Thorax Chirurgie

Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre
Begriindet von Martin Kirschner

Herausgegeben von G. Heberer und R. Pichlmayr
123
Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre
Band VI, dritte, völlig neubearbeitete Auflage
Teil 1: Thoraxchirurgie
Sonderausgabe der 1987 erschienenen 3. Auflage
ISBN 3-540-27734-X (Sonderausgabe)

Springer Medizin Verlag Heidelberg
ISBN 3-540-16670-X Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

ISBN 0-387-16670-X Springer-Verlag New York Berlin Heidelberg
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Druck und Bindearbeiten: Stürtz GmbH, Würzburg
Gedruckt auf säurefreiem Papier 106/2111 BF – 5 4 3 2 1 0
Mitarbeiterverzeichnis
HERAUSGEBER
H. PiCHLMAiER, Prof. Dr.Dr., Chirurgische Universitatsklinik Koln-Lindenthal,

Joseph-Stelzmann-StraBe 9, D-5000 Koln 41
F.W. SCHILDBERG, Prof. Dr., Medizinische Universitat, Klinik fur Chirurgie,
Ratzeburger Allee 160, D-2400 Lubeck 1
AUTOREN
U. DEMMEL, Dr., Anatomisches Institut der Universitat Koln, Joseph-Stelz-

mann-StraBe 9, D-5000 Koln 41
R. GRUNDMANN, Prof. Dr., Chirurgische Universitatsklinik Koln-Lindenthal,
H. HAMELMANN, Prof. Dr., Chirurgische Universitatsklinik, Abteilung Allge-
meine Chirurgie, Arnold-Heller-StraBe 7, D-2300 Kiel 1
H. HoFMANN, ltd. Krankengymnastin, Chirurgische Universitatskhnik Koln,
Prof. Dr., Chirurgische KHnik und PoHklinik der Johannes
T H . JUNGINGER,
Gutenberg-Universitat, Postfach 3960, LangenbeckstraBe 1, D-6500 Mainz
E. KIFFNER, Priv.-Doz. Dr., Medizinische Universitat, KUnik fur Chirurgie, Rat-
zeburger Allee 160, D-2400 Lubeck 1
J.M. MuLLER, Prof. Dr., Chirurgische Universitatsklinik Koln-Lindenthal, Jo-
seph-Stelzmann-StraBe 9, D-5000 Koln 41
M.H. ScHOENBERG, Dr., Chirurgie I, Universitat Ulm, SteinhovelstraBe 9,
D-7900 Ulm
M. THERMANN, Prof. Dr., Klinik fiir AUgemein- und Thoraxchirurgie der Stad-
tischen Krankenanstalten Bielefeld-Mitte, Akademisches Lehrkrankenhaus,
OelmiihlenstraBe 26, D-4800 Bielefeld 1
R. THOMA, Prof. Dr., Krankenhaus der Augustinerinnen, Innere Abteilung,
JakobstraBe 27-31, D-5000 Koln 1
M.M. WANKE, Chirurgische Universitatskhnik, Operationsabteilung, Joseph-
Stelzmann-StraBe 9, D-5000 Koln 41
K. ZiLLES, Prof. Dr., Anatomisches Institut der Universitat Koln, Joseph-Stelz-
mann-StraBe 9, D-5000 Koln 41
Vorwort zur Sonderausgabe
Der Band „Thoraxchirurgie. Die Eingriffe an der Brust und in der Brusthöhle der
Kirschnerschen Operationslehre“, 1987 zuletzt erschienen und auch ins Englische
und Japanische übersetzt, ist seit Jahren vergriffen. Die Nachfrage hält jedoch
ununterbrochen an und im Buchhandel ist die Ausgabe als „dringend gesucht“
markiert. Der Springer-Verlag hat sich zu einem Nachdruck des Buches in der
Reihe „Klassiker der Medizin“ entschlossen. Die Herausgeber begrüßen diese
Entscheidung sehr.
Die damals erschienene, völlig neu bearbeitete Ausgabe, ersetzte den Band von
1967 und beschrieb den seinerzeit erreichten Stand der Thoraxchirurgie, wie er in
seinen Grundelementen auch heute noch weitgehend gültig ist. Neu war seinerzeit
die Beschreibung perioperativer Maßnahmen in einer Operationslehre. Die wesent-
lichen Verfahren der makroskopischen und lupenvergrößernden Thoraxchirurgie
waren dargestellt. Sie basierten auf den Erkenntnissen der Physiologie und Anato-
mie, einschließlich des Segmentaufbaus der Lungen und der entsprechenden regel-
haften Gefäß- und Bronchialstruktur. Die noch heute gültigen Techniken der in-
testinalen, bronchialen und vaskulären Anastomosierung waren voll entwickelt,
die Nahtmaterialien haben sich weiter vervollkommnet. Eine wesentliche Voraus-
setzung für differenzierte Eingriffe im Thorax waren die Möglichkeiten der selek-
tiven Intubation und Beatmung bis hin zur temporären, partiellen Blockade und
isolierten Insuffl ation einzelner Lungenareale, in Einzelsituationen durch das
Operationsfeld mit Verwendung von Spezial- und Doppellumentuben unter endos-
kopischer Sicht. Für besondere Fälle stand schon damals in Kooperation mit den
Herzchirurgen die Herz-Lungen-Maschine zur Verfügung. Voraussetzung dafür
waren die ausgereiften Techniken der kontinuierlichen Synchronüberwachung der
Vitalfunktionen. Damit war die Möglichkeit der seitengetrennten Beatmung und
der segmentalen Intubation geschaffen.
Endoskopische Operationsverfahren, wie sie zunächst für die Bauchchirurgie
und die Orthopädie erarbeitet wurden, kamen seinerzeit jedoch noch nicht in der
klinischen Routine zum Einsatz. Inzwischen haben diese Operationsverfahren – in
den letzten 20 Jahren entwickelt und zu hoher technischer Perfektion gebracht –
auch in der Thoraxchirurgie Eingang gefunden. Bei gegenseitiger Beatmung
eignen sie sich hervorragend im Lungenkollaps auf der nicht ventilierten Seite zur
diagnostischen Thorakoskopie mit gezielter Probeentnahme von Pleura, Lymph-
knoten, Lunge und Zwerchfell, zur Vornahme von Nervenblockaden und -unter-
brechungen, zur Versorgung von Läsionen des D. thoracicus, zur Pneumothorax-
behandlung oder atypischen Lungenresektion. Die Mediastinoskopie mit Lymph-
adenektomie und die Thymektomie haben durch die Hinzunahme der modernen
videoassistierten Techniken erheblich gewonnen. Auch Lobektomie und Pneumo-
nektomie können, verbunden mit einer Minithorakotomie, unter bestimmten Um-
ständen mit dieser Technik durchgeführt werden. Sie gelten allerdings noch nicht
als Standard. Die Kombination von endoskopischen und klassischen Methoden,
gegebenenfalls zweizeitig, hat auch bei der Karzinomoperation der Speiseröhre
VIII Vorwort zur Sonderausgabe
einen Platz gewonnen. Die offene, transthorakale Operation von Zwerchfellbrü-

chen hat zu Gunsten laparoskopischer Techniken fast völlig an Bedeutung ver-
loren. Die inzwischen zu Standardoperationen gewordenen Lungen- und Herz-
lungentransplantationen waren seinerzeit noch nicht als solche etabliert.
Auch die Behandlung von Tumoren der Mamma hat sich seit der letzten Auf-
lage des Thoraxbandes weiter verfeinert und differenziert. Diagnostik und Loka-
lisationsdiagnostik erfolgen heute durch gezielte Punktion und Gewebeentnahme
unter mammographischer, computertomographischer oder sonographischer Steue-
rung. Das Verfahren ermöglicht gelegentlich sogar die vollständige Entfernung
kleinerer verdächtiger Areale. Die Ergebnisse der seinerzeit noch in Entwicklung
begriffenen brusterhaltenden Therapie des Mammakarzinoms in Kombination
mit nachfolgender Bestrahlung haben sich als gleichwertig zu denen der ablativen
Verfahren erwiesen, sodass die strenge Begrenzung dieser Techniken auf Tu-
moren unter 2 cm Durchmesser gelockert wurde und unter Berücksichtigung der
Brustgröße heute die Indikation auch bei größeren Tumoren gestellt werden kann.
Zusätzliche plastisch-chirurgische Maßnahmen, z. B. im Sinne der Drüsenrota-
tionsplastik, sichern das ästhetische Ergebnis. Dementsprechend wurden die radi-
kale und die erweiterte radikale Mastektomie als Standardverfahren abgelöst und
werden heute nur noch in Einzelfällen mit fortgeschrittenem Tumorbefall der
Brustwand eingesetzt. Neu ist auch das Konzept der „sentinal lymph node biopsy“,
welches bei tumorfreiem Ergebnis den Verzicht auf eine ausgedehntere Lymph-
adenektomie der Level I und II erlaubt.
Insgesamt verlangt die Behandlung von Tumorerkrankungen der weiblichen
Brust heute in einem wesentlich größeren Umfang, als dies zum Erscheinungs-
zeitpunkt der Erstauflage dieser Operationslehre der Fall war, neben den onko-
logischen auch die Berücksichtigung rekonstruktiver und ästhetischer Aspekte.
Diese Entwicklung, welche die Palette der heute verfügbaren operativen Mög-
lichkeiten durch Übernahme plastisch-rekonstruktiver Techniken ganz erheblich
erweitert, war seinerzeit noch nicht abzusehen.
Köln/München im Herbst 2005

H. Pichlmaier
F.W. Schildberg
Vorwort
Der Thoraxband der von M. KIRSCHNER begriindeten und von R. ZENKER wei-
tergefuhrten Operationslehre ist letztmalig 1967 erschienen. Damals war ein
Zeitabschnitt beendet, in dem die deutsche Chirurgie wahrend der ersten Nach-
kriegsjahrzehnte den internationalen Standard wiedererreicht hatte. Viele chirur-
gisch-methodische Fragen waren gelost, neue Verfahren entwickelt und klinisch
anwendbar gemacht. Ihre Darstellung und Verbreitung war das wesentliche
Anliegen des letzten Bandes und seiner Herausgeber.
Seither ist die Thorax-Chirurgie - ausgenommen die Herzchirurgie, die nicht
Gegenstand dieses Bandes ist - zunehmend weniger mit der Entwicklung grund-
satzlich neuer operativer Methoden befaBt und demzufolge auch weniger spekta-
kular. Es war vielmehr das Ziel, die vorhandenen Verfahren auszubauen, zu
verbessern, zu standardisieren und damit die Sicherheit und den zu erwartenden
Zustand des Patienten nach der Operation in den Mittelpunkt zu stellen. Risiko-
eingrenzung und prognostische Werte, differenzierte Aussagen zur Patientenbe-
lastung durch verschiedene mogliche Eingriffe und eine individuelle Indikation
haben die Chirurgen zunehmend beschaftigt und zu einer dramatischen Reduk-
tion der operativen Gefahrdung gefuhrt. Auch die funktionellen Spatergebnisse
HeBen sich entscheidend verbessern.
Die Chirurgie der Speiserohre wurde durch die Erarbeitung der freien und
gestiehen Darmtransplantation erweitert, durch die Wiederentdeckung und me-
thodische Perfektionierung der Oesophagektomie ohne Thorakotomie berei-
chert. Bedeutungsvoll war hier auch die Entwicklung der parenteralen Langzeit-
ernahrung.
Die Operationen an der Lunge konnten besonders, was die Eingriffe am
Tracheobronchialbaum betrifft, durch technische VervoUkommnung spezieller
Beatmungs- und Intubationsformen, aber auch der Nahttechnik nach Einfuh-
rung resorbierbaren Nahtmaterials verfeinert und individuell angepaBt werden.
Systematisierte mediastinal Lymphknotendissektionen sind aus der Karzi-
nomchirurgie nicht mehr wegzudenken.
Bei den Eingriffen wegen mahgner Erkrankungen der Mamma hat sich unter
dem Eindruck neuer tumorbiologischer Konzepte und durch die Einfuhrung
wirksamer, erganzender Behandlungsverfahren eine Akzentverschiebung von
den ukraradikalen Eingriffen zu den schonenderen und teilweise organerhalten-
den Operationen vollzogen.
Diese Entwicklung und ihr Ergebnis haben die Herausgeber und den Verlag
bewogen, eine Neuauflage des Thoraxbandes vorzunehmen. Dieser Band Hegt
nunmehr vor. Dabei war es die Absicht der Autoren, neben den genannten
Gesichtspunkten eine gewisse Auswahl der Operationsverfahren zu treffen und
innerhalb des Dargestellten eine Gewichtung - durchaus aufgrund personlicher
Erfahrung, in gewissem Sinn also subjektiv - vorzunehmen. Echte Neuerungen,
wie sie beispielsweise durch mikrochirurgische Techniken und anaesthesiologi-
sche Oder perioperative Entwicklungen moglich wurden, sind ausfuhrhch be-
schrieben. Die Systematisierung der Standardeingriffe erschien besonders wich-
X Vorwort
tig. Auch sollten organisatorische Anmerkungen z.B. zum Instrumentarium und

seiner Vorhaltung aufgenommen werden. SchlieBlich ist eine subtile Kenntnis
der Anatomie nach wie vor eine Grundvoraussetzung fur jeden Operateur. Der
Verlag hat sich diesbeziiglich erfolgreich bemiiht, den Anliegen der Autoren
fur die Handhabung des Buches technisch entgegenzukommen.
Mit der dritten Auflage des Thoraxbandes der Kirschnerschen Operations-
lehre liegt nun ein vollig neubearbeitetes Buch vor, sowohl was den Text als
auch die Zeichnungen betrifft. Allen, die daran mitgewirkt haben, sei herzlich
gedankt dafur, daB dieses Buch nun in einer verhaltnismaBig kurzen Bearbei-
tungszeit erscheinen kann. Besonderer Dank gilt auch dem Springer-Verlag,
hier besonders Herrn BERGSTEDT, fur die stets entgegenkommende und hilfreiche
Betreuung und Beratung. Mit groBem Geschick und viel Einflihlungsvermogen,
aber auch mit erheblicher Geduld wurden die Zeichnungen durch die Herren
KuHN, HiMMELHAN und Pupp sowic Frau SCHREIBER hergestellt. SchheBhch
mochten wir Frau SCHRODER-ETZDORF, Frau IMMLER und Frau HAAN fur Ihre
groBe Hilfe bei der Herstellung der Manuskripte danken.
Koln Prof. Dr.Dr. H. PICHLMAIER

Liibeck Prof. Dr. F.W. SCHILDBERG
Inhaltsverzeichnis
A. Funktionelle Operabilitat bei thoraxchirurgischen Eingriffen.

R. THOMA 1
B. Instrumentarium, Material und Zugangswege. H. PICHLMAIER

Anhang von M.M. WANKE
Mit 26 Abbildungen 9
C. Perioperative Behandlung
1. Parenteral Ernahrung. J.M. MULLER 33
2. Perioperative Antibiotikatherapie. R. GRUNDMANN 41
3. Aufgaben der Krankengymnastik (Physiotherapie) bei Eingriffen
an der Brust und in der Brusthohle. H. HOFMANN unter Mitarbeit
von H. EHRENBERG 44
D. Eingriffe bei Thoraxverletzungen und Thoraxwanderkrankungen

F . W . SCHILDBERG, E. KlFFNER u n d M . H . SCHOENBERG.
E. Eingriffe an der Brustdriise. F.W. SCHILDBERG und E. KIFFNER

F. Eingriffe an der Lunge und am Tracheo-Bronchialsystem

TH. JUNGINGER
G. Eingriffe am Mediastinum. H. HAMELMANN und M. THERMANN

H. Eingriffe am Zwerchfell. R. GRUNDMANN

I. Eingriffe an der Speiserohre. H. PICHLMAIER und J.M. MULLER . . . 229

1. Naht- und Anastomosentechniken an der Speiserohre
2. Osophagotomie und Osophagostoma
3. Bougierung der Speiserohre. Unter Mitarbeit von G. BUESS
4. Die plastische Erweiterung der stenosierten Speiserohre
XII Inhaltsverzeichnis
5. Endotubus. Unter Mitarbeit von G. BUESS

6. Die Resektionen an der Speiserohre
7. Der Ersatz der Speiserohre
8. Die Enukleation oder lokale Resektion gutartiger Tumoren und
Zysten der Speiserohre
Mit 1 Abbildung 395
9. Die Myotomie der Speiserohre
10. Die Dehnung des unteren Speiserohrensphinkter bei der
Achalasie Grad I und II. Unter Mitarbeit von G. BUESS
11. Die operative Versorgung eines Speiserohrendivertikels
12. Die operative Versorgung von Hiatushernien
13. Die operative Versorgung der verletzten Speiserohre
14. Operationen bei kongenitalen MiBbildungen der Speiserohre
Sachverzeichnis 469
Topographie chirurgisch relevanter Regionen. K. ZILLES und U. DEMMEL

15 anatomische Farbtafeln am Ende des Buches
A. Funktionelle Operabilitat
bei thoraxchirurgischen Eingriffen
R. THOMA
INHALT AtemstoB einen Wert von 800 ml unterschreitet

1. Physiologische und pathophysiologische [8]. Dieser Grenzwert muB deshalb auch bei Uber-
Grundlagen 1 legungen zur postoperativen Restfunktion nach
2. Funktionsuntersuchungen zur Festlegung Resektionseingriffen am bronchopulmonalen Sy-
der Operabilitat 2 stem beachtet wêrden. Einen weiteren Grenzwert,
2.1 Thoraxeingriffe ohne Resektions-
maBnahmen 2 dessen Unterschreitung zumeist eine pulmonale
2.2 Thoraxeingriffe mit ResektionsmaBnahmen 3 Belastungsinsuffizienz beinhaltet, stellt eine Vital-
2.2.1 Vorgehen bei Pneumonektomie 3 kapazitat von ca. 15 ml/kg/Korpergewicht dar
2.2.2 Lobektomie 5 [13].
2.3 Funktionsverbessernde Eingriffe im
Thoraxbereich 5 Von seiten des pulmonalen Gasaustausches sind
2.3.1 Dekortikation 5 Grenzwerte nicht sicher festzulegen, da hier im be-
2.3.2 Bullektomie 5 sonderen MaBe Adaptationsmechanismen eine
2.3.3 Trachealstenose/Trachealdyskinesie . . . 5 Rolle spielen. Erreicht die Diffusionskapazitat der
3. Anhang 6 Lunge fur CO einen Wert von 40% der Norm
3.1 Berechnung der postoperativen Lungen-
funktion - FluBschema zur Erkennung von oder weniger, kann, wie Untersuchungen bei
Risikopatienten 6 Lungensarkoidose zeigten, in der Mehrzahl der
Literatur 8 Falle von einer Belastungsinsuffizienz mit pulmo-
naler Hypertonic ausgegangen werden [12]. Fiir
die arterielle Blutgasanalyse ist mit Uberschreiten
eines PCO2 von 50 Torr und mit Unterschreiten
1. Physiologische und eines PO2 von 50 Torr meist die Belastungsinsuffi-
pathophysiologische Grundlagen zienz festgeschrieben. Diese Werte werden in aller
Regel erst bei erheblichen atemmechanischen Sto-
Das bronchopulmonale System ist, wie die meisten rungen erreicht, die in sich schon eine Belastungs-
anderen Organsysteme des Korpers, mit einer er- insuffizienz zur Folge haben konnen.
heblichen Leistungsreserve ausgestattet. Diese Noch schwieriger ist die Festlegung eines Grenz-
zeigt sich augenfallig bei korperlicher Belastung. bereiches fur die Kleinkreislaufhaemodynamik,
So ist unter Arbeitsbedingungen ein Anstieg des welche gleichbedeutend mit einer Belastungsinsuf-
Atemminutenvolumens und der Sauerstoff- fizienz ist. Die Reservekapazitat des pulmonalen
aufnahme um den Faktor 10-20 gegeniiber den GefaBbettes ist bei Erreichen eines mittleren Perfu-
Basalwerten moglich. Unter physiologischen Be- sionsdruckes von ca. 30 mm Hg erschopft [10].
dingungen wird die Belastbarkeit nicht vom bron- Wird dieser Wert bereits unter Ruhebedingungen
chopulmonalen, sondern vom kardiozirkulato- erreicht, kann eine Belastungsinsuffizienz unter-
rischen System limitiert. Bine Leistungsbegren- stellt werden. Ein Verlust der haemodynamischen
zung seitens des Atmungssystems ist in der Regel Reserve kann auch dann unterstellt werden, wenn
nur bei fortgeschrittenen Erkrankungen, welche der pulmonal-arterielle Druck unter leichter Bela-
das Bronchialsystem, das Lungenparenchym oder stung (V2~l Watt/kg/Korpergewicht) einen Wert
das pulmonale GefaBsystem betreffen, zu erwar- von 40 mm Hg annimmt.
ten. Eine Belastungsinsuffizienz aus atemmecha- Die Uberlegungen zu den Grenzen der Belast-
nischen Griinden ist gegeben, wenn die Ruheat- barkeit gewinnen natiirlich im Hinblick auf Resek-
mung sich der maximalen FluB-Volumencharakte- tionsmaBnahmen an der Lunge besondere Bedeu-
ristik des Patienten annahert. Dies ist in der Regel tung, da hier eine falsche Einschatzung der funk-
dann anzunehmen, wenn der Absolutwert fur den tionellen Reserven den Patienten postoperativ in
R. THOMA
die kardiopulmonale Insuffizienz treiben kann. minaleingriffen, beachtet werden mussen. Die
Fiir die praeoperative Lungenfunktionsdiagnostik wichtigsten Lungenfunktionsparameter fiir diese
sind naturgemaB die Funktionsparameter ent- Fragestellung sind zugleich die einfachsten: Vital-
scheidend, welche relativ sicher eine Leistungskor- kapazitat und Sekundenkapazitat. Der Absolut-
relation ermoglichen. Diese lassen sich fur die wert des AtemstoBes ist dabei besonders aussage-
Atemmechanik aus der Bestimmung der Vitalka- kraftig, da er gleichsam dem Summationswert aus
pazitat und der Sekundenkapazitat gewinnen, wo- vorUegender Atemwegsobstruktion, InstabiHtat
bei selbstverstandlich eine gute Kooperationsbe- der Atemwege, Restriktion und Kooperationsbe-
reitschaft garantiert sein muB. 1st diese nicht gege- reitschaft des Patienten entspricht. Ergeben sich
ben, muB auf die Bestimmung der Compliance und fur die beiden obengenannten Lungenfunktionspa-
der Atemwegswiderstande ausgewichen werden. rameter Normwerte, sind weitere Funktionsunter-
Da diese Werte jedoch keine Kapazitatswerte dar- suchungen der Atemmechanik verzichtbar. Dies
stellen, werden die Prognosen ungenauer. gilt nicht fur die Parameter des Gasaustausches.
Aussagen iiber die Leistungsreserven beziiglich So sollte zumindest eine Blutgasanalyse unter Ru-
des Gasaustausches lassen sich iiber die Diffu- hebedingungen als Ausgangswert zur Beurteilung
sionskapazitatsbestimmungen fur CO2 gewinnen. von postoperativen Gasaustauschstorungen vor-
Die Bestimmung des arteriellen Sauerstoffdrucks Hegen. Weichen Vital- und Sekundenkapazitat
kann hinsichtlich prognostischer Aussagen in die mehr als 20% von der Norm ab, werden weitere
Irre fuhren, da tumorbedingte Shunts eine Hypox- differenziertere Lungenfunktionsuntersuchungen
amie unterhalten konnen. notwendig.
Zusammenfassend konnen die Werte der Vital- Bei der Befundkonstellation einer Atemwegsob-
kapazitat, der Sekundenkapazitat und des pulmo- struktion sollte nach Moglichkeit der Atemwegs-
nal-arteriellen Belastungsdruckes als die verlaB- widerstand ganzkorperplethysmographisch erfaBt
lichsten Orientierungshilfen angesehen werden. werden. Der ganzkorperplethysmographisch ge-
messene Atemwegswiderstand stellt eine objektive
und sensitive Grundlage fur die bronchospasmo-
lytische Therapie dar. Insbesondere ist mit dieser
2. Funktionsuntersuchungen zur Methode eine sichere Beurteilung der zu erwar-
Festlegung der Operabilitat tenden Funktionsverbesserung und eine klare
zeitliche Festlegung des erreichbaren Therapie-
optimums moglich. Auch der oszillometrisch ge-
2.1 Thoraxeingriffe ohne Resektionsmafinahmen messene Atemwiderstand gibt eine Orientierungs-
hilfe zur Steuerung der bronchospasmolytischen
Auch bei thoraxchirurgischen Eingriffen, die ohne Therapie, da auch iiber diese Methode eine weitge-
Parenchymverlust der Lunge einhergehen, muB hend kooperationsunabhangige atemmechanische
von einem operativen und einer zumindest passa- GroBe erfaBt werden kann. Beim Nachweis einer
garen postoperativen Funktionseinschrankung der restriktiven Befundkonstellation (niedrige Vital-
Atmungsorgane ausgegangen werden. Im allge- kapazitat bei normaler relativer Sekundenkapazi-
meinen sind jedoch 3-6 Monate nach dem thorax- tat) aber auch bei Atemwegsobstruktion empfiehlt
chirurgischen Eingriff keine Funktionseinschran- es sich, die Riickwirkung der atemmechanischen
kungen mehr nachweisbar [7]. Bei kardiochirur- Storungen auf den Gasaustausch durch Messung
gischen Eingriffen kommt der Storung der der Blutgasanalyse in Ruhe und unter ergome-
Lungenfunktion eine untergeordnete Rolle zu, da trischen Bedingungen zu erfassen. Die ergometri-
sie haufig lediglich das AusmaB der haemodyna- sche Untersuchung bietet die Moglichkeit, neben
mischen Beeintrachtigung widerspiegelt. Mit der den Gasaustauschreserven auch noch ein Bild von
im AnschluB an den kardiochirurgischen Eingriff der zirkulatorischen und metaboHschen Belastbar-
zu erwartenden Besserung der Haemodynamik bil- keit des Patienten zu gewinnen. Werden bei der
det sich in der Kegel auch das AusmaB der vorbe- Blutgasanalyse unter Ergometrie bedeutsame
stehenden Lungenfunktionsstorung zuriick. Normabweichungen erfaBt (PAC02>45, PAO2
Fur die Operabilitatsuberlegungen bei thorax- < 60 Torr) sollte die haemodynamische Ruckwir-
chirurgischen Eingriffen ohne ResektionsmaBnah- kung durch Messung der KleinkreislaufgroBen ab-
men gelten im wesentlichen die allgemeinen geklart und entsprechend therapeutisch angegan-
Grundsatze, wie sie auch, insbesondere bei Abdo- gen werden.
Funktionelle Operabilitat bei thoraxchirurgischen Eingriffen
Richtet man sich nach dem AtemstoBwert, laBt Anstieg des intrapulmonalen Blutvolumens
sich folgende Faustregel zur Beurteilung des Op- haufiger zur Ausbildung eines interstitiellen bzw.
Risikos angeben: alveolaren Lungenoedems fuhren. Die kardiologi-
sche Diagnostik muB deshalb vordringlich eine
(1) FEVi <0,8 1: Hohes Narkose- und Op-Risiko, Linkshcrzinsuffizienz ausschHcBen. Neben der spe-
Op nur bei dringender Indikation, zur weiteren ziellen physikahschen und radiologischen Untersu-
Risikoabklarung arterielle Blutgasanalyse in chung des Herz-Kreislauf-Systems unter EinschluB
Ruhe, eine Belastung ist in der Regel nicht einer EKG-Untersuchung in Ruhe und Belastung
mehr moglich (FEV = forciertes exspiratori- soUte deshalb bei Angabe von Belastungsatemnot
sches Volumen). und Angina pectoris eine Messung des pulmonalen
(2) FEVi>0,8 1, < 2 , 0 1 : Erhohtes Risiko. Hier Kapillardrucks erfolgen. Ein durchgemachter
empfiehlt sich zur weiteren Risikoabklarung Herzinfarkt (welcher nicht langer als ein Jahr zu-
die Blutgasanalyse in Ruhe und Belastung riickliegt) stellt eine relative Kontraindikation zum
(Stufenbelastung, z.B. in 25-Watt-Schritten thoraxchirurgischen Vorgehen dar. Ein Herzin-
mit Steigerung nach jeweils 2 Minuten bis farkt, welcher in den letzten 6 Monaten vor dem
ca. 50% der Sollbelastung) bei Anstieg des geplanten Eingriff aufgetreten ist, muB als abso-
PACO2 uber 45 und Abfall des PAO2 unter lute Kontraindikation angesehen werden.
60 Torr ist der Eingriff nur bei dringender In- Fiir die Operabihtatsiiberlegungen zur Lungen-
dikation vertretbar. Erganzend Messung der funktion gilt, daB dem Patienten postoperativ eine
Kleinkreislaufhaemodynamik, Vitalkapazitat von 1 500 ml und eine Sekundenka-
pazitat von ca. 1000 ml verbleiben soil, da die
Sowohl fur Punkt 1 und Punkt 2 gilt, daB eine
Unterschreitung dieser Werte gleichbedeutend
Atemwegsobstruktion ausgeschlossen bzw. opti-
einer kardiopulmonalen Insuffizienz bei leichter
mal behandelt sein muB.
korperlichen Belastung ist. Unmittelbar postope-
(3) F E V i > 2 , 0 1 : Kein erhohtes Op-Risiko (Aus- rativ sollte eine Vitalkapazitat von mindestens
nahme: Bei Asthmaanamnese oder Anfalls- 15 ml/kg Korpergewicht garantiert sein, da eine
atemnot AusschluB eines hyperreaktiven Unterschreitung dieses Wertes in der Regel eine
Bronchialsystems, z.B. durch Acetylchohn, langerfristige Beatmung erforderlich macht [13].
Carbachol oder Histaminprovokation). Nach einer Sammelstatistik aus den Angaben meh-
Modifiziert nach den Empfehlungen zur praeoperativen rerer Autoren ist fur die ersten Wochen nach Pneu-
Lungenfunktionsdiagnostik der Deutschen Gesellschaft monektomie mit einer Reduktion der Vitalkapazi-
fur Pneumologie und Tuberkulose [6]. tat um 60% und nach Lobektomie um 20-50%
zu rechnen. Im Gegensatz zur Pneumonektomie
bildet sich die FunktionseinbuBe nach Lobektomie
2.2 Thoraxeingriffe mit ResektionsmaBnahmen in den ersten 6 Monaten im AnschluB an den tho-
raxchirurgischen Eingriff deutlich (in der Regel bis
Hier ist neben der Kenntnis der globalen Funk- auf weniger als die Halfte der initialen Funktions-
tionsbeeintrachtigung entscheidend zu wissen, wo einbuBe) zuriick [7].
eine nachgewiesene Funktionsstorung lokahsiert
ist: Ipsilateral, d.h. im Bereich der zu operierenden
Lunge oder kontralateral (z.B. bei komplizieren- 2.2.1 Vorgehen bei Pneumonektomie
den Begleiterkrankungen wie Emphysem, Pleura-
schwarte, Tuberkulose oder Embolic). Zur prae- Benutzt man ein Prognoseschema, welches den
operativen Risikobeurteilung gehort deshalb un- AtemstoB, das Perfusionsszintigramm sowie den
verzichtbar eine regionale Funktionsuntersu- pulmonal-arteriellen Druck unter Belastung be-
chung, d.h. in der Regel ein Perfusionsszintigramm riicksichtigt, kann man von einer postoperativen
der Lunge mit quantitativem Seitenvergleich. Ne- Sterblichkeit, die deutlich weniger als 10% nach
ben dem Lungenfunktionsstatus muB bei Resek- Pneumonektomie bzw. erweiterter Pneumonekto-
tionseingriffen der kardialen Situation besondere mie betragt, ausgehen [6].
Beachtung geschenkt werden, da bei Parenchym- Die Kenntnis weiterer Lungenfunktionsparame-
verlust die Reservemoglichkeiten des Lungenkapil- ter, wie Residualvolumen, arterieller Sauerstoff-
larsystems eingeschrankt werden. Wegen des Ver- druck und Atemwegswiderstand ist weniger fur die
lustes an Reservekapillaren wird postoperativ ein prinzipielle Entscheidung der Op-Fahigkeit von
4 R. THOMA
Wichtigkeit, als fur die gezielte prae- und postope- in die Operabilitatsuberlegungen bei Patienten mit
rative Therapie (Broncholytika, 02-Zufuhr, Atem- Atemwegsobstruktion stets der AtemstoB nach
gymnastik). maximaler broncholytischer Therapie eingehen, da
Insbesondere darf eine praeoperativ nachgewie- durch die hohere Vordehnung der Restlunge nach
sene Hypoxamie nicht zu hoch bewertet werden, ResektionsmaBnahmen postoperativ eher mit ei-
da die Sauerstoffuntersattigung durch venose Bei- nem Rixckgang der Atemwegsobstruktion gerech-
mischung iiber Tumor-Shunts bedingt sein kann, net werden kann. Auch bei der Einschatzung der
welche durch die Operation beseitigt werden. Das haemodynamischen Risiken muB davon ausgegan-
Prognoseschema, welches sich auf den AtemstoB, gen werden, daB der Reserveraum der unter Ruhe-
das Perfusionsszintigramm und den Pulmonalarte- bedingungen nicht eroffneten Lungenkapillaren ei-
riendruck unter Belastung stutzt, tragt sowohl der nen Teil des postoperativ erwarteten Druck-
Forderung nach einem postoperativ verbleibenden anstiegs im LungengefaBsystem abfangt. Es emp-
AtemstoB von ca. 1 1 als auch der Forderung nach fiehlt sich deshalb bei grenzwertigen Belastungs-
einem vertretbaren Anstieg des pulmonalen Arte- drucken im kleinen Kreislauf (um 40 mm Hg) eine
riendrucks unter Belastung Rechnung. NatiirHch praeoperative Simulation der postoperativen Ver-
sind die aufgefuhrten Absolutwerte (siehe Progno- haltnisse durch Okklusion des Pulmonalishaupt-
seschema) nur als Orientierungsgeriist zu verste- astes der zu entfernenden Lunge.
hen, die individuell uber- und unterschritten wer- Auf diesem Wege ist eine gezielte Untersuchung
den mussen. Dies gilt sowohl fur den AtemstoB, der Kreislauf- und Gasaustauschreserven der ver-
der postoperativ auch 800 ml als unterer Grenz- bleibenden Restlunge moglich [11]. Die Kenntnis
wert betragen kann, ohne daB die Letalitatsrate dieses Befundes gibt dem Operateur eine weitge-
in einem unvertretbaren MaB ansteigt, als auch hende Sicherheit, daB der postoperative Erfolg
fur den Pulmonalarteriendruck unter Belastung, nicht durch die Entwicklung einer kardiopulmona-
der postoperativ geringer ansteigen kann als pro- len Insuffizienz gefahrdet wird. DAUM et al. [1] for-
gnostiziert. dern die Untersuchung des kleinen Kreislaufs in
Hierbei spielt insbesondere ein postoperativ re- Ruhe und nach Belastung mit und ohne Okklusion
gelhaft beobachteter geringerer Anstieg des Herz- des Pulmonahshauptastes der zu resezierenden
zeitvolumens unter Belastung bei gleichzeitigem Seite vor jeder Pneumonektomie, da wahrend Ok-
Anstieg des Hb-Wertes eine Rolle [9]. klusion haufig ein Anstieg des Lungenkapillar-
Wahrend fur den AtemstoB einheitliche Vor- drucks beobachtet wird, welcher mit einer gleich-
stellungen iiber die zu erwartende EinbuBe im zeitig nachweisbaren arteriellen Hypoxamie korre-
Rahmen der ResektionsmaBnahme und der mit Hert. Die Autoren halten deshalb die Belastungs-
dem unteren postoperativen Sicherheitsbereich untersuchungen unter Okklusion des betreffenden
(800-1000 ml) bestehen, sind die Angaben zum Pulmonahshauptastes vor einer vorgesehenen
Verhalten des pulmonalen Arteriendruckes nach Pneumonektomie fur angezeigt, um den Patienten
ResektionsmaBnahmen unterschiedlich. Wahrend vor der Gefahr einer postoperativ auftretenden
die Arbeitsgruppe um KONIETZKO erst bei Uber- Linksherzinsuffizienz zu bewahren. Eine generelle
schreiten eines Grenzwertes fur den Pulmonal- Empfehlung zu diesem Vorgehen sollte jedoch
arteriendruck unter korperlicher Belastung von nicht gegeben werden, weil die Untersuchung mit-
45 mm Hg Inoperabihtat ausspricht, legen die Er- tels Pulmonahsokklusion nicht ohne Risiko fur
gebnisse der postoperativen KontroUen einer Ba- den Patienten ist und eine bedrohliche postoperati-
seler Arbeitsgruppe bereits eine funktionelle In- ve Belastungshypoxamie ein eher seltener Befund
operabihtat bei Erreichen eines Grenzbereiches ist. Die Indikation zu diesem Vorgehen sollte unse-
von 35-40 mm Hg bei einer Belastung von 40 Watt res Erachtens auf die Falle beschrankt werden, bei
nahe [3]. denen unter Belastung der pulmonale Arterien-
Da der thoraxchirurgische Eingriff fiir die mei- druck den oberen Toleranzbereich um 40 mm Hg
sten Patienten die einzige Moglichkeit der kurati- erreicht.
ven Therapie darstellt, sollte die Zielsetzung der Patienten, welche unter Beachtung der obenge-
praeoperativen Untersuchung sein, moghchst viele nannten prognostischen Indices operiert wurden,
Patienten einer Resektionsbehandlung zuzufuh- konnen sich auch postoperativ leichteren korper-
ren. Die Ablehnung eines operativen Eingriffes hchen Arbeiten unterziehen. Auch die beschleu-
wegen funktioneller Inoperabihtat muB sich des- nigte Entwicklung eines Cor pulmonale ist nicht
halb auf moglichst harte Daten stiitzen. So sollte zu erwarten.
2.2.2 Lobektomie (1) bei Ruheatmung keine oder nur eine geringfu-
gige Atemwegsobstruktion nachweisbar ist
Im Gegensatz zur Pneumonektomie, wo sich der (ganzkorperplethysmographisch gemessener
unmittelbare Funktionsverlust im Laufe der fol- Atemwegswiderstand).
genden Monate nach der Operation nur geringfu- (2) im Perfusionsszintigramm mehr als 50% des
gig zuriickbildet, muB bei der Lobektomie bzw. befallenen Hemithorax von der Bulla okku-
Bilobektomie zwischen einer unverhaltnismaBig piert und „gesundes Lungengewebe" kompri-
starken FunktionseinbuBe im unmittelbaren An- miert wird.
schluB an den chirurgischen Eingriff und einer (3) die kontralaterale Lunge keine erheblichen
deutlich geringeren FunktionseinbuBe nach Ab- Perfusionsstorungen zeigt.
lauf von ca. 6 Monaten unterschieden werden [7].
In den Prognoseschemata fur die Operabilitats- Eine einzeitige beidseitige Thorakotomie bei dop-
iiberlegungen zur Lobektomie bzw. Bilobektomie, pelseitigem Befall sollte nur in Betracht gezogen
muB deswegen ein Sofort- und ein Langzeiteffekt werden, wenn ein Dekompressionseffekt und da-
beriicksichtigt werden. Die Voraussagbarkeit der mit ein Zugewinn an Funktion erwartet werden
postoperativen FunktionseinbuBe ist verstand- darf[6].
licherweise nicht so exakt wie bei der Pneumonek-
tomie.
2.3.3 Trachealstenose/Trachealdyskinesie
Unter Beachtung der Kriterien des Prognose-
schemas und entsprechender postoperativer Ver- Lungenfunktionstests eignen sich bei der Tracheal-
sorgung kann mit einer postoperativen Sterb- stenose zur LokaUsation (intra/extrathorakal), zur
lichkeit von weniger als 2% gerechnet werden.. Quantifizierung des Schweregrades und zur Ver-
laufbeobachtung. Die khnisch/bronchoskopisch
gestellte Diagnose der tracheo-bronchalen Dyski-
nesie/Tracheomalazie bedarf der Bestatigung
2.3 Funktionsverbessernde Eingriffe durch sorgfaltige Druck-, FluB- und Volumenmes-
im Thoraxbereich sungen bei ruhiger und forcierter Atmung, ehe die
Indikation zur „operativen Stabihsierung" der
2.3.1 Dekortikation groBen Atemwege gestellt wird.
Die Differenzierung der Lokalisation von Tra-
Die Indikation zur Dekortikation aus funktionel-
chealstenosen gelingt optimal durch die Ganzkor-
len Griinden einschlieBlich Empyemresthohle,
perplethysmographie: Charakteristische S-Form
bronchopleuraler Fistel und Skoliose der Brustwir-
der Resistanceschleife bei extrathorakalen Tra-
belsaule wird gestellt, wenn
chealstenosen, Keulenform der Resistanceschleife
1. die Vitalkapazitat um 30% und mehr gegen- bei intrathorakalen Trachealstenosen, Eiform der
tiber dem Sollwert erniedrigt ist, Resistanceschleife bei Hauptbronchusstenosen.
2. die Perfusion der befallenen Lungenhalfte im Durch die simultane Erfassung des Residualvolu-
Szintigramm um mehr als 50% vermindert ist mens iiber die Ganzkorperplethysmographie ge-
und hngt dartiber hinaus die Abgrenzung von Stenosen
3. die „gefesselte Lunge" unter der Schwarte noch der groBen Atemwege (ohne Residualvolumener-
intakt und ausdehnungsfahig ist (Bronchogra- hohung gegenliber den generahsierten Atemwegs-
phie!)[6]. erkrankungen (mit Residualvolumenerhohung).
Auch fur die Quantifizierung des Schweregrades
der Stenose ist die Ganzkorperplethysmographie
2.3.2 Bullektomie geeignet. Dies gilt insbesondere fiir die extrathora-
kale Trachealstenose. Ab etwa 8 mm Innendurch-
Die Indikationsstellung zur Bullektomie verlangt messer nimmt der Atemwegswiderstand meBbar zu
eine sorgfaltige praeoperative Funktionsdiagno- und bei Tracheallumina unter 5 mm steigt der
stik, da bei generahsiertem Lungenemphysem, der Atemwegswiderstand massiv an [2, 5]. Ein Tra-
haufigsten Ursache fur die Ausbildung von Bullae, cheallumen von weniger als 4 mm bedeutet akute
die postoperative Komplikationsrate sehr hoch ist. Erstickungsgefahr bei einem iiber 15fach gesteiger-
Die Indikation zur Bullektomie sollte nur dann ten Atemwegswiderstand. Da eine meBbare Erho-
gestellt werden, wenn hung des Atemwegswiderstandes erst bei einem
R. THOMA
Durchmesser des Tracheallumens unter 8 m m Berechnung der postoperativen Lungenfunktion [6]

nachweisbar wird, ergibt sich in der Regel eine 100-A-kxB
Indikation zur Stenosebeseitigung erst bei deut- FEVi postop. FEVi praop. - (I)
100
licher Unterschreitung dieses Wertes. Umgekehrt
FEVi postop. = fur die friihe postoperative Phase er-
ist fur rekonstruktive MaBnahmen der Tracheal- rechneter AtemstoB
chirurgie nicht unbedingt ein normaler Tracheal- FEVi praop. = praoperativ gemessener AtemstoB
durchmesser zu fordern [5].
A = Perfusion des Resektats in % der Ge-
samtlunge
B = Perfusion des Rests der zu operieren-
den Seite in % der Gesamtlunge
3. Anhang k =0,37 (Konstante fiir die fruhe post-
operative Phase)
3.1 Berechnung der postoperativen der praoperative FEVi wird spirometrisch bestimmt, A
Lungenfunktion und B lungenszintigraphisch liber „areas of interests"
berechnet
Flufischema zur Erkennung von Risikopatienten^
FEVi
>2,51 <2,51 Beispiel

operabel Perfusionsszintigramm Ein 56jahriger Mann hat einen malignen Rundherd im
rechten Oberlappen. Praoperativ wird der AtemstoB mit
1,4 1 bestimmt. Die Perfusion in Projektion auf den zu
>1,51* <1,^ )1* <1.01* resezierenden rechten Oberlappen ist szintigraphisch
i >!,( )1 vollig aufgehoben, die restliche Perfusion der rechten
bedingt operabel
i Lunge betragt 40% der Gesamt-Lungenperfusion.
inoperabel Bei einer Oberlappenresektion berechnet sich
T.r:w . , A100-0-0,37x40 , ,^.
FEVi postop. = 1,4 =1,191
Pap unter Belastung" I F F , ^QQ
Bei einer evtl. Pneumonektomie berechnet sich der

Pap < 40 mm Hg Pap > 40 mm He 100-40-0,37x0
FEVi postop. = 1,4 = 0,841
1 1 100
Demnach ist dem Patienten funktionell die Lobektomie
bedingt operabel inoperabel
Pumonalisokklusion mit erhohtem Risiko zumutbar, eine Pneumonektomie
angezeigt ware mit einem zu hohen Risiko belastet.
Literatur
Daum S, Goerg R, Mack D, Horbacher A (1979)

^ Modifiziert nach: Empfehlungen zur praeoperativen Hamodynamische Untersuchungen bei einseitiger
Lungenfunktionsdiagnostik. Prax KUn Pneumol temporarer Okklusion der Pulmonalarterie. Herz
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gramms in 4 Projektionen durch einen erfahrenen Unter- Keller R, Kopp C, Zutter W, Mlczoch J, Herzog
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B. Instrumentarium, Material und Zugangswege
H. PiCHLMAIER
INHALT Die chirurgischen Eingriffe an der Brust, an der

1. Instrumentarium fur Thorax-Eingriffe . , 9 Brustwand und in der Brusthohle setzen die
1.1 Grundsieb 10 Kenntnis einer Reihe allgemeiner und spezieller
1.2 Zusatzsiebe 10 Techniken voraus. Die relativ schlechte Zugangig-
2. Material 10 keit der Brusthohle durch den knochernen Thorax
2.1 Material zur Asepsis 10
2.2 Spezieller Materialbedarf fur bedingt besondere Formen der Lagerung, um den
Thoraxeingriffe 10 bestmoghchen und dennoch schonenden Weg zu
3. Lagerung des Patienten und Position der dem zu operierenden Organ zu gewahrleisten. Aus
Operationsgruppe 10 Grunden der Operationsorganisation und Vorbe-
3.1 Allgemeines 10 reitung ist es sinnvoll, die grundsatzlichen chirurgi-
3.2 Die Riickenlagerung 11
3.3 Die Halbseitenlagerung fiir den antero- schen Techniken, z.B. des Zugangs, und das notige
lateralen Zugang 11 Rustzeug vorzustellen. Neben der Kenntnis allge-
3.3.1 Lagerung auf waagerechtern Tisch . . . . 11 mein-chirurgischer Handhabung ist Erfahrung in
3.3.2 Lagerung auf seitlich geneigtem Tisch . . 12 GefaB-, Knochen-, Plastischer- und gegebenenfalls
3.4 Strenge Seitenlagerung 12
3.5 Die Lagerung fiir den postero-lateralen Mikro-Chirurgie sowie in der Anwendung der mo-
Zugang 13 dernen maschinellen Klammer- und Nahtgerate
3.6 Die Bauchlagerung 13 erforderlich. Die Zusammenstellung des chirurgi-
4. Typische Zugangswege zu den schen Instrumentariums laBt dies erkennen.
Thoraxorganen 14
4.1 Die Standardthorakotomie 14
4.2 Die antero-laterale Thorakotomie . . . . 19
4.3 Die postero-laterale Thorakotomie . . . . 19 1. Instrumentarium fiir Thorax-Eingriffe
4.4 Die steile postero-laterale Thorakotomie
(ggf. Doppelthorakotomie) 20 Um den Operationsablauf rationell und doch or-
4.5 Die abdomino-thorakalen Zugange . . . 21
4.5.1 Die abdomino-thorakale Inzision im Bett ganisatorisch einfach und damit auch kostengiin-
der 7. Rippe 21 stig zu gestalten, ist ein nach Bedarf gegliederter
4.5.2 Die Langssternotomie mit Laparotomie 23 Instrumenteneinsatz sinnvoll, der entsprechend in
4.5.3 Die getrennte Laparotomie - Grund- und Zusatzsieben organisiert wird. Mo-
Thorakotomie 23
4.5.4 Die Thorakotomie mit Phrenotomie . . . 23 derne Containersysteme bieten den Vorteil, ein
4.5.5 Die „geschlossene Thorakotomie" . . . . 24 exaktes Programm aufstellen zu konnen und die
4.5.6 Die Thorakotomie durch Phrenotomie . . 24 Vorhaltung, Reinigung, SteriUsation und Sterilla-
4.6 Die Sternotomien 25 gerung der entsprechenden Siebe in sinnvoller und
4.6.1 Die Langssternotomie 25 gut erkennbarer sowie vom Arbeitsablauf einfa-
4.6.2 Die obere halbe Sternotomie 25
4.6.3 Die einseitige obere halbe Sternotomie mit cher Weise darstellen zu konnen. Bei Einfuhrung
antero-lateraler Thorakotomie 26 eines solchen Containersystems miissen die indivi-
4.6.4 Die quere Sternotomie (meist mit duellen ortsgebundenen Gegebenheiten der Opera-
doppelseitiger antero-lateraler tionsplanung sorgfaltig durchdacht und mit einbe-
Thorakotomie) 26
4.7 Der axillare Zugang 26 zogen werden (z.B. zentrale oder dezentrale SteriU-
5. Nahtmaterial. Anhang von MEIKE WANKE 27 sation, groBes oder kleines Sterilgutlager, zentrale
oder dezentrale Operationsabteilung, Trennung
septischer und aseptischer Zonen, Zusatzanforde-
rungen an die Sterihsationsabteilung, wie SteriUsa-
tion von poliklinischem oder Wachstationsmate-
rial und anderes mehr).
10 H . PiCHLMAIER
1.1 Grundsieb 3. Lagerung des Patienten und Position

der Operationsgruppe
Das Grundsieb enthalt die bei jeder Operation am
und im Thorax erforderlichen Instrumente, diese 3.1 AUgemeines
sind im Anhang in Container-fahiger Zusammen-
stellung aufgelistet. Die Lagerung bei Eingriffen im Inneren des Tho-
rax muB beriicksichtigen, daB nicht seUen relativ
groBe Schnitte angelegt werden, daB das Opera-
1.2 Zusatzsiebe tionsfeld von der obhgatorischen Drainage nach
Eroffnung des Pleuraraumes oft weit entfernt ist
Folgende Zusatzsiebe haben sich uns als zweckma- und daB nicht sehen kombinierte Zugangswege
Big erwiesen: zerviko-thorakal oder abomino-thorakal oder aus-
(1) Thoraxzusatz nahmsweise abomino-thorako-zervikal notwendig
(2) Zusatz fur Rippenresektion sind. Demzufolge muB die zu operierende Thorax-
(3) Zusatz fur Trichterbrust und Rippen seite frei von Stiitzen und gut zuganghch sein. Auf
(4) GefaBzusatz Station sind das betreffende Gebiet einschUeBHch
(5) Zusatz Kinderthorax der Achsel und gegebenenfalls der Bauch bis zur
(6) Thorakaler GefaBzusatz Symphyse l\x rasieren. Bei der Lagerung vor allem
(7) AO-Kleinfragmentinstrumentarium der Arme ist darauf zu achten, daB diese mit den
MetaUteilen des Tisches aus Griinden der Isolation
Neben diesen Bestecken ist es erforderlich, einzelne bei Verwendung von Diathermiegeraten nicht in
spezielle Instrumente oder Instrumentensets steril Beriihrung kommen. Auch darf ein derartiger
abgepackt, aber separat zu fuhren. Sie sind eben- Kontakt durch das Verwenden flussiger Desinfek-
falls im Anhang aufgefuhrt. tionsmittel nicht hergesteUt werden, vielmehr muB
Abb. 1. Skizze der streng seitlichen Lagerung des Patien-

2. Material ten zur Standardthorakotomie und Position der Opera-
tionsgruppe
2.1 Material zur Asepsis
Hierbei handeU es sich um die Vorbereitung zur

Desinfektion des Operationsfeldes und zur Eta-
bUerung aller notwendigen Gegenstande fur eine
sterile Operation.
Hierzu gehoren die ensprechenden Hautdesin-
fektionsmittel sowie das Desinfektionsbesteck, ein-
schlieBUch Tupfer, Klemmen, Schale und sterile
Handschuhe.
Wir benotigen ferner das Abdeckmaterial, das
in herkommUcher Weise aus sterilen Abdecktii-
chern und entsprechenden Befestigungszangen
oder sehr vorteilhafterweise aus Einmalabdecktii- Operationsttsch^
chern mit Kleberand in verschiedenen Abmessun-
gen bestehen kann. Dazu kommen die eigentlichen
AbdeckfoHen zum Abkleben des Operationsgebie-
tes.
2.2 Spezieller Materialbedarf

fiir Thoraxeingriffe
Auch der spezielle Bedarf ist im Anhang tabella-

risch erfaBt. Instrumententisch
Instrumentarium, Material und Zugangswege 11
wahrend des Abwaschens eine aufsaugende Zell- trosternalen Speiserohrenersatz wird der Kranke
stoffschicht zwischen Patient und Tisch eingelegt in normaler Riickenlage fixiert. Bei zervikaler
werden. Grundsatzlich gilt als Regel, daB bei seit- Speiserohrenfreilegung wird der Kopf uberstreckt
lich gelagertem Patienten der Operateur auf der und das Gesicht zu der dem geplanten Zugang
Seite der Wirbelsaule des Kranken bzw. in seinem abgewandten Seite gewendet (Abb. 2). Sehr zweck-
Riicken steht, ihm gegenuber der erste, neben ihm maBig ist es bei Thoraxeingriffen, vor allem jenen,
der zweite und gegebenenfalls gegenuber diesem die bis zum Hals reichen, die Infusionsschlauche
der dritte Assistent Platz fmden (Abb. 1). Dement- zu verlangern und die Arme des Patienten anzula-
sprechend sollte der Riicken des zu Lagernden mit gern, da ein abduzierter Arm bei der Operation
der Tischkante abschlieBen, damit das Operations- am Hals auBerst hinderlich sein kann. Auf entspre-
feld nicht zu weit vom Operateur entfernt ist. chende Polsterung ist zu achten. Nach Anlegen
der neutralen Elektrode, meistens in Form einer
Einmalklebeelektrode auf rasierter Haut, wird der
3.2 Die Riickenlagerung Patient mit einem Oberschenkelgurt fixiert, die
Arme werden mit Winkelplatten am Tisch gehal-
Fiir die Zugange von vorne, beispielsweise die ver- ten, das Operationsfeld groBflachig mit Zellstoff
schiedenen Formen der Sternotomie, aber auch die abgedeckt, so daB die Hautdesinfektion durchge-
stumpfe Dissektion bei abdomino-zervikaler Spei- fiihrt werden kann. Diese Lagerung unterscheidet
serohrenentfernung oder dem subkutanen und re- sich nicht von der iiblichen Riickenlagerung bei
Bauchoperationen.
Abb. 2. Die Riickenlagerung mit Zugang zur Halsspeise-
rohre. Der etwas uberstreckte Kranke wendet den nach
riickwarts reklinierten Kopf zur rechten, gegebenenfalls 3.3 Die Halbseitenlagerung fiir den
auch linken Seite. Damit ist der Zugang zur Speiserohre antero-lateralen Zugang
zervikal rechts, ggf. links, gleichzeitig mit Freilegung der
abdominellen Speiserohre moglich. Geeignet zum retro-
sternalen Kolonhochzug. Der Operateur steht fur den Die antero-laterale Exposition kann von rechts
zervikalen Akt an der dem Gesicht des Patienten zuge- oder von links erfolgen. Die zu operierende Seite
wandten Seite des Patienten muB erhoht werden. Dabei sind zwei
Formen der Lagerung denkbar.
3.3.1 Lagerung auf waagerechtem Tisch
Bei begrenztem antero-lateralem Zugang geniigt

es, unter die zu operierende Seite des Patienten
einen Sandsack unterzulegen und auf diese Weise
den Thorax zu erhohen. Damit die Unterstiitzung
nicht ausweichen kann, empfiehlt es sich, eine
Mullbinde um den Sandsack zu schHngen, diese
unter dem Patienten zur anderen Seite des Tisches
zu Ziehen und dort zu fixieren (Abb. 3). Das Bek-
ken und die unteren Extremitaten bleiben in Riik-
kenlage. Der Arm der zu operierenden Seite kann
in entsprechend schrager Position auf einer Arm-
stutze gelagert oder aber am Narkosebiigel, winke-
lig iiber den Kopf des Patienten erhoben, befestigt
werden. Auch ist es moghch, den Arm auf einer
zweiten von der Gegenseite eingefiihrten Arm-
stiitze iiber dem Kopf des Patienten zu lagern.
Von Bedeutung ist die gute Beckenfixation mit ei-
nem Oberschenkelgurt, da es nicht selten notwen-
dig ist, die Einsicht in den Thorax durch Seitwarts-
kippen des Tisches in der einen oder anderen Rich-
tung zu verbessern.
12 H . PiCHLMAIER
Abb. 3. Halbseitenlagerung fur den antero-lateralen Zu-

gang: Der Patient befindet sich in Riickenlage. Durch
ein seitlich unter den Thorax gezogenes Kissen (Sand-
sack) wird die Elevation einer Thoraxseite bei unveran-
derter Riickenlagerung ermoglicht
3.3.2 Lagerung auf seitlich geneigtem Tisch
Alternativ zu dieser Moglichkeit kann der Kranke

in Seitenlage fixiert werden, wobei eine Tischstiitze
hinter dem Beckenkamm des Patienten zur Abstiit-
zung des Beckens dient. Die Befestigung des Schul-
tergiirtels erreicht man durch Fixation des Armes
an den Narkosebiigel (hier ist besonders auf eine
sorgfaltige IsoHerung zu achten) oder durch Lage-
rung auf einer zweiten Armstiitze, wie oben be-
schrieben (Abb. 4).
Wahrend das Becken weitgehend in 90° Posi-
tion auf dem Tisch fixiert wird, kann der Oberkor-
per durch entsprechende Lagerung des Armes der
Operationsseite etwas vom Tisch weggedreht wer-
den. Auf die MogUchkeit von Armplexusschaden
ist bei dieser Lagerung besonders hinzuweisen. Fur
beide Lagerungen ist es notwendig, den Tisch in
Hohe der Thoraxmitte abzuknicken, so daB die
oben gelegene Operationsseite des Thorax iiber-
streckt wird, wodurch die Interkostalraume ver-
groBert werden und der Zugang durch die Rippen
erleichtert ist. Durch Neigen des Tisches zur einen
oder anderen Seite wird das Operationsfeld in eine
fur den Operateur geeignete Position gebracht.
3.4 Strenge Seitenlagerung
Diese Position kommt fur die Standardthorakoto-

mie in Betracht. Hierbei wird der Patient in eine
strenge Seitenlagerung sowohl im Bereich des Bek-
kens als auch des Thorax und Schultergiirtels ge-
bracht, wobei die Fixation des Beckens durch eine
Tischstiitze vor der Spina ilica ventralis und die
des Armes an einem Biigel oder einer zweiten Arm-
schiene erfolgt. Auch hier ist die Knickung des
Tisches unterhalb des Thorax essentiell. Bei alien
diesen Lagerungen muB der Patient gut fixiert wer-
Abb. 4. Die Halbseitenlagerung fiir den antero-lateralen

Zugang. Als Alternative zur Abb. 3 wird der Kranke
seitlich gelagert und so abgestiitzt, daB durch Tischdre-
hung eine antero-laterale Position moglich wird. Der
Arm der angehobenen Patientenseite wird dabei auf
einer Armstiitze gelagert oder am Narkosebiigel fixiert
Abb. 5. Die strenge Seitenlagerung des Patienten mit >

Tischknickung in Thoraxhohe um etwa 25°
den, so daB der Tisch beliebig seitlich gekippt wer-

den kann. Der Operateur muB sich iiberzeugen,
daB der Riicken des Patienten an der Kante des
Tisches liegt, was oft falsch gemacht wird und den
folgenden Eingriff erheblich erschweren kann
(Abb. 5). Bei alien Seiten- und Halbseitenlagerun-
gen liegt das tischnahe Bein des Patienten ge-
streckt, wahrend das daruber liegende Bein in
Hufte und Knie leicht gebeugt wird. Ein Schaum-
stoffkeil zwischen beiden Beinen verhindert
Druckstellen.
3.5 Die Lagerung fiir den postero-lateralen

Zugang
Diese Lagerung entspricht weitgehend der stren-

gen Seitenlagerung, doch wird der Oberkorper des
Patienten etwas mit seiner Ventralseite dem Tisch
zugeneigt, so daB die dorsale Halbseite des Thorax
besser zur Darstellung kommt. Man erreicht dies,
indem man den im Bein-Beckenbereich streng seit-
lich gelagerten Patienten iiber den Bauch leicht
nach ventral kippt und den Schultergiirtel etwas
schrag nach vorne fixiert. Durch entsprechende
Seitneigung des Tisches kann der postero-laterale
Zugang noch verbessert werden.
3.6 Die Bauchlagerung
Diese Lagerung ist nur in Ausnahmefallen erfor-

derlich, beispielsweise bei Darstellung eines Pro-
zesses im Bereich des Angulus costae oder zwi-
schen diesem und der Wirbelsaule in Hohe der
Schulterblatter. Ein von den Rippen ausgehender
Tumor in diesem Bereich oder eine neurogene
Sanduhrgeschwulst, die gemeinsam mit den Neu-
rochirurgen operiert werden soil, wobei eine zu-
satzhche Laminektomie angestrebt wird, konnte
ebenfalls eine Indikation fur diese ungewohnliche
Lagerung darstellen. Der friiher auf diesem Wege
Abb. 6. Die Bauchlagerung. Der Tisch ist abgewinkelt. t>

Thorax und Wirbelsaule sind von dorsal exponiert, die
Arme hangen iiber den Tisch nach unten und sind in
Ellenbogenbeugung aufeinander zu abgewinkelt und
unterstiitzt. Um die Lagerung des Gesichts zu gewahrlei-
sten, ist die Verwendung eines sog. Laminektomiekissens
sinnvoll
14 H . PiCHLMAIER
erreichte Zugang zu den Lungen ist praktisch ver- wird nun im Schnittbereich der M. latissimus dorsi
lassen. Einer Sekretverschleppung bei eitrigen Pro- elektrisch durchtrennt (Abb. 8). Blutende GefaBe
zessen auf die gesunde Seite wird heute durch in- werden durch Koagulation verschlossen. Jetzt
tratracheobronchiale MaBnahmen vorgebeugt. muB der M. serratus laterahs in seiner Gesamtheit
Eine spezielle Lagerung ist aus diesem Grund nicht durchschnitten werden. Dies geschieht elektrisch.
mehr notwendig. Danach ist die Schulterblattspitze von ihrer
Die Lagerung: Weichteilverankerung befreit und man kann bei
Der Patient wird auf einen im Thoraxbereich abge- Rechtsthorakotomie mit der linken Hand (bei
winkelten Tisch gelegt, wobei ein spezielles Lamin- Linksthorakotomie umgekehrt) unter die Skapula
ektomiekissen vorteilhaft ist (Abb. 6). Die Arme eingehen und die oberste tastbare Rippe als zweite
umgreifen den oberen Teil des Tisches und konnen Rippe identifizieren. In Abhangigkeit von dem zu
seitlich davon auf tiefer gelegten Armstiitzen gela- erwartenden pathologischen Befund wird der Tho-
gert werden. Der Kopf sollte durch entsprechende rax nun unter Hochziehen der Skapula im Bett
Fixation nicht lordosiert sein. Es ist klar, daB die der 4., 5. oder 6. Rippe eroffnet. Hierzu ist es not-
Intubation in Ruckenlage erfolgen muB und der wendig, zunachst die der Inzision benachbarte
Patient erst nach diesen MaBnahmen in Bauchlage obere Rippe zu identifizieren. Das daruberliegende
gebracht werden kann. Die Beine werden in Hiifte Rippenperiost wird in der Mitte der Rippe und
und Knie leicht gebeugt und der Tisch dieser Posi- in gesamter Schnittausdehnung elektrisch einge-
tion angepaBt. schnitten. Mit einem Raspatorium wird nun ausge-
hend von dieser Inzision die Knochenhaut vom
Knochen gelost, beziehungsweise im ventralen An-
teil in gleicher Weise das Perichondrium vom
4. Typische Zugangswege zu den Knorpel abgeschoben (Abb. 9). Auf diese Weise
Thoraxorganen
4.1 Die Standardthorakotomie
Diese kann rechts oder hnks erfolgen und eroffnet

eine Thoraxhalfte vom Angulus costae bis zum
sternalen Ende des Interkostalraumes. Die Hautin-
zision besteht aus einem Schnitt, der annahernd
aus 3 Drittelbogen zusammengesetzt ist (Abb. 7).
Orientierungspunkte sind die Skapulaspitze, die
Achselhohle und die Brustwarze, wobei man sich
die Schulterblattspitze zweckmaBigerweise mar-
kiert. Im Abstand von etwa 2 cm wird diese von
dorsal-kranial kommend umschnitten. Der Schnitt
wendet sich dann der Achselhohle zu und wird
ziemlich hoch in diese gezogen. Er bildet dort ei-
nen kaudal offenen Bogen und fuhrt dem lateralen
Rand des M. pectorahs major entlang nach unten,
um beim Mann in etwa 5 cm Abstand die Mamille
halbkreisformig kaudal zu umlaufen. Bei der Frau
wird dieser Schnittbereich in die praeoperativ im
Stehen markierte Submammarfalte gelegt und bis
zum Sternumrand vorgezogen. AnschlieBend wird
elektrisch unter schrittweiser Blutstillung das sub-
kutane Fett durchtrennt. Bei weibhchen Patienten
ist es meist notwendig, die Brust zwischen ober-
flachlicher Thoraxfaszie und Subkutanfett zu mo-
bihsieren, um die Rippeninzision hoher als den
Submammarschnitt anlegen zu konnen. Nach
Durchtrennung der oberflachhchen Thoraxfaszie Abb. 7. Schnittfiihrung zur Standardthorakotomie
kann eine Verletzung der InterkostalgefaBe sicher

vermieden werden. Mit einem Gerat nach Semb
(Semb I) wird die periostale Rippenauslosung am
Unterrand fortgesetzt und mit dem Semb II In-
strument vervollstandigt. Um im Bereich der be-
absichtigten Inzision die benachbarten Rippen ge-
geneinander zu spreizen und das Weichteilgewebe
zu spannen, setzt man einen Rippensperrer nach
Gaubatz ein, dessen Handgriff zur Seite des Ope-
rateurs gerichtet bleibt (Abb. 10). Vorsichtig wer-
den mit dem Skalpell etwa in Mitte des Rippenbet-
Abb. 8. Die Standardthorakotomie: Nach Durchtren-

nung von Haut, Subkutangewebe und oberflachlicher
Thoraxfaszie wird der M. latissimus dorsi durchtrennt.
Es stellt sich der M. serratus lateralis dar, der ebenfalls
durchschnitten werden muB
Abb. 9. Die Standardthorakotomie: Ablosung des Pe-

riost bzw. des Perichondrium. Schonung der Interkostal- M. latissimus dorsi
gefaBe und Eroffnung des Thorax M. trapezius
V
Abb. 8
Abb. 9
16 H . PiCHLMAIER
Abb. 10. Einsetzen des vorlaufigen Spreizers nach Gau

batz. Breite Eroffnung des Thorax
tes nun das Periost und die Pleura parietalis inzi- die nicht verwachsene Pleura parietahs zusammen
diert. Nachdem diese liber eine Strecke von etwa mit dem Rippenbettperiost nach ventral und dor-
1 cm eroffnet ist, laBt der in diesem Augenblick sal durchtrennt. Nach weiterem Aufspreizen des
zweckmaBigerweise manuell beatmende Anaesthe- Gaubatz'schen Sperrers, wird nun die Plastikring-
sist nach Eintreten von Luft in den Pleuraraum foHe eingesetzt und ein Rippensperrer nach Hege-
die Lunge kollabieren. Ein Stieltupfer wird in den mann eingebracht. Der Gaubatzsperrer kann nun-
Thorax eingefiihrt und unter Schutz dieses Tupfers mehr entfernt werden, wobei ein ZerreiBen der Pla-
stikfolie vermieden werden soil. Unter vorsichti-
gem Spreizen der Branchen des Rippensperrers
Abb. 11. a Vor VerschluB der Thorakotomie werden wird die Thoraxhohle nun bedarfsgerecht eroffnet.
eine, ggf. zwei Pleuradrainagen eingelegt. b Fixation der Nach Beendigung des intrathorakalen Eingriffs
oberen Drainage in der Thoraxkuppe wird zunachst die Pleurahohle drainiert. Entspre-
chend der vorgenommenen Operation sind ein Strecke von wenigen Zentimetern reseziert, um
Oder zwei Drainagen erforderlich. Die Einzeldrai- eine Einbeziehung des Nerven in die Vernarbung
nage liegt in der mittleren Axillarlinie, die Doppel- zu vermeiden und die Entstehung moglicher Nar-
drainage erfolgt in der hinteren und vorderen Axil- benschmerzen gering zu halten. Empfehlenswert
larlinie, wobei beide Inzisionspunkte etwa 4 cm ist es, die der Thorakotomie angrenzenden Inter-
voneinander getrennt sind. Wahrend die in Langs- kostalnerven fur die folgenden Stunden durch In-
achse des Patienten kraniale Hand des Operateurs jektion eines Lokalanasthetikums zu blockieren
in den tiefsten Auslaufer des Sinus phrenicocosta- (Abb. 12).
lis eingefuhrt wird und diesen markiert, erfolgt Dann faBt man mit groBer runder Nadel und
einige Zentimeter unterhalb davon entsprechend einem Faden der Starke 2 (resorbierbar) das Inter-
den Hautlinien die IV2 cm lange Inzision fur die kostalgewebe am Unterrand der Inzision von kau-
Drainage. Mit der Schere wird nun schrag nach dal nach kranial und durchsticht es in voller
oben ein Tunnel geschaffen und die Pleurahohle Schichtdicke. Die Naht wird dann durch den
gegentiber der tastenden Hand des Operateurs kranial benachbarten Interkostalraum nahe des
eroffnet (Abb. 11a, b). Eine Kornzange wird ein- Oberrandes der begrenzenden Rippe in deren Ver-
gebracht und von hier aus die Spezialthoraxdrai- laufsrichtung ein- und ausgestochen und erneut
nage von innen nach auBen durchgezogen. Im Fall von innen nach auBen durch das durchtrennte In-
der Doppeldrainage erfolgt der Vorgang zweimal. terkostalgewebe gefuhrt (Abb. 13). Diese Nahte
Die Drainagespitze wird im Thorax lokaHsiert, werden nun in einer Zahl von 8-12 angelegt und
wobei bei Einfachdrainage der untere dorsale Bo- gestapelt. Sind alle Nahte gelegt, wird durch Ein-
den der Pleurahohle drainiert werden soil, da sich setzen und Anziehen des Rippenapproximateurs
hier beim liegenden Patienten das fliissige Sekret nach Hegemann der Interkostalraum vorsichtig
ansammelt. Bei Doppeldrainage wird der vordere geschlossen. Eine temporar eingelegte Schere er-
Schlauch entsprechend dem postoperativen Situs laubt es, die kranial der Inzision gelegene Rippe
eingelegt und beispielsweise bei Lungenoberlap- unter die kaudal begrenzende zu verlagern. Die
penresektion mit einer diinnen Cat-Naht in der teilweise Aufhebung der Knickung des Opera-
Thoraxkuppe ventral iiber den Hilus ziehend lok- tionstisches und damit die Beseitigung der soge-
ker fixiert. Unmittelbar danach werden die Drai- nannten Thoraxlagerung erleichtert dieses Mano-
nagen durch eine entsprechend angelegte Haut- ver. Dann werden die Faden einzeln geknotet, wo-
naht kutan abgedichtet und an diesem Faden durch eine Grobabdichtung des Pleuralraumes
durch Knoten fixiert. Es folgt eine Tabaksbeutel- moglich ist. Nunmehr wird in umgekehrter Rei-
naht um die Ausstichsstelle, so daB nach Ziehen henfolge wie bei der Eroffnung die Muskulatur
der Schlauche die Haut unmittelbar luftdicht ver-
schlossen werden kann.
Abb. 12. Innere Blockade des durch die Thorakotomie
Es folgt der schichtweise VerschluB der Thora- unmittelbar betroffenen Interkostalnerven und seiner
kotomie. Zunachst wird der betreffende Interko- Nachbarnerven mit einem langwirkenden Lokalanasthe-
stalnerv in Hohe des Angulus costae uber eine tikum
H . PiCHLMAIER
Abb. 13. VerschluB des knochernen Thorax durch Naht

des Interkostalraumes
mit 2 x 0 Faden auf StoB wieder vereinigt: Zu-

nachst der M. pectoralis major und der M. serratus
lateralis, der untere Abschnitt des M. rhomboideus
major, dann der M. latissimus und die dorsal die-
sem entsprechende Faszie sowie der Rand des M.
trapecius. Sodann werden mit 2 x 0 Faden das
Subkutangewebe und die oberflachliche Thorax-
faszie verschlossen (Abb. 14). Zuletzt erfolgt die
Hautnaht, die mit nicht resorbierbarem, monofi-
lem Faden der Starke 1 fortlaufend in Donati-
Technik oder iiberwendlich gestochen werden
kann. In den letzten Jahren hat sich die Verwen-
dung einfacher Hautklammergerate bewahrt. Sie
erzeugen nicht nur kosmetisch giinstige Narben,
sondern sind auch zeitsparend anzuwenden. Aller-
dings ist die Naht geringfugig teurer.
Abb. 14. Naht der Muskulatur, der oberflachlichen Fas-

zie und des Subkutanfettes sowie der Haut mit dem
Klammergerat
und zu ligieren. Auch der VerschluB dieser

Thoraxinzision erfolgt analog dem Vorgehen bei
der Standardthorakotomie nach Einlegen der
Drainage und Resektion des unmittelbar betroffe-
nen Interkostalnerven. Eine kleine Thorakotomie,
die nur eine Strecke von 3 bis 4 cm des submam-
maren Bereiches dieses Hautschnittes nutzt, kann
zur Lingulabiopsie Verwendung finden. Abgese-
hen von der wesentlich geringeren Ausdehnung des
Schnittes in alien Schichten, ist auch hier die Tech-
nik gleich.
Abb. 15. Die Eroffnung des Thorax durch antero-late-
rale Thorakotomie. Schnittfuhrung
4.3 Die postero-laterale Thorakotomie
Ahnlich der antero-lateralen Thorakotomie ist die

4.2 Die antero-laterale Thorakotomie postero-laterale Brustkorberoffnung schonend
und stellt fur bestimmte Organeingriffe zusammen
Diese Form der Brustkorberoffnung ist funktio- mit der antero-lateralen Inzision die heute haupt-
nell besonders giinstig, da sie lediglich die Fasern sachlich verwendete Form der Thoraxoffnung dar.
des M. pectorahs major auseinander drangt, je- Der Schnitt benutzt in der Regel den dorsalen An-
doch keinen Thoraxwandmuskel durchschneidet. teil der Hautinzision fur die Standardthorakoto-
Sie erlaubt samthche Eingriffe an der Lunge und mie, umschneidet also in nach oben offenem Bo-
ist auch zur Durchfuhrung der meisten Eingriffe gen die Skapulaspitze und fuhrt zumindest teil-
am Bronchialsystem und der A. pulmonaHs geeig- weise in die Achsel hoch, wo er nach ventral-kau-
net(Abb. 15). dal umbiegt (Abb. 16a, b). Den axillaren Teil des
Die Hautinzision entspricht der Schnittfuhrung Schnittes haben antero- und postero-laterale Inzi-
der Standardthorakotomie von der Achsel bis zum
vorderen Sternalrand. Auch die Durchtrennung
der Gewebe erfolgt in gleicher Weise wie bei der
Standardthorakotomie. Im Gegensatz zu dieser
kann der GefaBnervenstrang des N. thoracicus
longus geschont werden - ein, wie wir meinen, er-
heblicher Vorteil dieser Schnittfuhrung.
Ist der Einblick nicht ausreichend, so kann
durch subperichondrale Resektion eines etwa 1 cm
langen Rippenknorpelsegments der von der Inzi-
sion ausgehend kranialen Rippe zusatzlich Raum
gewonnen werden. In diesem Fall ist der betref-
fende interkostale GefaBstrang zu durchtrennen
Abb. 16 a, b. Die postero-laterale Thoraxeroffnung

a Schnittfuhrung. b Durchtrennung der Muskulatur, M.trapezius
Anheben des Schulterblattes M.rhomboideus maj.
20 H . PiCHLMAIER
sion in etwa gemeinsam. Auch bei dieser Schnitt- kaudal umzubiegen. Dieser wellenformige Schnitt
ftihrung kann der nerval-vaskulare Versorgungs- verfolgt in seiner Achse in etwa die Rippenachse.
strang des N. thoracicus longus erhalten werden Er dient bevorzugt der Freilegung der Speiserohre,
(s. 4.2). An der Muskulatur ist bei diesem Zugang der Darstellung des hinteren Mediastinum und des
ein groBerer Teil des M. latissimus dorsi zu durch- Zwerchfells. Er kann - hinreichend lang gefuhrt
trennen, wahrend es in der Regel moglich ist, den - zur Doppelthorakotomie benutzt werden:
M. serratus lateralis teilweise zu schonen. Indem Hierbei wird von einem Hautschnitt aus das
man den dorsalen Rand dieses Muskels mobili- Weichgewebe iiber der eigentlichen Thoraxwand
siert, wird meistens genug Raum gewonnen, um durchtrennt, der Thorax aber uber 2 Interkostal-
in dem gewiinschten Interkostalraum dorso-lateral raume eroffnet, die durch 1 oder 2 nicht eroffnete
den Pleurasack zu eroffnen. Das Vorgehen im ein- Interkostalbereiche getrennt sind. Damit ist es
zelnen entspricht dem der Standardthorakotomie moglich, von einem Hautschnitt aus sowohl in die
und auch der VerschluB nach Einlegen einer oder Thoraxkuppe als auch an das Zwerchfell zu gelan-
zweier Drainagen und Resektion des betreffenden gen. Dieser Zugang ist hervorragend zur Darstel-
Interkostalnerven ist analog. Die postero-laterale lung der Speiserohre in ihrer gesamten Lange ge-
Thorakotomie dient vornehmlich der Operation eignet. Er bietet sich aber auch zur Durchfuhrung
an Trachea und Bifurkation, unter Umstanden der Pleuro-Pneumonektomie an. Nach Durchtren-
Eingriffen an der Pleura und in abgewandelter nung von Haut, Subkutangewebe und oberflach-
Form der Freilegung der Speiserohre (s. 4.4). licher Faszie muB ein kleinerer Teil des M. trape-
zius und latissimus dorsi durchschnitten werden
(Abb. 17). Dann kann das Bindegewebe, das die
4.4 Die steile postero-laterale Thorakotomie Skapula zwischen dem M. rhomboideus major und
(gegebenenfalls Doppelthorakotomie) dem M. serratus lateraUs verbindet, inzidiert wer-
den. Letzterer Muskel wird entlang seines dorsalen
Hier handelt es sich um eine modifizierte Form Randes ausgelost. Nunmehr konnen die Skapula
der postero-lateralen Thorakotomie (Abb. 17a). und der M. serratus lateralis nach ventral mobili-
Der Schnitt beginnt dorsal wie bei dieser, wird je- siert und der gewiinschte Interkostalraum einge-
doch unterhalb der Skapulaspitze nicht soweit stellt werden. Manchmal mussen Randfasern und
axillarwarts umgebogen wie bei dieser, sondern Sehnenansatze des M. erector trunci durchtrennt
S-formig angehoben, um dann wieder nach ventro- werden. Es erfolgt die Periostinzision iiber der Zu-
Ansatz
M.teres maj. und M.teres min.
Abb. 17 a, b. Die steile postero-laterale Scapulahinterrand (margo med.)

Thorakotomie. a Schnittfuhrung. mit Ansatz M. rhomboideus maj.
b Durchtrennung der oberflachlichen \
Schichten und der Muskulatur M. infraspinatus Anschnitt M.trapezius
gangsrippe, dann wird diese in der unter 4.1 ge-

schilderten Weise ausgelost und der Interkostal-
raum in Rippenmitte eroffnet. Das weitere Vorge-
hen, schlieBlich auch der VerschluB der Inzision,
entspricht den unter 4.1 geschilderten Manipula-
tionen.
4.5 Die abdomino-thorakalen Zugange
Abdomino-thorakale Zugange sind erforderlich,

wenn ausgedehnte Eingriffe an Organen, die sich
in beide Korperhohlen erstrecken, erforderlich
werden. Dies kann der Fall sein bei Eingriffen an
der gesamten deszendierenden Aorta, bei Opera-
tionen am Zwerchfell, an der Speiserohre und am
Magen, ausnahmsweise bei besonderen Gegeben-
heiten der Leberchirurgie (z.B. Tumor oder Parasi- Abb. 18. Die Schnittfuhrung der abdomino-thorakalen
teneinbruch in den Pleural- oder Perikardialraum), Inzision mit Zugang im Bett der 7. Rippe links und a
bei operativen MaBnahmen an der V. cava im Be- rechte quere Oberbauchlaparotomie, b mittlere Ober-
reich der Einmiindung der Lebervenen und ahn- bauchlaparotomie
lichen. Damit geht es grundsatzlich um zwei ver-
schiedene Ansatze. Zum einen um die gemeinsame parotomie (alternativ ein rechtsseitiger Subkostal-
groBflachige Exposition eines Krankheitsprozesses schnitt) und einer tief angelegten antero-lateralen
im Grenzbereich, zum anderen um den operativen Thorakotomie besteht, wobei beide Hautinzisio-
Zugang ixber eine langere Strecke z.B. Magen, nen oberhalb des Xiphoids ineinander iibergehen
Kardia, Speiserohre, wobei in einem Fall der di- (Abb. 18). Von hieraus wird zunachst das Subku-
rekte ausgedehnte Zugang iiber ein Feld, im ande- tangewebe durchtrennt und die oberflachliche
ren Fall aber die Mehrfachinzision mit getrennten Thoraxfaszie bzw. die Linea alba der Bauchhohle
Expositionen von Bauch- und Thoraxhohle denk- dargestellt. Inzision im Bereich der Linea alba,
bar sind. Dementsprechend sind verschiedene For- Falls erforderhch kann der Nabel links umschnit-
men der Schnittfuhrung zweckmaBig. ten werden. Eroffnung des Peritoneums (bei Zu-
gang zur Aorta bleibt der Peritonealsack nach
4.5.1 Die abdomino-thorakale Inzision Moghchkeit geschlossen und wird zur Gegenseite
im Bett der 7. Rippe abgelost). Nunmehr wird die 7. Rippe bestimmt
(alternativ kann auch die 6. Rippe gewahlt werden,
Dieser Eingriff dient der Exposition von Organen wenn der ProzeB hoch liegt). Die M. pectoralis-
die durch das Zwerchfell treten, z.B. der gesamten Fasern werden im Verlauf dieser Rippe in Langs-
deszendierenden Aorta oder der Osophagus-Kar- richtung auseinander gedrangt. Das darunter he-
dia-Magen-Folge. In der Regel ist die linksseitige gende Rippenperiost bzw. Perichondrium wird
Thorakotomie erforderlich, nur ausnahmsweise, iiber der Mitte des Rippenkorpers elektrisch langs
bei Spezialzugangen zur Leber, ist der spiegelbild- inzidiert. Auslosen der Rippe mit dem Raspato-
liche Schnitt mit rechtsseitiger Thorakotomie no- rium und den Geraten Semb I und Semb II. Da-
tig. nach Eroffnung des Pleuralraumes mit dem Skal-
Im Folgenden wird die Linksthorakotomie be- pell. Nach Zusammenfallen der Lunge wird der
schrieben. Pleuralraum iiber die gewiinschte Entfernung im
Lagerung mit Unterpolsterung der linken Tho- Rippenbett eroffnet. Die abominelle und thorakale
raxseite (s. 3.3.1) und Uberstreckung der Bauch- Inzision sind nunmehr ledighch durch den knorpe-
thoraxregion. Rechtsseitige Beckenabstutzung. hgen Rippenbogen getrennt, der nach Inzision des
Elevation des Hnken Armes. Der Operateur steht Perichondriums mit dem elektrischen Messer am
auf der linken Seite des Patienten. besten mit einem scharfen Skalpell durchschnitten
Zunachst wird der Schnitt angezeichnet, der aus wird (Abb. 19). Hierbei ist es, um die Krafte rich-
einer Kombination einer mittleren Oberbauchla- tig dosieren zu konnen, niitzhch, den Hnken Dau-
22 H . PiCHLMAIER
Abb. 19. Rippenbogendurchtren-

nung bei abdomino-thorakaler
Inzision im Bett der 7. Rippe
Zwerchfell
men direkt auf dem Riicken der Klinge aufzuset-

zen und das Skalpell vorsichtig durch den Knorpel
zu drucken. Der weiteren Exposition spannt sich
nun das Zwerchfell entgegen. Hier ist grundsatz-
lich festzuhalten, daB eine radiare Zwerchfell-
inzision immer zu teilweiser oder volliger Durch-
trennung des N. phrenicus mit konsekutiver
Zwerchfellparalyse fuhrt. Es ist deshalb erstre-
benswert, wenn immer moglich, das Zwerchfell zir-
kular nahe seinem kostalen Ansatz zu durch-
schneiden und auf diese Weise von dorsal her an
den Hiatus oesophagicus oder aorticus zu gelan-
gen. Nur auf solche Weise kann die Zwerchfell-
Schnittfuhrung zur
funktion erhalten werden. Das Zwerchfell selbst Intercostalmuskel (abgelost) Zwerchfelleroffnung
wird schrittweise elektrisch durchtrennt, wobei die mit A.V.N, intercostalis
oft stark blutenden Aste der ZwerchfellgefaBe
beidseits durch Umstechungsligaturen versorgt Append
werden miissen (Abb. 20a). Diese Durchste-
chungsHgaturen eignen sich recht gut, das in der
beschriebenen Weise flachenformig abgetrennte
Zwerchfell aus der Blickrichtung des Operateurs
zu Ziehen (Abb. 20b). Besondere Vorsicht ist bei Zwerchfell
diesem Manover hinsichtlich der im hinteren
unteren linksseitigen Anteil gelegenen und das
Zwerchfell beriihrenden Milz zu iiben.
Nach Beendigung des Organeingriffes wird das
Zwerchfell (soweit es erhalten ist; muBte es mitre-
seziert werden) mit kraftigen resorbierbaren Ein-
zelknopfnahten, die auch in Form von U-Stichen
gelegt werden konnen, wieder an den schmalen
Abb. 20 a, b. Abdominothorakale Inzision. a Darstellung >

der Zwerchfelldurchtrennung (gestrichelte Linie). b Ex-
position des Magens, der Milz und der Speiserohre nach
Hochschlagen des zirkular durchtrennten Zwerchfells
Abb. 21. Rekonstruktion des Rippenbogens
kostalen Zwerchfellansatzsaum fixiert (Faden-

starke 1). Eventuelle abdominale Drainagen und
die obligatorische Pleuradrainage werden nun-
mehr eingebracht. Mit zwei oder drei durch den
Knorpel gestochenen astraumatischen resorbier-
baren kraftigen Nahten (Fadenstarke 2) wird nun
der Rippenbogen wieder hergestellt (Abb. 21). An- Abb. 22. Die Schnittfuhrung bei getrennter Laparotomie
schlieBend erfolgt die Vernahung der Thoraxinzi- und Thorakotomie
sion schichtweise wie bei der Standardthorakoto-
mie. Zuletzt wird die Bauchhohle verschlossen teurs abhangig, ob er einen kombinierten Zugang
durch Naht des Peritoneum fortlaufend (1 x 0), der wahlt (s. 4.5.1) oder ohne Durchtrennung des Rip-
Faszie in Einzelknopftechnik (Fadenstarke 1) und penbogens eine antero-laterale steilgestellte Thora-
des Subkutanraumes. Aus Griinden der Zeit- kotomie im Rett der 6. und 7. Rippe mit einer
ersparnis und der Kosmetik hat sich bei dieser aus- Laparotomie, meist der medianen Laparotomie,
gedehnten abdomino-thorakalen Hautinzision die verbindet, oder ob er eine Oberbauchlaparotomie,
Verwendung von Hautklammergeraten bewahrt. zeitlich verschoben, mit einer Thorakotomie, meist
Andernfalls wird die Wunde in einem Stuck durch dann einer rechtsseitigen postero-lateralen Thora-
fortlaufende Donati-Naht verschlossen. kotomie im Bett der 5. Rippe oder einer Doppel-
thorakotomie, verbindet, ob er zuerst thorakoto-
4.5.2 Die Langssternotomie mit Laparotomie miert und dann laparotomiert oder laparotomiert,
thorakotomiert und gegebenenfalls nochmals die
Dieser Zugang, der unter AusschluB der Herz- Bauchhohle eroffnet. Es handelt sich bei diesen
chirurgie nur fur die Operation von Prozessen in Uberlegungen um solche der Operationsplanung.
Frage kommt, die das ventrale und kaudale Peri- Die Technik des Vorgehens setzt sich aus den be-
kard betreffen, entspricht einer erweiterten Langs- schriebenen Einzelanteilen zusammen, der Lapa-
sternotomie, die beliebig lang in die Bauchhohle rotomie in Form der medianen Laparotomie oder
hinein fortgesetzt wird. Das Xiphoid kann dabei der subkostalen Laparotomie rechts oder links
langs gespalten werden. Es empfiehlt sich jedoch, und der antero-lateralen oder postero-lateralen
dieses subperiostal mit dem Luer abzutragen. Die Thorakotomie im entsprechenden Rippenbett.
Durchtrennung der einzelnen Schichten und ihre
Wiedervereinigung beim VerschluB entsprechen 4.5.4 Die Thorakotomie mit Phrenotomie
(4.5.1) und (4.6.1).
Dieser Eingriff wird gelegentlich durchgefuhrt bei
4.5.3 Die getrennte Laparotomie - Thorakotomie Operation eines kleineren Kardiakarzinoms. Von
einer Hnksseitigen Thorakotomie im Bett der 6.
Dieser Zugang ist empfehlenswert fur Operationen oder 7. Rippe aus, wird das Zwerchfell eroffnet
im Gesamtverlauf der Speiserohre, der Kardia und und die Kardia in ganzer Ausdehnung dargestellt.
des Magens (Abb. 22). Es ist dabei von der indivi- Da es gut moglich ist, von hieraus den Magen
duellen Situation und der Einstellung des Opera- zu mobilisieren, kann eine obere Teilresektion des
24 H . PiCHLMAIER
Abb. 23. Die Eroffnung des

Zwerchfells von thorakal ist
fiir die darunterliegenden
Organe (Milz!) sicherer,
wenn man das Zwerchfell
mit einer fadenfreien Nadel
im Nadelhalter ansticht und
hochhebt und in diesem Be-
reich die Inzision durchfuhrt
Magens mit distaler Speiserohrenresektion und

Uberbriickung der Defektstrecke mit einem groB-
kurvaturseitigen Magenschlauch vorgenommen
werden. Der Eingriff entspricht 4.5.3, wobei die
Laparotomie entfallt. Auch hier muB das Zwerch-
fell 1-2 cm von seinem kostalen Ansatz entfernt
semizirkular durchtrennt werden, bis man von hin-
ten her an den Hiatus oesophagicus gelangt. Da
die Bauchhohle ventral verschlossen bleibt, ist be-
sondere Vorsicht dort geboten, wo die Milz unter
dem Zwerchfell Hegt und getastet werden kann.
ZweckmaBigerweise kann man zur Inzision des
Zwerchfells mit einer fadenfreien Nadel im Nadel-
halter das Zwerchfell anstechen und hochheben
und in diesem Bereich den ersten elektrischen Inzi-
sionsschnitt in sicherer Entfernung von den darun-
ter liegenden Organen (Querdarm, Milz) anlegen Abb. 24. Technik der Pleuradrainage von auBen unter
intrapleuraler Fingerfiihrung bei der „geschlossenen
(Abb. 23). Alle ubrigen Schritte sind unter 4.5.1 Thorakotomie"
beschrieben.
4.5.5 Die „geschlossene Thorakotomie" Wasser erhoht werden. Man vermeidet damit ein
Kollabieren der Lunge und das unnotige Eindrin-
Hierbei handelt es sich um MaBnahmen in der gen von Luft und Flussigkeit in den Pleuraraum.
Thoraxhohle, die in das Mediastinum fuhren. Von Ist es dennoch dazu gekommen, muB vor Ver-
oben zum Beispiel die Mediastinoskopie, von un- schluB der Laparotomie eine Pleuradrainage einge-
ten und oben die stumpfe Auslosung der Speise- legt werden, was durch Stechen der Drainage von
rohre. Der Thorax selbst bleibt von auBen uneroff- auBen nach innen, moghchst unter Fingerfiihrung
net. Der Eingriff von distal benutzt den Hiatus intrathorakal, durch die Offnung in der Pleura ge-
oesophagicus, der sorgfaltig praparatorisch darge- lingt (Abb. 24). Die Einzelheiten der „geschlosse-
stellt wird, wobei die Muskelschenkel der Hiatus- nen Thorakotomie" von oben und von unten sind
zwinge identifiziert sein mussen. Der Hiatus kann, in den einzelnen Organkapiteln dargestellt.
falls die Hand des Operateurs bis zum Aortenbo-
gen hin eingefuhrt werden soil, mit einer Spaltung 4.5.6 Die Thorakotomie durch Phrenotomie
der muskularen Zwerchfellzwinge verbunden wer-
den. Es ist hierbei darauf zu achten, daB die V. Gelegentlich erweist es sich als erforderhch, einen
phrenica sinistra, die etwa 1 cm oberhalb des Mus- von der Bauchhohle in den Thorax libergreifenden
kelbogens im Zwerchfell verlauft und, falls sie ProzeB (Tumor, Parasiteneinbruch) in diese hinein
nicht vorher identifiziert, abgeklemmt und unter- chirurgisch zu verfolgen. Es ist dann erforderlich,
bunden wird, zu erheblichen Blutungen AnlaB das Zwerchfell von abdominal her zu eroffnen und
gibt. Nach Moglichkeit sollte die Eroffnung des unter Umstanden entsprechende Anteile zu rese-
Pleuraraumes bei diesem Vorgehen vermieden zieren. Hierbei handelt es sich um kein Standard-
werden. Gelingt dies nicht, sollte durch den Anaes- vorgehen der Thorakotomie, so daB die Einzelhei-
thesisten der endexspiratorische Druck auf 2-5 cm ten im Organkapitel beschrieben werden.
4.6 Die Sternotomien
4.6.1 Die Langssternotomie
Dieser Schnitt erfolgt - unter Nichtbeachtung der

Bediirfnisse der Herzchirurgie - zur Freilegung des
gesamten vorderen Mediastinum (Abb. 25). In
Riickenlage wird zunachst am besten mit dem Li-
neal ein Strich vom Jugulum bis zur Spitze des
Xiphoid angezeichnet. Dementsprechend erfolgt
die gerade Hautinzision, gefolgt von der elek-
trischen Durchtrennung des Subkutangewebes
und des Sternumperiost. Eine subtile Blutstillung
muB durchgefuhrt werden. Dann wird entlang der
elektrischen Periostdurchtrennung mit der oszillie-
renden Sage das Sternum gespalten. Besonders am
Manubrium sterni in Hohe des Jugulum muB man Abb. 25. Die verschiedenen Schnittfuhrungen zur (gan-
vorsichtig sein, um eine Verletzung der dicht dar- zen und oberen halben) Langssternotomie und queren
unter gelegenen V. anonyma zu vermeiden. Auch Sternotomie, evtl. kombiniert mit einer einseitigen ante-
rioren Thorakotomie. Insert: Die Linien der Knochen-
ist hier eine kraftige retrosternal Bandverbindung durchtrennung
mit der Schere zu durchtrennen. Erst dann gelingt
es, das Sternum mit zwei scharfen Haken ausein-
anderzuhalten und einen Sternumsperrer einzu-
setzen (Abb. 26). Blutungen aus dem Markraum
des Sternum sind meistens nicht sehr stark und
konnen unter Kompression oder elektrisch gestillt
werden. Starkere Blutungen stammen meist aus
dem retrosternalen Periost und sind elektrisch zu
stillen. Die Verwendung von Wachs zur Blutstil-
lung im Knochenbereich hat sich am Sternum we-
nig bewahrt und ist von uns seit langem verlassen.
Damit ist der Zugang fur den intrathorakalen Ein-
griff geschaffen.
Der VerschluB der Sternotomiewunde erfolgt
zunachst durch Naht der beiden Sternumhalften
aneinander. Wahrend die Mehrzahl der Chirurgen
Metalldrahtnahte einlegt, bevorzugen wir resor- Abb. 26. Die Standardlangssternotomie nach Knochen-
bierbares Fadenmaterial der Starke 2. Um es an- durchtrennung
bringen zu konnen, werden an 5 bis 6 Stellen mit
dem Pfriem Locher durch das Sternum gebohrt chenrander unter Spannung aufeinander zu liegen
und der Faden uber ein Loch in diesem Pfriem kommen. Daruber wird das Periost, anschheBend
nachgeschoben. Auf der Gegenseite wird in glei- das Subkutangewebe mit resorbierbarem Faden,
cher Weise vorgegangen und nach Durchstecken Starke 2 x 0 vereinigt. Die Hautnaht erfolgt mit
des Pfriems das mediastinal gelegene Fadenende dem Klammergerat.
eingefadelt und nach auBen gezogen. Erst wenn
alle Faden gelegt sind, wird von einem Assistenten
4.6.2 Die obere halbe Sternotomie
durch Fadenkreuzung mehrerer Faden das
Sternum approximiert und schrittweise geknotet. Dieser Zugangsweg dient der Freilegung des
Um ein Knotenrutschen zu vermeiden, kann man oberen vorderen Mediastinum, z.B. bei nicht allzu
den Faden mit einem Pean nach der ersten SchHn- groBen Tumoren des Thymus. Die Hautinzision
ge fassen und die zweite Schlinge darauflegen, so ist die Kombination eines kleinen Kocherschen
daB der Faden zwischen erster und zweiter Kno- Kragenschnittes mit einer Zweidrittelhautinzision
tenschhnge nicht nachrutschen kann und die Kno- wie zur Sternotomie (Abb. 25). Auch hier wird zu
26 H . PiCHLMAIER
Beginn mit dem Lineal angezeichnet. Dann wird Rolle. Die Schnittfuhrung lauft bogenformig unter
in gleicher Weise wie bei der Gesamtsternotomie beiden Mamillen in einem Abstand von etwa 3 cm
die obere Halfte des Sternum freigelegt, wobei auf das Sternum zu und wird dort etwas kranial
etwa in Hohe des 3. oder 4. Interkostalraumes der hochgezogen, so daB ein Doppelbogen bei auf dem
elektrische Periostschnitt rechtwinklig zum jeweili- Riicken liegendem Patienten entsteht. Bei Frauen
gen Interkostalraum bin angelegt wird. Auch die wird der seitHche Schnitt in die Submammarfalte
Durchtrennung des Knochens mit der oszillieren- gelegt und ist kosmetisch verhaltnismaBig giinstig.
den Sage erfolgt entsprechend der Form eines um- Das Sternum selbst wird mit der oszilHerenden
gekehrt liegenden T. Es ist darauf zu achten, daB Sage nach elektrischer Periostdurchtrennung quer
der Schnitt mit der Sage nicht iiber den Knochen- gespalten und nach Unterbindung beider Mamma-
rand hinaus in den Interkostalraum fortgefuhrt riagefaBstrange wird nach Art einer antero-latera-
wird, da bier die Vasa mammaria interna Hegen, len Thorakotomie beidseits in die Pleurahohlen
deren Verletzung zu einer starken und oft nicbt eingegangen.
leicbt zu stillenden Blutung fubren kann. Nacb Die Wiedervereinigung folgt durch 2-3fache
Einsetzen eines Sternumsperrers ist nun das obere Naht des Sternumkorpers und im iibrigen den
Mediastinum frei zuganglicb. Prinzipien der Langssternotomie kombiniert mit
Der VerscbluB erfolgt in gleicber Tecbnik wie denen der antero-lateralen Thorakotomie.
fur die gesamte Sternotomie angegeben, nur wer-
den die beiden Teile bier mit 3 resorbierbaren Ein-
zelknopfnahten approximiert und mit einer 4.7 Der axillare Zugang
4. Naht eine der beiden oberen Sternumhalften mit
dem nicht gespaltenen, unteren Sternumkorper Dieser Zugang dient fast ausschUeBlich der Durch-
vereinigt. Der librige VerscbluB erfolgt wie 4.6.1. fuhrung der thorakalen Sympathektomie. Der
Hautschnitt lauft quer in den Achselfalten durch
4.6.3 Die einseitige obere halbe Sternotomie die Achsel und wird am lateralen Rand des M.
mit antero-lateraler Thorakotomie pectoralis major wenige Zen time ter nach vorne ge-
zogen. Er erreicht eine Gesamtlange von etwa 8
Dieser Zugang eroffnet die Thoraxkuppe und bis 10 Zentimeter. Unter Schonung des axillaren
kann niitzlich sein fur die Freilegung von Tumo- Nerven- und GefaBstranges (N. thoracicus lon-
ren, die seitlich aus dem Sternum heraus in die gus), der bei Durchtrennung des Fettgewebes dar-
Lunge wachsen oder von dort in das Mediastinum gestellt und nach dorsal gehalten wird, erreicht
eingebrochen sind. Gelegentlich kann dieser Zu- man unter stumpfem Auseinanderdrangen des Ge-
gang auch die Exposition der in den Thorax fuh- webes meist den 3. Interkostalraum, der nach Art
renden ArmgefaBe ermoghchen. Er wird relativ einer Thorakotomie superiostal eroffnet wird.
selten angewandt und besteht aus einer oberen, Hierbei ist besonders darauf zu achten, daB man
einseitigen Sternotomie, wobei von bier aus dann die Pleura nicht verletzt, sondern sie mit Tupfern
unter Unterbindung der MammariagefaBe in den stumpf aus der Thoraxkuppe abschiebt. Auf diese
meist 3. Interkostalraum eingegangen wird. Die Weise entsteht eine extrapleural Thorakotomie,
Tecbnik ist kombiniert aus oberer halber Sternoto- die in besonders schonender Weise Gelegenheit
mie und antero-lateraler Thorakotomie. Storend gibt, die sympatischen thorakalen GangHen einzu-
ist immer die sperrende Klavikula, die man in sel- stellen. Besondere Beachtung ist einer sorgfaltigen
tenen Fallen auch durchtrennen kann, um auf Blutstillung zu schenken, da nicht selten unbe-
diese Weise besser in die Thoraxkuppe zu gelan- merkt ein InterkostalgefaB einreiBt, was dann nach
gen. In einem solchen Fall muB bei VerscbluB der VerscbluB der Thorakotomie zu schweren Nach-
Inzision die Klavikula mit einem Nagel oder einer blutungen fubren kann.
kleinen Platte wieder vereinigt werden. Der VerscbluB dieses operativen Zuganges er-
folgt nach Art einer kleinen Thorakotomie, wobei
4.6.4 Die quere Sternotomie (meist mit bei uneroffneter Pleura eine Redon-Saugung aus
doppelseitiger antero-lateraler Thorakotomie) dem Wundbereich fuhrt. Auf eine eigentliche in-
trapleurale Thoraxdrainage kann naturgemaB ver-
Diese Inzision wird gelegentlich in der Herzchirur- zichtet werden.
gie verwendet, in der allgemeinen Thoraxchirurgie
spielt sie zur Behandlung von Metastasen eine
5. Anhang. MONIKA MEIKE WANKE
Nahtmaterial
Organ-Gewebe Rohstoff re- bzw. nicht Nadel- Faden-• Fadenstarke

absor- resor- code lange
bierbar bierbar (cm) Ph.Eur. USP^
Starke
metric^
(mm)
GefaBanschlingung Silikonkautschuk X 75 1,3, 2,0

GefaBanschlingung Polyester griin X 75 4
GefaBnaht:
V.cava Polypropylene X RBl-RBl 75 1-1,5 5/0-4/0
A. pulmonalis Polypropylene X RBl-RBl 75 1,5 4/0
Aorta Polypropylene X V7-V7 75 2 3/0
Truncus Polypropylene X Cl-Cl 75 1 5/0
A. subclavia Polypropylene X Cl-Cl 75 1 5/0
Carotis Polypropylene X BVl-BVl 75 0,7 6/0
Magen-Darm-Trakt Anastomosen: Polyglycolsaure X HR22 75 2-3 3/0-2/0
Polyglycolsaure X HR26 75 3-3,5 2/0-0
Polyglyconat X HR22 75 1,5-2 4/0-3/0
Polyglyconat X HR26 75 2 3/0
Gefafiumstechung Magenwand Polyglyconat X HR22 75 1-1,5 5/0-4/0
Uberwendliche Tabaksbeutelnaht Polypropylene X SH 75 3,5 0
fur EEA
Tabaksbeutelnaht fur Ernahrungs- Polyglycolsaure X HR26 75 3,5 0
Fistel am Magen
Fixation der Ernahrungs-Fistel Polyesterfaden X HR37S 4 1
Umstechung an EEA nach Dichtig-- Polyglyconat X HR22 75 1,5 4/0
keitskontrolle
Collare Ausleitung des Osophagus Polyglycolsaure X HR26 75 3 2/0
Polyglyconat X HR26 75 2 3/0
Umstechungen Polyglycolsaure X HR26 75 3-3,5-4 2/0-0-1
Umstechungen Polyglycolsaure X HR37S 75 3-3,5-4 2/0-0-1
Umstechungen Polyglyconat X HR22 75 1,5-2 4/0-3/0
Umstechungen Polyglyconat X HR26 75 2-3-3,5 3/0-2/0-0
Umstechungen Polyglyconat X HR37 75 3,5-4 0-1
Umstechungsligaturen zu- und Polyglycolsaure X HR26 75 3,5-4 0-1
abfuhrende LungengefaBe
Lungennaht Polyglycolsaure X HR26 75 2-3 3/0-2/0
HR37 75 3-3,5 2/0-0
Lungennaht Polyglyconat X HR22 75 1,5-2 4/0-3/0
HR26 75 2-3 3/0-2/0
HR37 75 3,5 0
BronchusverschluBnahte:
Segmentresektion Polyglyconat X HR22 75 3 2/0
Lungenlappenresektion Polyglycolsaure X HR22 75 3-3,5 2/0-0
Polyglyconat X HR22 75 3-3,5 2/0-0
Pneumonektomie Polyglycolsaure X HR26 75 3,5-4 0-1
Pneumonektomie Polyglyconat X HR26 75 3,5-4 0-1
Trachea Polyglycolsaure X HR 22/26 75 3-3,5 2/0-0
Trachea Polyglyconat X HR 22/26 75 3-3,5 2/0-0
28 H. PiCHLMAIER
Nahtmaterial (Fortsetzung)
Organ-Gewebe Rohstoff re- bzw. nicht Nadel- Faden-• Fadenstarke

absor- resor- code lange
bierbar bierbar (cm) Ph.Eur. USP^
Starke
metric^
(mm)
Haut: Abdomen, Thorax, Sternum Polyamid X DS-30 75 3-3,5 2/0-0

Edelstahl X
Haut-Annaht: Drainagen Polyamid X DS-30 75 3-3,5 2/0-0

Ligaturen Polyglycolsaure X 45 3,3, 5-4 2/0, 0,1
Ligaturen Polyclycolsaure X 75 3,5-4 0,1
Subcutannaht Polyglycolsaure X 45 3 2/0
Muskel Polyglycolsaure X HR37S 75 3,5^ 0-1
Faszie Polyglycolsaure X HR37S 75 3,5-4-5 0-1-2
Peritoneum Polyglycolsaure X HR37S 75 4-5 1-2
Pleura-Mediastinum Polyglycolsaure X HR 26, 37s 75 3-3,5 2/0-0
Zwerchfell Polyglycolsaure X HR37S 75 4 1
Polyester X HR37S 75 4 1
Interkostalnaht Polyglycolsaure X HR43 45 5 2
SternumverschluB Polyglycolsaure X HR43 75 5 2
S ternum ver schluB Edelstahl, monofi]1 X LS-1 60 5 2
Sternumfortsatzdeckung Polyglycolsaure X HR37S 75 4 1
Kinderchirurgie:
Interkostalnahte Polyglycolsaure X 45 3,5 0
Muskelschicht Polyglycolsaure X 45 3 2/0
Faszienschicht Polyglycolsaure X 45 3,5 0
Subkutan Polyglycolsaure X 45 2 3/0
Haut- Oder Klammergerat Polyamid X DS-24 75 3,5 0
Edelstahl X 35 W
GefaBligaturen Polyglycolsaure X 75 3 2/0
Polyglycolsaure X 45 2 3/0
GefaBumstechungen Polypropylen X RBI 1,5 4/0
Polypropylen X RBI 1 5/0
Polydioxanon X CI 1 5/0
Bronchusanastomosen Polyglycolsaure X HR 22 od, 3 2/0
TA30
Polyclycolsaure X HR 22 od. 2 3/0
TA30
Polyglycolsaure X HR 22 od. 2 3/0
TA30
Starkebezeichnung der Nahtmaterialien

alt: USP = amerikanische Pharmakopoe; neu: Ph. Eur. = europaische Arzneibuchkommission
Seit Einfuhrung der europaischen Pharmakopoe (Ph. Eur.) durch die europaische Arzneibuchkommission hat eine
einheitliche Normierungsvorschrift fur alle Nahtmaterialien Gultigkeit fur die Hersteller und Anwender erlangt.
Diese Monographic ist inhaltlich mit der amerikanischen Pharmakopoe (USP) abgestimmt worden. Die Starkebe-
zeichnung der Nahtmaterialien ist in der Ph. Eur. nach dem metrischen System angegeben. Der Fadendurchmesser
ist in Vio nmi wiedergegeben. So soil der Faden der Starke 1 einen Durchmesser von minimal 0,1 bis maximal
0,14 mm haben.
Nahtmaterial 2 Arterienklemme nach Collin, oval, 15,5 cm, matt

6 Praparierklemme nach Overholt-Geissendorfer, matt
Be- Rohstoff Hersteller re- bzw. ab- 6 Praparierklemme nach Overholt-Geissendorfer, matt
zeichnung sorbierbar 4 Praparier- und Ligatur-Klemme nach Zenker,
29,5 cm, gebogen, matt
Dexon Polyglycolsaure B. Braun- ja 6 Peritoneumklemme nach Mikulicz, 20 cm, matt
Dexon 1 Nadeletui, 150 x 90 x 10 mm, gelocht, 7 Abt., matt
2 Durogrip-Nadelhalter nach De Bakey, 18 cm, matt
Vicryl Polyglactin 910 Ethicon ja 2 Durogrip-Nadelhalter nach De Bakey, 23 cm, matt
Maxon Polyglyconat B. Braun- ja 2 Durogrip-Nadelhalter nach Hegar, kraftig, 20 cm,
Dexon matt
2 Durogrip-Nadelhalter nach Hegar, kraftig, 24 cm,
PDS Polydioxanon Ethicon ja matt
2 Nadelhalter nach Wangensteen, 265 mm, matt
Synthofil Polyesterfaden B. Braun- nein 1 Hohlsonde aus Kunststoff, 185 mm
geflochten Dexon 2 Wundhaken nach Roux, groB, matt
Ethibond Polyesterfaden Ethicon nein 1 Explor. -u. Koagul.-Hakchen nach Caspar, 5 mm,
geflochten matt
2 Wundhaken nach Volkmann, scharf, 6-zahnig, matt
Miralene Polyesterfaden B. Braun- nein 2 Wundhaken nach Oilier, stumpf, 4-zahnig, matt
monofil Dexon 2 Bauchdeckenhaken nach Mikulicz, 120 x 50 mm,
matt
Prolene Polypropylen Ethicon nein 1 Bauchdeckenhaken nach Mikulicz, 155 x50 mm,
monofil matt
1 Bauchdeckenhaken nach Fritsch, 45 x 75 mm, matt
Supramid Polyamid B. Braun- nein 1 Darmspatel nach Kader, 40 mm breit, matt
pseudomonofil Dexon 2 DarmfaBzange nach Allis, 5 x 6 Z., 190 mm, matt
Suturamid Polyamid 6 Ethicon nein 2 DarmfaBzange nach Babcock, 170 mm, matt
pseudomonofil 2 Darmklemme nach Kocher, gebogen, 230 mm, matt
1 Hamorrhoidalzange nach Luer, 26 cm, matt
1 Nierenklemme nach Guyon, 230 mm, matt
Die Siebe 2 Scheidenhalter nach Martin, 105 x 27 mm, matt
1 Uterussonde nach Mayo, gerade, biegsam, 5 mm,
matt
I. Grundsieb Hakenzange nach Museux, mittel, 2 x 2 Z., 240 mm,
matt
1 Chirurgische Schere, gerade, spitz/stumpf, 14,5 cm,
Atr.-Pinzette, gerade, Maulbreite, 2,0 mm, 150 mm,
matt
matt
1 Chirurgische Schere, aufgebogen, spitz/stumpf,
Atr.-Pinzette, gerade, Maulbreite 3,5 mm, 200 mm,
14,5 cm, matt
matt
2 Praparierschere nach Lexer, gebogen, 16,5 cm, matt
Atr.-Pinzette, gerade, Maulbreite 3,5 mm, 240 mm,
2 Praparierschere nach Metzenbaum, gerade, 14,5 cm,
matt
matt Atr.-Pinzette, gerade, Maulbreite 2,8 mm, 300 mm,
1 Praparierschere nach Nelson-Metzenbaum, 23 cm, matt
gebogen, matt
Elektrodenhandgriff mit 2 Fingertasten
1 Praparierschere nach Nelson-Metzenbaum, 25 cm,
Chirurgische Lanzett-Schneideelektrode, abgewin-
gebogen, matt kelt
1 Praparierschere nach Nelson-Metzenbaum, 28 cm,
Nierenschale, 250 mm
gebogen, matt Wundhaken, matt
1 Praparierschere nach Nelson-Metzenbaum, 30,5 cm,
Langenbeckhaken, Blatt 48 x 15 mm, matt
matt Kaderspatel, matt
1 Praparierschere nach Tonnis-Adson, gebogen,
Venenhaken, matt
17,5 cm, matt
Schale 100 ml
2 Anatomische Pinzette, schmal, 14,5 cm, matt
Schale 200 ml
3 Chirurgische Pinzette, 1 x 2 Z., 16,0 cm, matt
RedonspieB Nr. 8
2 Chirurgische Pinzette, 1 x 2 Z., 20,0 cm, matt
RedonspieB Nr. 10
1 Polypenzange nach Maier, mit Sperre, gerade, matt RedonspieB Nr. 12
1 Polypenzange nach Maier, mit Sperre, aufgebogen, RedonspieB Nr. 18
matt
10 Tuchklemme nach Backhaus, 11 cm, matt
6 Arterienklemme nach Halsted, gebogen, 12,5 cm,
matt II. Thorax-Zusatz
15 Arterienklemme nach Rochester-Pean, 16 cm, matt
2 Arterienklemme nach Kocher, aufgebogen, 16 cm, 1 Nadelhalter, Modell Aesculap, 200 mm, matt
matt 2 Wundhaken nach Volkmann, scharf, 1-zahnig, matt
30 H . PiCHLMAIER
Lungenspatel nach Allison, fur Kinder, matt 1 Sternum SpieB 140 mm

Lungenspatel nach Allison, 32 cm, Blatt 53 mm, 1 Sternum SpieB 160 mm
matt 1 Sternum SpieB 180 mm
Organspatel, 26 cm, matt 1 Sternum SpieB 200 mm
Hammer mit Bleifiillung, matt 1 Offner der Rippenstriimpfe, gerade
Universalschere, 1 Schneide gezahnt, matt 1 Offner der Rippenstriimpfe, gebogen
DarmfaBzange nach ColHn, gefenstert, 200 mm, matt
Rippensperrer nach Finochietto, f. Jugendl., matt
Rippenkontraktor nach Bailey-Gibbon, 200 mm,
matt V. GefaB-Zusatz
SternummeiBel nach Lebsche, matt
LungenfaBzange nach Duval, 23 cm, matt StahlmaBstab, Millimeter und Zoll, 30 cm
Raspatorien nach Semb, 225 mm, matt Schere nach Reynolds, 180 mm, matt
Knochenbohrer nach Championniere, 17 cm Praparierschere nach Metzenbaum, gebogen,
Flachzange, geriefte Backen, 170 mm, matt 22,5 cm Durot., matt
Flachzange, 19 cm, matt Praparierschere nach Tonnis-Adson, 17,5 cm, Du-
Rippensperrer nach Gaubatz, Ulrich CT 2015 rot., matt
Praparierschere nach Tonnis, gerade, 18 cm, fein,
matt
Schere nach Thorek, stark aufgebogen, 19 cm, matt
II. Zusatz fiir Rippenresektion Schere nach Potts-De Martel, 45 gerundet, seitwarts
gebogen, matt
Wundhaken nach Volkmann, scharf, 1-zahnig, matt Schere nach Potts-De Martel, 60 gerundet, seitwarts
Rippenschere nach Sauerbruch-Frey, 370 mm, matt gebogen, matt
Rippenschere nach Brunner, 340 mm, matt Durogrip-Pinzette Anat., 14,5 cm, matt
Raspatorium nach Semb, 225 mm, matt Durogrip-Pinzette Anat., 18,5 cm, matt
Raspatorium nach Doyen, fur Erwachsene, links, Polypenzange nach Kelly, matt
matt Arterienklemme nach Halsted, gebogen, 12,5 cm,
Raspatorium nach Doyen, fur Erwachsene, rechts, matt
matt Praparierklemme nach Rumel, 23 cm, GroBe 3
scharfer Loffel nach Volkmann, Fig. 0, matt Praparierklemme nach Rumel, 23 cm, GroBe 5
scharfer Loffel nach Volkmann, Fig. 2, matt 2 Durogrip-GefaBnadelhalter, grazil, 20 cm, matt
scharfer Loffel nach Volkmann, Fig. 5, matt 2 Durogrip-Nadelhalter nach Hegar-Mayo, 20 cm,
Hammer, 250 mm, Kopf 0 50 mm, aus Kunststoff matt
FlachmeiBel nach Lexer, 22 cm Lange, 10 mm Breite, 1 Nadelhalter nach Castroviejo, gerade, 140 mm, matt
matt 4 Wundspreizer nach Mayo-Adams, Zweibl., matt
FlachmeiBel nach Lexer, 22 cm Lange, 15 mm Breite, 2 Atr.-Pinzette, gerade, Maulbreite 2,0 mm, 200 mm,
matt matt
FlachmeiBel nach Lexer, 22 cm Lange, 20 mm Breite, 2 Atr.-Pinzette, gerade, Maulbreite 2,4 mm, 240 mm,
matt matt
Knochenhaltezange nach Langenbeck, matt 2 Bulldogklemme, gerade. Maul, 30 mm, 85 mm, matt
Rippen- und KnochenfaBzange nach Semb, 20 cm, 1 Art.-Bulldogklemme, gebogen, Maul, 30 mm,
matt 85 mm, matt
HohlmeiBelzange nach Zaufal-Jansen, 18,5 cm, matt 6 Coarctationskl. nach De Bakey, gerade, 240 mm,
HohlmeiBelzange nach Stille, seitw. gebogen, 23 cm, matt
matt 8 Atr.-Peripheral-Klemme nach De Bakey, 180 mm,
HohlmeiBelzange nach Luer-Stille, gebogen, matt
270 mm, matt 3 Atr.-Aort.-Aneur.-Klemme nach De Bakey, 250 mm,
Knochensplitterzange nach Ruskin-Liston, gerundet, matt
matt 1 Atr.-Aort.-Aneur.-Klemme nach De Bakey, 255 mm,
Knochensplitterzange nach Liston, gebogen, matt
275 mm, matt 1 Atr.-Aort.-Aneur.-Klemme nach De Bakey, 265 mm,
Rippenraspatorium fur die 1. Rippe, Ulrich CT 3003 matt
2 Atr.-GefaB-Klemme nach De Bakey, Maulweite
30 mm, 19,5 cm, matt
V. Zusatz fiir Trichterbrust und Rippen 1 Atr.-GefaB-Klemme nach De Bakey, Maulweite
40 mm, 26,0 cm, matt
Raspatorium, 8 mm breit, 170 mm lang, matt 1 Atr.-GefaB-Klemme nach De Bakey, Maulweite
scharfer Loffel nach Volkmann, Fig. 0, matt 50 mm, 26,5 cm, matt
scharfer Loffel nach Volkmann, Fig. 2, matt 1 Tourniquet nach Rummel-Belmont, 6,4 mm 0
scharfer Loffel nach Volkmann, Fig. 5, matt 2 Schalen
Parallel-Flachzange, seitlicher Drahtschnitt 18 cm, 1 Bauchdeckenhalter
matt 1 Bauchdeckenhalter
Raspatorium nach Sewall, 20 cm, matt 1 Ringstripper nach Vollmar, 0 2 mm, Ulrich
Hammer CV 1300
Ringstripper nach Vollmar, 0 4 mm, Ulrich Implantate:

CV 1300 Sternum SpieBe nach Grob
Ringstripper nach Vollmar, 0 6 mm, Ulrich Rippenklammern nach Judet
CV 1300 Rippenplatten nach Vecsei
Ringstripper nach Vollmar, 0 7 mm, Ulrich Schienen nach Struts
CV 1300 Trichterbrustschienen nach Rehbein
Ringstripper nach Vollmar, 0 8 mm, Ulrich GefaBprothesen gewebt
CV 1300 Lyodura
Ringstripper nach Vollmar, 0 10 mm, Ulrich Marlex-Netz
CV1300 Neville-Trachea-Bronchus-Prothese
Ringstripper nach Vollmar, 0 12 mm, Ulrich
CV 1300
Ringstripper nach Vollmar, 0 14 mm, Ulrich Auto-Suture-Einmalgerdte steril:
CV 1300 EEA gerade 0 25, 28, 31 mm
Dissektionsspatel EEA gebogen 0 21, 25, 28, 31 mm
GefaBklemme TA 30-V Stapler (fiir GefaBe)
Clip-A-Matik
VI. Zusatz Kinderthorax Surgiclip
Hautklammergerat
Rippensperrer nach Haight
Rippensperrer nach Gaubatz fur JugendHche Sonderzubehor Osophagus
Rippensperrer nach Bailey 150 mm (Osophagustuben und -Sonden) :
Rippenrasparatorium nach Artmann
RippenrasparatoriumnachDoyen-0'brien,Fig. 1 u. 2 Osophagus-Endoprothese nach Haring
2 Wundhaken nach Allison, 225 mm Atkinson-Osophagustubus
2 Wundhaken nach Allison, 320 mm Celestine-Osophagustubus
2 Bauchspatel nach Tuffier, 200 mm Schlundbougies RiischeUt CH 7 ^ 0
4 Ligaturklemmen nach Overholt-GeiBendorfer, Schlundrohr aus Weichrohr 0 14-18 mm
ESKA-Buess-Mehrstufenbougie
200 mm
4 Bulldogklemmen, gerade, 45 mm
4 Bulldogklemmen, gebogen, 45 mm Einzelmaterial:
2 GewebefaBzangen nach Duval-ColHn, 200 mm Trachea/Bronchus
1 Ligaturklemme nach Rumel B Endotrachealtubus-Spiraltubus mit 15 mm Connector
2 GefaBklemmen nach Derra, 165 mm CH 24-34
2 GefaBklemmen nach Derra, 175 mm Verbindungsschlauch fiir Tubus und Beatmungsgerat
1 Anlegezange fur Clips, 150 mm transparent 1 m lang mit passendem Connector fur
2 Durogrip-Pinzetten (Goldpinzette) Tubus- und Beatmungsgerateschlauch
1 GefaBschere nach Pott's-De Martel, 190 mm (Win- Ballonblasenkatheter-Rusch aus Silico-Latex 2-laufig
kelschere) CH 16, 18, 20
2 Atr.-Baby-Anast.-Klemme nach Derra, GroBes Mo-
dell, 17,5 cm, matt Thoraxdrainagen CH 16, 20, 24, 28, 32
2 Anastomosenklemme nach Satinsky, 150 mm, matt Thoraxdrainage-Set 1081, Verbindungsschlauchsystem
2 GefaBklemmen nach Wylie Thoraxdrain-Ablaufflasche
1 1 Gasflasche graduiert
Trokar-Thoraxkatheter CH 12, CH 32
VII. Thorakaler GefaB-Zusatz Easy flow-AN 6 mm und 12 mm
2 Atr.-Aort.-Aneur.-Klemme nach De Bakey, 315 mm, Vastrip (Venenstripper) 0 15 mm fur Speiserohren-
matt dissektion
1 Atr.-GefaB-Klemme nach De Bakey, Maulweite Dennis-Sonde
40 mm, 26,0 cm, matt Unoplast-Magensonde mit Mandrin CH 14, 16, 18
1 Atr.-GefaB-Klemme nach De Bakey, Maulweite Petzer-Katheter Riisch zur Magenfistel CH 24, 26
50 mm, 26,5 cm, matt Long term - Ernahrungskatheter zur parenteralen Er-
1 Atr.-GefaB-Klemme nach De Bakey, Maulweite nahrung
60 mm, 27,5 cm, matt Fibrin-Kleber
1 Atr.-GefaB-Klemme nach De Bakey, Maulweite Tabotamp
70 mm, 28,0 cm, matt Indigokarmin
Carbosthesin 0,25%
VIII. Spezielle Instrumente und Instrumentensets Desinfektionsmittel fur Haut- u. zur Anwendung in Kor-
perhohlen
AO-Kleinfragment-Instrumentarium
Kleine Bohrmaschine mit Schnellkupplung Osophagoskop
Doppelschlauch Mediastinoskop
Oszillierende Knochensage Bronchoskop
Sageblatter mit DoppelschlauchanschluB Thorakoskop
C. Perioperative Behandlung
1. Patenter ale Ernahrung (1-1,5 g/kg KG/d) in Verbindung mit einer niedrig
dosierten Kohlenhydratzufuhr (2 g/kg KG/d) aus-
J.M. MULLER reicht, um den Proteinbestand des Korpers zu er-
halten [22, 23]. Die fehlende Energie wnd aus den
INHALT endogenen Fettspeichern geliefert. Dieses Konzept
1.1 Definition 33 ist biochemisch abgesichert. Es konnte jedoch nie
1.2 Indikation 33 in vergleichenden klinischen Studien nachgewiesen
1.3 Zugangswege 34 werden, daB die hypokalorische parenterale Er-
1.4 Planung der parenteralen Ernahrung . . . . 35 nahrung der alleinigen Gabe von Wasser-Elektro-
1.5 Die Darreichung der parenteralen Ernahrung 37
1.6 Stoffwechselkomplikationen bei der lytlosungen in Bezug auf eine Verminderung der
parenteralen Ernahrung 37 postoperativen Komplikationsrate uberlegen ist.
1.7 Uberwachung der parenteralen Ernahrung 39 Ihre Moghchkeit zur periphervenosen Applikation
Literatur 39 und die im Handel befmdlichen Losungsgemische
vereinfachen jedoch die „parenterale Ernahrung"
1.1 Definition im Routinebetrieb.
Unter parenteraler Ernahrung - als Synonyme 1.2 Indikation

werden vollstandige parenterale Ernahrung (VPE),
totale parenterale Ernahrung (TPE) oder normo- Eine Indikation zur parenteralen Ernahrung bei
kalorische parenterale Ernahrung (NPE) verwen- thoraxchirurgischen Eingriffen besteht, wenn ein
det - versteht man die intravenose Zufuhr aller Patient postoperativ uber einen langeren Zeitraum
Nahrstoffkomponenten in einer Zusammenset- hinweg - wir gehen von 3 Tagen aus - auf entera-
zung und Menge, die dem aktuellen Bedarf des lem Wege nicht ausreichend Nahrung zu sich neh-
Patienten entspricht. Dieser wird bestimmt durch men kann. Hierunter fallen in erster Linie Patien-
den Grundumsatz, die Aktivitat des Patienten, die ten mit resezierenden und rekonstruierenden Ein-
Erkrankung, das AusmaB des operativen Traumas griffen an der Speiserohre und Kardia, sowie Pa-
und ein eventuell vorbestehendes Mangelsyndrom. tienten, die aus verschiedensten Griinden langerfri-
Der limitierende Faktor bei der Bedarfsdeckung stig beatmet werden miissen.
ist die Umsatzkapazitat des erkrankten oder trau- Die Indikation zur praoperativen parenteralen
matisierten Organismus fur die parenteral verab- Ernahrung ist vom Ernahrungszustand und von
reichten Substrate [24]. der Schwere des zu erwartenden Operationstrau-
Eine Uberdeckung des Bedarfs durch intrave- mas abhangig. Fiir die Beurteilung des Ernah-
nose Hyperalimentation [11] ist wenig sinnvoll, da rungszustandes wird eine groBe Anzahl anthropo-
die zugefuhrten Substrate entweder ausgeschieden metrischer, biochemischer, immunologischer und
oder z.B. als Fett gespeichert werden. Beides ist radiologischer Methoden angegeben. Welchen Pa-
eine zusatzhche Belastung fur den Organismus und rametern man den Vorzug gibt, ist letztlich uner-
sollte deshalb insbesondere perioperativ vermieden heblich, solange sie im eigenen Krankengut eine
werden. ausreichende Sensitivitat und Spezifitat aufweisen,
Die hypokalorische parenterale Ernahrung baum Risikogruppen mit hinreichender Sicherheit zu
siert auf dem Konzept, daB bei praoperativ norm- erkennen. Die z.Z. geeignetsten Methoden zur
ernahrten Patienten nach mittelschweren Opera- Diagnose einer Mangelernahrung sind multifakto-
tionen eine der normokalorischen parenteralen rielle Indizes, die verschiedene Faktoren zusam-
Ernahrung entsprechende Aminosaurenzufuhr menfassen und unterschiedlich gewichten [7, 27].
34 J . M . MULLER
Die Dauer der praoperativen parenteralen Er- Subclaviakatheter lOOfach hohere Phlebitis- und
nahrung sollte mindestens 7 Tage betragen, da 20fach hohere Thromboserate gegen diesen Zu-
sonst mit einer Verbesserung des Ernahrungszu- gang. Das Implantationsrisiko ist beim Zugang
stands nicht zu rechnen ist. Prospektive verglei- iiber die V. subclavia allein schon aufgrund der
chende Studien konnten zeigen, daB durch praope- anatomischen Gegebenheiten hoher als beim Zu-
rative parenterale Ernahrung die postoperative gang iiber die V. jugularis interna. Dennoch bevor-
Komplikationsrate nach Resektion eines Osopha- zugen wir fur die parenterale Ernahrung den Sub-
gus- oder Kardiakarzinoms signifikant gesenkt klaviakatheter. In einer eigenen prospektiven Stu-
werden kann [26]. die trat bei 182 konsekutiv durchgefiihrten Subkla-
viapunktionen nur einmal als behandlungsbedurf-
tige Komplikation ein Pneumothorax auf. Damit
1.3 Zugangswege ist das Risiko dieses Zugangs vertretbar. Die Fixa-
tion und die Pflege des Subklaviakatheters, dessen
Die hypokalorische parenterale Ernahrung kann Austrittsstelle an der relativ starren Thoraxwand
periphervenos verabreicht werden; da ihre klini- hegt, kann wesenthch sicherer und einfacher
sche Effektivitat nicht ausreichend gesichert ist, durchgefiihrt werden als die des Jugularis-interna-
sollte man sich bei der Auswahl des Praparates Katheters am beweghchen Hals in der Nahe des
in erster Linie an der Venenvertraghchkeit orien- Haaransatzes. Ob dieser Umstand, wie man an-
tieren. Man kann davon ausgehen, daB Losungen nimmt, zu einer Senkung der Infektionshaufigkeit
mit einer Osmolaritat von weniger als 900 mosmol fiihrt, ist jedoch bisher durch vergleichende khni-
und einem pH von iiber 5 gut periphervenos ver- sche Studien nicht belegt.
tragen werden. Die Implantation eines zentralen Venenkathe-
Die parenterale Ernahrung setzt aufgrund der ters zur praoperativen parenteralen Ernahrung
Osmolaritat der hochkonzentrierten Aminosau- oder zu elektiven Eingriffen ist nie ein Notfall und
ren- und Kohlehydratlosungen den Zugang zum sollte deshalb unter sterilen Bedingungen erfolgen.
zentralvenosen System voraus. In der Literatur Dies bedingt sorgfaltige Desinfektion des Implan-
herrscht Ubereinstimmung, daB die wenigsten kh- tationsgebiets, das Abdecken der Umgebung mit
nisch relevanten Komphkationen bei der Implan- sterilen Tiichern sowie sterile Kleidung des Opera-
tation eines zentralen Venenkatheters iiber die V. teurs. Obwohl die Industrie inzwischen Katheter-
basihca auftreten. Dieser Zugang ist deshalb die sets anbietet, die das Anbringen des Venenkathe-
1. Wahl fur die kurzfristige perioperative Uberwa- ters ohne dessen Beruhrung erlaubten, sollte man
chung eines Patienten. Zum Zweck der parentera- ,,semi-sterile" Bedingungen bei der Implantation
len Ernahrung, bei der ein Katheter mehrere Tage eines zentralen Venenkatheters, wie sie haufig bei
im venosen System belassen werden muB, spricht der Einleitung von Narkosen herrschen, nicht hin-
die gegeniiber dem V. jugularis interna und dem nehmen. Da zudem die radiologische Kontrolle
der Katheterlage Bestandteil der Implantation ist
und nur sie den AusschluB eines Pneumothorax
Tabelle 1. Komplikationsraten bei der Implantation von
zentralen Venenkathetern in Abhangigkeit vom Zu- erlaubt, stellt sich die Frage, ob es nicht sinnvoller
gangsweg ware, die Implantation eines zentralen Venenka-
theters unter optimalen Bedingungen am Tag vor
Autor BuRRi MULLER einer Operation durchzufiihren.
Zugang V. ba- V. jugu- V. sub- V. sub- Fiir die langfristige parenterale Ernahrung so-
silica laris clavia clavia wie fiir die parenterale Ernahrung zu Hause ist
interna
die Verwendung von speziellen Kathetersystemen
Patienten 7027 10013 20451 182 erforderhch. Sie wurden in dem Kapitel ,,Eingriffe
Komplikationen (%) an der Speiserohre" ausfiihrlich beschrieben.
Pneumothorax - 0,05 1,1 0,6 Neben den Komplikationen, die bei der Im-
plantation eines Katheters auftreten konnen, muB
Arterien- - 0,51 1,4 1,6
punktion mit Komphkationen, die durch das Verweilen des
Katheters im periphervenosen System vorkom-
Fehllage 9,5 0,9 6,0 6,6
men, gerechnet werden. Klinisch relevant sind in
Implantation 4,1 1,8 6,2 2,8 erster Linie die Kathetersepsis sowie die Throm-
nicht moglich
bose groBer Venen. Die Haufigkeit einer Katheter-
Parenterale Ernahrung 35
Tabelle 2. Haufigkeit der Kathetersepsis bei parenteraler ihren Untersuchungen die Reinfektionsrate gegen-
Ernahrung iiber der Neuimplantation eines zentralen Venen-
katheters nicht signifikant erhoht, und das Risiko
Autor (Jahr) Patienten Sepsisrate
(%) der wiederholten Venenpunktion entfallt.
Die Haufigkeit khnisch erkennbarer Thrombo-
RYAN (1974) 200 11 sen der V. cava superior oder ihrer zufuhrenden
FILLER (1976) 264 16 Venen liegt in prospektiven Erhebungen bei der
DuDRiCK (1977) 406 7 parenteralen Ernahrung zwischen 0,5 und 5%.
MULLER (1982) 215 4
Das gemeinsame Auftreten mit einer Kathetersep-
sis ist auffallend haufig. Es ist unklar, ob die Hy-
perkoagulabiHtat bei der Sepsis die Entstehung
sepsis hangt von verschiedensten Faktoren wie eines Thrombus begiinstigt oder ob der Thrombus
z.B. Art des Krankenguts oder der Liegedauer des als vorzugliches Kulturmedium die Voraussetzung
Katheters ab. Die in der Literatur angegebenen fur das Bakterienwachstum schafft. Die Zahl
Zahlen sind deshalb schlecht vergleichbar und las- asymptomatischer Thrombosen nach zentralveno-
sen keine Riickschlusse auf ein iiberlegenes Ver- sen parenteraler Ernahrung laBt sich nicht eindeu-
fahren zu. Als haufigste Keime fmden sich nach tig ermitteln. BURT et al. [9] fanden bei einer mitt-
einer Sammelstatistik von ALLEN [1] in 53% der leren Liegedauer des Katheters von 7 Tagen phle-
Falle grampositive Kokken. Die einzige sichere bographisch in 33% der Falle thrombotische Ver-
MaBnahme, die Kathetersepsisrate auf ein Mi- anderungen in den Zugangsvenen oder der V. cava
nimum zu drucken, besteht in der strikten Einhal- superior. Die Therapie der V. subclavia oder der
tung eines Pflegeprotokolls. Der Einsatz von Pfle- V. jugularis interna Thrombose ist konservativ.
gekraften, die innerhalb einer Klinik entweder auf Bei einer Thrombose der V. cava superior ist die
Teilzeitbasis oder ganztagig die Patienten unter Thrombektomie die Methode der Wahl.
parenteraler Ernahrung betreuen, fuhrte in den
meisten Kliniken zu einem deutlichen Riickgang
der Sepsishaufigkeit. Da es nur wenigen Kliniken
1.4 Planung der parenteralen Ernahrung
moghch sein wird, Schwestern fur die Pflege der
zentralen Venenkatheter abzustellen, ist es Auf-
gabe des Arztes, auf die Einhaltung bestimmter Bei der Planung der parenteralen Ernahrung gehen
Richtlinien zu achten. Hierzu gehort der tagHche wir vom Energiebedarf aus. Der Grundumsatz
Wechsel des Verbandes an der Katheteraustritts- kann pra- und postoperativ durch indirekte Kalo-
stelle und des Infusionssystems unter sterilen Be- rimetrie gemessen werden. Ist dies nicht moglich,
dingungen. Ferner sollte das Zuspritzen von Medi- kann man ihn mit der HARRis-BENEDiCT-Formel
kamenten in den Infusionsschlauch oder die Blut- [4] annahernd berechnen. Die Fehlerquote der Be-
entnahme aus dem Katheter unterbleiben. Ein Teil rechnung Uegt krankheits- und eingriffsspezifisch
dieser ,,Dogmen" der Katheterpflege sind nicht zwischen 10 und 30%. Nach eigenen Untersuchun-
unumstritten. Prospektiv vergleichende Studien gen ist der gemessene Grundumsatz bei Patienten
konnten zeigen, daB eine sorgfaltig durchgefuhrte mit Osophaguskarzinom um durchschnittlich 15%
Blutentnahme ebensowenig die Sepsisrate erhoht hoher als der errechnete. Fiir korperUche Aktivitat
wie die Beschrankung des Verbandwechsels auf unter Kliniksbedingungen konnen je nach Patient
2mal die Woche [28]. Inwieweit die Bildung eines 20-30% des Grundumsatzes angenommen wer-
subkutanen Tunnels oder der Zusatz von Heparin den. Dies ergibt nach Alter, Geschlecht und Kon-
zu den Infusionslosungen zu einer Verminderung stitution verschieden eine Kalorienzufuhr von
der Sepsisrate fuhrt, ist nicht zu entscheiden, da 22-27 kcal/kg KG/d. Zum Ausgleich eines vorbe-
mehrere prospektiv vergleichende Studien zu stehenden Ernahrungsdefizits wird die Energiezu-
unterschiedlichen Ergebnissen kommen [15, 34]. fuhr bis auf max. 40 kcal/kg KG/d angehoben.
Die Therapie der Kathetersepsis besteht in der Untersuchungen der Arbeitsgruppe um KINNEY
Entfernung des Katheters. Die zusatzHche Gabe [21] haben gezeigt, daB je nach Art des Eingriffs
eines Anitbiotikums ist nicht notwendig. BOZETTI der gemessene Energiebedarf des Patienten um
und TERNO [5] und NEW^SOME et al. [29] empfehlen 10-40% liber der errechneten basalen Stoffwech-
bei Kathetersepsis das Auswechseln des Katheters selrate Hegt. Tritt zudem eine infektiose KompHka-
uber einen Fiihrungsdraht. Hierdurch wird nach tion auf, ist mit einer Steigerung des Energiebe-
36 J . M . MULLER
Tabelle 3. Optimaler Energieanteil der einzelnen Nahr- Tabelle 4. Planung der parenteralen Ernahrung
stoffe
Energiebedarf
Nahrungsstoff Energieanteil Grundumsatz (GU) in kcal
(%)
Manner: 66+ (13,7 KG)+ (5 KL)-(6,8 Jahre)
EiweiB 15 Frauen: 655+ (9,6 KG)+ (1,7 KL)-(4,7 Jahre)
Kohlenhydrate 55
Fett 30 Praoperativ
Normale Aktivitat: GU 1,3
Mangelernahrung: GU 1,5-1,7
darfs um bis zu 70% der basalen Stoffwechselrate Postoperativ

zu rechnen. Nach Art des Eingriffs: GU 1,4-1,7
Die Deckung des Energiebedarfs kann mit Eiweifibedarf
Kohlehydratlosungen allein oder mit einem Ge-
misch aus einer Kohlehydratlosung und einer Fett- ^^^ 100-150 (kcal)
emulsion erfolgen.
Ob man sich bei den Kohlehydraten fur Glu- KG = Korpergewicht (kg); KL = Korperlange (cm)
kose allein oder ein Gemisch aus Glukose und
Zuckeraustauschstoffen entscheidet, ist nicht von
wesentlicher Bedeutung. Wir bevorzugen Glukose, Tabelle 5. Empfohlene Tageszufuhr an Elektrolyten
da ihr Blutspiegel und ihre Ausscheidung einfach Elektrolyte Tagesbedarf
zu bestimmen sind. Die Obergrenze der postopera- (mmol/kg KG)
tiven Glukosezufuhr liegt bei 5 mg/kg KG/min.
Wird diese Menge ixberschritten, wird die zuge- Natrium 2-3
fuhrte Glukose nicht mehr oxydiert und fuhrt zu Kalium 1-2
Chlorid 2-3
einer gesteigerten Lipogenese und C02-Produk- Kalzium 0,1-0,2
tion. Die damit verbundene Belastung von Leber Phosphat 0,2-0,5
und Lunge kann bei grenzwertiger Funktion dieser
Organe negative Auswirkungen haben.
Fettemulsionen eignen sich ab dem 2.-3. post- Tabelle 6. Empfohlene tagliche Vitaminzufuhr bei paren-
operativen Tag als Kalorientrager. Ihr Anteil sollte teraler Ernahrung
30% der zugefuhrten Energie nicht uberschreiten,
Bei hoherer Dosierung kann eine negative Be- AMA/NAG GUTHY^
einflussung des Immunsystems z.B. durch eine
Vitamin B^ (mg) 3,0 25-50
Verminderung der Phagozytosefahigkeit und Bak-
Vitamin B2 (mg) 3,6 5-10
terizidie von Granulozyten oder Makrophagen Nikotinsaureamid (mg) 40 50-100
nicht ausgeschlossen werden. Wir ersetzen peri- Vitamin Eg (mg) 4 7,5-15
opera tiv nie mehr als 15%) des Gesamtenergiebe- Vitamin B12 (mg) 5 10-30
darfs durch eine Fettemulsion. Folsaure (mg) 0,4 0,5-15
Panthothensaure (mg) 15 12,5-25
Die EiweiBzufuhr in Form von l-kristalHnen Biotin (mg) 0,06
Aminosaurelosungen wird mit der Energiezufuhr Vitamin C (mg) 100 250-1000
im Verhaltnis 1 g Stickstoff pro 100-150 Kalorien Vitamin A (IE) 3300 5000-10000
gekoppelt [20, 32]. Bei dieser Relation ist mit einer Vitamin D (IE) 200 500-1000
maximalen Verwertung der zugefuhrten Amino- Vitamin K^ (mg) 10 5-10
Vitamin E (IE) 10 2,5-5
sauren zur Proteinneosynthese zu rechnen. Das
Muster der gewahlten Aminosaurelosungen ist Postoperative Phase
von untergeordneter Bedeutung. Keiner der der-
zeit auf dem Markt befindlichen Losungstypen
kann eindeutige Vorziige im pra- oder postoperati- liche Basisbedarf wird den Losungen zugegeben.
ven Bereich fur sich in Anspruch nehmen. Wiederholte Messungen der Serumspiegel zum
Der Bedarf an Elektrolyten variiert mit dem Ausgleich der Elektrolytbilanz sind vor allem post-
Ablauf der postoperativen Phase sowie der ge- operativ erforderlich. Der tatsachliche Vitamin-
wahlten Energie- und Fliissigkeitszufuhr. Der tag- und Spurenelementbedarf in der postoperativen
Tabelle 7. Empfohlene tagliche Zufuhr an Spurenele- leitung rasch dem Bedarf des Patienten angepaBt
menten bei parenteraler Ernahrung (in mg) werden, ohne die Ernahrung zu beeinflussen. Die
Nahrlosungen fiir die Patienten auf den Pflegesta-
AMA/NAG WRETLIND BRENNAN
tionen sind nach dem gleichen Schema konzipiert.
Zink 2,5-4 1,4 5 Lediglich die Konzentrationen der Einzelkompo-
Kupfer 0,5-1,5 0,3 1,4 nenten sind niedriger. Durch Veranderung der In-
Mangan 0,15-0,8 2,3 0,5 fusionsgeschwindigkeit ist es so moghch, mit einer
Eisen - 3,9 10 einzigen Mischlosung sowohl auf den Nahrstoff-
Jod - 0,075 0,06
Chrom 0,001-0,015 - 0,02 als auch auf den Fliissigkeitsbedarf von etwa 95%
Fluor - 0,9 - der Patienten einzugehen. Dies erleichtert wesent-
Selen - - - lich die parenterale Ernahrung fur die Pflegekrafte
und die Arzte und hilft Komplikationen zu vermei-
den, die durch eine zu rasche Zufuhr einzelner
Komponenten auftreten konnen.
Phase ist weitgehend unbekannt. Die empfohlenen
Richtwerte sind aus dem Bedarf bei langfristiger
parenteraler Ernahrung abgeleitet. 1.6 Stoffwechselkomplikationen bei der
Bei einer maximalen Dauer der parenteralen parenteralen Ernahrung
Ernahrung von 7 Tagen nach unkompliziert ver-
laufenden thoraxchirurgischen Eingriffen ist bei Jede der in den Nahrlosungen enthaltenen Kom-
Einhaltung dieser Richtwerte nicht mit einem De- ponenten beinhaltet die Moglichkeit, eine patholo-
fizit zu rechnen. Ob dies auch beim septischen Ver- gische Stoffwechselsituation herbeizufiihren oder
lauf der Fall ist, muB offenbleiben. zu verstarken.
Klammert man die Komplikationen aus, die bei
der Entwicklung verschiedener Losungstypen auf-
1.5 Die Darreichung der parenteralen Ernahrung traten, wie z.B. die hypochloramische metaboH-
sche Azidose bei den Aminosaurelosungen oder
Die einzelnen Bausteine der parenteralen Ernah- Storungen des erythropoetischen Systems durch
rung konnen als Einzelkomponenten oder als Baumwollsaatol und verzichtet man auf den Ein-
Nahrlosungsgemisch verabreicht werden. Wir be- satz von Zuckeraustauschstoffen, so lassen sich die
vorzugen Nahrlosungsgemische, da bei diesen die Ursachen beim Auftreten von Stoffwechselkompli-
Relation der einzelnen Komponenten wahrend der kationen auf eine Unter- oder Uberdosierung zu-
Zufuhr sicher gewahrleistet bleibt. Voraussetzung ruckfuhren. Dies sind jedoch KompHkationen, die
fur den Einsatz von Mischlosungen sind kompati- nicht der Methode, sondern dem Anwender anzu-
ble Einzelkomponenten - hieriiber kann der Her- lasten sind. Durch Einsatz von Nahrlosungsge-
steller Auskunft geben - sowie die Herstellung des mischen und Verwenden von Infusionspumpen,
Gemisches unter sterilen Bedingungen. In unserer sollten sie sich in der Regel vermeiden lassen.
Klinik werden die Nahrlosungen in einem 3-1-Beu- Nicht zu vermeiden ist jedoch eine Fehleinschat-
tel von den Pflegekraften gemischt. RegelmaBige zung des taglichen Bedarfs eines Patienten unter
Kontrollen auf bakterielle Kontamination zeigten, Beriicksichtigung seiner spezifischen Stoffwechsel-
daB selbst ohne spezielle Mischeinrichtungen bei situation. Es empfiehlt sich deshalb ein stufenwei-
Beachtung basaler Richtlinien die Kontamina- ser Beginn der parenteralen Ernahrung unter Kon-
tionsrate 2% nicht uberschreitet. Dies entspricht trolle der Klinik sowie verschiedener Stoffwechsel-
der Verunreinigung bei der Verwendung von Glas- parameter. Bei parenteraler Ernahrung mit Glu-
oder Plastikflaschen. Die eingesetzten Mischlosun- kose als Hauptenergietrager finden sich in der
gen unterscheiden sich lediglich in der Konzentra- fruhpostoperativen Phase haufig eine Hyperglyk-
tion der Einzelkomponenten. amie sowie eine Glukosurie. Die Ursache hierfur
Im Intensivbereich bevorzugen wir hochkon- ist eine durch den Postaggressionsstoffwechsel be-
zentrierte Losungen. Dies erlaubt eine konstante dingte periphere Glukoseverwertungsstorung. Die
Zufuhr der parenteralen Ernahrung bei geringem Therapie der Wahl ist eine Reduzierung der Glu-
Flussigkeitsvolumen. Der posttraumatisch und kosezufuhr bzw. Applikation von Insulin direkt
postinfektios besonders labile Wasser- und Elek- oder zusammen mit der Nahrlosung. Durch diese
trolythaushalt kann so uber eine eigene Infusions- beiden MaBnahmen ist es praktisch immer mog-
38 J . M . MULLER
Tabelle 8. Stoffwechselkomplikationen bei parenteraler Ernahrung und ihre Ursachen mod. nach DUDRICK [12,
13] und THOMAS [35]
Mogliche Komplikationen Ursachen
I. Kohlenhydratstoffwechsel
A. Hyperglykamie, Glukosurie, osmo- Zu rasche Infusion zu hoher Dosen von Glukose; unzureichende
tische Diurese, nichtketotische Hyper- endogene InsuHnproduktion; Glukocorticoidmedikation; infek-
osmolare Dehydration und Koma tioses Geschehen; latenter/manifester Diabetes
Unzureichende endogene InsuHnproduktion; unzureichende exo-
B. Ketoazitose bei Diabetes gene Insuhnzufuhr
Fortbestehen von hohem Insuhnspiegel nach langerer Stimulation
C. Postinfusions-Hypoglykamie der Inselzellen durch hochdosierte Glukoseinfusionen
Zufuhr von hohen Dosen von Fructose, insbesondere bei Hypoxic
D. Lactatazidose Oder bereits bestehender Azidose
Fructose- oder XyHt-Infusion in Abhangigkeit von der zugefuhrten
E. Hyperurikamie Menge
Hohe Dosen von Xyht
F. Oxalose
II. Aminosauren-Stoffwechsel
A. Hyperchloramische metaboHsche Azi-
dose Zu hoher Chlorid- und Monohydrochloridgehalt in kristalhnen
Aminosauren-Losungen
Unphysiologisches Aminosauren-Profil in den Nahrlosungen; un-
B. Serum-Aminosauren-Ungleichgewicht
terschiedhche Aminosauren-Verwertung bei verschiedenen Erkran-
kungen (genetische Stoffwechselstorungen, Leberzirrhose)
Zu hoher Gehah an freiem NH3 in Proteinhydrolysaten; Fehlen
C. Hyperamonamie von Arginin, Ornithin oder Glutaminsaure in kristalhnen Amino-
sauren; Lebererkrankungen
Zu hohe Dosen von AS; zu geringe Zufuhr von Kalorientragern
D. Prarenale Azotamie
III. Fettstoffwechsel
A. Hyperlipidamie; Kolloid-Syndrom Zu hohe Zufuhr von Fettlosung; zu kurze Adaptationszeit; Baum-
wollsaatol
B. Erschopfung essentieller Fettsauren Unzureichende Zufuhr von essentiellen Fettsauren; Vitamin E
IV. Kalzium- und Phosphormetabolismus

A. Hypophosphatamie Ungeniigende Phosphatzufuhr; Einlagerungen von Phosphat in
Zellen und Knochen; intrazellularer Phosphatshift bei hoher Koh-
lenhydratzufuhr
1. Vermindertes Erythrozyten 2,3-Di-
phosphoglycerat
2. Zunahme der Os-Affmitat von Ha-
moglobin
3. Fehlverwertung von Metaboliten
des Erythrozytenstoffwechsels
B. Hypocalzamie Ungeniigende CA^ ^-Zufuhr; reziproke Beziehung von Phosphor-
zufuhr ohne gleichzeitige CA^ ^-Substitution; Hypoalbuminamie
C. Hypercalzamie Zu hohe Calciumzufuhr; Vitamin D Uberdosierung
V. Verschiedene
Inadaquate NA^-Zufuhr im Verhaltnis zu H2O, insbesondere bei
A. Hypo-/-Hypernatriamie abnormen Verlusten (Fieber, Ileus, Diurese)
Ungeniigende KaHumzufuhr in Verbindung mit gesteigertem Pro-
B. Hypokahamie teinumsatz; Diurese
Hohe K ^ -Zufuhr, insbesondere bei metabolischer Azidose, Nieren-
C. Hyperkaliamie versagen
Tabelle 8 (Fortsetzung)
Mogliche Komplikationen Ursachen
D. Hypomagnesiamie Ungeniigende Magnesiumzufuhr bei hohem Bedarf wegen gestei-
gerter Proteinsynthese
E. Anamie Ungeniigende Zufuhr von Eisen, Folsaure, B12
F. Blutung Ungeniigende Vitamin K-Zufuhr
G. RHS-Blockierung Fettinfusion
lich, die Blutzuckerspiegel sowie die Glukoseaus- rend der ersten 3 Tage taglich ein Blutzuckertages-
scheidung im Urin in Grenzen zu halten, die profil, die Bestimmung der Elektrolyte: Natrium,
200-250 mg/dl im Blut bzw. 2 g pro 24-Stunden Kahum, Kalzium sowie der Transaminasen erfol-
im Urin nicht iiberschreiten. Fine weitere haufige gen. Da diese Untersuchungen nach groBen Ein-
Beobachtung ist der Transaminasenanstieg wah- griffen ohnehin zum Routineprogramm gehoren,
rend parenteraler Ernahrung. Mogliche Ursachen stellen sie fiir den Patienten keine zusatzliche Bela-
sind: stung dar. Haben sich die Verhaltnisse stabihsiert,
so reicht die Bestimmung der oben angegebenen
- Tryptophanabbauprodukte bei Zusatz von Na-
Parameter jeden 3. Tag aus, sofern nicht das Ein-
triumbisulfit in die Aminosaurelosung [17],
treten von postoperativen KompHkationen eine in-
- permanente Blutzuckerspiegel iiber 200 mg/dl tensive Uberwachung des Patienten notwendig
bzw. die Glukosezufuhr von iiber 600 g pro Tag macht.
[30],
- Mangel an Aminosauren, die fiir die Formation
von Gallensalzen notwendig sind [36],
- die Uberlastung des Krebszyklus bei zu hoher Literatur
Aminosaurenzufuhr [16],
- eine fehlende Stimulation der Gallensekretion Allen JR (1978) The incidence of nosocomial infec-
durch volhge orale Nahrungskarenz [31], tion in patients receiving total parenteral nutrition.
In: Johnston IDA (ed) Advances in parenteral nutri-
- ein Folsauremangel [18], tion. MTP
- ein unokonomisches Stickstoff-Kalorienverhalt- American Medial Association; Department of
nis [12], Foods and Nutrition (1979) Multivitamin prepara-
- ein Kupfermangel [12, 13], tions for parenteral use. A statement by the Nutri-
tion Advisory Group. JPEN 3:258
- ein Mangel an essentiellen Fettsauren [16]. American Medical Association; Department of
Die meisten der oben angegebenen Faktoren schei- Foods and Nutrition (1979) Guidelines for essential
trace elements preparations for parenteral use. Ex-
den bei der kurzen Dauer der parenteralen Ernah- pert Panel for Nutrition Advisory Group. JAMA
rung im perioperativen Bereich aus. Entscheidend 241:2051
scheint hier eine deutlich iiber dem Bedarf liegende Benedict EG (1915) A study of prolonged fasting.
Glukosezufuhr zu sein. Es sei jedoch darauf hinge- Carnegie Inst, of Washington, Publication no. 203
wiesen, daB postoperativ ein maBiggradiger Trans- Bozzetti F, Terno G (1982) Prevention and treat-
ment of central venous catheter sepsis by exchange
aminasenanstieg nicht unbedingt auf die parente- via a guidewice. A prospective controlled trial. 4th
rale Ernahrung zuriickgefuhrt werden muB. Ober- ESPEN-Congress (abstract), Wien
baucheingriffe fiihren durch die Manipulation an Brennan MF (in press) Trace metal deficiency and
der Leber nahezu regelhaft zu einem Transamina- replacement during total partenteral nutrition. Sur-
gical Metabolism Section, Surgery Branch, National
senanstieg. Cancer Institute, Bethesda, Md, USA
Brenner U, Miiller JM, Keller HW, Schmitz M,
Horsch S (1983) Ein neuer Ernahrungsindex zur
1.7 Uberwachung der parenteralen Ernahrung praoperativen Beurteilung der Mangelernahrung als
Risikofaktor in der Chirurgie. Infusionstherapie
10:302
Fiir die Uberwachung der parenteralen Ernahrung Burri CF, Ahnefeld FW (1977) Cava-Katheter.
in der pra- und postoperativen Phase sollte wah- Springer, Berlin Heidelberg New York
40 J.M. MULLER: Parenterale Ernahrung
9. Burt ME, Dunnick NR, Krudy AG et al. (1981) renden Effekt verschiedener Konzepte der peri-
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23. Lohlein D (1981) Untersuchungen zum proteinspa- Metab 14(Suppl):l
Perioperative Behandlung tiellen Infektion vorliegen. Die ersten tierexperi-
mentellen Untersuchungen hierzu wurden von
BURKE [2] durchgefuhrt: Er konnte zeigen, daB
ein Antibiotikum wenigstens 1 Std. vor Einsetzen
der Infektion gegeben werden muB, will man das
AusmaB der Infektion so klein wie moglich halten.
Diese tierexperimentellen Untersuchungen wur-
den mittlerweile klinisch bestatigt [19]. In der Pra-
xis erfolgt dementsprechend mit der Pramedika-
tion die erste Antibiotikagabe, so daB bei Opera-
2. Perioperative Antibiotikatherapie tionsbeginn die optimalen Wirkspiegel vorhanden
sind.
R. G R U N D M A N N
2.1.2 Dauer der Therapie

INHALT
2.1 Allgemeines 41 Im Prinzip soil das Antibiotikum so kurz wie mog-
2.1.1 Zeitpunkt der Antibiotikagabe 41 hch gegeben werden, um eine bakterielle Super-
2.1.2 Dauer der Therapie 41 infektion mit Auftreten resistenter Keime zu ver-
2.1.3 Auswahl des Antibiotikums 41 meiden und die Nebenwirkungen des Medikamen-
2.2 Indikationen 42
2.2.1 Osophagus/Kardia-Resektionen 42 tes so klein wie moglich zu halten. Es hat sich
2.2.2 Eingriffe an der Lunge 42 gezeigt, daB es keineswegs sinnvoll ist, die Antibio-
2.3 Lokale Antibiotikaprophylaxe bei tikaprophylaxe iiber einen Zeitraum von 24 Std
postoperativer Beatmung 42 hinaus fortzusetzen [5]. Die dreimalige Gabe des
Literatur 43 Antibiotikums im 6 Std Abstand wird heute in der
Regel empfohlen. Einige Variationen sind mog-
lich: So konnten HOFFMANN et al. [11] zeigen, daB
Antibiotika konnen grundsatzlich unter zwei ver- die perioperative Antibiotikatherapie mit gutem
schiedenen Zielsetzungen gegeben werden: zum ei- Erfolg auch in der Form durchgefuhrt werden
nen therapeutisch - beim Auftreten der Infektion - , kann, daB das Antibiotikum dreimal hintereinan-
zum anderen prophylaktisch, zum Zeitpunkt der der im 2 Std-Abstand gegeben wird. Einige Auto-
Kontamination, um so das Auftreten einer spateren haben auch mit einer einmahgen praoperativen
ren Infektion zu vermeiden. Das letztere Vorgehen Einzeldosis glinstige Ergebnisse erzielt [9, 21].
ist zwar vom theoretischen Ansatz her stets vorzu-
ziehen, jedoch hat die Furcht, die Entwicklung re- 2.1.3 Auswahl des Antibiotikums
sistenter Keime zu begiinstigen, die Indikation zur
prophylaktischen Antibiotikatherapie bis vor kur- Die Wahl des Antibiotikums hangt zum einen von
zem auBerst zuriickhaltend stellen lassen [8]. Seit- dem geplanten Eingriff und damit von den zu er-
dem jedoch mit der perioperativen Antibiotikapro- wartenden Keimen ab, zum anderen richtet sich
phylaxe ein Verfahren zur Verfugung steht, Anti- die Auswahl nach der Art der resistenten Bakte-
biotika nur kurzfristig zu geben, wird diese MaB- rienstamme, die in einem bestimmten Hospital
nahme zur Vermeidung von Wundinfekten nach vorhanden sind. SchlieBhch miissen auch die Ne-
den verschiedensten Eingriffen, so auch bei Opera- benwirkungen des Mittels und dessen Kosten be-
tionen an Speiserohre und Lunge, groBztigig emp- rucksichtigt werden.
fohlen [17]. Fiir Eingriffe, bei denen der Magen-Darm-
Trakt eroffnet wird (Osophagus/Kardia-Chirur-
gie) werden in der Mehrzahl der Falle Cephalo-
2.1 Allgemeines sporine oder breitwirkende Penicilhne (wie Mezlo-
cilhn) empfohlen. Ob hier zusatzlich ein Mittel ge-
2.1.1 Zeitpunkt der Antibiotikagabe gen Anaerobier (Metronidazol) gegeben werden
sollte, ist nicht sicher. Bei Eingriffen an der Lunge
Das Antibiotikum ist nur dann voll wirksam, wenn kommen neben Cephalosporinen und MezlociUin
bereits zum Zeitpunkt der Kontamination die auch penicilhnase-feste Penicilline, PenicilHn-G
hochstmoghchen Wirkspiegel am Ort der poten- oder Azlocillin, in Betracht (s.u.).
42 R. GRUNDMANN
2.2 Indikationen - obwohl zugegeben werden muB, daB die hierzu

durchgefiihrten Untersuchungen lange nicht so
2.2.1 Osophagus/Kardia-Resektionen umfangreich und vollstandig sind, wie dies fur
diese Indikationsstellung zu wiinschen ware [10].
Die theoretische Begrundung fur eine periopera- So konnten zwar KVALE et al. [15] in einer pro-
tive Antibiotikaprophylaxe bei Resektionen des spektiven Studie den Wert einer perioperativen
Osophagus und der Kardia [12] beruht auf bakte- Antibiotikaprophylaxe fur die Lungenchirurgie
riologischen Untersuchungen des Magensaftes. nachweisen, umgekehrt hatten aber TRUESDALE
Diese Untersuchungen [16] konnten eine enge Be- et al. [22] mit einer solchen Prophylaxe keinen Er-
ziehung zwischen dem intragastrischen pH und der folg. Wir empfehlen trotzdem fiir alle Lungenre-
Zahl der im Magen vorhandenen Bakterien nach- sektionen die perioperative Antibiotikaprophy-
weisen. Lag der pH unter 4, waren die Magensaft- laxe. Dabei ist zu beachten, daB bei Eingriffen an
analysen meistens steril, bei einem pH von iiber der Lunge unter Umstanden ganz andere Keime
4 waren hingegen fast immer Bakterien zu fmden. (z.B. Staphylokokkus aureus [7]) zu erwarten sind
MuscROFT und DEANE folgerten hieraus, daB als bei Eingriffen an der Speiserohre. Hier an muB
grundsatzlich fur alle resezierenden Eingriffe an sich die Antibiotikaauswahl orientieren ( = Penicil-
Magen, Osophagus und Kardia, bei denen im Ma- Hn oder Cephalosporin - kein Mittel gegen Anae-
gensaft ein relativ hoher pH gefunden wird, die robier, S.O.).
perioperative Antibiotikaprophylaxe sinnvoll ist.
Diese Folgerung bedeutet aber nicht, daB bei
den genannten Indikationen routinemaBig pH und 2.3 Lokale Antibiotikaprophylaxe
Keimzahl des Magensaftes bestimmt werden miis- bei postoperativer Beatmung
sen. Vielmehr sind Patienten mit einem Kardia-/
Magenkarzinom normalerweise anazide, Karzi- Es konnte gezeigt werden, daB sich die Bakterien-
nome sind desweiteren verstarkt keimbesiedelt und kolonisation der oberen Luftwege spatestens nach
so ist fiir Karzinompatienten grundsatzhch die pe- 48 Std Beatmungsdauer andert, der Respirations-
rioperative Antibiotikatherapie angezeigt. trakt wird dann zunehmend mit pathogenen Kei-
Der Wert einer perioperativen Antibiotikapro- men besiedelt [1].
phylaxe bei Resektionen des Magens und der Kar- Diese Kolonisation darf allerdings nicht mit
dia wegen eines Karzinoms konnte mittlerweile in einer Infektion gleichgesetzt werden, vielmehr wird
prospektiven Studien abgesichert werden [12]. im allgemeinen eine direkte Beziehung zwischen
Ahnliche Uberlegungen gelten auch fur Resektio- maschineller Beatmung und Pneumonierate ver-
nen im Bereich der Speiserohre: die Keime, die neint [3,4]. Wird ein Patient erst einmal langerfri-
hier beobachtet werden, entsprechen denen, die bei stig beatmet, so ist nicht mehr zu klaren, ob die
anaziden Patienten im Magen nachzuweisen sind Infektion des Respirationstraktes Ursache der Be-
[16]. FiNLAY und Mitarbeiter [6] fanden sowohl atmung oder die Beatmung Ursache der Infektion
aerobe als auch anaerobe Keime. Sie konnten eine war.
enge Beziehung zwischen der Keimbesiedlung der Wenn demnach auch die direkte Abhangigkeit
Speiserohre und den postoperativen Infektionen der postoperativen Pneumonierate von der ma-
herstellen [16]. schinellen Beatmung nicht zu beweisen ist, so ist
Aufgrund dieser Untersuchungen sollte man al- doch unbestritten, daB mit der Lange der Be-
ien Patienten, bei denen eine Osophagusresektion atmungstherapie die Zahl der Pneumonien, her-
geplant wird, ein breitwirkendes Antibiotikum vorgerufen durch Hospitalkeime, zunimmt [4]. In-
(Cephalosporin oder MezlocilHn) kombiniert mit fektionsquellen sind dann z.B. ein Tracheostoma
einem Mittel gegen Anaerobier (Metronidazol) pe- oder die Art der intratrachealen Absaugung. So
rioperativ verabreichen. konnte STORM [20] zeigen, daB beim routinemaBi-
gen Absaugen beatmeter Patienten die Keime, die
2.2.2 Eingriffe an der Lunge im Tracheobronchialbaum vorhanden sind, in die
Blutbahn eingeschwemmt werden. Die Folge ist
Bei alien Eingriffen, bei denen der Bronchialbaum zwar zunachst nur eine asymptomatische Bakteri-
durchtrennt wird (Segmentresektionen/Lobekto- amie, diese kann aber spater zur systemischen In-
mien/Pneumektomien) ist grundsatzhch die peri- fektion fuhren. Will man transitorische Bakteri-
operative Gabe eines Antibiotikums sinnvoll [17] amien aufgrund des ebengenannten Mechanismus
Perioperative Antibiotikatherapie 43
vermeiden, muB m a n die Keimkolonisation in den 10. Hirschmann JV, Inui TS (1980) Antimicrobial pro-
oberen Luftwegen verringern. KLASTERSKY et al. phylaxis: A critique of recent trials. Rev infect Dis
2:1-23
sowie VoGEL u n d Mitarbeitern gelang dies mit der
11. Hoffmann CEJ, McDonald PJ, Watts J McK (1981)
intratrachealen Applikation von Gentamycin [13, Use of peroperative Cefoxitin® to prevent infection
23]. Gleichzeitig lieB sich mit dieser Prophylaxe after colonic and rectal surgery. Ann Surg
auch die Zahl der Atemwegsinfektionen signifi- 193:353-356
kant senken [23], dariiberhinaus wird das Verfah- 12. Keighley MRB, Burdon DW, Gatehouse D (1982)
Rate of wound sepsis with "selective" short-term
ren auch fur die Behandlung der B r o n c h o p n e u m o - antibiotic prophylaxis in gastric surgery. World J
nie beatmeter Patienten empfohlen [14]. Surg 6:445-449
Die routinemaBige Anwêndung dieser M e t h o d e 13. Klastersky J, Cappel R, Noterman J, Snoeck J, Geu-
auf der Intensivstation setzt jedoch die regelma- ning C, Mouawad E (1973) Endotracheal gentamin-
cin for the prevention of bronchial infections in pa-
Bige Bestimmung von Aminoglykosid-Serumspie- tients with tracheotomy. Int J Clin Pharmacol
geln voraus, da Gentamycin - auch bei n u r lokaler 74:279-286
AppHkation - resorbiert wird u n d so im Serum 14. Klastersky J, Carpentier-Meunier F, Kahan-Cop-
kumuHeren kann. Speziell bei Niereninsuffizienz pens L, Thys JP (1979) Endotracheally administered
muB mit systemisch wirksamen u n d potentiell to- antibiotics for gram-negative bronchopneumonia.
Chest 75:586-591
xischen Nebenwîrkungen gerechnet werden [18]. 15. Kvale PA, Ranga V, Kopacz M, Cox F, MagilHgan
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Chirurg 55:218-221 903
Perioperative Behandlung Schleimsekretion, wodurch die Sekretstagnation
entstehen kann.
Wund- und Drainagelagenschmerz, die das tiefe
Atmen und den HustenstoB beeintrachtigen.
3.1.2 Ursachen im Zusammenhang mit der

Person des Patienten
- Allgemeinzustand, Lebensalter, Ubergewicht.

- Rauchergewohnheiten, vorbestehende Lungen-
3. Aufgaben der Krankengymnastik erkrankungen (besonders die obstruktive Bron-
(Physiotherapie) bei Eingriffen an chitis).
- Einsicht und Mitarbeit des Patienten.
der Brust und in der Brusthohle
H. HoFMANN unter Mitarbeit von H. EHRENBERG
3.2 Behandlungsziele - Behandlungsprinzipien

- Behandlungsverfahren
INHALT
3.1 Einfiihrung 44
3.1.1 Ursachen im Zusammenhang mit dem 3.2.1 Behandlungsziel: Pneumonieprophylaxe
chirurgischen Eingriff 44
3.1.2 Ursachen im Zusammenhang mit der Das heiBt Beseitigen der postoperativ ungiinstigen
Person des Patienten 44
3.2 Behandlungsziele - Behandlungsprinzipien Faktoren fur den Angriff von Pneumonieerregern.
- Behandlungsverfahren 44
3.2.1 Pneumonieprophylaxe 44 3.2.1.1 Beseitigung von alveolarer
3.2.2 Verbessern eines gestorten Ventilations-
Perfusionsverhaltnisses 45 Minder be luftung bzw. von ventilatorischen
3.2.3 Unterstiitzen der Lungenausdehnung . . . 45 Verteilungsstorungen
3.2.4 Pleuraschwartenprophylaxe 45
3.2.5 Haltungskorrektur 45 Prinzipien Verfahren
3.2.6 Kontrakturprophylaxe 46
3.2.7 Mechanische Thromboseprophylaxe . . . 46 VergroBern der Einatem- Krankengymnastische
3.3 Durchfiihrung der Krankengymnastik . . 46 bewegungen bis in den Be- Techniken: in die Spon-
3.3.1 Praoperative Phase 46 reich des inspiratorischen tanatmung eingeschaltete
3.3.2 Postoperative Phase 46 Reservevolumens (Venti- tiefere Einatemziige mit
Literatur 47 lationsanregung). inspiratorischem Ateman-
halten (sogenannte Ein-
atemtechniken) [2].
VergroBern der Atembe- Apparative Methoden:
wegungen mit erhohter Atmen mit dem variablen,
3.1 Einfiihrung Atemarbeit (Ventilations- kiinstlichen Totraumver-
steigerung). groBerer nach GIEBEL [3].
Die Aufgaben einer pra- und postoperativen VergroBern der Atembe- Atmen mit Respiratoren,
Krankengymnastik (Physiotherapie) stehen in en- wegungen mit verminder- d.h. mit intermittierendem
gem Zusammenhang mit den postoperativen respi- ter Atemarbeit. Uberdruck (IPPB).
ratorischen KompHkationen und der Haltungsge-
fahrdung des Rumpfes. Fiir die pulmonalen Kom- 3.2.1.2 Sekrettransport, d.h. Vermeiden
phkationen werden heute 2 Ursachen unterschie- von Sekretstagnation
den.
Prinzipien Verfahren
3.1.1 Ursachen im Zusammenhang mit dem Krankengymnastische
Sch werkr afteffekt.
chirurgischen Eingriff Techniken: Umlagern d.h.
Wechsel von Riickenlage,
- Narkosefolgen d.h. Narkosegase lahmen das Seitlage, Sitz, u.U. Drai-
bronchiale FUmmerepithel und stimuUeren die nagepositionen.
Aufgaben der Krankengymnastik 45
Prinzipien Verfahren Prinzipien Verfahren
Thoraxerschlitterung. Vibrationen, Klopfungen Entfaltung aller Alveolen. Krankengymnastische

am Thorax. Techniken: Spontanatem-
Respiratorische Bron- In die Spontanatmung zuge s. 2.1.1. Apparative
chialkaliberschwankun- eingeschaltete tiefere Ein- Methoden s. 2.1.1. Atmen
gen. und Ausatemzuge (soge- gegen exspiratorischen
Widerstand, z.B. Ausat-
nannte kombinierte Ein-
men gegen Wasserdruck in
und Ausatemtechniken
Flasche oder Aufblasen
[2]. vorgedehnter Luftballons.
Apparative Methoden:
siehel.l
3,2.4 Behandlungsziel: Pleuraschwarten-

prophylaxe (Dehneffekte)
3.2.1.3 Abhusten des Bronchialsekretes
Die Prophylaxe ist um so aussichtsreicher, je
Prinzipien Verfahren schneller der PleuraerguB beseitigt ist.
Husten unter Schmerz- Krankengymnastische Prinzipien Verfahren

minderung. Techniken: Abhusten
unter Fixation des Wund- VergroBern der Pleura- Krankengymnastische
bereichs (beim angstHchen blattbewegungen. Dehnef- Techniken: In die Spon-
Patienten in kleinen Hu- fekte auf beginnende Ver- tanatmung eingeschaltete
stenstoBen). schwartung. tiefere Ein- und Ausatem-
Husten unter verminder- Unproduktives Husten ziige mit inspiratorischem
tem intrathorakalem durch Anhusten gegen ge- Atemanhalten in verschie-
Druckaufbau (z.B. bei schlossene Lippen damp- denen ,,Dehnstellungen"
Eingriffen am Tracheo- fen, Abhusten in kleinen des Rumpfes [2].
Bronchialbaum). HustenstoBen oder Ab-
rauspern.
3.2.5 Behandlungsziel: Haltungskorrektur
Haltungskorrektur des Oberkorpers bei lateralem

Operationszugang (besonders bei Lungenresektio-
3.2.1.4 Vermeiden von Hypostase im kleinen
nen und Thorako-Plastiken, vor allem bei Kindern
Kreislauf
und Jugendlichen wahrend des Wachstums (Sko-
Prinzipien Verfahren Hoseprophylaxe)).
Umverteilung des Lungen- Krankengymnastische
blutes (Schwerkraftef- Techniken: ofteres Umla-
fekt). Lotrechte Aufrichtung der Krankengymnastische
gerns. 2.1.2.
Wirbelsaule. Techniken: Haltungs- und
Bewegungsiibungen des
3.2.2 Behandlungsziel: Verbessern eines Oberkorpers.
gestorten Ventilations-Perfusions-
verhaltnisses
3.2.6 Behandlungsziel: Kontrakturprophylaxe
Das wird liber die Beseitigung der ventilatorischen
Verteilungsstorungen erreicht, die den Prinzipien Kontrakturprophylaxe fur das Schultergelenk der
und Verfahren zur Pneumonieprophylaxe entspre- operierten Seite besonders nach Mammaamputa-
chen. tion.
3.2.3 Behandlungsziel: Unterstiitzen
der Lungenausdehnung Wiederholte Dehnung von Krankengymnastische
beginnender Bindegewebs- Techniken: Armbewegun-
Bei Segmentresektion, atypischer Resektion, Lob- schrumpfung (Narbe, gen und Lagerungen.
ektomie, Dekortikation und beim Pneumothorax. Muskeln, Gelenkkapsel).
46 H . HOFMANN
3.2.7 Behandlungsziel: Mechanische lateralem Zugang kosto-abdominale Atembewe-

Thromboseprophylaxe gungen nach ventral u n d auf der nicht operierten
Seite nach lateral iiberwiegen. Diese Patienten sind
Prinzipien Verfahren respiratorisch besonders gefahrdet, im Gegensatz
zu Patienten mit Sternotomien.
Venose Stromungsbe- Krankengymnastische Der A r m der operierten Seite sowie der ganze
schleunigung. Techniken: Dynamische
Muskelkontraktionen Oberkorper werden n u r bedingt bewegt. D a s H u -
zum Einsatz der Muskel- sten wird weitgehend aus Angst vor dem Schmerz
pumpe, Kompression unterdriickt.
durch Bettstriimpfe oder Bei kooperativen Patienten k a n n m a n tiefe
Verbande.
Atemziige iiber die S p o n t a n a t m u n g mit Handhil-
fen erreichen. K o m m t es auf diesem Wege, z.B.
aufgrund von starkem Schmerzempfmden, Angst,
3.3 Durchfuhrung der Krankengymnastik
bei liegenden Drainagen, auch bei einem Pleuraer-
3.3.1 Praoperative Phase guB, zu keiner Atemvertiefung, so wenden wir den
TotraumvergroBerer an, wodurch der Patient er-
Die Erfahrungen haben gezeigt, daB die postope- fahrungsgemaB abgelenkt werden kann.
rative Mitarbeit und Selbsttatigkeit der Patienten Es ist ein Rohr aus Kunststoff, welches mit Ansatz-
wesentlich von der eingehenden praoperativen Be- stiicken von je 100 ml in der TotraumgroBe variabel ist.
handlung und von der BewuBtseinslage abhangt. Der dadurch vergroBerte Totraum bedeutet ein Mehran-
gebot an Kohlendioxyd, weil bei jeder Inspiration zuerst
Wichtig sind: die im Rohr stehende kohlendioxydreiche Ausatmungs-
- Die Information iiber die postoperative Situa- luft in die Lunge gelangt. In den Alveolen, und sekundar
tion mit ihren eventuell auftretenden Komplika- im arteriellen Blut, sowie durch die Diffusion steigt der
tionen zur besseren Einsicht der Mitarbeit u n d Kohlendioxyddruck an, wahrend der Sauerstoffdruck
geringfugig abfallt. Diese PC02-Erhohung im arteriellen
zum A b b a u e n von praoperativen Angsten. Blut wird iiber die zentralchemische Steuerung von den
- D a s Erlernen der krankengymnastischen Atem- Atemzentren mit einer Steigerung der Gesamtventilation
techniken, mit der willentlichen VergroBerung beantwortet mit dem Ziel, den PCO2 - der als StorgroBe
der Atembewegungen, besonders in der Richtung wirkt - wieder zu normalisieren, was als Kompensation
bezeichnet wird. Eine derartige Ventilationssteigerung
des zu erwartenden operativen Zuganges, wobei
setzt aber atemmechanische Bedingungen voraus, die
das Atemzeitvolumen im Normbereich bleibt den Patienten befahigen, die Ventilationssteigerung mit
u n d keine Hyperventilation erzeugt wird. Ein- einer giinstigen Abstimmung von Atemzugstiefe und
schlieBlich das Erlernen der richtigen Husten- Atemfrequenz zu leisten, d.h. der Patient muB etwas er-
technik mit Fixation des vorgesehenen W u n d g e - hohte Atemarbeit aufbringen. Ist das nicht moglich, be-
dingt durch zunehmende Wundschmerzen oder allge-
bietes zur Minderung des Wundschmerzes. meine postoperative Leistungsminderung, steigt die
- D a s U b e n zur Ventilationssteigerung mit dem Atemfrequenz unter Totraumatmung auf Werte uber
kiinstlichen, dosierbaren TotraumvergroBerer 24/min an und es kann daraus eine Hypoventilation mit
nach GiEBEL [3] (siehe postoperative Behand- Absinken des PO2, infolge Anstiegs des PCO2 iiber die
Norm, resultieren. Das fiihrt zum Gefiihl der Dyspnoe
lung). und der Patient bricht die Totraumatmung ab. Man
- Der U m g a n g mit den IPPB-Geraten als assi- zahlt die Atemfrequenz vor Anwendung des Rohres und
stierte A t m u n g zur G e w o h n u n g einerseits, sowie nach 3 min, weil das die Zeit ist, die zur Kompensation
als Inhalationstherapie bei obstruktiven Venti- einer TotraumgroBe von 300-500 ml benotigt wird. Bei
einem richtig gewahlten Totraum liegt die Atemfrequenz
lationsstorungen (nach vorangegangener Lun- nach 3 min unter 24/min, dann kann iiber lange Zeit
genfunktionspriifung) mit sekretolytischen und eine Ventilationssteigerung ohne die nachteiligen Folgen
dilatorischen Medikamenten (4 x taglich). der Hyperventilation aufrechterhalten werden. Die
Dauer wird nach folgenden Zielen ausgerichtet:
- Zur Verhiitung von Mikroatelektasen und zum Se-
3.3.2 Postoperative Phase
krettransport und Sekretabhusten reicht das Atmen
mit TotraumgroBen von 200-400 ml iiber 10-15 min
In den ersten postoperativen Tagen stellt m a n bei 8-lOmal am Tag.
den Patienten eine veranderte Atemform fest, die - Zur Beseitigung von ventilatorischen Verteilungssto-
durch flache u n d frequente Atemziige gekenn- rungen sollte mit dem individuell angepaBten Tot-
zeichnet ist. D a s Wundgebiet wird reflektorisch ge- raum mindestens 10 min und langer stiindlich geiibt
werden.
schont, d.h. bei einem Oberbaucheingriff sind
- Zur Hustenprovokation geniigen 5-10 Atemziige mit
mehr kosto-sternale Atembewegungen nach einem Rohr von 400-700 ml, natiirlich ohne Zahlen
kranial zu sehen, wahrend bei T h o r a k o t o m i e n mit der Atemfrequenz.
Aufgaben der Krankengymnastik 47
Kontraindikationen sind: angewendet. Selbsttatiges Uben zu Hause ist anzu-

Atemfrequenzsteigerung liber 24 min. raten.
Hochgradiges Emphysem. Ab 1. postoperativen Tag werden die Patienten
Hochgradiges Bronchialasthma.
Hypoxiegefahrdete Patienten, z.B. mit koronarer Herz- angehalten, den Arm der operierten Seite in die
erkrankung. Gebrauchsbewegungen einzubeziehen. Im weite-
Nach unseren Erfahrungen kompensieren die ren Heilungsverlauf kann das BewegungsausmaB
meisten operierten Patienten eine TotraumgroBe im Schultergelenk uber eine groBere Dehnung der
von 200-300 ml in den ersten postoperativen Ta- Narbe vergroBert werden.
gen. Kann die zusatzliche Atemarbeit vom Patien- Bei Patienten nach einer Mammaamputation,
ten jedoch nicht aufgebracht werden, z.B. liegt die deren Gewebe je nach Vor- oder Nachbestrahlung
Atemfrequenz iiber dem Normbereich, so ist die stark beansprucht ist, oder nach Ausraumen der
assistierte Atmung mit IPPB-Geraten unerlaBlich. Axilla, muB zur Verhiitung von Kontrakturen eine
tJber die Konzentration mittels Handhilfen lassen langsam anhaltende Dehnung der Weichteile, un-
auch angstliche Patienten und diejenigen mit stark gefahr bis zu 4 Monaten erfolgen. Bei beginnen-
empfundenem Wundschmerz, ohne Gegenatmen, dem Lymphodem empfiehlt man eine Hochlage-
die Luft bis zum eingestellten endinspiratorischen rung des Armes mit Einsatz der Muskelpumpe
Druck einstromen. Bei Resektionsoperationen der iiber dynamische Muskelkontraktionen der Hand-
Lunge und bei Anastomosen am Tracheo-Bron- und Unterarmmuskeln bei zusatzhcher Kompres-
chialbaum sollte man nicht iiber 25 cm H2O inspi- sionstherapie.
ratorischen Druck hinausgehen, um broncho-pul- Die Haltungsschulung fiir eine aufrechte Hal-
monale Fisteln zu verhiiten. Beim Pneumothorax tung wird sofort in den ersten postoperativen Ta-
sollte erst ab 2. postoperativen Tag - bei spielen- gen im Sitz, und in Kombination mit Atemtechni-
dem DrainageabfluB - begonnen werden. Da das ken begonnen. Je nach Eingriff, (s. 2.2.5) und be-
Unterlassen der Anfeuchtung der inspirierten Luft sonders bei Kindern, ist eine Langzeittherapie als
schwere Storungen des Bronchialepithels verur- Skohoseprophylaxe unerlaBlich.
sacht - zahes Sekret ist ein Nahrboden fiir Infek-
tionen und verkrustet - muB immer Wasser im
Vernebler verwandt werden. Eine Ausnahme ma-
Literatur
chen Patienten mit einer obstruktiven Bronchitis,
die von vorne herein einer besonderen Beachtung L Briinger B, Stuhmer B (1980) Krankengymnastik ak-
bediirfen. Diese Patienten mit chronischen ob- tuell. Pflaum-Verlag, Miinchen
struktiven Ventilationsstorungen miissen weiter- 2. Ehrenberg H (1982) Krankengymnastik, Bd I,
Grundlagen der Krankengymnastik (Krankengymna-
hin bronchiolytisch behandelt werden. Die Sekret- stische Techniken der Atemtherapie) Thieme, Stutt-
produktion ist ganz verschieden. Daher muB er- gart
kannt werden, ob ein standiger Hustenreiz besteht, 3. Giebel O (1962) Der EinfluB kunstlicher Totraumver-
der zwar qualend, aber produktiv ist, und wo bei groBerung auf Ventilation und Blutgase. 79. Tagung
mehreren Behandlungen am Tag Hilfen zur Sekret- d. Dtsch. Gesellschaft f Chirurgie, Langenbecks
Arch Chir und Dtsch. Z. f Chirurgie 301:543-548
abgabe angebracht sind, im Gegensatz zu einem 3 a. Giebel O (1967) Uber das Verhalten von Ventila-
unproduktiven Husten, der solange unterdriickt tion, Gasaustausch und Kreislauf bei Patienten mit
werden sollte, bis das Abhusten moglich ist. normalem und gestortem Gasaustausch unter kiinst-
licher TotraumvergroBerung. Habilitationsschrift
Das friihe Umlagern bei lateralem Zugang auf Springer Bd 41.
die nicht operierte Seite wird in Verbindung mit 3 b. Giebel O (1976) TotraumvergroBerer. Fortbildungs-
krankengymnastischen Atemtechniken, mit dem kursus fur Krankenschwestern- und Pfleger. 116. Ta-
TotraumvergroBerer und mit IPPB-Geraten gung der Vereinigung Nordwestdeutscher Chirurgen:
durchgefuhrt. Dadurch erreicht man erheblich Inhalationstherapie und Atemgymnastik. Die Schwe-
ster/Der Pfleger 15:48-50
groBere Atembewegungen und die Dehneffekte 3 c. Giebel O, Horatz K (1967) Die Anwendung kiinst-
auf beginnende Verschwartung werden begiinstigt. licher TotraumvergroBerung zur Behandlung von
Bei Patienten, bei denen eine Pleuraschwartenbil- Atelektasen. Bruns-Beitr klin Chir 214:375-381
dung zu erwarten ist, werden im weiteren Verlauf 4. Siemon G (1976) Physikalische Atemtherapie im
Dehnungen, in Form von Dehnlagen, verbunden Rahmen operativer Eingriffe. Fortbildungseminar fiir
Krankengymnasten „Pra- und postoperative Atem-
mit Ein- und Ausatemtechniken und Atmen mit therapie" 93. Tagung der Deutschen Gesellschaft fiir
dem TotraumvergroBerer, uber eine langere Zeit Chirurgie
D. Eingriffe bei Thoraxverletzungen
und Thoraxwanderkrankungen
F . W . SCHILDBERG, E . KlFFNER u n d M . H . SCHOENBERG
INHALT 2.4.2 Osteoplastische Thorakoplastik nach

BJORK 75
1. Eingriffe bei Thoraxverletzungen . . . . 49
1.1 MaBnahmen bei Verletzungen des 2.5 Tumore der Pleura 75
Muskel- und Skelettsystems 49 2.5.1 Die palliative parietale Pleurektomie . . 76
1.1.1 MaBnahmen beim Hautemphysem . . . 49 2.5.2 Die erweiterte Pleuropneumonektomie 77
1.1.2 Behandlung des Mediastinal- Literatur 78
emphysems 49
1.1.2.1 Kollare Mediastinotomie 50
1.1.3 MaBnahmen bei Rippenfrakturen . . . 50
1.1.3.1 StabiHsierung der vorderen Thoraxwand 51 1. Eingriffe b e i T h o r a x v e r l e t z u n g e n
1.1.3.2 StabiHsierung der lateralen Thoraxwand 52
1.1.3.3 Versorgung der Rippenfrakturen mittels 1.1 Mafinahmen bei Verletzungen des Muskel-
Plattenosteosynthesen 52 und Skelettsystems
1.1.4 Behandlung der Sternumfraktur . . . . 54
1.2 Innere Thoraxverletzungen 54 D a s Spektrum der T h o r a x t r a u m e n erstreckt sich
1.2.1 Eingriffe bei Pneumothorax, von den einfachen Thoraxprellungen iiber die
Hamatothorax, Hamatoperikard . . . . 54 F r a k t u r e n des Thoraxskeletts bis hin zu teilweise
1.2.1.1 Pleuradrainage bei Pneumothorax . . . 55 a k u t lebensbedrohlichen Verletzungen der Thorax-
1.2.1.2 Pleuradrainage bei Hamatothorax . . . 55
organe. Bestimmte, im Rontgenbild sichtbare U n -
1.2.1.3 Friihdekortikation 55
1.2.1.4 Perikardpunktion bei fallfolgen, wie z.B. die F r a k t u r der ersten Rippe
Herzbeuteltamponade 56 Oder die Sternumfraktur, sind meist Ausdruck
1.2.2 Behandlung der Herzluxation 57 eines massiven T h o r a x t r a u m a s u n d miissen stets
1.2.3 Eingriffe bei traumatischer die Frage nach weiteren intrathorakalen Verlet-
Zwerchfellruptur 57
1.2.4 Eingriffe bei Brustwandhernien . . . . 59 zungen aufkommen lassen. Auch sonst konnen
sich schwere Verletzungen hinter zunachst harmlos
2. Eingriffe bei Thoraxwanderkrankungen 60
2.1 Erkrankungen des Thoraxskeletts . . . 60 erscheinenden verbergen. Thoraxverletzungen
2.1.1 Rippenresektionen 60 miissen deshalb immer in Relation z u m Gesamtzu-
2.1.1.1 Rippenresektion wegen Tumor, Nekrose stand des Patienten beurteilt werden.
Oder zur Transplantation 60
2.1.1.2 Rippenresektionen bei Ostitis 61
1.1.1 MaBnahmen beim H a u t e m p h y s e m
2.1.2 Resektion der Thoraxwand 61
2.1.3 Resektion des Sternums 62 D a s isolierte H a u t e m p h y s e m ist ein haufiger Be-
2.2 Die chirurgische Behandlung des Pleura- fund. Es ist ein Symptom fur die Verletzung luft-
empyems 64
2.2.1 Die Empyemdrainage 64 haltiger Strukturen u n d bedarf als solches meist
2.2.2 Rippenresektion zur Behandlung des keiner weiteren Therapie. Stets ist nach den Ursa-
Pleuraempyems 65 chen wie P n e u m o t h o r a x , S p a n n u n g s p n e u m o t h o -
2.2.3 Die Entfernung der Empyemresthohle 66 rax, Mediastinalemphysem, Verletzungen des R e -
2.3 Angeborene Deformierungen der
spirationstraktes sowie der Speiserohre zu fahnden
Brustwand 68
2.3.1 Behandlung der Kielbrust (Pectus u n d gegebenenfalls die Kausaltherapie anzustre-
carinatum) 68 ben. D i e symptomatische Behandlung des H a u t -
2.3.2 Behandlung der Trichterbrust 70 emphysems durch multiple Hautinzisionen soil
2.3.2.1 Operation nach SULAMAA und WILLITAL 70 eine seltene A u s n a h m e bleiben.
2.3.2.2 Operation nach REHBEIN 72
2.3.2.3 Vorgehen nach RAVITCH und BRUNNER 72
2.3.2.4 Plastische Korrektur der Trichterbrust 1.1.2 Behandlung des Mediastinalemphysems
durch Fremdmaterial 72
2.4 Die Thorakoplastik 73 Ursachen des posttraumatischen Mediastinalem-
2.4.1 Apikolysenplastik nach SEMB 73 physems sind Verletzungen des Oesophagus, des
50 F . W . SCHILDBERG et al.
Operationstaktik:
(1) Quere Inzision iiber dem Jugulum.
(2) Durchtrennung von Subkutis und
Platysma.
(3) Stumpfe Praparation auf der Trachea bis
1
zur Bifurkation.
(4) Einlegen einer Drainage.
(5) Wundadaptation.
Nach Durchtrennung der Haut und Subkutis

scharfe Inzision des Platysma, anschlieBend
stumpfes Auseinanderdrangen der geraden Hals-
muskulatur und Darstellung der Trachea distal der
Schilddriise. Auf eine A. und V. thyreoidea ima
ist zu achten. Unmittelbar auf der Trachea kann
stumpf mit dem Finger weiter in die Tiefe prapa-
riert werden. Wahrend dieses Vorganges entleert
sich meist Luft aus dem mediastinalen Gewebe.
Die stumpfe Praparation kann bis zur Trachealbi-
furkation gefuhrt werden. Es wird dann eine Drai-
nage eingelegt und durch die Wunde oder besser
durch eine getrennte Inszision ausgeleitet. Sie muB
nicht unter Wasser abgeleitet werden, sofern die
Pleurahohlen uneroffnet bleiben. Ist die Ursache
des Mediastinalemphysems ein Spannungspneu-
mothorax, so wird dieser zunachst drainiert, eine
Mediastinotomie eriibrigt sich dann meist. Die In-
Abb. la-c. Kollare Mediastinotomie: Quere Inzision
uber dem Jugulum, stumpfe digitale Praparation prae- zisionswunde wird adaptierend vernaht und das
tracheal und Einlegen einer Drainage Drain fixiert.
1.1.3 MaBnahmen bei Rippenfrakturen

Tracheobronchialbaumes und der Pneumothorax
mit EinriB der Pleura mediastinalis. Gelegentlich Rippenfrakturen und kostochondrale Losungen
findet es sich auch bei Patienten mit maschineller stellen die haufigsten Verletzungen im Bereich des
Langzeitbeatmung und wird dann als Folge von Thorax dar. Ziel der Primartherapie ist nach dem
Alveolarrupturen gedeutet. Die Luftansammlung AusschluB von Begleitverletzungen die Schmerz-
manifestiert sich khnisch zunachst als Hautemphy- freiheit, um eine ausreichende Spontanatmung zu
sem beginnend im Hals- und Kopfbereich. Sie be- ermoglichen. Fiir die Mehrzahl der Patienten ist
darf keiner Therapie. Kommt es zur mediastinalen dies durch eine orale Analgetikagabe moglich, wo
Druckerhohung mit EinfluBstauung wird die kol- dies nicht ausreicht und dadurch die Respiration
lare Entlastung durch obere Mediastinotomie not- eingeschrankt oder insufflzient ist, konnen Inter-
wendig. kostalblock oder Periduralanasthesie hilfreich
sein. Wenn die respiratorische Insuffizienz aus-
1.1.2.1 Kollare Mediastinotomie (Abb. la-c) schlieBlich Folge der Thoraxwandinstabilitat ist
oder thorakale Eingriffe aus anderer Ursache not-
Indikation: Bedrohlicher Druckanstieg im Media- wendig werden, sollte die Indikation zur operati-
stinum. ven Stabihsation des Thoraxskeletts erwogen wer-
Operationsziel: Entlastung des Mediastinalemphy- den. Hierzu sind mehrere Verfahren angegeben.
sems. Sie reichen von der Extension des Sternums bei
Operationsvorbereitung: Wunddesinfektion. vorderer Instabihtat iiber die Fixation der instabi-
SchnittfUhrung: Quere, ca. 5 cm lange Inzision len Fragmente mittels Stahlschienen, Kirschner-
iiber dem Jugulum. drahtosteosynthesen der Rippe bis hin zur Platten-
Instrumentarium: Grundsieb, Drainage. osteosynthese.
Eingriffe bei Thoraxverletzungen und Thoraxwanderkrankungen 51
Abb. 2 a, b. Vordere Thorax-

instabilitat: Haufige Frak-
turlokalisationen. a ventrale
und b seitliche Ansicht
1.1.3.1 Stabilisierung der vorderen

Thoraxwand (Ahh. 2 a, b ; 3)
Indikation: Instabile Thoraxwand bei parasterna-

len Rippenserien- und -stiickbruchen.
Operationsziel: Stabilisierung des Thoraxskeletts
zur Vermeidung der Dauerbeatmung, Vermeidung
von posttraumatischen Thoraxdeformierungen.
Operationsvorbereitung: Enthaarung des Thorax,
Anzeichnen des mobilen Anteils der Thoraxwand
sowie der Rippenfrakturen.
Lagerung: Ruckenlage.
Schnittfuhrung: 3 Inzisionen von je ca. 5 cm Lange
im Bereich der vorgesehenen Auflagerippen sowie
als Hilfsinzision uber dem Processus xyphoideus
sterni.
Instrumentarium: Grundsieb, Zusatz IV. Stahl-
schiene nach SULAMAA [20].
Operationstaktik :
(1) Inzision parallel zu den Rippen im Bereich
der Auflageflachen.
(2) Anheben des Sternums von einer Hilfsinzi-
sion am Processus xyphoideus sterni aus.
(3) Einfiihren der Stahlschiene.
(4) Fixation derselben. Abb. 3. Operative Versorgung der vorderen Thoraxinsta-
(5) Hautnaht. bilitat: Inzision im Bereich des Processus xyphoideus
sterni und nach stumpfer Mobilisation Anheben der ein-
Beim hegenden Patienten werden die lateral der gedrangten Thoraxwand. Von gesonderten Inzisionen
im Bereich der geplanten Auflagerippen Unterfahren des
Fraktur gelegenen Rippenanteile aufgesucht und Sternums mittels einer Stahlschiene, wobei diese schrag
die Auflagerippen bestimmt. Diese sollten so ge- eingefiihrt wird, um eine groBere Abstiitzflache zu erzie-
wahlt werden, daB die einzufuhrende Stahlschiene len
moglichst in der Mitte des instabilen Segmentes Schnittfilhrung: Entsprechend der Lokahsation
zu liegen kommt. Zur besseren Stabilisation kann der Verletzung und des gewahlten Operationsver-
die Schiene leicht schrag und zwar um Rippen- fahrens.
breite versetzt eingefuhrt werden. Im Bereich der Instrumentarium: Grundsieb, Zusatz III, VIII.
Auflagestelle wird die Rippe iiber einen 5 cm Ian- Kirschnerdrahte, AO-Drittelrohrplatten, Spezial-
gen, parallel zu dieser verlaufenden Sctinitt freige- platten nach VECSEI [21] oder Stahlschienen.
legt. Als Hilfsinzision zur Anhebung des Sternums
und zur Erleichterung der Praparation kann eine Zur operativen Stabihsierung der lateralen Tho-
Langsinzision im Bereich des Processus xyphoi- raxwand wurden mehrere Verfahren angegeben.
deus erfolgen. Von hier aus wird das Sternum mit Am schnellsten durchzufuhren ist die Stabihsation
dem Zeigefmger stumpf unterfahren und angeho- des instabilen Fragments mittels V-formig einge-
ben. Zur Stabilisierung wird dann eine schmale, fuhrter Stahlschienen. Hierzu werden diese an den
vorn zugespitzte Stahlschiene, wie sie auch zur Enden durchbohrt, so daB eine Fixation an den
Trichterbrustoperation benutzt wird, unter digita- Auflagerippen moghch wird. Als Widerlager die-
ler Fiihrung so plaziert, daB sie hinter dem nen einerseits die Klavikula sowie die nicht fraktu-
Sternum extrapleural liegt und dieses anhebt. Im rierten unteren Rippen. Nach Inzision im Bereich
Bereich der Auflagerippen wird die Schiene mit der Klavikula werden die Stahlschienen subkutan
einem nicht resorbierbaren Kunststoffaden fixiert so eingefuhrt, daB sie das instabile Fragment
(Abb. 3). V-formig iiberbrticken. Im Bereich der Klavikula
werden die Stahlschienen dann mit einem nicht
resorbierbaren Faden fixiert, ebenso im Bereich
1.1.3.2 Stabilisierung der lateralen der unteren Auflagerippen und des instabilen
Thoraxwand (Abb. 4a, b) Fragmentes.
Operationsindikation: Die Indikation zur operati-
ven Versorgung ergibt sich sehr selten, meist nur 1.1.3.3 Versorgung der Rippenfrakturen
bei Rippenserienstuckbriichen und im Zusammen- mittels Plattenosteosynthesen (Abb. 5-7, 8a-c)
hang mit der operativen Behandlung anderer Tho-
raxverletzungen. In Intubationsnarkose wird entsprechend der Ver-
Operationsziel: Stabihsierung der Thoraxwand, letzung das instabile Areal freigelegt. Nach Dar-
Vermeidung der paradoxen Beweglichkeit, Ver- stellung der Rippenbriiche und Reposition der
kiirzung der Beatmungsdauer. Fragmente AnmodelHeren einer ausreichend Ian-
Operationsvorbereitung: Enthaarung des Thorax. gen AO-Drittelrohrplatte. Diese wird temporar
Lagerung: Seiten- oder Schraglagerung. mittels Lambott- oder Verbruggezangen gehalten,
Abb. 4 a, b. Stabilisieren der

lateralen instabilen Thorax-
wand mittels Stahlschienen
(STRUTS) : Im Bereich der
Auflageflache an der Klavi-
kula kleine Inzision, uber die
die Stahlschiene eingescho-
ben werden kann. Im Be-
reich der Auflagerippen er-
X folgt eine Gegeninzision, um
die Schiene zu fixieren. Eine
weitere Inszision ist im Be-
reich des instabilen Frag-
mentes erforderlich, um die-
ses mit der Stahlschiene zu
verbinden
Abb. 6. Versorgung der Rippenfrakturen beim instabilen

Thorax mittels Spezialplatte nach VECSEI: Hierbei wird
die Platte anmodelliert, voriibergehend mittels geeigne-
ter FaBzange fixiert und endgiiltig durch Drahtcerclagen
gehalten
Abb. 5. Operative Stabilisierung der lateralen Thorax-

wand : Bei Verplattung der Rippen mit den AO-Drittel-
rohrplatten ist es ausreichend, die wesentlichen Pfeiler-
frakturen zu stabiHsieren. Nach Anmodellieren der Abb. 7. StabiUsierung der Rippenfraktur nach JUDEX :
Platte wird diese mit einer geeigneten FaBzange (Ver- Die besondere Form der Platte laBt eine einfache
brugge Oder Lambott) gehalten und dann defmitiv mit schnelle Versorgung zu, da die T-formigen Enden ledig-
Schrauben fixiert. lich mit einer Spezialzange umgebogen werden miissen
Abb. 8. a, b Versorgung der Rippenfrakturen mittels ge-

kreuzter Kirschner-Drahte, die tangential die Rippen-
fraktur transfixieren. c Versorgung einer Rippenfraktur
mit Drahtnaht und Cerclage
54 F.W. SCHILDBERG et al.
um schlieBlich definitiv mittels Kleinfragment- 1.1.4 Behandlung der Sternumfraktur

Korticalisschrauben fixiert zu werden (Abb. 5).
Eine operative Versorgung samtlicher Frakturen Die Sternumfraktur kann Ausdruck eines erheb-
ist nicht notwendig, es ist ausreichend, die Haupt- lichen Thoraxtraumas und Hinweis auf zusatzliche
pfeiler, z.B. jede 2. Rippe, zu stabilisieren, so daB Verletzungen, wie z.B. einer Lungen- oder Herz-
die paradoxe Beweglichkeit ausgeschaltet wird. kontusion, sein. Einrisse der groBen GefaBe wie
Zur Erleichterung der Plattenosteosynthese des Tr. brachiocephalicus und der Aorta nebst ih-
wurde von VECSEI [21] eine Platte entwickelt, die rer supraaortalen Aste und Einrisse am Tracheo-
nach Reposition der Fraktur mittels Drahtcercla- bronchialsystem sind dabei bekannte Begleitverlet-
gen fixiert werden kann. Durch eingearbeitete zungen. Die isoUerte Fraktur selbst zeichnet sich
Dornen erhalt die Platte einen festen Sitz (Abb. 6). khnisch durch einen langandauernden, schmerz-
Eine weitere Spezialplatte wurde von JUDEX an- haften Verlauf aus. Finden sich keine Begleitverlet-
gegeben. Diese weist beidseits T-formige Enden zungen, so kann bei einer dislozierten Fraktur der
auf, die mit Hilfe einer Spezialzange hiilsenartig Versuch der Reposition durch Lordosierung der
um die Rippe gebogen werden konnen (Abb. 7). BWS gemacht werden.
Die alteste, aber heute kaum noch benutzte Me- Die Indikation zur operativen Therapie ergibt
thode stellt die Fixation der Rippenfrakturen sich selten, meist nur in Zusammenhang mit weite-
durch die Kirschnerdrahtosteosynthese dar. Hier- ren Verletzungen. Hier kann die Fixation der
zu wird nach Reposition der Fraktur ein Kirsch- Fragmente durch Drahtnaht oder Kirschnerdraht-
nerdraht in Rippenmitte tangential durch die fixierung erwogen werden.
Kriimmung derselben gebohrt. Bei ausreichender
Breite konnen 2 Kirschnerdrahte kreuzweise ein-
gebracht werden (Abb. 8 a, b). 1.2 Innere Thoraxverletzungen
Als weitere operative MogHchkeit sei die Draht-
naht bzw. die Cerclage der Frakturen genannt 1.2.1 Eingriffe bei Pneumothorax,
(Abb. 8 c). Hamatothorax, Hamatoperikard
Verletzungen der Lungen in Form der Ruptur

oder infolge einer Perforation durch eine angebro-
Abb. 9. Pleuradrainage: Auf

der linken Bildhalfte ist die
Drainagenlage bei Hamato-
thorax abgebildet, auf der
rechten Seite die Verhaltnisse
beim Pneumothorax
chene Rippe sowie Einrisse der Atemwege (Tra- Pleura dann mit der Schere eroffnet und ein Drain
chea, Bronchien) oder des Oesophagus konnen eingefuhrt. Alternativ kann die Pleura parietahs
zum Pneumothorax fuhren. mit einem Trokarkatheter durchstoBen werden.
Ein geringer Pneumothorax ohne Begleitverlet- Hierbei fuhrt die linke Hand den Katheter, wah-
zungen bedarf zunachst keiner weiteren spezi- rend die rechte Hand durch sanften Druck auf
fischen Therapie. Bei groBeren Luftansammlungen den Trokar diesen in die Pleurahohle einfuhrt. Al-
im Pleuralspalt oder bei einem Spannungspneumo- lerdings ist die Gefahr der Verletzung parenchy-
thorax wird jedoch die Einlage einer Thoraxdrai- matoser Organe (Lunge, Leber, Milz) hierbei gro-
nage evtl. notfallmaBig erforderhch. Diese kann Ber. Ein groBkalibriger Katheter (Charriere 28)
beim reinen Pneumothorax im 2. ICR ventral, 2V2 wird bevorzugt. Nach dem Einfuhren des Kathe-
Querfinger neben dem Sternalrand (cave A. thora- ters wird dieser durch Naht fixiert. AnschheBend
cica interna) eingelegt werden. Finden sich gleich- Legen einer U-Naht, so daB bei Entfernung des
zeitig ein ErguB (Seropneumothorax) oder intra- Katheters die Inzision rasch luftdicht verschlossen
pleurale Blutansammlungen (Hamopneumotho- werden kann. Ableitung des Drains unter Wasser
rax), so erfolgt die Drainage im 5. ICR ventral im Sinne eines Bixlau'schen Wasserschlosses.
der mittleren AxillarHnie. Als Faustregel gilt hier- Beim beatmeten Patient kann der Luftverlust
bei, daB die Thoraxdrainage nicht distal der Ma- ixber bestehende Parenchymfisteln gelegentlich so
mille, sondern in Hohe des 4./5. ICR liegen soil groB sein, daB mehrere Drainagen erforderhch
(Abb. 9). werden, um die anfallende Luftmenge beseitigen
zu konnen.
1.2.1.1 Pleuradrainage bei Pneumothorax
Indikation: Pleuradrainage bei Pneumothorax, 1.2.1.2 Pleuradrainage bei Hdmatothorax
Spannungspneumothorax, Entlastung des Hamo- Verletzungen der Lunge, der InterkostalgefaBe,
pneumothorax. Seropneumothorax. der A. thoracica interna, der PerikardgefaBe sowie
Operationsziel: Beseitigung der Luftansammlung, der groBen GefaBstamme konnen zu einer An-
Entfaltung der Lunge, Beseitigung der Spannung, sammlung von Blut im Interpleuralspalt fiihren.
Beseitigung intrapleuraler Fliissigkeitsansamm- Oft fmdet sich zusatzlich ein Pneumothorax. Zur
lungen. Quantifizierung des Blutverlustes, zur Vermeidung
Operationsvorbereitung: Wunddesinfektion, Lokal- der Lungenkompression und zur Verhiitung einer
anasthesie. ausgepragten Schwartenbildung, miissen diese
Schnittfuhrung: Stichinzision von ca. 2 cm Lange Veranderungen beseitigt werden.
parallel zur Rippe im gewahlten Interkostalraum. Bis zu ca. 350 ml wird der Hamatothorax als
Instrumentarium: Thoraxkatheter, Wundversor- geringfugig bezeichnet, als maBig bei einer An-
gungsset. sammlung von 350 bis 1500 ml und als massiv bei
Operationstaktik : einer Blutansammlung von uber 1500 ml. Bei mas-
(1) Inzision parallel der Rippe im 4./5. ICR sivem Hamatothorax und/oder anhaltender Blu-
ventral der Medioaxillarhnie. tung nach Drainage muB die notfallmaBige Thora-
(2) Stumpfe Praparation bis zur Pleura. kotomie zur Ausschaltung der Blutungsquelle er-
wogen werden. Bei alien anderen Situationen ist
(3) Eroffnung der Pleura parietalis mit der
die Thorax-(saug)-Drainage erforderhch. Hin-
Schere.
sichtlich der Technik der Einfuhrung der Thorax-
(4) Einlegen eines groBkalibrigen Katheters.
drainagen bestehen keine prinzipiellen Besonder-
(5) Fixation desselben durch Naht.
heiten, jedoch sollte der Katheter die abhangigen
(6) Ableitung unter Wasser.
Thoraxpartien drainieren, d.h. der unteren Tho-
(7) Postoperative Rontgen-Kontrolle.
raxwand anhegen, um eine moglichst vollstandige
Im gewahlten Interkostalraum wird zunachst eine Entlastung zu erzielen.
ausreichende Analgesic durch Injektion eines Lo-
kalanasthetikums im Bereich der Haut, der Subku- 1.2.1.3 FrUhdekortikation
tis und insbesondere an den Pleurablattern und
dem Rippenperiost erzeugt. Nach Stichinzision er- Kann durch die entsprechenden Drainagen ein
folgt die stumpfe Praparation mit der Schere bis Hamatom nicht beseitigt werden und besteht eine
an die Pleura. Unter digitaler Fiihrung wird die erhebliche Blutansammlung, so sollte die Indika-
56 F . W . SCHILDBERG Ct al.
tion zur Fruhdekortikation mit Ausraumen des

Hamatoms uber eine kleine, antero-laterale Thora-
kotomie gestellt warden.
Indikation: Hamatothorax.
Operationsziel: Entlastung des Hamatoms und
Ausdehnung der Lunge.
Operationsvorbereitung: Wunddesinfektion, evtl.
Thoraxwandenthaarung.
Lagerung: Seitenlage.
In Intubationsnarkose wird eine antero-laterale
Thorakotomie durchgefuhrt. Nach Eroffnung der
Pleura parietalis Einsetzen eines Wund-Spreizers
und allmahliches Aufdehnen, so daB die manuelle
Ausraumung des Hamatoms unter Sicht moglich
ist. Nach sorgfaltiger Revision der gesamten Pleu-
rahohle und der Thoraxorgane auf evtl. noch vor-
handene Blutungsquellen Einlegen einer Thorax-
drainage und schichtweiser VerschluB der Thora-
kotomiewunde.
1.2,1 A Perikardpunktion bei

Herzbeuteltamponade (Abb. 10, 11)
Die posttraumatische Ansammlung von Blut im

Perikard kann in der akuten Situation schon bei
einer relativ geringen Menge zur Kompression in-
tra-perikardialer Strukturen wie Vorhof und Vv.
cavae sowie zur Behinderung der Ventrikeldilata-
tion in der Diastole fuhren. Hierdurch wird das
Schlagvolumen gesenkt. Zur Vermeidung deletarer
Folgen muB die Flussigkeitsansammlung beseitigt
werden.
Indikation: Herzbeuteltamponade. Abb. 10. a Herzbeutelpunktion. Die Punktionskaniile
Operationsziel: Entlastung des Perikards durch wird in einem Winkel von 30° zur Patientenachse einge-
Beseitigung oder Verminderung des blutigen Er- fuhrt. b Die um 30° angehobene Kaniile zielt in Richtung
Klaviculamitte
gusses.
Operationsvorbereitung: Wunddesinfektion.
Lagerung: Ruckenlage.
In Lokalanasthesie wird mit einer kraftigen Punk-
tionskaniile (Nr. 1) mit aufgesetzter Spritze vom
linken Rippenbogen durch die Larrey'sche Spalte
in Richtung auf Klavikulamitte im Winkel von 30°
gegeniiber der Frontalebene eingegangen. Die Na-
del wird dann unter Aspiration vorgeschoben. Be-
steht Unsicherheit uber die Lage der Punktionsna-
del kann zur Vermeidung einer Herzpunktion die
Nadel auch mit einem EKG-Gerat verbunden wer-
den, so daB der Kontakt mit dem Myokard durch
ein Verletzungspotential angezeigt wird (Abb. 11).
Der Eingriff kann durch Einlegen einer Drainage Abb. 11. Veranderung des EKG's durch Verletzung des
abgeschlossen werden. Herzmuskels
1.2.2 Behandlung der Herzluxation Operationsvorbereitung: Enthaarung des Thorax.

(Abb. 12a, b) Lagerung: Halbseitenlage.
Schnittfuhrung: Antero-mediale Thorakotomie.
Die meisten Einrisse am Perikard verlaufen in
Langsrichtung vor oder hinter dem N. phrenicus, Operationstaktik :
haufiger auf der linken als auf der rechten Thorax- (1) antero-mediale Thorakotomie links
seite. Beim ausgepragten linksseitigen RiB besteht 5. ICR.
die Moglichkeit der partiellen oder totalen Herzlu- (2) Reposition des Herzens (evtl. unter
xation, die oft nicht unmittelbar im AnschluB an terung des Perikardrisses).
das Unfallereignis sondern erst nach mehreren Ta- (3) VerschluB des Perikards.
gen erfolgt (Abb. 12 a, b). Diese Veranderung (4) Schaffen bzw. Belassen einer Draina
fuhrt zu einem bedrohlichen Zustandsbild mit Ta- im Perikard.
chycardie und Hypotonie, oft bei gleichzeitiger (5) Legen einer Thoraxdrainage.
EinfluBstauung. Differentialdiagnostisch miissen (6) Schichtweiser WundverschluB.
Herzkontusion und Herzbeuteltamponade ausge-
schlossen werden. Die Diagnose kann schwierig Nach antero-medialer linksseitiger Thorakotomie
sein, hilfreich sind die Sonographie, das Rontgen- im Bett der V. Rippe Aufsuchen des luxierten Her-
bild im Verlauf und evtl. die im Verlaufs-EKG zens und sofortige Reposition desselben. 1st das
erkennbare Verlagerung der Herzachse. nicht moglich, so ist der PerikardeinriB zunachst
Indikation: Herzluxation mit Beeintrachtigung der zu erweitern. AnschHeBend Naht des Perikardris-
Herzfunktion. ses mit absorbierbarem Nahtmaterial der Starke
Operationsziel: Reposition des Herzens, VerschluB 00 wobei im unteren Anteil eine Drainageoffnung
der Perikardruptur. bestehen bleibt bzw. neu geschaffen wird. An-
Prdoperative Aufkldrung: Blutung, Nervenverlet- schHeBend Einlage einer Thoraxdrainage, Ver-
zung (N. phrenicus), Lungenverletzung, Thorax- schluB der Thorakotomie.
drainage.
1.2.3 Eingriffe bei traumatischer
Zwerchfellruptur (Abb. 13a-d)
Die Diagnose einer Zwerchfellruptur, die iiberwie-

gend auf der Hnken Seite auftritt, wird meist bei
mehrfach verletzten Patienten zu stellen sein. Zur
Therapie wird allgemein bei linksseitigen Verlet-
Abb. 12 a, b. Herzluxation. Der RiB des Perikards wird

durch fortlaufende Naht versorgt, wobei kaudal eine
Offnung zur Drainage des Perikards offenbleibt
Abb. 13. a Haufigste Lokalisation der traumatischen zungen der abdominelle Zugang empfohlen, da er
Zwerchfellruptur. b Linksseitiger Angelhakenschnitt die notwendige Revision der Abdominalorgane zu-
nach Kirschner. c Exposition der linken Thoraxhohle laBt. Er kann im Bedarfsfall winkelformig zur
durch Angelhakenschnitt. d Die frische Zwerchfellruptur
kann entweder durch direkte Naht oder im Sinne einer Thorakotomie erweitert werden.
Dopplung nach Mayo, wie angedeutet, versorgt werden
Indikation: Beseitigung der Zwerchfellruptur und
Revision moglicher Begleitverletzungen.
Operationsziel: Rekonstruktion des Zwerchfells,

Versorgung von Begleitverletzungen.
Operationsvorbereitung: Enthaarung des Thorax
und des Abdomens.
Lagerung: Riickenlage, wobei die linke Thorax-
seite leicht angehoben sein kann. Der linke Arm
wird iiber dem Kopf rechtwinklig ausgelagert.
Schnittfuhrung: Mediane Oberbauchlaparotomie
mit der Moglichkeit der Erweiterung zur Thorako-
tomie im 7. ICR. Alternativ Angelhakenschnitt
nach KiRSCHNER (Abb. 13 b), Oberbauchquer-
schnitt (DRUNER) oder linksseitiger Rippenbogen-
Abb. 14 a, b. Behandlung der Brustwandhernie. Das
randschnitt. Periost der benachbarten Rippen wird incidiert und tiir-
fliigelartig mobilisiert, so daB iiber der Hernie die beiden
Periostlappen miteinander vernaht werden konnen.
Operationstaktik: ^^^1
(1) Laparotomie und Revision des Abdomens.
(2) Reposition der Abdominalorgane. 1.2.4 Eingriffe bei Brustwandhernien
(3) Thoraxdrainage. (Abb. 14a, b)
(4) Direkte Naht des rupturierten Zwerchfells.
(5) Drainage des Abdomens entsprechend den Brustwandhernien finden sich meist nach stump-
Begleitverletzungen. fem Thoraxtrauma mit subkutaner Muskel- und
(6) Schichtweiser WundverschluB. Faszienverletzung. Haufig handelt es sich nicht um
echte Hernien, sondern um einen subkutanen
Lungenprolaps, da die Pleura mitzerrissen ist. Die
Indikation zur operativen Versorgung dieser Ver-
Nach Laparotomie zunachst Revision des Abdo- anderungen ergibt sich aus den subjektiven Be-
mens zum AusschluB von Begleitverletzungen an schwerden mit Schmerzen, pleuralem Reiz sowie
Milz, Leber, Pankreas sowie am Intestinum. Auch Dyspnoe. Die operative Beseitigung dieser Veran-
nach evtl. Mitverletzungen des Perikards ist zu su- derung erfolgt nach SAUERBRUCH-DOBERER
chen. Diese muB ggf. in die Versorgung miteinbe- (Abb. 14) oder durch Deckung mit Fremdmate-
zogen werden. Danach Reposition der in die Tho- rial.
raxhohle verlagerten Bauchorgane in das Abdo-
men und VerschluB des Zwerchfells durch Einzel- Indikation: Beseitigung des Lungenprolapses.
knopfnahte. Diese konnen entweder in Mayo- Operationsziel: VerschluB der Thoraxwandliicke.
Technik oder als Flaschenzugnaht unter sorgfalti- Operationsvorbereitung: Thoraxwandenthaarung.
ger Schonung der Aste des N. phrenicus durchge- Schnittfuhrung: Parallel zur Rippe iiber der Brust-
fuhrt werden (Abb. 13d). Bei Mitverletzung des wandhernie, wobei sich die GroBe des Schnittes
Perikards wird auch dieses durch Naht verschlos- nach AusmaB des Bruches richtet.
sen, jedoch wird eine Drainageoffnung zur Pleura- Instrumentarium: Grundsieb.
hohle belassen.
Bei Zwerchfellabrissen an der Thoraxwand Operationstaktik:
kann die Reinsertion an anatomischer Stelle un- (1) Hautinzision iiber der Hernie
moglich sein. Das ausgerissene Zwerchfell wird (2) Darstellung des Thoraxwanddefektes.
dann an etwas hoherer Stelle neu inseriert. Im sel- (3) Reposition von Pleura und Lunge,
tenen Ausnahmefall miissen groBere Defekte mit (4) DefektverschluB durch zirkulares Einnahen
geeigneten Materialien, wie z.B. lyophilisierter des Fremdmaterials.
Dura, Marlex-Mesh oder ahnlichem verschlossen (5) Einlage einer Thoraxdrainage und subku-
werden. Bei der Primarversorgung der Zwerchfell- tane Redondrainage.
ruptur ist dies jedoch meist nicht notwendig. Vor (6) Hautnaht.
dem defmitiven VerschluB des Zwerchfellrisses soil
in jedem Fall eine Thoraxdrainage eingelegt wer- Inzision parallel der Rippen iiber der Vorwolbung
den. Die Drainage des Abdomens richtet sich nach und Darstellung der benachbarten Rippen sowie
den entsprechenden Begleitverletzungen. der Thoraxwandliicke. Bei einer echten Hernie
wird der Bruchsack eroffnet und verkleinert. Nach

Reposition des Bruchsackinhaltes VerschluB des-
selben. Zum VerschluB der Bruchpforte werden
2 Periostlappen oder Knochenperiostlappen tiir-
flugelartig aus den benachbarten Rippen gebildet,
in den Defekt eingeschlagen und in der Mitte des-
selben vernaht. Nach sorgfaUiger Blutstillung im
OP-Gebiet erfolgt die Drainage ledigHch iiber ein
Redondrain. Bei Eroffnung der Pleurahohle emp-
fiehU sich die passagere Einlage einer Thoraxdrai-
nage.
Haufiger als diese klassische plastisch-rekon-
struktive Operation wird heute der VerschluB des
Defektes durch Deckung mit autologem (Kutis-
Lappen), homologem (Dura mater) oder heterolo-
gem (Marlex-Mesh, Vicryl-Netz etc.) Material bei
sonst gleichem operativen Vorgehen vorgenom-
men. Dieser Eingriff ist leichter und schneller
durchfuhrbar, weil auf die Praparation des Pe-
riostlappens verzichtet werden kann. Wichtig ist,
daB das Ersatzmaterial unter Spannung einge-
bracht wird.
2 Eingriffe bei Thoraxwanderkrankungen
2.1 Erkrankungen des Thoraxskeletts
2.1.1 Rippenresektionen (Abb. 15 a-e)
Rippenresektionen dienen zur Diagnostik und

Therapie umschriebener Rippenveranderungen,
werden aber auch zur Entnahme autologer Rippen
bzw. Knorpel z.B. fur plastische chirurgische Ein-
griffe durchgefuhrt.
2.1.1.1 Rippenresektion wegen Tumor, Nekrose

oder zur Transplantation
Indikation: Tumorose Veranderungen, Osteora-

dionekrosen, Gewinnung von autologer Rippe zur
Defektdeckung.
Abb. 15. a-e. Rippenresektion. a Einschneiden des Pe-

riostes. b Abschieben des Periostes mittels Raspatorium.
c Umfahren der Rippe und weiteres subperiostales Aus-
losen mittels Doyen, d Durchtrennung der Rippe mittels
Rippenschere. e Tumorose Prozesse im Bereich einer
Rippe erfordern die komplette Rippenresektion incl. Pe-
riost durch Exartikulation im Kostovertebralgelenk so-
wie parasternaler Rippendurchtrennung
Gelenke. Bei der Gewinnung einer autologen

Rippe (z.B. zur Defektuberbriickung) wird diese
subperiostal freiprapariert und mit der Rippen-
schere durchtrennt. Nach sorgfaltiger Blutstillung
im Operationsgebiet schichtweiser Wundver-
schluB.
Bei Osteoradionekrosen der Rippen sollte auch
bei eindeutigem radiologischem Befund die histo-
logische Sicherung angestrebt werden, da differen-
tialdiagnostisch Metastasen in Betracht gezogen
werden miissen.
2.1.1.2 Rippenresektionen bei Ostitis
Indikation: Ostitis der Rippe.

Operationsziel: Beseitigung des entziindlichen
Herdes.
Operationsvorbereitung: Thoraxenthaarung.
Lagerung: Seitenlagerung.
Schnittfuhrung: Parallel der Rippe.
Instrumentarium: Grundsieb, Zusatz II, III.
Bei fistelnden Veranderungen auf dem Boden einer
OsteomyeHtis der Rippe zunachst Exzision des Fi-
stelganges und Darstellung der die Fistel unterhal-
tenden ostitisch veranderten Rippe. Diese wird im
Gesunden reseziert. Bei florider Ostitis wird eine
sekundare Wundheilung angestrebt, bei chroni-
Operationsziel: Entfernung der Rippe (AusmaB je
schen Veranderungen und vorhegendem Antibio-
nach Indikation).
gramm kann der primare WundverschluB versucht
Operationsvorbereitung: Enthaarung des Thorax.
werden.
Schnittfuhrung: Parallel der Rippe.
Instrumentarium: Grundsieb, Zusatz II, III. 2.1.2 Resektion der Thoraxwand (Abb. 16a-c)
Operationstaktik: Mahgne Erkrankungen der Thoraxwand wie

(1) Inzision parallel der Rippe. Osteosarkome, Chondrosarkome, Weichteilsar-
(2) Sub- Oder extraperiostales Auslosen kome, evtl. auch ausgedehnte Metastasierungen
Rippe je nach Indikation. oder Infiltrationen von Bronchuskarzinomen in
(3) Exartikulation der gesamten Rippe bei Ma- die Thoraxwand konnen die Resektion groBerer
Hgnom, ansonsten Abtrennen der Rippen Thoraxwandanteile erforderhch machen. Wah-
je nach gewiinschtem AusmaB. rend man sich bei den Lymphomen mit der Siche-
(4) Blutstillung, rung der Diagnose begniigen und die weitere
(5) HautverschluB. Therapie mit konservativen MaBnahmen gestalten
kann, erfordern primare Malignome der Thorax-
wand und gelegentlich auch Metastasen die Resek-
In Seitenlage Inzision entlang der Rippe und Frei-
tion entsprechend den Richtlinien der Tumorchir-
praparation derselben. Loslosen der interkostalen
urgie. Als Resultat solcher Eingriffe entstehen
Muskulatur unter Schonung der interkostalen
haufig groBe Thoraxwanddefekte, die durch kom-
NervengefaBe, bei moghchen primaren malignen
binierte MaBnahmen verschlossen werden miissen.
Veranderungen der Rippe erfolgt die Entfernung
derselben jedoch samt Periost unter Mitnahme ge- Indikation: Tumorresektion.
sunden umgebenden Gewebes. Die Abtrennung er- Operationsziel: Radikale Entfernung des Tumors,
folgt im Bereich des kostochondralen Uberganges VerschluB des Thoraxwanddefektes, Stabihsierung
sowie durch Exartikulation der kostovertebralen der Thoraxwand.
F . W . SCHILDBERG et al.
Abb. 16. a Resektion der Thoraxwand. Nach Resektion (Marlex-Mesh, Vicryl-Netz, Tantalum-Netz, Ku-
kleinerer Defekte konnen diese primar z.B. mit Lyo- tislappen etc.) unter Spannung einzunahen und
Dura Oder Marlex-Netz verschlossen werden. b 1st eine nach Einlage eines Redondrains uber dem Implan-
weitere Weichteildeckung erforderlich, kann das groBe
Netz durch Laparotomie gestielt und subkutan in den tat die Wunde primar wieder zu verschheBen.
Defekt eingebracht werden. c GroBere Defekte der Tho- Auch bei ausgedehnten Resektionen der Thorax-
raxwand nach Resektion lassen sich ebenfalls meist mit wand kann der VerschluB durch Marlex-Netz aus-
einem Marlex-Netz verschHeBen. Gelegentlich konnen reichend sein. Soil jedoch zum AusschluB einer pa-
sie zu einer paradoxen Beweglichkeit fiihren, so daB
dann eine Stabihsierung durch Stahlschienen (STRUTS) radoxen Atmung eine zusatzhche StabiHsierung er-
Oder autologe Rippentransplantate empfohlen wird. Die folgen konnen Stahlschienen (STRUTS) iiber dem
Stahlschienen konnen an den Auflagerippen mit Stahl- Implantat an den Auflagerippen mit nicht resor-
draht fixiert werden. Auch autologe Rippen konnen in bierbarem Nahtmaterial fixiert werden (Abb. 16).
den Defekt eingebolzt werden
Im allgemeinen ist es ausreichend, den Defekt mit
2 dieser Schienen zu iiberbriicken. Die weitere De-
fektdeckung erfolgt mit lokalem Gewebe, falls die
Operationsvorbereitung: Thoraxenthaarung. Wunde primar verschlossen werden kann. Eine Al-
Schnittfuhrung: Parallel zu den Rippen entspre- ternative zu den Stahlschienen ist in der Verwen-
chend der zu operierenden Veranderung, evtl. Re- dung autologer Rippen zu sehen. Hierzu kann ent-
sektion mitbeteiligter Haut. weder eine Rippe insgesamt entnommen oder
Instrumentarium: Grundsieb, Zusatz II, III, IV. langs aufgespalten und in den Defekt eingebracht
werden.
Operationstaktik:
(1) Freilegen des Tumors (evtl. mit Resektion
I der Haut). g
(2) Tumorexstirpation. 2.1.3 Resektion des Sternums
(3) VerschluB des Thoraxdefektes mit Fremd- (Abb. 17a, b ; 18a, b ; 19; 20)
materiaL
(4) evtl. Stabilisation der Thoraxwand (Metall- Bei malignen Veranderungen des Sternums kon-
schiene, Rippe). nen Teil- oder Totalresektionen desselben notwen-
(5) WundverschluB. dig werden. Bei der Komplettentfernung des Ster-
nums ist mit einer erhebhchen Beeintrachtigung
der Atemmechanik zu rechnen.
Zunachst Resektion der maUgnen Veranderung
evtl. unter Mitnahme dariiberliegender Hautareale Indikation: Maligne Tumore des Sternums.
mit einem ausreichenden Saum gesunden Gewe- Operatonsziel: Entfernung der Veranderung im
bes. Die Tumorfreiheit der Resektionsrander wird Gesunden, StabiHsierung des Thorax.
durch Schnellschnittuntersuchungen gesichert. Die Operationsvorbereitung: Enthaarung des Thorax.
weitere chirurgische Therapie richtet sich nach Schnittfuhrung: Langsschnitt iiber dem Sternum
dem AusmaB des Thoraxwanddefektes. Bei kleine- evtl. mit Hautexcision.
ren Defekten kann es ausreichend sein, in diesen Instrumentarium: Grundsieb, Zusatz II, III, IV,
lyophihsierte Dura oder andere Ersatzmateriahen evtl. autologe Rippe.
Abb. 17. a Sternumteilresektion. Die Abbildung zeigt das beim malignen Chondrom, an. b Resektionslinien bei
mogliche AusmaB der Resektion des Corpus sterni, z.B. der kompletten Sternumresektion
Abb. 18. a VerschluB des Defektes nach Sternumresek- b Zusatzliche Stabilisation der vorderen Thoraxwand
tion z. B. mittels lyophilisierter Dura oder Marlex-Netz. durch Stahlschienen (STRUTS)
Operationstaktik: 1
(1) Langsinzision iiber dem Sternum, evtl. 1
unter Exzision der Haut |
(2) Losen der kostochondralen Verbindungen
oder Osteotomie der Rippen
(3) Entfernung des Sternums
(4) Einnahen von lyophilisierter Dura in den
Defekt
(5) Einbringen und Fixation von Stahlschienen
bzw. autologen Rippen J
(6) Drainage J
(7) HautverschluB ^ J
Nach Inzision der Haut (evtl. Exzision) iiber dem

Sternum zunachst Freipraparation des Tumors
und des Sternums in ausreichendem Sicherheits-
abstand. Das Sternum wird von den Rippen durch
Losen der kostochondralen Verbindungen oder
bei Bedarf auch durch Osteotomie der Rippen ab-
getrennt. Es ist stets vorteilhaft, wenn das Manu-
brium sterni mit den Sternoklavikulargelenken er-
halten werden kann, denn dann resultiert keine
wesentUche Instabihtat von Thorax und Schulter-
gurtel und der entstandene Defekt kann ohne gro-
Abb. 19. Alternativ zur Stabilisierung mit Stahlschienen
konnen autologe Rippen in den Defekt eingebracht wer-
Bere Schwierigkeiten gedeckt werden. MuB das
den, um das Thoraxskelett zu stabilisieren Manubrium aus RadikaUtatsgriinden mitentfernt
werden, ist eine Stabilisierung der Schliisselbeine
anzustreben. Nach Resektion der Sternums wird
der Defekt zunachst mit Fremdmaterial (Marlex,
Vicryl), das unter Spannung eingenaht wird, ver-
schlossen. Zur StabiUsierung des Thoraxskeletts
miissen dann 2 Stahlschienen quer iiber den Defekt
gebracht und an den Auflagerippen mittels nicht
resorbierbarem Fadenmaterial fixiert werden. Eine
andere Moglichkeit besteht in der Defektdeckung
mittels autologer Rippe.
2.2 Die chirurgische Behandlung des

Pleuraempyems (Abb. 21)
2.2.1 Die Empyemdrainage
Indikation: Pleuraempyem.
Operationsziel: Beseitigung der Eiteransammlung,
Einlegen eines Katheters zur Drainage.
Operationsvorbereitung: Enthaarung des Opera-
tionsgebietes.
< Abb. 20. Die Stabilisierung der vorderen Thoraxwand

kann auch durch eine diagonal eingebrachte Rippe sowie
eine Spongiosaanlagerung erreicht werden, da sich aus-
gehend von der Spongiosa ein knochernes Regenerat bil-
den kann
Das Pleuraempyem sollte in einem Interkostal-

raum oberhalb des tiefsten Punktes drainiert wer-
den. Die Lokalisation des Empyems erfolgt durch
Perkussion und rontgenologisch unter Durch-
leuchtung. Die Drainage wird entsprechend der
Technik der Bulau-Drainage eingelegt. Uber sie
kann die Empyemhohle mit antiseptischen oder
enzymhaltigen Losungen gespiilt werden.
2.2.2 Rippenresektion zur Behandlung

des Pleuraempyems (Abb. 22 a, b)
Die Rippenresektion zur Behandlung eines Em-

pyems sollte nach dem Scheitern aller mehr kon-
servativen Verfahren eingesetzt werden (ausge-
dehnte Fibrin- und Blutkoagel, Reinfektion bei
bronchopleuraler Fistel).
Operationsindikation: Beseitigung eines therapie-
resistenten Pleuraempyems.
Kontraindikation: Tuberkulose.
Operationsziel: Sanierung des Empyems.
tionsgebietes.
Lagerung: Halbseitenlage.
Schnittfuhrung: Parallel der Rippe am tiefsten
n Ik Punkt des Empyems.

Instrumentarium: Grundsieb, Zusatz III.
Operations taktik: ^
(1) Inzision parallel zur Wirbelsaule paraverte
k bral am medialen Skapularand beginnend
Abb. 21. Empyemdrainage. Unter Rontgenlokalisation oder parallel zur Rippe in der vorderen-mitt-
des Fliissigkeitsspiegels erfolgt die Drainage in einem leren Axillarlinie
Interkostalraum oberhalb des radiologisch tiefsten (2) Darstellung der gewahlten Rippe
Punktes (3) Spalten des Periost
(4) Resektion der Rippe auf eine Strecke von'
Lagerung: Sitzend oder falls nicht moglich Halb- ca. 5 cm
seitenlage. (5) Eroffnen der Empyemhohle und Entfer
Schnittfuhrung: Stichinzision und Einlegen einer nung des Eiters
Drainage. (6) Einlegen einer Drainage
Instrumentarium: Thoraxdrainage. (7) Schichtweiser WundverschluB
(8) Unterwasserableitung des Drains oder
Saugpump^^^^^^^^^^^^^^^^^
ûperationstalml^
(1) Lokalisation des Empyems
(2) Inzision eines Interkostalraumes in der vor- Dieses Vorgehen hat gegeniiber der einfachen
deren Axillarlinie iiber dem tiefsten Punkt Drainage den Vorteil, daB die Empyemhohle revi-
(3) Bilden eines Hautweichteiltunnels und Vor- diert und evtl. vorhandene Zysten, Membranen,
fuhren des Drains Blutkoagel, Fibrin- und Gewebsreste beseitigt wer-
(4) Fixation desselben den konnen. Uber dem Empyem wird eine ca. 5 cm
(5) Unterwasserableitung des Drains oder An- lange, parallel der Wirbelsaule verlaufende Inzi-
schluB an eine Saugpumpe • sion bis auf die Rippen gefuhrt. Oft hat der Zu-
gang in der vorderen Axillarlinie im Bereich der
F . W . SCHILDBERG et al.
sel von der Pleuraoberflache entfernt werden. An-

schlieBend wird ein Silikon-Drainagerohr ausrei-
chenden Durchmessers in die Empyemhohle einge-
legt und mit Nahten befestigt. Gegebenenfalls wer-
den Muskulatur und Faszie um das Rohr fixiert.
Die Haut wird adaptierend verschlossen. Die Ab-
leitung des Drainagerohrs erfolgt unter Wasser in
das DrainagegefaB oder in eine Saugpumpe.
2.2.3 Die Entfernung der Empyemresthohle

(Abb. 23a-f)
Indikation: Chronisches Empyem.

Operationsziel: Entfernung der Schwarten und der
Empyemresthohle.
tionsgebietes. Hautdesinfektion.
Schnittfuhrung: Laterale Thorakotomie entspre-
chend der Lage der Empyemresthohle.
Operationstaktik:
(1) Laterale Thorakotomie
(2) Eingehen in den Thorax meist im Bett der
5. Rippe
(3) MobiUsation der auBeren Empyemwand
von der Thoraxwand
(4) Mobilisierung der Empyemwand vom Me-
diastinum
(5) Mobilisierung der Empyemwand von der
Lunge
(6) Blutstillung
Abb. 22. a Subperiostale Rippenresektion zur Behand- (7) Drainage
lung des Pleuraempyems. Die Rippe wird sparsam frei- (8) WundverschluB
gelegt und auf Strecke von 5 cm reseziert, so daB dann
im Bett der Rippe das Empyem drainiert werden kann.
b Lage der Drainage Nach Durchtrennen der Haut, des subkutanen Ge-
webes und der Muskulatur entsprechend der late-
ralen Thorakotomie (s. dort) Eingehen im Bett der
7/8 Rippe von paralleler Inzision aus deutlich Vor- 5. Rippe. Mit dem Finger wird dann in der extra-
teile in der postoperativen Betreuung, da der Pa- pleuralen Schicht, d.h. zwischen Fascia thoracica
tient auf dem Riicken liegen kann. Nach Darstel- und Pleura parietalis mit dem Empyemsack, einge-
lung der entsprechenden Rippe wird das Periost gangen und teils stumpf, teils scharf das Gewebe
mit dem elektrischen Messer inzidiert. Am Ober- von der Thoraxwand abgelost. Zur vollstandigen
rand der Rippe werden dann mit dem gebogenen Mobihsierung ist haufig eine nicht unbetrachtliche
Raspatorium das Periost abgelost und die Rippe Kraftanstrengung erforderlich. Besondere Beach-
freigelegt. Nach Unterfahren derselben mittels tung bedarf die Losung der Schwarten im Bereich
Doyen wird die Rippenschere eingesetzt und ein der Thoraxkuppe. Hier muB mogHchst unter di-
ca. 5 cm langes Segment reseziert. Moglichst unter rekter Sicht gearbeitet werden, um benachbarte
Schonung des GefaBnervenstranges wird die Strukturen (Nerven, GefaBe) nicht zu verletzen.
Pleura im Bett der Rippe eroffnet und das Em- Nach Mobilisation von der Thoraxwand kann die
pyem abgelassen. Besondere Sorgfalt ist darauf zu Dekortikation der mediastinalen Seite erfolgen.
verwenden, daB samtliche Fibrinreste und Gerinn- Hier sind die A. subclavia bzw. die Vv. cava und
Abb. 23. a Standard-Thorakotomie zur Dekortikation.

b Stumpfes Abschieben des Pannus und der Schwarten
von der Lunge, c Ablosen der Schwarten vom Hilus.
d-fs.S. 68
Abb. 23. d Die Dekortikation ist nahezu abgeschlossen. 2.3 Angeborene Deformierungen der Brustwand
e, f Schematische Darstellung der Dekortikation mit
Entfernung der Empyemresthohle und Lage der Thorax- 2.3.1 Behandlung der Kielbrust
drainagen nach AbschluB der Operation
(Pectus carinatum) (Abb. 24, 25)
Die Rachitisprophylaxe hat dazu gefuhrt, daB das

klinische Bild der sogenannten Hiihnerbrust nur
noch sehr seUen beobachtet wird. Die Indikation
azygos sowie die Nn. vagus und phrenicus beson-
zur Operation steUt sich bei erhebhcher Thoraxde-
ders gefahrdet. Es wird dann die innere Begren-
formierung und funktioneller Beeintrachtigung
zung des Empyemsacks von der Lunge abgezogen,
bzw. bei erhebhchem psychischem Leidensdruck.
wobei diese teils scharf, teils stumpf mittels Prapa-
riertupfern aus ihrer Fesselung gelost wird. Die Operationsziel: Normahsierung der Thoraxform,
Verklebungen zwischen den Lungenlappen werden Beseitigung von Funktionsbehinderungen.
wie auch andere fibrose Strukturen an der Lungen- Operationsvorbereitung: Enthaarung des vorderen
oberflache durchtrennt, so daB sich die Lunge wie- Thoraxwand.
der frei entfalten kann. Zum AbschluB der Opera- Lagerung: Ruckenlagerung.
tion sollten die ventrale und die dorsale Seite der Schnittfuhrung: Quere Inzision annahernd im Be-
Thoraxhohle durch 2 getrennte Drainagen, die im reich beider Submammarfalten oder Langsinzision
Sinus phrenico-costalis auszuleiten sind, drainiert in Sternummitte.
werden. Die Ableitung der Drainagen erfolgt unter Instrumentarium: Grundsieb, Zusatz II, III, IV,
Wasser oder durch Saugpumpe. VIII.
Abb. 24 a, b. Kielbrust. Schematische Darstellung der

Deformitat und des ResektionsausmaBes mit der daraus
resultierenden Anderung der Thoraxform. Durch Ster-
notomie kann das Sternum zurucksinken, so daB dann
eine normale Thoraxform erreicht wird
Operationstaktik: mit dem Subkutangewebe mobilisiert werden. Auf-

(1) Quere Inzision im Bereich der Submam- grund der Blutversorgung der Haut der Thorax-
marfalte oder Langsinzision wand durch die Rami perforantes aus der A. mam-
(2) Abpraparation der Haut, der Subkutis so- maria interna kann der obere Lappen nach ausgie-
wie der Muskulatur biger MobiUsation gefahrdet sein. Nach Darstel-
(3) Darstellung der kostochondralen Uber- lung der Sternums werden dann mit dem elek-
gange trischen Messer die Muskelansatze vom Sternum
(4) Subperiostale Resektion der knorpeligen
Rippenanteile
Raffen des uberschussigen Perichondriums
Adaptation der Rippen bzw. des Perichon-
driums an das Sternum
Readaptation der Muskulatur
Drainage
Hautnaht
d
Bei mannhchen Patienten wird die Langsinzision
in Sternummitte bevorzugt. Hierbei konnen dann
Haut, Subkutis und Thoraxmuskulatur en bloc
mobiUsiert werden. Es werden sowohl die Mm.
pectorales major und minor als auch die Ansatze
der Mm. recti abdominis gelost. Bei weiblichen Pa-
tienten wird eine quere, im Bereich der Submam-
marfalte verlaufende Inzision bevorzugt. Hier-
durch wird ein besseres kosmetisches Ergebnis er-
reicht, die Muskulatur kann jedoch nicht en bloc
Abb. 25. Resektion der Rippenknorpel subperichondral >

und Mobilisierung des Sternums. Das Periost wird dann
gerafft, so daB das Sternum mit den Rippen wieder in
Kontakt kommt
und den Rippenknorpeln gelost. Im unteren Anteil Schnittfuhrung: Mediane Langsinzision uber dem
muB die Faszie des M. rectus abdominis inzidiert Sternum oder quere Inzision im Bereich der Sub-
werden, um hier die Rippenknorpel freizulegen. mammarfalte bei Frauen (s. Kielbrust).
Alle Rippenknorpel, die in die Deformierung mit- Instrumentarium: Grundsieb, Zusatz III, IV.
einbezogen sind, miissen dargestellt werden. Es
werden dann diese Rippenknorpelanteile subperi- ^perationstaktik:
chondral reseziert, wobei meist zwangslaufig bis (1) Langsinzision iiber dem Sternum bzw. In-
bin zu den kostochondralen Ubergangen das Ge- zision im Bereich der Submammarfalte
webe entfernt wird (Abb. 25). Nach stumpfer Mo- (2) Darstellung der kostosternalen Verbin-
bilisation des Sternums durch Eingehen mit dem dungen sowie des Scheitelpunktes des
Finger unter die Sternumruckwand erfolgt die Trichterrandes I
quere Osteotomie meist im Bereich des (3) Subperiostale Resektion von Knorpel so-
2. Zwischenrippenraumes, so daB die Vorwolbung wohl parasternal als auch im Kulmina-
zuriicksinken kann. Im distalen Anteil kann ent- tionspunkt des Trichters, evtl. zusatzlich
weder eine zweite Osteotomie notwendig sein oder an mehreren Stellen des unteren Rippen-
die partielle Resektion des Sternums. Das iiberste- bogens
hende Periost wird nun mittels resorbierbarem, (4) Stumpfe Mobilisation des Sternums
synthetischem Nahtmaterial gerafft und die Rip- (5) Quere Osteotomie im 2. ICR, evtl. zusatz-
penstiimpfe so dem Sternum wieder angenahert lich weiter distal
und durch Nahte fixiert. Eine Stabilisierung des (6) DurchstoBen des Sternums mit der Stahl-
losgelosten Sternumanteiles ist durch diese Nahte schiene nach SULAMAA
meist ausreichend gewahrleistet, so daB eine zu- (7) Fixation desselben an den Auflagerippen
satzliche Fixation nicht unbedingt erforderlich ist. (8) Naht des Periostschlauches
Die Muskulatur wird dann wieder durch Naht fi- (9) Subkutane Redondrainagen
xiert und zwar dergestalt, daB sich die PectoraHs- (10) Hautnaht
muskulatur in Sternummitte wieder adaptiert, im
unteren Anteil wird der M. rectus abdominis an Nach Durchtrennung der Haut und des Subkutan-
den jeweils entsprechenden M. pectoraHs befestigt. gewebes Darstellung des Sternums und der Tho-
raxmuskulatur. Diese wird mit dem elektrischen
2.3.2 Die Behandlung der Trichterbrust Messer von den knorpelig-knochernen Anteilen
der Thoraxwand losgelost. Im distalen Anteil muB
Die massive Form der Trichterbrust geht meist mit der M. rectus abdominis abgetrennt werden, um
einer Kyphose der BWS und mit einem einseitig die Rippenbogen in voller Lange zur Darstellung
betonten Rippenbuckel einher. Mildere Formen zu bringen. Dies ist wichtig, um die aufgeworfene
dieser Veranderungen sind haufig und bediirfen untere Thoraxapertur durch multiple Inzisionen
keiner eingreifenden Therapie. Die ausgepragten und Exzisionen in das iibrige Thoraxniveau eineb-
Formen mit kardiorespiratorischer Beeintrachti- nen zu konnen. Es werden ebenfalls die Verbin-
gung sind extrem selten und nur sie zwingen zur dungen zum Zwerchfell hin freiprapariert und das
Operation aus medizinischer Notwendigkeit. Bei Sternum dann im Trichterbereich stumpf mobih-
anderen Formen kann der Eingriff aus kosme- siert (Abb. 25). Die prasternale Praparation nach
tischen Griinden in Betracht gezogen werden. lateral richtet sich nach der GroBe des Trichters.
Das gesamte Trichterareal muB ausgiebig mobili-
23.2.1 Operation nach SULAMAA i/«<i WILLITAL siert werden und zwar bis iiber den Rand des
[20, 22] (Abb. 26a-c) Trichters hinaus. Nach Darstellung samtlicher
sternokostaler Verbindungen wird dann dort das
Operationsziel: Beseitigung der trichterformigen Perichondrium auf der Rippe H-formig inzidiert
Einziehung. und ein 1 cm breites Knorpelsegment reseziert.
Operationsvorbereitung: Enthaarung der Thorax- Eine weitere Chondrotomie mit Resektion eben-
wand. Rontgenaufnahmen in 2 Ebenen unter Ein- falls eines ca. 1 cm breiten Knorpelareals muB im
kleben einer rontgendichten Kette zur exakten Scheitelpunkt des Trichterrandes erfolgen. Nach
Ausmessung der Trichtertiefe, Antibioticaprophy- Chondrotomie ist bei Kindern das Sternum so be-
laxe. weghch, daB es nach oben angehoben werden
Lagerung: Riickenlage. kann. Beim Erwachsenen kann dazu jedoch die
Abb. 26. a Trichterbrust (seitliche Ansicht). b Nach Ent-

nahme von Knorpelsegmenten parasternal und im Schei-
telpunkt des Trichters kann das Sternum komplett ange-
hoben werden. c Die Stahlschiene wird voriibergehend
mit Nahten fixiert. Sie wird nach Konsolidierung ent-
fernt
quere Sternumosteotomie am oberen Trichterein-

gang meist in Hohe des 2., seltener im Bereich
des 3. Interkostalraumes erforderlich sein. Der so
mobilisierte Sternumanteil, der den Trichterboden
bildete, wird anschlieBend mit einer Stahlschiene
durchstoBen. Der Biigel wird der anatomischen
Thoraxform angepafit (Schrankeisen) und an den
Rippen fixiert. Alternativ kann der Biigel wie bei
der Plattenosteosynthese mit Hilfe von Schrauben
mit dem Sternum verbunden werden, die lateralen
Rippenabschnitte werden dann durch Naht an den
Biigel fixiert. Das Perichondrium im Bereich aller
Knorpelresektionen wird durch eine resorbierbare
Naht wieder reanastomosiert (Abb. 26c). Auf die
Kongruenz der Schnittflachen ist zu achten. Evtl.
iiberstehende Rippenansatze am Sternumrand, die
die Haut anheben konnten, werden scharf abge-
schragt. cie am Rippenbogen wirkt in gleicher Weise. Auch
Um ein erneutes Hervortreten der unteren Tho- bei DurchstoBen des Sternums mit der Stahl-
raxapertur zu vermeiden und die gewiinschte Posi- schiene nach SuLAMAA erfolgt die laterale Fixation
tion zu halten, konnen zusatzliche Knorpelexzisio- mit resorbierbaren Nahten (s.Abb. 26c). Nach
nen und eine Refixation der beiden Rippenbogen subtiler Blutstillung im Operationsgebiet Einlegen
untereinander mittels Mersilene-Band oder einem von 2 Redondrainagen und Hautnaht. Bei intra-
Rippenbogenmetallbugel erforderlich sein. Die operativer Verletzung der Pleura kann eine Tho-
Refixation der hinteren M. rectus abdominis-Fas- raxdrainage erforderlich werden.
23.2.2 Operation nach REHBEIN (Abb. 27a, b) 2.3.2.3 Vorgehen nach RAVITCH und BRUNNER
Eine weitere Operationsmethode der Trichterbrust Weitere operative Verfahren zur Behandlung der
ist das Verfahren nach REHBEIN. Hierbei wird nach Trichterbrust sind von RAVITCH angegeben. Hier-
identischer Mobihsation des Sternums und eben- bei wird das Sternum ebenfalls komplett mobih-
falls nach querer Durchtrennung des Corpus sterni siert mit Knorpelresektion und stumpfer Prapara-
der Thorax mittels spezieller Trichterbrustschienen tion der Rixckwand (s. OP nach WILLITAL und
stabihsiert. Zur Aufnahme dieser Stangen werden SULAMAA). Die Durchtrennung des Sternums im
meist die 3., 4. und 5. Rippe gewahlt. Zum Ein- oberen Anteil erfolgt an der Riickseite unter Erhalt
bringen der Schienen wird 1-2 cm lateral der der vorderen Knochenlamelle. Ein Vorgehen, das
Knorpelknochengrenze das Periost inzidiert und vom Autor selbst als griinholzartige Fraktur ange-
die Markhohle quer zum Rippenverlauf eroffnet. geben wird. Die Fixation des kosmetischen Ergeb-
Der Rand der Offnung wird nach medial hin abge- nisses erfolgt durch modellierende Nahte sowohl
flacht, um einen stufenlosen Zugang zur Mark- im Bereich des Sternums als auch im Bereich der
hohle zu erreichen. Nach Aufweiten der Mark- kostochondralen Ubergange.
hohle wird dann die Stahlschiene eingefuhrt. An Das Verfahren nach BRUNNER beinhaltet eine
die obersten Stangenpaare wird das Sternum mit- T-formige Sternotomie mit Anschragen der beiden
tels 2 Stahlbandern fixiert unter leichter Uberkor- Knochenlamellen, so daB diese dann ebenfalls
rektur des Brustbeines. Das untere Schienenpaar durch „modenierende" Nahte dachfirstartig gehal-
halt mit einer U-formig zusammengezogenen ten werden.
Stahlbandschlinge beide Rippenbogen hoch.
2.3.2.4 Plastische Korrektur der Trichterbrust

durch Fremdmaterial (Abb. 28)
Bei weniger ausgepragten, jedoch kosmetisch sto-

renden Formen der Trichterbrust kann der Trich-
ter durch Implantation eines geeigneten Silicon-
Kautschuk-Implantates aufgefullt werden.
Indikation: Kosmetisch storende Trichterbrust.
Operationsziel: Beseitigung der Einziehung.
Operationsvorbereitung: Enthaarung des Thorax,
Herstellung des Trichterausgusses, periop. Anti-
bioticaprophylaxe.
Lagerung: Riickenlage.
SchnittfUhrung: Quere Inzision iiber dem distalen
Xyphoid.
Operationstaktik :
(1) Herstellung eines Ausgufitrichters
(2) Glatten und Sterilisieren des Silastic-Im-
plantates
(3) Stumpfe Freipraparation der Haut iiber
dem Sternum
(4) Einfiihren des Implantates
Abb. 27. a Trichterbrust. Bei der Operation nach REH- (5) Drainage
BEIN erfolgt die Mobilisation des Sternums, der Trichter (6) Subkutannaht u. Hautnaht
wird angehoben und das Repositionsergebnis wird mit
speziellen Stahlschienen nach REHBEIN, die im Mark-
raum der Rippen verankert werden, fixiert. b OP-Situs Vor der Operation wird das Implantat durch Aus-
nach Fixation der mobilisierten Skelettanteile durch die gieBen des Trichters hergestellt. Der Trichter wird
Stahlschienen nach REHBEIN hierzu mit einem speziellen Kunststoff (RTV-Sila-
Stic 382 Medical Grade Elastomer Dow Corning) 2.4 Die Thorakoplastik
ausgegossen. Das Ausharten erfolgt binnen 5 Mi-
nuten. Um eine Verklebung mit der Haut zu ver- Thorakoplastische Operationen sollen durch Weg-
meiden, empfiehlt es sich, diese zuvor einzufetten. nahme eines Teils des Thoraxskeletts die Brust-
Der polymerisierte AusguB wird dann mechanisch wand iiber einem intrapleuralen Totraum oder im
bearbeitet, geglattet und autoklaviert. Von einer Bereich erkrankter Lungenanteile mobiUsieren.
6 cm langen, queren Inzision unterhalb des Xi-
phoids wird dann die Haut stumpf vom Brustbein
gelost. Nach sorgfaltiger Blutstillung im Opera- Dadurch konnen
tionsgebiet Einlegen des Implantates. Drainage
der Wundhohle durch zwei Redondrainagen. Sub- (1) intrapleural Hohlraume durch Anlegen von
cutannaht und Hautnaht. Bis zur vollstandigen Fi- thorakalen Weichteilstrukturen an die pulmo-
xierung des Implantates durch bindegewebige nale oder mediastinal Wand verkleinert und
Reaktionen werden haufig langwierige Serombil- somit die Spontanobhteration der Pleurahohle
dungen beobachtet. ermogUcht werden,
(2) Verziehungen des Mediastinums bei pulmona-
len und pleuralen Schrumpfungsprozessen ver-
hindert werden,
(3) kavernentragende, tuberkulose Lungenab-
schnitte ohne vorherige resezierende MaBnah-
men zum Kollaps gebracht werden.
Diese Verfahren werden heute meist in den Modi-

fikationen nach SEMB oder BJORK durchgefuhrt.
2.4.1 Apikolysenplastik nach SEMB

(Abb. 29, 30a-c)
Dieser Eingriff ist im wesentlichen als Zweitein-

griff zur Verkleinerung intrapleuraler Totraume
nach Lungenresektionen indiziert. Der Vorteil die-
ses Verfahrens liegt in der Kombination einer Tho-
rakoplastik mit einer extrafaszialen Mobilisierung
der Brustwand und der Pleura im Thoraxkuppen-
bereich. Hierdurch wird schon durch Resektion
der 4. und 5. Rippe ein Kollaps des kranialen Pleu-
raanteils erreicht.
Operationsziel: Obliteration intrapleuraler Hoh-

len, Kollaps erkrankter Lungenabschnitte.
Kontraindikationen: Septische Prozesse im Bereich
der Thoraxwand.
Operationsvorbereitung: Enthaarung, periop. An-
tibioticaprophylaxe.
Schnittfuhrung: Posterolateral Thorakotomie.
Abb. 28. a, b Kleinere Trichter konnen durch alloplasti-
sches Kunststoffmaterial aufgefullt werden. Hierzu wird
zunachst ein AusguB hergestellt, der nach Sterilisation
und mechanischer Bearbeitung subkutan implantiert
wird
74 F.W. SCHILDBERG Ct al.
Operationstaktik:
(1) Schnittfuhrung zur posterolateralen Tho-
rakotomie
(2) Rippenresektion mit zunehmender Resek-
tionslange von kaudal nach kranial (Be-
I ginn: 4. Rippe)
(3) Kiirzen der Rippen paravertebral in Hohe
des Kostotransversalgelenkes
(4) Absetzen des Periostintercostalmuskelge-
Abb. 29. Thorakoplastik nach SEMB. Schnittfuhrung zur webes paravertebral
Thorakoplastik (5) Absetzen der Mm. scaleni an der 1. Rippe
(6) Losen der bindegewebigen Ansatze der
In Seitenlagerung posterolaterale Thorakotomie
Pleurakuppe
und zunachst Resektion der 3. Rippe bis auf die
(7) Paramediastinale und paravertebral Lo-
Halfte (Abb. 30 a). Die kranial nachst hohergele-
sung der Pleurakuppe
gene Rippe wird weiter ventral reseziert, die zweite
(8) Resektion der 1. Rippe
Rippe am knorpeligen Sternalansatz abgesetzt.
(9) Drainage
Wie bei der paravertebralen Thorakoplastik wer-
(10) HautverschluB
den nach Eroffnung des Kostotransversalgelenkes
die dorsalen Rippenanteile in dieser Hohe rese-
ziert. Die Periost-Interkostal-Muskelbiindel der Abb. 30. a Incision des Periosts uber den Rippen. b Aus-
losen der zweiten Rippe. c Durchtrennung der Scalenus-
entfernten Rippen werden paravertebral beidseits muskulatur. d Operationssitus der Thorakoplastik nach
unterbunden und durchtrennt. Die Skalenusan- SEMB, nachdem die Pleurakuppe gelost ist
satze werden freiprapariert und scharf gelost Nach Darstellung der 4. oder 5. Rippe von einer
(Abb. 30 b). Unterhalb der noch belassenen ersten posterolateralen Inzision aus werden diese subpe-
Rippe wird die extrafasziale Schicht freiprapariert riostal reseziert. Im Gegensatz zu den vorgenann-
und die Pleurakuppe von der Thoraxspitze teils ten Methoden wird die unterste Rippe sternalwarts
stumpf, teils scharf gelost (Abb. 30c). Nach schar- bis in Hohe der MedioaxillarHnie entfernt. Bei den
fer Durchtrennung der Bindegewebsziige (Liga- nachst hohergelegenen Rippen wird dann stufen-
mentum vertebropleurale und costopleurale) ge- weise der ventrale Anteil langer gelassen, die
lingt die paramediastinale Losung der Pleura- 2. Rippe somit nur noch ledigUch um 2-3 cm para-
spitze. Die Pleurakuppe kann nun nach kaudal vertebral gekiirzt. Nachdem die Rippen in Hohe
medial in Hohe der zu unterst resezierten Rippe des Kostovertebralgelenkes nachgekurzt wurden,
mobilisiert werden. Erst nach erfolgter Apikolyse werden die Periostinterkostalmuskelbiindel para-
wird die erste Rippe entfernt. Nach sorgfaltiger vertebral durchtrennt. Bei belassener 1. Rippe er-
Blutstillung Einlage von Drainagen und schicht- folgt die Darstellung der extrafaszialen Schicht
weiser WundverschluB. und die Apikolyse. Die Pleurakuppe wird von
oben bis in Hohe der untersten resezierten Rippe
2.4.2 Osteoplastische Thorakoplastik stumpf abgelost. Um eine Hernienbildung der mo-
nach BJORK [3] bilisierten Thoraxstrukturen zu verhindern, kann
die Pleurakuppe mit mehreren Nahten an die ober-
Indikation: Raumausgleich nach Lungenresektio-
ste intakte Rippe fixiert werden. AnschlieBend
nen und kollaps-chirurgischer Eingriff bei kaver-
wird die Skalenusmuskulatur von der 1. Rippe ge-
nentragenden Lungenabschnitten.
lost und die 1. Rippe komplett reseziert. Aus den
Operationsziel: Mobilisation der Brustwand zur
sternalen Anteilen der resezierten Rippen und dem
Verkleinerung der Pleurahohle, (Kollaps der ka-
Periostinterkostalmuskelbiindel wird ein neues
vernentragenden Lunge).
Thoraxdach konstruiert. Hierzu werden die rese-
Operationsvorbereitung: Enthaarung, periop. An-
zierten Rippen mit ihren Enden an der 1., d.h.
tibio ticaprophylaxe.
obersten intakten Rippe mit Drahtcerclagen befe-
stigt. Nach Einlagen von Drainagen werden die
Schnittfuhrung: Posterolaterale Thorakotomie. Weichteile dann verschlossen.
Operationstaktik:
(1) Posterolaterale Thorakotomie 2.5 Tumore der Pleura (Abb. 31)
(2) Entfernung der untersten Rippe (4.-5.)
\ vom Kostovertebralgelenk bis zur media- Geschwulstbildungen des Rippenfells sind als pri-
P len Axillarlinie mare Tumore oder sekundare Metastasen be-
(3) Resektion der kranialwarts gelegenen Rip- kannt. Hierbei spielen die sekundaren khnisch eine
pen unter Zunahme Resektionsstrecke bedeutendere Rolle. Sie sind jedoch Ausdruck der
(4) Durchtrennung der 2. Rippe mit Abstand Generalisation einer malignen Erkrankung und
von 2-3 cm paravertebral konnen daher nur palHativ behandelt werden. Zu
(5) Nachresektion der gekiirzten Rippen in den primaren Tumoren gehoren gutartige Pleura-
Hohe des Kostovertebralgelenkes geschwiilste wie Lipome und Hamangioendothe-
(6) Periost- und Interkostalmuskelbiindel der liome sowie das benigne lokalisierte Pleurameso-
abgesetzten Rippen werden paravertebral thehom. Insgesamt sind diese Veranderungen aber
durchtrennt selten.
(7) Stumpfes Ablosen und MobiHsation der Das mahgne Pleuramesotheliom manifestiert
Pleurakuppe (Apikolyse nach SEMB) sich meist zwischen dem 5. und 6. Lebensjahrzehnt
(8) Vollstandige Entfernung der 1. Rippe (fa- und befallt Manner doppelt so haufig wie Frauen.
kultativ) Als atiologisch wichtigster Faktor wird die Asbest-
(9) Verdrahtung der sternalen Anteile der re- exposition angesehen.
sezierten Rippe an der obersten intakten Pathologisch-anatomisch werden 2 Formen unter-
Rippe schieden.
(10) Drainage
(11) Hautnaht (1) Das sohtare fibrose PleuramesotheHom, das
von der Pleura visceraHs breitbasig oder ge-
76 F.W. SCHILDBERG et al.
Stadium III. Der Tumor iiberschreitet die Zwerch-

fellgrenze und bricht in das Peritoneum ein. Befall
der kontralateralen Pleura, Lymphknoten auBer-
halb des Thorax befallen.
Stadium IV. Hamatogene Metastasen.
Patienten, die im Stadium I operiert und bei denen
histologisch ein epitheHal-differenziertes Pleura-
mesotheliom diagnostiziert wurden, erreichen
noch die langsten Uberlebenszeiten. Deshalb
schlagen manche Autoren vor, die radikale Pleu-
ropneumonektomie auf diese Falle zu beschran-
ken.
Abgesehen jedoch vom Uberlebenszeitraum er-
leichtert die kurative sowie die palliative chirurgi-
sche Therapie das Patientenschicksal und begiin-
stigt auch die sonstige Behandlung durch Zytosta-
tika und/oder Bestrahlung. Es erscheint daher
sinnvoll, eine fruhzeitige Diagnose durch ein kon-
sequentes diagnostisches Vorgehen zu sichern. Ins-
besondere bei jiingeren Patienten, denen unter
funktionellen Gesichtspunkten eine radikale, d.h.
moghcherweise kurative Operation zumutbar ist,
sollte durch rechtzeitige Operation die Chance
einer besseren Prognose eingeraumt werden.
Prognose: Bis auf Einzelfalle mit langer Uberle-
Abb. 31. Schematische Darstellung des AusmaBes der benszeit ist insgesamt die erreichbare Uberlebens-
Pleuropneumonektomie zeit bei radikal sowie palliativ operativ behandel-
ten Patienten enttauschend. Nur wenige Kranke
erreichen die 4-Jahresgrenze und ein Unterschied
stielt ausgeht. Die klinische Symptomatik die- zwischen palhativ und kurativ Behandelten ist
ses Tumors ist bedingt durch das expansive nicht in alien Mitteilungen nachweisbar, doch han-
Wachstum und die dadurch verursachte Ver- delt es sich nicht um kontrollierte Studien.
drangungssymptomatik. Nach friihzeitiger
Diagnostik ist diese Veranderung operativ gut
2.5.1 Die palhative parietale Pleurektomie
beherrschbar.
(2) Das diffus sich uber die gesamte Pleura aus- Indikation: Malignes PleuramesotheHom, Entfer-
breitende Pleuramesotheliom. Diese Form um- nung der Pleura parietahs und teilweise der Pleura
greift die Lungenlappen, wachst infiitrierend visceralis zur Beseitigung der rezidivierenden Pleu-
in die Septen des Zwerchfells und die Interko- raergiisse.
stalmuskulatur sowie iiber die Pleura mediasti- Operationsvorbereitung: Thoraxenthaarung.
nalis in das Perikard und zu den groBen Gefa- Schnittfiihrung: Posterolateral Thorakotomie im
Ben. 5.-6. ICR.
Instrumentarium: Grundsieb, Zusatz II.
Die Stadieneinteilung erfolgt nach BUTCHART : [4]
Operationstaktik: ^^^^
Stadium I. Tumor beschrankt sich auf die parietale (1) posterolaterale Thorakotomie im 6. ICR
Pleura und involviert nur ipsilateral Lunge, Peri- (2) extrapleurales, stumpfes Ablosen der Pleura
kard und Diaphragma. parietahs und teilweise visceraHs
(3) sorgfaltige Blutstillung (durch Koagulation
Stadium 11. Der Tumor ist in der Brustwand einge- oder temporare Tamponade)
brochen und hat mediastinal Strukturen befallen, (4) Einlage von Thoraxdrainagen
z.B. Oesophagus und Herz; Lymphknotenbefall (5) VerschluB der Thorakotomie
im Sinne eines N2.
Die Pleura parietalis wird teils stumpf, teils scharf Schnittfuhrung: Laterale Thorakotomie.
vom Thoraxskelett abprapariert. Die oft ausge- Instrumentarium: Grundsieb, Zusatz II, III, V.
pragten Blutungen werden durch Ligaturen, Ko-
agulation und temporare Tamponade gestillt. Im
Bereich der Apex und der mediastinalen Struktu- Nach postero-lateraler Standardthorakotomie im
ren muB auf Verletzung von Nerven und GefaBen 6. Interkostalraum wird die derbe und verdickte
besonders geachtet werden. Die Verminderung der Pleura parietalis von der Brustwand stumpf abge-
Tumormasse kann einer kombinierten onkolo- lost. Dies fuhrt oft zu nicht unerheblichem Blut-
gischen Therapie (Bestrahlung, Chemotherapie) verlust, der durch zeitweise lokales Austamponie-
wenigstens zeitweise zum Erfolg verhelfen. ren beherrscht werden kann. Danach Freiprapara-
tion der Pleura mediastinaHs von der Lungenspitze
2.5.2 Die erweiterte Pleuropneumonektomie bis zum Lungenhilus und Entfernung der paratra-
chealen Lymphknoten. Anterior werden die A.
Die Pleuropneumonektomie strebt die radikale und V. mammaria int. in Hohe der Lungenspitze
Entfernung aller von Mesotheliom befallenen An- Hgiert und die Lymphknoten zusammen mit diesen
teile der Thoraxwand, des Diaphragmas, des Me- GefaBen von der Thoraxwand mit der Pleura ent-
diastinums und des Perikards an. Die ausgedehnte fernt. Im posterioren Bereich werden die paraoeso-
Resektion ist notwendig, da Zwerchfell und Lunge phagealen und in der Bifurkation gelegenen
auch im friihen Stadium schon mitbefallen sein Lymphknoten mitentfernt. Danach wird das Peri-
konnen. Aufgrund des OperationsausmaBes be- kard von posterior iiber dem linken Vorhof eroff-
steht ein nicht unerhebliches Operationsrisiko von net. Sodann ist zu entscheiden, ob zunachst Hilus
ca. 10%. und GefaBe versorgt oder das Diaphragma exzi-
diert werden sollen. Beides ist moghch und hangt
Indikation: Diffuses, malignes Pleuramesotheliom von Ort und Auspragung des Tumors ab. Der
im Friihstadium. Lungenhilus und die GefaBe werden in typischer
Kontraindikationen: Kardiorespiratorische Funk- Weise wie bei jeder intraperikardialen, d.h. erwei-
tionseinschrankungen. terten Pneumonektomie, abgesetzt und verschlos-
Operationsziel: Entfernung aller tumortragenden sen. Der untere Teil der Pleura reicht nicht bis
Thoraxorgane. zur Insertion des Zwerchfells an der Thoraxwand.
Operationsvorbereitung: Thoraxenthaarung, peri- Deshalb ist es grundsatzlich moglich, nach MobiH-
operative Antibioticaprophylaxe. sation der Pleura das Zwerchfell auBerhalb der
Lagerung: Seitenlage. pleuralen Umschlagsfalte abzusetzen. Dazu ist
meist eine weitere untere Inzision (8.-10. ICR) er-
Operationstaktik: forderlich, um eine radikale Resektion durchfuh-
(1) Laterale Thorakotomie im 6. ICR. ren zu konnen.
(2) Extrapleurales stumpfes Ablosen der
Pleura parietalis Bei normaler Lagerung des Patienten hat nach
(3) Abldsen der Pleura mediastinalis und der der Entfernung des Diaphragmas die Leber die
angrenzenden Herzbeutelareale Tendenz, sich nach kranial-mediastinal zu verla-
(4) Sekundare Thorakotomie im 8. Interko- gern. Dabei kann die V. cava inferior komprimiert
stalraum werden, was zu Storungen der Herzaktion und des
(5) Ablosen des Zwerchfells in Hohe des Kreislaufs fuhrt. Das entfernte Zwerchfell wird
Zwerchfellrippenwinkels bzw. am Media- durch Marlex-Mesh oder Dacron-Silastic Kunst-
stinum stoffgewebe ersetzt. Einige Autoren benutzen dazu
(6) Pneumonektomie durch Absetzen der auch Dura mater. Entscheidend jedoch bei diesem
Lungenwurzel nach selektiver Versorgung Ersatz des Zwerchfells ist der wasserdichte Ver-
von Arterie, Vene und Bronchus schluB zwischen Brust- und Bauchraum, so daB
(7) Ersatz des Zwerchfells durch ein Implan- kein Blut oder Pleurafliissigkeit in das Abdomen
tat (z.B. Marlex-Mesh) abflieBt. Der Zwerchfellersatz sollte straff an den
belassenen Zwerchfellrandern fortlaufend vernaht
1
(8) Ersatz des Perikards mittels Dura
werden um das Vorwolben der Bauchorgane in
(9) Drainage von Pleura und Abdomen
den Brustraum zu verhindern. Nach Einlegen der
(10) VerschluB der interkostalen Inzisionen
Thorax-Saugdrainagen wird die Thoraxwand ver-
(11) VerschluB der Thorakotomie
schlossen.
78 F.W. ScHiLDBERG ct al.: Thoraxverletzungen und Thoraxwanderkrankungen
Literatur Operationen. Ein Atlas fur die Praxis, 2. Aufl, Bd I.

Thieme Stuttgart 180-215
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E. Eingriffe an der Brustdriise
F . W . SCHILDBERG U n d E . KlFFNER
INHALT 1. Diagnostische Eingriffe

1. Diagnostische Eingriffe an der Brustdriise 79 an der Brustdriise
1.1 Indikation 79
1.2 Praoperative MaBnahmen zur (Eingriffe wegen unklarer Veranderungen in der
Tumorlokalisation 79 Brustdriise)
1.2.1 Die geometrische Lokalisation 81
1.2.2 Die radiologische Lokalisation 81
1.2.3 Zystenlokalisation 82
1.3 Biopsie 82
1.3.1 Schnittfuhrung 82 1.1 Indikation
1.3.2 Exstirpation 83
1.4 Eingriffe bei pathologischer Sekretion . . 84
1.5 Quadrantenresektion 85 Palpatorisch, radiologisch oder sonographisch zu
1.6 Die subkutane Mastektomie 85 erhebende Befunde unklarer Dignitat sollen biop-
1.7 Die Mastektomie 87 tisch abgeklart werden. Trotz der Fortschritte der
1.7.1 Simultane Rekonstruktion der Mamma Zytologie ist die operative Gewebsentnahme mit
mittels Subcutaneous Tissue Expander 88
1.8 Eingriffe bei entziindlichen Erkrankungen 89 anschlieBender histologischer Untersuchung zwar
1.9 Gynaekomastie 89 die aufwendigere, aber letztlich die sicherste dia-
2. Therapeutische Eingriffe an der gnostische MaBnahme. Dabei ist immer die voll-
Brustdriise 90 standige Entfernung des verdachtigen Bezirkes im
2.1 Maligne Erkrankungen der Mamma . . 90 Gesunden anzustreben auch dann, wenn damit ein
2.2 Klassifikationen 91 nennenswerter Verlust an Driisengewebe verbun-
2.3 Chirurgische Behandlung maligner den sein sollte.
Brustdriisenerkrankungen 92
2.3.1 Probeexzision bei Malignomen 92 Die operative Technik ist unabhangig vom
2.4 Brustkonservierende Operationsverfahren 93 AusmaB der Resektion. Operationsziel ist immer
2.4.1 Tumorektomie 93 die Entfernung des gesamten verdachtigen Bezir-
2.4.2 Tylektomie 93 kes. Bei tastbaren Verhartungen entspricht daher
2.4.3 Axilladissektion 94
2.5 Die Verfahren der Ablatio mammae . . 95 das ResektionsausmaB etwa dem der TumorgroBe
2.5.1 Hautinzisionen 96 (Tumorektomie), nicht tastbare Veranderungen
2.5.2 Die modifiziert radikale Mastektomie . . 96 haben wegen der Schwierigkeiten bei der Tumorlo-
2.5.3 Patey'sche Operation 98 kahsation oft ein groBeres ResektionsausmaB zur
2.5.4 Radikale Mastektomie 98
2.5.5 Erweiterte radikale Mastektomie . . . . 100 Folge, z.B. Sextanten- oder Quadrantenresektion.
2.6 MaBnahmen bei lokaler Inoperabilitat . 101
2.7 MaBnahmen bei schwierigem
HautverschluB 102 1.2 Praoperative Mafinahmen
2.8 Das Mammakarzinom des Mannes . . . 103 zur Tumorlokalisation
2.9 Die Therapie des Lokalrezidivs . . . . 103
2.10 Therapie der Strahlenulcera 104
2.10.1 Der thorakoepigastrische Lappen . . . 104 Neben der Erhebung einer exakten gynakolo-
2.10.2 Latissimus-dorsi-Lappen 104 gischen Anamnese mit Angaben zur Menarche,
2.10.3 Omentumplastik 104 Zyklusdauer, evtl. Hormontherapien, Einnahme
2.10.4 Der muskulokutane Rektuslappen . . . 105
von Ovulationshemmern bzw. anderer Medika-
Literatur 106 mente, der Klarung der familiaren Krebsbelastung
und einer genauen Erhebung des Beschwerdebildes
ist die klinische Untersuchung die wesentliche dia-
80 F . W . SCHILDBERG Und E. KlFFNER
Abb. 1. Inspektion und Palpation bei stehender Patientin Abb. 4. Palpation der Brustdriise bei liegender Patientin
mit angewinkeltem Arm mit der Thoraxwand als Widerlager
gnostische MaBnahme. Hierbei empfiehlt es sich,

den Untersuchungsgang zu standardisieren. Zu
Beginn erfolgt die Inspektion der Mammae bei ste-
hender Patientin, wobei die Arme zunachst locker
anhegen sollten. Im weiteren Untersuchungsablauf
sollten die Arme abgehoben bzw. in die Hiifte ge-
stemmt werden (Abb. 1), da sich durch Lageveran-
derungen der Brust diskrete Hautzeichen, Einzie-
hungen oder Vorwolbungen manifestieren kon-
nen. Aus diesem Grunde ist auch die Inspektion
bei Beugung des Oberkorpers nach vorne durchzu-
fuhren. Die anschlieBende Palpation erfolgt im
Stehen und Liegen. Systematisch werden alle Qua-
dranten einschlieBlich des axillaren Auslaufers er-
faBt (Abb. 2), ebenso wie die Supra- und Infracla-
Abb. 2. Palpation des axillaren Brustdriisenauslaufers vikulargruben (Abb. 3). Die Untersuchung soil so-
sowie der axillaren Lymphknoten wohl mit der flachen Hand gegen den Brustkorb
als Widerlager erfolgen (Abb. 4) als auch bima-
nuell, um in der Tiefe gelegene Veranderungen si-
cherer zu erfassen. Die so lokalisierten Verande-
rungen sind zur Erleichterung der Operation zu
markieren.
Palpable Veranderungen innerhalb oder auBer-
halb des Brustdriisengewebes bediirfen keiner wei-
teren praoperativen MaBnahme zur Bestimmung
der LokaHsation. Die operative Exstirpation einer
mammographisch verdachtigen Veranderung, die
sich dem Palpationsbefund entzieht, wie das bei
vielen Frauen mit mammographisch verdachtigem
Mikrokalkbefund der Fall ist, setzt jedoch eine
exakte praoperative LokaHsation voraus. Hierzu
konnen mehrere Verfahren zur Anwendung kom-
Abb. 3. Palpation der supraklavikularen Lymphknoten men.
Eingriffe an der Brustdriise 81
Abb. 5a-d. Geometrische Lokalisation eines verdachti- Abb. 6. Lokalisation eines mammographisch verdachti-
gen Areals in der Brustdriise durch Ubertragung der gen Befundes durch Markierung des Areals durch eine
anhand der M ammo graphic gewonnenen Koordinaten Nadel
auf die Brust
1.2.1 Die geometrische Lokalisation (Abb. 5) anderungen entwickelt. So kann nach konventio-
neller Mammographie und Erhebung eines ver-
Die geometrische Lokalisation erfolgt anhand der dachtigen Befundes unmittelbar praoperativ unter
Mammographiebilder in 2 Ebenen und wird von mammographischer Kontrolle ein Farbstoffkon-
uns bevorzugt. Unter Berucksichtigung evtl. Ver- trastmittelgemisch injiziert werden, so daB einer-
groBerungsfaktoren wird die mammographische seits der Operateur anhand des Farbstoffes einen
Veranderung in ihrer Beziehung zur Haut und Ma- Hinweis auf die richtige Lokahsation erhalt und
mille ausgemessen. Die am Mammogramm ausge- andererseits bei der Mammographie des OP-Pra-
messene Strecke wird auf die zu operierende Brust parates ebenfalls das verdachtige Areal sicher iden-
ubertragen, wobei es sich empfiehlt, die bei der tifiziert werden kann, so daB auch die weitere pa-
Mammographie durchgefuhrte Kompression thomorphologische Aufarbeitung durch leichtere
nachzuahmen. Die festgelegten Koordinaten wer- Auffmdbarkeit beschleunigt wird.
den auf der Brust markiert, so daB intraoperativ Eine weitere Moglichkeit besteht in der Ein-
eine sichere Lokahsation anhand der geome- bringung rontgendichter Partikel, z.B. kleiner
trischen Daten erfolgen kann. Zu berucksichtigen Stahlkugeln, die ebenfalls iiber eine Kaniile unter
ist dabei jedoch, daB sich bei Veranderung der
Lage das Brustdriisengewebe und die Haut gegen-
einander verschieben konnen.
1.2.2 Die radiologische Lokahsation

Um den chirurgischen Eingriff so gering wie mog-
lich zu halten, wurden mehrere radiologische Ver-
fahren zur Lokalisation mammographischer Ver-
Abb. 7. Punktion einer Zyste nach palpatorischer Loka-

lisation. Im AnschluB an die Zystenentleerung sollte die
Pneumozystographie durchgefuhrt werden, um Ver-
anderungen, die im radiologischen Schatten der Zyste
lagen, bzw. papillare Veranderungen innerhalb der Zy-
stenwand erfassen zu konnen
Abb. 8. Lagerung der Patientin fur alle diagnostischen Abb. 9. Radiare Schnittfuhrung im Bereich der Mamma
und therapeutischen Eingriffe an der Brustdriise mit sollte nicht durchgefiihrt werden. Falls eine periareolare
Auslagerung des Armes und leichtem Anheben der ent- Inzision nicht in Frage kommt, sind Inzisionen entlang
sprechenden Thoraxseite durch ein unterliegendes Kis- der Spaltlinien der Haut vorzuziehen
sen
mammographischer Kontrolle injiziert werden gedeckt, daB Operateur und Assistent unterhalb
konnen. Ferner ist die Lokalisation der mammo- bzw. oberhalb des Armes stehen konnen (Abb. 8).
graphischen Veranderung mittels Nadeln moglich, Instrumentarium: Grundsieb.
wobei entweder konventionelle Injektionsnadeln
Oder speziell mit Widerhaken versehene verwandt Operationstaktik:
werden konnen, so daB eine sichere Identifikation (1) Hautinzision perimamillar
der Befunde moglich ist (Abb. 6). (2) Durchtrennung der Subkutis
(3) Praparation des Hautweichteilmantels
1.2.3 Zystenlokalisation (Abb. 7) (4) Exstirpation des Tumors und Schnellschnitt
(5) Readaptation des Driisengewebes
Zysten konnen sonographisch erfaBt und diagno- (6) Drainage
stiziert werden. Die Punktion mit Luftinstillation (7) Hautnaht
und erneuter Rontgenkontrolle (Pneumozystogra-
phie) ist Diagnostik und Therapie.
1.3.1 Schnittfuhrung (Abb. 9)
1.3 Biopsie Aus der Fiille der moglichen Schnittfuhrungen hat

sich aus kosmetischen Griinden hauptsachlich die
Indikation: Tastbefund, suspekter Mammogra- periareolare Inzision durchgesetzt. Andere
phiebefund. Schnittfuhrungen (Abb. 9) kommen vor allem
Operationsziel: Tumorentfernung, histologische dann zur Anwendung, wenn eine Diskrepanz zwi-
Abklarung. schen praparatorischem Aufwand und kosmeti-
Operationsvorbereitung: Entfernung der Achselbe- schem Ergebnis bestunde. So wiirde bei weit lateral
haarung. gelegenen Veranderungen bzw. bei groBen volumi-
Lagerung: Patientin in Riickenlage, wobei die zu nosen Briisten der kosmetische Vorteil der peri-
operierende Seite durch ein schmales Kissen oder areolaren Inzision durch den Nachteil einer starke-
Tiicher von ca. 3-5 cm Dicke leicht angehoben ren und ausgedehnten Traumatisierung des Drii-
werden kann. Der entsprechende Arm wird fast sengewebes und evtl. ausgedehnter Vernarbung
rechwinkhg ausgelagert, wobei eine Uberstreckung letztlich im Hinblick auf die zukiinftig erschwerte
mit der Gefahr der Plexuszerrung, ebenso wie khnische und mammographische Beurteilbarkeit
Druckschaden der Nn. radiahs et ulnaris sorgfaltig aufgehoben. Im allgemeinen ist dies der Fall, wenn
zu vermeiden sind. Eine mobile Abdeckung des der Abstand Exzidat/Areola mehr als 5 cm be-
Armes ist nicht erforderlich, es wird jedoch so ab- tragt. In diesen Situationen sind Schnittfuhrungen
Abb. 10. a Schnittfiihrung und notwendiges Mobilisa- scharfe Haken oder besser durch intrakutane Hal-
tionsausmaB zur Exstirpation einer benignen Verande- tefaden auseinandergehalten (Abb. 10b). Die Sub-
rung. b Praparation der Haut und des Subkutangewebes
von der Brustdriise, nachdem die Haut durch Haltefaden
kutis wird im Bereich der Inzision bis auf den Drii-
gefaBt worden ist. c Nach Praparation des Tumors Fas- senkorper durchtrennt. AnschheBend erfolgt die
sen desselben mit einem scharfen Klemmchen und Exzi- iiberwiegend scharfe Praparation auf der Oberfla-
sion der Basis mittels Schere bzw. elektrischem Messer che des Driisenkorpers, so daB dieser von der Sub-
kutis abgetrennt wird (Abb. 10b). Es ist darauf
zu achten, daB Haut und Weichteilmantel eine aus-
reichende Dicke behalten, da andernfalls das kos-
metische Ergebnis und die postoperative Beurteil-
entlang den Spaltlinien der Haut bzw. die Barden-
barkeit durch Bildung einer Narbenplatte in Frage
heuer'sche Inzision schonender und sicherer.
gestellt werden. Nach Lokahsation des Tumors
Radiare Inzisionen sollten bei primar als beni-
wird der Situs mittels kleiner Langenbeck-Haken
gne anzusehenden oder zweifelhaften Veranderun-
und Fassen des verdachtigen Bezirkes mittels einer
gen nicht durchgefuhrt werden. Bei den sogenann-
Haltenaht und geeigneter Klemmen (AlHs, Mu-
ten brustkonservierenden Operationen ist diese
seux) eingestellt (Abb. 10c). Unter leichtem Zug
Schnittfiihrung bzw. Narbe jedoch notwendiges
am Praparat wird das verdachtige Areal mit dem
Resultat der angewandten Operationstechniken
elektrischen Messer oder Schere allseits freiprapa-
(siehe: Tylektomie). Die Narbenbildung ist bei die-
riert und falls erforderlich von der Faszia pectora-
sen besonderen Fallen jedoch durch die anschlie-
hs abgehoben. Hierbei empfiehlt es sich, die han-
Bende Nachbestrahlung nicht hypertroph, wie es
delsublichen Diathermiemesser durch ein Sihkon-
sonst zu erwarten ware.
Kautschukrohr so zu isoheren, daB nur die Spitze
auf eine Strecke von 1-2 mm frei ist; hierdurch
1.3.2 Exstirpation konnen Verbrennungen im Bereich der Haut ver-
mieden werden. Bei klinisch und mammogra-
Die Indikation zur Probeexstirpation stellt sich an- phisch wahrscheinUchen Fibroadenomen kann
hand der Klinik mit einem tastbaren Knoten oder hart am Tumor prapariert werden, die Basis der
einer pathologischen Sekretion bzw. bei nicht pal- Veranderung im Driisengewebe sollte jedoch zur
pablen Befunden aufgrund eines verdachtigen Vermeidung von Rezidiven keilformig exzidiert
mammographischen Befundes zum AusschluB werden. AUe anderen Tumore werden immer mit
eines Malignoms bzw. zur Dokumentation der einem Saum gesunden Gewebes exstirpiert und in
ProUferationstendenz des Driisengewebes. jedem Fall zur Schnellschnittuntersuchung ver-
Die perimamillare Inszision richtet sich nach bracht. Wurden mammographisch beschriebene
der LokaHsation des Befundes und erstreckt sich Gewebsveranderungen exzidiert (Mikrokalkkonfi-
auf den entsprechenden Quadranten (Abb. 10a). gurationen) oder wurde eine praoperative radiolo-
Die Inzision der Haut erfolgt mit einem kleinen gische Markierung vorgenommen, so soil die
Skalpell (Gr. 15), die subkutanen GefaBe werden Ubereinstimmung des OP-Praparates mit dem ra-
elektrisch koaguHert. Die Haut wird durch kleine diologischen Befund und die VoUstandigkeit der
Exzision zuvor durch Mammographie des OP-Pra-

parates iiberpruft werden. Entsprechend der Be-
funde wird nach Exzision des verdachtigen Areals
das OP-Gebiet auf Bluttrockenheit uberpriift, evtl.
noch bestehende Blutungen werden durch Elektro-
koagulation gestillt. In die Wundhohle wird ein
Redondrain eingelegt, das an kosmetisch gunstiger
Stelle entweder in der Submammarfalte oder im
Bereich der Axillarlinie ausgeleitet wird. In Ab-
hangigkeit von der DefektgroBe konnen zur Ver-
besserung des kosmetischen Ergebnisses der Drii-
senkorper mobilisiert und die Resektionsrander
durch 3/0-Nahte (Nahtmaterial: Synthetisch re-
sorbierbar) readaptiert werden.
1.4 Eingriffe bei pathologischer Sekretion
Indikation: Die Indikation zur Operation steUt

sich anhand der KUnik mit pathologischer Sekre-
tion aus der Mamille sowie der praoperativen
Untersuchung und Lokahsation der Veranderung
durch Mammographie und Galaktographie.
Operationsziel: Entfernung des sezernierenden
Brustdriisenareals, histologische Beurteilung.
Operationsvorbereitung: Siehe oben.
Lagerung: Siehe oben.
Schnittfuhrung: Perimamillare Inzision.
Instrumentarium: Grundsieb.
Operationstaktik: ^^H
(1) Intubation des sezernierenden Milchganges
(2) Anfarben desselben mit Methylenblau
(3) Periareolare Inzision und Freipraparation
der Mamille
(4) Darstellen und Anklemmen des sezernie-
renden Milchganges
(5) Exstirpation des angefarbten Driisenareals |
(6) Blutstillung
(7) Evtl. Readaptation des Driisenkorpers
(8) Drainage
(9) Hautnaht
Abb. 11. a Intubation eines sezernierenden Milchgangs

mit angedeuteten intraduktalen Papillomen. b Nach pe-
rimamillarer Inzision und Freipraparation der Areola
ist die Mamille mit Haltefaden weggehalten. Der ange-
farbte Milchgang ist sicher identifiziert und wird mittels
Klemmchen angeschlungen und ligiert. c Die Mamille
ist mit Haltefaden weggehalten. Der Zeigefmger der lin-
ken Hand hat die Mamille unterfahren, um verbliebenes
angefarbtes Gewebe sicher entfernen zu konnen. Das
gesamte angefarbte Areal wird mit dem elektrischen
Messer exstirpiert
Zu Operationsbeginn wird der sezernierende

Operationstaktik :
Milchgang durch Provokation der Sekretion
(1) Anzeichnen der periareolaren Schnittfiih
(Druck auf die Umgebung) identifiziert und dann
rung
entweder mit einer abgeschliffenen 14er Einmalka-
(2) Praparation der Hautweichteile
niile oder einem speziellen Plastikkatheter intu-
(3) Resektion des Brustdriisensegmentes mit
biert und mit Methylenblau angefarbt (Abb. 11a).
dem elektrischen Messer
AnschlieBend erfolgt die perimamillare Inzision im
(4) Adaptation des Drusenkdrpers
Bereich des entsprechenden Quadranten. Legen
(5) Drainage
von intrakutanen Haltefaden. Die Praparation er-
(6) Hautnaht
folgt an der Mamille dann unmittelbar unterhalb
der subkutanen Venen, die durch Elektrokoagula-
tion oder Ligatur versorgt werden. Wird in dieser
Schicht prapariert, besteht durch Erhalt des sub- Nach Durchtrennung der Haut und der Subkutis
dermalen GefaBplexus keine Gefahr fiir die wird der Hautweichteillappen unter Durchtren-
Durchblutung der Mamille. Die Mamille wird so- nung der Cooper'schen Bander liber dem betref-
weit mobihsiert und an Haltefaden hochgehalten, fenden Quadranten freiprapariert (Abb. 12a). Die
bis der angefarbte Milchgang zur Darstellung Praparation greift auf die benachbarten Quadran-
kommt. Dieser wird mit einem Klemmchen unter- ten liber. Nach Erreichen des Brustdrusenrandes
fahren, gefaBt, durchtrennt und hgiert (Abb. l i b ) , wird dieser mittels Klemmchen gefaBt und ein ent-
so daB gleichzeitig das mamillennahe Areal des sprechend dem mammographisch lokaHsierten Be-
Milchgangsystems markiert wird. Die Brustwarze fund ausreichend groBes, keilformiges Segment
wird liber dem Zeigefmger der linken Hand ever- mit dem elektrischen Messer reseziert, dessen
tiert (Abb. l i e ) und verbhebene Gewebsreste der Breite sich an der mammographischen GroBe
Driisengange werden mit der Schere entfernt. An- orientiert und so sparsam wie moglich bleibt. Die
schlieBend wird unter leichtem Zug das gesamte untere Resektionsgrenze bildet die PectoraUsfascie
angefarbte Milchgangsystem mit dem elektrischen (Abb. 12b). Zur weiteren Lokalisation von Ver-
Messer freiprapariert und exstirpiert (Abb. l i e ) . anderungen empfiehlt sich die Markierung des ma-
Das Praparat wird im Schnellschnitt zum Aus- millennahen Areals mittels Klip oder Drahtnaht,
schluB eines Malignoms untersucht, muB aber zur so daB nach Praparate-Mammographie der ent-
weiteren exakten Diagnostik spater noch in Stu- sprechende Befund angeschnitten, markiert und
fenschnitten aufgearbeitet werden. Sorgfaltige gezielt vom Pathologen untersucht werden kann.
Blutstillung im Operationsgebiet. Je nach AusmaB Nach sorgfaltiger Blutstillung durch Elektro-
des Defektes, Mobilisation der Brustdriise und koagulation Mobilisierung der Restbrustdriise
Readaptation der Resektionsrander. Einlegen (Abb. 12c) und Readaptation (Abb. 12d) dersel-
einer Redondrainage, HautverschluB durch Ein- ben durch 3/0-Nahte mit synthetischem, resorbier-
zelknopfnahte. barem Nahtmaterial, Einlegen einer Redondrai-
nage, Hautnaht.
1.5 Quadrantenresektion
Indikation: Radiologisch lokahsierte Mikrokalk- 1.6 Die subkutane Mastektomie

gruppen.
Operationsziel: Entfernung des Befundes, histolo- Indikation: PramaHgne Veranderungen, Be-
gische Beurteilung, eintrachtigung der palpatorischen und mammo-
Operationsvorbereitung: Siehe oben. graphischen Beurteilbarkeit der Brustdriise wegen
Lagerung: Siehe oben. vorangegangener Operationen. Zystosarkom, SiH-
Instrumentarium: Grundsieb. konom, Riesenfibroadenom.
Schnittfuhrung: Perimamillare Inzision. Aus- Operationsziel: Entfernung des gesamten Brust-
nahmsweise radiare Inzision. driisengewebes.
Lagerung: Die Patientin sollte in halbsitzender Po-
sition mit angelagerten Armen auf dem OP-Tisch
gelagert werden.
Instrumentarium: Grundsieb, Silikon-Kautschuk-

kissen.
Schnittfuhrung: Laterale Bardenheuer'sche Inszi-
sion von ca. 10 cm Lange.
Operationstaktik:
(1) Bardenheuer'sche Inszision
(2) Praparation der Brustdruse am M. pectora-
Hs major
(3) Scharfe Praparation des Hautvêichteilman-
tels
(4) Sorgfaltigste Blutstillung und Revision auf
evtl. vorhandene Brustdriisenreste
(5) Einbringen eines geeigneten Implantates
nach Einsetzen einer Probeprothese
(6) Drainagen
(7) Hautnaht
Nach Inszision der Haut (Abb. 13 a) zunachst Ab-

losen der Brustdruse von der PektoraHsfaszie, wo-
bei einzelne perforierende BlutgefaBe elektroko-
aguhert wêrden. AnschheBend Aufsuchen der Dis-
sektionsebene zwischen Hautweichteilmantel und
Brustdruse. Hier ist von Beginn an einerseits auf
eine ausreichende Dicke des Hautweichteilmantels
zu achten, andererseits auf vollstandige Entfer-
nung des Driisengewebes. Die Cooper'schen Ban-
der, die die Brustdruse im Subkutangewebe veran-
kern, werden mit der Schere durchtrennt. Im Be-
reich der Mamille muB besonders sorgfaltig prapa-
riert wêrden, die Dissektionsebene soil unterhalb
( = hinter) der subkutanen Venen liegen, um einer-
seits die Blutversorgung der Mamille zu erhalten,
andererseits jedoch moghchst radikal das Brust-
driisengewêbe zu entfernen (Abb. 13 b). Nach Mo-
bilisation der retromamillaren Region weitere Pra-
paration der Brustdruse im Bereich der Thorax-
vvând. AnschlieBend Verfolgen des axillaren Aus-
laufers, der ebenfalls komplett entfernt werden
muB. Die Blutstillung im lateralen Wundgebiet er-
Abb. 12. a Quadrantenresektion. Das radiologisch verfolgt zwischen Klemmchen und Ligaturen. Im Be-
dachtige Areal ist identifiziert und markiert. Von einem reich der iibrigen Wundflachen ist zur Vermeidung
Perimamillarschnitt erfolgt dann die Freipraparation des einer Hamatom- bzw. Serombildung eine peinliche
Segmentes. b Zunachst Abpraparation der Mamille Blutstillung anzustreben. Die Operation ist bei
unter Erhalt des subareolaren Venenplexus. Anschlie-
Bend Abpraparation der Haut und des subkutanen Fett- sub tiler Technik in der Lage, ca. 95% des Drusen-
gewebes unter Durchtrennung der Cooper'schen Ban- gewebes zu entfernen. Die verbleibenden 5-10%
der. Das Praparat wird dann von peripher nach medial erklaren sich als Reste entlang der Cooper'schen
an der Fascia pectoralis abgesetzt. c Nach Resektion Bander. Die Rekonstruktion der Brust durch einen
des verdachtigen Segmentes Mobilisation der benach- entsprechenden Volumenersatz kann ein- oder
barten Brustdriisenanteile. d Adaptation der verbliebe-
nen Driise zur Vermeidung storender Defekte und Haut- zweizeitig erfolgen. Beim zweizeitigen Vorgehen
verschluB empfiehlt es sich, einen passageren Platzhalter (In-
tion digital und mittels Diathermic, um eine aus-

reichende Tasche zu schaffen.
1.7 Die Mastektomie
Indikation: Pramahgne Veranderungen. Rezidivie-

rendes, benignes Zystosarkoma phylloides.
Operationsziel: Entfernung der Brustdriise, des
Hautmantels und der Mamille.
Lagerung: Die Patientin liegt in Riickenlage mit
leichter Anhebung des Oberkorpers auf der zu
operierenden Seite. Die Abdeckung erfolgt bei aus-
gelagertem Arm so, daB der Operateur distal, ein
Assistent kranial des Armes stehen kann.
Schnittfiihrung: Querovalare, wetzsteinformige
Umschneidung nach STEWART, wobei die mediale
Begrenzung die MittelHnie des Sternums nicht
iiberschreiten und die laterale nicht iiber die vor-
dere Axillarlinie hinausgehen soil.
Operationstaktik: ^
(1) Anzeichnen der querovalaren Inzision I
(2) Umschneiden der Brust I
(3) Bilder der Hautweichteillappen 1
(4) Abpraparieren der Brust von medial nach I
Abb. 13. a Schnittfiihrung bei subkutaner Mastektomie. lateral I
b AusmaB der Praparation im Bereich der Subkutis. c (5) Entfernung des axillaren Auslaufers J
Die Moglichkeiten der Implantation einer Silastic-Pro- (6) Blutstillung ^ 1
these entweder subkutan oder submuskular unter den (7) Redondrainage ^^H
M. pectoralis major
lay^) einzubringen, um eine unnotige Schrump-

fung und Vernarbung der Haut zu vermeiden. Die Erfolgt der Eingriff wegen noch als gutartig anzu-
Wahl des zu implantierenden Silikon-Kautschuk- sehender Veranderungen, kann der zu resezierende
kissens richtet sich nach den anatomischen Vor- Hautanteil gering gehalten werden, d.h. die Ma-
aussetzungen der Patientin, wobei in letzter Zeit mille wird sparsam umschnitten, ohne den bei ma-
Silikon-Kautschukkissen, die zusatzlich mit einem hgnen Prozessen libhchen Abstand von ca. 3 cm
Kochsalz gefiillten Mantel versehen sind, der Vor- (Abb. 14a). Eine spatere Brustrekonstruktion wird
zug gegeben wird. Bei voluminosen Briisten muB so durch einen ausreichend vorhandenen Weich-
der Hautweichteilmantel in geeigneter Technik im teilmantel erleichtert. Die Schnittfiihrung sollte in
Sinne einer Reduktionsplastik an das Implantat jedem Fall angezeichnet werden. Haut- und Sub-
angepaBt werden. Bei zu diinnen Hautweichteil- kutis werden mit einem Skalpell durchtrennt. Die
verhaltnissen ist dagegen eine submuskulare Im- Haut wird mit Haltefaden gehalten. Die Prapara-
plantation vorzuziehen. Hierzu muB der M. pecto- tionsebene richtet sich nach dem Verlauf der ober-
ralis major mobilisiert werden, so daB er das Im- flachlichen Venen, so daB eine Dicke der Haut-
plantat aufnehmen kann (Abb. 13c). Nach Inzi- weichteillappen von ca. 0,5 cm resultiert
sion am Muskelrand erfolgt die weitere Prapara- (Abb. 14b). Die Hautweichteillappen werden nach
kranial bis in Hohe des 2. ICR prapariert, nach
^ (Inlay oder Subcutaneous Tissue Expander Heyer distal knapp unterhalb der Submammarfalte.
Schulte). Nach MobiUsation der Hautweichteillappen wird
F . W . SCHILDBERG Und E. KlFFNER
Abb. 14. a Schmttfiihrung bei einfacher Mastektomie.

b Praparation mit dem Elektrocauter zwischen Subkutis
und Cooper'schen Bandern, wobei die Venen eine Orien-
tierungshilfe hinsichtlich der Schichtdicke geben. c Sorg-
faltige Praparation der gesamten Brustdriise bis zum
2. Interkostairaum. d Situation nach HautverschluB
die Mamma von medial nach lateral auf der Faszie

abprapariert (Abb. 14c). Aus anatomischen Grun-
den ist es praparatorisch einfacher, etwas lateral
der Mitte mit Praparation zu beginnen, da sich
hier leichter die Dissektionsebene fmden laBt. Operationstaktik: \
Auch bei der einfachen Mastektomie muB der axil- (1) Modifiziert radikale Mastektomie (s. dort)
lare Auslaufer der Brustdriise (tail of spence) mit- (2) Plazierung der aufblasbaren Silastikpro-
entfernt werden. Zu diesem Zweck wird die abge- these
loste Brust unter leichtem Zug nach lateral wegge- (3) Plazierung des Reservoirs
halten und die Brustdriise auf der Fascia pectorahs (4) Fiillen der Pro these mit 50-100 ml NaCl
prapariert. Die lateral einstrahlenden BlutgefaBe (5) Drainage
werden zwischen Overholt-Klemmen gefaBt, (6) HautverschluB
durchtrennt und ligiert. Die weitere Blutstillung
erfolgt durch Koagulation bzw. Ligatur der Ge- Nach erfolgter modifiziert radikaler Mastektomie
faBstiimpfe. Einlegen einer Redondrainage, die im kann die simultane Rekonstruktion im Einzelfall
Bereich der mittleren Axillarhnie ausgeleitet wird. durchgefiihrt werden. Hierzu wird ein geeignetes
Hautnaht mit 4/0 monofilen-Faden (Abb. 14d). fiillbares Implantat z.B. subcutaneous tissue ex-
pander (submuscular) implantiert. Das Opera-
1.7.1 Simultane Rekonstruktion der Mamma tionsgebiet muB sorgfaltigst auf mogliche Blu-
mittels Subcutaneous Tissue Expander tungsquellen abgesucht werden. Nach Plazierung
der Prothese unter die Muskulatur und des Fiill-
Indikation: Kleines Mammacarcinom T1/T2 NO ventils in die Axilla Drainage und HautverschluB.
MO, praemahgne Veranderungen. Der zur Fiillung empfohlene Zeitraum schwankt
Operationsziel: Wiederherstellung der Mamma. zwischen 3 und 9 Monaten. Die endgiiltige Fiill-
Operationsvorbereitung: Siehe oben. menge sollte ca. das 1 V2fache Volumen der defmi-
Lagerung: Siehe oben. tiv zu implantierenden Prothese betragen. Die Pro-
Instrumentarium: Siehe oben und Subcutaneous these wird dann gegen eine adaquat groBe Silastic-
Tissue Expander (Heyer Schulte). prothese ausgewechselt.
1.8 Eingriffe bei entziindlichen Erkrankungen riologische Untersuchung informiert iiber das Er-
regerspektrum. Je nach AusmaB der Abszedierung
Indikation: Abszedierende Entziindungen (meist kann die Wundhohle entweder durch ein Silikon-
im Wochenbett). Drain (Abb. 15 c) drainiert oder mit Jodeform-
Operationsziel: AbszeBeroffnung, Ausraumung, Gaze locker austamponiert werden. Die weitere
histologische und mikrobiologische Untersu- Therapie erfolgt nach den Richthnien der sep-
chung. tischen Chirurgie.
Operationsvorbereitung: Enthaarung der Axilla.
Instrumentarium: Grundsieb. 1.9 Gynaekomastie
Operativer Zugang: Bardenheuer'sche Inzision
Oder am tiefsten Punkt der Fluktuation. Prdoperative Mafinahmen: Die symmetrische Gy-
naekomastie kann ebenso wie die einseitige Form
Operationstaktik: ^ ^ ^ | beim Mann Ausdruck einer endokrinen Storung
(1) Inzision oder eines Hodentumors sein. Dariiber hinaus sind
(2) Ausraumen von Nekrosen, Histologic und differentialdiagnostisch Lebererkrankungen bzw.
Mikrobiologie unerwiinschte Medikamentenwirkungen auszu-
(3) Drainage schlieBen. Die praoperative Mammographie gibt
weiteren AufschluB iiber die Dignitat der Verande-
Die meisten entziindlichen Veranderungen treten rung.
in den ersten Tagen und Wochen nach der Nieder- Indikation: Tastbare Knoten, meist retromamillar,
kunft auf und lokalisieren sich meist im unteren Kanzerophobie, einseitiger Befund.
auBeren Quadranten. Als Zugang empfiehlt sich Operationsziel: Tumorentfernung, histologische
eine ausreichend breite Inzision entweder entlang Diagnosesicherung.
den Spaltlinien der Haut am tiefsten Punkt der Operationsvorbereitung: Enthaarung der Brust
Fluktuation oder, bei Lokalisation im unteren au- und der Axilla.
Beren Quadranten (Abb. 15 a), die Barden- Lagerung: Siehe oben.
heuer'sche Inzision. Nach Eroffnen der AbszeB- Instrumentarium: Siehe oben.
hohle werden nekrotische Gewebsanteile ausge- Zugang: Perimamillare Inzision in den unteren
raumt (Abb. 15 b), evtl. vorhandene Septen gespal- Quadranten.
ten. Eine histologische Untersuchung zum Aus-
schluB oder Nachweis eines entziindhchen Mam-
matumors muB in jedem Fall erfolgen. Die bakte-
Abb. 15. a Inzision iiber der Fluktuation bei abzedieren-

den Abszessen der Mamma, b Ausraumen des nekro-
tischen Gewebes und Durchtrennung moglicher Septen,
um eine mechanische Sauberung der AbszeBhohle zu er-
reichen und eine histologische Abklarung zu gewahrlei-
sten. c Einlegen einer Silikon-Rohrdrainage und Situa-
tionsnahte
Anzeichnen der perimamillaren Schnittfuhrung im derzeit an, daB sich das Mammakarzinom als hor-
Bereich der beiden unteren Quadranten, da hier- monabhangiger Tumor erst nach der Pubertat ent-
durch die Blutversorgung der Mamille am wenig- wickeln kann. Eine klinische Manifestation ist erst
sten beeintrachtigt wird. Durchtrennen der Haut nach 10- bis 20-jahrigem subklinischem Verlauf zu
mit einem kleinen Skalpell (Gr. 14). Legen von erwarten, da das Mammakarzinom eine durch-
Haltefaden. Scharfe Praparation des Driisenkor- schnittliche Tumorverdopplungszeit von ca.
pers von der Mamille. Fassen des Tumors mittels 200 Tagen hat und somit erst nach diesem Inter-
Haltenaht oder Museux und Exstirpation des vall mit einer TumorgroBe von 1 cm und 10^-10^
Knotens im Gesunden mit dem elektrischen Mes- Zellen klinisch faBbar wird. Bei Patientinnen mit
ser. Schnellschnittuntersuchung des Knotens und positiver Familienanamnese ist haufig eine friihere
Rezeptoranalyse bei Malignomnachweis, Blutstil- Manifestation sowie ein doppelseitiges Mamma-
lung durch Elektrokoagulation, Einlegen einer Re- karzinom zu beobachten. Das Mammakarzinom
dondrainage, Hautnaht. kann auch beim Mann vorkommen, jedoch in
einer Inzidenz gegenuber der weiblichen Bevolke-
rung von nur 1:100. Die Prognose scheint auch
hier vom TNM-Stadium abhangig zu sein.
2. Therapeutische Eingriffe Das Mammakarzinom wird bei Diagnosestel-
an der Brustdriise lung bereits als potentiell generalisierte Erkran-
kung angesehen, da sich im weiteren Verlauf bei
2.1 Maligne Erkrankungen der Mamma einem GroBteil der Patientinnen, unabhangig von
der durchgefuhrten Therapie, Fernmetastasen ent-
Malignome konnen sich aus samtlichen Bestand- wickeln. Das AusmaB des chirurgischen Eingriffs
teilen der Brustdriise entwickeln. Sarkomatose ist deshalb fur das Schicksal der Patientin wahr-
Veranderungen wie das Fibrosarkom, Angiosar- scheinlich nicht von alleiniger Bedeutung. Dies
kom und Karzinosarkom sind jedoch eine Selten- steht nicht im Gegensatz zu der friiheren Hal-
heit. Das Lymphangiosarkom (Kaposi) mit seiner sted'schen Auffassung, daB das Mammakarzinom
Manifestation nach Ablatio mammae im Opera-
tionsgebiet oder an den oberen Extremitaten im
odematosen Gewebe muB jedoch erwahnt werden, Prognose des weiblichen Mammakarzinoms
ebenso wie das Cystosarcoma phylloides ma- (Nach HENDERSON U. CANELLOS [60, 61])
lignum mit seinen Manifestationsgipfeln in Zeiten
hormoneller Umstellungen (Pubertat, Schwan- Histologisches Stadium Uberlebensrate
gerschaft, Menopause). Die Metastasierung dieses NSABP in%
Tumors erfolgt hauptsachlich hamatogen, axillare 5 Jahre 10 Jahre
Lymphknotenmetastasen sind selten, so daB sich
die lokale chirurgische Therapie nach den kH- Alle Patientinnen 63,5 45,9
nischen Gegebenheiten rich ten kann. Negative Lymphknoten 78,1 64,9
Das Mammakarzinom stellt mit einer Manife- Positive Lymphknoten 46,5 24,9
stationsrate zwischen 6 und 9% der weiblichen Be- (alle Patientinnen)
volkerung in Europa und Amerika das Hauptkon- 1-3 Lymphknoten positiv 62,2 37,5
tingent mahgner Erkrankungen der Frau. Auffal-
4 und mehr Lymphknoten positiv 32,0 13,0
lend ist eine standige Steigerung der Inzidenzraten
in den westlichen Industrielandern in den letzten
Jahrzehnten. Neben genetischen Unterschieden,
die sich aufgrund ethnischer Besonderheiten erge- Prognose des mannlichen Mammakarzinoms
ben, gibt es beim Mammakarzinom familiare (Nach ROBINSON U. MONTAGUE [89])
Haufungen.
Histologisches Stadium Uberlebensrate
Weitere faBbare Risikofaktoren sind in einem NSABP in%
fruhen Eintritt der Menarche sowie in einer spaten 10 Jahre
Erstschwangerschaft zu sehen. Hinsichtlich der Al-
tersverteilung sind beim Mammakarzinom 2 Gip- Alle Patienten 50
fel zu verzeichnen, wovon der eine um das 45. Le- Negative Lymphknoten 70
Positive Lymphknoten (alle Patienten) 34
bensjahr liegt, der andere um das 60. Man nimmt
zunachst eine lokoregionale Erkrankung ist und nom Oder der Morbus Paget der MamiUe
daB auch das AusmaB der Operation und die Ra- ohne nachweisbaren Tumor (ist die Pa-
dikalitat die Heilungschance mitbestimmen. Teile get'sche Erkrankung mit einem Tumor ver-
dieses Therapiekonzepts haben sich auch heute gesellschaftet (70-80%), erfolgt die Klassi-
noch gehalten, so daB bei eingeschranktem chirur- fikation anhand der TumorgroBe.)
gischen Verfahren eine anschlieBende Rontgenthe-
TO = Kein klinisch evidenter Primartumor
rapie der Brust und des Lymphabflusses zur loko-
regionalen Sanierung gefordert wird. Insgesamt Anmerkung: Ein Plateauphanomen der Haut, eine
zeigt die Entwicklung der letzten Jahrzehnte je- Einziehung der Mamille oder andere Hautzeichen
doch einen eindeutigen Trend zu konservativeren auBer denen, die ein Stadium T4 charakterisieren,
Operationsverfahren, die nach den bisher vorlie- konnen bei T l , T2 oder T3 auftreten, ohne die
genden Studien bei rich tiger Indikation hinsicht- Klassifikation zu andern.
Uch der Heilungsraten keinen Nachteil fur die so
behandehen Patientinnen ergeben haben. Tl = Tumor von maximal 2 cm Durchmesser in
Prognose: Der wichtigste prognostische Faktor der groBten Ausdehnung
beim Mammakarzinom ist neben der TumorgroBe Tla =ohne Fixation an der Pektorahsfaszie oder
der Lymphknotenstatus! Nach groBen Sammelsta- Muskel
tistiken ergibt sich die in der Tabelle auf S. 90 dar- Tib =mit Fixation an der Pektorahsfaszie
gesteUte Prognose hinsichthch der 5-10-Jahres- T2 = Tumor mit einer GroBenausdehnung zwi-
Uberlebensrate in Abhangigkeit vom lokoregiona- schen 2 cm und 5 cm in der groBten Aus-
len Lymphknotenbefall. dehnung
T2a = ohne Fixation an der Pektorahsfaszie oder
Muskel
2.2 Klassifikationen
T2b = mit Fixation an der Pektorahsfaszie oder
Die Mammakarzinome werden nach histolo- Muskel
gischen Kriterien klassifiziert (WHO-Klassifika- T3 = Tumor groBer als 5 cm
tion). Eine weitere morphologische Subklassifizie- T3a = ohne Fixation an der Pektorahsfaszie
rung kann durch die Bestimmung der Ostrogen- T3b = Fixation an der Pektorahsfaszie
und Progesteron-Rezeptoren im Tumorgewebe T4 = Tumor jeder GroBe mit direkter Ausdeh-
vorgenommen werden, da diese zusatzhche Cha- nung zur Thoraxwand oder zur Haut
rakterisierung sowohl therapeutische wie progno-
stische Bedeutung hat. Neben dem histologischen Anmerkung: Thoraxwand beinhaltet die Rippen,
Typ des Karzinoms, der ebenfalls eine prognosti- die interkostale Muskulatur, den M. seratus ante-
sche Aussage zulaBt, erfolgt die weitere Charakte- rior, jedoch nicht den M. pectorahs.
risierung nach dem TNM-System.
T4a = mit Fixation an die Thoraxwand
TNM-System weibliche Brust (ICD-0 174) T4b = mit Odeminfiltration und Ulzeration der
Haut einschlieBhch Orangenhaut, oder len-
Die TNM-Klassifikation beriicksichtigt die anato- tikularen Hautmetastasen der ipsilateralen
mische Lokahsation in mahgnen Veranderungen Brust
so wie die evtl. vorhandene Lymphknoten- und T4c = a und b gemeinsam
Fernmetastasen. Hinsichthch der khnischen
Untersuchung gih als Minimalforderung die khni- Anmerkung: Inflammatorische Mammakarzinome
sche Untersuchung, die Mammographie sowie die soUten als eigenstandige Gruppe erfaBt werden.
mammographische Ausmessung des Tumors. Hin-
sichthch der Lymphknoten die khnische Untersu- N = Regionale Lymphknoten
chung. NO =Keine palpablen homolateralen axiUaren
Lymphknoten
Die TN-Einteilung anhand der khnischen N l =bewegliche homolaterale axiUare Lymph-
Untersuchung vor Behandlung knoten
N l a = Die Lymphknoten sind khnisch unverdach-
T = Primartumor
tig
TIS = prainvasives Karzinom (Carcinoma in situ), N i b = Die Lymphknoten sind klinisch auf Meta-
nichtinfihrierendes, intraduktales Karzi- stasen verdachtig
N2 = homolaterale axillare, verbackene Lymph- Die Exstirpation verdachtiger Areale erfolgt in

knoten identischer Weise wie bei benignen Veranderungen
N3 = homolaterale supraklavikulare oder infra- (s. Biopsie, Seite 82). Es muB jedoch bei der „Pro-
klavikulare Lymphknoten, die metastatisch beexstirpation" auf die vollstandige Entfernung
verandert sind. des erkrankten Gewebes geachtet werden. Zur Er-
leichterung der pathologischen Aufarbeitung soil
Anmerkung: Ein Armodem kann durch lymphati- das Material nicht gequetscht werden. Die Rezep-
sche Verlegung verursacht sein, die Lymphknoten toranalyse erfolgt moglichst bei jedem Karzinom,
selbst konnen dann evtl. nicht palpiert werden. da sich aus dem Rezeptorgehalt prognostische und
therapeutische Konsequenzen ergeben. Das Prapa-
RT =Lokale Rezidive konnen ebenfalls nach rat muB dazu bereits im OP gekiihlt werden. Vom
dem TNM-System klassifiziert und identifi- Pathologen wird das Praparat nach pathomorpho-
ziert werden durch Voransetzen des Sym- logischer Aufarbeitung zur weiteren bioche-
bols R vor die entsprechende TNM-Kate- mischen Aufarbeitung aufgeteilt und falls notwen-
gorie dig bei mindestens —20° eingefroren. Nach der
Exstirpation werden die Handschuhe gewechselt
und das Instrumentarium abgegeben, um eine Tu-
Stadieneinteilung. (Nach TNM) morzellverschleppung zu vermeiden.
Stadium I: Tla NO oder Nla MO

Tib NO Oder Nla MO Chirurgische Therapiemoglichkeiten
Stadium II: TO Nib MO Methode Resektionsausmafi Indika-
Tla Nib MO tion
Tib Nib MO
T2a NO Oder Nla MO Erweiterte, Brustdriise
T2b NO Oder Nla MO radikale Musculi pectorales major
T2a Nib MO Mastektomie et minor, axillare Lymph-
T2b Nib MO knoten, Mammaria-
Lymphknoten, supra- und
Stadium III: Jedes T3 mit jedem N MO infraklavikulare Lymph-
Jedes T4 mit jedem N MO knoten
Jedes T mit N2 MO
Jedes T mit N3 MO radikale Brustdriise
Mastektomie MuscuH pectorales major operables
Stadium IV: Jedes T jedes N mit Ml et minor, y Mamma-
axillare Lymphknoten karzinom
Operation Brustdruse
nach PATEY Musculus pectoralis minor,
2.3 Chirurgische Behandlung maligner axillare Lymphknoten
Brustdriisenerkrankungen Modifiziert Brustdriise und axillare
radikale Lymphknoten
Mastektomie
2.3.1 Probeexzision bei Malignomen Mastektomie Brustdruse und untere
und untere axillare Lymphknoten
Axilladissektion
Operationstaktik: Subkutane Brustdriise unter Erhalt ]
(1) Hautinzision perimamillar Mastektomie des Hautmantels kleines,
(2) Durchtrennung der Subkutis Segmentale Brustdriisensegment + operables
(3) Praparation des Hautweichteilmantels Resektion Axilla (evtl. mit Haut- ' Mamma-
(4) Tumorexstirpation (Tylectomie) areal) karzinom
(5) Schnellschnitt Tumorektomie Tumor mit einem Saum J
(6) Handschuh- und Instrumentenwechse 1 gesunden Gewebes
(7) Blutstillung
1
(8) Drainage
(9) Hautnaht ^ ^ ^ ^ ^ ^ H
2.4 Brustkonservierende Operationsverfahren
2.4.1 Tumorektomie
Indikation: Kleines operables Mammakarzinom
des Stadiums TO bis TINO.
Operationsziel: Tumorexstirpation mit einem
Saum gesunden Gewebes.
Lagerung: Siehe Exstirpation.
Die Indikation zu diesem Eingriff kann derzeit
hochstens bei kleinen Tumoren der Stadien TO bis
Tl (-2 cm Durchmesser) gesehen werden. Sie ist
in Kombination mit einer postoperativen Strahlen-
therapie der Mamma und ggf. des Lymphabflusses
vertretbar. Die Operationstechnik entspricht der
einer diagnostischen Tumorektomie (siehe oben),
wobei jedoch Wert auf einen Saum gesunden um-
gebenden Gewebes gelegt werden muB. Das Prapa-
rat sollte mit 4 Faden so markiert sein, daB bei
nicht histologisch nachgewiesener Radikalitat die
Nachexzision erfolgen kann. Die Dissektion der
Axilla ist als Staging-Eingriff unumganglich,
2.4.2 Tylektomie
Indikation: Kleines Mammakarzinom TO bis Tl
NO MO.
Operationsziel: Tumorentfernung mit der dariiber-
liegenden Haut- und der Muskelfaszie.
Operationsvorbereitung: Siehe oben. Abb. 16. a Wetzsteinformige Umschneidung der Haut
und des Driisengewebes bei einem im oberen auBeren
Lagerung: Siehe oben. Quadranten gelegenen Tumor. Von dieser Schnittfiih-
Instrumentarium: Grundsieb. rung kann ohne wesentliche Erweiterung die Axilladis-
sektion vorgenommen werden. b Bei Lokalisation des
Operationstaktik: ^^^ Tumors in einem der inneren Quadranten muB die Axil-
(1) Wetzsteinformiges Umschneiden der Haut ladissektion liber eine separate Schnittfuhrung erfolgen
uber dem tastbaren Tumor (Abb. 16a, 16 b)
(2) Exstirpation des betreffenden Quadranten erkrankten Quadranten mitreseziert wird. Bei late-
mit dem elektrischen Messer unter Mit- ralem Sitz kann vom gleichen Schnitt aus die Axil-
nahme der PektoraUs-major-Faszie ladissektion erfolgen. Bei medialem Sitz muB eine
(3) Sorgfaltige Blutstillung im OP-Gebiet gesonderte Inzision im Bereich der Axilla durchge-
(4) Axilladissektion entweder en bloc oder (iber fuhrt werden. Nach Umschneiden der Haut mit
gesonderte Inzision dem Skalpell werden Haltefaden gelegt und das
(5) Blutstillung betroffene Brustdriisensegment mit dem elek-
(6) Drainagen trischen Messer bis auf die Faszie des M. pectoralis
(7) Hautverschlul: major prapariert und unter Mitnahme der musku-
I
laren Faszie exstirpiert. Bei lateralem Sitz konnen
Unter den brusterhaltenden Operationen ist die dann en bloc der axillare Auslaufer des Brustdrii-
Tylektomie mit Axilladissektion neben der Tumor- sengewebes sowie das axillare Fett- und Lymphge-
ektomie mit Axilladissektion am weitesten verbrei- webe entfernt werden. Die Tumorfreiheit der Re-
tet. Hierzu wird die Schnittfuhrung so angezeich- sektionsrander muB gewahrleistet und am besten
net, daB ein wetzsteinformiges Areal der Haut des auch histologisch bestatigt sein.
den konnen und ein daruberhinausgehender thera-

peutischer Nutzen der Axilladissektion fur diese
Patientinnen nicht sicher ist. Die lokale Radikah-
tat muB jedoch gewahrleistet sein, um axillare Re-
zidive zu vermeiden bzw. um die Strahlentherapie
auf die Brust begrenzen zu konnen. Als Zugang
zur Axilla kann entweder eine bogenformige Inzi-
sion entlang des Unterrandes der Axillabehaarung
oder eine gerade Schnittfuhrung am vorderen
Rand des M. pectorahs major gewahlt werden
(Abb. 18 a). Von beiden Inzisionen aus konnen
nach Durchtrennung des subkutanen Fettgewebes
die Mm. pectorales major et minor dargesteUt wer-
den (Abb. 18b). Die Rotter'schen (interpektora-
Abb. 17. Einteilung der Axilla in 3 unterschiedliche Stu- len) Lymphknoten werden durch Eingehen zwi-
fen (nach LEIS). Gruppe I, diejenigen Lymphknoten late-
ral des Pectoralis minor. Gruppe II, diejenigen Lymph- schen die beiden Muskeln freiprapariert und zur
knoten, die sich unter den Pectoralis minor projizieren gesonderten histologischen Begutachtung einge-
und Gruppe III, diejenigen, die medial davon liegen sandt. Die weitere Praparation erfolgt entlang des
M. pectorahs minor als Leitgebilde bis zum Unter-
rand der V. axillaris. Entlang des Unterrandes die-
2.4.3 Axilladissektion ses GefaBes kann dann das Fett- und Lymphge-
webe zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt
Indikation: Tumorstaging, evtl. Tumorverklei- werden (Abb. 18 c). Wir bevorzugen hierzu einen
nerung (Abb. 17). synthetischen resorbierbaren Faden, damit im
Operationsziel: Entfernung der axillaren Lymph- Rahmen der Nachbeobachtung keine Fadengra-
knoten innerhalb vorgegebener Grenzen. nulome einen positiven Lymphknotenbefund vor-
Operationsvorbereitung: Enthaarung der Axilla. tauschen konnen. Die Einstellung der Lymphkno-
Lagerung: Siehe oben. ten im Apex axillae erfolgt durch Haken, die den
Instrumentarium: Grundsieb. M. pectoralis minor nach medial ziehen
(Abb. 18d). Zur Erleichterung kann der Muskel
Operationstaktik: eingekerbt (Abb. 18e) oder durchtrennt werden.
(1) Inzision am Rand des M. pectorahs major Die scharfe Durchtrennung des Gewebes ohne Li-
Oder entlang der Haargrenze der Axilla gatur unterhalb der Vene fuhrt haufiger zur lang-
(2) Darstellung des M. pectorahs minor und anhaltenden Lymphabsonderung und sollte des-
der V. axillaris halb unterbleiben. Das thorako-dorsale GefaBner-
(3) Abpraparation des Fett- und Lymphgewe- venbundel sowie der N. thoracicus longus werden
bes dargestellt und schonend freiprapariert. Die
(4) Darstellung des N. thoracicus longus und Schonung des thorako-dorsalen GefaBbiindels er-
des thoracodorsalen GefaBnervenbundels folgt neben funktionellen Aspekten auch unter
(5) Blutstillung dem Gesichtspunkt spaterer Lappenplastiken im
(6) Drainage ^^^ Sinne des M. latissimus-dorsi-Lappens. Das axil-
(7) Hautnaht ^ ^ H lare Fett- und Lymphgewebe wird unter leichtem
manuellen Zug von kranial nach kaudal freiprapa-
Die Dissektion der Axilla wir heute allgemein nur riert. Dabei trifft man auf querverlaufende Nerven
noch im beschrankten AusmaB unter Verzicht auf (N. intercosto-brachiahs), die ein Hautareal an der
die Dissektion der infraklavikularen Lymphkno- Riickseite des Oberarmes sensibel versorgen. Aus
ten durchgefuhrt. Die Dissektionsgrenzen werden der Durchtrennung dieser querverlaufenden Ner-
von der lateralen Thoraxwand, dem Unterrand der ven resultiert eine Sensibihtatsstorung dieses Ge-
V. axillaris sowie der Haut der Axilla gebildet. Die bietes. Da diese Beeintrachtigung von den meisten
Muskulatur wird belassen, ebenso die langsver- Patientinnen nicht als storend bemerkt wird und
laufenden Nerven und GefaBe der Axilla. Dieses der praparatorische Aufwand erhebhch ware, wer-
Vorgehen hat sich als ausreichend erwiesen, da alle den diese querverlaufenden nervalen Strukturen
Fragen zum Tumorstaging damit beantwortet wer- allgemein nicht erhalten. Das so gewonnene Ope-
Eingriffe an der Brustdruse 95
Abb. 18. a Mogliche Schnittfuhrungen zur Axilladissek-

tion. b Nach Erreichen des M. pectoralis minor als Leit-
gebilde Weiterpraparation bis zum Unterrand der V.
axillaris, c Operationssitus. Nach Freipraparation der
V. axillaris Darstellung des N. thoracicus longus sowie
des thorakodorsalen GefaBnervenbiindels. d Nach Frei-
praparation der V. axillaris Weghalten des M. pectoraHs
minor zur Dissektion der Axillaspitze. e Einkerben des
M. pectoralis minor zur Erleichterung der Dissektion
der Apexlymphknoten
rationspraparat wird an Spitze und Basis markiert, 2.5 Die Verfahren der Ablatio mammae
so daB die histologische Aufarbeitung erleichtert
wird. Das Operationsgebiet wird mit einer Redon- Die Indikation zur Ablatio mammae ergibt sich
drainage drainiert, die durch gesonderte Stichinzi- bei alien mahgnen Geschwiilsten, bei denen eine
sion distal im Bereich der mittleren Axillarlinie brusterhaltende Operation nicht indiziert ist. Die
ausgeleitet wird. WundverschluB durch Hautnaht radikale Mastektomie, jahrzehntelang das klassi-
mit monofilem Fadenmaterial der Starke 4/0. sche Verfahren, wird nur noch selten z.B. bei T3-
Tumoren mit Invasion der Brustwandmuskulatur

eingesetzt. In alien anderen Situationen ergeben
eingeschrankte Operationsverfahren in Kombina-
tion mit entsprechenden onkologischen Zusatz-
therapien ahnliche Resultate.
2.5.1 Hautinzisionen
Aus der Vielzahl publizierter Hautinzisionen hat

die Verbreitung der modifiziert radikalen Mast-
ektomie als Standardverfahren letztlich die quer-
ovalare Umschneidung nach STEWART durchge-
setzt. Alternativ kann im Einzelfall aus Radikali-
tatsgriinden die langsovalare Inzision nach DEA-
VER Oder HALSTED erwogen werden (Abb. 19).
Die querovalare Umschneidung der Mamma Abb. 19. Querovalare Umschneidung der Mamma nach
STEWART bzw. schragovalare Schnittfuhrung in der Mo-
von Sternummitte bis zur vorderen Axillarlinie difikation nach DEAVER
unter Beriicksichtigung eines ausreichenden Si-
cherheitsabstandes von mindestens 3 cm vom Tu-
mor ist heute der am weitesten verbreitete Zugang.
Lediglich bei Karzinomen im oberen auBeren Qua-
dranten im Ubergang zum axillaren Auslaufer
muBten bei dieser Schnittfuhrung Kompromisse
hinsichtlich der Radikahtat gemacht werden, so
daB sich hier langsovalare Schnittfuhrungen eher
anbieten.
2.5.2 Die modifiziert radikale Mastektomie
Indikation: Operables Mammakarzinom (Tl bis

T3a)
Operationsziel: Entfernung des Driisengewebes,
des Lymphabflusses, der Haut.
Abb. 20. Modifiziert radikale Mastektomie. Querovala-
Operationstaktik: ^ H res Umschneiden der Mamma
(1) Anzeichnen der Schnittfuhrung (Abb, 20)
(2) Querovalares Umschneiden der Mamma
(3) Legen von Haltefaden Die modifiziert radikale Mastektomie erfolgt meist
(4) Aufspannen der Hautlappen einzeitig, d.h. in einer Sitzung mit der Biopsie nach
(5) Absetzen der Brust von medial nach late- Karzinomnachweis in der histologischen Schnell-
ral schnittuntersuchung. Das zur Exstirpation des Tu-
(6) Eingehen zwischen M. pectoralis major mors verwandte Instrumentarium ist abzugeben
und minor mit Ausraumung der Rot- und die Operateure sollen die Handschuhe wech-
ter'schen Lymphknoten seln, um einer Tumorzellverschleppung entgegen
(7) Axilladissektion zu wirken. Die Schnittfuhrung wird angezeichnet,
(8) Blutstillung wobei aus Radikahtatsgriinden ein Abstand von
(9) Drainage mindestens 3 cm zur Mamille und zum Tumor ein-
(10) HautverschluB gehalten werden soil (Abb. 20). Die Praparation
(11) Evtl. Ausgleich von Inkongruenzen durch der Hautlappen erfolgt auBerhalb der oberflach-
• geeignete MaBnahmen lichen Venen, die eine anatomische Orientierungs-
hilfe hinsichtlich der Dissektionsebene geben. Die
Eingriffe an der Brustdruse 97
dieser Rotter'schen Lymphknotengruppe ist in 1

bis 2% aller Mammakarzinome zu rechnen. Bei
Lymphknotenbefall der Axilla steigt diese Rate
auf bis zu 20% an. AnschlieBend wird der laterale
Rand des M. pectoralis minor in die Axilla ver-
folgt, bis sich der Unterrand der V. axillaris dar-
stellt. Entlang des Unterrandes dieses GefaBes
wird nun nach lateral prapariert. Es empfiehlt sich,
die Durchtrennung des Lymphgewebes zwischen
Ligaturen durchzufuhren, um den postoperativen
LymphfluB gering zu halten. Bei der Praparation
muB insbesondere auf die V. axillaris geachtet wer-
den, um den AusriB kleinerer Aste zu vermeiden.
Die GefaBe des thorako-dorsalen GefaBnerven-
biindels sind sicher zu identifizieren. Die V. thora-
Abb. 21. Bilder von Hautweichteillappen von ca. 0,5 cm cica, die meist vor diesem langs durch die Axilla
Durchmesser bis in Hohe des 2. ICR. Die Brust wird lauft, kann zwischen Overholt-Klemmen durch-
anschlieBend von medial nach lateral abprapariert und trennt und ligiert werden. Die in der Axilla quer-
die Axilla wie beschrieben ausgeraumt, wobei bei der verlaufenden Nerven, hierbei handelt es sich meist
modifiziert radikalen Mastektomie die Praparation en
bloc erfolgen kann um den aus dem 2. ICR kommenden N. interco-
sto-brachiahs, konnen durchtrennt werden. Es re-
sultiert daraus zwar eine sensible Storung im Ver-
Praparation wîrd bei der Stewârt'schen Umschnei- sorgungsgebiet des Nervens an der Ruckseite des
dung zunachst nach cranial bis in Hohe des 1. Oberarmes, diese kann jedoch in Kauf genommen
bis 2. ICR durchgeffihrt (Abb. 21). Nach distal werden. Das thorako-dorsale GefaBnervenbiindel
geht sie nur geringfugig uber die Submammarfalte sowie der N. thoracicus longus, die unter der Vene
hinaus. Die praparierten Hautlappen werden hervortreten, werden dargestellt. AnschlieBend
durch Faden gehalten. Das Auffinden der richti- wird das axillare Fettlymphgewebe von kranial
gen Dissektionsebene ist lateral am schwîerigsten. nach kaudal prapariert. Fin sanfter Zug auf das
Hier ist insbesondere darauf zu achten, daB der Gewebe erleichtert die Ausfuhrung dieses Prapara-
Hautlappen nicht zu diinn wird. Sodann wîrd die tionsschrittes. Das Fett- und Lymphgewebe lost
Brustdruse von medial beginnend nach lateral ab- sich so im ahgemeinen ohne Probleme von den
prapariert. Die Faszie des M. pectorahs major Nerven und GefaBen. Lediglich 1 bis 2 kleine Sei-
kann mitentfernt werden, wenn die Lage des Tu- tenaste mussen zwischen Overholt-Klemmen
mors dies erfordert. Die die Thoraxwand perforie- durchtrennt werden. Nach diesem Schritt hat das
renden GefaBe konnen teilweise elektrokoaguHert, gesamte Operationspraparat noch Verbindung mit
die groBeren mit Klemmchen gefaBt und hgiert der Haut der Axilla. Unter Anspannung der Brust-
werden. Nach Ablosen der Brust verbleibt das Pra- driise und der Haut kann dann das Praparat mit
parat in Verbindung mit dem axillaren Auslaufer der Schere abprapariert werden. Danach liegt der
so wie dem axillaren Fett- und Lymphgewebe. Unterrand der V. axillaris frei, ebenso die subska-
Nach Darstellung des Randes der Mm. pectorales pulare Muskulatur, vor der das thorako-dorsale
major und minor wird zwischen die beiden Mus- Nervenbundel nach kaudal zieht sowie an der late-
keln eingegangen. Hier fmden sich die Rot- ralen Thoraxwand der N. thoracicus longus
ter'schen, interpektoralen Lymphknoten, die frei- (Abb. 22). Nach sorgfaltiger Blutstillung im Ope-
prapariert werden. Mehrere kleinere GefaBe, die rationsgebiet, wobei auf peinlichste Bluttrocken-
sich in diesem Raum befinden, werden ligiert. Zu heit geachtet werden muB, wird je eine Redondrai-
schonen ist jedoch die nervale Versorgung des M. nage subkutan im Bereich der Thoraxwunde sowie
pectorahs major, die mit dem Ramus pectoralis im Bereich der Axilla an die laterale Thoraxwand
der A. thoraco-acromiahs von kranial kommend gelegt (Abb. 23). Bei adiposen Patientinnen bzw.
den Muskel versorgt. Das Fett- und Lymphge- bei voluminosen Briisten ist haufig eine Inkon-
webe, das zwischen den beiden Brustmuskeln frei- gruenz des oberen und unteren Schnittrandes zu
prapariert wurde, soil zur separaten histologischen beobachten. Diese kann im Einzelfall durch Aus-
Aufarbeitung eingesandt werden. Mit einem Befall schneiden eines sogenannten Burrow'schen
sektion im Apexbereich. Bis zur Darstellung des

M. pectoralis minor verlaufen samtliche Opera-
tionsschritte identisch (Abb. 24a). Der M. pecto-
ralis minor wird dann an seinem Ansatz am Cora-
coid durchtrennt und zusammen mit den Rot-
ter'schen Lymphknoten und dem axillaren Fett-
lymphgewebe en bloc entfernt (Abb. 24b, 24d).
Die weiteren Operationsschritte verlaufen wie bei
der modifiziert radikalen Mastektomie.
2.5.4 Radikale Mastektomie (ROTTER-HALSTED)
Indikation: Operables Mammakarzinom ( T l -

T3b).
Operationsziel: Entfernung der Brust, der Haut,
der Muskulatur und des axillaren Lymphabflusses.
Abb. 22. OP-Situs vor HautverschluB mit der Darstel- Operationsvorbereitung: Siehe oben.
lung des M. pectoralis major-Randes, des Unterrandes Lagerung: Die Patientin liegt in Ruckenlage. Die
der V. axillaris, des N. thoracicus longus sowie des tho- zu operierende Seite ist durch ein ca. 5 cm hohes
rakodorsalen GefaBnervenbiindels Kissen oder Tiicher leicht angehoben, der Arm
rechtwinkHg ausgelagert.
Operationstaktik:
(1) Anzeichen der Inzisionslinien
(2) Bildung der Hautweichteillappen
(3) Durchtrennung der Mm. pectorales major
und minor am Ansatz
(4) Praparation der tiefen Faszie J
(5) Lymphadenektomie der Axilla unter i
Durchtrennung und Ligatur des thorako-
dorsalen GefaBnervenbiindels
(6) Absetzen des Praparates
(7) Drainage
^
(8) HautverschluB bzw.
(9) Evtl. Einsetzen eines Spalthauttransplanta-
H tes in den Defekt ^
Die InzisionsHnie der Orginalmethode verlauft von

Abb. 23. Zustand nach AbschluB der Operation der Klavikula in der MedioklavikularHnie auf die
Brust zu, umfahrt diese ovalar mit groBem Sicher-
heitsabstand ohne Berucksichtigung des spater
Dreiecks im Bereich des axillaren Wundauslaufers moglichen Hautverschlusses. Die Schnittfuhrung
ausgeglichen werden. Die Operationswunde verlauft dann im gleichseitigen Hypochondrium im
lauft dann in der Axilla L- oder bei beidseitigem Bereich der Rektusscheide aus. Die Inzision nach
Vorgehen T-formig. DEAVER mit Schnittfuhrung vom Akromion Rich-
tung Hypochondrium ist ebenfalls moglich und ge-
2.5.3 Patey'sche Operation brauchhch. Die Praparation der Hautlappen er-
folgt identisch wie bei der modifiziert radikalen
Das Patey'sche Verfahren unterscheidet sich von Mastektomie mit einer Dicke von ca. 0,5 cm und
der modifiziert radikalen Mastektomie durch die orientiert sich an den oberflachlichen Venen. Dis-
zusatzliche Wegnahme oder Einkerbung des M. sektionsgrenzen sind die Sternummitte, die Rek-
pectoralis minor zur Erleichterung der Axilladis- tusscheide und die Haut der Axilla, wobei diese
Abb. 24. a Operation nach PATEY. Praparation der

Mamma nach kranial unter Bildung eines Hautlappens
von 0,5 cm Dicke. b Nach MobiHsation der Brustdriise
von medial nach lateral Darstellen des M. pectoralis mi-
nor und Durchtrennen desselben am Ansatz. c Entfer-
nung des Pectoralis minor von der Thoraxwand. d Zu-
stand nach HautverschluB
bis zum Rand des M. latissimus dorsi prapariert

wird. Als nachste praparatorische Schritte werden
die axillaren GefaBe dargestellt. Der M. pectoralis
major wîrd anschlieBend ebenso wie der M. pecto-
ralis minor an seinem Ansatz zwischen Klemmen
durchtrennt (Abb. 25 a). Die perforierenden Ge-
faBe aus der A. mammaria interna werden zwî-
schen Klemmen durchtrennt. Das gesamte Prapa-
rat mit Muskulatur und Mamma wird dann von
kranial nach kaudal mobihsiert einschheBlich des
axillaren Fett- und Lymphgewebes. Hierzu wird
die tiefe Pektorahsfaszie iiber der V. axillaris inzi-
diert und von kranial nach kaudal abprapariert.
Die thorako-dorsalen GefaBe werden unterbunden
und durchtrennt. Der N. thorako-dorsahs wird
ebenfalls reseziert, was zu einem funktionellen
Ausfall des M. latissimus dorsi fuhrt. Ledighch
der N. thoracicus longus wird in der Originalme-
thode geschont (Abb. 25 b). Nach sorgfaltiger
Blutstillung im Operationsgebiet Adaptation der
Haut und Drainage der Operationswunde. Infolge
der groBziigigen Umschneidung der Brust ver-
bleibt bei der Originalmethode haufig ein groBer
zentraler Defekt, der durch ein Spalthauttrans-
plantat primar gedeckt werden muB.
Die klassische radikale Operation nach ROT-
TER-HALSTED fuhrt bei den Patientinnen neben
einer kosmetischen Beeintrachtigung durch Sto-
rung der Thoraxsilhouette zu funtionellen Be-
eintrachtigungen, da beide Brustmuskeln fehlen
100 F . W . SCHILDBERG UUd E . KlFFNER
2.5.5 Erweiterte radikale Mastektomie [103]
Indikation: Operables Mammakarzinom ( T l -

T3a).
Operationsziel: Entfernung der Driise, der Haut,
der Muskulatur und des gesamten Lymphabflus-
ses.
Instrumentarium: Grundsieb, Zusatz V, Thorax-
drainage.
Von URBAN wurde die Methode der radikalen

Mastektomie auf die en bloc-Resektion der
Lymphknoten entlang der A. mammaria interna
erweitert. Dies stellt eine erhebliche Ausweiterung
des operativen Eingriffes dar, die iiber das MaB
der in Europa geiibten A. mammaria-Dissektion
[30, 72] hinausgeht. In kontrollierten Studien ist
ein Unterschied bei der 10-Jahres-Uberlebensrate
jedoch nicht zu beobachten. Der Lymphknoten-
status dieses LymphknotenabfluBgebietes laBt je-
doch eine exaktere Prognosestellung zum Zeit-
punkt der Operation zu.
Die Hautinzision und Praparation erfolgt wie bei
der radikalen Mastektomie mit einer Schnittfuh-
rung nach DEAVER, jedoch werden auch das
Sternum, die gesamte Infraklavikulargrube und
die Rektusscheide dargestellt. Nach diesem Prapa-
rierschnitt, der identisch wie bei der radikalen
Mastektomie verlauft, wird der M. pectorahs ma-
jor mit dem Finger im Bereich seines sternalen An-
satzes untertunnelt (Abb. 26a). AnschheBend wird
Abb. 25. a Radikale Mastektomie nach ROTTER-HAL-
STED. Die Schnittfuhrung erfolgt von medioklavikular das Sternum mit einem Lebsche MeiBel oder einer
aus. Nach Durchtrennen der Haut und Subkutis Aufsu- oszillierenden Sage durchtrennt, wobei die Resek-
chen der Mm. pectoralis major und minor und Durch- tionslinie im ipsilateralen Viertel des Sternums
trennen dieser Gebilde. b Operationssitus nach Resek- hegt. Die Rippen und das interkostale Gewebe
tion der Haut, Subkutis, Mamma, der Mm. pectorales
major und minor, wobei ledigHch der N. thoracicus lon- werden im Bereich der Untertunnelung mit der
gus in der Originalmethode geschont wird. Das thorako- Schere in Hohe der kostochondralen Verbindung
dorsale GefaBnervenbiindel ist mitreseziert durchschnitten. Die GefaBe werden hgiert und
durchtrennt. Das Praparat kann dann en bloc
nach lateral weggehalten werden (Abb. 26b). Die
und der M. latissimus dorsi funktionell ausfallt. Pleura mediastinalis wird anschlieBend in den me-
Die Methode setzte sich zunachst weltweit durch, dialen Wundrand eingenaht. Eine Biilau-Drainage
da sie die Inzidenz der lokoregionalen Rezidive wird iiber den 5. ICR ausgeleitet (Abb. 26d). Der
um den Faktor 10 senken konnte. Inzwischen Thoraxwanddefekt wird durch perikostale U-
wurde durch kontrollierte Studien nachgewiesen, Nahte mit monofilem Nylon unter extremer Span-
daB weniger radikale Operationsmethoden gleiche nung angenaht und der noch verbleibende Defekt
Ergebnisse erzielen konnen, so daB der Eingriff der Thoraxwand durch lyophihsierte Dura oder
nur noch selten im Stadium T3b durchgefuhrt ahnliches verschlossen (Abb. 26c). Die weiteren
wird. Hier wird im allgemeinen dann jedoch auch Praparierschritte und operativen MaBnahmen sind
weniger radikal reseziert und eine dem Tumorsta- identisch wie bei der radikalen Mastektomie
dium angemessene Zusatztherapie eingeleitet. (Abb. 26d).
Abb. 26. a Erweiterte radikale Mastektomie in der Modi- 2.6 MaBnahmen bei lokaler Inoperabilitat
fikation nach URBAN. Nach modifiziert DEAVER'scher
Schnittfuhrung sind die Brustdriise sowie Haut und Sub-
kutangewebe mobilisiert. Der M. pectoralis major ist Exulzerierende Mammakarzinome bzw. Karzi-
mit dem Finger untertunnelt und das Sternum und der nome des Stadiums T4 wurden fur inoperabel ge-
Rippenansatz werden mit der oszillierenden Sage durch- halten, da in Anbetracht des Tumorstadiums mit
trennt. b Die Mammarialymphknoten konnen so en bloc einer Generalisation zu rechnen war und der lokale
mit Brustdruse und Pektoralismuskulatur entfernt wer- chirurgische Eingriff keinen EinfluB auf das wei-
den. Die Pleura mediastinalis wird in den Defekt einge-
naht. c Zum VerschluB des Thoraxwanddefektes wird tere Schicksal der Patientinnen hat. In Anbetracht
lyophilisierte Dura oder Marlex Mesh unter Spannung der neueren onkologischen Therapiekonzepte
in den Defekt eingenaht. Die iibrige Praparation erfolgt kommen jedoch auch solche Patientinnen zur Ope-
ahnlich wie bei der radikalen Mastektomie. Das thora- ration, entweder zur Gewebsentnahme, zur Rezep-
kodorsale GefaBnervenbiindel wird jedoch erhalten.
d HautverschluB, Wunddrainage und Thoraxdrainage toranalyse oder nachdem im Rahmen einer inter-
disziplinaren onkologischen Therapie zunachst die
Bestrahlung oder Chemotherapie erfolgte, um
dann die Mastektomie im Sinne der Tumorverklei-
102 F.W. SCHILDBERG Und E. KlFFNER
nerung vor Komplettierung der Strahlendosis bzw. Stellt sich nach langsovalarer Umschneidung
der Chemotherapiezyklen durchzufuhren. Ahn- der Mamma (Schnittfuhrung nach DEAVER) eine
liches gilt fur das inflammatorische Mammakarzi- zu groBe Spannung der Wundrander ein, kann zu-
nom, das ebenfalls mit Sicherung der Diagnose nachst versucht werden, durch weitere Mobihsa-
durch Biopsie chemotherapeutisch oder radiolo- tionen der Lappen nach lateral und medial die
gisch vorbehandelt wird, um dann die Mastekto- Spannung zu nehmen. Es muB jedoch darauf ge-
mie im Sinne der Tumorreduktion durchzufuhren. achtet werden, daB die kontralaterale Mamma sich
nicht zu sehr uber die Mittellinie verzieht. Ist trotz
ausreichender Mobihsation ein spannungsfreier
WundverschluB nicht erreichbar, kann in gleicher
Sitzung der Defekt mit einem thorako-epiga-
2.7 Mafinahmen bei schwierigem HautverschluB strischen Lappen gedeckt werden. Aus anato-
mischen Griinden der Blutversorgung von medial
Indikation: Zu groBe Spannung der Wundrander. kann dieser Lappen mit einem Langen-Breiten-
Operationsziel: Spannungsfreie Wundnaht. Verhaltnis von ca. 2:1 gebildet werden (Abb. 27b).
Operationsvorbereitung: Siehe Mastektomie. Im allgemeinen wird eine Lange zwischen 14 und
Lagerung: Siehe oben. 20 cm ausreichend sein. Nach sorgfaltiger Planung
Instrumentarium: Grundsieb. des Lappens und Anzeichnen desselben mit einem
medialen Stiel, wird die Haut und die Subkutis
Operationstaktik : bis auf die Thoraxwand bzw. Rektusscheide
(1) Lappenplanung durchtrennt und der Lappen sorgfaltig gehoben.
(2) Umschneidung des Lappens Bereits bei Umschneidung ist auf den Erhalt einer
(3) Heben des Lappens ausreichenden Durchblutung des Lappens zu ach-
(4) Blutstillung ten. Eine Praparation, die liber die Mittellinie hin-
(5) Einschwenken des Lappens ausgeht, muB wegen der Blutversorgung vermie-
(6) MobiHsation zum VerschluB des Hebede- den werden. Wahrend der Hebung des Lappens
fektes muB eine Traumatisierung desselben vermieden
(7) Drainagen werden. Der Lappen kann in den Defekt einge-
(8) Hautnaht schwenkt werden und wird dort spannungsfrei ein-
genaht (Abb. 27c). Der Hebedefekt laBt sich nach
Bei der klassischen, radikalen Operation nach ausreichender Mobilisation der Haut nach distal
ROTTER-HALSTED wird vor allem Wert auf eine primar verschlieBen, so daB letztlich dann eine an-
groBzugige Exzision der Haul gelegt. Bin Sicher- nahernd omegaformige Narbe verbleibt. Zur Ver-
heitsabstand von 6 cm wird gefordert, so daB sich meidung von Seromen in den groBen Wundflachen
hier haufig die primare Spalthautdeckung des zen- ist das unterminierte Areal ausreichend zu drainie-
tralen Defektes zwangslaufig ergibt. Die operativ ren. Ein primarer WundverschluB nach radikaler
taktischen Richtlinien fur die Standardmethode bzw. modifiziert radikaler Mastektomie ist unter
der modifiziert radikalen Mastektomie sieht je- Berucksichtigung der genannten MaBnahmen fast
doch einen kleineren Sicherheitsabstand vor, so immer zu erzielen. Spalthauttransplantationen
daB ein primarer WundverschluB im allgemeinen sind in seltenen Ausnahmesituationen angezeigt.
problemlos moglich ist. Im Ausnahmefall kann je-
doch auch bei diesem weniger radikalen Vorgehen
der entstandene Defekt nicht ohne groBe Span-
nung verschlossen werden. Bei querovalarer Um- Abb. 27. a Ist der HautverschluB nach querovalarer STE- >
schneidung des Defektes kann die Spannung der WART'scher Umschneidung nur unter Spannung mog-
Wundrander dadurch genommen werden, daB die lich, kann dies durch Mobilisation der Haut und Subku-
tis auf der Thoraxwand bzw. Bauchwand beseitigt wer-
Haut bis ins Hypochondrium auf etwa Nabelhohe den. b LaBt sich nach DEAVER'scher Umschneidung die
mobihsiert wird (Abb. 27 a). Die von dorsal ein- Wunde primar nicht verschlieBen, kann der entstandene
strahlenden GefaBe werden hierbei zwischen Defekt durch einen thorakoepigastrischen Lappen ge-
Klemmchen gefaBt und ligiert. Im allgemeinen laBt deckt werden. Umschneiden des Lappens. Mobilisierung
sich dann ein spannungsfreier WundverschluB er- der Haut und Subkutis an der Thoraxwand und Ein-
schwenken des Lappens. c Nach Einschwenken des Lap-
zielen, so daB sich ausgedehntere plastische MaB- pens Einnahen desselben und primarer VerschluB des
nahmen meist eriibrigen. Hebedefektes
2.8 Das Mammakarzinom des Mannes

Indikation: Das Mammakarzinom des Mannes.
Operationsziel: Lokoregionale Sanierung.
Operation: Modifiziert radikale Mastektomie.
Operationsvorbereitung: Enthaarung der Brust
und Axilla.
ÛperatwnstaKtil^
(1) Anzeichnen der querovalaren Resektionsli-
nien
(2) Inzision der Haut mittels Skalpell
(3) Absetzen der Mamma von medial nach la-|
teral
(4) Axilladissektion
(5) Blutstillung
(6) Drainage
(7) Hautnaht_
Das Mammakarzinom des Mannes tritt mit einer

Inzidenz von 1:100 der weiblichen Mammakarzi-
nome auf. Die operativen Richtlinien sind entspre-
chend wie beim weiblichen Karzinom. Als Me-
thode der Wahl wird die modifiziert radikale
Mastektomie mit stadiengerechter Nachbehand-
lung angesehen. Eine Rezeptoranalyse des Karzi-
nomgewebes soUte ebenfalls durchgefuhrt werden,
da auch das mannliche Karzinom eine Hormonab-
hangigkeit und somit therapeutische BeeinfluBbar-
keit zeigt.
2.9 Die Therapie des Lokalrezidivs

Indikation: Lokalrezidiv nach Mastektomie bzw.
nach modifiziert radikaler Mastektomie.
Operationsziel: Entfernung des Rezidivs im Ge-
sunden.
Operationstaktik:
(1) Exstirpation der lokoregionalen Verande-
rung im Gesunden
(2) Schnellschnitt und Rezeptoranalyse
(3) Blutstillung
(4) Drainage
^5^Primarer VerschluB
80% aller Lokalrezidive treten in den ersten beiden

Jahren nach Primartherapie auf Teilweise sind die
104 F.W. SCHILDBERG Und E. KlFFNER
Lokalrezidive friihe Vorboten einer Generalisie-

rung, nur selten stellen sie lediglich ein lokales Pro-
blem dar. Therapeutisch ist die Exstirpation des
lokalen Rezidivs mit erneuter Rezeptoranalyse an-
zustreben. Das AusmaB der Resektion wird sich
nach den lokalen Gegebenheiten richten. Im An-
schluB an die chirurgische Intervention mit Siche-
rung der Diagnose werden sich jedoch eine syste-
mische Therapie und evt. eine lokale Nachbestrah-
lung anschlieBen miissen.
2.10 Therapie der Strahlenulcera

Indikation: Abklarung der Dignitat, Beseitigung
des Ulkus.
Operationsziel: VerschluB des Defektes.
Strahlenulcera im Bereich der Thoraxwand sind
dank der Anderung von Strahlenart und -qualitat
seltener geworden. Zur Behandlung kommen jetzt
meist altere Patientinnen, bei denen die Bestrah-
lung ca. 10-15 Jahre zuriickliegt. Eine lokale Exzi-
sion des Ulkus und der Versuch der primaren
Adaptation ist eine MaBnahme, die nahezu immer
zum Scheitern verurteilt ist. Es muB deshalb nach
Exzision der Ulcera versucht werden, vitales Ge-
webe in den Defekt einzubringen. Hierzu bieten
sich je nach LokaHsation und AusmaB verschiede- Abb. 28. a VerschluB eines Strahlenulkus durch Latissi-
mus dorsi-Lappen. Zunachst Umschneidung des Ulkus
ne Verfahren an. nach Moglichkeit im gesunden Gewebe. b Zustand nach
Exzision des Ulkus und Andeutung des Lappenstieles.
2.10.1 Der thorakoepigastrische Lappen c Umschneiden eines Insellappens und Mobilisation des-
Siehe MaBnahmen bei schwierigem HautverschluB selben am M. latissimus dorsi. Untertunneln der Haut-
weichteilbriicke. Einbringen des Insellappens in den De-
(Abb. 27) fekt. Primarer VerschluB der Entnahmestelle
Nach Exzision des Ulkus im Gesunden wird
in nicht bestrahlter Haut der geplante Lappen um-
schnitten und auf der Faszie vorsichtig gehoben.
Nach Mobilisation kann der Hebedefekt primar
verschlossen und der Lappen in den Defekt einge- 2.10.3 Omentumplastik
schwenkt werden. Er wird dort mit Einzelknopf-
nahten oder durch intrakutane Naht fixiert. Nach Operationstaktik:
Einbringen des Lappens Legen von Redondraina- (1) Laparotomie und Stielen des Netzes
gen und steriler Verband. (2) Exzision des Ulkus
(3) Einbringen des Netzes in den Defekt
2.10.2 Latissimus-dorsi-Lappen (4) VerschluB der Laparotomie
Liegt der Defekt mehr im Bereich der Axilla, so
kann bei nicht verletztem thorakodorsalem GefaB- Eine weitere Methode zur Behandlung dieser Ver-
nervenbundel ein sogenannter Latissimus dorsi- anderungen stellt die Omentumplastik dar. Hierzu
Lappen gebildet werden. Hierzu kann entspre- wird durch Laparotomie das groBe Netz aufge-
chend der GroBe des Defektes ein Hautareal um- sucht, gestielt und von der Laparotomiewunde aus
schnitten und am Stiel des thorakodorsalen GefaB- subkutan durch einen Tunnel in den Defekt ge-
biindels bzw. am M. latissimus dorsi (Abb. 28a-d) bracht. Das vitale Gewebe fiihrt dort zu einer gu-
als Insellappen in den Defekt eingeschwenkt wer- ten Granulation, auf die sekundar ein Spalthaut-
den. transplantat gebracht werden kann (Abb. 29a-b).
Abb. 29. a Nach Exzision des Strahlenulkus mediane La-

parotomie und Aufsuchen und Stielen des groBen Net- Operationstaktik:
zes. Dieses wird dann subkutan in den Defekt einge- (1) Ulkusexzision im Gesunden
bracht. b Nach Einbringen des Netzes kann in zweiter (2) Umschneiden eines Insellappens adaquater |
Sitzung die dann granulierende Wundflache durch ein GroBe
Spalthauttransplantat gedeckt werden
(3) Inzision der vorderen Rektusscheide
(4) Mobilisation des Muskels
(5) Untertunneln der Hautbriicke
(6) Einbringen des Lappens in den Defekt
2.10.4 D e r muskulokutane Rektuslappen (7) VerschluB der Rektusscheide
(Abb. 3 0 a - c )
Indikation: Strahlenulkus. Abb. 30. a Schwenkradius des muskulokutanen Rektus-

Operationsziel: VerschluB des Ulkus. lappens. b Resektion des Strahlenulkus und Umschnei-
dung des M. rectus-abdominis-Lappens mit Andeutung
Operatwnsvorbereitung: Enthaarung. der Blutversorgung und der Lappendurchtrennungs-
Lagerung: Riickenlage. stelle. c PrimarverschluB des Hebedefektes und Einna-
Instrumentarium: Grundsieb. hen des Lappens in den Defekt
N a c h Exzision des Strahlenulkus wird ein a d a q u a - perience. In: Mathe G, Bonadonna G, Salomon S
ter Hautbereich im mittleren Drittel des M . rectus (eds) Recent Results in Cancer Research, Adjuvant
Therapies of Cancer. Springer, Berlin Heidelberg
umschnitten (Abb. 30a, 30b). Die Rektusfaszie
New York
wird 1-2 cm lateral der Linea alba inzidiert sowie 13. Bonadonna G (1982) Fortschritte bei der adjuvan-
parallel dazu 1-2 cm medial des lateralen Randes. ten Chemotherapie des operablen Mammakarzi-
Es folgt die scharfe P r a p a r a t i o n des Muskels, die noms. In: Frischbier H-J (ed) Die Erkrankungen
die Linea semilunaris spigeli nicht liberschreiten der weiblichen Brustdriise. Thieme, Stuttgart New
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sollte (Bauchwandschwache!). N a c h Mobilisie- 14. Bonk U (1983) Biopsie und Operationspraparat.
rung des Lappens Untertunneln der Hautbriicke Karger, Basel Munchen Paris London New York
u n d Einnahen des Lappens in den Defekt Sydney
(Abb. 30c). Hierbei k a n n es zur D r e h u n g des L a p - 15. Boova RS, Bonanni R, Rosato FE (1982) Patterns
pens mit der Gefahr der venosen AbfluBbehinde- of axillary nodal involvement in breast cancer. Pre-
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F. Eingriffe an der Lunge
und am Tracheo-Bronchialsystem
T H . JUNGINGER
INHALT 1,3.3 Linksseitige Pneumonektomie . . . . 131

1.3.3.1 Tubus 131
1.3.3.2 Lagerung und Zugang 131
1. Allgemeiner Teil Ill 3.3 Instrumentarium 131
1.1 Chirurgische Vorbemerkungen zum 3.4 Anatomic des linkcn Lungenhilus . . . 131
anatomischen Aufbau der Lunge 111 3.5 Operatives Vorgehen 131
1.1.1 Bronchialsystem 111 3.5.1 Versorgung der linkcn Lungenvenen 131
1.1.2 Pulmonalarterien 112 3.5.2 Versorgung der linkcn Pulmonalarterie 133
1.1.3 Pulmonalvenen 112 1.3.3.5.3 Versorgung des linkcn Stammbronchus 134
1.1.4 BronchialgefaBe 112 1.3.3.5.4 Supraaortalc Pneumonektomie . . . . 135
1.1.5 Lymphsystem 113 1.3.3.5.5 Lymphknotenausraumung 135
1.1.5.1 Intrapulmonale Lymphknoten 113 1.3.3.6 Linksseitige Pneumonektomie mit en
1.1.5.2 Extrapulmonale Lymphknoten 114 bloc-Resektion der Lymphknoten . . . 136
1.1.5.2.1 Vordere mediastinale Lymphknoten 114 1.3.4 Pneumonektomie mit intraperikardialcr
1.1.5.2.2 Tracheobronchiale Lymphknoten . 115 GefaBversorgung 136
1.1.5.2.3 Hintere mediastinale Lymphknoten 115 1.3.4.1 Intraperikardiale Anatomic der groBcn
1.1.5.3 LymphabfluBgebiete der Lungenlappen 116 GefaBe 136
1.3.4.2 Intraperikardiale Versorgung der
1.2 Operationstechnische Vorbemerkungen 117 rechtsseitigen LungengefaBc 137
1.2.1 Exploration der Thoraxhohle . . . . 117 1.3.4.3 Intraperikardiale Versorgung der
1.2.1.1 MobiHsation der Lunge 117 linksseitigen LungengefaBc 139
1.2.1.1.1 Lungenoberlappen 117 1.3.4.4 Pneumonektomie mit intraperikardialcr
1.2.1.1.2 Lungenunterlappen 117 GefaBversorgung und en bloc-Resektion
1.2.1.2 Befunderhebung und Beurteilung des der Lymphknoten 140
operativen Vorgehens 118
1.2.2 GefaBversorgung 118 1.4 Lappenrescktion 140
1.2.2.1 Darstellung der GefaBe 118 1.4.1 Indikation 140
1.2.2.2 GefaBdurchtrennung 118 1.4.2 Rescktion des rechten Obcrlappens . . 140
1.2.2.3 Intraoperative Blutungen 119 1.4.2.1 Tubus 140
1.2.3 BronchusverschluB 120 1.4.2.2 Lagerung und Zugang 140
1.2.3.1 Klammertechnik 120 1.4.2.3 Instrumentarium 140
1.2.3.2 Bronchusnaht 121 1.4.2.4 Anatomische Vorbemerkungen . . . . 140
1.2.3.3 Deckung des Bronchusstumpfes . . . 121 1.4.2.5 Operatives Vorgehen 141
1.2.4 Reihenfolge der Versorgung der 1.4.2.5.1 Versorgung der Venen des rechten
Hilusstrukturen 122 Obcrlappens 141
1.2.5 Drainage der Thoraxhohle 123 1.4.2.5.2 Versorgung der Arterien des rechten
1.2.5.1 Drainage nach Pneumonektomie . . . 123 Obcrlappens 142
1.4.2.5.3 Versorgung des rechten
1.3 Pneumonektomie 123 Oberlappenbronchus . 142
1.3.1 Indikation 123 1.4.2.5.4 Lymphknotenausraumung 145
1.3.2 Rechtsseitige Pneumonektomie . . . . 124 1.4.3 Rescktion des Mittcllappcns 146
1.3.2.1 Tubus 124 1.4.3.1 Indikation 146
1.3.2.2 Lagerung und Zugang 124 1.4.3.2 Tubus 146
1.3.2.3 Instrumentarium 124 1.4.3.3 Lagerung und Zugang 146
1.3.2.4 Anatomic des rechten Lungenhilus . . 124 1.4.3.4 Instrumentarium 146
1.3.2.5 Operatives Vorgehen 124 1.4.3.5 Anatomische Vorbemerkungen . . . . 146
1.3.2.5, Versorgung der rechten Lungenvenen 125 1.4.3.6 Operatives Vorgehen vom
1.3.2.5, Versorgung der rechten Pulmonalarterie 127 Interlobarspalt aus 146
1.3.2.5, Versorgung des rechten Stammbronchus 127 1.4.3.7 Operatives Vorgehen von ventral . . . 147
1.3.2.5, Lymphknotenausraumung 129 1.4.4 Rescktion des rechten Untcrlappcns . . 148
1.3.2.6 Rechtsseitige Pneumonektomie mit en 1.4.4.1 Tubus 148
bloc-Resektion der Lymphknoten . . . 130 1.4.4.2 Lagerung und Zugang 148
110 T H . JUNGINGER
1.4.4.3 Instrumentarium 148 1.5.5.1 Versorgung der Arterien 165

1.4.4.4 Anatomische Vorbemerkungen . . . . 148 1.5.5.2 Versorgung des Bronchus 165
1.4.4.5 Operatives Vorgehen 149 1.5.5.3 Versorgung der Venen 165
1.4.4.5.1 Versorgung der Venen des rechten 1.5.6 Resektion des anterioren Segments aus
Unterlappens 149 dem linken Oberlappen (S3) 166
1.4.4.5.2 Versorgung der Arterien des rechten 1.5.6.1 Versorgung der Arterien 166
Unterlappens 149 1.5.6.2 Versorgung des Bronchus 166
1.4.4.5.3 Versorgung des rechten 1.5.6.3 Versorgung der Venen 166
Unterlappenbronchus 150 1.5.7 Resektion der Lingula 166
1.4.4.5.4 Lymphknotenausraumung 151 1.5.7.1 Versorgung der Venen 166
1.4.5 Obere Bilobektomie 151 1.5.7.2 Versorgung der Arterien 167
1.4.5.1 Indikation 151 1.5.7.3 Versorgung des Bronchus 167
1.4.5.2 Operatives Vorgehen 152 1.5.7.4 Resektion der Lingula von ventral . . 167
1.4.5.3 Lymphknotenausraumung 152 1.5.8 Resektion der apikalen
1.4.6 Untere Bilobektomie 152 Unterlappensegmente 167
1.4.6.1 Indikation 152 1.5.8.1 Versorgung der Arterien 168
1.4.6.2 Zugang 152 1.5.8.2 Versorgung der Venen 168
1.4.6.3 Operatives Vorgehen 152 1.5.8.3 Versorgung des Bronchus 168
1.4.7 Resektion des linken Oberlappens . . 153 1.5.9 Resektion der basalen
1.4.7.1 Tubus 153 Unterlappensegmente 169
1.4.7.2 Lagerung und Zugang 153 1.5.9.1 Versorgung der Arterien 169
1.4.7.3 Instrumentarium 153 1.5.9.2 Versorgung der Venen 170
1.4.7.4 Anatomische Vorbemerkungen . . . . 154 1.5.9.3 Versorgung des Bronchus 170
1.4.7.5 Operatives Vorgehen 155 1.5.9.4 Resektion einzelner basaler Segmente
1.4.7.5.1 Versorgung der Venen des linken aus dem Unterlappen 170
Oberlappens 155
1.4.7.5.2 Versorgung der Arterien des linken 1.6 Periphere (atypische) Resektion . . . 171
Oberlappens 155 1.6.1 Indikation 171
1.4.7.5.3 Versorgung des linken 1.6.2 Resektion zwischen Klemmen . . . . 171
Oberlappenbronchus 157 1.6.3 Resektion mit dem Klammergerat . . 172
1.4.7.5.4 Lymphknotenausraumung 157
1.4.7.6 Erhaltung der Lingula 157 1.7 Erweiterungen der Lungenresektion . . 172
1.4.8 Resektion des linken 1.7.1 Resektion der Bronchien 172
Lungenunterlappens 158 1.7.1.1 Indikation 172
1.4.8.1 Tubus 158 1.7.1.2 Tubus 173
1.4.8.2 Lagerung und Zugang 158 1.7.1.3 Keilexzision aus dem Stammbronchus 173
1.4.8.3 Instrumentarium 158 1.7.1.4 Manschettenresektion aus dem rechten
1.4.8.4 Anatomische Vorbemerkungen . . . . 158 Stammbronchus 173
1.4.8.5 Operatives Vorgehen 159 1.7.1.5 Manschettenresektion aus dem linken
1.4.8.5.1 Versorgung der Venen des linken Stammbronchus 175
Unterlappens 159 1.7.1.6 Unterlappenresektion mit
1.4.8.5.2 Versorgung der Arterien des linken Manschettenresektion aus dem
Unterlappens 159 Stammbronchus 176
1.4.8.5.3 Versorgung des linken 1.7.2 Teilresektion der A. pulmonalis . . . 176
Unterlappenbronchus 159 1.7.3 Resektion der distalen Trachea und der
1.4.8.5.4 Lymphknotenausraumung 160 Karina 177
1.4.8.6 Unterlappen- und Lingularesektion . . 160 1.7.3.1 Anatomische Vorbemerkungen . . . . 177
1.7.3.2 Mobilisation 177
1.5 Segmentresektion 161 1.7.3.3 Instrumentarium 178
1.5.1 Indikation 161 1.7.3.4 Indikation 178
1.5.2 Operationstechnische Vorbemerkungen 161 1.7.3.5 Keilexzision aus Trachea und Karina . 178
1.5.3 Resektion des apikalen und posterioren 1.7.3.6 Mitentfernung der Bifurkation bei
Segments aus dem rechten Oberlappen rechtsseitigem Lungentumor
(SI, S2) 162 (Manschettenpneumonektomie) . . . . 178
1.5.3.1 Versorgung der Bronchien 163 1.7.3.7 Mitentfernung der Bifurkation bei
1.5.3.2 Versorgung der Arterien 163 linksseitigem Lungentumor 179
1.5.3.3 Versorgung der Venen 163 1.7.3.8 Resektion der Bifurkation 180
1.5.4 Resektion des anterioren Segmentes aus 1.7.3.8.1 Tubus 180
dem rechten Oberlappen (S 3) . . . . 164 1.7.3.8.2 Lagerung und Zugang 180
1.5.4.1 Versorgung der Arterien 164 1.7.3.8.3 Instrumentarium 180
1.5.4.2 Versorgung der Venen 164 1.7.3.8.4 Operatives Vorgehen 180
1.5.4.3 Versorgung des Bronchus 164 1.7.3.9 Resektion der distalen Trachea . . . . 180
1.5.5 Resektion des apico-posterioren Segments 1.7.3.9.1 Indikation 180
aus dem linken Oberlappen (SI, S2) 164 1.7.3.9.2 Tubus 180
Eingriffe an der Lunge und am Tracheo-Bronchialsystem 111
1.7.3.9.3 Instrumentarium 181 1. AUgemeiner Teil

1.7.3.9.4 Lagerung und Zugang 181
1.7.3.9.5 Operatives Vorgehen 181
1.7.4 Trachealersatz 182 1.1 Chirurgische Vorbemerkungen
1.7.4.1 Teilresektion der oberen Hohlvene . . 182 zum anatomischen Aufbau der Lunge
1.7.4.2 Teilentfernung des linken Vorhofs . . 182
1.7.4.3 Mitentfernung weiterer Organe . . . . 182 Die Lunge gliedert sich in Lappen und Segmente.
Rechts finden sich drei und links zwei Lappen,
1.8 Postoperative Komplikationen nach
Lungenresektion 183 die durch unterschiedlich ausgebildete Fissuren ge-
1.8.1 Atelektase 183 trennt sind. Die beidseits vorhandene schrage Fis-
1.8.2 Nachblutung 183 sur fiihrt in den Interlobarspalt und darunter zu
1.8.3 Parenchymfisteln 183 den Bronchien und Arterien, die Lappen und Seg-
1.8.4 Bronchusstumpfmsuffizienz 183 mente versorgen. Rechts verlauft die schrage Fis-
1.8.5 Osophago-pleurale Fistel 184
sur parallel zur 6. Rippe und kreuzt in Hohe der
mittleren Axillarhnie die horizontale Fissur, die
2. Spezieller Teil 184 Mittel- und Oberlappen trennt. Links beginnt die
2.1 Tumoren 184 schrage Fissur dorsal in der Hohe des dritten
2.1.1 Benigne Lungentumoren 184
2.1.2 Arterio-venose Aneurysmen 184 Brustwirbels und endet ventral am Knochen-
2.1.3 Maligne Tumoren 185 Knorpel-Ubergang der 6. Rippe.
2.1.3.1 Bronchialkarzinom 185 Die Lappen der Lunge sind von Pleura viscera-
2.1.3.1.1 Operationsindikation 185 Hs umgeben, die auch den Lungenhilus, der die
2.1.3.2 Pancoast-Tumor 185 zu- und abfiihrenden Strukturen enthalt, umklei-
2.1.3.3 Lungenmetastasen 186 det. Vom Hilus nach kaudal setzt sich die Pleura-
2.1.3.3.1 Operationsindikation 186 doppelung zum Zwerchfell fort und wird als Liga-
2.1.3.3.2 Operatives Vorgehen 186 mentum pulmonale bezeichnet. Es verbindet
2.2 Zystische Erkrankungen der Lunge . . 186 Lungenunterlappen und Herzbeutel und enthalt
2.2.1 Angeborene MiBbildungen 187
2.2.1.1 Lobares Emphysem 187 neben Lymphknoten meist nur dunne GefaBe, sel-
2.2.1.2 Lungenzysten 187 ten einen akzessorischen Ast der Bauchaorta zu
2.2.1.3 Zystisch-adenomatoide Malformation 187 einem sogenannten Lungensequester (s.S. 188).
2.2.1.4 Bronchogene Zysten 188 Die Lungenfliigel ghedern sich rechts in 10,
2.2.1.5 Lungensequester 188
2.2.2 Erworbene zystische MiBbildungen . . 188 links in 9 Segmente, die in der Regel einen Seg-
2.2.2.1 Bulloses Emphysem 188 mentbronchus sowie eine eigene Arterie besitzen
2.2.2.1.1 Indikation zur Operation 188 und sowohl funktionell als auch morphologisch
2.2.2.1.2 Operatives Vorgehen 188 als eine Einheit gelten. Wahrend Arterien und
2.2.2.2 Echinokokkus 189 Bronchien in enger Nachbarschaft verlaufen, fm-
2.3 Entziindliche Lungenerkrankungen . . 189 den sich neben intrasegmentaren Venen auch inter-
2.3.1 LungenabszeB 189 segmentare GefaBe, die zwischen den Segmenten
2.3.1.1 Operative Therapie 189 Blut vom anliegenden Parenchym aufnehmen.
2.3.1.2 Transthorakale AbszeBdrainage . . . 190 Diese Venen sollten bei Segmentresektion erhalten
2.3.1.3 Amebiasis der Lunge 190
2.3.2 Bronchiektasen 190 werden, da sonst Infarzierungen im Nachbarseg-
2.3.2.1 Indikation zur Operation 190 ment drohen.
2.3.2.2 Operatives Vorgehen 190
2.3.3 Tuberkulose der Lunge 190
2.3.3.1 Indikation zur Operation 190
2.3.3.2 Praoperative Therapie 191 1.1.1 Bronchialsystem
2.3.3.3 Operatives Vorgehen 191
2.3.3.4 Hamoptoe 192 Das Bronchialsystem beginnt am Kehlkopf mit der
2.3.4 Pilzerkrankungen der Lunge 192 Trachea, die sich an der Hauptkarina in den rech-
2.3.4.1 Histoplasmose 192 ten und linken Hauptbronchus gabelt (s. auch
2.3.4.2 Kokzidioidomykose 192
2.3.4.3 Kryptokokkose 192 S. 177). Der schrag nach unten verlaufende rechte
2.3.4.4 Aspergillose 193 Hauptbronchus gibt zunachst den rechten Ober-
lappenbronchus ab, der sich in drei Segmente (api-
Literatur 193 kales, posteriores, anteriores Segment, SI bis S3)
teilt. Von der Fortsetzung, dem Zwischenbron-
chus, gehen nach ventral die Segmentbronchi zum
112 TH. JUNGINGER
Mittellappen (S4 und S5) und gegeniiber nach A.pulmonalis dext. A.pulmonalis sin.
dorsal der Segmentbronchus zum apikalen Unter-
lappensegment (S 6) ab, ehe er sich in die vier basa-
len Unterlappensegmente (S7 bis SIO) aufteilt.
Der linke Hauptbronchus ist langer und enger
als der rechte und geht weniger steil von der Tra-
chea ab. Der Oberlappenbronchus teilt sich in ei-
nen oberen Ast mit drei Segmentbronchi, fur das
apikale, posteriore und anteriore Segment (S1 bis
S3), sowie einen unteren Ast fur die Lingula, der
sich wieder in zwei Segmentbronchi gabelt (S4 und
S5). Ein eigentlicher Zwischenbronchus findet sich
Hnks nicht, da der Segmentbronchus zum apikalen
Unterlappensegment (S 6) nur wenig unterhalb des
Oberlappenbronchus abgeht. Von diesen Unter-
lappensegmenten (S7 bis SIO) links kann das
siebte Segment fehlen oder nur als Subsegment
ausgebildet sein.
1.1.2 Pulmonalarterien
Abb. 1. Arterielle Versorgung der Lunge
Der gemeinsame Stamm der beiden Pulmonalarte-
rien verlauft innerhalb des Perikards links neben
der Aorta und teilt sich in ein rechtes und linkes
GefaB (Abb. 1). Die rechte Pulmonalarterie fuhrt in den Lungensepten, wo sie das abflieBende Blut
dorsal von Aorta und der Vena cava und kaudal aus den benachbarten Lobuli sammeln. In der Re-
des rechten Hauptbronchus zur Lunge. Nach Ab- gel fuhren beidseits zwei Venenstamme zum linken
gang der Oberlappenarterien verlauft das GefaB Vorhof: die Venen des Oberlappens und der
bogenformig zwischen Ober- und Mittellappen- Lingula, bzw. des Mittellappens bilden die obere
bronchus von ventral nach dorso-lateral unter Ab- Lungenvene, die Venen des Unterlappens das
gabe der Aste zum Mittel- und Unterlappen. Der untere GefaB (Abb. 2). In seltenen Fallen fmdet
intraperikardiale Abschnitt der linken Pulmonalar- sich rechts und links nur ein Venenstamm.
terie ist langer als der rechte. Nach Austritt aus
dem Perikard verlauft die Arterie kaudal der Aorta
bogenformig uber den linken Hauptbronchus nach 1.1.4 BronchialgefaBe
distal. Im Unterlappenbereich liegt das GefaB late-
ral des Bronchus und ist bei Seitenlagerung als Bronchialwande, GefaBe, Lymphknoten und
erste Struktur in der schragen Lungenfissur auf- Pleura werden vom groBen Kreislauf versorgt
fmdbar. Die weitere Aufteilung der Lungenarte- durch GefaBe, die in der Regel aus dem Aortenbo-
rien ist bei den Lobektomien und Segmentresektio- gen oder den Interkostalarterien, selten aus einer
nen beschrieben. Osophagusarterie, der A. thoracica interna oder
der A. subclavia entspringen [35]. Manchmal ist
nur eine Arterie vorhanden, die sich kurz nach
1.1.3 Pulmonalvenen dem Abgang in zwei Aste teilt, meist fmden sich
zwei bis vier Arterien. Die Aste laufen am Osopha-
Das venose Blut wird iiber tiefe, im Parenchym gus vorbei zur Bifurkation, wo Anastomosen zwi-
liegende, intra- und inter segmentate GefaBe und schen rechts und links bestehen. Von der Bifurka-
oberflachliche, subpleural gelegene Venen zum Hi- tion lassen sich die Bronchialarterien bis in die
lus gefuhrt. Wahrend die Arterien axial innerhalb Bronchioh verfolgen. Der venose AbfluB erfolgt
des Segments in enger Nachbarschaft zu den Bron- iiber die Pulmonalvenen, aber auch iiber die V.
chien verlaufen, fmden sich die peripheren Venen azygos oder hemiazygos. Bei fehlenden oder hypo-
V. pulmonalis sin.
superior inferior
V. pulnnonalis dextra
superior
inferior
plastischen Pulmonalarterien kann es zur Hyper- Abb. 2. Venose Versorgung der Lunge. (Nach KUBIK
throphie der Bronchialarterien kommen. [^0])
1.1.5 Lymphsystem und amerikanischer Autoren, sowie die Nomina

anatomica in Tabelle 1 gegeniibergestellt.
Die Lunge besitzt ein dichtes Netz von Lymphka-
pillaren und -gefaBen, die sich iiberall im Bindege-
webe befinden: subpleural - erkennbar am abgela- 1.1.5.1 Intrapulmonale Lymphknoten
gerten anthrakotischen Pigment - , interlobular, in-
tersegmentar, perivaskular, peribronchial und sub- Die intrapulmonalen Lymphknoten liegen subpleu-
mukos in der Bronchialwand. Die subpleuralen ral in den Teilungswinkeln der Segmentbronchien
GefaBe stehen mit einem tiefen Netz, das Bron- und Arterien (lobulare Knoten), in den Interlobar-
chien, Arterien und Venen begleitet und zu den fissuren (interlobare Knoten) oder zwischen den
regionalen Lymphknoten fuhrt, in Verbindung. Hilusgebilden (hilare Lymphknoten). Die hilaren
LymphgefaBklappen richten den Lymphstrom hi- Lymphknoten stellen die Verbindung zwischen in-
luswarts. Bei einem Hindernis im Hilusbereich tra- und extrapulmonalen Lymphknoten dar. Die
flieBt die Lymphe subpleural und uber das Liga- Lymphknoten der Interlobarfissuren werden als
mentum pulmonale ins Mediastinum ab [20]. Die Lymphsammelbecken (lymphatic sump) der
regionalen Lymphknoten der Lunge werden in in- Lunge angesehen [8, 71], in denen Zufliisse aus
tra- und extrapulmonale (mediastinale) Gruppen alien Lungenlappen der jeweiHgen Seiten miinden
unterteilt [30]. Die Nomenklatur ist nicht einheit- (Abb. 3 a, b). Das rechte intrapulmonale Sammel-
lich. Zur Orientierung sind die Einteilungen nach becken umfaBt die Lymphknoten um den
dem TNM-System, die Nomenklatur japanischer Zwischenbronchus. Interlobare Lymphknoten di-
114 TH. JUNGINGER
Tabelle 1. Lymphknotenstationen der Lunge. Vergleiche liegen. Die Entfernung dieser Lymphknoten ist bei
der Nomenklatur des TNM-Systems, der National Can- der chirurgischen Behandlung eines Karzinoms
cer Center Hospital Tokyo (NARUKE et al. [78]) und der von groBer Wichtigkeit, da sich hier 55% (links)
Nomina anatomica 1975
bzw. 70% (rechts) der Lymphknotenmetastasen
TNM Zif- Bezeichnung, Lage Nomina befmden [37].
fer anatomica
[78]
Intrapulmonale Lymphknoten 1.1.5.2 Extrapulmonale Lymphknoten

Ni 14 Subsegmentale Lymph- N.L pul-
knoten monales Zu den extrapulmonalen Lymphknoten gehoren
13 Segmentate Lymphknoten
12 Lobare Lymphknoten a) die Lymphknoten im vorderen Mediastinum,
11 Interlobare Lymphknoten b) die tracheobronchialen und pratrachealen
Lymphknoten und
Hilare Lymphknoten c) die Lymphknoten im hinteren IVlediastinum
10 Hilare Lymphknoten N.L broncho- (Abb. 4).
pulmonales
(hilares) Bei Erkrankungen der Lunge sind zunachst die
Hiluslymphknoten vor den mediastinalen Lymph-
Mediastinal Lymphknoten
knoten befallen, jedoch sind Ausnahmen moglich.
N2 1 Obere mediastinal Lymph- N.L para-
knoten (para-pratracheal) tracheales
Einen reprasentativen Lymphknoten, der nach in-
3 Pratracheale Lymphknoten traoperativer Schnellschnittuntersuchung zur Indi-
(mittleres und unteres kation der Lymphknotendissektion beitragen
Drittel) konnte, gibt es nicht, abgesehen von Beobachtun-
2 Obere paratracheale gen, wonach das Ergebnis der Schnellschnittunter-
Lymphknoten suchung falsch negativ war [11, 61].
4 Untere paratracheale N.L tracheo-
Lymphknoten (obere bronchiales 1.1.5.2.1 Vordere mediastinale Lymphknoten. Die
tracheo-bronchiale sup. vorderen mediastinalen Lymphknoten umfassen
Lymphknoten)
eine untere und eine obere Gruppe. Die untere
7 Subkarinale Lymphknoten N.L tracheo- Gruppe liegt im Sternokostalwinkel sowie im Be-
(untere tracheobron- bronchiales
chiale Lymphknoten) inf. reich der Insertion des N. phrenicus und erhalt
Zuflusse vom Zwerchfell, der Pleura und den
3a Anteriore mediastinal N.L media-
Lymphknoten stinales Oberbauchorganen. Die obere Gruppe findet sich
5 Subaortale Lymphknoten anteriores in der oberen Thoraxhalfte rechts medial und par-
6 Paraaortale Lymph- allel des N. phrenicus und der begleitenden Gefa-
knoten Ben auf der V. cava superior und der V. anonyma
8 Paraosophageale Lymph- N.L media- und links auf dem Aortenbogen. Der am weitesten
knoten stinales kranial gelegene Knoten dieser Kette liegt rechts
9 Lymphknoten im Ligamen- posteriores in der Nahe des N. recurrens an seinem Abgang
tum pulmonale aus dem N. vagus, links in Hohe des Abgangs
3b Retrotracheale Lymph- der A. carotis. Der unterste Knoten der linken
knoten Kette entspricht dem Lymphknoten vor dem Liga-
mentum arteriosum BotaUi (Botallo'scher Lymph-
knoten). Zwischen den Gruppen bestehen Lymph-
gefaBverbindungen. Die Zuflusse kommen vom
stal des Abgangs der Bronchien zum Mittellappen Perikard, der Trachea und iiber Lymphknoten um
und zum apikalen Unterlappensegment sind bei die V. azygos bzw. dem Botallo'schen Lymphkno-
Oberlappenkarzinomen nur selten befallen. Links ten von den Oberlappenspitzen, insbesondere vom
fmdet sich die Lymphsammelstelle in der Interlo- Hnken Oberlappen. Tumoren des Hnken Oberlap-
barfissur und besteht aus Lymphknoten, die an pens konnen in diese Lymphknoten metastasieren,
der Teilungsstelle von Ober- und Unterlappen, auf ohne die tracheobronchialen Lymphknoten zu be-
der A. pulmonalis und an ihren Aufzweigungen fallen [9, 71, 72]. Die Abfliisse fiihren u.a. iiber
den Ductus lymphaticus dexter bzw. den Ductus

rechtes intrapulmonales thoracicus zu den Venenwinkeln.
Lymphsammelbecken
1.1.5.2.2 Tracheobronchiale Lymphknoten. Diese
Gruppe ist wegen des haufigen Befalls bei Bron-
chialkarzinom von besonderer Wichtigkeit. Die
obere Gruppe {paratracheale Lymphknoten) liegt
rechts an der oberen Halfte der Trachea und Hnks
in der Rinne zwischen Osophagus und Luftrohre
und stellt die Verbindung zu den zervikalen
Lymphknoten dar. Die unteren tracheobronchialen
inkes intrapulmonales
Lynnphsammelbecken Lymphknoten gliedern sich in drei Gruppen um
die Bifurkation der Trachea: Die unteren paratra-
chealen, die oberen tracheobronchialen und die
unteren tracheobronchialen Lymphknoten. Die
unteren paratrachealen gehen iiber in die oberen
tracheobronchiale Gruppe (laterale tracheobron-
chiale Lymphknoten). Diese groBte Station wird
auf der rechten Seite oben von der V. azygos, me-
dial von der Aorta, postero-medial von der Tra-
chea, antero-lateral von der V. cava superior und
kaudal von der Pulmonalarterie und dem rechten
Stammbronchus begrenzt. Die Lymphknoten-
gruppe wird nach Pleuraspaltung entlang der V.
cava, unter der V. azygos und nach Ziehen der
V. cava nach Hnks zuganglich. Links Hegen diese
Lymphknoten im sogenannten Aortenfenster, das
Abb. 3 a, b. Intrapulmonales Lymphknotensammelbek- vom Aortenbogen und der Unken A. pulmonahs
ken der rechten a und linken b Lunge. (Modifiziert nach begrenzt und durch das Ligamentum arteriosum
NoHL-OsER et al. [70, 71]) in zwei Halften unterteilt wird. Die Durchtren-
nung dieses Bandes zur A. pulmonahs und die Ent-
fernung von ausstrahlenden Perikardfasern er-
leichtern den Zugang zu diesem Gebiet. Die
unteren tracheobronchialen Lymphknoten (Ln. bi-
furcationis, subkarinale Lymphknoten) Hegen
unterhalb der Bifurkation der Trachea und steHen
eine wichtige Verbindung zwischen den Lymphsy-
stemen beider Lungen dar.
Die Abfliisse aus den tracheobronchialen
Lymphknoten erfolgen auf zwei Wegen: liber die
paratrachealen Lymphknoten und eigene Lymph-
stamme (Trunci bronchomediastinales) zu den Ve-
nenwinkeln Oder iiber die vorderen mediastinalen
Lymphknoten rechts und iiber die Lymphknoten
um die V. anonyma (Anonymaroute), sowie links
uber Lymphknoten vor dem Aortenbogen (Aor-
tenroute).
1-9 nnediastinale Lymphknoten
10-14 intrapulnnonale Lymphknoten 1.1.5.2.3 Hintere mediastinale Lymphknoten. Diese
Abb. 4. Lymphknotenstationen der Lunge [66]; Hell\ In- Gruppe besteht aus periosophagealen und peri-
trapulmonale und hilare Lymphknoten; Dunkel: Media- aortalen Lymphknoten, sowie aus Lymphknoten
stinale Lymphknoten im Ligamentum pulmonale, die aus den basa-
116 TH. JUNGINGER
len Unterlappensegmenten Zufliisse erhalten. Die Tumor rechter Oberlappen Tumor linker Oberlappen
hinteren mediastinalen Lymphknoten besitzen
Verbindungen zu den paraosophagealen und para-
trachealen Knoten und drainieren die Lymphe in
die Cysterna chyli. Die in der japanischen und
amerikanischen Literatur iibliche Numerierung
der Lymphknotenstationen zeigt Abb. 4.
1.1.5.3 Lymphabflufigebiete der Lungenlappen
Der LymphabfluB der Lunge erfolgt in der Kegel

von den intrapulmonalen iiber die hilaren zu den
Tumor Mittellappen
extrapulmonalen Lymphknoten, wobei einzelne
Lymphknotenstationen iibersprungen werden
konnen. Zwischen den Lymphgebieten bestehen
enge Verbindungen. Auf der rechten Seite fdhren
die Lymphwege des Oberlappens zunachst in die
rechten oberen und unteren [29] tracheobronchia-
len Lymphknoten. Der Mittellappen wird iiber die
oberen und unteren tracheobronchialen Lymph-
knoten in die rechten paratrachealen Knoten [71,
72, 74] drainiert und der rechte Unterlappen in
die unteren tracheobronchialen sowie die posterio-
ren mediastinalen Lymphknoten im Ligamentum Tumor rechter Unterlappen Tumor linker Unterlappen
pulmonale paraosophageal.
Auf der linken Seite fuhren die Lymphwege des
Oberlappens zur anterioren mediastinalen Gruppe
und zur oberen und unteren tracheobronchialen
Lymphknotenstation [71, 72, 74], die auch von der
Lingula Zuflusse erhalten. Der linke Unterlappen
drainiert zunachst zu den unteren tracheobron-
chialen und den posterioren Lymphknoten im Li-
gamentum pulmonale.
Die Kenntnisse iiber die mediastinal Ausbrei-
tung der Lungentumoren wurden mit Einfiihrung
der Mediastinoskopie erweitert (Abb. 5a-e). Die Abb. 5a-e. Ipsi- und kontralateraler Lymphknotenbefall
Meinung, wonach links die basalen Unterlappen- abhangig von der Tumorlokalisation (Anteil tumorposi-
segmente ausschlieBlich kontralateral und die tiver Exzisionen an Gesamtzahl entnommener Proben
nach GRESCHUCHNA U. MAASSEN [29]
Oberlappensegmente ausschlieBlich ipsilateral zu
lymphogenen Metastasen fiihren, wahrend im
Zwischenbereich beide Metastasierungswege mog-
Hch sind [47, 86] haben spatere Untersucher nicht lappensegmente ausschheBlich ipsilateral metasta-
bestatigt [29, 71, 72]. Nach diesen Untersuchungen sierten. Bei linksseitigen Tumoren mit tumorposi-
konnen Tumoren jeder Lokalisation ipsi- und kon- tiven Lymphknoten schwankt der Prozentsatz von
tralateral metastasieren, wobei allerdings rechtssei- Metastasen auf der Gegenseite zwischen 28%
tige Tumoren seltener als Hnksseitige zu Metasta- (Oberlappensegmente 1 bis 3), 25% (Lingula),
sen auf der Gegenseite fiihren. Bei rechtsseitigen 33% (basale Unterlappensegmente) und 42% (api-
Geschwiilsten mit mediastinalen Lymphknotenbe- kales Unterlappensegment). Tumoren des rechten
fall ist in 5 bis 9% mit kontralateralen Metastasen Oberlappens drainieren nach GRESCHUCHNA U.
zu rechnen, wobei im Untersuchungsgut von GRE- MAASSEN [29] haufig (20%) und nach NOHL-OSER
SCHUCHNA und MAASSEN [29] die basalen Unter- [71] selten (1%) in die bifurkalen Lymphknoten.
Diese Angaben konnen nur als Richtwerte gelten hen ist zur Vermeidung groBerer Blutungen am
und sind im Einzelfall unter anderem abhangig Lungenhilus geboten. LaBt sich bei starken Ver-
von der GroBe und der Lage sowie dem histolo- wachsungen die richtige Schicht zwischen den
gischen Typ des Tumors. Pleurablattern nicht mehr praparieren, erkennbar
am Auftreten zahlreicher Parenchymfisteln, ist die
extrapleurale Mobihsation der Lunge das meist
einfachere und schonendere Vorgehen. Die Pleura
1.2 Operationstechnische Vorbemerkungen wird hierzu mit der Schere inzidiert und am Rand
der Thorakotomie mit der Fascia endothoracica
Unabhangig von der Indikation zur Lungenresek- abgelost, wobei dies zunachst scharf, dann stumpf
tion sind nach Eroffnung des Thorax zunachst der mit der flachen Hand erfolgt. Gefahren bei diesem
pathologische Befund zu uberpriifen und das Aus- Vorgehen sind die Ablosung in der falschen
maB der Resektion festzulegen. Vor der Beschrei- Schicht, was sich an starkeren Blutverlusten an-
bung der verschiedenen Resektionsformen sollen kiindigt und die Verletzung extrapulmonaler
zunachst allgemeine Gesichtspunkte bei der Explo- Strukturen, wie der A. mammaria, des Aortenbo-
ration der Thoraxhohle, der GefaB- und Bron- gens und seiner Aste, des Osophagus und des Duc-
chusversorgung und der Drainage der Thorax- tus thoracicus, so daB die Ablosung der Pleura
hohle dargestellt werden. im Bereich dieser Zonen mit besonderer Vorsicht
erfolgen muB. Die Lunge sollte soweit mobihsiert
werden, daB zunachst ein Thoraxspreizer einge-
1.2.1 Exploration der Thoraxhohle setzt werden kann.
Pneumonektomien und Oberlappenresektionen
1.2.1.1 Mobilisation der Lunge erfordern die Losung der gesamten Lungenober-
flache, wahrend im Fall einer Unterlappenresek-
Nicht selten fmden sich nach Thorakotomie unab- tion auf die Mobihsation des Oberlappens verzich-
hangig von der zugrunde Hegenden Erkrankung tet werden kann.
unterschiedlich starke Verwachsungen des Pleura-
spalts. Entzundliche Prozesse fuhren im allgemei- 1.2.1.1.1 Lungenoberlappen. Die Lungenoberlap-
nen zu starkeren Reaktionen als Tumoren, die ih- pen sind haufig mit der Thoraxkuppe und mit der
rerseits die Brustwand infiltriert haben konnen. hinteren Brustwand verwachsen. Ist der Pleura-
Diese tumorbedingten Verbindungen sollten nicht spalt volhg obliteriert, erfolgt die Orientierung am
gelost, sondern mit dem Tumor en bloc entfernt Herzen und die Ablosung der Lunge vom Perikard
werden, sofern die Indikation zu einem resezieren- rechts unterhalb der V. azygos und auf der linken
den Eingriff gegeben ist. Verwachsungen sind im Seite unterhalb des Aortenbogens, da hier meist
allgemeinen an der mediastinalen Seite und am weniger starke Verwachsungen bestehen. Dann
Lungenhilus weniger ausgepragt als iiber der rest- wird die Pleura rechts oberhalb der V. azygos und
lichen Lungenoberflache, insbesondere im Bereich links oberhalb der Aorta inzidiert und stumpf von
der Thoraxkuppe und des Zwerchfells. Grundsatz- den GefaBen abprapariert, bis ein Tunnel nach
lich konnen die Verwachsungen intra- und extra- dorsal zum Ende der Thorakotomie entstanden ist.
pleural gelost werden. Zarte Verwachsungsstrange Von diesem Kanal wird dann die Lunge extrapleu-
werden mit der Schere durchtrennt, nach Koagula- ral in kranialer Richtung allmahlich aus der Tho-
tion eventuell vorhandener GefaBe. Die stumpfe raxkuppe gelost. Ein Hegender Magenschlauch er-
Losung mit dem Finger oder der flachen Hand leichtert die Orientierung und hilft Verletzungen
ist gefahrlich, da hierdurch das Parenchym verletzt des Osophagus zu vermeiden.
wird. Starkere Verwachsungen werden unter Sicht
und Wegdriicken der Lunge mit der Hand oder 1.2.1.1.2 Lungenunterlappen. Vor Entfernung der
einem Lungenspatel in kleinen Schritten mit der Lungenunterlappen miissen gelegentlich die Ver-
Schere gelost. Die Blutstillung erfolgt bei lokah- wachsungen mit der Pleura parietahs paraverte-
sierten Blutungen mit dem Elektrokauter, bei dif- bral, zum Zwerchfell und Rippenzwerchfellwinkel,
fusen Blutungen auch durch temporare Kompres- sowie zum Perikard gelost werden. Meist sind die
sion mit warmen Bauchtiichern und mit Hilfe des Verwachsungen ventral zwischen Mittellappen
Fibrinklebers. Ein besonders vorsichtiges Vorge- bzw. Lingula und Perikard relativ leicht zu losen,
118 T H . JUNGINGER
so daB dann entlang dem Perikard die Lunge nach barorgane moglich, ehe die entscheidenden resezie-
kaudal mobilisiert werden kann, bis das Zwerchfell renden Schritte erfolgen.
erreicht ist. Unter Ziehen der Lunge nach kranial
und dorsal wird die Zwerchfelloberflache stumpf
Oder scharf weiter freiprapariert. Dorsale Ver- 1.2.2 GefaBversorgung
wachsungen des Unterlappens miissen unter Um-
standen extrapleural gelost werden. Die Mobilisa- 1.2.2.1 Darstellung der Gefdfie
tion der Lunge erfordert zunachst die Durchtren-
nung des Ligamentum pulmonale, das unterhalb Die Arterien der Lunge sind im Gegensatz zu de-
der unteren Lungenvene und vor dem Osophagus nen des groBen Kreislaufs muskulare, leicht ver-
gelegen ist. Dieser kann am liegenden Magen- letzbare GefaBe. Dies ist bei der Praparation und
schlauch identifiziert und das Ligamentum pulmo- Ligatur, insbesondere bei derben Verwachsungen
nale dann von ventral oder dorsal schrittweise zu beriicksichtigen. Die GefaBdarstellung erfolgt
durchtrennt werden. Mit zunehmender Freilegung entsprechend den anatomischen Gegebenheiten
der Lungenunterflache konnen die restlichen Ver- am Lungenhilus, im Interlobarspalt oder bei Ein-
bindungen zum Sinus phrenicocostalis gelost wer- tritt der GefaBe ins Lungenparenchym. Haufig lin-
den. den sich um die GefaBe vergroBerte Lymphknoten,
die richtungsweisend sind, aber auch zu Blutungen
bei der Abpraparation fiihren konnen. Zur Freile-
gung der GefaBwand und vor dem Umfahren ist
1.2.1.2 Befunderhebung und Beurteilung
das perivaskulare Gewebe zunachst in GefaBver-
des operativen Vorgehens
laufsrichtung zu inzidieren, wonach dann die vor-
dere Circumferenz teils stumpf mit Hilfe kleiner
Im Rahmen der praoperativen Diagnostik kann
Prapariertupfer, teils scharf mit der Schere freige-
die Art und die Ausdehnung der zugrundeHegen-
legt werden kann. Die LungengefaBe sind relativ
den Erkrankung weitgehend erfaBt und der wahr-
kurz und miissen fur die Ligatur und ihre Identifi-
scheinlich notwendige Eingriff festgelegt werden.
zierung meist bis in die Abzweigungen hinein dar-
Dies ist jedoch vor den entscheidenden GefaB- und
gestellt werden. Zum anschheBenden Umfahren
Bronchusdurchtrennungen zu iiberpriifen, um in-
des GefaBes haben sich stumpfe Dissektionsklem-
traoperative Korrekturen zu vermeiden und das
men in aufsteigender GroBe (Rummel A bis D)
Risiko des Eingriffs durch standardisiertes Vorge-
bewahrt, die in unmittelbarem Kontakt mit der
hen gering zu halten. Beurteilt werden miissen vor
GefaBwand unter vorsichtigem Spreizen der Bran-
der Resektion die Pleura, das Parenchym und die
chen um das GefaB gefiihrt werden (Abb. 6a-d).
Hilus- und Mediastinalstrukturen. Im Bereich der
Pleura ist das Vorliegen einer Tumorinfiltration,
das Vorhandensein von Metastasen und die Aus- 1.2.2.2 Gefdfidurchtrennung
dehnung pleuraler Geschwiilste zu iiberpriifen,
was gegebenenfalls die Schnellschnittuntersuchung Nach Freipraparation des GefaBes werden die Fa-
einschheBt. Bei der Beurteilung des Lungenparen- den zur Unterbindung mit den Dissektionsklem-
chyms ist die Ausdehnung und Lokahsation der men um das GefaB gefuhrt und dann ligiert. Der
zugrundeliegenden Erkrankung und die Beziehung geknotete Faden bleibt zunachst lang. Durch Zug
zu den Lungenlappen festzustellen. Die Untersu- an ihm wird die eventuell noch notwendige Frei-
chung erfolgt bimanuell bei moghchst entblahter praparation der Aufzweigung erleichtert, die erfor-
Lunge. Bei fehlender morphologischer Diagnose derlich ist, um gegebenenfalls durch gesonderte
ist die intraoperative Schnellschnittuntersuchung Unterbindung der Aste einen ausreichend langen
anzustreben, die vor einer Pneumonektomie (5 bis 8 mm) Zwischenabstand zu erhalten. Auch
grundsatzlich erforderlich ist. SchlieBlich ist die die geknoteten Faden dieser Aste bleiben lang. Die
Beteiligung der Hilusstrukturen und der Nachbaror- herznahe Ligatur der groBen GefaBe wird, um ein
gane wie der Lymphknotenstationen, des Osopha- Abgleiten zu verhindern, zusatzHch durch eine
gus und der Leber (durch transdiaphragmale Pal- Durchstechungsligatur gesichert, die zur Vermei-
pation) zu untersuchen. Haufig ist die Entschei- dung einer Blutung erst nach der GefaBligatur zwi-
dung uber die Operabilitat und die Art der not- schen den Knoten gelegt wird. Das Ende der
wendigen Resektion erst nach orientierender Pra- atraumatischen Durchstechungsligatur wird um
paration der GefaBe, der Bronchien und der Nach- den GefaBstamm gefiihrt, dann wird von der glei-
chen Seite das GefaB durchstochen und der Faden

geknotet. Die muskulare GefaBwand gebietet, je-
den unnotigen Druck und Zug beim Knoten zu
vermeiden, da sonst der Faden einschneiden kann.
1st der Knoten gelegt, werden das GefaB durch-
trennt und anschlieBend alle Faden abgeschnitten.
Durch diese zusatzliche Durchstechungsnaht ge-
M horen Nachblutungen nach Lungenresektion aus
groBen GefaBen zu den Seltenheiten (Abb. 6).
Als Fadenmaterial bevorzugen wir resorbier-
bare Faden auf Polyglykolsaurebasis. Dickere Fa-
den verhindern ein Durchschneiden der GefaB-
wand, so daB die HilusgefaBe mit der Fadenstarke
O, die peripheren GefaBe mit 2 x 0 versorgt wer-
den. Alternativ, besonders bei kurzen GefaBstam-
men, kann der VerschluB der Venen auch mit dem
Klammergerat erfolgen (TA30 V, 2,5 mm).
1st infolge ausgedehnter Verwachsungen oder
bei Tumorinfiltration die fur die Ligatur zur Ver-
fdgung stehende Strecke zu kurz, ist die Durch-
trennung zwischen GefaBklemmen platzsparender.
Die herznahe Absetzungsstelle wird dann durch
eine fortlaufende iiberwendliche vor- und riick-
warts gefuhrte Naht ( 5 x 0 monophiler Faden) ver-
schlossen, der periphere GefaBstumpf kann, da er
in Wegfall kommt, umstochen werden (Abb. 7 a-
d). Bei den HilusgefaBen wird zusatzlich durch in-
traperikardiales Vorgehen Platz gewonnen (s.
S. 136f.)
Reichen Tumoren an ein zu erhaltendes GefaB,
so ist vor der Ablosung das GefaB kranial und
kaudal der GefaBinfiltration zu isoHeren. Durch
temporare Abklemmung zwischen zwei GefaB-
Abb. 6a-d. GefaBversorgung. a Eroffnung der GefaB-
scheide. b Umfahren des GefaBes und Einbringen des klemmen und unter Verwendung eines Tourni-
Fadens. c, d Zentrale Durchstechungsligatur quets um den Stamm der A. pulmonahs, kann
dann der Tumor abprapariert werden, unter Um-
standen unter Mitentfernung eines Teils der Ge-
faBwand. Hilfreich und einfach ist gelegentlich
auch die Ausklemmung mit einer gebogenen Ge-
faBklemme (Satinsky). Der entstandene GefaBde-
fekt wird durch fortlaufende Naht wieder ver-
schlossen (atraumatischer monophiler Faden
5 x 0 ) . War die Resektion eines Segments der A.
pulmonahs erforderhch, erfolgt die Wiederherstel-
lung der Kontinuitat in der Regel durch End-zu-
End-Anastomose (s. S. 177).
1.2.2.3 Intraoperative Blutungen
Intraoperative Blutungen aus GefaBen bei der Pra-

paration oder durch Zug an der Lunge lassen sich
Abb. 7a-d. GefaBverschluB durch iiberwendlich vor- nicht immer vermeiden. Zur Unterbrechung arte-
und riickwarts gefuhrte GefaBnaht rieller Blutungen bei Lappen- und Segmentresek-
120 TH. JUNGINGER
tionen empfiehlt sich zu Beginn der Operation das oder Bronchiektasen, erhohen ebenfalls das Insuf-
Anschlingen des Stammes der A. pulmonalis der fizienzrisiko, was auf die Notwendigkeit der Re-
betreffenden Seite mit einem Tourniquet, womit sektion im gesunden Gewebe bzw. auf eine ent-
dann rasch eine intraoperative Blutung kontrol- sprechende Vorbehandlung hinweist. Von groBer
liert und versorgt werden kann. Bedeutung fur die Bronchusheilung ist die ein-
Bei einer intraoperativen Blutung ist die tempo- wandfreie Nahttechnik. Dabei ist weniger die Art
rare Kompression mit der Hand jeder blinden des Bronchusverschlusses als die spannungsfreie
Klemmen- oder Ligaturapplikation vorzuziehen. Adaptation der Rander entscheidend. Zahlreiche
Unter Kompression wird versucht, das GefaB zu Methoden wurden angegeben (CRAFORD, STURZE-
isolieren und proximal und distal der Blutungs- NEGGER, KLINKENBERGH, RIENHOFF, OVERHOLT,
quelle abzuklemmen. Je nach Situation muB zur ZENKER u.a.), ohne daB sich die Uberlegenheit
GefaBdarstellung das Perikard eroffnet werden, eines Verfahrens erwiesen hatte. Zwei Methoden
oder - selten - auch die Thorakotomie erweitert sollen dargestellt werden: Die Klammertechnik
werden. Nach Abklemmen des GefaBes kann der und der VerschluB durch Einzelknopfnahte.
Defekt in Ruhe iibernaht werden (atraumatisch
monophil, nicht resorbierbarer Faden). Nur in 1.2.3.1 Klammertechnik (Abb. 8)
Ausnahmefallen wird dies nicht gehngen und der
Eingriff zu einer Pneumonektomie erweitert wer- Vorteile der maschinellen Naht sind die gute Ge-
den mussen. webevertraghchkeit der Klammern, die Gleichma-
Bigkeit und Dichtigkeit der Naht, die Schnelle des
Verschlusses, wodurch die Asepsis nur kurze Zeit
1.2.3 BronchusverschluB unterbrochen, eine Aspiration ausgeschlossen und
die Beatmung nicht gestort wird, die Anwendungs-
Die Sicherheit des Bronchusverschlusses ist abhan- moglichkeit in fur eine manuelle Naht nur schwer
gig von der Blutversorgung, der belassenen zuganghchen Bereichen und die Schonung des Ge-
Stumpflange, der Wandbeschaffenheit und der webes zwischen den beiden versetzten Klammer-
Spannung der Naht. reihen. Als Nachteil wird die Gefahr der Gewebe-
Zur Darstellung muB der Bronchus aus dem quetschung vor allem bei inkorrekter Anwendung
peribronchialen Gewebe ausgelost werden, das be- diskutiert. FORRESTER-WOOD [24] hat in zwei kon-
sonders bei entziindlichen Erkrankungen stark sekutiven Serien nach Pneumonektomie den Riick-
verdickt sein kann. Die Freipraparation erfolgt gang der Bronchusstumpfmsuffizienz von 11,1%
nur soweit, bis die anatomische Situation erkenn- nach manueller Naht auf 2,6% nach Klammer-
bar und die vorgesehene Absetzungsstelle erreicht naht nachgewiesen. Zur Anwendung kommen Ge-
ist. Eine weitergehende Dissektion kann die Blut- rate mit 30 mm und 55 mm langen Magazinen
versorgung der Bronchialwand beeintrachtigen. (TA30 bzw. 55), wobei Klammern von 4,8 mm
Die Bronchialarterien werden moglichst in Hohe (griines Magazin) fur den Hauptbronchus und
der Absetzung des Bronchus hgiert. Ob Bronchus- 3,5 mm (blaues Magazin) fur Lappenbronchi ein-
klemmen auf dem zu versorgenden Stumpf, wie
es verschiedene Methoden des Bronchusverschlus-
ses vorsehen (KLINKENBERGH), die Blutversorgung
beeintrachtigen, ist denkbar, jedoch nicht bewie-
sen. Lange Bronchusstixmpfe konnen Ausgangs-
punkt einer Infektion mit Nahtinsuffizienz sein,
so daB der Bronchus moglichst abgangsnah durch-
trennt werden soil. Das Stumpfinsuffizienzrisiko
erhoht sich gleichfalls bei Tumorinfiltration der
Absetzungsstelle. Nach ANDERSON soil der Bron-
chus 1,5 cm proximal des sichtbaren oder palpa-
blen Tumors abgesetzt werden, jedoch haben wir
auch schon 2 cm von der makroskopsichen Tu-
morgrenze entfernt im peribronchialen Gewebe
karzinomatoses Gewebe nachgewiesen. Starke
Entziindungen, beispielsweise bei Tuberkulose Abb. 8 a, b. Klammertechnik
gesetzt werden. Die Gerate werden abgangsnahe pelringe werden mitgefaBt (Abb. 9a-c). Bei Nah-
parallel zu den Knorpelringen und senkrecht zum ten in der Tiefe kann es ratsam sein, zunachst mit
Bronchusverlauf so angesetzt, daB membranoser zwei Haltefaden die Bronchuswand zu fixieren.
und knorpeliger Wandanteil aufeinander zu liegen Die Faden sollten in einem Abstand von 3 mm
kommen (Abb. 8). Bei engen Platzverhaltnissen jeweils zueinander und vom Schnittrand entfernt
kann das Gerat unter Fuhrung einer Dissektions- gelegt werden. Der Einstich erfolgt von auBen bis
klemme an die richtige Stelle dirigiert werden. in die Hohe der Mukosa, dann wird die Nadel
Nach Klammerung und peripherer Bronchusab- vor dieser Schicht aus dem Schnittrand gefuhrt
klemmung wird das Gewebe entlang dem Schlitten und auf der Gegenseite in umgekehrter Richtung
mittels Skalpell durchtrennt und desinfiziert. Dann gestochen. Hierdurch wird eine dichte Mukosaap-
erst erfolgen die Offnung des Schlittens und die proximation erreicht, eine intraluminare Lage des
Entfernung des Gerats (Abb. 8). Nahte peripher Fadens vermieden und damit der Bildung von Fa-
der Klammerreihen sind entbehrlich. In jedem Fall dengranulomen mit nachfolgenden Stenosen, die
ist die Nahtdichte zu uberprufen, indem Spulfliis- bei intraluminarer Lage in 7 bis 17% [91] zu er-
sigkeit (korperwarme Ringerlosung) in den Tho- warten sind, vorgebeugt. Die Faden werden peri-
rax gefullt und die Lunge geblaht wird. Technische kartilaginar gefuhrt, so daB die Knorpelringe er-
Versager bei Anwendung des Klammergerats halten bleiben und ein Widerlager bilden, das ein
kommen vor, vor allem dann, wenn bei der Klam- Einschneiden des Nahtmaterials verhindert. Erst
merung nicht die gegeniiberliegenden Telle, pars nach Versorgung des gesamten Bronchus werden
membranacea und der pars cartilaginea aufeinan- die Einzelnahte geknotet und abgeschnitten.
der zu liegen kommen, so daB Spannungen und Als Fadenmaterial fur die Bronchusnaht ver-
Quetschungen entstehen. In der Regel muB dann wenden wir seit iiber 10 Jahren ausschlieBlich re-
der BronchusverschluB wiederholt oder durch Ein- sorbierbares Material (Polyglykolsaure). Die in
zelknopfnahte vervoUstandigt werden. Bei unsi- jiingster Zeit entwickelten monophilen, resorbier-
cherer Naht ist die Erweiterung der Resektion das baren Faden (PDS) sind ebenfalls geeignet. Der
risikoarmere Vorgehen. Verzicht auf nicht-resorbierbare Faden hat im ei-
genen Krankengut und anderen Berichten [91] die
1.23.2 Bronchusnaht Haufigkeit von Fadenfisteln entscheidend redu-
ziert. Die dargestellte Technik leitet sich von der
Erfolgt der BronchusverschluB manuell, werden Bronchusanastomosierung ab.
die Bronchusrander fischmaulartig zugeschnitten,
unter Beibehaltung einer etwas langeren Lefze der 1.2.3.3 Deckung des Bronchusstumpfes
pars membranacea. Der BronchusverschluB er-
folgt dann mit extramukos gefuhrten Einzelknopf- Die Sicherung der Bronchusnaht durch Gewebe
nahten senkrecht zum Schnittrand, die zunachst der Umgebung wurde vielfach, insbesondere bei
an den Ecken, dann in der Mitte und schheBHch Resektion wegen entziindhcher Erkrankungen,
in der iibrigen Zirkumferenz gelegt werden. Knor- empfohlen. Nach wie vor hat die Stumpfdeckung
in diesen seltener gewordenen Fallen eine gewisse
Berechtigung. Dies gilt besonders fur die Versor-
gung einer Bronchusstumpfmsuffizienz. Nach
Lobektomie wegen Karzinom verzichten wir auf
eine Bronchusstumpfdeckung, wahrend nach
Pneumonektomie im Falle einer ausgedehnten
Lymphknotendissektion die Deckung moglicher-
weise zusatzliche Sicherheit bringen kann. Eine
einheitliche Empfehlung besteht allerdings nicht
[30].
Zur Deckung konnen ein Pleura- oder Peri-
kardlappen, Mediastinalorgane oder Interkostal-
muskulatur verwendet werden. Nach rechtsseitiger
Abb. 9a-c. BronchusverschluB Pneumonektomie konnen auch die V. azygos und
durch extramukos gelegte die umgebende Pleura zur Deckung dienen, wah-
Einzelknopfnahte rend nach linksseitiger Pneumonektomie Perikard
122 TH. JUNGINGER
Abb. lOa-c. Bronchusdeckung durch Interkostalmuskel-

lappen. (Nach NOHL-OSER et al. [71])
empfohlen wird. Fiir schwierige Falle wurde ein nahme bei starker Sekretion oder traumatisch be-
gestielter Interkostalmuskelstreifen vorgeschlagen dingter Blutung indiziert sein, wenn die praopera-
[71]. Dieser wird nach Thorakotomie unter tive Blockierung iiber einen Katheter oder Tubus
Durchtrennung von Periost und angrenzender nicht gelingt. Die Ligatur der Arterie als erster
Zwischenrippenmuskulatur vor dem Einsatz des Schritt hat den Vorteil, die Blutzufuhr zur Lunge
Rippensperrers gebildet und nach dorsal gestielt, zu unterbrechen, wahrend bei primarer Venenun-
um die GefaBversorgung zu erhalten. Nach Been- terbindung die Uberflutung der Lunge gefurchtet
digung der Lungenresektion wird der Lappen wird, wenngleich sich hierfur kein experimenteller
dann auf den Bronchus gesteppt (Abb. 10). Unterbau fmden laBt [62]. Andererseits ist aus tu-
morchirurgischer Sicht die Erstunterbindung der
1.2.4 Reihenfolge der Versorgung Venen vorrangig, um einer Tumorzellverschlep-
der Hilusstrukturen pung vorzubeugen. Dies ist der Grund dafur, daB
im eigenen Krankengut bei alien Tumorresektio-
Bei alien Lungenresektionen miissen Bronchien, nen zunachst die Vene, dann die Arterie und
Arterien und Venen gesondert versorgt werden. schheBHch der Bronchus versorgt werden, wobei
Die Reihenfolge wird unterschiedlich gehandhabt. Abweichungen im Einzelfall in Abhangigkeit von
Die Abklemmung des Bronchus kann als ErstmaB- der vorliegenden Situation notwendig sein konnen.
1.2.5 Drainage der Thoraxhohle
Bei alien Operationen mit Eroffnung der Pleura-

hohle ist eine Drainage erforderlich, um Luft,
Fliissigkeit und Blut abzuleiten und um gleichzei-
tig deren AusmaB zu beurteilen. Abgesehen von
Drainagen, die ausschlieBlich der Ableitung von
Luft dienen, sind dickkalibrige Schlauche mit meh-
reren seitlichen Offnungen zu bevorzugen, um ei-
nen voUstandigen AbfluB zu erreichen und einer
Koagelbildung im Schlauch vorzubeugen.
In der Regel werden zwei Drainagen eingelegt :
Eine vordere leitet aus der Thoraxkuppe Luft, eine
hintere aus dem tiefsten Punkt des Sinus phrenico-
costalis Flussigkeit ab. Die Drainagen werden vor
dem VerschluB der Thorakotomie durch getrennte Abb. 11a, b. Drainage der Thoraxhohle
Hautinzisionen ausgeleitet. Unter Kontrolle der ei-
nen Hand an der Innenseite der Brustwand wird
mit der anderen die Haut iiber der vorgesehenen 1.2.5.1 Drainage nach Pneumonektomie
Stelle inzidiert, die Offnung mit der Schere erwei-
Nach Pneumonektomie wird nur eine Drainage ge-
tert und dann eine Kornzange stumpf iiber dem
legt, die zur Beurteilung des postoperativen Blut-
nachst hoheren Zwischenraum eingefuhrt und die
verlustes und als Ventil bei zu raschem Anstieg
Drainage von innen nach auBen gezogen
der Flussigkeit in der operierten Thoraxhohle
(Abb. 11). Dabei ist eine die Gewebsschichten
dient. Wesentlich ist, daB das Mediastinum nicht
schrag durchbohrende Tunnelierung zweckmaBig.
verlagert ist. Dies wird am besten erreicht, wenn
Dadurch legen sich nach Ziehen der Drainage
man den Spontanausgleich iiber die unter Wasser
diese Schichten kulissenartig iibereinander und be-
abgeleitete Drainage nach Extubation iiber lang-
giinstigen die Abdichtung des Stichkanals.
stens eine Stunde unter sorgfaltiger klinischer
Die hintere Drainage kommt etwa in der mittle- Kontrolle des Patienten zulaBt. Dann wird die
ren Axillarlinie zu liegen, so daB der Patient in Drainage abgeklemmt und spatestens nach zwolf
Riickenlage nicht belastigt wird, die vordere Drai- Stunden gezogen. Die normale Lage des Media-
nage wird ventral davon angelegt. Um Knickun- stinum ist in der ersten Zeit nach Pneumonektomie
gen und Arrosionen in der Thoraxhohle zu vermei- sehr sorgfaltig zu iiberwachen. Gegebenenfalls
den, kann das Schlauchende innen an der Thorax- muB bei raschem Nachlaufen von Blut oder Serum
wand mit Catgut fixiert werden. AuBen werden etwas Flussigkeit iiber die Drainage entleert oder
die Drainagen an der Haut festgenaht. Zum spate- abpunktiert werden. Gefahrlich ist die Situation,
ren VerschluB dient eine um die Inzision gelegte wenn es nach ausgedehnter Pleuraresektion zu
U-Naht. einer intrathorakalen Blutung kommt. Hierbei
Die Drainagen werden getrennt unter Wasser kann nur durch friihzeitige operative Revision eine
abgeleitet, damit Luft und Flussigkeit austreten progressive Verschlechterung vermieden werden.
konnen und ein RuckfluB verhindert wird. Da mit Eine aktive Saugung iiber die Drainage nach Pneu-
zunehmender Fiillung des SammelgefaBes der ab- monektomie ist verboten. Die Uberwachung des
leitende Unterdruck geringer wird, sind die GefaBe Mediastinum nach Pneumonektomie bedarf der
regelmaBig zu wechseln und die Schlauche zu ent- Erfahrung und ist mitentscheidend fiir den Erfolg
leeren. Ein Sog ist nur bei nicht ausgedehnter Rest- der Operation.
lunge erforderlich und ggf. immer an beiden Drai-
nagen und mit gleicher Saugstarke anzulegen. Die
in der Thoraxkuppe befmdhche Drainage wird
1.3 Pneumonektomie [28, 70, 85]
meist nach 24 Stunden, wenn die Restlunge ausge-
dehnt ist und keine Lungenfistel besteht, gezogen, 1.3.1 Indikation
die dorsale Drainage wird nach Riickgang der
Sekretion auf unter 200 ml in 24 Stunden ent- Die Pneumonektomie ist im Vergleich zur Lob-
fernt. ektomie mit einem hoheren Operationsrisiko und
124 T H . JUNGINGER
einer starkeren Einschrankung der Lungenfunk- und schUeBlich die obere Lungenvene. Die untere
tion belastet. Sie ist indiziert bei Tumoren, die Lungenvene hegt unterhalb und dorsal der oberen
nicht durch Lobektomie, Lobektomie mit Man- Pulmonalvene am oberen Ende des Ligamentum
schettenresektion oder durch atypische Resektion pulmonale, kranial eines oder mehrerer Lymph-
entfernbar sind, das heiBt bei Geschwiilsten, die knoten. Vom Perikard strahlen ventral und dorsal
den Stammbronchus oder mehrere Lungenlappen in die Venenwand Fasern ein, die vom GefaB
befallen haben, bei Tumoren mit ausgedehntem durch Bindegewebe getrennt sind. Diese Perikard-
mediastinalen Lymphknotenbefall, um eine mog- auslaufer miissen nahe am Herzbeutel inzidiert
lichst weitgehende Lymphknotenausraumung vor- werden, ehe die Darstellung der GefaBe moglich
nehmen zu konnen sowie bei Pleuratumoren, so- wird.
weit sie mit einer Pleuropneumonektomie resezier- Variationen finden sich beziighch der Zahl der
bar sind. Sofern im weiteren Krankheitsverlauf, Lungenvenen links haufiger als rechts [40]. Es
beispielsweise bei Lungenmetastasen auch auf der kann nur eine Lungenvene auf jeder Seite vorhan-
Gegenseite eine Resektion notwendig werden den sein, es konnen aber auch mehr als zwei vorlie-
konnte, sollte moglichst keine Pneumonektomie gen, wobei dann die Mittellappenvene gesondert
durchgefuhrt werden. in den linken Vorhof miindet.
Bei benignen Erkrankungen kann die Entfer-
nung einer gesamten Lunge bei langdauernder 1.3.2.5 Operatives Vorgehen
Bronchusobstruktion mit nachfolgender Destruk-
tion oder Vereiterung des gesamten Lungenparen- Operationstaktik :
chyms, bei lange bestehenden entzundlichen Pleu- (1) Freipraparation der Lunge
raprozessen mit irreversibler Schrumpfung der (2) Inzision der Pleura iiber dem Hilus ventral
Lunge und bei MiBbildungen angezeigt sein. ^ vom Hilusunterrand bis zur Hilusmitte dor-
sal
1.3.2 Rechtsseitige Pneumonektomie (3) Darstellung und Versorgung der oberen
Lungenvene von ventral
1.3.2.1 Tubus (4) Durchtrennung des Ligamentum pulmo-
nale und Vervollstandigung der Pleurainzi-
Intratrachealer Spiraltubus. Nur bei besonderer sionen
Indikation seitengetrennte Intubation erforderlich. (5) Darstellung und Versorgung der unteren
Lungenvene von dorsal
1.3.2.2 Lagerung und Zugang (6) Darstellung und Versorgung der Pulmonal-
arterie von oben und ventral nach Durch-
Linksseitenlagerung, antero-laterale Thorakoto- trennung der Perikardauslaufer
mie im Bett der 5. Rippe. (7) Darstellung und Versorgung des Stamm-
bronchus von dorsal
1.3.2.3 Instrumentarium (8) Lymphknotenausraumung (obere und
untere tracheobronchiale, paratracheale,
Grundsieb II, Zusatz II.
anteriore und posteriore, mediastinale
I Lymphknoten) |
1.3.2.4 Anatomie des rechten Lungenhilus
Der rechte Lungenhilus wird ventral von der Vena Nach Exploration der Thoraxhohle (s. S. 117) ist
cava bzw. dem rechten Vorhof iiberlagert und vom vor der GefaB- und Bronchusversorgung die
N. phrenicus mit den begleitenden GefaBen, dorsal Pleura uber dem Lungenhilus schrittweise zirkular
von der V. azygos, dem Osophagus und dem N. zu durchtrennen. Die Orientierung erfolgt dorsal
vagus gekreuzt. Kranial wird der Hilus vom Bogen am Osophagus, der bei starken Verwachsungen
der V. azygos und den tracheobronchialen Lymph- am liegenden Magenschlauch identifiziert werden
knoten begrenzt. Von den Hilusstrukturen liegt die kann und an der V. azygos, deren Miindung in
obere Lungenvene am weitesten ventral, dorsal- die V. cava superior den Oberrand des rechten
warts folgt die Pulmonalarterie und der rechte Hauptbronchus markiert. Unter Ziehen der Lunge
Hauptbronchus. In kranio-kaudaler Richtung fm- nach dorsal und kaudal wird die Pleura unter
det sich unter dem Azygosbogen zunachst der Schonung des ventral verlaufenden N. phrenicus
rechte Hauptbronchus, dann die Pulmonalarterie unterhalb der V. azygos iiber dem Hilus, ventral
Truncus anterior
A.puliTionalis
V.pulmonalis sup. (V^.s)
Abb. 12. Darstellung der rechten

oberen Lungenvene
vom Hilusunterrand beginnend schrittweise bo- Tumorinfiltration der GefaBe oder bei intraopera-
genformig mit der Schere durchtrennt. Die Inzi- tiv aufgetretener Blutung erforderlich werden
sion wird dorsal bis etwa zur Mitte des Lungenhi- (s. S. 136).
lus gefuhrt. Bei fehlenden Lymphknotenmetasta-
sen ist die Durchtrennung der V. azygos entbehr- 1.3.2.5.1 Versorgung der rechten Lungenvenen. Zu-
lich. nachst wird die ventrale Wand der oberen Lungen-
Das lockere Bindegewebe unter der Pleura laBt vene in ganzer Breite freigelegt, dann das GefaB
sich mit dem Prapariertupfer abschieben. Ehe die zirkular mit der Rummel'schen oder Over-
LungengefaBe sichtbar werden, miissen u.U. ein- holt'schen Klemme in kleinen Schritten und unter
zelne Lymphknoten abprapariert und die Peri- vorsichtigem Spreizen der Branchen umfahren
kardauslaufer mit der Schere parallel zur Pleurain- unter Beachtung der dahinter verlaufenden
zision durchtrennt werden. Diese Fasern verlaufen Lungenarterie (Abb. 13). Vor allem dorsal konnen
vom lateralen Rand der V. cava superior auf die starkere Verwachsungen vorhanden sein. Wir ver-
Vorderseiten der Pulmonalarterie und der oberen wenden zur Freipraparation der Vene kleine Pra-
Lungenvene und konnen zwischen den einzelnen pariertupfer und stumpfe Dissektionsklemmen in
Asten in die Tiefe einstrahlen. Nach ihrer Durch- aufsteigender GroBe (Rummel A-D). Die Vene
trennung fmdet sich am weitesten ventral und als kann aber auch mit dem Finger ausgelost werden.
breitestes GefaB die obere Lungenvene mit ihren Nach Umfahren des GefaBes wird ein Faden mit
Asten V 1 bis V 3, kranial und dahinter die ventri- der Dissektionsklemme um das GefaB gefuhrt (re-
kelsynchron pulsierende A. pulmonaHs (Abb. 12). sorbierbar, Starke 0) und moglichst weit zentral
In der Regel werden die GefaBe extraperikardial geknotet. Unter Zug an ihm wird die Vene weiter
versorgt, ein intraperikardiales Vorgehen kann bei in das Parenchym hinein verfolgt und, abhangig
126 T H . JUNGINGER
Abb. 13. Versorgung der rechten oberen

Lungenvene
V.pulmonalis inf.
Abb. 14. Versorgung der rechten unteren

Lungenvene
von der Lange des Venenstamms, die periphere 1.3.2.5.2 Versorgung der rechten Pulmonalarterie.
Ligatur vor oder in die Aufzweigungen gelegt. Die vorausgegangene Unterbindung der Lungen-
Zwischen beiden Knoten sollen mindestens 5 bis venen erleichtert die Darstellung der Lungenarte-
8 mm Abstand bestehen, um ein Abgleiten der rie. Die Lunge wird nach unten und dorsal gehal-
Knoten zu vermeiden. Die herznahe Ligatur wird ten. Solange die Perikardauslaufer nicht durch-
durch eine Durchstechungsligatur gesichert (resor- trennt sind, ist von ventral meist nur der Truncus
bierbar, monophil, Starke 0, atraumatische Na- anterior erkennbar. Unter Ziehen der Vena cava
del), ehe das GefaB durchtrennt und die bis dahin nach medial werden die perikardialen Faserzuge
langgelassenen Faden abgeschnitten werden. Bei durchschnitten, bis die Adventitia der Pulmonalar-
kurzem Stamm kann das GefaB zwischen Klem- terie und ihre Begrenzung sichtbar werden. Das
men durchtrennt und dann der zentrale GefaB- GefaB wird unter Verwendung stumpfer Klemmen
stumpf mit fortlaufender iiberwendhcher, vor- und und kleinster Stieltupfer aus dem Bindegewebe ge-
ruckwartsgefiihrter Naht (monophiler Faden, 4 bis lost und umfahren. Nach zentraler Ligatur (Fa-
5 x 0 ) versorgt werden. AnschheBend wird die denstarke 0-1, resorbierbarer Faden) wird die Pra-
untere Lungenvene aufgesucht (Abb. 14). Sie fm- paration lungenwarts fortgefuhrt und das GefaB
det sich am oberen Rand des Ligamentum pulmo- peripher am Stamm oder sicherer in der ersten
nale, das zusatzlich wichtige Lymphknoten vom Aufzweigung (Truncus anterior und Interlobarar-
Unterlappen enthalt, die bei Resektion wegen Kar- terie) ligiert. Der herznahe Faden wird mit einer
zinom mitentfernt werden miissen. Unter Ziehen DurchstechungsHgatur zwischen den Knoten gesi-
der Lunge nach kranial und ventral spannt sich chert (Fadenstarke 0, atraumatisch, monophil, re-
das Ligamentum pulmonale an und kann, am sorbierbar), ehe das GefaB und die Faden durch-
Zwerchfell beginnend, von dorsal prapariert und trennt werden. Bei engen Verhaltnissen empfiehlt
durchtrennt werden. Kleinere GefaBe werden ko- sich die Durchtrennung zwischen Klemmen
aguliert, groBere zwischen Klemmen versorgt. In (Abb. 15) oder auch die intraperikardiale Freipra-
seltenen Fallen fmdet sich hier ein accessorischer paration (s. S. 136).
Bauchaortenast zu einem sogenannten sequestrier-
ten Lungensegment (s. S. 188). Nach Durchtren- 1.3.2.5.3 Versorgung des rechten Stammbronchus.
nung des Ligamentum pulmonale wird die Pleura, Nach Durchtrennung der GefaBe laBt sich die
soweit nicht bereits geschehen, an der Dorsal- und Lunge vorziehen und der Stammbronchus von
Ventralseite des Lungenhilus kranialwarts inzi- dorsal her darstellen. Besonders bei entziindlichen
diert, die untere Lungenvenen zirkular freigelegt Prozessen ist das peribronchiale Bindegewebe ver-
und zwischen Ligaturen in gleicher Technik wie dickt. Dieses wird unterhalb der Azygosmiindung
die obere Pulmonalvene durchtrennt. Statt mit Li- zunachst am Bronchusoberrand inzidiert, bis der
gaturen konnen die Lungenvenen auch mit zwei knorpehge Wandanteil erreicht ist, der dann
Klammerreihen (TA30 V, weiBes Magazin, schrittweise stumpf weiter freigelegt wird
2,5 mm) verschlossen werden. (Abb 16). Um einen Blindsack zu vermeiden, sollte
V.pulmonalis sup.
A.pulmonalis dextra
V.azygos
Abb. 15. Versorgung der rechten Pulmonal-

arterie durch GefaBnaht
128 TH. JUNGINGER
/ /
Oberlappenbronchus '
Zwischenbronchus
linker Stamm bronchus
Abb. 16. Darstellung des rechten Stammbronchus und Der VerschluB des Bronchus laBt sich mit den
der Bifurkation mechanischen Klammergeraten einfach und sicher
herstellen (TA30, 4,8 mm, griines Magazin). Das
die Bronchusabsetzung moglichst zentral an der Gerat wird zur Vermeidung eines Blindsackes am
Bifurkation erfolgen. Unter wechselndem Zug an Abgang des Stammbronchus aus der Trachea
der Lunge werden die Lymphknoten (untere tra- senkrecht zum Bronchusverlauf und den Knorpel-
cheobronchiale, bifurkale Lymphknoten) bis zur ringen so angelegt, daB die Pars membranacea an
Trachea en bloc und unter der Bifurkation mog- den knorpeligen Wandanteil geklammert wird.
lichst weit nach links (3-5 cm) im Bereich des lin- Nach distal wird der Bronchus mit einer Klemme
ken Stammbronchus ausgeraumt. Die Entfernung verschlossen, mit dem Skalpell entlang des SchHt-
der oberen tracheobronchialen und paratrachealen tens durchtrennt und an der Schnittflache desinfi-
Lymphknoten kann vor oder nach Bronchusver- ziert (Abb. 17). Steht die mechanische Klamme-
sorgung stattfinden (s. unter Lymphknotenausrau- rung nicht zur Verfugung, erfolgt der Bronchus-
mung). Die Bronchialarterien sollten im vorgese- verschluB iiber eine Klemme oder nach offener
henen Absetzungsbereich Hgiert werden. Absetzung (s. S. 120). Dabei wird nach Bronchus-
Um den Zugang zur Bifurkation zu erleichtern durchtrennung der liegende endotracheal Tubus
und eine bessere Ubersicht zu erzielen, kann aus- unter Fingerfuhrung des Operateurs in den linken
nahmsweise der rechte Stammbronchus, nahe am Hauptbronchus vorgeschoben, um das Bronchial-
Abgang des Oberlappenbronchus, zwischen zwei system wahrend der Naht abzudichten. Nach ihrer
Klemmen durchtrennt werden, damit die Lunge Fertigstellung wird der Tubus in die Trachea zu-
in WegfaU kommt. Nach der weiteren Praparation riickgezogen und die Dichtigkeit der Naht unter
wird der Bronchus dann in typischer Weise nachre- korperwarmem Wasser (Ringer-Losung) gepriift.
seziert und versorgt. Am Resektat ist der Tumorabstand vom Schnitt-
Vv.pulnnonales
A.pulmonalis
rechter Stamm branch us
rand zu bestimmen und die Frage einer Nachresek- Abb. 17. Zustand nach Versorgung der Hilusstrukturen
tion zu klaren.
1.3.2.5.4 Lymphknotenausrdumung. Entsprechend

dem regionalen LymphabfluBgebiet der Lunge eroffnet. Bei ausgedehntem Lymphknotenbefall ist
(s.oben) umfaBt die Lymphknotenausraumung bei die Durchtrennung der Vena azygos geboten, an-
Pneumonektomie die oberen tracheobronchialen dernfalls kann versucht werden, sie zu isoheren
und paratrachealen Lymphknoten, die unteren und zu erhalten. Auch der Nervus phrenicus kann
tracheobronchialen (bifurkalen) Knoten, die po- in der Thoraxkuppe durchtrennt und mit einem
sterioren mediastinalen Lymphknoten im Liga- 1-2 cm breiten Pleurastreifen bis zum Lungenhilus
mentum pulmonale und um den Osophagus sowie entfernt werden. Damit konnen die auf der Vena
die anterioren mediastinalen AbfluBgebiete. Die cava und den ArmgefaBen liegenden Lymphkno-
unteren bifurkalen Lymphknoten werden unter ten reseziert und unter Schonung des Nervus vagus
Zug an der Lunge bei Praparation der Bronchus- der Bereich der paratrachealen und oberen tra-
absetzungsstelle an der Trachea zuganglich und cheobronchialen Lymphknoten zwischen V. cava
hierbei entfernt, ebenso die hinteren mediastinalen und Trachea ausgeraumt werden, wobei die Hohl-
Lymphknoten bei Durchtrennung des Ligamen- vene nach ventral gezogen werden muB. Die Dis-
tum pulmonale und der unteren Lungenvene. sektion auf der Trachea wird soweit zur Gegenseite
Nach Pneumonektomie in der beschriebenen fortgefiihrt, bis die Schhnge des N. recurrens um
Weise bleibt die Dissektion der oberen tracheo- den Aortenbogen sichtbar wird. Nach kaudal er-
bronchialen und paratrachealen sowie der vorde- folgt die Dissektion bis zum Diaphragma. An-
ren mediastinalen Lymphknoten (Abb. 18). Die schheBend sind dorsal der paraosophageale Be-
parietale Pleura wird von der bestehenden Inzision reich und die HilusgefaBe auf noch vorhandene
unterhalb der Vena azygos bis zum hochsten Lymphknoten zu uberpriifen.
Punkt der Thoraxkuppe in Hohe der V. subklavia Drainage und VerschluB des Thorax s. S. 123.
130 TH. JUNGINGER
A.subclavia
N.recurrens
V. cava
Abb. 18. Entfernung der paratrachealen und oberen tra- Knoten zwischen Vena cava superior und Trachea
cheobronchialen Lymphknoten sichtbar und ausgeraumt. Die beiden Pleurahohlen
grenzen hier eng aneinander, so daB die Gefahr
der Eroffnung des linksseitigen Pleuraraumes be-
1.3.2.6 Rechtsseitige Pneumonektomie steht. Nachster Schritt ist die Dissektion der
mit en bloc-Resektion der Lymphknoten oberen tracheobronchialen Lymphknoten im Win-
kel zwischen Trachea und Oberrand des rechten
Im Unterschied zum beschriebenen Vorgehen mit Stammbronchus, die unter Zug an der Vena cava
primarer Versorgung der Lungenvenen, kann die superior nach ventral medial bis an den Aortenbo-
rechte Lunge mit den mediastinalen Lymphknoten gen - Grenzstruktur ist die Recurrensschlinge -
en bloc entfernt werden. Bei ausgedehntem ausgedehnt wird. Es schheBt sich die Durchtren-
Lymphknotenbefall durch zentrale Tumoren kann nung der Arteria pulmonalis und die Ausraumung
dieses von BROCK U. WHYTEHEAD [10] angegebene der hilaren Lymphknoten an. Dann wird am
Vorgehen indiziert sein. Zunachst wird die Pleura Zwerchfell der Ansatz des Nervus phrenicus mit
parietaHs an der Thoraxkuppe liber der Vena sub- dem umgebenden Bindegewebe durchtrennt und
clavia und V. anonyma inzidiert. Nach Durchtren- ein 1-2 cm breiter Pleurastreifen hiluswarts vom
nung des Nervus phrenicus und der begleitenden Perikard bis zur vorhandenen Pleurainzision ab-
GefaBe erfolgt die Resektion eines 1-2 cm breiten prapariert. Es folgt die Durchtrennung des Liga-
Pleurastreifens beidseits des Nerven bis zum Hilus mentum pulmonale und die Ausraumung der
und die Durchtrennung der Vena azygos zwischen Lymphknoten um die untere Lungenvene, der rest-
Ligaturen. Damit werden die Lymphknoten distal lichen Hiluslymphknoten und der paraosopha-
des Abgangs des Nervus laryngicus recurrens auf gealen Absiedlungen. Nach Versorgung beider
den groBen GefaBen sowie die paratrachealen Lungenvenen, moglichst perikardnah, verbleiben
als restliche Hiiusstrukturen der Stammbronchus dorsal der oberen Lungenvene im Bereich des Lig.
und die Lymphknoten unter der Bifurkation. pulmonale. Vom Perikard strahlen Faserziige auf
Unter wechselseitigem Ziehen an der Lunge kon- die obere Lungenvene, die A. pulmonahs und vor
nen diese Knoten ausgeraumt werden, wobei die dem Lig. Botalli auf die Aorta aus.
Dissektion auch hier moglichst weit auf den linken Variationen der GefaBe finden sich links selte-
Stammbronchus ausgedehnt wird. Wegen der Auf- ner als rechts. UberzahHge Lungenvenen aus der
zweigung der Bronchialarterien in dieser Zone Lingula oder nur ein Venenstamm sind beschrie-
sollte die Praparation subtil und unter Verwen- ben.
dung von Klemmen und Ligaturen erfolgen. Mit
dem Absetzen des Stammbronchus an der Trachea 1.3.3.5 Operatives Vorgehen
und seinem VerschluB kommt das Praparat in
Wegfall. Nach Exploration in der Thoraxhohle (s. S. 117)
wird der Lungenhilus dargestellt und unter Zug
an der Lunge nach kaudal der Aortenbogen mit
1.3.3 Linksseitige Pneumonektomie
dem ihn kreuzenden N. vagus aufgesucht. Unter-
halb der Abgangsstelle des N. recurrens wird die
1.3.3.1 Tubus Pleura von ventral nach dorsal bogenformig unter
Schonung des N. phrenicus inzidiert. Bei starken
Intratrachealer Spiraltubus. Nur bei besonderer
Verwachsungen oder Tumorinfiltration ist die
Indikation seitengetrennte Intubation erforderlich.
Orientierung am N. vagus hilfreich. Die Freipra-
paration des Nervenverlaufs von kranial und kau-
1.3.3.2 Lagerung und Zugang dal fuhrt zu den wichtigen Hiiusstrukturen
(Abb. 19).
Rechtsseitenlagerung, anterolaterale Thorakoto-
mie im Bett der 5. Rippe. 1.3.3.5.1 Versorgung der linken Lungenvenen. Zur
Darstellung der am weitesten ventral gelegenen
1.3.3.3 Instrumentarium oberen Lungenvene sind nach Pleurainzision und
Ziehen der Lunge nach dorsal zunachst die Peri-
Grundsieb II, Zusatz II kardauslaufer zu durchtrennen, ehe die GefaB-
wand sichtbar wird, die dann zirkular unter Ver-
1.3.3.4 Anatomie des linken Lungenhilus wendung von Dissektionsklemmen oder digital
freizupraparieren ist. Perikardnahe, zentral der
Der linke Lungenhilus ist vorne vom N. phrenicus, Einmiindung der Lingulavene wird dann mit Hilfe
der jedoch weiter ventral als rechts verlauft, dorsal der Dissektionsklemme ein Faden (0, resorbierbar)
von Aorta, Osophagus und N. vagus, oben vom um den gemeinsamen GefaBstamm gefuhrt und li-
Aortenbogen und unten vom Perikard begrenzt. giert. Miindet die Lingulavene zu weit zentral,
Der linke N. vagus liegt naher an der Lunge als muB sie gesondert unterbunden werden. Nach pe-
der rechte. Er iiberkreuzt den Aortenbogen, geht ripher sind wegen des kurzen Venenstammes meist
oberhalb der A. pulmonalis nach dorsal und ge- die einzelnen Aste zu versorgen, die mit dem Pra-
langt iiber die Riickseite des linken Hauptbron- pariertupfer von Bindegewebe und Lungenparen-
chus zum Osophagus. Der N. laryngicus inferior chym befreit werden. In der Regel wird dann die
recurrens geht vom N. vagus in Hohe des Aorten- zentrale Ligatur durch eine Durchstechungsligatur
bogens ab, umschlingt dieses GefaB distal des Li- gesichert (atraumatisch, Fadenstarke 0, resorbier-
gamentum arteriosum Botalh, und verlauft zwi- barer Faden), ehe das GefaB und die Faden durch-
schen Osophagus und Trachea nach kranial. trennt werden. Steht nur ein kurzer GefaBstamm
Im Lungenhilus liegt - wie auf der Gegenseite zur Verfugung, wird dieser zwischen einer zentra-
- am weitesten ventral die obere Lungenvene, dor- len GefaBklemme und einer peripheren Overholt-
salwarts gefolgt von Lungenarterie und Bronchus. Klemme durchtrennt und der zentrale Stumpf
Nachdem die Pulmonalarterie den linken Haupt- durch fortlaufende liberwendliche Naht, der peri-
bronchus iiberkreuzt, liegt dieses GefaB in kranio- phere mit einer Durchstechung versorgt. Nicht sel-
kaudaler Richtung am weitesten oben, kaudal fol- ten ist bei engen Platzverhaltnissen das intraperi-
gen der linke Stammbronchus und die Pulmonal- kardiale Vorgehen notwendig (s. S. 136). Zur Dar-
vene. Die untere Lungenvene liegt unterhalb und stellung der unteren Lungenvene (Abb. 20) wird
132 T H . JUNGINGER
N phrenicus
N vagus mit N.recurrens
Aorta
A.pulmonalis
V.pulmonalis sup.
Abb. 19. Darstellung des linken Hilus

von ventral und Pleurainzision
Abb. 20. Darstellung der linken unteren

Lig.pulmonale (durehirennt) Lungenvene
V.pulmonalis inf.
Vv.pulmonales N.vagus mit N.recurrens
die Lunge nach kranial und ventral gehalten, so Abb. 21 a. Situation nach Versorgung der linken Pulmo-
daB sich das Lig. pulmonale anspannt und vom nalarterie und der linken Lungenvenen. b Klammerver-
Zwerchfell ausgehend, nach Koagulation oder Li- schluB des linken Stammbronchus
gatur der GefaBe durchtrennt werden kann. Die
unterhalb der Vene liegenden Lymphknoten mus- beiden Richtungen her verfolgt wird und sollte nur
sen bei Karzinomoperation aus onkologisch-chir- bei Tumorinfiltration reseziert werden. Nach Frei-
urgischen Gesichtspunkten ebenso wie die para- legung der GefaBwand kann unter spreizenden Be-
osophagealen Lymphknoten mit ausgeraumt wer- wegungen der Dissektionsklemmen die Arterie in-
den. Die Pleura wird dann ventral und dorsal des nerhalb der GefaBscheide umfahren und von der
Hilus in kranialer Richtung bis zur bereits von Vorderseite des linken Stammbronchus abgelost
oben erfolgten Eroffnung inzidiert und die untere werden. Dies gelingt in der richtigen Schicht relativ
Lungenvene ggf. nach Durchtrennung von Peri- leicht. Jedes briiske Vorgehen ist dabei zu vermei-
kardauslaufern, wie bei der oberen Lungenvene den. Alternativ kann die Arterie auch von oben
beschrieben, versorgt. Die Durchtrennung der kommend mit dem Zeigefmger, der sich dorsal an
Vene kann auch zwischen Klammerreihen (TA30 der Bronchuswand orientiert, umfahren werden.
V 2,5 mm, weiBes Magazin) erfolgen. Ist die Hinterwand frei, wird eine Klemme unter
Verfolgung der Spitze des sich zuriickziehenden
1.33.5.2 Versorgung der linken Pulmonalarterie. Fingers um das GefaB gefiihrt und ein Faden mit
Die linke Pulmonalarterie ist langer als die rechte, der Klemme eingebracht. Die zentrale Unterbin-
was die Versorgung erleichtert. Unter Ziehen am dung der A. pulmonahs erfolgt moghchst nahe am
Oberlappen in kaudaler Richtung tastet man das Lig. Botalli. Nach peripher kann meist auch der
herzsynchron pulsierende GefaB unter dem Aor- Stamm hgiert werden, andernfalls werden zuerst
tenbogen. Ehe die GefaBwand sichtbar wird, miis- der erste Ast und dann das restliche GefaB Hgiert.
sen alle fibrosen Perikardauslaufer durchtrennt Immer ist die herznahe Ligatur durch eine Umste-
und nicht selten Lymphknoten unter dem Aorten- chungsnaht (0, atraumatisch, resorbierbar) zu si-
bogen entfernt werden. Auf Aste der Bronchialar- chern, ehe das GefaB und die Faden durchtrennt
terien in dieser Region ist besonders zu achten. werden. Haufig ist es sicherer, die A. pulmonahs
Durch Starke Verwachsungen oder Lymphknoten- zentral mit einer gebogenen GefaBklemme zu fas-
vergroBerungen kann der N. recurrens mit einbe- sen und den Stumpf durch eine fortlaufende
zogen sein. Er laBt sich dann am sichersten identi- (atraumatisch, 000, monophil) vor- und riickwarts
fizieren, wenn der N. vagus in seinem Verlauf von gefuhrte Naht zu verschheBen. Bei ausgedehnter
134 TH. JUNGINGER
Tumorinfiltration empfiehlt sich die Durchtren- den, ehe der Bronchus zirkular zunachst im knor-
nung des Ligamentum Botalli und die abgangs- pehgen Anteil, dann im Bereich der Pars membra-
nahe Ligatur der linken Pulmonalarterie, wobei nacea freigelegt wird. Der Zugang zur Bifurkation
auf die freie Durchgangigkeit des rechten GefaBes wird gelegenthch erleichtert, wenn nach Durch-
zu achten ist (Abb. 21). trennung des Stammbronchus zwischen Klemmen
vor dem Abgang des Oberlappens, die Lunge ent-
1.3.3.5.3 Versorgung des linken Stammbronchus. fernt wird. Unter Zug an der zentralen Klemme
Bei Pneumonektomie wegen Karzinom erfolgt mit kann dann der Bronchus zentralwarts prapariert,
der Abtragung des linken Stammbronchus die nachreseziert und verschlossen werden. Besonders
Ausraumung des LymphabfluBgebietes unter dem zu beachten und zu versorgen sind die meist aus
Aortenbogen (im Aortenfenster), bis zur Trachea dem Aortenbogen kommenden Arterien. Von dor-
und bis zum rechten Stammbronchus. ErfaBt wer- sal zum Hilus ziehende Vagusaste konnen durch-
den sollen dabei die Lymphknoten auf der Aorta trennt werden. Der Bronchus soil zur Vermeidung
(obere anteriore mediastinal Lymphknoten) und eines Blindsackes moglichst nahe an der Trachea
die tracheo-bronchialen Lymphknoten. Wahrend abgesetzt werden. Das Klammernahtgerat (TA30,
erstere zwischen Lig. Botalh und N. vagus meist 4,5 mm, griines Magazin) bietet den Vorteil des
leicht entfernbar sind, sind die tieferen Bereiche sicheren und einfachen Verschlusses in der fur ma-
schwerer zuganghch als auf der rechten Seite. Die nuelle Nahte schwer zuganglichen Region. Es wird
Durchtrennung des Lig. Botalh erleichtert den Zu- unter kurzfristigem Abdrangen von Aorta und
gang. Bei Ausraumung der Lymphknoten sind die Osophagus mit einem Venenhaken bis an die Tra-
versorgenden Arterien, die u.U. AnlaB postopera- chea herangefuhrt und so eingesetzt, daB die Pars
tiver Blutungen sein konnen, sorgfaltig zu unter- membranacea und die Pars cartilaginea aufeinan-
binden. der zu liegen kommen. Nach Klammerung wird
Unter Zug an der Lunge nach ventral wird der der Bronchus entlang des Schlittens mit dem Skal-
Bronchus an der Hilusriickseite von dorsal freipra- pell durchtrennt, wodurch die Lunge bzw. der
pariert. Vor allem bei entziindlichen Prozessen ist Bronchusrest in Wegfall kommt. Steht diese Art
das peribronchiale Gewebe verdickt. Es muB bis des Verschlusses nicht zur Verfugung, wird der
zur knorpeligen Bronchuswand durchtrennt wer- Bronchus unter schrittweiser Durchtrennung und
N phrenicus
Pen card
^ A pulmonalis
N vagus
Abb. 22a Vv.pulmonales

gleichzeitigem VerschluB mit Einzelknopfnahten stellt und der N. vagus mit dem N. recurrens iso-
versorgt, nachdem der Endotrachealtubus vorher liert. Das Lig. arteriosum, der N. vagus distal des
zur temporaren Abdichtung des Bronchialsystems Abgangs des N. recurrens und die ersten 3 Aorten-
in den rechten Stammbronchus vorgeschoben wor- aste peripher des Abgangs der A. subclavia werden
den ist. Die schrittweise Durchtrennung mit direkt zwischen Ligaturen durchtrennt. Es schlieBt sich
anschlieBenden VerschluBnahten erleichtert durch die zirkulare Freipraparation der Aorta und die
den moglichen Zug am Praparat bzw. dem Bron- Umfahrung von dorsal, zentral des Tumors an,
chusrest das Legen der Faden. bis die Bifurkation eingesehen werden kann. Dann
wird der Tumor von der Aortenwand und dem
1.3.3.5.4 Supraaortale Pneumonektomie [94]. Mit Osophagus abprapariert und der Abgang des
Hilfe des Klammerapparates kann der linke Stammbronchus freigelegt. Nach Vorschieben des
Stammbronchus auch in der Tiefe unter der Aorta Tubus in den rechten Stammbronchus und unter
meist sicher verschlossen werden. Gelingt dies bei temporarem Zug an Aorta, A. subclavia und Oso-
bifurkationsnahen Tumoren nicht, kann in selte- phagus wird der Hnke Stammbronchus von kranial
nen Fallen das von Abbey SMITH U. NIGAM 1979 her abgangsnahe durchtrennt und das Praparat
vorgeschlagene supraaortale Vorgehen hilfreich unter dem Aortenbogen entfernt. Es empfiehlt sich
sein, bei dem der Aortenbogen mobilisiert und die Schnellschnittuntersuchung des Schnittrands,
nach unten gezogen wird (Abb. 22a-c). Die Hilus- um die Resektionslinie im Gesunden zu sichern.
gefaBe werden intraperikardial ligiert. Dann wer- Die manuelle Bronchusnaht schheBt sich an. Mog-
den Aorta und A. subclavia, nach Inzision der liche Riickenmarksischamien als Folge der Durch-
Pleura mediastinalis im Verlauf der Aorta, darge- trennung der Aste des Aortenbogens sind bekannt,
wurden aber von den genannten Autoren nicht be-
obachtet.
1.3.3.5.5 Lymphknotenausrdumung. Die Lymph-

knotendissektion umfaBt die vorderen und hinte-
ren mediastinalen, die oberen und unteren tracheo-
bronchialen und die paratrachealen Lymphkno-
ten, soweit sie nicht schon bei der Bronchusprapa-
ration ausgeraumt worden sind (Abb. 23).
Lig.Botalli N. recurrens
rechter
Aorta Stammbronchus
- Intercostalarterie
-Oesophagus
linker linker Stammbronchus

Stammbronchus
Abb. 23. Dissektion des subkarinalen Lymphknoten
Abb. 22a-c. Supraaortale Pneumonektomie links nach linksseitiger Pneumonektomie
136 T H . JUNGINGER
Die vorderen mediastinalen Lymphknoten wer- gamentum pulmonale, die Entfernung der hinteren
den nach Inzision der Pleura von der Thoraxkuppe mediastinalen Lymphknoten um die untere
bis zum Hilus im Bereich der linken A. carotis, Lungenvene und am Osophagus sowie die Versor-
der linken A. subclavia, der V. anonyma und des gung der GefaBe schheBen sich an. Der Lungenhi-
Aortenbogens entfernt. Eine sorgfaltige Blutstil- lus ist nun bis auf den Bronchus gelost. Unter
lung aller arteriellen und venosen Blutungen ist wechselseitigem Zug werden noch vorhandene
notwendig, um postoperativen Komplikationen Lymphknoten unter der Bifurkation ausgeraumt.
vorzubeugen. Bei ausgedehntem Lymphknotenbe- Dabei sollte versucht werden, den rechten Stamm-
fall ist der N. phrenicus mit einem 1 bis 2 cm brei- bronchus moglichst weit freizulegen, um Lymph-
ten Pleurastreifen zu resezieren. Mitentfernt wer- knoten auch in diesem Bereich vollstandig resezie-
den auch die oberen paratrachealen Lymphkno- ren zu konnen. Mit Durchtrennung des Bronchus
ten, die zwischen der A. carotis sinistra und Tra- nahe der Trachea kommt das Praparat in Wegfall.
chea in der Tiefe aufzufinden sind, wobei auf den
hier nach oben ziehenden N. laryngicus inferior
recurrens zu achten ist. In der Tiefe Hegen die 1.3.4 Pneumonektomie mit intraperikardialer
oberen tracheo-bronchialen Lymphknoten im so- GefaBversorgung
genannten Aortenfenster. Die subtile Dissektion
Die Indikation zur intraperikardialen GefaBver-
in diesem Bereich ist haufig erst nach Durchtren-
sorgung ist gegeben bei Tumorbefall der extraperi-
nung des Lig. arteriosum moglich. Nach kaudal
kardialen GefaBabschnitte und zur Versorgung
reicht die Dissektion bis zur Oberflache des Diaph-
akuter Blutungen nach Verletzungen dieser Ge-
ragmas, wo bei ausgedehntem Tumorbefall der
faBe.
Zwechfellnerv zum 2. Mai durchtrennt werden
muB.
1.3.4.1 Intraperikardiale Anatomie
13.3.6 Linksseitige Pneumonektomie der grofien Gefdfie
mit en bloc-Resektion der Lymphknoten
Beim Durchtritt der groBen GefaBe durch das Pe-
Links verhindert der Aortenbogen die kontinuier- rikard greifen auBen Perikardfasern auf die Ad-
liche Dissektion der mediastinalen Lymphknoten. ventitia uber, innen schlagt die Serosa des Peri-
Die Lymphknotenausraumung beginnt in der kards auf die GefaBwand um und iiberzieht sie
Thoraxkuppe, wo der N. phrenicus mit dem be- bis zu ihrem Ursprung am Herzen. Die beiden Pe-
gleitenden GefaB dargestellt und zwischen Ligatu- rikardschichten sind an den Durchtrittsstellen der
ren durchtrennt wird. Die Pleura wird nun 1 bis GefaBe durch Bindegewebe voneinander getrennt
2 cm breit bds. des Nerven bis zum Hilus inzidiert (Abb. 24). Aorta und Stamm der A. pulmonahs
und das darunterhegende Gewebe auf der A. caro- besitzen einen gemeinsamen Serosaiiberzug,
tis und der A. subclavia, der V. anonyma und der ebenso die Pulmonalvenen und die Vorhofe. Die
Vorderseite des Aortenbogens entfernt. Die Dis- dadurch entstehenden Verbindungen zwischen den
sektion reicht oberhalb des Aortenbogens bis zur einzelnen GefaBen miissen durchtrennt werden,
Trachea und richtet sich unterhalb auf das sog. ehe das jeweihge GefaB intraperikardial umfahren
Aortenfenster, das nach Durchtrennung des Lig. und ligiert werden kann. Die Aorta und der Pul-
BotalH zwischen Klemmen zuganglich ist. Die monalarterienstamm verlassen gemeinsam das Pe-
Identifizierung des N. vagus und des N. laryngicus rikard von Serosa umhiillt und an ihren benach-
inferior recurrens erleichtert ihre Schonung, sofern barten Seiten durch Bindegewebe verbunden. Die
nicht bei ausgedehnter Tumorinfiltration die Mit- querverlaufende rechte A. pulmonahs liegt bis zu
resektion erforderlich wird. Es folgt die Darstel- ihrem Austritt aus dem Herzbeutel in Hohe des
lung und Versorgung der Pulmonalarterie und der rechten lateralen Randes der Vena cava, zwischen
oberen Lungenvene in der oben beschriebenen Art Serosa und Fibrosa des Perikards. Das GefaB be-
nach Durchtrennung der Perikardauslaufer. Die sitzt somit ventral einen Serosaiiberzug, der von
weitere Dissektion geht vom Zwerchfell in Rich- der senkrecht dazu verlaufenden Serosa-Um-
tung Hilus. Zunachst wird der N. phrenicus am schlagsfalte der oberen Hohlvene gekreuzt und
Ansatz mit den begleitenden GefaBen durchtrennt unterbrochen wird (Abb. 24). Dieser serosaiiber-
und mit dem umgebenden Gewebe bis zum Hilus zogene Abschnitt der rechten A. pulmonahs bildet
reseziert. Die schrittweise Durchtrennung des Li- das Dach und die Hinterwand des Sinus transver-
A.pulmonalis
V.cava sup
Vv. pulmonales Vv. pulmonales

dextrae sinistrae
V.cava inf.
sus, eines spaltformigen Raums hinter der Aorta Abb. 24. Intraperikardiale Anatomic der groBen GefaBe
und der A. pulmonalis, innerhalb des Perikards. nach Entfernung des Herzens
Die linke A. pulmonalis besitzt eine etwas lan-
gere Strecke innerhalb des Herzbeutels. Sie ist an
ihrer ventralen Seite von Serosa bedeckt, die bis ment einer hnken oberen Hohlvene. Die Lungen-
an das Lig. Botalli heranreicht. Von der Vorderfla- venen und die Hohlvenen sind teilweise von Serosa
che der linken A. pulmonalis zieht eine sichelfor- uberzogen und durch entsprechende Falten mit-
mige Endokardfalte zum linken Vorhof, das Rudi- einander verbunden. Flache Buchten grenzen die
GefaBe gegeneinander ab. Wegen der kiirzeren in-
Operationstaktik: ^ ^ ^ traperikardialen GefaBstrecken auf der rechten
(1) Nach Perikarderoffnung Darstellung der Seite ist hier meist nur die zentrale GefaBhgatur
Pulmonaiarterie am lateralen Rand der V. moghch, wahrend die periphere Unterbindung ex-
cava superior oder zwischen Aorta und traperikardial gelegt wird.
oberer Hohlvene nach Inzision der Serosa
im GefaBverlauf, Umfahren und Versor^ 13.4.2 Intraperikardiale Versorgung
I gung der Arterie f der rechtsseitigen Lungengefdfie
(2) Inzision der Serosabriicken zwischen den
Lungenvenen parallel zum GefaBverlauf Das Perikard wird dorsal des N. phrenicus mit
(3) Umfahren der oberen Lungenvene nach einer im Nadelhalter gehaltenen Nadel angehoben,
I Durchtrennung der von dorsal kommenden mit Skalpell oder Schere in Langsrichtung einge-
Serosabriicken und GefaBversorgung schnitten und dann nach kranial und kaudal eroff-
(4) Umfahren der unteren Lungenvene nach net, wonach der rechte Vorhof und die intraperi-
Inzision der Serosafalten zur unteren Hohl- kardiale Vena cava sichtbar werden (Abb. 25).
I vene und zur oberen Lungenvene und Ge- Dorsal der Vena cava sind die serosaiiberzogenen
\ faBversorgung ^H Pulmonalvenen und kranial die A. pulmonalis er-
kennbar.
138 TH. JUNGINGER
V.cava Peri card N.phrenicus
Vv. pulmonales
dextrae
A. pulmonalis
dextra
Abb. 25. Erweiterte Pneumonektomie rechts,

Situation nach Perikarderoffnung
Die Lungenvenen fuhren meist getrennt, selten

als ein Stamm zum linken Vorhof. Ihre Freiprapa-
ration beginnt mit der Durchtrennung der Serosa-
briicken, in den Buchten zwischen den benachbar-
ten GefaBen parallel zum GefaBverlauf. An die V. cava
obere Lungenvene kommt die Serosa von dorsal.
V. pulmonalis sup.
Sie muB nach Umfahren auf der Fingerspitze oder
der Dissektionsklemme inzidiert werden, ehe die Abb. 26. Erweiterte Pneumonektomie rechts, Umfahren
Ligatur moglich ist. Die untere Lungenvene ist mit der oberen Lungenvene
der oberen Lungenvene und mit der unteren Hohl-
vene durch unterschiedlich ausgebildete Serosafal- die Wand freiprapariert und die Arterie mit Dis-
ten verbunden, die beide durchtrennt werden miis- sektionsklemmen oder dem Finger umfahren wer-
sen, um Verletzungen des linken Vorhofes zu ver- den kann. Alternativ kann die A. pulmonahs zwi-
meiden. Nach Umfahren des GefaBes erfolgt die schen Aorta und Vena cava superior aufgesucht
Versorgung, wie bei der Pneumonektomie be- werden. Unter gegensatzlichem Zug an beiden Ge-
schrieben. faBen wird die Serosa iiber der A. pulmonahs inzi-
Zur Darstellung der rechten Pulmonalarterie diert und das GefaB dargestellt. Nach zentraler
wird die Vena cava nach medial gezogen, wodurch Ligatur und zusatzlicher Durchstechungsnaht und
sich der meist vorhandene retrocavale Recessus peripherer, meist extraperikardialer Versorgung,
liber der Arterie entfaltet. Das GefaB ist an den wird das GefaB durchtrennt.
Pulsationen und der Vorwolbung der Serosa er- Das Perikard bleibt offen, nur groBere Defekte
kennbar. Diese wird am Ober- und Unterrand des werden durch Einzelknopfnahte verkleinert oder
GefaBes in dessen Verlauf inzidiert, wonach dann unter Verwendung von Durastreifen verschlossen.
N phrenicus
Pen card
A pulmonalis sin.
N vagus
Abb. 27. Erweiterte Pneumonektomie links, Situation Vv.pulmonales sin,

nach Perikarderoffnung
1.3.43 Intraperikardiale Versorgung und konnen auf der Fingerkuppe oder der ge-
der linksseitigen Lungengefdfie spreizten Klemme durchtrennt werden. Die Ver-
sorgung der GefaBe erfolgt in ubhcher Weise. Statt
Operationstaktik: der getrennten Versorgung der beiden Lungenve-
(1) Darstellung der Pulmonalarterie nach nen kann auch die Einmiindungsstelle in den lin-
Durchtrennung des Ligamentum Botalli ken Vorhof zwischen Klemmen (Satinski) durch-
I (Cave N. Recurrens) und der zum linken trennt und die herznahe Absetzungsstelle durch
Vorhof ziehenden Bindegewebsfasern eine fortlaufende iiberwendliche vor- und riick-
(2) Versorgung des GefaBes warts gefuhrte Naht verschlossen werden (3 x 0,
(3) Inzision der Serosabriicken zwischen den atraumatische Naht, monophiler Faden).
L Lungenvenen bei Umfahren des GefaBes Zur Darstellung der Pulmonalarterie empfiehlt
^ und Versorgung der Venen sich zusatzlich die Durchtrennung des Lig. arte-
riosum Botalh unter Schonung des N. recurrens,
womit die Perikardhohle von oben eroffnet ist. Die
Das Perikard wird vor der Lunge und dorsal des Perikardfasern am GefaBoberrand und die Binde-
N. phrenicus angehoben, mil Skalpell oder Schere gewebsfasern, die vom Unterrand zum linken Vor-
in Langsrichtung inzidiert und der Schnitt dann hof Ziehen, werden ebenfalls soweit inzidiert, daB
unter Fingerfuhrung nach kranial bis in Hohe des das GefaB stumpf mit Dissektionsklemmen oder
Aortenbogens und nach kaudal bis in Hohe der mit dem Finger isoliert und mit einem Faden ange-
unteren Pulmonalvene erweitert (Abb. 26). schlungen werden kann. Die Durchtrennung des
Die Pulmonalvenen sind auch links durch Sero- Lig. BotalH ist auch zur Vermeidung von Knickun-
sabriicken verbunden, die auf der rechten Seite gen mit Thrombosierungsgefahr der rechten Pul-
vorhandene Verbindung der unteren Lungenvene monalarterie geboten. Der lange GefaBstamm der
zur unteren Hohlvene fehlt jedoch. Die Serosafal- A. pulmonahs erlaubt es in der Kegel, links beide
ten spannen sich beim Umfahren des GefaBes an Ligaturen intraperikardial zu legen.
140 TH. JUNGINGER
Das Perikard bleibt offen. GroBe Inzisionen linksseitigen Unterlappentumoren durch Mitent-
werden durch Einzelnahte oder Durastreifen ein- fernung einer Bronchusmanschette und auch eines
geengt bzw. verschlossen. Segments der A. pulmonalis erweitert werden (s.
S. 172f.).
1.3.4.4 Pneumonektomie mit intraperikardialer

1.4.2 Resektion des rechten Oberlappens
Gefdfiversorgung und en bloc-Resektion
der Lymphknoten
1.4.2.1 Tubus
BROCK U. WHYTEHEAD [10], CAHAN et al. [11] u.a. Intratrachealer Spiraltubus, ausreichend lang, um
versorgen die LungengefaBe bei Pneumonektomie ihn ggf. in den linken Hauptbronchus vorzuschie-
grundsatzlich intraperikardial aufgrund von Beob- ben.
achtungen, wonach zentrale Karzinome haufig
entlang der Adventitia der groBen GefaBe bis zu
perikardialen Umschlagfalte vorwachsen. Gegen 1.4.2.2 Lagerung und Zugang
dieses Vorgehen als Regeleingriff sprechen die ho- Linksseitenlagerung, anterolaterale Thorakotomie
heren Komplikationsraten und der bisher fehlende im Bett der 4.-5. Rippe.
Beweis der besseren Prognose. Das Vorgehen
kombiniert die en bloc-Resektion mit der intrape-
rikardialen GefaBversorgung (s. o.). 1.4.2.3 Instrument avium
Grundsieb II, Zusatz II
1.4 Lappenresektion Operationstaktik :

(1) Losen der Verwachsungen
1.4.1 Indikation (2) Inzision der Pleura unter dem Bogen der
In dem Bestreben, durch Erhaltung gesunden V. azygos, ventral bis zum Unterrand der
Lungenparenchyms das Risiko und die Spatfolgen oberen Lungenvene
der Lungenresektion zu senken, hat die Lobekto- (3) Anschlingen der rechten A. pulmonalis
mie weite Verbreitung gefunden. Die Lappenresek- (Tourniquet)
tion ist indiziert bei mahgnen Tumoren, die sich (4) Darstellung und Versorgung der oberen
auf einen Lungenlappen beschranken. Wahrend (drei) Aste der Lungenvene von ventral
zur Entfernung der intrapulmonalen Lymphknoten unter Erhaltung der Zufliisse vom Mittel-
die Pneumonektomie keine Vorteile gegeniiber der lappen
Lobektomie bringt, wird die Moglichkeit der Aus- (5) Darstellung und Versorgung der Arterien
schaltung der extrapulmonalen Lymphknoten bei des Oberlappens von ventral (Truncus ante-
Lobektomie und Pneumonektomie unterschiedhch rior) und vom Interlob aus (A 2). Schonung
beurteilt, vor allem im Hinblick auf die untere tra- der Segmentarterie zum apikalen Unterlap-
cheobronchiale Lymphknotengruppe. Allerdings pensegment (A 6)
sind auch diese Knoten bei Lobektomie erreich- (6) Darstellung und Versorgung des Oberlap-
bar, so daB wir auch bei vorhandenen mediastina- penbronchus von dorsal. Durchtrennung
len Lymphknotenmetastasen keine grundsatzliche zusatzlicher GefaBe zum Oberlappen
Indikation zur Pneumonektomie sehen. (7) Durchtrennung der Parenchymbriicken
zum Mittellappen und apikalen Unterlap-
Die Indikation zur Lobektomie ist weiter gege-
pensegment
ben bei groBen Metastasen, soweit sie nicht durch
(8) Lymphknotenausraumung (intrapulmona-
eine periphere Resektion auszuschalten sind, bei
les Sammelbecken, mediastinal Lymph-
benignen Geschwiilsten, entziindlichen Erkran-
knoten) I
kungen wie Bronchiektasen, LungenabszeB, Tu-
berkulose, Aspergillosen und ungeklarten Rund-
herden, wenn ein kleinerer Eingriff nicht moglich 1.4.2.4 Anatomische Vorbemerkungen
ist.
Die Indikation zur Lobektomie kann bei ab- Die Pulmonalarterie gibt zum rechten Oberlappen
gangsnahen Oberlappentumoren beidseits und bei in der Regel einen kraftigen Ast, den Truncus ante-
I f
rior, ab, der sich in einen oberen Ramus fiir das Abb. 28a-c. Oberlappenresektion rechts. Variationen
apikale (Al) und einen unteren Ast fiir das ante- der arteriellen GefaBversorgung
riore Segment (A3) teilt. Weiter distal im Interlo-
bar bereich Ziehen ein oder zwei diinnere Aste zum
posterioren Segment (A2). Zusatzlich erhalt dieses
Segment haufig vom apikalen Unterlappenseg- 1.4.2.5 Operatives Vorgehen
ment (A 6) Zufliisse durch GefaBe, die durch die
schrage Fissur verlaufen. In seltenen Fallen besteht Der Oberlappen ist nicht selten mit der Thorax-
ein gemeinsamer Stamm fur alle drei Segmente kuppe verwachsen und wird zunachst schrittweise
(Abb. 28). unter Sicht freiprapariert, wobei auf die Schonung
Die Venen des Oberlappens (Abb. 2) vereinigen der Vena cava superior und der V. azygos beson-
sich zu drei Sammelvenen, der Vena apicalis (VI), ders bei ausgedehnten Verwachsungen zu achten
der Vena anterior (V3) zwischen Mittel- und Ober- ist (s. S. 117). Die Pleura wird bogenformig iiber
lappen und der im Interlob zwischen posteriorem dem Lungenhilus inzidiert, ventral beginnend etwa
Segment und Unterlappen verlaufenden Vena po- am kaudalen Kand der oberen Lungenvene und
sterior (V2). Die Venen des Oberlappens bilden nach dorsal bis unter den Bogen der V. azygos
mit den Mittellappenvenen die obere Lungenvene. reichend. Sind bei der weiteren Praparation Blu-
Von mediastinal her praparierend, finden sich tungen zu erwarten, empfiehlt sich als erstes die
haufig zunachst nur die apikale und die anteriore Anschhngung der A. pulmonaHs mit einem Tour-
Vene. Die posteriore Vene kommt aus der Tiefe niquet, um ggf. den Blutzustrom sofort unterbre-
und verlauft ventral des interlobaren Anteils der chen zu konnen. Die Arterie fmdet sich am oberen
A. pulmonalis und dorsal des anterioren Segment- Hiluspol unter Verfolgung des unter der V. azygos
bronchus. In der Kegel bilden die drei Venen ven- pulsierenden Truncus anterior nach zentral. Mit-
tral eine Trifurkation. Der ZusammenfluB nahe unter sind fibrose Perikardauslaufer zu durchtren-
der Einmiindung der Mittellappenvenen ist mog- nen, damit das GefaB freiprapariert werden kann.
hch. In 15-20% [40] kann die anteriore Vene in
die Mittellappenvene oder eine Mittellappenvene 1.4.2.5.1 Versorgung der Venen des rechten Ober-
kann in eine Oberlappenvene miinden. Ausnahms- lappens. Die obere Lungenvene wird von ventral
weise konnen obere und untere Lungenvene zu ei- aufgesucht, wobei man die Lunge nach dorsal
nem gemeinsamen Stamm aufierhalb des Perikards zieht. Nach Inzision des Bindegewebes iiber dem
zusammenflieBen. GefaB und nach Abpraparation gelegenthch vor-
Der kurze Stamm des rechten Oberlappenbron- handener Lymphknoten, wird die Vene moghchst
chus teilt sich in der Kegel in drei Segmente. Sel- bis in die Aste hinein verfolgt (Abb. 29a). Dabei
tene Anomalien sind der Abgang des Oberlappens ist besonders auf den Verlauf der posterioren Vene
aus der Trachea oder der Bifurkation, der Abgang (V2) zu achten. Sie kommt von dorsal und verlauft
des Mittellappens aus dem Oberlappenbronchus iiber dem interlobaren Abschnitt der A. pulmona-
oder ein aus zwei Segmenten bestehender Oberlap- lis, die bei zu tiefer Dissektion verletzt werden
penbronchus mit einem weiteren Segmentabgang kann. Zum anderen muB der venose AbfluB des
aus der Trachea oder dem Mittellappen. MitteUappens erhalten bleiben, was unproblema-
142 TH. JUNGINGER
tisch ist, wenn die horizontale Fissur ausgebildet

und die Praparation der Venenaste moglich ist. A.pulnnonalis
Sofern der Mittellappen nicht eindeutig erkennbar
ist, erfolgt die Ligatur der unteren Aste der
Lungenvene erst am Ende der Operation, wenn
der Oberlappen eindeutig abgrenzbar ist. Nach der
Freipraparation wird zunachst der gemeinsame Ve-
nenstamm perikardnahe ligiert (Fadenstarke 0, re-
sorbierbarer Faden). Nach peripher werden die ein-
zelnen Aste unterbunden. Fine zusatzliche herznahe Vi V2 V3
Durchstechungsligatur sichert vor der Durchtren-
nung des GefaBes die zentrale Ligatur (Faden-
starke 0, resorbierbarer Faden) (Abb. 29 b, c). A.pulmonalis
Truncus anterior
1.4.2.5.2 Versorgung der Arterien des rechten
Oberlappens. Die Versorgung der arteriellen Aste
zum Oberlappen erfolgt in der Kegel sowohl von
vorne (Truncus anterior) als auch vom Interlobar-
spalt aus (Aste zum posterioren Segment, A 2). Zur
Unterbindung des Truncus anterior wird die
Lunge nach kaudal gehalten. Die erste sichtbare
und pulsierende Struktur unter der V. azygos ist Abb. 29. a Darstellung der oberen Lungenvene. b Ver-
der Truncus anterior. Er hegt unmittelbar ventral sorgung der Venenaste des rechten Oberlappens und des
Tr. anterior
des Oberlappenbronchus und kann von der im er-
sten Schritt durchtrennten V. apicahs (VI) bedeckt
sein. Auf den Truncus anterior greifen meist Peri- riore Ast zum Oberlappen (A 2), der nach Identifi-
kardauslaufer iiber, die durchtrennt werden miis- kation der ubrigen Aste zwischen Ligaturen durch-
sen. Der Truncus anterior und seine beiden Aste trennt wird. Mitunter stellen sich die Segmentarte-
zum anterioren (A3) und apikalen (Al) Segment rien zum dorsalen Oberlappensegment oder zu-
werden Hgiert und das GefaB durchtrennt. In der satzliche Aste (25%) erst bei der Praparation des
Tiefe ist dann der Stamm der A. pulmonahs er- Stammbronchus dar und werden dann versorgt.
kennbar. Das Auffinden der Interlobararterie kann bei
Die Versorgung der ubrigen arteriellen Aste er- wenig ausgebildeten Fissuren schwierig sein. Ist die
folgt am sichersten vom Interlobarspalt aus Grenze zwischen Ober- und Unterlappen zunachst
(Abb. 30). Sind die Lungenfissuren ausgebildet, nicht erkennbar, kann an der zum Mittellappen
findet sich die Pulmonalarterie etwa an der Kreu- gelegenen Flache des Unterlappens in der Fissur
zungsstelle von schrager und horizontaler Fissur der subpleural gelegene anteriore Ast zu den
und kann an dieser Stelle auch getastet werden. Unterlappensegmenten aufgesucht und hiluswarts
Der Mittellappen wird nach ventral, der Unterlap- verfolgt werden, bis die Pulmonalarterie und ihre
pen nach dorsal gehalten. Das Bindegewebe in der Aufzweigungen sichtbar werden. Fine weitere
Tiefe der Fissur kann dann in kleinen Schritten Moglichkeit der Darstellung der posterioren Seg-
in Langsrichtung inzidiert werden. Meist miissen mentarterie besteht von dorsal her [72] nach Bron-
Lymphknoten, die auf die GefaBnahe hinweisen, chusdarstellung (s. unten).
abprapariert werden, ehe die an ihrer Pulsation
und hellen GefaBwand erkennbare Arterie zum 1.4.2.5.3 Versorgung des rechten Oberlappenbron-
Vorschein kommt. Nach Eroffnung der GefaB- chus. Der Oberlappenbronchus wird von dorsal
scheide in Verlaufsrichtung des GefaBes werden dargestellt. Die Lunge wird nach ventral gehalten
die Arterienaste freigelegt: Nach ventral gehen ein und die Pleura nun auch an der Dorsalseite des
oder zwei Aste zum Mittellappen (A 4, 5), dorsal- Hilus inzidiert. Unterhalb der V. azygos kann dor-
warts in gleicher Hohe oder kaudal, gelegenthch sal der Oberrand des rechten Stammbronchus pal-
(CAVE!) auch kranial davon, geht ein Ast zum piert werden, der nach kurzem Verlauf zum Ober-
apikalen Unterlappensegment (A 6), kranial und lappenbronchus fuhrt, dessen oberer Rand meist
nach dorsal ziehend findet sich meist der poste- gut erkennbar ist. Am Unterrand des Oberlappen-
A.pulmonalis
bronchus fmdet sich relativ konstant ein Lymph- Abb. 30. Darstellung der rechten Pulmonalarterie im In-
knoten im peribronchialen Gewebe, der den Be- terlobarspalt
ginn des Zwischenbronchus und das obere Ende
der schragen Fissur markiert [40, 72]. Nach Inzi-
sion des peribronchialen Gewebes wird der Ober-
lappenbronchus mit Dissektionsklemmen oder
stumpf mit dem Zeigefmger vom Ober- und Unter- sofern nicht bereits geschehen, konnen jetzt der
rand aus gelost und umfahren. Die Dissektion er- posteriore Ast und zusatzliche GefaBe zum Ober-
folgt unmittelbar an der Bronchuswand, um die lappen unterbunden werden.
direkt ventral anliegende Pulmonalarterie nicht zu Unter leichter Blahung der Restlunge lassen
verletzen. Gelegentlich, vor allem bei entziind- sich bei unvollstandigen Lungenfissuren die Gren-
lichen Lungenveranderungen, finden sich in un- zen des atelektatischen Oberlappens erkennen. Die
mittelbarer Bronchusnahe groBere Bronchialarte- meist bestehenden Parenchymbrlicken zum Mittel-
rien, die vor der Bronchusdurchtrennung ligiert lappen und apikalen Unterlappensegment werden
werden miissen. 1st der Bronchus zirkular freipra- am einfachsten mit dem TA-Gerat verschlossen
pariert, wird er mit dem Klammergerat verschlos- und zwischen zwei Klammerreihen durchtrennt
sen (TA30, 3,5 mm, blaues Magazin) (Abb. 31a). unter Schonung der zu erhaltenden GefaBe
Nach distalem VerschluB des Bronchus mit einer (Abb. 33). Die friiher durchgefuhrte Praparation
Klemme wird die Bronchuswand mit dem Skalpell entlang der interlobaren Venenaste ist aufwendiger
am Schhtten entlang durchtrennt und desinfiziert und verursacht haufig Parenchymfisteln. Am Ope-
(Abb. 31b, c). Der BronchusverschluB ist auch rationsende werden die Dichtigkeit von Bronchus
zwischen Klemmen oder offen moglich, wobei und Parenchym unter Wasser gepriift. GroBere
dann der intratracheale Tubus zur zeitweiligen Ab- Lungenfisteln werden iibernaht (atraumatisch mo-
dichtung in den linken Hauptbronchus vorgescho- nophil, resorbierbar, 2 bis 3 x 0), zum VerschluB
ben wird oder das Prinzip der intraoperativen Ge- kleinerer Fisteln hat sich der Fibrinkleber bewahrt.
genblockade (Abb. 32 a, b) Anwendung fmdet. Am Resektionspraparat ist der Abstand vom Tu-
Nach Bronchusdurchtrennung wird die Pulmonal- mor zu bestimmen und die Indikation zur Nachre-
arterie in ihrem interlobaren Verlauf sichtbar und, sektion zu klaren.
144 TH. JUNGINGER
Zwischenbronchus
a Oesophagus und N.vagus
Abb. 31. a Oberlappenresektion rechts. VerschluB des

rechten Oberlappenbronchus mit dem TA-Gerat.
V.azygos
b Oberlappenresektion rechts. Durchtrennung des Bron-
chus nach KlammerverschluB. c Oberlappenresektion
Ligatur an A. pulmonalis rechts. Zustand nach Absetzen des Bronchus
J»>7««i
Abb. 32. a Oberlappenresektion rechts.

Intraoperative Blockade des Bronchus.
b Oberlappenresektion rechts. Offenes
Absetzen des Bronchus und handgenahter
Bronchusverschlufi
Abb. 33. Oberlappenresektion rechts. >

Situation nach Durchtrennung der Paren-
chymbriicken zwischen Ober- und Mittel-
lappen mit dem Klammergerat
1.4.2.5.4 Lymphknotenausrdumung. Die Lymph- Lymphknoten sind bei Oberlappentumoren in der

knotenausraumung richtet sich auf das sog. intra- Regel nicht befallen. Nach Lobektomie werden
pulmonale Sammelbecken um den rechten alle um den Zwischenbronchus und die A. pulmo-
Zwischenbronchus und die extrapulmonalen nalis gelegenen Knoten entfernt, nach distal mog-
Lymphknoten (obere mediastinal, paratracheale lichst bis in Hohe des Abgangs des Mittellappen-
sowie obere und untere tracheo-bronchiale bronchus. Die extrapulmonalen Lymphknoten-
Lymphknoten). Die hinteren mediastinalen gruppen werden, wie bei der rechtsseitigen Pneu-
146 T H . JUNGINGER
monektomie beschrieben, nach Pleurainzision von

Operationstaktik:
der Thoraxkuppe bis zum Hilus dargestellt und
(1) Darstellung der Arterien und des Bronchus
bis zum rechten Tracheo-Bronchialwinkel sowie
vom Interlob aus
unterhalb der Bifurkation bis zum linken Stamm-
(2) Versorgung der Arterien und des Bronchus
bronchus ausgeraumt. Dabei ist auf eine sorgfal-
unter Schonung von A 6 und des Unterlap-
tige Blutstillung zu achten, da nicht selten von die-
penbronchus
sen Zonen postoperative Nachblutungen ausge-
(3) Darstellung und Versorgung der Mittellap-
hen. Die Durchtrennung des Lig. pulmonale zur
penvenen in der Tiefe des Interlobs
Forderung der Ausdehnung der Restlunge fiihren
(4) Durchtrennung der Parenchymbriicken
wir nicht durch, um keine GefaBknickungen der
zum Ober- und Unterlappen
verbleibenden Lungenlappen zu verursachen.
(5) Bei starken Verwachsungen im Interlob:
Drainage des Thorax s. S. 123.
Versorgung der Venen, des Bronchus und
der Arterie von ventral i
•
1.4.3 Resektion des Mittellappens
1.43.1 Indikation
1.4.3.5 Anatomische Vorbemerkungen
Zur Behandlung eines Karzinoms im Mittellappen
reicht die alleinige Entfernung des Lappens aus Der Mittellappen besteht aus dem lateralen (S4)
onkologischen Griinden nicht aus, da bei zentral und dem medialen (S5) Segment, zu denen der
sitzenden Tumoren haufig die Bronchusaufzwei- Mittellappenbronchus mit meist zwei gleich star-
gungen des Unterlappens mitbetroffen sind und ken Asten fuhrt. Die Segmente sind nicht durch
zum anderen bei der erforderlichen Lymphknoten- Septen getrennt, was die isoHerte Entfernung er-
dissektion GefaBverletzungen drohen. Einfacher schwert, so fern hierzu nicht das Klammergerat be-
und sinnvoller zur Ausschaltung des Lymphsam- nutzt wird. Die arterielle Versorgung erfolgt gleich
melbeckens ist die Kombination der Mittellappen- haufig durch einen oder zwei Aste der A. pulmona-
resektion mit der Ober- oder Unterlappenentfer- lis aus ihrem interlobaren Abschnitt. Wahrend ein
nung. Ast in Hohe des Abgangs der Segmentarterie zum
Die alleinige Entfernung ist bei benignen Tu- apikalen Unterlappensegment (A 6) abgeht, kann
moren und entziindhchen Prozessen indiziert, bei der zweite kranial davon, bedeckt vom Parenchym
denen eine atypische Resektion nicht in Frage des Oberlappens, abgehen. In seltenen Fallen ver-
kommt. Dabei erschweren haufig starkere Ver- lauft von den Mittellappenarterien ein zu schonen-
wachsungen und LymphknotenvergroBerungen der atypischer Ast zum Oberlappen. Das venose
die Praparation. Diese kann situationsabhangig Blut wird in der Halfte der Falle iiber eine Vene
sowohl vom Interlobarspalt aus als auch von ven- zur oberen Lungenvene gefiihrt. In der anderen
tral erfolgen. Besonders bei starken Verwachsun- Halfte fmden sich zwei oder mehrere Aste, die in
gen empfiehlt sich vor der Praparation das An- 14% in eine Segmentvene des Oberlappens oder
schHngen des Stamms der A. pulmonaHs mit einem in 8% in die untere Lungenvene und nur selten
Tourniquet. direkt in den linken Vorhof miinden [40].
1.4.3.2 Tubus
1.4.3.6 Operatives Vorgehen
Intratrachealer Spiraltubus. vom Interlobarspalt aus
1.4.3.3 Lagerung und Zugang Bei diesem Vorgehen werden Arterie und Bron-
chus vom Interlobarspalt aus versorgt. Die Vene
Linksseitige Halbseitenlagerung, antero-laterale kann ebenfalls von diesem Zugang oder von ven-
Thorakotomie im Bett der 5. Rippe. tral aufgesucht werden. Wie bei der Oberlappenre-
sektion beschrieben, wird die Pulmonalarterie im
1.4.3.4 Instrumentarium Interlobarspalt in Hohe der horizontalen Fissur
dargestellt, die GefaBscheide inzidiert und das Ge-
Grundsieb II, Zusatz II faB bis in den Oberlappen hinein verfolgt
(Abb. 34a). Bei starken Verwachsungen kann Mittellappenbronchus

auch der anteriore Ast der Unterlappenarterie
(A 8) aufgesucht und hiluswarts verfolgt werden.
Die Segmentarterie zum apikalen Unterlappenseg-
ment (A 6) ist an ihrem Verlauf nach dorsal er-
kennbar. Gegeniiber ziehen nach ventral ein oder
zwei Aste zum Mittellappen und nach kranial und
dorsal meist eine Segmentarterie zum Oberlappen.
Haufig erschweren vernarbte Lymphknoten die
Praparation. Nur bei anatomisch eindeutiger
Situation diirfen die GefaBe zum Mittellappen
unterbunden werden, ansonsten ist die Prapara-
tion von ventral vorzuziehen (s. unten). Nach
Durchtrennung der GefaBe zwischen Ligaturen
findet sich in der Tiefe des Interlobs medial der
Arterien der Mittellappenbronchus, der nach Ab-
praparation des GefaBes zur Darstellung kommt.
Durch zeitweihge Abklemmung kann gepruft wer-
den, ob der Stamm oder nur ein Segmentbronchus
gefaBt ist. Zu achten ist auch auf die sichere Identi-
fizierung des Unterlappenbronchus. Nach periphe-
rer Anklemmung des Bronchus erfolgt die offene
Durchtrennung des Stamms oder der Segment-
bronchi nahe ihrem Abgang und der VerschluB
durch Einzelknopfnahte (Fadenstarke 2 x 0 , resor-
bierbarer Faden), da die engen Platzverhaltnisse
die Anwendung des Klammergerates meist nicht
erlauben. Weiter ventral fmdet sich in der Tiefe
nun die Mittellappenvene (Abb. 34b). Sie kann
jetzt zwischen Ligaturen durchtrennt werden, so-
fern sie nicht zu Beginn der Operation am Hilus
von ventral versorgt wurde.
Die Abgrenzung des Mittellappens vom iibri-
gen Parenchym, vor allem vom Oberlappen ist
meist nur unter leichter Blahung der Restlunge er-
kennbar, da die horizontale Fissur nur unvollstan-
dig ausgebildet ist. Es empfiehlt sich die Durch-
trennung des Parenchyms mit dem TA-Gerat. Die
Verbindungen des Mittellappens zum Unterlappen
sind dagegen in der Regel nur geringgradig, und
werden situationsabhangig zwischen Klemmen
oder Klammerreihen durchtrennt. Nach Entfer-
nung des Praparats wird die Dichtigkeit der Bron-
chusnaht und des Parenchyms uberpriift und ggf.
mit Fibrinkleber hersestellt.
1.43.7 Operatives Vorgehen von ventral
Finden sich im Interlobarspalt starke Verwachsun-

Abb. 34. a Mittellappenresektion. Darstellung der Arte-
gen, kann die Versorgung aller Strukturen auch rien vom Interlobarspalt aus. b Mittellappenresektion.
von ventral erfolgen (Abb. 35a, b). Die Oberlap- Nach Durchtrennung des Bronchus sind die Venen des
penvene wird nach Pleurainzision vor dem Mittellappenbronchus angeschlungen
148 TH. JUNGINGER
V.azygos V.pulmonalis sup. V4/5 VerschluB mit Einzelknopfnahten, wîrd der peri-
phere Bronchus lungenparenchymwarts gezogen.
In der Tiefe konnen dann die A. pulmonahs und
die Aste zum Mittellappen aufgesucht werden. Die
Identifizierung ist einfacher, wenn der Mittellap-
pen abgrenzbar ist und damit die ins Parenchym
hineinziehenden GefaBe darstellbar sind. Das wei-
tere Vorgehen entspricht dem oben Gesagten.
\rM 1.4.4 Resektion des rechten Unterlappens
1.4.4.1 Tubus
WW Intratrachealer Spiraltubus.
1.4.4.2 Lagerung und Zugang

Mittellappenbronchus
Linksseitenlagerung, posterolaterale oder antero-
laterale Thorakotomie im Bett der 5. Rippe.
1.4.4.3 Instrumentarium
1.4.4.4 Anatomische Vorbemerkungen
Der rechte Unterlappenbronchus teilt sich in 5 Seg-

mente. Gegeniiber dem Mittellappenbronchus
oder etwas tiefer gehen nach dorsal der Segment-
bronchus zum apikalen Unterlappensegment (S 6)
ab. Gelegentlich ist dieses Segment durch eine ak-
zessorische Spalte von den basalen Segmenten ge-
trennt. Fehlt diese, sind auch keine interlobaren
Sep ten zu erwarten [35], so daB die Abtrennung
Abb. 35. Mittellappenresektion von ventral, a Versor- des Segments dann durch Lungenparenchym erfol-
gung der Mittellappenvene. b Versorgung des Mittellap-
penbronchus gen muB. In seltenen Fallen (5 bis 6% [40]) fiihren
zwei Segmentbronchi zum apikalen Unterlappen-
segment.
Lungenhilus aufgesucht und die Aste zum Mittel- Im weiteren Verlauf gehen aus der medialen
lappen zwîschen Ligaturen durchtrennt. Dabei ist Seite des Unterlappenbronchus der Segmentbron-
die Darstellung der Aste der oberen Lungenvene chus Nr. 7 (Bronchus basahs mediaUs paracardia-
Voraussetzung, um Anomalien und atypische Ver- cus) und nach ventral der Bronchus Nr. 8 (Bron-
bindungen zu den Venen des Ober- und des Unter- chus basahs anterior) ab, ehe sich der Bronchus
lappens zu erkennen. Dorsal der Mittellappenvene in die beiden Endaste fur das latero-basale (S9)
fmden sich der Bronchus bzw. die beiden Segment- und das postero-basale (SIO) Segment teilt.
bronchi. Durch temporare Abklemmung wird si- Die Pulmonalarterie zieht lateral des Stamm-
chergestellt, daB weder der Segmentbronchus zum bronchus nach kaudal und wird bei der Darstel-
apikalen Unterlappensegment noch der Unterlap- lung von der Seite im Interlobarspalt als erstes an-
penbronchus selbst eingeengt sind. Nach offener getroffen. Die Segmentarterien werden meist
Absetzung des Bronchus nahe seinem Abgang und kranial des entsprechenden Bronchus abgegeben.
Die arterielle Versorgung des apikalen Unterlap- Nach Eroffnung des Thorax miissen gelegenthch
pensegments erfolgt in 80% von einer, in den ubri- Verwachsungen des Unterlappens mit der Pleura
gen Fallen von zwei und mehr Asten [40]. Eine parietalis paravertebral, im Rippenzwerchfell-
gemeinsame Arterie fur das posteriore Oberlap- winkel und zum Perikard hin gelost werden
pensegment ist moglich (10% [40]), wobei die Er- (s. S. 117). Bei uniibersichtlichen Verhaltnissen vor
haltung dieses Astes bei der Ligatur der Arterien allem im Interlobarspalt empfiehlt sich als erstes
des apikalen Unterlappensegments notwendig ist. das Anschlingen des Stamms der A. pulmonahs,
Diese Anomalie stellt sich haufig erst nach Abpra- um auftretende Blutungen sofort unter Kontrolle
paration der Lymphknoten im Interlobarspalt dar bringen zu konnen.
und muB vor der GefaBunterbindung ausgeschlos-
sen sein. Die Arterie Nr. 7 ist der erste Ast des 1.4.4.5.1 Versorgung der Venen des rechten Unter-
Stamms nach Eintritt in den Unterlappen und be- lappens. Zu ihrer Darstellung wird das Lig. pulmo-
sitzt teilweise einen gemeinsamen Stamm mit der nale unter Ziehen der Lunge nach ventral und
Arterie Nr. 8. SchlieBlich teilt sich die Pulmonalar- kranial am Diaphragma beginnend zwischen
terie in die Aste Nr. 9 und 10, die wegen der wech- Klemmen oder nach GefaBkoagulation durch-
selseitigen GefaBbeziehungen als Einheit angese- trennt. Alle hier befmdlichen Lymphknoten, ein-
hen werden [106]. schlieBlich der paraosophagealen Knoten werden
Der venose Abflufi erfolgt in der Regel iiber drei bei der Tumorresektion mitentfernt. Die Pleura
Venenstamme zur V. pulmonahs inferior. Von wird dann an der Hilusriickseite bis in Hohe des
kranial kommt die V. apicalis, deren horizontaler Oberlappenbronchus und ventral bis zur oberen
Ast zwischen Segment Nr. 6 und den basalen Seg- Lungenvene inzidiert, wonach die Wand der
menten liegt und von beiden Seiten Blut aufnimmt. unteren Lungenvene freiprapariert werden kann
Die V. basahs zieht zwischen den Segmenten Nr. und die Zuflusse aus den apikalen und basalen
7/8 und 9/10 zum Hilus und die V. paramediasti- Segmenten erkennbar werden (Abb. 14). Der Ve-
nahs trennt die Segmente Nr. 7 und 10. nenstamm wird mit Dissektionsklemmen in auf-
steigender GroBe umfahren. Vor der Ligatur miis-
1.4.4.5 Operatives Vorgehen sen eine atypische Miindung der Mittellappenvene
in die Unterlappenvene oder das Vorhegen nur
Operationstaktik: einer Lungenvene ausgeschlossen sein. Die zen-
(1) Losen der Verwachsungen trale Unterbindung erfolgt moglichst perikard-
(2) Anschlingen der A. pulmonalis (Tourni- nahe, nach peripher werden die einzelnen Aste
quet) nach Isoherung unterbunden, um hiluswarts ein
(3) Durchtrennen des Ligamentum pulmonale ausreichend langes GefaBende belassen zu konnen.
von dorsal und Pleurainzision iiber dem Vor der Durchtrennung sichert eine Durchste-
unteren Lungenhilus dorsal bis zum Ober- chungshgatur (2 x 0, resorbierbarer atrauma-
lappenbronchus von ventral bis zur oberen tischer Faden) die herznahe Ligatur.
Lungenvene
(4) Darstellung und Versorgung der unteren 1.4.4.5.2 Versorgung der Arterien des rechten
Lungenvene von dorsal Unterlappens. Der Zugang zur Arterie erfolgt im
(5) Darstellung der Arterien im Interlob. Ge- Interlobarspalt (Abb. 36). Orientierungspunkt ist
trennte Versorgung von A 6 und des die Kreuzungsstelle zwischen schrager und hori-
Stamms fiir die restlichen Unterlappenseg- zontaler Fissur, in der das GefaB palpabel ist und
mente. Cave A 4 und A5 perivaskulare Lymphknoten auf den GefaBverlauf
(6) Darstellung des Bronchus im Interlobar- hinweisen. Nach Abpraparation der Lymphkno-
spalt. Durchtrennung unter Erhaltung des ten wird die GefaBscheide inzidiert. Bei starken
Mittellappenbronchus Verwachsungen kann vom anterioren Ast (A 8) der
(7) Durchtrennung der Parenchymbriicken Unterlappenarterie zentralwarts vorprapariert
zum posterioren Oberlappensegment und oder von dorsal und kranial die Eroffnung der
zum Mittellappen schragen Fissur begonnen werden: Der am Unter-
(8) Lymphknotenausraumung (untere tracheo- rand des Oberlappenbronchus gelegene Lymph-
bronchiale, posteriore, mediastinal knoten markiert das obere Ende der schragen Fis-
Lymphknoten) sur. In unmittelbarer Nahe fmdet sich darunter
die Segmentarterie A6. Sie fiihrt zum interlobaren
150 TH. JUNGINGER
A. pulmonalis
d extra
Abb. 36. Unterlappenresektion rechts. Versorgung der Ugiert, wahrend peripherwarts, abhangig vom Tei-
Arterien vom Interlobarspalt lungsmuster, zwei bis vier getrennte Ligaturen er-
folgen. Nach zentraler Durchstechungsligatur wer-
den GefaB und Nahte durchtrennt (Abb. 36).
Anteil der A. pulmonalis die hilus- und peripher-
warts verfolgt wird, bis das typische Aufzweigungs- 1.4.4.5.3 Versorgung des rechten Unterlappenbron-
muster vorliegt. Gegeniiber von A 6 fuhren ein chus. Der Bronchus fmdet sich im InterlobarspaU
oder zwei Arterien zum Mittellappen (A4 und 5), unterhalb und medial der durchtrennten A. pul-
hiluswarts gehen Aste nach dorsal zum Oberlap- monaHs. Er wird von dieser Stelle und gleichzeitig
pen (A 2), wahrend sich nach peripher unterhalb von dorsal her aus dem Bindegewebe unter Mit-
des Abgangs der Segmentarterie zum apikalen entfernung aller erreichbaren Lymphknoten ge-
Unterlappensegment der Arterienstamm in drei bis lost. Bronchusnahe verlaufende Bronchialarterien-
vier Aste aufzweigt. Auf die Erhaltung atypisch aste werden in Hohe der vorgesehenen Abset-
verlaufender Aste zum Oberlappen, die von der zungsstelle unterbunden. Ahnlich der Situation bei
Arterie des apikalen Unterlappensegments ausge- der Unterbindung der Arterien miissen der Seg-
hen, wurde hingewiesen (Abb. 28). Die Art der Ar- mentbronchus zum apikalen Unterlappensegment
terienaufzweigung bedingt, daB in der Regel die und der restliche Bronchusstamm gelegentlich ge-
GefaBversorgung zum Unterlappen nicht mit einer sondert versorgt werden, damit die Ventilation des
Ligatur unterbrochen werden kann. Um die Mittellappens erhalten bleibt. Der Bronchus des
Durchblutung des Mittellappens nicht zu gefahr- apikalen Unterlappensegments wird nach Durch-
den, muB die Segmentarterie A 6 gesondert zwi- trennung ca. 3 mm distal seines Abgangs mit eini-
schen Ligaturen durchtrennt werden, bei einem gen Einzelknopfnahten (2 bis 3 x 0 , atraumatische
atypisch zum Oberlappen ziehenden und oft von Naht, resorbierbarer Faden), der restliche Bron-
Lymphknoten verdeckten Ast, distal dieser GefaB- chus mit dem Klammernahtgerat (TA30, 3,5 mm,
abzweigung. Der verbleibende Stamm der Pulmo- blaues Magazin) verschlossen. Geht der Segment-
nalarterie wird in der GefaBscheide umfahren und bronchus zum apikalen Unterlappensegment
unterhalb des Mittellappenbronchus ab, kann

durch schrages Anlegen des Klammergerates der
gesamte Unterlappenbronchus mit einer Klam- BR .
merreihe verschlossen werden (Abb. 37 a, b). Vor
der Klammerung empfiehlt sich die Priifung der
freien Durchgangigkeit des Mittellappenbronchus
durch Beobachtung der atemsynchronen Ventila-
tion (Abb. 38).
Nach GefaB- und Bronchusdurchtrennung
bleibt die Ablosung des apikalen Unterlappenseg-
ments vom posterioren Oberlappensegment und
der basalen Unterlappensegmente vom Mittellap-
pen. Dies gehngt durch Zug an den Lappenhilus-
strukturen und stumpfe Dissektion. Nach vorsich-
tiger Blahung der Restlunge laBt sich die Lungen-
grenze erkennen und die Pleura inzidieren. Vorteil- Mittellappen
bronchus
haft ist die Durchtrennung kraftiger Parenchym-
briicken mit dem TA-Gerat (TA90, 4,8 mm, grii-
nes Magazin), wobei das Gewebe zur abfallenden
Seite hin mit dem Skalpell durchtrennt wird. Die
Prufung der Dichtigkeit unter Wasser sowie die
Abdeckung noch bestehender Parenchymlecks mit
Fibrinkleber beenden den Eingriff.
1.4.4.5.4 Lymphknotenausrdumung. Die Dissek-

tion der regionalen Lymphknoten umfaBt nach
Resektion des Unterlappens die Lymphknoten des
intrapulmonalen Sammelbeckens um den rechten Abb. 37 a, b. Unterlappenresektion rechts. Getrennte (a)
und gemeinsame (b) Versorgung des Segmentbronchus
Zwischenbronchus, wobei die Strukturen zum B6 und der basalen Segmentbronchi
Mittellappen erhalten werden miissen, was eine ge-
wisse Einschrankung der Radikahtat bedeutet. Zu-
satzlich sind die unteren tracheo-bronchialen
Lymphknoten durch Freipraparation bis zur Bi-
furkation, die hinteren mediastinalen Lymphkno-
ten im Lig. pulmonale und die paraosophagealen Apulmonalis dextra
Lymphknoten auszuschalten. Sind die oberen tra-
cheo-bronchialen und paratrachealen Lymphkno-
ten befallen, ist die Indikation zur Lobektomie des
Unterlappens nur mit Einschrankung gegeben.
Aus onkologisch-chirurgischer Sicht ist in dieser
Situation das Risiko der Pneumonektomie mit der
Ausraumung aller erreichbaren Lymphknoten ge-
gen die geringere funktionelle EinbuBe bei Lob-
ektomie abzuwagen.
Drainage und VerschluB des Thorax s. S. 123.
1.4.5 Obere Bilobektomie
1.4.5.1 Indikation
Tumoren oder entziindhche Erkrankungen, die Abb. 38. Unterlappenresektion rechts. Situation nach
Ober- und Mittellappen bzw. den Zwischenbron- Entfernung des rechten Unterlappens
152 T H . JUNGINGER
chus erfaBt haben, sofern eine Pneumonektomie 1.4.6.3 Operatives Vorgehen

nicht indiziert ist.
Die untere Bilobektomie bietet gegeniiber der
1.4.5.2 Operatives Vorgehen Unterlappenresektion den Vorteil der Mitentfer-
nung des rechten Zwischenbronchus, wodurch das
Durch vorlaufige Praparation der Venen von ven- intrapulmonale Lymphsammelbecken vollstandig
tral, der Arterien im Interlobarspalt und des Bron- ausgeschaltet wird. Der Zugang zum Bronchus
chus von dorsal ist die Tumorausdehnung zu kla- von dorsal ist giinstiger als die Praparation im In-
ren. Dies gilt insbesondere fur Situationen, in de- terlobarspalt oder von ventral. Auch bei Resektion
nen die Erweiterung zur rechtsseitigen Pneumon- wegen benigner Lasion erleichtert die vorausge-
ektomie nicht vertretbar ist. Dabei kann auch ent- gangene Versorgung von Venen und Arterien die
schieden werden, ob eine Erweiterung der Resek- Praparation des Zwischenbronchus.
tion i.S. einer Bronchusmanschettenresektion mit
Entsprechend dem bei der Resektion der Ein-
oder ohne Segmentresektion der A. pulmonalis in
zellappen beschriebenen Vorgehen, erfolgen nach
Frage kommt (s. S, 176).
Pleurainzision die Darstellung und Unterbindung
Das operative Vorgehen entspricht der be-
der in die obere Lungenvene miindenden Mittellap-
schriebenen Resektion der Einzellappen. Mit
penvene von ventral, die der unteren Lungenvene
Unterbindung der oberen Lungenvene werden -
von dorsal nach Durchtrennung des Lig. pulmo-
sofern keine Anomalien vorHegen - die Abflusse
nale.
beider Lappen erfaBt. Im Interlobarspalt ist das
Die Pulmonalarterie mit ihrem typischen Auf-
typische Bild der Arterienaufzweigung zu prapa-
teilungsmuster zu den drei Lungenlappen wird im
rieren und bei den GefaBHgaturen die Versorgung
Interlobarspalt aufgesucht. Besteht zwischen der
zum Unterlappen, insbesondere zum apikalen Seg-
Arterie zum posterioren Oberlappensegment (A 2)
ment, zu belassen. Der Mittellappenbronchus wird
und den nach ventral ziehenden Asten zum Mittel-
in der Regel vom Interlobarspalt, der Oberlappen-
lappen ein genugend langer Stamm, kann an dieser
bronchus von dorsal aus, versorgt.
Stelle die zentrale Ligatur gelegt werden und das
gemeinsame GefaB fur Mittel- und Unterlappen
1.4.5.3 Lymphknotenausrdumung nach peripherer Ligatur der einzelnen Aste durch-
Die Lymphknotenausraumung umfaBt, entspre- trennt werden (Abb. 39a). Andernfalls mlissen die
chend dem Vorgehen bei oberer Lobektomie, die Mittellappenarterie, die Arterie zum apikalen
paratrachealen, die oberen und unteren tracheo- Unterlappensegment und der restliche Stamm
bronchialen und die anterioren, mediastinalen der Unterlappenarterie zwischen gesonderten Li-
Lymphknoten. ZusatzHch werden alle erreichba- gaturen versorgt werden (Abb. 39 b). In jedem
ren Lymphknoten im Bereich des Zwischenbron- Fall sind atypische, zum Oberlappen verlaufen-
chus und der Pulmonalarterie im Interlobarspalt de Aste aus A 6 oder einer Mittelarterie zu erhal-
entfernt, um das intrapulmonale Lymphsammel- ten.
becken weitgehend auszuschalten. Die Darstellung des Zwischenbronchus erfolgt
Drainage s. S. 123. in der Regel vom Interlobarspalt aus. Moglich ist
auch die Praparation von dorsal (Abb. 16) an der
1.4.6 Untere Bilobektomie Riickseite des Lungenhilus. Der Beginn des
Zwischenbronchus nach Abgang des Oberlappens
1.4.6.1 Indikation ist durch einen relativ konstant vorhandenen
Lymphknoten in der Bifurkation markiert, in des-
Tumoren oder entziindlichen Erkrankungen, die sen Nahe eine Bronchialarterie verlauft. Das peri-
beide Lungenlappen erfaBt haben. Unterlappentu- bronchiale Gewebe wird inzidiert und dann der
moren mit ausgedehnter Metastasierung um den Bronchus mit Dissektionsklemmen in spreizenden
Zwischenbronchus zur sicheren Ausschaltung des Bewegungen vorsichtig umfahren. In unmittelba-
intrapulmonalen Lymphsammelbeckens. rem Kontakt zum Bronchus liegt die Pulmonalar-
terie und nur durch Wahrung der richtigen Dissek-
1.4.6.2 Zugang tionsebene entlang der Bronchuswand lassen sich
Antero-laterale Thorakotomie im Bett der 5. oder Verletzungen vermeiden. Die vorausgegangene
6. Rippe oder posterolaterale Thorakotomie im IsoHerung der Arterie vom Interlobarspalt aus ist
Bett der 6. Rippe. zudem hilfreich.
Die Bronchuswand wird weiter nach kaudal

prapariert, bis das Klammergerat unmittelbar di-
stal des Abgangs des Oberlappenbronchus einge-
fuhrt und der Bronchus durchtrennt werden kann
(Abb. 40). Der periphere Anteil wird mit einer
Klemme verschlossen. Sind die Fissuren nur par-
tiell vorhanden, werden unter vorsichtiger Bla-
hung die Grenzen erkennbar und die Parenchym-
briicken mit dem TA-Gerat durchtrennt.
Drainage s. S. 123.
1.4.7 Resektion des linken Oberlappens
1.4.7.1 Tubus
Intratrachealer Spiraltubus, ausreichend lang, um

ihn ggf. in den rechten Stammbronchus vorzu-
schieben.
Antero-laterale Thorakotomie im Bett der 4.

Rippe in Seitenlagerung oder (selten) postero-late-
rale Thorakotomie im Bett der 5. Rippe.
1.4.7.3 Instrumentarium
Abb. 39a, b. Untere Bilobektomie rechts. Moglichkeiten Operationstaktik :

der GefaBversorgung. a Gemeinsame Unterbindung der (1) Losen der Verwachsungen
Segmentarterien. b Getrennte Unterbindung der Seg-
mentarterien (2) Bogenformige Inzision der Pleura iiber dem
Lungenhilus unter dem Aortenbogen (CAVE
N. phrenicus)
(3) Anschlingen der A. pulmonaHs (Tourni-
quet)
^_ Mittel- (4) Darstellung und Versorgung der oberen
^^ lappen-
bronchus Mittellappen- Lungenvene von ventral
bronchus (5) Versorgung der Arterien von kranial und
vom Interlob aus. Erhaltung der Arterie
A.4/5 zum apikalen Unterlappensegment
(6) Darstellung und Versorgung des Bronchus
_ vom Interlob aus. Bei kurzem Stamm ge-
trennte Versorgung der Aste zum Oberlap-
pen und zur Lingula
(7) Durchtrennung der Parenchymbriicken
zum Unterlappen
les Sammelbecken, obere und untere tra-
Be b
Abb. 40a, b. Untere Bilobektomie rechts. Klammerver-
f cheobronchiale, paratracheale, anteriore,
mediastinal Lymphknoten) i
schluB des Zwischenbronchus
TH. JUNGINGER
154
/ I
) } )
,L^ ^ \ /
N.phrenicus
N.vagus mit N.recurrens
— Aorta
A.pulmonalis sin.
V. pulmonalis sin. sup.
1.4.7.4 Anatomische Vorbemerkungen Abb. 41a, b. Oberlappenresektion links, a Variation der

arteriellen GefaBversorgung. b Inzision der Pleura iiber
Der linke Oberlappenbronchus geht antero-lateral dem Lungenhilus von ventral
vom linken Stammbronchus ab und teilt sich in
einen oberen und unteren Ast. Der obere Ast gibt
einen vorderen Zweig fiir das anteriore Oberlap- Die linke Pulmonalarterie iiberkreuzt den hn-
pensegment (S 3) sowie einen gemeinsamen fiir das ken Stammbronchus und verlauft hinter dem
apikale (S1) und dorsale (posteriore) Segment (S2) Oberlappenbronchus an die Dorsalseite des Unter-
ab. Der untere Ast ist der Lingulabronchus, der lappens. Vom Bogen der Pulmonalarterie werden
sich in zwei Segmente (S4 und S5) aufzweigt. Die zum Oberlappen 4 bis 8, am haufigsten 5 bis 6
Zweiteilung herrscht vor, nur selten fmdet sich eine Segmentarterien abgegeben, die die einzelnen Seg-
Dreiteilung des hnken Stamm- oder Oberlappen- mente von ventral oder dorsal versorgen
bronchus. (Abb. 41 a). Bin dem rechten Truncus anterior ent-
sprechender Ast fehlt auf der linken Seite. Aller- wird der Lungenhilus dargestellt und am Aorten-
dings ist der erste Ast der Pulmonalarterie krafti- bogen der Nervus vagus mit der von ihm abgehen-
ger und versorgt das anteriore (A3) und meist den Rekurrensschlinge identifiziert. Die Pleura
auch ein benachbartes Segment. Die Segmentarte- wird liber dem Lungenhilus bogenformig um-
rien zur Lingula stammen haufig aus einem geschnitten, an der Ventralseite des Hilus unter
meinsamen Stamm, der gegeniiber oder kaudal der Schonung des N. phrenicus beginnend und unter-
Arterie zum apikalen Unterlappensegment ent- halb des Aortenbogens nach dorsal zwischen
springt. Jedoch konnen Aste zur Lingula in 20 bis Lunge und N. vagus reichend.
30% bereits am Bogen der A. pulmonalis entsprin-
gen. In 8% wird die Lingula ausschlieBlich von 1.4.7.5.1 Versorgung der Venen des linken Oberlap-
einem kranial abgehenden Ast versorgt [40]. Aty- pens. Die primare Durchtrennung und Versorgung
pische Arterien in der Parenchymbrucke zwischen der Vene erleichtert die nachfolgende Darstellung
dem apikalen Unterlappen- und dem posterioren der Arterienaste. Die Lungenvene liegt, unter Um-
Oberlappen sind bekannt (s. Abb. 41a). standen von Lymphknoten bedeckt, am weitesten
Die vier Venen des linken Oberlappens (apico- ventral im Bindegewebe, das mit dem Praparier-
posteriore Vene, VI und 2, anteriore Vene V3, tupfer abgeschoben wird, bis die GefaBwand sicht-
Lingulavenen, V4 und V5) bilden die obere bar wird. Nach Inzision der GefaBscheide wird mit
Lungenvene. Zusatzlich fmdet sich bei einem Drit- vorsichtig spreizenden Bewegungen der Dissek-
tel der Falle eine obere Hilusvene, die auf der Pul- tionsklemmen in aufsteigender GroBe der GefaB-
monalarterie verlauft und vor deren Freiprapara- stamm umfahren und perikardnahe ligiert (Faden-
tion durchtrennt werden muB. Die Lingulavenen starke 0, resorbierbarer Faden). Es finden sich vor
konnen auch in die untere Lungenvene drainieren allem dorsal dichte Verbindungen zum Bronchus,
und obere und untere Lungenvene konnen einen so daB die Dissektion hier besonders vorsichtig
gemeinsamen extrapericardialen Stamm bilden. erfolgen muB. Unter Anspannung des GefaBes am
Faden werden die Aste in Richtung Lungenparen-
1.4.7.5 Operatives Vorgehen chym freiprapariert. Je nach Lange des GefaB-
stammes erfolgt die zweite Ligatur vor der Auf-
zweigung oder die gesonderte Unterbindung der
Operationstaktik :
einzelnen Aste, ehe das GefaB nach vorheriger
(1) Losen der Verwachsungen
Durchstechungsnaht zur Sicherung des herznahen
(2) Anschlingen der A. pulmonaris (Tourni-
Knotens durchtrennt wird. Alternativ ist auch die
quet)
Durchtrennung zwischen zwei Klammerreihen
(3) Durchtrennen des Ligamentum pulmonale (TA30 V, 2,5 mm, weiBes Magazin) moglich.
von dorsal und Pleurainzision iiber dem
Lungenhilus ventral und dorsal bis zur Hi-
lusmitte 1.4.7.5.2 Versorgung der Arterien des linken Ober-
lappens. Vor Darstellung der einzelnen Aste emp-
(4) Darstellung und Versorgung der unteren
fiehlt sich das Anschlingen des Arterienstamms
Lungenvene von dorsal
mit dem Tourniquet, um auftretende Blutungen
(5) Darstellung der Arterien vom Interlob aus.
sofort beherrschen zu konnen (Abb. 42). Hierzu
Durchtrennung der GefaBe unter Schonung
wird die Lungenspitze nach kaudal gehalten. Nach
der Aste zur Lingula
Abschieben des Bindegewebes wird die Pulmonal-
(6) Darstellung des Bronchus vom Interlob
arterie palpabel. Vorhandene Perikardauslaufer
Oder von dorsal. Durchtrennung unterhalb
werden mit der Schere durchtrennt und die GefaB-
des Abgangs des Oberlappenbronchus
scheide eroffnet. Mit Dissektionsklemmen wird
(7) Durchtrennung der Parenchymbriicken zur
das GefaB weiter isohert und vom darunterhegen-
Lingula
den Bronchus abgelost, bis es umfahren und ein
Tourniquet eingebracht werden kann. Dieses Ma-
les Sammelbecken, untere tracheobron-
nover kann auch mit dem Zeigefinger erfolgen,
c h i a l Lymphknoten, posteriore mediasti-
wobei dann eine Dissektionsklemme unter Fiih-
n a l Lymphknoten)
rung der Fingerspitze um das GefaB gebracht und
damit das Tourniquet so eingebracht wird, daB
Nach Thorakotomie, Losen der Verwachsungen es distal des N. recurrens und zentral des Abgangs
(s. S. 117) und Uberpriifung des Lokalbefundes des ersten Pulmonalarterienasts zu Hegen kommt.
156 TH. JUNGINGER
V.pulmonalis sup. werden. Es muB vom Bindegewebe isoHert und

V.pulmonalis inf. A.pulmonalis Lig.Botalli langsam mit der Dissektionsklemme unmittelbar
an der Arterienwand, evtl. unter Fiihrung des von
kranial her eingelegten Zeigefmgers, umfahren
werden. Einfacher als die Durchtrennung zwischen
Ligaturen ist bei kurzer GefaBstrecke mitunter die
Versorgung zwischen GefaBklemmen und die zen-
trale Ubernahung des Stumpfes. Sind weitere Pul-
monalisaste zum Oberlappen in diesem Bereich er-
reichbar, werden auch sie zwischen Ligaturen
durchtrennt, wobei auf atypisch abgehende
Lingulaaste zu achten ist. Die restHchen GefaBe,
in der Regel auch die Lingulaarterien, sind nach
Freilegung der A. pulmonaHs im Interlobarspalt
zuganglich (Abb. 43).
mMmmi'î^^-^ r '^ ^ Die Eroffnung des Interlobarspaltes ist bei aus-
gedehnten Entziindungen oder bestehenden Paren-
N.vagus chymbriicken schwierig und fuhrt zu Parenchymfi-
Abb. 42. Oberlappenresektion links. Tourniquet um die steln oder Blutungen, wenn die richtige Ebene
Arteria pulmonalis sinistra nicht getroffen wird. Bei gegensinnigem Zug am
apikalen Unterlappen- und am posterioren Ober-
lappensegment, spannt sich das lockere Bindege-
webe in der Tiefe an und kann vorsichtig in kleinen
Segmentarterie Schritten mit der Schere durchtrennt werden. Hin-
Arteriezur Lingula zum Oberlappen weise auf die Arterie hefern die Palpation und
Lymphknoten, die um das GefaB gelegen sind und
nach Abpraparation auf die Arterie fiihren. Die
Fissur ist meist kaudal deutHcher als kranial, so
daB die Arterie hier leichter getastet und gefunden
werden kann.
Bei starkeren Verwachsungen ist die vorherige
Untertunnelung der Parenchymbrticke auf der
Pulmonalarterie von kranial und kaudal hilfreich.
Hierzu wird die GefaBscheide am oberen Rand
der Fissur und unterhalb der Parenchymbriicke
eroffnet. Von beiden Stellen wird dann entlang der
Oberseite des GefaBes prapariert, bis ein Tunnel
Abb. 43. Oberlappenresektion links. Darstellung der auf der Arterie entstanden ist. Die Parenchymver-
Segmentarterien vom Interlobarspalt aus bindungen iiber dem Interlobarspalt werden dann
zwischen Klemmen oder Klammerreihen durch-
trennt, ohne die Arterie zu verletzen. Daraufhin
liegt die Pulmonalarterie zwischen ihrem Stamm
Die ersten Aste zum Oberlappen werden von und dem ersten Unterlappenast (A 6) frei.
kranial her am oberen Ende des Interlobarspaltes Beim Auffmden des unteren Teils des Interlo-
aufgesucht. Dieser wird im Verlauf der Arterie barspalts kann - wie auf der rechten Seite beschrie-
vom Hilus kommend durch Inzision der Pleura ben - die subpleural im Unterlappen an der der
uber dem GefaB in kleinen Schritten mit der Lingula zugewandten Seite gelegene anteriore ba-
Schere eroffnet, bis die Pulmonalisaste sichtbar sale Segmentarterie (A 7, 8) wegweisend zum inter-
werden. Der erste Ast ist kraftig, kann sich unmit- lobaren Abschnitt der Pulmonalarterie sein. Unter
telbar nach seinem Abgang zweiteilen und liegt Ziehen an der Lingula und Durchtrennung der
in enger Nachbarschaft zum apikalen Ast der zum Unterlappen ziehenden Verwachsungen die
oberen Lungenvene. Durch die Lage im Bogen der Fissur von kaudal her eroffnet, dieses GefaB auf-
Pulmonalarterie kann dieses GefaB leicht verletzt gesucht und hiluswarts verfolgt.
Bei volliger Obliteration der Fissur schlug Oberlappenbronchus (nnit Lingula)

NoHL-OsER [70] den Zugang von vorne vor: Nach
entsprechendem Ziehen der Lunge nach oben wird
das Ligamentum pulmonale durchtrennt und die
ventrale Wand der unteren Lungenvene freiprapa-
riert. Oberhalb der Vene kann dann der Unterlap-
penbronchus palpiert werden. Bei weiterer Prapa-
ration in kranialer Richtung fmdet sich die Bifur-
kation zum Oberlappenbronchus. Haufig hegen an
dieser Stelle ein zu entfernender Lymphknoten so-
wie eine Bronchialarterie. Lateral der Bronchustei-
lung fmdet sich der Stamm der Pulmonalarterie
Wî WM!S&iM^;-
i;o;/" *!^gi}¥iSikl^^y^?'j^^:-'i^^'^-- •• ••*^'' -A-4i;i3£ip-
und damit der untere Punkt der Fissur, wovon
aus die weitere Eroffnung des Interlobarspalts
moglich wird. Unterlappen Ag A.pulmonalis
Nach Praparation in gesamter Lange werden Abb. 44. Oberlappenresektion links. Durchtrennung des
die Aste zur Lingula auf gleicher Hohe oder kau- Bronchus
dal gegeniiber der Arterie zum apikalen Unterlap-
pensegment dargestellt. Alle weiter kranial nach
ventral zum Oberlappen abgehenden restlichen Nach BronchusverschluB werden noch beste-
Arterien werden zwischen Ligaturen durchtrennt, hende Parenchymverbindungen zum Unterlappen
ohne daB die Segmentzugehorigkeit im einzelnen mit dem TA-Gerat durchtrennt. Die Priifung der
geklart werden muB. Es schlieBt sich die Versor- Dichtigkeit und der VerschluB noch bestehender
gung der Lingulaarterien an. Parenchymfisteln mit Fibrinkleber schheBen sich
an. Die Durchtrennung des Lig. pulmonale, die
1.4.7.53 Versorgung des linken Oberlappenbron- zur Verbesserung der Ausdehnung der Restlunge
chus. Wenn die Pulmonalarterie bis in ihre basalen angegeben wird, halten wir nicht fiir giinstig, da
Aufzweigungen freiprapariert ist, kann auch die es durch das ungehinderte Hochsteigen des Unter-
Praparation des Bronchus vom Interlobarspalt aus lappens zu Knickbildungen der GefaBe kommen
erfolgen, der sich in enger Nachbarschaft fmdet. kann.
Unter wechselseitigem Zug an dem GefaB nach
dorsal und medial wird die Bifurkation des Ober- 1.4.7.5.4 Lymphknotenausrdumung. Bei der Re-
lappenbronchus sichtbar. Alle erreichbaren peri- sektion des linken Oberlappens umfaBt die
bronchialen und periarteriellen Lymphknoten im Lymphknotenausraumung die Entfernung der in-
Interlobarspalt werden bei der Radikaloperation trapulmonalen Lymphknoten um den rechten
mitentfernt. In der Regel kann das Klammergerat Stammbronchus im Bereich des Abgangs des lin-
(TA30, 3,5 mm, blaues Magazin) unter der Bron- ken Oberlappens und um die A. pulmonaHs in ih-
chusbifurkation nahe am Stammbronchus ange- rem interlobaren Abschnitt, die vorderen oberen
legt, der Bronchus geklammert und nach periphe- mediastinalen sowie die oberen und unteren tra-
rer Abklemmung durchtrennt werden (Abb. 44). cheo-bronchialen und paratrachealen Knoten.
Dabei ist darauf zu achten, daB die ventrale und Nach Inzision der Pleura von der Thoraxkuppe
dorsale Wand exakt gegeniiber zu Hegen kommen bis zum Lungenhilus werden diese Stationen aus-
und die Karina nicht mitgeklammert wird. Bei sehr geschaltet. Besonders sorgfaltig ist unter Schonung
kurzem Stamm miissen die Aste zum Oberlappen des N. recurrens die Dissektion im Aortenfenster
und zur Lingula gesondert versorgt werden. und unterhalb des Stammbronchus durchzufuh-
Will man offen absetzen, so kann durch Vor- ren, wobei der gegenseitige Hauptbronchus mog-
schieben des langen Beatmungstubus in den rech- lichst weit freiprapariert werden soil (Abb. 23).
ten Hauptbronchus, bis der Tubusballon die Bifur- Drainage und VerschluB des Thorax s. S. 123.
kation verschlieBt, oder durch Einlegen eines diin-
nen Fogarthy-Katheters iiber die Bronchialoff- 1.4.7.6 Erhaltung der Lingula
nung nach proximal, die Absetzungsstelle iiber die
Zeit des Verschlusses von der Beatmung ausge- Voraussetzung fiir die Erhaltung der Lingula ist
schlossen werden (Abb. 32a). die fehlende Miterkrankung des Parenchyms und
158 TH. JUNGINGER
ein moglichst zentraler Abgang des Lingulabron-

chus aus dem gemeinsamen Stamm mit dem Ober-
lappen. Im Zweifelsfall werden von der oberen
Lungenvene nur die GefaBe fur die oberen drei
Segmente unterbunden und auch die Lingulaarte-
rien zunachst nicht durchtrennt, bis nach Prapara-
tion der Bronchusaufzweigung liber die Erhaltung
der Lingula entschieden werden kann.
Im Interlobarspalt wird der Abgang des Ober-
lappenbronchus dargestellt (s.o.) und durch tem-
porare Abklemmung in Atelektase nach Wieder-
entfaltung der iibrigen Segmente an der verbliebe-
nen Minderbeliiftung die Richtigkeit der gewahl-
ten Absetzungslinie geprlift. Je nach Lange wird
dann der obere Ast des Oberlappenbronchus unter
Verwendung des Klammergerats oder offen rese-
ziert. Unter vorsichtiger Blahung ist die Grenze
zur Lingula an der Lungenoberflache erkennbar.
Die Pleura wird hier in kleinen Schritten ober-
flachlich inzidiert. Dann werden die Oberlappen-
segmente unter Zug am peripheren Bronchus und
den GefaBen von der Lingula unter Schonung der
intersegmentalen Venen gezogen. Sich anspan-
nende Venenaste zum Oberlappen werden zwi-
schen kleinen Klemmen. durchtrennt und beste-
hende Parenchymfisteln mit Fibrinkleber abge-
dichtet. Einfacher ist die Parenchymdurchtren-
nung mit Hilfe des Klammergerates (TA90,
4,8 mm, griines Magazin).
Abb. 45a-d. Unterlappenresektion links. Variationen

1.4.8 Resektion des linken Lungenunterlappens der arteriellen Versorgung. a Normale arterielle Versor-
gung. b Versorgung des apikalen Unterlappensegments
durch zwei Arterien (30%). c Versorgung des apikalen
IA.8.1 Tubus Unterlappensegments durch einen zusatzlichen Ast A2
(40%). d Versorgung des Oberlappens (S2) durch einen
Intratrachealer Spiraltubus. zusatzlichen Ast vom apikalen Unterlappensegment (sel-
ten)
Antero-laterale Thorakotomie im Bett der 5. chus (B6) nicht gesondert durchtrennt werden
Rippe oder, seltener, postero-laterale Thorakoto- muB. Nach Abgang dieses Segmentbronchus teilt
mie im Bett der 6. Rippe [72]. sich der basale Bronchusstamm meist in zwei
gleich groBe Aste. Der vordere fuhrt zum anterio-
1.4.8.3 Instrumentarium ren basalen Segment (S8). Der hintere zu den Seg-
menten 9 und 10 (basaler lateraler Segmentbron-
Grundsieb II, Zusatz II chus und basaler posteriorer Segmentbronchus).
Der Bronchus Nr. 7 ist ein Seitenast des anterioren
1.4.8.4 Anatomische Vorbemerkungen basalen Segmentbronchus (B8) und beliiftet im
Gegensatz zu rechts kein selbstandiges Segment.
Der hnke Unterlappenbronchus ist zwischen Ab- Das apikale Unterlappensegment (S6) wird in
gang vom Oberlappen- und apikalem Segment- 60% durch nur eine Arterie versorgt, die etwas
bronchus meist langer als rechts, so daB bei der oberhalb des Abgangs der unteren Lingulaarterie
Bronchusversorgung der apikale Segmentbron- (A 5) entspringt (Abb. 45a-d). In den restlichen
Fallen sind zwei oder mehrere Arterien vorhanden Segmentarterien zur Lingula (A4/5) A. pulmonalis sin.
[30]. Das kaudale GefaB entspringt dann in Hohe
der Lingulaarterie, das kraniale nahe oder gemein-
sam mit dem Ast zum dorsalen Oberlappenseg-
ment. Die restliche Pulmonalarterie fiir die basalen
Segmente teilt sich weiter auf, in der Regel zu-
nachst in zwei, dann in vier in ihrem Verlauf sehr
variable Aste.
Der venose Abflufi erfolgt iiber zwei Aste zur
linken unteren Lungenvene. Der obere Ast nimmt
Blut vom apikalen Unterlappensegment auf und
der basale Teil drainiert die restlichen Segmente,
Bin horizontaler Ast der apikalen Segmentvene
verlauft zwischen apikalen und basalen Unterlap-
Be Ae
pensegmenten. In seltenen Fallen miinden in die
linke untere Lungenvene GefaBe aus der Lingula Abb. 46. Unterlappenresektion links. Darstellung und
Versorgung der Arterien. Absetzungslinie am Bronchus
oder eine retrohilar verlaufende Vene aus der
Lungenspitze. Das Vorliegen eines extrapericar-
dialen Stammes von oberer und unterer Lungen-
vene ist in 8 bis 25% [40] zu erwarten und muB 1.4.8.5.2 Versorgung der Arterien des linken Unter-
vor der Ligatur der Vene ausgeschlossen sein. lappens. Die Darstellung der Arterienaste erfolgt
im Interlobarspalt zwischen dem nach vorne und
kranial gehaltenen Oberlappen und dem nach dor-
1.4.8.5 Operatives Vorgehen sal gezogenen Unterlappen. Die Pleura wird in der
Fissur in kleinen Schritten inzidiert, bis die Arterie,
Nach Thorakotomie werden zunachst die Ver- gelegentlich nach Abpraparation einiger Lymph-
wachsungen des Unterlappens zur Pleura schritt- knoten, gefunden ist. Hilfreich bei der Auffmdung
weise gelost. Zu achten ist auf den Osophagus so- ist die Palpation, gelegenthch auch die Darstellung
wie auf den auf dem Perikard verlaufenden N. der subpleural gelegenen anterioren Segmentarte-
phrenicus. Als erster Schritt empfiehlt sich dann rie des Unterlappens und ihre zentrale Freiprapa-
das Anschlingen der Pulmonalarterie mit einem ration bis zur Interlobararterie (s. S. 156). Das Ge-
Tourniquet nach Inzision der Pleura unterhalb des faB wird freigelegt, bis das typische Verteilungsmu-
Aortenbogens (Abb. 42). ster erkennbar ist. Nach ventral verlaufen ein oder
zwei Aste zur Lingula (A4, 5), kranial oder kaudal
1.4.8.5.1 Versorgung der Venen des linken Unter- davon geht nach dorsal der Ast zum apikalen
lappens. Die untere Lungenvene fmdet sich am Unterlappensegment (A 6) ab. Hiluswarts fmden
oberen Ende des Lig. pulmonale, das unter Ziehen sich Segmentarterien zum Oberlappen, wahrend
der Lunge nach oben zwischen Klemmen von kau- sich nach distal ein unterschiedlich langer Arte-
dal nach kranial durchtrennt wird. Gelegentlich rienstamm in die basalen Segmentarterien teilt.
Uegt links ein Lungensequester vor, der durch Ge- Atypische Aste der apikalen Unterlappenarterie
faBe im Lig. pulmonale versorgt wird. Die irrtiim- zum Oberlappen (Abb. 45) sind nach vollstandiger
liche Durchtrennung ohne Ligatur kann zu schwe- Freipraparation des Interlobarspalts erkennbar. In
ren intraabdominellen Blutungen fiihren (s. S. der Regel sind, um die GefaBversorgung aller Aste
186). Bei nach vorne gehaltener Lunge wird dann zur Lingula zu schonen, zur Unterbrechung des
die Pleura ventral und dorsal bis etwa in Hilus- arteriellen Zustroms zum Unterlappen die geson-
mitte inzidiert und die untere Lungenvene mit ih- derte Ligatur der Arterie des apikalen Unterlap-
ren beiden Asten freiprapariert, isoliert und in ty- pensegments und der iibrigen Basalarterien erfor-
pischer Weise zwischen Ligaturen durchtrennt derlich (Abb. 46). Ihr gemeinsamer Stamm kann
unter Schonung evtl. atypisch miindender Venen- meist zentral ligiert werden, wahrend peripher die
zuflusse aus dem Oberlappen (Fadenstarke 0, re- Unterlappenaste einzeln unterbunden werden.
sorbierbarer Faden). Alle Lymphknoten in diesem
Bereich und paraesophageal werden bei Karzi- 1.4.8.5.3 Versorgung des linken Unterlappenbron-
nomoperation mitentfernt. chus. Nach Versorgung der Arterien folgt vom In-
160 T H . JUNGINGER
terlobarspalt aus die Darstellung des Unterlappen- Segmentarterien zur Lingula (A4/5) A pulmonalis sin.
und des Abgangs des Oberlappenbronchus (Abb.
47). Die P r a p a r a t i o n k a n n auch von dorsal her
erfolgen. Links k a n n haufiger als rechts unterhalb
des Abgangs des Oberlappenbronchus u n d ober-
halb des Segmentbronchus zum apikalen Unter-
lappensegment der gemeinsame S t a m m des Unter-
lappenbronchus durch schrages Absetzen ver-
schlossen werden. 1st dieser zu kurz, so daB die
Gefahr einer Einengung des Oberlappenabgangs
besteht, wird der Bronchus zum apikalen Segment
getrennt mit Einzelknopfnahten ( 2 x 0 Faden-
starke, resorbierbarer Faden) versorgt. Der U n t e r -
lappenbronchusverschluB erfolgt mit dem K l a m -
^6 Bg
mergerat ( T A 3 0 , 3,5 m m , blaues Magazin) oder
Abb. 47. Unterlappenresektion links. Darstellung der
einem herkommlichen Verfahren. U n t e r vorsichti- Arterien und Versorgung des Unterlappenbronchus vom
ger Blahung der Restlunge lassen sich n u n die Interlobarspalt aus
Grenzen des Unterlappens erkennen. GroBere Par-
enchymbrucken bestehen meist zur Lingula. Sie V.pulmonalis inf. Lingulabronchus
konnen atypische Venen enthalten, die gesondert
unterbunden werden, ehe die D u r c h t r e n n u n g mit
dem T A - G e r a t erfolgt.
1.4.8.5.4 Lymphknotenausrdumung. Die Lymph-

knotendissektion ist bei der Unterlappenresektion
weniger umfangreich moglich als bei Oberlappen-
entfernung. ErfaBt werden intrapulmonal die
L y m p h k n o t e n im Interlobarspalt u n d extrapulmo-
nal die dorsalen mediastinalen L y m p h k n o t e n im
Lig. pulmonale u m die untere Lungenvene u n d u m
die Speiserohre. Die unteren tracheo-bronchialen
L y m p h k n o t e n k o n n e n unter Verfolgung des linken ^-:yw.
S t a m m b r o n c h u s zentralwarts aufgesucht und ent- Abb. 48. Unterlappenresektion mit Lingularesektion.
fernt werden. Allerdings hindert der vorhandene Versorgung der Arterien und Bronchi
Stamm der A. pulmonalis eine weitergehende Dis-
sektion. Z u r Darstellung der paratrachealen und Oberlappenbronchus
oberen tracheo-bronchialen L y m p h k n o t e n s. Unterlappenbronchus Lingulabronchus
Pneumonektomie links (s. S. 135).
Drainage s. S. 123.
1.4.8.6 Unterlappen- und Lingularesektion
O b bei der mit Lingularesektion kombinierten

Unterlappenentfernung die Lingularesektion als
getrennter Eingriff oder als gemeinsame Resektion
erfolgt, ist von den anatomisch-pathologischen
Gegebenheiten u n d dem Operationsverlauf abhan-
gig-
Abb. 49. Unterlappenresektion mit Entfernung der \>

lilii i i W WM^-
iii^lS^
Lingula, Versorgung des Bronchus WMm, wm^M
Bei gemeinsamer Resektion eriibrigt sich die in jungster Zeit rucklaufig. Weitere Indikationen
Abtrennung des Unterlappens von der Lingula. zur Segmentresektion konnen vorUegen bei Lun-
Die Versorgung der Arterien erfolgt vom Interlo- genabszeB, arterio-venosen Aneurysmen, benignen
barspalt aus, die Lingulavene als Teil der oberen Tumoren, Zysten, Bronchusadenomen und intra-
Lungenvene wird von vorne und die untere pulmonalen Fremdkorpern. Auch bei ungeklarten
Lungenvene nach Durchtrennung des Lig. pulmo- Rundherden kann die Segmentresektion erwogen
nale von dorsal unterbunden. Der Lingulabron- werden. Bei Bronchialkarzinom im Stadium I er-
chus kann ebenso wie der Unterlappenbronchus gaben sich teilweise ungiinstigere Resultate [5, 61]
vom Interlobarspalt aus (s. S. 159) unter den Arte- als nach Lobektomie, so daB dieses Vorgehen nur
rienstiimpfen nach probeweiser Abklemmung bei aus funktionellen Grunden nicht durchfuhr-
durchtrennt und mit Einzelknopfnahten versorgt bare Lobektomie als PalhativmaBnahme eine ge-
werden (Abb. 48). Bei starken Verwachsungen wisse, seltene Berechtigung hat.
konnen der Lingulabronchus auch von ventral In jedem Fall einer geplanten Segmentresektion
nach Venendurchtrennung und der Unterlappen- ist die Indikation einer atypischen Resektion, die
bronchus von dorsal isohert und versorgt werden mit weniger postoperativen Komphkationen bela-
(Abb. 49). stet ist, abzuwagen. Je peripherer der pathologi-
Drainage und VerschluB des Thorax s. S. 123. sche ProzeB gelegen ist, um so eher ist diese Form
der Resektion zu bevorzugen.
1.5 Segmentresektion
1.5.2 Operationstechnische Vorbemerkungen
Der Aufbau der Lunge aus broncho-arteriellen Jede Form der Segmentresektion wird durch Intu-
Einheiten hat zu Operationsverfahren mit dem Ziel bation mit dem Doppellumentubus (z.B. Robert-
der isoherten Entfernung von Segmenten gefuhrt shaw Tubus) erleichtert. Nur so konnen die Seg-
[15, 75]. Anatomische Untersuchungen und die mentgrenzen unter Abklemmung in Atelektase
klinische Erfahrung haben gezeigt, daB infolge en- und Wiederbeliiftung identifiziert und abgegrenzt
ger Verbindungen zum benachbarten Parenchym, werden. Bei den Segmentresektionen werden Arte-
nicht jedes Segment ohne Beeintrachtigung der rie, Vene, Bronchus und viszerale Pleura getrennt
Restlunge reseziert werden kann. Die Entfernung versorgt, wobei die Reihenfolge variieren kann.
von Segmenten hat zudem an Bedeutung verloren Sowohl die primare Versorgung des Bronchus [52,
durch die Moglichkeit der atypischen Resektion, 69] wie die der Arterie [17] oder der Vene [106]
die sich weniger an den anatomischen Grenzen als wurden beschrieben. Die Unterscheidung zwischen
am pathologischen Befund orientiert und durch den segmenteigenen und den zwischen den Seg-
den Einsatz der Klammergerate in neuerer Zeit menten gelegenen Venen ist am Hilus nicht immer
wesentlich einfacher und risikoarmer wurde. Den- eindeutig moglich. Dies spricht dafur, zunachst
noch ist gerade bei geplanter atypischer Resektion Arterie und Bronchus zu versorgen und die Venen-
die genaue Kenntnis des anatomischen Segment- Hgatur erst dann durchzufuhren, wenn die Zuge-
aufbaus der Lunge von Bedeutung, um vaskulare horigkeit mit groBerer Sicherheit beurteilt werden
Oder bronchiale Schaden der Restlunge zu vermei- kann.
den. Die Identifikation des Segmentbronchus erfolgt
in der Regel unter Verfolgung des Lappenbron-
chus nach peripher bei kollabierter Lunge. Durch
1.5.1 Indikation temporare Abklemmung kann bei vorsichtiger
Blahung der Restlunge das ausgeschaltete atelek-
Die Indikation ist gegeben bei Bronchiektasen, tatische Segment erkannt werden. Nicht selten tritt
wobei bevorzugt die basalen Segmente des Unter- allerdings liber die sog. Cohn'schen Poren Luft
lappens und der Lingula bzw. des Mittellappens von den Nachbarsegmenten iiber. Hierzu kommt
befallen sind und bei Tuberkulomen, die vor allem es allerdings relativ spat und auch daran ist das
im apikalen und posterioren Oberlappensegment ausgeschaltete Segment erkennbar. Wird umge-
und im apikalen Unterlappensegment lokahsiert kehrt nach Blahung die Lunge entliiftet, entweicht
sind. Allerdings ist auch hier die Indikation infolge die Luft aus dem abgeklemmten Segment verzo-
der medikamentosen Behandlungsmoglichkeiten gert, was ebenfalls die Identifizierung erlaubt.
162 TH. JUNGINGER
OvERHOLT et al. [74] weisen darauf hin, den intersegmentalen Venen, die auf dem benachbar-
Segmentbronchus erst unmittelbar vor der Seg- ten Parenchym verbleiben sollen, erkennbar. Aste
mententfernung zu durchtrennen, um die anato- dieser Venen zum zu resezierenden Segment
mischen Beziehungen zu den Nachbarsegmenten werden zwischen kleinen Klemmen durchtrennt
zur besseren Orientierung zu erhalten. (Abb. 50).
Die Arterien werden mit Ausnahme der Seg- Nach Segmententfernung werden Blutungen,
mentarterien zum apiko-posterioren Segment des meist nur aus kleineren Venen, durch Kompres-
linken (Al, A2) sowie des apikalen und anterioren sendruck und Koagulation gestillt. Parenchymfi-
Segments des rechten Oberlappens (Al, A3) vom steln konnen iibernaht werden, meist reicht die
Interlobarspalt aus dargestellt. Daneben lassen Abdichtung mit Fibrinkleber. Die Vernahung der
sich die GefaBe infolge ihrer engen Nachbarschaft Resektionsflache durch Aneinanderheften der
zu den Bronchien, nach Identifikation und Durch- Rander ist nicht erforderlich, sie kann zur Bildung
trennung des Segmentbronchus in der Nahe des von Parenchymlecks und infektionsgefahrdeten
nach peripher gezogenen Bronchusstumpfes fm- Hohlraumen fuhren.
den.
Die Entfernung des Segments nach Versorgung 1.5.3 Resektion des apikalen und posterioren
von Arterie und Bronchus erfolgt durch stumpfe Segments aus dem rechten Operlappen (SI, S2)
Dissektion unter Zug am Bronchus in peripherer
Richtung. Unter vorsichtiger Blahung wird die in- Zugang, Lagerung, Instrumentarium und anato-
tersegmentale Grenze erkennbar. An der Lungen- mische Vorbemerkungen siehe Oberlappenresek-
oberflache ist die Pleuraflache an der Grenze zum tion rechts (s. S. 140).
benachbarten Parenchym mit der Schere in kleinen Das apikale Segment wird vom kranialen Ast
Schritten zu durchtrennen. Zur stumpfen Abtren- des Truncus anterior versorgt, der in mehr als der
nung von den angrenzenden Segmenten wird der Halfte der Falle auch einen Ast zum posterioren
Zeigefinger in die sich abzeichnende Dissektions- Segment abgibt, das meist (80%, [40]) zusatzlich
ebene bei gleichzeitigem Zug am Bronchus einge- aus dem Interlobarspalt oder vom apikalen Unter-
fuhrt und die Praparation erweitert, bis das ganze lappensegment Zuflusse enthalt. Die Gemeinsam-
Segment umfahren ist. Die richtige Ebene ist am keit in der GefaBversorgung begriindet die Emp-
fehlenden Widerstand des Gewebes und an den fehlung, beide Segmente (SI, S2) zusammen zu
A.pulmonalis Abb. 50. Stumpfe Segmentauslosung

(apikales Unterlappensegment)
entfernen, jedoch ist auch die getrennte Resektion bronchus (Bl) und der senkrecht hierzu abge-
moglich. hende posteriore Segmentbronchus (B2) erkenn-
Die Operation beginnt nach Freipraparation bar. Der anteriore Bronchus (B3) geht in gleicher
des Oberlappens und Uberpriifung des Befundes Hohe nach ventral ab (Abb. 51). Auf seine freie
mit der Pleurainzision liber dem Lungenhilus ven- Durchgangigkeit ist bei der Versorgung des apika-
tral beginnend und unterhalb des Bogens der V. len und posterioren Segmentbronchus zu achten,
azygos nach dorsal bis etwa in die Mitte des was durch temporare Abklemmung der Bronchien
Lungenhilus reichend. vor ihrer Durchtrennung iiberpruft werden muB.
Der VerschluB des zentralen Bronchusstamms er-
1.53.1 Versorgung der Bronchien folgt mit Einzelknopfnahten (resorbierbarer Fa-
den, atraumatisch monophil, 2 bis 3 x 0).
Zunachst wird von dorsal unter Ziehen des Ober-
lappens nach ventral und kaudal unterhalb der V. 1.5.3.2 Versorgung der Arterien
azygos der rechte Hauptbronchus bis zum Ober-
lappenbronchus verfolgt. Dieser wird nach Ab- Die Segmentarterien spannen sich bei Zug an den
schieben des Lungenparenchyms in seinen Asten peripheren Segmentbronchien an und konnen in
freiprapariert, wobei meist eine benachbarte Bron- unmittelbarer Nachbarschaft zwischen Ligaturen
chialarterie unterbunden und ein im Winkel zwi- durchtrennt werden. Die Versorgung der apikalen
schen Unterrand des Oberlappen- und Zwischen- Arterie ist auch von ventral am Abgang aus dem
bronchus lokalisierter Lymphknoten entfernt wer- Truncus anterior moghch und meist einfacher. Bei
den muB. Dieser Lymphknoten markiert das Resektion des posterioren Segments werden die
kraniale Ende der schragen Fissur, die von hier Orientierung und GefaBligatur erleichtert, wenn
aus zur Freipraparation der Pulmonalarterie eroff- zunachst der obere Teil der schragen Fissur bis
net wird. In der Tiefe des Winkels zwischen Ober- zur A. pulmonaHs eroffnet wird, wodurch nach
lappen- und Zwischenbronchus verlauft die Arte- Identifizierung der benachbarten Abgange, vor al-
rie zum apikalen Unterlappensegment (A 6), nach lem der Arterie zum apikalen Unterlappenseg-
kranial zu sind Aste zum posterioren Oberlappen- ment, die zum posterioren Segment ziehenden Aste
segment (S2) zu erwarten. Von dorsal sind nur erkannt und versorgt werden konnen. Bei der zen-
der nach kranial verlaufende apikale Segment- tralwarts gerichteten Freipraparation der Interlo-
bararterie stoBt man zunachst im Parenchym auf
den posterioren Ast der Oberlappenvene, die uber
der Pulmonalarterie verlauft.
1.5.3.3 Versorgung der Venen
Nur Venen, die sicher in die zu entfernenden Seg-

mente hineinfuhren, das heiBt die apikale und po-
steriore Vene werden durchtrennt. Die interseg-
mentaren Aste dieser beiden Venen sollen auf der
Resektionsflache des anterioren Lungensegments
erhalten bleiben.
Zur Segmententfernung wird der Oberlappen
nach kaudal gehalten. Unter Blahung wird die
Grenze zwischen atelektatischem und frei beliifte-
tem Lungenparenchym sichtbar. Durch Zug an
Bronchus und Arterie konnen die Segmente unter
Verfolgung der intersegmentalen Venen und Liga-
tur der intrasegmentalen GefaBe getrennt werden.
Trachea Ist der Verlauf der intersegmentalen Venen er-
V. azygos kennbar, kann das restliche Lungengewebe, vor
Abb. 51. Segmentresektion aus dem rechten Oberlappen. allem eine vorhandene Brucke zu apikalen Unter-
Darstellung der Aufzweigung des Oberlappenbronchus lappensegment, auch mit Hilfe des TA-Gerates
von dorsal durchtrennt werden.
164 T H . JUNGINGER
1.5.4 Resektion des anterioren Segmentes vom anterioren Segment enthalt, kann dieses Ge-
aus dem rechten Oberlappen (S 3) faB zwischen Ligaturen durchtrennt werden. An-
schheBend werden der intersegmentale Ast der V.
Zugang, Lagerung, Instrumentarium und anato- apicahs freiprapariert und deren Aste zum anterio-
mische Vorbemerkungen siehe Oberlappenresek- ren Segment unterbunden.
tion rechts (S. 140).
Die Resektion des anterioren Segments (S 3) ist 1.5.4.3 Versorgung des Bronchus
wegen der versteckten Lage und der zahlreichen
GefaBanomalien technisch schwieriger als die Ent- Die Freipraparation des Bronchus (B 3) kann von
fernung des apikalen oder posterioren Segments. dorsal in der Tiefe zwischen dem apikalen und po-
In den meisten Fallen ist die Keilexzision mittels sterioren Segment erfolgen (s. S. 162). Nach Frei-
Klammergerat technisch einfacher, so daB die In- praparation des Oberlappenbronchus wird dieser
dikation zu dieser Segmententfernung nur selten zwischen Zeigefmger und Daumen umfahren, ven-
gegeben ist. tralwarts kann dann der anteriore Segmentbron-
chus palpiert werden. Zur Darstellung muB das
dariiberliegende Lungenparenchym inzidiert wer-
1.5.4.1 Versorgung der Arterien den. Dann wird der Bronchus peripher mit einer
kleinen Klemme gefaBt, durchtrennt und zentral
Arteriell wird das anteriore Segment meist vom durch Einzelknopfnahte verschlossen.
unteren Ast des Truncus anterior versorgt, wozu Giinstiger ist die Darstellung des Bronchus vom
in unterschiedlicher Haufigkeit vom Interlobar- Interlobarspalt aus. Die Pulmonalarterie wird an
spalt, selten vom MittellappengefaB aufsteigende der Kreuzungsstelle zwischen schrager und hori-
Aste kommen. Zur Ligatur der arteriellen Zufltisse zontaler Fissur freiprapariert und dann hiluswarts
wird zunachst der Truncus anterior von ventral verfolgt. Oberhalb der sie kreuzenden posterioren
und oben freiprapariert. Der am weitesten kranial Oberlappenvene fmdet sich der Segmentbronchus
verlaufende Ast der oberen Lungenvene (V. apica- (B3). Die enge Nachbarschaft zu dieser Vene er-
lis, VI) muB soweit mobiUsiert werden, daB die fordert ein besonders vorsichtiges Vorgehen. Nach
Aufzweigung des Truncus anterior sichtbar wird. temporarer Abklemmung zur sicheren Identifizie-
Die Pars superior fiir das apikale und posteriore rung erfolgt der BronchusverschluB mit Einzel-
Segment bleibt unberiicksichtigt, die Pars inferior knopfnahten und die Auslosung des Segments in
fiir das anteriore Segment wird zwischen Ligatur der beschriebenen Weise. Dabei soil der interseg-
durchtrennt. Zur Versorgung weiterer Aste werden mentale Ast der apikalen Vene erhalten bleiben.
der Interlobarspalt in seinem oberen Drittel eroff-
net und die Arterienaste zum Mittellappen, zum
apikalen Unterlappensegment, posterioren Ober- 1.5.5 Resektion des apico-posterioren Segments
lappensegment und ggf. zum anterioren Segment aus dem linken Oberlappen (SI, S2)
dargestellt. Letztere sind nach einwandfreier Iden-
tifikation ebenfalls zu durchtrennen. Zugang, Lagerung, Instrumentarium und anato-
mische Vorbemerkungen siehe linksseitige Ober-
lappenresektion (S. 153).
1.5.4.2 Versorgung der Venen Aus dem hnken Oberlappen lassen sich die ein-
zelnen Segmente gesondert entfernen. Der gemein-
Von den abfdhrenden Venen des Oberlappens ist same Bronchusstamm der apico-posterioren Seg-
die Vena anterior (V3) meist am groBten und an mente spricht jedoch auch linksseitig fur die ge-
ihrem horizontal in der Grenze zum Mittellappen meinsame Entfernung dieser Bezirke. Ahnlich dem
verlaufenden intersegmentalen Ast erkennbar. An Vorgehen bei Oberlappenresektion wird zunachst
der Grenze zum apikalen Segment verlauft der die Pleura bogenformig liber der Pulmonalarterie
intersegmentale Ast der Vena apicaHs (VI), der ventral und dorsal des Hilus bis in Hohe der
aus beiden Segmenten Blut aufnimmt. Die ante- Lingula bzw. der Unterlappenspitze reichend, inzi-
riore Vene wird von ventral prapariert und der diert unter Schonung der Nn. vagus und phreni-
intersegmentale Ast ins Parenchym hinein verfolgt, cus. Vor der weiteren Praparation empfiehlt sich
damit die Grenze zum Mittellappen markiert ist. die Anschlingung der Pulmonalarterie mit einem
Nachdem die anteriore Vene ausschUeBlich Blut Tourniquet (s. Abb. 42).
1.5.5.1 Versorgung der Arterien
Apikales und posteriores Segment werden durch

mindestens zwei getrennte GefaBe versorgt, die
vom Bogen und auch vom interlobaren Abschnitt
der Pulmonalarterie entspringen. Die Variabilitat
der Arterien erfordert eine weitgehende Freilegung
der einzelnen Aste bis ins Parenchym hinein, um
Verwechslungen auszuschlieBen. Der erste Ast der
Pulmonalarterie fiihrt meist zum anterioren Seg-
ment (S 3), wobei Aste zu Nachbarsegmenten ab-
gegeben werden, vor allem wenn dieser Ast sehr
kraftig ausgebildet ist. Die nachsten Arterienaste
fuhren in der Regel zum apico-posterioren Seg- \
ment. Vom interlobaren Abschnitt der Pulmonal- Aorta
^1/2
arterie, unter Umstanden auch von den Lingulage-
faBen oder den GefaBen zum apikalen Unterlap- A. pulmonalis sin. N.vagus
pensegment konnen zusatzliche Aste zu den Ober- Abb. 52. Segmentresektion aus dem linken Oberlappen.
lappensegmenten ziehen. Versorgung des apico-posterioren Segmentbronchus (SI,
Zu Beginn wird die A. pulmonaHs vom Hilus S2) vom Interlob aus
her ggf. unter Durchtrennung der apikalen Hilus-
vene freigelegt und in den Interlobarspalt hinein
verfolgt. AnschlieBend wird dieser von distal eroff- V.pulmonalis inf. A. pulmonalis
net, so daB der gesamte Arterienbogen bis zum Aorta
Abgang der Arterie zum apikalen Unterlappenseg-
ment (A 6) freihegt. Nach Identifikation der einzel-
nen GefaBe werden dann die Aste zum apikalen
und posterioren Segment zwischen Ligaturen
durchtrennt.
1.5.5.2 Versorgung des Bronchus
Der gemeinsame apico-posteriore Bronchus ist erst

nach Durchtrennung der Arterien zuganglich
(Abb. 52). Die primare Bronchus versorgung von
dorsal - wie rechts moglich - ist wegen der Uber-
kreuzung der Pulmonalarterie links nicht ratsam.
Unter den durchtrennten Arterien ist der hnke
Oberlappenbronchus palpabel und unter Zuriick- Abb. 53. Aufteilung der linken oberen Lungenvene. An-
ziehen der Pulmonalarterie ggf. nach Abprapara- sicht von ventral
tion von Lymphknoten kann die Bronchus-
aufzweigung nach Durchtrennung des peribron-
chialen Gewebes freigelegt werden. Der kurze zirk. Die Bronchusdurchtrennung mit Versorgung
Stamm des Oberlappenbronchus gabelt sich in den des zentralen Stumpfes durch Einzelknopfnahte (2
Lingulabronchus und in den nach oben verlaufen- bis 3 x 0 , resorbierbarer Faden) schheBt sich an.
den Ast zu den ersten drei Segmenten. Der Stamm
fiir die apico-posterioren Segmente fmdet sich in 1.5.5.3 Versorgung der Venen
der Verlangerung des kranialen Rands des Ober-
lappenbronchus. Der anteriore Segmentbronchus Die Oberlappenvene wird von ventral freiprapa-
(B 3) ist am Verlauf nach ventral erkennbar. Sein riert. Ihr oberster Ast ist die apico-posteriore
Abgang muB bei der Abklemmung des apico-po- Vene, kaudal folgen die anteriore Vene und als
sterioren Bronchus frei durchgangig bleiben. Die 3. Gruppe die Lingulavenen (Abb. 53). Der inter-
Abklemmung verdeutlicht den atelektatischen Be- segmentale Ast der apico-posterioren Vene bleibt
166 T H . JUNGINGER
auf der Trennungsebene zum anterioren Segment Lingulavenen) freigelegt. Die Vene des anterioren
erhalten, nur die Aste, die in das apikale und po- Segments kann getrennt zur oberen Lungenvene
steriore Segment ziehen, werden durchtrennt. Die Ziehen, aber auch in die kranialen Aste oder die
Auslosung des Segments durch Zug am Bronchus Lingulavenen miinden. Die Aste, die ins Paren-
erfolgt vom Interlobarspalt aus, entlang der inter- chym des anterioren Segments ziehen, werden
segmentalen Vene zum anterioren Segment. 1st durchtrennt, die intersegmentalen Venen an den
dieser Venenast identifiziert, kann das restliche Grenzen zum apikalen Segment und zur Lingula
Parenchym auch mit dem TA-Gerat durchtrennt sollen bei der Segmententfernung erhalten bleiben.
werden. Durch Zug am peripheren Bronchus wird das
atelektatische Segment, vom Hilus beginnend, zur
1.5.6 Resektion des anterioren Segments Peripherie hin aus dem Oberlappenparenchym ge-
aus dem linken Oberlappen (S 3) zogen. Ist die Dissektionsebene klar nach Darstel-
lung der intersegmentalen Venen, kann das rest-
Zugang, Lagerung, Instrumentarium und anato- liche Parenchym mit dem TA-Gerat durchtrennt
mische Vorbemerkungen siehe hnksseitige Ober- werden.
lappenresektion (S. 153).
1.5.7 Resektion der Lingula, ([15], s. auch S. 157)
Zugang, Lagerung, Instrumentarium und anato-
Das Segment kann vom ersten Ast der Pulmonal- mische Vorbemerkungen siehe hnksseitige Ober-
arterie, von einem eigenen Ast aus dem Interlobar- lappenresektion (S. 153).
spalt oder von einem Ast der Lingulaarterien ver- Die Erkrankungshaufigkeit der Lingula bei
sorgt werden. In der Kegel ist mit zwei Asten, je- Bronchiektasen hat abgenommen, so daB die Indi-
weils vom kranialen und interlobaren Abschnitt kation zur Operation seltener gegeben ist. Bei Be-
der Pulmonalarterie zu rechnen. Zur Uberpriifung fall des unteren Segments (S 5) ist die isoherte Ent-
ist die A. pulmonalis von oben und in der schragen fernung moglich. Einfacher als die Segmentauslo-
Fissur bis zum Abgang der Lingulaarterien freizu- sung ist jedoch die atypische Resektion mit dem
legen. Unter Verfolgung ihrer Aste ins Lungenpa- Klammergerat, die wir heute in der Regel bevorzu-
renchym wird die Segmentzugehorigkeit klar. Erst gen.
dann konnen die Arterien zum anterioren Segment Wird die Lingula gleichzeitig mit den Oberlap-
zwischen Ligaturen durchtrennt werden. pensegmenten oder dem Unterlappen entfernt, er-
folgt die Darstellung der Arterien und des Bron-
1.5.6.2 Versorgung des Bronchus chus vom Interlobarspalt aus. Bei alleiniger
Lingularesektion und starken Verwachsungen in
Die Darstellung des Bronchus erfolgt vom Interlo- der Fissur kann die Versorgung aller Strukturen
barspalt aus nach Ligatur der Segmentarterie und von ventral erfolgen.
weitgehender Mobihsation der Pulmonalarterie.
Hierzu empfiehlt sich ihre Anschlingung, In der 1.5.7.1 Versorgung der Venen
Tiefe des Interlobs wird der Oberlappenbronchus
aufgesucht, der Lingulabronchus identifiziert und Die Lingulavenen miinden als gemeinsamer
dann der nach ventral ziehende anteriore Ast der Stamm oder getrennt in der Regel in die obere,
kranialen drei Segmentbronchi zwischen der ven- selten in die untere Lungenvene. Ausnahmsweise
tral gelegenen Aufgabelung der oberen Lungen- kann auch ein Venenast aus dem unteren Segment
vene isoliert. Nach peripherem Abklemmen des iiber eine - dann meist breite - Parenchymbriicke
Bronchus wird er nahe seinem Ursprung durch- zum Unterlappen ziehen. Die Versorgung der Ve-
trennt, wobei die freie Durchgangigkeit des apico- nen erfolgt von ventral nach Pleurainzision und
posterioren Segmentbronchus erhalten bleiben Freilegung der oberen Lungenvene bis in ihre Aste.
muB, und mit Einzelknopfnahten verschlossen. Die untersten kommen aus der Lingula und wer-
den nach Isolierung und eindeutiger Identifizie-
1.5.6.3 Versorgung der Venen rung hilusnahe und in den Asten ligiert und durch-
trennt. Der horizontal verlaufende Ast der anterio-
Die obere Lungenvene wird von ventral mit ihren ren Vene markiert die Grenze zum anterioren
Asten (apico-posteriore, anteriore Vene und Oberlappensegment. Die Entfernung der Lingula
wird erleichtert, wenn der Verlauf dieses Venen- Arterie zur Linaula A. pulmonalis sin. Segnnentarterie
Arterie zur Lingula H ^ ^ zum Oberlappen
astes vorher freigelegt ist.
Im Interlobarspalt wird das typische Aufzwei-

gungsmuster der Arterie freiprapariert: Gegeniiber
Oder kaudal des Abgangs der Segmentarterien zum
apikalen Unterlappensegment gehen ein oder zwei
GefaBe ventral zur Lingula ab, wahrend nach kau-
dal der gemeinsame Stamm zu den basalen Seg-
menten zieht (Abb. 54). In seltenen Fallen wird
die Lingula von Asten, die aus dem Bogen der
A. pulmonalis entspringen und zwischen Lingula-
bronchus und oberer Lungenvene nach unten Zie- Abb. 54. Lingularesektion. Versorgung der Arterie
hen, versorgt (s. S. 155). Nach Durchtrennung der
LingulagefaBe zwischen Ligaturen ist in der Tiefe
der Bronchus tastbar.
Der Lingulabronchus wird unterhalb der durch-

trennten Arterie im Interlobarspalt aufgesucht, wo
sich entweder der Stamm oder bereits die Aufzwei-
gung in die beiden Segmente findet (Abb. 55). Vor
allem bei Bronchiektasen sind in der Umgebung
groBere Lymphknoten und verdickte Bronchialar-
terien vorhanden, die erst abprapariert bzw. hgiert
werden mussen. Der Bronchus wird zwischen
Klemmen, je nach Situation, am Stamm oder in Abb. 55. Lingularesektion. Versorgung des Bronchus
den Segmenten durchtrennt. Der zentrale Stumpf
wird mit dem Klammergerat oder durch Einzel-
knopfnahte (Fadenstarke 2 bis 3 x 0, resorbierbar,
atraumatisch) verschlossen. Unter Zug am peri- Entfernung von ventral vorzuziehen. Zunachst
pheren Bronchus wird die Lingula, deren Ausdeh- werden die von der Lingula kommenden Aste der
nung am atelektatischen Bereich erkennbar ist, Oberlappenvene durchtrennt und der intersegmen-
vom resthchen Oberlappen und ggf. vom Unter- tale Ast der anterioren Vene, der die horizontale
lappen unter Schonung der intersegmentalen Vene Fissur markiert, dargestellt. Dorsal der Lingula-
zum anterioren Oberlappensegment ausgelost vene kann der Bronchus freiprapariert und ver-
(s.o.) und die Pleura viszerahs durchtrennt. Ist die sorgt werden. Durch Zug am peripheren Bronchus
Resektionsebene klar, kann die Parenchymdurch- und mit Beginn der Ablosung der Lingula werden
trennung auch mit dem TA-Gerat erfolgen. Als unterhalb der Venenaste zum Oberlappen die arte-
seltene Anomalien, die bei der Ablosung vom riellen Zuflusse sichtbar und durchtrennt. Die
Unterlappen sichtbar werden, kann ein Bronchus Lingula wird dann in iiblicher Weise ausgelost.
vom vorderen basalen Segmentbronchus zur
Lingula oder eine Vene zur unteren Lungenvene
fuhren (s.o.). Beide Strukturen sind in der Kegel 1.5.8 Resektion der apikalen Unterlappen-
diinn und konnen hgiert werden. segmente
1.5.7.4 Resektion der Lingula von ventral Die Operation beginnt mit der Mobihsation des
Unterlappens unter Durchtrennung des Lig. pul-
Finden sich bei isoherter Lingularesektion starke monale. Dorsal wird die Pleura tiber dem Lungen-
Verwachsungen des Interlobarspalts, so ist die hilus inzidiert (s. S. 148 u. 158).
168 TH. JUNGINGER
1.5.8.1 Versorgung der Arterien A4 A- Mittellappen
Die Segmentarterie wird im Interlobarspalt aufge-

sucht, der von dorsal unter Trennung evtl. beste-
hender Verbindungen zwischen Oberlappen und
Unterlappen eroffnet wird. Rechts markiert dorsal
ein konstant vorhandener Lymphknoten am
Unterrand des Oberlappenbronchus das kraniale
Ende der Fissur, links ist die Orientierung in Ver-
folgung der Pulmonalarterie vom Hilus her in das
Lungenparenchym hinein moglich. Bei starken
Verwachsungen kann die schrage Fissur auch von
kaudal kommend eroffnet werden (s. Oberlappen-
resektion links, s. S. 156). tt a
Gegeniiber dem Abgang der Mittellappen- bzw. /
atypischer Ast von AQ zunn
der Lingulaarterien, haufig etwas versetzt, geht Oberlappen
nach dorsal die Arterie zum apikalen Unterlappen-
segment (A 6) ab. In 20% sind mehrere GefaBe
Lingula Oberlappen
vorhanden, von denen das kraniale meist nahe den
zum Oberlappen ziehenden Asten entspringt [25].
Die Orientierung wird erleichtert, wenn die Pulmo-
nalarterie nach kranial bis zum Abgang dieser Ar-
terien und nach kaudal bis in die basalen Segment-
abgange dargestellt wird. Aste der apikalen Seg-
mentarterie zum posterioren Oberlappensegment
sind auszuschlieBen (Abb. 56 a).
1.5.8.2 Versorgung der Venen
Die untere Lungenvene mit ihren Aufzweigungen

wird nach Durchtrennung des Lig. pulmonale von
dorsal dargestellt. Der kraniale Ast der unteren
Lungenvene nimmt das venose Blut des Segments
auf (Abb. 57 a, b). Er verlauft dorsal des Unterlap- Abb. 56. a Versorgung der Arterie zum rechten apikalen
penbronchus und Hegt kaudal des apikalen Seg- Unterlappensegment unter Erhaltung eines zusatzlichen
Astes zum Oberlappen. b Versorgung der Arterie zum
mentbronchus. Der horizontal Zweig des krania- linken apikalen Unterlappensegment
len Asts der unteren Lungenvene markiert die
Grenze zu den basalen Segmenten. Da er nur ge-
ringe Bedeutung fur den AbfluB aus den basalen
klemmen und VerschluB zu achten ist. Links be-
Segmenten hat, kann dieser Zweig ebenso wie der
steht diese Gefahr nicht, da der Lingulabronchus
kraniale Ast der unteren Lungenvene zwischen Li-
hoher abzweigt. Der Bronchus kann aber auch
gaturen durchtrennt werden. Die Freipraparation
vom Interlobarspalt aus unter und medial der
des horizontalen Zweigs ins Parenchym markiert
durchtrennten Segmentarterie freiprapariert und
die Segmentgrenze.
versorgt werden (Abb. 58 a, b). Die Richtigkeit
und die Ausdehnung des ausgeschalteten Bezirks
1.5.8.3 Versorgung des Bronchus wird unter leichter Blahung der vorher entliifteten
Lunge gepruft. Der Bronchus wird dann auf eine
Der Bronchus wird am besten von dorsal aufge- Lange von 1 bis 2 cm isohert, etwa 3 mm distal
sucht. Nach Durchtrennung der segmentzugehori- seines Ursprungs durchtrennt und mit Einzel-
gen Venen und Arterien kann er palpiert werden. knopfnahten verschlossen (Fadenstarke 2 bis 3 x 0,
Er geht rechts in Hohe des Mittellappenbronchus atraumatisch, resorbierbarer Faden). Am periphe-
ab, auf dessen freie Durchgangigkeit beim Ab- ren Bronchusstumpf wird das Segment dann von
Mittellappen
Vg V.pulmonalis inf.
Lig. pulmonale (durchtrennt) atVPischer Ast von A, B,
zum Oberlappen
Lingula Oberlappen
V.pulmonalis inf. Vg Aorta

b Lig. pulnnonale (durchtrennt) 6 ^6
Abb. 57. a Resektion des rechten apikalen Unterlappen- Abb. 58. a Resektion des rechten apikalen Unterlappen-
segments. Darstellung der Vene von dorsal, b Resektion segments. Versorgung des Segmentbronchus. b Resek-
des linken apikalen Unterlappensegments. Versorgung tion des linken apikalen Unterlappensegments. Versor-
der Vene gung des Segmentbronchus
den basalen Segmenten abgelost. Die Grenze ent- 1.5.9.1 Versorgung der Arterien
spricht dem bereits freipraparierten horizontalen
Ast der apikalen Vene. Nachdem in dieser Grenz- Entsprechend dem Vorgehen bei der Unterlappen-
ebene keine interlobaren Septen vorhanden sind, resektion werden die Pulmonalarterie und die Ge-
wird bei der Abtrennung des Segments Parenchym faBabgange im Interlobarspalt freigelegt. Leitge-
eroffnet, so daB sich die Anwendung des Klam- faBe sind die nach dorsal abgehende Segmentarte-
mergerats zum luftdichten VerschluB empfiehlt. rie zum apikalen Unterlappensegment und nach
ventral die Aste zum Mittellappen bzw. zur
1.5.9 Resektion der basalen Unterlappen- Lingula. Unterhalb dieser GefaBaufzweigung er-
segmente folgt die Ligatur des basalen GefaBstamms (Abb.
59 a, b). Nach peripher miissen in der Regel die
Lagerung, Instrumentarium, anatomische Vorbe- einzelnen Aste gesondert unterbunden werden, ehe
merkungen siehe Unterlappenresektion (S. 148 u. das GefaB nach zentraler Durchstechungsligatur
158). durchtrennt werden kann.
170 TH. JUNGINGER
1.5.9.2 Versorgung der Venen ^2 A pulmonalis dext''a A4 A5
Die untere Lungenvene mit ihren Verzweigungen \^t//l-

wird nach Durchtrennung des Lig. pulmonale und y
^ .^•^•f^ ^ j ^
unter Ziehen der Lunge nach ventral von dorsal
nach Pleurainzision iiber dem Lungenhilus aufge-
sucht (Abb. 60 a, b). In der Kegel ist die vom api- ^
kalen Segment kommende Vene (V. apicahs, V6)
als eigener Ast von den Zufliissen aus den basalen
Segmenten abgrenzbar. Dieser kraniale Ast ist re-
lativ konstant, die iibrigen Aste der unteren
Lungenvene variieren, vor allem rechts. Dabei ist
zu beachten, daB die apikale Vene den Unterlap-
penbronchus dorsal kreuzt, die basalen Aste kon-
nen ventral des Bronchus verlaufen. Auch sind Zu-
fliisse von der Lingula bzw. dem Mittellappen oder
vom Oberlappen moglich. Die apikale Vene, ein-
schheBHch des die Grenze zu den basalen Segmen-
ten markierenden horizontalen Astes, ist zu erhal-
ten, die basalen Aste werden einzeln oder an ihrem
Stamm zwischen Ligaturen durchtrennt.
Die Versorgung kann von dorsal erfolgen, einfa-

cher ist meist der Zugang vom Interlobarspalt aus,
wo der Bronchus unter der durchtrennten Arterie
auffindbar ist (Abb. 61 a, b). Bei entziindlichen Er- A. pulmonalis sin.
krankungen konnen die Bronchialarterien stark Abb. 59 a, b. Resektion der basalen Unterlappenseg-
ausgebildet sein und miissen zwischen Klemmen mente rechts (oben) und links. Versorgung der Arterien
durchtrennt werden. Vor der Bronchusdurchtren-
nung ist der apikale Segmentbronchus unter Ab-
praparation der Arterie aufzusuchen, um seine
freie Durchgangigkeit zu erhalten. Unterhalb sei-
nes Abgangs wird der Bronchusstamm mit dem
Klammergerat oder nach einer der herkommlichen
Methoden verschlossen.
Die Abtrennung der basalen Segmente erfolgt
im Verlauf des intersegmentalen Astes der apika-
len Vene, die rechts horizontal, hnks schrag nach
dorsal verlauft. Neben der stumpfen Dissektion
ist die Parenchymdurchtrennung nach orientieren-
der Freipraparation mit dem Klammergerat emp-
fehlenswert. Etwaige Parenchymlecks werden
ubernaht, meist geniigt die Abdichtung mit Fibrin-
kleber.
1.5.9.4 Resektion einzelner basaler

Vg V. pulnnonalis inf. dextra V. pulmonalis inf. sin.
Segmente aus dem Unterlappen
Oberlappenbronchus
Die Resektion einzelner basaler Segmente aus dem Abb. 60. Resektion der basalen Unterlappensegmente
Unterlappen ist moghch. In Anbetracht der Varia- rechts und links. Versorgung der Venen unter Erhaltung
bihtat der arteriellen Versorgung der Bronchial- der Segmentvene vom apikalen Unterlappensegment
A4 Ac Metastasen, bei unklaren Rundherden zur Mate-

rialgewinnung und intraoperativen Schnellschnitt-
diagnostik und zur Gewebsentnahme bei chroni-
schen diffusen Lungenerkrankungen (Sarkoido-
sen, Pneumokoniosen, interstitiellen Pneumonien).
Die Diskussion uber den Wert der atypischen Re-
sektion bei peripheren Karzinomen ist nicht abge-
schlossen. Mit der Lobektomie vergleichbare
Uberlebenschancen bei geringerem Operationsri-
siko [39] sprechen im geeigneten Fall fur die An-
^ wendung, zumindest bei Patienten mit erhebhch
eingeschrankter Lungenfunktion.
Die Wahl der Resektionshnie richtet sich nach
dem pathologischen Befund und den anato-
As be
mischen Gegebenheiten, mit dem Ziel, groBere
Lingulabronchus A, Bronchien und GefaBe nicht zu durchtrennen. Der
den krankhaften Befund tragende Lappen wird in
die Thoraxoffnung verlagert. Die Resektion kann
zwischen Klemmen oder mit dem Klammerappa-
rat erfolgen (s. unten).
Zur diagnostischen Materialgewinnung bevor-
zugen wir - auch aus kosmetischen Griinden -
die kleine (5-8 cm) anteriore linksseitige Thorako-
tomie submammar im 4. ICR mit Zugang zur
Lingula. GAENSLER U. CARRINGTON [26] empfehlen
die Thorakotomie im 2. ICR, 2 cm lateral des Ster-
nalrandes und die Resektion aus dem Unterrand
des anterioren Oberlappensegments, da hierdurch
eine bessere Ubersicht auch iiber das Mediastinum
moglich ist und die Gewebeproben aus Lingula
oder Mittellappen oft nicht reprasentativ fur die
Abb. 61 a, b. Resektion der basalen Unterlappenseg- Veranderungen der librigen Lungen sind [40].
mente. Versorgung des Bronchus rechts (oben) und links Nach Palpation des Lungengewebes erfolgt die
Resektion eines ausreichend groBen ( 3 x 4 cm)
aufzweigung sowie der haufigen Miterkrankung Stiickes, evtl. aus mehreren Stellen. Die Gewebs-
benachbarter Segmente, haben diese Eingriffe je- proben werden geteilt fur die verschiedenen Aufar-
doch zugunsten der mit dem Klammergerat durch- beitungen (Licht-Elektronenmikroskopie, Immun-
fuhrbaren atypischen Resektionen an Bedeutung histologie, bakteriologische und virologische
verloren. Das Vorgehen entspricht den allgemei- Untersuchungen, Pilznachweis). Fiir die bessere
nen Richtlinien bei Segmententfernungen (s. S. patho-histologische Beurteilung der Lungenbiop-
161). Die Segmentarterien werden vom Interlobar- sie ist die Resektion von geblahtem Lungengewebe
spalt aus dargestellt. Ihre Durchtrennung fuhrt wichtig.
zum Segmentbronchus. Die Venen werden erst bei
der Auslosung des Segments ligiert, um interseg-
mentale Abfltisse zu schonen.
1.6.2 Resektion zwischen Klemmen
1.6 Periphere (atypische) Resektion
Zwei Klemmen mit Glover-Maul, ggf. auch eine
1.6.1 Indikation gebogene Klemme, werden so eingesetzt, daB der
pathologische ProzeB keilformig aus dem Paren-
Die Indikation ist gegeben bei peripher gelegenen, chym mit einem Abstand von etwa 2 cm ausge-
entziindhchen Erkrankungen, benignen Tumoren, schaltet ist. Peripher der Klemmen wird dann das
172 TH. JUNGINGER
Abb. 62 a, b. Atypische Lungenresektion zwischen Klem- Abb. 63. Atypische Lungenresektion mit dem Klammer-
men gerat
Parenchym mit dem Skalpell durchtrennt 1.7 Erweiterungen der Lungenresektion

(Abb. 62). Der VerschluB erfolgt durch eine fort-
laufende Riickstichnaht (monophiler, resorbierba- 1.7.1 Resektion der Bronchien [77, 82]
rer Faden, atraumatische Naht 2 x 0 ) unterhalb
der Klemmen von auBen nach innen. Diese Naht 1.7.1.1 Indikation
wird nach Abnahme der Klemme auf den Schnitt-
randern fortlaufend iiberwendlich zuruckgefuhrt Die Indikation zur Bronchusmanschettenresektion
und in sich verknotet. Die Stichkanale werden mit stellt sich vor allem bei malignen Tumoren am Ab-
Fibrinkleber versiegeit. gang des rechten Oberlappenbronchus, da hier die
Pneumonektomie als therapeutische AUernative
ein relativ hohes Letahtats- und Morbiditatsrisiko
birgt. Manschettenresektionen werden auch bei
1.6.3 Resektion mit dem Klammergerat Tumoren am Abgang des hnken Oberlappens, so-
wie - selten - bei Tumoren des linken Unterlap-
Einfacher ist die Resektion mit Hilfe des Klam- pens mit LJbergreifen auf den Stammbronchus
mergerates (TA 30 bis 90, 3,5 bis 4,8 mm). Hierbei durchgefuhrt, wobei dann der Oberlappen mit der
werden 2 Magazine keilformig so eingesetzt, daB Trachea oder dem linken Stammbronchus anasto-
sich die Klammerreihen an der Spitze beriihren. mosiert wird. Das Operationsrisiko der Manschet-
Die durch den Dorn am Gerat bedingten nicht tenresektion wird unterschiedlich beurteilt
geklammerten Bereiche miissen mit Einzelnahten (1,8-19%, [80, 92, 102, 103]); bei vergleichbarer
(monophil, resorbierbar, atraumatische Naht, 2 Prognose ist die Einschrankung der Lungenfunk-
bis 3 x 0 ) iibernaht werden (Abb. 63). tion jedoch deutlich geringer als nach Pneumonek-
Nach Resektion des Lungengewebes sind evtl. tomie.
kleinere Blutungen oder Parenchymfisteln zusatz- Voraussetzung fur die Anwendung der Man-
Hch zu umstechen, ansonsten kann die Schnittfla- schettenresektion beim Karzinom sind der auf den
che mit Fibrinkleber gesichert werden. Sofern sich betreffenden Lappen beschrankte Tumor und die
aufgrund der Schnellschnittuntersuchung keine ResektionsmogHchkeit im Gesunden. Unvollstan-
Konsequenzen ergeben, wird nach Uberpriifung dige Tumorresektionen sind mit einer hohen Rate
der Dichtigkeit unter Wasser der Thorax nach lokaler Rezidive und einer entsprechend ungiinsti-
Einlegen einer Drainage schichtweise verschlos- gen Prognose belastet, so daB im Zweifelsfall die
sen. Schnittrander im Schnellschnittverfahren zu unter-
suchen sind. Vorhandenen Lymphknotenmetasta- tion abzuklemmen, um die Beimischung nicht oxy-
sen im Mediastinum wird unterschiedliche Bedeu- genierten Blutes zu verhindern. Als alternatives
tung bei der Indikationsstellung beigemessen. Verfahren bietet sich die bisher nur in wenigen
Wahrend peribronchiale und tracheobronchiale Khniken ubliche Jet-Ventilation an, die trotz offe-
Lymphknotenmetastasen nach WEISEL [102] keine nem Bronchialsystems eine ausreichende Oxyge-
Kontraindikation zur Manschettenresektion dar- nierung des Patienten erlaubt.
stellen, da sie wie bei der Pneumonektomie ent-
fernbar sind, lehnt MAASEN [53] die Manschetten- 1.7.1.3 Keilexzision aus dem Stammbronchus
resektion bei vorhandenen mediastinalen Tumor-
absiedlungen ab. Der Befall der A. pulmonaHs Vor allem bei benignen Tumoren am Abgang des
stellt keine grundsatzhche Kontraindikation zur rechten oder hnken Operlappens, die nur wenig
Manschettenresektion dar, da im geeigneten Fall ins Lumen vorgewachsen sind, kann eine Keilexzi-
auch ein Segment dieses GefaBes reseziert und die sion aus dem Stammbronchus in Kombination mit
Kontinuitat durch Naht der GefaBstiimpfe wieder einer Oberlappenresektion die Entfernung in toto
hergestellt werden kann (s. S. 177). Sind hingegen ermoglichen. Seltener wird sie bei MaUgnomen an-
die Venen der benachbarten Lappen tumorinfil- zuwenden sein. Der hierfur erforderliche Sicher-
triert, so bedeutet dies in der Regel eine Kontra- heitsabstand fuhrt zu einem relativ groBen Defekt,
indikation fur die Manschettenresektion. Der dessen direkter VerschluB zu Knickungen des
Wert einer praoperativen Strahlentherapie zur Tu- Stammbronchus mit Behinderung der Ventilation
morverkleinerung und Lymphknotenausschaltung fuhren kann. Meist ist dann die Bronchusman-
wird nicht einheitlich beurteilt [91, 103]. schettenresektion das geeignetere Verfahren
Weitere und haufigere Indikationen fur die Das operative Vorgehen entspricht zunachst
Manschettenresektionen sind abgangsnahe benig- dem bei rechts- oder linksseitiger Oberlappenre-
ne Tumoren oder entzlindliche Stenosen des sektion (s. S. 140, 153), wobei die primare Versor-
Stammbronchus, die zur Einengung des Lappen- gung der Venen und der Arterien die spatere Bron-
bronchus mit funktionslosem Lungenlappen ge- chusdarstellung erleichtert. Diese erfolgt von dor-
fuhrt haben. Die Bronchusteilresektion ohne sal. Um ausreichend Platz zu haben empfiehlt sich
gleichzeitige Lobektomie kann angezeigt sein bei eine weitgehende Mobilisation der A. pulmonalis
posttraumatischer oder tuberkuloser Stenose. und ihre Anschlingung, damit unter Zug nach ven-
Die Wahl und Art des Vorgehens richten sich tral die Bronchuseinmiindung dargestellt werden
nach dem praoperativen endoskopischen Befund, kann. Die Exzision sollte - um den resultierenden
den der Operateur moglichst selbst iiberprufen Defekt klein zu halten - moglichst nahe an der
sollte sowie der intraoperativen Situation. Erst Bronchuseinmiindung erfolgen und die Halfte der
nach deren Klarung kann endgiiltig iiber das Vor- Zirkumferenz des Stammbronchus nicht iiber-
gehen entschieden werden, wobei auch zu beden- schreiten (Abb. 64). Dabei ist auch auf die Resek-
ken ist, daB eine komphkationslose Pneumonekto- tion gleich groBer Wandanteile aus der Ventral-
mie fur den Patienten weniger belastend sein kann, und Dorsalseite des Bronchus zu achten, um Win-
als eine erzwungene Lobektomie mit entsprechend kelbildungen und Wandverwerfungen bei der
langem komplikationsreichen Verlauf. Naht zu vermeiden.
Der VerschluB der Keilexzision erfolgt von den
1.7.1.2 Tubus seithchen Winkeln in Richtung Mitte mit Einzel-
knopfnahten ( 2 x 0 resorbierbarer monophiler Fa-
Voraussetzung fur alle bronchusresezierenden den, atraumatisch) die senkrecht zum Schnittrand
MaBnahmen ist die zeitweihge Beatmung iiber die perikartilaginar, moghchst ohne die Mukosa zu
gegenseitige Lunge, was am einfachsten durch fassen, gelegt werden. Erst nachdem alle Faden
temporares Vorschieben des intratrachealen Tu- eingebracht sind, erfolgt von auBen nach innen das
bus durch den Anasthesisten unter Sicht und Fiih- Knoten der Faden.
rung des Operateurs in den gegenseitigen Stamm-
bronchus erreicht wird. Nach Beendigung der 1.7.1.4 Manschettenresektion aus dem rechten
Naht wird der Tubus wieder zuriickgezogen, wo- Stammbronchus
durch die Nahtdichte iiberpruft werden kann. Zu-
satzlich empfiehlt es sich, die A. pulmonalis wah- Das operative Vorgehen beinhaltet die Resektion
rend der Ausschaltung der Lunge von der Ventila- des rechten Oberlappens, die Manschettenresek-
174 TH. JUNGINGER
tion aus dem rechten Stammbronchus und die

End-zu-End-Anastomose zwischen dessen Rest
oder der Trachea und dem Zwischenbronchus
(Abb. 65). Es entspricht zunachst dem bei der
Lobektomie beschriebenen Vorgehen bis zur Ver-
sorgung des Bronchus (s. S. 140) und ist wegen des
besseren Zugangs und des zur Anastomosierung
zur Verfugung stehenden Zwischenbronchus
rechts einfacher als links. Vor der Bronchusresek-
tion ist nach Spaltung der Pleura bis zur V. azygos
und deren Isolierung, ggf. auch Durchtrennung,
der rechte Stammbronchus bis zur Bifurkation
darzustellen und soweit zu mobihsieren, daB die
Pulmonalarterie angeschlungen und ganz vom
Stammbronchus abgelost werden kann. Bei Tu-
morbefall kann unter Umstanden auch ihre teil-
weise Resektion erforderlich werden (s. S. 177).
Nach distal wird der Bronchus bis zum Abgang
der Abzweigungen zum Mittellappen und apikalen
Unterlappensegment freiprapariert. Eignet sich
nach Freipraparation des Bronchus der Befund fiir Abb. 64a-c. Keilexzision aus dem rechten Stammbron-
eine Manschettenresektion, wird der Tubus vom chus
Anasthesisten in den linken Stammbronchus vor-
geschoben. GeHngt dies nicht, kann auch offen re-
seziert werden und der Tubus nach Bronchusre-
sektion unter direkter Sicht plaziert werden. Bei
Anwendung der Jet-Ventilation fallen diese Mano-
ver weg.
Proximal wird der Stammbronchus mit dem
Skalpell nahe an der Trachea durchtrennt
(Abb. 66). Hat der Tumor auf die Luftrohre iiber-
gegriffen ohne den linken Stammbronchus oder
die Karina zu erfassen, kann auch ein Teil der
Trachealwand reseziert werden. Die distale Abset-
zungslinie soil ausreichend Abstand zum Abgang
des Mittel- und des apikalen Unterlappenbronchus
lassen, um nahtbedingte Abgangsstenosen zu ver-
meiden. In seltenen Fallen kann bei Ubergreifen
des Tumors auf den Mittellappen dieser mit dem
Oberlappen entfernt und die Anastomose zwischen
Haupt- und Unterlappenbronchus hergestellt wer-
den.
Die Anastomosierung hat die unterschiedUchen
Lumina zu beriicksichtigen. Empfohlen werden
hierzu das Anschragen oder die Inzision des dista-
len Bronchus, um das Lumen zu erweitern oder
die Verkleinerung des proximalen Lumens vor der
eigentHchen Anastomose. Diese Verkleinerung
einer zu groBen Offnung in der Trachea oder im
Stammbronchus kann durch Naht in Langsrich-
tung oder nach Keilexzision in querer Richtung
erfolgen. Meist sind die Lumendifferenzen nur ge- Abb. 65a-c. Manschettenresektion aus dem rechten
ring und konnen durch die Wahl unterschiedlicher Stammbronchus
lichkeit der Restlunge empfohlen. Die Deckung

der Naht mit einem gestielten Pleuralappen oder
ahnlichem fuhren wir nicht durch.
Als seltenes Vorgehen wurde bei Tumoren des
rechten Unterlappens und eingeschrankter
Lungenfunktion von KESZLER [45] die Unterlap-
pen- und Zwischenbronchusresektion unter Erhal-
tung des Mittellappens durch Anastomosierung
des Mittellappenbronchus an den zentralen
Stumpf des Zwischenbronchus beschrieben.
Lymphknotendissektion, Drainage und Ver-
schluB des Thorax s. S. 145.
Abb. 66. Oberlappenresektion mit Manschettenresektion

aus dem rechten Stammbronchus. Absetzungslinien 1.7.1.5 Manschettenresektion aus dem linken
Stammbronchus
Verwendet werden kann ein intratrachealer Spiral-

tubus, der temporar in den rechten Stammbron-
chus vorgeschoben wird. Wegen der Kiirze des
rechten Stammbronchus empfiehlt sich ein doppel-
lumiger Tubus (z.B. Robertshaw), um den rechten
Oberlappenbronchus freizuhalten.
Die Manschettenresektion bei Tumoren des Hn-
ken Oberlappens mit Befall des Stammbronchus
ist schwieriger als rechts, da durch den Aortenbo-
gen, den fehlenden Zwischenbronchus und die
Nahe der Pulmonalarterie die Platzverhaltnisse
eng sind. BJORK [6] schlug die Mobihsierung des
Aortenbogens unter Durchtrennung der oberen
4 Interkostalarterienpaare und des Lig. arteriosum
vor, wonach die Aorta soweit nach ventral gezo-
Abb. 67. Oberlappenresektion mit Manschettenresektion gen werden kann, daB der linke Unterlappen an
aus dem rechten Stammbronchus. Bronchusnaht
die Trachealbifurkation genaht werden kann. Bei
entsprechender Sorgfalt gelingt jedoch die Anasto-
Nahtabstande ausgeghchen werden (Abb. 67). Zur mosierung meist auch ohne diese ausgedehnte und
Anastomosierung verwenden wir resorbierbares hinsichtlich einer Riickenmarkischamie nicht un-
monofiles Material (2 x 0, atraumatisch), wobei gefahrliche Aortenmobihsation.
durch extramukose Lage der Nahte die zu anasto- Wegen der engen Beziehung zum Oberlappen-
mosierenden Wandabschnitte StoB auf StoB und bronchus ist die Pulmonalarterie nicht selten infil-
der Knoten extraluminar zu hegen kommen. Die triert und muB zusatzlich teilweise entfernt werden
jeweils benachbarten Knorpelringe werden minde- (s. S. 176). Nach Versorgung der Venen und der
stens teilweise mit in die Naht einbezogen. Die Arterien des Oberlappens erfolgt die Mobihsie-
Faden der vom Operateur abgekehrten Seite (pars rung des Bronchus von dorsal unter Ziehen der
cartilaginea) werden zuerst gelegt und nach Adap- angeschlungenen A. pulmonahs nach ventral. Die
tation der Bronchusrander geknotet. Dann wird Durchtrennung des Lig. arteriosum erleichtert den
die restliche Zirkumferenz fertiggestellt, der Tubus zentralen Zugang. Vor der Resektion wird erfor-
in die Trachea zuriickgezogen und die Dichtigkeit derlichenfalls der Beatmungstubus in den rechten
der Anastomose unter Fliissigkeit gepriift. Deut- Stammbronchus vorgeschoben und in der Regel
hche Atembewegungen der Restlunge, besonders die linke A. pulmonalis mit einem Tourniquet ab-
bei Expiration, zeigen die unbehinderte Ventila- geklemmt. Abhangig von der Tumorausdehnung
tion an. Die Durchtrennung des Lig. pulmonale erfolgt mit dem Skalpell oder der Schere die Re-
wird zur Verbesserung der Ausdehnungsmog- sektion einer entsprechenden Bronchusman-
176 TH. JUNGINGER
schette, wodurch dann der Oberlappen in Wegfall

kommt (Abb. 68). Peripher ist besonders darauf
zu achten, daB der Abgang des apikalen Unterlap-
pensegments (B6) erhalten bleibt. Die Anastomo-
sierung entspricht dem bei der linksseitigen Man-
schettenresektion beschriebenen Vorgehen.
Lymphknotendissektion, Drainage und Ver-
schluBsiehe S. 157.
1.7.1.6 Unterlappenresektion mit

Manschettenresektion aus dem Stammbronchus
Die Indikation ist bei Karzinoiden und benignen

Tumoren des linken Unterlappens mit Befall des
Stammbronchus gegeben. Karzinome des linken
Unterlappens, die auf den Stammbronchus uber-
gegriffen haben, erfordern zur Ausschaltung des
LymphabfluBgebiets die Pneumonektomie.
Das Verfahren kommt vor allem linksseitig zur
Anwendung wegen des hier langeren Stammbron-
chus, der nach Resektion des tumortragenden An- Abb. 68 a, b. Manschettenresektion aus dem linken
teils die Anastomosierung mit dem zu erhaltenden Stammbronchus
Oberlappen erlaubt (umgekehrte Manschettenre-
sektion) (Abb. 69). Rechts miiBte nach Resektion
des Stammbronchus der Oberlappen mit der Tra-
chea anastomosiert werden, was die intraperikar-
diale MobiHsation der groBen GefaBe erfordert.
Das operative Vorgehen entspricht zunachst
der Unterlappenresektion links (s. S. 158). Nach
Ligatur und Durchtrennung der GefaBe wird das
Bronchialsystem von dorsal freiprapariert. Nach
Uberpriifung des Befundes wird im geeigneten Fall
der Beatmungstubus in den rechten Hauptbron-
chus vorgeschoben und die linke Lunge damit
ruhiggestellt. Der Oberlappenbronchus wird nahe
seinem Abgang unter Erhaltung der GefaBversor-
gung durchtrennt. Der tumortragende Unterlap-
pen wird mit einem Segment des Hnken Stamm-
bronchus entfernt, wobei die Resektionshnie so ge-
wahlt wird, daB unter Beachtung eines ausreichen-
den Tumorabstands ein moglichst langer Stamm-
bronchusrest erhalten bleibt. Die End-zu-End-
Anastomose zwischen Stamm- und Oberlappen-
bronchus mit Einzelknopfnahten (atraumatisch,
resorbierbarer monophiler Faden 2 x 0 ) beginnend
an der vom Operateur abgekehrten Pars cartilagi-
nea, schheBt sich an (Nahttechnik s. S. 175).
1.7.2 Teilresektion der A. pulmonahs

Abb. 69 a, b. Unterlappenresektion mit Manschettenre-
Ist bei abgangsnahen Oberlappenkarzinomen ein sektion aus dem linken Stammbronchus (umgekehrte
Segment der A. pulmonahs befallen, kann dieses Manschettenresektion)
bei Bronchusmanschettenresektion mitentfernt

werden und eine Pneumonektomie vermieden wer-
den. Wegen der anatomischen Verhaltnisse ist bei
Oberlappentumoren die A. pulmonalis links
haufiger infiltriert als rechts (Abb. 70). Die Indika-
tion zu diesem Vorgehen ergibt sich erst intraope-
rativ nach Freipraparation des Bronchialsystems
und der Pulmonalarterie. Vor der Praparation
soUte der Stamm der A. pulmonalis mit einem
Tourniquet gesichert werden.
Das AusmaB der Pulmonalisresektion (tangen- Abb. 70 a, b. Erweiterte Lungenresektion. Pulmonalis-
teilresektion und Bronchusmanschettenresektion links
tiale Oder zirkulare Resektion) richtet sich nach
dem vorliegenden Refund. Ist infolge der Tumor-
infiltration die Ligatur von Segmentarterien nicht
moglich, kann die Abgangsstelle nach Abklem- 1.73.1 Anatomische Vorbemerkungen
mung des GefaBes zwischen GefaBklemmen oder
mit einer Satinsky-Klemme exzidiert und dann in Die Trachea miBt beim Erwachsenen zwischen
Quer- oder Langsrichtung, evtl. unter Benutzung dem Unterrand des Ringknorpels und der Karina
eines Erweiterungspatches mit Einzelknopfnahten 12 (10 bis 13) cm, von denen 7 cm intrathorakal
(monophiler, atraumatischer, nicht resorbierbarer und 5 cm im Halsbereich liegen und besteht aus
Faden 5 x 0 ) verschlossen werden. Ist die ganze 17 bis 22 [40, 72] Knorpelringen, somit etwa 2
Zirkumferenz befallen, wird nach Beendigung der innerhalb eines Zentimeters.
Praparation und vor der Bronchusresektion das Der zervikale Teil der Trachea wird von Asten
GefaB kranial mit dem liegenden Tourniquet und der unteren Schilddriisenarterie, der thorakale Teil
kaudal mit einer GefaBklemme abgeklemmt. Ne- von tracheo-osophagealen GefaBen aus der A.
ben der Entfernung der Bronchusmanschette wird subclavia, der A. mammaria interna und den
dann das tumortragende Segment der A. pulmona- oberen Interkostalarterien versorgt. Die Blutver-
lis reseziert. Die GefaBnaht erfolgt nach der Bron- sorgung der Bifurkation wird durch aus der
chusanastomosierung. Zur Naht dienen zwei fort- Aorta stammende Bronchialarterien sichergestellt
laufende Nahte mit atraumatischen Faden (nicht (Abb. 71). Die GefaBe sind iiber Anastomosen an
resorbierbarer, monophiler, atraumatischer Fa- beiden Seiten der Trachea untereinander verbun-
den, 6 x 0 ) . den und treten von lateral in die Luftrohre ein.
Dabei muB jeder unnotige Zug mit dem Faden Um die Durchblutung der Trachea zu erhalten,
an der GefaBwand vermieden werden, die infolge sollte sich die Mobilisation des Organs daher auf
des muskularen Aufbaus leicht verletzhch ist. die Ventral- und Dorsalseite beschranken.
1.7.3.2 Mobilisation
1.7.3 Resektion der distalen Trachea Ohne weitgehende Mobilisation konnen - alters-
und der Karina abhangig - bis zu 3 cm der Trachea reseziert und
die restliche Luftrohre wieder anastomosiert wer-
den. Eine weitergehende Resektion ist problema-
TjperationstaKtiJ^^^^^^^^^^^^^^^^ tisch und erfordert die Mobihsation der angren-
(1) Genaue praoperative Lokalisation und Be- zenden Strukturen. Bei Resektionen im unteren
stimmung der Ausdehnung Tracheabereich kann durch Freipraparation des
(2) Schonung der GefaBversorgung der verblei- Lungenhilus und Durchtrennung des Ligamentum
benden Trachea durch sparsame Mobilisa- pulmonale, durch intraperikardiale Mobihsation
tion der LungengefaBe und schlieBlich - unter Anstieg
(3) Anastomosierung gesunder Wand des operativen Risikos - nach Durchtrennung des
(4) Verwendung resorbierbaren Fadenmate- unter dem Aortenbogen fixierten hnken Haupt-
fc rials bronchus und Re-Implantation in den Zwischen-
bronchus Platz gewonnen werden.
178 TH. JUNGINGER
stalen Trachea und der Karina sind iibergreifende

Tumoren (benigne oder langsam wachsende mali-
A.carotiscom.- gne Tumoren) der Stammbronchien und Tumorre-
zidive am Bronchusstumpf ohne ausgedehnte me-
A.thyroidea inf. diastinale oder hamatogene Metastasierung. Trotz
Ubergreifens des Tumors auf die Trachea ist nicht
Truncus thyreocervicalis
immer die Resektion der gesamten Bifurkation er-
forderlich, so daB die Art der Reanastomosierung
A.subclavia individuell variiert.
Truncus costo-cervicalis
1.7.3.5 Keilexzision aus Trachea und Karina
Aortenbogen- Erreicht in seltenen Fallen ein Karzinom des rech-
Bronchialarterien
ten Oberlappens unter Vorwachsen auf dem Ober-
rand den rechten Stammbronchus die distale Tra-
chea, ohne die Bifurkation einzubeziehen, kann
der Trachealdefekt nach Resektion und Pneumon-
ektomie durch den tumorfreien medialen Stamm-
bronchuslappen abgedeckt werden [44, 95] (Abb.
laterale Trachealversorgung 72). Auch nach Exzision der Karina kann ein Teil
des Oberlappenbronchus hierzu verwendet werden
[44, 96]. Zur Vermeidung einer Pneumonektomie
ist im geeigneten Fall auch die Naht des Zwischen-
bronchus an das verkleinerte Tracheallumen mog-
lich (Abb. 73a,b). Freie Transplantationen eines
Bronchuslappens waren in Einzelfallen erfolgreich
[55].
1.7.3.6 Mitentfernung der Bifurkation

Abb. 71 a, b. Arterielle Versorgung der Trachea bei rechtsseitigem Lungentumor
( Manschettenpneumonektomie)
1.73.3 Instrumentarium Bei Mitentfernung der Bifurkation bei rechtsseiti-

ger Pneumonektomie muB der Patient wahrend
Grundsieb II, Endobronchiale Tuben und Verlan- der tracheo-bronchialen Anastomose liber das
gemng. Operationsfeld beatmet werden. Vor der Resek-
tion sind passende Tuben und ein steriler Ansatz
1.7.3.4 Indikation zum Beatmungsgerat griffbereit zu halten. Nach
Freipraparation der Trachea und des tumortra-
Da der rechte Hauptbronchus kiirzer als der linke genden rechten Stammbronchus wird die Trachea
ist, wird die Bifurkation von rechtsseitigen Tumo- zunachst durch zwei Haltefaden kranial der Resek-
ren haufiger als von linksseitigen erfaBt. Die hohe tionslinie, ebenso der Hnke Stammbronchus distal
postoperative Letalitat bei Resektionen der Tra- der Resektionslinie, fixiert. Nach ausreichender
chea hat sich durch Verbesserung der perioperati- Oxygenierung wird die Trachea im distalen Drittel
ven Therapie teilweise senken lassen bei im Einzel- ca. 1 cm kranial des Tumors quer und der linke
fall langen Uberlebenszeiten, betragt jedoch in Hauptbronchus abgangsnahe schrag durchtrennt,
groBeren Studien 22 bis 30% [101]. Problematisch womit dann die Bifurkation mit der tumortragen-
ist dabei die Erhaltung der Blutversorgung des den rechten Lunge in Wegfall kommt.
Bronchialsystems nach MobiHsierung, so daB die Die Beatmung erfolgt nun iiber einen durch das
Indikation zur Operation bei Karzinom immer ge- Operationsfeld in den Hnken Stammbronchus ein-
gen andere BehandlungsmaBnahmen (Strahlenthe- geschobenen Spiraltubus. Vor der Anastomosie-
rapie, endoskopische Tumorabtragung) abgewo- rung empfiehlt sich die Schnellschnittuntersu-
gen werden muB. Indikation zur Resektion der di- chung der Resektionsrander, um palhative Ein-
griffe zu vermeiden. Der Ausgleich der Lumendif-

ferenz zwischen Trachea und Hnkem Stammbron-
chus wird in der Regel durch schrages Ansetzen
am Bronchus und durch unterschiedliche Stichab-
stande in den beiden Lumina erreicht. Zur Naht
auf StoB werden Einzelknopfnahte (2 bis 3 x 0 mo-
nofiler resorbierbarer Faden) extramukos, peri-
kartilaginar zunachst an der vom Operateur abge-
kehrten Trachealseite gelegt. Von einem Mittelfa-
den aus werden nach jeder Seite weitere Nahte ein-
Abb. 72. Pneumonektomie rechts und Teilresektion der gebracht und geknotet. Die notige Adaption wird
Trachea. Deckung durch einen medialen Bronchuslap- durch Zug an den Haltefaden erreicht. 1st die
pen Halfte der Anastomose fertiggestellt, werden die
Haltefaden entfernt und die Anastomose jetzt an
den beiden Eckfaden gehalten. Der iiber das Ope-
rationsfeld gefuhrte Beatmungstubus kann ent-
fernt und der endobronchiale Tubus wieder vorge-
schoben werden, bis die resthche Zirkumferenz
anastomosiert ist. Nach Zuriickziehen des Tubus
in die obere Trachea wird die Dichtigkeit der Naht
gepruft. Das weitere Vorgehen entspricht dem bei
Pneumonektomie. Postoperativ soil der Patient
moglichst bald extubiert werden. Sofern eine Be-
atmung erforderlich ist, soil der Tubus oberhalb
der Anastomose zu liegen kommen, um Druck-
Abb. 73 a, b. Oberlappenresektion rechts mit Teilresek- schaden zu verhindern. Eine Tracheotomie sollte
tion der Trachea und Implantation des rechten immer vermieden werden.
Zwischenbronchus
1.7.3.7 Mitentfernung der Bifurkation

bei linksseitigem Lungentumor
Die Bifurkation ist von links schwieriger freizupra-

parieren als von rechts, bedingt durch den iiber
dem hnken Stammbronchus ziehenden Aortenbo-
gen. Linksseitige, zentral sitzende Bronchialkarzi-
nome, die bis zur Bifurkation reichen, haben meist
die benachbarten Strukturen und die Aorta infil-
triert, so daB hierbei die Indikation zur Mitresek-
tion der Bifurkation nur in seltenen Fallen gegeben
Abb. 74 a. Pneumonektomie links und Keilexzision aus
der Trachea sein wird. Bei weniger aggressiven Tumoren, die
nicht in die Umgebung vorgewachsen sind, ist die
Bifurkation und die distale Trachea auch von einer
linksseitigen Thorakotomie nach Pneumonekto-
mie zuganglich (Abb. 74a, b). Die von BJORK [6]
vorgeschlagene, unserer Meinung nach meist ent-
behrliche, Mobilisation der Aorta wurde erwahnt
(s. S. 135).
Friihere Empfehlungen eines zweizeitigen und
doppelseitigen Vorgehens bei linksseitigen
Lungentumoren, die die Bifurkation erfaBt haben,
Abb. 74b. Pneumonektomie links mit Resektion der Bi- wurden durch gute Erfahrungen bei einzeitiger
furkation Operation aufgehoben [89]. Von einzelnen Auto-
180 TH. JUNGINGER
ren wurde auch der transsternale Zugang empfoh-

len.
Praparation, Resektion und Anastomosierung
entsprechen dem bei rechtsseitigen Tumoren Dar-
gestellten (s. S. 179).
1.7.3.8 Resektion der Bifurkation
1.7.3.8.1 Tubus. Intratrachealer Spiraltubus, der

bis in den linken Stammbronchus vorgeschoben
werden kann. Steriler Tubus und zusatzliches Be-
atmungsgerat fur die zeitweilige Beatmung der lin-
ken Lunge iiber das Operationsgebiet.
1.7.3.8.2 Lagerung und Zugang. Seitenlagerung.

Posterolaterale Thorakotomie im Belt der 4. Rippe
rechts. Bei Erkrankungen, die eine linksseitige
Lungenresektion erfordern, kann die Karina auch
von links reseziert werden (s.o.).
1.7.3.8.3 Instrumentarium. Grundsieb II
1.7.3.8.4 Operatives Vorgehen. Vor der Resektion

ist eine moglichst ausgedehnte Freipraparation der Abb. 75a-d. Resektion der Bifurkation (s.Text)
Karina unter Schonung der GefaBversorgung der
gesunden Trachea erforderHch. Das AusmaB der mit einem gestielten Pleuralappen wurde empfoh-
Resektion variiert abhangig vom Befund, wobei len [72].
nichtbefallene Wandanteile mogUchst erhalten Bei weitreichender Resektion des hnken
bleiben sollten (Abb. 75). Stammbronchus ist dessen Anastomose mit der
Vor der Resektion der Karina werden Haltefa- Trachea durch seine Fixation unterhalb des Aor-
den kranial an der Trachea und kaudal an beiden tenbogens nicht moglich. Fiir diese Situation
Stammbronchien angelegt. Nach Eroffnung des wurde die End-zu-End-Anastomose zwischen der
Hnken Stammbronchus distal des pathologischen im Lumen verkleinerten Trachea und dem rechten
Befundes erfolgt die zeitweihge Beatmung der hn- Stammbronchus sowie die Implantation des linken
ken Lunge iiber das Operationsgebiet. Die rechte Stammbronchus in den Zwischenbronchus vorge-
Lunge wird wahrend der Anastomosierung nicht schlagen [2]. Nach der End-zu-End-Anastomose
beliiftet. Es empfiehlt sich auch die Abklemmung zwischen Trachea und rechtem Hauptbronchus
der rechten Pulmonalarterie. Bei pulmonal vorge- wird der hnke Stammbronchus nach rechts gefiihrt
schadigtem Patienten kann die zusatzliche rechts- und mit dem Zwischenbronchus anastomosiert.
seitige Beatmung iiber das Operationsgebiet erfor- Wahrend dieser Naht wird das Bronchialsystem
derhch sein. Nach Resektion der Karina werden zwischen dem Legen der Einzelknopfnahte mit
zunachst die benachbarten Wandanteile der Tupfern oder digital abgedichtet zur Sicherstellung
Stammbronchien aneinander genaht. Es folgt der Ventilation.
dann die Naht der Riickwand der Trachea mit
der Hinterwand der beiden Hauptbronchien. Nun 1.7.3.9 Resektion der distalen Trachea
kann der iiber das Operationsfeld fiihrende Tubus
entfernt und bis zur Fertigstellung der Vorder- 1.7.3.9.1 Indikation. Stenosen der distalen Tra-
wand der endobronchiale Tubus in den hnken chea nach Beatmung und durch Tumoren.
Stammbronchus vorgeschoben werden. Nach Fer-
tigstellung der Anastomose wird dieser in die Tra- 1.7.3.9.2 Tubus. Intratrachealer Spiraltubus. Steri-
chea zuriickgezogen und damit werden beide ler Tubus fiir zeitweihge Beatmung iiber das Ope-
Lungen beliiftet. Die Deckung der Anastomose rationsgebiet.
Mobilisation der Trachea

ohne Mobilisation:
Resektion bis zu 3 cm und Anastomose mog-
lich
extraperikardiale Mobilisation des Lungen-
hilus und Durchtrennung des Ligamentum
pulmonale:
Langengewinn 3 cm
intraperikardiale Mobilisation des Lungenhi-
lus: H
Langengewinn 1 cm
Durchtrennung des linken Hauptbronchus
und Implantation in Zwischenbronchus:
Langengewinn 2,5 cm ^^^
1.7.3.9.3 Instrumentarium. Grundsieb II
1.7.3.9.4 Lagerung und Zugang. Dorsolaterale M^ -."Hi

Thorakotomie im Bett der 4. Rippe rechts. Seiten-
lagerung mit freibeweglichem Kopf, um durch
Beugung Lange zu gewinnen.
hi;'
1.7.3.9.5 Operatives Vorgehen. Nicht immer kann
die bestehende Stenose mit einem Beatmungstubus
uberwunden werden, so daB mit Beginn der Nar-
Abb. 76a-d. Resektion der Trachea bei Trachealstenose
koseeinleitung Operationsbereitschaft bestehen
muB, um ggf. rasch Trachea und Karina freizule-
gen, distal der Stenose zu eroffnen und den Patien-
ten iiber einen tiber das Operationsfeld in den rech- und passende und iiberprufte Beatmungstuben,
ten Hauptbronchus gefiihrten Tubus zu beatmen. einschlieBlich des Schlauchsystems bereitgelegt.
Wenn von Seiten der Beatmung des Patienten Die Resektion erfolgt distal der Stenose. 1st der
moglich, sollten vor der Resektion die Trachea Unterrand der Veranderung aufgrund der Palpa-
und angrenzenden Stammbronchien freiprapariert tion und der Tubuslage nicht eindeutig, wird die
und mobihsiert sowie die Art der Re-Anastomosie- Trachea nahe dem Hauptbefund eroffnet und
rung festgelegt sein. unter Inspektion nachreseziert. Die Resektion
Nach Thorakotomie wird die Pleura vom Hi- sollte so sparsam wie moglich, allerdings im Ge-
lusoberrand bis zu V. anonyma zwischen Trachea sunden erfolgen (Abb. 76). Nach Eroffnung der
und Osophagus inzidiert und die V. azygos zwi- Trachea, Einbringen des Beatmungstubus in den
schen Ligaturen durchtrennt. Die weitere Freipra- linken Stammbronchus, Blockade und AnschluB
paration der Ventral- und Dorsalseite der Trachea an ein eigenes Narkosegerat, wird die Trachea
von der V. cava und dem Osophagus schlieBt sich nach kranial weiter freiprapariert und oberhalb
an. Abhangig vom AusmaB der Resektion werden der Stenose erneut durchtrennt.
die Pleura iiber dem Hilus inzidiert, das Ligamen- Es folgt die Naht, beginnend in der Mitte der
tum pulmonale durchtrennt und die beiden hinteren Zirkumferenz mit perikartilaginar gefiihr-
Stammbronchien dargestellt, rechts bis zur A. pul- ten, extramukosen Einzelknopfnahten (resorbier-
monahs und links 2 bis 3 cm unter den Aortenbo- barer monofiler Faden, atraumatisch, 2 bis 3 x 0).
gen. Zusatzhch kann Lange nach Eroffnung des Tierexperimentelle Untersuchungen haben fur die
Perikards durch zirkulare Freipraparation der Hi- Trachea bei zunehmender Anastomosenspannung
lusgefaBe gewonnen werden. eine wachsende Nahtfestigkeit ergeben. Die abneh-
Vor der Durchtrennung werden an der distalen mende ReiBfestigkeit resorbierbarer Faden steigert
Trachea oder der Karina zwei Haltefaden fixiert damit die Anastomosenfestigkeit [8]. Von der
182 TH. JUNGINGER
Mitte aus werden die weiteren Nahte fur die Riick- erforderlich halten. Liegt ein begrenztes Tumor-
wand (Pars membranacea) gelegt und dann unter wachstum mit Beteiligung der Vena cava vor, wird
Approximation durch die liegenden Haltefaden zunachst der Tumor entfernt und unter tempora-
und Beugen des Kopfes des Patienten geknotet. rer Abklemmung der Vena cava von diesem GefaB
Nach Fertigstellung der Riickwand kann der abgelost, ohne es zu eroffnen. Dann wird die Ge-
zweite Tubus entfernt und der endotracheal lie- faBwand weiter freiprapariert und, soweit vom Tu-
gende Tubus tiber die Anastomose vorgeschoben mor infiltriert, reseziert. Kleinere Defekte werden
werden. Es schlieBt sich die Naht der Vorderwand unter Verwendung eines Venen-, xenogenen oder
an. Lumendifferenzen lassen sich in der Regel allogenen GefaBpatch verschlossen. MuB ein lan-
durch Anderung des Stichabstandes ausgleichen. gerer Abschnitt reseziert werden, wird die Konti-
Nach Fertigstellung der Naht wird der Tubus in nuitat durch eine gleichlumige allogene GefaB-
den oberen Teil der Trachea zuriickgezogen, die oder Kunststoffprothese hergestellt. Zur Steige-
Anastomose auf Dichtigkeit gepruft und die Tho- rung der FluBgeschwindigkeit und damit zur Ver-
raxhohle nach Einlegen einer Drainage verschlos- ringerung des Thromboserisikos ist die Anlage
sen. Der Patient sollte moglichst bald extubiert einer arteriovenosen Fistel am Arm zu empfehlen.
und eine Tracheotomie wegen der Infektionsge-
fahr im Operationsgebiet vermieden werden.
1.7.4.2 Teilentfernung des linken Vorhofs
Die Teilentfernung des linken Vorhofs kann ange-

1.7.4 Trachealersatz
zeigt sein bei Ubergreifen von Tumoren entlang
der Lungenvene auf den Unken Vorhof und zur
Versuche, groBere Defekte in der Trachea mit
intraperikardialen Versorgung der Lungenvene.
Fremdmaterialien zu uberbriicken, haben in der
Das Vorgehen entspricht dem bei intraperikardia-
Mehrzahl das experimentelle Stadium nicht verlas-
ler GefaB versorgung (s. S. 136). Die Miindungs-
sen. Langzeitergebnisse mit dem Einsatz eines mit
stelle der beiden Lungenvenen wird mit Teilen des
einem gestielten Perikardlappen bedeckten Mar-
linken Vorhofs mit einer GefaBklemme (SATINSKY)
lexpatch, der von auBen auf die Trachea genaht
gefaBt. Nach Durchtrennung wird die Schnittfla-
wird, bleiben abzuwarten [63]. NEVILLE [67] hat
che mit einer fortlaufenden iiberwendhchen, vor-
eine Silikonprothese als Ersatz fur Trachea oder
und riickwarts gefuhrten Naht (atraumatisch, mo-
Bifurkation angewendet. Die Prothesen werden in-
nophiler Faden 3 x 0 ) verschlossen.
traluminar eingebracht und die Wand von Trachea
oder Bronchus an der Prothese aufsitzenden
Kunststoffringen fixiert. Die bisherigen Resultate 1.7.4.3 Mitentfernung weiterer Organe
erlauben keine endgiiltige Beurteilung. Das Vorge-
hen kann jedoch in Grenzsituationen (Tumorver- Abhangig von der vorhegenden Situation kann bei
schluB mit drohender Erstickung, Fehlen thera- Lungenresektion die Mitentfernung weiterer Or-
peutischer Alternativen) erwogen werden [102]. gane, wie der Brustwand (s. dort) oder des Zwerch-
fells (s. dort) angezeigt sein. Die breite Infiltration
des Osophagus mit Befall der Schleimhaut bedeutet
1.7.4,1 Teilresektion der oberen Hohlvene in Anbetracht der ungunstigen Prognose dieses
Tumorstadiums in der Regel Inoperabihtat. Be-
Die ausgedehnte Ummauerung der oberen Hohl- grenzte Infiltrationen des Muskelmantels der Spei-
vene bedeutet in der Regel Inoperabihtat. 1st je- serohre konnen jedoch bei intakter Schleimhaut
doch nur ein umschriebener Bezirk der Vene von abgetragen werden, ohne das Lumen zu eroffnen.
Tumor oder einer Lymphknotenmetastase infil- Wurde intraoperativ die Speiserohre bei ausge-
triert, bei sonst lokaUsierter und resezierbarer Ge- dehnter Infiltration eroffnet, ist die Entfernung,
schwulst, kann die Teilresektion der oberen Hohl- koUare Ausleitung und der distale VerschluB mit
vene indiziert sein. Anlage einer gastralen Ernahrungsfistel das not-
Wegen der Gefahr der zerebralen Schadigung wendige Vorgehen. Hat sich der Patient von den
wird die Anlage eines temporaren Bypasses zwi- Folgen des Eingriffs erholt, kann bei fehlender Tu-
schen Vena cava und rechtem Vorhof, der liber morprogredienz der Speiserohrenersatz (retroster-
das rechte Herzohr eingefuhrt wird, empfohlen, naler Kolonhochzug) in zweiter Sitzung angezeigt
eine MaBnahme, die wir in der Regel fur nicht sein.
1.8 Postoperative Komplikationen sem Zeitpunkt empfiehlt sich die Dekortikation

nach Lungenresektion nach 4—6 Wochen, wenn die Organisationsphase
abgeklungen ist [100].
1.8.1 Atelektase
1.8.3 Parenchymfisteln
Zur Vermeidung von Atelektasen muB die Lunge
intraoperativ vor VerschluB der Thorakotomie Abzugrenzen von der Bronchusstumpfinsuffizienz
sorgfaltig geblaht werden. Zur Uberpriifung der sind Parenchymfisteln nach Lungenresektion. Sie
Gegenseite ist vor Extubation eine Thorax- lassen sich intraoperativ durch Umstechung mit
aufnahme erforderlich und gegebenenfalls die monophilen resorbierbaren Faden und Abdichten
bronchoskopische Absaugung. Postoperativ mit Fibrinkleber meist verschlieBen. Hohe post-
schlieBt sich die intensive krankengymnastische operative Beatmungsdrucke sollten durch friihzei-
Behandlung an, unterstiitzt durch nasotracheales tige Spontanatmung des Patienten vermieden wer-
oder auch bronchoskopisches Absaugen. Eine sel- den. Kommt es trotzdem zum Luftaustritt, ist bei
tene Ursache der postoperativen Atelektase ist die geringer Fistelung eine abwartende Haltung indi-
Torsion eines Lungenlappens, zu der insbesondere ziert. Mit zunehmender Ausdehnung der Rest-
der Mittellappen und die isolierte Lingula neigen. lunge verkleben die Parenchymoffnungen. Gele-
Die Gefahr kann durch Fixierung dieser Segmente gentlich kann durch kurzfristige Erhohung des
an die benachbarte Lunge vermieden werden. Die Sogs an den Drainagen (8-12 Std, —20 bis
Torsion eines Lungenlappens mit hamorrhagi- — 40 cm H2O) die Ausdehnung der Restlunge er-
scher Infarzierung setzt die Unterbrechung der zielt werden. Bestehen die Parenchymfisteln uber
Bronchial- und PulmonalgefaBe voraus. Durch den 7. postoperativen Tag hinaus, sollte die Drai-
den dann fehlenden intrapulmonalen Shunt kon- nage unter Aufrechterhaltung eines maBigen Sogs
nen die Werte der Blutgasanalyse tauschen [43]. soweit gezogen werden, wie die Drainageoffnun-
Klinisch spricht fur eine Lungentorsion die pro- gen dies zulassen, damit die Lunge mit der Pleura
gressive Verschlechterung bei fortbestehender Ver- verkleben kann. Eine fortbestehende Fistel erfor-
schattung des torquierten Lappens. Die Therapie dert die Reoperation.
besteht in der friihzeitigen Reoperation und der Ein geringer Restpneumothorax nach Resek-
Entfernung des atelektatischen Bereichs. tion resorbiert sich in aller Regel und bedarf keiner
speziellen Behandlung.
1.8.2 Nachblutung
1.8.4 Bronchusstumpfinsuffizienz
Nachblutungen aus den groBen HilusgefaBen sind
bei typischer Versorgung selten. Haufiger kommt Eine Insuffizienz des Bronchusstumpfes kann
es zu Blutungen aus der Pleura nach Losungen wahrend des unmittelbaren postoperativen Ver-
von Verwachsungen, aus InterkostalgefaBen oder laufs, aber auch noch mehrere Monate spater auf-
aus Bronchialarterien nach Lymphknotendissek- treten und ist nach Pneumonektomie haufiger als
tion. Wichtig zur Vermeidung von Nachblutungen nach Lobektomie und Segmentresektion. Als Ur-
ist neben der sorgfaltigen intraoperativen Blutstil- sachen werden eine Infektion der Naht, ein zu lan-
lung die komplette Ausdehnung der Restlunge. ger Bronchusstumpf, die zu ausgedehnte Dissek-
ViERECK [100] empfiehlt hierzu die druckadap- tion der Bronchuswand, sowie eine technisch unge-
tierte Drainage liber ein Doppelschlauchsystem, niigende Nahttechnik dikutiert. Die Insuffizienz
liber das postoperativ ein Unterdruck zwischen 6 kann auch durch Tumorinfiltration der Abset-
und 20 cm H2O, abhangig vom AusmaB der beste- zungsstelle bedingt sein. Die Diagnose ergibt sich
henden Parenchymfisteln, eingestellt werden kann. klinisch bei Abhusten des Pleurainhalts und ront-
Die Operationsindikation ist bei massiven Blutun- genologisch durch eine zunehmende Luftansamm-
gen akut und bei kontinuierlichen Blutverlusten lung im Pleuraraum. Die Bestatigung erfolgt durch
von mehr als 250 ml/Std iiber mehr als vier Stun- die Bronchoskopie.
den gegeben. Bildet sich uber einen langeren Zeit- Tritt unmittelbar postoperativ kontinuierlich
raum ein intrathorakales Koagel aus, sollte dieses Luft aus der Thoraxdrainage, ist die Rethorakoto-
ab FaustgroBe bzw. einem Volumen von mehr als mie zwingend. Bei Bronchusstumpfinsuffizienz im
einem Viertel des Hemithorax innerhalb der ersten spateren Verlauf sollte nach Lobektomie der Bron-
postoperativen Tage entfernt werden. Nach die- chus nachreseziert, erneut verschlossen und mit ei-
184 T H . JUNGINGER
nem Interkostalmuskellappen gedeckt werden (s. 2. Spezieller Teil

S. 121). Bei Insuffizienz des Stammbronchus nach
Pneumonektomie steht zunachst die Drainage der 2.1 Tumoren
Thoraxhohle sowie die systemische Verabreichung
von Antibiotika im Vordergrund. Auch hier ist
in der Kegel ein erneutes operatives Vorgehen mit 2.1.1 Benigne Lungentumoren
BronchusverschluB, eventuell transmediastinal in
Kombination mit einer ausreichenden Thorako- Ziel der Behandlung benigner Lungentumoren ist
plastik zur Behandlung des Empyems durchzufuh- die Exzision im Gesunden. Periphere Geschwiilste
ren. Die Wahl des Bronchusverschlusses richtet werden durch atypische Resektion, zentral gele-
sich nach den vorliegenden Gegebenheiten. Kann gene Tumoren auch durch Segmentresektion oder
genugend Wand mobilisiert werden, erfolgt die er- Lobektomie entfernt. Subpleurale Hamartome
neute Klammerung, ansonsten der VerschluB konnen ausgeschalt werden. Bei benignen Tumo-
durch Einzelknopfnahte. ren des Bronchialsystems ist nur in den seltenen
Besonders ernst sind bronchopleurale Fisteln Fallen einer gestielten Geschwulst die bronchosko-
nach Eingriffen wegen Tuberkulose. Auch hier pische Abtragung ausreichend. Meist ist die opera-
steht die Drainagebehandlung im Vordergrund, tive Exzision der tumortragenden Bronchuswand
wobei allerdings hierdurch alleine ein VerschluB erforderlich. Abhangig von der GroBe des Wand-
der Fisteln meist nicht erreichbar ist. Hierzu ist defekts erfolgt der direkte VerschluB oder eine
eine Thorakoplastik, eventuell kombiniert mit Manschettenresektion. Gesundes Lungenparen-
einer Stumpfdeckung durch einen Interkostal- oder chym soUte moglichst erhalten werden. Bei alien,
Pektorahsmuskellappen die Methode der Wahl. in ihrer Dignitat unklaren Tumoren, empfiehlt sich
die intraoperative Schnellschnittuntersuchung.
1.8.5 Osophago-pleurale Fistel
Die Entstehung einer Verbindung zwischen Oso-

phagus und Pleura ist selten und wurde friiher vor 2.1.2 Arterio-venose Aneurysmen [14]
allem nach Pneumonektomie wegen Tuberkulose
und Losen massiver Verwachsungen beobachtet. Arterio-venose Aneurysmen sind seltene, meist an-
Nach Pneumonektomie wegen Karzinom wurde geborene MiBbildungen, die solitar (V3) oder mul-
sie in 0,5%, haufiger rechts als links, beobachtet tiple (^/g) vorkommen, meist asymptomatisch sind
[23]. Ursache sind die intraoperative Verletzung und zufalhg bei einer Rontgen-Thorax-Aufnahme
des Osophagus bei der Entfernung mediastinaler festgestellt werden [40]. Voraussetzung fiir die In-
Lymphknoten, die Storung der Blutversorgung in dikationsstellung ist die Angiographic der A. pul-
Hohe der Karina oder die Infektion der Pleura- monahs, um die Diagnose zu sichern und die Zahl
hohle mit Ubergreifen auf die Speiserohre. Im spa- der vorhandenen MiBbildungen zu klaren.
teren Verlauf kann eine osophago-pleurale Fistel Die Operation ist indiziert:
durch einen Rezidivtumor bedingt sein. Die Be-
handlung der Fisteln richtet sich nach dem Zeit- (1) bei Patienten mit Beschwerden infolge eines
punkt ihres Auftretens und der zugrundeliegenden groBen Shuntvolumens,
Ursache. Sie umfaBt die antibiotische Therapie, (2) bei nachgewiesener GroBenzunahme,
die parenterale Hyperalimentation, die Drainage (3) bei multiplen Veranderungen zur Verminde-
des Empyems und den FistelverschluB, der um so rung des Shuntvolumens und
rascher anzustreben ist, je friiher postoperativ die (4) bei Patienten, bei denen GefaBverbindungen
Fistel aufgetreten ist. Dabei ist - abhangig von zum groBen Kreislauf bestehen [18].
der Situation - die Ubernahung des Defekts, die
Deckung mit einem gestielten Pleura- oder Mus- Bei diffusen Veranderungen in beiden Lungen ist
kellappen oder die Osophagusresektion mit Speise- eine chirurgische Therapie nicht sinnvoll.
rohrenersatz in zweiter Sitzung durchzufuhren und Therapeutisch ist ein parenchymsparendes Vor-
ggf. eine Thorakoplastik anzuschlieBen. Insbeson- gehen durch atypische Resektion, Segmentresek-
dere bei tumorbedingter osophago-pleuraler Fistel tion oder Lobektomie anzustreben. Als Alterna-
kann u.U. durch einen Endotubus eine symptoma- tive zur chirurgischen Therapie kann eine EmboH-
tische Besserung erzielt werden. sierung versucht werden [81].
2.1.3 Maligne Tumoren (4) Allgemeines Risiko

Aufgrund bestehender kardio-pulmonaler Er-
2.1.3.1 Bronchialkarzinom krankungen kann sich im Einzelfall ein operatives
Vorgehen verbieten, wobei die Entscheidung indi-
2.1.3.1.1 Operationsindikation. Die Indikation zur viduell abhangig von den Ergebnissen der Lungen-
Operation bei Bronchialkarzinom ist gegeben, so- funktion, der Perfusionsszintigraphie, dem Tu-
fern keine Kontraindikationen bestehen. Zu ihnen morstadium und dem AusmaB der geplanten Re-
gehoren: sektion zu treffen ist [48].
(1) Hamatogene, lymphogene (kontralaterale, 2.1.3.1.2 Operatives Vorgehen. Histologisch unge-

zervikale) oder pleurale Fernmetastasen. klarte Befunde werden atypisch reseziert oder sel-
Der Nachweis hamatogener Absiedlungen ist tener durch Segmentresektion oder Lobektomie
praoperativ mit hoher Treffsicherheit moglich. Zur entfernt und intraoperativ durch Schnellschnittun-
Bestimmung des Befalls mediastinaler Lymphkno- tersuchung abgeklart. Eine Pneumonektomie zur
ten hat im eigenen Krankengut das Computer-To- Tumorbehandlung setzt die histologische Siche-
mogramm die Mediastinoskopie als praoperative rung voraus. Als Verfahren der Wahl bei der Be-
RoutinemaBnahme weitgehend abgelost. Die bis- handlung des Bronchialkarzinoms gilt die Lob-
herigen Erfahrungen reichen jedoch zur Begriin- ektomie. Die Pneumonektomie bietet bei auf einen
dung der Inoperabihtat nicht aus, so daB der Ver- Lappen beschranktem, von gesundem Parenchym
dacht eines kontralateralen Lymphknotenbefalls umgebenen Tumor keine Vorteile hinsichthch der
mediastinoskopisch iiberpriift werden sollte, so- Lebenserwartung [4, 13, 78], ist jedoch mit einem
fern der Patient aufgrund der iibrigen Untersu- doppelt so hohen Letahtats- und hoherem Morbi-
chungsergebnisse operabel ist. ditatsrisiko belastet. Die Segmentresektion wird
im Stadium I der Erkrankung vereinzelt als
Ein PleuraerguB bedeutet bei zytologischem Tu- adaquates Behandlungsverfahren angesehen [42],
mornachweis eine Kontraindikation zur Opera- hohe Raten lokaler Rezidive [5] und ungiinstige
tion, bei Fehlen ist die Indikation zur Operation Langzeitergebnisse [61] sprechen jedoch gegen die
abhangig von den iibrigen Befunden abzuklaren. routinemaBige Anwendung, zumal das Risiko der
Lobektomie erhebhch abgenommen hat. Ahnlich
(2) KleinzelHge-anaplastische Karzinome wie die atypische Resektion kann sie in Grenzsi-
Die Tumoren werden in der Regel kombiniert tuationen angezeigt sein.
strahlen- und chemotherapeutisch behandelt. Aus- Das operative Vorgehen umfaBt auch die Aus-
nahmen sind periphere Tumoren ohne mediasti- schaltung des ipsilateralen LymphabfluBgebietes
n a l Lymphknotenmetastasen (Tl NO MO), deren [66, 84] zur genauen Bestimmung der Tumoraus-
Entfernung in neuerer Zeit vermehrt gefordert breitung und zur Verbesserung der Prognose.
wird, vor Einleitung einer adjuvanten Chemothe- Wenngleich hierzu keine prospektiven randomi-
rapie [38]. sierten Studien vorliegen, sprechen die klinischen
Ergebnisse auch bei mediastinalem Lymphknoten-
(3) Befall nicht-resezierbarer Nachbarstruktu- befaU (N2) fur den Versuch der Radikaloperation,
ren eventuell in Kombination mit einer Nachbestrah-
Die breite Tumorinfiltration von Osophagus, lung (49% 3-Jahresquote [58]).
Aorta, V. cava, der Herzwand, der Trachea und
des gegenseitigen Stammbronchus bedeuten in der
Regel lokale Inoperabihtat. Begrenzte Infiltratio- 2.1.3.2 Pancoast-Tumor
nen konnen dagegen entfernt werden (s. oben).
Eine Recurrens- oder Phrenicusparese infolge Tu- Tumoren der Lungenspitze mit Arrosion der Rip-
morinfiltration weist ebenfaUs auf Inoperabihtat pen, Infiltration des Armplexus und des Ganghon
hin. Ist die Recurrensparese jedoch Folge einer stellatum [75] bleiben lange Zeit lokahsiert, neigen
LymphknotenvergroBerung, kann in Einzelfallen zur lokalen Infiltration und erst spat zu Lymph-
noch eine Sanierung des Tumors moghch sein. Be- knoten- und Fernmetastasen, Die Kombination
stehen nach den praoperativen Untersuchungen von Strahlentherapie und Operation scheint giin-
Zweifel am AusmaB der Tumorausdehnung, ist die stigere Resultate als die alleinige Bestrahlung oder
Abklarung durch Probethorakotomie indiziert. Operation zu erbringen [59], wobei die Prognose
186 T H . JUNGINGER
bei fehlenden Lymphknoten- und Fernmetastasen ration ist auch der Primartumor und das Metasta-
am giinstigsten ist (bis zu 50% 5-Jahresrate [97]). sierungsmuster bedeutsam. Bei Tumoren mit Nei-
Nach MARTINI et al. [56, 57] empfiehlt sich, gung zur Absiedlung in mehrere Organe (z.B. mali-
nach Diagnosesicherung durch transthorakale gnes Melanom) wird die Indikation seltener und
Punktion unter Durchleuchtung zunachst die ex- erst nach umfangreicher Diagnostik gegeben sein,
terne Strahlenbehandlung mit 4000 rad iiber vier als bei solchen, die in hohem Prozentsatz isoHert
Wochen. Nach weiteren vier Wochen wird die Tu- pulmonale Metastasen setzen (z.B. Hyperne-
morausdehnung erneut iiberpruft und bei lokali- phrom, Sarkom).
sierter Erkrankung die chirurgische Exploration,
moglichst mit en bloc-Resektion alien befallenen 2.1.3.3.2 Operatives Vorgehen. Die Operation hat
Gewebes, einschlieBlich der Brustwand und even- die Resektion der Metastasen im Gesunden zum
tuell auch des Armes angestrebt. Sofern die radi- Ziel. Tumorausschalungen fuhren haufig zum Re-
kale Tumorausschaltung nicht moglich ist, wird zidiv und stellen keine adaquate MaBnahme dar.
die Implantation von radioaktivem Jod empfoh- Bei der meist peripheren, subpleuralen Lage,
len. Als operativen Zugangsweg haben MASAOKA kommt die atypische Resektion mit dem Klam-
et al. [58] die obere Sternotomie mit anterolatera- mernahtgerat, bei zentralem Sitz nur eine Lob-
ler Thorakotomie im 4. ICR sowie eine Querinzi- ektomie oder Segmentresektion in Frage. Eine
sion des Halsbereichs oberhalb des Schliisselbeins Pneumonektomie wird nur in sehr seltenen Fallen
empfohlen, wodurch eine bessere Ubersicht als bei gerechtfertigt sein. Vor dem Beginn der Resektion
posterolateraler Thorakotomie [90] moglich ist. empfiehlt sich die Uberpriifung der hilaren und
mediastinalen Lymphknoten ggf. durch Schnell-
schnittuntersuchung und die subtile Austastung
2.1.3.3 Lungenmetastasen [19, 98] der gesamten Lungen, sowohl im geblahten wie
im entblahten Zustand. RAMMING [82] weist auf
2.1.3.3.1 Operationsindikation. Die operative Ent- die Notwendigkeit der Markierung aller Metasta-
fernung von Lungenmetastasen ist nur im Rahmen sen zu Beginn der Operation hin, um spatere Ver-
eines wissenschaftlich begriindeten, onkologisch- wechslungen mit atelektatischen Bezirken oder in-
therapeutischen Gesamtkonzepts (sog. multi-mo- trapulmonalen Blutungen auszuschheBen.
dality-therapy) vertretbar. Bei bilateralen Metastasen wird die einzeitige
Voraussetzungen fur die Indikation zur Opera- Resektion nach medianer Sternotomie [60] emp-
tion sind: fohlen. Metastasen im hnken Lungenunterlappen
sind hierdurch allerdings schwerer erreichbar, so
(1) der radikal operierte Primartumor ohne Lo-
daB in dieser Situation die einzeitige [65] oder
kalrezidiv oder bei synchronem Vorgehen die
zweizeitige bilaterale Thorakotomie giinstiger ist,
vollstandig entfernte Primargeschwulst,
mit Beginn auf der weniger befallenen Seite, um
(2) das Fehlen von Metastasen in anderen Orga-
nach Kenntnis des Befundes iiber die Indikation
nen,
zur Operation auf der Gegenseite zu entscheiden.
(3) die Resezierbarkeit aller Lungenmetastasen
und
(4) das Fehlen therapeutischer Alternativen.
2.2 Zystische Erkrankungen der Lunge
Das Vorhandensein bilateraler oder multipler Me- (Tabelle 2)
tastasen, ein kurzes Intervall zwischen Primarope-
ration und Metastasennachweis, das Ubergreifen Zystische Erkrankungen der Lunge umfassen eine
der Metastasen auf Brustwand oder Mediastinum Vielzahl verschiedener Krankheitsbilder, fur die
und eine kurze Tumorverdoppelungszeit sind keine einheitliche Nomenklatur existiert. Eine Zy-
Kriterien einer ungiinstigen Prognose [65, 83], beste im engeren Sinn ist eine pathologische Hohl-
deuten jedoch keine grundsatzliche Kontraindika- raumbildung mit epithelialer Auskleidung. Hier-
tion zur Operation, sofern die iibrigen Vorausset- von abzugrenzen sind die Emphysemblase, die von
zungen erfullt sind. Auch in Grenzsituationen viszeraler Pleura bedeckt, keine epitheliale Aus-
kann die operative Entfernung indiziert sein, wenn kleidung besitzt und die Pseudozyste (Pneumato-
hierdurch eine Verbesserung der Wirksamkeit zele), die als Folge einer nekrotisierenden
nicht-chirurgischer BehandlungsmaBnahmen er- Lungenentzundung entstehen kann. Abhangig von
wartet werden kann. Fiir die Indikation zur Ope- der Atiologie und der Beziehung zum Bronchialsy-
Tabelle 2. Morphologische Einteilung kongenitaler Zy-

stenbildungen der Lunge. (Nach SPENCER [94])
L Kongenitale Zysten
a) zentraler Typ
b) peripherer Typ
IL Zystische Fehlbildung bei Lungengewebe-Seque-
stration
IIL Adenomatoid-zystische Lungenfehlbildung
IV. Zystische Lymphangiektasie
V. Enterogene Zysten
Stem konnen die Zysten luft- oder wassergefullt

sein, stationar bleiben oder an GroBe zunehmen,
asymptomatisch sein oder zu Komplikationen fuh-
ren (Kompression des umgebenden Parenchyms,
Blutung, Infektion, Ruptur). Chirurgisch-thera-
peutisch ist die Unterscheidung in angeborene und
erworbene zystische Erkrankungen des Neugebo-
a ^/If}
renen- und SaugHngsalters und des spateren Le-
bensalters bedeutsam [95].
2.2.1 Angeborene IMiBbildungen
2.2.1.1 Lobdres Emphysem [61]
Das lobare Emphysem ist durch eine massive Abb. 77. a Einkammrige bronchogene Zyste mit Bron-
chusanschluB. b Mehrkammrige Bronchuszyste mit
Uberdehnung eines Lungenlappens, meist des lin- BronchusanschluB. c Kongenitale Lungenzyste, lokali-
ken Oberlappens gekennzeichnet und fiihrt beim sierte Ausbildung. d Kongenitale Lungenzyste, diffuse
Neugeborenen durch Mediastinalverlagerung und Ausbildung. (Mod. nach DOERR U. SEIFERT [20])
Atelektase der Restlunge zur Ateminsuffizienz.
Nicht selten bestehen zusatzHch kardiale Mifibil-
dungen. Therapie der Wahl ist die unverzugHche lich. Teilexzisionen oder Raffungen der Zysten-
Lobektomie. wand konnen zum Rezidiv fiihren, insbesondere
wenn es zu Verklebungen mit der Brustwand
kommt.
2.2.1.2 Lungenzysten
Lungenzysten konnen soHtar oder multipel, ohne 2.2.1.3 Zystisch-adenomatoide Malformation [12]
oder mit AnschluB an das Bronchialsystem auftre-
ten (Abb. 77a-d). Die Indikation zur Operation Die seltene zystisch-adenomatoide Malformation
ist bei Symptomen und Komphkationen unstrittig. beruht auf einer pulmonalen Entwicklungsstorung
Auch bei Beschwerdefreiheit sprechen die Gefahr und befallt in der Regel einen Lungenlappen, der
der spateren Komphkation und das relativ geringe zahlreiche luft- oder wassergefullte Zysten oder so-
Operationsrisiko fur die operative Beseitigung. hde Areale enthalt. Indikationen zur Operation
Ziel der Behandlung ist die vollstandige Entfer- sind beim Kind die zunehmende Ateminsuffizienz
nung der Zystenwand. GroBere Zysten konnen ge- infolge der Blahung des erkrankten Lappens und
legenthch ausgeschalt, oder - wenn gestielt - abge- der Kompression der Restlunge und im spateren
tragen werden. Meist ist wegen der Veranderungen Lebensalter rezidivierende Infekte. Die Therapie
des umgegebenden Lungenparenchyms oder besteht in der Entfernung des befallenen Lappens
wegen weiterer Zysten die Lobektomie erforder- [32].
188 TH. JUNGINGER
2.2.1.4 Bronchogene Zysten der intralobaren Form in die untere Lungenvene.

Intralobare Sequester haben haufig, extralobare
Bronchogene Zysten finden sich meist im Media- selten AnschluB an das Bronchialsystem [40, 46].
stinum zwischen Osophagus und Trachea und Die Indikation zur Operation besteht bei Sym-
konnen beim Kind zu einer Bronchusstenosierung, ptomen (rezidivierende Infekte, Links-Links-
beim Erwachsenen infolge der GroBenzunahme Shunt) oder Tumorverdacht. Therapeutisch er-
zum Bild des Mediastinal tumors fuhren. In der folgt bei der extralobaren Sequestration die Exzi-
Regel lassen sich diese Zysten ausschalen [32]. sion, bei der intralobaren Form meist die Lobekto-
mie, jeweils unter Versorgung der atypischen Ge-
2.2.1.5 Lungensequester faBe [32].
Ein Lungensequester ist defmiert als funktions-

2.2.2 Erworbene zystische MiBbildungen
loses, zystisch degeneriertes Lungengewebe, das
arteriell vom groBen Kreislauf versorgt wird. Bei
2.2.2.1 Bulloses Emphysem
der haufigeren intralobaren Form befindet sich
das sequestrierte Gewebe innerhalb, bei der extra- Emphysemblasen entstehen meist im Rahmen
lobaren Form auBerhalb des gesunden Lungenpa- einer chronischen Bronchitis und weisen im Ge-
renchyms und besitzt in diesem Fall einen eigenen gensatz zur Lungenzyste keine Epithelauskleidung
Pleuraiiberzug (sog. Nebenlunge) (Abb. 78 a, b). auf. Das Blasendach wird von Pleura viscerahs,
Beide Fehlbildungen sind Hnksseitig haufiger als die Basis vom Lungenparenchym gebildet. Em-
rechts und treten meist im Unterlappen bzw. im physemblasen konnen symptomlos bleiben, aber
hinteren Mediastinum auf. In 80-90% erfolgt die auch zu lokalen Komplikationen und bei GroBen-
arterielle Versorgung aus Asten der thorakalen zunahme durch Kompression des Lungengewebes
Aorta, bei den restlichen Patienten aus infradia- oder der Mediastinalorgane zur Verschlechterung
phragmalen GefaBen, deren irrtiimliche Durch- der Atemfunktion fuhren.
trennung ohne vorherige Ligatur zu massiven in-
traabdominellen Blutungen fuhren kann. Der ve- 2.2.2.1.1 Indikation zur Operation. Die Indikation
nose AbfluB fuhrt bei der extralobaren Sequestra- zur Operation ist gegeben bei Komplikationen
tion zur V. azygos oder V. hemiazygos und bei (Blutung, Pneumothorax, Infektion) oder zuneh-
mender Kompression des umgebenden Lungenge-
intralobare webes, eine Situation die khnisch durch zuneh-
Lungensequestration mende Ateminsuffizienz, rontgenologisch durch
eine Blase, die mehr als ^/g des Thorax einnimmt
I
und perfusions-szintigrafisch durch eine nachweis-
bare Seitendifferenz gekennzeichnet ist. Bei schwe-
rer, rezidivierender Bronchitis oder Zysten, die auf
dem Boden einer progressiven Lungenerkrankung
Aorta (Alpha 1-Antitrypsin-Mangel, vanishing lung) ent-
standen sind, besteht keine Operationsindikation.
Bei asymptomatischen Emphysemblasen wird die
Pulmonalvenen Operationsindikation unterschiedlich gestellt. Der
grundsatzlichen Ablehnung der Operation steht
die Empfehlung der friihzeitigen Entfernung zur
extralobare
Lungensequestration Vermeidung von Komphkationen gegenuber [49].
2.2.2.1.2 Operatives Vorgehen. Das operative Vor-

gehen hat die Beseitigung der Emphysemblase
unter Schonung des restlichen Parenchyms zum
Ziel. Gestielte Blasen konnen Hgiert und abgetra-
Aorta
systemische Venen < Abb. 78 a, b. Intra- und extralobare Lungensequestra-

tion. (Mod. nach DOERR U. SEIFERT [20])
gen werden. Breitbasige Blasen werden am tJber- in ein bereitstehendes GefaB luxiert werden [3].
gang ins Lungenparenchym inzidiert und der Die iiberstehenden Rander der Perizyste werden
Schnittrand durch fortlaufende Naht ( 4 x 0 mono- bis zum normalen Lungengewebe reseziert und
philer resorbierbarer Faden) iibernaht. Durch Ap- durch eine fortlaufende, iiberwendliche Naht ver-
proximation der Pleurarander kann eine Raffung sorgt. Blutungen des Zystenbettes und Bronchus-
und meist Luftdichtigkeit erzielt werden. Tiefer- offnungen werden zusatzlich umstochen. Die voU-
greifende Nahte sollten wegen der Verletzungsge- standige Entfernung der Perizyste oder die Verna-
fahr des erkrankten Parenchyms vermieden wer- hung des Zystenbettes von innen, beginnend am
den. Die Entdachung der Blase kann auch mit tiefsten Punkt (Capitonage [3]) sind nicht erforder-
Hilfe der Klammergerate erfolgen. Gelegentlich lich.
kann bei kleineren, peripher gelegenen Zysten die
atypische Resektion erwogen werden. Eine Lob-
ektomie sollte jedoch wegen der Verringerung des 2.3 Entziindliche Lungenerkrankungen
Gesamtlungengewebes vermieden werden. Die in-
trakavitare transthorakale Drainage der Emphy- 2.3.1 LungenabszeB
semblase wurde vereinzelt bei Patienten mit hoch-
gradiger Atemnot angewendet, ohne breite Zu- Der LungenabszeB ist eine durch aerobe und anae-
stimmung gefunden zu haben [49]. robe Keime verursachte lokahsierte Eiteransamm-
lung mit Destruktion des Gewebes. Atiologisch
2.2.2.2 Echinokokkus sind zu unterscheiden der durch Aspiration meist
in Zusammenhang mit BewuBtseinsstorungen ver-
Echinokokkuszysten bestehen aus dem eigent- ursachte AbszeB, der postpneumonische AbszeB
lichen Parasiten - einer flussigkeitsgefullten Blase und der sekundare AbszeB, der Folge einer Keim-
(Endozyste) mit nach innen abgesonderten Skoli- besiedlung bestehender Lungenveranderungen
zes - und der umgebenden Kapsel aus kompri- (Karzinom, Zysten, Kavernen, Infarkt, septische
miertem und entzundlich verandertem Lungenge- Embohen) oder Folge des Ubergreifens subphre-
webe (Perizyste). Echinokokkuszysten neigen zur nischer Abszesse ist [1].
GroBenzunahme und konnen in das Bronchialsy- Die Therapie umfaBt die gezielte mehrwochige
stem Oder die Pleura einbrechen mit der Folge Antibiotika-Behandlung und die AbszeBdrainage
eines Spannungspneumothorax, eines Pleuraem- iiber das Bronchialsystem, die meist durch kran-
pyems oder eines anaphylaktischen Schocks. Die kengymnastische MaBnahmen und bronchosko-
Indikation zur Operation ist auch bei asymptoma- pisch [41] mitunter auch iiber einen transbronchial
tischen Zysten zur Vermeidung von Komplikatio- eingefuhrten Koronar-Angiographie-Katheter [16]
nen gegeben. Bei Zystenruptur kann eine lebensbe- erreicht wird. Eine bronchoskopische Untersu-
drohliche Situation entstehen und zum sofortigen chung ist dariiber hinaus indiziert, um ein Bron-
Eingreifen zwingen. chialkarzinom oder einen Fremdkorper auszu-
schlieBen. Die transthorakale AbszeBdrainage [69]
2.2.2.2.1 Operatives Vorgehen. Unkomplizierte hat nur als NotfallmaBnahme bei sehr groBem Ab-
Zysten konnen in der Regel ausgeschalt werden szeB mit Verdrangung des Mediastinums oder bei
[3], selten ist bei ZystenkompHkationen oder sehr schlechtem Zustand des Patienten Bedeutung
Zerstorung des umgebenden Lungenparenchyms (S.U.).
die Resektion erforderlich. In jedem Fall sollte
eine Eroffnung der Zysten vermieden werden, um 2.3.1.1 Operative Therapie
einer intrapleuralen Verschleppung und einem
anaphylaktischen Schock vorzubeugen. Vor der Die operative Therapie ist in etwa 10-30% [22,
Praparation empfiehlt sich die prophylaktische 104] bei chronischen AbszeBhohlen angezeigt. Die
Kortisongabe. Nach Thorakotomie werden die Indikation ist gegeben bei, trotz vier- bis sechswo-
Verwachsungen der Pleura mit der Umgebung chiger konservativer Therapie, persistierender Ab-
durchtrennt und die Pleurahohle mit Tiichern, ge- szeBhohle, bei nachgewiesenem Pilzbefall, bei mas-
trankt mit 10%iger Kochsalzlosung, abgedeckt. siver Hamoptoe, bronchopleuraler Fistel, vorhan-
Das uber der Zyste gelegene Gewebe wird inzidiert denem Fremdkorper, bei Tumorverdacht und sep-
bis die Endozyste sichtbar wird. Nach Inzisionser- tischen Abszedierungen in anderen Organen. Vor
weiterung kann die Blase unter Blahung der Lunge der Operation empfiehlt sich die Blockade des infi-
190 T H . JUNGINGER
zierten Bronchialsystems (Carlens-Tubus, Ballon- ten). Bevorzugt befallen sind die basalen Unterlap-
katheter). Intraoperativ sind eine Keimverschlep- pensegmente, die Lingula und der Mittellappen
pung durch Manipulation und AbszeBeroffnung, [27].
die Verletzung des gesunden Gewebes mit nachfol-
genden Parenchymfisteln, die die Ausdehnung des 2.3.2.1 Indikation zur Operation
restlichen Lungengewebes verhindern konnen,
moglichst zu vermeiden und der Bronchusver- Die Indikation zur Operation ist gegeben bei fort-
schluB im Gesunden anzustreben. Bei hilusnahen bestehender Symptomatik, vor allem bei rezidivie-
Abszedierungen ist die Lobektomie der Regelein- renden Pneumonien, trotz intensiver konservativer
griff [22], bei peripherer Lokalisation die atypische Therapie und bei Komplikationen wie Abszedie-
Resektion. rungen und massiver Blutung. Bei ausgedehntem
(mehr als zwei Lappen) oder nur geringem Befall
(weniger als ein Segment) ist von einem operativen
2.3.1.2 Transthorakale Abszefidrainage Vorgehen keine Besserung zu erwarten. Auch beim
Vorliegen einer Systemerkrankung besteht wegen
Die transthorakale AbszeBdrainage [64] kann
der Gefahr der Bronchiektasenbildung in der iibri-
weitgehend gefahrlos erfolgen, wenn die Pleura-
gen Lunge keine Operationsindikation. Yorausset-
blatter liber dem AbszeB verklebt sind, andernfalls
zungen fiir die Indikation sind eine exakte praope-
besteht die Gefahr eines Pleuraempyems.
rative Diagnostik mit Bronchoskopie, Broncho-
In Allgemeinnarkose werden iiber dem rontge-
graphie aller Lappen sowie die lungenfunktionelle
nologisch markierten AbszeB die Haut inzidiert,
Untersuchung und eine sorgfaltige krankengym-
ein etwa 3 cm langes Rippenstuck subperiostal ent-
nastische Vorbereitung.
fernt und die InterkostalgefaBe ligiert [51]. Nach
diagnostischer Punktion erfolgt die AbszeBeroff-
nung, Austastung und Absaugung zur Gewinnung 2.3.2.2 Operatives Vorgehen
bakteriologischen und histologischen Materials. Die Operation sollte nicht im akuten Entzun-
Dann wird eine Saugdrainage eingelegt, deren dungsstadium und bei beidseitigem Befall zeitUch
Ende zur Vermeidung von GefaBarrosionen frei getrennt erfolgen. Eine subtile Operationstechnik
in der Hohle liegen sollte und iiber die, nach Ver- ist Voraussetzung fur einen komplikationslosen
schluB der Inzision, die AbszeBhohle kontinuier- postoperativen Verlauf. Wichtig ist die Entfernung
lich abgesaugt wird (-10 cm H2O). Hat sich der aller befallenen Segmente, da die Beschwerden
AbszeB entleert, sollte die Drainage baldmoghchst sonst fortbestehen und andererseits Reoperationen
entfernt werden [51]. mit einem hohen Risiko belastet sind. Abhangig
vom Befund kommen die Lobektomie, eine Seg-
2.3.1.3 Amobiasis der Lunge mentresektion oder auch eine atypische Resektion
mit dem Klammergerat allein oder in Kombina-
Die Amobiasis der Lunge ist fast immer durch die tion zur Anwendung. Gesunde Segmente sollten
transdiaphragmale Penetration eines Leberabszes- nicht verletzt werden, da Parenchymfisteln die
ses in die rechte Pleura, die Lunge oder das Peri- Ausdehnung der Restlunge verhindern.
kard bedingt. Die transabdominelle Drainage des
Leberabszesses und die Chemotherapie sind in der
2.3.3 Tuberkulose der Lunge
Behandlung vordringlich und fuhren meist zur Ab-
heilung der Lungenveranderungen, insbesondere Die Entwicklung neuer therapeutischer Medika-
einer bronchobiliaren Fistel [100]. mente hat die Notwendigkeit chirurgischer Ein-
griffe bei Tuberkulose vermindert (2-15%) [53,
2.3.2 Bronchiektasen 105], und sie gleichzeitig erfolgreicher gemacht.
Fiir die Kollapstherapie bei Tuberkulose (Pneu-
Bronchiektasen werden infolge der wirksamen, mothorax, extrapleurale Pneumolyse, Kollapspla-
fruhzeitig einsetzenden antibiotischen Behandlung stik) besteht keine Berechtigung mehr.
bronchopulmonaler Infekte nur noch selten beob-
achtet. Sie treten auf im Rahmen von Systemer-
2.3.3.1 Indikation zur Operation
krankungen (z.B. der Mukoviszidose) oder sind
Folge einer lokalen endo- oder exobronchialen Die Indikation zum operativen Eingriff ergibt sich
Bronchusverlegung (Fremdkorper, Lymphkno- bei Versagen der medikamentosen Therapie
(Tuberkulostatikaresistenz, atypische Mykobakte- bei den zu erwartenden dichten Verwachsungen

rien), bei Defektheilung und bei Komplikationen ausreichend Uberblick zu erhalten. Nicht selten ist
der Erkrankung [105]. Im Einzelnen beschrankt die extrapleurale Losung der Lunge schonender
sich das operative Vorgehen auf folgende Situatio- als das intrathorakale Vorgehen, das bei ausge-
nen [53]: dehnten Verwachsungen zu erheblichen Blutungen
und Parenchymverletzungen fuhren kann. Die
(1) Lebensbedrohliche Hamoptyse,
Darstellung der GefaBe kann durch vorhandene
(2) Tuberkulome, zumindest ab einer GroBe von
Lymphknotenveranderungen ungleich schwieriger
2-3 cm,
als in der Karzinomchirurgie sein. Wenn immer
(3) Defektheilungen der Lunge oder eines
moglich, ist bei geplanter Lobektomie das An-
Lungenlappens (destroyed lung),
schlingen des Stammes der Pulmonalarterie mit ei-
(4) Bronchialstenose, soweit nicht endoskopisch
nem Tourniquet vor der weiteren Praparation rat-
zu behandeln,
sam. Mitunter ist die Versorgung der GefaBe erst
(5) persistierende Resthohlen.
peripher des Hilus auf Segmentebene unter Belas-
Die Operationsindikation ist auch in Abhangigkeit sung der zentralen Lymphknoten mogHch [36]. Bei
von sonstigen Organmanifestationen der Tuberku- der Versorgung des Bronchus sind die Erhaltung
lose, weiteren Erkrankungen und dem Alter des der Blutversorgung, die Vermeidung eines Bhnd-
Patienten, sowie der sozialen Situation zu stellen. sacks und eine sichere VerschluBtechnik von groB-
Bei disseminierter oder extrathorakaler Tuberku- ter Bedeutung, um spateren Komplikationen, ins-
lose ist die medikamentose Therapie vor der opera- besondere einer bronchopleuralen Fistel vorzubeu-
tiven vorrangig. gen. Auch hier ist der VerschluB mit dem Klam-
mergerat von Vorteil [36, 105].
Besonders bei Bronchusstenosen finden sich
2.3.3,2 Prdoperative Therapie ausgedehnte Umgebungsreaktionen, so daB am
Hilus ein Konglomerattumor bestehen und die
Abgesehen von einer massiven lebensbedrohlichen
Freipraparation der einzelnen Strukturen ohne de-
Hamoptyse wird ein operativer Eingriff nur nach
ren Eroffnung groBe Probleme bereiten kann. Der
adaquater, mehrwochiger Behandlung durchge-
Bronchus kann strangformig diinn sein; zur Be-
fuhrt. Unmittelbar praoperativ empfiehlt sich die
stimmung des AusmaBes der Wandveranderungen
Erweiterung der Chemotherapie, um einer intra-
erfolgt zunachst kranial, dann kaudal eine diagno-
operativen Bakteriamie und lokalen Kontamina-
stische Bronchotomie, die bei vorhandenen Wand-
tion vorzubeugen [36]. Die Vorbereitung zur Ope-
veranderungen weiter entfernt wiederholt werden
ration schliefit die Atemgymnastik, die Untersu-
muB. Ist die Exzision der Narbe nicht moglich,
chung der Lungenfunktion, ein Perfusionsszinti-
kommt u.U. statt eines rekonstruktiven Verfah-
gramm, bei Bronchiektasen die Bronchographie
rens nur eine Pneumonektomie in Frage.
und die Bronchoskopie mit ein, zum AusschluB
Unter den resezierenden Verfahren ist die Seg-
einer Bronchustuberkulose, einer Bronchialstenose
mentresektion mit einer relativ hohen postoperati-
und eines Malignoms. Zur allgemeinen Opera-
ven Komplikationsrate belastet [34], so daB die
tionsvorbereitung gehort auch der Ausgleich eines
Lobektomie, eventuell auch die atypische Resek-
Ernahrungsmangels.
tion mit dem Klammergerat zu bevorzugen sind,
wobei infolge der Neigung zu lappenuberschreiten-
2.3.3.3 Operatives Vorgehen der Ausdehnung nicht selten beides zu kombinie-
ren ist. Die vollstandige Ausdehnung der Rest-
Mit entsprechender Erfahrung kann mit Hilfe lunge ist fur einen kompHkationslosen postoperati-
eines doppellumigen Endotubus das gesunde ven Verlauf wichtig. Dies erfordert - mit Aus-
Bronchialsystem vor dem Ubertritt von Liter und nahme nach Unterlappenresektion - die weitge-
Blut bei den intraoperativen Manipulationen gehende Mobilisierung und Losung der Verwachsun-
schiitzt werden. Bestehen Schwierigkeiten bei der gen der Restlunge, die subtile Blutstillung und den
korrekten Plazierung ist die praoperative Blockie- VerschluB aller groBeren Parenchymfisteln. Nach
rung des erkrankten Bronchialsystems iiber einen ausgedehntem Parenchymverlust ist eine partielle
bronchoskopisch eingelegten Ballonkatheter giin- Thorakotoplastik mit Erhaltung der ersten Rippe,
stiger. gleichzeitig oder als Zweiteingriff nach 3-6 Wo-
Die Thorakotomie muB groBziigig erfolgen, um chen zu iiberlegen [36].
192 T H . JUNGINGER
2.3.3.4 Hdmoptoe
Seiten der Lungenfunktion ein operativer Ein-
Mit der Verbesserung der antituberkulosen Thera- griff moglich ist,
pie ist auch die Haufigkeit operationsbediirftiger (2) zur Abklarung eines solitaren Lungenrundher-
Hamoptysen zuriickgegangen. Trotzdem ist bei des,
schwerer Blutung nur die unverziigliche chirurgi- (3) bei Hamoptysen aus Kavernen oder nach
sche Therapie in der Lage, schwere Komplikatio- Bronchusarrosion der Lymphknoten,
nen, die sich aus der Aspiration ergeben, zu ver- (4) bei Bronchusstenosen durch extrabronchiale
meiden. Wesentlich ist die praoperative Lokalisa- LymphknotenvergroBerung mit der Folge rezi-
tion der Blutungsquelle. Rontgenologisch ergeben divierender Infektionen des atelektatischen
sich beim Nachweis einer typischen Kaverne Hin- Lungengewebes.
weise. Genauer ist die Bronchoskopie, die, wenn Abhangig vom Befund erfolgen die Lobektomie
von Seiten der Blutung moglich, der Operation oder die atypische Resektion mit oder ohne Bron-
vorausgehen sollte. Neben der Lokalisation der chusresektion. Auch die intrakapsulare Entfer-
Blutungsquelle kann mit dem flexiblen Broncho- nung des nekrotischen Lymphknotengewebes
skop auch ein Beatmungstubus in die gesunde wurde beschrieben [40]. Uber die mediastinal
Lunge gefuhrt werden. Dies ist oft einfacher und Manifestation (fibrosierende Mediastinitis, kon-
schneller als der Versuch, einen doppellaufigen Tu- striktive Perikarditis) s. Kapitel Mediastinum.
bus zu plazieren. Ist bei leichten Hamoptysen die
Blutungsquelle unklar gebUeben, kann unter kurz-
fristiger Rontgen-Kontrolluntersuchung (1-4 2.3.4.2 Kokzidioidomykose
Stunden) und Sedierung des Patienten abgewartet Die Kokzidoidomykose ist eine seltene, vorwie-
werden. Nachdem in der Kegel die Blutung durch gend in Siidamerika und in den Siidweststaaten
eine Arrosion der Bronchialarterien zustande- der USA auftretende Erkrankung. Die Indikation
kommt, empfiehlt sich intraoperativ als erster zur Operation ergibt sich aus diagnostischen
Schritt die Versorgung des entsprechenden Lap- Grunden (soHtarer Rundherd [88]), und bei persi-
pen- Oder Stammbronchus vor der Ligatur der stierenden Kavernen, bei denen die Gefahr des
PulmonalgefaBe. Pyopneumothorax, einer Hamoptoe oder einer se-
kundaren Keimbesiedlung besteht.
2.3.4 Pilzerkrankungen der Lunge Das operative Vorgehen richtet sich nach dem
zugrundehegenden Befund, wobei mit den Kaver-
Pilzerkrankungen sind nur seiten AnlaB thorax- nen auch das umgebende Gewebe exzidiert werden
chirurgischer MaBnahmen. Wegen der, zumindest soil. Eine Lobektomie ist nicht grundsatzlich erfor-
in den USA zu beobachtenden, zunehmenden derlich, da auch nach kleinerem Resektionsaus-
Haufigkeit [33], sollen die wichtigsten Infektionen maB Rezidiv- und Komplikationsrate gering sind,
und deren Operationsindikation dargestellt wer- sofern die Lasion nicht eroffnet wurde [88]. Die
den. perioperative Gabe von Amphotericin B vermin-
dert zumindest bei Patienten mit reduzierter Im-
2.3.4.1 Histoplasmose munabwehr die Gefahr der Keimausbreitung und
postoperative Komplikationen.
Die chronische Histoplasmose befallt bevorzugt
Emphysematiker. Die Infektion fuhrt zu verkasen-
den Nekrosen der Lunge und der regionaren 2.3.4.3 Kryptokokkose
Lymphknoten mit spateren Verkalkungen. Im
Die Infektion verursacht in seltenen Fallen eine
Lungenparenchym konnen dickwandige Kaver-
Pneumonic und kann bei geschwachter Abwehr-
nen, die haufig Ausgangspunkt von Blutungen
lage zur Generahsierung, insbesondere zu einer
sind, entstehen. Die Lymphknotenveranderungen
Meningitis fuhren. Rontgenologisch findet sich
fuhren zu Bronchusstenosen, konnen die Bron-
meist eine sohtare, rundliche Verdichtung im
chialwand durchbrechen und ebenfalls Blutungen
Unterlappen, gelegentlich eine Kaverne mit Ver-
verursachen.
kalkungen. Die Diagnose wird gestellt bei der Re-
Die operative Therapie ist indiziert:
sektion eines soHtaren Lungenrundherdes. Zur
(1) Bei fortbestehenden dickwandigen Kavernen Abklarung der Pilzinfektion sind Spezialfarbungen
nach mehreren Therapieversuchen, sofern von und Kulturen erforderlich. Im positiven Fall ist
die Behandlung mit Amphotericin B u n d 5-Fluo- 7. Blum U, Schroder D, Ungeheuer E (1981) Zystische
rocytosin erforderlich, u m die in 1 0 % drohende MiBbildungen der Lunge. Fortschr Med 99:521
8. Borrie J (1952) Primary carcinoma of the bronchus;
Kryptokokken-Meningitis zu vermeiden [33]. Auf prognosis following surgical resection. Ann Coll
diese Therapie k a n n nur verzichtet werden, wenn Surg Engl 10:165
ein kleiner verkalkter, inaktiver H e r d ohne Eroff- 9. Bowen TE, Zajtchuk R, Green DC, Brott WH
nung aus dem gesunden Parenchym entfernt wer- (1978) Value of anterior mediastinotomy in bron-
den konnte. Chronisch K r a n k e , Patienten mit Dia- chogenic carcinoma of the left upper lobe. J Thorac
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betes mellitus u n d K r a n k e , die unter hohen Korti- 10. Brock R., Whytehead LL (1955) Radical pneumon-
son-Gaben oder Immunsuppressiva stehen, sollten ectomy for bronchial carcinoma. Br J Surg 43:8
die prophylaktische Verabreichung in jedem Fall 11. Cahan WG, Watson WL, Pool IL (1951) Radical
erhalten. pneumonectomy. J Thorac Surg 22:449
12. Chin KY, Tang MY (1949) Congenital adenomatoid
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Die Aspergillose ist vor allem in ihrer intrakavita- ectomy in bronchiectasis. Ann Surg 109:481
ren F o r m mit Besiedlung bestehender Kavernen 14. Churton J (1978) Multiple aneurysm of pulmonary
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lien, Fibrin u n d Entziindungszellen. Bei mehr als chusetts General Hospital from 1930 to 1950. J
Thorac Surg 20:349
der Halfte dieser Patienten ist mit einer H a m o p t o e
16. Connors JP, Roper CL, Ferguson TB (1975) Trans-
zu rechnen [21]. bronchial catheterisation of pulmonary abscesses.
D a die systemische medikamentose Therapie Ann Thorac Surg 19:254
ohne W i r k u n g bleibt, ist die Operationsindikation 17. Derra E, Franke H, Rink H (1951) Technik und
gegeben, wobei als Folge der bestehenden G r u n d - Anwendung der segmentalen Resektion bei Lungen-
tuberkulose. Zentralbl Chir 76:1155
erkrankung der Lunge der Allgemeinzustand u n d 18. Dines DE, Arms RA, Bernatz PE, Gomes MR
die kardiopulmonale Situation des Patienten meist (1974) Pulmonary arteriovenous fistulas. Mayo Clin
erhebhch beeintrachtigt sind. D e r operative Ein- Proc 49:460
griff sollte unter Amphotericin-Schutz durchge- 19. Divis G (1927) Ein Beitrag zur operativen Behand-
lung der Lungengeschwiilste. Acta Chir Scand
fiihrt werden und moglichst parenchymschonend
62:329
die Lasion durch Lobektomie oder atypische Re- 20. Doerr W, Seifert G (Hrsg.) (1983) Spezielle patho-
sektion entfernen. Bei h o h e m Operationsrisiko logische Anatomic, Bd. XVI: Pathologic der Lungen
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iiber eine Sonde Amphotericin instilliert werden 21. Eastridge CE, Young JM, Cole F, Gowley R, Pate
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[21], wenngleich offen ist, ob u n d wie lange ein Surg 13:397
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G. Eingriffe am Mediastinum
H. H A M E L M A N N u n d M. THERMANN
INHALT dere Mediastinum (s. 4., 5.). Die anteriore para-

1. Diagnostische Eingriffe 197 s t e r n a l T h o r a k o t o m i e (b) erfordert meist die
1.1 Punktionen 197 D u r c h t r e n n u n g eines oder mehrerer Rippenknor-
1.2 Gewinnung von Biopsiematerial . . . . 198 pel. Sie ist besonders zur Biopsie lateral liegender
1.2.1 Mediastinoskopie 198 Prozesse zu empfehlen u n d k a n n bei Bedarf als
1.2.1.1 Komplikationen 200
1.2.1.2 Therapie der intraoperativen a n t e r o l a t e r a l T h o r a k o t o m i e erwêitert werden.
Komplikationen 200 Die kollare Mediastinotomie (c) ist die Standard-
1.2.2 Anteriore Mediastinotomie 201 inzision fur die Mediastinoskopie oder die stumpfe
2. Entziindliche Erkrankungen 201 Eroffnung des vorderen Mediastinums (s. 2., 3.)
2.1 Infektionen durch operative oder
endoskopische Eingriffe 202
2.2 Mediastinitis nach Verletzungen . . . . 202 1. Diagnostische Eingriffe
2.3 Fortgeleitete Entziindungen 202
3. Mediastinalemphysem 202 1.1 Punktionen
4. Systematische Lymphadenektomie . . . 203
4.1 Transsternaler Zugang 203 Indikation: Zytologische A b k l a r u n g von mediasti-
4.2 Rechtsseitige Lymphadenektomie . . . 204 nalen T u m o r e n , die nicht dem arteriellen GefaBsy-
4.3 Linksseitige Lymphadenektomie . . . . 205 stem angehoren.
5. Eingriffe am vorderen Mediastinum . . 206
5.1 Parathyreoidektomie im vorderen Operationsvorbereitung: Patient niichtern, evtl.
Mediastinum 206 sediert. Punktion unter Durchleuchtungs- oder
5.2 Eingriffe am Thymus . . ". 207 CT-Kontrolle.
5.2.1 Thymusresektion vom kollaren Zugang
aus 207
5.2.2 Thymusresektion durch transsternalen
Zugang 208
5.3 Sonstige Tumoren des vorderen
Mediastinums 208
5.3.1 Paratracheale Zysten 209
5.3.2 Entwicklung einer paratrachealen Zyste 209
5.3.3 Intrathorakale Struma 209
5.4 Geschwiilste des vorderen unteren
Mediastinums 210
6. Eingriffe am mittleren Mediastinum . . 210
7. Eingriffe am hinteren Mediastinum . . . 210
7.1 Neurogene Geschwiilste 210
7.2 Sonstige Tumoren (Teratome,
Dermoidzysten, Echinokokkuszysten,
enterogene Zysten, bronchogene Zysten) 211
8. Eingriffe am Lymphsystem 211
8.1 Verletzung des Ductus thoracicus . . . 211
8.2 Lymphozele, Lymphangiom 212
Als operative Zugange zum Mediastinum bieten

sich verschiedene Schnittfiihrungen an (Abb. 1). Abb. 1. Operative Zugange zum Mediastinum, a Langs-
Die partielle oder totale Langssternotomie (a) sternotomie (partiell oder total); b Anteriore paraster-
ermoglicht den UberbUck iiber das gesamte vor- n a l Mediastinotomie; c collare Mediastinotomie
198 H. HAMELMANN und M. THERMANN
Instrumentarium: Lokalanaesthesie, Stilett, diinne

Operationstaktik:
Punktionsnadel, 10 ml-Spritze, moglichst mit spe-
(1) Querschnitt Jugulum
zieller Spritzenhalterung.
(2) Langsspaltung der geraden Halsmuskulatur
(3) Freilegung der Tracheaivorderwand
Lagerung: Meist Riickenlage.
(4) Quere Spaltung der Fascia praetrachealis
(5) Digitate Exploration des Mediastinums
Operation: Unter Rontgen (oder CT)-Kontrolle
ventral und lateral der Trachea J
Lokalisation des Prozesses, Infiltrationsanaesthe-
(6) Einfiihren des Mediastinoskops "
sie mit l-2%iger Prokainlosung ohne Adrenalin-
(7) Punktion oder Biopsie des Tumors oder der
zusatz, Stichinzision der Haut. Vorschieben der
Lymphknoten J
entsprechend langen Kanixle bis in den zu punktie-
renden Herd, unter kraftiger Aspiration wird die
Nadelspitze mehrfach vor- und zuriickgeschoben. Nach Hautinzision und querer Durchtrennung
Ausspritzen des Materials auf einen Objekttrager, von Subkutangewebe und Platysma wird die Mit-
Ausstreichen und Fixierung (z.B. Alkoholfixie- tellinie zwischen den geraden Halsmuskeln aufge-
rung, Fixierungs-Spray). sucht und langs inzidiert. Beide Muskelschichten
werden mit dem Langenbeck-Hacken nach lateral
Komplikationen: Verletzung des arteriellen Sy- gezogen. Dies ist meist ohne Ligatur der langsver-
stems, Pneumothorax. Deshalb postoperative laufenden V. thyreoidea ima moghch. Die Schild-
Rontgenkontrolle: Bei Verdacht auf eine Kompli- driise bzw. Struma wird nach kranial abgescho-
kation sofort, sonst friihestens 2 Stunden nach der ben. Die later ale Trachealwand wird beidseits mit
Punktion. der Schere freigelegt und das Gewebe mit Langen-
beck-Haken zur Seite gezogen. Nach querer
Durchtrennung der Fascia praetracheahs
1.2 Gewinnung von Biopsiematerial (Abb. 2 a) wird unmittelbar auf der Tracheaivor-
derwand das lockere Mediastinalgewebe mit dem
Indikationen: Pathologische Prozesse im oberen Finger eroffnet und der prae- und paratracheale
vorderen Mediastinum. Raum soweit wie moglich erweitert; dabei muB
der palpierende Finger standig im Kontakt mit der
1.2.1 Mediastinoskopie Tracheaivorderwand bleiben. Tastbare Strukturen
sind der Truncus brachiocephalicus ventral und
Diese von CARLENS 1956 eingefuhrte Methode er- der Aortenbogen links ventrolateral. Nach der pal-
moglicht die Inspektion, Palpation und Gewe- patorischen Untersuchung und Beurteilung wird
beentnahme im prae- und paratrachealen Raum mit einem Langenbeck-Haken das vor der Trachea
sowie in der Bifurkation. Der Eingriff kann auch liegende Gewebe nach ventral gezogen und zu-
uber diese genannten Grenzen, z.B. als Mediasti- nachst das kurze Mediastinoskop eingefuhrt
noscopia inferior unterhalb des Xiphoides durch- (Abb. 2b, 2c). Um nicht in eine falsche Schicht
gefuhrt werden, die Indikation zu diesem Vorge- zu geraten, muB das Gerat unter der Fascia prae-
hen ist jedoch umstritten. trachealis direkt auf der Tracheaivorderwand vor-
geschoben werden. Es erfolgt die weitere stumpfe
Operationsvorbereitung: Patient niichtern, Intuba- Praparation des prae- und paratrachealen Raumes
tionsnarkose. mit dem Prapariersauger. Dient die Mediastino-
skopie zur Exploration der mediastinalen Lymph-
Instrumentarium: Kleines Grundsieb, verschieden knoten beim Bronchialkarzinom (Staging), soUten
lange Mediastinoskope, Prapariersauger, lange nach stumpfer Durchtrennung der Membrana
Biopsiezange, lange Prapariertupfer. AnschluB fiir bronchopericardiaca die Bifurkationslymphkno-
Elektrokoagulation. ten erreicht werden, rechts die Praparation bis zum
rechten Oberlappenabgang durchgefuhrt werden,
Lagerung: Riickenlage, Sandsack unter die obere links bis zur A. pulmonaHs sinistra (Abb. 3 a, b).
Brustwirbelsaule, maximale Reklination des Kop- Kaudal der Bifurkationslymphknoten sollte die A.
fes. pulmonahs dargestellt werden.
Bei alteren Patienten sind die Lymphknoten
Zugang: Quere Inzision im Jugulum (s. Abb. 1). meist anthrakotisch verandert und durch ihre
Eingriffe am Mediastinum 199
Fascia praetrachealis V. brachiocephalica sin.
Truncus brachiocephalicus
Aorta
A.pulmonalis
Oesophagus Lymphknoten (Bifurkation)
<] Abb. 2 a, b. Vorgehen bei der Mediastinoskopie. a Freile-

gung der Trachealvorderwand und Eroffnung der Fascia
praetrachealis. b Lage des Mediastinoskops nach Ein-
fuhren in das Mediastinum, c Topografische Lage des
Mediastinoskops nach Einfuhren in das Mediastinum.
Darstellung der Bifurkationslympknoten
Abb. 3 a, b. Topografie des vorderen Mediastinums, a von

kranial; b von vorn
V
N.recurrensdext. N.recurrens sin.
Aorta N.phrenicus
vagus
V.azygos Aorta
N.recurrens sin, A.pulmonalis

dunkle Farbe zu erkennen. Sie mtissen in geniigen- 1.2.1.1 Komplikationen

der Ausdehnung freiprapariert und mit dem Pra-
pariersauger moglichst umfahren werden. Wird Die Gefahr der Rekurrensparese besteht vorwie-
eine Mediastinoskopie z.B. wegen eines Morbus gend links bei Lymphknotenexploration paratra-
Boeck durchgefuhrt, lassen sich die Lymphknoten cheal oder im linken Tracheobronchialwinkel. Bei
relativ leicht umfahren und herauslosen. Biopsien Lymphknotenexstirpation in diesem Bereich kann
diirfen nur erfolgen, wenn das Gewebe sicher als allein durch die Manipulation und durch Ziehen
Lymphknoten bzw. als Tumor identifiziert wurde. an dem Lymphknoten der N. recurrens geschadigt
Die Unterscheidung zwischen einem venosen Ge- werden und zu einer voriibergehenden Stimm-
faB und einem Lymphknoten kann im rechten Tra- bandlahmung fuhren (Abb. 3 b). Diese Komplika-
cheobronchialwinkel schwierig sein (V. azygos, s. tion ist insbesondere bei der Mediastinoskopie zur
Abb. 3). Deshalb sollte in Zweifelsfallen vor einer Stadieneinteilung als typisch anzusehen, die Inzi-
Biopsie eine Probepunktion mit diinner Nadel er- denz wird fur diese Indikation mit bis zu 1,4%
folgen. Dies sollte auch bei Tumoren vorgenom- angegeben, der Patient ist hieriiber aufzuklaren.
men werden, die vom Aortenbogen palpatorisch Die gefahrlichste Komplikation ist die Blutung,
nicht sicher zu trennen sind. Blutet es nach der die systemarteriell (bei Infiltration eines Tumors
Biopsie aus kleineren GefaBen, z.B. Lymphkno- in das arterielle GefaBsystem oder bei Einbruch
tengefaBen, ist die Elektrokoagultion mit der iso- in ein Aortenaneurysma) auftreten kann. Pulmo-
lierten Spitze des Prapariersaugers moglich. Meist nalarterielle Blutungen sind nach Fehlbiopsien be-
geniigt die lokale Kompression mit einem Stieltup- obachtet worden. Weiterhin kann die V. azygos
fer, wobei dieser mit Adrenalin-Losung getrankt einreiBen (s. oben). Die haufigsten Blutungen er-
werden kann. folgen aus eroffneten LymphknotengefaBen.
Die Untersuchung sollte zunachst immer mit Verletzungen des Osophagus oder der Herz-
dem kurzen Gerat durchgefuhrt werden, das lange wand durch Fehlbiopsien sind selten, wie auch ein
Gerat ist nur bei Einstellen der Bifurkation bzw. Pneumothorax durch Eroffnen der Pleura parieta-
des Tracheobronchialraumes notwendig. lis oder durch Biopsie von Emphysemblasen.
Sollte eine Blutung nicht komplett stehen, ist Eine Mediastinitis kann durch iatrogene Infek-
das Einlegen einer Redondrainage zu empfehlen. tion oder nach Eroffnung infizierter Lymphknoten
Der WundverschluB erfolgt schichtweise durch oder des Osophagus auftreten.
Langsnaht der Muskulatur, der HautverschluB Hemiparesen durch Kompression des Truncus
moglichst intrakutan. brachiocephalicus sind in Einzelfallen beschrieben
Bei Vorliegen einer EinfluBstauung ist die Me- worden.
diastinoskopie ohne storende venose Blutung
durchfuhrbar, wenn die subkutanen erweiterten 1.2.1.2 Therapie der intraoperativen
Venen unterbunden werden. Im Mediastinum Komplika tionen
selbst liegen meist keine gestauten Venen vor.
Bei der praetherapeutischen Stadieneinteilung Die massiven arteriellen Blutungen aus groBen Ge-
sowohl des Bronchialkarzinoms als auch des Oso- faBen erfordern eine sofortige Sternotomie unter
phaguskarzinoms ist die Frage der Metastasierung Kompression der Leckage und die operative Ver-
in die mediastinalen Lymphknoten von progno- sorgung der GefaBlasion. Diese Blutungen enden
stischer Bedeutung (N2, N3). Im Unterschied zur haufig letal. Bei pulmonal-arteriellen oder venosen
alleinigen Biopsiegewinnung bei unklaren Media- Blutungen fiihrt eine Kompression durch Tampo-
stinalprozessen, z.B. bei Morbus Boeck, wird die nade meist zur Blutstillung (8 Tage belassen). An-
Mediastinoskopie zur Stadieneinteilung extensiver derenfalls ist eine rechts-laterale Thorakotomie er-
durchgefuhrt mit Darstellung und Biopsie aller erforderlich, um den GefaBdefekt zu verschheBen.
reichbaren paratrachealen, praetrachealen, tra- Bei Eroffnung der Pleura ohne Lungendefekt ge-
cheobronchialen und Bifurkationslymphknoten. niigt meist der VerschluB der Mediastinoskopie-
Da auch die Art der Tumorausbreitung (intra- oder wunde nach Blahung der Lunge, bei zusatzlicher
perinodales Tumorwachstum) fur die Indikation Parenchymverletzung sollte eine Thoraxdrainage
zu einem operativen Eingriff von Bedeutung sein eingelegt werden. Ist der Osophagus eroffnet und
kann, ist die ausgiebige Biopsie unter Mitnahme der Defekt intraoperativ festgestellt worden, muB
der Lymphknotenkapsel, moghchst auch die Exstir- der Defekt nach Erweiterung des Halsschnittes
pation des gesamten Lymphknotens, anzustreben. ubernaht und drainiert werden, anschlieBend emp-
fiehlt sich eine parenterale Ernahrung fiir

5-6 Tage. Bei Auftreten einer Mediastinitis ist die
Eroffnung und Drainage sowie antibiotische Be-
handlung erforderlich.
1.2.2 Anteriore Mediastinotomie
Indikation: Paramediastinale, durch die Media-

stinoskopie nicht erreichbare pathologische Ver-
anderungen im vorderen und oberen Media-
stinum.
Operationsvorbereitung: Patient niichtern, Intuba-
tionsnarkose.
Instrumentarium: Grundsieb, kleiner Thoraxsprei-
zer, evtl. Mediastinoskop bzw. Thorakoskop.
Lagerung: Riickenlagerung.
Zugang: Bogenformige Inzision, parasternal be- Resektionsgrenzen des Rippenknorpels
ginnend (s. Abb. 1).
A.+ V. mammaria int. (ligiert)
Operationstaktik :
(1) Parasternaler Langsschnitt
(2) Resektion des Knorpels der 2. oder 3.
Rippe parasternal
(3) Ligatur und Durchtrennung der Arteria
und Vena mammaria interna
(4) Bei Bedarf Einfuhrung eines Mediastino-
skops Oder Thorakoskops
(5) Biopsie oder Exstirpation der pathologi-
L schen Veranderung
Nach Durchtrennung der Haut und der Subkutis

werden der M. pectoralis auf ca. 3-4 cm quer
durchtrennt und die Knorpel der 2. oder 3. Rippe
in einer Ausdehnung von ca. 3 cm reseziert
(Abb. 4a, b). Unterbindung und Durchtrennung
der A. und V. mammaria interna. Ist der zu biop- Abb. 4. a Situs bei der anterioren Mediastinoskopie nach
sierende Tumor nicht unmittelbar unter der Tho- Durchtrennung des M. pectoralis. b Darstellung des vor-
deren Mediastinums nach Resektion eines Rippenknor-
raxwand gelegen, empfiehlt sich nach stumpfem pels und Ligatur der A. und V. mammaria interna
Abschieben der Pleura parietaUs oder nach Eroff-
nung der Pleura das Einfuhren eines Mediastino-
skops, evtl. eines Thorakoskops durch den so ge-
schaffenen Raum. Ergibt sich die Moglichkeit oder 2. Entziindliche Erkrankungen
Notwendigkeit einer weiterfuhrenden Operation,
so kann die Inzision als antero-laterale Thorakoto-
mie weitergefuhrt werden (Abb. 1). Das Mediastinum als topographische Region um-
faBt mehrere Organsysteme. Diese konnen Aus-
Komplikationen: Blutungen aus der A. oder V. gangspunkt von AbszeBbildungen oder Phlegmo-
thoracica interna, Phrenikusparese, linksseitige nen sein, die sich durch das Fehlen anatomischer
Recurrensschadigung bei Praparation im Bereich Barrieren ausbreiten und die in benachbarte Kor-
des Aortenbogens, Pneumothorax. perhohlen durchbrechen konnen. Durch die abge-
schlossene Lage wird eine chirurgische Sanierung raumig freigelegt. Weiche Drainagen sind empfeh-
erschwert. lenswert (Penrose, Easy-Flow). Bei Auftreten einer
Mediastinitis durch Verletzungen von Trachea
oder Bronchialsystem sowie des Osophagus s. Ka-
2.1 Infektionen durch operative pitel F und I.
Oder endoskopische Eingriffe
(1) Infektionen konnen als Folge primar steriler 2.3 Fortgeleitete Entziindungen
Eingriffe wie Mediastinoskopie, cardiochirurgi-
sche Operationen, Exstirpation von Mediastinal- Infektionen des Mund- und Rachenraumes sowie
tumoren auftreten. Besonders gefurchtet ist die des Halses konnen sich in das lockere Bindegewebe
postoperative Infektion nach Sternotomie, da sie des Mediastinums ausweiten. KHnische Zeichen
nicht selten zu einer Osteomyelitis fuhrt. Neben sind neben dem septischen Krankheitsbild Hals-
der obligaten gezielten Antibiotikatherapie ist eine schwellung, Venenstauung, Schluck- und Atembe-
Drainierung mit Dauerspiilung zu empfehlen. Von schwerden. Rontgenologisch fmdet sich eine Me-
groBer Wichtigkeit ist die mechanisclie Stabilisie- diastinalverbreiterung. Neben der lokalen Herdsa-
rung der Sternotomiewunde mit Drahtcerclagen nierung ist die ausgiebige quere kollare Mediasti-
Oder Metallnaht. Besonders unangenehm und notomie (Technik siehe Mediastinoskopie) sowie
langdauernd sind Infektionen bei Verwendung von die Drainage mit Silikon- oder Penrose-Drain er-
Fremdmaterial (Kunststoff, Filz^nahte). forderlich. Obligat ist die Gabe von Antibiotika.
(2) Operationsfolgen am Osophagus (Anasto- Mediastinitiden, bei denen sich keine sicheren Ur-
moseninsuffizienz, Insuffizienzen von Osophago- sachen im Mund- oder Rachenraum fmden, sind
tomien, Mediastinoskopien mit Biopsie der Oso- meist durch Osophagusperforationen hervorgeru-
phaguswand) oder instrumentelle Perforationen fen, deshalb ist die Abklarung des Osophagus
z.B. bei Tumoren stellen eine haufige Ursache fur durch Rontgen- und Endoskopiediagnostik obH-
einen mediastinalen AbszeB dar (Behandlung siehe gat.
Kapitel „Osophagus"). Nach palliativen Eingrif-
fen an der Trachea, z.B. wegen obturierender Tu-
moren (Laserkoagulation) kann es zum Auftreten
einer Mediastinitis kommen, die wegen des fortge- 3. Mediastinalemphysem
schrittenen Grundleidens fast immer letal endet.
Bei Nachweis von Luft oder Gas im Mediastinum
stammt dieses aus dem Respirations- oder Dige-
2.2 Mediastinitis nach Verletzungen stionstrakt. Ein mediastinals Emphysem kann zur
Ausbildung eines ausgedehnten Hautemphysems
Stich- oder SchuBwunden konnen auch ohne fuhren, die Luft kann in Ausnahmefallen in die
Eroffnung von Hohlorganen zu Infektionen des Bauchhohle vordringen und zum Nachweis von
Mediastinums fuhren. KUnische Zeichen sind Fie- freier Luft im Abdomen fuhren.
ber, EinfluBstauung sowie eine rontgenologisch Handelt es sich um geringe Luftmengen im Me-
sichtbare Mediastinalverbreiterung. Der Nachweis diastinum, stammen diese meist aus dem Intesti-
von Luft weist auf die Eroffnung von Hohlorga- naltrakt, bei groBen Luftmengen mit ausgeprag-
nen (Bronchialsystem, Osophagus) hin. Jede post- tem Intraabdominal- und Hautemphysem liegt
traumatische Mediastinitis erfordert die endosko- entweder eine Verletzung der Trachea oder der
pische und rontgenologische Abklarung von Oso- groBen Bronchien vor. Die Endoskopie oder
phagus- und Bronchialsystem. Reizergiisse der Rontgendiagnostik von Tracheobronchialsystem
Pleurahohlen sowie Perforation durch die Pleura oder Osophagus zur Lokalisation der vermuteten
parietaHs sind nicht selten. Die Mediastinitis erfor- Leckage ist obhgat.
dert neben der notwendigen Sanierung der Infek- Das Mediastinalemphysem als solches hat nur
tionsquelle die Drainage durch eine kollare Media- selten eine klinisch relevante Form. Fuhrt es zu
stinostomie. Hierbei wird in der gleichen Technik einem ausgedehnten Hautemphysem, so ist eine
wie zur Mediastinoskopie das vordere Media- kollare Mediastinotomie (Technik siehe Media-
stinum eroffnet und die Trachea sowie das para- stinoskopie) angezeigt, wobei der pra- und para-
osophageale Gewebe beiderseits moghchst weit- tracheale Raum moghchst ausgiebig freiprapariert
wird. Meist laBt sich jedoch diese MaBnahme um-

Operationstaktik:
gehen. Bel einem spontanen VerschluB des Leeks
(1) Langsinzision des Sternums vom Jugulum
und Beendigung der bei diesen Patienten haufig
bis in das Epigastrium
durehgefuhrten Uberdruekbeatmung kommt es
meist rasch zu einer Resorption der Luft. (2) Durchtrennung des Sternums mit Sage oder
MeiBel
Gering ausgepragte, rontgenologisch nachweis-
(3) Abschieben des Thymus, Eroffnung des
bare Mediastinalemphyseme werden nicht nur bei
vorderen Perikardes iiber den Aortenbogeni
Verletzungen des Osophagus, sondern auch nach
hinaus
retroperitonealen Duodenalrupturen beobachtet.
(4) Freipraparation von Aortenbogen, Truncus
• brachiocephalicus und Vena brachiocepha-|
lica
(5) Eroffnung des hinteren Perikardblattes und
4. Systematische Lymphadenektomie Freilegen der Trachea und Bifurkation
Die Lymphadenektomie wird zur Stadieneintei-

lung und moglicherweise zur Erzielung einer kura-
tiven Resektion beim Bronchial- und Osophagus-
» (6) Systematische Lymphadenektomie, Durch-
I trennung der A. pulmonaUs Hnks, der links-1
seitigen Pulmonalvenen und des Bronchus
(7) VerschluB des Bronchus durch Klammer-
karzinom durchgefuhrt. Dabei werden die Lymph- apparat oder Naht
abfluBbahnen der Lunge bzw. des Osophagus aus- (8) Schichtweiser VerschluB der Wunde
geraumt.
gen Pleura groBflachig, um die lokale Operabihtat
abzuklaren. AbschlieBend Langsspaltung des Peri-
4.1 Lymphadenektomie des vorderen kardes von der Herzmitte nach kranial und recht-
Mediastinums vom transsternalen Zugang winklig nach links-lateral. Der Aortenbogen wird
angeschlungen und freiprapariert, es empfiehlt
Indikation: Schilddriisenkarzinom, Bronchialkar- sich, bei dieser Freipraparation den N. recurrens
zinom. linksseitig darzustellen. Der Truncus brachioce-
phalicus und die V. brachiocephalica sinistra wer-
Operationsvorbereitung: Praoperative Stimmband- den ebenfalls langstreckig freiprapariert und mobi-
kontroUe, KontroUe der ZwerchfellbewegHchkeit. Hsiert. Darstellung der V. Cava sup., des Truncus
Operation in Intubationsnarkose. pulmonahs und der hnksseitigen A. pulmonaHs.
Instrumentarium: Thoraxsieb, Sternumsage, Ge- Durch iiberzogene Haken wird der Aortenbogen
faBklemmen. nach links, der Truncus brachiocephalicus und die
Vena brachiocephalica sinistra nach kranial, die
Lagerung: Riickenlage. V. Cava sup. nach rechts und der Truncus pulmo-
Zugang: Mediane Sternotomie. nahs nach kaudal gezogen, nach Spaltung des hin-
teren Perikardblattes hegt der Tracheobronchial-
Operationstaktik: Langsschnitt iiber die Sternum- winkel und die distale Trachea frei. Es wird das
mitte, Langsspaltung des Sternums mit der Ster- gesamte Lymphknoten- und Fettgewebe von
numsage. Nach Einsetzen des Spreizers erfolgt bei kranial nach kaudal moglichst en bloc freiprapa-
der Lymphknotenausraumung wegen eines Schild- riert, wobei die Darstellung des N. recurrens Hnks
driisenkarzinoms die Exstirpation des Thymusge- die Praparation erleichtert. Es ist bei dem Vorge-
webes und des Lymphknotengewebes bis zum Peri- hen darauf zu achten, daB die rechtsseitige Pleura
kard. Skelettierung der groBen Venen (Einzelhei- nicht eroffnet wird. Durch zu starken Zug an der
ten siehe Thymusoperation). VerschluB des Ster- Aorta konnen Arrhythmien bis hin zum Herzstill-
nums mit Drahtnahten. stand auftreten. Deshalb ist auf die Herzfrequenz
Mediastinale Lymphadenektomie mit Resek- besonders zu achten. Nach vollstandiger Resek-
tion des linken Oberlappens oder der Hnken tion der Lymphknoten pra- und paratracheal so-
Lunge: (Operation nach HATA) : wie im Bifurkationsbereich unter EinschluB der Bi-
Nach der medianen Sternotomie wird der Thymus furkationslymphknoten wird die A. pulmonaHs si-
nach links freiprapariert, ohne daB die rechtssei- nistra freiprapariert, Hgiert und durchtrennt, wo-
tige Pleura eroffnet wird. Eroffnung der linksseiti- bei der zentrale Stumpf durch zusatzliche Naht
versorgt wird. AnschlieBend Darstellung der Incizionslinie der Pleura

Lungenvenen, je nach Lokalbefund intra- oder ex-
traperikardial, nach entsprechenden Ligaturen N.phrenicus
Absetzen der Venen. Isolation der Lunge aus dem
Mediastinum, Freipraparation des linken Haupt-
bronchus, dieser wird nahe der Bifurkation mit
dem Klammergerat verschlossen und abgetrennt
oder offen abgesetzt und durch Naht verschlossen.
Unter Mitnahme der Lymphknoten des Aortenbo-
gens (Botallo-Lymphknoten) sowie nach Durch-
trennung des Lig. Botalli wird der linke Haupt-
bronchus unter dem Aortenbogen durchgezogen
und die linke Lunge nach vollstandiger Freiprapa-
ration exstirpiert. Einlegen einer Thoraxdrainage,
Einlegen einer Mediastinaldrainage, VerschluB des
Sternums.
Komplikationen: Eroffnung der rechtsseitigen
Pleura. Recurrensparese links. Arrhythmien und
Herzstillstand bei der Luxation der Aorta.
4.2 Rechtsseitige mediastinale Lymphadenektomie
Indikation: Rechtsseitiges Bronchialkarzinom.

Operationsvorbereitung: Wie zur Lungenresektion.
Instrumentarium: Thoraxsieb.
Lagerung: Seitenlage. N. recurrens dext.
N. vagus Oesophagus
Zugang: Antero-laterale Thorakotomie. A.subclavia
Trachea
Operationstaktik:
(1) Antero-laterale Thorakotomie =V^ / Aortenbogen
(2) Spaltung der Pleura an der Umschlagsfalte
des Oberlappens sowie entlang der Trachea
' bis in die Thoraxapertur
(3) Darstellung der Pulmonalvenen, Ligatur
und Durchtrennung
(4) Darstellung der Lungenarterie, Ligatur und
V. cava sup.
Durchtrennung
I (5) Darstellung des Vagus bis zum Abgang des

N. recurrens
(6) Ligatur und Durchtrennung der Vena azy-
N.phrenicus
gos (nicht obligat)

(7) Exstirpation des pra- und paratrachealen
Lymphknoten- und Fettgewebes von
I kranial beginnend bis iiber die Bifurkation

hinaus, so daB der rechte Hauptbronchus
bzw. rechte Operlappenbronchus freiliegt
(8) Durchtrennung des Bronchus
(9) Exstirpation der Bifurkationslymphknoten
I c ZentralerStumfjf V.azygos
Mediastinales Fett- und Lymphknotengewebe Nach Eroffnung des Thorax Spaltung der Pleura
(pra- und paratracheal) an der Umschlagsfalte, Verlangerung der pleuralen
angezugelte V.azygos
Inzision uber der Trachea bis in die Thoraxapertur
>^J^ /
V.cava sup. (Abb. 5 a). Darstellung der Lungenvenen, die nach
entsprechender Freipraparation hgiert und durch-
trennt werden, anschheBend Darstellung der Arte-
rien, Ligatur und Durchtrennung. Bei der Unter-
lappenresektion bzw. unteren Bilobektomie wird
zunachst die Lungenresektion vorgenommen, bei
der Oberlappenresektion oder Pneumonektomie
verbleibt die Lunge nach Durchtrennung der Ge-
faBe in situ. Wenn es fur die tjbersicht notwendig
ist, kann die Vena azygos ligiert und durchtrennt
werden, der zentrale Stumpf sollte durch zusatz-
liche Durchstichligatur versorgt werden. Freipra-
paration und Anschlingen des Nervus vagus, der
bis zum Abgang des N. recurrens unter Darstel-
lung der Arteria subclavia freiprapariert wird. An-
schlieBend erfolgt die Exstirpation des Lymphkno-
ten-Fettgewebes para- und praetracheal von kra-
nial nach kaudal, wobei die Blutungen aus
LymphknotengefaBen durch Elektrokoagulation
gestillt werden (Abb. 5 b). Die Trachealvorder-
und -seitenwand wird vollstandig freigelegt, so daB
nach Beendigung der Praparation die Trachea, der
Aortenbogen und die Vena cava freiUegen (Abb.
5 c). Die Praparation wird iiber die Bifurkation fort-
gesetzt. Wird die Vena azygos erhalten, so wird
das mediastinale Fett-Lymphknotengewebe unter
der Azygos durchgezogen. Nach vollstandiger Frei-
praparation des Bronchus erfolgt der Bronchus-
verschluB, nach Entfernung des Praparates werden
die subkarinalen Lymphknoten reseziert. An-
schlieBend wird palpatorisch dorsal der Trachea
sowie dorsal des Hilus paraoesophageal nach wei-
teren Lymphknoten gesucht. Die Naht der media-
stinalen Pleura (Abb. 5d) ist nicht obligat. Nach
Beendigung des Eingriffes Einlegen von Thorax-
drainagen und schichtweiser WundverschluB.
Komplikationen: Lasion des Nervus recurrens.
Nachblutung aus LymphknotenkapselgefaBen.
Chylothorax bei Eroffnung groBerer Lymphbah-
nen.
4.3 Linksseitige mediastinale Lymphadenektomie

Abb. 5. a Darstellung des Situs bei der mediastinalen
rechtsseitigen Lymphadenektomie. Inzisionslinie der Diese kann wegen der topographischen Lage des
Pleura, b Praparation des pra- und paratrachealen Aortenbogens und der groBen mediastinalen Ge-
Lymphknoten- und Bindegewebes zur Lymphadenekto- faBe nur Teile der mediastinalen LymphabfluB-
mie. Im Situs ist die V. azygos nicht durchtrennt. Die bahnen erfassen. Nicht erreichbar sind von der
Durchtrennung erleichtert die Darstellung und Kom-
plettheit der Lymphadenektomie. c Situs nach Lymph- Hnksseitigen Thorakotomie her die rechts-paratra-
adenektomie rechts, V. azygos durchtrennt, Oberlappen chealen und kranialen praetrachealen Lymphkno-
rechts erhalten. d Ggf. VerschluB des Mediastinums ten. Bei Vornahme einer Pneumonektomie ist die
Ausraumung der Lymphknoten im Bifurkations- N. vagus Aortenbogen

bereich technisch einfacher als bei einer Lobekto- A. pulmonale
mie.
Operationstaktik: ^^H
(1) Antero-laterale Thorakotomie links
(2) Spaltung der Pleura an der Umschlagsfalte
im Oberlappenbereich, Langsspaltung der
Pleura iiber den Aortenbogen in das obere
Mediastinum
(3) Vornahme der Lungenresektion |
(4) Darstellung des Nervus vagus und recur-
rens. Exstirpation der Lymphknoten im
Aortenbogen bis in den Bifurkationsbereich
(5) Exstirpation der Lymphknoten im vorderen
Mediastinum kranial des N. phrenicus
(6) Einlegen von Thoraxdrainagen, schichtwei-
ser WundverschluB
Nach Eroffnung des Thorax wird die mediastinal

Pleura von der Umschlagsfalte iiber den Aorten-
bogen hinaus gespalten, die A. pulmonaHs freipra-
pariert (Abb. 6 a, b) und die Lungenresektion vor-
genommen. AnschHeBend Darstellung des Nervus
vagus und des Nervus recurrens, Exstirpation der
im Aortenbogen hegenden Lymphknoten unter
EinschluB der subcarinalen, tracheobronchial Hnks
gelegenen sowie der paraoesophagealen Lymph-
N. vagus Bronchusstumpf
knoten. Exstirpation der Lymphknoten im Lig.
N. recurrens
pulmonale.
Komplikationen: Lasion des Nervus recurrens und
phrenicus hnks, Lymphfistel, Nachblutung.
Alle entnommenen Lymphknoten sollten ent-
sprechend ihrer topographischen Zuordnung be-
schrieben werden, wobei die Anwendung von
Schemata (z.B. Lymphknotenschema nach N A -
Stumpf
RUKE) ZU empfehlen ist.
A.pulmonalis
5. Eingriffe am vorderen Mediastinum

5.1 Parathyreoidektomie im vorderen Mediastinum
V.pulmonalis
Indikation: Exstirpation von pathologisch veran-
derten Epithelkorperchen im Mediastinum bei ne-
gativer Exploration der typischen Nebenschilddrii-
senlokahsation und bei laborchemischem oder mit Pinzette
szintigraphischem Verdacht auf das Vorliegen me- gefaBte
diastinaler Epithelkorperchen. subcarinale
Aorta Lymphknoten
Instrumentarium: Thoraxsieb. Abb. 6. a Situs bei der linksseitigen Lymphadenektomie,
Lagerung: Riickenlage. Resektion des parabronchialen Lymphknoten- und Fett-
gewebes. b Lymphadenektomie links bei Pneumonekto-
Zugang: Mediane Sternotomie. mie
Operationstaktik:
(1) Mediane Sternotomie
(2) Aufsuchen und Exstirpation des Epithel-
L korperchens unter Mitnahme des Thymus
r und mediastinalen Fettgewebes
(3) Schichtweiser VerschluB des Thorax ^1
Nach medianer Sternotomie Darstellung der Thy-

musregion, pathologisch veranderte Epithelkor-
perchen konnen meist makroskopisch identifiziert
werden. Es empfiehlt sich die systematische Aus-
raumung des praperikardialen Fettgewebes unter
Mitnahme des Thymus auch dann, wenn ein pa-
thologisch verandertes Epithelkorperchen nicht
sichtbar ist. Einlegen einer Drainage, schichtweiser
VerschluB des Thorax.
5.2 Eingriffe am Thymus Abb. 7. Thymusresektion von kollar. Blick von kranial-
ventral auf den Situs. Der Roux-Haken befmdet sich
Die Entfernung des Thymus wird durchgefuhrt: unter dem Sternum und zieht dieses nach ventral. Auf
- bei Myasthenia gravis auch ohne nachweisbarer der Abbildung ist eine Thymuszunge vom Ligamentum
thyreothymicum abgelost und wird mit der Zange nach
Organveranderung, ventral-kranial gehalten. Zu beachten sind die kurzen
- bei Thymustumoren. venosen Verbindungen zur V. brachio cephalica sinistra
5.2.1 Thymusresektion vom kollaren Zugang aus

Indikation: Myasthenia gravis bei rontgenologisch Kleiner Kocher'scher Kragenschnitt, nach Durch-
Oder computertomographisch nicht pathologisch trennung des Platysma wird die Halsmuskulatur
verandertem Thymus. bis zum Ansatz am Manubrium bzw. Sternoclavi-
Operationsvorbereitung: Patient nuchtern, Allge- culargelenk langs gespalten und mit Kocher'schen
meinnarkose. Haken zur Seite gehalten. Darstellung des unteren
Schilddriisenpoles und Aufsuchen der beidseitig
Instrumentarium: Kleines Grundsieb, in Be-
verlaufenden Ligamenta thyreothymica. Das
reitschaft: Thoraxsieb, Sternumsage.
rechtsseitige Lig. thyreothymicum wird durch-
Lagerung: Riickenlage, reklinierter Kopf. trennt und mit einer EUis-Klemme gefaBt und nach
Die Desinfektion und Abdeckung muB so vorge- kranial gezogen (Abb. 7). Der Thymus wird
nommen werden, daB in gleicher Sitzung auch eine schrittweise freiprapariert, wobei besonders auf die
Sternotomie durchgefuhrt werden kann. gelegentlich sehr kurzen venosen Verbindungen
zur Vena brachiocephalica sinistra zu achten ist.
Zugang: Kleiner Kocher'scher Kragenschnitt.
Diese miissen isoliert, ligiert und durchtrennt wer-
den. Der Thymus selbst unterscheidet sich durch
Operationstaktik:
seine festere Konsistenz und die Organabgrenzung
(1) Riickenlage, rekhnierter Kopf
vom umliegenden Fettgewebe. Nach Entfernung
(2) Kleiner Kocher'scher Kragenschnitt
beider Thymusanteile Einlegen einer Drainage.
(3) Spaltung der Halsmuskulatur in der Medi-
anlinie Es ist zwar moghch, den Thymus komplett von
(4) Darstellung des Lig. thyreothymicum bds. kollar her zu entwickeln und zu exstirpieren.
(5) Durchtrennung des Ligamentes, Anklem- Nachteile des kollaren Zuganges sind jedoch tech-
men mit einer Pean-Klemme nisch schwierig zu stillende venose Blutungen, vor
(6) Unter Zug und standigem Nachsetzen der allem beim EinriB der Vena brachiocephalica sini-
Klemme schrittweise Praparation des bds. stra, die gelegenthch zu einer Sternotomie zwingen
Thymus konnen. Weiterhin fehlt die Sicherheit, das Organ
mit seinen beiden zipfligen Lappen komplett zu
(7) Einlegen einer Redondrainage. Schichtwei-
resezieren. Von Vorteil bei dieser Operationstech-
ser VerschluB
nik ist die geringe Belastung fur den Patienten.
5.2.2 Thymusresektion durch transsternalen

Zugang
Indikation: Vorliegen von Thymustumoren, Or-

ganentfernung bei Myasthenia gravis.
Operationsvorbereitung: Patient ntichtern, beson-
dere Rucksprache mit dem Anaesthesisten wegen
eventueller postoperativer KompHkationen, z.B.
Atemstorungen.
Lagerung: Riickenlage, rekhnierter Kopf.
Zugang: Mediane Sternotomie.
Operationstaktik:
(1) Mediane Sternotomie (ev. partiell)
(2) Darstellung des Thymus beidseits von kau-T
I dai nach kranial
(3) Exstirpation des Organes
(4) VerschluB des Thorax
Nach partieller oder totaler Langssternotomie Uegt

der Thymus vor dem Herzbeutel und den groBen Thymusvenen
Venen, lateral begrenzt von der Pleura parietalis.
\
Die Praparation beginnt kaudal bei den beiden Thymus
Lappenspitzen, wobei das Organ schrittweise vom Pleura parietalis
Herzbeutel mobihsiert wird und durch vorsichti-
Abb. 8. Darstellung des Thymus nach kompletter Ster-
gen Zug nach ventral abgelost wird. Die arterielle notomie. Zu beachten sind die kurzen Thymusvenen
Blutversorgung erfolgt meist aus kleinkalibrigen
GefaBen der A. thoracica interna, gelegentlich
auch aus der A. thyreoidea inferior. Die venosen
ganvenen aus der Vena brachiocephalica sinistra,
Abfliisse fuhren iiber meist zwei Venen an der
Phrenikusverletzung.
Dorsalseite des Organes in die Vena brachiocepha-
Postoperativ ist bei Vorhegen einer Myasthenia
lica sinistra (Abb. 8). Diese GefaBe konnen sehr
gravis eine langerfristige Beatmung nicht selten
kurz sein, so daB es leicht zu Einrissen der Vena
notwendig.
brachiocephalica kommt. In seltenen Fallen kann
der Thymus auch retrovenos gelegen sein. Die Ab-
grenzung des Thymus gegeniiber dem Fettgewebe
in der Halsregion ist meist moglich aufgrund der 5.3 Sonstige Tumoren des vorderen Mediastinums
unterschiedlichen Farbe und Konsistenz sowie
durch die Darstellung der Grenze durch Zug am Auch bei rontgenologisch paramediastinalem Sitz
Organ. Einige Autoren empfehlen auch die Mit- haben Tumoren des vorderen Mediastinums ihren
nahme des angrenzenden Fettgewebes bis zum Ursprung meist vom Thymus, der Struma oder
Lungenhilus, da hierin versprengtes Thymusge- sind dysontogenetisch durch versprengte Keiman-
webe beschrieben wurde. Dabei ist sorgfaltig auf lagen bedingt.
die Schonung der N. phrenici zu achten. Ist aufgrund der praoperativen Diagnostik
(Rontgentomographie, Computertomographie,
Bei Vorliegen lokaHsierter Thymustumoren ist
Schilddriisen-Szintigraphie) wahrscheinHch, daB es
die Entfernung des ganzen Organes notwendig.
sich um einen von der Schilddriise ausgehenden
Auch bei rontgenologisch lateralem Sitz eines dem
ProzeB handelt, ist bei entsprechender GroBe des
Thymus zuzuordnenden Tumors ist der transster-
Befundes die mediane Sternotomie zu empfehlen.
nale Zugang zu empfehlen.
Bei Wahl des lateralen oder antero-lateralen trans-
Intraoperative KompHkationen: Eroffnung der pleuralen Zugangs ist z.B. bei einem intrathoraka-
Pleurahohle, venose Blutungen bei AusriB der Or- len Strumaanteil die Resektion technisch schwie-
rig, insbesondere wegen der schlecht einzustellen- Kleiner Kocher'scher Kragenschnitt, der auf die
den, den Tumor versorgenden GefaBe. Gelegent- betroffene Seite verlangert wird. Nach Durchtren-
lich ist die transsternale Erweiterung oder die Not- nung des Platysma Absetzen des Sternocleido-
wendigkeit eines kollaren Zugangs erforderlich. mastoideus und der geraden Halsmuskulatur,
Die Enukleation der meist gut abgegrenzten Tu- Freipraparation der Trachealvorderwand. Die Zy-
moren erfordert die exakte Darstellung insbeson- sten lassen sich meist im kranialen Anteil gut ta-
dere der venosen GefaBe (Thymustumoren meist sten und werden schrittweise von der Trachea mo-
ventral, Schilddriisenknoten dorsal der groBen Ve- bihsiert. Auf der Hnken Seite ist die Darstellung
nen). Die Vena brachiocephalica sinistra kann des N. recurrens wiinschenswert, jedoch wegen der
ohne nachteilige Folgen ligiert und durchtrennt Verwachsungen und Narbenstrange erschwert.
werden. Die Mobilisation der Zyste erfolgt moglichst nahe
GefaBe und Nerven (Vagus, Rekurrens, Phreni- der Zystenwand, um den N. recurrens nicht zu
kus) sind nicht selten durcti den Tumor erheblich schadigen. Gelegentlich ist es notwendig, die Zyste
verlagert, die topographische Zuordnung muB zu eroffnen und zu entlasten, da sonst nicht genii-
wahrend des Operationsvorganges immer wieder gend Raum fur die weitere Praparation besteht.
erfolgen. Vor jedem Eingriff am vorderen Media- Das Tracheallumen wird nicht selten bei der Ex-
stinum ist die praoperative Kontrolle von Stimm- stirpation eroffnet, es erfolgt dann die Naht mit
band- und Phrenikusfunktion obligat, bei der Auf- resorbierbarem (monophilem) Material.
klarung der Patienten vor einem Eingriff muB auf Nach vollstandiger Exstirpation Kontrolle auf
diese Kompliktionsmoglichkeiten hingewiesen Dichtigkeit der Trachea, wobei der Trachealtubus
werden. entsprechend zuruckgezogen werden muB. Einle-
Infiltrierend wachsende maligne Tumoren des gen einer Redondrainage, Fixierung der durch-
vorderen Mediastinums sind meist inoperabel, der trennten Halsmuskulatur am Manubrium bzw. an
Resektionsversuch wegen Blutungsgefahr proble- der Klavikula, schichtweiser weiterer VerschluB.
matisch. Man wird sich im allgemeinen mit einer
Komplikationen: Recurrensparese links.
Probeexzision begnugen.
5.3.1 Paratracheale Zysten 5.3.2 Entwicklung einer paratrachealen Zyste

von thorakal aus
Diese seltenen Veranderungen werden meist ront-
gen- oder computertomographisch diagnostiziert, Nach postero-lateraler Thorakotomie wird die sich
Symptome bestehen durch die manchmal weitge- in das Mediastinum vorwolbende Zyste nach Spal-
hende Kompression der Trachea. tung der Pleura parietaHs aus der Umgebung ge-
lost, groBere GefaBverbindungen bestehen meist
Instrumentarium: Kleines Grundsieb (in Be- nicht. Bei Eroffnung der Trachea Naht mit resor-
reitschaft: Thoraxsieb, Sternumsage). bierbarem monophilem Material.
Lagerung: Riickenlage, reklinierter Kopf.
Zugang: Kleiner Kocher'scher Kragenschnitt,
Verlangerung auf der betroffenen Seite. 5.3.3 Intrathorakale Struma
Operationstaktik: Indikation: Mediastinaltumor, der aufgrund der

(1) Kocher'scher Kragenschnitt praoperativen Diagnostik als Strumaanteil vermu-
(2) Durchtrennung des Platysma, Abtrennung tet worden ist und sich nicht von kollar her entwik-
der geraden Halsmuskulatur und des keln laBt.
Sternocleidomastoideus auf der betroffenen Operationsvorbereitung: Wie zur medianen Sterno-
Seite tomie.
(3) Freipraparation der Trachealvorderwand
(4) Darstellung und Isolierung der Zyste Instrumentarium: Thoraxsieb.
(5) Exstirpation Lagerung: Ruckenlage, reklinierter Kopf.
(6) Redondrainage
(7) Schichtweiser WundverschiuB Zugang: Kocher'scher Kragenschnitt, kombiniert
mit partieller oder totaler Langssternotomie.
ren imponierende Zwerchfellhernien werden im

Operationstaktik : Kapitel ,,Zwerchfeir' beschrieben.
(1) Kocher'scher Kragenschnitt, Langssterno-
tomie
(2) Darstellung der Schilddriise
(3) Mobilisation des intrathorakalen ^^^ 6. Eingriffe am mittleren Mediastinum
Schilddriisenanteils ^ M
(4) Bei Notwendigkeit subtotale Strumaresek-
Hierbei handelt es sich um meist vom lympha-
tion, Exstirpation des mediastinalen Schild-
tischen System ausgehende pathologische Ver-
driisenteils
anderungen, bei denen chirurgischerseits die Ge-
(5) Einlegen von Drainagen
webegewinnung und Histologic die iiberwiegende
(6) Schichtweiser WundverschluB Rolle spielt. AuBerdem konnen bronchogene oder
enterogene Zysten oder Teratome in enger Bezie-
Kocher'scher Kragenschnitt mit T-formiger hung zum Lungenhilus oder zur Trachea stehen,
Schnittfuhrung nach kaudal bis in Sternummitte bei denen die Ausschalung ohne Gefahrdung be-
bzw. bis ins Epigastrium. Nach Durchtrennung nachbarter Strukturen angestrebt werden muB
des Platysma und kranialer Praparation des Haut- (siehe Kapitel,,Lunge").
Platysmalappens wird die Halsmuskulatur in der
Medianlinie gespalten und die Struma freigelegt.
Die Spaltung erfolgt bis ins Manubrium sterni, an-
schlieBend mediane Sternotomie, die je nach 7. Eingriffe am hinteren Mediastinum
GroBe des substernalen Strumaanteils partiell (3.
ICR) Oder total vorgenommen wird. Die Vv. bra- 7.1 Neurogene Geschwiilste
chiocephalica dextra und sinistra sowie die obere
Hohlvene sind haufig iiber dem Strumaknoten Ausgangsorte sind die peripheren Nerven, Sympa-
ausgespannt und miissen isoliert werden. Der Stru- thikus und Parasympathikus.
maknoten kann stumpf mobiUsiert werden, eine Diese Tumoren liegen meist paravertebral.
GefaBversorgung ins Mediastinum besteht nicht. Wahrend sich die gutartigen Tumoren wie Neuri-
Die arterielle Versorgung erfolgt meist aus der Ar- nome, Neurofibrome oder Ganglioneurome meist
teria thyreoidea inferior, die in typischer Weise ohne technische Schwierigkeiten enukleieren las-
versorgt wird (siehe Kapitel ,,Strumaresektion"). sen, wachsen bosartige Tumoren, wie die Neuro-
Der zur Schilddriise fiihrende Stiel des substerna- sarkome oder Neuroblastome, auch infiltrativ, so
len Knotens kann auBerordentlich diinn sein, so daB sie haufig nicht radikal operabel sind.
daB dann eine getrennte Versorgung von kollarer
Indikation: Rontgenologisch diagnostizierter,
und substernaler Struma durchgefuhrt wird. Bei
meist klinisch weitgehend stummer Tumor im hin-
Eroffnung der Pleura Einlegen einer Drainage,
teren Mediastinum.
substernales Einlegen von zwei Redondrainagen,
VerschluB der Sternotomie. Operationsvorbereitung: CT-Abklarung von Sand-
uhrgeschwiilsten, Riicksprache mit Neurochir-
Komplikationen: Rekurrensparese, besonders urgen.
links, Verletzung der groBen GefaBe, Eroffnung
der Pleura. Instrumentarium: Thoraxsieb.
Zugang: Posterolaterale Thorakotomie, Hohe ab-
5.4 Geschwiilste des vorderen unteren hangig vom Tumorsitz.
Mediastinums
Nach posterolateraler Thorakotomie wird die
Hier fmden sich Lipome, Fibrome oder Fibrosar- Lunge nach ventral gehalten und die Pleura liber
kome sowie Perikardzysten, die je nach Lokahsa- dem Tumor gespalten und abgeschoben. Dabei ist
tion von einer antero- oder posterolateralen Tho- es haufig notwendig, iiber den Tumor ziehende In-
rakotomie angegangen werden. Die lokale Enu- terkostalgefaBe zu ligieren. Der Tumor wird
kleation bereitet bei den abgegrenzten Prozessen schrittweise von der Wirbelsaule, den Rippen und
meist keine Schwierigkeit. Als Mediastinaltumo- den Zwischenwirbelraumen ausgelost. Die Tumo-
8.1 Verletzung des Ductus thoracicus

Operationstaktik:
(1) Posterolaterale Thorakotomie
Bei Eingriffen am hinteren Mediastinum sowie am
(2) Spaltung der Pleura parietalis
Osophagus kann der hinter der Speiserohre ver-
(3) Isolierung und Durchtrennung der iiber den
laufende Ductus thoracicus verletzt werden. Wird
Tumor ziehenden InterkostalgefaBe
diese Lasion durch den LymphfluB intraoperativ
(4) Mobilisation und Exstirpation des Tumors
bemerkt, wird der Stumpf ligiert. Rekonstruk-
I unter Mitnahme der in den Paravertebral-
tionsversuche sind meist effektlos, die Unterbin-
raum ziehenden Strukturen
dung bleibt ohne Folgen, da ausreichend Kollate-
(5) Thoraxdrainage
ralgefaBe zur Verfugung stehen. Wird die Verlet-
(6) VerschluB des Thorax
zung erst postoperativ durch LymphabfluB iiber
die Thoraxdrainage bemerkt, empfiehlt sich eine
10-14tagige parenterale Ernahrung bei Nahrungs-
ren setzen sich haufig in den Intervertebralraum karenz. Mit Verklebung der Pleurablatter kommt
fort. Sie konnen auch im Sinne von Sanduhrge- es meist zum Sistieren des Lymphabflusses. Falls
schwiilsten bis in den Spinalkanal wachsen und die Lymphfistel langer als 2-3 Wochen besteht, ist
neurologische Symptome hervorrufen. In diesem eine Rethorakotomie zu erwagen.
Fall ist das zusatzliche neurochirurgische Vorge-
hen angezeigt, um den Tumor radikal zu entfer- Operationsvorbereitung: 3 Stunden vor dem Ein-
nen. Beim Verfolgen des in den Intervertebralraum griff Trinken von Sahne, um die intraoperative
ziehenden Nervenstranges besteht die Gefahr von Darstellung des Leeks zu erleichtern.
venosen Blutungen, die schwierig zu stillen sind.
Instrumentarium: Thoraxsieb.
Nach Exstirpation des Tumors Einlegen einer
Thoraxdrainage, VerschluB der Thorakotomie. Lagerung: Seitenlage.
Komplikationen: Segmentformige motorische Aus- Zugang: Eroffnung der alten Thorakotomie.
falle bei Durchtrennung der Nerven im unteren
BWS-Bereich. Bei Tumoren in der oberen Thorax- OperanomtaKtu^
apertur Gefahr von Recurrenslasion oder Sympa- (1) Eroffnung der alten Thorakotomie
tikusschadigung mit Ausbildung eines Hor- (2) Aufsuchen des Thoracicusstumpfes und Li-
ner'schen Symptomenkomplexes. gatur
(3) Wird der Ductus Thoracicus-Stumpf nichtj
gefunden: Parietale Pleurektomie
(4) Einlegen von 2 Thoraxdrainagen
7.2 Sonstige Tumoren (Teratome, Dermoidzysten,
Echinokokkuszysten, enterogene Zysten, ia Schichtweiser VerschluB des Thorax
bronchogene Zysten)
Eroffnung der Thorakotomie (bzw. bei Erstein-
Diese Tumoren sind meist ohne feste topographi- griff: Posterolaterale Thorakotomie auf der Seite
sche Zuordnung und ohne konstante GefaBversor- des Chylothorax), nach Ligatur und Durchtren-
gung. Sie werden von einer posterolateralen Tho- nung des Lig. pulmonale wird die Lunge dorsal
rakotomie aus unter Schonung der in der Umge- bis zur Unterlappenvene freiprapariert. Die Lunge
bung verlaufenden Strukturen (Nerven, GefaBe, wird nach kranial und das Zwerchfell nach kaudal
Osophagus) lokal exstirpiert. gehalten. Darstellung des Osophagus, der ange-
schlungen wird. Der Ductus thoracicus verlauft
hinter dem Osophagus, er wird isoHert und Ugiert.
Spontan auftretende Chylothoraces sind in ca.
der Halfte der Falle durch maligne Erkrankungen
des hinteren Mediastinums mit tumorbedingtem
8. Eingriffe am Lymphsystem VerschluB des Ductus thoracicus und spontaner
Perforation hervorgerufen. Eine operative Versor-
Hierbei sind besonders Eingriffe am Ductus thora- gung der Leckage ist fast nie moglich. Deshalb
cicus zu erwahnen. Systematische Lymphektomie bietet sich die parietale Pleurektomie als operative
s. 4. MaBnahme an, um eine Verklebung der Lunge mit
212 H. HAMELMANN und M. THERMANN: Eingriffe am Mediastinum
der Thoraxwand bzw. dem Mediastinum zu errei-

chen und hierdurch den Chylo thorax zum Sistieren Operationstaktik :
zu bringen. (1) Posterolaterale Thorakotomie
(2) Spaltung der Pleura parietalis im Bereich
Komplikationen: Eingriffspezifische Komplikatio- des Tumors
nen sind nicht zu erwarten. (3) Darstellung des Lymphangioms und lokale
Exstirpation
(4) Einlegen von 2 Thoraxdrainagen
(5) VerschluB der Thorakotomie
8.2 Lymphozele, Lymphangiom
Nach Spaltung der Pleura parietalis wird der meist
Lokalisation: Meist linkes oberes Mediastinum. palpatorisch lokalisierbare ProzeB freigelegt. Er
wird schrittweise freiprapariert, die radikale lokale
Indikation: Meist rontgenologisch diagnostizierter Exstirpation ist durch die zarten Wande der Lym-
Mediastinaltumor. phozele Oder des Lymphangiomes schwierig.
Operationsvorbereitung: Wie zur Thorakotomie. Wichtig ist die Schonung von Strukturen, die in
der Umgebung der Lymphozele bzw. des Lymph-
Instrumentarium: Thoraxsieb. angioms verlaufen. Ist die Kontinuitat des Ductus
Lagerung: Seitenlage. lymphaticus nicht rekonstruierbar, ist die Ligatur
zu empfehlen. Nach Einlegen von 2 Thoraxdraina-
Zugang: Posterolaterale Thorakotomie. gen schichtweiser WundverschluB.
H. Eingriffe am Zwerchfell
R. GRUNDMANN
INHALT phrenicus erfolgt noch innerhalb der Fettmasse des

1. Anatomie 213 rechten Herzwinkels (vor Eintritt ins Centrum ten-
1.1 Praformierte Schwachstellen 213 dineum), meistens lateral der V. cava inferior,
1.2 Innervationsverhaltnisse 213 wahrend sich der linke N. phrenicus etwa 3 cm
2. Schnittfuhrungen im Bereich des vor dem Centrum tendineum noch innerhalb der
Zwerchfells 213 Fettmasse des linken Herzwinkels aufteilt [49].
3. Eingriffe 214
3.1 Kongenitale Storungen 214
3.1.1 Relaxatio diaphragmatica 214
3.1.1.1 Die transperitoneale Zwerchfellraffung 214 2. Schnittfiihrungen im Bereich
3.1.1.2 Die transthorakale Zwerchfellraffung . . 215
3.1.1.3 Die transthorakale offene des Zwerchfells (Abb. 1)
Zwerchfelldoppelung 216
3.1.2 Kongenitale Zwerchfellhernien/Aplasien 217
3.1.2.1 Vordere parasternal Hernien 218 Das Zwerchfell wird am besten durch eine entspre-
3.1.2.2 Posterolateral (Bochdalek'sche) Hernien 218 chende Thorakotomie im siebten oder achten In-
3.1.2.3 Plastische Deckung eines terkostalraum freigelegt. Sind Inzisionen im Be-
Zwerchfelldefektes mit einem gestielten reich des Zwerchfells notwendig, so miissen die
Muskellappen 219 Verzweigungen des N. phrenicus beriicksichtigt
3.1.3 Akzessorisches Zwerchfell 220
3.2 Traumatische Zwerchfellrupturen . . . 221 werden, um postoperative Muskellahmungen so
3.2.1 Perikardiodiaphragmatische Hernien . . 221
3.3 Primare Zwerchfelltumoren 222
3.4 Zwerchfellersatz 222
3.5 Zwerchfell als Ersatzmaterial bei
Defekten im Bereich des Osophagus und
des Tracheobronchialbaums 223
3.5.1 Lappentransplantate 223
3.5.2 Gestielte Transplantate 223
3.6 Zwerchfell-„Pacing" 224
3.6.1 Zervikaler Zugang 224
3.6.2 Thorakaler Zugang 225
Literatur 225
1. Anatomie
1.1 Praformierte Schwachstellen (s. 3.1.2)
1.2 Innervationsverhaltnisse
Der einzige motorische Nerv des Zwerchfells ist Abb. 1. Schnittfuhrungen im Bereich des Zwerchfells. A
der N. phrenicus, die sensible Innervation erfolgt funktionell am giinstigsten ist eine Inzision parallel zum
zusatzlich durch die N. intercostales 6-12. Sowohl Rippenbogen - 2-3 cm vom Zwerchfellansatz entfernt;
B Erweiterung des Hiatus osoph. in der Sagittalebene,
hnker als rechter N. phrenicus teilen sich vor Errei- medial der Eintrittsstelle des Nervus phrenicus; C Late-
chen des Diaphragma in mehrere Aste, deren rale radiare Zwerchfellinzision: sie sollte vermieden wer-
Zahl stark variiert. Die Teilung des rechten N. den
214 R. GRUNDMANN
weit wie moglich zu vermeiden [46, 47]. Am weit- 3. Eingriffe

aus giinstigsten ist es, das Zwerchfell parallel zum
Rippenbogen - 2-3 cm von seinem Ansatz enfernt Die Indikation zum Eingriff am Zwerchfell ist
- zu inzidieren [49]. Der Schnitt kann fur alle Ope- nicht zuletzt vom Lebensalter des Patienten ab-
rationen im Bereich des Diaphragma angewendet hangig: Beim Saugling stellen vor allem die ange-
werden, es werden dabei lediglich die letzten Aus- borenen Zwerchfellhernien/Prolapse/Relaxatio
laufer der intradiaphragmatischen motorischen diaphragmatica eine Indikation zur Operation dar,
Aste sowie diejenigen der Interkostalnerven zer- beim Erwachsenen die traumatische Zwerchfell-
stort, welche sensibel sind (Abb. 1, Schnittfuhrung ruptur. Zwerchfellresektionen wegen primarer
A). Zwerchfelltumoren sind eine Seltenheit.
1st eine Erweiterung des Hiatus osoph. notwen-
dig, sollte der Schnitt in der sagittalen Mittellinie
gelegt werden. Da beide Nn. phren. lateral des 3.1 Kongenitale Storungen
Osophagus im Bereich des Hiatus nach unten
laufen, konnen sie bei der Freilegung des Osopha- 3.1.1 Relaxatio diaphragmatica
gus nicht beschadigt werden. Dies gilt auch fur
die Praparation nach oben, bis in das Centrum Unter einer Relaxatio diaphragmatica oder
tendineum hinein, oder nach unten, zwischen die Zwerchfelleventeration verstehen wir den teilwei-
Zwerchfellschenkel. Genugt die Erweiterung des sen oder ganzlichen Hochstand des intakten
Hiatus osoph. in der Sagittalebene nicht, kann der Zwerchfells bei muskularer Aplasie, Atrophic oder
Schnitt nach einem Vorschlag von SERY et al. [71] Lahmung der betroffenen Seite [14].
medial der Eintrittsstelle des N. phrenicus nach Bei der angeborenen Form ist der muskulare
vorn erweitert werden. Dabei kommt es jedoch zu Teil des Zwerchfells nicht oder nur unvollstandig
einer Durchtrennung des vorderen Phrenikusastes, angelegt (aplastisch), dementsprechend sind Tho-
es werden damit die fiir die ventro-medialen Ab- rax und Abdomen nur durch Pleura und Perito-
schnitte des Zwerchfells (Pars sternalis und einen neum voneinander getrennt. Die Ursache hierfur
Teil der Pars costalis) bestimmten Aste verletzt. ist eine Storung in der Embryonalentwicklung:
Diese Schnittfuhrung (Abb. 1, Schnittfuhrung B) wahrend der Diinndarm sich vorzeitig in das Ab-
ist demnach ungiinstiger als die oben erwahnte domen zuriickverlagert, ist die Einsprossung der
semi-zirkulare Phrenotomie. muskularen Zwerchfellantelle noch nicht erfolgt.
Ganz vermieden werden sollte eine Durchtren- Die paralytische {erworbene) Form der Relaxatio
nung der Zwerchfellschenkel, sie fuhrt unweiger- diaphragmatica wird dann beobachtet, wenn der
lich zur Nervendurchtrennung. Ahnliches gilt fur Plexus brachialis im Rahmen geburtshilflicher
eine laterale radiare Zwerchfellinzision (Abb. 1, MaBnahmen geschadigt wurde, oder wenn nach
Schnittfuhrung C), sie unterbricht samthche la- der Geburt Phrenikus-Verletzungen gesetzt wur-
tero-dorsalen Nervenaste und fuhrt zur weitgehenden [7].
den Denervierung des Zwerchfells auf der betroffe-
Lokalisation: Wahrend die angeborene (aplasti-
nen Seite: auf radiare Schnitte sollte prinzipiell
sche) Form das rechte Zwerchfell bevorzugt, sind
verzichtet werden.
erworbene Formen gleich haufig rechts wie links
verteih [80].
Instrumentarium: Grundsieb, Zusatz II.
Lagerung und Zugang: Sie rich ten sich nach der 3.1.1.1 Die transperitoneale
Art des Vorgehens: Ruckenlage und mediane bzw. Zwerchfellraffung [56]
quere Oberbauchlaparotomie bei abdominellem
Zugang sowie Seitenlagerung und entsprechende
antero-laterale bzw. postero-laterale Thorakoto- Lagerung und Zugang: Ruckenlage, Rippenbogen-
mie bei Versorgung der verschiedenen Muskelliik- randschnitt
ken (s.u.).
Nach Eroffnung des Abdomens wird mit einer Ian-
Nahttechnik: Das durchtrennte Muskelgewebe gen gezahnten Klemme die Mitte der Zwerchfell-
wird mit einer einreihigen Naht (FS: 2 x 0) gut und wolbung gefaBt und soweit herabgezogen, daB sich
zuverlassig wieder genaht. die vordere Halfte des Muskels weit iiber den Rip-
Eingriffe am Zwerchfell 215
Abb. 2a-g. Transperitoneale Zwerchfellraffung. Das ge- dorsal zu vernahen [32] (Abb. 2, II). Auf letztere
doppelte Zwerchfell kann entweder mit kraftigen Peri- Weise entsteht eine dreifache Zwerchfellschicht,
kostalnahten der vorderen Brustwand aufgesteppt wer- die auch bei hochgradigen Muskelhypoplasien vor
den (I), Oder es wird nach dorsal zuriickgeschlagen und
mit der Basis des Zwerchfellansatzes vernaht (II) Rezidiven schiitzen soil.
Um der Rezidivgefahr vorzubeugen, ist auch
vorgeschlagen worden, den nach unten gezogenen,
Operationstaktik: verdiinnten Teil des Zwerchfells zu exzidieren und
(1) Rippenbogenrandschnitt den Rest des Zwerchfells zu raffen und dann zu
(2) Fassen der Zwerchfellwolbung und Heraus- vernahen [62]. Falls der N. phrenicus jedoch nicht
ziehen derselben iiber den Rippenbogen irreversibel geschadigt ist, soUten Resektionen ver-
(3) Fixation der Zwerchfellduplikatur am Rip- mieden werden [48, 70].
penbogen
(4) Dorsales Umschlagen der Duplikatur un<
Fixation am dorsalen Zwerchfellansatz
I 3.1.1.2 Die transthorakale Zwerchfellraffung
Die Plikation kann im Prinzip von abdominell wie

von thorakal vorgenommen werden [70]. Fiir das
penbogen ziehen laBt. Das so gedoppelte Zwerch- abdominelle Vorgehen spricht, evtl. bestehende
fell wird mit einer Reihe perikostaler bzw. peri- abdominelle Fehlbildungen inspizieren oder besei-
chondraler Nahte an den Knorpelspangen des tigen zu konnen [80]. Hingegen bietet der thora-
Rippenbogens fixiert. Der liberstehende Teil des kale Zugang die Moglichkeit, zusatzliche Lungen-
Zwerchfells kann nun entweder mit kraftigen Peri- fehlbildungen mitanzugehen [14], jedoch sind
kostalnahten der vorderen Brustwand aufgesteppt Lungenfehlbildungen bei der angeborenen
werden - nachdem zuvor die Haut der Laparoto- Zwerchfelleventeration wesentlich seltener als z.B.
miewunde nach kranial ausgiebig abgelost wurde bei den angeborenen Zwerchfellhernien. Der tho-
(Abb. 2,1). Eine andere Moglichkeit besteht darin, rakale Zugang ist iibersichtlicher und damit tech-
die Zwerchfellduplikatur nach dorsal zuriickzu- nisch einfacher und bietet sich vor alien Dingen
schlagen und mit der Basis des Zwerchfellansatzes fur rechtsseitige Zwerchfellerschlaffungen an.
216 R. GRUNDMANN
Abb. 3a-d. Transthorakale Zwerchfellraffung. Die iiber-

stehende Zwerchfellduplikation wird an ihrer Basis ab-
genaht und dann im Bereich des Zwerchfellansatzes am
Brustkorb fixiert. a Zwerchfellrelaxation; b iiberste-
hende Zwerchfellduplikation; c Vernahung der Duplika-
tur am Brustkorb; d Operationssitus
Das relaxierte Zwerchfell wird mit Babcock-Klem-

men gefaBt und angehoben. Die iiberstehende
Zwerchfellduplikation wird an ihrer Basis abge-
naht und kann dann im Bereich des Zwerchfellan-
satzes am Brustkorb fixiert werden (Abb. 3).
Eine andere Moglichkeit [44] besteht darin, das
Zwerchfell medial und lateral des Centrum tendi-
neum mit einer kraftigen Naht zu fassen. Beim
Knoten faltet sich dann das geraffte Zwerchfell
in das Abdomen, es entsteht ein Wulst (Abb. 4)
(ahnlich auch SCHWARTZ U. FILLER [70]). Ein -
zumindest theoretischer - Nachteil dieser Art der
Faltung ist allerdings, daB hierbei die pHkierte und
damit verstarkte Zwerchfellflache kleiner ist als bei
den groBflachigen Duphkaturen [63].
Das oben beschriebene Verfahren laBt sich nur
durchfuhren, wenn das relaxierte Zwerchfell sicher
Linksseitige und die seltenen doppelseitigen gefaltet werden kann und wenn demnach nicht die
Zwerchfellahmungen werden eher transabdominell Gefahr besteht, bei einem Abnahen der Basis die
versorgt. darunterliegenden Organe (besonders Magen,
Instrumentarium: Grundsieb, Zusatz II. Dickdarm und Milz) zu verletzen oder in die Naht
einzubeziehen. Ergeben sich Schwierigkeiten oder
Lagerung und Zugang: Seitenlagerung, postero-la- soil zusatzlich das Abdomen auf evtl. MiBbildun-
terale Thorakotomie im siebten oder achten Inter- gen hin inspiziert werden, ist es giinstiger, die of-
kostalraum. fene Zwerchfelldoppelung durchzufuhren.
mOperationstaktik [77]: 3.1.1.3 Die transthorakale offene Zwerchfell-
(1) Posterolaterale Thorakotomie 7.-8. ICR doppelung [63]
(2) Fassen und Anheben des Zwerchfells
(3) Abnahen der Zwerchfellduplikatur an der Instrumentarium: Grundsieb, Zusatz II.
Basis
Lagerung und Zugang: Seitenlagerung, antero-la-
(4) Fixation der Duplikatur an der Thorax-
terale Thorakotomie im siebten oder achten Inter-
wand
kostalraum.
Abb. 4a-c. Transthorakale Zwerchfellraffung. Das

Zwerchfell wird medial und lateral des Centrum tendin-
eum mit einer kraftigen Naht gefaBt, das uberstehende
Gewebe faltet sich in das Abdomen, a Zwerchfellrelaxa-
tion; b Verlagerung der Duplikatur ins Abdomen vor
dem Knoten der Haltefaden; bi Schematische Darstel-
lung des Operationssitus; b2 Operationssitus; c Duplika-
tion nach Knoten der Haltefaden
Operationstakdk:
(1) Antero-laterale Thorakotomie im 7. oder 8.
Interkostalraum |
(2) Spaltung des Zwerchfells in sagittaler Rich-
tung
(3) Fassen des medialen Zwerchfellblattes und
Zug desselben liber den lateralen Rand
(4) Vernahen beider Wundrander in Kloppel-
k technik ^m
Uber die Hohe der Zwerchfellkuppel wird von

vorne nach hinten in sagittaler Richtung eine Inzi-
sion gelegt (Abb. 5), die bis 2-3 Querfmger an die
Brustwand heranreicht. Es wird die Bauchhohle 72] bevorzugen wird, jedoch sind auch gunstige
von oben her eroffnet und das mediale Zwerchfell- Langzeitergebnisse mit Kunststoffnetzen beschrie-
blatt dann mit scharfen Klemmen soweit uber das ben worden [73].
laterale gezogen, daB eine geniigende Senkung des
Zwerchfellniveaus erfolgt. Unter dem Schutz der
darunterliegenden Hand werden nun medialer und 3.1.2 Kongenitale Zwerchfellhernien/Aplasien
lateraler Rand des Zwerchfells jeweils mit dem
darunter- bzw. dariiberliegenden Zwerchfellblatt Die Lage dieser Hernien ist aufgrund der prafor-
vernaht. Es entstehen zwei Nahtreihen, die zu- mierten Schwachstellen des Zwerchfells vorgege-
nachst nur gelegt und erst dann geknotet werden, ben: Es handelt sich zum einen um das rechte
wenn auch die laterale Nahtreihe gelegt ist, (Foramen Morgagni) und linke (Larrey'sche
Gelegentlich kann das aplastische Zwerchfell Spalte) Trigonum sternocostale sowie das hintere
fur eine PUkation nicht kraftig genug sein. Dann rechte und hnke Trigonum lumbo-costale
muB ein Zwerchfellersatz (s. 3.4) geschaffen wer- (Bochdalek'sches Dreieck).
den, bei dem man zwar im Kindesalter korpereige- Echte Zwerchfellhernien weisen eine pleurope-
nes Material wegen der nicht ganz auszuschheBen- ritoneale Membran als Bruchsack auf. Allerdings
den Gefahr der Wachstumsstorung (SkoHosen) [7, findet sich in der Mehrzahl der Falle nicht diese
218 R. GRUNDMANN
Abb. 5a-d. Transthorakale offene Zwerchfelldoppelung.

Das Zwerchfell wird in sagittaler Richtung von vorne
nach hinten durchtrennt, anschlieBend werden mediales
und laterales Blatt iibereinander gelegt und miteinander
vernaht. a Zwerchfellrelaxation. b Bildung zweier
Zwerchfellblatter (nach sagittaler Durchtrennung des
Muskels). c Endgiihige DupUkatur. d Operationssitus:
Knoten der Zwerchfellblatter
Die meisten parasternalen Hernien sind erworben

und treten erst in hoherem Lebensalter auf. Kleine
parasternale Hernien bleiben fur den Trager sym-
ptomlos und werden deshalb nur zufallig bei der
Rontgenuntersuchung entdeckt. GroBe Hernien
mit intrathorakaler Organverlagerung rufen kar-
diopulmonale Symptome oder Schmerzattacken
wegen Organeinklemmung hervor. Sie stellen eine
klare Operationsindikation dar [12, 15, 37, 66].
Lagerung und Zugang: Riickenlage, mediane
Oberbauchlaparotomie oder Rippenbogenrand-
schnitt.
echte Hernienbildung sondern ein totaler Defekt,
Im Prinzip sind sowohl transthorakaler als
der Bruchsack fehlt (,,diaphrenischer Prolaps").
auch transabdomineller Zugang moghch. Die La-
Der Prolaps kann auch an nicht-praformierten
parotomie wird jedoch bevorzugt [12], dies gilt
Schwachstellen auftreten, meistens als komplette
auch fiir die seltenen kindlichen Hernien [32].
)der inkomplette Aplasie eines Zwerchfells. Auch
sind die Befunde von einer Relaxatio nicht immer Operationstechnik: Sie besteht in der Darstellung
zu trennen [51, 75]. des Bruchsackes, der Reposition des Bruchinhaltes
sowie dem VerschluB des Defektes durch direkte
Einzelknopfnaht (FS: 2 x 0).
3.1.2.1 Vordere parasternale Hernien
3.1.2.2 Posterolaterale (Bochdalek'sche)
Die rechtsseitige Morgagnische Hernie ist etwa Hernien
lOmal haufiger als die linksseitige Larrey'sche [15],
da auf der linken Seite Herz und Herzbeutel dem Posterolaterale Hernien finden sich hauptsachlich
diaphrenischen Eingeweidevorfall entgegenwirken. im Kindesalter, sie sind beim Erwachsenen [57]
auBerst selten. Das Krankheitsbild hat beim Saug- 3.L2.3 Plastische Deckung eines Zwerchfell-
ling eine auBerst ungiinstige Prognose mit hoher defektes mit einem gestielten Muskellappen [69]
Letalitat [43]. Ursache hierfur sind zum einen die
haufig gleichzeitig bestehenden Lungenhypopla- Instrumentarium: Grundsieb.
sien [16, 19, 28, 29, 55], zum anderen der bei diesen
Kindern erhohte pulmonale GefaBwiderstand Lagerung und Zugang: s. 3.1.2.2.
[74]. Nach Gabe eines Vasodilatators und Vermin-
derung des GefaBwiderstandes im Pulmonalkreis- Operationstechnik: Die Technik beruht auf der
lauf war eine Senkung der Letalitat moglich [74]. Tatsache, daB der M. transv. abd. und die vordere
Die Lage dieser Hernien ist iiberwiegend links- und seitliche Zwerchfellpartie im Bereich ihrer ge-
seitig. Linksseitige Hernien werfen groBere respira- meinsamen kostalen Ansatzflache innigst mit-
torische Probleme als die rechtsseitigen auf, da der einander verflochten sind und wie ein Muskel in-
rechtsseitige Defekt meist von der Leber gedeckt einander iibergehen. Man trennt deshalb den
wird [9]. Zwerchfellrest und den M. transv. abd. gemeinsam
hart an der Hinterflache der Rippen bis zur mittle-
Instrumentarium: Grundsieb. ren Axillarlinie oder noch weiter ab (Abb. 6).
Lagerung und Zugang: Riickenlage, Rippenbogen-

randschnitt auf der betroffenen Seite bzw. quere
Oberbauchlaparotomie [51].
In der iiberwiegenden Mehrzahl der Falle
kommt der transabdominelle Zugang in Betracht.
Es lassen sich so die haufigen intestinalen MiBbil-
dungen mitversorgen. Auch ist der transabdomi-
nelle Zugang dann giinstiger, wenn zusatzlich eine
ventrale Hernie gebildet werden muB, um so den
replazierten Eingeweiden Raum zu verschaffen [9,
25]. Bei den sehr seltenen rechtsseitigen Bochda-
lek'schen Hernien ist allerdings der thorakale Zu-
gang zu vertreten [16]. Dies gilt auch fiir die weni-
gen Falle, bei denen die Diagnose erst nach dem
Kindesalter gestellt wird [57]. Der thorakale Zu-
gang hat dann den Vorteil der besseren Ubersicht-
Hchkeit.
Operationstechnik: Die Versorgung der Hernie be-

steht in der Replazierung der Eingeweide und der
anschlieBenden Naht des Zwerchfells. Ist der De-
fekt sehr groB und ist nach Reposition der Einge-
weide ein erhohter Druck im Abdomen zu be-
furchten, so kann zusatzhch eine ventrale Hernie
gebildet werden [51, 75]: dabei wird bei VerschluB
der Bauchhohle lediglich die Haut genaht, die dar-
unterhegenden Muskel- und Faszienschichten blei-
ben offen.
Bei iibergroBen Defekten gehngt es gelegentlich Abb. 6 a, b. Plastische Deckung eines Zwerchfelldefektes
nicht, die Zwerchfelliicke durch direkte Naht wie- mit einem gestielten Muskellappen. Zwerchfellrest und
der zu verschlieBen. Beim Erwachsenen konnen M. transv. abd. werden an der Hinterflache der Rippen
bis zur mittleren Axillarlinie abgelost und dann nach
dann Kunststoffnetze in den Defekt eingenaht hinten umgeschlagen. Insert: Schnittfuhrung. a Auslosen
werden [13] (s. auch 3.4), wahrend man beim Kind des M. transv. abd. von der Hinterflache der Rippen.
versuchen wird, die Liicke plastisch zu decken. b Umgeschlagener Muskellappen im seitlichen Profil
220 R. GRUNDMANN
1st nun das Abdomen zuvor durch einen Rip-

penbogenrandschnitt eroffnet worden, so ist damit
eine zweite Inzision vorhanden, die den Muskel
bogenformig nach kaudal durchtrennt hat. Man
erhalt auf diese Weise eine von lateral ernahrte
gestielte Muskelplatte, die nach hinten umgeschla-
gen und dann an der hinteren Thoraxwand mit
perikostalen Einzelknopfnahten fixiert werden
kann.
Eine ahnHche Technik wird von ROSENKRANTZ
und COTTON [65] vorgeschlagen: Dabei wird aus
der Bauchwandmuskulatur des linken bzw. rech-
ten oberen Quadranten (M. trans v. abd. und zu-
satzlich M. rectus abd.) ein Muskellappen gebildet,
der ebenfalls von lateral versorgt wird und analog
der von SCHWÂIGER angegebenen Technik umge-
schlagen und in den Defekt eingenaht werden
kann (Abb. 7).
Operationstaktik :
(1) Rippenbogenrandschnitt; Durchtrennung
des M. transv. abd. nach kaudal
(2) Ablosen des Zwerchfellrestes und des M.
I transv. abd, von der Hinterflache der Rip-
pen bis zur mittleren Axillarlinie
(3) Dorsales Umschlagen des Muskellappens
I und Einnahen in den Defekt •
3.1.3 Akzessorisches Zwerchfell (Abb. 8)
Das akzessorische Diaphragma [26, 50, 67] stellt

eine seltene MiBbildung dar, bei der meist der
rechte Intrathorakalraum von einem mit dem
Zwerchfell kommunizierenden fibromuskularen
Septum partiell oder vollstandig in 2 Komparti-
mente unterteilt wird [31]. Da das Septum in der
Regel in der Gegend des groBen Lappenspaltes lo-
kaUsiert ist, wird es rontgenologisch meist mit ent-
ziindlichen oder neoplastischen Erkrankungen des
Interlobiums verwechselt oder als Mittellappen-
atelektase gedeutet. Klinische Beschwerden verur-
sacht die AnomaUe in der Mehrzahl der Falle
nicht, gelegentlich kann es allerdings zur respirato-
rischen Beeintrachtigung kommen, besonders
wenn eine Lappenatelektase auftritt. Dann ist die
Operationsindikation gegeben. Abb. 7 a, b. Plastische Deckung eines Zwerchfelldefektes
(nach Rosenkrantz). Es wird aus der Bauchwandmusku-
Operationstechnik: Sie besteht in der Entfernung latur des linken bzw. rechten oberen Quadranten ein
Muskellappen gebildet, der von lateral versorgt und in
der Membran nach meist rechtsseitiger postero- den Defekt eingeschlagen werden kann. a Bildung des
lateraler Thorakotomie im 7. Interkostalraum Lappens. b Situs nach Einnahen des Lappens in den
[30]. Defekt
bar (akut) versorgt werden. So werden auch her-

vorragende Ergebnisse berichtet, wenn verzogert
(bis zu 2 Monate nach dem Unfall) operiert wurde
[8]. Grundsatzhch ist allerdings wegen der Inkar-
zerationsgefahr die Operationsindikation mit Stel-
lung der Diagnose gegeben.
\
Instrumentarium: Grundsieb; evtl. Zusatz II.
Lagerung: Riickenlage (bei Laparotomie) bzw.

Seitenlagerung (bei postero-lateraler Thorakoto-
mie).
Zugang: In der akuten Phase wird allgemein die

Laparotomie der Thorakotomie vorgezogen [58]:
Abb. 8. Akzessorisches Zwerchfell. Der rechte Intratho- Die Laparotomie ermoghcht, Begleitverletzungen
rakalraum wird von einem mit dem Zwerchfell kom-
munizierenden fibromuskularen Septum partiell oder im Abdomen zu erkennen und zu behandeln. Dies
vollstandig in zwei Kompartimente unterteilt gilt auch fur die schwer zugangHchen rechtsseitigen
Verletzungen - obwohl in diesen Fallen von eini-
gen Autoren der transthorakale Zugang favorisiert
wird [17]. GelegentHch kann bei rechtsseitiger Ver-
3.2 Traumatische Zwerchfellrupturen letzung auch die Kombination von Laparotomie
und Thorakotomie notwendig werden [42].
Die traumatische Zwerchfellruptur im Rahmen Die (postero-laterale) Thorakotomie [76] soUte
eines stumpfen Bauchtraumas gehort zu den rela- dann als Zugang gewahlt werden, wenn veraltete
tiv seltenen Verletzungen. Entsprechend schwierig Hernien vorliegen. Sie gewahrt eine exzellente
ist ihre Diagnostik [10], die Rupturen werden oft Ubersicht, das Losen von Verwachsungen, die
jahrelang nicht erkannt. Wahrend sich die Diagno- unter Umstanden bei veralteten Hernien ganz er-
stik friiher auf das Rontgen-Thorax-Bild (in zwei hebhch sind, ist vom thorakalen Zugang aus leich-
Ebenen), die Kontrastmittelgabe liber einen Ma- ter [6].
genschlauch, die Anlage eines kiinstUchen Pneu-
moperitoneums [34] sowie bei rechtsseitigen Operationstechnik: In der weit iiberwiegenden
Zwerchfellrupturen auf die Leberszintigraphie [5] Mehrzahl der Falle ist der einreihige Nahtver-
beschrankte, wird jetzt durch das CT die Diagno- schluB (FS: 2 X 0) des Zwerchfells moglich. Nur
sestellung wesenthch erleichtert [4]. Trotzdem bei extremen - vor allem rechtsseitigen - Rupturen
kann die Ruptur sogar bei der Laparotomie iiber- kann die Versorgung des Defektes mit einem Mar-
sehen werden [36] und es ist dementsprechend im- lex-Netz notwendig werden [18].
mer wieder von zweizeitigen Rupturen berichtet
worden, von denen es unklar bleibt, ob ihnen tat-
sachhch ein inkompletter RiB vorausging oder ob 3.2.1 Perikardiodiaphragmatische Hernien
sich lediglich die Diagnosestellung verzogerte [53].
Die Mehrzahl der Rupturen tritt linksseitig auf, Einen Sonderfall der traumatischen Zwerchfell-
jedoch nimmt die Haufigkeit rechtsseitig beschrie- ruptur stellen die seltenen perikardiodiaphragma-
bener Zwerchfellrupturen mit der Genauigkeit der tischen Hernien dar [1, 52], die gelegentlich auch
Diagnosestellung zu [42]. Dementsprechend sollen als angeborene Formen vorkommen [39]. Es be-
bis zu 40% aller Rupturen rechtsseitig zu beobach- steht in diesen Fallen eine Verbindung zwischen
ten sein [79]. Die Rupturen gehen in der Regel Peritoneal- und Perikardraum, bei gleichzeitiger
in radialer Richtung vom postero-lateralen Teil kardialer Verletzung kommt es zur intraabdomi-
des Zwerchfells aus. nellen Blutung [3].
Operationszeitpunkt: Falls keine weiteren Verlet- Zugang und Operationstechnik: Auch diese Her-
zungen vorhegen, muB die Ruptur nicht unmittel- nien werden am besten iiber einen transabdominel-
222 R. GRUNDMANN
len Zugang (mediane Oberbauchlaparotomie) ver-

sorgt, um so das Abdomen inspizieren und Begleit-
verletzungen ausschlieBen zu konnen.
3.3 Primare Zwerchfelltumoren
Sie stellen eine seltene Erkrankung dar, benigne

Tumoren sind haufiger als maligne [78, 84]. Unter
den benignen Tumoren imponieren vor allem das
Lipom, mesotheliale Zysten, Neuro- und Angiofi-
brome. Haufigster maligner Tumor ist das Fibro-
sarkom.
Lagerung und Zugang: Seitenlagerung, postero-la-

terale Thorakotomie. In ausgewahlten Fallen, in
denen der Tumor sowohl in den Bauchraum als
auch den Thorax verdrangend eingewachsen ist,
kann ein thorako-abdomineller Zugang notwendig
werden [68].
Abb. 9. Linksseitiger Zwerchfellersatz durch einen ge-
Operationstechnik: Die Entfernung kleinerer - stielten Perikardlappen (hier nach Pleuropneumonekto-
gutartiger - Tumoren hinterlaBt einen Defekt, der mie und Zwerchfellresektion)
sich meist durch direkte Naht versorgen laBt. Bei
Tumoren, die nahe der Brustwand liegen, kann
das Zwerchfell auch an die Rippen herangezogen einen im Kindesalter bei angeborenen Aplasien
werden, um so die Liicke primar zu verschHeBen. und Hypoplasien, und zum anderen beim Erwach-
Die Entfernung von MaHgnomen macht hinge- senen nach Entfernung maligner Zwerchfelltumo-
gen immer einen Zwerchfellersatz erforderlich. ren.
Hierzu sind die verschiedensten Vorschlage ge- Wahrend man im Kindesalter moghchst kor-
macht worden (s. 3.4), jedoch wird man beim Ma- pereigenes Material verwenden wird, z.B. einen
lignom und damit relativ begrenzter Lebenserwar- umgeschlagenen Muskellappen (s. 3.1.2.3), ist bei
tung nicht zogern, den technisch einfachsten Weg Patienten mit begrenzter Lebenserwartung der Er-
zu gehen und Kunststoffnetze fur die Deckung des satz mit Kunststoff (und damit der geringere ope-
Defektes zu verwenden, z.B. Marlex [78]. Bei Ent- rationstechnische Aufwand) vorzuziehen. Kunst-
fernung rechtsseitiger maligner Zwerchfelltumoren stoffe diirfen auch beim jiingeren Patienten einge-
besteht desweiteren die Moglichkeit, den Ver- setzt werden, vorausgesetzt, es handelt sich um
schluB der unteren Thoraxapertur durch Fixation Kunststoffnetze. Wachstumsstorungen sind dabei
der Leber an die vordere Thoraxwand anzustreben nicht aufgetreten [73]. Allgemein wird heute das
[27, 54]. Dieser einfachsten Methode, den Defekt Marlex-Netz als Ersatzmaterial bevorzugt [33, 38],
zu decken, steht allerdings die Gefahr der Hernie- obwohl die Infektionsgefahr hier zumindest theo-
rung gegeniiber. retisch groBer ist, als wenn biologische Fremdkor-
permateriahen wie Dura [64, 81, 82] oder Perikard
[20] verwendet werden. Ein moglicher Vorteil von
Dura oder auch Perikard vor Marlex-, Dacron-
3.4 Zwerchfellersatz oder Nylon-Netzen [2] besteht in der groBeren Fle-
xibihtat biologischer Materialien. Des weiteren
Der VerschluB von Zwerchfelldefekten kann - wird an die Ersatzmateriahen die Forderung ge-
unabhangig von ihrer Ursache - in der weit uber- stellt, moglichst geringe entziindliche Begleitreak-
wiegenden Mehrzahl der Falle durch direkte Naht tionen hervorzurufen. Welchem Material in dieser
erfolgen. Der Ersatz des Zwerchfells kommt Hinsicht der Vorzug zukommt, muB offen bleiben
hauptsachlich in zwei Situationen in Frage: zum [20],
Biologisch giinstiger als die eben genannten

Materialien ist die Verwendung von korpereige-
nem Corium [21], das sich wegen seiner Elastizitat
vorziiglich zum Zwerchfellersatz - vor allem beim
Erwachsenen - eignet [60].
SchlieBlich besteht in ausgewahlten Fallen noch
die Moglichkeit, fiir den linksseitigen Zwerchfell-
ersatz (z.B. nach Resektion eines Pleuramesothe-
lioms) aus dem Perikard einen gestielten Lappen
zu bilden (Abb. 9), der sich nach Untersuchungen
von H A H N L O S E R U. G E R O U L A N O S [27] recht gut als
Zwerchfellersatz eignet. Die dabei resultierende
Querverlagerung des Herzens fuhrte zu keiner ve-
nosen EinfluBstauung.
Abb. 10. Zwerchfell als Ersatzmaterial bei Defekten im

Bereich des Osophagus und des Tracheobronchial-
3.5 Zwerchfell als Ersatzmaterial bei Defekten baums. A, B, C Schnittfiihrung zur Bildung der gestiel-
im Bereich des Osophagus ten Lappen
und des Tracheobronchialbaums
Zwerchfellappen eignen sich zur Deckung von Defekten

im Bereich des Tracheobronchialbaums und des Oso-
phagus. Die Indikation ist besonders dann gegeben,
wenn manifeste oder latente Infektionen die SchlieBung
des Defektes durch alleinige Naht erschweren. Voraus-
setzung fiir den Erfolg ist eine ausreichende Blutversor-
gung des Lappens, andernfalls kommt es zu Narbenbil-
dungen und Kontrakturen. Verschiedene Indikationen
sind beschrieben worden: so kann der Zwerchfellappen
zur Deckung von versorgten Osophagusperforationen -
sei es iatrogen oder beim Boerhave-Syndrom - verwen-
det werden, oder es konnen auf diese Weise groBe Wand-
defekte, z.B. nach Entfernung von Leiomyomen gesi-
chert werden [59]. Als weitere Indikation werden gele-
gentlich tracheobronchiale Fisteln und der traumatische
Defekt (vor allem der hinteren) Trachealwand genannt
[83].
Operationstechnik: Bei der Entnahme der Muskellappen
ist darauf zu achten, daB das iibrige Zwerchfell nicht
denerviert wird. Die Lappen selbst sohten keine Nerven-
versorgung besitzen, um muskulare Kontraktionen zu Abb. 11a, b. Versorgung eines Osophagusdefektes mit
vermeiden. Es kommen grundsatzlich zwei verschiedene einem Zwerchfellappen. a Naht des Defektes und
Wege in Betracht: zum einen konnen lange Streifen der Schnittfuhrung zur Bildung des Lappens. b Aufnahen
Muskulatur mit einem GefaB- und Muskelstiel als Lap- des gestielten Lappens auf den Defekt
pentransplantate entnommen werden, und zum anderen
ist es moglich, Transplantate, die an den Mammariage-
faBen gestielt sind, zu verwenden.
Lappen die Peritonealhohle nicht eroffnet werden, dies
gelingt leichter rechts als links. Der entstehende Zwerch-
3.5.1 Lappentransplantate felldefekt ist durch Einzelknopfnaht (FS: 2 x 0 ) zu ver-
schlieBen.
Sie werden in radiarer Schnittfiihrung aus dem hinteren
muskulotendinosen Gebiet um den Hiatus entnommen
(Abb. 10, 11). Die Muskelbasis dieser Lappen bleibt in 3.5.2 Gestielte Transplantate
Kontinuitat mit dem Zwerchfell, die GefaBversorgung
erfolgt uber die unteren ZwerchfellgefaBe. Die Lappen Sie werden vom vorderen Rand des Zwerchfells in der
lassen sich bis in die Hohe des Aortenbogens hochschla- Nahe des Sternalansatzes entnommen, ihre GefaBversor-
gen. Wenn immer moglich, soUte bei der Entnahme der gung erfolgt durch Aste der A. mammaria int.
224 R. GRUNDMANN
Zugang: Mediane Sternotomie

Operationstechnik: Nach Darstellung der Mammariage-
faBe wird der GefaBstiel bis zum Zwerchfell verfolgt.
Hier kann nun ein geeignetes Stiick Muskulatur aus dem
Vorderrand entnommen werden. Der gestielte Lappen
kann bei Bedarf bis in den Halsbereich verlegt werden,
nachdem zuvor die epigastrischen GefaBe ligiert wurden.
3.6 Zwerchfell-„Pacing"
Die Indikation [22, 24, 45] fur die elekrische Sti-

mulierung des Zwerchfells mit Schrittmacherson- Abb. 12. Zwerchfell-„Pacing". a Nervus phrenicus;
den ergibt sich a) bei Patienten mit Quadriplegie, b Empfanger; c Antenne; d externer Schrittmacher
bei denen der Querschnitt hoher als C6 erfolgt
ist [24], b) bei Patienten mit zentraler alveolarer
Hypoventilation und damit reduzierter Atemant-
wort auf Hypoxie und Hyperkapnie (bei anna- Prinzip der Zwerchfellreizung: Das Schrittma-
hernd normaler Ventilationskapazitat), c) bei Kin- chersystem (Hersteller: Avery Laboratories, Far-
dern mit kongenitalem Hypoventilationssyndrom mingdale. New York 11735) besteht aus einem ex-
[61] und damit inadaequater Ventilation, beson- ternen elektromagnetischen Pulsgeber mit einer
ders wahrend des Schlafes und gleichzeitiger feh- Antenne, einer subkutan gelegenen Empfangsan-
lender Atemantwort auf Hyperkapnie [35]. (Hier tenne sowie einer Platin-Nervenelektrode
ist die Indikation allerdings von dem AusmaB der (Abb. 12).
Schadigung abhangig: Patienten, die einer Dauer-
beatmung bediirfen, sind wahrscheinlich fur die Zugang: Der N. phrenicus kann entweder zervikal
Phrenikusreizung ungeeignet [40].) d) SchlieBlich oder thorakal gereizt werden. Der thorakale Zu-
ist die Implantation von Schrittmachersonden gang ist zu bevorzugen, da er effektiver ist (im
auch bei Patienten mit chronischen obstruktiven Halsbereich sind noch akzessorische Aste des N.
Lungenerkrankungen beschrieben [23]. phrenicus vorhanden, die unter Umstanden nicht
Der Erfolg der Zwerchfellstimulation ist an mitgereizt werden). Allerdings beinhaltet der tho-
zwei Voraussetzungen gekniipft: zum einen an eine rakale Zugang das hohere operative Risiko.
funktionell intakte Verbindung N. phrenicus -
Zwerchfell, und zum anderen an eine stabile Brust- 3.6.1 Zervikaler Zugang
wand. In der Kegel wird abwechselnd (fiir 12 Std)
das rechte oder linke Zwerchfell stimuUert [11, 41]. Instrumentarium: Grundsieb; evtl. Zusatz II.
Dies gilt zumindest fiir quadriplegische erwach- Lagerung: Riickenlagerung.
sene Patienten, die einer Dauerbeatmung bediirfen
und bei denen die Zwerchfellnerven voll erhalten Operationstechnik: 5 cm lange Inzision, 2 cm ober-
sind. (Es ist also eine beidseitige Implantation der halb und parallel zu der Mitte des Schliisselbeins.
Schrittmachersonden (s.u.) erforderlich). Vor al- Nach Durchtrennung des Platysma Darstellung
lem bei Kindern, aber auch bei Erwachsenen, bei des lateralen Randes des M. sterno-cleidomastoi-
denen die Funktion des N. phrenicus nicht mehr deus, der nach medial verdrangt wird. Darstellung
normal ist, geniigt die Aktivierung eines Hemi- der V. jugularis int. und Verlagerung derselben
diaphragma nicht, diese Patienten miissen gleich- nach medial. Freipraparieren des M. scalenus ant.
zeitig beidseits stimuHert werden. Unter diesen und Darstellung des N. phrenicus, der nun unter-
Umstanden kann nach Einsetzen der Schrittma- tunnelt wird. Unter dem N. phrenicus wird die
chersonden nicht ganz auf die mechanische Respi- Elektrode durchgezogen und am umgebenden Ge-
ration verzichtet werden, da wegen Ermiidungser- webe fixiert. Dann wird im Bereich der Thorax-
scheinungen der Zwerchfellmuskulatur keine wand eine subkutane Tasche gebildet, in der der
Dauerreizung moglich ist und so im 24-Std-Rhyth- Empfanger plaziert wird. Der Elektrodendraht
mus das Zwerchfell hochstens fur 16 Std elektrisch wird durch einen subkutanen Tunnel zu dem Emp-
StimuHert werden kann. fanger durchgezogen.
3.6.2 Thorakaler Zugang 12. Comer TP, Clagett OT (1966) Surgical treatment
of hernia of the foramen of Morgagni. J Thorac
Instrumentarium: G r u n d s i e b ; evtl. Zusatz II. Cardiovas Surg 52:461-468
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Zugang: antero-laterale T h o r a k o t o m i e im 3. oder 14. Dohler R, Heinemann G (1979) Angeborene
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Operationstechnik: N a c h Eroffnung des T h o r a x 15. Diix A (1982) Zwerchfellhernien und -Prolapse. Ra-
wird die Lunge nach lateral weggedrangt u n d der diologe 22:7-21
N . phrenicus 5-10 cm oberhalb des Herzens frei- 16. Ehrlich FE, Salzberg AM (1978) Pathophysiology
and management of congenital posterolateral dia-
prapariert. (Der N . phrenicus darf nur oberhalb phragmatic hernias. Am Surg 44:26-30
des Herzens stimuHert werden, u m so Herzrhyth- 17. Estrera AS, Piatt MR, Mills LJ (1979) Traumatic
musstorungen zu vermeiden.) Es wird d a n n injuries of the diaphragm. Chest 75:306-313
wiederum der Nerv untertunnelt, die Elektrode 18. Estrera AS, Piatt MR, Mills LJ, Urschel HC (1980)
Rupture of the right hemidiaphragm with liver her-
unter dem Nerv durchgezogen u n d an dem umge-
niation: report of a case with extension of a tear
benden Gewebe fixiert. Die Sonde wird durch den of previously undiagnosed ruptured right hemidia-
dritten oder vierten Interkostalraum in das subku- phragm. J Trauma 20:174-176
tane Gewebe gefuhrt u n d d a n n an den Empfanger 19. Fitzgerald RJ (1977) Congenital diaphragmatic her-
angeschlossen, der in analoger Weise in einer nia: a study of mortality factors. Ir J Med Sci
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Schrittmachertasche an der vorderen T h o r a x w a n d 20. Gallo JI, Artinano E, Val F, Duran CG (1982) Glu-
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I. Eingriffe an der Speiserohre
H. PiCHLMAIER und J.M. MULLER
1 Naht- und Anastomosentechniken abschnitten [21, 27]. Der intrathorakale Teil weist
an der Speiserohre an der gesamten rechten und im oberen sowîe
unteren Anteil der linken Seite einen Serosaiiber-
INHALT zug durch die Pleura mediastinalis auf. Die pars
abdominahs der Speiserohre ist ventral vom
1.1 Die Anatomie der Speiserohre 229 Bauchfell bedeckt. Die Serosa ist mit der darunter-
1.1.1 DerWandaufbau 229 Uegenden Muskulatur durch eine lockere, bindege-
1.1.2 Die Blutversorgung 230
1.1.3 Die Lymphdrainage 231 webige Adventitia verbunden, die die Fascia pha-
1.2 Prinzipielle Gesichtspunkte der Naht- und ryngis nach distal fortsetzt und die der Speiserohre
Anastomosentechnik an der Speiserohre 232 ihre Beweglichkeit im Hals und hinteren Media-
1.3 Die Technik der Naht und der Anastomose stinum erlaubt. Bei der Freilegung der Speiserohre
an der Speiserohre 232 geht der pleurale Serosaiiberzug verloren. Die dar-
1.3.1 Die manuelle Oder maschinelle Naht . . . 232
1.3.2 Die manuelle Naht 233 unterliegende Adventitia sollte geschont wêrden,
1.3.2.1 Das Nahtmaterial 233 da sie eine semipermeable Membran mit der Ten-
1.3.2.2 Die Nahttechniken 233 denz zur raschen Verklebung ist, wenn sie hierbei
1.3.2.3 Die Anastomosentechnik 235 auch die Quahtat der Darmserosa nicht erreicht.
1.3.3 Die maschinelle Naht 235
1.3.3.1 Die Instrumente und ihre Die Muskulatur der Speiserohre besteht aus einem
Anwendungsbereiche 235 Flechtwerk apolarer Schraubenfasern (Abb. 2).
1.3.3.2 Die 5sophago-enterale Anastomose mit
dem Rundnahtinstrument 237
1.3.3.3 Weitere Anwendungsmoghchkeiten der Submucosa
Nahtinstrumente 243
Muscularis
1.3.3.4 Komplikationsmoglichkeiten bei der
Anwendung von Lamina muscularis mucosae I Adventitia
Klammernahtinstrumenten 243
Glandula submucosa
1.4 Die mechanische Ligatur 244
1.5 Die Verwendung von Klebstoffen an der IVIucosa
Speiserohre 245
1.6 Moglichkeiten der Naht- und
Anastomosensicherung 245
1.6.1 Der gestielte Netzlappen 246
1.6.2 Der gestielte Pleuralappen 247
1.6.3 Der Lungenlappen 247
1.6.4 Moglichkeiten der Nahtsicherung in
Zwerchfellnahe 247
1.6.5 Die Anastomosensicherung mit der Wand
des Ersatzorgans 248
1.7 Die End-zu-End- oder die End-zu-Seit-
Anastomose an der Speiserohre 248
Literatur 248
1.1 Die Anatomie der Speiserohre
1.1.1 DerWandaufbau
Der Aufbau der Speiserohrenwând (Abb. 1) ent- Abb. 1. Der Wandaufbau der Speiserohre (Modifiziert
spricht in seiner Schichtenfolge den iibrigen Darm- nach LANZ U. WACHSMUTH [21])
230 H . PiCHLMAIER Und J . M . MULLER
Die Muskelbundel verlaufen schrag auf- und ab-

steigend sowohl im wie auch gegen den Uhrzeiger-
sinn und konnen nahezu zirkular umbiegen [31].
Die kollagenen Fasersysteme der von zahlreichen
schleimbildenden Driisen durchsetzten Submu-
kosa folgen in ihrer Anordnung der muskularen
Struktur [17]. Sie bilden zusammen mit der kraftig
entwickelten Lamina muscularis mucosae das ei-
gentliche Nahtlager, das in seiner ReiBfestigkeit
den iibrigen Darmabschnitten nicht nachsteht. Die
Tunica muscularis dagegen ist als Nahtlager wenig
brauchbar. Wird die Speiserohre durchtrennt, re-
trahiert sie sich aufgrund ihrer Myoelastizitat.
Dem dabei entstehenden Langenverlust muB
durch die Bereitstellung eines geniigend langen Er-
satzorgans Rechnung getragen werden. Die Mu-
kosa ist dreischichtig aufgebaut und lumenwarts
von einem mehrschichtigen, nicht verhornenden
Plattenepithel bedeckt. Sie weist wie die Submu-
kosa eine Langsfaltung auf, die als sogenannte
,,Dehnungsreserve" dient [8].
Abb. 2 a, b. Die muskulare Architektur der Speiserohre
(Modifiziert nach STELZNER [31])
1.1.2 Die Blutversorgung
Die arterielle Versorgung der Speiserohre vom

osophago-pharyngealen Ubergang bis zur oberen
Thoraxapertur erfolgt in 90% der Falle iiber kon-
stante und kraftige Aste der rechten und linken A.thyroideasup.
A. thyreoidea inferior (Abb. 3). Rami osophagea- A.carotis sin.
les der A. pharyngea ascendens, der A. subclavia
und der A. vertebrahs sind die Ausnahme [33]. V.jugularis int.
Bei Anastomosen im zervikalen Bereich der Spei-
serohre ist deshalb die Durchblutung zuverlassig
gewahrleistet. Von der oberen Thoraxapertur bis
Rami pliaryngei
zum Unterrand der Lungenvenen nimmt der arte-
rielle GefaBreichtum deutlich ab [34] und unter- A.thyroidea inf.
liegt groBen Schwankungen (Abb. 4a, b). Haufiger
aus einer oder zwei linken als aus rechten Bron- Rami traclieo-oesophagei
chialarterien strahlen zwei bis vier diinnkaHbrige A. subclavia sin.
Aste in die Speiserohre ein [5]. In etwa 20% der
Falle erreichen Seitenaste der 5. oder 6. rechtsseiti-
gen Interkostalarterie die Speiserohre. In Hohe des
8. bis 10. Brustwirbels entspringen aus der Aorta A.carotis sin.
descendens inkonstant bis zu zwei Aa. oesopha-
geae propriae. Sie verlaufen im hinteren Media- Arcus aortae
stinum nach distal zur dorsalen Wand der Speise-
rohre, teilen sich in einen auf- und absteigenden N. vagus
Ast und stehen haufig mit den Rami oesophagea-
N. laryngeus recurrens
les der Bronchialarterien in Verbindung [23]. Aus
der A. gastrica sinistra erreichen zwei bis sechs V. braclniocephalica sin.
Aste die abdominelle und durch den Hiatus die Abb. 3. Die arterielle Versorgung der zervikalen Speise-
distale thorakale Speiserohre. In etwa der Halfte rohre
Naht- und Anastomosentechniken an der Speiserohre 231
Rami oesophageales der Falle gibt die linke, selten die rechte A. phre-
A. tracheo-bronchialis, nica inferior Aste zur distalen Speiserohre ab.
Wird die A. gastrica sinistra unterbunden, halten
es STELZNER U. KUNATH [30] fur sicherer, eine
thoracica int. Anastomose mit der Speiserohre unmittelbar distal
der V. azygos anzulegen, da dieser Teil nicht mehr
Rami oesophageales,
in das Versorgungsgebiet der linken Magenarterie
A- intercostalis —^ fallt und deshalb Durchblutungsstorungen nicht
befurchtet werden mussen. Wir konnen uns dieser
V azygos
Ansicht nur anschheBen, wenn krankheitsbedingt
wie z.B. beim Adenokarzinom des osophago-kar-
dialen Ubergangs ein abdomino-thorakales Vorge-
hen notwendig ist. Erlaubt dagegen die Erkran-
kung eine Anastomose von abdominal aus, so
schatzen wir das Risiko des zwêi-Hohlen-Eingriffs
hoher ein als die potentielle Gefahr einer Anasto-
moseninsuffizienz aufgrund einer Minderdurch-
blutung der distalen Speiserohre. Von Vorteil ist
die Blutversorgung des groBten Teils der intratho-
rakalen Speiserohre durch kaHberschwache End-
arterien [34] bei der stumpfen Dissektion (s. Kap.
6.7). Wurden unter Sicht die Rami oesophageales
der A. gastrica sinistra und der A. thyreoidea infe-
rior unterbunden, konnen die intrathorakalen
Speiserohrenarterien ohne vorhergehende Ligatur
durchtrennt wêrden. Aufgrund ihrer muskelstar-
ken Wand kommt es bei ihrer Retraktion zu einem
Rami oesophageales A. tracheo-bronchialis
raschen SpontanverschluB des Lumens [20]. Auch
ohne Kompression sistieren so Blutungen aus ih-
nen nach wenigen Minuten.
Der venose AbfluB aus stark verzweigten sub-
mukosen Netzen drainiert im Zervikalbereich in
die V. thyreoidea inferior, im proximalen und mitt-
leren Drittel der Speiserohre in die V. azygos und
V. hemiazygos die V. hemiazygos und im unteren thorakalen so-
accessoria wîe abdominellen Abschnitt in die V. coronaria
ventricuH [23].
1.1.3 Die Lymphdrainage

Aa. oesophagicae propriae
Jewêils ein dichtes Geflecht von Lymphkapillaren
Rami oesophageales
A. phrenicae inferioris V. hemiazygos entspringt aus der Mukosa und der Muskularis
der Speiserohre [20, 25]. Die Kapillaren des muko-
sen Plexus sind longitudinal iiber die gesamte
Lange der Speiserohre hin angeordnet und stehen
mit dem muskularen Plexus in variabler Verbin-
dung. Ihre SammelgefaBe Hegen in der Submu-
kosa. Aus einigen von ihnen erfolgt der Lymphab-
fluB unmittelbar in die benachbarten periosopha-
gealen Lymphknoten. Andere wiederum verlaufen
Abb. 4 a, b. Die GefaBversorgung der thorako-abdomi- iiber eine langere Distanz in der Submukosa bevor
nellen Speiserohre. a Ansicht von links; b Ansicht von sie die Muskularis penetrieren und in einen
rechts Lymphknoten drainieren. Das Fehlen segmentaler
232 H . PiCHLMAIER Und J . M . MiJLLER
Sammelstellen erklart, warum beim Speiserohren- nekrose, die Refluxgefahr und, was bei der Be-
karzinom, unabhangig von der Lokalisation des trachtung der entfernten Sonde sichtbar wird, die
Primartumors, Lymphknotenmetastasen iiber das Schaffung einer permanenten Leitschiene fur bak-
ganze Organ hinweg verteilt sein konnen [3]. terielles Wachstum aufwiegen [28].
1.2 Prinzipielle Gesichtspunkte der Naht- und 1.3 Die Technik der Naht und der Anastomose
Anastomosentechnik an der Speiserohre
1.3.1 Die manuelle oder maschinelle Naht
Fiir die ungestorte Heilung einer Osophagotomie
Oder einer osophagoenteralen Anastomose ist eine Die maschinelle Naht am Gastrointestinaltrakt
subtile Nahttechnik die Grundvoraussetzung. Das stellt eine fundamentale Abkehr von den traditio-
Fehlen des Serosamantels an der Speiserohre be- nellen manuellen Techniken dar, von denen nicht
wirkt, daB sich Unachtsamkeiten bei der Naht so- weniger als 250 Variationen beschrieben sind. Man
wie eine traumatisierende Handhabung des Gewe- muB davon ausgehen, daB bei identischen Bedin-
bes in besonderem MaBe negativ auswirken. Die gungen am Ort der Naht die maschinelle Technik
Prinzipien eines ausreichenden Lumens, einer was- der manuellen uberlegen ist. Dies ist bedingt durch
ser- und luftdichten spannungsfreien Vereinigung [16]:
der Strukturen, sowie die Erhaltung ihrer Durch-
- die zur Oberflache der zu vereinigenden Wand-
blutung gelten an der Speiserohre in gleicher Weise
strukturen voUig senkrechte Stichrichtung, die
wie am iibrigen GastrointestinaUrakt.
in Verbindung mit dem diinnen Material der
Wir priifen an der Speiserohre grundsatzHch die
Klammern nur ein geringes Gewebstrauma
Dichtigkeit jeder Naht oder Anastomose intraope-
setzt.
rativ. Mit einem StieUupfer oder mit dem Finger
- den gleichmaBigen Druck der zur B-Form zu-
wird das Lumen distal der Anastomose zeitweise
sammengepreBten Klammern auf das Gewebe,
verschlossen. Uber eine im Anastomosenbereich
die dieses nicht devitalisieren und eine Durch-
liegende Sonde wird unter maBvollem Druck Me-
blutung iiber die Klammerreihe hinaus erlau-
thylenblau-Losung (0,5 ml/100 ml NaCl 0,9%)
ben.
eingespritzt, bis sich der Nahtbereich unter Span-
- die gleichmaBige Lastverteilung im gesamten
nung vorwolbt. Dieser wird sorgfaltig auf einen
Nahtbereich.
Flussigkeitsaustritt abgesucht. Finden sich un-
dichte Stellen, werden sie sofort ixbernaht. - das geringe Gewebstrauma, da alle Klammern
auf einmal angelegt werden.
Eine spannungsfreie Anastomose ist nur durch
- die Schnelhgkeit des Anastomosierungsvor-
eine ausreichende Mobihsation des Ersatzorgans
gangs, die sicherstellt, daB die Asepsis im Opera-
gewahrleistet. Darliber hinaus wird, um jeden Zug
tionsgebiet nur kurzfristig unterbrochen wird.
auf die Anastomose zu vermeiden, das Ersatzor-
gan mit einigen Nahten im hinteren Mediastinum Ein moglicher Nachteil der maschinellen Naht ist,
verankert. daB die Vereinigung der Wandschichten nur in-
Durchblutungsstorungen im Anastomosenbe- oder evertierend durchgefiihrt werden kann. Wie
reich konnen durch eine sparsame Skelettierung die Untersuchungen von HERZOG [14] zeigten, ist
der Speiserohre und durch die entsprechende Vor- die anatomiegerechte Vereinigung der Wand-
bereitung des Ersatzorgans weitgehend vermieden schichten (Naht auf StoB) entscheidend fur eine
werden. Eine intraluminare Druckentlastung rasche Primarheilung der Darmwand. Bisherige
durch eine transnasal eingefuhrte Sonde, die unter klinische Ergebnisse der maschinellen Naht am
Sicht handbreit iiber die Anastomose geschoben Gastrointestinaltrakt [9, 15, 16, 18, 29] weisen je-
wird, fuhren wir bis zum zweiten oder dritten post- doch daraufhin, daB das Prinzip der anatomiege-
operativen Tag durch. Es ist allerdings keinesfalls rechten Wandvereinigung gegeniiber rein naht-
gesichert, daB die Vorteile der Druckentlastung technischen Gesichtspunkten von geringerer Be-
und der Absaugung von Magensaft oder intestina- deutung ist und moghcherweise nur dann eine
lem Sekret die Nachteile der Sonde, wie z.B. die Rolle spielt, wenn die manuelle Naht technisch
Behinderung der Atmung, das Risiko einer Druck- perfekt durchgefiihrt wird.
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Abb. 5a-f. Nahttechniken: a ALBERT-Naht (allschichtig, durchgefuhrt werden konnen, wiegt nach unserer
einreihig), b LEMBERT-Naht (einreihig, invertierend), Auffassung der mit einer mechanischen Naht ver-
c GAMBEE-Naht (einreihig, allschichtig, auf StoB), d HER-
ZOG-Naht (einreihig, allschichtig, auf StoB), e ALBERT-
bundene Zeitgewinn die deutlich hoheren Kosten
LEMBERT-Naht (zweireihig, stark invertierend), f modifi- nicht auf.
zierte WoLFLER-Naht (zweireihig, innere fortlaufende
Mukosanaht, auBere sero-muskulare Naht)
1.3.2 Die manuelle Naht
13.2.1 Das Nahtmaterial
Wir selbst benutzen, wenn immer es technisch
moglich ist, das Rundnahtinstrument zur oso- Die Wundheilung hangt neben der Nahttechnik
phago-enteralen Anastomose. Es sei jedoch ein- von der Gewebsvertraglichkeit, der Menge des ein-
dringlich darauf hingewiesen, daB die maschinelle gebrachten Materials und dem dabei gesetzten
Naht keineswegs das AuBerachtlassen basaler Re- Trauma ab [24].
geln der Anastomosenvorbereitung erlaubt. Die Wir verwênden in der Osophaguschirurgie aus-
maschinelle Naht einer schlecht durchbluteten, schheBlich resorbierbares, synthetisches Nahtma-
traumatisierten, entziindhch veranderten oder tu- terial in einer atraumatischen Nadel-Faden-Kom-
morbefallenen Struktur halt ebensowenig wie die bination. Die Mukosa und die Submukosa nahen
manuelle. Auch ist die grundsatzliche Beherr- wir mit monophilen Poly-p-dioxanon-Faden der
schung der manuellen Nahttechnik die Vorausset- Starke 4 x 0 . Die Muskularisnaht wird mit gefloch-
zung fur die Verwendung von Nahtinstrumenten. tenen Faden aus Polyglykolsaure oder Polyglaktin
Durch die maschinelle Naht wird der Chirurg auch der Starke 4 x 0 durchgefuhrt. Zur Ligatur verwen-
nicht in die Lage versetzt, Dinge zu tun, die bei den wir entsprechend dem GefaBdurchmesser Po-
manueller Technik jenseits seiner Fahigkeiten He- lyglaktin-Faden der Starken 2 x 0 bis 0.
gen. Dem weitestgehenden Einsatz der verschiede-
nen Nahtinstrumente [36] stehen wir mit Aus- 1.3.2.2 Die Nahttechniken
nahme der gleichzeitigen Durchtrennung und des
Verschlusses am Gastrointestinaltrakt durch das Von den Moglichkeiten der manuellen Wandadap-
GIA-Gerat, zuruckhaltend gegeniiber. Da alle an- tation (Abb. 5), der evertierenden, der invertieren-
deren Manover manuell mit hoher Sicherheit den und der Naht auf StoB, hat sich die evertie-
234 H . PiCHLMAIER u n d J . M . MULLER
Tabelle 1. Klinische und experimentelle Beurteilung ver- Lumenverlust und die entziindHche Reaktion des
schiedener manueller Nahttechniken (nach PICHLMAIER Gewebes und schrankt die Blutversorgung im
U. JUNGINGER [25])
Anastomosenbereich ein. Wir fuhren jede Naht an
Kriterien Beurteilun g der Speiserohre zweireihig, nach einer von
AKIYAMA [2] beschriebenen Technik durch, die
invertierend ever- auf sich an das Vorgehen von WOLFER 1881 anlehnt.
tierend StoB Mit HERZOG [13] stimmen wir dariiber iiberein,
em- zwei-
reihig reihig
daB gleiche Strukturen miteinander vereinigt wer-
den sollten. Dies gilt nach unserer Auffassung je-
Berstungs- o 0 • doch in erster Linie fur das die Festigkeit der Ana-
widerstand stomose tragende Nahtlager, die Submukosa. Die
Zugfestigkeit •o 000 •A • Muskularisnaht hat nach unserer Auffassung nur
Durchbau oo 00 A adaptierenden Charakter. Aufgrund der Struktur-
(histologisch) ungleichheit der Speiserohre mit dem iibrigen Ga-
Durchbau mikro- • 00 AA • strointestinaltrakt sowie dem fehlenden Serosa-
angiographisch liberzug der Speiserohre gewahrleistet die einrei-
Lumenverlust • D ODA on • hige Naht auf StoB nicht absolut zuverlassig die
Entziindliche • 0 Adaption der Submukosa und fordert Druckne-
Reaktion krosen an der Muskulatur, die als tragende Schicht
Lokale Kompli- ^••odii OOODD A ^ in die Naht miteinbezogen vîrd.
kation Die technischen Einzelheiten gelten unabhangig
Zeitverbrauch • 0 davon, ob eine Naht invertierend oder auf StoB
Letalitat 6066 6066 ^ angelegt wird. Fiir eine exakte Anastomose miis-
sen die zu vereinigenden Lumina moglichst kon-
+ = klinische Ergebnisse, • = giinstig, o = mittel, A = un-
giinstig, n = kein Unterschied gruent sein. Der Schnittrand wird mit dem Skalpell
oder dem auf geringe Leistung eingestellten elek-
trischen Messer durchgefiihrt, um breite Randne-
rende Naht als am wenigsten geeignet erwiesen krosen zu vermeiden. Blutende GefaBe an den
(Tabelle 1). Schnittflachen werden mit einer kleinen Pinzette
Die Naht auf StoB, von GAMBEE [11] zur exak- dargestellt und selektiv koaguliert. Jede Massen-
ten Adaptation der Wandschichten beschrieben, koagulation ist zu vermeiden. Die Stichrichtung
wurde von HERZOG [13] modifiziert und eingehend der Nadel lauft bei der Mukosa-Submukosa-Naht
experimentell untersucht. Sie fuhrt zu einer prima- auf den Mittelpunkt des als Kreis gedachten Lu-'
ren Durchbauung der Wunde, sorgt fur eine rasche mens der Speiserohre zu und durchdringt das Ge-
GefaBiiberbruckung im Anastomosenbereich und webe im rechten Winkel zur Oberflache. Eine
vermeidet im Gegensatz zur invertierenden Naht leicht schrage Stichfuhrung ist an der Muskularis
die Stenosierung. Sie ist technisch schwieriger der Speiserohre erlaubt, um die Naht an mehreren
durchzufuhren als die invertierende Naht und setzt Muskelbiindeln zu verankern. Am Ersatzorgan
besondere Sorgfalt voraus, um eine wasserdichte dient sie zum Ausgleich geringformiger Differen-
Vereinigung der Strukturen zu erreichen. Den Vor- zen der Lumina. Die Rundnadel wird entspre-
teil der Stenoseverhinderung kann sie nur ausspie- chend ihrer Halbkreisform rund durch das Ge-
len, wenn sie einreihig durchgefuhrt wird. Breite webe gefuhrt. Indem wir friih an der Muskularis
khnische Erfahrungen mit dieser Technik stehen eine kraftigere Naht wahlten, versuchten wir den
in der Speiserdhrenchirurgie aus. Eine der altesten Druck auf die erfaBten Muskelbiindel zu vermin-
Techniken, die invertierende Naht nach LEMBERT dern. Der Nahtabstand betragt zwischen 4 bis
fmdet immer noch breite Anwendung. Sie fuhrt 5 mm, damit die Nekrosezonen, die sich um jeden
zu einer sekundaren Wundheilung und gibt eher Stichkanal bilden, nicht iiberlappen [24].
als die Naht auf StoB zur Narbenbildung und Nar- Bei geflochtenem Nahtmaterial geniigen zwei
benschrumpfung AnlaB. Ihre Kombination mit exakt plazierte gegenlaufige Knoten.
einer zweiten, lumenwarts gelegenen Allschichten- Beim monophilen Faden legen wir einen dritten
naht (ALBERT-LEMBERT) oder gar einer dritten se- gegenlaufigen Knoten dariiber. Fiir den Sitz jedes
romuskularen Nahtreihe [32] bringt keinen zusatz- Knotens ist die Knotentechnik entscheidend. Es
lichen Gewinn an ReiBfestigkeit, vergroBert den darf keinesfalls der SchneUigkeit zuhebe geworfen
geknotet werden. Die Sicherheit geworfener Kno- vor und sticht mit der atraumatischen Nadel des
ten wird durch mehrere Knoten iibereinander monophilen Fadens senkrecht zur Gewebsebene
nicht erhoht. Das Resultat sind Fadenbaumchen, ins Lumen. Dann faBt man die Schleimhaut des
die entsprechend ihrer GroBe erhebliche Fremd- Ersatzorgans mit der Pinzette, zieht sie etwas vor
korperwirkung besitzen [25]. und sticht die Nadel vom Lumen aus nach auBen.
Der Faden wird geknotet, wobei man sorgfaltig
1.3,2.3 Die Anastomosentechnik darauf achtet, daB die Submukosa beider Struktu-
ren aufeinander zu liegen kommt.
Technisch besteht kein Unterschied, ob eine Ana- Das nadelferne Ende des Fadens laBt man lang,
stomose zwischen der Speiserohre und dem Magen damit man sich mit ihm die Schleimhaut der Spei-
bzw. dem Dick- oder Diinndarm durchgefuhrt serohre und des Ersatzorgans etwas hervorziehen
wird. Das Ersatzorgan wird der Speiserohre soweit kann. Dann sticht man ins Lumen zuriick und
angenahert, daB sich beide Strukturen etwa 1 bis naht fortlaufend die Hinterwand (Abb. 6c), immer
2 cm iiberlappen. Die Lumina beider Hohlorgane darauf achtend, daB Submukosa auf Submukosa
sind noch verschlossen. Etwa 1 cm oral des durch hegt. Ist man in Hohe des Haltefadens der Gegen-
eine Klemme oder eine Klammernahtreihe ver- seite angelangt, kann man die Naht direkt auf die
schlossenen Speiserohrenstumpfs wird ein Eck- Vorderwand fortsetzen. Um jedoch spater beim
faden durch die Muskularis der lateralen Speise- Anziehen des laufenden Fadens eine Stenose zu
rohrenwand gestochen. Die Stichrichtung ist leicht vermeiden, stechen wir meist aus dem Lumen aus,
schrag, um die Naht an mehreren Muskelbiindeln bringen eine Haltenaht an und verkniipfen mit ihr
gleichzeitig zu verankern. An korrespondierender den laufenden Faden. Ist die Hinterwand vollen-
Stelle des Ersatzorgans sticht man mit der gleichen det, laBt man eine naso-gastrische Sonde bis zur
Naht durch die Seromuskularis und knotet dann Anastomose vorschieben. Dort wird sie gefaBt und
den gelegten Faden. Der Faden wird etwa hand- etwa handbreit in das Ersatzorgan eingefuhrt
breit vom Knoten entfernt abgeschnitten und an- (Abb. 6d). In dieser Position laBt man die Sonde
geklemmt. Von diesem Eckfaden ausgehend naht mit einem Pflasterstreifen sicher an der Nase fixie-
man in Einzelknopftechnik die restHche Hinter- ren. Auf diese Weise ist die Dekompression des
wand (Abb. 6 a). Die einzelnen Stiche haben einen Ersatzorgans wahrend der ersten postoperativen
Abstand von 4 bis 5 mm. Die Naht wird jedesmal Tage gewahrleistet.
sofort gekniipft und je nach verwendetem Naht- Der laufende Faden wird ins Lumen zuriickge-
material zwei bis vier Milhmeter vom Knoten ent- stochen und die Mukosa-Submukosa-Naht der
fernt abgeschnitten. Ein Faden der letzten Naht Vorderwand beendet (Abb. 6e). Mit dem letzten
wird wiederum handbreit vom Knoten entfernt ab- Stich verlaBt man das Lumen und verknotet den
geschnitten und angeklemmt. Er dient als zweiter Faden an der AuBenseite mit seinem zu Beginn
Eckfaden. Da die eigenthche Tragschicht sowohl lang gelassenen Ende. Ist diese, wie wir glauben,
an der Speiserohre wie auch am Ersatzorgan die entscheidende Nahtreihe fertiggestellt, adaptiert
Submukosa ist, hat die erste Nahtreihe nur adap- man liber ihr die Muskularis der Speiserohre lok-
tierenden Charakter. Um Nekrosen an der Musku- ker mit der Seromuskularis des Ersatzorgans
laris zu vermeiden, werden die Knoten deshalb durch leicht invertierende oder auf StoB gesto-
nicht zu fest angezogen. Ist die Naht der Hinter- chene Einzelknopfnahte (Abb. 6f, g).
wand beendet, eroffnet man die Speiserohre
(Abb. 6b) 2 bis 3 mm von der Nahtreihe entfernt
1.3.3 Die maschinelle Naht
mit dem Skalpell oder dem elektrischen Messer.
Im Lumen verbliebene Schleimreste werden abge-
1.3.3.1 Die Instrumente
saugt und die Mukosa wird mit Prapariertupfern
und ihre Anwendungsbereiche
gesaubert, die mit einem Desinfektionsmittel ge-
trankt sind. Erst jetzt erfolgt die zirkulare Abtren- Die Klammernahtinstrumente (Abb. 7a-e), kon-
nung der Speiserohrenmanschette. Das Ersatzor- nen zur Naht oder Anastomose der Speiserohre
gan wird ebenfalls 2 bis 3 mm von der Nahtreihe selbst, zur Gewinnung des Ersatzorgans, zur an-
entfernt eroffnet und entsprechend gereinigt. Blu- schUeBenden Wiederherstellung der Darmkonti-
tungen aus dem Schnittrand koaguUert man selek- nuitat, zur Ersatzmagenbildung sowie zum En-
tiv. In Hohe eines der beiden Eckfaden zieht man terostomieverschluB in mannigfacher Weise einge-
die Mukosa der Speiserohre mit der Pinzette etwas setzt werden. Nach unserer Auffassung ist nicht
jeder mogliche Einsatz sinnvoll. Die fur uns rele- der inneren Klammerreihe mit einem im Magazin
vanten Indikationen sind in Tabelle 2 kursiv ge- befindlichen Rundmesser abgetrennt. Mit den TA-
druckt. Instrumenten werden Wundrander durch eine ver-
Das Funktionsprinzip aller Klammerinstru- setzte Doppelreihe von Stahlklammern evertierend
mente ist gleich. Beim EEA und TA werden durch vereinigt.
Druck, beim GIA durch Schubkrafte Stahlklam- Beim GIA-Instrument fmdet sich zwischen zwei
mern, deren Schenkellange entsprechend den ge- doppelt versetzten parallelen Klammerreihen eine
wahlten Einmal-Geraten oder Einmal-Ladeeinhei- Nut fur ein einschiebbares Skalpell. Mit seinem
ten variiert, aus einem Magazin durch das Gewebe Vorschieben werden die Klammern ins Gewebe ge-
gegen eine Druckplatte gepreBt. Die Schenkel der driickt, das gleichzeitig zwischen den beiden Ran-
Klammern werden hierbei umgebogen, so daB sie dern durchtrennt wird. Die im Handel befmd-
die Form eines „B" annehmen. Der Abstand zwi- lichen Instrumente zeichnen sich bei exakter
schen der Schenkelrundung der Klammerbasis be- Handhabung durch eine hohe Funktionstuchtig-
tragt etwa 2 mm. Beim SchluB des Instruments keit aus. Flir den, der die Gerate jedoch zum ersten
wird das Gewebe komprimiert, jedoch nicht ge- Mai benutzt, sei darauf hingewiesen, daB ihre Ge-
quetscht oder devitahsiert. Durch die Verformung brauchsanweisung sorgfaltig durchgelesen werden
der Klammern zur „B"-Form werden die groBen muB. Ferner empfiehlt es sich dringend vor dem
GefaBe unterbunden, das Lumen der kleinen Ge- ersten Einsatz, das Gerat zur Hand zu nehmen,
faBe bleibt jedoch offen. Somit ist die Mikrozirku- seine Funktionsweise zu betrachten und dann an
lation auch iiber die Klammernaht hinaus gewahr- einem Darmpraparat oder einem Fahrradschlauch
leistet. Durch Fibrinaustritt am Wundrand ver- probeweise eine Naht oder eine Anastomose
klebt dieser rasch. Ein Ubernahen des Schnittran- durchzufiihren.
des oder eine Serosierung ist deshalb nicht notwen-
dig. Blutungen aus ihm werden selektiv umsto-
chen. Mit dem Rundnahtinstrument werden zwei 1.3.3.2 Die osophago-enterale Anastomose
tubulare Strukturen durch eine versetzte Doppel- mit dem Rundnahtinstrument
reihe von Stahlklammern invertierend anastomo-
siert. Gleichzeitig wird das Gewebe lumenwarts Es wird die Technik der osophago-gastrischen
Anastomose mit dem Rundnahtinstrument EEA
beschrieben. Die wesentlichen Einzelheiten gelten
in gleicher Weise fur die Anastomosen zwischen
Abb. 6a-g. Technik der osophago-gastrischen Anasto- der Speiserohre und dem Dick- oder Diinndarm
mose im Zervikalbereich (Zustand nach subtotaler Oso- mit dem EEA-, dem DEEA- oder dem CDEEA-
phagusresektion und Magenhochzug). a Sero-muskulare Instrument.
Einzelknopfnaht der Anastomosenhinterwand. b Ab-
trennen der Klammernahtreihe, Eroffnung des Magens Die Speiserohre wird in Hohe der vorgesehenen
an korrespondierender Stelle und Absaugen des Magen- Resektionslinie zur Anlage einer Tabaksbeutel-
inhalts. c Fortlaufende Mukosa-Naht der Anastomosen- naht entweder mit der Tabaksbeutelklemme
hinterwand. d Einfuhren der naso-gastrischen Sonde in (ASP 50) oder einer Dixon-Klemme angeklemmt.
das Ersatzorgan. e Fortlaufende Mukosanaht der Ana-
stomosenvorderwand. f Sero-muskulare Einzelknopf- Das ASP 50 darf hierbei, um die Struktur der Spei-
naht der Anastomosenvorderwand. g Langsschnitt serohre nicht zu schadigen, nur einmal eingerastet
durch die Anastomose werden. Man sticht einen monophilen Faden der
Starke 2 x 0 , der an beiden Enden mit einer gera-
den Nadel armiert ist, durch die vorgesehenen Rin-
VordenA/and, nen des ASP 50 (Abb. 8 a), deren Offnungen sich
sero-muskulare Naht und Mucosanaht auf StoB. an den Schmalseiten des Gerats befinden. Durch
die rechenformig angeordneten Backen des
ASP 50 werden die Wande des betreffenden Hohl-
organs wellenformig aufeinandergelegt und es ent-
steht eine Tabaksbeutelnaht, die nach dem Ab-
trennen der Speiserohre am ASP 50 etwa 2 mm
vom Wundrand entfernt zu hegen kommt. Da
Hinterwand, sero-muskulare Naht leicht invertiert. diese Technik die Wand der Speiserohre beschadi-
g Mucosanaht auf StoB. gen kann und nicht immer alle Schichten sicher
erfaBt, bevorzugen wir eine manuelle, iiberwend- An der Funduskuppe wird eine Tabaksbeutel-
liche Tabaksbeutelnaht. Die Vorderwand der Spei- naht von etwa 1 cm Durchmesser angelegt. Die
serohre wird von einer Ecke ausgehend unmittel- Magenvorderwand wird 10 cm distal der Fundus-
bar proximal der Dixon-Klemme zu etwa einem kuppe zwischen zwei Haltefaden mit dem elek-
Drittel durchtrennt. Eine monophile atraumati- trischen Messer eroffnet. Der Schaft des ordnungs-
sche Naht der Starke 2 x 0 wird dann 2 bis 3 mm gemaB zusammengesetzten und gesicherten Rund-
vom Wundrand entfernt durch alle Schichten der nahtinstruments wird mit dem Magazin, jedoch
Speiserohre von auBen nach innen gestochen ohne Druckplatte iiber die Gastrostomie in den
(Abb. 8 b). Mit dieser Naht wird dann bei jeweils Magen eingefuhrt (Abb. 8d), bis der Zentraldorn
schrittweiser Durchtrennung der Wand die ge- im Mittelpunkt der Tabaksbeutelnaht zu hegen
samte Zirkumferenz der Speiserohre allschichtig kommt. Die Funduskuppe wird an dieser Stelle
iibernaht. An den beiden Ecken wird je ein mono- mit dem elektrischen Messer eroffnet, so daB der
philer Faden zwischen die uberwendhche Naht ge- Zentraldorn durchtreten kann. Man zieht die Ta-
legt, der spater das Aufspannen der Speiserohre baksbeutelnaht an, so daB sich die Magenwand
ohne Pinzettenbenutzung ermoghcht (Abb. 8 c). dicht um den Zentraldorn legt, aber noch an ihm
Dieser kleine Kunstgriff tragt entscheidend zur entlanggleiten kann. Die Faden werden geknotet
Gewebeschonung bei. Hat man die Einstichstelle (maximal 4 Knoten) und knotennah abgeschnit-
wieder erreicht, wird der Faden von innen nach ten, damit ihre Enden nicht in die Schnittflache
auBen gestochen. Diese Methode der Tabaksbeu- des zirkularen Skalpells gelangen konnen. Auf den
telnaht erscheint uns sicherer, als die Verwendung Zentraldorn wird die Druckplatte mit der Randel-
des ASP 50, um alle Wandschichten der Speise- mutter aufgeschraubt (Abb. 8e), bis der Oberrand
rohre in die Klammernahtreihen miteinzubezie- der Randelmutter plan mit dem Zentraldorn ab-
hen. schheBt. Die Fliigelschraube am Handgriff des
Auf welche Weise das Rundnahtinstrument zur
Anastomose eingesetzt wird, hangt von der Hohe
ab, in der die Anastomose zu liegen kommen soil.
Bei Anastomosen an der unteren und mittleren
Speiserohre kann man das Instrument von abdo- Abb. 7. a Klammernahtinstrument EEA: Klammernaht-
instrument fiir zirkulare Anastomosen mit Einweg-La-
minal Oder thorakal einfuhren. Bei Anastomosen deeinheiten fur verschiedene Anastomosendurchmesser.
im oberen thorakalen oder zervikalen Anteil ge- b Klammernahtinstrument GIA: Klammernahtinstru-
staltet sich die Einfuhrung des geraden Rundnaht- ment fiir Enterotomie mit gleichzeitigem VerschluB.
instruments meist schwierig. Es empfiehlt sich hier c Klammernahtinstrument TA 55-Premium: Klammer-
nahtinstrument mit Einwegladeeinheiten fiir defmitiven
die Verwendung des gebogenen Instruments EnterotomieverschluB (weitere GroBen: TA 30/90-Pre-
(CDEEA), das sowohl transthorakal als auch mium sowie nach Lange der Klammer-Schenkel unter-
transoral eingefuhrt werden kann. schiedliche Einweg-Ladeeinheiten)
R u n d n a h t i n s t r u m e n t s wird solange gegen den Tabelle 2. Moglichkeiten des Einsatzes von Klammerin-
Uhrzeigersinn gedreht, bis die maximal mogliche strumenten in der Speiserohrenchirurgie
Distanz zwischen der Druckplatte und dem M a g a -
Art des Gerats Einsatz
zin erreicht ist. M a n schiebt das Instrument soweit
nach kranial, daB die Speiserohre uber die Druck- EEA, DEEA, osophago-enterale oder entero-
platte gestiilpt werden k a n n (Abb. 8f). CDEEA enterale End-zu-End- oder Seit-zu-
Hierbei sind die vorgelegten Haltefaden von Seit-Anastomose.
groBem Nutzen. Bei diesem Vorgang darf m a n die Dissektionsanastomose nach VAN
KEMMEL
Speiserohre nicht traumatisieren. Es empfiehlt sich
deshalb, kein zu groBes Magazin zu wahlen. Wir GIA 50-Premium Enterotomie mit gleichzeitigem Ver-
verwenden als StandardgroBe das 25 m m M a g a - schlufi. Ersatzmagenbildung (Jejuno-
zin, in Ausnahmefallen das C D E E A 2 1 . M a n Jejunostomie). Bildung eines aniso-
sollte in jedem Fall den Durchmesser des Lumens oder isoperistaltischen Magen-
schlauchs.
mit dem MeBzylinder des E E A bestimmen. Die Gastroplastik nach COLLIS [7]
Tabaksbeutelnaht an der Speiserohre wird angezo- Pyloroplastik nach FINNEY [10]
gen, geknotet und k n o t e n n a h abgeschnitten. Die
Haltefaden werden entfernt. D u r c h Drehen der TA 30-/55-/ definitiver Enterotomieverschlufi
Fliigelschraube a m Handgriff des Instruments im 90-Premium Divertikelabtragung,
DTA 30/55/90 Gastroplastik nach COLLIS [7].
Uhrzeigersinn nahert m a n die Druckplatte mit der Bildung eines aniso- oder iso-
Speiserohre der auf dem Magazin liegenden M a - peristaltischen Magenschlauchs
genwand an (Abb. 8g). Eine Markierung im Sicht- Wiedervereinigung der Darmkonti-
fenster a m Schaft des Instruments zeigt an, w a n n nuitat (Triangulation).
die Strukturen aufeinander gepreBt sind, wobei ein TA + GIA Osophago-Gastrostomie nach dem
geniigender Spielraum fur die individuelle A n p a s - Triangulationsprinzip
Abb. 8a-i. Die Technik der osophago-gastrischen Ana- gesehenen Stelle an der Funduskuppe innerhalb einer
stomose mit dem Rundnahtinstrument EEA. a Anlegen Tabaksbeutelnaht eroffnet. e Anbringen der Druck-
der Tabaksbeutelnaht mit dem ASP-50. b Schrittweises platte. f Einfuhren der Druckplatte in die Speiserohre.
Eroffnen der Speiserohre und Anlegen einer uberwend- g Annahern von Magen- und Speiserohrenwand sowie
lichen Tabaksbeutelnaht. c Aufspannen des kranialen Auslosen der Klammernaht. h Langsschnitt durch die
Speiserohrenstumpfes mittels Haltefaden. d Einfuhren Klammernahtanastomose (allschichtig, zwei gegeneinan-
des Rundnahtinstrumentes iiber eine quere Gastrotomie der versetzte Klammerreihen). i VerschluB der Gastroto-
in den Magen. Dieser wird an der zur Anastomose vor- mie mit dem TA-55-Premium
Sichtfenster mit Markieru
W ..If
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242 H. PiCHLMAIER Und J . M . MiJLLER
sung vorgesehen ist. Damit der Schneidevorgang baksbeutelnaht an der Speiserohre wird angezogen
sicher ausgelost werden kann, muB die Markie- und um den Zentraldorn gekniipft. Die Magen-
rung am Schaft in Deckung mit der Markierung wand wird in der Mitte einer Tabaksbeutelnaht
am Sichtfenster sein. Eine vollstandige Uberlap- eroffnet und nach Einbringen der Druckplatte mit-
pung ist nicht notwendig. Das Instrument wird tels der zuvor angebrachten Naht um den Zentral-
nochmal vorsichtig im und gegen den Uhrzeiger- dorn verschlossen. Dann wird der Klammervor-
sinn gedreht, um die gesamte Zirkumferenz der gang ausgelost und das Gerat anschlieBend in der
geplanten Anastomose einsehen zu konnen. Ist bereits beschriebenen Weise entfernt.
man sicher, daB beide Strukturen einander in Mit der oben beschriebenen Technik kann in
vollem Umfang anliegen und sich zwischen ihnen gleicher Weise nach einer Fundektomie eine Ana-
kein Fremdmaterial befmdet, wird das Rundnaht- stomose zwischen der Korpusvorder- oder Hinter-
instrument entsichert. Der Handgriff wird nur ein- wand und der Speiserohre hergestellt werden.
mal fest bis zum Anschlag durchgedriickt. Am Ge- Das Absetzen des Fundus kann mit dem GIA
gendruck und an dem knirschenden Gerausch, das oder zwischen einer Klemme und der Klammer-
beim Schneiden und Klammern entsteht, fiihlt und nahtreihe des TA erfolgen. Ein Ubernahen oder
erkennt man das Auslosen. Die Beendigung des Einstiilpen der Klammernahtreihen ist nicht unbe-
Klammer- und Schneidevorgangs wird durch Mar- dingt erforderlich. LedigHch kleine Blutungen im
kierungspunkte im Vorschub des Sichtfensters an- Klammerbereich werden, falls erforderlich, um-
gezeigt. Sie sind hinter den Markierungsstreifen stochen oder koaguHert. Bei der Koagulation ist
des Gerateschafts sichtbar. Liegen sie in einer Li- daran zu denken, daB sich die Klammern aufhei-
nie mit dem Markierungsstreifen, ist der Klam- zen und dadurch um sie eine Nekrosezone entste-
mervorgang abgeschlossen (Abb. 8h). Das Maga- hen kann. Beim Ersatz der Speiserohre durch das
zin und die Druckplatte werden durch drei halbe Kolon kann man sowohl die Anastomose zwischen
Drehungen der Fliigelschraube gegen den Uhrzei- der Speiserohre und dem Kolon (Abb. 9 a), als
gersinn voneinander entfernt. Das Gerat wird im auch zwischen dem Kolon und dem Magen,
Oder gegen den Uhrzeigersinn um 180° gedreht (Abb. 9 b) mit dem Rundnahtgerat durchfiihren.
und dann unter vorsichtig drehenden Bewegungen Wir bevorzugen die End-zu-Seit Verbindung zwi-
iiber die Anastomose hinweg nach distal gezogen. schen der Speiserohre und dem Kolon, da die dif-
Die Druckplatte wird abgeschraubt und man ent- ferenten Lumenverhaltnisse zwischen den beiden
fernt die beiden Gewebszylinder aus dem in Ar- Strukturen bei der End-zu-End Anastomose durch
beitsrichtung gehaltenen Gerat. Legt man sie so, das Rundnahtgerat nicht ausreichend ausgeghchen
wie sie im Gerat verblieben waren, auf den Opera- werden. Das Einfuhren des Gerats in das Kolon
tionstisch, kann man, so sie nicht vollstandig sind, erfolgt entweder iiber das proximale Ende oder
die LokaHsation des Defekts an der Anastomose iiber eine Kolotomie im Bereich der Taenia libera.
erkennen. Wenn die beiden Gewebszylinder voll- In beiden Fallen kann man nach Entfernung des In-
standig sind, unterziehen wir die Anastomose zu- struments die Kolotomie mit dem TA verschlieBen.
satzhch einer Methylenblau-Probe. Die Gastrosto- Die Technik der Osophago-Jejunostomie ent-
mie kann manuell oder mit dem TA-Instrument spricht der bei der Anastomose zwischen der Spei-
(Abb. 8i) verschlossen werden. serohre und dem Kolon beschriebenen. Die End-
Das transorale Vorgehen ist technisch dem zu-End und die End-zu-Seit Anastomose stehen
transgastralen sehr ahnlich. Es hat sich jedoch ge- sich jedoch hier gleichwertig gegeniiber.
zeigt, daB das Einbringen des Instruments in die Osophago-enterale Anastomosen unter Ver-
zervikale Speiserohre nur selten problemlos und wendung des GIA und des TA nach dem Triangu-
ohne erhebliche Schleimhautverletzungen gelingt. lationsprinzip [6, 29] haben nach unserer Auffas-
Wir Ziehen deshalb am Hals in den meisten Fallen sung keine praktische Bedeutung.
die manuelle Anastomose vor. EntschheBt man
sich dennoch dazu, wird das Instrument mit ange-
brachter Druckplatte unter laryngoskopischer
Kontrolle transoral in die Speiserohre vorgescho-
ben. Ein der Druckplattenschraube aufgeklemmter
Abb. 9 a, b. Ersatz der Speiserohre mit dem Kolon. End-
kurzer Gummischlauch kann die Wegfmdung er- zu-Seit-Anastomose zwischen der Speiserohre und dem
leichtern. Beim Erreichen des Absetzrandes wird hochgezogenen Kolon (a) bzw. dem Kolon und dem Ma-
das Instrument geoffnet. Die zuvor angelegte Ta- gen-Korpus (b) mit dem Rundnahtinstrument EEA
1.3.3,3 Weitere Anwendungsmoglichkeiten

der Nahtinstrumente
Bei der Ersatzmagenbildung oder der Osophago-

Jejunostomie nach Roux (Abb. 10) konnen alle
Anastomosen bzw. die Enterostomieverschliisse
maschinell durchgefiihrt werden. Bei der Resek-
tion des Magens verschlieBt man den Duodenal-
stumpf mit dem TA oder dem GIA. Das Jejunum
wird 20 bis 40 cm hinter dem TREixz'schen Band
mit dem GIA durchtrennt. Die distale Jejunum-
schlinge wird retro- oder antekolisch hochgefuhrt
und mit dem EEA-Instrument mit der Speiserohre
anastomosiert. Zur Jejuno-Jejunostomie legt man
die Diinndarmschlingen doppelflintenformig an-
einander und halt sie proximal und distal durch
je eine Haltenaht in Position. Zwischen beiden
Haltenahten er5ffnet man die beiden Diinndarm-
schHngen quer, fuhrt das GIA nach proximal und
distal ein und durchtrennt und vereinigt in einem
Arbeitsgang die beiden aneinanderliegenden Jeju-
nalwande. Der QuerverschluB der Jejunostomien
erfolgt mit dem TA.
Bei der Bildung eines aniso- oder isoperistal-
tischen Magenschlauchs bringt die Verwendung
des TA oder GIA zweifelsohne einen erheblichen
Zeitgewinn. Beim Brachyoesophagus erlaubt ein
in Hohe des Hiss'schen Winkels angesetzter GIA
die Durchftihrung der Gastroplastik nach COLLIS
[7]. Die Abtragung eines Speiserohrendivertikels
nach dem VerschluB des Divertikelhalses mit dem
TA ist zwar prinzipiell moglich. Wegen der be-
schrankten Platzverhaltnisse erscheint uns hier die
manuelle Naht giinstiger.
Einsatzmoglichkeiten der Nahtgerate, die nur
sekundar in den Bereich der Speiserohrenchirurgie
fallen, sind die Wiedervereinigung von durchtrenn-
ten Darmanteilen nach dem Triangulationsprinzip
oder als sogenannte funktionelle End-zu-End-
Anastomose [29, 36], die breite Verbindung zwi-
schen dem Magen und dem Duodenum bei der
Pyloroplastik nach FINNEY [10] sowie der Pyloro-
tomieverschluB bei der Pyloroplastik nach HEI-
NEKE-MlKULICZ [22].
1.3.3.4 Komplikationsmoglichkeiten bei der

Anwendung von Klammernahtinstrumenten
Die meisten KompHkationen bei der mecha-

nischen Naht lassen sich auf eine fehlerhafte
Handhabung der Instrumente zuriickfiihren. Bei
den Rundnahtinstrumenten wird durch eine zu
Abb. lOa-d. Ersatzmagenbildung unter ausschlieBlicher ments ist moghch. Bei ihrer einfachen mecha-
Verwendung von Klammernahtinstrumenten. a Uber- nischen Bauweise ist dies jedoch selten. Die Klam-
sicht, b Absetzen des Magens und VerschluB des Duode- mernaht erlaubt die Gewebsdurchblutung iiber die
nums mit dem GIA, c End-zu-Seit-Anastomose zwischen
der Speiserohre und dem hochgezogenen Jejunum mit Klammerreihe hinweg. Dieser gewunschte Effekt
dem Rundnahtinstrument EEA und VerschluB des Jeju- kann, wenn ein arterielles GefaB in die Reihe mit-
nalstumpfs mit dem TA-55, d Ersatzmagenbildung einbezogen wird, zu Blutungen aus dem Wund-
durch Seit-zu-Seit-Jejuno-Jejunostomie mit dem GIA. rand fuhren. Bei der evertierenden Nahtreihe wird
Die verbleibenden Jejunotomien konnen mit dem TA-55 die Blutungsquelle leicht sichtbar und kann ver-
oder 90 verschlossen werden
sorgt werden. Beim Rundnahtinstrument ist die
Darstellung des Anastomosenbezirks von innen
nicht moghch. Die doppelte Klammerreihe bildet
locker angezogene Tabaksbeutelnaht der Wund- einen gewissen, wenn auch nicht zuverlassigen
rand in die Schnittflache oder Klammerreihen mit- Schutz vor Nachblutungen. Bei der invertierenden
einbezogen. Die Anastomose ist gefahrdet, wie an Naht mit dem GIA muB die Bluttrockenheit in
den nicht voUstandigen Gewebszylindern zu erse- jedem Fall unter Sicht kontrolliert werden. Nur
hen ist. Zu groBe Magazine, die in das Lumen auf diese Weise lassen sich Nachblutungen sicher
der Speiserohre gezwungen werden und das unvor- vermeiden.
sichtige Entfernen der Druckplatte nach der Naht
traumatisieren das Gewebe empfmdhch und kon-
nen zu Wandeinrissen fiihren. Wird die Randel- 1.4 Die mechanische Ligatur
mutter ohne plan abzuschlieBen auf den Zentral-
dorn geschraubt oder befmdet sich Nahtmaterial Die GefaBe sind durch V-formige Metallclips (Ha-
im Anastomosenbereich, wird die Durchtrennung mochps), die mit speziellen Zangen appliziert wer-
des Gewebes mit dem Rundskalpell verhindert. den, sicher zu verschlieBen. Bei dem einfachen Mo-
Auch ein mechanisches Versagen des Nahtinstru- dell muB dieses Clip vorher in die Zangenspitze
eingesetzt werden. Clipzangen mit Magazinen von Abb. 11. LDS-2 Instrument zur Ligatur und gleichzeiti-
15 bis 30 Clips erlauben ohne Nachladen mehrfa- ger Durchtrennung des Gewebes
che Ligaturen. Die Sicherheit des GefaBverschlus-
ses mit dem Hamoclip entspricht dem einer exakt
durchgefuhrten manuellen Ligatur. und Ziehen in diesen Fallen eine zusatzliche Naht
Das LDS-Instrument (Abb. 11) ligiert und vor.
durchtrennt Gewebe oder GefaBe in einem Ar-
beitsgang. Man erfaBt das GefaB mit der haken-
formigen Spitze des Instruments. Durch Druck am 1.6 Moglichkeiten der Naht- und
Handgriff werden zwei parallel in der Spitze des Anastomosensicherung
Gerats liegende U-formige Clips zu Halbmonden
zusammengepreBt. Das nachfolgende Messer Eine subtile und gewebsschonende Nahttechnik in
schneidet das zwischen ihnen liegende Gewebe. Verbindung mit einer suffizienten Vorbereitung
Das Gerat soil vor allem bei der Durchtrennung des Ersatzorgans und einer schonenden Freiprapa-
groBer Gewebsflachen, wie z.B. der Abtrennung ration des zur Naht vorgesehenen Speiserohrenbe-
des groBen Netzes vom Magen einen erheblichen zirks sind nach wie vor die besten Garanten fur
Zeitgewinn bringen. eine sichere und kompHkationslose Heilung. Den-
noch kann es in manchen Situationen, wenn z.B.
nach Entfernung eines benignen Tumors ein gro-
1.5 Die Verwendung von Klebstoffen Berer Muskularisdefekt verbleibt, wenn nach Per-
an der Speiserohre forationen die Naht im infizierten Gebiet durchge-
fuhrt werden muB oder aber auch, wenn aus prin-
Synthetische Klebstoffe auf der Basis von Alkyl-2- zipiellen Uberlegungen eine Sicherung der oso-
Zyanoacrylat oder der biologische Fibrinkleber, phago-enteralen Anastomose wiinschenswert er-
bei dem eine hochkonzentrierte Fibrinogenlosung scheint, sinnvoll sein, die Nahtreihe zusatzHch
durch ein Gemisch von Thrombin, Kalzium und durch die Deckung mit benachbartem Gewebe
Aprotinin zur Polymerisation gebracht wird, ha- oder durch eine Spannungsentlastung zu sichern.
ben als alleinige Methode zum WundverschluB Die Spannungsentlastung bei der osophago-
oder zur Anastomosensicherung am Gastrointesti- enteralen Anastomose erfolgt am einfachsten
naltrakt das Experimentalstadium bisher nicht durch Fixation des Ersatzorgans an der Pleura
verlassen [12, 19]. Wir halten sie auch nicht fiir oder Strukturen des hinteren Mediastinums. Zur
geeignet, Leeks im Nahtbereich abzudichten [26] Deckung der Naht bevorzugt man Gewebe, die
246 H . PiCHLMAIER u n d J . M . MiJLLER
rasch verkleben, reich vaskularisiert sind und liber den oder infizierten Stellen angebracht wird. Der
eine vom zu deckenden Bezirk getrennte Blutver- ihm eigene Immunkomplex aus lymphoiden Zellen
sorgung verfugen. Keine der im folgenden be- und Histiozyten ist ein zusatzlicher Faktor bei der
schriebenen Methoden bietet ausreichende Sicher- Infektabwehr [1].
heit, eine fehlerhafte Nahtanlage zuverlassig zu
korrigieren. Operationstechnik: Vom gleichen Zugang, der fur
die Mobilisation des Ersatzorgans gewahlt wurde
oder von einer medianen Oberbauchlaparotomie
1.6.1 Der gestielte Netzlappen aus, wird das groBe Netz von Adhasionen mit der
Bauchwand oder Darmanteilen gelost, hochge-
Mit einem gestielten Lappen des groBen Netzes schlagen und vom Querkolon abgetrennt. Man be-
kann, normale anatomische Verhaltnisse voraus- trachtet seine GefaBversorgung unter Diaphano-
gesetzt, jeder Abschnitt der Speiserohre bedeckt skopie. Die rechte A. gastroepiploica ist meist
werden [4, 9]. Das Netz erfiillt die meisten der kraftig entwickelt. Sie gibt die rechte und mittlere
oben genannten Voraussetzungen. Lediglich beim A. epiploica ab und vereinigt sich im Hnken Drittel
Speiserohrenersatz mit dem Magen ist zu beden- der groBen Kurvatur mit der A. gastroepiploica
ken, daB das Netz Hber das gleiche, die Durchblu- sinistra, aus der die linke A. epiploica entspringt.
tung des Magens gewahrieistende System, der A. Die epiploischen Arterien sind untereinander
gastroepiploica dextra versorgt wird. Eine Minder- durch die HALLER'schen Arkaden verbunden.
durchblutung dieser Arterie wirkt sich somit in Reicht die Lange des vom Querkolon abgelosten
gleicher Weise am Magen und am Netz aus. Ein und durch den Hiatus oder eine getrennte Zwerch-
besonderer Vorteil des groBen Netzes ist sein rei- fellinzision in den Thorax verlagerten Netzes nicht
ches lymphatisches Netzwerk mit sogenannten aus, um den vorgesehenen Bezirk zu erreichen,
„Fenstern", die auch die Absorption groBer Mole- kann es an einer der beiden gastroepiploischen Ar-
kiile erlauben. Dies erklart die Fahigkeit zur „bio- kaden gestielt werden. Verwendet man die A. ga-
logischen Reinigung", wenn es an nekrotisieren- stroepiploica dextra als Basisarterie, muB die A.
gastroepiploica sinistra kurz unterhalb ihres Ab-
gangs aus der A. Henalis durchtrennt werden. Das
Abb. 12. Deckung der Naht an der Speiserohre mit ei- Netz wird vom Magen bis zum Ursprung der A.
nem Pleuralappen gastroepiploica dextra etwa in Hohe des Pylorus
vom Magen abgetrennt, so daB der GefaBbogen koaguliert oder unterbunden. Der in Hohe der ko-
der A. gastroepiploica netzseitig erhalten bleibt. stovertebralen Gelenke verlaufende Grenzstrang
Ein zusatzlicher Langengewinn ist zu erreichen [4], muB geschont werden. Der pleura-muskulare Lap-
wenn man das Netz weiter zwischen der rechten pen wird um die Speiserohre geschlagen und mit
und der mittleren A. epiploica und dann parallel mehreren Einzelknopfnahten fixiert. Je nach
zum HALLER'schen Bogen inzidiert. Soil die Ver- GroBe des zu deckenden Bezirks ist die Bildung
sorgung des Netzzipfels uber die linke A. gastro- eines oder mehrerer Lappen erforderhch.
epiploica erfolgen, kann man das Netz distal der
A. gastroepiploica dextra abtrennen, so daB diese 1.6.3 Der Lungenlappen
wie auch die linksseitige Verbindung des Netzes
zum Magen erhalten bleiben. Der in den Thorax Die Verwendung von Lungenanteilen zur Dek-
oder bis zum Hals verlagerte Netzanteil wird, je kung eines Speiserohrendefekts wurde von NISSEN
nach dem, ob die Speiserohre in ganzer Zirkumfe- [23] beschrieben, ist jedoch heute verlassen.
renz mobilisiert ist oder nicht, entweder auf den
zu deckenden Bereich mit Einzelknopfnahten auf- 1.6.4 Moglichkeiten der Nahtsicherung
gesteppt oder um sie herumgeschlagen. in Zwerchfellnahe
1.6.2 Der gestielte Pleuralappen Die Naht am abdominellen und zwerchfellnahen

Osophagus wird am besten mit einer Semifundo-
Die mediastinale Pleura reicht in den seltensten plicatio oder einer Fundoplicatio gesichert (s. 11.).
Fallen zur Deckung der Naht an der Speiserohre Fur die intrathorakale Nahtsicherung kommt aus-
aus. Man verwendet deshalb die Pleura parietaUs schlieBHch die Fundoplicatio in Frage, da nur sie
der dorsalen Speiserohrenwand (Abb. 12), die
hierfur um 180° gedreht werden muB. Auf der lin- Abb. 13a-c. Anastomosensicherung durch Invagination.
ken Seite sind durch die Aorta die Bedingungen a Anlegen einiger Nahte in 1,5 bis 2 cm Abstand von
der Anastomose, b nach Kniipfen der Nahte wird die
fur die Bildung eines geniigend vascularisierten Anastomose durch das Ersatzorgan (Kolon) gedeckt,
Lappen ungiinstiger als rechts. Mit der Schere um- c Langsschnitt durch die Invaginationsanastomose
schneidet man einen geniigend groBen Lappen, so
daB seine Basis speiserohrennahe zu liegen kommt.
Der Lappen wird von einer Ecke ausgehend vor-
sichtig mobilisiert, iiber die zu deckende Speise-
rohre geschlagen und dort mit mehreren Einzel-
knopfnahten befestigt. Da bei der Bildung groBe-
rer Lappen deren Vitalitat unsicher ist, kann man
sie gemeinsam mit der Interkostalmuskulatur, die
an den InterkostalgefaBen gestielt wird, zur Dek-
kung heranziehen. Dies geschieht leichter in Form
einzelner pleuramuskularer Streifen als flachen-
haft. Die Pleura wird iiber der Mitte zweier be-
nachbarter Rippen in vorgesehener Lange inzidiert
und bis zum Ansatz der Interkostalmuskulatur mit
dem Raspatorium von der Rippenriickseite abge- a, b
schoben. Der Oberrand der einen Rippe ist gefaB-
frei. Die Muskulatur kann hier mit dem Skalpell
abgetrennt werden. Am Unterrand der dariiberlie-
genden Rippe miissen die InterkostalgefaBe sorg-
faltig geschont werden, da von ihnen die Durch-
blutung des Pleura-Muskellappens abhangt. Sie
werden am Lappenende dargestellt, zwischen
Klemmchen durchtrennt und ligiert. Von hier aus-
gehend erfolgt die Praparation in Richtung auf
die speiserohrennahe Basis. Von den Interkostal-
arterien ausgehende Aste nach proximal werden
bei bestandiger Verlagerung der Kardia in den der Anastomose durch Deckung mit dem Ersatz-
Thorax den Reflux mit groBer Sicherheit verhin- organ fur indiziert - wir sehen bei entsprechender
dert. Die Bildung eines gestielten Zwerchfellap- Anastomosentechnik hierfiir keine Notwendigkeit
pens ist eine wenig geeignete Methode der Naht- - so kann man dies unabhangig von der gewahlten
deckung, da sie haufig mit einer Phrenikusschadi- Art des Ersatzorgans bei der End-zu-End-Anasto-
gung einhergeht. mose durch Invagination und bei der End-zu-Seit-
Anastomose durch Uberlappung oder Um-
1.6.5 Die Anastomosensicherung schlingung erreichen (s. 7.). Voraussetzung ist in
mit der Wand des Ersatzorgans beiden Fallen, daB geniigend Material am Ersatz-
organ zur Verfugung steht. Die End-zu-Seit-Ana-
Die einfachste Moglichkeit zur Anastomosensiche- stomose weist hierbei das Risiko der Bildung eines
rung bei der End-zu-End Anastomose ist die Inva- Blindsacks auf, der Ausgangspunkt fur eine bakte-
gination (Abb. 13). Sie entspricht im Prinzip der rielle Fehlbesiedlung sein kann. Dies sollte sich je-
von SWEET [32] empfohlenen dreireihigen Naht zur doch bei entsprechender Technik vermeiden las-
Osophago-Enterostomie. Der einzige Unterschied sen.
zu dieser heute verlassenen Technik besteht darin, Kongruente Lumenverhaltnisse sind bei der
daB die Distanz zwischen der dritten und der die Verwendung von Diinndarm meist von vornherein
Anastomose tragenden Nahtreihe vergroBert wird gegeben. Beim Magen werden sie bei beiden Ana-
und nur wenige Nahte zur Aufrechterhaltung der stomosentypen in gleicher Weise geschaffen. Bei
Invagination notwendig sind. Hierdurch sollen die der End-zu-End-Anastomose zwischen der Speise-
bei der klassischen dreireihigen Naht haufig beob- rohre und dem Kolon kann man zum Lumenaus-
achteten Durchblutungsstorungen sowie die damit gleich die Speiserohre in longitudinaler Richtung
verbundenen Schrumpfungstendenzen im Anasto- inzidieren.
mosenbereich verhindert werden. Ob durch diese
Technik die Insuffizienzrate vermindert werden
kann, ist bisher keinesfalls gesichert und muB pro- Literatur
spektiv vergleichenden Erhebungen vorbehaUen
bleiben. Die MogHchkeiten der Anastomosendek- 1. Abbes MJ, Richelme H, Demard F (1974) The
greater omentum in repair of complications follow-
kung bei der End-zu-Seit-Anastomose sind je nach ing surgery and radiotherapy for certain cancers.
Ersatzorgan verschieden und werden in Ab- Internat Surg 59:81
schnitt 7 dargesteUt. 2. Akiyama H (1973) Esophageal anastomosis. Arch
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Nach unserer Auffassung spieU es fur die Sicher- 5. Caudwell EW, Sieckert RG, Lininger RE, Anson
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heit oder die Funktionahtat der Anastomose an of 150 human cadavers. Surg Gyn Obstet 86:395
der Speiserohre keine Rolle, ob sie End-zu-Seit 6. Chassin JL (1978) Esophagogastrectomy: Data fa-
oder End-zu-End angelegt wird. Alle Versuche, re- voring end-to-side anastomosis. Ann Surg 188:22
trospektiv die Uberlegenheit einer Methode nach- 7. Collis JL (1957) An operation for hiatus hernia with
short esophagus. Journ Thorac Cardiovasc Surg
zuweisen [6], mussen allein aus formalen stati- 34:768
stischen Uberlegungen abgelehnt werden. Die Ar- 8. Eichfuss HP, Schreiber HW (1981) Anastomosen-
gumente, die fur eine End-zu-Seit-Anastomose technik am Osophagus. In: Haring R (Hrsg) Chirur-
sprechen sollen, wie z.B. eine bessere Blutversor- gie des Osophaguskarzinoms. Edition Medizin
gung des Ersatzorgans, die Moglichkeit zur ausgie- Weinheim, Deerfield, Burg
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bigen Nahtsicherung sowie die Schaffung kon- F (1981) EEA"^ stapler and omental graft in esopha-
gruenter Lumenverhaltnisse, sind nicht stichhaltig. gogastrectomy. Experience with 30 intrathoracic
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Transplantatvorbereitung besteht fur den zur End- 10. Finney JMT (1902) A new method of pyloroplasty.
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zu-Seit oder zur End-zu-End-Anastomose vorgese- 11. Gambee LP (1951) A single-layer open intestinal
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bei gastrointestinalen Anastomosen. Chir.-gastroen-
terol. Symposium, Gottingen
Eingriffe an der Speiserohre Instrumentarium: Grundsieb.
Lagerung und Zugang: Ruckenlage mit leicht er-
hohtem Oberkorper und am Korper anliegenden
Armen. Uberstreckung des Raises durch Reklina-
tion und Drehung des Kopfes zur Gegenseite. Die
Schnittfiihrung (Abb. 14a-d) erfolgt entweder am
Vorderrand des M. sternocleidomastoideus vom
Unterkiefer bis zum Sternoklavikulargelenk oder
in einer queren Halsfalte daumenbreit tiber dem
Jugulum (halbseitiger, KocHER'scher Kragen-
2 Osophagotomie und Osophagostoma schnitt) und geht auf der Seite des Zugangs 1 bis
2 cm sowohl liber den Vorderrand des M. sterno-
INHALT cleidomastoideus als auch die Mittellinie hinaus.
2.1 Die Osophagotomie 250 Diese quere Schnittfiihrung parallel zu den Span-
2.1.1 Die zervikale Osophagotomie 250 nungslinien der Haut ergibt kosmetisch das bessere
2.1.2 Die thorakale Osophagotomie 255 Resultat [4]. Die Ubersicht liber die gesamte zervi-
2.2 Das Osophagostoma 257
2.2.1 Das laterale, zervikale Osophagostoma . . 257 kale Speiserohre ist jedoch erschwert. Die Seiten-
2.2.1.1 Das einfache, laterale Osophagostoma . . 258 wahl hangt von der LokaUsation des Befundes ab.
2.2.1.2 Die gestochene, zervikale Katheterfistel 259 Der linksseitige Zugang hat aufgrund der physio-
2.2.1.3 Das doppellaufige, laterale, zervikale logischen Magendrehung den Vorzug, daB die zer-
Osophagostoma 260
2.2.1.4 Der VerschluB eines lateralen vikale Speiserohre ein wenig nach links vorragt
Osophagostoma 260 und der zwischen ihr und der Trachea verlaufende
2.2.2 Das endstandige zervikale Osophagostoma 261 N. recurrens weniger gefahrdet ist als beim rechts-
2.2.3 Das thorakale Osophagostoma 263 seitigen Zugang.
2.3 Die Konsequenzen nach den
Ausschaltungsoperationen an der
Speiserohre 263 Operationstechnik. Nach Inzision der Haut mit
2.3.1 Die Wahl des Vorgehens 263 dem Skalpell werden die Wundrander mit scharfen
2.3.2 Die parenterale Ernahrung 264
2.3.3 Die Gastrostomie 264
2.3.3.1 Die Gastrostomie nach KADER 265
2.3.3.2 Die Gastrostomie nach GLASSMANN und
DEUCHER 267
2.3.3.3 Die Nadelgastro-Oder Jejunostomie . . . 268
2.3.4 Die konventionelle Jejunostomie . . . . 269
2.4 Die extrakorporale Speiserohrenprothese 269
Literatur 270
2.1 Die Osophagotomie

Eine Indikation zur Osophagotomie besteht bei
festsitzenden Fremdkorpern sowie zur Exzision
benigner Tumoren (s. 8.) und ringformiger [25]
Oder membranoser Stenosen [8, 27], die einer en-
doskopischen Entfernung, Durchtrennung oder
Dehnung nicht zuganglich sind.
2.1.1 Die zervikale Osophagotomie

Operationsvorbereitung: Bei jedem Eingriff an der
zervikalen Speiserohre besteht die Gefahr der Ver- Abb. 14a-d. Zugangswege zur zervikalen Speiserohre:
letzung des N. recurrens und damit einer Stimm- Schnittfiihrungen. a Langsschnitt am Vorderrand des M.
sternocleidomastoideus. b Halbseitiger KocHER'scher
bandlahmung. Vor und nach dem Eingriff muB Kragenschnitt. c Tiirfliigelschnitt. d Erweiterter Ko-
deshalb die Funktion der Stimmbander laryngo- cHER'scher Kragenschnitt mit zusatzlichen supraklavi-
skopisch uberpriift werden. kularen Inzisionen
Osophagotomie und Osophagostoma 251
Haken angespannt. Man durchtrennt mit dem weder nach kranial mit einem Haken weggehalten
elektrischen Messer die oberflachliche Halsfaszie oder in seinem sehnigen Mittelteil durchtrennt.
und das Platysma. Die subkutan verlaufenden Die den Schilddriisenlappen iiberlagernde ge-
Halsvenen werden dargestellt und durchtrennt. rade Halsmuskulatur zieht man zur Mobilisation
Die Praparation schreitet unter Schonung der ana- mit einem Roux'schen Haken nach medial oder
tomischen Strukturen mit der Schere oder dem durchtrennt sie quer. Der M. sternocleidomasto-
Skalpell in Richtung auf den Vorderrand der Wir- ideus und das GefaBnervenbiindel werden nach la-
belsaule fort (Abb. 15). Man inzidiert die mittlere teral weggehalten. Der Druck des Hakens darf den
Halsfaszie am Vorderrand des M. sternocleido- BlutfluB in der A. carotis nicht beeintrachtigen.
mastoideus. Der proximal kreuzende M. omohyo- Die von proximal in den oberen Schilddriisenlap-
ideus wird in seinem Verlauf mobilisiert und ent- pen einstrahlende A. thyreoidea superior und ihre
Begleitvenen unterbindet man nur, wenn sie die
Darstellung des Ubergangs von der Speiserohre
Operationstaktik : zum Hypopharynx behindern. Die Ligatur erfolgt
(1) Hautinzision am Vorderrand des M. kapselnah, um den N. pharyngeus superior nicht
I sternocleidomastoideus oder halbseitiger zu verletzen. Das Bindegewebe am Hinterrand der
f Kragenschnitt. Schilddriise wird stumpf abgelost, die lateralen
Schilddriisenvenen werden organnah durchtrennt.
(2) Darstellung der geraden Halsmuskulatur Der Schilddriisenlappen kann jetzt weiter nach
und des M. sternocleidomastoideus. medial verlagert werden (Abb. 16a). An seinem di-
(3) Mobilisation der Schilddriise von lateral " stalen Ende wird die von lateral einstrahlende A.
unter Durchtrennung der Schilddrtisen- thyreoidea inferior erkennbar. Um den meist zwi-
venen. schen ihren Asten zur Schilddriise gelegenen N.
(4) Unterbindung der A. thyreoidea inferior recurrens nicht zu schadigen, folgt man ihr bis zum
und/oder superior. Abgang aus dem Truncus thyreocervicahs und
durchtrennt sie dort (Abb. 16b). Wegen der erheb-
(5) Partielle oder zirkulare Freilegung der
lichen Variationen seines Verlaufs [12] halten wir
Speiserohre.
es fiir sinnvoll, den N. laryngeus recurrens
(6) Eroffnung der Speiserohre, (Abb. 16c) unter LupenvergroBerung mit zwei fei-
(7) Beseitigung des pathologischen Befundes.
Befundes., nen Prapariertupfern aufzusuchen und in seinem
(8) Zweireihiger VerschluB der Speiserohr
serohre. I
(9) Einiegen einer Drainage. Abb. 15. Zugangswege zur zervikalen Speiserohre. a an-
(10) Schichtweiser WundverschluB. teriorer Zugang, b lateraler (Standard-) Zugang, c poste-
riorer Zugang
Fascia cervicalis, lamina superficalis

Fascia cervicalis, lamina pratrachealis
M.sternohyoideus
M.sternothyroideus
carotis communis
.omohyoideus
M. sternocleidomastoideus
V.jugularis int.
N. vagus
Fascia cervicalis,
lamina pravertebralis
Verlauf zu verfolgen. Auf diese Weise laBt sich

seine Verletzung am sichersten verhindern.
A. und V.thyroidea sup.
Die Speiserohre wird zwischen Trachea und M. sternocleidomastoideus
Wirbelsaule sichtbar. Man lost sie aus der lockeren
bindegewebigen Verbindung mit der Wirbelsaule.
Ihre zirkulare Mobilisation ist fur die Exzision
eines Fremdkorpers meist unnotig. EntschlieBt
man sich dennoch dazu, ist bei der Ablosung von
der dorsalen Trachealwand sorgfaltig darauf zu
achten, daB die Pars membranacea nicht verletzt
wird (Abb. 16d). Will man sich iiber das kraniale
Ende der Speiserohre orientieren, tastet man die
Cricoid-Platte. Der Osophagusmund liegt in Hohe
ihres unteren Drittels. Bevor man an die Eroff-
nung der Speiserohre geht, schottet man das gerade Halsmuskulatur
Wundgebiet mit einem in Desinfektionsmittel ge-
trankten Gazestreifen ab. Dies verhindert, daB Vv.thyroideae mediae
nach der Eroffnung der Speiserohre, deren Inhalt

N. laryngeus recurrens A.thyroidea inf.
immer als infektios angesehen werden muB,
Schleim- oder Sekretreste mit den Halsweichteilen
in Beriihrung kommen und eine Infektion hervor-
rufen. Die Offnung der Speiserohre erfolgt in
Langsrichtung. Man durchtrennt an der vorgese-
henen, bei Bedarf intraoperativ endoskopisch
iiberpriiften Stelle die Muskulatur (Abb. 17a). Die
darunterliegende Submukosa und Mukosa wolben
sich zwischen den Muskelrandern etwas vor. Um
sich jetzt schon den spateren VerschluB zu erleich-
tern, drangt man mit einem Prapariertupfer die
Muskularis einige Millimeter nach beiden Seiten
ab und inzidiert dann die Wand unter Absaugung
des Inhalts mit einer Schere oder dem Skalpell
(Abb. 17b). Die Wundrander werden mit atrau-
matischen Klemmchen auseinandergezogen, um
eine gute Ubersicht fur die Entfernung eines
Fremdkorpers oder Tumors zu erhalten.
Wir verschlieBen die Osophagotomie zweireihig
in Langsrichtung (s. 1). Ein QuerverschluB zur
Stenoseprophylaxe ist bei einer normalen Speise-
rohrenwand nicht notwendig. Mit einer fortlaufen-
den Mucosanaht wird die Osophagotomie abge-
dichtet (Abb. 18a). Dariiber wird in einer zweiten
Reihe die Muscularis mit lockeren Einzelknopf-
nahten adaptiert (Abb. 18 b). Nach Einlegen einer den zweiten Faden. Die Restfaden werden am 4.
Silikonlasche schlieBt man schichtweise die postoperativen Tag gezogen. Da bis dahin noch
Wunde. Wie schon bei der Schnittfuhrung sollte kein Epithel in den Stichkanal eingewachsen ist,
gerade am Hals das kosmetische Resultat der Naht bleiben die Ein- und Ausstiche unsichtbar. Der Pa-
nicht unberiicksichtigt bleiben. Zur spannungs- tient wird bis zur radiologischen KontroUe der
freien Adaption der Haut nahen wir zuerst das Naht auf ihre Dichtigkeit entweder uber eine pra-
Platysma. Die Hautwunde wird uber eine Intraku- oder intraoperativ eingelegte naso-gastrische
tan- oder Riickstichnaht mit diinnem monophilen Sonde oder parenteral ernahrt. Dann erfolgt
Faden verschlossen. Bereits am zweiten postopera- schrittweise der Ubergang zur normalen Ernah-
tiven Tag entfernt man bei Einzelknopfnahten je- rung.
Abb. 16a-d. Die Freilegung der zervikalen Speiserohre

iiber einen halbseitigen Kocher'schen Kragenschnitt
(Ansicht von links), a Unterbindung der lateralen Schild-
driisenvenen. b Unterbindung der A. thyreoidea inferior. Abb. 17 a, b. Die Eroffnung der zervikalen Speiserohre.
c Verlaufsvarianten des N. laryngeus recurrens (Modifi- a Durchtrennung der Muskulatur in Langsrichtung.
ziert nach LANZ U. WACHSMUTH [12]. d Abpraparation b Inzision der Mukosa und Absaugen des Speiserohren-
der Trachea von der Speiserohrenvorderwand inhalts
Abb. 18 a, b. VerschluB der Osophago-

tomie. a Fortlaufende Mukosanaht.
Der in die Speiserohre eingelegte dicke
Magenschlauch verhindert die Stenosie-
rung. b Adaptation der Muskulatur mit
Einzelknopfnahten liber der Mukosa-
naht
N. vagus
2.1.2 Die thorakale Osophagotomie

Operationstaktik :
Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C (1) Postero-laterale Thorakotomie entspre-
chend der Seiten- und Hohenlokalisation
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II. des Befundes.
\
Lagerung und Zugang: Postero-laterale Thorako- (2) Abdrangen der Lunge nach ventral.
tomie (s. Kap. B) entsprechend der Hohen- und
(3) Inzision der Pleura mediastinahs
Seitenlokalisation des Befundes. Bei Lasionen in
(CAVE: N. vagus) und Abpraparation von
der Nahe des Aortenbogens bevorzugen wir wegen
der Speiserohre.
der besseren Ubersicht und Mobilisationsmog-
lichkeit der Speiserohre den rechtsseitigen Zugang. (4) Gegebenenfalls Mobilisation und An-
schlingen der Speiserohre.
(5) Eroffnen der Speiserohre.
(6) Beseitigung des pathologischen Befundes.
Abb. 19a-d. Die Freilegung der thorakalen Speiserohre I (7) Zweireihiger VerschluB der Speiserohre.
von einem rechtsseitigen Zugang. a Langsinzision der
Pleura mediastinahs uber der Speiserohre unter sorg- (8) Naht der Pleura mediastinahs.
fahiger Schonung des N. vagus, b Ablosen des Pleura-
iiberzugs der Speiserohre unter Schonung der V. azygos. (9) Anlage der Thoraxdrainage.
c Umfahren der Speiserohre und Ablosen der gegenseiti- (10) Schichtweiser VerschluB der Thorakoto-
gen Pleura, d Koagulation der von dorsal einstrahlenden mie.
GefaBe
Operationstechnik. Nach Eroffnung des Thorax (s. Speiserohre. Starke Verbindungsaste zwischen den
Kap. B) wird die Lunge mit einem breiten Spatel beiden Hauptstammen sollten, wenn moglich, ge-
nach ventral weggedruckt. Man hebt die Pleura schont werden. Fur die einfache Osophagotomie,
mediastinahs iiber der Speiserohre mit der Pinzette z.B. zur Entfernung eines Fremdkorpers ist eine
etwas an und inzidiert sie mit der Schere auf 1 zirkulare Freilegung der Speiserohre nicht notwen-
bis 2 cm (Abb. 19a). Die nur wenig geoffnete dig. MuB man jedoch, z.B. zur Entfernung eines
Schere schiebt man dann kranial und kaudal zur breitbasig aufsitzenden benignen Tumors die Spei-
weiteren Eroffnung der Pleura vor. Man fuhrt die serohre drehen, um eine bessere Ubersicht zu er-
Pleurainzision bei einem rechtsseitigen Zugang halten, so lost man sie vollstandig aus ihrem Bett.
iiber die Kreuzung der V. azygos nach oben fort. Man faBt sie hierzu zwischen Daumen und Zeige-
Hierdurch wird diese etwas beweghcher. Die Spei- finger (Abb. 19c), um die Wand, die der gegen-
serohre kann dann unter der Vene mobihsiert wer- iiberliegenden Pleurahohle anhaftet, durch
den. GelegentHch ist es jedoch notwendig, die Y. stumpfe Dissektion zu losen. Die beiden Finger-
azygos zu durchtrennen. Man sollte hierbei jedoch spitzen arbeiten aufeinander zu. Der an dieser
bedenken, daB es sich bei dieser Vene um eine we- Seite verlaufende Vagusast wird als strangformiges
sentliche Kollaterale zwischen dem Stromgebiet Gebilde getastet und an der Speiserohrenwand be-
der oberen und unteren V. cava handelt. Ihre lassen. Beriihren sich die Fingerkuppen hinter der
Unterbrechung kann bei einer nachfolgenden Bek- Speiserohre, umfahrt man diese mit einer Guyon-
kenvenenthrombose oder in den seltenen Fallen Klemme und schUngt sie mit einem Gummiztigel
einer Aplasie der V. cava inferior ungiinstige Fol- an. Durch Anspannen des Zugels hebt man die
gen haben. Nach der Spaltung wird jeweils eine Speiserohre aus ihrem Bett. Die von dorsal ein-
Seite der Pleura mit der Pinzette gefaBt und mit strahlenden GefaBe spannen sich an. GroBere Ge-
einem Prapariertupfer von der Speiserohre abge- faBe werden hgiert, kleinere koaguhert (Abb. 19d).
lost (Abb. 19b). Man faBt den N. vagus mit einem Wird bei der Auslosung der Speiserohre die Pleura
Nervenhakchen oder schlingt ihn an und befreit der Gegenseite eroffnet, so ist sie unter leichter
ihn von seinen bindegewebigen Verbindungen zur Erhohung des endexspiratorischen Druckes auf
Abb. 20. Fortlaufende Pleuranaht zur Deckung der tho-

rakalen Osophagotomie
+ 2 bis + 3 cm Wassersaule mit fortlaufender

Naht zu verschlieBen, um das Eindringen von
Luft, Gewebsflussigkeit oder Blut zu verhindern.
Da die Lunge unter dem positiven Beatmungs-
druck nicht kollabieren kann, ist eine Drainage
der Gegenseite am Ende der Operation meist nicht
notwendig. Wir kontrollieren jedoch nach jedem
thorakalem Eingriff die Entfaltung der Lunge vor
der Extubation des Patienten radiologisch im Ope-
rationssaal. Die Eroffnung und der VerschluB der
Speiserohre erfolgen wie in 2.1.1 beschrieben. Ob
nach AbschluB der Naht die Pleura liber der Oso-
phagotomie verschlossen werden soil, wird disku-
tiert. Wir verschheBen sie, wenn es moglich ist,
mit einer fortlaufenden Naht, um die ana-
tomischen Verhaltnisse wiederherzustellen und
um groBflachige Verklebungen zu vermeiden
(Abb. 20). SKINNER et al. [28] vertreten die Mei-
nung, daB die Entwicklung einer Nahtinsuffizienz
bei verschlossener Pleura die Ausdehnung der Ent-
ziindung im hinteren Mediastinum begunstigte, wo
sie schwerer zu beherrschen sei. LieBe man dage-
gen die Pleura offen, so konne das Sekret in die
Pleuradrainage ablaufen und die Infektion sei
dann leichter unter Kontrolle zu bringen.
Vor AbschluB der Operation wird die Pleura-
hohle drainiert. Mit dem Finger markiert man von
thorakal aus den in der Medio-axillar-Linie tiefst-
gelegenen Interkostalraum und inzidiert uber der
Fingerkuppe die Haut mit dem Skalpell. Yon au-
Ben durchstoBt man mit einer Kornzange die In-
terkostalmuskulatur und die Pleura am Rippen- Abb. 21 a, b. Das einfache, laterale Osophagostoma.
oberrand, erfaBt das distale Ende des Drainage- a Bei sehr kleiner Schnittfuhrung erleichtert der
schlauchs, zieht ihn heraus und leitet ihn unter Lichtschein eines Endoskops das Auffinden der Speise-
rohrenwand. b Einbringen einer Sonde in die zervikale
Wasser ab. Das proximale Ende der Drainage Speiserohre zur Ernahrung und zum Absaugen des Ma-
kommt unmittelbar unter der Osophagotomie zu geninhalts. Die Tabaksbeutelnaht ist nicht obligat
liegen. Ist die Drainage an der Haut fixiert, laBt
man die Lunge mit Uberdruck blahen, um Atelek-
tasen zu beseitigen, Dann wird die Thorakotomie
schichtweise verschlossen (s. Kap. C). werden. Bei langfristiger Sondenernahrung hegen
seine Vorteile gegeniiber der naso-gastrischen
Sonde darin, daB die belastigende Irritation im
2.2 Das Osophagostoma Nasen-Rachen-Raum wegfallt, die durch eine ver-
mehrte Schleimsekretion zur Aspiration fuhren
2.2.1 Das laterale, zervikale Osophagostoma kann [32]. Aus der Sicht des Patienten spricht ein
weiterer Punkt fur das Osophagostoma. Die Er-
Das laterale, zervikale Osophagostoma dient zur nahrungssonde kann unter dem Hemdkragen oder
Sondenernahrung nach Eingriffen im oro-pharyn- einem Schal verborgen werden, und entzieht sich
gealen Bereich und sorgt zudem fur den AbfluB so, im Gegensatz zu einem aus der Nase ragenden
von Speichelansammlungen bei gestortem Schlauch der mitleidigen Neugier. Im Vergleich
Schluckakt. Doppellaufig angelegt kann es in Ver- zur Gastrostomie sind sowohl der Eingriff selbst,
bindung mit einer Gastrostomie [15] zur tempora- als auch seine Folgen, wie z.B. die Pflege des
ren Ausschaltung der Speiserohre herangezogen Stoma, weniger belastend.
Abb. 22. Die Speiserohrenfistel zur Ernahrung und/oder

partiellen Ausschaltung der Speiserohre (SpeichelabfluB)
2.2.1.1 Das einfache, later ale Osophagostoma
Operationsvorbereitung: siehe 2.1.1.

Instrumentarium: Grundsieb, Osophagoskop, Er-
nahrungssonde.
Lagerung und Zugang: Das Vorgehen entspricht
dem zur zervikalen Osophagotomie (s. 2.1.1). Die
Lange der Schnittfuhrung richtet sich nach der
Verwendung des Stoma. Soil nur eine Sonde einge-
legt werden, so reicht eine Inzision von 2 bis 3 cm
Lange aus.
Operationstechnik. Die Speiserohre wird wie in

2.1.1 beschrieben aufgesucht. Bei sehr kleiner
Schnittfuhrung erleichtert ein von oral eingebrach-
tes Osophagoskop, dessen Spitze gegen die laterale
Wand der Speiserohre driickt und dessen
Lichtschein bei abgedunkeltem Operationssaal
von auBen gut erkennbar ist, das Auffinden der
Speiserohre (Abb. 21a). Ist die laterale Speiseroh-
renwand im Blickfeld und soil lediglich eine Sonde
eingebracht werden, inzidiert man mit dem Stich-
skalpell die Speiserohrenwand und schiebt die
Sonde unter endoskopischer Kontrolle in den
Magen vor. UmschheBt die Speiserohrenwand eng
die Sonde, so ist eine zusatzliche Abdichtung
1%
durch eine Tabaksbeutelnaht nicht erforderhch
(Abb. 21b). Die Wunde wird ohne Drainage ver-
schlossen, da die Sonde als Leitschiene fur den
SekretabfluB ausreicht. Nach einer Woche hat sich
in der Regel ein Kanal gebildet, der das Auswech-
seln der Sonde problemlos gestattet. Wird die
Sonde nicht mehr benotigt, kann sie ohne operati-
ven VerschluB des Defekts entfernt werden. Die 1 ' ^
sich entwickelnde Fistel schlieBt sich in wenigen 1 1
1 1
Tagen spontan. r 1
Soil, u m gleichzeitig den AbfluB von Speichel

zu gewahrleisten, ein groBeres Stoma geschaffen
werden, inzidiert m a n die Speiserohre in Langs-
rich tung auf 2 bis 3 cm. Ihre W a n d wird mit Ein-
zelknopfnahten, die samtliche Schichten fassen, an
korrespondierender Stelle an der H a u t w u n d e fi-
xiert (Abb. 22). Die am weitesten kranial und kau-
dal Hegende N a h t muB neben der Speiserohren-
wand beide R a n d e r der H a u t w u n d e miteinbezie-
hen. D a n n verschlieBt m a n den Rest der Hautinzi-
sion.
2.2.1.2 Die gestochene, zervikale Katheterfistel
Die von uns bevorzugte Methode ist eine Weiterentwick-

lung der von GRAHAM U. ROYSTER [7] beim Erwachsenen
und TALBERT U. HALLER [30] beim Kind angegebenen
Technik. Ihr Vorteil ist, daB die Punktion der Speise-
rohre zunachst mit einer diinnen Stahlkaniile erfolgt.
Selbst wenn versehentlich ein arterielles oder venoses
Abb. 23a-e. Die gestochene zervikale Katheterfistel. GefaB angestochen wird, kann die Blutung leicht durch
a Instrumentarium: a Kaniile, b Fiihrungsdraht, c Di- Kompression gestillt werden.
latator, d Einfuhrungsgerat („peel-away-introducer"). Operationsvorbereitung: Keine spezielle Vorbereitung.
b Aufsuchen der Punktionsstelle mit Hilfe des Osopha-
goskops. c Punktion der Speiserohre unter endosko- Instrumentarium: Stichskalpell; ,,peel-away-introducer"
pischer Kontrolle und Einbringen des Fiihrungsdrahts. (Abb. 23a); Ernahrungssonde; Osophagoskop.
d Vorschieben des Dilatators mit dem aufgesetzten Lagerung undZugang: Riickenlage mit leicht erhohtem
„peel-away-introducer" uber den Fiihrungsdraht in die Oberkorper. Uberstreckung des Raises durch Reklina-
Speiserohre. e Entfernen des „peel-away-introducer". tion und Rechtsdrehung des Kopfes. Die Punktionsstelle
Einfiihren der Ernahrungssonde liegt zwei Querfmger oberhalb des Jugulums am Vorder-
rand des M. sternocleidomastoideus, bevorzugt auf der

linken Seite.
Operationstechnik. In einem abgedunkelten Operations-

saal wird das starre Osophagoskop in die Speiserohre
eingefuhrt. An dem durch die Halsweichteile schimmern-
den Lichtschein ist die Lage der Spitze gut erkennbar.
Diese wird bis in den zur Punktion vorgesehenen Bereich
vorgeschoben und driickt hier die laterale Speiserohren-
wand in Richtung auf die Punktionsstelle. Dann tastet
man den Karotispuls, um sicher medial davon in genu-
gendem Abstand einstechen zu konnen. Man sticht mit
der Stahlkanule unter standiger Aspiration in kranio-
kaudaler Richtung auf die am Lichtschein zu erkennende
Speiserohrenwand zu (Abb. 23 b). Hat die Nadelspitze
das Lumen erreicht, wird sie im Osophagoskop sichtbar.
Uber die Kanule schiebt man einen flexiblen Fiihrungs-
draht in die Speiserohre und entfernt die Nadel
(Abb. 23 c). Die Haut iiber dem Fiihrungsdraht wird mit
dem Skalpell auf etwa einen halben Zentimeter einge- Abb. 24 a, b. Das doppellaufige, laterale, zervikale Oso-
schnitten. Uber dem Fuhrungsdraht wird der Dilatator, phagostoma. a Bildung einer schmalen Hautbriicke
auf dem der „peel-away-introducer" aufgezogen ist, in unter der hervorluxierten Speiserohre. b Allschichtige
die Speiserohre vorgeschoben (Abb. 23 d). Haben beide Annaht der Speiserohrenwand an die Hautrander
die Speiserohre erreicht, entfernt man den Dilatator und
den Stahldraht und fuhrt die Ernahrungssonde iiber den
„peel-away-introducer'' in die Speiserohre und weiter in (Abb. 24a) mit zwei Einzelknopfnahten. Diese Haut-
den Magen vor. Zieht man den „peel-away-introducer" briicke dient ahnhch dem Glasreiter bei der Anlage einer
an beiden Enden auseinander, spaltet er sich an seinen doppellaufigen Kolostomie als Scheide zwischen dem zu-
Sollbruchstellen und gleitet aus der Wunde (Abb. 23 e). und abfiihrenden Schenkel der Speiserohre. Uber der
Die Ernahrungssonde wird mit einer Haltenaht (nicht Hautbriicke wird die Speiserohre in Langsrichtung etwa
resorbierbarer Faden) am Hals fixiert. 3 bis 4 cm eroffnet. Die Speiserohrenwand wird mit Ein-
Dieses Verfahren eignet sich in Verbindung mit den zelknopfnahten allschichtig in die Rander der Haut-
diinnflussigen Oligo-Peptid-Nahrlosungen besonders wunde eingenaht (Abb. 24b). Es entsteht so ein doppel-
zur Behandlung von Patienten mit hochgradiger Man- laufiges Stoma, das einerseits das Anlegen einer extra-
gelernahrung oder nach Verlust groBer Darmanteile. Die korporalen Speiserohrenprothese (s. 2.4) erlaubt, zu-
im Plastikbeutel abgefiillte Nahrlosung kann zusammen gleich aber auch die thorakale Speiserohre effektiv aus-
mit einer Infusionspumpe in einer Tasche oder Weste schaltet.
getragen werden, so da6 der Patient in seiner Bewe-
gungsfreiheit nicht wesentlich beeintrachtigt ist.
2.2.1.4 Der Verschlufi eines lateralen
Osophagostoma
2.2.13 Das doppelldufige, laterale,
zervikale Osophagostoma Beim operativ angelegten u n d bei einem gestoche-
nen Katheterstoma ist kein operativer VerschluB
Der Vorteil dieser Methode gegeniiber der queren
notwendig. Die nach Entfernung der Sonde entste-
Durchtrennung der Speiserohre und der getrennten Aus-
leitung der beiden Lumina liegt darin, daB eine Wand hende Fistel schlieBt sich spontan. W u r d e jedoch
erhalten bleibt [15]. Dies erleichtert die Reanastomosie- bei einem Stoma die Speiserohrenwand in die H a u t
rung. eingenaht, muB der VerschluB operativ erfolgen.
Operationsvorbereitung: siehe 2.LL
Operationsvorbereitung: Keine spezielle Vorberei-
Instrumentarium: Grundsieb. tung.
Lagerung und Zugang: siehe 2.L1.
Instrumentarium: Grundsieb, roter Magen-
Operationstechnik. Die Speiserohre wird wie bei der zer- schlauch (CH 32).
vikalen Osophagotomie (s. 2.LI) beschrieben, vom Hy-
popharynx bis zur oberen Thoraxapertur freigelegt und Lagerung und Zugang: Der Patient Wud wie zu
angeschlungen. Kann sie auch dann noch nicht in ihrer einer zervikalen Osophagotomie (s. 2 . L I ) gelagert.
gesamten Zirkumferenz auf das Hautniveau vorverlagert Die Schnittfiihrung erfolgt im Bereich der alten
werden, muB man die Mobihsation stumpf in das hintere Narbe.
Mediastinum hinein fortfuhren, um damit noch Lange
zu gewinnen. Durch Zug an der Gummilasche wird die
Speiserohre auf Hautniveau verlagert. Unmittelbar Operationstechnik: Die N a r b e wird exzidiert und
unter der Gummilasche verschlieBt man die Haut das Stoma unter Belassung von einem 1 m m brei-
ten Hautrand umschnitten (Abb. 25 a). Man mobi- Abb. 25a-c. Der VerschluB eines lateralen Osophago-
lisiert die Speiserohre lediglich soweit, daB eine stoma. a Umschneiden des Stoma unter Belassen eines
spannungsfreie Naht moglich ist. Das Stoma wird schmalen Hautsaums. Ein dicker Magenschlauch dient
als Platzhalter, um eine Einengung wahrend der Naht
zwischen zwei lateral angebrachten Haltefaden zu verhindern. b Querer VerschluB des Stoma durch
ausgespannt. Der an ihm verbliebene Hautsaum zweireihige Naht. c (Ausschnitt 25 b) Uber der fort-
muB nicht entfernt werden. Er dient als zweites laufenden Mukosanaht wird die Muskularis mit Einzel-
Nahtlager. Man laBt den Magenschlauch iiber die knopfnahten adaptiert. Der belassene Hautsaum dient
als zusatzliches Nahtlager
Osophagotomie hinaus vorschieben, um eine Ein-
engung der Speiserohre zu verhindern. Die Ver-
schluBrichtung ist sowohl beim einfachen Osopha-
Ernahrungsfistel am Magen nach Resektion der
gostoma (Abb. 25 b, c), wie auch beim doppellaufi-
Speiserohre ist der erste Schritt beim mehrzeitigen
gen quer. Uber eine fortlaufende Mukosanaht
Ersatz der Speiserohre [23].
wird die Muskularis mit Einzelknopfnahten ver-
schlossen. Der Hautsaum wird als zweites Nahtla- Operationsvorbereitung: Bei Wahleingriffen richtet
ger in die Naht miteinbezogen. Nach Entfernung sich das Vorgehen nach 2.1.1.
der Haltenahte legt man eine Silikonlasche ein und
verschlieBt die Haut. Instrumentarium: Grundsieb; TA.
Lagerung und Zugang: Das Vorgehen entspricht
dem bei der zervikalen Osophagotomie (s. 2.1.1).
2.2.2 Das endstandige zervikale Osophagostoma Wir bevorzugen die Schnittfuhrung am Vorder-
rand des linken M. sternocleidomastoideus.
Das endstandige zervikale Osophagostoma mit
gleichzeitigem VerschluB oder getrennter Auslei- Operationstechnik: Die zervikale Speiserohre wird
tung des distalen Speiserohrenstumpfes und der wie bei der zervikalen Osophagotomie (s. 2.1.1)
Anlage einer gastralen oder jejunalen Ernahrungs- dargestellt, zirkular freiprapariert und ange-
fistel ist entweder als Palhativeingriff bei karzino- schlungen. Durch Zug an der Gummilasche kann
matosem Befall der Speiserohre mit oder ohne Fi- man die Speiserohre auf das Hautniveau vorverla-
stel zum Bronchialsystem indiziert, oder dann, gern und abschatzen, ob die Mobilisation aus-
wenn nach Verletzung der Speiserohre der AUge- reicht. Ein begrenzter zusatzlicher Langengewinn
meinzustand des Patienten eine Ausweitung des kann durch eine weitere stumpfe Freipraparation
Eingriffs auf den thorakalen oder abdominellen der Speiserohre im hinteren Mediastinum erreicht
Bereich nicht erlaubt. In diesem Fah ist die allei- werden. Proximal und distal der vorgesehenen
nige Speichelableitung in der Regel jedoch nicht Durchtrennungsstelle fixiert man die Speiserohre
ausreichend. Gleichzeitig muB auch die Regurgita- beidseits mit aUschichtigen Haltenahten. Die Hals-
tion von Mageninhalt verhindert werden. Die An- weichteile um die Speiserohre werden mit Gaze-
lage eines zervikalen Osophagostoma und einer streifen abgedeckt, die mit Desinfektionslosung ge-
Operationstaktik:
Die Schritte 1 bis 5 entsprechen Abschnitt 2.1.1.
(6) Anschlingen der Speiserohre.
(7) Anbringen von je 2 Haltefaden auf jeder
Seite. I
(8)VerschluB der Speiserohre nahe der Tho-
raxapertur mit dem TA.
J
(9) Eroffnung der Speiserohrenvorderwand
und Reinigung des Lumens.
(10) Durchtrennung der Hinterwand
(CAVE: Schleimhautblutungen).
(11) Fixation des gestreckt verlaufenden krania-
len Speiserohrenstumpfes mit allschichti-
gen Einzelknopfnahten in der Hautwunde.
(12) VerschluB der restlichen Hautwunde.
trankt sind. Soil der distale Speiserohrenstumpf

verschlossen werden, geschieht dies am einfachsten
mit dem TA-Instrument (Abb. 26a). Man durch-
trennt die Vorderwand der zwischen den Haltefa-
den ausgespannten Speiserohre mit dem elek-
trischen Messer etwa 2 mm proximal der Klam-
mernahtreihe. Verbliebene Schleim- und Speichel-
reste werden abgesaugt und das Lumen mit in Des-
infektionslosung getrankten Prapariertupfern ge-
reinigt (Abb. 26b). Dann erst durchtrennt man die
Hinterwand. Der kaudale Speiserohrenstumpf
wird an seinen Haltenahten hervorgezogen und im
Hinblick auf die Vollstandigkeit des Verschlusses
sowie evtl. Schleimhautblutungen untersucht. Eine
zusatzliche invertierende Naht zur Einspiilung der
Klammerreihe ist schwierig und nicht notwendig
[29].
Alternativ verschlieBen wir den Speiserohren-
stumpf schrittweise manuell in zweireihiger Tech-
nik. Die fortlaufende Mukosanaht wird durch in-
vertierend gestochene Muskularisnahte versenkt.
Der VerschluB der kaudalen Speiserohre ist bei
bereits bestehender oder zu erwartender komplet-
ter Stenose nicht unproblematisch. In dem abge-
schlossenen Hohlraum kann sich durch Sekret-
oder Gasansammlungen ein Druck aufbauen, der
die Naht oder die Speiserohrenwand sprengt [22].
Das Resultat ist eine meist todlich verlaufende Me-
diastinitis. Fiirchtet man diese Komphkation, so Abb. 26a-c. Anlage eines endstandigen zervikalen Oso-
wird der distale Speiserohrenstumpf als Schleimfi- phagostoma. a VerschluB der Speiserohre kaudal des ge-
stel in den Unterrand der Hautwunde eingenaht, planten Stoma mit dem TA. b Eroffnung der Speiserohre
was wegen der Langsspannung der Speiserohre kranial der Klammernahtreihe, Absaugen des Inhalts
und Reinigung des Lumens mit in Desinfektionsmitteln
und dem nur begrenzt zur Verfiigung stehenden getrankten Prapariertupfern. c Einnahen des kranialen
Material nicht immer moglich ist. Die Anlage des Osophagusstumpfs in die Hautwunde
endstandigen Zervikostoma variiert je nach dem, gen T-Drainage versucht werden [1, 26]. Das operative
welches weitere Vorgehen geplant ist. 1st eine Re- Vorgehen ist in 1.3 beschrieben.
anastomosierung mit der Speiserohre oder einem
Ersatzorgan geplant, nahen wir das Zervikostoma
in die Hautwunde ein (Abb. 26c). Der Verlauf des 2.3 Die Konsequenz nach den Ausschaltungs-
kranialen Speiserohrenstumpfes soil moglichst ge- operationen an der Speiserohre
streckt sein, damit der Speichel ungehindert abflie-
Ben kann. Mit allschichtigen Einzelknopfnahten 2.3.1 Die Wahl des Vorgehens
wird die Speiserohrenwand an den Randern der
Hautwunde fixiert. Ist das Stoma eingenaht, ver- Nach einer Ausschaltungsoperation muB die Nah-
schlieBt man kranial und kaudal davon die Haut- rungszufuhr parenteral oder enteral iiber eine Er-
wunde. Soil das Stoma defmitiv belassen werden, nahrungsfistel sichergestellt werden. Die parente-
kann es fur das Aufkleben eines Stomabeutels oder r a l Ernahrung hat den Vorteil der groBten Effi-
des AnschluBstutzens einer extrakorporalen Spei- zienz. Auch bei hochgradig mangelernahrten Kar-
serohrenprothese (s. 2.4) giinstiger sein, wenn die zinompatienten gelingt es in den meisten Fallen,
Anlage lateral der Hautinzision auf der ebenen unabhangig davon, ob weitere adjuvante MaBnah-
Flache des M. sternocleidomastoideus erfolgt [24]. men, wie Chemotherapie oder Radiotherapie not-
Man faBt die Haut zwei bis drei Querfmger ober- wendig sind, eine anabole Stoffwechselsituation zu
halb der klavikularen Ansatzstelle des M. sterno- erzielen und ein Ernahrungsdefizit auszugleichen
cleidomastoideus mit einer spitzen Klemme und [18]. Das Abdomen bleibt unberiihrt. Dies kann
schneidet mit dem Skalpell eine runde Offnung ein Vorteil sein, wenn der Ersatz der Speiserohre
von etwa 2 cm Durchmesser aus. Das subkutane geplant ist. Allerdings vergibt man sich die Mog-
Fett und das Platysma werden mit dem elek- lichkeit, den fiir den Speiserohrenersatz vorgesehe-
trischen Messer bis auf das Niveau des M. sterno- nen Dickdarm orthograd und damit besonders
cleidomastoideus reseziert. Die Muskulatur des M. wirksam reinigen zu konnen. Mit den heute zur
sternocleidomastoideus wird mit der geschlossenen Verfiigung stehenden Kathetertechniken und
Schere liber der von innen gegendriickenden Fin- Nahrlosungen ist es moglich, den Patienten in der
gerkuppe in Faserrichtung auseinandergedrangt. Klinik wie auch zu Hause iiber lange Zeit intrave-
Die entstandene Offnung wird stumpf erweitert. nos zu ernahren [19]. Die hohen Materialkosten
Mit einer von auBen eingefuhrten Kornzange er- und der zur Pflege des Infusions-Systems notwen-
greift man die Haltefaden des Speiserohrenstump- dige Aufwand schranken die Anwendung dieser
fes und zieht diesen ohne Torquierung durch die Methode jedoch auf Falle ein, bei denen nach we-
Muskulatur und die Hautinzision. Die Speiseroh- nigen Wochen die Wegsamkeit wieder hergestellt
renwand wird mit der oben beschriebenen Technik werden soil. Konventionelle Ernahrungsfisteln so-
an der Haut fixiert. Dann verschheBt man nach wie die Nadel-Gastrostomie oder -Jejunostomie
Einlegen einer SiUkonlasche die Zervikotomie mit [14] erfordern die Laparotomie. Bei der ernah-
Einzelknopfnahten. Bei einem im Hautschnitt an- rungsphysiologisch besten und den Magen oder
gebrachten Stoma deckt man dieses zunachst fur den Darm am wenigsten belastenden Technik [9],
zwei bis drei Tage mit Kompressen ab und bringt der konstanten Zufuhr einer OHgo-Peptid-Losung
erst einen Stomabeutel an, wenn die Hautwunde mittels einer portablen Pumpe iiber eine Nadel-
ausreichend verklebt ist. Ein getrennt ausgeleitetes Jejunostomie, fallen ebenfalls hohe Kosten an. Bei
Osophagostoma kann sofort mit einem Klebebeu- Patienten mit stenosierenden Speiserohrenkarzino-
tel versorgt werden. men, bei denen weder der Tumor reseziert, noch
die Passage durch einen Endotubus wiederherge-
stellt werden kann, scheint die Anlage einer Ga-
2.2.3 Das thorakale Osophagostoma strostomie, die durch eine extrakorporale Speise-
rohrenprothese (s. 2.4) mit dem zervikalen Stoma
Das thorakale Osophagostoma mit einer T-Drainage
von THOREK [31] zur Behandlung hochgradig entziind- verbunden werden kann, sinnvoll. Dem Patienten
licher Speiserohrenstenosen angegeben, ist ein Verfah- bleibt der GenuB des Essens erhalten. Dies ist ein
ren, das wenigen Ausnahmesituationen vorbehalten ist. nicht zu unterschatzender psychologischer Vorteil.
Ist nach langer vorausgegangener Perforation der Spei- Zum Ersatz der Speiserohre nach Resektion eines
serohre eine direkte Abdichtung des Defekts nicht mog- Karzinoms fuhren wir als Regeleingriff den Ma-
lich, kann diese unter gleichzeitiger Druckentlastung des
Speiserohrenlumens als Ultima ratio mit einer groBlumi- genhochzug in gleicher Sitzung durch, so daB sich
264 H . PiCHLMAIER Und J , M . MULLER
das Problem einer Ernahrungsfistel nicht stellt. 1st

dies aus anatomischen Griinden, z.B. nach einer
vorausgegangenen Magenresektion nicht moglich,
Oder grundsatzlich beim Ersatz der Speiserohre bei
benigner G r u n d e r k r a n k u n g , verwenden wir d e n
D i c k d a r m oder Diinndarm, so daB eine G a s t r o s t o -
mie das weitere Vorgehen nicht behindert [23]. F u r
die konventionelle Jejunostomie sehen wir keine
Indikation mehr.
2.3.2 Die parenterale E r n a h r u n g
Die parenterale Ernahrung in der Klinik wird durch ei-

nen zentralen Venenkatheter durchgefuhrt, den man
iiber die V. jugularis interna oder die V. subclavia in
die V. cava superior einbringt. Das Infusionsschema ent-
spricht dem wahrend der pra- oder postoperativen Phase
(s. Kap. C). 1st zwischen der Ausschaltung und der Re-
konstruktion der Speiserohre die Entlassung des Patien-
ten nach Hause geplant, implantieren wir [11] einen SiH-
kon-Katheter (Abb. 27a) nach BROVIAC et al. [3].
Operationsvorbereitung: Keine spezielle Vorbereitung.
Instrumentarium: Silikon-Katheter nach BROVIAC;
, ,peel-away-introducer''; Bildwandler; S tichskalpell;
Kornzange.
Lagerung undZugang: Riickenlage mit am Korper anhe-
genden Armen. Zur Verbesserung der Venenfiillung
neigt man den Operationstisch etwas kopfwarts (Anti-
Trendelenburg-Lagerung). Wir bevorzugen den Zugang
uber die V. subclavia und punktieren sie vom Unterrand
der Mitte des Schlusselbeins aus.
Operationstechnik. Nach DurchstoBen der Haut wird die

Punktionsnadel unter standiger Aspiration am Unter-
rand des Schlusselbeins entlang in Richtung auf das Ju-
gulum vorgeschoben (Abb. 27b). Kann dunkelrotes Blut
aspiriert werden, ist die Vene punktiert. Uber die Stahl-
kaniile wird unter Bildwandlerkontrolle ein Fiihrungs-
draht in die V. cava superior vorgeschoben. Man ent-
fernt die Kanule und inzidiert von der Punktionsstelle
aus die Haut mit einem Stichskalpell, etwa 1 cm. Eine
zweite Inzision von gleicher Lange erfolgt zwischen Die beiden Hautwunden werden durch Einzelknopf-
Sternum und Brustwarze. Mit einer Kornzange wird zwi- nahte verschlossen und der Katheter an der Hautaus-
schen beiden Inzisionen ein subkutaner Tunnel gebildet trittsstelle mit einer zusatzlichen Naht fixiert. Am Tag
(Abb. 27c) und der Venenkatheter durch ihn hochgezo- nach der Katheterimplantation werden die Patienten in
gen, bis der Dacron-Muff des Broviac-Katheters in der ein Schulungsprogramm fiir die parenterale Ernahrung
proximalen Offnung erscheint. Man schiebt uber den zu Hause aufgenommen [17]. Sie erlernen die sterile
Fiihrungsdraht dann den Venendilatator, der auf dem Pflege des Katheter-Infusions-Systems. Nach etwa
,,peel-away-introducer" aufgezogen ist, in die V. cava 10 Tagen sind sie in der Lage, sich selbst zu versorgen
superior vor. Der Patient wird zu einem Valsalva-Mano- und konnen nach ihrer Entlassung aus der Klinik die
ver aufgefordert. Man entfernt den Fiihrungsdraht mit Ernahrung zu Hause fortfuhren.
dem Dilatator und fiihrt das intravaskulare Segment des
Broviac-Katheters uber den ,,peel-away-introducer" in
die V. cava superior ein (Abb. 27d). Zieht man an den 2.3.3 Die Gastrostomie
Enden des „peel-away-introducer", dann spaltet sich
dieser an seinen Sollbruchstellen und gleitet aus der
Wunde. Die korrekte Lage der Katheterspitze wird mit Der wesentliche Unterschied zwischen den ver-
dem Bildwandler kontrolliert und wenn notig, so korri- schiedenen Modifikationen der Gastrostomie be-
giert, daB die Spitze des Katheters kurz oberhalb des steht in der Verbindung zwischen der H a u t u n d
rechten Vorhofs zu Hegen kommt. der Magenwand. Bei den kontinenten Magen-
Abb. 27a-d. Implantation eines BROViAC-Katheters zur belassen werden. Die Gastrostomie nach KADER
parenteralen Ernahrung zu Hause. a BROviAC-Katheter: [10] ist technisch einfach anzulegen. Wir bevorzu-
a intravaskulares Segment, b Dacron-Muff, c extravas- gen sie in den Fallen, in denen lediglich eine tem-
kulares Segment mit AnschluBstiick. b Punktion der V.
subclavia von links-infraclavicular. c Bildung eines sub- porare Gastrostomie beabsichtigt ist. Die Technik
kutanen Tunnels an der Thoraxyorderwand und Hoch- nach WiTZEL [33] haben wir in der letzten Zeit
fuhren des BROViAC-Katheters. Uber die Punktionsnadel nicht mehr angewandt. Sie ist in Band VII/1 dieser
wurde vorher ein Fiihrungsdraht in die obere Hohlvene Operationslehre ausfuhrlich beschrieben.
eingefuhrt. d Einfuhren des intravaskularen Segments
des BROViAC-Katheters iiber den „peel-away-introdu-
cer" in die obere Hohlvene 2.3.3.1 Die Gastrostomie nach KADER [10]
Operationsvorbereitung: Keine spezielle Vorberei-

tung.
Instrumentarium: Grundsieb, Ballon- oder PET-
schleimfisteln nach GLASSMANN [6] und DEUCHER
ZER-Katheter (CH 20-24).
[5] wird aus der Magenwand ein Kanal gebildet,
den man durch die Haut ausleitet. Die Zufuhr der Lagerung und Zugang: Ruckenlage. 5 cm lange
Fliissigkost erfolgt iiber einen in den Kanal tempo- transrektale oder mediane Gberbauchlaparotomie
rar eingelegten Schlauch (CH 20). Da die Fisteloff- unter dem Hnken Rippenbogen.
nung an der Haut ganzlich von Mukosa umgeben
ist, braucht man eine Verengung oder ein Zuwach- Operationstechnik. Nach Eroffnung der Bauch-
sen nach Entfernung des Schlauchs nicht zu be- hohle faBt man die Magenwand am Fundus-Kor-
furchten. Das Stoma wird zwischenzeitlich mit ei- pus-Ubergang mit einer ELLis-Klemme und zieht
nem kleinen Tupfer abgedeckt und mit einer Pla- sie in die Wunde. Im Abstand von 2 bis 3 mm
stikfoHe verschlossen. Bei den Magenfisteln nach werden zwei kreisformige (Innendurchmesser: 5
WiTZEL [33] oder KADER [10] wird die Verbindung bis 6 mm) Tabaksbeutelnahte (monophiler, nicht
zwischen Magen und Haut durch einen Schlauch resorbierbarer Faden) gestochen, deren Fadenen-
oder einen Ballon-Katheter hergestellt. Nach Ent- den gegeniiber zu liegen kommen (Abb. 28 a). Je-
fernung des Schlauchs verschheBt sich die Fistel weils gegeniiber dem Fadenende wird temporar ein
spontan. Deshalb muB der Schlauch permanent Ausziehfaden angelegt. Spannt man die Faden an,
kann man mit dem elektrischen Messer sicher und

ohne die Durchtrennung der Faden befurchten zu
miissen die Magenwand eroffnen (Abb. 28 b).
Nach Absaugen des Mageninhalts und sorgfaltiger
Stillung kleinerer Schleimhautblutungen fuhrt
man den Ballon- oder PETZER-Katheter in den Ma-
gen ein. Die Tabaksbeutelnahte werden nach Ent-
fernung der Haltefaden sofort angezogen. Die Ma-
genwand umschlieBt nun den Katheter dicht. Das
Fadenende der Tabaksbeutelnahte darf nicht ab-
geschnitten werden, da durch sie die Fixation des
Magens an der Bauchwand erfolgt. Das Katheter-
ende leitet man durch eine von der Laparotomie-
wunde getrennte laterale Inzision aus (Abb. 28c).
Die Fadenenden der beiden Tabaksbeutelnahte
sticht man mit groBen Nadeln durch die Bauch-
wand und knotet sie iiber kleinen Tupfern. Fixiert
man zusatzlich den Ballon- oder PEXZER-Katheter
unter leichtem Zug mit einer Naht oder Pflaster-
streifen an der Haut, verklebt nach wenigen Tagen
die Magenwand wasserdicht mit dem Peritoneum.
Die Laparotomiewunde wird verschlossen. Bis
WOperationstaktik: ^^^B
(1) Transrektale oder mediane Oberbauchlapa-
rotomie (5 cm).
(2) Hervorziehen der Magenvorderwand. H
(3) Anlage von 2 konzentrischen, gegenlaufigen
Tabaksbeutelnahten.
(4) Inzision der Magenwand in der Mitte der
I Tabaksbeutelnahte. i
(5) Einfuhren eines PEXZER-Katheters iiber eine
getrennte Hautinzision in die Gastrostomie.
(6) Anziehen der Tabaksbeutelnahte und Aus-
I leitung ihrer Enden durch die Bauchwand.
(7) Verknoten der Tabaksbeutelnahte iiber
Tupfer und VerschluB der Laparotomie.
Abb. 28a-c. Anlage einer Gastrostomie nach KADER >

[10]. a Transrektale Oberbauchlaparotomie. Hervorzie-
hen der Magenvorderwand mit einer ELLis-Klemme und
Anlage von zwei konzentrischen Tabaksbeutelnahten.
b Eroffnung des Magens zwischen den mit zusatzlichen
Haltefaden ausgespannten Tabaksbeutelnahten. c Ein-
bringen eines abgeschnittenen PETZER-Katheters (Insert)
iiber eine getrennte Hautinzision und durch die Gastro-
stomie in den Magen. Nach Fixation des PEXZER-Kathe-
ters mit den beiden Tabaksbeutelnahten wird der Ga-
strostomiebezirk mit den Tabaksbeutelnahten an der
vorderen Bauchwand fixiert
2.3.3.2 Die Gastrostomie nach GLASSMANN [6] u n d

D E U C H E R [5]
Operationsvorbereitung: Keine spezielle Operationsvor-

bereitung.
Instrumentarium: Grundsieb; Katheter (CH 16 bis 20).
Lagerung und Zugang: Riickenlage; 10 cm lange trans-
rektale Oberbauchlaparotomie unter dem linken Rip-
penbogen.
Operationstechnik. Nach Eroffnung der Bauchhohle faBt
man mit einer ELLis-Klemme die Magenvor der wand und
bildet eine Tasche, deren Lange etwa der Dicke der
Bauchdecke entspricht. Die Magentasche wird bei DEU-
CHER [5] durch zwei, bei GLASSMANN [6] durch 3 konzen-
trische (Innendurchmesser: 2 cm) im Abstand von 3 bis
4 mm gelegte Tabaksbeutelnahte (monophiler, nicht re-
sorbierbarer Faden) gebildet (Abb. 29 a). Diese werden
so weit angezogen, daB sich die Magenwand beriihrt
aber noch geniigend Platz bleibt, um einen Katheter
(CH 16 bis 20) durchschieben zu konnen. Bei der Anlage
der Tabaksbeutelnahte achtet man darauf, die Arterien
und Venen der Magenwand mit der Nadel zu unterfah-
ren, damit keine Nekrosen auftreten. Bei der Technik
von GLASSMANN [6] legt man um das neugebildete „Di-
vertikel" LEMBERT-Nahte, die die Magenwand unterhalb
und oberhalb der Tabaksbeutelnahte fassen. Sind sie
geknotet, bildet sich eine zirkulare Klappe an der Basis
der Magentasche (Abb. 29b). DEUCHER [5] naht das
„Divertikel" sofort in die Haut ein. Mit der ersten Reihe
von Einzelknopfnahten faBt man das Peritoneum, das
hintere Blatt der Rektusscheide und den Magen in Hohe
der tiefsten Tabaksbeutelnaht. Die zweite Nahtreihe fi-
xiert das vordere Blatt der Rektusscheide mit dem groB-
ten Durchmesser der Magentasche. Die auBerste Naht-
Tabaksbeutelnahte Nahte reihe vereinigt die Haut und die Magenwand, so daB
die Kuppe der Magentasche auf etwa 1 cm Durchmesser
Abb. 29 a, b. Die Anlage einer Gastrostomie nach GLASS- freiliegt.
MANN [6]. a Bildung einer Magentasche durch 3 konzen-
trisch angelegte Tabaksbeutelnahte. Umwandlung der
Tasche zum Ventil durch invertierende Nahte. b Quer- Operationstaktik:
schnitt durch das aus einer Magentasche gebildete Ventil
(1) Mediane Laparotomie mit Linksumschnei-
dung des Nabels.
(2) Hervorluxieren des proximalen Jejunum.
zum Einsetzen der Peristaltik dient der Katheter
zu Dekompression u n d Ableitung von Magensaft. (3) Anlage einer Tabaksbeutelnaht an der anti-
D a n n k a n n er zur Nahrungszufuhr verwendet wer- mesenterialen Darmwand.
den. (4) Vorschieben der Splitkanule zwischen Sero-
N a c h 8 bis 10 Tagen k o n n e n die innerhalb der muskularis und Mukosa (5 cm).
Bauchhohle nicht geknoteten F a d e n gezogen wer- (5) DurchstoBen der Mukosa.
den. Bin Zurucksinken der M a g e n w a n d u n d der
(6) Einbringen des Ernahrungskatheters und
Austritt v o n Magensaft in die Abdominalhohle
Entfernung der SpHt-Kanule.
braucht nicht befurchtet zu werden, wenn der K a -
theter nach fruhestens 10 Tagen gewechselt wird. (7) Verknoten der Tabaksbeutelnaht und Si-
Die standige Aufrechterhaltung eines leichten Z u - fa chern des Katheters durch eine zweite sero-
ges a m Ballon- oder PEXZER-Katheter sichert die muskulare Naht.
Verbindung zwischen Magen u n d Peritoneum u n d (8) Fixation der Darmwand am Peritoneum der
verhindert zusatzlich eine Mazeration der H a u t vorderen Bauchwand.
durch standigen Austritt v o n Magensaft zwischen (9) Schichtweiser WundverschluB.
dem Schlauch u n d d e m G a s t r o s t o m a .
268 H. PiCHLMAIER Und J.M. MiJLLER
Abb. 30 a, b. Die Nadelgastro- oder Jejunostomie. a Jeju-

nocath: 1. Split-Kaniilen 2. Troicar 3. Jejunostomieka-
theter mit Fixationsmoglichkeit. b Querschnitt durch
Nadeljejunostomie. Die lange intramurale Verlaufs-
strecke der Ernahrungssonde verhindert das Austreten ''''îif:>r^'''''::'m- '"'1?''''''i///''';!/l?iiiS^5^
von Intestinalsekret
Nach 48 Stunden kann man die Magenwand mit

dem elektrischen Messer eroffnen, den Katheter in den
Magen einlegen und mit der Nahrungszufuhr beginnen.
2.3.3.3 Die Nadelgastro- oder Jejunostomie
Operationsvorbereitung: Keine spezielle Opera-

tionsvorbereitung.
Instrumentarium: Grundsieb; Jejunocath (Abb.
30a).
Operationstechnik. Nach Eroffnung der Bauch-
Lagerung und Zugang: Riickenlage. Die Gastro- hohle faBt man die Magenwand nahe der Korpus-
stomie wird iiber eine paramediane Oberbauchla- Fundusgrenze bzw. die antimesenteriale Diinn-
parotomie, die Jejunostomie liber eine mediane darmwand kurz hinter dem TREixz'schen Band
Laparotomie, die wenige Zentimeter oberhalb des mit einer ELLis-Klemme und zieht sie in die
Nabels beginnt, den Nabel links umschneidet und Wunde. Nach Anlage einer Tabaksbeutelnaht
einige Zentimeter darunter endet, durchgefuhrt. sticht man die SpHtkanule in Nahtmitte durch die
Seromuskularis, ohne dabei die Mukosa zu pene- Speiserohrenprothese [2, 21] hat den Vorteil, daB
trieren. Ein stumpfes Mandrin, das die Kaniilen- sich der Patient auf oralem Weg ernahren kann.
spitze eben iiberragt, wird eingefuhrt. Die stumpfe Aus psychologischen Griinden sollte man ihn auch
Punktionsnadel laBt sich ohne Gefahr der Muko- keiner Diatregel unterwerfen, sondern ihn nach
saverletzung zwischen der Seromuskularis und der Wunsch essen lassen und eine ausreichende Sub-
Mukosa auf eine Strecke von 5 cm vorschieben stratzufuhr durch Gabe von Nahrlosungskonzen-
(Abb. 30b). Der Mandrin wird zuriickgezogen und traten direkt in das Gastrostoma sicherstellen. Die
mit der spitzen Kanule die Mukosa durchstoBen. einfachste Form einer extrakorporalen Speiseroh-
Uber die Kanule schiebt man den Katheter ins renprothese besteht aus einem Kolostomiebeutel,
Lumen vor. Um sicher zu sein, daB der Katheter der dicht um das zervikale Osophagostoma ge-
das Lumen erreicht hat, spiilt man ihn mit 10 ml klebt wird und dessen Ende man mit dem Gastro-
physiologischer Kochsalzlosung durch. Dann zieht stomieschlauch verbindet [32]. Entscheidend ist
man die Stahlkaniile zuruck, spaltet sie an ihrer der sichere Sitz des Kolostomiebeutels, der im we-
Sollbruchstelle und entfernt sie. Die Tabaksbeutel- sentlichen von der sorgfaltigen Anlage des zervika-
naht wird angezogen und geknotet, so, daB die len Stoma abhangt. Ferner darf kein Uberstand
Magen- oder Darmwand den Katheter dicht um- an der Verbindung zwischen dem Beutel und dem
schUeBt. Durch eine zweite seromuskulare Naht, Gastrostomieschlauch zuriickbleiben. Dies er-
1 bis 2 cm von der Tabaksbeutelnaht entfernt, reicht man dadurch, daB ein Isoherband dicht um
wird der Katheter zusatzlich fixiert. Mit diesen bei- das Ende des Beutels und den Beginn des
den und evtl. ein bis zwei weiteren Nahten wird Schlauchs gewickelt wird, so daB eine trichterfor-
die Magen- oder Darmwand am Peritoneum der mige Offnung entsteht.
vorderen Bauchwand fixiert, nachdem der Kathe- NABEYA [20] hat eine funktionell sehr geeignete
ter durch eine von der Laparotomiewunde ge- Prothese (Abb. 31) entwickelt. Da sie aus mehre-
trennte Inzision ausgeleitet wurde. Hat man die ren Teilen besteht, kann sie der jeweiHg zu iiber-
Hautwunde verschlossen, sichert man den Kathe- briickenden Distanz flexibel angepaBt werden. An
ter zusatzlich durch ein oder zwei Hautnahte. den Verbindungsstellen zur Gastrostomie und zur
Die Nachteile dieser Methode sind, daB nur Osophagostomie ist ein aufblasbarer Kragen ange-
sehr dunnfliissige Nahrlosungen verwendet wer- bracht, der den Austritt von Speichel oder Magen-
den konnen und aufgrund des transmuralen Ver-
laufs des Katheters ein Auswechseln unmoglich ist.
Vorteilhaft ist, daB das Intestinalsekret weder ent-
lang dem Katheter an der Haut austreten, noch
in die freie Bauchhohle gelangen kann.
2.3.4 Die konventionelle Jejunostomie
Die Jejunostomie kann wie eine Gastrostomie

nach WiTZEL [33] oder KADER [10] bzw. uber eine
ausgeschaltete Jejunalschlinge nach MAYDL [13]
durchgefuhrt werden. Seit Jahren haben wir keine
Indikation mehr fur diesen Eingriff gesehen.
Denkbar ware seine Anwendung im Falle eines
ausgedehnten Kardiakarzinoms, bei dem ein Ein-
wachsen des Tumors in die Gastrostomie befurch-
tet werden mixBte, oder bei zweizeitigem Speise-
rohrenersatz durch den Magen, um das Ersatzor-
gan durch eine Gastrostomie nicht zu beeintrachti-
gen. Die Technik ist in Band VII/1 dieser Opera-
tionslehre ausfuhrlich beschrieben.
Abb. 31. Extrakorporale Speiserohrenprothese nach NA-
BEYA [20] a AnschluBstiick mit aufblasbarer Gummi-
2.4 Die extrakorporale Speiserohrenprothese muffe zur Gastrostomie, b flexible Zwischenstiicke, c in
der Lange variables Mittelstuck mit AnschluB zur Spu-
Die Verbindung eines zervikalen Osophagostoma lung oder Sondenernahrung, d AnschluBstiick mit auf-
mit einer Gastrostomie durch eine extrakorporale blasbarer Manschette zum Osophagostoma
270 H. PiCHLMAiER und J.M. MULLER: Osophagotomie und Osophagostoma
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Eingriffe an der Speiserohre - selten vorkommende narbige Stenosen der dista-
len Speiserohre nach SPV
Zu einem wichtigen Feld der Bougierungstherapie

hat sich auch die tumorbedingte Stenosierung der
Speiserohre und des Mageneinganges entwickelt.
Diese ist oft einer kurativen Operation nicht mehr
zugangHch. Es kann in vielen Fallen versucht wer-
den, die Schluckfunktion durch Bougierungen im
Zeitabstand von wenigen Wochen aufrechtzuer-
3 Bougierung der Speiserohre halten, meist wird aber nach der Aufdehnung der
Tumorstenose mit kontrollierten Bougierungssy-
Unter Mitarbeit von G. BUESS stemen (s. 3.3.1 und 3.3.2) eine Tubusapplikation
unter kombinierter endoskopischer und radiolo-
gischer Kontrolle vorgenommen.
INHALT
3.1 Die Vorbereitung zur Bougierung . . . . 271
3.1.1 Sedierung und Narkose 271
3.1.2 Die zeitliche Planung der einzelnen 3.1 Die Vorbereitung zur Bougierung
Bougierungsschritte 271
3.1.3 Die anzustrebende Bougierungsweite . . 272
3.2 Die KontroUe nach der Bougierung . . . 272 Zur Vermeidung einer Aspiration in Verbindung
3.3 Die verschiedenen Bougierungssysteme 272 mit einer Dehnung muB der Patient niichtern sein.
3.3.1 An die flexible Endoskopie adaptierte
Fiihrungsdrahtsysteme mit radiologischer
Kontrolle des Bougierungsvorganges . . 272
3.3.1.1 Die Bougierung mit dem EDER-PUESTOW-
3.1.1 Sedierung und Narkose
System 272
3.3.1.2 Die Bougierung nach CELESTIN und Die Notwendigkeit und die Intensitat der
SAVARY 273
Schmerzbekampfung richten sich nach der Art der
3.3.1.3 Ballonkathetersysteme 274 Stenose, nach der individuellen Belastbarkeit des
3.3.2 Die Bougierung mit dem
Mehrstufensystem nach BUESS 274 Patienten und besonders nach der Vertraglichkeit
3.3.3 Die Bougierung in Verbindung mit einem der angewandten Methode. Bei Verwendung des
starren Endoskop 276 EoER-PuESTOW-Systemes bringen der notwendige
3.3.4 Blinde Bougierungssysteme 277 Instrumentenwechsel und das nicht ideal atrauma-
3.3.4.1 Kunststoff- oder Gummibougies . . . . 277
3.3.4.2 Bougies mit quecksilbergefullter Spitze 277 tische Material der Bougies eine deutliche Bela-
Literatur 277 stung des Patienten. MANEGOLD [5] fuhrt deshalb
die Bougierung mit diesem System grundsatzUch
in Intubationsnarkose durch; wir haben uberwie-
Ein rascher Fortschritt der technischen Entwick- gend eine Sedierung mit Valium (5-10 mg i.v.) vor-
lung hat die Bougierung sicherer und fur den Pa- genommen. Bei Verwendung des neuentwickelten
tienten wesentlich weniger belastend gemacht. Mehrstufenbougies entfallt der Instrumenten-
Beim Patienten mit hohem operativen Risiko kann wechsel, und die Oberflache des Instrumentes ist
deshalb haufiger auf einen operativen Eingriff zur atraumatisch. Wir haben deshalb bei bisher
Beseitigung der Stenosen verzichtet werden. Die 500 Dehnungen nie eine Allgemeinnarkose vorge-
posttherapeutischen Stenosen haben in den letzten nommen und bei einem Teil der Patienten sogar
Jahren deutHch zugenommen und sind zu einem ganz auf die Sedierung verzichtet.
wichtigen Feld der konservativen Dehnungsbe-
handlung geworden. Unter diesen Begriff fallen:
- Stenosen der Speiserohre nach der zunehmend 3.1.2 Die zeitliche Planung der einzelnen
haufig durchgefuhrten Sklerosierungstherapie Bougierungsschritte
bei Osophagusvarizen,
- Anastomosenstenosen, besonders nach Oso- Die erstmalige Aufdehnung einer hochgradigen
phagektomien und Gastrektomien mit entspre- Stenose sollte in mehreren Schritten erfolgen. Wir
chendem Organersatz, dehnen im Abstand von mehreren Tagen so auf,
daB wir jeweils eine Durchmessererhohung der 3.3 Die verschiedenen Bougierungssysteme
Stenose von etwa 4 mm erreichen, d.h., daB bei
einer hochgradigen Stenose von 4 mm Restlumen 3.3.1 An die flexible Endoskopie adaptierte
innerhalb von zwolf Tagen eine Weite von 16 mm Fuhrungsdrahtsysteme mit radiologischer
erreicht wird. Die weiteren Bougierungsschritte Kontrolle des Bougierungsvorganges
richten sich dann nach der Tendenz zur Resteno-
Bei diesen Methoden wird die Stenose mit einem
sierung. Wir wahlen die Zeitabstande so, daB wir
flexiblen Endoskop eingestellt und unter Sicht die
bei beginnender Schluckstorung fiir feste Kost er-
flexible Spitze eines Fuhrungsdrahtes in die Ste-
neut dehnen. Zu diesem Zeitpunkt ist die Stenose
nose vorgefiihrt. Wenn der Fiihrungsdraht den
noch mit einem diinnlumigen Gastroskop passier-
oberen Eingang der Enge passiert hat, ist der wei-
bar. Wir dehnen dann in einer Sitzung wieder bis
tere Vorgang nicht mehr endoskopisch kontrollier-
zum Maximaldurchmesser von 16 mm auf. Die
bar und die Spitze des Fuhrungsdrahtes ist nicht
Zeitabstande zwischen den notwendigen Aufdeh-
mehr steuerbar. Von diesem Moment an muB des-
nungen betragen je nach Neigung der Enge zur
halb das weitere Vorgehen unter Durchleuch-
Restenosierung drei Wochen bis drei Monate.
tungskontrolle erfolgen. Knick- und Schlaufenbil-
dungen des Fuhrungsdrahtes haben wiederholt zu
Komplikationen gefiihrt. Zur Vermeidung von
3.1.3 Die anzustrebende Bougierungsweite Problemen sollten daher alle Bougierungsschritte
radiologisch iiberwacht werden.
Bei kurzstreckigen Stenosen bemerkt ein Patient
mit guter Kaufunktion eine Einschrankung des
Schluckvermogens bei einer Enge von etwa 10 mm 33.1.1 Die Bougierung mit dem EDER-PUESTOW-
Durchmesser. Ubhcherweise werden Bougies bis System [6]
zu 45 Ch., d.h. etwa 15 mm Durchmesser verwen-
det. Im angloamerikanischen Schrifttum wird auch Vorbereitung: siehe 3.1.
eine Dehnung bis zu 60 CH angegeben. Beim en-
doskopischen Mehrstufenbougie betragt der maxi- Instrumentarium: Ein langer Stahldraht ist an sei-
male Durchmesser 16 mm. ner Spitze mit einer atraumatisch geformten
Metallfeder verbunden (Abb. 32). Der Durchmes-
ser der Feder betragt 1,5 mm und kann durch die
Biopsiekanale der handelsublichen Endoskope ein-
3.2 Die KontroUe nach der Bougierung gefuhrt werden. Die Metallohven haben eine po-
Herte, gut gleitende Oberflache; der Durchmesser
der Oliven (13 Stiick) reicht von 7 bis 15 mm. Der
In das Risiko der Perforation gehen wie bei jeder
Fiihrungsstab ist halbflexibel und ermogUcht einen
chirurgischen Technik neben den Eigenschaften
guten Vorschub in gerader Richtung. Seine spira-
des Instrumentariums die personhche Erfahrung
lenformige Oberflache aus Metall ist traumatisie-
und Vorsicht des Bougierenden ein. Grundsatzhch
rend. Der Spitzenaufsatz auf den Fiihrungsstab
kann eine Perforation khnisch nie sicher ausge-
besteht aus spiralig aufgebautem und federndem
schlossen werden, so daB eine zusatzhche Kon-
Stahl. Die einzelnen Elemente des Systemes wer-
troUe notwendig ist. Bei Verwendung des EDER-
den durch Schraubgewinde vereinigt (Abb. 32).
PuESTOW-Systemes solUe nach der Dehnung auf
jeden Fall eine Kontrolle der Schluckfunktion mit Lagerung: Der Arbeitsplatz muB so vorbereitet
einem wasserloslichen Rontgenkontrastmittel er- sein, daB gleichzeitig endoskopiert und durch-
folgen. Bei der Verwendung der endoskopisch leuchtet werden kann. Unter Verwendung eines
kontrollierbaren Methode beschranken wir uns schwenkbaren Durchleuchtungsgerates (C-Bogen)
auf die endoskopische Kontrolle und fiihren nur kann die Dehnung auch am endoskopischen Ar-
bei der erstmaligen Aufbougierung eine zusatzhche beitsplatz erfolgen. Das Endoskop wird dann in
Kontrolle mit einem wasserloslichen Kontrastmit- Linksseitenlage eingefuhrt. Bei Benutzung eines
tel durch. Bei endoskopischem Verdacht auf Perfo- Rontgentisches muB der Patient in Riickenlage ge-
ration soUte in Kopftieflage, eventuell unter simul- bracht werden. In dieser Position muB ganz beson-
taner Buscopangabe das Austreten von Kontrast- ders auf die Verhinderung einer Aspiration geach-
mittel gepriift werden. tet werden.
Bougierung der Speiserohre 273
Abb. 32. Bougierungsteil des EDER-PuESTOW-Systems:

Operationstaktik: 1 das Ende des Vorfiihrstabes, 2 Metallolive, 3 flexible
(1) Endoskopische Beurteilung der Speiserohre Spitze und ganz rechts die Spitze des Fiihrungsdrahtes
(2) Einfiihren eines Fiihrungsdrahtes unter
kombinierter endoskopischer und radiologi- gies darf mit dem Metall keine Lasion an den Zah-
scher Kontrolle H nen, im Bereich der Lippen und des Mundwinkels
(3) Entfernen des Endoskopes und Dehnen der eintreten. Dies wird am sichersten erreicht unter
Stenose mit Metalloliven ansteigenden Verwendung eines in der Endoskopie iiblichen
Durchmessers iiber den liegenden BeiBringes oder aber durch Fiihrung des Bougies
Fiihrungsdraht unter konstanter im Bereich der Mundhohle mit zwei Fingern. So-
radiologischer Kontrolle bald das Bougie den oberen Osophagus erreicht
(4) Endoskopische Kontrolle hat, muB das weitere Tieferschieben dann unter
radiologischer Kontrolle erfolgen (Abb. 34). Der
Assistent halt dabei den Fiihrungsdraht konstant,
Operationstechnik. Mit einem Endoskop wird die so daB beim Tieferschieben des Bougies nicht
Stenose eingestellt. LaBt sie sich mit entsprechend gleichzeitig der Fiihrungsdraht tiefer tritt. Dies
diinnlumigen Instrumenten iiberwinden, kann der wird am besten dadurch erreicht, daB sich der As-
Fiihrungsdraht unter endoskopischer Sicht in den sistent gegen die Schulter des Operateurs abstiitzt.
Magen plaziert werden. 1st die Enge nicht passier- Die Dehnung wird mit Erreichen des angestrebten
bar, wird der Fiihrungsdraht unter endoskopischer Ohvendurchmessers beendet.
Sicht in die Stenose eingefiihrt. Das weitere Tiefer-
schieben wird radiologisch iiberwacht (Abb. 33). 3.3.1.2 Die Bougierung nach CELESTIN und SAVARY
Liegt die Spitze des Fiihrungsdrahtes im Bereich
des Magenausganges, dann kann das Endoskop CELESTIN [4] verwendet zwei Kunststoffbougies,
zuriickgezogen werden. Dabei muB die Position die im Durchmesser stufenweise ansteigen: das
des Fiihrungsdrahtes konstant gehalten werden, dunnere von 4 bis 12 mm, das starkere von 4 bis
urn ein Zuriickgleiten uber die Enge zu vermeiden. 18 mm in jeweils fiinf Stufen (Abb. 35). Vorteilhaft
Die erste Olive fur die Dehnung sollte knapp iiber ist hier neben der atraumatischen Oberflache der
dem endoskopisch bestimmten Durchmesser der Wegfall haufigen Instrumentenwechsels. Die Bou-
Enge liegen. Beim Einfiihren des montierten Bou- gies werden iiber einen endoskopisch-radiologisch
<\ Abb. 33. Einstellen der Stenose unter endoskopischer

Sicht und Einfiihren des Fiihrungsdrahtes in die Ste-
nose; das Tieferschieben des Fiihrungsdrahtes erfolgt
dann unter radiologischer Kontrolle (dunkel schraffiert)
gelegten Draht gefuhrt. Das System nach SAVARY

[7] ist mit dem EDER-PuESTOW-System vergleich-
bar (s. 3.3.1.1). IJber einen Fiihrungsdraht werden
Bougies mit ansteigendem Durchmesser vorge-
schoben. Ein haufiger Instrumentenwechsel ist
notwendig, der Vorgang ist aber aufgrund der
atraumatischen Oberflache des Bougies wesentlich
schonender (Abb. 35).
3.3.1.3 BallonkathetersySterne
Die Indikation fur dieses System ist gegeben, wenn

hochgradige Stenosen mit einem konventionellen
Fiihrungsdraht oder mit diinnlumigen Endosko-
pen nicht passiert werden konnen. Dunnlumige
Fuhrungsdrahte aus der Radiologie (SELDINGER-
Fiihrungsdraht) werden unter kombinierter endo-
skopischer und radiologischer Kontrolle einge-
bracht. Ein GefaBdilatationskatheter (GRUNTZIG-
Katheter) wird unter radiologischer Kontrolle dar-
iiber vorgefiihrt und geblockt. Nach einer einmah-
gen Dehnung einer hochgradigen Stenose mit dem
Dilatationskatheter kann die Enge mittels eines
Bronchoskopbougies (s. 3.3.2) unter Sicht weiter
aufgedehnt werden.
3.3.2 Die Bougierung mit dem Mehrstufensystem

nach BuESS
Die zunehmende Entwicklung auf dem Sektor der

flexiblen Endoskopie mit der Tendenz zu diinneren
Lumina ist der Ausgangspunkt fiir ein neues Bou-
gierungsprinzip.
Vorbereitung: siehe 3.1. Sedierung mit Valium
(5-10 mg i.v.).
Instrumentarium: In den zentralen Kanal eines in
mehrere Stufen im Durchmesser ansteigenden
Kunststoffbougies wird ein diinnlumiges Endo-
skop eingefuhrt. Der flexible Teil des Endoskops
bleibt frei, so daB die Spitze des Systemes steuerbar
< Abb. 34. Die Stenose wird mit Oliven ansteigenden

Durchmessers unter radiologischer Kontrolle aufge-
dehnt
.^.-.. . ^ . . ^ ^ . . ^ ^ . , „ ^ . „ ^ ; . . — , • • • • ^ - , . ^ w « . . ^ . ^ ^ f c « ^ B « ^ * i . t ^
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4 6 8 10 12 mm. diam.
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L 20cm. ' . •50cm."

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4 12 14 16 18 mm. diam.
Abb. 35 a, b. Kunststoffbougies nach CELESTIN und SA-

Operationstaktik: ^^^" VARY in Verbindung mit Fiihrungsdrahten: a das Mehr-
(1) Einfuhren der Endoskop-Bougie-Kombina- stufenbougie nach CELESTIN ; b das System nach SAVARY
tion in die Speiserohre •
(2) Passage der Stenose unter endoskopischer
Kontrolle wird ein Bougie mit einem Durchmesser von 9 mm
an der Spitze verwendet, das in vier Stufen auf
(3) Aufdehnen mit dem Mehrstufenbougie
den Maximaldurchmesser von 16 mm ansteigt.
durch einfaches Tieferplazieren der
Dieses Gerat kann in Kombination mit den mei-
Endoskop-Bougie-Kombination
sten padiatrischen Endoskopen eingesetzt werden.
(4) Endoskopische Kontrolle der Stenose beim
Zuriickziehen des Endoskopes Lagerung: Linksseitenlage.
Operationstechnik. Das Vorgehen entspricht weit-
gehend der liblichen Endoskopie des oberen Inte-
ist und der Bougierungsvorgang selbst in Inversion stinal traktes.
beurteilt werden kann (Abb. 36). In Linksseitenlage wird das montierte Instru-
Das Bougie fur die Dehnung hochgradiger Ste- ment eingefuhrt. Nach Einsetzen des BeiBringes
nosen kann auf ein Endoskop von 6 mm AuBen- folgt dann die endoskopische Beurteilung der
durchmesser aufgesetzt werden (Bronchoskop- oberen Speiserohre. Unter Sicht wird das Endo-
Bougie). Der Durchmesser dieses Bougies steigt skop an die Stenose herangebracht. Unter Luft-
dann in drei Stufen von 6 mm auf 14 mm an. Fiir insufflation konnen Stufenbildungen und Achsab-
die Dehnung der haufigen mittelgradigen Stenosen weichungen auch bei langstreckigen Stenosen gut
Abb. 36 a, b. Das Mehrstufenbougie nach BUESS: a diinn- einer Sitzung nicht notwendig ist. Die Belastung
lumiges Endoskop, Mehrstufenbougie, Instrumenten- des Patienten ist bei der atraumatischen Oberfla-
kombination; b Ubersicht iiber das Gesamtinstrument che durch den Wegfall des Instrumentenwechsels
und der radiologischen Kontrolle minimiert, so
daB ein Teil der Dehnungen ohne Sedierung
dargestellt und durch Steuerung der Instrumenten- durchgefuhrt wird. In den seltenen Fallen, in de-
spitze und vorsichtiges Tieferschieben unter Sicht nen hochgradige Stenosen mit einem dunnlumigen
iiberwunden werden. Eine Verletzung der Wand Endoskop nicht passiert werden konnen, verwen-
durch die Instrumentenspitze ist somit sicher aus- den wir als ersten Bougierungsschritt einen Ballon-
zuschheBen (Abb. 37). Nach Passage des Steue- katheter iiber einem Seldinger-Fuhrungsdraht
rungsteils des Endoskopes beginnt der eigenthche (s. 3.3.1.3). Danach ist immer die Passage mit dem
Bougierungsvorgang. Das Lumen des Hohlorgans Bronchoskop-Bougie moglich.
wird bei weiterem Tieferschieben konstant darge-
stellt. In dieser Phase muB der Operateur selbst
das Instrument fuhren, um den Dehnungswider- 3.3.3 Die Bougierung in Verbindung mit einem
stand beurteilen und den Vorschub des Bougies starren Endoskop
bestimmen zu konnen. Mit entsprechend ausgerii-
Lange vor Einfuhrung der flexiblen Endoskopie war es
steten Endoskopen ist gleichzeitig die Beurteilung moglich, in Verbindung mit Bougies vom CHEVALIER-
des Dehnungsvorganges in Inversion moglich JACKSON-Typ unter Kontrolle des starren Endoskopes
(Abb. 38). Nach dem Bougieren werden bei der Stenosen darzustellen und unter endoskopischer Sicht
Entfernung des Instrumentes das Hohlorgan und aufzudehnen, soweit dies der Innendurchmesser des star-
ren Endoskopes erlaubt. Diese Verfahren sind belastend
der bougierte Bezirk abschheBend beurteilt. Die und erfordern in der Regel eine Allgemeinnarkose. Sie
beiden Mehrstufenbougies sind so dimensioniert, sind deshalb weitgehend zugunsten der an das flexible
daB ein Wechsel des Instrumentariums innerhalb Endoskop adaptierten Systeme abgelost worden. Steno-
sen im Bereich des kollaren Osophagus lassen sich mit

einem flexiblen Endoskop nur schwer einstellen; hier ist
in Einzelfallen die Einstellung mit dem starren Endoskop
und die Aufbougierung mit dem CHEVALIER-JACKSON-
Bougie oder aber mit dem EDER-PuESTOW-System sinn-
voll.
3.3.4 Blinde Bougierungssysteme
33.4.1 Kunststoff- oder Gummibougies
Instrumentarium: Im Gegensatz zu den bisher beschrie-

benen Bougierungssystemen ist bei konventionellen
Kunststoff- oder Gummibougies eine Steuerung des
Dehnungsvorganges von auBen nicht moglich. Einge-
fuhrt werden die Bougies am sitzenden Patienten, der
aufgefordert wird, zu schlucken. Da die KontroUe iiber
den Weg der Instrumentenspitze direkt nicht moglich
ist, darf nur mit geringem Schub vorgefiihrt werden. Bei
hochgradigen Stenosen, bei Knick- oder Nischenbildun-
gen kann die Stenose durch Gabe von wasserloshchen
Kontrastmitteln radiologisch dargestellt werden. Das
Vorfiihren des Bougies erfolgt dann sicherer unter
Durchleuchtung. Unseres Erachtens ist die Anwendung
der blinden Bougies heute nur noch zur Selbstbougie-
rung bei Stenosen mit rascher Restenosierung angezeigt.
Abb. 37. Die Bougierung mit dem endoskopischen 3.3.4.2 Bougies mit quecksilbergefUllter
Mehrstufenbougie: die Stenose wird mit der steuerbaren Spitze
Spitze des Endoskopes iiberwunden
Die Bougies sind im Bereich ihrer Spitze mit Quecksilber
gefiillt. Aus dieser Kombination resultiert eine bessere
Formanpassung, und das erhohte Eigengewicht an der
Spitze soil eine schonendere Bougierung ermoglichen.
Die Indikation zur Dehnungsbehandlung mit quecksil-
bergefiillten Bougies sollte heute ahnlich zuruckhaltend
gestellt werden wie jene zum Einsatz der Gummibougies.
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zieren der Instrumentenkombination und kann in Inver- buch und endoskopischer Atlas. Solothurn: Gau-
sion iiberwacht werden
Eingriffe an der Speiserohre 4.2 Die plastische Erweiterung der steno-
sierten Speiserohre im Zervikalbereich
4.2.1 Die plastische Erweiterung durch

Langseroffnung und QuerverschluB
Bei sehr kurzstreckigen Stenosen ist eine plastische

Erweiterung der stenosierten Speiserohre durch
Langsinzision und anschlieBende Quervernahung
wie bei der Pyloroplastik nach HEINEKE-MIKULICZ
4 Die plastische Erweiterung der [13] moglich. Das Verfahren kann zwar an jeder
stenosierten Speiserohre Stelle der Speiserohre durchgefuhrt werden, es
sollte jedoch - wenn iiberhaupt - auf den zervika-
len Abschnitt beschrankt bleiben. Wegen der Ela-
INHALT stizitat der Speiserohre in situ ist so gut wie nie
eine spannungslose Vereinigung der Wundrander
4.1 Die Indikation 278
4.2 Die plastische Erweiterung der stenosierten mogUch. Wahrend eine Nahtinsuffizienz an der
Speiserohre im Zervikalbereich 278 zervikalen Speiserohre meist problemlos zu be-
4.2.1 Die plastische Erweiterung durch herrschen ist und eine sich entwickelnde Fistel in
Langseroffnung und QuerverschluB . . . 278 der Regel spontan abheilt, erwachst dem Patienten
4.2.2 Der frei transplantierte Darm-Patch . . . 279 bei einer intraabdominellen oder intrathorakalen
4.3 Die plastische Erweiterung von Stenosen im
thorako-abdominalen Bereich der Insuffizienz eine lebensbedrohliche Gefahr.
Speiserohre 282
4.3.1 Die Wahl des Verfahrens 282 Operationsvorbereitung: perioperative Antibiotika-
4.3.2 Der frei transplantierte Darm-Patch . . . 282 prophylaxe (s. Kap. C).
4.3.3 Der gestielte Dunndarm-Patch 283
4.3.4 Der gestielte Antrum-Patch 285 Instrumentarium: Grundsieb; Magenschlauch
4.3.5 Der Fundus-Patch 287 (CH 32).
4.3.6 Die Osophago-Gastrostomie 290
Literatur 290 Lagerung undZugang: Schnittfuhrung am Vorder-
rand des M. sternocleidomastoideus oder halbsei-
tiger Kocher'scher Kragenschnitt (s. 2.1.1).
Operationstechnik. Die Speiserohre wird freigelegt
4.1 Die Indikation und angeschlungen (s. 2.1.1). Durch stumpfe Dis-
sektion liber die obere Thoraxapertur hinaus kann
Die plastische Erweiterung der Speiserohre ist bei sie weiter mobihsiert und so ein geringer zusatzh-
hochgradigen, fixierten, benignen Stenosen bis ma- cher Langengewinn erreicht werden. Der steno-
ximal 8 cm Lange angezeigt, die durch eine Deh- sierte Bezirk wird identifiziert. Ist dies nicht ein-
nungsbehandlung nicht oder nicht ausreichend deutig moglich, laBt man den Magenschlauch bis
aufgeweitet werden konnen. Es sei jedoch aus- zur Stenose vorschieben oder den stenosierten Be-
driicklich darauf hingewiesen, daB die endoskopi- reich mit einem flexiblen Osophago-Gastroskop
sche oder die operative transgastrale Bougierung aufsuchen. Zwischen zwei Haltenahten wird die
unter Sicht, ggf. kombiniert mit der operativen Re- Speiserohre im Stenosebereich langs inzidiert
fluxbeseitigung, bei der Mehrzahl der Patienten (Abb. 39 a). Man spannt die Haltefaden an, um
zum Erfolg fuhrt. Als Alternative zu den unten so die Ausdehnung der Stenose exakt beurteilen
beschriebenen Eingriffen kommt bei jeder Hohen- zu konnen. Hat man sich in ihrer Lange getauscht,
lokalisation die segmentale Resektion der Speise- d.h. betragt diese mehr als 1 cm, sollte der ur-
rohre und ihr Ersatz durch ein Darminterponat spriinghche Plan des Querverschlusses aufgegeben
in gleicher Sitzung in Frage. Bei langstreckigen werden und einer der unten beschriebenen Ein-
Stenosen ziehen wir primar die Resektion und den griffe zur Anwendung kommen. Bei Stenosen bis
Ersatz der Speiserohre durch Diinn- oder Dick- zu 1 cm Lange wird unter Sicht die Inzision nach
darm vor. Dies gilt ebenso fur Stenosen, die durch proximal und distal 1 bis 2 cm iiber den stenosier-
systemische Erkrankungen wie z.B. eine Skleroder- ten Bereich hinausgefiihrt. Dann laBt man den
mie hervorgerufen werden. Magenschlauch iiber die Inzision hinaus vorschie-
Die plastische Erweiterung der stenosierten Speiserohre 279
ben. Er dient als Platzhalter, um wahrend der Naht Abb. 39 a, b. Die plastische Erweiterung der stenosierten
eine erneute Stenosierung zu verhindern. Der Speiserohre. a Langseroffnung der Speiserohre im Be-
QuerverschluB der Speiserohre erfolgt zweireihig reich der Stenose. b QuerverschluB der Speiserohre. Die
ersten Nahte zur Verbreiterung der Speiserohrenriick-
mit Einzelknopfnahten (Abb. 39b). wand werden vom Lumen aus gestochen
Die Dichtigkeit der Naht wird mit Methylen-
blau-Losung iiberpriift. An die Stelle der Osopha-
gotomie legt man eine Sihkonlasche und ver-
schlieBendem Ersatz durch ein freies Transplantat
schheBt schichtweise die Wunde.
als unangemessen groBer Eingriff. Wir fiihrten
deshalb 1970 zum ersten Mai die Erweiterung einer
im Zervikalbereich stenosierten Speiserohre durch
4.2.2 Der frei transplantierte Darm-Patch [16]
einen frei transplantierten Dtinndarm-Patch durch
[16]. Die Vorteile dieses Verfahrens sind, daB die
SEIDENBERG [19] gelang es 1957 als erstem, die zer-
Speiserohre in ihrer Kontinuitat erhalten bleibt
vikale Speiserohre nach Resektion durch ein freies,
und die Vagusaste sicher geschont werden konnen.
tubulares Jejunumtransplantat zu ersetzen. Auf-
Da die GefaBversorgung der Speiserohre nicht an-
grund einer hohen Thromboserate des arteriellen
getastet wird, ist die Gefahr der Nahtinsuffizienz
Oder venosen Schenkels des Transplantats fiihrten
beim Darm-Patch geringer als bei der Interposi-
in der Folgezeit nur wenige Chirurgen erfolgreich
tion eines Darmsegmentes.
freie Transplantationen von Magen- [8], Dtinn-
darm- [15, 17, 18] oder Dickdarmsegmenten [2, Operationsvorbereitung: perioperative Antibioti-
14] zum Ersatz der zervikalen Speiserohre durch. kaprophylaxe; Darmspiilung (s. Kap. C).
Parallel mit der Entwicklung der MikrogefaBchir-
Instrumentarium: Grundsieb; mikrochirurgisches
urgie hat in den letzten lOJahren insbesondere
Sieb; Operationsmikroskop oder Lupe; Magen-
das freie Jejunumtransplantat zum Ersatz der zer-
schlauch (CH 32); eventuell gekiihlte COLLINS-LO-
vikalen Speiserohre erheblich an Bedeutung ge-
sung.
wonnen und scheint Techniken, wie die Bildung
eines Hautschlauchs, abzulosen [1, 6, 12, 24]. Lagerung undZugang: Schnittfiihrung am Vorder-
Bei benignen Stenosen am zervikalen und rand des M. sternocleidomastoideus (s. 2.1.1).
oberen thorakalen Osophagus erschien uns die Links-paramediane Mittelbauchlaparotomie von 6
segmentale Resektion der Speiserohre mit an- bis 8 cm Lange zur Transplantatgewinnung.
Abb. 40 a, b. Der frei transplantierte Jejunum-Patch zur

Erweiterung der stenosierten, zervikalen Speiserohre.
a Gewinnen eines geeigneten Jejunum-Segments mit
kraftiger GefaBversorgung. b Zur Transplantation vor-
bereiteter Patch
TREiTz'schen Band auf. An der ersten oder zweiten

Operationstaktik:
Jejunalschlinge findet sich regelmaBig ein kraftiger
(1) Aufsuchen eines geeigneten Jejunum- Ast der A. mesenterica superior, der sich als Ge-
Segments unter Diaphanoskopie faBstiel fur den Patch eignet. Die GefaBversorgung
(2) Praparation des GefaBstiels ^ ^ des Jejunums wird unter Diaphanoskopie inspi-
ziert, bis man ein etwa 4 bis 6 cm langes Segment
(3) Absetzen des Jejunum-Segments mit dem
findet, dessen Randarkade von einer kraftigen Ar-
GIA-Instrument und Durchtrennung des
terie versorgt und iiber eine ausreichende Begleit-
GefaBstiels in ausreichendem Abstand vom
vene drainiert wird (Abb. 40 a). Das Mesenterium
Darm _
wird etwa 0,5 cm beidseits der StammgefaBe mit
(4) Reanastomosierung des Jejunum und Ver- dem Skalpell inzidiert, bis nahe der Darmwand
schluB des Mesenterialschlitzes die Verbindung der Randarkaden zu den Nach-
(5) Freilegung der Speiserohre am Hals
(s. 2.1.1)
(6) Praparation der SpendergefaBe
J barsegmenten erreicht ist. Die Arkaden werden
zwischen Ligaturen durchtrennt. Nach Freiprapa-
ration der benachbarten Darmwand vom Mesen-
terium wird im Bereich der geplanten Durchtren-
(7) Langseroffnung der Speiserohre im
Bereich der Stenose
(8) Anpassen des Darm-Patch und seines
GefaBstiels Abb. 41a-d. Der frei transplantierte Jejunum-Patch zur >
J
Erweiterung der stenosierten, zervikalen Speiserohre.
(9) GefaBanastomosen a Vorbereitung der stenosierten Speiserohre zur Auf-
(10) Einnahen des Patch (zweireihig) nahme des Transplantats. Die A. thyreoidea superior
wird als Spenderarterie isoliert; hochgradig stenosierte
• (11) Drainage des Operationsgebiets Speiserohre unmittelbar kaudal des Pharynx (Ansicht
von links), b Abtragen der Adventitia von den GefaBen
unter dem Operationsmikroskop oder bei Lupenvergro-
Operationstechnik. Der Eingriff wird zur Verkiir- Berung. c End-zu-End-Anastomose zwischen der A. thy-
zung der Operationszeit zweckmaBigerweise von reoidea superior und der Arterie des Jejunum-Patch so-
zwei Operationsgruppen durchgefuhrt. Wahrend wie End-zu-Seit-Anastomose zwischen der Vene des Je-
die eine Gruppe das Transplantat gewinnt, legt die junum-Patch und der V. jugularis interna. Die Anasto-
mose erfolgt in Einzelknopftechnik unter dem Opera-
andere die Speiserohre frei. tionsmikroskop oder bei LupenvergroBerung. d Einna-
Um den Darm-Patch zu gewinnen, eroffnet hen des Jejunum-Patch. Innere, fortlaufende Mukosa-
man das Abdomen und sucht das Jejunum am naht, auBere seromuskulare Einzelknopfnahte
nungsstelle das Jejunumstiick beidseits mit dem beiden Klammerreihen des GIA-Instruments wer-
GIA-Instrument abgesetzt. Der GefaBstiel wird in den abgetrennt (Abb. 40b) und der Darm an der
Richtung auf die Mesenterialarterie verfolgt und antimesenterialen Seite eroffnet. Nach Reinigung
kurz oberhalb des Ubergangs zum StammgefaB der Mukosa mit gekiihlter Ringer-Losung, in die
isoliert. Die Arterie und die Vene des GefaBstiels vorher ein Antibiotikum aufgelost wurde, kann
werden offen abgesetzt, die zentralen Stiimpfe li- man die Arterie mit gekiihlter CoLLiNS-Losung
giert. Wahrend die Kontinuitat des Diinndarms durchspulen. Dies ist jedoch nicht unbedingt not-
durch End-zu-End-Anastomose wiederhergestellt wendig. Auch ohne gekiihlte Perfusion und Lage-
und der Mesenterialschlitz und das Abdomen ver- rung toleriert der Diinndarm eine warme
schlossen werden, bereitet man den Patch vor. Die Ischamiezeit von bis zu 3 Stunden.
stenosierte Speiserohre A.thyroideasup.
V.jugularis int.
Parallel oder an die Gewinnung des Transplan- sezone hinweg der Magenschlauch in die distale
tats anschlieBend wird die zervikale Speiserohre Speiserohre vorgeschoben. Er dient als Platzhalter
unter sorgfaltiger Schonung der als SpendergefaBe wahrend der Naht, um die Stenosierung zu vermei-
vorgesehenen Arterie und Vene freigelegt (s. 2.1.1). den. Der Patch wird zweireihig (s. 1.3.2.2 und
Zur Anastomose mit der Transplantatarterie eig- 1.3.2.3) in die Wundrander der Speiserohre einge-
nen sich End-zu-End die A. thyreoidea superior naht (Abb. 41 d). Hierbei ist darauf zu achten, daB
oder inferior, die A. lingualis und die A. maxillaris durch einen zu locker eingenahten Patch nicht eine
sowie Seit-zu-End die A. carotis externa. Da wir Sackbildung entsteht. Die Naht wird mit Methy-
die End-zu-End-Anastomose mit Arterien, die lenblau-Losung auf ihre Dichtigkeit iiberpruft. Ist
ahnliche Durchmesser und Wandstarken aufwei- sie gegeben, legt man eine Sihkonlasche ein und
sen, vorziehen und die A. thyreoidea inferior die verschheBt schichtweise die Wunde.
Blutversorgung der zervikalen Speiserohre ge-
wahrleistet, bietet sich die A. thyreoidea superior
als Spenderarterie an. Letztlich entscheiden jedoch 4.3 Die plastische Erweiterung von Stenosen
die anatomischen Gegebenheiten, welches GefaB im thorako-abdominalen Bereich der Speiserohre
am besten geeignet ist. Dieses wird mit einem
Gummibandchen angeschlungen und auf eine 4,3.1 Die Wahl des Verfahrens
Strecke von 1 bis 2 cm freiprapariert (Abb. 41 a).
Der periphere GefaBabschnitt wird hgiert, der zen- Das Vorgehen richtet sich nach der Hohenlokah-
trale Stumpf mit einem GefaBklemmchen ver- sation der Stenose. Im oberen bis mittleren thora-
schlossen und dann die Arterie durchtrennt. Fur kalen Drittel kommt die freie Transplantation
den venosen AbfluB des Transplantats eignen sich eines Darm-Patch in Frage. Im mittleren und
in gleicher Weise fur eine End-zu-End-Anasto- unteren thorakalen Drittel kann der gestielte
mose die V. thyreoidea superior und die V. facialis Diinndarm- oder Antrum-Patch herangezogen
sowie fiir eine End-zu-Seit-Anastomose die V. ju- werden. In Zwerchfellnahe besteht die Mog-
gularis interna. lichkeit, durch einen Fundus-Patch die Stenose zu
Die Speiserohre wird 1 bis 2 cm proximal und erweitern oder eine breite Verbindung zwischen
distal iiber den stenosierten Bereich hinaus in dem Magen und der prastenotisch dilatierten
Langsrichtung inzidiert und das Lumen mit Prapa- Speiserohre zu schaffen. Da diese Verfahren je-
riertupfern gereinigt, die mit einem Desinfektions- doch nach unserer Auffassung selbst in Verbin-
mittel getrankt sind. Die Lange der Inzision wird dung mit einer Antirefluxplastik einen osophago-
abgemessen und der Patch entsprechend ovalar zu- gastralen Reflux zur Folge haben, ziehen wir die
geschnitten, so daB der GefaBstiel in der Mitte des Diinndarminterposition der Osophago-Gastrosto-
Ovals zu Uegen kommt. Dann legt man den Patch mie vor.
auf den Defekt und richtet seinen GefaBstiel span-
nungslos, jedoch gestreckt auf die SpendergefaBe
hin aus. 4.3.2 Der frei transplantierte Darm-Patch
Die Reihenfolge der GefaBanastomosen ist
wahrscheinlich ohne Bedeutung. Wir beginnen in Die Technik der Transplantatgewinnung, der Ge-
der Regel mit der Vene. Unter LupenvergroBerung faBanastomosen sowie das Einnahen des Patch
oder unter dem Operationsmikroskop mit 16fa- wurden in 4.2.2 bereits beschrieben. Als Spender-
cher VergroBerung wird die Adventitia sparsam arterie kann eine nahe dem stenosierten Bereich
(0,5 mm) abgetragen (Abb. 41b). Etwa 8 bis gelegene Interkostalarterie herangezogen werden.
10 Einzelknopfnahte (Nylon 9 x 0 oder POS 7 x 0 ) Auch die End-zu-Seit-Anastomose mit der Aorta
reichen aus, um die GefaBe sicher zu anastomosie- ist moglich. Sie wird hierzu mit einer Satinski-
ren (Abb. 41c). Durch die Verwendung eines Fi- Klemme partiell ausgeklemmt. Dann schafft man
brinklebers kann man die Anzahl der Nahte redu- mit einem Stanzer, wie er fur den aorto-koronaren
zieren und beugt damit der Schrumpfungstendenz Venenbypass in der Herzchirurgie Verwendung
vor. Nach AbschluB der Anastomosen wird der findet, ein dem GefaBdurchmesser der Empfanger-
Blutstrom sofort freigegeben. Eine kraftige Pulsa- arterie entsprechendes Lumen und fiihrt die Ana-
tion der Arterie und Blutungen aus den Randern stomose durch. Der venose AbfluB kann durch
des Patch zeigen die ausreichende Perfusion an. eine End-zu-End-Anastomose mit einer Interko-
Von oral aus wird iiber die bereits eroffnete Steno- stalvene oder besser durch eine End-zu-Seit-Ana-
stomose mit der V. azygos oder hemiazygos herge- noskopie beurteilt man die GefaBverhaltnisse des
stellt werden. Diinndarms (Abb. 42a). Teilt sich die A. mesente-
rica superior in diinne Einzelaste auf (s. 7.4.2), so
4.3.3 Der gestielte Diinndarm-Patch ist der Versuch, einen gestielten Darm-Patch zu
bilden, wenig erfolgversprechend. Entspringen aus
Der gestielte Dunndarm-Patch kann unter der der A. mesenterica superior wenige, kraftige Jeju-
Voraussetzung, daB von der A. mesenterica supe- nalarterien mit geeigneten Randarkaden, ist die
rior wenige kraftige Aste zu den Diinndarm- Situation generell gunstig. Man sucht den dicht
schlingen ziehen, in Ausnahmefallen bis zur zervi- unterhalb der Flexura duodenojejunahs entsprin-
kalen Speiserohre oder ihrem oberen thorakalen genden ersten Ast der A. mesenterica superior auf.
Drittel [10] verlagert werden. In der Kegel be- Er zieht meist parallel zur ersten JejunalschHnge.
schrankt man jedoch das Verfahren auf die plasti- Man folgt seinem Verlauf, bis seine Randarkaden
sche Erweiterung im mittleren und distalen thora- in die des zweiten Astes iibergehen. Erscheint die
kalen Drittel. Lange des zu bildenden GefaBstiels ausreichend,
um den stenosierten Bezirk zu erreichen, inspiziert
Operationsvorbereitung: perioperative Antibioti-
man unter Diaphanoskopie das Mesenterium beid-
kaprophylaxe; Darmspiilung (s. Kap. C). seits dieses Stiels. Aste, die distal der Randarkade
Instrumentarium: Grundsieb; Magenschlauch aus ihm entspringen, werden mit Klemmchen aus
(CH 32). dem Mesenterium isoHert und durchtrennt. Die
Praparation wird bis an den Abgang der A. mesen-
Lagerung undZugang: mediane Oberbauchlaparo- terica superior fortgefuhrt. Der Diinndarm wird
tomie. Umlagerung und rechts- oder linksseitige entsprechend der Lange des Patch an den vorgese-
postero-laterale Thorakotomie entsprechend der henen Absetzstellen skelettiert und dann mit dem
Hohenlokahsation der Stenose. GIA-Instrument beidseits durchtrennt.
Operationstaktik: Nach der Isolierung des Darmsegments zeigt
es sich gelegenthch, daB durch die GefaBunterbre-
(1) Aufsuchen eines geeigneten Jejunum- chungen die Durchblutung benachbarter Darm-
Segments unter Diaphanoskopie abschnitte nicht ausreichend ist. Sie miissen rese-
(2) Praparation des GefaBstiels ziert werden, bevor die Diinndarmkontinuitat
(3) Abtrennen des Diinndarmsegments mit durch End-zu-End-Anastomose wiederhergestellt
dem GIA-Instrument wird. Den Mesenterialschhtz verschUeBt man mit
Einzelknopfnahten. Dann eroffnet man die Bursa
(4) Reanastomosierung des Diinndarms und omentahs, lost die Verwachsungen der Magenhin-
VerschluB des Mesenterialschlitzes terwand mit dem dorsalen Peritoneum und zieht
(5) Retrokolisches und retrogastrales Hoch- das gestielte Darmsegment durch einen Schhtz im
fiihren des gestielten Darm-Segments Mesocolon transversum und im kleinen Netz hin-
(6) VerschluB des Abdomens ter dem Querkolon und dem Magen hoch, ohne
(7) Thorakotomie entsprechend der Hohen- hierbei den GefaBstiel zu torquieren. Der Schhtz
im Mesokolon wird durch eine Naht, die das am
und Seitenlokalisation der Stenose
GefaBstiel verbleibende Mesenterium miterfaBt,
(8) Hochziehen des gestielten Darm-Segments eingeengt, um einer inneren Hernienbildung vor-
durch eine Phrenotomie zubeugen (Abb. 42b).
(9) Freilegen und Eroffnen der Speiserohre im Die Verlagerung des gestielten Darmanteils in
Bereich der Stenose. den Thorax kann durch den Hiatus oder durch
(10) Zurechtschneiden des Patch eine getrennte, radiare Inzision des Zwerchfells er-
folgen. Wir ziehen die getrennte Inzision vor, da
(11) Einnahen des Patch
hierdurch die Struktur des Hiatus unberuhrt bleibt
(12) Drainage des Operationsgebiets und so keine Refluxprovokation befiirchtet wer-
den muB. Das Interponat wird an seinem oralen
Operationstechnik. Man beginnt den Eingriff mit Ende mit einem kraftigen Haltefaden versehen, an
der Vorbereitung des Darmsegments. Nach Eroff- dem ein Tupfer festgeknotet wird. Der Tupfer wird
nung des Abdomens wird die erste Jejunalschlinge durch eine Phrenotomie in den Thorax verlagert.
am TREiTz'schen Band aufgesucht. Unter Diapha- Mit dem an ihm befestigten Faden kann man spa-
ter das Interponat in den T h o r a x ziehen. D a n n Der Magenschlauch wird durch eine diinne
verschlieBt m a n das A b d o m e n und lagert den Pa- naso-gastrische Sonde ersetzt u n d die N a h t mit
tienten zur T h o r a k o t o m i e u m . Methylenblau-Losung auf ihre Wasserdichtigkeit
N a c h Eroffnung des Thorax wird die Lunge gepriift. 1st geniigend Material vorhanden, k a n n
nach ventro-kranial weggehaUen. M a n sucht die m a n die Pleura mediastinalis locker iiber dem
ZwerchfeUinzision auf und zieht mit dem HaUefa- Patch adaptieren. N a c h Einbringen einer Thorax-
den den gestielten Darmanteil vorsichtig unter drainage laBt m a n die Lunge blahen und ver-
Schonung der GefaBversorgung in den T h o r a x . schheBt d a n n schichtweise die T h o r a k o t o m i e .
Zur Sicherung des GefaBstiels k a n n m a n seinen
Mesenterialsaum locker an die R a n d e r der
ZwerchfeUinzision anheften. Die Pleura mediasti- 4.3.4 Der gestielte A n t r u m - P a t c h [9]
nalis iiber der stenosierten Speiserohre wird aus-
Der Vorteil des Antrum-Patch zur plastischen Erweite-
giebig in Langsrichtung gespalten. Unter
rung der stenosierten Speiserohre liegt in der Resistenz
Schonung des darunterhegenden Vagusastes be- seiner Schleimhaut gegeniiber Magensaure. Damit kann
freit m a n die antero-laterale Speiserohrenwand er auch am osophago-gastrischen Ubergang eingenaht
von Bindegewebe. Wir verzichten soweit wie mog- werden, ohne daB peptische Ulzerationen zu befiirchten
lich auf eine ausgiebige Mobihsation. Die Speise- sind. Durch die Verlagerung der Antrumschleimhaut an
die Speiserohre sei auch nicht mit einer Erhohung des
rohre wird zwischen zwei Haltefaden 1 bis 2 cm Gastrinspiegels zu rechnen [9].
iiber den stenosierten Bereich hinaus in Langsrich-
Operationsvorbereitung: perioperative Antibiotikapro-
tung eroffnet. M a n k a n n n u n abschatzen, wie groB
phylaxe (s. Kap. C).
der benotigte Patch sein muB (Abb. 42c). Die
Klammernahtreihen des noch verschlossenen Instrumentarium: Grundsieb; Magenschlauch (CH 32);
sterile pH-Sonde; Pentagastrin.
Darmsegments werden abgetrennt u n d das D a r m -
rohr an seiner antimesenterialen Seite eroffnet. Lagerung und Zugang: mediane Oberbauchlaparotomie
bei einer Stenose am osophago-gastrischen Ubergang.
Seine Schleimhaut wird durch Abtupfen mit einem Thorako-abdomineller Zugang durch das Bett der 7.
Desinfektionsmittel gereinigt. Entsprechend der Rippe links bei hoher gelegenen Stenosen.
Lange der osophagealen Inzision wird der Patch
ovalar zugeschnitten, so daB sein GefaBstiel in die Operationstechnik. Vor Operationsbeginn wird mit der
Mitte des Ovals zu Uegen k o m m t . Blutungen aus Infusion von Pentagastrin (6 i^g/kg KG/Std) begonnen,
um die Parietalzellen maximal zu stimulieren.
der D a r m w a n d werden selektiv koaguliert. M a n Nach Eroffnung des Abdomens und ggf. des Thorax
laBt d a n n von oral den Magenschlauch iiber die wird die Speiserohre im Bereich der Stenose freigelegt
eroffnete Speiserohre in den M a g e n vorschieben. und angeschlungen (s. 2.1.2). Man schatzt die Langen-
Der Patch wird isoperistaltisch uber den zu erwei- ausdehnung der Stenose ab, um die GroBe des benotig-
ten Patch festlegen zu konnen. Dann wird der Magen
ternden Bezirk gelegt (Abb. 42d) u n d spannungs- etwa 8 cm kranial des Pylorus eroffnet.
los, jedoch gestreckt, u m eine Sackbildung zu ver- Nach Abfahren der Schleimhaut mit der sterilen pH-
meiden, in zweireihiger Technik (s. L3.2.2) an die Sonde wird das distale Ende der Parietalzellzone be-
W u n d r a n d e r der Speiserohre genaht. stimmt, damit fiir die Gewinnung des Antrum-Patch ein
Bezirk gewahlt werden kann, der sicher frei von saure-
sezernierenden Zellen ist. Man legt die GroBe des zu
bildenden Antrum-Patch fest und durchtrennt an seinem
pylorusnahen Ende die A. gastroepiploica dextra. Die
nach links ziehende gastroepiploische Arkade, die die
< Abb. 42a-d. Der gestielte Jejunum-Patch zur plastischen GefaBversorgung des Patch gewahrleistet, wird soweit
Erweiterung der stenosierten thorakalen Speiserohre. gestielt, daB die Distanz zur Stenose spannungsfrei iiber-
Gewinnung eines Jejunum-Segments mit geniigend Ian- briickt werden kann. Der als Patch vorgesehene An-
gem und kraftigen GefaBstiel. Eventuell muB ein benach- trumbezirk wird ovalar ausgeschnitten (Abb. 43 a). Den
barter Darmanteil (gestrichelte Linie) wegen Minder- am Magen entstandenen Defekt vernaht man quer, um
durchblutung reseziert werden. b Hochfiihren des gestiel- einer Einengung des Magenlumens vorzubeugen. Die
ten Jejunum-Segments hinter dem Kolon und dem Ma- Magenhinterwand wird von den peritonealen Verkle-
gen. Der Haltefaden mit dem angeknoteten Praparier- bungen befreit und das kleine Netz kardianah durch-
tupfer markiert das orale Ende des Segments (isoperi- trennt. Der gestielte Antrum-Patch wird, ohne seinen
staltische Interposition) und dient zugleich dazu, das GefaBstiel zu torquieren, hinter dem Magen zur Stenose
Segment in den Thorax zu ziehen. c Langseroffnung der hochgefiihrt. MuB er intrathorakal verlagert werden, er-
Speiserohre im Stenosebereich. Zurechtschneiden des folgt dies nach Durchtrennung der osophago-phrenalen
Jejunum-Patch, d Einnahen des Patch. Auf eine innere, Membran durch den stumpf erweiterten Hiatus. Dann
fortlaufende Mucosanaht folgt eine seromuskulare Ein- eroffnet man die stenosierte Speiserohre und entnimmt
zelknopfnaht eine Biopsie zur Schnellschnittuntersuchung, um ein
286 H . PiCHLMAIER und J . M . MiJLLER
Karzinom sicher auszuschlieBen. Die transoral einge-

fuhrte Magensonde wird als Platzhalter iiber die Stenose Operationstaktik:
in den Magen vorgeschoben, der Patch entsprechend zu- (1) Freilegung der Speiserohre im Bereich der
rechtgeschnitten und zweireihig (s. 1.3.2.2) an die Wund-
rander der Speiserohre genaht (Abb. 43 b). HUGH [9] Stenose
schheBt in jedem Fall eine Fundoplicatio (s. 11.5) an. (2) Langseroffnung der Stenose
Hierbei muB bei einem Patch am osophago-gastrischen
Ubergang darauf geachtet werden, daB der GefaBstiel (3) Verbreiterung der Speiserohrenruckwand
nicht in die Fundoplicatio miteinbezogen wird und diese (4) Bildung einer osophago-gastrischen Klappe
nur den unteren Rand des Patch umgibt (Abb. 43 c). Wir
halten in dieser Situation die Anlage einer Semifundo- (5) Gewinnung von Spalthaut
plicatio (s. 11.6) fur besser geeignet und funktionell fur (6) Aufnahen der Spalthaut auf einer dem De-
mindestens gleichwertig.
fekt an der Speiserohre spiegelbildlich gro
g Ben Fundusfalte
(7) Fixation der Fundusfalte iiber dem Defekt
4.3.5 Der Fundus-Patch [4, 22]
an der Speiserohre
Die Erstbeschreibung der Operation [21] erweckte (8) Antirefluxplastik
den Eindruck, als ware es ausreichend, die steno- (9) Drainage
sierte Speiserohre langs zu inzidieren und den zu
erweiternden Bezirk mit einer Fundusfalte zu dek-
ken. Ein wesentlicher Bestandteil der Operation, Operationstechnik. Bei transthorakalem Vorgehen
die Bildung einer osophago-gastrischen Klappe, wird die Speiserohre freigelegt, angeschlungen und
war nicht im Detail beschrieben. Dies fuhrte zu von der Stenose bis zum Hiatus zirkular mobili-
einer Reihe von MiBerfolgen [20, 25], die in erster siert (s. 2.1.2). Der osophago-gastrische Ubergang
Linie refluxbedingt waren. THAL [22] und HATA- wird in den Hiatus gezogen. Man durchtrennt die
FUKU [3] beschrieben deshalb die Operation erneut phreno-osophageale Membran und inzidiert das
und erganzten sie durch eine Semifundoplicatio. Zwerchfell in Richtung auf die Milzloge soweit,
daB der Fundus durch den erweiterten Hiatus in
Operationsvorbereitung: perioperative Antibioti- den Thorax verlagert werden kann. Die Durch-
kaprophylaxe (s. Kap. C). trennung der Aa. gastricae breves erlaubt eine zu-
satzliche Mobihsation des Fundus. Die stenosierte
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; Magen- Speiserohre wird zwischen zwei Haltefaden in
schlauch (CH 32); Dermatom. Langsrichtung eroffnet. Spannt man die beiden
Haltefaden an, kann man die Breite der Ruckwand
Lagerung und Zugang: je nach Hohenlokahsation der Speiserohre beurteilen. Erscheint die Riick-
der Stenose entweder hnksseitige postero-laterale wand zu schmal, werden, um sie zu verbreitern,
Thorakotomie, ggf. mit Durchtrennung der 8. die Schnittrander jeder Seite von der Taille der
Rippe oder mediane Oberbauchlaparotomie mit Stenose ausgehend, zweireihig quer vernaht
Linksumschneidung des Nabels. (Abb. 44a). Zur Bildung der osophago-gastrischen
Klappe legt man nahe den beiden Eckfaden, die
die Speiserohre ausspannen, und mitten zwischen
ihnen jeweils eine Naht, die den unteren Wund-
rand und den Fundus in unterschiedlicher Hohe
<\ Abb. 43a-c. Der gestielte Antrum-Patch zur plastischen erfaBten (Abb. 44b). Knotet man die Nahte, ent-
Erweiterung der stenosierten, abdominellen Speiserohre. steht eine osophago-gastrische Klappe, die sich si-
a Gewinnung des Antrum-Patch, gestielt an der A. ga- chelformig in den Magen vorwolbt (Abb. 44c). Zu
stroepiploica sinistra. Das kleine Netz ist kardianah ihrer Sicherung fixiert man sie zusatzhch mit eini-
durchtrennt, um nach Losen der retrogastrischen Ver-
wachsungen den Patch hinter dem Magen zur Stenose gen Einzelknopfnahten. Der Magenschlauch wird
hochfiihren zu konnen. b Einnahen des Patch zur Erwei- iiber die Speiserohre in den Magen vorgeschoben.
terung der Stenose und VerschluB des Defekts am Er dient als Leitschiene fiir den Fundus-Patch.
Antrum mit invertierenden Einzelknopfnahten. c Fun- Spiegelbildlich zur Hohe der Inzision wird mit ei-
doplicatio zur Refluxprophylaxe nach plastischer Erwei- nem BABCOCK-Klemmchen eine Fundusfalte ge-
terung der stenosierten Speiserohre mit einem Antrum-
Patch. Der GefaBstiel kommt auBerhalb der Fundoplica- faBt (Abb. 44d). Das weitere Vorgehen hangt von
tio zu liegen der Lange der Stenose und damit des Fundus-
Mittelfaden
A
<1 Abb. 44a-f. Der Fundus-Patch zur plastischen Erweite- Abb. 45. Die Osophago-Gastrostomie zur plastischen
rung der stenosierten, abdominellen oder distalen-thora- Erweiterung der stenosierten abdominellen Speiserohre.
kalen Speiserohre (Ansicht von links), a Eroffnung der Annahern der prastenotisch dilatierten Speiserohre an
stenosierten Speiserohre in Langsrichtung. Verbreite- den Magenfundus. Die prastenotisch dilatierte Speise-
rung der Riickwand der Speiserohre durch Querverna- rohre ist mit seromuskularen Einzelknopfnahten am
hen im Bereich der groBten Stenosierung. b Bildung der Fundus fixiert. Nach Eroffnung von Speiserohre und
osophago-gastrischen Klappe. Damit die Klappe eine Fundus wird mit einer weiteren Mukosanaht die Riick-
Halbmondform erhalt, werden die beiden Eckfaden wei- wand einer breiten Verbindung zwischen der Speiserohre
ter gestochen als der Mittelfaden. c Langsschnitt durch und dem Magen geschaffen. Die Naht der Vorderwand
die Speiserohre und den Magen nach Bildung der oso- erfolgt ebenfalls zweireihig
phago-gastrischen Klappe. d Bildung einer Fundusfalte.
Die dem Speiserohrenlumen zugewandte Seite der Fun-
dusfalte ist mit Spalthaut gedeckt. Drei Situationsnahte
sollen den Fundus-Patch an der Speiserohre fixieren.
e Endgiiltige Fixation durch eine, zwischen den Situa-
tionsnahten fortlaufende Nahtreihe. f FundopUcatio zur
Deckung der Nahte am Fundus-Patch sowie zur Reflux-
prophylaxe
Patch ab. Bei kurzstreckigen Stenosen geniigt es, ren der gastro-osophageale Reflux nicht ausrei-
die Fundusfalte als Patch auf den Defekt zu nahen. chend verhindert werden. Da heute mehrere Alter-
Bei langstreckigen Stenosen wird vom Oberschen- nativmethoden zur Verfugung stehen, die funktio-
kel ein Spalthauttransplantat gewonnen und ent- nell zu befriedigenden Ergebnissen fuhren, sehen
sprechend der GroBe des zu bildenden Patch zuge- wir fur die Osophago-Gastrostomie keine Indika-
schnitten. Die Oberflache der Haut wird auf die tion.
Serosa des Fundus genaht. Die Innenflache der
Haut kommt so ins Lumen der Speiserohre zu He-
gen und soil rasch von Granulationsgewebe be- Literatur
deckt werden. Die Fundusfalte wird nun iiber den
Magenschlauch gelegt und mit 3 Situationsnahten 1. Ancona E (1981) Gastrointestinal microsurgery:
an den Wundrandern der Speiserohre fixiert. Von Colonic and jejunal autotransplants for cervical eso-
ihnen ausgehend verschlieBt man die Lateralseiten phagoplasty. Internat Surg 66:39
des Patch mit Einzelknopfnahten oder einer fort- 2. Chrysospathis P (1966) The contribution of vascular
laufenden Naht (Abb. 44e). Der Fundusuberstand surgery to esophageal replacement. Brit J Surg 53:
122
zu beiden Seiten des Patch wird wie bei der Semi- 3. Prey EK (1938) Die cardioplastische Osophago-Ga-
fundoplicatio (s. 11.6) um die Speiserohre geschla- strostomie. Zbl Chir 65:2
gen und an ihr mit einigen Einzelknopfnahten fi- 4. Hatafuku T, Maki T, Thai AP (1972) Fundic patch
xiert. Mit diesem Manover deckt man die Nahte operation in the treatment of advanced achalasia
of the esophagus. Surg Gynecol Obstet 143:617
des Fundus-Patch und bildet gleichzeitig eine Anti- 5. Henschen C (1936) Transpleural Osophagus-Ga-
refluxplastik. War die Stenose in unmittelbarer stroanastomose. Langenbecks Arch klin Chir
Nahe des Zwerchfells, versucht man die Semifundo- 186:20
plication in das Abdomen zuriickzuverlagern. 1st 6. Hester TR, McConnel FMS, Nahal F, Jurkiewicz
dies jedoch nicht moglich, wird der Magen am MJ, Brown RG (1980) Reconstruction of cervical
esophagus, hypopharynx and oral cavity using free
Hiatus bzw. an der Zwerchfellinzision mit Einzel- jejunal transfer. Am Journ Surg 140:487
knopfnahten angeheftet. 7. Heyrovsky H (1913) Kasuistik und Therapie der iso-
Bei einer Stenose der abdominellen Speiserohre pathischen Dilatation der Speiserohre. Arch Klin
wird der Eingriff bevorzugt von abdominal durch- Chir 100:703
8. Hiebert CA, Cummings SO (1961) Successful re-
gefuhrt, da sich von hier aus der Fundus besser placement of the cervical esophagus by transplanta-
mobihsieren laBt. Dieser Teil des Eingriffs ist iden- tion and revascularisation of a free graft of gastric
tisch mit der Vorbereitung zur Fundoplicatio antrum. Ann Surg 154:103
(s. 11.5). Der weitere Ablauf entspricht der oben 9. Hugh TB, Lusby RJ, Coleman MJ (1979) Antral
gegebenen Beschreibung. Sowohl das abdominale patch esophagoplasty. A new procedure for acid-
peptic esophageal stricture. Am Journ Surg 137:222
als auch das thorakale Verfahren kann dahinge- 10. Kasai M, Abols SI, Makino K, Yoshida S, Taguchi
hend modifiziert werden, daB anstelle der Semi- Y (1965) Reconstruction of the cervical esophagus
fundoplicatio eine Fundoplicatio durchgefuhrt by a pedicled jejunal graft. Surg Gynec Obstet
wird [11, 24]. Nachdem der Patch eingenaht ist, 121:102
11. Maher JW, Hocking MP, Woodward ER (1981)
legt man den Magenfundus manschettenformig Long-term follow up of the combined fundic patch
um die Speiserohre und vereinigt die beiden Fun- fundoplication for treatment of longitudinal peptic
dusfalten mit 3 bis 4 Einzelnahten. Zur Vermei- strictures of the esophagus. Ann Surg 194:69
dung eines Teleskopphanomens wird die Man- 12. McKee DM, Peters CR (1978) Reconstruction of
schette zusatzHch mit einigen Nahten am Magen the hypopharynx and cervical esophagus with mi-
crovascular jejunal transplant. Clin Plast Surg 5:305
fixiert (Abb. 440. 13. Mikulicz J (1888) Zur operativen Behandlung des
stenosierenden Magengeschwiirs. Klin Chir 37:39
4.3.6 Die Osophago-Gastrostomie 14. Nakayama K, Yamamoto K, Tamiya T (1964) Ex-
perience with free autografts of the bowel with a
new venous anastomosis apparatus. Surgery 55:796
Die abdominelle [7] oder thorakale [3, 5] Oso- 15. Peters CR, McKee DM, Berry BW (1971) Pharyn-
phago-Gastrostomie in Form einer Seit-zu-Seit- goesophageal reconstruction with revascularized je-
Anastomose zwischen der prastenotischen dilatier- junal transplants. Amer J Surg 121:678
ten Speiserohre und dem Magenfundus stellt eine 16. Pichlmaier H, Spelsberg F, Grundmann R (1971)
breite Verbindung zwischen der Speiserohre und Autologer Speiserohrenersatz. Chirurg 9:398
17. Popow WI, Filin WI (1961) Die freie Transplanta-
dem Magen her (Abb. 45). Auch in Verbindung tion des Darms zur Rekonstruction der Speiserohre.
mit einer Fundoplicatio kann bei diesem Verfah- ZblChirurgie31:1745
18. Roberts RE, Douglas FM (1961) Replacement of 23. Thomas HE, Clarke JM, Ragl JE, Woodward ER
cervical esophagus and hypopharynx by revascular- (1972) Results of the combined fundic patch-fundo-
ized free jejunal autograft. N Engl J Med 264:342 plication in the treatment of reflux esophagitis with
19. Seidenberg B, Rosenak SS, Hurwitt ES, Som ML stricture. Surg Gynecol Obstet 135:241
(1959) Immediate reconstruction of the cervical 24. Ti-Sheng C, Oi-Ling H, Wang-Wei (1980) Recon-
esophagus by a revascularized isolated jejunal seg- struction of esophageal defects with microsurgically
ment. Ann Surg 149:162 revascularized jejunal segments: A report of
20. Skinner DB, DeMeester TH (1976) Gastroesophage- 13 cases. J Microsurg 2:83
al reflux. Curr Probl Surg 13:52 25. Wise WS, Rivarola CH, WilHams GD (1970) Experi-
21. Thai AP, Hatafuku T, Kurzman R (1965) New oper- ence with the Thai gastroesophagoplasty. Ann
ation for distal esophageal stricture. Arch Surg ThoracSurg 10:213
90:464
22. Thai AP (1968) A unified approach to surgical prob-
lems of the esophagogastric junction. Ann Surg
168:542
Eingriffe an der Speiserohre tanverlauf fuhrt schlieBlich zur zirkularen Stenose
mit Schluckstorungen fur feste Kost bei einem
Restlumen von unter 10 mm und Schluckproble-
men fiir passierte Kost bei einem Stenosendurch-
messer von unter 5 mm. Die Langsausdehnung des
Tumorbefalls bedingt zusatzlich eine Einschran-
kung der propulsiven Peristaltik. Eine desolate
Situation resultiert beim kompletten Stop fur Flus-
sigkeit. Der Patient kann dann auch im Schlaf sei-
nen eigenen Speichel nicht schlucken und aspiriert
5 Endotubus spontan.
Unter Mitarbeit von G. BUESS

5.2 Die Entwicklung der Tubuslegung
INHALT Mit der Entwicklung der starren Osophagoskopie

durch MIKULICZ [6] waren die Voraussetzungen
5.1 Tumorausdehnung und Schluckfunktion 292 fiir eine Bougierung und Tubuslegung unter par-
5.2 Die Entwicklung der Tubuslegung . . . 292
5.3 Die Indikation zum Endotubus 292 tieller endoskopischer KontroUe gegeben. Die Be-
5.3.1 Plattenepithelkarzinom 293 grenzung auf kleine Tubuslumina und die hohe
5.3.2 Plattenepithelkarzinom mit Perforationsgefahr bei der AppHkation iiber das
Fistelverbindung zum Respirationssystem 293 starre Osophagoskop haben jedoch die Anwen-
5.3.3 Adenokarzinom der Kardia 293
5.3.4 Malignome umgebender Strukturen . . . 293 dung begrenzt, und beim Kardiakarzinom mit ty-
5.4 Die Wahl des Verfahrens zur pischem Achsknick im Bereich des Tumors war
Tubusapplikation 293 diese Methode kaum anwendbar. Mit der operati-
5.5 Die verschiedenen Endotuben 293 ven Durchzugsmethode UeB sich ein Achsknick
5.5.1 Silikon-Tuben; AxKiNSON-Tubus; BUESS- iiberwinden, und eine Perforation durch die Tu-
Tubus 293
5.5.2 CELESTiN-Tubus 294 busspitze unterhalb des Tumors konnte ausge-
5.5.3 HARiNG-Tubus 295 schlossen werden. Beim fortgeschrittenen Karzi-
5.5.4 Der Tubus nach TYTGAT fiir die nomleiden war aber der operative Eingriff haufig
individuelle Anpassung .295 mit lokalen oder allgemeinen KompHkationen ver-
5.6 Die endoskopisch-radiologische
Tubusimplantation 295 bunden. Mit der Einfiihrung der endoskopischen
5.6.1 Die Plazierung des Tubus mit dem Tubusapphkation in Verbindung mit flexiblen En-
NoTTiNGHAM-Tube-Introducer 295 doskopen konnte schHeBlich die noch immer hohe
5.6.1.1 Das Instrumentarium 295 KompHkationsrate der operativen Methode dra-
5.6.1.2 Die Vorbereitung und Technik der stisch gesenkt werden. Die Tubusapphkation unter
Tubuslegung 296
5.6.2 Die Plazierung des Tubus iiber das alleiniger endoskopischer Kontrolle ist mit einer
Endoskop 297 wesentlich kurzeren Hospitahsierungszeit und
5.6.2.1 Das Instrumentarium nach CELESTIN . , 297 deutlich niedrigeren Kosten verbunden. Wir haben
5.6.2.2 Das Instrumentarium nach TYTGAT . . . 298 seit Jahren keine operative Tubuslegung mehr vor-
5.6.2.3 Die Vorbereitung und Technik der genommen und wegen eines stenosierenden Karzi-
endoskopischen Tubuslegung 298
5.7 Die operative Tubuslegung 299 noms keine WiTZEL-Fistel mehr angelegt.
5.7.1 Die Technik der operativen Tubuslegung 299
5.8 Die Ernahrung nach der
Tubusimplantation 300
Literatur 300 5.3 Die Indikation zum Endotubus
Mit der Tubusapphkation ist weder eine Heilung

5.1 Tumorausdehnung und Schluckfunktion des Tumorleidens noch eine Tumorverkleinerung
zu erreichen. Vor der Tubusapphkation muB des-
Das Osophaguskarzinom wachst zunachst haupt- halb immer gepriift werden, ob durch eine opera-
sachlich in Langsrichtung. Wenn der Patient iiber tive Entfernung des Tumors oder durch Bestrah-
Schluckstorungen klagt, sind oft bereits zwei Drit- lung ein kurativer oder besserer paUiativer Erfolg
tel der Zirkumferenz betroffen. Der weitere Spon- erzielt werden kann. Grundsatzlich sollte ein Tu-
Endotubus 293
bus nur gelegt werden, wenn die Ernahrung mit 5.3.4 Mahgnome umgebender Strukturen
passierter Kost nicht mehr moglich ist und wenn
die Enge mit einem Endoskop von 10 bis 12 mm Mediastinale Prozesse konnen ebenso wie fortge-
Durchmesser nicht passiert werden kann. schrittene zentrale Bronchialkarzinome zu einer
Osophagusenge durch Infiltration oder durch
Kompression fuhren. Grundsatzlich ist auch in
5.3.1 Plattenepithelkarzinom
diesen Fallen ein Palhativeffekt durch den Tubus
Beim Karzinom, das operativ nicht mehr entfernt zu erreichen. Die Gefahr der Kompression der
werden kann, ist die Strahlentherapie die Methode groBen Atemwege bei Einbringen des Tubus muB
der Wahl. Wir konnten nach der Bestrahlung re- aber besonders beriicksichtigt werden.
gelmaBig eine Besserung der Schluckfunktion be-
obachten. Diese hah nach unseren Beobachtungen
im Mittel sechs Monate an; danach kommt es zu
5.4 Die Wahl des Verfahrens
einer Restenosierung, die dann die Aufbougierung
zur Tubusapplikation
und Tubuslegung notwendig macht. LaBt ein sehr
schlechter AUgemeinzustand eine Bestrahlung
Die Voraussetzung fiir eine TubusappHkation ist
nicht mehr zu, dann kann primar ein Tubus gelegt
die Aufbougierung der Tumorstenose. Die Bougie-
werden. Dies war bei unseren Patienten aber mit
rungstechniken sind in den letzten Jahren entschei-
einer hoheren lokalen Komplikationsrate verbun-
dend verbessert worden (s. 3.), so daB eine Aufdeh-
den. Entgegen friiherer Meinung ist die Tubusap-
nung unter kontrollierten Bedingungen heute im-
pHkation heute auch beim Karzinom im mittleren
mer moglich ist. Endoskopische und endosko-
und oberen Drittel der Speiserohre zu vertreten.
pisch-radiologisch kontrolHerte Methoden der Tu-
Voraussetzung ist, daB oberhalb des kranialen Tu-
buslegung sind den operativen Methoden iiberle-
morendes bis zum Osophaguseingang noch minde-
gen, so daB eine operative Tubuslegung heute als
stens zwei Querfinger Raum fur die Tulpe des Tu-
veraltet abgelehnt werden muB.
bus verbleiben. Bei einer Infiltration oder Kom-
Wir empfehlen die endoskopische Aufdehnung
pression des Bronchialsystems besteht bei der Bou-
der Stenose mit dem Mehrstufenbougie und da-
gierung und Tubuslegung die Gefahr der kriti-
nach das Einbringen eines AxKiNSON-Tubus mit
schen Stenosierung der Atemwege. Unter diesen
Hilfe des NoxxiNGHAM-Tube-Introducers. Wir ar-
Voraussetzungen und bei hohem koUarem Sitz des
beiten in unserer Klinik bereits mit neuen Prototy-
Karzinomes ist heute noch die Anlage einer WIT-
pen eines Silikon-Tubus der Firma Koss, der den
ZEL-Fistel angezeigt.
heute auf dem Markt befmdhchen Tubusmodellen
in Formgebung und Material uberlegen sein sollte.
5.3.2 Plattenepithelkarzinom mit Fistel- Dieser Tubus wird nach endoskopischer Bougie-
verbindung zum Respirationssystem rung uber das Endoskop vorgefuhrt. Eine WITZEL-
Fistel sollte nur noch operativ gelegt werden, wenn
Bei diesem weit fortgeschrittenen Krankheitsbild
die endoskopische Tubuslegung nicht durchfuhr-
ist eine operative Intervention angezeigt. Mit dem
barist(s. 5.3.1).
notfallmaBigen Einlegen eines Tubus kann rasch
eine wesenthche Besserung des Krankheitsbildes
erreicht werden, vorausgesetzt, es liegt eine relative
Stenose im Tumorbereich vor. Die Tulpe des Tu- 5.5 Die verschiedenen Endotuben
bus fmdet dann Halt, und die Passage der Nah-
rung ist iiber den Tubus bei weitgehender Abdich- Neuentwicklungen haben zu einer Verbesserung
tung der Fistel moglich. der Haltbarkeit der Tuben und zu einer stabileren
Fixierung nach der endoskopischen AppHkation
5.3.3 Adenokarzinom der Kardia gefuhrt. Tuben aus Latexmaterial und Tuben ohne
Riickgleitsicherung sollten nicht mehr verwendet
Die TubusappHkation ist auch bei komplettem werden.
VerschluB der Kardia fast immer moglich. Von
einer Bestrahlung ist kein wesentlicher Effekt zu
5.5.1 Silikon-Tuben
erwarten, so daB bei einem Tumor, der nicht rese-
ziert werden kann, primar ein Tubus endoskopisch AjKYNSON-Tubus. Dieser Tubus (Abb. 46a) wurde
gelegt werden sollte. fur die endoskopische AppHkation entwickelt. Das
Endotubus 295
schnitten. Zur Applikation wird ein Pfadfmder 5.6.1 Die Plazierung des Tubus mit dem
mitgeliefert, mit dem gleichzeitig die Stenose auf- NoTTiNGHAM-Tube-Introducer
bougiert wird. Zerfallserscheinungen des Tubus-
materials wurden beobachtet. Die freiwerdende 5.6.1.1 Das Instrumentarium
Kunststoffspirale kann dabei zu letalen Komplika- Mit dem Tubuseinfiihrungsgerat nach ATKINSON
tionen fiihren. et al. [1] (Abb. 47, 48) wird der Tubus an seiner
Spitze von innen her durch einen Spreizmechanis-
5.5.3 HARING-Tubus mus festgehalten. Der Tubus wird dann iiber einen
Fiir die operative Applikation. Der sehr plastische Fiihrungsdraht unter rontgenologischer Kontrolle
Kunststoff (Silko-Latex) kann nach der endosko- iiber den stenosierenden ProzeB vorgefuhrt und
pischen Applikation im Innenlumen zur Blasenbil- plaziert.
dung AnlaB geben. Der Hersteller verweist deshalb Der Fiihrungsdraht entspricht dem des EDER-
darauf, daB eine endoskopische Applikation nicht PuESTOW-Systems. Der Applikator selbst hat eine
zulassig ist. Die Tulpe ist sehr weich und kann flexible Spitze und besteht aus zwei gegenseitig be-
leicht einfalten. Der Tubuskorper ist durch eine weghchen, spiralig aufgebauten Metallrohrchen
Metallspirale verstarkt. Nach der operativen Ap- (Abb. 47). Die auBere Rohre lauft distal konisch
phkation wird eine Gegenmuffe aufgeschoben, zu, die innere Rohre kann bajonettartig gegen die
und ein Gummiventil kann zusatzlich zur Reflux- auBere Rohre bewegt werden. Bei dieser Bewegung
prophylaxe angebracht werden (Abb. 46d) (MaBe
des Tubus s. Tabelle 1).
5.5.4 Der Tubus nach TYTGAT fur die

individuelle Anpassung
Dieser Tubus ist aus Tygon Schlauchmaterial ge-

fertigt. In einer speziell eingerichteten Werkstatt
konnen mit diesem Verfahren fur jede Tumorlange
die passenden Endotuben hergestellt werden. Das
Verfahren ist allerdings so aufwendig, daB es nur
fur wenige Zentren anwendbar ist. Zwei Beispiele
fur die Tuben nach TYTGAT et al. [7] zeigt die Ab-
bildung 46 e.
5.6 Die endoskopisch-radiologische

Tubusimplantation
Operationstaktik:
(1) Aufdehnung der Tumorstenose mit endo-
skopischen oder endoskopisch-radiologisch
kontroiiierten Methoden in Narkose (s. 3.)
(2) Legen eines Fuhrungsdrahtes unter endo-
skopischer und radiologischer Kontrolle
(3) Bestimmung der Lange des Tumors g
(4) Auswahl des geeigneten Tubus und Auf-
spannen auf den NoTTiNOHAM-Tube-Intro-
ducer •
(5) Einfiihren des Tubus unter radiologischer
Kontrolle
Abb. 47 a, b. Der NoTTiNGHAM-Tube-Introducer. Das
(6) Endoskopische und radiologische Lagekon- Applikationssystem nach ATKINSON et al. [1] a das kom-
troUe • plett montierte System mit ATKINSON Tubus, b die Ele-
mente des Systemes
296 H. PiCHLMAIER Und J . M . MULLER
< Abb. 48. Der NoTTiNGHAM-Tube-Introducer. Das Wirk-

prinzip des Atkinson Systemes: der Kunststoffkegel faBt
die Tubusspitze
wird der in verschiedenen Durchmessern gelieferte

Kunststoffkonus aufgespreizt und halt den Tubus
an seiner Spitze von innen her fest (Abb. 48). Ein
Pusherschlauch (s. Abb. 47) wird vor dem Einfuh-
ren hinter dem Tubus aufgesetzt. Damit wird der
Tubus beim Abkoppelmechanismus fixiert und ein
Riickgleiten verhindert.
5.6.1.2 Vorbereitung und Technik der

Tubuslegung
Neben dem Instrumentarium (s. oben) wird ein
diinnlumiges Endoskop benotigt sowie eine Ma-
gensonde und Gastrografmlosung. Der gesamte
Ablauf erfolgt in Narkose auf einem Rontgentisch,
der Patient wird in Ruckenlage gelagert. Nach der
Aufbougierung der Tumorstenose mit kontrolHer-
ten Methoden (s. 3.) wird der Tumorbereich endo-
skopisch beurteiU. Dabei wird abschheBend die
Ausdehnung des Tumors und besonders der obere
Tumorrand defmiert und ggf. der Fiihrungsdraht
gelegt. Der Tubus entsprechender Lange wird aus-
gewahlt oder auf die geforderte Lange geklirzt (s.
Tubusmodelle). Fiir diese AppHkationsform ist der
AxKiNSON-Tubus aus Sihkon am besten geeignet.
Er wird uber das montierte AppHkationssystem
gestiilpt und durch Spannen des Bajonettmecha-
nismus an seiner Spitze fixiert (Abb. 48). Gleitende
Teile werden zuvor mit einem Gleitmittel benetzt,
um beim Legen des Tubus einen moghchst gerin-
gen Widerstand zu haben (z.B. Sihkon-Spray).
Den schwarzen Pusher schlauch (Abb. 47) verwen-
den wir normalerweise nicht; er ist unseres Erach-
tens zu rigide. Der Applikator wird mit dem Tubus
liber den Fiihrungsdraht vorgebracht. Beim Fiih-
ren iiber die Schneidezahnreihe muB eine Lasion
der Zahne sorgfaltig vermieden werden. Beim wei-
teren Vorschieben wird der Apphkator im Bereich
des Rachens mit den Fingern dirigiert, und auch
hier muB darauf geachtet werden, daB keine La-
sion durch das spirahg aufgebaute AppHkationssy-
stem erfolgt.
Ein erster deutlicher Widerstand kann bereits
in Hohe des oberen osophagealen Sphinkters auf-
treten. In dieser Hohe sollte bereits die Durch-
leuchtungskontrolle des Vorganges einsetzen, um
< Abb. 49. Die Tubusspitze wird mit dem NOTTINGHAM-

Tube-Introducer in die Stenose eingefiihrt
Endotubus 297
eine Dislokation des Fiihrungsdrahtes oder eine

Knickbildung rechtzeitig erkennen zu konnen. Der
nachste Widerstand ist zu erwarten, wenn die koni-
sche Spitze des Applikators die Stenose passiert.
Dieser Moment wird oft als ruckartige Bewegung
gespiirt und auch bei der Durchleuchtungskon-
troUe als Ruck gesehen (Abb. 49). Der notwendige
Kraftaufwand ist an dieser Stelle oft hoch. Wir
unterbrechen das weitere Vorfuhren des Tubus
etwa 5 cm oberhalb der angestrebten Lage der
Tulpe, und fuhren parallel zum Applikationsin-
strument ein diinnlumiges Endoskop in die Speise-
rohre ein (Abb. 50). Damit kann jetzt die genaue
Hohenlokalisation des oberen Tubusrandes gese-
hen werden. Dieser sollte je nach verwendetem Tu-
busmodell 3 bis 5 cm vom oberen Tumorrand ent-
fernt liegen. An diesem Punkt muB auch das Ver-
halten der Tubustulpe bei Annaherung an die Ste-
nose beobachtet werden. Bei weicher Tulpenaus-
fuhrung kann durch Einfalten der Tulpe eine Obli-
teration der Tubuspassage erfolgen. Die Tulpe
kann entweder beim Zurlickziehen sich wieder off-
nen, oder aber der Tubus muB gegen ein Modell
mit festerer Tulpe ausgetauscht werden. Hat die
Tulpe ihre angestrebte Position erreicht, wird der Abb. 50. Die Position der Tubusspitze wird endosko-
Tubus durch Betatigen des Bajonettmechanismus pisch kontrolliert
abgekoppelt, die Tulpe mit dem Endoskop in Posi-
tion gehalten und das Applikationssystem unter
vorsichtigen, drehenden Bewegungen, unter exak-
ter, radiologischer Kontrolle zur Vermeidung eines
Rlickgleitens des Tubus entfernt. Mit dem noch
vor Ort liegenden Endoskop kann jetzt das Innen-
lumen des Tubus inspiziert werden. Das distale
Ende des Tubus wird beurteilt und die freie
Passage auch in Inversion iiberpruft (Abb. 51).
Nach Entfernen des Endoskopes legen wir eine
Magensonde in die Speiserohre und geben ein was-
serlosliches Kontrastmittel ein, um damit abschhe-
Bend die korrekte Tubuslage zu dokumentieren
und eine Perforation auszuschlieBen.
5.6.2 Die Plazierung des Tubus

iiber das Endoskop
Bei diesem Vorgehen wird der Tubus liber ein ent-

sprechend diinnlumiges Endoskop gestiilpt und
mit Hilfe eines Pusherschlauches vorgefuhrt.
5.6.2.1 Das Instrumentarium nach CELESTIN
Der Pusherschlauch besteht aus Latex-Material

mit einer Verstarkung durch eine Kunststoffspirale Abb. 51. Nach Entfernung des Einfuhrungssystemes
(Abb. 52). Der vordere Teil des Schlauches ist so wird die Spitze des Tubus in Inversion kontrolliert
< Abb. 52a, b. Das System nach CELESTIN et al. [3] fur
die endoskopische Applikation a die Ubersicht b die Ver-
bindung von Pusher und Tubus
dimensioniert, daB er in die Tulpe des CELESTIN-

Tubus eingefuhrt werden kann (Abb. 52) und
dann am Schlauchteil des Tubus anstoBt. Auf die-
sem Bereich des Pusherschlauches sitzt ein Ballon,
der zum Zuriickziehen des Tubus aufgeblasen wer-
den kann (Abb. 52). Das Pushersystem nach CELE-
STIN et al. [3] ist oft zu weich, so daB der zum
Einbringen des Tubus erforderhche Schub nicht
aufgebracht werden kann.
5.6.2.2 Das Instrumentarium nach TYTGAT
Ein Kunststoffschlauch wird zum Einfuhren des

Tubus auf das Endoskop aufgeschoben. Das Prin-
zip gleicht dem Vorgehen nach CELESTIN et al. [3].
5.6.2.3 Vorbereitung und Technik der

endoskopischen Tubuslegung
Operationstaktik:
(1) Aufdehnen mit dem endoskopischen Mehr-
stufenbougie, dabei Bestimmung der Tubus-
lange (s. 3.)
(2) Aufsetzen des Tubus und des Pusherschlau-
ches auf das Endoskop, Passage der Stenose
mit dem Endoskop und Vorschieben des
Tubus mit Hilfe eines Pusherschlauches
(3) AbschlieBende endoskopische Kontrolle der
Tubuslage ^^^^^^^^^^^^^^^^
Neben dem Bougierungsinstrumentarium werden

ein Tubus, das AppUkationsinstrumentarium und
ein diinnlumiges Endoskop benotigt. Die Durch-
leuchtung ist grundsatzlich nicht erforderlich, bei
Problemen wahrend des Vorfuhrens des Tubus,
ebenso bei der Lagekontrolle und Priifung des Ab-
flusses ist diese jedoch von Vorteil. Beim sedierten
Patienten wird der Tubus in Linksseitenlage, beim
intubierten Patienten in Riickenlage eingebracht.
Der Pusherschlauch wird auf das Endoskop aufge-
setzt und der Tubus davor plaziert, so daB die
Spitze des Tubus in Inversion im Blickfeld des En-
doskopes liegt. Der Abstand des oberen Stenosen-
randes von der Schneidezahnreihe wird auf dem
< Abb. 53. Operative Tubuslegung: Ausleiten der Sonde

liber die Gastrotomie
Endotubus 299
Pusherschlauch markiert, so daB der Tubus nicht

zu tief vorgefuhrt werden kann. Aufgrund der en-
doskopischen Beurteilung der Tumorstenose wird
ein Tubus der richtigen Lange ausgewahlt und bei
einer relativen Enge oberhalb der Tumorstenose
auch auf eine ausreichende Festigkeit der Tulpe
geachtet. Das gesamte System wird jetzt unter
Fiihrung des Endoskopes in die Speiserohre einge-
bracht und bis zur vorgesehenen Stelle vorgefuhrt.
Die korrekte Lage der Tulpe und der Tubusspitze
wird endoskopisch gepriift und dann das Endo-
skop unter Konstanthalten der Tubusposition mit
dem Pusherschlauch bis zur Tulpe zuriickgezogen.
Bei korrekter Lage der Tulpe wird das Endoskop
mit dem Pusherschlauch entfernt und schheBlich
die Lage des Tubus radiologisch kontroUiert.
5.7 Die operative Tubuslegung
Beim operativen Vorgehen wird die Stenose zu-

nachst mit blinden Methoden aufbougiert, so daB
eine Magensonde oder ein Pfadfmder uber die
Enge vorgeschoben werden kann. Bei Passage
einer fiHformen Stenose mit der blinden Methode
Abb. 54. Der Tubus wird durch Zug an der Sonde in
ist mit Komplikationen zu rechnen. Die notwen- die Tumorstenose plaziert
dige Gastrotomie zum Durchziehen des Tubus
fuhrt im postoperativen Verlauf oft zu Wundhei-
lungsstorungen. Die Hospitahsierungszeit und die
Khniksletahtat sind beim operativen Vorgehen
deuthch hoher. Eine operative Tubuslegung ist in
unseren Augen nur noch angezeigt, wenn die Ver-
legung in eine Klinik, die uber die Technik der
endoskopischen Applikation verfugt, nicht mog-
Hch ist.
5.7.1 Die Technik der operativen Tubuslegung
Operationsvorbereitung: Perioperative Antibiotika-

prophylaxe.
Instrumentarium: Grundsieb, Tubus, Pfadfmder.
Das Abdomen wird uber eine kleine paramediane
Oberbauchlaparotomie eroffnet. Die Gastrotomie
wird in der Mitte der Magenvorderwand angelegt.
Eine Magensonde wird oral eingefuhrt und bis
zur Stenose vorgeschoben (Abb. 53). Die Uber-
windung der Stenose kann dabei durch Einbringen
eines Fiihrungsmandrins in die Sonde erleichtert
werden. In Verbindung mit dem konventionellen
CELESTIN-Tubus wird immer ein Pfadfinder mitge- Abb. 55. Eine Gegenmuffe wird uber die Gastrotomie
liefert, der auch wie eine Magensonde appliziert auf die Tubusspitze aufgesetzt
300 H. PiCHLMAiER und J.M. MULLER: Endotubus
wird und dann in stufenlosem Ubergang eine gute Mageninhalt ausgeschaltet. Mit Ausnahme proxi-
Befestigungsmoglichkeit am Tubus bietet. Die mal sitzender Tuben, die oberhalb der Kardia en-
Sonde wird iiber die Gastrotomie gefaBt und aus- den konnen, wird durch den Tubus die Kardia
geleitet. Aufgrund des Rontgenbefundes wird der iiberbriickt, und somit besteht eine freie Verbin-
geeignete Tubus ausgewahlt und auf den Pfadfm- dung vom Magen zur Speiserohre. Trotzdem klagt
der gesetzt (Abb. 54). Durch Zug an der gastral nur die Minderheit iiber Saurereflux. Sodbrennen
ausgeleiteten Sonde wird unter laryngoskopischer zeigt sich dann hauptsachlich beim Liegen und
Kontrolle der Tubus in den oberen Osophagus ein- kann durch Hoherstellen des Kopfendes des Bettes
gefuhrt. Die Tumorstenose wird unter konstantem meist vermieden werden. Treten trotzdem noch
Zug am Pfadfinder erweitert (Abb. 54) und der Beschwerden auf, sollten Antazida rezeptiert wer-
Tubus an der zuvor markierten Stelle plaziert. Zur den.
Verhinderung des Zuriickgleitens wird bei den Ha-
ring-Tulpen eine distale Gegenmuffe aufgescho-
ben. Weiter kann eine dunne Gummimanschette
aufgebracht werden, die den Saurereflux verhin- Literatur
dert (Abb. 55).
Atkinson M, Ferguson R, Parker GC (1978) Tube
introducer and modified Celestin tube for use in pal-
liative intubation of esophagogastric neoplasms at fi-
5.8 Die Ernahrung nach der Tubusimplantation beroptic endoscopy. Gut 19:669-671
Buess G, Lorenz B, Eitenmiiller J, Steinbrich W
Am Tag nach dem Legen des Tubus wird die (1982) Problems of dissolution after long-term place-
Schluckfunktion mit einem wasserloslichen Ront- ment of a Celestin esophageal tube. Endosc 14:182
Celestin LR, Etienne J, Raimbert Ph, Fallouh H, Sul-
genkontrastmittel gepriift. Dabei ist darauf zu ach- tan R (1980) Traitement endoscopique des stenoses
ten, daB der Tubus an der vorgesehenen Stelle oesophagiennes par prothese de Celestin. Nouv Press
liegt, keine Perforationszeichen bestehen und we- Med 30:2155-2157
der durch Lage oder Einfaltung der Tulpe noch Den Hartog Jager FCA, Bartelsman JFWM,Tytgat
durch das AnHegen der Spitze des Tubus eine GNJ (1979) Palliative treatment of obstructing eso-
phagogastric malignancy by endoscopic positioning
Passagebehinderung besteht. Wenn sich keine ein- of a plastic prothesis. Gastroent 77:1008-1014
wandfreie Kontrastmittelpassage zeigt, muB die Haring R (1964) Eine neue Osophagusendoprothese
Lage des Tubus korrigiert werden. Kann damit als PalliativmaBnahme beim inoperablen Osophagus-
kein Erfolg erzielt werden, tauschen wir den Tubus und Kardiacarcinom. Chirurg 35:549-551
Mikulicz J (1881) Uber Gastroskopie und Osopha-
gegen ein geeigneteres Modell aus. Nach problem- goskopie. Zentralbl Chir 8:43
loser Kontrastmittelpassage geben wir zunachst Tytgat GN, den Hartog Jager FCA (1982) Ergebnisse
Tee, und dann beginnt der Patient zu essen. der endoskopischen Implantation von Uberbrlik-
Neben der freien Passage durch den Tubus ist kungstuben. Dt Arztebl 5:49-63
die Qualitat der Kaufunktion entscheidend. Bei sa-
niertem GebiB und gut sitzender Prothese kann
normale Kost problemlos geschluckt werden. Wir
weisen die Patienten darauf hin, das Essen gut zu
kauen, zahes Fleisch und Dinge, die nicht kleinge-
kaut werden konnen, zu meiden, wahrend des Es-
sens zu sitzen und dabei immer wieder einen
Schluck zu trinken.
Das Verhalten bei Schluckstorungen. Bei Anderung

der Schluckfunktion soil zuerst durch verstarktes
Trinken versucht werden, die Passage wieder frei
zu bekommen. Ist dies im Verlauf mehrerer Stun-
den nicht erfolgreich, ist eine Vorstellung in der
Klinik angezeigt.
Weitere Hinweise zum Leben mit einem Tubus.

Durch den Tubus wird die Refluxbarriere fiir den
Eingriffe an der Speiserohre 6.7 Die Resektion der Speiserohre ohne
Thorakotomie [1, 12, 56] 335
Literatur 339
6.1 Das Ausmafi der Resektion

Das AusmaB der Speiserohrenresektion richtet
sich nach der Grunderkrankung. Anatomische Ge-
gebenheiten, wie z.B. die Blutversorgung, treten
dagegen in den Hintergrund. Bei benigner Grund-
6 Die Resektionen an der Speiserohre erkrankung kann die Speiserohre am Hals, im
Brustkorb oder im Bauch ganz oder teilweise ent-
fernt und durch entsprechende rekonstruktive
INHALT MaBnahmen (s. 7.) ersetzt werden. Bei maUgner
Grunderkrankung ist die segmentale Speiserohren-
6.1 Das AusmaB der Resektion 301 resektion die Ausnahme [25]. Lediglich bei einem
6.2 Die Reihenfolge des Vorgehens . . . . 301
6.3 Die Wahl des Zugangs 303 Risikopatienten mit sehr kleinem, auf die Schleim-
6.4 Die Resektion der zervikalen haut beschranktem Karzinom der zervikalen Spei-
Speiserohre 303 serohre oder aber beim Adenokarzinom des Ma-
6.4.1 Die Indikation 303 gens, das bis an den osophago-gastrischen Uber-
6.4.2 Die Technik der einfachen und
erweiterten Resektion der zervikalen gang heranreicht, ist die alleinige Entfernung der
Speiserohre 304 zervikalen bzw. abdominalen Speiserohre und des
6.4.2.1 Die Exploration des Tumors 305 Magens zu rechtfertigen. In der Kegel bedingen
6.4.2.2 Die einfache quere Resektion der die oberhalb des Aortenbogens gelegenen Karzi-
Speiserohre 306 nome die Ausrottung der gesamten Speiserohre
6.4.2.3 Die Ausraumung der Halslymphknoten 307
6.4.2.4 Die Durchtrennung der Trachea und die einschUeBlich der erreichbaren Lymphknoten [3,
Anlage des endstandigen Tracheostomas 312 15, 39]. Beim zervikalen und hypopharyngealen
6.4.2.5 Die Erhaltung der Schilddriise . . . . 313 Karzinom sollte der Eingriff um die partielle Pha-
6.4.2.6 Die Resektion des Larynx, des rynxresektion, die Laryngektomie, die teilweise
Hypopharynx und der zervikalen
Speiserohre (v. HACKER, GLUCK, oder vollige Entfernung der Schilddriise sowie die
SOERENSEN) 313 Exzision der zervikalen Lymphknoten erweitert
6.4.2.7 Die Erweiterung der zervikalen werden [28, 30, 49]. Fiir Karzinome am oder distal
Resektion auf das obere intrathorakale des Aortenbogens Hegen die Resektionsgrenzen an
Speiserohrensegment oder die gesamte der zervikalen Speiserohre sowie am osophago-ga-
Speiserohre 317
Die Resektion der Speiserohre von strischen Ubergang [3, 34, 38]. Da diese Karzi-
6.5
einem rechtsseitigen thorakalen Zugang 317 nome haufig Lymphknotenmetastasen an der klei-
6.5.1 Die hintere Mediastinektomie . . . . 321 nen Kurvatur aufweisen, empfiehlt es sich, diese
6.5.2 Die Erweiterung der Resektion auf den bis zum dritten proximalen Abgang der A. gastrica
proximalen oder gesamten Magen . . 324 sinistra zu resezieren [3]. Lediglich die Adenokar-
6.5.2.1 Die Erweiterung der Resektion auf den
proximalen Magen von einem zinome der Kardia oder kleine Plattenepithelkarzi-
ausschlieBlich rechtsthorakalen Zugang 324 nome der abdominellen Speiserohre erlauben ne-
6.5.2.2 Die Erweiterung der Resektion auf den ben der gesamten oder teilweisen Resektion des
proximalen oder gesamten Magen von Magens die nur partielle Entfernung der Speise-
einem thorako-abdominalen Zugang 325
6.5.2.2.1 Die Erweiterung der Resektion der rohre, die dann - 6 cm vom makroskopisch er-
Speiserohre auf den kranialen Magen 326 kennbaren Oberrand des Tumors entfernt - in
6.5.2.2.2 Die Erweiterung der Resektion der Hohe der Bifurkation bzw. der V. azygos abgesetzt
Speiserohre auf den gesamten Magen 327 wird [16, 43, 48].
6.6 Die Resektion der Speiserohre von
links-thorakal 330
6.6.1 Die Technik der abdomino-thorakalen
Resektion der Speiserohre von links . . 330 6.2 Die Reihenfolge des Vorgehens
6.6.2 Die Erweiterung der Resektion der
Speiserohre auf den kranialen oder den Bei benigner Grunderkrankung wird bei einzeiti-
gesamten Magen 333 gem Vorgehen zuerst von abdominal oder thora-
6.6.3 Die hintere Mediastinektomie . . . . 334 kal aus das Ersatzorgan vorbereitet, dann die er-
krankte Speiserohre reseziert und zuletzt die noch von der Selektion her mit dem westlicher Au-
Passage wiederhergestelt. Bei zweizeitigem Vorge- toren vergleichen laBt, so muB in etwa 90% der
hen erfolgt in der Regel in erster Sitzung die Re- Falle die Resektion eines Speiserohrenkarzinoms
sektion der Speiserohre mit Anlage eines Osopha- als palliative MaBnahme angesehen werden. Mo-
gostomas und einer Ernahrungsfistel und in zwei- derne Rontgentechniken, wie die Computertomo-
ter Sitzung die Wiederherstellung der Passage. graphie, erlauben heute mit hoher Sicherheit eine
Man kann jedoch genausogut zunachst die Aussage iiber das Vorliegen von Fernmetastasen
Passage durch Magen- oder Darminterposition und, wenn auch eingeschrankt, die Beurteilung der
herstellen und dann die Speiserohre resezieren. Ausbreitung des Karzinoms auf Nachbarorgane
Beim Speiserohrenkarzinom ist die Frage, ob sowie den Nachweis des Lymphknotenbefalls [10,
in einer, zwei oder drei Sitzungen die Resektion 43]. In Verbindung mit der Rontgenkontrastdar-
und der Ersatz erfolgen sollen, aufgrund der be- stellung der Speiserohre, die Informationen iiber
grenzten Lebenserwartung der Kranken auch nach die Ausdehnung des Tumors sowie die Achsenver-
vermeintHch radikaler Operation zu Gunsten des haltnisse der Speiserohrenabschnitte kranial und
einzeitigen Vorgehens entschieden. Die dreizeitige kaudal des Tumors liefert und Riickschliisse auf
Operation [22, 35] verbessert zwar durch die tu- die lokale Tumorausdehnung, den Lymphknoten-
morbedingte Selektion des Krankenguts die Spat- befall und die Fernmetastasierung zulaBt [4, 5],
ergebnisse, enthalt jedoch dem Kranken auch bei konnen sichere Hinweise gewonnen werden, in wie
Verwendung einer extrakorporalen Speiserohren- weit eine Resektion sinnvoll ist. Somit kann der
prothese (s. 2.4) iiber Monate die naturhche EntschluB zur Resektion in der Regel praoperativ
Schluckfunktion und damit die Wiederaufnahme gefallt werden und es sind im wesentHchen opera-
eines normalen Lebens vor. Das zweizeitige Vorge- tionstechnische Gesichtspunkte, die das Vorgehen
hen wurde zunachst auch von uns bevorzugt [44], bestimmen.
da wir uns hiervon eine Senkung der KHniksletah- Beim Standardeingriff, der Resektion der Spei-
tat erwarteten. Es zeigte sich jedoch, daB die Re- serohre mit anschlieBendem Ersatz durch den Ma-
sektion und nicht der Ersatz entscheidend das gen in einer Sitzung, beginnen wir von abdominal,
postoperative Schicksal der Patienten bestimmten. bereiten das Ersatzorgan vor und mobiHsieren die
Wir sehen deshalb keinen Grund mehr, beide Ein- distale Speiserohre im hinteren Mediastinum.
griffe zu trennen, wenn nicht ungiinstige anatomi- Dann wird der Patient zur rechtsseitigen Thorako-
sche Gegebenheiten, z.B. bedingt durch Voropera- tomie umgelagert und die Resektion der Speise-
tionen, die Resektion oder den Ersatz so erschwe- rohre vorgenommen. Bei Karzinomen unter dem
ren, daB hieraus fur den Patienten eine iibermaBige Aortenbogen kann die Anastomose mit dem Er-
Belastung erwachst. satzorgan in Hohe der Pleurakuppe angelegt wer-
Bei zervikalen oder intraabdominell gelegenen den oder man verschheBt den Thorax, lagert den
Speiserohrenkarzinomen geht die Exploration des Patienten erneut um, fiihrt das Ersatzorgan subku-
Tumors der Resektion und dem Ersatz der Speise- tan oder retrosternal zum Hals hoch und verbindet
rohre in gleicher oder in einer zweiten Sitzung vor- es dort mit der zervikalen Speiserohre. Fiir die Ra-
aus. Beim intrathorakal gelegenen Speiserohren- dikahtat des Eingriffes ist es unerheblich, ob die
karzinom ist die Diskussion noch nicht abge- Anastomose, wie mit dem Rundnahtinstrument
schlossen, ob zunachst von thorakal die Resekta- moghch, transpleural auf Hohe der oberen Tho-
bilitat des Tumors gepriift und erst wenn diese raxapertur oder direkt am Hals angelegt wird. Die
gegeben erscheint, der Eingriff fortgefuhrt oder intrathorakale Anastomose hat den Vorteil der
zuerst ein intraabdominaler Lymphknotenbefall kiirzeren Operationszeit. Kommt es jedoch zur In-
ausgeschlossen werden soil. Hierbei sei in Erinne- suffizienz, ist das Leben des Patienten akut be-
rung gerufen, daB nach der TNM-Klassifikation droht. Die zusatzliche Freilegung der Speiserohre
[57] der intraabdominale Lymphknotenbefall bei am Hals verlangert den Eingriff. Eine Nahtinsuffi-
intrathorakalen Speiserohrenkarzinomen als Fern- zienz laBt sich hier jedoch meist beherrschen. Die
metastasierung gilt. Wir halten diese Diskussion Freilegung der Speiserohre am Hals ist obligat bei
unter dem Eindruck der Langzeitergebnisse nach den supraaortalen Karzinomen, da hier das Er-
Resektion wegen eines Speiserohrenkarzinoms satzorgan direkt mit dem Pharynx anastomosiert
[14] fur irrelevant. Klammert man die Operations- werden muB.
ergebnisse japanischer und chinesischer Autoren Beginnt man beim einzeitigen Vorgehen den
aus, deren Krankengut sich weder von der Fallzahl Eingriff von thorakal, so ist man entweder zu einer
Die Resektionen an der Speiserohre 303
thorako-abdominalen Schnittfuhrung oder zur rechts als das Standardverfahren zur Entfernung
Phrenotomie gezwungen, was wir wegen der damit der intrathorakalen Speiserohre an. Will man die
verbundenen Beeintrachtigung der Zwerchfell- Speiserohre von einer linksseitigen Thorakotomie
funktion vermeiden wollen, oder man muB flir eine aus resezieren [18, 54], muB sie vorsichtig unter
intrathorakale Anastomose nach der Thorakoto- dem Aortenbogen mobihsiert und dann nach oben
mie zur Resektion und dem intraabdominellen Akt durchgezogen werden. Dieses Vorgehen bereitet in
zur Gewinnung des Ersatzorgans erneut den Pa- der Regel zwar keine besonderen Schwierigkeiten,
tienten zur Thorakotomie umlagern, bzw., um dies es ist jedoch zweifelsohne aufwendiger und tech-
zu vermeiden, die Anastomose am Hals durchfiih- nisch anspruchsvoller als die Resektion von rechts.
ren. Man nimmt sich damit die Moglichkeit, den Soil nur der distale intrathorakale Teil der Spei-
Eingriff kurz zu gestalten. Bei der Resektion und serohre entfernt werden [37], gelingt die Freile-
dem Ersatz in zwei Sitzungen beginnen wir von gung leichter von der linken Brusthohle aus [61].
thorakal, setzen die Speiserohre am Magen ab und Bei der Ausweitung der Schnittfuhrung ins Abdo-
legen nach ihrer Resektion ein zervikales Stoma men hinein, stort bei der linksseitigen Thorakoto-
an. LJber eine kleine Laparotomie von 5 cm Lange mie der rechte Leberlappen nicht. Es ist aber
wird dann die Gastrostomie durchgefuhrt. Eine grundsatzlich moghch, von beiden Seiten aus,
ausfuhrliche explorative Laparotomie zu Beginn durch eine ausschlicBliche thorakale Schnittfuh-
der Operation erscheint uns nicht sinnvoll. Da eine rung die Speiserohre und den proximalen Magen-
Dauerheilung nur selten erreicht wird, stellt der anteil zu resezieren, und dann iiber eine osophago-
intraabdominal Lymphknotenbefall keine abso- gastrische Anastomose die Passage wiederherzu-
lute Kontraindikation fur die Resektion dar. stellen[7, 15].
Durch die ausfuhrliche Laparotomie wird die Ope- Die Resektion der Speiserohre ohne Thorako-
ration unnotigerweise verlangert und durch die da- tomie [1, 12, 56] ist die Methode der Wahl bei
nach auftretenden Verwachsungen der Folge- langstreckigen benignen Stenosen, die nicht ausrei-
eingriff erschwert. chend aufgedehnt werden konnen oder bei den
Karzinomen der abdominalen oder zervikalen
Speiserohre, bei denen der Primartumor und sein
6.3 Die Wahl des Zugangs LymphabfluBgebiet unter Sicht freigelegt werden
konnen, dariiber hinaus jedoch aus Radikahtats-
Die Resektion der zervikalen Speiserohre kann so- griinden oder wegen operationstechnischer Uber-
wohl liber eine rechts- oder Hnksseitige Zervikoto- legungen zum Speiserohrenersatz auch die iibrige
mie am Vorderrand des M. sternocleidomasto- Speiserohre mitentfernt werden soil. Durch den
ideus als auch iiber einen halbseitigen Ko- Wegfall der Thorakotomie vermindert sich die Be-
cher'schen Kragenschnitt durchgefuhrt werden. lastung des Gesamteingriffs erheblich.
Flir die erweiterte Resektion, die den Larynx, Teile Die Entfernung der abdominellen Speiserohre
des Pharynx, die Schilddruse sowie die zervikalen kann sowohl iiber eine mediane oder links-para-
Lymphknoten miteinbezieht, kann man einen Tiir- mediane Laparotomie bzw. iiber einen Unksseiti-
flugelschnitt oder einen erweiterten Kocher'schen gen Rippenbogenrandschnitt erfolgen. Von jedem
Kragenschnitt verwenden, der auf beiden Seiten Zugang aus laBt sich durch den Hiatus die Speise-
entlang dem M. sternocleidomastoideus bis zum rohre im hinteren Mediastinum gut mobilisieren.
Mastoid gezogen wird (s. 6.4.2/Abb. 56). Man kann sie dann mehrere Zentimeter heranzie-
Die Resektion der intrathorakalen Speiserohre hen und insbesondere mit dem Rundnahtinstru-
ist uber eine rechts- oder Hnksseitige Thorakoto- ment von abdominal aus Anastomosen anlegen,
mie (s. Kap. B) sowie durch stumpfe Dissektion die intrathorakal zu liegen kommen, nachdem der
von zervikal und abdominal aus moglich. Wir se- Zug an der Speiserohre aufgehoben ist.
hen diese Methoden nicht als konkurrierende son-
dern als situationsbedingt sich erganzende Verfah-
ren an. Der rechtsseitige Zugang [31, 55] hat den 6.4 Die Resektion der zervikalen Speiserohre
Vorteil, daB die Speiserohre ungehindert entfernt
werden kann. Lediglich die V. azygos muB in ei- 6.4.1 Die Indikation
nem Teil der Falle durchtrennt werden. Dies ist Die allein auf die zervikale Speiserohre be-
meistens moglich, ohne Spatfolgen befurchten zu schrankte Resektion ist nur in Ausnahmefallen in-
mussen. Wir sehen deshalb die Resektion von diziert [11]. Lediglich bei Patienten in hohem Alter
und schlechtem Allgemeinzustand, mit kleinen, tionen zuriickhaltend gegeniiber und empfehlen
zwischen dem M. cricopharyngeus und der oberen die Strahlentherapie. Als Kontraindikation fur die
Thoraxapertur gelegenen Karzinomen sollte man Resektion des zervikalen Speiserohrenkarzinoms
sich hierzu noch entschlieBen. Benigne Stenosen sind die Infiltrationen der Fascia pravertebralis,
sowie breitbasig aufsitzende benigne Tumoren der die Ausbreitung des Tumors auf die Trachea, die
zervikalen Speiserohre erfordern selten eine voll- Infiltration des GefaBnervenbiindels - insbeson-
standige Kontinuitatsresektion. Stenosen, die sich dere der Carotiden - sowie der Nachweis multi-
nicht aufdehnen lassen, werden plastisch erweitert pier, fest mit der Umgebung verwachsener Lymph-
(s. 4.2). Entsteht nach der Resektion eines breitba- knotenmetastasen allgemein akzeptiert. Der Tu-
sig aufsitzenden benignen Tumors ein so groBer morbefall einzelner Lymphknoten sowie eine Tra-
Wanddefekt, daB er nach ausgiebiger Mobihsation chealinfiltration bis zu 3 cm oberhalb der oberen
der Speiserohre nicht quer verschlossen werden Thoraxapertur gelten als relative Kontraindikatio-
kann, so ist die Deckung durch einen frei trans- nen, da die Halslymphknoten bei der Operation
plantierten Darm-patch zu erwagen (s. 4.2.2). ohnehin mitentfernt werden und ggf. durch Resek-
Der Regeleingriff bei Karzinomen, die den M. tion des Manubrium sterni auch an der Trachea
cricopharyngeus infiltriert haben oder zwischen ein zusatzlicher Sicherheitsabstand gewonnen wer-
ihm und maximal bis zu 3 cm oberhalb der oberen den kann. Haufig wird man sich allerdings in die-
Thoraxapertur reichen, ist die partielle Pharynxre- sen Fallen auch zur alleinigen Bestrahlung ent-
sektion, die Laryngektomie mit Anlage eines Tra- schheBen.
cheostoma, die Resektion der zervikalen Speise-
rohre, die Resektion eines Schilddriisenlappens
bzw. der gesamten Schilddriise sowie die Exzision 6.4.2 Die Technik der einfachen und erweiterten
der zervikalen Lymphknotenstationen [21, 28, 49, Resektion der zervikalen Speiserohre
52]. Die Passage kann durch ein frei transplantier-
tes Dunn- oder Dickdarmsegment wiederherge- Das Vorgehen bei der einfachen, queren Resektion
stellt werden [36, 46]. Als Alternative bietet sich der zervikalen Speiserohre sowie ihrer Erweiterung
die zusatzliche stumpfe Entfernung der thorakalen unter Miteinbeziehung der Halseingeweide ist zu
Speiserohre, kombiniert mit dem intrathorakalen Beginn identisch und wird deshalb gemeinsam be-
oder retrosternalen Magenhochzug an [30, 40, 47, schrieben. Beim Karzinom beginnen beide Ein-
50], da dieses Verfahren technisch weniger an- griffe mit der Exploration von der Halsseite aus,
spruchsvoll und damit sicherer erscheint als die auf die sich der Tumor hin ausdehnt, ohne wesent-
freie Darmtransplantation, liche nervale oder vaskulare Strukturen zu verlet-
zen. Erweist sich der Tumor als nicht resezierbar,
Die Rekonstruktion der Speiserohre durch
so kann der Eingriff ohne wesentliche postoperati-
Hautplastiken [6, 59, 60] halten wir unter Beriick-
ve Folgen ftir den Patienten abgebrochen werden.
sichtigung der begrenzten Uberlebenszeit der Kar-
Erst wenn die ResektabiHtat gesichert ist, trennen
zinomtrager und der langen Dauer der meist in
sich die Wege zur einfachen oder erweiterten Re-
mehreren Phasen durchzufiihrenden Rekonstruk-
sektion.
tion fur nicht mehr angemessen. Bei gutartigem
Leiden und dementsprechend langer Lebenserwar- Operationsvorbereitung: Desinfektion des Rachen-
tung ist der Hautschlauch in Folge der unphysiolo- raums; perioperative Antibiotikaprophylaxe (s.
gischen Oberflachenbelastung karzinomgefahrdet. Kap. C); ggf.: Zahnsanierung und Darmspiilung.
Reicht das Karzinom nahe an die obere Thorax-
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; mikro-
apertur heran, so wird die Resektion immer auf
chirurgisches Sieb; EEA; GIA; TA.
die gesamte Speiserohre ausgedehnt und die
Passage durch eine Gastro-Pharyngostomie mit Lagerung und Zugang: Siehe 2.1.1. Rechts- oder
dem hochgezogenen Magen (s, 7.3) oder durch hnksseitige Schnittfuhrung am Vorderrand des M.
eine Dickdarminterposition (s. 7.4) wiederherge- sternocleidomastoideus fur die einfache, quere Re-
stellt [3, 29, 39]. sektion der Speiserohre (Abb. 56 a). Zur besseren
Wegen der GroBe des Eingriffs und der damit Ubersicht an der oberen Thoraxapertur kann man
verbundenen postoperativen Morbiditat und Mor- das distale Ende des Schnitts daumenbreit ober-
tahtat stehen wir, auBer bei jungen Patienten, bei halb der Klavikula umbiegen und nach medial ver-
denen die Exploration ein auf die Speiserohre be- laufen lassen, so daB der Schnitt die Form eines
schranktes Karzinom ergeben hat, diesen Opera- Hockeyschlagers annimmt. Fur die Resektion der
Operationstaktik: 1
(1) Freilegung der Speiserohre am Hals
(s. 2.1.1).
(2) Exploration der Tumorausdehnung. I
(3) Abtrennung der Speiserohre kaudal des
M. cricopharyngeus und kranial der
oberen Thoraxapertur
oder
(4) Erweiterung des Hautschnitts zur
Resektion der Halseingeweide.
(5) Ablosen der oberflachlichen Halsfaszie.
(6) Abtrennen der Ansatze des M.
I sternocleidomastoideus von der
Klavikula.
(7) Resektion des M. omohyoideus.
(8) Abpraparation der submentalen und
I submandibularen Lymphknotengruppe in
Abb. 56a-d. Schnittfiihrungen zur Resektion der zervi-
ventro-kaudaler Richtung. kalen Speiserohre. a Schnittfuhrung entlang dem Vor-
(9) Freilegen des M. digastricus (Cave N. derrand des Sternokleidomastoideus (einfache Resek-
hypoglossus) tion). b Halbseitiger KocHER'scher Kragenschnitt. c Tiir-
fliigelschnitt (erweiterte Resektion). d Erweiterter Ko-
(10) Darstellung des N. accessorius. ^ ^ ^ cHER'scher Kragenschnitt mit zusatzlichen supraklavi-
kularen Inzisionen (erweiterte Resektion)
(11) Anschlingen und zirkulare
Freipraparation der V. jugularis interna,
der Karotiden und des N. vagus. •
(12)Unterbindung der A. thyreoidea superior, Halseingeweide wird der Schnitt vom Mastoid der
der A. pharyngea ascendens, ggf. der A. einen Seite entlang den Mm. sternocleidomastoidei
I hnguaUs und der A. thyreoidea inferior. bis zum Mastoid der Gegenseite erweitert und ggf.,
(13) Abtrennen der geraden Halsmuskulatur M um sich die Ausraumung der Halslymphknoten zu
von der Klavikula. erleichtern, durch supraklavikulare Inzisionen er-
(14) Quere Durchtrennung der Trachea in ganzt (Abb. 56b) oder primar ein Tiirflugelschnitt
Hohe der oberen Thoraxapertur und (Abb. 56c) angelegt. Bei vorausgehender diagno-
I Intubation des Tracheostomas iiber das

Op-Feld.
Resektion der Schilddriise evtl. unter •
stischer Lymphknotenbiopsie sollte vom vorope-
rierenden Chirurgen stets Rucksicht auf die Mog-
lichkeiten der Schnittfuhrung genommen werden.
(15) Erhaltung eines Schilddriisenlappens.

Supra- oder infrahyoidale Durchtrennung 6,4.2.1 Die Exploration des Tumors
(16) des Pharynx und Larynx.
Ablosung des Pharynx und der zervikalen Operationstechnik: Die Speiserohre wird freigelegt
(17) Speiserohre von der Fascia pravertebralis. (s. 2.1.1). Zieht man eine einfache, quere Resek-
tion in Betracht, muB man bei der Durchtrennung
Durchtrennung der Speiserohre in Hohe
einer der beiden Schilddriisenarterien daran den-
(18) der oberen Thoraxapertur oder I
ken, daB sie als mogliche AnschluBarterie fur ein
Fortsetzung der Resektion auf die
L thorakale Speiserohre.
freies Transplantat in Frage kommt (s. 4.2.2).
Diese Arterie wird iiber eine genugend weite
Strecke freigelegt, schilddriisennahe ligiert, nach
proximal mit einem GefaBklemmchen verschlos-
sen und dann durchtrennt (Abb. 57 a). Mit einer Lu-
penbrille sucht man den N. recurrens zwischen der
A. und V. thyreoidea sup
A. thyreoidea inf.
Abb. 57 a, b. Die einfache quere Resektion der zervikalen vertebrahs ab, bis der tumortragende Bezirk, des-
Speiserohre. Exploration des Tumors. Die A. thyreoidea sen Ausdehnung sich durch Palpation sichern laBt,
inferior wird schilddriisennahe unterbunden, da sie als iiberschritten ist. Gelingt dies, ist der Tumor sinn-
potentielle Spenderarterie fur ein freies Transplantat in
Frage kommt. b Durchtrennung der Speiserohre kaudal voll resezierbar. Zeigt sich jedoch, daB der Tumor
des Tumors mit dem elektrischen Messer die Speiserohrenwand durchbrochen und die Fas-
cia pravertebraHs infiltriert hat, muB die Resektion
als fragwiirdig angesehen werden. Kann man sich
Trachea und der Speiserohre auf (Cave: Variatio- iiber die Tumorausdehnung noch keinen sicheren
nen; s. 2.1.1) und verfolgt ihn bis zu seinem Ein- Eindruck verschaffen, legt man auch von der Ge-
tritt in den Larynx. Die zwischen der Trachea und genseite aus die Speiserohre in der oben beschrie-
der Wirbelsaule gelegene Speiserohre wird abgeta- benen Weise frei.
stet, um den Tumor lokahsieren zu konnen. Im Bestatigt sich der Verdacht, daB der Tumor die
Zweifelsfall ist die intraoperative Osophagoskopie Umgebung infiltriert hat, kann der Eingriff fur den
hilfreich. Distal der Geschwulst wird die Speise- Patienten folgenlos abgebrochen werden, da bisher
rohre aus ihren lockeren bindegewebigen Verbin- keine wesentlichen Strukturen in Mitleidenschaft
dungen gelost. Die Vorderseite, die mit der pars gezogen wurden.
membranacea der Trachea verbunden ist, wird
ohne diese zu verletzen, vorsichtig mit einem Pra-
pariertupfer abgetrennt. Ist die Speiserohre in ihrer 6,4.2.2 Die einfache quere Resektion der
gesamten Zirkumferenz mobilisiert, schlingt man Speiserohre
sie mit einer Gummilasche an. Hierbei besteht die
Gefahr, den N. recurrens der Gegenseite zu be- Hat die Exploration des Tumors ein kleines Karzi-
schadigen. Zieht man das Gummibandchen nach nom ergeben und zwingt der Allgemeinzustand des
ventro-kranial, wird die Speiserohre von der Fas- Patienten zur Begrenzung des Eingriffs, so wird
cia pravertebraHs etwas abgehoben. Mit dem Fin- die Speiserohre weiter nach kranial von der Fascia
ger Oder einem Prapariertupfer lost man sie stumpf pravertebraHs abprapariert, bis der M. cricopha-
in kranialer Richtung weiter von der Fascia pra- ryngeus an seinen horizontal verlaufenden Fasern
zu erkennen ist. Man zieht die Speiserohre mit dem Abb. 56b). Man prapariert den gesamten Haut-
Gummibandchen nach lateral und lost ihre antero- lappen bis zur Mandibula nach kranial ab
mediale Oberflache mit dem Zeigefinger oder ei- (Abb. 58 a, b). Das Platysma verbleibt am Haut-
nem Prapariertupfer von kaudal nach kranial von lappen. Seine Mitentfernung ist nicht sinnvoU, da
der Trachea ab. Hat man einmal die Ebene zwi- hierdurch die Radikalitat des Eingriffs nicht ver-
schen der Trachea und der Speiserohre gefunden, groBert wird, jedoch die Gefahr einer Nekrose des
so ist die Trennung bis in Hohe des Krikoids, an Hautlappens droht [45].
dem die Trachea mit der Speiserohre durch den
M. cricopharyngeus verbunden ist, meist nicht Das weitere Vorgehen richtet sich danach, ob man
schwer. LaBt sich die Speiserohre von der Trachea eine ,,klassische" d.h. radikale oder eine sogenannte
schlecht isolieren, so ist dies nicht selten durch eine ,,funktionelle" Halslymphknotenausraumung durchfiih-
ren will. Wir halten die klassische Lymphknotenausrau-
tumorose Infiltration der Trachealwand bedingt. mung unter Mitnahme des M. sternocleidomastoideus,
In diesem Fall muB das Konzept der einfachen des M. omohyoideus, des M. digastricus, des M. stylo-
queren Resektion zu Gunsten der erweiterten Re- hyoideus, der V. jugularis interna, des N. accessorius,
sektion aufgegeben werden. Nach distal wird die des Plexus cervicalis und der Glandula submandibularis
beim Speiserohrenkarzinom nicht fur sinnvoll, da bisher
Mobihsation der zervikalen Speiserohre stumpf der Nachweis nicht erbracht ist, daB die klassische
liber die obere Thoraxapertur hinaus bis ins hin- Lymphknotenausraumung das Spatresultat verbessert.
tere Mediastinum fortgefuhrt, um hierdurch zu- Der Patient wird durch diesen Eingriff jedoch zusatzlich
satzliche Lange fur eine tumorferne Resektion zu verstummelt. Die Technik der klassischen Lymphkno-
gewinnen. Dann werden die Resektionsgrenzen tenausraumung ist in Band V/3 dieser Operationslehre
ausfuhrlich beschrieben [11].
festgelegt. Um die Speiserohre wird in die obere LAM et al. [29] modifizierten die Lymphknotenaus-
Thoraxapertur ein mit Chlorpaktin-Losung ge- raumung dahingehend, daB lediglich der M. sterno-
trankter Gazestreifen eingelegt, um bei der Durch- cleidomastoideus und die V. jugularis interna der tumor-
trennung der Speiserohre eine bakterielle Infektion zugewandten Seite entfernt und die dann freiliegende A.
des hinteren Mediastinum und eine Verschleppung carotis communis und A. carotis interna nach ausgiebi-
ger Mobilisation und Abtrennung der A. carotis externa
von Tumorzellen zu verhindern. Kaudal der Ab- mit dem M. levator scapulae oder dem M. scalenus me-
setzstelle wird die Speiserohre mit zwei kraftigen dius gedeckt werden.
Haltefaden gesichert, damit sie nach der Durch-
trennung durch ihre Myoelastizitat nicht in der Bei der von uns bevorzugten funktionellen
oberen Thoraxapertur verschwindet. Kranial hier- Lymphknotenausraumung (Abb. 59) wird die
von legt man eine rechtwinklig gebogene Klemme oberflachliche Halsfaszie entlang den oben ge-
an und durchtrennt die dem Operateur zuge- nannten Begrenzungen des Operationsgebiets inzi-
wandte Speiserohrenwand mit dem elektrischen diert. Die kreuzenden Venen werden durchtrennt.
Messer oder dem Skalpell (Abb. 57 b). Nach Ab- Die oberflachliche Halsfaszie wird am Vorderrand
saugen des in der Speiserohre verbliebenen Sekrets des M. sternocleidomastoideus gespalten und von
und Reinigung der Schleimhaut mit Prapariertup- hier aus mit den auf ihr verlaufenden Venen bis
fern, die mit einer Desinfektionslosung getrankt zum Vorderrand des M. trapezius unter Schonung
sind, wird die gesamte Wand durchtrennt. Der zer- des N. auricularis magnus von kranial nach kaudal
vikale Speiserohrenstumpf wird mit einer Klemme abprapariert, so daB sie zuletzt nur mit dem Inhalt
verschlossen, nach latero-kaudal gezogen und der Fossa supraclavicularis major in Verbindung
nach partieller Eroffnung der Wand und intralu- steht. Man kann nun den M. sternocleidomasto-
minarer Reinigung kurz unterhalb des M. crico- ideus auslosen und ihn bei den einzelnen Schritten
pharyngeus offen abgesetzt. Die beiden Nn. recur- der Praparation mit einem stumpfen Haken weg-
rentes werden bei dieser Art der Resektion gehalten oder aber man durchtrennt ihn 1 cm ober-
schont. halb seines sternoclavicularen Ursprungs und
klappt ihn nach oben. Dieses Vorgehen ist einfa-
cher, iibersichthcher und auch in der Regel nicht
6.4.2.3 Die Ausrdumung der Halslymphknoten mit einer FunktionseinbuBe verbunden.
Die Richtung der Praparation geht von kranial
Ist der Tumor resezierbar und strebt man die er- nach kaudal und von lateral nach medial, so daB
weiterte Resektion der Speiserohre unter Mit- am Ende das Lymphknotenpaket an der geraden
nahme der Halseingeweide an, wird der Haut- Halsmuskulatur, dem Larynx oder der Trachea
schnitt entsprechend ausgedehnt (s. 6.4.2, verbleibt. Die Fossa submandibularis wird dau-
/1
Mandibula
V{-./i^
4 >-MX4»
Cartilage thyreoidea WM^m

«
Abb. 58a,b. Die funktionelle Lymph-

knotenausraumung im Zervikalbe-
reich. a Abpraparation von Haut,
Subkutis und Platysma. b Die anato-
mische Situation nach Abpraparation
von Haut, Subkutis und Platysma.
Zur Verdeutlichung der einzelnen
M. trapezius Strukturen wurden das oberflachliche
Bindegewebe und die oberflachlichen
M. sternocleidomastoideus Halsfaszien entfernt
A. facialis
V. facialis
A. thyreoidea sup.
V. thyreoidea sup.
N. auricularis magnus
M. trapezius
Glandula thyreoidea M. omohyoideus
M. sternothyreoideus
M. sternohyoideus
kaudal und dorsal gerichteten Verlauf erkennt. Er

wird angeschlungen und freiprapariert. Jetzt kann
man das Binde- und Lymphgewebe bis zum Pro-
cessus mastoideus entfernen (Abb. 60c). Nach
dem Auslosen des Binde- und Fettgewebes der
Fossa supraclavicularis major wird das zu Beginn
Ln. retroauriculares der Operation praparierte Lymphknotenpaket
Ln. parotidei
nach ventral gezogen. Die nun offen Hegende Fas-
Ln. cervicales superficiales
cia coin profunda wird von der Skalenusmuskula-
Ln.submandibulares tur abgelost, wobei von kranial nach kaudal der
Ln.submentales Plexus cervicaHs mit dem N. phrenicus, der Plexus
brachialis sowie die GefaBe des Truncus thyreo-
Ln.cervicales profundi
cervicahs und die A. und V. subclavia sorgfaltig
geschont werden miissen. Der M. omohyoideus
wird reseziert. Man tragt nun das nach ventral
Ln.supraclaviculares gezogene Lymphknotenpaket von den Karotiden,
der V. jugularis interna und dem Vagus ab
(Abb. 60d). Diese Strukturen werden zirkular
sorgfaltig von Lymphknoten und Bindegewebe be-
Abb. 59. Lymphknotenstationen im Zervikalbereich
(schematisch) freit. Man erleichtert sich die Praparation, wenn
man sie hierzu einzeln anschlingt und von ihrer
Unterlage abhebt. Findet sich eine tumor5se Infil-
tration durch Lymphknotenmetastasen an der V.
menbreit unterhalb der Mandibula eroffnet jugularis interna und am Vagus, werden diese bei
(Abb. 60a). Ein geniigend breiter Abstand von der einseitigem Befall reseziert. Hierbei muB eine Re-
Mandibula ist notwendig, um den in etwa 20% currensparese der befallenen Seite in Kauf genom-
der Falle unterhalb des Unterkiefers verlaufenden men werden, was jedoch bedeutungslos ist, wenn
Ramus marginalis des N. facialis nicht zu verlet- die Laryngektomie angestrebt wird.
zen. Die aus der A. carotis externa entspringende Bei doppelseitigem Befall muB zumindest eine
A. facialis wird zusammen mit ihren Begleitvenen Seite scharf aus dem Tumor herausprapariert wer-
dargestellt und unterbunden. Zieht man die Ge- den. Ist ein Lymphknoten mit einer der Karotiden
faBstiimpfe nach kranial, wird der untere Ast des so fest verwachsen, daB er sich auch nach Ablosen
N. facialis sicher aus dem Operationsgebiet her- der Adventitia nicht entfernen laBt, kann die A.
ausgehalten. Das Fett, das Bindegewebe sowie die carotis externa, ohne Spatfolgen befurchten zu
Lymphknoten um die Glandula submandibularis miissen, proximal und distal des Befalls Ugiert und
lassen sich ohne Schwierigkeiten stumpf in kaudo- reseziert werden. Bei der Infiltration der A. carotis
medialer Richtung von der Driise abpraparieren. interna oder der A. carotis communis wird der
Da auch in das Driisengewebe Lymphknoten ein- betroffene GefaBabschnitt unter dem Schutz eines
gelagert sein konnen, muB ihre Mitentfernung er- intraluminaren Shunt vollstandig oder teilweise re-
wogen werden. Durch weitere Praparationen in seziert und der Defekt durch eine Venen-Patch-
ventraler Richtung wird die submentale Lymph- Plastik oder ein Veneninterponat rekonstruiert.
knotengruppe mit ihrem begleitenden Bindege- Einschrankend ist allerdings festzuhalten, daB eine
webe herausprapariert und nach kaudal abgescho- derart weitgehende Tumorausbreitung in der Re-
ben. An diese Gruppe schUeBen sich die Lymph- gel ein Zeichen der Inoperabihtat ist.
knoten um den M. bigastricus nach kaudal an. Sind bei der Exploration des Tumors die Schild-
Bei der Freipraparation des Muskels in Richtung driisenarterien nicht bereits durchtrennt worden
auf die V. jugularis interna (Abb. 60b) muB man und soil die Schilddriise bzw. ein Schilddriisenlap-
auf den N. hypoglossus achten, der hinter der pen mitentfernt werden, so durchtrennt man von
Zwischensehne des M. digastricus verlauft. Der kaudal nach kranial die A. thyreoidea inferior, die
proximale Anteil der GefaBnervenscheide Uegt nun A. thyreoidea superior und die A. pharyngea as-
frei. Man sucht dorso-lateral von ihr den N. acces- cendens. Soil ein freies Transplantat zur Wieder-
sorius auf, den man etwa daumenbreit unterhalb herstellung der Passage Verwendung finden, wird
des Warzenfortsatzes in der Tiefe an seinem nach die dafur vorgesehene Spenderarterie zentral nicht
Glandula submandibularis A. facialis
Ln. submentales
M. digastricus (venter ant.) M. stylohyoideus

Abb. 60a-d. Die funktionelle Lymphkno-

tenausraumung im Zervikalbereich. a Ab-
praparation der submentalen und sub-
mandibularen Lymphknotengruppe. Der
M. sternocleidomastoideus ist durchtrennt
und hochgeschlagen. b Die Entfernung
der LymphabfluBbahnen um den M. di-
gastricus unter Schonung des N. hypo-
glossus. c Darstellung des N. accessorius.
d Freilegung der GefaBnervenscheide
N. hypoglossus
A. facialis'
/r, N. accessorius
V. jugularis int.
A. carotis int.
A facialis Ansa cervicalis
N. hypoglossus A. carotis ext.
A. Iingualis
A. carotis ext.
^ A. carotis int.
^ A. thyreoidea sup.
Ansa cervicalis
A. carotis communis
N.vagus
V. jugularis int.
M. omohyoideus (reseziert)
Plexus cervicalis
V.jugularis int.
Schilddruse A. carotis communis
N. vagus
Ductus thoracicus Plexus cervicalis
V.subclavia
Abb. 61. Die Einmundung des Ductus thoracicus 6.4.2.4 Die Durchtrennung der Trachea und
die Anlage des endstdndigen Tracheostomas
Zur Anlage des Tracheostoma wird die Haut vom

unterbunden, sondern mit einem kleinen GefaB- Schnittrand bis iiber das Manubrium sterni stumpf
klemmchen verschlossen. Die Unterbindung der mobilisiert. Reicht die Tumorinfiltration an der
A. lingualis hangt von der Hohe der Resektion Trachea bis in die Nahe der oberen Thoraxaper-
am Pharynx ab. Soil das Zungenbein in die Resek- tur, so wird das Manubrium sterni teilreseziert,
tion miteinbezogen werden, wird die A. hnguaHs um einen zusatzlichen Sicherheitsabstand vom Tu-
ebenfalls unterbunden und durchtrennt. Nach Ab- mor zu erreichen. Auf Hohe der vorgesehenen Ab-
schluB der Praparation der GefaBnervenscheide ist setzstelle der Trachea wird ein Hautstiick, das in
das gesamte Lymphknotenpaket an der geraden seinem Durchmesser der Trachea entspricht, kreis-
Halsmuskulatur fixiert und kann en-block mit dem formig exzidiert. Die gerade Halsmuskulatur wird
Larynx, dem Hypopharynx und der zervikalen in der Medianlinie beidseits stumpf getrennt und
Speiserohre entfernt werden. von der darunterhegenden Trachea und der
Die Praparation ist auf beiden Seiten weitge- Schilddruse abgeschoben. Mit dem elektrischen
hend identisch. Auf der hnken Seite muB man je- Messer durchschneidet man ihre sternalen Ansatze
doch bei der Ausraumung der Lymphknoten im und schlagt die Stiimpfe kranial hoch. Die Trachea
supraklavikularen Bereich auf den Ductus thoraci- wird von der Speiserohre abgelost, wenn dies nicht
cus achten. Er steigt aus dem Thorax hinter der bereits wahrend der Exploration des Tumors ge-
A. subclavia auf, verlauft hinter der V. jugularis schehen ist, und angeschlungen. Nachdem die Tra-
interna nach kranio-lateral, biegt dann nach kau- chea uber den Tubus mehrfach abgesaugt worden
dal um und miindet von dorsal her in den Venen- ist, entblockt man den Tubus und inzidiert die Tra-
winkel zwischen der V. jugularis interna und der cheavorderwand in Hohe der Hautinzision zwi-
V. subclavia (Abb. 61). Man findet ihn, wenn man schen zwei Trachealringen. Dann laBt man den
der GefaBscheide hinter der V. jugularis interna Tubus iiber die Inzision hinaus nach kranial Zie-
nach medial folgt. Wird er bei der Operation ver- hen, durchtrennt die verbliebene Trachealwand
letzt, muB er unterbunden werden, um eine mit der Schere oder dem Skalpell und intubiert
Lymph-Fistel zu vermeiden. mit einem sterilen Woodbrigde-Tubus durch das
Op-Feld (Abb. 62 a). Der Tubus wird geblockt und stumpfe Praparation bis in Hohe des Zungenbeins
liber eine sterile Verlangerung an das Narkosege- nach kranial fort. In kaudaler Richtung muB die
rat angeschlossen. Das kraniale Lumen des Tra- Speiserohre bis iiber die obere Thoraxapertur hin-
chealstumpfes wird, um eine Infektion des Opera- aus zirkular mobilisiert werden. Die Hohe der Re-
tionsgebiets zu vermeiden, mit einer in einem Des- sektion am Larynx richtet sich nach der Lokahsa-
infektionsmittel getrankten Kompresse bedeckt. tion des Tumors (Abb. 62b). Reicht er iiber den
Der distale Resektionsrand wird mit Einzelknopf- M. cricopharyngeus hinaus, sollte man das Zun-
nahten zirkular in die Hautinzision eingenaht. genbein mitentfernen. Bei der suprahyoidalen Re-
sektion fixiert man das Zungenbein mit einer Hal-
tenaht und zieht es nach ventro-kaudal. Die sich
6.4.2.5 Die Erhaltung der Schilddruse anspannende Muskulatur - von medial nach late-
ral der M. mylohyoideus, der M. digastricus, der
Die Resektion der Halseingeweide schlieBt in der M. hypoglossus und der M. stylohyoideus - wer-
Regel die Entfernung der Schilddruse mit ein. den vom Oberrand des Zungenbeins abgetrennt.
Unter dem Eindruck, daB selbst diese ausgedehnte Die nun sichtbare Epiglottis faBt man mit einer
Resektion haufig nur palliativen Charakter hat, Klemme und zieht sie nach vorne unten. Nun kann
erscheint es sinnvoll, zumindest einen Schilddrii- die Innenseite des Pharynx inspiziert und die Tu-
senlappen und die Epithelkorperchen einer Seite mor ausdehnung nach kranial beurteilt werden.
zu erhalten, um den Patienten nicht zusatzlich mit Schleimreste des Larynx- und Pharynxinneren
den Folgeerscheinungen der Schilddriisen- und werden abgesaugt und die Schleimhaut mit in Des-
Nebenschilddriisenentfernung zu belasten [8]. infektionsmittel getrankten Prapariertupfern ge-
Hierzu ist es sinnvoll, jedoch nicht zwingend not- reinigt. Man fiihrt die Inzision nach lateral in die
wendig, daB bei der Exploration des Tumors und beiden, durch den M. constrictor pharyngis infe-
der Ausdehnung der Lymphknoten die arterielle rior gebildeten Seitenwande des Pharynx fort, so
Versorgung der Schilddruse iiber die A. thyreoidea daB nur noch die Pharynxruckwand bestehen
superior oder die A. thyreoidea inferior sowie ihre bleibt (Abb. 62c). Die Hinterwand wird schritt-
venose Drainage - vorzugsweise auf der dem Tu- weise bis auf die Fascia pravertebrahs durchtrennt.
mor abgewandten Seite - geschont wird. An der proximalen Absetzstelle legt man zwei oder
Man prapariert die an ihrer Ansatzstelle abge- drei Haltenahte an, damit die Schleimhaut nicht
trennte gerade Halsmuskulatur mit den ihr anhan- nach kranial weggleiten kann. Sind auch die letz-
genden Lymphknotenpaketen auf der Seite, die ten bindegewebigen Verbindungen zwischen dem
man zu erhalten gedenkt, nach kranial iiber den Pharynx und der Fascia pravertebrahs durch-
Schilddriisenkorper ab. Die Schilddruse wird im trennt, kann man das gesamte Resektat nach
Isthmusbereich durchtrennt und die Absetzstelle vorne ziehen, da es nur noch distal von der zervi-
durch eine Ligatur oder eine fortlaufende Naht kalen Speiserohre gehalten wird.
verschlossen. Der zu erhaltende Lappen wird mit Bei der infrahyoiden Resektion mussen zu-
dem Prapariertupfer oder dem Finger stumpf von nachst die Mm. sternohyoidei und die Mm. thy-
medial aus den bindegewebigen Verbindungen mit reohyoidei vom Unterrand des Zungenbeins abge-
der Trachea befreit und nach lateral geschlagen, trennt werden.
so daB er lediglich noch an einem Versorgungsge- Man schiebt dann die Muskulatur stumpf von
faB fixiert bleibt (Abb. 62b). Dem N. recurrens der Membrana thyreohyoidea ab und durchtrennt
braucht keine Aufmerksamkeit geschenkt zu wer- diese ebenfalls unterhalb des Zungenbeins. Mit ei-
den, da sein Erfolgsorgan entfernt wird. nem scharfen Hakchen wird die Cartilago thyreoi-
dea nach ventro-kaudal gezogen, bis die Epiglottis
sichtbar ist. Man erfaBt sie mit einer Klemme und
6.4.2.6 Die Resektion des Larynx, zieht sie ebenfalls nach ventro-kaudal. Die Durch-
des Hypopharynx und der zervikalen Speiserohre trennung der Pharynxseiten- und Riickwand ge-
(v. HACKER, GLUCK, SOERENSEN) schieht in gleicher Weise wie oben beschrieben.
Die Speiserohre wird nahe der oberen Thorax-
Die Speiserohre wurde bereits dorsal bis zum Hy- apertur mit zwei kraftigen Haltenahten gefaBt.
popharynx bei der Exploration des Tumors von Dann wird das obere Mediastinum um die Speise-
der Fascia pravertebrahs gelost. Man fuhrt diese rohre mit einer in Desinfektionsmittel getrankten
M. sternohyoideus
M. thyreohyoideus
A undV. thyreoideasup.
Speiserohre Tracheostoma mit Tubus
Hautschnitt fur das endgultige Tracheostoma
Abb. 62a-d. Die erweiterte Resektion der zervikalen b Schnittfiihrung zur infra- (1) oder suprahyoiden (2)
Speiserohre. a Durchtrennung der Trachea und Anlage Resektion des Larynx. Links: Zustand nach funktionel-
eines Tracheostoma. Die gerade Halsmuskulatur ist kau- ler Lymphknotenausraumung. Rechts: Zustand nach
dal durchtrennt und nach kranial geschlagen. Der Unke klassischer Lymphknotenausraumung mit Resektion des
Schilddriisenlappen bleibt erhalten. Der rechte Schild- M. sternocleidomastoideus und der V. jugularis interna.
driisenlappen wird in die Resektion miteinbezogen. c, d s . S. 316
Suprahyoide Schnittfuhrung
Infrahyoide Schnittfuhrung
Gaze austamponiert und die Speiserohre mit einer Es bleibt anzumerken, daB es einfacher und
weichen Klemme dicht oberhalb der vorgesehenen wohl besser ist, die thorakale Speiserohre gleich-
Resektionsgrenze verschlossen. Nach Eroffnung zeitig durch stumpfe Dissektion (s. 6.6.2) bis zum
der dem Operateur zugewandten Wand der Speise- Mageneingang mit zu entfernen und den Magen
rohre wird das Lumen abgesaugt und mit in Chlor- als Ersatzorgan hochzuziehen. Dies kann im Bett
paktin-getrankten Tupfern gereinigt. Dann setzt der alten Speiserohre erfolgen.
man die Speiserohre ab und entfernt das Praparat
en-block (Abb. 62d). Als nachster Schritt erfolgt
die Wiederherstellung der Passage.
Abb. 62. c Durchtrennung von Pharynx und Larynx. Die Resektion der zervikalen Speiserohre und klassischer
Epiglottis ist angeklemmt und wird nach ventral gezo- Lymphknotenausraumung (rechts) bzw. funktioneller
gen. Haltenahte fixieren den Pharynx vor der Durchtren- Lymphknotenausraumung (Unks)
nung der Hinterwand. d Endzustand nach erweiterter
6.4.2.7 Die Erweiterung der zervikalen Resektion sierte Speiserohre hervorgezogen und unmittelbar
auf das obere intrathorakale Speiserohrensegment unter dem M. cricopharyngeus abgetrennt.
oder die gesamte Speiserohre
Bei Karzinomen, die von der zervikalen Speise- 6.5 Die Resektion der Speiserohre von einem
rohre ihren Ausgang nehmen und bis zur oberen rechtsseitigen thorakalen Zugang [31, 55]
Thoraxapertur reichen, muB neben der zervikalen
Speiserohre zumindest auch das supraaortale Seg- Von rechts-thorakal konnen das intraabdominelle
ment, besser jedoch die gesamte Speiserohre mitre- und das intrathorakale Speiserohrensegment voll-
seziert werden [3, 15, 39]. Zwar ist die Resektion standig oder partiell reseziert werden. Die Einhal-
der zervikalen und oberen intrathorakalen Speise- tung bestimmter Resektionsgrenzen ist durch die
rohre grundsatzlich dadurch moglich, daB man GefaBversorgung der Speiserohre nicht vorgege-
den Zugang am Hals durch eine obere mediane ben (s. 6.1). Der Osophagus kann in jeder Hohe
Sternotomie oder eine hnksseitige Parasternotomie abgesetzt werden. Lediglich eine langstreckige
erweitert, die Speiserohre entfernt, und die Passage (iiber 3 cm) Mobihsation der Speiserohre iiber die
durch ein freies Darmtransplantat wiederherstellt Resektionslinie hinaus hat zu unterbleiben, um die
(s. 7.6). Die mit diesem Zugang jedoch verbunde- Durchblutung im spateren Anastomosenbereich
nen Schwierigkeiten und Gefahren, die insbeson- nicht zu beeintrachtigen.
dere mit der intrathorakalen Anastomose verbun- Wahrend wir bei benigner Grunderkrankung
den sind, lassen ein solches Vorgehen wenig sinn- die Pleura iiber der Speiserohre spalten und sie
voll erscheinen. Es ist in diesen Fallen sicherer, bei der Resektion von ihr losen, um sie ggf. uber
nach der Resektion der zervikalen Speiserohre dem Bett der Speiserohre wieder verschlieBen zu
unter Sicht die librigen Abschnitte ohne Thorako- konnen, entfernen wir beim Karzinom die iiber
tomie (s. 6.7) zu exstirpieren und die Passage durch der Speiserohre hegende Pleura und die im unmit-
den hochgezogenen Magen (s. 7.3) wiederherzu- telbaren Resektionsbereich liegenden paraosopha-
stellen. gealen Lymphknoten. Eine ausgedehnte hintere
Bei den Speiserohrenkarzinomen an der oberen Tho- Mediastinektomie [3, 17, 32, 33] ist unseres Erach-
raxapertur und im supraaortischen Segment empfiehlt tens nur bei T^-Tumoren [57] sinnvoll.
ONG [39] den zerviko-transsternalen Zugang nach WAD-
DEL [58], da dieser die besten Voraussetzungen fur eine
ausgedehnte Resektion unter Sicht schaffen soil. Von
der Zervikotomie aus wird die Haut in der Medianlinie
bis zum Nabel durchtrennt. Das Xyphoid wird reseziert. Operafion,
Nach Ablosen des Peritoneum spaltet man das Sternum
mit der oszillierenden Sage. Die linke V. anonyma wird (1) Rechtsseitige Thorakotomie und Darstellung
durchtrennt. Die linke A. carotis communis wird gelost der Speiserohre (s. 2.1.2).
und nach lateral weggehalten. Der Zugang zum oberen
Mediastinum ist nun offen und die tumortragende Spei- (2) Inzision der Pleura mediastinalis am Vorder-
serohre kann unter Sicht freiprapariert werden. Die di- rand der V. azygos. _
stale intrathorakale Speiserohre wird abdominal stumpf (3) Durchtrennung der Kreuzung der V. azygos.
freiprapariert, kardianah abgesetzt und nach kranial
herausgezogen. (4) Anschlingen der Speiserohre distal des Tu-
mors. H
Wir stehen dem oben beschriebenen Vorgehen (5) Zirkulare Freipraparation der Speiserohre
zuriickhaltend gegeniiber. Will man das supraaor- mit dem sie umgebenden Bindegewebe und _
tale Speiserohrensegment unter Sicht von einem I den Lymphknoten bis zur Kardia. I
ventralen Zugang aus freilegen, so reicht die par-
tielle, obere Sternotomie bis in Hohe des 3. oder (6) Abtrennen der Speiserohre vom Magen und
4. ICR aus und belastet den Patienten postoperativ ggf. VerschluB des Hiatus.
weniger als die Spaltung des gesamten Brustbeins. (7) Fortfiihren der zirkularen Mobilisation der
Bei Karzinomen im supraaortalen Segment, deren P Speiserohre bis zur Thoraxkuppe.
Tumorhauptmasse distal der oberen Thoraxaper- (8) Vervollstandigung der Lymphadenektomie
tur gelegen ist, fuhren wir die Resektion von einer im Speiserohrenbett.
rechtsseitigen Thorakotomie aus durch und setzen
(9) Durchtrennung der Speiserohre an der Tho-
die Speiserohre, nach stumpfer Mobihsation im
raxkuppe oder Ausleitung der Speiserohre am
Hiatus, am osophago-gastrischen Ubergang ab.
Hals. _
Nach ihrer Freilegung am Hals wird die mobih-
Operationsvorbereitung: Desinfektion des Rachen- renpraparat. Die Praparation schreitet nach distal
raums; perioperative Antibiotikaprophylaxe auf den Hiatus zu (Abb. 63 c). Die Lymphknoten
(Kap. C); ggf. Zahnsanierung; Darmspulung, im Bett der Speiserohre werden mitentfernt. Zieht
wenn der Ersatz in gleicher Sitzung geplant ist. man die Speiserohre nach kranial, stellen sich ihre
Verbindungen zum Hiatus dar. Die Pleura, das
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; EEA;
darunterliegende Fettgewebe, die osophago-phre-
GIA;TA.
nische Membran und zuletzt der peritoneale Um-
Lagerung und Zugang: postero-laterale Thorako- schlag werden an der antero-lateralen Seite der
tomie im 4.-6. ICR; ggf. Doppelthorakotomie von Speiserohre durchtrennt, bis die Abdominalhiille
einem Hautschnitt aus (s. Kap. B). eroffnet ist. Bei der Freipraparation der Speise-
rohre muB auf den ventral aufsteigenden Ast der
Operationstechnik: Nach Eroffnung des Thorax A. gastrica sinistra sowie den dorsal verlaufenden
wird die Lunge mit einem breiten Spatel nach ven- Ast der A. phrenica inferior geachtet werden.
tral abgedrangt. Beide miissen unterbunden werden. Anderenfalls
Bei benigner Grunderkrankung wird die Speise- besteht die Moglichkeit, daB ihr kaudaler Anteil
rohre wie in 2.1.2 beschrieben dargestellt, ange- in das Abdomen zuriickgleitet und es zu einer Blu-
schlungen und schrittweise nach proximal und di- tung kommt, die zunachst nicht erkannt wird.
stal freigelegt, wobei wir die Erhaltung der V. azy- Hat der Tumor einen Hiatusschenkel oder das
gos sowie der Hauptstamme des N. vagus anstre- Zwerchfell infiltriert, miissen diese Strukturen mit
ben. einem Sicherheitsabstand von 1 bis 2 cm in die
Liegt ein Karzinom vor, muB zunachst dessen Resektion miteinbezogen werden.
Ausdehnung und Beziehung zur Trachea, den Sind die Verbindungen der Speiserohre zum
Strukturen des rechten Hilus, dem Perikard, dem Hiatus gelost, kann man die Kardia in den Thorax
rechten Vorhof und der Aorta festgestellt werden. Ziehen (Abb. 63 d). Die Speiserohre wird mit dem
Hierzu kann es notwendig sein, zunachst die Spei- TA-50 Instrument unmittelbar am osophago-kar-
serohre nur im Tumorbereich freizulegen. Ist das dialen Ubergang verschlossen und kranial der bei-
Karzinom gut beweglich, wird die Pleura mediasti- den Klammernahtreihen entlang dem Instrument
nahs unmittelbar ventral der V. azygos einge- mit dem Skalpell durchtrennt (Abb. 63 e). Die bei-
schnitten (Abb. 63 a). Die Inzision der Pleura wird den Schnittflachen werden mit in Desinfektions-
nach kaudal bis zum Hiatus nach kranial bis zur losung getrankten Tupfern bestrichen. Man offnet
Kreuzung der V. azygos mit der Speiserohre fort- das TA-Instrument, laBt den Magen in das Abdo-
gefuhrt. Hier endet sie, wenn nur die Resektion men zuruckgleiten und verschheBt fortlaufend
der distalen, intrathorakalen Speiserohre geplant oder mit Einzelknopfnahten den Hiatus. Uber den
ist. Soil die gesamte Speiserohre entfernt werden, Speiserohrenstumpf wird ein Kondom gestiilpt
hebt man die V. azygos von der Speiserohre ab und mit einem kraftigen Faden festgebunden, um
und durchtrennt sie wirbelsaulennahe, wenn die eine Kontamination aus dem infektiosen Speise-
unmittelbare Nachbarschaft des Tumors ihre Ent- rohrenlumen wahrend des weiteren Vorgehens zu
fernung sinnvoll erscheinen laBt (Abb. 63b). En- vermeiden (Abb. 63 f).
den dagegen sichtbare Tumorauslaufer mehrere Ist in gleicher Sitzung ein transpleuraler Speiseroh-
Zentimeter von der V. azygos entfernt, so geniigt renersatz (s. 7.2.2.2.3) vorgesehen, wird der Hiatus nicht
es, sie zu mobihsieren, damit die Speiserohre an- verschlossen. Soil der Magen als Ersatzorgan herangezo-
schlieBend unter ihr durchgezogen werden kann. gen werden, verschlieBen wir, wie oben angegeben, die
Die Inzision der Pleura wird dann wirbelsaulen- Speiserohre mit dem TA-Instrument, setzen sie aber erst
nach der vollstandigen Mobilisation der Speiserohre ab,
nahe bis zur Pleurakuppe fortgesetzt. Ventral wird um an ihr den Magen in den Thorax ziehen zu konnen.
die Pleura mediastinahs kaudal des Tumors an der
Umschlagfalte zwischen der Speiserohre und dem
Ligamentum pulmonale inferius in Langsrichtung
durchtrennt. Man kann diese Inzision nach proxi- Abb. 63a-f. Die Resektion der Speiserohre iiber eine >
rechtsseitige Thorakotomie. a Inzision der Pleura media-
mal iiber den Lungenhilus bis zur Pleurakuppe stinahs entlang der V. azygos. b Ligatur der V. azygos.
fortsetzen, um so die ventrale Resektionsgrenze c Zirkulares Auslosen der Speiserohre. d Verlagerung
festzulegen. Wir schlingen jedoch als nachsten der Kardia durch den erweiterten Hiatus osophagei in
Schritt die Speiserohre distal des Tumors an und den Thorax, e Kardianaher VerschluB der Speiserohre
mit dem TA-Instrument und anschlieBende Durchtren-
durchtrennen die Pleura nach ventral bei der Re- nung. f Umhiillen des Speiserohrenstumpfs mit einem
sektion. In jedem Fall verbleibt sie am Speiseroh- Kondom
Der Speiserohrenstumpf wird mit einer

Klemme gefaBt, nach kranial gezogen und schritt-
weise bis zur Pleurakuppel aus dem hinteren Me-
diastinum gelost. Die von dorsal einstrahlenden
Arterien werden koaguliert oder unterbunden. Das
periosophageale Bindegewebe mit den darin ent-
haltenen Lymphknoten wird mitentfernt. In un-
mittelbarer Tumornahe fmden sich haufig Verkle-
bungen, die entzundlicher, aber auch tumorosinfil-
trativer Natur sein konnen. Man wird immer ver-
suchen, den am Tumor fixierten Bezirk, wie z.B.
das Perikard, in die Resektion miteinzubeziehen,
solange es sich nicht um eine lebensnotwendige
Struktur handelt, oder der Eingriff, wie z.B. durch
die Mitentfernung von Lungenanteilen, wesentlich
erweitert werden mixBte.
In diesen Ausnahmefallen, die auf einer Fehl-
einschatzung der tatsachlichen Tumorausdehnung
in der ersten Phase der Operation beruhen, lost
man den Tumor stumpf oder scharf aus seiner
Umgebung. Der spatere Speiserohrenersatz hat
dann in jedem Fall auf subkutanem oder retroster-
nalem Weg zu erfolgen, um eine Verlegung der
Passage durch ein lokales Rezidiv zu vermeiden
und um sich ggf. die Moglichkeit zu einer hochdo-
sierten Nachbestrahlung offen zu halten.
1st die Geschwulst zirkular freiprapariert, um- Abb. 64. Ausleiten der Speiserohre am Hals iiber eine
wickelt man sie mit einer in Chlorpaktin-Losung linksseitige Zervikotomie am Vorderrand des Sterno-
getrankten Kompresse, die man mit Haltenahten cleidomastoideus
fixiert.
Bei der Mobilisation der Speiserohre im oberen
thorakalen Segment muB auf den Ductus thoraci- dem elektrischen Messer und reinigt das Lumen
cus geachtet werden, der auf Hohe des Aorten- mit in Desinfektionsmittel getrankten Praparier-
bogens in unmittelbare Beziehung zur linken Spei- tupfern. Will man eine maschinelle Anastomose
serohrenwand tritt. Wird er verletzt, ist er nach anlegen, empfiehlt es sich, vor Durchtrennung der
proximal und distal zu unterbinden, um einen Hinterwand die Tabaksbeutelnaht und die beiden
Chylothorax zu vermeiden. Wurde die Pleura der Haltenahte (s. 1.3.3.2) anzulegen und das EEA-In-
Gegenseite verletzt oder muBte sie in die Resektion strument einzufiihren.
miteinbezogen werden, muB der Defekt - wenn An der verbliebenen Riickwand laBt sich die
moglich - durch Naht verschlossen werden. Eine Speiserohre gut fuhren und auf ihr gleitet die
Drainage am Ende der Operation ist nur bei radio- Druckplatte des EEA-Magazins leicht in das Lu-
logisch nachgewiesenem gegenseitigen Pneumo- men. Man entfernt die Haltefaden, schHeBt die Ta-
thorax notwendig. baksbeutelnaht um den Zentraldorn des EEA-In-
Hat die Praparation der Speiserohre die Tho- struments und durchtrennt erst dann die Riick-
raxkuppel erreicht, durchtrennt man die Pleura am wand der Speiserohre.
oberen Umschlag und mobilisiert die Speiserohre Ist eine Ausleitung oder Anastomose am Hals
stumpf iiber die obere Thoraxapertur hinaus. geplant, wird die Speiserohre von einer rechts-
Hierbei bleibt man dicht an der muskularen Spei- oder linksseitigen Zervikotomie (s. 2.LI) freigelegt
serohrenwand, um den N. recurrens und die Arm- und herausgezogen (Abb. 64). Bei benigner
gefaBe nicht zu schadigen. Grunderkrankung wird sie entsprechend der Aus-
Soil die Anastomose intrathorakal zu liegen dehnung der Veranderungen, bei Karzinomen di-
kommen, zieht man die Speiserohre nach kaudal, stal des Aortenbogens in Hohe des Oberrands der
eroffnet die dem Operateur zugewandte Wand mit Klavikula und bei Karzinomen proximal des Aor-
tenbogens unmittelbar am M. cricopharyngeus ab- Operationstaktik: 1

gesetzt.
1st ein zweizeitiges Vorgehen geplant, muB in (1) Durchtrennung des Ligamentum pulmonale
jedem Fall ein geniigend langer Speiserohrenrest inferius lungennahe.
erhalten bleiben, um ein endstandiges Stoma (2) Entfernung des Bindegewebes und der
(s. 2.2.2) bilden zu konnen. Bei Karzinomen proxi- Lymphknoten im Lungenhilus von dorsal
mal des Aortenbogens hat in diesen Fallen beim und ventral.
Ersatz die Nachresektion der zervikalen Speise- (3) Inzision der Pleura mediastinalis bis zur
rohre bis zum Hypopharynx zu erfolgen. Thoraxkuppe entlang dem Verlauf der V.
Erfordert der Tumor die Miteinbeziehung der azygos.
Halseingeweide in die Resektion, wird der Eingriff
nach AbschluB des thorakalen Akts wie in 6.4.3.2 (4) Resektion der Kreuzung der V. azygos.
bis 6.4.2.6 beschrieben fortgesetzt. Es stellt sich (5) Inzision der Pleura mediastinalis entlang des
hier jedoch erneut die Frage der primaren Opera- I Perikards,
tionsindikation. (6) Mobilisation und Anschlingen der Speise-
rohre tumorfem.
6.5.1 Die hintere Mediastinektomie (7) Freipraparation der Speiserohre nach kau-
dal bis zur Kardia.
Bei der hinteren Mediastinektomie wird der Ver-
such unternommen, die generellen Regeln der Tu- (8) Absetzen der Speiserohre an der Kardia.
morchirurgie, d.h. die en-bloc-Resektion des befal- (9) MobiUsation der Speiserohre bis zur Tho-
lenen Organs mit den dazugehorigen Lymphab- raxkuppe.
fluBstationen, auf die Speiserohre anzuwenden [3, (10) Entfernung aller Lymphknoten und des Bin-
17, 32]. Nach unserer Auffassung sprechen anato- degewebes bis zur Pleura der Gegenseite.
mische Gegebenheiten wie der Aufbau der Speise-
(11) Stumpfe MobiUsation der Speiserohre in der
rohre, insbesondere ihrer Lymphdrainage und ihre
enge Nachbarschaft zu lebenswichtigen Strukturen oberen Thoraxapertur.
gegen diesen bei den Magen- und kolorektalen (12) Durchtrennung der Speiserohre an der Tho
Karzinomen wohl begriindeten Ansatz, dem bisher raxkuppe oder Ausleitung der Speiserohre
auch der Nachweis der Uberlegenheit im Bezug ^ân^Hals^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
auf das Spatresultat gegeniiber der von uns bevor-
zugten „beschrankten" Resektion versagt blieb. schlieBlich des sie umgebenden Bindegewebes ent-
Wir schatzen zudem das Operationsrisiko dieses fernt. Die Lymphadenektomie der tracheo-bron-
Verfahrens wegen der Verletzungsgefahr verschie- chialen Gruppe wird entlang dem Hauptbronchus
dener Strukturen bei der Freipraparation und der bis zur Bifurkation fortgesetzt (Abb. 65b). Sind
langeren Operationszeit hoher ein, wenngleich sich die Strukturen des Hilus von dorsal vollstandig
diese Annahme zahlenmaBig nicht belegen laBt. isoliert, verlagert man die Lunge nach dorsal und
schneidet die Pleura in Fortsetzung der InzisionsH-
Operationsvorbereitung, Instrumentarium, Lage-
nie am Ligamentum pulmonale inferius von kau-
rung und Zugang: S. 6.5.
dal nach kranial bis zum Oberrand des Lungenhi-
Operationstechnik: Die Lunge wird mobilisiert lus ein (Abb. 65 c). Mit dem Prapariertupfer wird
und das Ligamentum pulmonale inferius lungen- die Pleura nach medial von den Lungenvenen und
nahe bis zur unteren Lungenvene durchtrennt. Die den sich kranial anschlieBenden Arterien abgeho-
in ihm verlaufenden GefaBe werden koaguHert ben und entlang dem Perikard bzw. der sich nach
oder unterbunden (Abb. 65 a). Mit einem breiten oben anschUeBenden V. cava superior abgetrennt.
Spatel drangt man die Lunge nach ventral ab und Es ist auf den vor den Lungenarterien und -Venen
setzt die Inzision an der Pleura iiber den Lungenhi- verlaufenden N. phrenicus zu achten, der nicht in
lus bis zu dessen Oberrand fort. Die Pleura wird die Resektion miteinbezogen werden darf. Nach
in Richtung auf die Speiserohre mit einem Prapa- Ausraumung der Hiluslymphknoten von ventral
riertupfer von den Pulmonalvenen und dem rech- miissen die Strukturen des Hilus von samthchen
ten Hauptbronchus abgedrangt. Die Hiluslymph- sie umgebenden Geweben befreit sein (Abb. 65 d).
knoten, von denen sich der erste meist schon unter- Die Lunge wird erneut nach ventral abgedrangt.
halb der unteren Lungenvene befmdet, werden ein- Man inzidiert die Pleura entlang dem Vorderrand
V.azygos
Lig. pulmonale inf.
rechter Oberlappenbronchus
^ rechter Unterlappenbronchus Vv. pulmonales dextrae
rechter Stannmbronchus Vv. pulmonales dextrae Vv. pulmonales dextrae
V.azygos Ln. bifurcationes Aa. pulmonales dextrae
V. azygos
Abb. 65a-e. Die rechtsseitige hintere Mediastinekto-

mie. a Ausdehnung der Mediastinektomie dorsal (ge-
strichelt). Die Lunge ist nach ventral abgedrangt.
Der kaudale Anteil des Ligamentum pulmonale infe-
rius ist durchtrennt. b Entfernung der Lymphknoten
im Bifurkationsbereich. c Ausdehnung der Media-
stinektomie ventral (gestrichelt). Die Lunge ist nach
dorsal abgedrangt. d Freipraparation des Lungenhi-
lus von ventral, e Lymphadenektomie im Speiseroh-
renbett bis zur gegenseitigen Pleura. Die Lunge ist
nach ventral abgedrangt
Vv. pulmonales dextrae
Aa. pulmonales dextrae
V. azygos Hiluslymphknoten
Trachea
Llgamentum pulmonale inf. (durchtrennt)
rechter Oberlappenbronchus
Grenzstrang
Bifurka-Lymphknoten
der V. azygos. Bei der Fortfuhrung der Inzision Wirbelsaule erfolgt, einzeln durchtrennt und
nach kranial wird die V. azygos zu Beginn ihres unterbunden werden. 1st die Thoraxkuppel er-
bogenformigen Verlaufes durchtrennt und ligiert. reicht, drangt man mit einem Prapariertupfer die
Da die oberen Interkostalarterien kranial der Speiserohre und das periosophageale Bindegewebe
Durchtrennungsstelle einmiinden, miissen sie bei von der Fascia pravertebralis ab.
der Fortfuhrung der Inzision, die etwa 1 cm lateral Ventro-kaudal wird die Pleura kurz oberhalb
des Umschlags der Pleura von der Speiserohre zur des Hiatus an ihrem Umschlag zum Perikard inzi-
diert. Besteht eine Verbindung des Tumors zum 6.5.2 Die Erweiterung der Resektion auf den
Perikard, muB dieses mit einem entsprechenden Si- proximalen oder gesamten Magen
cherheitsabstand in die Resektion miteinbezogen
werden. Um eine anschlieBende Luxation des Her- Beim Plattenepithelkarzinom der abdominellen
zens bzw. eine Tamponade zu vermeiden, muB der Speiserohre sowie beim Adenokarzinom der Kar-
Herzbeutel entweder durch direkte Naht oder mit dia muB die Resektion nach distal auf den proxi-
einem Dura-Patch verschlossen werden. Lediglich malen oder gesamten Magen ausgedehnt werden.
ein Defekt bis zu 2 cm Durchmesser ist tolerabel. Das AusmaB der Resektion an der Speiserohre
Die Speiserohre wird umfahren und ange- richtet sich nach der Art und der GroBe des Tu-
schlungen. Die Praparation wird herzbeutelnahe mors. Beim Adenokarzinom liegt die Resektions-
bis zu den unteren Lungenvenen fortgefuhrt. Zieht grenze an der Speiserohre in Hohe der unteren
man das mobilisierte Segment nach kranial, Lungenvenen. Wir flihren diesen Eingriff von ei-
kommt der osophago-gastrische Ubergang im nem getrennten abdominalen und hnks- oder
Hiatus ins Blickfeld. Die Pleura um den Hiatus rechtsthorakalen Schnitt aus durch und stellen die
wird inzidiert und die die Kardia fixierenden Passage in gleicher Sitzung durch ein Diinndarm-
Strukturen zwischen Ligaturen durchtrennt, bis interponat oder eine Y-Anastomose nach Roux
das Abdomen erreicht ist. Nach zirkularer Auslo- her. Beim Plattenepithelkarzinom der abdominel-
sung der Speiserohre im Hiatus setzt man diese len Speiserohre ist ein Sicherheitsabstand von 6 cm
wie im Kapitel 6.5 beschrieben am osophago-ga- kranial der makroskopisch und palpatorisch er-
strischen Ubergang ab und schlagt sie nach kranial kennbaren Tumorgrenze ausreichend. Um diese si-
hoch. Erst jetzt ist eine ausreichende Ubersicht auf cher beurteilen zu konnen, eroffnet AKIYAMA [3]
die der Speiserohre benachbarten Strukturen, wie die Speiserohre kranial des Tumors. Man kann
die Pleura der Gegenseite und die Aorta moglich. in diesen Fallen auch aus Radikalitatsgriinden
Man entfernt das bei der zunachst blinden Mobih- oder um eine intrathorakale Anastomose zu ver-
sation der Speiserohre zuruckgelassene Gewebe bis meiden, die gesamte intrathorakale Speiserohre re-
zur linksseitigen Pleura sowie die Adventitia der sezieren. Die Wiederherstellung der Passage er-
Aorta. Die Praparation wird nach kranial unter folgt, je nach Lange des zu iiberbriickenden De-
schrittweiser Losung der Speiserohre, des perioso- fekts, durch eine Anastomose zwischen der Speise-
phagealen Gewebes und der paraosophagealen rohre und dem Restmagen oder aber durch ein
Lymphknoten von der Fascia pravertebrahs, der Dunn- oder Dickdarminterponat.
Aorta und der linksseitigen Pleura fortgesetzt
(Abb. 65e). Die von der dorsalen Seite des Hilus
abpraparierte Pleura wird in die Resektion mitein- 6.5.2.1 Die Erweiterung der Resektion auf den
bezogen und verbleibt an der Speiserohre. Die Ver- proximalen Magen von einem ausschliefilich
sorgungsgefaBe der Speiserohre werden koaguliert rechtsthorakalen Zugang
oder unterbunden. Uber dem Lungenhilus trifft
man auf den bereits dorsal abgelosten Stumpf der Diese hauptsachlich von BELSEY U. HIEBERT [7]
V. azygos. Sie wird nahe ihrer Einmiindungsstelle propagierte Methode ist fur Plattenepithelkarzi-
durchtrennt und verbleibt am Resektat. Bei der nome der Speiserohre des abdominellen bis mittle-
Ablosung der Speiserohre vom Aortenbogen muB ren thorakalen Segments geeignet, da nach ihrer
auf den N. laryngeus recurrens der linken Seite Erfahrung der Magen von thorakal aus soweit mo-
geachtet werden, damit man ihn bei der Ablosung bihsierbar ist, daB er immer bis zur V. azygos,
des periosophagealen Gewebes von der Aorta haufig auch bis zur Pleurakuppel hochgezogen
nicht verletzt. Die zarten Verbindungen der Speise- werden kann und somit die ,,Radikalitat" der Re-
rohre zur Trachea werden stumpf unter Mitnahme sektion nicht eingeschrankt werden muB.
der paratrachealen Lymphknoten abgelost. Ist die Durch das Wegfallen des Umlagerns und der
Pleurakuppel erreicht, durchtrennt man die Pleura Laparotomie fur den abdominellen Akt zur Vor-
iiber der Speiserohre und mobihsiert diese stumpf bereitung des Ersatzorgans wiirde die Operation
bis in die obere Thoraxapertur hinein. Das weitere wesentlich verkiirzt. Die kleine Kurvatur des Ma-
Vorgehen richtet sich danach, ob eine Anastomose gens wird in die Resektion miteinbezogen, um so-
im Thorax oder am Hals angelegt werden soil wohl die am haufigsten befallenen Lymphknoten-
(s. 6.5). stationen als auch den nach der Ligatur der A.
gastrica sinistra a m schlechtesten durchbluteten Abb. 66 a, b. Die Erweiterung der Resektion der thoraka-
Magenanteil mitzuentfernen. len Speiserohre auf den kranialen Magen von einem aus-
schlieBlich thorakalen Zugang. a Der Fundus und der
Operationsvorbereitung und Instrumentarium: siehe 6.5 kraniale Teil des Magenkorpus sind durch den erweiter-
ten Hiatus in den Thorax gezogen. b Anastomose zwi-
Lagerung und Zugang: Rechtsseitige, postero-laterale schen dem schlauchformig umgestalteten Restmagen
Thorakotomie, 5. ICR (s. Kap. B, 4.3.4). und der Speiserohre
Operationstechnik: Die Speiserohre wird von der oberen
Resektionsgrenze, 6 cm proximal des Tumoroberrandes,
bis zum Hiatus freiprapariert und ihre Verbindungen
zum Zwerchfell durchtrennt (Abb. 66a). Der Hiatus
wird manuell gedehnt. Man zieht den Magen schritt-
weise in den Thorax, indem man abwechselnd die Aa.
gastricae breves, das Ligamentum gastro-phrenicum, das 6.5.2.2 Die Erweiterung der Resektion auf den
Ligamentum gastro-Henale sowie das groBe und das proximalen oder gesamten Magen von einem
kleine Netz durchtrennt. 1st an der kleinen Kurvatur thorako-abdominalen Zugang
der Stamm der A. gastrica sinistra sichtbar, wird er vor
seiner Aufteilung in einen ab- und aufsteigenden Ast
Ugiert und durchtrennt. An der groBen Kurvatur muB Fiir die Technik der Resektion der Speiserohre
auf die gastro-epiploische Arkade geachtet werden, die und des Magens sowie ihren Ersatz ist die Reihen-
keinesfalls verletzt werden darf, um die Durchblutung folge - Beginn abdominal oder thorakal - und die
des Magens nicht zu gefahrden. Kann der Magen zur
vorgesehenen Resektionsgrenze an der Speiserohre in Art des Zugangs - Laparotomie und T h o r a k o t o -
den Thorax gezogen werden, reseziert man die kleine mie iiber eine getrennte oder gemeinsame Schnitt-
Kurvatur, die Kardia und ggf. den Fundus, so daB ein fuhrung - unerheblich. Wir bevorzugen die ge-
Schlauchmagen entsteht, dessen kraniales Ende mit der trennte abdomino-thorakale Schnittfuhrung, u m
Speiserohre End-zu-End anastomosiert werden kann durch Schonung des Zwerchfells die postoperative
(Abb. 66b). Die Anlage einer Pyloroplastik ist nicht
moglich. Dem soil jedoch aufgrund der Verkleinerung, Atemmechanik moglichst wenig zu beeintrachti-
der schlauchformigen Umgestaltung und der Streckung gen u n d beginnen in der Regel von abdominal (s.
des Magens keine funktionelle Bedeutung zukommen. K a p . B).
^J^ A.gastricasin.
Pankreasoberrand
A. Iienalis
Abb. 67 a, b. Die Erweiterung der Resektion der thoraka- riicksichtigen sind (s. 6.5.2.3). Als nachster Schritt wird
len Speiserohre auf den kranialen Magen von einem tho- der Magen von seinen dorsalen Verklebungen mit dem
rako-abdominalen Zugang (schematisch). a AusmaB der Retroperitoneum gelost und schrittweise das Ligamen-
Resektion am Magen. a Resektionsgrenzen nach HOLLE tum gastro-phrenicum und der kraniale Anteil des Liga-
[1968], b Resektionsgrenzen nach AKIYAMA [1981]. mentum gastro-lienale mit den darin enthaltenen Aa.
b Anlage einer Pyloroplastik nach Abtrennung des Fun- gastricae breves bis zum Milzhilus durchtrennt. Der pro-
dus und Dissektion der Lymphknoten ximale Magenanteil ist jetzt frei beweglich und kann
nach VerschluB des kaudalen Magenrests mit dem TA-
Instrument in Hohe des Oberrandes der Bauchspeichel-
driise abgetrennt werden. Der orale Stumpf wird mit
einem Handschuh umwickelt und nach kranial wegge-
halten. Zum Ersatz der Speiserohre gewinnt man ein
6.5.2.2.1 Die Erweiterung der Resektion der Speise- geniigend langes Diinn- oder Dickdarmsegment (s. 7.4.
rohre auf den kranialen Magen. Oder 7.5) und anastomosiert zur isoperistaltischen Verla-
gerung sein aborales Lumen mit der Vorderwand des
Operationsvorbereitung und Instrumentarium: siehe 6.5
Magenkorpus. Nach manueller Dehnung des Hiatus fi-
Lagerung und Zugang: Mediane Oberbauchlaparotomie xiert man das orale Ende des Ersatzorgans am proxima-
mit Linksumschneidung des Nabels; postero-laterale len Magenstumpf. Da die Vagusaste durchtrennt wur-
Thorakotomie im 6. ICR. (s. Kap. B, 4.3.3). den, wird eine Pyloroplastik angelegt (Abb. 67b). Das
Operationsgebiet wird drainiert, das Abdomen ver-
Operationstechnik: Die Abdominalhohle wird eroffnet schlossen und der Patient zur Thorakotomie umgelagert.
und auf Organmetastasen, die als Kontraindikation fur Nach der MobiUsation der Speiserohre bis in die zur
die Resektion anzusehen sind, abgetastet. Die Resek- Resektion vorgesehene Hohe zieht man den proximalen
tionsgrenze am Magen verlauft in der Regel entlang dem Magenstumpf mit dem daran fixierten Ersatzorgan in
Oberrand des Pankreas, entsprechend dem Versorgungs- den Thorax. Die Speiserohre wird abgetrennt und die
gebiet der A. gastrica sinistra und der A. gastro- epi- Passage durch die Anastomose mit dem Ersatzorgan
ploica sinistra (Abb. 67a). Die Speiserohre wird darge- wiederhergestellt.
stellt und angeschlungen. Man durchtrennt die Vagus- Besteht eine peptische Stenose am osophago-ga-
stamme, wodurch die Speiserohre an Lange gewinnt, strischen Ubergang, so ist eine ausgedehnte Mobilisation
und weiter nach kaudal und ventro-lateral gezogen wer- des proximalen Magens nicht notwendig. Ferner sollten
den kann. Das kleine Netz wird lebernahe inzidiert und die Vagusaste geschont werden. Die Speiserohre wird
die A. gastrica sinistra mit ihren Aufzweigungen in einen dargestellt und angeschlungen. Die beiden Vagusstamme
auf- und absteigenden Ast getastet. Die Stelle ihrer werden von ihr abprapariert und ebenfalls ange-
Unterbindung hangt davon ab, wieweit kaudal die Re- schlungen. Nach Freilegung der Kardia klemmt man
sektion an der kleinen Kurvatur vorgesehen ist und in diese kurz unterhalb der Stenose mit einer SATINSKI-
welchem AusmaB RadikaHtatsgesichtspunkte, wie die si- Klemme ab, und durchtrennt iiber ihr den Magen. Die
chere Entfernung der abhangigen Lymphbahnen zu be- weitere Resektion der Speiserohre entspricht der beim
Karzinom. Die Ausdehnung der Resektion bleibt auf

den unmittelbar stenotischen Bezirk beschrankt, wenn Operationstaktik:
nicht aus Sicherheitsgriinden die Entfernung der gesam- (1) Ablosen des Unken Leberlappens vom
ten intrathorakalen Speiserohre mit anschlieBendem Er-
satz und einer Anastomose im Zervikalbereich vorteil- Zwerchfell,
haft erscheinen. (2) Uberprtifung der ResektabHtat des Tu-
Will man bei der oberen Teilresektion den Magen mors.
als Ersatzorgan verwenden, wird zunachst der gesamte
Magen mobilisiert (s. 7.3) und eine Pyloroplastik ange- (3) Durchtrennung der Verklebungen zwi-
legt. Das Abdomen wird verschlossen, der Patient thora- schen dem groBen Netz und dem Kolon.
kotomiert und die Speiserdhre bis zur vorgesehenen Re-
sektionsgrenze freigelegt (s. 6.5). (4) Mobilisation der Magenriickwand.
Dann trennt man unter Einhaltung eines entspre- (5) Freipraparation des Pylorus von dorsal.
chenden Sicherheitsabstandes vom Tumor den proxima-
len Magen so ab, daB ein schlauchformiger Rest ver- (6) Unterbindung von A. und V. gastro- epi-
bleibt, der mit dem kranialen Speiserohrenstumpf ana- ploica dextra sowie der A. gastrica dextra.
stomosiert werden kann. Wurde nicht der ganze Magen
intrathorakal verlagert, mu6 eine Antirefluxplastik (7) Resektion der prapankreatischen Faszie
durchgefuhrt werden, da mit spateren Refluxbeschwer- • sowie alien Lymphgewebes zwischen der
den umso eher zu rechnen ist, je weiter aboral im Thorax rechten A. renahs, der A. hepatica commu-
die Anastomose mit dem Magen zu liegen kommt. Es nis, dem Pankreasoberrand und der riick-
erscheint uns deshalb in diesen Fallen gunstiger, eine wartigen Bauchwand bis zum Truncus coe-
isoperistaltische Diinndarminterposition anzustreben.
Hacus.
6.5.2.2.2 Die Erweiterung der Resektion der Spei- (8) Ursprungnahe Ligatur der A. gastrica sini-
serohre auf den gesamten Magen. Beim Adenokar- stra.
zinom der Kardia ist nach unserer Auffassung die (9) Magenferne Durchtrennung des kleinen
Gastrektomie unter Mitnahme der Milz, des gro- Netzes.
Ben Netzes und der distalen Speiserohre bis zu den (10) Absetzen des Magens postpylorisch mit
unteren Lungenvenen der Standardeingriff. Die
Fundektomie [23, 24] halten wir auch dann nicht 1I dem GIA-Instrument.
(11) Entfernung der Lymphknoten im Liga-
fur ausreichend, wenn makroskopisch oder mittels
Schnellschnittuntersuchung ein Lymphknoten- mentum hepato-duodenale.
befall entlang der A. gastroepiploica dextra und (12) Anschlingen der Speiserohre und stumpfe
der A. gastrica dextra entsprechend den Lymph- Mobilisation durch den erweiterten Hiatus
abfluBzonen I und II [57] nicht gegeben ist. Die in den Thorax.
Technik der Fundektomie beim Kardiakarzinom (13) Losen der Milz aus dem Retroperitoneum
ist in Band VII/1 [61] ausfuhrlich beschrieben. und Unterbinden der MilzgefaBe.
(14) Absetzen der Speiserohre an der Kardia
Operationsvorbereitung und Instrumentarium: siehe mit dem GIA-Instrument.
6.5
Lagerung und Zugang: Mediane Oberbauchlapa- mor infiltriert, wird der befallene Anteil typisch
rotomie mit Linksumschneidung des Nabels; oder atypisch entfernt.
rechtsseitige postero-laterale Thorakotomie im 6. Kann man die Tumorausdehnung durch In-
bis 7. ICR (s. Kap. B, 4.3.3). spektion und Palpation nicht sicher bestimmen,
muB man das Karzinom freilegen. Hierzu wird die
Operationstechnik: Das Abdomen wird eroffnet Bursa omentahs eroffnet. Dies ist ohnehin der er-
und auf Organmetastasen abgesucht. Das Liga- ste Schritt bei der Gastrektomie.
mentum triangulare hepatis trennt man vom Re- Das groBe Netz wird nach kranial angespannt,
troperitoneum ab und halt den linken Leberlappen so daB sich seine Verbindungen zum Querkolon
mit einem breiten Haken nach medial weg. Nun darstellen. Mit dem elektrischen Messer trennt
kann die lokale Ausdehnung des Karzinoms beur- man das groBe Netz vom Ligamentum duodeno-
teilt werden. Eine breitflachige Infiltration des colicum bis zum Ligamentum phreno-colicum
Zwerchfells sowie ein Ubergreifen des Tumors auf vom Querkolon ab. Vereinzelte groBere GefaBe
die groBen GefaBe sind Kontraindikationen fur die werden zwischen Pean-Klemmen durchtrennt und
Resektion. Ist nur der hnke Leberlappen vom Tu- unterbunden. Ist die Bursa omentahs eroffnet, lost
A. hepatica communis
Truncus coeliacus
A. gastrica sin. (ligiert)
A. lienalis
A. gastrica dext. (ligiert)

A. gastroduodenalis
Rami duodenales superiores

A. retroduodenalis
A. supraduodenalis
A. gastroepiploica dext. (ligiert)
V. gastroepiploica dext. (ligiert)
mm
man stumpf die Magenhinterwand in Richtung auf Abb. 68a-c. Die Erweiterung der Resektion der thoraka-
die Kardia und den Fundus aus den retrogastralen len Speiserohre auf den gesamten Magen. a Lymphkno-
Verklebungen und kann dann die Ausdehnung des tendissektion. Der Magen ist nach Ablosen des groBen
Netzes vom Querkolon nach kranial geschlagen. Alles
Karzinoms an der Magenhinterwand sowie seine Lymphgewebe zwischen der rechten A. renalis, der A.
Beziehung zu den Nachbarorganen beurteilen. 1st hepatica communis, dem Pankreasoberrand und der
der Tumor resezierbar, fuhrt man die Praparation riickwartigen Bauchwand wird bis zum Truncus coelia-
liber die linke Flexur auf das Ligamentum spleno- cus entfernt. b Zirkulares Freilegen der Speiserohre im
colicum fort und lost die Milz von ihren Verkle- erweiterten Hiatus. Das kleine Netz ist durchtrennt. Der
Magen wurde unmittelbar postpylorisch mit dem GIA-
bungen mit dem Retroperitoneum. Der Magen Instrument vom Duodenum abgesetzt. c Durchtrennung
wird mit einer FaBzange nach kaudal gezogen. der MilzgefaBe von dorsal
Das sich anspannende gastro-phrenische Ligament nach Roux ausgeschalteten isoperistaltischen

wird mit dem elektrischen Messer oder mit der Diinndarmschlinge.
Schere durchtrennt, bis die Speiserohre erreicht ist. Die Ruckwand des Pylorus und des Bulbus
Man klappt den Magen mit dem groBen Netz nach duodeni werden in Richtung auf die kleine Kurva-
kranial. Die Praparation wird an der groBen Kur- tur zu vom Pankreaskopf gelost. Die zum Bulbus
vatur in Richtung auf den Pylorus fortgesetzt duodeni verlaufenden Aste der A. gastro-duodena-
(Abb. 68 a). Die A. gastro-epiploica dextra wird lis miissen hierbei unterbunden werden. Dann
getastet und nahe ihrem Ursprung aus der A. ga- zieht man den Magen nach kaudal und eroffnet
stro-duodenalis durchtrennt. Die V. gastro-epi- das kleine Netz nahe dem Pylorus. Die Prapara-
ploica dextra wird nach entsprechender Darstel- tion schreitet an der kleinen Kurvatur in Richtung
lung unmittelbar vor ihrer Einmiindung in die V. auf das Duodenum fort, bis dieses etwa 2 cm post-
mesenterica superior unterbunden. Nun wird die pylorisch zirkular freiliegt. Mit dem GIA-Instru-
prapankreatische Faszie am Unterrand des Pan- ment wird der Magen unmittelbar postpylorisch
kreas gelost und nach oben abprapariert. Am abgesetzt (Abb. 68 b). Die Abtrennstelle wird mit
Oberrand des Pankreas schhngt man die A. hepa- in Desinfektionslosung getrankten Prapariertup-
tica communis an, sucht die A. gastrica dextra an fern gesaubert und mit einem Bauchtuch abge-
ihrem Ursprung auf und durchtrennt sie. Alles deckt. Uber den Magenstumpf stiilpt man einen
Lymphgewebe zwischen der rechten A. renalis, der Gummihandschuh und befestigt ihn mit einer Li-
A. hepatica communis, dem Pankreasoberrand gatur. Als nachster Schritt werden die Lymphkno-
und der riickwartigen Bauchwand wird bis zum ten im Ligamentum hepatoduodenale entfernt. Die
Truncus coehacus entfernt. Praparation schreitet unter Einbeziehung des klei-
Hier erfolgt an ihrem Abgang die Unterbin- nen Netzes und den darin enthaltenen Lymphkno-
dung der A. gastrica sinistra und ggf. der A. Hena- ten auf die Kardia zu fort. Ist sie erreicht, zieht
lis. Im letzteren Fall ist dann die Mitentfernung man den Magen nach kaudal und durchtrennt pro-
des distalen Pankreasdrittels zu empfehlen. Um ximal des Karzinoms das Peritoneum uber der
eine Pankreasfistel zu vermeiden, decken wir in Speiserohre. Diese wird umfahren und ange-
diesen Fallen den Schnittrand immer mit einer schlungen. Der Magen wird aus den verbliebenen
Verklebungen in Richtung auf die Milz gelost, bis hnks-thorakale Verfahren ist ein haufig geiibter
man den Milzhilus umfahren kann. Wurden die Eingriff zur Resektion des Adenokarzinoms der
MilzgefaBe nicht bereits an ihrem Ursprung unter- Kardia sowie des Plattenepithelkarzinoms der ab-
bunden, zieht man die Milz nach ventro-medial dominellen Speiserohre, das endoskopisch oder ra-
und durchtrennt einzeln die Milzarterie und -vene diologisch nicht wesentlich iiber den Hiatus nach
nahe dem Pankreasschwanz, ohne diesen dabei zu kranial reicht. Im ersten Fah entfernen wir die
verletzen (Abb. 68c). Das gesamte Resektat ist Speiserohre bis zu der unteren Lungenvene und
jetzt nur noch an der Speiserohre fixiert. resezieren neben dem Magen das groBe Netz und
Die Speiserohre wird stumpf im Hiatus mobili- die Milz. Beim Plattenepithelkarzinom setzen wir
siert, wobei dieser gleichzeitig manuell geweitet die Speiserohre unterhalb des Aortenbogens ab
wird. Man faBt dann die Speiserohre kurz ober- und beschranken uns auf die obere Teilresektion
halb des Tumors mit einer rechtwinkhg gebogenen des Magens oder wir entfernen die Speiserohre
Klemme und durchtrennt sie kaudal davon mit subtotal und legen die Anastomose am Hals an.
dem GIA-Instrument. Die Resektion des abdominellen und gesamten in-
Ist das Ersatzorgan gewonnen und die Passage trathorakalen Speiserohrensegments von links mit
intraabdominell wiederhergestellt (s. 7.), fixiert intrathorakaler oder zervikaler Anastomose fuh-
man das orale Ende des Ersatzorgans mit Halte- ren wir generell durch, wenn ein Plattenepithel-
nahten am Speiserohrenstumpf, drainiert das Ab- karzinom weiter in das intrathorakale Segment der
domen und verschheBt es. Speiserohre hineinreicht, als aufgrund der pra-
Der Patient wird zur Thorakotomie umgela- operativen Diagnostik erwartet wurde. Wir bevor-
gert. Die Speiserohre wird je nach Hohe der Re- zugen die Resektion von hnks, wenn erhebliche
sektion bis zu den unteren Lungenvenen oder zur pleurale Verschwielungen der rechten Seite intra-
V. azygos mobihsiert (s. 6.5). Man zieht das Er- operative Schwierigkeiten und postoperative
satzorgan unter vorsichtiger Schonung der GefaB- Komphkationen erwarten lassen.
arkaden durch den erweiterten Hiatus in den Tho-
rax, setzt die Speiserohre ab und stellt durch End- 6.6.1 Die Technik der abdomino-thorakalen
zu-End oder End-zu-Seit Anastomose die Passage Resektion der Speiserohre von links
her. Das Ersatzorgan wird mit einigen Einzel-
knopfnahten im Hiatus und an der Schnittflache Operationsvorbereitung und Instrumentarium:
der Pleura mediastinalis fixiert. An die siehe 6.5
Anastomose legt man eine Thoraxdrainage und
verschheBt die Thorakotomie. Operationstaktik:
(1) Inzision der Pleura mediastinalis am ventra-
6.6 Die Resektion der Speiserohre von len Rand der Aorta bis zum Hiatus osopha-
links-thorakal (OARLOCK, OHSAWA, SWEET) gicus.
(2) AnschUngen der Speiserohre.
Fiir die Resektion der Speiserohre von links-thora-
kal gelten die gleichen Prinzipien wie fiir das Vor- (3) Zirkulare Freilegung der Speiserohre bis zur
gehen von rechts (s. 6.5). Sie seien deshalb nur Kardia.
kurz wiederholt. Die Speiserohre kann in jeder (4) Absetzen der Speiserohre an der Kardia.
Hohe abgesetzt werden. Die Resektion bei benig- (5) Auslosen der Speiserohre unter dem Aor-
ner oder mahgner Grunderkrankung ist bis auf tenbogen.
die zusatzliche Entfernung der bedeckenden Pleura
(6) Mobihsation der Speiserohre bis zur Tho-
und der erreichbaren Lymphknoten beim Karzi-
nom weitgehend identisch. Die ausgedehnte hin- raxkuppe.
tere Mediastinektomie, wie von der franzosischen (7) Ggf. stumpfe Dissektion der Speiserohre
Schule [32, 33] empfohlen, entspricht nicht unse- iiber die obere Thoraxapertur hinaus.
rem Standardvorgehen. (8) Entfernung der Lymphknoten im Speise-
Die Ausweitung der Resektion auf die zervikale rohrenbett.
Speiserohre oder auf den proximalen bzw. den ge- (9) Durchtrennung der Speiserohre an der Tho-
samten Magen ist sowohl hinsichthch der Indika- raxkuppe oder Ausleitung der Speiserohre
tion als auch der Technik identisch mit dem Vorge- am Hals. J
hen von rechts-thorakal. Das getrennte abdomino-
Aorta
Lagerung undZugang: linksseitige postero-laterale Abb. 69a-e. Die Resektion der Speiserohre von linkstho-
Thorakotomie im 4. bis 6. ICR. (s. Kap. B, 4.3.4); rakal. a Inzision der Pleura mediastinalis zwischen der
Aorta und der Speiserohre (gestrichelt). b Zirkulare Mo-
ggf. linksseitige Doppelthorakotomie von einem bilisation der tumortragenden Speiserohre bis zum Aor-
Hautschnitt aus (s. Kap. B, 4.3.5). tenbogen. c Unterfahren des Aortenbogens mit dem Fin-
ger zur Mobilisation der Speiserohre. d Anschlingen des
Operationstechnik: Bei benigner Grunderkran- Aortenbogens und Unterbindung von GefaBen, die vom
kung wird die Speiserohre kaudal des Aortenbo- Aortenbogen zur Speiserohre ziehen. e Durchziehen der
bis zur Thoraxkuppe mobilisierten Speiserohre unter
gens wie in 2.1.2 beschrieben dargestellt, ange- dem Aortenbogen
schlungen und schrittweise in Richtung auf den
Hiatus freigelegt. Liegt ein Karzinom vor, muB
zunachst dessen Ausdehnung und Beziehung zur Die Inzision der Pleura wird kaudal bis zum
Trachea, den Strukturen des rechten Hilus, dem Hiatus, kranial bis zum Aortenbogen fortgefiihrt.
Perikard und der Aorta festgestellt werden. Hierzu Hier bzw. auf Hohe der unteren Lungenvenen en-
kann es notwendig sein, zunachst die Speiserohre det sie, wenn nur die Resektion des distalen (Kar-
nur im Tumorbereich freizulegen. 1st das Karzi- diakarzinom) oder des distalen und mittleren tho-
nom gut beweglich, wird die Pleura mediastinahs rakalen Speiserohrensegments geplant ist. Die
am ventralen Rand der Aorta und an ihrem Uber- Speiserohre wird umfahren und angeschlungen.
gang zum Perikard eingeschnitten (Abb. 69a). Sie Die Praparation schreitet nach distal auf den Hia-
verbleibt nach dem Ablosen der Speiserohre von tus zu. Die sich anspannenden GefaBe werden ko-
der Aorta, der Wirbelsaule und den bindegewebi- aguliert oder nach Ligatur durchtrennt. Die
gen Verbindungen zur rechtsseitigen Pleura an der Lymphknoten im Bett der Speiserohre bezieht man
Speiserohre und wird mit ihr entfernt. in die Resektion mit ein. Ist der Hiatus erreicht,
zieht man die Speiserohre nach kranial. Es stellen sich die bindegewebigen und vaskularen Verbin-
sich ihre Verbindungen zum Zwerchfell dar. Die dungen zwischen der Speiserohre und der Aorta
Pleura, das darunterliegende Fettgewebe, die oso- an und konnen nach Koagulation oder Unterbin-
phago-phrenische Membran und zuletzt der peri- dung durchtrennt werden. Man kann nun die
toneale Umschlag werden durchtrennt, bis die Ab- Aorta, ggf. nach der Mobihsation des Aortenbo-
dominalhohle eroffnet ist. Bei der zirkularen Frei- gens und der Unterbrechung der obersten Interko-
praparation der Speiserohre muB man auf den stalarterie (Cave: A. spinalis) mit einem Haken
ventral aufsteigenden Ast der A. gastrica sinistra anheben und die Praparation nach kranial weiter-
sowie den dorsal verlaufenden Ast der A. phrenica fuhren. Der N. recurrens ist in dieser Phase der
inferior achten. Beide miissen unterbunden wer- Operation darzustellen, um ihn sicher schonen zu
den. Anderenfalls besteht die Moglichkeit, daB ihr konnen. Ist die Riickseite der Aorta weitgehend
distaler Anteil in das Abdomen zuruckgleitet und gelost, unterfahrt man sie mit dem Finger
es zu einer Blutung kommt, die zunachst nicht er- (Abb. 69c) und lost sie iiber den Rand der Speise-
kannt wird. rohre hinaus ab. Die Aorta wird angeschlungen
Hat der Tumor einen Hiatusschenkel oder das und vorsichtig, um die AusfluBbahn des hnken
Zwerchfell infiltriert, miissen diese Strukturen mit Herzens nicht zu beeintrachtigen nach kaudal ge-
einem Sicherheitsabstand von 1 bis 2 cm in die zogen. Unter Sicht konnen nun ihre verbliebenen
Resektion miteinbezogen werden. Verbindungen zur Speiserohre durchtrennt werden
Sind die Verbindungen der Speiserohre zum (Abb. 69 d). Nun lost man die Speiserohre stumpf
Hiatus gelost, kann man die Kardia in den Thorax bis liber den Aortenbogen aus dem hinteren Me-
Ziehen. Die Speiserohre wird mit dem TA-Instru- diastinum, umfahrt sie kranial des Aortenbogens
ment unmittelbar am osophago-kardialen Uber- und schlingt sie an. Schwierigkeiten kann hier vor
gang verschlossen und kranial der beiden Klam- allem die Ablosung von der Trachea mit sich brin-
mernahtreihen entlang dem Instrument mit dem gen.
Skalpell durchtrennt. Die beiden Schnittflachen Spannt man den Ziigel nach lateral an, werden
werden mit in Desinfektionslosung getrankten die Verbindungen zur Trachea sichtbar und kon-
Tupfern bestrichen. Man offnet das TA-Instru- nen durchtrennt werden. Unter Schub von unten
ment, laBt den Magen in das Abdomen zuriickglei- und Zug von oben kann man nun die Speiserohre
ten und verschlieBt fortlaufend oder mit Einzel- unter dem Aortenbogen durchziehen. Damit hat
knopfnahten den Hiatus. Uber den Speiserohren- die Praparation die Pleurakuppel erreicht. Man
stumpf wird ein Kondom gestiilpt und mit einem durchtrennt die Pleura am oberen Umschlag und
kraftigen Faden festgebunden, um eine Kontami- mobihsiert die Speiserohre stumpf iiber die obere
nation aus dem infektiosen Speiserohrenlumen Thoraxapertur hinaus (Abb. 69 e). Hierbei bleibt
wahrend des weiteren Vorgehens zu vermeiden. man dicht an der muskularen Speiserohrenwand,
um den N. recurrens und die ArmgefaBe nicht zu
schadigen.
Ist in gleicher Sitzung ein transpleuraler Speiseroh-
renersatz (s. 7.2.2.2.3) vorgesehen, wird der Hiatus nicht In unmittelbarer Tumornahe fmden sich haufig Ver-
verschlossen. Soil der Magen als Ersatzorgan herangezo- klebungen, die entziindlicher, aber auch tumoros infil-
gen werden, verschlieBen wir, wie oben angegeben, die trativer Natur sein konnen. Man wird immer versuchen,
Speiserohre mit dem TA-Instrument, setzen sie aber erst den am Tumor fixierten Bezirk, wie z.B. das Perikard,
nach der vollstandigen Mobilisation der Speiserohre ab, in die Resektion miteinzubeziehen, solange es sich nicht
um an ihr den Magen in den Thorax ziehen zu konnen. um eine lebensnotwendige Struktur handelt, oder der
Eingriff, wie z.B. durch die Mitentfernung von
Lungenanteilen, wesentlich erweitert werden miiBte. In
Der Speiserohrenstumpf wird angehoben, nach diesen Ausnahmefallen, die auf einer Fehleinschatzung
kranial gezogen und schrittweise bis zum Aorten- der tatsachlichen Tumorausdehnung wahrend der ersten
Phase der Operation beruhen, lost man den Tumor
bogen aus dem hinteren Mediastinum gelost stumpf oder scharf aus seiner Umgebung. Der spatere
(Abb. 69b), Speiserohrenersatz hat dann in jedem Fall auf subkuta-
Das Auslosen der Speiserohre unter dem Aor- nem oder retrosternalem Weg zu erfolgen, um eine Ver-
tenbogen ist bei benigner und mahgner Grunder- legung der Passage durch ein lokales Rezidiv zu vermei-
krankung identisch. Man durchtrennt zunachst die den und um sich ggf die Moglichkeit zu einer hochdo-
sierten Nachbestrahlung offen zu halten.
Pleura oberhalb des Aortenbogens und schiebt sie Ist die Geschwulst zirkular freiprapariert, umwickelt
mit einem Prapariertupfer von der Speiserohre ab. man sie mit einer in Chlorpaktin-Losung getrankten
Zieht man die Speiserohre nach distal, so spannen Kompresse, die man mit Haltenahten am Tumor fixiert.
Bei der Mobilisation der Speiserohre am oberen tho- 6.6.2 Die Erweiterung der Resektion der Speise-
rakalen Segment muB man auf den Ductus thoracicus rohre auf den kranialen oder den gesamten Magen
achten, der auf Hohe des Aortenbogens in unmittelbare
Beziehung zur linken Speiserohrenwand tritt. Wird er Die Erweiterung der Resektion der Speiserohre
verletzt, muB er nach kaudal und kranial unterbunden
werden, um einen Chylothorax zu vermeiden. Wurde nach kaudal auf die Kardia bei benigner Grunder-
die Pleura der Gegenseite verletzt oder muBte sie in die krankung bzw. auf den kranialen oder den gesam-
Resektion miteinbezogen werden, muB der Defekt, wenn ten Magen bei maligner Grunderkrankung kann
mogUch, durch Naht verschlossen werden. Eine Drai- man liber einen ausschlieBlich linksthorakalen Zu-
nage am Ende der Operation ist nur bei radiologisch gang mit und ohne Phrenotomie, iiber eine abdo-
nachgewiesenem gegenseitigem Pneumothorax notwen-
dig. mino-thorakale Schnittfuhrung unter Durchtren-
nung des knorpehgen Rippenbogens, Phrenotomie
und obere schrage Laparotomie sowie iiber eine
Wie und in welcher Hohe die Speiserohre abge- getrennte abdomino-thorakale Inzision durchfiih-
setzt wird, hangt neben der Tumorlokalisation von ren. Wir bevorzugen den getrennten abdomino-
der Art der anzulegenden Anastomose ab. Soli die thorakalen Zugang (s. Kap. B, 4.3.6).
Anastomose intrathorakal angelegt werden, zieht Die Technik der erweiterten Resektion von
man die Speiserohre nach kaudal, eroffnet die dem linksthorakal unterscheidet sich nicht von der fur
Operateur zugewandte Wand mit dem elektrischen das rechts-thorakale Vorgehen beschriebenen
Messer und reinigt das Lumen mit in Desinfek- (s. 6.5.2).
tionsmittel getrankten Prapariertupfern. Will man
eine maschinelle Anastomose anlegen, empfiehlt
es sich, vor der Durchtrennung der Hinterwand Operationstaktik: "
die Tabaksbeutelnaht und die beiden Haltenahte
(1) Lungennahe Durchtrennung des Ligamen
(s. 1.3.3.2) anzulegen und das EEA-Instrument
turn pulmonale inferius.
einzufuhren. An der verbliebenen Riickwand laBt
sich die Speiserohre gut fixhren und auf ihr gleitet (2) Entfernung des Lymph- und Bindegewebes
die Druckplatte des Magazins leicht in das Lumen. am Lungenhilus von ventral und dorsal.
Man entfernt die Haltefaden, schheBt die Tabaks- (3) Ablosung der Pleura mediastinaHs von der
beutelnaht um den Zentraldorn des EEA-Instru-
ments und durchtrennt erst dann die Ruckwand I Speiserohre und der Adventitia vom ven-
tralen Rand der Aorta bis zum Hiatus oso-
der Speiserohre. phagicus.
Ist eine Ausleitung oder Anastomose am Hals (4) Anschlingen der Speiserohre.
geplant, wird die Speiserohre von einer rechts-
(5) Auslosen der Speiserohre bis zur Kardia.
oder linksseitigen Zervikotomie (s. 2.1.1) freigelegt
und herausgezogen. Bei benigner Grunderkran- (6) Absetzen der Speiserohre kardianahe mit
kung wird sie entsprechend der Ausdehnung der \ dem GIA-Instrument.
Veranderungen, bei Karzinomen distal des Aor- (7) Auslosen der Speiserohre unter dem Aor-
tenbogens in Hohe des Oberrands der Klavikula tenbogen.
und bei Karzinomen proximal des Aortenbogens (8) Inzision der Pleura mediastinaHs beidseits
unmittelbar am M. cricopharyngeus abgesetzt. Ist der Speiserohre supraaortal bis zur Tho-
ein zweizeitiges Vorgehen geplant, muB in jedem I raxkuppe.
Fall ein geniigend langer Speiserohrenrest erhalten
bleiben, um ein endstandiges Stoma (s. 2.2.2) bil- (9) Mobilisation der Speiserohre bis zur Tho-
den zu konnen. Bei Karzinomen proximal des raxkuppe.
Aortenbogens hat in diesen Fallen beim Ersatz die (10) Ggf. stumpfe Dissektion der Speiserohre
Nachresektion der zervikalen Speiserohre bis zum liber die obere Thoraxapertur hinaus.
Hypopharynx zu erfolgen. (11) Resektion des Binde- und Lymphgewebes
Erfordert der Tumor die Miteinbeziehung der im Speiserohrenbett bis zur Pleura der Ge-
Halseingeweide in die Resektion, wird der Eingriff genseite.
nach AbschluB des thorakalen Akts wie in 6.4.3.2
(12) Durchtrennung der Speiserohre an der
bis 6.4.2.6 beschrieben fortgesetzt. Es stellt sich
Thoraxkuppe oder Ausleitung der Speise-
jedoch erneut die Frage der primaren Operations-
• rohre am Hals,
indikation.
linker Hauptbronchus
N. vagus
Abb. 70a-c. Die linksseitige hintere Mediastinektomie. Lungenhilus in Fortsetzung der Inzisionslinie am
a Ausdehnung der Mediastinektomie (gestrichelt). Die Ligamentum pulmonale inferius bis zum Oberrand
Lunge ist nach ventral abgedrangt. Das Ligamentum des Hilus durchschnitten (Abb. 70a).
pulmonale inferius wird lungenparenchymnah durch-
trennt. b Entfernung des gesamten Binde- und Lymphge- Man schiebt mit dem Prapariertupfer die Pleura
webes aus dem Lungenhilus. c Freipraparation des von der unteren Lungenvene, dem Bronchus und
Lungenhilus von ventral der Pulmonalarterie in Richtung auf die Speise-
rohre ab. Die tracheo-bronchiale Lymphknoten-
gruppe wird einschheBHch des um die Lungenarte-
6.6.3 Die hintere Mediastinektomie rie, die Lungenvene und den Bronchus gelegenen
Bindegewebes entfernt. Die Lymphadenektomie
Der Begriff der hinteren Mediastinektomie wird nach medial bis zur Bifurkation fortgefuhrt,
(s. 6.5.1) umfaBt neben der Resektion der Speise- wobei moglichst alle unterhalb der Bifurkation ge-
rohre die Entfernung der sie bedeckenden Pleura, legenen Lymphknoten bis zur Gegenseite mitent-
der Adventitia der Aorta, des Bindegewebes des fernt werden (Abb. 70b). Man klappt die Lunge
Mediastinums bis zur Pleura der Gegenseite SOWIQ nach dorsal zuriick und inzidiert die Pleura erneut
der Lymphknoten des Lungenhilus und entlang in Fortsetzung der Linie der Abtrennungsstelle des
der Trachea. Ligamentum pulmonale inferius nach proximal bis
zum Hilusoberrand. Die Pleura wird bis zum
Operationsvorbereitung, Instrumentarium, Lage- Herzbeutel unter sorgfaltiger Schonung des N.
rung und Zugang: Siehe 6.5 und 6.6.L phrenicus abprapariert und entfernt. Zwischen den
Strukturen des Hilus verbhebene Gewebsanteile
Operationstechnik. Man durchtrennt das Ligamen- und Lymphknoten werden mitreseziert (Abb. 70c).
tum pulmonale inferius nahe dem Lungenparen- Dann drangt man die Lunge erneut nach ventral,
chym bis zur unteren Lungenvene. Die Lunge wird prapariert die Pleura und die darunterliegende Ad-
nach ventral abgedrangt und die Pleura iiber dem ventitia vom ventralen Rand der Aorta nach kau-
m
V. pulmonalis inf. sin. IV
N. vagus
N. vagus V. pulnnonalis sup. sin.
Arcus aortae
V. pulmonalis inf. 1 linker Hauptbronchus A. pulnnonalis sin. N. laryngeus recurrens
linker Oberlappenbronchus linker Hauptbronchus
dal bis zum Hiatus und nach kranial iiber den Werden die fadendiinnen Arterien oder Venen bei
Aortenbogen hinaus (Cave: N. recurrens) bis zur der Dissektion zerrissen, thrombosieren sie ggf.
Thoraxkuppe ab. unter Kompression mit Rollgazen innerhalb von
Die Resektionsgrenze der Pleura nach ventral wenigen Minuten. Der Blutverlust betragt weniger
wird durch den Umschlag zum Perikard bestimmt. als etwa 500 ml [27].
Die Speiserohre wird angeschlungen, in der bereits Die wesenthchen Vorteile dieses Verfahrens ge-
beschriebenen Weise aus dem Hiatus gelost, abge- geniiber der transthorakalen Resektion sind das
trennt und nach kranial hochgezogen. Im Gegen- Wegfallen der Belastung durch die Thorakotomie
satz zur Standardresektion (s. 6.6.1) bezieht man und die Verkiirzung der Operationszeit um etwa
das periosophageale Gewebe bis zur Pleura der 1 Stunde [53]. Wegen des ausschheBlich zervikalen
Gegenseite in die Resektion mit ein. Der Ductus und abdominalen Zugangs konnen sie auch Risi-
thoracicus wird nur mitentfernt, wenn sich in sei- kopatienten mit eingeschrankter Lungenfunktion
nem Verlauf Lymphknoten fmden. 1st der Unter- zugemutet werden.
rand des Aortenbogens erreicht, wird die Speise- Indiziert ist die Resektion ohne Thorakotomie
rohre unter ihm mobihsiert. Die Adventitia der [2]: Bei Karzinomen des Hypopharynx, der zervi-
Aorta wird in die Resektion miteinbezogen. Hat kalen Speiserohre und des osophago-gastrischen
man die Speiserohre unter dem Aortenbogen Ubergangs, bei denen der Tumor und sein Lymph-
durchgezogen, setzt man die Praparation bis zur abfluBgebiet unter Sicht reseziert werden konnen,
Thoraxkuppel fort und mobihsiert die Speiserohre computertomographisch keine mediastinalen
stumpf in die obere Thoraxapertur hinein. Lymphknoten erkennbar sind und wegen der
Moghchkeit einer intramuralen Tumorausbreitung
aus Griinden der Radikahtat oder aber aus techni-
6.7 Die Resektion der Speiserohre schen Uberlegungen zum Ersatz die Entfernung
ohne Thorakotomie [1, 12, 56] der gesamten Speiserohre wunschenswert ist, bei
der Sklerodermie oder einer langstreckigen Strik-
Die stumpfe Dissektion [12, 56] oder das „Ever- tur der Speiserohre ohne erhebhche Periosophagi-
sions-Stripping" [1, 2] der Speiserohre ist moglich, tis, wenn sich die Dehnungsbehandlung nicht
da diese im hinteren Mediastinum iiber lange durchfiihren laBt, nach fehlgeschlagener Rekon-
Strecken hinweg von lockerem Bindegewebe um- struktion der zervikalen Speiserohre, wenn die
geben ist. Die Blutversorgung der intrathorakalen Passage durch einen Magen- oder Darmhochzug
Speiserohre (s. 1.1.3) in dem Bereich, der bei der wiederhergestellt werden soh.
Dissektion nicht eingesehen werden kann, stellt Zur Behandlung von Osophagusvarizen [27] ist
ebenfalls kein Hindernis fur die Dissektion dar. der Eingriff unangemessen, da mit der endoskopi-
schen Sklerosierung eine weitaus weniger bela- Operationsvorbereitung: Mund- und Rachendesin-
stende Methode mit vergleichbarer Effektivitat zur fektion; perioperative Antibiotikaprophylaxe (s.
Hand ist. Gegen die Resektion ohne Thorakoto- Kap. C); ggf. Zahnsanierung.
mie beim intrathorakalen Speiserohrenkarzinom
Instrumentarium: Grundsieb; BABCOCK-Stripper
spricht, dafi die Entfernung von Karzinomaus-
Oder Speiserohrendissektor; GIA oder TA 55.
laufern, die die Organgrenze iiberschritten haben,
sowie des LymphabfluBgebiets entfallt [2]. Da je- Lagerung und Zugang: mediane Oberbauchlaparo-
doch auch die ausgedehnte Resektion an der Spei- tomie mit Linksumschneidung des Nabels; rechts-
serohre, wie die Spatergebnisse zeigen [14], nur oder linksseitige Zervikotomie am Vorderrand des
in Ausnahmefallen kurativ ist, hat nach unserer M. sternocleidomastoideus (Abb. 71a).
Auffassung das Argument der fehlenden Radikali-
tat nur begrenztes Gewicht, wobei wir vorausset- Jperationstaktik:
zen, daB das Karzinom, ohne die Verletzung von
(1) Laparotomie und Losen des linken Leber-
Nachbarorganen befurchten zu miissen, ausgelost
lappens vom Zwerchfell,
werden kann. Sollte in prospektiv vergleichenden
Studien nachgewiesen werden, daB die postopera- (2) Anschlingen der abdominalen Speiserohre.
tive Letahtat der Resektion ohne Thorakotomie (3) Manuelle, zirkulare Mobilisation der Spei-
deuthch unter der des transthorakalen Vorgehens serohre durch den Hiatus.
Hegt, fur die im europaischen und amerikanischen
Schrifttum immer noch eine SterbUchkeit von 10
bis 30% angegeben wird [5, 9, 20, 34, 43, 51],
so ware dies ein gewichtiges Argument fur die
» (4) Freilegen und Anschlingen der zervikalen
Speiserohre.
(5) Manuelle, zirkulare Mobihsation der Spei-
stumpfe Dissektion. Die bisher vorHegenden Er- serohre in der oberen Thoraxapertur.
gebnisse unkontrolHerter Studien [19, 41, 53] wei- (6) Eroffnen der zervikalen Speiserohre.
sen auf eine Verminderung der postoperativen (7) Einbringen der BABCOCK-Sonde in die
KompHkationsrate, nicht jedoch der KHniksletaU- ^ Speiserohre.
tat durch die Resektion ohne Thorakotomie hin.
(8) Eroffnung der Kardia und Ausleiten der
Kritisch sei jedoch angemerkt, daB man damit der
Spitze der BABCOCK-Sonde.
Frage sehr nahe kommt, inwieweit es iiberhaupt
sinnvoll ist, das Speiserohrenkarzinom zu resezie- (9) Fixation der zervikalen Speiserohre um die
ren, solange nicht die Uberlegenheit der Resektion BABCOCK-Sonde mit einem kraftigen Fa-
gegeniiber der Strahlentherapie in vergleichenden den.
Studien gesichert ist [13, 14]. Hat man doch bei (10) Durchtrennung der zervikalen Speiserohre.
fortschreitender Tumorstenosierung die Mog- (11) Langsames Herausziehen der BABCOCK-
hchkeit zur endoskopischen Intubation (s. 5), die _ Sonde mit der daran haftenden Speiserohre
mit einer geringen postoperativen KompHkations- iiber die Gastrotomie.
rate belastet ist.
(12) Absetzen der Speiserohre mit dem GIA-
Fiir das ,,Eversions-Stripping" benutzt man Instrument.
den gleichen Stripper wie zur Venenexhairese nach
BABCOCK. Die stumpfe Dissektion der Speiserohre
wird meist manuell durchgefuhrt. DENK [12] gab Operationstechnik. Nach Eroffnung des Abdo-
bereits 1913 einen Osophagusdissektor an, der in- mens durchtrennt man das Ligamentum triangu-
zwischen modifiziert wurde [26], mit dem das Aus- lare hepatis und halt den Hnken Leberlappen mit
losen der Speiserohre, insbesondere die haufig
schwierige digitale Durchtrennung von Bindege- Abb. 71 a-d. Die Resektion der Speiserohre ohne Thora- >
websstrangen im Bifurkationsbereich, als deren kotomie. a Zervikale (a) und abdominale (Z?) Schnittfiih-
rung. b ,,Stripping" der Speiserohre mit einer BABCOCK-
Ursache abgelaufene Lymphangitiden angenom- Sonde. Die Speiserohre ist bereits manuell von zervikal
men werden, einfacher zu bewaltigen sei. Zudem und abdominal aus partiell mobilisiert. Ihr kraniales
entfallt bei der Mobihsation der Speiserohre mit Ende wurde nach der Durchtrennung am Hals um die
dem Dissektor die Beeintrachtigung der Auswurf- Sonde geknotet. c „Eversions-Stripping" der Speise-
leistung des Herzens, die auftreten kann, wenn bei rohre. Uber das beim ,,Stripping" eingebrachte Band-
chen {a) kann zur Kompression des Wundbettes eine
der manuellen Dissektion die Hand im hinteren Rollgaze eingezogen werden. d Stumpfe, manuelle Dis-
Mediastinum das Herz gegen das Sternum druckt. sektion der gesamten thorakalen Speiserohre
einem breiten Spatel nach medial weg. Das Perito- Speiserohre und fuhrt die BABCOCK-Sonde ein, bis
neum uber der Speiserohre wird inzidiert. Die deren Spitze in der Kardia getastet werden kann.
Speiserohre wird freigelegt, umfahren und ange- Dort wird sie liber eine kleine Gastrostomie her-
schlungen. Die beiden Vagusstamme werden iden- ausgezogen. Mit einer kraftigen Ligatur wird die
tifiziert und durchtrennt. Man mobilisiert sie auf zervikale Speiserohre um die Sonde geknotet und
etwa handbreit stumpf in den Hiatus hinein. Da- an dem langgelassenen Faden ein Bandchen fixiert
mit ist fur das ,,Stripping" der abdominale Akt (Abb. 71b). Kranial der Ligatur wird die Speise-
beendet. rohre mit einer weichen Darmklemme verschlos-
Bei der stumpfen Dissektion werden mit dem sen und dann mit dem elektrischen Messer durch-
Prapariertupfer die Hiatusschenkel dargestellt und trennt. Beide Schnittflachen werden mit einer Des-
der Hiatus manuell gedehnt. Da dies meist nicht infektionslosung abgetupft.
ausreicht, um eine Hand in das hintere Media- Die Abdominalorgane werden sorgfaltig mit in
stinum einfuhren zu konnen, durchtrennt man den Desinfektionsmittel getrankten Bauchtlichern ab-
rechten oder linken Hiatusschenkel zwischen Liga- gedeckt, damit sie beim „Stripping" nicht mit der
turen. Mit zwei Spatelhaken wird der erweiterte evertierten Mukosa der Speiserohre, die immer als
Hiatus auseinandergehalten, so daB man das hin- infektios angesehen werden muB, in Berlihrung
tere Mediastinum einsehen kann. Die beiden Va- kommen. Man kann nun die Speiserohre gleich-
gusstamme werden identifiziert und in der Regel maBig und ohne Kraftanstrengung nach abdomi-
durchtrennt. nal herausziehen. Zur besseren Blutstillung kon-
nen an dem Bandchen Rollgazen befestigt und in
Will man die Nebenwirkungen der truncularen Vago- das Bett der Speiserohre gezogen werden
tomie vermeiden, was bei benigner Grunderkrankung
wunschenswert ist, schlingt man die beiden Haupt- (Abb. 71c).
stamme des Vagus an, durchtrennt ihre Aste zur Speise- Bei der stumpfen Dissektion (Abb. 71 d) fiihrt
rohre und fiihrt dann eine selektiv proximale Vagotomie man die Mobilisation der Speiserohre mit dem Zei-
durch. Die Speiserohre wird, wie unten beschrieben, gefmger liber die obere Thoraxapertur hinaus in
durch „Stripping" entfernt. Bei dieser Technik miissen
die Kardia und die kleine Kurvatur bis in Hohe des das hintere Mediastinum fort. Ist die obere Tho-
„KrahenfuBes" reseziert werden, da die Durchblutung raxapertur sehr eng, so daB eine ausreichend tiefe
in diesem Bereich grenzwertig ist und eine Magenwand- Dissektion nicht moglich ist, kann man das Manu-
nekrose droht. Ferner ist zu priifen, ob die Lange des brium sterni spalten oder die Klavikula am Ster-
mobilisierten Magens ausreicht, um ihn bis zum Hals
hochfuhren zu konnen. nalansatz resezieren. Wir halten es jedoch flir
schonender, wenn man in diesen Fallen die
Die aufsteigenden Aste der A. gastrica sinistra stumpfe Dissektion mit dem ,,Eversions-Strip-
und der A. phrenica inferior werden ligiert oder ping" kombiniert, um die Speiserohre aus den rest-
mit Hamoclips unterbunden und durchtrennt. Die lichen Verbindungen zu losen. GroBte Sorgfalt
weitere Dissektion erfolgt blind. Wahrend eine muB bei der stumpfen Dissektion auf das Ablosen
Hand die Speiserohre nach unten zieht und so der Speiserohre von der pars membranacea der
unter Spannung halt, lost man mit dem Zeigefin- Trachea aufgewendet werden, damit diese nicht
ger der anderen Hand, nahe an der Muskulatur einreiBt. Die Dissektion der Endstrecke im Bifur-
bleibend, die Speiserohre aus ihren bindegewebi- kationsbereich erfolgt entweder gleichzeitig mit
gen Verbindung und zerreiBt hierbei auch die Ge- einer Hand von abdominal und mit der anderen
faBversorgung. Meist gelingt es von abdominal, von zervikal oder alternierend, bis sich die beiden
die Speiserohre bis in Hohe der Bifurkation auszu- Dissektionsbezirke treffen. Dann setzt man nach
losen. Hierbei ist sorgfaltig auf den Blutdruck und dem VerschluB durch Ligatur die Speiserohre ent-
die Pulsfrequenz zu achten, da durch die ins hin- weder von abdominal oder zervikal aus ab, reinigt
tere Mediastinum eingebrachte Hand, das Herz den Schnittrand mit einer Desinfektionslosung, fi-
tamponiert werden kann. Es empfiehlt sich die xiert an ihm ein Bandchen oder zur Blutstillung
fortlaufende blutige Druckmessung liber die A. ra- durch Kompression zwei Rollgazen und zieht sie
diahs. nach zervikal oder abdominal heraus. Wahrend
Nach Beendigung des abdominalen Akts wird man nun etwa 10 Minuten verstreichen laBt, um
die Speiserohre am Hals freigelegt und ange- sicher zu gehen, daB keine groBere Blutung aus
schlungen (s. 2.1.1). Beim ,,Eversions-Stripping" dem Bett der Speiserohre auftritt, kann man das
reicht es aus, sie bis zur oberen Thoraxapertur zu Ersatzorgan flir den Hochzug vorbereiten. Soil die
mobihsieren. Dann eroffnet man die zervikale Verlagerung im Bett der Speiserohre erfolgen, hef-
tet m a n das proximale Ende des Ersatzorgans an 18. Garlock JH (1938) The surgical treatment of carci-
eine der Rollgazen oder das Bandchen und zieht noma of the thoracic esophagus. Surg Gynecol Ob-
stet 66:534
diese nach zervikal heraus. Die Verwendung einer
19. Garvin PJ, Kaminski DL (1980) Extrathoracic eso-
Plastikhiilse h a t sich hierbei hervorragend bewahrt phagectomy in the treatment of esophageal cancer.
(s. 7.2.2.3). N a c h der Anastomose wird zervikal Am J Surg 140:772
und abdominal eine Drainage eingelegt. N o c h im 20. Giuh R, Gignoux (1980) Treatment of carcinoma
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Eingriffe an der Speiserohre 7.3.8 Der Hochzug des mobilisierten Magens
zur Anastomose 365
7.3.9 Die Osophago-Gastrostomie . . . . 366
7.3.9.1 Die Lokalisation der Anastomose am
Magen 366
7.3.9.2 Die osophago-gastrische Anastomose
mit dem Rundnahtgerat 366
7.3.9.3 Die manuelle osophago-gastrische
Anastomose 366
7.3.9.3.1 Die End-zu-Seit Osophago-Gastro-
stomie 366
7.3.10 Die Moglichkeiten der Anastomosen-
7 Der Ersatz der Speiserohre sicherung oder Refluxprophylaxe bei
der Osophago-Gastrostomie . . . . 366
7.3.10.1 Die Transplantatfixation 367
7.3.10.2 Die Anastomosensicherung und Re-
INHALT fluxprophylaxe mit Teilen des Magens
bei der End-zu-End-Anastomose . . . 367
7.1 Die Wahl des Ersatzorgans 342 7.3.10.2.1 Die Teleskopanastomose 367
7.1.1 Der nicht-viszerale Speiserohrenersatz 342 7.3.10.2.2 Die kontinente Anastomose 367
7.1.2 Der viszerale Speiserohrenersatz . . . 342 7.3.10.3 Die Anastomosensicherung und Re-
7.1.2.1 DerMagen 342 fluxprophylaxe mit Teilen des Magens
7.1.2.2 DerDiinndarm 343 bei der End-zu-Seit-Anastomose . . . 368
7.1.2.3 DerDickdarm 344 7.3.10.4 Weitere Methoden zur Anastomosen-
7.1.3 Empfehlungen zur Wahl des Ersatz- deckung und Refluxprophylaxe . . . 369
organs 345 7.4 Der Ersatz der Speiserohre durch den
7.2 Die Verlagerung des Ersatzorgans . . 345 Diinndarm 369
7.2.1 Die intraabdominelle Verlagerung des 7.4.1 Die anatomischen Voraussetzungen zur
Ersatzorgans 345 Mobilisation des Jejunum 370
7.2.2 Die thorakale Verlagerung des Ersatz- 7.4.2 Die Mobilisation einer isolierten Jeju-
organs 345 nalschlinge zum segmentalen oder tota-
7.2.2.1 Die Wahl des Vorgehens 345 len Ersatz der Speiserohre allein oder
7.2.2.2 Die Technik der Tunnelierung . . . . 346 der Speiserohre und des Magens . . . 372
7.2.2.2.1 Der subkutane Weg 346 7.4.3 Die Mobilisation einer Y-Schlinge zum
7.2.2.2.2 Der retrosternal Weg 346 partiellen oder totalen Ersatz der
7.2.2.2.3 Der transpleural Weg 348 Speiserohre oder der Speiserohre und
7.2.2.3 Der Hochzug des Ersatzorgans . . . 348 des Magens 374
7.3 Der Ersatz der Speiserohre durch den 7.4.4 Technische Komplikationen und ihre
Magen 350 Korrektur 374
7.3.1 Die anatomische Voraussetzung zur 7.4.4.1 Die radiare Inzision zur Verlangerung
MobiUsation des Magens 351 des Mesenterium 374
7.3.2 Die Mobilisation des gesamten Magens 7.4.4.2 Die Mobilisation des Zokum . . . . 375
von einem abdominellen Zugang aus 7.4.4.3 Die Resektion von iiberlangen
(Die isoperistaltische totale Magen- Zwischenstrecken 375
plastik nach KIRSCHNER) 353 7.4.4.4 Der AnschluB von Jejunalarterien an
7.3.3 Die Modifikationen der isoperistal- lokale GefaBgebiete im Thorax . . . 375
tischen Magenplastik 357 7.4.5 Die Wiederherstellung der Diinndarm-
7.3.3.1 Die Fundektomie 357 passage 376
7.3.3.2 Die Bildung eines isoperistaltischen 7.4.5.1 Die End-zu-End-Anastomose . . . . 377
Schlauchmagens 357 7.4.5.2 Die End-zu-Seit-Anastomose . . . . 378
7.3.3.2.1 Die schlauchformige Umgestaltung zur 7.4.6 Die intraabdominale Verlagerung des
Erweiterung der Resektion 358 Diinndarminterponates 378
7.3.3.2.2 Die schlauchformige Umgestaltung des 7.4.7 Die jejuno-gastrische Anastomose . . 378
Magens zur Elongation 358 7.4.8 Die jejuno-duodenale Anastomose . . 379
7.3.4 Die MobiUsation des Magens von 7.4.9 Der Hochzug der mobilisierten Jejunal-
einem thorakalen Zugang aus . . . . 359 schhnge zur Anastomose mit der
7.3.4.1 Das Vorgehen von links-thorakal . . 359 Speiserohre 379
7.3.4.2 Das Vorgehen von rechts-thorakal . . 361 7.4.10 Die Osophago-Jejunostomie 379
7.3.5 Der anisoperistaltische GroBkurvatur- 7.4.10.1 Die osophago-jejunale Anastomose mit
schlauch 361 dem Rundnahtinstrument 379
7.3.6 Die Mobilisation des Duodenum . . 363 7.4.10.2 Die manuelle osophago-jejunale Ana-
7.3.7 Die Drainageoperationen nach trunku- stomose 379
larer Vagotomie 364 7.4.11 Die Moglichkeiten der Anastomosen-
7.3.7.1 Die Pyloroplastik 364 sicherung bei der Osophago-Jejuno-
7.3.7.2 Die Pyloromyotomie 365 stomie 380
342 H. PiCHLMAIER Und J . M . MiJLLER
7.4.11.1 Die Transplantatfixation 380 keiten oder in der Ausbildung angewandt werden
7.4.11.2 Die Deckung der Anastomose mit Ma- konnen. Keines der zur Zeit bekannten Verfahren
terial der Umgebung 380 erfullt diese Forderungen. Der Operateur muB des-
7.4.11.3 Die Anastomosensicherung mit der
Wand des Ersatzorgans 380 halb verschiedene Techniken einschlieBhch ihrer
7.4.11.3.1 Die Teleskop-Anastomose 380 Vor- und Nachteile kennen, um den Kranken ent-
7.4.11.3.2 Die Anastomosensicherung bei End- sprechend seiner Situation optimal versorgen und
zu-Seit-Anastomose .380 um in den Fallen, in denen das zunachst geplante
7.4.11.3.3 Die Jejunoplicatio 380
7.5 Der Ersatz der Speiserohre durch den Vorgehen aufgrund anatomischer Gegebenheiten
Dickdarm 381 aufgegeben werden muB, auf ein anderes iiber-
7.5.1 Die anatomischen Voraussetzungen zur wechseln zu konnen.
Mobilisation eines Dickdarmsegmentes 381
7.5.2 Die Mobilisation eines Kolonsegmentes
zur isoperistaltischen oder anisoperi- 7.1.1 Der nicht-viszerale Speiserohrenersatz
staltischen Verlagerung 383
7.5.2.1 Die Mobilisation des linken Kolon, ge- Die Dermato-Plastik in Form eines antethoraka-
stielt an der A. colica sinistra oder der len Hautschlauches zur Uberbriickung der Distanz
A. sigmoidea zur isoperistaltischen zwischen einem Osophago- und Gastrostoma
Verlagerung 383
7.5.2.2 Die Mobilisation des linken Kolon, ge- wurde 1894 von BIRCHER [12] zum ersten Mai
stielt an der A. colica media zur aniso- durchgefiihrt und ist damit die alteste Methode
peristaltischen Verlagerung 386 zum Ersatz der Speiserohre. Heute kommt der
7.5.2.3 Die MobiHsation des rechten Kolon Dermato-Plastik nur noch im Hals-Nasen-Ohren-
gestielt an der A. colica media zur iso- arztlichen Krankengut zum Ersatz der zervikalen
peristaltischen Verlagerung 386
7.5.2.4 Die Mobilisation des rechten Kolon an Speiserohre eine gewisse Bedeutung zu [5, 95, 96].
der A. colica dextra zur anisoperistal- Die verschiedenen Methoden sind in Band V/1 die-
tischen Verlagerung 388 ser Operationslehre [15] beschrieben.Aus unserer
7.5.2.5 Die Mobilisation des Querkolon ge- Sicht sprechen die langwierige Konstruktion, die
stielt an der A. colica media zur iso- hohe Rate lokaler Komphkationen, wie z.B. Fi-
peristaltischen Verlagerung 388
7.5.3 Die Wiederherstellung der Dickdarm- steln und Strikturen, und die immer wieder beob-
passage 389 achtete Karzinomentwicklung gegen diese Me-
7.5.4 Die intraabdominelle Verlagerung des thode. Allerdings wird in jiingster Zeit von japa-
mobilisierten Dickdarmsegmentes . . 390 nischen Autoren iiber eine Dermatoplastik berich-
7.5.5 Die Anastomose zwischen dem Kolon
und dem Magen 390 tet, bei der ein gestielter myokutaner Lappen,
7.5.6 Der Hochzug des Dickdarmsegmentes z.B. ein Pectorahshautlappen, zur Rohre umge-
zur Anastomose mit der Speiserohre 391 formt und unter die Haut transplantiert bzw. mit
7.5.7 Die Anastomose zwischen der Speise- Thierschlappen bedeckt, einen brauchbaren seg-
rohre und dem Kolon 391 mentalen Speiserohrenersatz ergibt. Die Versuche,
sicherung bei der osophago-kohschen die Speiserohre durch Fascia lata, Dura oder
Anastomose 391 Aorta zu iiberbriicken [33, 56], miissen bisher
7.5.8.1 Die Anastomosensicherung bei der ebenso als gescheitert angesehen werden wie die
End-zu-End-Anastomose 391 Verwendung von Kunststoff- oder Metallrohren
7.5.8.2 Die Anastomosensicherung bei der [11, 70, 81, 93]. Bewahrt haben sich extrakorporale
End-zu-Seit-Anastomose 391
Literatur 392 Speiserohrenprothesen (s. 2.4) zur temporaren
Uberbriickung beim zweizeitigen Vorgehen zwi-
schen der Resektion und dem Ersatz der Speise-
7.1 Die Wahl des Ersatzorgans rohre, bzw. bei Patienten, bei denen das Einlegen
einer Endoprothese aufgrund des AusmaBes der
Die ideale Methode zum Ersatz der Speiserohre Stenose bzw. ihrer HohenlokaHsation nicht mog-
sollte den Kranken ohne unerwunschte Nebenwir- lich ist.
kungen volHg und dauerhaft von der Dysphagie
befreien, bei akzeptabler postoperativer Kliniksle- 7.1.2 Der viszerale Speiserohrenersatz
tahtat und Morbiditat sowohl zum segmentalen
als auch zum Ersatz der gesamten Speiserohre in 7.1.2.1 Der Magen
jeder Altersgruppe geeignet sein, die Resektion
und Rekonstruktion in einer Sitzung erlauben und Ftir die Blutversorgung des gesamten Magen
auch von Chirurgen mit durchschnitthchen Fahig- reicht in der Regel die Erhaltung der von rechts
Der Ersatz der Speiserohre 343
einstrahlenden HauptgefaBe (A. gastrica dextra, nimmt der hochgezogene Magen zunehmend eine
A. gastro-epiploica dextra) aus [39]. Entsprechend rohrenformige Gestalt an, womit eine Beeintrach-
mobilisiert kann der Magen sowohl iiber den sub- tigung der Lungenfunktion entfallt [59]. Der an-
kutanen, den retrosternalen als auch den trans- isoperistaltische GroBkurvaturschlauch [8, 19, 25]
pleuralen Weg bis zum Pharynx hochgezogen wer- hat den Vorteil, daB das Magenreservoir intraab-
den. Ein zusatzlicher Langengewinn ist durch die dominell teilweise erhalten bleibt. Der mit der
Auslosung des Duodenum, das Kocher'sche Ma- Speiserohre anastomosierte Antrum-, Pylorus-
nover, moglich. Da nur eine Anastomose notwen- oder Duodenalanteil produziert keine Saure. Bei
dig ist, kann der Eingriff einfach, rasch und sicher fehlender Antiperistaltik des Schlauchs ist deshalb
durchgefuhrt werden. mit einer peptischen Refluxosophagitis nicht zu
Das hochgezogene Magentransplantat verlauft rechnen [20, 26]. Wegen seines geringen Durch-
gestreckt und es besteht so im Gegensatz zu den messers beeintrachtigt auch der transpleural verla-
Darmtransplantaten wenig Gefahr, daB durch Ab- gerte Schlauch die Lungenfunktion nicht. Da er
knicken oder Drehen ein Passagehindernis ent- in den WachstumsprozeB miteinbezogen ist, eignet
steht. Eine vorausgegangene Magenresektion, sich das Verfahren auch fur Kinder und Jugend-
nicht jedoch eine Gastrostomie, schheBen den Ma- liche. Durch die Anwendung von Nahapparaten,
gen als Ersatzorgan aus. Beim Adenokarzinom des wie dem TA- oder GIA-Instrument, hat sich die
osophago-gastrischen Ubergangs muB nach unse- frliher lange Operationszeit dieses Verfahrens we-
rer Auffassung der gesamte Magen entfernt, beim sentlich verkiirzt und auch die Gefahr der Fistel-
Plattenepithelkarzinom in diesem Bereich zumin- bildung an der langen Nahtreihe konnte vermin-
dest eine Fundektomie durchgefuhrt werden. Im dert werden. Dennoch muB sie hoher als bei der
zweiten Fall ist eine hohe intra-thorakale Oso- Verlagerung des gesamten Magens angesetzt wer-
phago-Gastrostomie immer, eine Anastomose des den. Bei vorausgegangener Magenresektion ist das
Magens mit der zervikalen Speiserohre haufig, mit Verfahren nicht, bei einer Gastro-Enterostomie
dem Pharynx jedoch selten moglich. eingeschrankt durchfuhrbar. Da Spatresultate
Durch den Reflux von Mageninhalt in die Spei- trotz breiter Anwendung durch verschiedene Chir-
serohre und ggf. den Pharynx kann es zur Osopha- urgen bisher nur kasuistisch mitgeteilt wurden, ist
gitis, Regurgitation und Aspiration kommen. eine Aussage iiber die Eignung des anisoperistal-
Wird der gesamte Magen in den Thorax verlagert, tischen GroBkurvaturschlauches bei benigner
liegt auch nach mehrjahriger Beobachtung die Re- Grunderkrankung nicht moglich. Einer der we-
fluxrate unter 5% [22, 62]. Verbleiben jedoch gro- sentlichen Nachteile dieses Verfahrens, insbeson-
Bere Telle des Magens intraabdominal, sind sie dere bei Kindern, ist nach unserer Auffassung die
zeitweise hohen positiven Drucken ausgesetzt. Da damit fast zwangslaufig verbundene Splenektomie,
auf die intrathorakal gelegenen Anteile mit der At- da selbst bei Reimplantation von Milzgewebe,
mung wechselnd nur geringe positive und negative Vakzination und Antibiotikaschutz auch noch
Drucke einwirken, entsteht ein nach oral gerichte- nach Jahren das Auftreten einer Postsplenektomie-
ter Gradient, der den Reflux fordert. Dieses Pro- Sepsis moglich ist [36].
blem kann durch eine Drainageoperation [52] und
die Anlage einer Antirefluxplastik [13, 41] auf 7.1.2.2 Der Dunndarm
Jahre hinaus soweit behoben werden, daB es zu-
mindest bei Karzinompatienten mit einer auf we- Die vaskulare Anatomic des proximalen Diinn-
nige Jahre begrenzten Lebenserwartung keine we- darms schrankt seine routinemaBige Verwendung
sentHche Rolle spielt. Bei benigner Grunderkran- zum Ersatz der gesamten Speiserohre erhebHch
kung muB dagegen die Gefahr der Refluxosopha- ein. Nur in etwa der Halfte der Falle gehen von
gitis als schwerwiegender Ein wand gegen den Ma- der A. mesenterica superior genligend starke
genersatz angesehen werden [85]. Bei Kindern und Hauptaste mit kraftigen, ununterbrochenen Rand-
Jugendlichen halten wir ihn deshalb nur aus- arkaden ab, so daB ein geniigend langer GefaBstiel
nahmsweise filr indiziert. gewonnen werden kann, um das Jejunum bis zum
Die intrathorakale Verlagerung des gesamten Hals hochzufuhren [4, 22, 23, 98]. Eine Verlange-
Magens kann zwar bei der Nahrungsaufnahme in rung und Streckung des geschlangelt am Mesente-
den ersten postoperativen Monaten zu einer Ver- rium aufgehangten Diinndarms ist zwar durch ra-
minderung der Atemkapazitat fuhren [44], eine diare Inzisionen [15], die Resektion von iiberlan-
wesentHche klinische Relevanz kommt dieser Be- gen Zwischenstiicken [59] oder den AnschluB des
obachtung jedoch nicht zu. Im Laufe der Zeit proximalen Transplantatanteiles an das Stromge-
biet der A. mammaria interna [4] bzw. der A. thy- Das linke Kolon, gestielt an der A. coHca sinistra
reoidea inferior oder superior prinzipiell moglich, oder einer der Sigmoidalarterien zeichnet sich
eine ungiinstige GefaBdisposition ist damit aber durch eine sichere GefaBversorgung, groBe Lange
nicht immer auszugleichen. Daruberhinaus sind des Interponates und einen dem Speiserohrenlu-
beim Ersatz durch Dlinndarm zwei zusatzliche men weitgehend entsprechenden Durchmesser aus
Darmanastomosen notwendig. Dies erhoht die [86]. Allerdings ist die hnke Flexur in 7% nicht
Gefahr der Insuffizienz und verlangert die Opera- durch Arkaden uberbriickt [72]. Hierauf ist beson-
tionszeit. Die JejunalgefaBe sind zart und der ve- ders zu achten, wenn ein Teil des Colon trans-
nose AbfluB ist durch eine Kompression leicht zu versum mitverwendet werden soil, um einen zu-
beeintrachtigen. Man sollte sich deshalb zum Er- satzlichen Langengewinn zu erreichen. Immer muB
satz der gesamten Speiserohre durch Diinndarm die ausreichende GefaBversorgung intraoperativ
nur dann entschheBen, wenn die MogHchkeit eines durch Diaphanoskopie uberpriift und im Zweifels-
anderen Vorgehens ausscheidet. fall die Durchblutung des vorgesehenen Interpo-
Als partieller Speiserohrenersatz erweist sich nates durch zeitweises Abklemmen der spater zu
das freitransplantierte oder gestieUe Jejunalseg- ligierenden GefaBe nachgewiesen werden. Eine
ment als gut geeignet. Sein Durchmesser entspricht praoperative Uberpriifung der GefaBverteilung
dem der Speiserohre. Die Peristaltik des Segments durch eine selektive Angiographic der A. mesente-
bleibt auch nach seiner Verlagerung erhaken [53, rica superior oder inferior halten wir fur nicht not-
64]. Es kann deshalb, isoperistaltisch an die Stelle wendig.
des unteren Speiserohrendrittels verpflanzt, als Das isoherte Kolon weist zwar eine gerichtete,
Sphinkterersatz und Antirefluxplastik verwendet jedoch nicht propulsive Peristaltik auf. Sein Ver-
werden [50]. Wird das jejunale Segment mit dem lauf muB deshalb spannungslos aber gestreckt her-
Magen anastomosiert, so konnen bei erhaltenem gestellt werden. Ein zu langer Dickdarmschenkel
Vagus und ungeniigender Drainage des Magens fiihrt zur Bildung von Windungen, Kaskaden oder
wegen der geringen Saureresistenz der Jejunal- einer pragastralen Stase. Dies erfordert gelegent-
schleimhaut peptische Ulzerationen auftreten. lich eine Korrektur. Deshalb legen wir zuerst die
Durch Vagotomie, die nach Resektion der Speise- osophagokolische Anastomose an, uberpriifen die
rohre meist ohnehin gegeben ist und durch ausrei- Lage des Interponats und kiirzen - wenn notwen-
chende Drainage des Magens in Form einer Pylo- dig - den Uberstand. Durch den manometrischen
roplastik lassen sich diese Probleme fast immer und radiologischen Nachweis einer gerichteten Pe-
vermeiden. ristaltik im isoherten Kolonsegment [34, 53], sowie
MuB mit der distalen Speiserohre auch der ge- aufgrund der khnischen Erfahrungen, daB bei an-
samte Magen ersetzt werden, dann sind nach unse- isoperistaltischer Verlagerung den Patienten
rer Auffassung die isoperistaltische Jejunuminter- haufig AufstoBen und fauler Mundgeruch belasti-
position [24, 46] und die Y-Schhnge nach Roux gen [10, 22], ist die Diskussion, ob ein Kolonseg-
[73] - beide mit einem mindestens 40 cm langen ment isoperistaltisch oder anisoperistaltisch verla-
Schenkel - die Verfahren der Wahl. gert werden sollte, zugunsten der isoperistaltischen
Interposition entschieden. Refluxbesch werden,
7.1.23 Der Dickdarm insbesondere peptische Ulzerationen im interpo-
nierten Kolon sind selten, unabhangig davon, ob
Prinzipiell kann aus dem Colon ascendens [42, 71], dieses isoperistaltisch oder anisoperistaltisch verla-
transversum [37, 92] oder descendens [61] ein ge- gert wurde. Ihre Genese ist deshalb schwer zu
nugend langes Interponat gewonnen werden, um beurteilen. Der verzogerten Entleerung des Ma-
die Distanz zwischen dem Pharynx und dem Ma- gens nach Durchtrennung der Vagusstamme bei
gen, ungeachtet des zu beschreitenden Weges, zu der Resektion der Speiserohre wird wesentliche
uberbriicken. Kraftige arterielle und venose Bedeutung zugeschrieben. Eine Drainageopera-
StammgefaBe und nahe am Darm verlaufende Ge- tion erscheint deshalb sinnvoll. Die schlauchfor-
faBarkaden sorgen fur eine ausreichende Durch- mige Gestalt des Kolon fuhrt beim Erwachsenen
blutung. Das rechte Kolon weist haufiger GefaB- auch nach transthorakaler Verlagerung zu keiner
varianten auf als die iibrigen Abschnitte. Nur in Einschrankung der Lungenfunktion. Bei Kindern
etwa 25% der Falle gibt die A. mesenterica supe- dagegen wurde wiederholt iiber eine noch Monate
rior 3 Aste zur rechten Seite ab. In 4% der Falle nach der Operation auftretende, erhebliche Dilata-
fehlen sie ganz und in weiteren 5% sind die Rand- tion des transpleural verlagerten Kolonsegmentes
arkaden der rechten Seite unterbrochen [6, 99]. mit Einschrankung der Lungenfunktion berichtet
[68], insbesondere wenn ein kurzes Osophagus- im Thorax gelagert wird, fiihren wir ihn immer
stiick magennahe erhalten wurde [94], um die dorsal vom Magen hoch, da die fur den GefaBstiel
Sphinkteraktivitat der Kardia auszunutzen. Das zu iiberbruckende Strecke klirzer und die Gefahr
isolierte Kolon nimmt am Wachstum teil. Ein einer Strangulation durch den sich fullenden Ma-
Nachteil des Kolon im Vergleich zu den ubrigen gen geringer ist. Die hierdurch notwendige Inzi-
Verfahren ist seine physiologische Keimbesied- sion des kleinen Netzes bei Verwendung der sub-
lung. Selbst bei sorgfaltiger praoperativer Darm- kutanen oder retrosternalen Route ist bedeutungs-
reinigung kann eine Keimverschleppung und da- los.
mit einhergehend eine Disposition zu lokalen In-
fekten nicht ausgeschlossen werden. Im Gegensatz 7.2.2 Die thorakale Verlagerung
zum Magenhochzug, bei dem es nur einer Anasto- des Ersatzorgans
mose bedarf, sind fur die Koloninterposition
3 Anastomosen notwendig. Nicht selten ist beim 7.2.2.1 Die Wahl des Vorgehens
alteren Menschen das Kolon durch Divertikel, Po-
lypen oder Entziindungen pathologisch verandert Die subkutane Verlagerung (Abb. 72a) des Ersatz-
und scheidet damit als Ersatzorgan aus. Auch das organs ist fur den Kranken am wenigsten bela-
Risiko, daB sich im interponierten Kolon patholo- stend. Da das Transplantat unter der Haut zu He-
gische Veranderungen entwickeln, ist hoher als im gen kommt, konnen eine Nahtinsuffizienz oder
Dunndarm oder Magen. eine Transplantatnekrose leicht erkannt werden.
Ist man unsicher, geniigt eine kleine Hautinzision,
7.1.3 Empfehlungen zur Wahl des Ersatzorgans um die Lebensfahigkeit des Ersatzorgans zu prii-
fen. Selbst bei einer Transplantatnekrose muB ein
Nach unserer Auffassung ist der isoperistaltisch Ubergreifen der Infektion auf das Mediastinum
verlagerte Magen gefolgt von Kolon und Diinn- nicht befurchtet werden und die Entfernung des
darm das giinstigste Ersatzorgan nach einer Re- Ersatzorgans ist ohne groBe Belastung fur den Pa-
sektion der Speiserohre wegen eines Plattenepithel- tienten moglich. Die Engstelle der oberen Thorax-
karzinoms, unabhangig von dessen HohenlokaH- apertur wird vermieden. Die Anlage des Tunnels
sation. MuB beim Adenokarzinom des osophago-
gastrischen Uberganges der Magen reseziert wer-
den, so ist der Ersatz mit Dunndarm in Form der
Interposition [24, 46] oder der Y-SchUnge nach
Roux [73] die erste Wahl. Zum segmentalen Spei-
serohrenersatz bei benigner Grunderkrankung eig-
net sich das frei transplantierte oder gestielte
Dunndarm- und Dickdarmtransplantat in gleicher
Weise. Wir ziehen aufgrund der Lumengleichheit
mit der Speiserohre und der fehlenden Keimbe-
siedlung den Dunndarm vor. Fiir den Ersatz der
gesamten Speiserohre bei benigner Grunderkran-
kung ist nach unserer Erfahrung das linke Kolon
am besten geeignet, gefolgt von den ubrigen Dick-
darmabschnitten, dem Dunndarm und zuletzt dem
Magen.
7.2 Die Verlagerung des Ersatzorgans
7.2.1 Die intraabdominelle Verlagerung

des Ersatzorgans
Ein isohertes Darminterponat wird immer retro-

koHsch verlagert. Es kann mit seinem GefaBstiel Abb. 72. Die thorakale Verlagerung des Ersatzorgans.
vor oder hinter dem Magen zum Thorax hochge- a subkutaner Weg, b retrosternaler Weg, c intrathoraka-
zogen werden. Unabhangig davon, wie der Darm ler Weg
ist technisch einfach und im Gegensatz zum retro- minellen Aktes etwaige Blutungen im Tunnel
sternalen Vorgehen besteht nicht die Gefahr der durch Kompression gestillt werden konnen. Da ge-
Pleuraoffnung. Die Nachteile des subkutanen legentlich jedoch das Ersatzorgan kiirzer oder vo-
Weges sind seine Lange und insbesondere das vor luminoser ausfallt als erwartet und die Route ge-
allem bei jungen Menschen inakzeptable kosmeti- wechselt werden muB, erscheint uns die friihzeitige
sche Resultat. Seine oberflachliche Lage macht es Tunneherung nicht immer zweckmaBig.
gegeniiber Kompression und auch kleinen Trau-
men verwundbar. Durch die Abknickung am 7.2.2.2.1 Der subkutane Weg. Ist man beim abdo-
unteren, selten am oberen Sternalrand kann es zur minellen Akt von einer medianen Oberbauchlapa-
Behinderung der Nahrungspassage kommen, die rotomie ausgegangen, so wird die Schnittfiihrung
ohnehin trager ist als bei Benutzung der iibrigen iiber den Processus xiphoideus hinaus bis zum
Routen. Unterrand des Corpus sterni verlangert. Dabei
Der retrosternale Weg (Abb. 72b) ist kiirzer. wird das Peritoneum nur bis zum Unterrand des
Die Abknickung am unteren Sternalrand entfallt. Schwertfortsatzes eingeschnitten, da man es nach
Das kosmetische und funktionelle Resultat ist aus- der Xiphoidresektion zur Deckung der Knochen-
gezeichnet. Bei infektiosen Komplikationen be- rander benotigt. Hat man den Diinn- oder Dick-
steht jedoch die Gefahr einer Ausbreitung auf das darm durch eine paramediane Schnittfiihrung im
Mediastinum und den Pleuraraum. Unter In- Mittelbauch zum Ersatz vorbereitet, ist eine zu-
kaufnahme dieses, gegeniiber der subkutanen satzhche Inzision von etwa 5 bis 7 cm Lange iiber
Route hoheren Risikos, ist der retrosternale Weg dem Processus xiphoideus notwendig. Der Proces-
der wohl beste Weg fur den Totalersatz [74]. Der sus xiphoideus wird mit dem elektrischen Messer
Gefahr einer Kompression des Ersatzorgans in der aus seinen bindegewebigen Verbindungen und der
oberen Thoraxapertur kann man durch Einkerben Muskulatur bis zum Winkel mit dem Rippenbogen
Oder Durchtrennen der geraden kurzen Halsmus- gelost. Hier anastomosieren die epigastrischen Ge-
kulatur oder, wenn notwendig, durch eine Teilre- faBe mit den Vasa mammaria interna. Eine nicht
sektion des Manubrium sterni begegnen. Bei der seltene Blutung aus einem ihrer Aste bedarf der
Anlage des retrosternalen Tunnels ist die Gefahr Umstechung. Nach Losen des Peritoneum von der
der Pleuraoffnung mit der Bildung eines Pneumo- Riickseite reseziert man das Xiphoid bogenformig
thorax gegeben. Auch kann das Ersatzorgan durch mit einer Knochenschere oder der Luer-Zange.
den Sog in den Brustraum gezogen und teilweise Damit durch die scharfen Rander des Resektions-
abgeknickt werden [54]. Eine Thorax Rontgen- randes das Ersatzorgan nicht verletzt wird, deckt
kontrolle nach AbschluB des Eingriffes ist unver- man ihn mit dem zuvor abpraparierten Perito-
zichtbar. neum, das mit einigen Einzelknopfnahten am Pe-
Der intrathorakale Weg (Abb. 72c) durch das riost fixiert wird. Unmittelbar auf dem Periost des
Bett der Speiserohre, bei dem hnksthorakal in Ab- Sternums bleibend, bildet man mit den Fingern
hangigkeit von der Hohe der Anastomose das Er- von der Laparotomie- und der Zervikostomie-
satzorgan vor oder hinter den Aortenbogen verla- wunde aus einen subkutanen Tunnel (Abb. 73).
gert werden kann, ist anatomisch und physiolo- Bei kurzem Thorax konnen die Fingerspitzen zur
gisch gunstig und bei der intrathorakalen Anasto- Beriihrung gebracht werden. Bei einem langen
mose der einzig gangbare. Mit Ausnahme der Thorax wird die Dissektion mit einem langen Stiel-
stumpfen Dissektion der Speiserohre muB jedoch tupfer nach kranial fortgefuhrt, bis der von zervi-
die Pleura eroffnet werden. Bei einer Insuffizienz kal eingefiihrte Finger erreicht ist. Entscheidend
oder Nekrose breitet sich die Infektion ungehin- ist eine ausreichende Weite des subkutanen Tun-
dert im Thorax aus und kann sich zur lebens- nels, um eine Kompression des Ersatzorgans zu
bedrohlichen Sepsis entwickeln. vermeiden. Haut und Subkutis miissen deshalb in
einer Breite von 8 bis 10 cm abgelost werden. Be-
ginnt man die Praparation unmittelbar auf dem
7.2.2.2 Die Technik der Tunnelierung
Periost des Brustbeins und fiihrt sie auf den Rip-
Der Tunnel wird nach der Vorbereitung des Er- penknorpeln fort, so treten beim Ablosen der Sub-
satzorgans und der Freilegung der zervikalen kutis keine wesentlichen Blutungen auf.
Speiserohre bzw. des Zervikostoma angelegt. Die
Tunneherung vor der Isoherung des Ersatzorgans 7.2.2.2.2 Der retrosternale Weg. Der retrosternale
hat zwar den Vorteil, daB wahrend des intraabdo- Weg verlauft durch das vordere Mediastinum. Der
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Peritoneum
Tunnel wird ventral vom Sternum und lateral Abb. 73. Bildung eines subkutanen Tunnels zur Verlage-
durch die rechte und linke Pleura mediastinalis berung des Ersatzorgans. Der Processus xyphoideus ist re-
seziert und der Resektionsrand mit Peritoneum gedeckt
grenzt. Die Ruckwand bilden kaudal die Vorder-
flache des Perikard und kranial die groBen GefaBe
bzw. das sie iiberlagernde Binde- und Fettgewebe. halb der Patient noch im Operationssaal und vor
Wir beginnen die Praparation von kaudal. Das der Extubation gerontgt werden. Bei groBeren
Peritoneum wird vom vorderen Zwerchfell abge- Leeks konnen Telle des Ersatzorgans durch die
lost, um das Foramen Morgagni darzustellen. Der eroffnete Pleura in den Thorax gezogen werden.
Schwertfortsatz wird aus seinen seitlichen Verbin- Dies kann zur Abknickung und Transplantatne-
dungen gelost. Mit dem Finger schiebt man von krose fuhren [31, 54]. GroBe Pleuraverletzungen
seiner Hinterflache das Peritoneum und die ventra- sollte man deshalb nach Sternotomie unter Sicht
len Zwerchfellansatze ab. Man trifft dann auf eine verschlieBen [31]. Ist eine weitere Tunnelbildung
diinne Faszie, die das untere Ende des vorderen von abdominal nicht mehr moglich, setzt man die
Mediastinalraumes verschlieBt. Sie wird durch- Praparation von zervikal aus fort. Man fiihrt einen
trennt. Die epigastrischen GefaBe, die in unmittel- Finger uber die Zervikostomie in das vordere
barer Nachbarschaft verlaufen, werden nach late- obere Mediastinum ein. Die Dissektionslinie ver-
ral abgedrangt. Der Finger bewegt sich in engem lauft in der Mittellinie unmittelbar retrosternal.
Kontakt mit der Riickseite des Sternum nach Die Fingerkuppe halt standig Kontakt mit der
kranial und schiebt die rechte und linke Pleura Riickflache des Manubrium sterni und dann des
mediastinahs vorsichtig nach lateral ab. 1st genii- Corpus sterni. Vorsichtig nach lateral und dorsal
gend Platz geschaffen, fuhrt man einen zweiten werden die Pleura mediastinalis und die groBen
Finger ein und erweitert den Tunnel. Man geht Venen abgeschoben. Die Dissektion wird nach
bei der Praparation vorsichtig vor und ist darauf kaudal fortgefuhrt, bis der AnschluB an den be-
bedacht, die Pleura nicht einzureiBen. Kleine Pleu- reits gebildeten Tunnel erreicht ist (Abb. 74).
ralecks sind ohne groBe Bedeutung und es bedarf Dann laBt man mit zwei Roux-Haken, die am
nur gelegentUch einer spateren Drainage der eroff- Ober- und Unterrand des Sternum eingesetzt wer-
neten Pleurahohle. Um einen Pneumothorax si- den, das Sternum hochheben und fuhrt mit dem
cher und fruhzeitig erkennen zu konnen, muB des- Finger oder einem an einer langen Kornzange be-
gen, da hierbei eine Anastomose in der Thorax-

kuppe leichter durchzufuhren ist.
7.2.2.3 Der Hochzug des Ersatzorgans
Die Technik des Hochzugs ist fur den subkutanen,

Korpus sterni mit Resektionsrand
des Processus xyphoideus den retrosternalen und den extrapleuralen Weg
nach stumpfer Dissektion identisch. Wir benutzen
hierzu eine etwa 50 cm lange und 15 cm breite Pla-
stikhiilse, die am oberen und unteren Ende offen
ist. Das mobiUsierte und bei Verwendung von
Darmsegmenten hinter dem Magen durch das
kleine Netz hochgefuhrte Ersatzorgan wird an
dem zur zervikalen Anastomose vorgesehenen
Ende mit einer kraftigen Haltenaht versehen. Um
die Gleitfahigkeit der Plastikhiilse im Tunnel sowie
fur das Transplantat zu erhohen, befeuchten wir
ihre Innen- und AuBenseite und stiilpen sie vor-
sichtig liber das Ersatzorgan (Abb. 75 a). Der Hal-
tefaden wird an der kranialen Offnung der Plastik-
hiilse ausgeleitet. Diese wird etwa 5 cm oberhalb
des Ersatzorgans mit einem kraftigen Bandchen
verschlossen. Der proximale Uberstand der Pla-
stikhulse wird umgeknickt und das Bandchen er-
neut iiber ihm verknotet. Man fiihrt eine lange
Kornzange von kranial aus durch den Tunnel, er-
faBt mit ihr das Haltebandchen und zieht es durch
die Zervikostomie heraus. Nach Uberpriifen der
korrekten Lage des Ersatzorgans in der Plastik-
Abb. 74. Die Bildung eines retrosternalen Tunnels zur hiilse, wobei besonders Torsionen zu vermeiden
Verlagerung des Ersatzorgans. Unter dem Schein einer sind, fiihrt man nun vorsichtig das Ersatzorgan
Kaltlichtlampe kann der groBte Teil des Tunnels eingese-
hen werden mit einer Hand in den Tunnel ein und zieht gleich-
zeitig mit der anderen das Bandchen langsam nach
proximal. Die Plastikhiilse muB ohne groBen Wi-
festigten Stieltupfer die Dissektion nach lateral derstand durch den Tunnel gleiten. Ist dies nicht
fort, bis ein geniigend groBer Raum fiir die Auf- der Fall, so zieht man sie zuriick und verbreitert
nahme des Ersatzorgans geschaffen ist. Bei Ver- den Tunnel. Hat das proximale Ende der Plastik-
wendung einer Kaltlichtlampe kann die Prapara- hiilse die zervikale Inzision erreicht, zieht man sie
tion wenigstens teilweise unter Sicht erfolgen. Er- so weit vor, bis der Oberrand des Ersatzorgans
weist sich die obere Thoraxapertur fur die Schaf- sichtbar wird (Abb. 75b). Dann wird die Plastik-
fung des retrosternalen Tunnels als zu eng, so kann hiilse oben abgeschnitten. Bevor man sie heraus-
man das Manubrium sterni teilresezieren. zieht, vergewissert man sich noch einmal uber die
korrekte Lage des Ersatzorgans. Solange es in die
7.2.2.23 Der transpleurale Weg. Bei der transpleu- Plastikhulse eingeschlagen ist, kann man es, ohne
ralen Verlagerung des Ersatzorgans ist der Raum eine Gefahrdung des GefaBstiels befiirchten zu
durch die Resektion vorgegeben. Bei der Resek- miissen, drehen, strecken oder zuriickziehen. Bei
tion von rechtsthorakal kommt das Ersatzorgan Verwendung des Magens ohne Auslosung des
in das hintere Mediastinum zwischen Wirbelsaule Duodenums zeigt die groBe Kurvatur wie in situ
und Lunge zu liegen. Wird die Anastomose beim nach lateral. Wurde ein KocHER'sches Manover
linksthorakalen Vorgehen in der Thoraxkuppe durchgefuhrt, dreht man den Magen etwas, so daB
Oder am Hals angelegt, kann man das Ersatzorgan die groBe Kurvatur ventro-lateral zu liegen
vor Oder hinter dem Aortenbogen hochziehen. Wir kommt. Beim Ersatz mit Darmanteilen ist beson-
bevorzugen das Hochfuhren vor dem Aortenbo- ders darauf zu achten, daB diese im Tunnel ausrei-
Abb. 75a, b. Der subkutane Hochzug des Ersatzorgans.

a Der zum Ersatz der Speiserohre vorbereitete Magen
ist mit einer Plastikhulse umgeben, um Verletzungen der
GefaBarkaden beim Hochzug zu vermeiden. b Entfer-
nung der Plastikhulse, nachdem der Oberrand des Ma-
gens in der Zervikotomie erscheint
350 H . PlCHLMAIER u n d J . M . MULLER
A. phrenica inf, Aa.gastricae breves

A. gastrica sin
A. lienalis
A. gastrica dext.-
A.gastroduodenalis
A. gastroepipioica sin.
Abb. 76. a Die isoperistaltische, totale Magenplastik

nach KiRSCHNER. Zur Mobilisation des Magens miissen
die A. gastrica sinistra, A. phrenica inferior, A. gastro-
epipioica sinistra und die Aa. gastricae breves durch-
trennt (X) werden. b Hochzug des iiber die A. gastro-
epipioica dextra und die A. gastrica dextra versorgten
Magens nach Abtrennen der Speiserohre und Anlage
einer Pyloroplastik
chend gestreckt verlaufen und priigastral kein rohre zu mobihsieren und umzugestalten, haben
Uberhang belassen wird. Sind die notwendigen sich im Laufe der letzten 10 bis 15 Jahre 3 Stan-
Korrekturen durchgefiihrt, zieht man die Plastik- dardmethoden entwickelt und zum Teil breite kli-
hiilse liber das Transplantat hinweg durch die Zer- nische Anwendung gefunden, da sie den in 7.1 ge-
vikotomie heraus und bereitet die Anastomose stellten Anforderungen an den Speiserohrenersatz
vor. beim Karzinom weitgehend Rechnung tragen. Es
Bei der transpleuralen Verlagerung ist ein sind dies die auf KIRSCHNER [39] zuriickgehende
Schutz des Ersatzorgans durch eine Plastikhiilse isoperistaltische totale Magenplastik (Abb. 76a,
beim Hochzug nicht notwendig. Die Speiserohre b), ihre Modifikation (Abb. 77) durch Resektion
wird je nach Art der Resektion vom Magen abge- des gesamten Fundus nach HOLLE et al. [30] oder
trennt, die Resektionsstelle am Magen iibernaht von Teilen der kleinen Kurvatur und des Fundus
und an der Speiserohre zur Vermeidung einer mit schlauchformiger Umgestaltung des Restma-
Kontamination mit einem Kondom gesichert. gens, als deren Vertreter bei beschrankter oder
Dann fixiert man mit einer Haltenaht das Ersatz- sehr ausgedehnter Schlauchbildung AKIYAMA et al.
organ am distalen Speiserohrenstumpf, so daB es [2] und KAKEGAWA et al. [35] gelten konnen, sowie
nach AbschluB des abdominellen Aktes in den der auf BECK U. CARREL [8] zuruckgehende und
Thorax gezogen werden kann. Beim Ersatz durch von HEIMLICH U. WINFIELD [25] und GAVRILIU [19]
Magen geniigt es wahrend des abdominellen Aktes zur klinischen Verwendung erfolgreich modifi-
zunachst an der zur Resektion vorgesehenen Stelle zierte anisoperistaltische GroBkurvaturschlauch
eine Klammernaht mit dem TA-Instrument anzu- (Abb. 78 a, b).
legen. Ist die Speiserohre dann von thorakal aus-
reichend mobilisiert und zur Resektion vorberei- Die anisoperistaltische Magenplastik nach FINK [17],
tet, kann man den noch an ihr fixierten Magen der anisoperistaltische Schlauch aus der Magenvorder-
wand nach HIRSCH [28], die isoperistaltische subtotale
in den Thorax Ziehen. Magenplastik mit Gastro-Jejunostomie nach DEUCHER
u. WiDMER [15], der isoperistaltische isolierte GroBkur-
vaturschlauch nach YAMAGISHI et al. [97] und der iso-
7.3 Der Ersatz der Speiserohre durch den Magen peristaltische Schlauch aus der groflen Kurvatur nach
RuTKOWSKi [75], der in letzter Zeit von POSTLETHWAIT
Aus einer Vielzahl der Moglichkeiten den Magen [66] als Palliativeingriff beim nicht resezierbaren Oso-
insgesamt oder teilweise zum Ersatz der Speise- phaguskarzinom wieder aufgegriffen wurde, sind entwe-
Abb. 77. Die Modifikationen der isoperistaltischen Ma- \>

genplastik nach Fundektomie (a), beschrankter (b) oder
ausgedehnter (c) schlauchformiger Umgestaltung des
Magens
der nur von historischem Interesse oder haben aufgrund

ihrer funktionellen Unzulanglichkeit oder ihres gegen-
iiber den Standardmethoden hohen operationstech-
nischen Anspruches nie breite klinische Anwendung ge-
funden.
7.3.1 Die anatomischen Voraussetzungen

zur Mobilisation des Magens
Die arterielle Versorgung des Magens (Abb. 76 a)

teilen sich kleinkurvaturseits die Arkaden der aus
der A. hepatica communis entspringenden A. ga-
strica dextra und die aus dem Truncus coeliacus
abgehende A. gastrica sinistra, deren Aste dariiber
hinaus auf Telle des Fundus und der distalen Spei-
serohre ubergreifen. Die arterielle Durchblutung
der groBen Kurvatur wird durch die aus der A.
gastro-duodenalis entspringende A. gastro-epi-
ploica dextra und die aus der A. lienalis stam-
mende A. gastro-epiploica sinistra sichergestellt.
Rami gastricae breves aus der A. lienalis versorgen
die Fundusregion groBkurvaturseits. Die Stamm-
gefaBe stehen untereinander durch ein ausgeprag-
tes intramurales GefaBnetz in enger Verbindung.
Bereits 1920 konnte KIRSCHNER [39] experimentell
nachwêisen, daB eines der vier StammgefaBe fur
die Versorgung des gesamten Magens ausreicht.
Nach der Wiederentdeckung der KiRSCHNER'schen
Operation durch ONG [60] und mit deren zuneh-
mender Verbreitung hat die Frage aktuelle Bedeu-
tung gewonnen, welche der Hauptarterien regel-
haft unterbunden wêrden konnen, ohne die
Durchblutung des Magens und insbesondere der
meist zur Anastomose herangezogenen Fundusre-
gion entscheidend zu beeintrachtigen. Die hierzu
vorliegenden Untersuchungen [2, 7, 78, 90], die
durch Injektion verschiedener Farbe- und Kon-
trastmedien in die einzelnen Hauptarterien von
Leichenmagen gewonnen wurden, sind nicht in al-
ien Punkten einheitlich und weisen den Nachteil
Abb. 78 a, b. Der anisoperistaltische GroBkurvatur->

schlauch. a Inzision (gestrichelt) und GefaBunterbindun-
gen (x) zur Bildung eines anisoperistaltischen GroBkur-
vaturschlauchs. b Der GroBkurvaturschlauch ist mit der
ihn versorgenden A. gastro-epiploica sinistra zur Ana-
stomose am Hals hochgefuhrt. Durch die Mobilisation
des Pankreas wurde ein zusatzlicher Langengewinn er-
reicht
A. lienatis Erhaltung von drei HauptgefaBen um 10% fanden

und deshalb die Fundusregion gefahrdet sahen,
Aa. gastricae breves empfehlen sie, um ganz sicher zu gehen, in jedem
Fall den Fundus mit der Einmundung der Speise-
rohre zu resezieren. Dies steht im Gegensatz zu
den anatomischen Untersuchungen von AKIYAMA
Milzhilus et al. [2], BARLOW et al. [7] und THOMAS et al. [90],
die auBer bei einem erheblich arteriosklerotisch
veranderten GefaBsystem immer den Fundus aus-
reichend durchblutet sahen. Wir bemiihen uns in
A. gastroepiploica sin.
seltenen Fallen grenzwertiger Durchblutung die A.
gastrica sinistra zu erhalten und dennoch ein genu-
gend langes Transplantat zu gewinnen. Eine gene-
relle Empfehlung zur Resektion des Fundus sehen
wir als nicht begriindet an.
A.gastroepiploica dext. Wird ausschheBlich die A. gastro-epiploica dex-
Abb. 79. Die Moglichkeit zur Verbesserung der Durch- tra erhalten, so ist nach STELZNER U. KUNATH [87]
blutung des Magenfundus bei der isoperistaltischen tota- ledigUch noch die Durchblutung des Magen-
len Magenplastik. Mit der Durchtrennung der A. lienalis
vor der Aufzweigung sowie unmittelbar im Parenchym antrum und -korpus gesichert. THOMAS et al. [90]
des Milzhilus werden die Aa. gastricae breves an das dagegen fand in drei Viertel der Falle eine intakte
Stromgebiet der Aa. gastro-epiploica sinistra und dextra GefaBversorgung des Fundus. Vermindert stellte
angeschlossen sich nur die Strombahn an der kleinen Kurvatur
dar. Er fuhrte dies aufgrund mikroangiogra-
phischer Untersuchungen auf eine geringere An-
auf, daB sie der durch die Verlagerung des Magens zahl intramuraler Anastomosen an der kleinen
beim Speiserohrenersatz geschaffenen Situation Kurvatur zuriick. Nach ihrer Ansicht gibt es keine
nicht Rechnung tragen. Ubereinstimmung besteht anatomische Basis fur die Erhaltung der linksseiti-
darin, daB bei der Erhaltung der A. gastrica sini- gen gastrischen Arkade.
stra, der A. gastrica dextra und der A. gastro-epi- Die Relevanz dieser anatomischen Studien fur
ploica dextra praktisch immer eine ausreichende die Klinik ist begrenzt. Eine GefaBfullung sagt
Durchblutung des gesamten Magens gegeben ist. nichts iiber die Sauerstoffversorgung und den
STELZNER U. KUNATH [87] schrankten jedoch ein, Energiehaushalt vor Ort aus. Der Magen toleriert
daB beim sehr alten Menschen bereits die Durch- eine Reduktion der Blutzufuhr von mehr als 60%,
trennung der Aa. gastricae breves die Durchblu- bevor der Sauerstoffmangel den Metabohsmus der
tung des Fundus beeintrachtigen konne. Die Ver- Zelle einschrankt. Solange Untersuchungen zur re-
besserung der Fundusdurchblutung (Abb. 79) gionalen Sauerstoffversorgung und zum Energie-
durch den AnschluB der Aa. gastricae breves an haushalt vor und nach Mobihsation bzw. Trans-
das Stromgebiet der A. gastro-epiploica dextra position des Magens fehlen und dariiberhinaus mit
und sinistra, in dem man die MilzgefaBe im Paren- KompHkationen in minderdurchblutetem Bereich
chym nahe dem Hilus und vor ihrer Aufteilung korreliert werden konnen, ist eine Aussage nur auf
am Oberrand des Pankreas unterbindet, ist opera- kUnischer Basis moglich. Die Erfahrungen ver-
tionstechnisch schwierig, selten notwendig und schiedenster Autoren [1, 2, 16, 38, 59, 60] ein-
muB mit der Splenektomie und unter Umstanden schlieBlich unserer eigenen zeigen, daB bei Erhal-
der Pankreasschwanzresektion erkauft werden. tung der rechtsseitigen Zuflusse und nach Ligatur
Wird die A. gastrica sinistra nahe ihrem Ab- der A. gastrica sinistra am Stamm die Durchblu-
gang aus dem Trunkus und sicher vor ihrer Auftei- tung des gesamten Magens nahezu regelhaft ge-
lung in den ab- und aufsteigenden Ast unterbun- wahrleistet ist. Eine Indikation zur Resektion des
den und durchtrennt, reichen in der Regel die bei- Fundus allein oder von Teilen der kleinen Kurva-
den Zuflusse von rechts, die A. gastrica dextra und tur und des Fundus ist deshalb nur beim Karzinom
die A. gastro-epiploica dextra aus, um den gesam- unter dem Gesichtspunkt der Radikalitat gegeben
ten Magen zu durchbluten. Da STELZNER U. K U - [2]. Wieweit die damit verbundene schlauchfor-
NATH [87] bei ihren Untersuchungen in diesem Fall mige Umgestaltung und Volumenreduktion des
jedoch eine Minderdurchblutung gegenuber der Magens bei seiner transpleuralen Verlagerung eine
Rolle fur die pulmonale Funktion in der postope-

Operationstaktik:
rativen Phase spielen, ist offen. Bei geniigend lan-
ger Dekompression iiber eine nasogastrische (1) Inspektion der gastrischen- und gastro-epi-
Sonde erscheint uns dieser Faktor bedeutungslos. ploischen Arkade.
In einigen Fallen erweist sich die kleine Kurvatur (2) Durchtrennung des Ligamentum gastro-
als sehr kurz und kann aufgrund der GefaBarkade colicum 1 bis 2 cm kaudal der gastro-epi-
nicht ausreichend gestreckt werden. In diesen Fal- ploischen Arkade in kleinen Schritten.
len halten wir es fiir sinnvoll, die A. gastrica dextra (3) Losen der retrogastralen Verwachsungen.
handbreit kranial des Pylorus zu durchtrennen
und von diesem Punkt aus die kleine Kurvatur, (4) Durchtrennung des Ligamentum gastro-
die Kardia und den kardianahen Fundus zu rese- splenicum.
zieren. (5) Unterbindung der Aa. gastricae breves.
Bei der Bildung eines anisoperistaltischen - (6) Ablosen des hnken Leberlappens vom
GroBkurvaturschlauchs [19, 25] wird der Restma- I Zwerchfell.
gen iiber die A. gastrica dextra und die A. gastrica (7) Durchtrennung des Ligamentum gastro-
sinistra sowie die Aa. gastricae breves durchblutet. phrenicum und Anschlingen der Speise-
Der Schlauch selbst wird iiber die A. gastro-epi- rohre.
ploica sinistra und die an sie angeschlossene A.
gastro-epiploica dextra versorgt. Durch die hilus- (8) Ursprungsnahe Ligatur der A. gastrica si-
nahe Abtrennung der Milz wird der ZufluB aus nistra.
der Milzarterie in die A. gastro-epiploica sinistra (9) Durchtrennung des kleinen Netzes 1-2 cm
umgeleitet, so daB die Durchblutung des Schlauchs kranial der gastrischen Arkade in kleinen
selbst ausreichend gewahrleistet ist. Allerdings K Schritten. J
muB bei diesem Verfahren die Milz geopfert wer- (10) Absetzen der Speiserohre mit dem GIA-
den. Instrument.
(11) Freipraparation des Pylorus von dorsal
unter sorgfaltiger Schonung der A. und V.
7.3.2 Die MobiHsation des gesamten Magens
von einem abdominellen Zugang aus
(Die isoperistaltische totale Magenplastik
nach KiRSCHNER [39])
I gastrica dextra sowie der A. und V. gastro-
epiploica dextra.
(12) Hochfiihren des mobilisierten Magen vor
dem Thorax zur Abschatzung seiner aus-
Operationsvorbereitung: Perioperative Antibioti- P reichenden Lange zur Uberbriickung der
kaprophylaxe; Darmspiilung; (s. Kap. C). thorakalen Speiserohre.
(13) Ggf. KocHER'sches Manover, um einen zu
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; V; evtl.
satzlichen Langengewinn zu erreichen.
VII;GIA;TA;EEA.
(14) Ggf. Fundektomie bzw. schlauchformige
Lagerung und Zugang: Mediane Laparotomie mit Umgestaltung des Magens zur Elongation
Linksumschneidung des Nabels. oder Erweiterung der Resektion. ^^^
Operationstechnik. Nach Eroffnung des Abdo-

mens spannt man das groBe Netz nach kaudal an, die A. gastrica sinistra erhalten werden kann. Da
inspiziert und palpiert die GefaBversorgung des ohne Unterbindung der A. gastrica sinistra am
Magens. Besondere Beachtung wird der gastro- Stamm ein ausreichender Langengewinn fiir eine
epiploischen Arkade geschenkt. Bricht sie etwas hohe intrathorakale oder eine zervikale Anasto-
iiber der Halfte der groBen Kurvatur entsprechend mose nicht immer moglich ist, sollte man sich
dem Versorgungsgebiet der A. gastro-epiploica iiberlegen, ob es nicht sinnvoller ware, auf ein an-
dextra ab und fmdet sich kein magennaher An- deres Ersatzorgan uberzugehen.
schluB an die A. gastro-epiploica sinistra oder Die Mobilisation des Magens kann von kranial
klafft eine mehrere Zentimeter lange Lucke bis zur nach kaudal oder umgekehrt durchgefiihrt wer-
untersten A. gastrica brevis, muB nach AbschluB den. Wir beginnen kaudal, pylorusnahe an der
der MobiHsation die Durchblutung der Fundus- groBen Kurvatur. Durch leichten Zug am Querko-
region als gefahrdet angesehen werden, wenn nicht lon wird das Ligamentum gastro-colicum ange-
H . PiCHLMAIER Und J . M . MULLER
354
d A. hepatica communis A. lienalis A.gastrica sin,

Truncus coeliacus
u
A. gastroduodenalis —
A. gastrica dext.
A. retroduodenalis —
A.gastroepiploica dext.
V. gastroepiploica dext.
A.supraduodenalis
Abb. 80a-g. Die isoperistaltische to tale Magenplastik.

a Durchtrennung des Ligamentum gastro-colicum kau-
dal der gastro-epiploischen Arkade. b Durchtrennung
des Ligamentum triangulare hepatis. Nach Abdrangen
des linken Leberlappens nach medial verschafft man sich
so einen Zugang zur Kardia. c Durchtrennung des Liga-
mentum gastro-phrenicum. d Zentrale Durchtrennung
der A. gastrica sinistra, e Durchtrennung des kleinen
Netzes kranial der gastrischen Arkade. f Abtrennen der
Speiserohre mit dem GIA-Instrument. g Freipraparation
des Pylorus von dorsal. (Zur besseren Ubersicht ist die
GefaBversorgung dieser Region ohne das sie bedeckende
Bindegewebe dargestellt)
spannt und pylorusnahe etwa 1 bis 2 cm kaudal umfahren und mit einem Gummibandchen ange-
der gastro-epiploischen Arkade durchtrennt schlungen. Man schlagt den Magen nach kranial
(Abb. 80a), wodurch die Bursa omentalis eroffnet und lost die verbhebenen, avaskularen Verbindun-
wird. Die Verklebungen des Ligamentes mit dem gen der Magenhinterwand zum Pankreas und zum
Mesocolon transversum werden stumpf abgelost. Retroperitoneum. Die A. gastrica sinistra wird
Von der Offnung in der Bursa ausgehend, wird aufgesucht. Man fmdet sie in Hohe des proximalen
unter Beibehaltung des Abstandes zur gastro-epi- Drittels der kleinen Kurvatur am Oberrand des
ploischen Arkade das Ligamentum gastro-colicum Pankreas. Um sie sicher vor ihrer Aufzweigung
in kleinen Schritten zwischen Klemmen durch- in den auf- und absteigenden Ast unterbinden zu
trennt und hgiert. Die Schritte diirfen nicht zu konnen, palpiert man ihren Verlauf, bis magen-
groB gewahlt werden, da man sonst die groBe Kur- nahe die Gabel gefunden ist und durchtrennt sie
vatur rafft und keine ausreichende Streckung des zentral davon. Will man die A. gastrica sinistra
Magens erzielen kann. 1st man auf Hohe der Milz unmittelbar an ihrem Ursprung aus den Trunkus
angelangt, hebt man die groBe Kurvatur an und unterbinden, empfiehlt es sich, sie anzuschlingen
lost die bindegewebige Verwachsung des Magens und in ihrem Verlauf bis zum Truncus coeliacus
zum Retroperitoneum ab, Man fiihrt dann den freizupraparieren (Abb. 80d). Der Magen wird zu-
Zeigefmger einer Hand zwischen Magenhinter- riickgeklappt und die Speiserohre mit dem Gum-
wand und Pankreasschwanz vorsichtig nach late- mibandchen nach lateral gezogen, so daB sich das
ral und drangt hierdurch den Pankreasschwanz kleine Netz anspannt. Es wird 1 bis 2 cm von
und die an seinem Oberrand verlaufenden Milzge- der gastrischen Arkade entfernt durchtrennt
faBe nach dorsal ab. Hebt man nach Uberschreiten (Abb. 80e). Ist das Antrum erreicht, palpiert man
der groBen Kurvatur den Finger an, hat man auf die von dorsomedial aufsteigende A. gastrica dex-
ihm das Ligamentum gastro-splenicum aufgeladen tra, um sie nicht versehentlich zu verletzen. Die
und kann es nun schrittweise durchtrennen. Nicht Praparation endet in Hohe des Pylorus. Dann setzt
selten kommt es bei diesem Teil der Praparation man die Speiserohre mit dem GIA-Instrument ab
oder schon vorher, wenn man den Magen nach (Abb. 80f). Der Speiserohrenstumpf wird in ein
distal zieht, zu Verletzungen am Hilus oder an der Kondom eingehiillt, um eine Kontamination zu
Kapsel der Milz. Wir versuchen in diesen Fallen vermeiden. Man deckt den Schnittrand am Magen
immer, die Milz zu erhalten und die Blutung mit mit einem in Desinfektionsmittel getrankten
Fibrinkleber und Kollagenvlies, ggf. auch mit Bauchtuch ab. Dann schlagt man ihn nach kranio-
adaptierenden Parenchymnahten zu stillen. 1st der medial und spannt das Antrum etwa an. Nun kann
Hilus tiberschritten, durchtrennt man die Aa. ga- man von der Ruckwand und der groBen Kurvatur
stricae breves im Ligamentum gastro-lienale. Ver- aus den Pylorus in Richtung auf das Duodenum
einzelt weisen diese GefaBe bifurkationsahnliche freipraparieren (Abb. 80g). Unmittelbar kaudola-
Verbindungen untereinander auf. Es erscheint teral des Pylorus fmden sich die A. und V. gastro-
sinnvoll, diese Verbindungen zu erhalten, auch epiploica dextra. Sie trennen sich hier in ihrem
wenn dadurch die Dehnbarkeit des Fundus etwas Verlauf. Die Arterie wird hinter dem proximalen
beeintrachtigt wird. Den AnschluB der Aa. gastri- Duodenum sichtbar, wo sie aus der A. gastroduo-
cae breves iiber die A. lienalis an die gastro-epi- denaHs entspringt. Die Vene verlauft medial zwi-
ploische Arkade unter Durchtrennung der Milzge- schen dem Pankreashals und dem Processus unci-
faBe parenchymnah im Hilus und am Oberrand natus des Pankreas in die Tiefe. Sie drainiert ent-
des Pankreasschwanzes halten wir nicht fur sinn- weder nahe dem Pylorus in die V. colica media
voll (s. 7.3.1). Zur besseren Ubersicht auf die Kar- oder pylorusfern in die V. mesenterica superior.
dia und den Hiatus kann man jetzt das Ligamen- Wird sie bei der Praparation oder beim anschlie-
tum triangulare hepatis abtrennen und den linken Benden Hochzug verletzt, ist das Transplantat ge-
Leberlappen mit einem gebogenen Haken nach fahrdet, da diese Vene das HauptabfluBgebiet des
medial drangen (Abb. 80b). Zieht man den Magen mobihsierten Magens ist. Damit ist die MobiUsa-
nach kaudal, spannt sich das Ligamentum gastro- tion des Magens abgeschlossen. Man ergreift die
phrenicum an. Es enthalt keine GefaBe und kann Funduskuppe zwischen Daumen und Zeigefinger
mit der Schere durchtrennt werden (Abb. 80c). und streckt den Magen uber der Thoraxoberseite
Hat die Praparation die laterale Wand der Speise- aus (Abb. 81), um so beurteilen zu konnen, ob
rohre erreicht, wird das Peritoneum iiber der Spei- seine Lange ausreicht. Ist dies nicht der Fall, kann
serohre quer durchtrennt, diese mit dem Finger durch das Auslosen des Duodenum, das Ko-
CHER'sche Manover, ein zusatzlicher Langenge- Abb. 81. Die isoperistaltische totale Magenplastik.
winn erreicht werden. Hochfiihren des mobilisierten Magens vor dem Thorax
Der abdominelle Akt endet in der Regel mit zur Zervikotomie, um seine ausreichende Lange liber-
priifen zu konnen
der Durchfuhrung einer Drainageoperation.
7.3.3 Die Modifikationen der isoperistaltischen

Magenplastik zur A. gastrica sinistra, etwas kaudal der Mitte
der kleinen Kurvatur. Hierdurch wird das Lymph-
Wir fassen die im Folgenden beschriebene Fund- abfluBgebiet entlang der A. gastrica sinistra in die
ektomie sowie die schlauchformige Umgestaltung Resektion mit einbezogen. Die Fundusresektion
des Magens als Modifikationen der KIRSCH- aus vaskularer Ursache beginnt an der groBen
NER'schen Operation auf, da bei diesen Eingriffen Kurvatur ebenfalls in Hohe des Milzhilus und en-
die Mobilisation des Magens identisch mit der bei det an der kleine Kurvatur dicht unterhalb der
der isoperistaltischen totalen Gastroplastik ist und Kardia. Ihr Ziel ist die Entfernung der durch die
man ledighch die Entfernung unterschiedhcher Aa. gastricae breves groBkurvaturseitig versorgten
Magenteile anschheBt. Fundusregion. Die Abtrennung des Teilmagens
kann zwischen Nakayama-Klemmen, den Klam-
7.3.3.1 Die Fundektomie merreihen des TA-Instruments oder mit dem GIA-
Instrument erfolgen.
Die Fundektomie wurde von HOLLE et al. [30] zur
Behandlung des kardianahen Ulkus angegeben. 7.3.3.2 Die Bildung eines isoperistaltischen
Beim Adenokarzinom der Kardia halten wir die- Schlauchmagens
sen Eingriff nicht fur ausreichend und resezieren
den gesamten Magen. Beim Plattenepithelkarzi- Grunde fur die Bildung eines Schlauchmagens sind
nom der distalen Speiserohre ist dagegen die Mit- die Ausweitung der Resektion auf abhangige
entfernung des Fundus angezeigt. Eine wenigen LymphabfluBgebiete entlang der A. gastrica sini-
Ausnahmen vorbehaltene Indikation ist die Fun- stra, die Volumenreduktion des Magens und der
dusresektion aus vaskularer Ursache. Die beiden Langengewinn bei sicherer Durchblutung des
Methoden unterscheiden sich durch die Ausdeh- Restmagens. AKIYAMA et al. [2] konnten zeigen,
nung der Resektion. Die Resektionsgrenzen bei daB bei lokal sinnvoll resezierbaren, intrathoraka-
der Tumoroperation liegen groBkurvaturseits in len Speiserohrenkarzinomen der intraabdominelle
Hohe des Milzhilus und an der kleinen Kurvatur Lymphknotenbefall nur selten iiber den 3. Abgang
im Ubergangsbereich von der A. gastrica dextra der A. gastrica sinistra hinausreicht. Er fordert
358 H, PiCHLMAIER Und J . M . MULLER
< Abb. 82. Der Lymphknotenbefall im Versorgungsgebiet

der A. gastrica sinistra in Abhiingigkeit von der Hohen-
lokalisation eines Plattenepithelkarzinoms der Speise-
rohre an 128 Patienten (Modifiziert nach AKIYAMA et al.
[1])
Stamm der
A.gastricasin
Ast deshalb die prophylaktische Entfernung dieses Ge-

der bietes bei alien Speiserohrenkarzinomen, die distal
A. gastrica der oberen Thoraxapertur gelegen sind. Die Volu-
sinistra
menreduktion des Magens, ohnehin nur bei trans-
pleuraler Verlagerung relevant, ist nach unserer
Erfahrung von untergeordneter Bedeutung. Bei
ausreichend langer postoperativer Dekompression
des gestreckt und ohne tJberhang in den Thorax
verlagerten Magens haben wir bisher keine kli-
nisch bedeutsame Einschrankung der Lungen-
funktion gesehen. Fiir wesentlich erachten wir da-
gegen den mit der schlauchformigen Umwandlung
zu erzielenden Langengewinn und das Wegfallen
der nach der Mobilisation des Magens nicht selten
minderdurchbluteten Kardianebenbezirke.
Anzalni der ,Anzalil der Falle
positiven Lymphl<noten pro;
-Anzahl 7.3.3.2.1 Die schlauchfdrmige Umgestaltung zur
der untersuchten, « Erweiterung der Resektion [2]. Nach Mobilisation
Lymphknoten des gesamten Magens (s. 7.3.2) sucht man an der
kleinen Kurvatur die A. gastrica sinistra auf. Ihr
3. Abgang wird identifiziert und die Arterie kaudal
von ihm unterbunden. Die ResektionsHnie erhalt
man, indem man den hochsten Punkt des Fundus
zwischen Daumen und Zeigefmger faBt und den
Magen an ihm hochzieht (Abb. 83 a). Sie verlauft
von der Spitze des Daumens zur Unterbindungs-
stelle an der A. gastrica sinistra und bezieht die
Kardia, den kardianahen Fundus und etwa die
Halfte der kleinen Kurvatur mit ein. Die Abtren-
nung dieses Bezirkes erfolgt zweckmaBigerweise
mit einem Klammernahtinstrument.
7.3.3.2.2 Die schlauchfdrmige Umgestaltung des

Magens zur Elongation [35J. Nach Mobilisation
< Abb. 83. Die Modifikation der isoperistaltischen Magen-

plastik. a Schlauchfdrmige Umgestaltung zur Erweite-
rung der Resektion. Die ResektionsHnie (gestrichelt) ver-
lauft vom hochsten Punkt des Fundus bis zum dritten
Ast der A. gastrica sinistra, h Die schlauchfdrmige Um-
gestaltung des Magens zur Elongation. Die Resektions-
Hnie (gestrichelt) verlauft vom hochsten Punkt des Fun-
dus bis zum prapylorischen Antrum
des gesamten Magens (s. 7.3.2) sucht m a n die A.

gastrica dextra unmittelbar kranial des Pylorus auf
und durchtrennt sie. Die Resektionslinie verlauft
von hier ausgehend parallel zur groBen K u r v a t u r ,
so daB ein schlauchformiger Magenrest verbleibt
(Abb. 83 b), dessen Breite etwa dem prapylo-
rischen A n t r u m entspricht. Die Resektion k a n n
mit dem G I A - oder dem TA-Instrument erfolgen.
Nach SuGiMACHi et al. [88] k a n n m a n einen zu-
satzlichen Langengewinn von 4 bis 5 cm erreichen,
wenn m a n die Schichten der M a g e n w a n d einzeln
durchtrennt. Entlang der Resektionslinie wird an
der Vorder- u n d Hinterwand des Magens zunachst
nur die Seromuskularis eingeschnitten (Abb. 84).
Dann streckt m a n den M a g e n und durchtrennt
im gestreckten Z u s t a n d die Submukosa und M u -
kosa mit einem Klammernahtgerat. Dariiber ver-
schUeBt m a n die Muskularis invertierend mit Ein-
zelknopfnahten (Abb. 85). Abb. 84. Die Modifikation der isoperistaltischen Magen-
plastik. Die schlauchformige Umgestaltung des Magens
zur Elongation durch getrennte Inzision der Seromusku-
7.3.4 Die Mobilisation des Magens von einem laris und der Mukosa. Durchtrennung der Seromusku-
thorakalen Zugang aus laris unter Erhaltung der Mukosa
Abb. 85. Die Modifikation der isoperistaltischen Gastro-

7.3.4.1 Das Vorgehen von links-thorakal plastik. Schlauchformige Umgestaltung des Magens zur
Elongation durch getrennte Inzision der Seromuskularis
Die Resektion des unteren Speiserohrendrittels ein- und der Mukosa. Der schlauchformige Magen wird nach
schlieBlich des Magenfundus mit gleichzeitiger Defekt- der Klammernaht der Mukosa gestreckt. Dann erfolgt
liberbriickung durch den Magenrest von einem aus- die Naht der Seromuskularis
schlieBlich links-thorakalen Zugang wurde von OSHAWA
[57] zur Behandlung des distalen Speiserohren- und Kar-
diakarzinoms angegeben.
Operationsvorhereitung: Perioperative Antibiotikapro- nageoperation am Pylorus kann sich schwierig gestalten.

phylaxe; Darmspiilung; (s. Kap. C). Die Mobilisation des Magens erfolgt ahnhch wie beim
abdominellen Zugang, jedoch von kranial nach kaudal.
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; V; evtl. VII; Der osophago-gastrische Ubergang wird aus dem Hiatus
TA;GIA. gelost und das Ligamentum gastro-phrenicum durch-
trennt. Dann lost man die Verbindung der Magenhinter-
Lagerung und Zugang: Linksseitige Thorakotomie im wand zum Peritoneum. Das Ligamentum gastro-Henale
7. Oder 8. ICR. und die darin enthaltenen Aa. gastricae breves werden
unter sorgfaltiger Schonung der Milz und ihres GefaB-
Operationstechnik. Nach Priifung der Resektabilitat des stiels in 1 bis 2 cm Abstand vom Magen durchtrennt.
Tumors wird die Speiserohre, je nach Ausdehnung der Die Unterbindung und Durchtrennung der A. gastro-
Geschwulst bis zur unteren Lungenvene oder zum Aor- epiploica sinistra erfolgt moglichst nahe ihres Ursprungs
tenbogen mobilisiert (s. 2.1.2). Dann wird das Zwerchfell aus der A. lienaHs. Die Praparation wird nach distal
durchtrennt und der Magen zum Hochzug vorbereitet. auBerhalb der gastro-epiploischen Arkade bis in Hohe
OSHAWA [57] empfahl die Phrenotomie durch das des Pylorus fortgesetzt. Finden sich am Milzhilus
Centrum tendineum. Bei diesem Vorghen wird die Inner- Lymphknoten, so wird die Milz mitentfernt. Gelegent-
vation des Zwerchfells beeintrachtigt, was sich negativ lich ist aus Radikalitatsgriinden die Pankreasschwanz-
auf die postoperative Lungenfunktion auswirkt. ELLIS resektion erforderlich. Die groBe Kurvatur wird angeho-
[16] fuhrt deshalb die Phrenotomie bogenformig 1 cm ben und die restlichen Verklebungen des Magens werden
vom Rippenbogenrand entfernt durch und schont so die mit dem Retroperitoneum durchtrennt. Man sucht die
Innervation (Abb. 86a). A. gastrica sinistra auf Hohe des kranialen Drittels der
Beide Zugange erlauben nach Ansicht der Autoren kleinen Kurvatur am Oberrand des Pankreas durch Pal-
eine ausreichende Ubersicht iiber das obere Abdomen pation auf, verfolgt sie bis zu ihrer Aufteilung in den
zur Mobilisation des Magens. Lediglich die Durchfuh- auf- und absteigenden Ast und durchtrennt sie magen-
rung eines KocHER'schen Manovers oder einer Drai- fern (Abb. 86b). Zeigen sich Lymphknoten am Truncus
Abb. 86 a, b. Die Mobilisation des Magens von einem Bei der zentralen Phrenotomie kann der Restmagen
thorakalen Zugang aus. a Die Eroffnung des Abdomens sofort in den Thorax verlagert werden.Hat man eine
liber eine parakostale Phrenotomie erlaubt eine ausrei- halbmondformige Zwerchfellinzsion gewahlt, muB der
chende Ubersicht zur Mobilisation des Magens. b Dar- Hiatus der Speiserohre gedehnt, evtl. ein Hiatusschenkel
stellung der A. gastrica sinistra nach Durchtrennung des durchtrennt werden, bevor der Magen in den Thorax ver-
Ligamentum gastro-colicum lagert werden kann. Reicht die Lange des Restmagens
nicht fiir eine spannungslose Vereinigung in Hohe der
vorgesehenen Anastomose aus, muB ein KocHER'sches
coeliacus, entlang der A. hepatica communis oder der Manover durchgefuhrt werden. Das kann von diesem
A. gastrica sinistra, so werden sie mitentfernt. Das kleine Zugang aus schwierig sein. Ahnliches gilt fur die Pyloro-
Netz wird unter Erhaltung der gastrischen Arkade bis plastik. Man sollte in solchen Fallen iiberlegen, ob es
zum Pylorus durchtrennt. 1st der Magen vollstandig mo- nicht giinstiger ist, den Patienten umzulagern und die
bilisiert, setzt man den kranialen Anteil je nach Lokalisa- Auslosung des Duodenum und die Pyloroplastik von
tion des Tumors (s. 7.3.3.1/7.3.3.2.1) mit einem der abdominal her durchzufuhren. Ist die spannungslose
Klammernahtinstrumente ab. Vereinigung gewahrleistet, durchtrennt man die Speise-
rohre in der vorgesehenen Hohe und fiihrt die Anasto-

mose zwischen dem Magen und der Speiserohre durch. Operationstaktik:
Die Zwerchfellinzision wird vernaht, der hochgezogene
Magen mit einigen Einzelknopfnahten im Hiatus fixiert (1 Inspektion der gastro-epiploischen Ar-
und der Thorax nach Einlegen einer Drainage verschlos- kade.
sen. (2: Mobilisation der Milz von dorsal und
7.3.4.2 Das Vorgehen von rechts-thorakal

Die Resektion der Speiserohre und des proximalen Ma-
genanteils mit dem Ersatz durch den Restmagen in einer
I Unterbindung der MilzgefaBe parenchym-
nah im Hilus.
(3 Auslosen des Pankreas von dorsal bis zur
Aorta.
Sitzung von einem ausschHeBHch rechts-thorakalen Zu- (4: Durchtrennung des Ligamentum gastro-
gang wird von BELSEY U. HIEBERT [9] empfohlen und phrenicum.
ist in 6.5.2.1 beschrieben.
(5; Abmessung der Lange des zu bildenden
7.3.5 Der anisoperistaltische
GroBkurvaturschlauch
I GroBkurvaturschlauchs.
(6 Durchtrennung des Ligamentum gastro co-
licum 1 bis 2 cm kaudal der gastro-epi-
Operationsvorbereitung: Perioperative Antibioti- ploischen Arkade oder Ablosen des groBen
kaprophylaxe; evtl. Darmspiilung; (s. Kap. C). Netzes vom Kolon.
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; V; evtl. (7; Losen der retrogastralen Verwachsungen.
VII; TA; GIA; Magenschlauch (CH 32-36). (8 Unterbindung der A, gastro-epiploica dex-
Lagerung und Zugang: Mediane Oberbauchlapa- tra an dem geplanten oralen Ende des zu
rotomie mit Linksumschneidung des Nabels. bildenden GroBkurvaturschlauchs.
(9 3 bis 4 cm tiefe, rechtwinklig zur groBen
Operationstechnik: Man untersucht zunachst die \ Kurvatur verlaufende Inzision am Magen.
GefaBaufteilung an der groBen Kurvatur. Nur (10 Einlegen eines Magenschlauchs
wenn von der A. gastro-epiploica sinistra eine (32-36 CH) an die groBe Kurvatur.
durchgehende Arkade iiber die A. gastro-epiploica
(11 Abtrennen der groBen Kurvatur entlang
dextra bis zum Pylorus verlauft, soil man die Bil-
dem Magenschlauch mit dem GIA-Instru-
dung eines anisoperistaltischen GroBkurvatur-
ment.
schlauches in Betracht ziehen (Abb. 87a). Er- \
scheint das Verfahren moglich, wîrd die Milz aus (12 VerschluB des Defekts am Magen und ggf.
ihrem Bett nach medial luxiert. Ihre Verklebungen Ubernahen der Klammernahtreihen am
zum Zwerchfell und Retroperitoneum werden ge- Magen und am Magenschlauch.
lost. (13 Ggf. decken der Klammernahtreihe am
Von kaudal nach kranial werden die GefaBe Magenschlauch mit dem groBen Netz.
im Milzhilus so parenchymnah wîe moglich durch- (14 Uberpriifung der Dichtigkeit des Magen-
trennt und die Milz entfernt (Abb. 87b). Man zieht schlauchs mit Methylenblau-Losung. Â
den Magen nach lateral und inzidiert das Perito-
neum liber dem Pankreasschwanz. Mit dem Finger
wird das Pankreas aus seinen dorsalen bindegewe- groBe Kurvatur und bestimmt die Stelle, von der
bigen Verbindungen gelost. Die stumpfe Dissek- aus die Bildung des Interponats begonnen werden
tion wird bis zur Aorta fortgefuhrt (Abb. 87c). soil. Meist kommt die Inzision fur das spatere
Das meist kraftige Bindegewebe zwischen dem orale Ende des GroBkurvaturschlauches etwa 5 cm
Pankreas und der Niere muB scharf durchtrennt kranial des Pylorus zu hegen. Man kann jedoch
werden. Am Unterrand des Pankreas fmden sich auch den Pylorus und das proximale Duodenum
meist 2 bis 3 kleine Arterienaste die bei der Mobili- in die Schlauchbildung mit einbeziehen und dar-
sation unterbunden werden miissen. Dann zieht aufhin die Passage durch eine Gastro-Duodeno-
man den Magen nach kaudal und durchtrennt das stomie wiederherstellen. Hierdurch kann der
Ligamentum gastro-phrenicum. Um festzustellen, Schlauchmagen um 6-10 cm verlangert werden.
welche Lange der GroBkurvaturschlauch haben Die nachsten Schritte sind davon abhangig, ob
soil, kann man die zu iiberbriickende Distanz mit man nach dem Vorschlag von GAVRILIU [20] den
einem Faden abmessen. Man legt diesen an die Magenschlauch mit einer Netzmanschette ein-
gastroepiploische Arkade
'^fMw )
A. gastro-epiploica sin.
scheiden, oder wie HEIMLICH [26] darauf verzich- len ist es sinnvoll, das verengte Antrum zu resezie-
ten will. GAVRILIU [20] trennt das groBe Netz vom ren und eine End-zu-End Anastomose des Duo-
Kolon ab und bildet einen Netzlappen, der etwa denum mit dem proximalen Magenrest herzustel-
10 cm breit und zudem etwa 5 cm langer als der len [20]. Ist die Bildung des Schlauches abgeschlos-
Schlauchmagen ist. Mit ihm werden sowohl der sen, deckt GAVRILIU [20] den Netzlappen uber die
Schlauchmagen als auch die Anastomose abge- Nahtreihe und fixiert ihn mit einigen Nahten an
deckt. HEIMLICH [26] belaBt das groBe Netz am der Wand des Schlauches (Abb. 87e). Bevor der
Querkolon und durchtrennt das Ligamentum ga- GroBkurvaturschlauch zur Anastomose am Hals
stro-colicum etwa 1 bis 2 cm unterhalb der gastro- oder in den Thorax hochgezogen wird, fullt man
epiploischen Arkade. Ist die groBe Kurvatur mobi- ihn unter Druck mit Methylenblau-Losung, um
lisiert, hebt man den Magen an und durchtrennt seine Dichtigkeit zu uberprufen. Zum AbschluB
die avaskularen Bindegewebsverbindungen zwi- des abdominellen Aktes wird zur Dekompression
schen seiner Hinterwand und dem Retroperito- eine temporare Gastrostomie angelegt. Eine Pylo-
neum. Auf Hohe der vorher festgelegten Resek- roplastik gehort nicht zum Standardverfahren [20,
tionslinie, meist wenige Zentimeter oberhalb des 26] und wird nur durchgefuhrt, wenn mit der Re-
Pylorus, wird die A. gastro-epiploica dextra durch- sektion der Speiserohre die Vagusstamme durch-
trennt. An gleicher Stelle schneidet man im rechten trennt wurden.
Winkel zur groBen Kurvatur die Magenwand zwi-
schen 2 Nakayama-Klemmen etwa 3 bis 4 cm tief
ein. Die kraniale Klemme wird entfernt und der 7.3.6 Die Mobilisation des Duodenum
Mageninhalt abgesaugt. In das geoffnete Lumen
des Magens schiebt man einen Magenschlauch von Um bei der isoperistaltischen Magenplastik einen
32 bis 36 CH Durchmesser und legt ihn entlang zusatzHchen Langengewinn zu erreichen, kann
der groBen Kurvatur bis an die Speiserohre man das Duodenum nach KOCHER mobilisieren.
(Abb. 87 d). Man erhalt so ein MaB fur die Breite Gegen die routinemaBige Anwendung dieses Ma-
des Schlauchmagens bei der Abtrennung der gro- novers spricht, daB es in der Kegel auch ohne diese
Ben Kurvatur. Durch weiche Klemmen wird der MaBnahme gelingt, den Magen spannungslos bis
Schlauch an der groBen Kurvatur gehalten und zur zervikalen Speiserohre oder zum Pharynx zu
die Magenwand etwas angespannt. Mit dem GIA- verlagern. Damit entfallt die mit der Mobilisation
Instrument kann man nun nahe dem eingelegten des Duodenum verbundene Gefahr einer Be-
Magenschlauch die groBe Kurvatur schrittweise eintrachtigung des Galleflusses.
bis in die gewiinschte Hohe, meist bis zum Beginn Operationstechnik. Das Duodenum liegt von der
des Versorgungsgebietes der Aa. gastricae breves Mitte seines ersten Abschnittes bis nahe an die
abtrennen. Flexura duodeno-jejunahs retroperitoneal. Seine
Der pylorusnahe MagenverschluB kann gele- GefaBe strahlen von medial ein und entspringen
gentlich Schwierigkeiten bereiten, insbesondere aus der A. gastrica dextra, der A. gastro-duodena-
dann, wenn ein so enger Kanal entsteht, daB lis und der A. pankreatico-duodenahs. Die Venen
Passagestorungen zu erwarten sind. In diesen Fal- verlaufen mit diesen parallel und miinden in die
V. mesenterica superior bzw. die Pfortader. Man
kann, ohne die Durchblutung des Zwolffingerdar-
mes zu gefahrden, an der Lateralseite des Zwolf-
fmgerdarmes das Peritoneum vom ersten Ab-
<lAbb. 87a-e. Der anisoperistaltische GroBkurvatur- schnitt aus iiber das duodenale Knie bis zum drit-
schlauch. a Schnittfuhrung parallel zur groBen Kurvatur ten Abschnitt durchtrennen (Abb. 88 a, b). Stumpf
des Magens zur Bildung des anisoperistaltischen GroB- laBt sich dann das Duodenum nach medial zusam-
kurvaturschlauchs. b Durchtrennung des Ligamentum men mit dem dorsal verlaufenden Ductus choledo-
gastro-colicum kaudal der gastroepiploischen Arkade
und parenchymnahe Unterbindung der MilzgefaBe von chus und dem darunterhegenden Pankreaskopf
dorsal, c Mobilisation des Pankreas von lateral bis zur aus seiner bindegewebigen Verankerung losen. Die
Aorta, d Abtrennen des GroBkurvaturschlauchs vom Dorsalseite des Pankreas wird von der Nierenkap-
Restmagen mit dem GIA-Instrument. Ein durch Klem- sel und der V. cava inferior bis zur Aorta abgelost.
men an der groBen Kurvatur gehaltener dicker Magen-
schlauch dient als MaB fur den Durchmesser des zu bil- Die Mobilisation reicht bis zu dem Punkt, an dem
denden GroBkurvaturschlauchs. e Deckung der Naht- die V. mesenterica superior das Duodenum iiber-
reihe am GroBkurvaturschlauch mit dem groBen Netz kreuzt. Auf diese Weise kann das Duodenum weit
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Abb. 88 a, b. Die Mobilisation des Duodenum nach Ko- der Nahrungsmittelbolus senkrecht auf die Pylo-
CHER. Durchtrennung des Peritonealiiberzugs am latera- rusoffnung trafe. Bin Ausweichen der Nahrung in
len Rand des Duodenum ein atonisches Reservoir, wie es der Magenfundus
und -korpus in situ darstellten, sei nicht mehr gege-
ben. Auf eine Pyloroplastik konne ganzlich ver-
nach medio-kranial verlagert werden, so daB beim zichtet werden. Zur Verminderung der ,,Pyloro-
Hochzug des Magens die Pylorusregion nur we- Spastik" nach Vagotomie konne man den Pylorus
nige Zentimeter vom Hiatus entfernt zu liegen durch Invagination mit dem Finger von der Ma-
kommt. gen- oder Duodenalwand aus dehnen oder ihn mit
Dilatatoren transgastral iiber den zur Anasto-
mose eroffneten Magen bougieren. Wir selbst le-
7.3.7 Die Drainageoperationen gen beim Hochzug des gesamten Magens haufig
nach trunkularer Vagotomie eine Pyloroplastik an. Die als Alternative hierzu
empfohlene Pyloromyotomie ist beim Erwachse-
Mit der Resektion der Speiserohre ist in der Regel nen mit einer normal entwickelten Pylorusmusku-
die Durchtrennung der Vagusstamme verbunden. latur technisch anspruchsvoller, mit einer hoheren
Dies wirkt sich zumindest in den ersten postopera- Fehlerquelle durch das Ubersehen von Muskelfa-
tiven Wochen in einer Magenatonie und einem ge- sern belastet und endet zudem nicht selten nach
steigerten Pylorotonus aus. Es erscheint deshalb Verletzung der Schleimhaut als Pyloroplastik.
sinnvoll, eine Drainageoperation in Form der Py-
loroplastik [52] oder der Pylorotomie [67] durch-
zufuhren. Diese Ansicht ist nicht unwiderspro- 7.3.7.1 Die Pyloroplastik
chen. Verschiedene Autoren [10, 18, 85, 89] ver-
zichten auf eine Drainageoperation, da durch sie Operationstechnik. Die Originaltechnik der Pylo-
der gastro-duodenale Reflux provoziert wiirde. roplastik nach HEINEKE-MIKULICZ [52] besteht in
Auch zerstore die Langsinzision am Pylorus das einer Langsdurchtrennung samtlicher Schichten
intramural gelegene vaskulare Netz und konne so des Pylorus, die jeweils 3 cm in das Duodenum
die Durchblutung der kleinen Kurvatur be- und den Magen hinein fortgefuhrt wird. Hat man
eintrachtigen. Die Auswirkungen der Vagotomie die Wandschichten mit dem elektrischen Messer
nach dem Magenhochzug seien nicht mit denen durchtrennt, miissen Blutungen aus der Schleim-
am Magen in situ vergleichbar. Beim Magenhoch- haut und der Muskulatur koaguhert, arterielle
zug wurde die Ebene des Pylorus so gedreht, daB Blutungen umstochen werden. Die durch die Inzi-
Abb. 89 a, b. Die Pyloroplastik nach HEINEKE-MIKULICZ Abb. 90 a, b. Die Pyloro-Myotomie. Durchtrennung der
[52]. a Ovalare Exzision der Pylorusmuskulatur. b Ver- Seromuskularis mit dem elektrischen Messer
schluB der Pylorotomie durch invertierende Einzel-
knopfnahte
sion entstandene Offnung wird quer verschlossen. Schleimhaut verbliebenen Muskelbiindel auf und
Da bei der Originaltechnik seitlich Zipfel bzw. durchtrennt sie mit dem elektrischen Messer
Taschen entstehen konnen, in denen sich der Spei- (Abb. 90). 1st die Submukosa an einer Stelle er-
sebrei ansammelt, haben ALLGOWER U. BURRI [3], reicht, wolbt sie sich etwas vor. Der Ebene zwi-
um dies zu vermeiden, eine wetzsteinformige Inzi- schen Submukosa und Muskularis mit dem
sion angegeben. Wir folgen ihrem Vorschlag inso- Klemmchen folgend, werden die resthchen Mus-
weit, als wir eine ovalare Exzision der Pylorusmus- kelbiindel angehoben und durchtrennt. Die Myo-
kulatur vornehmen, ohne sie jedoch bei intaktem tomie am normalen Pylorus des Erwachsenen ist
und nicht stenosiertem Pylorus in den Magen und ungleich schwieriger als beim Pylorusspasmus des
das Duodenum hinein auszudehnen (Abb. 89a). Neugeborenen. Wird die Schleimhaut eroffnet,
Nach sorgfaltiger Blutstillung an der Muskularis sollte man nicht versuchen, sie durch Naht zu ver-
und der Mukosa wird der Defekt mit Einzelknopf- schlieBen, sondern eine Pyloroplastik durchzufuh-
nahten quer verschlossen (Abb. 89b). Wir begin- ren.
nen mit dem Mittelstich, um den Pylorus nicht
zu verziehen. Meist sind 2 bis 3 zusatzliche Nahte
nach den Seiten zum VerschluB notwendig. 7.3.8 Der Hochzug des mobihsierten Magens
zur Anastomose
73.7.2 Die Pyloromyotomie
Die Moglichkeiten und die Technik des subkuta-
Operationstechnik. Der Pylorus wird zwischen nen, retrosternalen und transpleuralen Hochzugs
Daumen und Zeigefmger gefaBt, so daB sich die eines Ersatzorgans wurden in 7.2 beschrieben.
Muskulatur an der Vorderwand vorwolbt. Mit Beim Ersatz der Speiserohre durch Magen bevor-
dem elektrischen Messer durchtrennt man vorsich- zugen wir die retrosternale Route. Ist jedoch eine
tig die Serosa und die oberste Muskelschicht. Die intrathorakale Anastomose beabsichtigt, ist der
auseinanderweichende Muskulatur wird mit dem transpleurale Weg vorgegeben. In den Fallen, in
Prapariertupfer nach beiden Seiten abgedrangt. denen nach der Resektion der Speiserohre von
Mit einem Klemmchen ladt man die auf der Hnks eine Anastomose in der Thoraxkuppel ange-
366 H . PiCHLMAIER und J . M . MULLER
legt werden soil, wird das Ersatzorgan vor den 7.3.9.3 Die manuelle osophago-gastrische
Aortenbogen verlagert. Anastomose
Die verschiedenen MogHchkeiten der Anastomo-
7.3.9 Die Osophago-Gastrostomie sennaht an der Speiserohre sind in 1.3.2 beschrie-
Die Anastomose zwischen dem Magen und der ben. Wir bevorzugen die zweireihige Technik mit
Speiserohre kann manuell und abhangig von der fortlaufender Schleimhautnaht und legen sie End-
Hohenlokalisation meist auch maschinell mit ei- zu-End am hochsten Punkt des mobihsierten Ma-
nem Rundnahtinstrument durchgefuhrt werden. gens an (s. 1.3.2.3).
Wir erachten die maschinelle Anastomose an der
Speiserohre dort, wo sie technisch gunstig anzule- 7.3.9.3.1 Die End-zu-Seit-Osophago-Gastrostomie.
gen ist, als liberlegen (s. 1.3.1). Die End-zu-Seit-Anastomose wird in der Regel an
der Magenvorderwand angelegt [13, 41, 84]. Eine
hintere Osophago-Gastrostomie [58] ist eine Mo-
7.3.9.1 Die Lokalisation der Anastomose difikation, die bei groBerer technischer Schwierig-
am Magen keit von Seiten der Funktion keine nachweisbaren
Beim anisoperistaltischen GroBkurvaturschlauch Vorteile bietet. Voraussetzung fur die End-zu-Seit-
sowie bei der totalen Gastroplastik wird die oso- Anastomose ist ein ausreichend mobihsierter Ma-
phago-gastrische Anastomose End-zu-End am gen, da die Anastomose nicht an seinem hochsten
hochsten Punkt angelegt. Nach Resektion des Punkt sondern 2 bis 5 cm darunter angelegt wird.
Fundus kann die Anastomose sowohl End-zu-End
am hochsten Punkt der Resektionsebene als auch Operationstechnik. Der Magen wird in etwa 10 cm
End-zu-Seit an der Magenvorderwand durchge- Abstand mit 2 BABCOCK-Klemmchen an seiner
fuhrt werden. hochsten Stelle gefaBt und gestreckt. Die noch ver-
schlossene Speiserohre legt man iiber die Vorder-
wand des Magens und bestimmt dieHohe der Ana-
7.3.9.2 Die osophago-gastrische Anastomose stomose an der Magenwand. Die Entfernung zwi-
mit dem Rundnahtgerdt schen der Anastomose und dem hochsten Punkt
Die maschinelle Osophago-Gastrostomie ist in des Magens sollte 2 bis 5 cm betragen. Dann fixiert
1.3.3.2 ausfiihrlich beschrieben. Nur die wesent- man die beiden Lateralseiten der Speiserohre mit
hchen Schritte werden im Folgenden angespro- 2 Einzelknopfnahten am hochsten Punkt des Ma-
chen. Wir verwenden entsprechend der LokaHsa- gens. Hierdurch wird der Magen an der Speise-
tion der Anastomose das gerade oder gebogene rohre aufgehangt und die BABCOCK-Klemmchen
Rundnahtinstrument mit einem Magazin der konnen entfernt werden. Die Speiserohre wird
GroBe 25 mm. An der Speiserohre wird in der Re- hochgeschlagen. Zwischen den beiden Ecknahten
sektionshnie mit dem ASP 50 oder in allschichti- werden 2 bis 3 zusatzHche Fixationsnahte ange-
ger, iiberwendlicher Technik eine Tabaksbeutel- bracht. Dann erfolgt die eigentliche Anastomose.
naht angelegt. Eine zweite Tabaksbeutelnaht mit Das technische Vorgehen entspricht dem der End-
etwa 1,5 cm Durchmesser sticht man an der zur zu-End-Anastomose (s. 1.3.2.3). Die Naht kann
Anastomose vorgesehenen Stelle am Magen und ein- oder zweireihig, invertierend oder auf StoB
eroffnet ihn in ihrer Mitte. Das Gerat wird entwe- erfolgen.
der transoral in die Speiserohre oder transabdomi-
nal bzw. transthorakal uber eine Gastrostomie in 7.3.10 Die Moglichkeiten der
den Magen eingefuhrt und geoffnet. Man fixiert Anastomosensicherung oder Refluxprophylaxe
die beiden zu vereinigenden Strukturen zwischen bei der Osophago-Gastrostomie
der Druckplatte und dem Magazin mit den beiden
Im Vergleich zu anderen Anastomosen am Gastrointesti-
Tabaksbeutelnahten um den Zentraldorn des naltrakt neigt die Osophago-Gastrostomie zur Insuffi-
Rundnahtinstruments, schHeBt es und lost den zienz. Bei intrathorakaler Lage bedingt dies haufig einen
Klammervorgang aus, Nach Entfernung des Ge- letalen Ausgang. Dies und der bei nur teilweiser Verlage-
rats wird die Dichtigkeit der Anastomose iiber- rung des Magens in den Thorax haufig beobachtete ga-
pruft und die Gastrotomie, uber die das Rund- stro-osophageale Reflux haben zur Entwicklung einer
Vielzahl von Techniken gefiihrt, deren Ziel es ist, entwe-
nahtinstrument eingefuhrt wurde, mit dem TA-In- der durch Fixation des Transplantates an Nachbarge-
strument verschlossen. webe die Anastomose von Zug zu entlasten, oder sie
zur Nahtsicherung mit Material aus der Umgebung

Fixationsnahte
(s. 1.6) Oder dem Magen selbst abzudecken. Bei Verwen-
dung des Magens wird gleichzeitig ein Antirefluxventil
geschaffen. Wir stehen diesen Techniken mit Ausnahme
der Transplantatfixation kritisch gegeniiber. Die beste
Sicherung der Anastomose besteht nach unserer Auffas-
sung in der spannungslosen Verlagerung eines ausrei-
chend durchbluteten Transplantates, sowie in einer tech-
nisch einwandfreien, wasserdichten Anastomose. Es gibt
keine eindeutigen Belege, daB durch die Anastomosensi-
cherung die Insuffizienzrate deutlich vermindert wird.
Wir selbst sichern weder die Osophago-Gastrostomie am
Hals noch im Thorax mit Material der Umgebung oder Zweireihige Anastomose
dem Magen selbst. Wir halten jedoch die Anwendung
von einfachen, rasch durchzufuhrenden Techniken zur
Anastomosensicherung durchaus fur gerechtfertigt, so-
lange man nicht versucht, mit ihnen eine technisch unzu-
reichend durchgefuhrte Anastomose oder ein im Anasto-
mosenbeeich schlecht durchblutetes Ersatzorgan zu ret-
ten. In diesen Fallen halten wir es fiir giinstiger, entweder
das Transplantat zu verwerfen und auf ein anderes iiber-
zugehen, oder auf die Anastomose zunachst zu verzich-
ten, den Magen und die Speiserohre getrennt auszuleiten
und die Passage in einer zweiten Sitzung herzustellen.
Verbleibt beim Magenhochzug nur noch ein kleiner Teil
der prapylorischen Region im Abdomen, so treten Re-
fluxfolgen an der Speiserohre auch nach mehrjahriger
Latenz bei weniger als 5% der Falle auf. Damit ist das
Refluxproblem beim Magenersatz nach Resektion Abb. 91a, b. Die kontinente osophago-gastrische Ana-
wegen eines Speiserohrenkarzinoms kUnisch nicht rele- stomose. a Zweireihige Anastomose zwischen der Speise-
vant. Bei benigner Grunderkrankung, wie z.B. nach Re- rohre und dem Magenkorpus. Durch Fixationsnahte
sektion einer peptischen Stenose am osophago-ga- wird die groBe Kurvatur iiber die Anastomosenhinter-
strischen Ubergang, verbleibt nach einer Osophago-Ga- wand gelegt. b Deckung der Anastomosenvorderwand
strostomie ein groBer Teil des Magens im Abdomen. durch Fixation des Magenkorpus iiber der Nahtreihe
Damit ist die Refluxosophagitis vorprogrammiert, wenn an der Speiserohre
man nicht eine Antirefluxplastik durchfuhrt. Wir ent-
scheiden uns in diesen Fallen jedoch in der Regel gegen
den Magenersatz und ziehen die Dunn- oder Dickdarm- der Speiserohre. Durch 6 bis 8 zirkular auf diese Weise
zwischenschaltung zum Ersatz der Speiserohre vor. durchgefiihrte Nahte stiilpt man die Anastomose und
die proximal von ihr liegende Speiserohre in den Magen
ein. Durch die Abdeckung mit der Magenwand wird
7.3.10.1 Die Transplantatfixation die Anastomose gesichert und durch den intragastralen
Verlauf der Speiserohre ein Antirefluxventil hergestellt.
Um die Anastomose vom Zug zu entlasten, wird die
Magenwand mit einigen Einzelknopfnahten an Struktu- 7.3.10.2.2 Die kontinente Anastomose. Die kontinente
ren der Umgebung fixiert. Hierzu eignen sich beim Anastomose wurde von LORTAT-JACOB U. FEKETE [47]
transpleuralen Vorgehen die durchtrennten Blatter der zur Verbindung zwischen der Speiserohre und dem Ma-
Pleura mediastinalis oder die Fascia pravertebralis, bei gen nach Resektion des Fundus angegeben. Die Anasto-
Verwendung der subkutanen oder retrosternalen Route mosierung erfolgt offen. Nach Abtrennung des Fundus
am Hals die tiefe Muskulatur oder die Fascia praverte- setzt man je eine Haltenaht an die kleine Kurvatur sowie
bralis. Allerdings halten wir hier die Fixation fiir iiber- in die Mitte der Magenvorder- und Hinterwand. Zieht
fliissig. man die Faden auseinander, nimmt die Offnung am Ma-
gen eine Dreiecksform an. Der zur Anastomose vorgese-
hene Osophagus wird nun so an die zur groBen Kurvatur
7.3.10.2 Die Anastomosensicherung und zeigende Seite des Dreiecks gelegt, daB er biindig mit
Refluxprophylaxe mit Teilen des Magens ihr abschheBt. Die Dorsalseite der Speiserohre wird
bei der End-zu-End-Anastomose durch 3 Einzelknopfnahte etwa 2 cm vom Schnittrand
entfernt an der groBen Kurvatur des Magens fixiert.
7.3.10.2.1 Die Teleshop anastomose. Bei der Teleskop- Dann wird die Hinterwand der Anastomose in zweireihi-
anastomose (s. 1.6.5) wird die Naht der Osophago-Ga- ger Technik durchgefiihrt. Die innerste Nahtreihe erfaBt
strostomie durch Invagination gedeckt. Man faBt, je nur die Mukosa. Ist die Hinterwandnaht beendet, wird
nachdem wieviel Material am Magen zur Verfiigung sie zirkular nach vorne fortgefiihrt (Abb. 91a). Zunachst
steht, die Seromuskularis etwa 3 cm kaudal der Anasto- wird mit Einzelknopfnahten die Mukosa verschlossen.
mose und naht sie mit Einzelknopfnahten in gleichem Die letzte Naht, die gegeniiber dem noch langs eroffne-
Abstand kranial von der Anastomose an die Muskularis ten Restmagen zu liegen kommt, wird als Dreipunktnaht
Abb. 92a-c. Die Anastomosensicherung und Refluxpro- Fixation der Magenwand erfolgt zirkular an der Speise-
phylaxe bei der End-zu-Seit-Osophago-Gastrostomie. rohre mit Einzelknopfnahten.
a Deckung der nahe der kleinen Kurvatur gelegenen
Anastomose mit einem groBkurvaturseitigen Anteil des
Magenstumpfs. Die Fixation des Magenzipfels a erfolgt 7.3.103 Die Anastomosensicherung und
am Mediastinalrand. b Deckung einer in Magenmitte Refluxprophylaxe mit Teilen des Magens
liegenden Anastomose mit Anteilen der groBen und klei- bei der End-zu-Seit-Anastomose
nen Kurvatur. c Deckung der asymmetrisch zur groBen
Kurvatur liegenden Anastomose mit Anteilen der gro- Die Techniken zur Anastomosierung und Refluxprophy-
Ben und kleinen Kurvatur laxe bei der End-zu-Seit-Anastomose beruhen auf dem
gleichen Prinzip wie bei der End-zu-End-Anastomose.
Die Nahtreihe wird mit Teilen des Magens abgedeckt
und es wird ein ca. 3 bis 5 cm langes intragastral ver-
laufendes Speiserohrensegment geschaffen, das als Anti-
refluxventil dient. Gemeinsam ist den bei der End-zu-
angelegt. Die zweite Nahtreihe, die die Muskularis der Seit-Anastomose angewandten Techniken, daB der die
Speiserohre mit der Seromuskularis des Magens verbin- Anastomose iiberlappende Magenanteil nicht an der
det, wird mit invertierenden Einzelknopfnahten durchge- Speiserohre sondern an anderen Teilen des Magens fi-
fiihrt. Dann verschlieBt man die verbliebene Langsoff- xiert wird. Dies soil die Sicherheit der Naht erhohen
nung am Magen ebenfalls zweireihig. Wie bei der Tele- und die Bildung einer Speiserohrenfistel verhindern,
skopanastomose faBt man nun die Magenwand 2 bis wenn die Naht ausreiBt. Wurde die Anastomose asym-
3 cm von der Anastomose entfernt und stiilpt sie nach metrisch zur kleinen Kurvatur hin angelegt [41], schlagt
proximal iiber die Speiserohre, deren Ende damit por- man den lateral von der Anastomose iibrig gebliebenen
tioartig in das Magenlumen hineinragt (Abb. 91b). Die groBkurvaturseitigen Anteil des Magenstumpfes iiber
den Osophagus hinweg zur kleinen Kurvatur, so daB der Gallensauren- und Vitamin Bi2-Rtickresorp-
der Magenzipfel oberhalb des oralen Randes des Fundus tion, den Eingriff nicht. Die Frage der isoperistal-
zu liegen kommt (Abb. 92a). Dort wird der Magenzipfel
am Mediastinalschnittrand befestigt. Eine zusatzliche tischen [73] oder anisoperistaltischen [69] Ver-
Abdichtung erfolgt durch weitere seromuskulare Ein- pflanzung des Jejunum ist aufgrund der nach
zelknopfnahte zur Fixation der Magentasche an der Transplantation, Interposition und Transposition
Vorderseite. erhaltenen Peristaltik eines Jejunalsegmentes ein-
Bei der symmetrisch angelegten Anastomose an der deutig zugunsten der isoperistaltischen Verlage-
Magenvorderwand [13] vereinigt man 2 Falten, die
rechts und links von der Speiserohre aus der Magenvor- rung entschieden. Eine Ausnahme hiervon bildet
derwand gebildet werden, auf eine Lange von 3 bis 5 cm lediglich die Zwischenschaltung eines kurzen an-
mit Einzelknopfnahten vor der Speiserohre (Abb. 92b). isoperistaltischen Segmentes bei der Ersatzmagen-
Der Unterrand der so gebildeten Magenmanschette wird bildung nach SCHRADER et al. [79] bei der die
mit weiteren Einzelknopfnahten zusatzlich an der Ma-
genvorderwand fixiert, so daB die Anastomose nicht aus Passageverzogerung durch das gegen die FluBrich-
der Manschette rutschen kann. tung geschaltete Segment ein erwiinschter Effekt
Bei der asymmetrisch zur groBen Kurvatur gelegten ist.
Anastomose wird die Vorderwand durch den liberste- Die verschiedenen Methoden, den Diinndarm
henden Rest aus der groBen Kurvatur des Magens ge- als Speiserohren- und/oder Magenersatz heranzu-
deckt (Abb. 92c). Das proximale Ende des Resektions-
randes kommt dabei links-lateral der Anastomose zu lie- ziehen, lassen sich auf drei Grundprinzipien zu-
gen. Die dabei gebildete Magentasche wird mit Einzel- ruckfuhren.
knopfnahten an der groBen Kurvatur und an der Ma- Transplantation: Ein Jejunalsegment kann mit
genvorderwand fixiert. seinem GefaBstiel reseziert, frei in den Thorax oder
Hals transplantiert und dort an lokale GefaBsy-
73.10.4 Weitere Methoden zur Anastomosen- steme angeschlossen werden [82].
deckung und Refluxprophylaxe Interposition: Ein an seinen GefaBen gestieltes
Jejunalsegment kann nach Osophagusresektion in
Die oben beschriebenen Methoden zeichnen sich durch Kontinuitat geschaltet oder als Interponat zwi-
ihre technisch einfache Durchfuhrbarkeit aus. Dennoch
sind sie in der Lage, die an sie gestellten Forderungen schen der Restspeiserohre und dem Magen [73]
der Nahtsicherung und Refluxprophylaxe effektiv zu er- bzw. nach einer Magenresektion zwischen der
fullen. Es besteht deshalb nach unserer Ansicht keine Speiserohre und dem Duodenum [46] verwendet
Notwendigkeit, technisch aufwendigere Verfahren, wie werden. Die isolierte Jejunalschlinge, von Roux
die Klappenbildung aus der Magenvorderwand nach
FRANKE, die Pelottenbildung nach GOHRBRANDT oder [73] urspriinglich (Abb. 93 a), da die Speiserohre
die Klappenbildung aus der Speiserohrenwand nach erhalten wurde, mit latero-lateraler Osophago-Je-
WATKIN bzw. andere Verfahren anzuwenden. junostomie, termino-lateraler Jejuno-Gastrosto-
mie und latero-lateraler Jejuno-Jejunostomie ange-
geben, ist heute die Standardoperation zum Speise-
7.4 Der Ersatz der Speiserohre rohrenersatz mit Diinndarm bei erhaltenem Ma-
durch den Diinndarm gen, wobei jedoch die osophago-jejunale und die
jejuno-jejunale Anastomose End-zu-End durchge-
Zum Ersatz der Speiserohre durch den Diinndarm fiihrt werden (Abb. 93 b). Aus der von SEO [83]
dient fast ausschlieBlich das proximale Jejunum. zum Magenersatz mit erhaltener Duodenalpassage
Uber eine Ileum-Interposition wurde nach unserer angegebenen isolierten Jejunalschlinge mit ter-
Kenntnis nur in einem Fall berichtet [29]. Dem mino-lateraler Osophago-Jejunostomie und ter-
Ileo-Coecal-Segment wurde wegen der Ileo-Coe- mino-terminaler Jejuno-Duodenostomie leiten
cal-Klappe, die als Antirefluxventil dienen sollte, sich die von LONGMIRE et al. [46], GUTGEMANN
zeitweise besondere Bedeutung fur den Ersatz der etal. [24], SCHRADER et al. [79], MAKI [49] und
distalen Speiserohre bei erhaltenem Magen zuge- ScHREiBER et al. [80] angegebenen Verfahren ab.
messen [23].Da sich jedoch zeigte, daB ein in FluB- Transposition: Das hinter dem Treitz'schen
richtung interponiertes 12 bis 15 cm langes Jeju- Band abgetrennte Jejunum kann - ausreichend
numsegment aufgrund seiner propulsiven Peristal- mobihsiert - ohne weiter seine Kontinuitat zu
tik ausreicht, um den Ubertritt von Magensaft in unterbrechen zur Anastomose mit der thorakalen
die Speiserohre zu verhindern [50], rechtfertigen oder zervikalen Speiserohre hochgezogen werden.
die direkten und indirekten Folgen einer Ileo-Coe- Der am Duodenum verbliebene Jejunumrest wird
cal-Resektion, wie z.B. die bakterielle Uberwuche- End-zu-Seit mit einem benachbarten Jejunalseg-
rung des distalen Diinndarmes oder die Storung ment verbunden. HERZEN [27] schloB die hochge-
Abb. 93a-d. Der Ersatz der Speiserohre durch den

Diinndarm. a Isoperistaltische Jejunuminterposition un-
ter Erhaltung der Speiserohre nach Roux [73] (Orginal-
methode). b Isoperistaltische Jejunuminterposition nach
Roux [73] nach Resektion der Speiserohre (heutige
Standardmethode bei Ersatz der gesamten Speiserohre
durch den Diinndarm). c Isoperistaltische Jejunumtrans-
position mit latero-lateraler Jejuno-Gastrostomie nach
HERZEN [28]. d Isoperistaltische Transposition des Jeju-
nums nach YUDIN [98]
zogene Jejunalschlinge durch latero-laterale Je-

juno-Gastrostomie an das Reservoir des IMagens
(Abb. 94c) an, wogegen YUDIN [98] den Magen
voUig umging und damit auf eine Anastomose ver-
zichten konnte (Abb. 93 d). Beide Methoden sind
aus funktionellen Erwagungen heute nur noch als
reine Palliativoperationen zur Umgehung mahgner
Stenosen, vor allem im unteren Speiserohrendrittel
ausnahmsweise angezeigt. Nach Resektion des
Magens und DuodenalverschluB schlug SCHLAT-
TER [78] die termino-laterale Osophago-Jejunosto-
mie vor. Aus dieser IVlethode entwickelten sich die
heute gebrauchhchen Rekonstruktionsverfahren
nach Gastrektomie ohne Duodenalpassage [21, 32,
84].
7.4.1 Die anatomischen Voraussetzungen

zur JVLobilisation des Jejunum
Die arterielle Versorgung des proximalen Diinn-

darmes erfolgt uber die A. mesenterica superior,
seine venose Drainage iiber die Rami jejunales der
V. mesenterica superior. Das Verteilungsmuster
der ersten 4 bis 5 Jejunalarterienabgange nach dem Abb. 94a, b. Die GefaBversorgung des Jejunum, a We-
Treitz'schen Band ist entscheidend dafur, ob das nige, kraftige Hauptaste aus der A. mesenterica superior
Jejunum fur den langstreckigen Ersatz der Speise- mit peripheren Randarkaden bieten giinstige Vorausset-
zungen fiir die Verwendung von Jejunum zum Ersatz
rohre, d.h. fur eine Anastomose kranial der der Speiserohre. b Entspringen viele schwache Einzelaste
unteren Lungenvenen in Frage kommt. Zum Er- mit zentral gelegenen Randarkaden aus der A. mesente-
satz des Magens mit einem intrathorakalen Speise- rica superior, sind die Voraussetzungen fiir den Ersatz
rohrenanschluB nach der Resektion eines Kardia- der Speiserohre durch den Diinndarm ungiinstig
karzinoms, zum segmentalen Ersatz der distalen
Speiserohre bei einer peptischen Stenose sowie zur
freien Transplantation laBt sich in der Regel ein um aufgrund der Verfarbung und der Hyperperi-
ausreichend langes Jejunumsegment bilden. Gehen staltik des Darmes, sowie des Fehlens der arteriel-
von der A. mesenterica superior starke Hauptaste len Pulsation am proximalen Ende des Segmentes
mit kraftigen, peripheren, ununterbrochenen beurteilen zu konnen, ob die Durchblutung ausrei-
Randarkaden ab (Abb. 94a), kann ein geniigend chend ist. In Grenzsituationen sollte man auf den
langer GefaBstiel gewonnen werden, um das Je- Jejunalersatz verzichten.
junum bis zum Hals hochzufuhren. Entspringen Die venose Drainage des Jejunalsegmentes ist
dagegen von der A. mesenterica superior viele nicht minder wichtig als seine arterielle Versor-
schwache Einzelaste, sind die Anastomosen zwi- gung und zudem aufgrund des geringen intralumi-
schen den Jejunalarterien zahlreich, zentral gele- nalen Druckes gegeniiber Kompression von auBen
gen und schwach ausgebildet (Abb. 94b), oder besonders gefahrdet. Die kleinen Venen verlaufen
bricht die Randarkade zwischen 2 Jejunalarterien parallel zu den arteriellen Arkaden. Die Sammel-
ab, so scheidet das Jejunum fur den langstreckigen venen konnen entfernt von den Arkaden im Me-
Speiserohrenersatz aus. Das Mesenterium der er- senterium liegen. Der Schonung dieser GefaBe bei
sten Jejunalschlinge ist meist kurz. Dieser Ab- der Praparation und dem Hochzug gilt unser be-
schnitt eignet sich nicht zur Mobihsation. Erst die sonderes Augenmerk.
zweite oder dritte Schlinge kommt in Frage. Zur Die anatomischen Gegebenheiten entscheiden
Priifung, ob man sie verwênden kann, miissen die iiber die Verwendbarkeit des Jejunum zum Ersatz
HauptgefaBe und die Arkaden untersucht werden. der Speiserohre. Es gibt Moglichkeiten, wie z.B.
Ist das Mesenterium verdickt, kann die Beurtei- durch eine radiare Inzision des Mesenteriums,
lung der Randarkaden schwierig sein. Unter diesen durch Resektion von iiberlangen Zwischenstiicken
Umstanden ist es notwendig, die Jejunalarterien, und durch lokale GefaBanastomosen die anato-
die man unterbinden will, freizulegen und tempo- mischen Gegebenheiten in gewissem Umfang zu
rar mit weichen GefaBklemmen zu verschheBen. korrigieren. Diese sollten jedoch den Fallen vorbe-
Eine VerschluBzeit von etwa 5 Minuten reicht aus, halten bleiben, in denen man nach abgeschlossener
Mobilisation einer Schlinge einem Langen- oder Operationstechnik. Nach Eroffnung des Abdo-
Durchblutungsproblem gegeniiber steht und nicht mens werden das groBe Netz und das Querkolon
von vornherein bei ungunstiger GefaBdisposition nach oben geschlagen, in feuchte Bauchtiicher ge-
Uberlegungen zur Wahl des Ersatzorgans ange- hiillt und weggehalten. Man drangt die Diinn-
stellt hat. darmschlingen nach kaudo-lateral rechts ab und
sucht das Treitz'sche Band auf. Man hebt die erste
Jejunalschlinge an, spannt sie zwischen Daumen
7.4.2 Die Mobilisation einer isolierten Jejunal- und Zeigefmger beider Hande aus und untersucht
schlinge zum segmentalen oder totalen Ersatz unter Diaphanoskopie von ihr ausgehend die Ge-
der Speiserohre allein oder der Speiserohre faBversorgung der oberen Diinndarmschlingen
und des Magens (Abb. 95 a). Die kraniale Durchtrennungsstelle
muB mindestens 10 bis 15 cm kaudal des
Operationsvorbereitung: Perioperative Antibioti- Treitz'schen Bandes liegen. Die Lange des zu iso-
kaprophylaxe; evtl. Darmspiilung; (s. Kap. C). lierenden Segmentes wird durch die zu iiberbruk-
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; V; TA; kende Strecke bestimmt. Fur den segmentalen
GIA; EEA. Speiserohrenersatz bei erhaltenem Magen reichen
in der Regel etwa 15 cm Jejunum aus [50]. Bei
Lagerung und Zugang: Mediane Laparotomie mit einem kiirzeren Segment besteht die Gefahr, daB
Langsumschneidung des Nabels. ein Reflux von Magensaft in die Speiserohre nicht
volHg verhindert wird. Wir neigen dazu, das Inter-
Operationstaktik: ponat eher etwa langer zu wahlen. Soil mit der
(1) Inspektion der GefaBversorgung des distalen Speiserohre der Magen ersetzt werden, rei-
kranialen Jejunum unter Diaphanoskopie. chen meist 15 bis 20 cm Diinndarm proximal des
GefaBstieles aus, um eine Anastomose bis in Hohe
(2) Bestimmung der VersorgungsgefaBe der zu
der Lungenvenen durchfuhren zu konnen. Da das
isolierenden Jejunalschlinge.
Segment distal des GefaBstiels nicht isoliert wird
(3) Ggf. temporare Okklusion der spater zu und sein Mesenterium erhalten bleiben kann, ge-
unterbindenden Arterien mit BULLDOG- winnt man aus ihm die notige Gesamtlange von
Klemmchen. etwas iiber 40 cm, um die gewiinschte Reservoir-
(4) Inzision der Peritonealblatter des Mesente- funktion als Magenersatz und eine Ventilwirkung
rium in Hohe der kranialen Resektionsli- gegen Reflux zu erhalten.
nie. Zum Ersatz der gesamten Speiserohre benotigt
(5) Selektive Durchtrennung der GefaBe im man in der Regel 2 bis 3 Jejunalschlingen, wobei
Mesenterium. die 4. oder 5. Jejunalarterie nach Durchtrennung
der 2., 3. und ggf. 4. Arterie als VersorgungsgefaB
(6) Absetzen des Diinndarms mit dem GIA-
herangezogen wird. Dies bedeutet jedoch kein sy-
Instrument in Hohe der kranialen Resek-
stematisches Vorgehen, vielmehr bestimmt die
tionslinie.
anatomische Situation die Aus wahl des jeweiUgen
(7) Durchtrennung der kranialen Arkade.
(8) Durchtrennung des Mesenterium bis zum
vorgesehenen Mesenterialstiel.
(9) Festlegung der aboralen Resektionslinie.
(10) Durchtrennung der Peritonealblatter und
Abb. 95a-e. Die Mobilisation einer isolierten Jejunal-
der MesenterialgefaBe bzw. des Mesente- schlinge zum Ersatz der gesamten Speiserohre. a Beurtei-
rium in Richtung auf den GefaBstiel des lung der GefaBversorgung der kranialen Jejunal-
zu isolierenden Segments. schlingen unter Diaphanoskopie. Die Grenzen des zu
isolierenden Segments (gestrichelte Linie) werden festge-
(11) Absetzen des Darms mit dem GIA-Instru- legt. b Durchtrennung der Peritonealblatter des Mesen-
ment an der kaudalen Resektionslinie. terium zwischen zwei vasa recta, c Freipraparation des
Jejunum an der zur Durchtrennung vorgesehenen Stelle.
(12) Anastomose des Dunndarms vor dem Ge- Die GefaBe in der Resektionslinie werden selektiv unter-
faBstiel des isolierten Jejunalsegments. bunden und durchtrennt. d Durchtrennung des Jejunum
(13) VerschluB des Mesenterialschlitzes. I mit dem GIA-Instrument. e Zum Hochzug vorbereitete,
isolierte Jejunalschlinge
l( - \^},l
Jejunalsegmentes. Nachdem man festgelegt hat, die das kraniale Segment versorgenden GefaBe
welche JejunalgefaBe als Stiel verwendet und wel- durchblutet wird. Damit ist die Bildung des isoHer-
che durchtrennt warden miissen und ggf. die Le- ten Segmentes abgeschlossen. Der zum Hochzug
bensfahigkeit des Segmentes durch temporare Ok- vorbereitete Jejunalanteil hangt geschlangelt am
klusion der spater zu unterbindenden Arterien mit Mesenterium (Abb. 95 e). Je nach Umfang der
BuLLDOG-Klemmchen uberpriift hat, inzidiert Schhngenbildung muB entschieden werden, ob
man die beiden Peritonealblatter (Abb. 95b) des eine Streckung oder Begradigung notwendig ist,
Mesenterium in Hohe der kranialen Resektionsh- um einer Stase vorzubeugen.
nie zwischen 2 Vasa recta mit dem Skalpell und
durchtrennt dann zwischen Klemmchen selektiv
die im Mesenterium bis zu ihrem Ansatz am 7.4.3 Die Mobihsation einer Y-Schlinge zum
Diinndarm verlaufenden GefaBe (Abb. 95c). Der partiellen oder totalen Ersatz der Speiserohre
Diinndarm selbst wird mit dem GIA-Instrument oder der Speiserohre und des Magens
abgesetzt (Abb. 95 d). Man hiillt die beiden Enden
in mit Desinfektionsmittel getrankte Bauchtiicher, Operationsvorbereitung, Instrumentarium, Lage-
um eine Kontamination wahrend der weiteren Pra- rung und Zugang: Siehe 4.3.
paration zu verhindern. Dann durchtrennt man
zwischen Klemmen die kraniale Arkade. 1 bis 2 cm Operationstechnik. Die Mobihsation einer Y-
zentral der Arkade wird das Mesenterium bis zum Schhnge zum teilweisen oder totalen Ersatz der
vorgesehenen Mesenterialstiel gespalten. Die die Speiserohre ist zunachst mit der Mobihsation einer
Arkaden direkt versorgenden GefaBe werden ein- isoherten Schhnge identisch (Abb. 96a). Es unter-
zeln durchtrennt und hgiert. Es ist sinnvoll, die bleibt lediglich die aborale Durchtrennung des
Praparation nicht zu nahe an die Arkaden heran- Diinndarmes. Dafur muB die vom Duodenum
zufuhren, damit ein schmaler Mesenterialsaum als kommende Jejunalschlinge am FuBpunkt End-zu-
Schutz verbleibt. Wichtig ist, daB die StammgefaBe Seit an das Jejunalsegment angeschlossen werden
in geniigendem, jedoch nicht zu groBem Abstand (Abb. 96b).
von ihrer Aufteilung durchtrennt werden, damit
durch die Ligatur nicht die Arkade herangezogen
und die Durchblutung gestort wird. Es soil auch 7.4.4 Technische Komplikationen
kein langer, blinder GefaBstumpf verbleiben, der und ihre Korrektur
Ausgangspunkt fur eine Thrombusbildung werden
kann. Die Praparation endet 1 bis 2 cm vor den Der Ersatz der gesamten Speiserohre durch Je-
versorgenden MesenterialgefaBen. In gleichem Ab- junum kann zu folgenden Komplikationen fuhren:
stand wird nun das Mesenterium auf den GefaB-
stiel zu durchtrennt. Dann legt man am Darm die (1) Raffung des Interponates durch zu kurzen Me-
aborale Durchtrennungslinie fest. Sie befindet sich senterialansatz.
in der Regel 10 cm aboral des GefaBstieles und (2) Ausgepragte Schlangelung des am Mesente-
sollte bei erhaltenem Magen keinesfalls zu lange rium aufgehangten Diinndarmes, so daB nach
gewahlt werden, um einen Uberhang vor der ab- einer Verlagerung in den Thorax eine Passage-
oralen Anastomose zu vermeiden. Anders liegen behinderung befurchtet werden muB.
die Verhaltnisse, wenn nach einer Magenresektion (3) Mangelhafte Durchblutung.
dieser mitersetzt werden muB. Hierfur sehen wir Durch radiare Inzision des Mesenterium [15], Mo-
eine zusatzliche Interponatlange von ca. 35 cm bihsation des Zokum [63], Resektion von uberlan-
vor. Dieser Teil des Interponates bedarf keiner be- gen Zwischenstrecken [59] sowie AnschluB von Je-
sonderen Mesenterialpraparation, da die anato- junalarterien an regionale GefaBe [4] laBt sich in
misch gegebene Gekroselange ausreichend ist. vielen Fallen eine bereits isolierte Jejunalschhnge
Auch hier werden zunachst beide Peritonealblatter retten.
mit dem Skalpell durchtrennt und dann die Mesen-
terialgefaBe einzeln unterbunden. Der Darm wird
7.4.4.1 Die radiare Inzision zur Verldngerung
mit dem GIA-Instrument abgesetzt. Die Resektion
des Mesenterium
des Mesenterium verlauft in gerader Linie auf die
Wurzel des GefaBstiels zu. Dabei vermeidet man Die radiare Inzision ist die einfachste Methode zur
moglichst, daB das kaudale Segment ebenfalls iiber Verlangerung und Streckung einer Jejunalschhnge.
'r^>>.
Abb. 96 a, b. Die Mobilisation einer Y-Schlinge zum Er- 7.4.4.3 Die Resektion von Uberlangen
satz der Speiserohre. a Beurteilung der GefaBversorgung Zwischenstrecken
der kranialen Dunndarmschlingen unter Diaphanosko-
pie und Festlegung der geplanten Abtrennungslinie am Der begrenzende Faktor fur die Lange des Jejunal-
Darm und Mesenterium (gestrichelt). b Die Y-Schlinge
ist zum Hochzug vorbereitet. Die Kontinuitat der Darm- segmentes ist sein Mesenterium. An einem ge-
passage wurde durch termino-laterale Jejuno-Jejunosto- streckten Mesenterialsegment sind die Dunndarm-
mie wiederhergestellt. Der Mesenterialschlitz wurde schhngen in Windungen aufgehangt. Dies kann die
durch Einzelknopfnahte verschlossen Nahrungsmittelpassage erhebhch beeintrachtigen.
Um einen weitgehend geraden Verlauf der Darm-
schlinge zu erreichen, durchtrennt man die Vasa
recta eines uberlangen Zwischenstiickes unmittel-
Sie ist jedoch nur dann moglich, wenn die Durch- bar an der Darmwand. Das Zwischenstiick wird
trennung des Mesenterium in zu groBem Abstand proximal und distal mit dem GIA-Instrument ab-
von der Versorgungsarkade durchgefuhrt wurde. gesetzt. Die Kontinuitat des Segmentes wird durch
In diesen Fallen laBt sich durch Einschneiden des End-zu-End-Anastomose wieder hergestellt
Mesenterium bis nahe an die Arkade heran das (Abb. 98). Auf diese Weise erreicht man zwar ei-
Dunndarmsegment strecken (Abb. 97 a, b). nen gestreckten Verlauf des Jejunalsegmentes, er-
hoht aber das Operationsrisiko durch eine weitere
7.4.4.2 Die Mobilisation des Zokum Anastomose.
Nach PETROV [63] kann ein Langengewinn von 7.4.4.4 Der Anschlufi von Jejunalarterien
10 bis 20 cm erzielt werden, wenn man das Zokum an lokale Gefdfigebiete im Thorax
mobihsiert und das parietale und hintere Perito-
neum unter ihm medial bis auf die Wirbelsaule Eine kraniale Interponatarterie kann bei grenzwer-
zu auslost. Auf diese Weise wird die Mesenterial- tiger Durchblutung mikro-chirurgisch anastomo-
wurzel beweglicher und kann zusammen mit den siert werden. Als AnschluBgefaB eignen sich bei
gesamten Darmschhngen, einschheBlich des mobi- subkutaner Transplantatverlagerung die A. mam-
hsierten Jejunalsegmentes weiter nach kranial ver- maria interna oder die A. epigastrica, beim trans-
lagert werden. pleuralen oder retrosternalen Hochzug die A. thy-
reoidea inferior, der Truncus thyreocervicalis, die

A. carotis externa oder ihr erster Ast, die A. thy-
reoidea superior. Der venose AbfluB erfolgt in je-
dem Fall iiber den GefaBstiel des Interponates. Es
wird keine zusatzliche venose Anastomose durch-
gefuhrt. 1st es jedoch zu einer venosen Durchblu-
tungsstorung gekommen, sollte man unseres
Erachtens auf weitere MaBnahmen zur Transplan-
taterhaltung verzichten und ein Alternativverfah-
ren erwagen. Bei einem VerschluB der arteriellen
Verbindung 2 bis 3 Wochen nach der Interposition
wird das Darmsegment durch eingesproBte Kapil-
laren ausreichend ernahrt [45, 65].
Der AnschluB der kranialen Jejunalarterie an
eine der Arterien des Raises geschieht in gleicher
Weise wie bei der freien Transplantation eines
Darm-Patch (s. 4.3.2). Soil bei subkutaner Verla-
gerung der Diinndarmschlinge die Jejunalarterie
an der A. mammaria interna anastomosiert wer-
den, muB die Hautinzision uber das Sternum bis
zum Hals fortgefuhrt werden. Die Subkutis wird
bis iiber die Knorpel-Knochengrenze der Rippen
abgeschoben. Man reseziert den knorpeligen An-
satz der 2. und 3. Rippe innerhalb des Perichon-
drium. Die dorsal davon auf der Pleura ver-
laufende A. mammaria interna wird von der
Pleura gelost, kaudal unterbunden und nach Ver-
schluB des proximalen Endes mit einem GefaB-
klemmchen auf eine Strecke von 2 bis 3 cm mobili-
siert, so daB eine ausreichende Lange fur die Ana-
stomose zur Verfugung steht. Je nach GroBe des
GefaBdurchmessers wird die Anastomose mit der
Lupenbrille oder unter dem Operationsmikroskop
vorgenommen (s. 4.3.2).
Abb. 97 a, b. Die radiare Inzision des Mesenterium zur 7.4.5 Die Wiederherstellung der
Verlangerung des Diinndarmsegments Diinndarmpassage
Nach der Mobihsation des Jejunalsegmentes zur

isoHerten oder Y-Schlinge wird die Dunndarmpas-
sage durch End-zu-End-Anastomose zwischen der
kranialen und kaudalen Absetzungsstelle bzw.
durch End-zu-Seit-Anastomose zwischen der
kranialen Absetzungsstelle und dem Diinndarm
kaudal des GefaBstiels wiederhergestellt. Man
kann beide Anastomosen mit dem Rundnahtgerat
durchfuhren, wobei es bei der Y-Schlinge zum Er-
satz der distalen Speiserohre und des Magens nur
einer antimesenterialen Diinndarminzision bedarf,
um das Gerat sowohl fur die Jejuno-Jejunostomie
als auch fur die Osophago-Jejunostomie einzufuh-
Abb. 98. Die Resektion einer iiberlangen Zwischen- ren. Da Diinndarmanastomosen mit hoher Sicher-
strecke zur Begradigung des Diinndarminterponats heit auch manuell durchgefiihrt werden konnen,
halten wir nicht zuletzt aus Kostengriinden an der

handgenahten Anastomose fest.
7.4.5.1 Die End-zu-End-Anastomose
Die mit weichen Darmklemmen oder der Klam-

mernahtreihe des GIA-Gerates verschlossenen
Diinndarmenden werden einander angenahert, so
daB ihr Mesenterium ventral des GefaBstiels der
isolierten Schlinge zu liegen kommt (Abb. 99a).
An jedem Ende wird der Mesenterialrand auf etwa
1 bis 3 cm vom Darm abgetrennt. Dann legt man
die Darmenden aneinander, bringt an beiden Late-
ralseiten jeweils eine Haltenaht an und knotet sie
sofort. Einer der Haltefaden wird mit einer
Klemme uber die Riickseite des Darmes zur Ge-
genseite gezogen. Spannt man jetzt die Haltefaden
an, wird der Diinndarm im Anastomosenbereich
gedreht und die Riickwand kommt ins Blickfeld.
Wir nahen die Hinterwand ausgehend von einem
Mittelfaden auf die beiden Haltenahte zu mit in-
vertierenden Einzelknopfnahten (Abb. 99b). 1st
die Hinterwand beendet, wird der Haltefaden wie-
der in Gegenrichtung zuriickgefiihrt, so daB die
Naht an der Vorderseite des Darmes fortgefuhrt
werden kann. Mit der Schere oder dem elek-
trischen Messer wird die Klammernahtreihe des
GIA-Instruments an beiden Darmanteilen abge-
trennt. Die hierbei auftretenden Schleimhautblu-
tungen werden koaguliert. Die beiden an den Hal-
tefaden aufgespannten Lumina saubert man mit
in Desinfektionsmittel getrankten Prapariertup-
fern. Die Schleimhaut an der Hinterwand wird
durch eine zweite fortlaufende Nahtreihe
(Abb. 99c) adaptiert. 1st ein Eckfaden erreicht, b
wird die fortlaufende Naht durch einen zusatz-

lichen Haltefaden unterbrochen, damit beim An-
ziehen des Fadens keine Stenose auftritt. Dann set-
zen wir mit dem ursprtinglichen Faden die Muko-
sanaht auf der Vorderwand fort (Abb. 99 d). Uber
der Mukosa wird die Seromuskularis mit Einzel-
c
knopfnahten vereinigt (Abb. 99e). Dann pruft
man zwischen Daumen und Zeigefmger das Lu-
men der Anastomose auf seine Durchgangigkeit,
Abb. 99a-e. Die Wiederherstellung der Diinndarmpas- >

sage durch End-zu-End-Jejuno-Jejunostomie. a Anhef-
ten der beiden Diinndarmsegmente durch Haltefaden.
b Seromuskulare Einzelknopfnahte der Hinterwand.
c Fortlaufende Mukosanaht der Hinterwand. d Fort-
laufende Mukosanaht der Vorderwand. e Seromusku-
lare Einzelknopfnahte der Vorderwand e
und verschlieBt den Mesenterialschlitz mit Ein- einer isoherten Schhnge erfolgt bei erhaltenem
zelknopfnahten bis zur Mesenterialwurzel. Magen nach Abtrennung der Speiserohre und Va-
gotomie die Jejuno-Gastrostomie, an die sich eine
7.4.5.2 Die End-zu-Seit-Anastomose Pyloroplastik anschlieBt. Wurde der Magen rese-
ziert, wird das aborale Ende der Jejunumschlinge
Der hinter dem Treitz'schen Band verbliebene Teil End-zu-End mit dem Duodenum verbunden.
der ersten Jejunumschlinge wird an einer geeigne-
ten Stelle, etwa 10 bis 20 cm unterhalb des Ober- 7.4.7 Die jejuno-gastrische Anastomose
randes des GefaBstiels End-zu-Seit in das mittlere
Jejunum eingeleitet. Die Anastomose wird nicht Will man zur Uberbriickung einer Speiserohren-
T-formig sondern spitzwinklig in FluBrichtung an- stenose eine Bypassoperation mit einer isolierten
gelegt. Die Technik entspricht der End-zu-End- Schlinge durchfuhren, empfiehlt es sich, zum
Anastomose. Schutz der Jejunumschleimhaut eine Vagotomie
vorzunehmen. Man inzidiert das Peritoneum iiber
7.4.6 Die intraabdominal Verlagerung der Speiserohre, umfahrt diese mit dem Finger und
des Diinndarminterponates schlingt sie an. Die beiden Vagusstamme werden
identifiziert und durchtrennt. Soil die Speiserohre
MuB neben der Speiserohre auch der Magen er- reseziert werden, schhngt man sie ebenfalls an und
setzt werden, ist durch die vorausgegangene Re- trennt sie kaudal des osophago-gastrischen Uber-
sektion, die das groBe Netz mit einbezogen hat, ganges ab. Man muB sicher sein, daB kein Platten-
das Jejunalsegment nur durch einen Schhtz im Me- epithel distal der Durchtrennungsstelle verbleibt.
socolon transversum hinter dem Querkolon hoch- Da dieses empfmdhch gegeniiber Saureeinwirkun-
zufuhren. Dabei durfen die Vasa cohca media gen ist, konnen zuriickgebliebene Plattenepithel-
nicht verletzt werden. Man bestimmt ihren Verlauf areale eine Pradilektionsstelle fur Ulcera mit Nei-
diaphanoskopisch und inzidiert dann lateral da- gung zu Perforationen sein.
von das Mesokolon. Der Schlitz wird mit den Fin- Wir durchtrennen die Speiserohre nach stump-
gern etwas geweitet und dann die Jejunalschhnge fer Mobihsation bis in den Thorax unmittelbar
durchgezogen. Ist der Magen erhalten, sucht man kaudal des osophago-gastrischen Ubergangs mit
ebenfalls zunachst die A. cohca media auf, inzi- dem GIA-Instrument. Der distale Speiserohren-
diert das Mesocolon transversum lateral von ihr stumpf wird mit einem Kondom umhiillt und
und weitet die Offnung mit dem Finger. Bei durch eine kraftige Ligatur gesichert. Wir lassen
schlanken Patienten reicht es dann meist aus, das ihn dann in den Thorax zuriickgleiten. An dem
kleine Netz proximal der gastrischen Arkade zu Ligaturfaden kann bei intrathorakaler Verlage-
durchtrennen, etwaige Verklebungen der Magen- rung die isolierte Schlinge befestigt und spater in
hinterwand mit dem Retroperitoneum abzulosen den Thorax gezogen werden. Die Anastomose le-
und stumpf einen Kanal hinter dem Magen und gen wir an der Vorderwand des Magenkorpus an.
dem Kolon zu schaffen. Hierdurch wird die Jeju- Soil sie maschinell durchgefuhrt werden, wird der
numschhnge hochgefuhrt. Sind das Mesokolon Magen 7 bis 10 cm distal der vorgesehenen Stelle
und das groBe Netz verdickt, so ist es giinstiger, zwischen 2 Haltenahten eroffnet und das Rund-
entweder das groBe Netz von seinen Verbindungen nahtgerat eingebracht. Das weitere Vorgehen ist
zum Querkolon abzulosen oder das Ligamentum in 1.3.3.2 beschrieben. Ist beim distalen Speiseroh-
gastro-cohcum handbreit zu durchtrennen und die renersatz nach Gastrektomie eine intraabdomi-
Tunneherung hinter dem Kolon und dem Magen nelle Osophago-Jejunostomie moghch, fuhrt man
getrennt vorzunehmen. Wahrend des Hochzuges sie zuerst durch. Das Rundnahtinstrument kann
muB sorgfaltig darauf geachtet werden, daB der durch das orale oder das aborale Lumen des iso-
GefaBstiel des Interponats nicht torquiert wird. lierten Segmentes bzw. durch eine getrennte anti-
Wir engen weder den Schhtz im Mesocolon trans- mesenteriale Diinndarminzision eingefiihrt wer-
versum durch Nahte ein, noch fixieren wir den den. Im ersten Fall ist die End-zu-Seit-Anastomose
GefaBstiel an ihm, um die Beeintrachtigung vor vorgegeben. In den beiden anderen Fallen ist so-
allem des venosen Abflusses zu vermeiden. wohl die End-zu-End als auch die End-zu-Seit-
Wurde eine Y-Schhnge gebildet, so wird sie Anastomose moglich. Hat man das Jejunalseg-
jetzt als Bypass oder Ersatzorgan zur Anastomose ment zur Anlage der Osophago-Jejunostomie be-
mit der Speiserohre hochgefuhrt. Bei Verwendung reits eroffnet, fuhrt man zweckmaBigerweise auch
die jejuno-gastrische Anastomose von dieser Inzi- 7.4.9 Der Hochzug der mobiUsierten Jejunal-
sion aus durch und verzichtet auf eine zusatzliche schlinge zur Anastomose mit der Speiserohre
Gastrostomie zur Einfuhrung des Rundnahtin-
struments. Mit der Vorbereitung des Jejunums zum Hochzug
Die jejuno-gastrische Anastomose fiihren wir endet der abdomineUe Akt. Die Moglichkeiten
in der Regel manuell durch. Das distale Ende der und die Techniken des subkutanen, retrosternalen
SchHnge wird an der sie verschheBenden Klam- Oder transpleuralen Hochzugs wurden in 7.2 be-
mernahtreihe gefaBt und zu der fur die Anasto- schrieben. Da eine JejunalschUnge in der Regel
mose vorgesehenen Stelle an der Magenvorder- zum segmentalen Ersatz oder zum Bypass der di-
wand gezogen. Wir stechen zunachst auf einer La- stalen Speiserohre dient bzw. als Interponat fur
teralseite einen Haltefaden, knupfen ihn, schnei- einen Teil der intrathorakalen Speiserohre heran-
den aber seine Enden nicht ab. Von diesem Halte- gezogen wird, ist in den meisten Fallen die trans-
faden aus, wird die Anastomosenhinterwand mit pleurale Route vorgegeben.
seromuskularen, invertierenden Einzelknopfnah-
ten durchgefuhrt. Die letzte Naht dient als 2. 7.4.10 Die Osophago-Jejunostomie
Haltefaden. Der Magen wird in etwa 3 mm Ab-
stand von der Nahtreihe eroffnet und abgesaugt. Die Anastomose zwischen der Speiserohre und
Schleimhautblutungen werden durch Koagulation dem Jejunalsegment kann termino-lateral oder ter-
gestillt. Bewahrt hat sich hier auch die Schleim- mino-terminal durchgefuhrt werden. Keines der
hautumstechung nach VON HABERER. Dann trennt beiden Verfahren weist entscheidende Vorteile auf.
man mit dem elektrischen Messer die Klammer- Wie bei alien Anastomosen mit der Speiserohre
nahtreihe am aboralen Ende des isoUerten Seg- empfehlen wir die Verwendung des Rundnahtgera-
mentes ab, saugt den verbliebenen Schleim aus der tes, wo dies technisch moglich ist.
Jejunaloffnung und saubert sowohl das Jenunal-
lumen, als auch das Magenlumen in Anastomosen- 7.4.10.1 Die osophago-jejunale Anastomose
nahe mit in Desinfektionsmittel getrankten Prapa- mit dem Rundnahtinstrument
riertupfern. Die fortlaufende Schleimhautnaht be-
ginnt an der Hinterwand auf Hohe eines Eckfa- Fur die End-zu-Seit-Anastomose kann das Rund-
dens, wird am 2. Eckfaden durch eine Haltenaht nahtinstrument durch das orale oder aborale Lu-
unterbrochen und dann auf der Vorderwand fort- men bzw. durch eine antimesenteriale Inzision in
gesetzt. Die Seromuskularis wird zusatzlich, von das Interponat eingebracht werden. Eine End-zu-
einem Mittelfaden ausgehend, mit Einzelknopf- End-Anastomose ist nur in den beiden letztge-
nahten adaptiert. nannten Fallen mogUch. Die Anastomosentechnik
Nach Beendigung der Jejuno-Gastrostomie ist in 1.3.3.2 beschrieben. Nach Beendigung der
soUte man nach unserer Auffassung eine Draina- Klammernaht wird ggf. die Inzision am Diinn-
geoperation des Magens anschheBen, um eine sta- darm bzw. dessen orales Lumen mit invertierenden
sebedingte Schadigung der Jejunalschleimhaut Einzelknopfnahten oder mit dem TA-Instrument
durch den Magensaft zu vermeiden. Wir bevorzu- verschlossen.
gen die Pyloroplastik nach HEINEKE-MIKULICZ
(s. 7.3.7.1). 7.4.10.2 Die manuelle osophago-jejunale
Anastomose
7.4.8 Die jejuno-duodenale Anastomose
Die End-zu-End- und die End-zu-Seit-Anasto-
Die Anastomose zwischen dem distalen Ende der mose sind von der Nahttechnik her identisch. Wir
isoUerten Jejunumschlinge und dem Duodenal- fiihren sie wie jede Anastomose mit der Speise-
stumpf kann ebenso wie die Jejuno-Gastrostomie rohre in zweireihiger Technik durch (s. 1.3.2.3).
mit dem Rundnahtgerat durchgefuhrt werden, das Die Lange der Inzision bei der Eroffnung des
iiber eine antimesenteriale Inzision an der isoUer- Diinndarmes richtet sich bei der End-zu-Seit-Ana-
ten Schlinge eingebracht wird (s. 1.3.3.2). Wir be- stomose nach der Breite der Speiserohre. Bei der
vorzugen auch hier die manuelle Anastomose und End-zu-End-Anastomose ist am Dunndarm die
fiihren sie wie die xibrigen gastrointestinalen Ana- GroBe des Lumens vorgegeben. Liegt sie deutUch
stomosen zweireihig mit fortlaufender Schleim- iiber dem der Speiserohre, so daB auch durch Raf-
hautnaht durch. fung mit schrager Stichfuhrung am Ersatzorgan
die Differenz nicht ausgeglichen werden kann, in-

zidiert m a n die Speiserohre an der Vorderwand
auf 1 bis 1,5 cm u n d schafft so kongruente Lumen-
verhaltnisse.

sicherung bei der Osophago-Jejunostomie
F u r die Sicherung der osophago-jejunalen A n a s t o -

mose gelten nach unserer Ansicht die gleichen
Prinzipien wie fur die osophago-gastrische oder die
osophago-kolische Anastomose (s. 7.3.10). D e m
bei einigen M e t h o d e n erheblichen technischen
Aufwand steht gegeniiber, daB eine damit verbun-
dene Senkung der Insuffizienzrate bisher nicht be-
wiesen ist.
7.4.11.1 Die Transplantatfixation Abb. 100. a Die Anastomosensicherung bei der End-zu-
Seit Osophago-Jejunostomie. Das iiberstehende Jejunal-
segment wird hinter der Speiserohre durchgezogen und
Um die Anastomose von Zug zu entlasten, wird beim mit Einzelknopfnahten an der Speiserohre und sich
transpleuralen Vorgehen die Jejunalwand oder ein avas- selbst fixiert. b Die osophago-jejunale Anastomose ist
kularer Bezirk des Mesenterialstieles mit einigen Ein- durch das iiberstehende Jejunalsegment zirkular abge-
zelknopfnahten an den durchtrennten Blattern der deckt
Pleura mediastinalis oder der Fascia pravertebralis fi-
xiert. Bei Verwendung der subkutanen oder retrosterna-
len Route ist die Zugentlastung iiberflussig.
mose uberhaupt nicht anwenden lassen. Fiihrt man eine
End-zu-Seit-Osophago-Jejunostomie im mittleren oder
7.4.11.2 Die Deckung der Anastomose oberen Speiserohrensegment durch, so reicht der Uber-
stand am Diinndarm meist nur aus, um ihn iiber die
mit Material der Umgebung
Vorder- oder Hinterwand der Anastomose zu legen und
mit einigen Einzelknopfnahten zu fixieren.
Die Moglichkeiten zur Anastomosensicherung mit
Pleura oder groBem Netz sind in 1.6 beschrieben.Wir 7.4.11.3.3 Die Jejunoplicatio. Die Osophago-Jejunosto-
halten diese Verfahren fiir iiberfliissig. mie [80] erfolgt antimesenterial etwa 15 cm vom oralen
Ende der Jejunalschlinge entfernt. Mit dem uberstehen-
den Segment wird die Anastomose zirkular eingehiillt
7.4.11.3 Die Anastomosensicherung (Abb. 100a, b). Im Einzelfall pruft man, welche Lage
mit der Wand des Ersatzorgans zwanglos und ohne Zug am Mesenterium moglich ist.
In der Regel kann man das Segment gegen den Uhrzei-
gersinn um die Anastomose legen.Die Plikation wird mit
7.4.113.1 Die Teleskop-Anastomose. Bei der Teleskop- Einzelknopfnahten an der Speiserohre und am Jejunum
Anastomose wird die Naht der Osophago-Jejunostomie fixiert. Vermeiden muB man hierbei eine mesenteriale
durch Invagination gedeckt. Man faBt, je nachdem wie- Strangulation und eine zu enge Einhullung. Erweist sich
viel Material an der mobilisierten Jejunalschlinge zur der iiberstehende Anteil zum kompletten Umschlag als
Verfugung steht, die Seromuskularis etwa 3 bis 5 cm zu kurz, begniigt man sich mit einer partiellen Deckung.
von der Anastomose entfernt und naht sie mit Einzel- Eine weitere Art der Jejunoplicatio wurde von SIE-
knopfnahten an die Muskularis der Speiserohre. Durch WERT et al. [84] zur Ersatzmagenbildung und Anastomo-
6 bis 8 zirkular auf diese Weise angelegte Nahte werden sensicherung bei Verwendung einer in Kontinuitat hoch-
die Anastomose und die cranial von ihr liegende Speise- gezogenen DunndarmschHnge beschrieben. Sie kann je-
rohre in die Diinndarmschlinge eingestiilpt und gesichert doch mit geringen Modifikationen auch bei der isolierten
(s. 1.6.5). oder Y-Schlinge angewandt werden. Man ergreift die
Schlinge etwa 20 cm von ihrem proximalen Ende ent-
7.4.11.3.2 Die Anastomosensicherung bei End-zu-Seit- fernt und zieht diesen Punkt bis in Hohe der Anastomose
Anastomose. Fiir die Sicherung der End-zu-Seit-Oso- hoch. Dann greift man mit etwa 3 Querfmgern in den
phago-Jejunostomie sind verschiedene Techniken [80, Scheitel der hochgezogenen SchHnge und legt distal da-
84] angegeben, die sich jedoch bei intrathorakalen Ana- von antimesenterial eine Haltenaht an, die die beiden
stomosen nur begrenzt und bei der zervikalen Anasto- Schenkel miteinander verbindet. Eine zweite Haltenaht
sticht man vom proximalen Ende der jetzt absteigenden Abb. 101 a-d. Die Jejunoplicatio bei Ersatzmagenbil-
Dunndarmschlinge aus zu dem ihr gegeniiberliegenden dung. a Zweireihige Naht der Hinterwand von 2 parallel
aufsteigenden Anteil. Hierdurch werden 2 etwa 10 cm aneinandergelegten Jejunalschhngen. b Einreihige Naht
lange Segmente der hochgezogenen Schlinge parallel ander Vorderwand des Ersatzmagens unter Aussparung
einandergelegt. Von einem Haltefaden ausgehend wer- des zur Anastomose mit der Speiserohre vorgesehenen
den die nebeneinanderliegenden Wande fortlaufend bis Bereichs. c End-zu-Seit-Anastomose der Speiserohre mit
zum anderen Haltefaden vernaht. Dann inzidiert man der Vorderwand des Ersatzmagens. d Deckung der Ana-
den Diinndarm 2 mm rechts und links von der Naht, stomose durch die beiden Schenkel der Jejunalschlinge
so daB aus den beiden Darmlumina eine breite Rohre
wird. Die Hinterwand wird zusatzlich mit einer fort-
laufenden Schleimhautnaht gesichert (Abb. 101a). Die
neugebildete Vorderwand wird ebenfalls zweireihig ver-
schlossen (Abb. 101b). Im Bereich der vorderen Naht-
reihe muB am oberen Pol der Entero-Anastomose eine 7.5 Der Ersatz der Speiserohre
etwa 3 bis 4 cm lange, dem Speiserohrenlumen entspre-
chende Offnung gelassen werden. In diese Vorderwand- durch den Dickdarm
offnung wird dann der Osophagusstumpf einreihig oder
zweireihig eingenaht (Abb. 101c). SIEWERT empfiehlt im 7.5.1 Die anatomischen Voraussetzungen
Bereich der Hinterwand Ruckstichnahte. Der Scheitel- zur Mobilisation eines Dickdarmsegmentes
punkt der Jejunalschlinge wird dabei hinter den Osopha-
gus gefuhrt. Man braucht ihn dort jedoch nicht zu befe- Aufgrund der Anatomie des K o l o n und seiner Ge-
stigen. Nach Fertigstellung der Osophago-Jejunostomie
wird der offene Scheitelbogen der Schlinge rechts und faBversorgung eignen sich seine verschiedenen A b -
Hnks vom Osophagus hochgezogen und beide Schenkel schnitte zur Bildung eines freien Transplantates
werden an der Vorderwand miteinander durch 4 bis 5 oder eines isolierten Segmentes, u m die Speise-
seroserose Einzelknopfnahte vernaht (Abb. 102 a). rohre ganz oder teilweise zu ersetzen. Die anatomi-
Wichtig ist fiir die Deckung der Vorderwand der Ana-
stomose die untere sogenannte Vierpunktenaht, die so- sche Einteilung des Dickdarmes in ein Colon as-
wohl die beiden Jejunalkanten als auch die Vorderwand cendens, transversum u n d descendens k a n n bei der
der hochgezogenen Jejunalschhnge hnks und rechts der Bildung eines isolierten Segmentes zum Ersatz der
Langsnaht erfaBt. ganzen Speiserohre nicht eingehalten werden, da
Abb. 102 a-f. Die Variationen der GefaBversorgung des sondern der GefaBstiel und der Mesenterialansatz.
Dickdarms (modifiziert nach NETTER). 1 Aorta, 2 Duo- Die arterielle Versorgung des Dickdarmes von der
denum, 3 A. mesenterica superior, 4 A. mesenterica infe- Ileozokalklappe bis zum Canon-Bohm'schen
rior, 5 A. ileo colica, 6 A. colica dextra, 7 A. colica
media, 8 A. colica sinistra, 9 A. sigmoidea. a Gemein- Punkt nahe der linken Flexur erfolgt iiber die Aste
samer Ursprung der A. colica dextra und der A. colica der A. mesenterica superior, die in den meisten
media, b Gemeinsamer Ursprung der A. colica dextra Fallen mit der das absteigende Kolon und Sigma
und der A. ileo colica. c Fehlende Anlage der A. colica durchblutenden A. mesenterica inferior in direkter
media, die durch einen langen Ast aus der A. colica
sinistra ersetzt ist. d Fehlende Anlage der A. colica dex- Verbindung steht. Die haufigsten Varianten der
tra. e Versorgung der linken Kolonflexur durch die A. Hauptaste dieser beiden StammgefaBe sind in den
colica media, f Versorgung der linken Kolonflexur durch Abb. 102a-f abgebildet. Neben anatomischen Ge-
eine A. colica media accessoria (Nach BELSEY [10]) sichtspunkten spielt der aktuelle Zustand der
StammgefaBe eine entscheidende Rolle. Arterio-
sklerotische Lumeneinengungen fmden sich beim
hierfur nur das Querkolon eine genugende Lange alteren Patienten an der A. mesenterica inferior
aufweisen wiirde. Bei Verwendung des Colon as- haufiger als an der A. mesenterica superior. Die
cendens oder descendens als Interponat miissen Aste der Hauptarterien gehen direkt oder nach
deshalb immer eine Flexur und Anteile des Quer- vorhergegangener Aufteilung in eine Randarkade
kolon mobilisiert werden. Entscheidend fiir die In- iiber, die darmnahe vom Zokum bis zum Sigma
terponatbildung sind jedoch nicht die Darmlange verlauft. Gabelt sich ein Hauptast vor Erreichen
der Randarkade, so muB er bei der Mobilisation

Operationstaktik:
vor der Aufteilung unterbunden werden. Hier-
durch entsteht eine zweite Randarkade, die eine (1) Inspektion der A. mesenterica inferior, des
sichere Durchblutung des Segmentes gewahrlei- Colon descendens und des Colon trans-
stet. In welchem Bereich des Dickdarmes die versum sowie ihrer GefaBarkaden.
Randarkade konstant und ununterbrochen ausge- (2) Ablosen des groBen Netzes vom Querko-
bildet ist, und an welchen Punkten sie nahezu re- Ion.
gelhafte Unterbrechungen aufweist, kann aus der
(3) Losen der embryonalen Verklebungen des
Literatur zumindest nicht prozentual angegeben
Colon descendens entlang der
werden, da die Angaben der einzelnen Autoren
„ToLDT'schen'* Linie.
sehr schwanken. So werden z.B. fur das Fehlen
\ (4) Durchtrennung des Ligamentum splenoco-
einer Verbindung zwischen der A. mesenterica su-
perior und der A. mesenterica inferior Zahlen zwi- Hcum.
schen 1% [99] und 32% [51] angegeben. Insgesamt (5) Stumpfes Ablosen des Colon descendens
hat man den Eindruck, daB die Randarkade der und seiner GefaBversorgung bis zur Mittel-
Hnken Kolonhalfte konstanter ausgebildet ist, als linie des Abdomens.
die der rechten, wobei die Schwachpunkte hnks (6) Festlegung des StammgefaBes des zu isolie-
am tJbergang des Versorgungsgebietes der A. co- L renden Kolon (A. mesenterica inferior, A.
Hca sinistra und der A. cohca media und rechts sigmoidea) unter Diaphanoskopie.
zwischen der A. cohca dextra und der A. ileocohca
hegen. Es sei darauf hingewiesen, daB das Stamm- (7) Festlegung der kaudalen und kranialen Re-
gefaB und die Randarkade immer gemeinsam be- sektionsgrenze am Dickdarm.
\
urteiU werden mussen. Eine ausreichende Pulsa- (8) Inzision der Peritonealblatter des Mesoko-
tion der Randarkade auf Hohe der zur Anasto- Ion entlang der geplanten Resektionslinie.
mose mit dem Osophagus vorgesehenen Dick- (9) Selektive Unterbindung der im Mesente-
darmabschnitte sagt solange nichts uber die Le- rium verlaufenden GefaBe in der Resek-
bensfahigkeit des Segmentes aus, als nicht spater tionslinie.
zu durchtrennende GefaBverbindungen temporar
(10) Freipraparation des Dickdarms an der vor-
okkludiert wurden. Eine kraftige Pulsation am
gesehenen oralen und aboralen Absetz-
proximalen Ende des zu stielenden Segmentes und
s telle.
das Fehlen einer Zyanose lassen auf eine ausrei-
chende Zirkulation schlieBen. Die Schwachpunkte (11) Durchtrennung des Dickdarms kaudal und
der einzelnen Dickdarmanteile hinsichthch der ve- kranial mit dem GIA-Instrument.
nosen Drainage sind in fallender Haufigkeit die (12) Wiederherstellung der Dickdarmpassage
dichotomische Anordnung der Venen des rechten durch End-zu-End-Anastomose vor dem
Kolon, das Fehlen der venosen Arkade entlang GefaBstiel des isolierten Dickdarmseg-
des Colon ascendens, ein ungeniigendes Kahber \ ments.
der V. colica sinistra und eine unvoUstandige Ar-
kade im Mesocolon transversum [40].
7.5.2.1 Die Mobilisation des Hnken Kolon,
gestielt an der A. colica sinistra oder der
7.5.2 Die Mobihsation eines Kolonsegmentes A. sigmoidea zur isoperistaltischen Verlagerung
zur isoperistaltischen oder anisoperistaltischen
Verlagerung Das linke Kolon, bestehend aus dem Colon des-
cendens und je nach der zu uberbriickenden Di-
Operationsvorbereitung: Perioperative Antibioti- stanz aus der hnken Flexur und Anteilen des Quer-
kaprophylaxe; praoperative Darmspulung; (s. kolon ist das variabelste Dickdarmsegment zum
Kap. C). partiellen oder totalen Speiserohrenersatz und
nach unserer Auffassung die erste Wahl beim Er-
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; GIA; satz der Speiserohre mit dem Dickdarm
TA;EEA. (Abb. 103 a, b). Beim alten Menschen ist jedoch
seine Anwendung aufgrund der gegeniiber den an-
Lagerung und Zugang: Mediane Laparotomie. deren Dickdarmanteilen haufigeren pathologi-
schen Veranderungen (Divertikel, Polypen, arte-

riosklerotische Stenose der A. mesenterica infe-
rior) gelegentlich in Frage gestellt.
Operationstechnik: Man schlagt das groBe Netz

nach kranial, bedeckt den Diinndarm mit einem
feuchten Bauchtuch und verlagert ihn nach rechts
kaudal. Dann untersucht man das linke Kolon
vom Sigmoid bis zur Mitte des Querkolon, achtet
auf pathologische Veranderungen und tastet etwa
2 bis 3 Querfmger iiber der Aortenbifurkation im
Mesosigma die Pulsation der A. mesenterica infe-
rior. Erscheint das Segment geeignet, spannt man
die Verbindungen zwischen dem Querkolon und
dem groBen Netz an und durchtrennt sie unter
sorgfaltiger Schonung der Randarkaden des Quer-
kolon und der A. colica media. Man zieht das Co-
lon descendens nach medial, so daB die Grenze
der embryonalen Verklebungen in Form der wei-
Ben „ToLDT'schen" Linie sichtbar werden. Ent-
lang dieser Linie wird das Peritoneum mit der
Schere durchtrennt (Abb. 104a). Hier fmden sich
nur selten kleine GefaBe, die durch Koagulation
verschlossen werden mussen. 1st die linke Flexur
erreicht, wird sie von lateral her mobihsiert. Unter
leichtem Zug am Colon descendens und Quer-
kolon nach kaudal spannt man das Ligamentum
spleno-colicum an, ohne die Milz zu verletzen und
durchtrennt es zwischen Klemmen da in ihm meist
kraftige GefaBe enthalten sind. Von der peritonea-
len Durchtrennungsstelle ausgehend, kann das Co-
lon descendens mit einem Stieltupfer von seinen
lockeren dorsalen Verklebungen abgelost werden.
Der dorsal verlaufende Ureter, die Hnke Niere und
die Nebenniere werden sorgfaltig geschont. Die
Ablosung des Colon descendens und seiner GefaBe
kann ohne Schwierigkeiten bis zur Mittellinie des
Abdomens erfolgen (Abb. 104b). Hierdurch wird
die fotale Situation wiederhergestellt. Der linke
Dickdarm ist dann lediglich mit dem medialen
Blatt des Peritineum verbunden, das seinen GefaB-
stiel tragt. Das mobihsierte Darmsegment wird
ausgespannt. Unter Diaphanoskopie werden seine
GefaBe einschlieBlich der Randarkaden sichtbar.
Ist die Arkade unterbrochen und in diesem Bereich
nicht sicher durch die Gabel eines Hauptastes des
StammgefaBes iiberbriickt, sollte man dieses Seg-
ment nicht zum Hochzug verwenden. Lauft die
Abb. 103. a Die Mobilisation des linken Kolon gestielt Arkade durch, wird auf beiden Seiten der spater
an der A. colica sinistra zur isoperistaltischen Verlage- zu durchtrennenden GefaBe das Mesenterium mit
rung (schematisch). b Die Mobilisation des linken Kolon dem Skalpell inzidiert, damit man fur die tempo-
gestielt an der A. sigmoidea zur isoperistaltischen Verla-
gerung (schematisch) rare Okklusion weiche GefaBklemmen anbringen
kann. Die Abklemmzeit sollte etwa 10 Minuten

betragen, um sicher sein zu konnen, daB die
Durchblutung ausreichen wird. Man muB sich
hierbei jedoch dariiber im klaren sein, daB auch
die temporare Abklemmung die Lebensfahigkeit
des isolierten Segmentes nur begrenzt wiederspie- Lig.spleno-
gelt. Mit dem Hochzug des Kolon andern sich die colicum
physiologischen Durchblutungsverhaltnisse so er-
heblich, daB nur bei einwandfreier Blutversorgung
und unbeeintrachtigtem BlutabfluB mit einer kom-
plikationslosen Einheilung zu rechnen ist. Die
Toldt'sche
Lange des zu bildenden Segmentes hangt von der Linie
zu uberbriickenden Strecke ab. Man schatzt sie
oder miBt sie mit einem Faden unter Berucksichti-
gung der fur den Hochzug des Interponates ge-
planten Route. Man wahlt nun, je nach Kahber,
den aufsteigenden oder absteigenden Ast der A.
colica sinistra bzw. die erste Sigmoidalarterie als
HauptversorgungsgefaB. Von hier ausgehend wird
der Faden an den Mesenterialansatz des Dickdar-
mes gelegt und die proximale ResektionsHnie aus-
gemessen. Erweist sich diese Stelle auch von der
GefaBverteilung her als geeignet, so wird sie z.B.
mit einer weichen Darmklemme markiert. Wird
zum Ersatz der distalen Speiserohre nur ein etwa
15 cm langes Segment benotigt, legt man die ab-
orale Durchtrennungsstelle am Dickdarm entwe-
der unmittelbar kaudal des absteigenden oder zwi-
schen den auf- und absteigenden Ast der A. coHca
sinistra. Die orale Durchtrennungsstelle kommt
dann am Colon transversum nahe der linken Fle-
xur zu liegen, damit der rechte Ast der A. colica
media erhalten bleiben kann. STELZNER [86] emp-
fiehlt beim langstreckigen Ersatz als kaudale Re-
sektionsgrenze den Bezirk zwischen dem auf- und
dem absteigenden Ast der A. colica sinistra.
Ebenso kann man das Colon descendens kaudal
des absteigenden Astes oder kaudal der ersten Sig-
moidalarterie durchtrennen [10]. Je nach der zu
uberbriickenden Lange wird dann das Querkolon
bis nahe an die rechte Flexur hin oder oral von
ihr in die MobiUsation mit einbezogen. Hierzu
muB die A. coHca media proximal ihrer Teilungs-
stelle durchtrennt und an das Stromgebiet der A.
colica sinistra angeschlossen werden.
Abb. 104. a Die Mobilisation des linken Kolon. Durch->

trennung der embryonalen Verwachsungen entlang der Aorta
„ToLDT'schen" Linie und des Ligamentum spleno-co- A. mesenterica inf. Vasa spernnatica
licum. b Stumpfes Ablosen des linksseitigen Kolon bis
zur Mittellinie des Abdomen Ureter
Nach Festlegung der Resektionsgrenzen wird

unter Diaphanoskopie der Serosauberzug des Me-
sokolon mit dem Skalpell inzidiert. Kaudal ver-
lauft die Durchtrennungslinie iiber die Rand-
arkade auf den FuBpunkt, d.h. den Abgang der
Versorgungsarterie aus der A. mesenterica inferior
zu. Kranial zieht die Inzision ebenfalls iiber die
Randarkade der A. colica media hinweg und dann
parallel zu ihr. In Richtung auf den GefaBstiel
wird sie so fortgefuhrt, daB arkadennahe Aufgabe-
lungen der A. colica media als sogenannte zweite
Randarkade erhalten werden konnen. 1st die
Durchtrennung beendet, skelettiert man an den
beiden vorgesehenen Absetzstellen den Dickdarm
auf eine Lange von etwa 3 cm. Mit dem Praparier-
tupfer wird dann das Fettgewebe von den Rand-
arkaden und den im markierten Bereich liegenden
GefaBen abgeschoben, so daB die Arterien und die
Venen durchtrennt werden konnen. Mit der Schere
Oder dem elektrischen Messer kann man nun das
Fettgewebe, das nur wenige diinne GefaBe enthalt,
Abb. 105. Die Mobilisation des linken Kolons gestielt
entlang der vorher mit dem Skalpell gezogenen Li- an der A. colica media zur anisoperistaltischen Verlage-
nie durchtrennen. Auf diese Weise sind nur wenige rung (schematisch)
gezielte Ligaturen notwendig, die Operationszeit
ist kurz und es verbleibt nur wenig Gewebe, das
spater der Nekrose verfallt. Auch ist die Mesente-
rialdurchtrennung unter fortgesetzter Ligatur der Randarkade des Colon ascendens unterbrochen
Schnittrander weniger giinstig, da hierdurch eine ist. Die Mobihsation des Colon transversum und
Raffung und gelegentlich auch eine Stauung im descendens geschieht in gleicher Weise wie in
venosen Schenkel eintritt. Erst wenn das Mesente- 7.5.2.1 beschrieben. Als VersorgungsgefaB muB je-
rium bis auf den GefaBstiel durchtrennt ist, wird doch die A. colica media isoliert werden.
der Dickdarm proximal und distal mit dem GIA-
Instrument abgesetzt. Das Absetzen am SchluB der 7.5.2.3 Die Mobilisation des rechten Kolon,
Mobilisation vermindert die Kontamination. Man gestielt an der A. colica media
hullt das orale und aborale Ende des Segmentes zur isoperistaltischen Verlagerung
in mit Desinfektionsmittel getrankte Bauchtiicher
und stellt die Kontinuitat der Dickdarmpassage Das Segment beinhaltet das terminale Ileum, das
wieder her. Zokum nach Entfernung der Appendix, das Colon
ascendens, die rechte Flexur und den proximalen
7.5.2.2 Die Mobilisation des linken Kolon, Anteil des Colon transversum (Abb. 106). Mit ihm
gestielt an der A. colica media lassen sich ahnliche Langen wie mit der linken Ko-
zur anisoperistaltischen Verlagerung lonhalfte iiberbrlicken. Man verwendet diesen Ab-
schnitt, wenn das Colon descendens pathologische
Das zu bildende Segment umfaBt den mittleren Veranderungen aufweist. Ein Vorteil ist die Lu-
und Hnken Anteil des Querkolon, die Hnke Flexur, mengleichheit des terminalen Ileum bei der Ana-
das Colon descendens und das Sigmoid, wenn stomose mit der Speiserohre. Nachteihg kann sich
ein zusatzlicher Langengewinn notwendig ist die inkonstante Ausbildung der Randarkade am
(Abb. 105). Auf die Nachteile der anisoperistal- tJbergang zwischen der A. ileo-colica und der A.
tischen Verlagerung wurde bereits hingewiesen cohca dextra sowie das voluminose Zokum aus-
(s. 7.12.3). Die Verwendung dieses Segmentes ist wirken, das bei subkutaner Verlagerung ein unbe-
nur angezeigt, wenn die A. colica media kraftig friedigendes kosmetisches Resultat ergibt. Es ist
entwickelt ist, die A. colica sinistra erhebhche ar- umstritten, ob die Ileozokalklappe als wirksames
teriosklerotische Veranderungen zeigt und die Antirefluxventil [23] oder als potentielles Passage-
GefaBe erfolgt bis zur GefaBwurzel etwa in Hohe

der Mittellinie des Abdomens. Der rechte Dick-
darm ist dann nur noch mit dem medialen Blatt
des Peritoneum verbunden, das seinen GefaBstiel
tragt. Das mobilisierte Darmsegment wird ausge-
spannt und seine GefaBversorgung unter Diapha-
noskopie betrachtet. Nach SCANLON U. STEALY
[77] ist besonders auf das Kaliber der A. colica
dextra und der A. ileo-colica zu achten. Waren
beide GefaBe kraftig entwickelt, so sei die A. colica
media selten in der Lage, das rechte Kolon ausrei-
chend zu durchbluten. Die haufigsten GefaBvari-
anten sind der getrennte Abgang der drei das
rechte Kolon versorgenden Aste aus der A. mesen-
terica superior sowie ein gemeinsamer Ursprung
der A. colica dextra und media oder der A. colica
media und der A. ileo-colica. Bezieht man das
terminale Ileum in die Mobilisation mit ein, muB
in jedem Fall die A. ileo-colica nahe ihrem Ur-
sprung durchtrennt werden. Man inzidiert das Me-
senterium beidseits des GefaBes nahe dem Abgang
Abb. 106. Die Mobilisation des rechten Kolons und des
terminalen Ileums gestielt an der A. colica media zur der A. ileo-colica und vor der Aufgabelung der
isoperistaltischen Verlagerung (schematisch) A. cohca media und klemmt beide Arterien etwa
10 Minuten mit einer weichen GefaBklemme ab.
Wahrend man die Auswirkung der arteriellen
Unterbrechung beobachtet, kann man die Appen-
hindernis [63] anzusehen ist. Im Krankengut von dix abtragen und den Stumpf versenken. Die Re-
ScANLON u. STEALY [77] traten bei isoperistal- sektionsgrenze am terminalen Ileum liegt 5 bis
tischer Ileo-Koloninterposition keine Schluckbe- 10 cm oral der Ileozokalklappe. Der Querdarm
schwerden auf. Die Suffizienz der Ileozokalklappe wird handbreit distal des tjberganges der A. colica
als Antirefluxventil ist auch bei artifizieller Erho- media in ihre Randarkade durchtrennt. Unter Dia-
hung des intraabdominalen Druckes nachgewiesen phanoskopie erfolgt mit dem Skalpell die Festset-
[23]. zung der DurchtrennungsUnie am Mesokolon.
Vom Diinndarm ausgehend wird der zum Ileum
Operationstechnik: Nach Inspektion des Kolon- gehende Ast der A. ileo-colica iiberschritten. Ent-
rahmens wird die A. colica media palpiert. Ist sie lang diesem GefaB zieht dann die Inzision, bis der
kraftig entwickelt, lost man das groBe Netz vom Hauptstamm der A. ileo-colica erreicht ist und
Querkolon ab. Das Colon ascendens wird nach folgt dann ihrem Ast zum Kolon (Abb. 107). Ent-
medial gezogen, so daB die embryonalen Verwach- lang der Randarkade erreicht man den absteigen-
sungen entlang der weiBen „ToLDT'schen" Linie den Ast der A. colica dextra. Weist die A. colica
sichtbar werden. Entlang dieser Linie durchtrennt dextra einen gemeinsamen Ursprung mit der A.
man das Peritoneum mit der Schere. Die rechte colica media auf, muB man diese meist nicht unter-
Flexur wird von lateral mobilisiert. Unter leichtem binden. Bei einem getrennten Abgang der A. colica
Zug am Colon ascendens und transversum nach dextra von der A. colica media folgt man dem
kaudal spannt man das Ligamentum hepato-co- Ast bis zur ersten Gabel, iiberschreitet diese und
licum an und durchtrennt es zwischen Klemmen, setzt die Inzision entlang dem aufsteigenden Ast
da in ihm kraftigere GefaBe enthalten sein konnen. der A. colica dextra bis zur Randarkade dann bis
Von der peritonealen Inzisionslinie ausgehend, zum ersten Ast der A. colica media und ihm ent-
kann man das Colon ascendens aus seinen locke- lang bis zum Ursprung aus der A. mesenterica su-
ren dorsalen Verklebungen losen. Kranial miissen perior fort. Aboral inzidiert man das Mesenterium
der zweite und der dritte Abschnitt des Duo- vom Dickdarm ausgehend uber die Randarkade
denum, kaudal der Ureter sorgfaltig geschont wer- entlang dem hnken Ast der A. colica media eben-
den. Die Ablosung des Colon ascendens und seiner falls bis zu deren Ursprung. Die im Bereich der
Randarkade mit Verbindung A. ileocolica Inzisionslinie liegenden Arterien und Venen wer-
zurA.colicadext.'
den dargestellt und einzeln durchtrennt. Daraufhin
folgen die Abtrennung des Mesokolon mit der
Schere oder dem elektrischen Messer, die Skelettie-
rung des Darmes im Resektionsbereich und seine
Absetzung mit dem GIA-Instrument. Eine
Schwachstelle der Durchblutung liegt im Ileozo-
kalbereich. Wenn es die zu iiberbruckende Lange
zulaBt, sollt man deshalb auf das Ileokolon ver-
zichten.
7,5.2,4 Die Mobilisation des rechten Kolon

an der A. colica dextra
zur anisoperistaltischen Verlagerung
A.appendicularis Das zu mobilisierende Segment besteht aus dem

Colon ascendens, der rechten Flexur und Anteilen
des Querkolon (Abb. 108). Auf die Nachteile der
anisoperistaltischen Verlagerung wurde bereits
Abb. 107. Die GefaBversorgung des Ileozokalbereichs
mit der fur die Mobilisation des rechten Kolons geplan- hingewiesen. Die Mobihsation des rechten Kolon
ten Resektionslinie (gestrichelt) einschlieBlich der rechten Flexur erfolgt in gleicher
Weise wie in 7.5.2.3 beschrieben, nur die GefaBver-
sorgung erfolgt iiber die Vasa colica dextra.
7.5.2.5 Die Mobilisation des Querkolon

gestielt an der A. colica media
zur isoperistaltischen Verlagerung
Das Querkolon gestielt an der A. colica media

(Abb. 109) ist einfach zu mobilisieren und eignet
sich isoperistaltisch zwischen die Speiserohre und
den Magen interponiert, vorziiglich zum Ersatz
der distalen, gelegentlich sogar der gesamten Spei-
serohre. Um einen gastro-osophagealen Reflux zu
vermeiden, muB das Segment eine Mindestlange
von etwa 15 cm haben. Durch Einbeziehung der
beiden Flexuren entsteht eine Situation, die mit
der Mobilisation des linken bzw. rechten Kolon
identisch ist und deshalb dort beschrieben wurde.
Operationstechnik: Das groBe Netz wird vom

Querkolon abgelost. Man spannt das Querkolon
aus und beurteilt unter Diaphanoskopie den Ver-
lauf der A. colica media sowie die von ihr versorg-
ten Randarkaden. Entsprechend der zu iiberbriik-
kenden Distanz legt man die Lange des Interpona-
tes fest. Fur die isoperistaltische Verlagerung wahlt
man die orale Durchtrennungslinie am Kolon so-
weit wie notwendig vom Stamm der A. cohca me-
Abb. 108. Die Mobilisation des rechten Kolons gestielt dia entfernt. Soil die rechte Flexur in das Interpo-
an der A. colica dextra zur anisoperistaltischen Verlage- nat mit einbezogen werden, wird zunachst das Co-
rung lon ascendens mobilisiert und das Ligamentum he-
pato-colicum von lateral her durchtrennt. Man

soUte die Mobilisation, auch wenn nur ein flexur-
naher Bezirk in das Segment mit einbezogen wird,
auf das gesamte Colon ascendens ausdehnen, da
dies ohnehin fur die spatere Wiederherstellung der
Dickdarmkontinuitat notwendig ist. Die aborale
Absetzstelle am Kolon wird wenige Zentimeter
vom Stamm der A. colica media entfernt festge-
legt. Unter Diaphanoskopie wird mit dem Skalpell
die Durchtrennungslinie an der Serosa des Meso-
kolon transversum angezeichnet. Die Inzision ver-
lauft oral und aboral vom Darm weg iiber die
Randarkade und biegt dann auf die A. colica me-
dia um und erreicht entlang der Aste und dann
dem Hauptstamm ihren Ursprung aus der A. me-
senterica superior. Die GefaBe entlang der Inzi-
sionslinie werden getrennt ligiert und durchtrennt.
Nach Skelettierung des Darmes im Resektionsbe-
reich durchschneidet man mit dem elektrischen
Messer oder der Schere das Mesokolon an der vor-
gezeichneten Schnittlinie. Dann wird der Darm
mit dem GIA-Instrument abgesetzt. Abb. 109. Die Mobilisation des Querkolons gestielt an
der A. colica media zur isoperistaltischen Verlagerung
7.5.3 Die Wiederherstellung der Dickdarmpassage
Nach Mobihsation des Dickdarmsegmentes wird

die Darmpassage durch End-zu-End-Anastomose
zwischen dem Ileum und dem Querkolon oder zwi-
schen den verbhebenen Kolonanteilen wiederher-
gestellt. Die Anastomose erfolgt vor dem GefaB-
stiel des isoherten Segmentes. Wahrend das freibe-
wegHche Ileum ohne weitere MaBnahmen anasto-
mosiert werden kann, ist fur eine spannungslose
Wiedervereinigung der beiden Kolonhalften je
nach Art und Lage des isoherten Segmentes die
Mobihsation einer Flexur bzw. des entsprechenden
Kolonabschnittes notwendig. Die Mobihsation so-
wohl der rechten als auch der hnken Flexur erfolgt
von lateral. Die Bander zwischen dem Kolon und
der Leber bzw. der Milz werden zwischen Klem-
men durchtrennt und ligiert. Nach Ablosung der
embryonalen Verwachsungen entlang der
„ToLDT'schen" Linie werden beide Kolonanteile
so weit stumpf aus den retroperitonalen Verwach-
sungen gelost, daB die mit einer Klammernaht ver-
schlossenen Enden spannungslos aneinandergelegt
werden konnen. Die Anastomose wird zweireihig
mit fortlaufender Schleimhautnaht wie eine Diinn-
darmanastomose (s. 7.4.6.1) durchgefuhrt. Besteht
eine Lumeninkongruenz zwischen den beiden Abb. 110. Die intraabdominelle Verlagerung eines mobi-
lisierten Dickdarmsegments. Das linke Kolon wird re-
Strukturen, kann man sie ausgleichen, wenn man trokolisch und retrogastrisch zur Anastomose hochgezo-
teilweise am lumenstarkeren Anteil in querer und gen
am lumenschwacheren in longitudinaler Richtung Fall das kleine Netz kranial der gastrischen Ar-
sticht. Eine weitere Moglichkeit besteht darin, den kade durchtrennt werden. Bei einer Anastomose
lumenschwacheren Anteil antimesenterial 1 bis an der Magenriickwand ist dies fiir den transpleu-
2 cm langs einzuschneiden. Nach AbschluB der ralen Hochzug nicht notwendig. Ist die Resektion
Anastomose uberpriift man ihre Durchgangigkeit der Speiserohre in gleicher Sitzung geplant, so
durch Invagination der Darmvorderwand iiber die empfiehlt es sich, den hierfur notwendigen abdo-
Nahtreihe hinweg zwischen Daumen und Zeigefin- minellen Akt vor der Verlagerung des Dickdarm-
ger. Der verbhebene Mesenterialschhtz wird mit segmentes durchzufiihren. Dies gilt ebenfalls fur
Einzelknopfnahten verschlossen, ohne daB hierbei die trunkulare Vagotomie beim Dickdarmbypass
die GefaBversorgung verletzt oder in die Naht mit- der impermeablen Speiserohre, sowie fiir die gele-
einbezogen wird. gentlich angezeigte Drainageoperation am Magen.
Je weniger Manipulationen nach der intraabdomi-
7.5.4 Die intraabdominelle Verlagerung nellen Verlagerung des Segmentes notwendig sind,
des mobiHsierten Dickdarmsegmentes desto geringer ist das Risiko seiner Verletzung.
Auf die Vor- und Nachteile der pra- oder retroga- 7.5.5 Die Anastomose zwischen dem Kolon
strischen Interponatsverlagerung wurde bereits und dem Magen
hingewiesen (s. 7.2.1). Wir fuhren das isoherte
Dickdarmsegment generell hinter dem Magen Die kolo-gastrische Anastomose wird vor dem
hoch (Abb. 110). Durch die Ablosung des groBen Hochzug des Interponates durchgefuhrt. Wir ana-
Netzes vom Querkolon ist die Bursa omentaHs be- stomosieren das Kolon an der Magenvorderwand
reits eroffnet. Man hebt die groBe Kurvatur des in Korpusmitte. Dieses Vorgehen ist technisch ein-
Magens an und lost stumpf die Verklebungen der fach und vermeidet zusatzliche Biegungen der in-
Magenhinterwand mit dem Retroperitoneum. Fur traabdominellen Verlaufsstrecke des Kolon. Vor
die von uns bevorzugte Anastomose zwischen dem Beginn der Anastomose uberpruft man den gera-
Kolon und der Magenvorderwand muB in jedem den Verlauf des GefaBstieles und korrigiert evtl.
Torsionen. Die Anastomose erfolgt entweder mit
dem Rundnahtinstrument (s. 1.3.3.3), das man
uber eine Gastrotomie oder eine antimesenteriale
Abb. 111. Die Anastomose zwischen dem Kolon und Inzision am Dickdarm einfiihrt, oder man naht
dem Magen. Nach Anlage der ersten Nahtreihe an der
Hinterwand wird der Magen eroffnet und die Klammer- sie manuell in zweireihiger Technik, was wir bevor-
nahtreihe vom Kolon abgetrennt zugen (Abb. 111). Die zum Einfiihren des Rund-
nahtgerates notwendige Gastro- oder Enteroto- Adaptationsnahte der Muskulatur oder Faszien
mie wird mit dem TA-Instrument oder manuell verschlossen.
mit invertierenden Einzelknopfnahten verschlos-
sen. 7.5.8 Die Moglichkeiten der Anastomosen-
sicherung bei der osophago-koHschen Anastomose
7.5.6 Der Hochzug des Dickdarmsegmentes Fiir die Sicherung der osophago-koUschen Ana-
zur Anastomose mit der Speiserohre stomose gelten die gleichen Prinzipien wie fiir die
Anastomosen mit anderen Ersatzorganen. Die
Die Technik des subkutanen, retrosternalen und
spannungslose Vereinigung der Speiserohre mit ei-
transpleuralen Hochzuges eines Ersatzorgans ist
nem gut durchbluteten Ersatzorgan ist bei sicherer
in 7.2 beschrieben. Fiir den segmentalen Ersatz
Nahttechnik die beste Gewahr fur die Vermeidung
der distalen Speiserohre ist die transpleural Route
einer Anastomoseninsuffizienz. Je nach Hohe der
vorgegeben. Beim langstreckigen Speiserohrener-
Anastomose ist eine Deckung mit der Pleura oder
satz mit zervikaler Anastomose bevorzugen wir
Anteilen des groBen Netzes moglich (s. 1.4). Wir
den retrosternalen Weg. Unabhangig davon
sehen hierfur jedoch keine Indikation. Um einen
kommt bei der isoperistaltischen Verlagerung der
Zug an der Anastomose zu verhindern, kann man
Mesenterialansatz rechtsseitig, bei der anisoperi-
beim transpleuralen Vorgehen einen avaskularen
staltischen Verlagerung Hnksseitig zu Hegen.
Bezirk des Mesenterialansatzes mit einigen Ein-
zelknopfnahten an die Pleura mediastinalis oder
7.5.7 Die Anastomose zwischen der Speiserohre die Fascia pravertebrahs fixieren. Bei Verwendung
und dem Kolon der subkutanen oder retrosternalen Route eriibrigt
sich jegliche Fixation.
Nach dem Hochzug des Kolonsegmentes muB sein
proximales Ende sorgfaltig auf venose Stauungs- 7.5.8.1 Die Anastomosensicherung
zeichen und eine arterielle Minderperfusion ixber- bei der End-zu-End-Anastomose
priift werden. Ergeben sich Zweifel an der Lebens-
fahigkeit seines zur Anastomose mit der Speise- Bei der End-zu-End-Anastomose kann man die
rohre vorgesehenen Anteiles, naht man es als Nahtreihe durch Invagination decken (s. 1.6.5).
Stoma neben dem distalen Ende des Osophagus- Man belaBt einen Uberstand von etwa 3 cm am
stumpfes in die Zervikotomie ein oder leitet es ge- mobihsierten Dickdarmsegment und fuhrt dann
trennt davon aus. Man kann auch lediglich die die Anastomose durch. Entsprechend der Lange
Anastomosenhinterwand nahen und die Vorder- des Uberstandes faBt man die Seromuskularis des
wand als Stoma in der Hautwunde fixieren. Die Kolon und naht sie mit Einzelknopfnahten in glei-
Vereinigung der beiden Strukturen wird dann auf chem Abstand von der Nahtreihe an die Muskula-
eine weitere Sitzung in etwa 2- bis 3wochigem Ab- ris der Speiserohre. Durch 6 bis 8 zirkular auf diese
stand verschoben. Ist die Anastomose in gleicher Weise angelegte Nahte wird die Nahtreihe der
Sitzung moglich, muB man bei der End-zu-End- Anastomose und die proximal von ihr hegende
Anastomose einen Uberstand am mobihsierten Speiserohre in das Kolon eingestiilpt und so zu-
Segment resezieren, damit sein Verlauf spannungs- satzlich gesichert.
los aber gestreckt hergestellt wird. Bei der End-zu-
Seit-Anastomose ist eine Uberlange von einigen 7.5.8.2 Die Anastomosensicherung
Zentimetern tolerabel. Weder die End-zu-End- bei der End-zu-Seit-Anastomose
noch die End-zu-Seit-Anastomose weisen prinzi-
pielle Vorteile auf. Beide konnen sowohl ma- Die End-zu-Seit-Anastomose zwischen dem Kolon
schinell (s. 1.3.3.3) als auch manuell (s. 1.3.3.2) und der Speiserohre kann zumindest theoretisch
durchgefuhrt werden. Wir bevorzugen am Hals die nach den gleichen Prinzipien wie die osophago-
manuelle Technik und fuhren sie zweireihig mit jejunale Anastomose (s. 7.4.11) gesichert werden.
einer auBeren invertierenden Einzelknopfnaht und Wegen des Platzmangels am Ort der Anastomose
einer nur die Mukosa und Submukosa erfassenden und des meist nur beschrankt zur Verfugung ste-
inneren fortlaufenden Naht durch. Ist die Anasto- henden Materials kann man jedoch in der Regel
mose fertiggestellt, wird das Wundgebiet mit einer nur die Vorderwand der Anastomose abdecken.
Silikonlasche drainiert und die Haut ohne weitere Der Uberstand am Transplantat wird iiber die
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verschieben oder verhindern wiirde.
8.2 Intramurale Tumoren

Aufgrund ihres Ursprungs aus der glatten Musku-
latur und deren Verteilung in der Speiserohre fin-
8 Die Enukleation oder lokale Resektion den sich Leiomyome bevorzugt im kaudalen und
gutartiger Tumoren und Zysten mittleren Drittel. Auch Speiserohrenzysten treten
der Speiserohre bevorzugt im kaudalen Abschnitt der Speiserohre
auf [2, 3].
Die Diagnose erfolgt in beiden Fallen radiolo-
INHALT gisch. Die Osophagoskopie dient zur Uberprufung
der Mukosa, um das operative Konzept - Enu-
8.1 Haufigkeit, Einteilung, Indikation . . . . 395
8.2 Intramurale Tumoren 395 kleation oder Resektion - praoperativ festlegen zu
8.2.1 Die Enukleation eines Tumors oder einer konnen. Wurde die Mukosa durch eine Biopsie
Zyste aus der Speiserohrenwand 395 verletzt, empfiehlt es sich, die Defektheilung abzu-
8.2.2 Die segmentate Resektion der Speiserohre warten. Bei Ulzerationen der Schleimhaut uber
zur Entfernung eines benignen Tumors . . 397 dem Tumor - sie treten bevorzugt bei Leiomyo-
8.3 Die Abtragung von gestielten oder sessilen
Tumoren der Mukosa 397 men des osophago-gastrischen Ubergangs auf -
Literatur 397 ist eine Spontanheilung nicht zu erwarten und man
sollte sich deshalb primar zur Resektion entschhe-
Ben.
8.1 Haufigkeit, Einteilung, Indikation
Gutartige Tumoren und Zysten der Speiserohre 8.2.1 Die Enukleation eines Tumors oder
sind bei Patienten, die wegen einer Dysphagie be- einer Zyste aus der Speiserohrenwand
handelt werden, nur in 0,1 % der Falle die Ursache
Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C.
[6]. Selbst in groBen Sektionsstatistiken wird ihr
Vorkommen mit weniger als 0,5% angegeben [7]. Instrumentarium: Grundsieb; evtl. Zusatz II; Ma-
Der Ursprung der soliden Geschwiilste ist meist genschlauch (CH 32); Gastroskop.
mesenchymaler, der zystischen epitheUaler Natur.
Lagerung und Zugang: Zervikal gelegene Tumoren
Die Leiomyome sind mit 60 bis 85% aller benignen
werden von einem Schnitt am Vorderrand des M.
und mit bis zu 95% aller intramural gelegenen be-
sternocleidomastoideus aus angegangen (s. 2.1.1).
nignen Tumoren die haufigsten Vertreter dieser
Bei intrathorakal gelegenen Tumoren richtet sich
Gruppe [3, 8]. Gefolgt werden sie von den angebo-
die Hohe und Seite der Thorakotomie nach der
renen oder erworbenen Zysten, den Lipomen und
LokaHsation und der Ausdehnung der Ge-
Fibromen sowie den Tumoren neurogenen oder
schwulst. Bei Tumoren im kaudalen Speiserohren-
vaskularen Ursprungs. Adenome, Papillome,
drittel bevorzugen wir die linksseitige postero-late-
Lymphangiome, Myxofibrome, Granularzell- oder
rale Thorakotomie im 6. oder 7. ICR. Bei Tumo-
Amyloidtumoren sind Raritaten.
ren im mittleren und kranialen Abschnitt fuhren
Unter klinisch-therapeutischen Gesichtspunk-
wir eine rechtsseitige postero-laterale Thorakoto-
ten unterscheidet man die gestielten oder sessilen
mie im 4. oder 5. ICR. durch (s. Kap. B).
Tumoren der Mukosa von den extramukosen, in-
tramural gelegenen Geschwiilsten. Die maligne Operationstechnik: Die Speiserohre wird entspre-
Entartung dieser Tumoren ist auBerst unwahr- chend der LokaHsation des Tumors freigelegt und
scheinlich [4]. Die Indikation zur Operation be- angeschlungen (s. 2.1.1 oder 2.1.2). Der Tumor
ruht deshalb primar auf der zu erwartenden Gro- wird lokahsiert. Um kleine Tumoren von weicher
Benzunahme der Geschwulst sowie der sicheren Konsistenz tasten zu konnen, laBt man den Ma-
Klarung ihrer Identitat. Eine Biopsie verbietet sich genschlauch in die Speiserohre vorschieben. Gege-
benenfalls ist zu gastroskopieren. Dem Tumor

liegt meist eine diinne Muskelschicht auf. Sie wird
ohne Verletzung der Vagusaste stumpf in Faser-
richtung auseinandergedrangt, so daB die Oberfla-
che der Geschwulst sichtbar wird (Abb. 113 a). Die
Tumoren sind von einer Kapsel umgeben und be-
sitzen keine feste Verbindung zur Mukosa. Sie
werden stumpf aus dem Muskelmantel ausge-
schalt. Besondere Sorgfalt und gute Ubersicht ist
bei der Abpraparation des Tumors von der Mu-
kosa notwendig. Bindegewebige Verbindungen
werden durch Anheben des Tumors angespannt
und mit der Schere tumornahe abgetrennt
(Abb. 113 b). Ist eine Biopsie vorausgegangen,
muB mit entziindlichen Verklebungen zwischen
der Mukosa und dem Tumor gerechnet werden.
Es laBt sich dann nicht immer vermeiden, daB bei
der Enukleation die Mukosa verletzt wird. Der
Defekt wird sofort durch eine fortlaufende Naht
verschlossen. Nach Beendigung der Enukleation
Abb. 113a-c. Enukleation eines intramural gelegenen, wird die Muskularis mit einigen Einzelknopfnah-
benignen Tumors der Speiserohre. a Freilegen des Tu- ten uber dem durch die Entfernung des Tumors
mors. Der N. vagus wird vorsichtig vom Tumor abge- entstandenen Defekt adaptiert und dariiber die
lost. b Ausschalen des Tumors aus der Speiserohren- Pleura fortlaufend vernaht (Abb. 113 c).
wand. c VerschluB der Pleura mediastinalis durch fort-
laufende Naht. Der durch die Enukleation entstandene Auch die Zysten der Speiserohre lassen sich fast
Defekt wird, wenn moglich, durch adaptierende Muskel- immer wie oben beschrieben ausschalen. Sehr sel-
und Pleuranahte verschlossen ten besteht eine gemeinsame Wand zwischen der
Enukleation oder lokale Resektion gutartiger Tumoren und Zysten 397
Zyste und der Speiserohre [1]. In diesen Fallen mit Kochsalzlosung (0,9%). Der Tumor wird mit
wird der Zysteninhalt abgelassen und der nicht mit einem geringen Sicherheitsabstand von einem
der Speiserohre verbackene Anteil der Zyste scharf Millimeter umschnitten und nach vorsichtiger
abgetrennt. Die entstehende Wundflache deckt Unterminierung schrittweise abgetragen. Den ent-
man mit der Muskularis oder der parietalen Pleura standenen Defekt verschlieBt man quer oder
ab. schrag mit einer fortlaufenden Naht. Die Speise-
Nach Entfernung groBer Leiomyome kann es rohre wird unter Sicht mit dem Magenschlauch
zu Funktionsstorungen der Speiserohre mit hefti- geschient und die Osophagotomie zweireihig
gen dysphagischen Beschwerden kommen. LOR- (s. 1.3.2.2) verschlossen. Im Thoraxbereich erfolgt
TAT-JACOB [5] empfiehlt deshalb nach jeder Enu- dann die fortlaufende Naht der Pleura. An die
kleation eine extramukose Myotomie durchzufuh- Stelle der Osophagotomie wird am Hals eine SiH-
ren. konlasche, im Thorax eine Drainage gelegt und
die Wunde schichtweise verschlossen.
8.2.2 Die segmentale Resektion der Speiserohre
zur Entfernung eines benignen Tumors Literatur
Bei Leiomyomen am osophago-gastrischen Uber- 1. Andersen HA, Pluth JR (1974) Benign tumors, cysts
gang konnen Ulzerationen an der Mukosa eine and duplications of the esophagus. In: Payne WS,
Olsen AM (eds) The esophagus. Lea and Febiger,
Enukleation unmoglich machen. In diesen seltenen Philadelphia, pp 225-237
Fallen sollte man primar die segmentale Resektion 2. Boyd DP, Hill LD (1957) Benign tumors and cysts
der Speiserohre (s. 6) mit dem Ersatz durch ein of the esophagus. Am J Surg 93:252
gestieltes Diinndarmsegment (s. 7.4) in gleicher 3. Dillow BM, Neis DD, Sellers RD (1970) Leiomyoma
of the esophagus. Am J Surg 120:615
Sitzung anstreben. 4. Gray SW, Shandaleikis JE, Shepard D (1961) Smooth
muscle tumors of the esophagus. Int Abstr Surg
113:205
8.3 Die Abtragung von gestielten oder 5. Lortat-Jacob J (1950) Myomatoses localisees, myo-
sessilen Tumoren der Mukosa matoses diffuses de I'oesophage. Arch Mai App Di-
gest 39:519
6. Moersch HJ, Herrington SW (1967) Benign tumors
Diese Tumoren haben im Rontgenbild eine irregu- of the esophagus. Ann Otol 53:800
lare, polypoide oder ulzerative Form und konnen 7. Plachta A (1962) Benign tumors of the esophagus.
den Eindruck eines Karzinoms erwecken. Die Am J Gastroenterol 38:639
8. Seremetis MG, de Guzman VL, Lyons WS, Peabody
Endoskopie mit Biopsie ist absolut indiziert und JW (1973) Leiomyoma of the esophagus. Ann Thorac
bei kleinen Papillomen bereits die Therapie der Surg 16:308
Wahl. Myxome, Lipome oder ihre Mischformen
entstehen nahezu ausschheBlich im zervikalen
Osophagus. Weisen sie einen Stiel mit schmaler
Basis auf, konnen sie osophagoskopisch mit der
Diathermieschlinge abgetragen werden. Gestielte
Tumoren mit breiter Basis und sessile Tumoren
werden nach exakter Lokahsation operativ ent-
fernt.

rung und Zugang: Siehe 8.2.1.
Operationstechnik: Die Speiserohre wird entspre-

chend der Lokahsation des Tumors freigelegt und
ggf. angeschlungen (s. 2.1.1 oder 2.1.2). Zum Auf-
fmden des Tumors kann die intraoperative Oso-
phagoskopie hilfreich sein. Die Speiserohre wird
auf der dem Tumor gegenuberhegenden Seite lon-
gitudinal eroffnet. Damit sich der Tumor von der
Muskularis abhebt, unterspritzt man seine Basis
Eingriffe an der Speiserohre 9.2 Die Myotomie des oberen Speiserohren-
sphinkter
Der obere Speiserohrensphinkter entspricht dem

M. cricopharyngeus, d.h. den horizontal ver-
laufenden Fasern des M. constrictor pharyngis in-
ferior. Seine haufigste Funktionsstorung beruht
auf einer zeitlichen Inkoordination [9, 10]. Der
Speiserohrensphinkter schHeBt sich vor Beendi-
gung der Pharynxkontraktion. Er besitzt jedoch
9 Die Myotomie der Speiserohre die Fahigkeit zur regelhaften Erschlaffung. Die
durch die vorzeitige Kontraktion entstehenden
pathologischen Druckverhaltnisse begiinstigen an
INHALT der durch Muskulatur wenig bedeckten Ruckwand
des Pharynx im Bereich des KiLLiAN'schen Dreiecks
9.1 Die Indikation zur Myotomie 398
9.2 Die Myotomie des oberen unmittelbar kranial des M. cricopharyngeus die
Speiserohrensphinkter 398 Ausbildung eines Divertikels. Fine der Achalasie
9.2.1 Die Technik der krikopharyngealen des unteren Speiserohrensphinkters ahnliche
Myotomie 398 Situation, d.h. eine fehlende Erschlaffung des M.
9.3 Die Myotomie der tubularen Speiserohre 399
9.3.1 Indikation 399
cricopharyngeus, konnte manometrisch nur in we-
9.3.2 Die Technik der Myotomie der tubularen nigen Fallen nachgewiesen werden [2, 23]. Wah-
Speiserohre 400 rend die krikopharyngeale Myotomie zur Behand-
9.4 Die Myotomie des unteren lung lokalisierter wie auch generalisierter muskula-
Speiserohrensphinkter 400 rer Erkrankungen der Speiserohre iiberwiegend
9.4.1 Indikation 400
9.4.2 Myotomie oder Dehnungsbehandlung . . 401 positiv beurteilt wird und die zervikale Dysphagie
9.4.3 Die spezielle Operationsvorbereitung . . 402 meist sicher beseitigen kann, muB aus der Sicht
9.4.4 Das transabdominelle oder transthorakale der kHnischen Ergebnisse die Indikation zur Myo-
Vorgehen zur Myotomie des unteren tomie bei Erkrankungen des zentralen Nervensy-
Speiserohrensphinkter 402 stems als fragwiirdig angesehen werden [6, 16].
9.4.5 Die transabdominelle Myotomie des
unteren Speiserohrensphinkter 402
9.4.6 Die transthorakale Myotomie des unteren 9.2.1 Die Technik der krikopharyngealen
Speiserohrensphinkter 405
9.5 Die Operation bei der Achalasie Grad III 405 Myotomie
9.5.1 Die Myoplikatur und Streifenmyektomie
mit Raphie zur Behandlung der Achalasie Operationsvorbereitung: Eine spezielle Operations-
Grad III 405 vorbereitung ist nicht notwendig.
9.5.1.1 Die Technik der Myoplikatur 405
9.5.1.2 Die Technik der Streifenmyektomie und Instrumentarium: Grundsieb; evtl. SENGSTAKEN-
Raphie 407 Sonde.
Literatur 407
Lagerung und Zugang: Halbseitiger KocHER'scher
Kragenschnitt Hnks oder Schnittfuhrung am Vor-
derrand des M. sternocleidomastoideus links
9.1 Die Indikation zur Myotomie (s. 2.1.1).
Die Myotomie ist mit Ausnahme der Insuffizienz Operationstechnik: Die zervikale Speiserohre wird
des unteren Speiserohrensphinkters das gemein- wie in 2.1.1 beschrieben freigelegt. Nach Entfer-
same operative Prinzip zur Behandlung der hyper- nung des die Muskulatur iiberlagernden Bindege-
und hypotonen Funktionsstorungen der Speise- webes kann der M. cricopharyngeus identifiziert
rohre sowie ihrer unkoordinierten Aktion. Da die werden. Liegt ein Divertikel vor, so bereitet dies
Myotomie die normale muskulare Funktion der keine groBen Schwierigkeiten, da die Muskelbiin-
Speiserohre nicht wiederherstellt, sondern sie irre- del entweder ganzlich oder in ihrem Hauptanteil
versibel schwacht, muB der Operationsindikation kaudal des Divertikelhalses verlaufen. Andernfalls
eine exakte Funktionsanalyse der Speiserohre zu kann der M. cricopharyngeus an der horizontalen
Grunde Hegen. Verlaufsrichtung seiner leicht bauchig ausladenden
Die Myotomie der Speiserohre 399
1
M. constrictor pharyngis inf.
Operationstaktik:
(1) Freilegen der zervikalen Speiserohre
(s. 2.1.1).
(2) Darstellung des M. cricopharyngeus.
(3) Eingehen auf die Ebene zwischen Muskula-
tur und Submukosa mil einer OVERHOLT-
Klemme.
(4) Durchtrennung des M. cricopharyngeus
zwischen den Backen der OVERHOLT-
Klemme mil dem elektrischen Messer.
I KILLIAN'sche
Muskellucke
(5) KontroUe des Myotomiebezirks auf

Schleimhautdefekte und verbHebene Mus
kelfasern (evtl. mit Hilfe einer SENGSTAKEN
Sonde).
(6) VerschluB der Zervikotomie.
J M. cricopliaryngeus
LAIMER'sches Dreieck
Muskelbiindel erkannt werden, die ihn von den
flachen, nach kranial aufsteigenden Muskelfasern zervikale Speiserohre
des ubrigen M. constrictor pharyngis inferior
unterscheiden. Als weitere Orientierungshilfe kann
man seinen Ursprung an der Cartilago cricoidea
tasten oder sehen. Abb. 114. Die Myotomie des oberen Speiserohren-
Die Inzision der Muskulatur erfolgt entweder sphinkter. Durchtrennung des M. cricopharyngeus mit
dem elektrischen Messer
in der hinteren Medianhnie oder antero-lateral von
ihr. Bei der medianen Inzision besteht keine Ge-
fahr, den lateral verlaufenden N. recurrens zu ver- aufblasen laBt. Uber dem aufgeblasenen Ballon
letzen. Das elektrische Messer streicht vorsichtig konnen verbliebene Muskelfasern an den querver-
und ohne wesentlichen Druck aufzuwenden, liber laufenden Schniirfurchen erkannt und durchtrennt
die Muskulatur. Biindel fur Biindel wird durch- werden. 1st es bei der Myotomie zu einer Eroff-
trennt und weicht nach lateral zuriick, so daB die nung der Speiserohre gekommen, wird das Leek
nachst tiefere Schicht sichtbar wird. Schimmert die sofort mit einer fortlaufenden Naht verschlossen.
Submukosa grauweiBlich zwischen einzelnen Mus- Nur in diesem Fall halten wir die Drainage des
kelbiindeln durch, werden diese mit einer OVER- Operationsgebietes mit einer diinnen Silikonlasche
HOLT-Klemme auseinandergedrangt, unterfahren fur notwendig. Bei der Verletzung der Mukosa ist
und zwischen den gespreizten Backen der Klemme die Vollstandigkeit der Myotomie von entschei-
durchtrennt (Abb. 114). Die Mukosa und Submu- dender Bedeutung. Verbleibt eine Hochdruckzone
kosa wolben sich daraufhin in den Defekt vor. durch libersehene Muskelfasern, besteht die Ge-
Die Myotomie wird auf eine Distanz von fahr, daB die Naht unter der Druckentwicklung
4-5 cm durchgefuhrt. Sie erreicht kaudal die Mus- birst. Wesentliche Blutungen aus der Submukosa
kulatur der Speiserohre. Nach kranial kann man oder der durchtrennten Muskulatur sind nicht zu
etwa 1 cm der schrag aufsteigenden Fasern des M. erwarten. Muskulare Blutungen werden koagu-
constrictor pharyngis inferior in die Myotomie des hert, eventuelle Blutungen aus der Submukosa
M. cricopharyngeus miteinbeziehen um damit eine durch Kompression gestillt.
sichere Schwachung der zervikalen Hochdruck-
zone zu erreichen [10]. Wir halten dies jedoch nicht 9.3 Die Myotomie der tubularen Speiserohre
fur unbedingt erforderlich. Der Erfolg der Myoto-
mie hangt wesentlich von ihrer Vollstandigkeit ab. 9.3.1 Indikation
Die Suche nach zunachst ubersehenen Muskelbiin-
deln wird sehr erleichtert, wenn man eine SENGSTA- Der Eingriff ist nur in sehr seltenen Ausnahmefal-
KEN-Sonde einfuhren und im Myotomiebereich len bei manometrisch und radiologisch nachgewie-
400 H. PiCHLMAIER Und J . M . MULLER
senem idiopathischem, diffusem Osophagospas- aus vorschieben und soweit aufblasen, daB sich
mus indiziert, wenn trotz intensiver konservativer die Speiserohrenwand ausdehnt. Mit einer OVER-
Therapie die Lebensqualitat des Patienten durch HOLT-Klemme werden die Muskelbiindel ausein-
die Dysphagie, den retrosternalen Dauerschmerz andergedrangt, bis die grau-weiBHch durchschim-
oder durch kardiale Irritation erheblich be- mernde Submukosa sichtbar wird. Man schiebt die
eintrachtigt wird [9, 18, 19]. geschlossene OvERHOLX-Klemme zwischen der
Der Osophagusmanometrie kommt neben dem Mukosa und Muskularis vor, offnet sie und durch-
die Diagnose sichernden Nachweis von langanhal- trennt mit dem elektrischen Messer die Muskula-
tenden, nicht peristaltisch fortgepflanzten Kon- tur schrittweise zwischen den Backen der Klemme.
traktionswellen mit hoher Amplitude bei normalen Die Myotomie wird, der Ebene zwischen Muskula-
Druckverhaltnissen im unteren Speiserohren- tur und Submukosa folgend, nach kranial und
sphinkter die Aufgabe zu, die Langenausdehnung kaudal entsprechend der vorgesehenen Ausdeh-
der Funktionsstorung und damit auch der Myoto- nung fortgefuhrt (Abb. 115a). Hat man sie been-
mie festzulegen. In der Mehrzahl der Falle ist der det, laBt man die SENGSXAKEN-Sonde etwas starker
Speiserohrenkorper zwischen dem unteren Sphink- aufblasen. An den zuriickbleibenden Schniirfur-
ter und dem Aortenbogen betroffen. Mit der chen liber der Submukosa erkennt man iiber-
Funktionsstorung ist haufig eine Hiatushernie, die sehene Muskelfasern. Sie werden durchtrennt
Folge und nicht Ursache des diffusen Spasmus ist, (Abb. 115b). Man kann nun zusatzlich die Mus-
sowie eine epiphrenisches Divertikel vergesell- kularis auf etwa die Halfte der Zirkumferenz der
schaftet. Bin Divertikel wird in jedem Fall in glei- Speiserohre stumpf von der Submukosa ablosen.
cher Sitzung mitbehandelt. Eine Antirefluxplastik Der Mukosaschlauch wolbt sich dann breit zwi-
zur Behandlung der Hiatushernie ist nur bei nach- schen den durchtrennten Muskelrandern vor.
gewiesenem, gastroosophagealem Reflux notwen- Hierdurch wird eine Behinderung der Passage und
dig. eine Wiedervereinigung der durchtrennten Mus-
kelschichten vermieden. Blutungen aus der Mus-
9.3.2 Die Technik der Myotomie der kularis werden selektiv koaguhert. Bin Defekt an
tubularen Speiserohre der Mukosa muB sofort mit fortlaufender Naht
verschlossen werden.
Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C. Bestand praoperativ ein gastro-osophagealer
Reflux, fuhrt man vom gleichen Zugang aus oder
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; evtl.
transabdominal eine Antirefluxoperation durch
SENGSTAKEN- Sonde.
(s. 11.5 und 11.6). In jedem Fall tastet man bei
Lagerung und Zugang: Linksseitige postero-late- noch liegender SENGSTAKEN-Sonde die Hiatus-
rale Thorakotomie im 6. oder 7. ICR. Bei fehlen- zwinge aus. Ist sie neben der entfalteten Speise-
dem gastroosophagealen Reflux und einer liber rohre noch fur mehr als eine Fingerkuppe durch-
den Aortenbogen hinausreichenden Funktionssto- gangig, so werden die Zwerchfellschenkel mit 2
rung, kann die rechtsseitige postero-laterale Tho- bis 3 Nahten hinter der Speiserohre gerafft. Dann
rakotomie im 5. oder 6. ICR vorteilhaft sein (s. vernaht man fortlaufend die mediastinale Pleura
Kap. B). (Abb. 115c), legt eine Thoraxdrainage ein, laBt die
Lunge blahen und verschlieBt schichtweise die
Operationstechnik: Die Speiserohre wird in dem Thorakotomiewunde.
zur Myotomie vorgesehenen Bereich freigelegt und
angeschlungen (s. 2.1.2). Durch vorsichtigen Zug
an der Gummilasche wird die Speiserohre nach 9.4 Die Myotomie des unteren Speiserohren-
kranial gezogen, so daB der osophago-gastrische sphinkter
ijbergang im Hiatus erscheint. Bei diesem Mano-
ver, das lediglich zur Beurteilung des abdominellen 9.4.1 Indikation
Anteils der Speiserohre dient, da der untere Speise-
rohrensphinkter nicht in die Myotomie miteinbe- Die Myotomie des unteren Speiserohrensphinkter
zogen wird, darf die Struktur des Hiatus nicht ver- und der sich ihm nach proximal anschheBenden
letzt werden. Die Myotomie beginnt 3 bis 4 cm tubularen Speiserohre ist bei der klassischen Form
kranial des osophago-gastrischen Ubergangs. Man der Achalasie, die durch eine fehlende propulsive
laBt die SENGSTAKEN-Sonde liber die Kardia hin- Peristaltik im Osophaguskorper und die Unfahig-
. Die Myotomie der thorakalen Speiserohre.

Durchtrennung der Muskularis in Langsrichtung. a Die
Lange der Myotomie richtet sich nach der manometrisch
festgestellten Ausdehnung des idiopatischen, diffusen
Osophagusspasmus. b Selektive Durchtrennung verbUe-
bener Muskelfasern. Unter dem Druck der in die
Speiserohre eingelegten SENGSXAKEN-Sonde wolbt sich
die Submukosa deuthch vor. c VerschluB der mediastina-
len Pleura durch fortlaufende Naht
keit zur schluckreflektorischen Erschlaffung des bei einem Teil der Patienten mehrfach durchge-
unteren Sphinkter gekennzeichnet ist, ihrer hyper- fuhrt werden muB, weniger belastend als die Myo-
motilen Variante (vigorous achalasia) sowie der tomie und kann deshalb auch beim Vorhegen von
Hypertonic des unteren Speiserohrensphinkter in- Risikofaktoren durchgefiihrt werden, die cine
dizicrt(Abb. 116). Operation gefahrhch erscheinen lassen. Der Zeit-
und Kostenaufwand der Dchnungsbehandlung ist
9.4.2 Myotomie oder Dchnungsbehandlung geringer. Die Mehrzahl der Autoren gibt nach
Myotomie bessere Spatergebnisse an, insbcsondere
Es bestchen nach wie vor erhebliche Meinungsun- cine geringere Anzahl von Rezidiven. Fine voraus-
terschiede, wann die Myotomie und wann das mit gegangene Dchnungsbehandlung schhcBt die
ihr konkurrierende Verfahren der Dehnung mit Myotomie nicht aus. Sic kann sic jedoch durch
der pneumatischen oder SxARK'schen Sonde im die beim Dehnungsvorgang zwangslaufig eintre-
Behandlungskonzept der Achalasie angezeigt ist. tende Schadigung der Speiserohrenwand erschwe-
Generell ist akzeptiert, daB die Myotomie bei Kin- ren und auch in einigen Fallen cine plastische Fr-
dern, bei psychotischen und unkooperativen Pa- weiterung des osophago-gastralen Ubergangs not-
tienten und bei den seltenen Fallen den Vorrang wendig machen, wodurch das operative Risiko
hat, bei denen trotz intensiver diagnostischer Be- deutlich ansteigt. Bei der Achalasie Grad III rei-
miihungen ein Mahgnom am osophago-ga- chen beide Methoden nicht aus, um einen sicheren
strischen Ubergang nicht sicher ausgeschlossen AbfluB der Nahrung aus der sigmaformig erwei-
werden konnte. Versucht man anhand der groBen terten Speiserohre zu gewahrleisten. Das Problem
Anzahl von Publikationen zu diesen beiden Me- des gastro-osophagealen Reflux ist bei beiden Me-
thoden herauszufmden, welche Technik zuerst ein- thoden in gleicher Weise gegeben. Die hohe Re-
gesetzt werden sollte, so ergeben sich folgende fluxrate, die einzelne Autoren nach Myotomie an-
Fakten [1, 2, 3, 9, 17, 18, 19, 22]: Beide Methoden geben, muB eher als technisch bedingt angese-
sind mit einer geringen Komplikationsrate und hen werden. Die internistisch-chirurgische Arbeits-
KliniksletaHtat behaftet. Die Dchnungsbehand- gruppe der Mayo-Klinik [17], die zahlenmaBig
lung ist, selbst wenn man beriicksichtigt, daB sic liber das groBte und am langsten beobachtete
Vigorous Achalasie
Achalasia
tubularer
Oesophagus
Sphincter
Abb. 116. Die verschiedenen Formen der Achalasie und entztindlich fragilen Mukosa zu vermeiden. Die
die mit ihnen verbundene anatomische und funktionelle Speiserohre wird dann bei parenteraler Ernahrung
Pathologie. (Modifiziert nach HERFAHRTH et al. [14]) und gleichzeitiger Antibiotikagabe iiber mehrere
Tage hinweg gespiilt und durch eine naso-gastri-
sche Sonde entlastet.
Krankengut verfugt, ist von der Dehnungsbehand-
lung, die zunachst in uber 80% der Falle ange-
wandt wurde, abgeriickt und fuhrt sie nur noch 9.4.4 Das transabdominelle oder
in den Fallen durch, in denen der Allgemeinzu- transthorakale Vorgehen zur Myotomie des
stand des Patienten eine Operation verbietet. In unteren Speiserohrensphinkter
der einzigen bisher vorliegenden prospektiv ver-
Von der uberwiegenden Anzahl der Chirurgen
gleichenden Studie zwischen pneumatischer Dila-
wird heute dem transabdominellen Vorgehen der
tation und Myotomie konnten CSENDES et al. [8]
Vorzug gegenuber dem transthorakalen gegeben.
bei 38 von ihnen selbst behandelten Patienten mit
Begriindet wird dies mit einer besseren Ubersicht
objektiven und subjektiven Methoden signifikant
uber das Operationsgebiet, der MogHchkeit zur In-
bessere Langzeitergebnisse nach Myotomie nach-
spektion des gesamten Abdomens sowie der Aus-
weisen. Es ist eine Frage der Gewichtung der oben
dehnung der Myotomie auf einige Zentimeter in
genannten Fakten, ob man bei der Achalasie pri-
die proximale Magenwand. Zweifelsohne ist die
mar die Myotomie oder die Dehnungsbehandlung
Laparotomie mit einer geringeren Belastung fur
anwenden will. Bei der hypermotilen Form der
den Patienten verbunden als die Thorakotomie.
Achalasie kommt nur die Myotomie in Frage. Sie
BELSEY [2], ELLIS [9] und PAYNE U. OLSEN [19]
muB jedoch auch den in seiner Funktion gestorten
gehen ausschheBlich transthorakal vor. Sie weisen
Anteil des Speiserohrenkorpers mit einscMiefien.
auf die gute Ubersicht, den direkten Zugang zur
Wir selbst ziehen die pneumatische Dilatation
Speiserohre, die nur wenig mobihsiert werden
unter endoskopischer Kontrolle (s. 10.) als Erst-
muB, sowie die Moglichkeit zur weitgehenden
eingriff vor und beschranken die Myotomie auf
Schonung der Strukturen des Hiatus beim trans-
die Therapieversager und das Rezidiv.
thorakalen Vorgehen hin.
9.4.3 Die spezielle Operationsvorbereitung

9.4.5 Die transabdominelle Myotomie des
Die dilatierte Speiserohre muB praoperativ sorg- unteren Speiserohrensphinkter [11, 13]
faltig entleert und gereinigt werden. Wurde endo-
Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C und 9.4.3.
skopisch eine erhebliche Entziindung der Schleim-
haut nachgewiesen, soUte der Eingriff aufgescho- Instrumentarium: Grundsieb; evtl. SENGSTAKEN-
ben werden, um intraoperativ eine Verletzung der Sonde.
Lagerung und Zugang: Mediane Oberbauchlapa- nicht die hintere Speiserohrenwand. Durch diese
rotomie. von der Speiserohre entfernte Praparation wird
eine Perforation am sichersten vermieden. Kann
die Speiserohre mit dem Zeigefmger umfahren
Operationstaktik: ^™ werden, fuhrt man unter Fiihrung der Finger-
kuppe eine GuYON-Klemme hinter ihr durch. Mit
(1) Durchtrennung des Peritonealuberzugs der
ihr faBt man einen Gummiziigel und schlingt die
abdominalen Speiserohre. i
Speiserohre an. Zieht man den Ziigel nach kaudal,
(2) Anschlingen des N. vagus, der nach lateral werden die abdominelle und der unterste Teil der
weggehalten wird. thorakalen Speiserohre gut sichtbar. Die Reste des
(3) Anschlingen der Speiserohre. dariiberliegenden Peritoneum und Bindegewebe
(4) Aufsuchen der Ebene zwischen der Musku- werden mit dem Prapariertupfer unter Schonung
laris und der Submukosa der abdominellen der aus der A. gastrica sinistra und der A. phrenica
Speiserohre mit einer OvERHOLT-Klemme. inferior einstrahlenden Aste nach kranial und late-
ral abgeschoben. Eine zirkulare Freilegung der
(5) Langsspaltung der Muskelbiindes des Speiserohre weit in den Hiatus hinein ist unnotig,
unteren Speiserohrensphinkters zwischen da man die Myotomie nur noch an der Ventralseite
den Backen der OvERHOLT-Klemme mit der Speiserohre durchfuhrt und auf die von HEL-
dem elektrischen Messer. LER [13] gleichzeitig angegebene Myotomie der
(6) KontroUe der Vollstandigkeit der Myoto- Dorsalseite verzichtet. Der funktionsgestorte Be-
mie liber einer intraluminal hegenden SENG reich des unteren Speiserohrensphinkter reicht sel-
I
STAKEN-Sonde. ten weiter als bis 4 cm iiber den osophago-ga-
(7) Gegebenenfalls Einengen der Zwerchfell- strischen Ubergang nach kranial. Ist die Speise-
zwinge. rohre nicht wesentlich dilatiert, so muB die Myoto-
mie diesen Bezirk nicht mehr als 1 cm iiberschrei-
(8) Deckung des Myotomiespaltes durch eine
ten, um mit geniigender Sicherheit die Funktions-
SemifundopHka tio.
storung zu beheben. Ist die Speiserohre dagegen
(9) VerschluB des Abdomens. dilatiert, ziehen wir sie soweit herab, daB der Be-
ginn ihres ausgeweiteten Korpers im Hiatus sicht-
bar wird und durchtrennt die Muskulatur bis in
Operationstechnik: Nach Inspektion des Abdo- den dilatierten Bereich hinein. Ein schematisches
mens wird, wenn es die Ubersicht liber die Kardia Vorgehen, das die Lange der Myotomie auf 6 cm,
erfordert, der Hnke Leberlappen nach ventro-me- 8 cm Oder 10 cm vorschreibt entbehrt der physio-
dial gezogen und das Ligamentum triangulare he- logischen Basis. Nach distal verlauft die Schnitt-
patis vom Zwerchfell abgetrennt. Mit einem brei- fuhrung nur wenige Millimeter weit in den Magen
ten Haken drangt man den linken Leberlappen hinein. Die Grenze zur Muskulatur des Magens
nach medial. Der Magen wird an der groBen Kur- wird durch einige kleine, transversal verlaufende
vatur gefaBt und nach unten gezogen. Eine vorher Venen angezeigt. Die Forderung [5, 7], die Inzision
an die groBe Kurvatur plazierte Magensonde er- 2 cm oder mehr in den Magen zu verlangern, er-
leichtert das manuelle Anspannen. Der Peritoneal- scheint uns unlogisch. Die Magenmuskulatur ist
iiberzug wird iiber dem osophago-gastrischen nicht hypertrophiert und weist keine Zeichen einer
Ubergang quer inzidiert. Um den vorderen Vagus- neuromuskularen Storung auf.
stamm sicher zu schonen, sucht man ihn auf, Mit der OvERHOLT-Klemme drangt man die
schHngt ihn an und halt ihn groBkurvaturseitig Muskelbiindel auseinander, bis die Submukosa
weg. Das iiber der Speiserohre liegende Bindege- sichtbar wird (Abb. 117a). Man erleichtert sich
webe wird mit dem Prapariertupfer nach kranial das Vordringen auf die Ebene zwischen der Mus-
abgeschoben, so daB der Muskelschlauch an der kularis und der Submukosa, wenn man eine SENG-
vorderen Zirkumferenz freihegt. Man umfaBt die STAKEN-Sonde in die distale Speiserohre einfiihren
Speiserohre mit dem Daumen und dem Zeigefmger und etwas aufblasen laBt. Auf die Klemmenspitze,
und bewegt die beiden Fingerspitzen hinter der die auf der Submukosa vorgeschoben wird, ladt
Speiserohre unter stumpfer Dissektion des Binde- man Schritt fur Schritt zunachst in kranialer und
gewebes aufeinander zu. Die dorsal liegende Aorta dann in kaudaler Richtung die Muskelbiindel auf
und die Wirbelsaule dienen als Leitschiene und und durchtrennt sie mit dem elektrischen Messer.
Sobald die letzten Fasern der Osophagusmuskula-

tur durchtrennt sind, quillt bei Verwendung der
SENGSTAKEN-Sonde unter dem Druck des Ballons
die Schleimhaut vor (Abb. 117b). Quer ver-
laufende Schnurfurchen zeigen zuriickgebliebene
Muskelfasern an, die noch durchtrennt werden
mtissen. Ist die Myotomie abgeschlossen, wird die
SENGSTAKEN-Sonde durch einen diinnen Magen-
schlauch ersetzt. Da kleine Leeks bei der Myoto-
mie iibersehen werden konnen, empfiehlt es sich,
die Dichtigkeit der Speiserohrenwand mit Methy-
lenblau-Losung zu iiberprufen.
Mit der Myotomie wurde die Funktion des
unteren Speiserohrensphinkters weitgehend zer-
stort. Aus der Offnungsstorung wurde eine Ver-
> V''\
schluBunfahigkeit. Um einen gastro-osophagealen
SENGSTAKEN-Sonde
Reflux zu verhindern, muB deshalb an der Myoto-
mie eine Antirefluxplastik angeschlossen werden.
Dieses Vorgehen hat ferner den Vorteil, daB der
freihegende Mukosabezirk abgedeckt und damit
die Folgen einer iibersehenen oder sich entwickeln-
Abb. 117a-c. Die transabdominelle Myotomie des un- den Wandverletzung weitgehend ausgeschaltet
teren Speiserohrensphinkters. a Auseinanderdrangen der werden. Die Semifundoplikatio (Abb. 117c) in
Muskelbiindel, bis die Ebene zwischen Muskularis und einer der verschiedenen Modifikationen (s. 11.6)
Submukosa erreicht ist. b Durchtrennung der Muskel-
biindel des unteren Speiserohrensphinkters mit dem hat bei der Achalasie gegeniiber der NissEN'schen
elektrischen Messer in Langsrichtung. Unter dem Druck Fundophkatio (s. 11.5) den Vorteil, daB sie bei der
der intraluminal liegenden SENGSTAKEN-Sonde wolbt verminderten propulsiven Peristaltik im Speiseroh-
sich die Submukosa vor. c Anlage einer Semifundoplica- renkorper den Durchtritt der Nahrung in den Ma-
tio zur Deckung der freiliegenden Mukosa und zur Re- gen nicht behindert und eine bei volliger Umschei-
fluxprophylaxe. Die beiden am weitesten kranial gele-
genen Nahte fassen neben der Speiserohrenwand auch dung der Speiserohre mit dem Fundus mogliche
die Hiatusschenkel Dysphagie nicht befurchtet werden muB.
9.4.6 Die transthorakale M y o t o m i e der dilatierten Speiserohre u n d dem Magen schaf-

des unteren Speiserohrensphinkter fen bzw. die M y o t o m i e durch eine Vagotomie, eine
Pyloroplastik, eine Gastropexie, eine Semifundo-
Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C und 9.4.3.
plikatio u n d eine Gastrostomie [24] erweitern oder
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; evtl. SENGSTA- zusatzHch die dilatierte Speiserohre einengen [14,
KEN-Sonde. 21]. N a c h unserer Auffassung ist in diesen Fallen
die partielle Osophagektomie mit anschlieBenden
Lagerung und Zugang: Linksseitige postero-laterale Ersatz durch Dick- oder D u n n d a r m das adaquate
Thorakotomie im 7. ICR.
Verfahren, d a es bei guter F u n k t i o n die immer
Operationstechnik: Das Vorgehen entspricht dem bei der wieder beschriebene Entwicklung eines Karzinoms
thorakalen Myotomie wegen diffusem ideopathischem [12] in der chronisch entziindUchen Speiserohre
Osophagusspasmus (s. 9.3). Lediglich das AusmaB der verhindert.
Myotomie ist unterschiedlich. Die Speiserohre wird frei-
gelegt, mobilisiert und angeschlungen. Ihr abdomineller Die von THORBJARNARSON [24] beschriebene
Anteil wird nach kranial bis zum osophago-gastrischen Myotomie mit Vagotomie, Pylorusplastik, G a s t r o -
Ubergang in den Thorax verlagert. Eine Schadigung der pexie, Semifundoplikatio und temporarer G a s t r o -
Strukturen des Hiatus ist sorgfahig zu vermeiden, um stomie geht von der Idee aus, die erweiterte u n d
keinen Reflux zu provozieren. Die Myotomie wird in
elongierte Speiserohre zu strecken u n d nach a b d o -
typischer Weise nach kranial bis in das dilatierte Speise-
rdhrensegment und nach kaudal bis zum Magen durch- minal zu verlagern, damit ihre Achse, die zunachst
gefuhrt. Will man keine Antirefluxplastik durchfiihren, auf das distale Ende der sackformigen Erweiterung
priift man die Hiatuszwinge auf ihre Suffizienz und engt zeigt, auf den osophago-gastrischen Ubergang zu-
sie, wenn notwendig, ein. Die mediastinal Pleura wird ruckgefuhrt wird. D a s Verfahren ist aufwendig
fortlaufend iiber der Myotomie verschlossen, eine Tho-
raxdrainage eingelegt, die Lunge geblaht und die Thora- und zudem mit den Folgen der trunkularen Vago-
kotomie schichtweise verschlossen. EntschlieBt man sich tomie belastet. Ein Vorteil gegeniiber der mit we-
zur Antirefluxplastik, so sprechen gegen eine Fundopli- nig Erfolg bei Achalasie G r a d III durchgefuhrten
katio die gleichen Einwande, wie sie in 9.4.5 geauBert einfachen Abdominalverlagerung der dilatierten
wurden. Die Technik ist in 11.5.1.2 beschrieben. Fiir
eine Semifundoplikatio muB in gleicher Weise wie bei Speiserohre mit M y o t o m i e [20], scheint in der Sau-
der Fundoplikatio der Fundus von thorakal aus mobili- rereduktion durch die Vagotomie bei gleichzeitiger
siert werden. Ist der osophago-gastrale Ubergang und Drainage des Magens zu Uegen.
ein Teil des Fundus in den Thorax verlagert, bildet man
eine Fundusfalte und fixiert ihre Kuppe mit einer Situa-
tionsnaht am kranialen Winkel des Myotomiespalts. Die
durchtrennten Muskelrander werden mit Einzelknopf- 9.5.1 Die Myoplikatur u n d die Streifen-
nahten an die Lateralseiten der Fundusfalte geheftet. myektomie mit Raphie zur Behandlung der
Eine oder zwei zusatzliche Nahte werden durch die Mus- Achalasie G r a d III
kulatur der Speiserohre nahe der Spitze des kranialen
Myotomiewinkels durch die Funduskuppe und durch die
korrespondierende Stelle am Hiatusrand gestochen, je- Beide M e t h o d e n [14, 21] engen neben der D u r c h -
doch noch nicht geknotet. Sie dienen nach der Riickver- trennung des unteren Speiserohrensphinkters den
lagerung der Speiserohre ins Abdomen zur Fundopexie. dilatierten Speiserohrenkorper ein. D a im Gegen-
Ist die Speiserohre semizirkular vom Fundus umgeben, satz zur longitudinalen Streifenresektion der Oso-
verlagert man sie intraabdominell zuriick und engt den
Hiatus mit 2 bis 3 durch die Zwerchfellschenkel gesto- phaguswand, zur Osophago-Gastrostomie oder
chenen Nahte ein. Dann werden die Fundopexienahte zur Resektion die Speiserohre nicht eroffnet wird
angezogen und geknotet. u n d keine Anastomose notwendig ist, verringern
die beiden M e t h o d e n das Operationsrisiko gegen-
iiber den oben genannten Eingriffen erhebhch.
9.5 Die Operation bei der Achalasie Grad III
Bei der Achalasie G r a d III, die durch eine sigma- 9.5.1.1 Die Technik der Myoplikatur
formige Aussackung der distalen thorakalen Spei-
serohre gekennzeichnet ist, reicht die einfache Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C u n d 9.4.3.
Myotomie nicht aus, u m den „Speiserohren-
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz I I ; evtl.
sumpf' a d a q u a t zu drainieren. Es k o m m e n des-
SENGSTAKEN-Sonde.
halb Verfahren in Frage, die wie die Osophago-
Gastrostomie (s. 4.3.6) oder die Fundus-Patch- Lagerung und Zugang: Rechtsseitige postero-late-
Plastik (s. 4.3.5) eine breite Verbindung zwischen rale T h o r a k o t o m i e im 6. oder 7. I C R (s. K a p . B).
Muskellappen
Semifundoplicatio Mucosa
Speiserohrensphinkter SENGSTAKEN-Sonde
Abb. 118 a, b. Die Myoplikatur zur Behandlung der

OperationstaKtiK: Achalasie Grad III. a Semizirkulare Abpraparation der
(1) Freilegen und Anschlingen der thorakalen Muskulatur vom dilatierten Speiserohrenkorper. Der
untere Speiserohrensphinkter ist bereits durchtrennt. Die
Speiserohre (s. 2.1.1). Mukosa wurde mit einer SemifundopHkatio gedeckt.
(2) Verlagerung der Kardia und des Fundus in b Querschnitt: Tiirflugelartige Fixation der beiden Mus-
den Thorax. kellappen des dilatierten Speiserohrenkorpers um die
durch eine intraluminal liegende SENGSTAKEN-Sonde ge-
(3) Myotomie des unteren Speiserohrensphink- schiente Mukosa
ters.
(4) Fortfiihren der Myotomie iiber die gesamte
dilatierte Speiserohre. ausreicht. Der Magenfundus wird durch den Hia-
(5) Deckung des Myotomiespaltes im Bereich tus in den Thorax gezogen und in den Myotomie-
des unteren Speiserohrensphinkters mit defekt eingenaht, so daB die Magenserosa die frei-
I einer SemifundopHka tio. liegende Mukosa der Speiserohre deckt und so-
wohl eine Wiedervereinigung der durchtrennten
(6) Semizirkulare Abpraparation des Muskel-
Muskulatur als auch einen gastro-osophagealen
mantels des dilatierten Speiserohrenkorpers
Reflux verhindert. Die Myotomie wird nach kra-
I von der Mukosa.
nial verlangert und die Osophagusmuskulatur bis
(7) Tiirflugelartiges Ubereinanderlegen und Fi- zur V. azygos semizirkular bis auf die Ruckseite
xieren der beiden Muskellappen liber die der Speiserohre, in die die arterielle Versorgung
I durch eine intraluminal liegende SENGSTA- einstrahlt, vom Mukosaschlauch abprapariert
ICEN-Sonde geschiente Mukosa. (Abb. 118 a). Die so gebildeten medialer und late-
(8) Zuriickverlagern der SemifundopHkatio ins raler Muskellappen werden tiirflugelartig um die
Abdomen und Einengen der Hiatuszwinge. Schleimhaut herumgelegt, so daB die Osophagus-
(9) Drainage und VerschluB des Thorax. wand der zuvor eingefuhrten und auf etwa 2,5 cm
Durchmesser aufgeblasenen SENGSTAKEN-Sonde
dicht anhegt. Die Fixation des Muskelmantels er-
Operationstechnik: Die Speiserohre wird freigelegt folgt mit Einzelknopfnahten (Abb. 118 b). Die
und kurz oberhalb des Zwerchfells angeschlungen myotomierte und mit einer Antirefluxplastik verse-
(s. 2.1.2). Der untere Speiserohrensphinkter wird hene abdominelle Speiserohre wird in das Abdo-
durch eine extramukose Myotomie durchtrennt, men zuriickverlagert, der Hiatus eingeengt und auf
die kranial und kaudal jeweils 1 cm tiber ihn hinder rechten Seite mit der Speiserohre fixiert. Dann
Abb. 119. Die Streifenmyektomie und Raphie zur Be- Literatur

handlung der Achalasie Grad III. Abtragung eines genli-
gend breiten longitudinalen Muskelstreifens und Raf- 1. Arvantakis C (1975) Achalasia of the esophagus:
fung der Schleimhaut zur Einengung des dilatierten a reapraisal of esophagomyotomy vs. forceful pneu-
Speiserohrenkorpers. Die Muskulatur wird anschlieBend matic dilatation. Dig Dis 20:841
mit Einzelknopfnahten adaptiert 2. Belsey RH (1966) Functional disease of the esopha-
gus. J Thorac Cardiovase Surg 52:164
3. Bennett JR, Hendrix TR (1970) Treatment of acha-
lasia with pneumatic dilatation. Mod Treat 7:1217
4. Bennett JR (1980) Treatment of achalasia: a review.
JRSocMed73:649
5. Black J, Vosbach An, ColHs JL (1976) Results of
vereinigt m a n mit fortlaufender N a h t die mediasti- Heller's operation for achalasia of the esophagus.
Br J Surg 63:949
nale Pleura, legt eine Thoraxdrainage ein, laBt die 6. Blakely WR, Gorety EJ, Smith DE (1968) Section
Lunge blahen und verschlieBt schichtweise die of the cricopharyngeus muscle for dysphagia. Arch
Thorakotomie. Surg 96:745
7. Biinte H (1977) Chirurgie des Osophagus. Klinikarzt
6:128
9.5.1.2 Die Technik der Streifenmyektomie 8. Csendes A, Velaseo N, Braghetto J, Henriques A
und Raphie (1981) A prospective randomized study comparing
forceful dilatation and esophagomyotomy in pa-
Das Vorgehen entspricht weitgehend dem der tients with achalasia of the esophagus. Gastroenter-
Myoplikatur. N a c h der Darstellung der Speise- ology 80:789
9. ElUs FH jr (1980) Surgical management of esopha-
rohre erfolgt die Myotomie des kaudalen Speise- geal motility disturbances. Am J Sur 139:752
rohrensphinkter. V o m dilatierten Speiserohren- 10. Ellis FH, Crozier RE (1981) Cervical esophageal
korper wird ein geniigend breiter Muskelstreifen dysphagia. Ann Surg 194:279
in Langsrichtung abprapariert, so daB nach Verei- 11. Gottstein G (1908) Uber Pathologic und Therapie
nigung der W u n d r a n d e r der Speiserohrenkorper des Cardiospasmus. All med Centr Ztg 77:563
12. Hankins J, McLaughthin J (1975) The association
ausreichend eingeengt wird. Im Bereich der Strei- of carcinoma of the esophagus with achalasia. J
fenmyektomie wird durch eine nur die Submukosa Thorac Cardiovasc Surg 69:355
fassende Nahtreihe der Mukosaschlauch gefaltet 13. Heller E (1914) Extramukose Kardiaplastik beim
und eingestiilpt (Abb. 119). Dariiber wird die chronischen Kardiospasmus mit Dilatation des Oso-
phagus. Mitt Grenzgeb Med Chir 27:141
Muskulatur mit Einzelknopfnahten approximiert
14. Herfahrth C, Matthes P, Heil T (1979) Die Osopha-
und zuletzt von thorakal aus eine FundopHkatio gus-Myoplicatur in der Behandlung der dekompen-
durchgefuhrt (s. 11.5). sierten Achalasie. Chirurg 50:681
408 H. PiCHLMAiER und J.M. MULLER: Die Myotomie der Speiserohre
15. Hollender LF, Meges C, Jamart J, Calderoli H 21. Reding R (1981) Die Streifenmyektomie und Raphie
(1977) L'operation de Heller dans the traitement du der Schleimhaut des Osophagus zur Behandlung der
megaesophage idiopathique. Med Chir Dig 6:89-94 dekompensierten Achalasia cardiac (Stadiu III). Zbl
16. Mills CP (1973) Dysphagia in pharyngeal paralysis Chirurgie 106:335
treated by cricopharyngeal myotomy. Lancet 1:455 22. Spitzer G, Hessler C, Sailer FX (1973) Therapie des
17. Okike N, Payne WS, Neufeld DM, Bernatz PE, Kardiospasmus. Med Welt 24:1256
Pairolero PC, Sanderson DR (1979) Esophagomyo- 23. Sutherland HD (1962) Cricopharyngeal achalasia.
tomy versus forcefull dilation for achalasia of the J Thorac Cardiovasc Surg 43:114
esophagus: results in 899 patients. Ann Thorac Surg 24. Thorbjarnarson B (1975) An operation for advanced
28:119 achalasia. Am J Surg 129:111
18. Olsen AM, Harrington SW, Moersch HJ (1951) The 25. Vantrappen G, Hellemans J (1980) Treatment of
treatment of cardiospasm: analysis of a twelve-year achalasia and related motor disorders. Gastroenter-
experience. J Thorac Card Surg 22:164 ology 79:144
19. Payne WS, Olsen AM (1974) The esophagus. Lea 26. Yon J, Christensen J (1975) An uncontrolled com-
and Febiger, Philadelphia parison of treatment for achalasia. Ann Surg
20. Rapant V, Kralik J (1970) Die Problematik der 182:672
Therapie der Achalasie der Speiserohre. Bruns Beitr
Klin Chir 1:12
Eingriffe an der Speiserohre 10.1 Ballonsysteme mit endoskopischer
KontroUe
10.1.1 Das Dilatator-System nach WITZEL [3]
Auf einen kurzen Schlauch ist ein Ballon aus Po-

lyurethan und PVC-Harz aufgebracht (Abb. 120).
Manometrisch kontroUiert laBt sich der Ballon auf
einen definierten AuBendurchmesser von 40 mm
aufdehnen. Der Dilatator wird auf ein diinnlumi-
10 Die Dehnung des unteren ges Endoskop so aufgesetzt, daB die Dehnung
endoskopisch in Inversion beurteilt werden kann
Speiserohrensphinkter bei der (Abb. 121). Die Befestigung des Dilatator-Systems
Achalasie Grad I und II auf dem Endoskop ist nicht sehr praktikabel.
Unter Mitarbeit von G. BUESS
10.1.2 Der KAPHiNGST-Dilatator
INHALT Dieses Modell wurde erstmals von TROIDL et al.

[2] vorgestellt (Abb. 122). Seine Befestigung er-
10.1 Ballonsysteme mit endoskopischer folgt iiber einen Schlauch direkt am Endoskop.
Kontrolle 409 Der Latex-Ballon ist von einem formkonstanten
10.1.1 Das Dilatator-System nach WiTZEL . . . 409 Gewebemantel (Nylon) umgeben, so daB beim
10.1.2 Der KAPHiNGST-Dilatator 409
10.2 Ballonsystem ohne endoskopische Dehnen ein definierter AuBendurchmesser erreicht
Kontrolle 409 wird.
10.3 Die Technik der Dehnungsbehandlung . . 409
10.3.1 Das Vorgehen bei Verwendung von
Ballonsystemen mit endoskopischer
Kontrolle 409 10.2 Ballonsysteme ohne endoskopische
10.3.2 Das Vorgehen bei Verwendung von Kontrolle
Ballonsystemen ohne endoskopische
Kontrolle 411 Bei diesen Systemen ist ein Ballon auf einem Bou-
Literatur 412
gie aufgebracht. Die Spitze des Bougies ist aus wei-
chem Gummi geformt, um die Passage iiber die
Die Dehnungsbehandlung bei der Achalasie wurde Kardia zu erleichtern (Abb. 123). Der Latex-Bal-
zuerst von STARCK [1] mit einem mechanischen lon entspricht der in 10.1.2 beschriebenen Ausfuh-
Dilatator durchgefuhrt. Diese Technik ist inzwi- rung.
schen weitgehend von pneumatischen Dilatatoren
abgelost worden. Hierbei wird ein bougieformiges
Instrument mit Hilfe eines Fiihrungsdrahtsystems 10.3 Die Technik der Dehnungsbehandlung
und unter endoskopischer oder radiologischer
Kontrolle iiber die stenosierte Kardia vorgefuhrt. 10.3.1 Das Vorgehen bei Verwendung von
Durch einen an dem Instrument befindlichen Bal- Ballonsystemen mit endoskopischer Kontrolle
lon wird dann die Kardia auf einen definierten
Durchmesser aufgedehnt. Uberlegen in ihrer An- Vorbereitung: Zur Dehnung muB der Patient
wendung sind die heute verwendeten Hohlbougies nuchtern sein. Bei ausgepragter Dilatation der
[2, 3] mit aufgesetztem Ballon (Huckepacksystem). Speiserohre muB vor der Dehnung der Osophagus
Auf die Yor- und Nachteile der Dehnungsbehand- von Speiseresten freigespiilt werden. Der Patient
lung im Vergleich zur Myotomie der unteren Spei- wird sediert (bis 10 mg Valium i.v.) und sein Ra-
serohre bei der Achalasie Grad I und II wurde chen mit einem Schleimhautanasthetikum einge-
bereits hingewiesen (s. 9.4.2). spriiht.
Instrumentarium: siehe 10.1.1 und 10.1.2.
Lagerung: Linksseitenlage.
A
Abb. 120. Das Dilatator-System nach WITZEL [3].
1 Schlauch mit aufgesetztem Ballon. 2 Ringe zur Fixa-
tion des Dilatators am Endoskop. 3 Pumpe mit Mano-
meter
<] Abb. 121. Endoskopische Kontrolle der Lage des Dilata-
tors wahrend des Dehnungsvorgangs in Inversion
Operationstechnik: Das Endoskop mit dem mon-

tierten Dehnungsballon wird in die Speiserohre
eingefuhrt. Hat die flexible Spitze des Endoskops
die Kardia passiert, wird das Vorfuhren des Bal-
lons sowie seine Lage vor der Dehnung in
Inversionsstellung endoskopisch kontrolliert
(Abb. 121). Auch wahrend des Dehnens kann eine
Dislokation des Ballons erfolgen. Seine Lage muB
deshalb wahrend des gesamten Dehnungsvorgangs
kontrolliert werden, um ggf. eine Korrektur vor-
nehmen zu konnen. Das Aufblasen des Ballons
erfolgt mit Luft unter manometrischer Kontrolle.
Es werden Drucke von 100 bis 350 mm Hg fur
eine Zeitdauer von 1 bis 5 Minuten empfohlen.
Wir dehnen bei der ersten Sitzung mit 200 mm
Hg fur 2 Minuten und bei der obhgaten zweiten
Sitzung mit 250 mm Hg fur 3 Minuten. Nach Ab-
schluB der Dilatation wird der Ballon entliiftet,
Die Dehnung des unteren Speiserohrensphinkter 411
Abb. 122 I
Abb. 123
A
Abb. 122. Der KAPHiNGST-Dilatator: Schlauch mit La-
tex-Ballons; flexible Spitze des Endoskops; Pumpe mit
Manometer
Abb. 123. Ballon-System ohne endoskopische Kontrolle
Abb. 124. Vorschieben des Ballon-Systems iiber die Kar- >
dia unter Kontrolle eines gleichzeitig eingebrachten En-
doskops
das Endoskop zuriickgezogen und der gedehnte

Bezirk sorgfaltig inspiziert. Nach jeder Dehnungs-
behandlung muB zum AusschluB einer Perforation
eine radiologische Kontrolle der Speiserohre und
der Kardia mit einem wasserloslichen Kontrast-
mittel erfolgen.
10.3.2 Das Vorgehen bei Verwendung von

Ballonsystemen ohne endoskopische Kontrolle
Vorbereitung: siehe 10.3.1.

Instrumentarium: siehe 10.2, Moglichkeit zur
Durchleuchtung und/oder Endoskopie.
Lagerung: Riickenlage auf kippbarem Rontgen-
tisch; Sitzen, Linksseitenlage (endoskopische Kon-
trolle).
412 H. PiCHLMAiER und J.M. MULLER: Dehnung des unteren Speiserohrensphinkter
Operationstechnik: Der Dilatator wird in die Spei- Literatur

serohre eingefiihrt. Beim Vorschieben seiner flexi-
blen Spitze besteht die Gefahr, in Hohe des Ach- 1. Starck H (1952) Die Krankheiten der Speiserohre.
Med Praxis, Bd 36. Steinkopff, Darmstadt
senknickes an der Kardia eine via falsa einzuschla- 2. Troidl H, Vestweber KH, Somma H (1980) Neues
gen. Das Vorschieben muB deshalb beim Auftreten Verfahren zur pneumatischen Dehnung bei der Acha-
eines Widerstandes sehr vorsichtig geschehen. Ein lasie mit dem flexiblen Endoskop. Abstracts of the
gezielteres Vorschieben ist unter Rontgenkontrolle IVth European Congress of gastrointestinal endos-
nach Gabe eines wasserloslichen Kontrastmittels copy. Thieme, Stuttgart, 24, E 7:1
3. Witzel L (1981) Treatment of achalasia with a pneu-
moglich. Wir haben vor der Verwendung des matic dilatator attached to a gastroscope. Endoscopy
„Huckepack-Systems" bei Einfuhrungsschwierig- 13:176
keiten immer parallel zum Dehnungsinstrument
ein Endoskop eingebracht und dann unter Sicht
des Endoskops die Kardia passiert (Abb. 124).
Ist das Instrument regelrecht plaziert, wird die
Dilatation wie in 10.3.1 beschrieben durchgefuhrt.
Eingriffe an der Speiserohre che. Bleibt dann noch ein von der Selbstreinigung
der Speiserohre ausgeschlossener Totraum zuriick,
muB dieser entfernt oder durch Einstiilpen bzw.
Pexie so angebracht werden, daB sich in ihm weder
Nahrung ansammeln kann, noch die Passage be-
hindert wird. Wahrend die Inversion des Diverti-
kelsacks verlassen ist, findet neben dem Standard-
eingriff, der Divertikelabtragung auch die Diverti-
kulopexie noch gelegentlich Anwendung [2]. Die
postoperative Komplikationsrate ist nach Diverti-
11 Die operative Versorgung kelabtragung wegen der Moglichkeit der Nahtin-
eines Speiserohrendivertikels suffizienz (1 bis 3%) und ihrer in Abhangigkeit
von der Divertikellage unterschiedlichen Folgen
hoher und teilweise gravierender als bei der Pexie.
INHALT Da jedoch die Belassung eines Totraums, der sich
jeder diagnostischen Beurteilung entzieht, nicht
11.1 Einteilung und Indikation 413 sinnvoll erscheint, streben wir immer die Abtra-
11.2 Die Wahl des Verfahrens 413 gung des Divertikelsacks an.
11.3 Die Myotomie, Divertikelabtragung oder
Pexie zur Behandlung des zervikalen
Speiserohrendivertikels 413 11.3 Die Myotomie, Divertikelabtragung
11.4 Die Myotomie, Abtragung oder Pexie zur
Behandlung des Divertikels der thorakalen Oder Pexie zur Behandlung des
Speiserohre 415 zervikalen Speiserohrendivertikels
Literatur 416
Auf die Bedeutung der Funktionsstorung des
oberen Speiserohrensphinkters fur die Divertikel-
11.1 Einteilung und Indikation
bildung wurde bereits hingewiesen (s. 9.2). Die
Wir unterscheiden zwischen zervikalen und intra- Myotomie des M. cricopharyngeus ist der erste
thorakalen Divertikeln. Diese einfache Einteilung und wahrscheinlich auch der entscheidende Schritt
tragt zwar der formalen Pathogenese (Pulsation- der Behandlung. Auch der gastro-osophageale Re-
Traktion, erworben-angeboren, juxtasphinktar- flux kann eine Tonussteigerung des M. cricopha-
parabronchial) oder der Anatomie (echtes-falsches ryngeus bewirken [2, 6] und damit die Ursache
Divertikel) nicht Rechnung, vereinfacht jedoch die fur die Entstehung eines zervikalen Divertikels
ijberlegungen zur Indikation und operativen sein. Diese Beobachtung zeigt die Notwendigkeit
Technik. Beim zervikalen Divertikel ist die Opera- zur Funktionsdiagnostik der gesamten Speiserohre
tionsindikation mit der Diagnose gegeben, da die auf, auch wenn nur ihr zervikaler Anteil betroffen
GroBe eines Divertikels regelhaft zunimmt und scheint. Die alleinige Schwachung des M. crico-
friiher oder spater zu Schluckstorungen fuhrt, so- pharyngeus bei einem gastro-osophagealen Reflux
wie bei einer Regurgitation aus dem Divertikel wiirde die letzte Barriere zerstoren, die den Uber-
kein proximaler Sphinkter vor einer Aspiration tritt von Mageninhalt in die Mundhohle und da-
schiitzt und der Eingriff den Patienten wenig be- mit die Aspiration verhindert.
lastet.
Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C; evtl. pe-
Bei den intrathorakalen Divertikeln ist wegen
rioperative Antibiotikaprophylaxe.
des ungleich hoheren Operationsrisikos der Ein-
griff nur bei ausgepragter klinischer Symptomatik Instrumentarium: Grundsieb; evtl. SENGSTAKEN-
wie der Regurgitation mit Aspirationsgefahr, der Sonde oder Magenschlauch (CH 32).
Raumforderung, der Divertikulitis oder der Ver-
Lagerung und Zugang: Halbseitiger KocHER'scher
bindung des Divertikels mit dem Tracheo-Bron-
Kragenschnitt oder Schnittfuhrung am Vorder-
chialsystem angezeigt.
rand des M. sternocleidomastoideus an der Seite,
nach der sich das Divertikel ausdehnt (s. 2.1.1).
11.2 Die Wahl des Verfahrens
Operationstechnik: Die Speiserohre und der Hypo-
Das Ziel der Divertikeloperation ist die Ausschal- pharynx werden dargestellt (s. 2.1.1). Durch
tung der seiner Genese zugrunde liegenden Ursa- stumpfe Dissektion mit dem Prapariertupfer wird
Abb. 125 a, b. Abtragung eines zervikalen Speiserohren- der parapharyngeale Raum eroffnet. Das Auffm-
divertikels. a Zirkulare Freilegung des Divertikelhalses den des im Bindegewebe eingebetteten und gele-
und Myotomie des M. cricopharyngeus (gestrichelte gentUch mit der Muskulatur verbackenen Diverti-
Linie). b Schrittweise Inzision des Divertikelhalses und
querer VerschluB des entstandenen Defekts durch einrei- kels kann Schwîerigkeiten bereiten. In diesen Fal-
hige Naht len muB man den M. cricopharyngeus aufsuchen.
Kranial seiner horizontal verlaufenden Fasern
muB der Divertikelhals zu fmden sein. Das Diver-
Operationstaktik: tikel wîrd mit einem BABCOCK-Klemmchen erfaBt
(1) Freilegen der zervikalen Speiserohre und vorsichtig in seinem gesamten Umfang frei-
prapariert. Der Divertikelhals wird von alien mus-
(s. 2.1.1). B
kularen Strukturen befreit, so daB sein Ubergang
(2) Zirkulare Freilegung des Divertikels. zur Submukosa der Speiserohre auf der gesamten
(3) Darstellung des M. cricopharyngeus. Zirkumferenz erkennbar wird (Abb. 125 a). Als
(4) Eingehen auf die Ebene zwischen Muskula- nachster Schritt erfolgt die Myotomie des M. cri-
tur und Submukosa mit einer OVERHOLT- copharyngeus (s. 9.2.1). Das weitere Vorgehen
Klemme. richtet sich nach der Form des Divertikelhalses
und der Ausdehnung des Divertikels. Liegt die Ba-
(5) Durchtrennung des M. cricopharyngeus
sis des Divertikelsacks nach der Myotomie kranial
zwischen den Backen der OVERHOLT-
vom Unterrand des Divertikelhalses, reicht die
Klemme mit dem elektrischen Messer.
Myotomie alleine zur Behandlung des Divertikels
(6) Kontrolle des Myotomiebezirks auf aus. Besteht jedoch ein enger Divertikelhals und
Schieimhautdefekte und verbliebene Mus- bleibt nach der Myotomie die Basis des Divertikels
kelfasem. I unterhalb des Niveaus des Divertikelhalses, so
(7) Schrittwêises Durchtrennen des Divertikel- muB die Abtragung oder Pexie angeschlossen wer-
halses mit gleichzeitigem VerschluB des ent den. Wir setzen das Divertikel offen ab und ver-
standenen Speiserohrendefekts durch fort-
laufende Naht oder Einzelknopfnahte.
(8) Kontrolle der Naht auf Dichtigkeit.
J schHeBen im Regelfall den Defekt schrag. Um
wahrend der Naht eine Einengung der Speiserohre
zu verhindern, wird die SENGSTAKEN-Sonde oder
der dicke Magenschlauch in die Speiserohre vorge-
(9) Einlegen einer Silikonlasche und VerschluB schoben. Die erste Naht dient als Haltenaht. 1st
der Zervikotomie. sie geknupft, wird sie angeklemmt und leicht ange-
Versorgung eines Speiserohrendivertikels 415
zogen. Der weitere VerschluB kann mit invertie- Die divertikelartige Ausziehung der gesamten
renden Einzelknopfnahten oder mit fortlaufender Speiserohrenwand in Richtung auf den Tracheo-
Naht erfolgen. Der Divertikelhals wird schritt- Bronchialbaum, von der bisher ungeklart ist, ob
weise mit der Schere durchtrennt. Das dabei ent- sie durch den Zug eines entzundlichen Prozesses
stehende Lumen wird sofort wieder durch Naht bedingt ist, oder ob es sich um eine gastro-entero-
verschlossen (Abb. 125 b). Die einreihige Naht gene Zyste, eine unvoUstandige Trennung von
reicht aus, um die Speiserohre sicher abzudichten. Luft- und Speiserohre oder um den Beginn einer
Auch mit dem TA-Instrument laBt sich der Diver- Duphkatur handelt [2, 3, 6], ist nur in auBerst
tikelhals sicher verschlieBen [5]. Unmittelbar am seltenen Fallen behandlungsbediirftig. Die Ent-
Rand des Instruments wird dann der Divertikel- wicklung einer Fistel zwischen der Speiserohre und
sack mit dem Skalpell abgetragen. dem Bronchialsystem, sowie die AbszeBbildung
Gefahr droht der manuellen oder maschinellen sind Operationsindikationen.
Naht dann, wenn Reste des M. cricopharyngeus Sonderformen intrathorakaler Divertikel sind
zuriickgeblieben sind und postoperativ beim die intramurale Divertikulose [4] sowie postopera-
Schluckakt erneut eine Hochdruckzone entsteht, tive Divertikel nach unvoUstandiger Myotomie
die das Bersten der Naht begiinstigt. wegen einer Achalasie oder einem diffusen Spas-
Die Pexie wird von BELSEY [2] empfohlen, wenn die mus. Die Therapie der intramuralen Divertikulose
Speiserohrenwand im Bereich des Divertikelhalses ent- besteht in der systemischen Antibiotikagabe zur
zundlich verandert ist, so daB eine Naht in diesem Bezirk Behandlung ihrer moglicherweise infektiosen Ge-
gefahrdet erscheint. Der mobilisierte Divertikelsack wird nese sowie der Dilatation bei einer Dysphagie mit
unter leichtem Zug nach kranial mit 4 bis 5 Matratzen-
nahten so an die Faszia pravertebralis geheftet, daB er Stenose. Eine unvoUstandige Myotomie wird ent-
die Form eines Hufeisens annimmt. Die Nahte werden weder dilatiert oder operativ revidiert.
am Divertikel durch alle Wandschichten gestochen, um
eine sichere Fixation und gleichzeitig auch eine Einen- Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C; periope-
gung des Divertikellumens zu erreichen. rative Antibiotikaprophylaxe.
Nach der Abtragung des Divertikels, nicht je- Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; SENGSTA-
doch nach der Pexie, wird eine Silikonlasche an KEN-Sonde oder dicker Magenschlauch (CH 32).
die Speiserohre gelegt und die Wunde schichtweise
Lagerung und Zugang: Postero-laterale Thorako-
verschlossen. tomie entsprechend der Lokalisation des Diverti-
kels (s. Kap. B).
11.4 Die Myotomie, Abtragung oder Pexie

zur Behandlung des Divertikels der
thorakalen Speiserohre Operationstaktik:
(1) Freilegen der thorakalen Speiserohre
Fiir die thorakalen Divertikel gelten die gleichen (s. 2.1,2),
Behandlungsprinzipien wie fur die zervikalen. Das (2) Zirkulare Freipraparation des thorakalen
operative Vorgehen strebt die Beseitigung der ihrer Speiserohrendivertikels.
Entstehung zugrunde liegenden Ursachen und, (3) Schrittweises Durchtrennen des Divertikel-
wenn notwendig, des Divertikels an. Bei den soge- halses und gleichzeitiger VerschluB des De-
nannten „Pulsionsdivertiker' ist in zwei Dritteln fekts an der Speiserohre durch fortlaufende
der Falle eine Funktionsstorung der Speiserohre Naht oder Einzelknopfnahte,
nachzuweisen [1]. Bei dem restlichen Drittel der
Patienten muB eine Funktionsstorung angenom- (4) Adaptierende Einzelknopfnaht der Musku-
men werden, auch wenn sie nicht erkennbar ist. latur uber der Mukosanaht,
Wir tragen dieser Tatsache Rechnung, indem wir (5) Myotomie der thorakalen Speiserohre bis
neben der Behebung einer bekannten Ursache, wie zum osophago-gastrischen Obergang lateral
z.B. eines gastro-osophagealen Refluxes durch eine der VerschluBstelle.
Antirefluxplastik, bei jedem „Pulsionsdivertiker' (6) Fortlaufende Naht der Pleura mediastinalis.
eine Myotomie durchfuhren, die 1 cm kranial des
(7) Einlegen einer Thoraxdrainage und Ver-
Divertikelhalses beginnt und am osophago-
schluB der Thorakotomie. I
gastrischen Ubergang endet.
416 H. PiCHLMAiER und J.M. MULLER: Versorgung eines Speiserohrendivertikels
Abb. 126 a, b. Die alleinige Myotomie zur Behandlung Abb. 127 a, b. Die Abtragung eines intrathorakalen Spei-
kleiner, intrathorakaler Speiserohrendivertikel. a Zirku- serohrendivertikels. a Schrittweises Abtragen des zirku-
lare Freilegung des intrathorakalen Divertikels und lar freigelegten Divertikels und QuerverschluB des De-
Myotomie der Speiserohre kranial und kaudal des Di- fekts durch einreihige Naht. Die Myotomie (gestrichelte
vertikelhalses. b Zustand nach Myotomie. Vom Diver- Linie) erfolgt von der Abtragungsstelle entfernt. b Adap-
tikel ist nunmehr eine Vorwolbung der Mukosa verblie- tierende Muskelnahte decken die Schleimhautnaht iiber
ben. Da kein Totraum entsteht, ist die Abtragung des dem abgetragenen Divertikel. Die Myotomie wurde von
Divertikels unnotig der VerschluBstelle entfernt angelegt
Operationstechnik: Die Speiserohre wird freigelegt Literatur

und ggf. angeschlungen (s. lA.l). Pulsionsdiverti-
kel werden aus dem sie meist umgebenden Binde- 1. Allen TH, Clagett OT (1965) Changing concepts in
the surgical treatment of pulsion diverticula of the
gewebe freiprapariert, bis ihre Einmiindung in die lower esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg 50:455
Speiserohre ganzlich sichtbar ist. Aufgrund der 2. Belsey RH (1966) Functional disease of the esopha-
Form des Halses sowie der GroBe des Divertikels gus. J Thorac Cardiovasc Surg 52:164
entscheidet man, ob die Myotomie allein ausreicht, 3. Borrie J, Wilson RLK (1980) Esophageal diverticula:
Oder zusatzlich eine Abtragung des Divertikelsacks principles of management and appraisal of classifica-
tion. Thorax 35:759
notwendig ist (s. 11.3). Das AusmaB der alleinigen 4. Creely JJ, Trail ML (1970) Intramural diverticulosis
Myotomie reicht kranial 1 cm iiber den Divertikel- of the esophagus. South Med J 63:1258
hals hinaus und endet kaudal am osophago-ga- 5. Hoehn JG, Payne WS (1969) Resection of pharyngo-
strischen Ubergang (Abb. 126a, b). Ist die Abtra- esophageal diverticulum using stapling device. Mayo
Clin Proc 44:738
gung des Divertikels vorgesehen, kann man die 6. Ribbert H (1906) Die Traktionsdivertikel des Oso-
Myotomie entvêder lateral von der Einmiindung phagus. Virchows Arch 184:403
des Divertikels oder ausschlieBlich unterhalb sei- 7. Smiley TB, Caves PH, Porter DC (1970) Relationship
ner Absetzstelle durchfiihren. Diese MaBnahme ist between posterior pharyngeal pouch and hiatal her-
sinnvoll, da nach dem VerschluB des Divertikelhal- nia. Thorax 25:725
ses, der in gleicher Weise wîe beim zervikalen Di-
vertikel erfolgt (s. 11.3), die Muskulatur iiber der
Mukosanaht adaptiert werden kann und sie so zu-
satzlich sichert (Abb. 127 a, b). Damit wîrd die Ge-
fahr der Insuffizienz mit ihren im Thorax schwêr-
wîegenden Folgen vermindert. Hat man sich aus-
nahmsweise zur Operation eines parabronchialen
Divertikels entschlossen, wird das Divertikel frei-
gelegt und entweder zwischen Durchstechungsliga-
turen durchtrennt oder in der in 11.3 angegebenen
Technik verschlossen. Eine Myotomie ist in der
Regel nicht erforderhch. Besteht gleichzeitig ein
peridivertikulitischer AbszeB, kann es sinnvoll
sein, diesen zunachst zu drainieren und erst in
zweiter Sitzung das Divertikel anzugehen.
Eingriffe an der Speiserohre 12.11.1 DieWahldesVerfahrens 438
12.11.2 Die Wahl des Zugangs 438
12.11.3 Das transabdominale Vorgehen . . . . 438
12.11.3.1 Die Hiatusplastik 438
12.11.3.2 Die Gastropexie 440
12.11.4 Das transthorakale Vorgehen 440
12.11.5 Die Hiatushernie mit angeborener oder
peptischer Stenose 441
Literatur 441
12.1 Die Einteilung der Hiatushernien
Hiatushernien sind Verlagerungen von Bauchein-

12 Die operative Versorgung geweiden, meist eines Teils oder des gesamten Ma-
von Hiatushernien gens, in einem peritonealen Bruchsack durch den
Hiatus der Speiserohre in den Thorax. Man unter-
scheidet folgende Formen [39]:
INHALT Axiale oder Gleithernien:
- reversible oder fakultative Form; meist ohne
12.1 Die Einteilung der Hiatushernien . . . 417
12.2 Die Indikation zur Operation 417 Krankheitswert.
12.3 Die Wahl des Verfahrens bei der Reflux- - axiale Hernie bei Refluxkrankheit und evtl. En-
erkrankung der Speiserohre 417 dobrachyosophagus.
12.3.1 Die Operationsmethode 417 - fixierte Hernien bei sekundarem Brachyosopha-
12.3.2 Das Nahtmaterial 418
12.4 Die Wahl des Zugangs 418 gus.
12.5 Die Fundoplikatio 419 Paraosophageale Hernien.
12.5.1 Die Originaltechnik 419 Gemischte axiale und paraosophageale Hernien.
12.5.1.1 Das transabdominelle Vorgehen . . . 419
12.5.1.2 Das transthorakale Vorgehen 422
12.5.2 Die Modifikation nach RossETTi . . . 424
12.6 Die Semifundoplikatio 425 12.2 Die Indikation zur Operation
12.6.1 Die 180° Semifundoplikatio 425
12.6.1.1 Die vordere oder hintere Semifundopli- Die Indikation zur Operation der Hiatushernien
katio 425 beruht nicht auf der veranderten anatomischen
12.6.1.2 Die laterale Semifundoplikatio . . . . 428
12.6.2 Die 270° Semifundoplikatio 428 Struktur, sondern auf der sie auslosenden, beglei-
12.7 Die anatomische Rekonstruktion . . . 431 tenden oder durch sie hervorgerufenen Folgeer-
12.7.1 Die hintere HiatusschUtzeinengung und krankung. Diese sind bei den axialen Hiatusher-
die Osophago-Fundo-Phreniko-Pexie 431 nien die Refluxerkrankung [48], beim Endobra-
12.7.2 Die vordere HiatusschUtzeinengung und chyosophagus die mogliche maHgne Entartung,
Fundo-Phreniko-Pexie 431
12.8 Die Bandplastiken 431 bei den paraosophagealen Hernien die Schadigung
12.8.1 Die Netzmanschette 431 der Magenwand durch eine Strangulation oder In-
12.8.2 Die Teresplastik 431 karzeration bzw. eine intrathorakale Raumforde-
12.9 Das Vorgehen bei den peptischen Steno- rung und bei den Mischformen die jeweils im Vor-
sen mit und ohne Brachy- oder Endobra- dergrund stehende Komponente.
chyosophagus 432
12.9.1 Die Behandlung tiefsitzender Stenosen 433
12.9.2 Die Behandlung hochsitzender Stenosen
ohne lokale Saureproduktion 433 12.3 Die Wahl des Verfahrens bei der
bei lokaler Saureproduktion 433 Refluxerkrankung der Speiserohre
12.9.4 Die Behandlung der Stenose beim Endo-
brachyosophagus 433 12.3.1 Die Operationsmethode
12.9.4.1 Die Gastroplastik 434
12.10 Die Eingriffe bei den paraosophagealen Von den verschiedenen Moglichkeiten zur operati-
Hernien 434 ven Therapie der Refluxerkrankung wie der Fun-
12.10.1 DieWahldesVerfahrens 434
12.10.2 Die Reposition und Hiatusplastik . . . 435 doplikatio [38, 44], der SemifundopHkatio [3, 4,
12.10.3 Die Gastropexie 436 13, 17, 23, 25, 47], der anatomiegerechten Rekon-
12.11 Die kindliche Hiatushernie 438 struktion [1, 7, 19, 28, 34, 35] sowie der Bandpla-
stik [9, 27, 36, 42] konnten lediglich fur die Fundo- tienten als auBerst unangenehm empfunden und muB
plikatio und die verschiedenen Modifikationen der als einer der wesentlichen Einwande gegen die FundopH-
Semifundoplikatio der Nachweis erbracht werden, katio angesehen werden. Seine Ursache wird auf eine
zu enge Fundusmanschette zuruckgefuhrt [39].
daB sie auch bei einer Nachbeobachtungszeit von
mehr als 10 Jahren in 80 bis 90% der Falle objek-
tiv meBbar einen pathologischen, gastroosopha- 12.3.2 Das Nahtmaterial
gealen Reflux beseitigen und zur Beschwerdefrei-
Wir verwenden bei alien Eingriffen an der Speise-
heit der Patienten fiihren [18, 22, 25, 46, 49, 52].
rohre ausschlieBlich resorbierbares Nahtmaterial
Sie miissen deshalb nach unserer Auffassung als
(s. 1.3.2.1). Eine Reihe von Chirurgen [4, 23, 38,
erste Wahl bei der Behandlung der Refluxosopha-
44, 50, 52] bevorzugt fur die operative Versorgung
gitis angesehen werden. Die Frage, ob die Fundo-
von Hiatushernien nicht resorbierbares Nahtmate-
plikatio oder eine der Modifikationen der Semi-
rial, da nur damit eine dauerhafte Reposition des
fundoplikatio das iiberlegene Verfahren ist, kann
Bruches, d.h. die Erhaltung eines intraabdominell
nur durch prospektiv vergleichende Studien be-
gelegenen Speiserohrensegments, gewahrleistet sei.
antwortet werden, die sowohl die langfristige Ef-
Wenn man auch davon ausgehen kann, daB zum
fektivitat als auch die mit dem Eingriff verbunde-
Zeitpunkt, an dem resorbierbares Nahtmaterial
nen postoperativen Komplikationen und Spatfol-
seine Stabilitat verhert, bereits eine breite Verkle-
gen als Bewertungskriterien beriicksichtigen. Sol-
bung der zu vereinigenden Strukturen wie z.B. der
che Studien liegen bisher nicht vor, bzw. beriick-
abdominellen Speiserohre und dem Fundus statt-
sichtigen die oben angegebenen Forderungen nur
gefunden haben sollte, konnen wir uns aufgrund
unzureichend [11]. Wir fiihren deshalb einige Fak-
der Beobachtung einzelner eigener Falle, bei denen
ten auf und stellen ihre Gewichtung, die letztlich
es nach mehr als 6 Wochen zum AusriB einer Se-
iiber die Wahl der Methode entscheidet, in das
mifundoplikatio kam, dem oben genannten Argu-
Ermessen des Operateurs.
ment nicht volhg verschheBen. Man sollte deshalb
die operative Versorgung von Hiatushernien ent-
1. Die postoperative Kliniksletalitat und die Kompli- weder mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial
kationsrate sind bei der Fundoplikatio und der Semifun-
doplikatio nahezu identisch. 2. Messungen des sponta- durchfuhren oder aber zumindest einen resorbier-
nen und provozierten Saurerefluxes sowie der Druckver- baren Faden wie PDS verwenden, der relativ lang-
haltnisse im unteren Speiserohrensphinkter zeigen eine fristig seine Stabilitat behalt.
Uberlegenheit der Fundoplikatio. In der prospektiv ver-
gleichenden Studie von DEMEESTER et al. [11] wurde nach
der Fundoplikatio seltener ein Reflux gemessen als nach
der Semifundoplikatio. Zudem fand sich im pra- und
postoperativen Vergleich bei der Fundoplikatio der 12.4 Die Wahl des Zugangs
hochste Druckanstieg am unteren Speiserohrensphink-
ter. Dieser Refund wird durch experimentelle und klini- Die fruher bestehende Kontroverse liber den be-
sche Studien bestatigt [2, 12, 32]. 3. Legt man zur Beur- sten Zugang hat sich in den letzten Jahren weitge-
teilung des Therapieerfolgs das Kriterium des sympto-
matischen Refluxrezidivs zugrunde, so ist wegen der hend gelegt. Das Trauma der Thorakotomie steht
unterschiedlichen Nachbeobachtungszeiten und der ver- insbesondere beim alteren Patienten in keinem
schiedenen Defmitionen des Zielkriteriums keine Ent- ausreichenden Verhaltnis zur Gutartigkeit des
scheidung zugunsten eines Verfahrens moglich. Die Re- Grundleidens. Die Laparotomie wird in der Regel
zidivrate steigt generell mit zunehmender Nachbeobach-
tungszeit an. 4. Eine der Ursachen des Friih- und Spatre-
besser vertragen und bietet dariiberhinaus den
zidivs ist das AusreiBen der Nahte zur Fixation der Fun- Vorteil den gesamten Intestinaltrakt ausreichend
dusfalte. Dies scheint bei der Semifundoplikatio auf- beurteilen zu konnen. Der Standardzugang fiir die
grund der geringeren ReiBfestigkeit der Speiserohren- Antirefluxoperation ist deshalb die Laparotomie.
wand haufiger gegeben zu sein. 5. Postoperativ fmdet Lediglich BELSEY [4, 5] empfiehlt fur die von ihm
man nach einer Fundoplikatio haufiger eine Dysphagie
als nach einer Semifundoplikatio. Eine Dehnungsbe- entwickelte Semifundophkatio MARK IV nach wie
handlung ist jedoch auch hier selten notwendig. Die Fa- vor den transthorakalen Zugang. Fiir alle Metho-
higkeit zum AufstoBen verschluckter Luft sowie zum Er- den sind Modifikationen beschrieben, die sowohl
brechen nimmt mit dem AusmaB der Umscheidung der ein transabdominelles als auch ein transthorakales
Speiserohre mit dem Fundus ab und ist bei der Fundo-
plikatio am geringsten. Diese als „gas-bloat-syndrom" Vorgehen erlauben.
bezeichnete Symptomatik mit Vollegefiihl, Distension Der transthorakale Zugang kann beim erheb-
des Magens, Unmoglichkeit des AufstoBens oder Erbre- lich adiposen Patienten, beim Brachy-Osophagus,
chens sowie vermehrten Blahungen wird von vielen Pa- wenn die Speiserohre langstreckig mobilisiert wer-
Die operative Versorgung von Hiatushernien 419
den muB, sowie bei der Reoperation einer von ab- schlagfalte und das Ligamentum gastro-phre-
dominal durchgefuhrten Antirefluxplastik von nicum spannen sich an. Das Peritoneum wîrd iiber
Vorteil sein. dem gastro-osophagealen Ubergang quer gespal-
ten. Die Inzision vîrd nach Hnks uber das Liga-
mentum gastro-phrenicum bis zum Ubergang in
12.5 Die Fundoplikatio das Ligamentum gastro-lienale verlangert. Die hier
einstrahlenden Aa. gastricae breves werden durch-
Die Modifikation nach ROSSETTI [44] - die Bildung trennt. Auf der rechten Seite wird die Bursa omen-
der Fundusmanschette aus der Vorderwand - ist tahs durch Spaltung des kranialen Anteils des Li-
heute die Standardtechnik der Fundoplikatio und gamentum gastro-hepaticum eroffnet (Abb. 128 a).
hat die Originaltechnik nach NISSEN [38], von WQ- Hierbei laBt sich die Durchtrennung der R. hepa-
nigen Ausnahmen abgesehen, abgelost. Der Vor- tici des N. vagus meist nicht vermeiden. Der vor-
teil der Manschettenbildung aus der Vorderwand dere Vagusstamm wird sorgfaltig geschont und
liegt darin, daB das kleine Netz und die retroperi- verbleibt an der Speiserohre. In seiner Nahe finden
tonealen Verklebungen des kranialen Magenan- sich auch die aus der A. gastrica sinistra nach
teils erhalten bleiben. Hierdurch werden zum einen kranial aufsteigenden R. osophagei mit ihren Be-
die rami hepatici des N. vagus sicher geschont, gleitvenen. Sie werden unterbunden, da ihre Ver-
zum anderen verhindern die erhalten gebliebenen letzung bei der weiteren Praparation zu unange-
retroperitonealen Verklebungen des Magens das nehmen Blutungen fuhren kann. Dorso-lateral
Durchtreten von Magenanteilen durch die Fun- verlaufende Aste der A. phrenica inferior sind vor
dusmanschette. Die Originaltechnik wird in den allem beim Anschlingen der Speiserohre gefahrdet.
Fallen angewandt, in denen das kleine Netz bereits Auch sie konnen durchtrennt werden, ohne die
durchtrennt und der Magen, wie z.B. bei einer se- Durchblutung der Speiserohre zu gefahrden.
lektiv proximalen Vagotomie, weitgehend mobih- Unter sorgfaltiger Schonung des Vagus schiebt
siert ist. man das Peritoneum, das Bindegewebe und die
12.5.1 Die Originaltechnik

Operationstaktik:
12.5.1.1 Das transabdominelle Vorgehen (1) Ablosen des Hnken Leberlappens vom
Zwerchfell.
(2) Quere Durchtrennung des Peritoneums iiber
Instrumentarium: Grundsieb; Magenschlauch dem osophago-gastrischen Ubergang.
(CH 32). (3) Fortfiihren der Inzision nach links bis in das
Lagerung und Zugang: Mediane Oberbauchlapa- Ligamentum gastro-lienale und nach rechts
rotomie ggf. mit Linksumschneidung des Nabels. I bis in das Ligamentum gastro-hepaticum.
(4) Freipraparation der abdominellen Speise-
Operationstechnik: Nach Eroffnung des Abdo- rohre auf eine Strecke von 4 bis 6 cm,
mens wird der Tisch leicht fuBwarts gekippt, so (5) Anschlingen der Speiserohre. \
daB die Eingeweide nach distal absinken konnen.
(6) Umscheidung der abdominellen Speiserohre
Man tastet die Beschaffenheit des Hiatus und das
mit je einer Falte aus der Fundusvorder- und
AusmaB des Bruches ab. Fine praoperativ einge-
hinterwand.
legte naso-gastrische Sonde erleichtert die Orien-
tierung. Mit einem breiten gebogenen Haken wird (7) Vereinigung der beiden Fundusfalten zur
der linke Leberlappen nach medial abgedrangt. Manschette durch 4 Einzelknopfnahte (eine
Reicht dies nicht aus, um eine geniigende tJber- Naht erfafit zugleich die Muskulatur der
sicht iiber den Kardiabereich zu erhalten, wird das Speiserohre).
Ligamentum triangulare hepatis durchtrennt und (8) Priifung der Fundusmanschette auf lockeren
der Hnke Leberlappen mit einem breiten Haken Sitz.
nach medial weggehalten. Man legt die naso-ga- \
(9) Gegebenenfalls Stabilisierung der Fundus-
strische Sonde an die groBe Kurvatur. Mit ihrer manschette durch 2 bis 3 Nahte zwischen ih-
Hilfe kann der Magen vom Assistenten gefaBt und rem Unterrand und der Magen vorderwand.
nach kaudal gezogen werden. Die peritoneale Um-
Ligamentum triangulare hepatis N^^^...
Abb. 128 a-f. Die Originaltechnik der Fundoplikatio.

a Quere Durchtrennung des Ligamentum gastro-phre-
nicum, des peritonealen Uberzugs der Speiserohre und
des kranialen Anteils des Ligamentum gastro-hepa-
ticum. Der linke Leberlappen ist vom Zwerchfell gelost,
b Abschieben des Peritoneums und der Membrana oso-
phago-phrenica von der abdominellen Speiserohre.
c Umfahren der Speiserohre mit dem Finger, d Die
Nahte zur Bildung der Fundusmanschette. Die mittlere
Naht wird als erste gelegt und erfaBt als einzige auch
die Speiserohre. e Priifung der Fundusmanschette auf
ihren lockeren Sitz. f ZusatzHche Fixation der Fundus-
manschette an der Magenvorderwand zur Verhinderung
eines Teleskopphanomens
Membrana osophago-phrenica, die nur selten wenn die Vorderwand nur geringe entziindhche
identifiziert werden kann, mit dem Prapariertupfer Veranderungen aufweist. Wegen des standigen
4-6 cm nach kranial von der Speiserohre ab Kontaktes mit dem peptischen Sekret beim Liegen,
(Abb. 128 b). Die naso-gastrische Sonde wird ge- kann die Hinterwand erhebhch schwerere Ver-
gen den dicken Magenschlauch (CH 32) ausge- anderungen aufweisen. Mit dem Zeigefinger der
tauscht. Die Speiserohre wîrd umfahren und ange- rechten Hand tastet man sich hnks von der Speise-
schlungen. Dieses Manover ist nicht ungefahrHch, rohre in Richtung auf die pulsierende Aorta unter
da die Hinterwand der Speiserohre und das sie vorsichtiger stumpfer Dissektion des Bindegewe-
umgebende Gewebe durch die Refluxkrankheit bes in die Tiefe. Ist die Aorta erreicht, biegt der
briichig, verwachsen und deshalb leicht verletzhch Finger entlang der Wirbelsaule nach medial um.
sein konnen. Man darf sich nicht tauschen lassen, Die Fingerspitze kann nun vom Daumen, der
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ohne die Gefahr der Osophagusverletzung hinter

der Speiserohre durchgefuhrt werden. Mit ihr wird
ein weicher Gummischlauch durchgezogen und die
Speiserohre angeschlungen. Der hintere Vagus-
stamm bleibt bei dieser Technik an der Speise-
rohre. Besteht keine erhebhche periosophageale
Entziindung, kann er von der Speiserohre abpra-
pariert und angeschlungen werden. Er kommt
dann spater auBerhalb der Fundusmanschette zu
liegen. Zur Mobilisation der kranialen Magenhin-
terwand zieht man die Speiserohre mit dem Gum-
mischlauch nach ventro-lateral. Die bindegewebi-
gen Verklebungen der Kardia und des Fundus mit
dem Retroperitoneum werden gelost. Man kann
nun die Fundushinterwand mit BABCOCK-Klemm-
chen fassen und hinter der Speiserohre nach me-
dial Ziehen, so daB sie rechts von dieser zu liegen
kommen. Um sicher zu gehen, daB die Manschette
auch iiber die Speiserohre und nicht liber den
kranialen Magen zu hegen kommt, spannt man
den Gummiziigel nach kaudal an. Die erste Naht
erfaBt die Fundusvorderwand, die Muskularis und
rechts von der Speiserohre ebenfalls gerade in die Submukosa der Speiserohre und die Fundushin-
Tiefe gefuhrt wird, getastet werden. Die Finger- terwand (Abb. 128 d). Sie wird sogleich angezogen,
kuppen bewegen sich aufeinander zu, bis der Kon- um festzustellen, ob in der Fundusmanschette
takt hergestellt ist. Benutzt man die Aorta und noch geniigend Platz verbleibt, so daB ein Finger
die Wirbelsaule als Fixpunkte, kann auch bei einer locker zwischen ihr und der mit dem Magen-
schweren Osophagitis eine Verletzung der Speise- schlauch geschienten Speiserohre durchgleiten
rohrenwand weitgehend vermieden werden kann. Ist eine geniigend weite Manschette gewahr-
(Abb. 128 c). Gegen die rechts von der Speiserohre leistet, wird der Faden geknotet. Kranial werden
sichtbar werdende Fingerkuppe des Zeigefingers daraufhin eine und kaudal zwei weitere Nahte ge-
wird die Spitze einer GuYON-Klemme gedriickt. legt, die lediglich die Fundusvorder- und Hinter-
Unter Fiihrung des Fingers kann die Klemme wand erfassen, nicht jedoch die Speiserohre. Die
Fundusmanschette wird erneut auf einen ausrei- und angeschlungen (s. 2.1.2). Man zieht sie mit
chend lockeren Sitz gepriift (Abb. 128 e). dem Gummiband nach kranial und durchtrennt
Von einigen Chirurgen [29, 41, 52] wird emp- die Pleura iiber dem Bruchsack und dem Hiatus.
fohlen, bei alien Nahten zur Fundoplikatio die Die unter der Pleura liegende phreno-osophageale
Speiserohrenwand mitzufassen, um ein Teleskop- Membran - die Verbindung der endo-abdomina-
phanomen - das Durchgleiten des Magens durch len mit der endo-thorakalen Faszie - wird antero-
die Fundusmanschette - sicher zu verhindern. Als lateral eingeschnitten. Man trifft dann auf das re-
Alternative kann man den Unterrand der Man- tro-peritoneale Fett und den peritonealen Um-
schette mit 2 bis 3 Nahten an der Magenvorder- schlag. Sind auch diese durchtrennt, laBt sich die
wand (Abb. 1281) nahe der kleinen Kurvatur fixie- Kardia zirkular von ihren Verbindungen zum
ren [50]. Dann entfernt man den Gummizugel, Zwerchfell ablosen. Der lateral vom N. vagus auf-
tauscht den dicken Magenschlauch gegen eine steigende Ast der linken A. phrenica inferior wird
naso-gastrische Sonde aus und verschlieBt ohne unterbunden. Die Kardia laBt sich nun soweit in
Drainage das Abdomen. Die Einengung des Hia- den Thorax ziehen, daB das Ligamentum hepato-
tus ist nicht Bestandteil der von NISSEN et al. [39] gastricum und der in ihm aufsteigende Ast der A.
angegebenen Technik. gastrica sinistra sichtbar werden. Die Rr. osophagei
der A. gastrica sinistra werden durchtrennt. Unter
12.5.1.2 Das transthorakale Vorgehen. Operations- sorgfaltiger Schonung der beiden Vagusstamme
vorbereitung: siehe Kapitel C. wird die Pars densa des kleinen Netzes durch-
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; Magen- schnitten. Hierbei laBt sich eine Durchtrennung
schlauch (CH 32). der Rr. hepatici des N. vagus oft nicht vermeiden.
Lagerung und Zugang: Linksseitige postero-late- Die Speiserohre wird nun nach ventral gezogen
rale Thorakotomie im 6. ICR (s. Kap. B). und der Fundus mobihsiert (Abb. 129 a). Seine
bindegewebigen Verbindungen zum Zwerchfell
Operationstaktik: ^ ^ werden abgetrennt. Reicht dies nicht zur Bildung
einer Manschette aus, werden zusatzlich die
(1) Darstellen und AnschHngen der thorakalen kranialen Aa. gastricae breves durchtrennt. Nach
Speiserohre. (s. 2.1.2). Beendigung der Mobihsation muB es moglich sein,
(2) Freipraparation der Speiserohre im Hiatus mit dem Finger die Speiserohre im Hiatus vollstan-
osophagei. dig zu umfahren. Der Magen wird in den Bauch-
(3) MobiUsation des Fundus. raum zuriickverlagert und die Speiserohre nach
ventral gezogen. Das Perikard wird stumpf vom
(4) Darstellen der Hiatusschenkel. ^ ^
Zwerchfell abgeschoben, so daB der sehnige Ur-
(5) Legen der Nahte zur Hiatusraffung. sprung des Zwerchfells identifiziert werden kann.
(6) Bei einem Brachyosophagus entfallt 5., ggf. Nahe der Aorta wird die erste Naht durch beide
muB sogar der Hiatus durch Inzision ins Zwerchfellschenkel gelegt (Abb. 129 b). Zwei bis
Centrum tendineum des Zwerchfells erwei- drei weitere Nahte sind in der Regel notwendig,
tert werden. um den Hiatus ausreichend einzuengen. Ohne
(7) Bildung der Fundusmanschette
(s. 12.5.1.1). J
(8) Riickverlagerung der abdominellen Speise-
diese Nahte zu knoten, werden ihre Enden mit
einer Klemme fixiert. Ist eine Riickverlagerung des
osophago-gastrischen Ubergangs wegen eines Bra-
chyosophagus nicht moglich, darf der Hiatus nicht
rohre und der Fundoplikatio in das Abdo- eingeengt werden. Es ist in diesem Fall meist sogar
men, I notwendig, den Hiatus durch eine Inzision in Rich-
(9) Einengung des Hiatus durch die zuvor ge- tung auf die Pars tendinea des Zwerchfells einzu-
legten Nahte. schneiden, damit er spater die Fundusmanschette
(10) Bei Brachyosophagus entfallt 8. und 9. und . nicht einengt. Man fixiert diese dann nach Ab-
die Fundoplikatio wird stattdessen mit \ schluB der Operation mit einigen Nahten im Hia-
Einzelknopfnahten im Hiatus und ggf. der tus bzw. der Inzision (Abb. 129c). Die Manschette
y Inzision im Zwerchfell angeheftet. selbst wird in gleicher Weise wie beim transabdo-
minalen Vorgehen gebildet (s. 12.5.1.1). Die bei-
Operationstechnik: Nach Eroffnung des Thorax den Fundusfalten treffen sich in einer Linie mit
wird das distale Drittel der Speiserohre dargestellt der kleinen Kurvatur. Vor der Ruckverlagerung
/ .
Abb. 129 a-c. Die Anlage der Fundoplikatio iiber einen

transthorakalen Zugang. a Intrathorakale Verlagerung
des kranialen Anteils der kleinen Kurvatur und des Fun-
dus iiber den durch eine Inzision ins Centrum tendineum
erweiterten Hiatus osophagei. b Einengung des Hiatus
mit Einzelknopfnahten durch die Zwerchfellschenkel.
c Intrathorakale Lage der FundopHkatio bei Brachyoso-
phagus. Der Hiatus osophagei wird mit einigen Einzel-
knopfnahten an die Fundusmanschette fixiert
Abb. 130 a-c. Die Modifikation der Fun-

doplikatio nach ROSETTI [44]. a Bildung
der Fundusmanschette. Mit dem Finger
wird eine lockere Falte der Fundusvor-
derwand hinter der mobilisierten Speise-
rohre durchgefuhrt. b Bildung der Part-
nerfalte zur Fundusmaschette aus der
Majorseite der Fundusvorderwand. Die
am weitesten kaudal gelegene Naht wird
zur Stabilisierung der Fundusfalte zusatz-
lich durch das Bindegewebe des oso-
phago-gastrischen Ubergangs gestochen.
c Aneinanderheften der Fundusfalten
uber der durch einen Magenschlauch ge-
schienten Speiserohre
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der Fundoplikatio in das Abdomen pruft man, ob 12.5.2 Die Modifikation nach ROSSETTI [44]
die Fundusmanschette locker genug angelegt ist.
Dann entfernt man die Gummizugel, verlagert die Operationsvorbereitung, Instrumentarium, Lage-
abdominelle Speiserohre und die sie bedeckende rung und Zugang: siehe 11.5.1.
Fundusmanschette in den Bauchraum zuruck und Operationstechnik: Die Darstellung der Kardia
knotet die vorher durch die Zwerchfellschenkel ge- und der abdominellen Speiserohre erfolgt ahnlich
legten Nahte. Neben der durch den Magen- wie bei der Originaltechnik nach NISSEN
schlauch geschienten Speiserohre muB im Hiatus (s. 12.5.1.1). Die Inzision des Peritonealiiberzugs
Platz fur den Durchtritt einer Fingerkuppe blei- der Speiserohre nach rechts wird jedoch nur 1 cm
ben. Dann verschlieBt man mit fortlaufender Naht in den obersten Anteil des Ligamentum hepato-
die Pleura liber der Speiserohre, legt eine Thorax- gastricum hinein fortgefuhrt, so daB die Rr. hepa-
drainage ein, laBt die Lunge blahen und verschlieBt tici Oder hepato-pylorici des N. vagus sicher ge-
schrittweise die Thorakotomie. schont werden. Auch die Fundushinterwand wird
priift. Es ist wesentlich, daB die Manschette locker

Operationstaktik: B
und spannungsfrei ohne die Speiserohre zu steno-
(1) Quere Inzision des Peritonealiiberzugs iiber sieren angelegt wird. Um die Manschette zu stabi-
dem osophago-gastrischen Ubergang. lisieren kann man ihren Unterrand mit zwei zu-
(2) Fortfuhren der Inzision nach links bis zum satzhchen Nahten an der Magenvorderwand nahe
Ligamentum gastro lienale. der kleinen Kurvatur fixieren.
(3) Anschlingen der Speiserohre. Auf die Einengung der Hiatusschenkel wird
verzichtet.
(4) Durchfuhren einer Falte der Fundusvorder-
wand hinter der Speiserohre. f
(5) Bildung einer Partnerfalte aus der Major-
12.6 Die Semifundoplikatio
seite der Fundusvorderwand.
(6) Aneinanderheften der beiden Fundusfalten 12.6.1 Die 180° Semifundoplikatio
mit vier seromuskularen Nahten, so daB die
abdominelle Speiserohre durch eine Fun- Die verschiedenen Modifiktionen der 180° Semi-
dusmanschette umgeben wird. fundoplikatio unterscheiden sich in der Fixation
(7) Uberprufung der Fundusmanschette auf des Fundus an dem vom Operateur aus anterioren
lockeren Sitz. [13], posterioren [17, 47] oder lateralen [23]
Aspekt der Speiserohre. Dariiber hinaus kommen
(8) StabiUsation der Fundusmanschette durch
unterschiedliche ZusatzmaBnahmen zur Einen-
Nahte von ihrem Unterrand zur Magenvor-
gung der Zwerchfellzwinge sowie zur Erhaltung
derwand.
des intraabdominellen Speiserohrensegments zur
Anwendung.
nicht von ihren peritonealen Verwachsungen ge-
lost. Man zieht die angeschlungene Speiserohre
12.6.1.1 Die vordere oder hintere
mit dem Gummiband nach ventro-kaudal und
Sem ifundoplikatio
fuhrt eine lockere Falte der Fundusvorderwand
mit einem oder zwei Fingern der rechten Hand Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C.
hinter der Speiserohre durch (Abb. 130 a). Dort
wird sie an ihrem oberen und unteren Rand mit Instrumentarium: Grundsieb; Magenschlauch
zwei BABCOCK-Klemmchen gefaBt und festgehal- (CH 32).
ten. Meist kann die Vorderwandfalte nur auf 1 Lagerung und Zugang: Mediane Oberbauchlapa-
bis 2 cm hinter der Speiserohre vorgezogen wer- rotomie ggf. mit Linksumschneidung des Nabels.
den. Die „Partnerfalte" zur Bildung der Fundus-
manschette wird ebenfalls aus der Majorseite der Operationstechnik: Man stellt die abdominelle
Fundusvorderwand, jedoch etwas mehr kaudal ge- Speiserohre und die Kardia dar (s. 12.5.1.1). Das
bildet und mit zwei Klemmen markiert Peritoneum iiber dem gastro-osophagealen Uber-
(Abb. 130b). 1st hierzu nicht geniigend Fundus- gang wird mit der Schere quer gespalten. Die Inzi-
material vorhanden, muB der Fundus an der gro- sion wird nach links iiber das Ligamentum gastro-
Ben Kurvatur bis zum Milzhilus mobilisiert wer- phrenicum bis zum Ubergang in das die Aa. gastri-
den. Man priift durch das Aneinanderlegen der cae breves tragende Ligamentum gastro-henale er-
Klemmen, ob die Manschette spannungsfrei um weitert (Abb. 131a). Eine Fortfiihrung der Inzi-
die Speiserohre zu liegen kommt. sion nach rechts iiber die Speiserohre hinaus ist
Die beiden Fundusfalten werden mit 4 sero- nicht notwendig. Dadurch werden die hepatischen
muskularen Nahten aneinander geheftet. Die Spei- Vagusaste sicher geschont. Mit dem Prapariertup-
serohre wird nicht in die Nahte miteinbezogen. Die fer werden das Peritoneum und die Membrana
am weitesten distal gelegene Naht kann das Binde- osophago-phrenica abgeschoben, so daB die Spei-
gewebe unmittelbar kaudal des Ubergangs der serohre auf etwas mehr als die halbe Zirkumferenz
Muskularis der Speiserohre in den serosabedeck- freiliegt (Abb. 131b). Die dorso-lateral verlaufen-
ten Magen miteinbeziehen (Abb. 130c). Der Spiel- den Aste der hnken A. phrenica inferior werden
raum der Manschette wird mit einer stumpfen, durchtrennt, da sie beim Anschhngen der Speise-
leicht geoffneten Klemme oder dem Finger uber- rohre zu Blutungen fiihren konnen. Der vordere
Vagusstamm wird identifiziert und verbleibt an der los. Bei der hinteren SemifundopUkatio versuchten
Speiserohre. Man laBt nun die naso-gastrische GuARNER et al. [17] den hinteren Vagusast auBer-
Sonde gegen den dicken Magenschlauch aus- halb der Fundusfalte zu halten und losten ihn des-
tauschen. Die Speiserohre wird umfahren und an- halb von der Speiserohre ab, wenn nicht ausge-
geschlungen (s. 12.5.1.1). Dieses Manover ist nicht pragte entziindliche Veranderungen dies verhin-
ungefahrlich, da insbesondere die Hinterwand der dern. Die Speiserohre wird mit dem Gummizugel
Speiserohre leicht verletzUch sein kann. Der hin- nach ventrokaudal gezogen und auf eine Strecke
tere Vagusast verbleibt an der Speiserohre. Dies von 4-6 cm zirkular freiprapariert. Als nachster
ist fur die vordere SemifundopHkatio bedeutungs- Schritt erfolgt die Einengung der Zwerchfellzwinge
dorsal der Speiserohre. Wahrend DOR et al. [13]
Operationstaktik: ^ ^ | sie als Teil der Methodik angeben, beschreiben
GuARNER etal. [17] sie nicht ausdriicklich. Wir
(1) Ablosen des linken Leberlappens vom
selbst benutzen die vordere SemifundopUkatio als
Zwerchfell.
Standardverfahren und fuhren die Hiatusplastik
(2) Inzision des Peritoneums iiber dem oso- routinemaBig durch. Die Speiserohre wird mit dem
I phago-gastrischen Ubergang.
(3) Fortfiihren der Inzision bis zum Ligamen- Abb. 131 a-f. Die vordere 180° SemifundopHkatio. a Die
tum gastro-henale. Durchtrennung des Ligamentum gastro-phrenicum und
(4) Freipraparation der Speiserohre auf eine des Peritonealuberzugs der Speiserohre. b Freiprapara-
tion des ventralen Speiserohrenkorpers. c Darstellung
I Strecke von 4 bis 6 cm. der Zwerchfellschenkel dorsal der Speiserohre. d Ein-
(5) Anschlingen der Speiserohre. zelknopfnahte zur hinteren Hiatusplastik. e Fixation des
Fundus an der linken, lateralen Speiserohrenwand. In
(6) Darstellen der Zwerchfellschenkel. die am weitesten kranial gelegene Naht wird der Muskel-
(7) Einengen des erweiterten Hiatus durch 2 bis
3 Nahte durch die Zwerchfellschenkel.
(8) Fixation des Fundus mit 3 bis 4 Nahten an
I wulst des Hiatus osophagei miteinbezogen. f Bildung der
semizirkularen Fundusmanschette durch Fixation der
Fundusvorderwand an der rechten lateralen Speiseroh-
renwand
der Hnken Seitenwand der Speiserohre und
' dem Hiatus.
(9) Ziehen der Vorderwand des Fundus um die
naie
2
vordere Zirkumferenz der Speiserohre und
und I
Fixation an der rechten Seitenwand der
Speiserohre und des Hiatus mit Einzel
knopfnahten.
,^^^X'^ -, '"'imsi^^Hsi
f'liliii
Gummizugel nach vorne lateral gezogen. Dann nisch einfacher, den erweiterten Hiatus vor dem Osopha-
stellt man mit dem Prapariertupfer die Hiatus- gus einzuengen als auf der Riickseite. Die Hiatusschen-
schenkel dar (Abb. 131c). Mit kraftigen Nahten kel seien in der Regel vor der Speiserohre nahe dem
Centrum tendineum des Zwerchfells kraftiger entwickelt
werden die beiden Zwêrchfellschenkel von der und hielten deshalb den Nahten besser stand. Zudem
Aorta ausgehend in Richtung auf die Speiserohre werde durch die vordere Einengung die Speiserohre in
eingeengt, bis neben dem durch den Magen- ihre normale Position nahe der Wirbelsaule und der
schlauch geschienten Osophagus nur noch eine Aorta gebracht und der Defekt am Hiatus dort ver-
schlossen, wo er sich entwickelt habe.
Fingerkuppe ausreichend Platz findet. Die 2 -
3 Nahte, die zur Einengung notwendig sind, Bei der vorderen Semifundoplikatio zieht man
durchdringen die Hiatusschenkel in unterschied- den mobilisierten Fundus nach medial und fixiert
licher Tiefe, damit ihre Muskularis nicht auffasert ihn auf eine Lange von 4-6 cm mit 3-4 Nahten
(Abb. 131 d). Sind die Nahte gelegt, wêrden sie so- an der linken Seitenwând der Speiserohre
fort gekniipft. (Abb. 131 e). Der Stich geht am Fundus durch die
HERMANN halt die Einengung des Hiatus vor der Serosa und Muskularis und erhalt an der Speise-
Speiserohre fiir das iiberlegene Verfahren. Es sei tech- rohre seine Festigkeit durch die Einbeziehung der
Submukosa. Die unterste Naht wird in Hohe der gestochen (Abb. 132a). Ein bis zwei weitere Nahte
peritonealen Umschlagfalte an der Kardia gelegt proximal und distal von der ersten durch die bei-
und erhalt so eine zusatzliche Festigkeit. In die den Blatter des phreno-osophagealen Gewebes, die
oberste Naht beziehen wir neben der Speiserohre Magenvorder- und Riickwand sowie das Ligamen-
und dem Fundus auch den Hiatus mit ein. Es ist tum arcuatum gelegt, fixieren den Osophagus zu-
bei der Naht darauf zu achten, daB der vordere verlassig intraabdominal, spannen die kardiale
Vagusstamm nicht miterfaBt wird. Man zieht die Muskelschlinge an, stellen den osophago-ga-
Vorderwand des Fundus um die vordere Zirkum- strischen Winkel wieder her und erzeugen eine Art
ferenz der Speiserohre und fixiert sie an der rech- von Ventilmechanismus (Abb. 132b). Um eine
ten Seitenwand der Speiserohre mit 3-4 Nahten. Stenosierung der Speiserohre zu vermeiden, stulpt
Wiederum kommt die unterste Naht am peritonea- der Operateur, nachdem jeweils 1 Faden geknotet
len Umschlag zu hegen. Die oberste Naht erfaBt ist, mit dem Zeigefmger die Magenvorderwand in
den Hiatus (Abb. 131 f). Bei der hinteren Semifun- die distale Speiserohre ein, um zu uberpriifen, ob
dopUkatio [17] wird aus der Fundus vorderwand das verbleibende Lumen ausreicht (Abb. 132c).
eine Falte gebildet, hinter der Speiserohre durchge- Die Suffizienz der so geschaffenen Antirefluxbar-
zogen und an der rechten und Hnken Seitenwand riere wird durch eine intraosophageale Druckmes-
der Speiserohre mit 3-4 Nahten fixiert. Man sung iiberpruft [26]. Zusatzlich wird eine Fundus-
tauscht nun den dicken Magenschlauch gegen die falte aus der Vorderwand iiber das abdominelle
naso-gastrische Sonde aus und verschUeBt ohne Speiserohrensegment gelegt und entweder an der
Drainage das Abdomen. Speiserohre oder am Ligamentum arcuatum, sowie
dem Hiatus fixiert (Abb. 132d).
12.6.1.2 Die later ale Semifundoplikatio 12.6.2 Die 270° Semifundoplikatio
Bei der von HILL [23] zunachst als hintere Ga- Die von BELSEY [4, 5] angegebene Methode wird
stropexie beschriebenen und zwischenzeitHch zur ausschlieBlich iiber einem thorakalen Zugang
Semifundophkatio modifizierten Technik [22, 25, durchgefiihrt.
56] erfolgt die intraabdominelle Fixation der Spei- Operationsvorbereitung, Instrumentarium, Lage-
serohre durch Anheften des bei der MobiHsation rung und Zugang: siehe 12.5.1.2.
verbhebenen phreno-osophagealen Gewebes und
des Fundus am Ligamentum arcuatum, oder wenn Operationstaktik: 1
dieses zu schwach entwickelt ist, am sehnigen Ur-
(1) Freilegen und AnschUngen der thorakalen
sprung des rechten Zwerchfellschenkels. Die Ver-
ankerung an diesen, im Gegensatz zur Speiseroh- Speiserohre (s. 2.1.2).
renwand kraftigen Strukturen soil das AusreiBen (2) Zirkulare Mobilisation der Speiserohre im
der Nahte zuverlassig verhindern. Hiatus.
(3) Freipraparation des Fundus.
Operationsvorbereitung, Instrument avium, Lage-
rung und Zugang: siehe 12.6.1.1. (4) Darstellung der Zwerchfellschenkel.
(5) Legen von 2 bis 3 Nahten durch die
Operationstechnik: Die Speiserohre wird darge- Zwerchfellschenkel.
stellt und angeschlungen (s. 1.5.1). Der Hiatus, die (6) Anlage der ersten Reihe von 3 Matratzen-
praaortale Faszie und das Ligamentum arcuatum nahten, wodurch die Speiserohre zu drei
kranial des Truncus coeliacus werden freiprapa- Viertel vom Fundus umhiillt wird.
riert. Mit einigen kraftigen Nahten engt man den
Hiatus hinter der Speiserohre ein. Der Magen wird (7) Anlage der zweiten Reihe von 3 Matrat-
nach dorsal rotiert, so daB die Rander des der zennahten, die die Hiatusmuskulatur mit-
Speiserohre ventral und dorsal aufliegenden einbeziehen.
phreno-osophagealen Gewebes, die in das Liga- (8) Riickverlagerung der abdominellen Speise-
mentum hepato-gastricum ubergehen, dem Opera- rohre ins Abdomen.
teur zugewandt zu liegen kommen. Die erste Naht (9) Knoten der zweiten Reihe von Matratzen-
wird am osophago-kardialen Ubergang durch das nahten.
dorsale Blatt des osophago-phrenischen Gewebes,
(10) Knoten der Nahte durch die Zwerchfell-
die darin anschheBende Fundusriickwand und
schenkel. ^_
dann durch die Mitte des Ligamentum arcuatum
Zwerchfellzwinge
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^'^^î^lS^^Â."' ^ i'
Abb. 132 a-d. Die laterale 180° Semifundoplikatio. a An-

heften des osophago-phrenischen Gewebes am Ligamen-
tum arcuatum. Die Zwerchfellzwinge ist bereits durch
Einzelknopfnahte von dorsal eingeengt. b Intraabdomi-
nelle Fixation und Wiederherstellung des osophagoga-
strischen Winkels nach Kniipfen der Pexienahte. c Uber-
priifung der Weite des Osophaguslumens nach AbschluB
der Gastropexie. d Semizirkulare Fixation der Fundus-
vorderwand mit zwei Einzelknopfnahtreihen an der Vor-
der- und Hinterwand der Speiserohre zur SemifundopH-
katio
Operationstechnik: Der Eingriff beginnt W\Q bei

der transthorakalen Anlage einer Fundoplikatio
(s. 11.5.1.2). Die Speiserohre wird bis zum Aorten-
bogen freigelegt und der kraniale Magenanteil
durch den Hiatus zirkular mobihsiert. Alles Binde-
oder Fettgewebe, das an der Speiserohre bei der
Dissektion verblieben ist, muB sorgfaltig abprapa-
riert werden, damit bei der Umhullung der Speise-
rohre mit dem Fundus die Serosa des Magens di-
rekt der Speiserohrenmuskulatur aufliegen kann
und die beiden Strukturen sicher miteinander ver-
kleben. Die Pleura zvîschen dem Zwerchfell und
dem Perikard wird inzidiert und das Perikard
stumpf vom Zwerchfell abgeschoben, so daB die
Pars tendinea eindeutig identifiziert werden kann.
Man faBt das Zwerchfell vor dem Hiatus mit einer
Klemme und zieht es nach vorne. Hierdurch stellt
sich der rechte sehnige Pfeiler des Hiatus deutlich
dar. Um den Hiatus einzuengen, sind je nach
GroBe der Hiatushernie 2 bis 3 kraftige Nahte not-
Man liberpruft, ob der osophago-gastrische

Ubergang etvâ 4-6 cm nach abdominal verla-
gert wêrden kann. 1st dies nicht moglich, sollte
man von einer Semifundoplikatio absehen und
eine Fundoplikatio durchfuhren, bei der Anteile
der Fundusmanschette intrathorakal verbleiben
(s. 12.5.1.2). Zur partiellen Einscheidung der Spei-
serohre wîrd zunachst eine erste Reihe von 3 Ma-
tratzennahten gelegt. Man beginnt lateral unmit-
telbar neben dem vorderen Vagusast. Die Naht
erfaBt die seromuskulare Schicht des Fundus und
dann etwa 2 cm oberhalb des osophago-ga-
strischen Ubergangs die Muskularis und die Sub-
mukosa der Speiserohre. Die Nadel wîrd ausgesto-
chen und dann in leicht schrager Stichrichtung,
um eine maximale Verankerung an der Osopha-
gusmuskulatur zu gewahrleisten, in gleicher Weise
durch die Speiserohre und den Fundus zuriickge-
stochen. Die Naht vîrd angezogen und sofort ge-
knotet, um den Fundus an die Speiserohre zu hef-
ten. In gleicher Weise wird an der Ventralseite der
Speiserohre sowie unmittelbar neben dem rechten
Vagusstamm je eine wêitere Matratzennaht ange-
legt. Die Speiserohre ist nun auf eine Strecke von
2 cm zu etwa ^j^ ihrer Zirkumferenz vom Fundus
eingehlillt. Zur Anlage der zwêiten Nahtreihe, die
auch die Hiatusmuskulatur miteinbezieht, wird ein
Spatel durch den Hiatus geschoben, um beim
Durchstechen des Zwerchfells die darunter Uegen-
den Organe zu schiitzen. Wieder auf der Lateral-
seite beginnend, wird die Nadel durch den sehni-
gen Anteil des Zwerchfells etwa 1-2 cm vom Hia-
tusrand eingestochen und unter Schutz des darun-
ter liegenden Spatels aus dem Hiatus hervorgezo-
Abb. 133 a, b. Die Semifundoplikatio MARK IV nach gen (Abb. 133 a). Das weitere Vorgehen entspricht
BELSEY [4, 5], a Anlage der zweiten Reihe von Matrat-
zennahten. Der Fundus umgibt durch die bereits gekno- dem bei der ersten Nahtreihe. Man erfaBt zunachst
tete erste Reihe von 3 Matratzennahten den kaudalen die Seromuskularis des Fundus und dann die Mus-
Anteil der abdominellen Speiserohre zu ^/4 der Zirkum- kulatur und Submukosa der Speiserohre jeweils
ferenz. Die zweite Reihe von Matratzennahten bezieht 2 cm von der ersten Nahtreihe entfernt. Der Riick-
die Hiatusmuskulatur mit ein. Der in den Hiatus einge- stich lauft wiederum in leicht schrager Stichrich-
fuhrte Spatel schiitzt die darunterliegenden Organe wah-
rend der Naht im Hiatus oesophagei. b Langsschnitt tung durch die Speiserohre, den Fundus und iiber
durch die Speiserohre und den Magen nach AbschluB den Hiatus durch das Zwerchfell. Zwei weitere
der Semifundophkatio Matratzennahte werden parallel zu den Nahten
der ersten Reihe angelegt, so daB der Fundus nun
auf 4 cm die Speiserohre partiell einhiillt
wendig. Man sticht vor der Aorta durch den rech- (Abb. 133 b). Der Osophagus wird mit der Fun-
ten sehnigen Schenkel und faBt auf der linken Seite dusmanschette nach abdominal verlagert und dort
des Muskelvûlst des Hiatusschenkels und die dar- gehalten, bis die Nahte der zweiten Nahtreihe ge-
iiber liegende Pleura nur partiell, um eine Strangu- knotet sind. Um ein AusreiBen aus der Osophagus-
lation der gesamten Muskulatur beim Knoten zu muskulatur zu verhindern, diirfen diese Nahte
vermeiden. Sind die Nahte gelegt, werden ihre En- nicht zu fest angezogen werden. Dann werden die
den angeklemmt, da die Hiatuseinengung erst nach zuvor gelegten Hiatus-Pfeilernahte angezogen und
Beendigung der Semifundoplikatio erfolgt. geknotet. Nach Einlegen einer Thoraxdrainage
laBt man die Lunge blahen und verschlieBt schicht- Operationsvorbereitung, Instrumentarium, Lagerung und
weise die Thorakotomie. Zugang: siehe 12.7.1.
Operationstechnik: Nach Eroffnung des Abdomens stellt
Bei der abdominellen Modifikation der 270° Semi- man die Kardiaregion dar. Das Abtrennen des Ligamen-
fundoplikatio [33] werden Speiserohre und Fundus von tum triangulare hepatis ist selten notwendig. Durch Zug
abdominal aus wie zur NissEN'schen Fundoplikatio am Magen nach kaudal wird die Hiatushernie reponiert.
mobilisiert (s. 12.5.1.1). Der Magenfundus wird mit Der Bruchsack braucht nicht eroffnet zu werden. Man
Einzelknopfnahten so um die abdominelle Speiserohre verzichtet auf eine Mobilisation der Kardia und des ab-
fixiert, daB er zwei Drittel ihrer Zirkumferenz einhiillt. dominalen Osophagus. Der erweiterte Hiatus laBt sich
Auf die Fixation des Fundus am Zwerchfell wird ver- mit dem Finger gut in seinen Begrenzungen austasten.
zichtet. Er wird ohne weitergehende Praparation mit mehreren
kraftigen Nahten vor der Speiserohre soweit eingeengt,
daB er nur noch fur eine Fingerkuppe gut durchgangig
ist. Der Magenfundus wird unmittelbar neben der Kar-
12.7 Die anatoitiische Rekonstruktion dia beginnend, am Zwerchfell bogenformig fixiert.
Die anatomischen Rekonstruktionen, wîe die Hia-

tusplastik [1, 19, 35], die Gastropexie [7, 37] und 12.8 Die Bandplastiken
die Osophago-Fundopexie mit hinterer Hiatus-
schlitzeinengung [34] dienen zur Beseitigung der Die Umschlingung oder Fixation der distalen Spei-
als pathologisch angesehenen Hiatusgleithernie serohre unter Zug mit korpereigenem oder korper-
und nicht zur Verhinderung des gastro-osophagea- fremdem Material zur Sicherung des Repositions-
len Refluxes. Sie sind mit Ausnahme des von LOR- ergebnisses nach Beseitigung einer Hiatushernie
TAT-JACOB [34] angegebenen Verfahrens und eini- [27, 42] vâr zunachst zu Gunsten der oben ge-
gen Modifikationen [28] verlassen, da sie nicht in nannten IVlethoden verlassen worden und wurde
der Lage waren, dauerhaft die zu Grunde liegende erst in jungster Zeit erneut aufgegriffen [11, 36].
Storung zu beseitigen.
12.8.1 Die Netzmanschette

12.7.1 Die hintere HiatusschHtzeinengung
und die Osophago-Fundo-Phrenikopexie Operationsvorbereitung, Instrumentarium, Lagerung und
Zugang: siehe 12.5.1.1.
Zweck der Operation war die Uberkorrektur des
Hiss'schen Winkels. Da damit jedoch eine intraabdomi- Operationstechnik: Nach Eroffnung des Abdomens wird
nal Verlagerung der Speiserohre einhergeht, ist der re- das groBe Netz von Verwachsungen befreit und vor die
fluxverhutende Faktor der Operation gegeben. Bauchdecken verlagert. Von seinem linken Rand ausge-
Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C. hend wird ein etwa 8 cm breiter, gut durchbluteter Strei-
fen bis ans Querkolon abprapariert. Man zieht dann
Instrumentarium: Grundsieb; Magenschlauch (CH 32). den Magen nach kaudal und inzidiert das Peritoneum
rechts und links von der Speiserohre unmittelbar uber
Lagerung und Zugang: Mediane Oberbauchlaparotomie. der Kardia auf eine Lange von 3 cm, umfahrt die Speise-
Operationstechnik: Nach Eroffnung des Abdomens wird rohre und schlingt sie mit einem Gummizugel an. Das
die Speiserohre dargestellt und angeschlungen distale Ende des Netzzipfels wird an dem Gummizugel
(s. 12.5.1.1). Man zieht die Speiserohre mit dem Gummi- befestigt, hinter der Speiserohre durchgezogen und nach
ziigel nach ventro-lateral und stellt mit einem Praparier- kaudo-lateral gefiihrt, bis sich sein auf- und absteigender
tupfer die Hiatusschenkel dar. Mit kraftigen Nahten Anteil in Hohe der Magenvorderwand beruhren. Man
wird der Hiatus hinter der Speiserohre eingeengt. Dann wendet hierbei gerade soviel Zug auf, daB das Querkolon
zieht man die Speiserohre nach kaudal und fixiert ausge- in seiner normalen Lage verbleibt. Vor der Magenvor-
hend vom osophago-gastrischen Ubergang mit Einzel- derwand werden der auf- und absteigende Anteil der
knopfnahten den Fundus an der Speiserohre, den Hia- Netzmanschette mit 3 bis 4 Einzelknopfnahten miteinan-
tusschenkeln und dem Zwerchfell. der vernaht (Abb. 134). Zusatzlich fixiert man den rech-
ten Rand des absteigenden und den linken Rand des
aufsteigenden Anteils der Netzmanschette mit mehreren
Einzelknopfnahten an der Magenvorderwand.
12.7.2 Die vordere HiatusschHtzeinengung
und Fundo-Phrenikopexie
Der Vorteil dieser Operation ist ihre technische Einfach- 12.8.2 Die Teresplastik
heit. Die Speiserohre muB nicht zirkular mobiHsiert wer-
den, womit ein wesentlicher Risikofaktor, die Perfora- Operationsvorbereitung, Instrumentarium, Lage-
tion, entfallt. Der Nachteil ist die hohe Rezidivrate. rung und Zugang: siehe 12.5.1.1.
Operationstechnik: Man durchtrennt die Haut, das

subkutane Gewebe und die Faszie. Das Perito-
neum wird stumpf von der Faszienunterseite abge-
schoben, bis ein handflachengroBes Bauchfellblatt
vorhegt. Dieses wird vom Nabel aus nach kranial
bis in Hohe des Xyphoid umschnitten. Ein etwa
3 cm breiter Stiel des Peritonealblattes verbleibt.
Der Raum zwischen dem Xyphoid und dem Peri-
toneum wird mobihsiert, damit ein RocHARD-Ha-
ken eingesetzt werden kann. Mit fortlaufender
Naht werden nun die peritonealen Rander des her-
ausgeschnittenen Blattes von kaudal nach kranial
aneinandergenaht. Es entsteht ein rundes, krafti-
ges, auBen von Peritoneum umgebenes Gebilde,
das direkt in das Ligamentum teres hepatis und
in das Ligamentum falciforme libergeht. Die di-
stale Speiserohre wird dargestellt und ihr perito-
nealer Uberzug beidseits auf eine Lange von 2 cm
langs inzidiert. Dann umfahrt man die distale Spei-
serohre mit dem Finger und schhngt sie an. Nach
Reposition der Hernie wird das freie Ende des neu-
geformten Ligamentum teres mit 3 bis 4 kraftigen
Abb. 134. Die Netzmanschette. Anschlingen der repo- Nahten zwischen den Fundus und die distale Spei-
nierten und intraabdominell verlagerten Speiserohre
durch eine aus dem linken Anteil des groBen Netzes ge- serohre genaht (Abb. 135). Der Stich geht vom
bildete Manschette Fundus zur Speiserohre und dann durch die riick-
wartige Seite des freien Endes des Ligamentum te-
res. Da die Speiserohre nicht skelettiert wurde,
kann man an der Vorderwand ausreichend perio-
sophageales Gewebe fassen, ohne eine Osophagus-
Ligamentum teres hepatis verletzung befurchten zu miissen. Eine Einengung
des Hiatus wird nur bei groBer Bruchpforte durch-
gefuhrt.
12.9 Das Vorgehen bei den peptischen Stenosen

mit und ohne Brachy- oder Endobrachyosophagus
Die Eingriffe bei peptischen Stenosen mit oder
ohne Brachy- oder Endobrachyosophagus richten
sich nach dem AusmaB der entzundlichen Ver-
anderungen in der Speiserohre, der Hohenlokalisa-
tion der Stenose und der haufig mit ihr korrelieren-
den Ursache.
Bei den peptischen Stenosen am osophago-ga-
strischen Ubergang liegt meist eine sekundare Re-
fluxkrankheit, bedingt durch eine Drainagesto-
rung des Magens bei gleichzeitig bestehender In-
suffizienz des unteren Speiserohrensphinkters vor.
Hohergelegene Stenosen konnen sowohl das Re-
sultat einer primaren Refluxerkrankung sein, als
auch durch lokale Saureproduktion in der Speise-
rohre bei einem intakten unteren Sphinkter (BAR-
Abb. 135. Die Teres-Plastik. Fixation des in das Liga- RETT-Syndrom) verursacht werden.
mentum teres hepatis libergehenden Peritonealstreifens Die Therapie der peptischen Stenose besteht in
zwischen dem Fundus und der distalen Speiserohre der pra- oder intraoperativen Speiserohrendeh-
nung, gefolgt von einer Antirefluxplastik, die bei Ist auch transgastral eine suffiziente Aufdehnung
einer Magenentleerungsstorung mit einer Vagoto- der Stenose nicht zu erreichen, erfolgt in gleicher
mie und Pyloroplastik oder einer Magenresektion Sitzung die segmentale Resektion der Speiserohre
kombiniert wîrd. STELZNER [55] halt fur die Be- mit dem Ersatz durch Diinn- oder Dickdarm.
handlung der pepischen Speiserohrenstenose ne-
ben der Aufdehnung allein die ^/3-Resektion des 12.9.2 Die Behandlung hochsitzender Stenosen
Magens in Verbindung mit einer Y-Anastomose ohne lokale Saureproduktion
fur ausreichend. LaBt sich bei einer verkiirzten
Speiserohre auch durch eine ausgedehnte Mobili- Diese Falle werden bei gleichzeitiger medikamen-
sation kein intraabdominelles Speiserohrenseg- toser Therapie zunachst endoskopisch bougiert.
ment schaffen, was sehr selten ist, muB eine Fun- Dann wird von einem transabdominalen Zugang
doplikatio im Thorax angelegt werden, oder man aus die Antirefluxplastik angelegt. Ist dies nicht
verlangert nach COLLIS [10] die Speiserohre durch mogHch, kommen je nach der HohenlokaHsation
einen aus der kleinen Kurvatur des Magens gebil- der Stenose die plastische Erweiterung oder die
deten Schlauch und fuhrt dann um diesen Neooso- Resektion mit dem Ersatz in gleicher Sitzung in
phagus intraabdominell eine FundopHkatio oder Frage. Ob in diesen Fallen zusatzlich eine selektive
eine SemifundopUkatio durch [14, 40]. LaBt sich proximale Vagotomie sinnvoll ist, um neben dem
eine Stenose nicht aufdehnen, kann eine der Me- Reflux auch die peptische Komponente zu verrin-
thoden zur plastischen Erweiterung der Speise- gern, kann zur Zeit nicht eindeutig beantwortet
rohre (s. 4.) in Betracht gezogen werden. Wir be- werden. Die deutlich schlechteren Spatergebnisse
vorzugen in diesen Fallen jedoch, wie auch bei der bei der Behandlung hochsitzender Stenosen mit
kleinen Gruppe von Patienten, bei denen die Bougierung und Antirefluxplastik gegenuber den
Speiserohre, sei es durch die Andauung allein oder Refluxoperationen bei einer Refluxerkrankung
in Verbindung mit einer fruher durchgefuhrten ohne Stenose konnen diese zusatzHche MaBnahme
Operation, irreversibel geschadigt ist, sowie beim rechtfertigen.
BARRETT-Osophagus den segmentalen Speiseroh-
renersatz mit Diinn- oder Dickdarm (s. 7.4 und
7.5).
bei lokaler Saureproduktion
12.9.1 Die Behandlung tiefsitzender Stenosen Da in diesen Fallen die Stenose nicht durch den
Reflux sondern durch die Saurebildung vor Ort
Bei tiefsitzenden Stenosen steht die Beseitigung des hervorgerufen wird und zudem der untere Speise-
sekundaren Refluxes im Vordergrund. Die Stenose rohrensphinkter intakt ist, gibt es fur eine Antire-
wird pra- oder intraoperativ aufgedehnt. Wir Zie- fluxoperation keine logische Begriindung. Neben
hen die intraoperative blinde oder endoskopische der Bougierung zur Aufdehnung der Stenose muB
Bougierung (s. 5.) unter Fingerftihrung des Opera- die Saurebildung in der tubularen Speiserohre ver-
teurs und ohne Eroffnung des Magens vor, da bei mindert werden. Ist dies medikamentos nicht aus-
den terminalen Stenosen entztindungsbedingt die reichend moglich, kann man eine Saurereduktion
Speiserohre meist briichig ist und eine erhebliche durch eine intrathorakale Vagotomie versuchen,
Perforationsgefahr besteht. wobei die Vagusaste proximal der Stenose durch-
Die Speiserohre wird, wenn moglich, bis 32 CH trennt werden miissen, um sicher auch die Fasern
aufgedehnt. Nur in wenigen Fallen laBt sich der auszuschalten, die zu der im tubularen Osophagus
Fiihrungsdraht zur endoskopischen Bougierung liegenden Magenschleimhaut ziehen. Fiihren diese
oder das dunnste Gummibougie nicht von oral aus MaBnahmen nicht zum Ziel, verbleibt als Alterna-
in den Magen vorschieben. In diesen Fallen ist tive die Resektion des betroffenen Speiserohrenab-
der Versuch einer transgastralen Bougierung mit schnitts mit der Rekonstruktion in gleicher Sit-
HEGAR-Stiften iiber eine kleine, kardianahe Ga- zung.
strostomie moglich. Nach AbschluB der Dehnung
wird das Passagehindernis durch Resektion oder 12.9.4 Die Behandlung der Stenose
eine Vagotomie mit Pyloroplastik beseitigt. Als beim Endobrachyosophagus
nachster Schritt erfolgt die Anlage einer Semi-
fundoplikatio. Die Durchfuhrung einer FundopH- Liegt neben einer peptischen Stenose ein Endobra-
katio halten wir bei diesen Patienten wegen der chyosophagus vor, so andert sich das Konzept zur
Gefahr der Superkontinenz fur weniger geeignet. Bougierung mit anschheBender Antirefluxplastik
grundsatzlich nicht. Da die Kardia in den meisten Operationstechnik: Die Speiserohre wird bis zum
Fallen unterhalb des stenosierten Bezirks und nur Aortenbogen freiprapariert und angeschlungen
knapp liberhalb dem Zwerchfell gelegen ist, gelingt (s. 2.1.2). Dann wird der Magensack aus den Ver-
es meist von einem abdominalen Zugang aus, die bindungen zum Hiatus gelost. Zeigt es sich jetzt,
Speiserohre so ausreichend zu mobilisieren, daB daB genixgend Material vorhanden ist, um den
sie in den Bauchraum herabgezogen und eine Anti- Magen ins Abdomen zuriickzuverlagern, wird eine
refluxplastik angelegt werden kann. Scheitert die- Antirefluxplastik nach BELSEY (S. 12.6.2.1) oder
ses Vorgehen jedoch an der ungeniigenden Lange NissEN (s. 12.5.1.2) vorgenommen und der Eingriff
der Speiserohre, werden der Fundus und die untere beendet. LaBt sich der Magen nicht zuriickverla-
Speiserohre zur Fundoplikatio (s. 12.5.1.1) von gern, wird ein dicker Magenschlauch uber die
abdominal mobiUsiert. Das Abdomen wird ver- Speiserohre in den Magen geschoben. Die Bildung
schlossen und der Patient zur Unksseitigen postero- des Magenschlauchs aus der kleinen Kurvatur er-
lateralen Thorakotomie umgelagert. Von diesem folgt am einfachsten mit dem GIA-Instrument.
Zugang aus wird dann die Fundoplikatio angelegt Man fiihrt es parallel zum Magenschlauch ein, so
(s. 12.5.1.2). Die Fundusmanschette bleibt ganz daB die Spitze auf die kleine Kurvatur weist
Oder teilweise intrathorakal. Als Alternative bietet (Abb. 136a). Nach Beendigung des Klammer- und
sich die Bildung einer Gastroplastik [10] an. COL- Schneidevorgangs wird der Schnittrand auf
Lis [10] empfahl die Operation, die er gegeniiber Schleimhautblutungen untersucht, die ggf. koagu-
der Interposition fur unterlegen halt, fiir Risikopa- Uert oder umstochen werden miissen. Die Dichtig-
tienten und fur Chirurgen mit weniger Erfahrung keit der Naht wird mit der Methylenblauprobe
in der Technik der Interposition. uberpriift. Dann verlagert man den abgetrennten
Fundusanteil nach abdominal. Die Zwerchfell-
12.9.4.1 Die Gastroplastik schenkel und das Ligamentum arcuatum werden
dargestellt. Man fixiert die kleine Kurvatur in
Operationsvorbereitung: Perioperative Antibioti- Hohe des neugebildeten Hiss'schen Winkels am
kaprophylaxe; siehe Kapitel C. Ligamentum arcuatum mit mehreren kraftigen
Nahten. Der Hiatus wird durch Naht der Zwerch-
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; GIA; fellschenkel vor der Speiserohre eingeengt. Von
Magenschlauch (CH 32). abdominal fixiert man den Magen zusatzlich am
Lagerung und Zugang: Abdomino-linksthorakale Zwerchfell. Im Sinn einer Refluxprophylaxe ist es
Schnittfiihrung im Bett der 7. oder 8. Rippe oder jedoch wirkungsvoUer, statt dessen den Neooso-
postero-laterale Thorakotomie im 7. ICR (s. Kap. phagus mit einer FundopHkatio zu umgeben
B). (Abb. 136b, c).
Operationstaktik: ^^*
1 (1) Darstellen und AnschHngen der thorakalen

Speiserohre.
(2) Zirkulare Mobilisation der Speiserohre bzw.
12.10 Die Eingriffe bei den paraosophagealen
Hernien
der Kardia und des Fundus im Hiatus oso- 12.10.1 Die Wahl des Verfahrens
I phagei. B
(3) Einfiihren einer dicken Magensonde an die Die Anwendungen von Prinzipien der allgemeinen
kleine Kurvatur. Hernienchirurgie auf die paraosophagealen Her-
nien bedingen die Reposition des Magens, der zur
(4) Bildung eines Magenschlauchs mit dem \
Erhaltung des Repositionsergebnisses an der
GIA-Instrument entlang dem an die kleine
Bauchwand, am Zwerchfell oder an beiden fixiert
Kurvatur gelegten Schlauch.
werden kann, die Einengung der Bruchpforte am
(5) Verlagerung des abgetrennten Fundusan- Hiatus und evtl. zusatzlich die Abtragung des
teils nach abdominal. Bruchsacks. Da jedoch im Gegensatz zum Leisten-
(6) Einengung des Hiatus mit einigen Nahten ring die Eingeweide nicht standig auf dem Hiatus
durch die Zwerchfellschenkel. lasten, ist bereits die Einengung der Bruchpforte
(7) Umgeben des Osophagus mit einer Fundo- [1, 24, 35] oder die dauerhafte Reposition [7, 37]
ausreichend. Der Bruchsack wird abgetragen,
plikatio (s. 12.5.1.1).
wenn nicht wegen ausgedehnten Verwachsungen
der Eingriff hierdurch gefahrlich ausgeweitet wird

[15, 54]. Gemischte axiale und paraosophageale
Hernien sind definitionsgemaB Gleithernien. Ilire
Therapie entspricht der einer paraosophagealen
Hernie und vîrd lediglich bei einem positiven Re-
fluxnacliwêis um eine Antirefluxplastik erganzt.
Bei den paraosophagealen Hernien ist die Frage
des transthorakalen oder transabdominalen Zu-
gangs eindeutig zu Gunsten des transabdominalen
Zugangs entschieden. Die Speiserohre, die Struk-
turen des hinteren Mediastinum und die Stellfunk-
tion des Hiatus sind nicht beeintrachtigt und blei-
ben deshalb unberiihrt. Die Reposition, die Pexie
und die Einengung der Hiatuszwinge konnen von
abdominal aus iibersichtlicher durchgefuhrt wer-
den als von thorakal. Zweifelsohne ist ein ausge-
dehnter Bruchsack, der mit der Umgebung ver-
wachsen ist, einfacher unter Sicht von thorakal aus
abzutragen. Da wir jedoch in diesen Fallen auf
das Abtragen des Bruchsacks verzichten, entfallt
dieser Vorteil.
12.10.2 Die Reposition und Hiatusplastik

Instrumentarium: Grundsieb; Magenschlauch
(CH 32).
Lagerung und Zugang: Mediane Oberbauchlapa-
rotomie.
Operationstaktik: ^^^^^^^^^^^^^H
(1) Losen des linken Leberlappens vom ^
Zwerchfell. I
(2) Reposition der Hernie.
(3) Wenn moglich, Abtragen des Bruchsacks
• und VerschluB des Defekts durch fort-
laufende Naht.
(4) Einengen des Hiatus lateral, dorsal oder
I ventral der Speiserohre. |
(5) Bei Hiatus communis zweireihige Fixation
des Fundusoberrands am Hiatus und am
I Zwerchfell.
Operationstechnik: Nach Eroffnung des Abdo-

mens wird der Hnke Leberlappen nach ventro-me-
Abb. 136 a-c. Die Gastroplastik nach COLLIS [10] (sche- dial gezogen und das Ligamentum triangulare he-
matisch). a Bildung eines Magenschlauchs (Neoosopha- patis durchtrennt. Dann schlagt man den Leber-
gus) aus dem kranialen Anteil der kleinen Kurvatur mit
dem GIA-Instrument. b Durchziehen des Fundus hinter lappen nach kaudal um und halt ihn mit einem
dem Neoosophagus. c Umscheidung des Neoosophagus breiten gebogenen Haken nach medial. Man hat
mit einer Fundusmanschette jetzt eine gute Ubersicht iiber die Kardia und den
tion des Magens und Wiederherstellung der

Passage in Form einer Roux'schen Y-Anastomose
kombiniert werden.
Will man den Bruchsack entfernen, klemmt
man ihn an seinem hochsten Punkt an und ver-
sucht, ihn ins Abdomen zu ziehen. Gehngt dies
nicht sofort, inzidiert man ihn am Vorderrand des
Hiatus und prapariert ihn dann vorsichtig, ohne
die mit ihm verwachsenen Strukturen zu verletzen,
aus dem Thorax frei. LaBt er sich dann in seiner
ganzen Ausdehnung nach abdominal verlagern,
wird er an seinem lateralen Ende zwerchfellnah
mit einer Klemme fixiert. Von hier ausgehend tragt
Abb. 137 a-c. Paraosophageale Hernien. a Drehung des man ihn schrittweise ab und verschheBt den Defekt
Magens in organo-axialer Richtung mit Verlagerung sei- gleichzeitig durch eine fortlaufende Naht
nes kranialen Anteils in den Thorax, b Drehung des Ma-
gens in meso-axialer Richtung mit Verlagerung seines (Abb. 138 a, b).
kaudalen Anteils in den Thorax, c Sog. Thoraxmagen Man laBt einen dicken Magenschlauch in die
Speiserohre einfuhren. Dies vereinfacht die Beur-
teilung des Hiatus. Die Bruchpforte am Hiatus
kann von lateral, dorsal oder ventral verschlossen
Hiatus. Die anatomischen Verhaltnisse konnen et- werden. Man zieht den Magen nach kaudal und
was verwirrend sein, je nachdem, ob der Magen stellt mit dem Prapariertupfer die Hiatusschenkel
in der organo-axialen oder in der meso-axialen dar. Sie werden mit langen ELUS-Klemmen gefaBt
Richtung gedreht und prolabiert ist und die proxi- und hervorgezogen. Mit mehreren kraftigen Ein-
malen oder distalen Magenanteile intrathorakal zelknopfnahten, die das Muskelbiindel jedes
liegen (Abb. 137). Gelegentlich sind mit dem Ma- Schenkels in verschiedener Tiefe erfassen, um so
gen auch andere intraabdominale Organe, wie das ihr Auffasern zu vermeiden, wird der Hiatus so-
Kolon, die Milz oder das groBe Netz in den Tho- weit eingeengt, daB neben der mit dem Magen-
rax verlagert. Die Reposition des Magens gestaltet schlauch geschienten Speiserohre die Kuppe des
sich meist einfach. Nur selten bestehen Verwach- Zeigefingers durchtreten kann (Abb. 138 c).
sungen mit dem Bruchsack. Ggf. finden sich diese Besteht ein Hiatus communis, d.h. hegt dorsal
meist im Bereich des Schniirrings und sind Folge die Speiserohre direkt der Aorta descendens ohne
lokaler Durchblutungsstorungen oder Ulzeratio- zwischenhegenden Muskelschenkel an, so ist eine
nen aufgrund einer zeitweise bestehenden Inkarze- zuverlassige Einengung des Hiatus nicht immer
ration oder Strangulation des herniierten Magens. moghch. Man kann dann den ausreichend mobih-
Ist der Magen ins Abdomen verlagert, wird er sierten Fundusoberrand an den Vorderrand des
sorgfaltig inspiziert und ausgetastet. Findet man Hiatus heften. Um eine moglichst breitflachige
ein Ulkus und besteht anamnestisch kein Hinweis Verbindung zu schaffen und den Zugang zum Hia-
auf eine vorbestehende Ulkuskrankheit, so kann tus sicher abzuschotten, wird vor der ersten Naht-
man davon ausgehen, daB sich dieses Ulkus unter reihe der Fundus mit einer zweiten Nahtreihe am
den Bedingungen der Hernie entwickelt hat. Im- Zwerchfell fixiert (Abb. 139).
mer ist jedoch seine Dignitat abzuklaren. Dies
kann durch intraoperative Gastroskopie mit mul- 12.10.3 Die Gastropexie
tiplen Probeexzisionen oder durch die Exzision des
Ulkus geschehen. Wir ziehen die intraoperative, Unter diesen Begriff fallen im Prinzip alle zur Be-
endoskopische Abklarung vor, da hierbei der Ma- handlung der Refluxkrankheit beschriebenen Ope-
gen nicht eroffnet werden muB, wodurch das Ri- rationen, da sie die intraabdominelle Fixation des
siko des Eingriffs gering bleibt und kontrolheren Magens gewahrleisten.
endoskopisch den weiteren Verlauf der Ulkuser- Bei fehlendem Reflux reicht es jedoch vollstan-
krankung bis zu ihrer volligen Abheilung. Bestand dig aus, den Magen im Bereich der kleinen Kurva-
bereits praoperativ mehrfach ein Ulcus ventriculi tur [7, 24], des Fundus [19, 35], des Korpus allein
und wird intraoperativ erneut ein Ulkus nachge- oder des Korpus und des Fundus [37, 39, 45] mit
wiesen, so sollte der Eingriff mit einer ^/3-Resek- einigen Nahten am Peritoneum der vorderen Ab-
Abb. 138 a-c. Beseitigung einer paraosophagealen Her- dominalwand oder am Zwerchfell zu fixieren. Die
nie. a Abtragen des Bruchsacks nach Reposition der Pexienahte wêrden in etwa 1,5 cm A b s t a n d gesto-
Hernie. b VerschluB des Peritoneums nach Abtragen des chen. NissEN et al. [39] verankern den F u n d u s
Bruchsacks. c Uberpriifung der Weite des Hiatus nach
Raffung der Zwerchfellschenkel a m Zwerchfell unmittelbar vor dem von lateral
eingeengten Hiatus mit 4 bis 5 N a h t e n . D a m i t
erreicht m a n eine zusatzliche Sperre zum Hiatus
und vermeidet einen kardialen Trichter, da der
osophago-gastrische Winkel erhalten bleibt
(Abb. 140a). Eine zweite Nahtreihe entlang der
-w^;„vf :--;-4^^' <
• /. y ^' Speiserohrenachse fixiert das Magencorpus am Pe-
ritoneum der vorderen Bauchwand. Diese N a h t e ,
unter leichtem Zug gelegt, halten den Magen in
der anatomischen Position, neutralisieren ein
haufig vorhandenes Gleitelement an der K a r d i a
und verhindern die R o t a t i o n (Abb. 140b).
Operationsvorbereitung, Instrumentarium, Lagerung und
Zugang: siehe 12.10.2.
Operationstechnik: Zur Gastropexie am Korpus oder an

der kleinen Kurvatur faBt man das Peritoneum und die
Faszie am linken Schnittrand der Laparotomie mit Mi-
KULicz-Klemmen und zieht sie vor. Dann sticht man
an der zur Pexie vorgesehenen Stelle in Richtung auf
die groBe Kurvatur durch die Seromuskularis der Ma-
genwand. Der Faden wird teilweise durchgezogen. Man
lockert den Zug an den MiKULicz-Klemmen, so daB
die Abdominalwand in ihre natixrliche Lage zuriickglei-
tet und bestimmt unter leichter Anspannung der bereits
Abb. 139. Phrenikopexie bei Hiatus communis. Um den gelegten Naht an der Magenwand die Hohe der Fixa-
Hiatus sicher abzuschotten, wird der Fundus mit einer tionsstelle an der Abdominalwand. An der vorgesehenen
ersten Nahtreihe am Vorderrand des Hiatus und mit Stelle sticht man nun durch das Peritoneum und das
einer zweiten Nahtreihe am Zwerchfell fixiert hintere Blatt der Rektusscheide, so daB diese auf eine
mit der des Erwachsenen. Paraosophageale Her-

nien werden operiert, nachdem die Diagnose ge-
stellt ist. Bei der axialen Hiatushernie ist bereits
die Refluxosophagitis Grad I und II eine Opera-
tionsindikation, wenn die konservative Therapie
nicht rasch anspricht oder das Kind Gedeihstorun-
gen zeigt. Daruberhinaus empfiehlt HECKER [20]
bei groBen Hiatushernien die operative Bereini-
gung, auch wenn sie nicht mit einem Reflux einher-
gehen.
12.11.1 Die Wahl des Verfahrens
Die anatomische Rekonstruktion mittels der Hia-

tusplastik oder der Gastropexie wird von einer
Reihe der Kinderchirurgen [2, 20, 26, 43] der Fun-
doplikatio [6, 31] vorgezogen, da hierdurch die
anatomischen Verhaltnisse im Kardia-Fundus-Be-
reich nicht nachhaltig verandert wurden. Dies sei
beim Kind wiinschenswert. Im Gegensatz zum Er-
wachsenen zeige die anatomische Rekonstruktion
beim Kind ahnlich gute Ergebnisse wie die Fundo-
plikatio.
12.11.2 Die Wahl des Zugangs
Der Standardzugang ist die Laparotomie. Bei ver-

kiirzter Speiserohre ist der transthorakale Zugang
vorzuziehen, da er die weitgehende MobiHsation
der Speiserohre bis liber den Aortenbogen hinaus
erlaubt.
Abb. 140 a, b. Gastropexie nach NISSEN [37]. a Fundo-
Phrenikopexie in Hohe des Hiatus. Die Hiatusschenkel 12.11.3 Das transabdominal Vorgehen
wurden von lateral gerafft. b Korpo-Ventropexie der
Magenvorderwand mit dem Peritoneum der vorderen 12.11.3.1 Die Hiatusplastik
Abdominalwand
Breite von etwa 1 cm gefaBt werden. 1st man nicht sicher, Instrumentarium: Grundsieb; Magenschlauch
daB diese Naht ausreichend Zug auf die Speiserohre aus- CH20.
libt, kann man den Faden bereits anziehen und knoten.
Einfacher und weniger traumatisierend fur die Magen- Lagerung und Zugang: Mediane Oberbauchlapa-
wand ist es jedoch, die restlichen 3 bis 4 Fixationsnahte rotomie.
in gleicher Weise zu legen und die Faden zu kloppeln.
Im AnschluB daran laBt man die Bauchdecken zuruck-
sinken und kniipft die Faden. Da kein Hohlorgan eroff- Operationstechnik: Nach Eroffnung des Abdo-
net wurde, erubrigt sich eine Drainage der Abdominal- mens werden durch Zug am Magen die in den
hohle. Thorax verlagerten Fundus- und Kardiaabschnitte
reponiert. Das Ligamentum teres hepatis wird
nahe dem Nabel und der Leberoberflache durch-
12.11 Die kindliche Hiatushernie trennt. Man spannt den hnken Leberlappen an
und durchtrennt das Ligamentum triangulare he-
Die Indikation zur Operation ist bei der kongeni- patis. Die Leber wird mit einem Spatel nach me-
talen oder erworbenen kindlichen axialen oder pa- dial weggehalten. Der oberste Anteil oder das ge-
raosophagealen Hiatushernie weitgehend identisch samte Ligamentum gastro-hepticum wird durch-
Operationstaktik:
(1) Durchtrennung des Ligamentum teres hepa-
tis und Ablosen des linken Leberlappens
vom Zwerchfell. H
(2) Quere Durchtrennung des Peritoneums iiber
dem osophago-gastrischen Ubergang.
(3) Fortfuhrung der Inzision bis zum Ligamen-
tum gastro-lienale und wêit in das Ligamen-
tum gastro-hepaticum hinein.
(4) Zirkulare Freipraparation und Anschlingen
der abdominalen Speiserohre.
(5) Mobilisation von Kardia und Fundus.
(6) Darstellung der Hiatusschenkel.
(7) Einengung des Hiatus von dorsal.
^
(8) Fixation der Speiserohre im Hiatus mit Ein-
zelknopfnahten.
(9) Gegebenenfalls Anheften des Fundus an der
intraabdominellen Speiserohre und bogen-
^fonni^n^werchfel^6^
trennt. Die Speiserohre wird umfahren und mit

einem weichen Gummiziigel angeschlungen. Dar-
aufhin werden das Peritoneum und die iibrigen
Gewebsschichten durchtrennt, die die Kardia und
den unteren Osophagus im Hiatus fixieren. Der
Magenfundus am HiatusschHtz, an der Hnken
Zwerchfellhalfte und an der Milz wird gelost. Die
Kardia und der Fundus miissen voUig frei bewêg-
lich sein. Mit dem Prapariertupfer stellt man die
Hiatusschenkel dar. REHBEIN [43] empfiehlt, die
Hiatusschenkel mit 3 Haltenahten, rechts, vorne
und hnks der Speiserohre anzuschlingen. Einen
weiteren Haltefaden legt er in den Winkel, in dem
beide Hiatusschenkel vor der Aorta zusammen-
laufen (Abb. 141a). Hierdurch kann eine Schadi-
gung der Muskelfasern durch den Druck der Pin-
zette Oder eines Spatels vermieden werden. Durch
Anspannen der Haltenahte oder durch das Zu-
riickhalten der Hiatusschenkel mit einer geschlos-
senen Pinzette halt man den Hiatus auf und kann
so die Speiserohre im hinteren unteren Media-
stinum freipraparieren. Die Vagusstamme werden
sorgfaltig geschont. Der Bruchsack wird belassen.
Man zieht die Speiserohre mit dem Gummi-
bandchen etwas nach vorne lateral und engt von Abb. 141 a-c. Die Hiatusplastik bei kindlicher Zwerch-
der Aorta ausgehend den Hiatusschhtz ein. Die fellhernie. a Anschlingen des Hiatus mit Haltefaden.
letzte Naht erfaBt neben den Zwerchfellschenkeln b Raffung der Hiatusschenkel und Fixation der Speise-
rohre im Hiatus, c Fixation des Fundus an der intraab-
auch die Muskulatur der Speiserohre. Hat man dominalen Speiserohre sowie am Zwerchfell nach GROSS
nach REHBEIN Haltenahte gelegt, so wird jetzt mit [16]
ihnen die Speiserohre rechts und links im Hiatus der Speiserohre eroffnet. Die Speiserohre wird
fixiert (Abb. 141b). Hierbei diirfen weder die Va- stumpf freiprapariert und mit einem weichen
gusstamme erfaBt noch die Schleimhaut der Spei- Gummiziigel angeschlungen. Unter leichtem Zug
serohre durchstochen werden. Die Nahte diirfen nach kranial werden der Bruchsack und der Ma-
auch nicht zu fest angezogen werden, damit die gen intrathorakal verlagert. Die distale Speise-
weichen Hiatusschenkel und die Muskulatur der rohre und der Magen konnen nun von den Verbin-
Speiserohre nicht durchschnitten werden. Wurden dungen mit dem Bruchsack gelost werden. Je nach
keine Haltenahte gelegt, so fixiert man mit mehre- der Strecke, die fur die intraabdominelle Riickver-
ren Einzelknopfnahten die Speiserohre zirkular im lagerung des Magens notwendig ist, erfolgt die
eingeengten Hiatus. GROSS [16] fixiert darauf den Mobihsation der Speiserohre nach kranial. Ist sie
Fundus an der intraabdominellen Speiserohre und abgeschlossen, inzidiert man das Zwerchfell para-
bogenformig am Zwerchfell (Abb. 141c). HECKER kostal und fiihrt das Gummibandchen, das um die
[20] verzichtet auf die Fixation der Speiserohre im Speiserohre geschlungen ist, durch den Hiatus bis
Hiatus. zur Inzisionsstelle und leitet es hier in den Thorax
zuriick. Durch Zug an dem Bandchen werden die
12.113.2 Die Gastropexie Kardia und die terminale Speiserohre in den
Bauchraum zuriick verlagert (Abb. 142). Der Hia-
Die Gastropexie kann allein oder in Verbindung tus wird hinter der Speiserohre eingeengt, ohne
mit der Hiatusplastik durchgefuhrt werden. diese zu stenosieren. Dann werden zusatzlich die
Zwerchfellschenkel zirkular mit Einzelknopfnah-
Operationsvorbereitung, Instrumentarium, Lage- ten an der Speiserohre fixiert. Zuletzt wird das
rung und Zugang: siehe 12.11.3.1. Gummibandchen, das die Speiserohre intraabdo-
minell halt, durch die getrennte Inzision herausge-
mens wird der Bruch reponiert (s. 12.11.3.1). Im
proximalen Anteil der kleinen Kurvatur legt man
2 bis 3 seromuskulare Einzelnahte. Dann setzt man
den Magen unter leichten Zug und naht mit diesen
Faden die kleine Kurvatur an die vordere Bauch-
wand rechts von der abdominalen Inzision. REH-
BEiN [43] bezieht die Nahte in den VerschluB der
Laparotomie mit ein. Die Faszie und das Perito-
neum werden in einer Schicht, von unten begin-
nend, geschlossen. 1st der Oberbauch erreicht,
wird durch einen Probezug an den Pexiefaden be-
stimmt, an welcher Stelle diese in die Faszie und
die Peritonealnaht miteinbezogen werden miissen.
Die Kardia und die Speiserohre sollen nach dem
Knupfen der Faden unter kraftigem Zug stehen.
Sind die Nahte geknotet, erfolgt der weitere Ver-
schluB des Abdomens.
12.11.4 Das transthorakale Vorgehen

Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II. parakostale Phrenotomie
Gummizugel
Lagerung und Zugang: Linksseitige Thorakoto-
mie. Abb. 142. Die Hiatusplastik bei kindlicher Zwerchfell-
hernie iiber einen thorakalen Zugang. Die Reposition
der Hiatushernie. Wahrend der Hiatusplastik wird die
Operationstechnik: Nach Eroffnung des Thorax Reposition durch einen Gummizugel aufrechterhalten,
wird die Lunge nach vorne mit einem breiten Spa- der iiber eine parakostale Phrenotomie eingebracht
tel weggehalten und die mediastinale Pleura iiber wurde
zogen u n d das Zwerchfell in diesem Bereich vermie extramuqueuse de Heller. Mem Acad Chir
schlossen. Die mediastinale Pleura wird fort- 88:877
14. ElHs FH, Leonardi HK, Dabuzhsky L, Crozier RE
laufend vernaht u n d der T h o r a x nach Einlegen
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einer Drainage u n d Blahen der Lunge verschlos- experimental and clinical manometric study. Ann
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15. EUis FH (1978) Para-esophageal hiatus hernia. In:
Nyleus LM, Condors RE (eds) Hernia, 2nd edn.
12.11.5 Die Hiatushernie mit angeborener Lippincott, Philadelphia
Oder peptischer Stenose 16. Gross RE (1970) An atlas of children's surgery.
Saunders, Philadelphia
Bei angeborenen oder refluxbedingten Stenosen in 17. Guarner V, Degooade JR, Nelson TM (1975) A new
Verbindung mit einer Hiatushernie erfolgt zu- antireflux procedure at the esophagogastric junc-
tion. Arch Surg 110:101
nachst die Gastrostomie u n d Bougierung ggf. iiber
18. Guarner V, Martinez M, Gavino JF (1980) Ten
einen endlosen F a d e n . In einer zweiten Sitzung years evaluation of posterior fundoplasty in the
wird die Hiatushernie operativ beseitigt. Mit dieser treatment of gastroesophageal reflux. Am J Surg
Methode gehngt es fast immer, eine ausreichende 139:200
Passage durch die Speiserohre herzustellen, u n d 19. Harrington SW (1955) Esophageal hiatal hernia.
nur in seltenen Fallen sind beim K i n d die Resek- 20. Hecker WCH (1975) Die Eingriffe in der Bauch-
tion u n d der Ersatz der Speiserohre, die Operation hohle im Neugeborenen Sauglings- und Kindesalter.
nach T H A L (S. 4.) oder ein osophago-gastrischer In: Zenker R, Berchtold R, Hamelmann H (Hrsg)
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Magenvolvolus. Helv Chir Acta 43:543 tion of the Hill technique for repair of hiatal hernia.
Eingriffe an der Speiserohre Meinung nicht anschlieBen. Der Verlauf der ge-
deckten Perforation ist nicht vorhersehbar. Ent-
wickelt sich spater eine freie Perforation, ist der
Patient hierdurch wesentlich mehr gefahrdet, als
durch eine Operation. Diese kann bei gedeckter
Perforation elektiv unter giinstigen Voraussetzun-
gen durchgefuhrt werden.
13.1.2 Die Wahl des Vorgehens
13 Die operative Versorgung Das chirurgische Vorgehen bei der Perforation

der verletzten Speiserohre oder der Ruptur der Speiserohre richtet sich nach
der Lokahsation des Defekts und dem zeithchen
Intervall zwischen dem Ereignis und der Diagnose
INHALT bzw. der Operation.
Zusatzliche MaBnahmen wie das Absaugen des
13.1 Die Versorgung von Perforationen und Mageninhalts iiber eine naso-gastrische Sonde, die
Rupturen der Speiserohre 443 medikamentose Saurereduktion, eine hochdosiere
13.1.1 Die Indikation zur Operation 443
13.1.2 Die Wahl des Vorgehens 443 Antibiotikatherapie und die totale parenterale Er-
13.1.3 Die primare Naht und Drainage der intra- nahrung sind Teile des chirurgischen Behand-
thorakalen Speiserohre 444 lungskonzepts, die in jedem Fall konsequent
13.1.4 Die Ausschaltung der thorakalen Speise- durchgehalten werden mussen, bis die Heilung des
rohre durch Anlage eines Zervikostoma und
durch temporare Unterbindung der Speise- Defekts radiologisch gesichert ist.
rohre distal des Defekts 445 Im zervikalen Bereich wird, wenn nicht bereits
13.1.5 Die Ausleitung der perforierten intrathora- ein AbszeB vorhegt, den man nur drainiert, die
kalen Speiserohre uber ein thorakales Stoma 445 Speiserohre freigelegt, der Defekt durch eine Naht
13.2 Die Behandlung der Speiserohrenveratzung 446 verschlossen und dann der Bezirk drainiert. Der
Literatur 446
hierdurch gegeniiber der einfachen Drainage not-
wendige, praparative Aufwand ist gering und bela-
13.1 Die Versorgung von Perforationen und stet den Patienten nur unwesentlich. Scheitert der
Rupturen der Speiserohre Versuch und entwickelt sich letzthch doch eine Fi-
stel, so entspricht dies der Situation bei der einfa-
13.1.1 Die Indikation zur Operation chen Drainage. Ist das obere Mediastinum bereits
infiziert, muB eine zervikale Mediastinotomie mit
Die Perforation und die Ruptur der Speiserohre ausgiebiger Drainage angeschlossen werden (s.
mussen unabhangig davon, ob sie durch innere Kap. G).
oder auBere Gewalteinwirkung bzw. spontan er- Die Perforation oder Ruptur der abdominellen
folgt sind, chirurgisch behandelt werden. Ausnah- Speiserohre wird unabhangig vom Zeitintervall,
men von dieser Regel sollten lediglich im Einzelfall das zwischen der Entstehung des Defekts und sei-
nach sorgfaltiger Uberprufung der klinischen ner Diagnose verstrichen ist, nach dem Debride-
Situation gemacht werden. Eine abwartende Hal- ment der Wunde entweder primar genaht und
tung kann eingenommen werden, wenn eine Perfo- dann mit dem Fundus in Form der Fundoplikatio
ration erst mehrere Tage nach dem Ereignis dia- (s. 12.5) gedeckt oder, wenn die Wundrander der
gnostiziert wird und der Patient keine Zeichen Speiserohre eine direkte Naht nicht halten, mit
einer lokalisierten oder generalisierten Infektion dem Fundus-Patch nach THAL (S. 4.3.5) versorgt.
aufweist [2, 17]. Gelegentlich wird die Meinung Nach ausgiebiger Spulung mit einer Desinfektions-
vertreten [4, 10, 21], daB bei einer gedeckten Perfo- losung muB das Operationsgebiet drainiert wer-
ration, z.B. im AnschluB an die Dilatation einer den. Ob dariiberhinaus die Speiserohre durch ein
peptischen Stenose oder einer Achalasie, eine ab- Zervikostoma (s. 2.2) ruhiggestellt werden soil,
wartende Haltung bei hochdosierter Antibiotika- kann nur im Einzelfall entschieden werden. Haufig
gabe, permanenter Absaugung des Magens, volh- gelingt jedoch der VerschluB des Defekts so sicher,
ger Nahrungskarenz und totaler parenteraler Er- daB man von dieser MaBnahme Abstand nehmen
nahrung gerechtfertigt sei. Wir konnen uns dieser kann.
Das groBte therapeutische Problem stellen die tung der Speiserohre von einem zervikalen und ab-
Verletzungen der thorakalen Speiserohre dar. Es dominalen Zugang aus oder die stumpfe Dissek-
besteht weitgehend die Ubereinstimmung, daB per- tion (s. 6.7). Die Ausschaltung der Speiserohre
forierende Verletzungen der intrathorakalen Spei- durch Ballon-Sonden, die iiber ein Zervikostoma
serohre, die innerhalb von 12 bis maximal 24 Stun- und ein Gastrostoma proximal und distal der Per-
den nach dem Ereignis zum Chirurgen kommen, forationsstelle plaziert werden [6, 9], ist unseres
durch eine Thorakotomie an der verletzten Tho- Erachtens kein geeignetes Verfahren, um den
raxseite, die Ubernahung des Defekts, die Spiilung Ubertritt von Speichel und Magensaft in den Pleu-
der Pleurahohle mit einer Desinfektionslosung und raraum zu verhindern. Hat sich im AnschluB an
mit einer Drainage versorgt werden sollen [2, 5, die Perforation ein AbszeB im hinteren Media-
12, 13, 19]. Eine zusatzliche Deckung des Defekts, stinum entwickelt, der nicht in die Pleurahohle
je nach seiner Hohenlokahsation durch den Fun- durchgebrochen ist, kann er iiber eine dorsale, ex-
dus des Magens (s. 12.5), einen gestielten Zwerch- trapleurale Mediastinotomie drainiert werden (s.
fell-, Pleura- oder Netzlappen (s. 1.6) kann niitz- Kap. G).
Hch sein und ist von der speziellen Situation ab-
hangig, ebenso wie die gleichzeitige Ausschaltung 13.1.3 Die primare Naht und Drainage der
der Speiserohre durch ein Zervikostoma (s. 2.2). intrathorakalen Speiserohre
Bei einer ausgedehnten ZerreiBung der Speise-
rohre im Gefolge eines schweren Thoraxtraumas Operationsvorbereitung: Antibiotikatherapie; s.
oder bei den Perforationen nach einer frischen Kapitel C.
Veratzung, einer langstreckigen, hochgradigen
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II.
Striktur oder einem Speiserohrenkarzinom, wird
man, wenn es der Gesamtzustand des Patienten Lagerung und Zugang: Postero-laterale Thorako-
zulaBt, die intrathorakale Speiserohre resezieren tomie in Abhangigkeit von der Hohen- und Seiten-
und ein Zervikostoma sowie eine Witzelfistel anle- lokahsation der Perforation (s. Kap. B).
gen [19]. Der gleichzeitige Ersatz der Speiserohre
in einer Sitzung ist nach unserer Auffassung in Operationstaktik: ^^^H
dieser Situation fur den Patienten meist zu bela-
i
1) Eroffnung des Thorax in Abhangigkeit der
stend. Als Alternative, insbesondere beim Karzi- Seiten- und Hohenlokalisation des Defekts.
nom, bietet sich unter Umstanden der intralumi-
nare KontaktverschluB durch die endoskopische (2) Ausgiebige Spiilung der Pleurahohle.
Intubation an [3, 11]. Besteht ein PleuraerguB oder (3) Spaltung der Pleura mediastinahs iiber der
ein Empyem, wird eine Thoraxdrainage eingelegt. Perforationss telle.
Ist die 12- bzw. 24-Stunden-Grenze nach einer (4) Darstellung der Ausdehnung des Defekts an
Perforation oder Ruptur iiberschritten, diktiert der der Muskularis und der Mukosa der Speise-
Allgemeinzustand des Patienten das weitere Vor- rohre (die zirkulare MobiUsation der Speise-
gehen. Ist der Patient thorakotomiefahig, sollte rohre wird nur durchgefiihrt wenn dies zur
man auch zu diesem Zeitpunkt die Naht versu- besseren Ubersicht notwendig ist).
chen. Zeigt sich intraoperativ, daB dies nicht mit
(5) Zweireihiger VerschluB des Defekts (die
ausreichender Sicherheit moghch ist, ist unseres
Pleurahohle wird nicht verschlossen).
Erachtens die Resektion am geeignetsten, eine per-
manente Infektion der Pleurahohle durch den Ma- (6) Spiilung der Pleurahohle.
gensaft oder den Speichel auszuschlieBen. Die (7) Drainage und VerschluB des Thorax.I
temporare Unterbindung der Speiserohre unter-
halb des Defekts [16, 20] in Verbindung mit einem Operationstechnik: Nach Eroffnung des Thorax
Zervikostoma oder das Thorakostoma mittels wird die Pleurahohle gereinigt und mit mehreren
einer T-Drainage [1, 15, 18] bleiben seltenen Aus- Litem einer Desinfektionslosung gespult. Die Ver-
nahmefalien vorbehalten. letzungsstelle wird lokaHsiert. Dies ist nicht
Ist der Patient nicht thorakotomiefahig, so ver- schwierig, wenn bei der Perforation die Pleura me-
bleiben als ultima ratio die alleinige Drainage, die diastinahs eroffnet wurde. Andernfalls wird die
Drainage in Verbindung mit dem intraluminaren Pleura mediastinahs in Hohe des Defekts langs
KontaktverschluB durch einen Endotubus (s. iiber der Speiserohre eroffnet. Zur Auffindung der
Kap. 5.), die Drainage mit vollstandiger Ausschal- Verletzung kann die Instillation von Methylen-
Die operative Versorgung der verletzten Speiserohre 445
blaulosung in die Speiserohre niitzlich sein. G e -

langt die Perforationsstelle nicht ins Blickfeld,
muB die Speiserohre umfahren, angeschlungen
und proximal u n d distal iiber die Perforationsstelle
hinaus mobihsiert werden (s. 2.1.2), damit die Aus-
dehnung der Verletzung sicher beurteilt werden
kann. Liegt der Defekt nach der Offnung der
Pleura mediastinahs offen, sollte m a n nicht mobih-
sieren, u m die Keimverschleppung ins Media-
stinum gering zu halten. Die M u s k u l a t u r der Spei-
serohre wird im Perforationsbereich v o n der M u -
kosa stumpf abprapariert, damit der M u k o s a d e -
fekt, der meist groBer ist, als der der Muskularis,
vollstandig iibersehen werden k a n n . Die M u k o s a
wird mit fortlaufender N a h t verschlossen. Die
Muskularis wird locker uber der ersten Nahtreihe
Silikonband
mit Einzelknopfnahten adaptiert. Die Pleura me-
diastinahs bleibt offen, damit bei einer Nahtinsuf- N. vagus
fizienz das austretende Sekret durch die Thorax-
drainage abgesaugt werden kann. VerschlieBt m a n
Abb. 143. Der temporare, infradiaphragmale VerschluB
die Pleura mediastinahs, k a n n sich bei einer N a h t - der Speiserohre mit einem Silikonband. Gleichzeitig wird
insuffizienz eine Mediastinitis entwickeln, die ein Zervikostoma angelegt
schwer beherrschbar ist. N a c h erneuter ausgiebiger
Spulung der Pleurahohle mit einer Desinfektions-
losung legt m a n eine Thoraxdrainage a n die N a h t - Zum VerschluB der Speiserohre distal der Perfora-
stelle u n d ggf. eine zweite a n den tiefsten P u n k t tionsstelle mit dem TA-Instrument sollte man sich nur
des Thorax, laBt die Lunge blahen u n d verschheBt entschliefien, wenn nach iiberstandener Akutsituation,
schrittweise die T h o r a k o t o m i e . die Resektion der Speiserohre geplant ist. Die Wieder-
eroffnung der einmal verschlossenen Speiserohre durch
Entfernung der Klammern ist nicht moglich.
13.1.4 Die Ausschaltung der thorakalen Speise-

rohre durch Anlage eines Zervikostoma 13.1.5 Die Ausleitung der perforierten intra-
und durch temporare U n t e r b i n d u n g der thorakalen Speiserohre iiber ein thorakales Stoma
Speiserohre distal des Defekts
D a s thorakale Speiserohrenstoma mit einer T-
Drainage wurde von THOREK [18] zur Behandlung
Bei sehr ausgedehnten Verletzungen der intrathorakalen
hochgradiger, entziindlicher Speiserohrenstenosen
Speiserohre oder nach Uberschreiten der 12- bzw. 24
Stunden-Grenze zwischen Trauma und Diagnose emp- angegeben, jedoch wegen der Gefahr der Leckbil-
fehlen URSCHEL et al. [20] und SCHWARZ U. MCQUARRIE dung u m den nach auBen geleiteten Schenkel der
[16] folgendes Vorgehen: Als erster Schritt wird ein Zer- T-Drainage wieder verlassen. Verschiedene Chir-
vikostoma (s. 2.1) angelegt. Ist der Patient thorakoto- urgen [1, 15] setzen diese Technik in jiingster Zeit
miefahig, wird die Perforationsstelle dargestellt und der
Defekt vernaht. Um den Ubertritt von Magensaft in mit Erfolg bei Perforationen ein, die iiber 24 Stun-
die verletzte Speiserohre zu verhindern, wird diese den zuriicklagen u n d sich aufgrund der Briichig-
kranial des Hiatus mit einem 1 cm breiten Teflon-Band- keit des Gewebes nicht verschheBen lieBen, oder
chen verschlossen [20]. In gleicher Sitzung legt man eine bei denen der primare VerschluB gescheitert w a r
Gastrostomie zur Dekompression des Magens und spa-
teren Ernahrung an. Ist die Ausheilung des Defekts ra- und sich erneut ein Leek gebildet hatte.
diologisch gesichert, wird vom gleichen Zugang aus das Nach der Thorakotomie auf der verletzten Seite wird
Bandchen entfernt. der Defekt aufgesucht und iiber ihn eine lumenstarke
SCHWARTZ U. MCQUARRIE [16] modifizierten die T-Drainage in die Speiserohre eingebracht. Der aborale
Technik, indem sie Silikon als Bandmaterial verwende- Schenkel der T-Drainage muB lang genug sein, um bis
ten und die Speiserohre infradiaphragmal verschlossen in den Magen zu reichen, damit der AbfluB des Speichels
(Abb. 143), da Silikon weniger Verwachsungen verursa- gewahrleistet ist und es nicht durch den unteren Speise-
che und bei infradiaphragmaler Lage des Bandes kein rohrensphinkter zu einem Riickstau kommt. Um ein
Fremdmaterial in die infizierte Pleurahohle eingebracht Herausgleiten der T-Drainage aus der Speiserohre zu
werde. verhindern, schiebt man eine naso-gastrische Sonde uber
Naso-gastrische Sonde [14]. In diesen Fallen wîrd die Speiserohre stumpf

Adaptionsnahte am Defekt reseziert und ein zervikales Stoma sowie eine Ga-
strostomie angelegt.
Ist die Akutphase ohne Perforation iiberstan-
den, muB friihzeitig bougiert werden. Wir begin-
nen damit, je nach Zustand des Patienten, bereits
7 Tage nach dem Ereignis. Die Dehnung ist endo-
skopisch oder iiber einen endlosen Faden moghch
(s. 3.). Das hierbei erzielte Ergebnis muB iiber Mo-
nate kontrolliert und eventuell durch vîederholte
Bougierung gesichert werden (s. 3). LaBt sich eine
komplette Veratzungsstriktur nicht aufdehnen,
oder kann trotz wiederholter Bougierung kein ad-
aquates Speiserohrenlumen geschaffen werden, ist
die Indikation zum Speiserohrenersatz gegeben.
Die Frage, ob man in diesen Fallen die Speiserohre
belaBt und eine Umgehungsoperation durchfuhrt
oder man sie reseziert und ersetzt, ist nach unserer
T-Drainage Auffassung entschieden. Wenn es der gegenwar-
tige Zustand des Patienten zulaBt und hohes Alter
Fixationsnahte an derZwerchfellkuppe
oder Begleiterkrankungen nicht auf eine auBerst
Abb. 144. Das thorakale Osophagostoma zur Ausleitung begrenzte Lebenserwartung hinweisen, sollte die
der perforierten intrathorakalen Speiserohre
zerstorte Speiserohre entfernt werden. BelaBt man
sie, kann sich in ihr ein Ulkus mit Perforation oder
das Lumen der T-Drainage in den Magen vor. Durch
sie wird die T-Drainage stabilisiert und gleichzeitig uber eine Blutung entwickeln [8], da der vernarbte
eine Saugpumpe der Magen permanent entleert untere Speiserohrensphinkter keine adaquate Re-
(Abb. 144). Die Wundrander des Defekts werden iiber fluxbarriere ist und die Selbstreinigung der Speise-
den Schenkeln der T-Drainage mit Einzelknopfnahten rohre bei der aufgehobenen Peristaltik entfallt. Die
adaptiert. Dann fixiert man mit einigen locker geknote-
ten Catgut-Nahten den nach extrathorakal laufenden ausgeschaltete Speiserohre entzieht sich weitge-
Schenkel an der Zwerchfellkuppe und leitet ihn durch hend der radiologischen und vollig der endoskopi-
eine Stichinzision getrennt von der Thorakotomiewunde schen Kontrolle. Damit entfallt die Moglichkeit
aus. An den Unterrand der Speiserohre legt man zusatz- bei einer Risikogruppe, die ein lOOOfach hoheres
Hch eine Thoraxdrainage. Hat der Patient die akute Karzinomrisiko als ein Normalkollektiv hat [7],
Situation iiberstanden, kann man nach mehreren Wo-
chen die inzwischen abgewallte T-Drainage ziehen. Es die Entwicklung eines Karzinoms rechtzeitig zu er-
entsteht eine externe Speiserohrenfistel, die sich evtl. kennen. Als Resektionstechnik eignet sich in die-
spontan verschUeBt. sen Fallen in besonderem MaBe die stumpfe Dis-
1st dies nicht der Fall, kann man jetzt den Defekt sektion ohne Thorakotomie (s. 6.5), wenn nicht die
direkt nahen oder mit Fremdmaterial decken, da an den Speiserohre durch eine abgelaufende Periosopha-
narbig umgebildeten Randern nun die Nahte sicher hal-
ten. gitis fest mit den Strukturen des hinteren Mediasti-
nums verwachsen ist. In diesen Fallen muB von
rechts thorakal reseziert werden. Als Ersatzorgan
13.2 Die Behandlung der Speiserohrenveratzung Ziehen wir hier, wie bei alien benignen Grunder-
krankungen, das Kolon dem Jejunum und dem
Die Behandlung der frischen Veratzung ist zu- Magen vor (s. 7.).
nachst konservativ und besteht in der Schockthe-
rapie, der Gabe von Steroiden und Antibiotika,
der Schmerzlinderung, dem Einlegen einer weichen Literatur
naso-gastrischen Sonde und der volligen Nah-
rungskarenz bei parenteraler Ernahrung. Die Neu- 1. Abbott OA, Mansour KA, Logan WD (1970)
trahsation der veratzenden Substanz ist nicht obh- Atraumatic socalled "spontaneous rupture of the
esophagus". J Thorac Cardiovasc Surg 59:67
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Perforation oder einer Nekrose der Speiserohre, phageal perforations. Scand J Cardiovasc Surg
ist der Versuch sinnlos, den Defekt zu verschlieBen 12:137
Die operative Versorgung der verletzten Speiserohre 447
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12. Michel L, Grillo HC, Malt RA (1981) Operative
and nonoperative management of esophageal perfo-
rations. Ann Surg 194:57
Eingriffe a n der Speiserohre 14.1.8.1 Der FistelverschluB von einem zervika-
len Zugang aus 463
14.1.8.2 Das Vorgehen nach VerschluB der Fistel
am kranialen Speiserohrensegment . . 463
14.1.9 Das Vorgehen bei Fruhgeborenen,
schwerwiegendenBegleitkomplikatio-
nen oder BegleitmiBbildungen . . . . 464
14.1.9.1 Die erste Therapiestufe 464
14.1.9.1.1 Die quere Magendurchtrennung . . . 464
14.1.9.1.2 Die supragastrale Speiserohrendurch-
trennung 465
14.1.9.1.3 Die Verklebung der osophago-trachea-
14 Operationen bei kongenitalen MiB- len Fistel 465
14.1.9.2 Die weiteren Stufen der Therapie . . . 465
bildungen der Speiserohre 14.1.10 Die Operationen bei Osophagusatresie
und anderen intestinalen MiBbildungen 465
14.1.10.1 Die Osophagusatresie in Kombination
mit einer Duodenalatresie 465
INHALT 14.1.10.2 Die Osophagusatresie in Kombination
mit einer Analatresie 466
14.1 Die Osophagusatresie 448 14.2 Die isolierte osophago-tracheale Fistel 466
14.1.1 Die Einteilung der Atresieformen . . . 448 Literatur 466
14.1.2 Die spezielle Diagnostik 448
14.1.3 Die Operationsvorbereitung 449
14.1.4 Die Operationstaktik 449 14.1 Die Osophagusatresie
14.1.5 Die praliminare Gastrostomie . . . . 450
14.1.5.1 Die Modifikation der Gastrostomie 14.1.1 Die Einteilung der Atresieformen
nachREHBEiN 450
14.1.5.2 Die Modifikation der Gastrostomie
nach GROSS 451
Die haufigste Atresieform (Abb. 145) ist nach der
14.1.6 Die Operationen bei der Atresie vom Einteilung v o n V O G T [31] der T y p III B, gefolgt
TypIIIB 451 vom T y p II. D e r T y p I, die Agenesie der Speise-
14.1.6.1 Das transpleural oder extrapleural rohre, geht in der Regel m i t so schwêrwiegenden
Vorgehen 451 BegleitmiBbildungen einher, daB d a s Kind nicht
14.1.6.2 Das extrapleural Vorgehen 452
14.1.6.3 Das transpleural Vorgehen 454 lebensfahig ist.
14.1.6.4 Die Mobilisation der beiden Osophagus-
segmente 454 14.1.2 Die spezielle Diagnostik
14.1.6.5 Die Anastomose der Speiserohrenseg-
mente 454
14.1.6.6 Der VerschluB der Thorakotomie . . . 455 K a n n aufgrund des klinischen Bildes eine Osopha-
14.1.6.7 Die Nachbehandlung bei primarer Ana- gusatresie angenommen wêrden, wird die Speise-
stomose der Speiserohrensegmente . . 456 rohre unter Rontgenkontrolle mit einem kontrast-
14.1.6.8 Das Vorgehen bei groBer Distanz zwi- gebenden G u m m i k a t h e t e r (14-18 Ch) sondiert.
schen den Speiserohrensegmenten . . 456 D a s Rontgenbild muB den T h o r a x u n d das A b d o -
14.1.6.8.1 Die Faden- und Oliventechnik nach
REHBEIN 456 men erfassen, u m Auskiinfte iiber den Lungenbe-
14.1.6.9 Der Ersatz der kindlichen Speiserohre 458 fund sovîe den Luftgehalt des A b d o m e n s zu ge-
14.1.6.9.1 Der AbschluB des thorakalen Akts zur wînnen. Ist das A b d o m e n luftleer, so liegt eine
Vorbereitung des Speiserohrenersatzes 458 Atresie v o m T y p II vor. Als Therapie k o m m t zu-
14.1.6.9.2 Der Ersatz der kindlichen Speiserohre
nachst n u r eine Gastrostomie in Betracht. Ein luft-
durch Dickdarm 459
14.1.6.9.3 Der Ersatz der kindlichen Speiserohre gefulltes A b d o m e n weist auf das Bestehen einer
durch Diinndarm 460 Fistelverbindung zwischen d e m unteren Osopha-
14.1.6.9.4 Der Ersatz der kindlichen Speiserohre gussegment u n d der Trachea hin. Sind die Magen-
durch Magen 460 blase allein oder auch Darmschlingen stark ge-
14.1.7 Die Operationen bei der Atresie vom
TypII 461 blaht, k a n n auf das Vorliegen einer Duodenalatre-
14.1.7.1 Die Methoden zur Elongation der Spei- sie oder einer anderen stenosierenden MiBbildung
serohrensegmente • • .; 462 im Intestinaltrakt geschlossen werden. D e r Chir-
14.1.8 Die Operationen bei der Osophagusatre- urg darf nicht auf der Kontrastmitteldarstellung
sie mit alleiniger oder zusatzlicher oso- des oberen Speiserohrensegments bestehen. D a s
phago-trachealer Fistel am kranialen
Speiserohrensegment (Typ III A und nahezu unvermeidliche Uberlaufen des Kontrast-
TypIIIC) 462 mittels in die Trachea wiirde das Kind zusatzlich
Operationen bei kongenitalen MiBbildungen der Speiserohre 449
TypI lllc
schadigen. Die zu gewinnenden Erkenntnisse iiber Abb. 145. Die Einteilung der Atresieformen nach VOGT
die Lange des proximalen Segments, einer von ihm [31]
ausgehenden Fistel zur Trachea sowie der Aus-
schluB einer Stenose sind fur das operative Vorge-
hen entweder nicht von Bedeutung oder in ihrem Herstellung der Osophaguspassage ist zunachst
Vorkommen so selten, daB sie das Risiko der von sekundarer Bedeutung. Die auf Uberlebensra-
Untersuchung nicht rechtfertigen. ten basierende Statuseinteilung nach WATERSTONE
et al. [32] dient als Grundlage fur das Vorgehen.
14.1.3 Die Operationsvorbereitung Risikogruppe A: Reife Neugeborene (Geburtsge-
wicht uber 2500 g) mit geringgradigen pulmonalen
Bis zur Operation wird eine doppellumige R E -
Entziindungszeichen und ohne andere IVIiBbildun-
PLOGE-Sonde in das proximale Osophagussegment
gen.
eingelegt und dessen Inhalt in 20- bis SOminiitigen
Risikogruppe B: Neugeborene mit Geburtsgewicht
Abstanden mit einer intermittierenden Saug-
von 1800 bis 2500 g ohne Zeichen einer pulmona-
pumpe, besser jedoch manuell, abgesaugt. In regel-
len Entziindung und ohne zusatzHche IVliBbildun-
maBigen Abstanden ist der Katheter mit 1 bis 2 ml
gen, sowie reife Neugeborene mit maBiger pulmo-
Kochsalz zu spiilen, dem zur Losung des Schleims
naler Entziindung oder geringradigen BegleitmiB-
ein Mukolyticum beigefugt werden kann. Liegt
bildungen.
eine Fistelverbindung zum kaudalen Speiserohren-
segment vor, wird das Kind mit erhobenen Ober- Risikogruppe C: Neugeborene mit Geburtsgewicht
korper gelagert, um das Eindringen von Magen- unter 1800 g sowie Neugeborene unabhangig vom
saft in die Trachea zu vermindern. Haufiger Sei- Geburtsgewicht, wenn entweder eine schwere pul-
tenwechsel und regelmaBiges tracheo-bronchiales monale Entziindung oder eine schwere BegleitmiB-
Absaugen senken das Pneumonierisiko. Die Gabe bildung vorhegt.
eines Antibiotikums ist fakultativ und sollte vom Bei Kindern der Risikogruppe C verbietet sich je-
Lungenbefund abhangig gemacht werden. Parallel der groBere Eingriff, insbesondere eine Thorako-
hierzu erfolgen nach entsprechenden Blutuntersu- tomie. Das Behandlungskonzept wird stufenweise
chungen die notwendigen MaBnahmen zum Aus- aufgebaut [14] und dem jeweiligen Status des Kin-
gleich des Wasser-Elektrolyt-Sauren-Basen-Haus- des angepaBt. Nach der KHniksaufnahme wird
halts uber einen peripheren oder zentralen Zugang. eine Gastrostomie angelegt. Liegt eine Atresie vom
Typ III B vor, werden vom gleichen Zugang aus
14.1.4 Die Operationstaktik MaBnahmen ergriffen, die das Ubertreten von
IVIagensaft in die Trachea sicher verhindern
Das operationstaktische Vorgehen wird in erster (s. 14.1.9). Der FistelverschluB und die Herstellung
Linie vom Status des Kindes und dem Vorhegen der Passage wird auf eine oder zwei weitere Sitzun-
einer osophago-trachealen Fistel bestimmt. Die gen verlegt. Bei Kindern der Risikogruppe A und
B wird das Vorgehen flexibel gestaltet. Die Opera-

tion ist dringlich, jedoch kein Noteingriff. Unter-
suchungen in 4stundlichem Abstand entscheiden
dariiber, ob bei Vorliegen einer osophago-trachea-
len Fistel der VerschluB und - wenn moglich in
gleicher Sitzung - die Herstellung der Osophagus-
passage sofort stattfinden soil, oder ob durch eine
abwartende Haltung und intensivtherapeutische
MaBnahmen der Zustand des Kindes noch verbes-
serungsfahig ist.
14.1.5 Die praliminare Gastrostomie
Die Anlage einer Gastrostomie, von HOLDER [17,

18] zur Dekompression des Magens, Refluxpro-
phylaxe und Ernahrung grundsatzlich vor jeder
Operation wegen einer Osophagusatresie empfoh-
len, halten wir, ebenso wie HAIGHT [11] und REH-
BEiN [27] nur bei den Atresien vom Typ II und
III A fur erforderlich. In diesen Fallen ist die Di-
stanz zwischen den beiden Speiserohrensegmenten
in der Kegel so groB, daB eine Anastomose ohne
vorhergehende Elongation der Segmente meist Abb. 146 a-e. Die Modifikation der Gastrostomie nach
ausscheidet. Bei der Atresie vom Typ III B dage- REHBEIN [27]. a Mediane Oberbauchlaparotomie (3 bis
gen ist bei der Mehrzahl der Kinder die primare 4 cm), b Eroffnung der Magenvorderwand zwischen
zwei parallelen Nahten. Die linksseitigen Faden werden
Anastomosierung der Segmente moglich. Die De- durch zwei Knoten im Abstand von 0,5 cm miteinander-
kompression des Magens kann bei nur geringer verkniipft. c Markierung des Gastrostomieschlauchs
Refluxbelastung iiber eine dunne Sonde erfolgen, 2 cm von seinem kaudalen Ende entfernt. d Fixation
wobei unter parenteraler Ernahrung, die wir bis des Gastrostomieschlauchs durch die zuvor gelegten
zum radiologischen Nachweis der Dichtigkeit der Haltefaden. e VerschluB der Bauchdecken und Extra-
peritonealisierung der Gastrostomie. Die Nahte zum
Anastomose der Sondenernahrung vorziehen, die VerschluB der Bauchdecken um die Gastrostomie bezie-
Magensekretion ohnehin gering ist. Zeigt sich hen die Magenvorderwand mit ein
intraoperativ, daB die Speiserohrensegmente nicht
in gleicher Sitzung vereinigt werden konnen, wird
eine nach KADER modifizierte Gastrostomie [9,
27] im AnschluB an den thorakalen Akt durchge-
fuhrt.
mal die Magenwand fassen, wird die Stelle der Ga-
strostomie festgelegt. Die beiden linken Fadenen-
14.1.5.1 Die Modifikation der Gastrostomie den werden gekniipft. 0,5 cm davon entfernt wird
nach REHBEIN [27] (Abb. 146) ein zweiter Knoten zur spateren Fixation des Ma-
Operationsvorbereitung: siehe 14.1.3 und Kapitel genschlauchs gelegt. Die beiden rechten Fadenen-
C. den werden zum Kniipfen vorbereitet. Der Magen
wird zwischen den beiden Nahten eroffnet
Instrumentarium: Grundsieb. (Abb. 146b). Ein Gummikatheter (2 bis 12 Ch)
Lagerung und Zugang: Mediane Oberbauchlapa- mit endstandiger Offnung wird als Gastrostomie-
rotomie (3-4 cm). schlauch verwendet. Er ist etwa 2 bis 2,5 cm ober-
halb seiner Spitze markiert (Abb. 146c). Dies er-
Operationstechnik: Nach Eroffnung des Abdo- laubt eine Orientierung, wie tief die Katheterspitze
mens wird der Magen mit BABCOCK-Klemmchen im Magen liegt und verhindert so, daB durch zu
am unteren Korpus erfaBt und hervorgezogen. Mit weites Vorschieben des Katheters die gegeniiberlie-
zwei parallelen Nahten, die im Abstand des gende Magenwand durch den standigen Druck ge-
Durchmessers des Gastrostomieschlauchs je zwei- schadigt wird. Die beiden rechten Fadenenden
unterhalb seiner Austrittsstelle nochmals durch

Operationstak tik: ^ ^ |
eine Hautnaht fixiert.
(1) Anlage von zwei parallelen Nahten im Ab-
stand des Durchmessers des Gastrostomie-
14.1.5.2 Die Modifikation der Gastrostomie
schlauchs an der Magenvorderwand.
nach GROSS [10]
(2) Kniipfen der linken Fadenenden.
(3) Eroffnung des Magens zwischen beiden Fa- Operationsvorbereitung und Instrumentarium: siehe
den. 14.1.5.1.
(4) Einbringen des Gastrostomieschlauchs. Lagerung und Zugang: Transrektale Oberbauchla-
I
parotomie (3-4 cm) hnks.
(5) Fixation des Gastrostomieschlauches mit
den zuvor gelegten Faden. Operationstechnik: Das Vorgehen ist mit dem
(6) Einreihiger VerschluB von Peritoneum und beim Erwachsenen weitgehend identisch
I Faszie unter Extraperitonialisierung der Ga (s. 2.5.3.1). Der PETZER-Katheter wird jedoch
^ H strostomie. durch die Laparotomiewunde ausgeleitet und die
obere der beiden Tabaksbeutelnahte in den Ver-
werden geknotet. Die eroffnete Magenwand legt schluB des Peritoneums miteinbezogen.
sich hierbei dicht um den Gastrostomieschlauch.
Dieser wird durch erneutes Umschlingen mit den
Fadenenden der rechten und der linken Seite fi- 14.1.6 Die Operationen bei der Atresie
xiert (Abb. 146d). Mit einer Spitze wird Luft in vom Typ III B
den Magen eingeblasen, um festzustellen, ob diese
im Jejunum erscheint. 1st dies nicht der Fall, liegt 14.1.6.1 Das transpleural oder extrapleurale
eine Duodenalatresie vor, die in gleicher Sitzung Vorgehen
korrigiert wird. Das Peritoneum und die Faszie
werden gemeinsam in einer Schicht vereinigt. Der Vorteil des transpleuralen Vorgehens Hegt in
Kranial und kaudal der Gastrostomie wird die der besseren Ubersicht und der etwas kiirzeren
Magenvorderwand in den VerschluB der Bauch- Operationszeit, da die Pleura schneller durchtrennt
decken miteinbezogen (Abb. 146e). Dadurch wird als abprapariert ist [10]. NachteiUg wirkt sich die
die Gastrostomie extraperitonealisiert. Nach Ver- unvermeidhche Traumatisierung der sehr zarten
schluB der Haut wird der Gastrostomieschlauch kindlichen Lunge aus, die selbst bei vorsichtigem
Abdrangen nicht ausgeschlossen werden kann.

Operationstaktik:
Tritt postoperativ eine Anastomoseninsuffizienz
auf, breitet sich die Entzundung rasch zum Pleu- (1) Schrittweises Abpraparieren der Pleura pa-
raempyem aus. Ihr Verlauf ist in den meisten Fal- rietalis von der Fascia endothoracica.
len deletar. (2) Darstellung des kranialen BUndsacks der
Das extrapleurale Vorgehen hat den Nachteil Speiserohre.
einer etwas schlechteren tjbersicht, insbesondere
(3) Gegebenenfalls Unterbindung der V. azy-
bei einem kurzen kranialen Segment oder einer tie-
gos.
fen Fistel. Die Lunge ist wahrend des gesamten
Eingriffes durch die Pleura geschiitzt. Kommt es (4) Aufsuchen des kaudalen Speiserohrenseg-
nach einer Anastomoseninsuffizienz zu einer eitri- ments.
gen Infektion, bleibt diese auf den Extrapleural- (5) Markierung der beiden Segmente mit Hal-
raum begrenzt und kann durch ausgiebige Drai- tefaden.
nage meist gut beherrscht werden. Wenn auch pro- (6) Freipraparation der Einmiindung des kau-
spektiv vergleichende Untersuchungen fehlen, die dalen Speiserohrensegments in die Tra-
die Uberlegenheit eines Vorgehens aufzeigen chea.
konnten, so muB aufgrund mehrerer retrospekti-
(7) Anbringen eines Haltefadens am Oberrand
ver Untersuchungen [9, 13, 14, 27, 32, 34] das ex-
trapleurale Vorgehen als das giinstigere angesehen der Tracheafistel.
werden. (8) Abtrennung des kaudalen Speiserohrenseg-
ments von der Trachea,
(9) VerschluB des Defekts an der Trachea mit
14.1.6.2 Das extrapleurale Vorgehen ^ Einzelknopfnahten oder mit fortlaufender
Naht.
Operationsvorbereitung: siehe 14.1.3 und Kapitel
C. (10) Uberpriifung der Dichtigkeit der Tracheal-
naht.
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; evtl. VI.
Lagerung und Zugang: Schnittfiihrung wie zur po-
an die Wirbelsaule vervollstandigen zu konnen.
stero-lateralen Thorakotomie im 3. oder 4. ICR
Stort die Skapula-Spitze, wird sie vom Assistenten
(s. Kap. B).
mit einem Haken zuriickgehalten oder durch eine
Operationstechnik: Beim Zugang durch den 4. Naht an der Valve des Thoraxspreitzers fixiert. Die
ICR. werden die 4. und 5. Rippe durch den Assi- weitere Ablosung der Pleura in Richtung auf das
stenten mit einem feinen Rasparatorium oder mit hintere Mediastinum muB mit groBer Sorgfalt und
der Pinzettenspitze auseinandergedrangt, um die in kleinen Schritten durchgefuhrt werden, um ein
Interkostalmuskulatur anzuspannen. Sie wird im EinreiBen zu vermeiden. Entstandene Defekte wer-
Bereich der mittleren Axillarhnie am Oberrand der den sofort vernaht. Besondere Vorsicht ist am ko-
5. Rippe auf eine Strecke von 5 bis 6 cm mit dem sto-vertebralen Ubergang geboten, da die Pleura
Skalpell vorsichtig durchtrennt, bis die Pleura im Bereich der Rippenkopfchen und des Grenz-
durchschimmert. Fasern, die der Pleura direkt auf- stranges besonders fest aufsitzt (Abb. 147 a). Ist
Hegen, werden mit einem angefeuchteten Prapa- die Pleura vom oberen Anteil des hinteren Media-
riertupfer stumpf abgehalten oder weichen beim stinum gelost, wird der kaudale Bhndsack der
vorsichtigen Auseinanderziehen der 4. und 5. Speiserohre sichtbar. Er wird mit einem Haltefa-
Rippe von selbst. Mit dem Prapariertupfer wird den gekennzeichnet. Die V. azygos wird entweder
die Pleura parietahs schrittweise von der Fascia aus ihrer Pleurascheide gelost, hgiert und durch-
endothoracica abgedrangt. Man prapariert zu- trennt oder nach Abtrennung der Interkostalvenen
nachst vorsichtig nach kranial und kaudal, bis ge- an der Pleura belassen und nach ventral verlagert.
nugend Platz geschaffen ist, um einen Thorax- Der hintere Pleuraumschlag wird bis zum rech-
spreizer einbringen zu konnen. Durch vorsichtiges ten Lungenhilus abgeschoben. Hier findet sich in
Offnen des Spreizers wird die Pleura unter Span- der Regel das kaudale Speiserohrensegment. Ist
nung gesetzt. Jetzt folgt die weitere Losung der dies nicht der Fall, muB die Pleura weiter nach
Pleura entlang dem 4. ICR, um die Durchtrennung kaudal abgelost werden. Der Verlauf des N. vagus
der Interkostalmuskulatur nach ventro-medial bis kann als Leitschiene zur Lokahsation des distalen
zur MamillarUnie und nach dorso-lateral bis nahe Segments dienen. Die Pleura und die Lunge wer-
.;. unteres
Trachea ' / Speiserohrensegment
'^'^l V.azygos
kraniales Speiserohrensegment
A
den mit einem iiberzogenen Spatel nach medial Abb. 147 a, b. Die Freilegung des kranialen und kauda-
abgedrangt. Das kaudale Speiserohrensegment len Speiserohrensegments iiber einen extrapleuralen Zu-
wird unter sorgfaltiger Schonung des N. vagus mit gang. a Ablosen der Pleura vom kranialen Speiserohren-
segment. b Freipraparation der Einmiindung des unteren
einem Prapariertupfer an der der Aorta entgegen- Speiserohrensegments in die Trachea. Die Enden beider
gesetzten Seite dargestellt, mit einem gebogenen Segmente sind mit Haltefaden fixiert
Klemmchen moglichst kardiafern umfahren und
mit einem dtinnen Gummibandchen ange-
schlungen (Abb. 147b). Die weitere Mobilisation
des unteren Segments nach kaudal und in Rich-
tung auf die Aorta sollte wegen der Blutversor-
gung des distalen Speiserohrensegments auf ein
Minimum beschrankt werden. Die Einmiindung
des kaudalen Speiserohrensegments in die Trachea
wird sorgfaltig freiprapariert. Vor seiner Abtren-
nung wird ein Haltefaden an den Oberrand der
Trachealfistel gelegt und gekniipft. Der Speiseroh-
renstumpf wird tracheanahe durchschnitten und
ebenfalls mit zwei Haltefaden gekennzeichnet, die
allschichtig von innen nach auBen gestochen wer-
den. Von der offenen Trachealfistel entnimmt man
einen Abstrich zur Keimbestimmung fur eine even-
tuell spater notwendige Antibiotikatherapie. Der
zuvor gelegte Haltefaden dient nun entweder als
Beginn einer vorlaufenden Hin- und Rucknaht Abb. 148. Der VerschluB der osophago-trachealen Fi-
oder als erste Einzelknopfnaht, mit der die Tra- stel
chealfistel verschlossen wird. Die Nahte durfen
nicht zuviel von der Trachealwand miterfassen, um steht ein Leek, das meist von einem Stichkanal,
eine Stenosierung zu vermeiden. Am besten be- gelegenthch auch von einem ungeniigenden Fistel-
dient man sich einer Lupenbrille (Abb. 148). Man verschluB herriihrt. Nur im zweiten Fall ist eine
sollte nicht einen zu langen Speiserohrenstumpf weitere Naht angezeigt. Die Gefahr der Einengung
an der Trachea belassen. Die hierbei entstehende der Trachea darf nicht auBer Acht gelassen wer-
Taschenbildung ist ideal fur die Ansiedlung von den. Die Stichkanale verschlieBen sich in der Kegel
Keimen. Die Dichtigkeit der Trachealnaht wird spontan. Als zusatzliche AbdichtmaBnahme emp-
wahrend einer kurzfristigen Uberdruckbeatmung fiehlt sich die Verwendung eines Fibrinklebers.
unter Wasser gepruft. Steigen Blaschen auf, be- Das offene Lumen des unteren Speiserohrenseg-
tel nach medio-kaudal abgedrangt. Die Pleura

wird etwa 0,5 cm dorsal vom tastbaren N. vagus
entfernt von der Thoraxkuppe bis zur V. azygos
gespalten und das kraniale Speiserohrensegment
dargestellt. Die V. azygos wîrd wenn notig ligiert
und durchtrennt. Dann spaltet man die Pleura wei-
ter nach kaudal bis kurz oberhalb des Hiatus. Das
wêitere Vorgehen, insbesondere der VerschluB der
osophago-trachealen Fistel erfolgt wie in 14.1.6.2
beschrieben.
14.1.6.4 Die Mobilisation der beiden

Osophagussegmen te
Man laBt einen vorher in das kraniale Speiseroh-
rensegment eingebrachten Katheter so weit vor-
schieben, bis dieses sich anspannt und in seiner
gesamten intrathorakalen Ausdehnung sichtbar
wîrd. Bei der Isolation des Blindsacks darf die Tra-
chea nicht verletzt wêrden. Das Segment wîrd am
Haltefaden leicht angehoben. Das zwischen dem
Blindsack und der Trachea Hegende Gewebe wird
mit einer feinen Schere auseinandergedrangt und
erst durchtrennt, wenn man sicher ist, daB die pars
membranacea der Trachea oder die Speiserohren-
wand nicht eroffnet wird (Abb. 149 a). Bei geringer
Distanz zwischen den Speiserohrensegmenten ist
keine weitgehende Mobilisation notig. MuB jedoch
Abb. 149 a-€. Die Mobilisation des kranialen und kauda-
len Speiserohrensegments. a Scharfes Abtrennen des eine groBere Strecke iiberbriickt werden, kann das
kranialen Blindsacks von der Pars membranacea der proximale Segment bis uber die Thoraxapertur
Speiserohre. b Annahern der beiden Speiserohrenseg- hinaus isoHert werden, ohne daB seine Blutversor-
mente zur Uberpriifung der zu iiberbruckenden Distanz. gung gefahrdet ist. Die Segmente werden durch
c Durch zirkulare Myotomie zur Elongation des krania- gegengleichen Zug an den Haltefaden einander an-
len Speiserohrensegments unter Zug an den Haltefaden
und gleichzeitigen Druck durch eine in das kraniale Seg- genahert, um den verbhebenen Abstand abschat-
ment eingelegte Sonde laBt sich ein Langengewinn von zen zu konnen (Abb. 149b). Ein zusatzlicher Lan-
bis zu 1,5 cm erreichen gengewinn von etwa 1 bis 1,5 cm am kranialen
Segment soil durch ein- oder mehrfache zirkulare
ments wîrd zur Keimreduktion mit in Desinfek- Myotomie [23, 24] erreicht werden konnen
tionsmittel getrankten Prapariertupfern gesaubert. (Abb. 149c). Die Streckung des kaudalen Seg-
Wurde keine praliminare Gastrostomie angelegt, ments ist durch weitere Freipraparation an der der
fuhrt man einen Katheter in den Magen und saugt Aorta zugewandten Seite mogHch, wobei jedoch
die angesammelte Luft und das Sekret ab. Nach die arterielle Versorgung der Speiserohre in Gefahr
Entfernung des Katheters deckt man den Stumpf gerat. Die noch verbleibende Restdistanz entschei-
mit einer in Desinfektionsmittel getrankten Kom- det iiber das weitere Vorgehen. Als Faustregel
presse. kann gelten, daB die primare Anastomose zu ris-
kant ist, wenn nach der Streckung der beiden Seg-
14.1.6.3 Das transpleurale Vorgehen mente eine Distanz von liber 5 mm verbleibt. Er-
scheint eines der beiden gestreckten Segmente H-
Operationsvorbereitung und Instrumentavium: vide, sollte man die Anastomose ebenfalls nicht
siehe 14.1.6.2. erzwingen.
Lagerung und Zugang: Postero-laterale Thorako-
tomie im 3. oder 4. ICR. rechts (s. Kap. B). 14.1.6.5 Die Anastomose der Speiserohrensegmente
Operationstechnik: Nach Eroffnung der Pleura- Der kraniale Blindsack wird am Haltefaden ange-
hohle wird die Lunge mit einem iiberzogenen Spa- hoben und mit einer feinen Schere am tiefsten
Haltefaden
A
Abb. 150 a-c. Die Anastomose der Speiserohrenseg-
(1) Eroffnung des kranialen Speiserohrenseg-

ments am tiefsten Punkt.
(2) Anbringen von zwei allschichtig gestoche-
nen Ecknahten in das kraniale und kaudale
1 mente. a Aufspannen der Speiserohrenlumina zwischen
Eckfaden. b Legen der allschichtigen Hinterwandnahte.
c Kniipfen der Hinterwandnahte von einem Eckfaden
aus zum anderen. Um die Spannung auf die zu kniip-
fende Naht zu vermindern, werden die Speiserohrenseg-
mente durch gegengleichen Zug an den Haltefaden ein-
Speiserohrensegmen t. ander angenahert
(3) Ausspannen der Speiserohrenlumina zwi-
schen den Ecknahten und Anlage von 2-3
allschichtigen Hinterwandnahten.
(4) Annahern der beiden Segmente durch Zug
I Schleimhautnaht
Muscularis des kranialen Segments
Muscularis des kaudalen Segnnents
an den Eckfaden und Kniipfen der Hinter-

wandnahte von einem Eckfaden zum ande-
ren.
(5) Allschichtige Vorderwandnahte.
Abb. 151. Die Teleskopanastomose nach HAIGHT [11].

Punkt eroffnet. Die Offnung darf nicht groBer sein Die Schleimhautnaht wird bei dieser zweireihigen Tech-
als das Lumen des meist diinneren kaudalen Seg- nik durch die Muskularis des kranialen Segments iiber-
deckt, welche durch eine zweite Nahtreihe mit der Mus-
ments. 1st die Offnung des kranialen Segments zu kularis des kaudalen Segments verbunden wird
groB geraten oder ist das Lumen des kaudalen Seg-
ments sehr eng, wird das Ende des kaudalen Seg-
ments entweder abgeschragt oder auf 1 bis 2 mm das proximale Segment zusatzlich mit einigen
in Langsrichtung inzidiert. Die Haltefaden am Nahten an der Faszia pravertebralis fixieren [18].
kaudalen Segment werden als Ecknahte benutzt. REHBEIN [27] legt an die Nahtstelle zwischen der
Mit der an ihnen verbliebenen Nadel wird das Trachea und der Speiserohre kleine Muskelstiick-
kraniale Segment etwa 3 mm vom Rand entfernt chen, um einer Fistelbildung vorzubeugen.
an korrespondierender Stelle allschichtig umsto- Uberlappen sich beide Segmente, kann man
chen (Abb. 150a). Die Ecknahte wêrden nicht ge- auch eine zweireihige Anastomose (s. 1.3.2) oder
knlipft. Zieht man sie vorsichtig auseinander, die Teleskopanastomose nach HAIGHT [11] durch-
spannt sich die Speiserohre auf. Zwischen ihnen fuhren(Abb. 151).
konnen 2 bis 3 allschichtige Hinterwandnahte ge-
legt werden (Abb. 150b). Man nahert die beiden 14.1.6.6 Der Verschlufi der Thorakotomie
Segmente einander an und knlipft die Nahte von
einer Ecknaht ausgehend iiber die Hinterwand zur Ist die Anastomose beendet, versucht man beim
anderen Ecknaht (Abb. 150c). Unter Sicht wird transpleuralen Vorgehen die Speiserohre mit
eine naso-gastrische Sonde iiber die Anastomose Pleura zu decken. Hierfur ist in der Regel jedoch
in den Magen vorgeschoben. Die Vorderwand- zu wenig IVLaterial vorhanden. Dann legt man eine
nahte werden ebenfalls allschichtig gestochen und Thoraxdrainage ein und laBt die Lunge blahen.
dann von einem Eckfaden aus der Reihe nach ge- Beim extrapleuralen Vorgehen kann eine Sihkon-
knotet. Zur Entlastung der Anastomose kann man lasche an die Anastomose gelegt werden oder man
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Abb. 152 a-e. Die Fadentechnik nach REHBEIN [27]. durchgefiihrte Rontgenkontrastdarstellung der
a Einfuhren des Perlonfadens in das kraniale Speiseroh- Speiserohre keinen Anhalt fur eine Insuffizienz er-
rensegment. Die Nadel wird durch den Blindsack und geben, beginnt man bei liegender Magensonde mit
den transnasal eingebrachten Gummikatheter gesto-
chen. b Einfuhren des Perlonfadens iiber das kaudale der oralen Fliissigkeitsaufnahme. Hat das Kind
Speiserohrensegment in den Magen. c Ausleitung des beim Schlucken keine Schwierigkeiten, wird die
Perlonfadens durch die Gastrostomie. Der Faden ver- Sonde nach wenigen Tagen entfernt. Treten erneut
lauft eine Strecke frei durch das hintere Mediastinum. Trinkschwierigkeiten auf, so kann man friihestens
Das kraniale und kaudale Speiserohrensegment sind
durch Einzelknopfnahte einander angenahert. (Insert). in der 4. postoperativen Woche mit der Bougie-
d Instrumentarium: a Filiformes Bougie mit einge- rungsbehandlung beginnen. Da jede Anastomose
schweiBtem Kunststoffaden und Schraubansatz. b Aus- die Tendenz zur Schrumpfung zeigt, empfiehlt
schnitt: Schraubansatz des filiformen Bougies und Spitze REHBEIN [27] die routinemaBige Bougierung aller
des Schlund-Bougies mit Gewinde. c Schlund-Bougies Kinder vor der Entlassung.
verschiedener GroBen (es stehen Bougies von Nr. 16 bis
48 zur Verfugung. e Einfuhren des Schlundbougies. Der
Perlonfaden ist transoral ausgeleitet und mit dem filifor- 14.1.6.8 Das Vorgehen bei grofier Distanz
men Bougie verkniipft. An dieses wird das Schlund-Bou-
gie aufgeschraubt z wise hen den Speiserohrensegmenten
Es sollten nach unserer Auffassung alle Mog-

verzichtet auf jegliche Drainage. In beiden Fallen lichkeiten ausgeschopft werden, um mit dem vor-
wird die Thoraxwand mit 6 bis 7 Perikostalnahten handenen Speiserohrenmaterial die Passage herzu-
verschlossen. Dariiber werden die durchtrennten stellen, bevor man den Ersatz der Speiserohre
Muskelschichten mit Einzelknopfnahten adaptiert. durch Dickdarm, Diinndarm oder Magen in Be-
tracht zieht.
14.1.6.7 Die Nachbehandlung bei primdrer
Anastomose der Speiserohrensegmente 14.1.6.8.1 Die Faden- und Oliventechnik nach REH-
BEIN [27]. Ist nach ausgiebiger MobiHsation der
Postoperativ wird das Kind zunachst parenteral beiden Speiserohrensegmente die primare Anasto-
ernahrt. Hat eine am 7. bis 10. postoperativen Tag mose nicht moghch, wird durch das kraniale Seg-
Perlonfaden filiformer Bougie
'' Schlund-Bougie
ment und den in ihm liegenden Gummikatheter nals ist bindegewebig angelegt. Sie wird im Laufe
vom tiefsten Punkt des Blindsacks aus ein kraftiger der Zeit jedoch an ihrer Innenseite mit Speiseroh-
Perlonfaden gestochen (Abb. 152 a). Mit dem Zu- renschleimhaut ausgekleidet. Zeigt sich am ver-
ruckziehen des Katheters wird der Perlonfaden minderten SpeichelfluB und am Nachweis von Ma-
transnasal ausgeleitet und angeklemmt. An seinem geninhalt im Mund, daB ein Kanal entstanden ist,
im Thorax verbleibendem Ende befestigt man ei- beginnt man, wenn die Distanz zwischen den bei-
nen etwa 15 cm langen Ernahrungskatheter und den Segmenten weniger als 15 mm betragen hatte,
schiebt diesen iiber das bereits eroffnete kaudale mit der Bougierung. Fiir langere Defekte kommt
Segment in den Magen vor (Abb. 152b). Das kau- die Oliventechnik in Betracht.
dale Segment wird um den Perlonfaden verschlos- Die Bougierung erfolgt in Allgemeinnarkose.
sen. Zwischen beiden Segmenten werden 3 bis Der Gastrostomieschlauch wird entfernt und der
4 Adaptionsnahte mit nicht resorbierbarem Naht- Perlonfaden durchtrennt. Die beiden Fadenenden
material ohne groBe Spannung angelegt werden mit Klemmen gesichert. Der obere Anteil
(Abb. 152c). Der Perlonfaden verlauft dann iiber des Perlonfadens wird mit dem Laryngoskop an
die zu iiberbriickende Strecke frei durch das Me- der hinteren Rachenwand aufgesucht und mit ei-
diastinum. Nach dem VerschluB der Thorakoto- nem stumpfen Hakchen hervorgezogen. Er wird
mie wird das Kind zur Gastrostomie (s. 14.1.5) hier erneut durchtrennt. Das trans-nasal ver-
umgelagert. Neben dem Gastrostomieschlauch laufende Stuck wird mit Klemmen gesichert. An
wird der Perlonfaden ausgeleitet und dann die dem trans-osophagealen Anteil wird ein diinnes
Bauchdecken verschlossen. Die beiden Enden des Bougie befestigt. In das Bougie ist an einem Ende
Perlonfadens werden miteinander verkniipft. ein Kunststoffaden eingeschweiBt und am ande-
Postoperativ ist eine intensive Pflege uber 3 bis ren ein Schraubansatz angebracht (Abb. 152d).
4 Wochen notwendig. Das obere Segment muB in Auf ihn wird das diinnste Schlundbougie ge-
kurzen Zeitabstanden regelmaBig abgesaugt wer- schraubt (Abb. 152e). Durch vorsichtiges Ziehen
den. In der Zwischenzeit bildet sich entlang dem an dem aus dem Gastrostoma ragenden Anteil des
Perlonfaden ein Kanal, der das kraniale mit dem Perlonfadens werden beide Bougies nacheinander
kaudalen Segment verbindet. Die Wand des Ka- vorsichtig uber die Stenose gezogen. Nach kurzer
Verweildauer wird das Schlundbougie in den Ose befestigt, die sich am Ende des Metallrohr-
Mund zuriickgezogen und durch ein groBeres er- chens befmdet. Man laBt den Zug und Druck auf
setzt. Rutscht das Bougie schwer oder hangen die beiden Segmente etwa 1 bis 2 Stunden einwir-
beim Herausziehen Blutreste an ihm, wird die Bou- ken. Nach ein oder zwei Sitzungen wochentlich
gierung beendet. Der durch den Mund ausgeleitete verringert sich allmahlich der Abstand zwischen
Perlonfaden wird am Bougie abgeschnitten und den beiden Segmenten. Die zum SchluB verblei-
mit dem unteren Ende des trans-nasal verlaufen- bende schmale Trennwand wird durchgequetscht.
den Perlonfaden verknupft. An dessen kranialem Verbleibt dann noch ein Narbenring, so wird er
Ende fixiert man einen neuen Perlonfaden und entweder durch Bougierung tiber den Perlonfaden
zieht ihn mit dem alten uber die Stenose und durch erweitert oder reseziert.
das Gastrostoma. Die beiden neuen Fadenenden
werden verknupft. 14.1.6.9 Der Ersatz der kindlichen
Die Bougierung erfolgt etwa ein- bis zweimal Speiserohre
pro Woche. Bei Kindern bis zu einem Alter von
10 Wochen begniigt man sich mit dem Erreichen Der Ersatz der Speiserohre wegen einer Atresie
von 17 CH. Der Faden wird im AnschluB daran ist nur in Ausnahmefallen gerechtfertigt, wenn
jedoch nicht entfernt, sondern verbleibt mehrere aufgrund der Lange des zu liberbruckenden De-
Monate, um immer die Moglichkeit einer schnellen fekts, ggf. nach entsprechenden MaBnahmen zur
und gefahrlosen Bougierung zu haben. Erst wenn Elongation der Segmente, eine primare Anasto-
zwei bis drei Monate nach der letzten Bougierung mose nicht moghch oder der Versuch einer prima-
keine Schluckstorungen mehr aufgetreten sind, ren Anastomose gescheitert ist und hieraus ein
wird der Faden entfernt. Die Gastrostomie ver- langstreckiger Defekt resultiert. Das funktionelle
schlieBt sich nach Entfernung des Schlauchs in der Resultat nach dem Speiserohrenersatz insbeson-
Regel spontan. dere mit Dickdarm ist in der iiberwiegenden An-
Die Oliventechnik kommt bei groBer Distanz zahl der Falle befriedigend. Die meisten Kinder
der Segmente zur Anwendung. Hat sich um den erreichen eine weitgehend normale Schluckfunk-
liegenden Perlonfaden ein Bindegewebskanal ge- tion und entwickeln sich ohne spezielle diatetische
bildet, wird der Faden aus dem Rachen hervorge- MaBnahmen alter sen tsprechend. Als Ersatzorgan
zogen, durchtrennt und wie oben beschrieben, geeignet sich am besten der Dickdarm, gefolgt vom
sichert. Der aus dem Mund ragende Anteil wird Dunndarm und dem Magen. Die Vorbereitung des
durch die Bohrung einer an der Basis breiten und Ersatzorgans, die Moglichkeiten seiner Verlage-
abgeflachten Silber-Olive gefuhrt und an seinem rung sowie die Anlage der Anastomose entspre-
Ende fest mit einem Metallkiigelchen verknupft chen weitgehend der beim Erwachsenen getibten
(Abb. 153 a). An der Silber-Olive fmdet sich seit- Technik (s. 7.). Im Folgenden wird deshalb nur
lich eine Ose, an der ein Ausziehfaden befestigt auf spezielle Gesichtspunkte des kindlichen Speise-
werden kann. Zieht man an dem aus der Gastro- rohrenersatzes hingewiesen.
stomie ragenden Perlonfaden, verschwindet die Der giinstigste Zeitpunkt zur Operation ist
Olive im Mund und legt sich mit ihrer breiten Basis nach WATERSTON [33] der 6. Lebensmonat, unseres
auf das Ende des kranialen Segments (Abb. 153 b). Erachtens und nach REHBEIN [27] der 12. Lebens-
Auf das aus der Gastrostomieoffnung ragende monat und nach GROSS [9] das Erreichen eines
Ende des Perlonfadens wird nun ebenfalls eine Sil- Korpergewichts von 10 kg.
ber-Olive und dann ein diinnes, gebogenes Metall-
rohrchen aufgefadelt. Der Perlonfaden wird ge- 14.1.6.9.1 Der Abschlufi des thorakalen Akts zur
spannt und die zweite Olive mit Hilfe des Metall- Vorbereitung des Speiserohrenersatzes. Hat man
rohrchens durch die Gastrostomieoffnung in das sich nach VerschluB einer osophago-trachealen Fi-
untere Speiserohrensegment vorgeschoben. 1st die stel und der Mobilisation der Segmente wegen der
Decke des unteren Segments erreicht, spiirt man erhebhchen Distanz zwischen diesen zum segmen-
einen Widerstand. Der Abstand zwischen den bei- talen Speiserohrenersatz mit intrathorakaler Ver-
den Oliven wird unter dem Bildwandler kontrol- lagerung des Interponates entschlossen, wird das
liert. Durch Zug am Faden und gleichzeitigen Lumen des kaudalen Speiserohrenanteils mit in-
Druck am Metallrohrchen werden die beiden Seg- vertierenden Einzelknopfnahten verschlossen. Die
mente einander angenahert (Abb. 153c). Unter beiden Segmente werden an der Fascia praverte-
leichter Spannung wird der Perlonfaden an einer bralis fixiert. Bis zum defmitiven Ersatz der Speise-
Abb. 153 a-c. Die Oliventechnik nach REHBEIN [27].

a Instrumentarium: 1 Oliven, 2 Perlonfaden, 3 Metall-
rohrchen, 4 Ausziehfaden, der an eine Ose der Oliven
befestigt ist. 5 Durchbohrte Metallkugel, an der der Per-
lonfaden verkniipft wird. b Einfuhren der Oliven in die
Speiserohre. c Annaherung der beiden Speiserohrenseg-
Haltefaden mente durch Zug am Perlonfaden und Druck am Metall-
rohrchen
kraniale Olive
rohre muB der obere Blindsack laufend abgesaugt
werden. Findet sich ein sehr kurzes kraniales Seg-
ment, Oder gibt man aus prinzipiellen Uberlegun-
gen der retrosternalen Verlagerung des Ersatzor-
gans oder der Anastomose am Hals den Vorzug,
mobilisiert man den oberen Blindsack bereits von
thorakal iiber die obere Thoraxapertur hinaus.
Nach VerschluB der Thorakotomie wird ein end-
standiges zervikales Stoma (s. 2.2.2) angelegt.
14.1.6.9.2 Der Ersatz der kindlichen Speiserohre

durch Dickdarm. Am haufigsten fmdet die isoperi-
Perlonfaden Haltefaden
staltische Verlagerung des linken Kolons, gestielt
kaudale Olive und Metallrohrchen an der A. colica sinistra oder der kranialen Sigmoi-
dalarterie Anwendung. Je nach Ausdehnung des

Defekts wird das linksseitige Colon transversum
allein oder gemeinsam mit dem Colon descendens
zur Verlagerung vorbereitet (s. 7.5.2.1). Will man
das rechtsseitige Kolon als Interponat heranzie-
hen, sollte die Ileozokal-Klappe in situ bleiben [1,
28], um eine Keimbesiedelung des Diinndarms so-
wie Resorptionsstorungen zu vermeiden.
Die intraabdominelle Verlagerung des gewon-
nenen Dickdarmabschnitts erfolgt immer hinter
dem Magen und dem Kolon (s. 7.2.1). Die thora-
kale Verlagerung des Ersatzorgans ist liber den
retrosternalen oder transpleuralen Weg moglich Magen
(s. 7.2.2).
WATERSTON [33], der von einem ausschlieBlich
thorakalen Zugang nach Abtrennung des Zwerch-
fells vom Rippenbogenrand das Dickdarmsegment
vorbereitet, empfiehlt zum Hochzug eine etwa
3 cm vom Hiatus entfernte Zwerchfellinzision.
Hierdurch bleibe die Integritat der Kardia und des
Speiserohre
Hiatus als Refluxbarriere erhalten. Nach Weitung
der Inzision fuhrt er eine stumpfe, gebogene Koloninterponat
Klemme unter gleichzeitiger Fingerfuhrung von
kranial hinter den MilzgefaBen und dem Pankreas
vorbei und durchstoBt das Retroperitoneum distal Zwerchfellinzision
des Pankreasunterrandes. Durch wiederholtes

Spreitzen der Klemme wird ein Tunnel gebildet
und durch ihn das vorbereitete Kolonsegment in
den Thorax gezogen (Abb. 154). Da der verlagerte Abb. 154. Intrathorakale Verlagerung des isolierten Ko-
Dickdarmanteil nur geringe peristaltische Aktivi- lonsegments iiber eine vom Hiatus entfernte Zwerchfell-
inzision
tat aufweist, besteht bei Erhaltung des unteren
Speiserohrensphinkters die Gefahr einer erheb-
lichen Dilatation. REHBEIN [27], der mehrfach mischen Gegebenheiten im Zervikalbereich, kann
diese Situation beobachtete, empfahl deshalb die es gelegentlich notwendig sein, einen Teil des Ma-
Einscheidung des intrathorakal verlagerten Ko- nubrium sterni oder den Kopf der Klavikula zu
lonsegments mit einem Netz aus resorbierbarem resezieren und den M. sternocleidomastoideus ein-
Material. zuschneiden, um ausreichend Platz fur das Ersatz-
Eine Pyloroplastik ist bei sicherer Erhaltung der organ zu schaffen [28].
Vagusnerven nicht obhgat. Durch das Interponat
kann man einen Perlonfaden ziehen, der spater 14.1.6.9.3 Der Ersatz der kindlichen Speiserohre
durch die Gastrostomie und durch den Mund aus- durch Dunndarm. Das zarte kindliche GefaBsystem
geleitet wird. Er erlaubt bei einer Schrumpfung schrankt die Verwendung von Dunndarm zur De-
im Anastomosenbereich jederzeit eine gefahrlose fektiiberbriickung bei der Atresie weitgehend ein.
Bougierung. Die Anastomose zwischen dem Dick- Bei alteren Kindern mit schweren Refluxstenosen
darm und dem unteren Speiserohrensegment er- der Speiserohre wurde sowohl die Interposition
folgt nach Ausgleich der Lumenverhaltnisse ent- eines Jejunalsegments (s. 7.4.3) als auch die Y-
weder durch eine keilformige Exzision an der anti- Anastomose nach Roux (s. 7.4.4) mit Erfolg ange-
mesenterialen Kolonwand oder nach einer Langs- wandt [5, 10].
inzision der Speiserohre. Der intrathorakale Ver-
lauf des Dickdarms wird gestreckt aber span- 14.1.6.9.4 Der Ersatz der kindlichen Speiserohre
nungsfrei gestaltet. Die obere Anastomose erfolgt durch Magen. Die Osophago-Gastrostomie nach
je nach Lange des proximalen Segments intratho- intrathorakaler Verlagerung des Magens ist beim
rakal oder am Hals. Wegen der engen anato- Kind wegen der in Abhangigkeit von der Zeit re-
gelmaBig auftretenden Komplikationen, wie z.B. Abb. 155 a, b. Die temporare Sonden-Pharyngostomie.
der Refluxosophagitis und der peptischen Stenose, Festlegen der Inzisionsstelle. a Mit der Fingerkuppe wird
ungiinstig und wird deshalb von uns nicht durch- die Spitze der im Pharynx liegenden gebogenen Klemme
getastet. b Lage der Sonde im kranialen Blindsack
gefiihrt. Der anisoperistaltische GroBkurvatur-
schlauch (s. 7.3.5) zum Ersatz der Speiserohre
wurde in mehreren Fallen bei Kindern ab dem 12. Pharyngostomie [29] geschaffen werden. Ihr Vor-
bis 18. Lebensmonat erfolgreich eingesetzt [4, 8]. teil gegeniiber der trans-nasalen Sonde beruht dar-
Man kann diese Methode in Betracht ziehen, wenn auf, daB man eine wesentlich lumenstarkere Sonde
neben der Speiserohrenatresie noch eine zusatz- verwenden kann, ohne daB es zu erkennbaren Ver-
liche AnalmiBbildung vorliegt und das Kolon des- letzungen oder Reizungen des Pharynx oder der
halb fur eine mogliche Durchzugsoperation ge- Speiserohre kommt. Die Nasenschleimhaut wird
schont werden soil. Die Milz sollte wegen der mit geschont und die Atmung bleibt unbehindert.
der Splenektomie verbundenen Infektionsgefahr Nach Entfernung der Sonde heilt der Fistelgang
wenn immer moglich erhalten werden. rasch ab. Die Moglichkeit zur Anastomose nach
Verlangerung der Segmente bleibt erhalten.
14.1.7 Die Operationen bei der Atresie Operationsvorbereitung: siehe 14.1.3.
vom Typ II
Instrumentarium: Kinder-Grundsieb.
Der Typ II ist mit 5 bis 10% die zweithaufigste
Form der Atresie. Eine Verbindung zur Trachea
besteht nicht. Die Distanz zwischen den beiden Operationstechnik: Eine gebogene Klemme wird
Speiserohrensegmenten ist meist erheblich. Nach durch den Mund in den Pharynx eingefiihrt, bis
Sicherung der Diagnose wird als erster Schritt eine ihre Spitze in Hohe des Hyoid getastet werden
Gastrostomie (s. 14.1.5) angelegt. Die Bildung kann. Die Haut iiber der tastbaren Spitze wird
eines Osophagostoma sollte unter alien Umstan- inzidiert und die Klemme vorsichtig unter
den vermieden werden, da hierdurch der Speise- Schonung des GefaBnervenstranges durch das wei-
rohrenersatz unumganglich wird. Der obere Blind- che Gewebe des Halses auf den in der Hautwunde
sack wird bis zur defmitiven Versorgung laufend liegenden Finger zu gefuhrt (Abb. 155 a). Ist die
iiber eine doppellumige REPLOGE-Sonde abge- Spitze der Klemme sichtbar, wird durch vorsichti-
saugt. Ihr haufiger Wechsel ist nicht ungefahrlich. ges Spreitzen der Kanal erweitert. Eine Sonde wird
Die trans-nasale Ausleitung der Sonde behindert angeklemmt und in den Pharynx gezogen. Unter
zudem die ausschlieBliche Nasenatmung des Kin- laryngoskopischer Kontrolle schiebt man die Son-
des. Als Alternative kann eine temporare Sonden- denspitze bis an den Boden des oberen Blindsacks
vor (Abb. 155 b). Die Sonde wird mit einer Naht
an der Haut fixiert. Innerhalb von 48 Stunden ent-
wickelt sich ein Gang, der ein problemloses Aus-
wechseln der Sonde gestattet.
14.1.7.1 Die Methoden zur Elongation

der Speiserohrensegmente
Die Bestimmung der Distanz zwischen den beiden
Segmenten erfolgt rontgenologisch. Gleichzeitig
wird transoral in den oberen Blindsack und durch
die Gastrostomie in den unteren Blindsack ein
Gummikatheter eingefuhrt, in dessen Lumen eine
biegsame Metallsonde eingebracht wurde. Die bei-
den Segmente werden vorsichtig einander angena-
hert. Der verbliebene Abstand wird durch ein
Rontgenbild dokumentiert. Scheidet aufgrund
einer erheblichen Distanz zwischen den Segmenten
die Moghchkeit zur direkten Anastomose aus,
wird durch taghche Dilatation der obere Blindsack
soweit gestreckt und verlangert, bis regelmaBig Abb. 156. Die elektromagnetische Elongation nach HEN-
durchgefuhrte Distanzmessungen eine weitge- DREN u. HALE [13] a Eisenkugeln, b Metalldrahte zum
hende Annaherung der Segmente zeigen [19]. Ver- Einfuhren der Eisenkugeln in die Speiserohrensegmente
bleibt dennoch ein erheblicher Abstand, kann ein
weiterer Langengewinn durch eine zusatzliche Mo-
bilisation des proximalen Blindsacks von einem nen eine Nadel zum oberen Segment durchgesto-
ausschhefilich zervikalen Zugang aus versucht chen. Mit dem Osophagoskop wurden die Nadel
werden [4]. und der an ihr befestigte Perlonfaden durch den
HENDREN U. HALE [13] entwickelten zur Seg- oberen Blindsack herausgezogen. Damit war die
mentannaherung die elektromagnetische Elonga- Voraussetzung zur Oliventechnik nach REHBEIN
tion. In jedes Segment wird eine an einem Metall- (s. 14.1.6.8.1) gegeben.
draht befestigte Eisenkugel eingebracht Lassen sich durch die oben beschriebenen Me-
(Abb. 156). Das Kind wird mit dem Oberkorper thoden die beiden Segmente nicht geniigend anna-
in ein elektromagnetisches Feld (,,Atresiespule") hern erfolgt die Thorakotomie. Das weitere Vorge-
gebracht, das die beiden Eisenkugeln aufeinander hen entspricht dann dem beim Typ III B nach Ver-
zu bewegt. Die Dehnung erfolgt in Intervallen von schluB der osophagotrachealen Fistel (s. 14.1.6).
40 Sekunden Dauer mit 60 Sekunden Pause, drei-
mal am Tag iiber jeweils 4 Stunden [6]. Das Kind
kann wahrend dieser Zeit in der ,,Atresiespule" 14.1.8 Die Operationen bei der Osophagus-
versorgt werden. In wiederholten Sitzungen laBt atresie mit alleiniger oder zusatzlicher
sich eine weitgehende Elongation der Segmente er- osophago-trachealer Fistel am kranialen
reichen, so daB entweder eine primare Anastomose Speiserohrensegment (Typ III A und Typ III C)
moglich ist oder die verbliebene Membran zwi-
schen den beiden Segmenten durchgequetscht oder Die Problematik der alleinigen und zusatzhchen
durchstoBen werden kann. Fistel vom kranialen Speiserohrensegment zur
OKMIAN [26] gelang es endoskopisch, einen Per- Trachea liegt weniger in der Therapie als in der
lonfaden durch beide Segmente und das Media- Diagnostik. Ihr Vorkommen ist mit jeweils 1%
stinum zu legen. Ein Zystoskop wurde durch die selten. Ist die Fistel im zervikalen Bereich der Spei-
Gastrostomie in das untere Speiserohrensegment serohre lokahsiert, erfolgt ihr VerschluB von einem
und ein Sauglingsosophagoskop in den oberen zervikalen Zugang aus. Bei einer intrathorakalen
Blindsack eingefuhrt. Durch das Zystoskop wurde Lage der Fistel entspricht das Vorgehen dem beim
unter laufender Bildwandlerkontrolle in zwei Ebe- Typ HI B(s. 14.1.6).
14.1.8.1 Der Fistelverschlufi von einem

zervikalen Zugang aus
Operationsvorbereitung: siehe 14.1.3 und Kapitel

C.
Instrumentarium: Kinder-Grundsieb.
Lagerung und Zugang: siehe 2.1.1
Operationstaktik:
(1) Freilegen der Speiserohre am Hals (s. 2.1.1).
(2) LokaUsation der Fisteln.
(3) Zirkulare Freipraparation der Einmiin-
dungsstelle der osophago-trachealen Fi-
stel,
(4) AnschHngen der Fistel.
(5) Anbringen von jeweils zwei Haltenahten an Abb. 157. Der VerschluB einer osophago-trachealen Fi-
der Speiserohre und an der Trachea, kranial stel iiber einen zervikalen Zugang. Die Speiserohre und
und kaudal der Fistel. die Fistel sind angeschlungen. Jeweils 2 Haltenahte
kranial und kaudal der Fistel am Osophagus und der
(6) Durchtrennung der Fistel. Trachea verhindern das Weggleiten nach Durchtren-
(7) VerschluB des Defekts an der Trachea mit nung der Fistel
fortlaufender Naht oder Einzelknopfnah- •
ten. I
(8) VerschluB des Defekts am kranialen Speise-
rohrenstumpf mit einer Durchstechungsli- falls angeschlungen. Die Trachea wird mit jeweils
gatur. einer Haltenaht oberhalb und unterhalb der Fistel-
miindung fixiert und nach medial gezogen
(9) Drainage des Operationsgebiets. (Abb. 157). Etwa 3 mm von der Trachea entfernt
wird ein Haltefaden an der Speiserohre ange-
Operationstechnik: Die Speiserohre wird freigelegt bracht. Diese MaBnahme soil die Retraktion nach
(s. 2.1.1). Die Fistel kann in den meisten Fallen Durchtrennung der Fistel verhindern. Die Fistel
an dem im Rhythmus der Beatmung auftretenden wird mit dem Skalpell durchtrennt. Der Defekt
hor- und tastbaren Gerausch erkannt werden. Di- an der Trachea wird mit fortlaufender Naht oder
stal des vermuteten Fistelsitzes wird die Speise- mit Einzelknopfnahten verschlossen (s. 14.1.6.2).
rohre mit feinen Dissektoren oder kleinen Prapa- Der kraniale Speiserohrenstumpf wird mit einer
riertupfern von der Trachea abgedrangt. GroBte Durchstechungshgatur verschlossen. Der Opera-
Sorgfalt ist geboten, um nicht die pars membrana- tionsbereich wird mit einer dunnen Silikonlasche
cea der Trachea oder die Osophaguswand zu ver- drainiert.
letzen. Ist die Speiserohre an einer Stelle von der
Trachea abgelost, wird sie mit einem gebogenen 14.1.8.2 Das Vorgehen nach Verschlufi der Fistel
Klemmchen umfahren und mit einem diinnen am kranialen Speiserohrensegment
Gummiband angeschlungen. Wird das um die
Speiserohre gelegte Bandchen angezogen und blei- Nach dem VerschluB der Fistel zum kranialen
ben die Fistelgerausche bestehen, muB sich die Fi- Speiserohrensegment ist aus dem Typ III A ein
stel kranial der AnschUngstelle befinden. Die wei- Typ II geworden. In gleicher Sitzung wird eine Ga-
tere Praparation erfolgt in gleicher Weise kranial strostomie angelegt. Das weitere Vorgehen ent-
der vermuteten Fistelstelle. Die Speiserohre wird spricht dem beim Typ II beschriebenen (s. 14.1.7).
erneut angeschlungen und mit beiden Ziigeln nach Aus dem Typ III C ist nach dem zervikalen Akt
lateral angehoben. Die Einmiindung der Fistel in ein Typ III B entstanden. Dieser wird entspre-
die Trachea wird dargestellt, umfahren und eben- chend (s. 14.1.6) weiter behandelt.
14.1.9 Das Vorgehen bei Friihgeborenen, verhaltnisse muB zudem in einer weiteren Sitzung
schwerwiegenden Begleitkomplikationen oder der Magen reanastomosiert werden.
BegleitmiBbildungen
Bei Kindern der Risikogruppe C nach WATERSTON rung und Zugang: siehe 14.1.5.
[33] wird die Therapie flexibel dem jeweiligen Ent-
wicklungsstand bzw. dem Status des Kindes ange-
mens wird der Magen nach kaudal gezogen. Die
paBt. Der Ersteingriff bleibt auf ein Minimum be-
Durchtrennungsstelle wird so gewahlt, daB der
schrankt.
kraniale Anteil ein Drittel und der kaudale Anteil
zwei Drittel des Magens ausmachen. Nach Ab-
14.1.9.1 Die erste Therapiestufe losen des groBen Netzes an der zur Durchtrennung
vorgesehenen Stelle wird die A. gastrica sinistra
Beim Typ II wird in Lokalanasthesie eine Gastro- getastet und mobihsiert. Zwischen ihrem auf- und
stomie angelegt. Die Sekretansammlungen im absteigenden Ast wird das kleine Netz durch-
oberen Blindsack werden iiber eine REPLOGE- trennt. Nach querer Durchtrennung des Magens
Sonde oder eine temporare Sondenpharyngosto- mit dem GIA-Instrument bleibt so die Versorgung
mie (s. 14.1.7) abgeleitet. Besteht zudem eine Fi- beider Magenantelle durch die A. gastrica sinistra
stelverbindung zwischen dem kranialen Speiseroh- erhalten. An beiden Magenteilen wird eine Gastro-
rensegment und der Trachea (Typ III A/C) wird stomie (s. 14.1.5) angelegt. Die Gastrostomie-
diese in gleicher Sitzung von einem zervikalen Zu- schlauche werden durch getrennte Inzisionen
gang aus verschlossen (s. 14.1.8.1). rechts und Hnks der Laparotomiewunde ausgelei-
Beim Typ III B ist die alleinige Gastrostomie tet (Abb. 158). Die Vorderwand der Magenantelle
unzureichend. Sie bietet insbesondere, wenn das wird am Peritoneum fixiert. Das Kind kann iiber
Kind noch zusatzlich durch sie ernahrt werden den Schlauch zum kaudalen Magenanteil ernahrt
soil, keine sichere Gewahr gegen den Ubertritt von
Mageninhalt in die Trachea. FIROR [7] legt deshalb
neben der Gastrostomie zur permanenten Ablei-
tung des Magensafts eine Jejunostomie zur Ernah-
rung an. HOLDER U. ASHCRAFT [17] fuhren neben
dem Gastrostomieschlauch einen zweiten, diinnen
Ernahrungskatheter ein und schieben ihn iiber den
Pylorus bis in das Duodenum oder in das Jejunum
vor. Beide Methoden sind der einfachen Gastro-
stomie tiberlegen. Sie verhindern jedoch nicht zu-
verlassig den Ubertritt von Magensaft in die Tra-
chea. Es sind deshalb zusatzliche MaBnahmen, wie
die temporare Unterbindung der Speiserohre [21],
die quere Magen- oder Speiserohrendurchtren-
nung [25, 30] oder die Verklebung der Fistel mit
Histacryl [8] notwendig, um eine Aspiration von
Magensaft sicher zu verhindern. Die temporare
Unterbindung der Speiserohre ist gefahrlich [21],
da sie zu Nekrosen der Speiserohre fuhren kann.
Sie wird deshalb von uns nicht durchgefuhrt.
14.1.9.1.1 Die quere Magendurchtrennung. Die

quere Magendurchtrennung und Anlage jeweils
einer Gastrostomie in den beiden Magenanteilen
kaudale Gastrostomie kraniale Gastrostomie
ist nach wie vor die sicherste Methode, das Uber-
laufen von Magensaft in die Trachea zu verhin- Abb. 158. Die quere Magendurchtrennung. Der Magen
dern. Der Eingriff ist fiir schwergeschadigte Kin- ist im kranialen Drittel mit dem GIA-Instrument durch-
trennt. Die kraniale Gastrostomie dient zur Ableitung
der jedoch relativ groB. Nach erfolgreicher Kor- des Magensafts. Uber die kaudale Gastrostomie erfolgt
rektur der Fistel und der Herstellung der Passage- die Sondenernahrung
werden. D e r Gastrostomieschlauch z u m kranialen 14.1.9.1.2 Die supragastrale Speiserohrendurchtrennung.

Magenanteil wird abgeleitet. Die supragastrale Speiserohrendurchtrennung mit Ver-
schluB beider Enden und Aufsteppen der Speiserohre
TouLOUKiAN u. STINSON [30] modifizierten die Ma- auf die Vorderwand des Fundus ist ein wenig geeignetes
gendurchtrennung dahingehend, daB der Magen im Kar- Verfahren. Die Reanastomosierung ist schwieriger als
dia-Fundus-Bereich lediglich abgesteppt wird. Das Liga- nach der queren Magendurchtrennung. Die funktionelle
mentum gastro-colicum wird am Fundus-Korpus-Uber- Einheit von Kardia und Hiatus geht verloren. Nach Re-
gang durchtrennt. Mit dem Finger oder einem Praparier- anastomosierung sind postoperative Refluxbeschwerden
tupfer wird magennah in die Bursa omentalis bis zur haufig.
kleinen Kurvatur eingegangen. Zur Dekompression legt
man im proximalen Drittel des Magens eine Gastrosto- 14.1.9.1.3 Die Verklebung der osophago-trachealen Fi-
mie an und leitet den Schlauch durch eine getrennte Inzi- stel. Das Uberlaufen von Magensaft in die Trachea kann
sion links von der Laparotomie aus. Eine monofile, durch Verklebung der osophago-trachealen Fistel mit
nicht resorbierbare Naht wird durch einen Plastikknopf Histacryl verhindert werden [8]. Mit dem Tracheoskop
und dann von auBen nach innen durch die Wand des wird die Fisteloffnung aufgesucht und dann der Kunst-
Abdomens gestochen. Mit ihr wird von der vorbereiteten stoff iiber eine dunne Sonde in den Fistelhals gepreBt.
Stelle an der groBen Kurvatur der Magen unter Erfas- Wie vollstandig und vor allem wie lange hierdurch eine
sung samtHcher Wandschichten bis zur kleinen Kurvatur Abdichtung erzielt werden kann, ist bisher noch off en.
hin abgenaht. 1st die kleine Kurvatur erreicht, wird die Das Verfahren wurde mit Erfolg an zwei Kindern ange-
Naht erneut durch die Abdominalwand gestochen und wandt.
durch die Osen eines zweiten Plastikknopfs gefiihrt.
Nach Riickstich in die Bauchhohle verlauft die Naht
parallel zur vorher gelegten von der kleinen zur groBen 14.1.9.2 Die weiteren Stufen der Therapie
Kurvatur des Magens und dann wieder durch die Abdo-
minalwand. Der Magen wird so in zwei Kammern geteilt Erholt sich das K i n d in den nachsten Wochen oder
(Abb. 159). In der distalen Kammer wird ebenfalls eine IVLonaten, folgt als nachster Schritt der Fistelver-
Gastrostomie angelegt und ihr Schlauch durch eine ge-
trennte Inzision rechts von der Laparotomie ausgeleitet. schluB ggf. in K o m b i n a t i o n mit einer primaren
Nach VerschluB der Laparotomie wird die quere Magen- Anastomose oder einer der beschriebenen M e t h o -
naht mit geniigender Spannung angezogen, um die Vor- den zur Elongation der Segmente. In einer weite-
derwand des Magens an der Abdominalwand zu fixieren Sitzung wîrd die Kontinuitat des Magens
ren. Auf diese Weise wird ein ausreichender VerschluB
zwischen den beiden Magenkammern erreicht. Konnte wîederhergestellt. Die Gastrostomie wird belassen,
die osophago-tracheale Fistel verschlossen und die bis sichergestellt ist, daB keine Schluckbeschwer-
Passage der Speiserohre hergestellt werden, ist keine wei- den mehr auftreten. N a c h Entfernung des G a s t r o -
tere Operation zur Reanastomosierung des Magens not- stomieschlauchs verschlieBt sich die W u n d e meist
wendig. Die Faden werden durchschnitten und heraus-
spontan.
gezogen. Damit ist die Unterteilung des Magens aufge-
hoben.
14.1.10 Die Operationen bei Osophagusatresie

u n d anderen intestinalen MiBbildungen
Die Atresie der Speiserohre ist in 2 0 - 3 0 % mit an-

deren intestinalen MiBbildungen kombiniert. N u r
wenn keine weiteren komplizierenden U m s t a n d e ,
wie Herzfehler, A t e m n o t s y n d r o m oder Pramaturi-
tat vorliegen, wird der thorakale A k t mit dem a b -
dominellen Vorgehen kombiniert.
14.1.10.1 Die Osophagusatresie in Kombination

mit einer Duodenalatresie
Bei sonst gesunden Kindern wird in einer Sitzung

die D u o d e n o - D u o d e n o s t o m i e mit einer Gastrosto-
Abb. 159. Die Modifikation der queren Magendurch- mie durchgefuhrt. Hierauf wird der thorakale A k t
trennung nach TOULOUKIAN U. STINSON [30]. Das unmittelbar angeschlossen. Erlaubt der Status des
kraniale Magendrittel wird durch eine hin- und riick-
laufige Ausziehnaht vom Magenrest abgetrennt. Die Ab- Kindes die K o r r e k t u r beider Fehler nicht, wird
leitung des Magensafts sowie die Sondenernahrung er- die Duodenalatresie behoben u n d der M a g e n quer
folgen iiber getrennte Gastrostomien durchtrennt. D e r Zeitpunkt zur Beseitigung der
Speiserohrenatresie hangt vom weiteren Gedeihen Literatur

des Kindes ab.
1. Azar H, Crispin AR, Waterston DJ (1971) Esopha-
geal replacement with transverse colon in infants
14.1.10.2 Die Osophagusatresie in Kombination and children. J Pediatr Surg 6:3
mit einer Analatresie 2. Harrington JD, Stephens CA (1968) Esophageal re-
placement with a gastric tube in infants and chil-
Bei Madchen mit anovestibularer oder rekto-vagi- dren. J Pediatr Surg 3:2
naler Fistel ist die Entleerung des Darminhalts nur 3. Cohen DH, Middleton AW, Fletcher J (1974) Gas-
tric tube esophagoplasty. J Pediatr Surg 9:451
wenig behindert. Mit Einlaufen wird der Darm 4. Daum R, Hecker W, Heiss W (1970) Der Wert der
entleert. Dem thorakalen Akt steht dann nichts aufgeschobenen End-zu-End Anastomose nach
mehr im Wege. Bei mannlichen Kindern mit infra- Elongation des kurzen proximalen Segmentes bei
levatorischem oder membranosem VerschluB er- Osophagusatresie. Z Kinderheilkunde 8:359
5. Ferer JM, Bruch HM (1968) Jejunal and colonic
folgt die Eroffnung von perineal. Nach Entleerung interposition for non-malignant disease of the
des Darms kann die Thorakotomie erfolgen. Bei esophagus. Ann Surg 169:533
supralevatorischer Analatresie ist beim mann- 6. Filler D, Effenhauser P (1982) Magnetische Bougie-
lichen Neugeborenen die abdomino-perineale rung bei primar nicht rekonstruierbarer Osophagus-
Durchzugsoperation notwendig. Diese darf in kei- atresie. Diagnostik und Intensivtherapie 7:405
7. Firor HV (1970) New techniques in the management
nem Fall mit dem thorakalen Akt kombiniert wer- of esophageal atresia. S Afr J Surg 8:59
den. Es erfolgt zunachst die Anlage einer tempora- 8. Gdanietz K, Krause I (1975) Plastic adhesives for
ren Kolostomie, dann die Herstellung der Schluck- closing oesophago-tracheal fistula in children. Inter-
funktion und schheBUch die Beseitigung der An- national Symposium on oesophageal atresia, Bre-
men
alatresie und Kolostomie. 9. Gross RE (1953) The surgery of infancy and child-
hood. Saunders, Philadelphia
10. Gross RF (1970) An atlas of childrens surgery.
14.2 Die isolierte osophago-tracheale Fistel Saunders, Philadelphia
11. Haight C (1969) Congenital atresia and tracheo-
Die isolierte osophago-tracheale Fistel ist auBer- esophageal fistula. In: Mustard WT, Ravitch MM,
ordentlich selten. Der Fistelgang verlauft von der Snyder WH, Welch KJ, Benson CD (eds) Pediatric
Speiserohre ausgehend schrag nach oben zur Luft- Surgery, 2nd edn. Year Book Medical Publishers,
Chicago
rohre. Entscheidend fur das operative Vorgehen 12. Heimburger IL, Alford WC, Wooler GH (1965)
ist die exakte Lokalisation der Fistel. Man kann Hiatal hernia and reflux esophagitis in children. J
jedoch davon ausgehen, daB etwa 80% der Fisteln Thorac Cardiovasc Surg 50:467
im zervikalen Anteil der Speiserohre und in Hohe 13. Hendren WH, Hale JR (1975) Electromagnetic bou-
der oberen Thoraxapertur munden. Die Lokalisa- gienage to lengthen esophageal segments in congeni-
tal esophageal atresia. N Engl J Med 293:428
tionsdiagnostik erfolgt durch Osophagoskopie 14. Holder TM, McDonald DB, Wooley MM (1962)
unter gleichzeitiger Uberdruckbeatmung. Nach In- The premature or critically ill infant with esophageal
tubation ist bei der Beatmung des Kindes ein typi- atresia: Increased success with a staged approach.
sches Gerausch zu horen. Mit dem Osophagoskop J Thorac Cardiovasc Surg 44:344
15. Holder TM, Cloud DT, Lewis JE, Pilling GP (1964)
kann die Fistel eingesehen werden. An der Fistel- Esophageal atresia and tracheo-esophageal fistula.
offnung bilden sich Blasen. Bei eindeutiger Loka- A survey of its members by the surgical section of
lisation der Fistel im zervikalen oder thorakalen the American Academy of Pediatrics. Pediatrics
Bereich ist der Zugang vorgegeben. Schwierigkei- 34:542
ten bereiten die Fisteln, die in der oberen Thorax- 16. Holder TM (1964) Transpleural versus retropleural
approach for repair of tracheo-esophageal fistula.
apertur liegen. In diesem Fall muB die Operation Surg Clin North Am 44:1433
so geplant werden, daB beide Moglichkeiten des 17. Holder TM, Ashcraft KW (1966) Esophageal atresia
Zugangs offen bleiben. Da das zervikale Vorgehen and tracheo-esophageal fistula. Curr Probl Surg
weniger belastend ist, wird mit ihm begonnen [29]. 1:1
18. Holder TM (1978) Current trends in the manage-
Erweist sich die Suche als negativ, wird der thora- ment of esophageal atresia and tracheo-esophageal
kale Eingriff unmittelbar angeschlossen. Der Fi- fistula. The Am Surg 31:12
stelverschluB von zervikal entspricht dem bei der 19. Howard R, Myers NA (1965) Esophageal atresia.
Osophagusatresie vom Typ III A (s. 14.1.8.1). Fur A technique for elongating the upper pouch. Surgery
den thorakalen FistelverschluB wird wie bei der 58:725
20. Hrabovsky E, Boles ET (1978) Long term results
Osophagusatresie vom Typ III B (s. 14.1.6) ver- following esophageal anastomosis in the neonate.
fahren. Surg Gynecol Obstet 147:30
21. Koop CE, Schnaufer L, Broennie AM (1974) Esoph- 28. Rodgers BM, Talbert JL, Moazam F, Felman AH
ageal atresia and tracheo-esophageal fistula: Sup- (1978) Functional and metabolic evaluation of colon
portive measures that affect survival. Pediatrics replacement of the esophagus in children. Journ Ped
54:558 Surg 13:35
22. Leininger BJ (1972) Silastic banding of esophagus 29. Talbert JL, Haller JA (1965) Temporary tube pha-
with subsequent repair of esophageal atresia and tra- ryngostomy in the staged repair of congenital tra-
cheo-esophageal fistula. J Pediat Surg 7:404 cheo-esophageal fistula. Ped Surg 58:737
23. LivaditisA, BjorkG, Fangstrom LG (1969) Esopha- 30. Touloukian RJ, Stinson KK (1970) Temporary gas-
geal myectomy. Scand J Thorac Cardiovasc Surg tric partition: A model for staged repair of esopha-
3:181 geal atresia with fistula. Ann Surg 171:184
24. Livaditis A (1973) Esophageal atresia: A method 31. Vogt EC (1929) Congenital esophageal atresia. Am
of overbridge large segmental gaps. Z Kinderchirur- J Roentgenol 22:463
gie 13:298 32. Waterston DJ, Bonham-Carter RE, Aberdeen E
25. Meeker I A, Hags DM, Woolley MM, Snyder WH (1962) Esophageal atresia: Tracheo-esophageal
(1962) Changing techniques in the management of fistula. A study of survival in 218 infants. Lancet
esophageal atresia. Arch Surg 92:611 1:819
26. Okmian L, Booss D, Ekelund L (1975) An endos- 33. Waterston DJ (1964) Colonic replacement of esoph-
kopic technique for REHBEIN's silver olive meth- agus (intrathoracic). Surg CHn N Amer 44:1441
od. ZKinderchir 16:212 34. Woolley MM (1980) Esophageal atresia and tra-
27. Rehbein F (1976) Kinderchirurgische Operationen. cheo-esophageal fistula: 1939 to 1979. Am Journ
Hippokrates, Stuttgart Surg 139:771
Sachverzeichnis
Achalasie 398-401 A. pulmonalis, Teilresektion 176 Bronchialsystem 111

-, Dehnungsbehandlung 401 -, Erweiterungs-Patch 177 -, Hauptbronchus 111
-, Komplikationsrate 401 Aspergillose 193 -, Oberlappen 111
-, Myotomie 401 Atemminutenvolumen 1 -, Oberlappenbronchus 111
-, Reflux 401 Atemwege 55 -, Segmentbronchus 111
-, Rezidiv 401 -, Hamopneumothorax 55 -, Zwischenbronchus 111
Anastomose 232-248, 262, 263, -, Seropneumothorax 55 Bronchiektasen 190
366-368, 377, 378, 390 -, Spannungspneumothorax 55 BronchusverschluB 120, 121
, Dichtigkeit 232 -, WasserschloB, Biilau'sches 55 -, Bronchusnaht 121
Durchblutungsstorungen 232 Atemwegsobstruktion 2, 4 -, Bronchusstumpfinsuffizienz
Einzelknopftechnik 235 Atresie 458-461 120, 121
End-zu-End 368, 377 -, Anastomose 458 -, Klammertechnik 120
End-zu-Seit 366, 378 - O l i v e 458 -, Methoden 120
Invagination 247 -, Oliventechnik 459 -, Naht, maschinelle 120
, Jejunoplikatio 380 -, Pharyngostomie 461 Brustdriise 79-83, 86-90
Klebstoff 245 -, Reploge-Sonde 461 -, Brustrekonstruktion 87
Knoten 234 -, Schlundbougie 458 -, Exstirpation 83
, kontinente 367 -, Speiserohrenersatz 458 -, Farbstoffkontrastmittelgemisch
, Ligatur, mechanische 244 -, Zeitpunkt 458 81
, Naht, manuelle 232, 233 Ausschaltungsoperation 263 -, Gynakomastie 89
, Naht, maschinelle 232 -, Ernahrungsdefizit 263 -, Implantat 88
, Netzlappen, gestielte 246 -, Nadelgastrostomie 263 -, Lokalisation 81
osophago-enterale 237-239 -, Nadeljejunostomie 263 -, -, geometrische 81
osophago-gastrale 238 -, Nahrlosungen 263 -, -, radiologische 81
, Osophago-Gastrostomie 366 -, Speiserohrenprothese 263 -, Mammakarzinom 88, 90
, - , End-zu-Seit 368 -, Stomabeutel 263 -, Mammographie 81
Pleuralappen, gestielter 247 -, Markierung 81
Pleuramuskellappen 247 Bandplastiken 431 -, Mastektomie 87
Rundnahtinstrument 262, 238, -, Teresplastik 431 -, -, subkutane 85
366 Belastungsinsuffizienz 1 -, Mikrokalkbefund 80
, Markierung 239 Bifurkation, Resektion s. Resektion -, Pneumozystographie 81
-, MeBzylinder 239 -, Lumendifferenz 179 -, Quadranten 80
-, Sichtfenster 239 -, Tubus, endobronchialer 179 -, Quadrantenresektion 85, 86
Sicherung 245-248, 366-368, Bilobektomie 152 -, Riesenfibroadenom 85
380 -, Indikation 152 -, Schnittfuhrung 82
, Silikonlasche 263 -, Lungenvene 152 -, Sekretion, pathologische 84
, Speiserohrenfistel 368 -, Pulmonalarterie 152 -, Silastikprothese 88
, Teleskopanastomose 367, 380 -, Zwischenbronchus 152 -, Silikonkautschukkissen 87
Aneurysma, arterio-venoses 184 Biopsie 396 -, Tissue Expander 88
Antibiotikatherapie 41 Blutgasanalyse 1 -, Tumorlokalisation 79
-, perioperative/prophylaktische Bougierung 271-274 -, Widerhaken 82
41-43 -, Anastomosenstenosen 271 -, Zystenlokahsation 82
-, -, Azlocillin 41 -, Ballonkathetersysteme 274 -, Zystensarkom 85
-, -, Cephalosporine 41 -, Eder-Puestow-System 272 Brustwand, angeborene
-, -, Gentamycin 43 -, Endoskop 272, 273 Deformierungen 68, 69
-, -, Metronidazol 41 -, Mehrstufenbougie 271, 274 -, Kielbrust 69
-, -, Penicilline, breitwirkende 41 -, nach Celestin und Savary 273 -, Trichterbrust 70-72
-, -, Penicilline, penicillinase-feste -, Narkose 271 Brustwandhernien 59, 60
41 -, Perforation 272 -, Bruchpforte 60
- , - , Penicillin-G 41 -, Schluckfunktion 271 -, Bruchsack 60
Antrum-patch 282-285 -, Stenosen 271 -, Dura mater 60
-, gestielt 285 -, Vorbereitung 271 -, Hernie, echte 59
AO-Drittelrohrplatten 52 Bougierungssysteme, blinde 277 -, Kutislappen 60
470 Sachverzeichnis
Brustwandhernien, Marlex-Mesh -, Sengstaken-Sonde 414, 415 -, Spurenelemente 36

60 Doppelthorakotomie 20 -, Stoffwechselkomplikationen 38
-, Thoraxwandliicke 59 -, Pleuropneumonektomie 20 -, Vitaminzufuhr 36
-, Vicrylnetz 60 -, Speiserohre 20 Enukleation 396, 397
Bullektomie 5 Dopplung nach Mayo 58 -, Myotomie 397
Drainage 17 -, Osophagoskopie, intraoperative
Containersystem 9 -, Doppeldrainage 17 397
Diinndarm, Ersatz 345 Ernahrung, parentale 33, 264
Darm-patch, frei transplantiert Diinndarminterponat 378, 379 -, SiHkonkatheter 264
279-285 -, Anastomose, manuelle 379 Ersatz der Speiserohre 342-345,
- Collins-Losung 279, 281 -, Bypass 378 369-375, 381
-, Jejunum-patch 280-285 -, Ersatzorgan 378 -, Antirefluxplastik 343, 344
-, MikrogefaBchirurgie 279 -, GefaBstiel 378 -, Antirefluxventil 369
-, Operationsmikroskop 282 - H o c h z u g 379 -, Arkade 374
-, Stanzer 282 -, Rundnahtgerat 378 -, Aspiration 343
-, Transplantat, freies 279 Diinndarm-patch, gestielt 283 -, Darmtransplantat 343
Dehnungsbehandlung 402, -, Diaphanoskopie 283 -, Dermatoplastik 342
409-411 Duodenalatresie 448, 451, 465 -, Diaphanoskopie 344, 372, 375
- B o u g i e 409 Dysphagie 395, 404 -, Dickdarm 381
-, Dehnungsballon 410 -, Osophagoskopie 395 -, Drainageoperation 343, 344
- D i l a t a t o r 409 -GefaBstiel 374
-, Endoskop 410 Echinokokkuszysten 211 -, Interposition, isoperistaltische
-, Perforation 403 Empyemresthohle 66, 68 343
Dekortikation 5 Endobrachyosophagus 432, 433 -, Jejunalschlinge, isolierte 369
Dermoidzysten 211 -, Refluxerkrankung 432 -, Jejunalsegment 344, 369
Diaphanoskopie 386 -, Speiserohrensphinkter 432 -, Jejunum, GefaBversorung 371
-, Randarkade 386 Endoskop 412 -, Komplikationen 374
Dickdarm 383-390, 392 Endotubus 292-300 -, Lungenfunktion 343
-, Anastomosensicherung 390 -, Atkinson-Tubus 293, 294, 296 -, Magentransplantat 343
-, Antirefluxventil 386 -, Aufbougierung 293 -, Peristaltik 344
-, Appendix 387 -, Bajonettmechanismus 297 -, Postsplenektomiesepsis 343
-, Diaphanoskopie 383, 384, 388 -, Buess-Tubus 294 -, Randarkade 371
-, Drainageoperation 390 -, Celestin-Tubus 294 -, Reflux 343
-, GefaBversorgung 388 -, Gegenmuffe 300 -, Speiserohrenprothese 342
-, Hochzug 384 -, Gummimanschette 300 -, Sphinkterersatz 344
-, Ileozokalklappe 387 -, Haring-Tubus 294 -, Splenektomie 343
-, Linie, Toldt'sche 383, 384, 387, -, Hospitalisierungszeit 299 -, Transplantatnekrose 345
389 -, Indikation 292 -, Transposition 369
-, Mobilisation 384, 386 -, Kompression 293 -, Verlagerung, subkutane 345
-, Randarkade 387, 389 -, Latexmaterial 293, 297 Ersatzmagenbildung 380
-, Rundnahtgerat 390 -, Nottingham-tube-introducer
Dickdarminterponat 392 293 Fibrinkleber 453
-, Ileostomie 392 -, Osophagoskopie 292 Fistel 463
Dickdarmsegment 460 -, Osophaguskarzinom 292 Fruhdekortikation 55
Diffusionskapazitat 1 -, Pusherschlauch 296, 297, 299 Fundektomie 357
Dissektion, manuelle 336 -, Schluckfunktion 292 Fundoplikatio 189, 290, 419-425,
Dissektion, stumpfe 335-339 -, Schluckstorung 300 433^35
-, Babcock-Sonde 338 -, Silikon 294 -, Antirefluxplastik 434
-, Blutverlust 335 -, Tubusimplantation 295 -, Brachyosophagus 422
-, Eversions-Stripping 335 -, Tulpe 297 -, Fundusmanschette 413, 421,
-, Komplikationsrate 336 -, Tumorausdehnung 292 423
-, Osophagusdissektor 336 -, Tytgat-Tubus 294, 295 -, Gastropexie 428
-, Pneumothorax 339 -, Witzel-Fistel 292, 293 -, Gleithernie 435
-, Radikalitat 336 Energiebedarf 35-38 -, Hiatus, Einengung 427
-, Risikopatienten 335 -, Aminosaurelosungen 36 -, Hiatusplastik 426
-, Stripper 336 -, EiweiBzufuhr 36 -, Hiatusschenkel 425
-, Vagotomie, trunkulare 338 -, Elektrolyte 36 -, Kardia 422
Divertikel 414^16 -, Fettemulsionen 36 -, Magenschlauch 420, 434
-, Dreieck, Killian'sches 398 -, Glukosezufuhr 36 -, Nahte, AusreiBen 428
-, Duplikatur 415 -, Grundumsatz 35 -, N. vagus 424
-, Fistel 415 -, Harris-Benedict-Formel 35 -, Osophagitis 421
-, Hochdruckzone 415 -, InsuHn 37 -, Osophagusverletzung 421
-, Mukosanaht 416 -, Kohlehydrate 36 -, Refluxkrankheit 420
-, Myotomie 414, 416 -, KompHkationen 37 -, SemifundopHkatio 403, 425-430
-, Reflux 415 -, Postaggressionsstoffwechsel 37 - S o n d e 419
Sachverzeichnis 471
-, Superkontinenz 433 -, Refluxerkrankung 417 Langssternotomie 23

-, Teleskopphanomen 422 -, Refluxrezidiv 418 Lagerung 9-13
-, Vagusast 426 -, Semifundoplikatio 417, 418 -, Bauchlagerung 13
-, Ventilmechanismus 428 -, Zugang 418 -, Kolonhochzug 11
Fundus-patch 287-290 Hiatusplastik 439 -, Laminektomie 13
-, Antirefluxplastik 287 Hiatusschlitzeinengung 431 -, Seitenlagerung 12
-, Klappe, osophago-gastrische Hilusstrukturen, Versorgung -, Standardthorakotomie 10
287 122 Laparotomie 23
-, Refluxprophylaxe 289 Histoplasmose 192 Lappenresektion s. Resektion
Funktionsuntersuchungen 2 -, Hamoptyse 192 Laryngektomie 309
Hochzug 348, 349, 365 Leistungsreserven 2
Ganzkorperplethysmographie 5 -, Plastikhiilse 348 Lingularesektion s. Resektion
-, Resistanceschleife 5 Hohlvene, obere 182 Lobektomie 5, 123
Gastropexie 436-440 -, Fistel, arteriovenose 182 -, Bilobektomie 5
-, Refluxkrankheit 436 -, Teilresektion 182 -, Operationsrisiko 123
Gastroplastik 434, 435 -, Thromboserisiko 182 Lunge
-, Antirefluxplastik 434 Hospitalkeime 42 -, BronchialgefaBe 112
-, Neoosophagus 434 Hyperalimentation 33 -, Blutung, intraoperative 119
-, Winkel, Hiss'scher 434 Hypoxamie 4 -, Fadenmaterial 119
Gastrostomie 264-269, 450 -, Belastungshypoxamie 4 -, Fibrinkleber 117
-, Jejunostomie 268 -, Interlobarspalt 118
GefaBversorgung, Index, prognostischer 4 -, Lappen 111
intraperikardiale 136 Infektion 41 -, Lig. pulmonale 118
-, Herzbeutel 136 Inoperabilitat, funktionelle 4 -, Lungenfliigel 111
-, Hohlvene 136 Instrumentarium 9 -, Lungenoberlappen 117
-, V. cava 136 Inzision, abdomino-thorakale -, Lungensequester 111
Geschwulst 210,211, 395 21 -, Lungenunterlappen 117
-, Entartung 395 -, Aorta 21 -, Lymphknoten, extrapulmonale
-, Enukleation 395 -, Milz 22 114
-, Leiomyom 395 -, N. phrenicus 22 -, Lymphknoten, intrapulmonale
-, neurogene 210 -, Zwerchfell 22 113
-, -, Sanduhrgeschwulst 211 -, ZwerchfellgefaBe 22 -, Mittellappen 112
Grenzstrang 452 -, N. phrenicus 114
GroBkurvaturschlauch 363 Jejunoplikatio 380, 381 -, Pulmonalarterien 112
-, Gastrostomie, temporare 363 -, Pulmonalvenen 112
-, Pyloroplastik 363 Kathetersepsis 35 -, Schnellschnittuntersuchung 118
Keilexzision aus Trachea und -, Segmente 111
Hautemphysem 49 Karina 178 - T o u r n i q u e t 119, 120
Hernie 434^36 Kielbrust 70 -, Unterlappen 112
-, Bruchpforte 434 Kirschnerdrahte 52 -, Verwachsungen 119
-, Bruchsack 435, 436 Kokzidiomykose 193 Lungenerkrankung, zystische
-, Gleithernien 435 Koloninterposition 345 186-188
-, Hiatus communis 436 Komplikationen 184 -, Emphysem, lobulares 187
-, Magenschlauch 436 -, Endotubus 184 -, Lungenfehlbildung 187
-, Reposition 434 -, Fistel, osophago-pleurale -, Lungengewebe-Sequestration
-, Strangulation 436 184 187
-, Ulkus 436 Kontraindikation 3 -, Lungensequester 188
Herzbeuteltamponade 56, 57 Krankengymnastik -, Lungenzysten 187
-, Spalte, Larrey'sche 56 (Physiotherapie) 44-46 -, Lymphangiektasie, zystische
-, Ventrikeldilatation 56 -, Durchfiihrung 46 187
Herzkontusion 57 -, Handhilfen 46 -, Malformation, zystisch-
Herzluxation 57 -, Hustenprovokation 46 adenomatoide 187
Hiatushernie 417-419, 438 -, Hustentechnik 46 -, MiBbildungen, angeborene
, Bandplastik 417 -, Mikroatelektasen 46 187
, Dysphagie 418 -, Narkosefolge 44 -, Zysten, bronchogene 188
, Fundoplikatio 417, 418, 419 -, Pneumonieprophylaxe -, Zysten, enterogene 187
, Gas-bloat-syndrom 418 44 -, Zysten, kongenitale 187
Gleithernien 417,418 -, Respiratoren 44 Lungenerkrankungen,
, Hernie, axiale 417 -, Sekretstagnation 44 entziindliche 189, 190
-, gemischte 417 -, Techniken 46 -, AbszeBdrainage 190
-, kindliche 438 -, TotraumvergroBerer 46 -, Amebiasis 190
-, Refluxosophagitis 438 -, Uberdruck, intermittierend -, LungenabszeB 189
Hernie, paraosophageale 417 (IPPB) 44 Lungenfunktion, postoperative 6
Nahtmaterial 418 -, Verteilungsstorungen 46 -, FluBschema 6
N. vagus 419 Kryptokokkose 192 Lungenfunktionsdiagnostik 2
472 Sachverzeichnis
Lungenfunktionsparameter 2-4 -, Klammernahtinstrument 358 Mediastinektomie 321, 334, 335

-, Atemwiderstand 3 -, Kollagenvlies 356 -, Ductus thoracicus 335
-, Blutgasanalyse 2 -, Lymphknotenbefall 357 -, hintere 334
-, Ergometrie 2 -, Manover, Kocher'sches 360 -, Lymphadenektomie 334
-, Ganzkorperplethysmographie 2 -, Mesokolon 356 -, N. phrenicus 334
-, Herzzeitvolumen 4 -, Milz 356, 359 -, N. recurrens 335
-, Perfusionszintigramm 3 -, Mobilisation 351 Mediastinitis 202, 445
-, Pulmonalarteriendruck 4 -, Pankreas 356 -, Osophagusperforation 202
-, Residualvolumen 3 -, Pyloroplastik 360 Mediastinoskopie 198, 200
-, Sekundenkapazitat 2, 3 -, Pylorus 356 -, Bifurkationslymphknoten 200
-, Vitalkapazitat 2, 3 -, Resektionslinie 358 -, Komplikationen 200
Lungenmetastasen s. Metastasen -, Sauerstoffmangel 352 -, Rekurrensparese 200
Lungenodem 3 -, Schlauchbildung 350 Mediastinotomie 50, 201-204
Lungenprolaps 59 -, Sonde, nasogastrische 353 -, Blutstillung 200
Lungenresektion s. Resektion -, Umgestaltung, schlauchformige -, Blutung 200
Lungentumoren, benigne 184 350 -, Botallo-Lymphknoten 204
LymphabfluBgebiete 116 Magenschleimfistel 264 -, kollare 50
-, Mediastinoskopie 111 nach Glassmann 267 -, Komplikationen 200
-, Metastasen 116 nach Kader 265 -, Mediastinaldrainage 204
Lymphadenektomie 204, 205 Nadelgastrostomie 268 -, Mediastinitis 200
-, Chylothorax 205 Osophago-Gastrostomie 290 -, Mediastinoskop 201
-, mediastinale 203 , -, abdominelle 290 -, Osophagus 200
-, N. recurrens 203, 205 -, thorakale 290 -, Rekurrensparese 200
-, Pneumonektomie 205 Mammakarzinom 90-105 -, Thoraskop 201
-, Stadieneinteilung 203 , Ablatio mammae 95 -, zervikale 443
-, Sternotomie 203 , Axilla, Einteilung 94 -, Zervikostoma 443
-, Thymus 203 , Axilladissektion 93, 94 Mediastinum 197-199
-, Tracheobronchialwinkel 203 Deaver 96, 98 -, Aspiration 198
-, Truncus brachiocephalicus 203 Halsted 96 -, Biopsiematerial 198
-, V. azygos 205 Hebedefekt 102, 105 -, Morbus Boeck 200
-, V. brachiocephalica sinistra 203 Inoperabilitat, lokale 101 -, Probepunktion 199
Lymphangiom 212 Klassifikation 91 -, Punktion 197
Lymphknoten, Botallo'scher 114 Lappen, thorakoepigastrischer Mehrstufensystem 274—276
Lymphknoten, extrapulmonale 102, 104 -, BeiBring 275
114 Latissimus-dorsi-Lappen 104 -, Inversion 276
-, N. phrenicus 114 , Lokalrezidiv 103 -, Ohven 274
Lymphknoten, interpulmonale 113 , Lymphknoten, Rotter'scher 94, -, Seldinger-Fiihrungsdraht 276
-, Lymphsammelbecken 113 97 Metastasen 76
Lymphknotenausraumung 308, , Lymphknotenstatus 91 -, Lungenmetastasen 186
309 Mastektomie, erweiterte -, -, Resektion 186
-, A. carotis 309 radikale 100 -, -, Tumorverdoppelungszeit 186
-, Lymphknotenstationen 309 -, modifizierte, radikale 96 Milz 330
-, N. phrenicus 309 -, radikale (Rotter-Halsted) 98 -, MilzgefaBe 330
-, Plexus brachiaHs 309 , N. thoracicus longus 94, 95 -, Pankreasschwanz 330
-, Plexus cervicalis 309 , Operation, Patey'sche 98 MiBbildungen 187-189, 448
-, Shunt, intraluminarer 309 Operationsverfahren, -, angeborene 187
Lymphozele 212 brustkonservierende 93 -, -, Emphysem, lobares 187
Lymphsystem, Eingriffe 211 Prognose 90 -, - , Lungenzysten 187
-, Chylothorax 211 Rektuslappen, muskulocutan -, -, Malformation, zystisch-
-, Ductus thoracicus 211 105 adenomatoide 187
- , - , Verletzungen 211 Rezeptoranalyse 103 -, erworbene zystische 188
Rezeptoren 91 -, -, Emphysem, bulloses 188
Magenfistel 265 Strahlenulkus 104, 105 Myoplikatur 405
Magenhochzug 367 , Tumorektomie 93 Myotomie 398-407, 454
-, Antirefluxplastik 367 , Tylektomie 93 -, Antirefluxplastik 404
-, Refluxosophagitis 367 Mangelernahrung 33 -, Divertikel 398
Magenplastik 350-361 Manover, Kocher'sches 348 -, Fundoplikatio 407
-, Drainageoperation 359 Manschettenpneumonektomie s. -, Gastropexie 405
-, Durchblutung 352 Pneumonektomie -, Gastrotomie 405
-, Fibrinkleber 356 Manschettenresektion s. Resektion -, Hochdruckzone 399
-, GefaBversorgung 352 Materialbedarf 10 -, N. recurrens 399
-, GroBkurvaturschlauch 351, 361 Mediastinalemphysem 202, 203 -, Pyloroplastik 405
-, -, anisoperistaltischer 350 -, Duodenalruptur 203 -, Semifundoplikatio 404
-, isoperistaltischer totaler 350 -, Mediastinotomie 202 -, Sengstaken-Sonde 398, 399, 407
-, Klammernaht 350 -, Osophagus, Verletzungen 203 -, Vagotomie 405
Sachverzeichnis 473
Naht 27, 232-237, 242, 243 -, Elongation, elektromagnetische -, -, Lymphknotenausraumung

Allschichtennaht 234 462 135
Anastomose 234 -, Ernahrungskatheter 464 -, -, N. recurrens 135
-, osophago-enterale 237 -, Fadentechnik 456 -, -, N. vagus 135
Klammerinstrumente 237 -, Fistel, osophago-tracheale 450 -, - , Riickenmarkischamie 135
manuelle 233 -, Fistelbildung 449 Prognoseschema 3
maschinelle 235, 243 -, Kontrastmitteldarstellung 448 PulmonaHsokklusion 4, 6
-, EEA-Instrument 243 -, Magendurchtrennung 464 Punkt, Canon-Bohm'scher 382
-, GIA-Instrument 243 -, Oliventechnik 456 Pyloroplastik 364, 379, 460
, TA-Instrument 243 -, Pneumonierisiko 449 Pylorotomie 364
, Triangulationsprinzip 242 -, Reploge-Sonde 449, 464 -, Pylorospasmus 365
NahtaufStoB 234 -, Risikogruppe 449
Nahtmaterial 27-29, 233 -, Schlundbougie 456 Randarkade 383
-, Fadenlange 27 -, Verklebung 465 Reflux 343
-, Fadenstarke 27 Operabilitat 1 -, Aspiration 343
-, Nadelcode 27 Osteotomie 64 -, Drainageoperation 343
-, Rohstoff 27 -, Refluxosophagitis 343
Randnekrosen 235 Parathyreoidektomie 206 Refluxbarriere 460
Rundnahtinstrument 233 -, Epithelkorperchen 206 Refluxerkrankung 417, 432, 433
N. vagus 452 Parenchymverlust 3 -, Antirefluxplastik 433
Netzlappen, gestielt 246 Perforation, Speiserohre 443 -, Barrett-Syndrom 432
-, Arkaden, Haller'sche 246 - AbszeB 443 -, Endobrachyosophagus 417
-, Drainage 443 -, Pyloroplastik 433
Oberlappen 142, 143 -, Fundoplikatio 443 -, Saureproduktion 433
-, BronchusverschluB 143 -, Fundus-patch 443 -, Stenose 433
-, Fibrinkleber 143 Perikardpunktion 56 -, -, peptische 432
-, Oberlappenbronchus 142 -, Verletzungspotential 56 -, Vagotomie 433
-, Parenchymfistel 143 Phrenikopexie 431 Refluxosophagitis 343
-, Zwischenbronchus 143 Phrenotomie 23, 24 Refluxprophylaxe 366-369
Oberlappenresektion s. Resektion Pilzerkrankungen 192 Antirefluxventil 367
Osophago-Gastrostomie s. Plattenosteosynthese 52 Teleskopanastomose 367
^ Gastrostomie Pleuraempyem 64, 65 Resektion
Osophagospasmus 400 -, Biilau-Drainage 65 Bifurkation 180
-, Antirefluxoperation 400 -, Empyemdrainage 65 -, Spiraltubus, intratracheale
-, Divertikel 400 -, Saugpumpe 65 180
-, Hiatushernie 400 Pleuramesotheliom 75, 76 -, Tubus, endobrachialer 180
-, Osophagusmanometrie 400 Pleurektomie 76 erweiterte 326-333
-, Reflux 400 Pleuropneumonektomie 76, 77, -, A. gastrica sinistra 326
-, Sengstaken-Sonde 400 124^128 -, Aortenbogen 332
Osophagostoma 250-263, 446 -, Bifurkation 128 -, Chlorpaktin-Losung 332
-, doppellaufig, lateral 260 -, Pulmonalarterie 127 -, Dissektion, stumpfe 330
-, einfach, lateral 258 -, Stammbronchus 127 -, Doppelthorakotomie 331
-, Katheterfistel 259 Pneumonektomie 3, 123-146 -, EEA-Instrument 333
-, -, gestochen. zervikal 259 -, Aortenfenster 134 -, Fundektomie 327
-, lateral, zervikal 257 -, Lig. Botalli 134 -, Gastrektomie 327
-, Osophagoskop 258 -, Lig. pulmonale 146 -, Mediastinektomie 330
-, Peel-away-introducer 259 -, Lingualvene 131 -, Milz 328
-, Speiserohre, Punktion 259 -, Lungenvenen 125, 131, 138 -, Pankreasfistel 329
-, Stoma, endstandig, zervikal -, Lymphknoten, en bloc- -, Phrenotomie 333
261 Resektion 130, 140 -, Pyloroplastik 326
- , thorakal 263, 446 -, Lymphknotenausraumung 124 - Zwerchfell 332
-, VerschluB 260 -, Manschettenpneumonektomie Lappen- 140, 141
Osophagotomie 250-256 178, 179 - , Bifurkation 141
-, LupenvergroBerung 251 -, -, Aorta, Mobilisation 179 - , Indikation 140
-, N. recurrens 251 -, -, Lumendifferenz 179 Lingula 160, 166, 167
-, N. vagus 256 -, N. laryngeus inferior recurrens -, Arterien 167
-, Schilddriise 251 131, 136 -, Bronchus 167
-, thorakale 255 -, N. phrenicus 136 -, Venen 166
-VerschluB 254 -, N. vagus 131, 136 Lunge 122, 123, 128, 129, 172,
-, zervikale 250 -, Operationsrisiko 123 173, 183, 184
-, Zugangswege 250 -, Perikard 138 -, Atelektase 183
Osophagusatresie 448-465 -, Pulmonalarterie 133, 138 -, Bifurkation 128, 129
-, Aspiration 464 -, Spiraltubus 124 -, Bronchusstumpfinsuffizienz
-, Atresieformen 448 -, supraaortale 135 183
-, Distanzmessungen 462 -, -, Aortenbogen 135 -, Drainage 122
474 Sachverzeichnis
Resektion, Lunge, Endotubus 184 Sauerstoffaufnahme 1 -, -, Pharynx 313

-, -, -, Manschettenresektion, Schilddriise 210 -, Pneumothorax 320
Operationsrisiko 172 Schlauchmagen 357, 363 -, Schilddriise 313
-, Fistel, osophago-pleurale 184 -, Ductus choledochus 363 -, Sternotomie 317
-, Komplikationen 183 -, Duodenum, MobiHsation 363 -, Tamponade 324
-, Lymphknotenausraumung Segmentresektion s. Resektion -, Trachea 307, 312
129 Siebe 29-31 -, Tracheostoma 312
-, Nachblutung 183 -, GefaBzusatz 30 -, Tumorausdehnung 320
-, N. recurrens 129 -, Grundsieb 29 -, Venenwinkel 312
-, Parenchymfistel 183 -, Instrumente 31 -, Vorgehen, zweizeitiges 321
-, Saugung, aktive 122 -, Instrumentenset 31 -, Woodbridge-Tubus 312
-, Tubus 173 -, Kinderthorax, Zusatz 31 -, Zungenbein 313
Lungenunterlappen, linker -, Rippenresektion, Zusatz 31 ZerreiBung 444
158-160 -, Thorax, Zusatz 29 -, Endotubus 444
-, Arterien 159 -, Trichterbrust und Rippen, -, Mediastinotomie 444
-, Fibrinkleber 158 Zusatz 30 -, Resektion 444
-, Lig. pulmonale 159 Sonographic 57 -, Zervikostoma 444
-, Lungensequester 159 Spannungspneumothorax 50 zervikale Resektion 303
-, Lymphknotenausraumung Speiserohre 229-232, 278, 279, -, Indikation 303
160 301-324, 377, 444, 459 Speiserohrenatresie 466
-, Parenchymfistel 158 Anastomosentechnik 232 Speiserohrendivertikel 413
-, Spiraltubus 158 Anatomic 229 -, Aspiration 413
-, Unterlappenbronchus 159 -, Muskulatur 229 -, Divertikelabtragung 413
-, Unterlappensegment, -, Wandaufbau 229 -, Myotomie 413
apikales 158 Blutversorgung 230 -, Pexie 413
Manschettenresektion 124, Divertikel s. -, Reflux 413
174^176 Speiserohrendivertikel -, Regurgitation 413
-, Aortenmobilisation 175 Ernahrungsfistel 302 Speiserohrenkarzinom 302
-, Bronchusnaht 175 Ersatz 459 -, Fernmetastasierung 302
-, Jet-Ventilation 174 Erweiterung 278, 279 -, Speiserohrenprothese,
-, Keilexzision 174 -, Darm-patch, frei extrakorporale 268, 269, 302
-, Platzverhaltnisse, transplantiert 279 -, Jejunocath 268
Aortenbogen 175 - , Indikation 278 -, Jejunostomie 268
-, Riickenmarkischamie 175 Karzinom s. -, Kolostomiebeutel 269
-, Stammbronchus 174 Speiserohrenkarzinom Speiserohrensphinkter 403
Mittellappen 146 Lymphdrainage 231 Speiserohrenveratzung 446
-, Indikation 146 Osophagostoma 302 -, Blutung 446
-, Parenchymleck 162 Perforation s. Perforation, -, Bougierung 446
-, Tuberkulom 161 Speiserohre -, Dehnung 446
Oberlappen 140 Rekonstruktion 304 -, Karzinomrisiko 446
-, Oberlappenbronchus 141 -, Dickdarminterposition 304 -, Nekrose 446
-, Pulmonalarterie 140 -, Hautschlauch 304 -, Periosophagitis 446
-, Trachea 141 -, Magen 304 Spezialplatten nach Vecsei 52
-, Venen 141 Speiserohrenresektion 306-324 StabiHsierung 51, 52
Rippen 60 -, Chlorpaktin-Losung 307, 315 -, operative 5
Resektionsgrenze 318 -, Chylothorax 320 Stahlschienen 5
-, Karzinom 318 -, Darmtransplantat 317 Standardthorakotomie 14-19
Reservekapazitat 1 -, Dissektion, stumpfs 315 -, InterkostalgefaBe 15
Rippenbogen, Rekonstruktion 23 -, Ductus thoracicus 312 -, Lingulabiopsie 19
-, Hautklammergerat 23 -, Erweiterung 324 -, M. latissimus dorsi 14
-, Pleuradrainage 23 -, Fascia praevertebralis 313, -, M. serratus lateralis 14
Rippenresektion s. Resektion 324 -, N. thoracicus longus 19
Risikobeurteilung 3 -, Halslymphknoten 307 -, Pleuradrainage 16
Rundnahtinstrument 242 -, Karzinom 318 -, Rippensperrer 15, 16
-, KompHkationsmoglichkeiten -, Larynx 313 Stenose 433, 441
243 -, Luxation, Herz 324 -, Bougierung 433
~, Osophago-Jejunostomie 242 -, Lymphfistel 312 -, Fundoplikatio 433
-, Schneidevorgang 242 -, Lymphknotenausraumung, -, peptische 441
-, Zentraldorn 242 funktionelle 307 -, Resektion 433
Ruptur, Speiserohre 443 -, N. phrenicus 321 Sterilgutlager 9
-, AbszeB 443 -, N. recurrens 306, 313, 320, Sterilisation 9
-, Fundoplikatio 443 324 Sternotomie 25, 26, 202
-, Fundus-patch 443 -, Osophagoskopie, -, Langssternotomie 25
-, Mediastinotomie, zervikale 443 intraoperative 306 -, Mediastinum 25
-, Zervikostoma 443 -, Perikard 324 -, obere halbe 26
Sachverzeichnis 475
-, -, MammariagefaB 26 -, Langzeitbeatmung 50 -, Unterlappenbronchus 148

-, -, oszillierende Sage 26 -, Periduralanasthesie 50 -, V. pulmonahs inferior 149
-, Osteomyelitis 202 -, Pneumothorax 54 Unterlappensegment, apikales
-, quere 26 -, Rippenfraktur 50 167, 168, 170
-, V. anonyma 25 -, Thoraxwandstabilitat 50 -, Arterien 168
-, VerschluB 25 Thoraxwand 61, 70, 71 -, Bronchus 168
Sternum 62 -, Mersilene-Band 71 -, Venen 170
-, Teilresektion 63 -, Osteotomie 70 Unterlappensegmente, basale 169,
Storungen, kongenitale 214-220 -, Resektion 61 170
-, Aplasien, kongenitale 217 -, Rippenbogenmetallbiigel 71 -, Arterien 169
-, aplastische 214 -, Stahlschiene nach Sulamaa 71 -, Bronchus 170
-, Dreieck, Bochdalek'sches 217 Thoraxwanderkrankungen 60-64 -, Venen 170
-, Hernien, vordere parasternale -, Osteoradionekrose 61
218 -, Ostitis 61 Vagotomie, trunkulare 364
- Kunststoffnetz 219 -, StabiHsierung 61, 64 -, Drainageoperation 364
-, Muskellappen, gestielt 219 -, Stahlschiene 62 Venenkatheter 34
-, paralytische 214 -, Thoraxwanddefekt 61, 62 Verlagerung 346-348
-, Prolaps, diaphrenisch 218 ThoraxwandstabiHtat 50 -, Aortenbogen 348
-, Relaxatio diaphragmatica 214 Thrombosen 35 -, intrathorakale 346
-, Rezidiv 215 Thymus, Eingriffe 207, 208 -, Kaltlichtlampe 348
-, Trigonum lumbocostale 217 -, Thymusresektion 207 -, Pneumothorax 347
-, Wachstumsstorung 217 Trachea 454 -, retrosternale 346
-, Zwerchfell, akzessorisches 220 Trachea, distale 177-181 -, subkutane 346
-, Zwerchfelldopplung, Anastomosenspannung 181 -, Transplantatnekrose 347
transthorakale, offene 216 Spiraltubus, intratrachealer 180 -, transpleurale 348
-, Zwerchfelleventeration 214 und Karina 177 -, Tunnel, retrosternaler 348
-, Zwerchfellhernien 217 - , endobronchialer Tubus 178 -, Tunnel, subkutaner 346
-, Zwerchfellraffung, -, Indikation 178 Vorhof, linker, Teilentfernung 182
transperitoneal 214 -, MobiHsation 177 -, Lungenvene 182
-, Zwerchfellraffung, Trachealbifurkation 50
transthorakale 215 Trachealchirurgie 6 Zwerchfell 57, 213, 214, 221-224
Streifenmyektomie 405 Trachealdyskinesie 5 -, Corium 223
Struma, intrathorakale 209 Trachealersatz 182 -, Diagnosestellung 221
-, Sternotomie 209 -, Silikonprothese 182 -, Dura 222
Subklaviakatheter 34 Trachealfistel 453 -, Hernie,
Trachealstenose 5 perikardiodiaphragmatische 221
-, Quantifizierung 5 -, Hiatus osophagicus 214
Technik, krankengymnastische 47 -, Tracheallumen 5 -, Kunststoffnetz 222
-, Dehnlagen 47 Tracheomalazie 5 -, Lappentransplantate 223
-, Kompressionstherapie 47 Transplantatfixation 367, 380 -, N. phrenicus 213
-, Muskelpumpe 47 Trichterbrust 70-72 -, Perikard 222, 223
-, Umlagern 47 -, Chondrotomie 70 -, Prolaps 214
Teleskopanastomose 368, 369, 455 -, Kunststoff 72 -, Relaxatio diaphragmatica 214
-, Klappenbildung 369 Trokar 55 -, Storungen, kongenitale 214
-, Pelottenbildung 369 Tuberkulose 190-192 -, Zwerchfellersatz 222
-, Refluxprophylaxe 369 -, Bronchustuberkulose 191 -, Zwerchfellhernie 214
Teratome 211 -, Chemotherapie 191 -, Zwerchfell-pacing 224
Teresplastik 432 -, destroyed lung 191 -, Zwerchfellruptur 57
Thorakoplastik 73-75 -, Hamoptyse 191, 192 -, -, traumatische 57, 214, 221
-, Apikolysenplastik 73 -, Kollapstherapie 190 -, Zwerchfelltumor, primarer 222
-, osteoplastische 75 Tubuslegung, operative 299 Zwerchfellinzision 360
-, Thoraxdach 75 -, Magensonde 299 -, Hiatus 360
Thorakotomie, geschlossene 24 -, Pfadfmder 299 -, Phrenotomie 360
Thorax, knocherner, VerschluB 18 Tumoren, mahgne 185 Zugang, axillarer 26
-, Hautklammergerate 18 -, Bronchialkarzinom 185 ~, InterkostalgefaB 26
Thoraxinstabihtat 51 -, Pancoast-Tumor 185 -, Nachblutung 26
Thoraxverletzungen 49-55 -, N. thoracicus longus 26
-, Einrisse, Atemwege 55 -, Sympathektomie, thorakale 26
-, Frakturen 49 Unterlappen 160 -, Thorakotomie, extrapeurale 26
-, Hamatoperikard 54 -, Lymphknotenausraumung 160 Zysten 209,211, 395
-, Hamatothorax 54 -, Pulmonalarterien 148 -, bronchogene 211
-, Hautemphysem 49 -, Segmentarterien 148 -, enterogene 211
-, Interkostalblock 50 -, Spiraltubus 148 -, paratracheale 209
Topographic chirurgisch relevanter Regionen
15 anatomische Tafeln
K. ZiLLES und U. DEMMEL
In diesem Abschnitt wird auf 15 anatomischen Ta- Literatur

feln die Topographie chirurgisch relevanter Regio-
nen im Hals-, Thorax- und oberen Bauchraum Braus H, Elze C (1956) Anatomic des Menschen, Bd II.
dargestellt. Dabei wird besonderer Wert darauf ge- Springer, Berlin Gottingen Heidelberg
legt, die speziellen Richtungen des Einblicks bei Corning HK (1939) Lehrbuch der topographischen Ana-
Operationen in den Abbildungen zu beriicksichti- tomic. Bergmann, Munchen
Hafferl A (1969) Lehrbuch der topographischen Anato-
gen. Jeder Tafel ist eine kurze Erlauterung der mic. Springer, Berlin Heidelberg New York
wichtigsten Strukturen beigefugt. Aufgabe dieses Pernkopf E (1979/80) Atlas der topographischen und
Kapitels ist es also nicht, die topographische Ana- angewandten Anatomic des Menschen. Band 1+2
tomic in konventioneller Weise darzustellen, son- Rohen JW (1977) Topographische Anatomic. Schat-
dern statt dessen eine auf die praktischen Bediirf- tauer, Stuttgart New York
Rohen JW, Yokochi CH (1982, 1983) Anatomic des
nisse ausgerichtete Hilfe zum Verstandnis anato- Menschen. Band 1+2. Schattauer, Stuttgart New
mischer Probleme zu geben. Fur weitergehende York
Darstellungen wird auf die einschlagige Literatur Tondury G (1981) Angcwandtc und topographische
verwiesen. Anatomic. Thieme, Stuttgart
Lanz T von, Wachsmuth W (1955) Praktische Anatomic.
1. Band/Tcil 2: Hals. Springer, Berlin Heidelberg
New York
Tafel I: Die Arterien, Venen und Nerven der vorde-
ren und seitlichen Brustwand
Rami cutanei und Rami perforantes der Aa. inter-

costales, A. thoracica interna, A. thoracica latera-
lis und A. thoracodorsalis versorgen die Haut der
vorderen und seitlichen Brustwand. Der aus dem
Interkostalraum austretende Ramus perforans der
entsprechenden A. intercostalis ist meist besonders
stark entwickelt. AUe Hautarterien anastomosie-
ren miteinander. Die V. thoracica lateraHs, V. tho-
racoepigastrica und die V. xiphoidea mediana si-
chern den venosen Abstrom. Auch diese Venen
anastomosieren miteinander. Eine Anastomosen-
kette verbindet die V. thoracoepigastrica mit der
V. epigastrica superficiahs, die iiber die V. saphena
in die V. femoraHs mundet; somit anastomosieren
die Stromgebiete der V. cava inferior und V. cava
superior. Bei Behinderungen im AbfluB der
V. portae kann sich das Blut in die Paraumbihkal-
venen zuriickstauen („Caput Medusae") und
durch Anastomosen iiber die V. xiphoidea medi-
ana, V. thoracoepigastrica und thoracica lateraHs
in die V. cava superior abflieBen. Die Nervenver-
sorgung der Haut wird von den Rami laterales
und Rami anteriores der Interkostalnerven und
den Nn. supraclaviculares iibernommen.
Tafel I
R. perforans
a. intercostalis I
N. intercostobrachialis— , ^y^^'''^ R. perforans

a. intercostalis II
V. xiphoidea mediana
V. thoracica lateralis
R. cutaneus a. thoracodorsalis R. cutaneus anterior

n. intercostalis
V. thoracoepigastrica
Tafelll; Dorsalansicht von Nacken, Schulter und
Brustwand
Nach Durchtrennung seiner Ursprunge wenige

Zentimeter neben der Dornfortsatzreihe wurde der
M. trapezius total entfernt. Von seiner Unterseite
her wird dieser Muskel durch den N. accessorius
und den Plexus cervicalis innerviert. Nach Entfer-
nung des M. trapezius werden Arterien, die ihn
ebenfalls von der Innenseite her erreichen, sicht-
bar: die Aa. superficiaHs und transversa colH. Ein
Abzweig des Ramus profundus der A. transversa
colli zieht durch den bindegewebigen Spalt zwi-
schen den Mm. rhomboidei major und minor.
Der M. latissimus dorsi wurde nach bogenformi-
ger Durchtrennung mit seinem kaudalen Ur-
sprungsteil nach unten-medial zuriickgeklappt.
Aste der Aa. und Vv. intercostales, aber auch der
Nn. intercostales der unteren Thoraxsegmente
durchbohren den Muskel und versorgen die dar-
iiber gelegene Riickenhaut. Unter dem zuriickge-
klappten M. latissimus dorsi werden die Mm. ser-
rati anterior sowie posterior inferior sichtbar.
A., V. und N. suprascapulares verschwinden unter
dem M. supraspinatus. Wird der M. infraspinatus
flachig von der Spina scapulae und dem oberen
Teil der Fossa infraspinata abgedrangt, werden A.,
V. und N. suprascapulares erneut angetroffen.
In der Fossa infraspinata anastomosiert die A. su-
prascapularis mit der A. circumflexa scapulae, die
durch die mediale Achselliicke tritt.
Der durchtrennte und nach oben geklappte
M. deltoideus gibt den Einblick in die laterale
Achsellucke frei, durch die der N. axillaris und die
A. circumflexa humeri posterior verlaufen.
Tafel II
A. cervicalis superficialis
V. cervicalis superficialis
M. omohyoideus
suprascapula
N. accessorius
M. levator scapulae
Ramus plexus cervicalis
V. jugularis externa
M. serratus anterior M. deltoideus

M. rhomboideus minor
M. serratus posterior superior M. supraspinatus
A. und V. transversa colli N, axillaris

und A. circumflexa
A., V. und N. suprascapulares humeri post.
M. rhomboideus major M. teres minor
Scapula
N. radialis u.
N. subscapularis A. collat. radialis
A. und V. circumflexa scapulae M. triceps brachii
M. infraspinatus
M. trapezius
M. teres major
Rami cutanei laterales

rr. dorsalium nn. thoracicorum
M. intercostalis extemus
Aa. und Vv. intercostales
M. serratus anterior
M. serratus posterior inferior
M. latissimus dorsi
M. obliquus abdominis externus
Tafel III: Ventralansicht der unteren, seitlichen
Halsregion und rechten Brustwand
Der M. sternocleidomastoideus ist am sternalen

und clavicularen Ursprung abgetrennt und ent-
fernt. Dadurch wird die infrahyale Muskelgruppe
sichtbar. Der M. omohyoideus kreuzt mit seiner
Zwischensehne die Vena jugularis interna. Auf
dem M. scalenus anterior liegt der N. phrenicus,
hinter ihm in der hinteren Skalenuslucke tritt der
Plexus brachialis aus.
Ein groBer Bogenschnitt durchtrennt die pars cla-
vicularis, die pars sternocostalis und die pars abdo-
minalis des M. pectoralis major. Der Muskel ist
gekurzt und nach kranial - lateral zuriickge-
klappt.
Vom oberen, medialen Rand des jetzt erkennbaren
M. pectoralis minor her erreichen die Nn. pectora-
les die Unterseite der Mm. pectorales major und
minor, von den Rr. pectorales der A. thoracoacro-
mialis begleitet. Am Seitenrand des M. pectoralis
minor verlaufen die Vasa thoracica lateralia, da-
hinter der N. thoracicus longus auf dem von ihm
innervierten M. serratus anterior.
Die in den parasternalen Interkostalraumen von
der Membrana intercostalis externa bedeckten
Mm. intercartilaginei werden ebenso wie der dar-
uber gelegene M. pectoralis major von den Rr. cu-
tanei anteriores der Nn. intercostales anteriores
durchbohrt.
Tafel III
M. sternohyoideus
M. omohyoideus
Stamm der V. facialis und V. retromandibularis
V. jugularis interna
M. scalenus anterior
M. pectoralis major
Plexus cervicalis
Plexus brachialis
N. phrenicus
Clavicula Nn. supraclaviculares
A. transversa colli
Nn. pectorales
M. sternothyroideus
R. pectoralis M. subclavius
a. thoracoacromialis Plexus brachialis
M. deltoideus r--—''' — V. subclavia
Plexus brachialis M. pectoralis minor
N.cutaneus
brachii medialis M. pectoraUs major
N. intercostobrachialis Mm. intercartilaginei

M, biceps brachii
N. thoracicus longus
Nn. intercostales anteriores
V. thoracica lateraUs
(Rr. cutanei anteriores)
Nn. intercostales
(Rr. cutanei laterales)
M. serratus anterior-
M. latissimus dorsi
M. obliquus
abdominis externus
Tafel IV: Rechte Achselhohle und seitliche Brust-
wand
Die partes sternalis und abdominalis des M. pecto-

ralis major sind wenige Zentimeter vom Ursprung
entfernt im Bogenschnitt durchtrennt. Der Ge-
samtmuskel ist nach kranial geklappt. Der darun-
ter gelegene M. pectoralis minor ist an seinen drei
Ursprungszacken abgelost und nach kranial-me-
dial verlagert. Die Rami pectorales der Vasa thora-
coacromialia sowie die Nn. pectorales sind da-
durch auf der Unterseite der beiden von ihnen ver-
sorgten Muskeln erkennbar.
Der N. intercostobrachialis entstammt in den mei-
sten Fallen dem zweiten Thorakalsegment (selte-
ner aus Thg) und durchbohrt am lateralen Rand
des M. pectoralis minor die oberen Zacken des
M. serratus anterior. Bogenformig durch die
Axilla verlaufend anastomosiert der Nerv mit dem
N. cutaneus brachii medialis aus dem Fasciculus
medialis des Plexus brachialis.
Nach Durchtrennung des M. latissimus dorsi ist
der kaudale Ursprungsteil nach lateral geklappt.
Der N. thoracodorsalis und die Vasa thoracodor-
saHa liegen auf der Unterseite des Muskels.
Die Abbildung zeigt die gesamte Schnittfiihrung
durch die tieferen Schichten bei vorderer wie hinte-
rer Thorakotomie als gestrichelte Linie. Diese
durchtrennt die Pars superior oder horizontalis des
M. serratus anterior zweimal und verlauft anna-
hernd quer zur Faserrichtung durch die Pars diver-
gens und convergens. Die A. thoracica lateralis
wird ebenso durchtrennt wie die V. thoracica late-
raUs, die kaudal mit der V. thoracoepigastrica
anastomosiert. Die beiden GefaBe liegen dem von
ihnen versorgten M. serratus anterior auf. Der
Hauptstamm des N. thoracicus longus bleibt von
der Durchtrennung verschont. Im Gegensatz zu
den GefaBen von der Faszie des Muskels bedeckt,
lauft der Nerv aus der Tiefe der Axilla kommend
und hinter dem Plexus brachialis hervortretend,
dorsal von den BegleitgefaBen auf dem Muskel ab-
warts.
Tafel IV
M. triceps brachii
M. deltoideus
M. pectoralis major
M. biceps
brachii
N. medianus Nn. pectorales

A. axillaris
Rr. pectorales
N. intercosto-brachialis
der A.thoraco-
N. thoracodorsalis acromialis
Vasa tlioracodorsalia
Sternum
V. axillaris -=e?i!—hj-iv—M. pectoralis minor
I '• •'!
Vasa thoracica lateralia ' m M. serratus anterior
III -' —
Costa IV
Pars abdominalis
m. pectoralis
majoris
M. latissimus dorsi
N. + Vasa thoracodorsalia
M. obliquus
abdominis extemus
V. thoracoepigastrica
Tafel V: Tiefe, seitliche Halsregion
Das Platysma ist entfernt; die darunter gelegenen Die hintere Skalenusliicke, zwischen M. scalenus
Hautaste des Plexus cervicalis, die etwas oberhalb anterior und medius, die dem Durchtritt des Ple-
der Mitte des M. sternocleidomastoideus, in Hohe xus brachiahs und in der Tiefe der A. subclavia
des 3. Halswirbels am Erbschen Punkt („Punctum dient, wird auch als „Skalenuslucke" bezeichnet.
nervosum") nahezu gemeinsam austreten, sind zu- Die Teilung der A. carotis communis ist durch die
riickgeklappt und abgetrennt dargestellt. Der lateral gelegene Vena jugularis interna verdeckt.
M. sternocleidomastoideus wurde an Ursprung Wahrend der N. vagus zusammen mit der A. caro-
und Ansatz durchtrennt und entfernt. Hinter dem tis communis und der V. jugularis interna in der
oberen Drittel des genannten Muskels unterkreuzt derben bindegewebigen GefaB-Nervenscheide, der
der N. accessorius rechtwinklig den N. occipitalis Vagina carotica, verlauft, liegt der Halsgrenz-
minor, um dann in Richtung M. trapezius zu Zie- strang mit seinem Ganghon cervicale medium na-
hen. hezu unverschieblich in der tiefen Halsfaszie der
Bis auf den M. thyrohyoideus ist auch die infra- praevertebralen Muskulatur auf.
hyale Muskulatur entfernt; nur Urspriinge und Die A. thyreoidea superior entspringt der A. caro-
Ansatze blieben erhalten. Die mittlere Halsfaszie tis externa und erreicht nach Abgabe der A. laryn-
- ebenfalls hier nicht dargestellt - umscheidet die gea superior den oberen Pol des Schilddrusenlap-
Infrahyoidmuskeln und reicht seitlich bis zum pens. Die untere Schilddriisenarterie entstammt
M. omohyoideus. Die Mm. omohyoidei spannen dem Truncus thyrocervicahs.
bei starker Neigung des Kopfes diese Faszie, die Die Vv. thyroideae superiores et mediae wurden
ihrerseits mit der V. jugularis interna verwachsen nur am Abgang an der Schilddriise und bei der
das Lumen dieser Vene offenhalt. Einmiindung in die V. jugularis interna dargesteUt.
Die Innervation der infrahyalen Muskeln iiber- Der Plexus thyroideus impar miindet in die V. thy-
nimmt die Ansa cervicalis profunda, die in der roidea inferior.
Mehrzahl der Falle auf der seitlichen Wand der Auf der Riickseite des nach medial-vorn gezoge-
V. jugularis interna gelegen ist, dort, wo die nen Pharynx liegt der Plexus pharyngeus, der aus
Zwischensehne des M. omohyoideus diese Vene afferenten und efferenten Fasern des N. glosso-
kreuzt. pharyngeus, des N. vagus und aus dem Sympathi-
Den auf dem M. scalenus anterior gelegenen cusgrenzstrang gespeist wird.
N. phrenicus begleitet die A. cervicalis ascendens
aus dem Truncus thyrocervicahs.
Tafel V
N. hypoglossus
M. masseter
N. laryngeus sup, Gl. parotis

mit R. int. und R. ext.
V. facialis
N. accessorius
A. facialis
A. carotis interna
A. laryngea sup.
N. occipitalis minor
M. digastricus
N. glossopharyngeus
N. auricularis magnus
Infrahyale Muskeln
N. transversus colli
Plexus pharyngeus auf
dem M. constr. phar. inf. \\ J
A, thyroidea sup.—Ac „, ,,„ ,i
Truncus s y m p a t h X ^ J ^ i l J ^
(Ggl. cervicale med.) praevertebrale Muskeln
Muskelschwaches
Dreieck (Killian) Nn. supraclaviculares
A. thyroidea inf
M. scalenus post.
Plexus brachialis auf
Ansa cervicalis profunda dem M. scalenus med.
N. phrenicus u.
A. cervicahs ascendens
auf dem M. scalenus ant.
Vv. thyroideae sup. A. subclavia
Vv. thyroideae med.
Truncus thyrocervicalis
Vv. thyroideae inf
V. jugularis int.
Oesophagus
N. vagus
N. recurrens
A. carotis communis
Infrahyale Muskeln
Tafel VI: Einblick von kaudal in die rechte Thorax-
apertur
Der Transversalschnitt durch diesen Thoraxbe- pathicus. N. intercostahs und Vasa intercostaha
reich ist so gelegt, dafi er ventral die 2. Rippe am posteriora verschwinden am Angulus costae zwi-
Sternalansatz und dorsal den 5. Brustwirbelkorper schen M. intercostalis internus und externus.
trifft. Hinter dem Ansatz des M. scalenus anterior an
Die Pleura parietalis sowie die Fascia endothora- der 1. Rippe iiberqueren A. subclavia wie Plexus
cica sind entfernt. Die Mm. intercostales interni brachiahs durch die „Skalenuslucke" die 1. Rippe,
reichen ventral bis an das Sternum (Mm. intercar- wahrend die Vena subclavia vor dem genannten
tilaginei), wahrend sie dorsal am Angulus costae Muskel durch die sogenannte „vordere Skalenus-
endigen. Nach der Entfernung der Membrana in- liicke" in den Thorax eintritt. Hier nimmt die Vene
tercostalis interna werden die Mm. intercostales von hinten oben kommend die V. vertebralis
externi sichtbar. auf.
Die Arterien des Zwischenrippenraumes bilden Der N. vagus iiberkreuzt die A. subclavia (Abgang
Anastomosen zwischen der Aorta thoracica (A. in- des N. recurrens); der Truncus sympathicus wird
tercostalis posterior) und der A. thoracica interna hinter der Arterie sichtbar und bildet auf dem
(R. intercostalis anterior). Die Aa. intercostales 1. Rippenkopfchen das Ganghon stellatum.
posteriores I und II stammen meist aus der A. in- Unter der ersten Rippe hinweg ziehen die Vasa
tercostalis suprema (aus dem Truncus costocervi- thoracica interna zur parasternalen Thoraxwand
calis). Die iibrigen rechten Interkostalarterien ent- und liegen in den oberen Interkostalraumen un-
springen der Hinterwand der Aorta und ziehen mittelbar der Fascia endothoracica und der Pleura
dorsal von Oesophagus und V. azygos. Die Vv. in- parietahs auf.
tercostales posteriores miinden rechts in die V. Hinter dem retrosternalen Fettkorper ist auf der
azygos. Vor den Rippenkopfchen unterkreuzen die Aorta ascendens der Umschlagsrand von Epi- in
A. und V. intercostahs posterior den Truncus sym- Perikard deutlich erkennbar.
Tafel VI
V. cava superior
Vasa thoracica interna Sternum
retrostemaler (Thymus-)Fettk6rper
Costa Pleura parietalis
Pericard
Costa I Aorta ascendens

Vena subclavia
dextra A. pulmonalis
Vagus dexter
Lymphknoten
Ganglion stellatum
M. scalenus anterior
A. subclavia dextra Trachea (Bifurcatio)
V. vertebraliS' Aorta thoracica

Oesophagus mit
Plexus brachialis: Vagus dexter et sinister
(C VIII, Th I)
M. longus colli V. azygos
Truncus sympathicus A. u. V. intercostalis

N. intercostalis II 5. Brustwirbel
M. intercostalis internus
M. intercostalis extemus
Tafel VII: Untere Halsorgane und Einblick in das
obere und vordere Mediastinum; Sternum gespalten
und gespreizt
Manubrium und Corpus sterni sind median ge- Der hauptsachlich aus C4 entspringende N. phre-
spalten und beiderseits weit nach lateral gespreizt. nicus tritt durch die obere Thoraxapertur in den
Somit wird Einblick in das obere und vordere Me- Brustraum und zieht vor dem Lungenstiel durch
diastinum gewahrt. das Bindegewebe zwischen Pleura mediastinalis
Rechter und linker Pleurasack wurden vorn und und Perikard. Begleitet von den Vasa pericardia-
teils mediastinal gefenstert, die in ihnen gelegenen cophrenica versorgt dieser Nerv rechts und Hnks
Lungen leicht nach lateral gezogen. Beiderseits ist nicht nur motorisch das Zwerchfell, sondern auch
somit die Ausdehnung des Recessus costomediasti- sensibel mit Rami pleurales die Pleura mediastina-
nalis angedeutet. Der im oberen Interpleural- lis und diaphragmatica, mit Rami pericardial den
dreieck ( = „Thymusdreieck") gelegene retroster- Herzbeutel, sowie mit Rami phrenicoabdominales
nale Fettkorper, der als Rest des paarig angelegten Teile des Peritoneum parietale im Oberbauch. A.
Thymus erhalten bleibt, ist beiderseits nach lateral und V. thoracica interna ziehen jederseits iiber die
gedrangt. Die arterielle Versorgung von Thymus ventrale Flache der Pleurakuppel hinweg zur para-
Oder dessen Restkorper erfolgt aus der A. thora- sternalen Thoraxwand.
cica interna und aus den Aa. pericardiacophreni- Nach Entfernung der Fascia colli praetrachealis
cae, wahrend das venose Blut zu den Vv. brachio- (oder media) wurden die infrahyalen Muskeln iiber
cephalicae und auch zu den Vv. thyroideae inferio- der Schilddruse durchtrennt. Der den unteren Po-
res abflieBt. Auf der Ventralseite von V. cava supe- len beider Schilddriisenlappen aufliegende Plexus
rior und Aorta ascendens liegt der Umschlagsrand thyroideus impar laBt Blut aus der Schilddriise
des Herzbeutels. Lateral vom Lig. arteriosum (Bo- und aus den Vv. laryngeae inferiores in die meist
talli) schlingt sich der N. recurrens um den Aorten- unpaare V. thyroidea inferior abflieBen.
bogen, der rechte Recurrens verlaBt den Stamm
des N. vagus unter der A. subclavia dextra hin-
durch.
Tafel V I I
Plexus thyroideus impar u. V. thyroidea inf.

N. vagus dext.
M. sternohyoideus
M. omohyoideus
M. sternothyroideus
V. jugularis interna
A. subclavia dextra
Aa. carotides communes
M. sternohyoideus N. recurrens sin.
Rr. tracheales
M. sternothyroideus
Manubrium sterni
A. thoracica int.
V. subclavia dextra
N. recurrens dexter
R. thymicus irw:
71^—
V. thoracica int. -U-^
Vv. brachio- /( '•'
cephalicae
N. phrenicus dexter
V. cava sup
Umschlagrand IIfg f W ' M j m j ^ ^

des Perikards III?: f/,/^' M ''^/WiM-- ^
Vv. thym:cae k M i ^ ' ^ ' ' ^ ^ - ^
et pericardiacae f ;>f | l§jmfÛ
N. phrenicus 1K [/
unter der Pleura
mediastinalis
Pericardium
Lobus medius
Schnittrand der Wp( '(

Pleura ^ i ^ L i
diaphragmatica
Tafel VIII: Plexus brachialis und GefaBe am Hals
und in der Achselhohle; GefaB-Nerven-Strang am
Oberarm
Clavicula und M. pectoralis minor sind teilweise der distalen Achselstrecke entlaBt die A. axillaris
reseziert. Wahrend die rechte Schulter leicht nach iiber die A. subscapularis die A. thoracodorsaUs;
lateral gezogen ist, wurde der M. pectoralis major diese verschwindet nach kaudal-lateral verlaufend
an seinen Urspriingen am Thorax durchtrennt und zusammen mit dem N. thoracodorsaUs (aus dem
nach cranial-lateral geklappt. Auf der Muskelun- Fasciculus posterior) unter dem Vorderrand des
terseite verlaufen die ihn innervierenden Nn. pec- M. latissimus dorsi, den beide versorgen.
torales, die ebenso wie die Rami pectorales fiir Die V. cephalica verlauft zwischen der Pars clavi-
den M. pectoraHs minor der Pars supraclavicularis cularis des M. pectoralis major und der Pars clavi-
des Plexus brachiahs entstammen. Die A. thora- cularis des M. deltoideus in einem Spalt, der
coacromiaHs versorgt die Mm. pectorales major „Mohrenheimschen Grube". Sie tritt in die Tiefe
und minor mit Rr. pectorales. und durchbohrt die Fascia clavipectoraUs, um in
Die Lamina praetracheaHs der Fascia cervicaHs die Vena subclavia zu miinden.
und ihr Ubergang in die Fascia clavipectoraUs sind Die V. axillaris wurde reseziert und gibt den BUck
ebenso entfernt wie die Fascia axillaris, wodurch auf die A. axillaris frei, um die herum sich die Fas-
der BHck in tiefere Schichten frei wird. ciculi des Plexus brachialis gruppieren (Orientie-
Zwischen dem M. scalenus anterior, auf dem der rung an der Medianusgabel!).
N. phrenicus verlauft, und dem M. scalenus me- Hinter der A. subclavia aus dem Fasciculus poste-
dius tritt durch die hier gelegene ,,Skalenuslucke" rior hervorgehend, erreicht der N. axillaris die la-
im oberen Anteil der Plexus brachialis, im unteren, terale Achselliicke. Durch diese Liicke tritt auch
unmittelbar uber die 1. Rippe hinweg, die A. sub- die A. circumflexa humeri posterior. Der N. mus-
clavia. Aus dem 5. Zervikalsegment entspringend culocutaneus verlaBt den Fasciculus lateraUs und
zieht der N. thoracicus longus durch den M. scale- erreicht den M. coracobrachiaUs, den er durch-
nus medius hindurch und verlauft absteigend auf bohrt und innerviert. Der R. cutaneus lateraUs des
dem M. serratus anterior, von dessen Faszie be- 2. Interkostalnerven zieht als N. intercostobra-
deckt. Hier begleitet ihn die A. thoracica lateralis, chiaUs zum Oberarm und anastomosiert mit dem
die der A. axillaris in ihrer mittleren Achselstrecke N. cutaneus brachii mediaUs aus dem Fasciculus
(hinter dem M. pectoraHs minor) entspringt. Aus medialis.
Tafel VIII
M. trapezius N. suprascapularis
A. scapularis descendens
V. cephalica in „Mohrenheimscher Grube" A. cervicalis superficialis
M. deltoideus M. scalenus posterior
Nn. pectorales
-A. cervicalis ascendens

-M. scalenus medius
-M. sternocleidomastoideus
-N. thoracicus longus
v^Plexus brach. im „Skalenusschlitz"
^ \ ^ M . omohyoideus
N. phren. auf dem M, seal. ant.
M. pectoralis Einmiindung der V, cephalica
major" Vîn die V. subclavia
Plexus brachialis: ^J^Clavicula mit Pars clavicularis
Fasciculus lat. - \ m. pectorahs majoris
A. axillaris -
N. axillaris -
A. circuraflexa .
humeri posterior
M. coracobrachialis
N. musculocutaneus
V. cephalica
N. radialis M. pectoralis minor
N. medianus -
N. cutaneus brachii medialis'
V. brachiahs''
N. u. A. thoracodorsalis
M. latissimus dorsi
Tafel IX: Rechter Lungenhilus und Organe des
oberen und vorderen Mediastinums
Die rechte Thoraxwand ist groBziigig reseziert.

Ober- und Mittellappen der rechten Lunge sind
nach lateral gezogen und gewahren den Einblick
auf den rechten Lungenhilus. Die Pleura mediasti-
nalis ist wie die Pleura pulmonaUs nicht darge-
stellt.
Dem rechten Lungenstiel liegt ventral die Vena
cava superior auf. Kurz vor Eintritt in den Herz-
beutel nimmt die obere Hohlvene die Vena azygos
auf, die von dorsal kommend auf dem rechten
Hauptbronchus „reitet". Der Bronchus principaHs
dexter liegt im Hilus am weitesten dorsal und
kranial, nach kaudal folgen die A. und V. pulmo-
nalis. Der rechte Oberlappenbronchus liegt eparte-
riell zur A. pulmonaHs, die auBerhalb des Hilus
bereits einen starken Ast fur den Oberlappen ab-
gibt (Truncus anterior).
Die V. pulmonalis dextra superior verlauft am wei-
testen ventral im Lungenstiel und verdeckt die
rechte untere Pulmonalvene zum groBten Teil hin-
ter und unter sich. Der N. vagus dexter steigt an
der lateralen Trachealwand herab und zieht hinter
dem Lungenhilus in das hintere Mediastinum zum
Oesophagus.
Zusammen mit den Vasa pericardiacophrenica
verlauft der rechte N. phrenicus etwas weiter dor-
sal als auf der linken Seite. Er Hegt zunachst der
V. cava superior auf, zieht dann jedoch zwischen
Pleura mediastinahs und Perikard, beide sensibel
innervierend, in Richtung Zwerchfell. Die Vasa
thoracica interna ziehen iiber den retrosternalen
Fettkorper hinweg zur vorderen Thoraxwand, an
der sie parasternal absteigen.
Tafel IX
Retrosternaler Fettkorper
N. phrenicus ^ pericardiacophrenica
Perikard
Vasa thoracica interna
Diaphragma
Bronchus principalis dext.

Arteria pulmonalis dextra
Costa I
V. azygos j/ , jii^^jXU
Truncus anterior
a. pulmonalis dextr.
V. pulmonalis
dext. sup.
V. pulmonalis
dext. inf.
Fissura obliqua
Lobus superior
Lobus medius ilmonis dextri
Lobus inferior
Fissura horizontalis
Tafel X: Linker Lungenhilus und Organe des oberen
und Yorderen Mediastinums
Die linke Thoraxwand ist groBziigig reseziert. Der

Oberlappen der linken Lunge ist nach lateral-dor-
sal gezogen und gewahrt Einblick auf den linken
Lungenhilus. Die Pleura mediastinalis wurde wie
die Pleura pulmonalis nicht dargestellt.
Die aus der A. subclavia stammende A. thoracica
interna zieht, von der V. thoracica interna beglei-
tet, lateral und vorn iiber den retrosternalen Fett-
korper hinweg. Beide GefaBe erreichen die vordere
Thoraxwand und steigen parasternal an ihr her-
ab.
Der linke N. phrenicus kreuzt den Aortenbogen
und verlauft ventral vom Lungenstiel zusammen
mit den Vasa pericardiacophrenica, etwas weiter
ventral als der rechte N. phrenicus, zwischen
Pleura mediastinahs und Perikard, die er beide
sensibel versorgt. Der Stamm des N. phrenicus in-
nerviert das Zwerchfell motorisch, seine Rami
phrenicoabdominales, das Diaphragma durchboh-
rend, Teile des Peritoneum parietale im linken
Oberbauch sensibel.
Auf dem Aortenbogen, der auf dem Hnken Stamm-
bronchus ,,reitet", ist der von Vagus- und Sympa-
thikusasten gespeiste Plexus cardiacus erkennbar.
Lateral vom Ligamentum arteriosum (Botalli) ver-
laBt der linke N. recurrens den Vagusstamm und
schlingt sich nach dorsal um den Aortenbogen.
Der N. vagus verschwindet hinter dem linken
Lungenstiel in das hintere Mediastinum.
Am Hnken Lungenhilus liegt die Vena pulmonaUs
superior sinistra am weitesten ventral. Kranial von
ihr erscheint zwischen ihr und dem Aortenbogen
die A. pulmonahs sinistra. Die Vena pulmonaUs
inferior sinistra ist von der oberen linken Pulmo-
nalvene groBtenteils bedeckt, im unteren Hilusbe-
reich gerade eben erkennbar. Der links wie rechts
am weitesten dorsal gelegene Bronchus principalis
ist von ventral nicht auszumachen. Die V. hemi-
azygos accessoria, die die Verlaufsrichtung der
V. hemiazygos nach kranial fortsetzt, fmdet An-
schluB an die Vena brachiocephahca sinistra.
Tafel X
N. recurrens sinister
A. pulmonalis sinistra
Retrosternaler Fettkorper
V. pulmonalis sinistra sup. Aortenbogen mit Plexus cardiacus
V. pulmonalis sinistra inf.
Vasa thoracica interna
Perikard
Lobus sup. pulmonis sinistri

Lobus inf. pulmonis sinistri Impressio cardiaca
Tafel XI: Rechter Lungenhilus und Organe des hin-
teren Mediastinums
Die rechte laterale Thoraxwand ist groBzugig rese- Der rechte N. vagus steigt parallel zur Trachea ab
ziert. Lobi medius und inferior der rechten Lunge und passiert medial von der V. azygos, hinter dem
sind nach kranial-vorn gezogen. Die Pleurae pul- hier stark nach ventral gezogenen rechten Haupt-
monalis, mediastinalis und vertebralis wurden bronchus, den Lungenstiel dorsal. Er schmiegt sich
nicht dargestellt. an den Oesophagus, zieht zu dessen Hinterwand,
Der vor den Rippenkopfchen und ventral von den um so dorsal vom Oesophagus das Zwerchfell zu
Interkostalgefafien und -nerven verlaufende Trun- durchbohren.
cus sympathicus ist durch Rami communicantes Nachdem der Oesophagus hinter der Bifurcatio
mit den Interkostalnerven verbunden und entlaBt tracheae und dem Aortenbogen seine mittlere phy-
nach ventro-kaudal den N. splanchnicus major siologische Enge erfahrt, nimmt er mit seiner Pars
und minor. retropericardiaca enge Beziehungen vor allem zum
Die Vena azygos nimmt neben den segmentalen linken Vorhof des Herzens auf, um dann, sich wie-
Vv. intercostales (Rami posteriores) die Vena in- der mehr links haltend, den Hiatus oesophageus
tercostalis superior dextra auf (Vereinigung der 2. im Diaphragma (in Hohe des 10. bis 11. Brustwir-
u. 3. hinteren Intercostalvenen). Im Mediastinum bels) zu erreichen.
lassen (in der Abbildung nicht dargestellt) der Da Mittel- und Unterlappen der rechten Lunge
Oesophagus und die Hauptbronchien iiber kleine- stark nach ventral gezogen sind, wird der im
re Venen (Vv. oesophageae und bronchiales) ihr Lungenstiel am weitesten dorsal gelegene Bron-
Blut in die V. azygos abflieBen. Von dorsal kom- chus principalis dexter die Arteria pulmonalis dex-
mend kreuzt die Vena azygos den rechten Bron- tra mit ihren Asten weitgehend verdecken. Kaudal
chus principalis, um von hinten in die V. cava su- im Hilus werden die Venae pulmonales dextrae
perior zu miinden. inferior et superior und ihr Eintritt in den Herz-
Der Ductus thoracicus erscheint im rechten, hinte- beutel sichtbar.
ren Mediastinum in dem lockeren Bindegewebe Der auf der rechten Seite weiter dorsal verlaufende
zwischen Aorta, Oesophagus und V. azygos, um N. phrenicus erreicht das Diaphragma ventrolate-
dann aufsteigend in die linke Thoraxhalfte zu ral vom Durchtritt der V. cava inferior.
wechseln.
Tafel XI
N. phrenicus dexter
V. cava inferior
Lobus medius pulmonis dextri Perikard
Lobus inferior pulmonis dextri
Bronchus lobaris
inf. dext.
A. pulmonalis dext.
Vv. pulmonalis
dextrae sup. et inf.
Bronchus
principalis sin
V.azygos
N. vagus
V. intercostalis
sup. dextra
Pleura (parietalis)
Truncus sympathicus mit Rr. communicantes costalis
Oesophagus
Ductus thoracicus Nn. splanchnici major et minor
Tafel XII: Linker Lungenhilus und Organe des hin-
teren Mediastinums
Die linke laterale Thoraxwand ist groBziigig rese- zieht, z.T. verastelt zwischen Bronchus und Aorta,
ziert. Lobi inferior und superior der linken Lunge dorsal am Lungenstiel vorbei an den Oesophagus,
sind nach kranial-vorn gezogen. Die Pleurae pul- auf dessen Seiten- und vor allem Vorderflache er
monalis, mediastinalis und vertebralis wurden absteigt und mit ihm gemeinsam durch das
nicht dargestellt. Zwerchfell tritt.
Der von Pleura parietalis bedeckte Grenzstrang Der Oesophagus selbst hat zwischen Bifurcatio
des Sympathikus zieht vor den Rippenkopfchen tracheae und Aortenbogen seine zweite physiologi-
und ventral von den InterkostalgefaBen- und -ner- sche Enge, lauft meist etwas rechts der Medianlinie
ven. Er verbindet sich mit den Interkostalnerven hinter dem linken Vorhof des Herzens entlang
durch Rami communicantes. Aus dem 6.-9. bzw. (Pars retropericardiaca), um dann wieder vorwie-
10.-11. Brustganglion werden der N. splanchnicus gend in der hnken Thoraxhalfte das Foramen
major bzw. minor entlassen. (Hiatus) oesophageum (seine dritte physiologische
Die Vena hemiazygos nimmt die unteren, segmen- Enge) zu erreichen. Zwischen Hinterwand des
talen Vv. intercostales (Rami posteriores) auf. Ihre Oesophagus, Vorderwand der Aorta und Zwerch-
Verlaufsrichtung nach kranial setzt die Vena he- fell besteht hier, unterschiedlich ausgepragt, die so-
miazygos accessoria fort, die nach Aufnahme der genannte hintere untere schwache Stelle des Me-
Hnken Vena intercostaHs superior (Vereinigung der diastinums.
hinteren oberen Interkostalvenen) meist eine Ver- Zwischen Aortenbogen und hier stark nach ventral
bindung mit der Hnken V. brachiocephalica her- gezogenem hnkem Hauptbronchus erscheint die
stellt. Die Aa. intercostales (Rami posteriores) ent- A. pulmonahs sinistra mit Asten. Kaudal vom
springen als paarige Aste der Aorta (descendens) Bronchus wird im unteren Anteil des Hilus die
thoracica, die zwischen Pleura vertebrahs (nicht Vena pulmonalis inferior sinistra die hnke obere
dargestellt) und Oesophagus nach kaudal absteigt. Pulmonalvene z. Teil verdecken. Der Eintritt bei-
Der Aortenbogen „reitet" auf dem hnken Haupt- der Venen in den Herzbeutel ist erkennbar.
bronchus. Hier verlaBt der linke N. recurrens den Der weiter ventral als der rechte verlaufende linke
Stamm des N. vagus, um hinten um die Aorta her- N. phrenicus erreicht zwischen Perikard und
um nach kranial aufzusteigen. Der linke N. vagus Pleura mediastinalis das Diaphragma.
Tafel XII
V. pulmonalis sin. inf.

Perikard Lobus inferior pulmonis sinistri
Lobus sup. pulmonis sinistri
A. pulmonalis
sinistra
Arcus aortae
N. vagus sin.
A. carotis
communis sin.
A. subclavia sin.
Trachea
N. reccurrens
V. hemiazygos
accessoria
Bronchus
principalis sin.
Vena intercostalis
sup. sin.
Vena pulmonalis
sin. sup.
Pleura (parietalis) costalis

N. splanchnicus minor Oesophagus V. hemiazygos accessoria
N.vagus V. hemiazygos
N. splanchnicus major
Tafel XIII: Einblick in die Fissura obliqua der rech-
ten Lunge
Die rechte Thoraxwand wurde entfernt, die Pleura

parietalis wie die Pleura visceralis sind nicht darge-
stellt. Der rechte Unterlappen ist weit nach dorsal,
der rechte Oberlappen nach kranial-ventral und
der rechte Mittellappen nach ventral-kaudal gezo-
gen, wodurch der Einblick in den Interlobarspalt,
die Fissura obliqua der rechten Lunge gewahrt
wird.
Die A. pulmonaHs dextra kreuzt ventral den
Hauptbronchus und gelangt sich verzweigend auf
die Lateralseite der Lappenbronchien des Unter-
und Mittellappens. Am weitesten medial verlaufen
die Pulmonalvenen. Hierdurch bedingt liegen die
Lappenbronchien zwischen Arterien und Venen.
Beim Eindringen in die Fissura obhqua stoBt man
somit zunachst auf die A. pulmonalis und ihre
Aste, bevor man den Bronchus erreicht.
Noch im Bereich des Mediastinums gibt die
A. pulmonalis dextra Aste zum Oberlappen ab, so
daB diese Aste teils dorsal, teils medial vom Bron-
chus in den Oberlappen hineintreten.
Die Aste der A. pulmonaHs dextra fur den Mittel-
lappen Hegen kranial-lateral zum Lappenbronchus
in enger Nachbarschaft zur Vena pulmonalis supe-
rior. Hier mundet in diese Vene ein dorsaler Ast
aus dem Oberlappen.
Aus dem hinteren Mediastinum kommend kreuzt
die Vena azygos den Bronchus principalis dexter,
„reitet" auf ihm und erreicht die Vena cava supe-
rior.
Im unteren Anteil des hinteren Mediastinums wird
zwischen Mittel- und Unterlappen der untere
Oesophagusabschnitt erkennbar, auf dessen rech-
ter und hinterer Wand der rechte N. vagus zum
Truncus vagalis posterior wird.
Aa. und Vv. bronchiales sind ebenso wie der Ple-
xus pulmonaHs und die Lymphbahnen und -kno-
ten nicht zur Darstellung gekommen.
Tafel XIII
Lobus sup. Bronchus lobaris medius dexter

Bronchus lobaris sup. dexter Perikard
Lobus medius
Oesophagus
mit N. vagus dext. Diaphragma
Vena pulmonahs dext. mf.

Arteria pulmonaUs dextra Lobus inferior pulmonis dextri
Bronchus lobaris inferior dexter
Tafel XIV: Einblick in die Fissura obliqua der lin-
ken Lunge
Die linke Thoraxhalfte wurde eroffnet und der

groBte Teil der Thoraxwand entfernt. Pleura parie-
talis und Pleura visceralis sind nicht dargestellt.
Der linke Oberlappen wird nach kranial-ventral
gezogen, wahrend der Unterlappen nach dorsal in
den Thorax gedriickt wird. Hierdurch gewinnt
man Einblick in den Interlobarspalt der linken
Lunge.
Der Stamm der A. pulmonalis sinistra kreuzt den
linken Hauptbronchus: - er „reitet" dorsal auf
dem Bronchus. Auf der AuBenseite der beiden
Lappenbronchien teilt sich die A. pulmonahs in
meist 4 Aste, die parallel zu den Bronchien-Asten
zum Oberlappen mit Lingula und zum Unterlap-
pen der Hnken Lunge ziehen.
Auch im linken Lungenhilus verlaufen wie im
rechten Hilus die Pulmonalvenen am weitesten me-
dial. Von der Fissura obUqua sinistra aus sind nur
einige Aste der Vv. pulmonales zu erkennen; man
stoBt zunachst auf die A. pulmonalis mit ihren
Asten und erreicht dann die zwischen Arterien und
Venen gelegenen Lappenbronchien.
Dorsal und medial der GefaBe und Bronchien des
linken Hilus liegt die Aorta thoracica. Sie wird
im oberen Abschnitt des Interlobarspaltes am
Ubergang zum Aortenbogen erkennbar. Der linke
N. vagus kreuzt den Aortenbogen, entsendet den
N. laryngeus recurrens sinister nach kranial und
verschwindet dorsal vom Lungenhilus, in den er
Rami bronchiales entlaBt. Auf dem Herzbeutel,
von der hier nicht dargestellten Pleura mediastina-
lis bedeckt, verlauft zusammen mit den Vasa peri-
cardiacophrenica der N. phrenicus sinister. Er ver-
sorgt Perikard und Pleura mediastinaHs sensibel
und erreicht mit seinem Stamm das Diaphragma,
das er motorisch und sensibel innerviert.
Aa. und Vv. bronchiales, Plexus pulmonalis und
die Lymphbahnen und -knoten sind nicht darge-
stellt.
Tafel XIV
Vena pulmonalis sin. sup.

Lingula pulmonis sinistri Bronchus lobaris superior sinister
A. pulmonalis sinistra
Lobus sup. pulmonis sin.
Lobus inf. pulmonis sinistri

Aorta
Diaphragma
N. vagus mit N. laryngeus recurrens sin.
N. phrenicus
Rr. bronchiales n. vagi
Vasa pericardiacophrenica
Bronchus lobaris inferior sinister
Tafel XV: Ausschnitt aus dem Situs abdominis su-
perior
Auf der Facies diaphragmatica der Leber trennt aus auch aus der A. gastrica sinistra gespeist wird,
die Anheftungslinie des Ligamentum falciforme die als schwachster Ast dem Truncus coeliacus ent-
hepatis den „rechten" vom „linken" Leberlappen. stammt.
(Diese Gliederung entspricht nicht der vom GefaB- Hinter der kleinen Kurvatur des Magens wolbt
aufbau der Leber her vorgenommenen Untertei- sich als Anteil des Bauchspeicheldriisenkorpers
lung in rechten und linken Leberlappen). Wahrend das Tuber omentale pancreatis in die Bursa omen-
der rechte Leberlappen durch einen Haken leicht taHs vor. Die A. lienahs verschwindet als dritter
nach kranial gehoben wird, ist der groBte Teil des Ast des Truncus coeliacus (Tripus Halleri) hinter
linken Leberlappens reseziert. Dadurch wird der dem Magen, den sie mit Aa. gastricae breves ver-
Blick auf Lobus caudatus, Pars abdominalis des sorgt.
Oesophagus, Cardia und Organe des Omentum Der um den Abgang des Truncus coeliacus aus
minus frei. der Aorta herum gelegene Plexus coeUacus mit den
Das Peritoneum parietale und viscerale wurden GangHa coeHaca erhalt parasympathische Fasern
ebensowenig dargestellt wie Bauchfellduphkatu- hauptsachlich vom Truncus vagahs posterior, der
ren, z.B. das Omentum minus mit seinen Anteilen: auf der Ruckwand des Oesophagus durch das
Lig. hepatogastricum und Lig. hepatoduodenal. Zwerchfell tritt. Sympathikusfasern fiir den Plexus
Innerhalb des (nicht dargestellten) Lig. hepato- verlaufen in den Nn. splanchnici (nicht sichtbar),
duodenal verlaufen alle zur Leberpforte ziehen- die aus den 5.-11. Brustganglien des Grenzstran-
den Oder von dort kommenden Leitungsbahnen: ges stammen. Der N. splanchnicus major tritt zu-
ventral rechts der Ductus choledochus, Hnks die sammen mit der V. azygos bzw. V. hemiazygos
A. hepatica propria und dorsal zwischen beiden durch das Diaphragma. Der N. splanchnicus mi-
die Vena portae. Diese Vene nimmt hier die Vena nor begleitet ihn oder durchsetzt selbstandig den
gastrica sinistra oder Vena coronaria ventriculi lumbalen Zwerchfellursprung.
auf, die entlang der kleinen Kurvatur des Magens Der Hiatus oesophageus wird hauptsachlich durch
ihr Blut sammelt und an der Cardia des Magens das Crus mediale dextrum der Pars lumbaUs des
Anastomosen mit den unteren Oesophagusvenen Zwerchfells umgrenzt, da ein kraftiges Faserbiin-
bildet (portocavale Anastomosen). del des rechten, mittleren Schenkels nach links
Die A. hepatica communis entstammt dem Trun- kreuzt und somit die linke Begrenzung des Oeso-
cus coeliacus und erreicht nach Abgabe der A. ga- phagusschlitzes bildet.
stroduodenahs als A. hepatica propria die Leber- Der Lobus caudatus hepatis, der durch die Fissura
pforte. Die A. cystica versorgt als Ast des Ramus ligamenti venosi vom linken Leberlappen getrennt
dexter der A. hepatica propria die Wand der Gal- ist, verdeckt weitgehend die im Sulcus venae cavae
lenblase. Die A. gastrica dextra entspringt der an der Hinterseite der Leber aufsteigende Vena
A. hepatica communis (oder propria) und zieht cava inferior. Kurz vor ihrem Durchtritt durch das
zum Magen, um dort in den Arterienbogen der Zwerchfell nimmt die untere Hohlvene 3-5 Venae
kleinen Kurvatur einzugehen, der von der Cardia hepaticae aus der Leber kommend auf.
Tafel XV
Lobus sinister hepatis

Vv. hepaticae
Lobus dexter hepatis
Lig. falciforme hepatis
Lobus caudatus hepatis

Hiatus oesophageus
Fissura ligamenti venosi
Cardia ventriculi
Fundus ventriculi
Ventrale
^ ^'^^y•' Vagusaste
Truncus vagalis posterior
Nach hnks kreuzender Teil
Lobus quadratus ^y^:;^J^^J^M des Crus mediale dextr.
hepatis _j;>'g/l/i/ifi''»'»'"'WW' Crus med. dextr.
Lig. teres hepatis ' '•''• Crus med. sin. partis
Vesica fellea lumbalis diaphragmatis
A. gastrica sinistra
A. cystica
A. lienalis
Ductus cysticus z^ Curvatura minor
Ductus choledochus GangHon coeliacum
A. hepatica propria ,^, und Plexus coeliacus
A. gastro-duodenaUs
A. gastrica dextra
Vena portae A. hepatica communis
V. cava inf.
Vena coronaria ventricuh = Vena gastrica sin.
Tuber omentale pancreatis

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Begriindet von Martin Kirschner

Sonderausgabe der 1987 erschienenen 3. Auflage

ISBN 3-540-27734-X (Sonderausgabe)

ISBN 3-540-16670-X Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek

Springer Medizin Verlag

H. PiCHLMAiER, Prof. Dr.Dr., Chirurgische Universitatsklinik Koln-Lindenthal,

U. DEMMEL, Dr., Anatomisches Institut der Universitat Koln, Joseph-Stelz-

einen Platz gewonnen. Die offene, transthorakale Operation von Zwerchfellbrü-

Köln/München im Herbst 2005

tig. Auch sollten organisatorische Anmerkungen z.B. zum Instrumentarium und

Koln Prof. Dr.Dr. H. PICHLMAIER

A. Funktionelle Operabilitat bei thoraxchirurgischen Eingriffen.

B. Instrumentarium, Material und Zugangswege. H. PICHLMAIER

D. Eingriffe bei Thoraxverletzungen und Thoraxwanderkrankungen

E. Eingriffe an der Brustdriise. F.W. SCHILDBERG und E. KIFFNER

F. Eingriffe an der Lunge und am Tracheo-Bronchialsystem

G. Eingriffe am Mediastinum. H. HAMELMANN und M. THERMANN

H. Eingriffe am Zwerchfell. R. GRUNDMANN

I. Eingriffe an der Speiserohre. H. PICHLMAIER und J.M. MULLER . . . 229

5. Endotubus. Unter Mitarbeit von G. BUESS

Topographie chirurgisch relevanter Regionen. K. ZILLES und U. DEMMEL

INHALT AtemstoB einen Wert von 800 ml unterschreitet

Durchmesser des Tracheallumens unter 8 m m Berechnung der postoperativen Lungenfunktion [6]

>2,51 <2,51 Beispiel

Bei einer evtl. Pneumonektomie berechnet sich der

Daum S, Goerg R, Mack D, Horbacher A (1979)

4. Konietzko N (1981) Lungenfunktionspriifung. In: 9. Taube K, Konietzko N (1980) Prediction of post-

INHALT Die chirurgischen Eingriffe an der Brust, an der

1.1 Grundsieb 3. Lagerung des Patienten und Position

Abb. 1. Skizze der streng seitlichen Lagerung des Patien-

Hierbei handeU es sich um die Vorbereitung zur

2.2 Spezieller Materialbedarf

Auch der spezielle Bedarf ist im Anhang tabella-

3.3.1 Lagerung auf waagerechtem Tisch

Bei begrenztem antero-lateralem Zugang geniigt

Abb. 3. Halbseitenlagerung fur den antero-lateralen Zu-

3.3.2 Lagerung auf seitlich geneigtem Tisch

Alternativ zu dieser Moglichkeit kann der Kranke

3.4 Strenge Seitenlagerung

Diese Position kommt fur die Standardthorakoto-

Abb. 4. Die Halbseitenlagerung fiir den antero-lateralen

Abb. 5. Die strenge Seitenlagerung des Patienten mit >

den, so daB der Tisch beliebig seitlich gekippt wer-

3.5 Die Lagerung fiir den postero-lateralen

Diese Lagerung entspricht weitgehend der stren-

3.6 Die Bauchlagerung

Diese Lagerung ist nur in Ausnahmefallen erfor-

Abb. 6. Die Bauchlagerung. Der Tisch ist abgewinkelt. t>

Diese kann rechts oder hnks erfolgen und eroffnet

kann eine Verletzung der InterkostalgefaBe sicher

Abb. 8. Die Standardthorakotomie: Nach Durchtren-

Abb. 9. Die Standardthorakotomie: Ablosung des Pe-

Abb. 10. Einsetzen des vorlaufigen Spreizers nach Gau

Abb. 13. VerschluB des knochernen Thorax durch Naht

mit 2 x 0 Faden auf StoB wieder vereinigt: Zu-

Abb. 14. Naht der Muskulatur, der oberflachlichen Fas-

und zu ligieren. Auch der VerschluB dieser

Ahnlich der antero-lateralen Thorakotomie ist die

Abb. 16 a, b. Die postero-laterale Thoraxeroffnung

Abb. 17 a, b. Die steile postero-laterale Scapulahinterrand (margo med.)

gangsrippe, dann wird diese in der unter 4.1 ge-

4.5 Die abdomino-thorakalen Zugange