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Thiel · Photographischer Atlas der Praktischen Anatomie

Walter Thiel

Photographischer
Atlas
der Praktischen
Anatomie

2., aktualisierte Neuausgabe

Mit 413 farbigen Abbildungen

1 23
Emerit. Univ.-Prof. Dr. med. Walter Thiel
Anatomisches Institut der Universität Graz
Harrachgasse 21
8010 Graz/Österreich

ISBN-10 3-540-31242-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg


ISBN-13 978-3-540-31242-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg
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SPIN 11612186
Gesamtherstellung: Appl/Aprinta, Wemding
Gedruckt auf säurefreiem Papier 15/2117/AT – 5 4 3 2 1
Vorwort zur 2., aktualisierten Neuausgabe

Die hervorragende Abbildungsqualität sowie die eindrucksvollen Präparationen


waren die Grundlage für den großen Erfolg der ersten Auflage. Sie haben diesem At-
las einen Sonderplatz unter den photographischen Atlanten zugewiesen.
Erreicht wurden diese einmaligen Abbildungen durch ein spezielles Konservie-
rungsverfahren, das in der Erhaltung der natürlichen Beschaffenheit der Gewebe in
Farbe und Konsistenz unerreicht ist und damit der medizinischen Ausbildung voll-
kommen neue Wege öffnet.
Die Orientierung bei medizinisch-operativen Eingriffen geht primär vom Erken-
nen anatomischer Strukturen aus und findet erst sekundär durch vorhandene
anatomische Sachkenntnis der Formen die Zuordnung zu konkreten anatomischen
Begriffen.
Daraus ergibt sich die außerordentlich wichtige Aufgabe, den angehenden Arzt
als späteren Operateur möglichst früh, spätestens aber zu Beginn seiner Fachausbil-
dung, mit einem realistischen Erscheinungsbild dieser anatomischen Strukturen
vertraut zu machen.
Die gegenwärtige medizinische Ausbildung kann diesem Ziel im Allgemeinen
nicht dienen, da die derzeitigen Sezierübungen meistens an Leichen durchgeführt
werden, die durch veraltete Konservierungsverfahren völlig denaturiert sind, und
die anderen auf dem Markt befindlichen photographischen Atlanten nach wie vor
die gleichen unzulänglichen Grundlagen verwenden.
Die jetzt vorliegende einbändige Neuausgabe folgt diesen Überlegungen und
wendet sich durch ihre größere Handlichkeit vermehrt an den Studenten und her-
anwachsenden Arzt, der ein besonderes Interesse an einer späteren operativen
Tätigkeit hat.
Ohne die Qualität der brillanten Farbabbildungen in ihrer plastischen Wirkung
zu vermindern, wurde durch Übertragung der Hinweispfeile in die Farbabbildun-
gen die einbändige Ausgabe möglich. Die Anzahl der Abbildungen entspricht exakt
der zweibändigen Ausgabe, der Text wurde aktualisiert.
Die bildhaften Darstellungen sind zum großen Teil topographischer Natur und
bedürfen eines systematisch-anatomischen Verständnisses, wie es in den entspre-
chenden Lehrbüchern vermittelt wird. Um diesem Anspruch gerecht zu werden,
dürfte die Verwendung des Feneisschen Anatomischen Bildwörterbuchs hilfreich
und ausreichend sein.
Von konkurrenzloser Bedeutung ist aber wohl, daß die abgebildeten Strukturen
in ihrem wirklichen Aussehen gezeigt werden und damit weitgehend den optischen
Eindrücken bei Operationen entsprechen. Sie sind unmittelbar auf das praktische
Geschehen übertragbar und machen dieses Werk schon dadurch zu einem Atlas der
praktischen Anatomie.
Darüber hinaus vermitteln die detailreichen Photos, verbunden mit einem gleich-
wertigen Text, eine Fülle von konkreten anatomischen Kenntnissen, die auch für den
ausgebildeten Operateur eine Quelle von wichtigen Informationen sein kann.
Alle photographischen Aufnahmen, die Bildoriginale sowie die abgebildeten
Präparate, mit Ausnahme derjenigen, die von den Herren Wasserfaller hergestellt
wurden, hat der Autor selbst erstellt.
Die Präparate des Rückens und der Gelenke der Unteren Extremität mit Ausnah-
me der Sehnenscheidenpräparate stammen von cand. med. Wolfgang Wasserfaller.

V
Die Gelenkspräparate der Oberen Extremität fertigte cand. med. Eduard Wasserfal-
ler an. Ihre vorbildlich durchgeführte Arbeit verdient besondere Anerkennung.
Die medizinische Nomenklatur wurde nach den Richtlinien des XIII. Meetings
des Federative Comitee on Anatomical Terminology in Sao Paulo vom 28. August
1987 grundlegend überarbeitet.
Den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Springer-Verlages, die an der Reali-
sierung dieses Werkes beteiligt waren, möchte ich an dieser Stelle herzlich danken.

Graz, im Herbst 2002 Walter Thiel

VI
Inhaltsverzeichnis

Abbildung Seite

Bauchwand (Paries abdominis)

1 Panniculus adiposus der ventrolateralen Bauchwand . . . . . 2–3


2 Fascia subcutanea und Regiones abdominales . . . . . . . . . 4–5
3 Vordere Wand der Rectusscheide
in der Mittelbauchgegend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6–7
4 Oberflächliche Schicht der ventrolateralen Bauchwand . . . 8–9
5–6 Mittlere Schicht der ventrolateralen Bauchwand . . . . . . . 10–13
7–8 Tiefe Schicht der ventrolateralen Bauchwand . . . . . . . . . 14–17
9 Regio inguinalis des Mannes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18–19
10 Regio inguinalis der Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18–19
11 Aufsuchung des äußeren Leistenringes . . . . . . . . . . . . 20–21
12 Untersuchung des äußeren Leistenringes . . . . . . . . . . . 22–23
13–16 Aufbau des Samenstranges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24–31
17 Innerer Leistenring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32–33
18–26 Leistenhernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34–51

Bauchraum und Bauchorgane


(Cavitas et Organa abdominis)

27–28 Anatomische Eröffnung des Bauches . . . . . . . . . . . . . 52–55


29–30 Eröffnung der Cavitas peritonealis . . . . . . . . . . . . . . 56–59
31–35 Lage der Eingeweide zu eröffnetem Bauch . . . . . . . . . . 60–69
36–39 Zugang zu der Gallenblase
und dem Ligamentum hepatoduodenale . . . . . . . . . . . 70–77
40–41 Magen und Bursa omentalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78–81
42 Vestibulum der Bursa omentalis . . . . . . . . . . . . . . . . 82–83
43–44 Bursa omentalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84–87
45–46 Dünndarm und Dickdarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88–91
47 Befestigung des freien Dünndarmes . . . . . . . . . . . . . 92–93
48 Lage der Flexura duodenojejunalis
und die Gekrösewurzeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94–95
49 Caecum und Colon ascendens . . . . . . . . . . . . . . . . . 96–97
50–54 Caecum und Appendix vermiformis . . . . . . . . . . . . . 98–107
55 Omenta und Gefäße des Magens . . . . . . . . . . . . . . . . 108–109
56–57 Gefäße der oberen Bauchorgane . . . . . . . . . . . . . . . . 110–113
58 Nerven der oberen Bauchorgane
und die extrahepatischen Gallenwege . . . . . . . . . . . . . 114–115
59 Arteriae gastroduodenalis und gastro-omentalis dextra . . . 116–117
60 Duodenum und Pankreaskopf . . . . . . . . . . . . . . . . . 118–119
61–63 Pankreas, Duodenum und ihre benachbarten Gefäße . . . . 120–125
64 Elevation des Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126–127
65 Gefäße des Gekrösestiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128–129
66 Nerven und Gefäße des Gekrösestiels . . . . . . . . . . . . . 130–131
67 Arteria ileocolica und die Mesenterien . . . . . . . . . . . . 132–133

VII
Abbildung Seite

68 Gefäße der Appendix vermiformis . . . . . . . . . . . . . . 134–135


69 Versorgungsgebiet der Arteria mesenterica superior . . . . 136–137
70–71 Gefäßversorgung des Dickdarms . . . . . . . . . . . . . . . 138–141

Retroperitonealraum
(Spatium retroperitoneale)

72–77 Retroperitonealraum, Nierenfaszien . . . . . . . . . . . . . . 142–153

Dammregion (Regio perinealis)

78–86 Regio perinealis, männlich, Regio analis,


Regio urogenitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154–171
87 Regio pudendalis des Mannes . . . . . . . . . . . . . . . . . 172–173
88–91 Regio perinealis, weiblich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174–181
92–94 Regio urogenitalis, weiblich I . . . . . . . . . . . . . . . . . 182–187
95–99 Regio perinealis, weiblich II . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188–197

Untere Extremität (Membrum inferius)

100–104 Regio subinguinalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198–207


105–108 Regio femoris anterior, oberflächliche Schicht . . . . . . . . 208–215
109 Lacunae und Fascia lata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216–217
110 Trigonum femorale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218–219
111 Regio femoris anterior, Nervus femoralis . . . . . . . . . . . 220–221
112 Regio femoris anterior, Arteriae circumflexae . . . . . . . . 222–223
113 Regio femoris anterior, Nervus obturatorius . . . . . . . . . 224–225
114 Regio femoris anterior, Arteria femoralis . . . . . . . . . . . 226–227
115–118 Canalis adductorius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228–235
119–124 Regio femoris posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236–247
125–134 Regio glutealis, Foramen infrapiriforme,
Foramen suprapiriforme, Regio lumbalis . . . . . . . . . . . 248–267
135–143 Lateraler Zugang zum Hüftgelenk . . . . . . . . . . . . . . . 268–285
144–149 Regio genus posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286–297
150–154 Regio cruris posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298–307
155 Medialer Bereich der Knie- und Unterschenkelgegend . . . . 308–309
156 Regio retromalleolaris medialis . . . . . . . . . . . . . . . . 310–311
157–162 Regio cruris anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312–323
163–168 Dorsum pedis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324–335
169–176 Planta pedis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336–351

Gelenke der unteren Extremität


(Articulationes membri inferiores)

177–184 Articulatio coxae und Punktionen . . . . . . . . . . . . . . 352–367


185 Lage des Trochanter major . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368–369
186–198 Articulatio genus und Punktionen . . . . . . . . . . . . . . . 370–395
199–207 Articulationes pedis, Punktionen und Sehnen . . . . . . . . . 396–413

VIII
Abbildung Seite

Hals (Cervix, Collum)

208 Oberflächliche Halsregion, Punctum nervosum . . . . . . . . 414–415


209–216 Regio cervicalis anterior, Regio sternocleidomastoidea . . . . 416–431
215–225 Trigonum caroticum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428–449
217–219 Aufsuchung der Arteria carotis communis . . . . . . . . . . . 432–437
220–225 Trigonum caroticum, Gesamtaufbau,
vorderer Zugang zur Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . 438–449
226–235 Regio thyroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450–469
234–236 Trigonum scalenovertebrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466–471
237–239 Regio cervicalis lateralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472–477
240–241 Trigonum submandibulare, oberflächliche Halsregion . . . . 478–481

Kopf (Caput)

242–246 Regio parotideomasseterica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482–491


247–249 Regio facialis, Regio temporalis . . . . . . . . . . . . . . . . . 492–497
250–252 Fossa infratemporalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498–503
253–256 Aufsuchung der Arteria meningea media,
Orbita und Regio temporalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504–513
257–258 Regio orbitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514–517
259–267 Regio occipitalis und Regio cervicalis posterior,
Subokzipitalpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518–535

Rücken (Dorsum)

268–270 Regio suprascapularis, Regio cervicalis posterior . . . . . . . 536–541


271–275 Dorsum thoracis, Regio supra- und interscapularis
und Regio scapularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542–551
276–281 Dorsum thoracis, Rami cutanei posteriores,
Regio vertebrolumbalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552–563
282–284 Regio vertebrolumbalis, Lumbalpunktion,
Regio vertebralis (Pars lumbalis) . . . . . . . . . . . . . . . . 564–569

Brust (Thorax)

285–292 Regio pectoralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570–585


293–302 Mamma muliebris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586–605
303–314 Cavitas thoracis, Pulmo dexter, Radix pulmonis,
Arteria pulmonalis, Pulmo sinister . . . . . . . . . . . . . . . 606–629
315–317 Hinteres Mediastinum, Radix pulmonis, Sulcus pulmonalis . 630–635
318–321 Pericardium, Cavitas pericardiaca . . . . . . . . . . . . . . . 636–643
322–330 Cor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644–661
323–325 Aufsuchung der Koronararterien . . . . . . . . . . . . . . . . 646–651
331–335 Regio infraclavicularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662–671
336–347 Axilla, Spatium axillare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672–695

IX
Abbildung Seite

Obere Extremität (Membrum superius)

348–349 Oberarm und Axilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696–699


350–356 Oberarm, Regio brachii posterior,
Aufsuchung des Nervus radialis . . . . . . . . . . . . . . . . 700–713
357–365 Regio cubitalis anterior, subkutane Venen,
Fascia superficialis, diverse Schichten . . . . . . . . . . . . . 714–731
366–372 Regio antebrachii anterior, diverse Schichten . . . . . . . . . 732–745
373 Regio carpalis anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746–747
374–381 Manus, Palma manus, Aponeurosis palmaris,
Aufbau des Fingers, karpale Sehnenscheiden . . . . . . . . . 748–763
382–385 Manus, Fingersehnenscheiden . . . . . . . . . . . . . . . . . 764–771
386–389 Regio antebrachii posterior, diverse Schichten . . . . . . . . . 772–779
390–391 Manus, Dorsum manus, Streckaponeurose der Finger . . . . . 780–783

Gelenke der oberen Extremität


(Articulationes membri superioris)

392–396 Articulatio humeri, Punktionen . . . . . . . . . . . . . . . . 784–793


397–403 Articulatio cubiti, Ligamenta collateralia, Punktionen . . . . 794–807
404–413 Articulationes manus, Ansichten,
Mechanik des Handgelenks, Punktionen . . . . . . . . . . . . 808–827

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829

Verwendete Eigennamen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833

Zur Nomenklatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834

Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835

X
Einleitung

Die Tela subcutanea

Alle Wege in die Tiefe des Körpers führen über die „Subcutis“. Diese Tela subcutanea
ist nicht nur eine mehr oder minder dicke Schicht von Fettgewebe, wie der un-
scheinbare Sammelname Panniculus adiposus vermuten lassen könnte, sondern be-
sitzt eine vielfältige innere Struktur aus Bindegewebe, die als Stratum subcutaneum
bezeichnet werden kann. Sie dient neben der Fixierung der Haut vor allem den me-
chanischen Bedürfnissen ihrer Gefäße und Nerven.
Würde der Übertritt von Gefäßen und Nerven aus der tiefen,in die subkutane Lage
durch ein Loch oder auch nur durch einen länglichen Schlitz in einer Faszie erfolgen,
wie es die üblichen Beschreibungen und Abbildungen in den Lehrbüchern nahe le-
gen,so würden diese Gebilde durch ganz normale Gewalteinwirkungen an sehr vielen
Stellen der Haut immer schwer geschädigt,wenn nicht gar abgerissen werden.
Wie durch Präparation an gut konservierten nicht völlig kachektischen Leichen
verhältnismäßig mühelos festgestellt werden kann, hat die Übertrittszone der Ge-
fäße und Nerven und damit die Fascia superficialis eine ganz besondere Form. Eine
mehr oder weniger gleichmäßig dicke, einschichtige Hülle als Fascia superficialis
mit nur einigen Durchtrittsöffnungen gibt es nicht und lässt sich daher als Präparat
ohne Verschleierung der Schlüsselpositionen auch nicht herstellen.

Die Fascia superficialis

Um den Aufbau der Fascia superficialis, wie er sich bei der Präparation anbietet,
besser verstehen zu können, ist es zweckmäßig, von einer dünnen, das subkutane
Fettgewebe nach der Tiefe hin begrenzenden Bindegewebsschicht auszugehen, die
Lesshaft in der Dammgegend Lamina profunda strati subcutanei genannt hat.
Diese im Prinzip generell vorkommende Bindegewebsschicht kann sich mit einer
oberflächlichen Muskelfaszie außerhalb der Übertrittszonen zu einer Fascia super-
ficialis (NA 1980) breitflächig verbinden und an den Extremitäten die Fascia brachii,
antebrachii, lata oder cruris bilden, oder sie kann durch eine lockere Verschiebezone
von der Leibeswand getrennt bleiben.
Auf letztere Weise hat dann die „Lamina profunda strati subcutanei“ ihre Selb-
ständigkeit bewahrt und erscheint über der Aponeurose des M. obliquus externus
abdominis als Stratum membranosum abdominis, ehemals Scarpasche Faszie ge-
nannt, und im Bereich des Perineums als Stratum membranosum perinei, das viel-
fach als Collessche Faszie bezeichnet wurde. Es trug von Lesshaft und Delbet
auch den Namen Fascia perinei superficialis.

Der Eintritt von Gefäßen und Nerven in die Subcutis

An jenen Stellen, wo Gefäße und Nerven aus der Tiefe zur Oberfläche treten, ist eine
ausschließlich zweidimensionale Betrachtungsweise der faszialen Oberflächenbe-
deckung nicht mehr möglich. Das Bindegewebe folgt vielmehr den die Schicht
durchsetzenden Gebilden und wird dadurch dreidimensionaler Art.

XI
Unmittelbar nachdem die Gefäße und Nerven ihre Beziehung zur Tiefe verlieren,
hebt sich die Lamina profunda strati subcutanei in Form eines Flachtunnels von der
oberflächlichen Muskelfaszie ab, die an dieser Stelle nur dessen dünne Bodenplatte
bildet. Gegen den Anfang des Tunnels hin wird die Platte immer dünner und be-
grenzt durch ihr nicht immer klar feststellbares Ende den Eingang des Tunnels
selbst. Seitlich neben den aus der Tiefe kommenden Gebilden befindet sich in dem
spindelförmigen Querschnitt des Tunnels bei nicht hochgradig abgemagerten Men-
schen Fettgewebe.
Die Lamina profunda strati subcutanei, die ursprünglich die austretenden Gebil-
de oberflächlich bedeckt, nimmt gegen das Ende des mehrere bis viele Zentimeter
langen Tunnels hin dieselben auf und läßt sie auf diesem Wege in das Fettgewebe der
Subcutis gelangen. Dort werden sie von streifenförmigen Bindegewebszügen weiter-
hin eingeschlossen, die sich aus der Lamina profunda strati subcutanei fortsetzen.
Mit den feineren Aufzweigungen der Gefäße und Nerven gelangen sodann feinere
strangförmige Bindegewebszüge bis an die Cutis, so daß auf dem ganzen Wege
durch die Tela subcutanea wichtige verletzbare Funktionsstrukturen durch festeres
Bindegewebe gegen Zugspannungen gut geschützt werden.

Die präparatorische Darstellung der Fascia superficialis

Wie sich aus dieser Beschreibung ergibt, besteht an vielen Stellen kein zur Ober-
fläche streng parallel verlaufendes Bindegewebssystem und auch keine geschlossene
einschichtige Fascia superficialis. Entfernt man das Fettgewebe der Subcutis bis zur
Lamina profunda strati subcutanei, so verbleibt an manchen Stellen noch eine
Schicht Fettgewebe, die nicht zum Fettgewebe der Tiefe gerechnet werden kann, da
sie durch eine an dieser Stelle zwar dünne, aber doch eben oberflächliche Faszie von
den tiefen Strukturen abgegrenzt wird. Entfernt man aber dieses Fettgewebe, wel-
ches das Fettgewebe des Flachtunnels ist, mit dem Fettgewebe der Subcutis, so erhält
man insgesamt eine Fascia superficialis, die in ihrer Dicke einen sehr inhomogenen,
mit Schnitträndern einzelner Schichten versehenen Eindruck macht.
Das Fettgewebe der Flachtunnel kann daher weder zum tiefen Fett noch so recht
zur Tela subcutanea gerechnet werden.Es ist vielmehr eine Art intermediäres Fett,das
eher den großen Fettpolstern der Axilla oder der Fossa ischioanalis an die Seite ge-
stellt werden kann. Nur an sehr mageren, nahezu fettlosen Leichen verbindet sich die
Lamina profunda strati subcutanei durch geschwundenes Tunnelfett auch an diesen
Stellen mit der eigentlichen oberflächlichen Faszie. Die sonst hier in das Fettgewebe
eingelagerten Gefäße und Nerven lassen sich nun ohne verbleibende, seitliche Fett-
streifen von der Oberfläche her leicht durch Spaltung der sie deckenden Bindege-
websschicht bis zu jener Stelle darstellen, wo die Lamina profunda strati subcutanei
immer mit der eigentlichen Oberflächenfaszie direkt fest verbunden ist und als dicke-
re,einheitliche Bindegewebsschicht die tiefen Strukturen von der Tela subcutanea ab-
grenzt.Am Rande dieser Verbindung läßt sich ein Hiatus als Kunstprodukt herstellen,
wie er zeichnerisch immer wieder abgebildet und in der Nomenklatur benannt wird.
Die üblichen Darstellungen der Fascia superficialis gehen von dieser Sondersi-
tuation aus. Das Fehlen des Fettes in der sonst sehr fettreichen Schicht der Subcutis
macht aus deren Bindegewebe eine sehr amorphe dünne Schicht, die sich präparato-
risch als Lückenbüßerin anbietet, wo die Inhomogenität der Fascia superficialis als
geschlossene Hüllschicht Probleme bereitet. Auf Leichen mit normalem oder gar
reichlichem Fettgehalt lassen sich diese Darstellungen aber nicht direkt übertragen.
Wenn man bedenkt, daß das subkutane Fettgewebe durchschnittlich bis zu einem
Fünftel des Körpergewichtes ausmacht, wird die Bezeichnung Fascia superficialis
für die ganze Schicht der Tela subcutanea und ihre spezielle Bezeichnung am Bauche
als Kampersche Faszie nicht verständlich, weil diese Tela in vorherrschender Weise
nicht dem Wesen einer Faszie entspricht.

XII
Die Fascia superficialis ist nach der im vorliegenden Buch verwendeten Auffas-
sung jene Hülle des Körpers, welche die Oberfläche der Muskulatur unmittelbar be-
deckt. Sie ist an manchen Stellen mit der Lamina profunda strati subcutanei ver-
wachsen und an anderen Stellen eine von dieser Lamina unabhängige Struktur.
Mancherorts besitzt sie aponeurotischen Charakter und dient Anteilen der Musku-
latur zum Ursprung, so daß sie dort zu Recht als skelettergänzende Faszie bezeich-
net wird. Nicht Folge geleistet wird dem Brauch des größtenteils englischen
Sprachraums, der diese Struktur Fascia profunda nennt, da die dazugehörende Auf-
fassung der Fascia superficialis als unzweckmäßig angesehen, und der Name Fascia
profunda noch für wirklich tiefer liegende Faszien benötigt wird.

Die Verankerung des Integumentum commune

Neben diesem die Gefäße und Nerven vor Zugspannung schützenden Bindegewebs-
komplex hat die Subcutis auch noch einen anderen Bindegewebsbestand, der aus-
schließlich die Haut verankert. So kann das das Fettgewebe durchsetzende Bindege-
webe zur Fixierung der Lederhaut wie an der Palma, den Fingerspitzen und der
Planta bei Abgrenzung von kleinen Fettgewebspolstern, hochgradig verstärkt sein.
Starke, abgeflachte Bündel straffen Bindegewebes ziehen dabei vom Knochen, der
Palmar- oder Plantaraponeurose zum benachbarten Korium und verhindern dabei
eine größere Abhebung der Haut. Sie werden deshalb auch als Retinacula cutis be-
zeichnet.
Entlang dieser vorherrschend der Befestigung des Integuments dienenden Bin-
degewebsstrukturen wechseln auch dann und wann einmal feinere Gefäße und Ner-
ven die Schicht, ebenso wie der die Gefäße und Nerven vor Zugspannungen schüt-
zende Bindegewebskomplex gleichzeitig eine verankernde Funktion des ganzen In-
teguments ausübt.
Neben den queren bis schrägen bindegewebigen Durchsetzungen des Fettgewe-
bes dienen aber ebenso lineare oder flächige Verwachsungen der Lamina profunda
strati subcutanei im Bereich der Weichteile oder der Knochenvorsprünge der Fixie-
rung des Integumentes.Auch kommt es besondes im Bereich des Bauches in den tie-
feren Lagen der Subcutis, einigermaßen parallel der Körperoberfläche, zur Ausbil-
dung von sogenannten Fasciae subcutaneae, die durch ihre Verankerung in der Um-
gebung zusätzlich zur Verfestigung des weichen Fettgewebes beitragen.
Die dargestellten Strukturen bilden die Grundlage für die chirurgische Verschieb-
lichkeit der Haut oder erklären bei Schwund des Fettgewebes in venenführenden
Flachtunneln das Phänomen der Rollvenen und verdienen daher nicht nur theoreti-
sches Interesse.

XIII
Die Photos der abgebildeten anatomischen Sektionen
sind Verstorbenen zu verdanken,
die sich durch ihre testamentarische Verfügung
in den Dienst der Wissenschaft
und der kranken Menschen gestellt haben.

ihr tod trägt die würde,


fremdem leben selbstlose hilfe zu sein
Abbildung 1 Panniculus adiposus der ventrolateralen Bauchwand

In der rechten Hälfte der vorderen Bauchwand wurde die 1 Angulus infrasternalis
Cutis entfernt. An der Oberfläche der Tela subcutanea 2 Einstrahlungen von Bindegewebsbündeln
sind weiße Flecken sichtbar, die den Einstrahlungen von in die Cutis mit kleinen Blutgefäßen
Bindegewebsbündeln entsprechen. Diese durchsetzen das 3 Blutgefäß (abgetrennt am Eintritt in die Cutis
Fettgewebe und führen zumindest teilweise zarte Gefäße und angelagert an die Bindegewebseinstrahlung
und Nerven für die Cutis, denen sie Schutz vor Zerreißung im Bereich des lateralen Randes
bei tangentialer Verschiebung der Haut gewähren; außer- des Musculus rectus abdominis)
dem verankern sie natürlich die Cutis und begrenzen de- 4 Papilla umbilicalis in der Nabelgrube
ren Verschieblichkeit. Sie entsprechen den an den Finger- 5 Rami cutanei anteriores vor der Rectusscheide
spitzen und der Planta besonders stark ausgebildeten Re- in Begleitung der dortigen
tinacula cutis. Bindegewebsverankerungen der Cutis
Oben im Präparationsfeld ist der schräg verlaufende 6 Bindegewebsverankerungen der Cutis
Wulst des Arcus costalis zu sehen, der nach lateral den An- im Bereich der Linea alba
gulus infrasternalis begrenzt, und in der unteren Ecke be- 7 Wulst des Samenstranges
findet sich entsprechend dem Mons pubis der Frau eine 8 Schenkelbeugefurche
leicht wulstige Verdickung der Tela subcutanea. 9 Vorwölbung des Musculus rectus femoris
10 Wulst des Musculus tensor fasciae latae
(vorderer Rand)
11 Spina iliaca anterior superior
12 Sternchenförmige Gefäßaufzweigung
mit Bindegewebseinstrahlung in die Cutis
13 Schnittrand der Cutis
14 Gefäßästchen für die Cutis unterhalb
des Rippenbogens
mit einstrahlenden Bindegewebszügen
15 Arcus costalis (Rippenbogen)

2
3
Abbildung 2 Fascia subcutanea und Regiones abdominales

Nach Entfernung der Cutis wurde in der Regio lateralis 1 Angulus infrasternalis
dextra des Bauches die Tela subcutanea bis zum Hypoga- 2 Arcus costalis (Rippenbogen)
strium durch einen schrägen Schnitt in der Zugrichtung 3 Tela subcutanea im Epigastrium
des Musculus obliquus externus abdominis gespalten. Be- 4 Lateraler Rand des Musculus rectus abdominis
vor noch die ganze Dicke dieser Subcutisschicht durch- (verdeckt durch Rectusscheide und Tela subcutanea)
setzt war, erschien eine dünne Faszie, die als Fascia sub- 5 Tela subcutanea in der Regio umbilicalis
cutanea bezeichnet wird. Durch die freigelegte Faszie [Regio mesogastrica]
schimmert weiteres Fettgewebe der Tela subcutanea hin- 6 Fascia subcutanea (vor dem lateralen Rande
durch, so daß eine Verwechslung mit der Aponeurose des des Musculus rectus abdominis
M. obliquus externus, ganz abgesehen von der fehlenden mit eingelagertem Gefäß)
sehnigen Struktur, schon aus diesem Grunde nicht mög- 7 Tela subcutanea (Schnittrand)
lich ist. Kleine Blutgefäße verlaufen ein Stück weit in der 8 Tela subcutanea im Hypogastrium [Regio pubica]
Faszie und treten nachher in schmale bindegewebige 9 Wulst des Samenstranges
Fortsätze ein. In der Einleitung wird die allgemeine Be- 10 Dorsum penis
deutung der Fasciae subcutaneae näher erläutert. 11 Wulst des Musculus sartorius
Die Regio lateralis des Bauches wird nach oben hin 12 Wulst des Musculus rectus femoris
durch eine gedachte Linie begrenzt, die durch die tiefsten 13 Wulst des Musculus tensor fasciae latae
Punkte der beiden zehnten Rippen gezogen wird. Die un- 14 Tela subcutanea in der Regio inguinalis
tere Grenze bildet eine Linie, die durch die höchsten 15 Cutis (Schnittrand)
Punkte der beiden Cristae iliacae verläuft. Nach medial 16 Crista iliaca (oberste Stelle des Randes)
reicht die Region bis zum lateralen Rand des M. rectus ab- 17 Fascia subcutanea der Regio lateralis abdominis
dominis. 18 Blutgefäß in der Fascia subcutanea
Medial von der Regio lateralis befindet sich die Regio 19 Spitze der Costa X
umbilicalis, die auch als Mittelbauchgegend oder Regio 20 Tela subcutanea in der Regio hypochondrica
mesogastrica bezeichnet wird. In diesem Mittelfeld des 21 Plica axillaris posterior
Bauches liegt darüber die Oberbauchgegend, das Epiga-
strium, und darunter die Unterbauchgegend, das Hypoga-
strium [Regio pubica].
Oberhalb der Regio lateralis liegt die Regio hypochon-
drica und unterhalb davon die Regio inguinalis.

4
5
Abbildung 3 Vordere Wand der Rectusscheide in der Mittelbauchgegend

Durch einen Paramedianschnitt wurde die Subcutis bis 1 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis IX
auf das vordere Blatt der Rectusscheide in der Regio hypo- (mit bindegewebigen Verankerungen der Subcutis)
gastrica gespalten. Durch Verziehung des lateralen 2 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis X
Schnittrandes ist der aponeurotische Charakter der Rec- (lateraler Ast – austretend aus der lateralen
tusscheide gut erkennbar. An ihr verankern sich Bindege- Durchtrittsreihe der Rectusscheide)
webszüge, welche die Tela subcutanea durchsetzen. Sie lie- 3 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis XI
gen, entsprechend der in der Einleitung gegebenen Be- (ein oberer lateraler Teilast – austretend aus
gründung, insbesondere in dem Bereich, wo zarte Haut- der lateralen Durchtrittsreihe der Rectusscheide)
äste die vordere Rectusscheidenwand verlassen. 4 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis XI
Mit gelben Stäbchen wurden die austretenden Rami (ein unterer lateraler Teilast – austretend aus
cutanei anteriores abdominales der Intercostalnerven der lateralen Durchtrittsreihe der Rectusscheide)
unterlegt. Ihr mehr oder weniger linearer Austritt in einer 5 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis XI
medialen und lateralen Durchtrittsreihe deckt sich mit der (medialer Ast – austretend aus der medialen
Lage der oben erwähnten Verankerungszüge. Das obere Durchtrittsreihe der Rectusscheide)
Stäbchen markiert den lateralen Ast des Ramus cutaneus 6 Mons pubis
anterior des 10. Intercostalnerven und die restlichen die 7 Cutis (Schnittrand – Übergang von der dicken Cutis
Rami cutanei anteriores des 11. Intercostalnerven. Daraus der seitlichen Partie der Hüfte in die dünne
geht hervor, daß sich die Intercostalnerven in zwei laterale Cutis der Inguinalregion)
Äste der Rami cutanei anteriores aufspalten können, die 8 Spina iliaca anterior superior (erkenntlich durch
getrennt die Lamina anterior der Vagina musculi recti ab- geringe Fetteinlagerung in die Subcutis)
dominis durchsetzen. 9 Tela subcutanea (Schnittrand eines seitwärts
Bei der allgemeinen Aufteilungsneigung und Anasto- gelagerten Paramedianschnittes der Subcutis)
mosebereitschaft der Intercostalnerven während ihres Ver- 10 Lamina anterior der Vagina musculi recti abdominis
laufes in den Bauchdecken ist es sehr verständlich, daß die 11 Arcus costalis (Rippenbogen)
Austrittsreihen der Rectusscheide sowohl überzählige als
auch fehlende Öffnungen besitzen können.

6
7
Abbildung 4 Oberflächliche Schicht der ventrolateralen Bauchwand

Nach Entfernung der Cutis und Subcutis erscheint im la- 1 Musculus obliquus externus abdominis
teralen Bereich des Präparationsfeldes die Muskulatur des 2 Dehiszenzen der Aponeurose
Musculus obliquus externus abdominis, die nach medial in des Musculus obliquus externus abdominis
eine derbe Aponeurose übergeht. Sie beteiligt sich vor dem 3 Öffnungen der lateralen Durchtrittsreihe
Musculus rectus abdominis sehr maßgeblich an der vor- in der Rectusscheide für die lateralen Äste
deren Wand der Rectusscheide. Vom Nabel nach aufwärts der Rami cutanei anteriores nervi intercostalis X
wird diese Wand dünner, so daß der Musculus rectus ab- 4 Arcus costalis
dominis hindurchschimmert und sein lateraler Rand gut 5 Ramus cutaneus
abschätzbar wird. Auch ist oberhalb des Nabels die dort der Arteria intercostalis posterior VIII
breitere Linea alba mit ihrem Anulus umbilicalis erkenn- 6 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis VIII
bar. 7 Linea alba
Die sehnigen Strukturen der Aponeurose weichen, wie 8 Anulus umbilicalis in der Linea alba
zu sehen ist, gelegentlich schlitzförmig oder gar großflä- 9 Öffnung der medialen Durchtrittsreihe
chiger auseinander, so daß kleinere oder größere Dehis- in der Rectusscheide für einen medialen Ast
zenzen entstehen, die bis zum Rande der Rectusscheide des Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis X
reichen. Sie werden nur von einer zarten oberflächlichen 10 Vagina musculi recti abdominis – Lamina anterior
Faszie überbrückt, die am Rande in das die Aponeurose 11 Zwei Öffnungen der lateralen Durchtrittsreihe
bedeckende Peritendineum übergeht. in der Rectusscheide für die
Kaudal beteiligt sich die Aponeurose am Aufbau des Rami cutanei anteriores nervi intercostalis XI
Leistenbandes und bildet dort durch das Auseinanderwei- 12 Linea alba
chen seiner sehnigen Fasern den äußeren Leistenring, aus 13 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis XI
welchem der Samenstrang mit dem unterlegten Nervus (medialer Ast)
ilioinguinalis austritt. 14 Ligamentum fundiforme penis
Die vordere Rectusscheidenwand trägt zahlreiche klei- 15 Nervus ilioinguinalis
ne Öffnungen in zwei bis drei Reihen für den Durchtritt für die Nervi scrotales anteriores
der Rami cutanei anteriores der Intercostalnerven. Unter- 16 Funiculus spermaticus
legt sind die Äste des 12. Intercostalnerven und des Nervus 17 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis XII
iliohypogastricus. 18 Ramus cutaneus anterior – Nervus iliohypogastricus
19 Anulus inguinalis superficialis
20 Fossa ovalis
21 Ramus femoralis nervi genitofemoralis
22 Ligamentum inguinale
23 Spina iliaca anterior superior
24 Aponeurosis
des Musculus obliquus externus abdominis
25 Ramus cutaneus
der Arteria circumflexa iliaca profunda
26 Ramus cutaneus lateralis nervi subcostalis
[nervi intercostalis XII] (vorderer Ast)
27 Ramus cutaneus lateralis nervi intercostalis XI
(vorderer Ast)
28 Ramus cutaneus lateralis nervi intercostalis X
(vorderer Ast)
29 Ramus cutaneus lateralis nervi instercostalis VIII
(vorderer Ast)

8
9
Abbildung 5 Mittlere Schicht der ventrolateralen Bauchwand 1

Der Musculus obliquus externus abdominis wurde zurück- 1 Musculus obliquus externus abdominis
geschlagen, damit der Musculus obliquus internus abdo- (hintere Oberfläche mit Muskelfaszie)
minis sichtbar wird. Er reicht vom Rippenbogen bis zum 2 Verbindungsstelle der Aponeurose
Leistenband. Dort wo er sich vom Leistenband abhebt, bil- des Musculus obliquus externus abdominis
det er einen unteren freien Rand, der oberhalb des M. cre- mit der Aponeurose
master zu liegen kommt. Die Fasern des Musculus crema- des Musculus obliquus internus abdominis
ster bedecken den Samenstrang und bilden mit ihm eine 3 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis XI
Einheit. Nach Verlassen des Leistenkanals am äußeren 4 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis XII
Leistenring wird der Samenstrang von einer dünnen Fas- 5 Ligamentum fundiforme penis
zie, der Fascia spermatica externa, überzogen. Diese Fas- 6 Funiculus spermaticus
zie setzt sich aus der Aponeurose des Musculus obliquus 7 Nervi scrotales anteriores nervi ilioinguinalis
externus des Bauches fort. Ihr Beginn am äußeren Lei- 8 Ramus cutaneus anterior nervi iliohypogastrici
stenring wurde mit einem weißen Stäbchen unterlegt. 9 Fascia spermatica externa
Mit gelben Stäbchen wurden die Rami cutanei anterio- im Anulus inguinalis superficialis
res des Nervus subcostalis und des Nervus iliohypogastri- 10 Nervus ilioinguinalis
cus sowie der den Samenstrang begleitende Nervus ilioin- 11 Musculus cremaster
guinalis unterlegt. 12 Ligamentum inguinale
Der mediale Teil des Leistenbandes ist nach Abtren- 13 Aponeurose
nung der Aponeurose des Musculus obliquus externus ab- des Musculus obliquus externus abdominis
dominis in seiner Zugrichtung zwischen Spina iliaca an- 14 Spina iliaca anterior superior
terior superior und Tuberculum pubicum deutlich sicht- 15 Musculus obliquus externus abdominis
bar. Im medialen unteren Winkel des Präparationsfeldes 16 Musculus obliquus internus abdominis
liegt das Ligamentum fundiforme penis. 17 Arcus costalis

10
11
Abbildung 6 Mittlere Schicht der ventrolateralen Bauchwand 2

Gegenüber der vorhergehenden Abbildung ist die Apo- 1 Musculus obliquus externus abdominis
neurose des Musculus obliquus externus abdominis weiter (hintere Oberfläche mit Muskelfaszie)
nach medial verzogen. Das Crus laterale des Anulus ingui- 2 Verwachsungsstelle der Aponeurose
nalis superficialis wurde knapp vor seinem Ende durch- des Musculus obliquus externus mit der Aponeurose
schnitten, so daß der äußere Leistenring stark entfaltet des Musculus obliquus internus abdominis
werden konnte. Das Crus mediale des Anulus verläuft nun 3 Aponeurose
von dem oberen Rande des Os pubis am Tuberculum pubi- des Musculus obliquus internus abdominis
cum vorbei steil nach oben und macht den unteren medi- 4 Aponeurose
alen Teil des Musculus obliquus internus abdominis frei. des Musculus obliquus externus abdominis
Im oberen Teil verbindet sich die Externus- mit der 5 Nervus iliohypogastricus
Internusaponeurose seitlich vom lateralen Rand des Mus- (Austritt aus dem M. obliquus internus abdominis)
culus rectus abdominis, wohingegen deren Verschmelzung 6 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
im unteren Teil erst in der Nähe der Linea alba erfolgt. Es (durchschnitten)
kann daher dort die Externusaponeurose für plastische 7 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
Zwecke bei Leistenbruchoperationen in einem großen 8 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
Umfang gewonnen werden. (durchschnitten)
Durch das weite Zurückschlagen der Externusaponeu- 9 Ligamentum fundiforme penis
rose im unteren Teil wurde der Musculus obliquus inter- 10 Funiculus spermaticus
nus stärker entblößt, so daß der Durchtritt des Nervus 11 Tuberculum pubicum
iliohypogastricus sichtbar wird. Auch das Verhalten der 12 Nervi scrotales anteriores des Nervus ilioinguinalis
Muskelfasern am unteren Rand des Musculus obliquus 13 Musculus cremaster
internus mit ihrem Übergang in den Musculus cremaster 14 Nervus ilioinguinalis
kann auf diese Weise besser beobachtet werden. Der den 15 Ligamentum inguinale
Samenstrang begleitende Nervus ilioingunalis ist wieder 16 Muskel-Hautast
unterlegt. der Arteria circumflexa ilium profunda
17 Aponeurose
des Musculus obliquus externus abdominis
18 Spina iliaca anterior superior
19 Musculus obliquus internus abdominis
20 Musculus obliquus externus abdominis
21 Arcus costalis

12
13
Abbildung 7 Tiefe Schicht der ventrolateralen Bauchwand 1

Nach Entfernung des Musculus obliquus externus abdomi- 1 Musculus obliquus externus abdominis
nis wurde auch der Musculus obliquus internus abdominis (Schnittrandeck)
bis in die Nähe der Rectusscheide, wo er sich mit dem 2 Vorderende der Costa X
Musculus transversus verbindet, reseziert. Nur ein kleiner 3 Musculus transversus abdominis
Teil von ihm, an seinem oberen und unteren Rand, wurde 4 Arcus costalis
stehen gelassen. 5 Musculus rectus abdominis
In diesem gefensterten Feld erscheint der Musculus 6 Vagina musculi recti abdominis – Lamina anterior
transversus abdominis. Sein Übergang in die Aponeurose (mediale Hälfte)
bildet die Linea semilunaris (Spigelius). Sein unterer 7 Anulus umbilicalis der Linea alba
Rand liegt in typischer Höhe. Ein das Crus mediale des 8 Intersectio tendinea des Musculus rectus abdominis
äußeren Leistenringes tragender Restlappen der Aponeu- 9 Übergang der Aponeurose
rose des Musculus obliquus externus abdominis ist nach des Musculus obliquus externus abdominis
unten geklappt. Das vordere Blatt der Rectusscheide wur- in die Rectusscheide (Schnittrand)
de gespalten und teilweise entfernt, so daß der Musculus 10 Linea semilunaris (Spigelius)
rectus abdominis mit seinen Intersectiones tendineae zu 11 Musculus obliquus internus abdominis
sehen ist. Alle Intersectiones tendineae sind mit der vor- (Schnittrand an der Verwachsungsstelle
deren Rectusscheidenwand, im Gegensatz zur hinteren, mit der Aponeurose des M. transversus)
fest verwachsen. 12 Fascia abdominis parietalis [Fascia transversalis]
Zwischen dem M. transversus abdominis und M. obli- (Schnittrand)
quus internus abdominis verlaufen die ventralen Äste der 13 Arteria epigastrica inferior mit Begleitvenen
segmentalen Nerven. Abgebildet sind der 9. bis 11. Inter- 14 Musculus obliquus internus abdominis
costalnerv, der N. subcostalis und der N. iliohypogastricus, (unterer nicht resezierter Randanteil)
die sich dort in mehrere Äste aufteilen und untereinander 15 Fascia abdominis interna [Fascia transversalis]
anastomosieren. Die Muskeläste zum M. obliquus inter- (hinter dem eröffneten
nus enden frei. In der gleichen Schicht verlaufen Äste der Anulus inguinalis superficialis)
Arteria circumflexa ilium profunda, die ein Stück weit zu 16 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
sehen ist. 17 Aponeurosis
Einigermaßen beachtliche segmentale, die Nerven be- des Musculus obliquus externus abdominis
gleitende Arterien sind nur bei den oberen Nerven zu fin- 18 Tuberculum pubicum
den. Durch die Fascia abdominis parietalis wurden die Ar- 19 Funiculus spermaticus mit Musculus cremaster
teria und Vena epigastrica inferior aufgesucht. Ein M. py- 20 Musculus cremaster im Canalis inguinalis
ramidalis war, wie nicht allzu selten, nicht ausgebildet. 21 Nervus ilioinguinalis
22 Arteria circumflexa ilium profunda
mit Ramus ascendens
23 Musculus obliquus externus abdominis
24 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
(Resektionsstumpf)
25 Ligamentum inguinale
26 Peritoneum der Fossa inguinalis lateralis
27 Spina iliaca anterior superior
28 Musculus obliquus internus abdominis (Schnittrand)
29 Nervus iliohypogastricus
30 Nervus intercostalis XII
31 Musculus obliquus internus abdominis (Schnittrand)
32 Nervus intercostalis XI
33 Nervus intercostalis X
34 Ramus cutaneus lateralis nervi intercostalis IX
(vorderer Ast)

14
15
Abbildung 8 Tiefe Schicht der ventrolateralen Bauchwand 2

Gegenüber der vorhergehenden Abbildung wurde der la- 1 Musculus obliquus externus abdominis
terale Rest des vorderen Blattes der Rectusscheide unten (Schnittrandeck)
durchtrennt und nach lateral verzogen, während der Mus- 2 Musculus obliquus internus abdominis
culus rectus abdominis nach medial verlagert wurde. Da- 3 Cartilago costalis von Costa IX
durch entsteht ein Einblick in die Loge der Rectusscheide. 4 Musculus transversus abdominis
Am hinteren Blatt der Rectusscheide sind zwei Bögen er- 5 Aponeurosis des Musculus obliquus internus
kennbar. Der untere Bogen formt die Linea arcuata. Kau- (Resektionsrest)
dal davon sind keine aponeurotischen Strukturen mehr 6 Musculus rectus abdominis (vordere Oberfläche)
vorhanden; hier formt lediglich die zarte Fascia abdomi- 7 Intersectio tendinea des Musculus rectus abdominis
nis parietalis [Fascia transversalis] die Hinterwand der 8 Intersectio tendinea mit lateralem Rest
Loge. Sie wurde dort entfernt, um die Arteria epigastrica der Verankerung an der Lamina anterior
inferior freizulegen. Der kranialere Bogen ist eine accesso- der Rectusscheide
rische Linea arcuata, welche die hintere Rectusscheiden- 9 Lamina posterior der Vagina musculi recti abdominis
wand gelegentlich verstärkt. 10 Linea arcuata accessoria
Die Loge betreten die segmentalen Nerven am lateralen 11 Musculus rectus abdominis (verlagerter lateraler Rand)
Rande der Scheide und treten in den Musculus rectus ab- 12 Lamina anterior der Vagina musculi recti abdominis
dominis ungefähr in der Mitte seiner Hinterfläche ein. Die (innere Oberfläche)
oberen Nerven sind von größeren Gefäßen begleitet, wo- 13 Arteria epigastrica inferior
gegen der kaudale Bereich des Muskels von der starken 14 Linea arcuata
Arteria epigastrica inferior versorgt wird. 15 Praeperitoneales Fettgewebe
In dem rund begrenzten Präparationsfeld lateral des 16 Fascia abdominis parietalis [Fascia transversalis]
kaudalen Teils der Rectusscheide wurde die Fascia abdo- (Schnittrand)
minis parietalis [Fascia transversalis] ebenfalls entfernt 17 Aponeurosis
und die Arteria epigastrica inferior knapp nach ihrem Ur- des Musculus obliquus externus abdominis
sprung dargestellt. Lateral von ihr liegt der innere Leisten- (Übergang in die Lamina anterior der Rectusscheide)
ring mit den in den Leistenkanal eintretenden Gebilden. 18 Tuberculum pubicum
Das am Peritoneum hängende Vestigium processus vagi- 19 Funiculus spermaticus mit Musculus cremaster
nalis ist durch einen Faden zur Seite gezogen, und der 20 Fascia transversalis (Schnittrand)
Ductus deferens ist schwarz unterlegt. Zwischen beiden ist 21 Musculus obliquus internus abdominis
die Arteria testicularis mit mehreren Venen sichtbar. (unterer nicht resezierter Randanteil)
22 Ductus deferens et Vasa testicularia beim Eintritt
in den Anulus inguinalis profundus
23 Ligamentum inguinale
24 Arteria circumflexa iliaca profunda
mit Ramus ascendens
25 Aponeurosis
des Musculus obliquus externus abdominis
26 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
(Resektionsstumpf)
27 Nervus ilioinguinalis
28 Vestigium processus vaginalis (peritonei)
29 Spina iliaca anterior superior
30 Musculus obliquus internus abdominis (Schnittrand)
31 Nervus iliohypogastricus
32 Nervus intercostalis XII [Nervus subcostalis]
33 Lamina anterior der Vagina musculi recti abdominis
(innere Oberfläche)
34 Nervus intercostalis XI
35 Nervus intercostalis X
36 Ramus cutaneus lateralis nervi intercostalis VIII

16
17
Abbildung 9 Regio inguinalis des Mannes

Nach Entfernung der Haut und Subcutis erscheint die 1 Fibrae intercrurales
Aponeurose des Musculus obliquus externus abdominis, 2 Aponeurosis
die nach kaudal bis an das Leistenband reicht. Ihre sehni- des Musculus obliquus externus abdominis
gen Fasern nehmen einen steileren Verlauf als das Lei- 3 Nervus iliohypogastricus – Ramus cutaneus anterior
stenband, so daß jene, die den äußeren Leistenring be- 4 Nervus subcostalis [Nervus intercostalis XII] –
grenzen, von höher oben kommen. Wo die Fasern zur Bil- Ramus cutaneus anterior
dung des äußeren Leistenringes auseinanderweichen, for- 5 Ligamentum fundiforme penis
men sie das Crus mediale und das Crus laterale des Rin- 6 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
ges. Die auseinanderweichenden Fasern werden durch die 7 Scrotum
Fibrae intercrurales zusammengehalten, die auch eine Ab- 8 Funiculus spermaticus mit Fascia spermatica externa
rundung des nach lateral spitzwinkeligen Schlitzes her- 9 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
beiführen können. Oberhalb des Leistenringes durchset- 10 Ligamentum inguinale
zen die vorderen Hautäste des Nervus iliohypogastricus 11 Tela subcutanea mit dem oberen Ast
und des Nervus subcostalis in Begleitung von zarten Gefä- der Arteria circumflexa ilium superficialis
ßen die Aponeurose, an welcher sich medial davon das Li-
gamentum fundiforme penis verankert.
Aus dem äußeren Leistenring tritt der Samenstrang,
bedeckt von der Fascia spermatica externa, aus, die eine
Fortsetzung der Aponeurose des Musculus obliquus exter-
nus abdominis ist.

Abbildung 10 Regio inguinalis der Frau

Gegenüber der vorher beschriebenen Region des Mannes 1 Tela subcutanea mit Scarpascher Faszie
unterscheidet sich diejenige der Frau vor allem durch die 2 Nervus iliohypogastricus – Ramus cutaneus anterior
geringere Größe des äußeren Leistenringes, aus welchem 3 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
nur das schmächtige Ligamentum teres uteri mit der noch 4 Fettgewebe des Mons pubis
bescheideneren nach ihm benannten Arterie austritt. Statt 5 Ligamentum teres uteri
des Ligamentum fundiforme penis ist das Fettgewebe des 6 Labium majus pudendi
Mons pubis zu sehen. Der Subcutislappen wurde nach 7 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
oben verzogen und mit ihm der ausgetretene Nervus ilio- 8 Ligamentum inguinale
hypogastricus. 9 Fibrae intercrurales
10 Aponeurosis
des Musculus obliquus externus abdominis
11 Spina iliaca anterior superior

18
19
Abbildung 11 Aufsuchung des äußeren Leistenringes

Der Samenstrang liegt nach Verlassen des Leistenkanals in 1 Tela subcutanea mit Scarpascher Faszie bedeckt
einem Wulst, der bei etwas Fettleibigeren beiderseits 2 Aponeurosis
durch zwei deutliche Hautfurchen abgegrenzt wird und des Musculus obliquus externus abdominis
nach medial und unten in das Scrotum übergeht. Die unte- 3 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
re Furche beginnt medial unmittelbar unterhalb des Lei- 4 Scarpasche Faszie
stenbandes und entfernt sich nach lateral immer weiter 5 Anulus inguinalis superficialis
von diesem, bevor sie an der Vorderseite des Oberschen- (überbrückt mit Fascia spermatica externa)
kels als Schenkelbeugefurche verstreicht. Die obere Furche, 6 Lockeres Bindegewebe zwischen
die Schamfurche, beginnt in der Mitte, oberhalb des Mons Scarpascher Faszie und Aponeurose
pubis, nähert sich nach lateral dem Leistenband und steigt des Musculus obliquus externus abdominis
leicht durchgebogen etwas nach oben auf. Demnach ent- 7 Funiculus spermaticus mit Fascia spermatica externa
spricht keine dieser Furchen der Lage des Leistenbandes. 8 Venenast der Vena pudenda externa
Bei der Aufsuchung des äußeren Leistenringes wird 9 Lockeres Bindegewebe des Scrotum
eine Schnittführung bevorzugt, die, wie dargestellt, ober- ohne Fetteinlagerung
halb des Leistenbandes beginnt und nach medial in Rich- 10 Radix penis
tung des beschriebenen Wulstes geführt wird. Sie verläuft 11 Dorsum penis
daher etwas steiler als das Leistenband und sorgt dafür, 12 Preputium penis
daß die Externusaponeurose als wichtige Orientierungs- 13 Scrotum
struktur nicht verfehlt wird. 14 Arteria pudenda externa
Bei mageren Menschen, bei denen der Wulst und seine 15 Tela subcutanea
Abgrenzung nicht so gut ausgeprägt sind, kann als media- 16 Lockeres Bindegewebe zwischen
ler Zielpunkt auch das Tuberculum pubicum verwendet Scarpascher Faszie und
werden. Anulus inguinalis superficialis
Nach der Spaltung der Haut und der Subcutis erscheint 17 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
an deren Unterfläche die Scarpasche Faszie, die durch 18 Scarpasche Faszie (Schnittrand)
lockeres Bindegewebe mit der Externusaponeurose ver- 19 Ligamentum inguinale
schieblich verbunden ist. Der linke Haken spannt den un- 20 Fibrae intercrurales
teren Teil der gespaltenen Faszie und zeigt ihren Ansatz 21 Cutis (Schnittrand)
am Leistenband und der Fascia lata, wo sich die be-
sonders dadurch bedingte Schenkelbeugefurche befindet.

20
21
Abbildung 12 Untersuchung des äußeren Leistenringes

Das relativ pralle subkutane Fettgewebe der Regio pubica 1 Ligamentum inguinale
und der Regio inguinalis findet am Übergang zum Penis 2 Fibrae intercrurales
und Scrotum ein plötzliches Ende. Durch Einstülpung der 3 Tela subcutanea (bedeckt mit Scarpascher Faszie)
Scrotalhaut kann man an dieser Stelle mit dem untersu- 4 Scarpasche Faszie
chenden Finger leicht unter das Fettgewebspolster bis 5 Aponeurosis
zum äußeren Leistenring gelangen, weil die das Fettgewe- des Musculus obliquus externus abdominis
be abschließende Scarpasche Faszie nur sehr locker mit 6 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
den tieferen Strukturen verbunden ist. Auf diese Weise 7 Anulus inguinalis superficialis
lassen sich das Tuberculum pubicum, die beiden Schenkel 8 Cutis von geringer Dicke (Schnittrand)
des äußeren Leistenringes und unter Umständen eine 9 Radix penis
Bruchöffnung gut abtasten. 10 Preputium penis
Um die Lage des untersuchenden Fingers zu zeigen, 11 Tela subcutanea (bedeckt mit Scarpascher Faszie,
wurde die Haut und die Subcutis mit der an ihrer Unter- die in ihrer Fortsetzung
fläche befindlichen Scarpaschen Faszie gespalten und vor dem Funiculus spermaticus vorbeizieht)
auseinandergezogen. Die nur von der Scrotalhaut und ei- 12 Fingerkuppe (bedeckt mit der dünnen Haut
ner kaum merkbaren Menge lockeren Bindegewebes des Skrotums und etwas lockerem Bindegewebe
überzogene Fingerkuppe liegt vor dem Tuberculum pubi- in dem Spaltraum hinter der Scarpaschen Faszie)
cum. Der Samenstrang weicht in seinem nicht fixierten 13 Arteria pudenda externa
Teil mit Schlängelung dem vordringenden Finger aus. 14 Glans penis
Die Kompressibilität des Samenstranges läßt es zu, daß 15 Scrotum
nach Chassin bei mehr als 3/4 aller Männer die Finger- 16 Funiculus spermaticus mit Fascia spermatica externa
kuppe des Zeigefingers in den äußeren Leistenring ein we- 17 Verankerung der Scarpaschen Faszie
nig eindringen kann, so daß daraus keine Schlüsse für die am Ligamentum inguinale
Prädisposition oder das Vorhandensein einer Hernie ge- 18 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
zogen werden können. 19 Scarpasche Faszie
Bei der Frau gelingt es, diese Schicht hinter der 20 Fascia lata
Scarpaschen Faszie von der Rinne aus zu erreichen, die 21 Tela subcutanea
sich seitlich hinter der vorderen Kommissur der beiden 22 Cutis von größerer Dicke (Schnittrand)
großen Schamlippen als vordere Fortsetzung der Furche
zwischen der großen und kleinen Schamlippe, des Sulcus
interlabialis, befindet.

22
23
Abbildung 13 Aufbau des Samenstranges 1

Haut, Subcutis und Reste der Scarpaschen Faszie sind zur 1 Fibrae intercrurales
Seite gezogen. Die Externusaponeurose mit dem äußeren 2 Tela subcutanea
Leistenring zeigt besonders gut ausgebildete Fibrae inter- 3 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
crurales. 4 Anulus inguinalis superficialis
Der Samenstrang ist in seiner Gesamtausdehnung zu 5 Funiculus spermaticus mit Fascia spermatica externa
sehen, weil der Hautschnitt bis in das Scrotum hinein ge- 6 Os pubis
führt wurde. Dessen lockeres Bindegewebe war mit Blut 7 Crus penis
imbibiert und zeigt daher eine dunkelrote Verfärbung. 8 Corpus spongiosum penis
Am unteren Ende des Samenstranges befindet sich eine mit Musculus bulbospongiosus
rundliche, durch den Hoden hervorgerufene Anschwel- 9 Glans penis
lung. Da es der rechte Hoden ist, steht er etwas höher als 10 Scrotum mit linkem Hoden
der andere, der die untere Wölbung des Skrotums hervor- 11 Preputium penis
ruft. 12 Testis der linken Seite mit seinen Hüllen
Der Samenstrang ist mit der Fascia spermatica externa 13 Arteria pudenda externa
überzogen. Sie ist eine direkte Fortsetzung der Externus- 14 Musculus cremaster
aponeurose und beginnt daher am äußeren Leistenring. (bedeckt von der Fascia spermatica externa)
Durch die Fascia spermatica externa hindurch schim- 15 Scarpasche Faszie
mern die Fasern des Musculus cremaster, die der Schicht 16 Tela subcutanea
des Musculus obliquus internus angehören. 17 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
Der Penis wurde an seiner Wurzel etwas nach links ver- 18 Cutis (Schnittrand)
zogen, so daß ein Wulst zu sehen ist, der von den Rami 19 Ligamentum inguinale
ossis pubis seitlich der Symphysis pubica gebildet wird.

24
25
Abbildung 14 Aufbau des Samenstranges 2

Wie bei Abb. 13 sind Haut, Subcutis und Reste der 1 Ligamentum inguinale
Scarpaschen Faszie nach ihrer Spaltung zur Seite gezo- 2 Fascia lata
gen. Die Externusaponeurose zeigt gut ausgebildete Fibrae 3 Cutis (Schnittrand)
intercrurales. 4 Tela subcutanea (bedeckt mit Scarpascher Faszie)
Die Fascia spermatica externa wurde über dem freien 5 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
Samenstrang in der ganzen Länge gespalten und durch 6 Anulus inguinalis superficialis
Fäden weggespannt. Der Musculus cremaster mit seiner (überbrückt von Fascia spermatica externa)
Fascia cremasterica liegt somit in diesem Feld frei. Seine 7 Funiculus spermaticus
Fasern strahlen aber nach unten weiter über die Hüllen 8 Fascia spermatica externa (Schnittrand)
des Hodens aus und sind durch die dort belassene Fascia 9 Radix penis
spermatica externa hindurch sichtbar. 10 Fascia cremasterica (zwischen den Muskelbündeln
Diese Faszie wurde auch zwischen den Schenkeln des des Musculus cremaster)
äußeren Leistenringes nicht entfernt. Sie verschleiert da- 11 Ramus inferior ossis pubis
durch als Fortsetzung der Externusaponeurose die Öff- 12 Dorsum penis
nung des äußeren Leistenringes. 13 Scrotum mit linkem Hoden als Inhalt
In der Subcutis sind abgeschnittene Äste der Arteria 14 Lockeres Bindegewebe des Scrotum (blutig imbibiert)
pudenda externa zu erkennen. 15 Testis dexter mit seinen Hüllen
16 Tela subcutanea (außerhalb der Scarpaschen Faszie)
17 Arteria pudenda externa (einzelner Ast)
18 Fascia spermatica externa (Schnittrand)
19 Scarpasche Faszie
(an der Innenseite der Tela subcutanea)
20 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
21 Fibrae intercrurales

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27
Abbildung 15 Aufbau des Samenstranges 3

Wie in den beiden vorhergehenden Abbildungen sind 1 Ligamentum inguinale


Haut, Subcutis und Reste der Scarpaschen Faszie nach ih- 2 Fibrae intercrurales
rer Längsspaltung zur Seite gezogen, und die Externus- 3 Cutis (Schnittrand)
aponeurose zeigt gut ausgebildete Fibrae intercrurales. 4 Scarpasche Faszie an der Innenseite
Die aufgeschnittene Fascia spermatica externa wurde der Tela subcutanea
ebenso wie die Fascia cremasterica mit dem M. cremaster 5 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
durch Fäden auseinandergespannt. Die an der Innenseite 6 Anulus inguinalis superficialis
der Fascia cremasterica haftende Fascia spermatica inter- 7 Tela subcutanea (Schnittrand)
na ist durch einen Längsschnitt eröffnet und wurde mit 8 Radix penis
abgehoben. In der linken Hälfte der Öffnung sieht man im 9 Faszieninhalt des Samenstranges
Hintergrund die im Bindegewebe verborgenen Inhaltsge- 10 Fascia spermatica externa
bilde des Samenstranges. Der Schnitt der beiden äußeren 11 Fascia cremasterica mit Muskelfasern
Faszien reicht bis in die Höhe des Nebenhodenkopfes, des Musculus cremaster
dessen Lage durch einen von ihm hervorgerufenen Wulst 12 Dorsum penis
erkennbar ist. 13 Caput epididymidis bedeckt von den Hüllen
Der äußere Leistenring ist auch hier durch den belasse- des Hodens
nen Rest der Fascia spermatica externa, welcher seine bei- 14 Preputium penis
den Schenkel miteinander verbindet, undeutlich abge- 15 Scrotum
grenzt. 16 Lockeres Bindegewebe des Scrotum (blutig imbibiert)
Während die Fascia spermatica externa eine Fortset- 17 Testis dexter mit seinen Hüllen
zung der Aponeurose des M. obliquus externus ist, 18 Fascia cremasterica (Innenseite)
stammt der M. cremaster mit seiner Fascia cremasterica 19 Arteria pudenda externa (einzelner Ast)
hauptsächlich aus dem Lager des Musculus obliquus 20 Fascia spermatica interna (Schnittrand)
internus abdominis. 21 Fascia spermatica externa (Schnittrand)
22 Scarpasche Faszie an der Innenseite
der Tela subcutanea
23 Fascia lata
24 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis

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29
Abbildung 16 Aufbau des Samenstranges 4

Nach dem Zugang wie bei allen Abbildungen des Aufbau- 1 Ligamentum inguinale
es des Samenstranges wurden alle drei Faszien des Sa- 2 Fibrae intercrurales
menstranges der Länge nach aufgeschnitten und ihre 3 Anulus inguinalis superficialis
Ränder durch Fäden auseinandergespannt. Außen liegt 4 Tela subcutanea mit Scarpascher Faszie bedeckt
die Fascia spermatica externa als Fortsetzung der Apo- 5 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
neurose des Musculus obliquus externus abdominis. 6 Fascia spermatica externa (Schnittrand)
Dann folgt die Fascia cremasterica mit dem Musculus cre- 7 Fascia cremasterica mit Musculus cremaster
master als Fortsetzung des Musculus obliquus internus (Schnittrand)
abdominis, und ganz innen findet sich die Fascia sperma- 8 Fascia spermatica interna (Schnittrand)
tica interna als Fortsetzung der Fascia abdominis parieta- 9 Arteria testicularis mit Plexus pampiniformis
lis [Fascia transversalis]. Sie umhüllte unmittelbar die in 10 Arteria epididymica mit Venen
Fett und Bindegewebe eingebetteten Hauptgebilde des Sa- des Plexus pampiniformis
menstranges, wie den Ductus deferens, die Arteria testicu- 11 Muskelbündel des Musculus cremaster
laris und den Plexus pampiniformis. (hindurchscheinend durch
Nach Entfernung des begleitenden Gewebes sind rechts die Fascia spermatica interna)
außen der Ductus deferens und links davon die Gefäße zu 12 Tunica vaginalis testis – Lamina parietalis
sehen. Der Ductus deferens ist eng mit der innersten Fas- [Periorchium] (Schnittrand)
zie verbunden, wohingegen die Gefäße ein solches Verhal- 13 Epididymis – Corpus mit Tunica vaginalis testis –
ten nicht erkennen lassen. Die Arteria testicularis teilt sich Lamina visceralis [Epiorchium]
vor Eintritt in den Hoden in mehrere Äste. Einer davon ist 14 Testis dexter mit Tunica vaginalis testis
für den Nebenhoden bestimmt. Er kann aber auch, wie in – Lamina visceralis [Epiorchium]
diesem Falle, als Arteria epididymica hoch oben abgehen 15 Glans penis
oder sogar als eigenes Gefäß aus dem Leistenkanal austre- 16 Scrotum
ten. 17 Tunica vaginalis testis – Lamina parietalis
Unterhalb des Samenstranges wurde die Cavitas scro- (bedeckt mit den auslaufenden Faszien
talis durch Teilresektion der mit den auslaufenden Fas- des Samenstranges und Endfasern
zien verbundenen Lamina parietalis der Tunica vaginalis des Musculus cremaster – Schnittrand)
testis eröffnet. Es ist der von der Lamina visceralis überzo- 18 Tela subcutanea (Schnittrand)
gene Hoden und Nebenhoden zu sehen. Einige Verwach- 19 Fascia spermatica interna (Schnittrand)
sungsschwielen am unteren Ende des Hodens sind patho- 20 Muskelfaserbündel des Musculus cremaster
logischer Art. in der Fascia cremasterica
21 Ductus deferens
22 Fascia cremasterica mit Musculus cremaster
(Schnittrand)
23 Fascia spermatica interna (Schnittrand)
24 Scarpasche Faszie (zusammen
mit der Tela subcutanea abgehoben
von der Aponeurose
des Musculus obliquus externus abdominis)
25 Fascia spermatica externa (Schnittrand)
26 Tela subcutanea (Schnittrand)
27 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis

30
31
Abbildung 17 Innerer Leistenring

Durch einen Medianschnitt wurden die beiden Musculi 1 Musculus transversus abdominis
recti abdominis voneinander getrennt und der rechte nach 2 Plica semilunaris fasciae transversalis (Nuhn)
vorn steil aufgestellt. Das Ligamentum umbilicale laterale 3 Arteria epigastrica inferior mit Venae comitantes
mit seiner Peritonealfalte wurde stark nach rechts verzo- 4 Peritoneum (Schnittrand)
gen, nachdem in einem größeren Umkreis das Perito- 5 Musculus rectus abdominis
neum und konzentrisch dazu auch die Fascia abdominis 6 Linea alba
parietalis [Fascia transversalis] entfernt worden waren. 7 Fascia transversalis [Fascia abdominis interna]
Ebenso wurde diese Faszie vom Musculus transversus ab- (Schnittrand)
dominis abpräpariert. 8 Nuhnscher Faszientrichter
Durch die trichterförmige Ausstülpung der Faszie ent- 9 Ligamentum interfoveolare (Hesselbach)
steht wegen des schrägen Verlaufes des Leistenkanals 10 Tractus iliopectineus (Eisler-Thomson):
medial und unten eine scharfe Falte, die Nuhn Plica semi- dem hinteren Rande des Ligamentum inguinale
lunaris fasciae transversalis nannte. Sie begrenzt den in- angelagerte verstärkte Züge der Fascia transversalis
neren Leistenring, der lateral von der Arteria epigastrica 11 Ductus deferens
inferior gelegen ist. Diese Arterie wirft am Peritoneum die 12 Arteria ductus deferentis mit Venae ductus deferentis
Plica epigastrica zwischen der medialen und lateralen 13 Spatium paravesicale
Fossa inguinalis auf, wo sich ventral von der Arterie auch (durch Verlagerung der Blase entfaltet)
noch das Ligamentum interfoveolare befindet. Zwischen 14 Vesica urinaria
ihm und der bei dieser Position nicht besonders gespann- 15 Plica epigastrica [umbilicale laterale]
ten Falx inguinalis ist die Bauchwand besonders schwach, mit Fascia vesicoumbilicalis
weil hier die hintere Wand des Leistenkanals nur durch 16 Symphysis pubica
die Fascia transversalis gebildet wird. Unterhalb davon ist mit Ligamentum pubicum superius
dorsal vom Ausläufer des Leistenbandes das sehnig glän- 17 Falx inguinalis
zende Ligamentum pubicum superius über der Symphyse 18 Ligamentum pectineum
und dem Os pubis zu sehen, das nach lateral in das Liga- 19 Ramus pubicus der Arteria epigastrica inferior
mentum pectineum übergeht. 20 Ramus pubicus der Arteria obturatoria
In den inneren Leistenring treten der Ductus deferens 21 Ramus obturatorius des Ramus pubicus
mit seiner Arterie, die A., V. testicularis und der Ramus ge- der Arteria epigastrica inferior (anastomosiert mit
nitalis des Nervus genitofemoralis ein und werden nach- dem Ramus pubicus der Arteria obturatoria)
her von der Fascia spermatica interna, der Fortsetzung 22 Vena testicularis
des Faszientrichters, eingehüllt. Der Faszientrichter ist 23 Arteria testicularis (von noch unvereinigten Ästen
sichtbar, weil die Fascia transversalis bis zu seinem inne- des Plexus pampiniformis umgeben)
ren Rand entfernt wurde. 24 Nerv des Plexus testicularis
25 Musculus psoas major
26 Ramus genitalis des Nervus genitofemoralis
27 Vena iliaca externa
28 Arteria iliaca externa
29 Tractus iliopectineus (Eisler-Thomson)
30 Anulus inguinalis profundus
31 Tractus ilipectineus (Eisler-Thomson)
32 Fascia transversalis [Fascia abdominis interna]
(Schnittrand)

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Abbildung 18 Leistenhernie 1

Die Leistenhernie tritt in der Regio inguinalis aus, gelangt 1 Schenkelbeugefurche


aber dann sehr bald in die Regio pubica. Sie ruft seitlich 2 Radix penis
der Peniswurzel eine Vorwölbung der Haut hervor, die 3 Dorsum penis
sich nach unten in den Anfang des Skrotums oder darüber 4 Preputium penis
hinaus in das Skrotum selbst erstreckt. Die grünbläuliche 5 Glans penis
Verfärbung der Haut auf der hier abgebildeten rechtsseiti- 6 Scrotum mit Testis sinister
gen Vorwölbung ist eine postmortale Erscheinung, die 7 Collum glandis
durch den wahrscheinlich Darm beinhaltenden Bruch- 8 Scrotum mit Testis dexter
sack hervorgerufen wurde. Der Größe der Vorwölbung 9 Corona glandis
nach handelt es sich um eine verhältnismäßig kleine Her- 10 Vorwölbung der Haut
nie; größere können das Ausmaß eines menschlichen durch eine Hernia inguinalis
Kopfes oder mehr erreichen.
Von der Peniswurzel hängt das erschlaffte Glied herab
und zeigt mit seinem Dorsum nach vorne. Das Präputium
ist zurückgeschlagen und die Glans penis zur Gänze ent-
blößt. Der Längsspalt des Ostium urethrae externum an
der Glans penis ist sichtbar.
Im Skrotum ist die Lage der beiden Hoden gut zu sehen.
Typischerweise steht der rechte Hoden etwas höher, was
mit dem ungünstigeren venösen Abfluß des linken Ho-
dens in Zusammenhang gebracht wurde. Ob diesem Um-
stand eine wirkliche ursächliche Bedeutung zukommt
mag fraglich sein. Immerhin aber kehrt sich die Position
der beiden Hoden bei einem Situs viscerum inversus
ebenfalls um, so daß aus dem Stand der Hoden mit großer
Wahrscheinlichkeit auf eine solche Mißbildung, zumin-
dest der Lage der Baucheingeweide, geschlossen werden
kann.

34
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Abbildung 19 Leistenhernie 2

Nach dem Hautschnitt wie zur Aufsuchung des äußeren 1 Anulus inguinalis superficialis als Austrittstelle
Leistenringes und der Verfolgung des Samenstranges der Herniae inguinales
wurden die Schnittränder auseinandergezogen. Die Scar- 2 Ende des Bruchsackhalses nach der Bruchpforte –
pasche Faszie als tiefe Begrenzung der Subcutis wurde (Bruchpforte der Herniae inguinales
beim oberen Schnittrand von zwei Klemmen eigens weg- ist der Canalis inguinalis)
gespannt. Beim unteren Schnittrand wurde sie zusammen 3 Arteria epigastrica superficialis
mit dem ganzen Haut-Subcutislappen zur Seite gezogen. 4 Tela subcutanea (fettarm)
In beiden Fällen ist deren Unterseite zu sehen. Die Subcu- 5 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
tis ist bei dieser Leiche sehr fettarm, so daß die im engli- 6 Nervus iliohypogastricus – Ramus cutaneus anterior
schen Sprachraum verwendete Bezeichnung Campersche 7 Nervus ilioinguinalis
Faszie hier mit all den in der Einleitung gegebenen Ein- mit Fascia spermatica externa bedeckt
wänden einigermaßen verständlich ist. 8 Ast der Arteria pudenda externa
Der im Samenstrang vordringende Bruchsack hat alle 9 Sackförmige Ausweitung
dessen Hüllen ebenso ausgeweitet wie die am Anfang des des Funiculus spermaticus durch
Samenstranges allmählich verflatternde Scarpasche Fas- den Bruchsack einer Hernia inguinalis
zie. Der Bruchsack tritt mit einer halsförmigen Einengung 10 Scarpasche Faszie (Schnittrand)
aus der Bruchpforte aus und erscheint am äußeren Lei- 11 Muskelbündel des Musculus cremaster
stenring, der erweitert ist. Die sehnigen Bündel der Exter- (bedeckt von der Fascia spermatica externa)
nusaponeurose weichen stärker auseinander als sonst. Sie 12 Funiculus spermaticus
sind in diesem Falle von nicht allzu gut ausgebildeten Fi- (bedeckt von der Fascia spermatica externa)
brae intercrurales überbrückt. Als Fortsetzung der Apo- 13 Dorsum penis
neurose hüllt die dünne, transparente Fascia spermatica 14 Glans penis
externa außen den Bruchsack ein und überlagert vorerst 15 Scrotum
noch den Nervus ilioinguinalis und seine Äste. Durch sie 16 Scarpasche Faszie
hindurch schimmern auseinandergewichene Fasern des 17 Muskelbündel des Musculus cremaster
Musculus cremaster, die am Ende des Bruchsackes, ebenso (bedeckt von der Fascia spermatica externa)
wie die Fascia spermatica externa, den normalen Samen- 18 Tela subcutanea (Schnittrand)
strang mitgestalten. 19 Scarpasche Faszie (Schnittrand)
20 Fascia lata
21 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
22 Fibrae intercrurales

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Abbildung 20 Leistenhernie 3

Die Schnittränder der Haut wurden wie bei der vorherge- 1 Fibrae intercrurales
henden Abbildung nach außen verzogen und der obere 2 Anulus inguinalis superficialis als Austrittstelle
mediale Teil der durchschnittenen Scarpaschen Faszie der Herniae inguinales
wiederum durch zwei Klemmen zur Seite gespannt. Der 3 Arteria epigastrica superficialis
derbere Teil dieser Faszie geht zur Schamgegend hin in 4 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
ein zartes Faszienblatt mit noch einigen hindurchschim- 5 Nervus iliohypogastricus – Ramus cutaneus anterior
mernden Fettläppchen über, das sich nach unten mit der 6 Arteria cremasterica – Seitenast
Haut des Skrotums verbindet und medial in die Fascia pe- 7 Scarpasche Faszie
nis superficialis übergeht. In der schmalen Spalte zwi- 8 Fascia penis superficialis am Corpus penis
schen einem Spannungsbogen der stärkeren Faszie und 9 Dorsum penis
dem Bruchsack läßt sich der Ansatz der Scarpaschen Fas- 10 Praeputium penis
zie durch deren unteren mit der Subcutis im Zusammen- 11 Äste der Arteria pudenda externa
hang belassenen und verdeckten Teil erkennen. 12 Übergang der Scarpaschen Faszie
Der Bruchsack wurde von medial her mobilisiert und in die Fascia penis superficialis
mit dem Samenstrang, der bis zum Hoden hin isoliert 13 Ramus scrotalis anterior der Arteria pudenda externa
wurde, nach lateral verlagert. Durch die dadurch entstan- 14 Scarpasche Faszie (verdünnte Partie, die mit
dene Knickung grenzt sich der Hals des Bruchsackes, der der Fascia perinei superficialis zusammenhängt)
im erweiterten äußeren Leistenring erscheint, gut ab. 15 Corona glandis
Die wahrscheinlich von vornherein weit auseinander 16 Glans penis
liegenden Crura des äußeren Leistenrings und die nicht 17 Scrotum mit Testis dexter
allzu stark augebildeten Fibrae intercrurales dürften die 18 Funiculus spermaticus mit Fascia spermatica externa
Entstehung einer Leistenhernie begünstigt haben. 19 Muskelbündel des Musculus cremaster
Unterhalb des vor dem Os pubis auslaufenden kräftigen (bedeckt von der Fascia spermatica externa)
Crus mediale des äußeren Leistenringes liegt ein Seitenast 20 Sackförmige Ausweitung des Funiculus spermaticus
der A. cremasterica, wohingegen die Äste der A. pudenda durch den Bruchsack einer Hernia inguinalis
externa in der Subcutis liegen. 21 Scarpasche Faszie an der Innenseite
Die schwarzbraune Verfärbung unterhalb des Leisten- der Tela subcutanea
bandes stammt ebenso wie die rötliche im Skrotum von 22 Ende des Bruchsackhalses am Ende der Bruchpforte
postmortalen Blutaustritten. 23 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
24 Fibrae intercrurales

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Abbildung 21 Leistenhernie 4

Der Zugang ist der gleiche wie bei den vorhergehenden 1 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
Abbildungen der Leistenhernie und wurde dort schon be- 2 Anulus inguinalis superficialis
schrieben. (überbrückt mit Fascia spermatica externa
Bei dem hier abgebildeten Präparationsschritt wurden – Austrittstelle der Hernia inguinalis)
von den Hüllen des Bruchsackes außen die Fascia sperma- 3 Nervus iliohypogastricus – Ramus cutaneus anterior
tica externa und innen die Fascia cremasterica mit dem 4 Fascia cremasterica mit Muskelbündeln
Musculus cremaster gespalten und durch Fäden wegge- des Musculus cremaster (Schnittrand)
spannt. In der dadurch entstandenen Öffnung ist der noch 5 Tela subcutanea (fettarm)
mit der Fascia spermatica interna überzogene Bruchsack 6 Arteria cremasterica
und zwischen den Faszien der Nervus ilioinguinalis zu se- 7 Fascia spermatica externa (Schnittrand)
hen. 8 Scarpasche Faszie (Schnittrand)
Ein solches Verhalten zu den Faszien zeigen nur die la- 9 Crus penis
teralen Leistenhernien. Sie gehen lateral zur Arteria epiga- 10 Corpus penis mit Fascia penis superficialis
strica inferior vom inneren Leistenring in der Fossa ingui- 11 Dorsum penis
nalis lateralis aus und gelangen im Inneren des Samen- 12 Ramus scrotalis anterior der Arteria pudenda externa
stranges in Richtung Hoden. Ob sie die Oberfläche des 13 Glans penis
Hodens selbst erreichen, hängt davon ab, ob der embryo- 14 Scrotum mit Testis dexter
nale Processus vaginalis peritonei, Saccus vaginalis, offen 15 Funiculus spermaticus
geblieben ist oder nicht. Bleibt dieser Processus offen, 16 Peritonealer Bruchsack mit Fascia spermatica interna
dann handelt es sich um eine angeborene laterale Leisten- 17 Fascia cremasterica mit Muskelbündeln
hernie, eine Hernia inguinalis lateralis congenita. des Musculus cremaster (Schnittrand)
Kommt es wie im vorliegenden Fall zur Obliteration 18 Fascia spermatica externa (Schnittrand)
des embryonalen Processus vaginalis peritonei, kann die 19 Scarpasche Faszie an der Innenseite
am Hoden gebildete und abgeschlossene Cavitas scrotalis der Tela subcutanea
nicht mehr eröffnet werden. Ein neu gebildeter Bruch- 20 Nervus ilioinguinalis
sack, auch wenn er den Hoden erreicht, kann somit dessen 21 Fascia lata des Oberschenkels
Oberfläche nicht mehr unmittelbar berühren. Es besteht 22 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
bei solchen Hernien die unbewiesene Auffassung, es wür- 23 Fibrae intercrurales
de sich, auf dem gleichen Weg wie seinerzeit der Processus
vaginalis, eine neue Ausstülpung des Peritoneums in den
Samenstrang hinein entwickeln, so daß eine solche Her-
nie erworbene laterale Leistenhernie, Hernia inguinalis la-
teralis acquisita, genannt wird.

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Abbildung 22 Leistenhernie 5

Unter dem gleichen Zugang wie bei den vorhergehenden 1 Cutis (Schnittrand)
Abbildungen der Leistenhernie wurde der Bruchsack mit 2 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
seiner Fascia spermatica interna aus der Fascia crema- 3 Nervus iliohypogastricus – Ramus cutaneus anterior
sterica herausgehoben, die durch zwei Fäden auseinader- 4 Äste der Arteria cremasterica
gespannt wurde. Dieser Faszie außen angelagert, durch 5 Tela subcutanea (fettarm)
mehrere Fäden gespannt, befindet sich die Fascia sperma- 6 Fascia cremasterica mit Muskelbündeln
tica externa. In die Fascia cremasterica sind weit des Musculus cremaster (Schnittrand)
auseinandergedrängte Muskelbündel des Musculus cre- 7 Scarpasche Faszie (innere Oberfläche)
master eingelagert, und am oberen Ende betreten Äste der 8 Fascia spermatica externa (Schnittrand)
von der A. epigastrica inferior abgehenden Arteria crema- 9 Dorsum penis
sterica diese Schicht. Am unteren Ende des Bruchsackes 10 Glans penis
setzt sich die den Bruchsack überziehende Fascia sperma- 11 Scrotum mit Testis dexter
tica interna auf ein strangförmiges Gebilde fort, das 12 Starkes Muskelbündel des Musculus cremaster
hauptsächlich aus dem Ductus deferens und der Arteria in der Fascia cremasterica
sowie Vena testiculares besteht. 13 Inhalt des Funiculus spermaticus
Durch die Verlagerung des Bruchsackes ist zu sehen, mit Fascia spermatica interna
daß sein Hals im äußeren Leistenring die Tendenz besitzt, 14 Arteria testicularis
nach lateral zu verlaufen, wie es einer lateralen Leisten- (bedeckt mit Fascia spermatica interna)
hernie entspricht. 15 Peritonealer Bruchsack mit Fascia spermatica interna
Bei einer medialen Leistenhernie, welche die Bauch- 16 Äußeres Ende des Bruchsackhalses
wand direkt und gerade, in dorsoventraler Richtung mit Fascia spermatica interna
durchsetzt, würde der Hals des Bruchsacks medial des Sa- 17 Fascia lata des Oberschenkels
menstranges zum medialen Teil des äußeren Leistenringes 18 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
gerichtet sein. 19 Fibrae intercrurales
Die medialen Leistenhernien treten immer medial von
der Arteria epigastrica inferior aus, oft von der dort be-
findlichen Fossa inguinalis medialis. Zwischen dem Peri-
toneum dieser Fossa und dem Leistenkanal gibt es in de-
ren Mittelfeld nur die dünne Fascia transversalis (s.
Abb. 17), und direkt gegenüber befindet sich der sehr
nachgiebige äußere Leistenring. Die medialen Leistenher-
nien werden wegen ihres Verlaufes daher auch als direkte
oder gerade und die lateralen als indirekte oder schräge
Leistenhernien bezeichnet.

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Abbildung 23 Leistenhernie 6

Unter dem gleichen Zugang wie bei den vorhergehenden 1 Anulus inguinalis superficialis als Austrittstelle
Abbildungen der Leistenhernie wurde nunmehr auch die einer Hernia inguinalis
Fascia spermatica interna vor dem Bruchsack gespalten 2 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
und der Bruchsack aus dieser Hülle geschält. Alle drei Fas- 3 Cutis (Schnittrand)
zien des Samenstranges wurden durch Fäden entfaltet. 4 Ductus deferens im Bindegewebe
Innerhalb des durch den Bruchsack stark ausgeweiteten des Funiculus spermaticus
Faszienschlauches der Fascia spermatica interna ist ein 5 Muskelbündel des Musculus cremaster
angelagerter Bindegewebsstrang zu sehen, der die Arteria (durch die Fascia spermatica interna
testicularis, den Plexus pampiniformis der V. testicularis hindurchscheinend)
und den Ductus deferens enthält. Alle diese Gebilde setzen 6 Tela subcutanea (fettarm)
sich nach unten in den unveränderten Samenstrang fort, 7 Fascia spermatica interna (Schnittrand)
der aus den beiden eröffneten Faszienschläuchen der Fas- 8 Fascia cremasterica mit Muskelbündeln
cia spermatica externa und Fascia cremasterica herausge- des Musculus cremaster
hoben und etwas nach lateral verlagert wurde. Umhüllt 9 Scarpasche Faszie (innere Oberfläche)
wird dieser Bestandteil des Samenstranges von der lage- 10 Starkes Muskelbündel des Musculus cremaster
gerechten Fascia spermatica interna nach ihrer Auswei- (durch die Fascia spermatica interna
tung durch den Bruchsack. Wie leicht festgestellt werden hindurchscheinend)
kann, ist der durch die Fascia spermatica interna hin- 11 Fascia spermatica externa (Schnittrand)
durchschimmernde rechts gelegene, dünne Strang nicht 12 Fascia cremasterica
der Ductus deferens, sondern ein sehr circumscriptes innere Oberfläche mit Muskelbündel
Muskelbündel des Musculus cremaster. des Musculus cremaster
Der durch Flüssigkeit entfaltete und nach lateral verla- 13 Bindegewebsraum des Scrotum
gerte Bruchsack besteht nur noch aus Peritoneum, das an 14 Cutis des Scrotum (Schnittrand)
der Oberfläche etwas bindegewebig belegt ist und daher 15 Testis dexter mit seinen Hüllen
eine geringere Transparenz aufweist als anderswo. 16 Funiculus spermaticus ohne Fascia cremasterica
Um den Eintritt einer Dünndarmschlinge zu ermög- und Fascia spermatica externa
lichen, muß der Hals des Bruchsackes eine gewisse Weite 17 Fascia spermatica interna (Schnittrand)
haben. Bei mittelgroßen Hernien ist er groß genug, daß 18 Inhalt des Funiculus spermaticus
ihn bei Operationen ein Finger mit der zurückgestülpten mit umgebenden Bindegewebe
Bruchsackwand bis zur Arteria epigastrica inferior passie- 19 Arteria testicularis
ren kann. Die getastete Pulsation dieses Gefäßes an der la- 20 Bruchsack (Peritoneum parietale)
teralen oder medialen Seite läßt die medialen und latera- 21 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
len Leistenhernien voneinander sicher unterscheiden. 22 Fibrae intercrurales

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Abbildung 24 Leistenhernie 7

Der kraniale bis in das Scrotum reichende Hautschnitt 1 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis
wurde nach seiner Mobilisierung stark nach medial ver- 2 Anulus inguinalis superficialis als Austrittstelle
zogen und der Bruchsack mit seinen Faszien nach lateral der Hernia inguinalis
verlagert. Dadurch gelangt der durch die Hernie nicht ver- 3 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
änderte Anteil des Samenstranges von lateral zu dem im 4 Cutis (Schnittrand)
Scrotum befindlichen Hoden. 5 Fascia spermatica externa (äußere Oberfläche)
Von den Faszien wurde nur der mediale Teil der Fascia 6 Arteria cremasterica
spermatica externa durch Fäden gespannt und ihr Verhal- 7 Tela subcutanea (fettarm)
ten zum äußeren Leistenring dargestellt. Die übrigen Fas- 8 Scarpasche Faszie (innere Oberfläche)
zien sind hinter der hochgezogenen äußeren Faszie nicht 9 Ast der Arteria pudenda externa
zu sehen, wenn man von einigen hindurchschimmernden 10 Fascia perinei superficialis
Fasern des Musculus cremaster absieht. 11 Bulbus penis
In dem freigelegten Feld liegt die Fascia lata über dem (bedeckt mit Fascia perinei superficialis)
durch die Musculi adductor longus und gracilis hervorge- 12 Arteria cremasterica (skrotaler Ast)
rufenen Wulst. Medial schließt die Fascia perinei superfi- 13 Tunica dartos im Corium der Cutis scroti
cialis an, die median durch den Bulbus penis leicht vorge- 14 Cutis scroti
wölbt wird. In diesem Feld ist die Verzweigung der Arteria 15 Scrotum
cremasterica (A. spermatica externa) zu sehen. Sie tritt 16 Testis dexter mit seinen Hüllen
aus dem äußeren Leistenring aus, gibt einige zarte Äste an 17 Funiculus spermaticus
die Hüllen des Samenstranges ab und verzweigt sich in (bedeckt mit der Fascia spermatica externa)
der Schamgegend. Ein längerer Ast gelangt bis in das 18 Arteria pudenda externa
Scrotum und zum Hoden. 19 Muskelbündel des Musculus cremaster
Diese Arterie ist zusammen mit der oberflächlicher (durch die Fascia spermatica externa
verlaufenden und durchtrennten Arteria pudenda externa hindurchscheinend)
sowie mit den Arteriae scrotales posteriores imstande, ei- 20 Fascia lata der Musculi adductores
nen bescheidenen Kollateralkreislauf aufzubauen, der zu- 21 Bruchsack (Peritoneum parietale)
mindest meistens bei Ausfall der A. testicularis eine 22 Tela subcutanea
Nekrose des Hodens verhindert. 23 Fascia lata der Musculi extensores femoris
Der Hoden ist von seinen Hüllen ebenso überzogen wie 24 Scarpasche Faszie (innere Oberfläche)
das untere Ende des Samenstranges. An der Innenseite des
Skrotums sind die rot verfärbten Fasern der Tunica dartos
und oberhalb davon die in dessen Haut auslaufende
Scarpasche Faszie zu sehen.

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Abbildung 25 Leistenhernie 8

Der äußere Leistenring wurde durch Spaltung der Apo- 1 Aponeurosis


neurose des M. obliquus externus abdominis nach lateral des Musculus obliquus externus abdominis
und oben stark erweitert und das Crus mediale nach me- (Schnittrand)
dial weggezogen. Es erscheint in diesem geschaffenen 2 Nervus iliohypogastricus
breiten Spalt der Musculus obliquus internus abdominis, 3 Musculus obliquus internus abdominis
der an dieser Leiche zwar weit nach unten reicht, aber in 4 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
seinem unteren Teil kaum Muskelfasern enthält und dort 5 Ductus deferens
einen atrophierten Eindruck macht.Am unteren Rand des 6 Ligamentum inguinale
Spaltes ist das sehnig glänzende Leistenband zu sehen. Die (Ansatz am Tuberculum pubicum)
Inhaltsgebilde des Leistenkanals sind auf dem Hauptbilde 7 Musculus obliquus internus abdominis
zurückgeklappt, und der aus Peritoneum parietale beste- (eine mit Bindegewebe stark durchsetzte
hende Bruchsack ist nach lateral verlagert. Das unmittel- unterste Partie)
bare durch Fäden ausgespannte Bett des Bruchsackes in 8 Ductus deferens
Form der Fascia spermatica interna zeigt ungefähr in der 9 Arteria epigastrica inferior
Mitte einen angelagerten Strang, der die Hauptkomponen- und Ligamentum interfoveolare
ten des Samenstranges enthält.Am Übergang dieser Faszie 10 Ductus deferens
auf den kompakten Samenstrang wurde die abpräparierte 11 Arteria cremasterica
Fascia cremasterica entfaltet. 12 Plexus pampiniformis
Auf dem Nebenbild wurde der untere Rand des Muscu- 13 Arteria testicularis
lus obliquus internus abdominis stark nach oben gezogen 14 Funiculus spermaticus mit Fascia spermatica interna
und der abgeschnittene Bruchsack bis zum inneren Lei- (ohne Fascia cremasterica
stenring zurückpräpariert. Nach Entfernung aller Hüllen und Fascia spermatica externa)
des Samenstranges wurden der Ductus deferens, die Arte- 15 Starkes Muskelbündel des Musculus cremaster
ria testicularis und der Plexus pampiniformis ebenfalls bis 16 Fascia cremasterica (Schnittrand)
zum inneren Leistenring dargestellt. In der Tiefe zwischen 17 Restteil des Bruchsackes
dem unteren Rande des M. obliquus internus und dem 18 Fascia cremasterica (Schnittrand)
Leistenbande ist die Arteria epigastrica inferior mit ihrem 19 Fascia spermatica interna (Schnittrand)
Ramus pubicus zu erkennen. Sie wird von der Fascia 20 Arteria testicularis
transversalis überlagert, die an dieser Stelle durch das 21 Bruchsack (freigelegtes Peritoneum parietale)
sehr unterschiedlich ausgeprägte Ligamentum interfoveo-
lare verstärkt wird.
Bemerkenswert sowohl für die Entstehungstheorie wie
für die chirurgische Praxis dürfte sein, daß der Bruchsack
an seinem Beginn so innig mit dem Ductus deferens ver-
bunden ist, daß eine Trennung der beiden, ohne Verlet-
zung des Sackes, kaum möglich ist.

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Abbildung 26 Leistenhernie 9

Nach der Spaltung und Aufklappung der Aponeurose des 1 Nervus iliohypogastricus
Musculus obliquus externus abdominis und Entfernung 2 Aponeurosis
der Fascia spermatica externa wurde der Bruchsack weit- des Musculus obliquus externus abdominis
gehend in seiner normalen Lage belassen. (Schnittrand)
Der laterale Anteil der gespaltenen Fascia cremasterica 3 Ursprung der Fascia cremasterica
wurde zusammen mit dem Musculus cremaster abpräpa- 4 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis
riert und durch einen Faden nach lateral gezogen. Der 5 Ligamentum reflexum des Ligamentum inguinale
vom M. cremaster teilweise unabhängige Ursprung der als Boden des Canalis inguinalis
Fascia cremasterica an der oberflächlichen Faszie des 6 Arteria cremasterica
Musculus obliquus internus abdominis ist deutlich er- 7 Bruchsack (freigelegtes Peritoneum parietale)
kennbar. 8 Äste der Arteria testicularis
Der laterale Teil der Fascia spermatica interna befindet (durch die Fascia spermatica interna
sich noch weitgehend an seiner ursprünglichen Stelle; le- hindurchschimmernd)
diglich sein Schnittrand wurde etwas nach medial verla- 9 Fascia cremasterica mit Musculus cremaster
gert, so daß die durch die Faszie hindurchscheinenden (Schnittrand)
Gefäße des Hodens dadurch sichtbar wurden. 10 Hals des Bruchsackes im Canalis inguinalis
Der von allen Faszien befreite, nur mehr aus Peritonae- 11 Aponeurosis
um bestehende Bruchsack überragt den Schnittrand der des Musculus obliquus externus abdominis
Faszie, läßt aber gerade noch den Blick auf den Ansatz des 12 Musculus obliquus internus abdominis
Leistenbandes und dessen Fortsetzung, das Ligamentum
inguinale reflexum, frei.
Der im Leistenkanal gelegene Hals des Bruchsackes ist
gut entfaltet, so daß das Eindringen von Bauchorganen,
wie größerer Teile des Omentum majus oder einer Dünn-
darmschlinge, vorstellbar ist. Immerhin ist aber der Hals
bei lateralen Leistenhernien zum Unterschied von media-
len doch so eng, daß die Gefahr einer Inkarzeration nicht
ausgeschlossen werden kann. In der Regel ist der Inhalt
des Bruchsackes reponibel, kann aber durch eine Ver-
wachsung mit dem Bruchsack auch ohne Inkarzeration ir-
reponibel werden.

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Abbildung 27 Anatomische Erö
ffnung des Bauches 1

Bei der anatomischen Eröffnung des Bauches wird ein 1 Plica axillaris posterior
kreuzförmiger Schnitt gewählt, dessen vertikaler Teil vom 2 Angulus infrasternalis
Processus xiphoideus bis zur Symphyse und dessen trans- 3 Papilla et areola mammae [Mamilla]
versaler Teil über die ganze Breite des Bauches reicht. Am 4 Fossa axillaris
Nabel werden die beiden Schnitte so geführt, daß der Na- 5 Hyperthelie [Mamma accessoria]
bel im rechten oberen Quadranten liegt, damit er mit dem 6 Linea alba (als schmaler aponeurotischer Streifen)
Ligamentum teres hepatis verbunden bleiben kann. 7 Umbilicus (Nabel)
Nach Durchtrennung der Haut und der Subcutis er- 8 Musculus obliquus externus abdominis
scheint beim vertikalen Schnitt die Linea alba, die Verbin- mit Fascia superficialis
dungsstruktur der beiden Rectusscheiden. Sie ist oberhalb 9 Spina iliaca anterior superior
des Nabels eigentlich eine verhältnismäßig breite Platte, 10 Leistenbeuge
die in der Umgebung des Nabels den Anulus umbilicalis 11 Lateraler Rand des Musculus rectus abdominis
für den Durchtritt der embryonalen Nabelgefäße trägt, (durch die Rectusscheide hindurchscheinend)
und wird nach unten so schmal, daß schon bei der vorlie- 12 Vordere Wand der Rectusscheide
genden geringen Schnittentfaltung die beiden Ränder der [Lamina anterior vaginae musculi recti abdominis]
Musculi recti abdominis durch ihre Scheide hindurch- 13 Aponeurosis
scheinen. des Musculus obliquus externus abdominis
Beim transversalen Schnitt grenzt sich der Musculus 14 Lina alba (als Septum zwischen der rechten
rectus abdominis beiderseits auf die gleiche Weise auch und linken Rektusscheide)
nach lateral gut ab und setzt die Grenze zwischen der Apo- 15 Musculus obliquus externus abdominis
neurose des M. obliquus externus abdominis und der Rec- (ohne Fascia superficialis)
tusscheide. Über der Muskulatur des Musculus obliquus 16 Cutis (Schnittrand)
externus abdominis wurde auf der rechten Körperseite die 17 Tela subcutanea
Faszie gespalten, die dort eine dünne Fascia superficialis 18 Lage des Arcus costalis
bildet. 19 Plica axillaris anterior
Durch Fettleibigkeit oder extreme Abmagerung nimmt
die Schicht der Subcutis eine sehr verschiedene Dicke an,
die von vielen Zentimetern bis zu einer dünnen filzigen,
kaum Fettgewebe enthaltenden, Platte reicht. Die Dicke
dieser Schicht läßt sich durch Abhebung einer Hautfalte
einigermaßen beurteilen.
Auf der linken Brustseite ist eine Hyperthelie vorhan-
den.

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Abbildung 28 Anatomische Eröffnung des Bauches 2

Nach der selben Schnittführung wie auf Abbildung 27 1 Papilla et areola mammae [Mamilla]
wurde die ventrolaterale Bauchwand im vertikalen Teil 2 Angulus infrasternalis
des kreuzförmigen Schnittes eröffnet. Oberhalb des Na- 3 Lage des Arcus costalis
bels wurde die dort breitere Linea alba gespalten, und es 4 Plica axillaris posterior
erscheint das präperitoneale Fettgewebe. Unterhalb des 5 Hyperthelie [Mamma accessoria]
Nabels geht der Schnitt durch den medialen Teil der lin- 6 Tela subcutanea
ken Rectusscheide und spaltet einen schmalen Streifen 7 Linea alba (Schnittrand)
vom medialen Rand des Musculus rectus abdominis ab. 8 Fascia umbilicalis
Auch an dieser Stelle ist zwischen den Schnitträndern 9 Lamina anterior der linken
wieder das präperitoneale Fettgewebe zu sehen. Vagina musculi recti abdominis (Schnittrand )
In Höhe des Nabels kommt nach Durchtrennung der 10 Musculus rectus abdominis der linken Seite
Linea alba die Fascia umbilicalis zum Vorschein, die seit- (Schnittrand in der Nähe des medialen Randes)
lich des Nabels fest mit der hinteren Wand der Rectus- 11 Leistenbeuge
scheide verwachsen ist. Diese Faszie ist im oberen Bereich 12 Musculus obliquus externus abdominis
als Abkömmling der Fascia transversalis zart, wird nach mit Fascia superficialis
unten hin derber und gewinnt dort manchmal, so wie im 13 Aponeurosis musculi obliqui externi abdominis
dargestellten Falle, straffen sehnigen Charakter. Sie über- 14 Lamina anterior
brückt von dorsal her die embryonalen Nabelgefäße und der linken Vagina musculi recti abdominis
verbindet sich zumindest in ihrem unteren Anteil nach 15 Lamina anterior
deren Obliteration fester mit der Linea alba. Mit dem Peri- der rechten Vagina musculi recti abdominis
toneum parietale der vorderen Bauchwand ist sie an ihrer 16 Aponeurosis musculi obliqui externi abdominis
Hinterfläche in der ganzen Ausdehnung gut verwachsen. 17 Musculus obliquus externus abdominis
Nicht immer erreicht sie von oben her den unteren Rand 18 Lina alba
des Anulus umbilicalis, so daß von unten ein kleines Peri- 19 Spina iliaca anterior superior
tonealdivertikel die obliterierte Vena umbilicalis, das Liga- 20 Präperitoneales Fettgewebe
mentum teres hepatis, begleiten kann. Nicht allzuselten ist 21 Umbilicus (Nabel)
aber in diesem Bereich eine Verstärkung der Fascia trans- 22 Cutis (Schnittrand)
versalis überhaupt nicht zu bemerken, so daß eine Fascia 23 Präperitoneales Fettgewebe
umbilicalis einfach fehlt. 24 Linea alba
25 Plica axillaris anterior

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Abbildung 29 Erö
ffnung der Cavitas peritonealis 1

Im Bereich des vertikalen Teils des kreuzförmigen Schnit- 1 Cutis (Schnittrand)


tes wurde in der unteren Hälfte das Peritoneum parietale 2 Tela subcutanea
durchtrennt und in der oberen Hälfte mit dem Finger 3 Linea alba (Schnittrand)
unterfahren. Im Bild rechts vom Finger ist das Peritoneum 4 Peritoneum parietale
parietale in seiner natürlichen Transparenz zu sehen, wo- 5 Fascia umbilicalis
hingegen links davon das Peritoneum von seiner Fettge- 6 Ramus omentalis
webe enthaltenden Tela subserosa verdeckt wird. Dieses der Arteria gastro-omentalis sinistra
präperitoneale Fettgewebe kann bei mageren Menschen 7 Omentum majus
völlig fehlen, und die Tela subserosa besteht dann auch 8 Musculus obliquus externus abdominis
dort, wie am Zwerchfell und weiten Teilen der anterolate- mit Fascia superficialis
ralen Bauchwand, nur aus einer dünnen Schicht lockeren 9 Aponeurosis musculi obliqui externi abdominis
Bindegewebes. 10 Lamina anterior der Vagina musculi recti abdominis
In der unteren Hälfte des Schnittes quellen die Einge- 11 Lamina anterior
weide hervor, die oben aus dem Colon transversum und der Vagina musculi recti abdominis (Schnittrand)
darunter aus Dünndarmschlingen bestehen. Beide Einge- 12 Musculus rectus abdominis
weideorgane werden von dem Omentum majus überla- (Schnittrand nahe dem medialen Rande)
gert, in welchem ein größerer Ramus omentalis der Arte- 13 Präperitoneales Fettgewebe
ria gastro-omentalis sinistra mit ihrer Begleitvene zu se- hinter der Fascia transversalis
hen ist. 14 Dünndarmschlingen hinter dem Omentum majus
Im transversalen Hautschnitt erscheint in der Tiefe die 15 Colon transversum
vor dem Musculus rectus abdominis dunkel verfärbte vor- hinter dem mit ihm verwachsenen Omentum majus
dere Wand der Rectusscheide und lateral davon die Apo- 16 Präperitoneales Fettgewebe hinter der Rectusscheide
neurose und Muskulatur des Musculus obliquus externus 17 Linea alba
abdominis mit der Fascia superficialis des Bauches.

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Abbildung 30 Eröffnung der Cavitas peritonealis 2

Nach Spaltung des vorderen Peritoneum parietale in der 1 Cutis (Schnittrand)


Medianebene erscheint im oberen Teil des kreuzförmigen 2 Peritoneum parietale (Schnittrand)
Schnittes die vordere Wand des Magens, die sich nach un- 3 Tela subcutanea (Schnittrand)
ten durch die große Kurvatur abgrenzt. Unterhalb davon 4 Rami gastrici der Arteriae gastro-omentales
ist das Colon transversum zu erkennen, dem sich nach 5 Peritoneum parietale (Schnittrand)
kaudal Dünndarmschlingen anschließen. Zwischen dem 6 Ramus omentalis
Magen und dem Querkolon befindet sich das zusammen- der Arteria gastro-omentalis sinstra
geschobene Ligamentum gastrocolicum. Es setzt sich nach 7 Omentum majus
unten in das außerordentlich zarte und durchsichtige 8 Lamina anterior
Omentum majus fort, das von vorn auf das Colon trans- der Vagina musculi recti abdominis (Schnittrand)
versum aufgewachsen ist und unterhalb davon die Dünn- 9 Musculus rectus abdominis (Schnittrand)
darmschlingen bedeckt. Diese Peritonealduplikaturen im 10 Musculus obliquus externus abdominis
Sinne von Mesenterien neigen zu Fetteinlagerungen, wie mit Fascia superficialis
hier am Ligamentum gastrocolicum und am Omentum 11 Aponeurosis musculi obliqui externi abdominis
majus, und können dadurch eine beachtliche Dicke errei- 12 Lamina anterior
chen. der linken Vagina musculi recti abdominis
Quer zur großen Kurvatur des Magens verlaufen Rami 13 Lamina anterior
gastrici der Arteriae und Venae gastro-omentales, die sehr der rechten Vagina musculi recti abdominis
bald unter das Peritoneum viscerale der Magenwand tre- 14 Aponeurosis musculi obliqui externi abdominis
ten und dort ihre feineren Verzweigungen durchscheinen 15 Musculus obliquus externus abdominis
lassen. 16 Präperitoneales Fettgewebe
Die Curvatura major bei einem recht gut gefüllten Ma- hinter der Fascia transversalis
gen liegt, wie ersichtlich, in der Höhe des Nabels und kann 17 Dünndarmschlingen hinter dem Omentum majus
sich bei stärkerer Füllung beachtlich über diesen hinaus 18 Colon transversum
nach unten verschieben. Bei mäßiger Füllung wird die hinter dem mit ihm verwachsenen Omentum majus
große Kurvatur oft in der Mitte zwischen Nabel und Pro- 19 Curvatura major
cessus xiphoideus gefunden. Je nach Füllung ist daher das 20 Präperitoneales Fettgewebe
Feld in dem der Magen direkt dem Peritoneum parietale zwischen Lamina posterior
der vorderen Bauchwand anliegt verschieden groß. Im- der Vagina musculi recti abdominis
mer aber wird es nach oben vom unteren Leberrand und und Peritoneum parietale
dem linken Rippenbogen begrenzt. 21 Gaster – Paries anterior (Vorderwand des Magens)
22 Lage des rechten Arcus costalis
23 Linea alba (Schnittrand)

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Abbildung 31 Lage der Eingeweide zu eröffnetem Bauch 1

Nachdem die ventrolaterale Bauchwand durch einen 1 Ligamentum teres hepatis


kreuzförmigen Schnitt in vier Quadranten zerlegt worden 2 Ligamentum falciforme
war, wurde sie nach außen aufgeklappt. Das an der Innen- 3 Incisura ligamenti teretis der Leber
seite der quadrantischen Lappen befindliche Peritoneum 4 Processus xyphoideus
parietale wurde dadurch nach außen gekehrt. Am rechten 5 Cutis (Schnittrand)
oberen Quadranten ist das Ligamentum falciforme mit 6 Peritoneum parietale (Schnittrand)
dem vom Nabel kommenden Ligamentum teres hepatis 7 Tela subcutanea
befestigt, in dessen Umgebung die parietale Tela subserosa 8 Gaster - Paries anterior (Vorderwand des Magens)
etwas Fett eingelagert hat. Durch das übrige Peritoneum 9 Ramus gastricus der Arteria gastro-omentalis dextra
parietale der Lappen schimmert aber die Muskulatur der 10 Omentum majus mit Ramus omentalis
Bauchwand hindurch. der Arteria gastro-omentalis dextra
Vom Rippenbogen bis zum Leistenband sind die Bauch- vor dem Colon transversum
eingeweide von vorn freigelegt. Der gut gefüllte Magen hat 11 Colon transversum
natürliche Form und Farbe. Durch sein Peritoneum visce- bedeckt vom verwachsenen Omentum majus
rale sind die Verzweigungen der Magengefäße und an der 12 Omentum majus vor dem Dünndarmkonvolut
großen Kurvatur die Rr. gastrici der Arteriae und Venae 13 Musculus transversus abdominis
gastro-omentales zu sehen. Unterhalb des Magens ist pa- durch das Peritoneum parietale hindurchscheinend
rallel zu seiner großen Kurvatur das Colon transversum 14 Plica epigastrica [umbilicale laterale]
mit den Haustra coli und der Taenia omentalis durch das 15 Vena gastro-omentalis dextra und Curvatura major
mit ihm verwachsene Omentum majus hindurch strek- 16 Ligamentum gastrocolicum
kenweise gut erkennbar. 17 Ramus omentalis der Arteria gastro-omentalis dextra
Vom Colon transversum hängt das Omentum majus 18 Plica epigastrica [umbilicale laterale]
gleichsam wie ein Vorhang herab und bedeckt das Dünn- 19 Schlinge des Intestinum tenue
darmkonvolut von vorne. Es ist aus zwei Blättern aufge- hinter dem vorgelagerten Omentum majus
baut. Das vordere Blatt setzt sich aus dem Ligamentum ga- 20 Schlinge des Intestinum tenue (freiliegend)
strocolicum fort, welches sich zwischen der großen Kurva- 21 Ramus omentalis der Arteria gastro-omentalis dextra
tur und dem Querkolon ausspannt. Dieses hat, wie auch 22 Taenia omentalis des Colon transversum
der freie Teil des Omentum majus, deutlich Fett gespei- 23 Haustra coli des Colon transversum
chert und ist bei der gegebenen Lage der Eingeweide stark 24 Ligamentum gastrocolicum mit eingelagertem Fett
zusammengeschoben. 25 Margo inferior der Leber
Die Lage der Leber entspricht einem extremen Zwerch- 26 Incisura angularis des Magens
fellhochstand, wie er bei Leichen in Rückenlage entsteht.

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Abbildung 32 Lage der Eingeweide zu eröffnetem Bauch 2

Bringt man eine Leiche aus der liegenden in eine aufge- 1 Ligamentum falciforme
richtetere Position, so vermindert sich der extreme Hoch- 2 Ligamentum teres hepatis
stand des Zwerchfelles und der untere Leberrand senkt 3 Incisura angularis des Magens
sich etwas abwärts. 4 Gaster – Paries anterior (Vorderwand des Magens)
In liegender Position üben die Eingeweide einen Druck 5 Cutis (Schnittrand)
auf das völlig atonische Zwerchfell aus, so daß es sich noch 6 Peritoneum parietale (Schnittrand)
unterstützt durch die Retraktionskraft der Lungen extrem 7 Tela subcutanea
in den Brustraum hinein vorwölbt und der untere Leber- 8 Margo inferior der Leber
rand fast hinter dem rechten Rippenbogen verschwindet. 9 Musculus transversus abdominis
Bei Aufrichtung der Leiche geht der auf das Zwerchfell (durch das Peritoneum parietale hindurchscheinend)
ausgeübte Eingeweidedruck allmählich in einen Eingewei- 10 Ramus gastricus der Arteria gastro-omentalis dextra
dezug über, und das Zwerchfell verschiebt sich zusammen 11 Omentum majus mit Ramus omentalis vor
mit den Eingeweiden des Oberbauches nach kaudal. Der dem mit ihm verwachsenen Colon transversum
bei einer Leiche fehlende Tonus des Zwerchfelles und des- 12 Colon transversum bedeckt
sen nicht durchführbare Kontraktion können daher durch vom fixierten Omentum majus
Lageveränderungen der ganzen Leiche bis zu einem ge- 13 Omentum majus vor dem Dünndarmkonvolut
wissen Grad ersetzt werden. Auf diese Weise ist es mög- 14 Plica epigastrica [umbilicale laterale]
lich, die Lage des unteren Leberrandes in Abhängigkeit zur 15 Präperitoneales Fettgewebe
Atmungssituation zu imitieren. zwischen den Ligamenta umbilicalia lateralia
Bei ruhiger Atmung des Lebenden schneidet der untere 16 Ligamentum gastrocolicum
Leberrand den rechten Rippenbogen an der Stelle, wo sich 17 Schlinge des Intestinum tenue
der Rippenknorpel der neunten an den der achten Rippe hinter dem Omentum majus
anlegt. Der linke Rippenbogen wird vom unteren Leber- 18 Curvatura major
rand an der Verbindungsstelle der Knorpel der achten 19 Plica epigastrica [umbilicale laterale]
und siebenten Rippe gekreuzt. Bei stärkster Ausatmung in 20 Ligamentum gastrocolicum (fettreich)
liegender Stellung kann aber beim Lebenden eine Lage der 21 Schlinge des Intestinum tenue (freiliegend)
Oberbaucheingeweide wie auf dieser Abbildung erwartet 22 Taenia omentalis des Colon transversum
werden. 23 Haustra coli des Colon transversum
Der linke Leberlappen wird durch die Incisura ligamen- 24 Incisura ligamenti teretis der Leber
ti teretis vom rechten abgegrenzt und legt sich mit seinem
unteren Teil an die Incisura angularis des Magens.An dem
Colon transversum und dem unterhalb davon befind-
lichen, vom großen Netz bedeckten Dünndarmkonvolut
hat sich, abgesehen von einer etwas stärkeren Vorwöl-
bung, gegenüber der vorhergehenden Abbildung nichts
verändert.

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Abbildung 33 Lage der Eingeweide zu eröffnetem Bauch 3

Durch eine stärkere Aufrichtung der ganzen Leiche aus 1 Ligamentum teres hepatis
der liegenden Stellung konnte durch den verstärkten Ein- 2 Varietät: Arterie des Ligamentum falciforme
geweidezug am Zwerchfell eine Lagerung der Oberbauch- (Ast der A. segmenti medialis des R. sinister
eingeweide erzielt werden, die einer sehr starken Inspira- der Arteria hepatica propria – zieht fast bis
tion entspricht. Der untere Leberrand liegt deutlich kaudal zum Nabel – gibt Äste an das Lig. teres hepatis
von seiner mittleren Position, und ein größerer Teil der und die Subcutis ab und besitzt noch
Facies diaphragmatica der Leber ist im Epigastrium sicht- im Lig. falciforme eine starke Anastomose
bar. Vom Ligamentum teres hepatis und der Leber spannt mit der A. epigastrica superior)
sich nach vorn und oben das Ligamentum falciforme aus 3 Ligamentum falciforme
und bildet an deren Facies diaphragmatica die Grenze 4 Cutis (Schnittrand)
zwischen den beiden Leberlappen. Das Ligamentum teres 5 Peritoneum parietale (Schnittrand)
hepatis selbst verschwindet in der Incisura ligamenti tere- 6 Tela subcutanea (Schnittrand)
tis und gelangt auf diesem Weg in die Fissura ligamenti te- 7 Lobus hepatis sinister
retis an der Facies visceralis der Leber. – Pars anterior der Facies diaphragmatica
Nachdem bei dieser Lagerung der Leiche das Colon 8 Margo inferior der Leber
transversum aus der Bauchöffnung nach unten herausge- 9 Gaster – Paries anterior (Vorderwand des Magens)
sunken ist, kann das Ligamentum gastrocolicum in seiner 10 Ramus gastricus der Arteria gastro-omentalis dextra
ganzen Breite überblickt werden. Es spannt sich von der 11 Ligamentum gastrocolicum
großen Kurvatur des Magens zum Colon transversum und 12 Ramus omentalis der Arteria gastro-omentalis dextra
hat ziemlich viel Fett eingelagert. Der Übergang dieses Li- 13 Omentum majus
gamentes in das Omentum majus, welcher mit dem Colon 14 Anastomose der Arteriae gastro-omentales dextra
transversum verwachsen ist, entbehrt in der rechten Hälf- und sinistra
te des Querkolons dieser Fetteinlagerung, so daß dort der 15 Arteria gastro-omentalis dextra
Aufbau und die Grenzen des Kolons besser zu erkennen 16 Curvatura major
sind. An sich sind aber die Haustra coli und die Taenia 17 Colon transversum
omentalis fast über die ganze Länge dieses Darmabschnit- bedeckt vom fixierten Omentum majus
tes feststellbar. 18 Taenia omentalis des Colon transversum
Zahlreiche Rami omentales von nicht unbeachtlicher 19 Ramus omentalis der Arteria gastro-omentalis dextra
Dicke ziehen von den Arteriae und Venae gastro-omenta- 20 Ligamentum gastrocolicum
les an der großen Kurvatur durch das Ligamentum gastro- 21 Margo inferior der Leber
colicum und über das Colon transversum in das freie 22 Lobus hepatis dexter
Omentum majus vor dem Dünndarmkonvolut. – Pars anterior der Facies diaphragmatica
23 Vesica biliaris [fellea]
24 Incisura ligamenti teretis der Leber

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65
Abbildung 34 Lage der Eingeweide zu eröffnetem Bauch 4

Auch bei dieser Leiche befinden sich die Organe des 1 Ligamentum falciforme
Oberbauches in einer Lage wie bei forcierter Exspiration, 2 Incisura ligamenti teretis der Leber
nur unterscheidet sich das Erscheinungsbild gegenüber 3 Sphincter antri
der Abb. 32 in mehrerer Hinsicht. Der Magen ist wesent- 4 Fettgewebe der Tela subserosa
lich schwächer gefüllt und erlaubt dem linken Leberlap- 5 Musculus rectus abdominis
pen eine kaudalere Position. Der Magen zeigt rechts von 6 Peritoneum parietale (Schnittrand)
einem sehr gut ausgebildeten Sinus ventriculi eine peri- 7 Tela subcutanea (Schnittrand)
staltische Einziehung, die auch als Sphincter antri be- 8 Lobus hepatis sinister
schrieben wird. – Pars anterior der Facies diaphragmatica
Das Ligamentum gastrocolicum und das Omentum ma- 9 Margo inferior der Leber
jus haben eine so starke Fetteinlagerung, daß auch hinter 10 Sinus ventriculi
ihrem Übergangsbereich das Colon transversum kaum 11 Curvatura major mit Rami gastrici
auszumachen ist. Das Caecum ist nicht weit in die Fossa der Arteria gastro-omentalis dextra
iliaca dextra abgestiegen und entspricht auf Grund seiner 12 Colon transversum
mangelhaften Fixierung einem Caecum liberum. Unter- bedeckt vom fixierten Omentum majus
halb des großen Netzes sind einige Ileumschlingen zu se- 13 Omentum majus
hen, worunter sich auch die Flexura ultima ilei befindet, 14 Darmschlinge des Ileum
die sich mit dem Caecum verbindet. 15 Schenkelbeugefurche
Am unteren Rand des rechten Leberlappens liegt an ty- 16 Tela subcutanea (Schnittrand)
pischer Stelle eine pathologisch unveränderte Gallenbla- 17 Cutis (Schnittrand)
se, die mit ihrem Fundus das Peritoneum parietale der 18 Peritoneum parietale (Schnittrand)
vorderen Bauchwand berührt hat. Diese Stelle projeziert 19 Fettgewebe der Tela subserosa
sich in den Winkel zwischen dem lateralen Rande des 20 Flexura ultima ilei
Musculus rectus abdominis und dem Rippenbogen, dort 21 Caecum (liberum)
wo sich auch die Rippenknorpel der neunten und achten 22 Taenia libera des Intestinum crassum
Rippe aneinanderlegen. 23 Haustra coli des Colon ascendens
Die am unteren Rande der Leber beim Fundus der Gal- 24 Ligamentum gastrocolicum
lenblase vorkommende Einziehung hat eine etwas unge- 25 Margo inferior der Leber
wöhnliche Form. 26 Vesica biliaris [fellea]
– Fundus vesicae biliaris [felleae]
27 Lobus quadratus – Facies visceralis
28 Ligamentum teres hepatis

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67
Abbildung 35 Lage der Eingeweide zu eröffnetem Bauch 5

Das durch Fetteinlagerung verdickte Omentum majus 1 Margo inferior der Leber
wurde zurückgeschlagen, um das Colon transversum bes- 2 Ligamentum falciforme
ser überblicken zu können. Eine große Schleife hängt weit 3 Incisura ligamenti teretis der Leber
entfernt von der großen Kurvatur des Magens vor dem 4 Ligamentum gastrocolicum
Dünndarmkonvolut herab und gibt dem Colon transver- 5 Fettgewebe der Tela subserosa
sum statt des queren einen eher S-förmigen Verlauf. Die 6 Tela subcutanea (Schnittrand)
Länge dieses Darmabschnittes geht auf Kosten des Colon 7 Peritoneum parietale (Schnittrand)
ascendens, so daß das Caecum nicht weit unterhalb der 8 Lobus hepatis sinister
Leber zu liegen kommt und ohne entsprechende Fixation – Pars anterior der Facies diaphragmatica
ein Caecum liberum bildet. Die embryonale Nabelschlei- 9 Margo inferior der Leber
fendrehung ist somit zwar richtig erfolgt, hat aber nicht 10 Gaster
ihren endgültigen Abschluß erfahren. 11 Omentum majus (nach oben zurückgeschlagen)
Die Lage der Eingeweide des Oberbauches ist abgesehen 12 Omentum majus
von einer geringfügigen Kaudalverschiebung der Gallen- 13 Taenia omentalis des Colon transversum
blase im wesentlichen gegenüber der vorhergehenden Ab- 14 Appendices omentales [epiploicae]
bildung unverändert geblieben. 15 Darmschlingen des Jejunum
Die Gallenblase verschiebt sich besonders bei forcier- 16 Haustra coli des Colon transversum
ter Atmung mit dem unteren Leberrand, nimmt aber bei 17 Taenia libera des Colon transversum
ruhiger Atmung die schon beschriebene Stelle an der vor- 18 Darmschlingen des Ileum
deren Bauchwand ein. 19 Omentum majus (rechte untere Randpartie)
Eine solche Zuordnung soll aber nicht zu der Annahme 20 Flexura ultima ilei
verleiten, man könne bei einer Erkrankung der Gallenbla- 21 Caecum (liberum)
se durch palpatorische Druckausübung an dieser Stelle 22 Taenia libera des Colon ascendens
Schmerzen auslösen oder verstärken. 23 Colon transversum
Nach Hansen, Schliak und besonders Bolton kann (bedeckt vom fixierten Omentum majus)
von außen im allgemeinen kein Schmerz eines inneren 24 Vesica biliaris [fellea]
Organs direkt hervorgerufen werden. – Fundus vesicae biliaris [felleae]
Es gibt aber medial von dieser topographischen Stelle 25 Lobus hepatis dexter im Bereich des Lobus quadratus
im Bereich des Musculus rectus abdominis, im achten und 26 Ligamentum teres hepatis
neunten Thorakalsegment, auf neuronaler Basis einen
Maximalpunkt für den sogenannten übertragenen
Schmerz, den Referred Pain, der in der Muskulatur eine
sogenannte MacKenziesche Zone bildet, von der aus
durch Druck Schmerzen ausgelöst werden können.
Dieser segmentalen Druckhyperalgesie steht eine seg-
mentale Berührungshyperalgesie der Haut in der Head-
schen Zone mit ähnlicher Lokalisation gegenüber.
Bei Beteiligung des benachbarten Peritoneum parietale
ist allerdings zu erwarten, daß die unmittelbaren topogra-
phischen Beziehungen voll zum Tragen kommen.

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69
Abbildung 36 Zugang zu der Gallenblase und dem Ligamentum hepatoduodenale 1

Bei Abhebung der Leber vom Magen und dem Duodenum 1 Ligamentum falciforme
wird die Facies visceralis der Leber sichtbar. Eine tiefe 2 Incisura ligamenti teretis der Leber
Spalte, die Fissura ligamenti teretis, trennt den Lobus sini- 3 Lobus hepatis sinister – Facies visceralis
ster vom Lobus quadratus der Leber. Rechts vom Lobus 4 Ligamentum hepatogastricum
quadratus befindet sich die in der Fossa vesicae felleae an- 5 Curvatura minor
gewachsene Gallenblase. Freigelegt wurde die kleine Kur- 6 Gaster – Paries anterior
vatur des Magens, die Incisura angularis, der Pylorus und 7 Peritoneum parietale (Schnittrand)
der aufgeblähte Bulbus duodeni, der sich vom Pylorus 8 Tela subcutanea (Schnittrand)
durch eine deutliche Rinne absetzt, die als Sulcus pyloricus 9 Musculus transversus abdominis
bezeichnet wird. (durch das Peritoneum parietale hindurchscheinend)
Oberhalb des Bulbus duodeni ist ein kompaktes mit 10 Margo inferior der Leber
Fett beladenes Gebilde zu sehen, das hinter dem Lobus 11 Arteria gastrica sinistra
quadratus in der Porta hepatis endet. Es ist ein Teil des Li- 12 Incisura angularis des Magens
gamentum hepatoduodenale, der nach links in das dort 13 Pylorus
völlig durchsichtige Ligamentum hepatogastricum über- 14 Ramus gastricus der Arteria gastro-omentalis dextra
geht. 15 Arteria und Vena gastro-omentalis dextra
Das Ligamentum hepatoduodenale und das Ligamen- 16 Colon transversum
tum hepatogastricum bilden das Omentum minus, wel- (bedeckt vom fixierten Omentum majus)
ches an der Leber beginnt und an der Pars superior des 17 Rami omentales der Arteria
Duodenums sowie an der kleinen Kurvatur des Magens und Vena gastro-omentalis dextra
endet. An ihr nimmt es die deutlich sichtbare Arteria ga- 18 Omentum majus
strica sinistra auf. 19 Taenia omentalis des Colon transversum
Die Lagebeziehungen des Duodenums zur Gallenblase hinter dem verwachsenen Omentum majus
ist leicht rekonstruierbar. Die Pars superior duodeni seit- 20 Dünndarmschlingen hinter dem Omentum majus
lich des Bulbus kreuzt den Hals der Gallenblase und geht 21 Rami omentales der Arteria
in die Pars descendens über, die lateral von der Gallenblase und Vena gastro-omentalis dextra
erscheint. Sie legt sich an den hier abgehobenen lateralen 22 Haustra coli des Colon transversum
Teil des Lobus dexter der Leber an, bis sie von der ange- (bedeckt vom fixierten Omentum majus)
wachsenen Flexura coli dextra überlagert wird. 23 Colon transversum
(bedeckt vom fixierten Omentum majus)
24 Ligamentum gastrocolicum
25 Flexura coli dextra
26 Pars descendens des Duodenum
27 Vesica biliaris [fellea] –
Fundus vesicae biliaris [felleae]
28 Ampulla der Pars superior des Duodenum
[Bulbus duodeni]
29 Ligamentum hepatoduodenale
30 Lobus quadratus – Facies visceralis der Leber

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71
Abbildung 37 Zugang zu der Gallenblase und dem Ligamentum hepatoduodenale 2

Die Leber wurde noch etwas stärker von Magen und Darm 1 Fundus vesicae biliaris [felleae]
abgehoben als bei der vorhergehenden Abbildung, so daß 2 Corpus vesicae biliaris [felleae]
die Gallenblase, Vesica biliaris, auch noch vielfach Vesica 3 Collum vesicae biliaris [felleae]
fellea genannt, in ihrer ganzen Länge überblickt werden 4 Lobus hepatis sinister – Facies visceralis
kann. Sie wird in einen Fundus, ein Corpus und ein Collum 5 Ligamentum hepatoduodenale
unterteilt und ist breitflächig an der Fossa vesicae biliaris 6 Fissura ligamenti venosi der Leber
der Leber unter Vermittlung einer dünnen Schicht locke- 7 Curvatura minor
ren Bindegewebes angewachsen. An ihrer freien Fläche 8 Cutis (Schnittrand)
wird sie von einem locker fixierten Peritoneum überzo- 9 Gaster – Paries anterior
gen.Am Rande ihrer Verwachsungsstelle verlaufen die bei- 10 Peritoneum parietale (Schnittrand)
den Endäste der Arteria cystica, von denen hier der linke 11 Tela subcutanea (Schnittrand)
Ast durch das Peritoneum hindurch sichtbar ist. Der venö- 12 Lobus hepatis sinister
se Abfluß geht zum großen Teil über die Verwachsungs- – Pars anterior der Facies diaphragmatica
stelle mit einem zwischengeschalteten intrahepatischen 13 Margo inferior der Leber
Kapillarsystem zu den Lebervenen. 14 Arteria gastrica sinistra
Der im Körper links von der Gallenblase gelegene Lo- 15 Ligamentum hepatogastricum
bus quadratus der Leber reicht bis zu der zwischen Lobus 16 Incisura angularis des Magens
dexter und sinister gelegenen Fissura ligamenti teretis. 17 Sulcus pyloricus
Über die ganze Breite des Lobus quadratus ist die Porta 18 Ramus gastricus der Arteria gastro-omentalis dextra
hepatis ausgedehnt. Von ihr geht das Ligamentum hepato- 19 Arteria gastro-omentalis dextra
duodenale aus, das in seinem Bindegewebe hier etwas Fett 20 Omentum majus mit Rami omentales
gespeichert hat. Daran schließt sich das in diesem Teil vor dem mit ihm verwachsenen Colon transversum
ganz durchsichtige Ligamentum hepatogastricum an. Es 21 Omentum majus vor dem Dünndarmkonvolut
zieht von der Fissura ligamenti venosi zur kleinen Kurva- 22 Curvatura major
tur des Magens. Beide Ligamente zusammen bilden das 23 Taenia omentalis
Omentum minus, hinter welchen das Vestibulum bursae (bedeckt vom fixierten Omentum majus)
omentalis liegt. In dieses Vestibulum gelangt man durch 24 Ramus omentalis der Arteria gastro-omentalis dextra
das Foramen omentale [epiploicum] (Winslow), eine Öff- mit begleitender Vene
nung hinter dem Ligamentum hepatoduodenale, in welche 25 Haustra coli des Colon transversum
der Zeigefinger der rechten Hand eingeführt wurde. vom (fettfreien) fixierten Omentum majus bedeckt
26 Ligamentum gastrocolicum
27 Lobus hepatis dexter
– Pars anterior der Facies diaphragmatica
28 Lobus hepatis dexter – Facies visceralis
29 Margo inferior der Leber
30 Ampulla der Pars superior duodeni [Bulbus duodeni]
31 Porta hepatis
32 Fissura ligamenti teretis der Leber

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73
Abbildung 38 Zugang zu der Gallenblase und dem Ligamentum hepatoduodenale 3

An einer Leiche, die erst spät nach ihrem Tode zur Kon- 1 Flexura coli dextra
servierung kam, und daher Verfärbungen der Eingeweide 2 Margo inferior der Leber
zeigte, fand sich ein Ligamentum cystocolicum, wie es 3 Incisura ligamenti teretis der Leber
manchmal vorkommt. Es ist eine Peritonealduplikatur und Ligamentum teres hepatis
ohne wesentlichen Inhalt und setzt das Ligamentum hepa- 4 Ligamentum hepatogastricum (völlig transparent)
toduodenale nach vorne entlang der Gallenblase oft bis zu 5 Lobus hepatis sinister
deren Fundus hin fort, um sich mit dem Beginn des Colon 6 Gaster – Paries anterior
transversum oder dem dort befestigten rechten Rand des 7 Margo inferior der Leber
Omentum majus zu verbinden. Der Zugang zum Foramen 8 Ligamentum hepatoduodenale
omentale [epiploicum] ist in einem solchen Falle natürlich 9 Pylorus
nur rechts von diesem Band möglich, wenn es nicht ein- 10 Incisura angularis des Magens
fach bis zum Ligamentum hepatoduodenale durchtrennt 11 Sphincter antri
wird. 12 Omentum majus
Der Magen zeigt eine atonische Form mit tief ein- 13 Curvatur major
schneidender Incisura angularis und einer peristaltischen 14 Sinus ventriculi
Abgrenzung des Antrum pyloricum in Form eines Sphink- 15 Ligamentum gastrocolicum
ter antri. Vom Bulbus duodeni ist nur ein schmaler Anteil 16 Colon transversum
zu sehen, der sich vom Magen durch eine flache Rinne ab- (bedeckt mit einem fettfreien Abschnitt
setzt. Oberhalb des Duodenums ist der Wulst des Liga- des Omentum majus)
mentum hepatoduodenale zu erkennen. Die Leber wurde 17 Antrum pyloricum
an ihrem Ligamentum teres hepatis und ihrer Gallenblase 18 Colon transversum (freiliegend)
mit Klemmen hochgezogen. Durch eine leichte linke Sei- 19 Omentum majus
tenlagerung der Leiche hängen die Eingeweide etwas nach 20 Colon ascendens
links über. Das Colon transversum ist durch das Omentum 21 Intestinum tenue
majus hindurch gut zu erkenen. Es verläuft trotz Entfal- 22 Mesocolon ascendens
tung der Eingeweide in der Nähe der großen Kurvatur des (fixiert an der hinteren Bauchwand)
Magens, weil das Ligamentum gastrocolicum schmal ist. 23 Ligamentum cystocolicum
24 Fundus vesicae biliaris [felleae]
25 Lobus quadratus – Facies visceralis der Leber

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75
Abbildung 39 Zugang zu der Gallenblase und dem Ligamentum hepatoduodenale 4

Um den Spalt, der zur ganzen Gallenblase führt, für eine 1 Diaphragma
optische Darstellung besser entfalten zu können, war es 2 Pulmo dexter
zweckmäßig, dieses Gebiet an einem entnommenen Ein- 3 Vesica biliaris[fellea]
geweidesitus zu zeigen. Der Spalt zwischen Leber und Co- 4 Lobus hepatis dexter – Facies visceralis
lon führt nach hinten und oben zu der Fascia renalis ante- 5 Fissura ligamenti teretis der Leber
rior vor der Capsula adiposa der Niere und reicht hinter 6 Fissura ligamenti venosi der Leber
der Leber bis an das Ligamentum coronarium hepatis her- 7 Lobus hepatis sinister – Facies visceralis
an. Dieser Spalt wird daher Recessus hepatorenalis, hepa- 8 Curvatura minor
torenocolicus oder auch Pouch of Morison genannt. Er er- 9 Gaster – Corpus – Paries anterior
streckt sich nach medial bis an das Duodenum und geht 10 Pulmo sinister
oberhalb davon in das Foramen omentale [epiploicum] 11 Splen [Lien] – Extremitas anterior
und damit in den Zugang zum Vestibulum bursae omenta- 12 Apex cordis hinter dem Pericardium
lis über. Vor dem Foramen liegt das Ligamentum hepato- 13 Gaster – Pars cardiaca
duodenale, an welches sich nach links der völlig transpa- 14 Processus papillaris des Lobus caudatus der Leber
rente Teil des Ligamentum hepatogastricum anschließt. 15 Ligamentum hepatoduodenale
Durch ihn hindurch ist die mit Fett und Peritoneum pa- 16 Ligamentum hepatogastricum
rietale versehene hintere Wand des Vestibulums zu sehen. 17 Pylorus
Von oben ragt in das spaltförmige Vestibulum der Lobus 18 Curvatura major
caudatus der Leber mit seinem Processus papillaris hin- 19 Ligamentum gastrocolicum (rechter Rand)
ein. 20 Ligamentum gastrocolicum
Um den Zugang zum Foramen omentale [epiploicum] 21 Omentum majus
besser sehen zu können, wurde der Pylorus durch einen 22 Flexura coli sinistra
Haken nach links gezogen, was nur in einem relativ gerin- 23 Ligamentum phrenicocolicum
gen Umfang gelingt, weil bereits an ihm die Fixierung (zum Magen zurückgeschlagen)
nach hinten beginnt. Das an den Pylorus anschließende 24 Arteria,Vena gastro-omentalis dextra
Duodenum ist kollabiert, ohne entfalteten Bulbus, und 25 Haustra coli des Colon transversum
umkreist von rechts den mit Peritoneum parietale über- (bedeckt von einem fettlosen Abschnitt
zogenen Kopf des Pankreas. Vor der Pars descendens des des fixierten Omentum majus)
Duodenums ist in diesem Falle nicht die Flexura coli dex- 26 Pars descendens des Duodenum
tra, sondern schon die Wurzel des Gekröses für das Colon 27 Radix mesocolica
transversum befestigt, und sie wird vom rechten Ende des 28 Colon transversum
Ligamentum gastrocolicum überlagert. (bedeckt vom fixierten Omentum majus)
29 Flexura coli dextra
30 Taenia libera des Dickdarms
31 Colon ascendens
32 Mesocolon transversum
33 Peritoneum parietale
vor der Capsula adiposa der Niere
34 Caput pancreatis
35 Pars superior des Duodenum
36 Foramen omentale [epiploicum]
37 Porta hepatis
38 Lobus hepatis dexter – Facies diaphragmatica

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Abbildung 40 Magen und Bursa omentalis 1

Das Vestibulum bursae omentalis liegt rechts vom Magen 1 Lobus hepatis dexter – Facies diaphragmatica
und die Bursa omentalis hinter ihm. Form und Lage des 2 Vesica biliaris [fellea]
Magens bestimmen in entscheidender Weise, wieviel von 3 Ligamentum falciforme der Leber
der Bursa omentalis durch ihn begrenzt wird. 4 Pylorus
Die Form des Magens hängt vor allem von seiner Fül- 5 Lobus hepatis sinister – Facies diaphragmatica
lung und seiner Tonuslage ab. Ein stärker gefüllter Magen 6 Incisura angularis des Magens
nimmt die Form eines gewöhnlichen Sackes ein, der sich 7 Diaphragma (Schnittrand)
gegen den Pylorus hin hornförmig verjüngt (s. Abb. 36). 8 Ligamentum gastrosplenicum [gastrolienale]
Die Eigenform des Magens hingegen tritt am besten bei ei- 9 Splen [Lien] – Extremitas anterior
nem weitgehend entleerten Zustand in Erscheinung. 10 Apex cordis hinter dem Pericardium
Der Fundus des Magens ist auf der vorliegenden Abbil- 11 Curvatura minor
dung in der linken Zwerchfellkuppel unterhalb der Brust- 12 Ligamentum hepatogastricum
eingeweide verborgen. Die Curvatura minor und die Cur- 13 Curvatura major
vatura major begrenzen den Paries anterior und dienen 14 Ligamentum gastrocolicum
den Magengekrösen zum Ansatz. Die kleine Kurvatur win- 15 Omentum majus
kelt sich an der Incisura angularis ab, und die große Kur- 16 Flexura coli sinstra
vatur hat in der gleichen Höhe eine Einziehung, die Inci- 17 Incisura prepylorica
sura prepylorica genannt wird. Eine Verbindungslinie zwi- 18 Vena gastro-omentalis sinistra
schen diesen beiden Inzisuren trennt das Corpus gastri- 19 Colon transversum (bedeckt von einem fettlosen
cum von der Pars pylorica, die sich am Ende durch einen Abschnitt des fixierten Omentum majus)
nicht immer vorhandenen Sulcus pyloricus von der Am- 20 Vena gastro-omentalis dextra
pulla duodeni, auch Bulbus duodeni genannt, abgrenzt. 21 Pars descendens des Duodenum (lateraler Rand)
Je nachdem, ob die Incisura angularis tief einschneidet 22 Mesocolon transversum
oder besonders flach ist, wird eine Angelhakenform von 23 Colon tansversum (freiliegender Teil)
einer Stierhornform unterschieden. Für das Entstehen sol- 24 Flexura coli dextra
cher Formen ist die Tonuslage und die angeborene Länge 25 Colon ascendens
des Magens verantwortlich. Zwischen den beiden Extrem- 26 Ligamentum gastrocolicum (rechter Rand)
formen steht die Normalform des Magens, wie sie bei der 27 Peritoneum parietale (primarium)
gegebenen Abbildung vorliegt. vor der Capsula adiposa der Niere
28 Pars superior des Duodenum

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79
Abbildung 41 Magen und Bursa omentalis 2

Die Grundform des Magens wird nicht nur durch den Fül- 1 Margo inferior der Leber am Lobus hepatis dexter
lungszustand, sondern auch laufend durch seine Motorik 2 Ligamentum teres hepatis
verändert. Während der Fundus und das Corpus des Ma- 3 Incisura ligamenti teretis der Leber
gens nur eine dem Mageninhalt angepaßte tonische Um- (überbrückt durch Leberparenchym)
schließung ausübt, die Peristole genannt wird, zeigt die 4 Omentum minus
Pars pylorica peristaltische Wellen. Sie schneiden von der 5 Margo inferior der Leber am Lobus hepatis sinister
Seite der großen Kurvatur tiefer ein als von der kleinen 6 Curvatura minor
und verändern fließend das Bild dieses Abschnittes. 7 Lobus hepatis sinister
Hat eine solche peristaltische Welle den unteren Bogen – Pars anterior der Facies diaphragmatica
der großen Kurvatur passiert, bahnt sich eine Abgrenzung 8 Incisura angularis des Magens
einer nach unten gerichteten stärkeren Ausbauchung, ei- 9 Pylorus
nes Sinus ventriculi, von einem Vorraum des Pylorus, dem 10 Ligamentum gastrocolicum
Antrum pyloricum, an. Bei weiterer Verschiebung der Wel- 11 Omentum majus
le führt sie einen relativen Abschluß des Antrums durch 12 Curvatura major
einen sogenannten Sphincter antri herbei (s. Abb. 34). 13 Arteria gastro-omentalis dextra
Erst durch konzentrische Kontraktion dieses Antrums 14 Canalis pyloricus
kommt es zur Ausbildung eines Canalis pyloricus, wie er 15 Colon transversum
auf der gegenwärtigen Abbildung zu sehen ist. (bedeckt vom fixierten Omentum majus)
Diese Abbildung zeigt des weiteren einen Sulcus pylori- 16 Taenia mesocolica des Colon ascendens
cus, der den Bulbus duodeni vom Magen abgrenzt. Die 17 Caecum
Pars superior duodeni liegt dem Halse der Gallenblase ty- 18 Taenia libera des Colon ascendens
pischerweise an und geht mit ihrer Flexura duodeni 19 Haustra coli des Colon ascendens
superior in die Pars descendens über, an welche sich von 20 Colon transversum (freiliegend)
vorn die Flexura coli dextra anlagert. Ein relativ langes 21 Lobus hepatis dexter – Facies visceralis
Colon ascendens ist zusammen mit dem Caecum der ven- 22 Ampulla duodeni [Bulbus duodeni]
trolateralen Bauchwand oft direkt angelagert, wenn der 23 Vesica biliaris [fellea]
Dünndarm leer und nicht gebläht ist. 24 Porta hepatis
25 Lobus quadratus der Leber

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Abbildung 42 Vestibulum der Bursa omentalis

Aus dem ventralen Mesogastrium geht das Omentum mi- 1 Diaphragma


nus hervor, das nach der embryonalen Magendrehung in 2 Pulmo dexter – Lobus superior
eine frontale Lage kommt und von vorne das Vestibulum 3 Fissura ligamenti teretis der Leber
bursae omentalis begrenzt. Dieser kleine Vorraum der 4 Fissura ligamenti venosi der Leber
Bursa omentalis ist zugänglich durch das Foramen omen- 5 Lobus hepatis sinister – Facies visceralis
tale [epiploicum] (Winslow). Der in diesen Raum einge- 6 Appendix fibrosa hepatis
führte Finger zeigt die unterschiedliche Dicke der Teile 7 Diaphragma
des Omentum minus. 8 Apex cordis hinter dem Pericardium
Das starke Ligamentum hepatoduodenale mit seinen 9 Ligamentum gastrosplenicum [gastrolienale]
Gefäßen für die Leber und den abführenden Gallengän- 10 Splen [Lien] – Extremitas anterior
gen reicht von der Porta hepatis bis zur Pars superior des 11 Pulmo sinister – Lobus superior
Duodenums. 12 Lingula pulmonis sinistri
Das Ligamentum hepatogastricum wurzelt zwischen 13 Ligamentum hepatogastricum – Pars densa
den beiden Leberlappen in der Fissura ligamenti venosi 14 Ligamentum hepatogastricum – Pars flaccida
und zieht zur kleinen Kurvatur des Magens. Es besteht aus 15 Ligamentum hepatoduodenale
der zarten, durchsichtigen Pars flaccida und der dichteren 16 Curvatura minor
Pars densa. Ganz oben erreicht diese Bauchfellduplikatur 17 Curvatura major
auch noch den abdominalen Teil des Ösophagus und ver- 18 Ligamentum phrenicocolicum
bindet sich mit dem Zwerchfell. (zum Magen zurückgeschlagen)
Kranial des eingeführten Fingers ist der von oben in 19 Vena gastro-omentalis sinistra
das Vestibulum bursae omentalis hineinragende Lobus 20 Ligamentum gastrocolicum
caudatus der Leber zu sehen. In der Richtung des Fingers 21 Colon transversum
dehnt sich das Vestibulum zwischen dem an die hintere (bedeckt vom fixierten Omentum majus)
Bauchwand angewachsenen Ösophagus und dem Lobus 22 Flexura coli sinistra
caudatus nach oben aus und formt so den Recessus supe- 23 Incisura prepylorica des Magens
rior bursae omentalis. Die hintere Wand des Vestibulum 24 Incisura angularis des Magens
wird durch primäres Peritoneum parietale vor einer ein- 25 Colon tranversum
ebnenden Fettschicht gebildet. (bedeckt vom fixierten Omentum majus)
Gegenüber der Bursa omentalis grenzt sich das Vesti- 26 Colon transversum (freiliegend)
bulum vorne durch die kleine Kurvatur des Magens ab. 27 Vesica biliaris [fellea]
28 Foramen omentale [epiploicum]
29 Lobus quadratus – Facies visceralis der Leber
30 Porta hepatis
31 Pulmo dexter – Lobus medius

82
83
Abbildung 43 Bursa omentalis 1

Die hinter dem Magen gelegene Bursa omentalis entsteht 1 Diaphragma (Schnittrand)
durch die embryonale Magendrehung und die totale Aus- 2 Lobus hepatis dexter
bauchung des ursprünglich sagittal eingestellten dorsalen – Pars anterior der Facies diaphragmatica
Mesogastriums nach links. Dieses ausgebauchte dorsale 3 Vesica biliaris [fellea]
Magengekröse erfährt für die Bildung des großen Netzes 4 Lobus caudatus – Facies visceralis der Leber
des weiteren eine mächtige Ausstülpung nach unten, so 5 Fissura ligamenti teretis der Leber
daß ein großer Beutel gebildet wird, der als Netzbeutel be- 6 Fissura ligamenti venosi der Leber
zeichnet wird. Am linken Scheitel dieses Netzbeutels liegt 7 Lobus hepatis sinister – Facies visceralis
die Milz und trennt dort die vordere von der hinteren 8 Curvatura minor
Netzbeutelwand. 9 Diaphragma
Der vorderen Netzbeutelwand gehört somit das Liga- 10 Corpus gastricum
mentum gastrosplenicum [gastrolienale] an. Es kommt 11 Curvatura major
von der großen Kurvatur des Magens und zieht zum Hi- 12 Apex cordis hinter dem Pericardium
lum der Milz. Es ist, wie die Abbildung zeigt, ein verhält- 13 Processus papillaris des Lobus caudatus der Leber
nismäßig schmales Gebilde und besitzt oft ein Omentum 14 Ligamentum hepatogastricum
splenicum [lienale] als kleines Anhängsel. 15 Ligamentum gastrosplenicum [gastrolienale]
Unterhalb der Extremitas anterior der Milz verwächst 16 Ligamentum phrenicocolicum
der Netzbeutel mit der Flexura coli sinstra und gewinnt in (zum Magen zurückgeschlagen)
Form einer Ausziehung eine Verbindung mit dem Zwerch- 17 Ligamentum gastrocolicum
fell. Dadurch ist das Ligamentum phrenicocolicum ent- 18 Colon transversum
standen, das nach seiner künstlichen Abtrennung vom (bedeckt vom fixierten Omentum majus)
Zwerchfell auf den Magen zurückgeschlagen wurde. 19 Flexura coli sinistra
Sobald die vordere Netzbeutelwand Verbindung mit 20 Incisura prepylorica des Magens
dem Kolon aufgenommen hat, wird der entsprechende 21 Incisura angularis des Magens
Abschnitt Ligamentum gastrocolicum genannt. Es kommt 22 Pars pylorica des Magens
vom übrigen Teil der großen Kurvatur und zieht zum Co- 23 Colon transversum (bedeckt von einem
lon transversum. Rechts endet dieses Ligament am rechten fettlosen Anteil des fixierten Omentum majus)
Rande des Netzbeutels in der Nähe des Pylorus. Es kann 24 Pylorus des Magens
sehr verschieden lang sein, wie ein Vergleich mit der 25 Peritoneum parietale (primarium)
Abb. 38 zeigt. vor der Capsula adiposa der Niere
In die vordere Netzbeutelwand eingelagert sind die Aa., 26 Colon transversum
Vv. gastro-omentales. Sie liegen der großen Kurvatur bei (bedeckt vom fixierten Omentum majus)
gefülltem Magen fast an, bei leerem Magen aber deutlich 27 Flexura coli dextra
von ihr entfernt. 28 Caecum
29 Colon ascendens
30 Arteria und Vena gastro-omentalis dextra
31 Ligamentum gastrocolicum
(rechter Begrenzungsrand)
32 Ampulla der Pars superior duodeni [Bulbus duodeni]
33 Ligamentum hepatoduodenale
34 Porta hepatis

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Abbildung 44 Bursa omentalis 2

Das Ligamentum gastrocolicum und das Ligamentum ga- 1 Lobus hepatis sinister – Facies visceralis
strosplenicum wurden als Bestandteile der vorderen Netz- 2 Gaster – Paries posterior (Hinterwand des Magens)
beutelwand entlang der großen Kurvatur des Magens 3 Tuber omentale des Pancreas
durchtrennt. Sodann wurde der entleerte Magen mit zwei im Vestibulum bursae omentalis
Haken hochgezogen, damit ein vollständiger Einblick in (bedeckt mit sekundärem Peritoneum parietale)
die Bursa omentalis gewonnen werden kann. 4 Plica gastropancreatica
Der obere Teil der hinteren Magenwand ist an der 5 Curvatura major
Bauchwand angewachsen und begrenzt dort die Bursa 6 Arteria gastro-omentalis sinistra
omentalis nach oben. Unterhalb davon bildet die mit dem 7 Margo superior der Milz
Peritoneum parietale verwachsene hintere Netzbeutel- 8 Facies diphragmatica der Milz
wand ein sekundäres Peritoneum parietale. Da in dieser 9 Hilum splenicum
hinteren Netzbeutelwand das Pankreas liegt, wird auch 10 Ligamentum gastrosplenicum [gastrolienale]
das Pankreas von Peritoneum überzogen und fixiert. Sei- (Schnittrand)
ne Lage ist an der leichten Vorwölbung und den rosa, von 11 Ligamentum splenorenale
Fett ausgesparten Flecken zu erkennen. [lienorenale]
Unterhalb des Pankreas ist die hintere Netzbeutelwand 12 Corpus pancreatis in der Bursa omentalis
mit dem Mesocolon transversum verwachsen, wie aus der (bedeckt mit sekundärem Peritoneum parietale)
grobwelligen Verformung ersichtlich ist. Am Colon trans- 13 Mesocolon transversum
versum verbindet sich sodann die hintere mit der vorderen (bedeckt mit fixierter hinterer Netzbeutelwand)
Netzbeutelwand und bildet den Recessus inferior bursae 14 Flexura coli sinistra
omentalis. Beide miteinander verbundenen Netzbeutel- 15 Omentum majus
wände bauen unterhalb davon das mehr oder weniger 16 Colon transversum
weit hinabreichende Omentum majus auf. (bedeckt mit fixiertem Omentum majus)
Bevor die hintere Netzbeutelwand das Hilum der Milz 17 Ligamentum gastrocolicum (Schnittrand)
erreicht, gibt sie ihre Fixierung auf und bildet das an ei- 18 Colon transversum (bedeckt von einem
nem flachen Abhebungswulst erkennbare Ligamentum fettlosen Anteil des fixierten Omentum majus)
splenorenale. Es umwandet zusammen mit dem Ligamen- 19 Colon transversum (freiliegend)
tum gastrosplenicum den Recessus splenicus [lienalis]. 20 Ampulla der Pars superior duodeni [Bulbus duodeni]
Die Bursa omentalis wird von ihrem Vestibulum durch 21 Vesica biliaris [fellea]
die Plica gastropancreatica und die kleine Kurvatur abge- 22 Vena gastro-omentalis dextra
grenzt. 23 Curvatura minor
24 Fissura ligamenti teretis
mit Ligamentum teres hepatis

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Abbildung 45 Dünndarm und Dickdarm 1

Die obere Fläche des Mesocolon transversum und des Co- 1 Haustra coli des Colon transversum
lon transversum trennen einen oberen Anteil des Bauches 2 Taenia libera des Colon transversum
von einem unteren. Im unteren Anteil sind der Dünndarm 3 Omentum majus
ohne den oberen Teil des Duodenums und der ganze 4 Appendix omentalis [epiploica]
Dickdarm untergebracht. 5 Mesocolon transversum
Zieht man das Omentum majus so weit als möglich 6 Übergang in den zur Flexura coli sinistra
nach oben, dann folgt ihm das Colon transversum mit sei- aufsteigenden Teil des Colon transversum
nem Mesocolon. Die sonst nach hinten gerichteten Ober- 7 Colon sigmoideum
flächen der genannten Organe sind dann fast zur Gänze mit Taenien und Appendices omentales
sichtbar. Am Colon transversum fällt seine freie Oberflä- (Kolonschenkel der Sigmaschlinge)
che mit der Taenia libera, den Haustren und den Appendi- 8 Colon sigmoideum mit auslaufender Taenie
ces omentales [epiploicae] auf. Nicht sichtbar ist auf jeder (Rektumschenkel der Sigmaschlinge)
Seite ein kleines Stück des Colon transversum, das in sei- 9 Plica epigastrica [umbilicale laterale]
ner ursprünglichen Position nach oben zur rechten und 10 Präperitoneales Fettgewebe
linken Kolonflexur zieht. der Tela subserosa vor und zwischen
Ebenso ist das Mesocolon transversum nicht zur Gänze den Ligamenta umbilicalia lateralia
hochgeklappt und bedeckt unterhalb seines Ursprunges 11 Intestinum tenue (Dünndarmkonvolut)
an der Radix mesocolica noch einen kleinen Teil der 12 Musculus pyramidalis (Schnittrand)
Dünndarmschlingen. Durch die Verlagerung des Colon 13 Plica epigastrica [umbilicale laterale]
transversum sind aber sonst alle anderen Dünndarm- 14 Caecum mit peritonealen Adhaesionen
schlingen sichtbar geworden, soweit sie nicht in das kleine nach Appendektomie
Becken hinabreichen. Im Bauch verteilen sich die Schlin- 15 Appendix omentalis [epiploica]
gen des Dünndarmkonvolutes so, daß die Schlingen des Je- 16 Plica semilunaris coli mit der
junums mehr links und oben, diejenigen des Ileums dage- außen ihr entsprechenden Incisura semilunaris coli
gen, mehr rechts und unten zu liegen kommen.
Auf der linken Körperseite unten ist das Colon sig-
moideum zu sehen. An ihm sind zwar wie üblich die Tä-
nien und Haustren nicht so ausgeprägt, einige Appendices
omentales [epiploicae] lassen aber diesen Darmabschnitt
sicher erkennen. Auf der gegenüberliegenden rechten Sei-
te ist unterhalb vom Colon ascendens das mit dem Perito-
neum parietale verwachsene Caecum nach einer Appen-
dektomie zu sehen.

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Abbildung 46 Dünndarm und Dickdarm 2

An einer Leiche wurde bei stärkerer Lordose das Colon 1 Arteria und Vena colica media
transversum mit dem Omentum majus wie bei der vorher- im Mesocolon transversum
gehenden Abbildung verlagert. Es zeigt eine ganz gleich- 2 Radix mesocolica
artige Form, die aber nicht darüber hinwegtäuschen soll, 3 Taenia libera des Colon transversum
daß es einzelne oder sogar mehrfache Schlingenbildungen 4 Haustra coli des Colon transversum
an diesem Organabschnitt gibt (s. Abb. 35, 40). 5 Incisura semilunaris coli
Bei der herbeigeführten Körperhaltung war es mög- 6 Mesocolon transversum
lich, das Mesocolon transversum fast von der Radix meso- 7 Colon descendens
colica an hochzuspannen und damit seinen größten Teil 8 Intestinum tenue – Jejunum
zur Ansicht zu bringen. Das Mesocolon transversum ist zur 9 Mesenterium
Gänze auf jener der Sicht abgewandten Seite mit der hin- 10 Eingang zum Scrotum
teren Netzbeutelwand verwachsen. Eine Durchtrennung 11 Intestinum tenue – Ileum
dieser dünnen einheitlich imponierenden Platte würde 12 Caecum
daher direkt in die Bursa omentalis und damit an die hin- 13 Colon ascendens
tere Magenwand führen. Im Mesocolon transversum sind 14 Flexura coli dextra
zahlreiche kräftige Gefäße für das Colon transversum zu 15 Appendix omentalis [epiploica]
erkennen, die bei einem solchen retrokolischen Weg zum 16 Omentum majus
Magen zu schonen wären.
Die Gesamtlänge des Dickdarmes wird mit maximal
11/2 Metern angegeben. Für den Dünndarm ergaben Son-
dierungen beim Lebenden durchschnittlich ungefähr
2 Meter. Diese Länge stand im großen Gegensatz zu Mes-
sungen an der Leiche, die zumindest mehr als das Doppel-
te ergaben. Der Verlust des Tonus geht offensichtlich mit
einer unphysiologischen Verlängerung des Darms einher
oder setzt einer solchen weniger Widerstand entgegen, als
man vermutete.
Bei dieser Abbildung hängen die Schlingen des Dünn-
darmes so weit nach unten, wie es ihr in diesem Falle ver-
hältnismäßig langes Mesenterium zuläßt. Daraus ist zu
entnehmen, daß bei einer Hernie, ohne Verlängerung ein-
zelner Abschnitte des Mesenteriums, keine Darmschlinge
über den Leistenkanal das Skrotum erreichen kann.

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Abbildung 47 Befestigung des freien Dünndarmes

Zum freien Dünndarm gehören das Jejunum und das 1 Appendices omentales [epiploicae]
Ileum. Das Jejunum beginnt an der Flexura duodenojeju- des Colon transversum
nalis, wo das fixierte Duodenum in das freie Jejunum 2 Mesocolon transversum (stark verfettet)
übergeht; und das Ileum endet an der Valva ileocaecalis, 3 Flexura duodenojejunalis
wo das Ileum in das Caecum einmündet. Die Länge des Je- 4 Tela subcutanea (Schnittrand)
junum zum Ileum verhält sich ungefähr wie zwei zu drei. 5 Vagina musculi recti abdominis
Von außen sind diese beiden Darmabschnitte nicht zu – Lamina anterior (Schnittrand)
unterscheiden. Auch ihre Lage im Bauch ist meistens kein 6 Musculus rectus abdominis
sicheres Kriterium für eine klare Zuordnung. Soll Sicher- 7 Pars ascendens des Duodenum
heit darüber gewonnen werden, ob eine bestimmte Darm- 8 Appendices omentales [epiploicae]
schlinge, ohne sie aufzuschneiden, zum Jejunum oder zum des Colon descendens mit starker Fetteinlagerung
Ileum gehört, muß ihre Entfernung vom Anfang oder vom 9 Colon descendens mit Taenia libera
Ende des freien Dünndarmes abgeschätzt werden. 10 Vagina musculi recti abdominis
Der freie Dünndarm ist über seine ganze Länge hin an – Lamina posterior (Schnittrand)
dem Mesenterium befestigt und bildet dadurch zahlreiche 11 Musculus rectus abdominis (Schnittrand)
Schlingen, die in ihrer Gesamtheit als Dünndarmkonvolut 12 Mesocolon descendens mit starker Fetteinlagerung
bezeichnet werden. 13 Colon sigmoideum
Wird das Dünndarmkonvolut nach rechts hinüberge- 14 Radix mesenterii
wälzt, setzt sich der Ursprung des Mesenteriums, die Radix 15 Intestinum tenue – Ileum
mesenterii, deutlich von der hinteren Bauchwand ab. Sie 16 Mesenterium
überschneidet die Pars ascendens des Duodenums und 17 Intestinum tenue – Jejunum
zieht schräg über die hintere Bauchwand in Richtung zur 18 Colon transversum
Valva ileocaecalis. 19 Omentum majus
Freigelegt wurde links von der Medianebene das stark
verfettete Mesocolon descendens und das Colon descen-
dens selbst. Links vom Beginn der Radix mesenterii ist ein
Teil der Pars ascendens des Duodenums zu sehen, die nach
oben hin in die Flexura duodenojejunalis übergeht. In der
Höhe dieser Flexur geht auf der linken Seite das Mesoco-
lon descendens in das Mesocolon transversum über.

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Abbildung 48 Lage der Flexura duodenojejunalis und die Gekrösewurzeln

An einem entnommenen Bauchsitus wurde das Colon 1 Radix mesocolica (rechte Hälfte)
transversum mit seinem Mesocolon transversum nach 2 Plica duodenalis superior
oben verlagert und die beiden Colonflexuren weitgehend [Plica duodenojejunalis]
ausgeglichen. Oberhalb der Flexura duodenojejunalis ist 3 Radix mesocolica (linke Hälfte)
eine querverlaufende seichte Rinne zu erkennen. Diese 4 Splen [Lien] – Extremitas anterior
Rinne wird durch die Radix mesocolica hervorgerufen, die 5 Flexura coli sinistra
am dahintergelegenen Pankreas befestigt ist. 6 Plica paraduodenalis
In der linken Körperhälfte setzt sich das Mesocolon 7 Recessus paraduodenalis
transversum nach unten in das Mesocolon descendens fort, 8 Pars ascendens des Duodenum
das hinten mit dem primären Peritoneum parietale ver- 9 Colon descendens
wachsen ist. Es bildet links und unterhalb von der Flexura 10 Mesocolon decendens
duodenojejunalis die Plica duodenalis inferior, die sich 11 Colon sigmoideum
nach oben in die Plica duodenalis superior fortsetzt. Etwas 12 Plica duodenalis inferior
unterhalb von ihr, und mehr in der Tiefe gelegen, ist die [Plica duodenomesocolica]
Plica paraduodenalis noch sichtbar, welche die Vena me- 13 Intestinum tenue – Ileum
senterica inferior führt. Hinter den Falten liegen die Reces- 14 Mesenterium
sus duodenales superior und inferior sowie der Recessus 15 Radix mesenterii
paraduodenalis. 16 Intestinum tenue – Jejunum
Die linken Paraduodenalhernien, auch Treitzsche 17 Mesenterium
oder Retroperitonealhernien genannt, erwecken den Ein- 18 Mesocolon ascendens
druck, als hätten sie den Recessus paraduodenalis zu ei- 19 Flexura duodenojejunalis
nem Bruchsack hinter dem Mesocolon descendens ausge- 20 Flexura coli dextra
weitet, der schließlich das ganze Dünndarmkonvolut auf- 21 Mesocolon
genommen hat. In Wirklichkeit entstehen sie aber da- 22 Colon transversum
durch, daß der bei der Nabelschleifendrehung falsch gela-
gerte Dünndarm eine Verwachsung des späteren Mesoco-
lon descendens mit dem hinteren Peritoneum parietale
verhindert. Dort wo sich normalerweise der Recessus pa-
raduodenalis bildet, entsteht der Hals der Hernie, mei-
stens mit eingelagerter Vena mesenterica inferior.
Das nach rechts verlagerte Dünndarmkonvolut und die
Radix mesenterii verhalten sich wie bei Abb. 46. Nur ist die
ganze Pars ascendens des Duodenums von einem fett-
freien Peritoneum überlagert, und die Radix mesenterii
wurzelt in Abhängigkeit davon etwas zu weit links.

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Abbildung 49 Caecum und Colon ascendens

In das Caecum mündet an der Valva ileocaecalis das Ende 1 Lobus hepatis dexter
des Ileums ein. Die durch einen Haken hochgezogene Pli- – Pars anterior der Facies diaphragmatica
ca caecalis vascularis wird durch die Arteria caecalis ante- 2 Radix mesocolica (rechte Hälfte)
rior aufgeworfen und bekommt nur manchmal mit dem 3 Radix mesocolica (linke Hälfte)
letzten Stück des Ileums einen Kontakt. Sie überbrückt 4 Omentum majus
den Recessus ileocaecalis superior. Die Plica ileocaecalis 5 Colon transversum mit Haustra coli,
kommt vom Ileum selbst und zieht am Ende mit dem Me- Appendices omentales [epiploicae] und Taenia libera
senteriolum zum Caecum. Sie begrenzt von vorne den Re- 6 Mesocolon transversum
cessus ileocaecalis inferior. Das Caecum ist an diesem Prä- 7 Flexura duodenojejunalis
parat, wie das letzte Stück des Ileum, nach hinten hin fi- 8 Mesenterium (für die oberste Ileumschlinge)
xiert und stellt daher ein Caecum fixum dar. 9 Recessus ileocaecalis superior
Das Colon ascendens ist wie das an seiner Taenia meso- mit Einmündung des Ileum in das Caecum
colica ansetzende Mesocolon ascendens normalerweise 10 Radix mesenterii
hinten an das primäre Peritoneum parietale angewach- 11 Flexura ultima ilei (distaler Schenkel)
sen. Das Mesocolon ascendens bildet eine dreieckige Plat- 12 Mesenterium (Mesenterium des Jejunum und Ileum)
te, die nach oben hin durch das Mesocolon transversum 13 Pars tecta duodeni hinter dem Mesocolon ascendens
und nach medial unten hin durch das Mesenterium des 14 Recessus ileocaecalis inferior
Dünndarmes fortgesetzt wird. Ihre Abgrenzung erfährt 15 Mesenteriolum [Mesoappendix]
sie durch das Ende ihrer Fixation, wodurch ja schließlich 16 Appendix vermiformis
die rechte Hälfte der Radix mesocolica und die Radix 17 Plica ileocaecalis
mesenterii entstanden sind. 18 Caecum
Bei einem hochgezogenen Colon transversum läßt sich 19 Taenia libera des Caecum
die Radix mesocolica zwar nicht deutlich sehen, aber 20 Plica caecalis vascularis
durch eine Linie festlegen, die an der Flexura coli dextra 21 Flexura coli dextra
beginnt und rein transversal, knapp oberhalb der Flexura 22 Peritoneum parietale
duodenojejunalis, wie der vorhandene Lichtreflex ver- vor der Capsula adiposa der Niere
läuft. Die Radix mesenterii wiederum wird bei dem vorlie- 23 Taenia libera des Colon transversum
genden nach links verlagerten Dünndarmkonvolut durch 24 Appendix omentalis [epiploica]
eine Linie bestimmt, die von der Flexura duodenojejunalis des Colon transversum
zum Ende des Ileums geht. 25 Haustra coli des Colon transversum
Von vorn bedeckt das Mesocolon ascendens die untere 26 Diaphragma mit Pars diaphragmatica
Hälfte des Pankreaskopfes und des Duodenums, wodurch der Pleura parietalis
sich dieser Teil des Duodenums der Sichtbarkeit entzieht
und als Pars tecta duodeni bezeichnet wird.

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Abbildung 50 Caecum und Appendix vermiformis 1

Das Caecum wurde mit einem Häkchen hochgezogen.Von 1 Lobus hepatis dexter
medial verbindet sich mit ihm das letzte Stück des Ileums. – Pars dextra der Facies diaphragmatica
Die Plica caecalis vascularis und die Plica ileocaecalis ha- 2 Omentum majus
ben ebenso wie die gesamten Gekröse starke Fetteinlage- 3 Taenia libera des Colon transversum
rungen. Es ist das Bild eines fettleibigeren, aber durchaus 4 Appendices omentales [epiploicae]
nicht unbedingt extrem fettleibigen Menschen. des Colon transversum (stark verfettet)
Die Appendix vermiformis geht vom Caecum an jener 5 Kontraktionsring des Colon transversum
Stelle ab, wo die drei Tänien des Kolons aufeinandersto- 6 Omentum majus
ßen. Zu sehen sind die Taenia omentalis und die Taenia li- 7 Mesocolon transversum
bera. Die Taenia mesocolica kreuzt das Ileumende dorsal 8 Appendices omentales [epiploicae]
und ist daher nicht zu sehen. An der medialen Seite der des Colon transversum (stark verfettet)
Appendix hängt die ebenfalls stark verfettete und unter- 9 Plica caecalis vascularis (stark verfettet)
legte Mesoappendix, früher Mesenteriolum genant. 10 Recessus ileocaecalis superior
Das Caecum hat verschiedene Fixationsgrade. Es ist 11 Einmündung des Ileum in den Dickdarm
entweder wie hier mit seiner ganzen Hinterfläche an das (bildet innen die Valva ileocaecalis)
Peritoneum parietale angewachsen und bildet ein Caecum 12 Plica ileocaecalis (stark verfettet)
fixum. In einem solchen Fall ist meistens auch das aller- 13 Mesenterium (Mesenterium des Jejunum und Ileum)
letzte Stück des Ileums hinten fixiert. Oder die hintere Flä- 14 Endabschnitt des Ileum
che des Caecums bleibt frei und läßt einen Recessus retro- 15 Radix mesenterii
caecalis zu. Dann handelt es sich um ein Caecum mobile. 16 Recessus ileocaecalis inferior
Ein Caecum liberum besteht, wenn sogar ein benachbarter 17 Recessus retrocaecalis
Teil des Colon ascendens mit dem dazugehörigen Gekröse 18 Mesenteriolum [Mesoappendix]
nicht fixiert ist. 19 Appendix vermiformis
Im oberen Teil des Bildes ist das Colon transversum mit 20 Peritoneum parietale der Fossa iliaca dextra
seiner Taenia libera und stark fetthaltigen Appendices 21 Taenia omentalis des Caecum
omentales [epiploicae] zu sehen. An der Stelle eines 22 Taenia libera des Caecum
Kontraktionsringes sind die Haustra coli verstrichen. 23 Caecum (fixum)
24 Haustra coli des Colon transversum

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Abbildung 51 Caecum und Appendix vermiformis 2

Nach Verlagerung des Colon transversum mit dem Meso- 1 Pars tecta duodeni (teilweise durch
colon transversum und dem Omentum majus nach oben das sie bedeckende Mesocolon ascendens
wurde das Dünndarmkonvolut an seinem Mesenterium hindurchscheinend)
nach links gewälzt, damit die Ileozäkalgegend gut über- 2 Omentum majus
blickt werden kann. 3 Colon transversum
Das typisch in der Fossa iliaca dextra gelegene Caecum 4 Taenia libera und Appendices omentales
wurde durch eine Klemme etwas angehoben, so daß sich [epiploicae] des Colon transversum
der vorhandene Recessus retrocaecalis entfaltet hat. Eine 5 Mesocolon transversum
nicht konstante zu den Plicae caecales gehörende Perito- 6 Dünndarmkonvolut
nealfalte versperrt dem Wurmfortsatz den Weg zu einer 7 Flexura ultima ilei (hochgeschlagen)
retrozäkalen Lage, wie sie bei einem Caecum mobile häu- 8 Plica ileocaecalis
fig auftritt. Hier nimmt die Appendix vermiformis eine oft 9 Übergang des freien Mesenterium
vorkommende Kaudalposition ein und hängt über den in einen fixierten Anteil,
Wulst des Musculus psoas major hinab ins kleine Becken. an dem die Mesoappendix wurzelt
Die Beziehung der Appendix zu diesem Wulst wird dia- 10 Colon sigmoideum
gnostisch durch passive Bewegungen im Hüftgelenk bei (Kolonschenkel der Sigmaschlinge
Appendizitisverdacht ausgenutzt. mit auslaufender Taenia libera)
Eine freie Appendix mit der durchschnittlichen Länge 11 Subseröses Fettpolster anstelle
von 8–9 cm kann mit der Darmtätigkeit ihre Position ver- von Appendices omentales [epiploicae]
ändern, so daß eine Beschreibung von Positionen eigent- 12 Colon sigmoideum (Rektumschenkel
lich erst dann einen Sinn erhält, wenn sie durch Verwach- der Sigmaschlinge mit subserösem Fettpolster)
sungen fixiert sind. 13 Mesenteriolum [Mesoappendix]
Die Flexura ultima ilei ist hochgeschlagen, soweit sie 14 Wulst des Musculus psoas major
noch ein freies Gekröse hat, und an ihrem fixierten Ende mit Peritoneum parietale
ist die Plica ileocaecalis mit dem dazugehörenden Reces- 15 Recessus retrocaecalis
sus zusehen. Die einfache Schlinge eines kurzen Colon sig- 16 Taenia omentalis des Caecum
moideum ist durch eine Klemme nach links verzogen. An 17 Plica umbilicalis mediana
ihr sind statt der Appendices omentales [epiploicae] flache (Abkömmling des Urachus)
subseröse Fettpolster ausgebildet, und die Tänien gehen 18 Appendix vermiformis (Kaudalposition)
ebenso wie die Haustrierung allmählich verloren. 19 Plica caecalis
20 Recessus ileocaecalis inferior
21 Einmündung des Ileum in den Dickdarm
(bildet innen die Papilla ilealis
mit dem Ostium ileale)
22 Caecum
23 Radix mesocolica (rechte Hälfte)
24 Haustra coli und Appendices omentales [epiploicae]
des Colon transversum
25 Taenia libera des Colon transversum

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Abbildung 52 Caecum und Appendix vermiformis 3

Mit dem Omentum majus wurde das Colon transversum 1 Colon transversum
und sein Mesocolon nach oben gezogen, so daß die Flexu- 2 Radix mesocolica (linke Hälfte)
ra duodenojejunalis und die linke Hälfte der Radix meso- 3 Taenia libera des Colon transversum
colica gut sichtbar sind. Das Dünndarmkonvolut ist an sei- 4 Omentum majus
nem Mesenterium nach rechts aus dem Bauch herausge- 5 Haustra coli und Appendices omentales [epiploicae]
wälzt, und die erste Jejunumschlinge wurde durch eine des Colon transversum
Klemme nach oben verlagert. 6 Mesocolon transversum
Die Radix mesenterii befand sich auf Kosten der Länge 7 Colon transversum
des Dünndarmmesenteriums zu weit links. Beim Ablösen (zur Flexura coli sinistra aufsteigender Teil)
dieses dem freien Mesenterium des Dünndarmes zuste- 8 Pars ascendens des Duodenum
henden Peritonealteils entstand unterhalb der Pars ascen- 9 Mesocolon descendens
dens des Duodenums ein Feld, welches der glatten Ober- (verwachsen mit dem primären Peritoneum parietale)
fläche des Peritoneums zwar entbehrt, aber doch der 10 Mesenterium (von einer zu weit nach links geratenen
Schicht des dort sonst freiliegenden primären Peritoneum Radix mesenterii zurückpräpariert)
parietale angehört. Unterhalb von diesem Feld ist eine 11 Radix mesenterii
hinten an das Peritoneum parietale fixierte Appendix in 12 Langes Colon sigmoideum (Kolonschenkel)
der seltenen Medialposition zu sehen. Sie lag demnach 13 Colon descendes
hinter dem Ileum, das zusammen mit den übrigen Dünn- 14 Colon sigmoideum (zurückgeklappter Scheitel
darmschlingen stark nach rechts verlagert wurde. der Rektumschlinge mit angedeuteter
Das Caecum ist ein Caecum mobile und wurde weit Taenia libera und subserösem Fettpolster)
nach vorne gebracht. Zwischen seinen haustrenartigen 15 Appendix vermiformis (fixierte Medialposition)
Vorwölbungen schneiden die Taeniae libera und die 16 Caecum
Taenia omentalis tief ein. 17 Ileum (vor der Verbindung mit dem Dickdarm)
Auf der linken Seite findet sich ein relativ langes Colon 18 Dünndarmkonvolut
sigmoideum, das M- oder eben sigmaförmig gestaltet ist. 19 Flexura duodenojejunalis
Es beginnt in der Höhe der Crista iliaca und zieht hinab 20 Jejunum (erste Schlinge)
ins kleine Becken. Appendices omentales [epiploicae] sind 21 Mesocolon transversum
an ihm ebenso wie Haustren und Tänien nur andeutungs- 22 Haustra coli zwischen Appendices omentales
weise zu erkennen. [epiploicae]

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Abbildung 53 Caecum und Appendix vermiformis 4

Durch einen gekehlten Wundhaken wurde die letzte 1 Lobus hepatis dexter
Ileumschlinge mit dem gesamten Dünndarmkonvolut et- 2 Pulmo dexter
was nach medial verlagert. Parallel und oberflächlich zum 3 Ligamentum teres hepatis
letzten Stück des Ileums liegt die Appendix vermiformis in 4 Incisura ligamenti teretis der Leber
fixierter Medialposition. Diese Medialposition ist etwas 5 Ligamentum falciforme der Leber
häufiger als diejenige hinter dem Ileum, aber immer noch 6 Lobus hepatis sinister
sehr selten. 7 Ventriculus sinister hinter dem Pericardium
Unterlegt ist der Recessus ileocaecalis superior und eine 8 Pulmo sinister
unbenannte Grube, die vor der Plica ileocaecalis und da- 9 Ventriculus dexter hinter dem Diaphragma
mit vor dem Recessus ileocaecalis inferior liegt. Die Plica 10 Diaphragma (Schnittrand)
ileocaecalis hat sich schon sehr bald mit dem Mesenterio- 11 Ligamentum hepatoduodenale
lum verbunden, wodurch ja auch diese Position der Ap- 12 Ligamentum hepatogastricum
pendix ihre Fixierung erhielt. Die Einmündung des 13 Curvatura minor mit Vena coronaria ventriculi
Ileums, das Caecum und das Colon ascendens zeigen keine [V. gastrica sinistra et V. gastrica dextra]
Besonderheiten. Unterhalb davon ist eine Schlinge des Co- 14 Curvatura major mit Rami gastrici
lon sigmoideum zu sehen. der Venae gastro-omentales
Das Ligamentum teres hepatis und das Ligamentum 15 Ligamentum gastrocolicum
falciforme sind durch zwei Häkchen hochgespannt, so daß 16 Colon transversum
der Ansatz des Ligamentum falciforme an der Leber und (bedeckt vom fixierten Omentum majus)
dem Zwerchfell zur Darstellung kommt. Durch die Abhe- 17 Omentum majus
bung der Leber ist das Omentum minus zu sehen. Mit ihm 18 Colon sigmoideum
verbindet sich ein starkes Ligamentum hepatocolicum, 19 Mesenteriolum [Mesoappendix]
das von der Leber zum Kolon zieht. Seine Zusammenhän- 20 Appendix vermiformis
ge mit dem Omentum majus nähren den Verdacht, es 21 Caecum mit Taenia libera
könnte sich um eine pathologische Adhäsion handeln, ob- 22 Plica ileocaecalis
wohl an der Gallenblase und ihrer Umgebung keine Zei- 23 Flexura ultima ilei
chen einer abgelaufenen Entzündung festgestellt werden 24 Plica caecalis vascularis
konnten. Neigt man zu der Auffassung, daß jedes Liga- 25 Colon ascendens
mentum cysto- oder hepatocolicum keine normale Bil- 26 Colon transversum (durch ein Lig. cystocolicum
dung sei, dann kann das vorliegende Ligament bedenken- hochgezogene Schlinge)
los als solches bezeichnet werden. 27 Flexura coli dextra
28 Ligamentum hepatorenale
29 Ligamentum cystocolicum
30 Peritoneum parietale (primarium)
31 Vesica biliaris [fellea]

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Abbildung 54 Caecum und Appendix vermiformis 5

Die Abbildung A zeigt einen entnommenen Bauchsitus 1 Ligamentum gastrocolicum (Schnittrand)


von vorn. Das Dünndarmkonvolut wurde mit einen Haken 2 Colon transversum
nach links verlagert, um die Einmündung des Ileums in 3 Jejunum hinter dem Mesocolon transversum
das Caecum zu sehen. Die meisten Schlingen des Dünn- 4 Omentum majus
darms sind leer und sehr gut tonisiert. Sie zeigen daher ei- 5 Intestinum tenue (Dünndarmkonvolut)
nen Umfang, der intra operationem häufig vorkommen 6 Flexura ultima ilei
wird. Das Colon ascendens ist verhältnismäßig kurz und 7 Ileum
macht zum Caecum hin einen eingerollten Eindruck, der 8 Gaster
durch den Verlauf der Taenia libera besonders offensicht- 9 Mesocolon transversum
lich wird. 10 Tela subserosa
Die Abbildung B bietet vom selben Situs die hintere An- des Ligamentum gastrocolicum
sicht von Caecum und Colon ascendens nach Abhebung 11 Colon transversum
und Umwendung. Es ist eine retrozäkale Appendix zu se- bedeckt mit fixiertem Omentum majus
hen, die bis zur Flexura coli dextra hinaufreicht, und da- 12 Rest des Omentum majus
her zum großen Teil retrokolisch liegt. Die Länge dieser 13 Colon sigmoideum (stark kontrahiert)
Appendix vermiformis bewegt sich an der oberen Grenze 14 Taenia omentalis am Caecum
eines möglichen Ausmaßes. Sie war durch die normale 15 Einmündung der Appendix vermiformis
Verwachsung des Colon ascendens und des Caecum von in das Caecum (bildet innen
der freien Bauchhöhle, der Cavitas peritonealis, vollkom- das Ostium appendicis vermiformis)
men abgeschieden. Durch die beiden oberen Fäden wird 16 Einmündung des Ileum in das Caecum
der durchschnittene Übergang vom Peritoneum viscerale (bildet innen die Papilla ilealis
des Kolons zum Peritoneum parietale verspannt. mit dem Ostium ileale)
Häufig wird die Ausgliederung einer retrozäkalen Ap- 17 Taenia omentalis des Colon ascendens
pendix von der freien Bauchhöhle durch entzündliche 18 Appendix vermiformis
Prozesse bewirkt. Die Position dieser Appendix konnte na- 19 Flexura coli dextra
türlich nur im Zuge der Situsentwicklung entstehen, bevor 20 Antrum pyloricum des Gaster
noch das Colon ascendens hinten angewachsen war. Dafür 21 Caecum
spricht auch sehr deutlich die überprüfte Gefäßversor- 22 Taenia libera des eingerollten Colon ascendens
gung. Nur das abgangsnahe Stück der vorliegenden Ap- 23 Mesocolon ascendens
pendix erhält einen Ast der hinteren Zäkalarterie, wäh- 24 Flexura coli dextra
rend der größere übrige Teil von einer Arterie versorgt
wird, die aus der Arteria ileocolica schon vor ihrem dista-
len Drittel abgeht.

106
A

107
Abbildung 55 Omenta und Gefäße des Magens

Ein normalgeformter gut gefüllter Magen, der sich durch 1 Musculus transversus abdominis
einen tief einschneidenden Sulcus pyloricus von der Am- (durch das Peritoneum parietale hindurchscheinend)
pulla duodeni abgrenzt, hat sich durch die Aufrichtung der 2 Margo inferior des Lobus hepatis dexter
Leiche soweit nach unten verschoben, daß seine kleine 3 Ligamentum teres hepatis
Kurvatur nicht mehr von der Leber bedeckt wird und das 4 Vesica biliaris [fellea]
Omentum minus zum großen Teil überblickt werden 5 Arteria gastrica dextra
kann. 6 Lobus hepatis sinister
Vom Ligamentum hepatogastricum des Omentum mi- 7 Omentum minus [Ligamentum hepatoesophageale]
nus wurde die vordere Lamelle in der Nähe der kleinen 8 Nervus gastricus major anterior
Kurvatur entfernt und die Stelle ihres Überganges in das 9 Arteria gastrica sinistra
Peritoneum viscerale durch einen Faden hervorgehoben. 10 Curvatura minor
Dargestellt sind der vordere Ast der A. gastrica sinstra und 11 Gaster – Paries anterior (Vorderwand des Magens)
der sie begleitende N. gastricus major anterior. 12 Curvatura major
Auch im Bereich des Ligamentum hepatoduodenale 13 Arteria und Vena gastro-omentalis sinistra
wurde die vordere Lamelle weggenommen. Auspräpariert 14 Rami omentales
ist die A. gastrica dextra. Sie gibt, noch bevor sie den Ma- der Arteria und Vena gastro-omentalis dextra
gen erreicht, ein kleines Ästchen an das Duodenum ab. Die 15 Omentum majus
anderen das Duodenum dort von oben versorgenden klei- 16 Arteria und Vena gastro-omentalis dextra
nen Gefäße sind die meistens vorhandenen Aa. su- 17 Incisura angularis des Magens
praduodenales, welche von den Endästen der Arteria he- 18 Colon transversum
patica communis in der Nähe ihrer Aufteilungsstelle kom- (bedeckt vom fixierten Omentum majus)
men. 19 Arteria und Vena gastro-omentalis dextra
Die Vasa gastro-omentalia sind vom Magen weiter ent- 20 Sulcus pyloricus
fernt als die Gefäße der kleinen Kurvatur und schicken 21 Ligamentum gastrocolicum
ihre Rami gastrici zum serosafreien Streifen an der großen 22 Flexura coli dextra
Kurvatur. 23 Ampulla der Pars superior des Duodenum
Aus der vorderen Lamelle des Omentum minus hat sich [Bulbus duodeni]
in der Nähe des Magens eine frei endende Ausstülpung ge- 24 Arteriae supraduodenales
bildet, die zur Leber hinaufgeschlagen wurde. Dieses gele- 25 Lobus hepatis dexter – Quadratusanteil
gentliche Anhängsel kann dem obligateren Omentum 26 Incisura ligamenti teretis der Leber
splenale [lienale] des Ligamentum gastrosplenicum [ga- 27 Ligamentum falciforme der Leber
strolienale] an die Seite gestellt werden.

108
109
Abbildung 56 Gefä
e
ß der oberen Bauchorgane 1

Das Ligamentum hepatoduodenale wurde von vorne auf- 1 Ligamentum teres hepatis
präpariert und ein anschließender Teil des Ligamentum 2 Ligamentum falciforme der Leber
hepatogastricum entfernt. In dem so eröffneten Vestibu- 3 Arteria cystica
lum der Bura omentalis ist oben der Lobus caudatus der 4 Ductus hepaticus communis
Leber sichtbar. Unterhalb davon erscheint am Rande des 5 Ramus dexter der Arteria hepatica propria
Tuber omentale des Pankreas die Arteria hepatica commu- 6 Processus papillaris des Lobus caudatus der Leber
nis. Sie zerfällt, nachdem sie in das Ligamentum hepato- 7 Nervus gastricus major anterior
duodenale eingetreten ist, in ihre beiden Endäste, die Ar- 8 Arteria gastrica sinistra (vorderer Hauptast)
teriae gastroduodenalis und hepatica propria. 9 Curvatura minor
Von dieser Aufteilungsstelle geht in atypischer Weise 10 Lobus hepatis sinister – Facies visceralis
eine Arteria hepatica accessoria ab. Auch kommt die Arte- 11 Arteria hepatica accessoria
ria gastrica dextra nicht von der Arteria hepatica propria, 12 Ligamentum hepatogastricum (Schnittrand)
sondern von der gemeinsamen Aufteilungsstelle. 13 Arteria hepatica communis
Die Arteriae supraduodenales für die Ampulla duodeni 14 Arteria gastrica dextra
kommen, wie normal, aus dem Verzweigungsbereich der 15 Gaster – Paries anterior (Vorderwand des Magens)
Arteria hepatica communis. 16 Curvatura major
Die Arteria gastrodudenalis entläßt einen Ast für das 17 Omentum majus
Pankreas und die Arteria pancreaticoduodenalis superior 18 Colon transversum
posterior und setzt sich hinter dem Duodenum zum grö- (bedeckt vom fixierten Omentum majus)
ßeren Teil in die Arteria gastro-omentalis dextra fort. Die- 19 Arteria und Vena gastro-omentalis dextra
se begleitet sodann die große Kurvatur des Magens und 20 Tuber omentale des Pankreas
anastomosiert mit der Arteria gastro-omentalis sinistra. 21 Arteria gastroduodenalis
Von dem dadurch entstandenen großen Gefäßbogen ge- 22 Ductus cysticus
hen die Rami gastrici und die Rami omentales ab. 23 Flexura coli dextra
Die Gallenblase ist eine Schrumpfgallenblase. Ihr mobi- 24 Pars descendens des Duodenum
lisiertes, derb verfestigtes, subseröses Bindegewebe und 25 Ligamentum gastrocolicum
das Peritoneum wurden durch eine Klemme zur Seite ge- 26 Sulcus pyloricus
zogen. Das freie, atypische Serosaanhängsel des Omentum 27 Ampulla der Pars superior des Duodenum
minus wurde auf den Magen gelagert. [Bulbus duodeni]
Der Ductus cysticus ist grün unterlegt. Die Fäden span- 28 Lobus hepatis dexter – Facies visceralis
nen außer der Tunica serosa Nervenäste des Plexus hepa- 29 Ductus choledochus
ticus und den Nervus gastricus major anterior. 30 Arteria hepatica propria
31 Vena portae
32 Lobus quadratus der Leber
33 Ligamentum falciforme der Leber

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111
Abbildung 57 Gefä
e
ß der oberen Bauchorgane 2

Die oberen Baucheingeweide werden von einer einzigen 1 Ligamentum teres hepatis
Arterie, dem Truncus coeliacus, versorgt. Er zerfällt am 2 Vesica biliaris [fellea]
oberen Rande des Pankreas in drei starke Äste und wurde 3 Margo inferior der Leber
deshalb auch Tripus Halleri genannt. Zwei Äste verlau- 4 Arteria cystica
fen annähernd transversal. Nach links zieht die Arteria 5 Ramus dexter der Arteria hepatica propria
splenica [lienalis] und nach rechts die Arteria hepatica 6 Processus papillaris des Lobus caudatus der Leber
communis, indem sie das Peritoneum im Vestibulum bur- 7 Fissura ligamenti venosi der Leber
sae omentalis ein wenig vorwölbt und die Plica hepato- 8 Arteria gastrica sinistra
pancreatica hervorruft. Danach teilt sie sich im linken 9 Nervus gastricus major posterior
Rand des Ligamentum hepatoduodenale in die A. gastro- 10 Nervus gastricus major anterior
duodenalis und die A. hepatica propria. Zwei Äste der 11 Tuber omentale des Lobus hepatis sinister
nach oben ziehenden Arteria hepatica propria betreten 12 Ramus oesophagealis der Arteria gastrica sinistra
die Porta hepatis. Der rechte von ihnen, der Ramus dexter, 13 Arteria hepatica accessoria
kreuzt den Ductus hepaticus communis meistens hinten 14 Arteria gastrica sinistra (vorderer Hauptast)
und gelangt dadurch in das von ihm, der Leber und dem 15 Arteria gastrica sinistra (hinterer Hauptast)
Ductus cysticus begrenzte Calotsche Dreieck, wo er die 16 Arteria gastrica dextra
A. cystica abgibt. 17 Incisura angularis an der Curvatura gastrica minor
Zwischen den Gallengängen und den größeren Arte- 18 Gaster – Paries anterior
rien liegt in der Tiefe die Vena portae. 19 Curvatura major
Vom Truncus coeliacus nach oben zieht die Arteria ga- 20 Colon transversum
strica sinistra und biegt an der fixierten Kardia des Ma- (bedeckt vom fixierten Omentum majus)
gens zu seiner kleinen Kurvatur nach vorn und unten ab. 21 Omentum majus
Mit ihrem aufsteigenden Teil wölbt sie das Peritoneum et- 22 Arteria und Vena gastro-omentalis dextra
was vor und bildet die Plica gastropancreatica. In dem se- 23 Truncus coeliacus (Teilungsstelle)
rosafreien Streifen der kleinen Kurvatur teilt sich die Arte- 24 Tuber omentale des Pankreas
rie in zwei Äste, die von zwei längeren Magennerven be- 25 Arteria hepatica communis
gleitet werden. Der vordere Hauptast der Arterie kann 26 Ductus choledochus
durch mehr querverlaufende Äste ersetzt werden. Der hin- 27 Ductus cysticus
tere Hauptast verbindet sich mit der A. gastrica dextra. 28 Flexura coli dextra
Den Arterienbogen an der kleinen Kurvatur begleitet 29 Ligamentum gastrocolicum
auch ein Venenbogen, der als Vena coronaria ventriculi be- 30 Sulcus pyloricus
zeichnet wird. Er mündet mit beiden, nach den Arterien 31 Ampulla der Pars superior des Duodenum
benannten Enden in die Vena portae. Über die Aa. gastro- [Bulbus duodeni] mit Aa. supraduodenales
omentales s. Beschreibung Abb. 56. 32 Lobus hepatis dexter – Facies visceralis
33 Vena portae
34 Ductus hepaticus communis
35 Lobus quadratus der Leber
36 Ligamentum falciforme der Leber

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113
Abbildung 58 Nerven der oberen Bauchorgane und die extrahepatischen Gallenwege

Am Magen wurden zwei Nerven dargestellt, der Nervus 1 Ligamentum teres hepatis
gastricus major anterior und der Nervus gastricus major 2 Vesica biliaris [fellea]
posterior. Der N. gastricus major anterior ist ein langer 3 Lobus quadratus der Leber
und stärkerer Nerv der Rr. gastrici anteriores, die aus dem 4 Arteria cystica
Truncus anterior des Vagus kommen. Er verläuft im Be- 5 Ramus dexter der Arteria hepatica propria
reich des vorderen Astes der Arteria gastrica sinistra und 6 Tuber omentale des Lobus hepatis sinister
läßt sich leicht bis in die Gegend der Incisura angularis 7 Processus papillaris des Lobus caudatus der Leber
verfolgen. Der Nervus gastricus major posterior ist ein län- 8 Fissura ligamenti venosi der Leber
gerer Nerv der Rr. gastrici posteriores, die vom Truncus va- mit Ursprung des Ligamentum hepatogastricum
galis posterior kommen. Sein Verlauf entspricht der Lage 9 Nervus gastricus major anterior
des hinteren Astes der Arteria gastrica sinistra. Die beiden 10 Ramus oesophagealis der Arteria gastrica sinistra
Nerven wurden durch Fäden wie schon bei den vorherge- 11 Nervus gastricus major posterior
henden Abbildungen angehoben oder zur Seite gezogen. 12 Arteria gastrica sinistra
Durch bessere Beleuchtung und Verspannung wurde 13 Arteria gastrica sinistra (vorderer Hauptast)
der Plexus hepaticus deutlicher sichtbar gemacht. Es ist 14 Arteria gastrica sinistra (hinterer Hauptast)
ein autonomer Plexus, der sowohl sympathische als auch und Curvatura gastrica minor
parasympathische Nervenfasern enthält. Er ist grobma- 15 Tuber omentale des Pankreas
schig angelegt und begleitet die Arteria hepatica commu- 16 Incisura angularis des Magens
nis, ohne sie allerdings zu umspinnen, und geht schließ- 17 Pars pylorica des Magens
lich in einige strangförmige Strukturen über, die in die – Paries anterior des Magens
Porta hepatis eintreten. Auf der anderen Seite hängt der 18 Curvatura major
Plexus hepaticus mit dem Plexus coeliacus zusammen. 19 Colon transversum
Der Ductus choledochus wurde durch einen Faden (bedeckt mit fixiertem Omentum majus)
knapp unter der Einmündung des Ductus cysticus etwas 20 Truncus coeliacus (Aufteilungsstelle)
nach rechts gezogen, um in der Tiefe die Vena portae mit 21 Arteria hepatica communis mit Plexus hepaticus
ihrem rechten Rand zur Ansicht zu bringen. Davor gehen 22 Arteria gastrica dextra
von den Rami der Arteria hepatica propria zarte arterielle 23 Ductus choledochus
Gefäße für die Ductus hepatici ab. Die Arteria cystica ent- 24 Ductus cysticus
springt typischerweise vom Ramus dexter der Arteria he- 25 Flexura coli dextra
patica propria im Calotschen Dreieck. 26 Ligamentum gastrocolicum
27 Arteria,Vena gastro-omentalis dextra
28 Sulcus pyloricus
29 Ampulla der Pars superior duodeni
mit Aa. supraduodenales
30 Lobus hepatis dexter – Facies visceralis
31 Ductus hepaticus communis
32 Arteria hepatica accessoria mit Nervenstrang
des Plexus hepaticus
33 Fissura ligamenti teretis der Leber
mit Ligamentum teres hepatis
34 Ligamentum falciforme der Leber

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Abbildung 59 Arteriae gastroduodenalis und gastro-omentalis dextra

Die aus der Arteria hepatica communis hervorgegangene 1 Ligamentum teres hepatis
Arteria gastroduodenalis verläuft sofort geradewegs nach 2 Fissura ligamenti teretis der Leber
unten. Sie kommt hinter das Anfangsstück der Pars supe- 3 Processus papillaris des Lobus caudatus der Leber
rior duodeni, den Bulbus duodeni, zu liegen und kann 4 Fissura ligamenti venosi der Leber
schon in der Nähe von dessen oberem Rand in ihre beiden 5 Vena gastrica sinistra
Endäste, die A. pancreaticoduodenalis superior anterior 6 Ramus oesophagealis der Arteria gastrica sinistra
und die A. gastro-omentalis dextra, zerfallen. 7 Arteria gastrica sinistra (vorderer Hauptast)
Die Flexura coli dextra wurde von der Pars descendens 8 Lobus hepatis sinister – Facies visceralis
des Duodenums abgelöst und etwas nach unten gedrängt. 9 Arteria gastrica sinistra
Am unteren Rand des durch einen Haken etwas angeho- 10 Arteria gastrica sinistra (hinterer Hauptast
benen Duodenums erscheinen die Arteria pancreatico- an der Curvatura minor)
duodenalis superior anterior und die Arteria gastro-omen- 11 Vena pylorica im Sulcus pyloricus
talis dextra. Die beiden Gefäße geben mehrere kleine re- 12 Pars pylorica des Magens
kurrierende Arterien nach oben an das Duodenum und 13 Curvatura major
die Pylorusregion ab. Eines dieser Gefäße verläuft im Sul- 14 Omentum majus
cus pyloricus begleitet von der in ihrer Konstanz nicht all- 15 Colon transversum
zu zuverlässigen Vena pylorica (Mayo). (bedeckt mit fixiertem Omentum majus)
Die Arteria gastro-omentalis dextra betritt links vom 16 Ligamentum gastrocolicum am Übergang
Pylorus das Ligamentum gastrocolicum. In der Mitte ihres in das Omentum majus (Schnittrand)
Verlaufes wurden an einer Stelle das ganze Ligament und 17 Mesocolon transversum
ein Ramus omentalis durchtrennt, so daß dort der Reces- (bedeckt mit der hinteren Netzbeutelwand, bevor sie
sus inferior der Bursa omentalis von vorn eröffnet ist. In als hinteres Blatt in das Omentum majus übergeht)
diesem Fenster erscheint der obere Rand des Colon trans- 18 Truncus coeliacus
versum und das Mesocolon transversum, bedeckt von je- 19 Arteria hepatica communis
nem Teil der hinteren Netzbeutelwand, der sich nach un- 20 Ductus choledochus
ten in die hintere Platte des Omentum majus fortsetzt. 21 Flexura coli dextra
Die A. gastro-omentalis dextra kann wegen der guten 22 Omentum majus
Anastomose mit der A. gastro-omentalis sinistra oft nicht 23 Ligamentum gastrocolicum
exakt abgegrenzt werden. 24 Arteria gastro-omentalis dextra
25 Pars descendens des Duodenum
26 Ampulla der Pars superior des Duodenum
[Bulbus duodeni]
27 Arteria gastroduodenalis
(Ursprung aus der A. hepatica communis)
28 Arteria gastrica dextra
vor der Arteria hepatica propria
29 Ramus dexter der Arteria hepatica propria
30 Lobus quadratus der Leber
31 Ligamentum falciforme der Leber

116
117
Abbildung 60 Duodenum und Pankreaskopf

Entfernt wurden das Dünndarmkonvolut nach der Flexura 1 Ligamentum teres hepatis
duodenojejunalis mit dem Mesenterium und der Dick- 2 Vesica biliaris [fellea]
darm mit dem ganzen Mesocolon einschließlich der fixier- 3 Ligamentum falciforme
ten Teile wie Mesocolon ascendens und descendens. Freige- 4 Vena gastro-omentalis dextra
legt wurden dadurch die Pars tecta duodeni, der Pankreas- 5 Arteria gastro-omentalis dextra
kopf sowie die Fasciae renales anteriores vor den Capsulae 6 Arteria gastrica sinistra (hinterer Hauptast)
adiposae der Nieren. 7 Arteria gastrica sinistra (vorderer Hauptast)
Der Pankreaskopf ist größtenteils der Konkavität des 8 Lobus hepatis sinister – Facies visceralis
Duodenums angelagert, reicht aber hinter dessen Pars 9 Curvatura minor
superior weiter nach oben. Zwischen Caput und Corpus 10 Processus papillaris des Lobus caudatus der Leber
pancreatis liegen die Arteria und Vena mesenterica supe- 11 Sulcus pyloricus
rior. In die Vena mesenterica superior münden eine geteil- 12 Vena pylorica
te, blau unterlegte Vena colica media und ein gemeinsa- 13 Arteria mesenterica superior
mer Stamm von der V. gastro-omentalis dextra und der 14 Vena mesenterica superior
V. pancreaticoduodenalis superior anterior ein. Die Vena 15 Pars ascendens des Duodenum
pancreaticoduodenalis inferior verbindet sich schon vor- 16 Curvatura major
her mit der Vena mesenterica superior. 17 Fascia renalis anterior
Am unteren Rande der Pars superior des Duodenums vor der Capsula adiposa der Niere
erscheinen vor dem Pankreas die beiden Endäste der Arte- 18 Corpus pancreatis
ria gastroduodenalis, die A. gastro-omentalis dextra und 19 Flexura duodenojejunalis
die A. pancreaticaduodenalis superior anterior. Beide Ar- 20 Arteria pancreaticoduodenalis inferior (Ursprung)
terien geben in ihrem Anfangsteil kleine Gefäße an die 21 Vena pancreatocoduodenalis inferior (Einmündung)
Pars superior des Duodenums ab. Die A. pancreaticoduo- 22 Arteria pancreaticoduodenalis inferior
denalis superior anterior verbindet sich mit der aus der 23 Caput pancreatis
A. mesenterica superior stammenden A. pancreaticoduo- 24 Fascia renalis anterior
denalis inferior zu einem nicht immer so eindrucksvollen vor der Capsula adiposa der Niere
Gefäßbogen. 25 Pars horizontalis [inferior] des Duodenum
Auf Grund der arteriellen Gefäßversorgung gehört das 26 Pars descendens des Duodenum
Pankreas, ebenso wie nach dem Ansatze des Mesocolon 27 Truncus communis der Vena gastroepiploica dextra
transversum, nicht voll zu den oberen Bauchorganen und und Vena pancreaticoduodenalis superior anterior
nimmt eine ähnliche Zwischenstellung wie das Duodenum (bildet oft mit der hier selbständig und verdoppelt
ein. einmündenden V. colica media
einen Truncus gastrocolicus)
28 Arteria pancreaticoduodenalis superior anterior
29 Pars superior des Duodenum
30 Ductus hepaticus communis
31 Ramus dexter der Arteria hepatica propria
32 Lobus quadratus der Leber – Facies visceralis

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119
Abbildung 61 Pankreas, Duodenum und ihre benachbarten Gefäße 1

Durch Entfernung des Dünndarmkonvolutes und des 1 Ligamentum teres hepatis


Dickdarms mit den dazugehörenden Gekrösen wurde das 2 Ligamentum falciforme
Duodenum und der größte Teil des Pankreaskopfes, wie 3 Arteria gastroduodenalis
bei der vorhergehenden Abbildung freigelegt. 4 Lobus caudatus der Leber
Zusätzlich wurde der Magen in seiner Pars pylorica 5 Lobus hepatis sinister – Facies visceralis
zwischen zwei Klemmen durchschnitten, und die beiden 6 Arteria gastrica sinistra
Schnittenden wurden über die Rippenbögen vorgelagert. (Seitenäste des hinteren Hauptastes)
Es kam die Hinterwand des Magens bis zu ihrer Fixie- 7 Arteria gastrica brevis
rung zur Ansicht, und das Pankreas ließ sich unterhalb da- 8 Corpus gastricum – Paries posterior des Magens
von vom Tuber omentale bis zum Ligamentum splenore- 9 Arteria gastro-omentalis sinistra
nale darstellen. Median erscheint am oberen Rande des 10 Arteria gastrica sinistra
Pankreas der Truncus coeliacus mit der A. hepatica com- 11 Vena gastrica sinistra
munis und der A. splenica. Direkt nach oben steigt die Ar- 12 Vena portae
teria gastrica sinistra zum fixierten Teil der Cardia des 13 Vena gastro-omentalis dextra
Magens auf. Die V. gastrica sinistra zieht zur Vena portae. 14 Arteria pancreatica magna
Die Arteria hepatica communis teilt sich in ihre beiden 15 Vena colica media
Hauptäste, die A. hepatica propria und die A. gastroduode- (unterlegter Resektionsstumpf)
nalis. Von der Aufteilungsstelle geht in diesem Falle die 16 Vena mesenterica inferior
Arteria gastrica dextra ab. Sie wurde mit dem Pylorusab- 17 Flexura duodenojejunalis
schnitt des Magens nach oben verlagert. Die Arteria ga- 18 Fascia renalis anterior vor der Capsula adiposa
stroduodenalis zerfällt nach kurzem Verlauf in die mit der Niere
dem Magenstumpf nach oben verzogene A. gastro-omen- 19 Splen [Lien] – Facies diaphragmatica
talis dextra und die A. pancreaticoduodenalis superior an- der Extremitas anterior
terior. Die Gefäße vor dem Pankreaskopf verhalten sich 20 Arteria splenica
entsprechend der Beschreibung der vorhergehenden Ab- 21 Corpus pancreatis
bildung. In der Incisura pancreatis liegen die Arteria und 22 Arteria splenica
Vena mesenterica superior. Blau unterlegt sind die V. me- 23 Truncus coeliacus (Aufteilungsstelle)
senterica inferior und die V. colica media. 24 Arteria hepatica communis
Hinter dem linken Rippenbogen ist die Extremitas ante- 25 Vena pancreaticoduodenalis inferior anterior
rior der Milz zu sehen. 26 Arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior
27 Pars descendens des Duodenum
28 Fascia renalis anterior vor der Capsula adiposa
der Niere
29 Rand des freien primären Peritoneum parietale
zum Fixationsfelde des Dickdarms
30 Pars horizontalis [inferior] des Duodenum
31 Vena mesenterica superior
32 Arteria mesenterica superior
33 Truncus communis
der Venae gastro-omentalis dextra
und pancreaticoduodenalis superior anterior
34 Vena pancreaticoduodenalis superior anterior
35 Arteria pancreaticoduodenalis superior anterior
36 Pars superior des Doudenum
37 Arteria gastro-omentalis dextra
38 Sulcus pyloricus

120
121
Abbildung 62 Pankreas, Duodenum und ihre benachbarten Gefäße 2

Der Zugang zum Pankreas ist der gleiche wie auf der vor- 1 Fissura ligamenti venosi der Leber
hergehenden Abbildung. Dargestellt wurde der Ductus 2 Arteria hepatica communis
pancreaticus, der in der Mitte des Corpus pancreatis in 3 Arteria splenica
ziemlich gleichbleibender Dicke und mit nadelbaumartig 4 Arteria gastrica sinistra
einmündenden Seitenästen annähernd horizontal ver- (Seitenäste des hinteren Hauptastes)
läuft. Im Caput pancreatis biegt der Gang nach unten ab 5 Curvatura minor mit A.,V. gastrica sinistra
und begibt sich mit oder ohne Bildung einer mit dem 6 Curvatura major
Ductus choledochus gemeinsamen Ampulla hepatopan- 7 Lobus hepatis sinister – Facies visceralis
creatica zur Papilla duodeni major in der Pars descendens 8 Arteria gastro-omentalis sinistra
des Duodenums. Die Abbiegung des Ductus pancreaticus 9 Arteria gastrica dextra
liegt an der Stelle, wo der Ausführungsgang der ventralen 10 Arteria gastrica brevis
Pankreasanlage denjenigen der dorsalen aufgenommen 11 Arteria pancreatica magna
hat. Dort bleibt auch meistens eine Verbindung mit dem 12 Arcus costalis (hinter dem Bauchwandlappen)
allerdings nicht immer weiterhin auf der Papilla duodeni 13 Vena mesenterica inferior
minor ausmündenden Ductus pancreaticus accessorius be- 14 Arteria mesenterica superior
stehen. 15 Flexura duodenojejunalis
Entlang des Margo superior des Pankreas verläuft von 16 Fascia renalis anterior vor der Capsula adiposa
dem Truncus coeliacus nach links die Arteria splenica der Niere
und gibt die Arteria pancreatica magna ab. Ihr gegenüber 17 Splen [Lien] – Extremitas anterior
entspringen die Arteria gastro-omentalis sinistra und die 18 Arteria splenica
Arteriae gastricae breves aus dem Endstück der Arteria 19 Corpus pancreatis
splenica oder schon aus einzelnen ihrer Äste. Hinter dem 20 Ductus pancreaticus
linken Rippenbogen ist in der Tiefe gerade noch die Extre- 21 Incisura pancreatis
mitas anterior der Milz zu sehen. 22 Arteria gastroduodenalis (Ursprung)
Die nach oben ziehende Arteria gastrica sinistra mar- 23 Arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior
kiert durch ihren Abgang den Truncus coeliacus und be- 24 Pars descendens des Duodenum
gibt sich zum fixierten Teil des Magens im Bereich der 25 Fascia renalis anterior
Kardia. Die Arteria gastrica dextra geht von der Auftei- (Verwachsungsfeld des Colon)
lung der Arteria hepatica communis ab und wurde mit 26 Rand des freien Peritoneum parietale
dem Pylorusabschnitt des Magens nach oben gezogen. zum Verwachsungsfeld des Colon
Für die restlichen Gefäße siehe auch Beschreibungen 27 Pars horizontalis [inferior] des Duodenum
der Abb. 61, 63. 28 Vena mesenterica superior
29 Caput pancreatis
30 Arteria pancreaticoduodenalis superior anterior
31 Pars superior des Duodenum
32 Arteria gastrica dextra
33 Sulcus pyloricus
34 Arteria gastro-omentalis dextra
35 Ligamentum falciforme

122
123
Abbildung 63 Pankreas, Duodenum und ihre benachbarten Gefäße 3

Der Zugang zum Pankreas ist der gleiche wie bei den bei- 1 Arteria gastrica dextra
den vorhergehenden Abbildungen. Um die Lage der Vena 2 Tuber omentale des Pankreas
splenica zur Arteria splenica zu zeigen, wurde die Cauda 3 Fissura ligamenti venosi der Leber
pancreatis mit einem größerem Teil des Corpus pancreatis mit Ursprung des Ligamentum hepatogastricum
entfernt. 4 Arteria hepatica communis
Die Vena splenica zieht annähernd horizontal hinter 5 Arteria splenica
dem Pankreas in eine Rinne eingelagert nach rechts, 6 Corpus gastricum – Paries posterior
kreuzt die Aorta zwischen dem Truncus coeliacus und der 7 Corpus gastricum – Paries anterior
Arteria mesenterica superior von ventral und begibt sich 8 Curvatura major
als eine der Pfortaderwurzeln hinter das Caput pancreatis. mit Arteria gastro-omentalis sinistra
Von unten strebt diesem Treffpunkt die Vena mesente- 9 Vena gastrica sinistra
rica superior zu, nachdem sie sich rechts neben der Arteria 10 Arteria gastrica sinistra
mesenterica superior tief in die Incisura pancreatis einge- 11 Arteria gastrica brevis
lagert hat. 12 Splen [Lien] – Facies gastrica
Die dritte Pfortaderwurzel bildet die blau unterlegte 13 Arteria pancreatica magna
Vena mesenterica inferior. Sie gelangt in der Basis der Pli- 14 Processus uncinatus des Pancreas
ca duodenalis superior zum Pankreas und bildet mit den 15 Vena mesenterica inferior
beiden anderen großen Pfortaderästen hinter dem Pan- 16 Flexura duodenojejunalis
kreaskopf die Vena portae. 17 Fascia renalis anterior
Bevor die Vena mesenterica superior hinter dem Pan- vor der Capsula adiposa der Niere
kreas verschwindet, gelangt ein gemeinsamer Stamm der 18 Vena splenica
V. gastro-omentalis dextra und der V. pancreaticoduode- 19 Arteria splenica
nalis superior anterior zu ihr. Etwas oberhalb davon ist die 20 Ductus pancreaticus
Einmündung der Vena colica media blau unterlegt. Sie 21 Arteria mesenterica superior
verschmilzt oft mit dem soeben beschriebenen Stamm zu 22 Incisura pancreatis
einem Truncus gastrocolicus. 23 Vena pancreaticoduodenalis inferior anterior
In der Nähe des unteren Randes des Caput pancreatis 24 Pars descendens des Duodenum
mündet in die Vena mesenterica superior die Vena pan- 25 Fascia renalis anterior
creaticaduodenalis inferior anterior ein. Alle diese mittel- vor der Capsula adiposa der Niere
großen Venen sind bei ihrer Zartwandigkeit stark kolla- 26 Peritoneum parietale
biert und würden in gefülltem Zustande wesentlich stär- 27 Pars inferior [horizontalis] des Duodenum
ker hervortreten. 28 Arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior
29 Vena mesenterica superior
30 Truncus communis
der Venae gastro-omentalis dextra
und pancreaticoduodnalis superior anterior
31 Arteria pancreaticoduodenalis superior anterior
32 Vena gastro-omentalis dextra
33 Arteria gastroduodenalis (Ursprung)
34 Sulcus pyloricus
35 Arteria gasto-omentalis dextra
36 Lobus hepatis sinister – Facies visceralis

124
125
Abbildung 64 Elevation des Duodenum

Nach Mobilisierung und Entfernung des Kolons von der 1 Ligamentum teres hepatis
Vorderwand des Duodenums läßt sich die Hinterwand des 2 Arteria cystica
Duodenums von der Fascia renalis anterior ablösen und 3 Ramus dexter der Arteria hepatica propria
nach links hinüberklappen. In der Ansicht des Duode- 4 Arteria hepatica propria
nums und des Pankreaskopfes von hinten ist der Ductus 5 Arteria gastroduodenalis
choledochus in seiner ganzen Ausdehnung zu überblicken. 6 Arteria retroduodenalis
Unterhalb von seiner Einmündung ins Duodenum er- der A. pancraticoduodenalis superior posterior
scheint bei dieser Verlagerung das Endstück des Ductus 7 Arteriae retroduodenales
pancreaticus, das sich mit dem Ductus choledochus ver- der A. pancreaticoduodenalis superior posterior
bindet, um eine gemeinsame Ampulla hepatopancreatica 8 Lobus hepatis sinister – Pars anterior
zu bilden oder nur gemeinsam mit ihm an der Papilla der Facies diaphragmatica
duodeni major zu enden. 9 Fissura ligamenti venosi der Leber
Der Gefäßbogen, der durch die kräftige Anastomose der mit Ursprung des Ligamentum hepatogastricum
Arteriae pancreaticoduodenales superior posterior und 10 Arcus costalis (hinter dem zurückgeschlagenen
pancreatioduodenalis inferior entstanden ist, kreuzt die Bauchdeckenlappen)
beiden Gänge in der Nähe ihrer Einmündung dorsal und 11 Arteria hepatica communis
liegt daher, bei der dargestellten Verlagerung, vor den 12 Arteria pancreaticoduodenalis
Gängen. Die A. pancreaticoduodenalis superior posterior superior posterior
geht von der A. gastroduodenalis schon früher als die an- 13 Gaster – Paries anterior (stark gefüllt)
terior ab und schickt Arteriae retroduodenales zum Duo- 14 Pars descendens des Duodenum
denum, die auch eine größere Arteria retroduodenalis (hintere abpräparierte Oberfläche)
(Wilkie) bilden können. 15 Pars inferior [horizontalis] des Duodenum
Unterhalb der Leber sind im Ligamentum hepatoduo- (hintere abpräparierte Oberfläche)
denale der Ductus hepaticus communis, der Ductus cysti- 16 Arteria pancreaticoduodenalis inferior
cus und der Ductus choledochus, die Arteria hepatica pro- 17 Pars ascendens des Duodenum
pria und ihr Ramus dexter mit der A. cystica dargestellt. In (hintere abpräparierte Oberfläche)
der Tiefe liegt die dunkel verfärbte Vena portae. Rechts 18 Vena portae
und hinter ihr wurde die hintere Wand des Lig. hepatoduo- 19 Ductus cysticus
denale stehen gelassen. Der Serosastreifen seitlich davon, 20 Fascia renalis anterior als Anlagerungsfeld
oberhalb des Duodenalrandes, ist primäres Peritoneum des Duodenum
parietale, welches sich über das Foramen omentale [epi- 21 Peritoneum parietale
ploicum) ins Vestibulum bursae omentalis fortsetzt und 22 Ductus pancreaticus
dort dessen hintere Wand auskleidet. 23 Ductus choledochus
24 Ligamentum hepatoduodenale (hintere Wand)
25 Vesica biliaris [fellea] (Schrumpfgallenblase)
26 Ductus hepaticus communis
27 Arteria gastrica sinistra (vorderer Hauptast)
28 Incisura ligamenti teretis der Leber
29 Ligamentum falciforme

126
127
Abbildung 65 Gefäße des Gekrösestiels

Der Gekrösestiel beinhaltet die Arteria und Vena mesen- 1 Radix mesocolica
terica superior mit dem entsprechenden vegetativen Ple- 2 Vena mesenterica superior
xus sowie große Lymphgefäße. Er bildet eine kurze aber 3 Arteria mesenterica superior
dicke Brücke zwischen der hinteren Bauchwand und dem in der derben Gefäßscheide
Mesenterium. Er liegt vor der Pars ascendens des Duode- 4 Flexura duodenojejunalis
nums und ist mit ihr verwachsen. Um an seine Vorderseite 5 Appendices omentales [epiploicae]
zu gelangen, muß das Colon transversum mit seinem Me- des Colon transversum
socolon transversum nach oben geschlagen und das Dünn- 6 Truncus intestinalis
darmkonvolut nach links verlagert werden. 7 Colon transversum
Die vordere Serosalamelle des Gekrösestiels wurde bis (zur Flexura coli sinistra aufsteigender Schenkel)
in den Anfang des Mesenteriums gespalten und durch Fä- 8 Nodus lymphoideus der Nodi lymphoidei mesenterici
den auseinandergezogen. Eingebettet in derbes, faseriges superiores [centrales]
Bindegewebe ist die Arteria mesenterica superior zu er- 9 Nodus lymphoideus der Nodi lymphoidei mesenterici
kennen. Sie erscheint unterhalb der Radix mesocolica und superiores [centrales]
zieht in Richtung Mesenterium des Dünndarms. Bevor sie 10 Jejunum
am Rande der Präparation verschwindet, gibt sie die Arte- 11 Mesenterium
ria colica media ab, welche die etwas tiefer gelegene Vena (freies Mesenterium des Dünndarms)
mesenterica superior überkreuzt. 12 Ileum
Vor der Arterie und dem derben Bindegewebe, das 13 Flexura ultima ilei
auch ihre Seitenäste für das obere Jejunum begleitet, sind 14 Radix mesenterii
Lymphgefäße zu sehen. Ihre eingelagerten Lymphknoten 15 Colon sigmoideum
gehören zu den Nodi lymphoidei mesenterici superiores. 16 Plica ileocaecalis
Zwischen der Arterie und der Flexura duodenojejunalis 17 Appendix vermiformis
wurde in der Tiefe der Truncus intestinalis für die Cisterna 18 Caecum
chyli unterlegt. 19 Einmündung des Ileum in den Dickdarm
Neben dem Präparationsfeld ist im Bereich der Pars tec- 20 Mesocolon ascendens
ta des Duodenums seine Pars horizontalis zu sehen, ohne 21 Pars inferior [horizontalis] des Duodenum
daß das darüberliegende Mesokolon ascendens abpräpa- (bedeckt mit einer fettfreien Partie
riert worden wäre. Die ungewöhnlich deutliche Sichtbar- des Mesocolon ascendens) [Pars tecta duodeni]
keit dieses Darmabschnittes ist dadurch gegeben, daß das 22 Colon ascendens (mit einer leichten, schlingenartigen
Mesokolon dort kein Fett eingelagert hat. Verformung)
23 Nodus lymphoideus der Nodi lymphoidei mesenterici
superiores [centrales]
24 Arteria colica media
25 Colon transversum
(von der Flexura coli dextra absteigender Schenkel)
26 Mesocolon transversum
27 Taenia libera des Colon transversum
28 Haustra coli des Colon transversum

128
129
Abbildung 66 Nerven und Gefä
e
ß des Gekrösestiels

Beim gleichen Zugang zum Gekrösestiel, wie bei der vor- 1 Colon ascendens
hergehenden Abbildung, wurde der Plexus mesentericus (mit einer schlingenartigen Verformung)
superior aus dem verhältnismäßig derben Bindegewebe 2 Radix mesocolica (rechte Hälfte)
herauspräpariert, das die A. mesenterica superior und ihre 3 Anastomose zwischen zwei langen
proximalen Seitenäste begleitet. Dieses Geflecht des auto- subserösen Gefäßen (nicht sehr zahlreich)
nomen Nervensystems wurde durch weiße Fäden von den 4 Vena mesenterica superior (überlagert von einem
Gefäßen abgehoben. Bemerkenswert ist, daß bei der gege- dünnen Seitenast der A. colica media)
benen Konservierung die Nervenstränge gut vom Bindege- 5 Arteria mesenterica superior
webe unterschieden werden können. Dabei stellte sich (begleitet vom Plexus mesentericus superior)
heraus, daß das Geflecht wesentlich zarter und schütterer 6 Nodus lymphoideus der Nodi lymphoidei mesenterici
war, als es meistens dargestellt wird. superiores [centrales]
Einige Lymphstränge und Lymphknoten, die oberfläch- 7 Flexura duodenojejunalis
lich zu der derben plexusführenden Bindegewebsschichte 8 Taenia libera des Colon transversum
liegen, wurden von der vorhergehenden Präparation er- 9 Appendices omentales [epiploicae]
halten. des Colon transversum
Blau wurde die Vena colica media unterlegt. Sie beglei- 10 Truncus intestinalis
tet die Arteria colica media und mündet in die rechts von (einer der Hauptlymphstämme für die Cisterna chyli)
der Arteria mesenterica superior gelegene Vena mesente- 11 Nodus lymphoideus der Nodi lymphoidei mesenterici
rica superior ein. superiores [centrales]
Die letzte Ileumschlinge ist leicht nach oben geschla- 12 Arteria colica media (Ursprung)
gen. An der Stelle ihrer Verbindung mit dem Caecum ist 13 Jejunum
die verfettete Plica ileocaecalis und ihre Verbindung mit 14 Mesenterium
der Mesoappendix zu sehen. Die Appendix vermiformis (Mesenterium des freien Dünndarms)
befindet sich angelagert an das Ileum in Medialposition. 15 Ileum
Unterhalb des Ileums liegt eine verhältnismäßig große 16 Flexura ultima ilei
Schlinge des Colon sigmoideum. Am Rektumschenkel die- 17 Arteria colica dextra
ser Schlinge sind bis auf eine kleine Fetteinlagerung keine 18 Colon sigmoideum (Kolonschenkel
Appendices omentales [epiploicae] mehr vorhanden, und mit Appendices omentales [epiploicae] und Taenien)
auch die Taenien haben ihre scharfe Abgrenzung verlo- 19 Colon sigmoideum (Rektumschenkel
ren. mit einem subserösen Fettpolster)
20 Plica ileocaecalis (verfettet)
21 Appendix vermiformis in Medialposition
22 Caecum
23 Colon ascendens
24 Einmündung des Ileum in den Dickdarm
25 Pars inferior [horizontalis] des Duodenum
(bedeckt mit einem in diesem Falle dort fettfreien
Mesocolon ascendens)
26 Mesocolon ascendens
27 Nodus lymphoideus
der Nodi lymphoidei mesenterici superiores
[centrales]
28 Vena colica media
29 Mesocolon transversum
30 Haustra coli des Colon transversum
31 Colon transversum mit subseröser Vaskulation

130
131
Abbildung 67 Arteria ileocolica und die Mesenterien

Nachdem die A. mesenterica superior begleitet von ihrer 1 Hintere Serosalamelle des Mesenteriums
Vene den Gekrösestiel verlassen hat, ist sie in das Mesente- (Schnittrand)
rium eingetreten. Dieses Mesenterium wurzelt an der Ra- 2 Radix mesocolica (rechte Hälfte)
dix mesenterii, die von der Vorderfläche der Pars ascen- 3 Vordere Serosalamelle im Bereich
dens duodeni zum Winkel zwischen Ileum und Caecum der Radix mesenterii (Schnittrand)
verläuft. 4 Arteria colica media
Dieser Gekrösewurzel nähert sich sehr bald nach Ihrem 5 Arteria colica dextra
Ursprung die Arteria ileocolica und verläuft mit ihr zum 6 Arteriae jejunales
Ileozäkalwinkel. Dort teilt sie sich in den Ramus colicus 7 Colon transversum mit Appendices omentales
und den Ramus ilealis. Von dieser Aufteilungsstelle geht [epiploicae] Haustra coli und Taenia libera
eine A. caecalis anterior an die Vorderwand und eine 8 Mesocolon transversum
A. caecalis posterior an die Hinterwand des Zäkums. Dabei 9 Flexura prima jejuni
bildet das Gefäß für die Vorderwand die Plica caecalis 10 Arteria und Vena mesenterica superior
vascularis, die durch einen Faden nach unten über den 11 Arteria und Vena ileocolica
Recessus ileocaecalis superior gezogen wurde. Der Ramus 12 Ramus ilealis der Arteria ileocolica
colicus steigt am Colon ascendens auf und wurde durch 13 Appendix vermiformis und Mesenteriolum
ein Häkchen etwas abgehoben. Von der Arteria caecalis [Mesoappendix] in Medialposition
anterior geht in diesem Falle zusätzlich ein stärkeres Ge- (sichtbar durch ein Fenster des Mesenterium
fäß zum Colon ascendens nach oben. der Flexura ultima ilei nach Verziehung
Um die A., V. ileocolica in dieser Form darstellen zu des Ileum über die Appendix vermiformis)
können, mußte die vordere Serosalamelle im Bereiche der 14 Colon sigmoideum
Radix mesenterii entfernt werden. Nur an der Stelle des (Kolonschenkel der Sigmoidschlinge)
Doppelhakens wurde auch die hintere Lamelle beseitigt. 15 Colon sigmoideum
In dem dadurch entstandenen Fenster zwischen dem Ra- (Rektumschenkel der Sigmoidschlinge)
mus ilealis, der A. caecalis posterior und dem Ileum ist die 16 Vordere Serosalamelle des Mesenterium
Appendix in Medialposition sowie die Mesoappendix zu (Schnittrand)
sehen. 17 Flexura ultima ilei
Vor dem Abgang der A. ileocolica entläßt die Arteria 18 Vordere Serosalamelle des Mesenterium
mesenterica superior eine A. colica dextra, die etwas für die Flexura ultima ilei (Schnittrand)
unterhalb der Radix mesocolica der Flexura coli dextra 19 Plica caecalis vascularis
zustrebt. In dem durch diese beiden Gefäße annähernd 20 Arteria caecalis posterior
begrenzten Dreieck befindet sich das fixierte Mesocolon 21 Plica caecalis vascularis
ascendens vor der Pars inferior des Duodenums. (untere Hälfte der gespaltenen Plica)
22 Caecum
23 Colon ascendens mit Taenia libera
24 Einmündung des Ileum in den Dickdarm
25 Arteria caecalis anterior
26 Ramus colicus der Arteria ileocolica
27 Pars inferior [horizontalis] des Duodenum
(hinter einem hier fettfreien Abschnitt
des Mesocolon ascendens)
28 Colon ascendens
29 Mesocolon ascendens
30 Colon transversum (zur Flexura coli dextra
bei normaler Lage aufsteigender Schenkel
des Colon transversum)

132
133
Abbildung 68 Gefäße der Appendix vermiformis

Das Mesenterium im Bereiche der Einmündung des Ileum 1 Radix mesocolica (rechte Hälfte)
in das Caecum ist entweder schon sehr schmal oder fehlt 2 Mesocolon ascendens
überhaupt. Die Mesoappendix, früher auch Mesenterio- 3 Arteria colica media
lum genannt, entspringt in diesem Fixationsbereich. Die 4 Vena mesenterica superior
Plica ileocaecalis wiederum kommt vom Ileum und läuft 5 Arteria mesenterica superior
außer an das Caecum auch in die Mesoappendix aus. Da- 6 Taenia libera des Colon transversum
durch entsteht zwischen diesen beiden Strukturen der Re- 7 Flexura prima jejuni
cessus ileocaecalis inferior. 8 Arteria colica dextra (Ursprung)
Die verfettete Plica ileocaecalis wurde zusammen mit 9 Arteria ileocolica
dem letzten Ileumabschnitt und dem Caecum durch die 10 Serosalamelle der Mesoappendix (Schnittrand)
Instrumente nach oben gezogen, so daß jetzt die Auftei- 11 Arteria appendicularis in der Mesoappendix
lung der Arteria ileocolica in den Ramus colicus und Ra- 12 Arteria appendicularis am Rande
mus ilealis unterhalb des Ileums zu liegen kommt und der Mesoappendix
über den stark erweiterten Recessus ileocaecalis inferior 13 Colon sigmoideum (Kolonschenkel)
erreicht werden kann. 14 Colon sigmoideum (Rektumschenkel)
Nach Entfernung der vorderen Serosalamelle der Meso- 15 Mesenterium
appendix ist die Gefäßversorgung des Wurmfortsatzes gut (Mesenterium des freien Dünndarms)
darstellbar. Am unteren Rande des letzten Ileumstückes 16 Flexura ultima ilei
sind zwei Schnittränder der Serosa zu sehen. Der obere 17 Hintere nach vorn gekehrte Serosalamelle
stammt von der vorderen Lamelle der Mesoappendix und des Mesenteriums der Flexura ultima ilei
der untere von der entfernten Lamelle vor der Arteria ileo- (Schnittrand)
colica. Zwischen diesen beiden Schnitträndern ist ein 18 Ramus ilealis der Arteria ileocolica
serosafreier Streifen des Ileums sichtbar, der völlig vom 19 Vordere Serosalamelle des Mesenteriums
Gekröse befreit durch Drehung des Darms nach vorne ge- für den letzten Darmabschnitt des Ileums
raten ist. an der auslaufenden Radix mesenterii
Die Gefäßversorgung des Wurmfortsatzes unterliegt (Schnittrand)
großen Variationen. Es kann eine einzelne Arteria appen- 20 Arteria caecalis posterior
dicularis vorhanden sein oder eine doppelte. Sie kann von 21 Caecum
den Arteriae caecales, der Teilungsstelle der Arteria ileoco- 22 Taenia libera des Colon ascendens
lica oder dem Ramus ilealis abgehen. 23 Colon sigmoideum
24 Appendix vermiformis
25 Aufteilung der Arteria ileocolica
in den Ramus colicus und Ramus ilealis
26 Einmündung des Ileum in den Dickdarm
27 Plica ileocaecalis
28 Pars inferior [horizontalis] des Duodenum
(bedeckt vom Mesocolon ascendens)
29 Flexura coli dextra (Überlagert durch
den Beginn des Colon transversum)
30 Mesocolon transversum
31 Taenia libera des Colon transversum

134
135
Abbildung 69 Versorgungsgebiet der Arteria mesenterica superior

Die Arteria mesenterica superior versorgt die embryonale 1 Mesocolon transversum (Serosalamelle
Nabelschleife, aus der sich das ganze Jejunum und Ileum mit interlamellarem fetthaltigem Bindegewebe)
des Dünndarmes und das Colon bis zum Beginn des linken 2 Vena mesenterica superior
Drittels des Colon transversum entwickelt. Sie entspringt 3 Arteria mesenterica superior
aus der Aorta abdominalis hinter dem Pankreas und tritt 4 Mesenterium (Serosalamelle mit interlamellarem
durch die Incisura pancreatis links von der Vena mesent- fetthaltigem Bindegewebe)
erica superior in den Gekrösestiel ein und gelangt auf die- 5 Arteriae intestinales rectae des Jejunum
se Weise in das Mesenterium. 6 Nodi lymphoidei paracolici
Noch in der Incisura pancreatis gibt sie meistens einen der Nodi lymphoidei mesocolici
gemeinsamen Stamm für die Arteriae pancreaticoduode- 7 Nodus lymphoideus paracolicus
nales inferiores nach rechts und nachher sehr bald nach 8 Omentum majus
links die obersten Arteriae jejunales ab. 9 Obere Serosalamelle des Mesocolon transversum
Die Arteriae jejunales sind ebenso wie die später ent- (verwachsen mit der hinteren Netzbeutelwand –
springenden Arteriae ileales durch starke Arkaden mit- angelagert an den Paries posterior eines stark
einander verbunden, wobei die Zahl der hintereinader lie- gefüllten Magens)
geden Arkaden zum Caecum hin zunimmt, so daß dort bis 10 Pancreas (Übergang des Caput pancreatis
zu drei Ordnungen unterschieden werden. Von der darm- in das Corpus pancreatis)
nächsten Arkadenreihe gehen die Arteriae intestinales rec- 11 Flexura prima ilei mit subseröser Anastomose zweier
tae zum Darm. Sie sind für das obere Jejunum länger und Arteriae intestinales rectae verschiedener Seiten
nehmen analwärts deutlich an Länge ab. (relativ häufig)
An einer ausgebreiteten Schlinge des oberen Jejunum 12 Arteriae jejunales
wurden die Gefäße des Mesenteriums nach Entfernung der 13 Arkade zwischen den Ästen der Arteriae jejunales
einen Serosalamelle dargestellt. Ebenso wurde an dem 14 Subseröse Anastomose zwischen zwei Ästen
hinaufgeschlagenen Mesocolon transversum das Gefäßge- der Arteriae intestinales rectae der gleichen Seite
biet der A. colica media mit der in die V. mesenterica (seltener als die zarten intramuralen Verbindungen)
superior einmündenden V. colica media auspräpariert. 15 Colon sigmoideum (Rektumschenkel
Die Arteria colica media tritt in das Mesocolon trans- mit Appendices omentales [epiploicae]
versum nicht in der Mitte, sondern deutlich rechts davon und subserösen Fettpolstern)
ein und übernimmt manchmal die Arteria colica dextra 16 Subseröse Anastomosen am Rektumschenkel
der A. mesenterica superior. des Colon sigmoideum zwischen den Ästchen
der gleichen und entgegengesetzten Seite
17 Subseröse Anastomose zwischen zwei Ästen
der Arteriae intestinales rectae beider Seiten
am Ileum
18 Subseröse Anastomose zwischen zwei Ästen
der Arteriae intestinales rectae beider Seiten
am Jejunum
19 Arteria colica dextra
20 Arteria colica media
21 Vena colica media
22 Radix mesocolica (rechte Hälfte)
23 Gefäße für die Versorgung
des Mesocolon transversum
und der Nodi lymphoidei mesocolici
24 Arteriae intestinales rectae des Colon
25 Subseröse Anastomose
der gleichseitigen Arteriae intestinales rectae
des Colon

136
137
Abbildung 70 Gefäßversorgung des Dickdarms 1

Nach Spaltung und Entfernung der dem Betrachter zuge- 1 Arteria colica dextra
wendeten Serosalamelle der Gekröse wurden die Gefäße 2 Arteria colica media
für die einzelnen Dickdarmabschnitte auspräpariert: für 3 Drummondsche Marginalarterie
das Colon ascendens die A., V. ileocolica, für das Colon (rechte Hälfte)
transversum die A., V. colica media, für das Colon descen- 4 Ramus colicus der Arteria ileocolica
dens und Colon sigmoideum die A., V. mesenterica infe- 5 Pars tecta duodeni
rior. Zwischen die A., V. ileocolica und A., V. colica media 6 Arteria colica media
schiebt sich meistens eine A., V. colica dextra für die Fle- 7 Arteria mesenterica superior
xura coli dextra ein, die selbständig von der A., V. mesent- 8 Nodus lymphoideus
erica superior (Abb. 70 A, B) oder von einem ihrer beiden der Nodi lymphoidei colici medii
benachbarten Äste entspringen kann. 9 Nodus lymphoideus
Alle diese Gefäße verbinden sich untereinander durch der Nodi lymphoidei colici medii
eine Arkadenreihe, die Drummondsche Marginalarterie. 10 Vena mesenterica superior
Sie folgt in unterschiedlicher Entfernung dem inneren 11 A.,V. ileocolica
Rand des Dickdarms vom Anfang bis zum Ende und kann 12 Arteria caecalis anterior
den Ausfall einzelner zuführender Gefäße ganz oder we- 13 Colon sigmoideum
nigstens teilweise kompensieren. 14 Arteria colica media
Die schwächste, manchmal sogar ganz fehlende Verbin- 15 Aufteilung der Arteria intermesenterica
dung, besteht zwischen dem Ramus colicus der A. ileocolca 16 Vena mesenterica inferior
(Abb. 70 A, durch Häkchen angehoben) und der A. colica 17 Aorta abdominalis
dextra (Abb. 70 B). Dagegen ist der Zusammenhang der 18 Arteria mesenterica inferior
A. colica media mit dem Ramus ascendens der A. colica si- 19 Arteria rectalis superior
nistra immer vorhanden und meistens von beachtlicher 20 Arteriae sigmoideae
Dicke. Er liegt normalerweise links vom mittleren Drittel 21 Drummondsche Marginalarterie
des Colon transversum am Cannon-Böhmschen Punkt, (linke Hälfte)
der vor allem eine Grenze der beiden vegetativen Innerva- 22 Arteria colica sinistra
tionen ist und der embryonalen, primären Kolonflexur 23 Arteria sigmoidea ima
entspricht (Abb. 70). 24 Colon sigmoideum (Rektumschenkel)
Trotz dieser guten Verbindungen kann die Versorgung 25 Arteria sigmoidea ima
des ganzen Colon transversum bei Ausfall der Arteria coli- 26 Intestinum tenue (Dünndarmkonvolut)
ca media kaum erwartet werden.Viel eher kann das ganze 27 Sudeckscher Punkt
Colon descendens mit dem Colon sigmoideum auf die 28 Colon sigmoideum (Kolonschenkel)
noch ungeteilte Arteria mesenterica inferior verzichten. 29 Arteria intermesenterica
Von der Arteria mesenterica superior geht auf 30 Arteria colica media
Abb. 70 C, D ein Gefäß in der Richtung zur Flexura coli 31 Caecum
sinistra ab und verbindet als Arteria intermesenterica die 32 Einmündung des Ileum in den Dickdarm
A. colica media mit der A. colica sinistra. Dieses Gefäß 33 Ramus colicus der Arteria ileocolica
kann auch von einem der beiden genannten Gefäße ent- 34 A.,V. ileocolica
springen oder zwischen beiden eine Anastomose in der 35 Flexura coli dextra
Nähe ihrer Ursprünge bilden, welche dann noch enger mit 36 Mesocolon transversum
der Vena mesenterica inferior in der Plica duodenalis 37 Colon transversum – Taenia libera
superior verbunden ist und als Riolansche Anastomose
bezeichnet wird.

138
A B

C D

139
Abbildung 71 Gefäßversorgung des Dickdarms 2

Von der den ganzen Dickdarm begleitenden Drummond- 1 Arteriae intestinales rectae des Colon
schen Marginalarterie (Abb. 70, 71) gehen lange und kurze 2 Arteria intermesenterica
Arteriae rectae ab, die an den Tänien in den Darm ein- 3 Omentum majus
dringen. 4 Paries posterior eines stark gefüllten Magens
Von besonderer Bedeutung für die Blutversorgung des (hinter der mit der hinteren Netzbeutelwand
Rektums nach Arterienunterbindungen ist das kaudale verwachsenen oberen Serosalamelle
Ende der Marginalarterie. Auf der vorliegenden Abbil- des Mesocolon transversum)
dung wurde die Rektumschlinge des Colon sigmoideum 5 Vena mesenterica inferior
nach links verzogen und die Arteria mesenterica inferior 6 Colon descendens
mit ihren untersten Arteriae sigmoideae dargestellt. 7 Arteria mesenterica inferior
Unterhalb des Häkchens gibt die Arteria mesenterica 8 Colon sigmoideum
inferior die letzte Sigmoidarterie, die Arteria sigmoidea 9 Arteriae sigmoideae
ima ab, und setzt sich in die A. rectalis superior fort. Zwi- 10 Arteria sigmoidea ima
schen der A. rectalis superior und der A. sigmoidea ima 11 Appendix vermiformis mit Mesenteriolum
gibt es keine konstante Anatomose mehr, so daß die Mar- [Mesoappendix]
ginalarterie mit diesem Gefäß endet. Der Abgang der 12 Caecum
A. sigmoidea ima ist somit der kritische Punkt nach 13 Einmündung des Ileum in den Dickdarm
Sudeck: eine Unterbrechung der Blutstrombahn proximal 14 Intestinum tenue (Dünndarmkonvolut)
von ihm, wo das Häkchen einsetzt, führt der A. rectalis 15 Vena colica media
superior Blut über das Ende der Marginalarterie zu, wäh- 16 Arteria colica media
rend distal von ihm die Versorgung des oberen Rektum- 17 Mesocolon transversum (obere Serosalamelle
abschnittes nicht mehr gewährleistet ist. Der Sudecksche mit fetthaltigem interlaminaren Bindegewebe)
Punkt liegt etwas oberhalb der Aufteilung der Arteria rec- 18 Haustra coli des Colon transversum
talis superior in ihre beiden Äste, in der Nähe der Becken- 19 Taenia libera des Colon transversum
eingangsebene.
Um untere Sigmaabschnitte für eine Kaudalverschie-
bung hinreichend zu mobilisieren, müssen oft auch die
anderen Arteriae sigmoideae durchtrennt werden, von de-
nen es eine bis vier mit unterschiedlichen Ursprungsver-
hältnissen gibt (s. Abb. 70). Solange die Marginalarterie
nicht unterbrochen wird, entstehen dadurch in der Regel
keine Versorgungsprobleme.

140
141
Abbildung 72 Retroperitonealraum 1

Das Spatium retroperitoneale liegt hinter dem primären 1 Arteria phrenica inferior
Peritoneum parietale und reicht bis an die Wirbelsäule 2 Extremitas superior der rechten Niere
und die muskuläre hintere Bauchwand. In ihm liegen von 3 Glandula suprarenalis dextra
Bindegewebe und Fett umgeben vor allem die Nieren mit 4 Foramen venae cavae
den Nebennieren, die großen Gefäße des Bauches, der 5 Arteria phrenica inferior
Truncus sympathicus und das Ganglion coeliacum. 6 Arteria mesenterica superior
Das primäre Peritoneum parietale bildet vor den Nie- 7 Hiatus oesophageus
ren mit der Fascia renalis anterior eine einheitliche 8 Glandula suprarenalis sinistra
Schicht. Sie wurde vor den großen Gefäßen mit dem da- 9 Arteria renalis – Ramus anterior
hinterliegenden Bindegewebe entfernt und seitlich davon mit Ramus capsularis
auf der linken Körperseite durch zwei Fäden abgehoben. 10 Fascia renalis anterior (Schnittrand)
Auf der rechten Körperseite wurde sie zur Gänze entfernt. 11 Truncus vagalis anterior
In dem freigelegten Bereich erscheinen die Nieren mit und Pars abdominalis oesophagi
ihrer Capsula adiposa und die Nebennieren. Wo kein Fett- 12 Truncus vagalis posterior
gewebe die Nieren überlagert, ist deren Capsula fibrosa und Pars abdominalis oesophagi
mit anhaftenden Bindegewebe zu sehen, das sich an der 13 Arteria gastrica sinistra
Fascia renalis verankerte. 14 Truncus hepatolienalis
Das Centrum tendineum des Zwerchfells zeigt über des Truncus coeliacus (Var.)
dem Hiatus oesophageus eine postmortale Verfärbung. Im mit A. hepatica communis und A. splenica
Hiatus ist der Stumpf des Oesophagus zu sehen. Die A. he- 15 Vena suprarenalis sinistra
patica communis, A. splenica und A. gastrica sinistra des 16 Vena renalis sinistra
Truncus coeliacus wurden wie auch die Arteriae mesente- 17 Aorta abdominalis
ricae superior und inferior stark reseziert. 18 Arteria testicularis sinistra
Nahe am Foramen venae cavae im Centrum tendineum mit kollabierten Venen
des Diaphragma münden die abgeschnittenen Venae he- 19 Ureter sinister innerhalb der Capsula adiposa
paticae in die untere Hohlvene, welche auch unterhalb da- 20 Truncus sympathicus
von, wo sie im Sulcus venae cavae lag, noch kleinere Venen 21 Arteria mesenterica inferior
der Leber aufnimmt. 22 Musculus psoas major mit Fascia iliopsoas
Links von der Aorta ist der Truncus sympathicus unter- 23 Plexus intermesentericus
legt, und beiderseits von ihr ist der Plexus intermesenteri- 24 Arteria iliaca communis
cus mit seinem Übergang in den N. presacralis auspräpa- 25 Vena iliaca communis sinistra
riert. 26 Nervus presacralis
[Plexus hypogastricus superior]
27 Arteria iliaca interna
28 Arteria adiposa ima
(Ramus capsularis der A. testicularis)
29 Arteria iliaca externa
30 Arteria testicularis
31 Vena iliaca communis dextra
32 Ureter dexter (lumbale Ureterspindel)
33 Capsula adiposa (vordere Oberfläche)
34 Plexus intermesentericus
35 Vena cava inferior
36 Capsula fibrosa der rechten Niere
37 Arteria renalis dextra
und Ganglion aorticorenale
38 Vena renalis dextra
39 Plexus coeliacus mit Ganglia coeliaca
40 Vena hepatica des Sulcus venae cavae
41 Venae hepaticae (Venenstämme
der Vv. hepaticae dextrae, intermediae und sinistrae)

142
143
Abbildung 73 Retroperitonealraum 2

Durch Verziehung der Vena cava inferior nach links wurde 1 Extremitas superior der rechten Niere
die rechte Hälfte der unteren Wirbelsäule freigelegt. Zwi- 2 Glandula suprarenalis dextra
schen ihr und dem Ansatz des Musculus psoas major ver- 3 Arteria renalis accessoria
läuft der Truncus sympathicus und ist mehrfach unterlegt. 4 Arteria phrenica inferior
Überkreuzt wird er von einem sehnigen Urspungsbündel 5 Arteria mesenterica superior
des Crus intermedium des Crus dextrum der Pars lumbalis 6 Glandula suprarenalis sinistra
des Zwerchfells. 7 Hilum renale der linken Niere
Vor dem Ligamentum longitudinale anterius der Wir- mit Rami der A.,V. renalis
belsäule ziehen die segmentalen Arteriae und Venae lum- 8 Peritoneum parietale (Kontaktfläche
bales nach lateral und verschwinden hinter dem Truncus für die Facies renalis der Milz)
sympathicus, begleitet von Rami communicantes, in den 9 Pars abdominalis des Oesophagus
Ursprungslücken des Musculus psoas major. Nur selten mit Trunci vagales im Hiatus oesophageus
kreuzt eine Vena lumbalis den Truncus sympathicus 10 Ramus oesophagealis
ventral. der Arteria gastrica sinistra
Die Arteria und Vena testicularis, die sich von innen 11 Arteria gastrica sinistra
der auf der rechten Körperseite entfernten Fascia renalis 12 Truncus hepatolienalis des Truncus coeliacus (Var.)
anterior angelagert hatten, kreuzen den Ureter und geben mit A. hepatica communis und A. splenica
kleine Gefäße an ihn ab. Die Capsula adiposa erhält aus 13 Vena suprarenalis sinistra
mehreren Quellen Blutgefäße; die stärksten aber kommen 14 Aorta abdominalis
aus der Arteria testicularis des Mannes oder der Arteria 15 Plexus intermesentericus
ovarica der Frau. Eines dieser Gefäße ist die hier abgebil- 16 Arteria testicularis sinistra mit kollabierten Venen
dete Arteria adiposa ima (Haller), die mit der Arteria 17 Vena cava inferior
suprarenalis inferior einen Arterienbogen lateral von der 18 Arteria mesenterica inferior
Niere bildet. 19 Ureter sinister
Hinter der Vena cava inferior ist oberhalb der Einmün- 20 Arteria iliaca communis sinistra
dung der rechten Nierenvene ein Teil der rechten Neben- 21 Vena iliaca communis sinistra
niere zu sehen. Die linke Nebenniere kommt näher an das 22 Arteria iliaca interna (Abgang)
Hilum der Niere heran. Sie erhält aus einem hinteren Ast 23 Arteria rectalis superior
der Nierenarterie eine sehr starke Arteria suprarenalis in- 24 Capsula adiposa hinter der Fascia renalis anterior
ferior und gibt medial davon die Vena suprarenalis an die 25 Nervus presacralis [Plexus hypogastricus superior]
linke Vena renalis ab, nachdem sie vorher die Vena phreni- 26 Arteria lumbalis IV
ca inferior aufgenommen hat. 27 Musculus psoas major mit Fascia iliopsoas
28 Arteria adiposa ima
(Ramus capsularis der A. testicularis)
29 Capsula adiposa der rechten Niere
30 Arteria iliaca externa dextra
31 Arteria iliaca communis dextra
32 Ureter dexter
33 Discus intervertebralis L IV / L V
34 Truncus sympathicus
35 Vena testicularis
36 Arteria testicularis
37 Crus intermedium des Crus dextrum diaphragmatis
38 Vena renalis dextra
39 Plexus coeliacus mit Ganglia coeliaca
40 Vena cava inferior
mit einmündenden Venae hepaticae
41 Truncus vagalis posterior mit Nerven
zum Plexus coeliacus
42 Vena hepaticae

144
145
Abbildung 74 Retroperitonealraum 3
Nierenfaszien

Auf der rechten Körperseite wurde die Fascia renalis ante- 1 Ganglia coeliaca des Plexus coeliacus
rior bis in die Nähe ihres lateralen Randes reseziert und 2 Pars abdominalis oesophagi
durch einen Faden nach vorn gespannt. Sodann wurde der im Hiatus oesophageus mit den Trunci vagales
vordere Teil des Fettgewebes der Capsula adiposa entfernt, 3 Glandula suprarenalis sinistra
der durch eine den Ureter einschließende zarte Zwischen- 4 Hilum renale mit den Rami der A.,V. renalis
faszie vom hinteren Teil getrennt wird. Durch diese und dem Ureter
Zwischenfaszie hindurch schimmert der hintere Teil der 5 Crus dextrum der Pars lumbalis diaphragmatis
Capsula adiposa mit einem kleinen Stück der Fascia rena- 6 Arteria gastrica sinistra mit Rami oesophageales
lis posterior und des Ureter. und resezierten Magenästen
Der nach unten auslaufende Schnittrand der Fascia re- 7 Arteriae phrenicae inferiores dextra et sinistra
nalis anterior zeigt vor dem Musculus psoas major einen 8 Vena renalis sinistra
bindegewebigen Streifen, der aus den dort schon mitein- 9 Aorta abdominalis
ander vereinigten Fasciae renales anterior und posterior 10 Arteria lumbalis III der Aorta abdominalis
bei ihrem Ansatz an der Psoasfaszie entsteht und damit 11 Arteria mesenterica inferior
am unteren Ende der Capsula adiposa liegt. 12 Plexus intermesenterici
Auf der linken Körperseite wurde nur die Fascia renalis 13 Ureter sinister
posterior stehen gelassen und ihr lateraler Rand grün 14 A.,V. testicularis
unterlegt. Diese Faszie reicht nach medial nur bis zur Rin- 15 Arteria iliaca communis sinistra
ne zwischen dem Musculus psoas major und dem Mus- 16 Ramus femoralis des Nervus genitofemoralis
culus quadratus lumborum, wo sie gut fixiert ist. Der 17 Musculus psoas major
M. psoas major besitzt eine eigene Faszie, die auf dieser 18 Vena iliaca externa sinistra
Seite entfernt wurde. Um zu der oben beschriebenen Ver- 19 Corpus adiposum pararenale
einigungsstelle der beiden Faszien zu kommen, verläßt 20 Fascia renalis posterior
die Fascia renalis posterior unten die Muskelrinne und 21 Verankerung der Fasciae renales
heftet sich an der Psoasfaszie an, die in diesem Bereich an der Fascia iliopsoas
stehen gelassen wurde. 22 Arteria ureterica der A. iliaca communis
Hinter der Fascia renalis posterior befindet sich das 23 Vena iliaca communis sinistra
Corpus adiposum pararenale, welches weiter nach lateral 24 Arteria iliaca communis dextra
reicht als die Capsula adiposa. Es liegt im wesentlichen 25 Vena iliaca communis dextra
vor dem Musculus quadratus lumborum und der Aponeu- 26 Arteria iliaca externa dextra
rosis lumbalis. 27 Arteria iliaca interna dextra
Die freigelegten Details im Mittelfeld dieser Darstel- 28 Fascia iliopsoas mit Verankerung
lung werden bei den folgenden Abbildungen beschrieben. beider Fasciae renales
29 Ureter dexter mit angeschlossener Zwischenfaszie
30 Fascia renalis posterior hinter der Zwischenfaszie
31 Hinterer Teil der Capsula adiposa mit Zwischenfaszie
32 Fascia renalis anterior (Schnittrand)
33 Arteria testicularis
34 Arteria renalis accessoria
35 Arteria mesenterica superior
36 Truncus coeliacus
mit einem Truncus hepatolienalis (Var.)
37 Glandula suprarenalis dextra
38 Vena cava inferior
(Abschnitt des Sulcus venae cavae der Leber)
39 Venae hepaticae
(Hauptstämme der Vv. hepaticae dextrae,
intermediae und sinistrae)

146
147
Abbildung 75 Nierenfaszien (Schemata)

Bei den beiden Schemata handelt es sich um einen Sagit- 1 Musculus transversus abdominis
talschnitt und einen gestuften Transversalschnitt in der 2 Costa XII
Höhe von L I/L II. Der Sagittalschnitt wurde seitlich der 3 Fascia renalis posterior
Wirbelsäule durch die Nieren geführt. Die Niere selbst ist 4 Aponeurosis lumbalis
umgeben von der Capsula fibrosa und eingebettet in die (tiefes Blatt der Fascia thoracolumbalis)
Capsula adiposa. 5 Musculus quadratus lumborum
Die Capsula adiposa wird nach außen hin durch die 6 Musculus psoas major
Fascia renalis begrenzt. An ihr kann eine Fascia renalis 7 Pars lumbalis diaphragmatis
anterior und eine Fascia renalis posterior unterschieden 8 Vertebra lumbalis I – Corpus vertebrae
werden. Beide gehen seitlich der Nieren in eine einheitli- 9 Vertebra lumbalis II – Corpus vertebrae
che Platte über, die mit dem primären Peritoneum parieta- 10 Musculus erector spinae
le, ebenso wie die Fascia renalis anterior vor der Niere, 11 Musculus psoas major
eine einheitliche Schicht bildet. 12 Fascia thoracolumbalis (oberflächliches Blatt)
Nach medial setzt sich die Fascia renalis anterior bis 13 Musculus quadratus lumborum
zur Mitte des Körpers fort, wo sie sich vor der Aorta abdo- 14 Capsula adiposa (hinterer Teil)
minalis, nur schlecht von dem dichten Bindegewebe in der 15 Corpus adiposum pararenale
Umgebung der großen Gefäße abgrenzbar, mit der Faszie 16 Musculus transversus abdominis
der anderen Seite verbindet. Die Fascia renalis posterior 17 Peritoneum parietale (primarium)
hingegen endet in der Rinne zwischen dem Musculus pso- 18 Colon descendens
as major und Musculus quadratus lumborum und weiter 19 Ren – Extremitas inferior
unten an der Faszie des Musculus psoas major. 20 Mesocolon descendens
Dieser Ansatz an der Psoasfaszie konnte bei dem Sagit- (Peritoneum parietale secundarium)
talschnitt auf dem vorliegendem Schema getroffen wer- 21 Capsula adiposa (vorderer Teil)
den, weil das mediale Ende der Fascia renalis posterior 22 Ureter
entsprechend dem lateralen Rande des Musculus psoas 23 Duodenum (Pars ascendens)
major schräg verläuft. 24 Aorta abdominalis
Oberhalb der Nebenniere gehen die beiden Faszienan- 25 Pancreas – Caput pancreatis
teile ineinander über und heften sich an der unteren Fas- 26 Vena renalis
zie des Diaphragmas an, die verhältnismäßig stark ist und 27 Duodenum – Pars descendens
zahlreiche elastische Fasern enthält. 28 Sinus renalis
Innerhalb der Capsula adiposa befindet sich eine 29 Fascia renalis anterior
Zwischenfaszie, die vom Rand der Niere und von den Nie- 30 Capsula fibrosa der Niere
rengefäßen kommt. Sie schließt den Ureter mit ein und 31 Zwischenfaszie in der Capsula adiposa
vereinigt sich nach unten hin mit der Fascia renalis ante- 32 Costa XI
rior zum sogenannten Ureterblatt. Dieses ist am Übergang 33 Peritoneum parietale (primarium)
zum kleinen Becken ziemlich fest, aber durchaus trennbar
mit dem primären Peritoneum parietale verbunden.
Hinter der Fascia renalis posterior befindet sich das
Corpus adiposum pararenale.

148
149
Abbildung 76 Retroperitonealraum 4

Nach der Resektion der Vena cava inferior mit den Nieren- 6 Truncus vagalis posterior mit Ast
venen ist die gesamte Ramifikation der Aorta und der ve- zum Plexus coeliacus
getative Plexus solaris gut zu überblicken. Entfernt wur- 7 Truncus vagalis anterior
den auch die Nierenfaszien und die Fettkörper, die das 8 Ganglion coeliacum
Nierenlager in der Fossa lumbalis auspolstern. Es tritt die 9 Arteria phrenica inferior
Lage der Nieren zur hinteren Bauchwand in Erscheinung. 10 Aponeurosis lumbalis
Auf der rechten Körperseite wurden die Fasciae iliopsoas 11 Pars costalis diaphragmatis
und lumbalis [Fascia transversalis] stehen gelassen und 12 Centrum tendineum des Diaphragma
nur die unterlegten Nerven herauspräpariert, während 13 Arteria gastrica sinistra
diese Faszien auf der linken Seite ganz entfernt wurden. 14 Arteria phrenica inferior mit A. suprarenalis superior
Auf der rechten Seite wurde der vegetative Plexus su- 15 Arteria suprarenalis media
prarenalis dargestellt, der die Nebenniere mit dem Gan- 16 Nervus splanchnicus major
glion coeliacum durch mehrere Nervenstränge verbindet, 17 Muskelbeginn des Crus dextrum
die von einer manchmal auch mehrfach auftretenden Ar- der Pars lumbalis diaphragmatis
teria suprarenalis media begleitet werden. 18 Plexus intermesentericus
Das linke Ganglion coeliacum, welches an seinen abge- 19 Plexus testicularis
schnittenen Verbindungen zum Plexus coeliacus der ande- 20 Musculus psoas major
ren Seite nach links verzogen wurde, zeigt seine Hintersei- 21 Musculus iliacus
te und in der Tiefe die unterlegte Einmündung des Nervus 22 Nervus genitofemoralis
splanchnicus major. – Ramus femoralis (selbständig)
Von den beiden Ganglien des Plexus coeliacus gehen 23 Nervus cutaneus femoris lateralis
plexusartige Verbindungen zu den Gefäßen der Niere und 24 Nervus iliohypogastricus
von diesen wiederum zum Plexus intermesentericus, der 25 Nervus ilioinguinalis
auf der linken Seite abgespreizt wurde. Dieser bezieht di- 26 Musculus quadratus lumborum
rekte Zuschüsse aus dem unterlegten Truncus sympathicus 27 Ligamentum longitudinale anterius
und dem Plexus aorticus. Beide Plexus intermesenterici der Columna vertebralis
verbinden sich hinter dem zurückgeschlagenem Ende der 28 Musculus quadratus lumborum
Vena cava inferior zum Nervus presacralis, der in die bei- 29 Nervi iliohypogastricus und subcostalis
den unterlegten Nervi hypogastrici dexter et sinister für 30 Nervus ilioinguinalis
den vegetativen Plexus pelvicus übergeht. 31 Arterienast des Ramus genitalis nervi genitofemoralis
Nach oben hin ist der Plexus coeliacus hauptsächlich 32 Ramus genitalis des Nervus genitofemoralis
mit dem Truncus vagalis posterior und durch einen feinen (selbständig)
Ast in der Nähe der Arteria phrenica inferior mit dem Ra- 33 Ramus femoralis des Nervus genitofemoralis
mus abdominalis des Nervus phrenicus verbunden. An der (selbständig)
rechten Niere ist eine öfter vorkommende Arteria renalis 34 Musculus iliacus
accessoria ausgebildet. 35 Truncus sympathicus
36 Ansatzsehne des Crus intermedium
der Pars lumbalis diaphragmatis
37 Truncus sympathicus mit Ganglion lumbale
38 Nodus lymphoideus der Nodi lymphoidei lumbales
39 Truncus sympathicus beim Zwerchfelldurchtritt
(das schlanke Crus intermedium
ist nach lateral verlagert)
40 Plexus renalis und Plexus mesentericus superior
mit Übergang in den Plexus intermesentericus
1 Aponeurosis lumbalis 41 Ganglion coeliacum
2 Arteria phrenica inferior 42 Truncus hepatolienalis
3 Glandula suprarenalis dextra des Truncus coeliacus (Var.)
4 Foramen venae cavae des Diaphragma 43 Ramus abdominalis des Nervus phrenicus
5 Arteria phrenica inferior 44 Vena cava inferior
mit Aa. suprarenales superiores mit einmündenden Venae hepaticae

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151
Abbildung 77 Retroperitonealraum 5

Durch Entfernung der Nieren wurde die ganze hintere 4 Nervus splanchnicus minor
Bauchwand mit dem hinteren Ursprung des Zwerchfells 5 Foramen venae cavae des Diaphragma
freigelegt. Das mächtige Crus mediale des Crus dextrum mit Vena cava inferior
reicht mit seinem Ursprung bis zum vierten Lendenwirbel 6 Ligamentum arcuatum medianum (Aortenarkade)
hinab und teilt sich am Hiatus aorticus in zwei Teile, die 7 Nervus splanchnicus major
den Stumpf des Oesophagus sowie seine Trunci vagales im 8 Ligamentum arcuatum laterale (Quadratusarkade)
Hiatus oesophageus umfassen. 9 Crus laterale der Pars lumbalis diaphragmatis
Das Crus intermedium ist ein dünnes Muskelbündel la- 10 Trigonum lumbocostale des Zwerchfells
teral vom Ursprung des Crus mediale. Zwischen ihm und 11 Pars costalis diaphragmatis
dem Crus mediale besteht auf der rechten Seite ein deut- 12 Pars abdominalis des Oesophagus
licher Spalt, aus dem oben die Nervi splanchnici major im Hiatus oesophageus
und minor für das Ganglion coeliacum und unterhalb da- 13 Crus dextrum der Pars lumbalis diaphragmatis
von der Truncus sympathicus austreten. 14 Truncus coeliacus
Auf der linken Seite ist eine so deutliche Trennung in 15 Nervus splanchnicus minor
Crura nicht zu sehen. Aus der Muskelplatte des Crus sini- 16 Ganglion sinistrum der Ganglia coeliaca
strum tritt der Nervus splanchnicus major und etwas 17 Nervus iliohypogastricus
unterhalb davon der unterlegte Nervus splanchnicus mi- 18 Nervus subcostalis
nor aus, die in diesem Falle gemeinsam in das nach lateral 19 Nervus ilioinguinalis
und unten geklappte Ganglion coeliacum eintreten. 20 Truncus sympathicus mit Rami communicantes
Das Crus laterale entspringt von zwei sehnigen Bögen, 21 Ramus femoralis des Nervus genitofemoralis
welche die Musculi psoas major und quadratus lumborum (selbständig)
überbrücken. 22 Arteriae iliacae communes
Der gelb unterlegte Truncus sympathicus beider Seiten 23 Nervus femoralis
verläuft zwischen dem Ansatz des M. psoas major und der 24 Nervus cutaneus femoris lateralis
Wirbelsäule nach abwärts. Der rechte kreuzt dabei im vor- 25 Musculus psoas major (Wirbelkörperanteil)
liegenden Präparat die dünne Ursprungssehne des Crus 26 Ramus muscularis des N. femoralis zum M. iliacus
intermedium. Von dem linken Truncus sympathicus sind 27 Musculus psoas major (Anteil der Procc. costales)
abgehende Rami communicantes zu sehen. 28 Rectum – Lumen
Vor dem M. quadratus lumborum und der Aponeurosis 29 Arteria sacralis mediana (Fortsetzung der Aorta)
lumbalis verlaufen die Nervi subcostalis, iliohypogastricus 30 Arteria iliaca interna
und ilioinguinalis. Rechts geht der am Rande des Muskels 31 Musculus psoas major
unterlegte Nervus iliohypogastricus in den dicken Nervus 32 Arteria iliolumbalis
subcostalis über. 33 Ramus muscularis des N. femoralis zum M. iliacus
Das Einschlagen verschiedener Faserwege ist gerade bei 34 Plica epigastrica [umbilicale laterale]
den Nerven des Plexus lumbalis nicht selten und führt zu 35 Arteria iliaca externa mit Nervenast
zahlreichen Varietäten, die von der klassischen Beschrei- 36 Nervus cutaneus femoris lateralis
bung mehr oder weniger abweichen. 37 Ramus genitalis des Nervus genitofemoralis
Dem M. psoas major angelagert verlaufen die öfters ge- 38 Ramus femoralis des Nervus genitofemoralis
trennt aus ihm austretenden Rami des Nervus genitofemo- 39 Vena cava inferior
ralis. Der Ramus genitalis gibt wie üblich einen Ast an die 40 Crista iliaca
Arteria iliaca externa ab; der Ramus femoralis verläßt 41 Nervus subcostalis mit aufgenommenen
aber den Bauchraum nicht durch die Lacuna vasorum, N. iliohypogastricus
sondern lateral davon. In der Fossa iliaca liegt rechts der 42 Truncus sympathicus
N. cutaneus femoris lateralis annähernd richtig; links geht 43 Nervus ilioinguinalis
er aber erst sehr weit distal vom freigelegten Nervus femo- 44 Nervus iliohypogastricus
ralis ab. 45 Crus intermedium des Crus dextrum
des Diaphragma
46 Crus mediale des Crus dextrum
1 Aponeurosis lumbalis des Diaphragma
2 Pars costalis diaphragmatis 47 Nervus splanchnicus major
3 Ligamentum arcuatum laterale (Quadratusarkade) 48 Ganglion dextrum der Ganglia coeliaca

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Abbildung 78 Regio perinealis, männlich 1

Die Regio perinealis ist das Gebiet des Beckenausganges, 1 Apex ossis sacri
des Exitus pelvis. Es wird seitlich durch die beiden Tubera 2 Crena ani
ischiadica begrenzt, welche die Haut bei der vorhandenen 3 Pars cutanea ani
Beugung im Hüftgelenk deutlich vorwölben.Von hier geht 4 Anus
die Abgrenzung nach hinten zur Spitze des Os sacrum, wo 5 Perineum (Damm)
die Crena ani beginnt, die bis zum Anus verläuft und sich 6 Vorwölbung durch den Bulbus penis
bei gestreckten Hüftgelenken sehr vertiefen würde. Vorne 7 Vorwölbung durch
seitlich findet die Region am Sulcus genitofemoralis ihr den Musculus adductor magnus
Ende, der allerdings nur bei nicht abduziertem Bein deut- 8 Scrotum mit Testis dexter
lich in Erscheinung tritt. Immer ist aber dort der Arcus 9 Penis – Facies urethralis
pubis und seine Verbindung mit dem Ramus ossis ischii als 10 Glans penis
Grenze zu tasten. 11 Preputium penis
Der hintere Teil der Regio perinealis, die Regio analis, 12 Scrotum mit Testis sinister
enthält den Anus und reicht bis zu einer queren Vorwöl- 13 Vorwölbung durch den Musculus gracilis
bung, dem Perineum oder Damm, der schon dem vorde- 14 Sulcus genitofemoralis
ren Teil der Region, der Regio urogenitalis, angehört. Aus 15 Musculus bulbospongiosus
dem Damm entwickelt sich nach vorne eine mediane An- 16 Musculus sphincter ani externus
schwellung, die durch den Bulbus penis verursacht wird. – Pars superficialis und Pars subcutanea
Bei guter Füllung des Schwellkörpers der Urethra, dem 17 Vorwölbung durch das Tuber ischiadicum
Corpus spongiosum penis, zu dem ja der Bulbus penis ge-
hört, kann es zu der vorliegenden ziemlich starken Vor-
wölbung kommen.
Links vom Anus wurde durch Entfernung der Haut der
äußere Rand der Pars superficialis des M. sphincter ani ex-
ternus dargestellt. Er umgibt zwingenförmig den Anus
und reicht vom Os coccygis bis zum Centrum tendineum.
Dort verankert sich auch teilweise der Musculus bulbo-
spongiosus, dessen Rand gerade noch zu sehen ist.
Die Lage des Schließmuskels läßt die gegenüberliegen-
de Wand des leicht geöffneten Anus seiner Pars cutanea
zuordnen, die mit einem Streifen unverhornten Platten-
epithels beginnt.

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155
Abbildung 79 Regio perinealis, männlich 2

Nach Entfernung der Haut und der Subcutis mit ihrer La- 1 Ligamentum sacrotuberale
mina profunda strati subcutanei und Verlagerung des mit Processus falciformis
Musculus gluteus maximus wurde die Fossa ischioanalis 2 Arteria rectalis inferior
eröffnet, indem das Corpus adiposum fossae ischioanalis in der Fossa ischioanalis
am medialen Rande des Ligamentum sacrotuberale vorbei 3 Musculus gluteus maximus
an der Fascia obturatoria stumpf abgedrängt wurde. 4 Musculus levator ani
In der dadurch entstandenen tiefen Grube ist eine aus 5 Corpus adiposum fossae ischioanalis
der Fascia obturatoria austretende Arteria rectalis inferior 6 Ramus perinealis des Nervus rectalis inferior
zu sehen, die mit ihren Ästen in den Fettkörper und an den 7 Arteria perinealis
M. gluteus maximus gelangt. Begleitet wird sie von einem 8 Musculus sphincter ani externus
Nervus rectalis inferior, der einen medialen Ramus perine- – Pars superficialis
alis abgibt. Er geht zusammen mit den Nervi perineales in (Ansatz am Centrum perinei)
die Nervi scrotales posteriores über, die von lateral durch 9 Musculus bulbospongiosus
den doppelt unterlegten Ramus perinealis des Nervus cu- 10 Arterie der Arteriae scrotales posteriores
taneus femoris posterior noch ergänzt werden. 11 Nervi scrotales posteriores
Die Nn. scrotales posteriores liegen mit den aus der 12 Musculus ischiocavernosus
A. perinealis stammenden Aa. scrotales posteriores im Spa- 13 Ramus perinealis
tium perinei superficiale, das zwischen der Lamina pro- des Nervus cutaneus femoris posterior
funda strati subcutanei als Fascia perinei superficialis und 14 Musculus transversus perinei profundus
der gemeinsamen Faszie der dem Diaphragma urogenitale 15 Nervus perinealis
außen angelagerten Muskeln besteht. 16 Fascia obturatoria
An der Wurzel des Skrotums verbindet sich die Fascia 17 Ramus perinealis nach seinem Abgang
perinei superficialis in Ermangelung einer Subcutis mit aus dem Nervus rectalis inferior
der Tunica dartos der Haut und wurde dort durch einen
Faden nach unten gespannt. Bevor die dünner geworde-
nen Äste der Nerven oder Gefäße die Haut erreichen,
durchsetzen sie diese fasziale Bindegewebsschichte im Sin-
ne der in der Einleitung beschriebenen Flachtunnel.
Durch einen Faden wird eine der Glandulae bulbo-
urethrales accessoriae hervorgezogen, wie sie in der Nach-
barschaft des langen Ausführungsganges der Glandula
bulbourethralis und der Arteria bulbi penis vorkommen.

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Abbildung 80 Regio perinealis, männlich 3

Unter Verwendung des gleichen Zuganges wie bei der vor- 1 Ligamentum sacrotuberale – Processus falciformis
hergehenden Abbildung wurde das ganze Corpus adipo- 2 Musculus ischiococcygeus [coccygeus]
sum fossae ischioanalis entfernt, so daß die Wände der 3 Musculus gluteus maximus
Fossa ischioanalis zur Gänze überblickt werden können. 4 Canalis pudendalis
Als laterale Wand steht die Fascia obturatoria, soweit sie 5 Nervus rectalis inferior
kaudal vom Arcus tendineus musculi levatoris ani liegt. 6 Arteria rectalis inferior
Mit ihr zusammen formt der sich trichterförmig zum 7 Musculus sphincter ani externus – Pars subcutanea
Anus hin erstreckende Musculus levator ani einen scharf- 8 Musculus sphincter ani externus – Pars superficialis
kantigen Giebel eines Daches, der nur durch die Roof- 9 Arteria perinealis
Membran besonders im hinteren Teil etwas mehr abge- 10 Musculus transversus perinei profundus
rundet wird. 11 Musculus bulbospongiosus
Nach hinten ist der Musculus levator ani nur selten wie 12 Nervi scrotales posteriores
hier durch einen Muskelspalt vom Musculus ischiococcy- und Arteriae scrotales posteriores
geus [coccygeus] getrennt, mit dem er gemeinsam das Dia- 13 Ramus perinealis
phragma pelvis bildet. Kaudal schließt an den Musculus des Nervus cutaneus femoris posterior
levator ani der in diesem Falle heller gefärbte Musculus 14 Musculus ischiocavernosus
sphincter ani externus nahezu kontinuierlich an, wenn 15 Arcus pubicus
auch zarte abgrenzende Bindegewebssepten mit Gefäßen 16 Nervus perinealis
für den Darm bestehen. 17 Musculus puborectalis des Musculus levator ani
Die Fascia obturatoria setzt mit ihrem kaudalen Ende 18 Musculus levator ani
am medialen Rande des Ligamentum sacrotuberale und 19 Fascia obturatoria
dessen Ausläufer, dem Processus falciformis, an, nachdem 20 Arteria pudenda interna im Canalis pudendalis
sie sich zu einer Duplikatur gespalten und den Canalis pu-
dendalis (Alcock) gebildet hat.
Die mediale Wand dieses Alcockschen Kanals wurde
hinten entfernt, so daß im Kanal die Arteria pudenda
interna zugänglich wurde. Sie gibt dort eine Arteria recta-
lis inferior ab, die von einem sich bald aufteilenden Nervus
rectalis inferior begleitet wird.
Im Bereich der Regio urogenitalis sind die mit einer ge-
meinsamen Faszie und von den schon bei Abb. 79 be-
schriebenen Nerven und Gefäßen überlagerten Musculi
ischiocavernosus und bulbospongiosus sowie der Arcus
pubis zu sehen, an dem sich die Ursprünge der Addukto-
rengruppe des Oberschenkels zusammen mit der Fascia
lata verankern.

158
159
Abbildung 81 Regio perinealis, männlich 4

An dem Präparat der vorhergehenden Abbildung wurde 1 Ligamentum sacrotuberale – Processus falciformis
der Canalis pudendalis (Alcock) weiter nach vorne eröff- 2 Canalis pudendalis – (mediale Wand)
net. In ihm wurde die Arteria pudenda interna und der 3 Nervus rectalis inferior
Nervus pudendus präpariert. Die A. pudenda interna ist 4 Musculus levator ani
durch laterale Muskeläste im Kanal gut fixiert, so daß sie 5 Ramus cutaneus des Nervus rectalis inferior
ihre Lage im Canalis pudendalis und zum Processus falci- 6 Ramus cutaneus des Ramus perinealis
formis des Ligamentum sacrotuberale bewahrt. Durch die vom Nervus rectalis inferior
laterale Wand des Kanals schimmert die Muskulatur des 7 Musculus gluteus maximus
Musculus obturatorius internus hindurch. 8 Os coccygis mit Ursprung des M. gluteus maximus
Der Nervus pudendus hat die Arterie ebenso wie die re- 9 Nervus perinealis
sezierte Vene kaudal begleitet und wurde nach seiner Iso- 10 Arteria rectalis inferior mit Nervus rectalis inferior
lierung stark nach medial verzogen. Er teilt sich in einen 11 Nervus perinealis
der Arterie folgenden Nervus dorsalis penis und den Ner- (aus dem Canalis pudendalis herausgehoben)
vus perinealis. Schon vor dieser Hauptteilung ist das Fa- 12 Ramus perinealis des Nervus rectalis inferior
serkontingent des Nervus perinealis in zwei Teile zerfal- 13 Musculus sphincter ani externus – Pars superficialis
len. Dahinter ist ein Nervus rectalis inferior unterlegt, der 14 Nervi et Arteriae scrotales posteriores
mit der gleichnamigen Arterie verläuft. 15 Musculus bulbospongiosus
Durch die hinteren beiden Fäden sind Nervenäste ange- 16 Musculus transversus perinei profundus
spannt, die zur resezierten Haut gegangen sind. Die beiden 17 Ramus perinealis
vorderen Fäden ziehen die mit mehreren Anastomosen des Nervus cutaneus femoris posterior
versehenen Nn. scrotales posteriores und die Muskeläste 18 Fascia perinei superficialis
des N. perinealis, zusammen mit der A. perinealis, nach 19 Musculus ischiocavernosus
medial, wodurch der Abgang der Arteria bulbi penis zur 20 Ramus inferior ossis pubis
Darstellung kommt. Er sieht in Lage und Dicke einem Ab- 21 Arteria perinealis mit Arteria bulbi urethrae (Var.)
gang der A. penis täuschend ähnlich. Erst die weitere Ver- 22 Rami musculares des Nervus perinealis
folgung der Gefäße ergab, daß die Aufteilung der A. pu- 23 Ramus muscularis des Nervus perinealis
denda interna schon kurz vorher stattgefunden hat und 24 Nervus dorsalis penis
die Arteria penis ein wenig lateraler den Musculus trans- 25 Arteria pudenda interna
versus perinei profundus von oben her betritt (s. Abb. 86).
In der Regel sollte sie dort die Arteria bulbi penis mit an-
nähernd ähnlichem Verlauf abgeben, wie er vorliegt.

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161
Abbildung 82 Regio perinealis, männlich 5

In der Regio urogenitalis wurden alle Äste des N. perinea- 1 Ligamentum sacrotuberale mit Processus falciformis
lis und der A. perinealis reseziert, so daß die dort befind- 2 Canalis pudendalis (mediale Wand)
lichen Muskeln ganz freigelegt werden konnten. Die 3 Musculus ischiococcygeus [coccygeus]
Grundlage dieser Region ist das Diaphragma urogenitale, 4 Musculus levator ani
welches im Arcus pubicus ausgespannt ist, und als binde- 5 Os coccygis
gewebig-muskuläre Platte mit seinen Musculus transver- 6 Musculus gluteus maximus
sus perinei profundus den hinteren Rand bildet. 7 Nervus rectalis inferior
An dieses Diaphragma unten angelagert sind der vom 8 Nervus perinealis
Musculus bulbocavernosus eingehüllte Bulbus penis und 9 Musculus sphincter ani externus – Pars subcutanea
der Musculus ischiocavernosus, welcher das am Ramus in- 10 Musculus sphincter ani externus – Pars superficialis
ferior ossis pubis befestigte Corpus cavernosum penis um- 11 Centrum perinei des Diaphragma urogenitale
gibt. Beide Muskeln werden von einer gemeinsamen Fas- 12 Musculus bulbocavernosus
zie überzogen (vergl. Abb. 70), der Gallaudetschen Fas- 13 Diaphragma urogenitale
zie, einfach auch Fascia perinei genannt. mit Musculus transversus perinei profundus
Zwischen dieser Faszie, den beiden Muskeln und dem 14 Ramus inferior ossis pubis am Übergang
Diaphragma urogenitale mit seiner Fascia diaphragmatis in den Ramus ossis ischii
urogenitalis inferior besteht ein Bindegewebsraum, der zur Bildung eines Ramus ischiopubicus
den Namen Spatium perinei profundum verdient. Da- 15 Sehne des Musculus ischiocavernosus
durch trennt die Fascia perinei das Spatium perinei super- 16 Musculus ischiocavernosus
ficiale mit den Gefäßen und Nerven des Skrotums von dem 17 Arteria perinealis
Spatium perinei profundum mit der Arteria bulbi penis. 18 Arteria rectalis inferior
Es soll aber darauf hingewiesen werden, daß das Spa- 19 Nervus dorsalis penis
tium perinei profundum nach anderen Interpretations- 20 Arteria pudenda interna
Versuchen offiziell, entgegen dem Wortsinn, über das Dia-
phragma urogenitale ins Becken hinein verlagert wurde,
obwohl ein Raum des Beckens eigentlich kein Raum des
Perineums sein kann.
In der Regio analis wurde der Präparationszustand und
die dafür gewählte Blickrichtung bei den nächsten beiden
Abbildungen nicht geändert, so daß die Beschreibung aus
Platzgründen dort erfolgen soll.

162
163
Abbildung 83 Regio perinealis, männlich 6

In der Regio urogenitalis wurde der Musculus bulbospon- 1 Ligamentum sacrotuberale – Processus falciformis
giosus vom Corpus spongiosum penis entfernt. Dieser 2 Canalis pudendalis
Schwellkörper der Urethra beginnt hinter der Stelle, wo (mediale Wand – Fascia obturatoria)
ihn die Urethra betritt, mit dem Bulbus penis, der an dem 3 Nervus rectalis inferior
abgebildeten Präparat extrem entleert und bei der gegebe- 4 Musculus ischiococcygeus [coccygeus]
nen geringen inneren Gewebsmenge daher stark kolla- 5 Musculus levator ani
biert ist. Seine dünne und elastische Tunica albuginea er- 6 Os coccygis
laubt ihm aber eine noch etwas stärkere Ausweitung als 7 Musculus gluteus maximus
jener weiter vorn liegender Urethraabschnitt so daß bei 8 Arteria rectalis inferior
guter Füllung eine Form entsteht, die den Namen Bulbus 9 Nervus perinealis
penis rechtfertigt. 10 Musculus sphincter ani externus
Die erhalten gebliebene Anschwellung des Corpus spon- mit ihn innervierenden und unterlegten Nervenästen
giosum penis enspricht der weitesten Stelle der Urethra, 11 Bulbus penis (stark kollabiert)
die als Fossa bulbi oder Ampulla urethrae bezeichnet 12 Corpus spongiosum penis
wird. (im Bereich der Ampulla urethrae)
Zwischen dem Schwellkörper der Urethra und dem 13 Corpus spongiosum penis
Musculus ischiocavernosus ist das Diaphragma urogenita- mit Pars spongiosa urethrae
le zu sehen, von dem der Musculus transversus perinei pro- vor der Ampulla urethrae
fundus seinen hinteren Rand bildet oder zumindest in 14 Diaphragma urogenitale
dessen Nähe liegt. Davor besteht das Diaphragma nur aus mit Musculus transversus perinei profundus
einer bindegewebigen Platte, der Membrana perinei, die 15 Sehne des Musculus ischiocavernosus am Crus penis
vorne mit dem Ligamentum transversum perinei endet. 16 Ramus inferior ossis pubis
Die Arteria bulbi penis zieht anfangs eingelagert in den 17 Musculus ischiocavernosus
Musculus transversus perinei profundus an der kranialen 18 Arteria bulbi penis
Wand des Spatium perinei profundum zum Bulbus penis. 19 Arteria perinealis
Sie entspringt von der Arteria penis, die im Musculus 20 Lateraler Ramus muscularis des Nervus perinealis
transversus perinei profundus, überlagert vom medialen 21 Arteria pudenda interna und Nervus dorsalis penis
Rande des Musculus ischiocavernosus, unsichtbar bleibt
oder von der Arteria perinealis.
Die vorliegende Regio analis deckt sich mit jener der
folgenden Abbildung und wird dort beschrieben.

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165
Abbildung 84 Regio perinealis, männlich 7

Wie bei den vorhergehenden Abbildungen wurde der 1 Ligamentum sacrotuberale – Processus falciformis
Musculus gluteus maximus über das Tuber ischiadicum 2 Canalis pudendalis
zur Seite gezogen, an dem das Ligamentum sacrotuberale (mediale Wand – Fascia obturatoria)
ausläuft und sich in seinen Processus falciformis fortsetzt. 3 Arteria rectalis inferior
Von diesen derben Bandstrukturen zieht die Fascia obtu- 4 Musculus levator ani – Musculus iliococcygeus
ratoria in die Tiefe. An ihr entspringt der Musculus levator 5 Musculus sphincter ani externus – Pars superficialis
ani, der im vorliegenden Falle durch eine Spalte vom Mu- 6 Musculus gluteus maximus
sculus coccygeus abgesetzt ist und sich in den Musculus 7 Musculus ischiococcygeus [coccygeus]
iliococcygeus und Musculus pubococcygeus aufteilen läßt. 8 Nervus rectalis inferior
Der Alcocksche Kanal in der Fascia obtoratoria ist er- 9 Fascia obturatoria
öffnet, und die in ihm liegende Arteria pudenda interna 10 Nervus perinealis
ist dargestellt. Der Nervus perinealis wurde durch einen 11 Musculus levator ani – Musculus pubococcygeus
Faden stark nach medial gezogen, so daß der Abgang des 12 Musculus transversus perinei profundus
noch im Kanal unterlegten Nervus dorsalis penis des 13 Arteria bulbi penis
N. pudendus sichtbar wird. Hinter dieser Verzweigungs- (Verzweigung im Corpus spongiosum penis)
stelle ist ein Nervus rectalis inferior unterlegt, der die Arte- 14 Pars spongiosa urethra
ria rectalis inferior begleitet, die sonst auch doppelt oder 15 Zugang zur Pars membranacea urethrae
dreifach vorkommen kann. im Diaphragma urogenitale
In der Regio urogenitalis wurde das Corpus spongiosum 16 Hinterer Rand des Diaphragma urogenitale
penis mit dem Bulbus penis gespalten und die Urethra bis 17 Arcus tendineus musculi levatoris ani
zum Durchtritt durch das Diaphragma urogenitale in 18 Corpus spongiosum penis (Schnittfläche)
ihrer Pars spongiosa eröffnet. Sie ist dort am Diaphragma 19 Ramus inferior ossis pubis
urogenitale gut fixiert und gehört daher zur Pars fixa der 20 Musculus ischiocavernosus
vorderen Harnröhre. 21 Arteria bulbi penis
Die Wand der Urethra wird von einer innen Epithel tra- 22 Arteria perinealis
genden Lamina propria gebildet, die sich am makroskopi- 23 Arteria pudenda interna und Nervus dorsalis penis
schen Querschnitt nach außen gut absetzt, obwohl sie ei- 24 Nervus pudendus
gentlich ohne scharfe Grenze in die Venenräume des Cor-
pus spongiosum penis übergeht.
Im eröffneten Schwellkörper verzweigt sich die A. bulbi
penis.

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167
Abbildung 85 Regio perinealis, männlich 8
Regio analis

In dieser Regio analis ist die Gliederung des Musculus le- 1 Processus falciformis des Ligamentum sacrotuberale
vator ani deutlich zu sehen. Der M. iliococcygeus ist an 2 Canalis pudendalis (eröffnet)
beiden Rändern mit schwarzen Borsten unterlegt. Vorn 3 Musculus ischiococcygeus [coccygeus]
überlagert er den hinteren Rand des M. pubococcygeus, 4 Musculus iliococcygeus des M. levator ani
und mit seinem hinteren Rande würde er sich innen an 5 Musculus sphincter ani externus – Pars superficialis
den Musculus ischiococcygeus [coccygeus] anlegen, wenn 6 Musculus sphincter ani externus – Pars subcutanea
er nicht von diesem Muskel durch eine selten vorkom- 7 Os coccygis
mende Spalte getrennt wäre. 8 Fascia obturatoria
Ganz vorn schließt an den M. pubococcygeus der M. pu- – mediale Wand des Canalis pudendalis
borectalis an, der größtenteils an der oberen Faszie des (nach medial umgeklappt)
Diaphragma urogenitale entspringt und nach Entfernung 9 Arteria rectalis inferior (obligates Hauptgefäß)
dieses Diaphragmas mit einer Schnittfläche beginnen 10 Arteria rectalis inferior
muß. Er bildet mit dem gleichen Muskel der anderen Seite (eines der ein bis zwei Nebengefäße)
eine Schlinge, die sich von hinten an die Flexura perinealis 11 Musculus pubococcygeus des M. levator ani
des Rektums legt und daher als Sphincter recti wirkt. 12 Musculus puborectalis des M. levator ani
Den M. puborectalis setzt nach außen der M. sphincter 13 Musculus sphincter ani externus – Pars profunda
ani externus fort. Seine Pars subcutanea und Pars superfi- 14 Pars membranacea urethrae (Querschnitt)
cialis umfassen den Anus zwingenförmig, während die mit Apex prostatae
Pars profunda weitgehend ringförmig verläuft. In diese 15 Arteria penis
strahlen aber von vorn Fasern des M. puborectalis ein, die 16 Arteria profunda penis
sich davor als M. levator prostatae auch mit dem Centrum 17 Nervus dorsalis penis
perinei des Diaphragma urogenitale verbinden. Daher 18 Corpus cavernosum penis im Crus penis dextrum
weist dort die Pars profunda ebenfalls Schnittflächen auf. mit Verzweigung der A. profunda penis
Gefäße dringen zwischen den M. puborectalis und den 19 Arteria dorsalis penis dextra
M. sphincter ani externus ein, und eine vordere Gefäßver- 20 Corpus cavernosum penis im Crus penis sinistrum
zweigung gelangt auch zwischen dessen Pars superficialis mit Verzweigung der A. profunda penis
und Pars profunda. Die Nerven für diesen Schließmuskel 21 Arterienbogen zwischen
aus dem Nervus rectalis inferior, die auch sensible Fasern den Arteriae profundae penis (Var.)
für den Analkanal enthalten, sind unterlegt. 22 Vena dorsalis profunda penis
Die beiden Mm. puborectales begrenzen als Levator- 23 Ligamentum arcuatum pubis
schenkel einen Schlitz, den Hiatus musculi levatoris ani, 24 Musculus ischiocavernosus
der durch den die Levatorschenkel verbindenden M. leva- 25 Arteria bulbi penis
tor prostatae in einen Hiatus analis und Hiatus urogenita- 26 Arteria perinealis
lis unterteilt wird. 27 Arteria pudenda interna und Nervus dorsalis penis
28 Nervus rectalis inferior
29 Musculus gluteus maximus

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Abbildung 86 Regio perinealis, männlich 9
Regio urogenitalis

In der Regio urogenitalis wurde das Diaphragma urogeni- 1 Ligamentum sacrotuberale – Processus falciformis
tale mit den angelagerten Resten des Harnweges und mit 2 Nervus pudendus
den Usprüngen der Beckenbodenmuskulatur entfernt. Die 3 Musculus iliococcygeus des M. levator ani
dadurch entstandene Öffnung gewährt Einblick in den 4 Musculus sphincter ani externus – Pars superficialis
Raum des kleinen Beckens. In der Tiefe ist der Apex pro- 5 Musculus sphincter ani externus – Pars subcutanea
statae mit der austretenden Pars prostatica urethrae zu 6 Os coccygis
sehen. Die von vorne sichtbare Symphyse der Schambeine 7 Nervus rectalis inferior
geht am unteren Rande in das Ligamentum arcuatum pu- 8 Arteria rectalis inferior
bis über, welches den vorderen Abschluß der Öffnung bil- 9 Nervus perinealis
det. 10 Musculus pubococcygeus des M. levator ani
Etwas oberhalb des Bandes wurde die Vena dorsalis 11 Arteria transversa perinei
profunda penis unterlegt, bevor sie in den Plexus venosus 12 Musculus sphincter ani externus – Pars profunda
prostaticus einmündet. Dieser Plexus befindet sich im 13 Pars membranacea urethrae (Querschnitt)
Spatium retropubicum (Retzius), das nach dorsal bis zu und Apex prostatae
einer Faszienstruktur reicht, die unten am Diaphragma 14 Ligamentum arcuatum pubis
urogenitale endet. Diese Faszienstruktur bedeckt die Pro- 15 Arteria profunda penis
stata von vorn und gehört zur Faszienscheide der Prosta- (bildet als Varietät mit der A. profunda penis
ta, die vorn aus der von oben kommenden Fascia umbili- der anderen Seite einen Gefäßbogen und beiderseits
co-(prae)-vesicalis und dem Ligamentum puboprostati- betreten zwei Äste getrennt das Crus penis)
cum gespeist wird. 16 Nervus dorsalis penis
Der sehr kräftig ausgebildete Musculus ischiocaverno- 17 Corpus cavernosum penis im eröffneten Crus penis
sus überlagert die in den Ursprung des Musculus transver- mit Verzweigungen der A. profunda penis
sus perinei profundus eingelagerte Arteria penis, so daß 18 Arteria dorsalis penis
sie in diesem Falle erst weit vor dem Diaphragma wieder 19 Diaphragma urogenitale (Ansatz am Arcus pubicus)
in Erscheinung tritt. Sie teilt sich dort in die A. profunda 20 Pars spongiosa urethrae
penis und A. dorsalis penis. Die Arteria profunda penis 21 Corpus cavernosum penis im eröffneten Crus penis
kommuniziert mit jener der anderen Seite und gibt jeder- mit Verzweigungen der A. profunda penis
seits zwei getrennt in das eröffnete Corpus cavernosum 22 Gefäßbogen zwischen
eintretende Äste ab. Der rechte Nervus dorsalis penis ist den Arteriae profundae penis (Var.)
unterlegt. 23 Vena dorsalis profunda penis
Die Arteria bulbi penis geht wie öfters von der Arteria 24 Musculus ischiocavernosus
perinealis ab. Vorn hinter dem Schnittrande der Haut ist 25 Musculus ischiopubicus
der Querschnitt der Urethra und ihres Schwellkörpers zu (dem Ansatz des Diaphragma urogenitale
sehen. angelagertes, dünnes Muskelbündel)
26 Arteria bulbi penis mit Seitenast zum Apex prostatae
und der Pars membranacea urethrae
27 Arteria perinealis
28 Arteria pudenda interna
29 Fascia obturatoria
– mediale Wand des Canalis pudendalis
30 Nervus dorsalis penis
31 Musculus gluteus maximus

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171
Abbildung 87 Regio pudendalis des Mannes

Die Regio pudendalis des Mannes überragt die schon an 1 Tunica albuginea corporum cavernosorum
anderer Stelle abgehandelte Regio urogenitalis nach vor- 2 Vena dorsalis profunda penis
ne, weil der Penis vor der Symphyse wurzelt. Sein Aufbau 3 Tunica albuginea corporis cavernosi penis
soll hier daher vor allem dargelegt werden. (bedeckt mit Fascia penis profunda)
Die beiden Corpora cavernosa penis werden von einer 4 Vena dorsalis superficialis penis
einheitlichen, derben Tunica albuginea umschlossen, in 5 Fascia penis superficialis (Schnittrand)
deren Sulcus urethralis das mit der Glans penis zu- 6 Arteriae dorsales penis
sammenhängende Corpus spongiosum mit der Pars mobi- 7 Fascia penis profunda (Schnittrand)
lis der Urethra eingelagert ist. 8 Nervi dorsales penis
Auf der Abb. A wurde die Haut des Penis von seiner Ra- 9 Fascia penis superficialis (Schnittrand)
dix bis zum Preputium penis gespalten. Anstelle einer Tela 10 Venenverbindung zwischen
subcutanea findet sich hier die locker gewebte Fascia pe- Corpus cavernosum penis
nis superficialis. In ihr liegt ein Ast der Arteria pudenda und Vena dorsalis profunda penis
externa. am Dorsum penis
Auf Abb. B wurde die Fascia penis superficialis gespal- 11 Corona glandis
ten und auseinandergespreizt. Nach Abhebung der Fascia (bedeckt mit Fascia penis superficialis
penis profunda nach rechts wurden die Gefäße und Ner- und Innenhaut des Preputium penis)
ven am Dorsum penis auspräpariert. Die V. dorsalis pro- 12 Preputium penis
funda penis wie auch die rechte A. dorsalis penis zeigen 13 Scrotum mit Testis dexter
einen Seitenast, der von dorsal her Verbindung mit den 14 Scrotum mit Testis sinister
Cavernae corporum cavernosorum aufnimmt. Es ist aber 15 Vena circumflexa penis mit begleitender Arterie
auf der rechten Seite auch eine Vena circumflexa penis mit 16 Preputium mit Glans penis
einer begleitenden Arterie zu sehen. Auffällig ist, daß die 17 Lockeres Bindegewebe der Verschiebeschicht
immer wieder dargebotene Symmetrie und Frequenz der zwischen Fascia penis superficialis und Cutis
Strukturen nicht vorliegt. 18 Cutis (Schnittrand)
Die abgehobene Fascia penis profunda (Buck) bildet 19 Arterienast der Arteria pudenda externa
zwar für Gefäße und Nerven mit der Tunica albuginea 20 Dorsum penis mit Fascia penis superficialis
corporum cavernosorum einen guten Spaltraum, verbin- 21 Radix penis
det sich aber sonst sehr fest mit ihrer Unterlage, insbeson-
dere gegen die Crura penis hin, so daß ein Zusammen-
hang mit der Gallaudetschen Faszie der Regio urogeni-
talis nicht herstellbar ist, obwohl sie einander entspre-
chen.
Die Fascia perinei superficialis (Colles) hingegen
setzt sich in die Fascia penis superficialis und seitlich der
Peniswurzel, mit dem Os pubis nur locker verbunden, in
die Scarpasche Faszie der Bauchdecken fort. Phlegmonen
des Spatium perinei superficiale können sich somit unge-
hindert bis zum Bauch, dem Penis und dem Skrotum aus-
breiten.

172
A B

173
Abbildung 88 Regio perinealis, weiblich 1

Die Gliederung der Regio perinealis wurde schon bei der 1 Commissura labiorum posterior
Regio perinealis des Mannes (Abb. 72) gegeben. Der 2 Pecten analis
Unterschied der weiblichen gegenüber der männlichen 3 Musculus gluteus maximus
Region besteht darin, daß die ganze Regio pudendalis der 4 Tela subcutanea (subcutanes Fettpolster der Nates)
Frau zur Regio urogenitalis gehört. 5 Sulcus analis intermuscularis
Die Regio pudendalis liegt vor dem Damm, dem Peri- 6 Musculus semitendinosus
neum. In dieser Region liegt das äußere Genitale der Frau, 7 Ostium urethrae externum
das Pudendum femininum. Durch starke Abduktion der 8 Musculus adductor magnus
Beine ist die Schamspalte, die Rima pudendi, eröffnet und 9 Labium minus pudendi
der Einblick in das entfaltete Vestibulum vaginae gegeben. 10 Frenulum clitoridis und Glans clitoridis
Die Labia majora pudendi werden hinten im Bereich des 11 Musculus gracilis
Dammes durch die Commissura labiorum posterior mit- 12 Labium majus pudendi
einander verbunden. Ihre dickeren vorderen Enden gehen 13 Commissura labiorum anterior
in die Commissura labiorum anterior und in den Mons pu- 14 Sulcus genitofemoralis
bis über. 15 Sulcus glutealis
Die Labia minora pudendi sind ebenfalls entfaltet und 16 Mons pubis
werden durch eine tief einschneidende Furche, den Sulcus 17 Preputium clitoridis
nympholabialis, von den großen Schamlippen getrennt. 18 Sulcus nympholabialis
Sie umgrenzen das Vestibulum vaginae. Hinten verbinden 19 Frenulum labiorum pudendi
sie sich durch das Frenulum labiorum pudendi und vorn 20 Perineum (Damm)
durch das Preputium clitoridis miteinander. Außerdem 21 Anus
schickt noch ihr vorderer Rand eine eigene Abspaltung, 22 Crena ani
das Frenulum clitoridis, zur Glans clitoridis. 23 Lage des Apex ossis sacri
Ungefähr 3 cm hinter der Glans clitoridis ist die Öff-
nung der Urethra auf der Papilla urethralis in Form eines
sagittalen Spaltes zu sehen. Direkt hinter dieser Öffnung,
dem Ostium urethrae externum, liegt der Introitus vagi-
nae.
Das den medialen Wulst der Nates aufbauende Fettge-
webe wurde zur Seite gezogen, wodurch der stärker geöff-
nete Anus den Damm eindrucksvoller kennzeichnet.

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175
Abbildung 89 Regio perinealis, weiblich 2

Das die mediale Rundung der Nates bildende Fettgewebe 1 Tela subcutanea der Nates
wurde vom unteren Rande des Musculus gluteus maximus 2 Fascia glutea
isoliert und nach medial verlagert. Der Musculus gluteus 3 Musculus gluteus maximus
maximus wurde vom Tuber ischiadicum abgehoben und 4 Ligamentum sacrotuberale
durch einen Haken mit der an ihm verbliebenen Haut und 5 Tuber ischiadicum
Subcutis nach dorsal gezogen. Von dem freigelegten inne- 6 Musculus semitendinosus
ren Rand des Ligamentum sacrotuberale an wurde das 7 Musculus adductor magnus
Corpus adiposum fossae ischioanalis von der Fascia obtu- 8 Musculus gracilis
ratoria stumpf abgelöst und durch die Verbindung mit 9 Ramus ossis ischii (Ramus ischiopubicus)
dem gesamten Fettpfropf aus der Fossa herausgewälzt. 10 Labium majus pudendi
Die Fossa ischioanalis reicht mit einem Recessus ante- 11 Commissura labiorum anterior
rior ein wenig unter das Diaphragma urogenitale. Mit des- 12 Sulcus genitofemoralis
sen Hinterrand verbindet sich die Fascia perinei super- 13 Mons pubis
ficialis und setzt seitlich am unteren Rand des Ramus infe- 14 Preputium clitoridis
rior ossis pubis und des Ramus inferior ossis ischii an, so- 15 Labium minus pudendi
weit das Diaphragma urogenitale zurückreicht. Die Fascia 16 Tela subcutanea (subcutanes Fettpolster der Nates)
perinei superficialis entspricht der Lamina profunda strati 17 Crena ani
subcutanei (siehe Einleitung) und begrenzt demnach die 18 Fascia obturatoria in der Fossa ischioanalis
Subcutis [Tela subcutanea] zur Tiefe hin.
Die Subcutis hat im Bereich des Diaphragma urogenita-
le, wie der Abbildung zu entnehmen ist, nicht nur wegen
der dort befindlichen Labia majora pudendi eine oft sehr
beachtliche Dicke.
An der Außenfläche der Rami ossis pubis und ossis
ischii entspringt der Musculus gracilis und der Musculus
adductor magnus. Sie bilden mit dem ihren Ursprüngen
anliegenden Bindegewebe eine derbe filzige Schicht, die in
den Ansatz der Fascia perinei superficialis übergeht. Am
Tuber ossis ischii entspringt die ischiokrurale Muskulatur
mit dem hier sichtbaren gemeinsamen Ursprung der
Musculi semitendinosus und biceps femoris.

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Abbildung 90 Regio perinealis, weiblich 3

In der Fossa ischioanalis treten drei Arteriae rectales infe- 1 Perineum (Damm)
riores aus der Fascia obturatoria aus, von denen die mittle- 2 Arteria rectalis inferior (posterior)
re Arterie von vornherein der Beckenbodenmuskulatur 3 Nervus rectalis inferior
angelagert ist und zusammen mit der frei durch die Fossa 4 Arteria rectalis inferior (anterior)
ziehenden vorderen Arterie das Gebiet des Canalis analis 5 Ligamentum sacrotuberale
ausgiebig mit Blut versorgt. Die hintere Arteria rectalis in- 6 Tuber ischiadicum
ferior erreicht den Anus nicht, wird aber von dem einzigen 7 Musculus gluteus maximus
Nervus rectalis inferior begleitet, der sich über die Regio 8 Ramus analis des Nervus perinealis
analis hinaus noch an der Innervation der Regio urogeni- 9 Musculus levator ani
talis beteiligt. Zusätzlich hat ein dünner unterlegter Nerv 10 Arteria perinealis
die Fascia obturatoria schon weit dorsal durchsetzt, der 11 Rami des Nervus perinealis
entlang der Faszie zum hinteren Rande des Diaphragma 12 Arterie der Rami labiales posteriores
urogenitale gelangt. 13 Nervi labiales posteriores
Anstelle der drei Arteriae rectales inferiores können 14 Musculus gracilis
manchmal auch nur eine oder zwei auftreten. 15 Musculus semitendinosus
Am Diaphragma urogenitale sind die Nervi labiales po- 16 Musculus adductor magnus
steriores des Nervus perinealis unterlegt, die erst knapp 17 Fascia obturatoria in der Fossa ischioanalis
vorher den Canalis pudendalis mit den gleichnamigen Ge- 18 Labium majus pudendi (Schnittfläche)
fäßen der Arteria perinealis verlassen haben. 19 Commissura labiorum anterior
Alle diese dünnen Nerven und Gefäße treten am hinte- 20 Labium majus pudendi
ren Rand des Diaphragma urogenitale in das Spatium pe- 21 Mons pubis
rinei superficiale ein, wo sich die Fascia perinei superficia- 22 Glans und Preputium clitoridis
lis verankert. Diese Faszie bedeckt den Bindegewebsraum 23 Labium minus pudendi
und wurde vor den beiden gelben Unterlegungen stehen 24 Vestibulum vaginae
gelassen. 25 Fascia perinei superficialis
Zwischen dem Vestibulum vaginae und dem in der Cre- 26 Diaphragma urogenitale (dorsaler Rand)
na ani verborgenen Anus ist der Damm in seiner Bezie- 27 Ramus perinealis des Nervus rectalis inferior
hung zum Diaphragma urogenitale deutlich erkennbar. 28 Arteria rectalis inferior (media)
29 Tela subcutanea der Nates

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Abbildung 91 Regio perinealis, weiblich 4

Der Canalis pudendalis wurde in seiner ganzen Länge er- 1 Ligamentum sacrospinale
öffnet. Der Nervus perinealis wurde mit seinen Aufzwei- 2 Musculus iliococcygeus (hintere Abteilung)
gungen aus dem Kanal herausgehoben und durch einen des M. levator ani
Faden zur Seite gespannt. Im Kanal verblieben sind die 3 Musculus ischiococcygeus [coccygeus]
Arteria pudenda interna und der hinten unterlegte Ner- (kaudaler Rand)
vus dorsalis clitoridis. 4 Nervus rectalis inferior
Der Nervus perinealis gibt ganz hinten einen langen, 5 Ligamentum sacrotuberale
dünnen Ast zur Pars superficialis des M. sphincter ani ex- 6 Tendo des Musculus obturatorius internus
ternus ab und teilt sich nachher in einen medialen und mit den Mm. gemelli superior und inferior
lateralen Ast. Diese lassen aus ihren sensiblen Anteilen die 7 Caput commune der Musculi semitendinosus
Nn. labiales posteriores hervorgehen. und biceps femoris
Die Arteria pudenda interna wurde im Kanal ausprä- 8 Musculus gluteus maximus
pariert. Sie entläßt die Arteriae rectales inferiores, einige 9 Nervus perinealis
Muskeläste und den Ast für das Tuber ischiadicum und 10 Nervus dorsalis clitoridis
geht am hinteren Rande des Diaphragma urogenitale in 11 Tuber ischiadicum
die Arteria perinealis und die Arteria bulbi vestibuli über. 12 Arteria perinealis
Die Arteria perinealis gelangt nach Abgabe einer 13 Arteria bulbi vestibuli
A. transversa perinei in das Spatium perinei superficiale 14 Musculus ischiocavernosus
und setzt sich dort in die Arteriae labiales posteriores fort. 15 Nervus labialis posterior
Die Arteria bulbi vestibuli geht innerhalb des Diaphragma 16 Musculus adductor magnus
urogenitale von der A. pudenda interna (A. clitoridis) ab. 17 Musculus gracilis
Sie verläuft dann bevor sie in den Bulbus vestibuli eintritt 18 Ramus ischiopubicus
in der Spalte zwischen dem M. ischiocavernosus und dem 19 Arcus tendineus musculi levatoris ani
M. bulbospongiosus, der durch einen Faden nach medial 20 Ramus (analis) des Nervus perinealis
verzogen wird, um sie sichtbar zu machen. 21 Musculus sphincter ani externus – Pars profunda
Der eigentliche Nervus rectalis inferior wird durch ei- 22 Musculus sphincter ani externus – Pars superficialis
nen Faden aus der Fossa ischioanalis heraus nach lateral 23 Labium majus pudendi (Schnittfläche)
verspannt, so daß die Pars profunda des Musculus sphinc- 24 Vestibulum vaginae
ter ani externus mit den sie umgebenden Gefäßen etwas 25 Rami labiales posteriores
abgehoben wird. 26 Perineum
27 Musculus bulbospongiosus
28 Arteria transversa perinei
29 Nervus dorsalis clitoridis
30 Arteria rectalis inferior (anterior)
31 Mediale Wand des Canalis pudendalis (Schnittrand)
32 Arteria pudenda interna
(mit kaudal angelagerter Vene)

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181
Abbildung 92 Regio urogenitalis, weiblich I/1

Das fettreiche Bindegewebe zwischen den Labia majora 1 Musculus bulbospongiosus


pudendi wurde im Bereich der Commissura anterior 2 Os coccygis
durch einen Medianschnitt bis zum Korpus der Klitoris 3 Musculus ischiococcygeus [coccygeus]
durchtrennt und das rechte Labium majus pudendi ent- und Ligamentum sacrospinale
fernt. Ebenso wurde das Preputium clitoridis median 4 Nervus rectalis inferior
durchschnitten und die linke Hälfte durch einen Faden 5 Ligamentum sacrotuberale
mit den übrigen Weichteilen nach hinten gezogen. Am 6 Tendo des Musculus obturatorius internus
Corpus clitoridis sind die Arteria und der Nervus dorsalis mit den Mm. gemelli superior und inferior
clitoridis sichtbar. 7 Musculus gluteus maximus
Das vom entfernten Labium majus pudendi im Sulcus 8 Musculus piriformis
nympholabialis (Sulcus interlabialis) abgetrennte rechte 9 Nervus perinealis
Labium minus pudendi wurde mit einem Haken nach 10 Tuber ischiadicum
links hinten verlagert, um den Musculus bulbospongiosus 11 Ramus perinealis
mit dem Bulbus vestibuli wegzuklappen und die Spalte des Nervus cutaneus femoris posterior
medial des Musculus ischiocavernosus zu erweitern. In 12 Arteria bulbi vestibuli
dieser Spalte verlaufen die Arterien für die Klitoris und 13 Musculus ischiocavernosus
der Nervus dorsalis clitoridis. 14 Arteria clitoridis und Nervus dorsalis clitoridis
Wird der Musculus ischiocavernosus etwas zur Seite 15 Sehne des Musculus ischiocavernosus
präpariert, kann dort auch das Crus clitoridis gesehen 16 Arteria dorsalis clitoridis
werden, das unmittelbar unterhalb des Ansatzes des Dia- und Nervus dorsalis clitoridis
phragma urogenitale am unteren Rand des Arcus pubicus 17 Musculus gracilis
befestigt ist. 18 Caput commune der Mm. semitendinosus
Im hinteren Winkel der Spalte, die nach der bei Abb. 82 und biceps femoris
gegebenen Definition dem Spatium perinei profundum 19 Musculus adductor magnus
entspricht, zieht die Arteria bulbi vestibuli zum Bulbus ve- 20 Arteria rectalis inferior (anterior)
stibuli, der vollständig entleert und kollabiert ist. Der 21 Ramus inferior ossis pubis [Arcus pubicus]
Musculus bulbospongiosus bedeckt die abgehobene, sonst 22 Crus clitoridis
dem Diaphragma zugewandte Seite des Bulbus vestibuli 23 Corpus clitoridis
oft mehr als dessen vordere Seite, und er besteht, wie aus 24 Preputium clitoridis
seinem Ansatze ersichtlich ist, aus zwei Teilen. 25 Mons pubis
26 Commissura labiorum anterior (Schnittfläche)
27 Labium minus pudendi (sinistrum)
28 Fascia clitoridis
29 Glans clitoridis
30 Bulbus vestibuli
31 Labium minus pudendi (dextrum)
32 Musculus levator ani

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Abbildung 93 Regio urogenitalis, weiblich I/2

Nach Entfernung des Bulbus vestibuli, der in nicht ge- 1 Musculus ischiococcygeus [coccygeus]
schwelltem Zustande ca. 3,5 cm lang, 1,5 cm breit und (mit schlecht ausgebildeter Überlagerung
0,5 cm dick ist, fällt vor allem die Breite der gespannten durch das Ligamentum sacrospinale)
Schleimhaut des Vestibulum vaginae auf, die vorher mit 2 Arteria transversa perinei der A.perinealis
dem Bulbus verwachsen war. Ihrer Stütze beraubt läßt 3 Arteria perinealis (Resektionsstumpf)
sich diese Schleimhaut besonders in querer Richtung of- 4 Arteria rectalis inferior (media)
fensichtlich leicht dehnen. Sie bildet dort die laterale 5 Nervus dorsalis clitoridis
Wand des Vestibulum vaginae, an der innen schon die et- 6 Tuber ischiadicum
was niedriger gewordenen Labia minora pudendi liegen 7 Ramus perinealis
und nach hinten ihrem Frenulum zustreben, das der Com- des Nervus cutaneus femoris posterior
missura posterior der großen Schamlippen angelagert ist. 8 Musculus gluteus maximus
Der Übergang dieser zur Seite gezogenen und über- 9 Arteria pudenda interna
dehnten, von außen gesehenen Schleimhaut des Vestibu- 10 Nervus perinealis
lum vaginae in jene der Vagina erfolgt beim Durchtritt 11 Arteria bulbi vestibuli
durch das Diaphragma urogenitale. Allerdings nicht in 12 Arteria clitoridis
dem Sinn, daß das Diaphragma ringsherum ansetzen 13 Musculus ischiocavernosus
würde. Vom hinteren Durchtritt geht ein bogenförmiger 14 Nervus dorsalis clitoridis
Schnittrand zum seitlichen aus, der mit dem diaphragma- 15 Arteria dorsalis clitoridis
tischen Rand des Bulbus vestibuli verbunden war. Nur un- 16 Corpus clitoridis
ter dessen Vermittlung gewinnt das Diaphragma Anschluß 17 Musculus gracilis
an die Schleimhaut. 18 Musculus semitendinosus
Die gestutzte Arteria bulbi vestibuli, die A. clitoridis 19 Musculus adductor magnus
und der Nervus dorsalis clitoridis betreten das Diaphrag- 20 Ramus ischiopubicus
ma urogenitale, von dem nach Entfernung der eher diffu- 21 Fascia superior diaphragmatis pelvis
sen, unteren Faszie nur mehr die obere Schicht stehen ge- 22 Crus clitoridis
blieben ist. Die A. clitoridis gibt als nächsten Ast eine A. ur- 23 Labium minus pudendi (sinistrum)
ethralis ab, die sich an der Versorgung des Bulbus betei- 24 Labium majus pudendi
ligt. Eine zweite A. urethralis begibt sich zum Ende der Ur- 25 Glans clitoridis
ethra. Schließlich teilt sich das Hauptgefäß in die Arteriae 26 Arteria profunda clitoridis
dorsalis clitoridis und profunda clitoridis auf, wobei die 27 Arteriae urethrales
A. profunda clitoridis, bevor sie in das Crus clitoridis ein- 28 Schleimhaut des Vestibulum vaginae
tritt, noch ein Ästchen an die beide Bulbi miteinander ver- (an der Innenseite des Bulbus vestibuli)
bindende Pars intermedia abgibt. 29 Ansatz des Bulbus vestibuli
am Diaphragma urogenitale (Schnittrand)
30 Musculus iliococcygeus des M. levator ani
(vorderer, obligater Anteil)
31 Musculus iliococcygeus des M. levator ani
(hinterer, variabler Anteil)

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Abbildung 94 Regio urogenitalis, weiblich I/3

Entfernt wurden auf der rechten Seite das Labium majus 1 Musculus sphincter ani externus – Pars superficialis
pudendi und das Labium minus pudendi, und vom Corpus 2 Musculus sphincter ani externus – Pars profunda
clitoridis wurde auch der Ansatz des Musculus bulbospon- 3 Musculus ischiococcygeus [coccygeus]
giosus beseitigt. Von der Glans clitoridis bis zum Ostium (mit teilweiser Überlagerung
urethrae externum wurde die Schleimhaut des Vestibulum durch das Ligamentum sacrotuberale)
vaginae über der Klitoris und seitlich der sondierten Ure- 4 Musculus levator ani
thra bis zum Introitus vaginae durchtrennt, wo sich ein 5 Arteria rectalis inferior (media)
Rest des Hymens befindet. Sodann wurde bis zur Ebene 6 Nervus dorsalis clitoridis
des Introitus vaginae die ganze Schleimhaut des Vestibu- 7 Tuber ischiadicum
lum vaginae mit Ausnahme der linken Hälfte ihrer 8 Musculus gluteus maximus
Vorderwand entfernt. Diese ist als eingefaltete Verbin- 9 Arteria pudenda interna
dungsbrücke zwischen der Vaginalschleimhaut und dem 10 Nervus perinealis
linken Labium minus pudendi erhalten geblieben. Durch 11 Nervus dorsalis clitoridis
einen Faden, der im Preputium clitoridis verankert ist, 12 Ansatz des Diaphragma urogenitale (Schnittrand)
wurde die Klitoris und die linke Hälfte der Schleimhaut 13 Musculus ischiocavernosus
zwischen den beiden Labia minora pudendi nach links 14 Arteria clitoridis
verzogen. 15 Nervus dorsalis clitoridis
In der durch einen Haken leicht entfalteten Vagina sind 16 Corpus clitoridis
die Rugae vaginales und noch einige Carunculae hymena- 17 Musculus gracilis
les zu sehen. Vom Diaphragma urogenitale ist nur mehr 18 Musculus semitendinosus
ein hinterer, lateraler Zipfel im Niveau des Introitus vagi- 19 Musculus adductor magnus
nae stehen geblieben. Kranial davon umgreifen die Leva- 20 Ramus inferior ossis pubis [Arcus pubicus]
torschenkel die Vagina, bevor sie hinter dem Rektum ab- 21 Bindegewebe im Recessus pubicus
tauchen. Der kaudal angelagerte Musculus sphincter ani der Fossa ischioanalis
externus wurde weitgehend reseziert. Die hinteren Rest- 22 Crus clitoridis
stümpfe seiner Pars superficialis und Pars profunda sind 23 Grenze zwischen Vestibulum vaginae
durch einen Haken nach kaudal und links verzogen. und Paries anterior vaginae mit Ansatz des Hymen
Die Gefäße und Nerven für die Klitoris entsprechen der 24 Preputium clitoridis
vorhergehenden Abbildung und wurden dort schon be- 25 Labium majus pudendi
schrieben. Ihr Verhalten zum Crus clitoridis ist aber hier 26 Labium minus pudendi (sinistrum)
durch die stärkere Verlagerung des Musculus ischiocaver- 27 Glans clitoridis
nosus besser zu sehen. Der Nervus dorsalis clitoridis wur- 28 Vestibulum vaginae
de mehrfach unterlegt und ist hier fast zur Gänze über- (linke Hälfte der Vorderwand des Vestibulum vaginae
blickbar. durch die Verlagerung des medianen Schnittrandes
nach links zusammengefaltet)
29 Ostium urethrae externum (sondiert)
30 Übergang der Urethra feminina
von der vorderen Vaginalwand
in das Bindegewebe des Vestibulum vaginae
31 Carunculae hymenales
32 Musculus puborectalis als Bestandteil
der den Hiatus levatorius begrenzenden
Levatorschenkel (prärektale Fasern unterteilen
den Hiatus levatorius in den Hiatus vaginalis
und den Hiatus analis)
33 Arteria rectalis inferior (anterior)

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Abbildung 95 Regio perinealis, weiblich II/1

In Anbetracht der Variabilität insbesondere im Aufbau 1 Labium minus pudendi


des Diaphragma urogenitale, der gesamten Gefäß-Ner- 2 Ostium urethrae externum
venversorgung und den altersbedingten Unterschieden im 3 Labium majus pudendi
Aussehen des äußeren Genitales werden die Präparatio- 4 Sulcus genitofemoralis
nen einer zweiten Frau vorgestellt. 5 Commissura labiorum anterior
Sie zeigen das Bild der Region von einer jüngeren Frau, 6 Preputium clitoridis
die noch nicht geboren hat. Sie sollen in Steinschnittlage 7 Frenulum clitoridis
präsentiert werden, weil Untersuchungen und operative 8 Ductus paraurethralis (Ausmündung)
Eingriffe in der Regel in dieser Position erfolgen. 9 Papilla urethralis
Zur Entfaltung des Vestibulum vaginae und der Vagina 10 Vestibulum vaginae
wurde ein Spekulum eingesetzt, das die hinteren Wände 11 Glans clitoridis
dieser Räume nach dorsal zieht. Vor dem gegen den In-
troitus vaginae vordringenden Spekulum liegt das Ostium
urethrae externum auf einer leichten Erhebung, der Papil-
la urethralis, in Form eines sagittalen Schlitzes.
In der hinteren Hälfte der Papille ist auf der linken Kör-
perseite eine kleine Vertiefung erkennbar, die der Aus-
mündung eines Ductus paraurethralis, eines Skeneschen
Ganges entspricht, der in der einen halben Zentimeter
dicken Wand der Urethra viele Millimeter nach oben ver-
läuft. Es ist der Ausführungsgang einer Drüse, die jenen in
der Prostata des Mannes entwicklungsgeschichtlich ent-
spricht.
Die weibliche Urethra ist besonders nachgiebig. Ihre
normale Weite von 7–8 mm im entfalteten Zustand läßt
sich verhältnismäßig leicht auf 2 cm dehnen.
Die übrigen Einzelheiten des äußeren Genitales ent-
sprechen der Beschreibung von Abb. 88 und sollen hier
nicht wiederholt werden.

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Abbildung 96 Regio perinealis, weiblich II/2

Auf der linken Körperseite ist die Abgrenzung des Beines 1 Wulst des Musculus gracilis
von der Regio urogenitalis durch den Sulcus genitofemora- 2 Labium majus pudendi
lis, der vor dem Tuber ischiadicum in den Sulcus glutealis 3 Ostium urethrae externum
übergeht, deutlich zu sehen. Seine Lage entspricht den un- 4 Wulst des Musculus adductor magnus
teren Rändern des Ramus inferior ossis pubis und des Ra- 5 Mons pubis
mus ossis ischii, die zusammen einfachheitshalber gern als 6 Preputium clitoridis
Ramus ischiopubicus bezeichnet werden. 7 Frenulum clitoridis
Von dem Sulcus genitofemoralis zweigt sich weit vorn 8 Sulcus nympholabialis
eine Furche ab, die das Labium majus pudendi seitlich be- 9 Sulcus genitofemoralis
grenzt. Dadurch entsteht vor dem Tuber ischiadicum ein 10 Frenulum labiorum pudendi
Dreieck, das oberflächlich zum Diaphragma urogenitale 11 Anus
oft eine dicke Fettschicht besitzt, die im Tuberbereich mit 12 Sulcus glutealis
dem Fettgewebe der medialen Nateswölbung und dem 13 Nates (mediale Vorwölbung – hervorgerufen
Corpus adiposum fossae ischioanalis zusammenhängt durch das subcutane Fettpolster der Nates)
(s. Abb. 90). 14 Os coccygis – Vertebra coccygea I
Das von den Labia minora pudendi umgrenzte Vestibu- 15 Musculus transversus perinei superficialis (Var.)
lum vaginae ist gut entfaltet, und vor dem Frenulum labio- 16 Vorwölbung des Tuber ischiadicum
rum pudendi ist in der Tiefe noch das Ostium urethrae ex- 17 Nates [Clunis]
ternum erkennbar. 18 Musculus sphincter ani externus – Pars superficialis
Nach Entfernung der Haut über dem Damm, dem Peri- 19 Musculus transversus perinei superficialis
neum, erschienen zarte Muskelbündel, die auf Grund 20 Perineum (Damm)
ihrer Lage als Musculus transversus perinei superficialis zu 21 Vestibulum vaginae
bezeichnen sind. Diese Muskelbündel setzen zwar nicht 22 Labium minus pudendi
am Ramus ischiopubicus an, sondern nehmen einen bo- 23 Glans clitoridis
genhaften Verlauf zum Os coccygis und imponieren als 24 Commissura labiorum anterior
eine Abspaltung der Pars superficialis des Musculus
sphincter ani externus.
Es ist bekannt, daß der M. transversus perinei superfi-
cialis besonders variabel ist. Ausstrahlungen weit nach
hinten bis zur Faszie des M. gluteus maximus werden
ebenso beschrieben wie solche zu den Muskeln des Dia-
phragma urogenitale. M. Holl begründete die Vielgestal-
tigkeit dieses, oft auch nicht vorhandenen Muskels damit,
daß er ein Abkömmling des M. sphincter cloacae sei, wofür
die dargebotene Form besonders deutlich spricht.

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Abbildung 97 Regio perinealis, weiblich II/3

Auf der rechten Seite wurde der Anus am Übergang zur 1 Vorwölbung des Musculus gracilis
normalen Haut umschnitten; das ist unmittelbar unter- 2 Ostium urethrae externum
halb des kaudalen Randes des Musculus sphincter ani ex- 3 Labium minus pudendi
ternus. Von diesem Schnittrand an wurde in der vorderen 4 Labium majus pudendi
Hälfte die Pars superficialis mit der Pars subcutanea des 5 Sulcus genitofemoralis
Musculus sphincter ani externus von der Wand des Canalis 6 Wulst des Musculus adductor magnus
analis abpräpariert und zurückgeschlagen, so daß dort 7 Vorwölbung der Sehne des Musculus adductor longus
die Pars profunda dieses Muskels zum Vorschein kommt. 8 Glans clitoridis
Ihre Fasern verlaufen weitgehend ringförmig und liegen 9 Sulcus nympholabialis
dem Musculus sphincter ani internus von außen an. Dieser 10 Frenulum labiorum pudendi
ruft an der Innenseite eine flache Vorwölbung, den Pecten 11 Perineum (Damm)
analis hervor. An der Hinterwand des hier weit geöffneten 12 Musculus transversus perinei superficialis
Canalis analis ist das kaudale Ende des seichten Wulstes 13 Anus
erkennbar. Er wird durch einen beim Lebenden gut tast- 14 Cutis der Pars cutanea ani
baren Sulcus analis intermuscularis kaudal begrenzt. 15 Sulcus analis intermuscularis
Etwas unterhalb dieser Furche beginnt an der Linea 16 Fascia glutea
anocutanea die Verhornung des geschichteten Plattenepi- 17 Sulcus glutealis
thels, weil ohne willkürliche Innervation des äußeren 18 Pecten analis
Schließmuskels der von ihm allein bedeckte Streifen, 19 Musculus sphincter ani externus – Pars subcutanea
unterhalb des M. sphincter ani internus, weitgehend 20 Musculus sphincter ani externus – Pars superficialis
schon außerhalb des gechlossenen Anus liegt. Er wird da- 21 Nervus anococcygeus
her mit Recht Pars cutanea ani genannt, auch wenn die 22 Nervus perforans ligamentum sacrotuberale
Haut erst jenseits des durch den M. sphincter ani externus 23 Lamina profunda strati subcutanei
willkürlich verschließbaren Abschnittes alle Charakteri- 24 Musculus gluteus maximus
stika hinsichtlich der Verhornung und Behaarung auf- 25 Ramus coccygeus der Arteria glutea inferior
nimmt. 26 Fascia inferior diaphragmatis pelvis
Am Musculus gluteus maximus sind der Nervus anococ- 27 Corpus adiposum fossae ischioanalis
cygeus und der Nervus perforans ligamentum sacrotubera- 28 Tela subcutanea der Gesäßbacke
le unterlegt, der vom Ramus coccygeus der Arteria glutea 29 Musculus sphincter ani externus – Pars profunda
inferior begleitet wird. Zum Anus ziehen Äste der Arteria 30 Vestibulum vaginae
rectalis inferior. 31 Preputium clitoridis
Der in der Fossa ischioanalis vom M. sphincter ani ex- 32 Wulst des Musculus adductor magnus
ternus abpräparierte und etwas nach lateral verlagerte 33 Commissura labiorum anterior
Fettkörper wird von einer aufgelockerten Faszie bedeckt, 34 Mons pubis
von der sich die Schicht des subkutanen Fettgewebes gut
abgrenzen und zur Seite ziehen ließ. Diese Faszie setzt
sich aus der Faszie des Musculus gluteus maximus fort, die
an dessen unterem Rand erhalten wurde.

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Abbildung 98 Regio perinealis weiblich II/4
Muskuläre Grundlagen

Der Beckenboden wird aus dem Diaphragma pelvis und 1 Tuber ischiadicum
dem Diaphragma urogenitale aufgebaut. Hinter dem 2 Musculus ischiobulbosus (Var.)
Damm, in der Regio analis, wird er ausschließlich vom 3 Diaphragma urogenitale
Diaphragma pelvis gebildet, das aus dem Musculus ischio- mit Musculus transversus perinei profundus
coccygeus [coccygeus] und dem Musculus levator ani be- 4 Commissura labiorum anterior
steht. 5 Glans clitoridis mit Preputium clitoridis
Das Diaphragma pelvis besitzt an seiner Unterfläche 6 Vestibulum vaginae
die Fascia inferior diaphragmatis pelvis, die über dem 7 Ostium urethrae externum
M. coccygeus und dem hinteren Teile des M. levator ani, 8 Bulbus vestibuli
ebenso stehen gelassen wurde, wie an seinem spitzwinke- mit reseziertem Musculus bulbospongiosus
ligen Ursprung von der Fascia obturatoria, den sie als und Ästen der A.bulbi vestibuli
Roof-Membran etwas abrundet. 9 Glandula vestibularis major [Bartholini]
Der hintere Teil des M. levator ani wird als M. iliococcy- 10 Musculus puborectalis des Musculus levator ani
geus bezeichnet, obwohl er beim Menschen nicht vom Os 11 Musculus pubococcygeus des Musculus levator ani
ilium selbst, sondern nur von der mit ihm verwachsenen 12 Musculus iliococcygeus des Musculus levator ani
Fascia obturatoria kommt. mit Fascia inferior diaphragmatis pelvis
Die beiden vorderen Teile des M. levator ani, der M. pu- 13 Musculus ischiococcygeus [coccygeus]
bococcygeus und M. puborectalis wurden von der Faszie 14 Os coccygis
befreit. Die Fascia obtoratoria ist vom Rande des Liga- 15 Musculus sphincter ani externus
mentum sacrotuberale bis zur Abhebung der Roof-Mem- – Pars subcutanea und Pars superficialis
bran mit ihrem eröffneten Canalis pudendalis zu sehen 16 Arteria rectalis inferior
und begrenzt die Fossa ischioanalis von lateral. 17 Roof-Membran
Das Diaphragma urogenitale ist in der Ebene des Arcus (Faszienverbindung der Fascia inferior
pubis ausgespannt. Es ist eine bindegewebig-muskulöse diaphragmatis pelvis mit der Fascia obturatoria)
Platte, die im hinteren Teil aus dem M. transversus perinei 18 Fascia obturatoria
profundus besteht, der vor dem Anus im Centrum perinei mit eröffnetem Canalis pudendalis
entspringt und früher oder später in ein sehniges Blatt 19 Nervus perforans ligamentum sacrotuberale
ausläuft, das am Ramus ischiopubicus ansetzt. Mit ihm im 20 Musculus gluteus maximus
Centrum perinei verwachsen ist die von hinten kommen- 21 Ligamentum sacrotuberale
de Pars superficialis des M. sphincter ani externus und der 22 Nervus gluteus inferior
nach vorn ziehende M. bulbospongiosus. 23 Nervus perinealis (verselbständigter lateraler Ast)
Zwischen dem M. bulbospongiosus und dem am Ramus 24 Nervus dorsalis clitoridis
ischiopubicus entspringenden M. ischiocavernosus sollte 25 Arteria perinealis
an sich nur die bindegewebige Struktur des Diaphragma 26 Nervus perinealis (verselbständigter medialer Ast)
urogenitale vorhanden sein. In diesem Fall wird sie aber 27 Musculus ischiocavernosus
von einem gelegentlich vorkommenden M. ischiobulbosus 28 Nervi und Rami labiales posteriores
verdeckt, der sich mit dem M. bulbospongiosus verbindet. 29 Labium minus pudendi
30 Labium majus pudendi

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Abbildung 99 Regio perinealis, weiblich II/5
Gefäße und Nerven

Mit der Fascia obturatoria wurden auch die Wände des 1 Arteria transversa perinei
Alcockschen Kanals beseitigt, und seine Inhaltsgebilde 2 Musculus bulbospongiosus – hinterer Teil
konnten entfaltet werden. Alle betreten die Region, an der (sein vorderer Teil wurde reseziert,
Spina ischiadica vorbei, durch das Foramen ischiadicum um den Bulbus vestibuli freizulegen)
minus. Die Lage dieser Spina geht aus dem sichtbaren Teil 3 Commissura labiorum anterior
des Ligamentum sacrospinale hervor. 4 Mons pubis
Die Arteria pudenda interna gibt sehr bald eine A. rec- 5 Glans clitoridis und Preputium clitoridis
talis inferior ab, die von zarten Venen begleitet, durch die 6 Vestibulum vaginae
Fossa ischioanalis zur Mitte des Anus zieht. Eine dünnere 7 Ostium urethrae externum
A. rectalis inferior ist hingegen dem Musculus levator ani 8 Bulbus vestibuli (mit eintretenden Gefäßen)
angelagert. Vor dem hinteren Rand des Diaphragma uro- 9 Glandula vestibularis major [Bartholini]
genitale teilt sich die A. pudenda interna in eine dicke 10 Musculus sphincter ani externus – Pars subcutanea
A. perinealis und eine dünnere A. clitoridis auf. Von einem 11 Arteria clitoridis
Seitenast der Arteria perinealis geht eine weitere A. recta- 12 Musculus iliococcygeus des Musculus levator ani
lis inferior ab, die zwischen dem M. puborectalis und der 13 Fascia inferior diaphragmatis pelvis (Schnittrand)
Pars profunda des M. sphincter ani externus eindringt. 14 Nervus und Arteria rectalis inferior
Die Arteria perinealis zerfällt wiederum in eine Arteria 15 Musculus coccygeus und Ligamentum sacrospinale
transversa perinei und die Arteriae labiales posteriores, 16 Musculus gluteus maximus
nachdem sie vorher nicht ganz typisch eine Arteria bulbi 17 Os coccygis
vestibuli entlassen hat, die auch die Labia minora pudendi 18 Musculus sphincter ani externus – Pars superficialis
versorgt. 19 Musculus puborectalis des Musculus levator ani
Bereits vor dem Eintritt in den Alcockschen Kanal ist 20 Roof-Membran (Faszienverbindung
der oft aufgesplitterte Nervus pudendus in drei Äste zer- von Fascia inferior diaphragmatis pelvis
fallen, von denen der medialste der Nervus rectalis inferior mit Fascia obturatoria)
ist. Er umschlingt die gleichnamige Arterie und wird an ei- 21 Nervus perinealis (verselbständigter medialer Ast)
nem abgeschnittenen Hautast hochgezogen. Er geht Ana- 22 Musculus obturatorius internus
stomosen mit dem benachbarten medialen Ast des Nervus 23 Tuber ischiadicum
perinealis ein. Der laterale Ast des Nervus perinealis gibt 24 Nervus perforans ligamentum sacrotuberale
ebenso wie der mediale Nervi labiales posteriores und mo- 25 Ligamentum sacrotuberale
torische Äste für die Muskeln der Regio urogenitalis ab. 26 Nervus perinealis (verselbständigter lateraler Ast)
Auch der N. perforans ligamentum sacrotuberale kommt 27 Arteria pudenda interna
vom N. pudendus. 28 Arteria perinealis
29 Nervi und Rami labiales posteriores
30 Arteria bulbi vestibuli
31 Musculus ischiobulbosus (Var.)
32 Musculus ischiocavernosus
33 Labium minus pudendi
34 Labium majus pudendi

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Abbildung 177 Articulatio coxae 1

Das Hüftgelenk verbindet den Beckengürtel mit der freien 1 Tuberculum iliacum
unteren Extremität. Es ist ein Kugelgelenk, das infolge der 2 Crista iliaca
Tiefe der Gelenkspfanne Articulatio cotylica genannt 3 Ligamentum iliolumbale
wird. Die Gelenkspfanne, das Acetabulum, liegt am Os co- 4 Processus costalis von L IV
xae und nimmt den Kopf des Femur, das Caput femoris, 5 Ligamentum longitudinale anterius
auf. Zur Sicherung des Zusammenhaltes der beiden Ge- 6 Discus intervertebralis
lenkskörper und zur Begrenzung des Bewegungsumfan- 7 Articulatio lumbosacralis
ges sind sehr starke Bänder ausgebildet. In Normalstellung 8 Articulatio sacroiliaca
befindet sich das Hüftgelenk in Streckstellung, bei welcher 9 Ligamenta sacroiliaca anteriora [ventralia]
das an der Vorderseite des Gelenkes liegende Ligamentum 10 Linea arcuata des Os coxae
iliofemorale angespannt ist und dadurch die Streckung 11 Ligamentum pectineum
begrenzt. 12 Ligamentum pubicum superius
Das Ligamentum iliofemorale entspringt am Rand des 13 Symphysis pubica
Acetabulums unterhalb der Spina iliaca anterior inferior 14 Tuberculum pubicum
und zieht sich verbreiternd nach abwärts bis zur Linea 15 Membrana obturatoria
intertrochanterica des Femur, an der es breitflächig an- 16 Ligamentum pubofemorale
setzt. Durch die nach unten gerichteten Divergenz der Fa- 17 Bursa iliopectinea
serbündel kann mehr aus funktionellen Gründen ein 18 Trochanter minor
Quer- und ein Längszug unterschieden werden. Die sehni- 19 Corpus femoris
gen Faserstränge des Ligamentes sind in so viel straffes, 20 Linea intertrochanterica
durchflochtenes Bindegewebe eingelagert, daß ein ge- – Ansatz des Lig. iliofemorale
schlossener sehniger Glanz der Oberfläche nicht entsteht. 21 Trochanter major (tastbarer Knochenpunkt)
Ebenso verhält sich das vom Corpus ossis pubis ausgehen- 22 Ligamentum iliofemorale – Pars descendens
de, wesentlich dünnere Ligamentum pubofemorale. Es be- 23 Ligamentum iliofemorale – Pars transversa
gibt sich außer zum Femur von unten in die hinteren Kap- 24 Spina iliaca anterior inferior
selanteile. Zwischen den beiden Bändern befindet sich 25 Ligamentum inguinale
eine sehr dünne Kapselstelle, über die eine Bursa iliopecti- 26 Spina iliaca anterior superior
nea mit dem Gelenksraum kommunizieren kann.
Von der Spina iliaca anterior superior zum Tuberculum
pubicum zieht das nur künstlich begrenzbare Ligamen-
tum inguinale. Den Pecten ossis pubis überhöht das Liga-
mentum pectineum, das nach medial in das oberhalb der
Symphyse gelegene Ligamentum pubicum superius aus-
läuft.
Mit dem Os sacrum verbindet sich das Os coxae durch
die Amphiarthrose der Articulatio sacroiliaca, die an der
Vorderseite die relativ dünnen Ligamenta sacroiliaca an-
teriora [ventralia] trägt.

352
353
Abbildung 178 Articulatio coxae 2

Bei der Ansicht des Hüftgelenkes von dorsal nimmt das Li- 1 Crista iliaca
gamentum ischiofemorale die ganze Hinterfläche der Ge- 2 Ala ossis ilium – Facies glutea
lenkskapsel ein und bildet dort das verstärkte Stratum fi- 3 Tuberculum iliacum
brosum der Capsula articularis. Es entspringt außerhalb 4 Corpus ossis ilium
des Acetabulums am Corpus ossis ischii und schraubt sich 5 Stelle der praepubertären
über den Kopfansatz des Femur vor allem als ringförmige Synchondrosis ilioischiadica
Verstärkung an die Innenseite des Stratum fibrosum und 6 Spitze des Trochanter major
ist dort hauptsächlich für den Aufbau der Zona orbicularis 7 Ligamentum ischiofemorale
verantwortlich. 8 Collum femoris
An der hinteren Seite des Hüftgelenkes läßt die Gelenks- 9 Trochanter minor
kapsel einen beträchtlichen Teil des Femurhalses frei, weil 10 Tuberositas glutea
der Hals hinten durch die Ausbildung der Fossa trochan- 11 Zona orbicularis – weitgehend verdeckt
terica deutlich länger ist als vorn. durch das Lig. ischiofemorale
Der Trochanter major setzt sich vom Schaft des Femur 12 Corpus ossis ischii
durch einen Randwulst ab, der bis zur Crista intertro- 13 Tuber ischiadicum
chanterica verfolgbar ist und von ihr eine stärker vor- 14 Ligamentum sacrotuberale – Processus falciformis
springende obere Hälfte abteilen läßt. Unterhalb der bei- 15 Membrana obturatoria
den Trochanteren befindet sich am Femurschaft die Tube- 16 Symphysis pubica
rositas glutea für den Ansatz des Musculus gluteus maxi- 17 Incisura ischiadica minor
mus, die sich manchmal als Trochanter tertius vorwölbt. 18 Ligamentum sacrospinale
Das Foramen ischiadicum majus und Foramen ischia- 19 Ligamentum sacrotuberale
dicum minus werden durch die Spina ischiadica und das 20 Incisura ischiadica major
an ihr ansetzende Ligamentum sacrospinale getrennt. Bei- 21 Ligamentum sacroiliacum posterius
de Foramina werden nach hinten durch das Ligamentum [dorsale longum]
sacrotuberale begrenzt. 22 Ligamenta sacroiliaca posteriora [dorsalia brevia]
Das Ligamentum sacrotuberale setzt am Tuber ischiadi- 23 Spina iliaca posterior superior
cum an und entspringt von den Spinae iliacae posteriores, 24 Linea glutea posterior
dem freien Rand des Os sacrum, hinunter bis zum zweiten
Coccygealwirbel. Durch seinen kranialen Ursprung ver-
bindet es sich mit den Ligamenta sacroiliaca posteriora,
die ebenfalls von den Spinae iliacae posteriores kommen.
Von dem Ursprung an der Spina iliaca posterior inferior
läuft ein Bindegewebszug zwischen die beiden größeren
Glutealmuskeln aus, der bei Abb. 133 beschrieben wurde,
und vom Tuberansatz zieht sich innen ein Processus falci-
formis nach vorne.

354
355
Abbildung 179 Articulatio coxae 3

Die Abb. 179 A zeigt ein Hüftgelenk in maximaler Abduk- 1 Spina iliaca anterior superior
tion. Die Exkursionsweite ist individuell sehr unterschied- 2 Spina iliaca anterior inferior
lich und wird bei einer gleichzeitigen Flexion bedeutend 3 Ligamentum iliofemorale – Pars transversa
größer. Dabei spannen sich immer die relativ dünnen, un- 4 Ligamentum pubofemorale
teren Kapselanteile mit dem Ligamentum pubofemorale 5 Ligamentum iliofemorale – Pars descendens
an, während sich der Querzug des Ligamentum iliofemo- 6 Trochanter minor
rale deutlich entspannt. 7 Corpus femoris
Die Abb. 179 B zeigt das maximal abduzierte Hüftge- 8 Crista iliaca
lenk von hinten. Wegen seiner großen Breite kann sich das 9 Ala ossis ilium
Ligamentum ischiofemorale nicht einheitlich verhalten. 10 Corpus ossis ilium
Der obere Teil wird dabei entspannt und der untere ge- 11 Limbus acetabuli – [Margo acetabuli]
spannt werden. Infolge seiner Einstrahlung in die Zona or- 12 Ligamentum ischiofemorale
bicularis, die sich oben dem Acetabulum nähert und eine 13 Trochanter major
gewisse Verdrehbarkeit im Dienste des Spannungsausglei- 14 Tuber ischiadicum
ches besitzt, wird diese Spannung nur eine geringe sein, so 15 Trochanter minor
daß die Hemmung der Abduktion nur von den dünnen 16 Ligamentum sacrotuberale – Processus falciformis
und daher relativ leicht zerreißbaren unteren Kapselantei- 17 Trochanter minor
len beigestellt werden kann. 18 Os ischii
Die Abb.179 C zeigt ein Hüftgelenk in maximaler Ad- 19 Ligamentum ischiofemorale
duktion. Die unteren Kapselanteile mit dem Ligamentum 20 Trochanter major
pubofemorale sind dabei deutlich entspannt, während sich 21 Foramen ischiadicum majus
die oberen Anteile mit dem Querzug des Ligamentum ilio- 22 Os ilium
femorale stark gespannt haben. 23 Linea glutea posterior
Die Abb. 179 D zeigt das maximal adduzierte Hüftge- 24 Spina iliaca posterior superior
lenk von hinten. Durch die Entfernung der Zona orbicula- 25 Corpus femoris
ris vom Acetabulum ist das ganze Ligamentum ischio- 26 Ligamentum iliofemorale – Pars descendens
femorale recht gut gespannt, obwohl seine oberen Anteile 27 Ligamentum pubofemorale
davon stärker betroffen sind. 28 Ligamentum iliofemorale – Pars transversa
Der Längszug des Ligamentum iliofemorale verhält sich 29 Spina iliaca anterior inferior
bei diesen Bewegungen verhältnismäßig neutral und si- 30 Spina iliaca anterior superior
chert nur den Zusammenhalt des Gelenkes. 31 Crista iliaca
32 Tuberculum iliacum

356
A C

B D

357
Abbildung 180 Articulatio coxae 4

Die Abb.180 A zeigt ein Hüftgelenk in maximaler Innenro- 1 Promontorium


tation. Die vorderen Kapselanteile sind entspannt und 2 Foramen sacrale anterius S III
stark verfaltet. Das ganze Ligamentum iliofemorale nimmt 3 Spina iliaca anterior superior
an diesem Verfaltungsprozess teil, obwohl der Längszug 4 Os ilium – Corpus ossis ilium
des Bandes durch die Rotation des Femurschaftes einen 5 Eminentia iliopubica
Teil dieser Entspannung auffängt. Auch die unteren Kap- 6 Os pubis – Corpus ossis pubis
selanteile mit dem Ligamentum pubofemorale sind ent- 7 Linea intertrochanterica
spannt und verfaltet. Die entspannten Kapselanteile besit- – Ansatz des Lig. iliofemorale
zen eine ringförmige Einziehung in der Gegend der Zona 8 Trochanter minor
orbicularis. 9 Corpus femoris
Die Abb.180 B zeigt das Hüftgelenk in maximaler 10 Os ilium
Innenrotation von hinten. Die hinteren Kapselanteile und 11 Ligamentum sacrotuberale
das Ligamentum ischiofemorale sind stark gespannt und 12 Limbus acetabuli [Margo acetabuli]
haben die Zona orbicularis gegen den Femurkopf hin ge- 13 Os ischii
zogen, wo der Femurhals einen größeren Durchmesser hat. 14 Trochanter major
Die ringförmige Einziehung der Kapsel an der Vorderseite 15 Trochanter minor
ist daher sehr verständlich. 16 Tuberositas glutea
Die Abb.180 C zeigt ein Hüftgelenk in maximaler 17 Tuberositas glutea
Außenrotation. Dabei entfernt sich der Trochanter major 18 Trochanter minor
weit von der Spina iliaca anterior inferior. Der Querzug 19 Crista intertrochanterica
des Ligamentum iliofemorale wird daher stark ange- 20 Ligamentum ischiofemorale
spannt und hemmt diese Bewegung. Der Längszug des Li- 21 Lage der präpubertären
gamentum iliofemorale ist davon nicht betroffen, weil sein Synchondrosis ilioischiadica, dem hinteren Teil
Ansatz der Rotationsachse näher liegt. Warum die untere der dreistrahligen Cartilago epiphysialis,
Hälfte des vorderen Kapselanteils und das Ligamentum als Grenze zwischen Os ilium und Os ischii
pubofemorale eine deutliche Faltung aufweisen, liegt dar- 22 Foramen ischiadicum majus
an, daß sie für die Abduktion entsprechend lang dimensio- 23 Spina iliaca posterior inferior
niert sein müssen. 24 Ligamenta sacroiliaca posteriora
Die Abb.180 D zeigt das Hüftgelenk in maximaler 25 Spina iliaca posterior superior
Außenrotation von hinten. Die hinteren Kapselanteile mit 26 Corpus femoris
dem Ligamentum ischiofemorale sind stark entspannt und 27 Linea intertrochanterica
durch eine wulstige Falte entlang des Labrum acetabuli – Ansatz des Lig. iliofemorale
gekennzeichnet. 28 Trochanter major
29 Spina iliaca anterior inferior
30 Os coxae
31 Os sacrum – Facies pelvica
32 Articulatio sacroiliaca

358
A C

B D

359
Abbildung 181 Articulatio coxae 5

Der Aufbau des Acetabulum spielt ein Rolle beim Entste- 1 Ligamentum ischiofemorale – Schnittrand
hen einer Hüftgelenksluxation. Der Femurkopf, das Caput 2 Labrum acetabuli
femoris, wurde daher aus dem Acetabulum herausgewälzt, 3 Incisura acetabuli
nachdem die äußere Kapsel des Hüftgelenkes und deren 4 Ala ossis ilium – Facies glutea
Bänder entfernt worden waren. Die überknorpelte Facies 5 Crista iliaca
lunata ist nur mit ihrem oberen Teil nach unten gerichtet. 6 Spina iliaca anterior superior
Sie wird außen von einer faserknorpligen Lippe, dem La- 7 Spina iliaca anterior inferior
brum acetabuli umgeben, das frei in den Gelenksraum 8 Ligamentum iliofemorale – Schnittrand
hineinragt. An der knorpelfreien Stelle werden die beiden 9 Ligamentum inguinale
Enden des Labrum acetabuli durch das Ligamentum 10 Ligamentum transversum acetabuli
transversum acetabuli verbunden, das die Incisura aceta- 11 Ligamentum capitis femoris
buli überbrückt. 12 Caput femoris
Von außen gelangt man über die Incisura acetabuli in 13 Tuberculum pubicum
die Fossa acetabuli, die mit einem Fettpolster ausgestattet 14 Trochanter minor
ist. In der Nähe der Incisur hebt sich das zur Fovea capitis 15 Ligamentum iliofemorale – Schnittrand
femoris ziehende Ligamentum capits femoris vom Fettpol- 16 Trochanter major – tastbarer Knochenpunkt
ster ab. Es wird zusammen mit dem Fettpolster von einer 17 Collum femoris mit Membrana synovialis
eigenen Membrana synovialis überzogen, die am Innen- 18 Tuber ischadicum
rande der Facies lunata und des Ligamentum transversum 19 Fossa acetabuli mit Fettkörper
acetabuli ansetzt. Dieser Ansatz zeigt an zwei Stellen und Membrana synovialis
leichte pathologische Veränderungen, während die das 20 Facies lunata
Collum femoris überziehende Membrana synovialis völlig 21 Ligamentum sacrotuberale
unverändert an den Knorpelrand des Caput femoris an- 22 Spina iliaca posterior inferior
schließt. 23 Spina iliaca posterior superior
Wenn das flektierte Bein gewaltsam abduziert und
nach außen rotiert wird, drängt der Femurkopf gegen die
Weichteilstelle des Acetabulums und die dünnen Kapsel-
anteile des Ligamentum pubofemorale an, so daß es um ei-
niges leichter zu einer vorderen Luxation mit vorderem
Einriß der Kapsel kommt.
Wenn hingegen auf das flektierte Bein eine besonders
starke Adduktion und Innenrotation wirkt, zerreißt die
Kapsel hinter dem Ligamentum iliofemorale, und es ent-
steht eine hintere Luxation.
Der Femurkopf kann daher bei einer Luxatio coxae
sehr verschiedene Positionen einnehmen, die zusammen
mit dem immer unverletzt bleibenden Ligamentum iliofe-
morale ganz charakteristische Beinstellungen ergeben. Die
Lage des Kopfes bei der vorliegenden Abbildung würde ei-
ner Luxatio coxae obturatoria entsprechen. Es ist die ein-
zige Form, bei der ein unzerrissenes Ligamentum capitis
femoris vorstellbar ist.

360
361
Abbildung 182 Articulatio coxae 6

Bei diesem Hüftgelenk in Normalstellung wurden die hin- 1 Spina iliaca posterior superior
teren Kapselanteile reseziert, so daß am Rand des Aceta- 2 Spina iliaca posterior inferior
bulums das faserknorplige Labrum acetabuli zu sehen ist. 3 Crista iliaca
Das Stratum fibrosum [Membrana fibrosa] der Capsula 4 Ala ossis ilium – Facies glutea
articularis besteht an dieser Stelle aus dem Ligamentum 5 Tuberculum iliacum
ischiofemorale, das hier in abschätzbarer Dicke und an der 6 Spina iliaca anterior superior
Innenseite mit der Membrana synovialis bedeckt, vom 7 Spina iliaca anterior inferior
Außenrand des Labrum acetabuli an, querfingerbreit die 8 Labrum acetabuli
Außenfläche des Pfannenrandes als Ursprungsfeld be- 9 Ligamentum ischiofemorale – Schnittrand
nutzt. 10 Collum femoris mit Membrana synovialis
Die Membrana synovialis setzt sich vom Ansatz der 11 Membrana synovialis – Schnittrand
ganzen Capsula articularis, hinten in der Mitte des Collum 12 Trochanter major – tastbarer Knochenpunkt
femoris, bis zur Knorpelknochengrenze am Rande des Ca- 13 Crista intertrochanterica – Tuberculum quadratum
put femoris fort und überzieht dabei den Schenkelhals. 14 Trochanter minor
Die tastbaren Knochenpunkte am Trochanter major, an 15 Tuber ischiadicum
der Spina iliaca anterior superior, an der Spina iliaca po- 16 Ligamentum sacrotuberale
sterior superior und am Tuber ischiadicum wurden durch 17 Os coccygis
rote Kügelchen markiert. 18 Foramen ischiadicum minus
Die Crista iliaca dehnt sich hinten weit nach unten aus 19 Ligamentum sacrospinale
und ruft eine tiefe Grube hervor, die hinter der Articulatio 20 Foramen ischiadicum majus
sacroiliaca liegt. Dort ziehen von der Tuberositas iliaca 21 Foramen sacrale posterius S III
zur Tuberositas sacralis kräftige Ligamenta sacroiliaca 22 Ligamenta sacroiliaca posteriora
interossea, an welche die kurzen Ligamenta sacroiliaca
posteriora anschließen. Diese greifen auf die Facies dorsa-
lis des Os sacrum über, wo sie sich mit den Ursprungsseh-
nen des M. erector spinae treffen. Die zwischen den Pro-
cessus spinosi ausgebildeten Ligamenta interspinalia set-
zen sich über die aus den Processus spinosi hervorgegan-
gene Crista sacralis mediana nach unten fort und bilden
mit den übrigen Band- und Sehnenbestandteilen bis zum
dritten Foramen sacrale dorsale eine kaum entwirrbare
mit dem Periost verwachsene dickere Schicht von Bindege-
webe.
Unterhalb vom dritten Foramen sacrale dorsale be-
deckt die Facies dorsalis des Os sacrum eine Bindegewebs-
platte, die aus der Verwachsung von Muskelursprüngen
des M. erector spinae mit der apoaneurotischen Fascia
thoracolumbalis entstanden ist. Diese hatte sich oberhalb
davon mit den Ligamenta interspinalia und den ober-
flächlicheren Ligamenta sacroiliaca posteriora verbun-
den. Der Ursprung des Ligamentum sacrotuberale geht in
die so entstandene Bindegewebsplatte ebenso über wie die
von den Spinae iliacae posteriores ausgehenden Ligamen-
ta sacroiliaca posteriora. (S. auch Abb. 178 und deren Be-
schreibung)

362
363
Abbildung 183 Articulatio coxae 7

Bei einem gestreckten und leicht außenrotierten Hüftge- 1 Crista iliaca


lenk wird nach Entfernung der Kapsel ein Einblick in das 2 Fossa iliaca
Innere gewährt. Mit dem Kapselursprung an der Basis ver- 3 Ligamentum iliolumbale
bunden, ragt das faserknorpelige Labrum acetabuli frei in 4 Processus costalis von LV
den Gelenksraum. Würde die leichte Außenrotation rück- 5 Foramen intervertebrale LIV
gängig gemacht werden, so verliefe die Grenze des Kopfes 6 Foramen intervertebrale LV
annähernd parallel und in nicht allzu großer Entfernung 7 Articulatio sacroiliaca
zum Labrum acetabuli. Daraus geht hervor, daß weit mehr – Ligamenta sacroiliaca anteriora
als die Hälfte des Caput femoris in der Gelenkspfanne 8 Foramen sacrale anterius I
untergebracht ist und somit eine Articulatio cotylica vor- 9 Os sacrum – Facies pelvica
liegt. 10 Spina iliaca anterior inferior
Das Labrum acetabuli setzt sich unten in das Ligamen- 11 Ligamentum pectineum
tum transversum acetabuli fort, und der Ansatz der Mem- 12 Tuberculum pubicum
brana synovialis begibt sich von der Basis des Labrum 13 Ligamentum inguinale
acetabuli über die äußere Fläche des Ligaments in die 14 Membrana obturatoria
Nähe von dessen äußerem Rand und kehrt am hinteren 15 Labrum acetabuli
Übergang zum Labrum acetabuli wieder in seine alte Po- 16 Caput femoris
sition zurück. 17 Ligamentum iliofemorale
An der Innenseite des Stratum fibrosum der Capsula ar- – Pars descendens
ticularis gelangt die Membrana synovialis bis fast zur Li- 18 Collum femoris
nea intertrochanterica, wo sie sich auf den Hals des Femur 19 Trochanter major
umschlägt und mit ihm bis zur Knorpelknochengrenze am – tastbarer Knochenpunkt
Rande des Femurkopfes zieht. Vorne ist somit im Gegen- 20 Ligamentum iliofemorale
satz zu hinten der ganze Schenkelhals mit Membrana syn- – Pars transversa
ovialis bedeckt, weil er vorne kürzer ist als hinten.Von der 21 Ligamentum iliofemorale
Membrana synovialis des Schenkelhalses werden die er- (Schnittrand)
nährenden Gefäße des Femurkopfes bedeckt und sind da- 22 Labrum acetabuli
her bei einer Schenkelhalsfraktur besonders gefährdet. 23 Spina iliaca anterior inferior
Das Stratum fibrosum der Hüftgelenkskapsel besteht 24 Ala ossis ilium – Facies glutea
aus einer fast geschlossenen Manschette von Bändern, de- 25 Spina iliaca anterior superior
ren Dicke auf den Schnittflächen abschätzbar ist.
Unterhalb des Ursprunges des Ligamentum iliofemorale
hat sich in der Rinne zwischen Labrum acetabuli und
Kapsel eine Plica synovialis ausgebildet, die ungewöhnlich
ist.

364
365
Abbildung 184 Articulatio coxae 8
Punktionen

Bei der lateralen Punktion wird etwas oberhalb des Tro- 1 Laterale Punktion der Articulatio coxae
chanter major transversal auf das Hüftgelenk eingesto- 2 Ventrale Punktion der Articulatio coxae
chen. In einer Tiefe von drei bis vier Querfingerbreiten 3 Crista iliaca
wird die Gegend der Knorpelknochengrenze des Caput fe- 4 Fossa iliaca
moris erreicht. 5 Ligamenta sacroiliaca anteriora
Dabei durchdringt die Nadel den Übergang des M. glu- 6 Ligamentum iliolumbale
teus maximus in den Tractus iliotibialis, den M. gluteus 7 Articulatio sacroiliaca
medius und den M. gluteus minimus sowie schließlich die 8 Incisura ischiadica major
obere Wand der Gelenkskapsel. 9 Ligamentum sacrotuberale
Für die Positionierung der lateralen Punktion ist der 10 Ligamentum pectineum
Trochanter major eine entscheidende Hilfe. Dabei ist aber 11 Ligamentum sacrospinale
zu bedenken, daß die Spitze des Trochanter major wegen 12 Ligamentum pubicum superius
der dort ansetzenden Muskeln nicht tastbar ist. Der am 13 Symphysis pubica – Discus interpubicus
besten tastbare Knochenpunkt wurde deshalb durch ein 14 Tuberculum pubicum
rotes Kügelchen markiert. Weiter muß beachtet werden, 15 Tuber ischiadicum
daß Ad- und Abduktionsbewegungen die Projektion des 16 Ligamentum pubofemorale
Trochanter major auf den Femurkopf von lateral sehr stark 17 Trochanter minor
beeinflussen. Es ist daher eine Adduktionsstellung des 18 Linea intertrochanterica
Beines bei der Seitenlage des Körpers zu vermeiden oder 19 Ventrolaterale Punktion der Articulatio coxae
in Rechnung zu stellen. Ebenso ist die Variabilität des 20 Ligamentum iliofemorale
Schenkelhals-Schaftwinkels von einer gewissen Bedeu- 21 Trochanter major
tung (s. auch Abb. 185). 22 Spina iliaca anterior inferior
Weiter empfiehlt es sich bei der lateralen Punktion den 23 Ligamentum inguinale
hinten am Femurschaft stärker ausgeprägten Trochanter 24 Spina iliaca anterior superior
major durch eine Innenrotation etwas nach vorn zu brin- 25 Tuberculum iliacum
gen, damit die über den Trochanter vordringende Nadel
das Hüftgelenk mehr in der Mitte trifft und die, wenn
auch sehr geringe Gefahr, das Hüftgelenk hinten zu ver-
fehlen, vermieden wird.
Bei der ventralen Punktion wird medial vom Trochan-
ter major in einer Entfernung von drei bis vier Querfin-
gerbreiten und in einer Höhe knapp oberhalb des Tro-
chanter major von vorn sagittal eingestochen. Das Caput
femoris wird in einer ähnlichen, allerdings vom Körper-
bau und dem Ernährungszustand stärker abhängigen Tie-
fe wie bei der lateralen Punktion erreicht.
Die ventrale Punktion dringt zwischen dem M. tensor
fasciae latae und dem M. sartorius in einer transversalen
Ebene, die etwas oberhalb vom Trochanter major liegt, vor.
Sie wird, nachdem sie dort die recht kräftige Fascia lata
durchsetzt hat, meistens den M. rectus femoris durchste-
chen und erreicht die durch das Ligamentum iliofemorale
gebildete dicke Kapsel.
Die ventrolaterale Punktion des Hüftgelenkes nutzt die
Ausdehnung des Gelenksraumes entlang des Femurhalses
aus und sticht auf diesen in einem schrägen Winkel ein,
der etwas größer als der Anschliffwinkel der Kanüle ist.
Die Orientierung für die Lage des Femurhalses gibt der
Trochanter major.

366
367
Abbildung 185 Lage des Trochanter major

Nur ein normal geformtes Femur [Os femoris] in norma- 1 Crista sacralis mediana
ler Lage projiziert die Trochanterspitze von lateral in die 2 Processus spinosus L V
Mitte des Femurkopfes. Abgesehen von den starken Ver- 3 Linea glutea anterior
schiebungen des Projektionsbildes bei Ab- und Adduktion 4 Crista iliaca
des Beins verändern die Varietäten des Schenkelhals- 5 Tuberculum iliacum
Schaftwinkels die Lage des Trochanter major zum Aceta- 6 Linea glutea anterior
bulum bei der extremen Schwankungsbreite zwischen 7 Linea glutea inferior
Coxa vara und Coxa valga von 25 ° nicht ganz unwesent- 8 Spina iliaca anterior superior
lich. 9 Spina iliaca anterior inferior
Unter pathologischen Bedingungen kann die Coxa vara 10 Ligamentum ischiofemorale
sogar einen Schenkelhals-Schaftwinkel von 90° erreichen 11 Os pubis
und der Trochanter major in eine Lage gebracht werden, 12 Limbus acetabuli [Margo acetabuli]
die sonst nur bei Schenkelhalsfrakturen auftritt. 13 Tuberositas glutea
Um die Lage des Trochanter major zum Acetabulum ei- 14 Trochanter minor
ner gewissen Beurteilung zuzuführen ist die Roser-Nela- 15 Spina ischiadica
tonsche Linie von Nutzen. Sie zieht von der Spina iliaca 16 Os coccygis
anterior superior zum Tuber ischiadicum und schneidet 17 Tuber ischiadicum
bei leicht flektiertem Bein die Spitze des Trochanter major. 18 Trochanter major
Dabei kreuzt sie bei reiner Lateralbetrachtung auch unge- 19 Incisura ischadica minor
fähr die Mitte des Acetabulums, das in der Mitte der Linie 20 Ligamentum sacrospinale
liegt. Daraus ergibt sich für die laterale Punktion eine gute 21 Ligamentum sacrotuberale
Zielrichtung. Es muß aber betont werden, daß bei aller 22 Incisura ischiadica major
Unschärfe der Bezugspunkte, wegen der Größe des Gelen- 23 Spina iliaca posterior inferior
kes, keine besonderen Schwierigkeiten bestehen, den Ge- 24 Linea glutea posterior
lenksraum zu erreichen. 25 Spina iliaca posterior superior
Die große Ausdehnung des Gelenksraumes am Halse
des Femur erlaubt auch einen schrägen Zugang. Diese
ventrolaterale Punktion richtet sich von vorn unten auf
das Collum femoris, das vom tastbaren Teil des Trochanter
major aus leicht lokalisiert werden kann (Abb. 184).
Der Einstich geht durch den unteren Teil des von star-
ken Faszien umscheideten M. tensor fasciae latae und be-
nutzt mehr oder weniger die Spalte zwischen den Mm. va-
sti und dem M. rectus femoris, bevor die Nadel das dicke
Ligamentum iliofemorale der Gelenkskapsel durchdringt.
Der Stichkanal geht durch ein gefäßreiches Gebiet und
trifft oft sehr schräg auf den Schenkelhals, so daß die dort
ankommende Nadel Gefahr läuft, unter die Membrana
synovialis zu gelangen. Der große Vorteil dieser Punk-
tionsrichtung ist, daß sie von allen Form- und Funktions-
varianten des Femur unabhängig ist.

368
369
Abbildung 186 Articulatio genus 1
Laterale Punktion

Das Kniegelenk bildet an seiner Vorderseite die Grundlage 1 Tractus iliotibialis


der Regio genus anterior. Es bestimmt an dieser Stelle die 2 Musculus vastus lateralis
Oberflächenmodellierung, weil hier seine Oberfläche nur 3 Sehne des Musculus rectus femoris
von einer verhältnismäßig dünnen Haut-Subcutisschicht 4 Musculus vastus medialis
überzogen wird. Einzelne für die Orientierung wichtige 5 Retinaculum patellae mediale
Strukturen zeichnen sich in ihrer Lage bereits optisch gut – Einstrahlung vom M. vastus lateralis
ab, können aber durch die Palpation noch besser lokali- 6 Patella – tastbarer Knochenpunkt
siert werden. Die für diesen Zweck hilfreichen, tastbaren am Ende der Basis patellae
Knochenpunkte wurden durch rote Kügelchen markiert. 7 Epicondylus medialis des Femur
Zwischen den beiden obersten Kügelchen liegt die Ba- 8 Apex patellae
sis patellae. Nach abwärts reicht die Patella bis zu ihrem 9 Retinaculum patellae mediale – Pars longitudinalis
vom Ursprung des Ligamentum patellae eingehüllten 10 Ligamentum patellae
Apex patellae. Das kräftige Ligamentum patellae zieht zur 11 Tuberositas tibiae
markierten Tuberositas tibiae. Etwas oberhalb und lateral 12 Ligamentum collaterale tibiale
davon ist am Condylus lateralis der Tibia die Tuberositas 13 Musculus gastrocnemius – Caput mediale
tractus iliotibialis (Tuberculum Gerdy) mit dem Ansatz 14 Corpus adiposum infrapatellare
des gleichnamigen Tractus tastbar. Ganz lateral wurden 15 Fascia cruris
das Caput der Fibula und der Epicondylus lateralis des 16 Musculus gastrocnemius – Caput laterale
Femur markiert, und ganz medial dessen Epicondylus 17 Caput fibulae – tastbarer Knochenpunkt
medialis. 18 Tuberositas tractus iliotibialis
Seitlich vom Ligamentum patellae wurde das Corpus 19 Retinaculum patellae laterale – Pars transversalis
adiposum infrapatellare freigelegt, soweit es nicht von den 20 Epicondylus lateralis des Femur
Retinacula patellae bedeckt wird. Von den beiden Epicon- 21 Retinaculum patellae laterale – Pars longitudinalis
dylen des Femur gehen die Seitenbänder des Kniegelenkes 22 Patella – tastbarer Knochenpunkt
ab, von denen das laterale am Caput fibulae von der Sehne am Ende der Basis patellae
des M. biceps femoris überlagert wird.
Die Patella ist in ein sehniges Zentrum des Quadriceps-
Streckapparates eingelagert, an deren oberem Rand der
Gelenksraum von lateral am einfachsten punktiert werden
kann. Oberhalb vom Caput fibulae kann das Kniegelenk
auch über den die Popliteussehne begleitenden Recessus
subpopliteus von lateral punktiert werden.

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371
Abbildung 187 Articulatio genus 2
Laterale Punktion

Das Kniegelenk der Abbildung 186 wird noch einmal in 1 Tractus iliotibialis
der Ansicht von vorne-lateral präsentiert, weil bei der late- 2 Musculus vastus lateralis
ralen Punktion des Kniegelenkes diese Blickrichtung die 3 Sehne des Musculus rectus femoris
adäquatere ist und das Verhalten der lateralen sehnigen 4 Musculus vastus medialis
Strukturen deutlicher wird. Insbesondere kommt hier die 5 Patella – tastbarer Knochenpunkt
Beziehung des Retinaculum patellae laterale zum Tractus am lateralen Ende der Basis patellae
iliotibialis besser zum Ausdruck. 6 Patella – tastbarer Knochenpunkt
Die Retinacula patellae bestehen aus einem sehnigen am medialen Ende der Basis patellae
und einem peritendinösen Anteil, der sich unter der Sub- 7 Retinaculum patellae laterale – Pars transversalis
cutis aus der Fascia lata über das Kniegelenk nach unten 8 Apex patellae
fortsetzt. Er verschmilzt mit den Retinacula patellae eben- 9 Ligamentum patellae
so wie mit dem Ligamentum patellae, an dem er ein deut- 10 Tuberositas tibiae
liches Peritendineum bildet. Diese fasziale Schicht wurde, 11 Tibia – Margo anterior
wie die Fascia lata vor dem M. quadriceps femoris, vor 12 Corpus adiposum infrapatellare
dem ganzen Kniegelenk entfernt, so daß die sehnigen 13 Fascia cruris – skelettergänzend
Strukturen des Kniegelenkes allein stehen geblieben sind. für die Mm. tibialis anterior
In den oberen Rand der Patella strahlt das zu einer ein- und extensor digitorum longus
heitlichen Platte verschmolzene Sehnenmaterial des Mus- 14 Tuberositas tractus iliotibialis
culus quadriceps femoris ein, und am seitlichen Rand so- 15 Fascia cruris – skelettergänzend
wie am Apex der Patella nehmen sehnige Bündel des Liga- für den M. fibularis [peroneus] longus
mentum patellae ihren Ursprung. Ein Teil der sehnigen 16 Musculus soleus
Fasern überbrückt aber sowohl vor der Patella als auch am 17 Musculus gastrocnemius – Caput laterale
Rande derselben die Distanz. Mit der randständigen 18 Caput fibulae – tastbarer Knochenpunkt
Überbrückung verbindet sich ein querer Zug, der sich zu- 19 Ligamentum collaterale fibulare
gespitzt bis zum Epicondylus lateralis begibt und eine 20 Epicondylus lateralis des Femur
starke Verbindung zum Tractus iliotibialis aufweist. Es ist 21 Retinaculum patellae laterale – Pars longitudinalis
der transversale Teil des Retinaculum patellae laterale. 22 Musculus biceps femoris
Oberflächlich zu diesem transversalem Teil liegt der lon-
gitudinale Teil des Retinaculum patellae laterale, der sich
lateral weitgehend unabgrenzbar mit dem Tractus
iliotibialis verbindet.
Aus dem sehnigen Anteil des Musculus vastus lateralis
geht aber auch ein großer Teil vom longitudinalen Retina-
culum patellae mediale hervor, der vor der Patella nach
medial kreuzt und dort durch die Bursa subtendinea pre-
patellaris von ihr abgehoben wird.

372
373
Abbildung 188 Articulatio genus 3
Laterale Punktion

Um die Lage der Kanülen zum Gelenksraum zu demon- 1 Tractus iliotibialis


strieren, wurde das Kniegelenk von lateral eröffnet und 2 Capsula articularis (Schnittrand)
der Tractus iliotibialis teilweise reseziert. Der Knieschei- 3 Musculus vastus lateralis
benlappen wurde nach vorne verzogen, wodurch die Pa- 4 Facies patellaris des Femur
tella von der Facies patellaris des Femur leicht abgehoben 5 Bursa suprapatellaris
wurde. 6 Plica synovialis als rudimentäres Septum
Der Ansatz der Membrana synovialis am Femur und zwischen Cavum articulare
der Patella ist gut zu erkennen, und die Bursa suprapatel- und Bursa suprapatellaris
laris ist durch einen Haken stark entfaltet. Sie zeigt hier 7 Musculus vastus lateralis (Schnittrand)
eine nicht selten vorkommende, von medial her vordrin- 8 Basis patellae
gende Falte, welche die Bursa unvollständig vom Gelenks- 9 Patella – tastbarer Knochenpunkt
raum abgrenzt. am Ende der Basis patellae
Die embryonal getrennte Anlage der Bursa verbindet 10 Retinaculum patellae laterale – Schnittrand
sich im Kindesalter allmählich mit dem Gelenksraum, 11 Ligamentum patellae – Ansatz am Apex patellae
bleibt aber auch beim Erwachsenen noch manchmal ge- 12 Corpus adiposum infrapatellare
trennt. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit die obere la- 13 Tuberositas tibiae
terale Punktion nicht über die Bursa suprapatellaris vor- 14 Fascia cruris
zunehmen, sondern über den genuinen Gelenksraum, der – skelettergänzend für die Mm. tibialis anterior
mit einer kleinen Tasche oberhalb der Patella endet. und extensor digitorum communis
Außerdem befindet sich zwischen dem Femur und der mit Ausstrahlungen der Bicepssehne
Hinterwand der Bursa suprapatellaris ein kräftiges Fett- 15 Condylus lateralis des Femur
polster, in welches die Kanüle leicht geraten könnte. 16 Tuberositas tractus iliotibialis
Bei der oberen lateralen Punktion des Kniegelenkes, die 17 Meniscus lateralis
in Streckstellung ausgeführt wird, wird als Leitstruktur der 18 Caput fibulae – tastbarer Knochenpunkt
obere Teil der hinteren Fläche der Patella benutzt, die in 19 Musculus soleus
dieser Position der Kanüle leicht entgegengeschoben wer- 20 Musculus gastrocnemius – Caput laterale
den kann. Der Weg der Kanüle zum Gelenksraum ist dar- 21 Fascia cruris – skelettergänzend
gestellt. für den M. fibularis [peroneus] longus
Der äußere Rand des lateralen Meniskus wurde nach 22 Membrana synovialis – als Überbrückung
Entfernung des Knieanteils des Tractus iliotibialis und der des menisco-tibialen Gelenksspaltes
davon überlagerten Membrana synovialis auspräpariert. 23 Rinne des Meniscus lateralis
Vom Epicondylus lateralis des Femur zieht durch eine Son- – für die Anlagerung der Popliteussehne
de hervorgehoben das Ligamentum collaterale fibulare 24 Ligamentum collaterale fibulare
zum Caput fibulae. Vor ihm und durch die hier resezierte 25 Sehne des Musculus popliteus
Gelenkskapsel getrennt, verläuft die Sehne des M. popli- – Ansatz am Condylus lateralis des Femur
teus zu ihrem Ansatz am lateralen Femurkondyl. Sie 26 Epicondylus lateralis des Femur
schleift dabei an einer Rinne der Außenfläche des latera- 27 Musculus biceps femoris
len Meniskus und wird vom Recessus subpopliteus beglei-
tet, der immer mit dem Gelenksraum kommuniziert.
Bei der unteren lateralen Punktion wird oberhalb des
Caput fibulae die Bizepssehne in der dargestellten Entfer-
nung horizontal durchstochen. Medial davon trifft die Ka-
nüle auf die Popliteussehne, deren Recessus subpopliteus
oder knapp davor direkt in den meniskotibialen Gelenks-
spalt.

374
375
Abbildung 189 Articulatio genus 4

Bei einem durch mittlere Beugung im Kniegelenk gut ge- 1 Patella – tastbarer Knochenpunkt
spanntem Retinaculum patellae mediale wurde der Mus- am lateralen Ende der Basis patellae
culus vastus medialis durch einen Haken vom Epicondylus 2 Musculus vastus medialis
medialis weggezogen, von dem der transversale Teil des 3 Retinaculum patellae mediale – Pars transversalis
Retinaculum patellae mediale zusammen mit dem Liga- 4 Epicondylus medialis des Femur
mentum collaterale tibiale entspringt. 5 Sehne des M. adductor magnus
Vom vorderen Rand des Ligamentum collaterale tibiale 6 Musculus sartorius
setzt sich ein dünnes Stratum fibrosum nach vorne fort, 7 Ligamentum collaterale tibiale – Pars tibiae
das oben in den transversalen Teil des Retinaculum patel- 8 Retinaculum patellae mediale – Pars longitudinalis
lae mediale übergeht und vorn vom hinteren Rande des 9 Sehne des Musculus gracilis
longitudinalen Teils getrennt wurde. In der dadurch ent- 10 Musculus gastrocnemius – Caput mediale
standenen lippenförmigen Öffnung ist das Fettgewebe der 11 Sehne des M. semitendinosus
seitlichen Ausläufer der Plicae alares zu sehen, welches 12 Pes anserinus (superficialis)
sich außen an die Membrana synovialis anlagert. 13 Tuberositas tibiae
Der longitudinale Teil des Retinaculum patellae media- 14 Ligamentum patellae
le bedeckt die durch die drei Eckpunkte markierte Facies 15 Apex patellae
anterior der Patella mit seinem Anteil, der sich aus der 16 Patella – tastbarer Knochenpunkt
Sehne des Musculus vastus lateralis entwickelt, fast voll- am medialen Ende der Basis patellae
ständig und formt zusammen mit jenem Teil, der aus der
Sehne des Musculus vastus medialis kommt, eine breite
kräftige Platte, die über den Margo infraglenoidalis des
medialen Tibiakondyls weit nach abwärts reicht. Obwohl
sich dabei diese Platte dem Ansatz des Ligamentum colla-
terale tibiale stark nähert, bleibt zwischen ihr und dem Li-
gamentum patellae im Gegensatz zur lateralen Seite, wenn
überhaupt, nur eine sehr kleine Lücke, so daß bei der
Punktion des Kniegelenkes von vorne das Retinaculum pa-
tellae mediale immer durchsetzt werden muß.
Mit dem parallelen Verlauf zum Ligamentum patellae
stellen die Retinacula einen Reservestreckapparat des
Kniegelenkes dar, der bei Querfrakturen der Patella funk-
tionell zum Tragen kommt.

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377
Abbildung 190 Articulatio genus 5
Ventrale Punktion

Die tastbaren Knochenpunkte sind wie anderswo durch 1 Musculus vastus medialis
rote Kügelchen markiert. Hier sind sie zugeordnet: den 2 Retinaculum patellae mediale
Endpunkten der Basis und dem Apex patellae, der Tubero- – Einstrahlung vom M. vastus lateralis
sitas tibiae, der Tuberositas tractus iliotibialis und dem 3 Sehne des Musculus rectus femoris
Caput fibulae. 4 Musculus vastus lateralis
Die ventrale Punktion wird zweckmäßigerweise in 5 Patella – tastbarer Knochenpunkt
mittlerer Beugung durchgeführt, weil in dieser Position am lateralen Ende der Basis patellae
das Kniegelenk vorne gut geöffnet und der Reservestreck- 6 Retinaculum patellae laterale – Pars longitudinalis
apparat passiv nicht besonders gespannt ist. Seitlich des 7 Retinaculum patellae laterale – Pars transversalis
Ligamentum patellae lassen sich dann die Weichteile 8 Tractus iliotibialis
leicht eindellen, wodurch die Gelenkskörper und der mit 9 Corpus adiposum infrapatellare
den Meniski ausgefüllte Gelenkspalt palpierbar werden. 10 Caput fibulae
Die Einstichstelle der Kanülen bei der ventralen Punk- 11 Tuberositas tractus iliotibialis
tion liegt oberhalb der Menisci, seitlich des Ligamentum 12 Tuberositas tibiae
patellae, und die Kanülen sind von der Mitte des Kniege- 13 Pes anserinus (superficialis)
lenkes aus, quer zum Unterschenkel, gegen die Fossa inter- 14 Ligamentum patellae
condylaris gerichtet. 15 Retinaculum patellae mediale – Pars longitudinalis
Die Fascia lata wurde über den Mm. vasti des M. qua- 16 Apex patellae
driceps femoris ebenso entfernt wie ihre Fortsetzung über 17 Patella – tastbarer Knochenpunkt
dem Kniegelenk, wo sie über den sehnigen Strukturen des am lateralen Ende der Basis patellae
Streckapparates eine peritendinöse Schicht und dazwi-
schen Überbrückungen des Corpus adiposum infrapatella-
re bildet. Stehen geblieben sind somit ausschließlich die
sehnigen Anteile des Streckapparates.
Besonders deutlich ist der Ursprung des longitudinalen
Teils des Retinaculum patellae mediale zu sehen, der vom
Musculus vastus lateralis kommt und vor der Patella zur
anderen Seite hinüberkreuzt. Er überlagert dabei die seh-
nige Schicht der Quadricepsmuskulatur, welche die Patella
vorn bedeckt und in das Ligamentum patellae übergeht.
Zwischen diesen beiden sehnigen Strukturen befindet
sich die Bursa subtendinea prepatellaris. Oberhalb des
freigelegten Corpus adiposum infrapatellare ist in dem
Winkel zwischen den longitudinalen Teilen der Retinacu-
la patellae der kräftige transversale Teil des Retinaculum
patellae laterale sichtbar.

378
379
Abbildung 191 Articulatio genus 6
Ventrale Punktion

Nach bogenförmiger Umschneidung der Patella wurde der 1 Musculus vastus medialis
Patellarlappen zurückgeklappt und das Kniegelenk da- 2 Bursa suprapatellaris
durch von ventral eröffnet. Hinter dem durchschnittenen 3 Patella – Facies articularis
Musculus quadriceps femoris wurde die Bursa suprapatel- 4 Membrana synovialis des Femur
laris eröffnet und ihre vordere Wand durch einen Haken – seitlicher Schnittrand
abgehoben. Hinter ihrer hinteren Wand ist das Fettpolster 5 Plica synovialis infrapatellaris
zu sehen, das sie vom Femur trennt. Am zurückgeschlage- 6 Condylus lateralis des Femur
nen Lappen ist die Falte unterlegt, welche auch in diesem 7 Corpus adiposum infrapatellare
Fall die Bursa suprapatellaris von der wirklichen Cavitas 8 Tractus iliotibialis (Schnittrand)
articularis des Kniegelenkes unvollständig trennt (s. auch 9 Caput fibulae
Abb. 188). 10 Capsula articularis – seitlicher Schnittrand
Die Punktionskanülen sind gegen die Fossa intercondy- 11 Sehnen des M. vastus lateralis
laris gerichtet. Sie haben nach den Einstichstellen der 12 Sehne des M. rectus femoris
Abb. 186 das Corpus adiposum infrapatellare oberhalb der 13 Plica synovialis als rudimentäres Septum
Menisci durchsetzt und liegen beiderseits der Plica syn- zwischen Bursa suprapatellaris
ovialis infrapatellaris. und Cavum articulare
Diese mehr oder weniger Fettgewebe enthaltende Falte 14 Musculus vastus medialis
entwickelt sich aus der Membrana synovialis, die innen 15 Plica alaris
das Corpus adiposum infrapatellare bedeckt. Sie setzt als 16 Patella – Facies articularis
Rudiment eines embryonalen Septums oft den Synovialis- 17 Condylus medialis des Femur
überzug des Ligamentum cruciatum anterius nach vorne 18 Fossa intercondylaris
hin fort und endet mit einem freien Rand. An ihrem Ab- 19 Ansatz der Capsula articularis am Femur
gang zeigt das Corpus adiposum infrapatellare ebenfalls
eine gewisse Zweiteilung.
Aus dem Corpus adiposum infrapatellare entwickeln
sich die beiden Plicae alares, welche die Patella umgreifen
und sich nach oben wie nach den Seiten hin allmählich
verlieren. Ihre Membrana synovialis setzt weitgehend an
der Knorpelgrenze der Patella an und enfernt sich nur an
deren oberem Rand ein wenig von ihr. Der Ansatz der
Membrana synovialis am Femur ist, abgesehen von vorne
oben, seitlich am weitesten vom Knorpel entfernt, und der
mit Synovialis bedeckte Knochenstreifen kann dort, wie zu
ersehen ist, die Breite eines Fingers betragen.

380
381
Abbildung 192 Articulatio genus 7
Ventrale Punktion

Bei einem Kniegelenk der anderen Seite, einem rechten, 1 Musculus vastus lateralis
wurde nach einer ventralen Punktion wiederum ein Patel- 2 Capsula articularis – seitlicher Schnittrand
larlappen gebildet und zurückgeklappt. Das von vorn er- 3 Capsula articularis – oberer Schnittrand
öffnete Gelenk zeigt die Lage der Kanülen bei einer ge- 4 Capsula articularis – seitlicher Schnittrand
ringgradigeren Flexion. 5 Musculus vastus medialis – Schnittfläche
Die Fossa intercondylaris des Femur weist mehr nach 6 Epicondylus medialis
unten als nach vorn, gibt aber immer noch den Blick auf 7 Plica synovialis infrapatellaris
die beiden Kreuzbänder frei. Die Plica synovialis infrapa- 8 Condylus medialis des Femur
tellaris hat ein ähnliches Aussehen wie bei der vorherge- 9 Corpus adiposum infrapatellare
henden Abbildung, war aber von dem dahintergelegenen 10 Patella – Facies articularis
und sichtbaren Ligamentum cruciatum anterius durch 11 Capsula articularis – seitlicher Schnittrand
eine Lücke getrennt. Medial von dieser zarten Falte ist der 12 Bursa suprapatellaris – obere Begrenzung
Ansatz des Ligamentum cruciatum posterius ziemlich weit 13 Plica synovialis als rudimentäres Septum
vorne am medialen Femurkondyl zu sehen. zwischen Cavum articulare
Weil die Kapsel seitlich, wo sie mit den Menisci ver- und Bursa suprapatellaris
wachsen ist, stärker mobilisiert wurde, konnte der Patel- 14 Ligamantum cruciatum anterius
larlappen weiter nach unten verlagert werden, so daß der 15 Capsula articularis seitliche Begrenzung
laterale Meniskus und dessen Verhalten zur Membrana 16 Septum intermusculare cruris anterius
synovialis gezeigt werden kann. Die Membrana synovialis, 17 Musculus fibularis [peroneus] longus
welche das Corpus adiposum infrapatellare zudeckt, setzt 18 Musculus gastrocnemius – Caput laterale
am oberen Rand des Meniskus an, und ein getrennt davon 19 Caput fibulae – tastbarer Knochenpunkt
bestehender, schmaler Teil zieht vom unteren Rand des 20 Meniscus lateralis
Meniskus zum Rand der Gelenksfläche der Tibia. Diese 21 Condylus lateralis des Femur
Kapselansätze wurden im lateralen Bereich der Menisci 22 Epicondylus lateralis
reseziert, so daß die freie laterale Fläche des Meniscus la- 23 Facies patellaris des Femur
teralis zwischen dem Femur- und Tibiakondyl zu sehen
ist.
Eine unterlegte dünne Synovialisplatte trennt wiede-
rum die Bursa suprapatellaris vom eigentlichen Gelenks-
raum. Die Hinterwand der Bursa suprapatellaris vor dem
schon beschriebenem Fettkörper wird durch zwei Häk-
chen ausgespannt (s. auch Abb. 188, 191).
Die Facies patellaris des Femur ist gut von seinen Kon-
dylen abgesetzt und ist mit ihrer longitudinalen Rinne
nach vorne konvex, so daß die ebenfalls konvexe Leiste der
Patella in keiner Position breitflächig anliegen kann und
daher die Voraussetzung für eine Querfraktur der Patella
bildet. Die Leiste der Patella trennt ebenso wie die Längs-
rinne der Facies patellaris zwei ungleichgroße Felder. Ob-
wohl die Knochenführung gegen eine Lateralverschiebung
der Patella wesentlich besser ist, kommt es doch fast aus-
schließlich zu Luxationen nach lateral. Sie werden durch
den Verlauf des Ligamentum patellae von oben medial
nach unten lateral (Abb. 182) und durch die Zugrichtung
des M. quadriceps femoris begünstigt. Schließlich muß bei
Luxationen immer der transversale Teil eines Retinacu-
lum patellae laterale lädiert werden. Es dürfte daher der
starke transversale Teil des lateralen Retinaculums die Lu-
xation nach medial meistens verhindern (s.Abb. 187, 190).

382
383
Abbildung 193 Articulatio genus 8
Pars lateralis
der Cavitas articularis

An einem rechten Kniegelenk wurde der Gelenksraum von 1 Musculus biceps femoris
vorne und von lateral eröffnet. Oberhalb der Patella wurde 2 Tractus iliotibialis
der M. quadriceps femoris zusammen mit dem Tractus 3 Musculus vastus lateralis
iliotibialis bogenförmig durchschnitten und der Patellar- 4 Musculus vastus medialis
lappen nach unten geklappt. 5 Facies patellaris des Femur
Der vordere Anteil des lateralen Kondyls des Femur mit 6 Condylus medialis des Femur
dem dazugehörenden Teil der Facies patellaris wurden re- 7 Plica synovialis infrapatellaris
seziert, damit bei der gewählten Ansicht von lateral Ein- 8 Ligamentum cruciatum anterius
blick in den vorderen Teil des Gelenksraumes gewonnen 9 Corpus adiposum infrapatellare
werden kann. 10 Patella – Facies articularis
Zwischen der Gelenksfläche des lateralen Kondyls der 11 Eminentia intercondylaris
Tibia und dem lateralen Kondyl des Femur liegt der Me- – Tuberculum intercondylare laterale
niscus lateralis, dessen seitliche Fläche freipräpariert wur- 12 Tuberositas tractus iliotibialis
de. Sein vorderes Horn setzt vor der Eminentia intercondy- des Condylus lateralis der Tibia
laris der Tibia in der knorpelfreien Area intercondylaris 13 Caput fibulae – tastbarer Knochenpunkt
anterior hinter dem Ursprung des Ligamentum cruciatum 14 Fascia cruris – skelettergänzende Faszie
anterius an, das von dieser Area zum lateralen Kondyl des der fibularen Muskelgruppe
Femur zieht. Von der Eminentia intercondylaris der Tibia 15 Musculus soleus
ist das Tuberculum intercondylare laterale sichtbar. 16 Musculus gastrocnemius – Caput laterale
Vorn wird der Meniskus vom Corpus adiposum infra- 17 Membrana synovialis
patellare bedeckt, das gegen den Gelenksraum hin durch des menisco-tibialen Gelenksspaltes
die breitflächige Membrana synovialis abgeschlossen 18 Facies articularis superior – lateraler Rand
wird, die am oberen Rand des Meniskus ansetzt und durch 19 Meniscus lateralis
die Plica synovialis infrapatellaris mit dem Femur ver- 20 Ligamentum collaterale fibulare
bunden ist. Ein von ihr getrennter, schmaler Streifen zieht 21 Sehne des Musculus popliteus
noch innen vom Fettkörper vom unteren Rand des Me- 22 Epicondylus lateralis
niskus in die Nähe des Knorpelrandes der Facies articula-
ris superior der Tibia.
Hinter und seitlich der Popliteussehne wurde die Ge-
lenkskapsel mit ihrem Ligamentum popliteum arcuatum
bis zum sehnigen Ursprung des lateralen Kopfes vom
Musculus gastrocnemius entfernt, so daß unterhalb des
Epicondylus lateralis und hinter dem Seitenband der hin-
tere Teil des Condylus lateralis femoris sichtbar wurde.
Die derben Strukturen hinten am lateralen Kondyl des
Femur im sogenannten Popliteuseck (Müller) spielen be-
sonders für die pathologische Gelenksmechanik eine be-
achtliche Rolle.

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385
Abbildung 194 Articulatio genus 9
Ligamentum cruciatum anterius

Das hier dargestellte Kniegelenk besitzt dieselbe Eröffnung 1 Musculus biceps femoris
wie bei der vorhergehenden Abbildung, nur befindet es 2 Tractus iliotibialis
sich entgegen der Beugung in absoluter Streckstellung. 3 Musculus vastus lateralis
Das Ligamentum cruciatum anterius ändert während 4 Corpus adiposum suprapatellare –
des Bewegungsvorganges seinen Verlauf. In Streckstellung Fettkörper zwischen Femur
ist das Band aufgerichtet und verläuft nahezu in Längs- und Bursa suprapatellaris
richtung. Das sehnig glänzende Band kommt aus der Area 5 Musculus vastus medialis
intercondylaris anterior der Tibia vor dem Ansatz des vor- 6 Facies patellaris des Femur
deren Horns des Meniscus lateralis und zieht zur Fossa 7 Ligamentum cruciatum anterius
intercondylaris. Beim Betreten der Fossa nähert sich das 8 Corpus adiposum infrapatellare
Band der Innenseite des lateralen Femurkondyls und wird 9 Patella – Facies articularis
durch eine flache Rinne (Abb. 193) an der Kante hinter der 10 Sehnen des M. quadriceps femoris
überknorpelten Kondylenverbindung in der Längsmitte mit Membrana synovialis
etwas abgelenkt, bevor es am lateralen Kondyl des Femur 11 Eminentia intercondylaris
weit hinten ansetzt. – Tuberculum intercondylare laterale
Hinter dem sehnig glänzenden Band und oberhalb des 12 Fascia cruris – skelettergänzend über den Extensoren
Tuberculum laterale der Eminentia intercondylaris der Ti- mit Ausstrahlungen der Sehne des M. biceps femoris
bia liegt ein Bindegewebspolster, welches ebenso wie das 13 Rinne des Septum intermusculare cruris anterius
vordere Kreuzband mit Membrana synovialis bedeckt ist 14 Fascia cruris – skelettergänzend
und die Niveaudifferenz zum Ligamentum cruciatum po- über der Fibularisgruppe
sterius ausgleicht. Unmittelbar hinter der Eminentia inter- 15 Caput fibulae – tastbarer Knochenpunkt
condylaris der Tibia setzt das mit der Kapselwand verbun- 16 Tuberositas tractus iliotibialis
dene, hintere Horn des Meniscus lateralis an. des Condylus lateralis der Tibia
Bei gebeugtem Kniegelenk (s. Abb. 193) zieht das Liga- 17 Ansatz der Membrana synovialis unterhalb
mentum cruciatum anterius mehr horizontal nach hinten. der Facies articularis superior der Tibia
Sein vorderer Anteil spannt sich dabei an, während sein 18 Rinne des Meniscus lateralis für die Anlagerung
hinterer Anteil mehr entspannt bleibt. Das weist darauf der Sehne des M. popliteus
hin, daß sich eine operative Fixierung eines abgerissenen 19 Sehne des Musculus popliteus
Bandes zu weit vorn in der Fossa intercondylaris mit einer 20 Ligamentum collaterale fibulare
stärkeren Beugung des Kniegelenkes nicht verbinden lie- 21 Epicondylus lateralis des Femur
ße und dabei wieder zerreißen würde.
Das vordere Kreuzband hemmt die Innenrotation des
Unterschenkels, weil die Rotationsachse durch die media-
len Kondylen zieht. Gewaltsame Innenrotation, oft ver-
bunden mit forcierter Streckung, kann eine isolierte Zer-
reißung des Bandes herbeiführen. Solange der die Innen-
rotation ebenfalls hemmende Tractus iliotibialis nicht lä-
diert ist, der mit seiner Verankerung über den unteren Teil
des Septum intermusculare femoris laterale ein »Ligamen-
tum femoro-tibiale laterale« bildet, kann keine übertriebe-
ne Innenrotation bei gebeugtem Kniegelenk nachgewie-
sen werden. In dieser Stellung läßt sich lediglich die Tibia
in Form der vorderen Schublade nach vorne ziehen. Allein
in der Streckstellung läßt sich bei Innenrotationsdruck
hinten eine Subluxation des lateralen Femurkondyls errei-
chen, die bei Flexion durch die geänderte Zugrichtung des
Tractus iliotibialis wieder aufgehoben wird. Sie ist das
Gegenteil der in der Endphase der Streckung durch das in-
takte Band mitverursachten zwangsläufigen Schlußrota-
tion.

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387
Abbildung 195 Articulatio genus 10
Pars medialis
der Cavitas articularis

Bei einem linken Kniegelenk wurde der hergestellte Patel- 1 Musculus vastus medialis
larlappen in der üblichen Form zurückgeklappt. Sodann 2 Corpus adiposum suprapatellare –
wurde der untere sowie vordere Teil des medialen Kondyls Fettkörper zwischen Femur
des Femur mit der dazugehörenden Facies patellaris rese- und Bursa suprapatellaris
ziert, damit beim Anblick von medial das mediale Kom- 3 Bursa suprapatellaris
partiment des Gelenksraumes überblickt werden kann. 4 Musculus vastus lateralis
In derselben Ebene der Knochenresektion wurde das Li- 5 Facies patellaris des Femur
gamentum cruciatum posterius durchtrennt, wo es am me- 6 Plica synovialis infrapatellaris
dialen Kondyl des Femur ansetzt. Lateral von ihm ist das 7 Condylus lateralis des Femur
Ligamentum cruciatum anterius zu sehen, das bei der 8 Plica alaris
mittleren Beugestellung des Gelenkes bereits eine leichte 9 Ligamentum patellae
Torquierung und eine Gliederung in einen vorderen und mit Membrana synovialis
hinteren Anteil bei ziemlich horizontalem Verlauf zeigt. 10 Patella – Facies articularis
Der Meniscus medialis ist zur Gänze überblickbar. Sein 11 Ligamentum cruciatum anterius
hinteres Horn setzt in der Area intercondylaris posterior 12 Eminentia intercondylaris
vor dem Ursprung des hinteren Kreuzbandes an und ist – Tuberculum intercondylare mediale
daher von der Eminentia intercondylaris der Tibia mit ih- 13 Facies articularis superior der Tibia
rem sichtbaren Tuberculum intercondylare mediale weiter 14 Ligamentum collaterale tibiale
entfernt als der hintere Ansatz des Meniscus lateralis. 15 Retinaculum patellae mediale
Das vordere Horn des medialen Meniskus zieht vor der 16 Ansatz der Membrana synovialis
Area intercondylaris anterior zur Tibia und verbindet sich am Condylus medialis der Tibia
vorher mit dem Meniscus lateralis durch das Ligamentum 17 Meniscus medialis
transversum genus, das der Oberfläche des Corpus adipo- 18 Ligamentum cruciatum posterius
sum infrapatellare unten angelagert ist. Oberhalb von ihm – Schnittfläche
wurzelt die Plica synovialis infrapatellaris, die aber auch 19 Epicondylus medialis des Femur
bis zu ihm hinabreichen oder sich mit dem vorderen
Kreuzband verbinden kann (s. Text der Abb. 191).
Vorne medial wurde der Meniscus medialis von der
Kapsel abpräpariert, zu der er sich analog dem lateralen
Meniskus verhält. Nur weiter hinten wurde seine Verbin-
dung zum Ligamentum collaterale tibiale aufrechterhal-
ten, das vom rot markierten Epicondylus medialis des Fe-
mur entspringt und am Margo medialis der Tibia weit
nach abwärts verläuft, so daß es noch vom oberen Teil des
Pes anserinus überkreuzt wird.

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389
Abbildung 196 Articulatio genus 11
Area intercondylaris anterior

Dasselbe linke Kniegelenk der vorhergehenden Abbildung 1 Musculus vastus medialis


mit derselben Eröffnung wurde stärker gebeugt und mehr 2 Corpus adiposum suprapatellare –
von oben photographiert, so daß die Blickrichtung senk- Fettkörper zwischen Femur
recht auf die Facies articularis superior der Tibia gerichtet und Bursa suprapatellaris
ist. 3 Sehnen des Musculus rectus femoris
Das Gebiet der Area intercondylaris anterior der Tibia 4 Bursa suprapatellaris
kann voll überblickt werden. Es liegt zwischen den beiden 5 Musculus vastus lateralis
überknorpelten Gelenksflächen der Facies articularis 6 Membrana synovialis am Femur
superior, an deren Rand sich die Membrana synovialis 7 Epicondylus lateralis
verankert, welche die Kreuzbänder seitlich bedeckt. Medi- 8 Facies patellaris
al ist in der Lücke zwischen dem vorderen und dem hinte- 9 Condylus lateralis
ren Kreuzband nur wenig fetthaltiges Bindegewebe einge- 10 Plica alaris
lagert, so daß sich auf dieser Seite das vordere Kreuzband 11 Meniscus lateralis
auch nach hinten hin gut abgrenzt. 12 Patella – Facies articularis
Die Membrana synovialis, welche von vorne das Liga- 13 Plica alaris
mentum cruciatum anterius bedeckt, gelangt zum vorde- 14 Ligamentum transversum genus
ren Ende der Area intercondylaris anterior und schlägt 15 Meniscus medialis
sich von dort auf das Corpus adiposum infrapatellare, 16 Facies articularis superior der Tibia
unterhalb des Ligamentum transversum genus, über. Gro- 17 Ligamentum cruciatum anterius
ße Transparenz läßt die Membrana synovialis weitgehend 18 Epicondylus medialis
unsichtbar bleiben, und oft weist nur ein spiegelnder
Glanz auf deren Existenz hin.
Hinter dem Ursprung des Ligamentum cruciatum ante-
rius in der Area intercondylaris anterior setzt auch das
vordere Horn des lateralen Meniskus an und wird dort
vom Ansatz der Membrana synovialis überkreuzt.
Das vordere Horn des medialen Meniskus verankert
sich mit einem breiten Streifen vor der Area intercondyla-
ris anterior und der Gelenksfläche des medialen Kondyls
und wird am Rande des Knorpels ebenfalls vom Ansatz
der Membrana synovialis überkreuzt.
Die Lage der Bursa suprapatellaris zu den Bestandtei-
len des M. quadriceps femoris und zum Femur ist am obe-
ren Schnittrand besonders gut zu sehen.

390
391
Abbildung 197 Articulatio genus 12
Dorsale Ansicht

Das Kniegelenk bildet den Boden der Fossa poplitea und 1 Musculus biceps femoris
reicht von Muskulatur überlagert bis zur unteren Grenze 2 Caput mediale des M.gastrocnemius
der Regio genus posterior, die unterhalb der beiden Tibia- 3 Musculus semimembranosus
kondylen und des Caput fibulae gezogen wird. 4 Musculus gracilis
Um die hintere Gelenkskapsel darzustellen, mußten da- 5 Musculus sartorius
her die beiden Köpfe des M. gastrocnemius, der M. planta- 6 Bursa subtendinea m.gastrocnemii medialis
ris und der M. popliteus reseziert werden. 7 Sehne des Musculus semitendinosus
Die hintere Gelenkskapsel weist ein dickes Stratum fi- 8 Ligamentum collaterale tibiale – Pars menisci
brosum auf, das durch einen oft viel deutlicheren Ausläu- 9 Sehne des Musculus sartorius
fer der Sehne des Musculus semimembranosus in Form des 10 Bursa musculi semimembranosi
Ligamentum popliteum obliquum verstärkt wird. Die 11 Sehne des Musculus gracilis
Hauptsehne des Musculus semimembranosus spaltet sich 12 Sehne des Musculus semitendinosus
in zwei kurze Züge auf, die am medialen Kondyl der Tibia 13 Ligamentum collaterale tibiale – Pars tibiae
ansetzen. Eine Bursa musculi semimembranosi umgibt die 14 Fascia musculi poplitei
Sehne oberhalb davon. Schließlich strahlt die Sehne auch 15 Fascia cruris
noch in die Faszie des Musculus politeus aus, so daß der 16 Caput mediale des M. gastrocnemius
ganze Ansatz des Musculus semimembranosus auch Pes 17 Caput laterale des M. gastrocnemius
anserinus profundus genannt wird. Lateral von ihm ist der 18 Recessus popliteus des Kniegelenksraumes
leicht abgehobene Pes anserinus (superficialis) zu sehen. 19 M. soleus
Die eröffnete Bursa subtendinea musculi gastrocnemii 20 Musculus popliteus
medialis wurde durch ein Häkchen entfaltet. Ihre Verbin- 21 Facies articularis superior der Tibia
dung zum Gelenksraum ist sondiert. 22 Sehne des Musculus popliteus
Vor dem resezierten Musculus popliteus wurde die in 23 Stratum fibrosum der Capsula articularis
diesem Bereich relativ dünne Kapsel des Kniegelenkes 24 Caput laterale des M. gastrocnemius
entfernt, so daß der hintere überknorpelte Abhang des la- 25 Musculus plantaris
teralen Tibiakondyls zur Ansicht kommt. Er bildet eine 26 Facies poplitea des Femur
Wand eines tiefen Recessus, der über den Spalt zwischen
dem teilweise freigelegten Meniscus lateralis und der Ge-
lenksfläche der Tibia mit dem übrigen Gelenksraum zu-
sammenhängt.
Dieser Recessus popliteus hat nichts mit dem Recessus
subpopliteus zu tun, der als Bursa m. poplitei an der Innen-
seite der Popliteussehne eine ziemlich enge Verbindung
zum Gelenksraum aufnimmt und sich am lateralen Rande
des M. popliteus mit der Articulatio tibiofibularis verbin-
den kann. Die beiden Recessus sind voneinander durch die
hier entfernte dünne Kapselwand getrennt, die mit ihrer
Membrana synovialis am unteren Rand des lateralen Me-
niskus ansetzt.

392
393
Abbildung 198 Articulatio genus 13
Innerer Aufbau von dorsal

Die hintere Gelenkskapsel, die hinter dem Ligamentum 1 M. biceps femoris


cruciatum posterius und hinter den Menisci nur aus Stra- 2 Condylus lateralis femoris
tum fibrosum besteht, wurde entfernt. Ihr Ansatz, der die 3 Ansatz der Capsula articularis
Kondylen des Femur umgreift, ist lokalisierbar, und ihr 4 Ligamentum meniscofemorale posterius
Ansatz an den Kondylen der Tibia wurde sondiert. Es ist 5 Ansatz der Membrana synovialis
wiederum der weit nach unten reichende Kapselansatz der Capsula articularis
am lateralen Tibiakondyl zu sehen. 6 Caput mediale des M. gastrocnemius
Das Ligamentum cruciatum posterius entspringt in der 7 Musculus semimembranosus
Area intercondylaris posterior ganz hinten und zieht in der 8 Sehne des M. semitendinosus
Fossa intercondylaris zum medialen Kondyl des Femur 9 Musculus gracilis
weit vorne. Es ist ein sehr starkes Band und wird nur sehr 10 Musculus sartorius
selten verletzt. Nur an der medialen Seite liegt ihm die 11 Condylus medialis femoris
Membrana synovialis direkt an, während sie von dessen 12 Capsula articularis
lateralen Seite durch ein fettreiches Bindegewebspolster 13 Ligamentum cruciatum posterius
etwas abgehalten wird. 14 Meniscus medialis
Der Meniscus lateralis setzt mit seinem hinteren Horn 15 Facies articularis superior der Tibia
gleich hinter der Eminentia intercondylaris an und 16 Pes anserinus profundus
kommt mit diesem Ansatz in der Area intercondylaris po- 17 Pes anserinus superficialis
sterior etwas vor den Ansatz des hinteren Hornes vom me- 18 Fascia cruris
dialen Meniskus zu liegen. 19 Caput mediale des M. gastrocnemius
Vom Meniscus lateralis zieht dorsal vom hinteren 20 Musculus popliteus
Kreuzband das Ligamentum meniscofemorale posterius 21 Caput laterale des M. gastrocnemius
zum medialen Kondyl des Femur und verdeckt das Liga- 22 Recessus popliteus des Kniegelenksraums
mentum meniscofemorale anterius. Das untere Ende des 23 Musculus soleus
medialen Femurkondyls wurde reseziert, so daß in der 24 Facies articularis superior der Tibia
Tiefe noch das vordere Horn des medialen Meniskus zu se- 25 Rinne des Meniscus lateralis
hen ist. Medial des Kondyls wurde durch ein Häkchen die für die Popliteussehne
durch die hinteren Züge des Ligamentum collaterale me- 26 Sehne des Musculus popliteus
diale verstärkte Kapsel weggespannt. Sie verbindet sich 27 Caput laterale des M. gastrocnemius
dort sehr fest mit dem Meniscus medialis. Von der Sehne 28 Musculus plantaris
des M. semimembranosus wurde sie isoliert.
An der lateralen Seite wurde der Sehnenstumpf des
M. popliteus, der in einer Rinne des lateralen Meniskus
schleift, zusammen mit den Stümpfen des lateralen Ga-
strocnemiuskopfes und des M. plantaris zur Seite gezogen.

394
395
Abbildung 199 Articulationes pedis 1
Ventro-laterale Ansicht

Bei einem Bänderpräparat des Fußgelenkes wurden die 1 Caput tali


dünnen Kapselanteile reseziert, so daß das obere Sprunge- 2 Trochlea tali – Facies superior
lenk, das hintere Sprunggelenk und die Articulatio calca- 3 Margo interosseus der Tibia
neocuboidea eröffnet sind. 4 Margo interosseus der Fibula
Durch die leichte Plantarflexion des Fußes ist ein grö- 5 Membrana interossea cruris
ßerer Teil der Talusrolle mit ihrer Facies superior und Fa- 6 Ligamentum tibiofibulare anterius
cies malleolaris lateralis sichtbar. Die Talusrolle bildet mit 7 Malleolus lateralis
den unteren Gelenksflächen der Tibia und Fibula das obe- 8 Ligamentum calcaneofibulare
re Sprunggelenk, die Articulatio talacruralis. Tibia und Fi- 9 Articulatio subtalaris
bula werden miteinander durch die Syndesmosis tibiofi- 10 Tuber calcanei
bularis verbunden, von welcher von vorne nur das Liga- 11 Articulatio calcaneocuboidea
mentum tibiofibulare anterius zu sehen ist. 12 Ligamentum plantare longum
Vom Talus zum Malleolus lateralis zieht das Ligamen- 13 Sulcus tendinis musculi fibularis [peronei] longi
tum talofibulare anterius. Es zerreißt bei der Luxatio pedis 14 Tuberositas ossis metatarsi quinti (V)
und erlaubt sodann, auch bei intakten übrigen Bändern, 15 Lig. talocalcaneum laterale
daß der Talus aus der Gabel der Unterschenkelknochen 16 Lig. talocalcaneum anterius [dorsale]
weit herausgewälzt wird. 17 Lig. talocalcaneum interosseum
Unterhalb des Talus ist das hintere Sprunggelenk, die 18 Lig. calcaneocuboideum (Ligamenti bifurcati)
Articulatio subtalaris eröffnet. Sie wird überbrückt vom 19 Lig. calcaneonaviculare (Ligamenti bifurcati)
Ligamentum talocalcaneum laterale und zusammen mit 20 Caput ossis metatarsi V
dem oberen Sprunggelenk vom Ligamentum calcaneofibu- 21 Articulatio metatarsophalangea
lare. Vor dem Gelenk liegt der Sinus tarsi, in welchem sich 22 Articulatio interphalangea pedis (proximalis)
eine kräftige Bandmasse, das Ligamentum talocalcaneum 23 Articulatio interphalangea pedis (distalis)
interosseum, befindet. 24 Os cuneiforme intermedium
Vor dem Sinus tarsi liegt das vordere Sprungelenk, das 25 Os naviculare (Lig. cuboideonaviculare dorsale)
so gut wie uneröffnet geblieben ist, weil es ringsherum 26 Lig. talonaviculare
von Bändern umgeben wird. Es wird wegen der beteilig- 27 Lig. talofibulare anterius
ten Knochen als Articulatio talocalcaneonavicularis be- 28 Facies articularis malleoli (tibiae)
zeichnet. Zusammen mit der Articulatio calcaneocuboidea
bildet es die Articulatio tarsi transversa. Obwohl es sich
dabei immer um zwei völlig getrennte Gelenke handelt,
welche eigentlich nur eine Gelenkslinie bilden, wurde die-
se auch früher schon als Chopartsches »Gelenk« bezeich-
net. Es teilt den Tarsus in Vorder- und Hintertarsus und
wird von dem Ligamentum bifurcatum überbrückt, das
aus dem Ligamentum calcaneonaviculare und dem Liga-
mentum calcaneocuboideum besteht.
Dorsal wird die eröffnete Articulatio calcaneocuboidea
noch durch das breitflächige Ligamentum calcaneocuboi-
deum dorsale überbrückt. Ebenso wird die Kapsel des vor-
deren Sprunggelenkes durch das noch breitflächigere Li-
gamentum talonaviculare verstärkt. Beide Bänder gehö-
ren bereits zu den Ligamenta tarsi dorsalia, welche vor ih-
nen die Amphiarthrosen des Vordertarsus dorsal festigen.

396
397
Abbildung 200 Articulationes pedis 2
Ventro-laterale Ansicht
Punktionen

An einem Bänderpräparat des Fußes mit erhaltenen Ge- 1 Caput tali


lenkskapseln wurden Injektionsnadeln in den Positionen 2 Articulatio talocruralis – Capsula articularis
der gängigsten Fußgelenkspunktionen eingestochen. 3 Ventro-laterale Punktion der Articulatio talocruralis
Weil die Gelenksräume außerhalb der überknorpelten 4 Ligamentum talofibulare anterius
Flächen am Fuße nur sehr geringe Ausdehnung haben, ist 5 Ligamentum tibiofibulare anterius
man angewiesen, mit der Punktionsnadel den Kontakt zur 6 Ligamentum calcaneofibulare
überknorpelten Fläche, und oft zum engen Gelenksspalt 7 Sinus tarsi
selbst, zu suchen. Es empfiehlt sich daher bei dem Ein- 8 Processus lateralis tuberis calcanei
stich, den Anschliff der Punktionsnadel einer ausgewähl- 9 Os cuboideum
ten Knorpeloberfläche, die Zielfläche genannt werden soll, 10 Sulcus tendinis musculi fibularis [peronei] longi
zuzuwenden und parallel zu halten, damit die Nadel unter 11 Punktion der Articulatio subtalaris
dem Anschliffwinkel schräg auf die ausgewählte Oberflä- 12 Ligamentum talocalcaneum interosseum
che trifft und dadurch sicherer erreicht wird. Sobald die 13 Caput ossis metatarsi V
Nadel dann auf die Oberfläche trifft, bedonders wenn es 14, 15, 16 Articulationes interphalangeae pedis
eine knorpelige ist, gleitet sie mit ihrer parallelen An- 17 Ligamentum cuneocuboideum dorsale
schlifffläche an der Oberfläche der Zielfläche ab, ohne sie 18 Ligamenta cuneonavicularia dorsalia
anzustechen, und gelangt auf diese Weise meistens spür- 19 Punktion der Articulatio talocalcaneonavicularis
bar in einen auch noch so engen Gelenksspalt. 20 Ventro-mediale Punktion der Articulatio talocruralis
Die beiden oberen Nadeln zeigen die Punktion des obe-
ren Sprunggelenkes. Bei der ventro-lateralen Punktion
wird die Nadel medial des Malleolus lateralis horizontal
eingestochen. Die Zielfläche ist die Facies malleolaris la-
teralis der Trochlea tali. Die Schrägstellung zur Sagittal-
ebene ergibt sich aus dem obigen Vorschlag. Bei tieferem
Vorschieben gelangt die Nadel zwischen die Zielfläche und
die Facies articularis malleoli lateralis der Fibula.
Die Punktion des hinteren Sprunggelenkes, der Articu-
latio subtalaris, ist nur von lateral praktikabel. Die Zielflä-
che stellt die Facies articularis talaris posterior des Calca-
neus. Ihr lateraler Rand fällt deutlich etwas ab, und seine
Lage zum Malleolus lateralis ist auf Abb. 199 klar sichtbar.
Bei der Plantarflexion des Fußes lockert sich der Kon-
takt der Gelenksflächen des oberen Sprunggelenkes, weil
der schmalere, hintere Teil der Trochlea des Talus in die
Gabel der Unterschenkelknochen zu liegen kommt. Auf
Abb. 199 ist sogar eine leichte Abhebung erkennbar, die
bei einem normalen geschlossenem Gelenk natürlich
nicht ganz auftreten kann. Sie erleichtert aber sicher die
Auffindung des Gelenksspaltes sowie dessen Tastbarkeit.
Die ventro-mediale Punktion des oberen Sprunggelen-
kes und die Punktion des vorderen Sprunggelenkes werden
bei den dafür besseren Blickrichtungen beschrieben.

398
399
Abbildung 201 Articulationes pedis 3
Ventro-laterale Ansicht
Punktionen und Sehnen

Die den Fußgelenken angelagerten Sehnen mit ihren Seh- 1 Musculus extensor digitorum longus
nenscheiden haben für die Gelenkspunktion insofern eine cum vagina tendinis
Bedeutung, weil sie wo möglich nicht angestochen werden 2 Retinaculum musculorum extensorum superius
sollen und durch ihre manchenorts erzielbare gute Tast- 3 Musculus fibularis [peroneus] brevis
barkeit eine zusätzliche Orientierung bieten. 4 Musculus fibularis [peroneus] longus
Die Punktionsnadel für die ventro-laterale Punktion 5 Musculus fibularis [peroneus] tertius
des oberen Sprunggelenkes durchsetzt bei einer Position, 6 Ventro-laterale Punktion
entsprechend der Abb. 200, die Muskulatur des Musculus der Articulatio talocruralis
fibularis [peroneus] tertius. Durch aktive Kontraktion der 7 Sehne des Musculus fibularis [peroneus] brevis
Streckmuskulatur des Fußes, wie sie bei einer intendierten 8 Punktion der Articulatio subtalaris
Dorsalflexion des Fußes und der Zehen auftritt, läßt sich 9 Sehne des M. fibularis [peroneus] longus
die Sehne des Musculus extensor digitorum communis mit 10 Insertio der Sehne des M. fibularis [peroneus] brevis
der meistens lateral angeschlossenen Sehne des Musculus 11 Tuberositas ossis metatarsi quinti [V]
fibularis [peroneus] tertius gut tasten. Die Einstichstelle – tastbarer Knochenpunkt
liegt in der Höhe des Malleolus lateralis etwas lateral von 12 Sehnenbündel des M.fibularis [peroneus] brevis
den erwähnten Sehnen. zum Digitus V (häufige Varietät)
Der Einstich für die Punktion des hinteren Sprungge- 13 Retinaculum musculorum fibularium
lenkes wird knapp oberhalb der Sehne des Musculus fibu- [peroneorum] inferius
laris [peroneus] brevis – in der schon bei Abb. 200 darge- 14 Retinaculum musculorum extensorum inferius
stellten Position – durchgeführt. Durch das Bemühen, den 15 Sehne des M. extensor digitorum longus für Digitus V
lateralen Fußrand im Sinne einer Pronation des Fußes 16 Sehne des M. extensor digitorum brevis für Digitus II
intermittierend anzuheben, können die Sehnen der Mus- 17 Sehne des M. extensor digitorum longus für Digitus II
culi fibulares [peronei] an der lateralen Seite des Calca- 18 Sehne des M. extensor hallucis longus
neus bei ihrer jeweiligen Anspannung deutlich getastet 19 Sehne des M. extensor hallucis brevis
werden. Außerdem kann dieser Sehnenabschnitt des Mus- 20 Vagina tendinis musculi extensoris hallucis longi
culus fibularis [peroneus] brevis gut durch die tastbaren 21 Sehne des M. fibularis [peroneus] tertius
Knochenpunkte lokalisiert werden, denn er zieht gerade- 22 Punktion der Articulatio talocalcaneonavicularis
wegs vom unteren Ende des Malleolus lateralis zur Tube- 23 Ventro-mediale Punktion der Articulatio talocruralis
rositas ossis metatarsi V.
Die beiden medialen Punktionsnadeln betreffen die
ventro-mediale Punktion des oberen Sprunggelenkes und
die Punktion des vorderen Sprunggelenkes. Sie werden bei
der ventralen und medialen Ansicht des Fußgelenkes be-
schrieben. Eine Zusammenfassung der injizierten Seh-
nenscheiden findet sich bei Abb. 207.

400
401
Abbildung 202 Articulationes pedis 4
Mediale Ansicht

Bei der Betrachtung eines Bänderpräparates des Fußes 1 Ligamentum tibiofibulare posterius
von medial tritt die Gewölbeform des Fußes besonders in 2 Malleolus medialis
Erscheinung. Sie ist aufgebaut aus zwei Längsbögen, die 3 Trochlea tali
beide im Calcaneus wurzeln und sich nach vorn bis zu den 4 Caput tali
Köpfen der Ossa metatarsalia erstrecken. Ein Quergewölbe 5 Os naviculare
des Vordertarsus sorgt dafür, daß sich außer dem Tuber 6 Os cuneiforme mediale
calcanei nur der Kopf des Os metatarsi V und die Sesam- 7 Ligamentum collaterale mediale [deltoideum]
beine am Kopf des Os metatarsi I auf einer ebenen Fläche 8 Articulatio talocalcaneonavicularis
abstützen. 9 Sehne des M. tibialis posterior
Der mediale Längsbogen wird fortgesetzt und ver- 10 Tuberositas ossis navicularis
selbständigt durch den Talus, der über das Os naviculare 11 Caput ossis metatarsi I
zu der Aufspaltung in die drei Ossa cuneiformia mit je ei- 12 Os sesamoideum
nem Os metatarsi führt. Er ruht durch den Talus an sei- der Articulatio metatarsophalangea I
nem Scheitelpunkt auf dem schwächer gekrümmten late- 13 Malleolus medialis
ralen Längsbogen auf. 14 Ligamentum collaterale mediale [deltoideum]
Der laterale Längsbogen setzt den Calcaneus mit dem – Pars tibiocalcanea
Os cuboideum nach vorne hin fort, welches die beiden la- 15 Tuberculum mediale des Processus posterior tali
teral liegenden Ossa metatarsalia trägt. 16 Rinne der Sehne des M. tibialis posterior
Das vordere Sprunggelenk, die Articulatio talocalcaneo- 17 Rinne der Sehne des M. flexor digitorum longus
navicularis, ist auf Abb. 202 A von medial eröffnet und am Sustentaculum tali
zeigt die Gelenksfläche des Taluskopfes für das Os navicu- 18 Os cuneiforme mediale
lare. Durch die verstärkte Gelenkskapsel verdeckt, folgen 19 Caput ossis metatarsi I
vom unteren Rande dieser Gelenksfläche nach hinten zwei 20, 21 Ossa sesamoidea
kleinere Gelenksflächen. Sie artikulieren mit den beiden der Articulatio metatarsophalangea I
vorderen Gelenksflächen des Calcaneus, von denen die 22 Sehne des M. fibularis [peroneus] longus
hintere auf dem Sustentaculum tali liegt. 23 Ligamentum calcaneocuboideum plantare
Die Sehne des M. tibialis posterior wurde kurz vor ihrem 24 Ligamentum plantare longum
Ansatz, an der Tuberositas ossis navicularis, abgeschnit- 25 Tuber calcanei
ten. Die dadurch freigelegte Rinne gehört dem medialen, 26 Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi
faserknorpeligen Anteil des Ligamentum calcaneonavicu- am Sustentaculum tali
lare plantare an, der zusammen mit der Sehne des M. tibia- 27 Articulatio subtalaris
lis posterior dem medialen Abgleiten des Taluskopfes als 28 Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi
Voraussetzung der Entstehung eines Plattfußes entgegen- am Processus posterior tali
wirkt. Hinter dieser Rinne befindet sich medial des Sus- 29 Malleolus lateralis
tentaculum tali eine weitere Rinne für die Einlagerung der 30 Ligamentum tibiofibulare posterius
Sehne des M. flexor digitorum longus (s. Abb. 202 B). 31 Tuber calcanei
Auf Abb. 202 B wurde unterhalb des Processus posterior 32 Ligamentum plantare longum
des Talus das hintere Sprunggelenk eröffnet, das von der 33 Sustentaculum tali
Sehne des Musculus flexor hallucis longus zwischen den 34 Tuberculum mediale des Processus posterior tali
beiden nach ihr benannten Sulci am Talus und Calcaneus 35 Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi
überkreuzt wird. des Processus posterior tali
Die Abb. 202 B zeigt auch das von hinten eröffnete obere
Sprunggelenk mit dem Ligamentum talofibulare posterius
und der Pars tibiotalaris posterior des Ligamentum colla-
terale mediale [deltoideum]. Ebenso ist das Ligamentum
tibiofibulare posterius der Syndesmosis tibiofibularis zu
sehen.

402
A

403
Abbildung 203 Articulationes pedis 5
Mediale Ansicht
Punktionen

Bei der Ansicht des Fußgelenkes von medial kann die 1 Corpus fibulae
Punktion des vorderen Sprunggelenkes am besten darge- 2 Membrana interossea cruris
stellt werden. Zur Orientierung für den Einstich wird der 3 Corpus tibiae
tastbare, rot markierte Knochenpunkt der Tuberositas os- 4 Ventro-mediale Punktion der Articulatio talocruralis
sis navicularis verwendet.Auch ist dabei die durch das Ca- 5 Ventro-laterale Punktion der Articulatio talocruralis
put tali hervorgerufene leichte Vorwölbung am Dorsum 6 Ligamentum collaterale mediale [deltoideum]
pedis recht hilfreich. – Pars tibionavicularis
Unter Abschätzung der Breite des Os naviculare wird 7 Ligamentum collaterale mediale [deltoideum]
schräg von medial und oben in einiger Entfernung von der – Pars tibiotalaris anterior
Tuberositas ossis navicularis auf die Zielfläche des Caput 8 Punktion der Articulatio talocalcaneonavicularis
tali unter den bei Abb. 200 dargelegten Kautelen quer zur 9 Ligamenta cuneonavicularia dorsalia
Längsausdehnung des Fußes eingestochen. Die Nadel 10 Os cuneiforme mediale
durchsticht den bindegewebigen Ausläufer des faser- 11 Articulatio tarsometatarsalis I
knorpligen Ligamentum calcaneonaviculare plantare vor 12 Articulatio interphalangea (hallucis)
dem medialen Rand des Taluskopfes und erreicht den Ge- 13 Phalanx proximalis (hallucis)
lenksspalt des vorderen Sprungelenkes im Bereich der 14 Articulatio metatarsophalangea I
Chopartschen Gelenkslinie. 15 Caput ossis metatarsi I
Etwas oberhalb des Malleolus medialis sind die Nadeln 16 Tuberositas ossis metatarsi quinti (V)
für die Punktion des oberen Sprunggelenkes eingestochen, 17 Sehne des M. tibialis posterior
die bei anderer Ansicht genauer beschrieben werden. 18 Ligamentum plantare longum
Vom Malleolus medialis strahlt das breitflächige Liga- 19 Sustentaculum tali mit Rinne für die Sehne
mentum collaterale mediale [deltoideum] aus, das die des M. flexor digitorum longus
Sprungelenke von medial bedeckt. Direkt nach unten zum 20 Ligamentum collaterale mediale [deltoideum]
Sustentaculum tali zieht seine Pars tibiocalcanea zwischen – Pars tibiocalcanea
den Teilen, die sich am Talus verankern. An seine Pars ti- 21 Ligamentum collaterale mediale [deltoideum]
biotalaris anterior schließt sich vorn noch seine Pars ti- – Pars tibiotalaris posterior
bionavicularis an, welche über das vordere Sprunggelenk 22 Articulatio talocruralis [Capsula articularis]
hinwegzieht. Die Pars tibiotalaris posterior reicht nach 23 Lig. tibiofibulare posterius
hinten bis zum Tuberculum mediale des Processus poste-
rior tali.

404
405
Abbildung 204 Articulationes pedis 6
Mediale Ansicht
Punktionen und Sehnen

Die Punktion des vorderen Sprunggelenkes liegt zwischen 1 Sehne des M. tibialis posterior
den Sehnen des Musculus tibialis posterior und Musculus 2 Ventro-mediale Punktion der Articulatio talocruralis
tibialis anterior in der Position der Abb. 203, die nach den 3 Ventrolaterale Punktion der Articulatio talocruralis
dort gegebenen Anweisungen leicht hergestellt werden 4 Sehne des M. tibialis anterior
kann. Die Sehnen der beiden Muskeln lassen sich durch 5 Punktion der Articulatio talocalcaneonavicularis
die Haut bei intendierten Plantar- und Dorsalflexionen 6 Os cuneiforme mediale
des Fußes gut ertasten, so daß durch die Palpation eine 7 Vagina tendinis musculi extensoris hallucis longi
klare Vorstellung von den direkt unter der Haut liegenden 8 Os metatarsi I – Corpus ossis metatarsi
Gebilden im Punktionsfelde entsteht. 9 M. abductor hallucis mit zusätzlichem Ursprung
Dieses Feld erstreckt sich medial der Sehne des Muscu- 10 Tuberositas ossis navicularis
lus tibialis anterior nach oben bis in die Höhe des Malleo- 11 Sustentaculum tali mit Ramus recurrens
lus medialis, vor dem die ventro-mediale Punktion des der Sehne des M. tibialis posterior
oberen Sprunggelenkes dargestellt ist. Wie schon bei 12 Vagina tendinis musculi flexoris hallucis
Abb. 200 im allgemeinen ausgeführt wurde, richtet sich die longi proximal des Chiasma plantare
Abweichung der horizontal eingestochenen Nadel von der mit der Sehne des M. flexor digitorum longus
sagittalen Ebene wiederum nach der Lage der Zielfläche, 13,14 Retinaculum musculorum flexorum –
die in diesem Falle die Facies malleolaris medialis der Schnittrand des Stratum superficiale
Trochlea tali ist. 15 Sehne des M. plantaris
Der oberflächliche Teil des Retinaculum musculorum 16 Retinaculum musculorum flexorum
flexorum, der an den M. abductor hallucis ausläuft, wurde – Stratum profundum
reseziert, so daß der Muskel vom medialen Längsbogen 17 Sehne des M. flexor hallucis longus
des Fußes abgehoben werden konnte. 18 Tendo calcaneus
Die durch das Retinaculum befestigten Sehnen besit- 19 M. soleus
zen getrennte Sehnenscheiden. Am weitesten hinten legt 20 Sehne des M. flexor digitorum longus
sich die Sehne des M. flexor hallucis longus mit ihrer Seh- nach ihrem Chiasma crurale
nenscheide in die nach ihr benannten Sulci am Processus mit dem M. tibialis posterior
posterior des Talus und unterhalb des Sustentaculum tali
am Calcaneus. Die mittlere Sehne gehört dem M. flexor di-
gitorum longus. Sie wird durch Bindegewebszüge des aus-
laufenden Retinaculums an dem medialen Rand des Sus-
tentaculum tali verankert. Die Sehne des M. tibialis poste-
rior, die sich hinter der Tibia in deren Sulcus malleolaris
einlagert, wird fast bis zu ihrem Ansatz von einer Sehnen-
scheide begleitet. Der Raum der Sehnenscheide, der in der
Tiefe weiter hinabreicht als an der Oberfläche, trennt sie
auch von der Rinne des medialen, faserknorpeligen Teils
des Ligamentum calcaneonaviculare plantare (s. Abb. 202).
Das grundsätzliche Verhalten von Sehnenscheiden wird
bei Abb. 207 beschrieben.

406
407
Abbildung 205 Articulationes pedis 7
Plantare und dorsale Ansicht

Bei Abb. 205 A sind die plantaren Bänder dargestellt. Sie 1 Processus lateralis tuberis calcanei
haben für die Erhaltung des Fußgewölbes eine große Be- 2 Processus medialis tuberis calcanei
deutung und sind daher von besonderer Stärke. 3 Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi
Den lateralen Längsbogen festigen das Ligamentum des Sustentaculum tali
plantare longum und das Ligamentum calcaneocuboi- 4 Sehne des M. tibialis posterior
deum plantare. Das Ligamentum plantare longum über- 5 Malleolus medialis mit Facies articularis malleoli
brückt mit oberflächlichen Zügen einen Kanal, in dem die 6 Facies malleolaris medialis der Trochlea tali
Sehne des M. fibularis [peroneus] longus in einer eigenen 7 Facies articularis inferior der Tibia
Sehnenscheide liegt. 8 Malleolus lateralis
An sehr exponierter Stelle des medialen Längsbogen 9 Ligamentum talofibulare anterius
liegt das Ligamentum calcaneonaviculare plantare. Es 10 Ligamentum collaterale mediale (deltoideum)
schließt die Lücke zwischen dem vorderen Rand des Sus- – Pars tibionavicularis
tentaculum tali und dem hinteren Rand des Os naviculare. 11 Sinus tarsi
Es setzt sich von der plantaren Seite des Fußes entspre- 12 Ligamentum talonaviculare
chend der Krümmung des Taluskopfes bis auf dessen me- 13 Ligamentum calcaneocuboideum dorsale
diale Seite fort, wo es schließlich, stark verdickt, fast eine 14 Os cuboideum mit Lig. cuboideonaviculare dorsale
vertikale Einstellung gewinnt. Vor allem dieser mediale 15 Articulatio tarsometatarsalis II
Teil ist faserknorpeliger Natur und trägt die Rinne für die 16 Articulatio tarsometatarsalis I
Anlagerung der Sehne des M. tibialis posterior. Mit ihm 17 Caput ossis metatarsi V
verbindet sich vor dem Sustentaculum tali auch das Liga- 18 Basis phalangis proximalis
mentum collaterale mediale [deltoideum]. 19 Ligamentum metatarsale transversum profundum
Die Sehne des M. tibialis posterior wurde kurz vor ih- 20 Caput ossis metatarsi I
rem Ansatz an der Tuberositas ossis navicularis abge- 21, 22 Ossa sesamoidea
schnitten, bevor sie einen Ramus recurrens an das Susten- der Articulatio metatarsophalangea I
taculum tali und einen Ramus plantaris zu den drei Ossa 23 Articulatio interphalangea (distalis)
cuneiformia und dem Os metatarsi IV abgibt. Aus diesen 24 Articulatio interphalangea (proximalis)
beiden Ästen der Sehne des M. tibialis posterior formt sich 25, 26 Ansatz der Vagina tendinum digitorum pedis
eine plantare Bandverspannung, die auf die Erhaltung des am Ligamentum plantare
Fußgewölbes großen Einfluß hat. 27, 28 Ligamentum metatarsale transversum profundum
An den Metatarsophalangealgelenken sind die Liga- 29 Sehne des M. fibularis [peroneus] longus
menta plantaria als bindegewebige Kapselverstärkungen 30 Ursprungssehnen der Musculi interossei
mit den Rinnen für die Beugesehnen zu sehen. Sie sind 31 Ausläufer des Ligamentum plantare longum
miteinander durch die Ligamenta metatarsalia transversa 32 Ramus plantaris der Sehne des M. tibialis posterior
profunda verbunden. 33 Ligamentum calcaneocuboideum plantare
Bei Abb. 205 B ist das obere Sprunggelenk, die Articula- 34 Ligamentum calcaneonaviculare plantare
tio talocruralis, von vorn unter Bewahrung des Kapselan- 35 Ramus recurrens [R. sustentacularis]
satzes eröffnet. An der Trochlea tali ist die Lage der Facies der Sehne des M. tibialis posterior
malleolaris medialis und deren Entfernung von der Ober- 36 Ligamentum plantare longum
fläche des Malleolus medialis bei ventro-medialen Punk-
tionen wichtig.
Seitlich des vorgewölbten Taluskopfes wird die Articu-
latio calcaneocuboidea durch das Ligamentum calcanecu-
boideum dorsale und das Ligamentum calcaneocuboide-
um des Lig. bifurcatum überbrückt. Die Aufgliederung der
Ligamenta tarsi dorsalia in einzelne Ligamente läßt sich
weitgehend erkennen. Auch sind die Articulationes tarso-
metatarsales, welche die Amphiarthrose des Lisfranc-
schen Gelenkes bilden, und die Ligamenta tarsometatarsa-
lia dorsalia recht gut lokalisierbar. An den Articulationes
metatarsophalangeae wurden die Gelenkskapseln erhal-
ten.

408
A B

409
Abbildung 206 Articulationes pedis 8
Ventrale Ansicht
Punktionen

Bei der ventralen Ansicht läßt sich die ventro-mediale 1 Ventro-mediale Punktion der Articulatio talocruralis
Punktion des oberen Sprunggelenkes am besten lokalisie- 2 Ventro-laterale Punktion der Articulatio talocruralis
ren. In der Höhe der äußeren Vorwölbung des Malleolus 3 Ligamentum tibiofibulare anterius
medialis geht bei plantarflektiertem Fuß an dem sich nach 4 Malleolus lateralis
vorn öffnenden Gelenksspalt die Facies malleolaris in die 5 Lateraler Rand der Trochlea tali
Facies superior der Trochlea tali über (s. Abb. 205 B). In 6 Articulatio talocalcaneonavicularis
dieser Höhe wird unter Berücksichtigung der recht be- 7 Articulatio calcaneocuboidea
achtlichen Dicke des medialen Malleolus lateral von dem 8 Os cuboideum
tastbaren und durch ein rotes Kügelchen markierten Kno- 9 Basis ossis metatarsi V
chenpunkt eingestochen. 10 Caput ossis metatarsi V
Da bei dieser Ausgangsposition unsicher ist, ob man die 11 Articulationes metatarsophalangeae
Facies malleolaris oder die Facies superior der Trochlea 12 Articulatio interphalangea pedis (proximalis)
tali trifft, kehrt man die Anschlifffläche der Kanüle am be- 13 Articulatio interphalangea (hallucis)
sten der Kante zu und wählt eine Stichrichtung, die gemäß 14 Caput ossis metatarsi I
der Beschreibung von Abb. 200 beiden anschließenden Ge- 15 Articulatio tarsometatarsalis I
lenksflächen gerecht wird. So wird die Kanüle für den Fall, 16 Os cuneiforme mediale
daß sie die Facies superior trifft, mit ihrer Spitze, ver- 17 Os naviculare
glichen mit der Kanüle für die ventro-laterale Punktion, 18 Punktion der Articulatio talocalcaneonavicularis
etwas mehr nach oben geführt. Der Winkel zur Sagittal- 19 Ligamentum collaterale mediale [deltoideum]
ebene für die Facies malleolaris medialis der Trochlea als – Pars tibionavicularis
Zielfläche läßt sich in der dargestellten Weise kombinie- 20 Ligamentum collaterale mediale [deltoideum]
ren. Beim Vorschieben gelangt die Kanüle in den Gelenks- – Pars tibiotalaris anterior
spalt, der vorn bei Plantarflexion des Fußes stark entlastet 21 Ligamentum collaterale mediale [deltoideum]
ist und vom Bandapparat her eine beachtliche Erweite- – Pars tibiocalcanea
rung erlaubt (s. Abb. 199). 22 Malleolus medialis
Die Kanülen der Punktionen des oberen Sprunggelen-
kes durchsetzen unverstärkte Anteile der Gelenkskapsel.
Zwischen der Kanüle der ventro-medialen Punktion des
oberen Sprunggelenkes und der Kanüle der Punktion des
vorderen Sprunggelenkes liegt die gut entwickelte Pars ti-
bionavicularis des Ligamentum collaterale mediale [delto-
ideum].

410
411
Abbildung 207 Articulationes pedis 9
Ventrale Ansicht
Punktionen und Sehnen

Bei der vorliegenden Abbildung soll die Lage der ventro- 1 Sehne des M. fibularis [peroneus] tertius
medialen Punktion des oberen Sprunggelenkes zu den Seh- 2 Ventro-laterale Punktion der Articulatio talocruralis
nen und deren Scheiden in der Blickrichtung der vorher- 3 Retinaculum musculorum extensorum inferius
gehenden Abbildung gezeigt werden. Der Einstich liegt 4 Vagina tendinum
nahe dem medialen Rand der Sehne des Musculus tibialis musculi extensoris digitorum pedis longi
anterior, so daß die Sehne dieses Muskels für die Festle- 5 Sehne des Musculus fibularis [peroneus] tertius
gung der Punktionsstelle außer der tastbaren Rinne vor 6 Sehne des Musculus extensor digitorum longus
dem Gelenksspalt und der Lage des Malleolus medialis für Digitus V
eine wichtige Rolle spielt. 7 Sehne des Musculus extensor digitorum brevis
Die Sehne des M. tibialis anterior kann beim Lebenden für Digitus IV
leicht lokalisiert werden, indem eine aktive Dorsalflexion 8 Überzählige Sehne des M. extensor digitorum brevis
des Fußes mit supinatorischem Einschlag durchgeführt für Digitus II (Varietät)
wird. Dabei wölbt sich die Sehne am Übergang von Unter- 9 Abspaltung der Sehne
schenkel zum Fuß deutlich vor. Der palpierende Finger des M. extensor hallucis longus (Varietät)
kann sie sodann bei einer anschließenden Plantarflexion, 10 Sehne des Musculus extensor hallucis brevis
wie sie bei den Punktionen des oberen Sprunggelenkes er- 11 Vagina tendinis musculi extensoris hallucis longi
forderlich ist, hinreichend sicher verfolgen. Sie läßt sich 12 Punktion der Articulatio talocalcaneonavicularis
aber auch bei einem normalen Fuß in mittlerer Plantarfle- 13 Vagina tendinis musculi tibialis anterioris
xion von den Sehnen der langen Zehenstrecker von vorn- 14 Ventro-mediale Punktion
herein recht gut unterscheiden. der Articulatio talocruralius
Für die Einstichrichtung der Punktion des vorderen 15 Retinaculum musculorum extensorum superius
Sprunggelenkes und deren Entfernung von der markierten
Tuberositas ossis navicularis bietet die vorliegende Blick-
richtung eine Ergänzung zu Abb. 204.
Die Sehnenscheiden wurden mit einer gut schlüpfen-
den, dünnen Masse mit sehr geringem Druck injiziert und
zeigen trotz ihrer mächtigen Füllung an den Stellen, wo sie
einem einengenden Druck ausgesetzt sind, Füllungsdefek-
te, wie die Sehne des M. tibialis anterior an den Überkreu-
zungen mit den Retinacula mm. extensorum. Auch an der
Sehnenscheide des M. extensor hallucis longus sind solche
Füllungsdefekte sichtbar. Nicht überall lassen sie sich da-
mit erklären, daß ein vorgebildeter Hohlraum nicht gefüllt
worden sei. Eine aus den üblichen Abbildungen hervorge-
hende Vorstellung, eine Sehnenscheide würde stets wie ein
Schlauch einen gut begrenzten Hohlraum ringsherum um
die Sehne bis zu einem festgelegten und festen Ende um-
geben, kann aufgrund eigener Injektionserfahrungen
nicht als richtig angesehen werden. Es gibt vielmehr ein-
seitige, zungenförmige Fortsetzungen, die sich, oft schlecht
begrenzt, in sehnenbegleitende Bindegewebsräume fort-
setzen oder sich mit anderen die Sehne ringsherum um-
gebenden Abschnitten der Sehnenscheide verbinden.

412
413
Abbildung 208 Oberflächliche Halsregion 1
Punctum nervosum

Eine dünne Fascia cervicalis superficialis hüllt die Ober- 1 Tela subcutanea (mit reichlichem Fettgewebe)
fläche des Halses ein. Sie wird bedeckt von der äußeren 2 Fascia parotidea
Haut, dem Integumentum commune, und dem Platysma. 3 Übergang der Fascia parotidea
Das Platysma liegt unter der Cutis des Halses in einer in eine derbe Lamina profunda strati subcutanei
Schicht, die anderswo viel Fettgewebe besitzen kann, und 4 Nervus transversus colli
als Tela subcutanea bezeichnet wird. Diese Schicht wird 5 Nervus auricularis magnus (Ramus anterior)
überall durch eine faszienartige Bindegewebsverdichtung 6 Nervus auricularis magnus (Ramus posterior)
nach der Tiefe hin abgeschlossen, für welche die Bezeich- 7 Nervus auricularis magnus (Stamm)
nung Lamina profunda strati subcutanei verwendet wird. 8 Punctum nervosum
Das Platysma hat sowohl an der äußeren wie an der in- 9 Vena jugularis externa
neren Oberfläche eine Bindegewebsverdichtung, wobei die 10 Fettkörper im Trigonum cervicale posterius
innere die wesentlich stärkere ist. Sie verbindet sich mit [Trigonum colli laterale] mit einem Gefäßast
der dünnen Fascia cervicalis superficialis zu einer dicke- der Arteria transversa colli
ren Schicht, in welcher die Stämme der Hautnerven und 11 Nervus supraclavicularis medialis
die größeren Gefäße liegen. Sie wurde ventral von der Ve- ([Nervus suprasternalis])
na jugularis externa erhalten. Hinter der Vene wurde diese 12 Platysma
der Lamina profunda strati subcutanei entsprechende 13 Musculus sternocleidomastoideus
Schicht durch scharfe Präparation beseitigt, um die Haut- (mit Fascia cervicalis superficialis bedeckt)
nerven des Plexus cervicalis, die am Punctum nervosum 14 Gefäßast der Arteria suprascapularis
an die Oberfläche treten, darstellen zu können. ([Ramus suprasternalis])
Unterlegt ist der Nervus auricularis magnus, der sich in 15 Clavicula
den Ramus anterior und Ramus posterior teilt. Direkt 16 Verbindung der Fascia cervicalis superficialis
nach vorn zieht der Nervus transversus colli, indem er die [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
Vena jugularis externa unterkreuzt. mit der Lamina profunda strati subcutanei
Der untere unterlegte Nerv ist ein Nervus supraclavicu- 17 Fascia cervicalis superficialis
laris medialis, der zur Haut über dem Manubrium sterni [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
zieht und daher auch Nervus suprasternalis genannt wur- (Schnittrand)
de. Die übrigen Nervi supraclaviculares und der Nervus 18 Musculus sternocleidomastoideus
occipitalis minor liegen etwas tiefer und gelangen erst in mit Fascia cervicalis superficialis bedeckt
einiger Entfernung vom Punctum nervosum an die Ober- 19 Fascia cervicalis superficialis
fläche (s. Regio cervicalis lateralis). [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
Die Vena jugularis externa wird von einem Streifen durch Verwachsung
Fettgewebe begleitet, wie es bei den in der Einleitung be- mit der Lamina profunda strati subcutanei
schriebenen Flachtunneln üblich ist. Ihr angelagert ist ein der Innenseite des Platysma verstärkt
Ramus colli des Nervus facialis. Wo sie ursprünglich vom 20 Articulatio sternoclavicularis
Platysma bedeckt war, ist aus der Lage von dessen beiden 21 Fossa jugularis
Reststümpfen zu entnehmen. 22 Restbrücke der Lamina profunda strati subcutanei
von der Innenseite des Platysma
23 Tela subcutanea (ohne Fettgewebe)
24 Lamina profunda strati subcutanei
von der äußeren Oberfläche des Platysma
25 Nervus facialis (Ramus colli)
26 Platysma (Schnittrand)
27 Fortsetzung der Fascia parotidea in die Lamelle
der Lamina profunda strati subcutanei
an der äußeren Oberfläche des Platysma
28 Fortsetzung der Fascia parotidea in die Lamelle
der Lamina profunda strati subcutanei
an der inneren Oberfläche des Platysma

414
415
Abbildung 209 Regio cervicalis anterior 1

Die Regio cervicalis media erlangt ihre praktische Bedeu- 1 Regio parotideomasseterica
tung durch die Zugangswege zur Trachea und dem La- 2 Positio des Angulus mandibulae
rynx. Sie wird seitlich begrenzt durch den Musculus omo- 3 Bucca
hyoideus und den Musculus sternocleidomastoideus. Sie 4 Positio des unteren Randes der Mandibula
reicht vom Os hyoideum bis zum Sternum. Sie entspricht 5 Labium inferius
also jenem Gebiet, das von der Regio cervicalis anterior 6 Angulus oris
nach Abzug der Trigona carotica, submandibularia und 7 Bucca
submentalia übrigbleibt und entspricht den beiden in der 8 Regio parotideomasseterica
Medianebene zusammenstoßenden Trigona omotrachea- 9 Lobulus auriculae
lia. 10 Mentum
In dieser mittleren Halsregion lassen die beiden Platys- 11 Positio des Os hyoideum
mata einen nach unten hin leicht verbreiterten Streifen 12 Wulst des Musculus sternocleidomastoideus
frei, in welchem sich die Cutis bei wohlgenährten Men- 13 Linea alba colli
schen mit einer verhältnismäßig dünnen Fettschicht als durch die Fascia cervicalis superficialis
Tela subcutanea der Fascia cervicalis superficialis anla- hindurchscheinend
gert. Diese Fettschicht umgibt seitlich nur noch den Rand 14 Medialer Rand des Musculus sternohyoideus
des Platysma, der dadurch abhebbar wird und bei der er- hinter den Faszien
schlafften Haut alter Menschen zwei typische Längsfalten 15 Platysma
bildet. 16 Fossa supraclavicularis major
Auf der vorliegenden Abbildung wurde die Haut nach 17 Wulst der Clavicula
einem medianen Hautschnitt von den medialen Rändern 18 Platysma (aberrantes Muskelbündel)
des Platysmas abpräpariert und zusammen mit der Tela 19 Manubrium sterni
subcutanea zur Seite gezogen. Seitlich von diesen Rän- 20 Vorwölbung der Extremitas sternalis
dern enthält die Schicht zwischen Cutis und Platysma der Clavicula
auch bei gut genährten Menschen im infrahyalen Bereich 21 Fossa jugularis
kaum Fettgewebe und besteht nur aus einer locker-fasri- 22 Position des hinteren Randes
gen Schicht von Bindegewebe. Das Gleiche gilt auch für ih- des Musculus sternocleidomastoideus
re innere Oberfläche. 23 Platysma
Die freigelegte Fascia cervicalis superficialis läßt oben, 24 Tela subcutanea
wo sie der Fascia cervicalis media mehr anglagert ist, den 25 Cutis (Schnittrand)
Musculus sternohyoideus hindurchscheinen, und in der 26 Wulst des Musculus sternocleidomastoideus
Mitte deutet sich bereits die Linea alba colli an. 27 Lobulus auriculae
Aberrationsbündel des Platysma im infrahyalen Be- 28 Antitragus
reich, wie hier, kommen öfters auch beidseitig vor.

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417
Abbildung 210 Regio cervicalis anterior 2

Nach einem medianen Hautschnitt wurde die Cutis mit 1 Positio des Angulus mandibulae
ihrer Tela subcutanea von der Unterlage abpräpariert und 2 Positio des unteren Randes der Mandibula
zur Seite gezogen. Die freigelegte Fascia cervicalis superfi- 3 Mentum
cialis wurde sodann ebenfalls nach einem medianen 4 Trigonum submentale
Schnitt auseinander gespreizt. Am Musculus sternocleido- 5 Positio des Os hyoideum
mastoideus spaltet sich die Faszie auf und umhüllt ihn. 6 Tela subcutanea
Diese Umhüllungstasche wurde in der Nähe des Muskel- 7 Präparationsspalte
ansatzes eröffnet. in der Fascia cervicalis superficialis
Durch die Spaltung der Fascia cervicalis superficialis 8 Medialer Rand des linken Musculus sternohyoideus
wurde das mit fetthaltigem Bindegewebe angefüllte Spati- (durch die Faszie hindurchscheinend)
um suprasternale eröffnet. Dieses Spatium nimmt unten 9 Fascia cervicalis superficialis
die ganze Breite der Incisura jugularis sterni ein und be- [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
sitzt dort den in seiner Dicke recht variablen Arcus veno- (Schnittrand)
sus jugularis. Er nimmt im selben Spatium die beiden Ve- 10 Platysma
nae jugulares anteriores auf, die ganz oben durch die Fas- 11 Vena jugularis anterior
cia cervicalis superficialis noch einmal aufgesucht wur- 12 Arcus venosus jugularis
den. Nach oben verschmälert sich der Raum zu einem en- 13 Tendo musculi sternocleidomastoidei
gen Spalt, indem sich die Fascia cervicalis superficialis der 14 Vorwölbung der Clavicula
Fascia cervicalis media anlagert, die zusammen mit den 15 Articulatio sternoclavicularis
eingeschlossenen Musculi detractores laryngis die Hin- 16 Incisura jugularis
terwand des ganzen Raumes bildet. 17 Vorwölbung der Clavicula
Weil die eingeschlossenen Muskeln durch ihre dünne 18 Tendo musculi sternocleidomastoidei
Faszienbedeckung gut sichtbar sind, wie hier der Muscu- 19 Restbindegewebe im Spatium suprasternale
lus sternohyoideus, kommt ein medianer, schmaler, weiß- 20 Vena jugularis anterior
licher Streifen zustande, der als Linea alba colli bezeichnet 21 Fascia cervicalis superficialis
wurde. [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
Im unteren Bereich des Spatiums wurde hinter dem Ar- (Schnittrand)
cus venosus jugularis ein Rest des Bindegewebes belassen, 22 Platysma
das die freie Sicht auf die Hinterwand des Raumes ver- 23 Präparationsspalte der Fascia cervicalis superficialis
wehrt. 24 Cutis (Schnittrand)
Der Arcus venosus jugularis verbindet die beiden Ein- 25 Wulst des Musculus sternocleidomastoideus
mündungsstellen der Venae jugulares externae in die Ve- 26 Vorwölbung des Lobus colli der Glandula parotidea
nae subclaviae oder die Venenwinkel, welche jeweils die
Vena subclavia mit der Vena jugularis interna bildet.

418
419
Abbildung 211 Regio cervicalis anterior 3

Nach Aufspreizung der Haut und der Fascia cervicalis su- 1 Verstärkung der Fascia cervicalis media
perficialis wie bei der vorhergehenden Abbildung wurde [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
der Arcus venosus jugularis reseziert und das Spatium su- zwischen zwei Intersectiones tendineae
prasternale vollständig ausgeräumt. Sehr deutlich sind 2 Intersectio tendinea
nunmehr die ganze hintere Wand des Spatiums, das obere des Musculus sternohyoideus (unvollständig)
Ende des Sternums mit der Incisura jugularis und dahin- 3 Fascia cervicalis superficialis
ter der Ansatz der Fascia cervicalis media mit den eingela- [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
gerten Musculi detractores laryngis zu sehen. (Schnittrand)
Im unteren Teil der Linea alba colli wurde in der Medi- 4 Musculus sternohyoideus (mit Faszie bedeckt)
anebene die Fascia cervicalis media durchtrennt und da- 5 Linea alba colli der Fascia cervicalis media
mit das Spatium praetracheale eröffnet. Nach Ausräu- [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
mung des lockeren Fett-Bindegewebes erscheint in der (in Höhe des Conus elasticus)
Tiefe die Trachea, die vor einem Einschnitt im Zuge einer 6 Vena jugularis anterior
Tracheotomia inferior durch den charakteristischen Tast- 7 Fascia cervicalis media
befund, den die Cartilagenes tracheales verursachen, veri- [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
fiziert werden sollte, damit nicht ein hoch- und vorgela- (Schnittrand)
gerter Truncus brachiocephalicus zu einer Verwechslung 8 Musculus sternothyroideus (mit Faszie bedeckt)
führen kann. 9 Trachea
In der oberen Hälfte der ovalen Öffnung ist der Isthmus 10 Arcus venosus jugularis (reseziert)
glandulae thyroideae zu sehen, von welchem die Venae 11 Vena thyroidea inferior
thyroideae inferiores nach abwärts verlaufen. Diese Venen 12 Arteria thyroidea ima
können sich zu einem einzigen Stamm vereinigen, erlan- 13 Arcus venosus jugularis (reseziert)
gen aber bei Stauung die vielfache Dicke. Eine nicht sehr 14 Incisura jugularis
häufig vorkommende Arteria thyroidea ima ist vorhan- 15 Musculus sternothyroideus (mit Faszie bedeckt)
den. 16 Isthmus glandulae thyroideae
Die Musculi sternohyoidei werden nur von einem sehr 17 Vena jugularis anterior
dünnen Faszienanteil der Fascia cervicalis media überzo- 18 Intersectio des Musculus sternohyoideus
gen. Ihre Intersectiones tendineae verbinden sich aber, wie 19 Musculus sternohyoideus (mit Faszie bedeckt)
hier, oft durch einen stärkeren Bindegewebszug der Linea 20 Fascia cervicalis superficialis
alba colli miteinander. Eine stärkere Faszienbedeckung [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
haben die Musculi sternothyroidei, die im unteren Bereich (Schnittrand)
des Präparationsfeldes medial die Musculi sternohyoidei 21 Wulst des Musculus sternocleidomastoideus
überragen. 22 Os hyoideum

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Abbildung 212 Regio cervicalis anterior 4

Auf dem gleichen Zugangswege wie bei der vorhergehen- 1 Musculus cricothyroideus
den Abbildung wurde die hintere Wand des Spatium su- 2 Conus elasticus
prasternale, die Fascia cervicalis media, in der ganzen 3 Ramus cricothyroideus mit Vene
Länge median gespalten und zusammen mit der Fascia 4 Os hyoideum
cervicalis superficialis aufgespreizt. Das dadurch eröffne- 5 Incisura thyroidea superior
te Spatium pretracheale zeigt nach Ausräumung des 6 Fascia cervicalis media
lockeren Bindegewebes die Trachea mit dem davorgela- [Lamina pratrachealis der Fascia cervicalis]
gerten Isthmus glandulae thyroideae sowie darüber die (Schnittrand)
Vorderansicht des Larynx. 7 Musculus sternothyroideus (mit Faszie bedeckt)
Der Anfangsteil der Trachea ist für die Tracheotomia 8 Arteria thyroidea superior
superior ungefähr 2 cm von der Hautoberfläche entfernt. 9 Vena jugularis anterior
Diese Distanz verdoppelt sich für die Tracheotomia inferi- 10 Fascia cervicalis superficialis
or knapp oberhalb der Incisura jugularis. [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
Der vom Isthmus glandulae thyroideae nach oben gele- (Schnittrand)
gentlich abgehende Lobus pyramidalis liegt nicht wie oft 11 Fascia cervicalis media
in der Mitte, sondern ist nach rechts verlagert und legt [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
sich dort an den Musculus cricothyroideus. Der zwischen (Schnittrand)
der Cartilago thyroidea und cricoidea ausgespannte Co- 12 Vena thyroidea inferior
nus elasticus mit seiner medianen Verstärkung, dem Liga- 13 Tendo des Musculus sternocleidomastoideus
mentum cricothyroideum medianum, bleibt in diesem 14 Musculus sternothyroideus (mit Faszie bedeckt)
Falle für eine Koniotomie frei. Der Ramus cricothyroideus 15 Trachea
der Arteria thyroidea superior mit seinen Venen bedeckt 16 Musculus sternothyroideus (mit Faszie bedeckt)
den Konus üblicherweise in der Nähe der Cartilago thyro- 17 Tendo des Musculus sternocleidomastoideus
idea und bietet für die wegen der Öffnungsneigung quer 18 Incisura jugularis
zusetzende Koniotomie meistens keine Beeinträchtigung. 19 Arteria thyroidea ima
Die Venae thyroideae inferiores haben sich zu einer Ve- 20 Fascia cervicalis media
ne, der Vena thyroidea ima, vereinigt, die auf Grund ihrer [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
hiesigen Lage in die Vena brachiocephalica sinistra ein- (Schnittrand)
münden wird. Die Venen an der oberen Thoraxapertur 21 Vena jugularis anterior
bergen bei Verletzungen alle die Gefahr der Luftembolie. 22 Isthmus glandulae thyroideae
Das gilt besonders für die Venae jugulares anteriores, die 23 Musculus sternohyoideus
ersichtlicherweise gut an den Halsfaszien fixiert sind und (mit zwei Intersectiones tendineae)
daher meistens nicht kollabieren können. 24 Arcus cartilagenis cricoideae
25 Fascia cervicalis superficialis
[Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
(Schnittrand)
26 Lamina dextra der Cartilago thyroidea
27 Fascia cervicalis superficialis
[Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
(Schnittrand)

422
423
Abbildung 213 Regio cervicalis anterior 5

Diese Abbildung zeigt die Muskulatur der Regio cervicalis 1 Musculus sternohyoideus
anterior ohne Verziehung. Die Faszien wurden weitge- 2 Conus elasticus
hend entfernt. Nur Reste der Fascia cervicalis superficialis 3 Ramus cricothyroideus mit Vene
befinden sich noch am Musculus sternocleidomastoideus, 4 Musculus sternohyoideus
den die Faszie, wie rechts oben gut sichtbar ist, einhüllt, 5 Corpus ossis hyoidei
und am Musculus sternothyroideus, der von der Fascia 6 Glandula thyroidea accessoria
cervicalis media noch bedeckt ist. 7 Ligamentum thyrohyoideum medianum
Die Musculi sternohyoidei konvergieren nach oben und 8 Prominentia laryngea
setzen mehr oder weniger einander genähert am Corpus 9 Musculus cricothyroideus
ossis hyoidei an. Sie entspringen von der Articulatio ster- 10 Arteria thyroidea superior
noclavicularis und in der Nähe von deren aufbauenden 11 Fascia cervicalis superficialis
Knochen. Der rechte Muskel zeigt neben der obligaten In- [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
tersectio tendinea eine seltene in der Höhe der Linea obli- 12 Vena communicans
qua des Schildknorpels. zwischen der Vena thyroidea inferior und superior
Die Musculi sternothyroidei divergieren nach oben. Sie 13 Musculus sternocleidomastoideus
entspringen daher einander berührend oder gar über- 14 Vena thyroidea inferior
schreitend von der oberen Hälfte der Hinterfläche des 15 Tendo des Musculus sternocleidomastoideus
Manubrium sterni und vom ersten Rippenknorpel und 16 Musculus sternothyroideus mit Faszie
setzen an der Linea obliqua der Cartilago thyroidea an. Sie und Intersectio tendinea
werden zum größten Teil bedeckt von den Musculi 17 Trachea
sternohyoidei. Nur ein unteres dreieckiges Feld, das bis 18 Musculus sternothyroideus mit bedeckender Faszie
zur Medianebene reicht, bleibt frei und ist an diesem Prä- 19 Intersectio tendinea des Musculus sternohyoideus
parat noch mit der Faszie überzogen, welche der Schicht 20 Incisura jugularis
der Fascia cervicalis media angehört und dicker ist 21 Musculus sternocleidomastoideus
als die vordere Faszie des Musculus sternohyoideus. (Übergang des medialen Anteils in die Sehne)
Durch die Faszie hindurch leuchtet auf der linken Seite 22 Arteria thyroidea ima
eine obligate Intersectio tendinea. 23 Isthmus glandulae thyroideae
Seitlich vom Musculus sternohyoideus ist der Venter 24 Musculus sternocleidomastoideus
superior des Musculus omohyoideus mit seinem Ansatz 25 Trachea mit erster Cartilago trachealis
am Corpus ossis hyoidei dargestellt. Er bildet die Grenze 26 Arcus cartilaginis cricoideae
der Regio cervicalis media zum Trigonum caroticum. 27 Fascia cervicalis superficialis
[Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
(Schnittrand)
28 Fascia cervicalis superficialis
[Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
(Schnittrand)
29 Musculus omohyoideus

424
425
Abbildung 214 Regio cervicalis anterior 6

Diese Abbildung zeigt die Regio cervicalis media in der 1 Musculus sternohyoideus
größten Entfaltung. Um die zweite Schicht der Musculi de- 2 Musculus sternothyroideus (angelagert an den
tractores laryngis zur Darstellung zu bringen, wurde der Lobus dexter der Glandula thyroidea)
Musculus sternohyoideus abgehoben und nach lateral ver- 3 Prominentia laryngea
zogen. Seine zur Ansicht gebrachte hintere Seite ist noch 4 Ramus cricothyroideus
mit Faszie bedeckt. 5 Musculus sternohyoideus
Der Musculus sternothyroideus wurde auf der rechten 6 Glandula thyroidea accessoria
Seite umfangreicher sichtbar gemacht. Bevor er an der Li- 7 Ligamentum thyrohyoideum medianum
nea obliqua des Schildknorpels ansetzt, wird er durch den 8 Musculus thyrohyoideus
Lobus dexter der Glandula thyroidea vorgewölbt. Die Li- 9 Arteria thyroidea superior
nea obliqua beginnt am Tuberculum thyroideum inferius. 10 Musculus cricothyroideus
Oberhalb dieser Linea obliqua setzt der Musculus thy- 11 Musculus sternothyroideus
rohyoideus die Muskelschicht fort. 12 Musculus sternothyroideus (mit Faszie bedeckt)
Durch die Abhebung des Musculus sternohyoideus ist 13 Vena communicans
die Schilddrüse besser zu überblicken. Der in diesem Falle zwischen der Vena thyroidea inferior und superior
ziemlich stark rechts liegende Lobus pyramidalis bedeckt 14 Intersectio tendinea des Musculus sternothyroideus
den Musculus cricothyroideus und setzt sich in einen bin- 15 Cartilago trachealis
degewebigen Strang fort, der sich mit einer größeren, un- 16 Vena thyroidea inferior
terhalb des Hyoids gelegenen Glandula thyroidea accesso- 17 Incisura jugularis
ria verbindet und mehrere kleine Inseln von Schilddrü- 18 Musculus sternocleidomastoideus
senparenchym enthält. Es handelt sich um das Rudiment 19 Trachea
des Ductus thyroglossalis. 20 Arcus venosus jugularis (reseziert)
Der die Arteria thyroidea superior fortsetzende Haupt- 21 Musculus sternocleidomastoideus
ast kann, wie auf der linken Seite, außerhalb des Musculus 22 Vena jugularis anterior (reseziert)
sternothyroideus liegen, oder, wie auf der rechten Seite, 23 Arteria thyroidea ima
von ihm verdeckt werden. 24 Musculus sternothyroideus (mit Faszie bedeckt)
Auffällig ist weiterhin eine nicht ungewöhnliche Vena 25 Isthmus glandulae thyroideae
communicans zwischen der Vena thyroidea inferior und 26 Ligamentum cricotracheale
superior, die den Isthmus glandulae thyroideae ventral 27 Conus elasticus
überkreuzt und eine sehr lange Längsverbindung von den mit Ligamentum cricothyroideum medianum
multiplen Anastomosen der beiden venösen Gefäßgebiete 28 Tuberculum thyroideum inferius
bildet. 29 Rudiment des Ductus thyroglossalis
(Ligamentum suspensorium lobi pyramidalis)
mit eingelagerten Glandulae thyroideae accessoriae
30 Musculus thyrohyoideus
31 Membrana thyrohyoidea
32 Corpus ossis hyoidei

426
427
Abbildung 215 Regio cervicalis anterior 7
Regio sternocleidomastoidea 1
Trigonum caroticum 1

In den beiden Trigona omotrachealia, der Regio cervicalis 1 Prominentia laryngea


media, hat sich gegenüber der vorhergehenden Abbildung 2 Musculus cricothyroideus
nichts verändert, nur gewährt der schräge Einblick noch 3 Fascia cervicalis superficialis
eine etwas bessere Vermittlung des Zurückweichens der [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
Trachea von der Halsoberfläche. Dargestellt wurde hier (Schnittrand)
die Beziehung der Regio cervicalis media zur Regio ster- 4 Fascia cervicalis superficialis [Lamina superficialis
nocleidomastoidea und zum Trigonum caroticum. der Fascia cervicalis] (Schnittrand)
Die Regio sternocleidomastoidea wurde durch das seit- 5 Musculus digastricus (Venter posterior)
wärts Verziehen des Musculus sternocleidomastoideus 6 Arteria sternocleidomastoidea
entfaltet. Er bedeckt sonst vermehrt den unteren Teil des der Arteria carotis externa
Musculus sternohyoideus, die der Zwischensehne benach- 7 Glandula submandibularis
barten Teile des Musculus omohyoideus und die zwischen bedeckt mit Fascia cervicalis superficialis
den beiden Musculi omohyoidei ausgespannte Fascia cer- [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
vicalis media. Oberhalb und seitlich davon ist der Muscu- 8 Nervus accessorius
lus sternocleidomastoideus dem Lobus der Glandula thy- 9 Nodus lymphoideus jugulodigastricus
roidea und dem Gefäßnervenstrang angelagert, soweit der Nodi lymphoidei cervicales profundi
dieser die Drüse seitlich überragt. Der obere Pol des 10 Arteria carotis externa in der Vagina carotica
Schilddrüsenlappens erreicht meistens das Trigonum ca- 11 Ramus sternocleidomastoideus
roticum. der Arteria thyroidea superior
Vor der Regio sternocleidomastoidea liegt lateral von 12 Vena jugularis interna mit Adventitia
der Regio cervicalis media das Trigonum caroticum. Es 13 Vena sternocleidomastoidea
wird begrenzt durch den Venter superior des Musculus 14 Glandula thyroidea in ihrer Capsula fibrosa
omohyoideus, den Musculus sternocleidomastoideus und (lateraler Rand des Lobus sinister)
den vom Lobus colli der Glandula parotidea bedeckten 15 Ramus sternocleidomastoideus
Venter posterior des Musculus digastricus. der Arteria thyroidea superior
Im Trigonum caroticum wurde ebenso wie in der gan- 16 Musculus sternocleidomastoideus
zen, zwischen den beiden Musculi sternocleidomastoidei 17 Ansa cervicalis
gelegenen, Regio cervicalis anterior außer der Haut und 18 Nodus lymphoideus juguloomohoideus
dem Platysma die Fascia cervicalis superficialis entfernt, der Nodi lymphoidei cervicales profundi
so daß zwischen den beiden Regionen nur noch ein bedeckt von Fascia cervicalis media
schmaler Verbindungsstreifen zur inneren Lamelle der [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
Faszie des Musculus sternocleidomastoideus stehenge- 19 Nodus lymphoideus cervicalis profundus medialis
blieben ist. Dadurch konnte der Musculus sternocleidoma- 20 Musculus sternohyoideus mit Intersectio tendinea
stoideus weit nach lateral verlagert werden, nachdem ein 21 Musculus sternothyroideus
Ramus sternocleidomastoideus der Arteria thyroidea su- 22 Isthmus glandulae thyroideae
perior durchtrennt worden war. Das auf diese Weise stark 23 Musculus sternothyroideus
entfaltete Trigonum caroticum wurde von seinem fetthal- 24 Musculus sternohyoideus
tigen Bindegewebskörper mit den zahlreichen Nodi lym- 25 Trachea
phoidei cervicales profundi größtenteils durch stumpfe 26 Fascia cervicalis superficialis (Schnittrand der
Präparation befreit und der Gefäßnervenstrang mit sei- inneren Lamelle der Sternocleidomastoideusfaszie)
ner Vagina carotica dargestellt. 27 Tendo intermedius des Musculus omohyoideus
Die Vagina carotica umschließt die Arteria carotis com- 28 Musculus sternocleidomastoideus
munis und setzt sich an den Aufzweigungen in die Adven- 29 Conus elasticus
titia der Gefäßäste fort. Sie verbindet sich mit der Adven- mit Ligamentum cricothyroideum medianum
titia der Vena jugularis interna zu einer gemeinsamen 30 Ansa cervicalis (Radix superior)
Bindegewebsumhüllung des Gefäßnervenstranges, in dem [Ramus descendens nervi hypoglossi]
die Arteria carotis communis mit der angelagerten Ansa 31 Arteria carotis communis mit Bifurcatio carotidis
cervicalis gut zu erkennen ist. 32 Musculus omohyoideus (Venter superior)
33 Glandula thyroidea accessoria
34 Corpus ossis hyoidei

428
429
Abbildung 216 Regio cervicalis anterior 8
Regio sternocleidomastoidea 2
Trigonum caroticum 2

Durch einen medianen Schnitt wurde der Larynx und die 1 Aditus laryngis
Trachea eröffnet und danach etwas aufgespreizt. Die Teile 2 Musculus sternohyoideus
der Cartilago thyroidea lassen sich ebenso wie die der Tra- 3 Platysma
chea leichter verziehen als die des Arcus cartilaginis crico- 4 Glandula submandibularis in ihrer Loge
ideae. 5 Nervus hypoglossus
Durch den gleichzeitig durchtrennten Isthmus glandu- 6 Vena jugularis interna mit Vena facialis
lae thyroideae kann die Hohlraumbeziehung der Tracheo- 7 Fascia cervicalis superficialis
tomia superior und inferior gut abgeschätzt werden. [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
Ebenso ergibt die Eröffnung des Larynx einen lebendigen (mediale Lamelle
Eindruck von der Lage der Koniotomie und der zu über- für den Musculus sternocleidomastoideus)
windenden Dickenverhältnisse. 8 Fascia cervicalis superficialis
Im Larynx sind das Stimmband, die Plica vocalis, und [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
die Plica vestibularis gut erkennbar. Zwischen diesen bei- (laterale Lamelle
den Falten ist eine seitliche Ausbuchtung, der Ventriculus für den Musculus sternocleidomastoideus)
laryngis (Morgagni), zu sehen. Weiter oben wird der 9 Arteria sternocleidomastoidea
Aditus laryngis umgrenzt von der nicht ganz median ge- 10 Arteria thyroidea superior
troffenen Epiglottis und der Plica aryepiglottica. 11 Bifurcatio carotidis
Seitlich vom linken Musculus sternohyoideus mit sei- 12 Truncus thyrolingualis
ner Intersectio tendinea befindet sich der Musculus omo- (Stamm der Vena thyroidea superior
hyoideus mit seinem Venter superior und inferior. Der und Vena lingualis)
Musculus sternocleidomastoideus ist stark seitwärts verla- 13 Nervus vagus
gert, so daß der Lobus sinister der Glandula thyroidea la- 14 Ansa cervicalis (Radix superior)
teral der Musculi detractores laryngis sichtbar wurde. Er [Ramus descendens nervi hypoglossi]
ist noch von seiner Capsula fibrosa bedeckt und überla- 15 Glandula thyroidea
gert den Gefäßnervenstrang des Halses. Sein oberer Pol (Lobus sinister in seiner Capsula fibrosa)
ragt bis in das Trigonum caroticum hinein, das in diesem 16 Vena thyroidea media
Zusammenhang zur Darstellung gekommen ist. 17 Arteria cervicalis ascendens
Das zentrale Gebilde des Trigonum caroticum ist die 18 Musculus sternocleidomastoideus
Arteria carotis communis mit ihrer Gabel, der Bifurcatio 19 Musculus omohyoideus (Venter inferior)
carotidis. Meistens schon von der Arteria carotis externa 20 Musculus omohyoideus (Venter superior)
geht als erstes Gefäß die Arteria thyroidea superior ab. Sie 21 Musculus sternothyroideus
wird begleitet von der Vena thyroidea superior, die im 22 Musculus cricothyroideus
vorliegenden Fall mit der Vena lingualis einen gemeinsa- 23 Cartilago thyroidea (Lamina sinistra)
men Stamm bildet, der Truncus thyrolingualis genannt 24 Trachea
werden kann. Die Vena jugularis interna ist auf der linken 25 Musculus sternocleidomastoideus
Seite fast immer verhältnismäßig dünn. 26 Isthmus glandulae thyroideae (Schnittfläche)
Das Trigonum caroticum ist ausgefüllt mit einem fett- 27 Musculus sternohyoideus
haltigen Bindegewebe, welches die Nodi lymphoidei cervi- 28 Cartilago trachealis (Schnittfläche)
cales profundi beinhaltet. Ein Stück dieses Fettgewebskör- 29 Arcus cartilaginis cricoideae (Schnittfläche)
pers in der Nähe des Musculus sternocleidomastoideus 30 Conus elasticus (Schnittfläche)
wurde stehen gelassen. 31 Plica vocalis
32 Plica vestibularis
33 Membrana thyrohyoidea
mit Ligamentum thyrohyoideum medianum
34 Epiglottis
35 Corpus ossis hyoidei

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431
Abbildung 217 Trigonum caroticum 3
Aufsuchung der Arteria carotis communis 1

Eingriffe in das Trigonum caroticum werden meistens bei 1 Angulus mandibulae (Gonion)
abgewendetem Kopf durchgeführt. Dabei schiebt sich der 2 Fascia parotidea
Musculus sternocleidomastoideus zwar vermehrt über den 3 Fettpolster zwischen der Bindegewebsverdichtung
Gefäßnervenstrang des Halses, er kann aber nach Befrei- an der Innenseite des Platysma
ung aus oder von der Fascia cervicalis superficialis leicht und der Fascia cervicalis superficialis
nach außen gezogen werden, so daß dabei eine gute Ent- 4 Processus mastoideus
faltung des Trigonums entsteht. 5 Tela subcutanea (oberflächlich zum Platysma)
Bei dieser Stellung liegen die Karotiden auf einer Pro- 6 Platysma
jektionslinie, die von der Mitte der Fossa retromandibula- 7 Faszienartige Bindegewebsverdichtung
ris zur Articulatio sternoclavicularis zieht. Der Haut- an der Innenseite des Platysma
schnitt wurde daher zwischen den tastbaren Knochen- 8 Fascia cervicalis superficialis
punkten des Angulus mandibulae und des Processus ma- 9 Faszienartige Bindegewebsverdichtung
stoideus, die mit roten Kügelchen markiert sind, begon- an der Innenseite des Platysma
nen und in Richtung Articulatio sternoclavicularis ge- 10 Faszienartige Bindegewebsverdichtung
führt. Er schneidet den Vorderrand des Musculus sterno- an der Außenseite des Platysma
cleidomastoideus unter einem sehr spitzen Winkel. 11 Musculus sternocleidomastoideus
Zusammen mit der Haut und der Tela subcutanea wur- (bedeckt mit Fascia cervicalis superficialis)
de das Platysma durchtrennt und zur Seite präpariert. Es 12 Nervus transversus colli (Ramus superior)
erscheint im oberen Winkel des Hautschnittes die derbe 13 Faszienartige Bindegewebsverdichtung
Fascia parotidea, welche sich nach unten in das verdichte- an der Innenseite des Platysma
te Bindegewebe an der Innenseite des Platysmas fortsetzt. (mit der Fascia cervicalis superficialis verschmelzend)
Diese Schicht ist eigentlich der Lamina profunda strati 14 Vorwölbung der Clavicula
subcutanei zuzuordnen und verschmilzt am Musculus 15 Articulatio sternoclavicularis
sternocleidomastoideus mit der Fascia cervicalis superfi- 16 Nodus lymphoideus cervicalis superficialis
cialis. Im Bereich des Trigonum caroticum ist sie aber 17 Faszienartige Bindegewebsverdichtung
durch einen flachen Fettkörper von der Fascia superficia- an der Außenseite des Platysma
lis abgehoben, die an der Innenseite der Glandula paroti- 18 Musculus omohyoideus (Venter superior –
dea nach oben zieht, so daß dort ein Flachtunnel für den bedeckt mit Fascia cervicalis superficialis)
Ramus colli des Nervus facialis und das Verbindungsgefäß 19 Platysma
der Vena jugularis externa entsteht. 20 Tela subcutanea (oberflächlich zum Platysma)
Eine dicke Fettschicht zwischen Cutis und Platysma als 21 Faszienartige Bindegewebsverdichtung
Tela subcutanea ist nur im oberen Bereich des Platysma an der Innenseite des Platysma
vorhanden und kann in der Regio submentalis bis zur 22 Ramus colli des Nervus facialis
Dicke eines Doppelkinns heranwachsen. Überall gibt es
aber auch an der äußeren Oberfläche des Platysma ver-
dichtetes Bindegewebe, das zusammen mit der faszienar-
tigen Schicht an dessen Innenseite als Lamina profunda
strati subcutanei aufgefaßt werden kann, in welche das
Platysma eingelagert ist.

432
433
Abbildung 218 Trigonum caroticum 4
Aufsuchung der Arteria carotis communis 2

Nach Entfernung der Fascia parotidea vom Lobus colli 1 Musculus digastricus (Tendo intermedius)
der Parotis wurde die Fascia cervicalis superficialis ge- 2 Fascia cervicalis superficialis
spalten und mit den Haut-Platysma-Lappen auseinander- [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
gezogen. Dem Zuge des hinteren Weichteillappens folgt 3 Ramus colli [cervicalis] des Nervus facialis
auch der Musculus sternocleidomastoideus. 4 Vena retromandibularis
Das Bindegewebe im Raum des Trigonum caroticum 5 Nodus lymphoideus cervicalis superficialis
mit den eingelagerten Nodi lymphoidei cervicales profun- 6 Vena jugularis externa
di wurde zur Seite gedrängt und von den Gefäßen gerin- 7 Glandula parotidea (Lobus colli)
geren Kalibers abpräpariert. 8 Platysma mit faszienartiger Bindegewebsverdichtung
Ziemlich starke Venen aus dem Gebiet der Schilddrüse, an der Innenseite
der Zunge und des Gesichtes kreuzen die großen arteriel- 9 Nodus lymphoideus jugulodigastricus
len Gefäße oberflächlich. Sie können als Vena thyroidea, 10 Vena jugularis interna
Vena lingualis und Vena facialis einzeln oder unter den 11 Arteria carotis communis mit Radix superior
verschiedensten Stammbildungen in die Vena jugularis in- der Ansa cervicalis in der Vagina carotica
terna münden. Im vorliegendem Falle wurde ein gemein- 12 Musculus sternocleidomastoideus mit Faszie bedeckt
samer Stamm gebildet, der Truncus thyrolinguofacialis ge- 13 Musculus omohyoideus (Venter superior)
nannt wird. mit Faszie bedeckt
Die Vena facialis wurde am Eintritt in den Truncus 14 Nodus lymphoideus cervicalis profundus (lateralis)
durchtrennt und zur Seite gezogen. Meistens verbindet 15 Truncus thyrolinguofacialis der Vena thyroidea,
sich diese Vene mit der Vena retromandibularis zu einer Vena lingualis und Vena facialis
Vena facialis communis, die in die Vena jugularis interna 16 Nodus lymphoideus cervicalis profundus (medialis)
dort einmündet, wo es der vorliegende gemeinsame 17 Vena facialis
Stamm tut. In dem darüberliegenden Winkel liegt an der 18 Fascia cervicalis superficialis
Vena jugularis interna der oft stark vergrößerte Nodus [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
lymphoideus jugulodigastricus. Er ist eine wichtige Durch- (Schnittrand)
gangsstation eines großen Teiles der Kopflymphe und 19 Vena thyroidea superior
wurde von Most als »Hauptdrüse« der tiefen Halslymph- 20 Arteria thyroidea superior
knoten bezeichnet. 21 Nervus hypoglossus
Die Arteria carotis externa, die ebenso wie die Arteria 22 Nodi lymphoidei cervicales profundi (mediales)
carotis communis noch in die transparente Vagina caroti- 23 Platysma (Schnittrand)
ca eingehüllt ist, entläßt als erstes Gefäß die Arteria thyro- 24 Tela subcutanea
idea superior, die von zwei Venen begleitet wird. 25 Fascia parotidea
Die Schilddrüse ist etwas vergrößert und hat die äußere
Kontur des Halses deutlich vorgewölbt. Die, wenn auch
nicht sehr große, Struma bewirkt bei dieser Kopfhaltung,
daß der Gefäßnervenstrang ein wenig von der beschriebe-
nen Projektionslinie abweicht.
Der vordere Weichteillappen wurde vom Kieferwinkel
kräftig abgehoben, so daß der Musculus digastricus mit
seiner Zwischensehne als obere Begrenzung des Trigo-
num caroticum freiliegt und darüber hinausreichende No-
di lymphoidei cervicales profundi gut sichtbar sind.

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435
Abbildung 219 Trigonum caroticum 5
Aufsuchung der Arteria carotis communis 3

Nach der Entfernung der Fascia parotidea vom unteren 1 Platysma


Teil der Glandula parotidea und der Abhebung ihrer Fort- 2 Nervus facialis (Ramus colli [cervicalis])
setzung mit dem Platysma wurden die Nodi lymphoidei 3 Vena lingualis
infraauriculares und ein Nodus lymphoideus cervicalis su- 4 Nervus hypoglossus
perficialis dargestellt. Neben dem vorderen Nodus lym- 5 Fascia cervicalis superficialis
phoideus infraauricularis ist noch ein zweiter zu sehen. [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
Beide sind in typischer Weise in das Parenchym der Drüse (Schnittrand)
eingelagert. 6 Nodus lymphoideus jugulodigastricus
Most faßt diese Knoten alle zur Gruppe der Nodi lym- 7 Nodus lymphoideus infraauricularis
phoidei cervicales superficiales zusammen und verwendet 8 Nodus lymphoideus cervicalis superficialis
für diesen Bereich auch die Bezeichnung »Glandulae in- 9 Vena jugularis externa
fraauriculares«. Sie erhalten aber die Lymphe nicht nur 10 Vena jugularis interna
vom äußeren Ohr, sondern, wenn auch nicht allein, aus ei- 11 Vagina carotica (Schnittrand)
nem ausgedehnten Hautgebiet des Kopfes von der Ober- 12 Nervus vagus
lippe über die Nase und die Augenlider bis zur Scheitelre- 13 Ansa cervicalis (Radix superior)
gion. [Ramus descendens n. hypoglossi]
Der Zugang zu den großen Gefäßen des Halses ist der 14 Glandula thyroidea (Lobus sinister – oberer Pol)
gleiche wie bei der vorhergehenden Abbildung. Nur ist die 15 Musculus omohyoideus (Venter superior)
gespaltene Fascia cervicalis superficialis noch etwas stär- 16 Fascia cervicalis media
ker auseinandergespannt und dadurch der Musculus ster- [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
nocleidomastoideus mehr nach hinten verzogen. Am obe- 17 Musculus sternocleidomastoideus
ren Rande des Eröffnungsfeldes ist an der Vena jugularis 18 Arteria carotis communis
interna wiederum der Nodus lymphoideus jugulodigastri- 19 Arteria thyroidea superior
cus zu sehen, und vorn verläßt die abgeschnittene Vena fa- 20 Musculus sternohyoideus
cialis die spaltförmig eröffnete Submandibularisloge, in der Fascia cervicalis media
nachdem sie in der Loge die Glandula submandibularis 21 Vena facialis
oberflächlich gekreuzt hat. 22 Fascia cervicalis superficialis
Der die Bifurcatio carotica überlagernde Truncus thy- [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
rolinguofacialis als gemeinsamer Stamm der Vena thyro- 23 Nodus lymphoideus cervicalis profundus (medialis)
idea, Vena lingualis und Vena facialis wurde vor der Ein- 24 Arteria,Vena thyroidea superior
mündung in die Vena jugularis interna durchschnitten 25 Vagina carotica (Schnittrand)
und zurückgeklappt. Ebenso wurde die zweite Vena thyro- 26 Arteria laryngea superior
idea durchtrennt. 27 Truncus thyrolinguofacialis
An der Arteria carotis communis wurde die Vagina ca- 28 Musculus digastricus (Venter posterior)
rotica bis hinauf zur Bifurcatio carotidis und ihren beiden 29 Nodus lymphoideus infraauricularis
Ästen längs gespalten und durch Fäden auseinandergezo- 30 Glandula parotidea (Lobus colli)
gen. Die in ihr verlaufende Radix superior der Ansa cervi-
calis wurde auf diese Weise freigelegt, und durch ihre Hin-
terwand scheint zwischen der Vena jugularis interna und
der Arteria carotis communis der Nervus vagus hindurch.

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Abbildung 220 Trigonum caroticum 6
Arteria carotis externa

Der Zugang ist derselbe wie bei der Aufsuchung der Arte- 1 Truncus thyrolinguofacialis
ria carotis communis, nur wurde die Glandula parotidea 2 Platysma (Schnittrand)
vom hinteren Bauch des Musculus digastricus, mit dem sie 3 Nervus hypoglossus mit Vena lingualis
nur sehr locker verbunden ist, abpräpariert und stark an- 4 Musculus stylohyoideus
gehoben. Dadurch wurde nicht nur die obere Grenze des 5 Musculus digastricus (Venter posterior)
Trigonum caroticum fast zur Gänze dargestellt, sondern 6 Vena jugularis interna
auch der Übertritt der Arteria carotis externa in die Fossa 7 Vena retromandibularis
retromandibularis. 8 Lamina profunda strati subcutanei
Die Fascia cervicalis superficialis gelangt mit ihrem am als Fortsetzung der Fascia parotidea
Kieferwinkel befestigten Tractus angularis an die Innen- 9 Platysma (innere Oberfläche)
seite der Glandula parotidea und setzt sich in deren sehr 10 Arteria occipitalis
dünne innere Kapsel fort. Unterhalb der Parotis bleibt von 11 Arteria carotis externa
der Fascia cervicalis superficialis, wie schon bei Abbil- 12 Vena jugularis externa
dung 216 beschrieben, die Lamina profunda strati subcu- 13 Ansa cervicalis (Radix superior)
tanei als Fortsetzung der Fascia parotidea vorerst ge- [Ramus descendens nervi hypoglossi]
trennt. Ebenso verhält sich diese Schicht am Vorderrande 14 Nervus vagus
des Musculus sternocleidomastoideus, wo sie einen Flach- 15 Musculus sternocleidomastoideus
tunnel für die Vena jugularis anterior bildet. 16 Fascia cervicalis media
Die Arteria carotis externa wird bei Verlassen des Tri- [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
gonum caroticum wie ihre beiden sichtbaren Äste, die Ar- vor dem Lobus sinister der Glandula thyroidea
teria facialis und die Arteria occipitalis, oberflächlich vom 17 Nodus lymphoideus cervicalis profundus
hinteren Bauch des Musculus digastricus und vom Muscu- (hervorgezogen)
lus stylohyoideus gekreuzt. In geringer Entfernung kaudal 18 Vena jugularis interna
davon überkreuzt auch der Nervus hypoglossus das Gefäß, mit resezierten Veneneinmündungen
nachdem er vorher die Radix superior der Ansa cervicalis 19 Arteria sternocleidomastoidea
abgegeben hat, und wendet sich medial von der Zwischen- der Arteria carotis externa
sehne des Musculus digastricus der Zunge zu. 20 Arteria carotis communis
Über den Nervus hypoglossus schlingt sich in typischer am Übergang zur Bifurcatio carotidis
Weise ein sehr konstanter Ast der Arteria carotis externa 21 Arteria thyroidea superior
als Arteria sternocleidomastoidea. Sie versorgt neben dem 22 Lamina profunda strati subcutanei
Ramus sternocleidomastoideus der Arteria thyroidea su- (fasziale Bindegewebsverdichtung
perior den entsprechenden Muskel und betritt ihn zusam- an der Innenseite des Platysmas)
men mit dem Nervus accessorius. 23 Vena facialis (Schnittstelle)
Vom vorderen Rande der Arteria carotis externa gehen 24 Fascia cervicalis superficialis
noch die Arteriae lingualis und thyroidea superior ab, die [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
auch einen gemeinsamen Stamm bilden können. Wie (Schnittrand)
dicht die abgehenden Gefäße beieinander liegen, hängt 25 Musculus sternohyoideus
von der Lage der Bifurcatio carotidis ab. Am häufigsten (in die Fascia cervicalis media eingelagert)
liegt sie wie hier in der Mitte des Trigonum caroticum. Sie 26 Musculus omohyoideus (Venter superior)
kann aber bis an das obere oder untere Ende des Trigo- 27 Glandula thyroidea (Lobus sinister – oberer Pol)
num verlagert sein. Die zahlreich abgehenden Äste schüt- 28 Nodus lymphoideus cervicalis profundus (medialis)
zen das Gefäß vor einer Verwechslung mit der Arteria ca- 29 Vena thyroidea superior
rotis interna. 30 Arteria lingualis
31 Arteria facialis
32 Fascia cervicalis superficialis
[Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
(Schnittrand)
33 Arteria carotis externa
34 Glandula parotidea (Lobus colli)

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Abbildung 221 Trigonum caroticum 7
Gesamtaufbau

Nach dem Zugang wie zur Aufsuchung der Arteria carotis 1 Platysma
communis wurde die Fascia cervicalis superficialis bis zu 2 Fascia cervicalis superficialis
den Grenzen des Trigonum caroticum entfernt. Durch Zu- [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
rückbeugen des Kopfes wurde der Musculus sternocleido- (Schnittrand)
mastoideus etwas entspannt. Er gibt bei dieser Kopfhal- 3 Ramus thyrohyoideus
tung ohne Verlagerung die ganzen Arterien des Trigonum 4 Nervus hypoglossus
caroticum frei. Die Arteria carotis communis wird kranial 5 Musculus digastricus (Venter posterior)
durch die Arteria carotis interna fortgesetzt. Beide liegen 6 Arteria sternocleidomastoidea
nun ziemlich präzise auf der vorgegebenen Aufsuchungs- 7 Angulus mandibulae
linie zwischen den rot markierten Punkten der Fossa re- (Gonion – tastbarer Knochenpunkt)
tromandibularis und der Articulatio sternoclavicularis. 8 Vena retromandibularis
Von der Arteria carotis communis wurde die Vagina ca- 9 Fossa retromandibularis
rotica entfernt. Sie geht nach der Bifurcatio carotidis in 10 Glandula parotidea (Lobus colli)
die Adventitia der Gefäßäste über. Ein Rest dieser Adventi- 11 Processus mastoideus (tastbarer Knochenpunkt)
tia an der Arteria carotis interna wurde durch einen Fa- 12 Arteria carotis interna
den weggespannt. 13 Arteria carotis externa
Die Arteria carotis interna beginnt mit einer leichten 14 Arteria thyroidea superior
Erweiterung, dem Sinus caroticus. Die Lage der Arteriae 15 Nervus laryngeus superior (Ramus externus)
carotis externa und carotidis interna zueinander ist schon 16 Arteria carotis communis
im Bereich der Bifurcatio carotidis unterschiedlich. 17 Nervus accessorius
Im vorliegenden Fall liegt die Arteria carotis interna 18 Musculus sternocleidomastoideus
dorsal und lateral zur externa, was meistens als typisch 19 Vena jugularis interna
beschrieben wird. Sie kann aber nach Huebner fast eben- 20 Ansa cervicalis (Radix superior)
sooft rein dorsal und nicht allzu selten dorsal und medial [Ramus descendens nervi hypoglossi]
liegen. Der weitere Verlauf der Arteria carotis interna ist 21 Nervus laryngeus superior (Ramus internus)
auch variabel. Öfters zeigt sie statt des geraden Verlaufs ei- 22 Arteria lingualis
ne Schlängelung (Coiling). Sie kann dabei bis in die Nähe 23 Membrana thyrohyoidea
des Pharynx in der Gegend der Fossa tonsilaris gelangen 24 Musculus sternohyoideus
und bei Tonsilektomien gefährdet werden. (in die Fascia cervicalis media eingelagert)
Durch die geringfügige Verziehung der Arteria carotis 25 Articulatio sternoclavicularis
interna wird der Eindruck erweckt, der Nervus hypoglos- (Position der Gelenksräume)
sus käme zwischen den beiden Karotiden hervor. In Wirk- 26 Fascia cervicalis superficialis
lichkeit hat er aber die Arteria carotis interna schon im [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
verdeckten Teil überkreuzt. (Schnittrand)
Im vorderen Teil des Trigonum caroticum ist zusätzlich 27 Fascia cervicalis media
der Eingeweidetrakt dargestellt. Die Arteria lingualis ver- [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
schwindet medial vom Musculus hyoglossus, während der 28 Musculus omohyoideus (Venter superior)
Nervus hypoglossus lateral vorbeizieht, bevor er die Zwi- 29 Glandula thyroidea (Lobus sinister – oberer Pol)
schensehne des Musculus digastricus unterkreuzt. 30 Musculus constrictor pharyngis inferior
Die Arteria laryngea superior wird vom dunkelverfärb- (Pars thyropharyngea)
ten Ramus internus des Nervus laryngeus superior beglei- 31 Arteria laryngea superior und Ramus internus
tet, und der Ramus externus ist an die Arteria thyroidea des Nervus laryngeus superior
superior angeschmiegt. 32 Cornu majus des Os hyoideum
33 Musculus hyoglossus
34 Nervus facialis (Ramus colli)

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441
Abbildung 222 Trigonum caroticum 8
Gefäße und Nerven

Nach dem Zugang der vorhergehenden Abbildungen wur- 1 Arteria facialis


de bei stark seitlich gedrehtem Kopf der Musculus sterno- 2 Nervus hypoglossus
cleidomastoideus unter dem auslaufenden Nervus auricu- 3 Ligamentum stylomandibulare
laris magnus nach hinten gezogen, so daß ein innerer Seh- 4 Arteria carotis externa
nenspiegel sichtbar wird. Unterhalb von ihm betritt der 5 Musculus digastricus (Venter posterior)
Nervus accessorius zusammen mit der Arteria sternoclei- 6 Nervus accessorius
domastoidea den Muskel. Der Nervus accessorius hat beim 7 Glandula parotidea (Lobus colli)
Eintritt in das Trigonum caroticum die Vena jugularis in- 8 Vena retromandibularis
terna, wie es öfter vorkommt, nicht lateral, sondern medi- 9 Nervus auricularis magnus
al gekreuzt. 10 Musculus stylohyoideus
Die Bifurcatio carotidis wurde an ihrer Tunica adventi- 11 Nervus laryngeus superior
tia nach vorn gezogen, um ihre mediale Oberfläche zur 12 Nervus laryngeus superior (Ramus internus)
Ansicht zu bringen, damit das mehr medial in der Auftei- 13 Nervus laryngeus superior (Ramus externus)
lung gelegene Glomus caroticum gesehen werden kann. 14 Nervus vagus
Der Nervus hypoglossus, der usprünglich angelagert an 15 Truncus sympathicus
den Nervus vagus wie der Nervus accessorius zwischen der 16 Fascia cervicalis superficialis
Arteria carotis interna und Vena jugularis interna lag, [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
überkreuzt die Arteria carotis interna und verläßt in fla- (Schnittrand)
chem Bogen das Trigonum caroticum medial von der 17 Lamina profunda strati subcutanei (Schnittrand)
Zwischensehne des Musculus digastricus. 18 Vena jugularis externa
Von der Verziehung der großen Gefäße ist der Nervus 19 Musculus sternocleidomastoideus
vagus nicht betroffen, weil er aus dem Bindegewebe, das 20 Vena jugularis interna
den Gefäßnervenstrang des Halses einhüllt, herauspräpa- 21 Arteria sternocleidomastoidea
riert wurde, so daß er frei vor der Fascia cervicalis profun- 22 Arteria thyroidea superior
da liegt. 23 Arteria laryngea superior
Im Nervus vagus liegt ein verfärbtes Nervenbündel, das 24 Musculus sternohyoideus
aus dem Nervus accessorius stammt. Dieser Anteil des (eingelagert in die Fascia cervicalis media)
Nervus accessorius wird Pars vagalis genannt. 25 Fascia cervicalis media
Der Nervus laryngeus superior des Nervus vagus teilt [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
sich im Trigonum caroticum in den Ramus internus und 26 Fascia cervicalis superficialis
Ramus externus. Der Ramus externus hat zur Arteria thy- [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
roidea superior enge Beziehung. Durch die Fascia cervica- 27 Musculus omohyoideus
lis profunda hindurchscheinend kann der in die Faszie 28 Glandula thyroidea (Lobus sinister – oberer Pol)
eingeschlossene Truncus sympathicus am Rande des Mus- 29 Arteria carotis communis
culus longus capitis wahrgenommen werden. 30 Nervus laryngeus superior (Ramus internus)
Oberhalb des Musculus digastricus ist der Musculus 31 Glomus caroticum
stylohyoideus und Musculus styloglossus zusehen, zwi- 32 Fascia cervicalis superficialis
schen denen die Arteria carotis externa die Fossa retro- [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
mandibularis, medial der Glandula parotidea, betritt. Ihre 33 Musculus styloglossus
Lage zur Arteria carotis interna kann aus deren Verlaufs- 34 Angulus mandibulae
richtung weitgehend abgeleitet werden. 35 Nervus facialis (Ramus colli)
Aus dem emporgehobenen Lobus colli der Parotis tre-
ten die Vena retromandibularis und der Ramus colli des
Nervus facialis aus.

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443
Abbildung 223 Vorderer Zugang zur Wirbelsäule
Punktion der Disci intervertebrales

Im Trigonum caroticum läßt sich der Gefäßnervenstrang 1 Arteria carotis interna


vor der Wirbelsäule relativ leicht nach medial verschie- 2 Musculus digastricus (Venter posterior)
ben, wenn die Vena jugularis interna vom Musculus ster- 3 Nervus cervicalis III (Ramus anterior)
nocleidomastoideus isoliert wird. Dabei geht die Trennung 4 Nervus accessorius
durch einen lockeren Fett-Bindegewebskörper, der dort 5 Vena jugularis externa
zahlreiche laterale Nodi lymphoidei cervicales profundi 6 Nervus accessorius
enthält. Durchtrennt müssen auch meistens die Arteria 7 Musculus scalenus medius
sternocleidomastoidea und der Ramus sternocleidomasto- 8 Ansa cervicalis (Radix inferior)
ideus der Arteria thyroidea superior werden. 9 Musculus longus capitis
Die Ansa cervicalis bildet sich aus den Radices superior 10 Truncus sympathicus
und inferior in sehr verschiedener Höhe. Bei mittlerer La- 11 Musculus longus colli (mediale Portion)
ge kommt ihre Radix inferior in das Präparationsfeld. [Musculus rectus colli (Luschka)]
Ist man bis auf die Fascia cervicalis profunda gelangt, 12 Musculus sternocleidomastoideus
läßt sich der Gefäßnervenstrang mit seiner Lamina inter- 13 Fascia cervicalis superficialis
carotica weitgehend stumpf abheben und nach medial [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
verlagern. 14 Tuberculum caroticum
Hinter der transparenten Lamina prevertebralis der 15 Discus intervertebralis
Fascia cervicalis profunda [Lamina prevertebralis der zwischen Vertebra cervicalis VI,VII
Fascia cervicalis] ist sodann die prävertebrale Muskulatur (hinter dem Musculus longus colli)
zu sehen, die aus den Musculi longus colli und longus ca- 16 Musculus omohyoideus
pitis besteht. 17 Arteria carotis communis
Der Musculus longus colli bedeckt von vorn die Hals- 18 Discus intervertebralis
wirbelkörper und verankert sich an ihnen. Seine mediale zwischen Vertebra cervicalis V,VI
Portion, von Luschka Musculus rectus colli genannt, ist (hinter dem Musculus longus colli)
an diesem Präparat besonders kräftig und muskulös. Fast 19 Lamina intercarotica der Fascia cervicalis profunda
immer wird er, wie die beiden seitlichen Anteile, von län- 20 Truncus thyrolinguofacialis
geren Sehnen bedeckt, und sein Muskelfleisch läßt einen der Vena jugularis interna
breiteren Streifen zu dem in der Medianebene gelegenen 21 Nervus facialis (Ramus colli)
Ligamentum longitudinale anterius frei. 22 Glandula parotidea (Lobus colli)
Der Musculus longus capitis findet sein unteres Ende 23 Fascia parotidea
am Tuberculum caroticum, dem Tuberculum anterius des
Querfortsatzes des sechsten Halswirbels. An seinem Vor-
derrand verläuft der Truncus sympathicus und an seinem
Hinterrand die Radix inferior der Ansa cervicalis. Sie be-
kommt ihren letzen Zuschuß vom dritten Zervikalnerven,
der zwischen dem Musculus longus capitis und dem Mus-
culus scalenus medius austritt.
Punktiert wurden die Disci intervertebrales zwischen
dem vierten und siebenten Halswirbel.

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Abbildung 224 Trigonum caroticum 9
Gesamtaufbau (rechts)

Das Erscheinungsbild des Trigonum caroticum ist, abgese- 1 Arteria sternocleidomastoidea


hen von den normalen Variationen, sehr unterschiedlich, 2 Nervus vagus
je nachdem, ob es sich um einen kräftigen kurzen Hals 3 Musculus digastricus (Venter posterior)
oder, wie hier, um einen schlanken langen Hals handelt. 4 Nervus hypoglossus
In diesem Falle wurde ein rechtes Trigonum caroticum 5 Os hyoideum (Cornu majus)
gewählt, damit durch die gleichzeitig dargestellten Über- 6 Glandula submandibularis
gangsregionen eine gute Verbindung zu den Kopfpräpara- 7 Arteria facialis
tionen, die rechtsseitig vorgenommen wurden, hergestellt 8 Nervus facialis
werden kann. Durch die Präparation der benachbarten 9 Musculus masseter
Regionen sind die Grenzen des Trigonum caroticum be- 10 Glandula parotidea (Pars profunda)
sonders gut überblickbar. Sie sollen aber an dieser Stelle 11 Arteria carotis externa
nicht mehr wiederholt werden. 12 Musculus stylohyoideus
Beim dargestellten Eingeweidetrakt dominiert die La- 13 Vena pharyngea
mina dextra der Cartilago thyroidea, die sich mit der La- 14 Arteria facialis
mina der anderen Seite zu einer stark vorspringenden 15 Arteria carotis interna
Prominentia laryngea, dem Pomum Adami, erhebt, weil es 16 Nervus laryngeus superior (Ramus internus)
sich um einen Mann handelt. Seitlich davon kommt es zu 17 Nervus laryngeus superior (Ramus externus)
einer entsprechenden Tiefe des Trigonum caroticum oder 18 Arteria thyroidea superior
bei mageren Menschen zu einer leichten Eindellung der 19 Musculus thyrohyoideus
Halsoberfläche an dieser Stelle. 20 Musculus digastricus (Venter anterior)
Vom oberen Rand der Schildknorpelplatte zum Cornu 21 Musculus mylohyoideus
majus des Os hyoideum spannt sich die Membrana thy- 22 Tendo intermedius des Musculus digastricus
rohyoidea aus, an welcher der Ramus internus des Nervus (Verankerungsschlinge)
laryngeus superior unterlegt ist. Hinter dem Rande des 23 Musculus omohyoideus
Musculus omohyoideus schaut, dem Larynx angelagert, 24 Membrana thyrohyoidea
der Musculus thyrohyoideus hervor, und hinter ihm ent- 25 Arteria laryngea superior
springt der Musculus constrictor pharyngis inferior. 26 Musculus constrictor pharyngis inferior
Die Vena jugularis interna ist sehr stark kollabiert, und 27 Arteria thyroidea superior
die Vagina carotica, welche die Arteria carotis communis (Ramus sternocleidomastoideus)
einscheidet, wurde nur im untersten Teil des Trigonums 28 Vena thyroidea superior
erhalten. 29 Musculus sternocleidomastoideus
Die Bifurcatio carotidis zeigt eine ziemlich seltene Posi- (Caput claviculare)
tion. Die Arteria carotis interna liegt nicht dorsal von der 30 Vagina carotica
Arteria carotis externa, sondern medial. Eine solche Lage 31 Ansa cervicalis (Radix superior)
besteht schon im Kindesalter und kommt nicht etwa [Ramus descendens nervi hypoglossi]
durch einen altersbedingten Verlängerungsschub der vor- 32 Arteria carotis communis
deren Arterien zustande. Durch diese naturgegebene Ver- 33 Vena jugularis interna
drehung der Karotisgabel ist das auspräparierte Glomus 34 Musculus sternocleidomastoideus
caroticum von der Seite her zu sehen. 35 Glomus caroticum
36 Arteria carotis externa
37 Nervus accessorius
38 Arteria occipitalis
39 Vena jugularis interna
vor dem Musculus longus capitis
40 Glandula parotidea (Pars superficialis)

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447
Abbildung 225 Trigonum caroticum 10
Gesamtaufbau (rechts)

Nach der Präparation für die vorhergehende Abbildung 1 Processus transversus des Atlas
wurde der Übergang zur Fossa retromandibularis durch 2 Nervus facialis
die Wegnahme der Glandula parotidea ausgiebiger gestal- 3 Processus styloideus
tet. 4 Arteria zygomaticoorbitalis
Die Arteria carotis externa ist nun in ihrer gesamten 5 Glandula submandibularis
Ausdehnung, bis zur Aufteilung in ihre beiden Endäste, zu 6 Nervus auriculotemporalis
überblicken. Sie kreuzt den hinteren Bauch des Musculus 7 Arteria temporalis superficialis
digastricus und den Musculus stylohyoideus an deren me- 8 Musculus stylohyoideus (Tendo)
dialer Seite, nachdem sie die Arteria occipitalis nach hin- 9 Arteria carotis externa
ten und die Arteria facialis nach vorn abgegeben hat. Be- 10 Musculus masseter
gleitet wird sie atypisch von einem eigenen Abfluß der Ve- 11 Musculus stylohyoideus
na maxillaris, der durch eine Vena pharyngea in die Vena 12 Arteria carotis externa
jugularis interna einmündet. 13 Arteria facialis
Die Arteria sternocleidomastoidea, die sich wie üblich 14 Arteria lingualis
um den Nervus hypoglossus schlingt, besteht hier aus zwei 15 Arteria carotis interna
Ästen und hat durch Verziehung des Musculus sternoclei- 16 Arteria thyroidea superior
domastoideus den flachen Bogen des Nerven abgewinkelt. 17 Musculus constrictor pharyngis inferior
Der medial von allen Aufzweigungen der Arteria caro- (Pars thyropharyngea)
tis communis verlaufende Nervus laryngeus superior ist in 18 Musculus thyrohyoideus
seine beiden Äste zerfallen, die durch je einen Faden ge- 19 Vagina carotica (Schnittrand)
spannt und hervorgehoben werden. Der Ramus externus, 20 Musculus omohyoideus (Venter superior)
der neben seinen Ästen an den Pharynx vor allem den 21 Fascia cervicalis media
Musculus cricothyroideus versorgt, verläuft in unmittelba- [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
rer Nähe der Arteria thyroidea superior und ist bei Schild- 22 Musculus digastricus (Venter anterior)
drüsenoperationen gefährdet. 23 Musculus mylohyoideus
Die Vagina carotica wurde aufgespalten und die an ihr 24 Musculus digastricus (Tendo intermedius
angewachsene, stark kollabierte Vena jugularis interna mit bindegewebiger Verankerungsschlinge)
wurde durch zwei Fäden nach hinten hochgezogen. Sie ist 25 Cornu majus des Os hyoideum
ein außerordentlich dünnwandiges Gebilde, erreicht aber 26 Arteria laryngea superior
bei Füllung auf dieser Seite oft Fingerdicke. Zwischen ihr 27 Nervus laryngeus superior (Ramus internus)
und der Arteria carotis communis ist der in zartes Binde- 28 Bifurcatio carotidis
gewebe eingelagerte Nervus vagus zu sehen. An ihrem 29 Musculus omohyoideus (Venter inferior)
oberen Ende kreuzt der unterlegte Nervus accessorius in 30 Ansa cervicalis (Radix inferior)
typischer Weise ihre laterale Seite, und an ihrem unteren 31 Vena jugularis interna (stark kollabiert)
Ende ist die Ansa cervicalis unterlegt. 32 Ansa cervicalis (Radix inferior)
Das atypische Verhalten der Karotisgabel wurde schon [Ramus descendens nervi hypoglossi]
bei der vorhergehenden Abbildung beschrieben. 33 Nervus vagus
34 Ramus sternocleidomastoideus
aus dem Nervus cervicalis III
und ein Ast der Arteria sternocleidomastoidea
35 Musculus sternocleidomastoideus
36 Nervus laryngeus superior (Ramus externus)
37 Nervus hypoglossus
und Arteria sternocleidomastoidea
38 Vena pharyngea
39 Nervus accessorius
40 Musculus digastricus (Venter posterior)
41 Arteria auricularis posterior
42 Vena maxillaris
(Abfluß zur resezierten Vena retromandibularis)
43 Processus mastoideus

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449
Abbildung 226 Regio thyroidea 1

Die Bezeichnung Regio thyroidea soll nicht den Eindruck 1 Prominentia laryngea
erwecken, als wäre sie eine Unterteilung einer anderen Re- 2 Musculus sternocleidomastoideus
gion, sondern soll nur zum Ausdruck bringen, daß es sich 3 Musculus thyrohyoideus mit Vorwölbung
dabei um ein Gebiet, eben das Schilddrüsengebiet, handelt. durch den Arcus cartilaginis cricoideae
Die Glandula thyroidea wird nicht nur in der Regio cer- 4 Vorwölbung durch den Isthmus glandulae thyroideae
vicalis anterior angetroffen, wo sie bereits beschrieben 5 Vena jugularis anterior (oberflächlicher Abfluß
wurde, sondern sie reicht seitlich je nach ihrer Größe zum Arcus venosus jugularis)
mehr oder weniger weit unter den Musculus sternocleido- 6 Musculus sternocleidomastoideus
mastoideus hinein und gehört damit auch der Regio ste- (Tendo des Caput sternale)
nocleidomastoidea an. Der obere Pol des Seitenlappens 7 Incisura jugularis
liegt meistens schon im Trigonum caroticum. Die Schild- 8 Musculus pectoralis major
drüse gehört dieser Region aber nicht nur an, sondern er- (Pars sternocostalis – Resektionsstumpf)
hält von dort auch einen wesentlichen Teil ihrer Versor- 9 Arcus venosus jugularis
gung. 10 Articulatio sternoclavicularis
Die Regio thyroidea hat für die Gliederung der Oberflä- 11 Costa prima
che keine Bedeutung. Sie von der Oberfläche her darzu- 12 Platysma
stellen und zu beschreiben ist aber zweckmäßig. 13 Musculus pectoralis major (Pars clavicularis)
Die Haut und die Subcutis wurden in diesem Gebiet 14 Clavicula im Bereich
entfernt. Im unteren Teil der Regio sternocleidomastoidea des Trigonum deltoideopectorale
ist die typische Vorwölbung des Musculus sternocleidoma- 15 Tractus coracoclavicularis
stoideus zu sehen. Dieser wird weitgehend vom Platysma 16 Musculus deltoideus
bedeckt, das unten zur Freilegung der Clavicula reseziert 17 Vena mediana colli
wurde. 18 Fascia cervicalis superficialis
In der Regio cervicalis anterior wurde die Fascia cervi- [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
calis superficialis entfernt und gleichzeitig der mediale (Schnittrand)
Rand des gegenüberliegenden Musculus sternocleidoma- 19 Vorwölbung der Fascia cervicalis media
stoideus freigelegt. Das dadurch breit eröffnete Spatium [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
suprasternale wurde ausgeräumt, so daß seine hintere mit dem eingelagerten Musculus thyrohyoideus
Wand mit der Linea alba colli und dem in die Fascia cervi- durch den Lobus dexter der Glandula thyroidea
calis media eingeschlossenen Musculus sternohyoideus 20 Ast der Vena jugularis anterior zur Vena mediana colli
überblickt werden kann. Mit Faszie bedeckt, ziehen zwei 21 Linea alba colli
dünnere Venen von den Venae jugulares anteriores zur 22 Arteria cutanea der Arteria thyroidea superior
Mitte des Halses und bilden eine Vena mediana colli. Sie 23 Vena jugularis anterior
mündet in den Arcus venosus jugularis, der hier nur sehr
schwach entwickelt ist.

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451
Abbildung 227 Regio thyroidea 2

Im unteren Bereich der Regio sternocleidomastoidea ent- 1 Prominentia laryngea


springt der Musculus sternocleidomastoideus mit zwei 2 Vena jugularis anterior
Köpfen. Der mediale Kopf, das Caput sternale, kommt mit 3 Musculus sternocleidomastoideus
einer abgeplatteten Sehne von der Vorderfläche des Ma- 4 Linea alba colli
nubrium sterni, die sehr bald in einen mehr runden Mus- 5 Musculus sternothyroideus
kelbauch übergeht. Der laterale Kopf, das Caput clavicula- (eingelagert in die Fascia cervicalis media)
re, ist abgeplattet und kommt vom oberen Rande der Cla- 6 Vena jugularis anterior (oberflächlicher Abfluß
vicula. Er schließt sich dem medialen Kopf hinten an und zum Arcus venosus jugularis)
bildet danach mit ihm einen ziemlich einheitlichen Mus- 7 Musculus sternocleidomastoideus
kel. (Tendo des Caput sternale)
Beide Köpfe lassen oberhalb der Articulatio sterno- 8 Incisura jugularis
clavicularis eine Lücke frei, die bei mageren Menschen die 9 Vena mediana colli
Haut zur Fossa supraclavicularis minor einsinken läßt. La- 10 Articulatio sternoclavicularis
teral vom lateralen Kopf befindet sich die Fossa supracla- 11 Costa prima
vicularis major. 12 Musculus pectoralis major (Pars clavicularis)
Der schräge Verlauf des Muskels sorgt dafür, daß der 13 Clavicula
untere Teil des Schilddrüsenlappens stärker überlagert 14 Tractus coracoclavicularis
wird und in gespanntem Zustand die Betastung der Glan- 15 Musculus deltoideus
dula thyroidea erschwert. 16 Musculus sternocleidomastoideus (Caput claviculare)
Die Fascia cervicalis superficialis, die auch den Muscu- 17 Medialer Ast der Nervi supraclaviculares mediales
lus sternocleidomastoideus bedeckt, wurde im gesamten [Nervus suprasternalis]
Präparationsfeld entfernt, so daß die Hinterwand des Spa- 18 Musculus sternocleidomastoideus (Caput claviculare)
tium suprasternale dargestellt werden konnte. Sie besteht 19 Fascia cervicalis media
aus der Fascia cervicalis media mit den eingelagerten in- [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
frahyalen Muskeln, die wegen ihrer Funktion auch als 20 Musculus omohyoideus
Musculi detractores laringis bezeichnet werden. (eingelagert in die Fascia cervicalis media)
Diese recht dünne Schicht bedeckt die Glandula thyro- 21 Arteria cutanea der Arteria thyroidea superior
idea unmittelbar, und es ist zu erwarten, daß sie durch ei-
ne gut entwickelte Drüse eine leichte Modellierung er-
fährt, aus der man die Lage des Organs erahnen kann.Von
den eingelagerten Muskeln sind die Musculi sternohyoidei
und zwischen ihnen die Linea alba colli zu sehen. Auch
der obere Bauch des Musculus omohyoideus ist zu erken-
nen. Von Faszie bedeckt sind ebenso die Vena jugularis
anterior und ihre dünne Verbindung zur Vena mediana
colli.
Das Spatium suprasternale erfährt einen seitlichen Ab-
schluß durch den Zusammenhang der Fascia cervicalis
media mit der inneren Faszie des Musculus sternocleido-
mastoideus.

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Abbildung 228 Regio thyroidea 3

Die Fascia cervicalis media, die zwischen den beiden Mus- 1 Musculus sternocleidomastoideus
culi omohyoidei ausgespannt ist, wurde in der Nähe ihres 2 Musculus longus colli
Ansatzes bis hinter den Musculus sternocleidomastoideus (bedeckt mit Fascia cervicalis profunda)
zusammen mit den eingelagerten infrahyalen Muskeln 3 Arteria,Vena thyroidea superior
der vorderen Schicht durchschnitten und nach oben ge- 4 Musculus omohyoideus
klappt. 5 Fascia cervicalis media
Diese dünne Platte trennt zusammen mit dem stehen- [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
gelassenen Musculus sternothyroideus das Spatium su- 6 Vena jugularis anterior
prasternale vom Spatium pretracheale, das sich nach oben 7 Musculus sternohyoideus
bis zum Kehlkopf erstreckt. Dort legt sich die Fascia cervi- 8 Linea alba colli
calis media zusammen mit ihren Muskeln an die Cartilago 9 Musculus sternohyoideus
thyroidea an oder verwächst mit ihr. 10 Musculus omohyoideus
Der Musculus sternothyroideus bedeckt einen großen 11 Musculus thyrohyoideus
Teil der Schilddrüse und wird in der gleichen Breite krani- 12 Prominentia laryngea
al durch den Musculus thyrohyoideus fortgesetzt. Zwi- 13 Conus elasticus
schen den beiden Muskeln, mehr oder weniger an der Li- mit Ligamentum cricothyroideum medianum
nea obliqua des Schildknorpels, verläuft oft der vordere 14 Musculus sternocleidomastoideus
sehr starke Ast der Arteria thyroidea superior mit seiner (Caput sternale)
Vene, der sich meistens am oberen Rande des Isthmus der 15 Vena communicans
Glandula thyroidea mit dem gleichen Ast der anderen Sei- zwischen den Venae thyroideae superior
te verbindet. Im gegebenen Fall liegt hier nur ein dünner und inferior
arterieller Gefäßstamm, aus dem der Ramus cricothyro- 16 Vena thyroidea inferior
ideus hervorgeht, mit einer ziemlich dicken Vene. 17 Incisura jugularis
Das Spatium pretracheale beherbergt den Isthmus der 18 Vena jugularis anterior
Glandula thyroidea. Es ist aber eigentlich nur kaudal da- (oberflächlicher Abfluß
von ein wirklicher Raum, der ausgefüllt ist mit lockerem zum Arcus venosus jugularis)
Fettgewebe und mit den Venae thyroideae inferiores. Die- 19 Vena thyroidea superior
se vereinigen sich meistens zu zwei oder auch nur einer 20 Fascia cervicalis media
Vene und bilden damit den Plexus thyroideus impar. [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
Der Musculus sternocleidomastoideus ist zur Seite ge- (Schnittrand)
zogen und mit ihm auch der Gefäßnervenstrang. Durch 21 Arteria thyroidea superior (Ramus anterior)
die Fascia cervicalis profunda scheint der Musculus longus 22 Musculus sternothyroideus
colli hindurch, und an der Faszie verankern sich ein paar 23 Musculus sternocleidomastoideus
abgespaltene Muskelbündel des Musculus sternothyroide- (Caput claviculare)
us. 24 Fossa supraclavicularis major
25 Musculus pectoralis major (Pars clavicularis)
26 Musculus sternocleidomastoideus
(Tendo des Caput sternale)
27 Vena thyroidea inferior (Plexus thyroideus impar)
28 Trachea
29 Isthmus der Glandula thyroidea
30 Arteria carotis communis in der Vagina carotica
31 Abgespaltene Muskelbündel
des Musculus sternothyroideus
32 Musculus cricothyroideus
33 Ramus cricothyroideus
34 Musculus constrictor pharyngis inferior
(Pars thyropharyngea)

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Abbildung 229 Regio thyroidea 4

Hier wurden zusätzlich der Musculus sternothyroideus re- 1 Musculus sternocleidomastoideus


seziert und die Gefäße zum oberen Pol des Lobus dexter 2 Arteria carotis communis
der Glandula thyroidea auspräpariert. 3 Musculus omohyoideus
Von der Glandula thyroidea ist nun außer dem Isthmus 4 Fascia cervicalis media
durch das Wegziehen des Musculus sternocleidomasto- [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
ideus der ganze Lobus dexter zu sehen. Die Drüse wird 5 Vena jugularis anterior
von einer ziemlich transparenten Capsula fibrosa einge- 6 Musculus sternohyoideus
hüllt, unter welcher selbst stärkere Gefäße über größere 7 Linea alba colli
Strecken verlaufen. Die größten Gefäße im Bereich der 8 Musculus sternohyoideus
Drüse sind zumindest der Kapsel angelagert und mit ihr 9 Musculus omohyoideus
verwachsen. 10 Fascia cervicalis media
Die Arteria thyroidea superior zerfällt in der Nähe des [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
oberen Pols des Lappens in drei sichtbare Äste, die vorne, 11 Incisura thyroidea superior
lateral und hinten liegen. Der vordere Ast, der auch in der 12 Musculus thyrohyoideus
Bahn des Stamms für den Ramus cricothyroideus verlau- 13 Ramus cricothyroideus
fen und damit oberhalb des Musculus sternothyroideus 14 Conus elasticus
liegen kann, ist hinter ihm an die Drüse herangetreten mit Ligamentum cricothyroideum medianum
und wurde medial von einer dicken Vene begleitet. In un- 15 Vena communicans
mittelbarer Nachbarschaft zur Arteria thyroidea superior zwischen dem Ramus cricothyroideus
verläuft der Ramus externus des Nervus laryngeus superi- und der Vena thyroidea inferior
or, der durch einen Faden gespannt wurde. Sein Ast für 16 Musculus sternocleidomastoideus
den Musculus cricothyroideus, der als grober Spanner des (Caput sternale – Tendo)
Stimmbandes funktionelle Bedeutung hat, wurde ebenso 17 Vena communicans
wie die vorher abgehenden zarten Äste für die Pharynx- zwischen den Venae thyroideae superior
muskulatur auspräpariert. und inferior
Den Isthmus kreuzt in der Mitte eine dicke Vene, die 18 Vena thyroidea inferior
auch von den vor dem Conus elasticus liegenden Venae 19 Incisura jugularis
cricothyroideae gespeist wird. Sie geht nach kaudal in den 20 Fascia cervicalis media
Plexus thyroideus impar über, der im gegebenen Fall recht [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
gut ausgebildet ist. (Schnittrand)
Die Arteria carotis communis hat ihre Lage zur Drüse 21 Isthmus der Glandula thyroidea
trotz Verziehung des Musculus sternocleidomastoideus gut 22 Musculus sternocleidomastoideus
beibehalten. Sie wird bedeckt von einem abgespaltenen (Caput sternale – Tendo)
Muskelbündel des Musculus sternothyroideus, welches in 23 Lobus dexter der Glandula thyroidea
die Vagina carotica ausläuft und nicht mitreseziert wurde. 24 Musculus sternocleidomastoideus
(Caput claviculare)
25 Fossa supraclavicularis major
26 Vena thyroidea inferior (Plexus thyroideus impar)
27 Trachea
28 Vena jugularis interna
29 Ramus cardiacus cervicalis superior
30 Abgespaltene Muskelbündel
des Musculus sternothyroideus
31 Musculus cricothyroideus
32 Arteria thyroidea superior (Ramus anterior)
33 Nervus laryngeus superior (Ramus externus)

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Abbildung 230 Regio thyroidea 5

Das Bett der Schilddrüse besteht aus einer Bindegewebsla- 1 Arteria carotis communis
mina, die sich zwischen den Vaginae caroticae der beiden 2 Musculus longus colli
Seiten ausspannt und daher Lamina intercarotica genannt (bedeckt mit Fascia cervicalis profunda)
werden kann. Sie lagert sich im oberen und mittleren 3 Musculus omohyoideus
Halsbereich an die Faszie an, welche die prävertebrale 4 Fascia cervicalis media
Muskulatur unmittelbar bedeckt. Mit ihr zieht sie dort [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
hinter dem Pharynx zur anderen Seite. Im unteren Hals- 5 Vena jugularis anterior
bereich hebt sie sich unter Zwischenlagerung einer Fett- 6 Musculus sternohyoideus
schicht allmählich ab und gewinnt in der Rinne zwischen 7 Linea alba colli
dem Ösophagus und der Trachea beiderseits einen nach 8 Musculus sternohyoideus
medial gerichteten Ansatz. Unterhalb der Schilddrüse 9 Musculus omohyoideus
folgt sie noch mehr der Lage der Arteria carotis commu- 10 Fascia cervicalis media
nis und verbindet sich mit der Trachea bis zu dem dichte- [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
ren Bindegewebe an der Corona cordis. 11 Arteria thyroidea superior
Aus diesem Bett läßt sich die Glandula thyroidea weit- 12 Musculus thyrohyoideus
gehend stumpf mit ihrer Capsula fibrosa herausschälen 13 Prominentia laryngea
und nach vorne verziehen. Hinter ihr erscheint die ziem- 14 Glandula parathyroidea superior
lich transparente Lamina intercarotica der Fascia cervica- 15 Lobus dexter der Glandula thyroidea
lis profunda und die Arteria thyroidea inferior, welche 16 Glandula parathyroidea inferior
diese Lamina durchsetzt hat. Sie kommt aus dem Truncus 17 Musculus sternocleidomastoideus (Caput sternale)
thyrocervicalis, der in dem Fettkörper zwischen der Lami- 18 Plexus thyroideus impar
na intercarotica und Lamina prevertebralis, wie das An- 19 Incisura jugularis
fangsstück der Arteria thyroidea inferior, verborgen 20 Musculus pectoralis major
bleibt. Der Fettkörper liegt im Bereich des Trigonum sca- (Pars sternocostalis – Resektionsstumpf)
lenovertebrale und reicht nach kaudal bis zur Arteria sub- 21 Fascia cervicalis media
clavia und der Pleurakuppel. [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
Der rechte Nervus laryngeus recurrens hat sich um die (Schnittrand)
Arteria subclavia herumgeschlungen und ist in dem Fett- 22 Trachea
körper aufgestiegen. Er erreicht erst allmählich die An- 23 Musculus sternocleidomastoideus
wachsungsstelle der Lamina intercarotica, in der er zwi- (Caput sternale – Tendo)
schen Ösophagus und Trachea zu liegen kommt. Er kreuzt 24 Arteria thyroidea inferior
ungefähr in der Mitte des Lobus dexter an dessen media- 25 Musculus sternocleidomastoideus
ler Seite die Äste der Arteria thyroidea inferior auf die ver- (Caput claviculare)
schiedenste Weise und zieht in der Nähe des Hinterrandes 26 Musculus sternocleidomastoideus
der Trachea zum Larynx. 27 Musculus pectoralis major (Pars clavicularis)
Den beiden Arterien stehen zahlreiche Venen gegen- 28 Tractus coracoclavicularis
über, die miteinander vielfach kommunizieren. 29 Vena thyroidea inferior
Um dieses Gebiet vollständig zur Darstellung zu brin- 30 Vena thyroidea media
gen, mußte der Musculus sternocleidomastoideus mit dem 31 Nervus laryngeus recurrens
Gefäßnervenstrang nach lateral weggezogen werden. 32 Ramus cardiacus cervicalis superior
des Nervus vagus
33 Nervus vagus
34 Truncus sympathicus
(bedeckt mit Lamina intercarotica
der Fascia cervicalis profunda)
35 Polus superior des Lobus dexter
der Glandula thyroidea
36 Vena thyroidea superior

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459
Abbildung 231 Regio thyroidea 6
Nervus laryngeus recurrens (rechts)

Diese Darstellung zeigt die Lage der beiden für den Kehl- 1 Disci intervertebrales
kopf wichtigen Nerven der rechten Seite in ihrer Bezie- zwischen Vertebra cervicalis V und VII
hung zu den Blutgefäßen bei herausgewälztem Lobus dex- 2 Musculus omohyoideus
ter der Glandula thyroidea in detaillierter Form. Das Bett 3 Fascia cervicalis media
seiner ursprünglichen Lage wurde schon bei der vorher- [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
gehenden Abbildung beschrieben und ist unverändert ge- 4 Vena jugularis anterior
blieben. 5 Musculus sternohyoideus
Der Schilddrüsenlappen ist in seinem mittleren Be- 6 Linea alba colli
reich medial gut an der Trachea und dem Krikoid durch 7 Musculus sternohyoideus
strafferes Bindegewebe fixiert, das auch als Ligamentum 8 Cartilago thyroidea (Lamina dextra)
thyroideum laterale bezeichnet wird. Ohne scharfe Durch- 9 Musculus thyrohyoideus
trennung dieser Bandstruktur könnte der Seitenlappen 10 Glandula thyroidea (Polus superior)
nicht mehr weiter verlagert werden. 11 Ramus arteriosus
Der Nervus laryngeus recurrens, zieht dorsal von dieser für die Glandula parathyroidea superior
Bandstruktur vorbei, oder durchsetzt sie manchmal, und 12 Arteria laryngea inferior
betritt medial des Cornu inferius der Cartilago thyroidea 13 Glandula parathyroidea inferior
unterhalb der Pharynxmuskulatur den Kehlkopf. 14 Nervus laryngeus recurrens
Der Nervus laryngeus recurrens ist vielfach unterlegt 15 Nervus laryngeus recurrens (Ramus trachealis)
und wird von Nodi lymphoidei paratracheales begleitet, 16 Nodus lymphoideus paratrachealis
die daher auch als Rekurrenskette bezeichnet werden. Er 17 Trachea
gibt Rami oesophagei und tracheales ab und zieht, nach- 18 Plexus thyroideus impar
dem er sich der Trachea genähert hat, an ihrem Hinter- 19 Musculus sternocleidomastoideus
rand nach kranial und kreuzt die Äste der Arteria thyro- (Caput sternale – Tendo)
idea inferior ohne bestimmte Regel. 20 Glandula thyroidea (Polus inferior)
Die Arterie gibt in ihren Aufzweigungsbereich für die 21 Ligamentum thyrohyoideum laterale
Drüse, neben der Arteria laryngea inferior, dünne Äste an 22 Vena thyroidea media
den Pharynx, den Ösophagus und die Trachea ab. An der 23 Arteria thyroidea inferior
Capsula fibrosa liegt zwischen den Drüsenästen die Glan- 24 Arteria thyroidea inferior
dula parathyroidea inferior. Sie hat eine Größe, wie sie nur (bedeckt mit der Lamina intercarotica
manchmal bei älteren Menschen vorkommt. Die Glandula der Fascia cervicalis profunda)
parathyroidea superior ist auf dieser Abbildung verdeckt. 25 Arteria carotis communis in der Vagina carotica
Die Glandulae parathyroideae, Epithelkörperchen, haben 26 Musculus sternocleidomastoideus
bei jüngeren Menschen eine mehr gelblich-rötliche Fär- 27 Nervus laryngeus recurrens
bung und sollten reichlich linsengroß sein. 28 Nervus laryngeus recurrens (Ramus oesophageus)
In Begleitung der Arteria thyroidea superior und ihrer 29 Oesophagus
starken Vene verläuft der unterlegte Ramus externus des 30 Arteria thyroidea inferior (Ramus oesophageus)
Nervus laryngeus superior, der vor allem bei beidseitiger 31 Arteria thyroidea inferior (Ramus pharyngeus)
Verletzung Störungen der Stimme in der Richtung von 32 Musculus longus colli
Heiserkeit hervorruft. (bedeckt mit der Fascia cervicalis profunda)
33 Musculus constrictor pharyngis inferior
34 Nervus laryngeus superior (Ramus externus)
35 Vena thyroidea superior

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461
Abbildung 232 Regio thyroidea 7

Das Bedürfnis, beide Seiten der Regio thyroidea zu prä- 1 Os hyoideum (Cornu majus)
sentieren, ergibt sich vor allem aus dem unterschiedlichen 2 Musculus digastricus (Venter posterior)
Verhalten des Nervus laryngeus recurrens. Es bietet aber 3 Arteria lingualis
auch einen zusätzlichen Einblick in die Variabilität des 4 Nervus hypoglossus
Aufbaus der Region im allgemeinen. 5 Nervus vagus
Der Versorgungsbereich der Arteria thyroidea superior 6 Musculus longus capitis
auf der linken Seite geht aus den Abbildungen 214, 215, mit Fascia cervicalis profunda
216, 218 und 221 schon weitgehend hervor, so daß im Zu- (Lamina prevertebralis)
sammenhang mit der Darstellung des Gebietes auf der [Lamina prevertebralis der Fascia cervicalis]
rechten Seite auf eine weitere spezielle Bebilderung ver- 7 Vena jugularis externa
zichtet werden kann. 8 Vena jugularis interna
Somit beginnt die Darstellung der linken Regio thyro- 9 Arteria carotis interna
idea mit dem aus seinem Bett herausgewälzten Lobus sini- 10 Arteria carotis externa
ster, nachdem die Schicht der Fascia cervicalis media mit 11 Arteria thyroidea superior
den eingelagerten Musculi detractores laryngis durch- 12 Truncus sympathicus
schnitten und zur Seite gezogen wurde. Das Bett wird wie 13 Ansa cervicalis (Radix superior)
auf der rechten Seite durch die Lamina intercarotica der [Ramus descendens nervi hypoglossi]
Fascia cervicalis profunda gebildet (s. Text der Abb. 230), 14 Ansa cervicalis (Radix inferior)
aus der aber hier statt einem zwei Gefäße austreten. Es 15 Musculus longus colli
sind die beiden Äste, in welche sich die Arteria thyroidea (bedeckt mit Fascia cervicalis profunda)
inferior regelmäßig teilt, allerdings meistens erst in der 16 Arteria thyroidea inferior (oberer Ast)
Nähe der Drüse. 17 Fascia cervicalis profunda
Die Arteria thyroidea inferior zeigt an sich eine viel (Lamina intercarotica – Schnittrand)
größere Variabilität als die Arteria thyroidea superior. Sie 18 Arteria thyroidea inferior (unterer Ast)
kann auf einer Seite überhaupt fehlen oder sehr unter- 19 Nervus laryngeus recurrens
schiedliche Stärke aufweisen. Ihre Teilung kann, wie zu se- 20 Musculus sternocleidomastoideus
hen ist, stark verschoben sein. Noch seltener gehen über- 21 Arteria carotis communis
haupt zwei Arteriae inferiores aus dem Truncus thyrocer- (teilweise ohne Vagina carotica)
vicalis ab, oder die Aufteilung erfolgt gar erst in der Drü- 22 Oesophagus
sensubstanz. Daraus ergibt sich, daß der Nervus laryngeus 23 Fascia cervicalis media
recurrens die verschiedenartigsten Beziehungen zu die- [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
sem Gefäß hat, mit denen man in der Praxis nicht viel an- (Schnittrand)
fangen kann. Wesentlich konstanter und daher nützlicher 24 Glandula thyroidea (Lobus sinister)
ist die Lage des Nerven zur Trachea, die bei der nächsten 25 Musculus sternothyroideus
Abbildung beschrieben werden soll. 26 Musculus sternohyoideus
Zwischen den Verzweigungen des oberen Astes liegt die 27 Fascia cervicalis media
Glandula parathyroidea superior und zwischen den Ver- [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
zweigungen des unteren Astes die Glandula parathyroidea 28 Musculus omohyoideus
inferior. Sie sind mit ihrer Bindegewebshülle an die Cap- 29 Vena thyroidea inferior
sula fibrosa außen angewachsen. 30 Trachea
31 Glandula parathyroidea inferior
32 Glandula parathyroidea superior
33 Vena thyroidea superior
34 Musculus constrictor pharyngis inferior
35 Membrana thyrohyoidea
36 Musculus hyoglossus
37 Musculus stylohyoideus
38 Arteria facialis
39 Glandula parotidea

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Abbildung 233 Regio thyroidea 8
Nervus laryngeus recurrens (links)

Nachdem sich der Nervus laryngeus recurrens um das Li- 1 Musculus omohyoideus
gamentum arteriosum (Botalli) und um den Arcus aor- 2 Glandula thyroidea (Lobus sinister)
tae herumgeschlungen hat, liegt er, zum Unterschied vom 3 Musculus thyrohyoideus
rechten Nervus laryngeus recurrens, sofort an der Tra- 4 Musculus constrictor pharyngis inferior
chea und begleitet sie nach oben, indem er sich ihrem hin- 5 Os hyoideum (Cornu majus)
teren Rande nähert. Er liegt dort wie der rechte in dem 6 Arteria laryngea superior
Bindegewebe des Ansatzes der Lamina intercarotica der 7 Musculus stylohyoideus
Fascia cervicalis profunda. 8 Arteria lingualis
Um den Nervus laryngeus recurrens darstellen zu kön- 9 Nervus hypoglossus
nen, wurde der Ansatz der Lamina intercarotica mit ei- 10 Arteria carotis interna
nem benachbarten Streifen bis auf das unterste Stück ent- 11 Musculus digastricus (Venter posterior)
fernt. Durch das entstandene Fenster sind der Ösophagus 12 Arteria occipitalis
mit seinem Übergang in den Pharynx und der hinter ihm 13 Ganglion cervicale superius
liegende Musculus longus colli, bedeckt von der Lamina 14 Arteria carotis externa
prevertebralis der Fascia cervicalis profunda, zu sehen. 15 Nervus vagus
Durch das Auseinanderweichen der beiden Laminae 16 Truncus sympathicus
der Fascia cervicalis profunda kranial von der Pleurakup- (bedeckt mit Fascia cervicalis profunda)
pel, im Bereich des Trigonum scalenovertebrale, hat der 17 Musculus longus capitis
Fettgewebskörper Platz gefunden, der am lateralen Rande (bedeckt mit Fascia cervicalis profunda)
des Fensters hervorschaut. Oberhalb des Fensters zieht die 18 Fascia cervicalis profunda
Lamina intercarotica hinter dem Pharynx zur anderen (Lamina intercarotica – Schnittrand)
Seite. 19 Musculus longus colli
Im vorliegenden Fall kreuzt der Nervus laryngeus re- (bedeckt mit Lamina prevertebralis
currens die Äste der Arteria thyroidea inferior dorsal. Die- der Fascia cervicalis profunda
ses Kreuzungsverhalten ist variabel, so daß von den Gefä- [Lamina prevertebralis der Fascia cervicalis])
ßen her keine sichere Lokalisation des Nerven vorgenom- 20 Arteria thyroidea superior (oberer Ast)
men werden kann. Immer aber betritt der Nervus larynge- 21 Nervus laryngeus recurrens
us recurrens den Larynx medial vom tastbaren Cornu in- (Ramus pharyngeus)
ferius des Schildknorpels. 22 Arteria thyroidea inferior (unterer Ast)
Der Nervus laryngeus recurrens zeigt nicht selten eine 23 Trachea
Aufspaltung, die oft nur durch den frühen Abgang des Ra- 24 Musculus sternocleidomastoideus
mus pharyngeus vorgetäuscht wird. 25 Ansa cervicalis (Radix inferior)
Die Arteria thyroidea superior wird von dem unterleg- 26 Arteria carotis communis mit Ansa cervicalis
ten Ramus externus des Nervus laryngeus superior beglei- (Radix superior)
tet. 27 Arteria thyroidea superior
Die Schilddrüse wird von einem reichlichen, autono- 28 Fascia cervicalis profunda
men Plexus gespeist, von dem hier nur ein stärkerer Zu- (Lamina intercarotica – Schnittrand)
fluß vom Nervus laryngeus superior und vom Sympathi- 29 Oesophagus
kus zu sehen ist. 30 Nervus laryngeus recurrens
31 Musculus sternothyroideus
32 Musculus sternohyoideus
33 Plexus thyroideus impar
34 Nervus laryngeus recurrens (Ramus trachealis)
35 Glandula parathyroidea inferior
36 Nervus laryngeus recurrens
37 Glandula parathyroidea superior
38 Nervus laryngeus superior (Ramus externus)
39 Musculus hyoglossus
40 Glandula parotidea

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Abbildung 234 Regio thyroidea 9
Trigonum scalenovertebrale 1

Die Seitenlappen der Glandula thyroidea bedecken zu- 1 Musculus thyrohyoideus


sammen mit dem Gefäßnervenstrang von vorn ein Gebiet, 2 Arteria laryngea superior
das als Trigonum scalenovertebrale bezeichnet wird. Es 3 Nervus laryngeus superior (Ramus internus)
entsteht dadurch, daß vom Tuberculum caroticum des 4 Nervus hypoglossus
sechsten Halswirbels angefangen der Musculus scalenus 5 Arteria thyroidea superior
anterior schräg nach vorn und unten verläuft, so daß er 6 Tuberculum caroticum
mit dem prävertebralen Musculus longus colli ein Dreieck 7 Nervus vagus
begrenzt, welches bis zu der über die Pleurakuppel hin- 8 Arteria carotis interna
weglaufenden Arteria subclavia reicht. 9 Ramus cardiacus cervicalis superior
In diesem Bereich gibt die Arteria subclavia neben der 10 Arteria carotis communis
Arteria vertebralis vor allem den Truncus thyrocervicalis 11 Truncus sympathicus
ab, aus dem die Arteria thyroidea inferior entspringt. 12 Ramus communicans
Das Trigonum scalenovertebrale liegt im Bereich, wo für C VI des Plexus brachialis
sich die beiden Schichten der Fascia cervicalis profunda, 13 Truncus sympathicus
die Lamina intercarotica von der Lamina prevertebralis, 14 Arteria cervicalis ascendens
wie schon bei Abbildung 230 und 233 beschrieben, diver- 15 Vena vertebralis
gierend trennen und einen Fettkörper aufnehmen, der 16 Vena thyroidea media (reseziert)
oberhalb der Pleurakuppel liegt und das Trigonum scale- 17 Trachea
novertebrale ausfüllt. 18 Musculus sternocleidomastoideus
In diesem Fettkörper kommt es zur Ausbildung straffe- 19 Musculus scalenus anterior
rer Bindegewebszüge, welche die Pleurakuppel verankern. 20 Arteria thyroidea inferior
Der stärkste Zug ist das Ligamentum vertebropleurale. 21 Ligamentum vertebropleurale
Nach Entfernung der Lamina intercarotica der Fascia 22 Nervus cardiacus cervicalis medius
cervicalis profunda wurde das Ligamentum vertebropleu- 23 Nervus laryngeus superior (Ramus externus)
rale dargestellt. Es entspringt von der Lamina praeverte- 24 Glandula thyroidea (Lobus sinister)
bralis der Fascia cervicalis profunda, welche den Musculus 25 Nervus laryngeus recurrens
longus colli bedeckt, und von den Querfortsätzen der bei- 26 Oesophagus
den untersten Halswirbel. Es verbindet sich seitlich mit 27 Arteria vertebralis
den Ausstrahlungen des Musculus scalenus anterior und 28 Ligamentum thyrohyoideum laterale
zieht mit ihnen haupsächlich vor der Arteria subclavia an 29 Ganglion cervicale medium
die Pleurakuppel, wo es in eine straffere Schicht, die Mem- 30 Vena thyroidea media (reseziert)
brana suprapleuralis, ausläuft. 31 Spatium retropharyngeum
Kranial von seiner charakteristischen bogenförmigen 32 Vena thyroidea superior (reseziert)
Begrenzung erscheint die Arteria thyroidea inferior. Sie 33 Os hyoideum (Cornu majus)
gibt die Arteria cervicalis ascendens ab, wird vom Truncus 34 Arteria carotis externa
sympathicus überkreuzt und zerfällt in diesem Falle sehr 35 Musculus digasticus (Venter posterior)
bald in ihre beiden Endäste. In der Tiefe ist gerade noch und Musculus stylohyoideus
die Arteria vertebralis auf dem Wege zur Spitze des Trigo-
nums zu sehen.

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Abbildung 235 Regio thyroidea 10
Trigonum scalenovertebrale 2

Diese Präparation soll vor allem die Beziehung des Trun- 1 Lobus sinister der Glandula thyroidea
cus sympathicus zur Arteria thyroidea inferior veran- 2 Vena thyroidea superior (reseziert)
schaulichen. Der Truncus sympathicus kreuzt die Arterie 3 Arteria laryngea superior
ventral oder dorsal, und manchmal bildet er um sie her- 4 Nervus laryngeus superior (Ramus internus)
um eine Schlinge, die Ansa thyroidea genannt wird. An 5 Musculus digastricus (Venter posterior)
dieser Stelle befindet sich das inkonstante Ganglion cervi- 6 Nervus hypoglossus
cale medium. Von ihm geht nach unten ein Nervus cardia- 7 Musculus longus capitis
cus cervicalis medius ab, der sich mit einem Ramus cardia- 8 Vena jugularis externa
cus cervicalis superior aus dem Nervus laryngeus superior 9 Arteria carotis interna
zu einem dicken Nervus cardiacus verbunden hat. Er ge- 10 Ansa cervicalis (Radix superior)
langt vor dem Arcus aortae in den Plexus cardiacus super- [Ramus descendens nervi hypoglossi]
ficialis. Aus dem gleichen Ganglion zieht ein dünner Ra- 11 Bifurcartio carotidis
mus communicans zum Plexus cervicalis. 12 Ramus cardiacus cervicalis superior
Durch die Entfernung des Ligamentum vertebropleura- 13 [Vena prevertebralis]
le ist der Verlauf des Truncus sympathicus verfolgbar. Er 14 Truncus sympathicus
gelangt zu dem Ganglion cervicale inferius, das meistens 15 Ramus communicans für C VI des Plexus brachialis
mit dem Ganglion thoracicum I zum Ganglion cervicotho- 16 Ganglion cervicale medium
racicum verschmolzen ist. Das Ganglion vor der Arteria 17 Arteria cervicalis ascendens
vertebralis wird daher als Ganglion vertebrale bezeichnet. 18 Arteria thyroidea inferior
Von ihm geht der Nervus cardiacus cervicalis inferior und 19 Arteria vertebralis und Rami communicantes
die Ansa subclavia ab, welche die Arteria subclavia um- für den Plexus brachialis (unterer Teil)
schlingt.Von dem Ganglion ziehen mehrere Rami commu- 20 Vena vertebralis
nicantes hinter dem Musculus scalenus anterior zum Ple- 21 Musculus sternocleidomastoideus
xus brachialis. 22 Musculus scalenus anterior
In diesem unteren Bereich des Trigonum scalenoverte- 23 Ansa subclavia
brale ist die Arteria subclavia zu sehen. Von ihr gehen der 24 Nervus laryngeus recurrens
Truncus thyrocervicalis und die Arteria vertebralis ab. Sie 25 Trachea
wird lateral von der Vena vertebralis begleitet, welche die 26 Plexus thyroideus impar
zu einem Stamm vereinigten oberflächlicheren Venen 27 Musculus sternothyroideus
aufnimmt. In der Tiefe des Trigonum ist medial von der 28 Musculus sternohyoideus
Arteria vertebralis die Arteria cervicalis profunda zu se- 29 Fascia cervicalis media
hen, die aus dem verdeckten Truncus costocervicalis der [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
Arteria subclavia entsprungen ist. Der untere Pol des Sei- 30 Musculus omohyoideus
tenlappens der Schilddrüse liegt bei normaler Lage in der 31 Nervus cardiacus cervicalis inferior
Nähe der Arteria subclavia und kann bei geringfügiger 32 Ganglion vertebrale
Vergrößerung die Pleurakuppel erreichen. 33 Arteria cervicalis profunda
Der herausgewälzte Lobus sinsister der Glandula thyro- 34 Truncus sympathicus
idea ist durch das Ligamentum thyrohyoideum laterale fi- 35 Nervus cardiacus cervicalis medius
xiert, welches sich wiederum durch die helle Stelle im 36 Musculus constrictor pharyngis inferior
obersten Abschnitt der Trachea anzeigt. 37 Nervus laryngeus superior (Ramus externus)
38 Musculus thyrohyoideus
39 Os hyoideum (Cornu majus)
40 Arteria carotis externa
41 Musculus stylohyoideus

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Abbildung 236 Trigonum scalenovertebrale 3
Ductus thoracicus

Der Ductus thoracicus kreuzt hinter dem Musculus sterno- 1 Musculus sternohyoideus
cleidomastoideus das Trigonum scalenovertebrale. Er liegt 2 Musculus sternocleidomastoideus
dabei in jenem fetterfüllten Bindegewebsraum über der 3 Nervus hypoglossus
Pleurakuppel, der durch das Auseinanderweichen der bei- 4 Ganglion vertebrale
den Laminae der Fascia cervicalis profunda seinen Platz 5 Musculus scalenus anterior
findet. Er zieht dabei vor dem Ligamentum vertebropleu- bedeckt mit Fascia cervicalis profunda
rale vorbei und geht vor dem Musculus scalenus anterior (Lamina prevertebralis)
zum linken Venenwinkel. [Lamina prevertebralis der Fascia cervicalis]
Vom Musculus omohyoideus zieht der laterale Ausläu- 6 Musculus scalenus medius
fer der Fascia cervicalis media nach abwärts zur hinteren bedeckt mit Fascia cervicalis profunda
Fläche der Klavikula. Sein lateraler Teil wurde reseziert, (Lamina prevertebralis)
um das dahinterliegende Gebiet zur Ansicht zu bringen. [Lamina prevertebralis der Fascia cervicalis)
Im untersten Winkel ist eine leichte Vorwölbung erkenn- 7 Arteria carotis externa
bar, die durch die Arteria subclavia hervorgerufen wird. 8 Ansa cervicalis (Radix superior)
Sie selbst ist nicht zu sehen, weil sie die Ausläufer des Li- 9 Tuberculum caroticum
gamentum vertebropleurale verdecken. Ebenso sind der 10 Arteria cervicalis ascendens
Truncus thyrocervicalis und der Abgang der Arteria trans- 11 Nodus lymphoideus cervicalis lateralis
versa colli durch das Band überlagert und damit ver- 12 Truncus jugularis sinister
schleiert. 13 Ductus thoracicus
Oberhalb des Musculus omohyoideus sind die Musculi 14 Ductus thoracicus
scaleni anterior und medius sowie der Plexus brachialis 15 Ductus thoracicus
von Fascia cervicalis profunda bedeckt, welche deren La- 16 Clavicula
mina prevertebralis entspricht. Das vordere Blatt der Fas- 17 Musculus omohyoideus (Venter inferior)
cia cervicalis profunda, die Lamina intercarotica, wurde 18 Arteria transversa colli
zusammen mit dem Gefäßnervenstrang und dem Muscu- 19 Nodus lymphoideus supraclavicularis
lus sternocleidomastoideus abgehoben und nach medial 20 Ligamentum vertebropleurale
gezogen. Der Ductus thoracicus ist an diese vordere Wand 21 Nodus lymphoideus paratrachealis
angelagert und entzieht sich dadurch oft seiner Auffin- 22 Nodus lymphoideus paratrachealis
dung. 23 Arteria subclavia
Der Ductus thoracicus hat sich im Halsbereich von der hinter dem Ligamentum vertebropleurale
linken Seite des Ösophagus sehr bald über das Niveau der 24 Oesophagus
Arteria carotis communis hinaus hinter die Vena jugularis 25 Fascia cervicalis media
interna begeben. Die Lamina intercarotica findet dort, wo [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
sich die Arteria carotis communis von der Vena jugularis 26 Arteria thyroidea inferior
interna entfernt, eine seitliche Ergänzung durch eine 27 Truncus sympathicus
Bindegewebslamelle, die von der Vagina carotica zur Ad- 28 Arteria thyroidea superior
ventitia der Vena jugularis interna zieht. Sie reicht hinun- 29 Vena lingualis
ter bis zur Vena brachiocephalica.
Von dem Bindegewebsraum über der Pleurakuppel, der
durch das Auseinanderweichen der beiden Laminae der
Fascia cervicalis profunda und seiner Ergänzung entstan-
den ist, gelangt man nach medial bis zum Ösophagus und
mit ihm vor der Wirbelsäule in das hintere Mediastinum
bis zum Zwerchfell. Dieser mit Fett ausgefüllte außeror-
dentlich große Raum wurde in Hinblick auf Infektionen
von Grodinsky und Holyoke als »Danger Space« be-
zeichnet. Es ist der Raum, in dem der Ductus thoracicus
seinen Weg nimmt.

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471
Abbildung 237 Regio cervicalis lateralis 1

Die Region wird begrenzt durch den Musculus sternoclei- 1 Musculus sternocleidomastoideus
domastoideus, den Musculus trapezius und die Clavicula. 2 Vena facialis
Von ihr kann man durch den unteren Bauch des Musculus 3 Tractus angularis
omohyoideus ein Trigonum omoclaviculare abtrennen, der Fascia cervicalis superficialis
welches an jener Stelle liegt, wo die Haut bei nicht fettlei- 4 Vena jugularis externa
bigen Menschen zur Fossa supraclavicularis major ein- 5 Fascia cervicalis superficialis
sinkt. [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
Die ganze Region hat eine Fascia cervicalis superficia- (Schnittrand)
lis, die sich an den Rändern der genannten Muskeln auf- 6 Arteria cervicalis ascendens
spaltet. Die oberflächliche Schicht wurde von den Mus- 7 Musculus scalenus anterior
keln entfernt. Dazwischen bedeckt die Faszie einen Fett- 8 Nervus phrenicus
körper, der zahlreiche Nodi lymphoidei cervicales laterales (bedeckt mit Fascia cervicalis profunda)
und außer den Blutgefäßen den Nervus accessorius und 9 Musculus omohyoideus (Tendo intermedius)
die Äste des Plexus cervicalis enthält. 10 Fascia cervicalis media
Der Nervus accessorius liegt in dem Fettkörper ziem- [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
lich oberflächlich. Er wurde durch Spaltung der Fascia 11 Clavicula
cervicalis superficialis aufgesucht. Er tritt etwas oberhalb 12 Ramus thoracicus der Arteria suprascapularis
von der Clavicula unter den Musculus trapezius. 13 Nervus transversus colli
Oberhalb der Clavicula wurde die oberflächliche Hals- 14 Plexus brachialis
faszie gefenstert, so daß der untere Bauch des Musculus hinter der Fascia cervicalis profunda
omohyoideus dargestellt werden konnte.Von ihm nach ab- 15 Arteria transversa colli
wärts zieht der laterale Anteil der Fascia cervicalis media 16 Fascia cervicalis superficialis
zur hinteren Fläche der Clavicula und bildet mit der Fas- [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
cia cervicalis superficialis eine Tasche, die etwas Fett und (Schnittränder)
den Abfluß der Vena jugularis externa enthält. Dahinter 17 Arteria transversa colli
liegt die Hauptmasse des Fettkörpers der Region. (Ramus descendens des Ramus superficialis)
Im oberen Teil des Faszienfensters wurde das Fettgewe- 18 Fascia cervicalis superficialis (Schnittrand)
be bis auf die Fascia cervicalis profunda ausgeräumt, so 19 Nervi supraclaviculares
daß die Musculi scaleni medius und anterior, der Plexus 20 Musculus scalenus medius
brachialis und der Nervus phrenicus durch die Faszie hin- (bedeckt mit Fascia cervicalis profunda)
durchscheinen. Die Arteria transversa colli wird von den 21 Fascia cervicalis superficialis
Nervi supraclaviculares überkreuzt. [Lamina superficialis der Fascia cervicalis]
Am hinteren Rande des Musculus sternocleidomasto- (Schnittrand)
ideus treten die übrigen Hautnerven des Plexus cervicalis 22 Nervus accessorius
an die Oberfläche. Die beiden Äste des Nervus auricularis 23 Musculus trapezius
magnus haben sich vorzeitig voneinander getrennt und 24 Nervus auricularis magnus (Ramus anterior)
erscheinen als selbständige Nerven. 25 Nervus auricularis magnus (Ramus posterior)
Die durch einen Haken nach hinten gezogene Vena ju-
gularis externa hat die Vena facialis erst weit unten aufge-
nommen.

472
473
Abbildung 238 Regio cervicalis lateralis 2
Nerven

An der Wirbelsäule entsteht hinter den Querfortsätzen 1 Musculus trapezius


durch dichte Anlagerung von Muskeln, die als Musculi 2 Musculus splenius capitis
transversospinales bezeichnet werden, ein Muskel-Wirbel- 3 Nervus accessorius
säulen-Block, von dem sich mit einer tiefen Spalte der 4 Musculus sternocleidomastoideus
Musculus levator scapulae unterhalb seines Ursprungs ab- 5 Musculus longus capitis
heben läßt. (bedeckt mit Lamina prevertebralis
Der Muskel-Wirbelsäulen-Block wird vorn durch die der Fascia cervicalis profunda
Musculi scaleni ergänzt, welche die Brücke zur Thorax- [Lamina prevertebralis der Fascia cervicalis])
wand schlagen. Die sie bedeckende Fascia cervicalis pro- 6 Nervus auricularis magnus (Ramus anterior)
funda wurde entfernt. 7 Nervus transversus colli (Rami superiores)
In der hinteren Skalenuslücke, zwischen dem Musculus 8 Nervus cervicalis III (Ramus anterior)
scalenus medius und dem Musculus scalenus anterior tritt 9 Ansa cervicalis (Radix inferior)
der Plexus brachialis aus. Oberhalb des dritten Halswir- 10 Nervus transversus colli (Ramus inferior)
bels wird diese Spalte von vorn durch den Musculus lon- 11 Nervus cervicalis IV (Ramus anterior)
gus capitis fortgeführt. Sofort kranial von diesem Wirbel 12 Vena jugularis interna
bildet der Ramus anterior des Nervus cervicalis III als 13 Nervus cervicalis V (Verbindungsast zu C IV)
stärkster Bestandteil des Plexus cervicalis eine reiche Ver- 14 Ansa cervicalis (Radix inferior)
zweigung, mit welcher sich auch der Nervus accessorius 15 Tuberculum caroticum (Tuberculum anterius
verbindet. Aus dieser Verzweigung geht eine größere An- des Processus transversus des sechsten Halswirbels)
zahl von sensiblen und motorischen Nerven hervor. 16 Arteria cervicalis ascendens
Der Nervus cervicalis IV ist mit dem Nervus cervicalis 17 Nervus phrenicus
III, wie alle Nerven des Plexus cervicalis, durch eine Ansa 18 Arteria transversa colli
verbunden. Aus ihm gehen die Nervi supraclaviculares 19 Vena transversa colli
und ein Ramus trapezius hervor. Aus der unterlegten Ver- 20 Musculus omohyoideus (Venter inferior)
bindung zwischen C IV und C V setzt sich der am Muscu- 21 Fascia cervicalis media
lus scalenus anterior weiterhin vom tiefen Blatt der Fascia [Lamina pretrachealis der Fascia cervicalis]
cervicalis profunda bedeckte Nervus phrenicus fort. 22 Clavicula
Der Nervus thoracicus longus durchsetzt den Musculus 23 Arteria thyroidea inferior
scalenus medius ungewöhnlich nahe seines ventralen Ran- 24 Musculus scalenus anterior
des und gibt zwei Äste ab. Der unterlegte dünne Ast ist 25 Plexus brachialis
ein motorischer Ast für den Musculus scalenus medius, und 26 Musculus scalenus medius
der dickere zieht zur obersten Zacke des Musculus serratus 27 Arteria transversa colli (Ramus superficialis)
anterior. Hinter dem Musculus scalenus medius verläuft an 28 Musculus levator scapulae
den Musculus scalenus posterior angelagert der Nervus (bedeckt mit Fascia cervicalis profunda
dorsalis scapulae. [Lamina prevertebralis der Fascia cervicalis])
Um die Austrittsstellen der Zervikalnerven darzustel- 29 Musculus serratus anterior (oberste Zacke)
len, mußte der Musculus sternocleidomastoideus nach 30 Nervus thoracicus longus
vorn gezogen werden. Dadurch wurde an ihm die Durch- 31 Nervus thoracicus longus
trittsstelle des Nervus accessorius sichtbar. Der Nervus (Muskelast zur obersten Zacke
accessorius ist durch ein Häkchen abgehoben. des Musculus serratus anterior)
32 Nervus dorsalis scapulae
33 Arteria transversa colli (Ramus profundus)
34 Ramus muscularis des Musculus scalenus medius
35 Ramus trapezius des Plexus cervicalis von C IV
36 Nervi supraclaviculares
37 Ramus trapezius des Plexus cervicalis von C III
38 Ramus muscularis des Plexus cervicalis
zum Musculus levator scapulae
39 Nervus auricularis magnus (Ramus posterior)
40 Nervus occipitalis minor

474
475
Abbildung 239 Regio cervicalis lateralis 3
Arterien

Zu einer übersichtlichen Einordnung der Arterien in die- 1 Musculus trapezius


ser Region ist es wiederum zweckmäßig, das skapuläre 2 Musculus splenius capitis
Muskellager von dem Muskel-Wirbelsäulen-Block durch 3 Ramus trapezius des Plexus cervicalis von C III
eine tiefe Spalte abzuheben. 4 Nervus accessorius
Die Spalte reicht nach oben bis zum vierten Halswirbel, 5 Nervus auricularis magnus (Ramus anterior)
an dem der kaudalste Ursprung des Musculus levator sca- 6 Glandula parotidea (Lobus colli)
pulae liegt, und geht nach unten in die dünne Gleitschicht 7 Musculus sternocleidomastoideus
zwischen dem Thorax und der Scapula über. Dieser 8 Tractus angularis der Fascia cervicalis superficialis
Schicht folgt der Nervus dorsalis scapulae, vorn an die 9 Nervus cervicalis III (Ramus anterior)
Musculi rhomboidei angelagert. Näher am Margo medialis 10 Nervus phrenicus (Anteil von C IV)
der Scapula liegt in der gleichen Schicht die Endstrecke 11 Nervus cervicalis V
des Ramus profundus der Arteria transversa colli. (Ramus anterior – Verbindung zu C IV)
Die Arteria transversa colli geht aus dem Truncus thy- 12 Nervi supraclaviculares
rocervicalis hervor. Sie betritt vor dem Musculus scalenus 13 Tuberculum caroticum (Chassaignac)
anterior die Region und teilt sich in zwei Äste. Der Ramus 14 Nervus phrenicus und Arteria cervicalis ascendens
superficialis benutzt die Schicht des Nervus accessorius 15 Arteria thyroidea inferior
zwischen Musculus trapezius und Musculus levator scapu- 16 Truncus thyrocervicalis
lae und verläuft in der Nähe des Nerven. Der Ramus pro- 17 Plexus brachialis
fundus benutzt vorerst die gleiche Schicht, wendet sich 18 Musculus scalenus anterior
aber um den skapulären Ansatz des Musculus levator sca- 19 Nervus suprascapularis
pulae herum vor die Musculi rhomboidei in die Schicht 20 Nervus suprasternalis der Nervi supraclaviculares
des Nervus dorsalis scapulae. Auf diesem Wege durchsetzt 21 Arteria suprascapularis
das Gefäß manchmal den Musculus levator scapulae. 22 Arteria transversa colli
Sehr oft entspringt der Ramus profundus selbständig 23 Musculus scalenus medius
aus der Arteria subclavia und verläuft durch den Plexus 24 Nervus thoracicus longus
brachialis. Neuerdings wird er dann Arteria dorsalis sca- 25 Arteria transversa colli (Ramus superficialis)
pulae in Analogie zum Nerven genannt. 26 Nervus dorsalis scapulae
Aus dem Truncus thyrocervicalis entspringt meistens 27 Musculus serratus anterior (oberste Zacke)
auch die Arteria suprascapularis. Sie hat Bezug zum Ner- 28 Musculus omohyoideus (Venter inferior)
vus suprascapularis aus dem Plexus brachialis. Sie liegt im 29 Nervus thoracicus longus (Ast zur obersten Zacke
Trigonum omoclaviculare in der Nähe der Clavicula und des Musculus serratus anterior)
konnte erst nach der Entfernung des lateralen Teils der 30 Musculus scalenus posterior
Fascia cervicalis media dargestellt werden. 31 Arteria transversa colli (Ramus descendens
Von der Arteria thyroidea inferior entspringt die Arte- des Ramus superficialis)
ria cervicalis ascendens. Sie verläuft medial vom Nervus 32 Arteria transversa colli (Ramus profundus)
phrenicus nach oben und gibt entlang der Nervi cervicales 33 Arteria tansversa colli (Ramus ascendens
Rami spinales zum Rückenmark ab, die mit der Arteria des Ramus superficialis)
vertebralis anastomosieren. Spätestens in der Höhe des 34 Ramus trapezius des Plexus cervicalis von C IV
dritten Halswirbels zerfällt sie in mehrere Muskeläste, 35 Musculus levator scapulae
welche die benachbarte Muskulatur zusammen mit der (bedeckt mit Fascia cervicalis profunda)
tiefen Nackenmuskulatur versorgen. 36 Ramus muscularis des Plexus cervicalis
für den Musculus levator scapulae
37 Nervus accessorius
38 Nervus auricularis magnus (Ramus posterior)
39 Nervus occipitalis minor

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477
Abbildung 240 Trigonum submandibulare 1
Oberflächliche Halsregion 2

Das Trigonum submandibulare wird begrenzt durch den 1 Glandula parotidea


Musculus digastricus und die Mandibula. Es steht in Be- 2 Ductus parotideus
ziehung zur oberflächlichen Halsregion, weil die Glandula 3 Angulus mandibulae
submandibularis in einer Loge der Fascia cervicalis super- 4 Arteria facialis
ficialis liegt. 5 Fett-Bindegewebslager
Die Loge der Glandula submandibularis wurde von der (lateral des Musculus hyoglossus)
Oberfläche her eröffnet. Ihre mediale Wand legt sich an 6 Musculus mylohyoideus
den Musculus mylohyoideus und das dahinterliegende 7 Arteria submentalis
Fett-Bindegewebslager an. Sie ist so zart und transparent, 8 Arteria transversa faciei
daß sie optisch nicht in Erscheinung tritt. 9 Corpus adiposum buccae
Zwischen der Submandibularis- und Parotisloge ist ein 10 Nervus facialis (Ramus buccalis)
starker Bindegewebszug der Fascia cervicalis superficialis 11 Musculus masseter
ausgebildet, der sich am Angulus mandibulae verankert 12 Mandibula
und daher Tractus angularis genannt wird. 13 Glandula submandibularis
Die Submandibularisloge ist weitgehend ausgefüllt 14 Ansa cervicalis superficialis
durch die Glandula submandibularis, die sich bei guter 15 Nervus facialis (Ramus colli)
Entfaltung um den hinteren Rand des Musculus mylohyoi- 16 Vena facialis
deus hakenförmig herumlegt. In deren medialen Anteil la- 17 Musculus sternohyoideus
gert sich die Arteria facialis ein, die in der Loge die Arteria (bedeckt mit Fascia cervicalis superficialis
submentalis und eine Hautarterie abgibt. [Lamina superficialis der Fascia cervicalis])
Oberflächlich zur Glandula submandibularis hat die 18 Vena jugularis anterior
resezierte Vena facialis die Loge passiert und zieht ober- 19 Musculus digastricus (Venter anterior)
flächlich zu der am ganzen übrigen Hals belassenen Fas- 20 Vena submentalis
cia cervicalis superficialis in einem eröffneten Flachtunnel 21 Musculus digastricus
atypisch weit nach unten, bevor sie sich mit der Vena ju- (Tendo intermedius mit Verankerungsschlinge)
gularis externa vereinigt. 22 Musculus omohyoideus
Die Vena jugularis externa geht aus der Vena retroman- (bedeckt mit Fascia cervicalis superficialis
dibularis hervor. Sie kreuzt den Musculus sternocleidoma- [Lamina superficialis der Fascia cervicalis])
stoideus, ebenfalls in einem Flachtunnel, von dem die An- 23 Nervus transversus colli
satzstelle der Tunneldecke noch besser sichtbar ist.Vor ihr 24 Musculus sternocleidomastoideus
verbinden sich die Äste des Nervus transversus colli mit (bedeckt mit Fascia cervicalis superficialis
dem Ramus colli des Nervus facialis zur Ansa cervicalis [Lamina superficialis der Fascia cervicalis])
superficialis. 25 Vena jugularis externa
Hinter der Vena jugularis externa zieht der vordere Ast 26 Ansatz der Flachtunneldecke
des Nervus auricularis magnus nach oben und lagert sich, 27 Nervus auricularis magnus (Ramus anterior)
wie üblich, in die Glandula parotidea ein. Die ihn beglei- 28 Tractus angularis der Fascia cervicalis superficialis
tende Hautarterie stammt aus der Arteria auricularis po- 29 Nervus facialis (Ramus marginalis mandibularis)
sterior. Die Hautarterie aus dem Bereich des Trigonum ca-
roticum kommt vom Ramus sternocleidomastoideus der
Arteria thyroidea superior.

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479
Abbildung 241 Trigonum submandibulare 2

Bei dieser Präparation wurden die Gebilde des Fett- 1 Nervus auricularis magnus (Ramus anterior)
Bindegewebslagers lateral vom Musculus hyoglossus aus- 2 Nodus lymphoideus cervicalis superficialis
präpariert. 3 Glandula parotidea (Pars profunda)
Aus der nach hinten gezogenen Glandula submandibu- 4 Nervus facialis (Ramus marginalis mandibularis)
laris kommt der Ductus submandibularis (Whartoni) 5 Nervus facialis (Rami buccales)
und begibt sich nach vorn in den Spalt zwischen dem 6 Nodus lymphoideus submandibularis
Musculus mylohyoideus und dem Musculus hyoglossus. Er 7 Ganglion submandibulare
liegt dort medial von der Glandula sublingualis, die mit 8 Nervus lingualis
ihrem hinteren Ende aus dem Spalt ein wenig hervorgezo- 9 Nervus mylohyoideus
gen wurde. Die Glandula submandibularis schlägt sich bei 10 Arteria submentalis
normaler Lage hakenförmig um den hinteren Rand des 11 Mandibula
Musculus mylohyoideus herum und kommt dadurch der 12 Corpus adiposum buccae
Glandula sublingualis sehr nahe. 13 Musculus masseter
In dieselbe Spalte zieht der Nervus hypoglossus, nach- 14 Ramus anastomoticus für die Arteria buccalis
dem er die Zwischensehne des Musculus digastricus un- 15 Ramus tonsillaris
terkreuzt hat. Der Nervus hypoglossus bildet mit der Zwi- 16 Musculus mylohyoideus
schensehne und dem hinteren Rande des Musculus hyo- 17 Glandula sublingualis
glossus das Trigonum linguale, in dem man, wenn der 18 Musculus hyoglossus
Muskel durchtrennt wird, die Arteria lingualis findet. Die- 19 Musculus omohyoideus
ses Dreieck wurde durch das Herabziehen der Zwischen- (bedeckt mit Fascia cervicalis superficialis
sehne etwas erweitert. [Lamina superficialis der Fascia cervicalis])
Ganz oben gelangt in dieselbe Spalte der Nervus lin- 20 Musculus sternohyoideus
gualis, der im weiteren Verlauf den Ductus submandibula- (bedeckt mit Fascia cervicalis superficialis
ris von außen unterkreuzt. An seinem Bogen vor der Spal- [Lamina superficialis der Fascia cervicalis])
te liegt das Ganglion submandibulare, das durch prä- und 21 Musculus digastricus (Venter anterior)
postganglionäre Fasern mit ihm verbunden ist. Vom Gan- 22 Ductus submandibularis [Whartoni]
glion ziehen postganglionäre Fasern zur Glandula sub- 23 Arteria lingualis
mandibularis, um sie zu innervieren. 24 Glandula submandibularis
An der äußeren Oberfläche des Musculus mylohyoideus 25 Nodus lymphoideus submandibularis
ist neben der Arteria submentalis der Nervus mylohyoide- 26 Vena facialis
us zu sehen, der vom Nervus alveolaris inferior kommt 27 Nervus transversus colli
und die Innenseite der Mandibula gekreuzt hat. 28 Musculus sternocleidomastoideus
Hinter dem Tractus angularis der Fascia cervicalis su- (bedeckt mit Fascia cervicalis superficialis
perficialis wurde die Glandula parotidea aus ihrer Loge [Lamina superficialis der Fascia cervicalis])
herausgehoben, so daß die austretenden Fazialisäste und 29 Vena jugularis externa
die in diesem Falle verdoppelte Ansa cervicalis superficia- 30 Musculus digastricus (Tendo intermedius)
lis gut zu sehen sind. 31 Nervus hypoglossus
mit Vena comitans nervi hypoglossi
32 Ansa cervicalis superficialis
33 Arteria facialis
34 Tractus angularis der Fascia cervicalis superficialis
35 Vena retromandibularis
36 Nervus facialis (Ramus colli – reseziert)

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Abbildung 242 Regio parotideomasseterica 1
Platysma

Die Glandula parotidea wird von einer dicken, filzigen 1 Fascia parotidea
Fascia parotidea überzogen, die bei gut genährten Men- 2 Glandula parotidea
schen zu einer schichtweisen Aufsplitterung neigt. Gegen (bedeckt mit dem dünnen Anteil
ihren vorderen Rand hin wird die Faszie dünner und läßt der Fascia parotidea)
das Parenchym der Drüse hindurchscheinen. Vorn geht 3 Glandula parotidea accessoria
sie dann in die ebenfalls sehr dünne Fascia masseterica (bedeckt mit Fascia parotideomasseterica)
über, an die sich noch die zarte Hülle des Corpus adipo- 4 Musculus zygomaticus major
sum buccae anschließt, die aber keine Fortsetzung in die 5 Musculus orbicularis oris
Regio buccalis erfährt. Das Fettgewebe am Musculus buc- 6 Musculus orbicularis oculi (Pars orbitalis)
cinator hängt somit mit dem Fettgewebe der übrigen Tela 7 Musculus zygomaticus minor
subcutanea direkt zusammen. 8 Corpus adiposum buccae
Die Fascia parotidea entspricht der Lamina profunda 9 Musculus risorius
strati subcutanei. Sie bildet mit der Fascia masseterica ei- 10 Musculus depressor labii inferioris
ne geschlossene Schicht, welche auch die Glandula paroti- ([Musculus quadratus labii inferioris])
dea accessoria, den Ductus parotideus und die austreten- 11 Hautarterie der Arteria facialis
den Äste des Nervus facialis bedeckt. 12 Musculus depressor anguli oris
Das Platysma und die mimische Muskulatur haben den [Musculus triangularis]
gleichen genetischen Ursprung und zeigen daher die ent- 13 Platysma (oberflächliches Muskelbündel)
sprechenden Zusammenhänge. Von der mimischen Mus- 14 Platysma
kulatur wurden der Musculus orbicularis oculi und der 15 Platysma (kurzes Muskelbündel)
Musculus zygomaticus major dargestellt. Getrennt durch 16 Musculus masseter (bedeckt mit Fascia masseterica)
das Feld des bukkalen Fettgewebes wurden der Musculus 17 Musculus masseter (bedeckt mit Fascia masseterica)
risorius und der Musculus depressor anguli oris auspräpa- 18 Glandula parotidea (bedeckt mit Fascia parotidea)
riert. In den von diesen beiden Muskeln hergestellten 19 Hautarterie der Arteria sternocleidomastoidea
Winkel strahlen oberflächliche Bündel des Platysma in die 20 Hautarterie der Arteria transversa colli
genannten Muskeln und in die Haut des Mundwinkels 21 Hautarterie der Arteria thyroidea superior
und der unteren Lippe ein. Die tiefen Muskelbündel des 22 Nervus auricularis magnus (Ramus posterior)
Platysma verankern sich am unteren Rande der Mandibu- 23 Nervus auricularis magnus (Ramus anterior)
la. 24 Platysma (kurzes Muskelbündel)
Nicht ungewöhnlich ist es, daß am Rande des Platys- 25 Hautarterie der Arteria auricularis posterior
mas kurze Muskelbündel angetroffen werden. Das obere 26 Hautarterie der Arteria temporalis superficialis
kurze Muskelbündel kommt von der Fascia parotidea und 27 Rami auriculares anteriores
schließt sich dem Musculus risorius an. Oberhalb von die- der Arteria temporalis superficialis
sem Muskelbündel ist durch die dünne Faszie hinten noch 28 Hautarterie der Arteria temporalis superficialis
ein Stück der Glandula parotidea und vorn der Musculus
masseter zu sehen. Dessen vorderer Rand wird vom Cor-
pus adiposum buccae überlagert, und oberhalb davon ist
die Glandula parotidea accessoria zu erkennen.
Durch den dicken Teil der Fascia parotidea wurde der
Nervus auricularis magnus mit seinen Ästen aufgesucht.

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Abbildung 243 Regio parotideomasseterica 2
Nervus facialis 1

Nach Entfernung der Fascia parotidea und der Fascia 1 Arteria temporalis superficialis
masseterica wurden die aus der Glandula parotidea aus- 2 Fascia temporalis (Lamina superficialis)
tretenden Äste des Nervus facialis dargestellt und unter- 3 Nervus facialis (Rami zygomatici)
legt. Die Äste des Nervus facialis zeigen, was ihre Zahl und 4 Ductus parotideus
ihre gegenseitigen Anastomosen anbelangt, ein sehr 5 Glandula parotidea accessoria
wechselhaftes Bild. Sie werden daher am besten nach ih- 6 Ductus parotideus
ren Versorgungsgebieten geordnet und benannt. 7 Musculus orbicularis oculi (Pars orbitalis)
Die Äste, welche die Fazialismuskulatur oberhalb der 8 Nervus facialis (Rami temporales)
Lidspalte versorgen, werden Rami temporales genannt. Sie 9 Musculus zygomaticus major
ziehen tatsächlich über die Schläfengegend hinweg und 10 Vena facialis
innervieren die Musculi auriculares anterior und superior, 11 Musculus risorius
die vorderen Muskeln der Kopfschwarte und den oberen 12 Musculus depressor anguli oris
Teil des Musculus orbicularis oculi. [Musculus triangularis]
Der unterlegte Nerv, welcher die Schläfengegend ganz 13 Platysma
hinten mit der Arteria temporalis superficialis betritt, ist 14 Tela subcutanea
der Nervus auriculotemporalis. Er gehört zum Ramus 15 Vena jugularis anterior
mandibularis des Nervus trigeminus und besitzt zum Ner- (mit Hautarterien
vus facialis nur eine wichtige Anastomose. der Arteria thyroidea superior)
Den Ductus parotideus begleiten meistens mehrere 16 Arteria facialis
starke Stränge, die als Rami zygomatici bezeichnet wer- 17 Corpus adiposum buccae
den. Sie versorgen den unteren Teil des Musculus orbicula- 18 Nervus facialis (Ramus buccalis)
ris oculi und die mimische Muskulatur zwischen Lid- und 19 Nervus facialis
Mundspalte. (Ramus buccalis mit Anastomose
Über den Musculus masseter hinweg ziehen meistens zu einem Ramus zygomaticus)
ziemlich dünne Rami buccales in wechsender Zahl und 20 Nervus facialis (Ramus buccalis)
verschwinden unter dem stehengelassenen Rest des Pla- 21 Nervus facialis
tysmas. Unterhalb von ihnen folgen der Ramus marginalis (Ramus marginalis mandibularis)
mandibularis und der Ramus colli, die erst nach der Ent- 22 Nervus facialis (Ramus colli)
fernung des Platysmas bei der nächsten Abbildung genau- 23 Nervus transversus colli
er beschrieben werden sollen. 24 Musculus sternocleidomastoideus
Das Platysma bedeckt auch die Arteria und Vena facia- (bedeckt mit Fascia cervicalis superficialis
lis sowie den weiteren Verlauf der Vena retromandibula- [Lamina superficialis
ris, die aus dem unteren Pol der Glandula parotidea her- der Fascia cervicalis])
vorgetreten ist. 25 Nervus auricularis magnus (Ramus posterior)
Vom vorderen Rand des Musculus masseter wurde das 26 Nervus auricularis magnus (Ramus anterior)
Corpus adiposum buccae etwas abgehoben. Über dieses 27 Vena retromandibularis
hinweg zieht der unterlegte Ductus parotideus in die Tiefe 28 Musculus masseter
zum Musculus buccinator. 29 Glandula parotidea
30 Nervus auriculotemporalis
31 Vena temporalis superficialis

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485
Abbildung 244 Regio parotideomasseterica 3
Nervus facialis 2

Nach der totalen Entfernung des Platysmas können die 1 Nervus auriculotemporalis
beiden untersten Fazialisäste in größerer Länge gezeigt 2 Vena temporalis media
werden. Sie kommen von dem unteren Hauptast des Ner- 3 Nervus facialis (Ramus buccalis)
vus facialis, der sich schon in der Glandula parotidea ge- 4 Ductus parotideus mit Arteria transversa faciei)
bildet hat. 5 Nervus facialis (Rami zygomatici)
Der Ramus marginalis mandibularis verläuft in der Nä- 6 Glandula parotidea accessoria
he des unteren Randes der Mandibula zu der mimischen 7 Musculus masseter
Muskulatur unterhalb der Mundspalte. Er kann aus zwei (Ursprungssehne am Os zygomaticum)
Ästen bestehen oder wie hier eine Anastomose mit einem 8 Ductus parotideus
Ramus buccalis eingehen. Trennt er sich erst spät vom Ra- 9 Arteria zygomatico-orbitalis
mus colli des Nervus facialis, rückt sein Verlauf nach ab- 10 Nervus facialis (Rami temporales)
wärts, und er kann dann in einiger Entfernung vom Angu- 11 Musculus orbicularis oculi (Pars orbitalis)
lus mandibulae gefunden werden. Sein Hauptast kreuzt 12 Nervus facialis
die Arteria und Vena facialis oberflächlich. (Anastomosen der peripheren Facialisäste)
Der Ramus colli des Nervus facialis versorgt das Platys- 13 Musculus zygomaticus major
ma. Nicht immer sind die beiden Versorgungsgebiete 14 Arteria labialis superior
streng aufgeteilt. Es kommt öfters vor, daß der Ramus 15 Musculus risorius (Schnittrand)
marginalis mandibularis kurze Äste an den oberen Teil 16 Musculus depressor anguli oris
des Platysmas abgibt. Andererseits hat der dargestellte [Musculus triangularis]
vordere Ast des Ramus colli durch seine Seitenäste und 17 Nervus facialis
seine Endstrecke offensichtlich Bezug zur mimischen (Ast der mimischen Kopfmuskulatur
Muskulatur des Gesichtes. des Ramus colli)
Dieser vordere Ast verlief in einer dünnen Fettschicht 18 Arteria facialis
an der Innenseite des Platysmas, die oberhalb des Hyoids 19 Corpus adiposum buccae
ausgebildet ist, und sich vom Trigonum caroticum mit 20 Vena facialis
Aussparung des Gebietes der Glandula submandibularis 21 Musculus masseter
bis zum Kinn erstreckt. Dieser dünnen Fettschicht steht 22 Nervus facialis
an der äußeren Oberfläche des Platysmas in derselben Ge- (Ramus buccalis
gend eine dickere gegenüber, die sich bei fettleibigen des Ramus marginalis mandibularis)
Menschen zu einem sogenannten Doppelkinn entwickeln 23 Nervus facialis
kann. (Ramus marginalis mandibularis)
Der Nervus facialis geht in seiner Peripherie vielfache 24 Vena retromandibularis
Anastomosen mit allen benachbarten sensiblen Nerven 25 Nervus facialis (Ramus colli)
ein. Aber auch schon im Bereich der Glandula parotidea 26 Vena jugularis anterior
kommt es zu einer solchen Verbindung. Der dargestellte, 27 Musculus sternocleidomastoideus
in die Parotis eindringende Ast des Nervus auricularis (bedeckt mit Fascia cervicalis superficialis
magnus bildet eine besonders dicke Anastomose mit dem [Lamina superficialis
Plexus intraparotideus. der Fascia cervicalis])
28 Nervus facialis
(Ramus colli – absteigender Ast – reseziert)
29 Nervus auricularis magnus (Ramus anterior)
30 Nervus facialis
(Ramus buccalis mit Anastomose
zum Ramus marginalis mandibularis)
31 Glandula parotidea
32 Vena temporalis superficialis
33 Arteria temporalis superficialis

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Abbildung 245 Regio parotideomasseterica 4
Nervus facialis 3

Die Glandula parotidea wurde in der Ebene des Plexus 1 Glandula parotidea (Pars superficialis)
intraparotideus und der austretenden Fazialisäste in eine 2 Innervationsbündel der Glandula parotidea
Pars superficialis und eine Pars profunda zerlegt. Die bei- 3 Nervus facialis
den Teile sind durch eine unvollständige Bindegewebs- (Ramus superior [Ramus temporofacialis])
schicht des Plexus intraparotideus voneinander getrennt. 4 Ramus communicans cum nervo faciali
Sie hängen aber zwischen den größeren Lücken des 5 Arteria transversa faciei
Plexus, auch mit ihrem Ausführunggangsystem, zusam- 6 Nervus facialis (Rami zygomatici)
men. 7 Nervus facialis
Am Plexus intraparotideus läßt sich ein oberer und ein (Äste für den Musculus orbicularis oculi)
un-terer Ast unterscheiden. Aus dem oberen Ast gehen die 8 Ductus parotideus [Stenonii]
Rami temporales und die Rami zygomatici hervor. Er 9 Musculus orbicularis oculi (Pars orbitalis)
wurde daher auch als Ramus temporofacialis bezeichnet. 10 Musculus zygomaticus major
Aus dem unteren Ast gehen der Ramus marginalis mandi- 11 Nervus facialis (Ramus temporalis
bularis und der Ramus colli hervor, so daß er auch Ramus für die Musculi auriculares anterior, superior
cervicofacialis genannt wurde. Die Rami buccales gesellen und temporoparietalis)
sich dem einen oder dem anderen Ast bei. 12 Arteria temporalis superficialis
Hinter dem Kiefergelenk schlingt sich der Nervus auri- 13 Ramus communicans cum nervo faciali
culotemporalis nach oben in die Schläfengegend. Vorher 14 Glandula parotidea accessoria
hat er bereits die unterlegten Rami communicantes zum 15 Ramus massetericus
Nervus facialis abgegeben, welche die Drüse mit sekretori- 16 Nervus facialis (Rami buccales)
schen Fasern versorgen. In Fortsetzung des unteren Ra- 17 Musculus masseter
mus communicans ist ein solches Innervationsbündel für 18 Arteria facialis
die Pars superficialis zu sehen. Unterhalb von ihm hat ein 19 Vena facialis
Ast des Nervus auricularis magnus die Verbindung zum 20 Musculus risorius (reseziert)
Plexus intraparotideus aufgenommen. 21 Musculus depressor anguli oris
Durch die Spaltung der Drüse wird Einblick in die Tiefe [Musculus triangularis]
der Fossa retromandibularis gewonnen, wo sich die Vena 22 Nervus mylohyoideus
retromandibularis und die Arteria carotis externa mit ih- 23 Musculus buccinator
rer Endaufteilung befinden. Schon von der Arteria tempo- 24 Nervus facialis
ralis superficialis geht die Arteria transversa faciei ab, die (Ramus marginalis mandibularis – tiefer Ast)
sich an diesem Präparat hauptsächlich im Musculus mas- 25 Arteria submentalis
seter und in der Glandula parotidea erschöpft. Oberhalb 26 Ductus submandibularis [Whartoni]
von ihr entspringt aus der Arteria temporalis superficialis 27 Musculus digastricus (Tendo intermedius)
die Arteria temporalis media, welche mit der Vena tempo- 28 Nervus facialis
ralis media die beiden Laminae der Fascia temporalis (Ramus inferior [Ramus cervicofacialis])
durchsetzt, um zum Musculus temporalis zu gelangen. 29 Nervus auricularis magnus
Die ursprünglich in das Drüsenparenchym eingelager- (Anastomose mit dem Nervus facialis)
te Vena retromandibularis verbindet sich mit der Vena fa- 30 Musculus mylohyoideus
cialis und mündet in diesem Fall ohne eine Vena jugularis 31 Nervus hypoglossus
externa zu bilden, ausschließlich in die Vena jugularis in- 32 Glandula submandibularis
terna. 33 Nervus facialis (Ramus marginalis mandibularis)
34 Nervus facialis (Ramus colli [Ramus cervicalis])
35 Vena retromandibularis
36 Glandula parotidea (Pars profunda)
37 Ramus auricularis anterior
38 Nervus auriculotemporalis
39 Vena temporalis superficialis (kollabiert)

488
489
Abbildung 246 Regio parotideomasseterica 5
Glandula parotidea und Gefäße

Die Aufteilung der Glandula parotidea in eine Pars super- 1 Glandula parotidea (Pars superficialis)
ficialis und eine Pars profunda ist sehr unterschiedlich. 2 Cartilago meatus acustici
Hier ist die Pars profunda der größere Teil, wie es nach 3 Ramus parotideus
Hurford bei jedem zweiten Menschen vorkommt. der Arteria temporalis superficialis
Bei der Vaskularisation fällt eine sehr starke Arteria 4 Arteria transversa faciei
transversa faciei und eine sehr starke Arteria zygomati- 5 Arteria temporalis media accessoria (Varietät)
coorbitalis auf. Dagegen liegt in der Drüse nur eine sehr 6 Nervus facialis (Ramus zygomaticus)
schwache Vena retromandibularis. Durch die Zusammen- 7 Arteria transversa faciei
hänge des Plexus pterygoideus mit den Pharynxvenen ist 8 Corpus adiposum buccae
der venöse Hauptabfluß dieses Gebietes statt über die Ve- 9 Arteria facialis (Ramus lateralis nasi)
nae maxillares auch über eine Vena pharyngea direkt in 10 Arteria zygomatico-orbitalis
die Vena jugularis interna möglich. 11 Glandula parotidea accessoria
Größere Gefäße überschreiten die Teilungsebene der 12 Nervus facialis
Glandula parotidea nicht. Die Drüse wird von oben durch (Ramus superior [Ramus temporofacialis])
Rami parotidei der Arteria temporalis superficialis und 13 Nervus facialis
der Arteria transversa faciei versorgt. Der Ast der Arteria (Ramus inferior [Ramus cervicofacialis])
transversa faciei geht aus dem Anfangsstück des Gefäßes 14 Glandula parotidea (Pars profunda)
ab, das in die Drüse eingelagert ist. 15 Arteria carotis externa
Der untere Teil der Pars superficialis wird von Ästen 16 Arteria facialis (Ramus massetericus et glandularis)
der Arteria auricularis posterior versorgt, der hier in Be- 17 Arteria facialis
gleitung der schmächtigen Vena retromandibularis gefun- 18 Glandula submandibularis
den wird. Der untere Teil der Pars profunda bekommt ei- 19 Musculus mylohyoideus
nen starken Ast der Arteria facialis, der gleichzeitig den 20 Musculus depressor anguli oris
Musculus masseter versorgt. [Musculus triangularis]
Die Arteria transversa faciei wird von zwei Rami zygo- 21 Arteria facialis (Arteria labialis inferior)
matici des Nervus facialis begleitet und ist an die Innen- 22 Arteria submentalis
seite der Glandula parotidea accessoria gelangt, an die sie 23 Musculus masseter
Äste abgibt. Ihr Endgebiet liegt an der Oberfläche des Ge- 24 Ramus parotideus
sichtes, wo sie, wie alle Arterien des Gesichtes, reichlich 25 Vena glandularis der Pars profunda gl. parotideae
Anastomosen bildet. Eine besonders starke Anastomose 26 Ramus parotideus der Arteria transversa faciei
mit der Arteria facialis wurde dargestellt. 27 Musculus digastricus (Venter posterior)
Die Arteria zygomaticoorbitalis ist hier ein Ast der Ar- 28 Arteria occipitalis
teria transversa faciei. Sie begibt sich vorübergehend un- 29 Os hyoideum (Cornu majus)
ter die dort verstärkte Fascia masseterica und zieht dann 30 Bifurcatio carotidis
zur Orbita. Sie anastomosiert mit den palpebralen Gefä- 31 Nervus hypoglossus
ßen der Arteria ophthalmica. 32 Vena pharyngea
Der Nervus facialis hat sich in der Drüse in die beiden (tiefer Abfluß des Maxillarvenengebietes
typischen Äste aufgeteilt, ohne, wie es öfters vorkommt, in die Vena jugularis interna)
einen wirklichen Plexus intraparotideus zu bilden (s. Text 33 Nervus accessorius
der Abb. 245). 34 Arteria auricularis posterior
mit Rami parotidei und Vene
35 Nervus facialis (Hauptstamm)
36 Ramus parotideus der Arteria temporalis superficialis
37 Arteria temporalis superficialis mit Vene
38 Nervus auriculotemporalis
39 Arteria temporalis superficialis
(Rami auriculares anteriores)
40 Arteria temporalis superficialis

490
491
Abbildung 247 Regio facialis 1
Fossa retromandibularis

Die Regio faciei lateralis setzt sich aus der Regio buccalis 1 Arteria auricularis posterior (Ramus auricularis)
und der Regio parotideomasseterica zusammen. Nach 2 Ramus parotideus der Arteria auricularis posterior
Entfernung der Glandula parotidea kann die Fossa retro- 3 Cartilago meatus acustici
mandibularis in der ganzen Ausdehnung betrachtet wer- 4 Processus styloideus
den. Durch den Processus styloideus und die beiden tiefer Arteria auricularis profunda
gelegenen, von ihm entspringenden Muskeln wird sie vom der Arteria maxillaris
Spatium parapharyngeum getrennt. 5 Ramus parotideus der Arteria temporalis superficialis
Von der Spitze des Processus styloideus geht das Liga- 6 Arteria temporalis media accessoria (Varietät)
mentum stylomandibulare zum Angulus mandibulae, und 7 Fascia temporalis (Lamina superficialis)
kranial von ihm entspringt der Musculus styloglossus. 8 Nervus facialis (Rami zygomatici)
Zwischen ihm und dem Musculus stylopharyngeus zieht 9 Arteria transversa faciei
die Arteria palatina ascendens der Arteria facialis zum 10 Corpus adiposum buccae
Pharynx nach oben. Der Musculus stylohyoideus kreuzt 11 Ductus parotideus [Stenonii]
die Arteria carotis externa an ihrer vorderen Seite. 12 Arteria zygomatico-orbitalis
Zwischen dem Processus styloideus und dem Processus 13 Nervus auriculotemporalis
mastoideus tritt der Nervus facialis aus dem Foramen sty- 14 Nervus facialis (Rami temporales)
lomastoideum aus und gibt sofort den unterlegten Nervus 15 Arteria masseterica der Arteria transversa faciei
auricularis posterior ab. Der Nervus facialis zeigt seine ty- 16 Ramus massetericus der Arteria transversa faciei
pische Aufspaltung in einen oberen und einen unteren 17 Nervus facialis
Hauptast (s. Text der Abb. 245). Intra- wie extraglanduläre 18 Ligamentum stylomandibulare
Anastomosen zwischen den Ästen sind vorhanden. 19 Musculus stylopharyngeus
Der Musculus masseter besitzt an sich eine sehr dünne 20 Arteria palatina ascendens der Arteria facialis
Faszie, die entfernt wurde. Nur am oberen hinteren Rande 21 Rami masseterici der Arteria facialis
seiner Pars superficialis ist die Faszie zu einer bindegewe- 22 Nervus facialis (Ramus colli)
bigen Platte verstärkt, die vom Arcus zygomaticus und der 23 Arteria facialis
Gelenkskapsel des Kiefergelenks nach abwärts zieht. Sie ist 24 Nervus facialis
dort mit der Innenseite der Glandula parotidea fest ver- (Ramus buccalis am Musculus masseter)
bunden. Diese Platte wurde reseziert, wo die Arteria trans- 25 Nervus facialis (Ramus marginalis mandibularis)
versa faciei sie unterlaufen hat. 26 Bindegewebsplatte der Fascia masseterica
Der Musculus masseter bekommt neben seiner Versor- 27 Musculus styloglossus
gung aus der Arteria maxillaris kräftige oberflächliche 28 Nervus facialis
Äste aus der Arteria facialis und der Arteria temporalis su- (oberer Hauptast [Ramus temporofacialis])
perficialis. 29 Arteria carotis externa
Durch das Emporheben des Lobulus auriculae wurde 30 Processus transversus des Atlas
das Verbreitungsgebiet der Arteria auricularis posterior 31 Arteria occipitalis
einsehbar und die Cartilago meatus acustici in ihrer Ver- 32 Musculus digastricus (Venter posterior)
bindung mit dem Processus mastoideus freigelegt. Die Ar- und Musculus stylohyoideus
teria auricularis profunda der Arteria maxillaris betritt 33 Nervus facialis (unterer Hauptast
über eine Incisura cartilaginis meatus acustici den Gehör- [Ramus cervicofacialis]
gang. und Vena auricularis posterior)
34 Arteria auricularis posterior
35 Arteria auricularis posterior (Ramus occipitalis)
36 Nervus facialis (Nervus auricularis posterior)
37 Arteria auricularis posterior (Ramus auricularis)
38 Lamina tragi
39 Arteriae auriculares anteriores
40 Arteria temporalis superficialis

492
493
Abbildung 248 Regio temporalis 1
und Regio facialis 2

Die multiplen Anastomosen der Kopfarterien ermögli- 1 Musculus auricularis superior


chen Verschiebungen der Versorgungsbereiche oder der 2 Musculus auricularis superior
Abgänge einzelner Gefäße ohne größere Bedeutung. So 3 Arcus zygomaticus
hat bei der Ausbildung einer akzessorischen Arteria tem- 4 Fascia temporalis
poralis media ein höher oben abgehender Ast der Arteria (Lamina superficialis – Schnittrand)
temporalis superficialis als Ramus frontalis die Versor- 5 Arteria zygomaticoorbitalis
gung der Stirn übernommen, und die Arteria zygomati- 6 Musculus orbicularis oculi (Pars orbitalis)
coorbitalis geht nicht von der Arteria temporalis superfi- 7 Musculus occipitofrontalis (Venter frontalis)
cialis, sondern von der Arteria transversa faciei ab. 8 Musculus auricularis anterior (reseziert)
Die Lamina profunda strati subcutanei wurde über den 9 Fascia temporalis (Lamina profunda)
Muskeln des Musculus epicranius beseitigt. Über die gan- 10 Arteria temporalis media
ze Breite der Stirn ist der Venter frontalis des Musculus oc- 11 Articulatio temporomandibularis
cipitofrontalis dargestellt. Zur Schläfe hin schließt an ihn 12 Arteria transversa faciei
der Musculus temporoparietalis an, der in der Höhe der Li- 13 Ramus lateralis nasi
neae temporales des Schädels zusammen mit einem Teil 14 Musculus masseter (Pars superficialis)
des Musculus auricularis superior reseziert wurde. Auch 15 Arteria facialis
der Musculus auricularis anterior wurde zum Teil ent- 16 Arteria labialis inferior
fernt. Freigelegt ist dadurch die Lamina superficialis der 17 Corpus adiposum buccae [Bichat]
Fascia temporalis, die zusammen mit dem unter ihr be- 18 Glandula parotis accessoria
findlichen Fettkörper aufgeklappt wurde, um die Lamina 19 Ductus parotideus [Stenonis]
profunda zu zeigen. 20 Musculus masseter (Pars profunda)
Die beiden Laminae trennen sich erst kaudal von einer 21 Processus styloideus (unteres Ende)
nach oben leicht konvexen Linie, die vom Processus ma- 22 Ramus parotideus
stoideus in Richtung Margo supraorbitalis verläuft.Vereint der Arteria auricularis posterior
kommen sie aus der interlinearen Zone des Os parietale 23 Musculus sternocleidomastoideus
und setzen wiederum vereint am oberen Rande des Os zy- 24 Musculus digastricus (Tendo intermedius)
gomaticum an. Den interfaszialen mit Fett ausgefüllten 25 Ramus mandibulae
Raum durchsetzt die Arteria temporalis media, um zum 26 Arteria auricularis posterior
Musculus temporalis zu gelangen. 27 Vena retromandibularis
Neben den zahlreichen resezierten Rami parotidei ist 28 Arteria temporalis superficialis
in der Fossa retromandibularis die Vena retromandibula- 29 Nervus auriculotemporalis
ris und die Endaufteilung der Arteria carotis externa zu 30 Ramus auricularis anterior
sehen. 31 Ramus auricularis anterior
Die Pars superficialis des Musculus masseter wurde von 32 Arteria temporalis superficialis
seiner Pars profunda deutlich abgegrenzt und die Versor- 33 Musculus temporoparietalis (Schnittrand)
gung mit den äußeren Blutgefäßen dargestellt.
Im Bereich der Regio buccalis sei auf eine ziemlich star-
ke Anastomose zwischen der Arteria facialis, der Arteria
transversa faciei und der Arteria infaorbitalis hingewie-
sen.

494
495
Abbildung 249 Regio temporalis 2
und Regio facialis 3

Der Arcus zygomaticus vor dem Kiefergelenk wurde rese- 1 Processus zygomaticus des Os temporale
ziert und mit dem daran entspringenden Musculus masse- (mit Tuberculum articulare)
ter zurückgeklappt. Entfernt wurde auch die am oberen 2 Arteria temporalis superficialis (Ramus frontalis)
Rande des Arcus zygomaticus befestigte Fascia tempora- 3 Fascia temporalis
lis, soweit sie nicht dem Musculus temporalis als skeletter- 4 Musculus occipitofrontalis (Venter frontalis)
gänzende Faszie dient. [Musculus frontalis]
Freigelegt wurde dadurch der Musculus temporalis, der 5 Musculus temporalis
vordere Teil des Ramus mandibulae und ein großer Teil 6 Corpus adiposum buccae (Processus temporalis)
des Corpus adiposum buccae (Bichat). 7 Os zygomaticum (Schnittfläche)
Die Hauptmasse des Corpus adiposum buccae liegt hin- 8 Corpus adiposum buccae (Processus orbitalis)
ter dem Tuber maxillae und erstreckt sich mit einem Pro- 9 Tuber maxillae
cessus pterygoideus medial vom dem an der Mandibula 10 Arteria facialis (Ramus lateralis nasi)
ansetzenden Musculus temporalis über den Musculus pte- 11 Ductus parotideus (Stenonis)
rygoideus medialis weit nach hinten. Nach oben steigt der 12 Arteria facialis (Arteria labialis superior)
mächtige Processus temporalis in die Fossa temporalis auf 13 Nervus buccalis
und umgibt den vorderen Rand des Musculus temporalis. 14 Arteria facialis (Arteria labialis inferior)
Nach vorn überragt den Rand des Musculus masseter der 15 Musculus depressor anguli oris
von Forster Masseterpfropf genannte Anteil. Dieser hat [Musculus triangularis]
eine charkterische Beziehung zunm Ductus parotideus 16 Arteria coronaria oris superior
(Stenonii) und wird von unten durch eine Ausstrahlung 17 Corpus adiposum buccae (Masseterpfropf
der Sehne des Musculus temporalis, die zum Musculus [Forster])
buccinator zieht, von einem Raum abgegrenzt, in dem der 18 Fascia buccotemporalis
Nervus buccalis und eine Anastomose zwischen den Arte- 19 Processus coronoideus (mit Temporalissehne)
riae buccalis und facialis liegt. 20 Processus condylaris
Die Haut- und Schleimhautäste des Nervus buccalis 21 Musculus digastricus (Tendo intermedius
werden durch Fäden gespannt. In der Regio oralis gehen mit bindegewebigem Verankerungszug)
im Bereiche des Mundwinkels von der Arteria facialis wie 22 Arteria facialis
öfters verselbständigte dünne Arterien ab, die in der Nähe 23 Ramus anastomoticus für die Arteria buccalis
der Mundspalte unter der Schleimhaut einen Gefäßring 24 Linea obliqua der Mandibula
bilden und daher auch als Arteriae coronariae bezeichnet 25 Musculus buccinator
worden sind. 26 Musculus masseter
Der Ansatz des Musculus temporalis am Processus coro- 27 Nervus massetericus
noideus reicht vor allem an der medialen Seite der Mandi- 28 Articulatio temporomandibularis
bula weit nach unten. Hinter ihm tritt der Nervus massete- (Ligamentum laterale)
ricus über der Incisura mandibulae an den Musculus mas- 29 Lamina tragi
seter. Eine ihn begleitende Arteria masseterica der Arteria 30 Nervus auriculotemporalis
maxillaris war nicht ausgebildet. Das erklärt die starke 31 Arteria temporalis superficialis
Gefäßversorgung des Muskels von außen, wie sie bei der (Ramus auricularis anterior)
vorhergehenden Abbildung gezeigt wurde. 32 Arteria temporalis superficialis
33 Arteria temporalis superficialis (Ramus parietalis)

496
497
Abbildung 250 Fossa infratemporalis 1

Der Ramus mandibulae mit dem Musculus masseter und 1 Rami auriculares anteriores
dem Ansatz des Musculus temporalis wurden reseziert. 2 Articulatio temporomandibularis
Stehen geblieben ist der Processus condylaris in Verbin- (mit Capsula articularis und Ligamentum laterale)
dung mit dem Kiefergelenk und dessen Ligamentum late- 3 Processus zygomaticus des Os temporale
rale. und Tuberculum articulare
Die Arteria maxillaris betritt die Fossa infratemporalis 4 Nervus temporalis profundus (medius)
zwischen dem Processus condylaris der Mandibula und 5 Arteria maxillaris
dem Ligamentum sphenomandibulare, das von der Spina 6 Fascia temporalis
angularis ossis sphenoidalis zur Umgebung des Foramen 7 Musculus temporalis
mandibulae zieht. 8 Corpus adiposum buccae (Processus temporalis)
Auf dem Wege zur Fossa pterygopalatina kann die Ar- 9 Arteria temporalis profunda anterior
teria maxillaris lateral oder medial des Musculus pterygo- 10 Nervus temporalis profundus (anterior)
ideus lateralis verlaufen. Um ihre mediale Lage sichtbar zu 11 Arteria buccalis
machen, wurde der obere Kopf des Musculus pterygoideus 12 Nervus alveolaris inferior
lateralis, der außerdem oft mit der Muskulatur des Mus- 13 Nervus lingualis
culus temporalis kaum trennbar verbunden ist, teilweise 14 Arteria alveolaris inferior mit Ramus mylohyoideus
reseziert. Die Arterie gibt dort mehrere Rami pterygoidei 15 Nervus buccalis
an den Muskel ab und entläßt die Arteria buccalis, die 16 Anastomose zwischen Arteria buccalis
ebenso wie der benachbarte Nervus buccalis zwischen den und Arteria facialis
beiden Köpfen des Musculus pterygoideus lateralis aus- 17 Arteria labialis inferior
tritt. 18 Arteria facialis
In der Tiefe nach oben zieht die Arteria temporalis pro- 19 Os zygomaticum (Schnittfläche)
funda anterior, bevor die Arteria maxillaris in die Fossa 20 Corpus adiposum buccae (Masseterpfropf
pterygoplatina eintritt und die weiteren Äste abgibt. Die [Forster])
Arteria temporalis profunda posterior verläuft meistens 21 Musculus buccinator
etwas oberflächlicher, wurde aber hier durch den unteren 22 Corpus adiposum buccae (Processus pterygoideus)
Bauch des Musculus pterygoideus lateralis verdeckt, so 23 Nervus mylohyoideus
daß er aufgespalten wurde. Sie gibt in diesem Fall neben 24 Arteria maxillaris
Rami pterygoidei die Arteria alveolaris inferior für den 25 Musculus stylohyoideus
Unterkiefer ab. 26 Musculus masseter
Die Nervi temporales profundi liegen außer den Ästen, 27 Musculus sternocleidomastoideus
die vom Nervus buccalis abgehen, dem Knochen eng an, 28 Musculus digastricus (Venter posterior)
bevor sie in den Muskel eintreten. Der hinterste hat mei- 29 Processus styloideus
stens mit dem Nervus massetericus einen gemeinsamen mit Ligamentum stylomandibulare
Stamm, der auch den Musculus pterygoideus lateralis ver- 30 Arteria carotis externa
sorgen kann. 31 Arteria temporalis profunda posterior
Zwischen den beiden Musculi pterygoidei ist der Pro- 32 Collum mandibulae
cessus pterygoideus des Corpus adiposum buccae in seiner 33 Musculus pterygoideus lateralis
richtigen Lage geblieben. Hinter ihm sind der Nervus lin- (Caput inferius mit Rami pterygoidei)
gualis und alveolaris inferior unterlegt, wo sie über den 34 Nervus temporalis profundus (posterior)
Musculus pterygoideus medialis zu ihrem Zielgebiet ver- mit Nervus massetericus
laufen. 35 Nervus auriculotemporalis
36 Arteria temporalis superficialis

498
499
Abbildung 251 Fossa infratemporalis 2

Bei dieser Präparation wurde auch der Processus condyla- 1 Arteria maxillaris
ris der Mandibula und der vordere Teil der Kapsel des 2 Spina ossis sphenoidalis
Kiefergelenkes entfernt, wodurch oberhalb des nunmehr 3 [Foramen pterygospinosum]
sichtbaren Discus articularis der Einblick in den oberen mit Musculus tensor veli palatini
Gelenksraum entstanden ist. 4 Processus pterygoideus (Lamina lateralis)
Weiterhin wurde der ganze Musculus pterygoideus late- 5 Foramen pterygopalatinum
ralis bis auf einige sehnige Ursprungsstellen beseitigt. 6 Fascia temporalis
Vom oberen Kopf des Muskels blieb nur der Sehnenstrei- 7 Musculus temporalis
fen an der Crista infratemporalis stehen, wo die vertikal 8 Corpus adiposum buccae (Processus temporalis)
eingestellte Facies temporalis des großen Keilbeinflügels 9 Crista infratemporalis
in dessen fast horizontale Facies maxillaris übergeht. Au- mit Ursprungssehnen des Venter superior
ßerdem wurde der stark sehnig durchwachsene Ursprung vom Musculus pterygoideus lateralis
des unteren Kopfes an der Lamina lateralis des Processus 10 Foramen ovale (vorderer Rand)
pterygoideus des Keilbeins erhalten. 11 Processus pterygospinosus der Lamina lateralis
Vom Musculus pterygoideus medialis wurde der wulsti- des Processus pterygoideus
ge hintere Teil, der aus der Fossa pterygoidea kommt, rese- 12 Musculus pterygoideus medialis
ziert. Er besitzt an seiner medialen Seite eine sehnige Plat- (von der Außenfläche der Lamina lateralis
te, die von der Lamina medialis des Processus pterygoideus des Processus pterygoideus
kommt und dem Musculus tensor veli palatini angelagert entspringende Portion)
ist. Der Musculus tensor veli palatini ist von einer Binde- 13 Musculus buccinator
gewebsschicht bedeckt, die nach hinten in das Ligamen- 14 Musculus masseter
tum sphenomandibulare übergeht. 15 Arteria facialis
Der stark vorgebauchte Musculus buccinator hat den 16 Corpus mandibulae (unterer Rand)
stehengelassenen vorderen Rand des Musculus pterygo- 17 Musculus depressor anguli oris
ideus medialis, der von der Lamina lateralis des Processus [Musculus triangularis]
pterygoideus kommt, etwas überwölbt. 18 Os zygomaticum (Schnittfläche)
Der erhaltene Processus temporalis des Corpus adipo- 19 Tuber maxillae
sum buccae wurde an seiner Wurzel nach vorne verlagert, 20 Musculus pterygoideus lateralis (Venter inferior)
damit der Einblick in die Fossa pterygopalatina ermög- 21 Sehnenplatte an der Innenseite
licht wird. Der Stiel des Corpus adiposum buccae, der in des Musculus pterygoideus medialis
diese Fossa hineinragt, wurde entfernt. 22 Arteria carotis externa
Von der Spina ossis sphenoidalis, hinter dem Foramen 23 Musculus digastricus (Venter posterior)
spinosum des großen Keilbeinflügels, und ihrer Umge- 24 Musculus sternocleidomastoideus
bung geht das Ligamentum sphenomandibulare zur Man- 25 Musculus stylohyoideus
dibula im Lingulabereich, und das Ligamentum pterygo- 26 Processus styloideus
spinale (Civinini) zieht zu einer gleichbenannten Spina und Ligamentum stylomandibulare
an der Lamina lateralis des Processus pterygospideus. Die- 27 Ligamentum sphenomandibulare
ses Band kann sonst wesentlich stärker ausgebildet sein 28 Musculus tensor veli palatini
als hier oder manchmal sogar verknöchert sein, so daß 29 Ligamentum pterygospinale
dort ein Foramen pterygospinosum entsteht. 30 Discus articularis
der Articulatio temporomandibularis
31 Crista infratemporalis
32 Processus zygomaticus des Os temporale
33 Arteria temporalis superficialis

500
501
Abbildung 252 Fossa infratemporalis 3
Gefäße und Nerven

In dem bei Abbildung 251 beschriebenen Präparationsfeld 1 Rami auriculares anteriores


ist die Arteria maxillaris in ihrer ganzen Länge zu sehen. 2 Nervus auriculotemporalis
Sie ist aus der Arteria carotis externa entsprungen, kreuzt 3 Spina ossis sphenoidalis [Spina angularis]
den Processus styloideus lateral und zieht dann immer 4 Arteria temporalis profunda posterior
zwischen dem Collum mandibulae und dem Ligamentum 5 Ligamentum innominatum Hyrtl
sphenomandibulare in die Fossa infratemporalis. 6 Arteria temporalis profunda anterior
Bei der tiefen Lage der Arteria maxillaris, wie in die- 7 Arteria und Nervus alveolaris superior posterior
sem Falle, kommt sie in Beziehung zu dem Nervus alveola- 8 Musculus temporalis
ris inferior und dem Nervus lingualis, die sie allerdings 9 Corpus adiposum buccae (Processus temporalis)
meistens lateral kreuzt. Die beiden Nerven des Foramen 10 Nervus temporalis profundus (medius)
ovale gelangen zur lateralen Oberfläche des Musculus pte- 11 Nervus massetericus
rygoideus medialis. Der Nervus lingualis nimmt von hin- 12 Arteria infraorbitalis
ten die Chorda tympani auf, nachdem sie die Spina ossis 13 Nervus pterygoideus medialis
sphenoidalis medial gekreuzt hat, und der Nervus alveola- 14 Arteria buccalis
ris inferior gibt kurz vor seinem Eintritt in das Foramen 15 Chorda tympani
mandibulae den unterlegten Nervus mylohyoideus ab. 16 Nervus alveolaris inferior
Vom Foramen ovale nach hinten zieht der Nervus auri- 17 Nervus lingualis
culotemporalis, der in der Regel mit zwei Zinken die Arte- 18 Nervus und Arteria alveolaris inferior
ria meningea media umgibt, die in das Foramen spinosum mit dem Ramus mylohyoideus
der Schädelbasis gelangt. 19 Nervus buccalis
Direkt unterhalb vom Foramen ovale zieht der Nervus 20 Os zygomaticum (Schnittfläche)
pterygoideus medialis an der lateralen Fläche des Muscu- 21 Arteria palatina descendens
lus tensor veli palatini medial vom Ligamentum pterygo- 22 Nervus temporalis profundus (anterior)
spinale nach abwärts und versorgt diesen Muskel und den 23 Musculus tensor veli palatini
Musculus pterygoideus medialis. im Foramen pterygospinosum
Das Foramen ovale wird durch ein inkonstantes Band, 24 Arteria meningea media
das Ligamentum innominatum Hyrtl, in zwei Abteilun- und Ramus pterygoideus der Arteria maxillaris
gen zerlegt. Durch die vordere Öffnung, die Hyrtl Porus 25 Arteria maxillaris
crotaphiticobuccinatorius nannte, treten die Nervi tempo- 26 Arteria auricularis profunda
rales profundi und der Nervus buccalis aus, während die 27 Arteria transversa faciei (reseziert)
hintere alle übrigen schon erwähnten Äste des Nervus 28 Arteria auricularis posterior
mandibularis entläßt. Die zweite hier vorliegende Band- 29 Musculus stylohyoideus
struktur verhält sich in Hinblick ihrer Knochenveranke- 30 Musculus digastricus (Venter posterior)
rung ähnlich wie das Ligamentum Hyrtl und ist wohl als 31 Ligamentum stylomandibulare
Varietät desselben anzusehen. 32 Arteria carotis externa
Die Arteria maxillaris verläßt die Fossa infratempora- 33 Ligamentum sphenomandibulare
lis über die Fossa pterygopalatina, in welcher sie mehrere 34 Processus styloideus
Äste abgibt. Sie gelangen zum Oberkiefer, dem Gaumen 35 Chorda tympani am Ligamentum pterygospinosum
und zur Orbita. Auch der Pharynx und die Tuba auditiva 36 Arteria tympanica anterior
erhalten Verzweigungen. Ein großer Teil des Blutes wird 37 Discus articularis
aber über die Arteria sphenopalatina den hinteren zwei der Articulatio temporomandibularis
Dritteln der Nasenschleimhaut zugeführt. 38 Processus zygomaticus des Os temporale
39 Nervus auriculotemporalis
40 Arteria temporalis superficialis

502
503
Abbildung 253 Aufsuchung der Arteria meningea media 1

Die Aufsuchung der Arteria meningea media beim epidu- 1 Musculus auricularis superior
ralen Hämatom geht über die Regio temporalis, die bei der 2 Musculus auricularis anterior
Aufteilung der Arteria temporalis superficialis ein wech- 3 Arteria temporalis superficialis (Ramus frontalis)
selhaftes Bild zeigt. 4 Lamina profunda strati subcutanei (Schnittrand)
Der Ramus frontalis der Arterie geht in diesem Fall 5 Musculus temporoparietalis
nicht weit oberhalb des Arcus zygomaticus ab und gelangt (bedeckt mit Lamina profunda strati subcutanei)
dadurch, wie meistens, in den Operationsbereich. Er liegt 6 Musculus orbicularis oculi (Pars orbitalis)
in der Tela subcutanea, während die Äste des Nervus facia- 7 Lamina profunda strati subcutanei
lis von der Lamina profunda strati subcutanei zugedeckt 8 Ramus temporalis des Nervus facialis (vorderer Ast)
werden. 9 Vena temporalis media
Die Lamina profunda strati subcutanei ist über dem 10 Ramus muscularis
Musculi auricularis superior und auricularis anterior für den Musculus temporoparietalis
dünn und wurde entfernt. 11 Fascia temporalis (Lamina superficialis)
Der Musculus auricularis superior kommt von der Ga- 12 Musculus orbicularis oculi (Pars orbitalis)
lea aponeurotica und geht zur medialen Fläche des Ohr- 13 Ramus muscularis
muschelknorpels. Der Musculus temporoparietalis kommt für den Musculus temporoparietalis
ebenfalls von der Galea aponeurotica und geht in eine fil- 14 Ramus temporalis des Nervus facialis (vorderer Ast)
zige Lamina profunda strati subcutanei über, an welcher 15 Ramus muscularis für den Musculus orbicularis oculi
auch der Musculus auricularis anterior entspringt. 16 Musculus temporoparietalis
Verstärkt zieht diese filzige Platte nach unten bis zum (bedeckt mit Lamina profunda strati subcutanei)
Arcus zygomaticus, an dessen Außenfläche sie sich fest 17 Arteria temporalis superficialis (Ramus frontalis)
verankert, bevor sie in die derbe Fascia parotidea über- 18 Arteria temporalis superficialis
geht. Dadurch bekommt der nur mit lockerem Bindege- 19 Musculus auricularis superior
webe ausgefüllte subgaleatische Raum einen kaudalen Ab- 20 Ramus temporalis des Nervus facialis (hinterer Ast)
schluß, der sich von der Protuberantia occipitalis externa 21 Lamina profunda strati subcutanei (Schnittrand)
bis zum Margo supraorbitalis erstreckt. 22 Vena temporalis superficialis
Bei Abbildung A wurden die zwei Rami temporales des 23 Musculus auricularis anterior mit Ramus muscularis
Nervus facialis durch Spaltung der Lamina profunda stra- 24 Ramus muscularis
ti subcutanei aufgesucht. Durch die Verspannung des hin- für den Musculus auricularis superior
teren Astes wurde der Ramus parietalis der Arteria tempo- 25 Arteria temporalis superficialis (Ramus parietalis)
ralis superficialis verlagert, um die Position des Nerven 26 Ramus temporalis des Nervus facialis (hinterer Ast)
sichtbar zu machen. 27 Arteria auricularis anterior
Bei Abbildung B sind die beiden Rami temporales wei- 28 Arteria temporalis superficialis (Ramus parietalis)
ter auspräpariert. Von dem hinteren Ramus temporalis 29 Ramus muscularis
sind zwei Seitenäste dargestellt, die den Musculus auricu- für den Musculus auricularis superior
laris anterior und den Musculus auricularis superior in- 30 Vena temporalis superficialis
nervieren, und von dem vorderen Ramus temporalis sind
die Seitenäste zu sehen, die den oberen Teil des Musculus
orbicularis oculi und den Musculus temporoparietalis ver-
sorgen. Der Rest des Nerven zieht zum Venter frontalis des
Musculus occipitofrontalis.

504
A

505
Abbildung 254 Aufsuchung der Arteria meningea media 2

Für die intrakranielle Aufsuchung der Arteria meningea 1 Vena temporalis superficialis
media ist das Feld zwischen der Deutschen und der Obe- 2 Fettkörper zwischen Lamina superficialis
ren Horizontalen von Interesse. Die Deutsche Horizontale und Lamina profunda der Fascia temporalis
geht vom Margo infraorbitalis zur oberen Umrandung des 3 Musculus temporalis (Schnittrand)
Porus acusticus externus und liegt nur sehr wenig unter- 4 Musculus temporoparietalis (Schnittrand)
halb des oberen Randes des Arcus zygomaticus. Die Obere 5 Os sphenoidale (Ala major – Facies temporalis)
Horizontale wird parallel zur Deutschen Horizontale 6 Musculus temporalis (Schnittrand)
durch den Margo supraorbitalis gelegt. 7 Pericranium (Schnittrand)
In diesem Feld wurden die Weichteile der Fossa tempo- 8 Sutura sphenosquamosa
ralis gefenstert, wobei aber der untere Rand des Fensters 9 Musculus temporalis (Sehnenspiegel)
etwas oberhalb vom Arcus zygomaticus liegt. 10 Musculus orbicularis oculi
In der oberflächlichen Schicht wurde der vordere Ra- 11 Fascia temporalis (Lamina superficialis)
mus temporalis des Nervus facialis auspräpariert und zur 12 Arcus zygomaticus
Seite gezogen. Am oberen Rande dieser Schicht ist der 13 Nervus facialis (Ramus temporalis)
Musculus temporofrontalis und am hintern Rande der 14 Fettkörper zwischen Lamina superficialis
Musculus auricularis anterior angeschnitten. und Lamina profunda der Fascia temporalis
Der vordere Rand des Fensters in der Lamina superfi- 15 Arteria temporalis superficialis
cialis der Fascia temporalis wird durch einen Haken bis an 16 Nervus auriculotemporalis
den hinteren Rand des Os zygomaticum gezogen, um ei- 17 Fascia temporalis (Lamina superficialis)
nen besseren Einblick in die Fossa temporalis zu bekom- 18 Musculus auricularis anterior (Schnittrand)
men. Innerhalb des Fensters ist an dessen hinterem und 19 Os temporale (Pars squamosa)
unterem Rand die Schnittfläche des Fettkörpers zwischen 20 Fascia temporalis
den Laminae superficialis und profunda der Fascia tem-
poralis zu sehen.
Das Fenster des kräftigen Musculus temporalis legt die
Schädelknochen frei, von denen das Perikranium entfernt
wurde. Von den Schädelknochen ist die Pars squamossa
des Os temporale und die Facies temporalis des großen
Keilbeinflügels zu sehen, die durch die Sutura sphenosqua-
mosa miteinander verbunden sind.
Die Facies temporalis des großen Keilbeinflügels bildet
die tiefste Stelle der Fossa temporalis. Sie hat die Form ei-
nes vertikal stehenden Rechtecks, das sich nach hinten
mit der Pars squamosa des Os temporale und nach vorn
mit dem Os zygomaticum verbindet. An seinem schmalen
oberen Rand legen sich das Os parietale und das Os fron-
tale an. Die Stelle, wo sich am oberen Rand des Rechtecks
die vier Schädelknochen treffen, wird als Pterion bezeich-
net und liegt knapp oberhalb der vorderen oberen Ecke
des vorliegenden Muskelfensters.

506
507
Abbildung 255 Aufsuchung der Arteria meningea media 3

Nach der Fensterung der knöchernen Schädelkapsel ist 1 Musculus auricularis superior
die Arteria meningea media zu sehen. Sie betritt die Cavi- 2 Arteria temporalis superficialis
tas cranii durch das Foramen spinosum und begibt sich in (Ramus frontalis – reseziert)
die Dura mater cranialis, mit der sie an die Innseite der 3 Musculus temporalis (Schnittfläche)
Pars squamosa des Os temporale gelangt. In ihrem Bereich 4 Musculus temporoparietalis (Schnittfläche)
spaltet sie sich in einen Ramus anterior und posterior, 5 Fascia temporalis
manchmal bald nach dem Foramen spinosum und 6 Sutura sphenosquamosa
manchmal erst, bevor sie diese Knochenpartie verläßt. 7 Arteria temporalis superficialis
Der Ramus anterior erreicht das Os parietale, an dem (Ramus frontalis – reseziert)
er den Sulcus arteriae meningeae mediae hervorruft. Die- 8 Pericranium (Schnittrand)
ser ist anfangs sehr tief und bei der Hälfte der Menschen 9 Os temporale (Pars squamosa)
dort sogar in Form eines Kanals vorhanden. 10 Fascia temporalis
Im Bereich der Pars squamosa des Schläfenbeins ist die (Lamina superficialis – Schnittrand)
Arteria meningea media noch vollständig in die Dura ma- 11 Musculus orbicularis oculi (Pars orbitalis)
ter eingeschlossen oder liegt in einer sehr flachen Furche 12 Lamina profunda strati subcutanei (Schnittrand)
des Knochens. Sie selbst oder schon ihr Ramus frontalis 13 Arteria meningea media (Ramus frontalis)
ist dort knapp dorsal von der Sutura sphenosquamosa zu 14 Arteria meningea media
finden, die nach Entfernung des Perikraniums gut sicht- (Stamm der Rami frontalis und parietalis)
bar ist. Zur Aufsuchung der Arteria meningea media eig- 15 Arteria meningea media (Ramus orbitalis)
net sich daher diese Stelle unmittelbar oberhalb des Arcus [[Arteria meningo-orbitalis]]
zygomaticus etwas vor seiner Mitte am besten. 16 Musculus orbicularis oculi (Pars orbitalis)
Die Arteria meningea media ist bei diesem Präparat 17 Arteria temporalis profunda anterior
schon im verdeckten unteren Teil mehr nach vorne gera- 18 Arteria temporalis profunda posterior
ten, so daß sie dann etwas steiler als gewöhnlich nach 19 Musculus temporalis (Schnittfläche)
oben zieht, und sie gibt verhältnismäßig erst weit oben ih- 20 Arteria temporalis superficialis
ren Ramus parietalis ab. 21 Vena temporalis superficialis
An der Schnittstelle der Vertikalen von der Mitte des 22 Nervus facialis (Ramus temporalis)
Processus zygomaticus mit der Oberen Horizontalen ist 23 Arcus zygomaticus
der Ramus frontalis der Arteria meningea media wohl am 24 Nervus auriculotemporalis
sichersten anzutreffen. Es ist aber auch die Stelle, wo die 25 Dura mater cranialis
Arterie sehr oft in den Knochen eingelagert ist, so daß der 26 Os temporale (Pars squamosa – Schnittfläche)
Trepanationsvorschlag zur Aufsuchung der Meningea me- 27 Arteria meningea media (Ramus parietalis)
dia von Krönlein problematisch ist. 28 Musculus temporoparietalis (Schnittfläche)
An der Dura mater sind zahlreiche dunkle Punkte zu 29 Nervus facialis (Ramus temporalis)
sehen, die von einmündenden Venen des Knochens her- 30 Nervus auriculotemporalis
kommen, weil die Dura mater cranialis zugleich auch Pe- 31 Fettkörper zwischen den Laminae superficialis
riost ist. Die größeren Arterien werden beiderseits von Ve- und profunda der Fascia temporalis
nen begleitet, die über das Foramen spinosum zum Plexus 32 Vena temporalis superficialis
pterygoideus gelangen. 33 Arteria temporalis superficialis (Ramus parietalis)

508
A

509
Abbildung 256 Orbita und Regio temporalis

Bei Abbildung A sind das Corpus adiposum orbitae und 1 Musculus temporalis (Schnittfläche)
die angelagerten Musculi recti zu sehen. An den Bulbus 2 Dura mater cranialis
oculi legt sich von oben der Musculus levator palpebrae 3 Sutura sphenosquamosa
superioris an und schickt eine faszienartige Ausstrahlung 4 Arteria meningea media (Ramus frontalis)
seiner Sehne zum lateralen Orbitalrand. Oberhalb davon 5 Arteria meningea media (Ramus orbitalis)
liegt die Pars orbitalis der Glandula lacrimalis. Sie verbin- 6 Os sphenoidale (Ala major – Facies temporalis)
det sich hinter dieser Ausstrahlung mit der Pars palpebra- 7 Os zygomaticum (Schnittfläche)
lis, die zwischen dem Bulbus oculi und der Sehnen- 8 Sutura sphenofrontalis
austrahlung des Musculus levator palpebrae superioris 9 Musculus rectus superior
liegt. 10 Bulbus oculi (bedeckt mit Vagina bulbi
Am oberen Rande des Musculus rectus lateralis ziehen [Tenonsche Kapsel])
die Arteria und der Nervus lacrimalis zur Tränendrüse, 11 Musculus levator palpebrae superioris
die wie ziemlich selten, noch einen Arterienast der Arteria 12 Periorbita am Übergang in das Septum bulbi
infraorbitalis erhält. 13 Corpus adiposum orbitae
Bei Abbildung B wurde das Corpus adiposum orbitae 14 Musculus rectus lateralis
entfernt und die Tenonsche Kapsel (Vagina bulbi) vom 15 Glandula lacrimalis (Pars orbitalis)
Bulbus oculi abgehoben. Dort wo die Musculi bulbi die 16 Ramus lacrimalis der Arteria infraorbitalis
Kapsel durchsetzen, gehen von ihr kurze Muskelscheiden (Var.) und Sehnenausstrahlung
zurück an die Muskeln ab, von denen bei den seitlichen des Musculus levator palpebrae superioris
Musculi recti nach vorn gerichtete Verankerungen als Fas- 17 Musculus levator palpebrae superioris
zienzipfel zur Orbitalwand ziehen. Vom Musculus rectus 18 Arteria ophthalmica ([Arteria nasofrontalis])
lateralis ist der laterale Faszienzipfel deutlich zu sehen. 19 Vagina bulbi [Tenonsche Kapsel]
Die Pars orbitalis der Glandula lacrimalis wurde von 20 Glandula lacrimalis (Pars palpebralis)
ihrer Pars palpebralis getrennt und mit ihrer Arteria und und hinterer Rand der Sehnenaustrahlung
ihrem Nervus lacrimalis zur Seite gezogen. des Musculus levator palpebrae superioris
In der Umgebung des Nervus opticus gibt die Arteria 21 Glandula lacrimalis (Pars orbitalis)
ophthalmica die Arteriae ciliares posteriores ab und wen- 22 Musculus rectus superior beim Durchtritt
det sich über den Nervus opticus nach medial. Nur selten durch die Vagina bulbi mit Muskelscheide
zieht sie unterhalb des Nervs vorbei. Sie liegt sodann zwi- 23 Faszienzipfel des Musculus rectus lateralis
schen Nervus opticus und Musculus rectus medialis und 24 Ramus communicans des Nervus lacrimalis
gibt im sichtbaren Bereich die Arteria ethmoidalis ante- mit dem Nervus zygomaticus
rior ab, die zwischen den Musculi rectus medialis und obli- 25 Musculus rectus lateralis
quus superior das Foramen ethmoidale anterius betritt. und Arteriae ciliares posteriores
Die Arteria ophthalmica wird vom Nervus nasociliaris be- 26 Os zygomaticum (Schnittfläche)
gleitet und endet als Arteria supratrochlearis und Arteria 27 Arteria meningea media (Ramus orbitalis)
dorsalis nasi. Über ihrem Anfangsstück wurde die Vena 28 Arteria meningea media
ophthalmica superior schleifenförmig nach oben zurück- 29 Arteria meningea media (Ramus parietalis)
geschlagen. 30 Fascia temporalis (Lamina profunda)
An der Vagina externa des Nervus opticus sind zwei 31 Musculus temporalis (Schnittfläche)
zarte Nervi ciliares breves zu sehen. Siehe auch Nachtrag 32 Ramus lacrimalis der Arteria infraorbitalis (Var.)
auf den Seiten 512 und 513. 33 Arteria und Nervus lacrimalis
34 Nervus opticus mit angelagerten Nervi ciliares
35 Vena ophthalmica superior
36 Corpus adiposum buccae (Processus temporalis)
37 Arteria meningea media
38 Periorbita (Schnittrand)
39 Fascia temporalis (oberhalb ihrer Aufteilung
in Lamina superficialis und profunda)

510
A

511
Knochensituation der Orbita
und Fossa cranii media

Zusammen mit dem Margo orbitalis des Os zygomaticum Im temporalen Fenster ist der Ramus frontalis der Arte-
wurde die dünne, knöcherne Wand, die zwischen der Or- ria meningea media in die hintere obere Ecke des großen
bita und der Fossa temporalis liegt, reseziert. Sie wird von Keilbeinflügels unter Bildung eines Kanals eingelagert.
einem hinteren Ausläufer des Os zygomaticum und einem Oberhalb des unteren Knochenrandes geht von der Arte-
vorderen Ausläufer des großen Keilbeinflügels gebildet. In ria meningea media der Ramus orbitalis ab, der über die
direkter Fortsetzung nach hinten trennt der stehengeblie- Fissura orbitalis superior in die Orbita gelangt und dort
bene Teil des großen Keilbeinflügels die Fossa cranii media mit der Arteria lacrimalis anastomosiert oder sie über-
von der Orbita. nimmt. Auch die ganze Arteria ophthalmica kann ge-
Die Fossa cranii media wurde von lateral durch die legentlich aus dem Ramus orbitalis hervorgehen.
Wegnahme der hinteren Ausladung des seitlichen Teils Nach der Eröffnung der knöchernen Orbita wurde die
des großen Keilbeinflügels und eines anschließenden Periorbita weitgehend reseziert. Der hintere Rest ist vom
Stückes der Pars squamosa des Os temporale eröffnet. Knochen etwas abgehoben.Vorn geht sie in das Periost des
Vom unteren Knochenrand des temporalen Fensters Margo orbitalis über. Dieser Übergangsstreifen wurde
verläuft oberhalb der Fissura orbitalis inferior eine ste- aufgeklappt und durch zwei Fäden nach vorne gezogen.
hengebliebene Knochenbrücke zum Rest des Os zygomati-
cum.

512
Autonome Innervation des Kopfes in der Orbita

In der Orbita betrifft die autonome Innervation mit teil- Die beiden feinen Nervi ciliares longi gehen vom sensi-
weise selbständigen Nervenwegen den Bulbus und die blen Nervus nasociliaris noch vor dem Ganglion ciliare ab
Tränendrüse. Im Bulbus oculi wird die glatte Muskulatur und legen sich an die Vagina externa des Nervus opticus
des Musculus ciliaris und der Iris von solchen Nervenfa- an. Sie durchsetzen die Sklera etwas weiter vorn, sind aber
sern erreicht. bei dieser Vergrößerung nur schwer zu sehen. Sie führen
Der Musculus ciliaris und der Musculus sphincter pupil- auch sympathische Fasern, die zusammen mit den sym-
lae bekommen vom Ganglion ciliare die Nervi ciliares bre- pathischen Fasern der Nervi ciliares breves den Musculus
ves, die in der Nähe des Nervus opticus zum Bulbus ziehen dilatator pupillae versorgen.
und die Akkomodation und Abblendung des Auges bewir- Die Tränendrüse wird mit sekretorischen Fasern vom
ken. Sie durchsetzen die Sklera und ziehen im Spatium pe- Ganglion pterygopalatinum über den Nervus zygomaticus
richoroideum zu den genannten Muskeln. Zwei von drei versorgt, der sich durch einen Ramus communicans mit
bis sechs kleinen Stämmchen der Nervi ciliares breves, die dem Nervus lacrimalis verbindet. Dieser Ramus commu-
sich außerhalb und innerhalb des Bulbus mehrfach auf- nicans verbindet sich mit dem oberen Ast des Nervus zy-
teilen, sind angelagert an die äußere Scheide des Nervus gomaticus, dem Ramus zygomaticotemporalis, meistens
opticus zu sehen. bevor er in das gleichnamige Foramen des Os zygomati-
Das Ganglion ciliare liegt lateral des Nervus opticus ge- cum eintritt.
rade noch verdeckt durch den Rest der Periorbita und er-
hält dort eine parasympathische, eine sympathische und
eine sensible Wurzel.

513
Abbildung 257 Regio orbitalis 1

Die Orbita wird nach vorn durch das Septum orbitale ab- 1 Vena supratrochlearis [Vena frontalis]
geschlossen. Nerven und Gefäße, welche die Orbita verlas- 2 Vena ophthalmica superior
sen, müssen den Ansatz des Septum orbitale durchsetzen. (oberer Ast – supratrochlearer Austritt)
Sie werden anfangs vom Musculus orbicularis oculi zuge- 3 Vena supraorbitalis
deckt. Bei den Abbildungen wurde der Muskel entfernt. 4 Arteriae palpebrales laterales (superiores)
Auf Abbildung A und B sind die austretenden Nerven 5 Vena temporalis media
gelb unterlegt. Der Ramus lateralis des Nervus supraorbi- 6 Arteria zygomaticoorbitalis
talis zieht zusammen mit der Arteria supraorbitalis durch 7 Septum orbitale
die mit einem Band überbrückte Incisura supraorbitalis 8 Tarsus superior
und zerfällt sofort in mehrere starke Äste. Medial davon 9 Arteria palpebralis lateralis (inferior)
zieht durch die Incisura frontalis der Ramus medialis des 10 Tarsus inferior
Nervus supraorbitalis, der bald von der Arteria supra- 11 Septum orbitale
trochlearis begleitet wird. Oberhalb von der Trochlea er- 12 Margo supraorbitalis
scheint der dünne Nervus supratrochlearis, der mit dem 13 Ausläufer des Corpus adiposum orbitae
Ramus medialis des Nervus supraorbitalis einen beachtli- 14 Glandula lacrimalis (Pars orbitalis)
chen Faseraustausch oder gar eine Verschmelzung haben 15 Faszienausstrahlung
kann. des Musculus levator palpebrae superioris
Unterhalb der Trochlea erscheint neben dem Nervus in- 16 Septum orbitale (Innenseite)
fratrochlearis die Vena ophthalmica superior, die sich 17 Vena transversa faciei
durch die Vena nasofrontalis mit der Vena angularis der 18 Os zygomaticum
Vena facialis verbindet. Die Vena frontalis (Vena supra- 19 Verbindung der Faszienausstrahlung
trochlearis) wurde reseziert und mit ihr auch der mediale des Musculus levator palpebrae superioris
Teil des Venenbogens zur Vena temporalis media, der mit dem Septum orbitale
durch die Vena supraorbitalis gebildet wird. Die Arterien 20 Arteria conjunctivalis posterior der Arteria lacrimalis
und Venen zeigen keinen streng einander zugeordenten 21 Margo infraorbitalis
Verlauf. Das Ende der Arteria ophthalmica verläßt aber 22 Arcus palpebralis inferior
doch zusammen mit dem unteren Ast der Vena ophthal- 23 Arcus palpebralis superior
mica superior die Orbita und gibt einen gemeinsamen 24 Arteria palpebralis medialis (inferior)
Stamm für die Arteriae palpebrales mediales ab, die mit 25 Crista lacrimalis posterior
den Arteriae palpebrales laterales der Arteria lacrimalis in 26 Crista lacrimalis anterior
der Nähe der Lidränder die Arcus palpebrales bilden. So- 27 Vena angularis
dann zerfällt das Ende der Arteria ophthalmica in die Ar- 28 Saccus lacrimalis
teriae supratrochlearis und dorsalis nasi. Zwischen der Ar- 29 Arteria dorsalis nasi
teria supratrochlearis und Arteria supraorbitalis ist ein 30 Arterie und Nerv des Saccus lacrimalis
ungewöhnlich starker anastomotischer Bogen ausgebil- 31 Vena nasofrontalis und Nervus infratrochlearis
det. 32 Arteria und Nervus supratrochlearis
Bei der Abbildung B wurde das Septum orbitale am 33 Anastomose zwischen den Arteriae
Margo supraorbitalis abgetrennt und nach abwärts gezo- supratrochlearis und supraorbitalis
gen. In dem eröffneten Feld ist der Musculus levator palpe- 34 Vena nasalis externa
brae superioris durch einen Ausläufer des Corpus adipo- 35 Fascia lacrimalis
sum orbitae verdeckt. Lateral davon ist oberhalb der Fas- 36 Vena nasalis externa
zienaustrahlung des Muskels die Pars orbitalis der Glan- 37 Arteria palpebralis (superior)
dula lacrimalis zu sehen. 38 Vena ophthalmica superior
(unterer Ast – infratrochlearer Austritt)
39 Arteria und Nervus supratrochlearis
40 Nervus supraorbitalis (Ramus medialis)
41 Nervus supraorbitalis (Ramus lateralis)
und Arteria supraorbitalis

514
A

515
Abbildung 258 Regio orbitalis 2

Bei dieser Abbildung wurde das obere Augenlid und der 1 Ligamentum palpebrale mediale
Musculus levator palpebrae superioris gespalten und aus- 2 Punctum lacrimale
einandergeklappt, so daß der Einblick in den Fornix con- 3 Arteria conjunctivalis posterior
junctivae superior weitgehend ermöglicht wurde. (der Arteria palpebralis medialis)
An den aufgeklappten Lidhälften ist durch die straff fi- 4 Punctum lacrimale
xierte Tunica conjunctiva palpebrarum der Tarsus superi- 5 Musculus levator palpebrae superioris
or mit seinen eingelagerten Meibomschen Drüsen, den (durch einen sagittalen Schnitt gespalten)
Glandulae tarsales, gut zu sehen. Er bildet am Übergang 6 Fornix conjunctivae superior
zur Lidspalte durch den Limbus palpebralis posterior eine 7 Arteria conjunctivalis posterior
ziemlich scharfe Kante an der die Tunica conjunctiva in (der Arteria lacrimalis)
die Haut übergeht. Am medialen Ende des Tarsus liegen 8 Arteria conjunctivalis posterior
dort die Puncta lacrimalia mit denen die Canaliculi lacri- (der Arteria lacrimalis)
males beginnen, welche die Tränenflüssigkeit zum Trä- 9 Limbus posterior palpebrae
nensack leiten. Am oberen Lid ist eine seltene Varietät in 10 Arteria ciliaris anterior am Bulbus oculi
Form eins zweiten Punctum lacrimale ausgebildet, wie sie (bedeckt mit Tunica cunjunctiva bulbi)
Foltz 1860 schon beschrieben hat. 11 Tarsus superior mit Glandulae tarsales
Medial von den normalen Puncta lacrimalia rundet [Meibomsche Drüsen]
sich die Kante des hinteren Lidrandes zur Commissura 12 Cornea mit hindurchscheinender Iris
medialis palpebrarum etwas ab und bildet den Angulus 13 Crista lacrimalis posterior (des Os lacrimale)
oculi medialis, in dem die leicht höckrige Caruncula lacri- 14 Musculus rectus superior sowie die laterale
malis und die Plica semilunaris conjunctivae liegen. Faszienausstrahlung der Musculi levator palpebrae
Die Tunica conjunctiva wird von Gefäßen versorgt, die superioris und rectus superior
aus den Arterien der Lider und der Arteria lacrimalis als sowie der Musculus rectus superior
Arteriae conjunctivales posteriores kommen. Sie sind in 15 Arteria conjunctivalis posterior
der Tunica conjunctiva palpebralis stärkere Gefäße, die (der Arteria lacrimalis)
besonders an den Tarsi ein dichtes Gefäßnetz bilden. Hin- 16 Commissura lateralis palpebrarum
gegen sind sie in der Tunica conjunctiva bulbaris so zart, 17 Tarsus superior mit Glandulae tarsales
daß sie mit freiem Auge kaum wahrgenommen werden [Meibomsche Drüsen]
können und daher am Präparat auch nicht gefüllt sind. Sie 18 Arteria conjunctivalis posterior
sind aber beim Lebenden mit der dort locker fixierten (der Arteria lacrimalis)
Bindehaut verschieblich und dadurch leicht von den Arte- 19 Limbus corneae
riae ciliares anteriores unterscheidbar. 20 Tunica conjunctiva
Bei der Abbildung B wurde die Tunica conjunctiva im 21 Caruncula lacrimalis
Fornix superior durchtrennt und durch zwei Fäden nach 22 Ligamentum palpebrale mediale (vorderer Zügel)
vorn gezogen. Ebenso wurde die von der Tenonschen 23 Saccus lacrimalis
Kapsel abgehende Muskelscheide an ihrem proximalen 24 Plica semilunaris conjunctivae
Ende durchtrennt und nach vorn gezogen. Der dadurch 25 Fascia muscularis der Vagina bulbi
freigelegte Musculus rectus superior wird durch eine Son- (Muskelscheide des Musculus rectus superior –
de, knapp hinter seinem Ansatz am Bulbus oculi, empor- Schnittränder)
gehoben. An der Tunica conjunctiva ist ein austrahlendes 26 Tarsus superior mit Glandulae tarsales
Gewebsbündel des Musculus levator palpabrae superioris [Meibomsche Drüsen]
zum Fornix conjunctivae superius zu sehen. 27 Mediale Faszienausstrahlung
der Musculi levator palpebrae superioris
und rectus superior
zur Trochlea des Musculus obliquus superior
28 Crista lacrimalis anterior der Maxilla
29 Saccus lacrimalis
30 Punctum lacrimale accessorium (Var.)
31 Gefäßnetz der Arteriae conjunctivales posteriores
32 Tarsus superior mit Glandulae tarsales
[Meibomsche Drüsen]

516
A

517
Abbildung 259 Regio occipitalis und
Regio cervicalis posterior 1

Die dorsale Seite des Halses, auch als Nacken oder Nucha 1 Musculus auricularis posterior
bezeichnet, erstreckt sich von der Linea nuchalis suprema 2 Musculus auricularis superior
und der Protuberantia occipitalis externa bis zu einer Li- 3 Nervus occipitalis minor
nie, die von dem Processus spinosus der Vertebra promi- (Ast für die Hinterfläche der Ohrmuschel)
nens zum Acromion verläuft. Sie läßt sich durch eine wei- 4 Venter occipitalis des Musculus occipitofrontalis
tere Linie zwischen den beiden Processus mastoidei, die 5 Linea nuchalis suprema
den Processus spinosus des Axis (Epistropheus) kreuzt, in (Ursprung des Venter occipitalis)
eine Regio cervicalis posterior und Regio occipitalis unter- 6 Musculus transversus nuchae
teilen, die bis zum Margo lambdoideus des Os occipitale 7 Linea nuchalis suprema
zu erweitern ist. 8 Protuberantia occipitalis externa
Der Nacken ist ausgefüllt mit einem massiven Lager 9 Arteria occipitalis
autochthoner Muskulatur, die sich zwischen den Processus 10 Venter occipitalis des Musculus occipitofrontalis
transversi und spinosi an die Wirbelbögen der Halswirbel- 11 Planum occipitale
säule anlagert. Sie gehört dem Musculus erector spinae an 12 Arteria occipitalis
und wird nur von den oberen Teilen des Musculus sterno- 13 Linea nuchalis superior
cleidomastoideus und Musculus trapezius überlagert. (Ansatz des Musculus sternocleidomastoideus)
Die beiden Muskeln verbinden sich an der Linea nu- 14 Nervus occipitalis major
chalis superior bindegewebig miteinander oder als häufi- 15 Nervus occipitalis tertius
ge Varietät durch den Musculus transversus nuchae. In der 16 Ramus posterior von C IV
Spalte zwischen den beiden Muskeln erscheint das breite 17 Ramus posterior von C V
Band des Musculus splenius capitis, das den gleichen An- 18 Ramus posterior von C VI
satz wie der Musculus sternocleidomastoideus hat und von 19 Ramus posterior von C VII
ihm gedeckt vom Processus mastoideus die Linea nuchalis 20 Vertebra prominens
superior erreicht. 21 Ligamentum nuchae
Der Musculus trapezius entspringt in der Mitte vom 22 Musculus trapezius (Sehnenspiegel)
elastischen Ligamentum nuchae und wird in dessen Nähe 23 Arterienast der Arteria cervicalis profunda
von den sensiblen Rami posteriores der Nervi cervicalis 24 Musculus trapezius (Pars descendens)
C III bis C VII durchsetzt. 25 Musculus sternocleidomastoideus
Durch Fäden sind abgespreizt der Nervus occipitalis 26 Nervus occipitalis minor secundus
major, occipitalis minor und auricularis magnus. Der Ner- 27 Nervus auricularis magnus
vus occipitalis minor wird von einem meistens sehr dün- 28 Musculus splenius capitis
nen Hautnerven für den seitlichen Teil der Regio cervica- 29 Nervus occipitalis minor
lis posterior und die Gegend des Warzenfortsatzes aus 30 Arteria auricularis posterior
dem dritten Zervikalnerven, dem Nervus occipitalis minor 31 Nervus auricularis posterior des Nervus facialis
secundus, begleitet.
Oben links im Bild ist der Nervus auricularis posterior
des Nervus facialis für die hinteren Ohrmuskeln und den
Venter occipitalis des Musculus occipitofrontalis durch ei-
nen Faden gespannt.

518
519
Abbildung 260 Regio occipitalis und
Regio cervicalis posterior 2

Gegenüber der linken Seite des Präparates unterscheidet 1 Nodus lymphoideus occipitalis
sich der Verlauf des Nervus occipitalis minor dadurch, daß 2 Bindegewebsbogen zwischen Musculus trapezius
er um ein abgesprengtes Muskelbündel des Musculus tra- und Musculus sternocleidomastoideus
pezius zieht, bevor er die Regio occipitalis betritt. Auch 3 Anastomose zwischen Nervus occiptalis minor
kommt es nicht allzuselten vor, daß er den Rand eines und Nervus occipitalis major
normal geformten Musculus trapezius durchsetzt. Das er- 4 Venter occipitalis des Musculus occipitofrontalis
scheint umso verwunderlicher, als er ja oberhalb des 5 Musculus auricularis posterior
Punctum nervosum sonst noch recht weit vom Musculus 6 Musculus auricularis superior
sternocleidomastoideus überlagert wird. (hinterer Teil – geht in die Galea aponeurotica
Der Nervus occipitalis minor verbindet sich mit dem des Venter occipitalis über)
Nervus occipitalis major durch eine übliche Anastomose 7 Nervus occipitalis minor
und teilt sich mit ihm in das Versorgungsgebiet am Hin- (Ast für die Hinterfläche der Ohrmuschel)
terhaupt bis zur Scheitelregion. Er steht mit ihm in einem 8 Musculus auricularis superior (vorderer Teil)
sogenannten vikariierenden Verhältnis, das besagt, daß 9 Nodi lymphoidei mastoidei [retroauriculares]
bei einem sehr dicken Nervus occipitalis major der Ner- 10 Nervus auricularis posterior des Nervus facialis
vus occipitalis minor dünn ist und umgekehrt. 11 Nodi lymphoidei infraauriculares
Der Nervus occipitalis major tritt mit der Arteria occi- 12 Nervus auricularis magnus (Ramus posterior)
pitalis entweder durch den bindegewebigen Verbindungs- 13 Nervus auricularis magnus (Ramus anterior)
bogen zwischen dem Musculus trapezius und sternoclei- 14 Nervus auricularis magnus
domastoideus oder gerade unterhalb davon aus. An dieser 15 Musculus sternocleidomastoideus
Stelle liegen die Nodi lymphoidei occipitales und können 16 Nervus occipitalis minor
bei Erkrankung eine Okzipitalneuralgie verursachen. 17 Musculus trapezius
Am Processus mastoideus in der Umgebung des Nervus 18 Musculus trapezius (abgesprengtes Bündel)
auricularis posterior des Nervus facialis sind die Nodi lym- 19 Musculus splenius capitis
phoidei mastoidei, die auch als retroauriculares beschrie- 20 Nervus occipitalis minor
ben werden, zu sehen. Unterhalb davon liegen die Nodi 21 Nervus occipitalis major
lymphoidei infraauriculares in der Umgebung des Ramus und Nodus lymphoideus occipitalis
posterior des Nervus auricularis magnus am hinteren 22 Arteria occipitalis
Rande der Glandula parotidea.
Die Arteria occipitalis und die Nervi occipitales sind in
die Kopfschwarte eingelagert, die hinter und zwischen
den Venter occipitales des Musculus occipitofrontalis nur
aus der Cutis und der modifizierten Tela subcutanea be-
steht.
Diese derbe und filzige Tela subcutanea heftet sich fest
an die Linea nuchalis suprema und verbindet sich unter-
halb davon fest mit den Ansatzsehnen des Musculus ster-
nocleidomastoideus und Musculus trapezius. Die in ihr lie-
genden Gefäße und Nerven sind gut fixiert und nur
schwer auspräparierbar.

520
521
Abbildung 261 Regio occipitalis und
Regio cervicalis posterior 3

Nach Entfernung der nach hinten gewanderten ventralen 1 Musculus trapezius (Schnittfläche)
Muskulatur in Form des Musculus trapezius und der Mus- 2 Musculus sternocleidomastoideus
culi rhomboidei ist die Oberfläche der autochthonen, dor- 3 Venter occipitalis des Musculus occipitofrontalis
salen Muskulatur frei überblickbar. Sie wird weiterhin nur 4 Musculus semispinalis capitis
mehr eingerahmt durch den Musculus levator scapulae 5 Protuberantia occipitalis externa
und den Musculus sternocleidomastoideus, die zur ventra- 6 Musculus semispinalis capitis
len Muskelgruppe gehören. 7 Arteria occipitalis
Das breitflächige Band des Musculus splenius capitis, 8 Musculus sternocleidomastoideus
das von den Processus spinosi der unteren Hals- und obe- 9 Musculus trapezius (Schnittfläche)
ren Brustwirbel entspringt und an der Linea nuchalis su- 10 Kopfschwarte (Schnittfläche)
perior bis zum Processus mastoideus hin ansetzt, wird un- 11 Arteria occipitalis (Ramus occipitalis)
ten vom Musculus serratus posterior superior überlagert. 12 Planum occipitale
Selbst bedeckt es den größten Teil der beachtlichen Mus- 13 Nervus occipitalis major
kelmasse, die dorsal von den kurzen tiefen Nackenmuskel 14 Nervus occipitalis minor
liegt und als Musculus semispinalis capitis zum Planum 15 Nervus occipitalis tertius
occipitale des Os occipitale gelangt. 16 Nervus cervicalis III (Ramus posterior)
Seitlich an den Musculus splenius capitis ist der we- 17 Vertebra prominens
sentlich schmalere Musculus splenius cervicis angeschlos- 18 Musculus splenius cervicis
sen, dessen Ursprung um zwei weitere Processus spinosi 19 Musculus serratus posterior superior
der Brustwirbel nach unten reicht. Sein Ansatz liegt an 20 Nervus dorsalis scapulae
den Querfortsätzen der beiden oberen Halswirbel. 21 Nervus accessorius
Durch den freigelegten oberen Teil des Musculus semi- 22 Musculus supraspinatus
spinalis capitis tritt der unterlegte Nervus occipitalis ma- 23 Musculus iliocostalis thoracis
jor aus, der sich nach lateral zur Arteria occipitalis begibt. 24 Scapula (Margo medialis)
Diese ist am oberen Rande des Musculus splenius capitis und Arteria dorsalis scapulae
ganz lateral erschienen und wird auf der rechten Seite 25 Spina scapulae
vom unterlegten Nervus occipitalis minor überkreuzt. Am 26 Arteria transversa colli
medialen Ende des oberen Randes vom Musculus splenius 27 Musculus levator scapulae
capitis gelangt der Nervus occipitalis tertius an die Ober- 28 Musculus longissimus thoracis
fläche, indem er meistens den Muskel noch durchsetzt. 29 Musculus splenius cervicis
Von der medialen Seite des Musculus levator scapulae 30 Nervus thoracicus II (Ramus posterior)
tritt der Nervus dorsalis scapulae in die Schicht zwischen und Ramus dorsalis
dem Musculus serratus posterior superior und den hier re- der Arteria intercostalis posterior II
sezierten Musculi rhomboidei ein. 31 Musculus levator scapulae
Lateral vom Musculus levator scapulae verläuft der 32 Musculus supraspinatus
Nervus accessorius mit einem Ramus trapezius des Plexus 33 Angulus superior der Scapula
cervicalis, die ursprünglich nur vom Musculus trapezius 34 Nervus dorsalis scapulae
bedeckt wurden. Im Fettgewebe vor dem Nerven liegt die 35 Nervus accessorius
Arteria transversa colli. 36 Musculus splenius cervicis
37 Musculus splenius capitis
38 Nervus occipitalis minor
39 Ligamentum nuchae
40 Nervus occipitalis major
41 Arteria occipitalis

522
523
Abbildung 262 Regio occipitalis und
Regio cervicalis posterior 4

Gegenüber der vorhergehenden Abbildung wurden die 1 Musculus sternocleidomastoideus


Musculi splenii capitis und cervicis sowie der Musculus 2 Musculus splenius capitis (Schnittfläche)
serratus posterior superior zusätzlich reseziert, so daß der 3 Protuberantia occipitalis externa
Musculus semispinalis capitis und der Musculus longissi- 4 Nervus occipitalis major
mus capitis freigelegt wurden. 5 Musculus splenius cervicis (reseziert)
Der schlanke Musculus longissimus capitis legt sich 6 Musculus splenius capitis
seitlich an den Musculus semispinalis capitis an und wur- und Nervus occipitalis minor
de zusammen mit ihm vom Musculus splenius cervicis von 7 Musculus sternocleidomastoideus
der Seite her umgurtet. 8 Kopfschwarte (Schnittfläche mit Verzweigung
Durch den Musculus semispinalis capitis treten, vom der Arteria occipitalis)
zweiten angefangen, die Rami posteriores der Zervikalner- 9 Arteria occipitalis (Ramus occipitalis)
ven aus. Es sind ihre medialen Äste, weil die lateralen nur 10 Planum occipitale der Squama occipitalis
motorische Fasern führen. Sie treten daher in der Nähe 11 Musculus semispinalis capitis
der Processus spinosi oder weiter unten sogar schon an 12 Nervus occipitalis tertius
den Processus spinosi aus. Sie werden begleitet von Ästen 13 Musculus longissimus capitis
der Arteria cervicalis profunda, die den Rami dorsales der 14 Nervus cervicalis IV (Ramus posterior)
Arteriae intercostales posteriores entsprechen. 15 Nervus accessorius
Der oberste Ramus posterior, der zur Haut gelangt, 16 Musculus levator scapulae
kommt von dem zweiten Nervus cervicalis. Er geht sofort 17 Musculus longissimus capitis
nach der Articulatio atlantoaxialis lateralis vom Spinal- 18 Nervus cervicalis V (Ramus posterior)
nerven ab. Sein dicker sensibler dorsaler Ast schlingt sich 19 Vertebra prominens
um den Musculus obliquus capitis inferior nach oben, 20 Nervus cervicalis VI (Ramus posterior)
durchsetzt den Musculus semispinalis capitis und den 21 Nervus cervicalis VII (Ramus posterior)
Musculus trapezius und versorgt als Nervus occipitalis 22 Scapula (Margo medialis)
major die Haut bis zur Scheitelgegend. 23 Musculus longissimus thoracis
Der Ramus posterior des dritten Zervikalnerven bildet 24 Musculus supraspinatus
mit seinem medialen Ast den Nervus occipitalis tertius. Er 25 Nervus suprascapularis und Arteria suprascapularis
hat sich nach dem Foramen intervertebrale um die Proces- 26 Nervus dorsalis scapulae
sus articulares des zweiten und dritten Halwirbels nach 27 Musculus iliocostalis cervicis
hinten geschlungen und durchsetzt die Muskulatur im- 28 Musculus longissimus cervicis
mer noch leicht aufsteigend. Vom fünften Zervikalnerven 29 Musculus levator scapulae
an verlaufen die Rami dorsales mehr und mehr absteigend 30 Spina scapulae
durch die Muskulatur, so daß zwischen ihnen größere Di- 31 Musculus trapezius (Schnittfläche)
stanzen auftreten, als es den Wirbelhöhen entsprechen 32 Musculus rhomboideus major (Schnittfläche)
würde. 33 Musculus iliocostalis thoracis
34 Scapula (Angulus superior)
35 Nervus dorsalis scapulae
36 Nervus accessorius
37 Musculus longissimus capitis (Intersectio tendinea)
38 Arteria transversa colli
39 Musculus longissimus capitis
40 Musculus splenius cervicis (reseziert)
41 Nervus occipitalis minor

524
525
Abbildung 263 Regio occipitalis und
Regio cervicalis posterior 5

An diesem Präparat wurde nach der Entfernung des Mus- 1 Musculus sternocleidomastoideus (Ansatzsehne)
culus trapezius nur ein Teil des Musculus splenius capitis 2 Musculus occipitofrontalis (Venter occipitalis)
reseziert, um den Verlauf der Arteria occipitalis zu zeigen. 3 Linea nuchalis suprema
Der Musculus sternocleidomastoideus wurde zusam- (Ursprung des Venter occipitalis)
men mit dem Nervus occipitalis minor durch einen Haken 4 Linea nuchalis superior
weggespannt, damit der überlagerte Ansatz des Musculus (Ansatz des Musculus semispinalis capitis)
splenius capitis besser erkannt werden kann. Der Muscu- 5 Protuberantia occipitalis externa
lus splenius capitis setzt wie der Musculus sternocleidoma- 6 Nervus occipitalis tertius
stoideus an der äußeren Hälfte der Linea nuchalis superior 7 Musculus semispinalis capitis (medialer Anteil)
und am Processus mastoideus an. 8 Musculus semispinalis capitis (lateraler Anteil)
Vor seinem Ansatz bedeckt der Musculus splenius capi- 9 Musculus occipitofrontalis (Venter occipitalis)
tis den Musculus longissimus capitis, der ebenfalls am Pro- 10 Musculus sternocleidomastoideus (Ansatzsehne)
cessus mastoideus ansetzt. Er benutzt dort seiner Größe 11 Planum occipitale der Squama occipitalis
entsprechend ein kleines Feld in der Nähe von dessen hin- 12 Arteria occipitalis
terem Rand und seinem unteren Ende. 13 Nervus occipitalis major
Zu diesen beiden Muskeln in der Nähe ihrer Ansätze 14 Ligamentum nuchae
hat die Arteria occipitalis eine entsprechende Beziehung. 15 Musculus splenius capitis (Schnittfläche)
Sie kann wie auf der rechten Seite des Präparates entwe- 16 Musculus longissimus capitis
der medial vom Musculus longissimus capitis sofort an 17 Musculus longissimus capitis mit Intersectio tendinea
den Musculus semispinalis capitis angelagert verlaufen, 18 Nervus occipitalis minor
oder sie zieht zwischen dem Musculus longissimus capitis 19 Musculus splenius capitis
und dem Musculus splenius capitis hindurch, wie auf der 20 Vertebra prominens
linken Seite des Präparates. 21 Vertebra thoracica III (Processus spinosus)
Die Arteria occipitalis ist von der Arteria carotis exter- 22 Musculus levator scapulae
na im Trigonum caroticum nach dorsal abgegangen und 23 Musculus iliocostalis thoracis
ist mit dem unteren Rand des hinteren Digastricusbauches 24 Musculus splenius cervicis
unter den Musculus sternocleidomastoideus gezogen. Zwi- 25 Musculus splenius cervicis
schen dem Ansatz des Musculus sternocleidomastoideus 26 Musculus iliocostalis thoracis
am Processus mastoideus und dem Ursprung des hinteren 27 Musculus longissimus thoracis
Digastricusbauches in der Incisura mastoidea legt sich die 28 Musculus levator scapulae
Arterie dem Felsenbein an und benützt dort den Sulcus 29 Nervus occipitalis minor
arteriae occipitalis, bevor sie zwischen die beschriebenen 30 Musculus longissimus capitis
Muskeln eintritt. 31 Musculus semispinalis capitis
Gegenüber der vorhergehenden Abbildung durchsetzt (lateraler und medialer Anteil)
der Nervus occipitalis tertius noch den Musculus splenius 32 Arteria occipitalis
capitis, und der Nervus occipitalis major hat sich rechts 33 Musculus splenius capitis (Schnittfläche)
vor seinem Austritt aus dem Musculus semispinalis capitis 34 Nervus occipitalis minor
schon in zwei Äste gespalten.

526
527
Abbildung 264 Regio occipitalis und
Regio cervicalis posterior 6

Nach Beseitigung der ganzen Musculi splenii capitis und 1 Musculus splenius capitis (Schnittfläche)
cervicis sind die Intersectiones tendineae des Musculus se- 2 Kraniale Intersectio tendinea
mispinalis capitis und des Musculus longissimus capitis an des Musculus semispinalis capitis
diesem Präparat eindrucksvoll zu sehen. (nach unten weisende Zacke des lateralen Anteils)
Die Intersectiones tendineae sind nicht nur ein mor- 3 Kraniale Intersectio tendinea
phologisches Detail, das die Mehrbäuchigkeit dieser Mus- des Musculus semispinalis capitis
keln zum Ausdruck bringt, sondern sie sind bei ihrer cha- (nach oben weisende Zacke des medialen Anteils)
rakteristischen Ausbildung auch eine große Hilfe, bei ei- 4 Kraniale Intersectio tendinea
nem kleineren Eröffnungsfeld die Muskeln zu erkennen. des Musculus semispinalis capitis
Der Musculus semispinalis capitis besitzt zwei Schalt- 5 Protuberantia occipitalis externa
sehnen. Die untere ist eine lange schräg verlaufende 6 Musculus semispinalis capitis (medialer Anteil)
Schaltsehne, die ihre Mitte in der Höhe der Vertebra pro- 7 Musculus semispinalis capitis (lateraler Anteil)
minens besitzt. Sie ist eingeschaltet in die Ursprungs- 8 Musculus longissimus capitis
zacken, die von den Querfortsätzen der oberen Brustwir- 9 Musculus sternocleidomastoideus (Ansatzsehne)
bel kommen. Von ihrem oberen Ende geht ein oberflächli- 10 Musculus occipitofrontalis (Venter occipitalis)
cher Teil der Muskelbündel bis zum Os occipitale. Die me- 11 Arteria occipitalis
dialen und tiefen Bündel haben hingegen in der Höhe des 12 Nervus occipitalis major
Axis eine zweite sehnige Unterbrechung. Diese setzt sich 13 Musculus splenius capitis (Schnittfläche)
auch in den durch einen Spalt abgrenzbaren lateralen Ab- 14 Nervus occipitalis tertius
schnitt fort und besitzt dort einen bis in die Höhe vom 15 Musculus longissimus capitis
vierten Halswirbel nach abwärts reichenden Ausläufer. (inkonstante Intersectio tendinea)
Die Muskulatur des oberen Bauches beider Abschnitte 16 Axis [Epistropheus] (Processus spinosus)
reicht oberflächlich bis fast zum Ansatz an der medialen 17 Nervus occipitalis minor
Hälfte der Linea nuchalis superior, während in der Tiefe 18 Musculi interspinales
längere sehnige Anteile zu finden sind, die bis zur Linea 19 Intersectio tendinea des Musculus longissimus capitis
nuchalis inferior hinabreichen. 20 Vertebra prominens (Processus spinosus)
Der seitlich dem Musculus semispinalis capitis anlie- 21 Musculus iliocostalis cervicis
gende schlanke Musculus longissimus capitis hat ebenfals 22 Musculus levator scapulae
zwei Schaltsehnen, die in ähnlicher Höhe liegen. Die obere 23 Musculus splenius cervicis
ist nicht immer ausgeprägt, aber die untere ist lang und 24 Musculus longissimus cervicis
bandförmig. Der Musculus longissimus capitis entspringt 25 Musculus semispinalis cervicis
wie der Musculus semispinalis capitis von den Querfort- 26 Musculus longissimus cervicis
sätzen der unteren Hals- und oberen Brustwirbel und 27 Musculus splenius cervicis
setzt am Processus mastoideus an. (inkonstante Sehne zum dritten Brustwirbel)
Zwischen den auseinanderbewegten medialen Rän- 28 Musculus levator scapulae
dern der Musculi semispinales capitis sind nach Entfer- 29 Musculus semispinalis thoracis
nung des Ligamentum nuchae die Processus spinosi mit 30 Kaudale Intersectio tendinea
den Musculi interspinales cervicis zu sehen. des Musculus semispinalis capitis
31 Intersectio tendinea des Musculus longissimus capitis
32 Kraniale Intersectio tendinea
des Musculus semispinalis capitis
(unterer Ausläufer im lateralen Anteil)
33 Nervus cervicalis IV (Ramus posterior)
34 Musculus longissimus capitis
35 Nervus occipitalis tertius
36 Musculus semispinalis capitis
(obligates, durchlaufendes Muskelbündel
zwischen mittlerem und oberem Bauch)
37 Arteria occipitalis
38 Nervus occipitalis major
39 Musculus sternocleidomastoideus (Ansatzsehne)
40 Nervus occipitalis minor
528
529
Abbildung 265 Regio occipitalis und
Regio cervicalis posterior 7

Durch die zusätzliche Resektion des Musculus semispialis 1 Musculus sternocleidomastoideus


capitis auf der linken Körperseite wurde der Musculus se- 2 Musculus splenius capitis (Schnittfläche)
mispinalis cervicis in seinem Halsbereich freigelegt. Er be- 3 Nervus occipitalis major
deckt hinter den Wirbelbögen nur mehr die verhältnismä- 4 Musculus semispinalis capitis
ßig dünne Schicht des Musculus multifidus. 5 Protuberantia occipitalis externa
Weiterhin sind dadurch die Musculi suboccipitales frei- 6 Musculus rectus capitis posterior minor
gelegt worden. Sie bilden durch den Musculus rectus capi- 7 Musculus rectus capitis posterior major
tis posterior major und die beiden Musculi obliqui capitis 8 Okzipitalisanastomose
superior und inferior das Trigonum suboccipitale, in dem 9 Arteria occipitalis
die Arteria vertebralis und der Arcus posterior atlantis zu 10 Musculus splenius capitis (Schnittfläche)
finden sind. 11 Musculus sternocleidomastoideus
In diesem Trigonum verläßt vor dem unterlegten Ner- 12 Nervus occipitalis minor
vus suboccipitalis ein Ast die Arteria vertebralis, der sich 13 Musculus obliquus capitis superior
mit dem tiefen Ast des Ramus descendens der Arteria occi- 14 Nervus occipitalis major
pitalis zur Okzipitalisanastomose verbindet. Diese meist 15 Musculus longissimus capitis
sehr starke Anastomose ist bei Blockaden der proximalen mit Intersectio tendinea
Arteria vertebralis oder der Karotiden eine wichtige Ver- 16 Musculus splenius cervicis (Schnittfläche)
bindung für die Blutzufuhr zum Gehirn. Außerdem ana- 17 Nervus cervicalis V (Ramus posterior)
stomosieren hier auch die Arteria cervicalis profunda und 18 Arteria cervicalis profunda
die Arteria cervicalis ascendens durch ein grobmaschiges 19 Musculus semispinalis cervicis
Gefäßnetz miteinander, an dem die Arteria occipitalis mit 20 Nervus cervicalis VIII (Ramus posterior)
ihrem Ramus descendens beteiligt ist. 21 Nervus accessorius
Die Rami posteriores der Zervikalnerven wurden zwei- 22 Nervus dorsalis scapulae
mal unterlegt. Das eine Mal beim Eintritt in die Muskel- 23 Ramus cutaneus posterior medialis
kammer der autochthonen Muskulatur und das andere des Nervus thoracicus I
Mal bei ihrem Austritt. Sofort nach ihrem Abgang aus 24 Arteria suprascapularis
dem Nervus spinalis umrunden sie von lateral die Gelenk- 25 Nervus auricularis magnus
fortsätze der Halswirbel. Nur der Ramus posterior des 26 Musculus levator scapulae
zweiten Zervikalnerven geht hinter der Articulatio atlan- 27 Vertebra thoracica I (Processus transversus)
toaxialis lateralis aus dem Nervus spinalis hervor und be- 28 Musculus longissimus capitis
gibt sich direkt nach dorsal. Nachdem er den Musculus ob- 29 Musculus trapezius
liquus capitis inferior von unten umlaufen hat, durchsetzt 30 Musculus rhomboideus major
er den Musculus semispinalis capitis und gelangt als Ner- 31 Musculus longissimus thoracis
vus occipitalis major zum Hinterhaupt. 32 Musculus longissimus cervicis
Die Arteria cervicalis profunda hat sich nach ihrem Ur- 33 Musculus iliocostalis cervicis
sprung aus dem Truncus costocervicalis nicht wie bei zwei 34 Vertebra prominens (Processus spinosus)
Dritteln der Menschen zwischen den Querfortsätzen des 35 Nervus cervicalis V (Ramus posterior)
siebenten Hals- und ersten Brustwirbels nach hinten be- 36 Musculus longissimus capitis
geben, sondern unterhalb des Querfortsatzes des ersten 37 Musculus splenius cervicis (reseziert)
Brustwirbels. An typischer Stelle ist nur eine zusätzliche 38 Axis (Processus spinosus)
Verbindung vorhanden. Auch ist ein Ramus cutaneus po- 39 Arteria occipitalis
sterior von C VI nicht ausgebildet. 40 Nervus occipitalis minor

530
531
Abbildung 266 Subokzipitalpunktion 1
Regio occipitalis und
Regio cervicalis posterior

Die Subokzipitalpunktion wird bei vorgeneigtem Kopf 1 Protuberantia occipitalis externa


praktiziert. Die Punktionsnadel wird in der Medianebene 2 Nervus occipitalis major
oberhalb des Processus spinosus des Axis [Epistropheus] und Musculus rectus capitis posterior minor
durch die Cutis eingestochen und schräg nach oben ge- (Schnittrand)
führt, bis sie mit der Squama occipitalis Kontakt be- 3 Linea nuchalis superior
kommt. (Ansatz des Musculus semispinalis capitis)
Es hat wenig Sinn sich bei der Lokalisation der Ein- 4 Linea nuchalis suprema
stichstelle auf die Palpation des Processus spinosus des (Ursprung des Venter occipitalis)
Axis zu beziehen, da dieser korrekt gar nicht tastbar ist. 5 Arteria occipitalis (Ramus descendens)
Seine Lage kann aber durch die stets gut tastbare Protube- 6 Musculus splenius capitis (Schnittrand)
rantia occipitalis externa abgeschätzt werden. Sie ist bei 7 Nervus auricularis posterior
vorgebeugtem Kopf ca 7 cm entfernt. und Musculus sternocleidomastoideus
Durch mäßiges Vor- und Zurückschieben der Punk- 8 Musculus auricularis superior
tionsnadel bei gleichzeitigem Anheben verschiebt sich die 9 Musculus occipitofrontalis (Venter occipitalis)
Einstichstelle an der Haut durch die Nachgiebigkeit der 10 Arteria occipitalis
Tela subcutanea nach oben bis in die Höhe des Arcus po 11 Arteria auricularis posterior
sterior atlantis, weil in der Nähe des hinteren, festen Ran- 12 Musculus rectus capitis posterior major
des des Ligamentum nuchae eine Art Drehpunkt entsteht, 13 Musculus obliquus capitis superior
der durch die Überkreuzung der beiden Punktionsnadeln 14 Musculus obliquus capitis inferior
versinnbildlicht werden soll. Der hintere Rand vom Fora- 15 Musculus rectus capitis posterior major
men magnum des Os occipitale läßt sich auf diese Weise (Schnittrand)
gut lokalisieren, weil unmittelbar unterhalb von ihm die 16 Arteria vertebralis (Ramus muscularis)
Punktionsnadel keinen Knochenkontakt mehr bekommt. 17 Musculus semispinalis capitis (Schnittrand)
Sie durchsticht dann die Membrana atlantooccipitalis po- 18 Arteria cervicalis profunda
sterior und gelangt in die Cisterna cerebellomedullaris. 19 Musculus levator scapulae
Niemals wird dazu mehr als 5 cm Stichtiefe benötigt. 20 Nervus auricularis magnus (Ramus posterior)
Die Dura mater spinalis ist oberhalb des Arcus posteri- 21 Nervus occipitalis minor
or atlantis mit der Membrana atlantoocipitalis posterior 22 Musculus longissimus capitis
zu einer einheitlichen bindegewebigen Platte verwachsen, 23 Arteria vertebralis
der innen die Arachnoidea mater direkt angelagert ist. In 24 Nervus suboccipitalis und Arteria vertebralis
dieser Platte gibt es keine Fortsetzung des Spatium epidu- 25 Foramen magnum (hinterer Rand)
rale. Nur seitlich setzt sich das Spatium epidurale bis an 26 Ligamentum nuchae
die Schädelbasis fort und beinhaltet das letzte extrakra- 27 Musculus semispinalis cervicis
nielle Stück der Arteria vertebralis. 28 Tela subcutanea (paramedianer Schnittrand)
Um die Membrana atlantooccipitalis sichtbar zu ma- 29 Cutis (paramedianer Schnittrand)
chen, wurden zusätzlich der Musculus rectus capitis poste- 30 Arcus posterior atlantis
rior minor und major reseziert. Seitlich von diesen sind im 31 Membrana atlantooccipitalis posterior
Trigonum suboccipitale die Arteria vertebralis in dem 32 Os occipitale (Squama occipitalis)
nach ihr benannten Sulcus mit dem abgeschnittenem Ver- 33 Linea nuchalis inferior
bindungsast zur Arteria occipitalis und der unterlegte (teilt das Planum occipitale des Os occipitale
Nervus suboccipitalis zu sehen. in zwei Hälften)
34 Musculus semispinalis capitis (reseziert)
35 Subgaleatischer Raum
(Bindegewebsraum zwischen Pericranium
und Kopfschwarte)

532
533
Abbildung 267 Subokzipitalpunktion 2
Regio occipitalis und
Regio cervicalis posterior

Die knöcherne Schädelkapsel wurde in der rechten hinte- 6 Os occipitale (äußere Oberfläche)
ren Hälfte gefenstert. Durch die gleichzeitige Wegnahme 7 Pericranium
der mit dem Knochen verbundenen Dura mater wurde 8 Pericranium (Schnittrand)
die Schädelhöhle hinunter bis zum Foramen magnum des 9 Sutura lambdoidea
Os occipitale eröffnet. 10 Musculus occipitofrontalis
Der Polus occipitalis des Gehirns wurde durch ein Spa- (Venter occipitalis -Schnittrand)
tel zurückgedrängt, so daß die obere Fläche des Tentorium 11 Sutura lambdoidea und Sinus transversus
cerebelli mit dem Übergang in die Falx cerebri sichtbar ist. (am Übergang zum Sinus sigmoideus eröffnet)
Am ehemaligen Ansatz dieser Duraduplikaturen befinden 12 Pedunculus cerebellaris medius (Schnittfläche)
sich teilweise eröffnete Sinus durae matris. Vom noch ver- 13 Pedunculus cerebellaris inferior (Schnittfläche)
schlossenen Confluens sinuum erstreckt sich die Falx ce- 14 Os occipitale
rebelli nach abwärts. (Rand des Foramen magnum – Schnittfläche)
In der Fossa cranii posterior wurde die rechte Hälfte des 15 Membrana atlantooccipitalis posterior
Cerebellums mit der Arachnoidea mater entfernt, so daß (Schnittfläche)
ein Einblick in den vierten Ventrikel des Gehirns gegeben 16 Musculus splenius capitis (Schnittfläche)
ist. 17 Nervus cervicalis II (Ganglion spinale
Der untere Teil des Kleinhirnwurmes hebt sich von der und Nervus occipitalis major)
Tela choroidea des vierten Ventrikels und der Medulla ob- 18 Arteria vertebralis
longata früher ab als die Kleinhirnhemisphären, so daß 19 Ansa cervicalis (Radix inferior)
sich zwischen ihnen die Vallecula des Cerebellums bildet. 20 Nervus cervicalis III
Die Arachnoidea mater folgt der Dura mater und macht (Ramus anterior im Sulcus nervi spinalis)
die Vallecula zur weitesten Stelle der Cisterna cerebello- 21 Musculus levator scapulae
medullaris. 22 Musculus sternocleidomastoideus
Die durch die Membrana atlantooccipitalis vorgescho- und Nervus occipitalis minor
bene Punktionsnadel zeigt ihre Lage in der Cisterna cere- 23 Arteria vertebralis und Nervus suboccipitalis
bellomedullaris. Sie soll nach dem spürbaren Widerstand 24 Dura mater spinalis (Schnittrand)
an der Membran nur noch einen halben bis höchstens ei- 25 Musculus obliquus capitis inferior
nen ganzen Zentimeter vorgeschoben werden. 26 Ligamentum nuchae
Die Position der sich kreuzenden Punktionsnadeln ist 27 Vertebra thoracica I
wie bei der vorhergehenden Abbildung und wurde dort (Processus transversus – freies Ende)
beschrieben. Für Erfahrenere ist aber auch eine Punktion 28 Musculus semispinalis cervicis
in der Richtung der oberen Punktionsnadel von vornher- 29 Arteria cervicalis profunda und Musculus multifidus
ein möglich. Sie liegt in einer Ebene, die durch die beiden 30 Vertebra cervicalis III (Tuberculum posterius)
äußeren Gehörgänge zum oberen Teil der Stirn geht. Sie 31 Vertebra cervicalis III (Tuberculum anterius)
setzt den gefühlten Widerstand beim Durchstechen der 32 Nervus occipitalis tertius
Membrana atlantooccipitalis voraus, die ungefähr 3 cm 33 Musculus rectus capitis posterior major
von der Hautoberfläche entfernt ist. 34 Dura mater spinalis
Die Membrana atlantoaxialis posterior, das Ligamen- mit dorsal anschließender Verankerung
tum flavum zwischen den Wirbelbögen des Atlas und des am Arcus posterior atlantis
Axis, wurde auf der rechten Seite entfernt, so daß dort die 35 Tuberculum posterius
Dura mater spinalis und das Ganglion spinale des Nervus des Arcus posterior atlantis mit Ursprung
cervicalis II sichtbar sind. des Musculus rectus capitis posterior minor
36 Membrana atlantooccipitalis posterior (Schnittrand)
37 Os occipitale
(Rand des Foramen magnum – Schnittfläche)
38 Tela choroidea ventriculi quarti
1 Protuberantia occipitalis externa mit Plexus choroideus
2 Pyramis vermis 39 Falx cerebelli
3 Falx cerebri 40 Sinus transversus (vor seiner Einmündung
4 Ventriculus quartus mit Fossa rhomboidea in den Confluens sinuum eröffnet)
5 Pedunculus cerebellaris superior (Schnittfläche) 41 Sinus sagittalis superior (eröffnet)

534
535
Abbildung 268 Regio suprascapularis 1
Regio cervicalis posterior

Die untere Abgrenzung der anatomischen Regio cervicalis 1 Protuberantia occipitalis externa
posterior durch eine Linie, die vom Processus spinosus der 2 Nervus occipitalis major
Vertebra prominens zum Akromion verläuft, deckt sich 3 Arteria occipitalis
nicht mit dem optischen Eindruck des Halses. Von hinten 4 Anastomose zwischen den Nervi occipitales
betrachtet erscheint der Hals viel kürzer, weil sein unterer major und minor
Teil in die Schulter übergeht. 5 Musculus occipitofrontalis (Venter occipitalis)
Um den Hals von der Schulter abzugrenzen, empfiehlt 6 Musculus auricularis posterior
es sich, auf den oberen freien Rand des Musculus trape- 7 Musculus auricularis superior
zius eine Normale zum Processus spinosus der Vertebra 8 Nervus und Arteria auricularis posterior
prominens zu errichten und damit in der Regio cervicalis 9 Musculus sternocleidomastoideus
posterior eine Regio suprascapularis abzuteilen, die bis zur 10 Nervus auricularis magnus (Ramus posterior)
Spina scapulae nach unten reicht. 11 Nervus occipitalis minor
Die Regio suprascapularis verdient für den Übergang 12 Musculus trapezius (Pars descendens)
der Gefäße und Nerven des Halses zur Schulter eine eige- 13 Arteria transversa colli (Ramus ascendens
ne topographische Position. Diese werden dorsal bedeckt des Ramus superficialis – Hautast)
durch die kräftige Pars transversa des Musculus trapezius, 14 Arteria transversa colli (Ramus ascendens
die von den Processus spinosi der beiden unteren Hals- des Ramus superficialis – Hautast)
und der drei oberen Brustwirbel entspringt und vom 15 Musculus trapezius (Pars transversa)
akromialen Ende der Clavicula bis fast zum medialen En- 16 Fascia supraspinata mit sehnigen Ausstrahlungen
de der Spina scapulae ansetzt. An ihrer Oberfläche er- des Musculus trapezius
scheinen kräftige Hautarterien vom Ramus superficialis 17 [Tuberculum deltoideum] – [Tuberositas spinae]
der Arteria transversa colli. 18 Arteria transversa colli (Ramus descendens
Die kaudaleren Muskelbündel der Pars transversa ge- des Ramus superficialis – Hautast)
hen zu einem atypischen Sehnenbogen, der zu der vorge- 19 Arteria transversa colli (Ramus supraspinalis
wölbten Knochenstelle der Spina scapulae, dem Tuber- des Ramus profundus)
culum deltoideum, zieht. In der dadurch entstandenen 20 Musculus trapezius (Pars ascendens)
Lücke ist die Fascia supraspinata mit den an ihr auslau- 21 Nervus thoracicus II (Ramus posterior)
fenden Sehenbündeln der Pars ascendens des Musculus 22 Arteria transversa colli (Ramus descendens
trapezius zu sehen. des Ramus superficialis – Hautast)
Die Pars descendens entspringt an der Linea nuchalis 23 Vertebra thoracica III (Processus spinosus)
superior und am Ligamentum nuchae. Sie bildet bei ihrem 24 Vertebra thoracica II (Processus spinosus)
Verlauf zum lateralen Drittel der Clavicula den nach vorn 25 Vertebra thoracica I (Processus spinosus)
eingerollten freien oberen Rand des Muskels. Die Pars as- 26 Vertebra prominens (Processus spinosus)
cendens setzt mit einer dreieckigen Sehne an der Spina 27 Cutis (Schnittrand)
scapulae in der Nähe ihres Tuberculums an. 28 Nervus occipitalis tertius
Eine Anastomose zwischen dem Nervus occipitales ma- 29 Musculus splenius capitis
jor und minor und die Versorgung der Ohrmuschel durch 30 Tela subcutanea (Schnittfläche)
den Nervus occipitalis minor und den Ramus posterior des
Nervus auricularis magnus sind dargestellt.
Der von der Protuberantia occipitalis externa an nach
unten geführte Sagittalschnitt der Haut zeigt die Dicken-
verhältnisse der Cutis und Tela subcutanea in der Nähe
der Medianebene auf.

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537
Abbildung 269 Regio suprascapularis 2
Regio cervicalis posterior

Durch die Resektion der Pars descendens und des größten 1 Protuberantia occipitalis externa
Teils der Pars transversa des Musculus trapezius wurde die 2 Musculus semispinalis capitis
zweite Schicht der Regio supraclavicularis freigelegt. Sie 3 Linea nuchalis suprema
besteht aus dem Musculus levator scapulae und den Mus- mit Ursprung des Venter occipitalis
culi rhomboidei. 4 Musculus occipitofrontalis (Venter occipitalis)
Der Musculus levator scapulae wurde von den Musculi 5 Musculus sternocleidomastoideus (Tendo)
rhomboidei seitlich weggezogen, damit in der vergrößer- 6 Musculus auricularis posterior
ten Spalte der unterlegte Nervus dorsalis scapulae und der 7 Musculus auricularis superior
Ramus profundus der Arteria transversa colli zur Ansicht 8 Nervus auricularis posterior des Nervus facialis
kommen. Oberhalb vom Nervus dorsalis scapulae ist die 9 Arteria auricularis posterior
Thoraxwand und der Musculus scalenus posterior zu se- 10 Nervus occipitalis minor
hen. 11 Musculus splenius cervicis (Resektionsstumpf)
Der Musculus levator scapulae entspringt mit vier 12 Musculus longissimus capitis
Zacken von den Querfortsätzen der ersten vier Halswirbel 13 Musculus levator scapulae
und setzt oberhalb der Spina am Margo medialis der Sca- 14 Ramus trapezius des Plexus cervicalis
pula und an deren Angulus superior an. Zwischen ihm und 15 Arteria transversa colli
dem Musculus trapezius verläuft der Nervus accessorius 16 Nervus accessorius
und der Ramus superficialis der Arteria transversa colli 17 Nervus dorsalis scapulae
mit ihrem Ramus ascendens und Ramus descendens. 18 Arteria transversa colli (Ramus profundus)
Der Nervus accessorius hat sich nach dem Trigonum [Arteria dorsalis scapulae]
colli laterale um den seitlichen Rand des Musculus levator 19 Musculus deltoideus
scapulae bogenförmig zum Margo medialis der Scapula (Ursprung an der Spina scapulae)
begeben, dem er medial folgt, bis sich seine Äste im Mus- 20 Fascia supraspinata mit Ausstrahlungen
culus trapezius erschöpft haben. der Pars ascendens des Musculus trapezius
Der Resektionsstumpf des Musculus trapezius ist etwas 21 Acromion mit Rete acromiale
aufgestellt. Sein Querschnitt zeigt, daß die dickste Stelle 22 Articulatio acromioclavicularis
der Pars transversa angehört. Bei muskelstarken Men- 23 Spina scapulae
schen geht dadurch die seitliche Halskontur auf Kosten 24 Musculus trapezius (Schnittfläche)
der wahrnehmbaren Halslänge sehr bald in die Schulter 25 Arteria transversa colli (Ramus descendens)
über, insbesondere dann, wenn die Schulter etwas angeho- 26 Arteria transversa colli (Ramus ascendens)
ben ist oder beim Thorax emphysematicus von vornherein 27 Musculus rhomboideus minor
hochsteht. 28 Musculus rhomboideus major
Die etwas erweiterte Spalte in den Musculi rhomboidei 29 Musculus trapezius (Pars ascendens)
trennt den Musculus rhomboideus minor vom Musculus 30 Vertebra thoracica III (Processus spinosus)
rhomboideus major, die von den Processus spinosi kom- 31 Musculus trapezius (Pars transversa)
mend am Margo medialis der Scapula bis fast zu deren 32 Vertebra thoracica I (Processus spinosus)
Angulus inferior hin ansetzen. 33 Musculus serratus posterior superior (Tendo)
Die Nervi occipitales major und minor sind durch Fä- 34 Vertebra prominens (Processus spinosus)
den angehoben. 35 Nervus occipitalis tertius
36 Ligamentum nuchae
37 Musculus splenius capitis
38 Nervus occipitalis major
39 Arteria occipitalis
40 Galea aponeurotica

538
539
Abbildung 270 Regio suprascapularis 3
Regio cervicalis posterior

Nach der Entfernung der Musculi rhomboidei und durch 1 Protuberantia occipitalis externa
die starke Verlagerung des Musculus levator scapulae und 2 Nervus occipitalis major
der Scapula nach lateral wurde die dritte Schicht der Regio 3 Arteria occipitalis
suprascapularis freigelegt. 4 Musculus occipitofrontalis (Venter occipitalis)
Der Musculus serratus posterior superior entspringt mit 5 Musculus auricularis posterior
langen platten Sehnen von den Processus spinosi der bei- 6 Eminentia conchae
den unteren Hals- und der beiden oberen Brustwirbel und 7 Musculus auricularis superior
setzt fleischig oder kurzsehnig mit vier Zacken an der 8 Nervus auricularis posterior des Nervus facialis
zweiten bis fünften Rippe an. Seinem Ansatz an der zwei- 9 Musculus sternocleidomastoideus
ten Rippe schließt sich die Sehne des Musculus scalenus 10 Nervus occipitalis minor
posterior und die sehnige Ausstrahlung des Musculus sca- 11 Musculus longissimus capitis (Schnittfläche)
lenus medius an. Nach seinem Ursprung hat er die Muscu- 12 Musculus splenius cervicis (Schnittfläche)
li splenius, longissimus und iliocostalis überlagert. 13 Nervus accessorius
Unterhalb der letzten Ursprungssehne des Musculus le- 14 Nervus dorsalis scapulae
vator scapulae entspringt am Querfortsatz des fünften 15 Arteria transversa colli
und sechsten Halswirbels der Musculus scalenus posterior, 16 Arteria subclavia
hinten vom Musculus iliocostalis cervicis und vorn vom 17 Nervus thoracicus longus
Musculus scalenus medius flankiert. 18 Arteria transversa colli (Ramus superficialis)
Der Musculus scalenus medius zeigt zwischen seinem 19 Nervus accessorius
fleischigen Ansatz an der oberen Fläche der ersten Rippe 20 Nervus dorsalis scapulae
und der Ausstrahlung zur zweiten Rippe eine etwas erwei- 21 Arteria transversa colli
terte Spalte, in welcher der rötlich verfärbte Rand der er- (Ramus profundus) [Arteria dorsalis scapulae]
sten Rippe sichtbar ist. 22 Musculus supraspinatus
Aus dem Scalenus medius treten der Nervus dorsalis 23 Spina scapulae
scapulae und der Nervus thoracicus longus aus. Der Ner- 24 Musculus trapezius (Schnittfläche)
vus dorsalis scapulae wurde mit dem Musculus levator 25 Ramus trapezius des Plexus cervicalis
scapulae zur Seite gezogen, so daß er erst in der Höhe des 26 Musculus levator scapulae
Angulus superior der Scapula, zusammen mit dem Ramus 27 Musculus scalenus medius
profundus der Arteria transversa colli, wieder sichtbar 28 Musculus scalenus posterior
wird. Dieser Ramus profundus führt auch die Bezeich- 29 Musculus serratus posterior superior
nung Arteria dorsalis scapulae, weil er in der gleichen (Ursprungsaponeurosen)
Schicht wie der Nervus dorsalis scapulae verläuft. Beide 30 Scapula (Angulus superior)
werden von dorsal durch die Musculi rhomboidei bedeckt 31 Costa III
und ziehen medial vom Margo medialis der Scapula nach 32 Costa secunda
abwärts. 33 Costa prima
Der in der Eröffnungsspalte zum Trigonum colli latera- 34 Vertebra prominens (Processus spinosus)
le oben unterlegte Nervus accessorius zieht lateral vom 35 Musculus scalenus medius
Musculus levator scapulae an die Innenseite des Musculus 36 Musculus iliocostalis cervicis
trapezius nach abwärts und wird vom Ramus superficialis 37 Nervus cervicalis IV (Ramus posterior)
der Arteria transversa colli begleitet. 38 Musculus splenius capitis
39 Nervus occipitalis tertius
40 Musculus semispinalis capitis

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541
Abbildung 271 Dorsum thoracis 1

Für den Rücken gibt es in der Nomenklatur keine eindeu- 1 Musculus trapezius (Pars transversa)
tige Bezeichnung. Das Dorsum wird oft als das hintere Ge- 2 Musculus trapezius (Pars descendens)
biet des Körpers zwischen der Protuberantia occipitalis 3 Musculus rhomboideus major
externa und dem Apex ossis sacri aufgefaßt. Unter Rücken 4 Tuberculum deltoideum
versteht man aber weder die dorsale Halspartie noch die 5 Musculus infraspinatus
Lumbalgegend, sondern das hintere Gebiet des Thorax. Es 6 Fascia infraspinata (Schnittrand)
wird daher hier für diesen Bereich die Bezeichnung Dor- 7 Musculus deltoideus
sum thoracis verwendet. 8 Articulatio acromioclavicularis
Das Dorsum thoracis läßt sich in die Regio scapularis, 9 Acromion
die Regio interscapularis und die Regio infrascapularis 10 Spina scapulae
aufteilen. Der mediale Teil der Regio interscapularis liegt 11 Musculus teres minor
hinter der Wirbelsäule, die von der Vertebra prominens 12 Musculus teres major
bis zum Sakrum eine eigene Region, die Regio vertebralis, 13 Scapula (Margo medialis)
besitzt. Somit beinhaltet die Regio interscapularis die Re- 14 Nervi thoracici (Rami cutanei laterales)
gio vertebralis thoracica, und an die Regio vertebralis lum- 15 Musculus latissimus dorsi
balis schließt seitlich die Regio lumbalis an. 16 Musculus intercostalis externus
Die Regio suprascapularis ist eine Übergangsregion des Spatium intercostale VII
zwischen Hals und Rücken. Sie umfaßt den unteren Teil (bedeckt mit Fascia intercostalis externa)
der Regio cervicalis posterior, mit der bei Abbildung 268 17 Costa VIII (Corpus costae)
gegebenen Abgrenzung, und den oberen Teil der Regio 18 Nervi thoracici (Rami cutanei posteriores laterales)
scapularis bis zur Spina scapulae. 19 Nervi thoracici (Rami cutanei posteriores mediales)
Die Abbildung zeigt ein Dorsum thoracis bei vorgescho- 20 Fascia thoracolumbalis
bener Schulter und abduziertem Arm. Das Dreieck zwi- (oberflächliches Blatt [Pars aponeurotica])
schen dem Margo medialis der Scapula und den beiden 21 Vertebra thoracica XII (Processus spinosus)
Rändern der Musculi trapezius und latissimus dorsi ist da- 22 Musculus trapezius (Pars ascendens)
her stark entfaltet. In ihm ist ein großer Teil des Musculus 23 Nervus thoracicus III (Ramus cutaneus posterior)
rhomboideus major und lateral von dem Musculus ilioco- (versorgt das dritte thorakale Segment,
stalis thoracis sind die siebente und achte Rippe mit der das sich nach Head lateral stark verbreitert
von Faszie bedeckten Interkostalmuskulatur zu sehen. und fast die ganze Regio scapularis einnimmt –
Die Fascia infraspinata wurde gefenstert, um die Ab- atypisch ist der laterale Austritt)
grenzung des Musculus teres minor vom Musculus infra- 24 Vertebra thoracica III (Processus spinosus)
spinatus zu sehen. Eine Hautarterie der Arteria circumfle- 25 Vertebra prominens (Processus spinosus)
xa scapulae verläßt die mediale Achsellücke zwischen den
Musculi teres major und teres minor.
Die Rami cutanei posteriores treten aus den Musculus
trapezius im mittleren Thoraxbereich in zwei Reihen aus,
ohne daß sich die beiden Seiten symmetrisch verhalten.
In den unteren Thoraxbereich setzt sich nur die laterale
Reihe fort. Die Grenze zwischen den Rami cutanei poste-
riores und den Rami cutanei laterales der Interkostalner-
ven liegt bei normal eingestellter Scapula in einer nach
medial ausgebogenen Linie, die, wie aus den aufgelegten
Hautästen zu ersehen ist, vom Angulus inferior der Scapu-
la zur Mitte der Crista iliaca verläuft.

542
543
Abbildung 272 Dorsum thoracis 2
Regio suprascapularis 4

Bei einer Blickrichtung von oben kommt die Krümmung 1 Vertebra prominens (Processus spinosus)
der Brustwirbelsäule, die aktiv nur wenig verstärkt wer- 2 Musculus trapezius (Pars descendens)
den kann, gut zum Ausdruck. Die normale Kyphose der 3 Musculus rhomboideus minor
Brustwirbelsäule hat beim Erwachsenen schon ein ver- 4 Musculus trapezius (Pars transversa)
schiedenes Ausmaß. Im Alter verstärkt sie sich meistens 5 Arteria transversa colli
und kann in pathologischen Fällen zu einem Rundrücken (Ramus ascendens des Ramus superficialis)
führen. 6 Arteria transversa colli
Durch das große Fenster im Musculus trapezius ist die (Ramus descendens des Ramus superficialis)
zweite Muskelschicht der Regio suprascapularis und Regio 7 Musculus levator scapulae (Insertio)
interscapularis zu sehen, die für die Aufteilung der Nerven 8 Arteria transversa colli
und Gefäße eine besondere Bedeutung hat. Sie besteht aus (Ramus suprascapularis des Ramus superficialis)
dem Musculus levator scapulae und den Musculi rhomboi- 9 Scapula (Margo superior)
dei. 10 Articulatio acromioclavicularis
Der Nervus accessorius gelangt dorsal des Musculus le- 11 Acromion
vator scapulae in die Schicht zwischen dem Musculus tra- 12 Arteria transversa colli (Ramus superficialis)
pezius und den Musculi rhomboidei. Der Nervus dorsalis 13 Nervus accessorius und Ramus descendes
scapulae liegt eine Schicht tiefer und gelangt medial des des Ramus superficialis der Arteria transversa colli
Musculus levator scapulae zur ventralen Oberfläche der 14 Spina scapulae
Musculi rhomboidei, dorsal vom Musculus serratus poste- 15 Musculus supraspinatus
rior superior. 16 Musculus trapezius
Die Arteria transversa colli teilt sich in den Ramus su- (Insertio der Pars transversa – Schnittrand)
perficialis und den Ramus profundus. 17 Tuberculum deltoideum
Der Ramus profundus verläuft in der Schicht des Ner- 18 Nervus accessorius
vus dorsalis scapulae. Wenn er selbständig aus der Arteria 19 Scapula (Margo medialis)
subclavia entspringt, durchsetzt er den Plexus brachialis 20 Musculus deltoideus
und wird als Arteria dorsalis scapulae bezeichnet. Er ge- 21 Musculus latissimus dorsi
langt an die ventrale Seite der Musculi rhomboidei, indem 22 Musculus rhomboideus major
er von vornherein diese Schicht aufsucht und vor dem 23 Musculus trapezius (Pars ascendens)
Musculus levator scapulae nach medial zieht oder indem 24 Musculus rhomboideus major
er den Ansatz des Musculus levator scapulae dorsal um- 25 Vertebra thoracica III (Processus spinosus)
kreist. Er verläuft sodann in unmittelbarer Nähe des Mar- 26 Musculus trapezius (Schnittrand)
go medialis der Scapula nach abwärts und gibt Äste an die 27 Arteria transversa colli (Ramus profundus)
Musculi rhomboidei, die Muskeln der Scapula und den 28 Nervus dorsalis scapulae
Musculus latissimus dorsi ab. Er anastomosiert dort auch 29 Scapula (Angulus superior)
mit hinteren Ästen der Arteriae intercostales posteriores, 30 Arteria transversa colli (Ramus profundus)
die ihn weitgehend ersetzen können. 31 Nervus dorsalis scapulae
Der Ramus superficialis gehört der Schicht des Nervus 32 Musculus levator scapulae
accessorius an und teilt sich in die Rami ascendens und 33 Musculus trapezius (aberrantes Bündel)
decendens. 34 Musculus sternocleidomastoideus
mit Nervus auricularis magnus

544
545
Abbildung 273 Regio scapularis

Die Präparation zeigt die Achsellücken von dorsal bei ma- 1 Musculus rhomboideus major
ximaler Abduktion im Schultergelenk. Der hintere Rand 2 Tuberculum deltoideum
des Musculus deltoideus ist durch einen Haken abgeho- 3 Spina scapulae
ben, damit die laterale Achsellücke freigelegt wurde. Zu 4 Arteria circumflexa scapulae
ihrer Entfaltung wurde das Caput longum des Musculus 5 Musculus teres major
triceps brachii nach unten gezogen. 6 Acromion
Die Achsellücken liegen zwischen dem Musculus teres 7 Nervus axillaris
major und dem Musculus teres minor. Sie werden durch 8 Arteria circumflexa humeri posterior
das Caput longum des Musculus triceps brachii als mediale 9 Nervus cutaneus brachii lateralis superior
und laterale Achsellücke voneinander getrennt. Das Caput 10 Corpus humeri
longum zieht dorsal vom Musculus teres major und ventral 11 Nervus axillaris
vom Musculus teres minor vorbei. (Ramus perforans eines Ramus muscularis)
Die laterale Achsellücke ist viereckig. Die vierte Wand 12 Musculus deltoideus (Pars spinalis)
bildet das Collum chirurgicum des Humerus. Um dieses 13 Humerus (Collum chirurgicum)
schlingen sich der Nervus axillaris und die Arteria cir- und Musculus triceps brachii (Caput laterale)
cumflexa humeri posterior, bei abduziertem Arm, von 14 Musculus triceps brachii (Caput longum)
kaudal zum Musculus deltoideus, um sich hauptsächlich in 15 Musculus teres major (Tendo)
ihm zu verteilen. 16 Nervus axillaris
Sie zerfallen daher schon sehr bald in mehrere Äste. (Ramus perforans eines Ramus muscularis)
Am Beginn der Aufzweigung des Nervus axillaris geht aus 17 Musculus deltoideus
seinem dorsalen, stets ganglionartig angeschwollenen Teil 18 Nervus axillaris (Ramus muscularis)
der Nervus cutaneus brachii lateralis superior, ein Ramus 19 Arteria circumflexa humeri posterior
muscularis mit einem perforierenden Hautast und der 20 Musculus triceps brachii (Caput longum)
Nerv für den Musculus teres minor hervor. Der Nervus cu- 21 Musculus teres major (Tendo)
taneus brachii lateralis superior gelangt um den hinteren 22 Nervus cutaneus brachii lateralis superior
Rand des Musculus deltoideus zu seinem Versorgungsbiet 23 Musculus triceps brachii (Caput laterale)
über dem distalen Teil des Muskels und dem proximalen 24 Humerus (Collum chirurgicum)
Oberarmgebiet. 25 Nervus axillaris
An die Hinterseite des Arms zieht der Nervus cutaneus 26 Nervus cutaneus brachii posterior
brachii posterior aus dem Nervus radialis, der sich in zwei des Nervus radialis
Äste aufgeteilt hat, von denen der untere bis zum Ellenbo- 27 Nervus axillaris
gen reicht. (Ramus muscularis des Musculus teres minor)
Die beiden dargestellten Nervenäste an der hinteren 28 Musculus teres major
Axelfalte sind hintere Zweige der Rami cutanei laterales 29 Arteria circumflexa scapulae
von Th III und IV. 30 Musculus latissimus dorsi
Durch die mediale, dreieckige Axellücke zieht die Arte- 31 Musculus teres minor
ria circumflexa scapulae und begibt sich in die Fossa in- 32 Fascia infraspinata (Schnittrand)
fraspinata zur Versorgung der dort befindlichen Musku- 33 Musculus infraspinatus
latur. Sie gibt vorher einen Ast zu den Musculi teretes und 34 Musculus latissimus dorsi
der Haut ab. 35 Musculus teres minor
36 Fascia infraspinata (Schnittrand)
37 Musculus infraspinatus
38 Scapula (Margo medialis)
39 Musculus trapezius

546
A

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Abbildung 274 Dorsum thoracis 3
Regio suprascapularis 5
Regio interscapularis 1

Bei einem Präparat mit normaler Schulterhaltung wurde 1 Nervus thoracicus I


eine reine Ansicht von dorsal gewählt, damit auf leichte (Ramus cutaneus posterior medialis )
Weise eine Verbindung zu den üblichen Skelettdarstellun- 2 Musculus rhomboideus minor
gen hergestellt werden kann. 3 Musculus levator scapulae
Vom Musculus trapezius wurde ein großer Teil entfernt. 4 Arteria transversa colli
Stehengeblieben ist noch sein unterer Rand und der größ- (Ramus descendens des Ramus superficialis)
te Teil der Ansatzsehne der Pars ascendens am Tubercu- 5 Scapula (Tuberculum deltoideum)
lum deltoideum, der nach außen umgeschlagen wurde. 6 Arteria transversa colli (Ramus superficialis)
Vom Angulus superior bis zum Angulus inferior der Scapu- 7 Arteria transversa colli (Ramus profundus)
la setzt die Muskulatur der zweiten Schicht an. Sie beginnt 8 Nervus accessorius
oben mit dem Musculus levator scapula und setzt sich in 9 Musculus supraspinatus
die beiden Musculi rhomboidei nach unten fort. 10 Ramus anastomoticus zum Ramus descendens
Der Musculus rhomboideus minor ist vom Musculus des Ramus superficialis
rhomboideus major durch eine etwas erweiterte Spalte ge- 11 Oberflächlicher Ast des Ramus profundus
schieden, in welcher der Nervus dorsalis scapulae unter- der Arteria transversa colli
legt ist. Er verläuft zusammen mit dem durch einen Faden 12 Fascia infraspinata
hervorgehobenen Ramus profundus der Arteria transver- 13 Scapula (Margo medialis)
sa colli, der am vorderen Rand des Musculus levator sca- 14 Musculus teres major
pulae von ihr abgegangen ist. 15 Musculus latissimus dorsi
Die Arteria transversa colli wird vom unterlegten Ner- (inkonstanter, skapulärer Ursprung
vus accessorius überkreuzt und hat eine Anastomose mit vom Angulus inferior)
einem resezierten [Ramus suprascapularis] des Ramus 16 Scapula (Angulus inferior)
profundus, der den Ramus descendens des Ramus superfi- 17 Musculus latissimus dorsi
cialis dorsal von den Musculi rhomboidei, ersetzt hat. Da- 18 Nervus thoracicus VI
mit ist die Ordnung, daß in der Schicht des Nervus acces- (Ramus cutaneus posterior lateralis)
sorius der Ramus superficialis liegen soll, etwas gestört. 19 Nervus thoracicus IX
Bei der großen Variabilität gerade diesen Gefäßes ist es (Ramus cutaneus posterior lateralis)
aber nicht sehr verwunderlich. Ungewöhnlich ist vielmehr 20 Musculus trapezius
der späte Abgang des Ramus superficialis, der nur aus ei- 21 Vertebra thoracica XI (Processus spinosus)
nem Ramus ascendens besteht. 22 Nervus thoracicus VIII
Die Nervi cutanei posteriores, die in zwei Reihen als (Ramus cutaneus posterior medialis)
Nervi cutanei posteriores mediales und laterales austreten, 23 Musculus trapezius (Teil der Pars ascendens)
sind unterlegt. 24 Fascia thoracolumbalis (oberflächliches Blatt)
25 Nervus thoracicus VI
(Ramus cutaneus posterior lateralis)
26 Musculus rhomboideus major
27 Arteria transversa colli (Ramus profundus)
28 Nervus dorsalis scapulae
29 Vertebra thoracica III (Processus spinosus)
30 Vertebra prominens (Processus spinosus)

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549
Abbildung 275 Dorsum thoracis 4
Regio suprascapularis 6
Regio interscapularis 2

Gegenüber der vorhergehenden Abbildung wurden die 1 Musculus trapezius


Musculi rhomboidei durchschnitten und aufgeklappt, so 2 Musculus rhomboideus minor (reseziert)
daß die tiefste Schicht der Regio interscapularis freigelegt 3 Musculus levator scapulae
wurde. Sie zeigt die Ansatzsehnen des Musculus iliocosta- 4 Nervus accessorius
lis thoracis, der von den unteren Rippen entspringt und an 5 Arteria transversa colli
den Anguli costarum der oberen Rippen ansetzt. (Ramus supraspinatus des Ramus profundus)
Im oberen Eröffnungswinkel wird der Musculus ilioco- 6 Tuberculum deltoideum
stalis vom Musculus serratus posterior superior überlagert, 7 Fascia infraspinata
der mit seiner untersten Zacke zur fünften Rippe zieht. In 8 Arteria transversa colli (Ramus profundus)
dem darunterliegenden, von den beiden Muskeln freige- 9 Musculus supraspinatus
bliebenen Winkel ist zwischen den Rippen die Interkostal- 10 Musculus rhomboideus minor (Schnittfläche)
muskulatur zu sehen, die mit der Fascia thoracica externa 11 Arteria transversa colli (Ramus profundus)
bedeckt ist. 12 Costa IV
Das oberflächliche Blatt der Fascia thoracolumbalis, 13 Musculus intercostalis externus
welches den Musculus erector spinae bedeckt und im un- (bedeckt mit Fascia thoracica externa)
teren Teil einen aponeurotischen Charakter besitzt, ver- 14 Musculus intercostalis externus
dünnt sich unter dem Musculus trapezius allmählich und des Spatium intercostale V
läßt die Sehnen des Musculus iliocostalis hindurchschim- (bedeckt mit Fascia thoracica externa)
mern. Am unteren Rand des Musculus rhomboideus major 15 Musculus teres major
erfolgt die Verdünnung der Faszie durch eine Stufe, die 16 Musculus latissimus dorsi
darauf hinweist, daß die Musculi rhomboidei ebenso wie (inkonstanter, skapulärer Ursprung
der Musculus serratus posterior superior von der Fascia vom Angulus inferior)
thoracolumbalis eingehüllt werden. 17 Nervus thoracicus VII
Zwischen der Fascia thoracolumbalis und den Musculi (Ramus cutaneus posterior medialis)
rhomboidei verläuft der unterlegte Nervus dorsalis scapu- 18 Musculus rhomboideus major (Schnittfläche)
lae, und lateral von ihm zieht am umgestülpten Rande der 19 Musculus latissimus dorsi
Musculi rhomboidei der Ramus profundus der Arteria 20 Nervus thoracicus VII
transversa colli entlang des Margo medialis der Scapula (Ramus cutaneus posterior lateralis)
nach abwärts. Er gibt nach lateral mehrere Rami muscula- 21 Musculus trapezius
res zur Muskulatur an der Scapula ab. Nach medial zieht 22 Vertebra thoracica X (Processus spinosus)
ein Ast, der mit den hinteren Teilen der Arteriae interco- 23 Nervus thoracicus VIII
stales posteriores die typischen Anastomosen bildet. (Ramus cutaneus posterior medialis)
In der Regio suprascapularis ist ein Ast des Plexus cer- 24 Nervus thoracicus VII
vicalis unterlegt, der mit dem Nervus accessorius anasto- (Ramus cutaneus posterior medialis)
mosiert. 25 Fascia thoracolumbalis
(oberflächliches Blatt [Pars aponeurotica])
26 Musculus trapezius (Schnittrand)
27 Musculus iliocostalis
(bedeckt mit Fascia thoracolumbalis)
28 Anastomose des Ramus profundus
der Arteria transversa colli
mit der Arteria intercostalis posterior
29 Musculus rhomboideus major (Schnittrand)
30 Musculus serratus posterior superior
(bedeckt mit Fascia thoracolumbalis)
31 Nervus dorsalis scapulae
32 Vertebra thoracica III (Processus spinosus)
33 Arteria transversa colli (Ramus superficialis)
34 Vertebra prominens (Processus spinosus)

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551
Abbildung 276 Dorsum thoracis 5
Rami cutanei posteriores 1

Der Verlauf der Rami cutanei posteriores bildet eine wich- 1 Nervus thoracicus I
tige Grundlage für das Lokalisationsverständnis der Der- (Ramus cutaneus posterior medialis)
matome, weil sich daraus deren zum Teil sehr beachtliche 2 Musculus trapezius
Verschiebung gegenüber den Segmenten des Skeletts er- 3 Musculus rhomboideus major
klärt. 4 Scapula (Tuberculum deltoideum)
Die vorliegende Abbildung zeigt ein Dorsum thoracis 5 Fascia infraspinata
mit den unterlegten Eintrittsstellen der Rami cutanei po- 6 Scapula (Margo medialis)
steriores aller Thorakalnerven in die Tela subcutanea. Für 7 Musculus teres major
die Ausrichtung des Dermatoms kann der subkutane Ver- 8 Musculus latissimus dorsi
lauf der Hautnerven verwendet werden, weil sich heraus- (inkonstanter, skapulärer Ursprung
gestellt hat, daß ihr Versorgungsgebiet auf beide Seiten am Angulus inferior)
der Nerven meistens ziemlich gleichmäßig verteilt ist. 9 Nervus thoracicus VI
Die Rami posteriores der Nervi thoracici teilen sich je- (Ramus cutaneus posterior lateralis)
weils in einen medialen und einen lateralen Ast. In der 10 Nervus thoracicus VII
oberen Thoraxhälfte führen die medialen und in der unte- (Ramus cutaneus posterior medialis)
ren Thoraxhälfte hauptsächlich die lateralen Äste die sen- 11 Nervus thoracicus VIII
siblen Fasern für die Haut. Es handelt sich dabei um einen (Ramus cutaneus posterior medialis)
fließenden und recht variablen Übergang. Es entstehen 12 Musculus latissimus dorsi
aber dabei immer zwei Austrittsreihen. 13 Nervus thoracicus X
In der medialen Reihe treten die Rami cutanei posterio- (Ramus cutaneus posterior lateralis)
res mediales in der Nähe der Processus spinosi aus und in 14 Nervus thoracicus X
der lateralen Reihe die Rami cutanei posteriores laterales. (Ramus cutaneus posterior lateralis)
Die laterale Reihe liegt am lateralen Rand des Musculus 15 Nervus thoracicus XI
trapezius und am Übergang der Ursprungssehne des Mus- (Ramus cutaneus posterior lateralis)
culus latissimus dorsi in sein Muskelfleisch. 16 Spina iliaca posterior superior
Beide Zweige zeigen einen absteigenden Verlauf. Die 17 Vertebra lumbalis V (Processus spinosus)
Rami cutanei posteriores mediales beginnen kranial mit 18 Fascia thoracolumbalis
einem stark absteigenden Verlauf, der nach unten hin vor- (oberflächliches Blatt [Pars aponeurotica])
übergehend geringer wird. Er beträgt dort aber immer 19 Vertebra lumbalis I (Processus spinosus)
noch fast eine Interkostalraumhöhe. Die absteigende Ten- 20 Vertebra thoracica XII (Processus spinosus)
denz der Rami cutanei posteriores laterales wird anschlie- 21 Nervus thoracicus III
ßend bebildert und besprochen werden. (Ramus cutaneus posterior medialis)
Zur Orientierung der Hautnervenaustritte dient der 22 Vertebra thoracica III (Processus spinosus)
untere Rand des Musculus trapezius und sein Ursprung, 23 Vertebra thoracica I (Processus spinosus)
der am zwölften Brustwirbel beginnt.
Der obere Rand des Hautschnittes liegt unmittelbar
kranial vom Processus spinosus des ersten Brustwirbels,
und der Austritt des ersten unterlegten Ramus cutaneus
posterior medialis liegt am oberen Rand des Processus spi-
nosus des dritten Brustwirbels. Er stammt vom Ramus
posterior des Nervus thoracicus I.

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553
Abbildung 277 Dorsum thoracis 6
Rami cutanei posteriores 2

Durch die Wegnahme der nach dorsal gewanderten ven- 1 Musculus serratus posterior superior
tralen Leibesmuskulatur und des oberflächlichen Blattes 2 Musculus levator scapulae
der Fascia thoracolumbalis wurde der Musculus erector 3 Scapula (Tuberculum deltoideum)
spinae freigelegt. 4 Musculus teres major
Der untere große gemeinsame Sehnenspiegel des Mus- 5 Musculus trapezius (Schnittfläche)
culus iliocostalis, Musculus longissimus und Musculus spi- 6 Arteria transversa colli (Ramus superficialis)
nalis, der von der Crista sacralis mediana bis zur Crista 7 Nervus accessorius
iliaca reicht, hat nach oben über dem Musculus longissi- 8 Nervus dorsalis scapulae
mus einen längeren Ausläufer. An dessen lateraler Seite 9 Arteria transversa colli (Ramus profundus)
beginnt sich die Muskulatur in einen Musculus iliocostalis 10 Fascia infraspinata
und Musculus longissimus zu spalten. Aus dieser Spalte 11 Musculus rhomboideus major (Schnittfläche)
treten die Rami cutanei posteriores laterales als Fortset- 12 Nervus thoracicus VI
zung der lateralen Zweige der Rami posteriores der Nervi (Ramus cutaneus posterior lateralis)
thoracici aus. Nur die untersten durchsetzen den Musculus 13 Musculus latissimus dorsi
iliocostalis. (inkonstanter, skapulärer Ursprung)
Nachdem die Rami cutanei posteriores laterales die 14 Nervus thoracicus VIII
Muskulatur des Musculus erector spinae verlassen haben, (Ramus cutaneus posterior lateralis)
verlaufen sie noch ein unterschiedliches Stück weit unter 15 Nervus thoracicus IX
der Fascia thoracolumbalis nach abwärts, bevor sie sie (Ramus cutaneus posterior lateralis)
durchsetzen und mehr nach lateral gerichtet der Tela sub- 16 Costa XI
cutanea zustreben. Die Abwinklung der Nerven und Gefä- 17 Nervus thoracicus X
ße um die roten Stecknadelköpfe soll die Stelle des Faszi- (Ramus cutaneus posterior lateralis)
endurchtrittes markieren. 18 Musculus obliquus internus
Die Länge des nach abwärts gerichteten subfaszialen 19 Nervus thoracicus XI
Abschnittes nimmt von oben nach unten ab und beträgt (Ramus cutaneus posterior lateralis)
beim obersten Nerven, der vom Ramus posterior des sech- 20 Musculus latissimus dorsi
sten Thorakalnerven kommt, mehr als zwei Interkostal- 21 Musculus serratus posterior inferior
räume. 22 Musculus iliocostalis
Diese starke Kaudalverschiebung machen die Rami cu- 23 Musculus longissimus
tanei laterales der Thorakalnerven nicht mit, so daß es an 24 Spina iliaca posterior superior
der Nahtstelle im lateralen Bereich des Dorsum thoracis zu 25 Fascia thoracolumbalis
einer nach oben gerichteten Zackenbildung der Derma- (oberflächliches Blatt [Pars aponeurotica])
tomabgrenzung kommt, die in bemerkenswerter Weise, 26 Vertebra lumbalis II (Processus spinosus)
wie bei Head zu entnehmen ist, um das achte Thorakal- 27 Vertebra thoracica XII (Processus spinosus)
segment herum am größten ist. Meistens sind auch die 28 Vertebra thoracica IX (Processus spinosus)
Rami cutanei posteriores laterales auf eine etwas geringere 29 Musculus spinalis thoracis
Anzahl beschränkt. 30 Musculus trapezius
31 Musculus splenius cervicis
32 Vertebra thoracica II (Processus spinosus)

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Abbildung 278 Dorsum thoracis 7
Rami cutanei posteriores 3

Gegenüber der vorhergehenden Abbildung wurde die 1 Spina scapulae


Spalte zwischen dem Musculus iliocostalis und dem Mus- 2 Musculus serratus posterior superior
culus longissimus erweitert. Dadurch, daß der Musculus 3 Musculus levator scapulae
iliocostalis, der an den Anguli costarum ansetzt, zur Seite 4 Musculus supraspinatus
gezogen wurde, sind die Ansatzsehnen des Musculus lon- 5 Scapula (Tuberculum deltoideum)
gissimus an den Enden der Processus transversi und dem 6 Fascia infraspinata
unmittelbar seitlich davon gelegenen Rippenabschnitten 7 Musculus teres major
zu sehen. 8 Musculus trapezius (Schnittfläche)
Zwischen diesen Ansatzzacken des Musculus longissi- 9 Arteria transversa colli (Ramus profundus)
mus oder deren benachbarter Muskulatur treten die late- 10 Arteria transversa colli (Ramus profundus)
ralen Äste des Ramus posterior oder schon ihre weitere 11 Costa VI
Aufteilung in den motorischen und sensiblen Anteil in die und Ligamentum costotransversarium laterale
Spalte zwischen dem Musculus longissimus und dem Mus- 12 Nervus thoracicus VI
culus iliocostalis ein. Die sensiblen Anteile bilden die Rami (Ramus cutaneus posterior lateralis)
cutanei posteriores laterales. Diese werden sehr bald von 13 Nervus thoracicus VII
Arterien begleitet, die jeweils ein Segment kaudaler aus (mit Rami musculares ohne Ramus cutaneus)
den Arteriae intercostales posteriores entsprungen sind, 14 Nervus thoracicus VIII
und nehmen den schon bei der vorhergehenden Abbil- (Ramus cutaneus posterior lateralis)
dung beschriebenen Verlauf. 15 Costa X
Im einzelnen zeigt diese Präparation, daß der laterale 16 Nervus thoracicus IX
Ast des Ramus posterior vom Nervus thoracicus VII keinen (Ramus cutaneus posterior lateralis)
Hautast abgegeben hat und sich in der Muskulatur er- 17 Nervus thoracicus X
schöpft. Der ursprünglich vorhandene Ast zwischen den (Ramus cutaneus posterior lateralis)
Rami cutanei posteriores laterales Th VI und Th VIII war 18 Nervus thoracicus XI
ein verlagerter Ramus cutaneus posterior medialis und (Ramus cutaneus posterior lateralis)
fehlt daher bei der vorhergehenden Abbildung. 19 Nervus thoracicus X
Atypisch ist weiterhin, daß der Ramus cutaneus posteri- (Ramus cutaneus posterior lateralis)
or lateralis von Th X an zwei getrennten Stellen austritt, 20 Nervus thoracicus XII
die ungefähr eine Segmenthöhe auseinanderliegen. Er hat (Ramus posterior – lateraler Ast)
aber das kaudal auf ihn folgende Segment nicht übernom- 21 Nervus lumbalis I
men, weil der an ihn kaudal anschließende Hautnerv von (Ramus posterior – lateraler Ast)
dem Nervus thoracicus XI kommt. Daraus ist ersichtlich, 22 Musculus latissimus dorsi
daß die schematischen Vorstellungen mit der Wirklichkeit 23 Musculus serratus posterior inferior
nicht immer konform gehen. 24 Musculus obliquus internus
Die medialen und die lateralen Äste der Rami posterio- 25 Musculus iliocostalis
res der Thorakalnerven sind an sich gemischter Natur. Al- 26 Musculus longissimus
lerdings werden die sensiblen Fasern für die untere Hälfte 27 Spina iliaca posterior superior
der Thorakalnerven vor allem von den lateralen Ästen ge- 28 Vertebra lumbalis V (Processus spinosus)
führt, während der sensible Anteil für die obere Hälfte in 29 Fascia thoracolumbalis
der Regel ausschließlich den medialen Ästen angehört. (oberflächliches Blatt [Pars aponeurotica])
30 Vertebra thoracica XII (Processus spinosus)
31 Musculus spinalis thoracis
32 Musculus trapezius
33 Musculus splenius cervicis
34 Vertebra thoracica II (Processus spinosus)

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Abbildung 279 Dorsum thoracis 8
Regio vertebrolumbalis
Nerven – Arterien

Die gemeinsame Ursprungssehne des Musculus iliocostalis 1 Musculus longissimus


und des Musculus longissimus mit ihrem Sehnenspiegel, 2 Musculus longissimus (Ansatzsehne)
der sich von der Crista iliaca bis zu den Dornfortsätzen 3 Musculus iliocostalis
der Lendenwirbel erstreckt, wurde gespalten und mit der 4 Angulus costae von Costa VIII
darunterliegenden Muskulatur aufgeklappt. 5 Musculus intercostalis externus
Das Muskellager ist von vornherein gut aufgeteilt. Der 6 Musculus levator costae brevis
Ursprung des Musculus longissimus schiebt sich aber ven- 7 Nervus thoracicus IX
tral des Urspungs des Musculus iliocostalis an der Crista (Ramus cutaneus posterior lateralis)
iliaca sehr weit nach lateral, so daß beim Vordringen auf 8 Tuberculum costae von Costa XI
die Processus costales der Lendenwirbel dieser Anteil von mit Ansatz eines Musculus levator costae longus
ihm durchtrennt werden mußte. 9 Musculus levator costae longus
Der Musculus iliocostalis, der mit seinen Sehnen zu den 10 Tuberculum costae der Costa XII
Anguli costarum zieht, wurde nach lateral verlagert. Einige mit Ansatz des Musculus levator costae longus
Insertionen der Musculi levatores costarum sind sichtbar, 11 Nervus thoracicus XI
weil der Musculus longissimus etwas nach medial zurück- (Ramus cutaneus posterior lateralis
präpariert wurde. mit reseziertem medialen Zweig)
Im untersten Bereich der Präparationsspalte sind die 12 Musculus iliocostalis
lateralen Äste der Rami posteriores von den drei obersten 13 Nervus thoracicus XII
Lumbalnerven unterlegt. Aus ihnen gehen die unterlegten (Ramus cutaneus posterior lateralis)
Nervi clunium superiores als Hautäste für die Regio glutea 14 Nervus thoracicus XI
hervor. Die medialen Äste dieser Rami posteriores versor- (Ramus cutaneus posterior lateralis)
gen nur die Muskulatur. 15 Fascia thoracolumbalis
Von den Rami cutanei posteriores laterales gehen rese- (tiefes Blatt [Aponeurosis lumbalis])
zierte Zweige nach medial ab. Die Zweige der unteren 16 Nervus thoracicus XII
Thorakalnerven versorgen die Haut kaudal des Dorsum (Ramus cutaneus posterior lateralis)
thoracis bis zum vierten Lumbalwirbel, weil sich die Rami 17 Nervus lumbalis I (Nervus clunium superior)
cutanei posteriores mediales dieser Segmente in der Mus- 18 Nervus lumbalis III (Nervus clunium superior)
kulatur erschöpft haben. Nur der kranialste der nach late- 19 Musculus obliquus externus abdominis
ral gelagerten Rami cutanei posteriores laterales vom Ner- 20 Crista iliaca
vus thoracicus IX soll nach Head noch das Segment un- 21 Musculus obliquus internus abdominis
mittelbar oberhalb vom Processus spinosus des zwölften 22 Costa XII (Corpus costae)
Brustwirbels versorgen. 23 Musculus longissimus (Schnittfläche)
Die kranial vom neunten Ramus cutaneus austreten- 24 Vertebra lumbalis IV (Processus spinosus)
den Rami cutanei posteriores laterales wurden mit ihren 25 Nervus lumbalis III
Arterien nach medial gelegt, weil sich ihre Anfangs- (Ramus cutaneus posterior lateralis)
strecken nach dem Austritt aus den Musculus erector spi- 26 Fascia thoracolumbalis
nae vorübergehend so verhalten. (oberflächliches Blatt [Pars aponeurotica])
Die Rami dorsales der Arteriae lumbales bilden starke 27 Nervus lumbalis I
Längsanastomosen und versorgen hauptsächlich die Mus- (Ramus cutaneus posterior lateralis)
kulatur. Aus dieser Gefäßkette, die schon im unteren 28 Arteria lumbalis I (Ramus dorsalis)
Brustbereich beginnt, gehen vereinzelt, entlang der Ner- 29 Vertebra thoracica XII (Processus spinosus)
ven, Rami cutanei posteriores laterales hervor. 30 Musculus longissimus (Tendo)
31 Vertebra thoracica X (Processus spinosus)
32 Musculus spinalis thoracis
33 Nervus thoracicus VIII
(Ramus cutaneus posterior lateralis)
34 Tuberculum costae von Costa IX
35 Ligamentum costotransversarium laterale

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Abbildung 280 Dorsum thoracis 9
Rami posteriores der Nervi thoracici

Hinter den Processus transversi und den Wirbelbögen der 1 Ramus cutaneus posterior lateralis
Brustwirbel wurde auf der rechten Seite die ganze Musku- 2 Musculus longissimus thoracis
latur des Musculus erector spinae entfernt. 3 Ramus cutaneus posterior medialis
Von den Enden der nach dorsal geneigten Processus 4 Musculus spinalis thoracis
transversi gehen nach lateral die Musculi levatores costa- 5 Nervus thoracicus VI (Ramus posterior)
rum ab und schließen die Lücke, welche die Musculi inter- 6 Musculus levator costae brevis
costales externi zur Wirbelsäule hin offengelassen haben. 7 Membrana intercostalis interna
Im dritten Segment von oben wurde ein Musculus levator 8 Musculi levatores costarum breves (Schnittflächen)
costae brevis reseziert, so daß der mediale, hintere Rand 9 Ramus muscularis der Arteria intercostalis posterior
des Musculus intercostalis externus sichtbar ist. In den 10 Arteria cutanea posterior lateralis
beiden kaudal folgenden Segmenten wurde auch noch ein 11 Nervus thoracicus VII
Stück des Musculus intercostalis externus, bei seitlich ver- (Ramus cutaneus posterior lateralis)
lagertem Musculus iliocostalis, entfernt, damit die Mem- 12 Musculus intercostalis externus
brana intercostalis interna mit den durchtretenden Gefä- 13 Musculus intercostalis externus
ßen breiter zur Ansicht kommt. 14 Ligamentum costotransversarium superius
An die Membrana intercostalis interna schließt sich 15 Membrana intercostalis interna
nach medial das Ligamentum costotransversarium superi- 16 Ligamentum costotransversarium superius
us an, das sich zwischen den Ramus anterior und den Ra- 17 Nervus thoracicus VII
mus posterior des Nervus thoracicus einschiebt. Um es (Ramus medialis des Ramus posterior)
besser sichtbar zu machen, wurden in zwei Segmenten die 18 Membrana intercostalis interna
Ligamenta intertransversaria und die Musculi intertrans- 19 Musculus intercostalis externus (reseziert)
versarii entfernt. 20 Musculus levator costae (reseziert)
Aus der Öffnung zwischen dem Ligament und der auf- 21 Musculus intercostalis externus
steigenden Wurzel des Processus transversus tritt der Ra- 22 Musculus levator costae brevis
mus posterior des jeweiligen Thorakalnerven aus und teilt 23 Arteria intercostalis posterior
sich nach kuzem Verlauf in einen lateralen und medialen (Ramus medialis des Ramus dorsalis)
Ast. 24 Nervus thoracicus IX
Der Ramus lateralis setzt die Zugrichtung vorerst weit- (Ramus lateralis des Ramus posterior)
gehend fort, während der Ramus medialis nach dorsal ab- 25 Musculus levator costae brevis et longus
biegt und zwischen Ligamentum intertransversarium und 26 Costa IX
Musculus intertransversarius thoracis, soweit dieser vor- 27 Musculus iliocostalis
handen ist, in die Muskulatur eintritt. 28 Angulus costae
Die Rami mediales begeben sich zwischen dem Muscu- 29 Musculus levator costae longus
lus multifidus und dem Musculus semispinalis, der von 30 Arteria intercostalis posterior
dorsal durch den Musculus longissimus und den Musculus (Ramus medialis des Ramus dorsalis)
spinalis zugedeckt wird, in einem nach medial konvexen 31 Nervus thoracicus IX
Bogen in die Nähe der Processus spinosi. Nachdem sie den (Ramus medialis des Ramus posterior)
durchlaufenen Teil der autochthonen Muskulatur mit mo- 32 Vertebra thoracica XI (Processus spinosus)
torischen Zweigen versorgt haben, durchsetzen sie dort, 33 Musculus intertransversarius
wenn sie sensible Fasern führen, die Ursprünge der Mus- 34 Costa XI
culi rhombodei und des Musculus trapezius, um als Rami 35 Ligamentum intertransversarium
cutanei posteriores mediales in die Tela subcutanea zu ge- 36 Musculus intertransversarius
langen. Rami dorsales der Arteriae intercostales posterio- 37 Nervus thoracicus VIII (Ramus posterior)
res begleiten die Rami der Nerven. 38 Ligamentum costotransversarium laterale
39 Arteria intercostalis VII (Ramus dorsalis)
40 Vertebra thoracica VI (Processus transversus)
41 Ligamentum intertransversarium

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Abbildung 281 Dorsum thoracis 10
Nervus intercostalis und
Arteria intercostalis posterior

Die Membrana intercostalis interna liegt an der Innensei- 1 Nervus thoracicus VI (Ramus posterior)
te des Musculus intercostalis externus und erstreckt sich 2 Artereria intercostalis posterior VII (Ramus dorsalis)
vom hinteren Rand des Musculus intercostalis internus bis 3 Collum costae (VII)
zum Ligamentum costotransversarium superius. 4 Membrana intercostalis interna
Das Ligamentum costotransversarium superius zieht 5 Musculus levator costae brevis (Schnittrand)
vom Collum costae zum nächsthöheren Querfortsatz und 6 Nervus intercostalis VII
läßt gegenüber dem Wirbelkörper nur das Foramen costo- 7 Musculus levator costae brevis (Schnittrand)
transversarium frei. 8 Nervus intercostalis VII (Ramus muscularis
Vor dem Foramen costotransversarium im Foramen in- zwischen Musculus intercostalis externus
tervertebrale teilt sich der Nervus thoracicus meistens und Musculus intercostalis internus)
schon in zwei Äste. Der Ramus posterior biegt dorsal vom 9 Musculus intercostalis internus (reseziert)
Ligamentum costotransversarium superius nach hinten ab, 10 Musculus intercostalis internus (Schnittfläche)
und der Ramus anterior zieht als Nervus intercostalis ven- 11 Arteria cutanea posterior lateralis
tral von diesem Ligament in den Interkostalraum. 12 Musculus intercostalis externus
Durch Entfernung des Ligamentum costotransversari- 13 Ligamentum costotransversarium superius
um superius und der Membrana intercostalis interna wur- 14 Ligamentum costotransversarium laterale
de der Nervus intercostalis in einem Segment sichtbar ge- 15 Pleura parietalis
macht. Er wird von den Interkostalgefäßen begleitet und 16 Musculus intercostalis intimus
gibt sehr bald Äste für die Interkostalmuskulatur ab. Der 17 Arteria intercostalis posterior
Hauptnerv tritt in die Schicht zwischen den Musculi inter- (Ramus collateralis – [Ramus supracostalis])
costales internus und intimus ein, in welche die Arterie 18 Membrana intercostalis interna
erst etwas später gelangt. Bis zum Eintritt in die Muskula- 19 Ligamentum costotransversarium superius
tur sind der Nerv und die Gefäße von der Pleura parietalis 20 Musculus intercostalis externus
nur durch die dünne Fascia endothoracica geschieden. 21 Ligamentum intertransversarium
Die Rami posteriores sind dort, wo die Ligamenta inter- 22 Nervus thoracicus VIII (Ramus cutaneus lateralis)
transversaria entfernt wurden, nach medial zurückge- 23 Arteriae cutaneae posteriores laterales
schlagen. Im unteren Bildbereich ist aber der laterale Ast 24 Musculus intercostalis externus (reseziert)
des Ramus posterior in seiner typischen Lage unterlegt. Er 25 Musculus levator costae brevis (Schnittfläche)
kreuzt das Ligamentum costotansversarium laterale und 26 Nervus thoracicus IX
wechselt dadurch das Segment. Im neuen Segment gesellt (Ramus lateralis des Ramus posterior)
sich zu ihm sehr regelmäßig eine selbständig entsprin- 27 Musculus levator costae brevis
gende Arterie, die ihn bis zur Haut begleitet und daher Ar- 28 Nervus thoracicus VIII
teria cutanea posterior lateralis genannt werden soll. Ein (Ramus lateralis des Ramus posterior)
weiterer selbständiger Ast der Interkostalarterie durch- 29 Arteria intercostalis posterior IX
setzt als Ramus muscularis ebenfalls die Membrana inter- (Ramus lateralis des Ramus dorsalis)
costalis interna. 30 Arteria intercostalis posterior VIII (Ramus dorsalis)
Die Freilegung der Membrana intercostalis interna 31 Nervus intercostalis IX
wurde schon bei der vorhergehenden Abbildung be- (Ramus medialis des Ramus posterior)
schrieben. 32 Nervus intercostalis VIII
(Ramus medialis des Ramus posterior)
33 Arteria intercostalis posterior
(Ramus medialis des Ramus dorsalis)
34 Vertebra thoracica IX (Processus transversus)
35 Nervus intercostalis VIII (Ramus posterior)
36 Ligamentum costotransversarium (Schnittfläche)
37 Ligamentum costotransversarium (Schnittfläche)
38 Arteria intercostalis posterior (Ramus muscularis
für den Musculus erector spinae)
39 Arteria intercostalis posterior (Ramus dorsalis)
40 Vertebra thoracica IV (Processus spinosus)
41 Ligamentum intertransversarium

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Abbildung 282 Lumbalpunktion 1
Regio vertebrolumbalis

Während sich im Thorakalbereich die Membrana interco- 8 Costa XII


stalis interna und das Ligamentum costotransversarium 9 Vertebra lumbalis I (Processus costalis)
superius wie ein Wellenbrecher zwischen die Rami ante- 10 Nervus thoracicus XII
riores und posteriores der Spinalnerven einschieben, ist es (Ramus lateralis des Ramus posterior)
in der Lumbalgegend ein dünner Muskelkeil, der aus dem 11 Arteria lumbalis I
Musculi intertransversarii laterales lumborum und dem 12 Vertebra lumbalis II (Processus costalis)
hinteren Teil des Musculus psoas major besteht. 13 Nervus lumbalis II
Beide Muskeln sind mit den Rippenrudimenten, den (distal vom Foramen intervertebrale)
Processus costales, verbunden. Um diese Schicht darzu- 14 Plexus lumbalis und Ramus lateralis
stellen, mußte der ganze Musculus erector spinae entfernt des Ramus dorsalis der Arteria lumbalis II
werden. Auf der rechten Köperseite wurde dadurch die 15 Nervus lumbalis I
hintere Oberfläche des Os sacrum und der Wirbelsäule mit (Ramus lateralis des Ramus posterior)
den ausladenden Processus costales dargestellt. 16 Vertebra lumbalis III (Processus costalis)
An den Enden der Processus costales verankert sich das 17 Musculus intertransversarius medialis lumborum
tiefe Blatt der Fascia thoracolumbalis, das auch als Apo- und Ligamentum intertransversarium
neurosis lumbalis bezeichnet wurde, weil es dem Musculus 18 Musculus intertransversarius lateralis lumborum
obliquus internus und dem Musculus transversus abdo- 19 Plexus lumbalis und Ramus dorsalis
minis als Ursprung dient. Durch diese Faszienplatte der Arteria lumbalis III
schimmern der Musculus psoas major und der Musculus 20 Nervus lumbalis III
quadratus lumborum hindurch, soweit sie nicht oben (Ramus lateralis des Ramus posterior)
durch den Verstärkungszug, das Ligamentum lumbocosta- 21 Fascia thoracolumbalis (Ansatzstelle
le, verdeckt werden. des oberflächlichen Blattes am tiefen Blatt)
Die Äste der Rami posteriores der Lumbal- und Sakral- 22 Nervi clunium superiores
nerven sind unterlegt. Die lateralen verlaufen lateral und 23 Musculus obliquus externus abdominis
die medialen medial von den Musculi intertansversarii 24 Musculus obliquus internus abdominis
mediales lumborum, die sich an den Processus mamillares 25 Crista iliaca
und Processus accessorii der Lendenwirbel verankern. 26 Ligamentum iliolumbale
Zwischen dem dritten und vierten Lumbalwirbel wur- 27 Vertebra lumbalis IV (Processus costalis)
den die Ligamenta inter- und supraspinalia sowie die Li- 28 Spina iliaca posterior superior
gamenta flava ausgeräumt. Es zeigt sich eine knöchern 29 Nervus sacralis I (Ramus posterior)
umgrenzte Öffnung, die ziemlich hoch aber nicht sehr 30 Dura mater spinalis
breit ist. Die Breite wird begrenzt durch die Articulatio 31 Crista sacralis mediana
zygapophysialis [Articulatio columnae vertebralis] der 32 Nervus lumbalis III
Lendenwirbelsäule, die wegen ihrer Nähe zum Processus (Ramus medialis des Ramus posterior)
spinosus wider Erwarten nur ganz kurze Wirbelbögen er- 33 Cavitas articularis mit Schnitträndern der Capsula
laubt. articularis (Articulatio zygapophysialis L III – L IV)
Ausgeräumt wurde weiterhin das Spatium epidurale, 34 Vertebra lumbalis III
um die Dura mater spinalis zur Darstellung zu bringen. (Abgang des Processus articularis inferior
Die Lage der Nadel oberhalb des vierten Lumbalwirbels von der Lamina arcus vertebrae)
entspricht der typischen Lumbalpunktion. 35 Dorsale Leiste des Processus articularis superior
(begrenzt das Foramen intervertebrale nach lateral)
36 Vertebra lumbalis III (Processus mamillaris
1 Vertebra lumbalis III (Processus spinosus) am Processus articularis superior)
2 Ligamentum flavum 37 Vertebra lumbalis II
3 Articulatio zygapohysialis I (kaudaler Rand der Lamina arcus vertebrae)
[Articulatio vertebralis I] 38 Nervus lumbalis I
4 Musculus intertransversarius lateralis lumborum (Ramus medialis des Ramus posterior)
5 Musculus psoas major 39 Ligamentum flavum (kaudaler Ansatz an der
6 Fascia thoracolumbalis Hinterfläche der Lamina arcus vertebrae)
(tiefes Blatt – [Aponeurosis lumbalis]) 40 Nervus thoracicus XII
7 Ligamentum lumbocostale (Ramus medialis des Ramus posterior)

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Abbildung 283 Lumbalpunktion 2

Markiert sind die höchsten Stellen der Cristae iliacae und 1 Musculus latissimus dorsi
der Processus spinosus des vierten Lendenwirbels, die auf 2 Musculus trapezius
einer horizontalen Linie liegen, und die Spinae iliacae po- 3 Musculus spinalis thoracis
steriores superiores. Die Muskulatur des Musculus erector 4 Musculus longissimus thoracis
spinae wurde von der Wirbelsäule abpräpariert und zur 5 Musculus iliocostalis
Seite gezogen. Die mit der Eröffnung des Wirbelkanals 6 Musculus serratus posterior inferior
verbundene sagittale Schnittführung in der Medianebene 7 Musculus latissimus dorsi
hat die Processus spinosi und die Ligamenta supra- und in- 8 Musculus obliquus internus abdominis
terspinalia getroffen. 9 Fascia thoracolumbalis
Im eröffneten Wirbelkanal wurde die rechte Hälfte der (oberflächliches Blatt – [Pars aponeurotica])
Dura mater spinalis entfernt, so daß der Conus medullaris 10 Musculus multifidus (Tendo)
und die Cauda equina durch die Arachnoidea mater spi- 11 Articulatio zygapophysialis L II – L III
nalis sichtbar sind. (Processus mamillaris)
Die Lage der Nadel zeigt eine Lumbalpunktion an typi- 12 Musculus longissimus thoracis
scher Stelle. Sie durchdringt beim uneröffneten Wirbelka- 13 Articulatio zygapophysialis L III – L IV
nal nach der Haut und der Subcutis das feste Ligamentum 14 Articulatio zygapophysialis L IV – L V
supraspinale und gelangt in das Ligamentum interspinale, 15 Articulatio lumbosacralis
das besonders in der Medianen eine sagittal ausgerichtete 16 Markierung der Crista iliaca
lamelläre Struktur mit geringerem Widerstand besitzt. 17 Markierung der Spina iliaca posterior superior
Nur in unmittelbarer Nähe zum Knochen kann es fast fa- 18 Markierung der Spina iliaca posterior superior
serknorpelartige Konsistenz erreichen. 19 Dura mater spinalis (Schnittrand)
Die Ligamenta flava bilden in der Lumbalgegend in der 20 Fascia thoracolumbalis
Medianebene einen zwei bis drei Millimeter breiten Spalt, (oberflächliches Blatt – [Pars aponeurotica])
so daß sie bei korrekter Nadelführung nicht in Erschei- 21 Vertebra lumbalis IV
nung treten. Bei abgewichener Nadel bilden sie aber einen (Processus spinosus – Schnittfläche)
sehr deutlich merkbaren Widerstand, weil das Ligament 22 Ligamentum interspinale L III – L IV
eine Dicke von 3 mm erreicht. 23 Dura mater spinalis (Schnittrand)
Nach Überwindung dieser Stukturen gelangt die Nadel 24 Cauda equina
in das Spatium epidurale, welches mit lockerem Fettgewe- eingehüllt in Arachnoidea mater spinalis
be und dem Plexus venosus vertebralis internus ausgefüllt 25 Filum terminale
ist. Nach der dort aufgetretenen kurzen Entlastung des (hinter der Arachnoidea mater spinalis)
Vorschubs folgt ein merkbarer Widerstand beim Durch- 26 Ligamentum interspinale L I – L II
stechen der Dura mater spinalis, die zugleich mit der 27 Conus medullaris
Arachnoidea mater spinalis überwunden wird. (eingehüllt in Arachnoidea mater spinalis)
Der Conus medullaris erreicht am Präparat den oberen
Rand des zweiten Lumbalwirbels und liegt daher für ei-
nen Erwachsenen noch an normaler Stelle. Einer Lumbal-
punktion um einen Wirbel höher steht beim Erwachsenen
daher nichts im Wege, zumal bei der starken Vorbeugung
der Wirbelsäule, wie sie bei der Lumbalpunktion zweck-
mäßig ist, der Conus medullaris noch etwas angehoben
wird.

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Abbildung 284 Regio vertebralis (Pars lumbalis)
Discus intervertebralis und
Radix nervi spinalis

Bei der Freilegung der Wirbelbögen von dorsal wölben 1 Musculus latissimus dorsi
sich in wider Erwarten geringer Entfernung von der Reihe 2 Musculus trapezius
der Processus spinosi bohnengroße Erhebungen vor, die 3 Musculus spinalis thoracis
mit einem weißlich schimmernden Stratum fibrosum be- 4 Musculus longissimus thoracis
deckt sind und von den lumbalen Articulationes columnae 5 Musculus iliocostalis
vertebrales herrühren (s. auch Abb. 282). Von diesen Erhe- 6 Musculus serratus posterior inferior
bungen gehen oben seitlich Sehnen ab, die zur tiefsten 7 Musculus latissimus dorsi
Schicht des Musculus multifidus gehören, der mit dem 8 Nervus thoracicus X
fleischigen Muskelbauch des Musculus longissimus zur (Ramus cutaneus posterior lateralis)
Seite gezogen und dabei umgeklappt wurde. 9 Musculus obliquus internus abdominis
Die von der fibrösen Gelenkskapsel überzogenen Erhe- 10 Musculus multifidus (Tendo)
bungen beinhalten lateral die Processus articulares supe- 11 Musculus longissimus thoracis
riores und medial die Procesus articulares inferiores der 12 Vertebra lumbalis III
Lendenwirbel. Sie sind mit ihren Gelenksflächen sagittal (kaudaler Rand der Lamina arcus vertebrae)
eingestellt, und die Processus articulares superiores tragen 13 Articulatio zygapohysialis
an ihrem oberen Ende die Processus mamillares, von de- [Articulatio columnae vertebralis LIII-LIV]
nen die erwähnten Sehnen entspringen. (Processus mamillaris)
Der obere Rand einer Lamina arcus vertebrae schraubt 14 Fascia thoracolumbalis (oberflächliches Blatt
sich um den Processus inferior des höheren Wirbels nach [Pars aponeurotica] – Schnittrand)
ventral, um zu dem ventralen Rand seines Processus supe- 15 Articulatio zygapophysialis
rior zu gelangen. Das führt dazu, daß jeweils die obere La- [Articulatio columnae vertebralis LIV-LV]
mina dachziegelartig über die untere gerät. Die dadurch 16 Radix posterior des Nervus lumbalis IV
entstandene Stufe wird vom Ligamentum flavum ausge- mit Durascheide
glichen, indem es, wie zu sehen ist, vom unteren Rande 17 Discus intervertebralis LV-SI
der oberen Lamina zur hinteren Fläche der unteren Lami- 18 Radix posterior (sensoria) des Nervus lumbalis V
na zieht. mit Durascheide
Im dritten lumbalen Intervertebralraum wurde das Li- 19 Dura mater spinalis
gamentum flavum gespalten und der untere Teil durch ei- 20 Lamina arcus vertebrae der Vertebra lumbalis V
nen Faden abgehoben. (beidseitig reduziert)
Vom vierten und fünften Lumbalwirbel wurden Teile 21 Dura mater spinalis
der einander gegenüberliegenden Laminae reseziert. 22 Lamina arcus vertebrae der Vertebra lumbalis IV
Durch eine in den Discus intervertebralis eingestochene (von kaudal reduziert)
Nadel wurde der Duralsack etwas nach medial verlagert, 23 Ligamentum flavum (Schnittrand)
um den Abgang der in der duralen Wurzelscheide belasse- 24 Fascia thorcacolumbalis
nen Radix posterior des Nervus lumbalis IV sichtbar zu (oberflächliches Blatt [Pars aponeurotica])
machen. Ihr distales Ende befindet sich am Übergang 25 Ligamentum flavum
zum Foramen intervertebrale, das ventral vom mittleren (kaudaler Ansatz an der Hinterfläche
Drittel der Articulatio vertebralis liegt. Im Segment unter- der Lamina arcus vertebrae)
halb davon wurde die Nadel in den Discus intervertebralis 26 Lamina arcus vertebrae der Vertebra lumbalis II
zwischen dem fünften Lendenwirbel und dem Os sacrum 27 Ligamentum flavum
eingestochen. Die Abbildung zeigt nach derselben Vor- 28 Vertebra lumbalis I (Processus spinosus)
gangsweise ein übertragbares Ergebnis.

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Abbildung 285 Regio pectoralis 1
Panniculus adiposus

Bei der präparatorischen Verfolgung der allgemeinen in- 1 Plica axillaris posterior
neren Oberfläche der Cutis bleiben an der Tela subcuta- 2 Plica axillaris anterior
nea weißliche Streifen bestehen, die nach den Langer- 3 Clavicula
schen Spaltlinien der Haut ausgerichtet sind. Sie gehen 4 Musculus sternocleidomastoideus
aus Bindegewebsbündeln der Subcutis hervor, die in das mit Fossa supraclavicularis minor
Corium der Cutis als Retinacula cutis einstrahlen und 5 Fossa jugularis
Kämme an der Innenseite der Cutis bilden. Diese Ein- 6 Clavicula
strahlungen schienen den inneren Aufbau des Coriums, 7 Cutisverankerungen der Retinacula cutis
der bei querer Unterbrechung zu klaffenden Wunden (längsorientiert)
oder bei chirurgischen Wiedervereinigungen zu uner- 8 Cutisverankerung des Retinaculum cutis
wünschten Spannungen und großen Narben führt. (längsorientiert)
Die Retinacula cutis begrenzen je nach ihrer Zugrich- mit quergeschnittenem Gefäßästchen
tung die Verschieblichkeit der Haut. An der ganzen Brust 9 Cutisverankerung eines Retinaculum cutis
ist die Haut kaum nach unten, aber sehr stark nach oben des Sternums
verschiebbar. Das weist darauf hin, daß die längsorientier- 10 Cutisverankerungen der Retinacula cutis
ten Streifen mit abwärtsgerichteten Bindegewebsbündeln mit eingelagerten Seitenästchen
verbunden gewesen sein dürften. Vor der mittleren Axil- eines Hautgefäßes (längs- und querorientiert)
larlinie wiederum läßt sich die Haut unterhalb der Mam- 11 Arcus costalis
ma nur wenig in der Richtung der Rippen nach vorn ver- mit Cutisverankerungen der Retinacula cutis
schieben. Für die mehr querorientierten Streifen dieser 12 Angulus infrasternalis
Gegend wird daher eine entsprechende Zugrichtung zu 13 Cutisverankerung eines Retinaculum cutis
erwarten sein. mit einstrahlendem Seitenästchen
Die Retinacula cutis führen außerdem zum Teil Gefäße einer Hautarterie (längsorientiert)
und Nerven zur Cutis und verleihen ihnen Schutz vor 14 Verankerungskomplex
Überdehnungen bei passiven Verschiebungen des Integu- dicht gelagerter Retinacula cutis
mentes. vor dem seitlichen Teil der Rektusscheide
Die Langerschen Spannungslinien bilden an der Brust 15 Retinacula cutis (vorherrschend querorientiert)
ein Dreieck, das von den Fossae infraclaviculares bis zum 16 Mamilla
Processus xiphoideus reicht. In ihm verlaufen die Spaltlini- 17 Retinacula cutis (vorherrschend querorientiert)
en longitudinal. Es ist durch die entsprechenden Bindege- 18 Fossa axillaris
webstreifen gut markiert. Von dem seitlichen Rand dieses 19 Fossa infraclavicularis
Dreiecks umgreifen die Regio mammaria mehr querge- 20 Eindellung zwischen Schultergelenksdach
richtete Strukturen. Auffällig ist ein Gebiet unterhalb des und Caput humeri bei Subluxatio humeri
Rippenbogens in dem Bereich der Rektusscheide, wo die
Abhebbarkeit des Integumentum commune besonders re-
duziert ist.
Die Regio sternalis zeigt zwar keine starke Gruppie-
rung von Bindegewebszügen. Dort ist aber die Cutis durch
Fettarmut der Tela subcutanea mit ihrer Unterlage gut
verwachsen.

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Abbildung 286 Regio pectoralis 2
Fascia pectoralis superficialis

Nach Entfernung des Fettgewebes der Subcutis wurde de- 1 Plica axillaris anterior
ren Lamina profunda strati subcutanei über dem unteren 2 Fossa axillaris
Teil des Musculus pectoralis major und in der Nähe des 3 Clavicula
Rippenbogens schmetterlingsflügelartig reseziert. In dem 4 Fascia pectoralis superficialis (Schnittrand)
freigelegten Feld ist eine deutliche Fascia pectoralis super- 5 Fossa supraclavicularis major
ficialis zu sehen, die am Musculus pectoralis major gespal- mit Wulst des Musculus omohyoideus
ten wurde. Ihr angelagert sind, in der Umgebung größerer 6 Arteria thoracica interna (Ramus perforans)
Gefäße, flache Fettpolster, die von der Lamina profunda 7 Fossa jugularis
strati subcutanei bedeckt wurden oder in der Regio infra- 8 Sternum zwischen den Ursprüngen
clavicularis noch bedeckt werden. der Musculi pectorales majores
Die Fascia pectoralis superficialis ist im infraklavikulä- 9 Musculus sternocleidomastoideus
ren Bereich sehr dünn und imponiert dort fast nur als Pe- mit Fossa supraclavicularis minor
rimysium externum, während sie sich nach kaudal deut- 10 Musculus pectoralis major mit Fascia
lich verstärkt über den Ursprung des Musculus obliquus und Lamina profunda strati subcutanei bedeckt
externus abdominis bis zum Beginn der Rektusscheide 11 Arteria thoracica interna (Ramus perforans)
fortsetzt. Dort geht sie in das Peritendineum dieser Apo- 12 Arteria thoracica interna (Ramus perforans)
neurose über, so daß bei einer Freipräparation der Mus- 13 Arteria thoracica interna (Ramus perforans)
kulatur oberhalb des Rektusansatzes die Verfolgung der 14 Processus xiphoideus mit Rami sternales
Schicht nach unten unweigerlich unter die Rektusscheide der Arteria thoracica interna
führt und für weniger Erfahrene immer ein präparatori- 15 Arteria thoracica interna (Ramus perforans)
sches Problem darstellt. 16 Vorwölbung der Cartilago costalis von Costa VI
Unterhalb der Clavicula, am Sternum und am lateralen 17 Arteria epigastrica superficialis superior [Manchot]
Rande des Musculus pectoralis major sind die beiden der Arteria thoracica interna (Ramus perforans VI)
Schichten etwas fester verwachsen, so daß ein Spatium 18 Arteria epigastrica superficialis superior [Manchot]
pectorale subcutaneum abgegrenzt wird, in dem sich sub- der Arteria thoracica interna
cutane Pektoralphlegmonen ausbreiten können. 19 Linea alba (abdominis)
Keine Verwachsung dieser beiden Schichten besteht im 20 Vagina musculi recti abdominis
lateralen Bereich des Rippenbogens. Dort geht die Lamina 21 Arteria thoracica interna (Ramus perforans)
profunda strati subcutanei in die abhebbare Scarpasche 22 Musculus obliquus externus abdominis
Fazie des Bauches über. mit Fascia pectoralis superficialis bedeckt
Über die Verwachsung am lateralen Rande des Muscu- 23 Musculus obliquus externus abdominis
lus pectoralis major setzt sich die Lamina profunda strati mit Fascia pectoralis superficialis bedeckt
subcutanei in die Fascia axillaris superficialis fort. 24 Musculus obliquus externus abdominis
Aus dem Fettgewebe der Tela subcutanea wurde die mit Fascia pectoralis superficialis bedeckt
männliche Brustdrüse auspräpariert. Die Brustwarze, 25 Lamina profunda strati subcutanei
Mamilla, wurde umschnitten. An ihr hängt ein kurzge- 26 Arcus costalis
stielter Bindegewebskörper der Mamma masculina, der 27 Vorwölbung der Costa V
nur wenige rudimentäre Ductus lactiferi enthält. Sie liegt 28 Vorwölbung der Costa IV
im vierten Interkostalraum und erhält einen Ramus mam- 29 Mamilla
marius medialis der Arteria thoracica interna. 30 Lamina profunda strati subcutanei
31 Musculus pectoralis major
32 Plica axillaris anterior
33 Eindellung zwischen Schultergelenksdach
und Caput humeri bei Subluxatio humeri

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Abbildung 287 Regio pectoralis 3
Muskulatur

Das Erscheinungsbild der Brust unterscheidet sich nicht 1 Tela subcutanea


nur bei verschiedenem Geschlecht, sondern oft auch mit Lamina profunda strati subcutanei
durch die Ausbildung der Muskulatur sehr wesentlich und Fascia pectoralis superficialis (Schnittfläche)
voneinander. 2 Clavicula
Bei muskelstarken Männern beherrscht der Musculus 3 Musculus pectoralis major (Pars clavicularis)
pectoralis major das Relief der Brust. Am fünften und 4 Clavicula
sechsten Rippenknorpel verzahnen sich die Ursprünge 5 Musculus sternocleidomastoideus
des Musculus rectus abdominis und Musculus pectoralis (Tendo originis des Caput sternale)
major miteinander. Der Ursprung des Musculus pectoralis 6 Extremitas sternalis claviculae
major setzt sich vom sechsten Rippenknorpel zum Ster- 7 Musculus pectoralis major (Pars sternocostalis)
num fort, wo er mit seinen kurzen Sehnen die Membrana 8 Papilla mammaria [Mamilla]
sterni verstärkt. 9 Membrana sterni
Von dieser Pars sternocostalis ist die von der Clavicula 10 Musculus pectoralis major
entspringende Pars clavicularis des Muskels immer gut (lateraler Rand der Pars sternocostalis)
trennbar, wenn sie auch meistens nicht durch eine so brei- 11 Cartilago costalis VI
te Spalte wie hier abgesetzt ist. 12 Musculus pectoralis major (Pars abdominalis)
Dem lateralen Rande der Pars sternocostalis schließt 13 Arcus costalis
sich die Pars abdominalis des Musculus pectoralis major 14 Vagina musculi recti abdominis
an, die von der Vorderwand der Rektusscheide kommt. (bedeckt mit Lamina profunda strati subcutanei)
Der laterale Rand des Muskels bildet die vordere Ach- 15 Tela subcutanea
selfalte oder Plica axillaris anterior. Hinter ihr sinkt die 16 Musculus rectus abdominis
Haut zur Fossa axillaris ein, die nach dorsal durch die hin- 17 Fascia pectoralis superficialis
tere Achselfalte oder Plica axillaris posterior begrenzt und Lamina profunda strati subcutanei
wird. 18 Nervus intercostalis VI
Das Fettgewebe zwischen den beiden Achselfalten be- (Ramus cutaneus lateralis – vorderer Ast)
steht, wie an der Schnittfläche zu erkennen ist, aus zwei 19 Musculus obliquus externus abdominis
Schichten, welche durch die Fascia axillaris superficialis (Ursprungszacke von Costa VII)
getrennt werden. Diese entspricht der Lamina profunda 20 Nervus intercostalis VI
strati subcutanei und grenzt die Tela subcutanea vom (Ramus cutaneus lateralis – hinterer Ast)
Fettgewebe der Achselhöhle ab. 21 Musculus obliquus externus abdominis
An der seitlichen Brustwand sind die alternierenden (Ursprungszacke von Costa VIII)
Zacken des Musculus obliquus externus abdominis und 22 Musculus obliquus externus abdominis
des Musculus serratus anterior zu sehen, welche die (Ursprungszacke von Costa VI)
Gerdysche Linie bilden. Zwischen den Zacken des Muscu- 23 Spatium intercostale VI
lus serratus anterior treten die Rami laterales der Interko- 24 Musculus serratus anterior
stalnerven, meistens schon in einen vorderen und hinte- (Ursprungszacke von Costa VI)
ren Ast geteilt, aus. Sie werden von den Rami laterales der 25 Tela subcutanea
Arteriae intercostales posteriores begleitet. 26 Lamina profunda strati subcutanei
27 Corpus adiposum axillae
28 Plica axillaris posterior
29 Fossa axillaris
30 Plica axillaris anterior
31 Fossa infraclavicularis

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Abbildung 288 Regio pectoralis 4
Muskulatur

Bei muskelschwachen Männern mit nur geringem Fett- 1 Musculus trapezius


polster wird das Relief der Brust vom Brustkorb be- 2 Clavicula
stimmt. Die Rippen sind bei ihnen nicht nur besser tast- 3 Fossa supraclavicularis major
bar, sondern treten durch deutliche Vorwölbungen schon 4 Fossa supraclavicularis minor
optisch in Erscheinung. 5 Articulatio sternoclavicularis
Die Gruben an der Clavicula haben sich vertieft. Die 6 Fossa jugularis (colli)
Fossa infraclavicularis, welche durch die Muskellücke zwi- 7 Clavicula (Extremitas sternalis)
schen der Pars clavicularis des Musculus pectoralis major 8 Musculus pectoralis major (Pars clavicularis)
und dem Musculus deltoideus entsteht, hat sich dabei auch 9 Musculus omohyoideus
verbreitert, weil die Pars clavicularis des Brustmuskels in der Fossa supraclavicularis major
entsprechend der Wölbung des Thorax einsinkt. 10 Clavicula
Die Clavicula kann in ihrer ganzen Längsausdehnung 11 Sulcus deltoideopectoralis
auch deshalb besonders deutlich vorspringen, weil sie bei 12 Musculus sternocleidomastoideus
muskelschwachen Menschen in der horizontalen Ebene (Tendo des Caput sternale)
meistens weniger gekrümmt sind. 13 Angulus sterni (Ludovici)
In der Regio presternalis verhält sich der Ursprung des 14 Membrana sterni
Musculus pectoralis major wie bei muskelstarken Men- 15 Ligamenta costoxiphoidea
schen, aber es kommt natürlich nicht zu einer entspre- 16 Spatium intercostale VI
chenden Rinnenbildung der Haut zwischen den Muskeln 17 Übergänge des Os costale in die Cartilago costalis
beider Seiten. 18 Cartilago costalis VI
Im unteren Teil des Sternums läßt die Muskulatur wie 19 Arcus costalis
immer einen breiteren Streifen der Membrana sterni frei. 20 Ligamentum sternocostale radiatum
Mit ihren Ligamenta sternocostalia radiata, welche die für die Articulatio sternocostalis
untersten Rippenknorpel verankern, überlagert sie die der Cartilago costalis VII
vom sechsten und siebenten Rippenknorpel ausgehenden 21 Vagina musculi recti abdominis
Ursprünge der Ligamenta costoxiphoidea. Diese beacht- (Lamina anterior – oberer Rand)
lich starken Bänder durchflechten sich wiederum mit den 22 Vorwölbung der Costa IV
obersten Bindegewebszügen der Rektusscheide. 23 Vorwölbung der Costa VII
Die Rektusscheide geht oberhalb des Rippenbogens in 24 Vorwölbung der Costa VI
die Fascia pectoralis superficialis über. Sie wurde so wie 25 Musculus rectus abdominis (Tendo originis)
vom Musculus pectoralis major auch vom obersten Teil 26 Spatium intercostale V
des Musculus rectus abdominis entfernt, mit welchem er 27 Vorwölbung der Cartilago costalis V
lateral bis zum Knorpel der fünften Rippe hinaufreicht. 28 Papilla mammaria (Mamilla)
Dadurch ist ein auf der rechten Seite gut sichbarer Rand 29 Vorwölbung der Costa III
entstanden, der dem oberen Ende des vorderen Blattes der 30 Vorwölbung der Cartilago costalis II
Rektusscheide entspricht. 31 Fossa infraclavicularis

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Abbildung 289 Regio pectoralis 5
Mamma masculina

Die Mamma masculina liegt im vierten Interkostalraum. 1 Retinaculum cutis (Schnittrand)


Sie kann aber auch etwas höher oder tiefer angetroffen 2 Tela subcutanea (Schnittfläche)
werden, und meistens ist ihre Lage auf beiden Seiten nicht 3 Lamina profunda strati subcutanei
ganz symmetrisch. Sie besteht aus einem kleinen, flachen (Decke des Flachtunnels – Schnittrand)
Bindegewebskörper in der Tela subcutanea, der durch ei- 4 Retinaculun cutis (am Abgang
nen ganz kurzen Stiel mit der Papilla mammaria [Mamil- von der Lamina profunda strati subcutanei)
la] verbunden ist. Die Papilla mammae zeigt in der Mitte 5 Tela subcutanea (Schnittfläche)
eine zerklüftete Öffnung, die Drüsenausführungsgänge 6 Lamina profunda strati subcutanei
aufnimmt, und wird von einer stärker pigemtierten Areo- (Decke des Flachtunnels – Schnittrand)
la mammae umgeben. 7 Cutis (Schnittrand)
Die Blutversorgung erfolgt hauptsächlich von medial, 8 Tela subcutanea (Schnittfläche)
durch die Rami perforantes der Arteria thoracica interna, 9 Fossa infraclavicularis
die in dieser Funktion Rami mammarii mediales genannt 10 Lamina profunda strati subcutanei
werden. Sie stammen aus dem zweiten oder dritten Inter- 11 Arteria thoracica interna (Ramus perforans I)
kostalraum. 12 Cutis (Schnittrand)
Die Hauptstämme dieser Gefäße betreten die Tela sub- 13 Cutis der Areola mammae (Schnittrand)
cutanea erst in einiger Entfernung vom Sternum und ver- 14 Areola mammae
laufen, wie die Präparation zeigt, ziemlich lang in Flach- (subkutane, fettfreie Bindegewebsschicht –
tunneln unter der Tela subcutanea. Um sich den Flachtun- Schnittfläche)
neln zu nähern, wurde ein Teil der Tela subcutanea rese- 15 Arcus costalis
ziert. Die Decke der Flachtunnel als Lamina profunda 16 Arteria thoracica interna
strati subcutanei wurde gespalten und aufgeklappt, bevor (Ramus perforans III – Ramus mammarius medialis)
die Gefäße mehr an die Oberfläche ziehen, um schließlich 17 Lamina profunda strati subcutanei
die Areola mammae zu erreichen. Ihre letzten Verzwei- (Decke des Flachtunnels – Schnittrand)
gungen werden auf dem Wege durch die Tela subcutanea 18 Retinaculum cutis (Schnittrand)
von Bindegewebe begleitet, das zu den Retinacula cutis 19 Fascia pectoralis superficialis
gehört und schon bei Abb. 285 beschrieben wurde. Die (Bodenplatte des Flachtunnels)
Aufspaltung der Flachtunnel ist an den weißen Rändern 20 Lamina profunda strati subcutanei
der Aufsuchungsrinne zu erkennen. (Decke des Flachtunnels – Schnittrand)
Durch die Resektion eines großen Teils der Tela subcu- 21 Areoala mammae
tanea sind die Retinacula cutis an ihren Abgängen von der 22 Papilla mammaria
Lamina profunda strati subcutanei getroffen. Die dadurch 23 Lamina profunda strati subcutanei
entstandenen weißlichen Bindegewebsstreifen stimmen mit Abgang eines Retinaculum cutis
mit den Langerschen Spaltlinien der Haut wieder gut 24 Arteria thoracica interna (Ramus perforans II –
überein. Ramus mammarius medialis)
Die zusätzliche arterielle Versorgung der Mamma, die 25 Retinaculum cutis (am Abgang
auch für die männliche Mamma gilt, soll erst bei der weib- von der Lamina profunda strati subcutanei)
lichen Mamma behandelt werden, weil sie dort größere
praktische Bedeutung besitzt.

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Abbildung 290 Regio pectoralis 6
Rami mammarii und Tela subcutanea
Membrana sterni

Auf der linken Brustseite wurde die Lamina profunda 1 Nervus supraclavicularis medialis
strati subcutanei dargestellt, indem das Fettgewebe der 2 Musculus sternocleidomasteoideus (Caput sternale)
Tela subcutanea entfernt wurde. 3 Tela subcutanea
Die Lamina profunda strati subcutanei verbindet sich 4 Platysma
über weiten Teilen des Musculus pectoralis major mit der 5 Lamina profunda strati subcutanei
Fascia pectoralis superficialis, hebt sich aber über den (Decke des Flachtunnels – Schnittrand)
Hauptstämmen der Rami mammarii mediales als Decke 6 Arteria thoracica interna (Ramus perforans I –
von Flachtunneln ab. eingelagert in die Lamina profunda strati subcutanei)
Die Flachtunnel öffnen sich in ein flaches Fettpolster, 7 Tela subcutanea (Schnittfläche)
das durch die allgemeine Abhebung der Lamina profunda 8 Cutis (Schnittfläche)
strati subcutanei entstanden ist. Diese Lamina erreicht 9 Lamina profunda strati subcutanei
nach Art einer Fascia subcutanea auch die Mamma. Mit 10 Tela subcutanea (Schnittfläche)
ihr eng verbunden gelangen die peripheren Äste der Arte- 11 Arteria thoracica interna ( Ramus perforans III –
rien zu ihrem Bestimmungsort. Ramus mammarius medialis)
Über den Gefäßen wurde ein schmaler Streifen der La- 12 Cutis der Areola mammae (Schnittrand)
mina profunda strati subcutanei reseziert, um die Gefäße 13 Arteria intercostalis posterior
rein darstellen zu können. (Ramus mammarius lateralis)
Auf der rechten Brustseite wurden die Faszien abprä- 14 Arteria thoracica interna (Ramus perforans)
pariert, damit die Durchtrittsstellen der Rami mammarii 15 Arteria epigastrica superior (Ramus cutaneus)
mediales durch den Musculus pectoralis major gesehen 16 Musculus obliquus externus abdominis
werden können. Dabei wird auch deutlich, wie sich die Ur- 17 Arteria intercostalis posterior VII
sprungssehnen des Musculus pectoralis major zur Mem- (Ramus cutaneus anterior)
brana sterni verhalten. 18 Arteria intercostalis posterior VIII
Das Manubrium sterni wird fast vollständig vom Mus- (Ramus cutaneus anterior)
culus pectoralis major bedeckt, und die Membrana sterni 19 Fascia subcutanea
besteht dort fast nur aus einem medianen Streifen von mit eingelagertem Ramus mammarius medialis
einstrahlenden Ursprungssehnen. Erst vom Angulus ster- 20 Lamina profunda strati subcutanei
ni (Ludovici) angefangen nach abwärts besteht eine ge- 21 Lamina profunda strati subcutanei
schlossene derbe Membrana sterni, die vor allem durch (Decke des Flachtunnels – Schnittrand)
die sich verflechtenden Ligamenta sternocostalia radiata 22 Arteria epigastrica superior (Ramus cutaneus)
aufgebaut wird. Insbesondere am unteren Ende des Ster- 23 Ligamentum sternocostale radiatum
nums ziehen starke sich überkreuzende Bündel vom fünf- der Articulatio sternocostalis VII
ten, sechsten und siebten Rippenknorpel der einen zu de- 24 Vagina musculi recti abdominis (oberer Rand)
nen der anderen Seite. 25 Musculus pectoralis major (Pars abdominalis)
Mit ihnen verbinden sich die ebenfalls starken Liga- 26 Areola mammae
menta costoxiphoidea nach unten, die Ursprungssehnen 27 Vagina musculi recti abdominis
des Musculus pectoralius major nach oben und die Veran- 28 Linea alba
kerungen des oberen Randes vom vorderen Blatt der Rek- 29 Musculus obliquus externus abdominis
tusscheide nach lateral. 30 Tela subcutanea (Schnittfläche)
31 Ligamentum costoxiphoideum
32 Ligamentum costoxiphoideum
33 Nervus intercostalis V (Ramus cutaneus anterior)
34 Papilla mammaria [Mamilla]
35 Membrana sterni
36 Musculus pectoralis major (Pars sternocostalis)
37 Arteria thoracica interna (Ramus perforans II –
Ramus mammarius medialis)
38 Membrana sterni vor dem Angulus sterni (Ludovici)
39 Nervus intercostalis I (Ramus cutaneus anterior)
40 Arteria thoracica interna (Ramus perforans I)

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Abbildung 291 Regio pectoralis 7
Rami cutanei anteriores

Auf der linken Brustseite wurde der Musculus pectoralis 1 Musculus pectoralis major (Pars sternocostalis)
major weitgehend reseziert, so daß der Brustkorb mit den 2 Musculus sternocleidomastoideus (Venter sternalis)
Articulationes sternocostales und deren Ligamenta sterno- 3 Manubrium sterni
costalia zu sehen sind. 4 Synchondrosis costosternalis
Durch Erhaltung des Musculus pectoralis major auf der (Synchondrosis costae primae)
anderen Seite wird deutlich, welchen Anteil dessen Ur- 5 Musculus intercostalis internus
sprungssehnen an der Ausbildung der Membrana sterni 6 Musculus intercostalis externus
haben. 7 Musculus pectoralis minor
Medial von der Brustwarze sind einige resezierte kosta- (bedeckt mit Fascia clavipectoralis)
le Ursprünge des Musculus pectoralis major zu sehen, die 8 Musculus pectoralis minor
sich als Varietät vorerst mit ihm nicht vereinigt haben. (bedeckt mit Fascia clavipectoralis)
Der Musculus pectoralis minor ist noch von der Fascia 9 Areola mammae
clavipectoralis bedeckt, unter welcher unregelmäßige 10 Plica axillaris anterior
Fetteinlagerungen den Übergang in seine Ursprungseh- 11 Costa prima
nen an der dritten und vierten Rippe unsichtbar machen. 12 Musculus intercostalis internus
Medial vom Musculus pectoralis minor sind die Musculi 13 Arteria thoracica interna (Ramus perforans I)
intercostales interni in den Spatia intercostalia zu sehen. 14 Musculus pectoralis major (Schnittfläche)
Sie ziehen jeweils von der oberen Rippe und ihrem Knor- 15 Membrana intercostalis externa
pel schräg nach lateral zur nächsten unteren Rippe und 16 Arteria thoracica interna (Ramus perforans II)
ihrem Knorpel. Sie werden bedeckt von der größtenteils 17 Membrana intercostalis externa
sehr transparenten Membrana intercostalis externa, wel- 18 Musculus intercostalis internus
che die Schicht und Zugrichtung der Musculi intercostales 19 Articulatio costochondralis der Costa IV
externi fortsetzt. 20 Arteria intercostalis posterior IV
Das sternale Ende des Interkostalraums kann durch die (Ramus mammarius lateralis)
Muskelbündel des Musculus intercostalis internus nur 21 Musculus obliquus externus abdominis
deshalb geschlossen werden, weil sich dort deren Zug- 22 Musculus rectus abdominis (Schnittfläche)
richtung aufgerichtet hat. Zwischen diesen Muskelbün- 23 Musculus obliquus externus abdominis
deln treten die unterlegten Rami cutanei anteriores oft 24 Papilla mammaria [Mamilla]
schon in Äste gespalten an die Unterfläche des Musculus 25 Musculus pectoralis major
pectoralis major und durchsetzen ihn. Vom zweiten bis (getrennte costale Ursprungsbündel – Varietät)
zum vierten Segment geben sie die Rami mammarii me- 26 Arteria intercostalis posterior III
diales ab. (Ramus mammarius lateralis)
Durch die gleichen Muskelbündel in der Nähe des Ster- 27 Arteria thoracica interna (Ramus perforans III –
nalrandes ziehen Rami perforantes der Arteria thoracica Ramus mammarius medialis)
interna, die vom zweiten bis zum vierten Interkostalraum 28 Ligamenta sternocostalia radiata
zu Rami mammarii mediales gestaltet werden können. Im 29 Membrana sterni
dritten und vierten Interkostalraum treten seitlich davon 30 Vagina musculi recti abdominis (Lamina anterior)
Äste der Interkostalarterien als Rami mammarii laterales 31 Ligamenta costoxiphoidea
aus den Musculus intercostalis internus aus. 32 Nervus intercostalis V (Rami cutanei anteriores)
und Ramus perforans
33 Ligamenta sternocostalia radiata
34 Cartilago costalis V
35 Cartilago costalis IV
36 Nervus intercostalis III (Ramus cutaneus anterior –
Ramus mammarius medialis)
37 Musculus intercostalis internus
38 Articulatio sternocostalis der Costa III
39 Nervus intercostalis II (Ramus cutaneus anterior –
Ramus mammarius medialis)
40 Nervus intercostalis I (Ramus cutaneus anterior)
41 Nervus intercostalis I (Ramus cutaneus anterior)

582
583
Abbildung 292 Regio pectoralis 8
Arteria thoracica interna

Nach der Entfernung des Musculus pectoralis major wur- 1 Musculus intercostalis internus
den die Musculi intercostales interni seitlich vom Sternum 2 Arteria thoracica interna (Ramus perforans)
in ihrer dort mehr oder weniger vorherrschenden Zug- 3 Arteria thoracica interna
richtung reseziert. Unmittelbar hinter ihnen erscheint die (Ramus intercostalis anterior)
Arteria thoracica interna [Arteria mammaria interna]. Ih- 4 Nodus lymphoideus parasternalis
re beiden Begleitvenen schließen sich oberhalb des dritten 5 Angulus sterni (Ludovici)
Interkostalraums zu einer medial von ihr gelegenen kräf- 6 Pleura parietalis
tigen Vene zusammen, die nach oben in die Vena brachio- 7 Vena thoracica interna
cephalica einmündet. 8 Musculus intercostalis internus
Der Gefäßstrang verläuft entlang des Sternums nach 9 Musculus intercostalis externus
medial leicht durchgebogen nach abwärts, so daß er im 10 Musculus intercostalis externus
zweiten Interkostalraum dem Sternum, mit einer knap- 11 Nervus intercostalis I (Ramus cutaneus anterior)
pen Fingerbreite entfernt, am nächsten liegt. 12 Arteria thoracica interna
In den beiden oberen Interkostalräumen liegt der Ge- 13 Nodus lymphoideus parasternalis
fäßstrang direkt vor der Pleura. Ab dem dritten Interko- 14 Nodus lymphoideus parasternalis
stalraum schiebt sich zwischen ihn und die Pleura der (an der Vena thoracica interna)
Musculus transversus thoracis ein. Ihm angelagert sind die 15 Musculus intercostalis internus
Nodi lymphoidei parasternales. Sie bilden eine, im Alter 16 Nodus lymphoideus parasternalis
stark reduzierte, Lymphknotenkette, welche zur interko- 17 Arteria thoracica interna mit Venae comitantes
stalen Abflußbahn der Mamma gehört und auf Grund des 18 Nodus lymphoideus parasternalis
prästernalen Netzwerkes der Lymphgefäße beidseitig 19 Costa IV (Übergang des Os costale
oder gegenseitig erkranken kann. in die Cartilago costalis)
Die Enden der Nervi intercostales sind zwischen der 20 Musculus intercostalis internus
Pleura und den Musculi intercostales interni direkt am 21 Cartilago costalis VI
unteren Rand der Rippen zum Gefäßstrang gelangt und 22 Arcus costalis
kreuzen, wie in zwei unterlegten Beispielen gezeigt wird, 23 Nodus lymphoideus parasternalis
den Gefäßstrang ventral, bevor sie als Rami cutanei ante- 24 Nervus intercostalis III (Ramus cutaneus anterior)
riores an die Oberfläche treten. 25 Vagina musculi recti abdominis (Lamina anterior)
Die Arteriae thoracicae internae geben zahlreiche Sei- 26 Musculus transversus thoracis
tenäste ab. Nach lateral ziehen die Rami intercostales ante- 27 Arteria thoracica interna (Ramus perforans)
riores, die mit den Arteriae intercostales posteriores am 28 Vagina musculi recti abdominis
oberen und unteren Rand der Rippen anastomotische Bö- (Lamina anterior – oberer Rand)
gen bilden. Nach vorn durchsetzen die Rami perforantes 29 Musculus rectus abdominis
die Musculi intercostales interni und nach medial verlau- (bedeckt mit Fascia pectoralis superficialis)
fen in jedem Interkostalraum einzelne oder mehrere Rami 30 Ligamenta costoxiphoidea
sternales, die selbständig entspringen können oder mit 31 Musculus intercostalis internus
den Rami perforantes einen gemeinsamen Stamm bilden. 32 Cartilago costalis IV
Mit einem starken Venenplexus sind die Rami sternales 33 Arteria thoracica interna (Ramus perforans)
besonders vor dem Manubrium sterni verbunden. 34 Nodus lymphoideus parasternalis
35 Arteria thoracica interna (Ramus perforans
mit abgegebenen Ramus sternalis)
36 Musculus transversus thoracis
37 Pleura parietalis
38 Arteria und Vena thoracica interna
39 Nervus intercostalis II (Ramus cutaneus anterior)
40 Costa prima
(Synchondrosis costosternalis,
Synchondrosis costae primae)

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585
Abbildung 293 Mamma muliebris 1
Lage und Aufbau

Die weibliche Brustdrüse, die Mamma muliebris tritt in 1 Musculus deltoideus


sehr verschiedenen Ausformungen auf. Die Mamma des 2 Arteria thoracica interna
Neugeborenen geht in die puerile Mamma über, die in der (Ramus perforans I – oberflächlicher Hautast)
Pubertät zur Mamma der geschlechtsreifen Frau heran- 3 Arteria thoracoacromialis
wächst. Nach einer Konzeption wird sie zur laktierenden (Ramus cutaneus thoracicus)
Mamma, die nach der Stillperiode wieder in einen ähnli- 4 Fossa supraclavicularis major
chen Zustand zurückkehrt, den sie vorher besessen hat. 5 Musculus sternocleidomastoideus
Die Beschreibung geht von einer Abbildung aus, welche 6 Musculus trapezius
die Mamma einer geschlechtsreifen Frau, außerhalb der 7 Clavicula
Laktation, von mittlerer Größe zeigt. Eine solche Mamma 8 Fossa infraclavicularis
reicht von der dritten bis zur sechsten Rippe. Sie bedeckt 9 Fossa jugularis
einen großen Teil des Musculus pectoralis major und 10 Arteria thoracica interna
überragt dessen lateralen Rand unterhalb der Fossa axil- (Ramus perforans I – oberflächlicher Hautast)
laris etwas nach dorsal. In diesem Feld liegt die Papilla 11 Tela subcutanea mit Retinacula cutis
mammaria der Höhe nach ungefähr in der Mitte. Das ent- 12 Papilla mammaria
spricht der Angabe des vierten Interkostalraums bei der 13 Tela subcutanea
Mamma masculina. mit horizontal orientiertem Retinaculum cutis
Die horizontale Position der Papilla mammaria, der 14 Arteria thoracica interna
Mamilla, weicht allerdings meistens deutlich nach lateral (Ramus mammarius medialis –
ab, weil schon die jungfräuliche Mamma nach der Seite oberflächlicher Hautast
gerichtet ist. Daraus ergibt sich, daß die Verwendung der 15 Mamma mit horizontal orientiertem
vertikalen Linea mamillaris für detaillierte Beschreibun- Retinaculum cutis
gen bei der Frau, ganz abgesehen von den oft vorhande- 16 Ramus mamillaris (des R. mammarius lateralis)
nen unklassischen Formen der Brust, nicht brauchbar unter der Areola mammae
und durch die Linea medioclavicularis zu ersetzen ist. 17 Mamma (Fettgewebspolster zwischen
Die Brustdrüse liegt in der Tela subcutanea und hängt den in die Cutis einstrahlenden Bindegewebsplatten)
mit dieser auf das Engste zusammen. Nach Entfernung 18 Subkutanes Bindegewebe der Areola mammae
der Cutis sind an der Oberfläche der Tela subcutanea wie- 19 Arteria thoracica interna
derum die quergeschnittenen Retinacula cutis als weißli- (Ramus mammarius medialis –
che Streifen zu erkennen, die sich gut in die Langerschen oberflächlicher Hautast)
Spaltlinien der Haut einfügen. Auch sieht man an der late- 20 Plica axillaris posterior
ralen Seite der Mamma, daß bindegewebige Platten an die 21 Fossa axillaris
Cutis gegangen sind, die mit Fett ausgefüllte Kammern 22 Plica axillaris anterior
gebildet haben. Sie verleihen der weiblichen Brust eine
pralle Elastizität, wie sie besonders bei Brüsten besteht,
die noch nicht laktiert haben. Die bindegewebigen Ein-
strahlungen in die Cutis verhindern deren Abhebbarkeit
in Falten. Sie lassen aber im gesunden Zustand eine gute
Verschieblichkeit der Haut zu.
Die Cutis der Areola mammae, die besonders dünn ist,
wurde reseziert, und das unter ihr liegende fettlose Binde-
gewebe ist zu sehen, welches mit dem derberen Bindege-
websdrüsenkörper direkt zusammenhängt. Seine zarten
Gefäße versorgen die Areola mammae.

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587
Abbildung 294 Mamma muliebris 2
Aufbau und Gefäßversorgung

Die großen Arterien der Mamma muliebris liegen in der 1 Sulcus bicipitalis lateralis
Tiefe der Tela subcutanea und nähern sich deren Oberflä- 2 Musculus deltoideus
che nur wenig. In der Nähe der Mamilla liegen sie mei- 3 Arteria thoracoacromialis
stens immer noch einen halben Zentimeter tief. Von der (Ramus cutaneus thoracicus)
Areola mammae wurde die Haut abpräpariert und in de- 4 Fossa infraclavicularis
ren Umgebung das Fettgewebe vom Drüsenkörper ent- 5 Clavicula
fernt. Das mit Fettgewebe durchdrungene Bindegewebe 6 Musculus sternocleidomastoideus
des Drüsenkörpers enthält die mengenmäßig ganz zu- 7 Fossa supraclavicularis major
rücktretenden Ductus lactiferi. Es geht an der Oberfläche 8 Anastomose zwischen Arteria thoracoacromialis und
in kammartige Fortsätze über, die sich durch bindegewe- Ramus perforans I
bige Platten mit der Cutis verbinden und dadurch Kam- 9 Musculus pectoralis major
mern für das oberflächliche Fettgewebe bilden. 10 Arteria thoracica interna (Ramus perforans II)
Die vorliegende Abbildung zeigt ein verhältnismäßig 11 Arteria intercostalis posterior IV
typisches Bild, das die Hauptversorgung der Drüse durch (Ramus mammarius lateralis)
die Arteria perforans der Arteria thoracica interna [Arte- 12 Anastomose zwischen Ramus mammarius lateralis
ria mammaria interna] aus dem zweiten Interkostalraum und Arteria thoracica superficialis (Manchot)
präsentiert. Allerdings übernimmt nicht viel weniger oft 13 Arteria thoracica interna (Ramus perforans III)
auch der Ramus perforans aus dem dritten Interkostal- 14 Arteria thoracica interna (Ramus perforans I)
raum die Hauptversorgung. 15 Ramus mammarius medialis des Ramus perforans II
Außer dieser Versorgung von medial erhält die Drüse 16 Tela subcutanea (Schnittrand)
über die Arteria thoracica lateralis von lateral und über 17 Mamma (Drüsenkörper)
die Rami mammarii laterales der Interkostalarterien von 18 Rami mammarii
unten Gefäße. der Arteria thoracica superficialis (Manchot)
Der Ramus perforans II als Ramus mammarius media- 19 Mamma (Gewebsbrücke des Drüsenkörpers
lis bildet mit Ästen der Arteria thoracica lateralis um die über dem Gefäßring)
Areola mammae einen nach unten offenen Ring, der mit 20 Tela subcutanea (Schnittrand)
einem Ramus mammerius lateralis einer Interkostalarte- 21 Subcutanes Bindegewebe der Areola mammae
rie anastomosiert.Aus diesem Ringe gehen radiäre Gefäß- 22 Papilla mammaria
chen ab, welche die Areola mammae und Papilla mam- 23 Circulus arteriosus mammae
maria versorgen. Ein Teil des Gefäßringes wird auf nicht 24 Tela subcutanea (Schnittrand)
ungewöhnliche Weise vom Drüsenkörper überbrückt. 25 Anastomose zwischen dem Ramus perforans I und II
Nach Marcus kann manchmal jedwede Ring- oder 26 Plica axillaris posterior
Schleifenbildung fehlen; die meisten Gefäße anastomosie- 27 Fossa axillaris
ren aber untereinander, wie das vorliegende Präparat ein- 28 Plica axillaris anterior
drucksvoll zeigt.
Der Einfachheit halber werden die Rami perforantes in
diesem Atlas nach ihrer Herkunft aus den Interkostalräu-
men numeriert, so daß ein oberster Ramus perforans der
Arteria thoracica, der zwischen der Clavicula und der er-
sten Rippe austritt, unberücksichtigt bleibt (s. Abb. 291).
Eine fortlaufende Numerierung würde sehr verwirrend
sein, weil aus manchem Interkostalraum auch zwei Rami
perforantes austreten können.

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589
Abbildung 295 Mamma muliebris 3
Gefäßversorgung

Bei dieser Abbildung wurde das Präparat mehr von lateral 1 Sulcus bicipitalis medialis
betrachtet, damit die laterale Versorgung der Drüse de- 2 Sulcus bicipitalis lateralis
monstriert werden kann. Sie findet nach Marcus nur in 3 Musculus deltoideus
etwas mehr als der Hälfte der Fälle statt. 4 Plica axillaris anterior
Bei Beschreibungen wird oft zwischen der Versorgung 5 Arteria thoracoacromialis
aus der Arteria thoracica lateralis und der Arteria thoraci- (Ramus cutaneus thoracicus)
ca superficialis (Manchot) nicht unterschieden, weil die- 6 Arteria thoracica interna (Ramus perforans I)
se in der Nomenklatur nicht aufscheint. 7 Clavicula
Die Arteria thoracica superficialis (Manchot) ist ein 8 Musculus trapezius
selbständiges Gefäß aus der Arteria axillaris und soll fast 9 Musculus sternocleidomastoideus
regelmäßig vorkommen. Sie steigt nach den Angaben des 10 Fossa supraclavicularis major
Autors auf dem lateralen Rand des Musculus pectoralis 11 Fossa infraclavicularis
major herab, und ein bis drei Äste sollen in der Regel di- 12 Anastomose zwischen Arteria thoracoacromialis
rekt zur Areola mammae ziehen. Diese Beschreibung und Ramus perforans I
deckt sich weitgehend mit der vorliegenden Abbildung 13 Fossa jugularis
und wurde deshalb wiedergegeben. 14 Circulus arteriosus mammae
Die Arteria thoracica superficialis kann aber auch 15 Arteria thoracica interna (Ramus perforans II)
durch Äste der Arteria thoracica lateralis ersetzt werden, 16 Ramus mamillaris des Ramus mammarius lateralis
die an sich einen sehr variablen Verlauf besitzt. Sie wird 17 Mamma (Fettgewebe –
aber immer vom Musculus pectoralis major mehr zuge- Schnittfläche mit Retinaculum cutis)
deckt, so daß ihre Äste zur Drüse oft den Muskel durchset- 18 Arteria thoracica interna (Ramus perforans III)
zen müssen. Eine viel geringere Rolle spielen die Hautäste 19 Ramus mammarius medialis des Ramus perforans II
der Arteria thoracoacromialis für den oberen Teil der 20 Papilla mammaria
Mamma. 21 Mamma (Drüsenkörper)
Die Äste der Arteria thoracica superficialis (Manchot) 22 Ramus mammarius
beteiligen sich an dem zum Teil durch Drüsensubstanz der Arteria thoracica superficialis (Manchot)
verdeckten Ring um die Areola mammae oder geben di- 23 Anastomose zwischen den Rami mammarii
rekte radiäre Ästchen, wie zu sehen ist, an die Papilla der Arteria thoracica superficialis (Manchot)
mammaria ab. 24 Subcutanes Bindegewebe der Areola mammae
Unterhalb der Papilla mammae wurde ein Seitenast ei- mit Blutgefäßen für die Areola mammae
nes Ramus mammarius lateralis aus der Interkostalarte- und Papilla mammaria
rie, der mit dem zirkumpapillären Gefäßring anastomo- 25 Arteria thoracica superficialis (Manchot)
siert, auspräpariert. 26 Mamma (Fettgewebe –
Schnittfläche mit Retinaculum cutis)
27 Anastomose zwischen den Rami perforantes I und II
28 Arteria thoracica superficialis (Manchot)
29 Plica axillaris posterior
30 Fossa axillaris

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Abbildung 296 Mamma muliebris 4
Fixierung der Mamma

Die Tela subcutanea wurde rings um die Mamma herum 1 Sulcus bicipitalis lateralis
mit Ausnahme ihres oberen Randes umschnitten, und die 2 Sulcus bicipitalis medialis
Drüse wurde als ein Bestandteil der Tela subcutanea vom 3 Musculus deltoideus
Musculus pectoralis major ein Stück weit abgehoben. Bei 4 Musculus trapezius
diesem Versuch spannt sich ein kräftiges Ligamentum sus- 5 Ramus mammarius medialis des Ramus perforans II
pensorium mammarium von unten an, das seiner Lage 6 Anastomose zwischen Ramus mammarius medialis
nach eine Verstärkung der Lamina profunda strati subcu- und Ramus mammarius lateralis
tanei darstellt. Es verankert sich am Rand des bindegewe- 7 Papilla mammaria
bigen Drüsenkörpers der Mamma in der Nähe seiner hin- 8 Arteria intercostalis IV (Ramus mammarius lateralis)
teren Oberfläche. 9 Mamma
Beiderseits von diesem kräftigen Ligament wurde zu- (Fettgewebe zwischen Cutis und Drüsenkörper)
sammen mit der Tela subcutanea die Lamina profunda 10 Lamina profunda strati subcutanei
strati subcutanei durchtrennt und dadurch ein Blick auf (innere Oberfläche)
deren Innenseite ermöglicht. In dem lateralen aufge- 11 Tela subcutanea
klappten Präparationsfeld ist die Arteria thoracica super- 12 Musculus pectoralis major
ficialis (Manchot) mit ihren teilweise durchschnittenen 13 Mamma (Drüsenkörper)
Ästen, für die Mamma, zu sehen. 14 Ligamentum suspensorium mammarium [inferius]
Durch die Abhebung des bindegewebigen Drüsenkör- 15 Musculus pectoralis major
pers vom Musculus pectoralis major spannt sich das (bedeckt von Fascia pectoralis superficialis)
lockere Bindegewebe an, das sich zwischen der Fascia pec- 16 Musculus pectoralis major (lateraler Rand –
toralis superficialis und der Drüse befindet. Das lockere bedeckt von Fascia pectoralis superficialis)
Bindegewebe ermöglicht Verschiebungen des Drüsenkör- 17 Lamina profunda strati subcutanei (Schnittrand)
pers, die nur durch die Ligamenta suspensoria mammaria 18 Ligamentum suspensorium mammarium
begrenzt werden. Bei einer Mamma, die noch nicht lak- [laterale] (Schnittrand)
tiert hat, ist an dieser Stelle eine dünne Fettschicht vor- 19 Tela subcutanea
handen. Nach der Laktation, bei der das Fettgewebe wie 20 Arteria thoracica superficialis (Manchot)
das Bindegewebe durch das echte Drüsenparenchym er- 21 Lamina profunda strati subcutanei
setzt worden war, kommt es hier im allgemeinen nicht (innere Oberfläche)
mehr zu einer entsprechenden Fetteinlagerung. 22 Ligamentum suspensorium mammarium
Der funktionelle Sinn des unteren Ligamentum suspen- [laterale] (Schnittrand)
sorium mammarium kann nicht einfach aus seiner Zug- 23 Plica axillaris posterior
richtung in dem Sinne entnommen werden, daß es aus- 24 Plica axillaris anterior
schließlich einer Verschiebung der Mamma nach oben 25 Fossa axillaris
entgegenwirken würde. Es wird auf Grund seiner Breitflä-
chigkeit auf alle Fälle auch extreme Seitwärtsverschiebun-
gen und eine stärkere Abhebung des Drüsenkörpers von
der Brustwand verhindern, zumal es selbst durch seitlich
anschließende, später zu zeigende Ligamenta suspensoria
mammaria mit der Brustwand vergurtet ist.

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593
Abbildung 297 Mamma muliebris 5
Bett und Verankerung der Mamma 1

Nach der Durchtrennung des unteren Ligamentum sus- 1 Fossa axillaris


pensorium mammarium wurde die Mamma von dem 2 Plica axillaris anterior
Musculus pectoralis major abgehoben und nach oben ge- 3 Tela subcutanea der Plica axillaris anterior
klappt. An ihrer Unterseite erscheint eine geschlossene 4 Musculus pectoralis major
Schicht Fettgewebe, die darauf hinweist, daß es sich um ei- (bedeckt mit Fascia pectoralis superficialis)
ne Mamma handelt, die noch nie laktiert hat. In der Lakta- 5 Mamma (hintere Oberfläche)
tionsphase wird diese Fettschicht wie das eingelagerte 6 Mamma
Fettgewebe durch echtes Drüsenparenchym ersetzt, aber (Fettgewebsschicht an der hinteren Oberfläche)
nachher in der Regel nicht mehr aufgebaut. 7 Articulatio sternoclavicularis
Diese Fettgewebsschicht ist durch lockeres Bindegewe- 8 Arteria thoracica interna (Ramus perforans I)
be mit der transparenten Fascia pectoralis superficialis 9 Ligamentum suspensorium mammarium
verbunden, das als eine Art Gleitschicht Verschiebungen [inferius] (Schnittrand)
der Mamma zuläßt. Zwischen der Faszie und dem Muscu- 10 Arteria thoracica interna (Ramus perforans III)
lus pectoralis major sind zirkumskripte Einlagerungen 11 Musculus pectoralis major
sichtbar, die einer gelegentlich vorkommenden sehr be- (bedeckt mit Fascia pectoralis superficialis)
grenzten Ausbreitung der Brustdrüse in den Musculus 12 Tela subcutanea
pectoralis major entsprechen könnten. 13 Musculus pectoralis major
Beim Mann ist die Lamina profunda strati subcutanei (bedeckt mit Fascia pectoralis superficialis)
am lateralen Rande des Musculus pectoralis major gut fi- 14 Ligamentum suspensorium mammarium
xiert, bevor sie sich in die Fascia axillaris superficialis [laterale] (Schnittrand)
fortsetzt. Sie erfährt bei der Frau durch die Brustdrüse ei- 15 Fascia axillaris superficialis
ne Ausbauchung, von der sich erst die Fascia axillaris su- 16 Ligamentum suspensorium mammarium [laterale]
perficialis abhebt. Sie selbst verankert sich an der hinteren 17 Tela subcutanea
Fläche des lateralen Pectoralisrandes und wird im unteren 18 Lamina profunda strati subcutanei (Schnittrand)
Bereich zu einem ansehlichen lateralen Ligamentum sus- 19 Arteria thoracica lateralis (Ramus mammarius)
pensorium mammarium verstärkt. 20 Arteria thoracica superficialis (Manchot)
Durch die Anlagerung der Lamina profunda strati sub- 21 Arteria thoracica lateralis (Ramus mammarius)
cutanei an den lateralen Rand des Musculus pectoralis ma- 22 Lamina profunda strati subcutanei (Schnittrand)
jor ist ein Flachtunnel entstanden, das die Arteria thoraci- 23 Arteria thoracica superficialis (Manchot)
ca superficialis (Manchot) führt. Es wurde aufgeklappt, (Ramus mammarius)
nachdem die Lamina profunda strati subcutanei vom
Drüsenkörper getrennt worden war.
Am lateralen Rand des Musculus pectoralis major sind
neben der Arteria thoracica superficialis (Manchot)
Äste der Arteria thoracica lateralis für die Mamma zu se-
hen, von denen einer den Muskel durchsetzt. Es handelt
sich in diesem Falle also um die gleichzeitige Versorgung
der Drüse aus den beiden lateralen möglichen Quellen.

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Abbildung 298 Mamma muliebris 6
Bett und Verankerung der Mamma 2

Wird die Mamma vollständig aus ihrem Bett herausgeho- 1 Ligamentum suspensorium mammarium
ben und zurückgeschlagen, ist ihre obere Verankerung [superius]
sichtbar, an der sie aufgehängt ist. Es ist das obere Liga- 2 Clavicula
mentum suspensorium mammarium, das nichts anderes 3 Fossa supraclavicularis
als eine Verstärkung der Lamina profunda strati subcuta- 4 Musculus sternocleidomastoideus
nei ist, die sich wie immer zum Rande des Drüsenkörpers 5 Musculus trapezius
ausspannt. 6 Fossa infraclavicularis
Das ganze Areal des Brustdrüsenbettes wird umgrenzt 7 Tela subcutanea (Schnittfläche)
durch die Schnittlinie der Lamina profunda strati subcuta- 8 Lamina profunda strati subcutanei
nei, die an einzelnen Stellen verschiedene Stärke zeigt. 9 Musculus pectoralis major
Unten wird die stärkste Stelle des Schnittrandes vom (bedeckt mit Fascia pectoralis superficialis)
unteren Ligamentum suspensorium mammarium verur- 10 Arteria thoracica interna (Ramus perforans I)
sacht, das sich nach medial in eine mitteldicke Platte fort- 11 Arteria thoraci