Hossein Towfigh

Robert Hierner

Martin Langer

Reinhard Friedel

(Hrsg.)

Handchirurgie

Band 1
Band 2
Hossein Towfigh
Robert Hierner
Martin Langer
Reinhard Friedel
(Hrsg.)

Handchirurgie
Mit einem Geleitwort von H. Millesi

Mit über 3600 Abbildungen

1 23
Prof. Dr. med. Hossein Towfigh PD Dr. med. Martin Langer
Abteilung für Handchirurgie, Mikrochirurgie Klinik- und Poliklinik für Unfall-, Hand- und
und Plastische Wiederherstellungschirurgie Wiederherstellungschirurgie
St.-Barbara-Klinik Hamm Westfälische Wilhelms-Universität Münster
Am Heessener Wald 1 Waldeyerstraße 1
59073 Hamm 48149 Münster

Prof. Dr. med. Robert Hierner Dr. med. Reinhard Friedel

Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Klinik für Unfall-, Hand- und
Handchirurgie Wiederherstellungschirurgie
Zentrum für Interdisziplinäre Rekonstruktive Universitätsklinikum Jena
Chirurgie Erlanger Allee 101
Referenzzentrum für periphere Nerven und 07747 Jena
Plexus brachialis
Universitätsklinikum Essen
der Universität Duisburg-Essen
Hufelandstraße 55
45147 Essen

ISBN 978-3-642-11757-2 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

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Planung: Peter Bergmann, Heidelberg

Projektmanagement: Christiane Beisel, Heidelberg
Lektorat: Dr. Christiane Grosser, Viernheim
Zeichnungen: Reinhold Henkel, Heidelberg
Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin
Titelbild: Coverabbildung links: © Argomedical, Coverabbildung rechts: ©[M] Mathias Ernert, Heidelberg
Satz und digitale Bearbeitung der Abbildungen: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg

SPIN 12740888
Gedruckt auf säurefreiem Papier
 V

Folgende Firmen haben dankenswerterweise mit ihrer Unterstützung

das Zustandekommen dieses Werkes möglich gemacht:

Argomedical

COMPETENCE SINCE 1999

asclepios Medizintechnik

ETHICON Products

Mölnlycke Health Care

Orthofix

Otto Bock ®

RESORBA
REPAIR AND REGENERATE

Stryker

SYNTHES

Carl Zeiss Meditec

Dr. Philipp Zollmann, Jena

Praxisklinik Postcarré
 VII

Widmung
Die Zusammenstellung dieses Buches hat etwa zwei Jahre Zeit in Anspruch genommen. Während dieser Zeit
haben wir oft für Menschen, die uns sehr nahe stehen, zu wenig Zeit gehabt. Trotzdem haben sie uns immer un-
terstützt und uns in unserer Arbeit bestärkt. Dieses Werk ist ihnen in Liebe und Dankbarkeit gewidmet:

Hossein Towfigh:
Meiner lieben Frau, Dr. phil. Nicola Towfigh.

Robert Hierner:
Meiner Frau, Dr. med. Elisa Lorena Hierner, der Liebe meines Lebens.

Martin Langer:
für die Lieben meines Lebens: Christiane, Carolin und Magnus

Reinhard Friedel:
Meinen Eltern, Ruth Friedel und in Gedenken an meinen Vater Fritz Franz Friedel (gest. 13.03.1963)
 IX

Geleitwort
Die Handchirurgie hat seit dem Ende der Fünfzigerjahre des vergangenen Jahrhun-
derts im deutschen Sprachraum eine enorme Entwicklung erfahren. Dies ersieht man
aus den wissenschaftlichen Veranstaltungen, die Handchirurgie betreffen. Am ersten
Symposium der von Dieter Buck-Gramcko ins Leben gerufenen Deutschsprachigen
Arbeitsgemeinschaft für Handchirurgie, das 1959 in Hamburg stattgefunden hat, ver-
sammelte sich ein kleines Häuflein einschlägig interessierter Chirurgen. Jetzt gleichen
die Treffen der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaft für
Handchirurgie großen Kongressen mit hunderten Teilnehmern. Auch unser Wissen in
Zusammenhang mit handchirurgischen Problemen hat sich vervielfacht und ist für den
Einzelnen kaum mehr überschaubar.
Man muss es daher den Herausgebern des vorliegenden Werkes als großes Verdienst anrechnen, die schwie-
rige Aufgabe übernommen zu haben, das einschlägige Wissen zusammenzufassen und in deutscher Sprache zu
veröffentlichen. Ich habe diesen Entschluss sehr begrüßt und mich geehrt gefühlt, als die Herausgeber mich auf-
forderten, ein Geleitwort zu verfassen.
Natürlich habe ich mich gefragt, warum die Wahl zur Verfassung des Geleitwortes gerade auf mich gefallen
ist. Der Grund liegt vielleicht darin, dass ich einer der letzten noch aktiv tätigen Chirurgen bin, der die ganze
»Sturm und Drang« Periode der Handchirurgie mitgemacht hat. Ein Motiv mag auch sein, dass ich ein Autor
und ein Mitherausgeber des ersten umfassenden Werkes über Handchirurgie in deutscher Sprache war, nachdem
schon vorher bedeutende Bücher zu dem Thema erschienen waren.Vielleicht wollte man mit meiner Wahl an die
Tradition der Gründerzeit anknüpfen.
In Gesprächen mit der »jüngeren Generation« gewinnt man den Eindruck – dieser Eindruck wird auch durch
das erste Kapitel des vorliegenden Werkes unterstrichen – dass schon immer Interesse an handchirurgischen Pro-
blemen vorhanden und die Entwicklung sowie der schließliche Durchbruch ein geradliniger Prozess war. Dem ist
nicht so! Die spezielle Handchirurgie entwickelte sich aufgrund der Misserfolge, die die Anwendung allgemein-
chirurgischer Erfahrungen an der Hand mit sich brachte und im Widerspuch zu Vertretern solcher Prinzipien. Ich
erinnere an den Grundsatz: »Ubi pus ibi evacua«. Dieses an sich richtige Prinzip funktioniert an der Palmarseite
der Hand nicht, weil es dort bei eitrigen Prozessen zur Bildung von Nekrosen kommt, die nicht oder nur sehr lang-
sam eingeschmolzen werden, so dass die Inzision zur Evakuierung des Eiters nicht genügt, sondern die Nekrosen
entfernt werden müssen. Die Ruhigstellung eines verletzen oder operierten Gliedes war eine allgemein anerkannte
Erfahrung. Ihre kritiklose Anwendung zur Ruhigstellung der Hand am sogennanten »Handbrett« unter Streckung
der Metacarpophalangeal- und Interphalangealgelenke führte jedoch zu katastrophalen Versteifungen. Das an
sich logische Prinzip, möglichst den direkten Zugang zu wählen, hat nach Freilegung der Beugesehnen über eine
Längsinzision zu schweren Narbenkontrakturen geführt. Das Überlassen eines Hautdefektes der Sekundärheilung
nach Entwicklung von »schönen« Granulationen mag bei einer Wunde am Rücken akzeptabel sein, verursacht
allerdings, wie wir alle wissen, an den Extremitäten oder im Gesicht schwere Verstümmelungen durch Narbenkon-
trakturen. In diesem Zusammenhang haben die Erkenntnisse der Plastischen Chirurgie hinsichtlich Vermeidung
von Narbenkontrakturen und in Bezug auf Defektdeckung die Bestrebungen der Handchirurgie unterstützt.
Die erfolgreiche Anwendung der neuen Erkenntnisse hat manchen Kollegen seine Laufbahn an Kliniken oder
großen Krankenhäusern gekostet und sie gezwungen, in die freie Praxis auszuweichen, um ihre Erkenntnisse
ungehindert anwenden zu können.
In der Allgemeinchirurgie wurde der Sensibilität kaum Bedeutung beigemessen. Die Verpflanzung von Zehen
als Daumen- oder Fingerersatz nach dem Nikoladoniprinzip hat, wie Patrik Clarkson zeigen konnte, keine Dau-
erergebnisse gebracht, weil die verpflanzten Zehen wegen der fehlenden Sensibilität früher oder später wieder
amputiert werden mussten.
Die ungenügende Sensibilitätsrückkehr an der Hand nach Nervenverletzungen war eines der am meisten
diskutierten Probleme in der ersten Phase der Handchirurgie. Moberg war der Meinung, dass bei Erwachsenen
eine brauchbare Sensibilität niemals zurückkehrt. Die Folge war die Entwicklung der sensiblen neuro-vaskulären
Insellappen, um Fingerkuppen mit einer brauchbaren Sensibilität zu versehen, was allerdings den Nachteil hatte,
dass der Patient die afferenten Impulse nach wie vor am Spenderfinger lokalisierte.
X Geleitwort

Hier haben die Entwicklung der microvaskulären Chiurgie und die Fortschritte der peripheren Nervenchir-
urgie entscheidende Impulse für die Handchirugie gebracht. Ich erinnere mich noch sehr gut an die Sensation am
Kongress der europäischen Sektion der ICSPRS 1969 in Brighton im Rahmen einer Sitzung über Daumenrekon-
struktion, als John Cobbet über die erste freie, microvaskuläre Verpflanzung der Großzehe als Daumenersatz be-
richtete und ich mehrere Patienten vorstellen konnte, bei denen der Daumen durch Verpflanzung der Großzehe
nach dem Nikoladoniprinzip ersetzt wurde, bei denen aber durch gleichzeitige Nerventransplantation nach der
neuen Technik die Zwei-Punkte-Diskriminierung zurückkehrte.
Der Aufstieg der Handchirurgie beruht zweifellos auf einem Zusammentreffen aller dieser Faktoren und auf
der Erkenntnis, dass alle gesetzten Maßnahmen Bezug auf die besonderen Verhältnisse an der Hand nehmen
müssen, eine Erkenntnis, die in erster Linie auf Sterling Bunnel zurückgeht und, trotz mehrfacher Hinweise z.B.
durch Marc Iselin in Europa nur allmählich weitere Verbreitung fand. Symptomatisch dafür ist die Tatsache,
dass in dem umfassenden Werk von Erich Lexer über die Wiederherstellungschirurgie wohl über rekonstruktive
Eingriffe an Sehnen, Gelenken, Knochen usw. gesprochen wird, das Wort Handchirurgie aber praktisch nicht
vorkommt.
Die Herausgeber des vorliegenden Werkes haben sich bemüht, alle Aspekte, die in Beziehung zur Hand
stehen, zu erfassen. Die beiden Bände enthalten 66 Kapitel. 53 Beiträge stammen aus deutschen Kliniken, 7 aus
Österreich und 6 aus der Schweiz, so dass der ganze deutsche Sprachraum vertreten ist. 96 kompetente Autoren
sind an der Abfassung der Kapitel beteiligt. Wie es der Entwicklung entspricht, stammen etwa je die Hälfte der
Beiträge aus handchirurgischen Institutionen an Unfallkliniken bzw. aus solchen an plastisch-chirurgischen Ein-
richtungen.
Die beiden Bände sind mit etwa 1800 Seiten geplant und werden eine große Zahl an Abbildungen enhalten.
Ich bin überzeugt, dass das vorliegende Werk alle Voraussetzungen erfüllt, einer Generation von Handchirur-
gen als Rückhalt zu dienen und wünsche ihm weite Verbreitung.

Prof. Hanno Millesi

Wien, im Sommer 2011
 XI

Vorwort
Fast 40 Jahre nach dem Erscheinen des legendären handchirurgischen Werkes von Wilhelm und Wachsmuth in
der Reihe der Kirschner’schen Operationslehre, fast 30 Jahre nach Erscheinen des Lehrbuches von Nigst, Buck-
Gramcko und Millesi und ein Jahrzehnt nach Erscheinen der handchirurgischen Bände der Tscherne’schen Un-
fallchirurgie, ist es uns zusammen mit dem Springer-Verlag gelungen, eine aktuelle ausführliche Monografie zur
Handchirurgie unter Mitwirkung zahlreicher renommierter Autoren zu erarbeiten.
Die Handchirurgie hat in den letzten Jahrzehnten eine rasante Entwicklung genommen. Die Zusatzbezeich-
nung »Handchirurgie« kann heute nach der Facharztanerkennung in einem der chirurgischen Fachgebiete in
einer 2–3-jährigen Ausbildung erlangt werden. Die wesentlichen Ausbildungsabschnitte sollten heute in dafür
qualifizierten handchirurgischen Zentren und Netzwerken erfolgen, um den angehenden Handchirurgen sowohl
auf die Behandlung einfacher und komplexer Erkrankungen und Verletzungen der Hand als auch auf den Einsatz
mikrochirurgischer Techniken vorzubereiten. Die steigende Anzahl von Arzthaftungsfällen nach handchirurgi-
schen Behandlungen weist auf das dringende Erfordernis und die Notwendigkeit einer soliden und umfassenden
handchirurgischen Ausbildung hin. Aus diesem Grund wird von immer mehr handchirurgisch erfahrenen Kol-
legen die Einführung eines eigenständigen Facharztes für Handchirurgie gefordert, welcher den Umfang und die
Bedeutung des handchirurgischen Fachgebietes angemessen repräsentieren würde.
Die Tatsache, dass in der Hand viele funktionell wichtige Strukturen eng beieinander liegen, fordert eine ge-
naue Kenntnis der Anatomie und Biomechanik. Sie erklärt auch, warum oft kleine Schädigungen große Auswir-
kungen auf die globale Handfunktion haben und warum häufig komplexe operative Eingriffe erforderlich sind.
Zum besseren Verständnis erhält der Leser unter der Überschrift »Chirurgisch relevante Anatomie und Physiolo-
gie« zu Beginn eines jeden Kapitels die notwendige Basisinformation in komprimierter Form.
Handchirurgie ist ein integratives Fach. Diagnostik und Therapie multistruktureller Gewebe im Bereich der
Hand und der oberen Extremität stellen eine interdisziplinäre Aufgabe dar und bedürfen eines Therapieteams.
Mitglieder des Therapieteams sind – neben dem Handchirurgen, dem Patienten und seinen Angehörigen – Pfle-
gepersonal, der geschulte Handtherapeut, medizinisch-technisches Personal (Diätassistent, Orthopädiemeister
etc.), ärztliches Personal anderer Disziplinen (Anästhesie, Radiologie, Neurologie, Innere Medizin etc.) sowie die
Sozialdienste und Krankenkassen. Damit die Behandlung zum Erfolg führt, muss der Handchirurg bereit und
ausreichend qualifiziert sein, die Leitung dieses vielschichtigen Teams zu übernehmen und die unterschiedlichen
Blickwinkel der einzelnen Mitglieder auf den richtigen Behandlungspfad zu fokussieren. Bei guter Koordination
und Zusammenarbeit der einzelnen Bereiche wird auch das Behandlungsergebnis besser ausfallen.
Um in einem multidisziplinären Team erfolgreich arbeiten zu können, benötigt man eine »gemeinsame Spra-
che«, d. h. eine gemeinsame Klassifikation der vorliegenden Pathologie (»Worüber sprechen wir?«), ein gemein-
sames Diagnose- und Dokumentationsschema (»Worauf müssen wir achten?«) und gemeinsame therapeutische
Pfade für verschiedenen Situationen (»Wie sollen wir vorgehen?«). Diesen Anforderungen haben wir mit dem
einheitlichen Aufbau aller Kapitel – und der Darstellung von Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Klassifi-
kation – Rechnung getragen.
Um aus den zahlreichen möglichen Therapieverfahren die für den individuellen Patienten optimale Be-
handlung auszuwählen, bedarf es der Kenntnis handchirurgischer Grundlagen, einer exakten Beschreibung der
vorliegenden Pathologie der Erkrankung (Pathologie-bedingte Faktoren) und der Kenntnis Patienten-bedingter
und Therapie-bedingter Kriterien. Hierbei gibt es nur noch ein Dogma: Viele Wege führen nach Rom. Die stetige
Evaluation der Ergebnisse im Sinne eines Leistungsvergleichs und das akademische Streben nach Verbesserung
sind die Antriebskraft für Neuerungen. Der differenzierte Einsatz konservativer und/oder operativer Therapie-
möglichkeiten führt bei dem individuellen Patienten zum optimalen Ergebnis. Deshalb haben wir in jedem Kapi-
tel ein besonderes Augenmerk auf die Indikationsstellung und Differenzialtherapie gelegt.
Für die Therapie im Bereich der oberen Extremität und der Hand verwenden wir ein integratives Therapie-
konzept, welches die Erstversorgung bei Trauma, die operative Rekonstruktion, adjuvante Maßnahmen und funk-
tionsverbessernde Sekundäreingriffe umfasst. Die Qualität der Erstversorgung hat entscheidenden Einfluss auf
den Verlauf von Behandlung und Heilungsprozess und das funktionelle und ästhetische Endergebnis. Immer gilt
der Grundsatz »Life before Limb«. Die Möglichkeit sekundärer Eingriffe entbindet nicht von der Notwendigkeit,
bei der Primäroperation die bestmögliche Versorgung durchzuführen, sollte aber immer bei komplexerer Patho-
XII Vorwort

logie vor Beginn der Therapie eingeplant werden. Adjuvante Maßnahmen – und hier vor allem die Handtherapie
– stellen einen integralen Bestandteil der Behandlung im Bereich der Hand dar. Nur durch eine rechtzeitig einset-
zende und konsequent durchgeführte Begleitbehandlung durch geschulte Handtherapeuten kann ein optimales
Therapieergebnis erreicht werden. Handtherapeutische Maßnahmen gehören zum Gesamtbehandlungsplan.
Es war uns ein besonderes Anliegen, die Handtherapie erstmals in einem deutschsprachigen handchirurgi-
schen Lehrbuch breiter darzustellen. Das Zusammenspiel von konservativen und operativen Therapiemöglich-
keiten und die entsprechende Nachbehandlung sind in allen Kapiteln einheitlich dargestellt.
Ein Novum stellt die Beschreibung von spezifischen Unterschieden in Diagnostik und Therapie während
des Wachstums dar. Diesem Thema ist in jedem Kapitel am Ende des allgemeinen Teils ein eigener Abschnitt
gewidmet.
Die Darstellung der wichtigsten Operationstechniken ist in jedem Kapitel standardisiert im zweiten Abschnitt
unter »Spezielle Techniken« dargestellt. Auf »Fehler, Gefahren und Komplikationen« wird jeweils im dritten Ab-
schnitt eines Kapitels hingewiesen.
Gerade im Zeitalter des Internets, in dem aktuelles Wissen umfangreich und breit gefächert, aber häufig we-
nig strukturiert für jedermann zugänglich ist, kann ein gut strukturiertes Lehrbuch die Grundlagen vermitteln
und als solides Fundament dienen. Das Buch ist als Lehrbuch für den Anfänger und Nachschlagewerk für den
Erfahrenen konzipiert. Zum tieferen Eintauchen in die jeweilige Thematik wird am Ende eines jeden Kapitels auf
eine Vielzahl weiterführender Literaturquellen verwiesen.
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im Text bei Personenbezeichnungen überwiegend nur die männ-
liche Form verwendet, sie schließt aber selbstverständlich beide Geschlechter ein.
Oft geht wertvolles Wissen durch einen Generationswechsel verloren. Durch die Auswahl der Autoren ist es
uns gelungen, den Wissenstransfer zwischen den Generationen optimal zu gestalten. Die Herausgeber sind be-
sonders dankbar, dass in diesem Buchprojekt eine Reihe herausragender Persönlichkeiten mitgewirkt und so den
nachfolgenden Generationen ihr großes Wissen und ihren reichen Erfahrungsschatz weitergegeben haben.
Es ist uns eine große Ehre, dass Herr Prof. Hanno Millesi, Pionier der Handchirurgie, das Geleitwort für un-
ser Buch verfasst hat.
Wir hoffen, mit diesem Buch einen Beitrag zur Qualitätsverbesserung in der Handchirurgie zu leisten sowie
wissenschaftliche und fachlich-sachliche Diskussionen anregen zu können.

Hamm, Essen, Münster, Jena, im Sommer 2011

Hossein Towfigh, Robert Hierner, Martin Langer, Reinhard Friedel
 XIII

Danksagung
Die Herausgeber danken allen, die sich um das Entstehen dieses Buches verdient gemacht haben.
▬ Ein herzliches Dankeschön geht an Herrn Peter Bergmann und Frau Christiane Beisel, sowie an die übrigen
Mitarbeiter des Springer-Verlages, die zur Entstehung dieses Werkes beigetragen haben.
▬ Ein entscheidendes Element des Buches sind die neuen Zeichnungen, die von Herrn Reinhard Henkel ange-
fertigt wurden. Er hat die komplexe Materie mit großem Einfühlungsvermögen bearbeitet und den Abbildun-
gen mit seiner besonderen Fähigkeit zur Konzentration auf das Wesentliche einen besonderen fachlichen und
künstlerischen Ausdruck gegeben.
▬ Für den großen Einsatz und die ausgezeichnete Zusammenarbeit bei dem Lektorat der Manuskripte möchten
wir uns ganz besonders bei Frau Dr. Christiane Grosser bedanken.
▬ Für die gelungene und übersichtliche Gestaltung des Buches sowie die digitale Bearbeitung möchten wir uns
bei Herrn Tobias Schaedla sehr herzlich bedanken.
▬ Den Autoren möchten wir für die professionelle Zusammenarbeit und die ausgezeichneten Beiträge danken,
die den hohen Standard der Handchirurgie im deutschen Sprachraum widerspiegeln.
▬ Wir danken Herrn Prof. Hanno Millesi, einem der großen Pioniere der Handchirurgie, sehr herzlich für sein
inhaltsreiches Geleitwort und seine freundliche Empfehlung des Werkes.
▬ Nicht zuletzt sei den Kollegen gedankt, die durch Rat und konstruktive Kritik zum Gelingen beigetragen und
unser Werk wohlwollend begleitet haben.

Hamm, Essen, Münster, Jena, im Sommer 2011

Hossein Towfigh, Robert Hierner, Martin Langer, Reinhard Friedel
 XV

Inhaltsverzeichnis Band 1
13 Technik der Arthroskopie im Bereich
I Geschichte der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Gerhard Böhringer

1 Geschichte der Handchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 14 Therapie der »steifen Hand« . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

Martin Langer, Andreas Gohritz, Horst Haferkamp Peter Hahn, Frank Unglaub

II Propädeutik IV Handrehabilitation

2 Basisuntersuchung der Hand und Propädeutik . . .13 15 Grundlagen der Handrehabilitation

Peter Laier, Jutta Haubold, Eric Weiss und Schienenversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Christine Reff-Richter
3 Anästhesie und perioperative Schmerztherapie
in der Handchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 16 Die handchirurgische Rehabilitation im
Klaus Görlinger, Daniel Dirkmann berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren –
Berufsgenossenschaftliche stationäre
4 Prinzipien der Wundbehandlung im Weiterbehandlung (BGSW) und komplexe
Handbereich (»Die kleine Handverletzung«) . . . . . .53 stationäre Rehabilitation (KSR) . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Janos Hankiss Detlef Schreier, Franz Jostkleigrewe

III Prinzipien und Techniken V Therapie chronischer Schmerzen

5 Prinzipien der Sehnenbehandlung: 17 Technik der Denervierung zur

Strecksehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 Schmerzausschaltung im Bereich der
Hossein Towfigh oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Albrecht Wilhelm
6 Prinzipien der Sehnenbehandlung:
Beugesehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 18 Therapie chronischer Schmerzen und
Martin Langer, Carsten Surke, Britta Wieskötter des komplexen regionalen Schmerzsyndroms
(CRPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
7 Prinzipien der Behandlung von Reiner Winkel, Adriana Blonder
Gefäßverletzungen und -defekten . . . . . . . . . . . . . 139
Reinhold Stober 19 Therapie des komplexen regionalen
Schmerzsyndroms (CRPS-I) aus
8 Prinzipien der Behandlung von handtherapeutischer Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
Nervenverletzungen und -defekten . . . . . . . . . . . . 155 Rainer Zumhasch, Michael Wagner
Robert Hierner, Alfred Berger
20 Die operative Behandlung der therapie-
9 Prinzipien der Behandlung von resistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I) durch
Knochenverletzungen und -defekten . . . . . . . . . . 179 transaxilläre Dekompression des Nerven-
Hossein Towfigh, Lars Gerres, Robert Hierner Gefäß-Stranges und obere extrapleurale
thorakale Sympathikusresektion . . . . . . . . . . . . . . 437
10 Prinzipien der Behandlung von Albrecht Wilhelm
Gelenkverletzungen und -defekten . . . . . . . . . . . . 201
Hossein Towfigh, Robert Hierner
(Mit einem Beitrag von Erwin Waldemar Kollig)

11 Prinzipien der Arthroplastik im Fingerbereich . . 219

Stephan F. Schindele, Beat R. Simmen

12 Endoprothetik des Handgelenks . . . . . . . . . . . . . . . 233

Sebastian Kluge, Daniel Herren
XVI Inhaltsverzeichnis

31 Distale Radiusfraktur (Verletzung der

VI Angeborene Fehlbildungen distalen radioulnaren Funktionseinheit) . . . . . . . 769
Michael Strassmair, Klaus Wilhelm, Reinhard Friedel
und genetisch bedingte und Torsten Dönicke
Erkrankungen im Handbereich (Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg und
Barbara Schmidt)

21 Angeborene Fehlbildungen der Hand . . . . . . . . . . 469 32 Korrektur der in Fehlstellung verheilten

Hildegunde Piza-Katzer, Andrea Wenger, distalen Radiusfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
(Mit einem Beitrag von Dunja Estermann) Andreas Pachucki, Barbara Freudenschuss
(Mit einem Beitrag von Robert Eberl und
22 Epidermolysis bullosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Annelie Weinberg)
Martin Langer, Carsten Surke, Eva Lötters
33 Distales Radioulnargelenk (DRUG)
und triangulärer fibrokartilaginärer
Komplex (TFCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839
VII Frakturen, Luxationen Markus Gabl, Rohit Arora

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861
23 Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im
Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen) . . . . 539 ERRATUM.......................................E1
Hossein Towfigh

24 Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre

Korrektur knöcherner Fehlstellungen) . . . . . . . . . 581
Hossein Towfigh
(Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg)

25 Frakturen im Mittelhandbereich
inklusive sekundärer Korrektur knöcherner
Fehlstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
Hossein Towfigh
(Mit einem Beitrag von Barbara Schmidt und
Annelie Weinberg)

26 Frakturen und Luxationen im

Handwurzelbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649
Hossein Towfigh
(Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg)

27 Skaphoidfraktur und Skaphoid-

pseudarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
Torsten Dönicke, Reinhard Friedel
(Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg und
Barbara Schmidt)

28 Perilunäre Luxationen und

Luxationsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697
Martin Lutz, Rohit Arora, Markus Gabl

29 Kapsel-Band-Läsionen im
Handgelenkbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
Hossein Towfigh

30 Idiopatische Mondbeinnekrose . . . . . . . . . . . . . . . . 749

Markus Gabl, Rohit Arora
 XVII

Inhaltsverzeichnis Band 2

VIII Haut und Weichteile XI Verbrennung

34 Morbus Dupuytren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889 46 Thermische, elektrische und chemische

Peter Brenner Verletzungen der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1279
Walter Künzi, Merlin Guggenheim
35 Deckung vom Weichteil- und kombinierten (Mit einem Beitrag von Lars-Peter Kamolz)
Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich . . 919
Robert Hierner, Zunli Shen

36 Hochdruckeinspritzverletzungen . . . . . . . . . . . . . . 985 XII Vaskuläre Störungen

Berthold Bickert

37 Paravasate im Bereich der oberen 47 Angeborene Gefäßanomalien im Bereich

Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 995 der oberen Extremität und Hand . . . . . . . . . . . . . 1325
Horst Koch, Armin Gerger, Benjamin Gehl Stephan Spendel, Maria Wiedner, Erwin Scharnagl

48 Kompartmentsyndrome im Bereich
der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1343
IX Rekonstruktive Handchirurgie Karlheinz Kalb
Knochen-Weichteildefekte 49 Durchblutungsstörungen im Bereich
der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1361
38 Rekonstruktion von palmaren und Reinhold Stober, Franz-Eduard Brock
dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel
50 Lymphödem der oberen Extremität . . . . . . . . . . . 1385
und Nagelbett) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1013
Rüdiger G.H. Baumeister
Robert Hierner, Hossein Towfigh

39 Die komplexe Handverletzung und

Mikroamputationsverletzungen . . . . . . . . . . . . . . 1057
Reinhard Friedel XIII Arthrose und Arthritis
40 Sekundäre Wiederherstellung der 51 Rhizarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1401
Greiffunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101 Raymund E. Horch, Frank Unglaub
Robert Hierner, Konrad Wolf
52 Veränderungen an der Hand bei
41 Makroamputationsverletzungen im Erkrankungen aus dem rheumatischen
Bereich der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . 1135 Formenkreis (Die »rheumatische« Hand) . . . . . . 1413
Milomir Ninkovic, Frank Herter, Tristan I. Gerstung, Stefan Rehart, Martina Henniger (Mit einem Beitrag
Robert Hierner von Cornelia Wortmann und Hartmut Michels)

42 Prothetik im Bereich der oberen Extremität . . . 1187

Lothar Milde, Arno Schmidt
XIV Neurologische Störungen
43 Schuss- und Explosionsverletzungen . . . . . . . . . 1209
Erwin Waldemar Kollig
53 Posttraumatische Läsionen des
44 Bissverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1229 Plexus brachialis beim Erwachsenen . . . . . . . . . . 1445
Michael Steen Alfred Berger, Robert Hierner

54 Geburtstraumatische Läsionen des

Plexus brachialis beim Neugeborenen . . . . . . . . 1489
X Infektion Alfred Berger, Robert Hierner

55 Läsionen peripherer Nerven im Handbereich

45 Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1245 (ohne Plexus brachialis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1511
Hossein Towfigh, Lars Gerres Hisham Fansa, Gregor M. Landwehrs
XVIII Inhaltsverzeichnis

56 Nervenkompressionssyndrome im Bereich
der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1537 XIX Ästhetik
Margot Wüstner-Hofmann, Hans Assmus
(Mit Beiträgen von Gregor Antoniadis,
Albrecht Wilhelm, Christian Bischoff, Henrich Kele, 65 Ästhetische Handchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1811
Martin Bendszus, Mirko Pham) Rafael Jakubietz, Michael Jakubietz, Rainer Meffert,
Jörg Grünert
57 Motorische Ersatzoperationen im Bereich
der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1621
Jürgen Rudigier
XX Entwicklungsbiologische Aspekte
58 Freie funktionelle Muskeltransplantation
im Bereich der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . 1651
Robert Hierner, Alfred Berger 66 Entwicklungsbiologische Grundlagen
handchirurgisch relevanter Erkrankungen . . . . 1821
59 Handchirurgie bei Rückenmarkverletzungen Peter Hyckel
(Tetraplegie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1673
Andreas Gohritz, István Turcsányi, Jan Fridén Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1827

60 Handchirurgie bei zerebraler Schädigung ERRATUM.......................................E3

und Dysfunktion des oberen Motoneurons . . . 1695
Andreas Gohritz, Jan Fridén, Peter M. Vogt

XV Onkologie

61 Tumore im Bereich der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . 1723

Jörn Redeker, Peter M. Vogt

XVI Begutachtung

62 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1755
Jürgen Probst

XVII Hand und psychische

Erkrankungen

63 Hand und psychische Erkrankungen . . . . . . . . . . 1785

Martin Langer, Eva Lötters, Britta Wieskötter,
Carsten Surke

XVIII Quo Vadis (Die Zukunft)

64 Hand und Gehirn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1797

Jörg Grünert, Nicole Grünert-Plüss
 XIX

Verzeichnis der wichtigsten Abkürzungen

2PDd 2-Punkt-Diskrimination, dynamisch (Weber-Test) ESWT Extrakorporale Stoßwellentherapie
2PDs/s2PD 2-Punkt-Diskrimination, statisch (Moberg-Test) FCR M. flexor carpi radialis
A./Aa. Arteria (-ae) FCU M. flexor carpi ulnaris
AAOS American Academy of Orthopedic Surgeons FDM M. flexor digiti minimi
AC-Gelenk Akromioklavikulargelenk FDP M. flexor digitorum profundus
ADL Aktivitäten des täglichen Lebens, »activities of daily FDS M. flexor digitorum superficialis
living« FES Funktionelle elektrische Muskelstimulation
ADM M. abductor digiti minimi FKHA Fingerkuppen-Hohlhand-Abstand
ADP/ADD M. adductor pollicis FPB M. flexor pollicis brevis
AER Apical Ectodermal Ridge FPL M. flexor pollicis longus
AO Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese GH-Gelenk Glenohumeralgelenk
APB M. abductor pollicis brevis GUV Gesetzliche Unfallversicherung
APL M. abductor pollicis longus H Os hamatum
BGSW Berufsgenossenschaftliche stationäre Weiter- HG-Gelenk Handgelenk
behandlung HISS Hand Injury Severity Score
BR M. brachioradialis HREA Handrückenebenenabstand
BUK Bundesverband der Unfallkassen HVBG Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossen-
BZ Blutzucker schaften
C Os capitatum i. v. Intravenös
CC Complication or Comorbitity ICF International Classification of Functioning, Disability
CIND Carpal Instability Non Dissociative and Health
CMC-Gelenk Karpometakarpalgelenk IFSSH International Federation of Societies for Surgery of
CPM Continuous Passive Motion the Hand
CREST-Syndrom Spezielle Verlaufsform der progressiven systemischen IMBA Profilvergleichsverfahren zur Integration von
Sklerose mit Calcinosis cutis, Raynaud-Phänomen, Menschen mit Behinderungen in die Arbeitswelt
Ösophagealer Dysfunktion, Sklerodaktylie und Telean- IOD M. interosseus dorsalis 1-4
giektasien im Gesicht IOP M. interosseus palmaris 1-3
CRPS Komplexes regionales Schmerzsyndrom IP-Gelenk Interphalangealgelenk
CTS s. KTS ISS Injury Severity Score
D I/D 1 Digitus primus, Pollex ITN Intubationsnarkose
D II/D 2 Digitus secundus, Index, KSR Komplexe stationäre Rehabilitation
D III/D 3 Digitus medius, tertius KTS Karpaltunnelsyndrom
D IV/D 4 Digitus anularis, quartus KUKS Kubitales Ulnariskompressionssyndrom
D V/D 5 Digitus minimus, quintus KUTS Kubitaltunnelsyndroms
d. p. Dorsopalmar L Os lunatum
DASH-Scores Disability of Arm, Shoulder, Hand Lig./Ligg. Ligamentum (-a)
DGUV Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung LRL Lig. radiolunatum longus
DIP-Gelenk Distales Interphalangealgelenk LRL Lig. radiolunatum longus
DISI Dorsal Intercalated Segment Instability LT Lunotriquetral
DRG Diagnostic Releated Groups LTD Lunotriquetrale Dissoziation
DRU Lig. radioulnaris dorsalis (»dorsal radioulnar Lum M. lumbricalis 1-4
ligament«) M./Mm. Musculus (-i)
DRUG Distales Radioulnargelenk MC-Gelenk Midkarpalgelenk
EAP Erweiterte ambulante Physiotherapie MCP Metakarpophalangealgelenk
EB-Gelenk Ellbogengelenk MCR Mediokarpalradialer Zugang
ECRB M. extensor carpi radialis brevis MCU Mediokarpalulnarer Zugang
ECRL M. extensor carpi radialis longus MdE Minderung der Erwerbsfähigkeit
ECU M. extensor carpi ulnaris MEP Motorisch evozierte Potenziale
ED(C) M. extensor digitorum (communis) MESS Mangled Extremity Severity Score nach Johansen et al.
EDM M. extensor digiti minimi MHK Mittelhandknochen
EFL Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit MP-Gelenk Metakarpophalangealgelenk
nach Isernhagen MTP-Gelenk Metatarsophalangealgelenk
EI Extensor indicis N./Nn. Nervus (-i)
EI(P) M. extensor indicis (proprius) N1 Radialer N. digitalis proprius des Daumens
EMG Elektromyogramm N10 Ulnarer N. digitalis proprius des kleinen Fingers
EMS Elektrische Muskelstimulation N2 Unarer N. digitalis proprius des Daumens
EPB M. extensor pollicis brevis N3 Radialer N. digitalis proprius des Zeigefingers
EPL M. extensor pollicis longus N4 Ulnarer N. digitalis proprius des Zeigefingers
XX Verzeichnis der wichtigsten Abkürzungen

N5 Radialer N. digitalis proprius des Mittelfingers VKU Verkehrsunfall

N6 Ulnarer N. digitalis proprius des Mittelfingers WHO World Health Organization
N7 Radialer N. digitalis proprius des Ringfingers ZFR Zwischenfingerraum
N8 Ulnarer N. digitalis proprius des Ringfingers
N9 Radialer N. digitalis proprius des kleinen Fingers
NLG Nervenleitgeschwindigkeit
NSAID Nichtsteroidale Antiphlogistika
OATS Osteochondral Autologous Transplantation
ODM M. opponens digiti minimi
OP M. opponens pollicis
OPS Operations- und Prozedurenschlüssel
ORIF Open Reduction Internal Fixation
P Os pisiforme
P1 Grundglied eines jeden Fingers
P2 Mittelglied eines Fingers
P3 Endglied eines jeden Fingers
pAVK Periphere arterielle Verschlusskrankheit
PB M. palmaris brevis
PCA Patient Controlled Analgesia,
PIP-Gelenk Proximales Interphalangealgelenk
PISI Palmar Intercalated Segment Instabilitiy
PL M. palmaris longus
PNF Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation
PQU M. pronator quadratus
PRKS Proximales Radialiskompressionssyndrom
PRUG Proximales Radioulnargelenk
PSA Pathologische Spontanaktivität
PSU Processus styloideus ulnae
PT M. Pronator teres
PUKS Proximales Ulnariskompressionssyndrom
R Radius
RC-Gelenk Radiokarpalgelenk
RLT Lig. radiolunotriquetrum,
ROM Range of Motion
RR Blutdruck (nach Riva Rocci)
RSC Lig. radioscaphocapitatum
RSL Lig. radioscapholunatum (Ligament de Testut)
RSTL Relaxed Skin Tension Lines
SC-Arthrodese Skaphokapitale Arthrodese
SEP Somatosensorisch evozierte Potenziale
SHFM Spalthandsyndrom, Split Hand Foot Malformation
SL-Band Lig. scapholunare interosseum
SLAC-Wrist Scapholunate Advanced Collapse
SL-Band-Ruptur Ruptur des Lig. scapholunare interosseum
SLD Skapholunäre Dissoziation
SLI Lig. scapolunatum interossea
SLP Stress Loading Program
SNAC-Wrist Scaphoid Nonunion Advanced Collapse
SORL Spiral Oblique Retinacular Ligament
SRL Short Radiolunat Ligament
STI-Test Shape Texture Identification Test
STT-Gelenk Skaphotrapeziotrapezoidealgelenk
TA Tangentialaufnahme der dorsalen Radiuskontur
TATA Totale anterioren Tenoarthrolyse
TFCC Triangulärer fibrokartilaginärer Komplex
TOS Thoracic-Outlet-Syndrom
V./Vv. Vena (-ae)
VATER-Assozi- Fehlbildungssyndrom (Vertebral Defects, Anal Atresia,
ation Tracheoesophageal Fistula,Esophageal Atresia, Radial
Defects and Renal Defects)
VIP Vertikale infraklavikuläre Plexusblockade
VISI Volar Intercalated Segment Instability

Autorenverzeichnis
Prof. Dr. med. Gregor Antoniadis
Bezirkskrankenhaus Günzburg
Neurochirurgische Klinik
der Universität Ulm
Ludwig-Heilmeyer-Straße 2
D-89312 Günzburg
E-Mail: gregor.antoniadis@uni-ulm.de
PD Dr. med. Rohit Arora
Univ.-Klinik für Unfallchirurgie Innsbruck
Handchirurgie
Anichstraße 35
A-6020 Innsbruck
E-Mail: rohit.arora@uki.at
Dr. med. Hans Assmus
Privatpraxis für periphere
Nervenchirurgie
Ringstraße 3
D-69221 Dossenheim
E-Mail: hans.assmus@dr.assmus.de
Prof. em. Dr. med. Rüdiger G.H.
Baumeister
Ludwig-Maximilians-Universität
Campus-Grosshadern
Chirurgische Klinik und Poliklinik
Plastische-, Hand-, Mikrochirurgie
Marchioninistraße 15
D-81377 München
E-Mail: sekr.plast@med.uni-muenchen.de
Prof. Dr. med. Martin Bendszus
Universitätsklinikum Heidelberg
Abteilung für Neuroradiologie
Im Neuenheimer Feld 400
D-69210 Heidelberg
E-Mail: martin.bendszus@med.uni-
heidelberg.de
XXI
Prof. em. Dr. med. Alfred Berger
Medizinische Hochschule Hannover
Klinik für Plastische, Hand und
Wiederherstellungschirurgie
Hohlbeinstraße 1
D-30916 Isernhagen
E-Mail: berger-alfred@t-online.de
Dr. med. Berthold Bickert
BG Unfallklinik Ludwigshafen
Klinik für Hand-, Plastische und
Rekonstruktive Chirurgie
Ludwig-Guttmann-Straße 13
D-67071 Ludwigshafen
E-Mail: bickert@bgu-ludwigshafen.de
Prof. Dr. med. Christian Bischoff
Neurologische Gemeinschaftspraxis
Burgstraße 7
D-80331 München
E-Mail: info@neuro-burgstrasse.de
Dr. med. Adriana Blonder
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik
Abteilung für Handchirurgie und
Wiederherstellende Plastische Chirurgie
Friedberger Landstraße 430
D-60389 Frankfurt
E-Mail: adriana.blonder@bgu-frankfurt.de
Dr. med. Gerhard Böhringer
Esculap Klinik
Klinik für Unfallchirurgie
Nordanlage 19
D-35390 Giessen
E-Mail: g.boehringer@esculapklinik.de
XXII Autorenverzeichnis

Prof. Dr. med. Peter Brenner Dunja Estermann

Sylter Klinik für Plastische, Rekonstruktive Ergotherapie-Lans
und Ästhetische Chirurgie Oberes Feld 219/Top 3
Dr. Nicolas-Straße 3 A-6072 Lans
D-25980 Westerland/Sylt E-Mail: info@ergotherapie-lans.at
E-Mail: ProfPBrenner@aol.com

Dr. med. Franz-Eduard Brock Prof. Dr. med. Hisham Fansa

Universität Duisburg-Essen
Universitätsklinikum Essen
Klinik für Angiologie
Hufelandstraße 55
D-45147 Essen
E-Mail: franz.brock@uk-essen.de
Städtische Kliniken Bielefeld
Klinik für Plastische, Wiederherstellungs-
und Ästhetische Chirurgie
Handchirurgie
Teutoburger Straße 50
D-33604 Bielefeld
E-Mail: hisham.fansa@klinikumbielefeld.de

Dr. med Daniel Dirkmann Dr. med. Barbara Freudenschuss

Universität Duisburg-Essen KH Amstetten
Universitätsklinikum Essen Unfallchirurgie
Klinik für Anästhesiologie und Krankenhausstraße 21
Intensivmedizin A-3300 Amstetten
Hufelandstraße 55 E-Mail: unfall@kh-amstetten.at
D-45147 Essen
E-Mail: daniel.dirkmann@uk-essen.de

Dr. med. Torsten Dönicke Dr. med. Reinhard Friedel

Universitätsklinikum Jena Universitätsklinikum Jena
Funktionsbereich Hand-, Plastische und Funktionsbereich Hand-, Plastische und
Mikrochirurgie Mikrochirurgie
Erlanger Allee 101 Erlanger Allee 101
D-07740 Jena D-07740 Jena
E-Mail: torsten.doenicke@med.uni-jena.de E-Mail: reinhard.friedel@med.uni-jena.de

Priv. Doz. Dr. med. Robert Eberl Prof. Dr. Jan Friden
Universitätsklinik Graz Sahlgrenska Universitetsjukhuset
Universitätsklinik für Kinder- und Department für Handchirurgie
Jugendchirurgie Bruna Straket 9,
Auenbruggerplatz 34 SE-413 45 Göteborg
A-8036 Graz E-Mail: jan.friden@orthop.gu.se
E-Mail: robert.eberl@meduni-graz.at

Autorenverzeichnis
Prof. Dr. med. Markus Gabl
Universitätsklinik für Unfallchirurgie
Innsbruck
Handchirurgie
Anichstraße 35
A-6020 Innsbruck
E-Mail: markus.gabl@uki.at
Dr. med. Benjamin Gehl
Universität Duisburg-Essen
Universitätsklinikum Essen
Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische
und Handchirurgie, Zentrum für
Interdisziplinäre Rekonstruktive Chirurgie
Hufelandstraße 55
D-45147 Essen
E-Mail: benjamin.gehl@gmail.com
PD Dr. med. Armin Gerger
Medizinische Universität Graz
Universitätsklinik für Innere Medizin
Klinische Abteilung für Onkologie
Auenbrugger Platz 29
A-8036 Graz
E-Mail: armin.gerger@medunigraz.at
Dr. med. Lars Gerres
Klinikum Osnabrück
Klinik für Orthopädie- Unfall und
Handchirurgie
Am Finkenhügel 1
D-49076 Osnabrück
E-Mail: lars.gerres@klinikum-os.de
Dr. med. Tristan I. Gerstung
Städtisches Klinikum München
Klinikum Bogenhausen
Klinik für Plastische, Rekonstruktive,
Hand- und Verbrennungschirurgie
Englschalkinger Straße 77
D-81925 München
E-Mail: tristan.gerstung@kh-
bogenhausen.de
XXIII
Dr. med. Andreas Gohritz
Medizinische Hochschule Hannover
Klinik für Plastische, Hand- und
Wiederherstellungschirurgie
Carl-Neuberg-Straße 1
D-30625 Hannover
E-Mail: andreas_gohritz@yahoo.com
Dr. med. Klaus Görlinger
Universitätsklinikum Essen
Universität Duisburg-Essen
Klinik für Anästhesiologie und
Intensivmedizin
Hufelandstraße 55
D-45147 Essen
E-Mail: klaus@goerlinger.net
Prof. Dr. med. Jörg Grünert
Kantonsspital St. Gallen
Klinik für Hand-, Plastische und
Wiederherstellungschirurgie
CH-9007 St. Gallen
Rorschacherstrasse 95
E-Mail: joerg.gruenert@kssg.ch
Nicole Grünert-Plüss
Kantonsspital St. Gallen
Ergotherapie, Handtherapie
CH-9007 St. Gallen
Rorschacherstrasse 95
E-Mail: nicole.gruenert@kssg.ch
PD Dr. med. Merlin Guggenheim
Universitätsspital Zürich
Klinik für Wiederherstellungschirurgie
Rämistrasse 100
CH-8091 Zürich
E-Mail: merlin.guggenheim@usz.ch
XXIV Autorenverzeichnis

Dr. med. Horst Haferkamp PD. Dr. med. Daniel Herren

Weinbergstr. 7 Schulthess Klinik
D-34117 Kassel Chefarzt Handchirurgie
Abteilung für obere Extremitäten und
Handchirurgie
Lengghalde 2
CH-8008 Zürich
E-Mail: daniel.herren@kws.ch

Prof. Dr. med. Peter Hahn Dr. med. Frank Herter

Vulpiusklinik Städtisches Klinikum München
Handchirurgie Klinikum Bogenhausen
Vulpiusstrasse 29 Klinik für Plastische, Rekonstruktive,
D-74096 Bad Rappenau Hand- und Verbrennungschirurgie
E-Mail: hahn@vulpiusklinik.de Englschalkinger Straße 77
D-81925 München
E-Mail: frank.herter@kh-bogenhausen.de

Dr. med. Janos Hankiss Prof. Dr. med. Robert Hierner

Klinikum Lippe-Lemgo Universität Duisburg-Essen
Abteilung für Plastische und Universitätsklinikum Essen
Handchirurgie Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische
Rintelner Straße 85 und Handchirurgie, Zentrum für
D-32657 Lemgo Interdisziplinäre Rekonstruktive Chirurgie
E-Mail: janos.hankiss@klinikum-lippe.de Hufelandstraße 55
D-45147 Essen
E-Mail: robert.hierner@uk-essen.de

Dr. med. Jutta Haubold Prof. Dr. med. Raymund E. Horch

Städtisches Klinikum Karlsruhe Universitätsklinikum Erlangen
Chirurgische Klinik Plastische und Handchirurgische Klinik
Moltkestraße 90 Krankenhausstraße 12
D-76133 Karlsruhe D-91054 Erlangen
E-Mail: jutta.haubold@klinikum- E-Mail: Raymund.Horch@uk-erlangen.de
karlsruhe.de

Dr. med. Martina Henninger Prof. Dr. med. Peter Hyckel

Markus-Krankenhaus
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Wilhelm-Epstein-Straße 2
D-60431 Frankfurt am Main
E-Mail: Stefan.Rehart@fdk.info
Universitätsklinikum Jena
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-
und Gesichtschirurgie / Plastische
Chirurgie
Postfach
D-07740 Jena
E-Mail: Peter.Hyckel@med.uni-jena.de

Autorenverzeichnis
Dr. med. Michael Jakubietz
Universitätsklinikum Würzburg
Klinik für Unfallchirurgie, Plastische und
Handchirurgie
Oberdürrbacherstraße 6
D-97080 Würzburg
E-Mail: Jakubietz_M@klinik.uni-
Wuerzbug.de
Dr. med. Raphael Jakubietz
Universitätsklinikum Würzburg
Klinik für Unfallchirurgie, Plastische und
Handchirurgie
Oberdürrbacherstraße 6
D-97080 Würzburg
E-Mail: Jakubietz_R@klinik.uni-
Wuerzbug.de
Dr. med. Franz Jostkleigrewe
BG-Unfallklinik Duisburg-Buchholz
Klinik für Handchirurgie,
Plastische Chirurgie, Zentrum für
Schwerbrandverletzte
Großenbaumer Allee 240
D-47249 Duisburg
E-Mail: handchirurgie@bgu-duisburg.de
Dr. med. Karlheinz Kalb
Rhön-Klinikum AG
Klinik für Handchirurgie
D-97616 Bad Neustadt / Saale
Salzburger Leite 1
E-Mail: k.kalb@handchirurgie.de
Dr. med. Lars Peter Kamolz, M.Sc.
Facharzt-Ordinationsgemeinschaft
Bahngasse 7
A-2700 Wr. Neustadt
E-Mail: kamolz@plastchirurg.info
XXV
Dr. med. Henrich Kele
Universitätsklinikum Gießen
Neurologische Klinik
Rudolph-Buchheim-Straße 8
D-35385 Gießen
E-Mail: www.neurologie-neuer-wall.de
Dr. med. Sebastian Kluge
Schulthess Klinik
Abteilung für obere Extremitäten und
Handchirurgie
Lengghalde 2
CH-8008 Zürich
E-Mail: sebastian.kluge@kws.ch
Prof. Dr. med. Horst Koch
Medizinische Universität Graz
Universitätsklinik für Chirurgie
Klinische Abteilung für Plastische und
Rekonstruktive Chirurgie
Auenbrugger Platz 29
A-8036 Graz
E-Mail: horst.koch@medunigraz.at
PD Dr. med. Erwin Kollig
Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz
Leitender Arzt der Unfallchirurgie
und Orthopädie, Wiederherstellungs-
Hand- und Plastische Chirurgie,
Verbrennungsmedizin
Rübenacherstraße 170
D-56064 Koblenz
E-Mail: ErwinKollig@bundeswehr.org
Dr. med. Walter Künzi
Universitätsspital Zürich
Klinik für Wiederherstellungschirurgie
Rämistrasse 100
CH-8091 Zürich
E-Mail: walter.kuenzi@usz.ch
XXVI Autorenverzeichnis
PD Dr. med. Martin Langer
Handchirurgie und Mikrochirurgie
Klinik und Poliklinik für Unfall-. Hand-
und Wiederherstellungschirurgie
Universitätsklinikum Münster
Waldeyerstraße 1
D-48149 Münster
E-Mail: martin.langer@uni-muenster.de
Dr. med. Peter Laier
Städtisches Klinikum Karlsruhe
Chirurgische Klinik
Moltkestraße 90
D-76133 Karlsruhe
E-Mail: peter.laier@klinikum-karlsruhe.de
Dr. med. Gregor M. Landwehrs
Städtische Kliniken Bielefeld
Klinik für Plastische, Wiederherstellungs-
und Ästhetische Chirurgie
Handchirurgie
Teutoburger Straße 50
D-33604 Bielefeld
E-Mail: gregor.landwehrs@
klinikumbielefeld.de
Dr. med. Eva Lötters
Universitätsklinikum Münster
Klinik und Poliklinik für Unfall-. Hand-
und Wiederherstellungschirurgie
Waldeyerstraße 1
D-48149 Münster
E-Mail: eva.jatzkowski@uni-muenster.de
Prof. Dr. med. Martin Lutz
Universitätsklinik für Unfallchirurgie
Innsbruck
Handchirurgie
Anichstrasse 35
A-6020 Innsbruck
E-Mail: martin.lutz@uki.at
Prof. Dr. med. Rainer Meffert
Universitätsklinikum Würzburg
Klinik für Unfallchirurgie, Plastische und
Handchirurgie
Oberdürrbacherstraße 6
D-97080 Würzburg
E-Mail: Meffert_R@klinik.uni-
Wuerzburg.de
Dr. med. Hartmut Michels
ehem. CA Dt. Zentrum für Kinder- und
Jugendrheumatologie, Garmisch-
Partenkirchen
Am Königreich 1a
D-82467 Garmisch-Partenkirchen
E-Mail: michels.garmisch-
partenkirchen@t-online.de
Lothar Milde
Auf dem Klimpe 2
D-37136 Mackenrode
Prof. Dr. med. Milomir Nincovic
Klinikum Bogenhausen
Städtisches Klinikum München
Klinik für Plastische, Rekonstruktive,
Hand- und Verbrennungschirurgie
Englschalkinger Straße 77
D-81925 München
E-Mail: milomir.ninkovic@kh-
bogenhausen.de
Dr. med. Andreas Pachucki
KH Amstetten
Unfallchirurgie
Krankenhausstraße 21
A-3300 Amstetten
E-Mail: unfall@kh-amstetten.at

Autorenverzeichnis
Dr. med. Mirko Pham
Universitätsklinikum Heidelberg
Abteilung für Neuroradiologie
Im Neuenheimer Feld 400
D-69210 Heidelberg
E-Mail: mirko-pham@med.uni-
heidelberg.de
Prof. em. Dr. med. Hildegunde Piza
Universität Innsbruck
Klinik für Plastische und
Wiederherstellungschirurgie
Kalmanstraße 41
A-1130 Wien
E-Mail: hildegunde.piza@i-med.ac.at
Prof. em. Dr. med. Jürgen Probst
Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik
Murnau
Alter Mühlhabinger Weg 3
D-82418 Murnau am Staffelsee
E-Mail: Prof.Juergen.Probst.Murnau@
t-online.de
Dr. med. Jörn Redeker
Katholisches Klinikum Duisburg
St. Barbara Hospital
Akademisches Lehrkrankenhaus der
Universität Düsseldorf
Klinik für Plastische Chirurgie und
Handchirurgie
Barbarastraße 67
D-47167 Duisburg
E-Mail: j.redeker@kkd.de
Christine Reff-Richter
Praxis für Ergotherapie und
Handrehabilitation
Forstenrieder Alle 59
D-81476 München
E-Mail: CRR@arcor.de
XXVII
Prof. Dr. med. Stefan Rehart
Markus-Krankenhaus
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Wilhelm-Epstein-Straße 2
D-60431 Frankfurt am Main
E-Mail: Stefan.Rehart@fdk.info
Prof. Dr. med. Jürgen Rudigier
Ortenau Klinikum, Offenburg-
Gengenbach
Klinik für Unfall- und Handchirurgie
Ebertplatz 12
D-77654 Offenburg
E-Mail: traumatologie@og.ortenau-
klinikum.de
Prof. Dr. med. Erwin Scharnagel
Universitätsklinik für Chirurgie
Medizinische Universität Graz
Klinische Abteilung für Plastische und
Rekonstruktive Chirurgie
Auenbrugger Platz 29
A-8036 Graz
E-Mail: erwin.scharnagel@medunigraz.at
PD Dr. med. Stephan F. Schindele
Schulthess Klinik
Abteilung für obere Extremität und
Handchirurgie
Lengghalde 2
CH-8008 Zürich
E-Mail: stephan.schindele@kws.ch
Arno Schmidt
Otto Bock HealthCare GmbH
Max-Näder-Straße 15
D-37115 Duderstadt
E-Mail: arno.schmidt@ottobock.de
XXVIII Autorenverzeichnis
Prof. Dr. med. Barabara Schmidt
Universitätsklinik Graz
Universitätsklinik für Kinder- und
Jugendchirurgie
Auenbruggerplatz 34
A-8036 Graz
E-Mail: barabara.schmidt@meduni-graz.at
Dr. med. Detlef Schreier
BG-Unfallklinik Duisburg-Buchholz
Klinik für Handchirurgie,
Plastische Chirurgie, Zentrum für
Schwerbrandverletzte
Großenbaumer Allee 240
D-47249 Duisburg
E-Mail: handchirurgie@bgu-duisburg.de
Prof. Dr. med. Zunli Shen
Jiao Tong Universität Shanghai
Shanghai First Peoples Hospital
Klinik für Plastische, Hand- und
Ästhetische Chirurgie
Wu Jin Straße 85
CN-Shanghai 200080
E-Mail: zunli_shen@yahoo.com.cn
Dr. med. Beat R. Simmen
Schulthess Klinik
Abteilung für obere Extremität und
Handchirurgie
Lengghalde 2
CH-8008 Zürich
E-Mail: beat.simmen@kws.ch
Prof. Dr. med. Stephan Spendel
Medizinische Universität Graz
Universitätsklinik für Chirurgie
Klinische Abteilung für Plastische und
Rekonstruktive Chirurgie
Auenbrugger Platz 29
A-8036 Graz
E-Mail: stephan.spendel@medunigraz.at
PD. Dr. med. Michael Steen
Berufsgenossenschaftliche Kliniken
Bergmannstrost
Klinik für Plastische und Handchirurgie,
Brandverletztenzentrum
Merseburger Straße 165,
D-06112 Halle (Saale)
E-Mail: plastische-chirurgie@
bergmannstrost.com
Prof. Dr. med. Reinhold Stober
Hirslanden Medical Center
Zentrum für Handchirurgie
Rain 34
CH-5001 Aarau
E-Mail: reinhold.stober@hirslanden.ch
Dr. med. Michael Strassmair
Klinikum Starnberg
Zentrum für Handchirurgie
Oßwaldstrasse 1
D-82319 Starnberg
E-Mail: handchirurgie@web.de
Dr. med. Carsten Surke
Universitätsklinikum Münster
Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand-
und Wiederherstellungschirurgie
Waldeyerstraße 1
D-48149 Münster
E-Mail: carsten.surke@uni-muenster.de
Prof. Dr. med. Hossein Towfigh
St. Barbara-Klinik Hamm
Department für Handchirurgie,
Mikrochirurgie und Plastische
Wiederherstellungschirurgie
Am Heessener Wald 1
D-59073 Hamm
E-Mail: prof.towfigh@towfigh.de

Autorenverzeichnis
Dr. Istvan Turcsanyi
Orthopaedic Department
Jósa András County Teaching Hospital
Szent István 68
H-4400 Nyíregyháza
E-Mail: turcsanyii@chello.hu
PD Dr. med. Frank Unglaub
Vulpiusklinik
Handchirurgie
Vulpiusstraße 29
D-74096 Bad Rappenau
E-Mail: unglaub@vulpiusklinik.de
Prof. Dr. med. Peter M. Vogt
Klinik für Plastische, Hand- und
Wiederherstellungschirurgie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1
D-30625 Hannover
E-Mail: info-phw@mh-hannover.de
Michael Wagner
Akademie für Handrehabilitation
Süntelstraße 70
D-31848 Bad Münder
E-Mail: Handreha@t-online.de
PD Dr. med. Annelie Weinberg
Universitätsklinik Graz
Universitätsklinik für Kinder- und
Jugendchirurgie
Auenbruggerplatz 34
A-8036 Graz
E-Mail: anneliemartina.weinberg@
meduni-graz.at
XXIX
Dr. med. Eric Weiss
Städtisches Klinikum Karlsruhe
Chirurgische Klinik
Moltkestraße 90
D-76133 Karlsruhe
E-Mail: eric.weiss@klinikum-karlsruhe.de
Dr. med. Andrea Wenger
Georgenberg 139
A-5431 Kuchl
E-Mail: Andrea.Wenger@pmu.ac.at
Dr. med. univ. Maria Wiedner
Universitätsklinik für Chirurgie
Medizinische Universität Graz
Klinische Abteilung für Plastische und
Rekonstruktive Chirurgie
Auenbrugger Platz 29
A-8036 Graz
E-Mail: maria.wiedner@medunigraz.at
Dr. med. Britta Wieskötter
Universitätsklinikum Münster
Klinik und Poliklinik für Unfall-. Hand-
und Wiederherstellungschirurgie
Waldeyerstraße 1
D-48149 Münster
E-Mail: brittta.wieskötter@uni-
muenster.de
Prof. em. Dr. med. Albrecht Wilhelm
Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie,
Handchirurgie
Schongauerstraße 2
D-63739 Aschaffenburg
E-Mail: albrecht.wilhelm@klinikum-
aschaffenburg.de
XXX Autorenverzeichnis

Prof. em. Dr. med. Klaus Wilhelm Rainer Zumhasch

Ludwig-Maximilians-Universität Akademie für Handrehabilitation
München GmbH & Co KG
König-Heinrich Straße 11 Süntelstraße 70
D-80686 München D-31848 Bad Münder
E-Mail: Wilhelmklaus@t-online.de E-Mail: Handreha@t-online.de

Dr. med. Reiner Winkel

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik
Chefarzt
Abteilung für Handchirurgie und
Wiederherstellende Plastische Chirurgie
Friedberger Landstraße 430
D-60389 Frankfurt
E-Mail: reiner.winkel@bgu-frankfurt.de

Priv.-Doz. Dr. med. Konrad Wolf

Unfallchirurgische Klinik
Städtisches Klinikum München GmbH
Kölner Platz 1
D- 80804 München
E-Mail: konrad.wolf@klinikum-
muenchen.de

Dr. med. Cornelia Wortmann

Internistische Rheumatologie
Agaplesion Frankfurter Diakoniekliniken
Markus Krankenhaus
Wilhelm-Epstein-Straße 4
60431 Frankfurt
E-Mail: cornelia.wortmann@fdk.info

Prof. Dr. med. Margot Wüstner-Hofmann

Klinik Rosengasse GmbH
Abteilung für Plastische Chirurgie, Hand-
und Mikrochirurgie
Belegärztin an der Donauklinik Neu-Ulm
Rosengasse 19
D-89073 Ulm
E-Mail: margot.wuestner.@klinik-
rosengasse.de
 I

I Geschichte

1 Geschichte der Handchirurgie – 3

Martin Langer, Andreas Gohritz, Horst Haferkamp
 1

Geschichte der Handchirurgie

Martin Langer, Andreas Gohritz, Horst Haferkamp

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 4 Kapitel 1 · Geschichte der Handchirurgie
Die Handchirurgie als Spezialfach hat sich erst in der zweiten
1 Hälfte des 20. Jahrhunderts ausgebildet, konnte sich aber trotz
der enormen Spezialisierung mit tausenden verschiedener Ope-
rationen und riesigen Patientenzahlen (allein 30–40% der Ar-
beitsunfälle betreffen die Hand) bis heute in Deutschland nicht
als eigenständige und unabhängige Disziplin durchsetzen. Das
spezielle Interesse an der differenzierten Anatomie der Hand
war jedoch immer schon hoch und die hervorragenden Ergeb-
nisse nach durchdachten und exakt ausgeführten handchirur-
gischen Eingriffen haben Chirurgen auch in den vergangenen
Jahrhunderten immer wieder fasziniert. Viele Techniken, die wir
heute selbstverständlich benutzen, sind das Resultat von lange
zurückliegenden (nicht nur des 20. Jahrhunderts) Entdeckun-
gen, Forschungen, Erfindungen und genialen Ideen. Der Versuch
eine einigermaßen vollständige Geschichte der Handchirurgie zu
schreiben, würde den Umfang eines Lehrbuchkapitels bei Weitem
sprengen. Die Geschichte der Handchirurgie in komprimierter
Form darzustellen und dabei die wichtigsten Personen, Daten
und Meilensteine zu nennen, ist nur stichpunktartig möglich.
Diese Übersicht bietet auf engstem Raum interessante Einbli-
cke über die Forschungsschwerpunkte zu den jeweiligen Zeiten,
überraschend junge Techniken und sehr alte Verfahren, die sich
seit Jahrzehnten bewährt haben. Trotzdem zeigt diese Zusam-
menstellung große Lücken und viele wichtige Personen sind nicht
genannt. Bei den Abbildungen haben wir uns beschränken müs-
sen und einige weniger bekannte Portraits ausgewählt. Aktuelle
Geschehnisse haben wir noch nicht aufgenommen und sind nur
bis 1993 mit der »Geschichte« vorgedrungen. Trotz intensiver
Suche konnten wir etliche Vornamen, Jahreszahlen und Fakten
nicht herausfinden, für Hinweise und Korrekturen aus der Leser-
schaft sind wir äußerst dankbar.
400 v. Chr.
Hippokrates von Kos (460–354 v. Chr.) beschreibt in seinem Cor-
pus Hippokraticum Anweisungen zur Reposition von Luxationen
und Frakturen der Hand.
210 v. Chr.
Marcus Sergius verliert im 2. punischen Krieg die rechte Hand und
ein Bein und ließ sich daraufhin eine eiserne Armprothese anferti-
gen, mit der er weiterkämpfte. Unter seinen Heldentaten wird die
Verteidigung von Placentia und Cremona sowie die Eroberung von
12 gallischen Lagern erwähnt.
180 n. Chr.
Claudius Galenos von Pergamon (131–201 n. Chr.) berichtet in
seinem Canon über Infektionen der Hand und prägt den Satz »Ubi
pus, ibi evacua«, benutzt Ausdrücke: carpus, metacarpus, phalanx,
apophysis, epiphysis, unterscheidet zwischen Flexor digitorum su-
blimis und profundus.
um 1000
Rhazès (Abu Bekr Mohammed Ibn Zakkariya el Razi) (850–925)
und Avicenna (Abu Ali Husain Ibn Abdullah Ibn Sina) (980–1037)
beschreiben Schienen zur Behandlung von Mittelhandfrakturen
und adaptieren Sehnen indirekt durch die Naht des umgebenden
Gewebes.
um 1480
Leonardo da Vinci (1452–1519) fertigt die ersten genauen Zeich-
nungen der Muskeln, Knochen, Blutgefäße, Sehnen der Hand und
u. a. auch erstmals der A2- und A4-Ringbänder an.
um 1504
Goetz von Berlichingen (1480–1562) verliert bei der Belagerung
von Landshut seine rechte Hand. Seine eiserne Hand ist die erste
passive Prothese und für die damalige Zeit ein unglaubliches fein-
mechanisches Kunstwerk mit 3 mechanischen Gelenken der Finger
und zwei für den Daumen. Die Finger müssen mit der gesunden
Hand um das Schwert gelegt werden. Nach Lösen der Arretierung
springen die Finger wieder in Streckstellung.
1543
Andreas Vesalius (1514–1564) veröffentlicht seinen Atlas der Ana-
tomie und wird der Vater der modernen Anatomie.
um 1550
Ambroise Paré (1509–1590), der Vater der Chirurgie in Frank-
reich, sammelte seine Erfahrungen meist als Kriegschirurg. Auf
den Schlachtfeldern konnte er aus der Not heraus zwei Behand-
lungsarten direkt miteinander vergleichen – das Ausbrennen
der Amputationswunden mit siedendem Öl, die vorgeschriebene
Technik, und nachdem das Öl ausgegangen war, die Ligatur der
Arterien. Die mit Abstand besseren Ergebnisse führten dazu,
dass Paré niemals wieder heißes Öl verwendete und er die Tech-
nik der Arterienligatur empfahl. Er beschrieb auch Handinfek-
tionen, künstliche Hände und Schienen für die Streckung zur
Weiterbehandlung nach Narbendurchtrennung bei kontrakten
Fingern.
1596
Felix Würtz (1514–1575), »Practica der Wundarznei«, in der er
u. a. angibt, dass Finger, die steif und unbrauchbar werden in eine
bestmögliche und am wenigsten störende Stellung gebracht werden
sollen.
1614
Felix Platter (1536–1614) aus Basel beschreibt bereits 200 Jahre vor
Dupuytren die Retraktion der Palmaraponeurose.
1628
William Harvey (1578–1657) veröffentlicht sein Buch über den
Blutkreislauf und untersucht diesen u. a. anhand der Venen des
Unterarmes.
1653
Michael Lyser (1626–1659) aus Dänemark benennt erstmals die
einzelnen Karpalknochen.
1710
Jean-Louis Petit (1674–1750), Amputationen auf verschiedener
Höhe, Schrauben-Tourniquet, vermutet erstmals eine distale Radi-
usfraktur, Tourniquet zur Kompression von Arterien, ewdiokarpale
Luxationen, Hand- und Handgelenksanomalien.
Pierre Dionis (1643–1718), Fingerdeviation und eitrige Beugeseh-
nenscheideninfektion.
1718
Lorenz Heister (1683–1758) beschreibt seine Nahttechnik für Seh-
nen.
1741
Pietro Berettini da Cortona (1596–1669), Tabulae anatomicae mit
Nervenverbindung zwischen N. medianus und N. ulnaris in der
Hand (Berettini-Verbindung).
Kapitel 1 · Geschichte der Handchirurgie
1742
Josias Weitbrecht (1702–1747) »Syndesmologica«, eine fast voll-
ständige Darstellung aller Bänder des Menschen, erscheint.
1760
Pieter Camper (1722–1789), Chiasma der Beugesehnen an den
Fingern.
1763
Roland Martin (1726–1788), Martin-Gruber-Verbindung zwischen
N. ulnaris und N. medianus am Unterarm.
1778
Claude Pouteau (1725–1775) beschreibt (posthume Veröffentli-
chung) die distale Radiusfraktur.
1802
William Heberden (1710–1801) beschreibt die Arthrose des Finge-
rendgelenks und prägt den Ausdruck »Angina pectoris«.
1810
Simon Zeller (1746–1816) verwendet erstmals einen dreieckigen
dorsalen Lappen zur Neubildung der Fingerzwischenfalte bei der
Syndaktylietrennung.
1813
Carol Friedrich Ludovic Gantzer, Gantzer‘scher Muskel, akzessori-
scher Kopf des M. flexor pollicis longus.
1814
Abraham Colles (1773–1843), distale Radiusextensionsfraktur.
Giovanni Batista Monteggia (1762–1815), Fraktur der proximalen
Ulna mit Radiuskopfluxation.
1821
Sir Astley Paston Cooper (1768–1841), Kontraktur der Palmara-
poneurose.
1832
Baron Guillaume Dupuytren (1777–1835), Kontraktur der Palma-
raponeurose.
1833
Sir Charles Bell (1774–1842), »The hand, its mechanism and vital
endowments as evincing design«, einer der Klassiker der Medizin
überhaupt.
Georg Friederich Louis Stromeyer (1804–1876), Beginn der Seh-
nenchirurgie, Tenotomie.
Jean Gaspard Blaise Goyrand (1803–1866), anatomische Arbeiten
über die Dupuytren-Kontraktur und später (1837) Beschreibung
der Flexionsfraktur des distalen Radius.
1834
Ernst Heinrich Weber (1795–1878), Zwei-Punkte-Diskrimination.
1835
Filippo Pacini (1812–1883), Tastkörperchen.
1835
Margarethe Karoline Eichler, Berliner Instrumentenmacherin und
Bandagistin, entwickelt eine künstliche Hand, bei der eine aktive
Beugung und eine passive Streckung möglich sind.
5 1
1841
Alfred Poland (1820–1872), Fehlbildungen der Hand mit fehlen-
dem M. pectoralis.
1850
Gustav Biedermann Günther (1801–1866), »Das Handgelenk«.
1851
Sauveur Henri Victor Bouvier (1799–1877 ), Zeichen der Kontrak-
tur der intrinsischen Muskulatur bei Ulnaris-Lähmung.
1853
Sir James Paget (1814–1899), 1. Fall eines Karpaltunnelsyndroms,
Sehnenheilung, Nervennaht.
1854
John Struthers (1823–1899), Processus supracondylaris humeri.
Charles Pierre Denonvilliers (1808–1872), lokale Hautlappenplasti-
ken im Sinne der Z–Plastik.
1855
Guillaume Benjamin Amand Duchenne (1806–1875), Muskeldys-
trophien, »Physiology of motion«, eine der wichtigsten Publikatio-
nen der Medizingeschichte.
1856
Julius von Szymanowski (1829–1868), Z-Plastik.
1861
Jean Casimir Felix Guyon (1831–1920), Loge de Guyon, später Be-
gründer der Urologie in Frankreich
Carl von Langer (1819–1887), Spaltlinien der Haut.
1862
Maurice Raynaud (1834–1881), Raynaud-Syndrom der Finger.
1865
Joseph Lister (1827–1912), Tuberculum Listeri.
1867
Joseph Lister (1827–1912), Asepsis.
1868
Friedrich Gustav Jacob Henle (1809–1885) beschreibt in seinem
»Handbuch der systematischen Anatomie« sympathische Nerven-
fasern zum N. ulnaris (Henle‘scher Nerv) und die Anheftungen des
TFCC an der Ulna.
1869
Jacques Louis Reverdin (1842–1908), Reverdin-Plastik.
Johann Friederich Horner (1831–1886), eine besondere Form der
Ptosis.
1870
Wenzel Leopold Gruber (1814–1890), veröffentlicht zahlreiche
anatomische Variationen an der Hand und u. a. auch die Media-
nus-Ulnaris-Verbindung am Unterarm (Martin-Gruber-Verbin-
dung).
1872
Silas Weir Mitchell (1829–1914), »Injuries of nerves and their con-
sequences«, prägt den Begriff Kausalgie.
 6 Kapitel 1 · Geschichte der Handchirurgie

1873 1885
1 Johann Friedrich August von Esmarch (1823–1908), künstliche Augusta Klumpke (1859–1927), Plexusparese.
Blutleere.
Wilhelm Heinrich Erb (1840–1921), Plexuslähmung. 1886
Carl Thiersch (1822–1895), dünne Hauttransplantate.
1874
Carl Thiersch ( 1822–1895), Spalthauttransplantation. 1888
Carl Hueter (1838–1882), Infektionen der Hand, Hueter-Linie. Max Oberst (1849–1925), Oberst-Anästhesie am Finger.

1875 1889
John Reissberg Wolfe (1824–1904), Vollhauttransplantation. M. Bilhaut, Keilresektion beim Doppeldaumen.

1876 1891
Francesco Parona (1842–1908), tiefer Unterarmraum (Parona- Otto Sprengel (1852–1915), Sprengel-Deformität.
Raum). Carl Nicoladoni (1847–1902; ⊡ Abb. 1.3), Daumenrekonstruktion,
transplantierte erstmals Zehen zur Hand und entwickelte wichtige
1878 Transpositionen von Sehnen.
John Cleland (1835–1925), Hautbänder der Finger.
1892
1879 Francois Legueu und E. Juvara, vertikale Septen in der Hohlhand.
Otto Wilhelm Madelung (1846–1926; ⊡ Abb. 1.1), Fehlbildung des
distalen Radius mit spontaner Subluxation der Hand (Madelung- 1893
Deformität). Archibald Edward Garrod (1819–1907), Knöchelpolster über den
PIP.
1881
Richard von Volkmann (1830–1889) Ischämische Kontraktur. 1893
Fedor Krause (1857–1937), Technik der Vollhauttransplantation
1882 (Wolfe-Krause-Lappen).
Edward Halloran Bennett (1837–1907; ⊡ Abb. 1.2), Basisfraktur des
Metakarpale 1. 1895
Friedrich Daniel von Recklinghausen (1833–1910), Neurofibro- Wilhelm Konrad Röntgen (1845–1923) veröffentlicht seine Arbeit
matose. über die X–Strahlen.

1895
Fritz de Quervain (1868–1940), Tendovaginitis stenosans, später
die Luxationsfraktur des Handgelenks.

1896
A. Cannieu, Medianus-Ulnaris-Verbindung in der Hohlhand.

1897
Paul Poirier (1853–1907), Poirier‘sche Raum im Carpus.

1900
Carl Nicoladoni (1847–1902), Daumenplastik.
⊡ Abb. 1.1 Otto Wilhelm Madelung. (Aus Münchner Medizinische Wochen- Louis Xavier Edouard Léopold Ollier (1830–1900), Dyschondropla-
schrift 1926) sie-Enchondromatose, bereits 1872 Hauttransplantationen.

⊡ Abb. 1.2 Edward Halloran Bennett. (Aus Mostofi 2005) ⊡ Abb. 1.3 Carl Nicoladoni. (Aus Mostofi 2005)
Kapitel 1 · Geschichte der Handchirurgie
7 1
1901 William Darrach (1876–1948), subperiostale Resektion der distalen
Henri Francois Secrétan (1856–1916), chronisches festes Hand- Ulna.
rückenödem. Konrad Biesalski (1868–1930) und Leo Mayer, »Die physiologische
Sehnenverpflanzung«.
1902
Paul Sudeck (1866–1945), »Über die akute (trophoneurotische) 1913
Knochenatrophie«. Pierre Marie (1853–1940) und Charles Foix beschreiben die Kom-
pression des N. medianus im Karpaltunnel; Das Karpaltunnelsyn-
1903 drom.
Charles Edward Beevor (1854–1908), Test der intrinsischen Paralyse.
1915
1904 Jules Froment (1878–1946), Papierzeichen bei der Ulnarisparese.
Harvey Williams Cushing (1869–1939), pneumatische Blutleere. Paul Hoffmann (1884–1962) und Jules Tinel (1879–1952), Hoff-
mann-Tinel-Zeichen.
1905
Ètienne Destot (1864–1918), beschreibt Fälle mit einer skapholu- 1916
nären Dissoziation. Ferdinand Sauerbruch (1875–1951), »Die willkürlich bewegliche
Hand«.
1906
Eugène Apert (1868–1940), Acrocephalosyndaktylie. 1917
Ludwig Kirchmayr, Sehnennahttechnik.
1907 Hermann Krukenberg (1863–1935), Unterarmspaltung nach Hand-
Fritz de Quervain (1868–1940) beschreibt die Luxationsfraktur des amputation zum Greifen.
Carpus.
1918
1908 Georg Clemens Perthes (1869–1927), Radialis-Ersatzplastik.
Fritz Frohse (1871–1916) und Max Fränkel, Frohse‘sche Arkade, Arthur Steindler (1878–1959), Bizeps-Ersatzplastik.
»Die Muskeln des menschlichen Armes«.
August Karl Gustav Bier (1861–1949) führt die intravenöse Regio- 1920
nalanästhesie ein. Erich Lexer (1867–1937), Wiederherstellungschirurgie.
Ricardo Finochietto (1888–1962), Volkmann-Kontraktur der
1909 Hand.
Martin Kirschner (1879–1942), Kirschner-Drähte.
1921
1910 Sterling Bunnell (1882–1957; ⊡ Abb. 1.5) prägt den Ausdruck
Robert Kienböck (1871–1953), Lunatumnekrose. »atraumatische Technik«.
G. Preiser, Skaphoidnekrose. Sir Robert Jones (1858–1933), Sehnentranspositionen.
Silvio Rolando (Chirurg aus Genua; ⊡ Abb. 1.4), Y-förmige Basis- E. Huber, Opponensplastik mit Abductor digiti minimi.
fraktur des Metakarpale 1.
1921
1911 Georg Clemens Perthes (1869–1927), plastischer Daumenersatz,
Georg Hirschel (1887–1963) beschreibt die subaxiale Plexusanäs- Sehnentranspositionen bei der Radialisparese.
thesie.
1922
1912 Harold Jalland Stiles (1863–1946), Sehnentransposition der ober-
Allen Buckner Kanavel (1874–1938), »Infections of the hand«, Kar- flächliche Beuger zu den Streckern bei der Ulnarisparese.
dinalzeichen bei der Infektion der Beugesehnenscheide.

⊡ Abb. 1.4 Silvio Rolando. (Aus Mostofi 2005) ⊡ Abb. 1.5 Sterling Bunnell. (Aus Mostofi 2005)
 8 Kapitel 1 · Geschichte der Handchirurgie

1924 1941
1 Herbert Galloway, spaltet erstmals den Karpaltunnel zur Neurolyse H. Milch, Ulnaverkürzungsosteotomie.
des N. medianus.
1944
1927 Sterling Bunnell (1882–1957), Surgery of the hand, Begründer der
Josef Kirner, Endglieddeformität des Kleinfingers. modernen Handchirurgie, eine der wichtigsten Personen für die
Handchirurgie überhaupt.
1928
Olof Hultén, Minusvariante der Ulna bei M. Kienböck. 1945
Karl Krömer, »Die verletzte Hand«.
1929
H. Camitz, Opponensplastik mit Palmaris-longus-Sehne. 1946
Lorenz Böhler (1885–1973), »Die Technik der Knochenbruchbe- S.B. Fowler, Tenodeseoperation bei der Ulnarisparese.
handlung« (1. Aufl.). Gründung der »American Society for Surgery of the Hand«
E.V. Allen, Rheumatologe, Allen-Test zur Überprüfung der Hohl- (ASSH).
handbögen.
1949
1930 Johan Matthijs Frederik Landsmeer (1919–1999), Ligamenta reti-
Harry Finkelstein (1865–1939), Test bei Tendovaginitis stenosans nacularia der Finger.
de Quervain. Walter Harvey Gervis (1901–1981), Trapeziektomie bei Rhizarth-
rose.
1931 S.B. Fowler, Strecksehnenplastik, Lumbrikalis-Ersatz.
Leo Testut (1849–1925 ), Testut’sches Ligament.
1950
1933 Otto Hilgenfeld (1900–1983), operativer Daumenersatz.
James R. Learmonth (1895–1967), führt die ersten Karpaltunnel-
syndrom-Operationen durch (⊡ Abb. 1.6) 1951
George S. Phalen (1911–1998), Flexionstest beim Karpaltunnel-
1934 syndrom.
O. von Rosen, Hypothenar-Hammer-Syndrom. Gründung des »Scandinavian Club for Surgery of the Hand« (Erik
Riccardo Galeazzi (1866–1952), distale Radiusschaftfraktur mit Moberg, 1905–1993).
Ulnakopfluxation. Peter Gordon Lawrence Essex-Lopresti (1916–1951; ⊡ Abb. 1.7),
DRUG-Luxation mit Radiuskopffraktur.
1936 J.J. Gartland und C.W. Werley, Bewertungsschema für distale Ra-
L. Sauvé und M. Kapandji, »Die Arthrodese des distalen Radioul- diusfraktur.
nargelenkes«. Sydney Sunderland (1910–1993), Klassifikation der Nervenverlet-
Hermann Matti, Skaphoidpseudarthrosenoperation. zungen.
T.D. Cronin, Cross-finger-Lappen.
1938 Claude Verdan (1909–2006), spezialisierte Sehnenchirurgie.
Marc Iselin (1898–1987), »Chirurgie de la Main«.
1952
1939 Gründung des »Hand Club« in England
Arthur Steindler (1878–1959), Sehnentranspositionen an der Hand. Paul Wilson Brand (1914–2003), »Reconstruction of the hand in
leprosy«, später »Biomechanics of the hand«.
1941 Leslie Gordon Kiloh (1917–1997) und Samuel Nevin (1905–1979),
J. Grayson, palmare Hautbänder des Fingers. Interossea-anterior-Syndrom.

⊡ Abb. 1.6 James R. Learmonth. (Aus Luchetti u. Amadio 2007) ⊡ Abb. 1.7 Peter Gordon Lawrence Essex-Lopresti. (Aus Mostofi 2005)
Kapitel 1 · Geschichte der Handchirurgie
1953
James William Littler (1915–2008), sensible Insellappenplastik für
den Daumen.
1954
James William Littler (1915–2008), Release bei Kontraktur der in-
trinsischen Muskulatur.
Otto Russe (1913–1983), Skaphoidpseudarthrosenoperation.
1955
Jörg Böhler (1917–2005), deutsche Übersetzung von Bunnell‘s
»Chirurgie der Hand«
1956
Robert Merle d‘Aubigné (1900–1989; ⊡ Abb. 1.8), Radialisersatz-
plastik.
Robert Guy Pulvertaft (1907–1986), Durchflechtungsnaht bei Seh-
nen.
Mark Iselin (1898–1987), beginnt mit handchirurgischen Kursen in
Paris-Nanterre und bildet im Laufe der Zeit über 1200 Chirurgen
aus aller Welt in Handchirurgie aus.
Eric M. Moberg (1905–1993), »Akut handkirurgi«, Pionier der
Handchirurgie in Europa, 1. Präsident der IFSSH 1968, Ninhydrin-
Test, Moberg-Lappen 1970, Operationen bei Tetraplegikern.
1957
Geoffrey Osborne, Faszie über dem N. ulnaris zwischen beiden
Ursprüngen des FCU am Ellenbogen.
P. Delcoulx, Klassifikatoion des M. Kienböck.
Gründung der »Japanischen Gesellschaft für Handchirurgie«.
1958
Jörg Böhler beginnt mit den »Wiener Handkursen«.
1959
»Handchirurgischer Literaturzirkel« wird in Deutschland haupt-
sächlich von Dieter Buck-Gramcko ins Leben gerufen.
Mark Iselin (1898–1987) prägt den Ausdruck »aufgeschobene
Dringlichkeit« (»urgence differeé«).
1960
Wilhelm Schink (1916–2004), »Handchirurgischer Ratgeber«.
1961
Widukind Lenz (1919–1995) deckt die Wirkung von Thalidomid
(Contergan) auf die Entwicklung von Fehlbildungen auf.
⊡ Abb. 1.8 Robert Merle d‘Aubigné. (Aus Mostofi 2005)
9 1
1962
Bertil Stener beschreibt die Band-Dislokation beim »Skidaumen«.
1963
Dieter Buck-Gramcko (*1927), erste unabhängige handchirurgische
Abteilung in Deutschland (Hamburg).
Raoul Tubiana (*1915) gründet die Groupe d’Etude de la Main
(GEM).
Julian Bruner (1900–1997), Zick-Zack-Schnitt am Finger.
1964
H.D. Wassel, Klassifikation der Doppeldaumen.
1965
Die »Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Handchirurgie« wird
gegründet. Gründungsmitglieder: Jörg Böhler, Dieter Buck-Gramcko,
Walter Christ, Jürgen Geldmacher, Heinz Georg, Klaus Hellmann,
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1970
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1972
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 10 Kapitel 1 · Geschichte der Handchirurgie

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»Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie« (DGH) wird gegrün-
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gründet.
 II

II Propädeutik

2 Basisuntersuchung der Hand und Propädeutik – 13

Peter Laier, Jutta Haubold, Eric Weiss

3 Anästhesie und perioperative Schmerztherapie in der Handchirurgie – 27

Klaus Görlinger, Daniel Dirkmann

4 Prinzipien der Wundbehandlung im Handbereich

(»Die kleine Handverletzung«) – 53
Janos Hankiss
 2

Basisuntersuchung der Hand und Propädeutik

Peter Laier, Jutta Haubold, Eric Weiss

2.1 Allgemeines – 14
2.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 14
2.1.2 Epidemiologie – 17
2.1.3 Ätiologie – 18
2.1.4 Diagnostik (»Basisuntersuchung Hand«) – 18
2.1.5 Klassifikation – 21
2.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 21
2.1.7 Therapie – 21
2.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 22
2.2 Spezielle Techniken – 23
2.2.1 Frische Handverletzung – 23
2.2.2 Vaskuläre Untersuchung – 25
2.2.3 Lymphatische Untersuchung – 25
2.2.4 Neurologische Untersuchung – 25
2.2.5 Untersuchung der Strecksehnen – 25
2.2.6 Untersuchung der Beugesehnen – 25
2.2.7 Untersuchung der Fingergelenke – 25
2.2.8 Untersuchung des Karpus – 25
2.2.9 Untersuchung bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises – 25
2.2.10 Untersuchung bei Infektionen – 25
2.2.11 Untersuchung bei Verbrennung – 25
2.2.12 Untersuchung bei Hochdruckinjektionsverletzungen – 25
2.2.13 Untersuchung bei Paravasaten – 25
2.2.14 Untersuchung bei Tumoren – 25
2.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 25
Weiterführende Literatur – 25

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 14 Kapitel 2 · Basisuntersuchung der Hand und Propädeutik
2.1 Allgemeines
2.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie
und Physiologie
2 »Greifende Aktionen« können weiter unterteilt werden in
Bei jedem primären oder sekundären rekonstruktivem Eingriff an
der Hand müssen stets sämtliche funktionellen, ästhetischen und
sozialen Aspekte gemeinsam betrachtet werden. Nur so lässt sich
ein für den betroffenen Patienten optimales Ergebnis erzielen.
Oberflächenanatomie und Topografie der Hand
Bereits bei der Betrachtung des Oberflächenreliefs lassen sich für
die Untersuchung der Hand wichtige Informationen bekommen
(⊡ Abb. 2.1).
Funktionelle Bedeutung der Hand
Funktionell gesehen hat die Hand zwei Hauptaufgaben, und zwar
ihre Nutzung als Werkzeug für unsere Auseinandersetzung mit
der direkten Umwelt (z. B. Greifen etc.) sowie ihre Verwendung
als Wahrnehmungsorgan für zu ertastende Informationen (taktile
Gnosis).
Mechanisches Werkzeug
Bei der Nutzung der Hand als mechanisches Werkzeug können in
Anlehnung an Napier und Landsmeer zwei Formen unterschieden
⊡ Abb. 2.1 Lagebeziehungen zwischen den
Hautfurchen der Hohlhand, dem Skelett, den
Sehnenscheiden und den beiden Hohlhandbö-
gen: Die Hautfalten in der Hohlhand erlauben
die Orientierung über die Aufteilung und den
Verlauf der in der Tiefe liegenden Nerven, Ge-
fäße und Sehnen. Bei tiefgehenden Wunden
und Fremdkörperverletzungen geben sie Hin-
weis über eine mögliche Mitverletzung dieser
Gebilde und erleichtern die Planung der geeig-
neten Schnittführung zur Freilegung eines be-
stimmten Operationsgebietes. (Aus Wachsmuth
u. Wilhelm 1972)
werden, nämlich »greifende Aktionen« und »nicht greifende Akti-
onen«.
Zu den »nicht greifenden« Aktionen zählt beispielsweise das
Schieben oder Heben von Gegenständen.
elementare, transiente und Präzisionsgreifformen. Die einfachste
Ausprägung der »elementaren Greifformen« stellt der Hakengriff
dar, der ggf. schon mit einem einzigen gebeugten Finger ausführ-
bar ist (⊡ Abb. 2.2a). Der Daumen ist für diese Funktion nicht
notwendig. Da ein Greifpartner fehlt, können Gegenstände weder
in der Hand gehalten noch bewegt werden. Der laterale Spitzgriff
ist eine weitere elementare Greifform. Durch das Zusammenspiel
von zwei Fingern bzw. dem Daumen und einem Finger können im
Unterschied zum Hakengriff Gegenstände in der Hand gehalten
und sogar bewegt werden. Ist im Fingerbereich nur eine Adduktion
möglich, so spricht man vom sog. Zigarettengriff (⊡ Abb. 2.2b).
Der Schlüsselgriff (⊡ Abb. 2.2c) wiederum setzt die Fähigkeit zur
Adduktion des Daumens an den Zeigefinger voraus. All diese
elementaren Greifformen werden bei angeborenen Fehlbildun-
gen der Hand, posttraumatischen Funktionseinschränkungen und
Läsionen des Plexus brachialis vermehrt gesehen. Durch die Op-
position des Daumens gegenüber der Hohlhand und/oder den
Fingern verbessert sich die Kraftentwicklung, außerdem kommt
es zu einer deutlichen Erweiterung der Bewegungsmöglichkeiten.
Die einfachste elementare Greifform mit Oppositionsbewegung
2.1 · Allgemeines
des Daumens stellt der Grob- oder Kraftgriff dar, bei dem der zu
fassende Gegenstand mit allen Fingern fest umschlossen und in die
Hohlhand gepresst wird (⊡ Abb. 2.2e). Neben der Oppositionsfä-
higkeit des Daumens ist für diese Greifform auch ein Mindestmaß
an Sensibilität oder eine ständige visuelle Kontrolle notwendig.
Durch die Vergrößerung der Bewegungsmöglichkeiten können für
die taktile Gnosis speziell ausgebildete palmare Fingerkuppenan-
teile in eine optimierte Stellung zueinander gebracht werden. Dies
ist Voraussetzung für die höheren Greifformen.
Der Feingriff (sphärischer oder Zylindergriff; ⊡ Abb. 2.2f) stellt
eine Übergangsform zwischen Grob- oder Kraftgriff und Präzi-
sionsgreifformen dar. In Abhängigkeit von der Größe und Form
des gefassten Gegenstandes bzw. der Größe und Lokalisation der
Kontaktfläche im Handbereich zeigt der sphärische oder Zylinder-
griff entweder vornehmlich Merkmale des Grobgriffes oder der
Präzisionsgreifformen. Je kleiner das Objekt, desto weiter distal
wird es sowohl mit dem Daumen als auch mit den Fingern gefasst.
Je weiter distal der Gegenstand gehalten wird und je mehr dazu die
radialen Finger (Zeige- und Mittelfinger) benützt werden, desto
präziser lässt er sich manipulieren.
a
b Eine intakte Daumenfunktion vorausgesetzt, können bei Am-
c d
e
f
g
⊡ Abb. 2.2 Greifformen der Hand. a Hakengriff, b Zigarettengriff, c Schlüs-
selgriff, d palmarer Spitzgriff, e Grob- oder Kraftgriff, f Feingriff (sphärischer
oder Zylindergriff ), g Fingerkuppen-Spitzgriff. (Aus Berger u. Hierner 2009)
15 2
Bei den Präzisionsgreifformen wird das Objekt mit nur sehr
geringer Kraftanstrengung zwischen den Fingerkuppen gehalten.
Hauptziel ist es dabei, den Gegenstand mit größtmöglicher Ge-
nauigkeit bewegen zu können. Je besser daher die Sensibilität im
Fingerkuppenbereich ist, desto feiner und exakter können Bewe-
gungen durchgeführt bzw. gesteuert werden. Unter den Präzisions-
greifformen können zwei Hauptarten unterschieden werden, der
palmare Spitzgriff (⊡ Abb. 2.2d) und der Fingerkuppen-Spitzgriff
(⊡ Abb. 2.2g). Beim palmaren Spitzgriff werden die distalen palma-
ren Pulpaanteile des Daumens den palmaren Pulpaanteilen des
Zeigefingers (Zwei-Finger-Spitzgriff) und ggf. des Mittelfingers
(Drei-Finger-Spitzgriff) gegenübergestellt. In der Seitenansicht
bilden Daumen und Zeigefinger dabei eine Hufeisenform. Der
palmare Spitzgriff ist der meist angewandte Feingriff der gesunden
Hand. Beim Fingerkuppen-Spitzgriff werden nach Beugung des
IP-Gelenks des Daumens und der DIP-Gelenke der Finger die
Fingerkuppen einander gegenübergestellt. In der Seitenansicht bil-
den Daumen und Zeigefinger damit einen Kreis. Diese Greifform
verbindet maximale Präzision mit geringster Bewegungsamplitude.
Der Fingerkuppen-Spitzgriff wird z. B. zum Aufheben sehr feiner
Objekte, wie einer Nadel, benutzt. Ist das Objekt sicher zwischen
beiden Fingern erfasst, wird der Fingerkuppen-Spitzgriff zur weite-
ren Manipulation meist in den palmaren Spitzgriff übergeführt.
Störungen im Daumen- und/oder Fingerbereich führen zu ei-
ner Reduktion höherer und einem Überwiegen einfacherer Greif-
formen ( Kap. 38):
Eine intakte Fingerfunktion vorausgesetzt, können bei Am-
putationen distal oder im Bereich des IP-Gelenks des Daumens
alle Greifformen mit Ausnahme des Fingerkuppen-Spitzgriffes zu-
friedenstellend ausgeführt werden. Bei Amputationen distal des
MP-Gelenks des Daumens kann verständlicherweise nicht mehr
präzise gegriffen werden, jedoch ermöglicht eine intakte Thenar-
muskulatur einen rudimentären Kraftgriff.
putationsverletzungen distal der DIP-Gelenke vor allem am Zeige-
und Mittelfinger alle Greifformen mit Ausnahme des Fingerkup-
pen-Spitzgriffes durchgeführt werden. Liegt die Amputationslinie
distal der Insertion der oberflächlichen Beugesehne (FDS), kommt
es jedoch zu einer deutlichen Einschränkung der palmaren Zwei-
Finger-(Daumen/Zeigefinger-) oder Drei-Finger-(Daumen/Zeige-
finger/Mittelfinger-)Spitzgriff-Funktion. Bei einer Amputation pro-
ximal der Insertion der oberflächlichen Beugesehne, aber distal des
MP-Gelenks kann mit dem betroffenen Finger kein Präzisionsgriff
mehr ausgeführt werden. Wird der Zeigefinger proximal des PIP-
Gelenks amputiert, so übernimmt der Mittelfinger seine Aufgaben
bei Präzisionsgreifformen. Bei erhaltener MP-Gelenk-Funktion
kann ein Zeigefingerstumpf jedoch noch für den Grobgriff benützt
werden. Bei Amputationen proximal der PIP-Gelenke kann der
verbleibende Stumpf nur noch von den Binnenmuskeln der Hand
und der langen Strecksehne bewegt und bis 45° einigermaßen kräf-
tig gebeugt werden. In der Folge von Amputationen proximal des
PIP-Gelenks an Ring- und/oder Kleinfinger kommt es zu einem
deutlichen Kraftverlust der Hand trotz erhaltener Zirkumduktion
der beiden ulnaren Reststrahlen. Liegt die Amputationshöhe proxi-
mal des Metakarpalköpfchens, so lassen sich mit dem betroffenen
Finger auch einfache Greifformen nicht mehr durchführen. Neben
der Längenverringerung an sich spielt auch der Verlust der Ge-
lenkfunktion im Fingerbereich eine wichtige Rolle. Steife MP-und
PIP-Gelenke und fehlende Sensibilität im Fingerbereich führen
nicht nur zu einem (vollständigen) Funktionsverlust des betroffe-
nen Fingers, sondern auch zu einer signifikanten Beeinträchtigung
der Funktion der Hand als Ganzheit, was bei allen primären und
 16 Kapitel 2 · Basisuntersuchung der Hand und Propädeutik

⊡ Tab. 2.1 Grundmuster der Handfunktion und mögliche Beeinträchtigung durch Amputationsverletzungen. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

Handaktion In Greifform involvierte Mögliche Greifformen abhängig von Amputationszone

Finger
2
I II II IV V Daumenbereich Fingerbereich Handbereich

>P1 >MP <MP Thenar >DIP >FDS <FDS <MP

I/II III IV I/II III IV V VIa

MdE (%)

Amputation 20 20 25 25 <10 <10 <10 10 30-55 60

b
Erfolgreiche Replantation 10 10 10 15 <10 <10 <10 <10 20-40 40

»Nichtgreifende« Aktionen (Schie- + + + + + + + + + + + + + + +

ben oder Heben von Gegenstän-
den ohne aktive Greifbewegung

»Greifende« Aktionen

Elementare Greifformen

Reine Fingerfunktion

Hackengriff - (+) (+) (+) (+) + + + + + + (+) - - -

Lateraler Spitzgriff

Zigarettengriff - (+) (+) (+) (+) + + + + + + + - - -

Kombinierte Daumen- und

Fingerposition

Keine Daumenopposition

Schlüsselgriff + + - - -

Daumenopposition

Grob- oder Kraftgriff + (+) (+) (+) (+)

Transiente Greifformen

Feingriff + (+) (+) (+) (+)

Präzisionsgreifformen

Palmarer Spitzgriff + + + - - + - - - + - - - - -

Dreifingerspitzgriff + + - - - + - - - + + - - - -

Fingerkuppen-Spitzgriff + + + - - (+) - - - - - - - - -

a
Klassifikation der Amputationshöhe nach dem Replanation Committee of the International Society of Reconstructive Microsurgery
b
Angaben aufgrund der klinischen Erfahrung bei Begutachtung von Replanationsverletzungen im Handbereich

sekundären Rekonstruktionen, vor allem des Zeigefingers, zu be-
achten ist.
Liegt die Amputationshöhe proximal des Metakarpalköpf-
chens, so lassen sich mit dem betroffenen Finger auch einfa-
che Greifformen nicht mehr durchführen. Bei den Mehrfinger-
amputationsverletzungen unterscheidet man Verletzungen mit
Daumenbeteiligung und Verletzungen mit erhaltener Daumen-
funktion. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit ist abhängig von
Art und Anzahl der betroffenen Finger. Bei transmetakarpalen
Amputationsverletzungen unterscheidet man Verletzungen mit
intakter Daumenfunktion und Verletzungen mit beeinträchtigter
Daumenfunktion. Bei Amputationen im Bereich der Zone V kann
bei mobilem Handgelenk noch eine rudimentäre Greifbewegung
durchgeführt werden, wenn eine Oppositionsmöglichkeit (z. B.
palmare Schiene) besteht. Bei Amputationen der Zone VI ist
keine greifende Funktion mehr möglich. Die Minderung der Er-
werbsfähigkeit für Zone-V- und -VI-Amputationen beträgt 50%.
Neben der Längenverringerung an sich spielen auch der Verlust
der Gelenkfunktion im Fingerbereich und die Verminderung der
Sensibilität eine wichtige Rolle. Steife MP- und PIP-Gelenke und
fehlende Sensibilität führen nicht nur zu einem völligen Funk-
tionsverlust des betroffenen Fingers, sondern auch zu einer sig-
nifikanten Beeinträchtigung der Hand als Ganzes, was bei allen
primären und sekundären Rekonstruktionen, vor allem im Zeige-
fingerbereich, zu beachten ist (⊡ Tab. 2.1).
Taktile Gnosis
Durch Betasten oder Begreifen von Gegenständen können wichtige
nichtvisuelle Informationen über die Umwelt erfasst werden, was
besonders bei blinden Menschen deutlich wird.
Die ulnare Seite der Fingerkuppe von Zeige- und Mittelfinger
und die radiale Seite des Ring- und Kleinfingers sind für die taktile
2.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 2.3 Dominante und nichtdominante Flächen der Daumen- und Fin-
gerpulpae. (Aus Berger u. Hierner 2009)
Wahrnehmung von untergeordneter Bedeutung. Die jeweils kon-
tralaterale Seite der Fingerkuppe wird dagegen wegen ihrer gnos-
tischen Bedeutung als dominant bezeichnet. Die Sensibilität im
Bereich der ulnaren Daumenkuppe und der radialen Zeigefinger-
kuppe ist für den Spitz- und Schlüsselgriff unerlässlich. Nach ihrer
funktionellen Wertigkeit lassen sich die Fingerkuppenareale hier-
archisch einteilen in die ulnare Hemipulpa D I, die radiale Hemi-
pulpa D II, die radiale Hemipulpa D III, die ulnare Hemipulpa D V
und die radiale Hemipulpa D IV. Qualität und Quantität dieser
nichtvisuellen Informationen sind abhängig von der Möglichkeit
der Aufnahme von Informationen mit der Hand, insbesondere im
Bereich der Fingerkuppen, ihrer Weiterleitung durch das periphere
Nervensystem und ihrer Verarbeitung im zentralen Nervensystem
(⊡ Abb. 2.3). Selbstverständlich sind darüber hinaus alle übrigen
Anteile des sensomotorischen Systems in kleinerem und größerem
Umfang mitbeteiligt.
Umfang und Art der möglichen Bewegungen und Stellungen
der Hand sind die maßgeblichen Vorbedingungen, um die für
die taktile Gnosis speziell ausgebildeten palmaren Pulpaanteile in
optimale Stellung zueinander bringen zu können, insbesondere
als Voraussetzung für die Präzisionsgreifformen. Ein nicht sensib-
ler Handanteil kann nur unter visueller Kontrolle für elementare
Greifformen eingesetzt werden. Im schlechtesten Fall wird er vom
Betroffenen überhaupt nicht benützt, was die Funktion der intak-
ten Handanteile zusätzlich negativ beeinflusst. Dieses Phänomen
ist vor allem bei fehlender Rekonstruktion der Sensibilität nach
Replantation des Zeigefingers bekannt.
17 2
Ästhetische Bedeutung der Hand
> Das Bild der Hand ist unter vielerlei Gesichtspunkten ein
wichtiger Teil des Gesamteindruckes einer Person.
Für ein harmonisches Erscheinungsbild der Hand stellen ihre ge-
samte Größe, die Proportionen der einzelnen Elemente zueinander
und ein normales Bewegungsmuster die wichtigsten Merkmale dar.
Eine insgesamt hypoplastische Hand fällt weniger auf, wenn die
Proportionen der einzelnen Elemente übereinstimmen. Bei nor-
malem Bewegungsmuster und Einsatz der Hand fällt auch der Ver-
lust eines kompletten Strahles auf den ersten Blick nicht auf, was
Grundlage einer großzügigeren Indikationsstellung zur plastischen
Handverschmälerung bei der Frau ist. Ist die Handfunktion gestört,
wird jede Veränderung in diesem Bereich wegen der unphysiologi-
schen Bewegungsabläufe schon bei oberflächlicher Betrachtung
auffällig. Sobald die Hand aber die Aufmerksamkeit auf sich zieht,
wird im Rahmen genauerer Betrachtung eine Hypoplasie oder ein
fehlender Fingerstrahl sofort bemerkt.
Neben dem Gesicht kann vor allem an der Hand das Alter ei-
nes Menschen gut abgeschätzt werden ( Kap. 63)
Soziale Bedeutung der Hand
> In vielen Kulturen spiegelt die Hand die soziale Stellung
wider.
Besonders die Rückseite der Hand ist im Alltag ständig Blicken des
Umfeldes ausgesetzt, in den meisten Kulturen werden Handrücken
und dorsale Seite der Finger als soziale Seite der Hand betrachtet.
Der Handkuss ist Ausdruck dieser Wertung. Neben dem Halsbe-
reich bietet die Hand eine ausgezeichnete Ausstellungsfläche zur
Demonstration von Wohlstand. Lange Fingernägel oder Bemalung
haben zweifellos eine gewisse Signalwirkung. Ringe und Schmuck
werden so getragen, dass die wertvollen Anteile auf der Rückseite
der Hand zu liegen kommen. Neben dem Gesicht »verrät« die
Hand das Alter, eine Tatsache die bei der Verjüngungstherapie
eine immer größere Rolle spielt (»Das Gesicht ohne Falten, auf der
Hand Buckel und Spalten«).
Die Hand kann aber auch für eine Kennzeichnung benutzt
werden. So wurden und werden noch immer Menschen in arabi-
schen und asiatischen Ländern als Verbrecher durch Amputation
von Fingern oder der ganzen Hand »gebrandmarkt«. Die Signal-
rolle der Hand spiegelt sich in den weiter gefassten Indikationen
zur primären (Replantation) und sekundären Fingerrekonstruk-
tion vor allem in den asiatischen Ländern wider.
Schließlich spielt die Bewegung der Hand eine wichtige Rolle
als eine über die Möglichkeiten der Sprache hinausgehende (non-
verbale) Ausdrucksform des Menschen. Obwohl verschiedene
Individuen und Kulturen diese Art der Kommunikation unter-
schiedlich nutzen, gibt es typische Bewegungen, die in verschie-
denen Kulturen die gleiche Bedeutung haben (z. B. gestreckter
Zeigefinger, geballte Faust etc.). Die Erhaltung der Fähigkeit zu
ungestörter nonverbaler Kommunikation sollte im Hinblick auf
die Gesamtpersönlichkeit des betroffenen Patienten ein nicht zu
unterschätzendes Kriterium bei der Auswahl bestimmter Verfah-
ren sein.
2.1.2 Epidemiologie
Störungen der Greiffunktion sind häufig und haben große volks-
wirtschaftliche Bedeutung. Sie sind z. B. neben den grippalen In-
fekten eine der häufigsten Ursachen für eine Arbeitsunfähigkeit.
 18 Kapitel 2 · Basisuntersuchung der Hand und Propädeutik
2.1.3 Ätiologie
Störungen der Greiffunktion können angeboren oder erworben
sein. Sie können auftreten bei erhaltener Fingerlänge (neuro-
2 gen, arthrogen, ossär), nach Längenverlust (Hypoplasie, Am-
putationsverletzungen) oder im Rahmen sog. komplexer Funk-
tionsstörungen mit Längenverlust und zusätzlicher Funktions-
beeinträchtigung. Störungen bei erhaltener Fingerlänge können
kutan, tendogen, nerval (ZNS/PNS), arthrogen, ossär alleine oder
in Kombination bedingt sein. Als Sonderformen sind die spas-
tischen Lähmungen und die Einschränkung der Greiffunktion
im Rahmen eines »komplexen regionalen Schmerzsyndroms«
(früher Reflexdystrophie, Algodystrophie, Morbus Sudeck) zu
nennen.
2.1.4 Diagnostik (»Basisuntersuchung Hand«)
Die vielfältigen Funktionen der Hand sind nur dadurch möglich,
dass sie eine Vielzahl anatomischer Strukturen und funktioneller
Einheiten auf engem Raum vereint. Deshalb können auch kleine
Störungen oder Verletzungen zu schwerwiegenden Ausfällen füh-
ren. Der Untersuchungsgang an der Hand ist wie bei jeder klini-
schen Untersuchung systematisch. Allgemein muss unterschieden
werden zwischen akuten Verletzungen oder Verletzungsfolgen und
chronischen Veränderungen. Neben der hier besprochenen »Ba-
sisuntersuchung Hand« existieren zahlreiche spezielle Untersu-
chungsgänge im Bereich der Hand ( Abschn. 2.2.1).
> Krankheitssymptome können vom Ellenbogen, der Schulter
und der Halswirbelsäule aus in die Hand fortgeleitet werden.
Deshalb ist eine sorgfältige Untersuchung der benachbarten
klinischen Gebiete notwendig.
Anamnese
> Bei jeder akuten Handverletzung müssen sofort alle Ringe
entfernt werden. Die Frage nach dem Tetanusschutz ist obli-
gat und muss dokumentiert werden.
Bei allen Verletzungen müssen Unfallzeit, -ort und -hergang (Ver-
letzung durch Schnitt, Stich, Schuss, Quetschung, Chemikalien,
Strom, Spezialitäten wie Hochdruckinjektion oder Flusssäureein-
wirkung) exakt erfragt und dokumentiert, am besten auch foto-
grafisch festgehalten werden. Wichtig ist auch die Eruierung der
vergangenen Zeit seit der Verletzung, um dringliche Maßnahmen
rechtzeitig einleiten zu können. Bei nicht traumatisch bedingten
Beschwerden an der Hand beginnt die Anamnese mit der Frage
nach Art und Dauer der Beschwerden sowie vorbestehenden Er-
krankungen (z. B. Diabetes, chronische Polyarthritis, pAVK) oder
Einschränkungen (Folgen früherer Verletzungen). Weitere wich-
tige Informationen sind Händigkeit (Rechts-/Linkshänder), Beruf,
private Aktivität (Hobbies, Sport) (⊡ Abb. 2.4).
0 1
kein Schmerz
⊡ Abb. 2.4 Visuelle Schmerzskala
Leitsymptome in der Anamnese von Verletzungen oder
Erkrankungen der Hand
▬ Schmerzen in Ruhe oder unter Belastung (Angaben mithilfe
einer Schmerzanalogskala von 0 bis 10; ⊡ Abb. 2.4)
▬ Einschränkungen von
– Beweglichkeit
– Kraft
– Sensibilität
Inspektion
Die Inspektion ist Beginn der klinischen Untersuchung und oft der
Schlüssel in der Diagnostik wie aus dem Begriff »Blickdiagnose«
deutlich wird. Das Augenmerk sollte auf Folgendes gerichtet werden:
Relevante Befunde bei der Inspektion von Verletzungen
und Erkrankungen der Hand
▬ Veränderung von Form und Stellung (kongenitale Defekte
wie Polydaktylie, Syndaktylie, Kamptodaktylie, Marfan-Syn-
drom, Riesenwuchs)
▬ Veränderungen der Haut (Narben, Kontrakturen, Beschwie-
lung; ⊡ Abb. 2.7)
▬ Farbveränderungen der Haut (Blässe, z. B. bei M. Raynaud
oder arteriellem Verschluss; Zyanose z. B. bei Kälteschaden
oder Vitien; Rötung z. B. bei Entzündung, Verbrühung, Leber-
erkrankungen; Marmorierung z. B. bei Diabetes oder Nie-
renerkrankungen)
▬ Nagelveränderungen (subunguales Hämatom bei Fraktur/
Gerinnungsstörung, Uhrglasnägel, Mykosen)
▬ Erworbene Veränderungen (Tumoren, Kontrakturen wie
M. Dupuytren/Volkmann, neurologisch: Fallhand/Krallenhand)
▬ Achsenabweichungen (Frakturen, Luxationen, Sehnenverlet-
zungen)
▬ Muskelatrophie (Thenaratrophie bei CTS, Hypothenar-/Inter-
osseusatrophie bei Ulnarisparese)
▬ Schwellung (Lymphödem, Wasser- oder Elektrolytstörungen, In-
fektion, Tendovaginitis, Reflexdystrophie, Hämatom bei Trauma)
▬ Sekretion (klar, trübe, blutig)
Palpation
Hier setzt der Untersucher seine Hand als Instrument der Un-
tersuchung ein. Sie gibt ihm Informationen über Temperatur,
Feuchtigkeit und Turgor der Haut. Knochenvorsprünge und be-
stimmte Phänomene wie Krepitationen können ertastet werden.
Die Schmerzauslösung durch Druck zeigt die Lokalisation der pa-
thologischen Veränderung an (Os lunatum, SL-Band, Panaritium).
Informationen über die Durchblutung können gewonnen werden
durch das Tasten der Pulse von A. radialis und ulnaris oder die Über-
prüfung der Rekapillarisierung. (Nach Druck auf den Fingernagel im
SCHMERZ-SKALA
2 3 4 5 6 7 8 9 10
maximal vorstellbarer Schmerz
2.1 · Allgemeines
19 2
Bereich des Nagelbettes tritt unterschiedlich schnell eine Rekapillari- Der gleiche Test kann auch zur Überprüfung der Durchblutung
sierung auf: <1 s = normal, <3 s = verlängert, >3 s = pathologisch) eines Fingers durchgeführt werden, sog. »digitaler Allen-Test«.
Die Sensibilität wird durch die »statische 2-Punkt-Diskrimi-
Funktionsprüfungen nation« (s2PD) erfasst. Dabei wird das Unterscheidungsvermögen
Die Basis aller Funktionsprüfungen ist die Feststellung der akti-
ven und passiven Beweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode
(ROM; »range of motion«) ( Kap. 61).
Weitere gebräuchliche Messgrößen sind der Abstand des Na-
gelrandes in Verlängerung des Handrückens und der Fingerkup-
pen-Hohlhand-Abstand.
Eine einfache und zuverlässige Methode, die Beweglichkeit im
Bereich des 1. Strahls zu untersuchen, stellt der Kapandji-Index dar
(⊡ Abb. 2.5).
Die Kraft im Seitenvergleich für den Grobgriff wird mit dem
Jamar-Dynamometer, diejenige für den Fingerkuppen-Spitzgriff
mit dem Pinch-Gauge-Dynamometer (⊡ Abb. 2.6) geprüft.
Der Basistest zur Überprüfung der freien Durchgängigkeit
von A. radialis und A. ulnaris und des Hohlhandbogens ist der
Allen-Test. Nach mehrmaligem Öffnen und Schließen der Hand
wird diese geschlossen gehalten, damit das Blut aus der Hohl-
hand gepresst wird. A. radialis und A. ulnaris werden nun gegen
den darunter liegenden Knochen gedrückt. Noch während der ⊡ Abb. 2.6 Prüfung der Kraft für den Grobgriff mit dem Jamar-Dynomometer
Gefäßkompression öffnet der Patient seine Hand. Dabei soll die (links) und für den Fingerkuppen-Spitzgriff mit dem Pinch-Gauge-Dynamome-
Handfläche blass aussehen. Bei Freigabe der A. radialis muss auch ter (rechts)
der Kleinfinger, bei Freigabe der A. ulnaris der Daumen ausrei-
chend durchblutet sein. Normalerweise nimmt die Hand sofort ein
rosiges Aussehen an. Bleibt die Hand blass oder wird nur langsam
rosig, sind die freigegebene Arterie bzw. die radio-ulnaren Gefäß-
verbindungen (oberflächlicher und tiefer Hohlhandbogen) nicht
ausreichend durchblutet (⊡ Abb. 2.7).

a b

c d

⊡ Abb. 2.5 Kapandji-Index zur Messung der Beweglichkeit des Daumen-
strahles. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
⊡ Abb. 2.7 Allen-Test zur Prüfung der Durchblutung der Hand. a Der Patient
öffnet und schließt die Hand mehrmals kräftig. b Bei geschlossener Faust
werden Aa. radialis et ulnaris durch den Untersucher komprimiert. c Beim
Öffnen der Faust wird eine der Arterien freigegeben, dabei sollte sich die
gesamte Hand sofort röten (positiver Allen-Test). d Tritt keine oder nur eine
verzögerte Rötung ein, so ist die freigegebene Arterie alleine nicht in der
Lage, die Hand zuverlässig zu durchbluten (negativer Allen-Test)
 20 Kapitel 2 · Basisuntersuchung der Hand und Propädeutik
⊡ Abb. 2.8 Messung der statischen Zwei-Punkte-
Diskriminationsfähigkeit (s2PD). (Aus Schmit-
Neuerburg et al. 2001)
von zwei Druckpunkten in Abhängigkeit vom Abstand gemessen.
So können alle 10 palmaren Fingernerven (N1–N10) selektiv ge-
testet werden. Die s2PD beträgt im Fingerkuppenbereich norma-
lerweise 2–4 mm (⊡ Abb. 2.8). Bei einer s2PD >10 mm im Finger-
kuppenbereich besteht keine diskriminative Sensibilität, es können
jedoch noch Schmerzreize wie Wärme und Kälte perzipiert werden
(»protektive Sensibilität« oder »Schutzsensibilität«).
Für die unterschiedlichen Strukturen der Hand (Gefäße, Ner-
ven, Sehnen, Bänder, Gelenke, Knochen) bestehen zahlreiche spe-
zifische Tests und Untersuchungsgänge. Diese werden in den je-
weiligen spezifischen Kapiteln beschrieben ( Abschn. 2.2.1).
Apparative Untersuchungen
Nach Anamnese und klinischer Untersuchung kann eine Ver-
dachtsdiagnose gestellt werden, die durch apparative Untersuchun-
gen verifiziert werden muss. Diese Untersuchungen dienen auch
der Dokumentation, nicht zuletzt aus forensischen Gründen.
Radiologische Untersuchungen
Röntgenaufnahmen
Standardröntgenaufnahmen betreffen das Handgelenk in 2 Ebenen
(dorsopalmarer [d. p.] Strahlengang und lateral) oder Finger in
2 Ebenen (d. p. und lateral) sowie die Hand in 2 Ebenen (d. p. und
schräg = »Zitherspielerstellung«). Zusätzliche Einstellungen sind
die »Stecher-Aufnahme« (bildet das Kahnbein a. p. ab), die Hand-
gelenkaufnahmen bds. bei kräftigem Faustschluss (zur Darstellung
einer SL-Band-Läsion oder eines dynamischen Ulnavorschubes).
Computertomografie
Hiermit lassen sich knöcherne Feinstrukturen am besten darstellen.
Technische Standards sind dabei eine Schichtdicke <1 mm,
60 mm »field of view«, Mehrzeilen-Spiral-CT, Aquirierung der
Daten senkrecht zur vermuteten Pathologie oder Rekonstruktion
(hochauflösend).
Indikationen sind:
▬ distale intraartikuläre Radiusfraktur,
▬ Verletzungen oder Arthrose des DRUG,
▬ Skaphoidfraktur, Skaphoidpseudarthrose,
▬ Frakturen der Karpalia,
▬ MC-Frakturen, CMC-Luxationen,
▬ auch intraoperative Kontrolle mit ISO-3D-CT-Bildwandler
(Qualitätskontrolle von Osteosynthesen am distalen Radius
oder am Karpus).
Magnetresonanztomografie
Mit der MRT lassen sich Weichteile und Knochenperfusion am
besten darstellen.
Technische Standards sind dabei eine Feldstärke von 1,5 Tesla,
80–100 mm »field of view«, Schichtdicken von 1,5 mm für 2D,
<1mm für 3D sowie Oberflächenspulen.
Indikationen sind:
▬ Beurteilung des TFCC,
▬ SL-Band-Ruptur (als Arthro-MR),
▬ Ringbandrupturen (z. B. bei Sportkletterern),
▬ Knochennekrosen (mit i. v. Gadoliniumgabe),
▬ Tumore.
Weitere Untersuchungen
Zur diagnostischen Abklärung peripherer Nervenläsionen können
elektrophysiologische Untersuchungen erforderlich sein (EMG,
NLG).
Laborchemische Untersuchungen (Leukozyten, CRP, Rheu-
mafaktoren, ASL-Titer) können weitere Hinweise auf Ätiologie
und Ausmaß einer Erkrankung geben.
Die Arthroskopie ist in der Hand des geübten Untersuchers eine
einfache und effektive Untersuchungsmethode mit der Möglichkeit,
arthroskopische Operationen anschließen zu können ( Kap. 13).
Indikationen sind u. a.:
▬ Läsionen der intrinsischen Bänder,
▬ Läsionen des TFCC,
▬ Knorpelläsionen,
▬ Knorpelstaging,
▬ Empyeme,
Zusätzlich können Sonografie, Röntgen-Kinematografie oder Szin-
tigrafie hilfreich sein.
Die folgende Übersicht stellt ein standardisiertes Diagnostik-
schema zur Untersuchung der Hand dar:
2.1 · Allgemeines
Standardisierter Ablauf der Untersuchung der Hand
▬ Anamnese
– Händigkeit
– Beruf (Handarbeiter vs. Kopfarbeiter)
– Nikotin
– Medikamentenanamnese
– Akute Verletzung oder chronische Beschwerden
▬ Klinische Untersuchung
– Inspektion, Palpation
– Perfusion
– Sensibilität
– Aktive/passive Gelenkbeweglichkeit (ROM) inkl. Sehnen-
diagnostik
– Kraft
– Spezielle manuelle Untersuchungstechniken
▬ Apparative Untersuchungen
– Zunächst konventionelles Röntgen
– Bei unklarem Knochenbefund → CT
– Bei unklarem Knochen- und Weichteilbefund → MR
– Arthro-CT, Arthro-MR, Szintigrafie, Arthrografie, Angiografie
– Sonografie
– Neurophysiologische Untersuchungen
– Labor
– Handgelenkarthroskopie
2.1.5 Klassifikation
Die Klassifikation der vorliegenden Pathologie bzw. Schädigung
wird detailliert in den jeweiligen Kapiteln beschrieben.
Nach den Empfehlungen des Centre of Disease Control kön-
nen Wunden prinzipiell in 4 Klassen eingeteilt werden (⊡ Tab. 2.2).
2.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie  Kap. 4
Die Indikationsstellung und differenzialtherapeutischen Überle-
gungen werden detailliert in den jeweiligen Kapiteln beschrieben.
2.1.7 Therapie
Konservative (nichtoperative) Therapie
Viele Erkrankungen an der Hand können nichtoperativ behandelt
werden. Das Spektrum reicht vom Absehen jedweder Maßnahmen,
über wochenlange Ruhigstellungen (distale Strecksehnenverletzun-
gen) bis zu lebenslangen Anwendungen (das Tragen von Orthe-
⊡ Tab. 2.2 Wundklassen nach der Klassifikation des Centre of Disease Control (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Wundklasse Beschreibung
1 Saubere aseptische Wunde
2 Sauber-kontaminierte Wunde
3 Kontaminierte Wunde
4 Schmutzig-infizierte Wunde
21 2
sen). Die Information des Patienten über eine konservative Thera-
pie muss in Art und Umfang der Einholung des Einverständnisses
zu einem operativen Eingriff entsprechen, dasselbe gilt auch für die
entsprechende Dokumentation.
Operative Therapie
Präoperatives Gespräch
Das präoperative Gespräch des Operateurs mit dem Patienten dient
der Aufklärung über den geplanten Eingriff und etwaiger Folgen.
Es hat bei Wahleingriffen mindestens 24 h zuvor zu erfolgen und
sollte umfassend über die Art und Durchführung der Operation,
mögliche Alternativen und Komplikationen informieren. Es sollte
prinzipiell schriftlich fixiert und von beiden unterschrieben wer-
den. Zu empfehlen sind Formblätter, die bei Bedarf handschriftlich
ergänzt werden können. Bei dringlichen Eingriffen sind die Anfor-
derungen aus juristischer Sicht niedriger, beim Notfalleingriff oder
nicht kommunikationsfähigen Patienten kann es entfallen.
Lagerung
Die örtlichen und hygienischen Voraussetzungen entsprechen den
üblichen Standards bei operativen Eingriffen. Der Patient wird
im Liegen behandelt, der betreffende Arm auf einem Armtisch
ausgelagert.
Anästhesie
Zur Schmerzausschaltung in der Handchirurgie bieten sich neben
der Allgemeinanästhesie verschiedene Verfahren der peripheren
Regionalanästhesie und die Lokalanästhesie an. Allerdings gewähr-
leisten nicht alle Verfahren die Möglichkeit der Applikation einer
pneumatischen Blutleere. Die Indikation muss individuell für den
Patienten und den Eingriff gestellt werden ( Kap. 3).
Blutsperre und Blutleere
Alle Eingriffe sollten in »Oberarm-Blutsperre« (300 mm HG bei
Erwachsenen, 150–250 mm bei Kindern) durchgeführt werden.
Die Dauer sollte 2 h nicht überschreiten. Bei aseptischen Eingriffen
kann auch eine Blutleere mit vorherigem Auswickeln des Armes
durch eine Esmarch-Binde verwendet werden (»Blutleere«).
! Cave
Bei Infektionen ist eine Blutleere im Hinblick auf eine Keim-
verschleppung kontraindiziert.
Kleine Eingriffe an den Fingern distal der Grundphalanx kön-
nen in Fingerblutsperre- bzw. -blutleere vorgenommen werden
(⊡ Abb. 2.9).
Instrumentarium
Die handchirurgischen Instrumente sollten den Dimensionen der
Strukturen an der Hand angepasst sein.
Beispiel
Aseptische Operationswunde (Osteosynthese)
Frische Wunde, die durch Desinfektion sicher in Wundklasse 1 überführt werden kann
(Schnittverletzung)
Riss-Quetsch-Wunde
Traumatische Wunde mit avitalem Gewebe, manifest infizierte Wunde
 22 Kapitel 2 · Basisuntersuchung der Hand und Propädeutik
b
a
⊡ Abb. 2.9 Anlage einer atraumatischen Fingerblutleere mithilfe eines OP-
Handschuhes. a Zurechtschneiden der »Fingerling-Blutleere«, b Überstülpen
und Auswickeln des Fingers durch Rollen des Fingerlings von distal nach
proximal (»Blutleere«). (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Optische Hilfsmittel
Für Eingriffe an der Hand ist eine Lupenbrille mit mindestens
2-facher Vergrößerung, bei mikrochirurgischen Operationen ein
Operationsmikroskop erforderlich.
Postoperative Schmerztherapie
Starke postoperative Schmerzen können die Stressantwort des Kör-
pers verstärken, eine schmerzbedingte Aktivierung des sympa-
thischen Nervensystems kann zu einer Belastung des Herz-Kreis-
lauf-Systems führen. Die Mobilisation bzw. physiotherapeutische
Beübung ist bei unzureichend behandelten Schmerzen erschwert.
Eine suffiziente Schmerztherapie ist daher in der postoperativen
Phase von zentraler Bedeutung ( Kap. 3).
Verbandstechniken und Ruhigstellung
Der postoperative Verband ist Teil der Operation und muss vom
Operateur angelegt werden. Er soll einerseits das OP-Gebiet steril
abdecken, hat aber, abhängig vom Eingriff, noch weitere Funktionen.
Der Verband besteht aus Pflaster oder Fettgaze, ausgezogenen Kom-
pressen, auch interdigital, um Mazerationen zu vermeiden. Dann
erfolgt die elastokompressive Wicklung mit einer elastischen Binde,
ggf. erfolgt zuvor noch eine Polsterung mit synthetischer Watte.
Durch die elastokompressive Wicklung wird eine leichte Kompres-
sion erzeugt, die Hämatom- und Ödembildung verhindern soll. Der
Verband darf aber nicht schnüren und keine Stauung der Finger
verursachen. Die Fingerspitzen sollten sichtbar sein, um Durchblu-
tung und Sensibilität überprüfen zu können. Die von der Operation
nicht betroffenen Finger sollten vom Verband ausgespart bleiben.
Die operierte Hand wird postoperativ erhöht gelagert bzw. der Pati-
ent bei ambulanten Eingriffen darauf hingewiesen, den betroffenen
Arm bewusst hochzuhalten. Außerdem muss er darauf aufmerksam
gemacht werden, die nicht betroffenen Finger aktiv zu bewegen, um
den venösen Rückfluss und den Lymphabfluss zu fördern.
Wird eine Ruhigstellung benötigt, erfolgt dies normalerweise in
Unterarmgips-/Cast-Schiene in Intrinsic-plus-Stellung. Das Hand-
gelenk soll ca. 30° dorsal extendiert sein, die Fingergrundgelenke
70°–90° flektiert und die PIP- und DIP-Gelenke gestreckt. Dies ist
die Position, in der die Seitenbänder der Fingergelenke maximal
gedehnt sind. Dadurch lässt sich eine Verkürzung der Seitenbänder
mit nachfolgender Gelenkkontraktur vermeiden. Der Daumen wird
in Abduktion und leichter Opposition ruhiggestellt ⊡ Abb. 2.10).
70°–80°
30°–40°
⊡ Abb. 2.10 Intrinsic-plus-Stellung zur Immobilisation der Hand (Anmer-
kung: Die Schiene muss palmar liegen!). (Aus Berger u. Hierner 2009)
Bei isolierter Notwendigkeit der Fingerruhigstellung kommen
spezielle Fingerschienen (z. B. Stack-Schienen) zum Einsatz. Aus-
nahmen bilden Schienen bei speziellen Indikationen wie z. B. die
Kleinert-Schiene nach Beugesehnenverletzung, in der das Handge-
lenk in leichter Flexion ruhiggestellt wird. Auch für die Ruhigstellung
gilt, dass möglichst nur die Handanteile immobilisiert werden, die
betroffen sind. Dies sollte nicht länger als unbedingt notwendig bei-
behalten werden, um spätere Bewegungseinschränkungen möglichst
zu vermeiden. Gibt ein Patient Schmerzen an, ist sofort die Schiene
zu kontrollieren und zu korrigieren. Eine Ruhigstellung der gesamten
oberen Extremität ist nur in Außnahmesituationen indiziert. Hierfür
wird ein Desault-Verband oder ein Dreieckstuch so kurz wie möglich
eingesetzt, um nicht weiteren Immobilisationsschaden im Bereich
der proximal gelegenen großen Gelenke, vor allem im Schulterbe-
reich herbeizuführen. Schlingen sind heutzutage obsolet.
Handtherapeutische Nachbehandlung
Die Operation an der Hand stellt bei vielen Verletzungen und
Erkrankungen nur den ersten, wenn auch zunächst entscheiden-
den Schritt in der Behandlung dar. Für den Behandlungserfolg
mit Funktionserhalt der Hand ist eine Nachbehandlung durch
Physiotherapeuten oder Ergotherapeuten mit Erfahrung in der
Handchirurgie notwendig ( Kap. 15). Hilfsmittel können beglei-
tend verwendet werden. In Frage kommen Schienen zur Lagerung
oder Quengelbehandlung, Greifhilfen, Spezialanfertigungen von
Gegenständen des täglichen Gebrauchs und vieles mehr.
2.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Die Untersuchung der Hand des Kindes kann sich aus verschiede-
nen Gründen oft sehr schwierig gestalten:
1. (Kleine) Kinder sind noch nicht in der Lage, wie der Erwach-
sene, auf klare Anweisung, gezielte Aktionen oder Bewegun-
gen durchzuführen.
2. Aufgrund von Schmerzen und Angst ist das rationale Kom-
munikationsverhalten der Kinder deutlich geringer als das des
Erwachsenen.
3. Die begleitenden Eltern müssen ebenfalls in die Untersuchung
mit einbezogen werden. Die Angst von Elternteilen überträgt
sich sehr schnell auf das Kind. Gut kooperative Eltern können
ein wichtiger Schlüssel für eine aussagekräftige Diagnostik
sein. Sie können ihre Kinder am ehesten dazu bewegen, ver-
schiedene Aktionen auszuüben.
2.2 · Spezielle Techniken
23 2
4. Bei nicht ausreichender Diagnostik ist im Zweifelsfalle die In- 2.2 Spezielle Techniken
dikation zur operativen Exploration großzügiger zu stellen als
beim Erwachsenen. 2.2.1 Frische Handverletzung

Besonderheiten bei der Therapie und Nachbehandlung bei Kin- Für die Dokumentation der frischen Handverletzung hat sich der
dern werden ausführlich in  Kap. 19 dargestellt. »Ergänzungsbericht bei Handverletzungen« auch bei nicht berufs-
genossenschaftlichen Heilverfahren bewährt (⊡ Abb. 2.11).

Ergänzungsbericht bei Handverletzungen

Unfallversicherungsträger

Name, Vorname des/der Verletzten Geburtsdatum

Anlage zum D-(H-)Arzt-Bericht Nr.:

Unfallbetrieb (Bezeichnung bzw. Name und Anschrift des Arbeitgebers, des Kindergartens, der Schule oder Hochschule, des/der Pflegebedürftigen)

Wohnung des/der Verletzten, Straße, Postleitzahl, Ort Unfalltag Untersuchungstag

Dieser Berichtist bei nachfolgend genannten Verletzungen zu erstellen: Überweisung an:

• Teilweise oder vollständige Amputationen
Replantationszentrum, -dienst
• Offene Brüche oder Brüche mit Gelenkbeteiligung
• Eröffnung von Fingergelenken klinische Einrichtung für Handchirurgie
• Brüche mehrerer Finger
erforderlich
• Stark verschobene Brüche oder Verrenkungen von Mittelhandknochen,
Benettsche Fraktur in jeder Form und Schwere, stark verschobene Lang- veranlasst
fingergrundgliedbrüche oder solche mit Grundgelenksbeteiligung
nicht erforderlich
• Kahnbeinbrüche, auch Verdacht auf solche, perilunäre Luxationen und
andere Verrenkungen im Handgelenksbereich
• Schwere Quetschungen, Infektionen oder drohende Infektionen welche(s)?
• Frische oder alte Gewebsdefekte
• Brandverletzungen an der Hand mit drohender oder eingetretener Funk-
tionsstörung
• Verletzungen von Sehnen oder Nerven
Verletzter ist
• Beschwerden unklarer Ursache
• Drohende oder eingetretene Ernährungsstörungen Rechtshänder Linkshänder

Vorzustände und Vorschäden an der verletzten Hand oder am selben Arm (Narben, chronische Hautveränderungen, Muskelatrophie,
Durchblutungsstörungen, Bewegungsstörungen, Gliedverluste, Sensibilitätsstörungen, alte Verletzungen):

Befund Aussehen, Form, Stellung, Haltung. Hautwärme, Durchblutung, Bluterguss, Fingernagelbeschaffenheit, Beschwielung, Ver-
arbeitung. Schwellung, Rötung. Form, Art und Tiefe der Wunden (Schnitt-, Riss-, Säge-, Fräs-, Schleif-, Schürf-, Quetsch-,
Biss-, Brand-, chemische Wunde). Wundalter, Wundinfektionen. Funktionsstörungen von Beugung, Streckung, Daumen-
spreizung, -opposition, Spitzgriff D 1 + 2. Seitenbänder des Daumens. Sensibilität, Greifstörungen – Händedruck, Faust-
schluss, Henkelgriff, Spreizung. BKS.

Bitte wenden!
a D(H)13e Ergänzungsbericht bei Handverletzungen Stand März 1995

⊡ Abb. 2.11 Ergänzungsbericht bei Handverletzungen. a Vorderseite

 24 Kapitel 2 · Basisuntersuchung der Hand und Propädeutik

⊡ Abb. 2.11 Ergänzungsbericht bei Handverletzungen. b Rückseite

Weiterführende Literatur
25 2
2.2.2 Vaskuläre Untersuchung  Abschn. 7.1.4 Niesel HC, Van Aken H (2003) Lokalanästhesie, Regionalanästhesie, Regionale
Schmerztherapie. Thieme, Stuttgart
2.2.3 Lymphatische Untersuchung  Abschn. 49.1.4 Peterson Kendall F, Kendall McCreary E (1988) Muskeln, Funktionen und
Tests, 2. Aufl. Gustav Fischer, Stuttgart
Schmit-Neuerburg KP, Towfigh H, Letsch R (Hrsg) (2001) Tscherne Unfallchir-
2.2.4 Neurologische Untersuchung  Abschn. 8.1.4
urgie, Band VIII/2: Hand. Springer, Berlin
Schmitt R, Lanz U (2008) Bildgebende Diagnostik der Hand, 2. Aufl. Thieme,
2.2.5 Untersuchung der Strecksehnen Stuttgart
 Abschn. 5.1.4 Tubiana R, Mackin E, Thomine JM (1998). Examination of the Hand and Wrist.
Barnes & Noble, New York
2.2.6 Untersuchung der Beugesehnen Wachsmuth W, Wilhelm A (Hrsg) (1972) Allgemeine und spezielle chirurgi-
 Abschn. 6.1.4 sche Operationslehre, 10. Band, Teil 3: Operationen an der Hand. Sprin-
ger, Berlin
2.2.7 Untersuchung der Fingergelenke
 Abschn. 22.1.4

2.2.8 Untersuchung des Karpus  Abschn. 25.1.4

2.2.9 Untersuchung bei Erkrankungen des

rheumatischen Formenkreises  Abschn. 51.1.4

2.2.10 Untersuchung bei Infektionen

 Abschn. 44.1.4

2.2.11 Untersuchung bei Verbrennung

 Abschn. 45.1.4

2.2.12 Untersuchung bei Hochdruckinjektions-

verletzungen  Abschn. 35.1.4

2.2.13 Untersuchung bei Paravasaten

 Abschn. 36.1.4

2.2.14 Untersuchung bei Tumoren  Abschn. 60.1.4

2.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen

> Eine schlechte Anamnese und Untersuchung verhindert die

optimale Therapie.

Weiterführende Literatur

Berger A, Hierner R (Hrsg) (2009) Plastische Chirurgie, Band IV: Extremitäten.

Springer, Heidelberg
Debrunner H U (1987) Orthopädisches Diagnostikum. Thieme, Stuttgart
Frisch H (1989) Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates –
Chirodiagnostik, 3. Aufl. Springer, Berlin
Heuk FHW, Bast BRG (1994) Radiologische Skizzen und Tabellen. Peripheres
Skelett. Thieme, Stuttgart
Hoppenfeld S (1982) Klinische Untersuchung der Wirbelsäule und der Extre-
mitäten. Gustav Fischer, Stuttgart
Kretz, FJ,Teufel F (2006) Anästhesie und Intensivmedizin. Springer, Heidel-
berg
List M (2004) Physiotherapeutische Behandlungen in der Traumatologie.
Springer, Berlin
Lister G (1993) The hand: Diagnosis and indications, 3rd ed. Churchill Livings-
tone, Edinburgh
Meier G, Büttner J (2006) Atlas der peripheren Regionalanästhesie. Thieme,
Stuttgart
Nickel U, Brambrink A (2005) Allgemein- und Regionalanästhesie in der
Traumachirurgie. Springer, Heidelberg
 3

Anästhesie und perioperative Schmerztherapie

in der Handchirurgie
Klaus Görlinger, Daniel Dirkmann

3.1 Allgemeines – 28
3.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 28
3.1.2 Epidemiologie – 30
3.1.3 Ätiologie – 30
3.1.4 Diagnostik – 30
3.1.5 Anästhesie – 30
3.1.6 Schmerztherapie – 33
3.2 Spezielle Techniken – 40
3.2.1 Spezielle Anästhesieverfahren – 40
3.2.2 Spezielle Schmerztherapieverfahren – 49
3.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 51
Weiterführende Literatur – 52

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 28 Kapitel 3 · Anästhesie und perioperative Schmerztherapie in der Handchirurgie

3.1 Allgemeines anatomische Normvariante können auch Anteile aus C4 und/oder

3.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie
und Physiologie
Der Plexus brachialis wird durch die Rami anteriores der Spinal-
3 nervenwurzeln C5 bis Th1 gebildet (⊡ Abb. 3.1, ⊡ Abb. 3.2). Als
Th2 enthalten sein. In seinem Verlauf durch die »Skalenuslücke«,
welche vom M. scalenus anterior, dem M. scalenus medius und der
1. Rippe gebildet wird, bilden sich seine drei Primärstränge (Trun-
cus superior [C5/C6], Truncus medius [C7] und Truncus inferior
[C8/Th1]) aus. Diese bilden nach der Unterquerung der Klavikula
und ihrer Anlagerung an die Arteria subclavia die Fasciculi late-

Segmentale Zuordnung Hautnerven

der Hautareale

C3
Nn. supraclaviculares
C4
C5
N. cutaneus brachii lateralis superior
Th2
Th3 Rami cutanei anteriores
pectorales
Th4
Th5 N. cutaneus brachii
medialis
C6 N. cutaneus brachii
lateralis inferior
Th1 N. cutaneus antebrachii
a Ansicht von vorn medialis

N. cutaneus antebrachii
lateralis
C7
Ramus palmaris des
C8 N. ulnaris
Ramus palmaris des N. medianus
Ramus superficialis des N. radialis
Nn. digitales palmares communes
und proprii des N. medianus
Nn. digitales palmares
communes und proprii des
N. ulnaris
Nn. supraclaviculares
Hautnerven C4 Segmentale Zuordnung
der Hautareale
C5
N. cutaneus brachii
lateralis superior des C6
N. axillaris Th2
N. cutaneus brachii lateralis
inferior des N. radialis Th3
N. cutaneus brachii posterior
des N. radialis C7
N. intercostobrachialis und
N. cutaneus brachii medialis
C8
N. cutaneus antebrachii b Ansicht von hinten
posterior des N. radialis Th1
N. cutaneus antebrachii
lateralis des N. musculocutaneus
N. cutaneus antebrachii
medialis
Ramus superficialis des
N. radialis
Ramus dorsalis des
N. ulnaris
Nn. digitales palmares Nn. digitales palmares
proprii des N. medianus proprii des N. ulnaris

⊡ Abb. 3.1 Dermatome und Innervation auf der ventralen und dorsalen Oberfläche der oberen Extremität. (Aus Tillmann 2009)
3.1 · Allgemeines
ralis, dorsalis und medialis. Im Bereich der Arteria axillaris liegen
diese drei Faszikel medial, lateral und dorsal der Arterie und teilen
sich hier in ihre Äste auf. Der Fasciculus posterior gibt dabei den
N. axillaris und den N. radialis ab. Der N. axillaris zieht dann durch
die laterale Achsellücke zum M. deltoideus und zum M. teres minor.
Der N. radialis gelangt in den Sulcus bicipitalis medialis und zieht
nach dorsolateral in den Sulcus nervi radialis. Der Fasciculus latera-
lis entlässt den N. musculocutaneus und bildet gemeinsam mit dem
Fasciculus medialis die Medianusgabel, aus der der N. medianus
hervorgeht und weiter oberflächlich der A. axillaris verläuft. In sei-
nem Verlauf tritt der N. medianus gemeinsam mit der A. brachialis
29 3
in den Sulcus bicipitalis medialis ein. Anteile aus Th1 bilden im We-
sentlichen den Nervus cutaneus brachii medialis und den Nervus
cutaneus antebrachii medialis, denen sich Zweige der Nn. Intercos-
tales I–III als N. intercostobrachialis anschließen. In seinem Verlauf
wird der Plexus brachialis von einer septierten Faszienscheide, einer
Ausstülpung der tiefen Halsfaszie, umgeben. Diese zieht mit der
A. subclavia als Gefäß-Nerven-Scheide in die Axilla. Die Septierung
der Faszienhülle wird von einigen Autoren für einen unvollständi-
gen Blockadeerfolg mitverantwortlich gemacht ( Kap. 51).
Auf die Pharmakologie wird in  Abschn. 3.1.5 eingegangen.

⊡ Abb. 3.2 Plexus brachialis. a Anatomie. b Der Plexus bildet sich aus den ventralen Ästen von C5-Th1. Aus dem Truncus superior und medius entsteht der
Fasciculus lateralis, aus dem Truncus inferior der Fasciculus medialis. Der Fasciculus posterior enthält Anteile aus allen 3 Trunci. Die interskalenäre Technik im
Bereich der Mm. Scaleni führt zu einer Blockade der Trunci, die vertikale infraklavikuläre Blockade (VIB) im Bereich der Medioklavikularlinie zu einer Blockade
der Fasciculi und die axilläre Technik im Bereich der Axilla zu einer Blockade der Einzelnerven. (Aus Rossaint et al. 2008)
 30 Kapitel 3 · Anästhesie und perioperative Schmerztherapie in der Handchirurgie

3.1.2 Epidemiologie  Kap. 2 die Durchdringung von Lipidmembranen und die Proteinbindung
verantwortlich. Anhand der Zwischenkette erfolgt die Einteilung in
3.1.3 Ätiologie  Kap. 2 Amid- und Estertyp. Die Aminogruppe macht die Lokalanästhe-
tika zu schwachen Basen, da sie durch Protonisierung in ein positiv
3.1.4 Diagnostik  Kap. 2 geladenes Molekül umgewandelt werden können.
Der pKa-Wert der Lokalanästhetika liegt nahe dem physiologi-
3 3.1.5 Anästhesie schen pH-Wert, sodass sich in vivo ein dynamisches Gleichgewicht
zwischen der basischen (ungeladenen = LA) und der kationischen
Zur Induktion und Aufrechterhaltung einer Allgemeinanästhesie (positiv geladenen = LAH+) Form einstellt. Dies ist entscheidend
in der Handchirurgie steht die gesamte Bandbreite der Inhala- für die klinische Wirksamkeit der Lokalanästhetika.
tions- und Injektionsanästhetika zur Verfügung. Darüber hinaus Lokalanästhetika vom Estertyp, wie z. B. das Procain (Novo-
kommen die üblichen Opiate und Muskelrelaxanzien zum Einsatz. cain), sind relativ instabil, kurzwirksam und untoxisch. Sie werden
Die Erläuterung aller zur Verfügung stehenden Substanzen würde im Plasma schnell durch die Pseudocholinesterase hydrolytisch
an dieser Stelle den Rahmen sprengen. Wir erlauben uns daher gespalten. Die dabei entstehende p-Aminobenzoesäure ruft bei ei-
diesbezüglich auf die weiterführende Literatur zu verweisen. nigen Patienten allergische Reaktionen hervor. Eine Sonderstellung
innerhalb der Lokalanästhetika vom Estertyp nimmt aufgrund sei-
Anästhetika ner langen Wirkungsdauer aber auch hohen Toxizität das Tetracain
Anhand ihrer chemischen Struktur werden die heute klinisch ein- (Pantocain) ein.
gesetzten Substanzen in Lokalanästhetika vom Amidtyp und Ester- Die heute klinisch gebräuchlichsten Lokalanästhetika gehören
typ unterteilt. Diese beiden Gruppen unterscheiden sich wesentlich dem Amidtyp an. Dazu gehören das Lidocain (Xylocain), das
in ihrer Stabilität, ihrem Metabolismus, ihrer Toxizität und in Prilocain (Xylonest), das Ethidocain (Dur-Anest), das Mepivacain
der Häufigkeit der Auslösung allergischer Reaktionen (⊡ Abb. 3.3, (Meaverin, Scandicain), das Ropivacain (Naropin) und das Bupi-
⊡ Tab. 3.2). vacain (Carbostesin). Diese Lokalanästhetika sind viel stabiler und
Beide Gruppen besitzen ein dreiteiliges Grundgerüst beste- werden nicht plasmatisch gespalten, sondern müssen hepatisch
hend aus einem lipophilen aromatischen Rest, einer Zwischen- metabolisiert werden. Daher kann der Abbau des Lidocains auch
kette und einer hydrophilen Aminogruppe. Der aromatische Rest als Leberfunktionstest bei einer Leberzirrhose oder nach einer
zeichnet wesentlich für die lipophilen Eigenschaften und damit für Lebertransplantation genutzt werden. Eine Verlängerung der ali-
phatischen Seitenkette an der Aminogruppe beeinflusst wesentlich
die physikochemischen und biologischen Eigenschaften des Lo-
aromatischer Rest Zwischenkette Aminogruppe kalanästhetikums im Sinne einer höheren Lipophilie und Protein-
(lipophil) (Ester oder Amid) (hydrophil)
bindung sowie einer Zunahme der lokalanästhetischen Potenz, der
Wirkungsdauer und der Toxizität.
O C2H5 Das Molekulargewicht beeinflusst die Diffusionsgeschwin-
Procain +
H2N C O CH2 CH2 N digkeit des Lokalanästhetikums und zwar ist die Diffusionsge-
(Estertyp) C2H5
H schwindigkeit umgekeht proportional zur Wurzel aus dem Mo-
lekulargewicht. Da aber alle gebräuchlichen Lokalanästhetika ein
Molekulargewicht (der Base) zwischen 220 (Prilocain) und 288
CH3
(Bupivacain) besitzen, ergibt sich daraus bezüglich der Diffusions-
O + C2H5 geschwindigkeit nur ein maximaler Faktor von 1,15 zugunsten des
Lidocain
NH C CH2 N Prilocains.
(Amidtyp)
C2H5
H Um eine ausreichende Wasserlöslichkeit zu erreichen, liegen
CH3 die Lokalanästhetika in den handelsüblichen Injektionslösungen
als Salze der Salzsäure vor. Daher sind diese Injektionslösungen mit
⊡ Abb. 3.3 Chemische Struktur von Lokalanästhetika einem pH-Wert zwischen 4 und 6 leicht sauer. Nach der Injektion

⊡ Tab. 3.1 Physiokochemische Eigenschaften der Lokalanästhetika

Lokalanästhetikum Potenz (in vitro) Molekulargewicht (Base) pKa (25 oC) Verteilungskoeffizient Proteinbindung (%)

Procain 1 236 8,9 0,02 6

Tetracain 16 264 8,5 4,1 76

RS-(±)-Mepivacain 3-4 246 7,6 0,8 78

RS-(±)-Prilocain 3-4 220 7,9 0,9 55

Lidocain 4 234 7,9 2,9 64

S-(-)-Ropivacain 12-16 274 8,1 9,0 90-95

RS-(±)-Bupivacain 16 288 8,1 27,5 96

RS-(±)-Etidocain 16 276 7,7 141 94

3.1 · Allgemeines
wird die Lokalanästhetikalösung durch das extrazelluläre Bikar-
bonatsystem auf den physiologischen pH-Wert von 7,4 gepuffert.
Dadurch stellt sich je nach pKa-Wert des Lokalanästhetikums ein
neues Gleichgewicht zwischen der nichtionisierten Base (LA) und
der kationischen Form (LAH+) ein. Je niedriger der pKa-Wert des
Lokalanästhetikums ist, desto höher ist der Anteil der nichtioni-
sierten Base. So liegt bei einem pH-Wert von 7,4 das Prilocain
als Lokalanästhetikum mit einem niedrigen pKa-Wert (7,9) zu
etwa 35% als Base vor, während der Basenanteil beim Procain mit
seinem hohen pKa-Wert (8,9) nur etwa 2% beträgt. Da aber nur
die nichtionisierte Base durch Lipidmembranen zum Wirkungsort
der Lokalanästhetika diffundieren kann, ist der Basenanteil von
entscheidender Bedeutung für die Geschwindigkeit des Wirkungs-
eintrittes (s. unten).
Bei einem erniedrigten Gewebe-pH – etwa durch eine Ent-
zündung oder durch wiederholte Injektionen großer Mengen an
Lokalanästhetika – muss mit einem reduzierten Basenanteil und
damit auch mit einer verminderten Wirkung des Lokalanästheti-
kums gerechnet werden.
Da die Lokalanästhetika an ihrem eigentlichen Wirkort, der in-
trazellulären Seite des Natriumkanals, nur in polarer Form (LAH+)
binden können, muss außerdem beachtet werden, dass diese Lokal-
anästhetika bei einer allgemeinen Azidose im Rahmen einer Lo-
kalanästhetikaintoxikation stärker gebunden werden. Darum muss
bei Anzeichen einer Lokalanästhetikaintoxikation unbedingt eine
Azidose – ggf. durch Intubation und Hyperventilation sowie durch
Pufferung mit Natriumbikarbonat – vermieden werden.
Da das Lokalanästhetikum auf dem Weg von der Injektions-
stelle bis zu seinem Wirkort mehrere Lipidstrukturen wie Nerven-
hüllen und Zellmembranen zu überwinden hat, ist die Lipohilie
des Lokalanästhetikums ein entscheidendes Kriterium für die lo-
kalanästhetische Potenz, aber auch für die Toxizität – insbesondere
die Kardiotoxizität.
Als Maß für die Lipophilie wird der Verteilungskoeffizient
zwischen einer organischen und einer wässrigen Phase angegeben.
Als organische Phase wird dabei n-Octanol, als wässrige Phase ein
Phosphatpuffer mit einem pH-Wert von 7,4 bei 25 °C eingesetzt. Je
höher der Verteilungskoeffizient ist, desto höher ist auch die Lipo-
philie des Lokalanästhetikums.
Um seine Wirkung am Natriumkanal zu entfalten, muss das
Lokalanästhetikum zur Bindung an Proteine fähig sein. Je ausge-
prägter diese Proteinbindung ist, desto höher ist die lokalanästhe-
tische Potenz und die Wirkungsdauer, aber auch die Toxizität des
Lokalanästhetikums. Neben der Lipophilie ist damit die Protein-
bindung die wesentliche Determinante für die Potenz und Toxizität
des Lokalanästhetikums.
Lokalanästhetika mit hoher Proteinbindung werden dement-
sprechend auch stark an Plasmaproteine – insbesondere an α1-
Glykoprotein und Albumin – gebunden. Bei einer erniedrigten
Konzentration dieser Plasmaproteine muss daher bedacht werden,
dass die Toxizität des Lokalanästhetikums durch den dann erhöh-
ten Anteil an ungebundenem Lokalanästhetikum gesteigert ist.
Wirkungsmechanismus der Lokalanästhetika
Lokalanästhetika blockieren die axonale Weiterleitung eines elek-
trischen Impulses in den Nervenfasern. Ihr molekularer Wir-
kungsort ist dabei die intrazelluläre Seite der Natriumkanäle. Um
diesen Wirkungsort zu erreichen, muss das Lokalanästhetikum
zunächst in seiner ungeladenen Form (LA) durch die Myelin-
scheiden und die axoplasmatische Membran diffundieren, um
dann in seiner geladenen Form (LAH+) an der intrazellulären
Seite des Natriumkanals zu binden. Dort blockiert das Lokalanäs-
31 3
thetikum den Natriumeinstrom und damit die Weiterleitung des
Aktionspotenzials.
Dünne Nervenfasern werden dabei schneller blockiert als di-
cke Nervenfasern. Dadurch kommt es zu einer Differenzierung in
der zeitlichen Reihenfolge und in der Ausprägung der Blockade.
Zunächst kommt es in der Regel zu einer peripheren Vasodi-
latation und zu einem Anstieg der Hauttemperatur (autonome
prä- und postganglionäre B- und C-Fasern-), gefolgt von einem
Verschwinden der Temperatur- und Schmerzempfindung (Aδ-
und C-Fasern). Danach erfolgt der Fortfall der propriozeptiven
Sensibilität (Aγ-Fasern), der Mechanosensibilität auf Berührung
und Druck der Haut (Aβ-Fasern) und zuletzt der Motorik (Aα-
Fasern) ( Kap. 8). Je nach Art und Konzentration des eingesetzten
Lokalanästhetikums kann entweder eine vollständige Nervenblo-
ckade erreicht werden, wie sie häufig für intraoperative Zwecke
erwünscht ist, oder aber eine möglichst selektive Ausschaltung
der Schmerz- und Temperaturempfindung bei erhaltener Berüh-
rungsempfindung und Motorik. Letzteres wird auch als Differen-
zialblockade bezeichnet und wird insbesondere im Rahmen der
postoperativen Analgesie angestrebt.
Neben der Nervenfaserdicke ist allerdings auch die Dicke der
Nervenwurzel bzw. des peripheren Nervs von Bedeutung. Dies er-
klärt die hohen Lokalanästhetikakonzentrationen, die zur peridu-
ralen Blockade der »Problemnervenwurzeln« L5 und S1 benötigt
werden.
Indikationen
Im klinischen Alltag werden die Lokalanästhetika vom Amidtyp
(Prilocain, Xylocain, Mepivacain, Ropivacain, Bupivacain) bevor-
zugt, da die Lokalanästhetika vom Estertyp (Novocain) ein höheres
Risiko für das Auftreten von allergischen Reaktionen haben.
Die Auswahl der Lokalanästhetika richtet sich ansonsten nach
dem Resorptions- und Abbauverhalten und davon abhängig nach
der Wirkdauer und der möglichen Maximaldosis (⊡ Tab. 3.2).
Procain
Procain (Novocain) wurde 1905 in die klinische Praxis eingeführt
und ist damit das älteste Lokalanästhetikum vom Estertyp. Heute
hat es nur noch eine geringe klinische Bedeutung als Lokalanästhe-
tikum im Rahmen der Neuraltherapie (1–2%).
Tetracain
Tetracain (Pantocain) ist ebenfalls ein Ester und wird aufgrund sei-
ner schnellen Resorption als Schleimhautanästhetikum eingesetzt.
Aufgrund seiner relativ hohen Toxizität ist es allerdings weitestge-
hend für diese Indikation durch das Lidocain verdrängt worden.
Lidocain
Lidocain (Xylocain) wurde 1947 in die klinische Praxis eingeführt
und ist wie alle folgenden Substanzen ein Lokalanästhetikum vom
Amidtyp. Lidocain zeichnet sich durch ein gutes Penetrations-
vermögen aus und ist deshalb sowohl zur Oberflächenanästhe-
sie (2–10%), als auch zur Infiltrations- und Leitungsanästhesie
(0,5–2%) geeignet. Zur Spinalanästhesie wird in der Regel eine
5%ige hyperbare Lidocainlösung eingesetzt. Außerdem ist eine
Kombination aus der Lidocainbase und der Prilocainbase in einer
Creme oder als Pflaster (Emla) zur Lokalanästhesie der Haut, z. B.
vor Venenpunktionen bei Kindern, geeignet. Lidocain besitzt wie
Prilocain und Mepivacain nur eine relativ kurze Wirkungsdauer
von etwa 2 h. Im Gegensatz zum Mepivacain zeigt das Lidocain
jedoch bezüglich seiner Plasmaspiegel auch nach wiederholten
Repetitionsgaben keine Tendenz zur Kumulation.
 32 Kapitel 3 · Anästhesie und perioperative Schmerztherapie in der Handchirurgie
⊡ Tab. 3.2 Lokalanästhetika
Medikament Wirkdauer (Eintritt) in h Analgetische Potenz/(Tox-
izität)
Ester
3 Procain 0,5–1 (langsam) 1 (1)
Tetracain 2–4 (langsam) 4–6 (10)
Amide
Prilocain 1–2 (relativ rasch) 2 (2,5)
Lidocain 1–2 (rasch) 2 (2)
Mepivacain 1,5–2 (relativ rasch) 2 (2)
Bupivacain 2–5 (–12) (langsam) 8 (8)
Ropivacain Wirkprofil ähnlich Bupi- Geringere Kardio- und Neu-
vacain rotoxizität als Bupivacain
Prilocain
Prilocain (Xylonest) ist das Lokalanästhetikum mit der derzeit
geringsten Toxizität. Allerdings muss ab einer Dosierung von über
600 mg/70 kg mit einer klinisch bedeutsamen Methämoglobinbil-
dung gerechnet werden. Deshalb ist das Prilocain kontraindiziert
bei Kindern unter 6 Monaten und nicht geeignet für den repeti-
tiven Gebrauch, z. B. im Rahmen einer postoperativen Schmerz-
therapie mittels kontinuierlicher Regionalanästhesieverfahren. Au-
ßerdem ist Vorsicht geboten bei Patienten mit einer Anämie (z. B.
bei chronischen Nierenerkrankungen) und bei Patienten mit einer
Methämoglobinämie (z. B. aufgrund eines Glucose-6-Phoshat-De-
hydrogenase-Mangels). Zur intravenösen Regionalanästhesie wird
eine 0,5–1%ige Lösung und zur Infiltrations- und Leitungsanästhe-
sie eine 1–2%ige Lösung eingesetzt.
Mepivacain
Mepivacain (Meaverin oder Scandicain) liegt bezüglich seiner To-
xizität zwischen dem Lidocain und dem Prilocain. Außerdem wird
es etwas langsamer resorbiert und metabolisiert. Eine Methämo-
globinbildung wird durch das Mepivacain nicht induziert. Zur In-
filtrations- und Leitungsanästhesie wird in der Regel eine 1–2%ige
und zur Spinalanästhesie eine 4%ige hyperbare Lösung eingesetzt.
Da beim Mepivacain eine systemische Kumulation bei wiederhol-
ten Injektionen in kurzen Zeitintervallen nachweisbar ist, scheint
sein Einsatz zur postoperativen Schmerztherapie mittels kontinu-
ierlicher Regionalanästhesieverfahren nicht sinnvoll zu sein.
Ropivacain
Ropivacain (Naropin) ist ein neueres lang wirksames Lokalanäs-
thetikum, das als reines S-(-)-Enantiomer vorliegt. Es zeichnet sich
im Vergleich zu Bupivacain durch eine geringere Toxizität bei
vergleichbarer Wirkungsdauer aus. Die Differenzierung zwischen
sensibler und motorischer Blockade soll je nach verwendeter Kon-
zentration noch ausgeprägter sein als beim Bupivacain. Ist bei
einer Periduralanästhesie intraoperativ eine motorische Blockade
erwünscht, so muss eine 0,75–1%ige Lösung appliziert werden.
Aufgrund seiner ausgeprägteren Differenzialblockade und seiner
geringeren Toxizität könnte das Ropivacain aber insbesondere im
Rahmen der Schmerztherapie mittels kontinuierlicher Regional-
anästhesieverfahren von Vorteil sein. Unter Verwendung einer
Höchstdosis mit/ohne Konzentrationen Infiltration/
Vasokonstriktor in mg Plexusblockade in%
500/750 1/1
100 (peripher), 20 (spinal) 0,1–0,2/0,1–0,2
400/600 (0,5)–1/1–1,5
200/500 (0,5)–1/1–1,5
300/500 (0,5)–1/1–1,5
150 0,25–0,5/0,5
300 (?) 0,2–0,5/0,75–1
0,2%igen Lösung wird dabei normalerweise eine gute sensible, bei
nur minimaler motorischer Blockade erreicht.
Bupivacain
Bupivacain (Carbostesin) ist ein stark und lang wirksames Lokal-
anästhetikum mit allerdings auch deutlich erhöhter Toxizität. Je
nach gewählter Konzentration lässt sich die Qualität der Blockade
im Sinne einer Differenzialblockade beeinflussen. Insbesondere
bei der Periduralanästhesie kommt es bei der Verwendung einer
0,125%igen Lösung vorwiegend zu einer Sympathikusblockade,
bei einer 0,25%igen Lösung zu einer vorwiegend sensiblen und
bei einer 0,5-0,75%igen Lösung auch zu einer ausgeprägten mo-
torischen Blockade. Aufgrund seiner langen Wirkungsdauer von
4–8 h ist das Bupivacain das im Rahmen einer postoperativen
Schmerztherapie mittels kontinuierlicher Regionalanästhesiever-
fahren am häufigsten eingesetzte Lokalanästhetikum. Zur Spi-
nalanästhesie wird 0,5%iges Bupivacain sowohl als hyperbare, als
auch als isobare Lösung eingesetzt. Bei der kontinuierlichen Spi-
nalanästhesie mittels Spinalkatheter sollte nur isobares Bupivacain
appliziert werden, um neurologische Komplikationen im Sinne
eines Cauda-Equina-Syndromes zu vermeiden. Zur intravenösen
Regionalanästhesie darf das Bupivacain – wie auch das Ropivacain
und Etidocain – aufgrund seiner langen Wirkungsdauer und ho-
hen Kardiotoxizität nicht eingesetzt werden.
Etidocain
Etidocain (Dur-Anest) ist ebenfalls ein lang wirksames Lokalan-
ästhetikum. Es weist im Gegensatz zum Ropivacain aber eine
besonders ausgeprägte motorische Blockade auf. Daher wird es
insbesondere dann – alleine oder in Kombination mit einem
anderen langwirksamen Lokalanästhetikum – eingesetzt, wenn
intraoperativ eine vollständige motorische Blockade erwünscht ist.
Verwendung findet dabei eine 1%ige Lösung. Im Rahmen einer in-
travenösen Regionalanästhesie darf das Etidocain nicht eingesetzt
werden (s. auch  Abschn. »Bupivacain«).
Therapie und Differenzialtherapie
Zur Schmerzausschaltung in der Handchirurgie bieten sich neben
der Allgemeinanästhesie sowohl verschiedene Verfahren der peri-
pheren Regionalanästhesie als auch die Lokalanästhesie an. Eine
3.1 · Allgemeines
Analgosedierung bietet die Möglichkeit, eine unvollständige/un-
zureichende Regional- oder Lokalanästhesie zu supplementieren.
Nicht alle genannten Verfahren ermöglichen jedoch die Applika-
tion einer pneumatischen Blutleere, sodass die Auswahl des Anäs-
thesieverfahrens individuell für den Patienten und den jeweiligen
Eingriff getroffen werden muss.
In der Regel ist die Allgemeinanästhesie bei allen größeren Ein-
griffen, bei denen zusätzlich an einer anderen Körperregion ope-
riert wird, z. B. Spongiosaentnahme vom Beckenkamm, Hauttrans-
plantation sowie bei großen Eingriffen mit längeren OP-Zeiten
(z. B. Replantationen), zu bevorzugen. Auch ist die Allgemeinan-
ästhesie bei sehr ängstlichen oder unkooperativen Patienten sowie
bei kleinen Kindern vorzuziehen. Im Rahmen kürzerer (ambulan-
ter) Eingriffe bietet sich bei Patienten ohne Kontraindikation die
Allgemeinanästhesie unter Verwendung der Larynxmaske an.
Unter den Verfahren zur Regionalanästhesie gewährleisten nur
die Plexusblockaden die Toleranz der Blutleeremanschette für län-
gere Operationen. Allerdings kann es bei der axillären Blockade
aufgrund einer inkompletten Blockade des N. radialis und des
N. musculocutaneus zu Tourniquetschmerzen kommen. In diesen
Fällen ist eine zusätzliche Lokalanästhesie oberhalb des Tourni-
quets oder eine Sedierung notwendig. Blockaden der peripheren
Nerven eignen sich für Eingriffe, die keine oder eine nur sehr
kurze Blutsperre benötigen sowie zur Vervollständigung einer in-
kompletten Plexusanästhesie.
Gegebenenfalls können auch Kombinationen aus Allgemein- und
Regionalanästhesie angewandt werden. Dies bietet sich insbesondere
dann an, wenn zu erwarten ist, dass der Patient von einer postopera-
tiven kontinuierlichen Regionalanästhesie profitieren wird.
Die intravenöse Regionalanästhesie erlaubt OP-Zeiten bis zu
60 min. Die Verwendung einer pneumatischen Blutleere ist hierbei
obligat. Zu bedenken ist, dass die Blutleere nicht vor Ablauf von
20 min und nicht deutlich vor dem OP-Ende geöffnet werden
darf, da die Anästhesie nach Reperfusion des Armes innerhalb von
5–10 min abklingt.
Die Oberst‘sche Leitungsanästhesie ermöglicht bei Eingriffen
distal des proximalen Grundgliedes die Anlage einer Fingerblut-
leere und OP-Zeit bis 30 min.
Die Infiltrationsanästhesie bleibt oberflächlichen kleinen Ein-
griffen vorbehalten.
Unabhängig davon, ob periphere Regionalanästhesien von ei-
nem Nichtanästhesisten oder einem Anästhesisten durchgeführt
werden, ist es unabdingbar, dass die Technik beherrscht wird sowie
auftretende Komplikationen erkannt und adäquate Therapiemaß-
nahmen eingeleitet werden. Der Anwender wird an dem anästhesi-
ologischen Standard gemessen werden, der in der Anästhesie zum
Zeitpunkt der Behandlung galt.
Gerade bei der Anästhesie des Plexus brachialis und der intra-
venösen Regionalanästhesie muss aufgrund der Intoxikationsgefahr
bei hoher Gesamtdosis des Lokalanästhetikums eine angemessene
intra- und postoperative Überwachung des Patienten gewährleistet
sein, d. h., vor jeder Regionalanästhesie mit Verwendung einer
größeren Menge an Lokalanästhetikum muss ein Venenzugang am
kontralateralen Arm angelegt werden und der Patient mit EKG-
Monitor, Sauerstoffsättigungs- sowie Blutdruckmessung überwacht
werden. Das Equipment zur Notfallbehandlung (Notfallmedika-
mente, die Möglichkeit zur Sauerstoffzufuhr und Beatmung sowie
ein Intubationsbesteck) muss jederzeit verfügbar sein.
! Cave
Bei Infektionen ist eine Regionalanästhesie im Hinblick auf
eine Keimverschleppung kontraindiziert.
33 3
Besonderheiten im Wachstumsalter
Die alleinige Regionalanästhesie spielt bei Kindern meist eine eher
nachgeordnete Rolle. Prinzipiell stellen die Blockaden des Plexus
brachialis über einen axillären oder infraklavikulären Zugang je-
doch sichere Verfahren und eine Alternative zur Allgemeinanäs-
thesie dar, die vor allem bei nicht nüchternen Notfallpatienten und
in Sonderfällen wie bei ehemaligen Frühgeborenen Anwendung
finden können und darüber hinaus eine optimale postoperative
Schmerztherapie gewährleisten.
! Cave
Die Durchführung einer Operation unter alleiniger Regio-
nalanästhesie sollte jedoch erst ab einem Alter von etwa
10 Jahren routinemäßig erwogen werden und bleibt dem
Erfahrenen vorbehalten.
In den meisten Fällen gilt der Grundsatz »Kinder wollen keine
Spritzen!«. Daher werden im Gegensatz zum Erwachsenen Regio-
nalanästhesieverfahren bei Kindern in der Regel in Allgemeinanäs-
thesie oder zumindest Analgosedierung durchgeführt.
! Cave
Unter diesen Umständen gilt es zu beachten, dass die
üblichen Warnsignale wie Schmerzen bei punktions-
bedingter Nervenläsion, intraneuraler Injektion oder
Frühzeichen der intravasalen Lokalanästhetika-Injektion
fehlen.
Zur optimalen Anlage einer axillären Plexusanästhesie wird inzwi-
schen vielfach die Verwendung der ultraschallgesteuerten Punk-
tion unter Verzicht auf einen Nervenstimulator empfohlen. In
diesem Fall reicht bei Kindern unter 6 Jahren in der Regel eine Ein-
zelinjektion aus. Bei älteren Kindern sollten wie beim Erwachsenen
die Nerven gezielt einzelnen blockiert werden. In beiden Fällen
kommt eine Menge von 0,75 ml/kg KG eines Lokalanästhetikums
zur Anwendung. Als Lokalanästhetika bieten sich 1%-ige Prilocain
oder Lidocain Lösungen oder eine Mischung im Verhältnis 1:1 an.
Für die postoperative Analgesie werden Levobupivacin 0,25%ig
oder Ropivacain 0,2-0,35%ig empfohlen.
3.1.6 Schmerztherapie
Eine effektive Schmerztherapie sollte bei akuten Verletzungen be-
reits vor der Operation beginnen. Dazu sind periphere Analgetika
ohne thrombozytenaggregationshemmenden Effekt wie Metamizol
oder Paracetamol und/oder niedrig bis mittelpotente Opioide wie
Tilidin oder Piritramid geeignet. Ansonsten beginnt die Schmerz-
therapie spätestens mit der Durchführung der Anästhesie als All-
gemein- oder Regionalanästhesie. Am Ende der Anästhesie ist
darauf zu achten, dass keine Lücke in der analgetischen Versorgung
zwischen der Beendigung der Anästhesie und dem Beginn der
postoperativen Schmerztherapie entsteht. Am effektivsten ist dies
natürlich mit einem kontinuierlichen Regionalanästhesieverfahren
wie der Plexusanästhesie sicherzustellen.
Zur Analgesie nach einer Allgemeinanästhesie werden Akut-
schmerzmittel nach dem 1989 publizierten WHO-Stufenschema
eingesetzt (⊡ Abb. 3.4). Das WHO-Stufenschema wurde zwar pri-
mär zur Therapie von Tumorschmerzen entwickelt, kann in mo-
difizierter Form aber auch als Basis für die perioperative Schmerz-
therapie genutzt werden. Als Stufe IV werden neuerdings invasive
schmerztherapeutische Techniken aufgeführt, die postoperativ als
Weiterführung der intraoperativ begonnenen Regionalanästhesie
natürlich fortgeführt werden können.
 34 Kapitel 3 · Anästhesie und perioperative Schmerztherapie in der Handchirurgie

Thrombozytenfunktion und andererseits auch die Effektivität einer

ASS-Therapie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder nach
Invasive
Schlaganfall, Herzinfarkt oder koronarer Stentimplantation. Omep-
Schmerz-
Starke therapeutische razol kann darüber hinaus die Effektivität einer Clopidogreltherapie
Opiod- Techniken (Plavix oder Iscover) im Rahmen einer dualen antithrombozytären
Analgetika Therapie nach Stentimplantation reduzieren und damit das Auftre-
3 Schwache
Opiod-
+ STUFE I ten einer Stentthrombose begünstigen. Dies muss insbesondere bei
kardialen Risikopatienten entsprechend berücksichtigt werden.
Analgetika
ggf. als PCA-Technik
Alternativ können Metamizol (bis zu 4-mal 1 g; z. B. Nogal-
+ STUFE I
Nichtopioid- gin) oder Paracetamol (initale Dosis bis zu 40 mg/kg; dann bis zu
Analgetika 4-mal tgl. 10–15 mg/kg (500–1000 mg für einen Erwachsenen);
Adäquate Behandlung
Tageshöchstdosis: 60 mg/kg; z. B. Benuron) verabreicht werden.
opioidbedingter Nebenwirkungen
Allerdings sind diese Nichtopioidanalgetika wegen ihrer fehlenden
antiphlogistischen Wirkung bei Weichteil- und Knochenschmer-
Koanalgetika und Adjuvantien zen schlechter wirksam. Sie besitzen allerdings beide eine gute
antipyretische Begleitwirkung und das Metamizol darüber hinaus
Physiotherapie und Psychosomatische Therapie noch einen guten spasmolytischen Effekt, der insbesondere bei
viszeralen nozizeptiven Schmerzen zum Tragen kommt. Zeit-
gleich eingenommen, kann allerdings auch das Metamizol den
STUFE I STUFE II STUFE III STUFE IV antithrombozytären Effekt von ASS hemmen. Paracetamol steht
auch als Kombinationspräparat mit Kodein (250/5; 500/10; 500/30;
mäßige starke stärkste invasive
1000/60 mg; z. B. Talvosilen) oder Tramadol (325/37,5 mg; z. B.
Schmerzen Schmerzen Schmerzen Schmerzen Zaldiar) zur Verfügung. Die Kombination von Paracetamol plus
⊡ Abb. 3.4 Modifiziertes WHO-Stufenschema Kodein hat sich zur postoperativen Analgesie bei Kindern ab 1 Jahr
bewährt, bei denen Paracetamol alleine voraussichtlich nicht aus-
reichend wirksam ist, während die Kombination von Paracetamol
und Tramadol erst für Kinder ab 12 Jahren zugelassen ist.
Prinzipiell sollte zwar mit der niedrigsten WHO-Stufe begon-
nen werden, bei zu erwartenden starken Schmerzen muss allerdings Schwache Opioidanalgetika (WHO-Stufe II)
bereits primär auf einer höheren Stufe eingestiegen werden. Da sich Zu den schwachen Opioidanalgetika gehören das Kodein, Trama-
das WHO-Stufenschema nur an der Schmerzstärke orientiert, ist dol und Tilidin/Naloxon. Das Kodein wird normalerweise nur bei
eine zusätzliche Beurteilung der Schmerzqualität (z. B. brennender, Kindern und dann in der Regel in Kombination mit Paracetamol
elektrisierender oder einschießender Schmerz) für die Bestimmung eingesetzt (s. oben). Tramadol und Tilidin besitzen im Vergleich zu
der Schmerzätiologie und die Auswahl der geeigneten Koanalgetika oralem Morphin eine analgetische Potenz von etwa 0,1. Nichtretar-
von besonderer Bedeutung. Dazu gehören insbesondere analgetisch dierte Präparate (z. B. in Form von Tropfen) haben eine Wirkungs-
wirksame Antidepressiva und Antikonvulsiva sowie Clonidin, Bi- dauer von 4–6 h und müssen daher bis zu 6-mal täglich gegeben
phosphonate und Kortison. Dabei muss berücksichtigt werden, dass werden. Aufgrund der schnelleren Anflutung wirken sie bei akuten
viele Koanalgetika ihre analgetische Wirkung erst nach 2–4 Wochen Schmerzen schneller, haben daher aber auch einen deutlich stärke-
voll entfalten und zur Reduktion ihrer Nebenwirkungen langsam ren abhängigkeitsinduzierenden Effekt. Die nichtretardierte Form
aufdosiert werden müssen. Dies lässt ihren Einsatz nur bei länger zu sollte daher nur zur anfänglichen Dosistitration und als »Top-up«
erwartenden Schmerzen oder bei speziellen Schmerzformen (z. B. bei Schmerzspitzen verwendet werden. Für eine über mehrere Tage
neuropathischen Schmerzen) sinnvoll erscheinen. notwendige gleichmäßige Analgesie sollten besser Retardpräparate
mit einer Wirkdauer von 8–12 h eingesetzt werden (2- bis 3-mal
Schmerztherapeutika 50(–200) mg; z. B. Valoron N retard oder Tramal long). Bei Tra-
Nichtopioidanalgetika (WHO-Stufe I) madol kommt es häufiger zu Übelkeit. Der dem Tilidin zugesetzte
Als Basisanalgetika können Nichtopioidanalgetika der WHO- Opiatantagonist Naloxon (4 g pro 50 mg Tilidin) wird i. Allg. bei
Stufe I eingesetzt werden. Die Auswahl des Analgetikums richtet seiner ersten Passage durch die Leber fast vollständig abgebaut und
sich dabei nach den medikamentenspezifischen Begleitwirkungen eliminiert (First-Pass-Effekt), während das Tilidin zu seinem wirk-
und potenziellen Nebenwirkungen. samen Metaboliten Nortilidin metabolisiert wird. Dadurch bleibt
Bei Weichteil- und Knochenschmerzen – insbesondere mit ent- der Effekt des Naloxons im Wesentlichen auf den Darm beschränkt
zündlicher Komponente – haben sich nichtsteroidale Antiphlogistika und vermindert damit die opiatinduzierte Obstipation ohne den
(NSAID) wie z. B. Ibuprofen (3-mal 600 mg), Diclophenac (3-mal analgetischen Effekt wesentlich zu reduzieren. Bei Patienten mit
50 oder 2-mal 75 mg; z. B. Voltaren resinat), Naproxen (1- bis 2-mal einer Leberinsuffizienz darf Tilidin/Naloxon aus diesen Gründen
(250–)500 mg; z. B. Proxen), Etoricoxib (1-mal 60–90 mg; z. B. Ar- allerdings nicht eingesetzt werden. Tramadol und Tilidin besitzen
coxia) oder Celecoxib (1- bis 2-mal 100(–200) mg; z. B. Celebrex) einen Ceiling-Effekt, d. h. eine Steigerung der Tagesdosis über
bewährt. Allerdings ist die Einnahme von NSAID aufgrund ihres 600 mg ist nicht mit einer Verbesserung der Analgesie verbunden,
Effektes auf die Prostaglandinsynthese mit einem erhöhten Mage- während die Nebenwirkungen jedoch weiter zunehmen können.
nulkusrisiko verbunden. Eine längerfristige Einnahme macht daher Bei zu erwartenden sehr starken Schmerzen ist es also sinnvoll, die
in der Regel eine Ulkusprophylaxe mit einem H2-Rezeptor-Antago- schwachen Opioidanalgetika der WHO-Stufe II zu überspringen
nisten wie Ranitidin (2-mal 150 mg; z. B. Sostril oder Zantic) oder und die Schmerztherapie direkt mit hochpotenten Opioiden der
einem Protonenpumpenhemmer wie Pantoprazol (1-mal 40 mg; WHO-Stufe III in Kombination mit einem Nichtopioidanalgeti-
z. B. Pantozol) notwendig. Darüber hinaus beeinflussen NSAID die kum (der WHO-Stufe I) zu beginnen.
3.1 · Allgemeines
! Cave
Opioide der WHO-Stufe II sollten auf keinen Fall mit Opioiden
der WHO-Stufe III kombiniert werden, da sie als Partialanta-
gonisten bzw. durch den Naloxonzusatz sogar die analgeti-
sche Wirkung der hochpotenten Opioide reduzieren können.
Starke Opioidanalgetika (WHO-Stufe III)
Bei zu erwartenden sehr starken postoperativen Schmerzen, einer
sehr hohen initialen Schmerzstärke (gemessen über eine visuelle
Analogskala, VAS >7) oder nicht ausreichender Schmerzreduktion
unter Analgetika der WHO-Stufe II (VAS >3), sollten starke Opio-
idanalgetika der WHO-Stufe III eingesetzt werden.
Referenzsubstanz ist dabei das Morphin mit einem Äquiva-
lenzfaktor von 1 bei oraler und 3 bei intravenöser Applikation.
Außerdem kann das Morphin auch peridural (Äquivalenzfaktor
10–20) oder intrathekal (Äquivalenzfaktor 100) verabreicht wer-
den. Eine transdermale Applikation ist aufgrund des hydrophilen
Charakters des Morphins nicht möglich, wohl aber eine Anwen-
dung als Morphingel (0,1%) bei lokalen Wunden. Mit Morphin
gibt es die längsten Erfahrungen im Rahmen der akuten und chro-
nischen Schmerztherapie und es ist außerdem auch sehr preiswert.
Es steht in retradierter (z. B. MST) und nichtretardierter Form
(z. B. MSI zur parenteralen und Sevredol zur oralen Applikation)
zur Verfügung. Die intravenöse Gabe kann entweder »on demand«
als Kurzinfusion (5–10 mg Morphin in 100 ml NaCl-Lösung) oder
als intravenöse PCA-Pumpe erfolgen (z. B. mit einem 1,5 mg Bolus
und einer Sperrzeit von 10 min). Bei Patienten mit einer vorbeste-
henden Dauertherapie mit Morphin oder einem anderen starken
Opioid muss die Programmierung der PCA-Pumpe selbstverständ-
lich angepasst oder die Dauertherapie mit dem Retardpräparat
entsprechend perioperativ fortgeführt werden! Prinzipiell ist auch
eine subkutane Applikation von Morphin möglich. Von Nachteil
ist die unter Morphin häufig auftretende Übelkeit und der Juck-
reiz. Alternativ bietet sich daher zur intravenösen Applikation das
Piritramid (z. B. Dipidolor) an, das einen Äquivalenzfaktor von 2
besitzt (im Vergleich zu Morphin i.v. besitzt Piritramid i.v. aller-
dings nur eine relative Stärke von 0,7). Piritramid darf aufgrund
seines niedrigen pH <4 allerdings auf keinen Fall peridual oder
intrathekal verabreicht werden, da es darunter zum Ausfällen von
Proteinen im Liquor cerebrospinalis kommen kann. Als Verdün-
nungslösung darf nur NaCl 0,9% oder Glukose 5% zur Herstellung
einer Kurzinfusion oder PCA-Pumpen-Lösung eingesetzt werden.
Übelkeit und Juckreiz treten unter Piritramid deutlich seltener auf,
was allerdings mit höheren Medikamentenkosten im Vergleich
zum Morphin bezahlt werden muss.
Grundsätzlich sollte die Opiatmedikation so schnell wie mög-
lich auf eine orale Applikationsform unter Verwendung von Re-
tardpräparaten (bei zu erwartender Anwendung über mehrere
Tage) umgestellt werden. Alternativ zum Morphin kommen bei
oraler Gabe auch noch das Oxycodon (z. B. Oxygesic oder Targin
= Oxycodon plus Naloxon im Verhältnis 2:1) und das Hydromor-
phon (z. B. Palladon als retardierte (2-mal tgl.) und nichtretar-
dierte Form oder Jurnista als retrardierte orale Form (1-mal tgl.) in
Frage. Der Äquivalenzfaktor beträgt bei oraler Gabe für Oxycodon
2 und für Hydromorphon 7,5. Hydromorphon liegt auch als intra-
venös applizierbare Form vor (z. B. Palladon injekt; 1–1,5 mg als
Kurzinfusion oder in Form einer intravenösen PCA-Pumpe mit
initial einem 0,2 mg Bolus und einer Sperrzeit von 10 min). Bei
Patienten mit einer vorbestehenden Dauertherapie mit Hydromor-
phon muss die Programmierung der PCA-Pumpe selbstverständ-
lich angepasst oder die Dauertherapie mit dem Retardpräparat
entsprechend perioperativ fortgeführt werden! Da Hydromorphon
35 3
vorwiegend hepatisch metabolisiert und eliminiert wird, ist es bei
Niereninsuffizienz dem Morphin vorzuziehen. Außerdem besitzt
es weniger psychomimetische Nebenwirkungen und ist aus diesem
Grund gerade auch bei älteren Patienten zu bevorzugen.
Im Rahmen der chronischen Schmerztherapie werden außer-
dem auch noch das Levomethadon (z. B. L-Polamidon) oral, das
Buprenorphin (z. B. als Temgesic oder als Transtec-Pflaster) su-
blingual, transdermal und im Rahmen der ganglionären lokalen
Opioidapplikation (GLOA) und das Fentanyl transdermal (z. B.
als Durogesic-Pflaster) eingesetzt. Fentanyl und Sufentanil können
prinzipiell auch peridural oder intrathekal appliziert werden.
! Cave
Bei Buprenorphin sind ein Ceiling-Effekt und die fehlende
Antagonisierbarkeit mit Naloxon zu beachten!
Adjuvanzien zur Prophylaxe und Therapie
opiatbedingter Nebenwirkungen
Bei opioidbedingter Übelkeit kann nach einem Stufenschema Met-
clopramid (MCP: 10 mg = 40 Tr.) oder Haloperidol (Haldol: 0,2–
0,5 mg = 2–5 Tr.) oder Dimenhydrinat (Vomex: 1 Amp. à 62 mg als
Kurzinfusion i.v.) oder Odansetron (z. B. Zofran: 1 Amp. á 4 mg als
Kurzinfusion i.v.) gegeben werden.
Werden starke Opioide für mehrere Tage eingesetzt, so ist
frühzeitig mit einer Obstipationsprophylaxe zu beginnen. Primär
sollten dazu osmotisch wirksame Substanzen wie Magrogol (z. B.
Movicol: 1- bis 3-mal 1Btl.) oder Lactulose (z. B. Bifiteral: 2- bis
3-mal 15 ml) eingesetzt werden.
Bei Juckreiz kann ein Antihistaminikum (H1-Rezeptorantago-
nist) wie Dimetinden (z. B. Fenistil: 1 Amp. à 4 mg langsam i.v.)
versucht werden. Bei peridualer oder intrathekaler Opioidgabe
kann niedrig dosiertes intravenöses Naloxon (Narcanti: 0,1 mg
= ¼ Amp.) den Juckreiz beseitigen, ohne die rückenmarksnahe
Analgesie aufzuheben. Bei Juckreiz unter Morphin ist ein Opioid-
wechsel empfehlenswert!
Bei einem Harnverhalt sind anticholinerge Medikamente wie
trizyklische Antidepressiva zu reduzieren oder abzusetzen und
Cholinergika wie Charbachol (z. B. Doryl: 2 mg oral oder 0,25 mg
s.c.) zu applizieren.
Eine opiatbedingte Sedierung und Atemdepression kann –
außer bei Buprenorphin – mit Naloxon (Narcanti) antagonisiert
werden. Dabei sollte das Naloxon nach Wirkung titriert werden,
um die Auslösung stärkster Schmerzen zu vermeiden. Die Atmung
und Sauerstoffversorgung ist bis zum Einsetzen einer suffizien-
ten Spontanatmung per Kommandoatmung, assistierter Beatmung
oder Intubation und kontrollierter Beatmung zu sichern. Man
unterscheidet eine frühe Atemdepression durch systemische Re-
sorption innerhalb von 60 min nach der Opiatgabe von einer spä-
ten Atemdepression durch rostralen Morphintransport im Liquor
8–24 h nach periduraler oder intrathekaler Morphingabe.
! Cave
Wegen der Unkalkulierbarkeit der Interferenz zwischen frü-
her und später Atemdepression sollte eine Kombination von
systemischer (intravenöser, subkutaner oder oraler) Opioid-
gabe und rückenmarksnaher Morphinapplikation unterlassen
werden.
Koanalgetika
Je nach Art und Ursache der Schmerzen kann eine Vielzahl von
Koanalgetika eingesetzt werden. Sinn und Unsinn des schmerz-
therapeutischen Einsatzes dieser Medikamente ergibt sich aus der
 36 Kapitel 3 · Anästhesie und perioperative Schmerztherapie in der Handchirurgie

eingehenden Analyse des Schmerzcharakters und der Schmerzätio-
logie. Außerdem sind die jeweiligen substanzspezifischen Kontra-
indikationen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit ande-
ren Medikamenten zu beachten. Viele dieser Medikamente – ins-
besondere Antidepressiva, Antikonvulsiva und Muskelrelaxanzien
– müssen jeweils langsam aufdosiert bzw. ausgeschlichen werden.
3 Der Umgang mit vielen Koanalgetika setzt daher eine große Erfah-
rung im Umgang mit diesen Medikamenten voraus. Demzufolge
sollte die Indikationsstellung und Dosierung in Zusammenarbeit
mit einem erfahrenen Schmerztherapeuten erfolgen. Ein Überblick
über die potenziellen Indikationen von Koanalgetika ist in der
folgenden Tabelle dargestellt (⊡ Tab. 3.3). Für zusätzliche Informati-
onen muss hier aus Platzgründen auf die weiterführende Literatur
verwiesen werden.

⊡ Tab. 3.3 Koanalgetika

Medikamente Indikationen

Trizyklische Antidepressiva: Neuropathische Schmerzen: Brennschmerzen, Dysästhesien

Amitriptylin(z. B. Saroten), Doxepin (z. B. Aponal) Beruhigend, schlaffördernd, angsthemmend
Imipramin(z. B. Tofranil), Clomipramin (z. B. Anafranil) Antriebssteigernd

Tetrazyklische Antidepressiva: Neuropathische Schmerzen: Brennschmerzen, Dysästhesien; generalisierte Angst-

Mirtazapin (z. B. Remergil) störungen, Schlafstörungen

Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Generalisierte Angststörungen, soziale Angststörungen, Panikattacken, diabeti-

(SSNRI): sche Polyneuropathie, neuropathische Schmerzen, Belastungsinkontinenz der
Duloxetin (z. B. Cymbalta), Venlafaxin (z. B. Trevilor) Frau

Antikonvulsiva, Kalziumkanalblocker: Neuropatische Schmerzen: z. B. Phantomschmerzen, diabetische Polyneuropathie,

Gabapentin (z. B. Neurontin), Post-Zoster-Neuralgie
Pregabalin (z. B. Lyrica)

Antikonvulsiva; Natriumkanalblocker: Neuropathische Schmerzen: z. B. Trigeminusneuralgie

Carbamazepin (z. B. Tegretal) Benzodiazepin- und Alkoholentzug, Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Antikonvulsiva; kombinierte Natrium- und Kalziumkanalblocker: Neuropathische Schmerzen: z. B. nach Schlaganfall, bei HIV-assoziierter
Lamotrigin (z. B. Lamictal) Polyneuropathie, bei Migräneaura mit neurologischen Ausfällen
Stimmungsstabilisierend (bei Depression und Manie)

Antiarrhythmika (Natriumkanalblocker): Neuropathische Schmerzen (nur indiziert, wenn Analgetika, Antikonvulsiva und
Mexiletin (z. B. Mexitil) Antidepressiva zur Behandlung des neuropathischen Schmerzes nicht ausreichen)

Lokalanästhetika: Neuropathische Schmerzen

z. B. Lidocain, Prolocain, Bupivacain

Sympatholytika: Neuropathische Schmerzen, insbesondere bei Mitbeteiligung des sympathischen

Clonidin (z. B. Catapresan) Nervensystems; Reduktion der Opiatdosis; Entzugsbehandlung; posttraumatische
Belastungsstörungen (PTBS); Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom
(ADS/ADHS)

Ketamin (z. B. Ketanest) Neuropathische Schmerzen; antagonistische Wirkung am NMDA-Rezeptor

(Schmerzgedächtnis); Reduktion der Opiatdosis

Spasmolytika (zentral): Baclofen (z. B. Lioresal) über intrathekale Neuropathische Schmerzen; Schmerzen bei zentralnervöser Spastik (z. B. bei multi-
Pumpen ple Sklerose, hypoxischer Hirnschädigung und Rückenmarksverletzungen)

Muskelrelaxanzien: Schmerzreflektorische Muskelverspannung und spastische Syndrome, Zervikal-

Flupirtin (z. B. Katadolon), Tolperison (Mydocalm), Tizanidin und Lumbalsyndrom, Dysmenorrhöe, Schmerzen nach traumatologischen/ortho-
(Sirdalud), Tetrazepam (z. B. Musaril) pädischen Eingriffen

Parasympatholytika/Spasmolytika (Viszeral): Butylscopolamin Kolikartige, viszerale Schmerzen

(z. B. Buscopan)

Selektive Serotoninrezeptoragonisten (Triptane): Migräne und Clusterkopfschmerz

Sumatriptan (z. B. Imigran), Naratriptan (z. B. Formigran),
Zolmitriptan (AscoTop)

Biphosphonate: Alendronsäure (z. B. Fosamax) Knochenschmerzen bei Osteoporose und osteoklastischen Knochenmetastasen

Calcitonin (intravenös) Neuropathische Schmerzen beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS),

Phantomschmerz; außerdem auch noch bei Knochenmetastasen und Osteoporose

Capsaicin (lokal) Neuropathische Schmerzen (Inaktivierung von Vanilloidrezeptoren)

Kortikosteroide: Nervenkompressionsschmerz, Entzündung, Rheuma, Leberkapselschmerz

Dexamethason, Triamcinolon
3.1 · Allgemeines
Indikationen
Starke postoperative Schmerzen können die Stressantwort des Kör-
pers verstärken und über eine schmerzbedingte Aktivierung des
sympathischen Nervensystems zu einer Belastung des Herz-Kreis-
lauf-Systems führen. Die Mobilisation bzw. physiotherapeutische
Beübung ist bei unzureichend behandelten Schmerzen erschwert.
Eine suffiziente Schmerztherapie ist daher in der postoperativen
Phase von zentraler Bedeutung. Kontinuierliche Regionalanästhe-
sieverfahren müssen, abhängig vom Eingriff, schon bei der Präme-
dikation in Erwägung gezogen und mit dem Patienten besprochen
werden. Vor allem bei Operationen, bei denen die Patienten post-
operativ frühzeitig mobilisiert werden müssen, hat sich ein Plexus-
katheter für 3–7 Tage bewährt. Nach Single-Shot-Regionalanästhe-
sien sollte zum Zeitpunkt des Nachlassens des Lokalanästhetikums
bereits eine ausreichende Plasmakonzentration systemischer An-
algetika vorhanden sein.
Zur Auswahl der geeigneten Analgetika und Koanalgetika ist
neben einer Berücksichtigung der Schmerzintensität insbesondere
auch die Beurteilung der Schmerzqualität (z. B. brennender, elek-
trisierender oder einschießender Schmerz) für die Bestimmung
der Schmerzätiologie von besonderer Bedeutung (⊡ Tab. 3.4). Zu
den Koanalgetika gehören insbesondere analgetisch wirksame
Antidepressiva, Antikonvulsiva und Antiarrhythmika, sowie Clo-
nidin, Biphosphonate und Kortison. Dabei muss berücksichtigt
werden, dass viele Koanalgetika ihre analgetische Wirkung erst
nach 2–4 Wochen voll entfalten und zur Reduktion ihrer Neben-
wirkungen langsam aufdosiert werden müssen. Dies lässt ihren
Einsatz nur bei länger zu erwartenden Schmerzen oder bei spezi-
ellen Schmerzformen (z. B. neuropathischen Schmerzen) sinnvoll
erscheinen.
Bei nozizeptiven Schmerzen kommen neben der Fortführung
der Regionalanästhesie im Wesentlichen die Analgetika des WHO-
Stufenschemas (1–3) zum Einsatz.
Bei neuropathischen Schmerzen sollten – neben einer Therapie
der Ursache (z. B. Korrektur eines zu engen Gipses) – frühzeitig
auch regionalanästhesiologische Techniken und Koanalgetika einge-
setzt werden. Mit neuropathischen Schmerzen ist insbesondere nach
Nervenläsionen, Amputationen und im Rahmen eines komplexen
regionalen Schmerzsyndromes (CRPS) zu rechnen. Dabei kommt
es häufig zu einer Mitbeteiligung des vegetativen Nervensystems bei
der Schmerzentstehung. Dementsprechend spielt die Blockade des
Sympathikus bei den hier durchgeführten Regionalanästhesien eine
wesentliche Rolle. Dazu werden insbesondere Plexusanästhesien,
intravenöse Regionalanästhesien mit Zusatz von Guanethidin oder
Ganglion-stellatum-Blockaden eingesetzt ( Abschn. 3.2).
⊡ Tab. 3.4 Charakteristika der verschiedenen Schmerztypen
Schmerztyp Schmerzcharakter
Nozizeptiv, somatisch Dumpf, drückend, pochend,
(Knochen, Muskeln, Gelenke) bohrend
Nozizeptiv, viszeral Dumpf, krampfartig, oft
(Schleimhaut, innere Organe) kolikartig
Ischämisch, somatisch oder Hell, pochend
viszeral
Neuropathisch Einschießend, elektrisierend,
(Schädigung oder Irritation von brennend, heiß
Nerven)
37 3
Therapie und Differenzialtherapie
Die postoperative Schmerztherapie kann z. B. nach dem in
⊡ Tab. 3.5 dargestellten Schema erfolgen.
Viele Analgetika können unmittelbar perioperativ parenteral
(z. B. intravenös) appliziert werden (z. B. Paracetamol, Metamizol,
Morphin oder Piritramid). Dies kann bei starken Opioiden als
On-demand- oder als PCA-Technik erfolgen. Allerdings sollte die
Darreichungsform möglichst bald auf eine orale Gabe umgestellt
werden, da insbesondere parenteral verabreichte Opioide durch
ihre schnelle Anflutung einen deutlich höheren abhängigkeitsin-
duzierenden Charakter haben und retardierte orale Opioide eine
gleichmäßigere Analgesie ermöglichen. Die verschiedenen Darrei-
chungsformen der Analgetika sind in ⊡ Tab. 3.6 aufgeführt.
⊡ Tab. 3.7 gibt einen Überblick über die Analgetikazulassung
und -dosierung im Kindesalter.
Bei einer zusätzlichen neuropathischen Schmerzkomponente
muss frühzeitig an den Einsatz von Koanalgetika aus dem Bereich
der Antidepressiva und Antikonvulsiva sowie an regionalanästhesi-
ologische Techniken und Sympathikusblockaden gedacht werden.
Bei Dauerschmerzen kann dazu z. B. das Antidepressivum Amitri-
ptylin (z. B. Saroten) schrittweise aufdosiert werden. Dazu beginnt
man mit 1-mal 25 mg abends und steigert die Dosis um 25 mg
alle 3–7 Tage bis zu einer maximalen Dosis von 150 mg abends.
Vor der Therapie mit Antidepressiva müssen insbesondere bra-
dykarde Herzrhythmusstörungen und Blockbilder sowie erhöhte
Leberwerte ausgeschlossen werden. Alternativ oder zusätzlich dazu
können vor allem bei brennenden oder elektrisierend einschie-
ßenden Schmerzen auch noch Antikonvulsiva eingesetzt werden,
z. B. Pregabalin (Lyrica). Auch dieses Medikament muss schritt-
weise aufdosiert werden, um überschießende Nebenwirkungen zu
vermeiden: Therapie mit 50–75 mg abends beginnen und dann
nach jeweils 3–7 Tagen um 50–75 mg alternierend morgens und
abends steigern, bis eine Zieldosis von 2-mal 150 mg (bis maximal
300 mg) täglich erreicht ist.
! Cave
Die analgetische Wirkung von Amitriptylin und Pregabalin
tritt erst innerhalb von 2–4 Wochen auf, da dazu ein ausrei-
chender Plasmaspiegel und Veränderungen im Stoffwechsel
der Neurone induziert werden müssen. Daher ist es beson-
ders wichtig, den Patienten darüber aufzuklären, dass in den
ersten Wochen die neurologischen Nebenwirkungen (wie
Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Schwindel, Sehstörun-
gen und Gangunsicherheit) überwiegen können, während
die analgetische Wirkung erst später einsetzt.
Lokalisation Besonderheit
Gut lokalisierbar Dauerschmerz, oft mit belastungs-
abhängigem Durchbruchschmerz
Schlecht lokalisierbar Vegetative Begleitsymptome
Extremität, auch viszeral Belastungsabhängig, abhängig von
möglich der Nahrungsaufnahme
Im Versorgungsgebiet der Meist begleitet von neurologischen
betroffenen Nerven Störungen, wie Hyp-, Par-, Dys- oder
Anästhesie, Allodynie
 38 Kapitel 3 · Anästhesie und perioperative Schmerztherapie in der Handchirurgie

⊡ Tab. 3.5 Stufenschema zur postoperativen Schmerztherapie (nozizeptiver Schmerz)

Präparat Dosierung Prophylaxe/ Therapie der UAW

Stufe 1 Diclofenac 75 mg 2-mal tgl. Bei Gabe von Diclofenac oder Ibuprofen:
Omeprazol 40 mg, 1-mal tgl.
oder (alternativ: Ranitidin)
3
Ibuprofen 600 mg bis 3-mal tgl.

oder

Novalgin 1000 mg bis 4-mal tgl.

Wenn nicht ausreichend, Stufe 1 plus:

Stufe 2 Tilidin/Naloxon (Valoron) anfangs 3-mal 50/4 mg; insgesamt bis zu 3-mal Bei Übelkeit 10 mg MCP oder 2–5 mg
200/16 mg Haloperidol p.o.;
bei Obstipation Movicol 1–3 Beutel oder
oder Lactulose 1–3-mal 15 ml pro Tag

Tramadol (Tramal) bis 3-mal 200 mg

Wenn nicht ausreichend, Stufe 1 plus:

Stufe 3 Oxycodon, retardiert (Oxygesic)
Wenn nicht ausreichend zusätzlich:
Morphin, unretradiert (Sevredol)
20 mg 2-mal tgl., Steigerung bis auf 2-mal 40 mg
10 mg p.o. bei Schmerzspitzen bis zu 6-mal tgl.
Bei Übelkeit 10 mg MCP oder 2-5 mg
Haloperidol p.o.
bei Obstipation Movicol 1–3 Beutel oder
Laktulose 1- bis 3-mal 15 ml pro Tag

Wenn nicht ausreichend:

Schmerzkonsil

⊡ Tab. 3.6 Darreichungsformen der postoperativen Schmerztherapie

NSAID Oral (alleine) Effektiv für geringfügigen und moderaten Schmerz, Beginn präoperativ, relativ kontraindiziert bei Patienten mit
Nierenerkrankung und mit Risiko auf oder mit aktueller Koagulopathie, kann Fieber unterdrücken

Oral (in Verbindung Potenzierender Effekt aufgrund Opioideinsparung, Beginn präoperativ, Kontraindikation s. oben
mit Opioid)

Parenteral Effektiv für moderaten und starken Schmerz, teuer, nützlich, wenn Opioide kontraindiziert, besonders zur
Vermeidung von respiratorischer Depression und Sedierung, verstärkt Opioidwirkung

Opioid Oral Effektiv wie parenterale Gabe in geeigneter Dosierung, Gebrauch sobald orale Medikation toleriert wird

Intramuskulär Ehemals Darreichungsform der Wahl für parenterale Medikation, jedoch schmerzhaft und Resorption unzuverläs-
sig, daher Vermeidung dieser Darreichungsform, wenn möglich

Subkutan Ehemals Darreichungsform, wenn eine geringe Volumenmenge einer kontinuierlichen Infusion benötigt wird
und intravenöser Zugang schwer zu erhalten ist, Injektion schmerzhaft und Resorption unzuverlässig

Intravenös Parenterale Darreichungsform der Wahl nach Operation, geeignet für Bolus und kontinuierliche Applikation,
benötigt Monitoring, signifikantes Risiko für Atemdepression

PCA (systemisch) Intravenös und subkutan empfehlenswert, gute und langanhaltende Analgesie, bei Patienten sehr beliebt,
Infusionspumpen erforderlich, Beachtung des Risikos bei Opioidanwendung

Epidural/Intrathekal Gute Analgesie, signifikantes Risiko für Atemdepression, manchmal mit verzögertem Beginn, benötigt intensives
Monitoring

Lokal- Epidural/Intrathekal Begrenzte Indikation, effektive regionale Analgesie, Opioideinsparung, Risiko für Hypotension, Muskelschwäche,
anäs- Gefühlsstörung, benötigt intensives Monitoring
thetika
Periphere Nerven- Limitierte Indikation, effektive regionale Analgesie, Opioideinsparung
blockade
3.1 · Allgemeines
39 3

⊡ Tab. 3.7 Analgetikazulassung und -dosierung im Kindesalter

Medikament Zugelassen ab (Alter) Zugelassen ab (Gewicht) Dosierung

WHO-Stufe 1: Nichtopioidanalgetika

Paracetamol Säuglinge ab 3 kg 15 mg/kg (max. 60 mg/kg/Tag)

Metamizol ab 3. Lebensmonat ab 5 kg 10–20 mg/kg (max. 75 mg/kg/Tag)

Ibuprofen ab 6. Lebensmonat ab 5 kg 10 mg/kg (max. 40 mg/kg/Tag)

Diclofenac ab 14. Lebensjahr ab 35 kg 1 mg/kg (max. 3 mg/kg/Tag)

WHO-Stufe 2: Schwache Opioidanalgetika

Tramadol ab 1 Jahr ab 10 kg 0,5–1,5 mg/kg (max. 6 mg/kg/Tag)

Tilidin/Naloxon ab 2 Jahren ab 15 kg

WHO-Stufe 3: Starke Opioidanalgetika

Morphin ab Neugeborenenalter – 0,03–0,1 mg/kg

Piritramid ab 1 Jahr ab 10 kg 0,05–0,2 mg/kg

⊡ Tab. 3.8 Typische Nebenwirkungen und Kontraindikationen der einzelnen Medikamentenklassen

Medikamentenklasse Beispiele Typische Nebenwirkungen der Medikamentenklasse

NSAR Ibuprofen Gastritis, GI-Blutung, Nierenfunktionsstörung, arterielle Hypertonie

Metamizol Novalgin arterielle Hypotonie, Nierenfunktionsstörung, Anaphylaxie, Agranulozytose

Opioide Tilidin, Morphin Obstipation, Übelkeit, Sedierung, Atemdepression, Bradykardie, Bronchospasmus, Pruritus, Krampf-
anfälle, Miosis, Blasenentleerungsstörung

Trizyklische Antide- Amitriptylin Mundtrockenheit, Sedierung, Herzrhythmusstörungen, Glaukomanfall, Miktionsstörungen, Verwirrt-

pressiva heit, Hypotonie, Obstipation, Gewichtszunahme
Kontraindikationen: Glaukom, höhergradiger AV-Block (EKG vor Therapiebeginn!)

Antikonvulsiva Pregabalin Gewichtszunahme, Knöchelödeme, Benommenheit; seltener Ataxie, Verwirrung, Tremor, Dysarthrie,
Doppelbilder, Obstipation, Mundtrockenheit, Gewichtszunahme, erektile Dysfunktion, Libidosenkung

Für präparatespezifische Nebenwirkungen s. Fachinformation des jeweiligen Präparates!

Die neurologischen Nebenwirkungen treten im Wesentlichen wäh-
rend der Auf- und Abdosierungsphase der Antidepressiva und
Antikonvulsiva auf, während sie bei konstantem Plasmaspiegel der
Medikamente häufig wieder verschwinden oder zumindest deut-
lich reduziert werden.
Grundsätzlich sind bei der Auswahl der Analgetika und Koan-
algetika die spezifischen Nebenwirkungen und Kontraindikationen
der Substanzklassen und einzelnen Präparate zu berücksichtigen
(⊡ Tab. 3.8).
Die für die perioperative Schmerztherapie bei handchirurgi-
schen Eingriffen relevanten regionalanästhesiologischen Techni-
ken werden im  Abschn. 3.2 im Einzelnen beschrieben.
Grundsätzlich unterscheidet man zwischen peripheren und
rückenmarksnahen Nervenblockaden sowie der Blockade sympa-
thischer Ganglien (z. B. Ganglion stellatum). Diese Blockadetech-
niken können wiederum zu diagnostischen und therapeutischen
Zwecken eingesetzt werden. Demzufolge spricht man dann von
diagnostischen, prognostischen, prophylaktischen und therapeuti-
schen Nervenblockaden.
Diagnostische Nervenblockaden dienen zur Abklärung der
Schmerzätiologie und Lokalisation. Darüber hinaus liegt ihre Be-
deutung insbesondere bei schon länger bestehenden Schmerzen in
der Differenzierung zwischen peripherer Schmerzauslösung und
bereits chronifizierten zentralnervösen Umschaltungen.
Überprüfungskriterien für die korrekte technische Durchfüh-
rung der Nervenblockade sind:
▬ Vasodilatation (sichtbare Venenerweiterung und Erhöhung
der Pulswellenamplitude bei der Pulsoxymetrie),
▬ Anstieg der Hauttemperatur (seitenvergleichende Messung der
Hauttemperatur vor und nach der Blockade; ΔT≥5 °C),
▬ verminderte Reaktion auf thermische und sensible Reize (Kälte-
reiz, Nadelstiche, Spitz-stumpf-Diskriminierung, Berührung),
▬ Beeinflussung der Motorik und der Tiefensensibilität,
▬ ggf. noch spezielle Effekte, wie z. B. Horner-Syndrom bei der
Stellatum-Blockade
Zur Überprüfung der Effektivität einer diagnostischen Blockade
muss die Schmerzintensität vor der Blockade und nach der Blo-
 40 Kapitel 3 · Anästhesie und perioperative Schmerztherapie in der Handchirurgie

ckade sowohl in Ruhe als auch unter passiver und aktiver Belas-
tung quantifiziert werden. Dies kann z. B. mittels einer visuel-
len Analogskala (VAS) erfolgen. Außerdem muss der Effekt bei
wiederholten Blockaden reproduzierbar sein und nicht genauso
durch Injektionen von Kochsalzlösung ausgelöst werden. Bei ei-
nem reproduzierbaren positiven Effekt der Nervenblockade ist
3 dann eine Blockadeserie mit einem Lokalanästhetikum oder ggf.
auch die Blockade mit einem Neurolytikum als Therapieversuch
gerechtfertigt.
! Cave
Nervenblockaden haben gerade im Rahmen der Therapie
chronischer Schmerzen einen ausgeprägten Placeboeffekt!
Prognostische Nervenblockaden – als spezielle Form der diagnos-
tischen Nervenblockaden – sind grundsätzlich vor der Durchfüh-
rung invasiver Maßnahmen, wie chemischer oder chirurgischer
Neurolysen, durchzuführen. Zeigt die prognostische Nervenblo-
ckade keine effektive Schmerzlinderung, so ist die Durchführung
eines invasiven Verfahrens, wie einer chemischen oder chirurgi-
schen Neurolyse, nicht indiziert!
Prophylaktische Nervenblockaden erfolgen nicht zur The-
rapie bereits bestehender chronischer Schmerzen, sondern sind
im Sinne einer »preemptiven Analgesie« zur Vermeidung einer
Chronifizierung von Schmerzen zu verstehen. Dazu zählt z. B. die
kontinuierliche perioperative Blockade des Plexus brachialis bei
Amputationen im Bereich der oberen Extremität zur Vermeidung
eines Phantomschmerzes. Ob das Konzept der »preemptiven An-
algesie« jedoch tatsächlich in der Lage ist, die Ausbildung eines
Phantomschmerzes zu beeinflussen oder gar zu verhindern, bleibt
umstritten. Von Bedeutung scheint dabei zu sein, ob der Patient
bereits präoperativ Schmerzen verspürte.
Therapeutische Nervenblockaden können einen temporären
oder permanenten Charakter haben. Bei temporären Nervenblo-
ckaden kommen im Wesentlichen Lokalanästhetika, Opioide und
Kortikiode zum Einsatz. Permanente Nervenblockaden werden
durch die Injektion von Neurolytika, durch eine Kryokoagulation
des Nervs oder durch eine chirurgische Neurolyse erreicht. Bei der
chemischen Neurolyse peripherer gemischter Nerven muss aller-
dings in 1–10% der Fälle mit einer Alkoholneuritis mit Hyperäs-
thesie, Dysästhesie und Brennschmerz durch eine partielle Neuro-
lyse und Regeneration gerechnet werden. Außerdem sind Ausfälle
im Bereich der Sensibilität und Motorik zu erwarten. Daher sollte
die Indikation zur Neurolyse peripherer gemischter Nerven sehr
streng gestellt werden!
3.2 Spezielle Techniken
3.2.1 Spezielle Anästhesieverfahren
Infiltrationsanästhesie
Die einfache Infiltrationsanästhesie eignet sich nur zum Verschluss
oberflächlicher Wunden oder für kleine Eingriffe wie die ober-
flächliche Wundversorgung (⊡ Abb. 3.5) oder zur Hauttransplantat-
entnahme. Eine exakte Präparation tieferer Strukturen ist nicht
möglich.
Leitungsanästhesie nach Iselin
Bei der Leitungsanästhesie nach Iselin wird das Lokalanästhetikum
in die Beugesehnenscheide gespritzt. Durch Beugen und Strecken
des Fingers kommt es dann zu einer Verteilung entlang der Beuge-
sehenscheide und somit zu einer Umspülung des palmaren Gefäß-
⊡ Abb. 3.5 Infiltrationsanästhesie für die kleine Wundversorgung
Nerven-Bündels. Diese Anästhesieform ist besonders für Eingriffe
im Endgliedbereich und im palmaren Fingerbereich geeignet und
hier der Leitungsanästhesie nach Oberst überlegen.
Leitungsanästhesie nach Oberst
Bei der Oberst-Leitungsanästhesie handelt es sich um eine Blo-
ckade der jeweils paarweise einen Finger versorgenden Nervi di-
gitalis palmaris und dorsalis. Die Oberst‘sche Leitungsanästhesie
bietet den Vorteil geringer Komplikationsraten, einer einfachen
Technik und einer geringen Versagerquote. Wenn die Blockade am
Handrücken in Höhe der Fingergrundgelenke gesetzt wird, besteht
die Möglichkeit zur Anlage eines Fingertourniquets. (Anmerkung:
Diese Blockadetechnik ist analog auch an den Zehen anwendbar.)
Indikationen
Die Oberst‘sche Leitungsanästhesie kann prinzipiell bei Wundver-
sorgungen und Operationen im Bereich distal des Fingergrund-
gliedes angewendet werden.
Kontraindikationen
Die Leitungsanästhesie nach Oberst darf nur zur Anwendung
kommen, wenn Durchblutungsstörungen und Infektionen im zu
anästhesierenden Gebiet ausgeschlossen sind.
Durchführung
Die Punktion erfolgt normalerweise jeweils auf der ulnaren und
radialen Seite des Fingers in Höhe der Mitte der Basisphalangen.
Von dort aus werden jeweils 0,5-1,0 ml Lokalanästhetikum dorsal
und palmar des Knochens nach vorheriger Aspiration injiziert.
Die Injektion kann prinzipiell auch von der Palmarseite her er-
folgen. Soll zur Operation ein Fingertourniquet angelegt werden,
so empfiehlt sich die Blockade in Höhe des Fingergrundgelenks
(⊡ Abb. 3.6).
Medikamente und Dosierungen
In der Regel kommen bei der Oberst-Leitungsanästhesie mittellang
wirksame Lokalanästhetika, wie Lidocain, Mepivacain oder Prilo-
cain in 1%iger Konzentration zur Anwendung.
! Cave
Das Lokalanästhetikum darf keinen Vasokonstriktor enthal-
ten, da es sich um Endstrombahngebiete handelt!
3.2 · Spezielle Techniken
41 3

⊡ Abb. 3.7 Betäubung der distalen Mittelhand und der Finger durch Infiltra-
tion der Interdigitalräume. (Aus Wachsmuth u. Wilhelm 1972)

⊡ Abb. 3.6 Technik der Leitungsanästhesie nach Oberst. (Aus Nerlich u.

Berger 2003)

Spezielle Risiken und Komplikationen

Bei der Verwendung zu hoher Volumina (>4 ml pro Finger) oder
von Vasokonstriktoren besteht die Gefahr der ischämischen Schä-
digung des Fingers. Dies gilt insbesondere bei schon vorbestehen-
den Durchblutungsstörungen durch eine traumatische Schwellung
oder einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit.

Mittelhandanästhesie
Um die Grundgliedbasen bzw. Mittelhandköpfchen zu betäuben,
kann entsprechend der Oberst-Leitungsanästhesie von dorsal seit-
lich der Mittelhandknochen ein Lokalanästhetikum, nach nega-
tivem Aspirationstest, an die Interdigitalnerven gespritzt werden
(⊡ Abb. 3.6, ⊡ Abb. 3.7).

Medianusblock
Die Punktionsstelle liegt zwischen der Sehne des M. palmaris
longus und der Sehne des M. flexor carpi radialis, etwas 2 Quer-
finger proximal der Handgelenkbeugefalte. Bei der Punktion spürt
man den Durchtritt durch die Unterarmfaszie. Falls der Patient
Parästhesien angibt, wird die Kanüle minimal zurückgezogen. Es
werden 3–5 ml Lokalanästhetikum injiziert. Zur Betäubung des
Ramus palmaris des N. medianus genügt eine subkutane Infiltra-
tion (⊡ Abb. 3.8 und ⊡ Abb. 3.11).

Ulnarisblock
Die Blockade kann entweder im Sulcusbereich des Ellenbogens
oder in Höhe des Handgelenks durchgeführt werden. Der N. ulna-
ris ist im Sulcusbereich zwar leichter zu lokalisieren, da der Nerv ⊡ Abb. 3.8 Blockade der palmaren Leitungsbahnen in Höhe der Hand-
dort aber auch nicht ausweichen kann, kann es auch schnell zur wurzel. (Aus Wachsmuth u. Wilhelm 1972)
 42 Kapitel 3 · Anästhesie und perioperative Schmerztherapie in der Handchirurgie
⊡ Abb. 3.9 Leitungsblockade des N. ulnaris im Ellbogenbereich. (Aus Wachs-
muth u. Wilhelm 1972)
Traumatisierung des Nervs durch die Injektionsnadel oder durch
den Druck des Lokalanästhetikums kommen. Zur Blockade des
N. ulnaris im Bereich des Sulcus punktiert man 1–2 cm proximal
des im Sulcus N. ulnaris getasteten Nervs bei gebeugtem Ellen-
bogen. Die Kanüle zeigt in Richtung Humeruslängsachse, der N.
ulnaris liegt hier sehr oberflächlich (ca. 0,5 cm tief). Kribbelpar-
ästhesien im Bereich des kleinen Fingers zeigen die korrekte Lage
der Kanüle an, die Kanüle wird dann minimal zurückgezogen.
Nach negativem Aspirationstest werden 2–3 ml Lokalanästhetikum
injiziert. Für die Blockade am Handgelenk erfolgt die Punktion
unmittelbar radial (Punktionsrichtung nach dorsal) oder ulnar
(Punktionsrichtung nach radial) der gut tastbaren FCU-Sehne,
etwa 2–3 Querfinger proximal der Handgelenkbeugefalte. Bei Aus-
lösen von Kribbelparästhesien wird die Kanüle minimal zurückge-
zogen. Nach dem Aspirationstest erfolgt die Injektion von 2–3 ml
Lokalanästhetikum. Der zur Streckseite ziehende Ramus dorsalis
des N. ulnaris bedarf manchmal einer separaten subkutanen Injek-
tion dorsal des Ellenkopfes (⊡ Abb. 3.9, ⊡ Abb. 3.11b).
Distaler (sensibler) Radialisblock
Die Blockade der sensiblen oberflächlichen Äste wird am Hand-
gelenk durch eine quere subkutane Injektion von 2–3 ml Lokal-
anästhetikum durchgeführt. Die Punktion erfolgt 1 cm proximal
der Handgelenks, etwa 1 cm dorsal der Pulsation der A. radialis
(⊡ Abb. 3.10 und ⊡ Abb. 3.11).
Werden alle drei die Hand sensibel versorgenden Nerven in
Höhe des Handgelenks blockiert, spricht man von einem Hand-
block (⊡ Abb. 3.11).
⊡ Abb. 3.10 Blockade der dorsoradialen Leitungsbahnen in Höhe der Hand-
wurzel. (Aus Wachsmuth u. Wilhelm 1972)
Intravenöse Regionalanästhesie (Bier-Block)
Bei der intravenösen Regionalanästhesie nach Bier (IVR) wird das
Lokalanästhetikum nach Auswickeln des Armes und Anlegen einer
Blutsperre über eine möglichst distal gelegene Vene am Hand-
rücken oder Unterarm des zu anästhesierenden Armes injiziert
und diffundiert von hier aus an die Nerven. Die IVR vereint die
Vorteile einer relativ einfachen technischen Durchführung mit
einer kurzen Anschlagzeit, einer geringen Versagerquote und einer
niedrigen Komplikationsrate.
Indikationen
Aufgrund der technischen Rahmenbedingungen ergeben sich die
folgenden Indikationen:
▬ Operationen am Unterarm und der Hand, die
▬ in Blutleere/Blutsperre durchgeführt werden und bei denen
▬ eine Öffnung der Blutleere erst nach oder kurz vor Ende der
Operation notwendig ist,
▬ mit einer Operationsdauer von maximal 1 h.
Anmerkung: Theoretisch sind auch Operationen an der unteren
Extremität unter IVR durchführbar. Die Durchführbarkeit ist auf-
grund des dort benötigten hohen Manschettendruckes und der
sich daraus ergebenden schlechten Tourniquettoleranz jedoch nur
eingeschränkt möglich.
3.2 · Spezielle Techniken
c chenden Manschettendruck sicherstellen zu können.
⊡ Abb. 3.11 Handblock. a Blockade des N. medianus im Handgelenkbereich,
b Blockade des N. ulnaris im Handgelenkbereich, c Blockade des R. superfici-
alis N. radialis im Handgelenkbereich. (Aus Nerlich u. Berger 2003)
43 3
⊡ Abb. 3.12 Technik der intravenösen Leitungsanästhesie nach Bier. (Aus
Wachsmuth u. Wilhelm 1972)
Des Weiteren findet die intravenöse Regionalanästhesie im
Rahmen der Schmerztherapie, z. T. als intravenöse Sympathikus-
blockade Anwendung.
Durchführung
Zur Durchführung einer intravenösen Regionalanästhesie wird in
der Regel eine pneumatische Doppelkammermanschette einge-
setzt. Um einen unbemerkten Druckabfall in den Manschetten zu
vermeiden, sollte der Manschettendruck automatisch auf ein vor-
gewähltes Druckniveau nachreguliert werden. Andererseits muss
auch eine manuelle Möglichkeit zur Regulation des Manschetten-
drucks bestehen, um beim Ausfall der Automatik einen ausrei-
Die intravenöse Regionalanästhesie wird in den folgenden
Schritten durchgeführt (⊡ Abb. 3.12 und ⊡ Abb. 3.13):
▬ Legen einer dünnlumigen Venenverweilkanüle (0,8–1,0 mm)
möglichst weit distal (Hand- oder Fußrücken);
 44 Kapitel 3 · Anästhesie und perioperative Schmerztherapie in der Handchirurgie

▬ Anlegen einer Doppelkammermanschette am Oberarm (bzw. Medikamente und Dosierungen

Oberschenkel);
▬ Auswickeln der Extremität mit einer Esmarch-Binde (Aus-
nahme: Bei Frakturen – z. B. einer Radiusfraktur – ist ein Aus-
wickeln in der Regel schmerzbedingt nicht möglich; in diesen
Fällen sollte die betroffene Extremität mehrere Minuten hoch-
3 gelagert werden, um die Blutfüllung der Venen zu reduzieren);
▬ Stauung der proximalen Manschette mit 300 mm Hg bzw.
mindestens dem zweifachen des systolischen Blutdrucks am
Oberarm (bzw. mit 450–600 mm Hg am Oberschenkel);
▬ bei Operationen an der Hand (bzw. am Fuß) können ein zu-
sätzliches, drittes Tourniquet (z. B. Stauschlauch) kurz ober-
halb der Hand (bzw. Fuß) angebracht und ein Herabhängen-
lassen der Extremität zu einer verbesserten Ausbreitung des
Lokalanästhetikums im Operationsgebiet beitragen;
▬ langsame Injektion des Lokalanästhetikums über die Venen-
verweilkanüle unter ständiger Kontrolle des Manschetten-
druckes und verbalem Kontakt zum Patienten (präkonvulsive
Warnzeichen);
▬ bei Erreichen einer Analgesie im Operationsgebiet (in der
Regel nach etwa 5–10 min) kann ein eventuell zusätzlich ange-
brachtes drittes Tourniquet entfernt werden,
▬ bei Erreichen einer Analgesie im Bereich der distalen Man-
schette (nach 10–15 min) wird diese Manschette gestaut und
nach weiteren 5 min der Druck aus der oberen distalen Man-
schette abgelassen;
▬ die Venenverweilkanüle an der zu operierenden Extremität
wird nach Überprüfung der Analgesiequalität im Operations-
gebiet entfernt;
▬ Durchführung der Operation in Blutleere;
▬ Öffnen der Blutleere frühesten nach 30 min (wegen der
Gefahr der Lokalanästhetikaintoxikation) und frühestens
10–15 min vor Operationsende (wegen des schnellen Nachlas-
sens der Anästhesie).
Zur intravenösen Regionalanästhesie dürfen nur Lokalanästhetika
mit geringer systemischer Toxizität eingesetzt werden. Daher bie-
tet sich das Prilocain besonders an. Langwirksame, hochtoxische
Lokalanästhetika wie Bupivacain, Ropivacain oder Etidocain sind
streng kontraindiziert (auch  Abschn. 3.1.5).
Bei Operationen am Arm werden normalerweise 40–50 ml
(0,5 ml/kg) Prilocain 0,5% langsam injiziert. Bei Operationen im
Bereich der Hand lässt sich durch Erhöhung der Prilocainkonzentra-
tion auf 1,5–2% (4–5 mg/kg) in Verbindung mit einem dritten Tour-
niquet die Analgesiequalität verbessern, die Anschlagzeit verkürzen
und die Analgesiezeit nach Öffnen des Tourniquet verlängern.
Durch Zusatz eines niedrig dosierten Muskelrelaxans lässt sich
eine isolierte Muskelrelaxation der zu anästhesierenden Extremität
erreichen. Dazu wird die ED95 für 8–10 kg appliziert (⊡ Tab. 3.9).
Der Zusatz von Opioiden (100 mg Pethidin oder 5 mg Mor-
phin oder 0,05 mg Fentanyl oder 25 μg Sufentanil) kann die An-
algesiequalität und Tourniquettoleranz verbessern.
⊡ Tab. 3.9 Muskelrelaxanzien als Zusatz zur intravenösen Regional-
anästhesie
Muskelrelaxans Dosierung (ED95 für 8–10 kg)
Atracurium 2,0 mg
Cisatracurium 0,5 mg
Mivacurium 0,6 mg
Pancuronium 0,5 mg
Rocuronium 2,5 mg
Vecuronium 0,5 mg

a b

⊡ Abb. 3.13 Vermuteter Wirkmechanismus der intravenösen Regionalanästhesie. a Das injiziierte Lokalanästhetikum fließt in einer Vene bis zum Ellenbogen. Hier
gelangt es über die benachbarten Arterien durch das dicke Perineurium in den Kern der Nervenfasern. Von hier aus diffundiert das Lokalanästhetikum in die Man-
telfasern: Die frühe Blockade der Kernfasern führt zu einer raschen Anästhesie der distalen Extremität, die späte Blockade der Mantelfasern zu einer verzögerten
Anästhesie der proximalen Extremität. b Querschnitt des distalen Oberarmes: Der N. medianus und der N. ulnaris werden von zahlreichen großen (mit Lokalanäs-
thetikum gefüllten) Nerven begleitet. Der N. radialis hingegen ist nur von wenigen (mit Lokalanästhetikum gefüllten) Gefäßen umgeben. (Aus Rossaint et al. 2008)
3.2 · Spezielle Techniken
Der Zusatz von Vasokonstriktoren ist wegen der Gefahr der
ischämischen Schädigung der Extremität kontraindiziert.
Zur Schmerztherapie bei CRPS können außerdem die Gabe von
Clonidin (150 μg bzw. 2 μg/kg) oder Guanethidin (2,5–5–10 mg) im
Rahmen einer intravenösen Regionalanästhesie erwogen werden.
Spezielle Risiken, Komplikationen und Limitationen
Hauptrisiko der IVR ist die Lokalanästhetikaintoxikation durch
unzureichenden Tourniquetdruck oder akzidentelles vorzeitiges
Öffnen des Tourniquets während der ersten 20–30 Minuten nach
der Lokalanästhetikainjektion (s. oben).
Bei vorbestehenden Durchblutungsstörungen der Extremität
ist das Anlegen einer Blutleere und damit auch die intravenöse
Regionalanästhesie kontraindiziert. Außerdem wird das Verfahren
häufig durch die Dauer der Tourniquettoleranz limitiert. Daher
sollte die geplante Operationsdauer nicht über 1 h liegen.
Blockaden des Plexus brachialis
Blockaden des Plexus brachialis sind in dessen Verlauf sowohl über
supraklavikuläre und infraklavikuläre als auch über einen axillären
oder weiter distalen Zugang möglich. Dabei wurden u. a. die fol-
genden Techniken beschrieben:
▬ interskalenäre Plexusanästhesie nach Winnie,
▬ perivaskuläre Plexusanästhesie nach Winnie und Collins,
▬ supraklavikuläre Plexusanästhesie nach Kulenkampff,
▬ vertikale infraklavikuläre Plexusanästhesie nach Kilka, Geiger
und Mehrkens,
▬ infraklavikuläre Plexusanästhesie nach Raj (Modifikation von
Sims),
▬ axilläre Plexusanästhesie nach De Jong (s. unten),
▬ kontinuierliche axilläre Plexusanästhesie nach Selander (s. un-
ten),
▬ »mid humeral approach« nach Dupré.
Zwischen den genannten Blockadetechniken bestehen zahlreiche
Übergangsformen und Modifikationen. Für den Bereich der Hand-
chirurgie erscheint hinsichtlich des Risikoprofils und des zu anäs-
thesierenden Areals insbesondere die axilläre Plexusanästhesie ge-
eignet. Hierbei stehen sowohl die Single-Shot-Technik als auch kon-
tinuierliche Verfahren, mittels Kathetertechnik zur Verfügung. Die
Durchführung der Plexusanästhesie kann unter dem Einsatz eines
Nervenstimulators oder ultraschallgesteuert stattfinden. Bei entspre-
chender Erfahrung scheint die ultraschallgesteuerte Plexusanästhesie
mit einer höheren Trefferquote, kürzeren Anschlagzeit und einem
geringeren Bedarf an Lokalanästhetikum verbunden zu sein.
Kontraindikationen
Bezüglich der Blockade des Plexus brachialis bestehen folgende
generelle Kontraindikationen:
▬ Ablehnung durch den Patienten,
▬ Allergien gegen die zu verwendenden Lokalanästhetika (sehr
selten für LA vom Amidtyp!),
▬ lokale Infektionen im Bereich der Punktionsstelle,
▬ ipsilateraler Shuntarm,
▬ Infektionen im Bereich des zu blockierenden Armes oder der
Hand,
▬ generalisierte Infektionen (Sepsis),
▬ Voroperationen im Bereich der Punktionsstelle bzw. der Axilla
(relativ),
▬ Gerinnungsstörungen (relativ),
▬ unklare neurologische Veränderungen (ggf. gute Dokumenta-
tion).
45 3
Generelle Durchführung und Lokalisation von Nerven
Zur Kontrolle der korrekten Lage der Kanülenspitze können meh-
rere Techniken genutzt werden:
▬ gezieltes mechanisches Auslösen von Parästhesien mit der
Punktionskanüle,
▬ Auslösen von Kälteparästhesien durch die Injektion kalter
Kochsalzlösung,
▬ elektrische Stimulation mit einem Nervenstimulator,
▬ ultraschallgesteuerte Punktion.
Das gezielte Auslösen von Parästhesien und somit die ehemalig
klassische Grundbedingung für periphere Leitungsanästhesien »no
paresthesia – no anesthesia« gilt heute allerdings als obsolet. Viel-
mehr gilt die Identifikation der zu blockierenden nervalen Struktu-
ren mit einem Nervenstimulator als Standard.
Die zur Stimulation des Nervs benötigte Stromstärke steht in
direktem Zusammenhang zum Abstand der Nadelspitze zum Nerv
und weist eine inverse Korrelation zum Erfolg der Blockade auf.
Außerdem kommt es beim Durchdringen perineuraler Bindege-
webshüllen – wie z. B. der Gefäßnervenscheide des axillären Plexus
– zu einem plötzlichen Abfall der benötigten Reizstromstärke, da
diese Bindegewebshüllen eine zusätzliche elektrische Isolation der
Nerven bewirken. Eine benötigte Reizstromstärke unter 0,7 mA
spricht in der Regel für eine zur Blockade ausreichende Annähe-
rung der Kanülenspitze an den Nerven. Es sollte jedoch versucht
werden, die Stimulationskanüle so zu positionieren, dass auch
noch mit einer Reizstromstärke von 0,3–0,5 mA deutliche Muskel-
kontraktionen auszulösen sind.
Die einzelnen Nervenfasertypen unterscheiden sich außerdem
bezüglich der erforderlichen Impulsdauer, die zum Auslösen einer
Depolarisation benötigt wird. So werden die dick myelinisierten
Aα-Fasern (Motorik) bereits bei einer Impulsdauer von 50–100 μs
stimuliert, während die dünn myelinisierten Aδ-Fasern (Schmerz)
eine Impulsdauer von mindestens 150μs und die nicht myelinisier-
ten C-Fasern (Schmerz) eine von 400 μs benötigen. Daher kann
ein gemischter peripherer Nerv bei einer Impulsdauer von 100 μs
durch das Auslösen von Muskelkontraktionen lokalisiert werden,
ohne dass es zur Auslösung von Schmerzen kommt. Muss ein rein
sensibler Nerv lokalisiert werden, ist eine längere Impulsdauer von
500–1000 μs erforderlich.
Zur Durchführung einer peripheren Nervenstimulation wird der
negative Pol des Nervenstimulators mit der Punktionskanüle und der
positive Pol mit einer in der Nähe der Punktionsstelle angebrachten
Klebeelektrode verbunden. Bei der Stimulation ist sicherzustellen,
dass die Batteriespannung ausreichend und der Stromkreis geschlos-
sen ist. Dies wird in der Regel durch Leuchtdioden am Nervenstimu-
lator angezeigt. Zur peripheren Nervenstimulation müssen spezielle
Kanülen eingesetzt werden, die abgesehen von der Spitze mit einem
isolierenden Überzug versehen sind. Dabei ist zu beachten, dass je
kleiner der Emissionsort ist, desto höher die Stromdichte und desto
geringer wiederum die benötigte Stromstärke zur Auslösung einer
Muskelkontraktion ist (⊡ Abb. 3.14; ⊡ Tab. 3.10).
Punktionskanülen
Zur Durchführung peripherer Regionalanästhesien wie der axillä-
ren Plexusblockade stehen spezielle Punktionskanülen mit einem
kurzen Schliff im Winkel von 15–30° und einer umgebenden Iso-
lationshülle zur Verfügung, deren Verwendung das Risiko einer di-
rekten Nervenläsion reduzieren kann. Außerdem ermöglichen diese
»stumpfen« Kanülen ein besseres Ertasten anatomischer Strukturen.
So wird beim Durchstechen der Gefäßnervenscheide bei der axillä-
ren Plexusanästhesie häufig ein deutlicher »Klick« verspürt.
 46 Kapitel 3 · Anästhesie und perioperative Schmerztherapie in der Handchirurgie
a c
3
⊡ Abb. 3.14 Plexus brachialis. Muskuläre Reak- b d
tionen während peripherer Nervenstimulation.
a N. radialis; b N. medianus; c N. ulnaris;
d N. musculocutaneus. (Aus Rossaint et al. 2008)
⊡ Tab. 3.10 Kennmuskeln der motorischen Nerven der oberen Extremität. (Aus Rossaint et al. 2008)
Nerv Kennmuskulatur
N axillaris M. deltoideus
N. musculocutaneus M. biceps brachii, M. brachialis
M. coracobrachialis
N. radialis Extensoren
M. triceps brachii
N. ulnaris Mm. Interossei
M. flexor dig. Communis
M. flexor carpi ulnaris
N Medianus (Radix lateralis) Flexoren/Pronatoren
N. medianus (Radix medialis) M. opponens pollicis
In der Regel sind diese Kanülen mit einem Kabel zur Elek-
trostimulation und einem Zuspritzschlauch zur Aspiration und
Medikamenteninjektion versehen. Dies ermöglicht die »Technik
der immobilen Nadel« und vermeidet den Wechsel zwischen Ka-
bel- und Schlauchanschluss, bei dem es ansonsten zu einer Dis-
lokation der Kanülenspitze kommen kann. Die Durchführung
des Aspirationstests und der Medikamenteninjektion durch eine
Hilfsperson erleichtert die Immobilisierung der Punktionskanüle
und ermöglicht außerdem die gleichzeitige Kompression der Ge-
fäßnervenscheide distal von der Punktionsstelle bei der axillären
Plexusanästhesie. Die Kanülen zur Single-Shot-Technik haben eine
Dicke von 24–20 G bzw. 0,55–0,9 mm und eine Länge zwischen
25 und 180 mm. Die verwendete Stimulationskanüle sollte in Ab-
hängigkeit von der geplanten Blockadetechnik so kurz wie möglich
sein, um Komplikationen bei der Punktion zu vermeiden. Zur
axillären und interskalenären Plexusanästhesie sind Kanülen mit
einer Stichlänge von 25 mm in der Regel ausreichend. Bei der
Verwendung zu langer Kanülen steigt z. B. bei der interskalenären
Plexusanästhesie das Risiko einer hohen Periduralanästhesie, einer
totalen Spinalanästhesie sowie das Risiko eines Pneumothorax an.
Neuerdings stehen auch atraumatische Stimulationskanülen nach
Sprotte für die periphere Leitungsanästhesie zur Verfügung.
Zur kontinuierlichen Plexusanästhesie stehen des Weiteren Sti-
mulationskanülen zur Verfügung, die das Einführen eines Kathe-
ters ermöglichen.
Motorik
Abduktion im Schultergelenk
Beugung im Ellbogengelenk (in Supinationsstellung)
Streckung Handgelenk
Streckung Ellbogengelenk (z. B. Finger-Nase Versuch)
Spreizen der Finger
Beugung Dig. III und IV
Ulnarflexion
Pronation des Unterarms
Abspreizen des Daumens
Beugung Dig. II und III
Axilläre Blockade des Plexus brachialis
Zahlreiche Modifikationen der axillären Plexusblockade (⊡ Abb. 3.15)
sind seit ihrem Erstbeschreiber Hirschel veröffentlicht und diskutiert
worden. Es haben sich 3 Arten der axillären Blockade etabliert:
▬ die perivaskuläre Single-Injection-Technik,
▬ die Multiinjektionstechnik,
▬ die transarterielle Technik.
Im Vergleich zu den supra- und infraklavikulären Blockaden
tritt bei der axillären Blockade häufiger eine inkomplette Blo-
ckade auf. In der axillären Region haben sich aus den Faszikeln
schon periphere Nerven gebildet, die nicht mehr so kompakt
zusammen liegen wie in der supra- und infraklavikulären Region.
Insbesondere werden der N. musculocutaneus und der N. radi-
alis nicht immer erreicht. Dadurch können Tourniquetschmer-
zen an der Blutsperremanschette auftreten. Die Anschlagzeit,
abhängig von der Technik, ist länger als bei klavikulanahen
Blockaden. Der große Vorteil ist ein deutlich geringeres Risiko
für schwerwiegende Komplikationen, insbesondere besteht keine
Gefahr der Pleuraverletzung (Pneumothorax).Die kontinuierliche
axilläre Blockade eignet sich zur postoperativen Schmerzthera-
pie, physiotherapeutische Behandlungen (z. B. nach Tenolysen,
Mobilisierung eingesteifter Gelenke), Prophylaxe und Therapie
chronischer Schmerzzustände (CRPS) und Sympatikolyse (nach
Replantationen).
3.2 · Spezielle Techniken
47 3
Durchführung
▬ Beim axillären Zugang zum Plexus brachialis wird der Arm
des Patienten um etwa 90o abduziert, außenrotiert und im
Ellenbogengelenk ebenfalls um etwa 90° gebeugt gelagert.
Dadurch kommt die Hand mit der Handfläche nach oben in
Höhe des Kopfes zu liegen.
▬ Anschließend wird die Achselhöhle ausrasiert, desinfiziert und
steril abgedeckt.
▬ Als anatomische Landmarke wird die Arteria axillaris mög-
lichst proximal palpiert. Bei schlecht zu palpierender Pulsation
– z. B. bei sehr adipösen Patienten – kann die Lokalisation der
Arterie mittels Ultraschall erfolgen.
▬ Direkt oberhalb der Arterie wird eine intrakutane Lokalanäs-
thesie gesetzt. (Anmerkung: Durch einen zusätzlichen, kleinen
subkutanen Wall senkrecht zur Arterie nach dorsal können
gleichzeitig mit 3–5 ml Lokalanästhetikum der N. intercosto-
brachialis und der N. cutaneus brachii medialis blockiert wer- ⊡ Abb. 3.15 Technik der axillären Plexusblockade
den.)
▬ Die Punktion erfolgt nach einer Stichinzision der Haut in
leicht proximaler Richtung mit dem Zielpunkt direkt oberhalb
der Arterie. Bei Perforation der Gefäßnervenscheide ist ein
charakteristischer »Klick« zu spüren. Nun lassen sich bereits
mit geringen Stromstärken (unter 0,7 mA) Muskelkontraktio-
nen im Bereich der Hand und der Finger auslösen.
▬ Nach entsprechender Positionierung der Stimulationskanüle
erfolgt die Injektion des Lokalanästhetikums. Hierbei muss eine
intravasale Fehllage vor Beginn der Injektion sowie nach jeweils
5 ml durch einen Aspirationstest ausgeschlossen werden.
▬ Durch Kompression der Gefäßnervenscheide distal der Punk-
tionsstelle lässt sich die Ausbreitung des Lokalanästhetikums
nach proximal und damit die Blockade des N. musculocu-
taneus und des N. radialis positiv beeinflussen. Dabei sollte
a
die Kompression bereits während der Positionierung der
Stimulationskanüle erfolgen, um eine Dislokation durch eine
nachträgliche Kompression zu vermeiden.
▬ Bei Verwendung der Kathetertechnik zur kontinuierlichen
Plexusanästhesie erfolgt die Punktion in weiten Teilen analog,
jedoch in einem flacheren Winkel von etwa 30–40°.
▬ Die Gefäßnervenscheide wird nach einem Aspirationstest
über die innen liegende Stahlkanüle mit Lokalanästhetikum
aufgefüllt. Danach wird die äußere Teflonkanüle unter ständi-
gem Drehen über die fixierte Stahlkanüle in die Gefäßnerven-
scheide vorgeschoben. (Das ständige Drehen in eine Richtung
lässt ein Abknicken der Teflonkanüle beim Vorschieben in
die Gefäßnerven sofort an einem Zurückfedern in die Gegen-
richtung erkennen. Dann sollte die Teflonkanüle nicht weiter
vorgeschoben werden, weil ansonsten das Einführen des Ka-
theters unmöglich gemacht wird.)
▬ Nach dem Vorschieben der Teflonkanüle wird die Stahlkanüle b
entfernt und der Katheter 3–5 cm über die Spitze der Teflon-
kanüle hinaus in die Gefäßnervenscheide eingeführt. ⊡ Abb. 3.16 Technik der vertikalen infraklavikulären Plexusblockade (VIP).
▬ Anschließend wird die Teflonkanüle über den liegenden Ka- Orientierungspunkte: Identifizierung der Mitte der Fossa jugularis und des
theter entfernt und der Katheter mit dem Konnektor verbun- ventralen Akromionfortsatzes. Exakte Halbierung der Strecke mittels Maß-
den. Nach einem erneuten Aspirationstest über den Katheter band. a Anzeichnen der Orientierungspunkte, b Punktion mit Nervenstimu-
wird noch ein 0,2 μm Bakterienfilter angeschraubt, der Kathe- lator. (Aus Rossaint et al. 2008)
ter mit einer Naht fixiert und steril abgedeckt.

Das geschilderte Vorgehen bietet die Vorteile, dass das Lokalanäs-
thetikum zunächst an der Position mit dem besten Stimulationser-
gebnis in die Gefäßnervenscheide injiziert wird und das Vorschie-
ben der Teflonkanüle und des Plexuskatheters in die aufgefüllte
Gefäßnervenscheide in der Regel einfacher gelingt.
Blockaden in Bereich der Faszikel (supra- und infraklavikulär)
Die vertikale infraklavikuläre Plexusblockade (VIP) ist in der An-
ästhesieausbreitung auf Hand und Unterarm der axillären Blockade
überlegen, außerdem ist keine Abduktion und Außenrotation zur
Punktion notwendig (⊡ Abb. 3.16 und ⊡ Abb. 3.17). Allerdings be-
 48 Kapitel 3 · Anästhesie und perioperative Schmerztherapie in der Handchirurgie

C4

IV
C5
Fasciculus supraclavicularis cranialis
Fasciculus supraclavicularis medius
V
3 Fasciculus supraclavicularis caudalis C6

VI
C7
Fasciculus infraclavicularis radialis
Fasciculus infraclavicularis dorsalis VII
C8
Fasciculus infraclavicularis ulnaris
Th1
I

N. medianus

N. ulnaris

⊡ Abb. 3.17 Vertikale infraklavikuläre Plexus-

anästhesie (VIP) nach Kilka, Geiger und Mehrkens

⊡ Abb. 3.18 Interskalenäre Blockade (Technik nach Meier). Die Punktions-

stelle liegt am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus oberhalb der
Stelle, an der die V. jugularis externa sehr häufig die hintere Skalenuslücke
kreuzt. (Aus Rossaint et al. 2008)

steht das Risiko der Pleuraverletzung mit nachfolgendem Pneumo-

thorax. Diese Technik ist bei kontralateralen Lungenerkrankungen,
Thoraxdeformitäten und fehlverheilten Klavikulafrakturen kontra-
indiziert. Es empfiehlt sich eine restriktive Indikationsstellung bei
Patienten mit bekanntem Asthma bronchiale sowie ausgeprägtem
Lungenemphysem und asthenischem Habitus.
⊡ Abb. 3.19 Stichrichtung bei der interskalenären Plexusanästhesie nach
Winnie. 1. korrekte Stichrichtung 30-45º nach kaudal und 10-20º nach dorsal
geneigt (Knochenkontakt), 2. und 3. Komplikationen bei Stichrichtung senk-
recht zur Wirbelsäule. 2. Punktion der A. vertebralis (Blutaspiration). 3. Punk-
tion des Spinalkanals (Liquoraspiration). (Aus Rosenow et al. 2005)
3.2 · Spezielle Techniken
Die supraklavikuläre Plexusanästhesie (nach Winnie) ist besser
für Eingriffe an der Schulter und am Oberarm als für handchirur-
gische Eingriffe geeignet, da die unteren Anteile des Plexus cervi-
cobrachialis mit dem N. ulnaris und dem N. intercostobrachialis
häufig nicht mit blockiert werden. Außerdem besteht die Gefahr
einer hohen Spinal- oder Periduralanästhesie, einer Lokalanästhe-
tikainjektion in die A. vertebralis mit Auslösung eines Krampfan-
falles sowie einer vorübergehenden Phrenikus- oder Rekurrenspa-
rese (⊡ Abb. 3.18 und ⊡ Abb. 3.19).
Ein Horner-Syndrom durch Blockade des Ganglion stellatum
tritt in etwa 50% der Patienten auf, ist aber nicht problematisch.
Allerdings muss der Patient und die nachbehandelnde Station über
die Ursache (und Unbedenklichkeit) der darunter auftretenden
Pupillendifferenz (Miosis auf der blockierten Seite) aufgeklärt wer-
den. Kontraindikationen sind eine kontralaterale Phrenikusparese
und Rekurrensparese, schwere Beeinträchtigungen der Lungen-
funktion auf der kontralateralen Seite.
3.2.2 Spezielle Schmerztherapieverfahren
Orale Schmerzmedikation
Die orale Schmerzmedikation erfolgt nach den in  Abschn. 3.1.6
dargestellten Prinzipien.
Schmerzpumpe (patientenkontrollierte Analgesie, PCA)
Die patientenkontrollierte Analgesie (»patient controlled analge-
sia«, PCA) hat sich seit ihrer ersten Beschreibung durch Forrest
im Jahr 1970 zu einem Routineverfahren in der postoperativen
Schmerztherapie entwickelt. Die vielfältigen Einsatzmöglichkeiten
moderner PCA-Pumpen mit intravenöser, subkutaner, epiduraler
und peripher-regionaler Applikation von Opioiden und/oder Lo-
kalanästhetika führen zu einem verbreiteten Einsatz der Methode.
Wesentliche Vorteile gegenüber herkömmlichen Verfahren der
Schmerztherapie sind die hohe Qualität der Analgesie bei gleich-
zeitiger Autonomie der Patienten und schneller Interventionsmög-
lichkeit bei Schmerzspitzen.
Die wichtigsten programmierbaren Variablen einer PCA-Pumpe
sind:
▬ die Konzentration des eingesetzten Medikaments (z. B. mg/ml
oder μg/ml),
▬ die Größe des Medikamentenreservoirs (50–1000 ml),
▬ die Basaldosis (in ml/h oder mg(μg)/h) – falls erwünscht,
▬ die Bolusdosis (in ml oder mg),
▬ das Sperrintervall zwischen Ende einer Bolusdosisapplikation
und Möglichkeit einer nächsten Anforderung (in Minuten),
▬ die Dosisbegrenzung innerhalb einer bestimmten Zeitspanne
(z. B. mg(ml)/1h oder 4h),
▬ die »Doc«-Bolus-Dosis (in ml oder mg) zur Applikation einer
initialen »loading dose« oder zur schnellen Supplementierung
bei unzureichender Analgesie.
Zusätzlich besteht bei den meisten Geräten die Möglichkeit, häufig
benötigte »Standardprogramme« (z. B. IV-PCA, PDA-PCA etc.)
mit festen Einstellungen zu speichern und somit die Programmie-
rung zu vereinfachen und zu verkürzen.
! Cave
Fest programmierte Einstellungen für bestimmte »Routine-
PCA-Indikationen« senken das Risiko durch Fehlprogrammie-
rungen. Allerdings sind gerade bei chronischen Schmerzpati-
enten häufig individuelle Programmierungen erforderlich.
49 3
Die Sicherheit der PCA-Therapie beruht auf einem adäquaten
Verständnis der Technik durch den Patienten. Dies impliziert eine
gewissenhafte Aufklärung des Patienten über die PCA-Therapie an
sich, die Modalitäten der Pumpe und die Möglichkeit von Neben-
wirkungen sowie die adäquate Reaktion darauf. Sollen Patienten
postoperativ eine PCA-Therapie erhalten, so ist die präoperative
Aufklärung darüber sinnvoll.
Um den sicheren Einsatz der PCA-Therapie zu gewährleisten,
sind die folgenden Punkte unbedingt zu beachten:
▬ Patienten mit mangelnder geistiger Auffassungsgabe sowie
Kleinkinder unter 4 Jahren und demente Patienten sollten
keine PCA-Therapie erhalten.
▬ Angehörige oder Pflegepersonal dürfen keinesfalls den Bo-
lusknopf betätigen, es gibt hinreichend Literatur zu Kompli-
kationen durch unauthorisierte Bedienung (»family/nurse
controlled analgesia«)!
▬ Atemdepression als gefürchtete Komplikation tritt mit einer
Häufigkeit von 0,1–0,8% im Rahmen der PCA-Therapie auf.
Als Risikofaktoren für das Auftreten einer Atemdepression bei
i.v.-PCA sind beschrieben:
– Basisinfusion (möglichst vermeiden!),
– Bolusdosis >2 mg Morphin,
– hohes Alter (Bolusreduktion erforderlich!),
– ausgeprägte obstruktive Schlafapnoe (PCA mit Intensiv-
überwachung/Sitzwache!),
– Einsatz von trizyklischen Antidepressiva oder Antikonvul-
siva als Koanalgetika,
– Hypovolämie.
▬ Eine ausgeprägte Sedierung bei PCA-Patienten ist ein besserer
klinischer Indikator einer drohenden Atemdepression als die
Atemfrequenz.
▬ Bei Patienten mit chronischem Schmerz und einer vorbeste-
hender Opioidmedikation sollte diese perioperativ fortgeführt
werden oder es muss bei der PCA-Therapie auf eine ausrei-
chende »Basismedikation« zur Vermeidung von Entzugs-
symptomen geachtet werden. Bei vorbestehender Opiatme-
dikation mit hochpotenten Opioiden sollte ein ausreichend
potentes Opiat zur PCA-Therapie verwendet werden (z. B.
Hydromorphon).
Schmerzkathether
Als schmerztherapeutische Verfahren zur kontinuierlichen Regi-
onalanästhesie kommen bei handchirurgischen Patienten im We-
sentlichen die Blockaden des Plexus brachialis in Frage ( Ab-
schn. 3.2.1).
Peridurale Katheter
Eine zervikale Periduralanästhesie ist nur in wenigen Fällen indi-
ziert und birgt das Risiko einer beidseitigen Blockade des Nervus
phrenicus und damit verbundenen Atemstörungen. Daher dürfen
in dieser Höhe nur niedrig konzentrierte Lokalanästhetika (z. B.
Bupivacain 0,1–0,25%) eingesetzt und die Patienten müssen eng-
maschig überwacht werden. Prinzipiell besteht außerdem natürlich
auch das Risiko einer zervikalen Rückenmarksschädigung mit da-
raus resultierendem hohem Querschnitt. Die Indikationsstellung
und Durchführung einer zervikalen Periduralanästhesie sollte da-
her ausschließlich dem erfahrenen und geübten Schmerztherapeu-
ten/Anästhesisten vorbehalten bleiben!
Schmerztherapie bei chronischen Schmerzen  Kap. 18
Neben den Blockaden des Plexus brachialis und der zervikalen
Periduralanästhesie kommen auch noch Blockaden des sympathi-
 50 Kapitel 3 · Anästhesie und perioperative Schmerztherapie in der Handchirurgie
schen Nervensystems für die Therapie chronischer Schmerzen in
Betracht. Auch bei ersteren kommt es zu einer Blockade der sym-
pathischen Afferenzen und Efferenzen der blockierten Extremität.
Das sympathische Nervensystem ist bei einer Vielzahl chronischer
Schmerzsyndrome involviert. Dazu zählen:
▬ das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) bzw. die
3 sympathische Reflexdystrophie (SRD) / Morbus Sudeck,
▬ der sympathisch unterhaltene Schmerz (SMP),
▬ Phantomschmerzen und
▬ andere neuropathische Schmerzen.
Zu den charakteristischen Symptomen einer Beteiligung des sym-
pathischen Nervensystems an der Schmerzentstehung und -verar-
beitung gehören:
▬ Brennschmerz,
▬ Sponatanschmerz,
▬ oberflächliche Lokalisation,
▬ nächtliche Verstärkung,
▬ begleitende Allodynie oder Hyperästhesie,
▬ Temperaturregulationsstörungen und
▬ trophische Störungen (z. B. vermindertes Wachstum der Haut-
anhangsgebilde).
Zur Erfolgskontrolle einer Sympathikusblockade können die fol-
genden Methoden angewandt werden:
▬ Horner-Syndrom (bei Stellatumblockaden),
▬ seitenvergleichende Messung der Hauttemperatur vor und
nach der Blockade (die Temperaturdifferenz sollte mindestens
5 °C betragen),
▬ Erhöhung der Pulswellenamplitude (Pulsoxymeter) und
▬ Messung des psychogalvanischen Reflexes (Hemmung der
Schweißsekretion).
Neben der Blockade des Plexus brachialis und der zervikalen
Periduralanästhesie kommen im Bereich der oberen Extremität
zur Sympathikusblockade die intravenöse Regionalanästhesie mit
Guanethidin und die Ganglion-stellatum-Blockade in Frage. Die
Ganglion-cervicale-superius-Blockade ist nur bei Schmerzen im
Gesichts- bzw. Kopfbereich indiziert und aufgrund der Lokali-
sation des Ganglions direkt unter der Schädelbasis in Höhe von
HWK 2 nur als transorale ganglionäre lokale Opioidapplikation
(GLOA) durchzuführen.
Intravenöse Regionalanästhesie mit Guanethidin
Die allgemeine Technik der intravenösen Regionalanästhesie nach
Bier wurde bereits im  Abschn. 3.2.1 dargestellt. Die intravenöse
Regionalanästhesie mit Guanethidin ist bei Patienten mit kom-
plexem regionalem Schmerzsyndrom (CRPS) oder sympathisch
unterhaltenem Schmerz (SMP) indiziert.
Als Sympatholytikum wird dabei Guanethidin in einer Dosie-
rung von 0,05–0,3 mg pro kg Körpergewicht (entsprechend einer
Gesamtdosis von 2,5–20 mg pro Sitzung) eingesetzt. Die dadurch
induzierte Entleerung der Noradrenalinspeicher in der betroffenen
Extremität bewirkt zunächst eine Verstärkung des Brennschmerzes
(diagnostisch wichtig!). Je nach Ausmaß des Brennschmerzes wer-
den nach der Guanethidinaplikation noch 30–40 ml physiologische
Kochsalzlösung zur besseren Verteilung oder eine entsprechende
Menge Prilocain 0,25–0,5% zur Linderung des Brennschmerzes
und zur Erleichterung einer anschließenden physiotherapeutischen
Behandlung nachinjiziert. Über die Hemmung der Wiederauf-
nahme des Noradrenalins für mehrere Tage wird im Rahmen einer
Blockadeserie (3–10 Blockaden im Abstand von 2–7 Tagen) die
sympatholytische Wirkung der Blockade vermittelt. Die Effektivität
der intravenösen Regionalanästhesie mit Guanethidin zur Therapie
des komplexen regionalen Schmerzsyndroms wird allerdings in der
Literatur sehr kontrovers diskutiert.
Ganglion-stellatum-Blockade
Die Ganglion-stellatum-Blockade ist bei den folgenden Schmerz-
syndromen der oberen Extremität indiziert:
▬ dem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) bzw. der
sympathischen Reflexdystrophie (SRD) / Morbus Sudeck,
▬ dem sympathisch unterhaltenen Schmerz (SMP),
▬ Phantomschmerzen,
▬ neuropathische Schmerzen und
▬ ischämisch bedingten Schmerzen.
Für die Ganglion-stellatum-Blockade gelten wegen der direkten
Nachbarschaft zum Plexus cervicobrachialis die gleichen Kontrain-
dikationen wie für die interskalenäre Plexusblockade nach Winnie.
Außerdem sind höhergradige AV-Blockierungen und bradykarde
Herzrhythmusstörungen als Kontraindikationen anzusehen, da die
Nervi accelerantes, über die die sympathische Innervation des Her-
zens erfolgt, häufig komplett mitblockiert werden. Damit ist die
Ganglion-stellatum-Blockade unter den folgenden Bedingungen
kontraindiziert:
▬ Rekurrensparese der kontralateralen Seite,
▬ Phrenikusparese der kontralateralen Seite,
▬ Vorerkrankungen der kontralateralen Lunge,
▬ grenzwertig kompensierte respiratorische Insuffizienz,
▬ höhergradige AV-Blockierungen und bradykarde Herzrhyth-
musstörungen sowie
▬ als beidseitige Blockade!
Die Blockade des Ganglion stellatum erfolgt von ventral über den
paratrachealen Zugang. Die Punktion wird dabei in Rückenlage bei
leicht erhöhtem Oberkörper und überstrecktem Hals in Höhe des
6. HWK zwischen dem Krikoid und dem Innenrand des Musculus
sternocleidomastoideus durchgeführt. Dazu wird mit zwei Fingern
die Arteria carotis nach lateral verdrängt und der Querfortsatz des
6. HWK mit dem Tuberculum caroticum ertastet (⊡ Abb. 3.20). Die
Punktion erfolgt je nach Konstitution des Patienten mit einer 22- bis
25-G-Kanüle mit 25–40 mm Länge und angeschlossenem kurzem
Verlängerungsschlauch (immobile Nadel nach Winnie) zwischen
den beiden tastenden Fingern. Dabei sind Nadeln mit einem 30- bis
45°-Schliff zu bevorzugen, da sie ein besseres Ertasten der anatomi-
schen Strukturen ermöglichen und mit einer geringeren Inzidenz
intravasaler Injektionen verbunden sind. Bei Verwendung längerer
Kanülen besteht prinzipiell auch das Risiko einer hohen Peridural-
oder Spinalanästhesie! Die Stichrichtung erfolgt senkrecht nach
dorsal auf die Wirbelsäule zu. Nach Knochenkontakt wird die Ka-
nüle 2–5 mm zurückgezogen, damit die Kanülenspitze den Bauch
des prävertebralen Musculus longus colli wieder verlässt.
! Cave
Nach einem Aspirationstest in zwei Ebenen ist die Injektion
einer Testdosis von 0,5 ml Lokalanästhesikum obligat, um
eine intraarterielle Injektion in die Arteria vertebralis oder
carotis auszuschließen (ggf. flüchtige neurologische Ausfälle
und Krampfanfälle!).
Nach einer Wartezeit von 30–60 s erfolgt dann die langsame Injek-
tion von 10 ml Lokalanästhetikum (z. B. Bupivacain 0,25%) über
einen Zeitraum von 1–2 min. Bei einer erfolgreichen Blockade
kommt es innerhalb von 5–15 min zu einem Horner-Syndrom
3.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen
⊡ Abb. 3.20 Technik der Stellatumblockade. Querschnitt durch den Hals
in Höhe von Th1: 1 A. carotis communis; 2 V. jugularis interna; 3 N. vagus;
4 Ggl. stellatum; 5 M. scalenus anterior; 6 M. scalenus medius; 7 A. vertebralis;
8 A. subclavia; 9 M. longus colli. (Aus Rosenow et al. 2005)
(Trias: Miosis, Enophthalmus und Ptosis) und durch die Vaso-
dilatation zu einer Rötung des ipsilateralen Auges, zu einer »ver-
stopften« Nase und zu einer Steigerung der Hauttemperatur am
ipsilateralen Arm. Zur besseren Orientierung bei der Punktion
und Kontrolle der Verteilung des Lokalanästhetikums kann die
Blockade auch unter Ultraschallkontrolle erfolgen.
Zu den eher harmlosen Begleitreaktionen der Stellatumblo-
ckade zählen neben dem Horner-Syndrom:
▬ ein Kloßgefühl im Hals,
▬ eine partielle Blockade des Plexus cervicobrachialis,
▬ eine Blockade des ipsilateralen Nervus recurrens (Heiserkeit)
und
▬ eine partielle Blockade des ipsilateralen Nervus phrenicus
(Zwerchfellhochstand im Röntgenbild).
Ernstzunehmende, teils lebensbedrohliche Komplikationen einer
Stellatumblockade können sein:
▬ eine zervikale Peridural- oder Spinalanästhesie (0,2‰),
▬ Krampfanfälle durch Lokalanästhetikainjektion in die Arteria
vertebralis (1,1‰),
▬ Hämatom durch Verletzung der Arteria vertebralis oder caro-
tis,
▬ Pneumothorax (0,2‰),
▬ Mediastinitis nach Ösophagusverletzung (bitterer Geschmack
bei der Injektion).
! Cave
Um eine zervikale Periduralanästhesie oder eine hohe Spi-
nalanästhesie ausschließen zu können, müssen die Patienten
nach Durchführung einer Stellatumblockade mindestens
30 min überwacht werden!
Die Wirkungsdauer der Blockade liegt bei 3–10 h. Der analgetische
Effekt kann – insbesondere nach mehrfachen Blockaden – deutlich
länger anhalten. Bei therapeutischen Blockaden ist daher eine
Blockadeserie von 8–10 Stellatumblockaden in 1- bis 2-tägigen Ab-
ständen sinnvoll. Tritt allerdings nach 2–3 erfolgreichen Blockaden
keine vorübergehende Besserung der Beschwerden auf, so ist eine
Weiterführung der Blockadeserie in der Regel nicht erfolgsverspre-
chend.
51 3
3.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Die systemisch-toxische Wirkung der Lokalanästhetika bei akzi-
denteller intravasaler Injektion oder Überdosierung gehört zu den
schwerwiegendsten Komplikationen peripherer Leitungsanästhe-
sien. Um eine intravasale Injektion zu vermeiden, wird das Lo-
kalanästhetikum – insbesondere bei Injektion größerer Mengen –
nach einem Aspirationstest fraktioniert in 5-ml-Schritten injiziert.
Dazwischen wird erneut ein Aspirationstest durchgeführt und der
Patient bezüglich des Auftretens von toxischen Nebenwirkungen
beobachtet bzw. befragt.
Die Lokalanästhetikaintoxikation kann in 3 zentralnervöse
Stadien eingeteilt werden. Zunächst kommt es bei erhöhten Lokal-
anästhetikaspiegeln im Blut zu sog. präkonvulsiven Warnzeichen
im Sinne eines Taubheitsgefühls von Lippen und Zunge, zu einem
metallischen Geschmack, zu Schwindel, Ohrensausen und Dop-
pelbildern (zu beobachten bei ca. 1,5% der Patienten mit Plexus-
anästhesie). Bei weiter steigenden Blutspiegeln kommt es durch
die Dämpfung zentralnervöser inhibitorischer Zentren zum ini-
tialen Erregungsstadium mit Unruhe, Nystagmus, Muskelzittern,
verwaschener Sprache bis hin zum generalisierten Krampfanfall.
Im letzten Stadium der zentralnervösen Lokalanästhetikatoxizität
kommt es schließlich zur generalisierten Dämpfung der Hirn-
funktion mit Koma und zentraler Atemlähmung. Diese Symptome
treten (außer bei intravasaler Injektion) nicht unmittelbar nach
dem Einspritzen, sondern verzögert zum Zeitpunkt des durch Re-
sorption bedingten maximalen Blutspiegels (ca. 20–30 min nach
der Injektion) auf. Das 2. und 3. Stadium der Lokalanästhetikain-
toxikation wird allerdings nur bei Überschreitung der maximalen
Höchstdosis oder bei akzidenteller intravasaler Injektion oder
vorzeitiger Öffnung der Blutleere bei intavenöser Regionalanäs-
thesie erreicht.
Bei Patienten ohne vorbestehende kardiovaskuläre Erkrankun-
gen wird die kardiovaskuläre Lokalanästhetikatoxizität erst beim
2- bis 4-fachen der krampfauslösenden Dosis erreicht. In der Regel
liegt hier eine akzidentelle intravasale Injektion zugrunde (z. B.
Verwechslung des Plexuskatheters mit einem zentralvenösen Ka-
theter).
! Cave
Gute Kennzeichnung der Katheter ist extrem wichtig!
In diesem Zusammenhang ist außerdem von besonderer Bedeu-
tung, dass auch bei Nachinjektionen auf der Station grundsätzlich
ein Aspirationstest und eine fraktionierte Injektion erfolgen muss,
da es auch zu sekundären Katheterperforationen oder -dislokatio-
nen nach intravasal kommen kann. Im Rahmen der kardiovaskulä-
ren Lokalanästhetikatoxizität kommt es nicht nur zu Störungen des
kardialen Reizleitungssystems mit Verlängerung des PR-Intervalls,
Verbreiterung des QRS-Komplexes, AV-Blockierungen bis hin zur
Asystolie, sondern darüber hinaus auch noch zu einer myokardia-
len Depression und zur peripheren Vasodialtation. Dies vermindert
deutlich die Effektivität einer kardiopulmonalen Reanimation.
! Cave
Lieber sorgfältig und kontrolliert injizieren als erfolglos reani-
mieren!
Behandlung der Lokalanästhetikaintoxikation
▬ Grundlage der Therapie einer Lokalanästhetikaintoxikation ist
es diese möglichst frühzeitig anhand ihrer Frühsymptome zu
erkennen und die weitere Zufuhr von Lokalanästhetika sofort
zu unterbrechen.
 52 Kapitel 3 · Anästhesie und perioperative Schmerztherapie in der Handchirurgie

▬ Die Verwendung von Lidocain zur Therapie eventuell im Weiterführende Literatur

Verlauf auftretender Herzrhythmusstörungen sollte vermieden
werden. Birnbaum J, Albrecht R (2008) Ultraschallgestützte Regionalanästhesie. Sprin-
▬ Soweit nicht bereits prophylaktisch im Rahmen der Durch- ger, Heidelberg
führung der Regionalanästhesie erfolgt, sollte zur Prophylaxe Jöhr M (2009) Kinderanästhesie 7. Aufl. Urban & Fischer, Elsevier, München
Kefalianakis F (2004) Sonographie in der Anästhesie. Ultraschallgesteuerete
einer Hypoxie die Sauerstoffgabe mit hohem Flow über eine
Prozesse in der Anästhesiologie. Thieme, Stuttgart
3 Sauerstoffmaske erfolgen. Gegebenenfalls kann auch die en-
Meier G, Büttner J (2006) Atlas der peripheren Regionalanästhesie. Anatomie
dotracheale Intubation und kontrollierte Beatmung notwendig – Anästhesie – Schmerztherapie. Thieme, Stuttgart
werden. In diesem Fall kann eine kontrollierte, mäßige Hyper- Nerlich M, Berger A (Hrsg) (2003) Tscherne Unfallchirurgie, Band V: Weichteil-
ventilation erfolgen. verletzungen und -infektionen. Springer, Heidelberg
▬ Zur Erhöhung der Krampfschwelle bzw. Durchbrechung ei- Nickel U, Brambrink A (2005) Allgemein- und Regionalanästhesie in der Trau-
nes Krampfanfalles können Benzodiazepine (z. B. Diazepam machirurgie. Springer, Heidelberg
0,1–0,2 mg/kg KG i.v. oder auch Midazolam 0,05–0,1 mg/ Niesel HC, Van Aken H (2003) Lokalanästhesie, Regionalanästhesie, Regionale
kg KG i.v.), Barbiturate (z. B. Thiopental 1–3 mg/kg KG i.v.) Schmerztherapie. Thieme, Stuttgart
oder Propofol verabreicht werden. Rosenow D, Tronnier V, Göbel H (Hrsg) (2005) Neurogener Schmerz. Manage-
ment von Diagnostik und Therapie. Springer, Heidelberg
▬ Ein durch Lokalanästhetika hervorgerufener Herz-Kreislauf-
Rossaint R, Werner C, Zwißler B (Hrsg) (2008) Die Anästhesiologie, 2. Aufl.
Stillstand wird nach den aktuellen Richtlinien zur erweiterten
Springer, Heidelberg
kardiopulmonalen Reanimation (ACLS) therapiert. Saint-Maurice C, Schulte Steinberg O (1992) Regionalanästhesie bei Kindern.
▬ Zusätzlich sollte die Applikation eines initialen Bolus einer Gustav Fischer, Stuttgart
20%igen Lipidemulsion (1,5 ml/kg KG über 1 min) und die an- Scherer R, Görlinger K, Haisjackl M et al. (2000) Anästhesiologie – ein hand-
schließende kontinuierliche Infusion von 15 ml/kg KG/h erfol- lungsorientiertes Lehrbuch. Thieme, Stuttgart
gen. Der initiale Bolus kann im Verlauf bei erfolgloser Reanima- Scott BD (1996) Techniken der Regionalanästhesie. 2. Aufl. Chapman & Hall,
tion zweimalig wiederholt werden (Maximaldosis 8 ml/kg KG). Weinheim
Tilmann B (2004) Atlas der Anatomie des Menschen. Mit Muskeltrainer. Sprin-
Für die Regionalanästhesie gilt dies für alle oben aufgeführten ger, Berlin
Tillmann B (2009) Atlas der Anatomie des Menschen. Springer, Heidelberg
Kontraindikationen, insbesondere vorbestehende Herzrhythmus-
Wachsmuth W, Wilhelm A (Hrsg) (1972) Allgemeine und spezielle chirurgi-
störungen. Die Manschette zur Blutleere muss sicher sitzen und
sche Operationslehre, 10. Band, Teil 3: Operationen an der Hand. Sprin-
darf frühestens nach 30 min geöffnet werden. Bei einer vorzeitigen ger, Berlin
Öffnung würde eine systemische Intoxikation mit Lokalanästhetika
auftreten mit zentralnervösen und kardiovaskulären Symptomen
bis hin zum Herzstillstand. Bupivacain ist kontraindiziert zur intra-
venösen Regionalanästhesie!
Bei der Plexusanästhesie müssen die allgemeinen Kontraindi-
kationen wie Gerinnungsstörungen sowie eine Infektion im Punk-
tionsbereich beachtet werden. Spezielle Kontraindikationen für die
axilläre Blockade sind Voroperationen im Punktionsgebiet. Für
klavikulanahe Blockaden ist beim Asthmatiker oder beim Vorlie-
gen eines Lungenemphysems Vorsicht geboten. Eine Punktions-
richtung nach medial ist strikt zu vermeiden. Die Überwachung
der Patienten nach allen regionalen Anästhesieverfahren mit EKG-
Monitor und Messung der Sauerstoffsättigung ist unabdingbar.
Bei der Oberst-Leitungsanästhesie muss absolut darauf geachtet
werden, kein Lokalanästhetikum mit Adrenalinzusatz zu verwenden.
Dies würde durch Vasokonstriktion unweigerlich zum Fingerverlust
führen. Ebenfalls sollte die Injektionsmenge 1,5 ml pro Quadrant
nicht überschreiten, um eine Gefäßkompression zu vermeiden.
Zu den potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen einer
Stallatumblockade gehören generalisierte Krampfanfälle durch eine
Lokalanästhetikainjektion in die Arteria vertebralis oder carotis
sowie die akzidentelle zervikale Peridural- oder Spinalanästhesie.
Die Injektion des Lokalanästhetikums erfolgt daher obligato-
risch erst nach einem Aspirationstest in zwei Ebenen und Injektion
einer Testdosis von 0,5 ml Lokalanästhesikum, um eine intraarteri-
elle Injektion der Wirkdosis in die Arteria vertebralis oder carotis
auszuschließen (ggf. flüchtige neurologische Ausfälle und Krampf-
anfälle nach der Testdosis!).
Um eine zervikale Periduralanästhesie oder eine hohe Spinal-
anästhesie ausschließen zu können, müssen die Patienten nach
Durchführung einer Stellatumblockade mindestens 30 min über-
wacht werden!
> Die Lokalanästhesie ist bei Infektionen kontraindiziert.
 4

Prinzipien der Wundbehandlung im Handbereich

(»Die kleine Handverletzung«)
Janos Hankiss

4.1 Allgemeines – 54
4.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 54
4.1.2 Epidemiologie – 55
4.1.3 Ätiologie – 55
4.1.4 Diagnostik – 55
4.1.5 Klassifikation – 55
4.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 56
4.1.7 Therapie – 56
4.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 56
4.2 Spezielle Techniken – 56
4.2.1 Aktiv geführte Sekundärheilung (und Epithelisierung) – 56
4.2.2 Primäre Wundversorgung – 57
4.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 58
4.3.1 Diagnose – 58
4.3.2 Chirurgische Therapie – 61
4.3.3 Medikamentöse Therapie – 61
Weiterführende Literatur – 61

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 54 Kapitel 4 · Prinzipien der Wundbehandlung im Handbereich (»Die kleine Handverletzung«)
4.1 Allgemeines
4.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Physiologie der Wundheilung
Wunden sind meistens traumatisch entstandene Kontinuitätsun-
terbrechungen und Substanzdefekte der Haut sowie des darunter
liegenden Gewebes, welche in primär nicht vorgeschädigter Haut
4 entstehen. Ist die Hautkontinuität nicht betroffen, handelt es sich
um eine geschlossene Verletzung. Die Heilung erfolgt im Normal-
fall in 2–3 Wochen.
Ulzera sind hingegen tiefe Defekte bis in die Dermis oder
Subkutis in vorgeschädigter Haut. Die Heilung ist verzögert und
abhängig von der Ursache des Entstehens wie z. B. arterielle und
venöse Durchblutungsstörung, diabetische Neuropathie, Mangel-
ernährung, hormonelle und medikamentöse Einwirkungen (Korti-
kosteroide, Immunsuppressiva).
Es können vier Phasen im Verlauf der Wundheilung unter-
schieden werden (⊡ Abb. 4.1).
1. exsudative Phase (Hämostase),
2. resorptive Phase (Entzündungsphase),
3. proliferative Phase und
4. reparative Phase (Remodellierungsphase).
Exsudative Phase (Hämostase)
Als Folge der Verletzung kommt eine Blutung zustande, welche die
Wunde füllt. Das geronnene Blut verschließt den Defekt proviso-
risch. Nach der Verletzung kommt es zu einer vorübergehenden
Vasokonstriktion der beschädigten Blut- und Lymphgefäße. An der
Stelle der Intimaläsion kommt es zur Thrombozytenaggregation.
Durch Freisetzung von Plättchenfaktoren wird die Gerinnungs-
kaskade ausgelöst. Dabei entstehen langkettige Fibrinpolymere aus
wasserlöslichen Fibrinogenpeptiden. Das Fibrinnetzwerk nimmt
die Blutzellen (Thrombozyten, Erythrozyten, Granulozyten, Mo-
nozyten, Makrophagen) auf. Das so entstandene Blutgerinnsel füllt
den ganzen Wundspalt aus und bildet eine dreidimensionale Struk-
tur zur Haftung, Migration, und Proliferation von Zellen zur Vor-
bereitung des Reparationsprozesses. Die Matrix des Blutgerinnsels
besteht aus Fibrin, Glykoproteinen, Fibronektin, Vitronektin und
Thrombospondin. Die Oberfläche trocknet dann aus, es entsteht
ein Wundschorf, der die Wunde abdichtet.
Die Blutplättchen setzen zahlreiche Wundheilungsmediato-
ren frei. Dazu gehören: »platelet-derived growth factor« (PDGF),
»insulin like growth factor« (IGF-1), »epidermal growth fac-
tor« (EGF) »transforming growth factor beta 1« (TGF-β1). Durch
diese Zytokine werden Makrophagen, Fibroblasten, und angioge-
netische Zellen in die Wunde transportiert. Des Weiteren erfolgt
⊡ Abb. 4.1 Phasen der Wundheilung. (Aus Berger
u. Hierner 2002)
die Migration von Entzündungszellen durch die Fibrinopeptide
A und B, welche bei der Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin
entstehen. Schließlich wird das Fibrin durch die Wirkung des
Faktors XIII stabilisiert. Auf diese Weise wird das Koagulum me-
chanisch widerstandsfähig.
Im Anschluss an die Vasokonstriktion zu Beginn erfolgt etwa
10 min nach der Verletzung eine Vasodilatation, die ca. 1 h andau-
ert. Die Haut wird überwärmt und gerötet. Die Gefäßpermeabilität
nimmt zu, Blutplasma tritt in das Interstitium aus, wobei ein lo-
kales Ödem entsteht. Dabei spielen Prostaglandine des zerstörten
Gewebes und Histamin aus Mastzellen sowie Serotonin und andere
vasoaktive Amine aus den Blutplättchen eine wichtige Rolle.
Resorptive Phase (Entzündungsphase)
Leukozyten infiltrieren angelockt durch chemotaktische Signale
die Wunde. Diese sog. Leukodiapedese wird durch Adhäsionsmo-
leküle möglich.
Wenige Stunden nach der Verletzung strömen neutrophile Gra-
nulozyten in die Wunde. Nach 2 Tagen erreicht die Einwanderung
den Höhepunkt. Wenn keine Entzündung vorhanden ist, kommt es
zur schnellen Minderung der Granulozytenzahl. Etwas zeitverzö-
gert erfolgt die Einwanderung der Monozyten und Lymphozyten.
Eine wichtige Rolle in der Infektabwehr spielen die aus Monozyten
differenzierten Makrophagen. Es werden Enzyme zur Lyse des
abgestorbenen Gewebes freigesetzt (z. B. Kollagenasen, Elastasen).
Makrophagen produzieren Zytokine und Wachstumsfaktoren, wie
TNF-α, PDGF, »vascular endothelial growth factor« (VEGF), »fib-
roblast growth factor« (FGF) etc. Diese Faktoren unterstützen die
Proliferation von Fibroblasten und Endothelzellen bzw. regulieren
die Ausbildung des Granulationsgewebes. Außerdem haben Mak-
rophagen in der Phagozytose (Inkorporation und Auflösung von
Mikroorganismen und Fremdkörpern) eine führende Rolle.
Proliferative Phase
Vier bis fünf Tage nach der Verletzung erfolgt die Auffüllung des
Wundspaltes mit neu gebildetem Bindegewebe. Die Proliferati-
onsphase dauert etwa 2 Wochen an. Wenn keine Wundinfektion
vorliegt, nimmt die Zahl der Entzündungszellen rasch ab. Wichtige
Komponente dieses Prozesses sind die Fibroblasteneinwanderung,
die Angiogenese und die Epithelisierung. Histiozyten differenzie-
ren sich zu Fibroblasten. Neue Kapillargefäße werden durch An-
gioblasten gebildet, was die Grundlage des Granulationsgewebes
darstellt. Fibroblasten bilden Kollagen und Mukopolysaccharide,
wodurch die Reißfestigkeit des Granulationsgewebes zunimmt.
Ein gut vaskularisiertes Granulationsgewebe ist wichtig für die
ungestörte Wundheilung und bietet Schutz vor Infektionen. Mak-
rophagen koordinieren durch Freisetzung zahlreicher Wachstums-
faktoren den Ablauf der Fibroplasie und Angiogenese.
4.1 · Allgemeines
Wundkontraktion
Die Wundkontraktion ist ein komplexer Prozess, der gleichzeitig
mit der Remodellierungsphase einige Tage nach der Verletzung
beginnt. Es erfolgt die Umwandlung der Fibroblasten in Myofibro-
blasten, welche durch ihren Aktingehalt kontraktile Eigenschaften
haben. Diese Zellen strecken Pseudopoden aus und bilden ein
Netzwerk. Durch Kontraktion der Myofibrillen kommt es zur Kon-
traktion der Wunde und damit zur Verschmälerung des Wund-
spaltes. Dieser Prozess wird durch Mediatoren, wie »transforming
growth factor β« (TGF-β) und »platelet derived growth factor«
(PDGF) vermittelt. Die Effizienz der Wundkontraktion ist von
mehreren Faktoren wie dem Allgemeinzustand, der Ernährung,
dem Vorliegen einer Infektion sowie Art der Wunde abhängig.
Nach Verschluss der Wunde werden die Wachstumsfaktorrezepto-
ren der Fibroblasten inaktiviert, ein Teil der Fibroblasten stirbt ab
bzw. kehrt in den Ruhestand zurück.
Reparative Phase (Remodellierung)
Diese Phase beinhaltet die Ausreifung der Kollagenfasern, und
damit die Umwandlung vom Granulationsgewebe zur Narbe. Die
Remodellierung beginnt gleichzeitig mit der Granulationsphase
und dauert bis zu 2 Jahre. Es erfolgt ein langsamer Umbau des
Bindegewebes. Die Narbe erlangt ihre endgültigen Eigenschaften
wie Form, Qualität, Stärke. Dabei laufen Kollagensynthese und
-abbau gleichzeitig. Das in den ersten Wochen hergestellte Typ-3-
Kollagen wird sukzessive durch das stabile Typ-1-Kollagen ersetzt.
Die Auflösung der Kollagenfasern erfolgt durch spezifische Ma-
trixmetalloproteinasen (MMP), die von Makrophagen, Granulo-
zyten, Epidermiszellen, Endothelzellen und Fibroblasten in den
Extrazellulärraum freigesetzt werden.
Die permanente Produktion von stabilem Kollagen und die
Bündelung der Fasern durch Bildung mehrfacher Verbindungen
erhöhen die Reißfestigkeit der Wunde. Narbengewebe wird jedoch
nie so fest wie die gesunde Haut und das Subkutangewebe. Auch
unter optimalen Bedingungen ausgeheilte Wunden verfügen ledig-
lich über 80% der Reißfestigkeit des gesunden Gewebes. Während
die Dichte der Kollagenfasern zunimmt, wird das Netzwerk der
Fasern durch Parallelbündel ersetzt. Zusätzlich erfolgt eine Reduk-
tion der Zellzahl und Abnahme der Blutgefäße, wodurch die Narbe
nach der rötlich-bläulichen Phase blass wird. Melanozyten besitzen
keine Regenerationsfähigkeit, weshalb sich das Narbengewebe nicht
bräunt und auch nach Sonneneinwirkung auf die Haut hell bleibt.
Reepithelisierung
Wenige Stunden nach der Verletzung erfolgt die Genese neuer
Hautzellen von den Wundrändern und Hautanhangsorganen, z. B.
Haarfollikeln. Epidermale Keratinozyten bedecken die Wundober-
fläche. Die Migration der Epithelzellen ist durch die Lockerung der
interzellulären Verbindungen (Desmosomen) möglich. Die Bewe-
gung der Keratinozyten wird durch den verlorenen Kontakt zur
Nachbarzelle und durch lokale Freisetzung von Wachstumsfaktoren,
z. B. »keratinocyte growth factor« (KGF), »transforming growth
factor« alpha und beta (TGF-α, TGF-β) eingeleitet. Die Migration
wird schließlich durch den Kontakt der einwandernden Epithel-
zellen untereinander gestoppt. Gleichzeitig zur Reepithelisierung
erfolgt die Wiederherstellung der Basalmembran zwischen Dermis
und Epidermis. Die weitere Proliferation und Differenzierung der
Keratinozyten führt zur Bildung einer verhornenden Epidermis.
Die Epithelisierung verläuft am schnellsten, wenn der Wund-
grund sauber und nicht stark zerstört ist. Nekrose und große Krus-
ten bilden zwar einen starken Widerstand, die Epithelzellen sind
jedoch in der Lage zwischen Nekrose und Granulationsgewebe vo-
55 4
ranzuwachsen. Während der weiteren Ausbildung der neuen Haut
werden die nekrotischen Krusten, wenn sie mechanisch nicht ent-
fernt werden, spontan abgeschoben. An der Beugeseite der Hand
und an den Fußsohlen können größere Substanzverluste durch
sekundäre Heilung geschlossen werden. Dort ist das Potenzial der
Granulation und Reepithelisierung sehr hoch und erfolgt als eine
narbenarme Wiederherstellung. Dieser Prozess wird als spontan
geführte oder dirigierte Vernarbung bezeichnet.
4.1.2 Epidemiologie  Kap. 2
Störungen der Greiffunktion sind häufig und haben große volks-
wirtschaftliche Bedeutung. Sie sind z. B. neben den grippalen In-
fekten eine der häufigsten Ursachen für eine Arbeitsunfähigkeit.
4.1.3 Ätiologie  Kap. 2
4.1.4 Diagnostik  Kap. 2
4.1.5 Klassifikation
Die Vielfalt der Verletzungen erschwert die Klassifikation der
Handverletzungen. In der Praxis werden einfache und komplexe
Verletzungen unterschieden, wobei nach der Untersuchung die
vermutlich verletzten Strukturen bezeichnet werden müssen. Ein-
fache Hautläsionen ohne Substanzdefekt der Hand ohne Beteili-
gung wichtiger Strukturen (Knochen, Sehnen, Nerven, Hauptge-
fäße) können als »kleine Verletzung« bezeichnet werden.
Für die genaue Beurteilung des Verletzungsausmaßes in den
optisch nicht sichtbaren Regionen ist die genaue Kenntnis des
Verletzungsmechanismus erforderlich. Dabei ist auf die genaue
zeitliche und örtliche Angabe zur Verletzung zu achten. Für die
Planung der Therapie und die Einschätzung der zu erwartenden
Ausdehnung der Operation ist die präoperative Einschätzung des
Schadens von großer Wichtigkeit.
> Eine ausführliche Untersuchung der Funktion der Hand ist
auch bei scheinbar einfachen Verletzungen Pflicht.
Der praktizierende Handchirurg erlebt häufig eine Überraschung,
wie viele und ausgedehnte Läsionen hinter einer kleinen Hautwunde
versteckt sein können (»Eisbergeffekt«). Darüber hinaus muss die
Entscheidung über eine stationäre Behandlung bei der Erstunter-
suchung fallen, und die Aufklärung des Patienten über eine eventu-
elle Hautplastik/Transplantation oder den Einsatz von Gefäß- und
Nerventransplantaten erfolgen. Eine glatte Schnittverletzung ohne
Funktionsausfälle stellt zwar eine optimale Situation dar, es müssen
allerdings die genauen Umstände der Verletzung wegen einer po-
tenziellen Infektionsgefahr geklärt werden (verschmutztes Messer,
Arbeiten in der Küche und in anderen gefährdeten Berufen etc.).
Industrie- und Landwirtschaftsmaschinen können komplexe
und für die erste Betrachtung schwer zu beurteilende Verletzungen
produzieren. Hier ist die Gefahr der Kontamination besonders
groß. Außerdem handelt es sich meistens um mehrere Trauma-
typen gleichzeitig. Wenn z. B. die Hand von einer heißen Presse
oder von Walzen erfasst wird, läge in diesem Fall gleichzeitig eine
direkte Riss-Quetsch-Wunde, eine breitflächige Kontusion und
Überdehnung ggf. mit Ablederung sowie zusätzlich eine Brandver-
letzung vor.
Bestimmte Verletzungen wie Explosionstraumata, Schussver-
letzungen oder perforierende Stichverletzungen (Abwehr) bedür-
 56 Kapitel 4 · Prinzipien der Wundbehandlung im Handbereich (»Die kleine Handverletzung«)
fen nicht nur aus medizinischer, sondern auch aus forensischer
Sicht einer besonderen Aufmerksamkeit. Hierbei muss auf die
genaue Dokumentation der Angaben des Patienten und der Be-
gleitpersonen sowie auf die Bedeutung der Fotodokumentation
geachtet werden.
Tier- und Menschenbisse sind stark kontaminiert. Zusätzlich
liegt meistens ein sehr schwerer, ausgedehnter, des Öfteren multi-
zentrischer Weichteilschaden vor.
4 Primäre Wundversorgung
4.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Die Wundbehandlung kann je nach Kontamination und Alter der
Wunde in vier Formen gestaltet werden:
Primäre Wundnaht
Wenn immer möglich ist die primäre Wundnaht anzustreben. Vor-
aussetzungen für die primäre Wundnaht sind:
1. Die Wunde darf nicht älter als 6, max. 8 h sein.
2. Die Wunde darf nicht verschmutzt oder potenziell kontami-
niert sein (Bissverletzungen).
3. Die Wundränder dürfen nicht zerstört oder unterminiert sein.
Verzögerte Primärnaht
Bei verschmutzten und vermutlich oder offensichtlich kontami-
nierten Wunden ist eine offene Wundbehandlung erforderlich. Die
Wundnaht erfolgt vor der Granulationsbildung, 2–7 Tage nach der
Verletzung, wobei die Wundränder nicht angefrischt werden müs-
sen. Studien haben gezeigt, dass die Reißfestigkeit der Wunde nach
verzögerter Primärnaht nach 20 Tagen signifikant höher ist, als bei
Primärnähten. Nach 60 Tagen ist die Widerstandsfähigkeit doppelt
so hoch als nach Primärnaht. Als Ursache werden ein besserer Se-
kretabfluss und die stimulierte Angiogenese (Granulationsphase)
vermutet.
Sekundärnaht
Die Sekundärnaht wird frühestens am 8. Tag nach der Verletzung
durchgeführt. Dazu ist die Mobilisierung der Wundränder erfor-
derlich, wodurch eine erneute Traumatisierung des Gewebes ent-
steht. Durch die Unterbrechung der Granulationsbarriere steigt das
Infektrisiko. Aus diesem Grund ist manchmal, besonders bei star-
ker Wundretraktion, eine Hauttransplantation oder im Bereich der
Hohlhand und an der Beugeseite der Fingern eine aktiv geführte
Sekundärheilung günstiger ( Abschn. 4.1.6).
Aktiv geführte Sekundärheilung (und Epithelisierung)
Die physiologische Granulation und Epithelisierung ist besonders an
der Beugeseite der Hand und an den Fingerkuppen sehr intensiv. Be-
obachtungen und Untersuchungen haben bewiesen, dass an der Fin-
gerkuppe unter Einsatz einer einfachen Operationsfolie (»semiok-
klusiver Verband«) eine beinahe normale Struktur der Fingerkuppe
wiederhergestellt werden kann. Voraussetzungen sind ein ausführli-
ches Débridement und keine freiliegenden Knochenstrukturen.
4.1.7 Therapie
Wundbehandlung im Akutfall
Notfallversorgung
Zur Erstversorgung einer Handverletzung ist es wichtig anzumer-
ken, dass die Wunde ohne Berührung oder besondere Reinigung
mit trockenen, sterilen Kompressen zu verbinden ist. Die Wund-
desinfektion ist für den Transport nicht erforderlich und kann
durch Einsatz von irritierenden, gewebetoxischen Mitteln schäd-
lich sein. Die Blutstillung erfolgt durch einen fachgerecht angeleg-
ten Druckverband. Das Abschnüren des Armes oder die Anlage
einer Blutdruckmanschette ist nicht erlaubt. Auf keinen Fall dürfen
blutende Gefäße mit einer Klemme am Unfallort erfasst werden,
da schwere Nebenschäden (z. B. an benachbarten Nerven, Sehnen)
entstehen können.
Die Prinzipien der Wundbehandlung wurden nach den Experi-
menten von Friedrich 1898 festgelegt. Diese Grundregeln haben
bis heute im Wesentlichen ihre Gültigkeit. Sie betonen die früh-
zeitige und korrekte chirurgische Versorgung der Wunde unter
Berücksichtigung des Infektionsrisikos. Die Hand ist zwar durch
die grundsätzlich gute Durchblutung mit einer besonders gu-
ten Heilungstendenz begabt, die Prinzipien der Wundbehandlung
unterscheiden sich trotzdem nicht von anderen Regionen des
Körpers.
4.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Für die Therapie von Verletzungen und Defekten im Kindesalter
gelten die gleichen Prinzipien wie beim Erwachsenen. Folgende
Besonderheiten sind zu beachten:
▬ Wundversorgungen bei Kindern sollten in adäquater Anäs-
thesie durchgeführt werden. Eine Lokalanästhesie mit zusätz-
licher brachialer Fesselung der Kinder ist zwar möglich, aber
nicht mehr zeitgemäß. Aus kinderpsychologischer Sicht sollte
die Indikation zur Versorgung in Kurznarkose großzügig ge-
stellt werden.
▬ Die postoperative Immobilisierung beim Kind ist aufgrund
der schnelleren Heilung oft kürzer als beim Erwachsenen. Auf
der anderen Seite müssen vor allem bei kleinen Kindern auch
Gelenke und Extremitätenanteile mit immobilisiert werden,
damit sich das Kind die Schiene nicht selbst entfernt (Ober-
armgipsschiene beim Kleinkind vs. Unterarmgipsschiene beim
Erwachsenen bei Operationen an der Hand).
4.2 Spezielle Techniken
4.2.1 Aktiv geführte Sekundärheilung
(und Epithelisierung)
Voraussetzungen sind ein ausführliches Débridement und keine
freiliegenden Knochenstrukturen. Die Folie wird wasserdicht ap-
pliziert. Der Patient muss darauf hingewiesen werden, dass es in
den nächsten Tagen zu einer starken Geruchsentwicklung kommen
wird. Der Folienwechsel erfolgt alle 3 Tage. Dabei darf die Wund-
fläche nicht berührt bzw. abgewischt werden. Nach dem Entstehen
einer sichtbar stabilen Epithelschicht etwa am 10.–14. Tag wer-
den Salbenverbände eingesetzt. Nach den Untersuchungen von
Mennen dauert die volle Regeneration im Durchschnitt 20 Tage.
Einige Autoren setzen am Ende der Behandlung Silbernitratätzung
oder Kortisonverbände zur Hemmung der »Überwucherung« ein.
Nach den Angaben von Mennen und nach unserer Erfahrung ist
allerdings feststellbar, dass die Granulations- und Epithelisierungs-
regulierung ohne medikamentöse Einwirkung unter mechanischer
Schonung und in der physiologischen Feuchtkammer einwandfrei
funktioniert (⊡ Abb. 4.2).
4.2 · Spezielle Techniken
a
b Erfahrung erforderlich, um einen Druckschaden und eine blei-
⊡ Abb. 4.2 Defektverletzung der Fingerkuppe, Behandlung mittels semiok-
klusiver Folie nach Mennen. a Die dünne gräuliche Schicht enthält die sich
schnell vermehrenden Keratinozyten; b komplette Ausheilung der Daumen-
kuppe nach dirigierter Narbenbildung und Epithelisierung. Die Papillarleis-
ten werden nicht perfekt wiederhergestellt
4.2.2 Primäre Wundversorgung
Zur Vorbereitung der primären Wundversorgung sind folgende
Schritte notwendig:
Reinigung. Reinigung der Wundumgebung ggf. mit Bürste und
Seife.
Rasur. Rasur mittels Einmalrasierer unter Verwendung von Flüs-
sigkeit (nie trocken), am besten mittels für offene Wunden zuge-
lassenen Desinfektionsmitteln. Auch bei sehr behaarten Patienten
ist eine komplette Rasur der Extremität nicht erforderlich, wegen
der Mikroverletzungen sogar untersagt. Empfohlen wird die Rasur
in einer Breite von etwa 3 cm, damit keine Haare in die Wunde
gelangen können.
Hautdesinfektion. Bei offenen Wunden sind alkoholische Haut-
desinfektionsmittel zu vermeiden. Es muss auf jeden Fall darauf ge-
achtet werden, dass kein Desinfektionsmittel in die Wunde gelangt.
Das Abwaschen erfolgt von der Umgebung der Wunde nach außen
hin. Zur Dauer des Abwaschvorganges muss die Einwirkungszeit
des verwendeten Desinfektionsmittels beachtet werden.
57 4
Anästhesie. Falls eine lokale Anästhesieform gewählt wurde, wird
das Lokalanästhetikum am besten vor der Abdeckung verabreicht.
Damit kann Zeit eingespart werden. Der Zusatz von Adrenalin zur
Blutstillung im Bereich der Hand, insbesondere bei Verletzungen,
wo die Durchblutung gemindert werden kann, wird nicht empfoh-
len. Zur genauen Technik der Infiltrations- und Leitungsanästhesie
verweisen wir auf  Kap. 2.
Abdeckung. Die Hand wird auf einem Handoperationstisch ge-
lagert und mit sterilen Tüchern abgedeckt. Die Verwendung von
Einwegtüchern ist empfehlenswert und schnell. Es muss allerdings
beachtet werden, dass die selbstklebenden Flächen manchmal sehr
stark haften und besonders bei dünner Haut und bei bestimmten
Erkrankungen (M. Cushing) oder im Fall von Kortikosteroidthe-
rapie bei der Entfernung der Abdeckung die Haut breitflächig
beschädigt werden kann. In solchen Fällen ist der Einsatz eines
einfachen Schlitztuches zu empfehlen.
Blutleere, Blutsperre. Die Anlage einer Blutleere oder Blutsperre
ist in der Handchirurgie ein Routineverfahren. Die Beurteilung
der Wunde ist unter kontinuierlicher Blutung nicht möglich. Bei
Verletzungen erfolgt die Auswicklung der Extremität bis zur Man-
schette mit einer Gummibinde. Der Manschettendruck beträgt
250–300 mmHg. Als Grundregel kann gemerkt werden, dass der
Manschettendruck mindestens 70 mmHg (9,3 kPa) über dem sys-
tolischen Druck liegen soll. Die Dauer der Blutleere/Blutsperre
beträgt höchstens 120 min. Am Finger ist die Blutleere oder Blut-
sperre mittels eines am Grundglied angelegten breiten und weichen
Gummizügels zu gestalten. Da hier kein Instrument zur Justierung
der Kompression zur Verfügung steht, ist Fingerspitzengefühl und
bende Parästhesie zu vermeiden. Im Prinzip reichen am Finger
niedrigere Druckwerte als am Oberarm, etwa 200–250 mmHg.
Wenn die Wundverhältnisse es zulassen, ist am Finger eine Blut-
sperre mittels eines abgeschnittenen, an der Spitze perforierten
Gummihandschuhfingers einfach herstellbar ( Kap. 2). Die Fin-
gerblutleere muss am Ende der Operation, vor der Wundnaht
entfernt werden! Ansonsten läuft man Gefahr, dass der Gummi-
ring unter dem Verband versteckt vergessen wird. Die Dauer der
Durchblutungsunterbrechung wird immer, in der Regel von der
Anästhesie, im ambulanten Bereich vom OP-Pflegepersonal doku-
mentiert.
Die operativen Schritte der primären Wundversorgung können
wie folgt untergliedert werden:
Wundreinigung (Débridement). Die Spülung der Wunde er-
folgt mittels steriler Ringer-Lösung. Antiseptische Lösungen brin-
gen keine Vorteile und können die Wundheilung negativ beein-
flussen.
Wundexzision. Die richtige Wundexzision ist an der Hand von
sehr großer Bedeutung. Die Radikalität und die Entfernung aller
nicht vitalen Gewebeanteile steht immer im Vordergrund, wobei
eine zu großzügige, blockartige Ausschneidung im Bereich der
Hand als unnötig radikal anzusehen ist. Die Hautexzision ist am
besten mit einem kleinen (15er) Skalpell durchzuführen. Beschä-
digte tiefere Strukturen wie z. B. Subkutangewebe und Muskeln
lassen sich mit der Schere besser bearbeiten. Vor der tiefen Exzi-
sion werden die in der anatomischen Region relevanten Strukturen
aufgesucht, um einen iatrogenen Schaden zu vermeiden. Falls die
Wunde in der Tiefe nicht gut zu beurteilen ist, muss der Schnitt
erweitert werden. Die Richtung der Wunde ist bei einer Verlet-
 58 Kapitel 4 · Prinzipien der Wundbehandlung im Handbereich (»Die kleine Handverletzung«)

⊡ Abb. 4.3 Hilfsschnitte zur Erweiterung

bestehender Wunden und Änderung der Ver-
laufsrichtung. a Beugeseite: Die ungünstige
Verlaufsrichtung einer Verletzungswunde
lässt sich durch eine Z-Plastik umlagern. Bei
notwendigen Erweiterungen von Verletzungs-
4 wunden müssen die angesetzten Schnitte in
den erlaubten Richtungen liegen, längs an
der Seitenmitte, quer in den Beugefalten und
schräg zwischen den Beugefalten (aus Wachs-
muth u. Wilhelm 1972). b Streckseite: Zwecks
Ausschluss oder Versorgung subkutaner Ver-
letzungen müssen bei längsgestellten Wun-
den über dem Handrücken Fingerstreckseiten
S-förmig, bei quergestellten Wunden in Zick-
zackform angelegt werden, um Adhäsionen
zwischen Haut und Strecksehnen und eine
hypertrophe Narbenbildung zu vermeiden.
(Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001) a b

zung vorgegeben. Grundsätzlich sollten nicht unbedingt benötigte
Schnitterweiterungen vermieden werden. Wenn durch die Lage der
entstehende Narben mit Funktionsbeeinträchtigungen zu rechnen
ist, sollte jedoch der Verlauf der Wunde z. B. durch eine Z-Plastik
korrigiert werden. Einige Möglichkeiten der Erweiterung sind in
⊡ Abb. 4.3 dargestellt. Zu den häufigsten Schnittführungen siehe
⊡ Abb. 4.4. Durch die Wundexzision wird die verschmutzte und
kontaminierte Wunde in eine saubere, keimarme Wunde umge-
wandelt.
Blutstillung. Bei der Wundrevision wird festgestellt, ob größere
und für die Durchblutung wichtige Gefäße, welche mikrochirur-
gisch wiederhergestellt werden können, verletzt sind. Ansonsten
erfolgt die Blutstillung nach der Wundexzision mittels bipolarer
Koagulationspinzette. Bei der Koagulation müssen die Hautränder
weitgehend geschont werden, ansonsten droht eine Wundrandnek-
rose und Wunddehiszenz. Ligaturen sind möglichst zu vermeiden,
damit keine Fremdkörper hinterlassen werden.
Drainage. Kleine Wunden, bei denen z. B. nur eine Hautadapta-
tion erfolgt ist, müssen nicht drainiert werden. Falls die Wunde
und die Gewebszerstörung größer sind oder bei der Operation eine
starke diffuse Blutung vorlag, empfiehlt sich eine aus der Wunde
ausgeleitete Halbrohr- oder Kapillardrainage (⊡ Abb. 4.5). Redon-
Drainage oder andere geschlossene Systeme kommen bei komple-
xen, schweren Verletzungen proximal des Handgelenks zum Ein-
satz. Auf die genaue Platzierung der Drainage muss zur Schonung
wichtiger Strukturen (Gefäße, Nerven) geachtet werden.
Wundnaht. Im Bereich der Finger und der Hand erfolgt grund-
sätzlich eine einfache Hautnaht mittels Einzelknopfnähten. Naht-
material ist ein monofiler, nicht resorbierbarer Faden, von der
Stärke 4/0, oder 5/0 (⊡ Abb. 4.6). Bei Kindern ist ein schnell re-
sorbierbares, geflochtenes Material günstig, damit auf den Faden-
zug verzichtet werden kann (z. B. Vicryl rapid). Alternativ können
bei kleineren Verletzungen insbesondere an den Fingern und bei
Kindern Klammerpflaster (»SteriStrip«, »Leukostrip«, »Porofix«,
»Omnistrip« etc.) angewendet werden. Darüber hinaus sind noch
die flüssigen Gewebekleber (Dermabond, Epiglu, Histoacryl etc.) zu
erwähnen. Der Wirkstoff ist Cyanoacrylat, ähnlich wie bei den Se-
kundenklebern. Es ist wichtig anzumerken, dass diese Materialien
vor der Polymerisation ätzend wirken. Das Polymer ist nicht resor-
bierbar und darf nicht in die Wunde geraten, da sonst eine starke
Fremdkörperreaktion entsteht. Aus diesen Gründen ist der Einsatz
im handchirurgischen Bereich eingeschränkt. Subkutannähte wer-
den bei Verletzungen ggf. in proximalen Bereichen (Unterarm,
Oberarm) zur besseren Adaptation der subkutanen Faszie und sub-
dermal zur Adaptation und Entlastung der Hautnaht eingesetzt.
4.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Der Begriff »kleine Handverletzung« darf nur nach einer aus-
führlichen Untersuchung und korrekt durchgeführten operativen
Versorgung nach Ausschluss von Begleitverletzungen verwendet
werden. Die Gefahr der Falschbeurteilung und des Übersehens von
Läsionen anderer Strukturen sind im Bereich der Hand groß. Die
Fehlerquellen können wie folgt zusammengefasst werden:
4.3.1 Diagnose
Nichterkennen tieferer Verletzungen aufgrund unzureichender
Untersuchung.
Nervenläsionen werden bei Handverletzungen häufig über-
sehen. Die orientierende Untersuchung ist zur genauen Beurtei-
lung nicht ausreichend. Es muss berücksichtigt werden, dass die
Angaben der aufgeregten Patienten ungenau sind. Ein 2-Punk-
te-Diskriminierungstest kann einfach und schnell durchgeführt
werden. Bei verdächtigen anatomischen Lokalisationen der Ver-
letzung wird bei der Wundexploration der entsprechende Nerv
dargestellt.
Gefäßverletzungen sind im Fall einer spontanen Blutstillung
durch Thrombusbildung schwer zu erkennen. Bei Verdacht einer
Gefäßverletzung ist die operative Freilegung – ähnlich wie bei den
Nerven – erforderlich, und falls eine geschlossene Verletzung am
4.2 · Spezielle Techniken
59 4

a d

⊡ Abb. 4.4 Elektive Hautinzisionen im Bereich der Hand. a Beugeseite: Die Schnitte folgen den anatomischen Hautlinien. Die Überquerung der Hohl-
hand- und Gelenkfalten soll möglichst im kleinen Winkel und nicht in 90° erfolgen. Rechts: L-förmige Schnittführung in der Handgelenkbeugefalte. Fort-
führung des Schnittes bogenförmig nach distal in oder neben der Linea vitalis. Die Inzisionen dürfen die Linea vitalis nicht kreuzen bzw., wenn es unver-
meidbar ist, in möglichst kleinem Winkel. Interphalangealgelenke können durch einen L-förmigen Schnitt dargestellt werden. Der klassische Zugang zu
den Beugesehnen ist die Bruner-Inzision, zickzackförmig an den Fingern geführt, wobei die Spitzen des Schnittes seitlich über den Gelenkfalten liegen.
Dieser Zugang ist sicher, ohne Gefahr der Rand- und Spitzennekrose, allerdings ist die Narbenbildung manchmal ungünstig und führt zu Kontrakturen
(s. Finger D2 und D3). Deshalb empfiehlt sich bei guter Hautdurchblutung die korrigierte Bruner-Inzision, wo die Schnittführung genau in den Inter-
phalangealfalten mit Querverbindungen erfolgt (s. D4). Links: L- Förmige Schnittführung zur Freilegung der Interphalangealgelenke. Der Schnitt in der
distalen Hohlhandfalte eignet sich z. B. zur Exploration der Sehnenscheide und des A1-Ringbandes in der Hohlhand. b Streckseite: Hauptregel ist, dass
die Gelenke nie in der Längsachse, in der sog. Medianlinie durchquert werden dürfen. Die Ausweichung erfolgt meist bogenförmig oder leicht gewinkelt
zickzackförmig. An der Streckseite der Hand können die Grundgelenke durch einen quergeführten Schnitt oder wellenförmig um die MHK-Köpfe geführt
exploriert werden. Zur Freilegung der Mittelhandknochen ist ein einfacher intermetakarpal geführter Längsschnitt geeignet. c–e Seitenfläche: An den
Fingern sind die längsgeführten Schnitte in der Mediolaterallinie sehr schonend, die Narben werden dünn und unauffällig. Wichtig ist die genaue Platzie-
rung der Schnitte genau in der Trennlinie der beuge- und streckseitigen Haut, bei gebeugtem Finger in der Verbindung der Interphalangeallinienspitzen.
(Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
 60 Kapitel 4 · Prinzipien der Wundbehandlung im Handbereich (»Die kleine Handverletzung«)
Gefäß (Kontusion, Gefäßwandläsion) vorliegt, muss nach Öffnung
der Blutsperre eine Funktionsüberprüfung erfolgen ( Kap. 7).
Sehnenverletzungen sind häufige Begleiter von Stichverlet-
zungen. Bei ausführlicher Untersuchung ist die Diagnose einer
kompletten Sehnendurchtrennung eindeutig. Genaue anatomische
Kenntnisse bezüglich der Sehnenfunktionen (z. B. tiefe und ober-
flächliche Beugesehnen, Ansatz der Strecksehnen an den Fingern)
sind zur richtigen Beurteilung unerlässlich. Eine größere Heraus-
4 von Instabilität oder Luxierbarkeit des Gelenks nicht erkennbar
⊡ Abb. 4.5 Kapillardrainage (»Easy-Flow-Drainage«). Durch Längsschlitzung
der Drainage kann der Kapillareffekt und somit die Drainageleistung deut-
lich erhöht werden
a b
⊡ Abb. 4.6 Multiple Weichteilverletzungen durch
Kreissäge. a Klinischer Aspekt bei Klinikaufnahme:
Daumen, b klinischer Aspekt bei Klinikaufnahme:
Ring- und Kleinfinger, c postoperativer Aspekt
Daumen, d postoperativer Aspekt Ring- und
Kleinfinger: Trotz der schwerwiegenden Erschei-
nung der Verletzung musste lediglich eine Weich-
teiladaptation und Wiederherstellung des Nagel-
bettes an den Ring- und Kleinfingern erfolgen:
d e
Ansicht von dorsal, e Ansicht von palmar
forderung stellen partielle Sehnenverletzungen dar, bei denen die
Funktion der Sehne nicht gestört ist. Alleine die Eröffnung der
Sehnenscheide bedeutet ein erhöhtes Infektionsrisiko und bedarf
einer Exploration und ausgiebigen Spülung.
Auch oberflächliche Sehnenverletzungen müssen mit einer
Naht versorgt werden, die freie Gleitfähigkeit muss jedoch, manch-
mal durch Fenestrierung der Sehnenscheide, gesichert werden
( Kap. 5).
Eröffnete Gelenke sind bei der Untersuchung, in Abwesenheit
(⊡ Abb. 4.7). Es gibt typische exponierte Stellen, wo die Mitbetei-
ligung der Gelenke wahrscheinlich ist, z. B. an der Streckseite der
Hand über den Grund-, Mittel- und Endgelenken, insbesondere
wenn Strecksehnen verletzt sind. Die Gefahr hierbei liegt in der
postoperativen Infektion (Arthritis purulenta) ( Kap. 43).
Bei Verletzungen mit potenzieller Frakturgefahr ist eine Rönt-
genaufnahme zu veranlassen. Im Fall einer typischen Anamne-
se wie Sturz, Verkehrsunfall und anderen Verletzungen unter
hoher Energieeinwirkung ist eine Röntgenuntersuchung Pflicht
( Kap. 9).
⊡ Abb. 4.7 Röntgenaufnahme bei akuter Schnittverletzung und klinisch
offensichtlicher Strecksehnenverletzung über dem Endgelenk dorsal. Drin-
gender Verdacht einer Gelenkbeteiligung
c
Weiterführende Literatur
4.3.2 Chirurgische Therapie
Die häufigsten Fehler sind:
▬ Nicht ausreichende Wundreinigung und Wundrandexzision.
▬ Mangelhafte Überprüfung der Wunde wegen
– nicht geeigneter Ausstattung, d. h. grober, nicht handchirur-
gischer Instrumente,
– ungünstiger OP-Bedingungen,
– Lokalanästhesie statt Regionalanästhesie,
– Operation ohne Lupenbrille.
▬ Fehlerhafte Operationstechnik:
– unnötig großzügige Wundausschneidung,
– grobe Handhabung des Gewebes,
– keine Schnitterweiterung im Fall von Identifikationsschwie-
rigkeiten wichtiger Strukturen,
– falsch geführte Schnitterweiterung (Gefahren: Hautnekrose
und/oder funktionseinschränkende Narbe),
– falsches Nahtmaterial (zu dicke oder geflochtene Fäden,
grobe und zur Hautnaht nicht geeignete Nadel),
– handchirurgisch inkorrekte Nahttechnik wie: vom Wund-
rand weit gelegte Nähte, unnötige Rückstichnähte. Häufiger
Fehler ist die aus Vorsicht oberflächlich geführte Hautnaht,
welche die tiefe dermale Schicht nicht erfasst, sodass eine
unpräzise Adaptation mit der Gefahr der Wunddehiszenz
und breiter Narbenbildung entsteht.
4.3.3 Medikamentöse Therapie
Häufiger Fehler ist die unnötige Antibiotikumgabe bei einfachen
Handverletzungen. Bei kleinen nicht verschmutzten Wunden ohne
Infektrisiko und bei sonst gesunden Patienten ist eine Antibioti-
kumprophylaxe nicht erforderlich! Eine klare Indikation für die
Prophylaxe kann für die folgenden Fälle gegeben werden:
▬ verschmutzte offene Verletzungen der Hand,
▬ Tier- oder humane Bissverletzungen,
▬ Schussverletzungen mit erheblicher Gewebedestruktion (bei
Verletzungen mittels Kleinwaffen [Luftgewehr] konnte kein
Vorteil der Prophylaxe nachgewiesen werden),
▬ offene Frakturen,
▬ Eingriffe über 2 h OP-Zeit.
61 4
Lokale Medikamententräger werden bei der Erstversorgung einer
Wunde selten eingesetzt. Zur genauen Verwendung der lokalen
Medikamententräger und zu Einzelheiten der antibiotischen Be-
handlung s.  Kap. 43.
Weiterführende Literatur
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Techniken, Prinzipien. Springer, Heidelberg
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scher Leitfaden der modernen Wundbehandlung. Springer, Wien

Patientenbedingte prädisponierende Infektionsrisiken mit statisti-

scher Signifikanz:
▬ ASA >3,
▬ Alter über 70 Jahre,
▬ Dialysepatienten,
▬ Diabetes mellitus,
▬ Immunsuppression,
▬ reduzierter Allgemeinzustand,
▬ Übergewicht,
▬ Mangelernährung,
▬ MRSA-Träger,
▬ Fieber/Schüttelfrost innerhalb einer Woche vor OP,
▬ Drogenabusus,
▬ Infektionen anderer Lokalisation,
▬ arterielle Mangeldurchblutung,
▬ periphere Ödeme,
▬ Lymphangitis,
▬ Neuropathie.
 III

III Prinzipien und Techniken

5 Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen – 65

Hossein Towfigh

6 Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen – 101

Martin Langer, Carsten Surke, Britta Wieskötter

7 Prinzipien der Behandlung von Gefäßverletzungen und -defekten – 139

Reinhold Stober

8 Prinzipien der Behandlung von Nervenverletzungen und -defekten – 155

Robert Hierner, Alfred Berger

9 Prinzipien der Behandlung von Knochenverletzungen und -defekten – 179

Hossein Towfigh, Lars Gerres, Robert Hierner

10 Prinzipien der Behandlung von Gelenkverletzungen und -defekten – 201

Hossein Towfigh, Robert Hierner (Mit einem Beitrag von Erwin Waldemar Kollig)

11 Prinzipien der Arthroplastik im Fingerbereich – 219

Stephan F. Schindele, Beat R. Simmen

12 Endoprothetik des Handgelenks – 233

Sebastian Kluge, Daniel Herren

13 Technik der Arthroskopie im Bereich der Hand – 249

Gerhard Böhringer

14 Therapie der »steifen Hand« – 267

Peter Hahn, Frank Unglaub
 5

Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen

Hossein Towfigh

5.1 Allgemeines – 66
5.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 66
5.1.2 Epidemiologie – 67
5.1.3 Ätiologie – 67
5.1.4 Diagnostik – 68
5.1.5 Indikation und Differenzialtherapie – 72
5.1.6 Therapie – 81
5.1.7 Besonderheiten im Wachstumsalter – 85
5.2 Spezielle Techniken – 85
5.2.1 Primäre Strecksehnennaht Zone 1 – 85
5.2.2 Reinsertion der Strecksehne Zone 1 – 86
5.2.3 Veraltete bzw. sekundäre Strecksehnennaht Zone 1 – 87
5.2.4 Primäre Strecksehnennaht Zone 2 – 88
5.2.5 Veraltete bzw. sekundäre Strecksehnennaht Zone 2 – 88
5.2.6 Primäre Strecksehnennaht Zone 3 – 88
5.2.7 Reinsertion der Strecksehne Zone 3 – 88
5.2.8 Strecksehnenplastik nach Defektbildung am Mittelgelenk (Knopflochdeformität) – 89
5.2.9 Primäre Strecksehnennaht Zone 4 – 91
5.2.10 Primäre Strecksehnennaht Zone 5 im Fingerbereich – 91
5.2.11 Primäre Strecksehnennaht Zone 5 im Daumenbereich – 92
5.2.12 Rekonstruktion von veralteten Verletzungen über den Grundgelenken Zone 5 – 92
5.2.13 Primäre Strecksehnennaht Zone 6 – 93
5.2.14 Rekonstruktion von Defektzuständen der Strecksehne Zone 6 – 93
5.2.15 Extensor-indicis-proprius-Transfer für EPL – 93
5.2.16 Sehnentransfer am Handrücken – 95
5.2.17 Sehnentransplantation am Handrücken – 95
5.2.18 Primäre Strecksehnennaht Zone 7 – 95
5.2.19 Primäre Strecksehnennaht Zone 8 – 96
5.2.20 Technik der Spaltung des 1. Strecksehenfaches bei Tenovaginitis stenosans de Quervain – 96
5.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 97
Weiterführende Literatur – 98

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 66 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen
5.1 Allgemeines
Für die Versorgung der Sehnen ist die Kenntnis der Anatomie
und der Physiologie unerlässlich. Als unabdingbare Vorausset-
zung bei allen Hand- und atraumatischen Operationen garantiert
diese einerseits eine schonende Versorgung und andererseits das
dafür notwendige Verständnis und Einfühlungsvermögen. Die
Physiologie der unterschiedlichen Gleitamplituden der Sehnen,
aber auch der Verlauf und das vorhandene Gleit- bzw. Schienen-
gewebe sowie die unterschiedliche Dicke der Sehnen und deren
differenzierte Anatomie sind charakteristisch für die Streck- und
5 Beugesehnen.
Die Strecksehnen können sich in bestimmten Zonen im Seh-
nenscheidenkanal durch Druck und Veränderung, traumatisch wie
degenerativ, schmerzhaft in der Gleitamplitude verkürzen.
Bei der Strecksehne ist aufgrund des bestehenden Connexus
intertendineus über dem Handrücken und an den Fingern eine Re-
traktion der Sehne nach proximal nur wenige Millimeter möglich.
Verletzungen der Sehnen sind relativ häufig. Lang andauernde
Arbeitsunfähigkeit, die auf eine derartige Verletzung folgt, kann
für den Patienten, abgesehen von körperlicher und psychischer
Belastung, auch eine sozioökonomische Katastrophe bedeuten. Die
Dauer der Arbeitsunfähigkeit nach einer Sehnenverletzung ist z. B.
mit einer Unterschenkelfraktur zu vergleichen.
Die Erstversorgung ist von großer Bedeutung, da sie oft über
den endgültigen Verlauf entscheidet. Während die tiefen Beu-
gesehnen durch die oberflächlichen in Höhe der Grundphalanx
hindurchtreten, weisen die Strecksehnen einen glatten und unge-
hinderten Verlauf vom Ursprung bis zum Ansatz auf.
Die unterschiedlichen Standpunkte bekannter Chirurgen ha-
ben darüber hinaus in der Vergangenheit oft die Handlungsweise
der wenig erfahrenen oder unerfahrenen Handchirurgen in ihrem
Fachgebiet erschwert, da eine Meinungsbildung durch geeignete
Literatur kaum möglich war.
Inzwischen konnten durch experimentelle Untersuchungen ex-
akte und begründete Antworten auf die offenen Fragen gefunden
werden, sodass derzeit bezüglich der Behandlung von Sehnenver-
letzungen klare Standpunkte vertreten werden.
Die Methode der Wahl für die Sehnenversorgung besteht heute
unbestritten in der primären sofortigen oder postprimären Wie-
derherstellung innerhalb von 14 Tagen.
5.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Anatomie und Gefäßversorgung
Es ist bereits durch experimentelle Untersuchungen bewiesen, dass
jede Sehne ein bestimmtes Gefäßsystem besitzt und eine messbare
metabolische Tätigkeit hat (Leistikow 1975; Towfigh 1983).
Potenza (1962) stellte durch genaue anatomische Studien fest,
dass die lockeren, mit Gefäßen durchsetzten Sehnengleitgewebe,
das Paratenon und das Mesotenon, für die Blutversorgung der
Sehnen verantwortlich sind. Im Sehnenscheidentunnel wird die
Blutversorgung in erster Linie durch das Mesotendineum bzw. die
Vincula tendinum gewährleistet (⊡ Abb. 5.1).
Das Mesotenon schließt sich dem Epitenon an, welches die
Sehnenoberfläche innerhalb der Sehnenscheide bedeckt. Die be-
sondere Anatomie der Blutversorgung, die durch die Sehnen-
durchtrennung unterbrochen wird, ist das Kernproblem der re-
konstruktiven Sehnenchirurgie. Das Vinculum selbst erhält seine
Blutversorgung aus den palmaren Gefäßen, die mit kleineren, über
⊡ Abb. 5.1 Blutversorgung der Sehne über die Vincula
dem Periost verlaufenden Seitenästen anastomosieren. Im Sehnen-
scheidentunnel, wo die Vincula tendinei für die Ernährung der
Sehnen verantwortlich sind, ist die Sehnenheilung entscheidend
davon abhängig, ob diese Gefäßverbindungen erhalten sind oder
ob bei unterbrochener Blutversorgung der nekrotische Sehnen-
stumpf durch die reparativen Heilungsvorgänge aus dem Parate-
non revaskularisiert werden muss.
Die Revaskularisation erfolgt dann durch die bindegewebigen,
kapillären Strukturen, die in die Sehnenscheide einwachsen und
dadurch jene Verbindung verursachen, die je nach Ausdehnung
der Adhäsion zur Blockierung der Sehne führt und ihre Gleitfähig-
keit dauerhaft vermindert.
Dieser Revaskularisierungsmodus erklärt die unbefriedigenden
Resultate der sekundären Beugesehnenplastik.
Aus heutiger Sicht kann das Verfahren der sekundären Beu-
gesehnenplastik, das jahrzehntelang als Methode der Wahl galt,
aufgrund neuer Erkenntnisse über die Pathophysiologie der Seh-
nenheilung und durch die Entwicklung besserer Techniken nicht
mehr befriedigen. Eine gewebsschonende, atraumatische Operati-
onstechnik, die zur Vermeidung der Sehnennekrose und als Anreiz
für eine narbige Bindegewebswucherung von Bunnell (1921, 1922)
und Pulvertaft (1948) gefordert wurde, reicht für eine störungsfreie
Sehnenheilung nicht aus.
Kleinert (1973) gibt eine funktionelle Nachbehandlung und
Frühmobilisation zur Entlastung der genähten Sehne durch eine
direkt postoperativ angelegte dynamische Schiene an. Diese Me-
thode beruht auf dem antagonistischen Innervationsprinzip von
Beugung und Streckung des Unterarmes, wobei es bei Innervation
des Antagonisten reflektorisch zur Erschlaffung des Agonisten
kommt. Die Sehne selbst wird nicht durch den Zug beansprucht.
Die Methode der Kleinert-Sehnennaht und Technik der dyna-
mischen Übungen können an bestimmten Zonen (z. B. am Hand-
rücken) auch für die Strecksehnen angewandt werden.
Um die Sehnen findet sich ein stark vaskularisiertes Gleitge-
webe (Paratenon). Das Paratenon dient der Gefäßversorgung und
Auflösung der Reibungskräfte. Anatomisch ist die Sehnenscheide
aus 2 Lamellen aufgebaut, dem Epitenon, das direkt auf der Sehne
aufliegt, und dem Paratenon, das den fibrösen Kanal auskleidet.
An Stellen, wo aus funktionellen Gründen eine Richtungsänderung
der Sehne notwendig wird, ermöglicht die Sehnenscheide das Glei-
ten der Sehne durch den osteofibrösen Kanal.
Um das Gleiten der Sehne in der Sehnenscheide möglichst
reibungslos zu gestalten, verläuft die Sehne in einem dünnen Film
von Synovialflüssigkeit.
5.1 · Allgemeines
> Die Sehne ist ein lebendes Gewebe mit metabolischer Tätig-
keit und messbarer reparativer Aktivität.
Die Wichtigkeit der vaskulären Versorgung ist seit Langem be-
kannt und durch zahlreiche Untersuchungen belegt. Daher ist das
bestmögliche atraumatische Vorgehen und Schonen der Vincula
bei operativen Eingriffen unbedingt erforderlich (Lundborg 1977;
Towfigh 1983).
Die Kenntnis dieser anatomischen Besonderheit ist wesentlich,
da die Versorgung zumindest in bestimmten Zonen entscheidend
sein kann. Bei der Strecksehne ist aufgrund der bestehenden Con-
nexus intertendinei über dem Handrücken und an den Fingern eine
Retraktion der Sehne nach proximal nur wenige Millimeter möglich.
Sehnenheilung
Nach Untersuchungen von Leistikow (1975) und Bergljung (1968)
kommt es bei der herkömmlichen Naht zu einer sekundären Seh-
nenheilung mit Verwachsungen zum Gleitlager, die in gewissem
Sinne obligater Bestandteil der Sehnennaht und daher praktisch
unvermeidbar sind.
Neuere Untersuchungen zeigen, dass eine verwachsungsfreie
Sehnenheilung möglich ist. Die klinischen Ergebnisse untermau-
ern die Ergebnisse der experimentellen Untersuchungen.
Aufgrund der experimentellen Untersuchungen konnte nach-
gewiesen werden, dass eine verwachsungsarme Sehnenheilung nur
unter Beachtung einer größtmöglichen Gewebeschonung und An-
wendung einer Nahttechnik, welche die Blutzirkulation in den Seh-
nenstümpfen möglichst nicht beeinträchtigt, zu realisieren ist.
Anatomische Besonderheiten der Strecksehnen
Im Bereich der Finger und des Daumens ist der Strecksehnenver-
lauf insgesamt einheitlich. Im Bereich des Unterarms, des Hand-
gelenks und des Handrückens dagegen können Besonderheiten
auftreten. So können mehrere Finger einen gemeinsamen Sehnen-
verlauf erhalten oder viele Strecksehnen mehrfach angelegt sein.
Die Finger können neben ihrer eigenen Strecksehne zusätzliche
Strecksehnenteile von der Nachbarsehne erhalten. Aufgrund der
Connexus intertendinei ist eine Retraktion der Strecksehne nach
proximal nur wenige Millimeter möglich.
Während der Verlauf der Beugesehne aus dem Bereich der An-
sätze makroskopisch relativ gleich bleibend ist, ändern die Streck-
sehnen ihren Verlauf und ihre Form von proximal nach distal
sehr stark. Im Bereich des Unterarmes zeigen sie einen annähernd
gleichen Querschnitt wie die Beugesehnen, sind rund und gut
durchblutet. Im Mittelhandbereich werden sie schlank und quer
oval. In Höhe der Fingergrundgelenke sind sie über der Connexus
intertendinei aneinander gekoppelt, werden flach wie eine Apo-
neurose der Muskulatur. Im Fingergrundgliedbereich strahlen die
Strecksehnen der intrinsischen Muskulatur fächerförmig in den
Tractus intermedius ein, der dann dorsal an der Basis des Mittel-
gliedes ansetzt. Die Strecksehnen ziehen dann als Tractus lateralis
gemeinsam mit Faserzügen der Muskuli interossei und lumbricalis
radial und ulnar weiter nach distal, um schließlich an der dorsalen
Seite der Endgliedbasis zu inserieren.
Die Sehnendurchblutung nimmt demnach von proximal nach
distal entsprechend des Querschnittes kontinuierlich ab.
Durch die anatomische Gegebenheit ändert sich ebenso auch
die Gleitamplitude der Strecksehne. Während im Bereich des Un-
terarmes eine Gleitamplitude von 40 mm gegeben ist, verringert
sich diese bis zu ihrem Ansatz am Endglied auf 1 mm.
Daher kann schon eine minimale Verkürzung oder Verlänge-
rung der Strecksehne im distalen Verlauf zu Funktionsstörungen
67 5
führen. Diesen Strukturunterschieden muss bei der Strecksehnen-
rekonstruktion und Nachbehandlung Rechnung getragen werden.
Für die Strecksehnennaht sind abhängig vom Durchmesser der
Verletzung der Sehne und dem Lokalbefund verschiedene Naht-
techniken möglich.
Während im Bereich der flachen Zonen (Zone 1–3) die U-Nähte
ausreichend sind, werden bei Sehnen mit ovalem Durchschnitt im
Bereich der Zone 4–5 die U-Naht oder auch die Kirschmeier-Naht
und in den Zonen 7–8 bei Sehnen mit rundem Querschnitt die
modifizierte Kirschmeier-Naht nach Zechner angewandt.
5.1.2 Epidemiologie
Aus Unfallverhütungsberichten der Bundesregierung und aus jähr-
lichen Statistiken der gesetzlichen Unfallversicherungsträger geht
hervor, dass es sich bei fast der Hälfte aller Arbeitsunfälle um
Handverletzungen handelt. Etwa 10% der Handverletzungen, die
in einer großen chirurgischen Klinik und Poliklinik versorgt wer-
den, sind so schwer, dass die Patienten stationär aufgenommen
werden müssen. Insbesondere bei den sekundären Rekonstruk-
tionsmaßnahmen ist eine stationäre Behandlung in vielen Fällen
unerlässlich, die Therapie langwierig und die Dauer der Arbeits-
unfähigkeit beträchtlich. Durch den Umgang mit modernen Tech-
nologien, Werkzeugen und Maschinen ist trotz Schutzmaßnahmen
insbesondere die Hand unfallgefährdet.
> Die Hände bilden in den letzten Jahren mit über 40% den
Hauptanteil an verletzten Körperteilen.
Strecksehnenverletzungen an der Hand kommen relativ häufig vor.
Der Grund liegt vor allem in der anatomisch-topografischen Lage
der Strecksehnenapparate. Zum einen werden sie von einem sehr
dünnen Weichteilmantel, nämlich der Haut und dem Subkutange-
webe, geschützt, zum anderen liegen sie unmittelbar auf einer har-
ten Unterlage der Mittelhandknochen und Phalangen. Außerdem
besteht durch die hauptsächlich quer gefaserte oberflächliche Fas-
zie der Strecksehnen bei Verletzungseinwirkung keine Möglichkeit
des Ausweichens mehr.
Einen besonderen Problemkreis bilden Handverletzungen, bei
denen auch Nerven und Sehnen betroffen sind. Insbesondere
verursachen hier die Sehnenverletzungen einen größeren funkti-
onellen Ausfall. Die Behandlungen führen nur unter Beachtung
aller handchirurgischen Prinzipien und nur in der Hand eines
erfahrenen Handchirurgen zu guten Ergebnissen. Daraus leitet sich
die Forderung ab – nicht zuletzt auch aus volkswirtschaftlichem
Interesse –, dass die Rekonstruktion einer durchtrennten Beuge-
und Strecksehne ausschließlich einem erfahrenen Handchirurgen
überlassen werden sollte.
5.1.3 Ätiologie
Die Gründe für die relativ häufigen Verletzungen der Strecksehnen
sind vielfältig; sie kommen vor allem durch Schnitt-, Riss- und
Stichverletzungen zustande. Bei schweren Kreissägen- und Fräs-
maschinenverletzungen ist die Beteiligung der Strecksehnen und
gar der darunter liegenden knöchernen und Gelenkanteile nicht
selten. Die geschlossenen Rupturen, die vor allem durch stumpfe
Gewalteinwirkungen und indirekte Traumen zustande kommen,
bieten in der Regel keine diagnostischen Schwierigkeiten. Bei
den subkutanen Sehnenrupturen muss besonders die traumatische
Ruptur von einer pathologischen gedeckten Strecksehnendurch-
 68 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen
trennung, nämlich einer spontanen Ruptur, unterschieden werden.
Die traumatischen Rupturen der Extensoren sind wesentlich häu-
figer als die der Flexoren. Die am häufigsten auftretenden Exten-
sorenrupturen finden sich im Bereich der Endphalanx und über
dem Mittelgelenk, aber auch Rupturen der Seitenzügel in Höhe
des Grundgelenks und dadurch bedingte Luxationen der Extenso-
ren sind bekannt. Außerdem sind Rupturen des Extensor pollicis
longus in Höhe des Tuberculum Lister und Abrisse am Muskel-
Sehnen-Übergang bekannt. Die Behandlungstaktik bei verschie-
denen Lokalisationen beinhaltet eine besondere Schwierigkeit und
unterschiedliche Indikationen.
5 Rupturen der Extensor-pollicis-longus-Sehnen (EPL) sind eine
sehr häufige Komplikation nach einer distalen Radiusfraktur. Es
werden traumatische und nicht traumatische Ursachen der häufi-
gen Sehnenläsionen angenommen. Hinsichtlich der Pathogenese
werden eine mechanische und eine vaskuläre Chirurgie diskutiert,
wobei es durch mechanische Arrosion oder durch Störung der
Durchblutung zur Ruptur der Sehne kommt.
Folgende Ursachen können als gedeckte Ruptur der Sehnen
festgehalten werden:
1. Traumatische Ruptur und Durchtrennung.
2. Subkutane Ruptur nach indirektem Trauma wie z. B. EPL-
Ruptur nach distaler Radiusfraktur und die Ruptur infolge
mechanischen Scheuerns der Sehne am Osteosynthesematerial
(wie Platten und Schrauben).
3. Subkutane Ruptur als Folge chronischer Mikrotraumata bei
speziellen Berufen und Sportarten, wie Trommlerlähmung.
4. Subkutane Ruptur bei Grundkrankheiten wie rheumatische
Erkrankungen oder Tumoren. Bei den distalen Radiusfrakturen
wird häufiger die Ruptur der EPL-Sehne nach nicht dislozierter
als nach dislozierter Radiusfraktur beobachtet. Diese Rupturen
werden mit einem Hämatom in der Sehnenscheide, welches
durch eine Drucksteigerung die Blutzufuhr zur Sehne behin-
dert und somit infolge von Ernährungsstörungen und Nekrose
zur Ruptur führt, erklärt. Eine Blutung bei frischer distaler
Radiusfraktur, ein Hämatom in der Strecksehnenscheide der
Extensor-pollicis-longus-Sehne sowie ein Abriss des Mesote-
nons bei noch gesund aussehnender Sehne wird festgestellt.
Bei der mechanischen Theorie als Ursache der EPL-Ruptur-
Radiusfraktur wird eine durchscheuernde Sehne am distalen
Rand des Retinaculum extensorum, an der dorsalen distalen
Radiuskante oder an der Austrittstelle aus dem Sehnenfach,
wo die Sehne in einem Winkel von etwa 40° weiter zum
Daumen zieht, diskutiert. Weiterhin werden in neuester Zeit
durch nicht fachgerecht eingebrachte winkelstabile palmare
Plattenosteosynthesen auch Strecksehnenverletzungen in allen
Strecksehnenfächern am distalen Radius und am Handgelenk
beobachtet, die allesamt als eher iatrogene und intraoperative
Komplikation bei Einbringen der längeren Schrauben gewertet
werden müssen. Auch eine zu nah an die palmare oder dorsale
Radiuslippe angebrachte Platte kann die Sehnen durchscheu-
ern, verletzen und schließlich eine Ruptur herbeiführen.
5.1.4 Diagnostik
Die Anamnese, Art und Lokalisation der Wunde oder der angege-
benen Beschwerden sowie das Funktionsverhalten der Hand und
der Finger können bereits Aufschlüsse über die Art der Verletzung
geben. Die Diagnose sollte präoperativ aufgrund von Inspektion,
Palpation und Funktionsbefund gestellt werden. Der Sehnenverlauf
kann vor allem im Bereich des distalen Unterarmes und des Hand-
rückens, aber auch der Tabatière und der Grundgelenke, palpato-
risch getastet und so bei der Innervation die aktive Spannung der
Sehne überprüft werden.
Funktionell wichtige Sehnen führen bei Verletzung zu charak-
teristischen Veränderungen der Ruhestellung in den betreffenden
Hand- und Fingergelenken. Für die Beurteilung der Funktion
der Streckaponeurose am Finger muss die Beweglichkeit des Fin-
gers im Mittelgelenk bei gestrecktem und gebeugtem Grundgelenk
überprüft werden. So wird eine Behinderung der Beugung in den
Mittelgelenken bei gestreckten Grundgelenken eher für eine Hand-
binnenmuskelkontraktur sprechen.
Die Untersuchung der Strecksehnen ist einfach und kann mit
einigen spezifischen Tests exakt durchgeführt werden.
Die Prüfung umfasst:
▬ Inspektion,
▬ Palpation und
▬ Funktionsprüfung (jeweils im Vergleich mit der Gegenseite).
Bei Synergisten ist die Diagnose schwieriger, so z. B. bei der Funk-
tionsprüfung des Extensor carpi radialis longus oder des Extensor
indicis, wo eine Restfunktion immer noch vom Synergisten auf-
rechterhalten werden kann. Eine Abgrenzung ist dann durch den
Vergleich der Kraft mit der Gegenseite durchzuführen.
Im Bereich des distalen Unterarmes haben die Strecksehnen
eine große Gleitamplitude (55 mm) und eine starke Muskelspan-
nung. Bei Durchtrennungen dort kommt es zu einer starken Re-
traktion des proximalen Sehnenstumpfes, es ist also für die Ope-
ration eine großzügige Inzision vonnöten, über die der Patient auf-
geklärt werden muss. Diese Sehnendurchtrennungen im Bereich
des distalen Anteiles der Streckersehnen sind primär optimal zu
versorgen, sekundär sind meist nur Brückentransplantate möglich.
Deshalb ist eine exakte Untersuchung dort besonders wichtig.
Im Bereich des Handgelenks finden sich unter dem Retinacu-
lum extensorum 6 Streckersehnenfächer (⊡ Abb. 5.2), die in ihnen
verlaufenden Sehnen müssen einzeln geprüft werden.
1. Streckersehnenfach
Abduktor pollicis longus (APL)
Ansatz an der Basis dorsal Mittelhandknochen I.
Extensor pollicis brevis (EPB)
Ansatz an der Basis dorsal Daumengrundglied.
Die beiden Sehnen bilden die palmare Begrenzung der sog.
Tabatière.
Test. Daumen in der Hohlhandebene abspreizen (⊡ Abb. 5.3).
2. Streckersehnenfach
Extensor carpi radialis longus (ECRL)
Ansatz an der Basis Mittelhandknochen 2.
Extensor carpi radialis brevis (ECRB)
Ansatz an der Basis Mittelhandknochen 3.
Test. Die geschlossene Faust locker auf der Unterlage auflegen und
den Patienten auffordern, im Handgelenk zu strecken (⊡ Abb. 5.4).
3. Streckersehnenfach
Extensor pollicis longus (EPL)
Ansatz an der Basis des Daumenendgliedes.
Es handelt sich dabei um ein sehr langes Sehnenfach mit relativ
schlechter Durchblutung, daher treten Spätrupturen, z. B. nach
5.1 · Allgemeines
69 5
M. interosseus dorsalis 1 M. extensor carpi radialis longus
M. extensor Sehne des M. extensor indicis
pollicis longus
M. extensor
pollicis brevis

Connexus
intertendinei

Retinaculum
extensorum ⊡ Abb. 5.3 Muskeltestung M. abductor pollicis longus: Der Muskel spreizt
1 4 5 6
2 3

M. extensor
carpi ulnaris
M. extensor
digiti minimi
a
M. abductor M. extensor digitorum
pollicis longus M. extensor pollicis longus
M. extensor M. extensor carpi radialis brevis
pollicis brevis
M. extensor carpi radialis longus

M. abductor
pollicis longus
M. extensor
pollicis brevis

⊡ Abb. 5.4 Muskeltestung Mm. Extensores carpi radialis longus et brevis:

Mit geschlossener Faust im Handgelenk strecken

Radius
Ulna Radiusfraktur, auf. Deshalb soll nach Möglichkeit routinemäßig
1 bei Radiusfrakturen die EPL-Funktion geprüft werden (Schaden-
2 6
4
ersatzprozesse).
3 5

Test. Flache Hand auf der Unterlage auflegen und den Patienten
auffordern, den Daumen nach dorsal über die Hohlhandebenen
b abzuheben. (⊡ Abb. 5.5)

4. Streckersehnenfach
M. extensor M. extensor Extensor digitorum communis (EDC)
carpi radialis longus carpi ulnaris Grundgelenkstreckfunktion.
M. extensor M. extensor digitorum M. extensor
carpi radialis brevis et M. extensor indicis digiti minimi
M. extensor pollicis longus
Extensor indicis (EI): Zusatzstrecker des Zeigefingers
Test. EDC: Bei mittlerer Beugung der Grund- und Mittelgelenke
⊡ Abb. 5.2 Topografie und Verlauf der Strecksehnen. a Ansicht von dorsal, Aufforderung, die Grundgelenke zu überstrecken (⊡ Abb. 5.6)
b Querschnitt: Die Strecksehnen ziehen mit kurzen Sehnenscheiden in 6 Fä- EI: Isolierte Zeigefingerstreckung bei gebeugten Fingern
chern unter dem Retinaculum extensorum hindurch (⊡ Abb. 5.7).
 70 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen
⊡ Abb. 5.5 Muskeltestung Mm. Extensores pollicis longus et brevis: Daumen
bei flach aufgelegter Hand über die Hohlhandebene abheben
⊡ Abb. 5.6 Muskeltestung M. Extensor digitorum communis: Überstreckung
der Grundgelenke im Fingerbereich
⊡ Abb. 5.7 Muskeltestung M. Extensor indicis proprius: Isolierte Zeigefinger-
streckung bei gebeugten übrigen Fingern
5. Streckersehnenfach
Extensor digiti minimi (EDM)
Ansatz Streckeraponeurose im Grundgelenk V.
Test. Finger zur Faust, isolierte Streckung des Kleinfingers. Die
Sehnen Extensor indicis und Extensor digiti minimi können auch in
der Weise geprüft werden, dass bei gebeugtem Mittel- und Ringfin-
ger die Zeigefinger und Kleinfinger gestreckt werden (⊡ Abb. 5.8).
⊡ Abb. 5.8 Muskeltestung M. Extensor digitorum minimi: Isolierte Streckung
des V. Fingers bei gebeugten übrigen Fingern
6. Streckersehnenfach
Extensor carpi ulnaris (ECU)
Ansatz an der Basis Mittelhandknochen V.
Test. Bei Aufliegen der Hand Ulnaduktion und Abheben von der
Unterlage (Extension) (⊡ Abb. 5.9).
Handrücken
Test. Klinisch wichtig ist festzustellen, ob die Durchtrennung pro-
ximal oder distal der Connexus intertendinei stattgefunden hat.
Proximal der Connexus führt die Durchtrennung nur zu einem
Teilausfall, da eine Kompensation erfolgen kann. Die Durchtren-
nung der Strecksehne distal der Connexus führt zu vollem Ausfall
der Streckung.
Ein sicherer spezifischer Test ist in dieser Region nicht be-
kannt.
Grundgelenke
Die Durchtrennung des M. Extensor digitorum communis (EDC)
führt nur am 3. und 4. Finger zum Streckausfall. Bei einem totalen
Ausfall aller Strecker müsste auch noch der Extensor indicis und
der Extensor digiti minimi durchtrennt sein. Da es sich im Grund-
gelenkbereich bereits um breite Sehnenplatten handelt, besteht die
Gefahr, dass anfänglich bei einer Teildurchtrennung noch eine
Kompensation erfolgt, die jedoch später zu einem Streckdefizit
führen kann. Bei Verdacht Klärung durch subtile chirurgische
Wundrevision.
Grundgliedbereich
Im Bereich der Grundglieder bilden die Strecksehnen ein Halbrohr
um das Gelenk, sodass meist nur eine Teildurchtrennung dieses
Halbrohres vorliegt und die Diagnostik schwierig ist.
Ein spezieller Test ist nicht bekannt. Die anfängliche Sympto-
matik kann gering ausgeprägt sein. Da in diesem Bereich der Gleit-
weg jedoch mit ungefähr 15 mm schon relativ kurz ist, müssen
auch Teildurchtrennungen operativ versorgt werden, da sonst doch
erhebliche sekundär eintretende Streckausfälle resultieren können.
Ähnliches Verhalten wie bei den Fingergrundgelenken ist am Dau-
mengrundglied angebracht.
5.1 · Allgemeines
71 5
Mittelgelenke
In diesem Bereich ist die Funktionsprüfung schwierig und proble-
matisch. Bei Kenntnis der Anatomie ist evident, dass bei Teildurch-
trennungen durch die noch erhaltenen Seitenzügel anfänglich die
Streckung noch nahezu vollständig erhalten sein kann. Bei völliger
Durchtrennung des Tractus intermedius kommt es zunächst zu
einer Streckerschwäche und nach Abgleiten des Seitenzügels nach
lateral zu einer Knopflochdeformität.

Tischkantentest. Die Mittelhand wird bis zum Mittelgelenk

an der Tischkante gehalten. Bei Streckung im Grundgelenk und
Grundglied kann der Finger bei unverletzter Sehne voll im Mittel-
gelenk gestreckt werden.
> Auch eine geringe Streckerschwäche im Mittelgelenkbereich
muss den Verdacht auf eine Teilruptur lenken, die sekundär
zur vollständigen Knopflochdeformität führen kann. Diese ist
sekundär schwieriger operativ zu behandeln.

⊡ Abb. 5.9 Muskeltestung Mm. Extensores carpi ulnaris: Bei Aufliegen der
Hand Ulnaduktion und Abheben von der Unterlage (Extension)
Endgelenkbereich
Strecksehnenrupturen im Bereich des Endgelenks sind klinisch
meist eindeutig zu diagnostizieren. Bei der Aufforderung, das End-
gelenk zu strecken, verbleibt ein Streckdefizit von 10–50°, das einer
konservativen Behandlung zugeführt werden soll.

a b c

⊡ Abb. 5.10 Strecksehnenaponeurose im Fingerbereich. a Ansicht des Strecksehnenapparates von dorsal, b Zusammensetzung des Strecksehenapparates
(hell »extrinsic system«, dunkel »intrinsic system«), Ansicht von dorsal, c Zusammensetzung des Strecksehenapparates (hell »extrinsic system«, dunkel »intrinsic
system«), Ansicht von lateral. (Aus Weinberg et al. 2006)
 72 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen
Geschlossene Verletzungen der Strecksehne über dem Endge-
lenk sind die häufigsten Sehnenverletzungen in dieser Lokalisa-
tion (Mallet-Finger). Sie weisen häufig eine knöcherne Beteiligung
auf. Bei kompletter Ruptur und Mitverletzung der Landsmeer-
Ligamente, die feine seitliche Faserzügel an der Streckaponeurose
bilden, steht das Endglied des Fingers in voller Beugung (Ham-
merfinger), wobei eine aktive Streckung nicht mehr möglich ist
(⊡ Abb. 5.10). Bleiben die Landsmeer-Ligamente erhalten, so ist
das Streckdefizit deutlich geringer. Bei allen Strecksehnenverlet-
zungen in dieser Zone sollte immer eine Röntgenaufnahme in
2 Ebenen, evtl. in Vergrößerungstechnik, durchgeführt werden.
5 Damit kann eine mögliche knöcherne Verletzung aufgedeckt wer-
den, deren Lokalisation für die eingeschlagene Therapie entschei-
dend sein kann.
Die Verletzung wird häufig bei Sportlern nach Aufprall ei-
nes Balles oder Anstoßen an einen harten Gegenstand oder eine
Wand festgestellt. Der gegenteilige Mechanismus, bei dem das
Endglied zum Zeitpunkt der Verletzung nach dorsal ausweicht,
kann zu einer Meißelfraktur am Endglied führen (Busch-Fraktur).
Die Strecksehnenruptur bzw. der offene Riss am Endglied wird in
der Literatur auch als Hammerfinger, Mallet-Finger oder Baseball-
Finger bezeichnet.
Bevorzugt sind die 3 ulnaren Finger betroffen, während der
Daumen nur selten betroffen ist.
Zoneneinteilung der Strecksehnen
Die Strecksehnen zeigen im gesamten Verlauf einen sehr diffe-
renzierten Aufbau mit charakteristischen Funktionsmerkmalen.
Ihr Ausfall nach einer Strecksehnenverletzung führt dann zu ent-
sprechenden typischen Funktionsausfällen. Es ist deshalb sowohl
aus funktionellen wie auch therapeutischen Gründen zweckmä-
ßig, ähnlich wie bei den Beugesehnen auch die Strecksehnen in
verschiedene Zonen einzuteilen. Es existieren zwei verschiedene
Zoneneinteilungen. An dieser Stelle wurde einfachheitshalber die
Zoneneinteilung nach Verdan (1966) ausgewählt. Er unterscheidet
von distal nach proximal 8 Zonen, wobei der Bereich der Conne-
⊡ Abb. 5.11 Die topografischen
Zoneneinteilungen der Extensoren
nach Verdan (1966). (Aus Schmit-
Neuerburg 2001)
xus intertendinei mit in den Bereich des Handrückenabschnitts
einbezogen wurde.
Die Bereiche über dem Gelenk mit ungeraden Zahlen bilden
immer ernstere und problematische Anteile, während dazwischen
liegende Zonen mit geraden Zahlen prognostisch günstiger sind.
Während im eigentlichen Fingerbereich die Strecksehnen gleich-
mäßig und uniform verlaufen, findet sich am Handrücken eine
große Variationsform. Gemeinsame Sehnenverläufe mehrerer Fin-
ger, mehrfach angelegte Strecksehnen und unterschiedliche Ver-
bindungen der Strecksehnen miteinander sind keine Seltenheit.
In Höhe des Handgelenks verlaufen die Strecksehnen mit Seh-
nenscheide umgeben in Sehnenfächern unter dem Retinaculum
extensorum (⊡ Abb. 5.2, ⊡ Abb. 5.11).
Die Aufgabe der geordneten Zugführung durch Strecksehnen
vom Unterarm zum Handrücken wird vom Retinakulum exten-
sorum übernommen. Das Retinakulum stellt einen verstärkten
Anteil der Unterarmfaszie dar und geht kontinuierlich in die Fascia
dorsalis manus über. Es entstehen so 6 Osteofibrosekanäle, die
den Strecksehnenverlauf sichern und einen »Bogensehneneffekt«
wie auch eine abnormale radiale oder ulnare Sehnenverlagerung
verhindern.
Klinische Bedeutung können insbesondere das 1. und das
3. Strecksehnenfach bekommen. Eine entzündliche Schwellung
des Sehnengleitgewebes mit nachfolgender bindegewebiger Ver-
dickung und Einengung des 1. Sehnenfaches führt zur Krankheit
der Tendovaginitis stenosans de Quervain. Rupturen der Sehne
des Muskulus extensor pollicis longus (im 3. Strecksehnenfach) auf
Höhe des umlenkenden Listertuberkels kommen bei Polyarthritis
und distalen Radiusfrakturen vor.
Der sehnenscheidenfreie Mittelhandabschnitt der Strecksehne
sind die variablen Connexus intertendinei. Diese führen funkti-
onell die Stabilisierung der Finger bei der Streckung. Neben den
extrinsischen Strecksehnen, nämlich Extensor digitorum, Extensor
indicis und Extensor digiti minimi, die einen direkten Einfluss auf
den Tractus intermedius und die dorsale Aponeurose haben, funk-
tionieren die intrinsischen Sehnen, nämlich Muskuli lumbricalis
und Musk. Interossei, sowie die retinakulären Bänder als Zusatz-
einrichtung.
5.1.5 Indikation und Differenzialtherapie
Strecksehnenverletzungen und -defekte
Die Indikation zur Strecksehnennaht besteht, wenn eine funkti-
onell wichtige Sehne verletzt ist. Dabei müssen das Ausmaß der
Verletzung, das Alter des Patienten und das Ausmaß der Funkti-
onseinbuße berücksichtigt werden. Daher ist bei einer Verletzung
der Strecksehne am Handgelenk eines älteren Patienten, die nur
eine geringe Krafteinbuße am Handgelenk bedeutet, nicht unbe-
dingt ein operativer Eingriff angezeigt. Andererseits ist bei Teilrup-
tur einer funktionell wichtigen Sehne, die u. U. die Gefahr einer
späteren Ruptur in sich birgt oder gar Funktionsminderungen ver-
ursacht, unbedingt eine operative Wiederherstellung einzuleiten.
Eine primäre Naht ist nur dann indiziert, wenn nach Strecksehnen-
versorgung ein spannungsloser Wundverschluss möglich ist. Bei
bestehenden Begleitverletzungen können, falls kein Substanzdefekt
besteht, nach Versorgung der Begleitverletzungen (an Knochen,
Gefäßen oder Nerven) immer auch die Strecksehnen versorgt wer-
den. Die Lokalisation einer Strecksehnenverletzung ist weniger für
die Indikation zur Operation als vielmehr für die Wahl des Ope-
rationsverfahrens und die Frage der Immobilisation von großer
Bedeutung. Bei stark kontaminierten offenen Verletzungen ist eine
5.1 · Allgemeines
spätprimäre Versorgung angezeigt, wobei die Wunde primär adap-
tierend versorgt und die Wundheilung abgewartet werden kann.
Bei geschlossenen Strecksehnenverletzungen kann die Indika-
tion zur erforderlichen Operation entsprechend geplant und unter
optimalen Verhältnissen – sowohl in Bezug auf den Patienten als
auch auf den Operateur – vereinbart werden.
Die Gleitamplituden der Strecksehnen sind je nach Zonen stark
unterschiedlich. Die Gleitamplitude und das Gleitvermögen der
Strecksehne nehmen von proximal nach distal ab. Im Handrücken-
und Handgelenkbereich können dadurch die Sehnendefekte von
maximal 6–10 mm durchaus noch durch eine End-zu-End-Naht
versorgt werden, während im Bereich des Endgelenks schon bei
einem sehr geringen Substanzverlust mit einer Beeinträchtigung
der Flexion gerechnet werden muss.
Grundsätzlich werden alle offenen Verletzungen primär ver-
sorgt. Wenn jedoch eine optimale Versorgung aufgrund besonderer
personeller und äußerer Umstände nicht sofort durchgeführt wer-
den kann, empfiehlt es sich, den Patienten nach Wundreinigung
und adaptierenden Hautnähten in eine entsprechende, mit hand-
chirurgischen Verletzungen vertraute Abteilung zu verlegen. Eine
Primärnaht wird dann nicht mehr möglich sein, wenn es durch ein
massives Trauma zu einem Substanzverlust oder schwerem Weich-
teildécollement gekommen ist und daher eine primäre Wundhei-
lung zweifelhaft erscheint oder u. U. ein Hautdefekt erwartet wird.
Falls der Weichteilverlust durch Verschiebelappenplastiken oder
a b c d
I II
III
73 5
plastische Operationen primär gedeckt werden muss, kann auch
die Strecksehne primär versorgt werden.
Die vorhandenen Frakturen müssen vor der Strecksehnennaht
stabilisiert werden, sodass auch gleichzeitig nach Stabilisierung der
Frakturen die Versorgung der Strecksehnen erfolgen kann. Je sta-
biler die Osteosynthese durchgeführt wird, umso leichter kann mit
der krankengymnastischen Übungsbehandlung begonnen werden.
Bei größeren Knochendefekten empfiehlt sich zunächst, die über-
brückende Knochentransplantation mit einer stabilen Osteosyn-
these durchzuführen und sofort oder kurz danach die Strecksehne
durch eine direkte Naht oder ein Transplantat wiederherzustellen,
zumal die Sehnengleitgewebe bei so schweren Verletzungen be-
reits zerstört sind. Während für die Beugesehne bei der primären
Versorgung eine allgemeine Sehnennaht als Technik angegeben
werden kann, wird bei der Strecksehne aufgrund der anatomischen
Struktur und unterschiedlicher funktioneller Zusammensetzung
der Intrinsic- und Extrinsic-Systeme je nach Zone eine bestimmte
therapeutische Vorgehensweise notwendig (⊡ Abb. 5.11, ⊡ Abb. 5.12,
⊡ Abb. 5.13).
Bei gedeckter oder geschlossener Ruptur der Strecksehnen be-
steht kein Grund für ein sofortiges operatives Eingreifen. Geschlos-
sene Rupturen, die vor allem von Unfällen herrühren oder auch
auf der Basis arthrotischer Veränderungen der Gelenke entstehen,
müssen operativ versorgt werden. Nicht selten wird nach einer
distalen Radiusfraktur, die konservativ oder auch operativ behan-
⊡ Abb. 5.12 Einteilung von Sehnenrupturen
der Zone 1. a Typ 1: Sehnenruptur distal der
Einstrahlung des Landsmeer-Bandes Streckde-
fizit 30°, b Typ 2: Sehnenruptur proximal der
Einstrahlung des Landsmeer-Bandes Streckdefi-
zit >45°, zunehmende Schwanenhalsdeformität,
c Typ 3: kleiner knöcherner Abriss, d Typ 4: gro-
ßer knöcherner Abriss mit Luxation des Endge-
lenks nach palmar. (Aus Weinberg et al. 2006)
⊡ Abb. 5.13 Einteilung der Strecksehnenver-
letzungen am Endgelenk nach Suckert (1987).
IV (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
 74 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen
delt worden ist, sekundär eine Strecksehnenruptur des Daumens
festgestellt. Dies kann einmal durch Reibung der Sehne an scharfen
Knochenkanten geschehen, zum anderen kann die Reibung der
Sehne am Osteosynthesematerial zur Ruptur führen.
Bei geschlossenen, aber auch bei offenen Läsionen hängt der
Zeitpunkt der chirurgischen Therapie vom Ausmaß der Verletzung
und Begleitverletzung ab. Falls keine primäre Versorgung erfolgt,
kann es im Laufe der Zeit zu einer Degeneration und Schrumpfung
der verletzten Bänder und der Sehnen sowie zu einem zunehmenden
Verlust der Gleitamplitude infolge der Muskelinaktivität kommen,
sodass eine spätere Versorgung immer mit Funktionseinbußen und
5 eventuellen intraoperativen Problemen verbunden ist. Aus diesem
Grunde ist bei feststehender Diagnose eine Therapie notwendig. Je
früher die konservative oder die operative Therapie angesetzt wird,
desto größer wird die Chance auf ein gutes Ergebnis sein.
Verletzungen über dem Endglied – Zone 1
Für die Strecksehenverletzungen im Endgliedbereich bestehen
mehrere Klassifikationen (⊡ Abb. 5.12, ⊡ Abb. 5.13).
Die Versorgung von Typ 1 und 2 erfolgt mit der Stack-Schiene.
Die Versorgung von Typ 3 und 4 erfolgt ausschließlich operativ.
Bei schweren offenen Traumen im Bereich des Endgliedes
kann es auch zu Strecksehnenverlusten kommen, die nicht sel-
ten eine knöcherne Verletzung als Begleitschaden aufweisen. Hier
kann ein kleines Sehnentransplantat die defekte Zone der Sehne
überbrücken. Allerdings muss aufgrund der Zerstörung des Seh-
nengleitlagers und (relativ) mangelhafter Durchblutung in dieser
Region mit weniger guten Ergebnissen gerechnet werden. Aus die-
sem Grund empfiehlt es sich, diesen Eingriff als Sekundäreingriff
nach glatter Wundheilung anzuschließen.
Bei größeren Defekten und Substanzverlust im Endgliedbe-
reich empfiehlt es sich jedoch, eine Arthrodese des Endgelenks
durchzuführen, wobei je nach Beruf und Geschlecht die beste
funktionelle und kosmetische Stellung des Endgliedes zwischen 0
und 20° ausgewählt werden sollte.
Hammerfinger (»Mallet-«, »Baseball-« und »Drop-finger«)
Sind Strecksehnenläsionen am Endgelenk nicht oder insuffizient
behandelt worden, bildet sich zwischen den rupturierten Seh-
⊡ Abb. 5.14 Ausbildung einer sekundären Schwanenhalsdeformität bei in-
suffizienter Strecksehnenfunktion im Endgliedbereich. a Ausgangsbefund mit
insuffizienter Strecksehnenfunktion. b Durch eine Dysbalance der Kraftüber-
tragung der intrinsischen und extrinsischen Muskelsysteme kommt es zu einer
funktionellen oder fixierten Hyperextension des proximalen und Flexionsstel-
lung des distalen Interphalangealgelenks. (Aus Berger u. Hierner 2009)
nenenden ein Sehnenregenerat. Da dieses jedoch zu lang ist, ist
eine ausreichend aktive Streckung im Endgelenk nicht möglich.
Zur Therapie werden verschiedene sekundäre Rekonstruktions-
möglichkeiten angeboten.
Bei fehlender Rekonstruktion der Strecksehne in diesem Be-
reich kommt es in der Folge nicht selten zur Ausbildung einer
Schwanenhalsdeformität (⊡ Abb. 5.14), weil es zu einer Dysbalance
der Kraftübertragung der intrinsischen und extrinsischen Mus-
kelsysteme kommt. Sie stellt sich dar als funktionelle oder fixierte
Hyperextension des proximalen und Flexionsstellung des distalen
Interphalangealgelenks.
Wenn es zu einer solchen Schwanenhalsdeformität gekommen
ist, muss nach operativer Strecksehnenrekonstruktion am Endge-
lenk ggf. über einen separaten palmaren Zugang das PIP-Gelenk
gesondert angegangen werden. Hierbei wird die palmare Platte
gerafft oder eine Tenodesenoperation durchgeführt, um das PIP-
Gelenk in eine leichte Palmarflexion von 15° zu bringen.
Verletzungen über dem Mittelglied – Zone 2
Die Verletzungen über dem Mittelglied entsprechen im Wesentli-
chen denen am Endgelenk. Bei Durchtrennung eines Seitenzügels
bleibt die Streckfähigkeit des Endgliedes z. T. erhalten. Die Ver-
sorgung erfolgt durch Einzelknopfnähte. Defektüberbrückungen
durch Transplantate bringen aufgrund der Zerstörung der Seh-
nengleitlager, z. B. bei Hobel- oder Kreissägenverletzungen nicht
immer den gewünschten Erfolg. Ein Versuch der Wiederherstel-
lung bei fehlender Arthrose ist jedoch angezeigt und gerechtfertigt.
Endgelenkarthrodese ist bei langstreckigem Verlust der Streck-
sehne angezeigt (⊡ Abb. 5.15).
Verletzungen über dem Mittelgelenk – Zone 3
Finger
Die Streckaponeurose ist über dem Mittelgelenk sehr kompliziert
und setzt sich aus dem Endstück des Tractus intermedius, aus
den beiden Seitenzügeln der Mm. interossei und des Lumbricalis
sowie aus den Fasern, die ein fein verzweigtes Netz zwischen die-
sen Elementen spannen (⊡ Abb. 5.10), zusammen. Die Landsmeer-
Ligamente setzen vor allem am vorderen Rand der Seitenzügel an,
sodass bei Unterbrechung der Verbindung mit dem Mittelzügel das
⊡ Abb. 5.15 Offene Verletzung der Strecksehnen Zone II und III
5.1 · Allgemeines
Ligament, das das Mittelglied nach vorne heranzieht, fehlt. Daher
kommt es zu einer Beugestellung im Mittelgelenk. Das ist vor allem
der Fall, wenn der Pars triangularis, der das Landsmeer-Ligament
mit dem Tractus intermedius verbindet, verletzt ist. Bei Durchtren-
nung der gesamten Breite der Sehne mit der Gelenkkapsel bleibt
der Finger in Beugestellung und kann nicht voll gestreckt werden.
Viel häufiger ist jedoch die partielle Durchtrennung, bei der ledig-
lich ein Seitenzügel durchtrennt ist. Diese Verletzung wird leicht
übersehen, da die Funktion durch die anderen Elemente erhalten
bleibt, bzw. vorübergehend kompensiert werden kann. Der mitt-
lere Anteil bzw. der Tractus intermedius, bei dem es sich um die
am meisten exponierte Stellung handelt, wird auch am häufigsten
verletzt. Bei isolierter Verletzung des Tractus intermedius kann die
Pars triangularis zusammen mit dem Seitenzügel vorübergehend
die Streckfähigkeit des Fingers im Mittelgelenk erhalten.
Bei der Tischkantenüberprüfung, wie beschrieben, kann dann
bei gestrecktem Grundgelenk und Beugung im Mittelgelenk der
Finger nicht voll gestreckt werden, da der Tractus intermedius fehlt
und die Seitenzügel durch Streckung im Grundgelenk und Beu-
gung im Mittelgelenk nicht mehr die aktive Streckung des Fingers
übernehmen können.
Nach einem Bagatelltrauma kann dann die Pars triangularis
in Längsrichtung durchreißen. Die Seitenzügel gleiten dann zur
Beugeseite, sodass die Knopflochdeformität zustande kommt, die
durch die beiden Teile des Landsmeer-Ligamentes verstärkt wird
(⊡ Abb. 5.16).
Nach Ruptur des medialen Zügels retrahieren die Extensoren-
sehnen in Richtung Grundphalanx. Unter der dominanten Wir-
kung der Beugesehne flektiert das PIP-Gelenk und das sehnenfreie
Dreieck vergrößert sich. Die zunehmende Retraktion führt zum
Palmarabgleiten der lateralen Zügel, wodurch diese eine beugende
Wirkung auf das PIP-Gelenk entwickeln. Das Gelenk kommt zwi-
schen dem von den lateralen Zügeln gebildeten »Knopfloch« zum
Vorschein. Das Endgelenk wird nun in einer Hyperextensionsstel-
lung durch die schrägen retinakulären Ligamente fixiert. Vor der
Operation ist zu prüfen, ob die Retraktion der schrägen retinaku-
lären Ligamente fixiert ist. Das PIP-Gelenk wird in Streckstellung
gehalten und das Endgelenk passiv gebeugt. Ist diese Beugung ein-
geschränkt und behindert, wird dieser Test als positiv bezeichnet,
es liegt eine Kontraktur der schrägen retinakulären Ligamente vor.
Diese müssen dann zusätzlich durchtrennt werden. Alle sekun-
dären Operationen können nur bei passiver freier Gelenkfunktion
erfolgen.
Bei kompletter Aponeurosendurchtrennung hängt der Finger
im Mittelgelenk schlaff herab und kann nicht mehr aktiv gestreckt
werden.
Die Deformität kommt durch eine Beugestellung im PIP-Ge-
lenk bei gleichzeitiger Überstreckung des Endgelenks zustande.
Die Veränderung entsteht als Folge einer kompletten Durchtren-
nung des Tractus intermedius begleitet bzw. gefolgt von einer
⊡ Abb. 5.16 Knopflochdeformität nach Verletzung des Tractus intermedius
über dem Mittelgelenk. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
75 5
Zerreißung der Verbindungsfasern zu den Seitenzügeln, die dann
seitlich bis unterhalb der Mittelgelenke abgleiten und auf diese
Weise beim Versuch der Streckung im Mittelgelenk zur Beugung
im Mittelgelenk und zur Überstreckung im Endgelenk führen. Mit
zunehmendem Alter der Verletzung kommt es zu einer Kontraktur
im Bereich der Seitenbänder und der palmaren Gelenkkapsel-
abschnitte sowie einer Fixierung und Schrumpfung des Tractus
lateralis, sodass eine operative Versorgung erschwert ist. Etwa 20%
aller Strecksehnenverletzungen betreffen die Region des Mittelge-
lenks, wobei der 2. und 3. Strahl häufiger als der 4. und 5. Finger
betroffen sind. Die absolute Voraussetzung für ein optimales ope-
ratives Resultat ist jedoch eine weitgehende freie passive Beweg-
lichkeit des Mittelgelenks.
> Da die Gelenkkapsel und der Tractus intermedius eine funk-
tionelle Einheit bilden, ist die Läsion des Tractus intermedius
immer mit einer Gelenkeröffnung verbunden.
Der knöcherne Ausriss des Tractus intermedius an der Ansatzstelle
wird häufig bei Sportverletzungen nach einem plötzlichen Schlag
gegen das Mittelglied bei gestrecktem Finger beobachtet. Hobel-
und Kreissägenverletzungen hinterlassen Sehnendefekte.
Die häufigsten Verletzungen im Bereich des Mittelgelenks wer-
den von schweren Distorsionen, Verrenkungen, aber auch Quet-
schungen verursacht. Zur Verhütung der Gelenkinfektionen ausge-
hend von den Wunden ist eine gute Weichteildeckung, ggf. durch
lokale Verschiebelappen, notwendig.
Die Behandlung der Strecksehne in dieser Zone ist sehr vielfäl-
tig und die Ergebnisse sind nicht immer befriedigend.
Größere Defekte erfordern aufwendige Sehnenersatzplastiken
und sollen überwiegend der sekundären Versorgung vorbehalten
bleiben. Bei glatten Wunden kann jedoch eine primäre Defektüber-
brückung durch ein schmales Transplantat vorgenommen werden.
Die operative Behandlung der geschlossenen Verletzungen bie-
tet gegenüber der konservativen den Vorteil einer exakten Wieder-
herstellung der Sehne sowie der Begleitverletzungen. Die operative
Versorgung dieser Verletzungen entspricht dem Vorgehen bei offe-
nen Verletzungen.
Für die Wiederherstellung der Funktionen ist bei allen Verlet-
zungen der Streckaponeurose im Bereich des Mittelgelenks eine
möglichst individuelle Nachbehandlung von entscheidender Be-
deutung. Abgesehen von fortlaufenden Kontrolluntersuchungen,
möglichst wöchentlich, sind auch mit Beginn der Bewegungsübun-
gen wiederholte wöchentliche Kontrollen dringend zu empfehlen.
Nicht selten wird eine vorübergehende Streckquengelung nach
Entfernung der ruhigstellenden Verbände und temporären Arthro-
desen notwendig sein. Als Komplikationen können Infektionen bei
traumatischer Operation und Bohrdrahtinfektionen auftreten.
Bei langstreckiger Defektbildung über dem Mittelgelenk und
bestehender Arthrose ist die Indikation zur Schrauben- oder Plat-
tenarthrodese zu überprüfen ( Kap. 10).
Daumen
Im Bereich des Daumens führt bei einem Sehnendefekt, der mehr
als 10 mm beträgt, der Versuch einer End-zu-End-Naht zu einer
großen Behinderung der Daumenbeugung. Deshalb ist eine De-
fektüberbrückung durch ein Transplantat oder durch eine Um-
lagerung angezeigt. Diese Maßnahme kann auch bei primärer
Defektentstehung vorgenommen werden. Das Sehnentransplantat
zur Defektüberbrückung im Bereich des Extensor pollicis longus
ist eine physiologische Lösung, da sie die Funktion des zurück-
gezogenen Muskels wiederherstellt und die Extensionskraft des
Zeigefingers unangetastet belässt. Die Ausführung der Operation
 76 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen
ist jedoch schwierig und zeitaufwendig. Die proximale Verbindung
des Transplantates mit dem proximalen Stumpf der Daumen-
strecksehne erfolgt in Durchflechtungsnaht nach Pulvertaft, wobei
die distale Nahtstelle ebenso durch die Durchflechtungsnaht nach
Pulvertaft angeheftet wird. Dabei muss die Länge und die Gleit-
amplitude der Sehne mitberücksichtigt werden. Viel günstiger und
mit sehr guten Ergebnissen wird dagegen der Sehnentransfer, vor
allem der Indicis-Sehnentransfer, zur Wiederherstellung der Funk-
tion des M. extensor pollicis longus angewandt. Diese Methode
ist einfach und schnell durchführbar. Es ist außerdem leichter, die
korrekte Länge der Sehne zu finden, wenn die Durchflechtungs-
5 naht über dem ersten Mittelhandknochen zu liegen kommt. Auch
die Sehne des E. digiti mini eignet sich für den Transfer.
Verletzungen über dem Mittelgelenk – Zone 4
Finger
Komplette Durchtrennungen sind hier relativ selten, wie auch im
Bereich der Zone 2. Nach multiplen Verletzungen und Frakturen
in diesem Bereich kann es zu Verwachsungen und Blockierungen
der einzelnen Strecksehnen kommen. Isolierte Verletzungen des
Tractus intermedius bzw. des zentralen Anteiles führen zu keinen
erkennbaren funktionellen Ausfällen, da die noch vorhandenen
und funktionstüchtigen Seitenzügel die Funktion kompensieren
können. Nur bei Durchtrennung des zentralen und eines seitlichen
Anteiles der Streckaponeurose werden Kraftminderung und Streck-
hemmungen im Mittelgelenk sichtbar. Bei schweren Quetschverlet-
zungen kann eine geschlossene Verletzung der Streckaponeurose
im Grundglied vorkommen.
> Eine Versorgung der Strecksehne bei inkompletter Durch-
trennung ist angezeigt.
Bei umschriebener Verletzung und Defektbildung im zentralen
Anteil bzw. im Bereich des Tractus intermedius, wird trotz erhalte-
ner Funktion eine Adaptation der Sehnenränder mit 4/0 atraumati-
schem monofilem Faden zur Optimierung des Ergebnisses durch-
geführt. Auch die isolierte Verletzung eines der beiden Seitenzügel
wird in gleicher Form durch 4/0 atraumatischen monofilen Faden
versorgt.
Bei Durchtrennung des zentralen Abschnittes, nämlich des
Tractus intermedius und einer der beiden Seitenzügel, wird eine
feine atraumatische Einzelknopfnaht zur exakten Adaptation der
Aponeurosen erforderlich. Zur Vermeidung schwerer Verwach-
sungen muss bei der Versorgung der Streckaponeurose auf das
Sehnengleitlager größten Wert gelegt werden.
Bei Versorgung von Frakturen im Bereich der Phalanx muss
unbedingt das Osteosynthesematerial unterhalb des peritendinö-
sen Gleitgewebes zu liegen kommen, damit die Sehne frei ohne
Reibung auf dem Osteosynthesematerial gleiten kann. Dies ist
eine wesentliche Voraussetzung zur atraumatischen Operation im
Bereich der Phalanx, sowohl was die Knochenbruchbehandlung als
auch die Versorgung der Strecksehnen anbelangt.
Bei gleichzeitig bestehenden Frakturen und Strecksehnenver-
letzungen muss immer die Möglichkeit einer stabilen Osteosyn-
these oder einer Adaptationsosteosynthese durch Kirschner-Drähte
abgewogen werden, da nach Versorgung der Strecksehne eine vo-
rübergehende Ruhigstellung zur Sehnenheilung benötigt wird und
damit der günstige Effekt einer Plattenosteosynthese hier nicht
entsprechend genutzt werden kann. Die Osteosynthesematerialien
müssen möglichst durch Periostschlauch oder peritendinöses Ge-
webe gedeckt sein, damit einerseits die Verwachsungsmöglichkeit
so gering wie möglich gehalten wird und andererseits die Sehne
vor dem Osteosynthesematerial geschützt ist.
Offene Verletzungen, sowohl über dem Strecksehnenhäubchen
als auch proximal davon, sollten, wann immer möglich, primär
versorgt werden. Bissverletzungen (Faustschlag ins Gesicht) führen
oft zu Sehnenverletzungen in dieser Zone.
Bei Bestehen von defekten Weichteilen kann die Haut durch
einen lokalen Verschiebelappen gedeckt werden.
Daumen
Die Strecksehnenaponeurose des Daumens im proximalen Ab-
schnitt ähnelt den Verhältnissen am Grundglied der Finger.
Der sehnige Anteil des M. extensor pollicis longus bildet den
zentralen Zügel der Aponeurose. Ein vollständiger Streckausfall am
Daumenendgelenk liegt erst dann vor, wenn die Sehne im mittle-
ren und distalen Drittel des Grundgliedes komplett rupturiert oder
durchtrennt ist.
Eine komplette oder partielle Durchtrennung der Aponeurose
sollte in jedem Fall chirurgisch wiederhergestellt werden, wobei
aufgrund der Breite und Dicke des Sehnenabschnittes alle ge-
bräuchlichen und bisher besprochenen Nahtmethoden (4/0) geeig-
net erscheinen. Zusätzlich werden einzelne U-Nähte mit 4/0 atrau-
matischem monofilen Faden zur Adaptation der Sehnenstümpfe
angelegt. Eine 4-wöchige Ruhigstellung auf einem Steigbügelgips,
der lediglich den Daumen in Streckstellung fixiert, entlastet die
Sehnennaht.
Bemerkung
Obwohl bei der Zoneneinteilung nach Verdan das Grundglied des
Daumens als Zone 2 angegeben wird, ist – aufgrund der bestehen-
den sehnigen Einstrahlung der Muskulatur in Höhe des Grund-
gliedes und Ähnlichkeit der Strecksehnenhaube des Daumens am
Grundgelenk zu den Grundgelenkstrecksehnenhauben der Finger
– hier die Zone 2 des Daumens zusammen mit der Zone 4 der
Finger behandelt.
Die geschlossenen oder gedeckten Verletzungen in diesem
Bereich werden vor allem bei starker Quetschung und geschlos-
senen Frakturen festgestellt. Auch hier wird, wie bei den offenen
Verletzungen der Streckaponeurose, bei Feststehen der Diagnose
eine chirurgische Intervention unumgänglich sein, wenn man eine
optimale Funktion des betreffenden Fingers erreichen will. Nach
chirurgischer Versorgung ist eine 4-wöchige Ruhigstellung des Fin-
gers in einer physiologischen (»intrinsic-plus«) Stellung notwendig,
wobei die Grundgelenke in 60° Beugestellung und Streckstellung
der Mittel- und Endgelenke auf einer palmar angelegten Unterarm-
Hand-Gipsschiene ruhiggestellt werden. Für den Daumen wird ein
Steigbügelgips, der das Daumengrund- und Endgelenk in Streck-
stellung hält, notwendig.
In der postoperativen Phase ist eine fortlaufende wöchentliche
Kontrolle notwendig, wobei die äußere Fixation nach 4 Wochen
entfernt werden kann. Die Bewegungsübungen werden ab der
5. postoperativen Woche angesetzt.
Verletzungen über dem Mittelgelenk – Zone 5
> Die Zone 5 des Daumens, nämlich das Grundgelenk, ent-
spricht der Zone 5 der Finger, nämlich den Grundgelenken,
und wird entsprechend hier abgehandelt.
Bei kompletter Durchtrennung der Extensoren in Höhe der Grund-
gelenke wird ein vollständiger Funktionsausfall der Streckfähigkeit
im Grundgelenk festgestellt, wobei die Streckung in Mittel- und
Endgelenken durch die intakte Handbinnenmuskulatur erhalten
bleibt. Nur bei voller Streckung und Spreizung kann die vollstän-
dige Funktion der einzelnen Finger im Vergleich zu den gesunden
5.1 · Allgemeines
Nachbarfingern festgestellt werden. Bei zusätzlicher Verletzung der
seitlichen Aponeurose, bzw. des intertendinösen Gewebes, kommt
es zum Abweichen der Strecksehne in Richtung der unverletzten
Seite, da der Zug des intertendinösen Gewebes auf die Strecksehne
von der gesunden Seite her überwiegt. Dadurch gleitet die Streck-
sehne nicht mehr über die Mitte des Mittelhandknochenköpfchens,
sondern gleitet in die Tiefe zwischen den beiden Mittelhandköpf-
chen ab. Da die Strecksehne dann nicht die gewohnte, längere
Strecke über dem Mittelhandköpfchen durchläuft, entsteht somit
eine relative Verlängerung der Strecksehne und dadurch resultiert
ein Streckdefizit des verletzten Fingers.
Ähnliche Verletzungen der Strecksehnenhaube über den
Grundgelenken können sich sowohl bei den geschlossenen wie
auch bei den offenen Verletzungen einstellen.
Am Zeige- und Kleinfinger wird nach Ruptur oder Durch-
trennung des M. extensor digitorum communis kein vollständiger
Funktionsausfall der Streckung festgestellt werden, da in diesem
Bereich zusätzlich die Sehnen des M. extensor indicis proprius
am Zeigefinger und des M. extensor digiti minimi am Kleinfinger
die Streckung an beiden genannten Fingern kompensieren. Nur
wenn auch diese Sehnen durchtrennt bzw. rupturiert sind, wird
am Zeige- und Kleinfinger ein entsprechender Funktionsausfall im
Sinne eines kompletten Streckverlustes im Grundgelenk festgestellt
werden können. Die Dauer der Ruhigstellung beträgt 4 Wochen in
Intrinsic-plus-Stellung.
> Eine konservative Behandlung der rupturierten Streckseh-
nenhaube bringt nicht die gewünschte funktionelle Wie-
derherstellung. Falls keine Kontraindikation besteht, sollte
immer eine chirurgische Intervention erfolgen. Die nicht ver-
sorgte Strecksehnenhaube führt zu einer Subluxation oder
Luxation der Sehne.
Bei Strecksehnenverletzung direkt über dem Grundgelenk muss
immer mit einer Öffnung des Grundgelenks gerechnet werden,
weshalb eine besonders sorgfältige Wundversorgung und Suche
nach Fremdkörpern erforderlich ist.
Wird bei der Versorgung einer offenen Verletzung der Streck-
sehne auch die Verletzung der Aponeurose festgestellt, muss diese
zur Vermeidung einer Strecksehnenluxation mitversorgt werden.
Dabei wird bei frischen oder einige Tage (7 Tage) alten Verletzun-
gen die Streckaponeurose durch einige atraumatische U-Nähte
mitversorgt. Bei kurzstreckiger Verletzung der Strecksehne am
Grundgelenk kann diese auch lediglich durch U-Nähte mit mono-
filem Faden versorgt werden, wobei die Form und die Dauer der
Ruhigstellung unbeeinflusst bleibt. Sind bei offenen Verletzungen
die Sehnenenden zerfetzt und ungerade, werden diese nach exakter
Säuberung sparsam begradigt und danach die Sehnennaht durch-
geführt.
Nach offener oder geschlossener Verletzung des seitlichen An-
teils der Streckaponeurose des Lig. metacarpalia transversa müssen
diese ebenso versorgt werden. Derartige Läsionen führen zwar
nicht sofort zu einer Funktionseinbuße, die Defekte werden jedoch
im Laufe des weiteren Gebrauchs so vergrößert, dass es zu Luxatio-
nen der Sehnen, vorzugsweise nach ulnar, kommt.
Bei Verletzung der Connexus intertendinei müssen diese
ebenso durch U-Nähte wiederhergestellt werden.
Die Verletzungen der Strecksehne über dem Grundgelenk, vor
allem die gedeckten Rupturen der seitlichen Anteile der Streckapo-
neurose bzw. der Retinacula, können durch Gewalteinwirkungen
auf die Mittelhandköpfchen hervorgerufen werden (Faustschlag).
Dabei können zunächst die entstandenen Teilrisse ohne funktio-
nelle Einbußen die Diagnose erschweren. Bei weiterem Gebrauch
77 5
vergrößern sich jedoch die meist dorsoradial gelegenen Längsrisse,
sodass es zur Luxation der Strecksehne vorwiegend nach ulnar
kommt. Ist eine gedeckte Luxation der Strecksehne an mehreren
Fingern feststellbar, so spricht dies eher gegen eine traumatisch
bedingte Verletzung. Infolge einer angeborenen Hypoplasie der
seitlichen Strecksehnenhäubchen kann es zu einer Luxation oder
Subluxationsstellung der Strecksehnen kommen, die gegenüber
den traumatisch bedingten Sehnenluxationen abgegrenzt werden
müssen.
Bei veralteten Verletzungen der Strecksehne, vor allem über
dem Metakarpalköpfchen, bildet sich unversorgt dann ein über-
schießender Sehnenkallus mit der klinisch sichtbaren Prominenz
der Weichteile direkt über dem Grundgelenk. Die Veränderungen
verursachen eine schmerzhafte endgradige Bewegungseinschrän-
kung im Bereich des Grundgelenks. Auch diese Verletzungen soll-
ten nach Abtragen des Sehnenkallus durch U-Nähte mit 4/0 mo-
nofilem Faden und ggf. mit einer entlastenden Lengemann-Naht
und adaptierenden Sehnennähten versorgt werden. Die Dauer der
Ruhigstellung beträgt ebenso 4 Wochen.
Die operative Korrektur der gedeckten Sehnenverletzungen in
Zone 5 entspricht der bei den offenen Verletzungen angewandten.
Verletzungen über dem Handrücken – Zone 6
Nach einer Durchtrennung im Bereich der Strecksehnen des
Handrückens kommt es zu einem partiellen Streckverlust der
Grundgelenke der Finger, da der distale Stumpf der verletzten
Sehne durch die queren bzw. schräg verlaufenden Verbindungen
zu den benachbart liegenden Strecksehnen Connexus intertendinei
ein weiteres Herabsinken des verletzten Fingers verhindert. Aus
diesem Grund ist auch ein weiteres Zurückgleiten der Sehne nicht
möglich. Nur bei der Verletzung der Strecksehnen des Daumens
und des Kleinfingers im Bereich des Handrückens kann aufgrund
der sehr beweglichen Sehnen der proximale Stumpf weit zurück-
gleiten, sodass das Auffinden des proximalen Stumpfes gewisse
Schwierigkeiten macht.
Isolierte Muskelverletzungen
Die isolierten Verletzungen der dorsalen Handgelenkmuskeln wie
Extensor carpi radialis und Extensor carpi ulnaris führen zu kei-
nem funktionellen Ausfall. Der Ausfall dieser Sehnen führt jedoch
zu einem nachprüfbaren Kraftverlust der Handgelenkstreckung,
weshalb bei Verletzung dieser Sehnen stets eine Wiederherstel-
lung angezeigt ist. Aufgrund bestehender geringer Gleitamplitude
können die Strecksehnen nach Durchtrennung vor allem des pro-
ximalen Anteils durch Druck auf die zugehörigen Muskelbäuche
dargestellt werden. Die Versorgung erfolgt durch U-Nähte.
Daumen
Bei frischen Verletzungen der Daumenstrecker müssen sowohl die
Sehne des Extensor pollicis brevis als auch die Sehnen des Extensor
pollicis longus versorgt werden, damit eine ausreichende und gute
Funktion des Daumens wieder möglich wird. Für das Auffinden
des proximalen Sehnenstumpfes des Extensor pollicis longus, der
sich infolge der großen Gleitamplitude (58 mm) immer weit zu-
rückzieht, muss nicht selten ein zusätzlicher Schnitt proximal des
Retinaculum extensorum angelegt werden. Danach kann der pro-
ximale Strecksehnenstumpf mit einer Sehnenfasszange ulnar und
proximal am Radiusrand gefasst werden. Zuweilen kann das Auf-
finden des proximalen Stumpfes der Daumenstrecker sehr schwie-
rig sein, sodass das der Sehne zugehörige dritte Sehnenfach gespal-
ten oder sogar die Sehne unter den Fingerextensoren am distalen
Unterarm gesucht werden muss. Wegen der Verwachsungsgefahr
 78 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen
wird nun der proximale Sehnenstumpf des Daumens nicht durch
das 3. Strecksehnenscheidenfach geführt, sondern subkutan nach
distal bis zur Nahtstelle im Mittelhandbereich geleitet.
Durch eine senkrecht eingestochene Nadel kann dann ein
erneutes Zurückgleiten der Sehne verhindert werden. Die Versor-
gung frischer Daumenstrecksehnen über dem Handrücken erfolgt
nach exakter Adaptation der Sehnenenden durch 4/0 atraumati-
schen monofilen Faden, der in U-Technik-Naht die Sehnenenden
vereinigt.
Bei sehr zarten und flachen Sehnen kann ausnahmsweise die
ausziehbare Schnürsenkelnaht nach Bunnell zur Anwendung kom-
5 men. Dabei werden nach Zickzackstichelung am proximalen Seh-
nenstumpf die beiden Drahtenden etwa 1,5–2 cm distal der Seh-
nendurchtrennungsstelle am distalen Stumpf herausgeleitet und
über der Haut mit einer Bleikugel befestigt.
Bei der Verletzung beider Extensoren des Daumens werden
diese getrennt versorgt. Die Ruhigstellung erfolgt in einem Steigbü-
gelgips in »Auto-Stopp-Stellung« für 4 Wochen. Danach kann mit
vorsichtigen aktiven krankengymnastischen Bewegungsübungen
begonnen werden.
Finger
Die Versorgung der Fingerstrecksehnenverletzungen am Handrü-
cken erfolgt bei günstigen Voraussetzungen und Weichteilverhält-
nissen ebenso durch U-Nähte 4/0 atraumatisch. Das Aufsuchen
des proximalen Endes kann evtl. einen zusätzlichen transversalen
Schnitt auf der Dorsalseite des Handgelenks erfordern. Beim Mas-
sieren der Muskelkörper in der distalen Richtung kann schließlich
das proximale Ende in der Wunde erscheinen. Durch eine senk-
recht eingestochene atraumatische Nadel wird dann ein erneutes
Zurückschlüpfen der Sehnenstümpfe verhindert. Die Sehnennaht-
stelle wird stets durch eine Deckung mit dem Paratenon vor Ver-
wachsungen geschützt.
Postoperativ wird eine Ruhigstellung mit einer palmaren Un-
terarmgipsschiene in Funktionsstellung in Intrinsic-plus-Stellung
im Handgelenk und Beugestellung in Grund- und Streckstellung in
Mittelgelenken der Finger für die Dauer von 4 Wochen vorgenom-
men. Danach kann mit krankengymnastischen Bewegungsübun-
gen begonnen werden.
Für die Behandlung von frischen Defektverletzungen der
Strecksehnen stehen Sehnentransplantate und Sehnenumlage-
rungen zur Verfügung ( Abschn. 5.2.14,  Abschn. 5.2.15,  Ab-
schn. 5.2.16,  Abschn. 5.2.17).
Eine dynamische Nachbehandlung, ähnlich wie bei Beugeseh-
nen, wird für die Fingersehnen empfohlen.
Auch bei geschlossenen Verletzungen der Strecksehnen, so-
wohl des Daumens (z. B. nach distaler Radiusfraktur) als auch der
Finger in Höhe des Handrückens, ist für die Wiederherstellung der
Funktion eine chirurgische Intervention unumgänglich.
Da die Voraussetzung für eine End-zu-End-Naht nur in Aus-
nahmefällen gegeben ist, wird oft bei einer älteren geschlossenen
Verletzung oder einer sekundären Wiederherstellung mit Subs-
tanzverlust von mehr als 10 mm und Verletzung mehrerer Streck-
sehnen eine Umlagerung der Nachbarsehne oder ein Transplantat
notwendig sein. Aufgrund der Veränderungen im Bereich der
Sehnenstümpfe ist fast immer eine Stumpfanfrischung notwendig.
Damit wird der zu überbrückende Defekt vergrößert.
Ein Sehnenbrückentransplantat kann nur dann eingesetzt wer-
den, wenn der Motor der Sehne noch über eine genügende Bewe-
gungsamplitude verfügt. Liegen die Verletzungen länger als 6 Wo-
chen zurück, verfügt der Motor der Sehne nicht über eine ausrei-
chende Gleitamplitude, sodass ein neuer Motor (Muskelsehne) mit
entsprechender Bewegungsamplitude ausgewählt werden muss.
Hier kommt für den Daumen die Indicis-proprius-Umlagerung in
Frage. Für die Finger sind Sehnenumlagerungen einer gesunden
Strecksehne in Durchflechtungstechnik günstiger als mehrfache
Transplantate. Auch die Sehne des Extensor digiti minimi eignet
sich für eine Umlagerung.
Therapie der Defekte in Zone 6
1. Koppelung des distalen Stumpfes an die Nachbarsehne
2. Transposition eines Teils der intakten Nachbarsehne
3. Interponat Palmaris-longus-Sehne als Transplantat
4. Transfer Extensor-indicis-proprius- oder Extensor-digiti-
minimi-Sehne
Bei der Ruhigstellung des Daumens nach Versorgung der Streck-
sehne soll eine extreme Streckstellung des Daumens im Grund-
gelenk vermieden werden, da es sonst zu einem erheblichen,
schmerzhaften Immobilisierungsschaden in diesem Gelenk kom-
men kann. Bei zu schneller Freigabe der ruhigstellenden äußeren
Fixation kann es zu einer erneuten Ruptur der Sehne kommen.
Eine unkorrekte Verspannung führt zur Funktionseinschränkung.
Eine Rekonstruktion der Extensor-pollicis-longus-Sehne mit ei-
nem Sehnentransplantat zeigt auch gute Ergebnisse.
Verletzungen im Handgelenkbereich – Zone 7
Bei Verletzung der Strecksehnen in diesem Bereich (unter der Reti-
naculum extensorum) gleiten die proximalen Stümpfe, da sie nicht
mehr miteinander durch die Connexus intertendinei verknüpft
sind, in die Sehnenfächer weit nach proximal zurück.
Nach Verletzung der Strecksehnen kann klinisch ein deutlicher
Streckausfall der betreffenden Finger, vor allem in den Grundge-
lenken, festgestellt werden. Die Verletzungen der dorsalen Hand-
gelenkstrecker, wie Extensor carpi radialis longus und brevis sowie
Extensor carpi ulnaris, können bei der klinischen Überprüfung
leicht übersehen werden.
Die Versorgung der Strecksehnen in dieser Zone ist aufgrund
der bestehenden engen osteofibrösen Kanäle (⊡ Abb. 5.2) sehr
schwierig und die Ergebnisse nach Wiederherstellungsoperationen
sind nur bei sorgfältiger Vereinigung der Sehnenstümpfe günstig.
Nach der operativen Versorgung ist bei bestehender Blockierung
proximal oder distal des Retinaculum extensorum eine sekundäre
Tenolyse angezeigt. Dabei ist dann die partielle Resektion des
Lig. carpi transversum zu überprüfen. Die Rekonstruktion des
Retinaculums ist zur Vermeidung eines Bogensehneneffekts bei
Handgelenkstreckung sehr wichtig.
Die sekundäre Versorgung nach Durchtrennung in dieser Zone
bereitet große Schwierigkeiten, da sich die Sehnenstümpfe auch
nach maximaler Dorsalflexion der Handwurzeln nicht mehr aus-
reichend adaptieren lassen.
In einer solchen Situation ist ein größerer wiederherstellender
Eingriff in Form einer Transplantation der Sehnen unumgänglich.
Die häufigste geschlossene Sehnenruptur im Bereich der osteo-
fibrösen Kanäle stellt die Ruptur der langen Daumenstrecksehne
dar. Die Rupturstelle liegt in typischer Weise am distalen Ende
des 3. Strecksehnenscheidenfaches, wo die Sehne in einem relativ
scharfen Winkel plötzlich in eine radiale Richtung umgeleitet wird.
Die meist traumatisch bedingten Rupturen kommen, vor allem
nach typischen Radiusfrakturen und schweren Handwurzelverren-
kungen, nach Wochen und Monaten vor. Als Ursache der Spätrup-
turen werden die degenerativen Veränderungen der Sehne nach
5.1 · Allgemeines
Quetschung im osteofibrösen Kanal bzw. am distalen Rand des Re-
tinaculum extensorum angesehen. Auch die Zerstörung des knö-
chernen Bodens des 3. Strecksehnenscheidenfaches infolge einer
typischen Radiusfraktur oder sogar eine an einer Fragmentspitze
aufgespießte Sehne mit partieller Sehnendurchtrennung werden als
posttraumatische Sehnenruptur bezeichnet. Als Folge eines chro-
nischen Traumas können auch subkutane Rupturen des Extensor
pollicis longus auftreten. Auch ist eine postoperative Sehnenruptur
durch Osteosynthese bekannt (Schrauben, Platte).
Betroffen sind vor allem Berufe mit einer besonderen Bean-
spruchung der Extensor-pollicis-longus-Sehne. Aus diesem Grunde
ist die Verletzung auch als sog. »Trommlerlähmung« bekannt.
Die geschlossenen Rupturen der Fingerstrecker kommen über-
wiegend als pathologische Sehnenrupturen bei rheumatischer und
bei Tumordestruktion vor.
Die Versorgung der Extensor pollicis longus in Zone 7 wird
durch die exakte Adaptation der Sehnenstümpfe mit 4/0 atraumati-
schem monofilen Faden vorgenommen. Für die Fingerstrecker wird
ebenso mit 4/0 atraumatischem monofilen Faden adaptiert genäht.
Bei längeren Defektverletzungen sind mehrere Brückentrans-
plantate anzuwenden; dabei muss die Nahtstelle der Sehnen jeweils
ausreichend proximal und distal des Retinaculums zu liegen kom-
men. Bei vereinzelter Durchtrennung der Fingerstrecker können
die Stümpfe auch an den benachbarten Fingersehnen angeschlos-
sen werden. Der Anschluss muss möglichst außerhalb des Streck-
sehnenscheidenfaches zu liegen kommen.
Die Ruhigstellung erfolgt nach chirurgischer Versorgung in ei-
ner beugeseitig angelegten Unterarmgipsschiene für die Dauer von
3 Wochen, wobei das Handgelenk in Nullstellung und die Grund-
gelenke der Finger in Beugestellung gehalten werden müssen. Eine
dynamische Nachbehandlung, ähnlich wie bei Beugesehnen, wird
empfohlen (außer für Daumen).
Die chirurgische Versorgung der geschlossenen Rupturen der
Strecksehnen Zone 7 entspricht denen der offenen Verletzungen.
Verletzungen über dem distalen Unterarm – Zone 8
In diesem Bereich werden die Strecksehnenverletzungen vor allem
durch Schnitt-, Quetsch-, Weichteil- und Traktionsverletzungen
und schwere ausgedehnte Sägeverletzungen verursacht. Aufgrund
der bestehenden Junctura tendineum in Höhe des Handrückens
kommt es nach Durchtrennung der Strecksehne am distalen Un-
terarm nicht zu einem völligen Ausfall der Streckfunktion. Der
isolierte Ausfall der Strecksehnen kann bisweilen durch eine Wi-
derstandsprüfung an der verminderten Kraft der Hand festgestellt
werden. Bei Durchtrennung des Extensor pollicis longus hängt
der Daumenstrahl unter die Ebene der Mittelhand herab, wobei
gleichzeitig eine leichte Beugung im Grund- und Endgelenk fest-
zustellen ist.
Liegt ein wesentlicher Defekt bei einer Fingerstrecksehne vor,
so heftet man den distalen Sehnenstumpf an der benachbarten in-
takten Sehne des M. extensor digitorum an. Dabei wird auf die von
radial nach ulnar leicht abnehmende Streckstellung in den Grund-
gelenken der Finger geachtet. Der proximale Sehnenstumpf kann
ebenso als Kraftverstärker auf die Sehne transferiert werden.
Eine Transplantation bei Mehrfachverletzung der Sehne ist nur
dann indiziert, wenn der proximale Stumpf der verletzten Streck-
sehne noch genügend widerstands- und belastungsfähiges Sehnen-
gewebe enthält. Andernfalls ist ein Sehnentransfer vorzuziehen.
Für die proximale Sehnennaht eignet sich je nach Beschaffenheit
der Sehne für die Daumen die Einflechtnaht nach Pulvertaft oder
für die Finger die Zechner-Naht, da die Sehnen einen größeren
Umfang zeigen. Die distale Verbindung sollte nicht zu nahe dem
79 5
⊡ Abb. 5.17 Nahtmethode zur Vereinigung des Transplantates mit dem
distalen Sehnenstumpf bei unterschiedlichen Sehnenquerschnitten (»Sand-
wich-Methode«). (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
zugehörigen Strecksehnenscheidenfach durchgeführt werden, um
Blockierungen zu vermeiden. Für den distalen Einschluss des
Transplantates eignet sich vor allem wegen des Ausgleiches der
Querschnitte die Sandwich-Methode (⊡ Abb. 5.17); dabei reichen
2–3 U-Nähte aus, um das Transplantat mit dem aufgespaltenen
distalen Sehnenstumpf belastungsstabil zu verbinden.
Falls der Motor der Sehne nicht mehr ausreicht, wird ein Seh-
nentransfer zur Wiederherstellung der Strecksehne vorgenommen.
Hierfür eignet sich die Sehne des M. extensor carpi radialis longius
mit 33 mm Gleitamplitude als relativ guter Muskel-Sehnen-Transfer.
In dieser Zone finden sich auch durch die Verletzung oder Zer-
störung der Muskulatur häufig Verwachsungen.
Geschlossene Verletzungen in Zone 8 werden überwiegend
durch schwere Quetschverletzungen verursacht. Daher sind, neben
der Wiederherstellung der Strecksehne, auch Rekonstruktionen der
Weichteile notwendig.
Einen Sonderfall stellt auch hier eine Ausrissverletzung von
Strecksehnen im muskulären Anteil am Unterarm bei starken
Rotationstraumen dar, die sich klinisch durch ausgeprägte Häma-
tombildungen am Unterarm und entlang der rupturierten Muskel-
sehne bemerkbar macht. Hier kommt bei langstreckigem Verlust
als Therapiemöglichkeit der Transfer der Indicis-Sehne in Frage,
vor allem, da häufig die Strecksehne des Daumens betroffen ist.
Die postoperative Ruhigstellung bei allen Strecksehnenverlet-
zungen in der Zone 8 erfolgt in einer gut gepolsterten, beugesei-
tigen Unterarmgipsschiene für insgesamt 4 Wochen. Das Handge-
lenk wird in leichter Dorsalflexion und die Grundgelenke werden
in 40°-Beugestellung gehalten. Anschließend kann mit aktiven
krankengymnastischen Übungen begonnen werden. Ein dynami-
scher Schienenverband (⊡ Abb. 5.23) kann anstelle von Ruhigstel-
lung in dieser Zone empfohlen werden.
Zeitpunkt der Operation
Grundsätzlich gilt:
▬ primäre Sehnennaht, wenn innerhalb von 24 h die Sehnenver-
sorgung erfolgt,
▬ spätprimäre Sehnennaht, wenn innerhalb von 2–14 Tagen die
Sehnenversorgung erfolgt,
▬ sekundäre Sehnennaht, wenn die Sehnenversorgung nach dem
14. Tag erfolgt.
 80 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen
Tenolyse der Strecksehnen
Bei der Tenolyse der Strecksehne, die vor allem nach schweren
Quetschungen, Infektionen und Verbrennungen durchgeführt wird,
können die abgetrennten und blockierenden Sehnenabschnitte
übersichtlich freigelegt und durch Beseitigung aller Verwachsun-
gen kann die Sehnengleitfähigkeit wiederhergestellt werden.
> Nach erfolgten Strecksehnennähten sollte die Tenolyse nicht
vor Ablauf von 4–6 Monaten erfolgen.
Falls nach isolierten Frakturen oder Quetschungen eine Tenolyse
erforderlich ist, wird man sich dann eher zu dieser Maßnahme ent-
5 schließen müssen, wenn im Laufe der Nachbehandlung keine Fort-
schritte im Sinne einer Funktionsbesserung zu verzeichnen sind.
Die Voraussetzung für das Gelingen einer Tenolyse der Streck-
sehne ist ähnlich wie bei der Beugesehne; die Tenolyse bietet dann
gute Erfolgschancen, wenn eine ausreichende Gefäßversorgung
und Trophik der Hand und Finger vorhanden ist. Die gute Beweg-
lichkeit der Gelenke, narbenfreie Gewebe, freie Beweglichkeit der
Antagonisten, gleichmäßige Kontinuität der Strecksehne und gute
Hautdeckung sind einige Voraussetzungen und Grundbedingun-
gen für Tenolysemaßnahmen.
Die Schnittführung bei der Tenolyse soll so gewählt werden,
dass Wundheilungsstörungen durch Frühmobilisation in jedem
Fall vermieden werden. Die hierfür geeigneten Inzisionen im Be-
reich des Unterarmes und Handrückens werden in Form von leicht
bogenförmig längsverlaufenden Schnittführungen vorgenommen.
Im Bereich der Finger wird möglichst eine dorsolaterale Inzision
angelegt. Bei Verwachsungen im Bereich des Unterarmes ist eine
ausgiebige Fensterung der oberflächlichen Faszie und eine daran
angeschlossene Tenolyse der genähten Strecksehnen erforderlich
( Kap. 14).
Spontanrupturen der Strecksehnen
Die traumatischen spontanen Strecksehnenrupturen werden vor
allem im Zusammenhang mit Frakturen beobachtet. Die trauma-
tischen Spontanrupturen der Strecksehnen, die auf einer nicht-
traumatischen Grundlage erfolgen, dürften jedoch häufiger vor-
kommen, als die vorhandenen Publikationen vermuten lassen.
Nigst (1967) berichtet über Rupturen der Strecksehnen des 3. und
4. Fingers 4 Wochen nach einem Sturz auf die Hand bei Arthrose
des Handgelenks mit Kahnbeinpseudarthrose.
Habituelle Sehnenluxationen
Der habituellen Luxation der Extensor-carpi-ulnaris-Sehne können
Luxationen des distalen Radioulnargelenks oder Radiusfrakturen mit
Sprengung des Radioulnargelenks vorausgehen bzw. diese begleiten.
Dabei ist der Discus articularis beschädigt bzw. gerissen und/oder
am Processus styloideus ulnae abgebrochen. Dieses ist eine typische
Sportverletzung bei extremer Dorsalextension und gleichzeitiger
Pronation im Handgelenk, wobei die anlagebedingte Minusvariante
der Ulna bei eingeschränkter Dorsalbeweglichkeit des Handgelenks
bei der Entstehung dieser Verletzung eine Rolle spielt.
Bei der klinischen Untersuchung wird ein Schnappphänomen
an der Ulnaseite des Handgelenks festgestellt. Dies lässt sich dann
beliebig oft provozieren, wenn der Patient das Handgelenk in Ex-
tension und Supination bewegt. Die Ursache ist die Luxation der
Sehne des Extensor carpi ulnaris aus dem Sulkus zwischen Capitu-
lum ulnae und dem Processus styloideus auf das Capitulum ulnae,
wobei hier die Patienten oft stechende Schmerzen angeben. Bei der
Operation wird ein offenes Sehnenfach des Extensor carpi ulnaris
(6. Sehnenfach) festgestellt. Die Sehne gleitet durch Extension und
Supination vom Sulkus auf das Capitulum ulnae über.
Hier ist der therapeutische Ansatz eine Fesselung der Sehne,
wobei eine gestielte Lappenplastik aus dem Retinaculum extenso-
rum so umgeklappt wird, dass die Sehne des Extensor carpi ulnaris
wieder geführt wird.
Stärkere Handgelenktraumen, vor allem Drehbewegungen,
können zu Verletzungen und Rissbildungen am Discus articularis
führen und die federnde Subluxation der Elle erzeugen. Betroffen
sind hier aber auch Bänderschwächen bei Jugendlichen, vorwie-
gend bei Mädchen. Differenzialdiagnostisch muss bei den Seh-
nenluxationen vor allem an schmerzhafte Reizerscheinungen im
Gebiet der Sehne des Extensor oder Flexor carpi ulnaris gedacht
werden.
Sehnenscheidenveränderungen
In der Sehnenscheide kann es posttraumatisch, aber vor allem
durch Reizung und Degeneration oder auch nach chronischer
Belastung, zu einer Hypertrophie und vermehrter Flüssigkeitsan-
sammlung im Kanal kommen. Der Sehnenscheidenkanal, der die
Sehnen allgemein umhüllt, hat die Aufgabe der Sehnenführung
und Ernährung, wobei die Sehnenscheiden zum Teil in einem Os-
teofibrosekanal die Sehnen um die Knochen und Gelenke herum
führen. Oft durch chronischen Druck oder Überlastung, aber auch
gelegentlich durch ein Trauma, kann es zu einer Sehnenscheiden-
reizung und Hypertrophie kommen, wobei sich vermehrt Sekreti-
onen in diesem Bereich ansammeln. Die Bewegung der Sehne in
diesem Kanal ist dann schmerzhaft und die Funktion zuweilen ge-
stört. Die Behandlung besteht in einer Spaltung der Sehnenscheide,
dort wo eine Funktionsstörung verursacht wird.
Tendovaginitis stenosans de Quervain
Als Tendovaginitis stenosans de Quervain wird die Sehnenschei-
denfacheinengung des 1. Strecksehnenfaches bezeichnet, wobei in
diesem Strecksehnenfach normalerweise die Sehnen der Extensor
pollicis brevis und der Abduktor pollicis longus verlaufen. Da diese
Sehnen auch zum Teil gegenläufige Bewegungen ausüben, kommt
es hier zu einer vermehrten Reizung. Klinisch werden hier deutli-
che Schmerzen bei der Hyperflexion (Finkelstein-Test) festgestellt
(⊡ Abb. 5.18). Außerdem wird eine deutliche Druckschmerzhaftig-
keit über dem 1. Strecksehnenfach bei der Beugung und Streckung
am Daumen von dem Patienten angegeben. Gelegentlich wirkt
⊡ Abb. 5.18 Finkelstein-Test
5.1 · Allgemeines
auch das 2. Strecksehnenfach, in welchem der Extensor carpi ra-
diales longus und Extensor carpi radiales brevis verlaufen, ebenso
verdickt. Hin und wieder können mehrere Abduktorsehnen des
Daumens oder auch mehrere Sehnenscheidenfächer in diesem
Bereich festgestellt werden.
Gelenksteifen
Vor allem im Rahmen komplexer Verletzungen und bei inadäqua-
ter Nachbehandlung kann es zu Gelenkeinsteifungen im Handge-
lenk- und Fingerbereich kommen. Eine grundlegende Vorausset-
zung für eine funktionelle Bewegung ist die freie passive Gelenkbe-
weglichkeit ( Kap. 14).
Carpe bossu
Als Carpe bossu werden Veränderungen im Bereich der Basis des
2. oder 3. Mittelhandknochens bezeichnet, die am ehesten eine
osteokartilaginäre Veränderung im Bereich der karpometarkar-
palen Knochen darstellen. Nicht selten ist diese Veränderung mit
einem Ganglion im Bereich des Handgelenkrückens zu finden. Die
Veränderungen sind sowohl sichtbar als auch palpabel und bilden
ein hartes Gebilde in diesem Bereich. Es ist gleichzeitig auch die
Ansatzstelle des Extensor carpi radialis longus oder Extensor carpi
radialis brevis an der Basis des 2. oder 3. Mittelhandknochens. Die
Ganglion
Resektionsebene
ECRB
Os capitatum
gesunde Knorpelanteile
Exophytenabtragung
⊡ Abb. 5.19 Carpe bossu an der Basis des 2./3. Mittelhandknochens, Capita-
tum und Trapezoideum
81 5
Verhärtung breitet sich zum Teil auf das Trapezoideum und das
Capitatum aus. In leichter Beugestellung kann die Veränderung
auch deutlich sichtbar gemacht werden.
Röntgenologisch wird die Veränderung in etwa 30–40° Supi-
nation und 30° ulnarer Deviation in einem seitlichen Strahlengang
dargestellt. Diese osteokartilaginäre Veränderung kommt gehäuft
bei Frauen im Bereich der rechten Hand (2:1) zwischen dem 30.
und 50. Lebensjahr vor.
Sie verursacht ziehende Schmerzen im Bereich des Handrü-
ckens entlang der Extensor carpi radialis longus oder brevis sowie
bei Beugung des Handgelenks. Gelegentlich wird ein dorsales Gan-
glion in diesem Bereich tastbar.
Als Therapie wird die totale Entfernung des Ganglions und die
Entfernung der osteokartilaginären Exostose vorgenommen, wobei
durch einen direkten Längsschnitt über dem Handrücken zwischen
der Basis des 2. und 3. Mittelhandknochens die Sehne dargestellt
und bis zur Ansatzstelle verfolgt wird. Durch eine subperiostale
Darstellung, ohne den Sehnenansatz zu tangieren, wird die Exos-
tose dargestellt und mit dem Meißel am Karpus und am metakar-
palen Knochen abgetragen. Das eventuell vorhandene Ganglion
wird ebenso vollständig exzidiert. Wir empfehlen im Bereich der
Exostose eine leichte Muldung der Knochen durch Herausnahme
der Exostose zu schaffen, um eine Reaktion der Knochen auf die
Sehne zu vermeiden. Schließlich wird eine Kapselnaht über der
entfernten Exostose mit einem 4/0 monofilen Faden angelegt. Eine
Ruhigstellung ist für die Zeit der Wundheilung zu empfehlen, ein
Rezidiv ist möglich und muss entsprechend mit dem Patienten
zuvor besprochen werden (⊡ Abb. 5.19).
5.1.6 Therapie
Für eine exakte Behandlung der Strecksehnen ist die Kenntnis der
funktionellen Anatomie der Strecksehnen von entscheidender Be-
deutung. Während dorsale Beweglichkeit bzw. Extension der Hand
im Handgelenk durch die Streckbewegungen ausschließlich der Ex-
tensoren der Unterarmregion erfolgt, wird die Streckung der Finger
durch eine zusammenspielende Aktion der langen Strecksehnen der
Finger (extrinsisches System) und der kurzen Handbinnenmuskula-
tur (intrinsisches System) durchgeführt. Dabei wird das Extrinsic-
System der langen Fingerstrecker und das Intrinsic-Systems der
Handbinnenmuskulatur bei Streckung der Finger angesprochen.
Auf besondere Variationen der Strecksehnen und deren Verlauf
in gemeinsamen oder getrennten osteofibrösen Kanälen muss an
dieser Stelle hingewiesen werden.
Die Gleitfähigkeit der Strecksehnen wird durch lockeres, mehr-
schichtig angeordnetes Verschiebegewebe, das Paratenon, gewähr-
leistet, durch das auch die Beziehung zwischen den benachbarten
Sehnen hergestellt wird. Darüber hinaus gibt es über der Handwur-
zel osteofibröse Kanäle, die an der Unterseite des Retinaculum ex-
tensorum verlaufen. Die Sehnen, die das Handgelenk in Richtung
Finger passieren, verlaufen in solchen osteofibrösen Kanälen bzw.
die Strecksehnen besitzen allein oder gruppenweise einen eigenen
Sehnenscheidenkanal. Es muss beachtet werden, dass die Streckung
und Beugung im Bereich der Grund-, Mittel- und Endgelenke der
Finger aus dem Zusammenspiel zweier Komponenten, nämlich
der Extrensic- und Intrensic-Systeme, zustande kommen, sodass
die Störung eines der beiden Systeme eine Funktionsstörung der
Extensoren verursacht.
Die beiden Systeme wirken abhängig voneinander und syner-
gistisch streckend auf das Grund- und Mittel- sowie Endgelenk ein.
Der Ausfall der EDC bewirkt die Beugung im Grundgelenk.
 82 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen
Es ist nicht die Aufgabe dieses Kapitels auf die genaue Anato-
mie und funktionelle Bedeutung der einzelnen Strukturen einzuge-
hen, sondern vielmehr die Reparationsmöglichkeiten der Streckap-
parate unter dem Gesichtspunkt ihrer Funktion aufzuzeigen.
Für das Verständnis der Therapie ist jedoch eine genaue Kennt-
nis der Anatomie, der funktionellen Anatomie und der Topografie
notwendig. Die Gleitamplitude am Unterarm beträgt 40 mm, im
Bereich der Fingerglieder nur noch 1 mm.
Aufgrund der verschiedenen Lokalisationen, Sehnendicke und
unterschiedlicher Spannung ist die Dauer der Ruhigstellung nach
operativer Versorgung der Strecksehnen in verschiedenen Zonen
5 unterschiedlich. Da für die Sehnenheilung unter Umständen eine
lange Ruhigstellung nach Sehnennaht notwendig ist, müssen die
Fingergelenke in einer Stellung ruhiggestellt werden, die einer
Spannung der Kollateralbänder entspricht. Andernfalls kann es
durch zu lange Ruhigstellung zu einer Schrumpfung der Kapsel
und der Kollateralbänder kommen, wodurch die Funktion der
Finger stark beeinträchtigt wird. Deshalb ist jede unphysiologische
Stellung der Finger, die zur Schrumpfung der Kollateralbänder und
der Kapsel führen kann, abzulehnen und vor allem nach einer ope-
rativen Versorgung der Strecksehne unbedingt zu vermeiden.
> Die Dauer der erforderlichen Ruhigstellung in den Zonen 8,
7 und 6 beträgt 3 Wochen. Die Dauer der Immobilisation
nimmt nach distal zu:
▬ über dem Grundgelenk 4 Wochen,
▬ über dem Mittelgelenk 5 Wochen,
▬ über dem Endgelenk 8 Wochen.
Eine Mobilisierung der Sehne durch Antagonisten, hier
die »Beuger«, ist vor allem in den Zonen 5–8 im Sinne der
passiven Streckung (= umgekehrte Kleinert-Technik) vor-
teilhaft.
Konservative Therapie
Zone 1
Die Behandlung einer gedeckt rupturierten Strecksehnenverlet-
zung am Endgelenk ist primär immer eine konservative, zumal
insgesamt nur 2–3% unbefriedigende Ergebnisse am Schluss der
konservativen Behandlung zu erwarten sind. Bei der konservati-
ven Behandlung wird lediglich das Endglied in Nullstellung oder
auch leichter Überstreckung für längere Zeit ruhiggestellt. Als
ruhigstellende Verbände kommen Gips und Metallschienen sowie
Kunststoffschienen in Frage. Die einfache Methode besteht in der
Behandlung mit einer Kunststoffschiene nach Stack (1969), die das
Endglied in einer leichten Überstreckstellung hält. Dabei kann die
Schiene in Höhe des Mittelgliedes durch einen Klettverschluss am
Finger festgehalten werden (⊡ Abb. 5.20). Die Ruhigstellung erfolgt
uneingeschränkt für 8 Wochen. Eine unkontrollierte Entfernung
der Schiene ist strikt verboten. Danach wird die Schiene für weitere
4 Wochen nur nachts getragen.
Bei bestehender Perforation im Bereich der Kunststoffschiene
kann nach Waschungen die Feuchtigkeit im Bereich der Schienen
mit dem Fön vorsichtig beseitigt werden.
⊡ Abb. 5.20 Konservative Behandlung der gedeckten Strecksehnenruptur
Zone 1 und 2 (Stack-Schiene). (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Nach 8-wöchiger Behandlung bleibt nicht selten nach Entfer-
nung der Schiene ein Streckdefizit von 5–10° zurück. In diesem
Fall muss die Schiene für weitere 4 Wochen in der Nacht getragen
werden.
Falls notwendig, kann eine aktive Krankengymnastik ange-
schlossen werden.
Der Nachteil der Methode besteht in einer inkompletten
Strecksehnenadaptation bei vollständiger Strecksehnenruptur und
Hautmazerationen unter der Plastikschiene bei unzureichender
Hautpflege.
Weitere konservative Maßnahmen zur Behandlung der gedeck-
ten Strecksehnenrupturen am Endgelenk, die vielleicht eine bessere
Annäherung der beiden Sehnenenden ermöglichen, werden in
der Literatur beschrieben. So wird eine Fixierung des Fingers mit
Überstreckung im DIP und Beugung im PIP und MP für 5 Wo-
chen empfohlen.
Aufgrund der unphysiologischen Stellung der Finger und da-
durch bedingter Schrumpfung der Kapsel und Kollateralbänder
und Beeinträchtigung der Beweglichkeit der Nachbarfinger, vor
allem bei älteren Patienten, ist diese Methode nicht geeignet. Eine
Dermatodese bringt häufig kein gutes Ergebnis.
Knöcherner Strecksehnenausriss. Auch bei einem knöchernen
Strecksehnenausriss am Endglied kann eine konservative Behand-
lung mit Ruhigstellung auf einer Stack-Schiene eingeleitet werden.
Dabei muss das knöcherne Fragment so gut reponiert sein, dass
es für 8 Wochen in einer Stack-Schiene ohne erneute Reposition
ruhiggestellt werden kann. Eine Röntgenkontrolle bei liegender
Stack-Schiene kann die gute Stellung des knöchernen Fragmentes
dokumentieren.
Zone 2
Die konservative Behandlung der Strecksehnenverletzung in
Zone 2 erfolgt analog zur Versorgung in Zone 1, wobei die Ruhig-
stellung auf einer Stack-Schiene für 8 Wochen erfolgen muss.
Zone 3
Die Behandlung der geschlossenen Strecksehnenverletzung über
dem Mittelgelenk kann sowohl konservativ als auch operativ erfol-
gen, wobei der Erfolg der konservativen Behandlung aufgrund des
komplizierten Aufbaues der Streckaponeurose fraglich ist.
⊡ Abb. 5.21 Mittelgelenkschiene für die konservative Behandlung der
Strecksehnenverletzung in Zone 3
5.1 · Allgemeines
Für die Ruhigstellung wird der verletzte Finger auf eine Un-
terarmgipsschiene mit einer eingesetzten palmaren Fingerschiene
ruhiggestellt, wobei das Grundgelenk in etwa 40°-Beugestellung
gehalten wird. Mittel- und Endgelenk werden in voller Streckstel-
lung ruhiggestellt. Die Zeit der Immobilisation bleibt unverändert
5 Wochen. Nach 3 Wochen können spezielle Schienenanordnun-
gen im Sinne einer Streckquengelung, die lediglich das Mittelge-
lenk in Überstreckstellung halten, notwendig sein. Der Nachteil
der Methode besteht in einer Immobilisierung auch benachbarter
Gelenke.
Die Ruhigstellung in dieser Zone kann auch in einer Mittel-
gelenkschiene erfolgen, wobei Grund- und Endgelenk für die Be-
weglichkeit frei bleiben (⊡ Abb. 5.21) Die Schiene muss mindestens
6 Wochen getragen werden. Je nach Verletzungsgrad ist der Er-
folg dieser konservativen Behandlung nicht sicher. Eine eventuelle
Operation muss bei der Aufklärung mit dem Patienten vor Beginn
der konservativen Behandlung besprochen werden.
Operative Therapie
Grundlegende Prinzipien der operativen Versorgung
Bei der Wiederherstellung aller Sehnenverletzungen, aber auch bei
offenen Wunden mit Verdacht auf eine Sehnenverletzung, muss
die Versorgung im aseptischen Operationssaal auf einem Armtisch
erfolgen.
Eine zuverlässige und ruhige Assistenz, gute Lichtverhältnisse,
adäquates Instrumentarium, eine Vergrößerungsmöglichkeit durch
Lupe oder Mikroskop und je nach Erfordernis eine Blutleere oder
Blutsperre sind für die Versorgung der Sehne unerlässlich. Hand-
chirurgische Standards müssen eingehalten werden.
Steht einmal die Diagnose einer Sehnenverletzung fest, so muss
die Versorgung in einer entsprechenden Leitungsblockade, in Ple-
xusanästhesie oder in Vollnarkose erfolgen.
> Von einer Oberst-Leitungsanästhesie oder gar Lokalanästhe-
sie muss dringend abgeraten werden.
Bei der Operation sollte die Wunde sorgfältig gereinigt und gesäu-
bert und je nach Verletzung ein Wundabstrich zur Feststellung der
Keimart und -anzahl entnommen werden. Falls die ursprüngliche
Riss- oder Schnittverletzung zur besseren Darstellung und Wieder-
herstellung erweitert werden muss, sollten nur geeignete Schnitte
ausgewählt werden, die keine Durchblutungsstörungen der Haut-
lappen oder eine Kontrakturbildung verursachen. Bei der saube-
ren, scharf durchtrennten, frischen Wunde mit Stecksehnenverlet-
zung ist es normalerweise nicht nötig, die Sehnenenden zu kürzen.
Ein Anfassen der Sehnen mit der chirurgischen Pinzette führt zu
starker Traumatisierung und Veränderung der Sehnenoberfläche
und zu sekundären Verklebungen.
Nach Sehnenversorgung und Entfernung der Blutleere wird die
durch die Hyperämisierung hervorgerufene Blutung zunächst durch
Kompression gestillt. Nach ca. 5 min kann mit dem bipolaren Mik-
rokoagulator die Blutstillung durch feine Koagulation erfolgen.
Da bei jeder Operation eine ausreichende Säuberung und
Reinigung vorgenommen wird, ist nur bei starker Verschmutzung
und Fremdkörpereinsprengungen eine kurzfristige perioperative
Antibiotikagabe angezeigt.
Falls eine Schnitterweiterung zur besseren Darstellung der Seh-
nen notwendig wird, sollten zuvor die Durchblutungsverhältnisse
der entstandenen Hautlappen überprüft werden. Es muss auch
darauf geachtet werden, die verletzten Connexus intertendinei
wiederherzustellen.
Die wesentlichen Prinzipien zur Versorgung der Sehnen be-
stehen in:
83 5
▬ schonender anatomischer Präparation der Sehnenstümpfe und
Sehnenscheiden unter Erhaltung der Blutversorgung,
▬ Vermeidung von scharfem Anfassen der Sehnenoberfläche mit
Instrumenten (»No-Touch-Prinzip«),
▬ Sehnennaht ohne Spannung und Überwerfung,
▬ Verschluss der Sehnenscheide und des Retinaculum extensorum,
▬ Anlegen eines dynamischen Schienenverbandes, je nach Mög-
lichkeit,
▬ Sicherstellung der Nachsorge.
Anforderungen an die operative Versorgung
Operationen an Strecksehnen müssen auch nach strengen hand-
chirurgischen Grundsätzen erfolgen. Wie bei den Beugesehnen hat
auch bei den Strecksehnen die Durchführung des Eingriffs unter
optimalen räumlichen, personellen und instrumentellen Voraus-
setzungen, unter Verwendung von Lupenbrille in Blutleere oder
Blutsperre und bipolaren Koagulationen zu erfolgen. Auch hier
muss eine präoperative Vorbereitung und Planung erfolgen.
Die Versorgung einer offensichtlichen Strecksehnenverletzung
in halbaseptischen Ambulanzräumen ist keinesfalls gerechtfertigt.
Die Gefahr der Retraktion und des Zurückschlüpfens des pro-
ximalen Sehnenstumpfes ist bei der Strecksehne vor allem im Be-
reich der Finger und des Handrückens weniger gegeben, da diese
sich durch den Connexus intertendineus oder den jeweiligen Sei-
tenzügel nur wenige Millimeter nach proximal verschieben. Eine
Ausnahme hiervon bildet die lange Strecksehne des Daumens, die
sich mehrere Zentimeter zurückziehen kann.
Nahtmaterial
Das gewählte Nahtmaterial sollte eine entsprechende Reißfestigkeit
besitzen, damit weder das Nahtmaterial aus der Sehne herausreißt,
noch sich die Reißfestigkeit des Fadens in kurzer Zeit verändert
und es zu einem Riss des Nahtmateriales kommt.
Im Allgemeinen werden reißfeste resorbierbare monofile Fä-
den Stärke 4/0 für die Strecksehnennaht angewandt. Es können in
bestimmten Zonen auch reißfeste nichtresorbierbare polyfile Fäden
mit glatter Oberfläche als Kernnaht angewandt werden, wobei zur
Adaptation 5/0 monofile resorbierbare Fäden eingesetzt werden.
Nahttechniken
Anforderungen an Nahttechniken
Der Nachteil der bisherigen Nahttechniken besteht in einem avas-
kulären Nekroseanteil und einer entzündlichen Reizerscheinung
des Sehnengewebes durch das Nahtmaterial und Verklebung bei
Ruhigstellung trotz temporärer Bewegungsübungen sowie in einer
Störung des Heilungsverlaufes infolge unphysiologischer Vereini-
gung des Sehnengewebes. Die experimentellen Untersuchungen
von Furlow (1976), Greulich et al. (1977) und Towfigh (1989)
zeigen, dass das Regenerationsvermögen von Endotenon und Epi-
tenon nur bei intakter Gefäßversorgung der Sehnenstümpfe unter
biologisch und mechanisch günstigen Voraussetzungen erfolgen
kann. Aufgrund der experimentellen Untersuchungen sind an die
chirurgische Sehnennaht folgende Anforderungen zu stellen:
1. sorgfältige Schonung der anatomischen Blutversorgung, vor
allem durch Schonung der Vincula tendineum im Sehnen-
scheidentunnel und durch atraumatische, gewebsschonende
Operationstechnik;
2. Vermeidung der avaskulären Sehnennekrosen, die infolge von
Sehnenquetschungen und Strangulation durch Nahtmaterial
und Nahttechniken entstehen und auch bei erhaltener Blut-
versorgung eine sekundäre Sehnenheilung mit proliferativen
Verklebungen am Gleitlager zur Folge haben;
 84 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen
3. frühfunktionelle Zugbeanspruchung der Sehnennaht, die
keine Dehiszenz verursacht, aber eine Wiederherstellung der
Sehnenstruktur begünstigt.
Nahtmethoden
Verschiedene Nahtmethoden sind entwickelt und verfeinert wor-
den, um den hohen Anforderungen einer gewebeschonenden
atraumatischen Operationstechnik gerecht zu werden. Grundsätz-
lich werden drei Nahttechniken angewandt. Andere Nahttech-
niken, die als Hilfsmittel benützt werden, können zusätzlich zu
diesen generellen Nahttechniken eingesetzt werden. Als generelle
5 Strecksehnennahttechniken werden angewandt (⊡ Abb. 5.22):
1. U-Nähte,
2. Kernnaht nach Zechner und
3. Durchflechtungsnaht nach Pulvertaft.
Die Hilfsnähte, die zur Unterstützung vor allem der U-Nähte ein-
gesetzt werden können, sind:
1. Lengemann-Draht-Naht (selten),
2. Ausziehdrahtnaht und
3. Mitek-Anker.
Die primäre Sehnennaht ist heute Methode der Wahl bei der
Versorgung der Sehnen. Bei bestehender Kontraindikation ist der
primäre Wundverschluss, die spätprimäre Sehnennaht oder die
verspätete Sehnentransplantation die Behandlung der Wahl. Eine
kontrollierte Bewegung in einer dynamischen Schiene unterstützt
wesentlich den Heilungsprozess der Sehne. Die elektromyografi-
schen Untersuchungen haben gezeigt, dass die genähte Strecksehne
im dynamischen Zugverband nicht unter Spannung steht bzw.
während der aktiven Beugung eine Entspannung erfährt. Während
der Streckung bringt das Gummiband den Finger in Streckung,
sobald die Beuger erschlaffen. Eine frühe Bewegung zusammen
mit einer genauen atraumatischen Technik soll die Bildung fester
Adhäsionen zwischen der Sehne und dem umgebenden Gewebe
begrenzen. Diese Methode wird für die primäre Sehnenwiederher-
stellung an der Hand, aber auch bei verzögerter Primärversorgung
bis zum 14. Tag nach Durchtrennung der Sehnen, allgemein ange-
wendet.
Tierexperimentelle Arbeiten (Leistikow 1975) zeigen, dass
auch bei intakter Blutversorgung eine mehr oder weniger ausge-
prägte avaskuläre Nekrose der Sehnenstümpfe infolge von Stran-
gulation durch das Nahtmaterial verursacht wird. Dadurch wird
die sekundäre Sehnenheilung mit Verwachsungen zum Gleitlager
a b
⊡ Abb. 5.22 Häufigste Nahttechniken für die Versorgung der Strecksehne. a U-Nähte, b Kernnaht modifiziert nach Zechner, c Durchflechtungsnaht nach Pul-
vertaft. (Aus Nerlich u. Berger 2003)
in gewissem Sinne obligater Bestandteil der Sehnennaht und daher
praktisch nicht immer vermeidbar ( Kap. 6).
Operative Zugangswege
Vor jeder Operation muss die Schnittführung überlegt und der je-
weiligen Situation entsprechend angepasst werden. Auf der Dorsal-
seite der Hand und des Handgelenks besitzt die Haut transversale
Faltenbildungen. Daher müssen die Schnittführungen in den Falten
oder parallel dazu angelegt werden, um die störende Narbenbil-
dung zu vermeiden. Die Schnittführung und somit die Hautnarbe
darf später nicht die Gleitfähigkeit der Sehne beeinträchtigen.
Um glatte und bessere Narbenverhältnisse vor allem beim Faust-
schluss zu erreichen, werden im Bereich des Handrückens und auf
der Streckseite der Finger S-, Z- und stufen- oder wellenförmige
Schnittführungen angelegt. Sowohl die Schnittführung als auch
die Erweiterungsschnitte sollen so angelegt werden, dass in der
gleichen Sitzung auch die Begleitverletzungen mitversorgt werden
können ( Kap. 4). Quer angelegte Inzisionen, vor allem im Bereich
des Handrückens, führen infolge der Anspannung der Hautdecke
beim Faustschluss zu einer Zugbeanspruchung, durch die es zur
Narbenkontraktur und Keloidbildung kommen kann.
Bei einer Inzision am Hand- und Fingerrücken müssen die
sensiblen Äste der Nn. radialis und ulnaris auch im Fingerbereich
mitberücksichtigt und geschont werden.
Für den Sehnentransfer vom Handrücken haben sich vor al-
lem kurze Längsschnitte proximal der Grundgelenke durchgesetzt.
Bogenförmige Schnitte dorsoradial oder dorsoulnar haben sich für
einen begrenzten Eingriff im Bereich der Sehnenhaube am Grund-
und Mittelgelenk gut bewährt. Im Bereich der Zone 1 können
winkel- oder bayonettförmige Inzisionen eine gute Übersicht der
Sehnen ermöglichen.
Operative Techniken
Aufgrund der Vielfalt der Techniken in den einzelnen Zonen wird
die operative Versorgung der Strecksehne in den einzelnen Zonen
im speziellen Teil ausführlich behandelt.
Weiterbehandlung
Die Ruhigstellungszeit ist je nach Zone unterschiedlich und wird
bei der jeweiligen Versorgung der Zonen mit angegeben (siehe
unten). Für die konservative Behandlung der Zone 1–3 werden
jeweils 6–8 Wochen Schienenruhigstellung und darüber hinaus
nächtliche Schienenruhigstellung eingesetzt (s. »Konservative Be-
handlung«).
c
5.2 · Spezielle Techniken
Die Ruhigstellung nach Naht der Strecksehnen in Zone 4–8
erfolgt auf einer Schiene in Intrinsic-plus-Stellung ( Kap. 14).
Für die dynamische Bewegungsübung der Strecksehne wird
ähnlich wie bei der Beugesehne auch ein Gummizügel eingesetzt.
Der Gummizügel wird am Schienenverband des Unterarmes so
fixiert, dass der verletzte Finger in Streckstellung gehalten wird
(⊡ Abb. 5.23). Durch Innervation der Antagonisten, nämlich der
Beugesehnen, und Beugung des verletzten Fingers wird die ge-
nähte Strecksehne bewegt. Durch Gleiten der Sehne wird die Naht
jedoch nicht unter Zug gebracht, da eine Kontraktion der Streck-
muskulatur vom Unterarm nicht erfolgt. Dadurch ist die Verwach-
sungstendenz stark herabgesetzt. Der Patient beginnt mit aktiven
Übungen durch Beugung des Fingers gegen den Widerstand des
Gummizügels bereits ab dem ersten postoperativen Tag. Diese
Übungen können mehrmals am Tag unter Anleitung erfolgen.
Der passive Teil des Übungsprogrammes wird vom Therapeuten
durchgeführt. Unter Entlastung aller anderen Gelenke werden die
einzelnen Fingergelenke passiv sowohl in volle Flexion als auch in
volle Extension gebracht. Dieselbe Technik und Vorgehensweise
kann auch bei Strecksehnen in bestimmten Zonen angewandt
werden.
⊡ Abb. 5.23 Dynamische Nachbehandlung in einer Unterarmschiene. Be-
troffene Finger werden durch eine Gummibandextension um das Grundglied
in 30° Flexion geblockt. Durch passive Extension und Zug des Gummibandes
wird die Sehnennaht entlastet (inverse Kleinert-Technik)
⊡ Abb. 5.24 a–d Versorgung einer Strecksehnenverletzung Zone 1 Typ 2. Sehnenruptur proximal der Einstrahlung des Landsmeer-Bandes Streckdefizit >45°,
zunehmende Schwanenhalsdeformität. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
85 5
5.1.7 Besonderheiten im Wachstumsalter
Im Allgemeinen wird auch im Wachstumsalter ähnlich wie bei
den Erwachsenen vorgegangen, wobei auf die knöchernen Streck-
sehnenverletzungen im Ansatz der Sehnen bei offener Epiphyse
geachtet werden muss. Hier ist bei Frakturen der Epiphyse oder
einer Epiphysiolyse eine operative Intervention und Fixation mit
Kirschner-Draht erforderlich, um eine Wachstumsstörung zu ver-
meiden. Im Allgemeinen wird in solchen Fällen wie bei Frakturen
im Kindesalter vorgegangen.
Bei isolierten Sehnennähten ohne knöcherne Verletzung wer-
den die einzelnen Zonen wie bei Erwachsenen behandelt. Hierbei
muss auf dünneres Nahtmaterial 5/0 oder 6/0 zurückgegriffen
werden. Die Zeit der Ruhigstellung wird in jeder Zone beibehalten.
Auf einen dynamischen Verband wird verzichtet.
5.2 Spezielle Techniken
5.2.1 Primäre Strecksehnennaht Zone 1
Bei offenen Verletzungen einer Strecksehne am Endglied erfolgt
die sofortige operative Versorgung entsprechend dem Vorgehen bei
einer offenen Gelenkverletzung.
Durchtrennung der Strecksehne. Nach Säuberung des Ge-
lenks wird zunächst mit einem dünnen Kirschner-Draht mit ei-
nem Durchmesser von 1 mm eine Arthrodese des Endgelenks
durchgeführt. Die Arthrodese kann sowohl von der Fingerkuppe
aus als auch seitlich angebracht werden. Der seitlich eingeführte
Kirschner-Draht hat den Vorteil der geringeren Infektionsrate. Der
Kirschner-Draht wird jeweils unter dem Hautniveau gekürzt. Die
temporäre Arthrodese erfolgt in leichter Überstreckung des End-
gliedes, um die Naht der Strecksehne spannungsfrei durchführen
zu können. Die Sehnennaht selbst wird durch 3 U-Nähte mit mo-
nofilem synthetischen Faden Metric 1 (4/0) mit glatter Oberfläche
durchgeführt. Die temporäre Kirschner-Draht-Arthrodese kann
nach 6 Wochen entfernt werden. Nach Abheilung der Drahtstelle
sollte dann eine selbsttätige aktive krankengymnastische Übungs-
behandlung angeschlossen werden (⊡ Abb. 5.24).
 86 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen

5.2.2 Reinsertion der Strecksehne Zone 1 Bei größeren knöchernen Strecksehnenausrissen kann das
Fragment durch einen Kirschner-Draht fixiert und gleichzeitig
Die Durchtrennung der Streckaponeurose kann auch unmittelbar die temporäre Arthrodese des Endgelenks durchgeführt werden.
am knöchernen Ansatz erfolgen, oder mit einem kleinen knöcher- Nach retrogradem Einführen des Drahtes wird das Fragment in
nen Fragment ausgerissen sein. Bei Abkippung oder bei einem reponierter Stellung gehalten und dann der Draht orthograd nach
größeren, nicht adaptierbaren knöchernen Fragment muss eine
operative Fixation des knöchernen Strecksehnenausrisses erfolgen,
wenn dies mehr als ein Drittel des Endgelenks bildet.
Hier kann gelegentlich auch die ausziehende Naht nach Bunnell
oder die Naht nach Lengemann angewandt werden. Die beiden zu-
vor genannten Nahttechniken können durch Mitek-Anker ersetzt
5 werden. Der Mitek-Anker wird an der Ansatzstelle der Sehne tief
im streckseitigen Endgliedknochen angebracht. Mit den armierten
Fäden wird die Sehne angenäht, wobei der kleine Knöchel adap-
tiert werden sollte. Dabei kann ebenso eine temporäre Arthrodese
des Endgelenks zur Entlastung der Naht angeschlossen werden. a
Ein Tangieren des Kirschner-Drahtes mit der Ausziehdrahtnaht
oder Lengemann-Naht muss vermieden werden. Die temporäre
Arthrodese und die Drahtnaht können nach 6 Wochen entfernt
werden. Der Mitek-Anker bleibt selbstverständlich im Knochen
verankert (⊡ Abb. 5.25).

a b

c
⊡ Abb. 5.25 Refixation des knöchernen Strecksehnenausrisses Zone 1 mit-
tels Lengemann-Ausziehnaht. a Ansicht von lateral, b Ansicht von lateral. c
Zur Sicherung der Naht kann eine temporäre DIP-Arthrodese mittels axialem
Kirschner-Draht erfolgen. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
⊡ Abb. 5.26 Knöcherner Strecksehnenausriss Zone 1 mit mittelgroßem
Fragment. a Präoperativer Aspekt, b Einbringen eines an beiden Enden an-
gespitzten Kirschner-Drahtes durch die Frakturfläche der Endphalanxbasis,
c nach Reposition des Fragments Zurückbohren des Kirschner-Drahtes, d
fixiertes knöchernes Fragment und temporärer Arthrodese mit gleichem
Kirschner-Draht. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
5.2 · Spezielle Techniken
87 5

a b d e f

⊡ Abb. 5.27 Versorgung einer Strecksehnenverletzung Zone 1 Typ 4: großer knöcherner Abriss (mit Luxation des Endgelenks nach palmar) – mithilfe einer
Schraubenosteosynthese. a Röntgenbefund präoperativ (d. p. Strahlengang), b Röntgenbefund präoperativ (lateraler Strahlengang), c intraoperativer Aspekt
nach Darstellung der Gelenkfraktur, d intraoperativer Aspekt nach Fixierung des Knochenfragments mithilfe einer Minifragmentschraube und Vorbohren mit-
hilfe eines Kirschner-Drahtes (1,2 mm), e postoperative Röntgenkontrolle (d. p. Strahlengang), f postoperative Röntgenkontrolle (lateraler Strahlengang)

proximal eingeführt, sodass zuerst die Fixation des Fragmentes

und danach die Arthrodese mit demselben Draht erfolgen kann.
Die Ruhigstellung auf einer Fingerschiene erfolgt für die Zeit der
Wundheilung; der Draht wird nach 6 Wochen entfernt. Auch ist
eine isolierte Fixation des knöchernen Strecksehnenausrisses an
dem Hauptfragment des Endgliedes möglich, wobei dann zusätz-
lich eine temporäre Kirschner-Draht-Arthrodese des Endgelenks
durchgeführt werden soll, um die Dislokation durch unbeherrsch-
tes Bewegen am Endgelenk zu vermeiden (⊡ Abb. 5.26).
Eine weitere Möglichkeit der Refixierung bei großen knöcher-
nen Fragmenten besteht in der Schraubenosteosynthese. Oberstes
Ziel neben der Reinserierung der Strecksehne ist die anatomisch
exakte Wiederherstellung der Gelenkfläche an der Endgliedbasis
⊡ Abb. 5.28 Raffnaht nach Georg (1959) und Pulvertaft (1948)
(⊡ Abb. 5.27).

5.2.3 Veraltete bzw. sekundäre Strecksehnennaht

Zone 1

Bei unbefriedigendem Ergebnis einer konservativen Behandlung

kann sekundär eine operative Raffung der bereits während der
konservativen Phase gebildeten Narbe im Bereich der Streckapo-
neurose mit resorbierbarem Faden Stärke 4/0 in U- oder Z-Nähten
durchgeführt werden, wobei hier eine temporäre Arthrodese des
Endgelenks mit einem Kirschner-Draht von 1 mm Durchmesser
durchgeführt werden muss. Die Dauer der Ruhigstellung ent-
spricht derjenigen bei offenen und frischen Strecksehnenverlet-
zungen am Endgelenk. Der Kirschner-Draht wird nach 6 Wochen
entfernt (⊡ Abb. 5.28).
Selten kommen bei langstreckiger Diastase oder Vernarbung
Rekonstruktionsverfahren zur Anwendung, die zur Wiederherstel-
lung ein dünnes Sehnentransplantat aus der Sehne des M. palmaris
longus verwenden. Ein dünnes Sehnentransplantat wird durch
einen Bohrkanal, der quer an der Endgelenkbasis angebracht ist, ⊡ Abb. 5.29 Strecksehnenplastik Zone 1 und 2 nach Nichols (1966)
 88 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen

durchgezogen und kreuzförmig an den jeweiligen Schenkeln der

Seitenzügel durchflochten und an diese angenäht (⊡ Abb. 5.29) Im-
mer sollten diese Verfahren jedoch mit einer temporären Kirsch-
ner-Draht-Arthrodese für mindestens 6 Wochen kombiniert wer-
den. Als letzte Option steht die Operation einer funktionsgerech-
ten Endgelenkarthrodese mit retrograd angebrachter Zugschraube
zur Verfügung.

5.2.4 Primäre Strecksehnennaht Zone 2

a
5 Bei totaler Ruptur oder Durchtrennung ist die U-Naht der Sehne
und temporäre Arthrodese des Endgelenks für 6 Wochen angezeigt
(wie am Endgelenk).
Bei fehlender Versorgung der Sehne auch in dieser Zone kann
es zu einer sekundären Schwanenhalsdeformität kommen.

5.2.5 Veraltete bzw. sekundäre Strecksehnennaht

Zone 2

Die sekundäre Versorgung in dieser Zone entspricht der primären

Versorgung bzw. der sekundären Versorgung in Zone 1.

5.2.6 Primäre Strecksehnennaht Zone 3 b

Für die Versorgung der Strecksehne in diesem Bereich ist ein dor-
solateraler Längsschnitt ausreichend, da die Retraktion der Sehne
in diesem Bereich sehr gering ist ( Kap. 4).
Bei Eröffnung des Gelenks muss das Gelenk ausreichend mecha-
nisch durch Spülungen gereinigt werden. Durch Mobilisierung des
Tractus intermedius lassen sich die kleineren Defekte im Bereich der
Mittelgelenkhaube gut ausgleichen. Dabei wird der Tractus interme-
dius von den Seitenzügeln in einer Länge von etwa 15 mm abgelöst
und die Strecksehne nach distal verlagert. Nach erfolgter Reinsertion
kann dann der Tractus intermedius mit dem Seitenzügel wieder
vernäht werden. Die Naht erfolgt mit 4- bis 5/0 atraumatischem mo-
nofilem Faden mit glatter Oberfläche, wobei hier durch Einzelknopf-
U-Nähte eine gute Fixation erreicht wird (⊡ Abb. 5.30a–c).
Eine zusätzliche Kirschner-Draht-Osteosynthese, die schräg c
bei vollständig gestrecktem Mittelgelenk angebracht wird, sorgt für
eine temporäre Arthrodese des Gelenks, die insgesamt 5 Wochen
belassen werden soll. Der Kirschner-Draht wird schräg durch das
Gelenk angebracht und das Ende des Drahtes subkutan versenkt,
sodass die Gefahr einer Infektion so gering wie möglich gehalten
wird (⊡ Abb. 5.30d). Die Rekonstruktion kann zusätzlich bei knö- d
chernem Ausriss mit einer Ausziehnaht nach Lengemann verstärkt
werden (⊡ Abb. 5.30e)
Nach Wiederherstellung des Tractus intermedius kann auch
eine Ruhigstellung auf einem entsprechenden Fingerschienenver-
band (bei bestehender Compliance) anstatt eines transartikulären
Kirschner-Drahtes erfolgen. Hierbei wird das Grundgelenk leicht
gebeugt, das Mittel- und Endgelenk gestreckt gehalten. Der Schie-
e
nenverband muss ebenfalls für 5 Wochen eingehalten werden.

⊡ Abb. 5.30 Primäre Versorgung der verletzten Tractus intermedius durch

5.2.7 Reinsertion der Strecksehne Zone 3
Die Durchtrennung des Tractus intermedius kann auch unmittel-
bar am knöchernen Ansatz an der Mittelgliedbasis erfolgen, sodass
eine primäre Sehnennaht nicht möglich ist. Für diese Situation ha-
U-Nähte und temporäre Arthrodese. a Operativer Zugang, b intraoperativer
Befund vor Naht, c intraoperativer Befund nach Naht, d Schema: Sehnen-
naht durch U-Nähte am Mittelgelenk und Transfixation mit Kirschner-Draht,
e Schema: Zusätzliche Verstärkung der U-Naht mithilfe einer Lengemann-
Ausziehnaht. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
5.2 · Spezielle Techniken
89 5

a b

c d

⊡ Abb. 5.31 Reinsertion des Tractus intermedius durch angebrachte transossäre Naht an der Basis des Mittelgliedes. a Intraoperativer Aspekt nach Darstel-
lung des Tractus intermedius, b Vorbohren des Knochenkanals im Bereich der Mittelgliedbasis, c Durchzug des Fadens mithilfe einer UCL-Nadel, d intraopera-
tiver Aspekt nach Rekonstruktion des Mittelzügels

ben sich die transossäre Naht (⊡ Abb. 5.31), die Ausziehnaht nach
Lengemann und die Implantation eines Knochenankers bewährt
(⊡ Abb. 5.32).
Größere knöcherne Ausrisse können mit Kleinfragmentmi-
nischrauben nach offener Reposition stabilisiert werden. Je nach
Stabilität der Osteosynthese muss dann über die Dauer der Ruhig-
stellung entschieden werden (⊡ Abb. 5.33).
Die Dauer der Ruhigstellung bzw. der temporären Arthrodese
beträgt 5 Wochen. Beim Fehlen des distalen Sehnenanteils bzw.
Narbensaumes wird, falls eine Reinsertion nicht möglich ist, die
Behandlung wie bei der Defektbildung vorgenommen.
Es werden mehrere Operationsverfahren für die Versorgung
der Knopflochdeformität bzw. veralteter Verletzungen des Tractus
intermedius angegeben.

5.2.8 Strecksehnenplastik nach Defektbildung am

Mittelgelenk (Knopflochdeformität)

Nach einer älteren Verletzung der Strecksehne ist eine End-zu-

a b
⊡ Abb. 5.32 Reinsertion des Tractus intermedius durch Mitek-Anker und
temporäre Arthrodese mit Kirschner-Draht. a Klinischer Aspekt präoperativ,
b radiologischer Aspekt postoperativ
End-Naht nur selten möglich. Wegen des Ausmaßes der dege-
nerativen Veränderungen der Sehnenstümpfe muss zudem eine
ausgiebige Stumpfanfrischung vorgenommen werden, weshalb
nun ein längerer Defekt im Bereich der zu versorgenden Streck-
sehne entsteht. Für den Finger kommt ein Sehnentransfer in
Frage.
 90 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen

⊡ Abb. 5.33 Schraubenostheosynthese des knö-

chernen Strecksehnenausrisses des Tractus inter-
5 medius. a Röntgenbefund präoperativ (d. p. Strah-
lengang), b Röntgenbefund präoperativ (lateraler
Strahlengang), c Röntgenbefund postoperativ
(d. p. Strahlengang), d Röntgenbefund postpera-
a b c d
tiv (lateraler Strahlengang); 1,3-mm-Schrauben

Dabei wird ein Sehnentransfer von den umliegenden Sehnen zur

Wiederherstellung der Streckaponeurose verwendet. Hier sind
mehrere Methoden geläufig.

Strecksehnenplastik nach Defektbildung am a

Mittelgelenk nach Matev
Die Operation nach Matev (1964) wird durch einen abgetrennten
Seitenzügel an dem verletzten Finger durchgeführt (⊡ Abb. 5.34).
Dabei wird der proximale Teil von der Unterseite her durch einen
Schlitz im Tractus intermedius dorsomedial über das Mittelgelenk
hinweggeführt und in Streckstellung durch Einzelknopfnähte an
der Aponeurose und an der Basis der Mittelphalanx fixiert. Gleich- b
zeitig erfolgt zur Verbesserung der Beugefähigkeit im Endgelenk
eine Verlängerungsplastik des stehengebliebenen Seitenzügels, der ⊡ Abb. 5.34 Technik der Strecksehnenplastik nach Defektbildung am Mit-
etwas weiter distal durchtrennt und mit dem etwas länger gelasse- telgelenk nach Matev. a Planung der Rekonstruktion, b Rekonstruktion am
nen distalen Stumpf des durchtrennten Seitenzügels vernäht wird. Ende der Operation. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Eine temporäre Kirschner-Draht-Arthrodese stellt das Mittelge-
lenk für 5 Wochen ruhig.

Strecksehnenplastik nach Defektbildung am Mittel-

gelenk nach Hellmann
Die Operation nach Hellmann (1964) wird durch Isolierung der
Seitenzügel und Längsspaltung derselben durchgeführt. Dabei wer-
den die medialen Anteile der Seitenzügel zur Wiederherstellung
a
der Mittelgelenkstreckfunktion dorsomedial durch Einzelknopf-
nähte miteinander verbunden. Damit wird eine relativ gute Stre-
ckung des Mittelgelenks erreicht (⊡ Abb. 5.35). Wir empfehlen hier
eine temporäre Kirschner-Draht-Arthrodese für 5 Wochen.

Technik
▬ Leicht dorso-medialer oder dorso-ulnarer bogenförmiger
streckseitiger Zugang oder Schnitterweiterung nach distal und b
proximal.
▬ Präparieren des Mittelzügels und der beiden Seitenzügel. ⊡ Abb. 5.35 Technik der Strecksehnenplastik nach Defektbildung am Mittel-
▬ Längsspalten beider Seitenzügel. Die jeweils mittig gelegenen gelenk nach Hellmann. a Planung der Rekonstruktion, b Rekonstruktion am
Anteile der abgespaltenen Seitenzügel werden zur Rekonstruk- Ende der Operation. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
tion des Mittelzügels verwandt und mit 4/0 vernäht.

Strecksehnenplastik nach Defektbildung am Mittel-

gelenk nach Littler Nach Umschlingung des gegenüberliegenden Seitenzügels wird
Die Methode, die durch Littler (1964) bekannt wurde, besteht ebenso der Sehnenstreifen durch einen quer angelegten Bohrkanal im Be-
in einem Ablösen eines Seitenzügels distal, der dann diagonal dorsal reich der Mittelgliedbasis geführt und dann mit dem distalen Ende
der Streckaponeurose über das Mittelgelenk geführt wird. des Tractus intermedius vernäht (⊡ Abb. 5.36).
5.2 · Spezielle Techniken
91 5

⊡ Abb. 5.36 Technik der Strecksehnenplastik nach Defektbildung am Mittel-

gelenk nach Littler. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

b
Strecksehnenplastik nach Defektbildung am Mittel-
gelenk nach Snow
Die Umkippplastiken, die von Snow (1973) und Wilhelm (1983)
angegeben wurden (⊡ Abb. 5.37), bestehen in einer Ablösung
des dorsomedialen Abschnittes der Streckaponeurose distal des
Grundgliedes gestielt in etwa 4 mm Breite. Nach Ablösung der
Streckaponeurose wird diese nach distal umgeschlagen und nach
c
vorsichtiger Präparation zwischen dem Tractus intermedius und
der der Mittelphalanx aufliegenden Verschiebeschicht nach distal
geführt und unmittelbar vor der Mittelphalanxbasis durch eine
⊡ Abb. 5.37 Technik der Strecksehnenplastik nach Defektbildung am Mit-
quere Inzision herausgeleitet und genäht.
telgelenk nach Snow. a Planung der Rekonstruktion, b und c Rekonstruktion
Zusätzliche Einzelknopfnähte mit 4/0 atraumatischem mo-
am Ende der Operation. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
nofilem Faden befestigen die Umkippplastik im Bereich der Seh-
nennarbe und der Mittelphalanxbasis. Hier wird eine zusätzli-
che temporäre Kirschner-Draht-Arthrodese des Mittelgelenks für
5 Wochen empfohlen.
Es werden weiterhin viele Variationen des Sehnentransfers zur
Wiederherstellung des Tractus intermedius angegeben, die jedoch
keine große Resonanz gefunden haben.

Technik
▬ Leicht bogenförmiges Umschneiden des Mittelgelenks streck-
seitig.
▬ Präparation eines Sehnenstreifens aus dem Tractus interme-
dius in Höhe des Grundgelenks, distal gestielt.
▬ Umschlagen des gehobenen Sehnenstreifens um 180°. Kräftige
Nähte an der Umschlagfalte mit 4/0 PDS.
▬ Nähte mit dem verbliebenen Sehnenstumpf des Mittelzügels
oder ggf. transossäre Refixation.
▬ Der Hebedefekt wird mit 4/0 verschlossen.
Strecksehnenplastik nach Defektbildung am Mittel-
gelenk nach Fowler
Zur Wiederherstellung größerer Defekte im Bereich des Tractus
intermedius werden Sehnentransplantate eingesetzt. Die klassi-
sche Sehnenplastik wurde von Fowler (1959) beschrieben; sie
wird heute wegen wenig überzeugender Ergebnisse nicht mehr
angewandt. Eine zweite von Fowler angegebene Methode stellt
eine ganz wesentliche Korrektur der ersten Operationsmethode
dar. Hier wird das Transplantat ausschließlich zur Korrektur des
verletzten Tractus intermedius verwendet, die Seitenzügel bleiben
unangetastet. Zur Befestigung des Transplantates wird ein querer
Bohrkanal im dorsomedialen Bereich der Mittelphalanxbasis an-
gelegt, und nach Durchzug des Transplantates führt man den Seh-
nenstreifen gekreuzt über das Mittelgelenk nach proximal. Nach
Durchkreuzen der schrägen Fasern der seitlichen Aponeurosen-
abschnitte wird dann das Transplantat mit 4/0 monofilem Faden
an der Streckaponeurose angenäht, temporäre Kirschner-Draht-
Arthrodese (⊡ Abb. 5.38).
⊡ Abb. 5.38 Technik der Strecksehnenplastik nach Defektbildung am Mittel-
gelenk nach Fowler. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
5.2.9 Primäre Strecksehnennaht Zone 4
Bei umschriebener Verletzung und Defektbildung im zentralen
Anteil, bzw. im Bereich des Tractus intermedius, wird trotz erhalte-
ner Funktion eine Adaptation der Sehnenränder mit 4/0 atraumati-
schem monofilem Faden zur Optimierung des Ergebnisses durch-
geführt. Auch die isolierte Verletzung eines der beiden Seitenzügel
wird in gleicher Form durch 4/0 atraumatischen monofilen Faden
durchgeführt. Zur Verstärkung der Naht kann eine Lengemann-
Ausziehnaht eingesetzt werden (⊡ Abb. 5.39).
5.2.10 Primäre Strecksehnennaht Zone 5
im Fingerbereich
Die Versorgung der Strecksehne über dem Grundgelenk erfolgt
durch die entlastende U-Naht. Diese Maßnahme ist leicht möglich,
da die Sehne in diesem Bereich relativ dick ist. Das Gelenk ist meist
mit eröffnet und muss dann immer mit revidiert werden. Erst danach
erfolgt die Naht der Kapsel und der Sehne. Die exakte Adaptation
der Sehnenenden erfolgt durch mehrere U-Nähte mit 4/0 atrauma-
tischem monofilem Faden; bei den adaptierenden Nähten muss auch
auf die gute Gleitfähigkeit der Sehne geachtet werden (⊡ Abb. 5.40).
 92 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen

5.2.11 Primäre Strecksehnennaht Zone 5 im

Daumenbereich

Die Verletzungen beider Strecksehnen im Bereich des Daumen-

grundgelenks lassen sich durch mehrere U-Nähte wie oben beschrie-
ben gut versorgen. Zusätzlich muss auch hier die exakte Stumpfad-
aptation durch feinen 4/0 atraumatischen monofilen Faden erfolgen.
Nach chirurgischer Versorgung der Sehnen und der seitlichen
Anteile der Streckaponeurosen, sowohl bei der offenen als auch bei
der geschlossenen und bei der sekundären Versorgung der Verlet-
zungen, muss immer eine Ruhigstellung des verletzten Fingers für
5 4 Wochen erfolgen, wobei der Finger in einer palmar angelegten
Gipsschiene am Unterarm ruhiggestellt wird. Dabei werden das
Handgelenk in einer leichten Dorsalflexion, die Grundgelenke in
einer 60°-Beugestellung und die Mittel- und Endgelenke in einer
Streckstellung ruhiggestellt. Nach Versorgung der Verletzungen im
Bereich des 3. bis 5. Fingers müssen dann alle drei Finger ruhigge-
stellt werden.
Nach Versorgung der Strecksehnen oder der Strecksehnenhau-
ben im Bereich des Daumengrundgelenks ist eine Ruhigstellung
in einer Steigbügelschiene für insgesamt 4 Wochen erforderlich.
Anschließend kann vorsichtig mit krankengymnastischen Bewe-
gungsübungen begonnen werden.
Werden im Bereich der Grundgelenke Lengemann-Auszieh-
drahtnähte verwendet, so muss beim Anlegen der Drahtnähte darauf
a geachtet werden, dass der Draht nicht durch die Gelenkkapsel oder
gar ins Gelenk auf den Gelenkknorpel des Mittelgliedköpfchens ein-
dringt bzw. hier zu liegen kommt, da er dann hier eine höchst uner-
wünschte Synovitis und Gelenkknorpelverletzungen hervorruft.

5.2.12 Rekonstruktion von veralteten Verletzungen

b über den Grundgelenken Zone 5

Bei Defektbildungen im Bereich der seitlichen Anteile der Strecka-

⊡ Abb. 5.39 Technik der primären Sehnennaht Zone 4. a Ansicht von dorsal, poneurose nach frischen oder veralteten Verletzungen können die
b Ansicht von lateral Rekonstruktionen zur Vermeidung einer Sehnenluxation erfolgen.

⊡ Abb. 5.40 Operative Versorgung der Strecksehne und Strecksehnenhaube bei frischer Verletzung. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001
5.2 · Spezielle Techniken
Dabei ermöglicht eine einfache Doppelung oder Raffung des in-
tertendinösen Gewebes (⊡ Abb. 5.41) eine Wiederherstellung der
Sehnenbalance.
Weitere operative Möglichkeiten zur Beseitigung der Balance-
störung der Strecksehnen bestehen in einem Einrollen der Sehne
mit einem Teil der Streckaponeurose zur gesunden Seite; hier
a b c wendig kann diese Naht mithilfe einer Lengemann-Ausziehnaht
d 5.2.15 Extensor-indicis-proprius-Transfer für EPL
⊡ Abb. 5.41 Möglichkeiten der Strecksehnenwiederherstellung in Zone 5,
Strecksehnenplastik bei Luxation der Sehne Zone 5. (Aus Schmit-Neuerburg
et al. 2001)
93 5
wird durch Einzelknopfnähte die Fixierung der umgeschlagenen
Streckaponeurose vorgenommen (⊡ Abb. 5.41b).
Ein weiteres Operationsverfahren wird von Michon angegeben.
Hier werden Teile der Strecksehne distal gestielt zur verletzten
Seite der Streckaponeurose umgeklappt und dort mit dem lateralen
Rand des Sehnenhäubchens oder Lig. transversum intercarpeum
bzw. der Kapsel vernäht (⊡ Abb. 5.41c).
Bei der Operation nach Wheeldon wird die Junctura tendinea
durchtrennt, zur verletzten Seite geklappt und an der Kapsel fixiert
(⊡ Abb. 5.41d, e).
5.2.13 Primäre Strecksehnennaht Zone 6
In diesem Bereich nehmen die Strecksehnen des Daumens auf-
grund ihrer starken muskulären Kontraktionen (Motoren) eine
besondere Stellung ein.
Die Sehnenverletzungen in der Zone 6 (Handrücken) können
allgemein nach Begradigung der Sehnenstümpfe durch Einzelnähte
in U-Technik oder mithilfe der Schnürsenkelnaht nach Bunnell mit
4/0 atraumatischem monofilem Faden adaptiert werden. Falls not-
verstärkt werden (⊡ Abb. 5.42).
5.2.14 Rekonstruktion von Defektzuständen der
Strecksehne Zone 6
Defekte können durch Koppelung des distalen Sehnenstumpfes an
die Nachbarsehne versorgt werden (⊡ Abb. 5.43a, b). Auch Sehnen-
transplantate kommen hier infrage (⊡ Abb. 5.43c, d).
Die Dauer der Ruhigstellung (4 Wochen) bleibt unverändert.
Falls bei bestehender Defektbildung ein Sehnentransplantat als
Brückentransplantat oder die Umlagerung der IP-Sehne eingesetzt
wird, muss immer eine Spaltung und Teilresektion des Streck-
sehnenscheidenfaches durchgeführt werden, um eine Blockierung
durch die geführte Naht zu verhindern.
Es wird ein längs verlaufender Schnitt über dem 1. Mittelhandkno-
chen angelegt und von hier aus der distale Stumpf des M. extensor
pollicis longus über dem ersten Mittelhandknochen unter exakter
Darstellung und Schonung der Äste des R. superficialis nervus
radialis dargestellt.
⊡ Abb. 5.42 Möglichkeiten der Sehnenwiederherstellung im Bereich der
Zone 6
 94 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen

a b

⊡ Abb. 5.43 Möglichkeit der Sehnenwiederher-

stellung bei Defekten in Zone 6. a Sehnentranspo-
sition: Ausgangsbefund, b Sehnentransposition:
Befund nach Operation, c Sehnentransplantate:
Ausgangsbefund, d Sehnentransplantat: Befund
nach Operation. (Aus Schmit-Neuerburg et al.
2001 [a, d] und Berger u. Hierner 2009 [c, d]) c d

Von einem ca. 1 cm langen, längs verlaufenden Schnitt in Höhe
des Grundgelenks des Zeigefingers ulnarseitig wird die Sehne des
M. extensor indicis proprius dargestellt. Diese bedient sich stets
ulnar von der Sehne des M. extensor digitorum des 2. Fingers. Die
Extensor-indicis-Sehne wird isoliert und schräg quer durchtrennt.
Der distale Stumpf der Sehne wird dann mit 1–2 Nähten an dem
benachbarten Extensor digitorum des 2. Fingers durch U-Nähte
fixiert. Auf diese Weise wird die Zugachse der Zeigefingerstreck-
sehne wiederhergestellt. Nun wird am Handgelenk eine quere
Inzision mehr radialseitig angelegt und von hier aus die Sehne
des Indicis proprius identifiziert, isoliert und über dem Hand-
gelenk sorgfältig herausgezogen. Die Sehne des Extensor indicis
wird über dem Handgelenk distal des Retinaculum extensorum
herausgeführt. Das proximale Ende des Extensor indicis wird
durch einen Tunnel unter den Ästen des R. superficialis nervus
radialis und der Strecksehne des Zeigefingers in Richtung des
distalen Stumpfes des Extensor pollicis longus hindurchgezogen.
Nun erfolgt die Naht mit dem Stumpf des Extensor pollicis longus
in Durchflechtungsnahttechnik nach Pulvertaft. Dabei kann, je
nach Dicke und Beschaffenheit der Sehnenenden, eine Sandwich-
oder Seit-zu-Seit-Naht durchgeführt werden. Vor der endgültigen
Befestigung der Sehnenenden aneinander ist die Wahl der rich-
tigen Spannung von großer Bedeutung. Beim Anlegen der Naht
müssen Handgelenk und Daumen in voller Streckstellung stehen.
Erst dann kann die Durchflechtungsnaht an der Kreuzungsstelle
durch einzelne atraumtische monofile Fäden (Stärke 4/0) vernäht
5.2 · Spezielle Techniken
⊡ Abb. 5.44 Extensor-indicis-propius-Plastik. Bei Ruptur der Sehne des Ext.
pollicis longus wird die Sehne des M. ext. indicis proprius dargestellt, in
Höhe der Streckerhaube durchtrennt, nach proximal bis zur Höhe des Retina-
culum extensorum durchgezogen und nach Verlagerung in das 3. Streckseh-
nenfach mit den Resten der Sehne des M. ext. pollicis longus nach Pulvertaft
vernäht. Die Strecksehnenhaube des Zeigefingers muss anatomisch rekonst-
ruiert werden. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
und befestigt werden. Die Ruhigstellung erfolgt dann in einem
Steigbügelgips in voller Streckung des Daumens in »Auto-Stopp-
Haltung« für 4 Wochen. Nach Abnahme des Gipsverbandes kann
mit aktiven krankengymnastischen Bewegungsübungen begonnen
werden (⊡ Abb. 5.44).
5.2.16 Sehnentransfer am Handrücken
Bei Defektverletzungen im Bereich des M. extensor digitorum am
Handrücken sollte man den distalen Stumpf an eine benachbarte
Sehne durch einzelne U-Nähte mit atraumatischem monofilem
Faden oder besser in der Seit-zu-Seit Technik mit fortlaufen-
der Naht ( Kap. 57) anheften (⊡ Abb. 5.45a,b). Die Spaltung einer
breit angelegten Strecksehne mit Transposition des distalen Anteils
(⊡ Abb. 5.43a,b) sowie die Möglichkeit einer Wiederherstellung der
Funktion durch Sehnenverpflanzung soll überprüft werden.
Als neue Motoren eignen sich besonders der M. extensor indi-
cis proprius (⊡ Abb. 5.45c) und der M. extensor digitorum minimi
(⊡ Abb. 5.45b).
Die Sehne des M. extensor digiti minimi eignet sich im beson-
deren Maße für die Wiederherstellung der Ringfingerstreckung.
Bei der Sehnentransplantation darf die proximale Nahtstelle distal
95 5
des Retinaculum extensorum durchgeführt werden, wenn nach
Resektion oder zumindest Teilresektion des Retinaculums keine
Blockade der Nahtstelle im osteofibrösen Kanal zu erwarten ist.
Dabei muss eine Bewegungsamplitude des Zeige- und Kleinfingers
von 3 cm und im Bereich des 3. und 4. Fingers von 4 cm berück-
sichtigt werden.
Geeigneter erscheint es jedoch, die Naht im Unterarmbereich
vorzunehmen. Bei der Sehnentransplantation sollte die proximale
Naht am Muskel-Sehnen-Übergang angelegt und eine Fensterung
der Unterarmfaszie durchgeführt werden.
Die Nachbehandlung von Sehnenverpflanzungen im Bereich
der Fingerstrecker erfordert ebenfalls eine 4-wöchige Ruhigstel-
lung, wobei das Handgelenk in Nullstellung, die Fingergelenke im
Grundgelenk in Beugestellung und die Mittel- und Endgelenke in
Streckstellung gehalten werden müssen.
5.2.17 Sehnentransplantation am Handrücken
Isolierte Sehnentransplantate im Bereich der Fingerstreckseh-
nen sollten nur vorgenommen werden, wenn keine Indicis-Sehne
zur Verfügung steht und die Abspaltung einer Sehnenhälfte des
Nachbarfingers aus anatomischen Gegebenheiten nicht in Frage
kommt.
Die erforderliche Längenbestimmung des Transplantates er-
folgt bei Nullstellung aller Fingergelenke und des Handgelenks.
Zur exakten Überprüfung der Spannungsverhältnisse wird dann
die Zugspannung der benachbarten Strecksehne der Finger geprüft
und mit der verletzten Fingersehne verglichen.
Für die Wiederherstellung der Funktion der Sehne des M. ab-
ductor pollicis longus wird eine ausziehbare Drahtnaht, in die auch
ein kurzes Transplantat miteinbezogen ist, empfohlen. Nach erfolg-
ter chirurgischer Wiederherstellung ist eine 4-wöchige Ruhigstel-
lung des Daumens in einem Steigbügelgips erforderlich.
5.2.18 Primäre Strecksehnennaht Zone 7
Um ein Sehnengleiten in den osteofibrösen Kanälen problemlos
zu gestalten, muss prophylaktisch die Längsspaltung und Resek-
tion der ligamentären Überdachung des Sehnenscheidenfaches 1
und 2 durchgeführt werden. Dadurch wird vor allem einer Beu-
gebehinderung des verletzten Fingers bei einer proximal gelegten
Nahtstelle und einer Streckbehinderung des Fingers bei distal des
Retinaculums gelegten Nähten vorgebeugt. Eine komplette Re-
sektion des Retinaculum extensorum, vor allem des 4. Streckseh-
nenscheidenfaches, führt beim Streckversuch der Finger zu einem
zeltartigen Abheben des Weichteilmantels (Bogensehneneffekt).
In diesen Fällen ist dann eine sekundäre Rekonstruktion der li-
gamentären Überdachung des Retinaculum extensorum dringend
indiziert. Hierfür kann die entnommene Sehne des M. palmaris
longus verwendet werden.
Zur Versorgung der durchtrennten Sehnen in Zone 7 wird
nach entsprechender Schnittführung das Retinaculum extensorum
lappenförmig oder schräg durchtrennt. Die durchtrennte Sehne
wird nach Kirschmayer-Technik modifiziert nach Zechner mit
4/0 geflochtenem, nicht resorbierbarem Faden versorgt. Anschlie-
ßend wird das Retinaculum extensorum, das lappenförmig oder
schräg durchtrennt war, mit 4/0 monofilem Faden wiederherge-
stellt (⊡ Abb. 5.46).
Die Ruhigstellung erfolgt nach chirurgischer Versorgung in ei-
ner beugeseitig angelegten Unterarmgipsschiene für die Dauer von
 96 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen

⊡ Abb. 5.45 Möglichkeiten der Strecksehnentrans-

position bei Defektzuständen im Handrückenbe-
reich. a Seit-zu-Seit-Transfer, b Transposition des
M. extensor indicis proprius zur Rekonstruktion der
Strecksehnen im Bereich des 3. Strahls, c Transposi-
tion des M. extensor digitoum minimi zur Rekonst-
ruktion der Streckung im Bereich des 2.–4. Strahls.
(Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001) b c

3 Wochen, wobei das Handgelenk in Nullstellung und die Grund-
gelenke der Finger in Beugestellung gehalten werden müssen. Eine
dynamische Nachbehandlung, ähnlich wie bei Beugesehnen, wird
empfohlen (außer beim Daumen).
5.2.19 Primäre Strecksehnennaht Zone 8
Da der proximale Stumpf der Sehnen sich sehr leicht proximal-
wärts wendet, müssen die Wunden durch Verlängerungsschnitte
erweitert werden. Falls keine Defekt- oder Substanzverluste vor-
liegen, wird die Sehne mit 4/0 atraumatischem monofilem Faden
in U-Naht-Technik versorgt. Aufgrund der Breite und des Um-
fangs der Sehne ist hier eine entlastende Naht nicht unbedingt
erforderlich. Um Verwachsungstendenzen vorzubeugen, muss die
Unterarmfaszie dann in genügender Breite reseziert werden. Die
postoperative Ruhigstellung bei allen Strecksehnenverletzungen in
der Zone 8 erfolgt in einer gut gepolsterten, beugeseitigen Unter-
armgipsschiene für insgesamt 4 Wochen. Das Handgelenk wird
in leichter Dorsalflexion und die Grundgelenke werden in 40°-
Beugestellung gehalten. Anschließend kann mit aktiven kranken-
gymnastischen Übungen begonnen werden.
Ein dynamischer Schienenverband (⊡ Abb. 5.23) kann anstelle
von Ruhigstellung in dieser Zone empfohlen werden.
5.2.20 Technik der Spaltung des 1. Strecksehenfaches
bei Tenovaginitis stenosans de Quervain
Die Therapie der bestehenden Tendovaginitis stenosans de Quer-
vain besteht in einem über dem radiodorsalen Handgelenk geführ-
ten, etwa 3 cm längs verlaufenden Schnitt, bei dem zuerst auf die
5.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen
a c
b
exakte Darstellung und Schonung der Ramus superficialis nervus
radialis geachtet werden muss. Danach erst wird das Sehnenschei-
denfach dargestellt und eröffnet und je nach Notwendigkeit in die-
sem Bereich eine Tenosynovialektomie durchgeführt. Es muss auf
exakte und vollständige Spaltung des Sehnenscheidenfaches und
die Anomalien in diesem Bereich geachtet werden.
> Im Bereich des 1. Strecksehnenfaches kann jede Sehne
in einem eigenen osteotendinösen Kanal verlaufen. Die
»Septen« müssen komplett durchtrennt werden. Zur
Kontrolle können die Sehnen mit einem Sehnenhaken
hervorluxiert werden.
Je nach Erfordernis wird auch das 2. Strecksehnenfach ebenso
eröffnet. Die Operation, die unter handchirurgischen Prinzipien
mithilfe der Blutleere und Lupenbrille durchgeführt wird, kann
97 5
⊡ Abb. 5.46 Eröffnung und Darstellung der
Sehnen in Zone 8 und Wiederherstellung des Re-
tinaculum extrensorum. a Z-förmige Eröffnung
des Retinaculum extensorum, b Rekonstruktion
der verletzten Strecksehnen, c Rekonstruktion
des Retinaculum extensorum mit nicht resor-
bierbarem Nahtmaterial. (Aus Lutz et al. 2009
[a,b] und Arora et al. 2008 [c])
dann nach Eröffnung der Blutleere und Blutstillung mit Hautnaht
beendet werden. Bei korrekter Indikation und Durchführung der
Operation ist Beschwerdefreiheit, bis auf Wundschmerz direkt
nach der Operation, gegeben (⊡ Abb. 5.47).
5.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Als häufigste Fehler bei der Versorgung von Strecksehnenver-
letzungen und -defekten sind die inadäquate Operationstechnik
(keine adäquate Anästhesie, keine Lupenbrille, fehlendes feines In-
strumentarium) und Ruhigstellung sowie die ungenügende Nach-
behandlung zu nennen.
Auf spezifische Fehler, Gefahren und Komplikationen wird in
den jeweiligen Abschnitten ausführlich eingegangen.
 98 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen

5 a c

b d

⊡ Abb. 5.47 Technik der Spaltung des 1. Strecksehenfaches bei Tenovaginitis stenosans de Quervain. a Hautschnitt: längsverlaufender Schnitt über dem
radiodorsalen Handgelenk, b Darstellung des R. superficialis N. radialis und des 1. Strecksehnenefaches, c Spaltung des osteofibrösen Köchers und eventuelle
Resektion eines Faszienstreifens zur Verminderung der Rezidivgefahr, d Kontrolle der vollständigen Eröffnung – auch von zusätzlichen Septen im Bereich des
1. Strecksehnenfaches – mithilfe eines Sehnenhakens. Die Sehnen werden einzeln aus dem 1. Strecksehenfach hervorluxiert und auf vollständige Gleitfähig-
keit geprüft. (Aus Wetterkamp et al. 1998)

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 100 Kapitel 5 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen

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 6

Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen

Martin Langer, Carsten Surke, Britta Wieskötter

6.1 Allgemeines – 102

6.1.1 Klinisch relevante Anatomie und Physiologie – 102
6.1.2 Epidemiologie – 113
6.1.3 Ätiologie – 113
6.1.4 Diagnostik – 113
6.1.5 Klassifikation – 117
6.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 118
6.1.7 Therapie – 118
6.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 121
6.2 Spezielle Techniken – 121
6.2.1 Technik der primären Sehnennaht – 121
6.2.2 Sekundäre Wiederherstellung der Beugesehnen – 133
6.2.3 Ringbandverletzungen und Ringbandrekonstruktionen – 135
6.2.4 Technik der A1-Ringband-Spaltung im Fingerbereich – 136
6.2.5 Technik der A1-Ringband-Spaltung im Daumenbereich – 136
6.2.6 Technik der Tendolyse – 136
6.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 136
6.3.1 Fehler bei der primären Naht – 136
6.3.2 Fehler bei der sekundären Rekonstruktion der Beugesehnen – 137
Weiterführende Literatur – 137

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 102 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen
6.1 Allgemeines
Die Wiederherstellung der vollen Funktion nach einer Durchtren-
nung einer Beugesehne an der Hand gehört immer noch zu den
schwierigsten Aufgaben in der Handchirurgie. Betrachtet man
die Chirurgie des erfahrenen Operateurs als »Aneinanderreihung
von Tricks«, so bedarf es bei der Beugesehnenchirurgie beson-
ders vieler Details und Tricks, die bei Diagnostik, Operation und
Nachbehandlung beachtet und angewendet werden müssen, um
ein wenigstens gutes Ergebnis erzielen zu können. Gerade deshalb
klaffen auch noch heute die Ergebnisse der Beugesehnenchirurgie
von Handchirurgen und weniger spezialisierten Chirurgen so weit
auseinander.
Bei der Diagnostik muss die Verletzung oder Funktionsstörung
6 frühzeitig erkannt und genau lokalisiert werden, um den optimalen
Operationszeitpunkt und den besten Zugangsweg festlegen zu kön-
nen. In der Operation ist ein absolut gewebeschonendes Vorgehen
notwendig. Selbstverständlich müssen die mitbeteiligten anderen
Strukturen (Knochen, Nerven, Gefäße, Haut, Bänder) mit ebensol-
cher Exaktheit versorgt werden. Das gesamte umliegende Gewebe
muss in die Überlegungen bei der Operationsplanung einbezogen
und der Einfluss der Naht auf die Sehnenheilung muss abgeschätzt
werden. Welcher Zugangsweg ist der beste? Wie weit muss die Haut
eröffnet werden? Wie und wie weit darf die Sehnenscheide eröffnet
werden? Wie bringt man die Sehnenenden aneinander, ohne die
Sehne zu quetschen, wenn ein Sehnenstumpf weit zurückgezogen
ist? Welches Nahtmaterial und welche Nahttechnik benutzt man in
welcher Zone? Wie weit darf man, wie weit soll man in die Sehne
einstechen? Benutzt man eine Doppelstrang- oder Mehrstrang-
technik? Soll man beide Beugesehnen rekonstruieren? Ist es evtl.
besser bereits Vorbereitungen für eine Beugesehnentransplantation
zu treffen? Welche feinadaptierende Technik nimmt man? Wie
und wo rekonstruiert man die Sehnenscheide und die Ringbänder?
In welcher Position stellt man die Finger in der vorläufigen Gips-
schiene ruhig? Wann beginnt man am günstigsten mit der passiven
oder evtl. sogar aktiven Übungsbehandlung und in welchem Bewe-
gungsspielraum darf oder soll man üben?
Dies sind nur wenige Fragen, die sich bei jeder Operation stel-
len und die je nach Art der Verletzungen und Begleitverletzungen,
je nach Alter und Persönlichkeit des Patienten aber auch je nach
Erfahrung des Operateurs individuell anders beantwortet werden
müssen.
Verletzungen der Sehnen haben aufgrund der Häufigkeit, der
langen Heilungsdauer und des bis heute immer noch unsicheren
funktionellen Endergebnisses mit lebenslangen Behinderungen eine
enorme volkswirtschaftliche Bedeutung. Für den betroffenen Men-
schen kann eine scheinbare »Bagatellverletzung« katastrophale Aus-
wirkungen auf das gesamte Leben haben. Eine kleine Schnittverlet-
zung am Finger mit Durchtrennung einer oder beider Beugesehnen
durch eine Scherbe eines Bierglases kann einen jungen gesunden
Menschen monatelang arbeitsunfähig oder dauerhaft für seinen Be-
ruf (Feinmechaniker, Schreibkraft, Klavierspieler) invalide machen.
Bei einer »einfachen Beugesehnenverletzung« am Finger
(Zone 2) war der betroffene Patient 1998 in Schweden durch-
schnittlich 73 Tage arbeitsunfähig, die rein medizinischen Kosten
beliefen sich auf 48.500 SEK (5.300 Euro), Kosten aus anderen
Bereichen lagen bei durchschnittlich 93.000 SEK (10.000 Euro), so-
dass volkswirtschaftlich durchschnittlich etwa 15.000–16.000 Euro
zu veranschlagen waren. Das funktionelle Ergebnis nach dieser
Behandlung war keineswegs eine vollständige Wiederherstellung,
sondern lag dabei durchschnittlich im Bereich von nur 80–90% des
normalen Bewegungsausmaßes.
Komplikationen (Ruptur der Sehnennaht oder Verwachsun-
gen), die nicht selten sind, sondern mit einer Häufigkeit von etwa
10–20% auftraten, konnten in dieser Studie die Arbeitsunfähigkeit
bis auf 430 Tage und die volkswirtschaftlichen Kosten bis auf
673.000 SEK (73.000 Euro) ansteigen lassen. Rentenzahlungen bei
bleibenden Schäden nicht eingerechnet.
6.1.1 Klinisch relevante Anatomie und Physiologie
Biologie der Beugesehnen
Die Hauptfunktion der Sehnen ist die Übertragung von Zugkräften
in einer bestimmten Richtung. Es ist eine passive Funktion und
dementsprechend ist der Metabolismus der Sehnen nur sehr gering
ausgeprägt. Sekundäre Funktionen der Sehnen sind die Verminde-
rung der notwendigen Muskelfaserlänge zwischen Ursprung und
Ansatz, die verbesserte Lage des Muskelbauches abseits der Gelen-
ke und die Verringerung der Anheftungsregion am Knochen. Seh-
nen können darüber hinaus durch fibröse Bänder oder Retinacula
besser in ihrem Verlauf der Zugrichtung modifiziert werden als die
Muskulatur. Durch die elastischen Faseranteile der langen Sehnen
haben sie darüber hinaus auch eine protektive Funktion gegenüber
plötzlichen und unerwarteten Spannungsspitzen.
Von allen Weichteilgewebearten weisen Sehnen die größte
Zugfestigkeit auf. Mit 50–100 N/mm² haben Sehnen etwa ein
Drittel der Zugfestigkeit von Baustahl (235 N/mm²) und sind etwa
3-mal fester als Polyethylen (24 N/mm²). Diese Zugfestigkeit wird
vor allem durch den parallelen Verlauf der Fasern und durch den
hohen Kollagengehalt erreicht.
65 bis 75% des Trockengewichtes der Sehne und etwa 90%
des Gesamtproteins einer Sehne bestehen aus Kollagen. Etwa 2%
des Trockengewichtes besteht aus Elastin, dessen Funktion in der
Wiederherstellung der Wellenkonfiguration der Kollagenfasern
nach einer Dehnung zu liegen scheint. Die Grundsubstanz, die die
Kollagenfaserbündel umgibt besteht aus Proteoglykanen, Gluko-
saminoglykanen, Strukturglykoproteinen und einer weiteren An-
zahl von verschiedenen Molekülen, die zusammen eine hydrophile
Gelmasse bilden, deren Konsistenz von den Verhältnissen von
Hyaluronsäure und Chondroitinsulfat abhängig ist. Die Kollagen-
moleküle sind lange und stabile Einheiten, die aus einer Triple-
Helix aus drei Polypeptidketten, den α-Ketten, besteht. Von den 13
bekannten Kollagentypen finden sich an der menschlichen Sehne
die Typen I, II, III, IV und V. 97–98% der Sehne bestehen aus
Kollagen I, das sich in den Kollagenfasern, dem Endotenonium,
dem Epitenonium und dem Paratenonium sowie der muskuloten-
dinösen Verbindungsstelle befindet. Typ-II-Kollagen findet sich
zu 0,2–0,8% in der Sehne und zwar in der knorpeligen Zone des
osteotendinösen Sehnenansatzes. Mit 1–1,5% ist das Kollagen III
bereits das zweithäufigste Kollagen in der Sehne und dies findet
sich in den Hüllschichten des Endotenoniums, des Paratenoni-
ums, den Gefäßwänden und dem muskulotendinösen Überganges.
Typ-IV- und Typ-V-Kollagen findet sich nur zu maximal 0,2%
in den Basalmembranen und den Wänden der Gefäße. Trotz der
enormen Zugfestigkeit sind die Sehnen aufgrund ihrer geringen
Biegefestigkeit gut verformbar.
Die Zellen, die in einer Sehne gefunden werden können, sind
zu 90–95% Tenozyten oder Tenoblasten, die übrigen 5–10% der
Zellen sind Chondrozyten an den Insertionszonen oder beson-
deren Druckstellen der Sehne, Synovialzellen der Sehnenscheide
auf der Sehnenoberfläche sowie Gefäßzellen (Endothelzellen und
glatte Gefäßwandmuskulaturzellen der Arteriolen im Endoteno-
nium und Epitenonium). Andere Zelltypen wie Makrophagen und
6.1 · Allgemeines
103 6
Kollagenfaserbündel Epitenonium (tendinöses Blatt)
Peritenonium externum Flexor digitorum profundus
Tenozyt (Flügelzelle)
Peritenonium internum
Flexor digitorum superficialis
Endotenonium

Vinculum longum

Membrana synovialis
(parietales Blatt)

Vagina fibrosa

Recessus synovialis

Arcus digitopalmaris

Arteria digitalis palmaris proximalis

⊡ Abb. 6.1 Schematische Darstellung des Aufbaus der Beugesehnen am Finger. Primärbündel mit Flügelzellen und Kollagenfaserbündel, Sekundärbündel
und Tertiärbündel

andere Entzündungszellen kommen nur bei pathologischen Pro-

zessen vor.
Die Sehnenzellen (Tenozyten) sind Fibrozyten und liegen in
langen Reihen hintereinander parallel zur Längsachse der Sehne
(⊡ Abb. 6.1). Sie sind von allen Seiten von eng anliegenden Kolla-
genfasern umgeben. Zwischen den längs verlaufenden Kollagenfa-
sern ziehen flügelartige Fortsätze der Sehnenzellen, die daher auch
ihre Bezeichnung »Flügelzellen« erhalten haben.
Eine Gruppe aus einer Reihe von Tenozyten mit den dazuge-
hörigen Kollagenfaserbündeln wird als Primärbündel bezeichnet.
Zwischen den einzelnen Primärbündeln findet sich lockeres Bin-
degewebe, das Endotenonium. Eine Gruppe von mehreren Primär-
bündeln, die von einem gemeinsamen Endotenonium umgeben
sind, wird dann Sekundärbündel und eine mehrere zusammen-
gefasste Sekundärbündel dann Tertiärbündel genannt. Die Sehne
besteht aus mehreren Tertiärbündeln (⊡ Abb. 6.1).

Blutversorgung und Ernährung der Beugesehnen
Die Kenntnis von der Blutversorgung der Beugesehnen ist von
großer Bedeutung für die Sehnennahttechnik und die Sehnen-
heilung. Die Beugesehnen sind stärker durchblutet als allgemein
angenommen. Dies fällt bei frischen Schnittverletzungen oder
beim Öffnen der Blutleere ganz besonders auf. Da Kollagen einen
besonders guten blutstillenden Effekt hat, steht eine Blutung recht
schnell. Die Beugesehnen weisen Blutgefäße vor allem an den
nicht druckbelasteten Seiten auf, d. h. vor allem auf der dem Kno-
chen zugewandten Seite. Auf der zur Haut weisenden Seite werden
die Beugesehnen durch die Ringbänder zurückgehalten. An diesen
Stellen treten z. T. enorme Druckkräfte und auf, was sich auch an
der mikroskopischen Struktur der Sehnen in diesen Bereichen
⊡ Abb. 6.2 Druckbereiche der Beugesehnen an den Ringbändern
erkennen lässt. Hier besitzen die Beugesehnen nur sehr spärliche
oder an manchen Stellen gar keine Gefäße (⊡ Abb. 6.2). Die Ernäh-
rung der Sehnen muss an den Stellen mit hoher Druckbelastung
– ähnlich wie beim Knorpel – durch Diffusion aus der Synovia
erfolgen. Die Blutgefäße, die die Beugesehnen der Hand direkt
versorgen, kommen proximal aus dem karpalen Gefäßnetz und
verlaufen zusammen mit der Synovialis. Im Fingerbereich verlau-
fen die Beugesehnen in sehr engen osteofibrösen Kanälen, die zu
eng sind, dass noch eine zirkuläre Synovialgewebsumhüllung um
die Beugesehnen genügend Raum hätte. Hier verlaufen die Blut-
 104 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen

Vincula longa
Mesotenonium Vincula breves

Arcus
digitopalmaris
distalis

A. ulnaris

Arcus intercarpalis Arcus palmaris Arcus palmaris

palmaris profundus superficialis

⊡ Abb. 6.3 Durchblutung der Beugesehnen an der Hand in den Zonen 1 bis 4

gefäße in einem aufs Äußerste reduzierten Mesotendineum, den

Vincula longa. Diese sind nur einen Bruchteil eines Millimeters
stark und etwa 1,5 cm lang. Zum Ansatz hin finden sich zusätzlich
die dreieckförmigen Vincula breves. Am Knochenansatz selbst
können einzelne Gefäße die letzten 5–8 mm der Sehne versorgen
(⊡ Abb. 6.3).
Die Sehnen sind aber nicht über die ganze Länge gleichmäßig
mit Blut versorgt. Es gibt an den Fingern und am Daumen Bereiche
von mehreren Zentimetern, an denen die Durchblutung schlechter
ist. Dies vor allem in den Bereichen, an denen die Sehnen durch
besonders enge osteofibröse Kanäle verlaufen, z. B. unterhalb des
A2-Ringbandes. Die Hauptdurchblutung erfolgt aus den Aa. digita-
les palmares propriae, die über den Arcus digitopalmaris proxima-
lis und distalis die Blutgefäße zu den Vincula abgeben.
Weiter proximal, also unterhalb des Karpalkanals, werden die
Beugesehnen nicht mehr durch Vincula, sondern direkt durch gut
durchblutete Synovialgewebsauflagerungen versorgt, die wiederum
aus dem karpalen Netz gespeist werden.
Auch die Ringbänder und Sehnenscheiden sind gut durch-
blutet. An den proximalen und distalen Rändern der Ringbänder
befinden sich kleine Aussackungen der Sehnenscheide (»cul de
sac«), die besonders reichlich durchblutet sind und hier die Syno-
viaproduktion unterstützen.
Peter Amadio konnte 1985 die Wichtigkeit der Durchblutung
über die Vincula nachweisen. 56% der Patienten mit Sehnen-
rupturen und Vinculaverletzungen in der Zone 2 erreichten eine
Gesamtbeweglichkeit des Fingers über 180°. Unter den Patienten
ohne Vinculaverletzung erreichten dies sogar 91%.
Die beiden Beugesehnen der Fingers haben durch das Chi-
asma der oberflächlichen Beugesehne eine stark wechselnde
Durchblutung, was sich an den Querschnitten gut widerspiegelt
(⊡ Abb. 6.4). Bei der Freilegung der Sehnen und bei der Sehnen-
nahttechnik sollte auf die Durchblutung in der jeweiligen Zone
geachtet werden und die einstrahlenden Gefäße nicht unnötig ⊡ Abb. 6.4 Querschnitte der beiden Beugesehnen auf verschiedenen Höhen
beschädigt werden. des Fingers
6.1 · Allgemeines
105 6
Wirkung der Nahttechniken auf die Durchblutung der Sehne
Die unterschiedlichen Sehnennahttechniken haben auf die Durch-
blutung und die Heilung der Sehnen sehr unterschiedliche Aus-
wirkungen. Wie mikroskopische Untersuchungen immer wieder
zeigen, sind die Sehnen äußerst empfindliche Strukturen, die be-
reits auf kleinste Druckstellen, wie etwa ein Pinzettengriff, mit
kleinen Nekrosen reagieren. Die Kernnähte üben im Bereich der
Verankerung Druck auf die Sehnen aus. Hier bestehen erhebliche
Unterschiede zwischen den Nahttechniken, je nachdem ob nur ein
Teilabschnitt, ein Segment oder der gesamte Sehnenquerschnitt
von der Durchblutung beeinträchtigt wird.

Makroskopische Anatomie der Beugesehnen

Gesunde Sehnen haben eine brillant weiße Farbe und haben eine
fibroelastische Konsistenz. Die weiße Farbe kommt durch den rela-
tiven geringen Zellanteil und den großen Anteil der extrazellulären
Matrix zustande. Sehnen bestehen fast ausschließlich aus Faser-
bündeln, die fast alle parallel zur Längsachse der Sehne ausgerich-
tet sind und zum größten Teil aus Kollagen bestehen. Aus diesem
Aufbau resultieren die große Zugfestigkeit, die gute Flexibilität und
die relative Festigkeit gegenüber Dehnungen.
Die Kollagenfaserbündel sind auf längere Strecken gesehen
aber nicht konsequent parallel, sondern doppelt spiralförmig ge-
geneinander gedreht.
An der Hand und am Unterarm sind die vier Sehnen des
M. flexor digitorum superficialis (FDS), vier Sehnen des M. flexor
digitorum profundus (FDP), eine lange Daumenbeugesehne, die
Sehnen des M. flexor carpi radialis , des M. flexor carpi ulnaris und
bei 80% der europäischen Bevölkerung die Sehne des M. palmaris ⊡ Abb. 6.5 Darstellung der oberflächlichen Beugemuskulatur von der
»Unterseite« zur Darstellung der Zwischensehne, die die oberflächliche
longus, also 12 Sehnen zu den Beugesehnen zu rechnen.
Zeigefingerbeugemuskulatur als zweibäuchigen Muskel (mit getrennter In-
nervation) klassifiziert. Auch die meist nur schwach ausgebildete Muskulatur
M. flexor digitorum superficialis
und Sehne des oberflächlichen Kleinfingerbeugers entspringt von der Zwi-
Nach Frohse und Fränkel (1908) ist der M. flexor digitorum su- schensehne, wird aber aus dem gleichen Nervenast motorisch versorgt, wie
perficialis (FDS) »der komplizierteste Muskel des Armes, vielleicht die oberflächliche Ringfingerbeugemuskulatur (Frohse). Die Kenntnis dieser
sogar des gesamten Körpers« (⊡ Abb. 6.5). Zwischensehne kann die Zuordnung der Muskel- und Sehnenstümpfe bei
Der Name des Muskels wird von seiner oberflächlichen Lage Unterarmverletzungen erheblich vereinfachen
des Muskelbauches am Unterarm abgeleitet. Die Sehne des Mus-
kels liegt dagegen am Fingergrundglied und im Mittelgelenkbe-
reich unterhalb der tiefen Beugesehne.
Die Muskeln und Sehnen des FDS erscheinen besser voneinan-
der getrennt und lassen sich daher auch besser unabhängig vonei-
nander bewegen als die Sehnen des FDP. Die Schicht des M. flexor
digitorum superficialis muss am Unterarm bis etwa zum Handge-
lenk weiter in eine oberflächliche und eine tiefe Schicht unterteilt
werden. Zur oberflächlichen Schicht gehören die Muskeln und
Sehnen des Mittel- und Ringfingers, zur tiefen Schicht die Sehnen
und Muskeln des Zeige- und Kleinfingers. Insgesamt stellt der FDS
einen komplexen digastrischen Muskel mit einer Zwischensehne
dar, wobei der FDS zum Mittelfinger komplett unabhängig von den
anderen Muskeln getrennt ist.
Radial liegt nicht der Ursprungsbereich der oberflächlichen
Beugesehne des Zeigefingers, sondern des Mittelfingers. Proximal
ulnar liegt nicht der Ursprung der oberflächlichen Beugesehne des
Kleinfingers, sondern die des Ringfingers (⊡ Abb. 6.6).
Erst am distalen Rand des Karpalkanals sind die Sehnen nicht
mehr übereinander, sondern nebeneinander gelagert. Die Lage-
beziehungen der Sehnen auf Handgelenkhöhe sind bei den nicht
seltenen Schnittverletzungen in diesem Bereich sehr verwirrend.
Als Merkhilfe zur Identifikation der oberflächlichen Beugeseh- ⊡ Abb. 6.6 Merkhilfe zum Verlauf der oberflächlichen Beugesehnen auf
nen kann die Fingerstellung wie in ⊡ Abb. 6.6 dienen. Etwa auf Höhe des Handgelenks. Die oberflächlichen Beugesehnen des Mittelfingers
Höhe der Mitte des Grundgliedes teilen sich die oberflächlichen und des Ringfingers liegen palmar der oberflächlichen Beugesehnen des
Beugesehnen (Bifurcatio tendinis) und erst knapp proximal des Zeigefingers und des Kleinfingers
 106 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen
Zoneneinteilung für die FDS-Sehne nach Greulich
FDP-Ansatz
A4-Ringband (eröffnet)
FDS  Zone I
(Chiasma und Ansatz)
6 Chiasma tendinum
CAMPER
A2-Ringband (eröffnet)
FDS  Zone II
(FDS  Sehne geteilt) FDP-Sehne
Hiatus tendineus
FDS  Zone III
(FDS-Sehne ungeteilt)
⊡ Abb. 6.7 Darstellung der oberflächlichen Beugesehne, des Chiasma und
der Zoneneinteilung der oberflächlichen Beugesehne nach Greulich
PIP-Gelenks (zwischen dem Gelenkspalt des Mittelgelenks und
dem distalen Rand des A2-Ringbandes) findet die teilweise Durch-
kreuzung der Sehnenfasern (Chiasma tendinum Camperi) statt.
Die beiden Endsehnenfaserzüge setzen etwa in der Mitte des Mit-
telgliedes an (⊡ Abb. 6.7).
Im Sehnenscheidenbereich der Finger bilden die oberflächliche
und die tiefe Beugesehne einen gemeinsamen querovalen Sehnen-
körper. Durch die Aufspaltung der oberflächlichen Beugesehne
und spiralige beidseitige Umfassung der tiefen Beugesehne ändert
sich je nach Lokalisation der Querschnitt der FDP-Sehne.
Durch die oberflächliche Lage haben die Sehnen des FDS eine
größere Wirkung auf das Grundgelenk als die tiefe Beugesehne.
Durch elektromyographische Untersuchungen konnte gezeigt wer-
den, dass der FDP hauptsächlich die wenig belasteten Beugebewe-
gungen der Finger leistet, während der FDS bei größeren Kraftan-
strengungen »zugeschaltet« wird.
M. flexor digitorum profundus
Der M. flexor digitorum profundus (FDP) hat einen knöcher-
nen Ursprung von den proximalen zwei Dritteln der Ulna, einen
oberflächlichen Ursprung von der Aponeurose des M. flexor carpi
ulnaris und einen ligamentösen tiefen Ursprung von der Memb-
rana interossea (⊡ Abb. 6.8). Die Sehnen-Muskel-Einheiten liegen
Mm. lumbricales
FPL
FDP-II
FDP III-V
Gantzer-Muskel
⊡ Abb. 6.8 M. flexor digitorum profundus
am Unterarm parallel nebeneinander. In der Hohlhand dienen die
Sehnen des FDP den Musculi lumbricales als Ursprung. Die Seh-
nen des FDP und hier insbesondere die Sehnen zum Mittelfinger,
Ringfinger und Kleinfinger sind bereits knapp proximal des Hand-
gelenks durch Sehnenzügel und distal des Handgelenks durch die
von je zwei benachbarten Sehnen entspringenden Musculi lumbri-
cales eng miteinander verbunden und können daher nur schlecht
isoliert bewegt werden. Der M. FDP des Zeigefingers ist dagegen
besser von den anderen FDP-Muskeln und Sehnen getrennt und
verfügt über eine gewisse Unabhängigkeit. Nach Fahrer (1971)
kann man diesen Muskel auch als isolierten M. flexor profundus
indicis bezeichnen.
Ursprungsgebiete des Flexor pollicis longus und des Flexor
digitorum profundus sind Radius, Membrana interossea und Ulna.
Der M. flexor pollicis longus weist zusätzliche Ursprünge von der
Ulna im Bereich der Tuberositas ulnae und am Epicondylus ulnaris
humeri auf. Das Ursprungsgebiet von Flexor pollicis longus und
flexor digitorum profundus II sind von dem gemeinsamen Ur-
sprungsgebiet von Flexor digitorum profundus III–V getrennt.
Der Ansatz der Sehnen liegt in der proximalen Hälfte beugesei-
tig an der Endphalanx.
Insgesamt ist der FDP etwa 50% stärker als der FDS, wobei die
relativen Spannungsverhältnisse (»relative Tension«) der gesam-
6.1 · Allgemeines
ten Unterarm- und Handmuskulatur nach Brand (1981) folgende
Werte ergeben: für den Zeigefinger FDS=2,0%, FDP=2,7%; Mittel-
finger FDS=3,4%, FDP=3,4%; Ringfinger FDS=2,0%, FDP=3,0%;
Kleinfinger FDS=0,9%, FDP=2,8%. Daraus folgt, dass die ober-
flächliche und die tiefe Beugesehne des Mittelfingers etwa gleich
»stark« sind und im Vergleich zu den anderen Fingern auch die
kräftigsten Beuger darstellen, der Zeigefinger aber beim Faust-
schluss schwächer ist als der Ringfinger.
M. flexor pollicis longus
Der lange Daumenbeuger entspringt von der Facies anterior des
Radius zwischen dem distalen Rand des M. pronator teres und
dem proximalen Rand des M. pronator quadratus, von der palma-
ren Seite der Membrana interossea und in der Mehrzahl der Fälle
von tiefen Anteilen des M. flexor digitorum superficialis und vom
Epicondylus medialis humeri (Gantzer‘scher Muskel). Wie die
Sehnen des M. flexor digitorum profundus setzt die Sehne des
M. flexor pollicis longus an der Palmarseite des Daumenendgliedes
an (⊡ Abb. 6.8). Der Muskel wird durch den N. interosseus ante-
rior aus dem N. medianus innerviert. Der N. interosseus anterior
versorgt neben dem Flexor pollicis longus auch den tiefen Beuger
des Zeigefingers. Bei einem Kompressionssyndrom (Kiloh-Nevin-
Syndrom) oder sonstigen Läsion des N. interosseus anterior kann
daher das Daumenendgelenk und das Zeigefingerendgelenk nicht
optimal gebeugt werden. Kommt es dagegen bei einer Beugung im
Daumenendgelenk auch immer zu einer Beugung des Zeigefinge-
rendgelenks und umgekehrt, so ist von einer sehnigen Verbindung
zwischen der FPL und FDP-II-Sehne auszugehen, dem Linburg-
Comstock-Syndrom (⊡ Abb. 6.9)
M. flexor carpi radialis
Der M. flexor carpi radialis entspringt von der Spitze des Epicon-
dylus medialis humeri und zieht schräg nach radial distal. Die
lange Flexor-carpi-radialis-Sehne entwickelt sich bereits in der
Mitte des Unterarmes zunächst flächig und zieht zunehmend vom
Querschnitt her kreisförmiger werdend vornehmlich zur Basis
des zweiten Mittelhandknochens. Von seinem Ursprung bis zum
Ansatz ist er fast nur von Haut und Faszien bedeckt und somit ein
echter oberflächlicher Muskel. Nur der distale Anteil der Sehne
zieht in die Tiefe, besitzt eine eigene bis zu 6 cm lange Sehnen-
scheide und zieht durch eine kleine Grube am Os trapezium durch
den Rand des Karpalkanals zur Basis des Metakarpale II, kann
aber auch Ansätze an der Basis des Metakarpale III und IV, am
Retinaculum flexorum, am Os scaphoideum und am Os trapezium
haben. Die Innervation erfolgt bereits weit proximal an der Grenze
zwischen dem proximalen und mittleren Drittel des Unterarmes
aus dem N. medianus.
Ein Anteil der Sehne des M. flexor carpi radialis kann bei
Fehlen oder anderer Nutzung der Palmaris-longus-Sehne als freies
Sehnentransplantat genutzt werden. Der Ansatz der Sehne wird bei
verschiedenen handchirurgischen Eingriffen als Suspensionsplas-
tik genutzt (Resektionsarthroplastik bei der Rhizarthrose, Brunelli-
Plastik bei der scapholunären Dissoziation).
M. flexor carpi ulnaris
Der M. flexor carpi ulnaris zieht von seinen Ursprüngen, dem
Olekranon, sowie der proximalen Ulna als Caput ulnae und dem
Epicondylus medialis humeri als Caput humerale als am weitesten
ulnar gelegener Muskel der oberflächlichen Beuger zu seinem An-
satz, dem Os pisiforme, und über diesen Knochen zum Lig. pisoha-
matum und Lig. pisometacarpeum. Das Os pisiforme muss dabei
als reines Sesambein angesehen werden. Der M. flexor carpi ulna-
107 6
⊡ Abb. 6.9 Gleichzeitige Mitbewegung des tiefen Zeigefingerbeugers bei
der Flexion des Daumenendgelenks beim Linburg-Comstock-Syndrom
ris ist der stärkste Handgelenkbeuger und entspricht im weitesten
Sinne der Achillessehne des Fußes. Die Sehne des M. flexor carpi
ulnaris ist daher auch die Sehne mit dem größten Durchmesser auf
Handgelenkhöhe.
Bei der Radialis-Ersatzplastik kann der FCU nach dorsal trans-
poniert werden und durch Sehnenkopplung den Extensor digito-
rum communis und Extensor pollicis longus motorisieren.
M. palmaris longus
Der M. palmaris longus ist der variabelste Muskel des mensch-
lichen Körpers, was sowohl das Vorhandensein und Fehlen, die
Größe, den Ursprung und die Lage betrifft. Dies kann aber auch
daran liegen, dass er über die ganze Länge ein sehr oberfläch-
licher Muskel ist und daher Untersuchungen leicht zugänglich.
Auch wenn er fehlt, ist die Palmaraponeurose – bis auf selte-
ne Fehlbildungen – immer vorhanden. Sein Wert liegt in der
Handchirurgie einerseits in der Möglichkeit der Transposition
für motorische Ersatzplastiken (Camitz-Transposition, Radialis-
Ersatzplastiken), vor allem aber als idealer Spender für freie Seh-
nentransplantationen.
Biomechanik der Beugesehnen
Die Gleitamplituden der Beugesehnen an der Hand sind stets
größer als die der Strecksehnen. Dies ist einerseits darauf zurück-
zuführen, dass die Kraft vornehmlich beim Greifen und weniger
beim Strecken gebraucht wird.
Die Gleitamplituden der Beugesehnen zwischen maximaler
Streckung und maximaler Beugung addieren sich nach proximal
für jedes einzelne Gelenk. Proximal des Endgelenks beträgt die
durchschnittliche Gleitamplitude der tiefen Beugesehne für die
Finger etwa 5 mm, der langen Daumenbeugesehne etwa 10 mm.
Die oberflächliche Beugesehne benötigt für eine isolierte maxi-
male Beugung des Mittelgelenks zwischen 9 mm (Kleinfinger) und
12 mm (Ringfinger) Gleitamplitude. Die Gleitamplitude der tiefen
Beugesehnen unterhalb der A2-Ringbänder, also für eine maxi-
male Beugung der End- und Mittelgelenke, liegt zwischen 12 mm
(Kleinfinger) und 17 mm (Ringfinger). Unterhalb des Retinaculum
flexorum muss sich die tiefe Beugesehne für eine maximale Beu-
gung von Endgelenk, Mittelgelenk und Grundgelenk um 18 mm
(Kleinfinger) bis 23 mm (Mittelfinger) nach proximal bewegen.
 108 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen

Die oberflächliche Beugesehne hat beim Faustschluss eine Gleit-

amplitude von 15 mm (Kleinfinger) bis 22 mm (Mittelfinger). Die
maximale Gleitamplitude des Daumens unterhalb des Retinaculum
flexorum beträgt etwa 19 mm.
Nicht nur die Gleitamplituden, sondern auch die Kraft und
die Faserlängen der Muskeln sind sehr unterschiedlich. Die kräf-
tigste Sehne am Unterarm und der Hand ist die Flexor-carpi-
ulnaris-Sehne, die am Os pisiforme ansetzt und am Unterschenkel
der Achillessehne, die am Kalkaneus inseriert, entspricht. Von a
allen Muskeln im Bereich des Handgelenks kann der FCU die
höchste Spannung aufbauen, hat aber mit 4,2 cm die kürzesten
Muskelfasern. Seine Gegenspieler, die Mm. extensor carpi radialis
et brevis sind entsprechend ebenfalls sehr kräftig, haben aber als
zweigelenkige Muskeln (Ellenbogen, Handgelenk) eine erheblich
6 längere Muskelfaserlänge, so der ECRL mit 9,3 cm und der ECRB
mit 6,1 cm. Alle Beugesehnen der Finger und des Daumens sind
mehrgelenkige Muskeln und haben daher mit 5,9–7,3 cm eine
recht große Muskelfaserlänge. Vom Muskelquerschnitt sind der
oberflächliche und tiefe Beuger des Zeigefingers etwa 3-mal so
stark wie der M. extensor digitorum communis II und der Exten-
sor indicis.
Die Kräfte, die am Finger auf die Sehnen bei verschiedenen
Tätigkeiten einwirken sind ebenfalls von höchstem Interesse.
Schuind konnte 1992 folgende Werte der Krafteinwirkungen
auf eine Beugesehne oder eine Naht bei verschiedenen Tätigkeiten
ermitteln:
Passive Mobilisierung des Handgelenks 5,9 N
Passive Mobilisierung der Finger 8,9 N
Unbegrenzte aktive Mobilisierung des Handgelenks 13,9 N
Unbegrenzte aktive Mobilisierung der Finger 34,4 N
Faustschluss 62,9 N
Druckausübung mit der Fingerspitze 117,5 N

Diese Werte gelten für »gesunde« unverletzte Sehnen. Bei genähten

Sehnen kommen Gleitwiderstände durch Ödeme der Finger, der
Sehnenscheiden, der Sehnen selbst, durch das Nahtmaterial, die
Knotentechnik (auf der Sehnenoberfläche?) und die Nahttechnik
hinzu.
Aufbau und Funktion der Sehnenscheiden
und Ringbänder
Die Beugesehnen werden im Bereich der Finger, der Hohlhand und
des Handgelenks durch besondere Bindegewebszüge geführt und
vor einer Abhebung bei der Beugung von den Knochen und Ge-
lenken zurückgehalten. An den Fingern sind es die Ringbänder, die
die Sehnen in osteofibrösen Kanälen führen, im Mittelhandbereich
die Verbindungen zwischen den tiefen Septen (nach Legueu und
Juvara) mit der Palmaraponeurose (»palmar aponeurosis pulley«,
PAP) und im Handgelenkbereich ist es das Retinaculum flexorum.
An den Fingern (⊡ Abb. 6.10) findet man 5 halbringförmige
(anular) transversal verlaufende Bänder und meist 3 (bis 5) schräg
oder kreuzförmige (kruziforme) Bänder. Entsprechend werden sie
mit A1–A5 und C1–C3 (C0–C4) gekennzeichnet. Die am stärks-
ten auffallenden Bänder sind die – bereits von Leonardo da Vinci
gezeichneten – Bänder, die vom Grundglied und vom Mittelglied
breit um die Beugesehnen verlaufen, die kräftigen A2- und A4-
Ringbänder. Auf Höhe der Grundgelenke, Mittelgelenke und End-
gelenke ziehen schmalere Bänder über die Beugesehnen. Sie gehen
nicht vom Knochen aus, sondern von den palmaren Platten. Es
sind die A1-, A3- und A5-Bänder. Im Bereich zwischen A2- und
A3-Ringband findet sich das C1-Ringband, zwischen A3- und A4-
Ringband das C2-Ringband und zwischen A4- und A5-Ringband
b
⊡ Abb. 6.10 Ringbänder im Fingerbereich. a Am gestreckten Finger. b Die
Ringbänder nähern sich beim gebeugten Finger fast vollständig aneinander
das C3-Ringband. Manchmal finden sich zwischen A1-und A2-
Ringband leicht schräg verlaufende Fasern, die als C0-Ringband
bezeichnet werden und besonders am Kleinfinger können an der
Ulnarseite distal des A5-Ringbandes auch noch schräge Fasern (C4)
beobachtet werden, die aber klinisch nicht mehr relevant sind.
Für eine gute Umsetzung der von der Muskulatur erzeugten
Kräfte müssen die Hebelarme über den Gelenken möglichst groß
sein. Der Hebelarm, als senkrechter Abstand zwischen der Gelenk-
achse und der Wirkungslinie der Beugesehne, wird durch knöcher-
ne Verdickung der Gelenkregion und vor allem durch die palmare
Platte über jedem Gelenk deutlich vergrößert (⊡ Abb. 6.11). Nur
so wird die Zugkraft nach proximal in eine Drehbewegung nach
palmar umgelenkt. Nach einem Verlust der palmaren Platte resul-
tiert eher eine Gelenkkompression als eine Beugung. Dabei spielen
am Finger zusätzlich die A2- und A4-Ringbänder eine wichtige
Rolle, wenn der Finger aus der Streckung heraus gebeugt werden
muss, während die A1-, A3-, A5- und C-Ringbänder eine zuneh-
mend größere Bedeutung bei der Beugung erlangen, je mehr der
Finger gebeugt wird. Daher sind diese Ringbänder in der Regel
auch deutlich schwächer ausgebildet. Jedoch ist für jedes einzelne
Ringband ein Effekt bei der Fingerbeugung messbar.
6.1 · Allgemeines
Aus den unterschiedlichen stellungsabhängigen Funktionen
der Ringbänder resultieren auch die verschiedenen Stabilitäten der
einzelnen Ringbänder (⊡ Abb. 6.12). Die Ringbänder, die bereits in
Streckstellung des Fingers und bei leichter Beugung beansprucht
werden (A2 und A4), besitzen auch die größte Ausreißkraft.
Aus den Stabilitäten der Ringbänder darf aber nicht einfach
auf ihre Wertigkeit geschlossen werden. Die Änderung der Biome-
chanik und der Kraft bei der Fingerbeugung wird bei der häufig
vorgenommenen Spaltung des A1-Ringbandes funktionell von den
meisten Menschen nicht bemerkt, da das A2-Ringband und das
Palmaraponeurosensystem die verloren gegangene Funktion des
A1-Ringbandes weitgehend kompensieren. Dies ändert sich aller-
dings dann, wenn auch benachbarte Ringbänder mit zerstört sind.
Eine langstreckige Insuffizienz der Ringbänder führt zu einem
funktionell stark behindernden Bogensehneneffekt.
Die eigentliche Sehnenscheide ist eine relativ dünne Memb-
ran, die die Sehnenscheidenflüssigkeit, die Synovia, umgibt und
109 6
⊡ Abb. 6.11 Wirkungsmechanismen der A2-
und A4-Ringbänder am gestreckten Finger im
Zusammenspiel mit den palmaren Platten
⊡ Abb. 6.12 Unterschiedliche Stabilitäten der
einzelnen Ringbänder am Finger
durch die Ringbänder verstärkt wird. Phylogenetisch haben sich
die Sehnenscheiden aus palmaren Bursa-ähnlichen Strukturen
entwickelt, die sich stark in die Länge über der Sehne und seitlich
um die Sehnen herum ausgebreitet haben, bis sie sich dorsal der
Sehnen an vielen Stellen wieder berührten (Mesotendineum) und
teilweise an den Kontaktstellen wieder aufgelöst haben. Ledig-
lich die Blutgefäße zu den Sehnen blieben als Vincula erhalten
(⊡ Abb. 6.13).
Die Sehnenscheiden der einzelnen Finger sind voneinander
isoliert. Vom Zeigefinger, Mittelfinger und Ringfinger reichen die
Sehnenscheiden von der Mitte der Endglieder bis etwa 1 cm proxi-
mal der A1-Ringbänder und bilden an den Enden des Sehnenschei-
densackes jeweils kleine Verdickungen, die als »cul de sac« (Poiri-
er) bezeichnet werden. Kleinere Verdickungen der Sehnenscheiden
finden sich auch an den proximalen und distalen Rändern der
Ringbänder. Diese Bereiche sind auch sehr stark durchblutet und
wahrscheinlich Produktionsorte für die Synovia.
 110 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen
Die Sehnenscheide des Kleinfingers reicht dagegen in der Regel
weit über das A1-Ringband nach proximal hinaus, ist etwa 13–14
cm lang und bildet unterhalb des Retinaculum flexorum eine große
synoviale Höhle, die Kontakt zu den meisten anderen Beugesehnen
hat. Dieser ulnare Sehnenscheidensack reicht dann bis etwa 3cm
proximal der Raszetta.
Auch die Daumenbeugesehnenscheide ist länger als die der
benachbarten Finger und reicht bis etwa 2–3 cm proximal der
6 die beiden Beugesehnen durch einen engen osteofibrösen Kanal
⊡ Abb. 6.13 Entstehung der Vincula aus einem breiten, dann schmalen und
durchlöcherten Mesotendineum
⊡ Abb. 6.14 Zoneneinteilung mit den Untereinteilungen nach Tang (Zone 2) und nach Moienem (Zone 1)
Raszetta durch den Karpalkanal hindurch. Nicht selten findet
sich unterhalb des Retinaculum flexorum noch eine eigenständige
Sehnenscheide für die Beugesehnen des Zeigefingers. Über diese
Sehnenscheide können der ulnare und der radiale Sehnenschei-
densack miteinander kommunizieren. Bei Säuglingen soll eine
solche Verbindung kaum vorkommen, während im höheren Alter
diese Verbindung in 50% der Fälle vorkommen kann. Klinische
Relevanz hat diese Verbindung nur bei Infektionen der Beuge-
sehnenscheide, wenn sich die Infektion vom Daumen auf den
Kleinfinger ausbreiten kann. Diese V-Infektionen sind aber sehr
selten geworden.
Zoneneinteilung der Beugesehnenverletzungen
Sterling Bunnell beschrieb 1922 den Abschnitt am Finger, in dem
ziehen – also zwischen A1- und A4-Ringband, als Zone, in der
kein Chirurg gute Ergebnisse mit einer Beugesehnennaht erzie-
len kann – als »Niemandsland«. Claude Verdan und Henry Nigst
schließlich teilten den gesamten Bereich der Beugesehnen in meh-
rere Zonen ein. Die Zone 1 umfasst den distalen Abschnitt der
tiefen Beugesehne vom Ansatz am Endglied bis etwa zur Mitte des
A4-Ringbandes. Dort setzt die oberflächliche Beugesehne an und
ab der Mitte des A4-Ringbandes bis zum proximalen Rand des
A1-Ringbandes befinden sich zwei Beugesehnen im osteofibrösen
Kanal (⊡ Abb. 6.14). Dieser Bereich wird als Zone 2 bezeichnet.
Der Bereich zwischen A1-Ringband und dem distalen Rand des
Retinaculum flexorum ist die Zone 3. Der Bereich unterhalb des
Karpaldaches die Zone 4 und der Abschnitt proximal des Karpal-
daches die Zone 5. Am Daumen (⊡ Abb. 6.15) wird der Ansatzbe-
reich der langen Daumenbeugesehne bis zum proximalen Rand
des Ringbandes über dem Endgelenk als Zone Th1, der Abschnitt
unterhalb des Y- oder schrägen Ringbandes und dem A1-Ringband
als Zone Th2 und die Strecke unterhalb der Thenarmuskulatur als
Zone Th3 bezeichnet.
Für spezielle Studien kann die Einteilung noch verfeinert wer-
den, da die Zonen in sich Abschnitte mit unterschiedlichen Ergeb-
nissen aufweisen können. Beispielsweise liegt die engste Stelle des
osteofibrösen Kanals unterhalb des A2-Ringbandes, hier sollen die
Ergebnisse der primären Naht am schlechtesten sein. Die Zone 1
unterteilte Moiemen in die Zonen 1a bis 1c, die Zone 2 Tang in die
Zonen 2a bis 2d. Auch die Zone 3 kann in Zone 3a (unterhalb des
Palmarapeurorosenkanals) und Zone 3b (Ursprung der Lumbrica-
lismuskeln) unterschieden werden (⊡ Abb. 6.14; Langer 2003).
6.1 · Allgemeines
Sehnenheilung
Grundkenntnisse der Physiologie der Sehnenheilung sind essenzi-
ell für die stadiengerechte Behandlung und Betreuung nach Beuge-
sehnenverletzungen.
Trotz des relativ »einfachen« Aufbaus der Sehne ist es heute
bekannt, dass es nach einer Sehnenverletzung zu einem komple-
xen Heilungsprozess kommt. Eine Sehnenverletzung löst eine Kas-
kade von zellulären und molekularen Vorgängen aus, die durch
die Freisetzung von Mediatoren aus dem Wundhämatom initiiert
werden. Die zellulären Vorgänge sind typische Vorgänge, die bei
einer Gewebeverletzung auftreten und umfassen die Zellprolife-
ration, die Zellmigration, die Synthese einer neuen Matrix und
die Organisation der Matrix in ein spezialisiertes Gewebe. Die
zellulären und molekularen Regulationen von Adhäsionen werden
durch die gleichen Grundmechanismen wie für die Sehnenheilung
gesteuert.
Die Stadieneinteilung der Sehnenheilung ist bis heute nicht
einheitlich definiert. In den verschiedenen Lehrbüchern und Zeit-
schriftenbeiträgen finden sich bisweilen stark unterschiedliche An-
gaben. Auch die Anzahl der Stadien – drei oder vier – ist nicht
einheitlich. Die hier dargestellte Version ist eine stark vereinfachte
Zusammenstellung aus der Literatur.
Die Sehnenheilung verläuft in drei verschiedenen Stadien:
1. Entzündungsphase (Initialphase, inflammatorische Phase, ex-
sudative Phase) (1. Woche),
2. Proliferationsphase (2. Woche) und fibroplastische Phase
(3. Woche),
3. Umbauphase (Reifungsphase, Remodeling-Phase) (4. Woche
bis 1 Jahr).
⊡ Abb. 6.15 Feinere Zoneneinteilung am Daumen
111 6
Entzündungsphase (0–7 Tage)
Nach der Verletzung blutet es zunächst in den Defektbereich
ein. Es bildet sich ein Wundhämatom und Blutplättchen binden
sich an das freiliegende Kollagen, schütten Phospholipide aus,
um den Verschlussmechanismus zu stimulieren und verschließen
schließlich die verletzten Gefäße. Aus den Thrombozyten werden
zahlreiche Zytokine wie PDGF und TGF-β freigesetzt. Innerhalb
einer Stunde kann ein Fibringerinnsel und Fibronektin im Ruptur-
bereich gefunden werden. Die Verbindung der Fibringerinnsel mit
den Kollagenfibrillen führt zur Bildung einer schwach klebrigen
Masse, die eine erste Abdichtung der Verletzungsregion bewirkt.
Innerhalb weniger Stunden wandern dann polymorphkernige Leu-
kozyten, Makrophagen und Monozyten in die Verletzungsregion
ein. Diese Einwanderung der Entzündungszellen geschieht inner-
halb der ersten 24 h und hält einige Tage lang an. Die Einwande-
rung wird eingeleitet durch chemotaktische Substanzen, die im
Rupturbereich freigesetzt werden. Hier sind Histamine, die z. B.
aus den Blutplättchen freigesetzt werden, Fibronectin und Brady-
kinin zu nennen.
Makrophagen und andere Leukozyten beginnen mit der Pha-
gozytose des zerstörten Gewebsmaterials. Das nekrotische Gewebe
ist etwa am 5.–7. Tag nach der Verletzung abgeräumt.
Reparationsphase (7–21 Tage)
In der Proliferationsphase kommt es zunächst zu einer Akkumula-
tion von Fibroblasten, Myofibroblasten und Endotheliumzellen in
der Verletzungszone. Die Migration und Proliferation dieser Zellen
wird durch die Wachstumsfaktoren aus den Thrombozyten und
Makrophagen stimuliert. Neue Kapillaren entstehen und verbin-
den sich mit den existierenden Kapillaren. Die Fibroblasten und
Myofibroblasten zeigen eine hohe Syntheserate für Komponenten
der extrazellulären Matrix (Kollagene und Nichtkollagenproteine).
Dieses Gewebe wird als Granulationsgewebe bezeichnet. Der ur-
sprüngliche Fibrinblock wird durch andere Strukturen ersetzt. Die
Fibroblasten produzieren in dieser Phase Glykosaminoglykane der
extrazellulären Matrix, vor allem Hyaluronsäure und Kollagen III.
Die Kollagenfasern werden zunächst ungerichtet ausgebildet und
orientieren sich dann entlang der Zugachse. Kollagen III wird etwa
ab dem 12.–14. Tag durch das Kollagen I ersetzt. Der erhöhte Ge-
halt an DNS lässt auf aktive Zellteilungen (auch der Epitenozyten)
schließen.
Der »tumor growth factor« zeigt jetzt seinen höchsten Anstieg.
Im Rupturbereich zeigen sich dann auch Kollagenfaserbrücken
zwischen den Sehnenenden als fibrinöse Stränge. Etwa 2 Wochen
nach der Sehnennaht nimmt die Stabilität der Sehnennaht ab, steigt
dann aber wieder durch die zunehmende Kollagenproduktion. Die
Sehnenstärke ist aber immer noch in erster Linie abhängig von der
Nahttechnik und dem Nahtmaterial.
Das neu gebildete Sehnengewebe ist bereits nach wenigen Mo-
naten nicht mehr unter dem Mikroskop von dem ursprünglichen
Sehnengewebe zu unterscheiden, aber das neu gebildete Sehnenge-
webe besitzt auch nach 3 Jahren immer noch nicht den charakteris-
tischen Perlmutterglanz der normalen Sehne.
Umbauphase (nach dem 42. Tag)
Die Kollagenfasern sind noch weich und gleichartig im Ruptur-
spalt gelagert und zeigen erst nach und nach ein Remodeling und
eine Orientierung zur Längsachse der Sehne. Der DNS-Gehalt in
der Sehne ist unvermindert erhöht. Die Zellteilungsrate vermindert
sich langsam und die Sehne bekommt eine zunehmende Stabilität.
Die Umbauvorgänge sind häufig erst nach mehr als 1 Jahr abge-
schlossen.
 112 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen

Bei der Sehnenheilung unterscheidet man eine extrinsische
und eine intrinsische Form. Bei der extrinsischen Form erfolgt die
Sehnenheilung durch die Fibroblasten der Synovialis und des um-
gebenden Gewebes. Demgegenüber stehen die Fibroblasten aus der
Sehne selbst und aus dem Epitenonium, also der Sehnenoberfläche.
Die Fibroblasten aus der Umgebung der Sehne scheinen aktiver
und schneller zu sein und dazu auch noch mehr Kollagen zu bilden
als die Fibroblasten aus dem intrinsischen System. Eine Heilung
aus oder mit der Umgebung lässt dann die unerwünschten Adhäsi-
onen und Vernarbungen entstehen, die die Sehne an der Bewegung
hindern. Daher sollte bei der Behandlung darauf geachtet werden,
dass das extrinsische System gehemmt und das intrinische System
der Sehnenheilung gestärkt wird. Der wirksamste Mechanismus
der Unterdrückung der extrinsischen Heilung ist die frühzeitige
Bewegung und Beübung der Sehne. Bereits wenige Millimeter
Bewegung der Sehne reichen aus, um entstehende narbige Verbin-
dungen mit der Umgebung zu zerreißen und daher Gefäßeinspros-
sungen aus der Umgebung in die Sehne zu verhindern.
⊡ Abb. 6.16 zeigt die Sehnenheilung und das Verhalten der Seh-
nenzellen innerhalb der ersten 12 Tage.

6 Längsschnitt durch eine

unverletzte Sehne als
Ausgangsbefund

24 Stunden nach der

Durchtrennung und Kernnaht in
der Technik nach Zechner zeigen
sich im Druckbereich der Naht
sowie an der Sehnen-
Durchtrennungsstelle die
Anukleären Bereiche und einige
Karyolysen

Nach 48 Stunden hat sich der

anukleäre Bereich um die
Rupturstelle weiter ausgeweitet.
Einige Tenozyten scheinen sich von
der Rupturregion zu entfernen.

Nach 72 Stunden hat sich die

maximale Breite der anukleären
Zone ausgebildet. Das Epitenonium
weist eine vergrößerte Zelldichte
auf.

Nach 120 Stunden geben die

Verankerungsbereiche der
Sehnennaht nach und die Naht
verschiebt sich zur Rupturregion
hin.

Nach 12 Tagen hat sich das

Epitenonium ernorm verdickt, die
Rupturregion ist mit neuen Zellen
aufgefüllt aber in den zuvor
⊡ Abb. 6.16 Schematische Darstellung der
anukleären Bereichen werden jetzt
Sehnenheilung innerhalb der ersten 12 Tage
vermehrt Tenozyten gefunden.
bei kompletter Durchtrennung und Naht.
6.1 · Allgemeines
6.1.2 Epidemiologie
Beugesehnenverletzungen treten bei etwa 1% aller Verletzungen
an der Hand auf. In Anbetracht der riesigen Zahl der Handverlet-
zungen ist dieses »1%« aber eine nicht zu unterschätzende Menge,
besonders in Hinblick auf die volkswirtschaftliche Bedeutung mit
langen Ausfallszeiten bei der Arbeit, langen Nachbehandlungszei-
ten bei spezialisierten Handtherapeuten und dem nicht vorherseh-
baren funktionellen Endergebnis.
Die Mehrzahl der Verletzungen betrifft junge Männer mit ei-
ner solitären Verletzung an einem Finger, gefolgt von komplexen
Handverletzungen zahlreicher Beugesehnen im Handbereich.
6.1.3 Ätiologie
113 6
Entscheidend ist zunächst eine genaue Beobachtung der Hand
in Ruhe und unter Bewegung.
Achtet der Patient selbst nicht auf die Stellung der Hand oder
ist der Patient bereits in Narkose, so besteht an den Beugesehnen
und Strecksehnen der Finger ein »Ruhetonus«, der normalerweise
zu einer »harmonischen Linie der Fingerkuppen« (Langer) führt.
In jeder Position des Handgelenks ist der Zeigefinger am meisten
gestreckt und der Kleinfinger am meisten gebeugt. Mittel- und
Ringfingerkuppen liegen auf einer harmonischen Linie dazwischen
(⊡ Abb. 6.17).
Ist diese harmonische Linie gestört (⊡ Abb. 6.18), so liegt bei
einer stärkeren Beugung des betroffenen Fingers möglicherweise
eine Strecksehnenverletzung vor, bei einer geringeren Beugung
des Fingers dagegen eher eine Beugesehnenverletzung. Gerade bei
abgelenkten kleinen Kindern kann diese Beobachtung wertvolle

Verletzungen der Beugesehnen werden am häufigsten durch schar-

fe Gegenstände hervorgerufen. In der täglichen Praxis werden sich
meist häusliche oder Freizeitunfälle mit Glas- oder Messerschnitt-
verletzungen finden. Bei den Arbeitsunfällen sind Blechkanten,
Teppichmesser, aber auch verschiedene Sägen und Fräsen als häufi-
ge Ursache zu nennen. Der Daumen und der Kleinfinger scheinen
überproportional häufig betroffen zu sein.
Bei den seltenen geschlossenen Sehnenverletzungen sind bei
jüngeren Patienten Sportunfälle (Rugby-Finger oder Jersey-Finger
– fast immer der Ringfinger, Reitunfälle) durch große Kraftein-
wirkungen die am häufigsten genannte Ursache. In den letzten
Jahren hat aber auch die iatrogene Ursache durch eine häufig in-
korrekte zu weit distale Lage einer palmaren distalen Radiusplatte
zunehmend an Bedeutung gewonnen. In diesen Fällen findet man
nicht selten eine geschlossene Ruptur meist der Flexor-pollicis-
longus- oder Flexor-digitorum-profundus-Sehne des Zeigefingers
auf Höhe des Radiokarpalgelenks (bzw. der sog. »watershed line«).
Diese Sehnen haben sich am Titan- oder Stahlmaterial der Platte
oder der Schrauben bis zur Ruptur hin aufgefasert und zerrieben.

6.1.4 Diagnostik
a
Das Schicksal von Patienten mit Handverletzungen und vor al-
lem solcher mit Sehnenverletzungen hängt entscheidend von der
frühzeitigen Diagnose und der darauf folgenden Behandlung des
Erstuntersuchenden ab. Eine verschleppte oder verpasste Diagnose
kann bei Beugesehnenverletzungen eine langwierige und aufwen-
dige Behandlung nach sich ziehen und eine komplette Wiederher-
stellung unmöglich machen.
Die Diagnostik bei frischen oder veralteten Verletzungen der
Beugesehnen kann unter Umständen sehr schwierig sein. Eine
genaue Kenntnis der speziellen Anatomie der Beugesehnen ermög-
licht ein gezieltes gewebeschonendes Vorgehen ohne unnötig lange
Hautschnitte und damit einen schnelleren Beginn der Übungsbe-
handlungen.

Diagnostisches Vorgehen bei Beugesehnen-

verletzungen
Der Untersuchungsvorgang sollte immer zuerst mit einer ausführ-
lichen Anamnese über Zeitpunkt der Verletzung, Verletzungsart,
Stellung der Finger bei der Verletzung und bisherige Behandlung
beginnen. Alter, Beruf, Hobbys und Allgemeinerkrankungen soll-
ten auch bekannt sein. Die Bewegungsausmaße der Finger müssen
dokumentiert werden und eine Überprüfung der Funktion beider
Gefäßnervenbündel am Finger ist immer sinnvoll.
b
⊡ Abb. 6.17 In jeder Position des Handgelenks sind die Fingerkuppen bei
intakten Beugesehnen und Strecksehnen auf einer »harmonischen Linie«. Bei
einer Störung der Beugesehnen oder auch der Strecksehnen eines Fingers ist
diese »harmonische Linie« unterbrochen. a Handgelenkextension, b Hand-
gelenkflexion
 114 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen
6 ⊡ Abb. 6.18 Schnittverletzung am Ringfinger mit Durchtrennung beider
Beugesehnen. Die vermehrte Beugung des Mittelfingers kommt durch die
Verbindung der tiefen Beugesehnen des Mittelfingers und des Ringfingers
über den gemeinsamen M.-lumbricalis-Ursprung zustande
b Der aktive Test beginnt mit einer Lagerung des gestreckten
⊡ Abb. 6.19 Unterarmkompressionstest. Durch Druck auf das distale Drittel
des Unterarmes auf der Beugeseite werden die Beugesehnen der Finger und
auch des Daumens angespannt, a ohne Druck, b mit Druck
Hinweise auf eine solche Verletzung liefern, da durch den Schmerz
oder die ungewohnte Situation keine adäquate aktive Mitarbeit zu
erwarten ist.
Als Steigerung dieser passiven Untersuchung kann zur Er-
höhung des Tonus der Unterarmbeugemuskulatur eine sanfte
Unterarmkompression ausgeübt werden (⊡ Abb. 6.19) (Unterarm-
⊡ Abb. 6.20 Winfield-Zeichen beim Faustschluss
⊡ Abb. 6.21 Aktiver Test der tiefen Beugesehne (FDP)
kompressionstest). Hier zeigen sich dann Abweichungen von der
harmonischen Linie noch stärker. Danach kann mit den aktiven
Funktionsprüfungen begonnen werden.
Verletzungen der tiefen Beugesehne
Bei einer Durchtrennung der tiefen Beugesehne eines Finger – egal
auf welcher Höhe oder welcher Zone – ist eine aktive Beugung des
Endgelenks nicht mehr möglich. Beim Faustschluss bleibt das End-
gelenk gestreckt (Winfield-Zeichen; ⊡ Abb. 6.20).
Fingers mit der Fingerrückenseite auf einem Tisch. Das Mittelglied
wird auf dem Tisch fixiert und der Patient aufgefordert, das Endge-
lenk zu beugen (⊡ Abb. 6.21).
Ist diese Bewegung nur unzureichend möglich, sollte die Kraft
zur Endgelenkbeugung im Vergleich zu den benachbarten Fingern
überprüft werden (⊡ Abb. 6.22). Durch leichten Druck auf die Fin-
gerkuppe kann die Kraft des tiefen Beugers abgeschätzt werden.
Beim narkotisierten Patienten oder bei Kindern wird das
Handgelenk maximal nach dorsal gebeugt, das Mittelglied mit der
einen Hand fixiert und mit der anderen Hand ein Unterarmkom-
pressionstest vorgenommen. Unter intakten Verhältnissen kommt
es wenigstens zu einer geringen Beugung des Endgelenks. Dieser
Test ist an allen Fingern gleich gut möglich.
6.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 6.22 Überprüfung der Kraft der tiefen Beugesehne. Differenzialdi-
agnostisch kann bei einer proximalen Ulnarisparese die Kraft bei der End-
gelenkbeugung des Ring- und Kleinfingers, bei einer Interosseus-anterior-
Parese die Kraft des Zeigefingers vermindert sein
⊡ Abb. 6.23 Apley-Test zur Überprüfung der oberflächlichen Beugesehne
des Ringfingers. Hier komplett intakte FDS-Sehne
Überprüfung der oberflächlichen Beugesehne
Die Austestung der oberflächlichen Beugesehnen ist erheblich
schwieriger, da ein Finger auch ohne oberflächliche Beugesehne
durch die tiefe Beugesehne fast normal gebeugt werden kann. Zur
Testung muss daher die tiefe Beugesehne »ausgeschaltet« werden.
Dies geht an den Fingern DIII bis DV sehr gut, weil die tiefen Beu-
gesehnen dieser Finger am Unterarm eine gemeinsame Sehnenplat-
te ausbilden. Wird eine der tiefen Beugesehnen in Streckstellung
fixiert, so sind auch die beiden anderen tiefen Beugesehnen fixiert.
Soll daher die oberflächliche Beugesehne des Ringfingers getestet
werden, so braucht nur der Mittelfinger und Kleinfinger in voller
Streckung am Endglied fixiert werden. Durch die gemeinsame Seh-
nenplatte kann am Ringfinger kein effektiver Zug auf die tiefe Beu-
gesehne aufgebaut werden und eine Beugung des Mittelgelenks ist
die reine Wirkung der oberflächlichen Beugesehne. Dies ist auch
am Mittelfinger gut möglich (Apley-Test; ⊡ Abb. 6.23). Zieht nur
die tiefe Beugesehne, so ist die Flexion unvollständig (⊡ Abb. 6.24).
115 6
⊡ Abb. 6.24 Bei einer isolierten Durchtrennung der oberflächlichen Beu-
gesehne kann bei fixierten tiefen Beugesehnen der Nachbarfinger die FDP-
Sehne den Mittelfinger maximal in diese Position beugen
⊡ Abb. 6.25 Das Endgelenk ist leicht gebeugt, aber die »harmonische Linie«
der Fingerkuppen ist bei einer isolierten FDS-Sehnen-Durchtrennung gestört
Bei Verletzungen mit isolierter Durchtrennung der oberflächli-
chen Beugesehne ist das Endgelenk meist noch etwas gebeugt, das
Mittelgelenk im Vergleich zu den Nachbarfingern aber schwächer
gebeugt (⊡ Abb. 6.25).
Am Kleinfinger und Zeigefinger haben wir dagegen Probleme
mit dieser Untersuchung. Am Kleinfinger ist die oberflächliche
Beugesehne oft sehr dünn ausgebildet oder in der Hohlhand in
unterschiedlicher Weise mit der oberflächlichen Beugesehne des
Ringfingers verwachsen, sodass von Natur aus keine volle Beugung
des Mittelgelenks bei in Streckstellung fixiertem Ringfinger mög-
lich ist. Hier sollte die Gegenseite mit getestet werden.
Am Zeigefinger ist die tiefe Beugesehne isoliert von denen
des Mittel- und Ringfingers. Daher kann die tiefe Beugesehne
des Zeigefingers noch relativ gut wirken, wenn Mittel- und Ring-
finger in Streckstellung fixiert werden und eine Beugung durch
die oberflächliche Beugesehne vortäuschen. Hier bietet sich der
Schaukeltest (Langer 2003, ⊡ Abb. 6.26) an. Dabei wird die Kuppe
 116 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen

6
⊡ Abb. 6.27 Bei der maximalen Beugung des Daumens bleibt das Endgelenk
gestreckt

⊡ Abb. 6.26 Schaukeltest am Zeigefinger. Bei einer intakten oberflächlichen

Beugesehne des Zeigefingers kann mit Daumen und Zeigefinger schnell zwi-
schen einer O-Form und einer Tropfenform gewechselt werden

des Zeigefingers an die Kuppe des Daumens gepresst. Es entsteht

dann eine ovale Ringform zwischen Daumen und Zeigefinger.
Durch Anspannung der oberflächlichen Beugesehne kann aus dem
Oval eine Tropfenform entstehen, wie sie häufig beim festen Griff
eines Schreibstiftes mit nach palmar durchgedrücktem Endgelenk ⊡ Abb. 6.28 Auch bei der Extension des Handgelenks und der passiven Ret-
entsteht. Kann der Patient schnell zwischen den ovalen und trop- ropulsion des Daumens bleibt das Endgelenk gestreckt
fenförmigen Stellungen wechseln, muss die oberflächliche Beuge-
sehne intakt sein.

Überprüfung der langen Daumenbeugesehne (FPL)

Die Untersuchung der langen Daumenbeugesehne entspricht im
Wesentlichen der Untersuchung der tiefen Beugesehnen der Finger
(⊡ Abb. 6.27, ⊡ Abb. 6.28). An die Sehnenverbindung zwischen FPL
und FDP II sollte ebenso gedacht werden, wie an die isolierte Pare-
se des N. interosseus anterior (Kiloh-Nevin-Syndrom).

Diagnostik bei Verletzungen mehrerer Beugesehnen

Der häufigste Fall ist die Durchtrennung beider Beugesehnen an
einem Finger (⊡ Abb. 6.29). Der Finger ist bei Ruhelage der Hand
in Supinationsstellung weder im Mittel- noch im Endgelenk ge-
beugt.
Liegt die Verletzung in der Zone 3 (⊡ Abb. 6.30) mit einer zu-
sätzlichen Durchtrennung der Mm. lumbricales oder weiter proxi-
mal davon, so ist auch die Grundgelenkbeugung herabgesetzt.
Eine Durchtrennung fast aller Beugesehnen auf Höhe des
distalen Unterarmes (⊡ Abb. 6.31) führt zu einem so großen Span-
nungsverlust in den Beugesehnen, dass der Ausdruck »Spaghetti- ⊡ Abb. 6.29 Durchtrennung beider Beugesehnen in der Zone 2b über einen
Wrist« durchaus passend erscheint. 8 mm langen Hautschnitt
6.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 6.30 Tonusverlust der Mm. lumbricales und verminderte Grundge-
lenkbeugung bei einer Durchtrennung beider Beugesehnen des Mittel- und
Ringfingers sowie der oberflächlichen Beugesehne des Zeigefingers
⊡ Abb. 6.31 »Spaghetti-Wrist«
Apparative Diagnostik von Beugsehnenverletzungen
Die klinische Untersuchung ist in den meisten Fällen vollkommen
ausreichend. Bei geschlossenen oder veralteten Beugesehnenverlet-
zungen kann es aber durchaus hilfreich sein, mit Röntgenaufnah-
men, Ultraschall oder evtl. auch mit der Magnetresonanztomogra-
fie zusätzliche Informationen für die Operation zu bekommen.
Bei den Avulsionsverletzungen können knöcherne Ansatzfrag-
mente bis zum A2-Ringband zurückgezogen werden, die dann auf
einer seitlichen Röntgenaufnahme zu erkennen sind.
Eine Röntgenaufnahme des betroffenen Fingers im dorsopalma-
ren und exakt seitlichen Strahlengang ist sehr wichtig, da nicht nur
eine Endgliedfraktur aufgedeckt werden muss, sondern auch die Po-
sition des bis über das A2-Ringband hinaus dislozierte Fragment am
Sehnenansatz in der seitlichen Aufnahme erkannt werden kann.
Mit dem Ultraschall kann eine Reruptur einer genähten Beuge-
sehne nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Auch bei Ring-
bandinsuffizienzen, Synovialitiden, Infektionen und mechanischen
Hindernisse kann der Ultraschall schnell und kostengünstig gute
Hilfestellungen geben. Das MRT bleibt sicherlich besonderen Fra-
gestellungen vorenthalten.
117 6
Viele Verletzungen und Erkrankungen der Beugesehnen an der
Hand lassen sich durch eine sorgfältige klinische Untersuchung
eines Handchirurgen diagnostizieren. Daher sollte die Indikation
für eine apparative Spezialuntersuchung auch möglichst nur von
einem Handchirurgen gestellt werden und nicht als Screening-
Untersuchung bei »unklaren Beschwerden« eingesetzt werden.
Differenzialdiagnostik von Beugesehnenverletzungen
Bei den Funktionsstörungen der Beugesehnen muss zunächst un-
terschieden werden,
1. ob es sich um einen kompletten Funktionsausfall der Beuge-
sehne handelt,
2. ob ein voller Bewegungsumfang, aber ein Kraftverlust besteht,
3. ob ein voller Bewegungsumfang, eine gestörte Bewegungsdy-
namik vorliegt,
4. ob der Finger ein Streckdefizit oder
5. ein Beugedefizit hat.
Ein kompletter Funktionsausfall (1) der Beugesehne kann durch
eine Störung der Muskulatur (Quetschung, Durchtrennung, Mus-
kelnekrose), der Sehne selbst (Durchtrennung, Avulsion, Mus-
kelausriss, Vernarbungen), oder durch nervale Störungen (Nerven-
verletzung, Kompressionssyndrom, Tumore etc.) bedingt sein.
Wenn ein voller Bewegungsumfang mit einem Kraftverlust
(2) vorliegt, sollte an neurologische, myogene und tendinöse Stö-
rungen gedacht werden, aber auch das Führungssystem der Ring-
bänder kann betroffen sein. Auch Schmerzen an allen beteiligten
Strukturen können über den Bewegungsschmerz die Kraft ver-
mindern und eine Verkürzung des Knochens nach Frakturen oder
Eingriffen am Handgelenk (»proximal row carpectomy«) zieht eine
Schwächung der Muskulatur nach sich.
Ein gestörter Bewegungsablauf (3) kann durch Gleitbehinde-
rungen an der Beugesehne selbst (Tendovaginitis stenosans, Ver-
narbungen, Sehnentumore), an den Strecksehnen, an den Gelenken
(freie Gelenkkörper, Gelenkverletzungen) oder an Fehlstellungen
und Vorsprüngen an den Knochen oder Implantaten bedingt sein.
Besonders interessant sind die Störungen der intrinsischen Musku-
latur, zu denen auch die Schwanenhalsdeformität, Adhäsionen der
Lumbrikalismuskeln und die sog. »saddle deformity« nach Wat-
son durch posttraumatische Interosseus-lumbrikalis-Adhäsionen
gerechnet werden müssen. Bei der letztgenannten Störung kommt
es nach starken Vernarbungen zwischen dem dorsal des Lig. meta-
carpeum transversum profundum gelegenen Interosseus mit dem
palmar des Bandes gelegenen M. lumbricalis bei der Grundgelenk-
beugung zu schmerzhaften Bewegungseinschränkungen.
Streckdefizite (4) können nach Verletzungen der Beugeseh-
nen, der Beugemuskulatur (Volkmann), der intrinsischen Musku-
latur (Ulnarisschaden), durch Strecksehneninsuffizienzen, durch
Dupuytren‘sche Kontrakturen, Hautkontrakturen, Fehlstellungen
der Knochen, der Gelenke oder bei Fehlbildungen entstehen.
Beugedefizite (5) können durch Muskelschwächen, Verkle-
bungen der Beugesehnen innerhalb der Sehnenscheide oder durch
partielle Paresen der innervierenden Nervenfasern auftreten.
6.1.5 Klassifikation
Beugesehnenverletzungen werden zunächst nach der Zone ihrer
Verletzung eingeteilt. Dabei sollte die Zone nach der Lage der
Rupturstelle beim gestreckten oder leicht gebeugten Finger fest-
gelegt werden. Eine Verletzung der Beugesehne beim Faustschluss
auf Höhe der Grundgliedbeugefurche ist eine Verletzung in der
 118 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen
Zone 2c, die Naht liegt beim gestreckten Finger aber auf Höhe des
A3-Ringbandes, also in der Zone 2b.
Bei der Beschreibung der Verletzung sollte auch vermerkt
werden, ob es sich um eine Quer- oder Schrägdurchtrennung der
Sehne handelt. Schnittverletzungen sind meist glatt, Säge- oder
Fräsverletzungen dagegen ausgefranst oder mit Defekten. Die Dis-
tanz der Defektstrecke sollte abgeschätzt werden.
Neben den scharfkantigen Durchtrennungen durch Glas oder
ein Messer finden sich auch Teildurchtrennungen, die man nach
der prozentualen Durchtrennung des Sehnenquerschnittes und
dem Winkel bzw. der verletzten Strecke dokumentieren sollte.
Geschlossene Beugesehnenrupturen im Fingerbereich sind
sehr selten, im Handgelenkbereich durch karpale Arthrosen (z. B.
Pseudarthrose des Hamulus ossis hamati) und in letzter Zeit durch
6 palmare Plattenosteosynthesen bei der distalen Radiusfraktur mit
deutlicher Überschreitung der »watershed line« deutlich häufiger
geworden.
Der Ansatz der tiefen Beugesehne kann mit oder ohne ein
knöchernes Fragment vom Endglied abreißen, eine Avulsion der
oberflächlichen Beugesehne vom Mittelglied ist extrem selten.
Die Avulsionsfrakturen werden nach Stamos und Leddy, in Er-
weiterung nach Al Qattan klassifiziert, wir verwenden eine eigene
Klassifikation.
6.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Jede Beugesehnenverletzung bringt einen nicht unerheblichen
Kraft- und Funktionsverlust. Die Indikation zur Beugesehnennaht
ist daher bei jeder frischen Beugesehnenverletzung gegeben.
Bei den veralteten Sehnenverletzungen ist die Indikation zur
Operation wesentlich schwieriger zu stellen und vor allem die
Differenzialtherapie wesentlich breiter gefächert. Bei den Entschei-
dungen über die Indikation und das weitere Vorgehen sind viele
Faktoren wie Alter des Patienten, Alter der Verletzung, Bewe-
gungsausmaß, Begleitverletzungen etc. so enorm wichtig, dass die
Abschätzung des zu erwartenden Ergebnisses sehr viel Erfahrung
verlangt. Diese Eingriffe sollten nur von erfahrenen Handchirur-
gen durchgeführt werden.
Kontraindikationen für eine primäre Naht sind fehlende räum-
liche, instrumentelle und persönliche Voraussetzungen, Infektio-
nen, ausgedehnte Quetschungen oder Weichteilverletzungen, die
nicht primär mit einem Lappen gedeckt werden können, instabile
(instabil versorgte) Frakturen und Gelenkschädigungen, die eine
sofortige Übungsbehandlung nicht zulassen.
Zeitpunkt der Operation
Am leichtesten und besten gelingt eine schonende Präparation
und gute Sehnennaht sowie eine gute Naht auch der begleitenden
verletzten Nerven, Gefäße und der Osteosynthese, wenn es sich um
eine ganz frische Verletzung handelt. In vielen Fällen ist die notfall-
mäßige Versorgung auch nachts gerechtfertigt. Am nächsten Tag
und in den darauf folgenden Tagen sind die Sehnenstümpfe häufig
bereits ödematös aufgequollen und das umliegende Gewebe einge-
blutet, sodass Gefäße und Nerven nicht mehr so einfach präpariert
werden können.
Die Basler Handchirurgische Arbeitstagung um Henry Nigst
stellte 1976 eine Definition der Operationszeitpunkte und der Art
der Versorgung auf, die von der IFSSH 1980 übernommen wurde.
Als primäre Naht wird der Zeitraum innerhalb der ersten 8 h
angesehen. Danach und noch bis zum 14. Tag wird eine Beuge-
sehnennaht als spätprimäre Naht oder verzögerte primäre Naht
bezeichnet. Nach dem 14. Tag handelt es sich um eine sekundäre
Beugesehnennaht, wobei Nähte in der 3.–5. Woche als frühse-
kundäre Nähte und nach der 5. Woche als spätsekundäre Nähte
bezeichnet werden. Bei Erwachsenen kann nach der 6. Woche in
der Regel kein befriedigendes Ergebnis mehr erwartet werden.
Bei Kindern (s. unten) hat man dagegen teilweise auch noch nach
12 Wochen gute Chancen auf ein gutes Ergebnis.
Beim Erwachsenen liegen die Probleme nach der 6. Woche
(modifiziert nach Geldmacher (1991) in:
▬ Verwachsungen der Sehnenstümpfe,
▬ kolbigen Auftreibungen der proximalen Sehnenstümpfe,
▬ myostatischen Kontrakturen,
▬ Inaktivitätskontrakturen der zugehörigen Muskeln,
▬ dermatogenen Kontrakturen,
▬ Teileinsteifungen der Gelenke,
▬ und vernarbten Sehnenscheiden.
Patientenaufklärung
Die gesamte Beugesehnenchirurgie erfordert ein hohes Maß an
aktiver Mitarbeit des Patienten. Daher muss die Aufklärung des
Patienten bei den Beugesehnenverletzungen besonders intensiv
erfolgen. Der Patient sollte frühzeitig auf die Schwierigkeiten
bei der Wiederherstellung von Beugesehnenverletzungen, deren
lange Behandlungsdauer, die Gefahren der Verwachsungen und
verbleibende Streck- und Beugedefizite hingewiesen werden. Er
braucht bereits vor der Operation genaue Anweisungen über Be-
wegungen, die er nicht aktiv durchführen darf (Faustschluss) und
Bewegungen, die er anschließend machen muss. Eine Anleitung
über die aktive Belastung an den anderen nicht betroffenen Fin-
gern muss der Patient erhalten. Er muss auch den genauen Bewe-
gungsspielraum der einzelnen Finger und die Funktionsweise der
dynamischen Schiene kennen, um Funktionsstörungen frühzeitig
zu erkennen und mitteilen zu können. Die Patientenaufklärung
umfasst aber auch die allgemeinen Risiken von Infektionen und
Sehnenrupturen, die meist in der 2.–6. Woche auftreten können
und Möglichkeiten der Rekonstruktion, falls die Operation nicht
zum gewünschten Erfolg (Tenolysen, Arthrolysen, Arthrodesen,
Sehnenplastiken) führt.
6.1.7 Therapie
Konservative Therapie
Eine konservative Therapie bei Beugesehnenverletzungen kann
allenfalls nur bei geschlossenen Beugesehnenverletzungen vor-
kommen. Jede offene Beugesehnenverletzung muss operativ in
ausreichender Narkose und Blutleere revidiert und zumindest
gesäubert werden, da immer die Gefahr einer Beugesehnenschei-
deninfektion besteht. Die Funktionsausfälle sind aber bis auf
wenige Ausnahmen so groß, dass eine konservative Therapie nur
ganz selten indiziert ist.
Die häufigste oder fast regelmäßige Indikation für eine Haut-
naht mit einem bewussten Verzicht auf eine Beugesehnennaht ist
eine isolierte Verletzung der Palmaris-longus-Sehne am Unterarm.
Seltener kann bei einer Durchtrennung der tiefen Beugesehne
in der Zone 1 bei älteren, multimorbiden Patienten bei intakter
oberflächlicher Beugesehne akzeptiert werden, wenn die Sehne
nicht genäht wird, allerdings sollte das Endgelenk in einer leichten
Beugestellung durch eine Tenodese stabilisiert werden.
Bei Teildurchtrennungen kann es manchmal besser sein, die
Sehne nur zu debridieren, als die Durchblutung der Sehne durch
eine Naht zu stören. (s. unten).
6.1 · Allgemeines
119 6
Operative Therapie die Einzelheiten der Verletzung (Zone der Verletzung, Begleitver-
In den allermeisten Fällen von Beugesehnenverletzungen besteht die letzungen an Nerven und Ringbändern etc.) kennen. Ein erfahre-
Indikation zur Operation. Frische Verletzungen werden möglichst ner Therapeut wird dann nicht selten verschiedene Techniken aus
primär versorgt. Der operative Aufwand bei den Präparationen ist unterschiedlichen Protokollen kombinieren. Verfügt ein Therapeut
relativ niedrig, ebenso die Komplikationsrate und die Ergebnisse sind über weniger Erfahrungen mit der Behandlung von Beugesehnen-
besser als bei den sekundären Rekonstruktionen. Das Spektrum der nähten, ist es günstiger, wenn ein festes Protokoll befolgt wird. Der
sekundären Rekonstruktionsarten ist sehr groß und die Schwierigkeit Handtherapeut muss immer darauf achten, dass Verbände nicht zu
besteht meistens darin, das richtige Verfahren für den Patienten aus- eng angelegt sind und zu einem lymphatischen oder venösen Stau
zuwählen. Trotzdem sind diese sekundären Operationen meist nur mit entsprechenden Schwellungen führen, da diese dann Bewe-
Rettungsoperationen, um die funktionelle Behinderung zu minimie- gungseinschränkungen nach sich ziehen.
ren. Die Sehnenheilungszeit ist verantwortlich für die lange Behand- Grundsätzlich unterscheidet man zwischen passiven und akti-
lungsdauer, die bei Weitem mit der Operation nicht abgeschlossen ist. ven Übungsprotokollen.
Es folgt eine längere Phase der Weiterbehandlung, die für den Erfolg Das älteste passive Nachbehandlungsprotokoll die »controlled
der Sehnennaht mindestens so wichtig ist, wie die Operation selbst. active motion« stammt ursprünglich von Harold Kleinert (1967),
wurde allerdings mehrfach modifiziert, da die Endgelenkbeugung
Weiterbehandlung in der Originalmethode unzureichend war. Direkt nach der Ope-
Nach der Sehnennaht bestehen viele Risiken, die das Ergebnis ration wird eine dorsale Gipsschiene angelegt, die vom Unterarm
ungünstig beeinflussen können. Die verletzten Sehnen verkleben bis zu den Fingerspitzen reicht und das Handgelenk in etwa 35°
mit Umgebung, wenn die Sehnen nicht mobilisiert werden. Erfolgt flektiert, die Grundgelenke in etwa 55° flektiert und die Mittel- und
die Mobilisierung mit zu großer Kraft, reißen die Sehnen aus den Endgelenke in 0°-Position hält (⊡ Abb. 6.32). Am Nagel werden
Nähten wieder heraus und die Operation muss unter schwierigeren Befestigungen für die passive Flexion angebracht. Die Behandlung
Bedingungen erneut ausgeführt werden. Ziel der Nahtbandlung ist beginnt am 1.–3. Tag. Die Zugspannung durch die Gummibänder
eine möglichst vollständige Mobilisation der genähten Beugeseh- oder Stahlfedern an den Fingernägeln muss so eingestellt werden,
nen unter kontrollierten Spannungsverhältnissen, die der Stabilität dass vollständige Streckungen der Mittel- und Endgelenke noch
der Sehnennaht zu jeder Zeit entspricht. Die Mitarbeit des Patien- möglich sind und eine gute Beugung des Fingers erreicht wird. Die
ten ist enorm wichtig und kann nur dann richtig funktionieren, Zugrichtung sollte dabei dem natürlichen Verlauf des Fingers folgen
wenn der Patient die Nachbehandlung und die Probleme bei der (Zielpunkt etwa das Kahnbein auf Höhe der Handgelenkbeugefur-
Sehnenheilung verstanden hat. Direkt nach der Sehnennaht wird che). Um eine vollständige Beugung zu erreichen, ist eine kleine
fast immer eine Gipsschiene angelegt, die ein Überstrecken des Umlenkrolle auf Höhe der distalen Hohlhandquerfurche (Slattery-
Handgelenks und der Finger und damit eine zu große Spannung McGrouther) notwendig. Da die tiefen Beugesehnen einen gemein-
auf die Beugesehnen verhindert. Diese »Gipsschiene in Kleinert-
Position« verbleibt in der Regel für 3 Wochen. In den meisten Fäl-
len wird immer noch eine passive Mobilisierung der Beugesehnen
vorgenommen. Dies geschieht über eine passive Flexion der Finger
durch Gummizügel oder Stahlfedern, die an den Fingernägeln und
an der Beugeseite des Unterarmes befestigt sind. Da die Streck-
sehnen meist unverletzt sind, können die Finger aktiv gestreckt
werden, anschließend erfolgt wieder die Beugung der Finger durch
die Gummizügel oder die Stahlfedern. Die Spannung für die Fle-
xion darf dabei nicht zu groß sein, da sonst die Streckmuskulatur
zu stark beansprucht wird und eine reziproke nicht gewünschte
Mitinnervationen der Beugemuskulatur entsteht.
Die Stabilitäten der Sehnennähte ändern sich nach der Naht
von Tag zu Tag. Eine gerade fertig gestellte Sehnennaht hält durch-
a
schnittlich eine Spannung von etwa 30 N (etwa 3 kg) aus. Durch
die Störung der Sehnendurchblutung durch das Nahtmaterials
sinkt die Stabilität in den ersten Tagen deutlich ab und erreicht
nach etwa 5 Tagen einen Tiefpunkt von etwa 15 N. Durch die dann
einsetzenden Heilungsvorgänge steigt die Stabilität wieder, sodass
nach etwa 6 Wochen wieder 30 N erreicht werden. Eine 80–90%ige
Stabilität der Sehne ist nach etwa 12 Wochen erreicht, sodass hier
eine Vollbelastung erfolgen darf.
Bei Kindern unter 5 Jahren und Patienten mit einer deutlichen
kognitiven Einschränkung kann noch eine komplette Immobilisa-
tion der Hand ohne aktive oder passive Übungsbehandlung not-
wendig werden. In diesen Fällen sollte die Hand auch in Kleinert-
Position über 3–4 Wochen ruhiggestellt werden und anschließend
sollten gezielte handtherapeutische Übungen durchgeführt werden. b

Handtherapie nach Beugesehnenverletzungen ⊡ Abb. 6.32a,b a Typischer Kleinert-Gips mit Gummizügelung in der Phase
Die gewählte Handtherapie muss ähnlich wie die Operation indi- der aktiven Streckung, b moderne Kleinert-Schiene (vorgefertigt, schnell an-
viduell auf den Patienten abgestimmt werden. Der Therapeut sollte legbar, mit einstellbaren Spannungen und Gelenken) (OPED-VACOhand-flex)
 120 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen

samen Muskelbauch besitzen, sollten die beiden benachbarten Fin- ⊡ Tab. 6.1 Bewertungsschema für Beugesehnennähte nach Buck-
ger in das Übungsprogramm mit einbezogen werden. Der Patient Gramcko et al. (1976)
wird instruiert, den Finger bis zur Schiene aktiv zu strecken und
den Finger anschließend locker zu lassen, damit das Gummiband Punkte
den Finger wieder beugt. Eine passive Flexion des Grundgelenks Messung an den Fingern
kann bei der Übungsbehandlung die vollständige Streckung des
Mittel- und Endgelenks erleichtern. Der Patient darf aber auch mit FKHA/Gesamtbeugung 0–2,5cm/>200° 6
der anderen Hand die Spannung in den Gummizügeln lockern, um 2,5–4cm/>180° 4
eine leichte Streckung des Fingers zu ermöglichen. Die Übungen
sollten tagsüber etwa 5-mal pro Stunde ausgeführt werden. Die Po- 4–6cm />150° 2
sitionen sollten jeweils etwa 5 s gehalten werden. Zur Verbesserung >6cm/<150° 0
der Flexion kann der Patient mit seiner anderen Hand die Finger
Streckdefizit 0–30° 3
passiv in Richtung Faustschluss beugen, um eine möglichst große
Bewegung in den Gelenken zu erreichen. Nach 2 Wochen werden 31–50° 2
6 die Fäden entfernt. Sollten die Finger noch deutlich geschwollen
51–70° 1
sein, dürfen milde elastische Kompressionsverbände angelegt wer-
den, mit denen die Übungen noch weiter möglich sind. Wenn sich >70° 0
jetzt an den PIP- oder DIP-Gelenken Streckdefizite eingestellt ha- Bewegungsausmaß >160° 6
ben, sollte die Zügelung nachts aufgehoben werden und die Finger
nachts in Streckstellung an der Schiene fixiert werden. >140° 4
Nach der 3. Woche wird die Schiene abgenommen und das >120° 2
Handgelenk aufgerichtet. Die Gummizügel verbleiben, werden jetzt
aber an einer Handgelenkbandage oder einem Uhrenarmband be- <120° 0
festigt. Das Übungsprogramm wird bis zum Ende der 5. oder Beugung im Endgelenk 50–70° 6
6. Woche fortgesetzt. In dieser Zeit können erste aktive Haltever-
30–49° 4
suche (»place and hold«) vorgenommen werden. Dabei wird eine
passiv eingestellte Beugestellung vom Patienten aktiv gehalten. Ein- 10–29° 2
getretene Kontrakturen müssen auch jetzt schon behandelt werden.
<10° 0
Die Zügelung wird nach 6 Wochen komplett entfernt und der
Patient zu aktiven und passiven belastungsfreien Übungen der Messung am Daumen
Handgelenke und der Finger aufgefordert. Dabei sollte auch darauf Streckdefizit 0–10° 3
geachtet werden, dass die tiefe und die oberflächliche Beugesehne
isoliert beübt werden, um eine Verklebung dieser Sehnen mitein- 11–20° 2
ander zu verhindern. Nach der 8. Woche sind leichte Belastungen 21–30° 1
und Tätigkeiten erlaubt, aber noch keine Bewegungen, die einen
>30° 0
kräftigen Faustschluss erfordern. In dieser Phase kommen Thera-
pieknete und dynamische Schienen gegen Streckdefizite zum Ein- Bewegungsausmaß >40° 6
satz. Übungen im warmen Wasserbad können sehr angenehm sein
30–39° 4
und Narben lockern. Nach der 12. Woche kann eine zunehmende
Vollbelastung angestrebt werden. 20–29° 2
Das zweite wichtige Weiterbehandlungsprogramm stammt von <20° 0
Duran und Houser aus dem Jahre 1975 (»controlled passive mo-
tion«), die hier in der Modifikation von Cannon aus dem Jahre Bewertung: sehr gut: 14–15 Punkte, gut: 11–13 Punkte, befriedigend: 7–10
1986 dargestellt wird: Punkte, schlecht: 0–6 Punkte
Nach der Operation wird eine Gipsschiene in Kleinert-Position
angelegt und am 1. postoperativen Tag eine Zügelung angelegt. Die
Zügelung wird aber nachts und während der Übungen entfernt. here Stabilität der Naht für aktive Bewegungen der Finger zuzulas-
Die Übungen bestehen aus passiven Bewegungen der Finger mit sen. Die verschiedenen Protokolle sind teilweise sehr unterschied-
der anderen Hand. Die Endgelenke werden passiv vollkommen lich. Generell muss aber gesagt werden, dass die Spannungen auf
gestreckt und gebeugt, während die Grund- und Mittelgelenke zur die Sehnennaht bei der aktiven Beugung des Fingers häufig recht
Entspannung der Sehnennaht gebeugt sind. Bei voller Beugung des nahe an die Belastungsgrenze der Naht heranreichen können und
Grundgelenks wird auch das PIP-Gelenk passiv voll gebeugt und dass daher eine aktive Nachbehandlung nicht bei jedem Patienten
gestreckt. Das Grundgelenk wird, soweit es die Schiene zulässt, und noch nicht allgemein empfohlen werden kann.
bei gebeugten PIP- und DIP-Gelenken beübt. Diese Übungen
werden bis in die 4. Woche hinein täglich 8- bis 10-mal pro Stunde Untersuchung der Endergebnisse
ausgeführt. Nachts werden die Finger mit gestreckten PIP- und Die Ergebnisse nach verschiedenen Beugesehnennähten und Wei-
DIP-Gelenken an der Schiene angewickelt. Nach 5 Wochen wird terbehandlungsprotokollen müssen verglichen werden können.
die Schiene entfernt und die Übungen auf das Handgelenk und die Dazu sind einheitliche Bewertungskriterien und standardisierte
Grundgelenke in Streckstellung ausgeweitet. Messmethoden notwendig:
Eine frühzeitige aktive Nachbehandlung von Beugesehnen- Das am weitesten verbreitete Bewertungsschema stammt von
verletzungen wird in einigen Zentren ausgeführt. Die verwendete Buck-Gramcko et al. (1976) und zieht zur Bestimmung der Gesamt-
Nahttechnik ist hier immer eine Mehrstrangtechnik, um eine hö- funktion den Fingerkuppen-Hohlhand-Abstand, die Gesamtbeuge-
6.2 · Spezielle Techniken
121 6

⊡ Tab. 6.2 Linear-Measurement-System (LMS)

Punkte

Flexionsdefizit <1 cm 6

1–1,9 cm 5

2–2,9 cm 3

3–3,9 cm 3

4–4,9 cm 2

5–5,9 cm 1

≥6 cm 0

Streckdefizit <1 cm 4

1–1,9 cm 3

2–2,9 cm 2

3–3,9 cm 1 ⊡ Abb. 6.33 Verkürzter Mittelfinger nach unversorgter Beugesehnenverlet-

zung als Kind mit gleichzeitiger Durchtrennung der radialen Fingerarterie im
≥4 cm 0
digitalen Allen-Test
Bewertung: sehr gut: 9–10 Punkte, gut: 6–8 Punkte, befriedigend: 4–5 Punkte,
schlecht: 0–3 Punkte

ten können. Nach der Operation ist die übliche Nachbehandlung mit
⊡ Tab. 6.3 ASSH-TAM-System der kontrollierten Mobilisation unter Entlastung im Kleinert-Gips
bei Kindern unter 5 Jahren nicht möglich. Daher müssen die Kinder
Sehr gut normale TAM
für eine Phase von 3 Wochen im Oberarmgips immobilisiert werden.
Gut > 75% TAM der gesunden Gegenseite Der Oberarmgips ist notwendig, da der Unterarmgips bei kleinen
Kindern nicht stabil genug angebracht werden kann und meist schon
Befriedigend > 50% TAM der gesunden Gegenseite
nach wenigen Stunden verrutscht. Je nach Alter des Kindes kann
Schlecht < 50% TAM der gesunden Gegenseite aber mit passiven Übungsbehandlungen bei maximaler Flexion des
Beugung (MP + PIP + DIP) – Streckdefizit (MP + PIP + DIP) = Totale aktive
Handgelenks den Verklebungen entgegengewirkt werden.
Mobilität (TAM) Bleibt eine Beugesehne bei einem Kleinkind unversorgt, bleibt
auch das Knochenwachstum am betroffenen Finger zurück und der
Finger wird im weiteren Wachstum deutlich kürzer (⊡ Abb. 6.33).
⊡ Tab. 6.4 Strickland-System

PIP + DIP Beugung PIP + DIP Beugung – 6.2 Spezielle Techniken

TAM Streckdefizit

sehr gut 75–100% >132° 6.2.1 Technik der primären Sehnennaht

gut 50–74% 88–131°

befriedigend 25–49% 44–87°
schlecht <25 % <44°
fähigkeit der Fingergelenke, das Streckdefizit sowie das Bewegungs-
ausmaß (Beugefähigkeit minus Streckdefizit) heran (⊡ Tab. 6.1).
Daneben finden sich noch andere Bewertungsschemata, die aber
nicht so häufig eingesetzt werden (⊡ Tab. 6.2; ⊡ Tab. 6.3; ⊡ Tab. 6.4).
6.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Beugesehnenverletzungen im Wachstumsalter weisen einige Be-
sonderheiten auf:
Prinzipiell ist die Sehnenheilung bei Kindern schneller und die
Ergebnisse sind fast grundsätzlich besser als beim Erwachsenen.
Schwierigkeiten bestehen bei kleinen Kindern zunächst in der Di-
agnostik, da die Kinder sich nicht wie Erwachsene äußern, ihre Be-
schwerden ausdrücken und bei den aktiven Tests adäquat mitarbei-
Die primäre Sehnennaht erbringt von allen Rekonstruktionstech-
niken der Beugesehnen die besten Ergebnisse, wenn bestimmte
Voraussetzungen bei der Operation und bei der Nachbehandlung
erfüllt werden.
Die Naht einer verletzten Beugesehne ist bis heute eine beson-
dere Herausforderung an jeden Handchirurgen. Die Nahttechnik
spielt dabei eine besondere Rolle, jedoch existieren heute zahlrei-
che grundsätzlich verschiedene Nahttechniken, mit denen ähnliche
Resultate erzielt werden können. Die wichtigsten Dinge, die bei der
primären Beugesehnennaht beachtet werden müssen sind:
1. Nach wie vor muss besonders bei der Sehnennaht eine »atrau-
matische« Operationstechnik angewendet werden. Die Sehne
darf auch mit der Pinzette nicht gequetscht, am besten kaum
berührt werden.
2. Die Hautschnittführung sollte so gelegt werden, dass die
Sehnennaht möglichst narbenfrei abgedeckt und eine frühe
Übungsbehandlung möglich wird. Die Bruner‘sche Schnitt-
führung hat sich sehr bewährt, jedoch ist auch der mediolate-
rale Schnitt durchaus angebracht.
3. Die Sehnenscheide sollte so gut wie möglich geschont oder
rekonstruiert werden.
 122 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen

4. Die Verankerungen in der Sehne sollten mindestens 10 mm

von der Rupturstelle entfernt sein (Nicoladoni-Regel), da sonst
die Nähte ausreißen.
5. Das Nahtmaterial und vor allem der Knoten sollten möglichst
innerhalb der Sehne liegen, damit die Gleiteigenschaften der
Sehne nicht beeinträchtigt werden.
6. Die Sehne sollte vorsichtig und gründlich gereinigt, aber nicht
übermäßig gekürzt werden, da sonst der Finger bereits primär
ein Streckdefizit aufweist, das auch durch intensive Übungen
nicht behoben werden kann.
7. Die Reißfestigkeit der Naht bis zur Sehnenheilung muss so
stabil sein, dass eine frühe Übungsbehandlung durchgeführt
werden kann (mindestens bis zur 6. Woche).
8. Das Nahtmaterial soll leicht zu handhaben sein und einen si- ⊡ Abb. 6.34 Ringbandrekonstruktion durch quere Halbierung und gegen-
6 cheren Knoten erlauben. läufiger Eröffnung mit anschließender diagonaler Rekonstruktion
9. Die Sehnenenden müssen glatt adaptiert werden können mit
minimaler Lückenbildung.
10. Die Sehnendurchblutung darf durch die Naht nicht beein-
trächtigt werden.
11. Die Stabilität der Sehne in der Narbe darf durch Fremdmateri-
al nicht herabgesetzt werden.
12. Die genähte Sehne muss störungsfrei gleiten können, d. h. kei-
ne Aufwerfung oder Knotenbildung und keine Störung durch
den Knoten oder das Nahtmaterial

Zugangsweg
Als Zugangsweg zu den Beugesehnen am Finger und an der Hohl-
hand hat sich seit Jahrzehnten der Zickzackschnitt nach Julian Bru-
ner (1967) bewährt. Zuvor war es üblich, die Beugesehnen durch
einen langstreckigen seitlichen Zugang (mittseitlicher Hautschnitt)
zu eröffnen. In einigen Fällen ist die Bruner‘sche Schnittführung
allerdings zu weitgreifend, sodass eine Halbierung der Schnittlänge
(Hemi-Bruner-Inzision) Vorteile bietet. Im Einzelfall müssen be-
stehende Wunden natürlich in die Planung der Hauteröffnung mit
einbezogen werden. Grundsätzlich ist der Zugangsweg allerdings
von untergeordneter Bedeutung, wenn folgende Dinge sicherge-
stellt sind:
1. Die spätere Narbenbildung darf sich nicht ungünstig auf die
Fingerbewegung auswirken; dies ist regelmäßig der Fall, wenn
die Beugefurchen senkrecht durchschnitten werden.
2. Gefährdete Bereiche mit mikrochirurgischen Nähten, Fraktu-
ren oder Bereiche ohne Sehnenscheide müssen mit gut durch-
bluteter Haut abgedeckt sein. Schlecht durchblutete Hautare-
ale, insbesondere spitzwinkelig zugeschnittene Hautlappen,
können bei einer oberflächlichen Wundinfektion wichtige
Strukturen nicht ausreichend schützen.
⊡ Abb. 6.35 Schräge Durchtrennung des Ringbandes und leicht versetzte
Erweiterungsplastik
werden, so ist eine Erweiterungsplastik für die Ringbänder unaus-
weichlich. Wegen der enormen Bedeutung sollte zumindest ein
etwa 6 mm breiter Streifen des A2-Ringbandes immer bestehen
bleiben. Die Ringbanderweiterungsplastik kann auf verschiedene
Art und Weise erfolgen. Am günstigsten erscheinen eine alternie-
rende türflügelartige Eröffnung und eine Rekonstruktion über eine
Naht der benachbarten Ringbandabschnitte (⊡ Abb. 6.34).
Ein geschontes Ringband ist aber grundsätzlich stabiler als
ein rekonstruiertes Ringband. Die schräge Rekonstruktion eines
Ringbandes bringt noch zusätzlich den Vorteil, dass eine wulstige
Naht eine Sehne nicht im Winkel von 90° auf ein Ringband aufläuft
und hier hängen bleibt. Knotige Verdickungen der Sehnen gleiten
besser unter schräg rekonstruierten Ringbändern. (⊡ Abb. 6.35)

Störende Narben finden sich später auch häufig im Bereich der
Interdigitalfalten. Die Bruner’sche Schnittführung, Z-Plastiken und
andere Schnittführungen sollten diesen Bereich möglichst immer
meiden.
Eröffnung und Verschluss der Sehnenscheide und der
Ringbänder
Nach dem Hautschnitt wird man meist eine weitgehend intakte
Beugesehnenscheide vorfinden. Diese Sehnenscheide mit den ver-
stärkenden Ringbändern sollte für eine gute Funktion der Beuge-
sehnen ohne Verklebungen und ohne Bogensehneneffekten mög-
lichst geschont werden. Um die Beugesehnen zu nähen, wird aber
auch Platz gebraucht. Zumindest partiell müssen die Sehnenschei-
den und vor allem die Ringbänder dann inzidiert werden. Muss
die Beugesehnennaht unterhalb eines engen Ringbandes angelegt
Nahtmaterial
Das Nahtmaterial, das heute für die Beugesehnennaht eingesetzt
wird, ist sehr unterschiedlich und reicht von monofilen langsam
resorbierbaren Fäden der Stärke 5/0 bis 3/0 bis zu geflochtenen
nicht resorbierbaren Fäden. Auch der verwendete Nadeltyp ist
unterschiedlich. Da der Abstand der Kernnahtverankerung von
der Rupturstelle mindestens 10 mm betragen sollte, sind Nadeln
mit einem kleinen Durchmesser eher ungünstig. Gerade Nadeln
wurden früher hauptsächlich für die Sehnennahttechnik nach Bun-
nell gebraucht. Da gerade diese Nahttechnik mit den mehrfachen
Querstichen durch die Sehne die Durchblutungssituation der Seh-
ne stört, werden gerade Nadeln zunehmend seltener eingesetzt.
Bewährt haben sich 3/8-Nadeln mit einer punktförmigen oder nur
kurz angeschliffenen Spitze. Scharfe Nadeln können Sehnenfasern
zerschneiden und die Sehne zusätzlich schädigen.
6.2 · Spezielle Techniken
»grasping« »locking«
Geflochtene Fäden haben den Vorteil des sicheren Knotensit-
zes, sind aber an der Oberfläche rauer und können beim Durchzug
durch die Sehne Sehnenfasern mit sich reißen.
Daher wurden geflochtene Fäden mit einer zusätzlichen glatten
Umhüllung entwickelt, die die Vorteile beider Fadenarten mitein-
ander vereinigen sollen.
Da die genähte Sehne erst 6 Wochen nach der Naht so stabil ist,
dass das Nahtmaterial nicht mehr gebraucht wird, sind kurzfris-
tig resorbierbare Fäden kontraindiziert. Bei nicht resorbierbaren
Fäden bleibt das Fadenmaterial zeitlebens als Fremdkörper in der
Sehne. Größere Knoten eines nicht resorbierbaren Fadens inner-
halb der Sehne können eine bleibende Aufwerfung oder Instabilität
in der Sehne hervorrufen.
Abhängig von der Nahttechnik und der Dicke der Sehne wer-
den Fäden der Stärke 5/0 bis 3/0 für die Kernnaht und 5/0 bis 7/0
für die feinadaptierende Ringnaht eingesetzt.
In unserer Klinik haben sich langsam resorbierbare monofile
para-Dioxanon-Fäden der Stärke 4/0 und 5/0 für die Kernnähte bei
den Beugesehnen der Finger und 6/0-para-Dioxanon-Fäden für
die Ringnaht durchgesetzt.
Nahttechnik
Die Naht einer Beugesehne ist eine sehr anspruchsvolle chirurgi-
sche Leistung. Die Sehne besteht aus parallel angeordneten Kol-
lagenfasern und einfache Nähte reißen sehr leicht aus. Techniken,
die eine Naht stabiler machen, führen fast regelmäßig zu knoten-
förmigen Verdickungen, die ein Gleiten der Sehnen unterhalb der
Ringbänder unmöglich machen. Die Naht muss daher ganz speziell
in der Sehne verankert werden, um eine Stabilität für eine frühe
Übungsbehandlung zu erreichen, und ohne knotenförmige Verdi-
ckungen glatt bleiben. Und dann darf die Durchblutung der Sehne
kaum beeinträchtigt werden. Die Sehne muss auch überaus scho-
nend behandelt werden, darf niemals gequetscht werden. Auch der
oder die Knoten der Sehnennaht bilden auf der Sehnenoberfläche
ein Gleithindernis. Also ist es besser den Fadenknoten innerhalb
der Sehne zu versenken. Verschiedene Studien haben auch gezeigt,
dass auch das längs gerichtete Nahtmaterial besser innerhalb der
Sehne verlaufen sollte, als auf der Sehnenoberfläche.
Die Nahttechnik muss sich streng genommen auch immer den
lokalen Durchblutungs- und Belastungssituationen der jeweiligen
Sehnenabschnitte anpassen. Im Fingerbereich werden die Sehnen
von dorsal über die Vincula breves und longa mit Blut versorgt
und bei der Beugung des Fingers wird ein Druck gegen die palmar
abstützenden Ringbänder aufgebaut. Die Durchblutung der Sehne
ist daher im palmaren Bereich des Sehnenquerschnittes deutlich
geringer. Die Ernährung der Sehne erfolgt im palmaren Druckbe-
reich der Sehne durch Diffusion aus der Synovia. Um die Sehnen-
durchblutung durch die Naht wenig zu stören, wurde daher früher
123 6
⊡ Abb. 6.36 Unterschiede in der Stabilität bei
nicht unterschlungenen (»grasping«) und unter-
schlungenen (»locking«) Sehnennahtschlaufen
unter Spannung
gefordert, dass die Sehnennaht nur in den palmaren Bereich der
Sehne gelegt werden darf. Man sollte in diesem Zusammenhang
aber beachten, dass bei der Übungsbehandlung der Finger stark ge-
beugt wird, der palmare genähte Abschnitt der Sehne also wie bei
einer gekrümmten Ziehharmonika fast komprimiert wird, wäh-
rend der dorsale – nicht genähte Abschnitt – eher distrahiert wird.
Da der dorsale Bereich »blutreich« ist und normalerweise besser
und schneller heilt, ist eine dorsale Instabilität der Sehnennaht
für die Heilung eher störend. Eine dorsolaterale Stabilisierung der
Naht kann auf verschiedene Arten erreicht werden.
Die Durchblutung der Beugesehnen im Hohlhand-, Karpal-
und Unterarmbereich erfolgt nicht über Vincula, sondern über sy-
noviale Anlagerungen, die sich über weite Strecken mit den Sehnen
bewegen. Eine streng palmare Lage der Naht ist nicht erforderlich.
Hier muss individuell die beste Lage der Sehnennaht intraoperativ
bestimmt werden.
Die Sehnennaht besteht aus einer Kernnaht, die die Hauptlast der
Sehnennaht trägt und mit stabilerem Nahtmaterial ausgeführt wird,
und einer feinadaptierenden Ringnaht, die mit sehr feinen Fäden
die Rupturstelle verschließt. Die Ringnaht trägt zwar auch zusätzlich
noch zur Stabilität bei, Hauptaufgabe ist aber, die Sehnenenden glatt
aufeinander zu bringen (und damit »unsatisfied fibers« nach Bunnell
zu vermeiden) und ein Aufschieben der Sehnenenden an den Ring-
bändern und damit eine Lückenbildung zu verhindern.
Kernnahttechniken
Wie Carl Nicoladoni bereits 1880 forderte, sollte die Verankerung
der Kernnaht, bzw. der Querstich durch die Sehne mindestens
10 mm von der Rupturstelle entfernt sein. Diese Feststellung von
Nicoladoni hat bis heute ihre volle Gültigkeit, da bei einer 6 mm
starken Sehne die letzten 6 mm vor der Rupturstelle nach wenigen
Tagen so stark »aufweichen«, dass hier jede Naht unter geringer
Belastung ausreißt (s. oben).
Von Nicoladoni stammen aus dem Jahre 1880 auch die ersten
brauchbaren Sehnennahttechniken, die mit einer geringen Varia-
tion einer Schlaufe beim Querstich des Kernnahtfadens 1917 durch
Ludwig Kirchmayr zur »Urmutter« der wichtigsten Sehnennaht-
technik wurde. Verändert von Max Lange, aufgegriffen und leicht
modifiziert von Isidor Kessler und verfeinert von Zechner ist diese
Nahttechnik bis heute die am weitesten verbreitete Nahttechnik für
Beugesehnen und häufig auch Strecksehnen.
Für eine stabile Schlaufenverankerung in der Sehne, ist es
notwendig etwa 2 mm des Sehnenquerschnittes mit der Naht zu
fassen. Auch wie die Schlaufe ausgeführt wird, ist nicht unwichtig.
Pennington wies zuerst darauf hin, dass es offene und schließende
Schlaufen gibt (»grasping and locking sutures«). Die unterschlun-
genen Nähte sind um etwa 5 N stabiler als die nicht unterschlunge-
nen Schlaufen (⊡ Abb. 6.36, ⊡ Abb. 6.37).
 124 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen

a b

⊡ Abb. 6.37 Locking«- und »Grasping«-

Nahttechniken im Querschnitt und
6 Längsschnitt c d

a e

b f

c g

⊡ Abb. 6.38 Die wichtigsten Nahttechniken. a Kirchmayr (1917),

b Max Lange (1929), c Kessler (1969), d Tsuge (1977), e Savage (1985),
d f Zechner (1985), g Tang 2005

Die am häufigsten verwendeten Kernnahttechniken sind in
⊡ Abb. 6.38 dargestellt.
Ringnahttechniken
Eine feinadaptierende Naht direkt am Rupturrand wurde bereits
1887 von Witzel empfohlen, allerdings wurde diese Naht noch lange
Zeit als Einzelknopfnaht ausgeführt. Heute nicht mehr wegzuden-
ken, aber erst ab 1973 findet man in der Literatur Empfehlungen
für fortlaufende Ringnähte, die dann aufgrund unterschiedlicher
Stabilitäten mehrfach modifiziert wurden. Diese zusätzliche Naht
ist sehr wichtig, da die weitgreifende Kernnaht die Lücke zwischen
den Rupturenden nicht ausreichend genug – insbesondere bei
Mobilisation der Sehne – verschließen kann. Für diese Naht ist die
Intaktheit des äußerst dünnen Epitenoniums sehr wichtig, da die
parallel angeordneten Kollagenfasern der Sehne eine enggefasste
Naht nicht halten können. Daher müssen bei der Präparation der
Sehne die Rupturränder besonders schonend behandelt werden.
Die feinadaptierenden Ringnähte werden mit monofilem Fa-
den der Stärke 5/0 bis 7/0 angegeben, teilweise nicht resorbierbar,
teilweise langsam resorbierbar. Wenn es geht, sollten auch die
6.2 · Spezielle Techniken
d
⊡ Abb. 6.39 Die wichtigsten Ringnahttechniken. a Kleinert, b Halsted-Wade,
c Silfverskiöld, d Strickland
Knoten der Ringnaht versenkt werden, um beim Gleiten an den
Ringbändern keinen erhöhten Widerstand zu bieten.
Die wichtigestn Ringnahttechniken finden sich in ⊡ Abb. 6.39
Technik der primären Naht der oberflächlichen
Beugesehne im Chiasmabereich
Bei der Naht der oberflächlichen Beugesehne im Chiasmabereich
kann die übliche Kernnahttechnik nicht angewendet werden, da
es sich in diesem Bereich um sehr platte Sehnen handelt. Bewährt
haben sich hier kleine U-Nähte, Kreuzstich-Nähte und andere
Techniken, wobei in den meisten Fällen der Rupturabstand der
Nahtverankerung von 10 mm wie bei den Kernnähten nicht einge-
halten werden kann und nicht braucht.
Die Sehnennaht darf in dieser Zone 2 aber nicht wulstig sein
und das Gleiten der tiefen Beugesehne behindern.
Da die tiefe Beugesehne den Finger weitgehend allein kom-
plett beugen kann, ist in manchen Fällen die Frage berechtigt, ob
die oberflächliche Beugesehne überhaupt in der Zone 2 genäht
werden muss. Diese Fälle sind komplexe Grundgliedfrakturen,
Replantationen und andere komplexe Handverletzungen. Das
Sehnenmaterial der resezierten oberflächlichen Beugesehne kann
dann für Ringbandrekonstruktionen, zur Abdeckung der Fraktur,
für Bandplastiken und anderen rekonstruktiven Eingriffen ge-
nutzt werden. Die Indikation zur Resektion der oberflächlichen
Beugesehne sollte aber sehr gewissenhaft gestellt werden. Bei der
Resektion der oberflächlichen Beugesehne sollten die distalen
15 mm des Ansatzes in situ als spontane narbige Tenodese verblei-
125 6
⊡ Abb. 6.40 Naht der oberflächlichen Beugesehne in der FDS-Zone 3 nach
Greulich unterhalb der FDP-Sehne mit einer Kreuzstich- oder Silfverskiöld-
Nahttechnik
⊡ Abb. 6.41 Naht der oberflächlichen Beugesehne in der Zone 2 nach Greu-
lich oberhalb der tiefen Beugesehne
ben, da es sonst zu einer Schwanenhalsdeformität kommen kann
(⊡ Abb. 6.40, ⊡ Abb. 6.41).
Praktisches Vorgehen bei der primären
Beugesehnennaht
Der Patient sollte mindestens in i.v.-Regional- oder Plexusanäs-
thesie und in Oberarmblutleere unter Lupenbrillenvergrößerung
operiert werden. Durch begleitende Verletzungen oder stark zu-
rückgezogene Sehnenstümpfe kann eine Eröffnung am Unter-
arm (Venentransplantat, Sehnentransplantat, Nerventransplantat,
Hauttransplantat) jederzeit notwendig werden. Eine Operation in
Oberst-Anästhesie und Fingerblutleere ist strikt abzulehnen.
Die Wunde sollte schmal exzidiert werden und der Haut-
schnitt nach Bruner nach proximal und distal weitergeführt wer-
den (⊡ Abb. 6.42).
Alle Gefäße, Nerven, Bänder und benachbarten Sehnen, die
verletzt sein könnten, müssen so weit freigelegt werden, dass sie
sicher beurteilt und versorgt werden können. Verschmutzungen
in der Tiefe müssen ebenfalls exzidiert werden. Die Sehnenscheide
 126 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen

a b

c d

e f

g h

⊡ Abb. 6.42a–h Primäre Beugesehnennaht am Kleinfinger. a Präoperativer Zustand, b Bruner‘sche Schnittführung als Zugangsweg, c Eröffnung der
Beugesehnenscheide, d Hervorziehen der Sehnenstümpfe und Fixierung mit Kanülen, e Naht der oberflächlichen Beugesehne im Chiasmabereich,
f Kernnaht, g Ringnaht, h Verschluss der Sehnenscheide
6.2 · Spezielle Techniken
i j
k l
⊡ Abb. 6.42i–l Primäre Beugesehnennaht am Kleinfinger. i Hautnaht und Drainage, j Gipsverband in Kleinert-Stellung, k Streckung nach 8 Wochen, l Faust-
schluss nach 8 Wochen
wird noch so lange intakt gelassen, bis beurteilt werden kann, wo
der proximale und der distale Sehnenstumpf liegen und auf welcher
Höhe die Beugesehnennaht zu liegen kommt. Wenn der Finger bei
der Verletzung stark gebeugt war, liegt die spätere Beugesehnen-
naht weiter distal als die Durchtrennungsstelle der Sehnenscheide.
Wenn der Finger bei der Verletzung ganz gestreckt war, liegt die
Naht der Beugesehne etwa auf gleicher Höhe wie die Schnittstelle
in der Sehnenscheide. Meist liegt der distale Sehnenstumpf einige
Millimeter weiter distal und der proximale Sehnenstumpf durch
den Muskelzug erheblich weiter proximal in der Sehnenscheide
zurückgezogen. Die Sehnen sind insbesondere dann sehr weit
zurückgezogen, wenn der Muskel bei der Durchtrennung stark an-
gespannt war. Die tiefen Beugesehnen werden durch die Mm. lum-
bricales am weiten Zurückschnellen gehindert. Daher findet sich
die tiefe Beugesehne bei einer Durchtrennung am Finger meist nur
2–3 cm weiter proximal. Die oberflächliche Beugesehne und die
lange Daumenbeugesehne sind dagegen »nur« an den Vincula be-
festigt und können hier abreißen und unter Umständen bis in den
Unterarm zurückgezogen sein (⊡ Abb. 6.43).
Wenn die Sehnen weit zurückgezogen sind, sind die Vincula in
der Regel mit abgerissen. Das Endergebnis kann dann bereits als
schlechter prognostiziert werden.
Um an den proximalen Sehnenstumpf zu gelangen gibt es ver-
schiedene Techniken. Zunächst sollte der Finger um etwa 2–3 cm
weiter nach proximal eröffnet werden. Ist der proximale Stumpf
immer noch nicht zu sehen, können das Handgelenk und die Fin-
gergrundgelenke maximal gebeugt werden und die benachbarten
Finger gestreckt werden. Falls dann der Stumpf immer noch nicht
127 6
erscheint, kann der Unterarm von proximal nach distal »ausgemol-
ken« werden. Es sollte unbedingt vermieden werden mit Klemmen
oder Pinzetten im Sehnenscheidenkanal zu stochern und den Seh-
nenstumpf brutal zu quetschen.
Der Stumpf der tiefen Beugesehne befindet sich meist auf Höhe
des A1-Ringbandes. Der Finger kann bis zu diesem Bereich eröff-
net werden. Falls sich die oberflächliche und tiefe Beugesehne oder
die langen Daumenbeugesehne immer noch nicht zeigen, sollte
nicht weiter gesucht werden, sondern gleich am distalen Unterarm
eröffnet werden. Der herausgezogene Sehnenstumpf sollte nicht
direkt auf die Haut gelegt werden, sondern auf eine feuchte Kom-
presse. Der Sehnenstumpf wird gereinigt und Reste der Vincula,
die weit von der Sehne abstehen, werden reseziert. Diese Reste
bieten sonst ungünstige Ausgangsstellen für Verwachsungen.
Die Sehnenenden müssen schonend unter den Ringbändern
hindurch gezogen werden. Hier werden auch keine Klemmen be-
nutzt, um die Sehne direkt zu greifen und zu quetschen. Bei weiten
Strecken kann der Sehnenstumpf mit einer Kirchmayr-Naht fixiert
werden und die Sehne indirekt am Faden mit einer Sehnendurch-
zugsklemme nach Carroll gefasst werden.
Am Finger kann die Sehne mit Fäden oder verschiedenen wei-
chen Kathetern unter den Ringbändern hindurch gezogen werden.
An dieser Stelle sollte das Handgelenk in Beugestellung bei-
spielsweise durch Unterlegen mit Tüchern fixiert werden, um von
Anfang an die Spannung von den Beugesehnennähten zu nehmen.
Allenfalls kann das Sehnengewebe, das noch reseziert werden
muss, mit Klemmen und Pinzetten gehalten und erst während oder
am Ende der Sehnennaht abgeschnitten werden.
 128 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen
Die Sehnenscheide wird jetzt unter optimaler Schonung der
Ringbänder möglichst auf kurzer Strecke so eröffnet, dass eine
Rekonstruktion möglich werden kann. Der gesamte Bereich der
Sehnennaht, der über 2 cm in Anspruch nimmt, braucht nicht an
6 Sehnengewebe muss exzidiert werden. Dies muss aber sehr sorg-
a
b
c
⊡ Abb. 6.43 Naht der Sehnen des M. flexor pollicis longus. a Präparation
der langen Daumenbeugesehne zunächst am Daumen selbst, wenn der
proximale Stumpf nicht gefunden wird, wird am Handgelenk eröffnet. Die
FPL-Sehne war sogar hier noch umgeschlagen. b Durchzug des proximalen
Stumpfes durch den Karpalkanal innerhalb der Sehnenscheide der FPL-
Sehne mithilfe der Sehnendurchzugszange nach Carroll. c Durchgezogener
Sehnenstumpf im Nahtbereich
der Sehnenscheide komplett aufgeschnitten werden, da die beiden
Sehnenenden mobil sind und nach Bedarf in die manchmal nur
1 cm weite Öffnung der Sehnenscheide alternierend eingezogen
werden können.
Ein teilweiser Erhalt oder eine gute Rekonstruktion der Ring-
bänder ist in den meisten Fällen möglich, aber eine Sehnennaht
unterhalb des sehr engen A4-Ringbandes erfordert fast immer
eine Erweiterungsplastik. Es ist immer sehr günstig, wenn vom
A2-Ringband wenigstens ein 5 oder 6 mm breiter Streifen erhalten
werden kann.
Dann folgt das Debridement der Sehnestümpfe. Gerade bei
Säge-, Fräs- oder Quetschverletzungen können die verschmutzten
Stümpfe in die Sehnenscheide gezogen worden sein. Die Sehnen-
scheiden sollten also gespült werden. Sämtliches verschmutztes
sam durchgeführt werden, da ein zu großer Längenverlust der
Sehne eine primäre Naht unmöglich werden lässt oder schon
primär zu einem Streckdefizit führt, das durch die nachfolgenden
Übungen nur unzureichend ausgeglichen werden kann. Das De-
bridement muss also kompromisslos sauber, aber so sparsam wie
möglich erfolgen. Wenige Millimeter Verkürzung wirken sich nicht
wesentlich ungünstig auf die Funktion aus, mehr als 10 mm Ver-
kürzung können aus einem Finger einen »Haken« machen.
Der Umgang mit der Sehne ist jetzt besonders »atraumatisch«,
die Sehne wird nur sehr vorsichtig mit Pinzetten berührt. Damit sich
die Sehne nicht zurückziehen kann, wird sie mit dünnen Kanülen
fixiert, die durch die benachbarten Ringbänder gestochen werden.
Beim Anlegen der Kernnaht sollte auf die optimale Spannung
der Sehne geachtet werden. Ist die Spannung zu groß, wird die
Naht sehr wulstig und das Gleiten der Sehne unter den Ringbän-
dern wird erschwert, ist die Spannung zu gering, kann sich leicht
eine Lücke zwischen den Sehnenstümpfen bei der Übungsbehand-
lung bilden, was zu vermehrten Adhäsionen führen kann. Daher
sollte bei der Kernnaht nach den ersten Stichen immer noch eine
Korrektur der Nahtspannung möglich sein.
Um die Sehnennaht nicht zu wulstig werden zu lassen, ist es in
einigen Fällen erlaubt, an der Nahtstelle aus beiden Sehnenstümp-
fen zentral Sehnengewebe zu entfernen. Der Rupturbereich wird
dadurch etwas schmaler und kann besser unter den Ringbändern
gleiten.
Mit der Ringnaht wird die Sehne von der Oberfläche her noch
geglättet und die Sehnenstümpfe aneinandergelagert, sodass bei den
Übungsbehandlungen keine Lücke entstehen kann. Anschließend
sollte die Sehnenscheide möglichst wieder verschlossen werden und
Ringbandplastiken ausgeführt werden. Die Naht von benachbarten
Gefäß- oder Nervenverletzungen, falls diese vorgelegen haben, ist
selbstverständlich. Eine Redon-Drainage hat sich bewährt, sollte
aber nicht direkt neben einer Nervenkoaptation oder mikrochi-
rurgischen Arteriennaht zu liegen kommen. Der Hautverschluss
muss so erfolgen, dass kritische Areale (z. B. ohne Sehnenscheide,
Nervennähte, Gefäßnähte etc.) sicher und mit guter Haut bedeckt
werden. Die Beugefurchen dürfen keine senkrecht durchlaufende
Naht aufweisen, ggf. muss hier eine Z-Plastik angelegt werden.
Das Handgelenk, das sich immer noch in Beugestellung befin-
det, wird mit in den Verband einbezogen und der Verband bis zum
proximalen Drittel des Unterarmes erweitert. Bei der anschließen-
den Gipsanlage ist es wichtig, dass alle Finger im Endgelenk und
im Mittelgelenk vollkommen gestreckt sind. Um die Spannung
von der Sehnennaht zu nehmen, müssen dann die Grundgelenke
(was günstig ist) und das Handgelenk (was bei älteren Patienten
zu Karpaltunnelsyndrom-typischen Beschwerden führen kann) ge-
beugt werden. Insgesamt ist die optimale Stellung des Gipses eine
6.2 · Spezielle Techniken
129 6
»Intrinsic-plus«-Stellung mit gebeugtem Handgelenk. Als grobe
Orientierung müssen der Unterarmschaft und die Finger senkrecht
zueinander stehen. Das Handgelenk ist meist etwa 35° und die
Grundgelenke sind etwa 55° gebeugt.

Technik der distale Refixation der tiefen Beugesehne

in der Zone 1
Die distale Refixation der tiefen Beugesehne am Endgliedknochen
muss besonders besprochen werden, da hier bei offenen Verlet-
zungen oder bei den Avulsionsverletzungen (s. unten) kein ausrei-
chendes Gewebe für eine normale Sehnennaht vorhanden ist.
Während man früher den Endgliedknochen anbohrte, um
die Sehne im Knochen transungual mit einem Lengemann-Draht
zu befestigen, ist man heute eher der Ansicht, dass die Sehne auf
dem Knochen statt im Knochen anheilen müsse und hier die
Narbe auch eine größere Stabilität erhält. Das Verfahren mit den
Mini-Knochenankern ist sicherlich schnell, aber auch nicht kos-
a
tengünstig. Mit drei Kanülen und einem monofilen 3/0-Faden
kann die Refixation der tiefen Beugesehne ebenfalls schnell und
effektiv durchgeführt werden, ohne dass das Nagelbett durchsto-
ßen wird oder dass Nahtmaterial eine offene Verbindung durch
die Haut oder den Nagel zu der Sehne schafft. Dazu wird zunächst
eine Kanüle der Stärke 22 G oder 0,7 mm Durchmesser transversal
mit bohrenden Bewegungen durch das Endglied streng unterhalb
der Nagelanlage und oberhalb der Gefäßnervenbündel etwa in
Schaftmitte durch den Knochen gedreht. Der Eintrittspunkt und
der Austrittspunkt der Nadel werden mit einem Skalpell über eine
Strecke von 3 mm inzidiert. Von palmar kommend wird eine zweite
Kanüle von der Sehnenansatzregion immer nah am Knochen blei-
bend durch die erweiterte Eintrittsöffnung der 1. Kanüle geführt
und eine 3. Kanüle wird durch die erweiterte Austrittsöffnung der
1. Kanüle nahe am Knochen in die Sehnenansatzregion gestochen.
Das nadelfreie Ende des 3/0-Fadens kann jetzt in die Öffnung der
3. Kanüle geführt werden und nach Auszug der 3. Kanüle in die
Öffnung der 1. Kanüle gesteckt werden. Jetzt wird auch die erste
Kanüle durch den Knochen zurückgezogen und der verbleibende
Faden in die Öffnung der 2. Kanüle gesteckt. Jetzt liegt eine stabile b
transossäre 3/0-Naht in der Ansatzregion und kann mit dem Seh-
nenstumpf verbunden werden. Ein Teil der Sehne sollte direkt am
Knochen verknotet werden, um hier einen guten Kontakt zwischen
Sehne und Knochen herzustellen. Mit den Fadenenden kann die
Sehne noch durch mehrere seitliche blockierende Knoten gefasst
und distal verankert werden (⊡ Abb. 6.44).

Technik der Versorgung von Avulsionsfrakturen

Der Ansatz der tiefen Beugesehne kann mit oder ohne ein knö-
chernes Fragment vom Endglied abreißen. Ein Abriss der tiefen
Beugesehne vom Ansatz des Endgliedknochens durch große Zug-
kräfte wird Avulsionsverletzung genannt. Es sind seltene geschlos-
sene Verletzungen, die noch am häufigsten beim Sport auftreten
und daher auch die Bezeichnung Rugby-Finger oder Jersey-Finger
(weil der Finger am Jersey des Gegners hängen bleibt) erhalten ha-
ben. Noch seltener sind Avulsionsverletzungen der oberflächlichen
Beugesehne oder pathologische Avulsionsfrakturen, z. B. bei einem
Enchondrom des Endgliedes.
Der Ringfinger ist mit Abstand (75–80%) am häufigsten be-
troffen. c
Die Verletzungen sind sehr unterschiedlich, da die FDP-Sehne
allein vom Knochen abscheren kann, dazu aber auch noch in un- ⊡ Abb. 6.44 Nahttechnik der distalen Refixation mit der doppelten tran-
terschiedlicher Art und Weise knöchern ausreißen kann. Stamos sossären Fadenmethode. a Nadelführung bei der transossären distalen
und Leddy (2000) haben eine Klassifikation vorgeschlagen, die von Refixation mit drei 24-G-Kanülen, b Durchzug der monofilen resorbierbaren
Al-Qattan (2001) noch erweitert wurde. Aus eigenen Fällen er- 3/0-Fäden durch die Kanülen, c Schema der Fadenführung
 130 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen
1a
⊡ Abb. 6.45 Eigene Klassifikation der Avulsi- 1b
onsverletzungen der tiefen Beugesehne
scheint auch die erweiterte Klassifikation nicht ausreichend genug
und ist auch nicht systematisch aufgebaut (⊡ Abb. 6.45).
Die Schädigung des Endgliedknochens wird zunächst in die
Formen Typ 1 (kein knöcherner Ausriss), Typ 2 (knöcherner Aus-
riss ohne Gelenkbeteiligung oder Schaftquerfraktur), Typ 3 (knö-
cherner Ausriss mit Gelenkbeteiligung), Typ 4 (knöcherner Ausriss
mit Schaftquerfraktur) und Typ 5 (Endgliedmehrfragment- oder
Trümmerfraktur) eingeteilt. Diese Einteilung zielt auf die verschie-
denen Osteosynthesearten ab, die benötigt werden. Dann erfolgt
eine Zusatzbezeichnung »a« (ohne wesentliche Dislokation der
Sehne) und Zusatz »b« (mit deutlicher Dislokation der Sehne). Ein
weites Zurückziehen der Sehne mit oder ohne knöchernen Ansatz
bedingt immer ein Zerreißen der Vincula und bedingt dadurch
eine schlechtere Prognose. Die Prognose ist auch entscheidend von
der frühzeitigen Diagnose und Therapie abhängig.
Im typischen Fall berichten die meist jüngeren Patienten (Durch-
schnittsalter 22 Jahre, 80% Männer), dass sie bei einer sportlichen
Tätigkeit mit dem Ringfinger hängengeblieben sind, einen reißenden
2a 3a 4a 5a
(ohne Dislokation der Sehne)
2b 3b 4b 5b
(mit Dislokation der Sehne)
Schmerz verspürt haben und darauf das Endglied nicht mehr beu-
gen konnten. Am häufigsten finden sich komplett gestreckte oder
leicht überstreckte Endgelenke und Hämatome im Endgelenkbereich
oder palmarseitig am Finger (⊡ Abb. 6.46). Eine aktive Beugung des
Endgelenks ist nicht mehr möglich. In einigen Fällen kann das dislo-
zierte palmare Fragment gut getastet werden (⊡ Abb. 6.47).
Bei der Diagnostik ist ein seitliches Röntgenbild sehr wich-
tig, da hier die Endgliedfraktur und die Position des dislozier-
ten Sehnenansatzes bestimmt werden können (⊡ Abb. 6.48). Ein
disloziertes Knochenfragment findet sich häufig im Bereich des
A2-Ringbandes (⊡ Abb. 6.49), da hier die größte Engstelle im Ring-
bandsystem vorliegt. Die Fragmente können aber auch ein Gelenk
blockieren und eine andere Verletzung vortäuschen.
Die Behandlung sollte so zügig wie möglich erfolgen, da die
Ergebnisse bei verspäteten Operationen in der Regel deutlich
schlechter sind. Reine sehnige Ablösungen müssen mit transossä-
ren Nähten wieder an der Ansatzregion fixiert werden. Dazu eig-
nen sich bei den Typen 1 und evtl. auch noch 2 transversal durch
6.2 · Spezielle Techniken
⊡ Abb. 6.46 Typisches klinisches Bild einer (selteneren) Avulsionsverletzung
des Kleinfingers
⊡ Abb. 6.47 Tastbares Fragment am Endglied beim Typ 3a
⊡ Abb. 6.48 Seitliches Röntgenbild mit Endgliedfraktur und disloziertem
Sehnenansatz
den Knochen geführte monofile langsam resorbierbare Fäden der
Stärke 3/0. Ab dem Stadium 2 kann auch eine transunguale Fixati-
on notwendig werden. Wenn die Gelenkfläche der Endgliedbasis
gebrochen ist, muss diese durch Drähte, Cerclagen oder Schrauben
rekonstruiert werden. Bei einer zusätzlichen Schaftfraktur (Typ 4)
müssen Kirschner-Drähte eingesetzt werden (⊡ Abb. 6.50). Bei den
131 6
⊡ Abb. 6.49 Der dislozierte Sehnenansatz bleibt meist auf Höhe des A2-
Ringbandes hängen
Trümmerbrüchen (Typ 5) kann durchaus auch eine externe Fixati-
on notwendig werden.
Technik bei Teildurchtrennungen
Eine Sehne kann zu 1% oder zu 99% »teildurchtrennt« sein. Die
Schnittrichtung kann dabei senkrecht zur Sehne, in einem schrä-
gen oder in einem spitzen Winkel über wenige Millimeter oder
mehrere Zentimeter verlaufen. Auch Defektverletzungen, bei de-
nen etwa die Hälfte der Sehne über eine Strecke von 1 cm fehlt,
sind als Teildurchtrennungen zu bezeichnen.
Ist bei der Exploration der Wunde eine Verletzung der Beuge-
sehnenscheide zu sehen, so muss der Finger gestreckt und gebeugt
werden und die Sehnenverletzung gesucht werden.
Es ist sehr günstig, dass die Indikation zur aktiven Nachbe-
handlung bei Teildurchtrennungen sehr großzügig gestellt werden
kann. Wahrscheinlich halten die Beugesehnen eine aktive Nach-
behandlung auch noch aus, wenn sie zu 95% durchtrennt sind.
Allerdings muss berücksichtigt werden, dass jede Naht die Sehne
empfindlich stört und zusätzlich schädigt. Wenn es zu vermeiden
ist, sollte also keine Naht eingebracht werden und sofort aktiv
nachbehandelt werden. Hier können dann aber neue Probleme
auftreten: Eine schräge oder sehr tiefe Teildurchtrennung kann
dazu führen, dass ein Anteil des Sehnengewebes an den Ringbän-
dern hängen bleibt oder umschlägt, die Sehne wulstig vernarbt und
dann zur Gleitbehinderung wird.
Bei kleinen oberflächlichen Einschnitten brauchen die Schnitt-
kanten nur etwas debridiert und geglättet zu werden. Bei tieferen
Einschnitten kann eine Ringnaht vollkommen ausreichend sein. Ist
die Sehne zu mehr als 80% durchtrennt, so kann eine sekundäre Seh-
nenruptur auftreten, wenn die Durchblutung des Sehnenrestes ge-
stört ist. Da dies intraoperativ nicht abgeschätzt werden kann, sollte
bei mehr als 80%iger Durchtrennung die Sehne wie bei einer kom-
pletten Durchtennung mit Kernnaht und Ringnaht genäht werden.
Technik bei Spontanrupturen
Spontanrupturen der Beugesehnen sind selten und können sehr
unterschiedliche Ursachen haben. Die Bezeichnung »spontane
Beugesehnenruptur« wird auf die geschlossenen Sehnenrupturen
angewendet, die unter physiologischen Muskelanspannungen auf-
treten, unter denen eine »normale« Sehne nicht reißen würde.
 132 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen

a f l

6
b

g m

h n

i o

j p

⊡ Abb. 6.50 Versorgung einer Avulsionsfraktur

k q
(Typ 4b)
6.2 · Spezielle Techniken
Es geht der Ruptur somit ein pathologischer Prozess voran.
Diese pathologischen Prozesse betreffen Erkrankungen, die die
Reißfestigkeit der Sehnen aus innerer Ursache herabsetzen, oder
Veränderungen, die die Sehnen mechanisch schädigen.
Bei einer geschlossenen Ruptur sollte daher nach folgenden
Ursachen gesucht werden:
▬ Frühere mechanische Schädigung einer Beugesehne,
▬ rheumatoide Synovialitis,
▬ intratendinöse Tumore,
▬ Infektionserkrankungen (Tuberkulose, Gicht, Gonorrhoe, eit-
rige Sehnenscheideninfektionen, Syphilis),
▬ Hyperurikämie,
▬ mechanische Auffaserungen durch arthrotische Osteophyten
nach karpalen Luxationen, Instabilitäten (SLAC und SNAC-
Wrist), M. Kienböck, STT-Arthrosen, Arthrosen des distalen
Radioulnargelenks,
▬ Hamuluspseudarthrosen,
▬ mechanische Auffaserungen durch Osteosynthesematerial
(palmare distale Radiusplatte, Schrauben oder Kirschner-
Drähte).
In den meisten Fällen wird es nicht möglich sein, die spontan
gerissene Sehne primär zu nähen, da die beiden Sehnenenden
pferdeschweifartig aufgefasert sind und sich über lange Strecken
nicht für eine Beugesehnennaht eignen. Die Distanz zwischen den
möglichen Verankerungsnähten ist zu groß. Hier muss individuell
entschieden werden, ob und welche sekundäre Rekonstruktion bei
dem Patienten in Frage kommen könnte.
6.2.2 Sekundäre Wiederherstellung der
Beugesehnen
Die Anzahl der verschiedenen Techniken der sekundären Rekon-
struktion von Beugesehnen ist hoch, die Auswahl des am besten
geeigneten Verfahrens verlangt aber sehr viel Erfahrung ( Über-
sicht).
Möglichkeiten der sekundären Wiederherstellung der
Beugesehnenfunktion
▬ Sehnenumlagerungen (motorische Ersatzplastiken)
▬ Brückentransplantate (Bunnell 1944)
▬ Transposition einer oberflächlichen Beugesehnen (Witt 1953)
▬ Bildung eines sekundären Superficialis-Fingers (Pulvertaft-
Osborne 1958)
▬ Sekundäre freie Transplantation (Bunnell 1922)
▬ Zweizeitiges gestieltes Verfahren nach Elena Paneva-Holevich
(1965)
▬ Zweizeitiges langes Sehnentransplantat nach Hunter (1966)
▬ Zweizeitiges kurzes Sehnentransplantat nach Geldmacher
(1972)
▬ Tenodesen
▬ Arthrodesen
▬ Sehnenverlängerungen
Sehnenumlagerungen
Am häufigsten kommt bei den Sehnenumlagerungen die Transpo-
sition der oberflächlichen Beugesehne des Ringfingers zum Dau-
men als Ersatz für die FPL-Sehne vor. Dieses Verfahren eignet sich
dann besonders gut, wenn die muskuläre Einheit des M. flexor
133 6
pollicis longus nicht mehr funktionstüchtig ist, z. B. nach Mus-
kelverletzungen, Nervenausrissen, Tumorresektionen o. Ä.. Auf
die Sehne des oberflächlichen Beugers des Ringfingers kann am
ehesten verzichtet werden, da sich an der Fingerstreckung und am
Faustschluss kaum etwas ändert und der Patient den Verlust gut
kompensieren kann. Der Daumen erhält durch die Transposition
der FDS-Sehne nicht nur eine neue Sehne, die meist bis zum End-
gelenk reicht, sondern auch eine neue motorische Einheit, die bei
vielen Bewegungen, insbesondere Oppositionsbewegungen, per se
zusammen mit der FPL-Muskulatur parallel innerviert wird. Das
Umlernen dieser Bewegung fällt somit relativ leicht.
Grundsätzlich könnte aber jede oberflächliche Beugesehne
transponiert werden. Die Länge der oberflächlichen Beugesehnen
ist von Finger zu Finger sehr unterschiedlich. Ein Ersatz der tiefen
Beugesehne des Mittelfingers durch die oberflächliche Beugesehne
des Ringfingers ist aus der begrenzten Länge der Sehne nicht mög-
lich. Möglich wäre aber ein Ersatz der tiefen Beugesehne des Klein-
fingers beispielsweise durch die oberflächliche Beugesehne des
Ringfingers. Wir bevorzugen in diesen Fällen aber eher eine zwei-
zeitige Beugesehnentransplantation, um den zugehörigen Muskel
oder den benachbarten tiefen Beuger über ein Sehnentransplantat
anzusteuern.
Die Entnahme der oberflächlichen Beugesehne gelingt meist
über einen kurzen Winkelschnitt über dem PIP-Gelenk. Falls mög-
lich sollte der distale Ansatz der FDS-Sehne über eine Strecke von
1,5 cm stehen gelassen werden, da es dadurch zu einer Verminde-
rung des Risikos einer Schwanenhalsdeformität kommen soll. Das
Chiasma muss dann meistens noch längs gespalten werden, um die
Sehne nach proximal herausziehen zu können. Die Vincula werden
dabei abgerissen.
Brückentransplantate
Wenn bei einer Beugesehnenverletzung ein Defekt von 1 cm oder
mehr resultiert, ist die Versuchung sehr groß, diese Sehne einzei-
tig über ein Brückentransplantat zu rekonstruieren. Mir ist kein
Handchirurg bekannt, der mit dieser Technik regelmäßig gute
Ergebnisse erzielt hat. Es kommt auch aus den wenigen eigenen
Erfahrungen mit dieser Technik schnell zu langstreckigen Verkle-
bungen und Kontrakturen des Fingers und ein weiterer Eingriff
mit einer zweizeitigen Beugesehnentransplantation wird verzögert
und durch vermehrte Narbenbildungen erschwert.
Technik der einzeitigen Beugesehnentransplantation
Die Ergebnisse der einzeitigen Beugesehnentransplantation, also
einer Transplantation einer Spendersehne in den Defekt in ei-
nem einzigen Operationsschritt, sind zumindest für den Bereich
der Sehnenscheiden der Finger so schlecht, dass man sie nicht
empfehlen kann. Zu groß war der Anteil der Verklebungen, die
auftraten, wenn gleichzeitig Gelenke mobilisiert, Narben be-
seitigt, Nerven und Ringbänder rekonstruiert werden mussten.
Daher sind diese primären Sehnentransplantate heute nur noch
indiziert, wenn Defektverletzungen von Sehnen außerhalb des
Sehnenscheidenbereiches durch keine anderen Maßnahmen re-
konstruiert werden können. Dies ist z. B. der Fall, wenn es zu
sekundären Beugesehnenrupturen auf Höhe des Karpalkanals
oder weiter proximal an dem Osteosynthesematerial einer Ra-
diusfraktur gekommen ist. Der Bewegungsumfang der Sehnen
ist auf dieser Höhe bei den passiven Übungen so groß, dass Ver-
wachsungen kaum auftreten.
Der Defekt in den Sehnen kann durch ein freies Sehnentrans-
plantat überbrückt werden, indem meist die Palmaris-longus-Sehne
proximal und distal in die Sehnenstümpfe eingeflochten wird. Hier
 134 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen

hat sich die Pulvertaft-Durchflechtungsnaht sehr bewährt, da die

Spannung gut eingestellt werden kann und diese Nahttechnik so
stabil ist, dass sehr frühzeitig mit aktiven Bewegungsübungen be-
gonnen werden kann.

Technik der zweizeitigen Beugesehnentransplantation

mit kurzem Transplantat (nach Geldmacher)
Bei einer isolierten primär nicht rekonstruierbaren Beugesehnen-
verletzung im Fingerbereich kann als Ersatz der Sehne ein Trans-
plantat eingesetzt werden, das vom Endglied bis in die Hohlhand
reicht. Ziel ist es Sehnennähte im Bereich der osteofibrösen Kanäle
der Finger zu vermeiden. Die distale Fixation der Sehne am End-
glied muss fest sein, aber muss nicht gleiten können. Die proxi-
male Verankerung wird daher proximal des A1-Ringbandes in der
6 Zone 3 (kurzes Transplantat) oder Zone 5 (langes Transplantat)
angelegt. a
Die Vorteile der kurzen Transplantate sind folgende: Einer-
seits bestehen mehr Möglichkeiten zur Transplantatgewinnung mit
Längen von etwa 12 cm beim Erwachsenen gegenüber den langen
Transplantaten mit etwa 20 cm Länge. Andererseits kann die Funk-
tion des M. lumbricalis in der Hohlhand erhalten werden, da das
Transplantat erst distal des Ursprungs dieses kleinen Handmuskels
angesetzt wird.
Die zweizeitige Technik der Beugesehnentransplantation be-
ruht auf den Entwicklungen vor allem von Robert Carroll, der
1959 den flexiblen Silikonstatthalter einführte, James Hunter, der
ab 1960 die Technik kontinuierlich weiterentwickelte, und Jürgen
Geldmacher, der ab 1965 das kurze Transplantat einführte. b
Im ersten Akt der Operation werden sämtliche störende Fakto-
ren am Finger beseitigt: Narben werden reseziert, Gelenke mobili-
siert, Nerven rekonstruiert, Ringbänder ersetzt. In der gleichen Sit-
zung wird aber auch ein Silikonstatthalter etwa von der Dicke des
geplanten Sehnentransplantates unterhalb der Ringbänder einge-
setzt und distal mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial fixiert. Das
proximale Ende des Statthalters, das auch abgerundet ist, bleibt frei
in der Zone 3 – also bei voller Streckung des Fingers noch proximal
des A1-Ringbandes – in der Hohlhand liegen. Nach der Operation
wird der Finger sofort passiv mobilisiert. Eine gute oder komplett
freie passive Beweglichkeit des Fingers ist unbedingte Vorausset-
zung für die eigentliche Sehnentransplantation, den zweiten Akt c
der Operation. Durch den eingesetzten Silikonstab wird innerhalb
von etwa 10 Wochen ein Sehnenscheidenpseudoregenrat erzeugt,
⊡ Abb. 6.51 Beugesehnentransplantationen an zwei Fingern mit langen
das glattwandig wie eine Bursa ist und mit etwas Synovia gefüllt ist. Transplantaten nach Hunter. a 1. Akt mit Implantationen der Silikonstatt-
Die glatten Wände verhindern ein frühzeitiges Verwachsen und die halter und Ringbandrekonstruktionen, b 2. Akt mit langen Palmaris-longus-
Flüssigkeit kann und muss das Sehnentransplantat ernähren. Transplantaten, die zunächst proximal an den Statthalter fixiert werden,
Nach den 10 Wochen, in denen, wie schon beschrieben, eine c Auszug der Statthalter nach distal und gleichzeitiger Einzug der Sehnen-
sehr gute passive Beweglichkeit des Fingers erreicht wurde, braucht transplantate
nur noch das Transplantat gehoben, distal über dem Endglied und
proximal über der Hohlhand eröffnet werden, das Transplantat
eingezogen und an beiden Enden unter der richtigen Spannung
fixiert werden. Es müssen somit keine neuen Wunden im Finger- Transplantat die Sehnendefekte überbrücken. Auch hier reicht das
bereich erzeugt werden. Die Nachbehandlung erfolgt nach dem Palmaris-longus-Sehnentransplantat meist von der Länge gerade
Schema der normalen Beugesehnennaht. aus. Ausweichmöglichkeiten bestehen bei Fehlen des M. palmaris
longus in den langen Zehenstreckern, die vom Durchmesser her
Technik der zweizeitigen Beugesehnentransplanta- meist dünner sind (⊡ Abb. 6.51).
tion mit langem Transplantat
Wenn in der Hohlhand bereits ebenfalls Vernarbungen vorliegen, Mögliche Sehnentransplantate
oder auch der M. lumbricalis bereits zerstört ist, kann ein langes Die Transplantate für Sehnenrekonstruktionen sollten keinen be-
Transplantat gewählt werden. Die Verwachsungsgefahr bei einer deutenden Funktionsverlust nach der Entnahme hinterlassen, eine
Naht in der Zone 5, also proximal des Karpalkanals, ist noch ge- gute Länge haben und eine glatte Oberfläche besitzen. Als häufigs-
ringer als in der Hohlhand. Der Silikonstatthalter muss dann bis in tes Transplantat wird die Palmaris longus-Sehne verwendet, die
den Parona-Raum reichen und beim zweiten Akt muss ein langes aber nicht regelhaft vorhanden ist (⊡ Tab. 6.5).
6.2 · Spezielle Techniken
⊡ Tab. 6.5 Die wichtigsten Spendersehnen für Sehnentransplantationen
Transplantat Vorhanden in %
M. palmaris longus 80-87%
M. plantaris longus 93,2%
M. extensor digit. longus der 2. Zehe 100%
M. extensor indicis 99%
6.2.3 Ringbandverletzungen und
Ringbandrekonstruktionen
Ringbänder haben eine wesentlich größere mechanische Bedeu-
tung, als ihnen häufig zugedacht wird. Die Führung der Sehnen
wird durch die A2- und A4-Ringbänder nahe am Knochen er-
reicht, nur über den Gelenken bewirken die palmaren Platten
einen vergrößerten Abstand, um die Richtung der Sehnen und
damit die Zugrichtung effektiv abzulenken. Aber auch hier bewir-
ken die A1-, A3- und A5-Ringbänder eine enge Führung in den
Sehnen in der gewünschten Bahn. Sind die Ringbänder zerstört
oder insuffizient, können die Beugesehnen den vorgesehenen
Verlauf ändern und heben sich beugeseitig beim Anspannen der
Sehnen ab (Bogensehneneffekt oder »bowstringing«) und ver-
größern somit den Hebelarm bei der Wirkung auf die Gelenke
(⊡ Abb. 6.52).
Das Gleichgewicht zwischen Strecksehnen und Beugeseh-
nen ist somit gestört und der normale Tonus der Beugesehnen
reicht aus, um den Finger permanent in Beugestellung zu halten.
Durch die Beugestellung des Fingers und den Bogensehnenef-
fekt ist der proximale Sehnenabschnitt zurückgezogen und die
Muskelfasern damit bereits in einer entspannten (verkürzten)
Stellung. Wird der Finger jetzt aktiv gebeugt, nimmt der Bogen-
sehneneffekt meist noch zu und der Muskel hat seine maximale
Verkürzung (Kontraktion) erreicht, ohne dass die Fingerkuppe
die Faustschlussstellung erreicht hat. Dies ist der Grund für den
erheblichen Kraftverlust und den unvollständigen Faustschluss.
Mit der Zeit verkürzen sich die Kapselstrukturen der Gelenke
und der Raum unterhalb der abgehobenen Beugesehnen wird mit
Narbengewebe ausgefüllt, sodass die Fingerstellung auch passiv
fixiert wird.
Die Rekonstruktion der Ringbänder ist somit von immenser
Bedeutung.
Technik der primären Ringbandrekonstruktion
Frische Verletzungen der Ringbänder sollten primär rekonstruiert
werden. Dazu kann versucht werden das vorhandene Ringbandma-
terial so zu verwenden, wie es bei gezielten Eröffnungen eingesetzt
wird (⊡ Abb. 6.34, ⊡ Abb. 6.35). Eine Rekonstruktion der A2- und
A4-Ringbänder ist zumindest über eine Strecke von etrwa 5–6 mm
anzustreben. Falls das Material der verbliebenen Ringbänder nicht
ausreicht, muss auf Techniken der sekundären Ringbandrekonst-
ruktion ausgewichen werden.
Bei älteren Verletzungen ist das eigentliche Ringbandmaterial
meist geschrumpft und nicht mehr zu gebrauchen. Das entstan-
dene Narbengewebe ist meist sehr dick und reizt zur Nutzung für
eine Rekonstruktion, hält aber meist den Belastungen nicht stand
und führt zu keinen guten Ergebnissen. Auch hier sollte eine Me-
thode der sekundären Rekonstruktion gewählt werden.
135 6
Länge Durchmesser
13 cm (8-19 cm) 3 mm (2–6 mm)
31 cm (10-40 cm) 2 mm (1–4 mm)
31 cm (22-39 cm) 2,5 mm (2–4 mm)
10 cm (8-18 cm) 3 mm (2–6 mm)
⊡ Abb. 6.52 Bogensehneneffekt am Ringfinger durch Insuffizienzen des
A1-, A2- und A3-Ringbandes. Die Beugesehne liegt direkt unterhalb der ver-
dickten Hornhaut
Technik der sekundären Ringbandrekonstruktion
Auf die Notwendigkeit einer Ringbandrekonstruktion haben be-
reits Sterling Bunnell (1922) und Erich Lexer (1930) hingewiesen.
Sterling Bunnell verwendete freie Sehnentransplantate, die er am
Grundglied um die Beugesehne und den Grundgliedknochen mit
einer einfachen Umschlingung fixierte, am Mittelglied dagegen
das Sehnentransplantat um die Beugesehne, die Mittelphalanx und
über die Strecksehnenaponeurose hinweg schlang (⊡ Abb. 6.53).
Weilby-Kleinert (1968, 1978) nutze die seitlichen Reste der
Ringbänder, um hier die Sehnentransplantate hindurchzuziehen.
Karev (1984) zog Sehnentransplantate bei der Beugesehnen-
transplantation durch quer verlaufende Inzisionen durch die palma-
ren Platten.
Widstrom (1989) bildete einen quere Tunnel durch die palmare
Platten, um hier Sehnentransplantate hindurchzuziehen. Abb.
Lister (1979) verwendete 10 mm breite Streifen des Retinacu-
lum extensorum, die er wie Bunnell um den Knochen herumzog,
um hier die bereits vorhandene Sehnenscheide zu nutzen.
Marcus Gabl (2000) nutzte das Retinaculum des 2. Strecksehnen-
faches für die Rekonstruktion, das er wie bei der Weilby-Kleinert-
Technik an den seitlichen Resten des A2-Ringbandes befestigte.
Eine eineinhalbfache Umschlingung verwendeten Michon und
Merle (1977)
Eine dreifache Umschlingung für das A2-Ringband empfahl
Okutsu (1989).
Die Stabilität, die gebraucht wird, um ein Ringband zu ersetzen
ist z. T. enorm groß. Am leichtesten und sichersten ist die Stabilität
unserer Meinung nach mit der Technik nach Bunnell-Okutsu zu
erreichen.
 136 Kapitel 6 · Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen

a b

c d

e f

g h

⊡ Abb. 6.53 Ringbandplastiken. a A2 und A4-Ringband nach Bunnell mit freiem Sehnentransplantat, b Weilby-Kleinert-Technik, c Karev-Technik für Sehnen-
transplantate, d Widstrom-Technik, e Lister-Technik, f Gabl-Technik, g Michon-Merle-Technik, h Okutsu-Technik

6.2.4 Technik der A1-Ringband-Spaltung im
Fingerbereich
Der Eingriff erfolgt in Lokalanästhesie und mit Lupenbrille. Die
Anlage einer Blutsperre ist indiziert, durch die Lokalanästhesie,
kann sie aber nicht sehr lange von den meisten Patienten toleriert
werden. Nach Palpation der Beugesehne und der oft vorhande-
nen Verdickung erfolgt am günstigsten eine Inzision im Verlauf
der distalen Hohlhandquerfurche für den Kleinfinger, Ringfinger
und Mittelfinger. Für den Zeigefinger im Verlauf der proximalen
Hohlhandquerfurche. Die Präparation erfolgt nach distal, das
sensible Fettpolster, in dem sich reichlich große Vater-Pacini-La-
mellenkörper befinden, kann so am besten geschont werden. Bei-
de Gefäß-Nerven-Bündel sollten dargestellt und sicher geschont
werden. Das A1-Ringband wird unter Sicht gespalten. Da die
A1-Ringbänder des Zeigefingers und des Kleinfingers auch Um-
lenkfunktionen (Hypomochlion) besitzen, die erhalten werden
können, ist es günstig, wenn das A1-Ringband des Zeigefingers
auf der Radialseite, das A1-Ringband des Kleinfingers dagegen
auf der Ulnarseite gespalten wird. Zur Verringerung des Rezidiv-
risikos kann ein Streifen aus dem A1-Ringband entfernt werden.
Bei der Spaltung ist darauf zu achten, dass das Ringband komplett
»bis auf die letzte Faser« gespalten wird, was nach distal hin we-
gen akzessorischer Ringbandstrukturen nicht immer ganz leicht
zu beurteilen ist. Das A2-Ringband, das etwa 8 mm proximal
der Grundgliedbeugefurche beginnt, muss unbedingt geschont
werden. Zur Kontrolle auf vollständige Spaltung können die bei-
den Beugesehnen mit einem Sehnenhaken hervorluxiert werden.
Ebenso sollte die Kontrolle der freien passiven und aktiven Fin-
gerbeweglichkeit intraoperativ »unter Sicht« kontrolliert werden.
Bei ausgeprägter Synovialitis kann eine Synovialektomie indiziert
sein. Nach subtiler Blutstillung erfolgt der Wundschluss mit Ein-
zelknopfnähten. Ein immobilisierender Verband sollte vermieden
werden, der Patient sollte so früh wie möglich frei bewegen. Ein
Hämatom in diesem Bereich ist sehr unangenehm, führt zu lang
anhaltenden schmerzhaften Verhärtungen des Subkutangewebes.
Eine gute Blutstillung, ggf. Drainage und ein lokaler Druckver-
band sind immer günstig.
6.2.5 Technik der A1-Ringband-Spaltung im
Daumenbereich  Kap. 21
6.2.6 Technik der Tendolyse  Kap. 14
6.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Ziel der Beugesehnenchirurgie ist die Wiederherstellung der Greif-
funktion. Dies ist nur dann erfolgreich, wenn alle Gelenke frei und
leicht beweglich sind und die Sehne störungsfrei gleiten kann.
6.3.1 Fehler bei der primären Naht
Die häufigsten Fehler bei der primären Naht sind:
▬ Der Zugangsweg wurde falsch gewählt, die Beugefurchen wur-
den senkrecht oder nicht schräg genug durchschnitten und es
bildet sich eine Narbenkontraktur aus.
▬ Die Ringbänder wurden nicht geschont und es entsteht ein
Bogensehneneffekt.
Weiterführende Literatur
▬ Die Sehnennaht wurde zu wulstig angelegt und die Sehne
kann nicht gleiten.
▬ Die Vincula wurden nicht geschont und die Sehne bildet mehr
Verwachsungen aus.
▬ Die Sehne wurde mit groben Instrumenten gequetscht und es
entstehen vermehrt Adhäsionen.
▬ Die Wunde wurde nicht gut genug debridiert und es entsteht
eine lokale Infektion.
▬ Die Schnittführung der Haut wurde ungünstig angelegt und
es entstehen Spitzennekrosen oder lokale Lappennekrosen mit
einer erhöhten Gefahr der Infektion und Narbenkontraktur.
▬ Das Nahtmaterial wurde falsch gewählt, die Stabilität reicht
nicht bis zur Sehnenheilung.
▬ Die Naht wurde zu nah an die Rupturränder gesetzt und reißt
aus.
▬ Die Knoten der Sehnennaht liegen zu voluminös auf der Seh-
nenoberfläche und bleiben an den Ringbändern hängen.
▬ Die Nachbehandlung wird nicht exakt ausgeführt, mit zu ge-
ringem Bewegungsumfang, unzureichender Streckung oder zu
früher aktiver Beugung.
▬ Der Patient macht die Übungen nicht vorschriftsmäßig, insbe-
sondere wenn noch Schmerzen bei der Bewegung bestehen.
▬ Der Operateur kontrolliert die Funktionen bei der Nachbe-
handlung nicht selbst
6.3.2 Fehler bei der sekundären Rekonstruktion
der Beugesehnen
▬ Die Operation für die sekundäre Rekonstruktion wird zu
frühzeitig ohne vorherige ausreichende Handtherapie begon-
nen und die aktive Narbenbildung nach der Operation ist zu
stark.
▬ Der Silikonplatzhalter wird mit resorbierbarem Nahtmaterial
eingenäht und löst sich.
▬ Die Ringbänder werden nicht ausreichend an Zahl und Quali-
tät rekonstruiert.
▬ Die Narbenresektion unterhalb der Beugesehnen beim Bogen-
sehneneffekt ist nicht ausreichend genug.
▬ Die Vorspannung der sekundären Rekonstruktion wird falsch
gewählt und der Finger steht in permanenter Beugestellung
oder Streckstellung.
▬ Eine Verlängerung der tiefen Beugesehne proximal der Zone 3,
also im Bereich des distalen Unterarmes, führt zu einer Dis-
talverlagerung des M. lumbricalis und somit zur verminderten
Kraft bei der Streckung des Mittel- und Endgelenks.
▬ Silikonplatzhalter, die sich beim passiven Bewegen aufbäumen,
können die Haut perforieren und zu einer Infektion der ge-
samten Pseudosehnenscheide führen.
Weiterführende Literatur
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 7

Prinzipien der Behandlung von

Gefäßverletzungen und -defekten
Reinhold Stober

7.1 Allgemeines – 140

7.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 140
7.1.2 Epidemiologie – 140
7.1.3 Ätiologie – 140
7.1.4 Diagnostik – 140
7.1.5 Klassifikation – 143
7.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 143
7.1.7 Therapie – 144
7.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 146
7.2 Spezielle Techniken – 147
7.2.1 Technik der Mikrogefäßanastomose – 147
7.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 154
Weiterführende Literatur – 154

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 140 Kapitel 7 · Prinzipien der Behandlung von Gefäßverletzungen und -defekten
7.1 Allgemeines
Gefäßschäden an der Hand sind häufige Begleitverletzungen bei
allen tief reichenden penetrierenden Gewalteinwirkungen. Die
Einführung der mikrochirurgischen Technik in die Handchirurgie
hat die Versorgungstaktik solcher Verletzungen grundsätzlich ge-
ändert: Mit der Wiederherstellung der Durchblutung können nicht
nur Replantationen erfolgreich durchgeführt werden, sondern
diese Technik hat auch die Rekonstruktionsmöglichkeiten nach
Traumen erheblich erweitert sowie das Repertoire der sekundär re-
konstruktiven Chirurgie bereichert. Grundlage dieser Entwicklung
ist die mikrochirurgische Gefäßnaht.
7.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie
und Physiologie
7 Für die allgemeine Darstellung der Behandlung von Gefäßverlet-
zungen ist die Mikroanatomie der Gefäße von Bedeutung.
Der dreischichtige Gefäßwandaufbau aus Adventitia – Me-
dia – Intima (⊡ Abb. 7.1) ist an der Arterie (⊡ Abb. 7.2a) besser zu
erkennen als an der Vene (⊡ Abb. 7.2b). Die aus glatten schrauben-
förmig angeordneten Muskelfasern bestehende Media (blau) wird
von je einer elastischen Membran eingegrenzt (orange) (Membrana
elastica externa und interna). Diese sorgt dafür, dass eine durch-
trennte Arterie nach Aufdehnung (= Überwindung des Muskelto-
nus) offen stehen bleibt, während die Vene wieder kollabiert, weil
bei dieser die Elastica nur sehr spärlich ausgebildet und die Mus-
kelschicht viel dünner ist. Die Endothelzellen (blau), welche die
innerste Schicht der Tunica interna bilden, sind glatt und weisen
die korpuskulären Bestandteile des Blutes ab.
Verletzungen der Intima erzeugen eine Thrombozytenan-
haftung, weswegen eine Hemmung der Blutplättchenadhäsion
bis zur Heilung der Endothelläsion bzw. der Gefäßnaht indiziert
ist (2–3 Monate). Diese Endothelzellen wachsen auch über die
in das Lumen reichenden Mikrofäden, wie schon in den ersten
Arbeiten über die Mikrochirurgie gezeigt wurde (Biemer 1980;
⊡ Abb. 7.3).
7.1.2 Epidemiologie
Gefäßschäden an der Hand sind häufige Begleitverletzungen bei
allen tief reichenden penetrierenden Gewalteinwirkungen.
Adventitia
Elastika externa
Media
Elastika interna
Intima
Erythrozyten
⊡ Abb. 7.1 Histologisches Präparat: Nierenarterie der Ratte mit einer Reaktiv-
Blaufärbung (Textilfarbstoff)
7.1.3 Ätiologie
> An der Hand ist jede penetrierende Verletzung verdächtig auf
eine Mitverletzung von Blutgefäßen und Nerven. Damit sind
Gefäßschäden häufig, aber nicht alle verlangen eine Gefäß-
naht, weil die Blutversorgung an der Hand an keiner Stelle
von nur einem Gefäß abhängig ist.
Penetrierende Gefäßverletzungen (»Schädigung von außen nach
innen«) entstehen meist durch Schuss- oder Stichverletzungen.
Während Stichverletzungen fast immer zu einer glatten Durchtren-
nung der Gefäßwand führen, ist das Ausmaß der Schussverletzung
von mehreren Faktoren abhängig: Art der verwendeten Waffe, Pro-
jektilgeschwindigkeit, Masse und Form des Projektils, Mantelfes-
tigkeit des Projektils (Walterbusch 2002). Bei den penetrierenden
Gefäßläsionen unterscheidet man zwischen dem tangentialen Ein-
riss des Gefäßes, der Lazeration (⊡ Abb. 7.4a), und der kompletten
Durchtrennung, der Transsektion (⊡ Abb. 7.4b).
Nicht penetriedende oder stumpfe Gefäßverletzungen (»Schä-
digung von innen nach außen«) entstehen durch stumpfe Kom-
pression oder Zugschädigung, häufig im Zusammenhang mit
Frakturen und Dislokationen. Die einzelnen Wandschichten wer-
den unterschiedlich geschädigt. Während die Kontinuität der deh-
nungsfähigen Adventitia selten unterbrochen wird (Gefäßruptur
oder Lazeration), kommt es meist nur zu Einrissen der Intima-
media-Schicht mit konsekutiver Ausbildung einer sich dem Blut-
strom entgegenstellenden Stufe. Die lokale Verletzung lässt in
Kombination mit einer Strömungsverlangsamung eine intravasale
Thromose entstehen, die sich in der Regel bis zum nächst höheren,
einen ausreichend Blutfluss gewährleistenden Seitenast aufbaut
(⊡ Abb. 7.5). Die Verletzung ist äußerlich nicht so offensichtlich,
wie bei einer Blutung. Gerade diese oftmals nicht in unmittelbarer
Umgebung des eigentlichen Traumas lokalisierten und noch dazu
von außen nicht ohne Weiteres erkennbaren Verletzungen führen
zu Misserfolg von Gefäßrekonstruktionen, indem sie durch Ge-
rinnselbildung den primär in Gang gekommenen Blutstrom wieder
stoppen.
7.1.4 Diagnostik
Die Untersuchung der Durchblutung (Perfusion) der Hand er-
folgt durch Anamnese (Unfallhergang), Inspektion (Hautläsion
im Bereich von Gefäßen, spritzende Blutung, Farbunterschiede
(Zyanose vs. weiße Finger), Pulspalpation (Aa. brachialis, radialis
et ulnaris), Funktionsprüfungen, wenn erforderlich zusätzliche ap-
parative Untersuchungen und schließlich durch die intraoperative
Untersuchung.
Aus der Anamnese und der Kenntnis der Anatomie können
bei den meisten Verletzungen bereits wichtige Hinweise auf eine
mögliche Gefäßläsion gewonnen werden.
Die Bewertung der akralen Durchblutung erfolgt mit der Über-
prüfung der Rekapillarisierungszeit bei Raumtemperatur (Cave:
Einfluss von Temperatur, Sympathikus, Alter, Medikamenten etc.).
Durch Druck auf den Fingernagel kann im Bereich des Nagelbet-
tes unterschiedlich schnell eine Rekapillarisierung eintreten (<1 s:
normal; >1< 3 s: verlängert, >3 s: pathologisch). Nur in der Not-
fallsituation kann es notwendig werden, mit einer dünnen Kanüle
in die Fingerbeere zu stechen, um eine Blutung zu provozieren
(hellrote schnell auftretende Blutung: normal, langsam einsetzende
hellrote Blutung: verlängert, dunkelrote oder ausbleibende Blu-
tung: pathologisch).
7.1 · Allgemeines
141 7
Arterien

Intima Intima

Nerv

Membrana elastica
interna gewellt Tunica media einer V. comitans mit Vasa
Membran mit Poren vasorum, arterielles und venöses Capillarnetz

Vaslymphaticum profundum Vas vasis und autonomer Nerv

eines Begleitstranges

Tunica media

Sratum fibroelasticum
longitudinale

Stratum fibrosum
circulare (Scheide)
Conjunctiva vasorum mit Gefäßen und
Verspannungszügen zur Nachbarschaft

Venen

Tunica intima

Membrana elastica interna,

vorwiegend Längsfasern

Innere Schichten der Tunica media und

Vasa vasorum-Capillarnetz
Tunica media Mittlere Schicht

Verteilnetz der Vasa vasorum

(Außenschicht der Tunica media)

Vasa vasora eines Begleitstranges

Conjunctiva venarum, mehrschichtig,

mit Capillarnetz ⊡ Abb. 7.2 Schematische Darstellung des
Wandaufbaus der Arterien und Venen im
Fettorgane
Bereich der oberen Extremität a Tiefe sub-
fasziale Gefäße (arteriovenöses Gefäßbün-
del), b oberflächliche epifasziale Vene. (Aus
b Lanz u. Wachsmuth 1972)
 142 Kapitel 7 · Prinzipien der Behandlung von Gefäßverletzungen und -defekten

Mithilfe des Allen-Test kann festgestellt werden, ob die Aa. ra-
dialis und ulnaris die Hand alleine ausreichend versorgen können.
Die andere Arterie sollte in gleicher Weise untersucht werden,
ebenso die kontralaterale Hand zum Vergleich ( Kap. 2). Der Al-
len-Test kann auch im Fingerbereich durchgeführt werden.
Aufgrund von Anamnese und klinischer Untersuchung kann
eine Arbeitsdiagnose aufgestellt werden, welche gezielt mit appa-
rativen Untersuchungen untermauert werden muss. Ihre weitere
Bedeutung liegt im dokumentarischen Wert (medikolegaler As-
pekt).
Bei vaskulären Beschwerden und unsicherem Allen-Test emp-
fiehlt sich eine erweiterte Gefäßdiagnostik. Die Erstellung des Ge-
fäßstatus mithilfe der Farbdopplersonografie (⊡ Abb. 7.6) stellt die
Mindestanforderung dar. Indem diese Technik zum universellen
Rüstzeug des handchirurgisch Tätigen geworden ist, hat sich aber
auch der Fokus des anatomischen Interesses auf kleine und kleinste
Gefäße konzentriert, welche vor dieser Ära weitgehend unbeach-
tet geblieben waren. So ist nicht nur der ganze Körper neu nach
anatomischen Möglichkeiten von Lappenbildungen durchforscht
worden – was insbesondere auch die gestielte Lappentechnik enorm
befruchtet hat – auch die Gefäßanatomie von Hand und Arm ist
weit detaillierter untersucht und analysiert worden. So wurden
viele neue Gefäßversorgungsmuster entdeckt, die zahlreiche neue
Lappenbildungen erlaubten. Für diese Verfahren erschwerend ist

⊡ Abb. 7.3 Von Endothelzellen überwachsener Faden einer Gefäßnaht. (Aus ⊡ Abb. 7.6 Abbildung und Lokalisation der Abzweigung des Perforatorgefä-
Biemer u. Duspiva 1980) ßes für einen Interosseuslappen (MC 3/4) mit Ultraschall

a b

⊡ Abb. 7.4 Arten der penetrierende Gefäßverletzungen (»Schädigung von außen nach innen«). ⊡ Abb. 7.5 Nicht penetrierende Gefäßverlet-
a Lazeration (Einriss des Gefäßes): Bei der Lazeration resultiert oft eine anhaltende Blutung, ggf. zung (»Schädigung von innen nach außen«).
mit Entwicklung eines großen Weichteilhämatoms und/oder aneurysma spurium. b Transsektion (Aus Nerlich u. Berger 2003)
(komplette Durchtrennung des Gefäßes): Bei der kompletten Durchtrennung kommt es aufgrund
der Eigenelastizität und reflektorischer Mechanismen häufig zu einer Retraktion der Gefäßstümpfe
in die Muskulatur und zum sistieren der Blutung. Im Vordergrund steht die Minderdurchblutung
der distal der Läsion gelegenen Extremitätenstrecke). (Aus Nerlich u. Berger 2003)
7.1 · Allgemeines
143 7
die Tatsache, dass individuelle Varianten bei kleiner werdenden den, abgetrennte Körperteile müssen von einer bestimmten Größe
Gefäßen immer häufiger werden, weswegen oft genau geprüft wer- an obligat mit Rekonstruktion von Zu- und Abfluss wieder an die
den muss, ob ein Verfahren bei diesem individuellen Patienten Blutzirkulation angeschlossen werden.
angewendet werden kann. Mit der Sonografie ist die Darstellung Damit hat die Mikrochirurgie mit der Möglichkeit, eine in-
der entscheidenden Gefäße oft möglich, sodass diese Überprüfung suffiziente Blutversorgung durch Mikrogefäßanastomosen zu ver-
schon präoperativ erfolgen kann. bessern und das Überleben des verletzten Handabschnittes zu
Für spezielle Fragestellungen kann eine MRI-Angiografie oder sichern.
schließlich eine digitale Subtraktionsangiografie durchgeführt wer-
> Es ist akut zu entscheiden, welche Handteile durch Re-
den. Zur Beurteilung von Wandunregelmäßigkeiten bleibt die DSA
konstruktion der Blutversorgung zu erhalten möglich,
der derzeitige »Goldstandard«.
notwendig und sinnvoll sind, um dann die Gefäßverbin-
Die intraoperative Untersuchung von Gefäßverletzungen er-
dungen so schnell wie möglich wiederherzustellen.
folgt zunächst mit angelegter Blutsperre. Da je nach Art der Ver-
letzung die Möglichkeit besteht, dass Gefäßschäden weiter nach
proximal reichen könnten, muss anschließend die Strombahn auch
funktionell geprüft werden, wofür die Blutsperre vorübergehend
geöffnet wird.
Auch bei der Beurteilung der Gefäßstümpfe ist zwischen schar-
fer und stumpfer Gewalteinwirkung zu unterscheiden, bei Verlet- äußere periphere
Blutung Ischämie
zungen an der Hand kommt noch als Besonderheit relativ häufig
eine Verletzung durch Überdehnung des Gefäßes (Ausrissverlet-
zung) hinzu.
1. Bei einer scharfen (Schnitt-)Verletzung sind auch die Blut-
gefäße scharf durchtrennt. Dies erzeugt kaum weiter nach
proximal oder distal reichende Schäden. Deswegen ist bei die- +++ (+)
sem Verletzungstyp keine weiterreichende Untersuchung der
Gefäße notwendig.
2. Bei stumpfen Verletzungen oder Zerreißungen muss nach
Schäden am Gefäß mitunter weit über die eigentliche Durch-
trennungsstelle hinaus (oft bis zur nächsten Gefäßverzwei-
gung) gesucht werden. Das erfordert eine genaue Inspektion
der weiteren Umgebung, unter Umständen sogar eine Funkti-
onsüberprüfung mit Öffnung der Blutsperre und Beobachten
++ +++
der Blutausstromqualität.

Kontusionierte Gefäßwandabschnitte sind erkennbar an Wandver-

färbungen, vor allem durch Einblutungen. Isolierte Intimaeinrisse
können der äußerlichen Inspektion verborgen bleiben, besonders a
wenn diese entfernt von der Durchtrennungsstelle durch Über-
dehnung entstehen. Bei entsprechenden Unfallmechanismen (Ab-
reißen des Gliedmaßenanteils, Herausdrehen, Amputation durch äußere periphere
Erfassen von Kleidungsstücken – Handschuh, Ärmel – durch eine Blutung Ischämie
Maschine) muss man also zusätzlich zur Inspektion im Wundge-
biet nach Öffnen der Blutsperre den Blutausstrom beobachten,
der bei solchen Verletzungen nach anfänglich zufriedenstellendem
Pulsieren gelegentlich schnell versiegt.

7.1.5 Klassifikation
(+)
Gefäßverletzungen können in penetrierende und nicht penetrie-
rende Verletzungen eingeteilt werden. Bei beiden Arten können
nach Vollmar (1996) unterschiedliche Schweregrade (⊡ Abb. 7.7)
+++
unterschieden werden. oder +

7.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie

Indikation zur Arterienrekonstruktion

Die Indikation, verletzte Gefäße an der Hand mit mikrochirurgi- b
scher Technik zu reparieren, ergibt sich aus der Durchblutungssitu-
ation: Bei Mangelversorgung in der Peripherie muss zur regulären ⊡ Abb. 7.7 Schweregrade der Gefäßverletzungen. a penetrierende, scharfe
Heilung eine ausreichende Durchblutung wiederhergestellt wer- Gefäßverletzung, b nicht penetrierende, stumpfen Gefäßverletzung
 144 Kapitel 7 · Prinzipien der Behandlung von Gefäßverletzungen und -defekten
Bei Doppelgefäßversorgung (Finger, Unterarm) verbessert die
Wiederherstellung einer durchtrennten Arterie die Heilung der
peripher davon gelegenen Verletzungen, sie ist aber nicht zwingend
erforderlich. Es kann z. B. auf die Naht der ohnehin in der Regel
sehr schmächtig angelegten radialen Zeigefinger- und der ulnaren
Kleinfingerarterie verzichtet werden.
Am Unterarm sollten im Verletzungsfall von nur einer der
beiden Hauptarterien die Gefäßrekonstruktion angestrebt wer-
den, auch wenn in den meisten Fällen die A. radialis oder die
A. ulnaris allein für die Blutversorgung der Hand genügen würde
(Voraussetzung ist ein geschlossener Hohlhandbogen, was mit
dem Allen-Test, besser mit einer Ultraschalluntersuchung nach-
gewiesen werden sollte). Untersuchungen haben gezeigt, dass
der Ausfall einer der Unterarmarterien eine reduzierte Blut-
versorgung der entsprechenden Handhälfte mit Kälteintole-
ranz und Heilungsproblemen bei Verletzungen zur Folge haben
kann.
7 müssen pulsierend spritzen. Wenn sie sich zusammenziehen, kann
Indikation zur Venenrekonstruktion
Deutlich seltener besteht die Indikation für die Wiederherstellung
von Venen: Nur bei komplett abgetrenntem Handteil ist die Rekon-
struktion eines venösen Rückstroms obligat. Als Ausnahme kann
die Replantation kleiner Fingerteile mit nur einer Arteriennaht
gelten (etwa ab distalem Endglieddrittel), was insbesondere beim
Kind durchaus ohne eine Venennaht – durch die medulläre Kno-
chendrainage – funktionieren kann.
Bei einer erhaltenen Hautbrücke am Finger besteht fast im-
mer ein ausreichender Blutrückfluss, lediglich bei Makroampu-
taten sind schmale und oft noch gequetschte Hautbrücken mit
den darin erhaltenen kleinen Venen nicht genügend für eine
ausreichende Blutrückführung. Bei Makroreplantationen und
-revaskularisationen ist immer eine venöse Rekonstruktion erfor-
derlich.
Niemals ausreichend für einen suffizienten venösen Rückstrom
sind erhaltene Sehnen, Nerven oder Knochen (z. B. bei Ringavul-
sionsverletzungen).
Zu Beginn der Replantationschirurgie forderte man die Re-
konstruktion von mindestens 2 Venen pro wiederhergestellter Ar-
terie in der falschen Vorstellung, man müsse genügend Rückfluss-
kapazität zur Verfügung stellen. Viel wichtiger für die ohnehin
häufiger thrombosegefährdete Venenanastomose ist die Konse-
quenz aus folgender Überlegung: Je mehr Blut durch eine Vene
strömt, desto schneller fließt es und desto höher ist die Durch-
gängigkeitsquote! Man kann zeigen, dass nach Wiederherstellung
der arteriellen Versorgung eines abgetrennten Fingers und Ligatur
der kleineren Venen, die man nicht zur Wiederherstellung ausge-
wählt hat, aus der verbliebenen Vene ein pulsierender Rückstrom
zustande kommt, mit fast arteriellem Druck. Deswegen gibt es
viel seltener venöse Probleme bei einer Fingerreplantation, wenn
nur eine Vene pro Finger wiederhergestellt wird; vorteilhaft ist es
wegen der besseren Weichteilpolsterung außerdem, eine palmare
Vene auszuwählen!
7.1.7 Therapie
Konservative (nichtoperative) Therapie
Eine konservative Therapie von Gefäßverletzungen durch externen
Druck ist nur in der Notfallsituation und bei fehlender Beein-
trächtigung der Durchblutung des distal der Läsion gelegenen
Extremitätenabschnittes gerechtfertigt (z. B. arterielle Blutung im
Fingerbereich).
Operative Therapie
Die Therapie der Gefäßverletzung ist die Domäne der operativen
Versorgung. Hierzu hat sich folgendes Vorgehen bewährt:
Die erste Untersuchung der Wunde erfolgt in Blutleere. Das
verletzte Gefäß wird zuerst dargestellt (⊡ Abb. 7.8,  Kap. 4), um
Details genau erkennen zu können und um den Situs im Verlet-
zungsgebiet genau zu präparieren. Wenn alles dargestellt und »zu-
geordnet« ist, werden die Gefäßenden zur Anastomose vorbereitet,
indem die Adventitia auf das Durchtrennungsniveau gekürzt wird
(meist »hängt« die Adventitia etwas über), das Lumen wird etwas
aufgedehnt (am besten mit einem leeren Mikronadelhalter oder
besonders vorsichtig mit der feinen anatomischen Pinzette, womit
aber die Verletzungsgefahr der Intima höher ist), das Lumen wird
angespült (Heparin/Ringer 1000 E auf 100 ml). Dann wird syste-
misch 5000 E Heparin gegeben (durch den Anästhesisten) und die
Blutsperremanschette geöffnet.
Die zur Anastomosierung ausgewählten arteriellen Gefäße
der Muskeltonus durch Ausstreichen oder erneutes Aufdehnen
überwunden werden, dann muss weiter ein pulsierender Blut-
strom austreten. Bei langsam versiegendem Blutstrom ist es nicht
sinnvoll, dieses Gefäß zu anastomosieren. Dann ist die Gefäßüber-
prüfung nach zentral erforderlich, bis man die Ursache der Fluss-
störung gefunden hat.
Selten liegt dem Versiegen nur ein reines Gerinnsel zugrunde,
welches ausgestrichen oder mit einem feinen Fogarty-Katheter her-
ausgestreift werden kann. Meist hat die Gerinnselbildung an dieser
Stelle aber einen Grund, der beseitigt werden muss. Von außen
kann die Ursache an einer Gefäßwandverfärbung, Ausdünnung
oder sogar einem Teileinriss erkennbar sein. Bei solchen Befunden
ist zu entscheiden, ob eine zusätzliche »Reparatur« möglich ist
oder ob die ganze Gefäßstrecke bis über den Zusatzschaden nach
proximal hinaus entfernt und mit einem Veneninterponat ersetzt
werden muss.
Bei durch Zerreißung oder Quetschung durchtrennten Gefä-
ßen sind die Schichten der Gefäßenden aufgespalten, Adventitia,
Media und Intima sind auf verschiedenen Niveaus zerrissen, meist
überragt die Adventitia das Gefäßlumen und die inneren Schichten
rollen sich ein. Dermaßen geschädigte Gefäßenden müssen soweit
reseziert werden, bis die Schichten undissoziert auf einer Ebene
liegen.
Dieses notwendige Resezieren bis in gesunde Gefäßabschnitte
hat Subtanzdefekte zur Folge, die nur sehr begrenzt durch Mobi-
lisieren der Gefäße und leichte Anspannung überbrückt werden
können.
Als Regel kann gelten, dass eine Fadenschlinge mit einfach
geschlungenem Knoten in der Lage sein sollte, die Adaptation der
Gefäßenden zu gewährleisten. Wenn die Gewebespannung den
Knoten wieder löst und die Gefäßenden wieder zurückweichen, ist
die Spannung zu groß, und es sollte ein Interponat eingeschaltet
werden. Die großzügige Indikationsstellung zum Gefäßinterponat
sichert hier den Erfolg der Gefäßrekonstruktion.
Allgemeines zur Nachbehandlung von
Gefäßanastomosen
Lokale Maßnahmen
Weichteildeckung
Eine Gefäßanastomose muss mit gut durchblutetem Gewebe span-
nungsfrei bedeckt werden. Wenn hierfür keine Haut zur Verfügung
steht, ist auch Spalthaut-gedeckte Muskulatur oder Fettgewebe
geeignet. Gegebenenfalls muss Haut aus der Nachbarschaft mo-
bilisiert und über die Anastomose geschwenkt werden. An der
7.1 · Allgemeines
145 7
⊡ Abb. 7.8 Schnittführung zur Freilegung der Blutgefäße im Bereich der obe-
ren Extremität (außer Hand). a Thorakales, supraklavikuläres und infraklavikulä-
res Segment der A. subclavia, b Armgefäße. (Aus Nerlich u. Berger 2003)

b
 146 Kapitel 7 · Prinzipien der Behandlung von Gefäßverletzungen und -defekten
Spenderregion ist dann eine Defektdeckung mit Spalthaut oder
eine Sekundärheilung möglich, beides muss direkt über einer Ge-
fäßnaht unbedingt vermieden werden.
Auch um die Spannung zu reduzieren, kann in der Umge-
bung die Einfügung von Spalthaut günstig sein. Immer sollte man
berücksichtigen, dass ein Lappen nach der freien Übertragung
anschwellen und sich beim zu dichten Hautverschluss selbst stran-
gulieren kann. Die temporäre Einfügung von Kunsthaut (bis zum
Abschwellen, also etwa 6–8 Tage) beugt dieser Komplikation vor.
Auch eine solche Entlastung sollte aber nicht gerade genau über
der Gefäßanastomose platziert werden!
Drainage
Wundsekret und Blut muss aus einem Anastomosengebiet post-
operativ abfließen können, entweder durch Easy-Flow-Drainagen
(in den Verband) oder mit einem geschlossenen System als Redon-
drainage, wobei die Platzierung des Schlauches die unmittelbare
7 Anastomosennähe vermeiden soll. Man kann sich vorstellen, dass
das Ansaugen der Anastomose durch den Redon-Unterdruck ge-
fährlich ist, auch wenn das konkret wohl eher selten die Ursache
von Komplikationen ist.
Verband und Lagerung
Der Verband soll locker und saugfähig sein. Günstig ist, eine Be-
obachtungsmöglichkeit (Fenster im Verband, aber Fensterödem-
bildung muss vermieden werden) vorzusehen, um die postopera-
tive Überwachung zu erleichtern. Eine Ruhigstellung der Hand/
Extremität verringert die Komplikationsrate, ist aber nicht immer
möglich. Auf eine Lagerung über Herzniveau bei Rekonstruktion
von Arterien und Venen (Replantationen) sollte geachtet werden.
Wegen der höheren Komplikationsrate ist es wichtiger, das »Nie-
derdrucksystem« (also die Venenanastomose) durch die Lagerung
zu unterstützen, d. h. hoch zu lagern (auf Handkeil oder im Hand-
sack). Nur bei ausschließlich arterieller Rekonstruktion kann flach
gelagert werden, allerdings nicht herabhängend, um Ödembildung
zu vermeiden.
Überwachung
In den ersten 24 Stunden postoperativ ist die klinische Überwa-
chung besonders wichtig, weil sich vor allem technische Fehler in
dieser Zeit bemerkbar machen und mit schneller Revision meist
gut zu erkennen und zu beheben sind.
Bewährt hat sich deswegen, den Patienten am Folgetag der
Operation morgens nüchtern zu lassen, bis der Operateur die Si-
tuation kontrolliert und eine intakte Zirkulation konstatiert hat,
damit man im Falle eines Problems ohne Verzögerung die für die
Revision nötige Narkose einleiten kann.
Bei der postoperativen Kontrolle hat sich der klinische Blick,
die Ermittlung der Rekapillarisierungszeit und eventuell die Beob-
achtung von Blutungen nach einer kleinen Probe-Stichverletzung
mit einer Kanüle am besten bewährt. Keine technische Überwa-
chung kann den klinischen Blick des Erfahrenen ersetzen.
Eine auffällige Blässe wegen postoperativer Blutarmut täuscht
dabei gelegentlich eine Drosselung der Blutzufuhr vor, bei in der
Tat völlig intakter Durchblutung (feststellbar mit einem Kanülen-
stich). Dagegen weist eine vermehrte Schwellung und ein Dunkler-
werden der Hautfarbe immer auf venöse Probleme hin. Im letzen
Fall ist die Entfernung des Verbandes, welcher mechanisch den
Blutrückstrom behindern kann, die erste Maßnahme, zusammen
mit betonter Hochlagerung. Wenn sich Hautfarbe und Füllungs-
zustand dann nicht bessern, sollte man mit der Revision nicht
zögern. Schon das Wegnehmen der Hautnähte kann die Spannung
ausreichend vermindern und den venösen Rückfluss wieder unge-
hindert ermöglichen, wenn diese Maßnahme schnell genug erfolgt.
Wenn dadurch nicht die Anastomose freigelegt wurde, kann in die
jetzt klaffende Wundfläche Spalthaut oder vorübergehend bis zur
Abschwellung auch Kunsthaut eingefügt werden.
Adjuvante Therapie
Ob eine medikamentöse Schutztherapie wirklich erforderlich ist,
wird in der Literatur uneinheitlich beurteilt.
Eine Senkung des Fließwiderstandes durch Hydroxyaethyl-
stärke-Präparate ist weniger problematisch als der Einsatz von
Polydextranen (Reomakrodex), wodurch gefährliche Anaphylaxien
ausgelöst wurden.
Die Läsion der Intima an der Gefäßanastomose kann ein
Startpunkt für Thrombozytenanheftungen darstellen, was durch
Minderung der Adhäsionsfähigkeit der Blutplättchen mit Azethyl-
salizylsäurepräparaten vermieden werden kann.
Die Senkung der Gerinnungsbereitschaft des Blutes ist mit
einer geringen Dosis von Heparin zur allgemeinen Thrombose-
prophylaxe postoperativ sowieso indiziert, sodass bei Patienten
mit Mikrogefäßanastomosen eine Dosis von 10.000 E mit Perfusor
appliziert werden kann.
Unerlässlich erscheint eine suffiziente Schmerztherapie, da eine
reflektorische Gefäßkontraktion damit verringert wird. Ebenso
muss der Blutdruck postoperativ sorgfältig überwacht und Nieder-
druckphasen vermieden werden. Selbstverständlich ist ebenso eine
Kälteexposition zu vermeiden – also alles, was eine Gefäßkontrak-
tion verursachen könnte.
Dazu gehört auch die strikte Vermeidung von Nikotinzufuhr,
welches der wichtigste Beitrag ist, den der Patient selbst zum Erfolg
einer Mikrogefäßanastomose leisten kann.
Verbandwechsel
Hinsichtlich des ersten Verbandwechsels wird jeder Handchirurg
sein eigenes Management entwickeln. Während einerseits der täg-
liche Verbandwechsel zum Vermeiden von blutverkrusteten harten
Bandagen empfohlen wird, ist andererseits auch die Ruhe im
OP-Gebiet bis zur Stabilisierung der Zirkulation ein Argument,
den Verband bei intaktem klinischem Befund, und wenn eine
repräsentative Beobachtung der fraglichen Handteile durch den
Verband möglich ist, für 5–7 Tage nicht anzurühren. Zudem ist
täglicher Verbandswechsel für den Patienten belastend und mit
Schmerzen verbunden, die Wunde wird täglich irritiert, weswegen
ich die postoperative Ungestörtheit bei eindeutig funktionierender
Perfusion bevorzuge. Am 1.–3. postoperativen Tag kann der erste
Wechsel meist völlig schmerzfrei vorgenommen werden. Es genügt
auch, dann erst die Drainagen zu entfernen.
Wie in der makroskopischen Gefäßchirurgie kann man wäh-
rend der Zeit bis zur vollständigen Endothelüberkleidung der
Anastomosen – also etwa 2–3 Monate – den Schutz vor Thrombo-
zytenaggregation beibehalten (z. B. Aspirin cardio 100 mg 1-mal
1 Tabl.).
7.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Für die (Diagnostik und) Therapie von Gefäßverletzungen und
-defekten im Kindesalter gelten im wesentlichen die gleichen Prin-
zipien wie beim Erwachsenen. Folgende Besonderheiten sind aber
zu beachten:
Die Elastizität der jungendlichen Gefäße ist deutlich größer als
im Alter, weswegen eher eine Adaptation einer kleineren Defekt-
7.2 · Spezielle Techniken
strecke unter Ausnutzung der Gefäßdehnbarkeit möglich ist. Es
bleibt aber bei der Regel, dass ein einfacher Knoten der ersten Naht
in der Lage sein sollte, die Adapatation zu halten.
Ebenso ist die Ischämietoleranz bei kindlichen Geweben höher,
weswegen ein venöses Abflussproblem nach Replantation oder
nach freiem Lappentransfer schon nach 2–3 Tagen erfolgreich kon-
servativ behandelt werden kann (mit Heparinisierung und Dru-
ckentlastung durch mehrfaches Einstechen in das Replantat – was
ja schmerzfrei möglich ist – oder mit Ansetzen von Blutegeln)
( Kap. 39).
Beim Kind ist auch bei Anastomosen von Gefäßen mit grö-
ßerem Durchmesser auf eine fortlaufende Naht gänzlich zu ver-
zichten: Die Verwendung von Einzelknopfnähten ermöglicht eine
ungestörte Zunahme des Durchmessers mit dem Wachstum, was
bei der fortlaufenden Naht nicht gewährleistet wäre.
7.2 Spezielle Techniken
7.2.1 Technik der Mikrogefäßanastomose
Keine Beschreibung der Gefäßnahttechnik kann die Übung im Labor
ersetzen. Vor der Versorgung einer komplexen Handverletzung muss
der angehende Handchirurg heute die Mikronahttechnik, die Ad-
aptationstechniken bei unterschiedlichen Kalibern, die Technik der
End-zu-End- und der End-zu-Seit-Anastomose sowie schließlich die
Techniken der Gefäßinterpositionen sicher beherrschen, es ist nicht
mehr statthaft, dies am Patienten zu üben, wie das in der Anfangs-
phase der Replantationschirurgie sicher oft der Fall gewesen war.
Allgemeine Voraussetzungen
Für jeden mikrochirurgischen Eingriff sind eine bequeme Sitzpo-
sition (aufrechter Rücken), eine exakte Fokussierung (individuelle
Einstellung des Operationsmikroskopes), eine gute Übersicht im
Operationssitus und eine ruhige kontrollierte Führung der mikro-
chirurgischen Instrumente auf einer festen Unterlage sowie ein gutes
mikrochirurgisches Instrumentarium unabdingbare Voraussetzung.
Unerlässlich für eine gute Arbeitsausführung ist ein bequemes
Sitzen mit aufgestützten Händen, eine bequeme Kopfhaltung am
korrekt eingestellten Mikroskop (entspanntes Sehen) und eine gut
eingespielte Assistenz, deren Gesichtsfeld am Mikroskop günsti-
gerweise größer eingestellt wird als das des Operateurs, denn dieser
muss die Gefäßnaht genau kontrollieren, der Assistent dagegen
braucht mehr Übersicht, um z. B. den Faden wieder anreichen zu
können.
Vor der eigentlichen Anastomosenherstellung erleichtert gute
Vorarbeit die Gefäßnaht: übersichtliche Exposition, Lagerung der
Hand mit bequemem Einblick ins OP-Gebiet, korrekte Vorberei-
tung der Gefäßenden.
Ein gutes mikrochirurgisches Instrumentarium ist eine un-
erlässliche Voraussetzung für die heute mit hoher Zuverlässigkeit
herstellbare Mikroanastomose. Hierzu sind Instrumente sehr guter
Qualität und mit unterschiedlichen Konstruktionsmerkmalen auf
dem Markt. Die Zeiten, als zu Anfang der Mikrogefäßchirurgie auf
Uhrmacherinstrumente zurückgegriffen wurde, sind längst vorbei.
In wenigen Bereichen ist die Vertrautheit mit den Instrumen-
ten so entscheidend wie hier. Dem regelmäßig mikrochirurgisch
tätigen Operateur muss daher geraten werden, sein eigenes Inst-
rumentarium zusammenzustellen und immer zu benutzen. Damit
ist die Griffstärke der Pinzetten, die Sicherheit der Nadelführung,
das atraumatische aber zugleich sichere Fassen von Gewebe am
ehesten gewährleistet.
147 7
a b
⊡ Abb. 7.9 Bedeutung der adäquaten mikrochirurgischen Instrumente.
a Nadelhalter mit gedrehtem Schloss, b Nadelhalter mit Kanten, an denen
sich der Faden verfangen kann
Besonders wichtig erscheinen folgende Konstruktionsmerkmale:
▬ gerundete Branchenkanten an den Pinzetten (vermeidet Fa-
denbruch bei festerem Zugriff),
▬ »gedrehte« Schlösser an Schere und Nadelhalter (⊡ Abb. 7.9)
(vermeidet »Verfangen« der Fadenschlinge beim Knoten),
▬ an die Handgröße des Operateurs angepasste Instrumenten-
größe.
Dabei benötigt man als Grundinstrumentarium nur:
▬ 1 Nadelhalter gebogen,
▬ 2 Scheren gebogen (klein und groß),
▬ 2 anatomische Pinzetten unterschiedlich breit und
▬ 2 chirurgische Pinzetten unterschiedlich breit.
End–zu–End-Anastomose
End-zu-End-Anastomose bei annähernd gleichem
Gefäßkaliber
Sind zwei Gefäßenden annähernd gleichen Kalibers End-zu-End
zu vereinigen, darf der Abstand nicht zu groß sein, um Spannung
auf die Gefäßnaht zu vermeiden. Die Grundregel wurde schon
erwähnt: ein Faden mit einfach geschlungenem Knoten muss ge-
nügen, um die Gefäße adaptiert zu halten, sonst ist die Spannung
zu groß und erfordert eine weitere Mobilisation oder ein Inter-
ponat. Durch geänderte Gelenkstellung sollte die Spannung nicht
reduziert werden, da dann während des Heilens diese Finger- oder
Handgelenkstellungen eingehalten werden müsste, was für eine
funktionsgerechte Nachbehandlung unzuträglich wäre.
Die Gefäßenden werden nach einer Verletzung gerade und
rechtwinklig zur Längsachse geschnitten, der meist eingerollte Teil
wird verworfen (selten ist bei scharfer Verletzung dafür mehr als
1 mm, manchmal ist sogar gar keine Resektion nötig). Die Wand-
schichten sollten nicht getrennt werden. Das Mitfassen der Adven-
titia in die Naht macht die Naht stabiler. Natürlich darf diese nicht
ins Lumen überhängen. Wenn man nur die Media und die Intima
 148 Kapitel 7 · Prinzipien der Behandlung von Gefäßverletzungen und -defekten

mit der Naht fasst, ist wegen der Mediabrüchigkeit die Anastomo-
senherstellung besonders bei älteren Patienten erschwert.
Um die Naht der Hinterwand einwandfrei zu ermöglichen,
ist es günstig, die Gefäßenden so weit frei zu präparieren, dass sie
leicht um 180° gedreht werden können. Möglich, aber technisch
schwieriger, ist die Hinterwandnaht auch, wenn das Gefäß nur 90°
oder wegen eines unmittelbar benachbarten Abganges, welcher
nicht geopfert werden soll, gar nicht gedreht werden kann.
Die Gefäßlumina werden mit dem Mikronadelhalter etwas
aufgedehnt und in die offen stehenden Gefäße wird Liquemin-
Lösung eingespült. Hierzu eignet sich eine 2-ml-Spritze und eine
Plastikkanüle Größe Gauge 23 (blau) (entspricht 0,6 mm Außen-
durchmesser, Charrière 1,8).
Die eigentliche Nahttechnik (⊡ Abb. 7.10)
Die Gefäßenden werden im Abstand von 10–15 mm mit je einer
Mikrogefäßklemme verschlossen, die auch zur Stabilisierung der
7 Lage – insbesondere nach Drehung – dienen. Am vom Operateur
aus gesehen entfernteren Rand und gegenüber wird je eine Naht
gesetzt, von der ein Fadenende zur weiteren Manipulation länger
belassen wird (ca. 1–2 cm). Der andere Faden und alle folgenden
werden 1–2 mm lang abgeschnitten, sodass sich der Knoten nicht
lösen kann, aber die Enden die nächste Naht nicht stören. Nach
Setzen der ersten beiden Fäden kann man abschätzen, ob dazwi-
schen 2, 3 oder mehr Nähte erforderlich sind. Die Anastomose soll
primär dicht sein – Blutung und sekundäre Abdichtung bedeuten
für das Lumen an der Anastomose immer eine Gefahr der Gerinn-
selbildung. Je erfahrener der Operateur ist, desto weniger Nähte
braucht er für dieses Ziel.
Nach dem Wenden der halb fertig gestellten Anastomose um
180° wird mit dem Nadelhalter kontrolliert, ob nirgends die Hin-
terwand mit gefasst ist, und anschließend werden die Nähte für
die Hinterwand angelegt. Die Klipps werden entfernt und meist ist
dann trotz »Blutleere« zu beobachten, wie durch die Gefäßwand
durchscheinend etwas Blut die Gefäße füllt und durch die Anasto-
mose läuft. Das bedeutet keine Gerinnselbildungsgefahr, da durch
die Spülung lokal genügend Heparin vorhanden ist und das Blut in
einer blutleeren Extremität nicht gerinnt. Zur Prüfung der Druch-
gängigkeit der Anastomose erfolgt der Austreichtest. Dabei wird
das Versorgte Gefäß nach der Anastomose mit einer Mikropinzette
abgeklemmt und mit einer zweiten Mikropinzette nach peripher
ausgestrichen. Nach Öffnen der ersten Mikropinzette muss sich
das Gefäß wieder füllen.
Technisches Vorgehen bei begrenzter Mobilität der
Gefäßenden (⊡ Abb. 7.11)
Wenn die Gefäßenden (oder eines) nicht drehbar sind, beginnt die
Naht in der Mitte der Hinterwand. Die Nadel wird »backhand«
eingespannt und von unten durch die Hinterwand ins Lumen des
Gefäßes geführt, wo sie gegriffen und herausgezogen wird. Ge-
genüber wird die Nadel im Lumen angesetzt und zur Hinterwand
wieder herausgestochen, wo sie wieder gegriffen wird. Neben dem
Gefäß wird geknotet, der Knoten gleitet dann beim Zuziehen unter
das Gefäß, wo die Fadenenden abgeschnitten werden. Die nächsten
Nähte werden abwechselnd neben die erste Naht gesetzt und ober-
halb bzw. unterhalb des Gefäßes geknotet. Wenn auf diese Weise
die Hinterwand fertiggestellt ist, erfolgt die Naht der Vorderwand
wie oben beschrieben.

⊡ Abb. 7.10 Technik der End-zu-End-Gefäßanastomose. a Resektion geschädigter Gefäßabschnitte bis ins Gesunde (evtl. bis erster Gefäßabgang im makro-
skopisch gesunden Gewebe) und Mobilisation der Gefäßstümpfe durch Ligatur von Gefäßabgängen, b partielle Adventitekomie, c Platzierung der Mikroge-
fäßklemmchen (Merke: ausreichend Platz für Manipulation und Drehung um 180°), d externe Dilatation der Gefäßstümpfe durch Zug an der Adventitia oder
interne Dilatation der Gefäßstümpfe durch vorsichtiges Aufdehnen mit einem stumpfen Mikroinstrument
7.2 · Spezielle Techniken
149 7

e f

k n

⊡ Abb. 7.10 Fortsetzung. Technik der End-zu-End-Gefäßanastomose. e »fischmaulartige« Erweiterung des kleinen Gefäßes bei Vorliegen einer Gefäßkalibe-
rinkongruenz bis zu 1:2, f Spülung des Gefäßlumens mit verdünnter Heparinlösung, g Annäherung der Gefäßstümpfe, h Technik bei Gefäßeinstich (durch
Gegenzug an der Adventitia wird beim Einstich ein Widerhalt geschaffen und die Vorderwand von der Hinterwand entfernt), i Technik bei Gefäßeinstich (die
Mikropinzette wird intraluminal vorsichtig eingeführt und dient als Widerlager und Schutz der Gefäßhinterwand; die Nadel wird mit der Mikropinzette gehal-
ten und nach Umsetzen des Nadelhalters entsprechend ihrer Krümmung aus der Gefäßwand gezogen, wobei die Pinzette als Widerlager dient), j mikrochirur-
gische Knotentechnik, k Schema: Nahtfolge bei der »180°-Technik«, l Schema: Nahtfolge bei der »120°-Technik«, m Nahtfolge bei der »Hinterwandtechnik«, n
Technik der vorgelegten Nähte für die letzten beiden Nähte der Anastomose. (Aus Berger u. Hierner 2002)
 150 Kapitel 7 · Prinzipien der Behandlung von Gefäßverletzungen und -defekten

a
7 ⊡ Abb. 7.11 Nahttechnik bei nicht mobilen Gefäßenden. a Der erste Stich in
der Mitte der Hinterwand. Beim Knüpfen gleitet der Knoten hinter das Gefäß.
b Mit transluminärer Kontrolle werden die nächsten Stiche abwechselnd ge-
setzt und geknüpft, bis die Hinterwand fertig genäht ist

End-zu-End-Anastomose bei unterschiedlichem

Gefäßkaliber b

Müssen End-zu-End-Anastomosen zwischen zwei Gefäßen un-

terschiedlichen Kalibers hergestellt werden, gilt es, turbulente
Strömungen, also kurzstreckige größere Lumendifferenzen, zu
vermeiden.
Im mikrochirurgischen Bereich sind Techniken der »makros-
kopischen« Gefäßchirurgie nicht geeignet: Schräges Anschneiden
des kleineren Gefäßes oder zipfelartiges Ineinandergreifen sind
hier nicht anzuwenden.
Bei geringeren Durchmesserunterschieden genügt es, das grö-
ßere Gefäß nicht und das kleinere kräftiger aufzudehnen. Nach Her-
stellen der Anastomose ergibt sich dadurch ein konischer Übergang.
Das kleinere Gefäß kann bei größeren Durchmesserdifferenzen
mit zwei gegenüberliegenden Schnitten und anschließendem Auf-
c
dehnen etwas mehr erweitert werden, womit die Öffnung noch etwas
besser dem größeren Gefäß angepasst werden kann. (⊡ Abb. 7.12)
Schließlich ist die Invaginationstechnik eine weitere Möglich-
keit, ein kleines Gefäß mit einem größeren zu verbinden. Hierzu
wird 2–3 mm vom Rand entfernt in das größere Gefäß eingesto-
chen, die Nadel aus dem Lumen hervorgezogen, das kleiner Gefäß
wird am Öffnungsrand gefasst und nun wird von der Innenseite
d
in das größere zurückgestochen, dicht neben dem ersten Einstich.
So werden gegenüberliegend 2 oder 3 Nähte vorgelegt. Beim An- ⊡ Abb. 7.12 Bewährte Methoden der Anpassungstechnik bei unterschiedli-
ziehen schlüpft das kleinere Gefäß in das größere und es sind nur chen Lumina bei End-zu-End-Anastomose bei unterschiedlichem Gefäßkaliber.
noch wenige Nähte zum endgültigen Abdichten erforderlich. Diese a Erweiterung durch zwei Einschnitte, b Invaginationstechnik, c Entnahme
Technik ist aber nur bei der Strömungsrichtung vom kleineren in eines Wanddreiecks, d Interposition eines invertierten Veneninterponats
das größere Gefäß möglich (Blutstrom »treppab«).
Eine andere Anpassungstechnik bei markanteren Durchmes-
serunterschieden ist die Entnahme eines keilförmigen Stückes aus
der Wand des größeren Gefäßes und Vernähen des Defektes, End-zu-Seit-Anastomose (⊡ Abb. 7.13)
wodurch eine konische Lumenreduktion entsteht. Natürlich ist Die Schaffung einer Abzweigung oder das Einpflanzen seitlich in
hierbei besonders auf sauberste Stichtechnik zu achten, das Lumen ein größeres Gefäß birgt mehrere Probleme:
muss glatt und völlig frei von ins Lumen ragenden Intimalefzen
rekonstruiert werden. 1. Seitliche Gefäßeröffnung
Schließlich kann dieses Problem auch elegant durch Zwischen- Insbesondere bei dickwandigen (größeren) Arterien und beim älte-
schaltung einer Vene gelöst werden, welche im Durchmesser der ren Patienten mit Kalkablagerungen in den Gefäßen ist die Herstel-
kleineren Arterie entspricht und auf der Seite der größeren Arteri- lung einer glatt begrenzten seitlichen Öffnung in die Gefäßwand
enanastomose mehr aufgedehnt wird. mit Messer, Schere und Pinzette schwierig.
7.2 · Spezielle Techniken
a b
c d
⊡ Abb. 7.13 Technik der mikrovaskulären End-zu-Seit-Gefäßnaht. a Plazierung der Gefäßklemmen und Präparation des Gefäßabschnittes für eine End-zu-
Seit- (terminolaterale) Gefäßnaht, b Technik der Arteriotomie (Cave: Für einen funktionell ungestörten Blutfluss im distalen Segment der Spenderarterie darf
die Arteriotomie nicht mehr als ein Drittel des Gefäßkalibers ausmachen), c Technik der End-zu-Seit-Anastomose (Setzen der 1. Naht an der vom Operateur
entfernten Ecke), d Technik der End-zu-Seit-Anastomose (Naht der Hinterwand), e Technik der End-zu-Seit-Anastomose (Naht der Vorderwand, die letzen bei-
den Stiche können vorgelegt werden). (Aus Nerlich u. Berger 2003)
Sehr gut funktionieren kleine Gefäßstanzen, die über eine Stich-
inzision mit dem Schneidekopf wie ein Knopf ins Knopfloch in das
Gefäß eingeführt werden und bei Betätigung ein kreisrundes, sehr
sauber begrenztes Loch erzeugen, welches durch Nachstanzen an ei-
nem Ende in ein beliebig langes ovales Loch erweitert werden kann.
Wenn man die seitliche Gefäßwandöffnung mit Schere und
Pinzette herstellen muss, splittet die Wand der Arterie gern auf, die
Enden der Öffnung sind nicht leicht schön rund herzustellen.
2. Nahttechnik
Auch bei ausgedehnter Mobilisierung des größeren Gefäßes gelingt
selten die Wendung der Hinterwand nach vorn, so dass für die
Naht in der Regel die Technik angewendet werden muss, die oben
für die nicht mobilen Gefäßenden beschrieben wurde.
3. Wahl des Abzweigwinkels
Da sich der Druck im Gefäßsystem im Bereich der Gefäßdurch-
messer, um die es bei der Hand und am Arm geht, gleichmäßig
verteilt (man kann den Blutdruck an Oberarm, Handgelenk, sogar
Fingergefäßen korrekt messen), darf man, wie in einem statischen
System, die Abzweigwinkel völlig frei wählen, es wird sich der
Druck immer gleichmäßig verteilen. Nur bei den großen Gefäßen
spielt der Winkel für die Strömung eine Rolle. Technisch am ein-
fachsten ist die rechtwinklige Abzweigung.
Veneninterponat (⊡ Abb. 7.14, ⊡ Abb. 7.15)
Das Veneninterponat dient in erster Linie zur Überbrückung von
Substanzdefekten. Nur selten steht hierfür aus nicht mehr verwend-
baren abgetrennten Teilen (z. B. nicht replantierbare Finger) eine
genügend unbeschädigte gleichgroße Arterie zur Verfügung. Das
Arterientransplantat ist im Mikrobereich auch nicht besser als eine
151 7
e
im Kaliber richtig gewählte Vene, welche eigentlich immer ausrei-
chend von der Beugeseite des Unterarms entnommen werden kann.
Auch zum Ausgleich unterschiedlicher Durchmesser ist ein Ve-
neninterponat geeignet, nimmt doch bei der Vene der Durchmes-
ser in Strömungsrichtung zu, sodass zum Angleichen ein kleineres
Gefäß über ein Veneninterponat gut an ein größeres angepasst
werden kann (s. oben).
Wichtig ist, dass auch kleinste Venen Klappen haben können,
sodass die Durchgängigkeit in der geplanten Strömungsrichtung
immer geprüft werden muss. Durch die Aufweitung unter der arte-
riellen Druckwirkung werden die Venenklappen meist insuffizient.
Dennoch sollte auch bei Verwendung von Aufzweigungen das
Veneninterponat in Flussrichtung des venösen Stromes eingenäht
werden, um frühe Thrombosen durch Wirbelbildung an den Klap-
pen zu vermeiden.
Für ein Interponat sollten Venen benutzt werden, welche ein
etwas kleineres Kaliber als die zu ersetzende Arterie aufweisen,
da die Vene sich unter dem arteriellen Druck immer ausdehnt
(⊡ Abb. 7.14).
Auf die richtige Länge muss ebenfalls geachtet werden: Ganz
spannungsfrei darf nicht rekonstruiert werden, sonst entsteht
nach Freigabe des Blutstroms durch Längsdehnung des Interpo-
nates unter dem arteriellem Druck ein »Kinking« (= Abknicken
durch Überlänge) mit entsprechender Strömungsbehinderung
(⊡ Abb. 7.15). Als Regel kann gelten: Das Veneninterponat ist un-
gedehnt so lang wie der Defekt minus 10%.
Veneninterponat bei arteriosklerotischen Gefäßen
Bei der Wiederherstellung kleiner Gefäße beim alten Patienten
kann die Mediasklerose so ausgeprägt sein, dass der Stich von
außen nach innen zur Wanddissektion, Aufsplitterung und Zer-
 152 Kapitel 7 · Prinzipien der Behandlung von Gefäßverletzungen und -defekten

x-10%

7
⊡ Abb. 7.14 Technik der mikrovaskulären
Gefäßinterposition. a Mikrochirurgische b
Präparation des proximalen und distalen
Gefäßstumpfes und einbringen des in-
vertierten Veneninterponates in den De-
fektbereich: Die zu interponierende Vene
sollte etwas kürzer sein als der arterielle
c
Gefäßdefekt, da durch Füllung der Vene
eine Dehnung und eine Verlängerung auf-
tritt. b Z. n. Fertigstellung der proximalen
und distalen Gefäßnaht in End-zu-End-
Technik, c Z. n. Freigabe des Blutstroms
(man beachte die Zunahme von Gefäßka-
liber und Interponatlänge!)

⊡ Abb. 7.16 Veneninterponat als Hilfsmittel für eine End-zu-Seit-Anasto-

mose bei verkalkter Gefäßwand

⊡ Abb. 7.15 Entwicklung einer Abknickung bei zu langem Gefäß (»Kinking«)
störung der Anastomose führt. Die Nähte reißen unter diesen Vo-
raussetzungen leicht aus und sind kaum mehr abzudichten. Dann
hilft ein kurzes Veneninterponat, um den Stich in der brüchigen
Arterienwand immer von innen nach außen führen zu können,
was sehr viel sicherer ohne »Stichschaden« zu bewerkstelligen ist.
Die Venen sind auch beim alten Patienten nie »verkalkt«, sodass
mit dieser Technik immer ein Gefäßrand (nämlich die Vene) weich
und gefahrlos von außen nach innen gestochen werden kann.
Das gleiche Prinzip kann zur Anwendung kommen, wenn aus
einer stark sklerotischen Arterie ein Abzweig (End-zu-Seit-Ana-
stomose) hergestellt werden muss (z. B. zum Lappenanschluss).
Schon das Schneiden einer seitlichen Öffnung in eine sklerotische
Gefäßwand ist außerordentlich heikel.
7.2 · Spezielle Techniken
a b
d
c
e f
Schaltet man dagegen in eine entsprechend resezierte Strecke
ein Stück Vene dazwischen, lässt sich in diese völlig problemlos
eine End-zu-Seit-Anastomose herstellen. (⊡ Abb. 7.16)
Eine weitere Indikation für Veneninterponate ist die Notwen-
digkeit, multiple Abzweigungen wiederherzustellen, wie es bei
der Rekonstruktion des Hohlhandbogens vorkommen kann. Da
die End-zu-Seit-Anastomose schwieriger ist, kann mit der Anei-
153 7
⊡ Abb. 7.17 Explosionsverletzung linke
Hand mit Zerstörung der arteriellen Ver-
sorgung aller Finger und Weichteildefekt
in der ersten Kommissur. a Klinischer
Aspekt intraoperativ: Ansicht von dorso-
radial, b klinischer Aspekt intraoperativ:
Ansicht radiopalmar, c und d schemati-
sche Darstellung der Gefäßrekonstruktion
mit y-förmigen Veneninterponaten für
den arteriellen Verteiler für die Finger
3–5 (→A. ulnaris), Radialislappen von
derselben Seite mit Veneninterponat für
die A. radialis, Anschluss von Daumen
und Lappen distal an die rekonstruierte
A. radialis (c OP-Skizze, d postoperatives
Angiogram), e klinischer Aspekt: postope-
ratives Ergebnis 1 Jahr nach Rekonstruk-
tion: Fingerstreckung, f klinischer Aspekt:
postoperatives Ergebnis 1 Jahr nach Re-
konstruktion: Faustschluss
nanderreihung von Venenverzweigungen ein solcher »Verteiler«
einfacher geschaffen werden. Mit 3 hintereinander geschalteten
Y-förmigen Veneninterponaten können alle Interdigitalarterien an
ein Versorgungsgefäß angeschlossen werden. Dabei ist der freie
Durchfluss in der geplanten Richtung immer zu prüfen, da Klap-
pen diesen behindern können. Die Zuverlässigkeit auch mehrerer
Veneninterponate demonstriert das Beispiel in ⊡ Abb. 7.17.
 154 Kapitel 7 · Prinzipien der Behandlung von Gefäßverletzungen und -defekten

7.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen Weiterführende Literatur

Mögliche Fehler und Gefahren der mikrochirurgischen Gefäßana- Berger A, Hierner R (Hrsg) (2002) Plastische Chirurgie, Band I: Grundlagen,
stomose sind in ⊡ Tab. 7.1 zusammengestellt. Darüber hinaus spielt Techniken, Prinzipien. Springer, Heidelberg
die adäquate Nachbehandlung eine entscheidende Rolle. Die häu- Berger A, C Tizian (1985) Technik der Mikrochirurgie, Lehrbuch und Atlas.
Kohlhammer, Stuttgart
figste Ursache für eine Thrombose einer mikrovaskulären Gefäß-
Biemer E, Duspiva W (1980) Rekonstruktive Mikrochirurgie. Springer, Berlin
naht liegen neben Intimaschäden und unzureichender Nahttechnik
Carell A (1902) La technique opératoire des anastomoses vasculaires et de la
in der Hypovolämie des Patienten, gefolgt von der Hypothermie, transplantation des viscères. Lyon Med 98: 859
einem insuffizienten Verband (zirkulär komprimierend) und einer Jeger E (1913) Die Chirurgie der Blutgefäße und des Herzens. Hirschwald,
insuffizienten Lagerung. Berlin
Lanz T von, Wachsmuth W (1972) Praktische Anatomie, 1. Band, 4. Teil: Bein
und Statik, 2. Aufl. Springer, Berlin Nerlich M, Berger A (Hrsg) (2003)
Tscherne Unfallchirurgie, Band V: Weichteilverletzungen und -infektio-
⊡ Tab. 7.1 Schritte der mikrochirurgischen Gefäßnaht und mögliche
nen. Springer, Heidelberg
Gefahren und Fehler
Rollin KD, Terzis JK (1977). Reconstructive Microsurgery. Little, Brown & Co.,
Schritte der Mögliche Fehler und Gefahren Boston
mikrochirurgischen Vollmar J (1996) Rekonstruktive Chirurgie der Arterien, 4. Aufl. Thieme, Stutt-
7 Gefäßnaht gart
Weber U, Greulich M, Sparmann M (1993) Orthopädische Mikrochirurgie.
1. Debridement und Ungenügendes Debridement Thieme, Stuttgart
Nachresektion der
Gefäßstümpfe

2. Platzierung der Quetschung des Gefäßes durch inadäquate

Mikrogefäßklemmen Anbringung

3. Mobilisierung der Ungenügende Mobilisierung

Gefäßstümpfe Koagulation des Gefäßabganges mit Schä-
digung des Gefäßstumpfes

4. Präparation der Ungenügende Adventiektomie

Gefäßstümpfe Schädigung der Intima durch unkontrollier-
tes inneres Aufdehnen
Kein proximaler adäquater Blutstrom (nied-
riger systematischer Blutdruck, zusätzlicher
proximaler Thrombus, zusätzliche proximale
Gefäßschädigung)

5. Annäherung der Zu große Spannung (Lumeneinengung)

Gefäßstümpfe Zu geringe Spannung (Kinking)
Torsion (Lumeneinengung)

6. Gefäßnaht Inadäquate Nahttechnik (ungleichmäßige

Stichführung mit Taschenbildung, Mitfassen
der Hinterwand, Leck im Nahtbereich)

7. Kontrolle der Durch- Quetschung von Gefäßwand und/oder

gängigkeit Nahtbereich durch inadäquaten Patency-
Test

8. Schutz der Gefäßnaht Fehlende Bedeckung der Anastomose mit

gut durchblutetem Gewebe bzw. zumindest
Spalthaut
Externer Druck auf Gefäßnaht durch zu
straffen Hautschluss im Anastomosenbe-
reich

9. Postoperative Kon- Einschnürender Verband

trolle Hypovolämie → Hypotonie
Kälte
Inadäquate Perfusionskontrolle (inadäquate
Revision)
 8

Prinzipien der Behandlung von

Nervenverletzungen und -defekten
Robert Hierner, Alfred Berger

8.1 Allgemeines – 156

8.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 156
8.1.2 Epidemiologie – 160
8.1.3 Ätiologie – 160
8.1.4 Diagnostik – 162
8.1.5 Klassifikation – 163
8.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 164
8.1.7 Therapie – 165
8.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 165
8.2 Spezielle Techniken – 166
8.2.1 Eingriffe bei erhaltener Kontinuität – 166
8.2.2 Eingriffe bei Kontinuitätsunterbrechung – 170
8.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 176
Weiterführende Literatur – 177

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 156 Kapitel 8 · Prinzipien der Behandlung von Nervenverletzungen und -defekten
8.1 Allgemeines
Im Unterschied zur Mikrochirurgie der Gefäße, bei der der
chirurgische Erfolg sofort nach der Operation mittels Durchgän-
gigkeitsprüfung der Anastomose beurteilt werden kann, ist der
definitive Erfolg in der peripheren Nervenchirurgie nicht unmit-
telbar nach Beendigung entweder einer primären Neuroraphie
oder einer Nerventransplantation kontrollierbar. Gerade deshalb
muss besonders darauf geachtet werden, dass bei der peripheren
Nervenchirurgie keine wie immer gearteten Kompromisse einge-
gangen werden.
Absolute Voraussetzung für den Erfolg der peripheren Neurora-
phie, unabhängig davon ob die Rekonstruktion durch eine primäre
Naht oder durch eine Nerventransplantation erfolgt, ist das Vorlie-
gen spannungsfreier Verhältnisse im Koaptationsbereich.
Da intraoperativ eine direkte Nervenstimulation notwendig ist,
um eine Nervenläsion zu diagnostizieren, dürfen während der (In-
tubations-) Narkose keine relaxierenden Medikamente eingesetzt
werden. Für eine für die Intubation notwendige Relaxierung sollte
8 nur die niedrigste Dosis gewählt werden. Eine Absprache mit der
Anästhesie ist unerlässlich.
8.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Für die exakte Beschreibung der verschiedenen Operationstech-
niken am peripheren Nerv ist eine einheitliche Benennung der
verschiedenen anatomischen Strukturen des peripheren Nervs not-
wendig: Der periphere Nerv setzt sich aus nervalen und bindege-
webigen Anteilen zusammen. Blut- und Lymphgefäße verlaufen im
Bindegewebe.
Bindegewebige Anteile
Der periphere Nerv ist in eine adventitielle bindegewebige Schicht,
das Paraneurium oder Mesoneurium, eingebettet. Diese zeigt flie-
ßende, ineinander übergreifende Verbindungen in das darunter
liegende, den peripheren Nerv in seiner Gesamtheit umgebenden
Epineurium. Bei den peripheren Nerven unterscheidet man ein
äußeres und ein inneres Epineurium, das zwischen die einzel-
nen Faszikelgruppen hineinreicht. Das Perineurium umhüllt die
⊡ Abb. 8.1 Querschnittanatomie des peripheren
Nerven. (Aus Berger u. Hierner 2002)
Faszikel, während das Endoneurium die einzelnen Nervenfasern
umscheidet. Die Handhabung des peripheren Nervs darf nur durch
Anfassen des Epi- oder Perineuriums erfolgen (⊡ Abb. 8.1).
In Abhängigkeit von der Anzahl und Anordung der Faszikel in
einem peripheren Nerv werden drei Grundtypen unterschieden:
der monofaszikulärer Nerv, der oligofaszikulärer Nerv und der
polfaszikulärer Nerv (⊡ Abb. 8.2). Diese Einteilung ist bedeutsam
für die Wahl der Koaptationstechnik (trunkulär vs. interfaszikulär)
und der Nahttechnik (epineural vs. epiperineural).
Nervenstämme zeigen einen kabelartigen Aufbau. Dieser ist
charakterisiert durch plexusartige Verbindungen der einzelnen
Nervenfaszikel. Hierdurch wird ermöglicht, dass einzelne Fa-
serbündel ihre Position im Inneren des Nervenstammes ändern
können, um trotz unterschiedlicher Herkunft ein gemeinsames
Innervationsgebiet zu erreichen. Größere oder kleinere Faser-
gruppen wechseln von einem Faszikel in einen anderen hinüber,
kehren teilweise auf einer anderen Höhe wieder in ihren vorma-
ligen Faszikel zurück oder bauen neue Fasergruppen auf, wobei
der Sinn dieses ständigen Faserwechsels nicht immer zu erken-
nen ist. Der dauernde Wechsel des Faszikelmusters im Verlauf
eines Nervs führt dazu, dass ein bestimmtes Querschnittsbild des
Nervs sich höchstens über eine Strecke von 0,6–6 mm verfolgen
lässt (⊡ Abb. 8.3).
Diese innere Plexusbildung ist nicht seitenkongruent und auch
nicht für den gleichen Nerv bei verschiedenen Individuen kons-
tant. Eine sozusagen gesetzmäßige innere Topografie der Nerven-
stämme besteht daher nicht. Trotzdem können auf verschiedenen
Höhen natürlich topografische Studien von Nerven durchgeführt
werden, die jedoch nur anhaltsweise exakte Funktionszuordnun-
gen ermöglichen. Erschwerend kommt hinzu, dass durch den
plexusartigen Aufbau und damit den gewundenen Verlauf der
Nervenfaserbündel in den Nervenstämmen auf einem anderen Ni-
veau ein Austausch von Faszikeln vorgetäuscht werden kann, ohne
dass wirklich Abzweigungen stattgefunden haben. Der plexusartige
Aufbau der Nerven hat wahrscheinlich vielmehr auch den Vorteil
der besseren Kompensation der mechanischen Scher- und Deh-
nungs- sowie Biege- und Kompressionskräfte.
Für den klinischen Gebrauch wichtig ist die Unterscheidung
in Zonen mit hoher Austauschrate (z. B. proximaler Oberarm,
Ellenbogenbereich) und Zonen mit geringer Austauschrate (z. B.
distaler Unterarmbereich).
8.1 · Allgemeines
157 8

⊡ Abb. 8.2 Klassifikation des peripheren Nervs

in Abhängigkeit von Anzahl und Anordnung
seiner Faszikel. (Aus Berger u. Hierner 2002)

⊡ Abb. 8.3 Faseraustausch im Verlauf periphe-

rer Nerven (distale Plexusbildung). (Aus Berger
u. Hierner 2002)
 158 Kapitel 8 · Prinzipien der Behandlung von Nervenverletzungen und -defekten

Nervale Anteile Bei den marklosen Fasern erfolgt die Erregungsausbreitung

Die eigentliche Nervenfaser besteht aus dem Axon, einem bis zu kontinuierlich und dadurch deutlich langsamer als in den markhal-
1 m langen Fortsatz einer Nervenzelle, deren Perikaryon z. B. im tigen Nerven. Diese sind durch eine saltatorische, d. h. sprunghafte
Rückenmark oder im Spinalganglion liegt, und einer dieses Axon Erregungsleitung gekennzeichnet. Die morphologische Grundlage
umschließenden Hülle. Bei marklosen Nervenfasern wird das Axon der saltatorischen Erregungsleitung ist der Wechsel von markhal-
vom Zytoplasma der Hüllzellen, bei markhaltigen Nervenfasern von
der Markscheide umgeben. Die Markscheide besteht aus Myelin,
einem Lipoprotein, das von den Hüllzellen gebildet wird. Im Fall
der peripheren Nerven sind es die Schwann-Zellen. In regelmäßigen
Abständen (1–3 mm) wird die Markscheide durch tiefe Einschnü-
rungen, die sog. Ranvier-Knoten unterbrochen, wobei der Abschnitt
zwischen zwei Knoten, das sog. Internodium, der Ausdehnung einer
Hüllzelle entspricht. Das Axon verläuft von seinem Perikaryon bis
zu den Endorganen ohne Kontinuitätsunterbrechung und teilt sich
meist erst im distalen Abschnitt in zahlreiche Kollateralen auf.
Zwischen dem Umfang eines Axons, der Dicke der Mark-
scheide, dem Abstand der Ranvier-Knoten und der Leitgeschwin-
digkeit eines Nervs bestehen gesetzmäßige Beziehungen. Je größer
der Umfang eines Axons ist und umso dicker die ihn umgebende
8 Markscheide, umso länger sind die Internodien. Je länger die Inter-
nodien sind, desto schneller ist die elektrische Leitgeschwindigkeit
der Faser. Wenn z. B. bemarkte Nervenfasern noch wachsen, wie
z. B. bei Extremitätennerven, so vergrößert sich auch die Länge der
Internodien (⊡ Abb. 8.4).
Insgesamt unterscheidet man markhaltige, markarme und
marklose Nervenfasern, die auch als A-, B- und C-Fasern be-
zeichnet werden. Die markhaltigen A-Fasern haben einen Axon-
durchmesser von 3–20 μ und eine Leitgeschwindigkeit von bis zu
120 m/s. Die markarmen B-Fasern zeigen nur noch einen Durch-
messer bis zu 3 μ und eine Leitgeschwindigkeit bis zu 15 m/s und
am langsamsten verläuft die Erregung in den marklosen Fasern mit
nur ca. 2 m/s (⊡ Tab. 8.1).

⊡ Tab. 8.1 Dicke und Funktion der verschiedenen Nervenfasern. (Aus

Berger u. Hierner 2002

Durchmesser Leitungsgeschwindig- Bezeichnung

(μm) keit (ms)

Buchstaben Ziffern

12-20 70–120 Aα Ia, Ib

5–15 30–70 Aβ II

2–10 15–30 Aγ

1–7 12–30 Aδ III

<3 3–15 B

0,3–1,3 0,7–2,3 C IV

A: α-Nervenfasern für extrafusale Muskelfasern (die dickeren für »schnelle«,

die dünneren für »langsame«); β-Fasern, die »langsame« extrafusale Muskel-
fasern innervieren und Kollateralen zu intrafusalen Muskelfasern abgeben;
γ-Fasern, die intrafusale Muskelfasern innervieren; δ-Fasern
B: präganglionäre autonome (markhaltige) Fasern
C: postganglionäre autonome (marklose) Fasern
Ia: Fasern von Primären sensiblen Endigungen an Muskelspindeln
Ib: Fasern von Sehnenspindeln
II: Fasern von sekundären sensiblen Endigungen an Muskelspindeln; Fasern
von sensiblen Nervenendigungen der Haut
III: Fasern, die Schmerz- und Temperaturempfindungen und andere sensible
Qualitäten leiten
IV: Schwer leitende Fasern von Eingeweiden und anderen Körperstellen
(marklos) ⊡ Abb. 8.4 Aufbau der Nervenfasern. (Aus Berger u. Hierner 2002)
8.1 · Allgemeines
159 8
tigen Internodien mit nackten Ranvier-Knoten. Der Strom springt größter Bedeutung. Die Vaskularisation erfolgt über ein inneres
hier intraaxonal von einem Knoten zum nächsten, wobei am Gefäßplexussystem, welches aus einem epineuralen, perineuralen
Knoten durch Permeabilitätsänderung der Axonmembran jedes und endoneuralen Gefäßplexus besteht und von mehreren äuße-
Mal der Stromkreis geschlossen wird. Diese Fortleitung ist damit ren Zuflüssen versorgt wird. Beide Systeme können bis zu einem
wesentlich schneller und verbraucht weniger Energie als die konti- gewissen Grad Funktionsstörungen des anderen kompensieren.
nuierliche Ausbreitung der Erregung. Das charakteristische Bild des epineuralen Gefäßplexus zeigt große
Diese anatomischen Gegebenheiten haben direkten Einfluss longitudinal angeordnete Arteriolen und Venolen, welche zahlrei-
auf die Regeneration bzw. das Wiederauftreten der verschiedenen che segmentale Äste zu den umliegenden Faszikeln abgeben. Über
sensiblen Qualitäten (⊡ Abb. 8.5) diese Äste werden reichhaltig Anastomosen mit dem perineuralen
System ausgebildet. Diese perineuralen Gefäße verlaufen longi-
Vaskularisation tudinal im perneuralen Gewebe. Nach einem mehr oder weniger
Die Kenntnis der Vaskularisation der peripheren Nerven ist für langen geraden Verlauf geben sie charakteristischerweise schräg
jeden Eingriff (vor allem für die mikrochirurgische Neurolyse) von verlaufende Äste ab, welche die perineurale Membran durchzie-
hen und in den endoneuralen Raum eintreten, wo sie mit Ästen
des endoneuralen Plexus anastomosieren. Nach Lundborg bilden
das perineurale und endoneurale Gefäßsystem zusammen eine
Schmerz gut definierte Gefäßeinheit, welche der anatomischen Einheit der
»gruppierten Faszikel« nach Millesi entspricht. Der endoneurale
Warm-Kalt
Gefäßplexus besteht aus Arteriolen, Kapillaren und Venolen, wel-
che charakteristischerweise longitudinal angeordnet sind und von
Vibration 30Hz Zeit zu Zeit in unterschiedlicher Höhe Schleifen bilden. Aufgrund
des großen Gefäßkalibers und der hohen Kapillardichte können
Kontakt dynamisch
Änderungen der Gefäßperfusion ausgezeichnet kompensiert wer-
2 PD dynamisch (Weber Test dynamisch) den (⊡ Abb. 8.6).
Nach Anzahl und Bedeutung der extern makroskopisch sicht-
Vibration 256 Hz baren Gefäße des peripheren Nerves, werden nach Breidenbach
und Terzis (1986) drei verschiedene externe Versorgungstypen
unterschieden (⊡ Abb. 8.7). Typ I beschreibt Nerven ohne domi-
Kontakt statisch nanten externen Gefäßstiel. Die externe Versorgung erfolgt über
2 PD statisch segmentale Äste aus der Umgebung. Beim Typ II versorgt ein do-
(Weber Test statisch) minanter Gefäßstiel einen Großteil des peripheren Nervs. Der rest-
liche Anteil erhält segmentale Zuflüsse aus der Umgebung, kann
aber auch über das innere Gefäßplexussystem ausreichend versorgt
werden (z. B. vaskularisiertes N.-ulnaris-Transplantat). Nerven des
⊡ Abb. 8.5 Hierarchie der Regeneration der verschiedenen sensiblen Qua- Typs III haben multiple dominante äußere Gefäßstiele (z. B. R. su-
litäten perficialis N. radialis).

⊡ Abb. 8.6 Das innere Gefäßplexussystem

der peripheren Nerven. (Aus Berger u. Hier-
ner 2002)
 160 Kapitel 8 · Prinzipien der Behandlung von Nervenverletzungen und -defekten

Konzept der peripheren »neurosensomotorischen 8.1.2 Epidemiologie

Funktionseinheit«
Periphere Nerven und periphere Funktionsorgane (Muskeln, senso-
rische Endorgane) können als eine Funktionseinheit angesehen wer-
den, da proximale (nervale) oder distale Veränderungen zu Beeinflus-
sungen des vor- bzw. nachgeschalteten Segments führen (⊡ Abb. 8.8).
Läsionen peripherer Nerven sind sehr häufig. Während die post-
traumatischen Nervenläsionen einen Altersgipfel bei jüngeren Pa-
tienten zeigen, treten Kompressionssyndrome typischerweise erst
ab dem 50. Lebensjahr gehäuft auf.

8.1.3 Ätiologie

Defekte peripherer Nerven können eingeteilt werden in akute und

8 ▬ thermische Schädigung inkl. Elektroschaden,
⊡ Abb. 8.7 Klassifikation der externen Blutversorgung des peripheren Nervs
nach Breidenbach und Terzis. (Aus Berger u. Hierner 2002)
chronische Schädigungen, wobei diese generalisiert (Polyneuropa-
thie) oder lokalisiert (Mononeuropathie) auftreten können. Als Ur-
sachen für eine lokalisierte akute und/oder chronische Schädigung
kommen in Frage:
▬ mechanische Traumata (Schnittverletzung, Injektionsverlet-
zung, Zug, Druck oder Kombinationen),
▬ Entzündung, Infektion,
▬ Ischämie (z. B. Kompartment-Syndrom),
▬ physikalische Schädigung inkl. Strahlenschäden.
▬ chemische Schädigung inkl. Säure- und Laugenverletzungen,
▬ immunologisch bedingte Nervenschädigung,
▬ Sonstiges.

ZNS

peripheres Nervensystem

Rückenmark
peripherer Nerv

Haut

Muskel
⊡ Abb. 8.8 »Neurosensomotorische Funktionseinheit«. (Aus Berger u. Hierner 2009) Rezeptoren
8.1 · Allgemeines
Periphere Nerven reagieren auf verschiedenartige Noxen recht
gleichförmig (⊡ Abb. 8.9, ⊡ Abb. 8.10). Mononeuropathien verschie-
dener Ätiologie unterscheiden sich aber in wichtigen Punkten
hinsichtlich der Pathophysiologie, der klinischen Symptomatik, des
Verlaufs und auch der erforderlichen Therapie.
161 8
Eine periphere Nervenverletzung kann alleine oder in Kom-
bination mit einer ausgedehnten Knochen-Weichteil-Schädigung
(Typ-C-Defekt) auftreten. Eine weitere Sonderform stellt die peri-
phere Nervenläsion im Rahmen eines Polytraumas dar.

⊡ Abb. 8.9 Histologische Veränderungen der Degeneration und Regeneration nach Durchtrennung einer markhaltigen Faser des peripheren Nervs. a 1–4 Tage
nach der Durchtrennung: Im Bereich des distalen Stumpfes kommt es zur sog. Waller-Degeneration mit Zerfall der Markscheiden von proximal nach distal.
Die Markscheidenzerfallsprodukte liegen in Form von »Markballen« in den Schwann-Zellen, die sich bereits durch mitotische Teilung vermehren, vor. Im Be-
reich des proximalen Stumpfes kommt es ebenfalls zu einer retrograden Degeneration auf ein Markscheidensegment. Zusätzlich treten auch Zeichen einer
Degeneration (zentrale Chromatolyse) im Perikaryon auf. b 10–21 Tage nach Durchtrennung: Die Waller-Degeneration erreicht das distale Endorgan – die mo-
torische Endplatte. Die Muskelfaser zeigt eine beginnende Denervierungsatrophie. Durch Proliferation von Schwann-Zellen entsteht das sog. Bünger-Band, in
dem sich noch einige Axon- und Myelinabbauprodukte befinden. Makrophagen beteiligen sich am Abbau. Aus dem proximalen Wachstumskolben, der sich
an der Demarkationsstelle des proximalen Stumpfes gebildet hat, sind bereits multiple Axonsprosse (»sprouting«) ausgewachsen. Im Perikaryon hat die zent-
rale Chromatolyse das Maximum erreicht. c Mehrere Monate nach Durchtrennung: fortgeschrittene Regenerationsphase mit unterschiedlich schnell wachsen-
den Axonsprossen, die zum Teil wieder in die Bünger-Bänder vorgewachsen sind, ihr Zielorgan jedoch noch nicht erreicht haben. Die Denervierungsatrophie
des Skelettmuskels hat ihr Maximum erreicht. Im Bereich des Perikaryons zeigt sich eine Rückbildung der chromatolytischen Reaktion. d Reinnervation des
Endorgans: Der am schnellsten wachsende Axonspross erreicht die motorische Endplatte und reinnerviert die dazugehörige Muskelfaser. Die kollateralen
Aussprossungen, die kein Endorgan erreicht haben, bilden sich zurück. Der regenerierte Achsenzylinder ist von neu gebildeten, dünnen Markscheiden umge-
ben, die eine deutlich kürzere Segmentlänge aufweisen. Im Perikaryon ist die Nissl-Substanz wiederhergestellt. Die reinnervierte Muskelfaser hat annähernd
wieder die normale Dicke erreicht. e Untergang des Perikaryons: Bei sehr proximal gelegenen Schädigungen kann es auch zum Untergang des Perikaryons
kommen, eine Regeneration dieser markhaltigen Nervenfaser ist dann nicht mehr möglich. f Neurombildung: Können die aussprossenden Axone ihr Zielge-
biet durch z. B. Narbenbildung oder Verlust der Koaptation nicht erreichen, kommt es im Bereich des proximalen Stumpfes durch aberrierende Nervenfas-
erregeneration, Schwann-Zellen und Fibroblastenwucherung zur Ausbildung eines Neuroms. Das distale Bünger-Band wird nicht neurotisiert, bleibt jedoch
über Jahre erhalten. Atrophische Muskelfasern, die mehr als 2 Jahre denerviert bleiben, verlieren ihre strukturellen Merkmale und degenerieren allmählich. Es
kommt zu einer Endorganinsuffizienz. (Aus Nerlich u. Berger 2003)
 162 Kapitel 8 · Prinzipien der Behandlung von Nervenverletzungen und -defekten
⊡ Abb. 8.10 Biochemische Veränderungen der Degeneration und Regenera-
8 tion nach Durchtrennung eines peripheren Nervs. (Aus Nerlich u. Berger 2003)
8.1.4 Diagnostik
Für eine möglichst exakte Schadenserfassung dient uns ein stan-
dardisiertes diagnostisches Vorgehen:
Bei der Erstuntersuchung einige Tage bis Wochen nach
Trauma wird erst- und einmalig eine detaillierte Allgemein-
anamnese erhoben. Die ausführliche klinische Untersuchung ist
die Basis der Diagnostik peripherer Nervenläsionen und wird
durch apparative Untersuchungen ergänzt. Die standardisierte
klinische Untersuchung, welche sich bis zum 6. (spätestens 9.)
posttraumatischen Monat monatlich wiederholt wird, beinhal-
tet die subjektive Bewertung von Schmerzen (⊡ Abb. 8.11) und
Beschwerden (Schmerzskala 0–10), Wetterfühligkeit und Kälte-
empfindlichkeit, die Sensibilitätstestung nach der Klassifikation
von Seddon (⊡ Tab. 8.2) ergänzt durch weitere Tests (Vibrations-
empfindung 256-Hz-Stimmgabel, von-Frey-Haare bzw. Semmes-
Weinstein-Filamente etc.), die Untersuchung der aktiven und
passiven Gelenkbeweglichkeit von Schulter-, Ellenbogen- und
Handgelenk sowie der Hand mithilfe der Neutralnullmethode
und die Beurteilung der Muskelkraft jedes einzelnen Muskels der
oberen Extremität nach der Klassifikation des Medical Research
Councils (MRC; ⊡ Tab. 8.3). Ein weiterer Test ist der Ninhydrin-
test anhand dessen die Schweißsekretion geprüft wird. Dies kann
in ausgewählten Fällen bei Kleinkindern sinnvoll sein. Foto-
und Videodokumentation sind sehr hilfreich und sollten eben-
falls zur Erstuntersuchung und danach vierteljährlich wiederholt
werden. Ab dem 3. posttraumatischen Monat können fakultativ
zur Unterstützung und Sicherung der Diagnose und der Ein-
schätzung des Schädigungsausmaßes EMG/NLG, Myelografie/
Myelo-CT und MRT vor eventuell geplanter Exploration des
Nervs angefertigt werden. Spätestens zum 6. posttraumatischen
Monat sollte die Entscheidung für oder gegen die frühzeitige
mikrochirurgische Exploration des peripheren Nervs getroffen
werden.
Bei der operativen Revision des peripheren Nervs werden
direkte Nervenstimulation, Gewebeentnahmen aus dem Bereich
der proximalen Nervenstümpfe und eine Fotodokumentation
routinemäßig durchgeführt. Abhängig von den apparativen Mög-
⊡ Tab. 8.2 Sensibilitätstestung nach Seddon. (Aus Berger u. Hierner
2002)
S0 Keinerlei Sensibilität
S1 Tiefe kutane Sensibilität (Schmerzempfindung) in der auto-
nomen Zone
S2 Gewisse oberflächliche kutane Schmerzempfindung und
taktile Sensibilität in der autonomen Zone
S3 Oberflächliche kutane Schmerzempfindung sowie Berüh-
rungsempfindung in der ganzen autonomen Zone; Ver-
schwinden der beim Regenerationsvorgang vorher vorhan-
denen Überempfindlichkeit
S4 Normale Sensibilität
⊡ Tab. 8.3 Beurteilung der Muskelkraft gemäß Medical Research
Council. (Aus Berger u. Hierner 2002)
M0 Keine Muskelkraft
M1 Sichtbare oder fühlbare Muskelkontraktion ohne Bewegungs-
effekt
M2 Bewegungsmöglichkeit unter Ausschaltung der Schwerkraft
des abhängigen Gliedabschnittes
M3 Bewegungsmöglichkeit gegen die Schwerkraft
M4 Bewegungsmöglichkeit gegen mäßigen Widerstand
M5 Normale Kraft
lichkeiten sollten neben den somatosensorisch evozierten Poten-
zialen (SEP) auch motorisch evozierte Potenziale (MEP) abgelei-
tet werden.
Postoperative Befunde werden nach 6 Wochen, 6, 9, 12 Mona-
ten und dann im halbjährlichen Abstand erhoben. Zusätzlich zu
der oben beschriebenen klinischen Untersuchung erfolgt die Kon-
trolle der Wundheilung. Jährliche Foto- und fakultative Video-
dokumentationen sind wiederum hilfreich. Ab dem 24. postope-
rativen Monat können fakultativ vor geplanter funktionsverbes-
sernder sekundärer Ersatzoperationen (Muskel-Sehnen-Transfer),
Röntgenaufnahmen, EMG/NLG und eventuell eine Arthro-CT-
Untersuchung durchgeführt werden. Man achtet auf Achsenfehl-
stellungen, knöcherne Defekte, Bruchheilungsstörungen, arthro-
tischen Veränderungen und Gelenkfehlstellungen (Subluxationen,
Luxationen). Fakultativ vor geplantem Muskel-Sehnen-Transfer
erfolgt die Beurteilung der Muskelkraft nach der Klassifikation
des MRC.
Hat man sich aufgrund einer guten Spontanregeneration bis
zum 6. posttraumatischen Monat zur konservativen Therapie der
peripheren Nervenläsion entschieden, sollten bis zum 18. post-
traumatischen Monat vierteljährlich, danach halbjährlich Kontroll-
untersuchungen stattfinden. Diese beinhalten klinische Untersu-
chung sowie Foto- und eventuell Videodokumentation (6-monati-
ger Abstand). Ab dem 30. posttraumatischen Monat können, falls
funktionelle und/oder ästhetische Beeinträchtigungen aufgetreten
sind, fakultativ vor geplantem Muskel-Sehnen-Transfer Zusatzun-
tersuchungen wie EMG/NLG, Röntgen und Muskeltestung nach
der MRC-Klassifikation durchgeführt werden.
8.1 · Allgemeines
163 8

SCHMERZ-SKALA

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

⊡ Abb. 8.11 Numerische Kategorienskala zur

kein Schmerz maximal vorstellbarer Schmerz Erfassung der subjektiven Schmerzintensität des
Patienten. (Aus Berger u. Hierner 2009)

Ätiologie
– Mechanische Traumata (Schnittverletzung, Injektionsverletzung, Zug, Druck oder Kombinationen)
– Entzündung, Infektion
– Ischämie (z.B. Kompartment-Syndrom)
– Thermische Schädigung inkl. Elektroschaden
– Physikalische Schädigung inkl. Strahlenschäden
– Chemische Schädigung inkl. Säure – und Laugenverletzungen
– Immunologische bedingte Nervenschädigung
– Sonstiges
Grad der Schädigung
Klassifikation Morphologie Klinik EMG
Seddon Sunder- Myelin Axon Endo- Peri- Epi- Schematische Darstellung Progredientes Dener-
land neurium neurium neurium Hoffmann- vierungs-
Tinel-Zeichen zeichen
Neurapraxie I +/- – – – – + –

Axonotmesis II + + – – – + +

III + + + – – + +

IV + + + + + – +

Neurotmesis V + + + + + – +

Art des Nervendefekts

– »Scheinbarer« Nervendefekt
– »Echter« Nervendefekt
Lokalisation
– Proximal (→ trunkuläre Rekonstruktion)
– Distal (→ interfaszikuläre Rekonstruktion)
Wundverhältnisse
– »Ersatzstark«
– »Ersatzschwach«
– »Ersatzunfähig«
Sonstiges

⊡ Abb. 8.12 Klinische Klassifikation peripherer Nervenläsionen

8.1.5 Klassifikation
Im Hinblick auf das therapeutische Vorgehen hat es sich bewährt,
den Nervenschaden nach Ätiologie ( Abschn. 8.1.3), Grad der
Schädigung, Art des Nervendefektes, Lokalisation und Wundver-
hältnissen zu klassifizieren (⊡ Abb. 8.12):
Der Grad der Nervenschädigung kann oft erst aufgrund mehr-
maliger klinischer (und elektrophysiologischer) Untersuchungen
angegeben werden. Es wir international eingeteilt nach Seddon
(1943) und Sunderland (1951): Darüber hinaus wurde von Dellon
(Mackinnon u. Dellon 1988) der Begriff der kombinierten Nerven-
läsion als Grad-VI-Schädigung der Klassifikation von Sunderland
 164 Kapitel 8 · Prinzipien der Behandlung von Nervenverletzungen und -defekten
ergänzt. Eine zusätzliche Subklassifikation wurde für Läsionen bei
erhaltener Kontinuität von Millesi (1992) beschrieben.
Bei Läsionen mit Kontinuitätsunterbrechung unterscheidet
man zwischen einem »scheinbaren« (durch die natürliche elasti-
sche Retraktion des Nerven) und einem »echten« (durch Verlust
von peripheren Nervengewebe bedingt) Nervendefekt.
Die Lokalisation der Nervenläsion hat entscheidenden Einfluss
auf das zu erwartende Ergebnis und das Vorgehen bei der mikro-
chirurgischen Rekonstruktion: Bei distalen Läsionen mit bereits
abgrenzbaren Faszikeln erfolgt einer interfaszikuläre Rekonstruk-
tion unter Berücksichtigung der anatomischen Verhältnisse. Zur
besseren Differenzierung zwischen motorischen und sensiblen Fa-
sern kann (intraoperativ) eine Azethylcholinesterasefärbung (Kar-
nowsky) durchgeführt werden: Bei proximal gelegenen Läsionen ist
eine anatomische Rekonstruktion nur in geringem Maße möglich.
Deshalb kann hier eine trunkuläre Rekonstruktion durchgeführt
werden.
Die Beurteilung der Wundverhältnisse im Hinblick auf eine
Nervenrekonstruktion basiert auf anatomischen, physiologischen
8 und mikrobiologischen Kriterien. Für die anatomische Beurteilung
wird das Ausmaß eines zusätzlichen fasziokutanen (Typ-A-Defekt),
Weichteil- (Typ-B-Defekt) oder kombinierten Knochen-Weichteil-
Schadens (Typ-C-Defekt) bestimmt. Wie eigene Studien mithilfe
des Auswertungsschemas nach Millesi gezeigt haben, sind die zu
erwartenden Ergebnisse nach Nervenrekonstruktion umso besser,
je geringer eine zusätzliche Weichteil- oder kombinierte Weichteil-
Knochen-Schädigung ist. Die physiologische Beurteilung umfasst
die Vaskularisation der umliegenden Weichteile. Die mikrobiolo-
gische Beurteilung beinhaltet Schwere und Typ einer bakteriellen
Infektion: Für die Beurteilung der Lagerqualität hat sich die Klas-
sifikation nach Lexer (1924) in »ersatzstark«, »ersatzschwach« und
»ersatzunfähig« bewährt.
8.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Für Diagnostik und Therapie von Läsionen im Bereich der Hirn-
nerven und der peripheren Nerven (Plexus brachialis und dessen
terminale Endäste) verwenden wir ein sog. »integratives Thera-
piekonzept«, welches neben der primär anzustrebenden Nerven-
rekonstruktion sekundäre Muskelersatzoperationen und (tertiäre)
adjuvante Eingriffe umfasst. Die Therapiedauer beträgt unabhängig
von der gewählten Primärtherapie (konservativ versus operativ)
etwa 3–5 Jahre. Während dieser Zeit ist eine physiotherapeutische
Basistherapie – in unterschiedlicher Form und Intensität – fort-
zuführen. Unabdingbare Voraussetzungen für eine erfolgreiche
primäre oder sekundäre Wiederherstellung der Funktion sind sta-
bile knöcherne Verhältnisse, ein »ersatzstarkes« Transplantatlager
und freie passive Gelenkbeweglichkeit. Nur durch eine intensive
interdisziplinäre Zusammenarbeit kann ein optimales Therapieer-
gebnis erreicht werden. Mitglieder des Therapieteams sind neben
dem Chirurgen (Plastische Chirurgie, Neurochirurgie, Orthopädie,
Unfallchirurgie) – oft in Verbindung mit dem Neuropathologen –
der Hausarzt (»Drehscheibe«), der Physiotherapeut (Krankengym-
nastik, Ergotherapie etc.), der Neurologe und in besonderen Fällen
die anästhesiologische Schmerzambulanz (bei Deafferenzierungs-
schmerzen oder Kausalgien), Sozialdienste/Arbeitsamt/Berufsge-
nossenschaft (berufliche Rehabilitation bzw. Wiedereingliederung)
Orthopädietechniker (Hülsen- und Schienenapparate), Psychothe-
rapeuten und Patienten-Selbsthilfegruppen. Der stetige Informa-
tionsaustausch (Telefonate, Arztbriefe) innerhalb des Teams ist
von außerordentlicher Wichtigkeit ( Übersicht). Ein optimales
Behandlungsergebnis kann nur dann erreicht werden, wenn alle
Mitglieder des Therapieteams lückenlos zusammenarbeiten. Be-
sonders muss auf die Bedeutung der prä- und postoperativen
Physiotherapie hingewiesen werden. Für ein gutes Ergebnis ist es
immer günstig, wenn der Patient vor der Operation gelernt hat,
den ausgewählten Muskel bewusst isoliert anzuspannen. Darüber
hinaus sollte immer ein spezielles Auftrainieren des zu transponie-
renden Muskels durchgeführt werden.
Das »integrative Therapiekonzept« bei Läsionen
peripherer Nerven
Primäre Wiederherstellung der Nervenfunktion
▬ Konservative Therapie
– Intensive Physiotherapie, begleitende Maßnahmen usw.
▬ Operative Therapie
– Neurolyse
– Primäre End-zu-End-Neuroraphie (Naht, Fibrinkleber)
– Defektüberbrückung
– »nerve tubes« (Röhrchen)
– Sonderform: »bioartifizielles lebendes Nerventrans-
plantat«
– autologe Nerventransplantation
– Sonderform: vaskularisierte Nerventransplantate
– Neurotisation
– End-zu-End-Technik
– End-zu-Seit-Technik
Sekundäre Nervenersatzoperation
▬ Motorisch
– Muskel-Sehnen-Transposition
– monokular/bipolar
– monoartikulär/polyartikulär
– Freie mikrochirurgische funktionelle Muskeltransplantation
– einzeitig
– mehrzeitig
▬ Sensibel
– Transposition
– Freie mikrochirurgische neurovaskuläre Transplantation
Adjuvante Maßnahmen
▬ Botlinumtoxin
▬ Tendodese
▬ Kapsulodese
▬ Arthrodese
▬ Orthetische Hilfsmittel (Schienen, Hülsen, myoelektrische
Orthesen/Prothesen)
Der nervalen Rekonstruktion durch spontane Regeneration oder
frühzeitige mikrochirurgische Rekonstruktion, wird höchste Pri-
orität gegeben. Bei Ausbleiben der Spontanregeneration oder in-
adäquater Spontanregeneration können durch Neurolyse, direkte
spannungsfreie Koaptation (in seltenen Fällen) und Nerventrans-
plantation in der Regel die besten funktionellen Ergebnisse erzielt
werden. Die wiedergewonnenen motorischen Funktionen werden
umso besser eingesetzt, je besser die Sensibilität im Handbereich
(»taktile Gnosis«) rekonstruiert werden kann. Darüber hinaus
nimmt auch die Anzahl der für sekundäre motorische Ersatzope-
rationen zur Verfügung stehenden Muskeln signifikant zu. Liegt
zum Zeitpunkt der Nervenläsion kein Nervendefekt vor, sollte,
vorausgesetzt der Allgemeinzustand des Patienten erlaubt es, wenn
8.1 · Allgemeines
immer möglich, eine spannungsfreie primäre Neuroraphie durch-
geführt werden. In allen anderen Fällen erfolgt die Versorgung der
Nervenläsion sekundär nach 3 bis maximal 6 Monaten mithilfe
einer Nerventransplantation. Da die funktionellen Ergebnisse nach
Nerventransplantation 6 Monate nach Unfall aufgrund einer End-
organschwäche in den reinnervierten Muskeln deutlich schlechter
werden, muss die nervale Rekonstruktion Priorität gegenüber se-
kundären traumatologischen Eingriffen haben. Eine nervale Re-
konstruktion mit dem Ziel der Verbesserung der Motorik sollte
abhängig von der Entfernung zwischen Läsionshöhe und Muskel
nicht später als 12 maximal 18 Monate (schulternahe Muskulatur)
durchgeführt werden. Soll nur eine Verbesserung der (protekti-
ven) Sensibilität erreicht werden, kann eine nervale Rekonstruk-
tion auch nach 24–36 Monaten noch durchgeführt werden. Nur
ausnahmsweise wird primär eine Nerventransplantation durchge-
führt, wenn Nerventransplantationsmaterial aus einem nicht mehr
zu rekonstruierenden Körperabschnitt verwendet werden kann
(»Gewebebankkonzept«).
Bei allen mikrochirurgischen Nervennähten ist eine postope-
rative Ruhigstellung für 10 Tage obligat, weshalb nie gleichzeitig
Sehnen- und/oder Gelenkeingriffe durchgeführt werden dürfen.
Übungsstabilität im Bereich der Nervennaht besteht nach 3 Wo-
chen, eine Belastungsstabilität nach 6–12 Wochen.
Durch einfache oder multiple Sehnenumsetzplastik(en) kann
eine spezifische Bewegungsform wiederhergestellt oder verstärkt
(augmentiert) werden. Sehnentranspositionen können monopolar,
d. h., nur eine Insertion wird verändert, und bipolar, d. h., Ansatz
und Insertion werden abgelöst und neu inseriert, durchgeführt
werden. Sie können ein (monoartikulär) oder mehrere (polyarti-
kuläre) Gelenke bewegen. Sekundäre Ersatzoperationen werden
i. Allg. 2–3 Jahre nach erfolgter Nervenrekonstruktion durchge-
führt. In seltenen Fällen kann die Sehnentransposition auch gleich-
zeitig mit der Nervenrekonstruktion erfolgen. Vor allen im Bereich
des N. radialis (Oberarmsegment) hat sich ein derartiges Vorgehen
bei Patienten älter als 50 Jahre bewährt. Stehen bei ausreichender
Innervation keine Muskel-Sehnen-Gruppen für die Transposition
zur Verfügung (direkte Muskelschädigung, Muskeldegeneration
bei Denervationszeit > 2 – 3 Jahre) kann eine freie mikrovas-
kuläre funktionelle Muskeltransplantation durchgeführt werden.
Fehlt eine ausreichende Innervation kann mit Hilfe eines mehr-
zeitigen Vorgehens ein Nerventransplantat vorgelegt werden um
dann bei ausreichender Axonzahl im Bereich des distalen Trans-
plantatstumpfes eine freie mikrovaskuläre Muskeltransplantation
durchzuführen.
Die bisher genannten Rekonstruktionsverfahren können durch
adjuvante Eingriffe zu jedem Zeitpunkt der Therapie oft funktio-
nell deutlich verbessert werden. Neben der Möglichkeit der Teno-
dese und Kapsulodese sollte auch die Arthrodese bedacht werden.
Schließlich können auch orthetische Hilfsmittel und Hülsenappa-
rate eingesetzt werden, um die Funktionalität der gesamten Ext-
remität zu verbessern. Zur Optimierung der Nervenregeneration
und zur Therapie von Ko-Kontraktionen kann die intramuskuläre
Injektion von Botulinustoxin erfolgreich eingesetzt werden.
8.1.7 Therapie
Konservative (nichtoperative) Therapie
Die konservative Therapie ist primär bei Funktionsausfall ohne
Kontinuitätsunterbrechung (z. B. Läsion des N. axillaris nach
Schulterluxation, Läsion des N. radialis nach Oberarmschaftfrak-
tur) indiziert. Liegt nur eine funktionelle (Sunderland I) oder
165 8
geringgradige anatomische (Sunderland II und III) Nervenschä-
digung vor, kommt es nach Ablauf von 3–6 Monaten zu einer
ausreichenden Regeneration. Während dieses Zeitraumes ist eine
Physiotherapie zur Aufrechterhaltung der passiven Gelenkbeweg-
lichkeit konsequent durchzuführen. Kommt es zu keiner adäquaten
Regeneration muss ein höhergradiger struktureller Schaden (Sun-
derland IV oder V) angenommen werden und die Indikation zur
Operation spätestens nach 6 Monaten gestellt werden.
Operative Therapie
Die operative Therapie ist bei Funktionsausfall mit Kontinuitäts-
unterbrechung indiziert. Bei jeder Kontinuitätsunterbrechung ei-
nes peripheren Nervs ist zu unterscheiden, ob ein »scheinbarer«
(Gewebelastizität, Ödem) oder »echter« Nervendefekt vorliegt. In
der klinischen Praxis hat sich der »8×0-Naht-Test« bewährt. Lässt
sich die Koaptation beider Nervenstümpfe mit einer epineural ge-
stochenen 8×0-Einzelknopfnaht aufrechterhalten, liegt keine über-
mäßige Spannung im Koaptationsbereich vor. Die weiteren Einzel-
knopfnähte werden mit 10×0 monofilem Nahtmaterial ergänzt.
Liegt kein Nervendefekt vor, erfolgt die direkte Neuroraphie.
Im Gegensatz zur Gefäßnaht ist eine »wasserdichte« Naht am Nerv
falsch. Deshalb sollte statt Nervennaht der Terminus Neuroraphie
oder Nervenkoaptation gebraucht werden. Die Anlage einer mik-
rochirurgischen Nervenkoaptation lässt sich in mehrere Schritte
unterteilen (⊡ Tab. 8.5).
Nach Bereitung, Approximation und Koaptation der Nerven-
stümpfe erfolgt die Aufrechterhaltung der Koaptation mithilfe von
möglichst wenigen mikrochirurgischen Einzelknopfnähten (10×0
monofiler Faden) zur Vermeidung einer übermäßigen Fibrose
durch Fremdmaterialreiz (Cave: Nahtgranulome). Alternativ ver-
wenden einige Autoren auch Fibrinkleber alleine oder in Kombina-
tion mit Einzelknopfnähten.
Vor dem Wundverschluss ist eine sorgfältige Blutstillung an-
zustreben. Der Wundverschluss erfolgt schichtweise. Die unmit-
telbare Schicht oberhalb der Koaptation sollte vom Operateur
selbst genäht werden. Als Drainage wird ein »easy flow«, abseits
der Koaptationsstelle eingebracht. Sonst übliche Redon-Drainagen
sind aufgrund ihrer Sogwirkung kontraindiziert. Bei allen mikro-
chirurgischen Nervennähten ist eine postoperative Ruhigstellung
für 10 Tage obligat. Beim Säubern des Wundgebietes sowie bei Ver-
bandswechseln innerhalb der ersten 10 Tage ist darauf zu achten,
dass keine Scherkräfte im Koaptationsbereich auftreten. Bei Läsi-
onen peripherer Nerven spielt die adäquate Nachbehandlung eine
entscheidende Rolle. Deshalb sollten Sehnen- und/oder Gelenkein-
griffe nicht gleichzeitig durchgeführt werden. Uneingeschränkte
Übungsstabilität im Bereich der Nervennaht besteht nach 3–6 Wo-
chen. Ein intensives physiotherapeutisches Therapieprogramm,
mit Ergotherapie (Schienen, Sensibilisierung/Desensibilisierung)
und Krankengymnastik ist notwendig.
8.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Nervenverletzungen und -defekte bei Kindern, werden nach den
gleichen Prinzipien diagnostiziert und therapiert wie die des Er-
wachsenen ( Kap. 53). Folgende Besonderheiten ergeben sich:
1. Durch die geringeren Distanzen erreicht eine größere Anzahl
an Axonen die sensiblen und/oder motorischen Zielorgane,
sodass hier eine deutlich bessere funktionelle Prognose besteht
als beim Erwachsenen.
2. Obwohl prinzipiell nur die gleiche Anzahl an Axonen über die
Koaptation bzw. das Nerventransplantat wächst, ist das Gehirn
 166 Kapitel 8 · Prinzipien der Behandlung von Nervenverletzungen und -defekten

des Kindes in der Lage durch adaptive Vorgänge – aufgrund
der sog. »Plastizität des Gehirns« – mit der geringeren Infor-
mation besser auszukommen als das Gehirn beim Erwach-
senen ( Kap. 64). Über den Wert der wiederholten Botoxin-
jektionen bei der zentralen Bahnung von Bewegungsabläufen
liegen einige sehr vielversprechende Studien vor.
3. Bei der postoperativen Nachbehandlung können einige Tech-
niken (Biofeedback etc.) vor allem bei Kindern unter 6 Jahren
nicht eingesetzt werden, da hierfür die Kooperation fehlt. Vor
allem bei Kindern unter 6 Jahren ist die Kreativität der Physio-
therapeuten gefordert, um das Kind in Sinne einer »Spielthe-
rapie« zu den Bewegungen und Greifaktionen zu motivieren,
die spezifisch trainiert werden sollen ( Kap. 15)
4. Bei der Planung von sekundären funktionsverbessernden
Ersatzoperationen ist der Einfluss auf das noch zu erfolgende
Wachstum immer mit zu berücksichtigen. Ein zu großes
Kräfteungleichgewicht führt zu sekundären Fehlstellungen im
Extremitätenbereich. Hier ist die dosierte Balancierung der
Kräfte von entscheidender Bedeutung.
8 5. Definitive Eingriffe an Knochen- und Gelenken im Sinne von
Korrekturosteotomien und/oder Arthrodesen sollten so weit
wie möglich am wachsenden Skelett vermieden werden und,
wenn notwendig, dann so spät wie möglich durchgeführt
werden.
die Klassifikation nach Millesi. Diese Klassifikation basiert auf der
Beschreibung der anatomischen Veränderungen um und innerhalb
eines peripheren Nervs sowie auf den Ergebnissen der direkten
intraoperativen Nervenstimulation. Die operativen Schritte sind
genau definiert und werden der individuellen Situation genau an-
gepasst (⊡ Tab. 8.4).
Als externe Neurolyse bezeichnet man die Präparation des
peripheren Nervs aus seinem umliegenden Gewebe, wobei die Prä-
parationsschicht auf dem Paraneurium verläuft. Zeigt sich keine
Veränderung des Epineuriums sind keine weiteren operativen
Schritte notwendig. Liegen jedoch Veränderungen des Nervenum-
fangs (z. B. sanduhrförmige Einziehung) vor, so sind weitere ope-
rative Maßnahmen indiziert. Alle operativen Schritte, die das Epi-
neurium oder tiefer gelegene Strukturen betreffen, werden unter
dem Begriff interne Neurolyse zusammengefasst. Zur Auflösung
der klassischen »sanduhrförmigen Einziehung« im Bereich einer
Kompressionsstelle erfolgt zunächst eine longitudinale Inzision
von Paraneurium und Epineurium (epifasziale Epineurotomie).
Können sich alle Faszikel(gruppen) frei ausbreiten, liegt eine Fi-
brose Grad A nach Millesi vor. Eine weitere mikrochirurgische
Intervention ist nicht mehr notwendig (⊡ Abb. 8.13).
Kommt es zu keiner kompletten Expansion der Faszikel(gruppen)
muss eine Fibrose zwischen den Faszikel(gruppen) angenommen
werden. Als nächster intraoperativer Schritt erfolgt die Epineurek-
tomie, wobei diese nicht komplett zirkumferenziell durchgeführt

8.2 Spezielle Techniken

Die rekonstruktiven Eingriffe am peripheren Nerv können unter-

teilt werden in Eingriffe bei erhaltener Kontinuität – entsprechend
der Sunderland-Läsionen (I, II), III und IV – und Eingriffe bei
Kontinuitätsunterbrechung – entsprechend Sunderland V.

8.2.1 Eingriffe bei erhaltener Kontinuität

Neurolyse
Die Neurolyse ist indiziert bei Läsion ohne Kontinuitätsunterbre-
chung (z. B. Kompressionssyndrom) und bei Läsionen mit Konti-
nuitätsunterbrechung im Rahmen der Stumpfvorbereitung.
Im Falle einer Läsion ohne Kontinuitätsunterbechung ist es
a
wichtig darauf hinzuweisen, dass das tatsächliche Ausmaß der
Schädigung erst während der mikrochirurgischen Exploration
durch differenzierte intraoperative Diagnostik bestimmt werden
kann. Deshalb muss jeder Patient, bei dem eine Neurolyse geplant
ist auch über die Notwendigkeit einer möglichen Nerventransplan-
tation – bei Vorliegen einer höhergradigen Nervenläsion – aufge-
klärt sein (wichtiger medikolegaler Aspekt).
Jede noch so kunstgerecht durchgeführte mikrochirurgische
Neurolyse führt zu einer Beeinträchtigung der externen und inter-
nen Blutversorgung des peripheren Nervs. Der Benefit der Neu-
rolyse, die Dekompression des Nervs für eine Verbesserung der
Vaskularisation (auf lange Sicht) und der Funktion, muss deshalb
der Schädigung des Gewebes durch Operation mit weiterer akuter
Reduktion der Durchblutung überwiegen. Um eine minimale ia-
trogene Schädigung zu bewirken muss jede Neurolyse mit feinen
mikrochirurgischen Instrumenten durchgeführt werden. Für alle b
Operationen an peripheren Nerven ist zumindest eine Lupenbrille
(4- bis 6-fache Vergrößerung), besser das Operationsmikroskop, ⊡ Abb. 8.13 Mikrochirurgische epifasziale Epineurotomie bei einem schwe-
notwendig. ren Karpaltunnelsyndrom. a Klinischer Aspekt vor Neurolyse (sanduhrförmige
Für die Klassifikation der intraoperativen Befunde bei mikro- Einengung im Bereich der Kompression), b klinischer Aspekt nach Neurolyse
chirurgischer Neurolyse eines peripheren Nervs, verwenden wir (frei expandierende Faszikelgruppen)
8.2 · Spezielle Techniken
werden soll, um eine unnötige Beeinträchtigung der Vaskulari-
sation des Nervs zu vermeiden. Kann eine freie Expansion der
Faszikel(gruppen) erreicht werden, sind weitere mikrochirurgi-
sche Operationsschnitte nicht mehr notwendig. Bei weiter beste-
hender Kompression der Faszikel(gruppen) kann eine mikrochi-
rurgische Resektion des Bindegewebes zwischen den Faszikeln
notwendig werden. Dieser Schritt wird als interfaszikuläre Epi-
neurektomie bezeichnet. Es muss ausdrücklich darauf hingewie-
sen werden, dass die interfaszikuläre Epineurektomie zu einer
Beeinträchtigung der Blutversorgung führt und dass im Rahmen
der normalen Wundheilung nach Neurolyse erneut Narbenge-
webe zwischen den Faszikel(gruppen) zu liegen kommt. Ziel
der interfaszikulären mikrochirurgischen Neurolyse ist nicht die
Separation aller Faszikeln voneinander, sondern deren möglichst
freie Expansion. Die interfaszikuläre Neurolyse ist indiziert ab
167 8
einem Fibrosegrad B II nach Millesi. In einigen Fällen kann das
Faszikelmuster erhalten sein, jedoch die Faszikel sind fibrotisch
verändert, gewellt und/oder induriert. Falls bei intraoperativer
Nervenreizung keine adäquate Reaktion ausgelöst werden kann,
sollten diese veränderten Abschnitte »bis ins Gesunde« reseziert
und sofort eine interfaszikuläre Nerventransplantation durchge-
führt werden. In anderen Fällen können Abschnitte vorliegen,
die ihre Faszikelstruktur verloren haben (Neuroma in continuita-
tem). Hier liegt eine Schädigung im Stadium Sunderland III–IV
vor. Bei Läsionen Sunderland IV ist zu unterscheiden, ob eine
adäquate Antwort auf intraoperative direkte Nervenstimulation
erzielt werden kann oder nicht. Bei adäquater Reizantwort erfolgt
keine weitere operative Maßnahme. Bei inadäquater oder fehlen-
der Antwort wird die Indikation zur interfaszikulären Nerven-
transplantation gestellt.

⊡ Tab. 8.4 Klassifikation der intraoperativen Befunde nach Neurolyse bei Läsionen ohne Kontinuitätsunterbrechung nach Millesi.
(Aus Berger u. Hierner 2002)

Einteilung bez. Kontinuität Einteilung bez. Reaktion Aussicht auf spontane Diagnose Therapie
(1–5 nach Sunderland) (A, B, C, N, S) Regeneration

1 Leitfähigkeit verloren, Kontinuität – Sehr gut Elektrische Leitfähigkeit Keine

der Axone erhalten der NF trotz Lähmung
peripher erhalten

1A Leitfähigkeit verloren, Kontinuität Fibrose des epifaszikulären Gut nach D Elektrische Leitfähigkeit Epineuriotomie
der Axone erhalten Epineuriums (A) der NF trotz Lähmung
peripher erhalten

1B Leitfähigkeit verloren, Kontinuität Fibrose des interfaszikulä- Gut nach D Elektrische Leitfähigkeit Partielle Epi-
der Axone erhalten ren Epineuriums (B) der NF trotz Lähmung neuriektomie
peripher erhalten

2 Axonolyse, Endoneurium intakt – Sehr gut Keine elektrische Keine

Leitfähigkeit, spontane
Regeneration

2A Axonolyse, Endoneurium intakt Fibrose des epifaszikulären Gut nach D Keine elektrische Epineuriotomie
Epineuriums (A) Leitfähigkeit, spontane
Regeneration

2B Axonolyse, Endoneurium intakt Fibrose des interfaszikulä- Gut nach D Keine elektrische Partielle Epi-
ren Epineuriums (B) Leitfähigkeit, spontane neuriektomie
Regeneration

3 Axonolyse, Endoneurium zerstört, – Vorhanden Operation Keine

Perineurium intakt

3A Axonolyse, Endoneurium zerstört, Fibrose des epifaszikulären Vorhanden nach D Operation Epineuriotomie
Perineurium intakt Epineuriums (A)

3B Axonolyse, Endoneurium zerstört, Fibrose des interfaszikulä- Vorhanden nach D Operation Partielle Epi-
Perineurium intakt ren Epineuriums (B) neuriektomie

3C Axonolyse, Endoneurium zerstört, Fibrose auch des Endoneu- Keine Operation Reaktion und
Perineurium intakt riums (C) NT

4N Kontinuität nur durch BG aufrecht- Narbe von Neurom durch- Schlecht Operation D durch NL
erhalten wachsen (N) oder
Resektion und
4S Kontinuität nur durch BG aufrecht- Nur Narbe zwischen den Keine Operation NT
erhalten Stümpfen (S)

5 Kontinuität verloren Je nach Schaden der Keine Operation Anfrischung

Stümpfe und NR oder NT

BG Bindegewebe; D Dekompression NF Nervenfaser, NT Nerventransplantation; NR Neuroraphie; NL Neurolyse

 168 Kapitel 8 · Prinzipien der Behandlung von Nervenverletzungen und -defekten

Adjuvante Eingriffe nach Neurolyse
Adjuvante Eingriffe nach Neurolyse sind Nerventransposition
(z. B. Ventralverlagerung des N. ulnaris bei schwerer Kompression
im Bereich des Sulcus N. ulnaris) oder Deckung des Neurolysebe-
reiches mithilfe von Lappenplastiken (⊡ Abb. 8.14, ⊡ Abb. 8.15). Die
intraoperative Applikation von Substanzen, die die postoperative
Bindegewebsbildung hemmen sollen ist beschrieben, hat sich in
unseren Händen jedoch nicht bewährt.
Die Ziele der adjuvanten Eingriffe können wie folgt angegeben
werden:
1. Reduktion der erneuten Bindegewebsbildung im Rahmen der
Wundheilung auf ein Minimum,
2. Verbesserung der Durchblutung des umliegenden Gewebes im
Bereich der Neurolyse,
3. mechanische Abpolsterung im Bereich der Neurolyse zur Ver-
ringerung von Neurombeschwerden.

⊡ Abb. 8.14 Möglichkeiten der Deckung des Neurolyse-

bereiches mithilfe von Lappenplastiken im Handgelenkbe-
reich. a Hypothenar-Fettlappen, b ulnodorsaler Perforator-
lappen nach Becker/Gilbert, c Synoviallappen nach Wulle,
d M.-pronator-quadratus-Lappen nach Dellon, e M.-Flexor-
pollicis-brevis-Lappen. (Aus Berger u. Hierner 2009) e
8.2 · Spezielle Techniken
169 8

e
a

b f

d h i

⊡ Abb. 8.15 Ulnodorsale Faszenlappenplastik zur Abpolsterung des N. medianus nach interfaszikulärer Neurolyse im Handgelenkbereich, a Anatomie und
Lappenplanung (Schema), b intraoperativer Aspekt: Lappenplanung, c intraoperativer Aspekt: Z. n. mikrochirurgischer interner Neurolyse des N. medianus,
d intraoperativer Aspekt: Lappenhebung, e intraoperativer Aspekt: Lappentransposition, f postoperativer klinischer Aspekt : Ansicht von ulnar, g klinischer
Aspekt 6 Monate postoperativ: Ansicht von ulnar, h klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ: Ansicht von palmar, i klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ:
Thenarfunktion
 170 Kapitel 8 · Prinzipien der Behandlung von Nervenverletzungen und -defekten

8.2.2 Eingriffe bei Kontinuitätsunterbrechung

Nach Millesi können folgende Schritte der Wiederherstellung der

Kontinuität eines peripheren Nervs unterschieden werden:
1. Bereitung der Stümpfe,
2. Approximation der Stümpfe,
3. Koaptation und
4. Aufrechterhaltung der Koaptation.

Bereitung der Stümpfe

In Blutleere wird der durchtrennte Nerv, vom Gesunden kom-
mend, so weit wie nötig und so wenig wie möglich primär darge-
stellt. Nach vollständiger Freipräparation der Nervenstümpfe wird
die Blutleere geöffnet. Nun erfolgt eine sorgfältige Blutstillung
mit der bipolaren (Mikro-) Pinzette. Neben der Inspektion ergibt a
auch die Palpation wichtige Hinweise auf die Ausdehnung der
primären (proximaler Stumpf: Neurom, distaler Stumpf: Gliom)
und sekundären (Fibrose-) Schädigung. Die genaue Beurteilung
der Nervenstümpfe und die weiteren Schritte erfolgen unter dem
8 Operationsmikroskop. Als nächstes erfolgt eine Anfrischung des
proximalen und distalen Stumpfes mit dem Ziel geschädigte Ner-
venanteile möglichst komplett zu entfernen und eine möglichst
glatte Schnittfläche für die weiteren Rekonstruktionsschritte zu
erreichen. Hierfür können entweder ein scharfes Skalpell (Num-
mer 11) oder spezielle Instrumentarien (S&T) verwendet werden.
Durch Anfassen und somit Fixierung des Nervs mit der Mikropin-
zette wird unter Verwendung der glatten, gebogenen Mikroschere
an dem dem Operateur zugewandten Anteil der äußeren Nerven-
hülle das Epineurium nach proximal im proximalen Stumpf und
b
nach distal im Bereich des distalen Stumpfes auf einer Strecke von
etwa 2 mm zurückpräpariert. Dadurch wird das darunter liegende
Perineurium sichtbar. Es muss darauf geachtet werden, dass in der
dem Operateur gegenüberliegenden Zirkumferenz des Nervs das
Epineurium erhalten bleibt. Sofort nach Anfrischung des Nervs,
vor allem aber nach Rückpräparation des Epineuriums, wird es
zu einem Vorquellen des Myelins aus den einzelnen Faszikeln
kommen. Diese vorquellenden Myelinanteile werden mit der Mi-
krorillenschere auf der Höhe der umgebenden Hüllen gekürzt. Bei
oligofaszikulären und polyfaszikulären Nerven kann es darüber
hinaus notwendig werden, durch interfaszikuläre Präparation un-
c
terschiedlich stark geschädigte Faszikel oder Faszikelgruppen auf
unterschiedlicher Höhe zu resezieren. Das Epineurium wird im
⊡ Abb. 8.16 Mikrochirurgische direkte End-zu-End-Neurorhapie. a Bereitung
Gesunden längs gespalten, einzelne Faszikel oder Faszikelgrup- der Stümpfe mit ventraler limitierter Epineurektomie und interfaszikuläres
pen in ihren natürlichen Spalten isoliert und bis zum Stumpf hin Zurückpräparieren bei oligo- und polyfaszikuläten Nerven zur Darstellung
frei präpariert. Anschließend werden diese Faszikelgruppen so gesunder Faszikel(gruppen), b Approximation der Stümpfe und dorsale
weit gekürzt, bis sie im Einzelnen eine gesunde Struktur zeigen epiperineurale Nähte zur Rekonstruktion der dorsalen Leitstruktur, c epipe-
(⊡ Abb. 8.16a). rineurale ventrale Nähte zur Aufrechterhaltung der Koaptation der zentralen
und peripheren ventralen Faszikelgruppen
Approximation der Stümpfe
Nach Abschluss der Stumpfbereitung erfolgt die Approximation,
d. h. das Zusammenführen beider Stümpfe bis sie sich berühren. Koaptation
Die Approximation erfolgt mit zwei Mikropinzetten, welche das Nach erfolgter Approximation können zwei Situationen unterschie-
Epineurium fassen. Es muss darauf hingewiesen werden, dass es den werden:
zu vermeiden ist, die beiden Nervenstümpfe durch adaptierende 1. Die Approximation kann spannungsfrei erfolgen: Beide prä-
Mikroklemmen aneinanderzubringen, da es infolge Quetschung zu parierten Nervenstümpfe liegen spannungsfrei aneinander.
einer irreversiblen Schädigung der Nervenstruktur kommt. Hierbei Zur Aufrechterhaltung der Koaptation erfolgt eine direkte
ist wichtig, dass dies spannungsfrei und ohne Zug möglich ist. Neuroraphie.
Zur Erleichterung der Approximation kann eine Präparation der 2. Eine spannungsfreie Approximation ist nicht möglich: Zwi-
Nervenstümpfe durchgeführt werden. Vor allem im Bereich der schen beiden präparierten Nervenstümpfe besteht eine Lücke.
Digitalnerven kann bis zu 1 cm Länge »gewonnen« werden. Eine Zur Wiederherstellung der Nervenkontinuität ist eine Nerven-
Sonderform der Präparation stellt die Transposition (z. B. N. ulna- transplantation oder eine andere Technik der Kontinuitäts-
ris im Ellenbogenbereich) dar. überbrückung erforderlich.
8.2 · Spezielle Techniken
Der entscheidende Schritt der Koaptation ist die möglichst genaue
Gegenüberstellung der korrespondierenden Faszikel(gruppen) im
proximalen und distalen Stumpf. Bei akuten glatten Schnittverlet-
zungen kann der Verlauf epineuraler Gefäße wichtige Hinweise auf
die richtige Rotation der beiden Nervenstümpfe geben. Idealer-
weise ergibt der Anschnitt im distalen Stumpf ein Spiegelbild des
Anschnitts im proximalen Stumpf. Bei Defektzuständen und se-
kundären Rekonstruktionen erfolgt die möglichst genaue Wieder-
herstellung der intraneuralen Topografie im Defektbereich durch
anatomische Kenntnisse der Faszikelanordnung oder genauer durch
immunhistochemische Untersuchungen. Eine wertvolle Hilfe stellt
die intraoperative Erstellung von Querschnittsschemata des proxi-
malen und distalen Stumpfes dar. Durch Vergleich der Anordnung
von Faszikel(gruppen) und Blutgefäßen können mit hoher Wahr-
scheinlichkeit korrespondierende Faszikel(gruppen) einander zu-
geordnet werden. Mithilfe der Azethylcholinesterasemethode ist es
möglich im Rahmen einer Schnellschnittuntersuchung motorische
Faszikel von sensible im Bereich des proximalen Nervenstumpfes
zu unterscheiden. Eine Rekonstruktion des N. medianus im dista-
len Unterarmbereich kann somit genauer durchgeführt werden.
Aufrechterhaltung der Koaptation
Für die Aufrechterhaltung der Koaptation können mehrere Tech-
niken verwendet werden. In der Klinik etabliert ist die mikrochi-
rurgische Naht (monofiler Faden 10×0) und die Fibrinklebung,
experimentell sind kryochirurgische Verfahren, weitere Klebstoffe
und der Laser in Erprobung (⊡ Abb. 8.16b,c).
Wiederherstellung der Nervenkontinuität
Wiederherstellung der Nervenkontinuität ohne
Defektzustände
Nach Durchtrennung eines peripheren Nervs kommt es, bedingt
durch seinen Tonus, sofort zu einem Auseinanderweichen der
Nervenstümpfe (natürliche Retraktion). Es handelt sich um einen
»scheinbaren Defekt« bedingt durch die intrinsiche Gewebeelas-
tizität. Bei glatter Durchtrennung des N. medianus entsteht ein
Zwischenraum von 1,5–2 cm. Bestehen klinische Zweifel an der
Spannungsfreiheit nach Koaptation kann der sog. »8×0-Stich-Test«
für die großen Nervenstämmen (Nn. medianuns, ulnaris, radialis)
bzw. »10×0-Stich-Test« für die kleineren peripheren Nerven durch-
geführt werden. Kann ein epineural geführter Stich die Koaptation
beider Nervenstümpfe aufrechterhalten besteht keine übermäßige
Spannung, eine direkte Neuroraphie ist möglich. Kommt es zu
einem Einreißen des Epineuriums, so liegt eine zu hohe Spannung
im Nahtbereich vor und es muss eine Nerventransplantation bzw.
Defektüberbrückung durchgeführt werden.
Direkte Neuroraphie
End-zu-End
z Mikrochirurgische Naht
Für die Nervennaht verwendet man einen monofilen Faden der
Stärke 10×0. Prinzipiell sollten so wenig Einzelknopfnähte wie nötig
gemacht werden, um die Koaptation aufrecht zu erhalten (Cave:
Nahtgranulome). Im Gegensatz zur Gefäßnaht ist eine »wasser-
dichte« Naht am Nerv falsch. Die End-zu-End-Neuroraphie beginnt
mit der Naht im verbleibenden, dem Operateur gegenüberliegenden,
erhaltenen Epineurium. Dabei wird zuerst im proximalen Anteil des
Epineuriums parallel zur Längsrichtung des Nervs die Nadel, ihrem
Krümmungsdurchmesser entsprechend, eingestochen, ausgestochen
sowie dann im distalen Stumpfbereich erneut ein- und ausgestochen.
Dabei ist darauf zu achten, dass die vor der Durchtrennung zueinan-
der gehörenden Epineuriumanteile wieder vereinigt werden. Nach
171 8
dem Ausstechen aus dem distalen Epineurium erfolgt die Adaptation
und Fixierung der beiden Stümpfe durch einen 3-fachen Knoten.
Bei allen mikrochirurgisch geknüpften Knoten ist darauf zu achten,
dass sie nicht zu fest oder zu locker geknüpft sind. Zu fest geknüpfte
Knoten führen zu einem Gewebeuntergang mit Fibrose und zu einer
ungenauen Koaptation durch Herausquetschen von Endoneurium.
Bei zu locker geknüpften Knoten bleibt ein Spalt zwischen beiden
Nervenstümpfen bestehen, in dem sich Bindegewebe ansammelt
und ebenfalls zu einem Regenerationshindernis wird. Nach Voll-
endung der ersten Naht wird nun im gegenüberliegenden, noch
verbleibenden Epineuriumanteil eine zweite Naht in derselben Tech-
nik gesetzt. Nach Durchführung dieser beiden epineuralen Nähte
ist der Nerv nun voll an der dem Operateur gegenüberliegenden
Seite adaptiert (⊡ Abb. 8.16b). Die weitere Adaptation der einzel-
nen Faszikel(gruppen) erfolgt sodann durch weitere (epi)perineurale
Nähte. Die Wahl der Nahttechnik, epineural vs. epiperineural vs.
perineural ist abhängig von der Faszikelstruktur des Nervs. Mono-
faszikuläre Nerven können mit einer epineuralen Technik versorgt
werden. In den meisten Fällen einer Nervennaht bei oligo- und poly-
faszikulären Nerven findet die epiperineurale Nahttechnik Verwen-
dung. Bei oligofaszikulären Nerven wird meist das äußere Epineu-
rium mit gefasst, bei polyfaszikulären Nerven wird meist das innere
Epineurium um die Faszikelgruppen mit gefasst. Die rein perineu-
rale Nahttechnik kommt vor allem bei kleinen (mono- und bifaszi-
kulären) Nerven und bei gezielter Neurotisation eines distalen Ner-
venstumpfes mit einem speziellen Faszikel (z. B. FCU-Faszikel bei
Oberlin-Transfer) zum Einsatz. Bei der epiperineuralen Nahttechnik
wird im Bereich des/der Fasziel(gruppe) am proximalen Stumpf die
Nadel ihrer Krümmung entsprechend durch das innere Epineurium
unter das Perineurium eingestochen und sodann im Bereich des
distalen Stumpfes wieder unter dem Perineurium durch das innere
Epineurium eingeführt und ausgestochen, ohne das Endoneurium
zu verletzen. Auch hier erfolgt die Fixierung durch einen 3-fachen
Knoten. Sollten nach Vollendung der Naht noch Myelinanteile aus
den Faszikel(gruppen) vorquellen, werden diese zusätzlich mit der
Mikroschere zurückgekürzt. Für einen oligofaszikulären Nerv sind
2, maximal 4 Nähte notwendig. Für einen polyfaszikulären Nerv
sollten maximal 4–8 Nähte verwendet werden, da die peripheren
Faszikelgruppen zentral gelegene »schienen« (⊡ Abb. 8.16c).
z Fibrinklebung
Vor allem im proximalen (stammnahen) Bereich der periphe-
ren Nerven kann die Aufrechterhaltung der Koaptation auch mit
kommerziell erwerbbarem Fibrinkleber (Tissucol/R) anstatt oder
in Kombination mit der mikrochirurgischen Naht (⊡ Abb. 8.17)
durchgeführt werden. Hierzu wird unter die Koaptation ein Plas-
tikhintergrund gelegt. Nach exakter Koaptation der Nervenstümpfe
erfolgt die Gabe von Fibrinkleber auf die Koaptation. Nun wird
das Plastik um die Naht gerollt und mit 2 Mikropinzetten an die
beiden Nervenstümpfe gedrückt bis der Fibrinkleber abgebunden
hat (⊡ Abb. 8.17h). Anschließend wird das Plastik entfernt und die
Koaptationsstelle erneut inspiziert (⊡ Abb. 8.17i).
End-zu-Seit
Obwohl die End-zu-Seit-Neuroraphie schon im 19. Jahrhundert
beschrieben wurde, wurde sie aufgrund ihrer inkonstanten Er-
gebnisse schnell wieder verlassen. Erst durch die Arbeiten von
Virterbo et al. (1992) erfuhr diese Nahttechnik eine Renaissance.
Der Vorteil dieser Nahttechnik ist der geringe oder klinisch völlig
fehlende Spenderdefekt. Die End-zu-Seit-Koaptation stellt eine Er-
gänzung der etablierten Nervenrekonstruktionsverfahren dar. Sie
ist sicherlich nicht Methode der ersten Wahl, kann aber bei Fällen
 172 Kapitel 8 · Prinzipien der Behandlung von Nervenverletzungen und -defekten

a b

8 c

⊡ Abb. 8.17 Interfaszikuläre Nerventrans-

plantation im Bereich des N. ulnaris.
a Intraoperativer Befund nach Präparation f
des N. ulnaris, b Bereitung des proximalen d
und distalen Stumpfes mithilfe des Nerven-
instrumentariums nach Meyer (S&T),
c intraoperativer Aspekt nach Resektion des
Neuroms in Kontinuität, d schematische
Darstellung der Hebung des N. suralis als
autologes Nerventransplantat, e Wiederher-
stellung der Kontinuität korrespondierender
Faszikel(gruppen) analog der intraneuralen
Topografie, f Einbringen der invertierten
Transplantate mit einer Länge von 10% mehr
als die Länge des Nervendefektes, g Beginn
der Nerventransplantation im dorsalen Be-
reich (das erste Nerventransplantat dient als
»dorsale Schiene« analog dem Epineurium
bei primärer Nervennaht). h Zur Reduzie- g
rung der Anzahl der Einzelknopfnähte kann
Fibrinkleber zur Aufrechterhaltung der Koap-
tation eingesetzt werden. Hierzu wird unter
die Koaptation ein Plastikhintergrund gelegt.
Nach exakter Koaptation der Nervenstümpfe
erfolgt die Gabe von Fibrinkleber auf die
Koaptation. Nun wird das Plastik um die
Naht gerollt und mit 2 Mikropinzetten an die
beiden Nervenstümpfe gedrückt bis der Fi-
brinkleber abgebunden hat. i Anschließend
wird das Plastik entfernt und die Koaptati-
onsstelle erneut inspiziert h i
8.2 · Spezielle Techniken
mit Versagen der gängigen Therapien hilfreich sein. Es herrscht
derzeit kein Konsens über die Anwendung dieser Technik, aller-
dings wird die Indikation eher in der sensiblen als in der motori-
schen Versorgung gesehen.
Bei der End-zu-Seit-Koaptation wird je nach Indikation (Ver-
such der Reinnervation oder Neuromprophylaxe) entweder der
distale oder der proximale Stumpf eines verletzten Nervs an einen
Spender- bzw. Empfängernerv koaptiert. Bezüglich der Koaptati-
onstechnik gibt es Unterschiede insbesondere in Hinblick auf die
Präparation des unverletzten Koaptationspartners. Von der Koap-
tation an einen unpräparierten Nerv, über die alleinige epineurale
Fensterung bis hin zur epi- und perineuralen Fensterung sind alle
Variationen in der Literatur beschrieben. Belässt man das Epineu-
rium unpräpariert, kommt es zwar zum lateralen Aussprossen,
allerdings ist die Anzahl der Axone deutlich geringer als bei der
epineuralen bzw. kombiniert epi-/perineuralen Fensterung. Bei
Letzterer besteht die Gefahr der Axonschädigung, wodurch einer-
seits eine verstärkte Axonregeneration eingeleitet wird, andererseits
auch Ausfälle im Bereich des Spendernervs auftreten können.
Aus oben genannten Gründen wird im klinischen Alltag die
epi- und perineurale Fensterung bevorzugt. Nach epi- bzw. peri-
neuraler Fensterung wird der distale Stumpf – der nach den oben
genannten Verfahren vorbereitet wurde – an den Spendernerv
angesetzt (⊡ Abb. 8.18a). Die Aufrechterhaltung der Koaptation er-
folgt mit 2–3 epiperneuralen Nähten (⊡ Abb. 8.18b).
a
b Aufgrund der immunologischen Abstoßungsreaktion mit der
⊡ Abb. 8.18 End-zu-Seit-Koaptation. a Anlage eines epineuralen Fensters
im Bereich des sensiblen Anteils des N. ulnaris und Koaptation des distalen
Stumpfes des N. medianus in End-zu-Seit-Technik, b Aufrechterhaltung der
Koaptation mit 3 10×0-Nähten
173 8
Die Indikationen für eine End-zu-Seit-Koaptation, vor allem
sensibler Nerven, sollen nachfolgend kurz erläutert werden.
1. Reserveverfahren bei Defekten. Bei Rezidiveingriffen mit
Defektstrecken und schlechtem Transplantatlager im Bereich ner-
valer Endäste z. B. der Digitalnerven kann durch eine End-zu-
Seit-Koaptation in der Regel zumindest eine Schutzsensibilität
wiederhergestellt werden. Das bedeutet, dass mit wenig operativem
Aufwand und ohne Hebemorbidität eine Funktionsverbesserung
erreicht werden kann.
2. Selektive Nerventransfers. Die selektiven Nerventransfers
werden in der Regel als End-zu-End-Koaptation durchgeführt,
in Einzelfällen, vor allem bei sensiblen Nerven, wird aber auch
hier die End-zu-Seit-Koaptation diskutiert, um die Morbidität des
Spendernervs zu minimieren. Allerdings fehlen ausreichende klini-
sche Daten für eine endgültige Beurteilung (s. unten)
3. Neuromprophylaxe und -therapie. Die am häufigsten von
einer meist iatrogenen Neurombildung betroffenen Nerven an
der oberen Extremität sind der R. superficialis N. radialis mit sei-
nen Endästen sowie der R. palmaris N. mediani. Insbesondere bei
Läsion des R. superficialis finden sich gehäuft therapierefraktäre
Verläufe sowohl hinsichtlich der klassischen operativen Therapien
(Versenken/Kürzen) als auch der konservativen Therapiemöglich-
keiten (Desensibilisierung, Schmerztherapie). Als ergänzende Op-
tion kann hier die End-zu-Seit-Koaptation vorgenommen werden
(s. unten). Der proximale Stumpf wird nach Entfernung des Neu-
roms an einen benachbart liegenden gesunden Spendernerv End-
zu-Seit koaptiert. Die aussprossenden Fasern werden entweder
physiologisch beschnitten oder wachsen als kollaterale Innervation
in das neue Zielgebiet ein.
Es soll noch einmal betont werden, dass die End-zu-Seit-
Koaptation ein enges Indikationsspektrum besitzt und für oben
genannte Situationen als Ultima Ratio zu sehen ist. Die ner-
vale Qualität einer erfolgreichen End-zu-Seit-Koaptation ist in
der Regel nicht vergleichbar mit einer herkömmlichen Ner-
vennaht, dies hängt in erster Linie damit zusammen, dass die
seitlich aussprossenden Axone ein Mehr an Axonen darstellen,
das sich des gleichen Neuronenpools bedient; somit wird ein
größeres Innervationsgebiet mit der gleichen Anzahl Neuronen
abgebildet.
Wiederherstellung der Nervenkontinuität bei
Defektzuständen
Eingriffe bei vorhandenem proximalem und distalem Stumpf
z Nerventransplantation
Die Wiederherstellung der Kontinuität eines Nervendefektes er-
folgt heute üblicherweise mithilfe eines autologen Nerventrans-
plantats. Die Standard-Spenderstellung für autologe Nerventrans-
plantate sind der N. suralis und N. cutaneus antebrachii medialis.
Wird mehr Nerventransplantatmaterial benötigt kann auch der
N. saphenus, N. cutaneous antebrachii medialis und der R. super-
ficialis N. radialis verwendet werden. Der Nachteil der autologen
Transplantate besteht in ihrem Spenderdefekt und der limitierten
Menge.
Notwendigkeit einer systemischen Immunsuppression sind allo-
gene Nerventransplantate vom Erwachsenen nicht in breitem kli-
nischem Gebrauch.
Bevor die Nerventransplantation erfolgen kann, müssen die
Nervenstümpfe entsprechend vorbereitet werden dies erfolgt so-
 174 Kapitel 8 · Prinzipien der Behandlung von Nervenverletzungen und -defekten
wohl im proximalen als auch im distalen Stumpfbereich ( Ab-
schn. 8.2.2). Die entnommenen Transplantate werden auf eine
Länge von 10% länger als der Defekt gekürzt und invertiert in
den Defektbereich eingebracht. Durch die Invertierung kann
ein Verlust von Axonen während der Regeneration verhindert
werden. Auf eine ausreichende Anzahl von Nerventransplantaten
ist zu achten. Ein sog. »Overgrafting«, d. h. ein Einbringen von
mehr Transplantaten als die Fläche des Nervenquerschnitt, sollte
wenn möglich, durchgeführt werden, da vor allem der N. suralis
einen hohen Anteil an Bindegewebe zeigt. Für den Erfolg einer
Nerventransplantation ist die Qualität des Transplantatlagers von
ausschlaggebender Bedeutung. Bei schlechtem Transplantatlager
ist dies durch eines »lagerverbessernden Eingriff« (z. B. Lappen-
plastik) zu beheben oder es müssen längere Nerventransplan-
tate und/oder ein extraanatomischer Verlauf (z. B. N. radialis
im Oberarmbereich) gewählt werden. Bei »ersatzstarkem« Lager
spielt die Länge des Nerventransplantats nur eine untergeordnete
Rolle.
Grundsätzlich können zwei unterschiedliche Techniken der
8 Nerventransplantation unterschieden werden; die trunkuläre
Transplantation und die interfaszikuläre Transplantation.
Interfaszikuläre Nerventransplantation. Die interfaszikuläre
Nerventransplantation ist die Technik der Wahl, vor allem im
distalen (stammfernen) Abschnitt peripherer Nerven mit bereits
festgelegter intraneuraler Topografie (⊡ Abb. 8.17c). Die einge-
brachten Nerventransplantate werden zunächst für die Trans-
plantation vorbereitet. Hier erfolgt das Rückschieben der äußeren
Bindegewebsanteile in der gesamten Zirkumferenz mit der gerill-
ten Mikroschere bei gleichzeitigem entsprechendem Gegenzug
durch Anfassen des Nerventransplantats mit der Mikropinzette
im perineuralen Bereich. Auch hier werden eventuell vorquel-
lende Myelinanteile mit der Mikroschere auf die Höhe des Epi-
neuriums zurückgekürzt. Das gleiche Vorgehen erfolgt im dista-
len Stumpfbereich des Nerventransplantats. Nervenstümpfe und
Nerventransplantate sind nun für die Transplantation vorbereitet.
Mithilfe eines Nerventransplantats werden korrespondierende
Faszikel(gruppen) miteinander verbunden. Durch Einstechen der
Nadel unter das Epineurium und anschließendem Ausstechen
im Transplantatbereich, welches wieder unter dem Perineurium
bei gleichzeitiger Schonung des Myelins erfolgt, wird die erste
Naht durch einen 3-fachen Knoten fixiert. Das gleiche Vorgehen
erfolgt auch im distalen Nahtbereich. Bei großen Faszikeln und
vor allem bei der Fixierung des ersten dorsalen Faszikels, der als
»dorsale Leitschiene« dient, können zwei Nähte für eine exakte
Koaptation notwendig werden. Die weiteren Transplantate wer-
den in gleicher Technik, wenn möglich mit jeweils einer Naht
pro Nahtstelle, fixiert. Eventuell noch vorquellende Myelinanteile
werden durch entsprechend entgegengesetzten Zug mobilisiert
und durch glatte Durchtrennung auf Höhe des Perineurium
rückgekürzt.
Trunkuläre Nerventransplantation. Die trunkuläre Nerven-
transplantation kann bei proximalen (stammnahen) Nervendefek-
ten eingesetzt werden, da hier eine eindeutige intraneurale Topo-
grafie noch nicht vorliegt. Die eingebrachten Nerventransplantate
werden zunächst für die Transplantation vorbereitet. Im Gegensatz
zur interfaszikulären Transplantation müssen sie gering mehr als
10% länger als der Defekt gewählt werden, da im Verlauf der
Herstellung des trunkulären Nerventransplantats im proximalen
und distalen Transplantatbereich jeweils ein zusätzlicher Anschnitt
notwendig sind.
Eine ausreichende Anzahl von Nerventransplantaten zur kom-
pletten Abdeckung des Nervenquerschnitts wird angehäuft. Im
Bereich beider Transplantatenden wird ein Plastikhintergrund un-
tergelegt. Im Bereich der Transplantatenden wird eine dreidimen-
sionale Anordnung der Nerventransplantate – für die Anschlüsse –
durchgeführt. Im Transplantatverlauf selbst wird eine hauptsächlich
zweidimensionale Anordnung, die eine Auffächerung der Nerven-
transplantate zulässt, gewählt. Durch die Auffächerung können die
Nerventransplantate leichter aus der Umgebung re- bzw. neovas-
kularisiert werden. Im Bereich der Transplantatenden werden die
Transplantate mittels Fibrinkleber miteinander verbunden. Nach
dreidimensionaler Anordung der Nerventransplantatenden erfolgt
die Gabe von Fibrinkleber (⊡ Abb. 8.19a). Nun wird das Plastik
um die Naht gerollt und mit 2 Mikropinzetten an das trunkuläre
Nerventransplantat gedrückt bis der Fibrinkleber abgebunden hat
(⊡ Abb. 8.19b). Anschließend wird das Plastik entfernt. An der
Klebestelle liegt ein kegelförmiger Überschuss an abgebundenem
Fibrinkleber vor. Das gleiche Vorgehen wird auch am Gegenüber-
liegenden durchgeführt. Vor der Koaptation wird an beiden Trans-
plantatenden ein frischer Anschnitt mit Exposition von Nerven-
gewebe im gesamten Querschnittsbereich erfolgen (⊡ Abb. 8.19c).
Das zusammengesetzte trunkuläre Nerventransplantat wird nun in
mikrochirurgischer Technik mittels weniger epineuraler Nähte mit
10×0 monofilem Faden in den Defekt eingebracht. Der Fibrinkle-
ber an beiden Transplantatenden dient als »Neo-Epineurium« und
stellt eine mechanisch belastbare Schicht für die Verankerung der
Nähte dar. Abschließend ist darauf zu achten, dass im mittleren
Abschnitt des zusammengesetzten trunkulären Nerventransplan-
tats die einzelnen Nerventransplantate möglichst breit aufgefächert
sind, um eine möglichst schnelle Revaskularisation zu erreichen
(⊡ Abb. 8.19d,e).
z Conduit
Nach anfänglichen Misserfolgen konnten kleine Nervendefekte
zuverlässig mit Röhrchen überbrückt werden. Neben biologischen
Materialien wie Knochen, Gefäße (Arterie, Vene), Faszienschläu-
che, etc. wurden auch zahlreiche nicht biologische Substanzen
erprobt.
In der klinischen Praxis konnten sich neben autologen Ve-
nen, Silikonröhrchen und biodegradable, teils auch semipermeable
Röhrchen etablieren. Eine weitere Möglichkeit stellt die Interposi-
tion eines Basalmembranconduits quergestreifter Muskulatur dar.
Allerdings zeigte sich, dass eine den Ergebnissen nach autologer
Nerventransplantation vergleichbare Regeneration nur bis zu einer
Defektlänge von 2–3 cm zu erwarten war. Eine gute Indikation
für den Einsatz von autologen Conduits stellt die Rekonstruktion
kleiner Substanzdefekte im Bereich rein sensibler Nerven, wie z. B.
N. digitalis proprius dar (⊡ Abb. 8.20).
Eine weitere Indikation ist die Conduitnaht nach Lundborg.
Bei Substanzdefekten bis zu 0,5 cm erfolgt die Koaptation inner-
halb eines Conduits, welches als Wachstumskammer fungiert.
Bei Nervendefekten über 2–3 cm kommt es aufgrund der feh-
lenden Schwann-Zellen und der von ihnen sezernierten Wachs-
tumsfaktoren zu einer deutlich schlechteren Nervenregeneration
als nach autologer Nerventransplantation. Durch Einbringen von
kleinen Nervenstücken mit lebenden Schwann-Zellen in ein langes
Röhrchen konnte tierexperimentell eine zufriedenstellende Rege-
neration auch über längere Defektstrecken erzielt werden. Mithilfe
moderner Methoden der Zellkultivierung ist es möglich Schwann-
Zellen-Kulturen anzufertigen, welche auf eine innere Matrix auf-
gebracht und in ein bioresorbierbares Röhrchen eingebracht als
lebendes künstlichen Nerventransplantat eingesetzt werden kön-
8.2 · Spezielle Techniken
a d
b e
c
nen. Die erfolgreiche klinische Anwendung steht jedoch noch in
weiter Zukunft.
z Nervendistraktion
Obwohl Einzelbeschreibungen gewollter und nicht gewollter (Ver-
einigung von Sehnenstümpfen mit den Stümpfen des N. medianus)
Distraktionen im Bereich peripherer Nerven existieren, hat sich
dieses Verfahren derzeit nicht in der klinischen Praxis etablieren
können. Periphere Nerven können ohne klinisch sichtbare Funk-
tionseinbuße bis zu 20% ihrer Länge gedehnt werden. Dies ist
hauptsächlich der Grund, warum bei Extremitätenverlängerungen
klinisch sichtbare nervale Defekte nicht regelhaft auftreten. Aller-
dings führt die Extremitätenverlängerung zu signifikanten subkli-
nisch verlaufenden elektrophysiologischen Veränderungen.
175 8
⊡ Abb. 8.19 Überbrückung eines stammnahen Nervendefektes im
Bereich des N. radialis mithilfe eines zusammengesetzten trunkulären
Nerventransplantats. a Dreidimensionale Anordnung der Endigungen der
Nerventransplantate auf einem Plastikhintergrund und Applikation des
Fibrinklebers, b Einrollen des Plastikhintergrundes um die Koaptations-
stelle und Andrücken mit 2 Mikropinzetten an die beiden Nervenstümpfe
bis der Fibrinkleber abgebunden hat, c postoperativer Aspekt nach Ent-
fernung des Plastikhintergrundes und frischer Anschnitt im Bereich des
distalen Endes des zusammengesetzten trunkulären Nerventransplantats,
d intraoperativer Befund nach Bereitung der Stümpfe, e intraoperativer
Befund nach Fixierung des zusammengesetzten trunkulären Nerven-
transplantats im Defekt mittels weniger epineuraler mikrochirurgischer
Nähte. Durch die Auffächerung im Mittelteil des Nerventransplantats
wird die Kontaktfläche mit gut vaskularisiertem Gewebe im Transplantat-
lager vergrößert und somit die Revaskularisation der Nerventransplan-
tate verbessert
Eingriffe bei fehlendem proximalen Stumpf
z Direkte neuronervale (extraanatomische) Neurotisation
Eine extraanatomische Neurotisation ist indiziert bei:
1. fehlendem proximalen Nervenstumpf wie z. B. Wurzelausriss
bei Läsion des Plexus brachialis,
2. Situationen, in denen die Regenerationsstrecke kurz gehalten
werden soll, auch wenn dafür an der späteren Muskelaktion
ein anderer Neuronenpool und ein anderes Hirnareal für die
Bewegung beteiligt sind und damit ein Umlernen der Bewe-
gungsmuster für den Patienten verbunden ist.
Prinzipiell wird beim selektiven Nerventransfer nicht der Original-
nerv verwendet, sondern ein anderer Axonspender »angezapft«.
Dies kann über zwei Techniken erfolgen, zum einen als komplette
 176 Kapitel 8 · Prinzipien der Behandlung von Nervenverletzungen und -defekten

⊡ Abb. 8.20 Überbrückung eines segmentalen

Nervendefektes <2 cm des N. digitalis proprius
mithilfe eines Venenconduits. Fixierung der
beiden Stümpfe nach proximaler und distaler
Invagination mithilfe je einer mikrochirurgi-
schen Naht. (Aus Berger u. Hierner 2009)

Durchtrennung des Spendernervs und End-zu-End-Koaptation

primär ( Kap. 52) oder über ein Transplantat an den Empfänger-
nerv, zum anderen ist auch das Anzapfen des Spendernervs über
eine End-zu-Seit-Koaptation möglich. End-zu-Seit-Koaptationen
werden derzeit in der Literatur diskutiert und es besteht noch keine
Evidenz darüber, dass sie der End-zu-End-Koaptation mit Verwen-
dung des gesamten Nervenquerschnitts ebenbürtig sind.

Eingriffe bei fehlendem distalem Stumpf

z Direkte neuromuskuläre Neurotisation
Ist der Nerv aus dem motorischen Feld seines Effektormuskels
herausgerissen, fehlt ein distaler Stumpf zur Neurotisation. Durch
direkte neuromuskuläre Pfropfung an verschiedenen Stellen des
Muskels – möglichst ubiquitär über den Muskel verteilt – ist es
möglich eine funktionelle Muskelkontraktion zu erreichen. Ope-
rationstechnisch ist dabei zu beachten, dass eine möglichst große
Aufsplitterung im Sinn einer intraneuralen mikrochirurgischen
Neurolyse des proximalen Nervenstumpfes oder daran fixierter
Transplantate erfolgen muss. Die einzelnen Faszikel werden nach
Längsspaltung der Muskelfasern möglichst atraumatisch in den
Muskel eingebracht und mit einer mikrochirurgischen Naht fixiert
(⊡ Abb. 8.21).

8.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen

Neben operationstechnischen Fehlern (⊡ Tab. 8.5) sind eine un-

günstige Wahl des Zeitpunktes der Nervenrekonstruktion sowie
eine mangelhafte postoperative Ruhigstellung die Hauptursachen
⊡ Abb. 8.21 Direkte neuromuskuläre Neurotisation für eine unbefriedigendes Ergebnis nach Nervenwiederherstellung.
Weiterführende Literatur
177 8

⊡ Tab. 8.5 Schritte der mikrochirurgischen Neuroraphie und mögliche Fehlerquellen. (Aus Berger und Hierner 2002)

Arbeitsschritte Fehler und Gefahren

1. Bereitung der Inadäquate Beurteilung der wirklichen Schädigung der Nervenstümpfe

Nervenstümpfe Inadäquate mikrochirurgische Präparation der Nervenstümpfe

2. Approximation der Ungenügende Mobilsierung der Nervenstümpfe bzw. übermäßige Mobilisierung mit iatrogener Devaskularisierung
Stümpfe Approximation in schlechtem Lager (mit bestehendem Muskel-, Sehnen- und/oder Knochenschaden)

3. Koaptation Koaptation unter Spannung

Inadäquate Beachtung der intraneuralen Topografie
Zu wenig Nerventransplantate pro Querschnitt bzw. inadäquate Nerventransplantate

4. Aufrechterhaltung Neuroraphie ohne Operationsmikroskop bzw. kein Einsatz mikrochirurgischer Instrumente

der Koaptation Zu dickes Nahtmaterial, zu feste Naht, zu viele Nähte (Fibrose)
Inadäquate Applikation von Fibrinkleber in den Koaptationsspalt

5. Wundschluss Einschichtiger Wundschluss

Einlage von Saugdrainagen in Koaptationsnähe
Externer Druck auf Koaptation

6. Postoperative Fehlende oder inadäquate Ruhigstellung für 10 Tage

Nachbehandlung Inadäquate postoperative Kontrolle der Regeneration
Inadäquate postoperative physiotherapeutische Begleittherapie

Die primäre Nervenrekonstruktion in traumatisch stark ver- Oberlin C, Beal D, Leechanvengvous S, Salon A (1994) Nerve transfer to the
schmutztem und geschädigtem Gebiet ist durch sekundäre In- bisceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulasion of the
fektionen und Hämatome hoch gefährdet und wird daher nicht brachial plexus: anatomical studiey and report of four cases. Hand Surg
empfohlen. Dies gilt umso mehr für den Einsatz von Nerventrans- 19A: 232
Seddon HJ (1943) Three types of nerve injuries. Brain 66: 237
plantaten.
Sunderland S (1951) A classification of peripheral nere injuries producing
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sode neurorrhaphy: a histologic and morphometric study of axonal
sprouting into an end-to-side nerve graft. Reconstr Mircosurgery 13:
99–106
 9

Prinzipien der Behandlung von

Knochenverletzungen und -defekten
Hossein Towfigh, Lars Gerres, Robert Hierner

9.1 Allgemeines – 180

9.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 180
9.1.2 Epidemiologie – 183
9.1.3 Ätiologie – 183
9.1.4 Diagnostik – 183
9.1.5 Klassifikation – 183
9.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 186
9.1.7 Therapie – 187
9.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 190
9.2 Spezielle Techniken – 190
9.2.1 Technik der osteoplastischen Entnahme von spongiösem Knochen oder eines
kortikospongiösen Spans vom vorderen Beckenkamm – 190
9.2.2 Technik der Entnahme des dorsoradialen gestielten vaskularisierten Knochenspans
(A.-innominata-Lappenplastik nach Zaidemberg) – 191
9.2.3 Technik der Entnahme des gestielten vaskularisierten Knochenspans
vom Metakarpale II nach Brunelli – 192
9.2.4 Technik der Entnahme des gestielten vaskularisierten Knochenspans
vom 4./5. Extensor-Kompartment nach Moran – 193
9.2.5 Technik des Os-pisiforme-Transfers nach Beck – 193
9.2.6 Technik der Entnahme des palmaren gestielten vaskularisierten
Knochenspans nach Kuhlmann/Mathoulin – 193
9.2.7 Technik der Entnahme des freien mikrovaskulären Knochenspans
von der Skapula nach Teot – 193
9.2.8 Technik der Entnahme des freien mikrovaskulären Knochenspans
vom lateralen distalen Humerus – 194
9.2.9 Technik der Entnahme des freien mikrovaskulären Knochenspans
vom distalen Radius – 195
9.2.10 Technik der Entnahme des freien mikrovaskulären vorderen
Beckenkammspans nach Taylor – 195
9.2.11 Technik der Entnahme des freien vaskularisierten Knochentransplantats
vom medialen Kondylus nach Masquelet – 197
9.2.12 Technik der Entnahme des vaskularisierten Fibuladiaphysentransplantats
nach Ueba/Taylor – 197
9.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 200
Weiterführende Literatur – 200

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 180 Kapitel 9 · Prinzipien der Behandlung von Knochenverletzungen und -defekten
9.1 Allgemeines
9.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie
und Physiologie
Vaskularisation des Knochens
» Where bone is a plant, with its roots in soft tissues, and when its
vascular connections are damaged, it often requires, not the tech-
nique of a cabinet maker, but the patient care and understanding of
a gardener. « (Girdlestone 1932)
Vor allem bei den langen Röhrenknochen können hinsichtlich
der internen Blutversorgung zwei Hauptsysteme unterschieden
werden: 1. das zentrale medulläre Gefäßsystem und 2. das peri-
9 medullären Gefäßsystem versorgt werden (»medulläre Blutver-
a Blutversorgung alleine in der Lage ist, das vaskularisierte Knochen-
b
⊡ Abb. 9.1 Das innere Gefäßplexussystem des langen Röhrenknochens und
dessen Zuflüsse nach Trias und Frey. a Knochenquerschnitt, b Knochenlängs-
schnitt. (Aus Berger u. Hierner 2002)
⊡ Abb. 9.2 Konzept der dualen Blutver-
sorgung nach Berggren. a Physiologische
Blutversorgung (im Diaphysenbereich,
b muskuloperiostale (zentripedale) Blut-
versorgung bei Blockade des medullären,
zentralen Gefäßsystems, c medulläre (zen-
trifugale) Blutversorgung bei Blockade des
muskuloperiostalen peripheren Gefäßsys-
tems. (Aus Berger u. Hierner 2002) a b
phere muskuloperiostale Gefäßsystem. Beide Systeme sind durch
zahlreiche Anastomosen miteinander verbunden und tragen in
unterschiedlichem Maße zur Ernährung der Knochenkortikalis bei
(⊡ Abb. 9.1, ⊡ Abb. 9.2).
Nach dem »Konzept der dualen Blutversorgung« von Berggren
et al. (1982) entspricht das intraossäre Gefäßnetz einem System aus
starren Röhren, in dem sich die Flussrichtung des Blutstromes nach
dem herrschenden Druckgradienten richtet. Unter physiologischen
Bedingungen werden schematisch die inneren zwei Drittel haupt-
sächlich aus den Markraumgefäßen, das äußere Kortikalisdrittel
hauptsächlich aus dem muskuloperiostalen Gefäßsystem versorgt
(⊡ Abb. 9.2a). Unter unphysiologischen Bedingungen kann es zu
einer Stromumkehr kommen. Sinkt der Blutdruck im Markraum
unter den Druck im Periost ab (z. B. intramedullärer Kraftträger),
baut sich ein zentripetaler Druckgradient auf, der einen zentri-
petalen Blutfluss bewirkt. Die Kortikalis wird hauptsächlich bis
vollständig aus dem periostalen Gefäßsystem versorgt (»muskulo-
periostale Blutversorgung«: ⊡ Abb. 9.2b) Die fehlende medulläre
Blutversorgung kann durch die periostale Blutversorgung kompen-
siert werden. Fällt der Blutdruck im muskuloperiostalen System
stark ab (z. B. im Rahmen einer Verbrennungsverletzung) kann
die gesamte Kortikalis hauptsächlich bis ausschließlich aus dem
sorgung«; ⊡ Abb. 9.2c). Tierexperimentelle und klinische Studien
haben gezeigt, dass sowohl die medulläre als auch die periostale
transplantat suffizient zu versorgen.
Mit Blick auf die operative Frakturbehandlung ist es wichtig
anzumerken, dass die verschiedenen Osteosyntheseverfahren un-
terschiedlichen Einfluss auf die Knochendurchblutung des osteo-
synthetisierten Knochens haben. Die Plattenosteosynthese führt
zur größten Devaskularisation bei allerdings größtmöglicher Stabi-
lität. Demgegenüber führt der Fixateur externe nur zu einer gerin-
gen zusätzlichen Beeinträchtigung der Vaskularität des gebroche-
nen Knochens, bietet aber nur die geringste Stabilität (⊡ Abb. 9.3).
Pathophysiologie der Knochenheilung
Weder Knochen noch Weichteile können im Hinblick auf die repa-
rativen Vorgänge bei der Wundheilung für sich alleine betrachtet
werden. Entscheidend für die Frakturheilung ist eine möglichst
gute Kooperation beider Gewebe als sog. »Funktionseinheit Weich-
teil/Knochen« (⊡ Abb. 9.4, ⊡ Tab. 9.1). Bei den Weichteilen muss
unterschieden werden zwischen einer (faszio-)kutanen Schicht
und eine Muskelschicht. Histologisch zu den Weichteilen zählend
nimmt das Periost eine Mittelstellung ein, da es die mechanische
und funktionelle Bindeschicht zwischen Weichteil und Knochen
darstellt. Die Vaskularität im Frakturlager wird bestimmt durch
die Qualität und Quantität der Gefäßverbindungen zwischen dem
peripheren muskuloperiostalen und dem zentralen medullären
Gefäßsystem der »Funktionseinheit Weichteil/Knochen« im Frak-
c
9.1 · Allgemeines
181 9
turbereich (⊡ Abb. 9.4a). Eine Schädigung der Funktionseinheit
Weichteil/Knochen führt zu einer Verminderung von Qualität und
Quantität der Gefäßverbindungen und somit zu einer Abnahme
der Vaskularität in dem betroffenen Abschnitt. Denudierung der
Frakturstümpfe und -fragmente durch Abscherung von Periost und
darüber liegender Weichteilgewebe, Knochenkontusion sowie eine
beeinträchtigte medulläre Blutversorgung des Knochens führen zu
mehr oder weniger avaskulären Knochenfragmenten. Avaskuläre
Knochenfragmente können keinen nennenswerten Beitrag zur Os-
teogenese leisten (⊡ Abb. 9.4b). Therapeutische Eingriffe zielen auf
die Verbesserung von Qualität und Quantität der Gefäßverbindun- a
gen und somit auf eine Zunahme der Vaskularität im betroffenen
Areal. Nur durch eine Revaskularisation präexistenter Gefäße oder
eine Neovaskularisation, d. h. eine Neueinsprossung von Gefäßen,
kann eine Revitalisierung der Knochenfragmente erreicht wer-
den. Bei einer zu großen Schädigung müssen Knochenfragmente
entfernt und defektüberbrückende Maßnahmen ergriffen werden
(⊡ Abb. 9.4c).
Bei kombinierten Knochen-Weichteil-Schäden kommen der
Weichteil- und Knochenkomponente jeweils spezifische Aufgaben
zu. Aufgaben des umliegenden Haut- und/oder Muskelgewebes
oder einer eventuellen Weichteilplastik im Falle einer Fraktur sind
1. die Frakturdeckung als mechanischer und biologischer Schutz
(Wundschluss bedeutet Infektprophylaxe, da die Möglichkei-
ten des Keimeintrittes reduziert werden) und
2. die Re- und/oder Neovaskularisation des Frakturbereiches zur
Infektprophylaxe- oder therapie und zur Vorbereitung weiterer
operativer Eingriffe im Sinne der Lagerverbesserung.

b c

⊡ Abb. 9.3 Einfluss der Osteosynthesemethode auf Durchblutung und

Stabilität im Frakturbereich. a Plattenosteosynthese: Durch den operativen
Zugang und die Kompression unterhalb der Platte kommt es zur größten Be-
einträchtigung der Vaskularisation bei allerdings bester Stabilität. b Fixateur
externe: Aufgrund des geringen zusätzlichen operativen Traumas und der
nur geringen Kontaktfläche kommt es zur geringsten Beeinträchtigung der ⊡ Abb. 9.4 Konzept der »Funktionseinheit Weichteil/Knochen. a Physiologi-
Vaskularisation, bei allerdings auch geringerer Stabilität scher Zustand, b Schädigung, c Rekonstruktion. (Aus Berger u. Hierner 2002)
 182 Kapitel 9 · Prinzipien der Behandlung von Knochenverletzungen und -defekten

⊡ Tab. 9.1 Klassifikation und klinische Bedeutung des Funktionszustandes der »Funktionseinheit Weichteil/Knochen« nach Hierner. (Aus Hierner u.
Berger 2002)

Funktionszustand im Frakturbereich Weichteil (»Frakturlager«) Knochen (»Frakturstümpfe«) Heilungsprognose

Sehr gut Ersatzstark Gut vaskularisiert Komplikationslos

Gut Ersatzstark Gering vaskularisiert Komplikationsarm

Ersatzschwach Gut vaskularisiert

Schlecht Ersatzstark Avaskulär Komplikationsreich

Ersatzunfähig Gut vaskularisiert

Ungenügend Ersatzschwach Avaskulär Keine Konsolidierung

Ersatzunfähig Gering vaskularisiert

Über das Periost wird Haut- und Muskelgewebe mechanisch (Mus-

kel-Sehnen-Ansätze) und funktionell (Gefäßanastomosen) an den
Knochen gekoppelt. Im Falle einer Fraktur besteht die Aufgabe des
Knochens in der Frakturheilung mit den Komponenten Knochen-
resorption, Knochenapposition und Knochenumbau (»internal re-
modelling«).
Der Zustand der »Funktionseinheit Weichteil/Knochen« wird
9 bestimmt aus den Funktionszuständen seiner Komponenten. Die
Vaskularisationssituation oder der Funktionszustand der Weich-
teile im Defektbereich lässt sich im Hinblick auf die Qualität als
Transplantatlager klassifizieren in »ersatzstark«, »ersatzschwach«
und »ersatzunfähig«. Klinisch-morphologisch lässt sich der Funk-
tionszustand des Knochens beschreiben als »gut vaskularisiert«,
»gering vaskularisiert« und »avaskulär«. Besteht ein »ersatzstarkes
Lager« mit »gut vaskularisiertem« Knochen, liegt ein sehr guter
Funktionszustand der Funktionseinheit Weichteil/Knochen vor.
Für die Fraktur gesprochen liegen im Frakturbereich ein optima-
les Frakturlager und optimal durchblutete Frakturstümpfe vor.
Eine ungestörte Frakturheilung kann erwartet werden. Ein guter
Funktionszustand der Funktionseinheit Weichteil/Knochen liegt
vor, wenn entweder ein »ersatzstarkes Lager« und ein »gering
vaskularisierter Knochen« oder ein »ersatzschwaches Lager« und
ein »gut vaskularisierter« Knochen vorliegen. Entweder werden
die gering vaskularisierten Frakturstümpfe aus dem umliegenden
Weichteillager so gut revaskularisiert oder beide Frakturstümpfe
sind so gut vaskularisiert, dass sie auf eine zusätzliche Revaskula- a
risierung aus dem Weichteillager hinsichtlich der Frakturheilung
nicht angewiesen sind. Bei beiden Situationen kommt es in den
meisten Fällen zu einer ungestörten Frakturheilung. Ein schlechter
Funktionszustand der Funktionseinheit Weichteil/Knochen liegt
vor, wenn ein »ersatzstarkes Lager« und ein »avaskulärer Knochen«
oder ein »ersatzunfähiges Lager« und ein »gut vaskularisierter
Knochen« bestehen. Von einer komplikationsreichen Frakturhei-
lung muss ausgegangen werden. Bei allen anderen Konstellationen
ist der Funktionszustand der Funktionseinheit Weichteil/Knochen
als ungenügend zu bezeichnen, eine Frakturheilung kann nicht
erwartet werden (⊡ Tab. 9.1).
b
Frakturheilung
Voraussetzungen für eine ungestörte Bruchheilung sind: Kon- ⊡ Abb. 9.5 Primäre und sekundäre Frakturheilung. a Direkte Osteogenese
takt der Fragmente, Ruhigstellung der Fraktur und ausreichende (primäre Frakturheilung), b indirekte Osteogenese (sekundäre Frakturheilung).
Durchblutung der Fragmente. Sind diese Bedingungen erfüllt, heilt (Aus Heberer et al. 1986)
die Fraktur primär, d. h. ohne den Umweg über spezifisches Nar-
bengewebe – den Kallus – (direkte oder primäre Bruchheilung).
Die primäre Frakturheilung erfolgt durch direkte angiogene Kno- sind. Die Fragmente werden durch die vorwachsenden Osteone
chenbildung zwischen stabil fixierten, gut durchbluteten Frag- dübelartig verzahnt (Kontaktheilung; ⊡ Abb. 9.5a). Wird die Frak-
menten, die ohne erkennbaren Zwischenraum zusammengefügt tur der Spontanheilung überlassen oder sind eine oder mehrere
9.1 · Allgemeines
der zuvor genannten Voraussetzungen für eine erfolgreiche Bruch-
heilung nicht oder nur unvollständig gegeben, bildet sich zwischen
den Fragmenten und um sie herum Kallusgewebe, das dann se-
kundär über das Stadium des Geflechtknochens durch den sog.
Haver’schen Knochenumbau (»internal remodelling«) zu struk-
turiertem lamellärem Knochen umgebaut wird (indirekte oder
sekundäre Bruchheilung; ⊡ Abb. 9.5b).
Knochendefektheilung
Für die Knochendefektheilung gelten grundsätzlich die gleichen
Prinzipien wie für die Frakturheilung. Die Einheilung nicht vas-
kularisierter Knochentransplantate erfolgt nach dem Prinzip des
»schleichenden Ersatzes« nach Barth (1895). Vaskularisierte Kno-
chentransplantate heilen wie eine Etagenfraktur ein. Der Einfluss
der permanenten eigenen Durchblutung des vaskularisierten Kno-
chentransplantates auf dessen biologische Einheilung und mecha-
nischen Charakteristika war Gegenstand zahlreicher tierexperi-
menteller und klinischer Studien. Das vaskularisierte Knochen-
transplantat unterscheidet sich von seinem nicht vaskularisierten
Analogon durch:
1. geringere Abhängigkeit von der Vaskularität im Empfängerla-
ger hinsichtlich der Vitalität und somit geringerer Gewebeun-
tergang nach Transplantation,
2. erhöhte Resistenz gegen Infektionen und Bestrahlungstherapie,
3. schnellere und stärker ausgeprägte knöcherne Einheilung im
Empfängerknochen,
4. früher einsetzende und stärker ausgeprägte Umbauvorgänge
und
5. Neovaskularisierungspotenz für minderdurchbluteten und/
oder avaskulären (spongiösen) Knochen im Empfängergebiet.
9.1.2 Epidemiologie
Frakturen im Handbereich sind häufige Verletzungen. Etwa 60%
aller Frakturen im Bereich der Hand entfallen auf die Phalangen,
etwa 30% auf die Mittelhand und ca. 10% auf die Handwurzel,
wobei die Skaphoidfraktur eine besondere Rolle einnimmt. Auch
heute gilt die Aussage von Bunnel unverändert, dass Fingerfrak-
turen derart häufig sind und die damit verbundenen Folgekosten
die Unfallversicherungsträger genauso belasten wie Frakturen der
langen Röhrenknochen. Daher müssen jedem Handchirurgen die
Grundsätze der operativen und konservativen Behandlung von
Fingerfrakturen bekannt sein.
9.1.3 Ätiologie
Knochendefekte können angeboren oder erworben sein. Bei den
erworbenen Knochenverletzungen und -defekten unterscheidet
man hinsichtlich der Ätiologie nach Trauma, Infekt oder Tumor.
9.1.4 Diagnostik
Die Untersuchung beginnt mit der Inspektion der Hand, sodass
der Untersucher einen Überblick über die Weichteilsituation, Sen-
sibilität und Durchblutung bekommt. Grobe Fehlstellungen der
Fingerachsen oder Luxationen werden selten übersehen. Typische
Bruchformen sind durch die enge Verbindung mit dem umgeben-
den Kapselbandapparat sowie den Streck- und Beugesehnenansät-
zen zu erklären ( Kap. 23,  Kap. 24).
183 9
Ein besonderes Augenmerk verdienen die Rotationsfehlstel-
lungen der Finger, die nicht immer auf den ersten Blick erkennbar
sind. Rotationsfehler erkennt man daran, dass der Fingernagel
nicht in einer Reihe mit den übrigen Nägeln liegt, sondern nach
der Seite hin verdreht abweicht. Achsabweichungen, wie auch
die Rotationsfehlstellungen, werden dann deutlich, wenn man die
Fingerstellung bei Faustschluss überprüft. Hier über- oder unter-
kreuzen die verletzten Finger die Nachbarfinger und zeigen so die
Fehlstellung an ( Kap. 23).
Die subtile klinische Untersuchung der Finger zum Erkennen
von Bandrupturen oder Sehnenverletzungen ist wegen der vorhan-
denen Schmerzen nicht immer leicht durchzuführen, aber für die
sich hieraus abzuleitende Behandlungsstrategie besonders wichtig.
Wenn primär nach dem Unfall kein eindeutiger Befund zu erheben
ist, muss nach Rückgang der Weichteilschwellung erneut eine kli-
nische Kontrolle erfolgen. Hierbei ist gelegentlich der Vergleich zur
gesunden unverletzten Gegenseite hilfreich. Beim Vorhandensein
von palmaren Begleitverletzungen mit Zerstörung der Gefäß-Ner-
ven-Bündel muss frühzeitig die Entscheidung getroffen werden,
den Patienten in eine handchirurgische Spezialklinik zu überwei-
sen, die über einen Schwerpunkt verfügt und in der mikrochirurgi-
sche Operationsverfahren beherrscht werden ( Kap. 22).
Die Röntgenaufnahmen werden möglichst im dorsopalmaren
und exakt seitlichen Strahlengang für jeden Finger getrennt ange-
fertigt. Hier hat sich die Vergrößerungstechnik für Fingeraufnah-
men bewährt, um z. B. auch knöcherne Kapselbandverletzungen
nicht zu übersehen. Das Anfertigen einer dritten schrägen Ebene
ist nur ausnahmsweise notwendig. Gelegentlich ist, zur exakten
Einschätzung des Ausmaßes einer geringen Verletzung oder ei-
ner Fraktur, eine hochauflösende computertomografische Unter-
suchung in koronarer oder sagittaler Rekonstruktion erforderlich.
Für die genauere Weichteildiagnostik kann auch eine Kernspinto-
mografie wichtige Informationen liefern. Bei dieser Untersuchung
sollte auch eine Bandverletzung oder knöcherne Bandverletzung
mit beurteilt werden.
9.1.5 Klassifikation
Frakturen
Frakturen können aufgrund mehrerer Kriterien klassifiziert wer-
den. Besondere Bedeutung für die klinische Praxis hat:
▬ die Unterscheidung in geschlossene und offene Frakturen,
▬ die Klassifikation hinsichtlich der Bruchform und
▬ die Klassifikation hinsichtlich der Bruchlokalisation (Dia-
physe/Metaphyse/Epiphyse) bzw. extraartikuläre/intraartiku-
läre Frakturen.
Geschlossene und offene Frakturen werden heute meist nach
Tscherne/Oestern klassifiziert. Alternativ kann auch die Klassifika-
tion der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese angewendet werden.
Für die Klassifikation von offenen Frakturen hat sich auch die
Klassifikation nach Gustilo bewährt (⊡ Tab. 9.2).
Für die Klassifikation hinsichtlich der Bruchform (A–C) und
Bruchlokalisation (proximales Segment/Gelenk und Metaphyse,
diaphasäres Segment/Schaft, distales Segment/Gelenk und Meta-
physe) hat sich die Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft Osteo-
synthese bewährt. Für einzelne Lokalisationen können alternativ
auch andere Klassifikationen verwendet werden (s. in den jeweili-
gen Kapiteln). Für die Klassifikation von Frakturen im Epiphysen-
bereich beim wachsenden Skelett haben sich die Klassifikation nach
Aitken (Typ I–III) sowie Salter und Harris bewährt (⊡ Abb. 9.6).
 184 Kapitel 9 · Prinzipien der Behandlung von Knochenverletzungen und -defekten

⊡ Tab. 9.2 Auflistung der international gebräuchlichsten Klassifikationen zur Beschreibung von geschlossenen und offenen Frakturen

Tscherne/Oestern Gustilo Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese (AO)

Geschlossene Frakturen Knochen-Weichteil-Defekt Geschlossene Hautverletzungen (IC)

0: Geringer Weichteilschaden, einfache Grad I: Bis 1 cm lange Wunde, saubere IC 1: Keine Hautverletzung
Bruchform Wundränder, Unfallmechanismus
im Sinne einer Durchspießung
eines der Fragmente

I: Oberflächliche Schürfung, einfache bis mit- Grad II: 1–3 cm lange Wunde, Unfallme- IC 2: Kontusion und Hauteröffnung
telschwere Bruchform chanismus Trauma von außen
nach innen, Wunde ohne ex-
tensiven Weichteilverlust, keine
Lappenbildung oder Weichteila-
vulsionen

II: Tiefe, kontaminierte Schürfung, lokalisierte Grad III: Alle Komplikationswunden IC 3: Umschriebenes Décollement
Haut- und Muskelkontusion, alle Bruch- >3 cm mit extensivem Weichteil-
formen schaden, häufige Gefäß-/Nerven-
beteiligung

III: Ausgedehnte Hautkontusion, Hautquet- Grad III A: Knochen von vitaler Muskulatur IC 4: Ausgedehntes geschlossenes
schung oder Zerstörung der Muskulatur, oder Periost umgeben Décollement
subkutanes Décollement, dekompensier-
9 tes Kompartmentsyndrom

Offene Frakturen Grad III B: Freiliegender Knochen, hochgra- IC 5: Nekrose aufgrund von tiefer
dige Kontamination Kontusion

I: Fehlende oder geringe Kontusion, unbe- Grad III C: Rekonstruktionspflichtiger Ge- Offene Hautverletzungen (IO)
deutende bakterielle Kontamination, einfa- fäßschaden
che bis mittelschwere Bruchformen

II: Umschriebene Haut- und Weichteilkontusi- IO 1: Hautdurchspießung von innen

on, mittelschwere Kontamination nach außen

III: Ausgedehnte Weichteildestruktion, häufig IO 2: Hautdurchspießung von außen

zusätzlich Gefäß- und Nervenverletzungen, <5 cm mit kontusionierten
starke Wundkontamination Rändern

IV: Totale und subtotale Amputationen IO 3: Hautläsionen >5 cm, umschrie-

benes Décollement mit Rand-
kontusionen

IO 4: Hautverlust, tiefe Kontusion,

Schürfung

IO 5: Ausgedehntes Décollement

Muskel- und Sehenverletzungen (MT)

MT 1: Keine Verletzung

MT 2: Umschriebene Muskelverlet-
zung

MT 3: Ausgedehnte Muskelbeteiligung

MT 4: Ausriss oder Verlust ganzer

Muskelgruppen, Sehnendurch-
trennungen

MT 5: Logen- oder Crash-Syndrom

Neurovaskuläre Verletzungen (NV)

NV 1: Keine Verletzung

NV 2: Isolierte Nervenläsion

NV 3: Umschriebene Gefäßverletzung

NV 4: Kombinierte neurovaskuläre
Verletzung

NV 5: Subtotale Amputation
9.1 · Allgemeines
185 9
AI A II A III
SI S II S III S IV SV

⊡ Abb. 9.6 Klassifikation der Frakturen im Bereich der Wachstumsfugen nach Salter (die korrespondierenden Einteilungen nach Aitken sind angegeben). Bei
Typ I und II besteht eine gute Wachstumsprognose, bei Typ III–V ist das Stratum germinativum mit betroffen, weshalb mit Wachstumsbeeinträchtigungen zu
rechnen ist. Typ I: reine Epiphysenlösung, Typ II: partielle Epiphysenlösung mit einem metaphysären Keil (entspricht Aitken I), Typ III: epiphysäre Fraktur, die
in eine partielle Epiphysenlösung ausläuft (entspricht Aitken II), Typ IV: epiphysäre Fraktur, die direkt oder über eine partielle Epiphysenlösung in eine meta-
physäre Fraktur ausläuft (entspricht Aitken III), Typ V: Crush-Verletzung der Epiphyse. (Aus Siewert u. Brauer 2010)

⊡ Abb. 9.7 Klassifikation der vaskularisierten Knochentransplantate im Hinblick auf ihre externe Gefäßversorgung nach Hierner. (Aus Berger u. Hierner 2002)

Knochentransplantate Transplantate gehoben werden. In Abhängigkeit von ihrer Vas-

Zur Rekonstruktion von Knochendefekten bietet sich eine große
Auswahl an Knochenersatzstoffen an. Prinzipiell lässt sich zwi-
schen Eigenmaterial und Fremdmaterial unterscheiden.
Das Fremdmaterial kann eingeteilt werden in allogenes Kno-
chengewebe, heterogenes Knochengewebe und künstlichen (allo-
plastischen) Knochenersatz. Fremdmaterial hat den Vorteil, dass
kein zusätzlicher Spenderdefekt gesetzt werden muss. Bei der kli-
nischen Anwendung von allogenem und heterologem Knochen-
gewebe kann es zu verzögerter Bruchheilung, Pseudarthrosenbil-
dung, Ermüdungsfrakturen, Infektion, Abstoßungsreaktion und
partieller bis vollständiger Resorption kommen. Darüber hinaus
belasten die Nebenwirkungen der notwendigen Immunsuppression
den Patienten. Als Nachteile beim Einsatz von künstlichem (allo-
plastischem) Knochenersatz sind Implantatlockerungen, Fremd-
körperreaktionen und Kanzerogenität beschrieben.
Wo immer nur möglich, sollte man versuchen, zuerst mit
körpereigenem Gewebe zu rekonstruieren, da hierbei die Nach-
teile des Fremdmaterials nicht auftreten. Autologe Knochentrans-
plantate können als kortikale, spongiöse und kortikospongiöse
kularisation lassen sich nicht vaskularisierte und vaskularisierte
Knochentransplantate unterscheiden. In Abhängigkeit von der Art
der externen Vaskularisation des Knochens, d. h. über äußere
periostale Gefäße oder A.(a) nutricia(e) mit Verbindung zu den
inneren medullären Gefäßsystemen, können die vaskularisierten
Knochentransplantate weiter unterteilt werden (⊡ Abb. 9.7). Haut-
(Typ Ia) und muskelgestielte (Typ Ib) Transponate gehören zu den
»random pattern flaps«, da ihre Blutversorgung über anatomisch
nicht einheitlich klassifizierbare und lokalisierbare Gefäße ver-
läuft. Die Blutversorgung geschieht durch Stromumkehr aus dem
periostalen Gefäßsystem des Knochens in zentripetaler Richtung
auf den Markraum zu (⊡ Abb. 9.2c). Die »random pattern flaps«
nehmen aufgrund ihrer Vaskularisation eine Mittelstellung zwi-
schen den konventionellen oder nicht vaskularisierten und den
vaskularisierten Knochentransplantaten ein. In Abhängigkeit von
der zufällig vorhandenen Blutversorgung ähnelt ihr biologisches
und mechanisches Verhalten jenem der gefäßgestielten bzw. mi-
krochirurgisch revaskularisierten Transplantate oder den nicht
vaskularisierten Pflänzlingen. Wegen der primär geringen Blutver-
 186 Kapitel 9 · Prinzipien der Behandlung von Knochenverletzungen und -defekten
sorgung der ossären Komponente haben hautgestielte Knochen-
transplantate im Gegensatz zu muskelgestielten heute nur noch
geringe Bedeutung. Pathophysiologisch gesehen stellt die Kallus-
distraktion zur Extremitätenverlängerung nach Ilizarov oder zur
Knochendefektdeckung durch Segmenttransport eine Sonderform
der lokalen vaskularisierten Knochentransposition (Typ II) dar. Je
nach Höhe der Osteotomie handelt es sich hier um ein gefäß- und/
oder muskelgestieltes lokales vaskularisiertes Knochentransplantat.
Im Gegensatz zu den zuvor genannten Transponaten besteht aber
zusätzlich über den Kallusschlauch eine weitere vaskuläre Verbin-
dung. Gefäßgestielte Knochentransponate (Typ IIIa) haben eine
makroskopisch definierte Blutzu- und -abfuhr, welche während
Präparation und Schwenkung nicht beschädigt werden darf. Man
zählt beide deshalb zu den »axial pattern flaps«. Bei den frei vas-
kularisierten Knochentransplantaten (Typ IIIb) wird die Blutver-
sorgung kurzzeitig unterbrochen und mithilfe mikrochirurgischer
Techniken im Empfängerlager wiederhergestellt.
9.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Stabile knöcherne Verhältnisse sind unabdingbare Voraussetzung
9 für eine erfolgreiche Weichteildeckung. Liegt eine Fraktur vor,
muss sie stabilisiert werden, um die notwendige mechanische
Stabilität zu erreichen und einen weiteren Weichteilschaden zu
vermeiden.
Die Methode der Frakturbehandlung wird dabei bestimmt
durch Ausmaß, Lokalisation sowie die beabsichtigte Therapie des
Weichteil- und Knochenschadens. Luxationen und stärkere Dis-
lokationen sollten so schnell wie möglich (bereits am Unfallort)
beseitigt werden und instabile Frakturen provisorisch geschient
werden, um den Weichteilschaden und die Durchblutungsstörun-
gen zu begrenzen. Falls keine Frühoperationen erforderlich sind
oder aktuell wegen des Allgemeinzustandes des Patienten nicht
durchgeführt werden können, müssen alle konservativen Stabilisie-
rungsmaßnahmen so durchgeführt werden, als handle es sich um
die definitive Versorgung. Bei fehlender oder geringer Weichteil-
schädigung und einfachen Frakturformen ohne Kontinuitätsdefekt
kann die definitive Versorgung am Unfalltag durchgeführt werden.
Bei unklarer oder ausgedehnter Weichteilschädigung bei Frakturen
und Kontinuitätsdefekten hat sich ein abgestuftes Verfahren der
Osteosynthese bewährt. Am Unfalltag wird die Knochenverletzung
mit einem Fixateur externe gestellt. Dieses Verfahren erlaubt eine
angemessene Stabilität des Knochens und guten Zugang für die
Diagnostik und Therapie eines mitbestehenden Weichteilschadens.
Zeitpunkt und Art der definitiven osteosynthetischen Versorgung
sind hauptsächlich abhängig von:
1. Ausmaß der Weichteilschädigung nach Demarkation,
2. Ausmaß des Knochenschadens,
3. Infektsituation und
4. der Defektlokalisation (Stamm versus Extremitäten versus
Kopf, untere Extremität versus obere Extremität).
Frakturen
Prinzipiell steht der Benefit der geringeren Immobilisation und
damit der Verhinderung der Einsteifung der Hand gegen das
Operationsrisiko. Bei der Auswahl des für den individuellen Pati-
enten optimalen Therapieverfahrens – konservativ versus operativ
– müssen defektbedingte, therapiebedingte und patientenbedingte
Kriterien berücksichtigt werden ( Kap. 4).
Gute Indikationen für eine konservative Therapie sind stabile
und wenig dislozierte Frakturen.
Als klare Indikationen zur Osteosynthese gelten:
1. alle Frakturen, die erfahrungsgemäß auf konservativem Wege
nicht knöchern ausheilen können, wie z. B. metakarpale V-
Basis-Fraktur, oder Bennet-Fraktur;
2. dislozierte Gelenkfrakturen, die sich nicht geschlossen repo-
nieren lassen; die exakte anatomische Gelenkrekonstruktion
ist als Prävention einer vorzeitigen posttraumatischen Arthro-
se anzustreben;
3. Schaftfrakturen, die durch Osteosynthese rascher und sicherer
heilen;
4. offene Frakturen;
5. geschlossene Frakturen, die durch Gefäß- oder Nervenschädi-
gungen oder ein Kompartmentsyndrom kompliziert sind;
6. Kettenfrakturen und gewisse Frakturen beim Polytraumati-
sierten;
7. bestimmte Frakturen im Kindesalter;
8. pathologische Frakturen.
Knochentransplantate
Eine optimale Knochendefektdeckung kann nur erzielt werden,
wenn der »optimale Rekonstruktionszeitpunkt« (»Konzept der
Einzeitigkeit« vs. »Konzept der Mehrzeitigkeit«) und das »optimale
Rekonstruktionsverfahren« (Spongiosaplastik vs. vaskularisierter
Knochentransfer vs. Kallusdistraktion, aber auch Amputation)
gewählt werden. Die Knochenrekonstruktion darf nicht vor der
Sanierung eines mitbestehenden Weichteildefektes erfolgen. Die
heute am meisten eingesetzten Verfahren zur Rekonstruktion von
Knochendefekten mit autologem Material sind die Spongiosaplas-
tik, der vaskularisierte Knochentransfer in Form des vaskularisier-
ten Beckenkamm- und Fibulatransfers und die Kallusdistraktion.
Es ist wichtig diese Verfahren nicht als konkurrierende, sondern
als sich ergänzende Techniken zu verstehen. Welches der drei
genannten Verfahren zur Rekonstruktion eines Knochendefektes
herangezogen wird, ist abhängig von:
1. Ursache des Knochendefektes (Trauma/Tumor/Osteomyelitis),
2. Defektgröße,
3. Defektlokalisation (Metaphyse/Diaphyse) und
4. Defekttyp (partiell, segmental).
Darüber hinaus beeinflusst die Erfahrung des behandelnden Chir-
urgen die Verfahrenswahl entscheidend.
> Die Durchsicht der Literatur zeigt, dass an der oberen Extre-
mität in den meisten Fällen der nicht vaskularisierte Kno-
chentransfer (Spongiosaplastik, kortikospongiöser Span) in
Verbindung mit einer technisch gut durchgeführten Osteo-
synthese zum Erfolg führt.
Indikationen für den vaskularisierten Knochentransfer bestehen bei:
1. Knochendefekten nach Trauma und Osteomyelitis >4 cm,
2. Knochendefekten nach Tumorresektion mit anschließender
Bestrahlung oder Chemotherapie,
3. Knochendefekte <4 cm bei gleichzeitig bestehendem ersatz-
schwachem Lager,
4. gleichzeitig bestehender Gefäßdefekt und
5. gleichzeitiger Radius und Ulnaknochendefekt.
Da innere Distraktionssysteme noch nicht routinemäßig eingesetzt
werden können, führt eine Kallusdistraktion an der oberen Extre-
mität mit äußeren Systemen zu einer größeren Beeinträchtigung
des Patienten im täglichen Leben. Darüber hinaus gestaltet sich
eine krankengymnastische Übungsbehandlung zur Prophylaxe der
Einsteifung angrenzender Gelenke – vor allem des Schulterge-
9.1 · Allgemeines
lenks – schwieriger. Die Kallusdistraktion sollte deshalb derzeit
im Bereich der langen Röhrenknochen der oberen Extremität nur
dann angewendet werden, wenn Kontraindikationen für den mi-
krovaskulären Knochentransfer bestehen. Für diaphysäre Defekte
wird das vaskularisierte Fibulatransplantat eingesetzt, da die langen
Röhrenknochen der oberen Extremität einen annähernd gleichen
Durchmesser zeigen. Mithilfe der modernen Osteosynthesever-
fahren ist es möglich, ein vaskularisiertes Fibulatransplantat nach
den Richtlinien einer Etagenfraktur übungsstabil zu integrieren.
Die weitere Therapie erfolgt nach den Richtlinien der Frakturbe-
handlung. Darüber hinaus lassen sich gleichzeitig bestehende Kno-
chensubstanzdefekte von Radius und Ulna sowie ein segmentaler
Gefäßdefekt während der gleichen Operation rekonstruieren. Das
vaskularisierte Beckenkammtransplantat sollte eingesetzt werden
bei metaphysären Knochendefekten unter 10 cm. Vor allem bei
Arthrodesen nach Defektbrüchen mit Gelenkbeteiligung zeigt der
kortikospongiöse Beckenkamm eine schnellere und stärkere Kno-
chenbildung als die kortikale Fibula.
Bei der Therapie von avaskulären Knochennekrosen mit vasku-
larisierten Knochentransplantaten zeigt sich, dass bei Therapiebe-
ginn in frühen Stadien, d. h. die subchondrale Knochenlamelle ist
noch intakt, die Gelenkfunktion zumindest temporär funktionell
erhalten werden kann. Vor allem bei kortisoninduzierten Nekrosen
scheint der vaskularisierte Knochentransfer im Gegensatz zu an-
deren Therapiemethoden den raschen devastären Verlauf am wir-
kungsvollsten verhindern oder jahrelang hinauszögern zu können.
Bei Stadien mit bereits strukturellen Gelenkveränderungen kann
das Fortschreiten der Gelenkzerstörung nicht mehr aufgehalten
werden. Eine Osteotomie, Gelenkversteifung oder die Implantation
einer Prothese sind unausweichlich. Zur Beurteilung der Knorpel-
verhältnisse hat sich die Arthroskopie im Handgelenkbereich be-
währt ( Übersicht). Derzeit werden Neovaskularisierungsoperati-
onen meist erst nach Versagen aller anderen Techniken eingesetzt.
Ein frühzeitigerer Einsatz könnte hier noch zu einer zusätzlichen
Ergebnisverbesserung hinsichtlich der Gelenkerhaltung führen.
Aktuelle Indikationen für den (freien mikrovaskulären)
Knochentransfer im Bereich der oberen Extremität
▬ Aktuelle Indikationen
1. Knochendefekte >4 cm nach Trauma und Osteomyelitis
2. Knochendefekte nach Tumorresektion mit anschließen-
der Bestrahlung oder Chemotherapie
3. Knochendefekte <4 cm bei gleichzeitig bestehendem
ersatzschwachem Lager
4. gleichzeitig bestehender Gefäßdefekt
5. gleichzeitiger Radius- und Ulnaknochendefekt
6. Skaphoidpseudarthrose :
– länger bestehende Pseudarthrose
– schlechte Durchblutungsverhältnisse
– letzte Therapiemöglichkeit vor Teilarthrodese
7. Revaskularisation des Os lunatum Stadium II und III
▬ Aktuelle Kontraindikationen
1. ausgeprägte Gefäßveränderungen im Spender- oder
Empfängergebiet
2. systemische Gerinnungserkrankungen
3. fehlende oder eingeschränkte Operabilität des Patienten
4. Diabetes mellitus mit ausgeprägten makroangiopathi-
schen Veränderungen (nicht mehr mikroangiopathische
Veränderungen)
5. Alter
187 9
Sowohl der frei vaskularisierte als auch der gestielte Knochentrans-
fer zur Therapie einer Skaphoidpseudarthrose bleibt derzeit eine
Ausnahmeindikation. Die Autoren weisen ausdrücklich darauf hin,
dass diese aufwendige Technik nur in ausgewählten Fällen, bei sehr
schlechten Durchblutungsverhältnissen bzw. kleinen Polfragmen-
ten und länger bestehender Pseudarthrose anzuwenden sei. Der
vaskularisierte Knochentransfer soll die knöcherne Konsolidierung
beschleunigen oder überhaupt erst ermöglichen. Diese Methode
kann weder eine bereits bestehende Arthrose des Handgelenks
noch eine manifeste Dekompensation des Karpus rückbilden. Sie
sollte aber vor allem bei jungen Patienten vor Durchführung einer
Teilarthrodese im Karpusbereich oder der kompletten Handgelen-
karthrodese bedacht werden.
Der gestielte Transfer des Os pisiforme ist indiziert bei Luna-
tummalazie im Stadium II und III nach Decoulx. Im Stadium II ist
definitionsgemäß die Schale des Os pisiforme noch intakt. Durch
Ausfräßen des nekrotischen Knochens und Zurechtformen des Os
pisiforme kann ein vaskularisierter Knochenblock in die Lunatum-
schale eingebracht werden. Dies hat den Vorteil, dass die intrin-
sischen Bänder (skapholunär und lunotriquetral) und somit die
Architektur der proximalen Karpalreihe intakt bleiben. Dissoziative
karpale Instabilitäten sind selten. Bei vielen Patienten im Stadium III
besteht zwar ein Höhenverlust des Os pisiforme, die lateralen Veran-
kerungen zu Skaphoid und Triquetrum sind aber noch weitgehend
intakt. Hier kann wie im Fall des Stadiums II vorgegangen werden.
Bei Frakturierung der Lunatumschale und/oder ausgeprägten arth-
rotischen Veränderungen der Gelenkflächen (Stadium III und IV)
bleibt nur deren Resektion. Eine Transposition des gesamten Os pi-
siforme führen wir wegen der beträchtlichen sekundären Luxations-
rate und der Neigung zum sekundären karpalen Kollaps nur selten
durch. Die STT-Arthrodese oder neuerdings die Kallusdistraktion
des Os capitatum haben sich in dieser Situation bewährt.
Als allgemeine Kontraindikationen für den vaskularisierten
(vor allem freien mikrovaskulären) Knochentransfer gelten
1. ausgeprägte Gefäßveränderungen im Spender- und Empfän-
gergebiet,
2. systemische Gerinnungserkrankungen und
3. fehlende Operabilität des Patienten.
Aufgrund klinischer Studien, die zeigen konnten, dass Patienten
über 65 Jahre kein signifikant erhöhtes transplantatspezifisches
Risiko haben, stellt diese Gruppe keine strikte Kontraindikation für
den mikrovaskulären Knochentransfer mehr dar. Auch Patienten
mit Diabetes mellitus, bei denen hauptsächlich nur mikroangio-
pathische Veränderungen vorliegen, können ohne erhöhte Lap-
penverlustrate mikrochirurgischen Eingriffen zugeführt werden
(s. oben  Übersicht).
9.1.7 Therapie
> Sowohl für die konservative als auch für die operative The-
rapie der Frakturen gelten folgende identische Grundregeln:
»Re-«position, »Re-«tention und »Re-«habilitation.
Die Umsetzung dieser Prinzipien erfolgt mit unterschiedlichen
Mitteln. Während bei der operativen Osteosynthese die Reposition
in der Regel offen oder zumindest minimalinvasiv und nach Mög-
lichkeit mittels indirekter Technik erzielt wird, stützt sich die kon-
servative Behandlung auf gedeckte Techniken durch Einrichtung
eines Knochenbruchbehandlungsprinzips von Zug und Gegenzug
mit oder ohne lokale Repositionsmanöver.
 188 Kapitel 9 · Prinzipien der Behandlung von Knochenverletzungen und -defekten
Die Retention wird bei den konservativen Maßnahmen si-
chergestellt durch funktionelle oder immobilisierende Verbände
in Intrinsic-plus-Stellung in einer modernen Schienenanlage oder
Orthese. Mit diesen Hilfsmitteln wird sich nach Möglichkeit eine
sofortige oder eine allmählich sich steigernde Übungstherapie
anschließen. Bei dem operativen Verfahren wird die Retention
nach offener oder geschlossener Reposition durch Schrauben-,
Platten- oder nach Möglichkeit durch intramedulläre Kirschner-
Drahtosteosynthese erreicht. Zur Anwendung kommt auch der
Mini-Fixateur-externe. Ziel ist die übungsstabile Osteosynthese.
Ist die Osteosynthese stabil, was immer angestrebt werden soll, so
wird sofort postoperativ mit der Übungstherapie begonnen, falls
keine Bandrekonstruktionen durchgeführt worden sind.
Daran anschließend erfolgt die begleitende Rehabilitation, die
ebenso kontrolliert und begleitet werden muss.
Bei der konservativen Frakturbehandlung bedarf es wegen der
möglichen Komplikationen, wie evtl. Achsen- und Rotationsfehl-
stellung in der Anfangsphase, einer intensiven und sorgfältigen
Überwachung.
Konservative Therapie
Frakturen der Phalangen stellen zahlenmäßig den größten Anteil
9 der Frakturen des menschlichen Skeletts dar. Da diese Verletzun-
gen weder spektakulär noch lebensbedrohlich sind, erhalten sie
trotz ihrer Häufigkeit und ihrer z. T. schwerwiegenden funktio-
nellen Auswirkung auf die Handfunktion nicht immer die gebüh-
rende Aufmerksamkeit, die ihnen zukommen sollte. Die korrekte
konservative Behandlung stellt eine ebenso große Kunst dar wie
die korrekt durchgeführte Osteosynthese. Sie ist jedoch häufig
unbequem, aufwendig, langwieriger und bedarf einer sorgfältigen,
ständigen Nachkontrolle, um damit ein gutes Behandlungsergebnis
zu erzielen. Der überwiegende Anteil von Frakturen an der Hand
wird konservativ behandelt. Nur bei einem geringen Anteil der
Phalangenfrakturen besteht eine sichere Indikation zur Operation.
Für die konservative Therapie sind geschlossene, gering verscho-
bene und stabile Frakturen ohne Gelenkbeteiligung geeignet. In
Leitungsanästhesie wird die Fraktur durch Längszug reponiert,
wobei die Fingerspitze des Chirurgen als Hypomochlion benutzt
wird. Das distale Fragment wird bei einem dorsal offenen Winkel
durch einen palmaren Druck reponiert. Die Retention erfolgt bei
stabilen Frakturen auf einer palmaren Fingergipsschiene in Intrin-
sic-plus-Stellung. Die End- und Mittelgelenke der Finger werden
dabei in Streckstellung, die Grundgelenke gleichzeitig in einer
Beugestellung von 70–80° und das Handgelenk in Extension von
20–30° immobilisiert (⊡ Abb. 9.8). Diese Haltung erleichtert den
venösen Abfluss und minimiert das Risiko der Gelenkeinsteifung.
In dieser Stellung sind die Kollateralbänder der Grundgelenke
gestrafft, sodass eine Schrumpfung und dadurch bedingt eine Beu-
gekontraktur minimiert wird. Bei der Ruhigstellung der Grundge-
lenke in Streckstellung kontrahieren sich die Kollateralbänder und
können so zu einer dauernden Bewegungseinschränkung führen.
In der Akutsituation darf kein zirkulärer Gips angelegt werden. Es
empfiehlt sich eine palmare Gipsschiene oder ein bis auf die letzte
Faser gespaltener zirkulärer Gips. Mit Ausnahme der funktionellen
Behandlung nach Kleinert sind dorsale Gipsschienen kontraindi-
ziert, da die Intrinsic-plus-Position nur sehr schwer erreicht und
gehalten werden kann.
Durch klinische und radiologische Kontrollen sollte eine se-
kundäre Dislokation der Fraktur nicht übersehen werden. Sollte
es jedoch im weiteren Verlauf zu einer sekundären Dislokation
kommen, besteht innerhalb der ersten 10 Tage die Möglichkeit,
die Fraktur erneut zu reponieren und retinieren oder das Thera-
70°–80°
30°–40°
⊡ Abb. 9.8 Intrinsic-plus-Stellung der Hand bei Ruhigstellung
piekonzept zu ändern und sich für ein operatives Verfahren zu
entscheiden.
Grundsätzlich bedeutet die konservative Behandlung nicht
immer eine reine statische Gipsruhigstellung, sondern sie ist bei
stabilen Frakturen mit frühfunktionellen Bewegungsübungen
kombinierbar. So können z. B. die Fingergelenke aus der Schiene
heraus unter krankengymnastischer Anleitung geführt mobilisiert
werden. Eine weitere Alternative ist die Mitnehmerschlaufe oder
Solidaritätsschiene. Hierbei wird der frakturierte Finger am Nach-
barfinger mit einer Klettschlaufe befestigt. Diese temporäre Syn-
daktyliestellung wirkt wie eine dynamische Orthese. 3 Wochen
reichen aus, bis es im Frakturbereich zu einer Konsolidierung
gekommen ist. Nach 3 weiteren Wochen ist bei Handarbeitern die
volle Belastungsfähigkeit erreicht.
Nach primärer Schienenruhigstellung am Unfalltag werden zu
einem späteren Zeitpunkt bevorzugt thermoplastische Materialien
oder Kunststoffschienen verwendet, welche sich an die individuelle
Anatomie besser anpassen und einen erheblichen Tragekomfort
darstellen.
Bei stabilen Frakturen sollte eine frühzeitige Mobilisation unter
krankengymnastischer Anleitung erfolgen, um der Ödembildung
und Gelenkeinsteifungen entgegenzuwirken. In der Regel reichen
3 Wochen aus, bis stabile Frakturen konsolidieren und danach die
Ruhigstellung aufgegeben werden kann. Die strikte Immobilisation
ist verantwortlich für den größten Teil der Einsteifungen. Die ak-
tive globale Funktion wird zu 80% wiedererlangt, wenn die Immo-
bilisation weniger als 4 Wochen beträgt.
Operative Therapie
Frakturen
Ziel der Osteosynthese ist die Wiederherstellung der exakten ana-
tomischen Form durch präzise Reposition der Fragmente. Sie ist
die biomechanische Voraussetzung für die Wiederherstellung der
Funktion. Bei der Übertragung der Grundregeln für die Anwen-
dung von Osteosyntheseverfahren auf das Handskelett sind fol-
gende Besonderheiten zu berücksichtigen.
Die Finger sind fast frei von einem das Skelett umschließenden
Muskelmantel. Eine dehnungsfähige subkutane Hautschicht fehlt.
Das Fingerskelett wird von einem handschuhförmig anliegenden
Sehnensystem umhüllt, dessen Gleitfunktion bei jeder operativen
Freilegung in Mitleidenschaft gezogen wird. Die Kleinheit der
Fragmente und der Knochen stellt höchste Ansprüche an die Ope-
rationstechnik und das Osteosynthesematerial. Die biomechanisch
orientierte Osteosynthese zielt somit nicht wie an den großen
Röhrenknochen auf die Entlastung des Skeletts ab, sondern strebt
eine möglichst physiologische Beanspruchung des Knochens an.
9.1 · Allgemeines
Anstelle der postoperativen Ruhigstellung tritt die unmittelbare
Wiederaufnahme der Funktion. Die stabile Osteosynthese stellt
dem möglicherweise großen Operationstrauma den Vorteil der
frühzeitigen funktionellen Wiederherstellung der schmerzfreien
Funktion gegenüber und darf mit Nachteilen der konservativen
Therapie nicht behaftet werden.
Die Voraussetzungen für die erfolgreiche Osteosynthese an der
Hand sind
▬ die Beherrschung der funktionellen Anatomie,
▬ die einwandfreie Kenntnis und Handhabung des Instrumenta-
riums sowie
▬ die atraumatische Behandlung der Weichteile.
Handchirurgische Grundprinzipien, wie das Operieren in Blutleere
und die Verwendung einer Lupenbrille, sollten dabei unbedingt
beachtet werden. Ebenso sind moderne streustrahlungsarme Rönt-
gengeräte unabdingbare Voraussetzung. Sie sollten die Funktion
einer Bildvergrößerung besitzen. Bei korrekter Indikationsstellung
und einwandfreier Technik ist die übungsstabile Osteosynthese den
konservativen Behandlungsverfahren überlegen. Sie ist Vorausset-
zung für den Therapieerfolg beim Vorliegen von Begleitverletzun-
gen wie Schädigung des Hautweichteilmantels, der Sehnen, der
Gefäße und Nerven.
Abhängig von der Komplexität des Verletzungsmusters ist ein
Osteosyntheseverfahren zu wählen, das eine zusätzliche Freilegung
und Devitalisierung des Knochens vermeidet. Hier kommt dann
z. B. eine perkutane Bohrdrahtosteosynthese oder die Anlage eines
Fixateur externe in Betracht. Wann immer möglich, muss sich der
Osteosynthese eine frühfunktionelle Nachbehandlung anschließen,
um der Gefahr von Verwachsung, vor allem der Strecksehne, mit
nachfolgender Blockierung der Gleitfähigkeit entgegenzuwirken.
Implantate und modulare Kleinfragmentsysteme
Von der AO wurden 1959 erste Schrauben für kleine Röhren-
knochen entwickelt. 1964 wurde das Kleinfragmentinstrumenta-
rium eingeführt und in der Folgezeit wurden Ergänzungen an
Implantaten und Instrumenten vorgenommen. Heute stehen von
verschiedenen Herstellern spezielle Handsets zur Verfügung, die
speziell für die peripheren Knochen entwickelt wurden. Die mo-
dularen Systeme enthalten die Implantate und die dazugehörigen
Instrumente. Sie sind meist farblich kodiert, passend übersichtlich
in einer sterilisierbaren Implantatkassette geordnet und erleichtern
so die Handhabung.
Die Platten und Schrauben der Implantatsysteme sind aus
Reintitan hergestellt. Dieses Material ist außergewöhnlich gewe-
beverträglich und korrosionsbeständig. Es zeigt beim Verformen
keine Instabilität. Bei Reintitan sind bis heute keine allergischen
Gewebereaktionen bekannt. Die bessere Verformbarkeit des Titans
im Vergleich zu herkömmlichen Implantaten und Kobalt-Chrom-
Legierungen lässt es zu, die Platten besser der Knochenkontur
anzupassen.
Die Schraubendimensionen bewegen sich zwischen 1,0 und
2,4 mm. Sie sind selbstschneidend und erleichtern so das Einbrin-
gen. Der Schraubenkopf besitzt ein niedriges Profil und reduziert
dadurch die Weichteilirritation. Die Gewindegestaltung bietet opti-
malen Halt im Knochen. Die Schraubenlängen sind in Millimeter-
schritten abgestuft erhältlich. Vor allem bei langen Querfrakturen
im Schaftbereich sollte die Möglichkeit einer Zugschraubenos-
teosynthese im Sinne einer übungsstabilen Minimalosteosynthese
bedacht werden. Die nichtkanülierten Doppelgewindeschrauben
(Stärke 1,3) werden für intraartikuläre Frakturen im Bereich der
Gelenke an der Mittelhand und den Phalangen erfolgreich einge-
189 9
setzt. Die so hergestellte Schraube, die nun auch auf dem Markt
zu erhalten ist, eignet sich für intraartikuläre Frakturen, wobei die
Schrauben, die aus Titan hergestellt worden sind, in situ belassen
werden können.
Die Plattenformen sind vielfältig, z. T. vorgebogen und lassen
das individuelle Anmodellieren an den Knochen zu. Der Schrau-
benkopf passt präzise in das Plattenloch und überragt das Plat-
tenprofil nicht. Die Profilstärke variiert von 0,55–1,3 mm und ist
daher für eine Vielzahl von verschiedenen Einsatzmöglichkeiten
geeignet. Die Interferenz der grazilen Plattenform mit den liga-
mentären Strukturen ist so minimiert.
Derzeit werden winkelstabile Platten und Schrauben angebo-
ten, die auch im Bereich der Handosteosynthesen ihre Anwendung
finden, sowohl für den Bereich der Mittelhandknochen als auch
für die Phalangen.
Kirschner-Draht-Osteosynthese
Für die Bohrdrahtosteosynthese im Fingerbereich stehen Bohr-
drähte der Stärke 0,6–1,25 mm zur Verfügung. Dabei gibt es Aus-
führungen mit einer Dreikantspitze oder Doppelspitzen. Wahl-
weise sind diese Drähte aus Stahl- oder Titanlegierungen erhält-
lich. In Kombination mit einem Cerclagedraht der Stärke 0,4–0,6
kann mit einfachen Mitteln eine übungsstabile Osteosynthese, die
sog.»Lister-Montage«, erreicht werden.
Intramedulläre Fixation
Vor allem im Mittelhandbereich können Kirschner-Drähte, int-
ramedullär platziert, einen gewissen Stabilisierungseffekt haben.
Diese Osteosyntheseform zielt in erster Linie darauf ab, das Repo-
sitionsergebnis zu halten, sie ist selten übungsstabil.
Fixateur externe
Eine wichtige Ergänzung bilden die speziellen Fixateur-externe-
Systeme, die auch zur Stabilisierung von Mehrfragment- und De-
fektfrakturen an den Fingern eingesetzt werden und bei Frakturen
mit schwerem Weichteilschaden oder Infektionen die immobilisie-
renden Gipsschienen ersetzt haben. Die intraartikulären Frakturen
im Bereich des Mittelgelenks können mithilfe eines dynamischen
Fixateur externe erfolgreich behandelt werden. Bei der Wieder-
herstellung der Greiffunktion und der Knochendefektbehandlung
sollte auch an die Möglichkeit der Extremitätenverlängerung nach
Ilizarow/Matev bzw. eines Segmenttransportes mit speziellen Dis-
traktoren gedacht werden ( Kap. 42).
Knochentransplantate
Klassische Spendergebiete für nicht vaskularisierte Knochentrans-
plantate für Defekte im Bereich der oberen Extremität sind der di-
stale Radius mit altersabhängiger Knochenqualität und der vordere
Beckenkamm als das biologisch optimale Entnahmegebiet ( Ab-
schn. 9.2.1). Das distale Radiusende liegt oft nahe dem Operations-
gebiet und bedarf keines zusätzlichen Hautschnitts. Das mögliche
Entnahmegebiet ist jedoch begrenzt, die Spongiosa weitmaschig
und mit Fett durchsetzt, sodass die Stabilität und die osteogene
Potenz – vor allem bei älteren Patienten – zu wünschen übrig
lässt. Nach ausgedehnter Spongiosaentnahme besteht auch noch
lange nach der Operation ein erhöhtes Frakturrisiko. Der vordere
Beckenkammspan stellt das Hauptentnahmegebiet für eine Spon-
giosaplastik im Bereich der oberen Extremität dar. Seltenere Ent-
nahmestellen sind das Capitulum humeri radiale, das Olecranon,
der Tibiakopf und die distale Tibiametaphyse.
Zahlreiche frei vaskularisierte und muskel- und/oder gefäßge-
stielte Knochentransplantate wurden in der Literatur beschrieben.
 190 Kapitel 9 · Prinzipien der Behandlung von Knochenverletzungen und -defekten

Im Folgenden wird nur eine Auswahl der derzeit am häufigsten

⊡ Tab. 9.3 Häufigkeit entsprechend des Alters für die einzelnen Frak-
eingesetzten Spendergebiete für vaskularisierte Knochentransplan- turtypen nach Weinberg
tate im Bereich der oberen Extremität dargestellt. In Abhängigkeit
von der Größe des zu hebenden vaskularisierten Knochentrans- Frakturtyp Alter
plantates, kann man unterscheiden in »kleine vaskularisierte Kno-
Hand Peak 1: Kleinkind
chentransplantate« und »große vaskularisierte Knochentransplan-
(am häufigsten Quetschverlet- Peak 2: 13 Jahre
tate« ( Übersicht). zungen der Endphalanx und Mit deutlichem Anstieg nach
SH II der Grundphalanx) dem 8. Lebensjahr

Spendergebiete für vaskularisierte Knochentrans- Karpus Selten

plantate
Skaphoid 15 Jahre
▬ Kleine vaskularisierte Knochentransplantate
– Scapula (lateraler Rand und Scapulaspitze) Triquetrum 11–13 Jahre
– Distaler Humerus
Hamatum Kurz vor der Skelettreife
– Radiusdiaphyse
– Radiusmetaphyse ( Abschn. 9.2.2) Distaler Radius – Epiphysen- Mädchen: 11–12 Jahre
– Metakarpale II lösung Jungen: 13–14 Jahre
– Os pisiforme Distale Ulna – Epiphysen- 11 Jahre
– Distaler medialer Femur lösung
▬ Große vaskularisierte Knochentransplantate
– Vorderer Beckenkamm Distale Stauchungsfrakturen 3–6 Jahre
– Fibuladiaphyse (  Abschn. 9.2.3)
9 Unterarmschaft
5% proximal
Mädchen: 5–6 Jahre
Jungen:
20% Schaft Peak 1: 9 Jahre
Die sog. »kleinen vaskularisierten Kochentransplantate« umfassen: 75% distal Peak 2: 14 Jahre
die Skapula, den distalen Humerus, und die die Radiusdiaphyse.
Proximaler Radius/Ulna 4–14 Jahre
Da es sich um relativ kurze Knochentransplantate handelt, eignen
sie sich vor allem zur Rekonstruktion von knöchernen Defekten an Galeazzi-Fraktur 9–14 Jahre
Finger- und Mittelhandstrahlen im Rahmen komplexer Verletzun-
Monteggia-Fraktur 5–9 Jahre
gen. Oft werden die kleinen vaskularisierten Knochentransplantate
im Rahmen eines zusammengesetzten mikrovaskulären Transplan-
tates mit knöchernem Anteil (»composite flap«) gehoben, wobei
die Weichteilkomponente die Wahl des Spendergebietes bestimmt. Frakturen) werden überwiegend Kirschner-Drähte angewandt, um
Für die Rekonstruktion von kleinen Knochendefekten und vor al- keine Kompression auf der Epiphyse und dadurch einen vorzeiti-
lem für Neovaskularisierungsoperationen sind im Handgelenkbe- gen Verschluss zu verursachen. Auch an die Hitzeentwicklung und
reich zahlreiche muskel- und gefäßgestielte Knochentransplantate Gewebsschäden beim Bohren des Drahtes muss gedacht werden.
beschrieben worden. Neben dem distalen Radius ( Abschn. 9.2.2, Die Häufigkeit der einzelnen Frakturtypen entsprechend des
 Abschn. 9.2.3,  Abschn. 9.2.6) und dem Os metacapale II wurde Alters ist in ⊡ Tab. 9.3 zusammengestellt.
das Os pisiforme ( Abschn. 9.2.4,  Abschn. 9.2.5) als Spendergebiet
beschrieben. Als Spenderstelle für freie hauptsächlich spongiöse
vaskularisierte Knochentransplantate hat sich der distale mediale 9.2 Spezielle Techniken
Femur ( Abschn. 9.2.8) bewährt. Für die Rekonstruktion von grö-
ßeren Knochendefekten sind die »großen vaskularisierten Kno- 9.2.1 Technik der osteoplastischen Entnahme
chentransplantate« notwendig. Bewährt haben sich das vaskulari- von spongiösem Knochen oder eines
sierte vordere Beckenkammtransplantat ( Abschn. 9.2.7) und das kortikospongiösen Spans vom vorderen
vaskularisierte Fibulatransplantat ( Abschn. 9.2.9). Beckenkamm

Die Knochenentnahme erfolgt aus dem vorderen Beckenkamm

9.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Für die Therapie von Frakturen und Knochendefekten im Kindes-
alter sind folgende Besonderheiten zu beachten: Durch das dickere
Periost bei Kindern treten sog. Wulstbrüche – Frakturen mit noch
intaktem Periostschlauch – auf. Aufgrund der hohen osteogenen
Aktivität im Bereich der Kambiumschicht heilen diese Frakturen
sehr schnell, nach 2–4 Wochen, unter konservativer Therapie aus:
Die noch nicht verschlossene Epiphyse erfordert spezielle Osteo-
syntheseverfahren im Wachstumsalter. Bei der Epiphysenfraktur
muss eine sog. wasserdichte Versorgung der Epiphyse erfolgen.
Hier sollen durchaus Schraubenosteosynthesen eingesetzt werden,
wobei allerdings die Schraube die Epiphysenfuge nicht tangieren
darf. Bei Epiphysiolyse mit oder ohne metaphyseren Keil (Aitken-
und für gewöhnlich der kontralateralen Seite und wird in Vollnar-
kose und Rückenlage durchgeführt, wobei zur besseren Exposition
ein Kissen untergeschoben wird. Ist ein zweites Operationsteam
verfügbar, so kann eine Entnahme gleichzeitig von der kontrala-
teralen Seite erfolgen. Zur Verkürzung der Operationsdauer kann
das Knochentransplantat parallel zum eigentlichen Eingriff von
einem zweiten Operationsteam gehoben werden.
Der Hautschnitt ist etwa 5 cm lang, verläuft parallel zum
Beckenkamm und ist auf dessen mittleres Drittel zu zentrieren
(⊡ Abb. 9.9). Wird der Schnitt zu weit ventral geführt, so kann der
N. cutaneus femoris lateralis verletzt werden. Unter Schonung des
N. iliohypogastricus wird das subkutane Fettgewebe scharf durch-
trennt und der Beckenkamm nach subtiler Blutstillung dargestellt.
Für die Entnahme von rein spongiösem Knochen wird das Periost
9.2 · Spezielle Techniken
191 9

a b

c d e f g

⊡ Abb. 9.9 Entnahme von autologem spongiösem Knochen vom vorderen Beckenkamm. a Lagerung, Abdeckung und Hautschnitt, b Exposition des ventralen
Beckenkamms, c Eingehen mit dem Sauger zur Gewinnung von spongiösem Knochen: Insbesondere in der Nähe der Crista iliaca ist der Raum zwischen lateraler
und medialer Kortikalis relativ weit, sodass man tief in die Crista vordringen kann. d Heben eines Kortikalisdeckels mit medial belassenem »Periostscharnier« zur
Entnahme von Spongiosachips, e Entnahme kortikospongiöser Späne von der Innenseite des Beckenkamms mit einem Hohlmeißel, f Entnahme eines schmalen
trikortikalen Spans, g Entnahme eines großen bikortikalen Spans unter Belassung eines gestielten Beckenkammdeckels zur Defektüberbrückung

an der äußeren Kortikaliskante inzidiert, unter Verwendung eines
Meißels ein etwa 3 cm langer Kortikalisdeckel gehoben und zu-
sammen mit dem Periost nach medial geklappt (⊡ Abb. 9.9).
Ist nur spongiöser Knochen notwendig, kann dieser nun mit
einem scharfen Löffel zwischen beiden Kortikalislamellen entnom-
men werden (⊡ Abb. 9.9).
Soll ein kleiner kortikospongiöser Span (z. B. zur Therapie ei-
ner Skaphoidpseudarthrose) entnommen werden, wird mit einem
scharfen Meißel ein überdimensionierter Span aus dem Oberrand
der Crista iliaca gehoben. Die laterale Kortikalis sollte, wenn mög-
lich, geschont werden. Ist ein großer kortikospongiöser Span not-
wendig, wird dieser mit der oszillierenden Säge oder dem Meißel
gewonnen (⊡ Abb. 9.9).
Durch Komprimierung der Spongiosa und Einlage eines Kol-
lagenvlieses kann die Blutungsneigung wirkungsvoll reduziert wer-
den. Der Kortikalisdeckel wird nun zurückgeklappt und nach
Einlage einer Redon-Drainage erfolgt der schichtweise Wundver-
schluss (⊡ Abb. 9.9). Postoperativ empfiehlt sich für mindestens
einen Tag Bettruhe. Die Mobilisierung sollte erfolgen, sobald es die
Schmerzen im Entnahmebereich erlauben.
9.2.2 Technik der Entnahme des dorsoradialen
gestielten vaskularisierten Knochenspans
(A.-innominata-Lappenplastik nach
Zaidemberg)
Die Operation erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Ober-
armblutleere. Über einen dorsoradialen Zugang wird die A. radi-
alis dargestellt und der Abgang der A. innominata präpariert. Die
sensiblen Äste des R. superficialis des N. radialis müssen dabei
geschont werden. Auf demselben Weg kann nach Eröffnung der
Kapsel das Os scaphoideum aufgesucht und die Pseudarthrose aus-
geräumt werden. Die Korrektur der Pseudarthrose kann über einen
zusätzlichen palmaren Zugang noch effektiver erfolgen, außerdem
wird dabei die Blutversorgung noch mehr geschont. Im Weiteren
wird das 1. Strecksehnenfach eröffnet; die Sehnen des M. extensor
pollicis brevis und des M. abductor pollicis longus werden nach
palmar, die des M. extensor carpi radialis longus und des M. exten-
sor digitorum nach ulnar retrahiert. Damit wird die A. innominata
nun auf der dorsoradialen Seite des Radius sichtbar (⊡ Abb. 9.10b).
Entsprechend der Größe des Skaphoiddefektes wird ein korti-
 192 Kapitel 9 · Prinzipien der Behandlung von Knochenverletzungen und -defekten

A. innominata
R. superficialis
des
9 N. radialis
b c

⊡ Abb. 9.10 A. innominata-Lappenplastik nach Zaidemberg zur Therapie einer teilweise avaskulären Skap-
hoidpseudarthrose. a Anatomie und Lappenplanung, b Präparation der A. innominata unterhalb der radia-
a len Strecksehnenfächer, c Zustand nach Lappenhebung und Einpassung in den Pseudarthrosenbereich

kospongiöses Knochentransponat auf dem periostalen Blutgefäß
zentriert. Aus Stabilitätsgründen sollte ein Abstand von etwa 1 cm
von der radiokarpalen Gelenkfläche eingehalten werden. Nach
Einritzen des Periosts mit dem Skalpell wird das Knochentranspo-
nat mit einem scharfen Meißel gehoben. Dabei darf es zu keiner
Abscherung zwischen Periost und darunter liegendem Knochen
kommen. Der Gefäßstiel verbleibt auf dem Periost und kann nun
bis zur A. radialis präpariert werden. Gegebenenfalls kann ein von
dem Blutgefäß versorgtes Hautareal zur Erleichterung der postope-
rativen Vitalitätsdiagnostik mitgehoben werden.
Der vaskularisierte Knochenspan kann an seinem Schwenk-
punkt in der Tabatière zum Os scaphoideum verlagert werden
(⊡ Abb. 9.10c). Bei länger bestehender Pseudarthrose mit palmarem
Substanzdefekt muss nach Korrektur einer möglichen DISI-Fehl-
stellung des Os lunatum mithilfe eines temporären radiokarpalen
Kirschner-Drahtes ein entsprechend geformter kortikospongiöser
Span eingebracht werden. Eine intraoperative Röntgenkontrolle zur
Dokumentation der Skaphoidkorrektur und der Lage des Knochen-
transponates sollte generell durchgeführt werden. Nach Eröffnung
der Blutleere erfolgen die Kontrolle der Durchblutung und eine
subtile Blutstillung. Das vaskularisierte Knochentransponat wird
im Empfängergebiet mit Kirschner-Drähten oder einer Herbert-
Schraube fixiert. Nach lockerem Kapselverschluss und Einlage einer
Redon-Drainage ohne Sog erfolgt der Wundverschluss, wobei darauf
geachtet werden muss, dass der Gefäßstiel nicht komprimiert wird.
Postoperativ ist eine Immobilisierung in einem gespaltenen
Unterarmgips mit Daumeneinschluss für 6(–12) Wochen erforder-
lich. Anschließend muss eine krankengymnastische Behandlung
zur Verbesserung von Beweglichkeit und Kraft begonnen werden.
Eine Vitalitätskontrolle des vaskularisierten Knochentransponates
kann entweder bis zum 5. postoperativen Tag durch eine Drei-
Phasen-Knochenszintigrafie oder nach 6–12 Wochen – im Falle
des Einsatzes von nichtferromagnetischem Osteosynthesematerial
– mithilfe der (Kontrast-) Kernspintomografie erfolgen.
9.2.3 Technik der Entnahme des gestielten
vaskularisierten Knochenspans vom
Metakarpale II nach Brunelli
Nach Untersuchungen von Hoflehner et al. (1991) bzw. Pierer et al.
(1992), die nur das am stärksten ausgeprägte Gefäß als versorgendes
ansehen, wird das Os metacarpale II in 84,6% der Fälle von der ra-
dialen Seite her erreicht. Dieses Hauptgefäß entspringt entweder als
Radialis-Typ direkt aus der A. radialis oder als Metakarpal-Typ aus
dem Arcus palmaris profundus. Offenbar eignen sich beide Typen
zur Transposition des Os metacarpale II, da selektive Injektionen
des versorgenden Gefäßes trotz zahlreicher anatomischer Variatio-
nen in allen Fällen zu Anfärbungen des gesamten Knochens geführt
haben. Ein bis zwei Vv. comitantes begleiten das versorgende Gefäß
und sichern den venösen Abfluss des Transplantates. Die Operation
erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Das
lokal gestielte Knochentransponat wird ähnlich der fasziokutanen
Hautlappenplastik als Cerf-volant-Lappenplastik nach Foucher und
Braun (1980) gehoben ( Abschn. 34.2.4). Über einen doppel-S-för-
migen Zugang auf der dorsalen Seite des Intermetakarpalraumes I
wird die A. radialis in der Tabatière aufgesucht. Da in manchen Fäl-
len der oberflächliche Stamm der A. metacarpalis dorsalis I fehlen
kann, wird ein breiter Stiel mit Faszie und subkutanem Fettgewebe,
der beide Aa. metacarpales dorsales I und deren Anastomosen ent-
hält, gehoben. Die Präparation des etwa 1,5 cm breiten Stieles geht
vom Winkel der beiden ersten Ossa metacarpalia auf der radialen
Seite des Os metacarpale II nach distal. Dabei darf der Übergang
von Faszie und Periost nicht verletzt werden, da dieser die versor-
9.2 · Spezielle Techniken
⊡ Abb. 9.11 Technik der Entnahme des gestielten vaskularisierten Knochen-
spans vom Metakarpale II nach Brunelli
genden Gefäße enthält. Die Eintrittsstelle der letzten Knochenäste
des Gefäßes befindet sich im Bereich der proximalen Insertion des
radialen Kollateralbandes. Da dieses zur Sicherung der Stabilität des
MP-Gelenks erhalten bleiben muss, ergibt sich daraus die distale
Begrenzung des Transplantates. Ohne Stabilitätsverlust kann maxi-
mal ein Drittel des Os metacarpale II gehoben werden. Dazu wird
zuerst das kortikospongiöse Transplantat mit der oszillierenden
Säge und anschließend mit einem feinen Meißel freigelegt und die
Präparation anschließend nach proximal bis zur Basis des Os meta-
carpale II fortgesetzt. Auch hier darf das Gelenk nicht verletzt wer-
den (⊡ Abb. 9.11). Die Durchblutung des Transplantates wird nach
Öffnen der Blutsperre überprüft. Mit einem Gefäßstiel von etwa
5 cm Länge kann das Transplantat leicht in die radialen Handwur-
zelknochen verlagert werden. Der Stiel kann gegebenenfalls in der
Technik des Décroisement unter den Strecksehnen des Daumens
durchgezogen und dadurch verlängert werden.
9.2.4 Technik der Entnahme des gestielten
vaskularisierten Knochenspans vom
4./5. Extensor-Kompartment nach Moran
 Abschn. 29.2.2
9.2.5 Technik des Os-pisiforme-Transfers nach Beck
 Abschn. 29.2.4
9.2.6 Technik der Entnahme des palmaren
gestielten vaskularisierten Knochenspans
nach Kuhlmann/Mathoulin
Die Operation erfolgt in Oberarmblutleere mithilfe eines Vergrö-
ßerungsinstruments (Lupe) unter üblichem beugeseitigem Zugang
193 9
⊡ Abb. 9.12 Palmarer vaskularisierter Knochenspan nach Kuhlmann/
Mathoulin
am Rande der Flexor carpi radialis. Nach Darstellen der Flexor
carpi radialis wird die A. radialis exakt präpariert. Von hier aus wird
ein ca. 0,6 cm breiter Streifen perivaskulär präpariert, um entlang
der Gefäße auf den beugeseitigen Radius zu gelangen. In leichter
Beugung des Handgelenks können die Flexoren mit einem Haken
leicht angehoben werden, um eine gute Sicht auf den beugeseitigen
Radius zu ermöglichen. Hier wird nun nach Retraktion des M. pro-
nator quadratus ein Streifen im Bereich des periostalen und kapsu-
lären Gewebes geschnitten, der den Gefäßstiel des Spanes beinhal-
tet. Die weitere Präparation erfolgt subperiostal unter Hebung des
Gefäßes zusammen mit periostalem Streifen bis zum Knochenspan.
Der Knochenspan wird in Höhe des distalen Radioulnargelenks mit
einem Meißel an der ulnaren, distalen und proximalen Begrenzung
geformt und abgegrenzt. Die radiale Spanseite muss unter dem
Gefäßstiel mit dem Meißel begrenzt werden, sodass die leichte
Wackelbewegung des kortikospongiösen Knochens mit reichlich
Spongiosa aus der Tiefe gehoben werden kann. Dabei muss insbe-
sondere auf den Erhalt der radiokarpalen und radioulnaren Gelenk-
fläche geachtet werden. Der kortikospongiöse Knochen mit langem
Stiel des Gefäßes kann dann mit leichter Drehung im Bereich des
Skaphoids angepasst oder im Bereich des Os lunatums eingepresst
werden. Der Gelenkverschluss soll ohne Einengung des Gefäßstieles
erfolgen. Postoperativ wird der Arm in einer Schiene dorsalseitig je
nach Erfordernis 4–6 Wochen ruhiggestellt (⊡ Abb. 9.12).
9.2.7 Technik der Entnahme des freien
mikrovaskulären Knochenspans von
der Skapula nach Teot
Die Operation erfolgt in Bauch- oder Seitenlage und Vollnarkose.
Die obere Extremität sollte frei beweglich gelagert werden, um so
 194 Kapitel 9 · Prinzipien der Behandlung von Knochenverletzungen und -defekten
die Präparation des Gefäßstieles im Bereich des medialen Axil-
ladreiecks zu erleichtern. Eine Abduktion im Schulterbereich von
mehr als 90° sollte vermieden werden, um den Plexus brachialis
nicht durch Druck zu schädigen. Zur Verkürzung der Operations-
dauer können zwei Operationsteams parallel arbeiten.
Gleichzeitig mit der Lappenhebung wird das Empfängerlager
vorbereitet; die Gefäßanschlüsse werden dargestellt. Als Referenz-
punkte für die Paraskapular-Lappenplastik, die ellipsenförmig über
dem absteigenden Ast der A. circumflexa scapulae angezeichnet
wird, dienen Angulus, Spina und Margo lateralis der Scapula. Die
mediale Axillalücke wird entweder durch bimanuelle Palpation
oder mithilfe der Doppler-Sonografie lokalisiert und markiert.
Bei der Umschneidung der Hautlappenplastik wird die untere
Lappenhälfte bis auf die Muskelfaszie durchtrennt. Durch einige
Nähte wird die Faszie mit der Haut vorübergehend solidarisiert
und der Lappen von kaudal nach kranial gelöst. Die Präparation
verläuft in der Schicht zwischen oberflächlicher Rückenfaszie und
der Faszie der Mm. latissimus dorsi und teres major. In der Nähe
der medialen Achsellücke stellt sich an der Lappenunterseite der
absteigende Ast der A. circumflexa scapulae mit seinen beiden
Begleitvenen dar. Nach Aufsuchen des Austrittspunktes der A. cir-
cumflexa scapulae aus der medialen Achsellücke wird der kraniale
9 Lappenteil umschnitten und abpräpariert. Hier sollte der aufstei-
R. horizontalis
A. circumflexa scapulae
M. teres minor
M. triceps brachii,
Caput longum
M. teres maior
R. descendens
⊡ Abb. 9.13 Lappenplastiken aus dem Stromgebiet der A. circumflexa sca-
pulae. (Aus Berger u. Hirner 2002)
gende Hautast der A. circumflexa scapulae, der mit den Ästen der
A. suprascapularis anastomosiert, aufgesucht und ligiert werden.
Zur Erleichterung der Präparation wird der M. deltoideus retra-
hiert und damit die Sicht auf die mediale Achsellücke verbessert.
Der Austritt der A.circumflexa scapulae liegt im Winkel zwischen
M. teres major und dem lateralen Skapularand etwa 4–7,5 cm
oberhalb des Angulus inferior scapulae. Präpariert man nun den
Gefäßstiel bis zum Abgang aus der A. thoracodorsalis in die Tiefe,
so kann eine Länge bis zu 8 cm mit einem Gefäßdurchmesser von
2–5 mm erreicht werden. Im Bereich des Margo lateralis befindet
sich ein dichtes Geflecht aus Venen und Arterien. Hier gibt die
A. circumflexa scapulae zahlreiche kurze muskuläre Endäste und
Äste direkt zur Skapula ab, die allerdings leicht abreißen, wenn
die Muskeln zu weit auseinandergezogen werden. Bleiben die
Muskeläste zum M. teres major sowie die osteoperiostalen Äste
erhalten, die zum Margo lateralis scapulae ziehen, so kann man
den lateralen Skapularand vom Angulus scapulae bis unterhalb
des Ansatzes des Caput longum des M. triceps brachii als vaskula-
risiertes Knochentransplantat heben. Das hauptsächlich kortikale
Knochentransplantat kann bis zu einer Länge von 10–14 cm und
einer Breite von 2–4 cm dimensioniert werden. Man beginnt mit
einer Inzision der Mm. teres major, minor und infraspinatus bis
auf das Periost. Danach werden die Muskeln epiperiostal scharf
nach lateral abpräpariert, bis die Dicke der Skapula abnimmt. Das
vaskularisierte Knochentransplantat wird mit der oszillierenden
Säge entnommen. Um die Beweglichkeit der Skapula zu erhalten
und die Schulterfunktion nicht zu beeinträchtigen, müssen die ab-
gehobenen Muskeln reinseriert werden (⊡ Abb. 9.13).
Präpariert man weiter bis zur A. axillaris, so kann eine Stiel-
länge von bis zu 15 cm erreicht werden. Nach Anschlingen der
Gefäße, die hier einen Durchmesser von ca. 4–6 mm besitzen, mit
einem »vessel loop« erfolgt die vollständige Lösung der Lappen-
plastik.
Ein primärer Wundverschluss im Spendergebiet ist bis zu
einer Lappenbreite von etwa 10 cm möglich. Die Hand wird
in Intrinsic-plus-Stellung auf einer palmaren Unterarmschiene
gelagert. Mit krankengymnastischer Behandlung der Hand und
der Schulter kann frühestens nach 2–3 Wochen begonnen wer-
den. Zur besseren Lappenformung wird nach etwa 4 Wochen
eine Kompressionsbehandlung für etwa 3 Monate empfohlen und
Lymphdrainage verordnet.
Eine möglicherweise notwendige Lappenausdünnung sollte
frühestens nach 6 Monaten durchgeführt werden. Mit der Auflö-
sung einer iatrogenen Syndaktylie nach Deckung von polydigitalen
Defekten im MP-Gelenkbereich kann erst nach 3 Monaten begon-
nen werden.
9.2.8 Technik der Entnahme des freien
mikrovaskulären Knochenspans vom
lateralen distalen Humerus
Der distale Humerus wird über periostale Gefäße, die über das
Septum intermusculare laterale verlaufen, und muskuloperiostale
Gefäße, die aus den umliegenden Muskeln in den Knochen ziehen,
versorgt. Ein bis zu 10 cm langes und 1,5 cm breites vaskularisiertes
Knochentransplantat kann im Bereich des Septums zwischen dem
Ansatz des M. deltoideus und dem Epicondylus lateralis entnom-
men werden. Zur Sicherung der periostalen Blutversorgung sollte
eine etwa 1 cm breite Manschette aus der Insertion des M. triceps
brachii dorsal und der Mm. brachialis und brachioradialis ventral
des Septums belassen werden. Nach Sicherung des N. radialis ist
9.2 · Spezielle Techniken
äußerste Vorsicht bei der Entnahme des Knochenspans mit der
oszillierenden Säge angebracht. In Abhängigkeit von der Breite des
entnommenen Knochenstückes empfiehlt sich postoperativ ein
Oberarm-Brace für 4–6 Wochen ( Abschn. 34.2.12).
9.2.9 Technik der Entnahme des freien
mikrovaskulären Knochenspans vom
distalen Radius
Wie in der in  Abschn. 34.2.10 beschriebenen Operationstechnik
wird das Septum intermusculare laterale mit seiner Fixierung
am Radius dargestellt. Entlang seiner Anheftung zwischen der
Insertion des M. pronator proximal und der Insertion des M. bra-
chioradialis distal kann ein kortikospongiöses vaskularisiertes Ra-
diusknochentransplantat gewonnen werden. Zur Verminderung
der Frakturgefahr ist darauf zu achten, dass nicht mehr als die
Hälfte der Radiuszirkumferenz entnommen wird (⊡ Abb. 9.14). Aus
demselben Grund wird bei der Spanentnahme jeweils am proxi-
malen und distalen Ende ein Bohrloch angelegt. Das Knochen-
transponat wird unter Schonung der versorgenden Gefäße mit der
oszillierenden Säge entnommen. Zur Deckung der Entnahmestelle
können die Muskelbäuche des M. brachioradialis und/oder des
M. flexor carpi radialis über der Entnahmestelle vereinigt werden.
Wenn die osteofasziokutane A.-radialis-Lappenplastik zur Dau-
menrekonstruktion vorgesehen ist, erfolgt die Osteosynthese im
Daumenbereich mithilfe von Cerclagen oder Miniplatten. Wegen
der ungenügenden Sensibilität ist eine zusätzliche, die Sensibilität
wiederherstellende Operation für den Neo-Fingerkuppenbereich
notwendig ( Abschn. 34.2.10).
⊡ Abb. 9.14 Freier mikrovaskulärer Knochenspan vom distalen Radius. (Aus
Mantkelow u. Zucker 1986)
195 9
9.2.10 Technik der Entnahme des freien
mikrovaskulären vorderen
Beckenkammspans nach Taylor
Die Operation erfolgt in Rückenlage und Intubationsnarkose. Zur
besseren Exposition des vorderen Beckenkammanteiles wird ein
Sandsack unter das Gesäß geschoben (⊡ Abb. 9.15a). Bei Hebung
eines reinen Knochentransplantates wird die Inzision parallel ver-
setzt zu den Femoralgefäßen begonnen, entlang der oberen Be-
grenzung des Lig. inguinale bzw. der Crista iliaca fortgeführt und je
nach Länge des benötigten Gefäßstieles nach lateral hin ausgedehnt
(⊡ Abb. 9.15b). Der M. obliquus abdominis externus wird etwa 1 cm
oberhalb des Leistenbandes und parallel dazu von der Mitte des Leis-
tenbandes bis zur Spina iliaca anterior superior durchtrennt. Nach
Zurückdrängen des Ductus deferens bzw. des Lig. teres uteri wird
die Hinterwand des Leistenkanals, die Fascia transversalis, sichtbar.
Auf der posterolateralen Seite können nach Darstellung und An-
schlingen der Vasa iliaca interna meist A. und V. circumflexa iliaca
profunda gefunden werden, die zwischen den Mm. obliquus abdo-
minis internus und transversus abdominis etwa 1 cm oberhalb und
medial der Spina iliaca anterior superior verlaufen. Nach Ablösung
der Fasern des M. obliquus abdominis internus und des M. trans-
versus abdominis vom Leistenband kann der Gefäßstiel präpariert
und angeschlungen werden. Der N. cutaneus femoris lateralis, der
gelegentlich in dieser Region unmittelbar unterhalb der Gefäße liegt,
muss geschont werden (⊡ Abb. 9.15c). Zur weiteren Darstellung des
Gefäßstieles entlang der Innenseite der Crista iliaca müssen die drei
Schichten der Bauchwandmuskulatur etwa 1–2 cm von ihrem Ur-
sprung am Labium externum durchtrennt werden. Der R. ascendens
zum M. obliquus abdominis internus muss dabei doppelseitig ligiert
werden. Nach Durchtrennung der Fascia transversalis und Lösung
des extraperitonealen Fettgewebes vom M. iliacus mindestens 1 cm
unterhalb des Gefäßstieles kann die innere Oberfläche des Os ilium
freigelegt werden (⊡ Abb. 9.15d). Je nach Bedarf an Form und Größe
wird ein entsprechendes Knochentransplantat mit der oszillieren-
den Säge bzw. einem Meißel gehoben. Im dorsalen Schnittbereich
muss eine subtile doppelseitige Gefäßligatur erfolgen. Zur Vermei-
dung von funktionellen und ästhetischen Komplikationen sollte die
Spina iliaca anterior superior jedoch in situ belassen werden. Im
Allgemeinen reicht schon die innere Kortikalislamelle zusammen
mit der Spongiosa zur Deckung des Knochendefektes. Die äußere
Kortikalis sollte in situ belassen werden, um die Beckenkammkontur
zu erhalten und dadurch die Qualität des Verschlusses des Spender-
gebietes (Bauchdeckenschwäche bis Hernie) verbessern zu können
(⊡ Abb. 9.15e). Nach Beendigung der Transplantathebung erfolgt die
Kontrolle der Durchblutung des an seinem arteriovenösen Gefäß-
stiel hängenden, vaskularisierten vorderen Beckenkammtransplan-
tates. Nach Absetzen des Gefäßstieles und Einlage eines Hämostyp-
tikums erfolgt der schichtweise Bauchwandverschluss (⊡ Abb. 9.15f).
Dazu wird zuerst die Faszie des M. iliacus mit dem M. transversus
abdominis und der Fascia transversalis vernäht und hier die erste
Drainage ohne Sog platziert. Die Mm. obliqui internus und externus
abdominis werden dann entweder an der verbleibenden äußeren
Kortikalislamelle oder, wenn diese mitgehoben wurde, an der Glu-
tealmuskulatur und am M. tensor fasciae latae fixiert. Auch Leisten-
kanal und Leistenband müssen nach ihren anatomischen Schichten
verschlossen werden. Der schichtweise Hautverschluss erfolgt nach
Einlage einer zweiten Drainage.
Nach osteosynthetischer Fixierung des vaskularisierten Kno-
chentransplantates im Empfängergebiet, die mindestens zu Übungs-
stabilität führen sollte, und intraoperativer Röntgenkontrolle wer-
den die Mikroanastomosen mit der Lupenbrille unter 5,5-facher
 196 Kapitel 9 · Prinzipien der Behandlung von Knochenverletzungen und -defekten

b
a

e f

⊡ Abb. 9.15 Freier mikrovaskulärer Knochenspans vom vorderen Beckenkamm nach Taylor. a Patientenlagerung, b Planung des Hautschnitts bei osteoku-
taner Lappenplastik, c laterokraniale Präparation, d mediokaudale Präparation mit Darstellung des Gefäßstiels und Loslösung des M. iliacus, e unikortikale
Hebung, f schichtweise Rekonstruktion des Spendergebietes. (Aus Mantkelow u. Zucker 1986)
9.2 · Spezielle Techniken
Vergrößerung oder unter dem Operationsmikroskop durchgeführt.
Gewöhnlich werden die arterielle Anastomose mit der A. radialis in
End-zu-Seit-Technik, die beiden venösen Anastomosen in End-zu-
End-Technik mit monofilem 8/0- oder 9/0-Nahtmaterial durchge-
führt. Vor dem endgültigen Wundverschluss werden ein oder zwei
Easy-flow-Drainagen eingelegt. Die Hand wird auf einer Unterarm-
schiene für 10–14 Tage ruhiggestellt. Die weitere Vorgangsweise
hängt vom gewählten Osteosyntheseverfahren ab. Bei nicht übungs-
stabiler Osteosynthese ist bis zum Abschluss der Transplantatein-
heilung für 4–6 Wochen eine Ruhigstellung in einem zirkulären
Unterarmgips notwendig. Eine postoperative Vitalitätskontrolle des
vaskularisierten Knochentransplantates kann bis zum 5. postoperati-
ven Tag durch eine Drei-Phasen-Szintigrafie oder – im Falle des Ein-
satzes von nichtferromagnetischem Osteosynthesematerial – nach
6–12 Wochen mithilfe der (Kontrast-) Kernspintomografie erfolgen.
9.2.11 Technik der Entnahme des freien
vaskularisierten Knochentransplantats vom
medialen Kondylus nach Masquelet
Die Operation erfolgt in Rückenlage und Intubationsnarkose und
Oberschenkelblutsperre (400 mmHG). Der Hautschnitt verläuft
oberhalb des medialen Femurkondylus etwa 18–20 cm nach proxi-
mal (⊡ Abb. 9.16a). Der M. vastus medialis wird nach ventral verla-
gert und die den medialen Kondylus versorgenden Gefäße aufge-
sucht. Die absteigende A. genicularis entstammt der A. femoralis
superficialis proximal des Hiatus adductorius und mündet in einen
Ast der A. saphena, der gemeinsam mit dem N. saphenus verläuft.
Hierbei handelt es sich um einen tief muskulären Ast. Weiterhin
mündet sie in einen osteoartikulären Ast, der eine Anastomose mit
der A. genicularis medialis superior bildet. Gemeinsam versorgen sie
den Kondylus femoralis medialis (⊡ Abb. 9.16b). Im Verlauf dieses
Präparationsabschnitts müssen diese Gefäße beurteilt werden. Sollte
die A. genicularis medialis superior klein sein, wird diese ligiert und
stattdessen die absteigende A. genicularis aufgesucht und aus dem
umliegenden Gewebe nach proximal und distal herauspräpariert.
Nach Freilegen des Kondylus wird ein rechteckiger Bereich
über dem distalen ventralen Anteil angezeichnet. In diesem Be-
reich ist die Anzahl der Perforansgefäße am höchsten. Die Größe
muss ausreichend gewählt werden, um den Defekt des Kahnbeins
ausfüllen zu können, in der Regel beträgt diese etwa 1×1 cm.
Das Periost wird scharf inzidiert, die Kortikales (Substantia
compacta) mit einem kleinen Meißel oder einer oszillierenden
Säge senkrecht zu seiner Oberfläche durchtrennt. Ein zusätzlicher
Schnitt wird mit einer Neigung von 45° direkt distal des Trans-
plantats in der Spongiosa fortgeführt. Dies ermöglicht es das
Transplantat zu heben, ohne den Gefäßstil zu verletzen. Nach dem
Öffnen der Blutleere können Blutungen aus dem Periost und der
Spongiosa beurteilt und unterbunden werden. Das Transplantat
kann nun geformt werden, um an die genauen Abmessungen des
Kahnbeindefekts angeglichen zu werden.
Nach Heben des Transplantats kann aus der Entnahmestelle
weitere Spongiosa entnommen werden. Diese kann verwendet
werden, um den proximalen Pol zu füllen.
Der Defekt im medialen Femurkondylus wird abschließend
gründlich gespült und mit synthetischem Hydroxylapatit-Kno-
chenfüllmaterial aufgefüllt. Nach Einlage einer Redon-Drainage
erfolgt der schichtweise Wundverschluss. Als Verband genügt ein
mäßig kompressiver Verband.
An der Hand wird der palmare Zugang zum Kahnbein ge-
wählt. Die Darstellung des Kahnbeins wird unter Durchführung
197 9
einer palmaren Kapsulotomie des Gelenks zwischen Kahnbein und
Trapezoid erreicht. Die DISI-Fehlstellung wird korrigiert und mit-
hilfe eines Kirschner-Drahtes fixiert. Wird das Handgelenk exten-
diert, so öffnet sich die Pseudarthrose sichtbar. Zum Anpassen des
Empfängergebiets für das Transplantat können die Knochenränder
mit einer oszillierenden Säge geglättet werden.
Die Darstellung des Kahnbeins wird nach proximal verlängert,
um die A. radialis und deren Venae comitantes zu identifizieren.
Das Transplantat wird in Form eines trapezförmigen Keils,
d. h. die periostale Oberfläche palmar auf die Angulationsfehlstel-
lung (»Humbpack-Deformität«) des Skaphoids eingesetzt, um die
Länge und Geometrie des Kahnbeins wiederherzustellen.
Je nach Größe des Fragments und des Transplantats können
eine kanülierte Schraube oder Kirschner Drähte zur Fixierung
verwendet werden.
Abschließend müssen die umliegenden Gelenke sorgfältig un-
tersucht werden, damit die Einklemmung des Transplantats in der
Umgebung – vor allem der radiopalmaren Radiuskante – ausge-
schlossen werden kann (⊡ Abb. 9.16c).
Die A. radialis wird inzidiert und eine End-zu-Seit-Anastomose
mit 9/0 Nylonnähten durchgeführt. Die Vene des Transplantats wird
an eine Vena comitantes angeschlossen. Durchgängigkeit der Gefäße
und Durchblutung des Transplantats sind vor Wundverschluss zu
verifizieren (⊡ Abb. 9.16d). Die palmare Kapsel wird adaptiert, sofern
dies ohne Einengung des Gefäßstils möglich ist. Abschließend er-
folgt der schichtweise Wundverschluss nach Einlage einer Drainage.
Als Wundverband wird ein dicker Watteverband mit Kompres-
sion gewählt. Das Handgelenk sollte mittels palmarer Schiene unter
Einschluss des Daumens in Neutralstellung ruhiggestellt werden.
Die operierte Extremität sollte über Herzniveau gelagert wer-
den. Weiterhin sollte auf eine unverzügliche physiotherapeutische
Beübung der Schulter und der Fingergelenke geachtet werden. Eine
Fadenentfernung kann 14 Tage postoperativ durchgeführt werden.
Die palmare Ruhigstellung unter Einschluss des Daumens sollte für
insgesamt 6 Wochen aufrechterhalten werden.
In der Nachsorge sollten alle 3–6 Wochen Röntgenaufnahmen
durchgeführt werden, um den Grad der Knochenheilung bzw. -fu-
sion beurteilen und dokumentieren zu können.
Eine endgültige Fusion der Knochen sollte mittels Compu-
tertomographie dokumentiert werden. Ist die Knochenfusion
bzw. -heilung bestätigt, so können handtherapeutische Übungs-
behandlungen begonnen werden. Diese sollten nach Toleranz und
Schmerzsymptomatik des Patienten angepasst werden.
9.2.12 Technik der Entnahme des vaskularisierten
Fibuladiaphysentransplantats nach Ueba/
Taylor
Der Patient wird in Rückenlage auf einer Wärmematte gelagert
(adäquate Körpertemperatur zur Gefäßspasmusprophylaxe). Die
Operation erfolgt in Rückenlage und Oberschenkelblutleere. Eine
Unterlage befindet sich unter dem ipsilateralen Gesäß.
Für ein reines Knochentransplantat beginnt der Hautschnitt dor-
sal des Collum fibulae und verläuft entlang des hinteren Knochen-
randes gerade nach distal. Die Länge des Hautschnittes ist abhängig
von der Länge des zu entfernenden Knochens (⊡ Abb. 9.17a).
Die Fascia cruris wird zwischen dem M. soleus und den
Mm. peronaei im Bereich des Septum intermusculare laterale er-
öffnet. Die hier durchtretenden perforierenden fasziokutanen Äste
müssen subtil ligiert werden. Sie dienen als Leitschiene zum Aufsu-
chen der peronaealen Gefäße.
 198 Kapitel 9 · Prinzipien der Behandlung von Knochenverletzungen und -defekten
⊡ Abb. 9.16 Freies mikrovaskuläres vaskularisiertes Knochentransplantat vom
Condylus medialis nach Masquelet. a Planung des Hautschnitts, b Lappenpla-
nung und Lappenhebung, c Einbringen des geformten Knochenspans, d mikro-
chirurgischer Gefäßanschluss an die A. radialis in End-zu-Seit-Technik (Aus: Gabl
et al. 2009)
Wird nur ein reines Knochentransplantat gehoben, müssen
im proximalen Unterschenkeldrittel 2–3 neurovaskuläre Stiele am
oberen Ende des M. soleus ligiert werden. Der M. soleus wird dann
unter dem Collum fibulae transversal eingeschnitten. Er lässt sich
nach dorsal wegklappen, wenn man die proximal entspringenden
Fasern spaltet. Die Peronealgefäße werden an jenen Stellen auf-
gesucht, an denen sie unter den M. flexor hallucis longus ziehen.
Zu diesem Zeitpunkt sollte der N. tibialis posterior von dem Stiel
weggedrängt sein. Als nächstes erfolgt die ventrale Präparation
(⊡ Abb. 9.17b). Der M. peronaeus longus wird von seinem Ursprung
von der Fibula knochennah scharf abpräpariert. Bei der Entnahme
eines längeren Knochenstückes werden die Mm. peronaei und ex-
tensor digitorum longus ebenfalls knochennah abpräpariert. Die
Septa intermuscularia anterius und posterius werden etwa 0,5 cm
von ihrem tibialen Ursprung gespalten. Der N. peronaeus superfici-
alis und seine Muskeläste werden von der Muskelschicht vorsichtig
getrennt. Das Tibialis-anterior-Gefäß-/Nervenbündel, welches hin-
ter der Membrana interossea liegt, wird nach medial weggehalten.
Danach lässt sich die Membrana interossea entlang ihrer gesamten
Länge darstellen. Das Periost wird 1 cm über bzw. unterhalb der
proximalen bzw. distalen Osteotomiestelle gespalten und mit einem
Rasperatorium scharf abgedrängt. Dieses Vorgehen lässt eine effek-
tive muskuloperiostale Blutversorgung an beiden Enden des Trans-
plantates zu. Nach proximaler und distaler Osteotomie wird das
d
Fibulatransplantat nach lateral geschoben, um die Membrana inter-
ossea zu spannen, die in kaudokranialer Richtung etwa 0,5 cm von
ihrem fibularen Ansatz durchtrennt wird. Als nächstes erfolgt die
dorsale Präparation (⊡ Abb. 9.17c). Die Durchtrennung der dorsalen
Muskulatur führt dazu, dass das Transplantat nur noch an seinem
Gefäßstiel mit dem Unterschenkel in Verbindung steht. Nachdem
das Fibulatransplantat nach lateral weggehalten wurde, lässt sich der
Stiel bis zum Ursprung der A. peronaea darstellen (⊡ Abb. 9.17d).
Nach Öffnen der Blutleere wird die Durchblutung des Fibulatrans-
plantats überprüft und eine subtile Blutstillung durchgeführt. Nach
Abschluss der Präparation des Empfängergebiets wird der Gefäß-
stiel nach proximal hin ligiert und das Transplantat entnommen.
Nach Einlage einer tiefen (und oberflächlichen) Redon-Drainage
erfolgt der schichtweise Wundverschluss. Am Ende der Operation
wird eine dorsale Unterschenkelgipsschiene angelegt. Postoperativ
erfolgt eine Ruhigstellung auf einer dorsalen Unterschenkelgips-
schiene für 7–14 Tage. Bleibt das proximale und distale Fünftel
der Fibula erhalten, besteht ausreichend Stabilität im Knie- bzw.
Sprunggelenkbereich. Bei älteren Patienten erfolgt die Mobilisation
nach 10–14 Tagen. Bei jungen Patienten wird eine Vollbelastung erst
nach 6 Wochen empfohlen. Nach Entfernung der Fäden sollte eine
krankengymnastische Begleittherapie mit Kompression der operier-
ten Extremität – eventuell kombiniert mit einer standardisierten
Narbentherapie – und zur Gangschulung durchgeführt werden.
9.2 · Spezielle Techniken
199 9

dorsale
Präparation
von lateral
nach medial

Membrana
interossea

Haut-
lappen posteriore
Inzision
oder
b e
R. Haut-
schnitt

A./ v. peronea

medialer Aspekt
des nach ventral
rotierten Fibula-
transplantats

abschließende
Präparation von
c medial nach lateral
A. und Vv. peroneae am
f
distalen Ende ligiert

⊡ Abb. 9.17 Vaskularisiertes Fibuladiaphysentransplantat nach Ueba. a Lappenplanung (für die Präparation eines reinen Knochentransplantats erfolgt ein
gerader Hautschnitt am Hinterrand der Fibula, für ein osteokutanes Transplantat werden präoperativ die Hautperforatoren nach Doppler-Untersuchung
markiert und ein elliptisches Hautareal über diesen Perforatoren angezeichnet), b vordere Präparation, c hintere Präparation. d Kölinischer Aspekt nach Been-
digung der Präparation. Das vaskularisierte Knochentransplantat ist nur noch über seinen Gefäßstiel mit dem Spendergebiet verbunden. e Klinischer Aspekt
»segmentierte Fibula« (»double barell«): Durch Segmentierung können bis zu vier an den Peronealgefäßen vaskularisierte Knochenstücke gewonnen werden,
um gleichzeitig räumlich unterschiedlich angeordnete Knochendefekte rekonstruieren zu können. f Klinischer Aspekt nach Abschluss der Präparation eines
osteokutanen freien Fibuladiaphysentransplantats: Soll eine osteo(myo)kutane Lappenplastik gehoben werden, wird ein ellipsenförmiges Hautareal mit Zen-
trum etwa 2 cm oberhalb der Mitte einer Linie zwischen Caput fibulae und Malleolus lateralis mitsamt der darunter liegenden Faszie umschnitten. Wird ein
Areal kleiner 6×12 cm umschnitten, gelingt meist der spannungsfreie Primärverschluss des Spendergebietes. Nach Solidarisierung von Haut und Faszie mit
einigen Einzelknopfnähten wird der Hautlappen von ventral und dorsal auf das Septum intermusculare laterale mit den darin enthaltenen fasziokutanen Per-
foratoren hin präpariert. Nach Sicherung von 2–3 kaliberstarken fasziokutanen, septalen Hautästen erfolgt die weitere Präparation der Fibula nach den oben
beschriebenen Richtlinien. (Aus Hierner et al. 2009)
 200 Kapitel 9 · Prinzipien der Behandlung von Knochenverletzungen und -defekten
9.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Prinzipiell ist bei der Operation der Benefit der geringeren Immo-
bilisation und damit der Verhinderung der Einsteifung der Hand
gegen das Operationsrisiko – iatrogener Schaden durch den ope-
rativen Zugang, Wundheilungsstörung, Infektion, Gefühlsstörun-
gen, Durchblutungsstörungen – abzuwägen. Neben der inadäqua-
ten Patientenauswahl führt der Neglekt der Biologie gegenüber
der Mechanik am häufigsten zu Komplikationen. Es ist nicht der
Knochen auf dem Röntgenbild, welcher operiert wird, sondern
die Hand als komplexes Knochen-Weichteil-System in ihrer Ge-
samtfunktion. Neben der adäquaten Auswahl des Operationsver-
fahrens sind dann vor allem die fehlerlose Operationstechnik und
die postoperative Nachbehandlung wichtig. Die Immobilisation in
einer nicht korrekten Position ist hier hauptsächlich zu nennen.
Der anfänglichen Euphorie, alle komplizierten Knochen-Weich-
teil-Defekte jetzt mit einem frei vaskularisierten »composite flap«
decken zu können, folgte schnell die Ernüchterung durch Komplika-
tionsraten von 40–60%. Die Auswertung der bisherigen Ergebnisse
und Komplikationen führte zu Änderungen in der Indikationsstel-
lung. Da der vaskularisierte Knochentransfer von einem ersatzstar-
ken Lager profitiert, soll auch hier zuerst ein bestehender Weichteil-
9 defekt behoben werden. Eine einzeitige Rekonstruktion sollte der
Situation mit geringem Weichteildefekt vorbehalten sein.
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 10

Prinzipien der Behandlung von

Gelenkverletzungen und -defekten
Hossein Towfigh, Robert Hierner
(Mit einem Beitrag von Erwin Waldemar Kollig)

10.1 Allgemeines – 202

10.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 202
10.1.2 Epidemiologie – 203
10.1.3 Ätiologie – 203
10.1.4 Diagnostik – 204
10.1.5 Klassifikation – 205
10.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 205
10.1.7 Therapie – 209
10.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 210
10.2 Spezielle Techniken – 211
10.2.1 Technik der Knorpeltransplantation – 211
10.2.2 Technik der autologen nicht vaskularisierten Knorpel-Knochen-
Transplantation (»osteochondral autologous transplantation«, OATS) – 211
10.2.3 Technik der heterodigitalen Gelenktransplantation – 211
10.2.4 Technik der freien mikrovaskulären MTP-Gelenk-Transplantation
aus dem Bereich der 2. Zehe – 211
10.2.5 Technik der freien mikrovaskulären PIP-Gelenk-Transplantation
aus dem Bereich der 2. Zehe – 214
10.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 216
Weiterführende Literatur – 216

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 202 Kapitel 10 · Prinzipien der Behandlung von Gelenkverletzungen und -defekten
10.1 Allgemeines
10.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Topografie des Gelenks
Unabhängig von ihrer spezifischen anatomischen Konfiguration
zeigen alle Gelenke ein einheitliches Bauprinzip, welches charakte-
risiert ist durch eine enge funktionelle Verflechtung von hyalinem
Gelenkknorpel, der Gelenkkapsel und der Synovialflüssigkeit.
Anforderungen an den hyalinen Knorpel sind reibungslose
Gleitfähigkeit, hohe Belastbarkeit und stoßdämpfend-elastische
Funktion. Der hyaline Knorpel besteht aus einem Kollagenfaser-
gerüst, einer homogenen Zwischensubstanz, den Proteoglykanen
und den Chondrozyten. Der hyaline Knorpel ist gefäßlos. Die
Chondrozyten sind metabolisch aktive Zellen, die die extrazellu-
läre Matrix (Kollagenfasergerüst und Proteoglykane) synthetisieren
und katabolisieren. Sie haben im Erwachsenenalter die Fähigkeit
verloren sich mitotisch zu teilen.
Die Intaktheit der Kollagenfaserstrukturen und das hohe
Wasserbindungsvermögen der Proteoglykane bestimmen im We-
sentlichen das mechanische Verhalten des vor allem auf Druck
belasteten Knorpelgewebes. Fehlende Gefäßversorgung und Tei-
lungsvermögen der Chondrozyten begrenzen die biologische Re-
10 aktionsfähigkeit des hyalinen Knorpelgewebes. Sie machen zu-
gleich verständlich, warum die Einwirkung verschiedener Noxen
(Ruhigstellung, Überbelastung, Trauma, Entzündung, genetische
Faktoren, fehlerhafte Gelenkanlagen, Dysplasien usw.) zu relativ
gleichartigen und einförmigen pathologisch-anatomischen Verän-
derungen führt (⊡ Abb. 10.1).
Die Gelenkkapsel schließt die Gelenkhöhle luftdicht ab. Man
unterscheidet eine äußere Faserschicht, Membrana fibrosa, und eine
an den Gelenkspalt angrenzende Gelenkinnenhaut, Membrana sy-
novialis. Die Gelenkkapsel ist bis in die tiefen Schichten der Ge-
lenkinnenhaut sensibel reich innerviert, Verletzungen sind überaus
schmerzhaft. In der Kapsel und in Kapselnähe liegen als Sinnesor-
gane kleine Lamellenkörperchen, Golgi-Mazzoni-Körperchen, die
über die Gelenkstellung informieren (mechanische Servoleistung der
Chondroprotektion durch ein neuromuskulär integriertes Gelenk).
Die Membrana fibrosa besteht aus kollagenen Fibrillenbün-
deln, deren Verlaufsrichtung in den einzelnen Faserlagen wechselt.
⊡ Abb. 10.1 Vereinfachter Aufbau des Knorpels
(Zelle, Matrix, kollagene Faserstruktur) nach
Benninghoff. a Senkrechter Schnitt durch den
Knorpel, b Verlauf der tragenden Kollagenfasern
mit den dazwischen liegenden Zellverbänden:
Normalbefund, c Verlauf der tragenden Kollagen-
fasern mit den dazwischen liegenden Zellver-
bänden: primäre Knorpelschädigung a
Bei längerer Ruhigstellung des Gelenks verkürzen sich die Binde-
gewebsfasern, die Gelenkkapsel schrumpft und die Beweglichkeit
des Gelenks wird eingeschränkt. Oberflächlich gelegene, kräftige
Züge der äußeren Faserschicht mit gleichartiger Verlaufsrichtung
der Fibrillen lassen sich präparatorisch als Gelenkbänder abgren-
zen, sie verstärken die Kapselwand.
In der Membrana synovialis der Gelenkkapsel sind Zellar-
ten mit Phagozytoseeigenschaften und fibroblastenartige Zellen zu
unterscheiden, deren Funktion vorwiegend in der Synthese und
Sekretion von Bestandteilen der Synovialflüssigkeit (Synovia) – vor
allem Hyaluronsäure – besteht. Bei überschießender Synovialpro-
duktion kommt es zum Gelenkerguss. An schwachen Stellen der
Membrana fibrosa kann sich die Gelenkinnenhaut nach äußen
vorwölben, sodass ein Überbein, Ganglion, entsteht.
Die Synovialflüssigkeit sorgt einerseits für die Schmierung des
Gelenks und andererseits für die Ernährung (Substratzufuhr, Schla-
ckenabtransport) des Gelenkknorpels (biologische Servoleistung
der Chondroprotektion). Die Synovialflüssigkeitsverteilung erfolgt
im Gelenkraum durch die Gelenkbewegung (Umwälzprinzip), im
hyalinen Knorpel durch Diffusion sowie nach dem Schwann-
Prinzip bei wechselnder Druckbelastung. Eine Ernährung durch
das ossäre Gefäßsystem erfolgt nur unzureichend oder überhaupt
nicht über die subchondrale Knochenlamelle, die beim erwachse-
nen Skelett Gelenkknorpel und Röhrenknochen trennt. Das enge
funktionelle und nutritive Zusammenwirken der verschiedenen
Gelenkstrukturen erklärt die Tatsache, dass krankhafte Verände-
rungen einzelner Strukturen zwangsläufig zu typischen Alteratio-
nen der anderen führen, was sich seinerseits wieder nachteilig auf
den Ausgangsbefund auswirkt.
Physiologischer Alterungsprozess des Gelenkknorpels
und Osteoarthrose
Im Alter kommt es im Gelenkknorpel zu einer Verminderung der
Zellzahl pro Volumeneinheit und zu einem Proteoglykanverlust mit
gleichzeitiger Verschiebung des Verhältnisses der einzelnen Polysac-
charidproteinkomplexstrukturen (Chondroitin-4-Sulfat, Chondroi-
tin-6-Sulfat etc.). Das mit dem Proteoglykanverlust verminderte
Wasserbindungsvermögen beeinträchtigt das mechanische Verhalten
des Knorpels. Es kommt mit zunehmendem Alter zur Abnahme der
Permeabilität und zu einer Verminderung der Elastizität. Zusätzliche
Erschwernisse in der synovialen Diffusionsstrecke der Gelenkkapsel
Tangentialfaserschicht
Übergangszone
Radiärfaserschicht
c
verkalkter Knorpel
Knochen
10.1 · Allgemeines
203 10
(Verdichtung der Transitstrecke durch Vermehrung kollagenen Fa- 10.1.3 Ätiologie
sergewebes) engen die ohnehin beschränkte Kompensations- und
Anpassungsfähigkeit des Knorpelgewebes gegenüber Noxen jeder Gelenkveränderungen können angeboren oder erworben sein: Ne-
Art weiter ein, sodass bereits physiologische Belastungen, länger ben den angeborenen Fehlbildungen (z. B. Madelung-Deformität,
währende Ruhigstellung oder Gelenkerkrankungen ausreichen kön- Gelenkchondromatose) führen auch genetisch bedingte Stoffwech-
nen, irreparable, degenerativ dystrophe Prozesse einzuleiten. selerkrankungen und Gerinnungsstörungen (Blutergelenk) zu (po-
Die Bezeichnung Arthrose geht auf den deutschen Internisten lyartikulären) Gelenkveränderungen.
von Müller zurück. Er unterschied zwischen der primär entzündli- Bei den erworbenen Gelenkveränderungen unterscheidet man
chen und auch der rheumatischen Gelenkerkrankung, der Arthritis, die Osteoarthrose von den Arthritiden. Die Osteoarthrose wird
die an der Membrana synovialis beginnt, und der primär degene- bedingt durch Veränderungen des Knorpels bedingt durch die
rativen Erkrankung der Gelenke, an deren Beginn die Zerstörung Kombination von anlagebedingten (genetische Disposition) und
des Knorpels steht. Da im Verlauf der Degeneration auch Um- und erworbenen Ursachen (⊡ Abb. 10.2).
Anbauvorgänge am gelenknahen Knochen zu erkennen sind, setzt
sich heute mehr und mehr die Bezeichnung »Osteoarthrose« durch.
Von den physiologischen Altersveränderungen unterscheiden sich
arthrotische Läsionen weniger in qualitativer Hinsicht als vielmehr
quantitativ, d. h. in Umfang, Schwere, Zeitpunkt und Ausmaß des metabolische
Gelenkschadens. Die Osteoarthrose ist bedingt durch ein Versagen und
der mechanischen und/oder neuromuskulären Servoleistung des Ge- hormonelle Faktoren
lenks. Sie kann in 5 Stadien eingeteilt werden (⊡ Tab. 10.1). Wichtig
ist darauf hinzuweisen, dass das klinische Bild der Osteoarthrose in systemische
keinem Verhältnis zum Ausmaß der Gelenkzerstörung stehen muss. genetische und
Faktoren nutrielle
Schwerste röntgenologische Zerstörungen können nur geringe Be-
Faktoren
schwerden verursachen (»stumme Arthrose«) und vice versa. Kommt
aber zu den rein morphologischen Veränderungen des Knorpel- und
Knochenabriebs das phänomenologische Bild der sekundären Syno- Osteoarthrose
vitis hinzu, ändert sich das klinische Bild schlagartig (»aktivierte Ar-
throse«). Kommt es zu einem Zustand, in dem nicht nur das gereizte
Gelenk, sondern auch der ganze weitere Gelenkapparat, zugeordnete
mechanische
Muskeln und Bursen mit einbezogen werden, spricht man von einer Alter
Faktoren
dekompensierten Arthrose oder Periarthropathie.

lokale Faktoren
und
10.1.2 Epidemiologie
Bedingungen
(Dysplasie?)
Jeder Mensch leidet während seines Lebens an Gelenkverände-
rungen. Die Osteoarthrose ist die häufigste Erkrankung des Bewe-
gungsapparates. Meist sind Frauen ab der Menopause betroffen.
Eine familiäre Häufung ist sicher gegeben. ⊡ Abb. 10.2 Ätiologische Faktoren der Osteoarthritis

⊡ Tab. 10.1 Stadien der Osteoarthritis nach Fassbender

Stadium Morphologie

I: Die Demaskierung der Kollagenfaserbündel durch Verlust an Proteoglykanen führt zur Aufrauung der Oberfläche mit
Primärläsion Fissuren. Kompensation durch Lubrikationsvermögen der Synovialflüssigkeit, so lange die korrespondierende Knorpel-
oberfläche noch gesund ist

II: Zähnelung an beiden Knorpeloberflächen und nicht mehr ausreichende Kompensation durch Synovialflüssigkeit führt zu
Knorpelein- und Knorpeleinrissen entlang der Kollagenarkaden bis zur subchondralen Knochenlamelle. Röntgenologisch sieht man eine
Abrisse Verschmälerung des Gelenkspalts

III: Fortschreitender Knorpelabrieb durch Scherkräfte, Abrieb bis auf den Knochen, Entstehung einer »Knorpelglatze«. Knöcherne
Knorpelabrieb, Umbauvorgänge mit subchondraler Sklerose als Antwort auf die ungedämpfte Lastübertragung, und kompensatorischer Os-
knöcherner Umbau teophytenanbau an den Randzonen bedeckt mit Faserknorpel als Versuch der Vergrößerung der lastübertragenden Fläche

IV: Abschliff der verdickten subchondralen Knochenlamelle mit Eröffnung des subchondralen Knochens und Entstehung von
Knochenabschliff sog. Geröllzysten (Knorpel-Knochen-Sequester, Fremdkörperriesenzellen, Granulozyten, Fibrin). Röntgenologisch zeigen
sich nun zusätzlich Geröllzysten sowie Randexophyten in den unbelasteten Zonen

V: Nach Eröffnung des Markraumes gelangen teilungsfähige Zellen und Gefäße an die Gelenkoberfläche. Es kommt zur
Remodellierung der Bildung von Faserknorpel. Bei eingeschränkter Beweglichkeit kann dieses Gewebe über den Zustand einer straffen Pseu-
Gelenkfläche/Ankylose darthrose schließlich verknöchern. Das Gelenk versteift (ankylosiert) spontan. Röntgenologisch zeigt sich eine vollständige
Gelenkdeformierung mit Fehlstellung, der Gelenkspalt ist verschwunden und aufgebraucht
 204 Kapitel 10 · Prinzipien der Behandlung von Gelenkverletzungen und -defekten
Als präarthrotische Deformität werden alle zum arthrotischen
Aufbrauchschaden des Gelenks führenden Vorschädigungen (Fehl-
stellungen, Gelenkflächeninkongruenz, früherer Infekt etc.) be-
zeichnet.
Arthritiden können bedingt sein durch Bakterien, reaktiv
(akute Polyarthritis des rheumatischen Fiebers), autoimmunolo-
gisch (chronische Polyarthritis, juvenile chronische Arthritis, Arth-
ritis psoriatica, Arthritis bei Kollagenosen, Morbus Bechterew etc.)
oder neuropathisch (Diabetes, Tabes dorsales etc.).
10.1.4 Diagnostik
Klinische Symptome bei Gelenkveränderungen sind: Schmerz,
Schwellung, Rötung, Überwärmung als Zeichen der Synovialitis,
Veränderungen der Gelenkkontur (Gelenkschwellung und Gelenk-
deformitäten) und Bewegungseinschränkung. Wichtig ist festzuhal-
ten, ob es sich um einen monoartikulären Befall oder einen oligo-
oder polyartikulären Befall handelt. Typisch für die primäre und
sekundäre Osteoarthritis ist der monoartikuläre Befall. In diesen
Zusammenhang sollten vorausgegangene Traumen erfragt werden.
Beim Schmerz lassen sich zwei Haupttypen unterscheiden: der
Schmerz vom mechanischen Typ (typisch für die nicht aktivierte
Osteoarthrose) und der Schmerz vom entzündlichen Typ (typisch
10 für die chronische Polyarthritis). Der Schmerz vom mechanischen
Typ tritt während oder nach körperlicher Aktivität auf, in Ruhe
nimmt er ab; nachts verschwindet er ganz, es besteht nur geringer
Anlaufschmerz. Der Schmerz vom entzündlichen Typ ist gekenn-
zeichnet durch Ruhe- und Dauerschmerzen und heftige nächtliche
Schmerzen sowie ausgeprägte Anlaufschmerzen.
Hinsichtlich der Gelenkschwellung muss unterschieden werden
zwischen einer Kapselverdickung durch Synovialitis (Proliferation
der Gelenkinnenhaut) und einem Gelenkerguss. Bei einem Gelenk-
erguss kann unterschieden werden zwischen einem serösen Erguss
(Hydrops), einem serofibrinösen Erguss, einem eitrigen Erguss
(Pyarthros) und einem blutigen Erguss (Hämarthros) (⊡ Tab. 10.2).
Bei den Gelenkdeformitäten unterscheidet man Exophyten,
Gelenkverplumpung und Gelenkfehlstellungen (⊡ Abb. 10.3).
Röntgenologische Veränderungen sind abhängig von der Ätiolo-
gie der Gelenkerkrankung. Bei Arthritiden können in der Frühphase
keine Veränderungen an Knorpel und Knochen gesehen werden.
Hier dominiert die Weichteilschwellung. Knorpel (indirekte Zei-
⊡ Tab. 10.2 Typische Synovialbefunde bei verschiedenen Gelenkerkrankungen
Chronische Polyarthritis Athrose
Aussehen Gelb, trüb Hellgelb
Viskosität ↓↓ Normal
Leukozyten 5,0–30,0 0,2–2,0
Granulozyten >60% <30%
Kristalle – –
Rheumafaktor + –
Komplement ↓↓ Normal
Gesamteiweiß ↑↑ Normal
Enzyme ↑↑ Normal
Bakterien – –
I
II
III
⊡ Abb. 10.3 Die häufigsten osteoarthrotischen Veränderungen an der Hand.
I: Heberden-Arthrose des DIP-Gelenks: Die Bildung harter Knochenknorpel-
gewebe (Heberdenknoten) an den jeweiligen Seiten der Endgelenke ist die
Reaktion des Knochens auf den Gelenkverschleiß. Die Knotenbildungen sind
häufig druck- und stoß- sowie kälteempfindlich. Gelegentlich bilden sich im
Bereich der Endgelenke Zysten im Sinne einer synovialen Aussackung, die prall
elastisch und glasig durchscheinend sein können. Bei fortschreitender Ge-
lenkzerstörung kann es zu Deviation der Phalangen und Formveränderungen
mit Instabilität der Gelenke kommen. II: Bouchard-Arthrose des PIP-Gelenks:
Tritt spindelförmig, teils prall elastisch, teils mit derben Auftreibungen der
Gelenke gepaart mit Druckschmerzen und Beugeeinschränkungen auf. Im
fortgeschrittenen Zustand kommt es zu Deviationen der Phalangen im Gelenk
und zu Instabilität des Gelenks mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung.
Bei feuchtkalten Wetterverhältnissen entstehen zunehmende Beschwerden. III:
Rhizarthrose des CMC-I-Gelenks (Daumensattelgelenkarthrose): Bei Verschleiß
sowie bei Exophytenbildung im Bereich des Os trapezium oder an der Basis
des 1. Mittelhandknochens kommt es zu Schmerzen und Bewegungsein-
schränkungen im Bereich des Daumensattelgelenks. Die Schmerzen werden
vor allem beim Spitzgriff und 3-Finger-Griff verursacht. Im späteren Stadium
kommt es zu einer Adduktionsstellung des Daumens, wobei die Basis des
1. Mittelhandknochens zu einer Subluxation nach dorsal neigt.
Kristallsynovitis Bakterielle Infektionen
Gelb-weißlich Trüb, eitrig
↓↓ ↓
5,0–15,0 20,0–80,0
40–70% >90%
+ –
– –
Normal ↓
↑ ↓↓
↑↑ ↑↑
– +
10.1 · Allgemeines
chen) und Knochenveränderungen geben Informationen über den
Zustand des Knorpels und die jeweiligen spontanen Reparaturver-
suche. Typische Zeichen sind die Verschmälerung des Gelenkspalts,
beginnende Strukturverdichtung im subchondralen Knochen, reak-
tive Sklerosierung, Geröllzysten sowie Randexophyten und schließ-
lich der aufgebrauchte oder verschwundene Gelenkspalt.
Die weitere apparative Diagnostik ist hauptsächlich abhängig
von der Ätiologie der Gelenkschädigung.
Bei posttraumatischen Gelenkbeschwerden können mithilfe
der diagnostischen Arthroskopie wichtige Informationen für das
weitere therapeutische Vorgehen gewonnen werden.
Bei oligo- und polyartikulären Gelenkbeschwerden können
zahlreiche laborchemische Parameter die Differenzialdiagnose er-
leichtern.
10.1.5 Klassifikation
Bei den Gelenkveränderungen unterscheidet man im deutschen
Sprachraum in Osteoarthrose und Arthritis ( Abschn. 10.1.3):
▬ Die Osteoarthrose geht vom Gelenkknorpel aus. Erst sekundär
kann es zu einer reaktiven Synovialitis kommen.
▬ Die Arthritiden sind Ausdruck einer primären Entzündung
der Synovialmembran. Sekundär kommt es zu den Knorpel-
Knochen-Veränderungen.
10.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Daumen- und Fingergelenke
Die Gelenkzerstörung im Daumen und Fingerbereich führt zu
einer funktionellen Beeinträchtigung (durch Schmerzen, Bewe-
gungs- und/oder Kraftverlust und Wachstumsbeeinträchtigung bei
Kindern) und ästhetischen Beeinträchtigung der globalen Hand-
funktion.
Anforderungen an jede gelenkrekonstruktive Technik sind des-
halb:
1. Schmerzreduktion- bis freiheit,
2. ein funktionell ausreichendes Bewegungsausmaß,
3. ausreichende Stabilität bei Bewegung und Belastung,
4. bei Kindern normales Wachstumspotenzial.
Therapeutische Möglichkeiten bei Gelenkzerstörung im Finger-
bereich sind Fingergelenkdenervierung nach Wilhelm, Rekons-
truktion der Knorpelglatze mithilfe von Pridie-Bohrungen und/
oder Perichondriumtransplantate bzw. Matrix-Chondrozyten-
transplantate (»tissue engineering«), nicht vaskularisierte Knorpel-
Knochen-Transplantate ( Abschn. 10.2.2), Resektions-Interposi-
tions-Arthroplastiken, Fingergelenkprothesen, die vaskularisierte
Gelenktransplantation aus dem Hand- oder Fußbereich, die Ge-
lenkversteifung und in Ausnahmefällen auch die Finger(strahl)
amputation (⊡ Abb. 10.4). Kein Verfahren kann jedoch alle Anfor-
derungen gleichzeitig befriedigend erfüllen. Allein die vaskulari-
sierte Gelenktransplantation ermöglicht eine Anpassung während
des Wachstums.
Die Wahl des therapeutischen Vorgehens ist hauptsächlich ab-
hängig von folgenden Faktoren:
1. Allgemeinzustand des Patienten,
2. funktionelle Beeinträchtigung,
3. Ausprägung und Lokalisation der Destruktion,
4. Ursache der Destruktion,
5. Alter des Patienten.
205 10
Basierend auf den Erfahrungen aus der Rheumachirurgie sollte das
therapeutische Vorgehen primär aufgrund der klinisch prüfbaren
funktionellen Beeinträchtigung festgesetzt werden. Oft liegt trotz
deutlicher radiologischer Gelenkdestruktionen eine erstaunlich
gute Mobilität vor. Solche Patienten stellen sich meist aufgrund
von Schmerzen oder der Gelenkdeformität vor. Können die für
den Patienten wichtigen täglichen Verrichtungen erfüllt werden
und/oder besteht ein ausreichendes Bewegungsausmaß für die
MP (61°), PIP (60°) und DIP (39°) sollten primär symptomatische
Therapiemaßnahmen, wie die systemische Gabe von nichtste-
roidalen Antireumatika oder die operative Fingergelenkdener-
vierung erwogen werden. Bei ausgeprägter Synovialitis bringt in
geeigneten Fällen eine Synovialektomie Schmerzerleichterung. Bei
gut erhaltenem Kapsel-Band-Apparat und knöchernen Gelenk-
anteilen können bei jüngeren Patienten knorpelrekonstruktive
Eingriffe mithilfe von Pridie-Bohrungen und/oder Perichondri-
umtransplantaten und/oder Matrix-Chondrozytentransplantaten
(»tissue engineering«) angewendet werden. Erst wenn diese The-
rapiemöglichkeiten nicht erfolgreich oder möglich sind, sollten
eingreifendere operative Maßnahmen durchgeführt werden. Bei
der Knorpel-Knochen-Transplantation (KKT) handelt es sich um
eine direkte Knorpeltransplantation von eigenem unbeschädig-
tem Knorpel, der an Stellen, wo er physiologisch nicht gebraucht
wird, z. B. am Rand des Oberschenkelknorpels entnommen und
als Ersatz für zerstörten Knorpel in das Gelenk eingesetzt wird.
Mit dieser Methode werden kleinere Defekte des Gelenkknorpels
mosaikartig behandelt. Die Entnahme des Knorpels erfolgt in
Zylinderform von bis zu 1 cm Durchmesser. Diese werden dann
in gleich groß ausgestanzte Öffnungen im beschädigten Knor-
pelbereich eingefügt (⊡ Abb. 10.8). Resektions-Interpositions-
Arthroplastiken und Silikonprothesen sind nur dann indiziert,
wenn die Gelenkstabilität durch einen noch suffizienten Kapsel-
Band-Apparat erhalten ist oder sekundär rekonstruiert werden
kann. Jede übermäßige Beanspruchung (Handarbeit) führt zu
einer vorzeitigen Schwächung der Gelenkführung mit sukzessi-
ven Funktionsverlust. Eine gleichzeitig bestehende Knochen- und
Weichteilinsuffizienz im Gelenkbereich kann beim Erwachsenen
mit einer Fingergelenkprothese therapiert werden. Basierend auf
den Erfahrungen des prothetischen Gelenkersatzes ist auch an
den Fingergelenken mit einer höheren Komplikationsrate nach
septischer Gelenkzerstörung zu rechnen. Trotz einer stetigen Ver-
besserung bestehen bei den derzeitigen Fingergelenkprothesen si-
gnifikante Probleme bezüglich aktiver Beweglichkeit, Haltbarkeit
und Auslockerung (Problem Interface Knochen/Prothese) und
Stabilität. Aufgrund der fehlenden Wachstumspotenz nach pro-
thetischem Gelenkersatz sind sie bei Patienten im Wachstumsalter
kontraindiziert.
Arthrodesen im Fingerbereich stellen in Situationen, bei denen
die Gelenke so stark geschädigt sind, dass eine stabile Rekonstruk-
tion mit schmerzfreier Beweglichkeit nicht mehr möglich ist, die
Ultima Ratio für eine Verbesserung der Handfunktion dar.
Allgemeine Indikationen für Gelenkarthrodesen gelten auch
für den Fingerbereich. Hierzu zählen Schmerzen, Instabilität, Ver-
lust von gelenkübergreifenden Muskeln und Sehnen und vorausge-
gangene erfolglose gelenkerhaltende Operationen.
Spezielle Indikationen für den Handbereich sind:
▬ posttraumatische Gelenkzerstörungen und Arthrosen,
▬ mutilierende Arthritiden des rheumatischen Formenkreises,
Verbrennungskontrakturen,
▬ Zustände nach schweren Infektionen,
▬ ausgeprägte oder rezidivierende Dupuytrenkontrakturen sowie
▬ Paresen peripherer Nerven.
 206 Kapitel 10 · Prinzipien der Behandlung von Gelenkverletzungen und -defekten

vaskularisierter Gelenk-Transfer
‘Gelenkersetzende Therapie

Amputation

Arthrodese
‘Gelenkzerstörende Therapie

4) Schmerzen und funktionelle Beeinträchtigung ohne adäquate Gelenkweichteile, mit Knochendefekt

Totale Endoprothese (TEP)

‘Gelenkersetzende Therapie

3) Schmerzen und funktionelle Beeinträchtigung ohne adäquate Gelenkweichteile, mit Knochendefekt

‘Gelenkerhaltende Therapie (subchondrale Knochenlamelle defekt)

Resektions/ Interpositions-Arthroplastik

Gewebeinterposition (palmare Platte,...)

Silikonspacer

Perichondrium-TX

Tissue Engineering (Matrix Chondrozyten-Konstrukte, ....)
‘Knorpelrekonstruktive Therapie (subchondrale Knochenlamelle intakt)
2) Schmerzen und funktionelle Beeinträchtigung, aber adäquate Gelenkweichteile

Chirurgisch (Gelenkdenervation nach WILHELM)

10
Radiologisch (Radiosynovialektomie)

Medikamentös (+ Schmerzambulanz)
‘Schmerztherapie
2) Schmerzen, aber funktionell Beweglichkeit erhalten

Systemische Therapie Lokale Therapie Basis- und Begleittherapie

Physiotherapie/ Ergotherapie
Integratives Therapiekonzept

Defekt-bedingte Faktoren Patienten-bedingte Faktoren Therapie-bedingte Faktoren

Standardisierte Patientenauswahl

Schmerzen Kraftverlust Bewegungsverlust Deformität Wachstums-

beeinträchtigung
Standardisierte Diagnostik und Dokumentation »gemeinsame Sprache«

Inadäquates Gelenk im Handbereich

⊡ Abb. 10.4 Differenzialtherapie »inadäquates Gelenk im Handbereich«

Erhebliche Bewegungseinschränkungen bis Versteifungen an be-
nachbarten Gelenken des zu versteifenden Fingergelenks stellen
eine relative Kontraindikation dar, da hierdurch kompensatorische
Bewegungen unmöglich werden. Die Arthrodese führt zu einer
Schmerzreduktion – nicht zu einer kompletten Schmerzfreiheit –
bei guter Kraft jedoch auf Kosten der Mobilität. Beim Erwachsenen
stellt die Gelenkversteifung eine gute Indikation bei (isolierter)
Gelenkzerstörung im Bereich des CMC- und MP-Gelenks des
Daumens dar. Nur bei isoliertem Gelenkflächenverlust mit Erhalt
der Wachstumsfugen kann die Arthrodese in den oben genannten
Gelenken auch bei Kindern (Chondrodese) eingesetzt werden.
Wegen der großen funktionellen Beeinträchtigung der globalen
Handfunktion ist die Arthrodese im Metakarpophalangealbereich
der Finger und bei polydigitaler Zerstörung der PIP-Gelenke kont-
raindiziert. Im Bereich der PIP-Gelenke können monodigitale PIP-
Gelenk-Defekte oft für den Patienten gewinnbringend mit einer
Gelenkverblockung therapiert werden. Die vaskularisierte Gelenkt-
ransplantation sollte nur aus der Kenntnis über Indikationen bzw.
Kontraindikationen und Ergebnisse aller therapeutischen Möglich-
keiten bei MP- und PIP-Gelenk-Defekten im Fingerbereich einge-
10.1 · Allgemeines
setzt werden. Sie ergibt sich bei Kindern aus Mangel an anderen
vernünftigen Therapieoptionen aufgrund fehlender Wachstumspo-
tenz, beim Erwachsenen aus den Kontraindikationen für den pro-
thetischen Gelenkersatz und/oder der Arthrodese. Als vaskulari-
sierte Gelenktransplantate bezeichnet man Gelenke, die ihre eigene
Blutver- und -entsorgung in den Empfängerbereich mitbringen.
Bei vaskularisierten Gelenktransplantaten unterscheidet man Ei-
gen- (autologe) und Fremdtransplantate (allogen, xenogen). Der
Einsatz von allogenen vaskularisierten Gelenktransplantaten bietet
theoretisch die Möglichkeit der fehlenden Spenderstellenmorbidi-
tät sowie der unbegrenzten Verfügbarkeit. Experimentelle Studien
zeigen, dass allogene Gelenktransplantate unter kontinuierlicher
systemischer Immunsuppression den vaskularisierten autologen
Gelenktransplantaten analoge, gute Ergebnisse erzielen können.
Ohne Immunsuppression verlieren sie jedoch ihre Funktion nach
6–8 Monaten. Ihr klinischer Einsatz ist jedoch wegen der mögli-
chen Patientengefährdung aufgrund der Immunsuppression und
Übertragung von Infektionen bei fehlender vitaler Bedrohung un-
serer Meinung nach aus ethischer Sicht nicht gerechtfertigt.
Bei den autologen vaskularisierten Gelenktransplantaten unter-
scheidet man partielle und komplette Gelenktransplantate, welche
in gestielter oder mikrochirurgisch reanastomosierter Form ver-
pflanzt werden können. Die partielle Gelenktransplantation, d. h.
die Transplantation nur eines Gelenkanteils ist prinzipiell tech-
nisch möglich und klinisch beschrieben. Als Hauptnachteile der
partiellen Gelenktransplantation gelten die Gelenkinkongruenz,
Schädigung der Synovia mit subsequenter Funktionsminderung
und die postoperative Gelenksteifigkeit durch Vernarbungen im
Kapsel-Band-Apparat. Aufgrund der geringen Beweglichkeit und
der vorzeitigen Arthrose erscheint die vaskularisierte partielle Ge-
lenktransplantation als ein aufwendiges Verfahren mit keinen sig-
nifikanten Vorteilen gegenüber der nicht vaskularisierten partiellen
Gelenktransplantation. Indikationen für die vaskularisierte parti-
elle Gelenktransplantation bestehen heute nur noch im Rahmen
eines traumatischen Gelenkdefektes mit Erhalt einer Gelenkfläche
oder bei angeborenen Fehlbildungen in Ausnahmefällen. In der
Notfallsituation kann im Rahmen einer heterotopen Replantation
mit Rekonstruktion der Gelenkkapsel (Gewebebankkonzept nach
Chase) ein Erhaltungsversuch des betroffenen Gelenks unternom-
men werden, um noch eine geringe Restbeweglichkeit zu erhalten.
Wenn immer möglich, sollte das komplette Gelenk transplan-
tiert werden. Der Ersatz von Fingergelenken umfasst eine Reihe
von unterschiedlichen partiellen und kompletten Gelenktransplan-
taten aus dem Hand- und Fußbereich ( Übersicht). Vaskularisierte
Gelenktransplantate aus dem Fingerbereich können in zwei For-
men transplantiert werden:
1. Heterodigitale gestielte oder mikrochirurgisch reanastomo-
sierte Gelenktransplantation unter Anwendung des Gewebe-
bankkonzeptes und
2. homodigitale gefäßgestielte DIP-auf-PIP-Gelenk-Transposition.
Wegen der ähnlichen anatomischen Verhältnisse können auch mi-
krochirurgisch transplantierte Gelenktransplantate vom Fuß zum
Ersatz von Fingergelenken eingesetzt werden. Folgende Techniken
werden beschrieben:
1. vaskularisierte Zehen-PIP-Gelenk-Transplantation zum Ersatz
eines Finger-PIP-Gelenks,
2. vaskularisierte Zehen-MTP-Gelenk-Transplantation zum Er-
satz eines Finger-MP-Gelenks,
3. Kombinierte vaskularisierte Transplantation der MTP- und
PIP-Gelenke der 2. Zehe als Ersatz für zwei benachbarte MP-
Fingergelenke,
207 10
4. kombinierte vaskularisierte Transplantation von zwei MTP-
Gelenken als Ersatz für zwei benachbarte MP-Gelenke,
5. kombinierte vaskularisierte Transplantation der PIP-Gelenke
der 2. und 3. Zehe als Ersatz für zwei benachbarte PIP-Finger-
gelenke und
6. vaskularisierte Zehen-MTP-Gelenk-Transplantation zum Er-
satz des CMC-Gelenks des Daumens.
Klassifikation der vaskularisierten Gelenktransplantate
▬ Handbereich
1. Heterodigitaler Gelenktransfer
– DIP – PIP
– PIP – PIP
– PIP – MP
– MP – MP
– Gefäßgestielte mikrochirurgische Transplantation
bzw. Transposition
2. Homodigitale Gelenktransposition
– DIP – PIP
– (PIP – MP)
▬ Bereich der 2. und 3. Zehe
1. PIP (Zehe) – PIP (Finger)
2. MTP (Zehe) – MCP (Finger)
3. MTP/PIP (Zehe) – MCP/MCP (Finger)
4. PIP/PIP (Zehe) – PIP/PIP (Finger)
5. MTP/MTP (Zehe) – MP /MP (Finger)
6. 6) MTP (Zehe) – CMC I (Daumen)
Wegen der identischen anatomischen Verhältnisse stellen vasku-
larisierte Fingergelenktransplantate den idealen Ersatz bei Finger-
gelenkdefekten dar. Ein heterodigitaler vaskularisierter (gestiel-
ter oder mikrochirurgisch reanastomosierter) Gelenktransfer ist
aufgrund des großen Spenderdefektes nur dann gerechtfertigt,
wenn der Spenderfinger amputiert ist oder werden soll. Durch die
Anwendung des Gewebebankkonzeptes, d. h. Verwendung von
funktionell nicht mehr wichtigen Fingeranteilen zur funktionellen
Rekonstruktion anderer geschädigter Finger, entsteht kein zusätzli-
cher Spenderdefekt und noch funktionierende Gewebeanteile kön-
nen optimal eingesetzt werden. Vor allem in der Akutversorgung
bei komplexen polydigitalen Handverletzungen sollte vermehrt
an die Möglichkeit der heterodigitalen Transplantation von Am-
putatteilen oder ganzer Fingern zur Verbesserung der globalen
Handfunktion ohne zusätzliche Spendermorbidität gedacht wer-
den (⊡ Abb. 10.5). In Abhängigkeit von der Amputationshöhe kön-
nen bei Kindern und Erwachsenen DIP-, PIP- und MP-Gelenke
alleine oder in Kombination als Spendergebiet verwendet werden.
Nach Foucher et al. (1990) kann bei heterodigitaler Gelenktrans-
plantation im Rahmen einer polydigitalen Handverletzung nach
vaskularisierter MP-Gelenk-Transplantation ein mittleres aktives
Bewegungsausmaß von 45° und nach vaskularisierter PIP-Gelenk-
Transplantation von 42° erreicht werden.
Vaskularisierte Gelenktransplantate aus dem Bereich der 2. Zehe
sind indiziert bei bestehender Indikation zur vaskularisierten Ge-
lenktransplantation und fehlender Möglichkeit der heterodigitalen
und/oder homodigitalen vaskularisierten Gelenktransplantation.
Bei Kindern ist die vaskularisierte Gelenktransplantation indiziert
bei kongenitalen Gelenkdefekten ohne zusätzliche Weichteilano-
malien (vor allem Beugesehnendefekte), und für alle traumatisch
bedingten Gelenkdefekte im Bereich der MP-Gelenke aller Finger
 208 Kapitel 10 · Prinzipien der Behandlung von Gelenkverletzungen und -defekten

a b c d

⊡ Abb. 10.5 Gestielte partielle Gelenktransplantation aus dem Handbereich nach komplexer Handverletzung unter Ausnutzung des Gewebebankkonzeptes:
Bei Amputation des Zeigefingers im Grundgliedbereich und Zerstörung des MP-III- und PIP-III-Gelenks im Mittelfingerbereich, wird das MP-II-Gelenk mit lan-
gem Metatarsalknochen und fast komplettem Grundglied des 2. Strahls für die Wiederherstellung der Gelenkbeweglichkeit im MP-Bereich des Mittelfingers
verwendet. a Klinischer Befund präoperativ, b radiologischer Befund 2 Jahre nach Rekonstruktion: dorsale Ansicht, c klinischer Befund 2 Jahre postoperativ:
Fingerstreckung (Ansicht von dorsal), d klinischer Befund 2 Jahre postoperativ: Fingerbeugung (Ansicht von lateral): Im MP-III-Gelenk-Bereich kann eine aktive
Bewegung von Ex/Flex 0–10–80° erreicht werden

10
und des Daumens, sowie der PIP-Gelenke, wenn im Hinblick auf
zusätzliche Weichteilschädigungen die Möglichkeit der Rekons-
truktion eines »funktionellen Fingers« besteht. Bei Defekten im
Bereich der MP-Gelenke sollen nur MTP-Gelenk-Transplantate
eingesetzt werden, da deren Wachstumspotenz aufgrund der bei-
den Epiphysenfugen größer ist als jene der PIP-Gelenke mit nur
einer Epiphysenfuge. Defekte im Bereich der PIP-Gelenke werden
mit PIP-Gelenk-Transplantaten versorgt. Beim Erwachsenen ist die
vaskularisierte Gelenktransplantation im Bereich des CMC- und
MP-Gelenks des Daumens nur ausnahmsweise bei bestehender
Kontraindikation zur Arthrodese dieser Gelenke indiziert. Im Be-
reich der Finger-MP-Gelenke sollten vaskularisierte Gelenktrans-
plantate aus dem Fußbereich nur bei bestehender Kontraindikation
zum prothetischen Gelenkersatz erwogen werden. Ein vaskulari-
sierter Gelenkersatz sollte besonders erwogen werden bei
1. jungen, motivierten Patienten mit handwerklicher Tätigkeit,
2. Zustand nach Gelenkinfektion mit erhaltenem Kapsel-Band-
Apparat,
3. zusätzlicher Schädigung des Kapsel-Band-Apparates,
4. zusätzlichem Knochendefekt und
5. nach Zustand nach fehlgeschlagenem prothetischem Gelen-
kersatz mit ausgedehntem Knochendefekt.
Wegen der besseren funktionellen Ergebnisse im Handbereich und
der komplikationsreichen Rekonstruktionsversuche im Bereich der
2. Zehe sollten für die MP-Rekonstruktion MTP-Gelenke verwen-
det werden. Bei gleichzeitig bestehendem Weichteil-Gelenk-Defekt
sollte ein zweizeitiges Vorgehen gewählt werden. Bei Hautdefek-
ten bis 2 cm Breite kann zusätzlich zu dem Gelenk ein kleiner
Hautlappen im Sinne eines osteokutanen Dorsalis-pedis-Lappens
gehoben werden. Indikationen für den vaskularisierten Gelenker-
satz im Bereich der PIP-Gelenke ergeben sich aus den Kontrain-
dikationen zur Arthrodese oder zu prothetischem Gelenkersatz in
diesem Bereich. Die vaskularisierte Gelenktransplantation sollte
besonders erwogen werden bei polydigitaler Schädigung, wobei
hier vermehrt an das Gewebebankkonzept gedacht werden sollte.
Kontraindikationen für die vaskularisierte Gelenktransplantation
stellen die allgemeinen Kontraindikationen für die Anwendung
mikrochirurgischer Techniken dar.
Die Fingeramputation stellt eine Ausnahmeindikation dar. Sie
kann im Fingerbereich erwogen werden, wenn aufgrund einer
zusätzlichen Knochen-Weichteil-Schädigung des gleichen Fingers
keine Aussicht auf eine »funktionelle Rekonstruktion« besteht.
Handgelenk
Bei Schmerzzuständen, die vor allem von älteren Luxationen und
Frakturen, aber auch von arthrotischen Veränderungen der Inter-
karpalknochen herrühren, kann die partielle Arthrodese der Kar-
palknochen gute Dienste leisten. Hierbei wird nach Entfernung der
Gelenkknorpel der benachbarten Karpalknochen und Spongiosa-
auffüllung eine feste Fusion der karpalen Knochen herbeigeführt.
Die Indikationsstellung kann aufgrund von Veränderungen im Be-
reich eines oder mehrerer Handwurzelknochen gegeben sein bei:
1. schweren Veränderungen des Kahnbeins mit Pseudarthrose,
2. Veränderungen des Mondbeins,
3. Mondbeinnekrosen,
4. SLAC-Wrist Arthrosestadium II,
5. SLD Grad II und III.
Die komplette Handgelenkarthrodese ist indiziert bei:
1. ausgeprägter gleichzeitig bestehender radiokarpaler und
midkarpaler Arthrose,
2. fehlgeschlagener partieller Arthrodese mit Beeinträchtigung
des Patienten,
3. Schmerzen und/oder Kraftlosigkeit mit signifikanter Bewe-
gungseinschränkung (Ex/Flex <20°–0–20°)
4. Instabilität und Fehlstellung,
5. nach schweren Infektionen,
6. nach schwerer Luxation und Trümmerbruch.
Nur bei nicht handwerklich tätigen Patienten kann in dieser Gruppe
noch die komplette Handgelenkarthroplastik erwogen werden. Lie-
gen arthrotische Veränderungen entweder nur im radiokarpalen
oder im midkarpalen Gelenkspalt vor, stellt die komplette Handge-
10.1 · Allgemeines
lenkversteifung eine Alternative zu den partiellen Handgelenkarth-
rodesen dar. Für die Differenzialtherapie entscheidende Kriterien
sind die klinische Symptomatik (Schmerzen, Kraftlosigkeit, Bewe-
gungseinschränkung), Beruf (Handarbeiter versus Kopfarbeiter),
Händigkeit (dominante versus nichtdominante Hand befallen),
Zustand der vorgeschalteten Gelenke (Ellenbogen, Schulter), Ge-
schlecht, Alter, Freizeitverhalten, Allgemeinzustand und subjektive
Wünsche des Patienten. Bei Lunatumnekrose im Rahmen einer
zerebralen Erkrankung mit Spastik kann die Handgelenkarthro-
dese auch schon in früheren Stadien diskutiert werden, wenn keine
Möglichkeit der Funktionsverbesserung durch Sehnentransfer be-
steht und durch die Handgelenkverblockung ein deutlicher Funkti-
onsgewinn erwartet werden kann.
Kontraindikationen für die komplette Handgelenkverblockung
bestehen bei Stadium I und II der Lunatumnekrose und tetraplegi-
schen Patienten, die ihre Hand für Greif- und Transportfunktionen
benötigen. Darüber hinaus ist die Implantation einer Osteosynthe-
seplatte kontraindiziert bei noch offener Radiusepiphyse, persistie-
rendem Infekt sowie schlechten Weichteilverhältnissen im Hand-
gelenkbereich. Zur Verbesserung der postoperativen Ergebnisse
nach Handgelenkarthrodese muss routinemäßig nach zusätzlichen
potenziellen Ursachen einer Funktionsbeeinträchtigung der Hand
gesucht werden. Vor allem bei länger bestehenden ausgepräg-
ten arthrotischen Veränderungen mit karpalem Kollaps muss ein
Karpaltunnelsyndrom ausgeschlossen werden. Bei bestehendem
Karpaltunnelsyndrom kann die Spaltung vor oder gleichzeitig
mit der Arthrodese durchgeführt werden. Auf der routinemäßig
durchgeführten Röntgenuntersuchung des Handgelenks in d. p.
(Supination) und seitlichem Strahlengang ist zusätzlich besonders
auf das distale Radioulnargelenk sowie das Lunotriquetralgelenk
zu achten. Veränderungen im Bereich des distalen Radiokarpalge-
lenks mit Beeinträchtigung der Pronosupination müssen getrennt
therapiert werden. Bei degenerativen Veränderungen im Bereich
des Lunotriquetralgelenks muss dieses nur optional zu versteifende
Gelenk angefrischt und mit verblockt werden.
Wichtig ist es, in der präoperativen Planung auch die Funktion
von Ellenbogen- und Schultergelenk(en) zu prüfen, da diese den
Funktionsverlust durch die Handgelenkarthrodese für die gesamte
obere Extremität teilweise kompensieren können (müssen). Zur
Festsetzung der individuell optimalen Stellung der Arthrodese
kann diese präoperativ mit Schienen oder Gipsverbänden simuliert
werden.
10.1.7 Therapie
Die Therapie ist abhängig von der Ätiologie. Für osteoarthrotische
Veränderungen besteht bis dato keine Möglichkeit der Restitutio
ad integrum. Hier ist es vorrangiges Therapieziel, die Degeneration
so lange wie möglich hinauszuzögern. Das gleiche Ziel wird bei
der Therapie der chronischen Polyarthritis verfolgt. Bei der bakte-
riellen Arthritis besteht die Therapie in der sofortigen operativen
Gelenksanierung. Je früher die adäquate Infektsanierung erfolgt,
desto geringer ist der Restschaden im Gelenk.
Konservative Therapie
Die konservative Therapie stellt die Basis aller therapeutischen
Maßnahmen dar. Sie umfasst allgemeine Verhaltensregeln, me-
dikamentöse Therapien, physikalische und physiotherapeutische
Maßnahmen und orthopädische Hilfsmittel.
Die allgemeinen Maßnahmen beginnen mit der Aufklärung
des Patienten über die Art seines Leidens, damit er Verständnis für
209 10
bestimmte ärztliche Maßnahmen aufbringt. Darüber hinaus sind
Vermeidung einseitiger beruflicher und sportlicher Belastungen,
Gewichtsreduktion, Bewegung, Muskeltraining zur Vermeidung
von Muskelatrophien und Kontrakturen wichtige weitere Punkte.
Bei der medikamentösen Therapie muss unterschieden werden
zwischen
▬ symptomatischer Schmerztherapie,
▬ Therapie der Entzündung der Synovialitis,
▬ Therapie zur Beeinflussung des Knorpelstoffwechsels,
▬ Therapie gegen Muskelverspannung bei Tonuserhöhung.
Wichtiges frühes Therapieziel ist die adäquate Schmerztherapie.
Nur so kann eine notwendige Compliance für die folgenden the-
rapeutischen Schritte erreicht werden. Zur suffizienten Schmerz-
therapie stehen eine Vielzahl von Antiphlogistika in Kombination
mit Analgetika zur Verfügung. Bei der Schmerztherapie ist zu
beachten, dass nichtsteroidale Antirheumatika in hohen Dosen
sowie intraartikuläre Kortisonapplikationen zwar die Entzündung
hemmen, jedoch auch knorpelschädigend wirken. Eine kausale
medikamentöse Therapie eines eingetretenen Knorpelschadens ist
derzeit noch nicht möglich.
Physikalische bzw. physiotherapeutische Maßnahmen zielen
neben der Schmerzlinderung und Entzündungshemmung vor
allem auf die Förderung der Durchblutung, Muskeltonisierung,
Verbesserung der Beweglichkeit und Kontrakturbeseitigung oder
-prophylaxe hin. Die verschiedenen und mannigfaltig kombinier-
baren Applikationsformen hydro- oder elektrotherapeutischer Ver-
ordnungen und krankengymnastischer Behandlungen lassen sich
durch Badekuren (Moor-, Schwefel-, Thermalbäder, Radonapplika-
tion etc.) wirkungsvoll ergänzen.
Durch orthopädische Hilfsmittel wird versucht, die eingetretene
Fehlstatik auszugleichen und schmerzhafte Bewegungsausschläge
oder Instabilitäten auszuschalten. Im Handbereich müssen sie aber
sehr restriktiv verschrieben werden. Sie sollten nur in Kombination
mit einem intensiven handtherapeutischen Programm angewendet
werden, denn durch das alleinige Tragen einer Handgelenkorthese
werden die muskulären Handgelenkmotoren geschwächt und ein
Circulus vitiosus in das Gegenteil beginnt.
Operative Therapie
Bei der operativen Therapie unterscheidet man gelenkerhaltende
und gelenkersetzende Eingriffe.
Bei den gelenkerhaltenden Eingriffen differenziert man zwi-
schen Bandrekonstruktionen und Knochen-Knorpel-Rekonstruk-
tionen. Ligamentäre Verletzungen müssen so früh wie möglich und
so exakt wie möglich rekonstruiert werden. Die Rekonstruktionen
chronischer ligamentärer Instabilitäten werden immer schlechtere
Ergebnisse erzielen als die der Instabilitäten nach Versorgung in
der Akutsituation. Bei den Knochen-Knorpel-rekonstruktiven Ein-
griffen müssen zwei unterschiedliche Ausgangssituationen betrach-
tet werden, die »Knorpelglatze« und der partielle Gelenkdefekt. Je
jünger der Patient, desto größere Anstrengungen sollten unter-
nommen werden, ein funktionelles Gelenk mit primär gelenk-
erhaltenden Maßnahmen wiederherzustellen. Für die Therapie der
»Knorpelglatze« stehen neben den Pridie-Bohrungen und/oder
Perichondrium-Transplantaten Matrix-Chondrozytentransplantate
(»tissue engineering«) zur Verfügung. Über den therapeutischen
Wert der bioartifiziellen Matrix-Chondrozytentransplantate kann
noch keine abschließende Wertung erfolgen. Die Transplantation
von Teilen eines Gelenkpartners bzw. des gesamten Gelenkpart-
ners im Sinne einer partiellen Gelenktransplantation ist prinzipiell
technisch möglich und klinisch beschrieben. Als Hauptnachteile
 210 Kapitel 10 · Prinzipien der Behandlung von Gelenkverletzungen und -defekten
a Gelenktransplantation. Da nur ein Gelenkanteil denerviert ist und
b c
10
d e
f g
⊡ Abb. 10.6 Freie mikrovaskuläre komplette PIP-Gelenk-Transplantation aus
dem Bereich der 2. Zehe zur Rekonstruktion des PIP-Gelenks am Ringfinger.
a Radiologischer Aspekt präoperativ: Der entstandene Defekt im Bereich des
Grundglieds wurde temporär mit einem Silikon-Spacer und zwei Grommets
auf Distanz gehalten, b klinischer Befund präoperativ (Residualzustand nach
Tumorexstirpation), c Lappenplanung im Bereich der 2. Zehe, d klinischer
Befund postoperativ, e radiologischer Befund postoperativ, f klinischer Be-
fund 5 Jahre postoperativ: Fingerstreckung (Ansicht von dorsal), g klinischer
Befund 5 Jahre postoperativ: Faustschluss (Ansicht von ulnar)
der partiellen Gelenktransplantation gelten die Gelenkinkongru-
enz, Schädigung der Synovia mit subsequenter Funktionsminde-
rung und die postoperative Gelenksteifigkeit durch Vernarbungen
im Kapsel-Band-Apparat. Aufgrund der geringen Beweglichkeit
und der vorzeitigen Arthrose erscheint die vaskularisierte partielle
Gelenktransplantation als ein aufwendiges Verfahren ohne sig-
nifikante Vorteile gegenüber der nicht vaskularisierten partiellen
postoperative arthrotische Gelenkveränderungen zu beobachten
sind, können mit der Zeit Schmerzen im Bereich des rekonst-
ruierten Gelenks auftreten. Indikationen für die vaskularisierte
partielle Gelenktransplantation bestehen heute im Rahmen eines
sekundären Gelenkdefektes (posttraumatisch oder Zustand nach
Tumorresektion) mit Erhalt einer Gelenkfläche oder bei angebo-
renen Fehlbildungen in Ausnahmefällen. In der Notfallsituation
kann im Rahmen einer heterotopen gestielten oder freien mikro-
vaskulären Gelenktransplantation mit Rekonstruktion der Gelenk-
kapsel (Gewebebankkonzept nach Chase) ein Erhaltungsversuch
des betroffenen Gelenks unternommen werden, um noch eine
geringe Restbeweglichkeit zu erhalten. Partielle freie mikrochirur-
gische Gelenktransplantate aus dem Fußbereich sind ebenfalls nur
ausnahmsweise indiziert. Im Rahmen eines geplanten sekundären
Eingriffs kann bei einem im MP-Gelenk amputierten Daumen mit-
hilfe des vaskularisierten partiellen Zehentransplantates ebenfalls
versucht werden eine geringe Restbeweglichkeit zu erhalten. Durch
die partielle Transplantation der Großzehe wird eine signifikante
Verringerung des Spenderdefektes durch Erhalt des Metatarsale-I-
Köpfchens erreicht. Bei Verlust der Grundphalanx und erhaltener
Gelenkflächen im Metakarpal- und Mittelphalanxbereich kann
versucht werden, durch eine vaskularisierte Grundphalanxtrans-
plantation aus dem Bereich der 2. Zehe die Gelenkbeweglichkeit in
beiden Fingergelenken zu verbessern ⊡ Abb. 10.6).
Die Arthrodeseoperation erfolgt in Rückenlage. Die Hand wird
auf einem Handtisch ausgelagert. Mit Ausnahme der DIP-Gelenk-
Arthrodese sollte die Operation in axillärer Plexusanästhesie oder
ITN erfolgen und eine Oberarmblutleere angelegt werden. Beim
operativen Vorgehen ist darauf zu achten, dass die Arthrodese-
stellung für den Patienten eine optimale Handfunktion zulässt.
Richtgrößen für die jeweiligen Fingergelenke sind beschrieben
(⊡ Abb. 10.7). Die individuelle Stellung sollte aber mit dem Pati-
enten abgesprochen werden. Eine knöcherne Konsolidierung ist
i. Allg. nach 6–8 Wochen erreicht. Auf ein erhöhtes Refraktur-
risiko bei schwerer körperlicher Arbeit und forcierter manueller
Mobilisation für den Zeitraum von 3 Monaten muss der Patient
ausdrücklich hingewiesen werden.
10.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Für die Therapie von Gelenkverletzungen und -defekten im Kin-
desalter gelten, bis auf wenige Ausnahmen, die gleichen Bedin-
gungen wie beim Erwachsenen. Auf folgende Unterschiede muss
besonders hingewiesen werden:
Am wachsenden Skelett sind die Epiphysenfugen noch offen.
Sie dürfen durch therapeutische Maßnahmen nicht verletzt wer-
den. Aufgrund der größeren Regenerationskapazität während des
Wachstums können gelenknahe Skelettfehlstellungen bis zu einem
gewissen Grad toleriert werden, da sie durch das verbleibende
Wachstum ausgeglichen werden können. Bezüglich der Weichteile
bestehen ebenfalls einige Besonderheiten. Bei der Planung von In-
zisionen bzw. Erweiterung von Verletzungen ist darauf zu achten,
dass keine Narbe parallel zur Bewegungsachse zu liegen kommt, da
10.2 · Spezielle Techniken
a b
hierdurch im weiteren Verlauf eine kutan bedingte Gelenkkontrak-
tur entsteht, die sich durch das Wachstum noch verschlimmert. In
Gelenknähe müssen alle Inzisionen optimalerweise im 90°-Winkel
angelegt werden. Bezüglich der Behandlung von Gelenksteifen sei
auf  Kap. 14 verwiesen.
10.2 Spezielle Techniken
10.2.1 Technik der Knorpeltransplantation
Dieses Verfahren bedient sich der Technik des Tissue Enginee-
ring. Bis dato liegen noch keine Langzeitbeobachtungen für den
Handbereich vor. Ein gesundes autologes Knorpelstück wird bei
einer Arthroskopie vom Patienten isoliert und als Biopsie ent-
nommen. Dieses Knorpelstück wird zu Genzyme Biosurgery Inc.
(Cambridge/MA) gesandt. Dort werden die Chondrozyten isoliert
und die Zellen in vitro – auf das etwa 10-fache – vermehrt. Nach
der Zellvermehrung werden die Chondrozyten suspendiert (Ca-
tricel) und zurückgesandt an den Einsender. Hier werden dann
die Zellen in den Defekt des zerstörten Gelenks eingebracht. Nach
Darstellung des Gelenks mit einer kleinen Arthrotomie wird der
Defekt debridiert und mit einem Periostlappen aus der Umge-
bung, der an den umgebenden Knorpel genäht wird, gedeckt. Dies
dient der Versiegelung des Defektes und verhindert, dass sich die
eingebrachten Zellen unkontrolliert ausbreiten. Dann wird die
Zellsuspension unter dem Periostlappen (»Prinzip der autochtonen
Wachstumskammer«) indiziert.
10.2.2 Technik der autologen nicht vaskularisierten
Knorpel-Knochen-Transplantation (»osteo-
chondral autologous transplantation«, OATS)
Erwin Kollig
Bei Knorpel-Knochen-Defekten im Fingerbereich (⊡ Abb. 10.8a)
sollte vor allem bei jungen Patienten die Möglichkeit von nicht
vaskularisierten Knorpel-Knochen-Transplantaten aus einem nicht
mehr zu rekonstruierenden Finger nach dem Gewebebankkon-
211 10
⊡ Abb. 10.7 Richtgrößen für die Arthrodesestel-
lungen im Handbereich. a Finger, b Daumen: An-
sicht von palmar, c Daumen: Ansicht von dorsal.
c (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
zept, aus dem lateralen Femurkondylenrand oder aus dem Fuß-
bereich, gedacht werden. Die Entnahme des Knorpel-Knochen-
Transplantats erfolgt in Zylinderform von bis zu 1 cm Durchmes-
ser (⊡ Abb. 10.8c). Entscheidend für den Operationserfolg ist eine
möglichst exakte, stufenlose Einpassung des Knorpel-Knochen-
Chips und eine möglichst übungsstabile Osteosynthese, um eine
frühzeitige Bewegung zu ermöglichen (⊡ Abb. 10.8).
10.2.3 Technik der heterodigitalen
Gelenktransplantation
Das Gelenk wird als vaskularisierter Gewebeblock »in toto« analog
einer Etagenfraktur möglichst übungsstabil osteosynthetisch ver-
sorgt. In Abhängigkeit von dem gleichzeitig bestehenden Weich-
teildefekt erfolgt auch eine Rekonstruktion der Sehnen und des
Hautdefektes (⊡ Abb. 10.5).
10.2.4 Technik der freien mikrovaskulären
MTP-Gelenk-Transplantation aus dem
Bereich der 2. Zehe
Bei gleichzeitig bestehendem Weichteildefekt sollte zweizeitig vor-
gegangen werden. Eine gute Hautbedeckung ist neben einer guten
Sehnenfunktion und einer frühzeitigen postoperativen Beübung
Voraussetzung für ein gutes funktionelles Ergebnis.
Um degenerative Veränderungen ausschließen zu können, sind
präoperativ Röntgenaufnahmen von der Entnahmestelle am Fuß
und vom Empfängergebiet an der Hand erforderlich. In der Regel
wird das Gelenk vom gleichseitigen Fuß entnommen, da in die-
sem Fall eine einfachere Anschlussmöglichkeit an die A. radialis
gegeben ist. Durch eine präoperative Doppler-Sonografie kann
festgestellt werden, ob ein dorsaler oder ein plantarer Versorgungs-
typ vorhanden ist, was für Lappenplanung und Operationstechnik
hilfreich sein kann.
Die Operation erfolgt in Rückenlage und Intubationsnarkose.
Eine Blutleere wird sowohl am Oberarm (Kinder 200 mmHg, Er-
wachsene 300 mmHg) als auch am Oberschenkel (300–500 mmHg)
angelegt. Im Idealfall sollten zwei Operationsteams gleichzeitig
 212 Kapitel 10 · Prinzipien der Behandlung von Gelenkverletzungen und -defekten

a d

10

c e

⊡ Abb. 10.8 Technik der autologen nicht vaskularisierten Knorpel-Knochen-Transplantation. a CT-Befund präoperativ, b intraoperativer Befund nach Zu-
richtung des Empfängerlagers, c intraoperativer Aspekt nach Entnahme des zylinderförmigen Knorpel-Knochen-Chips (OATS), d intraoperativer Aspekt nach
passgenauer, stufenloser Einbringung des Knorpel-Knochen-Transplantats im Bereich des Trapezium, e CT-Befund postoperativ

arbeiten. Wird die Lappenplastik von nur einem Operationsteam
durchgeführt, so wird zunächst das Empfängergebiet vorbereitet.
Zur Entfernung des funktionslosen Gelenks im Empfängerge-
biet wird eine S-förmige Inzision auf der dorsalen Seite des Fingers
durchgeführt, die auf einer der beiden Seiten am MP-Gelenk
vorbeizieht. Sie reicht durch das subkutane Fettgewebe bis auf die
tiefe Faszie, die ebenfalls durchtrennt wird, sodass in der nächsten
Schicht präpariert werden kann. Zur Darstellung des MP-Gelenks
wird die Streckaponeurose auf der ulnaren Seite inzidiert und
nach radial weggezogen. Nun wird das funktionslose Gelenk mit
dem Köpfchen des Os metacarpale und der Basis der Grundpha-
lanx entfernt. Anschließend werden über eine zweite Inzision die
A. radialis und ein Ast der V. cephalica in der Tabatière aufgesucht
und für den mikrochirurgischen Anschluss des Transplantates
vorbereitet. Dies gilt auch für den kleinen Ast des R. superficialis
des N. radialis, der sich in der Regel dorsal des Handgelenks vom
Stamm löst.
Für die Transplantatentnahme am Fuß werden zuerst die Äste
der V. saphena magna, die A. dorsalis pedis und die A. metatarsalis
dorsalis I dargestellt. Um in der postoperativen Phase die Kontrolle
der Durchblutung zu ermöglichen und den Wundverschluss zu
erleichtern, wird eine kleine Hautinsel dorsal des Zehengrundge-
lenks umschnitten (⊡ Abb. 10.9a). Da das Transplantat im Empfän-
gergebiet um 180° gedreht wird, sollte diese Hautinsel zur Erhal-
10.2 · Spezielle Techniken
a b
⊡ Abb. 10.9 Freie mikrovaskuläre Metatarsophalangeal-(MTO-)II-Zehengelenk-Transplantation zur Rekonstruktion eines funktionslosen Zeigefingergrundge-
lenks. a Anatomie und Lappenplanung, b Drehung des vaskularisierten Gelenktransplantats um 180° und Platzierung des Hautlappens
tung der dorsalen Konvexität des MTP-Gelenks etwas exzentrisch
angelegt werden (⊡ Abb. 10.9b,c). Ist eine größere Hautinsel zur
Defektdeckung erforderlich, kann auch ein eigener, über den dor-
salen Ast zur Großzehe versorgter Hautlappen entnommen werden
(⊡ Abb. 10.9a).
Unabhängig davon, ob ein dorsaler oder ein plantarer Ver-
sorgungstyp vorhanden ist, müssen zur Erhaltung der Zuflüsse
in das Gefäßnetz um das MTP-Gelenk beide Gefäßsysteme dar-
gestellt werden. Dies gilt auf der plantaren Seite vor allem für die
A. metatarsalis plantaris II. Ist die A. metatarsalis dorsalis I von
ausreichendem Kaliber, kann die Durchblutung des Transplantates
auf diese Arterie sowie auf die A. metatarsalis plantaris II gestützt
werden. Eine ausreichende Verbindung der beiden Arterien be-
steht über den proximalen R. perforans zur A. plantaris profunda
im Bereich des 1. Intermetatarsalraumes und des Arcus plantaris
(⊡ Abb. 10.9a).
Die weitere Präparation der A. metatarsalis dorsalis I erfolgt
entlang des M. interosseus dorsalis I, wobei der Ast zum MTP-II-
Gelenk geschont werden muss. Anschließend kann das Lig. meta-
tarsale transversum profundum durchtrennt und der arterielle Ast
zur Großzehe unterbunden werden. Wegen seiner Bedeutung für
die Verbindung der beiden Gefäßsysteme und die Speisung der
medialen Äste zum MTP-II-Gelenk muss auch der distale Perfo-
ransast zwischen dorsalem und plantarem Gefäßsystem unbedingt
erhalten bleiben.
Liegt nur eine schwach ausgebildete A. metatarsalis dorsa-
lis I vor (Typ III nach Gilbert), so sollte das Transplantat an der
A. metatarsalis plantaris I oder II gehoben werden. Die frühzeitige
Osteotomie des Os metatarsale II erleichtert dies. Die sicherste Art
213 10
c
der Präparation der plantaren Seite beginnt mit der Darstellung der
Sehnenscheide, weil dadurch die plantaren Gefäße nicht verletzt
werden können. Falls erforderlich, kann das A1-Ringband zur Sta-
bilisierung eines Sehnentransplantates auf der konvexen Seite des
zu rekonstruierenden MP-Gelenks benutzt werden.
Bei der Präparation der dorsalen Seite ist auf die Endäste des
N. fibularis profundus sorgfältig zu achten.
In einem nächsten Schritt werden beide Zügel der Strecksehne,
das Os metatarsale, die Grundphalanx sowie das Lig. metatarsale
transversum profundum durchtrennt. Die Höhe der Osteotomien
ergibt sich aus den Anforderungen im Empfängergebiet. Im Ide-
alfall sollte sie so gewählt werden, dass das künftige MP-Gelenk
in der anatomisch korrekten Position zu den benachbarten MP-
Gelenken der Hand zu liegen kommt. Ist allerdings am Hals des
Os metatarsale ein Gefäßnetz vorhanden, so muss die Osteotomie
zwangsläufig weiter proximal ausgeführt werden. Sie darf grund-
sätzlich auch nicht zu nahe am MTP-Gelenk liegen, da das hier
unbedingt zu erhaltende Gefäßnetz beschädigt werden könnte.
Nach Resektion der Strecksehne sind das MTP-Gelenk der 2. Zehe
und die dorsale Hautinsel nun nur noch an ihrem Gefäßbündel
gestielt.
Nun wird die Blutsperre des Beines geöffnet und die Perfusion
des Gelenktransplantates in situ kontrolliert. Der Fuß kann in
warme Tücher eingewickelt und etwas tiefer gelagert werden. Ohne
ausreichende Perfusion verbietet sich die Transplantation unter
allen Umständen.
Der Verschluss des Hebedefekts wird durch Entfernen des
größten Teiles des Os metatarsale II erleichtert. Der Rest der bei-
den Ligg. metatarsalia transversa profunda wird mit nichtresor-
 214 Kapitel 10 · Prinzipien der Behandlung von Gelenkverletzungen und -defekten
bierbarem Nahtmaterial fixiert, um die Ossa metatarsalia I und III
einander anzunähern. Nach Einlage einer Drainage ohne Sog wird
die Haut spannungsfrei direkt verschlossen. Die Immobilisierung
erfolgt in einem gespaltenen Unterschenkelgips für 4 Wochen. Mo-
bilisierung ohne Bodenkontakt ist nach 3–7 Tagen möglich. Eine
orthopädische Versorgung der Entnahmestelle, wie das Tragen von
Einlagen, ist ratsam.
Als nächstes wird das Transplantat an die Hand verlagert und
dort fixiert. Wegen des größeren Bewegungsumfanges für die
Extension und des geringeren Bewegungsumfanges für die Fle-
xion (Extension/Flexion: 45/0/30) sollte das MTP-II-Gelenk um
180° in der Längsachse gedreht implantiert werden. Lediglich bei
Kleinkindern ist eine anatomische Implantation sinnvoll, da mit
weiterem Wachstum des Transplantates die Beweglichkeit im Beu-
gebereich deutlich zunimmt. In diesem Fall kann eine Beugesehne
zusätzlich in das Transplantat eingeschlossen werden. Die Osteo-
synthese wird mit Kirschner-Drähten, mit einer Drahtcerclage
oder einer Platte erreicht, wobei die Durchblutung der transplan-
tierten Skelettanteile möglichst wenig gestört werden darf. Ziel
ist eine möglichst hohe Stabilität, die eine frühzeitige Beübung
des Transplantates zulässt, was entscheidenden Einfluss auf das
funktionelle Ergebnis hat. Nach Öffnen der Blutleere werden die
Strecksehnen versorgt, auf eine Rekonstruktion der Beugesehnen
wird beim Erwachsenen verzichtet. Die Mikroanastomosen mit
10 der A. radialis werden in End-zu-Seit-Technik, die mit der V. ce-
phalica in End-zu-End-Technik angelegt. Der Hautnervenast wird
mit dem R. superficialis des N. radialis koaptiert. Nach Öffnen der
Blutleere wird die Lappendurchblutung kontrolliert, eine subtile
Blutstillung durchgeführt und die Haut nach Einlage von Draina-
gen locker verschlossen.
Die Hand wird auf einer palmaren Unterarmgipsschiene oder
in einem Replantationsverband für 10 Tage ruhiggestellt. Rheo-
logische Maßnahmen können eingeleitet werden. Anschließend
wird vorsichtig mit passiver krankengymnastischer Behandlung
begonnen. Nach 4–6 Wochen ist in der Regel eine ausreichende
knöcherne Konsolidierung erreicht, sodass nach radiologischer
Kontrolle mit aktiven und passiven krankengymnastischen und er-
gotherapeutischen Übungen begonnen werden kann. Eine Nacht-
schienenversorgung zur Prävention einer Beuge- oder Streckfehl-
stellung kann für etwa 6 Monate notwendig sein.
10.2.5 Technik der freien mikrovaskulären
PIP-Gelenk-Transplantation aus dem
Bereich der 2. Zehe
Die Operation erfolgt in Rückenlage und Intubationsnarkose. Am
Oberarm wird eine Blutleere (Kinder 200 mmHg, Erwachsene
300 mmHg) angelegt. Die Entnahme vom Fuß erfolgt in Ober-
schenkelblutsperre (Kinder 300 mmHg, Erwachsene 500 mmHg).
Im Idealfall sollten zwei Operationsteams gleichzeitig arbeiten. Lu-
penbrillenvergrößerung ist zur Präparation des Transplantates wie
auch zur Vorbereitung der Empfängerstelle anzuraten.
Zunächst wird die Empfängerstelle für die Transplantation
vorbereitet. Dazu wird eine longitudinale dorsale Inzision angelegt
und vernarbtes Gewebe von Haut, Sehnen oder Knochen entfernt,
um die Möglichkeit einer gleichzeitigen Rekonstruktion dieser An-
teile sicherzustellen. Die Beugesehnenscheide wird abgetrennt und
die verbleibende palmare Platte verschmälert. Nach Resektion des
funktionslosen Gelenks werden die beiden Knochenenden und der
Streckapparat vorbereitet. Ein zweiter Zugang, der im Idealfall ho-
rizontal an der Basis des 1. Intermetakarpalraumes angelegt wird,
ermöglicht die Vorbereitung der Gefäßanschlüsse an die A. radialis
und an einen Ast der V. cephalica. Zwischen beiden Inzisionen
wird die Haut untertunnelt und so ein ausreichend großer Kanal
für das Gefäßbündel des Transplantates geschaffen.
In der Mehrzahl der Fälle wird nach Entnahme des Transplan-
tates von vornherein die Amputation des 2. Strahles geplant, wes-
halb der gesamte Hautmantel um das PIP-Gelenk der 2. Zehe mit
dem Transplantat entnommen werden kann. In der Regel ist ein
Hautlappen dorsal des PIP-Gelenks, vom DIP-Gelenk distal bis auf
den Vorfuß proximal, ausreichend (⊡ Abb. 10.10a). Die Entnahme
des PIP-Gelenks der 2. Zehe erfolgt ausschließlich von dorsal.
Nach Aufsuchen und Präparation der A. dorsalis pedis und der
V. saphena magna wird die Präparation von proximal nach distal in
den 1. Intermetatarsalraum fortgeführt, wo die A. metatarsalis dor-
salis I oberflächlich des Lig. metatarsale transversum aufgesucht
werden kann. Die Auswahl des Gefäßstieles hängt davon ab, ob ein
plantarer oder ein dorsaler Versorgungstyp des Fußes vorliegt, also
von der Ausprägung der A. metatarsalis dorsalis I. Besitzt die vor-
handene A. metatarsalis dorsalis I einen größeren Durchmesser als
1 mm (dorsaler Versorgungstyp), so ist eine Darstellung der A. me-
tatarsalis plantaris I nicht notwendig, da über den distalen R. per-
forans die für die Durchblutung der 2. Zehe ausschlaggebende
A. plantaris propria ausreichend versorgt wird. Zeigt die A. meta-
tarsalis dorsalis I einen kleineren Durchmesser als 1 mm, so muss
die A. metatarsalis plantaris I bzw. die A. metatarsalis plantaris II
als Gefäßstiel für das vaskularisierte PIP-Gelenk-Transplantat ver-
wendet werden. Dazu wird der Streckapparat längs inzidiert, das
Os metatarsale II proximal osteotomiert und mit einem Haken
leicht angehoben (⊡ Abb. 10.10c). Die frühzeitige Osteotomie bietet
den Vorteil eines großzügigeren Zuganges und Überblickes auf das
plantare Gefäßsystem und erleichtert später den Verschluss des
Hebedefektes. Wenn weder die beiden plantaren Arterien noch die
beiden dorsalen Arterien einen ausreichenden Gefäßdurchmesser
für eine alleinige Durchblutung des Transplantates besitzen, sollten
2–3 der kleineren Arterien im Empfängergebiet reanastomosiert
werden.
Die 2. Zehe wird nun distal im DIP-Gelenk durchtrennt. Eine
mediane plantare Längsinzision bildet zwei laterale Hautlappen,
die nach proximal bis zum Gefäß-Nerven-Bündel präpariert wer-
den. Anschließend erfolgt die Eröffnung der Beugesehnenscheide
in Längsrichtung und die Resektion der Sehnen. Dabei dürfen die
feinen retrotendinösen Gelenkäste, die die Durchblutung der plan-
taren Platte gewährleisten, nicht verletzt werden. Zum Schluss wird
die Grundphalanx in der benötigten Höhe osteotomiert.
Sobald das Transplantat nur noch am Gefäßbündel gestielt
ist, wird die Blutsperre eröffnet, der Fuß mit warmen Tüchern
umwickelt und tiefer als die Körperebene gelagert. Die endgültige
Transplantation sollte niemals vor Wiederherstellung der Durch-
blutung des Transplantates, die bis zu 30 Minuten benötigen kann,
erfolgen.
Sobald das Empfängergebiet vorbereitet ist, wird der Gefäßstiel
in der für einen direkten mikrochirurgischen Anschluss benötigten
Länge durchtrennt und das Transplantat an die Hand verlagert.
Gleichzeitig mit der Fixierung des Transplantates im Handbereich
wird der Hebedefekt verschlossen.
Der Verschluss des Spendergebietes erfolgt durch einen er-
fahrenen Operateur nach den gleichen Prinzipien wie bei der
freien mikrovaskulären Transplantation der 2. Zehe nach Yang
( Kap. 39).
Grund- und Mittelphalanx des Empfängergebietes werden so
geformt, dass das PIP-Gelenk der Zehe in die beiden Knochen-
enden gesteckt werden kann. Diese Art der Fixation ermöglicht
10.2 · Spezielle Techniken
215 10

b c

⊡ Abb. 10.10 Freie mikrovaskularer PIP-Gelenk-Transplantation der 2. Zehe nach Foucher zur Rekonstruktion
eines funktionslosen PIP-Gelenks des Mittelfingers. a Anatomie und Lappenplanung, b postoperativer Zustand
a im Fingerbereich (Ansicht nach lateral), c postoperativer Zustand im Handbereich: Ansicht von dorsolateral

zusammen mit einer temporären Kirschner-Draht-Osteosynthese
eine bessere Stabilität des Gelenks. Um eine postoperative Beuge-
kontraktur des Fingers zu vermeiden, ist es ratsam, eine geringe
Längenverkürzung einzukalkulieren. Schließlich werden die Reste
der Beugesehnenscheide der Zehe mit der vorbereiteten Beuge-
sehnenscheide des Fingers vernäht, um einen Bogensehnen-Effekt
(»bow stringing«) zu vermeiden (⊡ Abb. 10.10b).
Wird gleichzeitig ein Beugesehnendefekt behandelt, so ist die
transplantierte lange Beugesehne der 2. Zehe als nicht vaskula-
risiertes Transplantat anzusehen, da im PIP-Gelenk-Bereich nur
wenige ernährende Vincula vorhanden sind. In diesem Fall sollte
die kurze Beugesehne der 2. Zehe möglichst weit proximal durch-
trennt werden, um sie in der Hohlhand mit der oberflächlichen
Beugesehne des Fingers besser vernähen zu können. Damit kann
die Beugemöglichkeit des rekonstruierten Gelenks verbessert wer-
den (⊡ Abb. 10.10b). Die Strecksehnen des Fingers werden mit den
Zehenstreckern in voller Extensionsstellung vereinigt. Die lange
Strecksehne der Zehe wird dabei mit dem medialen Sehnenzug
der Streckaponeurose, die kurze Strecksehne der Zehe mit einem
intrinsischen Muskel verbunden. Die Sehnennähte sollten jeweils
so weit als möglich proximal bzw. distal und damit außerhalb des
Narbengewebes zu liegen kommen (⊡ Abb. 10.10c).
Anschließend werden die Gefäße unter Vermeidung jeglicher
Torsion durch den vorbereiteten Tunnel in die Tabatière verlagert.
Die Arterien werden in End-zu-Seit- bzw. End-zu-End-Technik
(T-förmig) an die A. radialis, die Vene in End-zu-End-Technik an
die V. cephalica anastomosiert.
Nach Öffnen der Blutleere wird die Durchblutung des Trans-
plantates geprüft und eine subtile Blutstillung durchgeführt. Die
Nerven des Transplantates werden mikrochirurgisch an die Äste
des R. superficialis des N. radialis koaptiert. Der Hautverschluss
sollte in jedem Fall spannungsfrei erfolgen, um eine Kompression
des Gefäßstieles zu vermeiden. Falls erforderlich, sollten freie
Hauttransplantate großzügig eingesetzt werden (⊡ Abb. 10.10c).
Die Hand wird für 3 Wochen auf einer palmaren Gipsschiene
ruhiggestellt und postoperativ leicht hochgelagert. Die Hautinsel
erlaubt eine Überwachung der Durchblutung des Transplantates.
Eine systemische rheologische Therapie wird für 5 Tage durch-
geführt. Nach 3 Wochen wird mit aktiven Bewegungsübungen
begonnen, die durch eine dynamische Schienenbehandlung unter-
stützt werden können. Eine nächtlich anzulegende Lagerungsschiene
wird ab der 5. Woche vorgeschrieben. Die Kirschner-Drähte können
entsprechend der radiologisch zu beurteilenden Knochenkonsoli-
dierung nach 4–6 Wochen entfernt werden.
 216 Kapitel 10 · Prinzipien der Behandlung von Gelenkverletzungen und -defekten
10.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
An Komplikationsmöglichkeiten sind bei Arthrodesen im Finger-
bereich die üblichen postoperativen Komplikationen nach Kno-
chen- und Gelenkeingriffen zu beobachten.
Früh postoperativ können Durchblutungsstörungen der Finger,
insbesondere nach Korrektur starker Flexionskontrakturen, eine
vitale Bedrohung des Fingers mit Notwendigkeit einer operativen
Revision bedeuten und langfristig zu anhaltender Kälteintoleranz
und Schmerzen führen. Infekte der Haut, Weichteile und Kno-
chen, insbesondere bei transkutan eingebrachten K-Drähten oder
vermehrt bei Arthrodesen nach infektbedingter Gelenkzerstörung
gehören zu den am häufigsten auftretenden Komplikationen.
Die Pseudarthrosenrate wird in der Literatur je nach ange-
wandter Methode auf 0–30% beziffert und ist zumeist auf inad-
äquate Osteosynthesetechnik, nicht ausreichende Größe oder Vita-
lität der knöchernen Kontaktfläche oder falsche Nachbehandlung
zurückzuführen. Für die Hand ist jedoch anders als bei Pseudarth-
rosen an anderen Lokalisationen immer zu berücksichtigen, dass
eine schmerzfreie Pseudarthrose besser ist als eine Arthrodese,
sodass die Indikation zu einer Rearthrodese anhand klinischer
Gesichtspunkte und nicht anhand von Röntgenbefunden gestellt
werden darf. Zu berücksichtigen ist auch, dass sich mit einer Re-
arthrodese die Rate sämtlicher hier aufgeführter Komplikationen
10 weiter erhöht.
Insbesondere bei Perforation von Strecksehnen durch Bohr-
drähte oder Verwendung von auftragenden Kompressionsplatten
werden Strecksehnenadhäsionen beobachtet, die eine intensive
physiotherapeutische Nachbehandlung oder auch sekundäre Te-
nolysen notwendig machen. Hierdurch kann es zu bleibenden
Bewegungseinschränkungen der benachbarten, nicht versteiften
Gelenke kommen, was die Gesamtfunktion der Hand erheblich be-
einträchtigen kann. Iatrogene Verletzungen des Mittelzügels durch
eine Querinzision bei Durchführung einer DIP-Arthrodese kön-
nen eine nur schwer zu behebende Schwanenhalsdeformität nach
sich ziehen.
Die häufigsten technischen Fehler sind Achsenfehlstellungen,
Rotationsfehler, die Nichtbeachtung der funktionell empfehlens-
werten fingerspezifischen Arthrodesenwinkel, nicht kongruente
Resektionsflächen und knöcherne Diastasen sowie eine ungenü-
gende Gelenkflächenresektion im nichtspongiösen Knochen mit
verzögerter oder ausbleibender Konsolidierung.
Hinzu kommen aus der allgemeinen operativen Frakturbe-
handlung bekannte Fehler in der technischen Anwendung von
Osteosynthesematerialien, insbesondere von Zugschrauben und
Kompressionsplatten mit folglich früher Auslockerung und Pseu-
darthrosenbildung.
Eine durch eine schonende Präparation (evtl. unter Lupenbril-
lenbedingungen) vermeidbare Gefahr ist insbesondere im MC-I-
Bereich die Verletzung von Fingernerven.
Eine nicht zu unterschätzende Gefahr besteht darin, zu viele
Arthrodesen an einer Hand durchführen zu wollen. Die oben
genannten Indikationen und Darstellungen der unter Funktionsge-
sichtspunkten optimalen Arthrodesenwinkel sind für die Planung
eines einzelnen oder weniger zu versteifender Gelenke gedacht. Bis
auf funktionell kaum störende multiple DIP-Arthrodesen verlieren
diese Empfehlungen bei multiplen geschädigten Fingergelenken
ihre relative Bedeutung. Bei gleichzeitiger Versteifung von Gelen-
ken des Daumens und von Fingern kommt es beispielsweise zu ei-
ner sich potenzierenden Funktionsminderung, sodass bei solchen
Patienten von vornherein ein gedankliches Durchspielen der re-
sultierenden Handgesamtfunktion erforderlich ist. Die Indikation
ist in solchen Fällen umso strenger zu stellen und eine sinnvolle
Kombination mit arthroplastischen Methoden zu suchen.
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 11

Prinzipien der Arthroplastik im Fingerbereich

Stephan F. Schindele, Beat R. Simmen

11.1 Allgemeines – 220

11.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 220
11.1.2 Epidemiologie – 222
11.1.3 Ätiologie – 222
11.1.4 Diagnostik – 222
11.1.5 Klassifikation – 222
11.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 222
11.1.7 Therapie – 223
11.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 226
11.2 Spezielle Techniken – 227
11.2.1 Technik des queren dorsalen Zugangs am Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk – 227
11.2.2 Technik des longitudinalen dorsalen Zugangs am Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk – 227
11.2.3 Technik des dorsalen Zugangs am proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk – 227
11.2.4 Technik des palmaren Zugangs am proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk – 229
11.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 230
11.3.1 Revisionseingriffe – 230
Weiterführende Literatur – 230

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 220 Kapitel 11 · Prinzipien der Arthroplastik im Fingerbereich
11.1 Allgemeines
11.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Die Greiffunktion unsere Hände wird maßgeblich durch die Funk-
tion der Grundgelenke (metakarpophalangeale Gelenke, MCP)
und Mittelgelenke (proximale interphalangeale Gelenke, PIP) be-
stimmt. Die Endgelenke (distale interphalangeale Gelenke, DIP)
nehmen dagegen nur eine untergeordnete Rolle in der Greiffunk-
tion der Hand ein. Ein Verlust der Beweglichkeit der MCP- und
PIP-Gelenke an den ulnaren Strahlen (Ring- und Kleinfinger)
bedeutet ein Verlust für das Greifen von kleinen Gegenständen
und auch einen erheblichen Verlust für die Kraft beim Greifen
von Gegenständen aller Größen. An den radialen Strahlen ist der
Verlust der Beweglichkeit weniger einschränkend, da hier die Sta-
bilität für den Spitz-und Schlüsselgriff zum Daumen eine weitaus
wichtigere Rolle spielt.
Das PIP-Gelenk ist der wichtigste Schlüssel in der Greiffunk-
tion der Hand und verantwortlich für 40–50% der Gesamtbeweg-
lichkeit. Auf der Bewegungskurve der Finger nimmt das Mittelge-
lenk eine erhebliche Wertigkeit ein und ist verantwortlich für das
Greifen von kleinen und von unregelmäßig geformten Gegenstän-
den. Als wichtigster funktioneller Bewegungsumfang wird eine
Beugung und Streckung von 85/0/0 beschrieben. In Anwesenheit
von intakten Grundgelenken wird ein Streckdefizit besser als eine
Einschränkung der Beugung toleriert.
11 Das MCP-Gelenk ist für rund 40% der gesamten Beweglichkeit
der Fingergelenke verantwortlich. Mit den am weitesten proximal
gelegenen Fingergelenken werden die Finger im Raum positioniert
(⊡ Abb. 11.1).
Die Wertigkeit jedes einzelnen Fingergelenks ist demgegenüber
abhängig von der Gesamtbeweglichkeit der benachbarten Gelenke
⊡ Abb. 11.1 Bewegungsumfang der Finger. Der Bewegungsbereich eines
Fingers deckt sich mit einer gleichwinkeligen oder logarithmischen Spirale
(Fibonacci-Kurve). Verantwortlich hierfür ist das Längenverhältnis der Glieder
eines Fingerstrahls, das nach Littler 7,1, 4,6, 2,8 und 1,8 im Mittel beträgt
und nimmt bei zunehmender Einsteifung der Nachbargelenke
dementsprechend zu.
Geschichte der Fingerarthroplastik
Die ersten Kunstgelenke
1959 berichteten Brannon und Klein als Erste über einen alloarth-
roplastischen Gelenkersatz am MCP-Gelenk, wobei die Prothese
aus einem einfachen Metallscharnier bestand. Bis zu diesem Zeit-
punkt wurde lediglich über diverse Weichteilinterpositionsarth-
roplastiken bzw. Resektionsarthroplastiken berichtet, aber keine
Technik konnte sich als Behandlungsstandart etablieren. Aufgrund
zunehmender Prothesenlockerungen nahm der Enthusiasmus, der
von Brannon und Kleins Artikel ausging, jedoch schnell wieder
ab. Das Design der Prothesen wurde in der Folge mehrmals verän-
dert, wobei Flatt in den 70er Jahren den Schaft zu einem dünnen
Doppelschaft modifizierte. Steffee et al. entwickelten eine Polyethy-
len-Metall-Scharnierprothese, die durch Knochenzement veran-
kert wurde. Bei initial guten Resultaten beider Prothesendesigns
lieferten diese im Langzeitverlauf unbefriedigende Ergebnisse, da
zunehmend Knochenerosionen, Ablagerungen von Metallabrieb
im Gelenk und aseptische Lockerungen in Abhängigkeit der Liege-
dauer auftraten (⊡ Abb. 11.2, ⊡ Abb. 11.3).
⊡ Abb. 11.2 Sammlung erster Fingergelenkimplantate (von links: Brannon,
Flatt, Swanson, Nicolle-Calnan, Stellbrink-St.Georg, Mathys, GSB-Schulthess)
⊡ Abb. 11.3 Ausgedehnter Metallabrieb mit schwarzer Synovialitis einer
Metallprothese
11.1 · Allgemeines
Silikonplatzhalter
In den 60er Jahren entwickelte Swanson dann einen Platzhalter
aus Silikonelastomer für die MCP-Gelenke und einige Jahre später
auch für die PIP-Gelenke. Durch die Erfahrungen mit der An-
wendung von Silikonkautschuk bei der Versorgung von Amputa-
tionsstümpfen bei Kindern und Jugendlichen angeregt, plante er
die nach Resektionsarthroplastiken entstandene Lücke mit einem
Spacer zu überbrücken.
Niebauer entwickelte parallel zu Swanson eine kürzere und
gedrungenere Interpositionsprothese aus Silikonkautschuk, welche
zur besseren Verankerung intramedullär mit einem Dacronnetz
überzogen war. Zusätzlich wurde zur besseren Stabilität der Pro-
these Dacron in das Silikon eingearbeitet. Dieses Design zeigte je-
doch langfristig eine hohe Rate an mechanischen Komplikationen.
Swanson verfolgte bei seiner Interpositionsarthroplastik das
Konzept einer Fixierung der Prothese durch eine sog. »Encapsula-
tion«. Nach Resektion des Gelenks soll durch Einfügen des Spacers
ein neuer Gelenkspalt geschaffen werden und ein zunächst limi-
tierter, dann zunehmender Bewegungsausschlag erlaubt werden.
Somit kann sich postoperativ eine fibröse Kapsel um das Implantat
ausbilden, die auch langfristig Stabilität und eine schmerzfreie
Bewegung des Gelenks ermöglicht. Diese neu gebildete Kapsel
gewährleistet eine ausreichende Fixierung des Implantates, sodass
eine weitere intramedulläre Fixierung nicht nötig ist. Swanson war
der Meinung, dass das freie Gleiten der Prothese im Markraum es-
senziell für die gute Beweglichkeit des Gelenks sei und auch auf die
Haltbarkeit des Implantats einen positiven Einfluss habe. Durch
die Gleitmöglichkeiten der Prothese können so die einwirkenden
Kräfte auf den Knochen reduziert werden. Er selbst bezeichnete
dieses Gleiten der Prothese in den Markräumen als »Pistoning-
Effect« (⊡ Abb. 11.4). Nachdem Swanson anfänglich ein einfaches
⊡ Abb. 11.4 Gleiten der Prothese im Markkanal (»piston effect«). Bei der
Fingerbeugung gleitet die Prothese nach distal, bei der Extension schiebt es
das Implantat nach proximal
221 11
Silikonelastomer als Werkstoff diente, konnte er dann ab 1975 auf
ein »high-molecular-weight, crosslinked silicone elastomer« zu-
rückgreifen. 1986 konnte der Werkstoff dann nochmals modifiziert
werden, sodass mit dem neuen HP-Silikonelastomer (»high per-
formance«) die Gefahr von Ermüdungsbrüchen weiter verringert
werden konnte.
Trotz der Verbesserungen des Werkstoffs zeigen sich im Lang-
zeitverlauf zunehmend Prothesenbrüche mit einer Degradation des
Materials. In mehreren Publikationen konnte gezeigt werden, dass
durch die Prothesenbrüche langfristig von einer Reduktion der Ge-
lenkstabilität ausgegangen werden muss, weshalb bei Patienten mit
einer rheumatoiden Arthritis ein Rezidiv des Ulnardrifts begüns-
tigt wird. Probleme wie der Kaltfluss oder die Silikonsynovialitis,
die häufig an anderen, mehr belastenden Gelenken (Handgelenk,
Daumensattelgelenk) beobachtet werden konnten, stellen an den
Fingergelenken jedoch weniger ein Problem dar. Um die Pro-
these vor den scharfen Knochenkanten mechanisch schützen zu
können, wurden zusätzlich Titanhülsen (»grommets«) entwickelt.
Langfristig konnte jedoch die Zahl der Prothesenbrüche auch
mit diesen Schutzhülsen nicht verbessert werden. Wahrscheinlich
muss davon ausgegangen werden, dass als Hauptursache für die
Prothesenbrüche ein Verlust der Elastizität durch den natürlichen
Alterungsprozess des Silikonmaterials verantwortlich ist. Daneben
zeigt sich, dass die Stressspitzen an der Prothese nicht am dorsal
liegenden Scharnier auftreten, sondern sich proximal und distal
am Übergang zum Prothesenschaft finden, wo sich in der Regel
auch die Prothesenbrüche einstellen. Bei der rheumatoiden Arth-
ritis begünstigt zusätzlich das Fortschreiten der Arthritis an den
Grenzschichten die Entstehung von scharfen Knochenkanten, die
dann zusätzlich zur Verletzung der Prothesenoberfläche führen
und langfristig einen Implantatbruch begünstigen.
Moderne Silikonprothesen
Mitte der 80er Jahre wurde als Alternative zur geraden Swan-
son-Prothese die Sutter-Prothese als leicht vorgebogene Vari-
ante vorgestellt. Im Weiteren wurden diverse Varianten dieses
neuen Designs von verschiedenen Anbietern entwickelt (Avanta-
Prothese, Neuflex-Prothese, Ascension-Silikon-Prothese). Diese
neuen Designs zeigen alle eine weitgehend identische Form, die
sich von der alten Form der Swanson-Prothese folgenderma-
ßen unterscheidet: Im Gegensatz zur geraden Swanson-Prothese
sind diese Prothesen im Scharnier um ca. 30° vorgebogen, was
die Beugung im Gelenk erleichtern soll (⊡ Abb. 11.5). Weiter-
hin liegt das Scharnier palmar, was dem Rotationszentrum des
natürlichen Gelenks näher kommt und die Kraft der Strecker
gegenüber den Beugesehnen begünstigt. Zwischen Scharnier und
dem rechteckigen Schaft finden sich proximal und distal große
breite Abstützplatten, die ein »pistoning« der Prothese bei der
Bewegung reduzieren sollen. Zudem ist die Prothese durch den
breitflächigen Kontakt besser gegen scharfe Knochenkanten ge-
schützt. In verschiedenen klinischen Untersuchungen, die teil-
weise auch prospektiv und als Blindversuch durchgeführt wur-
den, finden sich jedoch nur geringgradige bis keine Unterschiede
zur Swanson-Prothese. In der Regel wird die Beugung des Fingers
mit dem neuen Design jedoch leicht verbessert. Schmerz, Kraft
und Zufriedenheit der Patienten zeigen dagegen keinen signi-
fikanten Unterschied zur Swanson-Prothese. Da mit den neuen
Designs bislang noch keine Langzeitergebnisse vorliegen, kann
über die bei der Swanson-Prothese beobachteten Komplikationen
wie Bruch der Prothese, Sinterung, Osteolysen oder den wieder-
kehrenden Ulnadrift der Finger bei der rheumatoiden Arthrits
noch keine sichere Aussage gemacht werden.
 222 Kapitel 11 · Prinzipien der Arthroplastik im Fingerbereich
a Da die seitliche Stabilität vor allem an den radialen Strahlen eine
b
c 11.1.6
11
d freiheit zusätzlich eine Korrektur des Alignement zum Ziel. Häufig
⊡ Abb. 11.5 Silikon-Fingergelenkimplantate. Ansicht von der Seite:
a gebogene NeuFlex-Prothese, b gerade Swanson-Prothese. Ansicht von der
Seite: c gebogene NeuFlex-Prothese, d gerade Swanson-Prothese
Echte Kunstgelenke und neue Entwicklungen
Nachdem Brannon und Klein 1959 erstmals über einen arthro-
plastischen Gelenkersatz berichtet haben, wurden im Verlauf der
Jahrzehnte neben den Silikonprothesen diverse Gelenkprothesen
entwickelt. Neben dem Hauptwerkstoff Metall wurden weitere
Werkstoffe wie PEEK (Polyetheretherketone), Polypropylen etc.
oder Kombinationen von verschiedenen Werkstoffen eingeführt.
Als Verankerung wurden Pressfittechniken, Zement, Dacron oder
Schraubprothesen verwendet, die alle keine wirkliche Osteointeg-
ration bzw. stabile Fixation erzielen konnten. Meist wurde als Ge-
lenkverbindung eine geführte (»constrained«) oder halbgeführte
(»semi-constrained«) Verbindung gewählt. Alle Prothesen haben
sich im Langzeitverlauf nicht bewährt.
In den vergangenen Jahren haben sog. Gleitprothesen auf
sich aufmerksam gemacht. Diese Neuentwicklungen wurden als
wirklicher Oberflächenersatz entwickelt, wie er sich an den großen
Gelenken (Hüfte, Knie, Schulter) schon lange bewährt hat. Als Ma-
terialen werden Keramik, Pyrocarbon und Metall-/Titanprothesen
mit einer Metall-Polyethylen-Gleitpaarung eingesetzt. In verschie-
denen klinischen Studien wie auch im Tierexperiment konnte
jedoch gezeigt werden, dass eine wirkliche Osteointegration mit
Keramik und Pyrocarbon nicht zu erreichen ist. Mit zementierten
Metallprothesen und unzementierten Titanprothesen scheint da-
gegen eine ausreichende Fixierung bzw. Osteointegration möglich.
Vorteile gegenüber den Silikonprothesen liegen in der seitlichen
Stabilität, die durch diese neuen Prothesen erzielt werden konnte.
große Bedeutung hat, können diese bei entsprechender Indikation
immer noch bei der Wahl des Implantats in Erwägung gezogen
werden. Die durchschnittliche Gelenkfunktion ist ähnlich wie bei
den Silikonprothesen, wobei die Streubreite deutlich größer ist. In-
wieweit sich diese Neuentwicklungen jedoch langfristig bewähren,
muss der weitere Verlauf zeigen, da auch heute noch keine Langzei-
tergebnisse vorliegen. Als Goldstandard kann deshalb heute nach
wie vor die Silikonarthroplastik angesehen werden.
11.1.2 Epidemiologie  Kap. 10
11.1.3 Ätiologie  Kap. 10
11.1.4 Diagnostik  Kap. 10
11.1.5 Klassifikation  Kap. 10
Indikationen und Differenzialtherapie  Kap. 10
Indikationen
Hauptindikation für den Einsatz eines Kunstgelenks am MCP-
Gelenk stellt die Destruktion dieser Gelenke bei der rheumatoiden
Arthritis dar. Gleichzeitig findet sich meist ein störender Ulnadrift
(»Coupe-de-vent-Deformität«), welcher von den Patienten primär
ästhetisch als störend empfunden wird und funktionell weniger ein
Problem darstellt. Die Arthroplastik hat hier neben der Schmerz-
ist die Destruktion der Fingergrundgelenke mit einer rheumatoi-
den Destruktion des Handgelenks vergesellschaftet. Die gleichzei-
tige Ulnardeviation in den MCP-Gelenken und die Radialrotation
im Handgelenk führen zum »Wahrzeichen« der rheumatoiden
Arthritis, der »Handskoliose« (⊡ Abb. 11.6). Diese beiden Defor-
mitäten wirken sich biomechanisch gegenseitig begünstigend aus,
wobei nicht eindeutig geklärt ist, welche Deformität primär und
welche sekundär oder allenfalls funktionell ist. Deshalb gehen die
Meinungen auch auseinander, welche der beiden Deformitäten zu-
erst korrigiert werden soll. In Übereinstimmung mit den meisten
Autoren empfehlen wir eine Korrektur von proximal nach distal,
also zuerst die Stabilisierung des Handgelenks und anschließend
die Korrektur der Coupe-de-vent-Deformität.
Primäre Arthrosen, die sich häufig an den PIP-Gelenken (Bou-
chard) oder DIP-Gelenken (Heberden) manifestieren, sind an den
MCP-Gelenken selten. Vor allem die familiär gehäuft auftretende
Fingerpolyarthrose manifestiert sich neben den DIP-Gelenken vor
allem an den PIP-Gelenken und nicht selten auch am Daumensat-
telgelenk. Die rheumatoide Arthritis des Erwachsenen führt dage-
gen an den Mittelgelenken weniger zur Gelenkzerstörung als die
juvenile Form, die bereits im Kindesalter auftreten kann.
Neben der rheumatoiden Arthritis ist die MCP-Arthoplastik
auch bei anderen selteneren entzündlichen, degenerativen oder
posttraumatischen Gelenkzerstörungen indiziert. Hier muss vor
allen Dingen die Psoriasisarthropathie oder Gelenkentzündungen
im Rahmen von reaktiven Arthritiden bei Darmerkrankungen
11.1 · Allgemeines
a b
(Colitis ulcerosa, Morbus Crohn), Kollagenosen (Lupus erythema-
todes, Jaccoud-Arthropathie, Sklerodermie, CREST-Syndrom etc.)
erwähnt werden. Nicht selten finden sich auch isolierte Gelenkzer-
störungen bei Chondrokalzinose (Pseudogicht, CPPD), seltener bei
der primären Hyperurikämie. Findet sich eine isolierte Zerstörung
eines MCP-Gelenks, sollte primär an eine nicht seltene Chondro-
kalzinose oder an eine sekundäre Arthrose z. B. im Rahmen einer
Hämochromatose gedacht werden.
Kontraindikationen
Floride Infektionen im Bereich eines zerstörten Fingergelenks
stellen eine absolute Kontraindikation für die Implantation eines
Kunstgelenkes dar. Zuerst muss der Infekt zur Abheilung ge-
bracht werden, und es empfiehlt sich darüber hinaus ein größeres
Zeitintervall von mehreren Wochen bis zur Gelenkimplantation
zuzuwarten. Da Infektparameter im Labor (CRP/BSR) nur selten
ein Ansprechen auf Fingergelenkinfektionen zeigen, können diese
nicht für eine sichere Beurteilung der Aktivität herangezogen wer-
den. Wichtig ist eine engmaschige Kontrolle und Beurteilung des
klinischen Bildes. Da die Affinität von Bakterien zu Fremdkörpern,
hierzu zählen auch Fingerimplantate, um bis zu 104-fach erhöht ist,
sollten auch generalisierte Infektionen im Bereich der Haut oder
der inneren Organe weitgehend abgeheilt sein. In jedem Fall eines
Kunstgelenkersatzes empfiehlt sich eine Single-shot-Antibiotika-
prophylaxe ca. 30 min vor dem Hautschnitt. Ist ein Eingriff trotz
bestehendem Infekt nicht zu umgehen, sollte mit dem Infektologen
ein entsprechendes perioperatives Antibotikaregime ausgearbeitet
werden.
Als relative Kontraindikation müssen Einsteifungen der be-
troffenen Fingergelenke aufgrund einer fehlenden Gleitfähigkeit
des Sehnengewebes betrachtet werden. Vor allem an den Finger-
mittelgelenken können posttraumatische Adhäsionen des um-
gebenden Sehnengleitgewebes vorliegen, die postoperativ eine
erneute Einsteifung des Gelenks zur Folge haben. Ist intraoperativ
die Chance auf eine Adhäsiolyse gering, soll auch die Indikation
zur Operation kritisch gestellt werden. Eine spontane (degenera-
tive) Ankylose der PIP-Gelenke mit intakten Beuge- und Streck-
sehnen stellt keine Kontraindikation dar, insbesondere wenn
die Versteifung in einer funktionell ungünstigen Stellung (meist
Streckstellung) erfolgt ist.
223 11
⊡ Abb. 11.6 Handskoliose bei rheumatoider
Arthritis. a Coupe-de-vent-Deformität mit Sublu-
xation der MCP-Gelenke und Ulnadrift der Finger
sowie zusätzliche Instabilität am Handgelenk mit
ulnarem Abrutschen des Karpus und kompensa-
torischer Radialduktion der Mittelhand, b Korrek-
tur des Alignements mit MCP-Silikon-Arthroplas-
tik 2–5 und radiolunärer Teilarthrodese
11.1.7 Therapie
Konservative (nichtoperative) Therapie  Kap. 10
Operative Therapie
Der Zeitpunkt eines operativen Eingriffes an den Fingergelenken
sollte mit dem Patienten gut gewählt werden. Da auch heute mit
dem Kunstgelenkersatz nur eine eingeschränkte Beweglichkeit am
jeweiligen Fingergelenk erzielt werden kann, sollte die Indikation
erst dann erfolgen, wenn neben den Schmerzen auch ein Verlust
der Beweglichkeit eingetreten ist. Stehen bei noch guter Beweglich-
keit schmerzhafte Synovialitiden der Gelenke im Vordergrund so
kann häufig eine temporäre Besserung der Schmerzsituation auch
mit Steroidinfiltrationen erreicht werden. Zeigt sich jedoch, dass
das Intervall zwischen den Infiltrationen sehr kurz ist, sollte dem
Kunstgelenk der Vorzug gegeben werden. Besonders am Mittelge-
lenk können aufgrund des geringen Weichteilmantels wiederholte
Infiltrationen zu einer störenden Steroidatrophie der Haut führen.
Es sollte deshalb bei jeder Infiltration darauf geachtet werden, dass
diese intraartikulär und nicht in das umgebende Weichteilgewebe
erfolgt.
Die Beschreibung der Zugangswege sowohl am MCP- wie auch
PIP-Gelenk ( Abschn. 11.2) beziehen sich auf die Implantation von
Silikonplatzhaltern. Auch für moderne Implantatsysteme kann der
jeweilige Zugangsweg gewählt werden, wobei Abweichungen je
nach Implantat möglich sind und die Technik dementsprechend
angepasst werden muss.
Für den Zugang zum Grundgelenk sind je nach Indikation
zwei unterschiedliche dorsale Zugänge empfehlenswert ( Ab-
schn. 11.2.1,  Abschn. 11.2.2). Im Gegensatz zum PIP-Gelenk haben
sich palmare oder laterale Zugänge nicht bewährt.
Für das PIP-Gelenk sind in der Literatur verschiedene chirurgi-
sche Zugänge beschrieben. Alle haben ihre theoretischen Vor- und
Nachteile und bis heute hat kein Zugang eine eindeutige Überle-
genheit gegenüber einem anderen Zugang zeigen können. Knö-
cherne und im Einzelfall auch spezielle Weichteilsituationen diktie-
ren die Wahl des Zugangsweges. Eine Korrektur einer begleitenden
Schwanenhals- oder Knopflochdeformität bedingt einen dorsalen
Zugang ( Abschn. 11.2.3), wohingegen eine Beugekontraktur we-
gen Sehnenadhäsionen einen palmaren Zugang ( Abschn. 11.2.4)
erforderlich macht. Der selten beschriebene laterale Zugang hat
 224 Kapitel 11 · Prinzipien der Arthroplastik im Fingerbereich
bis heute nur in wenigen Publikationen Erwähnung gefunden. Für
diesen Zugang ist eine komplette Durchtrennung mindestens eines
Seitenbandes nötig, weshalb er wahrscheinlich keine Vorteile ge-
genüber dem dorsalen oder palmaren Zugang aufweist.
Nachbehandlung nach Arthroplastik
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk
Die Nachbehandlung eines isolierten Gelenkersatzes im Falle einer
Arthrose gestaltet sich in der Regel einfacher als bei der rheuma-
toiden Arthritis mit gleichzeitig vorliegender Luxation, Instabilität
und ulnarem Drift der Gelenke.
Beim Gelenkersatz eines isolierten Gelenks hat sich eine
palmare Cock-up-Schiene mit Ausleger für das betroffene Grund-
gelenk und dem ulnaren Nachbarstrahl bewährt (MCP-Schulthess-
Splint). Durch Einschluss des Grundgelenks in 0°–10°-Extensions-
stellung kann die Naht des Streckapparates entlastet werden und
umgehend in der Schiene die PIP- wie auch DIP- Gelenke aktiv
mobilisiert werden. So wird eine Verklebung des Sehnengleitgewe-
bes verhindert. Nach 2–3 Wochen kann dann zusätzlich mehrmals
täglich aus der Schiene heraus auch das MCP-Gelenk aktiv und
passiv mobilisiert werden. Pro Woche kann das aktive Bewegungs-
ausmaß um 20° gesteigert werden. Auf die Cock-up-Schiene wird
nach 6 Wochen verzichtet, und eine Vollbelastung ist 8 Wochen
postoperativ möglich (⊡ Abb. 11.7).
Bei der rheumatoiden Arthritis mit multiplem Ersatz der
MCP-Gelenke wird nach einer ersten Phase der Abschwellung
und Immobilisation ca. 8–10 Tage postoperativ eine dynamische
11 Extensionsschiene (Swanson-Schiene bzw. »reversed« Kleinert-
a a
b b
⊡ Abb. 11.7 Schulthess-Splint zur Nachbehandlung von isolierten MCP-
Arthroplastiken. Aktive Mobilisation der PIP-/DIP-Gelenke in extensionsnaher
Lagerung der MCP-Gelenke zur Verhinderung von Strecksehnenadhäsionen
Schiene) angepasst. Ziel dieser Schiene ist eine aktive Beugung
in den Fingergelenken mit passiver Extension und Radialduk-
tion durch Gummizügel zum Schutz des rezentrierten Streck-
apparates (⊡ Abb. 11.8). Diese Schiene wird am Tag während
6 Wochen durch den Patienten selbst angelegt und zur Nacht auf
eine Fingerschiene in Extensionsstellung gewechselt. Diese wird
zusätzlich bis 3 Monate postoperativ getragen. Da das Anlegen
der Schiene durch den Patienten selbst gelegentlich Probleme
bereiten kann, haben wir in Einzelfällen mit Erfolg auch primär
eine palmare Cock-up-Schiene mit Einschluss der MCP-Gelenke
angepasst (s. oben).
Obwohl in der Literatur auch über gute Resultate nach primä-
rer Immobilisation der Gelenke bis 4 Wochen berichtet wird, stre-
ben wir zur Verhinderung von Sehnenverklebungen die primäre
Mobilisation mithilfe der oben beschriebenen dynamischen und
statischen Schienen an.
Proximales Interphalangeal-(PIP-)Gelenk
Die postoperative Nachbehandlung sollte individuell angepasst
werden und richtet sich hauptsächlich nach dem gewählten Zu-
gangsweg. Im Falle einer stabilen Refixation des Streckapparates
beim dorsalen Zugang kann bedenkenlos in den ersten postopera-
tiven Tagen mit geschützten Beuge- und Streckübungen begonnen
werden. Im Falle einer zusätzlichen Korrektur einer Deformität
(Schwanenhals/Knopfloch) muss je nach Verfahren das postopera-
tive Protokoll angepasst werden.
Der palmare Zugang erlaubt nach stabiler Refixation des Beu-
gekanals eine relativ aggressive Rehabilitation. Dies ermöglicht
⊡ Abb. 11.8 Dynamische Extensionsschiene zur Nachbehandlung von MCP-
Arthroplastiken bei rheumatoider Arthritis. Durch die radiale Montage der
Zügel kann der ulnare Drift ausgeglichen werden
11.1 · Allgemeines
ein frühfunktionelles Beüben der Beugung und Streckung in den
ersten postoperativen Tagen. Zum Schutz sollte eine palmare La-
gerungsschiene in Intrinsic-plus-Stellung für ca. 4–6 Wochen ge-
tragen werden. Aus dieser heraus müssen jedoch mehrmals täglich
Bewegungsübungen durchgeführt werden, um eine postoperative
Einsteifung durch Narbengewebe zu verhindern. Bei kooperativen
Patienten kann eine frühfunktionelle Mobilisation im Zwillings-
verband (8er-Schlinge) erlaubt werden. Da die Beugung an den
ulnaren Strahlen von größerer Bedeutung ist als die Streckung,
sollte die Indikation zu Flexionszügeln großzügig gestellt werden.
Um langfristig eine gute Stabilität beim Schlüssel- und Spitzgriff zu
erzielen, kann an den radialen Strahlen die Indikation zu länger-
fristiger Immobilisation des PIP-Gelenks, z. B. in einer U-Schiene,
in Erwägung gezogen werden.
Die Arthrose der Mittelgelenke (Bouchard-Arthrose) neigt in
ihrem Verlauf zur Einsteifung und in einzelnen Fällen zur voll-
ständigen knöchernen Ankylose in Streckstellung. Auch nach einer
Arthroplastik der PIP-Gelenke besteht im Langzeitverlauf eine
Tendenz zur Streckkontraktur. Deshalb ist es sinnvoll, die Pati-
enten auf diese Gefahr aufmerksam zu machen und sie zu einem
langfristigen und regelmäßigen Übungsprogramm zur Verbesse-
rung und Erhaltung der Beugefähigkeit zu ermuntern.
Ergebnisse
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk
Die häufigste Indikation zum Ersatz der MCP-Gelenke ist die
rheumatoide Arthritis. Neben der rein ossären Zerstörung beste-
hen auch begleitende Weichteilschäden mit palmarer Subluxation,
Überdehnung der Kollateralbänder und der Streckerhauben mit
ulnarer Subluxation der Strecksehnen (und auch Beugesehnen)
mit der Coupe-de-vent-Deformität beim Vollbild. Bisher war es
ausschließlich mit Silikonimplantaten langfristig möglich, solche
Deformitäten zu beheben. Wesentlich erscheint die Beobachtung,
dass die Rekonstruktion ebenso ein Weichteileingriff ist wie eine
Arthroplastik. Wir geben der Rekonstruktion der MCP-Gelenke
mit den neueren HP-Silikonimplantaten grundsätzlich den Vorzug.
Mit diesen Implantaten darf eine schmerzfrei Funktion der MCP-
Gelenke von 50% der Norm langfristig erwartet werden. Leider ist
mit einer gewissen Rezidiv-Ulnardeviation im Langzeitverlauf zu
rechnen (5° bis 20° Grad). Die Patientenzufriedenheit ist hoch, die
Revisionshäufigkeit niedrig.
a b
225 11
Funktionelles Ergebnis und Revisionshäufigkeit hängen eng
mit dem Verlauf der Grunderkrankung zusammen. Mit Silikon-
implantaten entstehen Bindegewebsmembranen, welche an der
rheumatoiden Entzündungsaktivität teilhaben und erneuten Kno-
chenverlust mit Rezidivdestruktion zur Folge haben können. Des-
halb kommt der Behandlung der Grunderkrankung entscheidende
Bedeutung zu.
Auch bei stabilen Arthrosen der MCP-Gelenke können güns-
tige Langzeitergebnisse mit Silikonimplantaten erzielt werden.
Oberflächenprothesen neuerer Bauart weisen vergleichbare Frü-
hergebnisse auf. Langfristig sind Variabilität der Ergebnisse und
Revisionsrate für uns aber nach wie vor zu hoch, um von unserer
bisherigen Implantatwahl abzuweichen.
Im Zeitraum von 1998 bis 2008 wurden an unserer Klinik
580 MCP-Silikon-Arthroplastiken bei 169 Patienten durchgeführt.
In der Mehrzahl waren dies Patienten mit einer rheumatoiden Ar-
thritis, bei denen in der überwiegenden Zahl der Fälle ein multip-
ler Gelenkersatz zur Korrektur der Coupe-de-vent-Deformität nö-
tig war. Im gleichen Zeitraum musste dagegen nur bei 27 Patienten
eine Revision mit Implantatwechsel durchgeführt werden. In allen
Fällen haben wir gebrochene Silikonprothesen entfernt und durch
neue Silikonimplantate ersetzt (insgesamt 52 Silikonprothesen).
Proximales Interphalangeal-(PIP-)Gelenk
Im Gegensatz zu den MCP-Gelenken ist die häufigste Indikation
zur PIP-Arthroplastik die Bouchard-Arthrose. Die Ergebnisse sind
deshalb nicht zusätzlich durch den Verlauf einer Grunderkran-
kung, wie dies bei der rheumatoiden Arthritis der Fall ist, belastet.
Wir geben auch bei den PIP-Gelenken der Arthroplastik mit
Silikonimplantaten den Vorzug. Die Ergebnisse sind »uniform«.
Es darf mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einer Funktion von
50–60% der Norm ohne Schmerzen mit hoher Langzeitkonstanz
gerechnet werden (⊡ Abb. 11.9, ⊡ Abb. 11.10). Der palmare Zugang
ist technisch anspruchsvoll. Da die Vorteile des palmaren Zugan-
ges überwiegen, wird er bei uns als Standartzugang verwendet.
Nicht zuletzt sind auch die ästhetischen Ergebnisse ausgezeichnet,
denn die Narben sind kaum sichtbar. Oberflächenersatzprothesen
haben am PIP-Gelenk eher Aussicht auf Erfolg, da Weichteilprob-
leme wie am MCP-Gelenk wegfallen. Solch ein echtes Gelenk setzt
eine exakte Gelenkachse voraus – ein schwer zu erreichendes Ziel
bei ausgedehnten arthrotischen Veränderungen. Vielleicht ist dies
⊡ Abb. 11.9 PIP-Arthroplastiken implantiert über
palmaren Zugang: Fall 1 mit isolierter Bouchard-
Arthrose PIP 3. a Präoperativ, b postoperativ nach
Einsetzen eines NeuFlex-Silikonimplantats
 226 Kapitel 11 · Prinzipien der Arthroplastik im Fingerbereich

a b

11

⊡ Abb. 11.10 PIP-Arthroplastiken implantiert

über palmaren Zugang: Fall 2 mit erosiver
Fingerpolyarthrose und Swanson-Silikon-
Implantaten an 7 PIP-Gelenken. a Präoperativ
links, b präoperativ rechts, c postoperativ links,
c d
d postoperativ rechts

der Hauptgrund für die große Streubreite der funktionellen Ergeb-
nisse mit solchen Gelenken. Der palmare Zugang eignet sich auch
zur Implantation von Oberflächenersatzprothesen und ermöglicht
eine frühfunktionelle Rehabilitation, welche sich günstig auf die
Vorhersehbarkeit der Ergebnisse auswirken dürfte.
Im Zeitraum von 1998 bis 2008 habe wir bei 326 Patienten eine
Silikonarthroplastik am PIP-Gelenk aufgrund einer degenerativen
Gelenkzerstörung durchgeführt. Dabei wurden bei einem Drittel
aller Patienten aufgrund der hohen primären Zufriedenheit im
gleichen Zeitraum zusätzlich ein oder zwei Gelenke ersetzt. Somit
wurden insgesamt 550 primäre PIP-Arthroplastiken an den Fin-
gern in 10 Jahren durchgeführt. Auch an diesen Gelenken stellt
die Revisionschirurgie nur ein kleines Problem dar, denn nur bei
30 Patienten musste eine Revision mit Wechsel auf ein neues Im-
plantat während des gleichen Zeitraumes durchgeführt werden.
Die Patientenzufriedenheit ist als sehr hoch einzustufen.
11.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Die Behandlung von Zerstörungen der Fingergelenke im Wachs-
tum unterscheidet sich wesentlich von der Behandlung Erwachse-
ner. Im Vordergrund stehen bei Kindern eher posttraumtische Zu-
stände und weniger Destruktionen im Rahmen von entzündlichen
Gelenkerkrankungen wie z. B. die juvenile rheumatoide Arthritis
( Abschn. 51.1.8). Durch den Einsatz von modernen Basisthera-
peutika können heute schwere Gelenkzerstörungen oft ausreichend
hinausgezögert werden, wobei Langzeiterfahrungen gerade bei
Kindern und Jugendlichen noch ausstehen.
Posttraumatische Destruktionen von Fingergelenken sollten in
jedem Fall individuell behandelt und der Grad der Behinderung
berücksichtigt werden. Da das Remodelingpotenzial gerade im
Wachstum nicht zu unterschätzen ist, sollte eine operative Therapie
kritisch beurteilt werden. Eine operative Behandlung sollte erst
11.2 · Spezielle Techniken
dann erfolgen, wenn an den radialen Strahlen eine schwere Instabi-
lität oder insgesamt eine vollständige Inkongruenz mit Einsteifung
der Gelenke vorliegt. Sollte eine operative Therapie bei vollstän-
diger Gelenkdestruktion und funktioneller Behinderung nicht zu
umgehen sein, sollten im Wachstumsalter eher rekonstruktive Ein-
griffe oder komplexe mikrovaskuläre Rekonstruktionen (z. B. freier
Gelenktransfer) zum Erhalt von Wachstumsfugen geplant werden
( Abschn. 10.2.3,  Abschn. 10.2.4).
11.2 Spezielle Techniken
11.2.1 Technik des queren dorsalen Zugangs am
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk
Beim Rheumatiker kann über einen dorsalen queren Zugang
knapp proximal der Metakarpaleköpfchen eine gute und ausrei-
chende Übersicht über alle vier Gelenke erzielt werden. Dabei
sollten die dorsalen Gefäßnervenbündel der Kommisuren ge-
schont werden. Der Zugang zum Gelenk erfolgt durch eine radial-
seitige Längsinzision der synovitisch ausgeweiteten Streckerhaube,
damit diese am Ende der Operation wieder durch eine geraffte
Doppelungsnaht zur Rezentrierung der Strecksehnen beitragen
kann. Da zur Korrektur einer Coupe-de-vent-Deformität prak-
tisch immer ein »intrinsic release«, d. h. eine Durchtrennung der
ulnaren Interosseusinsertion, notwendig ist, um ein korrektes
Alignement des Fingerstrahles nach der Arthroplastik zu erzie-
len, wird die ulnare Interosseussehne vom Streckapparat längs
abgelöst und an den Fingerstrahlen III und IV distal durchtrennt.
Am Kleinfinger erfolgt das gleiche Vorgehen mit der Insertion
des Abductor digiti minimi. Der kurze Beuger ist zu schonen, um
die Flexion im Kleinfingergrundgelenk nicht zu schwächen. Die
Interosseussehne strahlt auch in das ulnare Grundglied ein. Auch
diese Insertion ist zu durchtrennen, um die nach ulnar ziehenden
Kräfte zu verringern.
Am Zeigefingerstrahl muss die Interosseussehne lediglich längs
von der Streckerhaube getrennt werden, um die Strecksehne nach
radial rezentrieren zu können. Eine Durchtrennung würde eine
spätere Pronationsdeformität des Zeigefingers verursachen, welche
sich sehr nachteilig auf den Spitzgriff auswirken würde.
Selten findet sich noch eine suffiziente Gelenkkapsel, weshalb
diese im Sinne einer ausgedehnten Synovektomie der Gelenke
reseziert werden kann. Nach Darstellung der Gelenke werden
die Köpfchen der Metakarpalia knapp distal des Seitenbandur-
sprungs reseziert. In fortgeschrittenen Fällen mit vollständiger
Destruktion und palmarer Luxation der Grundphalanx unter den
Metakarpalekopf muss sogar der gesamte Kopf reseziert werden,
um die Grundphalanx wieder korrekt reponieren zu können.
Meist ist eine Resektion der Grundgliedbasis nicht notwendig,
um die Prothese distal verankern zu können. Bei fortgeschrittener
Destruktion und langjähriger palmarer Subluxation kommt es oft
zu ausgedehnten Defekten an der dorsalen Grundgliedbasis, wel-
che eine Resektion palmar erfordern, um eine Auflagefläche und
sichere Verankerungsmöglichkeit für das Implantat auch distal zu
schaffen.
Auf eine Schonung der Seitenbänder kann verzichtet werden,
da diese in fortgeschrittenen Fällen nur noch residuell vorhan-
den sind. Da die Stabilität der Gelenke in solch fortgeschrittenen
Fällen erheblich eingeschränkt ist, empfiehlt sich der Einsatz von
Silikon-Spacern. Zusätzlich muss neben der knöchernen Korrek-
tur auch eine Rezentrierung des nach ulnar luxierten Streckap-
parates und auch ein intrinsisches Release wie oben beschrieben
227 11
durchgeführt werden. Beim gekreuzten Intrinsic-Transfer wird die
distal abgelöste ulnare Interosseussehne in den radialen Streckap-
parat des benachbarten Fingerstrahles eingeflochten (Zancolli).
In mehreren Studien konnte jedoch der gekreuzte intrinsische
Transfer keine eigentlichen Vorteile gegenüber dem alleinigen
Release zeigen.
Findet sich eine langjährige Deformität mit weitgehender Ein-
steifung des Gelenks und somit sehr kontrakten Weichteilverhält-
nissen muss zusätzlich distal die palmare Platte an der Grund-
phalanx abgelöst werden. Dabei ist auf eine Schonung des Beuge-
kanales zu achten. Nur ein ausreichendes Release der Weichteile
ermöglicht langfristig ein spannungsfreies Gleiten des Implantates
und schafft damit auch die Voraussetzung für einen adäquaten
funktionellen Bewegungsumfang und verhindert ein frühzeitiges
Implantatversagen.
Nach Eröffnung des Markraumes und Präparation mit dem
entsprechenden Instrumentarium kann nach der Probeprothese
die Originalprothese eingesetzt werden. Der Verschluss des Ge-
lenks und die abschließende Rezentrierung der Finger erfolgt dann
direkt über die Doppellungsnaht der Streckerhaube radialseitig
(⊡ Abb. 11.11).
11.2.2 Technik des longitudinalen dorsalen Zugangs
am Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk
Im Fall einer isolierten primären oder sekundären Arthrose kann
auch eine Längsinzision direkt über dem betroffenen Gelenk
gewählt werden. Der Zugang durch den Streckapparat erfolgt
bei zentriertem Gelenk zentral durch die Strecksehne, die in
den meisten Fällen sorgfältig von der Gelenkkapsel abpräpariert
werden kann. Die Kapsel kann dann ebenfalls längs eröffnet und
das Gelenk dargestellt werden. Nach Implantation der Prothese
wird dann die Gelenkkapsel und anschließend der Streckapparat
vernäht. Wir verwenden hierfür resorbierbares monofiles Naht-
material.
11.2.3 Technik des dorsalen Zugangs am
proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk
Verschiedene Techniken zur Darstellung des Gelenks wurden be-
schrieben. Swanson wählte einen geraden Zugang mit Durchtren-
nung des Streckapparates in der Mittellinie. Dieser Zugang macht
die Ablösung des zentralen Streckzügels an der dorsalen Mittel-
gliedbasis mit entsprechenden Konsequenzen für die Nachbehand-
lung notwendig. Um diesen Nachteil zu vermeiden bevorzugen die
Autoren eine Methode, die bereits von Chamay 1988 beschrieben
wurde. Hier wird ein V-förmiger Lappen des Streckapparates mit
der Basis distal präpariert. Hierdurch kann das Gelenk sehr gut
dargestellt werden und nach Refixation ergibt sich wieder eine sta-
bile Nahtlinie, die eine frühfunktionelle Mobilisation des Gelenks
ermöglicht.
Nach Eröffnung des Gelenks wird der V-förmige Sehnen-
lappen nach distal mobilisiert und das Gelenk dargestellt. Dann
werden die Kollateralbänder proximal an ihrem Ursprung dorsal
abgelöst, um das straffe Gelenk für eine gute Übersicht darstellen
zu können. Normalerweise liegt die Resektionslinie des Köpfchens
der Grundphalanx auf der Höhe des Ursprungs der Kollateralbän-
der, wobei der palmare Hauptanteil dieser lateralen Stabilisatoren
geschont werden muss. Die Basis der Mittelphalanx sollte eine
flache Oberfläche aufweisen und Osteophyten sollten vorsichtig
 228 Kapitel 11 · Prinzipien der Arthroplastik im Fingerbereich

entfernt werden, um einerseits die Seitenbänder und andererseits
die Insertion des Streckapparates zu erhalten (⊡ Abb. 11.12).
Anschließend wird der Markraum mit entsprechenden Form-
raffeln bis zur gewünschten Implantatgröße präpariert. Ist die Größe
eines Implantates nicht ganz eindeutig zu bestimmen, sollte ein grö-
ßeres Implantat gewählt werden, um ein knöchernes Impingement
in Beugung zu verhindern. Sind die Seitenbänder zerstört bzw. im
Rahmen der Grunderkrankung insuffizient, so werden transossäre
Nähte vorgelegt, um nach Implantation der definitiven Prothese
eine Reinsertion zu ermöglichen. Vor allem die radiale Seite sollte
dabei korrekt rekonstruiert werden, da das radiale Kollateralband
beim Spitzgriff als Hauptstabilisator wirkt. Nach Einsetzen des
definitiven Implantats werden die Seitenbänder refixiert und der
Strecksehnenlappen zweireihig mit fortlaufenden Nähten refixiert.

a d

11
b

⊡ Abb. 11.11 Zugang zur MCP-Arthroplastik

bei rheumatoider Arthritis. a Querer dorsaler
Zugang unter Schonung der Gefäß-Nerven-
Bündel in den Kommissuren, b intrinsisches
Release am Ringfinger, c radialseitige Längs-
inzision der Streckerhaube, d Präparation des
Markraums distal mit Formraspel, e definitives
c e
Bild nach Implantation der Silikonprothesen

a b c

⊡ Abb. 11.12 Dorsaler Zugang zum PIP-Gelenk mit Präparation eines

V-förmigen Lappens aus dem Zentralzügel nach Chamay. a Hautschnitt,
b Planung eines distal gestielten V-förmigen Strecksehnenlappens,
c Mobilisation des Sehnenlappens und Darstellung des PIP-Gelenks
11.2 · Spezielle Techniken
Schwanenhals- und Knopflochdeformitäten sind relative Kon-
traindikationen für dieses Verfahren. Besondere Beachtung sollte
der Ursache einer Schwanenhalsdeformität beigemessen werden, da
nicht selten die Ursache nicht auf Höhe des PIP-Gelenks zu suchen
ist. Bei gleichzeitiger Korrektur einer solchen Deformität sollte je-
doch ein dorsaler Zugang zum Gelenk gewählt werden. Bei einer
Schwanenhalsdeformität ist ein Release der lateralen Seitenzügel
notwendig und in Kombination meist eine Verlängerung des Zent-
ralzügels. Bei einer Knopflochdeformität muss der Ansatz des Zent-
ralzügels an der Basis des Mittelphalanx rekonstruiert werden. Hier-
für sind verschiedene Verfahren in der Literatur beschrieben, wobei
die Autoren der Rekonstruktion nach Matev den Vorzug geben.
11.2.4 Technik des palmaren Zugangs am
proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk
Theoretisch hat der palmare Zugang verschiedene Vorteile gegenüber
dem dorsalen Zugangsweg: Da das venöse Abflussgebiet überwiegend
dorsal liegt ist die venöse Drainage weniger beeinträchtigt und so
die postoperative Schwellung der Weichteile geringer ausgeprägt; der
Streckapparat bleibt intakt, was eine frühfunktionelle Mobilisation
begünstigt; der weitaus günstigste Effekt liegt darin begründet, dass
beim Zugang von palmar die stabilisierenden Kollateralbänder intakt
bleiben, was vor allem an den radialen Strahlen zu einer Verbesserung
der postoperativen Stabilität beim Pinch-Griff führt; zudem ist die
Übersicht auf den beugeseitigen Aspekt des Gelenks deutlich größer,
weshalb die meist palmar liegenden Osteophyten am Grundpha-
lanxkopf besser abgetragen werden können. Somit kann eine ossäres
Impingement bei der Beugung zuverlässiger verhindert werden; De-
formitäten in der frontalen Ebene nach radial oder ulnar führen lang-
fristig zu einer Dislokation des Beugekanals, der so nach Implantation
des Gelenks wieder zuverlässig rezentriert werden kann.
Auf der anderen Seite ist der Zugang von palmar technisch
deutlich anspruchsvoller. Beide Gefäß-Nerven-Bündel müssen ge-
a b
⊡ Abb. 11.13 Palmarer Zugang zum PIP-Gelenk. a Winkelförmige Inzision nach Bruner mit Basis radialseitig, b Präparation auf den Beugekanal (das radiale
Gefäß-Nerven-Bündel verbleibt im Lappen; quere Inzision auf Höhe der C2-Fasern und Längsinzision des Beugekanals radial und ulnar), c Seitansicht auf den
Beugekanal mit Inzisionslinie (akkzessorisches Seitenband muss radial und ulnar durchtrennt werden), d Köpfchenresektion des Grundgliedes, e nach Aufbe-
reitung der Markräume von Grund- und Mittelglied Einbringen der Prothese und Kontrolle des Prothesensitzes (Rotationsstabilität), f nach Prothesenimplan-
tation Refixation und Naht des Beugekanals. (Aus Simmen 1993)
229 11
schont werden und die einzelnen Präparationsschritte müssen
sorgfältig erfolgen, um genügend Übersicht und Raum für die
Implantation zu erzielen.
Beim Zugang selbst wird eine winkelförmige Inzision nach Bru-
ner gewählt, wobei die Basis des dreieckförmigen Lappens radial
zu liegen kommt. Das ulnare Gefäß-Nerven-Bündel wird sorgfältig
mobilisiert und das radiale Bündel im Fettgewebe des Hautlappens
belassen. Durch eine Querinzision wird der Beugekanal zwischen
dem A2- und A3-Ringband eröffnet und dann nach distal auf der
radialen und ulnaren Seite bis auf den Knochen abgelöst. Dabei wird
der gesamte Beugekanal bis an das distale Ende des A3-Ringbandes
abgelöst, sodass ein gut zu mobilisierender Schlauch entsteht, der
zwischen dem Knochen und den Beugesehnen problemlos vor und
zurück geschoben werden kann. Auf Höhe des PIP-Gelenks werden
durch das Ablösen vom Knochen automatisch auch das radiale und
ulnare akzessorische Seitenband durchtrennt. Der Hauptanteil der
Kollateralbänder bleibt dabei intakt. Bei sehr kontrakten Gelenkver-
hältnissen kann für eine bessere Übersicht auch der palmare Anteil
des ulnaren Kollateralbandes proximal abgelöst werden. Dann wird
der gesamte Schlauch des Beugekanals mit der palmaren Platte nach
radial angehoben und das Gelenk durch Überstreckung dargestellt.
Nach Entfernung der palmaren Osteophyten kann der Grundpha-
lanxkopf reseziert bzw. je nach Prothesentyp präpariert werden und
der Markraum mit entsprechenden Formraspeln vorbereitet wer-
den. Anschließend kann die Basis der Mittelphalanx dargestellt und
sparsam reseziert oder plan geschliffen werden. Wichtig dabei ist zu
beachten, dass der dorsal liegende Zentralzügel an seinem Urspung
durch die Knochenresektion nicht abgelöst wird. Beim Einsatz eines
Silikonimplantats sollte die meist sklerosierte Basis nicht vollständig
entfernt werden, da diese langfristig eine Sinterung der Prothese
verhindern kann. Nach erfolgter definitiver Implantation wird der
Beugekanal wieder rezentriert und vernäht. Dabei wird dieser mit
den akzessorischen Seitenbändern radial und ulnar vernäht, sodass
eine gute Stabilität für eine frühfunktionelle Mobilisation gewähr-
leistet ist (⊡ Abb. 11.13).
c
 230 Kapitel 11 · Prinzipien der Arthroplastik im Fingerbereich
11.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Die Arthroplastik der Fingergelenke unterliegt nur wenigen Gefah-
ren und stellt daher auch ein Verfahren dar, welches ein geringes
Komplikationsrisiko aufweist und bei entsprechender Aufklärung
auch eine hohe Patientenzufriedenheit erwarten lässt. Unter Be-
rücksichtigung von verschiedenen Einflussgrößen auf das post-
operative Ergebnis kann dies in einem hohen Prozentsatz sehr gut
vorhergesagt werden. An den PIP-Gelenken sollte der individuelle
Schmerz im Vordergrund stehen und präoperativ die Beweglich-
keit durch eine deutliche Einschränkung gekennzeichnet sein. Da
in der Regel die postoperative Beweglichkeit eine wesentliche
Einschränkung zur gesunden Hand aufweist sollte jeder Patient
darauf hingewiesen werden. Hinzukommt, dass das postoperative
Bewegungsausmaß stark mit der individuellen Bereitschaft zu ei-
ner aktiven Mobilisation und Mitarbeit des Patienten korreliert.
Intraoperativ ist auf eine sorgfältige Präparation der einzelnen
Strukturen zu achten, sodass Verletzungen der Gefäß-Nerven-Bün-
del, Beuge- oder Strecksehnen und Ligamente vermieden werden.
Um eine massive postoperative Schwellung und Hämatombildung
zu vermeiden, die eine postoperative Mobilisierung des Gelenks
beeinträchtigt, sollte auf eine sorgfältige Blutstillung geachtet wer-
den. Am PIP muss weiterhin berücksichtigt werden, dass die meist
palmar liegenden Osteophyten vollständig abgetragen werden, da
ansonsten ein ossäres Impingement das Bewegungsausmaß negativ
beeinflusst. Der palmare Zugang hat hier sicher einen Vorteil, da
von dorsal die beugeseitigen Osteophyten schlechter einzusehen
11 sind. An den MCP-Gelenken stellt dies weniger ein Problem dar, da
palmar liegende Osteophyten seltener und aufgrund der geringeren
Weichteilspannung besser erreichbar sind.
> Ein weiterer intraoperativer Fehler ist ein Overstuffing des
Resektionsspaltes durch eine zu sparsame Knochenresektion
oder durch die Wahl eines zu großen Implantates.
Da durch postoperative Narbenbildung und Schrumpfung des Gewe-
bes die Elastizität des Kapselgewebes zusätzlich abnimmt, kann dies
zu einer erheblichen Kompromittierung der Beweglichkeit führen.
Bei der rheumatoiden Arthritis ist an den MCP-Gelenken zusätzlich
auf ein sorgfältiges Weichteilrelease zu achten, da das postoperative
Alignement vor allem durch die Rezentrierung der Weichteilstruktu-
ren beeinflusst wird. So sollte ein intrinisches Release an den Strah-
len 3–5, wie auch ein ausreichendes palmares Release in jedem Fall
die Arthoplastik mit einem Implantat begleiten. Werden die Regeln
der modernen Asepsis befolgt sind perioperative Infektionen selten.
Oberflächliche Wundinfektionen sollten jedoch ernst genommen
werden und frühzeitig einer resistenzgerechten antibiotischen The-
rapie zugeführt werden. Hämatogen bedingte Spätinfektionen nach
Monaten oder Jahren, wie sie gelegentlich an den großen Gelenken
auftreten, sind noch seltener. Auch Prothesenluxationen sind selten
und können durch radiologische Kontrollen ausgeschlossen werden.
Beim zementierten und zementfreien Oberflächenersatz sollte durch
regelmäßige radiologische Kontrollen eine Lockerung der Kompo-
nenten ausgeschlossen werden. Da nicht alle Werkstoffe eine osteoin-
tegrative Eigenschaft aufweisen, ist in Fällen mit guter Beweglichkeit
ein erhebliches Stress-Shielding am Interface Implantat/Knochen zu
erwarten und somit eine Lockerung mit Osteolysen wahrscheinlich.
11.3.1 Revisionseingriffe
Da Komplikationen bei der primären Prothesenimplantation so-
wohl an den PIP- wie auch an MCP-Gelenken selten sind, müssen
frühe Revisionseingriffe selten durchgeführt werden. Wie bereits
an anderer Stelle erwähnt sind Revisionseingriffe nach primärer
Silikonarthroplastik auch im Langzeitverlauf selten. Obwohl der
Prothesenbruch langfristig bei einer zunehmenden Insuffizienz
der stabilisierenden Weichteile zu einer Instabilität am entspre-
chenden Gelenk führen kann, muss der alleinige Prothesenbruch
einer Silikonprothese nicht unbedingt eine operative Revision nach
sich ziehen. Brüche von Silikonprothesen sind aufgrund einer
natürlichen Degradation des Materials über die Jahre häufig, aber
in den meisten Fällen asymptomatisch. Sollte ein Revisionseingriff
aufgrund eines klinisch symptomatischen Versagens der Prothese
nicht zu umgehen sein, so kann nach einer Silikonarthroplastik
ein erneutes Silikonimplantat eingesetzt werden. Die zusätzliche
Behandlung der Weichteile richtet sich dann wie bei der primären
Prothesenimplantation nach der entsprechenden Fehlstellung oder
Achsabweichung. Grundsätzlich sollte versucht werden über einen
identischen Zugangsweg das Gelenk zu erreichen. Eine Implan-
tation von Oberflächenprothesen, sog. Gleitprothesen, im Revi-
sionsfall ist schwierig. Da der zur Verfügung stehende Knochen
nach Prothesenimplantation sowohl gelenknah wie auch intrame-
dullär in der Regel nur eingeschränkte Qualität besitzt, ist ein sol-
ches Prothesenmodell weniger geeignet. In Einzelfällen kann nach
entsprechendem Knochenaufbau ein Oberflächenersatz diskutiert
werden. In der Regel kommt im Revisionsfall sowohl am PIP- wie
auch am MCP-Gelenk eine Silikonprothese zum Einsatz.
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 12

Endoprothetik des Handgelenks

Sebastian Kluge, Daniel Herren

12.1 Allgemeines – 234

12.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 234
12.1.2 Epidemiologie – 240
12.1.3 Ätiologie – 240
12.1.4 Diagnostik – 240
12.1.5 Klassifikation – 240
12.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 240
12.1.7 Therapie – 241
12.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 242
12.2 Spezielle Techniken – 242
12.2.1 Technik der Implantation der Handgelenkprothese – 242
12.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 244
12.3.1 Revisionseingriffe – 245
Weiterführende Literatur – 247

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 234 Kapitel 12 · Endoprothetik des Handgelenks
12.1 Allgemeines
Die operative Therapie eines destruierten Handgelenks nimmt
nach wie vor einen hohen Stellenwert im handchirurgischen Alltag
ein. Um dem Patienten eine Therapieoption anzubieten, die sowohl
Schmerzlinderung als auch Kraft und Stabilität in sich vereint, hat
auch heutzutage die Komplettversteifung immer noch eine vor-
rangige Bedeutung und wird daher häufig einer bewegungserhal-
tenden Alternative vorgezogen. Die Arthrodese des Handgelenks
zeigt eine gut dokumentierte Vorhersehbarkeit der Resultate und
auch im Langzeitverlauf ein gutes funktionelles Outcome. Kobus
und Turner (1990) berichten beispielsweise über 97% gute bis
exzellente Resultate bei 87 Patienten mit Handgelenkversteifung in
einem Nachuntersuchungszeitraum von 6 Jahren. Dennoch hat die
Arthrodese des Handgelenks auch ihre Komplikationen und Limi-
tationen. Clendenin und Green (1981) erwähnen Pseudarthrosen,
Frakturen, Irritationen und Wunddehiszenzen, weitere Autoren
Komplikationen bei 8–79% der Fälle in Abhängigkeit der Methode.
Unter den Tätigkeiten im Alltag (ADL) sind vor allem das Über-
Kopf-Arbeiten und die Intimhygiene wesentlich eingeschränkt.
Weiterhin kann gerade bei der posttraumatischen Arthrose eine
komplette Beschwerdefreiheit häufig nicht garantiert werden.
Im Vergleich dazu erscheint die Handgelenkendoprothese zu-
nächst als attraktive bewegungs- und funktionserhaltende Alterna-
tive, mit der sich ebenfalls eine gute Schmerzreduktion erreichen
lässt. Vor allem Patienten mit bilateralen Handgelenkveränderun-
gen, bei denen bereits ein Handgelenk versteift wurde, scheinen
unter Berücksichtigung zusätzlicher Kriterien eine gute Indikation
zum endoprothetischen Ersatz des anderen Handgelenks darzu-
12 stellen. Dennoch haben die Entwicklungen in der Endoprothetik
des Handgelenks in den letzten Jahren nicht die Dynamik des pro-
thetischen Ersatzes anderer Gelenke erreicht. Die Gründe hierfür
sind mannigfaltig und sollen erläutert werden.
12.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Funktionelle Anatomie des Handgelenks
Die normale Handgelenkbeweglichkeit liegt bei einer Flexion und
Extension von jeweils 80°, einer Radialduktion von 15° und einer
Ulnarduktion von 40°. Studien konnten zeigen, dass die im Alltag
erforderlichen Bewegungsausmaße deutlich geringer sind. Gemäß
Palmer et al. (1985) werden sie mit einer Flexion von etwa 5°, einer
Extension von 30°, einer Radialduktion von 15° und einer Ulnar-
duktion von 30° angegeben. Die Handgelenkbeweglichkeit selbst
ist als Gesamtresultat einzelner komplexer Gelenkinteraktionen
anzusehen. Dem proximalen Gelenkanteil, der aus Radius und
distaler Ulna samt triangulofibrokartilaginärem Komplex (TFCC)
besteht, und der distalen Handwurzelreihe als distalem Gelen-
kanteil ist die proximale Handwurzelreihe als sog. interkaliertes
Segment zwischengeschaltet. Funktionell besteht sie aus Skaphoid,
Lunatum und Triquetrum, die je nach Position ligamentär geführte
Flexions-, Extensions-, Translations- und Rotationsbewegungen
durchführen und das Handgelenk zusätzlich in jeder Position,
muskulär unterstützt, stabil verblocken können. Das Os pisiforme
übt durch seine Einbettung in die Sehne des Flexor carpi ulnaris
eine sekundär stabilisierende Funktion auf das Os triquetrum und
damit auf die proximale Handwurzelreihe aus.
Das Verhältnis von Flexion und Extension in Bezug auf das
Radiokarpal- und Midkarpalgelenk wird in der Literatur unter-
schiedlich bewertet. Gemäß einiger Autoren erfolgt die Extension
vornehmlich radiokarpal, die Flexion überwiegend midkarpal, an-
dere Studien konnten diesbezüglich jedoch keinen Unterschied
erkennen. Ergebnisse aktuellerer Untersuchungen deuten eher auf
ein umgekehrtes Verhältnis hin, bei dem die Flexion vorwiegend
im Radiokarpalgelenk und die Extension im Mediokarpalgelenk
stattfindet. Darüber hinaus folgen die meisten Tätigkeiten des
Alltags keiner isolierten Bewegung in der Flexions- und Extensi-
onsrichtung oder Radial- und Ulnarduktionsebene, sondern ei-
ner sog. »darth throwers motion«, einem Bewegungsablauf, der
von dorsoradial nach ulnopalmar verläuft und vorwiegend im
Mediokarpalgelenk lokalisiert ist. Os capitatum und Os metacar-
pale III stellen dabei das Rotationszentrum für die Radial- und
Ulnarduktion dar, während die Basis des Kapitatums die Flexions-
Extensions-Achse ist. Dieses Bewegungszentrum liegt in Relation
zum intramedullären Kanal des Radius nach ulnar versetzt, was
vor allem auf die Form der Radiusgelenkfläche zurückzuführen ist.
Sie fällt nach ulnar ab und ist durch die radiale Höhe, radiale In-
klination und den palmaren Tilt ( Kap. 30) charakterisiert. Die da-
raus resultierende Dislokationstendenz des Karpus nach ulnar wird
durch den extrinsischen Bandapparat, palmar vor allem durch das
Lig. radioscaphocapitatum und Lig. radiolunatum, dorsal durch
das Lig. radiocarpale dorsale, verhindert ( Kap. 28).
Die muskuläre Stabilisierung des Handgelenks erfolgt über
die Handgelenkflexoren (M. flexor carpi radialis und M. flexor
carpi ulnaris) und -extensoren (M. extensor carpi radialis longus,
M. extensor carpi radialis brevis, M. extensor carpi ulnaris). Als
motorische Einheiten sind sie in ihrer Kraftverteilung nicht als
gleichwertig zu erachten, der Flexor carpi ulnaris weist im Ver-
gleich zu den übrigen beugenden Handgelenkmotoren die größte
Kraft und Dominanz auf, während der Extensor carpi ulnaris das
schwächste Glied bildet (⊡ Abb. 12.1)
Biomechanische Grundüberlegungen
Bei der Prothesenimplantation wird der für die stabile interkar-
pale Verblockung wichtige knöcherne und ligamentäre Anteil des
Handgelenks entfernt, sodass die Gesamtstabilität nun wesentlich
von der Form der neuen Gelenkfläche und sekundären Stabilisa-
toren wie der extrinsischen Handgelenkkapsel und der das Gelenk
überbrückenden Sehnenverläufe, vor allem der Handgelenkfle-
xoren und -extensoren, abhängig ist. Die resezierten inter- und
intrakarpalen Bänder haben darüber hinaus neben einer stabilisie-
renden und limitierenden Funktion auch propriozeptive Aufgaben,
vor allem der palmare und proximale Anteil des skapholunären
Bandapparates scheinen hier eine wichtige Rolle zu spielen. Inwie-
weit der Verlust dieser Rezeptorfunktion auch Auswirkungen auf
die sekundäre und efferente muskulär umgeleitete Stabilisierung
des Handgelenks hat, ist derzeit noch unzureichend untersucht,
möglicherweise ist er aber indirekt an sekundären Fehlstellungen
des Handgelenks beteiligt.
Auch die zugrunde liegende Grunderkrankung spielt eine
wesentliche Rolle für das zu erwartende Resultat. Die häufigste
Ursache entzündlicher Gelenkveränderungen ist die rheumatoide
Arthritis, ihr Befall synovialer Gelenke führt zu Veränderungen
der ligamentären Führung. Im Verlauf der Erkrankung kommt es
mediatorengetriggert zu Gewebeveränderungen mit Arrosionen
von Knochen und entzündlichen Veränderungen der Weichteile,
was wiederum zu einer Instabilität führen und in einer Fehlstel-
lung enden kann. Ein Großteil der Morbidität dieser Erkrankung
betrifft die Hand. Eine Studie von Hämäläinen et al. (1992) konnte
zeigen, dass die kumulative Inzidenz für Symptome am Handge-
lenk seitenabhängig ist und nach 2 Jahren auf der rechten Seite
68,3%, auf der linken 66,7% beträgt; das Maximum von 93,3%
12.1 · Allgemeines
235 12
Muskel Arbeits- Innervation Muskel Arbeits- Innervation
möglichkeit möglichkeit
in mkg in mkg
M. flexor digitorum superficialis 4,8 N. medianus M. flexor carpi radialis longus 1,1 N. radialis
M. flexor digitorum profundus 4,5 N. medianus und N. ulnaris M. extensor carpi radialis brevis 0,3 N. radialis

M. flexor carpi ulnaris 2,0 N. ulnaris M. abductor pollicis longus 0,4 R. profundus ni. radialis

M. flexor pollicis longus 1,2 N. medianus M. extensor pollicis longus 0,1 R. profundus ni. radialis

M. flexor carpi radialis 0,8 N. medianus M. extensor indicis 0,1 R. profundus ni. radialis
M. flexor carpi radialis 0,1 N. medianus
M. abductor pollicis longus 0,1 R. profundus ni. radialis
Sämtliche Radialabduktoren 2,1
(M. palmaris longus)
Sämtliche Volarbeuger 13,4

a 168°
d –27° 54°
+27°

Innervation Arbeits- Muskel Innervation Maximale Arbeits- Supinieren

R. profundus ni. radialis
R. profundus ni. radialis
N. radialis
N. radialis
R. profundus ni. radialis
R. profundus ni. radialis
b (1,6
möglichkeit möglichkeit in mkg aus äußerster Pronation
in mkg N. musculocutaneus 1,1 M. biceps brachii
1,7 M. extensor digitorum communis R. profundus ni. radialis 0,3 M. supinator
1,1 M. extensor carpi ulnaris N. radialis < 0,1 M. brachioradialis
R. profundus ni. radialis 0,1 M. abductor pollicis longus
1,1 M. extensor carpi radialis longus
R. profundus ni. radialis 0,1 M. extensor pollicis longus
0,9 M. extensor carpi radialis brevis
R. profundus ni. radialis M. extensor pollicis brevis
0,5 M. extensor indicis R. profundus ni. radialis M. extensor indicis 120°
0,1 M. extensor pollicis longus 1,7 Sämtliche Supinatoren
5,4 Sämtliche Dorsalbeuger bei rechtwinkelig gebeugtem
(1,4 bei gestrecktem)
bei 140° gebeugtem)
Ellenbogen
e

168°

Innervation Arbeits- Muskel

möglichkeit
in mkg Pronieren Maximale Arbeits- Innervation
aus äußerster Suspination möglichkeit in mkg
1. R. profundus ni. radialis 1,1 M. extensor carpi ulnaris
M. pronator teres 0,7 N. medianus
2. N. ulnaris 0,7 M. extensor carpi ulnaris M. flexor carpi radialis 0,2 N. medianus
1,8 Sämtliche Ulnarabduktoren M. palmaris longus 0,1 N. medianus
c M. brachioradialis 0,2 N. radialis
M. extensor carpi radialis longus 0,2 N. radialis
M. pronator quadratus 0,2 N. medianus
Sämtliche Pronatoren 1,6
bei rechtwinkelig gebeugtem
(bei gestrecktem 0,9)
(bei 140° gebeugtem Ellenbogen 1,4)

+27°
54°
–27°

f
⊡ Abb. 12.1 Muskuläre Stabilisierung des Handgelenks. a Flexion,
b Extension, c Ulnarduktion, d Radialduktion, e Pronation, f Supination.
(Lanz u. Wachsmuth 1959)
 236 Kapitel 12 · Endoprothetik des Handgelenks
rechts und 96,7% links war nach 11–12 Jahren erreicht. Für ra-
diologische Symptome war sie geringer und betrug nach 2 Jahren
43,7% rechts und 38,0% links mit einem maximalen Endpunkt
von 88,7% rechts und 85,9% links nach etwa 15–16 Jahren. Die
Folgen der degenerativen Weichteilveränderungen sind eine Ver-
lagerung des Rotationszentrums und eine Fehlpositionierung der
Sehnen mit sekundärer Verlagerung der Muskelkräfte. Weichteil-
kontrakturen oder Ulnardeviationen sind deshalb nicht selten.
Mit Fortschreiten der Erkrankung tritt zusätzlich ein Verlust
der Willkürmotorik der Handgelenkextensoren ein. Dies hat zur
Folge, dass die Patienten Gegenstände mit einem synergistischen
Einsatz von Finger- und Handgelenkflexoren greifen. Eine Vor-
dehnung der Fingerflexoren durch den Tenodeseeffekt, an dem
die Handgelenkextensoren beteiligt sind und der Voraussetzung
für den kraftvollen Faustschluss ist, bleibt aus. Eine dynamische
Imbalance zwischen Handgelenkextensoren und -flexoren auf-
grund attritiver und nutritiver Extensorenrupturen infolge einer
Synovitis der dorsalen Strecksehnenkompartimente muss eben-
falls angenommen werden. Das Resultat ist eine kritische Schwä-
chung des Extensorenapparates, die sekundär die Feinmotorik der
Finger und den Kraftgriff beeinträchtigt und im Endstadium auch
zu Flexionskontrakturen führen kann.
Geschichte der Handgelenkprothetik
Im Jahre 1890 führte Themistocles Gluck die erste Prothesenim-
plantation am Handgelenk mit einem Elfenbeinimplantat durch.
Seit dieser Zeit wurden unzählige Prothesenmodelle vorgestellt, die
zwar häufig sehr gute Frühresultate zeigten, deren initiale Euphorie
aber meist durch ernüchternde oder schlechte Spätresultate ge-
12 schmälert wurde. Die heute verwendeten Prothesenmodelle profi-
tieren von einem langjährigen Entwicklungsprozess und den damit
verbundenen klinischen Erfahrungen und Rückschlägen, aber auch
von mittlerweile gut dokumentierten kinematischen Studien.
Die im Verlauf dieser Zeit entwickelten Implantate lassen sich
grundlegend in drei Generationen einteilen, von denen hier die
wichtigsten Modelle kurz erläutert werden sollen.
Prothesen der 1. Generation
Dem maßgeblichen Einsatz Alfred B. Swansons ist es zu verdan-
ken, dass der erstmals 1967 von ihm vorgestellte Silikonspacer
im Jahre 1973 auch für den prothetischen Ersatz des Handge-
lenks Verwendung fand. Die Silikonprothese (⊡ Abb. 12.2) stellte
damit die erste Prothesengeneration für das Handgelenk dar.
⊡ Abb. 12.2 Swanson-Silikonspacer. a Implan-
tatdesign mit Grommets, b Röntgenbild eines
Handgelenks mit implantiertem Swanson-
a b
Silikonspacer und proximalem Grommet
Die Prothesen für das Handgelenk waren im Wesentlichen den
Silikon-Fingerimplantaten nachempfunden und aus einem flexi-
blen Stück mit einem in der Mitte gelegenem Scharnier gefertigt.
Ein Dacronkern sollte der in 5 Größen verfügbaren Prothese
eine zusätzliche axiale Stabilität und Torsionssteife vermitteln.
Der proximale Schaftanteil wurde in den Markraumkanal des
Radius, der distale durch das Kapitatum in den Schaft des Os
metacarpale III eingebracht. Die Beweglichkeit wurde nicht nur
durch die Biegung im zentralen Scharniersegment allein, sondern
zu einem gewissen Grad auch durch ein Gleiten der Prothese im
proximalen und distalen Anteil, dem sog. Pistoning, erreicht.
Die Prothese agierte als Spacer zwischen dem Radius und den
verbliebenen Handwurzelknochen und diente als Support für die
umgebende Kapsel. Das Grundprinzip der Silikonprothese war
demnach, die Gelenkhöhe zu erhalten, während im Rahmen ei-
ner Fremdkörperreaktion auf das Material eine Fibrosierung der
Handgelenkkapsel (Enkapsulation) auftrat, die eine Sekundärsta-
bilität gewährleistete. Das ursprünglich verwendete Silikonmate-
rial wurde im Jahre 1974 gegen ein High-Performance-Elastomer
ausgetauscht, zusätzlich wurden sog. Grommets entwickelt, die
eine Arrosion des Implantates an den Knochenrändern verhin-
dern sollten. Die frühen Resultate des Verfahrens waren zunächst
erfreulich und mit einer guten Schmerzreduktion und Hand-
gelenkbeweglichkeit verbunden, jedoch blieb sowohl der Erhalt
der karpalen Höhe als auch die Handbalance unvorhersehbar.
Studien mit einem längeren Nachuntersuchungszeitraum zeig-
ten zusätzlich eine hohe Inzidenz von Implantatbrüchen mit bis
zu 52% innerhalb von 6 Jahren und Osteolysen aufgrund von
Fremdkörperreaktionen im Verlauf von durchschnittlich 15 Jah-
ren. Silikonsynovitiden stellten eine weitere Komplikation dar,
die aber im Vergleich zu den Fingergelenken aus Silikon am
Handgelenk deutlich seltener auftraten.
Prothesen der 2. Generation
Im Gegensatz zu den Silikonprothesen wurden die Implantate
der zweiten Generation grundsätzlich aus einem proximalen und
distalen Schaft mit einem zentralen Gelenkstück konstruiert. Mo-
delle hierfür waren vor allem die Volz-Prothese (AMC) und die
Meuli-Prothese, beide wurden nahezu zeitgleich in den 70er Jahren
entwickelt. Die Prothesen der 2. Generation waren vor allem mit
Problemen der Balance behaftet, stellten aber aufgrund ihrer Ar-
tikulationsfläche trotz der deutlich erschwerten Revisionssituation
eine Entwicklungsverbesserung zur Silikonprothese dar.
12.1 · Allgemeines
Volz-Prothese
Die Volz-Prothese (⊡ Abb. 12.3) wurde am Arizona Medical Center
(AMC) entwickelt und daher auch als AMC-Prothese bezeichnet.
Das Konstruktionsprinzip sollte durch eine in Relation zur Radial-
und Ulnarduktion größere Flexion und Extension eine normale
Beweglichkeit des Handgelenks gewährleisten. Die Artikulation
war zu diesem Zweck aus zwei unabhängigen Hemisphären gefer-
tigt und sollte eine Flexion und Extension von jeweils 90° sowie
ein radioulnares Bewegungsausmaß von 50° erlauben. Rotations-
und Translationsbewegungen waren nicht möglich. Die radiale
Komponente war deutlich größer ausgelegt und besaß ein konka-
ves Polyethylenlager, die metakarpale Komponente war mit zwei
Metallstiften versehen, die der intramedullären Platzierung im 2.
und 3. Mittelhandknochen dienten. Beide Komponenten wurden
zementiert.
Die frühen Implantate zeigten durch die Verlagerung des Be-
wegungszentrums nach radial eine konsekutive Ulnarduktion des
Karpus in Ruhestellung, die immerhin in 33% der untersuchten
Patienten auftrat. Initial wurde ein Transfer der ECU-Sehne vom
Os metacarpale V auf das Os metacarpale IV vorgeschlagen, später
versuchte Volz das Problem zu korrigieren, indem er das Design
auf einen metakarpalen Stift im Os metacarpale III wechselte. Erste
Ergebnisse zeigten zwar gute Resultate, jedoch war die Kompli-
kationsrate mit 29% auch hier sehr hoch. Als Schlüsselpunkte für
den Therapieerfolg wertete Volz den Weichteilverschluss und die
postoperative Muskelbalance. Er empfahl bei der präoperativen
Evaluation gezielt hierauf zu achten und die adäquate Funktion
der Handgelenkextensoren zu prüfen. Zusätzlich wurde empfoh-
len, den Schaft der proximalen Komponente so weit wie möglich
nach ulnar versetzt einzubringen, um den nach ulnar gerichteten
Kraftvektor der Flexor-carpi-ulnaris-Sehne zu minimieren. In eini-
gen Fällen wurde zwar initial eine uneingeschränkte Funktion der
Handgelenkextensoren beobachtet, im späteren Verlauf trat jedoch
ein Verlust der Willkürmotorik bei Greifaktivitäten auf, was als
Schmerzhemmung der Extensoren interpretiert wurde. Der Weg-
a b
237 12
fall der intrinsischen Kontrolle und die vermehrte Kraft der Fle-
xoren führten zu einer sekundären Verkürzung der Flexoren- und
Überdehnung der Extensorenmuskulatur. Aufgrund des Einflusses
der Handgelenkmotoren auf die Kontrolle der Finger, wurde die
Notwendigkeit einer langfristigen handtherapeutischen Nachbe-
handlung, in der Regel ergänzt durch eine Schienenbehandlung,
hervorgehoben.
1988 erhielt die Volz-Prothese wiederum ein neues Design,
das die bekannten Komplikationen der Zementierung und der
radioulnaren Dysbalance beheben sollte. Die neue Clayton-Ferlic-
Volz-Prothese (⊡ Abb. 12.4) war eine modulare Titanprothese, die
über eine ulnar versetzte elliptische Gelenkfläche verfügte und so
die Balance des Handgelenks verbessern sollte. Aufgrund dennoch
persistierender Probleme mit dem Implantat wurde die Prothese
1993 vom Markt genommen.
Meuli-Prothese
Nahezu parallel zum Volz-Implantat wurde im Jahre 1970 eine
Prothese von Meuli entwickelt und kurz darauf erste Resultate
präsentiert. Die Meuli-Prothese (⊡ Abb. 12.5a) bestand aus 3 Teilen:
einer radialen, einer metakarpalen und einer zentralen Kugelkom-
ponente. Im Gegensatz zu Volz beließ Meuli den zweiten Schaft der
metakarpalen Komponente, positionierte jedoch beide in Relation
zum Zentrum versetzt, um sie besser in das Bewegungszentrum
des Handgelenks zu integrieren. Die Verankerung erfolgte im 2.
und 3. Metakarpale.
Die Meuli-Prothese wurde im Verlauf mehrfach modifiziert,
u. a. musste der Polyesterkopf wegen rezidivierender Synovitiden
gegen einen Polyethylenkopf ausgetauscht werden. Im Jahre 1978
wurde schließlich das endgültige Design (⊡ Abb. 12.5b) einge-
führt.
Obgleich Meuli die Notwendigkeit einer korrekten Zentrierung
der Prothese durch Vorbiegen der distalen Verankerung betonte,
artikulierten weder die Meuli- noch die Volz-Prothese im Bewe-
gungszentrum des Handgelenks (⊡ Abb. 12.6). Durch eine Bie-
⊡ Abb. 12.3 Volz-Handgelenkprothese.
a Implantatdesign, b Röntgenbild einer
implantierten Volz-Prothese
 238 Kapitel 12 · Endoprothetik des Handgelenks

⊡ Abb. 12.4 Clayton-Ferlic-Volz-Prothese

(CFV). a Implantatdesign, b Röntgenbild
einer implantierten CFV-Prothese (d.p.),
c Röntgenbild einer implantierten CFV-
b c
Prothese (lateral) a

12

⊡ Abb. 12.5 Meuli-Prothese. a Meuli-Prothese

(Implantatdesign der 1. Generation), b Meuli-
a b
Prothese (Implantatdesign der 3. Generation)

gung der metakarpalen Stifte konnten die Zentrierungsprobleme
zwar vermindert werden, die Komplikationsraten blieben jedoch
hoch, es gelang nicht, das natürliche Rotationszentrum zu repli-
zieren. Nach einer Lernkurve konnte die Revisionsrate reduziert
werden, in einer Untersuchung an 140 Meuli-Prothesen betrug
sie aber dennoch durchschnittlich 33%. Die häufigsten Gründe
waren dabei Dislokationen (8,6%), Prothesenlockerungen (2,9%)
und Weichteilkontrakturen (12,1%). 75% der Revisionseingriffe
erfolgten in den ersten 3 Jahren mit einer steigenden kumulativen
Wahrscheinlichkeit für eine Revisionsoperation über die Zeit. Bei
distalen Lockerungen kam es häufig zu einer palmaren Dislokation
der Pfannenkomponente, was beim Faustschluss zu einer Attri-
tion der Beugesehnen und konsekutiven Sehnenrupturen sowie zu
Kompressionen des N. medianus führte.
12.1 · Allgemeines
a b
Prothesen der 3. Generation
Alle Prothesen der 3. Generation verwendeten ein in zwei Ebe-
nen dezentriertes Design der Gelenkflächen. Hierzu gehören die
Trispherical-Prothese, die Universal-Prothese, die Biaxial-Prothese
und die MWP-III-Prothese, welche die 3. Generation der Meuli-
Prothese darstellte.
Trispherical-Prothese
Die Trispherical-Prothese stellte ein teilgekoppeltes Implantat dar
und war eine neue Art des Pfannengelenks. Die Komponenten
bestanden aus Titan mit einer ultrahochmolekularen Polyethylen-
oberfläche (UHMWPE). Die metakarpale Komponente besaß einen
größeren Schaft für die Fixation im Os metacarpale III und einen
versetzten kleineren Schaft für den zweiten Mittelhandknochen und
das Skaphoid; er sollte einer Torsion entgegenwirken. Das Polyethy-
lenlager war in die metakarpale Komponente einpasst und sollte
eine Radial- und Ulnardeviation von 15°, eine Flexion von 90° und
eine Extension von 80° erlauben. Die radiale Komponente wurde
zwar zentral in den Radius eingebracht, hatte aber einen versetzten
Schaft, wodurch das Artikulationszentrum auf Höhe des Kapita-
tumkopfes zu liegen kam. Ein palmarer Tilt von 12° gegenüber der
radialen Komponente erzeugte einen palmaren Shift in der Rotati-
onsachse und sollte damit den Kraftarm der Extensoren stärken.
Universal-Prothese
Die Menon-Prothese, auch als Universal-Total-Wrist-Implantat be-
kannt, wurde 1980 entworfen und sollte, wie alle ihre Vorgänger
im Übrigen auch, die Schwächen früherer Prothesen beheben. Das
Implantat stellte ein ungekoppeltes Gelenk dar, bestehend aus einer
radialen CoCr-Komponente und einer karpalen Titan-Komponente.
Die konkave Gelenkfläche des radialen Anteils hatte eine radiale In-
klination von 20° und war somit der ursprünglichen Gelenkfläche des
Radius nachempfunden. Die Befestigungsmethode der distalen Kom-
ponente war neu. Sie bestand aus einem kurzen zentralen Schaft, der
ins Kapitatum eingebracht wurde und zwei langen Schrauben für den
radialen und ulnaren Support. Die Fixation wurde mit einer inter-
karpalen Fusion kombiniert, die eine Sinterung verhindern und die
Langzeitresultate verbessern sollte. Die radiale Komponente wurde
parallel zu der existierenden Gelenkfläche angesetzt. Dies sollte eine
239 12
⊡ Abb. 12.6 Röntgenbilder einer Meuli-Prothese
mit Dysbalance und Perforation der proximalen
Implantatkomponente am Radius. Erkennbar ist
das nach radial verlagerte Rotationszentrum der
Prothese mit daraus resultierender Ulnarduktion
des Handgelenks in Ruhestellung. a d. p.Strahlen-
gang, b lateraler Strahlengang
Zunahme des Kraftarmes für die Handgelenkflexoren und ulnare De-
viationen verhindern und somit die Weichteilbalance verbessern.
Biaxial-Prothese
Die Biaxial-Prothese (⊡ Abb. 12.7) wurde zwischen 1978 und 1982
an der Mayo Clinic in Rochester entwickelt. Die distale Kom-
ponente bestand aus einem langen, porös beschichteten Schaft
und einem elliptisch geformten Kopf. Die tragende Polyethylen-
Gelenkfläche lag auf einer ebenfalls porös beschichteten radialen
Komponente. Die ungekoppelte ellipsoide Artikulation war nach
ulnar und palmar versetzt.
MWP-III-Prothese. Die 3. Generation der Meuli-Prothese (MWP III)
wurde 1986 auf den Markt gebracht. Die Prothese bestand aus einer
Titanlegierung mit einer aufgerauten Oberfläche, die sowohl für die
Zementierung als auch für den unzementierten Einsatz in Press-
fit-Technik verwendet werden konnte. Die Verankerungsstifte der
karpalen Komponente waren 15° nach dorsal und zur medianen
Achse angewinkelt. Aufgrund signifikanter Lockerungen bei Patien-
ten mit schlechten Knochenverhältnissen wurde eine Prothese mit
zwei Stielen entwickelt. Die distale Komponente wurde dahingehend
modifiziert, dass ein längerer Schaft für das Metakarpale III und ein
zusätzlicher Schaft für das Metakarpale II geschaffen wurde.
Unabhängig aller Resultate sind gewisse Trends für die unter-
schiedlichen Prothesen ersichtlich. Die Swanson-Prothese zeigte
Frakturen und Revisionsraten in jeder publizierten Studie. Eine
exponentielle Erhöhung der Revisions- und Frakturrate trat nach
durchschnittlich 55 Monaten, der Bruch der Prothese in nahezu
allen Fällen an der Verbindung zwischen dem metakarpalen
Stamm und dem Scharniergelenk auf. Zusammenfassend zeigten
die Silikonprothesen initial gute Resultate, die aber mit längerer
Nachbeobachtungszeit nachließen. Bei den folgenden Prothesen-
generationen wurden Implantatbrüche zwar nicht berichtet, jedoch
traten gerade bei den Meuli-Prothesen hohe Revisionsraten auf.
Sie lagen bei bis zu 30% und wurden mit einer fehlerhaften Posi-
tionierung in Verbindung gebracht. Auch die Volz-Prothese zeigte
immer wieder Dislokationen, obgleich hier alles in allem bessere
Resultate vorlagen. Die frühen Handgelenkimplantate waren par-
tiell gekoppelt und hatten Lager mit kleinen Gelenkflächen. Ihr
 240 Kapitel 12 · Endoprothetik des Handgelenks
⊡ Abb. 12.7 Biaxial-Prothese.
Implantatdesign
Design war dahingehend ausgelegt, die Flexion und Extension
zu maximieren, Instabilitäten und Dysbalancen waren dadurch
jedoch nicht selten. Unterschiedliche Schaftausführungen für die
proximale Fixierung im Radius und die distale im Karpus wurden
erprobt, die karpale Komponente wurde dabei typischerweise im
12 Os metacarpale zementiert, wonach sich aber trotzdem eine hohe
Inzidenz von Lockerungen zeigte, die durch metakarpale Erosio-
nen und Penetrationen der distalen Verankerung gekennzeichnet
war. Periprothetische Knochenresorptionen im distalen Radius
waren ebenfalls häufig. Erste Änderungen am Design fokussierten
daher darauf, die Balance des Handgelenks und die Lockerung der
distalen Komponente durch eine möglichst akkurate Nachahmung
der Handgelenkkinematik zu verbessern. Dies sollte durch Verän-
derungen an der Gelenkposition und -führung erreicht werden.
Die überarbeitete Meuli-Prothese (Sulzer Orthopedics, Winterthur,
Schweiz), die Trispherical-Prothese (Osteonics, Allendale, New
Jersey) sowie eine überarbeitete Volz-Prothese (Howmedica, Ruth-
erford, New Jersey) zeigten zunächst ermutigende Frühresultate,
spätere Untersuchungen ließen jedoch auch hier Dysbalancen, Sin-
terungen der Prothesenkomponenten und Lockerungen erkennen.
Subjektiv waren die Resultate bei den meisten Patienten zumindest
initial gut, die Lockerung verblieb aber ein substanzielles Problem.
12.1.2 Epidemiologie  Kap. 10
12.1.3 Ätiologie  Kap. 10
12.1.4 Diagnostik  Kap. 10
12.1.5 Klassifikation  Kap. 10
12.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Die Indikationen für den bewegungserhaltenden Ersatz des Hand-
gelenks entsprechen weitestgehend denen der Handgelenkverstei-
fung und bestehen aus der Kombination von Handgelenkschmer-
zen und einer sekundären Handgelenkdestruktion, die durch be-
wegungserhaltende Operationsverfahren wie z. B. Teilarthrodesen
nicht mehr therapierbar sind ( Abschn. 10.1.6.2). Hierfür können
entzündliche, degenerative, posttraumatische und avaskuläre Fak-
toren ursächlich sein ( Übersicht).
Indikationen zur Endoprothetik des Handgelenks
▬ Rheumatoide Arthritis (Typ I und II nach Simmen)
▬ Posttraumatische Arthrosen
▬ Avaskuläre Nekrosen
▬ Funktionelle Deformitäten (z. B. SLAC-Wrist)
▬ Andere posttraumatische Zustände
Die Hauptindikation für den prothetischen Handgelenkersatz stellt
neben den posttraumatischen Arthrosen die Rheumatoidarthritis im
Stadium I und II nach Stimmen dar. Die betroffenen Patienten sind
durch ihre Erkrankung häufig sehr stark beeinträchtigt und stellen
daher verhältnismäßig geringe Anforderungen an das postoperative
Outcome. Auch eine bilaterale Beteiligung des Handgelenks ist bei
diesen Patienten nicht selten. Obwohl gute Resultate nach beidsei-
tiger Versteifung beschrieben wurden, können die funktionellen
Folgen schwerwiegend sein, weshalb Patienten, die beide Eingriffe
hinter sich haben, in der Regel die Arthroplastik bevorzugen. Wei-
terhin berichten Kobus und Turner, dass alle von ihnen untersuch-
ten Patienten, die unzufrieden mit einer Arthrodese auf der einen
Seite waren, auf der anderen Seite mit einer Endoprothese versorgt
wurden. Dennoch bedingen oben genannte biomechanische Anfor-
derungen eine sehr genaue Patientenauswahl, die für das zu erwar-
tende Resultat essenziell ist. So sollten nicht alle Verlaufsformen der
rheumatoiden Arthritis einbezogen, sondern die Indikationsstellung
auf stabile Formen beschränkt werden. Im Allgemeinen sind dies
Typ I und Typ II nach der Schulthess-Klassifikation (⊡ Tab. 12.1).
Bereits bei der Anamneseerhebung sollten die Erfordernisse
und das Tätigkeitsumfeld des Patienten genau erfragt werden. Ein
eventuell notwendiger Gelenkersatz der unteren Extremität hat
in der Regel Priorität, da der Patient in solchen Fällen häufig auf
Gehstützen angewiesen ist, was das Resultat einer Endoprothese am
Handgelenk deutlich beeinträchtigen kann. Die Beteiligung anderer
Gelenke der oberen Extremität ist ein weiterer Punkt, der in die
Indikationsstellung einbezogen werden muss. Da das Handgelenk
eine Schlüsselfunktion für die Gesamtfunktion der oberen Extre-
mität einnimmt, sollte hier die Hand Vorrang zu Eingriffen an El-
lenbogen und Schulter haben. Das Vorgehen muss aber individuell
entschieden werden, Richtlinien zur Planung der Reihenfolge von
Eingriffen bei rheumatoider Arthritis wurden von Souter (1979)
vorgestellt. Die früher von Swanson beschriebenen Indikationen,
die u. a. auch Handgelenkinstabilitäten aufgrund von Subluxationen
oder Dislokationen des Radiokarpalgelenks, schwere Deviationen
des Handgelenks durch muskuläre Dysbalancen und Einsteifungen
in einer funktionell ungünstigen Position umfassten, sehen wir
mittlerweile eher als Kontraindikation an. Hierzu sind auch Patien-
ten mit einem fehlenden knöchernen Support zu zählen.
> Das bisher nicht vollständig gelöste Problem bei der Endo-
prothetik des Handgelenkes ist immer noch die Lockerung
der distalen Komponente.
Ebenfalls kontraindiziert ist ein Handgelenkersatz bei Patienten mit
chronisch rezidivierenden Infektionen, neurologischen Funktions-
störungen der Hand, Rupturen der radialen Handgelenkextensoren
und unkooperative Persönlichkeitsstrukturen. Zurückhaltung in
der Indikationsstellung sollte auch bei Handgelenken mit multip-
12.1 · Allgemeines
⊡ Tab. 12.1 Schulthess-Klassifikation der rheumatoiden Arthritis
Typ Charakteristik Langzeitverlauf
Typ I Spontane Ankylose Selbststabilisierend
Typ II Sekundäre degenerative Arthrose Selbststabilisierend
Typ III Ligamentäre und/oder ossäre Destabilisierend
Destruktion
len Rupturen der Extensor-digitorum-communis-Sehnen sowie bei
immunsupprimierten, jungen und handwerklich tätigen Patienten
geübt werden ( Übersicht).
Kontraindikationen zur Endoprothetik des Handgelenks
▬ Desintegrative rheumatische Handgelenkdestruktionen
(Typ III nach Simmen)
▬ Chronische Instabilitäten des Handgelenks
▬ Muskuläre Dysbalancen
▬ Fehlender oder mangelnder knöcherner Support
▬ Rezidivierende und chronische Infektsituationen
▬ Neurologische Funktionsstörungen der Hand
▬ Patienten mit Rupturen der radialen Handgelenkextensoren
▬ Immunsupprimierte Patienten
▬ Unkooperative Persönlichkeitsstrukturen
▬ Patienten mit ausgesprochen hohen Anforderungen an das
postoperative Resultat
▬ Junge und schwer körperlich tätige Patienten
12.1.7 Therapie
Konservative (nichtoperative) Therapie  Kap. 10
Operative Therapie
Die heute am häufigsten verwendeten drei Prothesenmodelle sind
die Universal-2- (KMI/Integra), die Re-Motion- (Small Bone In-
novations, Inc.) und die Maestro-Prothese (Biomet). Eine Son-
derposition nimmt die MBW-Handgelenkprothese (Moje Kera-
mikimplantate GmbH & Co. KG) ein, da sie im Gegensatz zu den
vorgenannten Implantaten aus Keramik gefertigt ist.
Universal 2
Die Universal-2-Prothese stellt eine überarbeitete Form der
ursprünglich von Menon entwickelten UTW-Prothese dar
(⊡ Abb. 12.8). Die Inklination wurde auf 14° reduziert und die ra-
diale und karpale Komponente aus Gründen der Osseointegration
porös beschichtet. Besonderer Wert wurde dabei auf die primär
stabile Fixation des distalen Prothesenteils mit einer zusätzlichen
Schraubenfixierung im Karpus und auf eine breite, ellipsoide Ge-
lenkfläche gelegt. Zusätzliche biomechanische Veränderungen wa-
ren auf die Probleme mit Instabilität und Dislokation ausgerichtet.
Unter Einbezug von Computermodellen und Laborstudien wies
ein elliptisches Design der karpalen Komponente im Vergleich
zum früheren Ringform über das gesamte Bewegungsausmaß eine
konstantere Kontaktfläche zur radialen Komponente auf. Die Breite
der radialen Komponente wurde darauf erhöht, um eine bessere
Führung der karpalen Komponente bei besserer Rotationsstabilität
zu gewährleisten. Die Universal 2 erfordert eine flache karpale
Osteotomie und eine Schraubenfixation der modularen distal ba-
241 12
⊡ Abb. 12.8 Universal 2 Total Wrist Implant System. Implantatdesign
sierten Pfanne im Os metacarpale II und dem Os hamatum. Sie
artikuliert mit einer proximalen CoCr-Radiuskomponente. Das
Design ist auf den Erhalt des distalen Radioulnargelenks (DRUG)
ausgelegt. Die Universal-2-Prothese ist wohl das Modell, bei dem
die meisten klinischen Erfahrungen existieren. Die Frühergebnisse
sind erfreulich; in einer prospektiven Studie konnten Divelbiss
et al. (2002) bei einem Follow-up von 1 Jahr (14 Patienten) und
2 Jahren (8 Patienten) eine deutlich verbesserte Beweglichkeit und
eine Zunahme der DASH-Scores um 14 im 1. Jahr und 24 nach
2 Jahren zeigen. Drei Prothesen (14%) waren instabil und erforder-
ten weitere Eingriffe.
Re-Motion Total Wrist
Die Re-Motion-Total-Wrist-Prothese ist eine Prothese, die als
Avanta Total Wrist ursprünglich von der Firma Avanta hergestellt
wurde und aktuell mit neuem und verbessertem Instrumenta-
rium von der Firma Small Bone Innovations vertrieben wird
(⊡ Abb. 12.9). Mit dem Versuch, das erforderliche Resektionsaus-
maß zu reduzieren, basiert sie auf einem weitestmöglichen Erhalt
des distalen Radius. Die Grundüberlegung dabei ist der Erhalt der
extrinsischen palmaren Bänder, der zu einer verbesserten Stabilität
beitragen soll. Eine konkave Radiuskomponente aus CoCr artiku-
liert mit einer konvexen Polyethylenkappe, die auf einer flachen,
karpal fixierten Platte sitzt. Diese ist distal mit einer radialen
Schraube im Karpus verankert, die das Os metacarpale II nicht
penetriert, ulnar durch eine weitere Schraube. Grundsätzlich ist es
aber möglich, gleichzeitig mit dem radiokarpalen Ersatz auch das
distale Radioulnargelenk mit einer Ulnakopfprothese zu rekonst-
ruieren. Mit oder ohne Ulnakopfersatz finden sich bei dieser Pro-
these gute Frühresultate, allerdings fehlen auch hier die längeren
Nachbeobachtungszeiten.
Maestro Wrist Reconstructive System (WRS)
Die Firma Biomet vertreibt das sog. Maestro Wrist Reconstructive
System (WRS). Diese Prothese unterscheidet sich signifikant von
den beiden oben genannten anderen Modellen, die Hüft-, Knie-
und Schulterprothesen nachempfunden sind. Bei der Maestro ar-
tikuliert eine konvexe distale Metallkomponente mit einem pro-
ximalen konkaven Polyethylenkörper. Dieses Polyethylen (UHM-
WPE) ist direkt mit einem radialen CoCr-Körper mit Titanschaft
verbunden. Die distale Komponente besteht aus einer karpalen
 242 Kapitel 12 · Endoprothetik des Handgelenks
⊡ Abb. 12.9 Re-Motion Total Wrist. Implantatdesign
12
⊡ Abb. 12.10 MBW-Handgelenkprothese. Implantatdesign
Platte aus CoCr mit oder ohne Skaphoidaugmentation. Alle Kom-
ponenten sind modular aufgebaut. Anders als bei der Universal2
und Re-Motion ist es nicht immer notwendig, eine Fusion des di-
stalen Skaphoidpols an den umgebenden Karpus zu erreichen. Die
Prothese besitzt dafür eine radiale, in die karpale Platte eingebun-
dene Augmentation. Auch hier kann das distale Radioulnargelenk
beim Einbau erhalten werden.
MBW-Handgelenk
Die MBW-Handgelenkprothese (⊡ Abb. 12.10), die von der Firma
Moje vertrieben wird, besteht im Gegensatz zu den anderen Implan-
taten aus Keramik. Beide Komponenten sind aus einem Stück geformt
und werden in der Press-fit-Technik eingebracht. Hierzu ist zunächst
eine Entfernung der proximalen Handwurzelreihe (»proximal row
carpectomy«) notwendig, nachfolgend wird sowohl die Radiusge-
lenkfläche als auch der Kapitatumkopf reseziert und die jeweiligen
Komponenten nach Präparation des Markraums als Gelenkersatz
eingebracht. Publikationen größerer Serien mit einem entsprechend
langen Nachbeobachtungszeitraum existieren derzeit noch nicht.
12.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Indikationen für den Einsatz einer Endoprothese am kindlichen
Handgelenk gibt es nicht. Der primäre Grund hierfür ist die be-
stehende Wachstumstendenz des kindlichen Knochens. Die Im-
plantation einer Handgelenkprothese erfordert eine ausgedehnte
Präparation im Bereich des distalen Radius ( Abschn. 12.2.1), die
im Wachstumsalter zu einer Destruktion der distalen Epiphysen-
fuge führen würde. Im Gegensatz zur proximalen Epiphysenfuge,
deren Anteil am Längenwachstum lediglich 20% einnimmt, liegt
der Anteil distal bei etwa 80%. Die Folge wäre eine hemmende
Wachstumsstörung des Radius mit konsekutivem Längenverlust im
Vergleich zur Gegenseite, je nach Prothesenmodell und dem damit
verbundenen Verbleib des Ulnaköpfchens möglicherweise auch ein
relativer Ulnavorschub. Ein weiterer Grund ist die Tatsache, dass
die Entwicklung des Handwurzelskelettes je nach Alter des Kindes
noch nicht abgeschlossen ist. Dies führt zu Problemen der karpalen
und metakarpalen Verankerung, die nicht absehbar sind. Selbst bei
der juvenilen rheumatoiden Arthritis (Morbus Still), die unbehan-
delt häufig zu einer sehr früh einsetzenden und ausgeprägten De-
struktion des Handgelenks führt, ist die Komplettversteifung einer
Endoprothese vorzuziehen. Erfreulicherweise haben die ausgeprägt
mutilierenden Verläufe dieser Erkrankungsform aber aufgrund
neuerer Basistherapeutika deutlich abgenommen.
12.2 Spezielle Techniken
12.2.1 Technik der Implantation
der Handgelenkprothese
In der Regel erfolgt der Zugang zum Handgelenk über eine gerade
Hautinzision im verlängerten Verlauf des Os metacarpale III, leicht
ulnar des Tuberculum Listeri. Um Wundrandnekrosen zu vermei-
den, wird direkt auf die dorsale Vorderarmfaszie präpariert und die
Haut unter Schonung der Äste des R. superficialis N. radialis und des
R. dorsalis N. ulnaris samt subkutanem Fettgewebe nach radial und
ulnar präpariert. Nach Darstellung des Retinaculum extensorum
muss dieses eröffnet werden, was auf verschiedene Art und Weise
erfolgen kann. Die von uns favorisierte Methode ist die Eröffnung
des 3. Strecksehnenfaches im Verlauf der EPL-Sehne und dann fol-
gende tangentiale Eröffnung der angrenzenden Sehnenfächer nach
radial und ulnar. Alternativ kann auch das 4. Strecksehenfach zuerst
eröffnet werden, am besten zickzackförmig, um dann von hier aus
die Präparation nach radial und ulnar fortzusetzen.
Der N. interosseus posterior wird im Sinne einer Teildenerva-
tion etwa 2 cm proximal des Handgelenks koaguliert und reseziert.
Es folgt die Eröffnung der Handgelenkkapsel, für die es ebenfalls
verschiedene Methoden gibt. Die Auswahl richtet sich nicht zuletzt
danach, ob ein Eingriff am Ulnakopf vorgenommen werden soll
oder nicht, generell ist eine Präparation entlang des Verlaufs der
dorsalen Handgelenkligamente jedoch nicht zwingend erforderlich
(⊡ Abb. 12.11a). Wird der Ulnakopf nicht reseziert, kann direkt ent-
lang der Radiusgelenklippe, ulnar im Intervall zwischen der Handge-
lenkkapsel und dem Lig. radioulnare dorsale eingegangen und so ein
ausreichend breiter Kapsellappen nach distal abgehoben werden. Die
Randbegrenzungen werden dabei vom Boden des 1. und 6. Streck-
sehnenfaches definiert, der M. brachioradialis und das aufsitzende
1. Strecksehnenfach werden subperiostal abgelöst. Das Handgelenk
wird nun komplett flektiert, um das Gelenk einzusehen. Es folgt eine
Synovektomie im Radiokarpal- sowie im distalen Radioulnargelenk.
Sollten sich hier arthrotische Veränderungen zeigen, kann je nach
12.2 · Spezielle Techniken
243 12

⊡ Abb. 12.11 Operationstechnik. a Operativer Zugang durch eine gerade Hautinzision mit Eröffnung des Retinaculum
extensorums und der dorsalen Handgelenkkapsel sowie Resektion des Ulnaköpfchens, b Präparation der radialen Kompo-
nente durch Aufbringen einer Zielvorrichtung über einen zentriert eingesetzen Draht, c Einsetzen eines Führungsstabes
und Vorformen des Markraums mit einem Raspatorium, d Präparation der distalen Komponente durch Vorbohren des Ka-
pitatums über eine Zielvorrichtung, e Belassen der Sägevorrichtung nach Resektion der karpalen Ebene, f Aufbringen der
distalen Probekomponente und radiale Bohrung über die Zielvorrichtung, die dem Os metacarpale II aufgesetzt wird f

Verfahren eine Resektion nach Darrach oder eine Hemiresektionsar-
throplastik erfolgen. Den gleichzeitigen Gelenkersatz des Ulnakopfes
führen wir nicht durch, ist aber prinzipiell möglich.
Das weitere Vorgehen unterscheidet sich je nach Verwendung
des jeweiligen Prothesenmodells. Als Beispiel soll hier die Implan-
tation einer Universal2-Prothese beschrieben werden:
Die Präparation der radialen Komponente beginnt mit einer
Anbohrung der distalen Radiusgelenkfläche. Hierzu wird mit ei-
ner Ahle ca. 5 mm unterhalb der dorsalen Radiuskante, direkt
radial des Lister-Tuberkels ein Loch gesetzt und dieses mit einer
Kurette oder einem Pfriem erweitert. Es folgt das Einbringen
eines Führungsstabes in den Markkanal, über den zunächst eine
Führungsrinne, dann ein Resektionsblock aufgesetzt wird, der als
Führung für die proximale Resektion dient (⊡ Abb. 12.11b). Der
Resektionsblock wird mit zwei oder drei Kirschner-Drähten fixiert,
wofür drei Lochreihen, die jeweils 2 mm voneinander entfernt
sind, vorgegeben sind. Beim Besetzen der mittleren Reihe, kann
jeweils nach proximal oder distal korrigiert werden. Der Führungs-
stab und die Führungsrinne werden nun entfernt und die Enden
der Kirschner-Drähte über dem Resektionsblock gekürzt. Nach
 244 Kapitel 12 · Endoprothetik des Handgelenks
nochmaliger Kontrolle der Position erfolgt nun die Resektion der
Radiusgelenkfläche mit einer oszillierenden Säge. Die Zielinstru-
mente werden entfernt und überschüssige Osteophyten reseziert.
Nach erneutem Einsetzen des Führungsstabes kann nun mit ei-
nem Raspatorium der Markkanal vorgeformt (⊡ Abb. 12.11c) und
danach die radiale Probekomponente eingesetzt werden. Für die
Entfernung steht ein spezieller Extraktor zur Verfügung.
Die Präparation der karpalen Komponente beginnt mit der
Exzision des Lunatums. Über eine modulare Zielvorrichtung, de-
ren Bohrhülse gegen den Kapitatumkopf gedrückt und deren Sat-
tel auf das Metakarpale III aufgelegt wird, kann nun ein Draht
durch das Kapitatum in das 3. Metakarpale vorgeschoben werden
(⊡ Abb. 12.11d). Nach Entfernung der Zielkomponenten wird der
Draht mit einem kanülierten Bohrer überbohrt. Auch hier wird
ein Führungsstab und hierüber die karpale Schneidevorrichtung
eingebracht. Sie wird so positioniert, dass die Schnittebene durch
den proximalen Millimeter des Hamatums, den Kapitatumkopf,
die Skaphoidtaille und durch die Mitte des Triquetrums verläuft.
Insbesondere bei instabilen knöchernen Verhältnissen müssen die
verbleibenden Karpalknochen durch Kirschner-Drähte miteinan-
der fixiert werden. Nun wird die metakarpale Sägevorrichtung mit
Kirschner-Drähten gesichert und die Resektion der karpalen Ebene
mittels oszillierenden Säge vorgenommen. Im Gegensatz zur Präpa-
ration der radialen Komponente verbleibt die Sägevorrichtung zur
Stabilisierung der weiteren Präparation (⊡ Abb. 12.11e). Nach Er-
weiterung des Bohrloches im Kapitatum und Einsetzen der Probe-
komponente wird die modulare Bohrführung im radialen Loch der
Probekomponente platziert, der Sattel auf das zweite Metakarpale
aufgelegt und ein Bohrloch durch Skaphoid, Trapeziodeum und
12 Os metakarpale II gesetzt (⊡ Abb. 12.11f). Als Hilfe dient dabei eine
Markierung. Da diese Bohrung normalerweise nicht senkrecht zur
karpalen Komponente verläuft, sind die Plattenbohrungen für Win-
kelverschraubungen ausgelegt. Danach kann eine selbstschneidende
Schraube eingebracht werden, die aber noch nicht festgezogen wer-
den sollte. In gleicher Technik wird nun mit der ulnaren Bohrung
verfahren, die durch das Hamatum verläuft. Bei der Bohrung muss
das Os metacarpale IV angehoben werden, um eine palmare Bohr-
richtung zu vermeiden, die eingebrachte Schraube darf das sehr
mobile Karpometakarpalgelenk nicht kreuzen.
Nun wird die radiale Komponente erneut eingebracht und zu-
sätzlich eine Probe-Polyethylengelenkfläche aufgesetzt, beginnend
mit der Standarddicke. Das Handgelenk wird reponiert und das
Bewegungsausmaß und die Stabilität überprüft. Normalerweise
zeigt sich eine stabile Situation mit einem Bewegungsausmaß von
je etwa 50–60° Extension und Flexion. Sollte die palmare Kapsel
zu straff sein und die Extension einschränken, ist ggf. eine Nach-
resektion des Radius notwendig, häufig sind hierfür nur wenige
Millimeter erforderlich. Im Falle einer starken präoperativen Fle-
xionskontraktur ist für eine bessere Balance und Beweglichkeit des
Handgelenks ggf. eine Verlängerungstenotomie der Flexor-carpi-
ulnaris-Sehne notwendig. Bei einer palmaren Instabilität erfolgt
eine Inspektion der palmaren Kapsel. Sollte sie abgesetzt sein, wird
eine Readaptation an die Radiuskante durchgeführt. Bei intakter
Kapsel kann die Spannung durch den Wechsel auf eine dickere
Polyethylenkomponente verbessert werden. Zeigt die Testung le-
diglich eine milde Instabilität, reicht der alleinige Kapselverschluss
in der Regel aus, um das Problem zu beheben.
Nach Entfernen der Probekomponenten werden drei hori-
zontale Matratzennähte durch die dorsale Radiuskante vorgelegt,
um den späteren Kapselverschluss zu gewährleisten. Die karpale
Platte wird nun auf den Impaktor gesetzt und distal eingebracht,
danach mit beiden Schrauben befestigt. Nach Entfernung der
Kirschner-Drähte erfolgt das Einsetzen der radialen Komponente,
zuletzt das Aufsetzen der Polyethylenkomponente, die unter Druck
einschnappt. Nach Reposition wird abschließend nochmals die
Beweglichkeit und Stabilität überprüft.
Die Kapselreadaptation erfolgt mit langsam resorbierbarem
monofilen Nahtmaterial (z. B. PDS 4/0), gleiches mit dem Reti-
naculum extensorum nach Rückverlagerung der EPL-Sehne. Der
Wundverschluss wird mit lockeren Einzelknopfnähten erreicht.
Die Nachbehandlung erfolgt in Abhängigkeit von der intraope-
rativen Stabilität des Handgelenks und der Fixation der Prothesen-
komponenten. Bei subjektiv unauffälligen Stabilitätsverhältnissen
kann nach einer kurzfristigen Immobilisation von 2–3 Wochen mit
einer aktiv-assistiven Mobilisation aus der Schiene heraus begon-
nen werden. Bei eher instabilen Verhältnissen empfiehlt sich eine
konsequente Immobilisation über den Zeitraum von 4–5 Wochen.
12.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Gründe für ein Implantatversagen sind mannigfaltig und nicht sel-
ten eine Kombination aus mehreren Faktoren, bei denen auch das
Fortschreiten der Erkrankung eine Rolle spielen kann. Die bei der
Implantation kritischen Punkte bestehen vor allem aus der Zent-
rierung des Implantats, der Prothesenfixierung und der Weichteil-
balance. Subjektive Parameter einer Handgelenkinstabilität sind
meist schwer als Implantatversagen zu interpretieren und können
daher nicht zu den Hauptfaktoren gezählt werden.
Implantatlockerungen stellen trotz neuer Entwicklungen im-
mer noch das größte Problem nach endoprothetischer Versorgung
des Handgelenks dar. Hiervon ist vor allem die distale Komponente
betroffen. Während die Komplikationen mit den ursprünglich ver-
wendeten flexiblen Silikonimplantaten auf eine Silikonsynovitis
zurückzuführen waren, stehen heute andere Ursachen im Vor-
dergrund. So ist die Implantatlockerung heute vor allem von der
Knochenqualität, dem Implantatdesign, der Ausrichtung des Im-
plantats beim Einbau und dessen Fixation im Knochen abhängig.
Ob der Polyethylenabrieb und die daraus resultierenden Partikel
die gleiche Bedeutung haben wie bei der Prothesenversorgung an
der unteren Extremität, ist nicht klar. Beobachtungen bei Revisi-
onsoperationen lassen jedoch vermuten, dass die Veränderungen
am Polyethylen eher sekundärer Natur sind und durch die Pro-
thesendislokation entstehen. Je nach grundlegender Erkrankung
kann deren Fortschreiten zu einer Verschiebung des verbliebenen
Karpus und hierdurch zu Mikrobewegungen und Lockerungen an
der Zement-Knochen-Verbindung führen. Auch repetitiver Stress
auf die Komponenten kann Mikrofrakturen in diesem Bereich
verursachen, deren Folge Resorptionszonen und Sinterungen sind.
Kinematische Studien zur Restbeweglichkeit des verbliebenen Kar-
pus und der Karpometakarpalgelenke gaben daher Empfehlungen
zu einer interkarpalen oder karpometakarpalen Fusion aus. Der
Nachweis einer Prothesenlockerung ist oft nicht leicht. Ein Kli-
cken oder Schnappen kann zwar auf eine Subluxation oder ein
Impingement hindeuten, diese Zeichen sind aber bei der passiven
Testung meist unauffällig und lediglich im aktiven Gebrauch der
Hand demonstrierbar. Gegebenenfalls sind spezielle Röntgenun-
tersuchungen notwendig, um eine klinisch vermutete Lockerung
der Prothese nachzuweisen. Neben einer CT-Untersuchung kann
auch eine Szintigrafie gute Dienste erweisen. Auch spezielle semi-
dynamische CT-Untersuchungen, bei denen nacheinander zwei
Scans unter fixierter Pro- und Supination angefertigt und mit einer
Fusionssoftware übereinander abgebildet werden, wurden zu die-
sem Zweck beschrieben.
12.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen
Verhältnismäßig häufig und klinisch eindeutiger zu diagnosti-
zieren ist eine statische Deformität. Sie tritt in den meisten Fällen in
Form einer Flexions- oder Deviationskontraktur auf. Die Zentrie-
rung der Prothese ist häufig der schwierigste Teil der Implantation,
vor allem bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis, deren
Knochenstruktur je nach Verlaufstyp mehr oder weniger verändert
ist. Ein zusätzlicher karpaler Kollaps kann Muskelverkürzungen,
Sehnenrupturen, Weichteilkontrakturen und eine ulnare Fehlstel-
lung nach sich ziehen, was die Zentrierung zusätzlich erschwert.
Bei diesen Patienten ist das Rotationszentrum des Handgelenks
häufig versetzt, was eine sehr genaue Platzierung des Implantates
erfordert. Die Prothese sollte daher distal in einer Linie mit dem
Os metacarpale III liegen, proximal mit dem ulnaren Rand des
Radius. Tendenziell ist eher ein distales, ulnares und palmares Ro-
tationszentrum zu wählen.
Protheseninfekte am Handgelenk sind selten und werden in der
Literatur mit 1–5% angegeben. Grundsätzlich ist das Management
solcher Infekte mit Protheseninfekten anderer Lokalisationen ver-
gleichbar. Bei Frühinfekten, die rasch erkannt werden, können die
Implantatkomponenten unter Umständen nach Debridement belas-
sen werden. Bei modularen Prothesen kann es sinnvoll sein, das Po-
lyethlyen als größten Fremdkörper auszuwechseln. Bei aggressiveren
Infektionen ist es sinnvoll, die Prothese ganz auszubauen und das
Handgelenk temporär mit einem Fixateur externe zu stabilisieren.
Je nach Verlauf und Gesamtsituation kann über diesen Fixateur eine
Pseudoarthrosesituation im Sinne einer Resektionsarthroplastik er-
reicht werden. Nach Abklingen des Infektes ist ein Wiedereinbau ei-
ner Prothese zwar grundsätzlich denkbar, in den meisten Situationen
allerdings nicht sinnvoll, da mit einer formellen Handgelenkarthro-
dese funktionell befriedigende Resultate erreicht werden können.
12.3.1 Revisionseingriffe
Treten klinisch relevante Komplikationen ein, bleiben in der Regel
drei Möglichkeiten der Therapie:
1. die Revision und Reimplantation einer neuen oder einer Revi-
sionsprothese,
2. eine Weichteilrekonstruktion oder
3. die Arthrodese des Handgelenks.
a b
245 12
Resektionsarthroplastiken, wie sie früher vorgeschlagen wurden,
kommen heutzutage in der Regel kaum mehr zur Anwendung.
Eine der möglichen Therapieoptionen ist die Prothesenrevi-
sion und Reimplantation. Handgelenkprothesen sind in der Regel
von einer festen Bindegewebskapsel umgeben. Bei noch fest sit-
zenden Implantatanteilen kann es schwierig sein, die in der Regel
zementierten Komponenten zu entfernen (⊡ Abb. 12.12). Durch
sorgfältiges Lösen des Zementes vom Knochen wird versucht die
Implantatfixation so zu schwächen, dass ein Herauslösen des Im-
plantates samt Zementmantel möglich wird. Selten ist es notwen-
dig, die Kortikalis zu spalten um sie dann vom Zementmantel zu
lösen. Löst sich der Schaft separat vom Zement, kann versucht
werden, den Zement mit einer hochtourigen Fräse herauszulösen.
Hierbei wird der Zement bis zum Schmelzpunkt erhitzt, sukzessive
herausgeschliffen und die verbliebenen Reste dann herausgespült.
Falls eine erneute Implantation geplant ist, sollten sämtliche Ze-
mentreste entfernt werden, da eine spätere Zement-Zement-Ver-
bindung wesentlich weniger stabil ist als eine Implantation in einen
wieder adäquat aufbereiteten Markraum. Im Falle eines vorher
verwendeten Silikonimplantates sollte das gesamte pseudomem-
branöse Material, das sich um den Schaft gebildet hat, debridiert
werden. Eine der Revisionsstrategien ist hier das erneute Einbrin-
gen einer Swanson-Prothese, was angesichts der oft vorgefundenen
Osteolysen eine mögliche und vor allem relativ einfache Revisions-
möglichkeit darstellt.
Der zweithäufigste Grund einer Prothesenrevision ist die Dys-
balance des Handgelenks (⊡ Abb. 12.13). Dabei ist es bereits beim
Einbau der Prothese äußerst wichtig, die Weichteilbalance adäquat
herzustellen, was bereits beim Ersteingriff häufig entsprechende
Sehnentransfers notwendig macht. Möglichkeiten der Stabilisie-
rung wurden bereits erwähnt und umfassen die Tenotomie des
Flexor carpi ulnaris (FCU), den FCU-Transfer, die Tenotomie der
Palmaris-longus-Sehne und eine Schienentherapie. Bei modularen
Prothesen besteht zudem die Möglichkeit, die Spannungsverhält-
nisse der Weichteile am Handgelenk mit einem Wechsel der Poly-
ethylenkomponente zu verändern.
Hauptgründe für eine sekundäre Arthrodese des Handgelenks
sind neben der Prothesenlockerung vor allem Infektionen und
chronische Instabilitäten (⊡ Abb. 12.14). Aufgrund der fehlenden
Knochensubstanz erfordert sie in der Regel die Verwendung von
⊡ Abb. 12.12 Dislokation einer Meuli-Prothese
nach Ausbruch der zementierten proximalen
Komponente. a Röntgenbild, b entfernte Meuli-
Prothese mit Zementmantel und palmarer Radi-
uskortikalis
 246 Kapitel 12 · Endoprothetik des Handgelenks

a a

12

⊡ Abb. 12.14 Dislokation und Implantatlockerung nach Meuli-Prothese.

a Klinischer Aspekt präoperativ, b Konversion durch Prothesenausbau und
Handgelenkarthrodese

autologem oder homologem Knochenmaterial vom Beckenkamm.

Ihre Durchführung ist nach Ausbau einer Handgelenkprothese
jeglicher Art kein einfaches Unterfangen. Verschiedene Autoren
c berichten über erhebliche Probleme einerseits operativ-technischer
Art, andererseits ist das biologische Restpotenzial zur Einheilung
⊡ Abb. 12.13 Dysbalancen nach Implantation einer Handgelenkprothese. des oft großen Knochenspanes deutlich reduziert. Die Komplika-
a Ulnare Dysbalance des Handgelenks nach CFV-Prothese mit ulnokarpaler tionsrate solcher Eingriffe ist deshalb signifikant und die Fusions-
Impaktation, b ulnare Handgelenkdysbalance nach Meuli-Prothese, c palmare zeiten bis zum Einheilen des eingebrachten Knochenmaterials oft
Dislokation der distalen Implantatkomponente nach Menon-Prothese sehr lang.
Weiterführende Literatur
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 13

Technik der Arthroskopie im Bereich der Hand

Gerhard Böhringer

13.1 Allgemeines – 250

13.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 250
13.1.2 Epidemiologie – 250
13.1.3 Ätiologie – 250
13.1.4 Diagnostik – 250
13.1.5 Klassifikation – 250
13.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 251
13.1.7 Therapie – 251
13.2 Spezielle Techniken – 257
13.2.1 Synovia – 257
13.2.2 Knorpelpathologie – 258
13.2.3 Extrinsische Bandverletzungen – 258
13.2.4 Intrinsische Bandverletzungen und karpale Instabilitäten – 259
13.2.5 Verletzungen und Degeneration des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC) – 261
13.2.6 Arthroskopisch assistierte Frakturbehandlung (Radius/Skaphoid) – 263
13.2.7 Arthroskopische Ganglionresektion – 265
13.2.8 Daumensattelgelenk und Grundgelenke – 265
13.3 Fehler und Gefahren – 266
Weiterführende Literatur – 266

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 250 Kapitel 13 · Technik der Arthroskopie im Bereich der Hand
13.1 Allgemeines
In der Diagnostik ist die Handgelenkarthroskopie anderen Ver-
fahren wie Kernspintomografie und Arthrografie überlegen. Die
gleichzeitige Möglichkeit zum therapeutischen Eingreifen macht
die Handgelenkarthroskopie zum unentbehrlichen Instrument der
Diagnostik und Therapie in handchirurgischen Zentren. Die diffi-
zile Technik mit langer Lernkurve sowie ökonomisch-organisato-
rische Zwänge haben den Einsatz als Routineinstrumentarium in
Krankenhäusern bislang nicht erlaubt.
13.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Das Handgelenk setzt sich aus drei Teilen zusammen,
▬ dem Radiokarpalgelenk,
▬ dem Mediokarpalgelenk und
▬ dem distalen Radioulnargelenk.
Es handelt sich um drei getrennte, abgeschlossene Räume, die phy-
siologisch nicht miteinander kommunizieren. Das Radiokarpal-
gelenk ist das größte der drei Gelenke und wird proximal von der
konkaven Radiusgelenkfläche gebildet, die in eine Fovea scaphoi-
dea und eine Fovea lunata unterteilt ist, und dem Discus articula-
ris, der radial an der Incisura ulnaris des Radius (Sigmoid Notch)
anhaftet und ulnarseits am Processus styloideus ulnae befestigt ist.
Die distale Gelenkfläche des Radiokarpalgelenks besteht aus den
knorpeligen Anteilen des Os scaphoideum, Os lunatum und Os
triquetrum und den interkarpalen Bändern (Lig. scapholunatum
und Lig. lunotriquetrum), die eine straffe Verbindung zwischen
den drei Karpalknochen herstellen und das Radiokarpalgelenk
13 gegenüber dem Mediokarpalgelenk abschließen.
Eine wichtige Rolle spielt der TFCC (triangulärer fibrokartila-
ginärer Komplex), der aus dem Discus articularis, dem Lig. colla-
terale ulnare, dem 6. Strecksehnenfach, den ulnokarpalen Bändern
(Lig. ulnolunatum et ulnotriquetrum) und dem Meniscus ulno-
carpalis gebildet wird. Der TFCC trägt entscheidend zur Stabilität
im distalen Radioulnargelenk bei und wirkt als Verteiler von
Druck- und Stoßkräften im Radiokarpalgelenk. Eine vollständige
⊡ Abb. 13.1 Schemazeichnung der wichtigen ossären und ligamentären
Strukturen. RSC Lig. Radioscaphocapitatum; RLT Lig. radiolunotriquetrum;
RSL Lig. radioscapholunatum; ST »synovial tuft; SL Lig. scapholunatum;
LT Lig. lunotriquetrum; TH Lig. triquetrohamatum; TFCC = Lig. ulnolunatum
(UL) + Lig. Ulnotriquetrum (UT) + Discus articularis (DA). (Schmit-Neuerburg
et al. 2001)
Diskusresektion führt zur Instabilität im distalen Radioulnarge-
lenk. Eine Resektion der zentralen Diskusanteile unter Belassen
der radioulnaren Bänder führt nicht zur Instabilität im distalen
Radioulnargelenk, bewirkt jedoch eine Umverteilung der axialen
Druckverhältnisse auf den Radius (vor Resektion: Radius/Ulna
81%/19%, nach Resektion: 94%/6%; Hempfling 1995).
Der Discus articularis ist eine dreieckige, faserknorpelige,
bikonkave Struktur, die im histologischen Aufbau dem Kniege-
lenkmeniskus vergleichbar ist. Das distale Radioulnargelenk be-
steht aus der Circumferentia articularis des Caput ulnae und der
Incisura ulnaris des Radius und wird distal vom Discus articularis
abgeschlossen. Ab der 3. Lebensdekade treten zunehmend Dis-
kusperforationen auf, die eine Kommunikation zwischen beiden
Gelenken erlauben. Das Mediokarpalgelenk findet sich zwischen
der proximalen Handwurzelreihe und der distalen Reihe (Os
trapezium, Os trapezoideum, Os capitatum, Os hamatum). Der
Gelenkspalt ist sehr eng und verzweigt, es existieren neben dem
Gelenk zwischen der proximalen und distalen Handwurzelreihe
abzweigende Gelenkspalten zwischen allen beteiligten Knochen
(⊡ Abb. 13.1).
13.1.2 Epidemiologie
Die Handgelenkarthroskopie hat sich nach der Einführung durch
Chen (1979) zunächst zögerlich etabliert. In den letzten Jahren
hat sie jedoch schnell an Verbreitung gewonnen und ist zu einem
unentbehrlichen Instrument der Diagnostik und in zunehmendem
Maße auch der Therapie von intraartikulären Verletzungen und
Erkrankungen am Handgelenk geworden. In erster Linie sind
hier die karpalen Instabilitäten, Knorpelschäden und die Erkran-
kungen des ulnokarpalen Komplexes zu nennen. Die Häufigkeit
und Bedeutung der karpalen Instabilitäten sowie von Verletzun-
gen des ulnokarpalen Komplexes lassen eine weitere Verbreitung
der Handgelenkarthroskopie in Krankenhäusern und ambulanten
Operationszentren notwendig erscheinen.
13.1.3 Ätiologie  Abschn. 13.1.6
13.1.4 Diagnostik
Die Diagnostik bzw. Dokumentation der Befunde ist nicht nur aus
juristischen Gründen notwendig.
Die Demonstration der Befunde mit einem Videoprinteraus-
druck ist für den Patienten von nicht zu unterschätzendem Wert.
Die Transparenz der ärztlichen Arbeit erhöht die Compliance und
die Motivation des Patienten. Auch die direkte Demonstration der
Befunde intraoperativ sind für den Patienten, der dies wünscht,
meist immer positiv besetzt. Neuerdings ist auch eine sofortige di-
gitale Speicherung der Bilder möglich. Zur standardisierten Doku-
mentation hat sich ein Handgelenkprotokoll (⊡ Abb. 13.2) bewährt.
Hier werden die wichtigsten Vorbefunde, die arthroskopischen
Befunde und die arthroskopische Therapie eingetragen und im
Krankenblatt abgeheftet.
13.1.5 Klassifikation
Die für die verschiedenen Krankheitsbilder spezifischen Klassifi-
kationen sind in den jeweiligen Abschnitten beschrieben ( Ab-
schn. 13.2).
13.1 · Allgemeines
13.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Skapholunäre Dissoziation
Das Spektrum der Indikationen zur Handgelenkarthroskopie hat
sich von der rein diagnostischen zur vermehrt operativen Seite in
den letzten Jahren entwickelt. Rein diagnostische Handgelenkar-
throskopien kommen heute kaum mehr vor. Bei den Indikationen
im akuten traumatologischen Krankengut stehen die karpalen Insta-
bilitäten, d. h. vor allem die skapholunäre Dissoziation als Begleit-
verletzung von Radiusfrakturen im Vordergrund. Die Häufigkeit
der SL-Dissoziation bei distalen Radiusfrakturen wird allgemein
unterschätzt. Der Zusammenhang zwischen distaler Radiusfraktur
vom Typ Colles und SL-Dissoziation wird inzwischen allgemein
erkannt. Arthroskopisch gesicherte Häufigkeitsangaben hierzu sind
veröffentlicht. Schädel-Höpfner et al. (1998) untersuchten alle dista-
len Radiusfrakturen eines Jahres im eigenen Krankengut.
Zur Auswertung kamen 183 distale Radiusfrakturen bei ab-
geschlossenem Skelettwachstum, von denen 32 mit Verdacht auf
skapholunäre Dissoziation arthroskopiert werden konnten. Ins-
gesamt zeigte sich eine arthroskopisch gesicherte SL-Dissoziation
bei 10,4% aller 183 Radiusfrakturen, bei den Typ-C-Frakturen
(n=50) nach AO-Klassifikation stieg die Häufigkeit auf 22%. Bei
Frakturen mit intraartikulärem sagittalem Frakturverlauf (n=40)
stieg die Häufigkeit auf 30%. Seibert et al. (1998) fanden bei 12 von
30 arthroskopierten distalen Radiusfrakturen eine arthroskopisch
⊡ Abb. 13.2 Dokumentationsbogen zur Handgelenkarthroskopie. (Schmit-
Neuerburg et al. 2001)
251 13
gesicherte SL-Dissoziation. Allerdings handelt es sich dabei nicht
um ein konsekutives Krankengut.
Wir führen daher eine Arthroskopie bei frischen distalen Ra-
diusfrakturen durch, wenn ein radiologischer Verdacht auf SL-Dis-
soziation besteht (SL-Distanz >2 mm, skapholunärer Winkel >60°)
und/oder ein intraartikulärer sagittal verlaufender Bruch vorliegt.
Die Arthroskopie ist nach wie vor der Goldstandard in der
Diagnostik der SL-Dissoziation. Andere Verfahren wie MRT oder
Arthrografie haben keine vergleichbare Sensitivität. Wir führen
daher auch keine Arthrografie vor der Arthroskopie durch, wie
es von manchen Autoren noch empfohlen wird. Die Arthrografie
kann u. E. keine wesentlichen Zusatzinformationen liefern. Bei der
Arthroskopie kann gleichzeitig eine minimalinvasive arthrosko-
pisch kontrollierte Reposition und Kirschner-(K-)Draht-Fixation
der SL-Dissoziation durchgeführt werden.
Weitere Indikationen zur Handgelenkarthroskopie sind die
arthroskopisch kontrollierte Frakturversorgung an Radius und
Skaphoid. Diese Eingriffe werden bis jetzt nur an einigen Zent-
ren durchgeführt. Die Ergebnisse zeigen, dass die arthroskopische
Frakturversorgung vor allem Begleitverletzungen (SL-Dissoziation,
TFCC-Verletzungen) aufdecken kann, der Beweis eines Vorteils
der arthroskopisch kontrollierten Reposition im Vergleich zur kon-
trollierten Reposition über Bildverstärker konnte nicht erbracht
werden. Da nach dem Siegeszug der winkelstabilen Plattenosteo-
synthese minimalinvasive Osteosynthesen nur noch selten durch-
geführt werden, ist in letzter Zeit die Häufigkeit von Handgelen-
karthroskopien bei Radiusfrakturen wieder rückläufig.
Chronische Handgelenkbeschwerden
Chronische Handgelenkbeschwerden mit und ohne vorangegan-
genes Handgelenktrauma sind eine Indikation zur Arthroskopie.
Wegweisend sind eine genaue klinische Untersuchung (Watson-
Skaphoid-Test, lunotriquetraler Ballotement-Test, ulnokarpales
Impingement) und das MRT. In den meisten Fällen finden sich
Knorpelschäden, extrinsische und intrinsische Bandverletzungen
sowie TFCC-Verletzungen. Ein therapeutisches arthroskopisches
Vorgehen ist in den meisten Fällen möglich.
Neben den SL-Dissoziationen haben sich in den letzten Jahren
die Verletzungen des TFCC als Hauptindikationen zur Hand-
gelenkarthroskopie erwiesen. Meist kommen die Patienten erst
nach Monaten zur Arthroskopie; die primäre Diagnostik und
Therapie von TFCC-Läsionen bleibt der Ausnahmefall. Im eigenen
Krankengut hat sich durch die athroskopisch kontrollierte Frak-
turversorgung an Radius und Skaphoid die primäre Entdeckung
von TFCC-Läsionen vervielfacht. Die Arthroskopie ermöglicht
hier nicht nur die exakte Diagnose, sondern auch hervorragende
therapeutische Möglichkeiten, die der Meniskuschirurgie am Knie-
gelenk vergleichbar sind.
Die Indikation zur Arthroskopie des Mediokarpalgelenks be-
steht in Zweifelsfällen bei Verdacht auf SL- oder LT-Dissoziation
sowie bei Skaphoidfrakturen, außerdem bei unklaren chronischen
Handgelenkbeschwerden. Eine Arthroskopie des distalen Radioul-
nargelenks (DRUG) ist nur selten indiziert. Der radiologisch nicht
zu verifizierende Verdacht auf Arthrose oder Chondromalazie des
DRUG ist zu nennen.
13.1.7 Therapie
Anästhesie
Für die Handgelenkarthroskopie werden alle üblichen Narkosever-
fahren eingesetzt. Die Intubationsnarkose empfiehlt sich für den
 252 Kapitel 13 · Technik der Arthroskopie im Bereich der Hand

Anfänger und bei langwierigen arthroskopischen Operationen. Die

axilläre Plexusanästhesie hat sich in meinem Krankengut als Regel-
anästhesieverfahren bewährt. Sie erlaubt einen ausreichenden Zeit-
rahmen für die meisten operativen Eingriffe mit allen Vorteilen der
Regionalanästhesie. Insbesondere die direkte Demonstration der
Befunde ist für den Patienten von nicht zu unterschätzendem Wert.
Blutsperre oder Blutleere ist je nach Bedarf einsetzbar. Die Blut-
sperre hat sich bei chronischen Erkrankungen bewährt. Dadurch
bleibt die normale Gefäßfüllung der Synovia erhalten und beur-
teilbar. Bei frischen Traumata (Radiusfraktur, Skaphoidfraktur) ist
die Blutleere zu bevorzugen, um Einblutungen ins Gelenk zu mini-
mieren und dadurch eine bessere Übersicht im Gelenk zu bekom-
men. Die i. v.-Regionalanästhesie nach Bier muss unter Blutleere
vorgenommen werden und erfährt dadurch einen Nachteil bei der
Beurteilung der Synovia, wenngleich sie von einigen Autoren em-
pfohlen wird. Bei Verwendung eines doppelkammrigen Tourni-
quets können 60 min vom Patienten ohne Probleme toleriert wer-
den, was für die meisten Eingriffe völlig ausreichend ist. a

> Anäesthesie: Im Regelfall Plexusanaesthesie und Blutsperre,

bei frischem Trauma Blutleere.

Instrumentarium
Die Handgelenkarthroskopie erfordert eine Reihe von Instrumen-
ten, die für andere Gelenke in dieser Form nicht notwendig sind,
ert daher einigen Investitionsbedarf. Eine 30°-Optik mit einem
Außendurchmesser von 2,4 mm hat sich bei uns bewährt. Andere
Autoren empfehlen 1,9- oder 2,7-mm-Optiken. Eine 1,9-mm-Op-
tik hat den Vorteil, dass damit auch kleinere Gelenke (Daumen-
sattelgelenk, Grundgelenke) arthroskopiert werden können. Der
Nachteil liegt in der Instabilität des Arthroskopschaftes, der leicht
zu knicken ist und daher eine hohe Schadenshäufigkeit hat. Der
13 2,4-mm-Schaft hat den Vorteil von größeren Bildern und einer ge-
ringen Schadenshäufigkeit, sodass sich in unseren Augen der 2,4- b
mm-Schaft bewährt. Der 2,4-mm-Schaft ist auch zur Arthroskopie
des Sattelgelenks geeignet. Zur Arthroskopie der Grundgelenke
sollte aber immer ein 1,9-mm-Schaft benutzt werden.
Ein der Optik angepasster Arthroskopschaft mit Anschluss
für die Spüllösung (NaCl) und Absaugung (Dreiwegehahn) sowie
stumpfem Trokar ergänzt das System (⊡ Abb. 13.3). Nötig ist ein
kompletter Arthroskopieturm (⊡ Abb. 13.4), wie er auch für andere
Gelenke gebräuchlich ist, mit Kamera, Kaltlichtquelle, Monitor,
Videoprinter und Shaversystem. Ideal ist ein wie in der Abbildung
dargestellt vollständig digitales integriertes Bildverarbeitungssys-
tem, das die Foto- und Videodokumentation online zum Klinik-
managementsystem erlaubt und Live-Übertragungen von Operati-
onen ermöglicht. Zusätzlich sollte für die Handgelenkarthroskopie
eine Roller-Pumpe vorhanden sein, damit durch konstanten Druck
eine Aufweitung des engen Gelenkspalts erfolgen kann. Der Spül- c
druck sollte dabei im Regelfall nicht über 130 mmHg liegen, da
es sonst zu einer massiven Einschwemmung der Spüllösung ins ⊡ Abb. 13.3 Instrumententisch. a Arthroskop mit Zubehör, b mechanische
Gewebe kommen kann. Instrumente, c Shaversystem. (Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Zum Absaugen empfiehlt sich entweder eine separat ins Gelenk
eingebrachte Kanüle (vor allem bei frischen Verletzungen besser für
die Sichtverhältnisse), die an ein Absauggerät angeschlossen wird ponente erwiesen, es gehört zur Grundausstattung. Ohne Anwen-
oder die Verwendung eines Dreiwegehahns (⊡ Abb. 13.3a) am Ar- dung eines Shavers sind oft die Sichtverhältnisse so schlecht, dass
throskopschaft zum intermittierenden Spülen/Absaugen während eine normale Anatomie nicht darstellbar ist. Wichtig sind verschie-
der Arthroskopie. Bei Verwendung eines Shavers (⊡ Abb. 13.3c) dene Aufsätze wie Weichteilresektoren (»full radius«, »aggressive cut-
wird am Shaver die Absaugvorrichtung angeschlossen. ter«), Fräser (»abrader«) zur Bearbeitung von Knorpel und Knochen.
Zur arthroskopischen Chirurgie empfehlen sich außer einem Zusätzliche technisch aufwendige Geräte wie Hochfrequenzchirur-
Tasthaken noch weitere mechanische Miniinstrumente ( Übersicht giegerät oder Lasergeräte sind sicherlich hilfreich und praktisch, nach
und ⊡ Abb. 13.3b). Das Shaversystem hat sich als unabdingbare Kom- unserer Erfahrung allerdings nicht unbedingt notwendig.
13.1 · Allgemeines
253 13

a b

⊡ Abb. 13.5 Methoden der Distraktion. a Vertikale Distraktion am frei hän-

genden Arm, b vertikale Distraktion am Traction Tower. (Schmit-Neuerburg
et al. 2001)

Mädchenfängern mittels eines am Oberarm hängenden Gewichts

von 3–5 kg. Etwas komfortabler ist die Lagerung mittels eines sog.
»traction towers« (⊡ Abb. 13.5b). Vorteile sind die vom Operateur
veränderbare Distraktionskraft sowie die Möglichkeit, Extension/
Flexion und Radial/Ulnarduktion zu ändern.
⊡ Abb. 13.4 Arthroskopieturm. (Schmit-Neuerburg et al. 2001) Nachdem wir die Lagerungstechnik mit vertikalem Zug am
frei hängenden Arm bevorzugt hatten, sind wir für bestimmte
Indikationen (frisches Trauma) auf eine vereinfachte Lagerungs-
technik übergegangen, die den Traction Tower erspart. Wir la-
gern den Arm horizontal auf einem Armtisch und bringen über
Basisausrüstung zur Arthroskopie 3 sterile Mädchenfänger am 2. bis 4. Finger eine Distraktion von
▬ Monitor 5–8 kg an. Die Mädchenfänger sind durch ein steriles Kunststoff-
▬ Kamera band über eine am Ende des Handtischs befindliche Umlenkrolle
▬ Kaltlichtquelle mit den Extensionsgewichten verbunden (⊡ Abb. 13.6). Vorteile
▬ Videoprinter sind außer der kostengünstigen Technik die Durchführung von
▬ Roller-Pumpe mit Spüllösung Osteosynthesen von Radius- und Skaphoidfrakturen in gewohnter
▬ Shaversystem mit Aufsätzen Weise arthroskopisch kontrolliert auf dem Armtisch. Auch mit
▬ Absauggerät mit Schlauch und Kanüle dieser Lagerung ist durch Unterlegen von Stofftüchern eine varia-
▬ 30-Grad-Optik 1,9 mm oder 2,4 mm ble Extension/Flexion sowie durch Umsetzen der Mädchenfänger
▬ Arthroskopschaft mit stumpfem Trokar und Dreiwegehahn eine variable Radial-/Ulnarduktion möglich. Zur Änderung der
▬ Einmalspritze (20 ml) und Kanüle (22 Gauge) Distraktionskraft müssen vom OP-Springer die Gewichte verän-
▬ 11er Skalpell dert werden, diese sind nicht steril. Nach unserer Erfahrung ist
▬ feine Schere oder Klemme die Standardlagerung des Handgelenks in leichter Flexion und
▬ Minitasthaken Distraktion über den 2. bis 4. Finger im Regelfall bei frischem
▬ Minifasszange Trauma ausreichend, sodass bei uns selten Umlagerungen vorge-
▬ Minischere (gerade und gebogen) nommen werden.
▬ Ministanze Bei allen Fällen, denen nicht ein frisches Trauma als OP-Indi-
▬ Minibiopsiezange kation zugrunde liegt, bevorzugen wir die vertikale Distraktion am
frei hängenden Arm. Der Vorteil der vertikalen Distraktion liegt
in der besseren Aufdehnung des Gelenks und damit der besseren
Lagerung Übersichtlichkeit vor allem im ulnaren Gelenkbereich.
Zur Lagerung als unabdingbar notwendig hat sich eine Distrak- Bei der Arthroskopie des Daumensattelgelenks und der Grund-
tion des Handgelenks erwiesen. Nur mit Distraktion wird das gelenke sollte auch eine Distraktion der zu arthroskopierenden
Handgelenk so weit aufgedehnt, dass komfortable Sichtverhält- Finger durchgeführt werden. In unserer Erfahrung hat sich dabei
nisse herrschen. Möglich ist die Distraktion analog der Reposition die vertikale Distraktion auf dem Handtisch bewährt.
von Radiusfrakturen durch vertikalen Zug (⊡ Abb. 13.5a) an sog. Dabei sind kleinere Gewichte (1–2 kg) ausreichend.
 254 Kapitel 13 · Technik der Arthroskopie im Bereich der Hand

13 ⊡ Abb. 13.7 Zugänge für die Handgelenkarthroskopie. (Schmit-Neuerburg

et al. 2001)
b

⊡ Abb. 13.6 Horizontale Distraktion. a Lagerungshilfen zur horizontalen

Distraktion, b Marburger Lagerung zur Handgelenkarthroskopie (horizontale
Distraktion). (Schmit-Neuerburg et al. 2001)

Zugangswege
Radiokarpalgelenk
Die Zugänge für die Standardarthroskopie am Handgelenk befin-
den sich alle dorsal (⊡ Abb. 13.7).
Sie werden nach den Strecksehnenfächern benannt. Für den
Ungeübten hat es sich als nützlich erwiesen, die Lage der Streck-
sehnenfächer sowie von verschiedenen Landmarken (Tuberculum
Lister, Ulnakopf) vor Beginn der Arthroskopie auf der Haut zu
markieren (⊡ Abb. 13.8). Ebenso ist zu empfehlen, dass der Unge-
übte bei den ersten Handgelenkarthroskopien die Punktion der ⊡ Abb. 13.8 Punktion des Radiokarpalgelenks über das 3/4-Portal. (Schmit-
Gelenke unter Bildverstärkerkontrolle vornimmt, da so größerer Neuerburg et al. 2001)
Schaden vermieden wird.
Der erste Zugang zum Radiokarpalgelenk erfolgt über das
3/4-Portal, das zwischen dem 3. und dem 4. Strecksehnenfach auf Nun wird Spülflüssigkeit ins Gelenk instilliert. Besteht keine
Höhe des Gelenkspalts liegt. Das 3/4-Portal lässt sich als Vertiefung karpale Instabilität und keine artikuläre distale Radiusfraktur, so
ca. 1 cm distal des Tuberculum Lister tasten. Mit einer mit Spül- spürt man nach 3–5 ml einen Widerstand. Das Gelenk ist mit
flüssigkeit gefüllten Spritze wird das Radiokarpalgelenk punktiert Spülflüssigkeit aufgefüllt. Bei karpaler Instabilität besteht eine
(⊡ Abb. 13.8). Dabei ist auf die Inklination der Gelenkflächen zu Kommunikation zwischen Radiokarpalgelenk und Mediokarpal-
achten (⊡ Abb. 13.9). gelenk, sodass eine größere Menge Spülflüssigkeit ins Gelenk ein-
13.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 13.9 Richtige Neigungswinkel zur Punktion des Radiokarpal- und
des Mediokarpalgelenks. (Schmit-Neuerburg et al. 2001)
⊡ Abb. 13.10 Positiver 2-Kanülen-Test bei distaler Radiusfraktur mit SL-
Dissoziation. (Schmit-Neuerburg et al. 2001)
gebracht werden kann. Dies kann gleich diagnostisch genützt
werden, indem man bei in beiden Gelenken liegenden Kanülen
durch eine der beiden Kanülen Flüssigkeit instilliert (2-Kanülen-
Test). Bei SL-Dissoziation fließt die Flüssigkeit durch die 2. Kanüle
ab (⊡ Abb. 13.10). Bei karpaler Stabilität (intaktes SL- und LT-Band)
ist dies nicht möglich.
Nach Entfernen der Kanüle aus dem ¾-Portal wird eine ca.
2–3 mm große Stichinzision der Haut mit spitzem Skalpell durch-
geführt. Die Skalpellklinge wird mit der schneidenden Seite nach
distal gehalten und die Haut leicht angehoben. Dadurch wird die
Wahrscheinlichkeit der Nervenverletzung minimiert. Anschlie-
ßend wird mit einer feinen stumpfen Schere (⊡ Abb. 13.11) oder
einer feinen Klemme eine stumpfe Präparation bis in das Gelenk
durchgeführt. Beim Spreizen der Schere tritt jetzt Spülflüssigkeit
aus dem Gelenk aus.
Dann wird der Arthroskopschaft mit dem stumpfen Trokar
ins Gelenk eingebracht (⊡ Abb. 13.12). Nach Entfernen des Tro-
kars und Einführen der Optik sowie Anschluss von Lichtquelle,
Spülflüssigkeit und Absaugung kann die Arthroskopie beginnen
(⊡ Abb. 13.13). Aus unserer Erfahrung hat sich der Anschluss von
Spülflüssigkeit und Absaugung über einen Dreiwegehahn zum in-
termittierenden Spülen/Absaugen bewährt. Bei schwierigen Sicht-
255 13
⊡ Abb. 13.11 Stumpfe Präparation mit feiner Schere bis ins Gelenk. (Schmit-
Neuerburg et al. 2001)
⊡ Abb. 13.12 Einbringen des Arthroskopschaftes mit stumpfem Trokar.
(Schmit-Neuerburg et al. 2001)
verhältnissen bringen wir die Absaugung oder die Spülung über
eine Kanüle durch das 6-U-Portal an. Damit ist eine kontinuierli-
che Spülung/Absaugung möglich.
Die Anlage der weiteren Zugänge erfolgt auf die gleiche Weise.
Zur Vereinfachung kann die Punktion des Gelenks und das wei-
tere Vorgehen unter arthroskopischer Sicht (zuerst Kanüle, dann
Inzision und Instrument) durchgeführt werden, was eine optimale
Lage der Zugänge begünstigt. Als 2. Standardzugang hat sich der
4/5-Zugang bewährt; über diesen Zugang wird der Tasthaken
eingeführt. Durch Wechseln der Optik in den 4/5-Zugang und des
Tasthakens in den 3/4-Zugang kann das ganze Gelenk eingesehen
und beurteilt werden. Der Wechsel wird erleichtert, indem man
einfach den Arthroskopschaft über den im 4/5-Zugang befind-
lichen Taststab schiebt, sodass man nicht erneut den stumpfen
Trokar zu Hilfe nehmen muss.
Bei arthroskopischen Operationen am TFCC hat sich zusätz-
lich der 6-R- und in seltenen Fällen der 6-U-Zugang als günstig
erwiesen.
! Cave
Durch die Gefährdung des oberflächlichen Astes des N. ulna-
ris ist der 6-U-Zugang nur für Ausnahmefälle zu empfehlen.
 256 Kapitel 13 · Technik der Arthroskopie im Bereich der Hand
⊡ Abb. 13.13 Arthroskop mit angeschlossener Lichtquelle, Spüllösung und
Absaugung am Dreiwegehahn. (Schmit-Neuerburg et al. 2001)
13
Mediokarpalgelenk
Die zusätzliche Arthroskopie des Mediokarpalgelenks kann zur
sicheren Diagnostik bei SL- oder LT-Dissoziationen sinnvoll
sein. Skaphoidfrakturen sind meistens nur über das Mediokar-
palgelenk darstellbar. Es gibt 2 Zugänge zum Mediokarpalgelenk
(⊡ Abb. 13.7). Zum einen der ca. 10 mm distal des 3/4-Zugangs
gelegene mediokarpalradiale Zugang (MCR). Über diesen wird das
Arthroskop eingebracht. Über den mediokarpalulnaren Zugang
(MCU), der sich 10 mm distal des 4/5-Zugangs befindet, wird der
Tasthaken eingebracht. Ein Wechsel des Arthroskops in den MCU-
Zugang ist meist nicht notwendig.
Distales Radioulnargelenk
Das Portal für das distale Radioulnargelenk (DRUG) befindet sich
ca. 10 mm proximal des 4/5-Portals (⊡ Abb. 13.7). Da das DRUG
sehr eng ist, ist die Einbringung des Arthroskops erschwert. Es emp-
fiehlt sich, die Punktion des Gelenks unter arthroskopischer Sicht
(Arthroskop im 3/4-Portal) oder in Bildverstärkerkontrolle durchzu-
führen, da Verletzungen des Discus articularis sonst häufig sind.
Daumensattelgelenk
Die Portale für das Sattelgelenk sind von uns eingehend an Lei-
chenpräparaten untersucht worden. Dabei zeigte sich, dass ein
dorsal der Abduktorsehne gelegenes Portal wegen der Gefahr der
Verletzung des Nervus radialis superficialis nicht zu empfehlen
ist. Ein Portal, das palmar der Abduktorsehne liegt, ist in dieser
Hinsicht ungefährlich und als 1. Standardportal zu benutzen. Als
2. Portal hat sich ein ca. 1,5 m weiter ulnar vom 1. Portal gelegenes
bewährt.
Grundgelenke
Zur nur selten indizierten (z. B. Synovektomie) Arthroskopie der
Fingergrundgelenke haben sich dorsal gelegene Portale bewährt,
die seitlich neben den Strecksehnen gelegen sind. Hierzu ist unbe-
dingt ein kleines Arthroskop (1,9 mm oder kleiner) notwendig, da
mit größeren Arthroskopen diese Gelenke nicht penetrierbar sind.
Systematik der chirurgisch-arthroskopischen Anatomie
Radiokarpalgelenk
Nach Einbringen des Arthroskops über das 3/4-Portal und des
Tasthakens über das 4/5-Portal wird die Sicht durch intermit-
tierendes Spülen/Absaugen verbessert, ggf. wird eine ständige
Absaugung über das 6-U-Portal angelegt. Hartnäckige Luftblasen
können mit einer Spritze über eine Kanüle abgesaugt werden.
Bei weiter bestehender schlechter Sicht durch synoviale Zotten
oder Verwachsungen muss mit dem Shaver (»aggressive cutter«)
über das 4/5-Portal eine partielle Synovektomie vorgenommen
werden.
Nach Herstellung guter Sichtverhältnisse beginnt die Gelenk-
inspektion im radialen Recessus. Die Knorpelbeschaffenheit von
Radius (Fovea scaphoidea und Processus styloideus radii) und Ska-
phoid werden beurteilt und ertastet. Nach geringem Zurückziehen
des Arthroskops wird der Skaphoidrand bis zum skapholunären
Übergang verfolgt. Das sog. »babypoe-sign« zeigt ein unversehrtes
SL-Band an (⊡ Abb. 13.14). Das SL-Band wird mit dem Tasthaken
auf seine Integrität hin untersucht. Zusätzlich kann eine dynami-
sche Untersuchung durch Zug am Daumen oder Druck auf das
Tuberculum des Skaphoids durchgeführt werden.
Dann werden die palmaren Bänder (RSC = Lig. radioscapho-
capitatum, RLT = Lig. radiolunotriquetrum, RSL = Lig. radiosca-
pholunatum) inspiziert und mechanisch untersucht (⊡ Abb. 13.15).
Das RSC entspringt vom palmaren Rand des Radius und zieht
leicht schräg nach distal zum Os capitatum. Das RLT verläuft vom
palmaren Radiusrand schräger und ulnarer als das RSC zum Luna-
tum und Triquetrum. Das RSL wird meist von einem synovialen
Gewebe (»synovial tuft«) bedeckt. Es ist als y-förmige Struktur zu
erkennen, die von der palmaren Radiuskante beiderseits des inter-
ossären SL-Bandes ansetzt.
Die Untersuchung wird fortgesetzt, indem man das Arthros-
kop weiter unter Einstellung des Lunatumrandes nach ulnar be-
wegt und das LT-Ligament beurteilt. Auch hier muss der Tasthaken
zuhilfe genommen werden. Dann werden die ulnokarpalen palma-
ren Bänder (UL = Lig. ulnolunatum, UT = Lig. ulnotriquetrum),
die zum TFCC gehören und oft schlecht zu identifizieren sind,
beurteilt. Dann wird der Discus articularis inspiziert. Mit dem
Tasthaken wird der Trampolineffekt ausgeführt, der die normale
Spannung des Diskus anzeigt (⊡ Abb. 13.16). Besonders muss die
radiale Anheftung des Discus articularis in der Sigmoid Notch
sowie die Anheftung am Processus styloideus ulnae sowie die dor-
soulnare Anheftung mit dem Tasthaken untersucht werden.
> Eine zentrale Perforation des Discus articularis ist in Abhän-
gigkeit vom Alter häufig und nicht traumabedingt.
Ulnodorsal ist auf den Meniscus ulnocarpalis zu achten, der
in unverletztem Zustand nur als wulstförmige Verdickung zu
erkennen ist, die vom dorsalen Diskusrand nach distal-palmar
zum Os triquetrum zieht. Nach Rupturen kann sich der Menis-
kus ins Gelenk vorwölben und zu Einklemmungserscheinungen
führen. Nach Wechsel des Arthroskops in das 4/5-Portal kann
die gesamte radiodorsale Gelenkkapsel beurteilt werden. Auch
die Beurteilung des lunotriquetralen Übergangs gelingt durch das
4/5-Portal besser.
13.2 · Spezielle Techniken
⊡ Abb. 13.14 Intakte Ligg. radioscaphocapitatum (RSC) und radiolunotriquet-
rum (RLT) bei C3-Radiusfraktur (S Skaphoid, R Radius. (Schmit-Neuerburg et
al. 2001)
⊡ Abb. 13.15 Intaktes SL-Ligament (»babypoe-sign«); R Radius, S Skaphoid,
L Lunatum . (Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Mediokarpalgelenk
Der arthroskopische Untersuchungsgang im Mediokarpalgelenk
beginnt durch das MCR-Portal mit der Beurteilung der Knorpel-
oberfläche des Skaphoids und des Kapitatums. Die meisten Ska-
phoidfrakturen können am besten durch das MCR-Portal beurteilt
werden. Bei weiterer radialer Bewegung des Arthroskops kann das
STT-Gelenk eingesehen werden, das allerdings über einen palma-
ren Zugang besser zu beurteilen ist. Das Arthroskop wird wieder
ulnarwärts zum skapholunären Übergang bewegt. Im Normalfall
257 13
⊡ Abb. 13.16 Trampolineffekt bei intaktem Discus articularis (L Lunatum,
D Diskus). (Schmit-Neuerburg et al. 2001)
zeigt sich ein kongruenter Gelenkspalt; der Tasthaken kann nicht
oder nur äußerst schwierig den Gelenkspalt penetrieren. Dasselbe
trifft für den lunotriquetralen Gelenkspalt zu, der bei weiterer
ulnarwärtiger Bewegung des Arthroskops. im sog. Vierländereck
(Lunatum, Triquetrum, Kapitatum, Hamatum) zu beurteilen ist.
Distales Radioulnargelenk
Im distalen Radioulnargelenk wird die Knorpelbeschaffenheit des
Ulnaköpfchens sowie die proximale Oberfläche des Discus articu-
laris beurteilt. Bei zentraler Perforation des Diskus gelingt dies auch
durch das 4/5-Portal, sonst durch das DRUG-Portal (⊡ Abb. 13.7).
Daumensattelgelenk und Grundgelenke
Im Daumensattelgelenk lässt sich die Knorpelbeschaffenheit sehr
gut beurteilen, die bei der Rhizarthrose meist wesentlich schlechter
ist, als radiologisch vermutet. Die Bänder des Sattelgelenks sind
manchmal gut abzugrenzen. Im Sattelgelenk lässt sich sehr gut
durch das 2. Portal ein Shaver einbringen zur Synovektomie und
Knorpelbehandlung. Bei den Grundgelenken lassen sich Knorpel
und Kapsel-Band-Apparat gut beurteilen, Resektionen mit den
Shaver sind jedoch äußerst schwierig und nicht zu empfehlen.
13.2 Spezielle Techniken
13.2.1 Synovia
Die Beurteilung der Synovia gehört zu den ersten diagnostischen
Maßnahmen. Man achtet auf Gefäßzeichnung, Ödembildung, Hy-
pertrophie, Farbe, Auflagerungen und Fibrose (⊡ Abb. 13.17). Die
Verwendung einer Blutleere ist zu berücksichtigen, da mit Blut-
leere die Gefäßzeichnung nicht mehr zu beurteilen ist. Aus auffäl-
ligen Bezirken sollte eine Probeentnahme erfolgen, da nur hiermit
die Unterscheidung in akute und chronische Synovitis vorgenom-
men werden kann und rheumatische Ursachen für eine Synovitis
ausgeschlossen werden können.
 258 Kapitel 13 · Technik der Arthroskopie im Bereich der Hand
⊡ Abb. 13.17 Dorsoulnare hyperämische Synovitis (Sy Synovitis, L Lunatum).
(Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Eine lokale Synovitis muss von einer generalisierten Synovitis
unterschieden werden. Lokale Synovialitiden sind meist Ausdruck
von TFCC-Verletzungen, extrinsischen und intrinsischen Band-
verletzungen, lokalisierten degenerativen Veränderungen (SLAC-
[»scapholunate advanced collapse«-]Wrist) oder fehlverheilten Ra-
diusfrakturen. Lokale Synoviahypertrophien können zu Einklem-
mungserscheinungen führen, die durch Resektion behandelbar
13 sind. Generalisierte Synovialitiden sind meist Ausdruck schwerer
degenerativer Veränderungen (Radiokarpalarthrose) oder rheu-
matischer Erkrankungen. Unbedingt muss nach den ursächlichen
Faktoren der Synovitis geforscht werden, da diese in erster Linie
behandelt werden müssen.
Schon zur diagnostischen Arthroskopie sind häufig partielle
Synovektomien notwendig. Therapeutisch können partielle und
totale Synovektomien arthroskopisch im Radiokarpalgelenk durch-
geführt werden. Im Gegensatz zur offenen Synovektomie besteht
eine bessere Übersichtlichkeit, alle Recessus können arthrosko-
pisch erreicht werden. Die minimalinvasive Vorgehensweise er-
laubt eine schnellere Rehabilitation des Patienten. Diese Tatsachen
begründen die Überlegenheit der Arthroskopie bei Synoviaopera-
tionen im Handgelenk.
> Partielle und totale Synovektomien am Handgelenk sind eine
Domäne der arthroskopischen Chirurgie und dem offenen
Vorgehen vorzuziehen.
13.2.2 Knorpelpathologie
Die Arthroskopie ist konkurrenzlos in der Diagnostik von radio-
logisch inapparenten Knorpelveränderungen. So sieht man oft bei
sog. schweren Distorsionen des Handgelenks, die konventionell-ra-
diologisch keinen Frakturnachweis ergeben, arthroskopisch Knor-
pelfrakturen (⊡ Abb. 13.18). Allenfalls die MRT kann u. U. ein Kno-
chenödem (»bone bruise«) nachweisen. Zur Einteilung der Knor-
pelpathologie am Handgelenk hat sich nach unserer Erfahrung die
Einteilung nach Bauer und Jackson bewährt (⊡ Abb. 13.19). Die
⊡ Abb. 13.18 Typ-I-Knorpelschaden bei fehlendem radiologischem Fraktur-
nachweis (R Radius, K Knorpelschaden). (Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Typen 1–4 sind traumatische Läsionen, die oft bei Arthroskopien
von Radiusfrakturen als Begleitverletzungen zu finden sind. Die
Typen 5–6 sind degenerative Läsionen.
Zur Behandlung von Knorpelschäden kommen die am Knie-
gelenk bewährten Techniken in Frage. Typ-1- und Typ-2-Läsionen
werden belassen. Bei Typ-3-, Typ-4-, Typ-5- und Typ-6-Läsionen
werden instabile Knorpelareale entfernt. Bei Typ-4-, Typ-5- und
Typ-6-Läsionen kommen Verfahren zur Knorpelinduktion in
Frage. Hier stehen 3 Verfahren zur Auswahl, deren Wertigkeit am
Handgelenk noch nicht aussagekräftig untersucht wurde. Sowohl
die Pridie-Bohrung als auch die subchondrale Abrasionschon-
droplastik nach Johnson und die Microfracture-Technik lassen
sich gut arthroskopisch durchführen. In unserer Erfahrung haben
sich die subchondrale Abrasionschondroplastik nach Johnson und
die Microfracture-Technik bewährt, die in vielen Fällen gute Er-
gebnisse brachten. Allgemeine Empfehlungen lassen sich daraus
und aus der Literatur nicht ableiten. Andere Verfahren wie Chon-
drozytentransplantation oder osteochondrale Transplantation sind
am Handgelenk bis jetzt nicht üblich und arthroskopisch nicht
durchführbar.
Die Grenzen der Knorpelbehandlung sind im Radiokarpalge-
lenk in bestehenden Instabilitäten (SL-Dissoziationen, SLAC- oder
SNAC-Wrist) oder Deformitäten (Ulna-Impaction-Syndrom, Lu-
natummalazie) zu sehen. Hier ist eine alleinige Knorpelbehand-
lung nicht sinnvoll, allenfalls in Kombination mit weitergehenden
operativen Maßnahmen, die die Grundkrankheit kausal angehen.
Freie Knorpelfragmente im Handgelenk sind selten und kön-
nen sehr gut arthroskopisch entfernt werden.
13.2.3 Extrinsische Bandverletzungen
Unter dem extrinsischen Bandsystem des Handgelenks versteht
man die äußeren Bänder, die die Handwurzelknochen mit dem
Radius, der Ulna und den Metakarpalen verbinden. Die Bedeutung
von Verletzungen des extrinsischen Bandsystems ist nicht geklärt.
Zum einen können nicht immer alle palmaren extrinsischen Bän-
13.2 · Spezielle Techniken
⊡ Abb. 13.19 Einteilung der Knorpelschäden nach Bauer und Jackson. (Schmit-Neuerburg et al. 2001)
der arthroskopisch dargestellt werden, zum anderen fehlt auch
der Beweis einer resultierenden Instabilität nach isolierten Verlet-
zungen der extrinsischen Bänder. Nur die Kombination von ex-
trinsischer und intrinsischer Verletzung führt zur Instabilität. Bei
der Arthroskopie von chronischen Handgelenkbeschwerden sehen
wir häufig ins Gelenk eingeschlagene Bandreste, die zu Einklem-
mungserscheinungen führen. Am häufigsten betroffen ist das Lig.
radioscapholunatum (Testut) sowie die zum TFCC gehörenden ul-
nokarpalen Bänder (UL und UT) und das Meniskoid. Die arthro-
skopische Resektion dieser Bandreste mit partieller Synovektomie
führt meist zur Symptomfreiheit. Deswegen führen wir auch bei
frischen Radiusfrakturen ein arthroskopisches Débridement von
eingeschlagenen Band- und Synovialstrukturen durch.
13.2.4 Intrinsische Bandverletzungen und karpale
Instabilitäten
Unter dem intrinsischen Bandsystem versteht man die Bänder, die
die Handwurzelknochen untereinander verbinden. Am häufigsten
ist eine Verletzung des skapholunären intrinsischen Bandes. Diese
führt unbehandelt zur skapholunären Dissoziation mit dynami-
scher und im weiteren Verlauf statischer Instabilität mit typischer
DISI-Fehlstellung (»dorsiflexed-intercalated-segment-instability«)
der 1. karpalen Reihe. Das Skaphoid folgt seiner natürlichen Be-
wegungstendenz nach Ruptur der skapholunären Verbindung und
macht eine Palmarflexion durch, das Lunatum geht in Dorsalfle-
xion. Die karpalen Winkel verändern sich in charakteristischer
Weise, der wichtige skapholunäre Winkel wird >60°. Besteht die
DISI-Fehlstellung über mehrere Jahre, so kommt es durch die un-
physiologische Belastung zu einer Arthrose im Radiokarpal- und
259 13
später im mediokarpalen Gelenk. Dieser sog. SLAC-Wrist läuft in
charakteristischer Weise ab:
▬ Im 1. Stadium kommt es zur Arthrose zwischen Processus sty-
loideus radii und distalem Skaphoid.
▬ Im 2. Stadium hat die arthrotische Veränderung das gesamte
radioskaphoidale Gelenk erfasst.
▬ Im 3. Stadium wird auch das kapitolunäre Gelenk von den ar-
throtischen Veränderungen betroffen.
Die Arthroskopie wird allgemein als Goldstandard der Diagnostik
der karpalen Instabilitäten anerkannt. Weder Arthrografie noch
MRT sind der Arthroskopie ebenbürtig. Die MR-Arthrografie als
neueres Verfahren scheint wesentlich genauere Aussagen zu er-
lauben als MRT oder Arthrografie alleine. Neuere 3-Tesla-MRT
können sicher die MRT-Diagnostik verbessern, neuere Studien ha-
ben dies gezeigt. Die Arthroskopie hat den Vorteil, dass außer der
direkten Visualisierung der Läsion (⊡ Abb. 13.20) dynamische Tests
durchgeführt werden können. Die direkte Untersuchung mit dem
Tasthaken ist essenziell (⊡ Abb. 13.21). So können partielle intrinsi-
sche Rupturen ohne dynamische Instabilität gefunden werden.
Lässt sich der Tasthaken durch ein zunächst homogen erschei-
nendes SL-Band in den Gelenkspalt einbringen und können die
beiden Knochen voneinander distanziert werden, dann ist eine dy-
namische SL-Dissoziation erwiesen. Ein zusätzlicher dynamischer
Test vom mediokarpalen Gelenk mit dem Tasthaken ist oft aussage-
kräftiger als der Test von radiokarpal. Ein weiterer dynamischer Test
kann durch Manipulation von außen durchgeführt werden. Manuelle
Distraktion am Daumen oder Druck von palmar auf das Tuberculum
scaphoideum können eine dynamische Instabilität beweisen. Bei sta-
tischer Instabilität kann von radiokarpal oft durch den weit offenen
SL-Spalt direkt auf das Os capitatum geblickt werden (⊡ Abb. 13.22).
 260 Kapitel 13 · Technik der Arthroskopie im Bereich der Hand
⊡ Abb. 13.20 C2-Radiusfraktur mit sagittalem Spaltbruch, der direkt auf die
SL-Dissoziation zeigt. Ruptur der Ligg. SL und RSL (R Radius, S Skaphoid, L
Lunatum). (Schmit-Neuerburg et al. 2001)
13
⊡ Abb. 13.21 Akute dynamische SL-Dissoziation, Tasthaken lässt sich in den
SL-Spalt einführen (S Skaphoid, L Lunatum). (Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Eine sinnvolle Stadieneinteilung ist die von Krimmer et al.
(1996) vorgeschlagene:
▬ Stadium 1: Teilruptur ohne Instabilität,
▬ Stadium 2: komplette Ruptur mit dynamischer Instabilität,
▬ Stadium 3: komplette Ruptur mit statischer Instabilität.
Die Therapie hängt vom Alter der Verletzung ab. Verletzungen, die
nicht älter als 6–12 Wochen sind, können noch als frische Verletzun-
gen angesehen werden. Frische Verletzungen werden im Stadium 1
arthroskopisch débridiert und für 6 Wochen immobilisiert. Im Sta-
dium 2 wird in unserem Krankengut eine offene Reposition und
efixation des skapholunären Bandes ggf. mit Knochenankern sowie
eine Spickung durchgeführt. Wir bevorzugen dabei einen K-Draht
zwischen Skaphoid und Kapitatum und einen K-Draht zwischen
Skaphoid und Lunatum. Die Immobilisation erfolgt für 8 Wochen.
⊡ Abb. 13.22 Chronische statische SL-Dissoziation, freier Blick durch den
SL-Spalt auf das Kapitatum (S Skaphoid, L Lunatum, C Kapitatum). (Schmit-
Neuerburg et al. 2001)
Andere Autoren bevorzugen im Stadium 2 ein arthroskopi-
sches Débridement und eine perkutane Spickung. Die geschlossene
Reposition kann am besten mit der Joystick-Technik nach Poeh-
ling (1993) durchgeführt werden. Diese Technik wurde von uns
dahingehend abgewandelt, dass zunächst die Palmarflexion des
Skaphoids mit einem von distal-palmar eingebrachten K-Draht als
Joystick aufgehoben wird und das Skaphoid mit einem weiteren
K-Draht von radial an das Kapitatum fixiert wird. Dann wird ein
weiterer Joystick von dorsal in das Lunatum eingebracht und die
Dorsalflexion des Lunatum aufgehoben. Mit einem weiteren K-
Draht wird dann das Lunatum von ulnar gegen das bereits fixierte
Skaphoid transfixiert. Die Joystickdrähte werden wieder entfernt.
Das Ergebnis muss mit Bildverstärker (BV) kontrolliert werden,
und die Wiederherstellung der normalen karpalen Winkel muss si-
chergestellt sein. Können keine normalen karpalen Winkelverhält-
nisse hergestellt werden und/oder verbleibt ein weiter SL-Spalt, der
eine stabile Verheilung der SL-Ruptur verhindert, so muss offen
vorgegangen werden. Eine zusätzliche arthroskopische Kontrolle
am besten über den MCR-Zugang kann durchgeführt werden, ist
aber m. E. nicht so aussagekräftig wie die BV-Kontrolle und nicht
obligat.
Wegen der Schwierigkeit der geschlossenen Reposition und
der besseren Refixationsmöglichkeit durch Knochenanker em-
pfehlen wir dies im Stadium 2 nicht, da eine exakte Reposition
der SL-Instabilität eine Conditio sine qua non der erfolgreichen
Behandlung ist.
Im Stadium 3 kann eine geschlossene Reposition noch weni-
ger empfohlen werden, da aufgrund des chronischen Verlaufs die
Fehlstellung fixiert ist und perkutan nicht behoben werden kann.
Können keine normalen karpalen Winkelverhältnisse hergestellt
werden und/oder verbleibt ein weiter SL-Spalt, der eine stabile
Verheilung der SL-Ruptur verhindert, so muss offen vorgegangen
werden. Dabei streben wir eine Naht des SL-Bandes (ggf. mit Kno-
chenanker) kombiniert mit einer dorsalen Kapsulodese an. Eine
K-Draht-Spickung SC und SL ist obligat. Die Immobilisation wird
über 8 Wochen durchgeführt.
Wenn eine SL-Dissoziation bei Radiusfraktur besteht, muss
bei der Verwendung eines Fixateur externe unbedingt die Reposi-
tion und Spickung der SL-Dissoziation vor Anlegen des Fixateurs
durchgeführt werden, da unter Distraktion keine vernünftige Re-
position der SL-Instabilität durchgeführt werden kann.
13.2 · Spezielle Techniken
> Vor Reposition und Spickung der SL-Instabilität unbedingt
die Distraktion des Handgelenks aufheben!
Bei alten Verletzungen (> 12 Wochen) wird im Stadium 1 lediglich
ein arthroskopisches Débridement ohne Ruhigstellung durchge-
führt. Im Stadium 2 und 3 wird nach arthroskopischer Diagnostik
offen vorgegangen. Ein rein arthroskopisches Vorgehen mit Anfri-
schung der Bänder und Knochen sowie temporärer Transfixation
ist unserer Erfahrung nach nicht gerechtfertigt und kann anhand
der Literatur auch nicht empfohlen werden. Obwohl die Therapie
alter Verletzungen schwieriger ist, sollte wegen der gravierenden
Langzeitschäden keine symptomatische Behandlung erfolgen.
Unser Vorgehen sieht folgendermaßen aus: Eine dorsale Kap-
sulodese wird ggf. mit einer Bandnaht kombiniert. Skaphoid, Kapi-
tatum und Lunatum werden wie oben beschrieben mit K-Drähten
transfixiert und für 8 Wochen immobilisiert. Die früher häufig
durchgeführten transossären Bandplastiken mit autologem Seh-
nenmaterial haben keine befriedigenden Resultate erbracht und
werden von uns nicht mehr durchgeführt.
Der Stellenwert der Arthroskopie bei fortgeschrittener SL-Dis-
soziation mit Arthrose (SLAC-Wrist) liegt in der Beurteilung der
Facies lunata des Radius bei vorgesehener mediokarpaler Teilarth-
rodese oder des kapitolunären Gelenks bei vorgesehener »proximal
row carpectomy«. Ein rein arthroskopisches Vorgehen erscheint
uns beim SLAC-Wrist nicht gerechtfertigt. Bei Vorliegen eines
SLAC-Wrist hat die Arthroskopie nur diagnostische Bedeutung;
evtl. ist eine arthroskopische Synovektomie sinnvoll, da diese offen
schlechter durchführbar ist.
Wesentlich seltener als die SL-Dissoziation ist die lunotrique-
trale Dissoziation. Sie führt zu einer VISI-Instabilität (»volarflex-
ed-intercalated-segment-instability«). Die Diagnostik erfolgt ar-
throskopisch wie bei der SL-Dissoziation durch dynamische Tests
mit dem Tasthaken. Sichere therapeutische Empfehlungen können
anhand der Literatur nicht gegeben werden. Meist wird eine defini-
tive Arthrodese zwischen Lunatum und Triquetrum favorisiert.
13.2.5 Verletzungen und Degeneration
des triangulären fibrokartilaginären
Komplexes (TFCC)
Der TFCC ist eine komplizierte biomechanische Einheit, die aus
dem Discus articularis mit Lig. radioulnare palmare und dorsale,
den ulnokarpalen Bändern (UL und UT), dem Lig. collaterale
ulnare, dem 6. Strecksehnenfach und dem Meniscus ulnocarpa-
lis besteht. Verletzungen in diesem Bereich sind häufig und in
a b
261 13
den letzten Jahren immer besser einer arthroskopischen Therapie
zugänglich geworden. Der typische Verletzungsmechanismus ist
ein Sturz auf die dorsal flektierte Hand oder plötzlicher Schmerz
nach Heben von schweren Gegenständen. Auch plötzliche Rota-
tionstraumen des Handgelenks sind als ursächlich anzusehen. Im
Allgemeinen kommen TFCC-Verletzungen in Zusammenhang mit
der Radiusfraktur vor, doch auch isolierte Verletzungen ohne Kno-
chenbeteiligung sind nicht selten.
In der Diagnostik dieser Verletzungen ist die Arthroskopie
der Goldstandard. Studien haben belegt, dass die MRT nur eine
Sensitivität von 73%, diejenige der Arthrografie beträgt 85%. Dies
steht im Widerspruch zu den häufig unter dieser Fragestellung
angefertigten MRT-Untersuchungen, die unserer Erfahrung nach
meist im präklinischen Bereich zu verantworten sind. Wir machen
unsere Indikation zur Arthroskopie an klinischen und konventio-
nell radiologischen Befunden fest und ziehen das MRT als Hilfs-
untersuchung zusätzlich, aber nicht ausschlaggebend in Betracht.
Im Folgenden wird auf die Klinik, Diagnostik und Therapie der
einzelnen Verletzungsformen anhand der international gebräuchli-
chen Palmer-Klassifikation eingegangen ( Kap. 32).
Traumatische Läsionen
Typ-1A-Verletzung
Bei der 1A-Verletzung handelt es sich um einen horizontalen Riss
(⊡ Abb. 13.23, ⊡ Abb. 13.24) nahe des radialen Ansatzes des Discus
articularis (Sigmoid Notch). Die Häufigkeit wird von Preißler u.
Feldkamp (1996) mit 19% angegeben. Es besteht oft eine Druck-
empfindlichkeit dorsoulnar am Handgelenk, dort kann auch ein
⊡ Abb. 13.23 Klassifikation der TFCC-Verletzungen nach Palmer. (Schmit-
Neuerburg et al. 2001)
⊡ Abb. 13.24 Traumatische Verletzung des TFCC.
a Typ-1A-Verletzung, b Typ-1A-Verletzung nach
arthroskopischem Débridement (D Diskus, U Ulna).
(Schmit-Neuerburg et al. 2001)
 262 Kapitel 13 · Technik der Arthroskopie im Bereich der Hand
13
b
⊡ Abb. 13.25 Arthroskopische Therapie der Typ 1B-Verletzung. a Typ-1B-Verletzung (D Discus, U Ulna), b Schema der Outside-inside-Naht der 1B-Verletzung
in der 2-Nadel-Technik, c Verknoten des Fadens am Boden des 6. Strecksehnenfachs, d arthroskopischer Endbefund. (Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Schmerz ausgelöst werden, wenn man die leicht dorsal flektierte
und ulnarduzierte Hand mit axialem Druck pro- und supiniert.
Die Untersuchung des Diskus mit dem Tasthaken führt schnell zur
Diagnose. Instabile Anteile des Diskus werden mit einem Punch
und dem Shaver reseziert (⊡ Abb. 13.24). Eine Ruhigstellung des
Handgelenks postoperativ erfolgt nicht.
Typ-1B-Verletzung
Die 1B-Verletzung ist der ulnarseitige Abriss des Diskus, der meist
dorsoulnar gelegen ist (⊡ Abb. 13.25, ⊡ Abb. 13.26). Die Häufigkeit
wird von Preißler u. Feldkamp (1996) mit 46% angegeben. Er kann
mit einer Fraktur des Processus styloideus ulnae im Sinne eines
knöchernen Ausrisses kombiniert sein. Klinisch zeigt sich eine
Druckempfindlichkeit im Bereich des Processus styloideus ulnae.
Die arthroskopische Diagnose ist mitunter erschwert. Nicht vorhan-
dene Spannung des Diskus beim Trampolineffekt ist wegweisend.
Das Arthroskop sollte ins 4/5-Portal umgesetzt werden und der
Tasthaken vom 6-R- oder 6-U-Portal eingeführt werden. Lässt sich
der Discus articularis von seiner dorsoulnaren Fixation entfernen
und wird der Blick auf das Ulnaköpfchen frei (⊡ Abb. 13.26a), ist
die Diagnose klar. In vielen Fällen ist der Befund nicht so eindeutig
und erfordert dann eine subtile Stabilitätsprüfung. Therapeutisch
d
muss der Discus articularis refixiert werden. Die »Outside-inside«-
Technik nach Stanley u. Saffar (1994) mit 2 Kanülen (ein Faden
wird direkt und ein Faden in Form einer Schlinge durch die Kanüle
gelegt – zum Ausziehen des 1. Fadens) ist wohl am gebräuchlichs-
ten. Anschließend wird der Faden (PDS 3/0) in der Regel am Boden
des 6. Strecksehnenfachs verknotet, das über eine kleine Inzision
exploriert wird (⊡ Abb. 13.25). Damit wird eine Vernähung mit der
Extensor-carpi-radialis-Sehne vermieden. Bei Abrissfrakturen des
Processus styloideus ulnae ist es auch möglich, einen Faden palmar
und einen Faden dorsal des Processus auszuleiten und den Pro-
cessus so zu fixieren. Aber auch Inside-outside-Techniken sind in
der Literatur beschrieben. Ideal wäre wie im Kniegelenk eine »All-
inside«-Technik zur Refixation. Eine All-inside-Technik wurde von
uns entwickelt, die jedoch wegen der fehlenden speziell der Größe
des Handgelenks angepassten Implantate nicht durchsetzungsfähig
war. Neuerdings wird von Poehling eine All-inside-Technik auf den
Markt gebracht, die mit kleineren Implantaten bestückt ist und hier
sicher besser durchsetzungsfähig ist.
Die Nachbehandlung besteht in der Ruhigstellung im Ober-
armcast in Supinationsstellung zur Entlastung der dorsalen Dis-
kusanteile mit dem Lig. radioulnare dorsale und der Naht für
4–6 Wochen.
13.2 · Spezielle Techniken
263 13
Typ-1C-Verletzung
Die 1C-Verletzung stellt einen Abriss der ulnokarpalen Ligamente
(UT und UL) vom Karpus dar (⊡ Abb. 13.23). Die Häufigkeit wird
von Preißler und Feldkamp (1996) mit 26% angegeben. Klinisch
zeigt sich ein Druckschmerz über der palmaren Seite der distalen
Ulna und dem ulnaren Karpus. Therapeutisch wird ein arthrosko-
pisches Débridement mit dem Shaver durchgeführt. Eine Ruhig-
stellung ist nicht notwendig.

Typ-1D-Verletzung
Die 1D-Verletzung ist der Abriss des Diskus von seinem radialen
Ansatz in der Sigmoid Notch. Die Häufigkeit wird von Preißler
u. Feldkamp (1996) mit 34% angegeben. Klinisch zeigt sich ein
Schmerz bei dorsopalmarer Bewegung der distalen Elle sowie bei
axialem Druck auf das Handgelenk bei Dorsalflexion und Ulnar-
duktion. Lange Zeit galt der radiale Abriss des Diskus als nicht für ⊡ Abb. 13.26 T-Fix-System zur radialseitigen Refixierung des Diskus.
eine Rekonstruktion geeignet. Untersuchungen haben aber gezeigt, (Schmit-Neuerburg et al. 2001)
dass auch im radialen Teil des Diskus kleine Gefäßnetze bestehen,
sodass eine transossäre Refixation sinnvoll ist.
Technisch gut durchführbar und ohne zusätzliches Instrumen-
tarium kostengünstig ist die Methode nach Fellinger. Diese Methode
hat sich auch im eigenen Krankengut bewährt. Unter arthroskopi-
scher und BV-Kontrolle wird ein K-Draht von der Sigmoid Notch
durch den Radius schräg retrograd eingebracht. Dann wird mit dem
kanülierten Bohrer antegrad auf 2,5 mm aufgebohrt. Ein T-Anker-
System, das von der Meniskuschirurgie bekannt ist, wird dann von
antegrad durch das Bohrloch eingeführt, der Diskus mit der Nadel
aufgespießt und der T-Anker entfaltet und zurückgezogen. Über ein
zweites Bohrloch (eigene Technik) kann dann der Faden am proxima-
len Radius radialseits gespannt und geknotet werden (⊡ Abb. 13.26).
Postoperativ führen wir eine Ruhigstellung für 6 Wochen im Ober-
armcast in Neutralstellung (0°-Supination/Pronation) durch.

Degenerative TFCC-Läsionen Typ 2

Degenerative TFCC-Läsionen sind Ausdruck eines Ulna-impac-
tion-Syndroms. Die Ursache ist meist eine in Fehlstellung verheilte
distale Radiusfraktur mit Ulnavorschub oder eine genuine Ulna-
plus-Variante. Palmer hat die Läsionen in 5 Gruppen eingeteilt:
▬ 2A: zentrale Ausdünnung des Diskus,
▬ 2B: 2A und Chondromalazie des Os lunatum oder Ulnaköpf-
chens,
▬ 2C: Chondromalazie und zentrale Perforation des Diskus;
▬ 2D: 2C und Ruptur des lunotriquetralen Bandes,
▬ 2E: 2D und arthrotischer Umbau.
Die Grundzüge der arthroskopischen Therapie bestehen im Dé-
bridement im Bereich des Diskus und der Knorpelbehandlung
des Os lunatum und des Ulnaköpfchens. In den Stadien 2C und
2D kommt ein arthroskopisches Wafer-Verfahren in Frage. Dabei
wird mit der Fräse 2–3 mm der distalen Ulna abgetragen, un-
ter Schonung der Gelenkfläche des distalen Radioulnargelenks
(⊡ Abb. 13.27). In den Stadien 2C und 2D kann dies von radiokar-
pal durch die Diskusperforation erfolgen. Das minimalinvasive
arthroskopische Wafer-Verfahren steht in Konkurrenz zu offenen
Verfahren zur Dekompression wie der Ulnaverkürzungsosteoto-
mie, die den Vorteil des extraartikulären Vorgehens hat. Im ei-
genen Krankengut hat sich das arthroskopische Wafer-Verfahren
nicht bewährt. Wir bevorzugen die Ulnaverkürzungsosteotomie
mit arthroskopischem Débridement und Knorpelbehandlung. Bei
LT-Instabilität (2D) führen wir eine offene LT-Arthrodese durch.
Im Stadium 2E hat sich bei uns die Operation nach Sauve-Kapandji
und die Ulnakopfprothese bewährt.
⊡ Abb. 13.27 Zustand nach arthroskopischem Wafer-Verfahren (D Diskus,
U Ulna). (Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Läsionen des Meniscus ulnocarpalis
Die Läsion des Meniscus ulnocarpalis ist in der Klassifikation von
Palmer nicht berücksichtigt. Schütz et al. (1996) haben die Be-
deutung der Verletzungen des Meniskus herausgearbeitet. Bei 16
von 166 Handgelenkarthroskopien fanden sie Meniskusläsionen.
Auch wir haben ähnliche Zahlen hinsichtlich der Häufigkeit der
Meniskusläsionen. Klinisch zeigt sich ein Einklemmungsschmerz
bei Ulnarduktion und Dorsalextension unter axialem Druck. Das
arthroskopische Débridement hinterlässt dankbare Patienten, die
durch einen kleinen Eingriff meistens beschwerdefrei werden.
13.2.6 Arthroskopisch assistierte
Frakturbehandlung (Radius/Skaphoid)
Artikuläre Radiusfrakturen
Seit Whipple 1991 über die ersten arthroskopisch assistierten Ope-
rationen bei artikulären Radiusfrakturen berichtete, hat die arth-
 264 Kapitel 13 · Technik der Arthroskopie im Bereich der Hand

roskopisch assistierte Frakturbehandlung in der Literatur weitere

Verbreitung gefunden. Unter arthroskopischer Kontrolle wird die
Fraktur mithilfe von K-Drähten als Joystick in den Fragmenten
oder über Instrumente, die ins Gelenk über die Zugänge zur Ar-
throskopie eingebracht werden, reponiert. Allerdings bleibt die
Technik bisher auf wenige Zentren beschränkt. Die meisten Veröf-
fentlichungen weisen nur geringe Fallzahlen (<20) auf und haben
keine fundierte Nachuntersuchung durchgeführt. Seibert et al.
(1998) berichten über 30 arthroskopisch assistiert versorgte Radi-
usfrakturen. Von 23 nachuntersuchten Patienten zeigte sich in 70%
gute und sehr gute Ergebnisse. Besonders wird auf die arthrosko-
pische Diagnostik von Begleitverletzungen hingewiesen. So fanden
sie 12 SL-Dissoziationen und in 9 Fällen TFCC-Verletzungen, die
arthroskopisch versorgt wurden.
Im eigenen Krankengut wurden über 200 arthroskopisch as-
sistierte Frakturversorgung von B- und C-Frakturen am distalen
Radius vorgenommen. Aus eigener Erfahrung besteht der Stellen-
wert der Arthroskopie im Wesentlichen in der Diagnostik und Be-
handlung von Begleitverletzungen des SL-Bandes und des TFCC.
Die Reposition der Fraktur geschieht bei uns im Wesentlichen
unter BV-Kontrolle. Joystickmanipulationen lassen sich auch bes- a
ser in BV-Kontrolle durchführen. Für die arthroskopisch assistierte
Reposition bleibt dann meistens nur das Einpassen von kleinen
osteochondralen Fragmenten mit Tasthaken (⊡ Abb. 13.28) und
Zange oder die Refixation von knöchernen radialen Ausrissen des
Discus articularis unter Sicht mit dünnen K-Drähten.
Vor allem durch den Siegeszug der winkelstabilen Platten am
distalen Radius hat die arthroskopisch assistierte minimalinvasive
Frakturversorgung an Bedeutung verloren. Darauf hat Fellinger
(2010) auch in einer aktuellen Übersichtsarbeit hingewiesen. Die
häufigen A3- und C-Frakturen werden in der Regel mit winkelsta-
bilen Platten versorgt, sodass nur die Typ-B-Frakturen und gege-
13 benenfalls C1-Frakturen für eine minimalinvasive arthroskopisch
kontrollierten Frakturversorgung übrig bleiben. Die Frakturversor-
gung erfolgt dann mit K-Drähten und Lochschrauben, die bei den
Typ-B-Frakturen für eine ausreichende Stabilität sorgen.
Bei diesen Typ-B-Frakturen sieht das eigene Vorgehen momen-
tan folgendermaßen aus: Erst erfolgt die geschlossene Reposition
unter BV-Kontrolle in horizontaler Lagerung mit Distraktion. Dann
wird unter BV-Kontrolle eine Fixation mit K-Drähten oder ka-
nülierten Schrauben vorgenommen. Lässt sich eine befriedigende
Reposition und Fixation erreichen, wird das Repositionsergebnis ar-
throskopisch kontrolliert und ggf. kleine osteochondrale Fragmente b
reponiert. Nach Diagnostik der Begleitverletzungen werden TFCC-
Verletzungen arthroskopisch versorgt. SL-Instabilitäten werden ggf. ⊡ Abb. 13.28 Arthroskopische assistierte Therapie der C3-Radiusfraktur.
offen versorgt. Diese Vorgehensweise verbindet die Vorteile der Ar- a Kleine Gelenkstufe nach geschlossener Reposition bei C3-Radiusfraktur,
throskopie mit den Vorteilen der BV-Kontrolle und einer optimier- b Beseitigen der Stufe mit dem Tasthaken (R Radius, S Skaphoid). (Schmit-
ten Zeit-Nutzen-Relation. Kann keine befriedigende geschlossene Neuerburg et al. 2001)
Reposition der Fraktur erreicht werden, muss ggf. halboffen oder of-
fen vorgegangen werden. Dabei kann auch eine Plattenosteosynthese
oder ein Fixateur externe notwendig werden ( Kap. 30). nimalinvasiv zu versorgen. Er empfiehlt die Arthroskopie des
Radiokarpalgelenks zur Positionierung des Zielgeräts (Jig) für die
> Wenn eine SL-Dissoziation bei Radiusfraktur besteht, muss
Herbert-Schraube. Zusätzlich wird eine mediokarpale Arthros-
bei der Verwendung eines Fixateur externe unbedingt die
kopie zur Beurteilung der Fraktur durchgeführt. Die Reposition
Versorgung der SL-Dissoziation vor Anlegen des Fixateurs
der Fraktur wird durch die für die Arthroskopie benötigte Trak-
durchgeführt werden, da unter Distraktion keine vernünftige
tion erleichtert, die mit 8–15 Pfund am Zeige- und Mittelfinger
Reposition der SL-Instabilität durchgeführt werden kann.
angelegt wird. Zusätzlich gibt Whipple an, dass die Reposition
durch Manipulation mit Instrumenten am proximalen Fragment
Skaphoidfrakturen über einen mediokarpalulnaren Zugang unterstützt werden kann.
Als erster beschrieb wiederum Whipple (1995) die arthroskopisch Ein perkutan in das proximale Fragment eingebrachter K-Draht
assistierte Osteosynthese von Skaphoidfrakturen. Er schildert eine kann in schwierigen Fällen als zusätzliche Repositionshilfe benutzt
Methode, Skaphoidfrakturen arthroskopisch kontrolliert und mi- werden. Detaillierte Ergebnisse der arthroskopisch assistierten Be-
13.2 · Spezielle Techniken
a skapholunären Übergangs. Arthroskopisch wird in dieser Region
b Die Arthroskopie des Daumensattelgelenks ist einfach durchzufüh-
⊡ Abb. 13.29 Arthroskopische assistierte Verschraubung einer distalen
Skaphoidfraktur. a Vor Einbringen der Herbert-Whipple-Schraube, b nach
Einbringen der Herbert-Whipple-Schraube (S Skaphoid, C Kapitatum).
(Schmit-Neuerburg et al. 2001)
handlung der Skaphoidfraktur werden von Whipple nicht vorge-
stellt ( Kap. 26).
In einer Pilotstudie haben wir 20 Skaphoidfrakturen arthro-
skopisch assistiert minimalinvasiv mit der kanülierten Herbert-
Whipple-Schraube versorgt. Radiologisch und klinisch fanden wir
sehr gute Ergebnisse. Zur Reposition genügte auch bei dislozierten
Skaphoidfrakturen in der Regel die Distraktion über Mädchenfän-
ger (5 kg) am Daumen in Supination und leichter Dorsalflexion
(»wine waiter position«); in 4 Fällen musste mit K-Drähten in
der Joysticktechnik nachgeholfen werden. Arthroskopische Ma-
nipulationen an den Fragmenten sind schwierig und nicht sehr
hilfreich.
265 13
Die Arthroskopie kann sehr gut die Kompressionswirkung
der Schraube (⊡ Abb. 13.29) dokumentieren und verbliebene Stu-
fen oder Spalten nachweisen. Durch moderne BV ist dies jedoch
genauso gut möglich. Korrekte Winkelverhältnisse, insbesondere
der wichtige skapholunäre Winkel, können durch die Arthroskopie
nicht beurteilt werden. Der Stellenwert der Arthroskopie liegt nach
unserer Meinung in der Diagnostik von Begleitverletzungen. So
fanden wir in 7 Fällen skapholunäre Dissoziationen, in 2 Fällen
Verletzungen des Meniscus ulnocarpalis und in einem Fall eine
Diskusläsion Palmer 1B. Wir empfehlen daher obligat eine Arth-
roskopie bei der geschlossenen Osteosynthese der Skaphoidfraktur
und nach Durchführung der Osteosynthese zur Diagnostik der
häufigen Begleitverletzungen.
13.2.7 Arthroskopische Ganglionresektion
Die arthroskopische Resektion von dorsalen Handgelenkgang-
lien hat sich in den letzten Jahren etabliert. Der Stil der dorsalen
Handgelenkganglien befindet sich in der Regel auf der Höhe des
eine komplette radikale Synovektomie und Kapselresektion durch-
geführt. Dadurch wird der Stil des Ganglions und der sich dort
befindliche Ventilmechanismus entfernt und damit das Ganglion
ausgerottet. Manche bevorzugen Zugänge neben dem Stil (1/2
und 6R), manche auch einen Zugang direkt durch den Stil (3/4).
Nach unserer Erfahrung hat sich die Methode nach Osterman
und Raphael (1995) bewährt, die den 1/2- und den 6R-Zugang
benützt. Nach kurzer Lernkurve benötigt diese arthroskopische
Operation keinen größeren Zeitaufwand als die offene Operation.
Kang et al.(2008) haben in einer prospektiv randomisierten Studie
keine wesentlichen Unterschiede in der Rezidivhäufigkeit und
Beschwerdefreiheit zwischen arthroskopischer und offener Gan-
glionresektion gefunden. Auch nach unserer Erfahrung hat sich
die arthroskopische Ganglionresektion bewährt, die Ergebnisse
sind dem offenen Vorgehen ebenbürtig und die Rehabilitations-
phase ist durch das minimalinvasive Verfahren wesentlich ver-
kürzt ( Kap. 60).
13.2.8 Daumensattelgelenk und Grundgelenke
ren. Eine Distraktion des Gelenks ist zur besseren Sicht notwendig.
Durch zwei palmar gelegene Portale lassen sich Arthroskop und
Shaver einführen. Ein Kleingelenkarthroskop ist nicht nötig, mit
einer 2,4-mm-Optik lässt sich das Daumensattelgelenk sehr gut
darstellen. Indikation ist im Wesentlichen die Rhizarthrose im
Stadium 1–2. Meistens zeigt der arthroskopische Befund deutlich
schlechtere Knorpelverhältnisse als radiologisch vermutet. Eine Sy-
novektomie und Abrasionsarthroplastik des Knorpels ist in diesen
Stadien sinnvoll und zeigt gute Erfolge, ein offenes Operations-
verfahren kann dadurch auf einen späteren Zeitpunkt verschoben
werden.
Wie auch Badia (2007) feststellt, ist die Arthroskopie sowohl
des Daumensattelgelenks als auch der Grundgelenke noch nicht
sehr verbreitet, obwohl die Industrie schon seit mehr als 10 Jahren
Kleingelenkarthroskope zur Verfügung stellt, die allerdings nur für
die Grundgelenke, nicht aber für das Sattelgelenk notwendig sind.
Auch im Bereich der Grundgelenke sind mit einem entsprechen-
den Arthroskop und Shaver Synovektomien, Knorpelbehandlun-
gen und Probeexzisionen möglich ( Kap. 50).
 266 Kapitel 13 · Technik der Arthroskopie im Bereich der Hand

13.3 Fehler und Gefahren
Viele verschiedene Komplikationen sind bei der Handgelenkar-
throskopie beschrieben, allerdings sind diese nicht sehr häufig.
Im eigenen Krankengut sind in den letzten 15 Jahren bei über
1.000 Arthroskopien des Handgelenks keine wesentlichen Kompli-
kationen wie Nerven- oder Gefäßverletzungen, Infektionen oder
Kompartmentsyndrome aufgetreten. In der Literatur wird von
Lagerungsschäden bei Verwendung des Traction Tower berichtet.
Geringgradige Verletzungen von Nerven und Sehnen durch die
Zugänge sowie Knorpelschäden durch zu heftiges Manipulieren
werden berichtet.
Ein vorsichtiges Vorgehen bei Anlage der Zugangsportale ist
wichtig. Stumpfes Präparieren mit Schere oder Klemme vor Ein-
führen des Arthroskops mit stumpfem Trokar minimiert Weich-
teil- und Knorpelverletzungen. Bei Schwierigkeiten empfiehlt sich
die BV-Kontrolle, die dem Anfänger bei Anlage der Zugänge gene-
rell zu empfehlen ist. Die weiteren Zugänge sollten arthroskopisch
kontrolliert angelegt werden. Besonders bei der blinden Anlage des
6-R-Portals kann es durch zu proximales Anlegen des Portals zu
Schäden am Diskus kommen. Die Wechselstabtechnik erleichtert
den Wechsel zwischen den Portalen und minimiert Schäden durch
erneutes Einführen des Arthroskops. Gefühlvolles Hantieren der
Instrumente verhindert mehrmaliges gefahrenträchtiges Einführen
der Instrumente. Durch zu hohen Spüldruck entsteht ein Ödem,
das allerdings schon nach einem Tag in der Regel verschwunden
ist. Ein Kompartmentsyndrom haben wir deswegen nie bemerkt.
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 14

Therapie der »steifen Hand«

Peter Hahn, Frank Unglaub

14.1 Allgemeines – 268

14.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 268
14.1.2 Epidemiologie – 269
14.1.3 Ätiologie – 269
14.1.4 Diagnostik – 269
14.1.5 Klassifikation – 269
14.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 270
14.1.7 Therapie – 270
14.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 271
14.2 Spezielle Techniken – 272
14.2.1 Technik der Tenolyse der Streckaponeurose der Finger – 272
14.2.2 Technik der Tenoarthrolyse der Grundgelenke streckseitig – 273
14.2.3 Technik der Tenolyse der Strecksehnen am Handrücken und Handgelenk – 274
14.2.4 Technik der Beugesehnentenolyse – 274
14.2.5 Technik der operativen Behandlung des Lumbrikalis-plus-Syndroms – 274
14.2.6 Technik der operativen Korrektur bei kombinierten Verwachsungen
von Streck- und Beugesehnen – 275
14.2.7 Technik der Arthrolyse bei Kontrakturen der PIP-Gelenke – 275
14.2.8 Technik der totalen anterioren Tenoarthrolyse (TATA) – 276
14.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 276
Weiterführende Literatur – 276

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 268 Kapitel 14 · Therapie der »steifen Hand«
14.1 Allgemeines
Die Rekonstruktion der Handfunktion ist ein Abenteuer. Immer
wieder jedoch führen operative Eingriffe aber auch konservative
Behandlungen zu einer Verschlechterung der Ausgangssituation. Es
sind nicht unbedingt schwerwiegende Fehler in der Planung oder
Durchführung einer Therapie, sondern ein Überwiegen von vielen
kleinen negativen Faktoren, die letztendlich zu einem schlechten
Ergebnis führen. Sehnenverwachsungen, Schwellung und Schmer-
zen sind die Hauptfaktoren, die eine Minderung der Handfunktion
bewirken und somit zu einer steifen Hand führen.
Nach Littler (1972) deckt sich der Bewegungsbereich der Fin-
gergelenke mit einer gleichwinkeligen oder logarithmischen Spi-
rale. Verantwortlich hierfür ist das Längenverhältnis der Finger-
glieder, das im Mittel 7,1 (Metakarpale), 4,6 (Grundglied), 2,8
(Mittelglied) und 1,8 (Endglied) beträgt ( Kap. 11).
Bewegungseinschränkungen im Frühstadium sind nach Ver-
letzungen oder Operationen an der Hand kaum zu vermeiden,
müssen aber hinreichend therapiert werden, um irreversible oder
therapiebedürftige Spätfolgen zu vermeiden. Kommt es zu lang
andauernden Funktionseinbußen, dann ist eine komplexe Thera-
pie, häufig in der Kombination von konservativen und operativen
Verfahren, notwendig.
Eine Vielzahl von Gelenken und Motoren ermöglicht der
menschlichen Hand einen sehr großen Bewegungsumfang mit
einer hohen Anzahl an Freiheitsgraden. Bedingt durch die Vielzahl
an anatomischen Strukturen die nebeneinander laufen und gleich-
oder gegenläufig agieren, ist die Gefahr einer Einschränkung be-
sonders groß.
14.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Nahezu jede Struktur an der Hand kann Ursache für eine Bewe-
14 gungseinschränkung sein. In der Regel sind aber mehrere Sys-
teme gleichzeitig betroffen. Da die unterschiedlichen Strukturen
auch einer unterschiedlichen Therapie bedürfen, ist die Behand-
lung von Bewegungseinschränkungen sehr komplex und erfor-
dert neben genauen Kenntnissen der Anatomie und Biomechanik
auch viel Erfahrung. Schon an dieser Stelle sei darauf hingewie-
sen, dass eine Therapie ohne den Handtherapeuten nicht mög-
lich ist.
Haut und Subkutis
Narbenkontrakturen und Weichteildefekte finden sich häufig nach
komplexen Verletzungen mit Weichteilverlust, Rezidiveingriffen
z. B. bei Dupuytren-Kontraktur ( Kap. 33) oder nach Infektionen
an der Hand ( Kap. 44). Im Akutstadium mit postoperativem
Ödem besteht ein relativer Hautverlust. Das Ödem bewirkt eine
Vergrößerung des Abstands der Haut vom Gelenkdrehpunkt. Der
Bewegungsradius und damit auch der Umfang nehmen zu. Für
einen spezifischen Drehwinkel ist daher relativ mehr Hautdehnung
notwendig, die aber nicht vorhanden ist. Dies führt zur Bewe-
gungseinschränkung.
Bindegewebe
Da das Bindegewebe nur über eine begrenzte Dehnfähigkeit ver-
fügt, führt jedes Ödem zu einer Bewegungseinschränkung. Ein
lang anhaltendes Ödem, Infektionen oder eine zu lange Ruhigstel-
lung resultieren in einer Fibrose der Bindegewebe mit konsekutiver
Bewegungseinschränkung.
Knochen
Diese sind in der Regel nicht direkt an der Bewegungseinschrän-
kung beteiligt. Bestehen jedoch Fehlstellungen oder Pseudarthro-
sen, so müssen diese vor oder gleichzeitig mit Maßnahmen zur
Wiederherstellung der Beweglichkeit korrigiert werden. Übungs-
stabile Osteosynthesen sind eine wichtige Voraussetzung für eine
frühzeitige Bewegungstherapie. Ein weit verbreitetes Phänomen
ist jedoch die übervorsichtige Ruhigstellung trotz übungsstabiler
Frakturversorgung.
Muskeln
Die Muskeln als solche können insbesondere durch ischämische
Nekrosen zerstört werden und fibrosieren. Fibrotische Verände-
rungen der Handbinnenmuskulatur sind nicht selten, werden aber
häufig nicht erkannt ( Kap. 47). Die ischämischen Muskelkon-
trakturen spielen in der Diagnostik der Bewegungseinschränkung
ebenfalls eine wichtige Rolle, da ihre Unkenntnis zu unnützen und
erfolglosen Operationen führt (s. unten).
Sehnendurchtrennungen oder lang andauernde Minderfunk-
tion, evtl. in Kontrakturstellung, führen häufig zu myostatischen
Kontrakturen der Muskulatur. Die myostatische Kontraktur er-
schwert die Beurteilung der Beweglichkeit bei Sekundäreingriffen
wie Tenolysen.
Nerven
Die Nerven sind nur relativ wenig dehnbar, sind aber selten pri-
märe Ursache für Bewegungseinschränkungen. Bei langstreckigen
Verlusten sowohl bei Primär- als auch bei Sekundäreingriffen ist
jedoch auf eine spannungsfreie Versorgung, ggf. mit Interponaten,
zu achten. Häufig resultieren Bewegungseinschränkungen aus dem
Zwang, Nervennähte unter Spannung zu entlasten.
Sehnen
Nur in seltenen Fällen sind die Sehnen an sich Ursache von Bewe-
gungseinschränkungen. Das die Sehnen umgebende Gleitgewebe
und die Sehnenkanäle sind aber häufig Ursache für Bewegungs-
einschränkungen. Die besondere Anatomie und Physiologie der
Sehnengleitgewebe wird ausführlicher in  Kap. 5 und  Kap. 6
behandelt. Eine Tatsache, die aus unserer Sicht häufig übersehen
wird, ist, dass die Strecksehnen wesentlich empfindlicher auf
Störungen reagieren als die Beugesehnen. Wir werden später
noch darauf eingehen. Die Therapie dieser Verwachsungen macht
zusammen mit den gelenkbedingten Störungen einen Hauptteil
dieses Kapitels aus.
Gelenke
Die verschiedenen Gelenke der Hand und des Handgelenks sind
neben den Sehnen der Hauptgrund für sekundäre Bewegungs-
einschränkungen. Schon kleine Fehler in der Initialbehandlung
können zu wesentlichen Folgeschäden führen. Ödeme, Infekti-
onen oder Ruhigstellung in ungünstiger Position führen durch
Fibrose der periartikulären Strukturen zu irreversiblen Bewe-
gungseinschränkungen. Wie empfindlich die Fingergelenke re-
agieren, zeigt sich in der Nachbehandlung der Beugesehnenver-
letzungen. Streckdefizite des Mittelgelenks, die bis zum 7. post-
operativen Tag nicht »herausgeübt« wurden, persistieren und
beeinflussen als Beugekontrakturen das Ergebnis nachhaltig (De-
finition und Unterscheidung Streckdefizit und Beugekontraktur
s. unten).
Die besondere Problematik besteht darin, dass jedes Gelenk
aufgrund seiner speziellen anatomischen Struktur einer beson-
deren Behandlung Bedarf. So sind die Grundgelenke in Beugung
14.1 · Allgemeines
und die Mittelgelenke in Streckung gegen Kontrakturen geschützt.
Hierdurch sind die Bandstrukturen beider Gelenke in maximaler
Länge positioniert und können durch eine Ruhigstellung am we-
nigsten schrumpfen (Intrinsic-plus-Stellung) ( Kap. 2).
14.1.2 Epidemiologie
Obwohl im klinischen Alltag häufig Patienten mit eingeschränkter
Hand- bzw. Fingerbeweglichkeit den Handchirurgen aufsuchen,
sind klare Daten hinsichtlich der Prävalenz und Inzidenz schwierig
zu ermitteln. Dies liegt insbesondere an der vielfältigen Ätiologie
der steifen Hand.
> Huffaker et al. (1979) konnten jedoch zeigen dass die Bewe-
gungseinschränkung der Hand, insbesondere durch falsche
oder zu lange Ruhigstellung nach Frakturen, ein sehr häufi-
ges Problem in der handchirurgischen Praxis darstellt.
14.1.3 Ätiologie
Ätiologische Aspekte der steifen Hand sind sowohl im Diagnostik-
und Therapieteil aufgeführt. Dies erleichtert das Verständnis der
Pathophysiologie und Strategien zu den verschiedenen Therapie-
optionen.
14.1.4 Diagnostik
Eine Bewegungseinschränkung der Finger kann verschiedene Ur-
sachen haben. Nach Ausschluss von Nervenläsionen mit moto-
rischen Ausfällen verbleiben als Ursachen Sehnenverletzungen,
Verwachsungen der Sehnen oder Störungen der Gelenkmechanik
oder Kombinationen dieser Erkrankungen.
Diagnostisch geben aktive und passive Beweglichkeit der ein-
zelnen Gelenke eines Fingers wichtige Hinweise auf die Lokali-
sation der Störung. Eine Röntgenaufnahme des Fingers in zwei
Ebenen gibt Auskunft über den Zustand der Gelenkflächen sowie
den Knochen.
Die CT bringt nur einen zusätzlichen Nutzen, wenn im Rönt-
genbild Veränderungen der Gelenke vorhanden sind, die sich aber
nicht genau zuordnen lassen. Die Indikation ist aber eng zu stellen.
Die MRT bringt keinen zusätzlichen Vorteil.
Die häufigste Situation ist die, dass der betroffene Finger bei
unauffälligem Röntgenbefund eine eingeschränkte Beweglichkeit
in ein oder mehreren Gelenken aufweist. Für die therapeuti-
sche Entscheidung ist die Lokalisation und Art der Verletzung
nur bedingt richtungsweisend, da es bei einer Fingerquetschung
mit Beugesehnendurchtrennung durchaus zu Verwachsungen der
Streckaponeurose oder Gelenkkontrakturen kommen kann. Die
Osteosynthese einer Fraktur kann ebenfalls zu Verwachsungen an
allen Strukturen führen. Insbesondere Infekte wirken weit über
ihren Entstehungsort hinaus.
Um eine präzise Beschreibung der Einschränkung zu ermögli-
chen, müssen die verschiedenen Formen der Bewegungseinschrän-
kungen genau definiert werden.
▬ Beugekontraktur: Das betroffene Gelenk steht in Beugung,
die anatomische Nullposition kann weder aktiv noch passiv
erreicht werden.
▬ Streckdefizit: Das Gelenk steht in Beugung, kann aber passiv
gestreckt werden. Eine aktive Streckung ist nicht möglich.
269 14
Sinnvoll für die genaue prä- und postoperative Dokumentation
sind die aktiven und passiven Bewegungsausmaße in Neutral-Null-
Methode bzw. Fingerkuppenhohlhandabstand oder Fingernagelti-
schabstand.
Ob nach Sehnenverletzungen die Sehne intakt oder durch-
trennt ist, kann insbesondere bei Vorliegen von Kontrakturen nur
schwer beurteilt werden. Die folgenden Untersuchungen können
hier hilfreich sein:
▬ Die gesunde Hand weist eine Zunahme der Fingerbeugung
vom Zeigefinger zum Kleinfinger auf. Eine Abweichung von
diesem Muster deutet auf eine Sehnendurchtrennung hin.
▬ Bei ausgedehnter Kontraktur kann man bei Fixierung des
Mittelgelenks versuchen zu fühlen, ob sich am Endgelenk bei
sonst fehlender Beugung eine Minimalbewegung ertasten
lässt. Dieser Test erfordert sehr viel Erfahrung und Gefühl.
Wichtige Hinweise auf die Art der Schädigung geben die Unter-
schiede zwischen aktiver und passiver Beweglichkeit der einzelnen
Gelenke. Als Regel gilt: Ist die passive Beugung größer als die
aktive Beugung, dann ist es eine Beugesehnenverwachsung. Wenn
die aktive Beugung gleich der passiven Beugung ist, dann handelt
es sich um eine Strecksehnenverwachsung. Leider schließt aber
der letzte Fall nicht aus, dass zusätzlich Verwachsungen auf der
Beugeseite bestehen können. Erschwert wird die Situation, wenn
gleichzeitig Gelenkkontrakturen vorhanden sind.
Es ist sinnvoll die Bewegung der Finger in unterschiedlichen
Positionen der Nachbargelenke zu untersuchen, da es mithilfe des
Tenodeseneffekts möglich ist, die Höhe der Verwachsung genauer
zu lokalisieren. Ist z. B. die Beugung der Finger im Grund- und
Mittelgelenk abhängig von der Position des Handgelenks, dann
müssen entweder Verwachsungen proximal des Endgelenks vorlie-
gen oder aber eine Kontraktur der extrinsischen Extensoren.
Einen Sonderfall stellt die ischämische Kontraktur der Hand-
binnenmuskulatur dar. Quetsch- oder Amputationsverletzungen,
aber auch andere Traumata mit starker Schwellung der Hand
können zu einer Fibrose der Mm. lumbricales und Mm. interossei
führen. Dies kann zu einer sog. »intrinsic tightness« führen. Bei
Beugung im Grundgelenk, kann der Patient Mittel- und Endgelenk
beugen. Wenn aber das Grundgelenk überstreckt wird, ist die Beu-
gung in den Mittel- und Endgelenken behindert oder aufgehoben
(⊡ Abb. 14.1). Dieses Phänomen lässt sich durch den Verlauf der
intrinsischen Muskeln erklären. Diese verlaufen palmar der Bewe-
gungsachse des Grundgelenks und dorsal der Bewegungsachse des
Mittel- und Endgelenks. Wenn die Muskulatur fibrosiert ist, wird
durch Überstreckung des Grundgelenks die gesamte Bewegungs-
amplitude aufgebraucht und damit Mittel- und Endgelenk von
dorsal gezügelt. Ob die Mm. lumbricales an der Kontraktur betei-
ligt sind, kann man feststellen, wenn man den Test mehrfach bei
Ulnar- und Radialduktion im Grundgelenk durchführt. Ist der Test
bei beiden Manövern gleich, dann müssen auch die Mm. interossei
beteiligt sein. Ist die Kontraktur in Ulnarduktion verstärkt, dann
spricht dies für ein Lumbrikaliskomponente.
14.1.5 Klassifikation
Eine Klassifikation hat sich bei der steifen Hand nicht durch-
gesetzt, nicht zuletzt auch aufgrund des sehr unterschiedlichen
Krankheitsbildes und der Vielzahl an Ursachen. In der Regel
erfolgt die Beschreibung des Befundes z. B. als Beugekontraktur
mit Angabe der Neutral-Null-Methode in aktiver und passiver
Messung (s. oben).
 270 Kapitel 14 · Therapie der »steifen Hand«

⊡ Abb. 14.1 Intrinsic-plus-(Bunnel-Littler-)Test. a Physiologischer Befund: Bei passiver Streckung im Grundgelenk des
betroffenen Fingers ist die passive Beugung in den Interphalangealgelenken leicht möglich. b Pathologischer Befund:
Bei passiver Streckung im Grundgelenk des betroffenen Fingers ist die passive Beugung in den Interphalangealgelenken
stark erschwert oder unmöglich. Ursachen sind entweder kontrakte Handbinnenmuskeln oder eine Kapselschrumpfung
im MP-Gelenk. c Kontrakte Handbinnenmuskel: Bei leichter Beugestellung im MP-Gelenk kann das PIP-Gelenk vollständig
gebeugt werden. d Beugehemmung durch Kapselschrumpfung: Bei leichter Beugestellung im MP Gelenk kann das PIP-
Gelenk nicht vollständig gebeugt werden. (Aus Berger u. Hierner 2009)

14
Brüser (2004) unterscheidet in einer Klassifikation periartiku-
läre und komplexe periartikuläre Kontrakturen der Mittelgelenke.
14.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
 Abschn. 14.1.7
14.1.7 Therapie
Wesentlich sinnvoller als die Therapie von Bewegungseinschrän-
kungen ist sicher deren Vermeidung. Es werden hier nur einige
prinzipielle Ansätze zur Vermeidung angeführt, auf spezielle Vor-
gehensweisen wird verwiesen.
»Prima nil nocere« (»zuerst einmal nicht schaden«) ist ein
wichtiger Grundsatz zur Vermeidung von Problemen. Dies erfor-
dert präzise Kenntnisse der Anatomie und Biomechanik der Hand.
Korrekte an die Beugefurchen der Hand angepasste Schnittführun-
gen zur Vermeidung von Hautnekrosen und Narbenkontrakturen
sind notwendig. Schon Bunnell betonte die Bedeutung des atrau-
matischen Operierens, um die Gewebe zu schonen.
Atraumatisches Operieren geht nur unter optimalen Bedin-
gungen (Blutleere, ausreichende Analgesie, Lupenbrille). Infektio-
nen, Nekrosen und Hämatom sind drei wichtige Faktoren, die sich
negativ auf die Beweglichkeit auswirken. Diese Faktoren werden
wesentlich von der Sorgfalt und Umsicht des Operateurs beein-
flusst. Sicher ist eine Blutstillung notwendig, sie sollte aber so ge-
zielt erfolgen, dass es nicht durch ungezielte Koagulation zu Nekro-
sen kommt. Nekrosen fördern Infektionen. Schlecht durchblutetes
Gewebe muss daher zugunsten der Beweglichkeit entfernt werden.
Auch die Dauer der Operation hat einen Einfluss auf die postope-
rative Infektion. Präzises Operieren ist aber nur unter optimalen
Bedingungen möglich.
Auch wenn dieser Satz banal klingt, so ist eine nicht unerheb-
liche Anzahl an Komplikationen auf die Nichtbeachtung dieser
Grundsätze zurückzuführen.
Frühzeitige Mobilisation und gezielte »Belastung« vermindert
Verwachsungen und fördert die Knochen- und Sehnenheilung.
Um diese Ziele zu erreichen, sind eine Vielzahl an Maßnahmen
erforderlich, die in den einzelnen Kapiteln ausführlicher erläutert
werden. Trotzdem sollen sie hier im Kontext der steifen Hand noch
einmal erwähnt werden:
▬ übungsstabile Osteosynthese,
▬ Vermeidung von übervorsichtiger Ruhigstellung,
▬ frühzeitige geführte Mobilisation durch den Handtherapeuten,
▬ »stabile« Sehnennähte und angepasste postoperative Konzepte.
Einen ganz besonderen Stellenwert nimmt in diesem Zusammen-
hang die Handtherapie ein. Die frühzeitig, 1. bis 2. postoperativer
Tag, einsetzende Handtherapie ist essenzieller Bestandteil jedes
Therapiekonzeptes. Eine qualifizierte Handtherapie ist aber nur
14.1 · Allgemeines
machbar, wenn der Patient keine Schmerzen hat. Daher ist die
angepasste postoperative Schmerztherapie mit Stufenanalgesie und
ggf. Handblock oder Plexuskatheter eine Conditio sine qua non für
alle handchirurgischen Eingriffe. Gilt dies im Allgemeinen für Pri-
märeingriffe, so ist sie im Besonderen für Revisionseingriffe, wie
Teno- und Arthrolysen, besonders wichtig.
Die für Revisionseingriffe erforderliche Analgesie und Hand-
therapie lässt sich in der Regel nur unter stationären Bedingungen
etablieren. Um für den Patienten optimale Bedingungen zu schaffen,
ist eine tägliche Kommunikation zwischen Patient, Chirurg, Thera-
peut und Anästhesist notwendig. Eine Kondition die bei ambulanten
Patienten nur schwer oder überhaupt nicht zu erreichen ist.
Auf die negative Auswirkung von Schwellung auf die Bewe-
gung sind wir bereits weiter oben eingegangen. Die Ödemprophy-
laxe und -therapie muss daher auch dem Patienten immer wieder
erläutert werden. Ausreichende Hochlagerung ist theoretisch ein-
leuchtend, aber in der Praxis häufig nur schwer zu realisieren.
Die korrekte Lagerung des Armes ist nicht gerade einfach. Als
gutes Hilfsmittel hat sich ein doppelt genähtes Laken, das an einem
Infusionsständer befestigt werden kann, erwiesen. Dieses hindert
den Arm am Umfallen, wenn der Ellbogen auf dem Bett aufliegt.
Die Patienten vergessen das Hochhalten des Armes spätestens,
nachdem der Arzt das Krankenzimmer verlassen hat. Der Arm sollte
jedoch nicht in einer Schlinge gelagert werden, um Bewegungsein-
schränkungen im Schultergelenk zu vermeiden. Günstiger ist es, die
Patienten in einer aktiven Benutzung aller nicht immobilisierten
Gelenke durch spezifische regelmäßige Übungen anzuleiten.
Ubiquitäre Hinweisschilder für Hochhalten und Armübungen
auf Station und in der Ambulanz erhöhen den Lerneffekt bei Pati-
ent und Personal.
Verbände und Schienen erfüllen wichtige Funktionen. Insbe-
sondere in der frühen postoperativen Phase kann eine gezielte Kom-
pression Hämatome verhindern. Trotzdem muss auf ausreichende
Polsterung geachtet werden. Auf keinen Fall soll der Verband durch
proximale Kompression eine Schwellung verursachen. Gerade in
den ersten Stunden nach der Operation kann ein ursprünglich gut
angelegter Verband durch die Schwellung zu eng werden und die
Schwellung verstärken. Daraus kann ein fataler positiver Rückkop-
pelungsmechanismus bis hin zur ischämischen Kontraktur entste-
hen. Es soll daher die Regel sein, bei Schmerzen oder Schwellung als
erstes den Verband bis auf die letzte Faser zu öffnen.
Konservative (nichtoperative) Therapie
Bevor operative Maßnahmen geplant werden, ist nahezu in jedem
Fall eine konservative Therapie erforderlich. Diese verfolgt ver-
schiedene Ziele. Die konservative Behandlung wird von Handthe-
rapeuten vorgenommen.
Schwellungen müssen soweit als möglich beseitigt werden.
Hierzu kommen verschiedene Verfahren wie Lymphdrainage, elas-
tokompressive Wickelung, Kompressionshandschuhe oder -finger-
linge und Bewegungsübungen der Hand in Erbsen- oder Bohnen-
bädern zum Einsatz. Die Narbensituation muss verbessert werden.
Neben den oben aufgeführten Kompressionsverfahren helfen hier
Narbenmassage und Silikongelfolie. Zur Verbesserung der Beweg-
lichkeit tragen die handtherapeutischen Übungen bei. Diese kön-
nen durch statische oder dynamische Schienen unterstützt werden
( Kap. 15).
Schon zu Beginn der Therapie sollte ein Karpaltunnelsyndrom
klinisch oder neurologisch ausgeschlossen werden. Viele Patienten
leiden posttraumatisch unter starken Schmerzen und daraus resul-
tierenden Bewegungseinschränkungen, die sich nach Dekompres-
sion des N. medianus schnell bessern.
271 14
> Die konservative Therapie sollte so lange fortgeführt werden,
wie noch messbare Verbesserungen nachzuweisen sind.
Kommt es zu einem Stillstand der Verbesserungen sollte über
operative Maßnahmen nachgedacht werden. Tenolysen und Ar-
throlysen sollten nach Verletzungen und Operationen frühestens
nach 4 Monaten und nach Infektionen frühestens nach 6 Monaten
durchgeführt werden.
Medikamentöse Unterstützung der Tenolyse
Eine Vielzahl von Medikamenten und Verfahren wurde ange-
wandt, um die Ergebnisse der Tenolyse zu verbessern. Neben
Kortisoninjektionen sind Gelapplikationen und Silikonfolien zu er-
wähnen. Die Ergebnisse dieser Versuche sind nicht eindeutig. Man
muss insbesondere bei allen diesen Verfahren die erhöhte Gefahr
der Infektion durch die Fremdmaterialien im Auge behalten. Jede
Infektion macht aber das gewünschte Ergebnis zunichte.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung nach Tenoarthrolysen stellt neben der sorg-
fältigen Operation den entscheidenden Faktor auf dem Weg zum
Erfolg dar. Schlüssel ist eine sofort einsetzende Handtherapie bei
ausreichender Analgesierung und ggf. dem Einsatz von statischen
oder dynamischen Schienen.
Noch im Operationssaal muss die Hand so geschient werden,
dass das funktionelle Ergebnis gehalten wird. So werden Grundge-
lenke nach Arthrolyse durch eine dorsale Gipsschiene in maximaler
Flexion fixiert. Mittelgelenke nach Tenoarthrolyse in Extension.
Die Physiotherapie sollte spätestens am 1. postoperativen Tag
beginnen. Für eine erfolgreiche Physiotherapie ist Schmerzfreiheit
entscheidend. In komplexen Fällen erfolgt die Behandlung daher
unter Einsatz eines Plexuskatheters. In einfachen Fällen kann neben
der Gabe von Analgetika eine lokoregionäre Anästhesie durch ei-
nen Handblock sinnvoll sein, wie bereits weiter oben erwähnt. Die
Handtherapie sollte initial mindestens 2-mal täglich erfolgen. Der
Erfolg der Therapie hängt wesentlich von der Kommunikation zwi-
schen Patient, Arzt und Therapeut ab. Die Fortschritte, aber auch
die Rückschritte gegenüber dem intraoperativen Befund müssen
regelmäßig vom Operateur zusammen mit dem Physiotherapeuten
kontrolliert und dokumentiert werden. Diese Forderungen sind
aber häufig nur unter stationären Bedingungen zu erfüllen. Aus
unserer Sicht stellen Tenolysen und Arthrolysen daher weiterhin
eine Indikation für eine stationäre Therapie dar. Zur Vermeidung
von erneuten Kontrakturen kann die Anpassung einer statischen
oder aber auch dynamischen Orthese in Einzelfällen sinnvoll sein.
Dies gilt besonders wenn der Schutz von rekonstruierten Struktu-
ren mit Bewegung kombiniert werden muss. Spezielle Vorgehens-
weisen werden im Folgenden aufgezeigt.
Operative Therapie der steifen Hand
Bestehen Bewegungseinschränkungen auch nach dem Akutsta-
dium, sind abhängig von der Lokalisation und der Art der Störung
unterschiedliche Therapien notwendig ( Abschn. 14.2).
14.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Für die Therapie von Steifigkeiten im Handbereich im Kindesalter
gelten die gleichen Prinzipien wie beim Erwachsenen. Folgende
Besonderheiten sind zu beachten:
Die Vermeidung von Bewegungseinschränkungen spielt bei
Kindern eine herausragende Rolle. So erfordert die postopera-
 272 Kapitel 14 · Therapie der »steifen Hand«

tive Therapie nach Verletzungen eine erhöhte Aufmerksamkeit Tractus intermedius Lamina intertendinea
Tractus lateralis Pars medialis Pars obliqua
von Arzt und Handtherapeuten. Insbesondere Schwellungen und Pars lateralis Pars lateralis Pars transversa
trophische Veränderungen müssen wesentlich engmaschiger kon- Pars terminalis M. extensor dig.
trolliert werden, da das Kommunikationsvermögen der Kinder je
nach Alter sehr eingeschränkt ist. In diesem Zusammenhang seien
die lebensverändernden Folgen einer Volkmann-Kontraktur nach
suprakondylären Humerusfrakturen ( Kap. 47) erinnert. Lig. retinaculare
Lig. retinaculare
Die Therapie der steifen Hand setzt eine hohe Kooperations- obl. (Landsmeer)
transvers. M. lumbricalis Mm. interossei
bereitschaft vonseiten des Patienten voraus. Pauschale Regeln, ob a (Landsmeer)
M. extensor dig.
ein Kind für eine der operativen Maßnahmen geeignet ist, lassen
sich nicht aufstellen. Bereits während der immer notwendigen
konservativen Behandlung kann der Arzt einen Eindruck gewin- Tractus lateralis
nen, ob Kind und Eltern für die anstrengenden und zeitraubenden Mm. interossei
Pars terminalis
postoperativen Maßnahmen geeignet sind. Die Rolle der Eltern für Pars lateralis
Lamina triangularis Pars medialis M. lumbricalis
den Erfolg darf nicht unterschätzt werden. Die meisten Probleme Pars lateralis
und Fehlschläge treten aus unserer Erfahrung bei »überbehüteten« b Tractus intermedius
Kindern auf.
Die Dynamik des noch im Wachstum befindlichen Gewe-
bes kann sich sowohl positiv als auch negativ auf das Ergebnis
auswirken. Einerseits toleriert das Kind manche Verletzungen Tractus lateralis
und Veränderungen ohne große Funktionseinschränkungen und Pars terminalis
regeneriert schneller. Auf der anderen Seite kann aber die erhöhte Lamina triangularis
Proliferationsbereitschaft auch zu hochgradigen Narbenbildungen Pars lateralis
führen.
Abgesehen von Ausnahmen sollte die Phase der konser-
vativen, handtherapeutischen Maßnahmen länger sein als bei Pars medialis
Erwachsenen. Lig. retinaculare obliquum
(Landsmeer)

14.2 Spezielle Techniken Tractus Intermedius

Pars lateralis
14.2.1 Technik der Tenolyse der Streckaponeurose
Pars medialis
der Finger
Pars obliqua und
Pars transversa der
Der Begriff Strecksehnentenolyse ist über den Fingern nicht rich-
14 tig, auch wenn wir ihn im Folgenden aus Gründen der Einfachheit
Lamina intertendinea superficialis
(Landsmeer)
benutzen. Über den Fingern besteht der Sehnenapparat nicht aus
einer Sehne, sondern aus einer Vielzahl an Fasern, die aus un-
terschiedlichen Sehnen und Muskeln entspringen (⊡ Abb. 14.2).
Diese Fasern liegen flächig dem Knochen auf. Das extrinsische
System, welches aus den langen Unterarmextensoren kommt, läuft Lig. sagittale
longitudinal, dorsal der Bewegungsachse. Zusätzlich bestehen zwei
Schrägsysteme, die das proximale Gelenk palmar der Bewegungs-
achse und das distale Gelenk dorsal der Bewegungsachse über-
kreuzen. Das proximale dieser beiden Systeme wird aus Fasern Sehne des
M. extensor digitorum
der Mm. lumbricales und interossei gebildet und koppelt die Be- c
wegung von Grund- und Mittelgelenk. Das distale System wird
u. a. vom Lig. retinanculum obliquum (Landsmeer) gebildet und ⊡ Abb. 14.2 Anatomie des Strecksehnenapparates Strecksehnenanatomie.
koppelt Mittel- und Endgelenk. a Ansicht von lateral, b Ansicht von dorsal, c Ansicht von palmar. (Aus
Die Streckaponeurose liegt eng am Knochen an und weist Schmit-Neuerburg et al. 2001 [a, b])
daher zwei spezielle Probleme auf: Einerseits ist die Gleitschicht
zwischen Streckaponeurose und Knochen sehr dünn und verletz-
lich, was die Ergebnisse der Sehnenlösung häufig verschlechtert. dass nach Strecksehnentenolysen, bei denen die Beugung nahezu
Andererseits liegt die Streckaponeurose näher an der Bewe- komplett wiederhergestellt werden kann, häufig ein Streckdefizit
gungsachse als die Beugesehnen. Daraus resultiert eine geringere verbleibt.
Bewegungsamplitude der Strecksehnen für den gleichen Ge- Klinisch resultieren daraus zwei verschiedene Probleme: Einer-
lenkwinkel. Daher bedingen schon geringe Verwachsungen eine seits kann eine eingeschränkte passive Beugung bestehen, die ein-
größere Bewegungseinschränkung. Häufig kommt es bei einer facher zu behandeln ist. Andererseits kann es sich um ein Streck-
Verletzung zu einer, wenn auch nur geringen, Verlängerung der defizit des Mittelgelenks handeln. Dieses ist wesentlich schwerer
Streckaponeurose. Diese resultiert bei Knochendefekten aus einer zu therapieren. Insbesondere der 5. Strahl ist häufig von einer
nicht ausreichenden Anpassung der Streckaponeurose oder aus Kombination aus Sehnenverwachsungen und Gelenkkontraktur
einer narbigen Verlängerung der Strecksehne. Dies führt dazu, betroffen.
14.2 · Spezielle Techniken
273 14
Bei Strecksehnentenolysen gelten die allgemeinen handchi-
rurgischen Operationsregeln. Bezüglich der Anästhesie besteht
jedoch die Besonderheit, dass geübte Operateure diese Opera-
tion in Handblockanästhesie durchführen können, mit bekann-
tem Zeitdruck der Oberarmblutleere. Dies hat den Vorteil, dass
man während der Operation ständig das aktive Bewegungsausmaß
überprüfen kann. Da die Bewegungen des Mittel -und Endgelenks
nicht durch eine einzelne Sehne verursacht werden, gibt es keinen
intraoperativen Test, der die Funktionsfähigkeit nachweisen kann.
Unter Lokalanästhesie kann die Tenolyse beendet werden, sobald
der Finger aktiv frei bewegt werden kann. Es werden nicht unnötig
zusätzliche Verletzungen an Stellen gesetzt, die eigentlich keiner
Tenolyse bedürfen. Voraussetzung hierfür ist jedoch eine genaue
Analyse der präoperativen Situation, Erfahrung mit Tenolysen und
eine stringente Operationstechnik.
Für die Operation gibt es sonst keine festen Regeln. Der
Zugang erfolgt über eine mediolaterale oder dorsale S-förmige
Inzision. Einliegendes Metall oder Fremdkörper müssen in der a
gleichen Sitzung entfernt werden. Es muss darauf geachtet werden,
dass alle verwachsenen Anteile gelöst werden, ohne die insbeson-
dere nach Verletzungen dünnen Strukturen zu schädigen. Nach
jedem operativen Schritt sollte erneut geprüft werden, ob der Fin-
ger sich schon besser bewegt. Ziel sollte es sein, den Finger passiv
voll in die Hohlhand zu beugen. Insbesondere in Plexus- oder
Allgemeinnarkose ist es wichtig die verschiedenen, auch schräg
verlaufenden Anteile der Streckaponeurose zu befreien. Dazu sind
genaue anatomische Kenntnisse zum Verlauf notwendig. Besteht
gleichzeitig eine Gelenkkontraktur muss diese ebenfalls gelöst wer-
den (s. unten).
Die Nachbehandlung folgt den oben aufgeführten Grundsät-
zen. Eine Ruhigstellung im Gips ist häufig nicht erforderlich. Nach
wenigen Tagen kann ein Buddy-Taping zur Unterstützung der Be-
wegung angepasst werden.

14.2.2 Technik der Tenoarthrolyse der

Grundgelenke streckseitig

Bedingt durch fehlerhafte Ruhigstellung der Grundgelenke in

Streckstellung kommt es häufig zu Streckkontrakturen der Grund-
b
gelenke. Da die Kollateralbänder der Grundgelenke in Streck-
stellung entspannt und in Beugestellung gespannt sind, führt die
ödembedingte Streckung zur Verkürzung der Kollateralbänder und
somit zur Extensionskontraktur. Das Gelenk ist dann in mehr oder
minder starker Beugung fest und kann nicht weiter gebeugt wer-
den. Neben Verwachsungen der Streckerhaube über dem Grund-
gelenk sind hierfür häufig die Kollateralbänder am Grundgelenk
verantwortlich (⊡ Abb. 14.3).
Beschränken sich die Probleme auf die Kollateralbänder als
Ursache, so kann man die Gelenke »minimalinvasiv« lösen.

Technik der minimalinvasiven Arthrolyse der Grund-

gelenke
Bei dieser Technik werden die proximalen Ansätze der Kollateral-
bänder am Metakarpaleköpfchen scharf mit einem 11°-Messer ge-
löst. Dazu geht man auf Höhe der distalen Metakarpalia transkutan
in Höhe der Köpfchen streng am Knochen ein und löst die Kollate-
c
ralbänder mit kleinen gezielten Bewegungen (⊡ Abb. 14.4). Danach
lassen sich die Grundgelenke häufig bis auf 90° beugen. ⊡ Abb. 14.3 Schematische Darstellung der anatomischen Verhältnisse am
Zur Nachbehandlung ist es sinnvoll, die Grundgelenke außer- Fingergrundgelenk: Einzelne relevante Strukturen zur Arthrolyse. a Ansicht
halb der krankengymnastischen Behandlung mit einer dorsalen von radial, b Ansicht von dorsal, c Ansicht von frontal (Querschnitt). (Aus
Gipsschiene in maximaler Flexion zu halten. Haussmann u. Das Gupta 2003)
 274 Kapitel 14 · Therapie der »steifen Hand«
⊡ Abb. 14.4 Technik der minimalinvasiven
Arthrolyse der Grundgelenke. a Intraoperativer
Aspekt: Planung der Hautinzisionen, b intraope-
rativer Aspekt: Hautinsisionen radial und ulnar
a b
im Bereich des MP-IV- und MP-V-Gelenks
14.2.3 Technik der Tenolyse der Strecksehnen
am Handrücken und Handgelenk
In diesem Bereich finden sich »echte« Strecksehnen (im Ver-
gleich zum Finger), die über dem Handrücken flächig und am
Handgelenk dann typisch oval angelegt sind. Bei Verwachsungen
am Handgelenk müssen die verschiedenen Strecksehnenfächer ge-
schont werden. Die Verwachsungen können sehr ausgedehnt sein.
Manchmal ist die dorsale Handgelenkkapsel mit beteiligt. Intra-
operativ ist eine genaue Analyse der Beweglichkeit erforderlich.
Werden Verwachsungen distal des Retinaculum extensorum gelöst,
kann die Grundgelenkbeugung in Handgelenkextension gut sein,
bei Handgelenkflexion besteht aber weiter eine Beugehemmung
14 im Grundgelenk (Tenodeseeffekt). Dies ist ein Zeichen für weiter
proximal gelegene Verwachsungen. Die Operation muss dann nach
proximal ausgedehnt werden.
Abhängig von der Lokalisation und der Ausdehnung kann
neben der Physiotherapie der Einsatz von Schienen sinnvoll sein.
Diese halten das Handgelenk und/oder die Grundgelenke in maxi-
mal möglicher Flexion.
14.2.4 Technik der Beugesehnentenolyse
Bestehen Verwachsungen der Beugesehnen, so ist eine Beugeseh-
nentenolyse erforderlich. Da die Beugesehnen eine einheitlichere
Struktur als der Streckapparat darstellen, ist bei der Beugeseh-
nentenolyse häufiger als bei den Strecksehnen die gesamte Länge
vom proximalen Muskelbauch bis zum Endgelenk betroffen. Die
meisten Verwachsungen finden sich jedoch im gemeinsamen os-
teofibrösen Kanal der oberflächlichen und tiefen Beugesehne, der
von der Hohlhand bis in Höhe des Endgelenks reicht. Insbesondere
in Höhe des distalen Anteils der Grundphalanx finden sich häufig
ausgedehnte Verwachsungen, da dort die Superfizialissehne direkt
dem Knochen aufliegt. Auf der Beugeseite der Hand und der Fin-
ger finden sich eine Vielzahl von funktionell wichtigen Strukturen,
was die Beugesehnentenolyse vermeintlich komplexer macht und
in der Regel eine Plexusanästhesie oder Allgemeinnarkose erfor-
dert. Von Vorteil ist die Tatsache, dass sich durch proximalen Zug
an den Sehnen die gewünschte Funktion überprüfen lässt.
Während einer Beugesehnentenolyse muss man auf zusätzliche
Eingriffe wie Ringbandrekonstruktionen, Nerven- und Gefäßnähte
oder aber auf Beugesehnentransplantationen vorbereitet sein. Der
Patient ist vorher über die Möglichkeiten aufzuklären. Als Inzision
hat sich eine palmare Bruner-Inzision bewährt. Begonnen wird die
Tenolyse im Bereich proximal und distal der Verwachsungen. Im
Operationsfeld wird die Palmaraponeurose entfernt. Bei der Frei-
legung der Sehne muss neben Schonung der Gefäße und Nerven
auf eine Schonung der Ringbänder geachtet werden. Anatomische
Variationen können die Beugesehnentenolyse erschweren. Die Seh-
nenscheide wird durch quere Inzisionen zwischen den Ringbändern
eröffnet. Die beiden Sehnen werden dann sorgfältig teils scharf, teils
stumpf vom umgebenden Narbengewebe gelöst. Altes Nahtmaterial
sollte entfernt werden. Insbesondere unter den Ringbändern kann
dies schwierig sein, da Hebelbewegungen mit dem Instrument
leicht zu Zerreißungen der Ringbänder führen können. Nach jedem
Schritt muss geprüft werden, ob die Sehne sowohl nach distal als
auch nach proximal ausreichend gleitet. Wenn narbige Überbrü-
ckungen der tiefen Beugesehnen bestehen oder der Knochen relativ
zur Sehne verkürzt ist, kann diese zu lang sein, was die Ausbildung
eines Lumbrikalis-plus-Syndroms fördern kann.
14.2.5 Technik der operativen Behandlung
des Lumbrikalis-plus-Syndroms
Dieses Phänomen tritt auf, wenn ein Beugesehnentransplantat der
tiefen Beugesehne zu lang ist oder aber die Beugesehnen unter
narbiger Verlängerung geheilt sind. Klinisch imponiert bei den
Patienten beim Versuch der forcierten Beugung des Fingers eine
Streckung im Mittelgelenk des betroffenen Fingers. Ursache ist die
Sehne des M. lumbricalis. Der M. lumbricalis kann das Grund-
gelenk beugen und das Mittelgelenk strecken. Wenn das Sehnen-
transplantat zu lang ist, wirkt der Zug nicht auf das Mittel- und
Endgelenk durch die tiefe Beugesehne, sondern der M. lumbricalis
wird nach proximal verlagert und streckt dann das Mittelgelenk.
Zur Vermeidung dieses Phänomens ist daher eine Resektion
der Sehne des M. lumbricalis notwendig.
Häufig findet sich die Situation, dass sich der Finger nach di-
staler beugeseitiger Tenolyse bei Zug in Höhe des A1-Ringbandes
14.2 · Spezielle Techniken
275 14
voll beugen lässt. Trotzdem können noch Verwachsungen proximal
in Höhe des Karpalkanals bestehen. Es ist daher unerlässlich die
Beugesehnen proximal des Karpalkanals freizulegen und sich durch
Zug an den Sehnen davon zu überzeugen, dass die Strecke im Kar-
palkanal frei ist. Nicht selten muss dann zusätzlich der Karpalkanal
eröffnet werden, um dort ausgedehnte Verwachsungen zu lösen.
Verbleibt nach sorgfältiger Tenolyse noch eine Kontraktur des
Mittel- oder Endgelenks so ist eine Arthrolyse erforderlich (s. un- Lig. collaterale
ten). A3
Lig. collaterale accessorium
Die Nachbehandlung folgt den oben aufgeführten Grundsät-
zen. Gegebenenfalls rekonstruierte Ringbänder sind während der palmare Sehnenplatte
Übungen durch manuelle Kompression zu fixieren und außerhalb
der Übungen mit einem Ring zu schützen. Die größte Gefahr,
C1
insbesondere bei langstreckigen Tenolysen, ist die Sehnenruptur.
Die Beurteilung der Rupturgefahr obliegt dem Operateur. Besteht
eine erhöhte Gefahr, so müssen die handtherapeutischen Übungen
zwischen 7. und 28. postoperativem Tag besonders vorsichtig er-
folgen, da hier aufgrund der Sehnenphysiologie die Rupturgefahr A2
besonders groß ist.

14.2.6 Technik der operativen Korrektur

bei kombinierten Verwachsungen
von Streck- und Beugesehnen

Patienten mit kombinierten Verwachsungen weisen einige Be-

sonderheiten auf. Bedingt durch die hochgradige Bewegungsein-
schränkung ist die Differenzialdiagnose gegenüber isolierten Ver-
wachsungen oder Gelenkkontrakturen erschwert.
Wir bevorzugen in der Regel ein zweizeitiges Vorgehen, auch
wenn andere Autoren ein einzeitiges Vorgehen beschreiben. In der
1. Sitzung werden die Verwachsungen auf der Streckseite gelöst.
Danach folgt eine Phase intensiver Physiotherapie. Anschließend
werden die Verwachsungen auf der Beugeseite gelöst. Aus unserer
Sicht berücksichtigt dieses Vorgehen eher die physiologischen Pro-
bleme der meist stark geschädigten Finger.
Die Nachbehandlung dieser Verletzungen ist noch komplexer
als bei isolierten Verwachsungen, da hier sowohl den Besonderhei-
ten der Strecksehnen als auch denen der Beugesehnen Rechnung
getragen werden muss. Intensive Krankengymnastik unter statio-
nären Bedingungen ist hier unerlässlich.
14.2.7 Technik der Arthrolyse bei Kontrakturen
der PIP-Gelenke
Die Mittelgelenkkontraktur stellt die häufigste Kontraktur der
Hand nach Verletzungen dar. Sie bedarf daher einer besonderen
Behandlung. Die Beugekontraktur des Fingers (eingeschränkte ak-
tive und passive Extension) ist wesentlich häufiger als die Extensi-
onskontraktur (eingeschränkte aktive und passive Beugung). Die
Anatomie des Mittelgelenks ist sehr komplex (⊡ Abb. 14.5). Die
Freiheitsgrade des Mittelgelenks werden durch die palmare Platte
der Gelenkkapsel mit ihren seitlichen Verstärkungen, den sog.
»check reins«, und durch die Kollateralbänder sowie die akzesso-
rischen Kollateralbänder begrenzt ( Kap. 22). Die palmare Platte
ist eine fibrokartilaginäre Verstärkung der Gelenkkapsel. Sie besitzt
keine eigene Elastizität und gleitet bei Beugung nach proximal. Die
Seitenbänder stehen sowohl in Beugung wie in Streckung unter
Spannung. Sie verlaufen vom dorsalen Anteil der Grundphalanx
zur palmaren Mittelphalanx, die akzessorischen Seitenbänder lie-
gen palmar davon und inserieren an der palmaren Platte.
⊡ Abb. 14.5 Kapselbandapparat des proximalen Interphalangeal (PIP)-Gelenks.
Mittelgelenk von schräg-palmar. Kollateralbänder (Lig. collaterale, Lig. collate-
rale accessorium), palmare Sehnenplatte und Anteile der Sehnenscheiden der
Fingerbeuger (A2, A3 Ringbänder, C1 Kreuzband) sorgen für die Stabilisierung
des Gelenks
Technik der operativen Korrektur der
Extensionskontraktur des PIP-Gelenks
Die Kontraktur des Mittelgelenks in Extension wird in der Regel
durch Verwachsungen der Streckaponeurose verursacht, die weiter
oben beschrieben sind. Es kann jedoch vorkommen, dass nach
Tenolyse der Streckaponeurose noch ein Bewegungsdefizit für die
Beugung verbleibt. Es ist dann erforderlich, sorgfältig von dorsal
insbesondere die dorsalen Anteile der Kollateralbänder zu inspizie-
ren und ggf. zu lösen. Hierzu erfolgt der Zugang lateral des Tractus
lateralis unter Schonung des Lig. retinanculum obliquum. Von dort
aus werden die dorsale Kapsel und die dorsalen Anteile des Kol-
lateralbandes inzidiert und das Gelenk sukzessive gebeugt. Dieses
Vorgehen wird dann auf der gegenüber liegenden Seite wiederholt.
Technik der operativen Korrektur der
Beugekontraktur des PIP-Gelenks
Die Beugekontraktur der Mittelgelenke wird durch verschiedene
Strukturen verursacht. Hierzu gehören narbige Veränderungen der
Haut oder Hautverluste, narbige Schrumpfung der Hautligamente
(Grayson, Cleland), Schrumpfung der Beugesehnenscheide, Ver-
änderungen der palmaren Platte und narbige Veränderungen der
Kollateralbänder des Mittelgelenks (⊡ Abb. 14.3).
Die Operation erfolgt in der Regel in Plexusanästhesie. Über
den operativen Zugang besteht in der Literatur keine Einigkeit. Wir
bevorzugen eine palmare Zickzackinzision. Andere Autoren bevor-
zugen eine mediolaterale Inzision. Die palmare Inzision verschafft
 276 Kapitel 14 · Therapie der »steifen Hand«
einen besseren Überblick und eine Erweiterung zur langstreckigen
Tenolyse ist einfacher. Wenn ausgedehnte Hautkontrakturen oder
relative Hautverluste bestehen, ist eine Querinzision mit der Bildung
eines lateralen Transpositionslappens zur Defektdeckung sinnvoll.
Die Präparation erfolgt schrittweise. Nach jedem Schritt wird
die passive Streckung des Gelenks geprüft. Nach Hautinzision
erfolgt die Durchtrennung der Grayson-Ligamente und Freilegung
der Beugesehnenscheide. Diese wird danach zwischen A2- und
A3-Ringband quer eröffnet. Zug an den Beugesehnen zeigt, ob
diese an der Kontraktur beteiligt ist.
Einfache Fälle einer isolierten Kontraktur des Mittelgelenks
mit erhaltener aktiver Beugung des Fingers sind häufig an diesem
Punkt beendet, da sich der Finger nach diesen Schritten frei stre-
cken lässt. Ist dies nicht der Fall, erfolgt die weitere Präparation
der Cleland-Ligamente und deren Lösung. Danach werden die
Check-Rein-Ligamente und die palmare Platte abgelöst, danach die
akzessorischen Kollateralbänder inzidiert. Insbesondere nach den
letzten Schritten ist, beim Versuch das Mittelgelenk zu strecken,
darauf zu achten, dass es nicht zu einer Überstreckung des Gelenks
kommt, da dies zu einem irreversiblen Schaden führt.
14.2.8 Technik der totalen anterioren
Tenoarthrolyse (TATA)
In einzelnen Fällen mit ausgedehnter Kontraktur aller Strukturen auf
der Beugeseite kann eine totale anteriore Tenoarthrolyse (TATA) als
Ultima Ratio eingesetzt werden. Die Operation erfolgt in Plexusan-
ästhesie. Unter Bildung eines lateralen Transpositionslappens wird
der Schnitt auf die komplette Mediolaterallinie vom Grundgelenk
bis zum Endgelenk erweitert. Dorsal des Gefäß-Nerven-Bündels
wird dann der komplette Beugesehnenapparat scharf vom Knochen
gelöst. Die Gefahr besteht bei dieser Operation in einer irreversiblen
Schädigung des Fingers mit der Gefahr des Verlustes (⊡ Abb. 14.6).
14
a
⊡ Abb. 14.6 Technik der totalen anterioren Tenoarthrolyse (TATA). a Planung
der mediolateralen Hautinzision, b subperiostale »En-bloc«-Lösung aller
palmaren Strukturen unter Einschluss der palmaren Gelenkkapselanteile
14.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Auf Fehler, Gefahren und Komplikationen wurde bereits intensiv
in den Abschnitten zur Diagnostik und Therapie eingegangen. Die
operative Therapie der steifen Hand sollte in der Hand eines erfah-
renen Handchirurgen erfolgen.
Weiterführende Literatur
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 IV

IV Handrehabilitation

15 Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung – 279

Christine Reff-Richter

16 Die handchirurgische Rehabilitation im berufsgenossenschaftlichen

Heilverfahren – Berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung (BGSW)
und komplexe stationäre Rehabilitation (KSR) – 323
Detlef Schreier, Franz Jostkleigrewe
 15

Grundlagen der Handrehabilitation

und Schienenversorgung
Christine Reff-Richter

15.1 Allgemeines – 280

15.1.1 Anamnese – 281
15.1.2 Evaluation – 281
15.1.3 Therapie – 290
15.1.4 Therapeutische Besonderheiten – 291
15.2 Spezielle Techniken – 294
15.2.1 Schmerzbehandlung und Schmerzmanagement – 294
15.2.2 Motorisch-funktionelle Behandlung – 294
15.2.3 Sensomotorisch-perzeptive Behandlung – 298
15.2.4 Psychisch-funktionelle Behandlung – 300
15.2.5 Physikalische Maßnahmen – 301
15.2.6 Apparative Behandlungsmethoden – 304
15.2.7 Sensibilitätstraining bzw. Desensibilisierung – 305
15.2.8 Ödembehandlung und Ödemprophylaxe – 305
15.2.9 Standardisierte Narbenbehandlung – 307
15.2.10 ADL (Activity of Daily Living) – 310
15.2.11 Schienenversorgung – 312
15.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 317
15.4 Handrehabilitation im Überblick – 317
15.5 Verordnungsmodalitäten – 319
Weiterführende Literatur – 321

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 280 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung

15.1 Allgemeines
Nachdem 1977 die amerikanischen Therapeuten die American So-
ciety of Hand Therapists (ASHT) gründeten, folgten 1981 die bel-
gischen Handtherapeuten (BHT.BE), 1984 die British Association
of Hand Therapists (BAHT) und die französische Société Francaise
de Rééducation de la Main (SSRM), 1990 die Schweizerische
Gesellschaft für Handtherapie und 1995 schließlich die Deutsche
Gesellschaft für Handtherapie die (DAHTH).
Als internationaler Dachverband der Gesellschaften entstand
1985 die International Federation of Societies for Hand Therapy
(IFSHT) und 1989 die European Federation of Societies for Hand
Therapy (EFSHT).
Handrehabilitation fasst ergo- und physiotherapeutische Maß-
nahmen des Gesamtbehandlungsplans für die obere Extremität
zusammen. Sie kann bereits präoperativ einsetzen und mit ihren
verschiedenen Wirkungsfaktoren Patienten bis zum Therapieende
begleiten. Mit Handrehabilitation kann in der Initialphase anti-
phlogistisch und schmerzlindernd gearbeitet werden. Sie ist unent-
behrlich, wenn die Leistungsfähigkeit (Bewegung, Kraft, Ausdauer
und Funktion) einer betroffenen Extremität verbessert, erhalten
oder wiederhergestellt werden muss.
Um aus der Vielzahl des therapeutischen Angebotes die ge-
eigneten Maßnahmen für die Patienten herauszufinden, bedarf
es der genauen Kenntnis des Schadensausmaßes und des voran-
gegangenen Eingriffes. Daher ist eine kontinuierliche Kommuni-
kation zwischen dem Ärzte- und Therapeutenteam unabdingbar
(⊡ Abb. 15.1). Dies kann mittels schriftlicher Berichte, Telefonate
oder E-Mails kurzfristig und zeitnah erfolgen.
> Handrehabilitative Maßnahmen können vorbereitend-
präoperativ und/oder nachsorgend-postoperativ eingesetzt
werden.
So sind freie Gelenkbeweglichkeit, ausreichende präoperative Mus-
kelkraft und vorhandene Gleitkapazität der Sehnen eine wichtige
Voraussetzung für operative Eingriffe, z. B. bei einer Muskel-Seh-
nen-Transposition.
Postoperativ können durch den Einsatz begleitender Maßnah-
men Schwellneigungen oder Schmerzen deutlich verringert wer-
den, wodurch eine effiziente, frühzeitige Nachbehandlung möglich
wird, die wiederum Gelenkeinsteifungen vorbeugt und zu einer
deutlichen Verbesserung der Gelenkknorpelversorgung führt.
Aber nicht nur das »bloße« Funktionieren der Extremität ist in
der Handrehabilitation von Bedeutung. Ebenso werden ganzheitli-
che begleitende Maßnahmen angeboten, die über die zu therapie-
renden Körperabschnitte hinaus den Patienten mit Hilfsmitteln für
die Aktivitäten des täglichen Lebens versorgen. Weiterhin werden
Schienen hergestellt und Beratungen angeboten, wenn Einschrän-

Handchirurgie
Anästhesie Handtherapie


Intensivmedizin 

Physiotherapie


Schmerztherapie 

Ergotherapie


Thermo- und Kryotherapie


Massage


Elektrotherapie

Radiologie Technische Orthopädie

15 Neurologie
PFLEGE
Sozialdienst

Mikrobiologie Versicherungen/DRG
HAUSARZT

Apotheke Patienten Selbsthilfegruppen

Verwaltung Grundlagenforschung

Fakultative Team-Mitglieder

Onkologie

Psychologie/Psychiatrie

Pathologie

sonstige……..

»gemeinsame Sprache«

Klassifikation Standardisierte Diagnostik Therapieplan

und Dokumentation (Clinical pathway)
(Worüber sprechen wir?) (Was müssen wir beachten?) (Wie wollen wir vorgehen?)


Ätiologie 
Diagnostik 
Trauma


Defekttyp 
Dokumentation 
Fehlbildung

Lokalisation 
Tumor

Wundbeschaffenheit 
Neurologisch

……. 
Vascular
⊡ Abb. 15.1 Interdisziplinäres Therapieteam mit 
……
»gemeinsamer Sprache«
15.1 · Allgemeines
281 15
kungen mit bleibenden Folgen nicht abwendbar sind. Ablenkende, tient einmal mit Operateur und Therapeutenteam im »gemeinsa-
spielerische und funktionelle Übungen lassen nicht nur Kinder die men Boot«, lässt sich das »Ufer« schneller und sicherer erreichen.
Therapie mit Freude erleben. Dabei spielen Persönlichkeit und soziokultureller Hintergrund des
In einer handtherapeutischen Schwerpunkteinrichtung werden Patienten eine wichtige Rolle.
die in diesem Kapitel beschriebenen, therapeutischen Anwendun- Informationen und Aufklärung über die therapeutischen In-
gen nahezu vollständig angeboten. Da die Spezialisierung jedoch halte und Ziele können mittels geeigneten Bildmaterials, plasti-
noch in den »Kinderschuhen« steckt und noch kein vollständiges schen Darstellungen und eingehenden Erklärungen verdeutlicht
Netz »zertifizierter Handtherapeuten« existiert, kann die nachfol- werden. Ein zeitlicher Überblick über Umfang und Dauer der
gende Auflistung zur Findung der geeigneten Therapieeinrichtung therapeutischen Maßnahmen hilft dem Patienten, seine Rehabilita-
nach bisher klassischer, beruflicher Unterscheidung hilfreich sein tionszeit sinnvoll mit zu gestalten.
( Übersicht). Die zu Behandlungsbeginn vom überweisenden Arzt mitgelie-
ferte Unterlagen (Operationsberichte, Befunde, Röntgenbilder) er-
möglichen eine schnelle Anamneseerstellung und exakte Evaluation.
Differenzierte Handtherapie
▬ Ergotherapie
– Funktionelle Ergotherapie 15.1.2 Evaluation
– Schienenversorgung
– Gelenkschutzberatung Für die Evaluation einer Handschädigung stehen eine Vielzahl
– Hilfsmittelversorgung von klinischen und standardisierten Testverfahren zu Verfügung.
– Sensibilitätstraining Diese ermöglichen eine genaue Erfassung des Ausmaßes der Ver-
– ADL-Training (»activity of daily living«) letzung. Anhand dieser Ergebnisse wird eine fachgerechte und pa-
– Narbenbehandlung tientenbezogene Therapie erstellt. Diagnostische Verfahren dienen
– Thermische Anwendung dabei der Erhebung des Patientenstatus, während Messungen auch
▬ Physiotherapie während des Therapieverlaufs als Kontrollinstrumente herangezo-
– Lagerung gen werden können.
– Passive oder aktive Mobilisation Die nachstehende Auswahl an Evaluations- und Testverfahren
– Dehnungsübungen stellt die gängigsten Methoden in der Handrehabilitation dar:
– Lockerungsübungen
– Isometrisches Muskeltraining Messmethoden
– Isotonische Kraftübungen Zur Messung von Bewegungsausmaßen wird die Neutral-0-Me-
– Manuelle Therapie thode angewendet. Sie ist ein standardisierter Bewertungsindex,
▬ Thermo- und Kryotherapie der die Beweglichkeit von Gelenken erfasst. Sie wird in der Ortho-
– Hydrotherapie (Sonderform) pädie zur Messung des Bewegungsausmaßes und der Winkelgrade
– Wärmetherapie (Thermotherapie): feuchte und trockene um eine bestimmte Achse eingesetzt und in einer dreiteiligen Co-
Wärme dierung (z. B.10–0–10°) zum Ausdruck gebracht. Hiermit können
– Kältetherapie (Kryotherapie): feuchte und trockene Kälte Bewegungsausmaße eindeutig nachvollzogen und zur Bewertung
▬ Massage und Dokumentation genutzt werden. Die Messungen werden je
– Klassische Massage (Knetung, Abreibung, Walkung) nach Größe des zu evaluierenden Körperteiles mittels Goniome-
– Mechanische Massage (Bürstenmassage) tern unterschiedlicher Ausführungen durchgeführt (⊡ Abb. 15.2,
– Reflexzonenmassage ⊡ Abb. 15.3, ⊡ Abb. 15.4, ⊡ Abb. 15.5, ⊡ Abb. 15.6, ⊡ Abb. 15.7).
▬ Elektrotherapie Dabei ist es sinnvoll die Messwerte auf 5° auf- bzw. abzurun-
– Niederfrequenz (<1.000 Hz), Iontophorese, Galvanisation, den, um Messdifferenzen zu berücksichtigen. Der bei der 3-teiligen
therapeutische Muskelstimulation Codierung vorgesehene Mittelwert stellt in der Regel die Nullstel-
– Mittelfrequenz (1.000–300.000 Hz), Interferenzstrom
– Hochfrequenz (>300.000 Hz), Kurzwelle, Dezimeterwelle,
Mikrowelle

15.1.1 Anamnese

Jede handtherapeutische Behandlung beginnt mit einer differen-

zierten Befunderhebung. Der eigentlichen Untersuchung der be-
troffenen Extremität geht eine Eigenanamnese voraus, welche Pa-
tienteninformationen und Vorerkrankungen erfasst. Ergänzt durch
die Fremd-, Beruf-, Familien- und Sozialanamnese ergibt sich ein
umfassendes Patientenbild, auf das eine zielgerichtete Therapie auf-
gebaut wird. Dabei ist es hilfreich, die Erwartungen des Patienten
und die therapeutischen Möglichkeiten aufeinander abzustimmen,
um eine bestmögliche Behandlungsbasis zu schaffen.
Patient, Arzt und das gesamte Therapieteam sollten eine Ein-
heit bilden und dabei ein gemeinsames Ziel anstreben. Sitzt der Pa- ⊡ Abb. 15.2 Verschiedene Goniometer (Gelenkwinkelmessgeräte)
 282 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung

lung oder die neutrale Ausgangsstellung dar. Kann eine Ausgang-
stellung nicht eingenommen werden, wird diese mit 0° angegeben.
Die manuell durchgeführte und standardisierte Muskelfunkti-
onsprüfung nach Highet (1934) beruht auf dem Bewertungssystem
▬ des Widerstandes eines Muskels oder
▬ der Fähigkeit des Muskels oder einer Muskelgruppe, sich ge-
gen die Schwerkraft in seinem gesamten Bewegungsausmaß zu
bewegen.
Die Bewertungsskala reicht dabei von normal (5), gut (4), ausrei-
chend (3), schwach (2), Muskelkontraktion (1) bis keine Kontrak-
tion (0).
Für eine zuverlässige Bewertung ist eine manuelle Fixierung
der benachbarten Gelenke durch den Prüfer erforderlich, um das
jeweilige Gelenk auf ein gewünschtes Bewegungsausmaß zu be-
schränken. Eine gelenkübergreifende Muskeleinwirkung soll damit
vermieden werden ( Übersicht, ⊡ Abb. 15.8).

1 Abduktion/Seitheben 4

2 Außendrehung/-rotation 4
1 5

3
3 Streckung/Retroversion 5

2 6 Adduktion/Heranführen
6

⊡ Abb. 15.3 Bewegungen und Bewegungsumfang im Bereich der Schulter. (Aus Tillmann 2004)
15

a b Umwendbewegung:
Supination

Pronation

Flexion Extension

⊡ Abb. 15.4 Bewegungen und Bewegungsumfang im Bereich des Ellbogens. a (Extension/Flexion), b (Pronation/Supination). (Aus Tillmann 2004)
15.1 · Allgemeines
283 15

Klassifikation der Muskelkraft nach Highet

▬ Keine Muskelaktivität
▬ Sichtbare oder fühlbare Muskelkontraktion ohne Bewegungs-
effekt
▬ Bewegungsmöglichkeit unter Ausschaltung der Schwerkraft
des abhängigen Gliedabschnittes
▬ Bewegungsmöglichkeit gegen die Schwerkraft
▬ Bewegungsmöglichkeit gegen mäßigen Widerstand
▬ Normale Kraft
b
ulnare Abduktion
a Ödeme im Bereich der Hand lassen sich mit dem Wasserverdrän-
gungstest, der sog. Volumetermessung nach Brand und Wood dar-
stellen. Das standardisierte Messinstrument, bestehend aus einem
Dorsalextension Wasserbehälter und einer Auffangsäule, gibt durch das Auffangen
radiale Abduktion
der verdrängten Wassermenge Aufschluss über den Schwellungszu-
stand. Die Hand wird dabei so in den Behälter geführt, dass Mittel-
und Ringfinger den quer liegenden Stab umfassen. Das verdrängte
Wasser wird in der Säule aufgefangen und gemessen (⊡ Abb. 15.9).
Betrifft das Ödem die gesamte Extremität, ist die Zirkum-
ferenzmessung eine gebräuchliche Methode. Dabei werden die
Werte an folgenden Stellen gemessen (⊡ Abb. 15.10):
Palmarflexion
▬ Oberarm-Umfang: 10-15 cm proximal des Humeruskondylus,
je nach Armlänge
▬ Unterarm-Umfang: 10-15 cm distal des Humeruskondylus
lateralis, je nach Armlänge
▬ Ellenbogengelenk: auf Höhe des Olecranon
▬ Handgelenk: distal des Processus Styloideus ulnae
⊡ Abb. 15.5 Bewegungen und Bewegungsumfang im Bereich des Handge- ▬ Mittelhand: unmittelbar proximal der Metakarpalgelenke
lenks. (Aus Tillmann 2004) ▬ Finger: einzelne Gelenke des jeweiligen Fingers

Flexion Flexion Flexion

Extension
Extension

Extension

⊡ Abb. 15.6 Bewegungen und Bewegungsumfang im Bereich der Finger. (Aus Tillmann 2004)
 284 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung

1 Beugung 4 Abspreizung/Abduktion

4
1
2 Streckung (Extension) 2

5 5

3 Adduktion (Heranführen)
3
6

1 Beugung/Flexion

Streckung/Extension

3 Beugung/Flexion 4 2

4 Streckung/Extension

⊡ Abb. 15.7 Bewegungen und Bewegungsumfang im Bereich des Daumens. (Aus Tillmann 2004)

15

⊡ Abb. 15.8 Muskelfunktionsprüfung der Fingerspreizung

⊡ Abb. 15.9 Volumetermessung nach Brand und Wood

15.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 15.10 Zirkumferenzmessung obere Extremität. (Aus Waldner-Nilsson
2008)
Standardisierte Tests
»Mapping«
Zu Beginn jeder Sensibilitätsbehandlung steht die Untersuchung
zur Eingrenzung des behandlungsbedürftigen Hautareals. Durch
das sog. »Mapping« wird eine optische Darstellung der sensiblen
Ausfälle erstellt. Die Testung kann sowohl vom Therapeuten als
auch vom Patienten vorgenommen werden.
Dabei führt der Therapeut einen Stift auf der Hand des Pro-
banden, vom gesunden Bereich bis zum sensibilitätsgestörten.
Markierungen werden an den Stellen gesetzt, an denen der Pro-
band Veränderungen wahrnimmt. Von allen Seiten (distal, proxi-
mal, ulnar und radial) wird das Untersuchungsgebiet eingegrenzt.
Die Markierungen werden auf ein Handschema eingetragen. So
können Veränderungen jeglicher Art bei Kontrolluntersuchungen
verifiziert werden (⊡ Abb. 15.11).
Semmes-Weinstein-Test (von-Frey-Test)
Der Monofilament-Sensibilitätstest wurde 1960 als Semmes-und-
Weinstein-Ästhesiometermessung bekannt und beruht auf den
Arbeiten von von Frey. Dieser Test enthält ursprünglich 20 kalib-
rierte Untersuchungsstäbe. Mittels Nylonfäden (Monofilamente)
unterschiedlicher Stärken (1,65–6,65) die den Logarithmus der
10-fachen Kraft in Milligramm repräsentieren, verbiegt sich das
dünnste Filament (1,65), sobald es mit einer Kraft von 0,0045 g
(=4,5 mg) auf die Haut gedrückt wird. Mit dem »Weinstein En-
hanced Sensory-Test« (WEST) wurde eine Modifikation mit nur
5 Filamenten an einem Untersuchungsstab geschaffen, die den
Zeitaufwand für die Untersuchung deutlich reduziert. Der standar-
disierte Test ermöglicht es, aussagekräftige Informationen über die
Oberflächensensibilität (Tastschwelle) zu erhalten. Das Spektrum
285 15
a b
links palmar rechts palmar
rechts dorsal links dorsal
⊡ Abb. 15.11 Mapping. a Palmare Handseite, b dorsale Handseite
⊡ Abb. 15.12 Semmes-Weinstein-Monofilamenttest
von leichter Berührung bis hin zum starken Druck kann hiermit
ermittelt werden. Mittels Farbcodes, welche mit den Filamenten an
dem Untersuchungsstab übereinstimmen, werden die Ergebnisse
auf ein Formblatt übertragen. Testwiederholungen im Laufe der
Behandlung geben einen Überblick über die Regeneration des be-
troffenen Areals (⊡ Abb. 15.12).
Statische 2-Punkte-Diskrimination (2-PDs)
Der Test wird zur Bestimmung der funktionellen Sensibilität der
Hand eingesetzt. Die Testperson soll dabei zwei in bestimmten
Abständen liegende Distanzen erfassen. Der kleinste messbare Ab-
stand zwischen zwei Punkten geht dabei in die Bewertung ein. Die
Testung wird an der Hand longitudinal, von distal nach proximal
verlaufend, appliziert (⊡ Abb. 15.13). Die American Society for Sur-
gery of the Hand interpretiert den Test folgendermaßen:
▬ normale Sensibilität: weniger als 6 mm Distanz,
▬ eingeschränktes Berührungsempfinden: 6–10 mm,
▬ Schutzsensibilität vorhanden: keine Unterscheidung zwischen
1 und 2 Punkten möglich,
▬ Verlust der Schutzsensibilität: Druck wird nicht wahrgenom-
men.
 286 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung

⊡ Abb. 15.13 2-Punkte-Diskriminations-Test (2-PD)

⊡ Abb. 15.14 Lokalisation einer Berührung. (Aus Waldner-Nilsson 2008)

Spitz-Stumpf-Diskrimination
Diese Testung gibt Aufschluss über den Oberflächenschmerz und
ist kurzfristig und schnell zur Aussage über eine vorhandene
Schutzsensibilität einsetzbar. Mit dem stumpfen und dem spitzen
Ende einer aufgebogenen Büroklammer oder eines vergleichbaren
Gegenstandes wird der Proband auf dem gewünschten Hautareal
berührt und gibt Rückmeldung über die Art und Qualität der un-
terschiedlichen Wahrnehmungen. Dabei steht eine
▬ richtige Spitz-stumpf-Wahrnehmung für eine intakte Schutz-
sensibilität,
▬ unsichere Spitz-stumpf-Wahrnehmung für eine fehlende
Schutzsensibilität,
▬ verstärktes Schmerzempfinden für Hyperalgesie,
▬ ausschließliche Druckwahrnehmung für eine Hypalgesie (Ver-
minderung oder Aufhebung der Schmerzempfindung).

Lokalisation der Berührung

Der Test wird zur Verlaufskontrolle nach Nervenrekonstruktionen
15 eingesetzt. Die Testperson wird dabei zur exakten Lokalisation des
Berührungsreizes aufgefordert. Aufgezeichnete Punkte stellen dabei
eine korrekte Rückmeldung dar, während Pfeile den Abstand und den
Ort der Wahrnehmung des Stimulus kennzeichnen (⊡ Abb. 15.14). ⊡ Abb. 15.15 STI-Scheibe. (Aus Waldner-Nilsson 2008)

»Shape Textur Identification Test« (STI-Test)

Der standardisierte Test von Rosén und Lundborg (1998) erfordert
die Zuordnung und Erkennung ohne Augenkontrolle von der Test-
person und wird mit 0 bis 6 Punkten bewertet. Eine Kunststoff-
scheibe, versehen mit verschiedenen Formen (Quadrat, Sechseck,
Kreis) und hervortretenden Punkten unterschiedlicher Größe, soll
dabei exploriert werden (⊡ Abb. 15.15).
Ninhydrintest
Bei einer kompletten Nervendurchtrennung sind sowohl sensible
als auch sympathische Nervenfasern betroffen. Die dadurch de-
nervierte Haut zeigt keine Schweißsekretion, weshalb mittels Nin-
hydrintest, dessen Durchführung von Perry 1974 und Phelps 1977
sich durchgesetzt hat, die gestörten Hautareale ermittelt werden
können. Die Durchführung des Tests erfordert Erfahrung und ist
zeitlich aufwendig (⊡ Abb. 15.16).
Moberg-(Pick-up-)Auflesetest
Ursprünglich von Moberg 1958 entwickelt, wurde der Pick-up-Test
1981 von Dellon modifiziert und standardisiert. Alle 12 Testgegen-
stände sind seitdem aus Metall und schließen damit Unterschei-
dungsmerkmale wie Temperatur und Oberflächenbeschaffenheit
aus. Das Testmaterial besteht aus einer Stoppuhr und einem Behäl-
ter, einem Zwanzig- und einem Fünfzig-Cent-Stück, einer Flügel-
mutter, einem Schlüssel, einem Nagel, einerUnterlegscheibe, einer
Schraube, einer Büroklammer, einer großen und einer kleinen
Sechskantmutter, einer Vierkantmutter sowie einer Sicherheitsna-
del. Der Auflesetest, welcher Aufschluss über die feinmotorischen
Fähigkeiten, insbesondere bei Läsionen des N. medianus bzw.
N. medianus und N. ulnaris gibt, kann andererseits auch als Test
zur Objektidentifikation dienen. Hierbei erfühlt die Testperson die
Gegenstände, die sie aus dem vorhergehenden Auflesetest kennt
ohne Augenkontrolle. Diese Testung eignet sich zur Bewertung von
stereognostischen Fähigkeiten (⊡ Abb. 15.17).
Das »Jamar Hand Dynamometer« dient zur Messung isomet-
rischer Handkraft nach Bechtold (1954), und wird als zuverlässi-
ges Messinstrument für die Grobkraft der Hand empfohlen. Die
American Society of Hand Therapists (ASHT) empfiehlt diesen
Test aufgrund seiner Reliabilität und Validität. Das kalibrierte,
15.1 · Allgemeines
287 15

e e m
Naomrnamtsdatuks
V ebur s/Lin
G echt
R atum
D

1 2 3 4 5
⊡ Abb. 15.18 Jamar-Kraftmessung

Messgerät wird in einer Handgelenkstellung von etwa 0–30° Exten-

sion und einer leichten ulnaren Abduktion von 0–15° geführt. Drei
b abwechselnde Messungen finden in Folge mit der betroffenen und
der nicht betroffenen Hand statt. Für jede Seite wird ein Mittelwert
errechnet (⊡ Abb. 15.18).

Zum Beispiel:
rechts links
c 1. Messung 17,5 kg 31,0 kg
2. Messung 17,0 kg 28,5 kg
⊡ Abb. 15.16 Ninhydrintest. a Darstellung der Schweißsekretion durch das 3. Messung 17,0 kg 27,5 kg
Abdruckverfahren, b Ergebnis des Ninhydrintests bei einer Durchtrennung Durchschnittswert 16,7 kg 29,0 kg
des N. medianus, c Vergleich mit der nicht betroffenen Hand. (Aus Waldner-
Nilsson 2008)
Den Unterschied zwischen dominanter und nicht dominanter Seite
gibt Bechtold mit circa +5–10% für die dominante Seite an. Für
männliche und weibliche Personen werden je nach Betätigung
und Alter unterschiedliche Normen angegeben. Diese liegen bei
erwachsenen, weiblichen Probanden bei ca. 24–38 kg und bei
männlichen Probanden zwischen 30–70 kg.

⊡ Abb. 15.17 Moberg-(Pick-up-)Auflesetest
hydraulische Dynamometer kann in 5 Positionen eingestellt wer-
den und ermittelt damit aussagekräftige Handkraftdaten, welche
sowohl in Kilogramm als auch in Pounds angegeben werden. Die
Messung wird nach einheitlichem Verfahren durchgeführt und
ermöglicht dadurch eine vergleichbare Datenerfassung. Dazu soll
der Arm am Oberkörper adduziert (Anweisung: »Ellbogen an den
Körper«) und in 90°-flektiertem Ellbogen gehalten werden. Das
Pinch-Gauge-Test
Drei Greiffunktionen werden hiermit bewertet: Der 2-Punkt-Griff
testet die Kraft zwischen Daumen und Zeigefinger. Dieser wird
überwiegend für leichtere, feinmotorische Tätigkeiten benötigt.
Der 3-Punkt Griff weist die Gegenüberstellung des Daumens zu
Zeige- und Mittelfinger auf. Der kräftigste der drei Griffe ist der
Lateralgriff, auch als Schlüsselgriff bezeichnet. Hierbei kommt der
Daumen radialseitig auf dem Zeigefinger zu liegen ( Kap. 2). Um
ein einheitliches Messergebnis zu erhalten, wird der Ellbogen auf
einer festen Unterlage aufgestützt, um kompensatorische Kraftein-
wirkung aus dem Oberarm zu verhindern. Der Durchschnittswert
wird nach drei abwechselnden Rechts-links-Messungen errechnet
(⊡ Abb. 15.19).
Einige dieser Messungen lassen sich bequem mit dem E-Link
Biometrics, einem computergestützten System, durchführen.
Handkraftmessung, Krafttest der Finger sowie Messung des Bewe-
gungsausmaßes können evaluiert und zu Vergleichsmessungen he-
rangezogen werden. Damit ist eine kurzfristige und umfangreiche
Dokumentation möglich, die zudem eine automatische Kalkulation
der Funktionseinschränkung ermöglicht. Entsprechend der Mess-
ergebnisse können dann am PC therapeutische Spiele durchgeführt
 288 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung
⊡ Abb. 15.19 Pinch-Gauge Test, Lateralgriff
⊡ Abb. 15.20 Biometrics PC-Messung
15
werden. Durch das computerbasierte Assessment dieses Gerätes
lassen sich zur optischen Darstellung der Übungsergebnisse Grafi-
ken erstellen, die auch zu Dokumentationszwecken herangezogen
werden können. Damit können Kraft, Beweglichkeit, Ausdauer,
Beschleunigung der Bewegung, Fein-/Grobmotorik und Koordina-
tion trainiert werden (⊡ Abb. 15.20).
Sollermann-Test
Alltagshandlungen werden mit dem »Sollermann Grip Function
Test« abgefragt. 20 Aufgaben, nach 7 Grund-Greiffunktionen sor-
tiert, sind entsprechend ihrer Anwendungshäufigkeit in dem Test
vertreten. Alltagsrelevante Gegenstände, Werkzeuge und Griffe
werden getestet. Vorliegende normative Werte geben Aufschluss
über das Testergebnis. Studien über die Häufigkeit von Alltags-
handlungen gingen der Testentwicklung voraus.
Klinische Tests
Zur Vervollständigung der Gesamtbeurteilung einer Beeinträchti-
gung können einige klinische Tests aufschlussreich sein.
Hoffmann-Tinel-Zeichen
Durch ein positives Hoffmann-Tinel-Zeichen, das bei Druck bzw.
Klopfen auf die Eintrittsstelle des N. medianus am Handgelenk
einen elektrisierenden Schmerz im distal davon liegenden Versor-
⊡ Abb. 15.21 Hoffmann-Tinel-(HT)Zeichen
gungsgebiet auslöst, ist auf eine Beeinträchtigung des N. medianus
zu schließen (⊡ Abb. 15.21).
Phalen-Test
Der Phalen-Test, in zwei Varianten durchführbar, gibt Auskunft
über mögliche Störungen des Karpaltunnels am Handgelenk. In
der ersten Variante wird der Test mit zwei in Maximalflexion
gehaltenen Handgelenken durchgeführt, in der zweiten Variante
werden beide Handgelenke in maximaler Handgelenkstreckung,
dem »umgekehrten Phalen-Test«, gehalten. Bei Eintritt von Miss-
empfindungen binnen 20 s kann der Test als positiv gewertet
werden und lässt Rückschlüsse auf eine N.-medianus-Schädigung
zu (⊡ Abb. 15.22).
Froment-Zeichen
Eine N.-ulnaris- Schwäche wird durch das Froment-Zeichen ver-
deutlicht: Ein flacher Gegenstand (z. B. ein Blatt Papier) soll zwi-
schen Daumen und Zeigefinger gehalten werden. Die Testperson
zieht nun den Gegenstand zurück. Bei einer vorliegenden Beein-
trächtigung kann das Papier durch die Adduktionsschwäche des
M. Adduktor pollicis longus nicht gehalten werden (⊡ Abb. 15.23).
Temperaturdiskriminationstest
Um sich einen Eindruck über die Perzeption und die Differenzie-
rung des Temperaturempfindens zu schaffen, ist der Temperatur-
diskriminationstest eine sinnvolle Unterstützung. Hierfür werden
Metallröhrchen mit unterschiedlich temperierter (kalter und hei-
ßer) Flüssigkeit gefüllt. Die Testperson gibt nach Umfassen der
Röhrchen Rückmeldung über die jeweilige Wahrnehmung der
Temperatur.
! Cave
Der Test ergibt keine differenzierte Aussage über das
Empfinden.
Purdue-Test
Der ursprünglich für Industriearbeiter im Jahre 1948 von J. Tiffin
und E.J. Asher entwickelte Test liefert Informationen über die Be-
weglichkeit der gesamten oberen Extremität (Schulter, Ellbogen,
Handgelenk) und die feinmotorischen Fähigkeiten der Hand, ins-
besondere jedoch über die des Fingerspitzengefühls. Kleine Metall-
stifte, Hülsen und Unterlegscheiben werden von dem Probanden
unter genauer Anweisung und Zeitvorgabe in dafür vorgesehene
15.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 15.22 Phalen-Test
⊡ Abb. 15.23 Froment-Zeichen
Vertiefungen gesteckt. Der Test kann bei exakter Vorgehensweise
als objektiv gewertet werden. Die Reliabilität des Testes wurde
mehrfach geprüft und bestätigt (⊡ Abb. 15.24).
Valpar Upper Extremity Range of Motion Box
Die »Valpar Upper Extremity Range of Motion Box« gibt Auf-
schluss über die Bewegungsfähigkeit der oberen Extremität, vor-
wiegend jedoch die der Feinmotorik und Sensibilität der Hand-
funktion. Das An- und Abschrauben von Muttern verschiedener
Größe nach standardisierter Vorgehensweise mit und ohne Au-
genkontrolle liefert Informationen über die Fähigkeit, die Hand
in Pro- und Supination, in Extension und Flexion einzusetzen,
dabei Kraft aufzuwenden und die Zirkumbewegung durchzufüh-
ren (⊡ Abb. 15.25).
DASH-Test (Disability of Arm, Shoulder and Hand)
Mit dem DASH-Test werden die Globalfunktionen der oberen
Extremität erfasst. Die Testperson beantwortet darin Fragen zur
Funktionsfähigkeit aus dem Lebensalltag, zu Routinetätigkeiten,
zu Themen aus dem familiären, sozialen und beruflichen Umfeld
sowie zu Fragen nach dem persönlichen Befinden (z. B. Schlaf,
Schmerz). Die Erfassung beruht dabei auf der Wiedergabe einer
289 15
⊡ Abb. 15.24 Purdue-Test
⊡ Abb. 15.25 Valpar Upper Range of Motion Box
Selbsteinschätzung der Testperson bezogen auf ihre Leistungsfä-
higkeit in der vergangenen Woche und in den vergangenen 4 Wo-
chen. Der Test bezieht sich dabei auf Fragen nach
▬ Arbeit und Beruf (4 Fragen),
▬ Beschwerden (6 Fragen),
▬ Sportausübung (4 Fragen),
▬ Musizieren (4 Fragen) und
▬ Funktionsfähigkeit (23 Fragen).
Der Test wurde 1997 von Germann et al. übersetzt und von der
AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons) zertifiziert
und akkreditiert. In Deutschland ist der Test auch als »Quick-
DASH Fragebogen« in Kurzversion erhältlich.
ICF-Klassifikation zur Funktionsfähigkeit, Behinderung und
Gesundheit (WHO)
Die ICF (International Classification of Functioning, Disability
and Health) dient als länder- und fachübergreifende Sprache zur
Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustandes, der Behin-
derung, der sozialen Beeinträchtigung und der relevanten Umge-
bungsfaktoren einer Person. Die Bedeutung und Anwendung der
ICF sind in den Richtlinien über Leistungen zur medizinischen Re-
 290 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung
habilitation des gemeinsamen Bundesausschusses geregelt. Die ICF
wird seit dem 1.4.2007 angewendet. Sie klassifiziert nicht die Per-
son, sondern beschreibt die Situation einer Person im Zusammen-
hang mit der gesundheitsbezogenen Domäne und umwelt- und
personenbezogenen Faktoren. Ziel ist eine gemeinsame Sprache in
einheitlicher und standardisierter Form bei der Beschreibung von
Gesundheits- und mit der Gesundheit zusammenhängenden Zu-
ständen. Dazu gehören Körperfunktionen, Körperstrukturen wie
auch Aktivitäten und die Teilhabe am sozialen und beruflichen
Leben. Diese Sprache ermöglicht eine weltweite Kommunikation
über Gesundheit und gesundheitliche Versorgung in verschiede-
nen Disziplinen und Wissenschaften.
Hinweis: Gesundheitsprobleme werden mit der ICD-10 klas-
sifiziert, Gesundheitszustände mit der ICF-10. Beide ergänzen
einander und betrachten einerseits die Leistungsfähigkeit und an-
dererseits die Leistung und deren Beeinträchtigung. Die ICF ist als
PDF auf den Internetseiten des Deutschen Instituts für Medizini-
sche Dokumentation und Information (DIMDI) kostenfrei abruf-
bar unter: http://www.dimdi.de.
15.1.3 Therapie
Der nachfolgende Abschnitt befasst sich mit der Handrehabilita-
tion als ganzheitliche Versorgung bei Verletzungen, Erkrankungen
oder Fehlbildungen der oberen Extremität. Beginnend mit der
präoperativen Versorgung bis hin zur postoperativen Behandlung
werden therapeutische Maßnahmen, die in der Handrehabilitation
zur Anwendung kommen, aufgeführt.
Spezialisierte Einrichtungen verfügen über ein umfassendes,
übergreifendes Therapieangebot, das dem Patienten dahingehend
zu Gute kommt, dass nötige Anwendungen sofort und individuell
zugeschnitten zum Einsatz kommen können und der Patient somit
nicht mit zusätzlichen Wegen und aufwendigem Zeitmanagement
belastet wird. Außerdem wird der interdisziplinäre Kommunikati-
onsweg erheblich verkürzt. Da diese Einrichtungen bislang nicht
flächendeckend angeboten werden, wird in den nachfolgenden
15 Ausführungen zur besseren Therapiezuordnung verschiedentlich
die jeweilige Therapierichtung genannt.
Die klassische Unterscheidung zwischen Ergotherapie und Phy-
siotherapie wird teilweise nach wie vor dahingehend vorgenom-
men, dass die Ergotherapie mehr den ganzheitlichen, funktionellen
und praktischen Therapieinhalten sowie der Schienenversorgung
zugeordnet wird. Isometrische, passive, aktive, dehnungs- und
gelenkmobilisierende und kräftigende Maßnahmen der Physio-
therapie.
> Durch sich annähernde Ausbildungskonzepte und indivi-
duelle behandlungsspezifische Fortbildungen der Ergothe-
rapie und Physiotherapie wird die Differenzierung immer
schwieriger.
Die moderne Handrehabilitation bietet neben der isolierten ma-
nuellen Beübung zur Strukturverbesserung (Sehnengleiten, Mus-
kelmobilisation, Narbenbehandlung) auch praktische Maßnahmen
(Beübung komplexer Bewegungsabläufe und deren funktioneller
Einsatz im Alltag) an, um eine bessere Reintegration in den Le-
bensalltag zu erreichen.
Mittels motorisch-funktioneller Übungen werden Gelenke
sequenziell trainiert, indem z. B. Widerstandsklammern unter-
schiedlicher Stärke bei einem Spiel zur Kräftigung der Handmus-
kulatur und zur Funktionsverbesserung im Bewegungsablauf, zum
Einsatz kommen.
Sensomotorisch-perzeptive Übungen finden Anwendung bei
neurologischen, sensiblen und wahrnehmungsbedingten Störun-
gen, während die psychisch-funktionelle Verordnung bei geistigen
Störungen, Verhaltensauffälligkeiten und Persönlichkeitsverände-
rungen verordnet wird.
Bei Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) werden Hand-
lungsabläufe aus dem normalen Lebensalltag geübt. Gegenstände
werden genutzt, um Aktivitäten aus dem realen Alltag zu trainie-
ren, oder es werden Werkzeuge eingesetzt, um gezielte Tätigkeiten
wieder zu erlernen, zu erhalten oder den veränderten Bedingungen
anzupassen.
Der spezielle Bereich der Schienenherstellung mittels thermo-
plastischer Materialien stellt eine vorwiegend ergotherapeutische
»Disziplin« in der Nachbehandlung dar, die als »Heilmittel« zusätz-
lich zur üblichen Therapie verordnet werden kann. Nicht zuletzt ist
die Beratung zum Schutz der Gelenke, beispielsweise bei rheuma-
tischen Erkrankungen, ein wesentlicher Bestandteil der Patienten-
versorgung und rundet damit das ganzheitliche Konzept ab.
Die psychosozialen Hintergründe eines Patienten wirken sich
massiv auf jede Therapiemaßnahme aus. Insbesondere Handver-
letzungen sind vielgestaltiger Natur und können oft nur schwer
verborgen werden. Sie sind in aller Regel sichtbar und stellen
für manche Patienten eine Störung des körperlichen Aussehens
und eine erhebliche Beeinträchtigung des Selbstwertempfindens
dar. Selten ist es »nur« der Funktionsverlust, der im Mittelpunkt
der Besorgnis steht. Kulturelle Hintergründe und soziale Aspekte
spielen hier eine wichtige Rolle. Nicht immer entspricht die Verlet-
zung dem Ausmaß der individuellen Reaktion des Betroffenen. So
können insbesondere in der heutigen schnelllebigen Zeit und den
immer unsicherer werdenden Arbeitsbedingungen
▬ Ängste,
▬ Aggressivität,
▬ Furcht vor Ausgrenzung,
▬ Absonderung,
▬ Abhängigkeit und
▬ Depression
erschwerend auf die Behandlung einwirken.
Es ist von großer Bedeutung, diese Aspekte in jeder Behand-
lung zu berücksichtigen und sich ein Bild von der Motivation des
Patienten zu verschaffen.
Negativ beeinflussende Faktoren können sein:
▬ mangelnder familiärer Rückhalt,
▬ Arbeitsplatzverlust oder die Sorge darum,
▬ dauerhafte Einschränkungen in der Freizeitgestaltung und
Sport,
▬ Intelligenzgrad des Patienten,
▬ Compliance,
▬ sprachliche Verständigungsschwierigkeiten.
Mit einem gut strukturierten Therapievorgehen besteht die Mög-
lichkeit, die genannten therapeutischen Besonderheiten und Er-
schwernisse zumindest teilweise auffangen zu können. Durch ein
vertrauensvolles Verhältnis zwischen Patient und Therapeut kann
eine Basis geschaffen werden, die es ermöglicht, die Sorgen des
Patienten einerseits zu objektivieren und andererseits auch auszu-
räumen. Erfolgserlebnisse in der Therapie, die Ergebnis einer jeden
guten Behandlung sein sollten, können eine moralische Unterstüt-
zung darstellen und das Durchhaltevermögen steigern. Realistische
Zielsetzungen in der Behandlung und ausführliche Informationen
über den allgemeinen Krankheitszustand schaffen Klarheit und
ermöglichen es dem Betroffenen eigeninitiativ zu werden. Die In-
tegration der Familienangehörigen nimmt eine zentrale Rolle ein.
15.1 · Allgemeines
291 15
Durch sie kann die Fähigkeit, mit einer veränderten Lebenssitua- Situation ist erforderlich. Ein initial erstelltes Trainingsprogramm,
tion umzugehen, unterstützt werden. welches kontinuierlich angepasst wird, lässt die besten Ergebnisse
erwarten.
Behandlungsaufbau
Während einer therapeutischen Sitzung werden nicht nur einzelne Therapiedauer. Es wird empfohlen, Kontrollen bei kongenitalen
Behandlungselemente aneinandergereiht. Die Struktur und der Fehlbildungen über einen langen Zeitraum, weit über die unmittel-
Aufbau einer Behandlungseinheit basieren einerseits auf medizi- bare Behandlung hinaus, zu erstrecken, um das Einschleichen von
nisch-physikalischen Grundlagen, andererseits berücksichtigen sie Ausweichbewegungen zu verhindern. Dies kann vonseiten eines
psychosoziale Aspekte und ermöglichen so, die Persönlichkeit des spezialisierten Arztes oder auch von entsprechend geschulten The-
Patienten ganzheitlich zu erfassen. Damit werden die besten Vor- rapeuten übernommen werden. Assessments werden jährlich emp-
aussetzungen für eine optimale Rehabilitation geschaffen. fohlen, können in besonderen Fällen jedoch auch auf 2–3 Jahre
Wesentliche Bestandteile des medizinisch-physikalischen Be- ausgedehnt werden. Diese können persönlich, ggf. aber auch fern-
handlungskonzeptes sind daher: mündlich stattfinden.
1. Vorbereitung des Gewebes mittels geeigneter Massagetechni-
ken, Therapieparameter. Unmittelbar nach der Geburt sollte sich
2. Gelenkmobilisation zur Verbesserung des Bewegungsausma- ein gesamttherapeutisches Team bilden, welches eine gemeinsame
ßes, pädiatrische Beurteilung vornimmt und nachfolgend einen Be-
3. Durchführung funktioneller oder sensomotorisch-perzeptiver handlungsplan erstellt, der sowohl kurzfristige, mittel-, aber auch
Übungen, langfristige Aspekte berücksichtigt. Sollte der kleine Patient über-
4. apparative Behandlung, um die angebahnten Bewegungsabläu- wiegend in seiner häuslichen Umgebung leben, besteht das Erfor-
fe passiv oder passiv assistiert zu unterstützen, dernis, die Familie dahingehend zu unterstützen, ein ambulantes
5. abschließende Muskelentspannung; vorzugsweise thermische Therapienetzwerk aufbauen zu können.
und physikalische Maßnahmen mit entsprechender Wärme-
oder Kälteapplikation. Therapieinhalte. Die Inhalte der Therapie berücksichtigen die
Gesamtentwicklung des Kindes. Im Detail sind dies:
▬ Auge-Hand-Koordination,
15.1.4 Therapeutische Besonderheiten ▬ Greif- und Loslassfunktion,
▬ Objekttransfer und vergleichbare Funktionen,
Besonderheiten bei der Behandlung in der Pädiatrie ▬ ADL (Aktivitäten des täglichen Lebens) wie An- und Ausklei-
Entgegen bestehender Annahme, dass Kinder die Therapie nicht den (⊡ Abb. 15.26), Nahrungsaufnahme etc.
begreifen und es deshalb unnötig ist, für diese Patientengruppe ein
strukturiertes Nachbehandlungsprogramm zu konzipieren, zeigt Das Programm kann aktiv, assistiert oder passiv aufgebaut werden.
sich, dass gerade diese Patientengruppe von einer Kind-adaptierten Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Übungen vorsichtig, langsam
Handtherapie sehr profitieren kann. und ruhig dem Kind entsprechend stattfinden, um es nicht zu
Deshalb kommt der Handrehabilitation bei der Therapie mit ängstigen oder zu beunruhigen.
Kindern eine besondere Bedeutung zu. Pädiatrische Krankheits-
bilder, wie z. B. bei kongenitale Fehlbildungen, bedürfen einer sen-
siblen Behandlung und spezifischer Kenntnisse des Therapeuten
( Kap. 20).
Zudem hat es sich als sehr sinnvoll erwiesen, das Betreu-
ungsteam durch die Hinzunahme der Angehörigen zu erweitern.
Denn neben spezialisierten Ärzten, Handchirurgen, Gefäßspezi-
alisten, Neurologen, verschiedenen Therapeuten, Betreuungsper-
sonal und dem betroffenen Kind selbst spielen hier die Eltern
und der Personenkreis des häuslichen Umfeldes (Lehrer, Trainer,
Freunde) eine wichtige Rolle.
Das gesamte Behandlungsteam wird sich daher grundsätzlich
mit folgenden Themen beschäftigen:
▬ Ist eine normale Entwicklung des Kindes mit kongenitaler
Fehlbildung möglich?
▬ Gibt es Adaptationsmöglichkeiten und/oder Modifikationen
in der Entwicklung?
▬ Inwiefern stellen Schienen- und ggf. Prothesenversorgung eine
adäquate Unterstützung dar?
▬ Welche operativen Rekonstruktionen sind möglich?

Nach Klärung dieser Fragen im Betreuungsteam kann eine struk-

turierte Behandlung erfolgen.

Therapievorgehen. Im Unterschied zur Therapie mit erwachse-

nen Menschen ist ein direktives Therapievorgehen bei Kindern we-
nig sinnvoll. Ständiges Modifizieren und adaptieren der aktuellen ⊡ Abb. 15.26 ADL-Training (Schleife binden)
 292 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung
Hierfür sind Spiele, spielerische Techniken und speziell modi-
fizierte Gebrauchsgegenstände geeignet. Um die Aufmerksamkeit,
die Freude und die Kooperation des Kindes aufrechtzuerhalten,
ist es erforderlich, die Übungssequenzen abwechslungsreich und
zeitlich begrenzt, nicht länger als 5–20 min, je nach Aufmerksam-
keitsdauer, zu halten.
Weiterhin sind die medizinischen Aspekte hinsichtlich des
Wachstums bei Kindern und der verlängerten Dauer der Heilpha-
sen (Narbenbildung bis zu 18–36 Monate) zu berücksichtigen.
Ein psychologisch wichtiger Aspekt ist, das Therapieziel für
das Kind dahingehend auszurichten, dass es aus seinen Erfolgen
Nutzen für die häusliche Umgebung ziehen kann, um in Familie
und Freundeskreis Akzeptanz zu finden, um in ein möglichst »nor-
males« Umfeld integriert werden zu können.
Besonderheiten bei Verbrennungen  Kap. 45
Der Schmerz und dessen Bekämpfung nimmt eine zentrale Rolle
in der Behandlung von Patienten mit Verbrennungen ein. Patienten
mit erheblichen Schmerzen (z. B. bei wieder einsprossenden Ner-
venenden) werden von der Therapie nur bedingt profitieren kön-
nen. Auf eine ausreichende Analgesierung im Vorfeld der Therapie
ist daher zu achten, insbesondere auch, um einer Chronifizierung
des Schmerzes vorzubeugen. Es empfiehlt sich die Vorgehensweise
gemäß dem WHO-Stufen-Schema zur Schmerzbekämpfung anzu-
wenden, welches die Schmerzen und deren Behandlung in 3 Katego-
rien unterteilt. So werden Verbandswechsel, Narbenbehandlung und
Narbenmassage sowie die Bewegungstherapie sinnvollerweise erst
nach Verabreichung eines schnell wirkenden Opioids durchgeführt.
Narbenbehandlung
Die Maturität (Reifungsprozess) der Narbe erstreckt sich über ei-
nen Zeitraum von 10–24 Monaten beim Erwachsenen und 18–36
Monate beim Kind. Klinisch kann die »Reifung einer Narbe« durch
die Farbänderung oder das Abblassen von rot nach weiß beurteilt
werden. In dieser Zeit unterstützen Eincremen und Massieren
in besonderem Maße die Regeneration. Besonders in den ersten
Wochen ist dies integraler Bestandteil der Narbenbehandlung und
15 bedarf eines zeitlichen Aufwandes von etwa 1 h je geschädigtem
Körperteil. In der speziellen Narbenmassage sind Elemente aus der
Lymph- und Bindegewebsmassage enthalten. Sie wird durch die
Stimulation zentraler Lymphknoten vorbereitet und lymphbahn-
typisch, jedoch mit relativ starker Tiefenfriktion (nicht lymphty-
pisch), ausgeführt. Dabei wird mit reichlich Fettcreme gearbeitet.
Die Narbe wird hiermit von kontraktilen Elementen gelöst, was
zu einer Verbesserung der Beweglichkeit der betroffenen Gelenke
führt und damit einen Zuwachs an Gewebeelastizität bewirkt.
> Eine spezielle Narbensalbe gibt es nicht!
Die Salbe fettet die Haut zurück und ermöglicht erst die
effektive Massage. Die Massage ist der wirkliche therapeu-
tische Akt bei der Narbenbehandlung, sie hat zwei Haupt-
aufgaben:
1. Desensibilisierung (Verminderung der Schmerzemp-
findlichkeit im ehemaligen Wundgebiet),
2. Lösung der Narbe und Erhöhung der Gewebever-
schieblichkeit im ehemaligen Wundbereich.
Kompressionsbehandlung
In Ergänzung zur standardisierten Narbenbehandlung ( Ab-
schn. 15.2.9) erstreckt sich die Kompressionsbehandlung bei Verbren-
nungen ebenso wie die Narbenbehandlung über einen verlängerten
Zeitraum von bis zu 24 Monaten bei Erwachsenen und 36 Monaten
bei Kindern. Die angefertigten, passgerechten und faltenfrei sit-
zenden Kompressionshandschuhe üben konstanten Druck, bis zu
24 h täglich, aus. Zur Anwendung kommen sowohl Kurzzug- (z. B.
Jobskin von Smith & Nephew) als auch Langzugmaterialien (z. B.
Cicatrec der Fa. Thuasne). Regelmäßige Kontrollen, insbesondere
in den ersten Monaten, sind notwendig, da aufgrund von Muskel-
zuwachs und Rückgang der Schwellung mit ständiger Veränderung
der Passform zu rechnen ist. Um an Problemzonen (z. B. Handflä-
chen, Zwischenfingerfalten) ausreichende Kompression zu erhalten,
ist es zweckmäßig, mit individuell formbaren Einlegematerialien
wie Elastomer oder mit Silikonfolien zu unterstützen. Silikonbe-
handlungen sind ohne geklärten Wirkungsmechanismus, jedoch
mit Wirksamkeitsnachweis durch Fulton in verschiedenen Studien
erbracht. Unverträglichkeiten werden selten beobachtet.
Bewegungsbehandlung
Therapeutische Techniken aus der manuellen Therapie (s. mo-
torisch-funktionelle Behandlung) und neurophysiologisch basie-
rende Übungen (s. sensomotorische-perzeptive Behandlung) mit
der Zielsetzung der Gelenkmobilisation, der Dehnung der Weich-
teilstrukturen, der Triggerung propriozeptiver Afferenzen und der
Anbahnung alltagsrelevanter Funktionen kommen zur Anwen-
dung. Die Therapieeinheiten sollten in Einzelbehandlung (täglich
werktags, circa 45–60 min) stattfinden. Ergänzend werden in the-
rapiefreien Zeiten Motorschienen (s. CPM) zur Verbesserung der
Gelenkbeweglichkeit eingesetzt.
Berufliche Wiedereingliederung
Die berufliche Wiedereingliederung erfolgt in enger Zusammenar-
beit mit Rehabilitationsberatern bzw. Berufshelfern. Jedoch können
im Rahmen der ergotherapeutischen Handrehabilitation bereits
Übungen zur Erprobung einer möglicherweise nötigen beruflichen
Umorientierung stattfinden.
> Eine »gemeinsame Sprache«, multiprofessionelles Handeln
im Team und interdisziplinäre Zusammenarbeit lassen ein
bestmögliches Ergebnis der mannigfaltigen Problematik bei
Verbrennungen erzielen.
Besonderheiten bei rheumatoider Arthritis  Kap. 51
Die Therapie bei Patienten mit Erkrankungen aus dem rheuma-
tischen Formenkreis setzt umfassende therapeutische Erfahrung
voraus. Zunächst wird anamnestisch die Differenzierung zwischen
Weichteil- und Gelenkrheumatismus erfasst, um anschließend ei-
nen spezifischen Behandlungsplan zu erstellen.
Der Patient wird über die Dringlichkeit der präventiven The-
rapie aufgeklärt, d. h. alle therapeutischen Maßnahmen (Funkti-
onstherapie, Schienenversorgung, ADL-Training [»activity of daily
living«] und Gelenkschutzberatung) sollen zum frühest möglichen
Zeitpunkt begonnen werden, um Deformitäten und Einschränkun-
gen in der Beweglichkeit weitestgehend zu verhindern.
Therapeutische Maßnahmen
▬ Beratung hinsichtlich des möglichen Krankheitsverlaufes,
▬ Versorgung mit präventiven Lagerungsschienen zur Verhin-
derung der Deviationen (nach ulnar oder radial),
▬ funktionelle Therapie zum Erhalt der Handfunktion,
▬ Versorgung mit Hilfsmitteln zur Vermeidung von Unabhän-
gigkeitsverlust.
Therapievorgehen. Der Patient ist dahin gehend aufzuklären,
dass Destruktionen nicht reversibel sind.
15.1 · Allgemeines
Therapiedauer. Chronisch erkrankte Patienten benötigen zum
Erhalt ihrer Teilhabe am Leben (ICF-Score) einer dauerhaften
therapeutischen Unterstützung. Sie können zeitweise intensive Be-
handlung benötigen und in Zeiten blanden Erkrankungsverlau-
fes nur sporadischer Kontrollen (Überprüfung der Beweglichkeit,
Kraft und Handfunktion, der Passform der Schienen) bedürfen.
Therapieparameter. Der Patient sollte sich nach Möglichkeit be-
reits zu Beginn der Erkrankung (nach Feststellung der Diagnose) ein
medizinisch-therapeutisches Versorgungsnetz aufbauen, um in Zei-
ten akuter Schübe kurzfristig adäquat versorgt werden zu können.
Besonderheiten bei Sehnenverletzungen  Kap. 5,  Kap. 6
Sehnenverletzungen bedürfen einer spezifischen Nachbehandlung,
um einerseits Adhäsionen mit dem Umgebungsgewebe und an-
dererseits Distraktionen und/oder Kontraktionen zu verhindern.
Diesbezüglich kann auf verschiedene Nachbehandlungsprogramme
zurückgegriffen werden, welche abhängig von der Höhe der Verlet-
zung (Zone), von zusätzlichen Begleitverletzungen und von der
Compliance des Patienten sind.
Drei postoperative Behandlungsprogramme kommen häufig
zur Anwendung:
1. Postoperatives Behandlungsprogramm nach Kleinert (Cont-
rolled Active Motion)
– Kleinert verwendet den dynamischen Zug, um die Exten-
sion gegen Widerstand ausführen zu lassen, da es dadurch
zu einer Entspannung in den Flexoren kommt.
2. Postoperatives Behandlungsprogramm nach Duran und Hou-
ser (Controlled Passive Motion)
– Duran und Houser verwenden den dynamischen Zug, um
den Finger in Flexion (Entlastungsstellung) zu halten.
3. Postoperatives Behandlungsprogramm nach dem Washington-
Regime
– Es stellt eine Kombination der Komponenten des Kleinert-
Verfahrens und der kontrollierten passiven Bewegung nach
Duran und Houser dar.
Im Kasten ist beispielhaft das  Kleinert-Konzept (Controlled Active
Motion) zur Veranschaulichung dargestellt:
Kleinert-Konzept (Controlled Active Motion)
z Schiene
▬ Unmittelbar postoperativ wird eine dorsale thermoplastische
Schiene vom proximalen Unterarm bis distal zu den Finger-
spitzen angefertigt. Ein 4/0-Nylonfaden wird am Fingernagel
des betroffenen Fingers befestigt. Die Fixierung kann auch
mittels Öse auf den Nagel geklebt werden
▬ Handgelenk 20–30° flektiert
▬ MCP-Gelenke in 50–70° Flexion immobilisiert
▬ IP-Gelenke müssen vollständig streckbar sein
z Behandlung 1. bis 7. Tag postoperativ
▬ Behandlungbeginn 1. Tag postoperativ
▬ Ödembehandlung
▬ Schienenbehandlung
▬ Übungsprogramm mit Schiene: aktive Extension des Fingers
innerhalb der Begrenzung der Schiene, Flexion passiv mittels
Gummiband; stündlich 10 Repetitionen
▬ Hausprogramm, s. Übungsprogramm
▼ ▬ Schmerzbehandlung und -management,
293 15
z Behandlung 2. bis 3. Woche postoperativ
▬ Wenn Narbe ausreichend verschlossen, leichte Friktions-
massage
▬ Retrograde Massage
▬ Patient wird angewiesen, Narbenmassage zu Hause fortzu-
führen
z Behandlung 4. bis 5. Woche postoperativ
▬ Schiene wird zur Vergrößerung der Sehnenexkursion bis zu
den MCP gekürzt und im Bereich HGL in die 0°-Stellung auf-
gerichtet
▬ Fortsetzung Übungsprogramm
▬ Ggf. Einsatz von Coban (Adhäsivbandage)
▬ Neben der aktiven isolierten PIP-Flexion in Entlastungsstel-
lung kann die »Place-hold«-Übung durchgeführt werden
z Behandlung 6. bis 7. Woche postoperativ
▬ Leichte aktive Flexion/Extension des HGL (bis 7. Woche
Extension nur mit leicht gebeugten, entspannten Fingern;
ab 7. Woche auch allmählich bei leichter Fingerstreckung)
▬ Isolierte Flexionsübungen
▬ Isoliertes FDS-Training (Flexor-digitorum-superficialis-Trai-
ning)
▬ Passive Mobilisation der Finger
▬ Differenziertes Sehnengleiten
▬ Leichte funktionelle Aktivitäten
z Behandlung 8. bis 10. Woche postoperativ
▬ Ist die Sehne adhärent, fördern Flexionsübungen gegen
den Widerstand, der kontinuierlich gesteigert wird, das
Sehnengleiten
▬ Ggf. thermische Anwendung (warm)
▬ Patient soll Hand bei ADL (»activity of daily living«) einsetzen
▬ Sind Fingergelenke in Extension oder Flexion eingeschränkt,
ggf. Schienen einsetzen
z Behandlung 11. bis 12. Woche postoperativ
▬ Übungen gegen Widerstand zur Verbesserung des Seh-
nengleitens und der Kraft bilden den Schwerpunkt der
Behandlung
▬ Nach ca. 12 Wochen können i. Allg. sämtliche Restriktionen
aufgehoben werden, da die Reißfestigkeit der Sehne ver-
mehrter Belastung standhält
Besonderheiten bei Nervenverletzungen  Kap. 8
Abhängig von der Dauer der erforderlichen Ruhigstellung der betrof-
fenen Extremität, welche durch die Art der Verletzung, der Begleit-
verletzungen und der Operation der Nervennaht (Spannung der Ner-
vennaht) bedingt ist, sind folgende therapeutische Ziele anzustreben:
1. Schmerzreduktion und -vermeidung,
2. Ödemresorption und -verhinderung,
3. Fehlstellungen vermeiden,
4. Überdehnung der Weichteilstrukturen und der Muskulatur
verhindern,
5. Bewegungsausmaß der Gelenke erhalten,
6. Sensibilität verbessern,
Maßnahmen hierfür können sein:
▬ Ödembehandlung und -prophylaxe,
 294 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung
▬ aktive und passive Mobilisationsübungen,
▬ Kräftigungsübungen auch mittels Elektrotherapie,
▬ Fazilitationsübungen,
▬ Sensibilitätstraining,
▬ Schienenversorgung,
▬ Taping.
15.2 Spezielle Techniken
15.2.1 Schmerzbehandlung und
Schmerzmanagement  Kap. 18
> Eine unzureichende Schmerztherapie kann für Patienten eine
psychische und physische Beeinträchtigung darstellen, den
Genesungsverlauf verzögern und/oder eine Chronifizierung
der Schmerzen hervorrufen. Eine frühzeitig einsetzende sys-
tematische Schmerzbehandlung trägt deshalb dazu bei, die
Schmerzen zu kontrollieren bzw. zu verhindern. Damit wer-
den die Voraussetzungen für die Rehabilitationsmaßnahmen
deutlich verbessert.
Die Führung eines Schmerztagebuchs, welches anhand einer Skala
von 1 bis 10 das subjektive Schmerzempfinden des Patienten wider-
spiegelt, kann zu einer besseren Einschätzung herangezogen werden.
Ein umfassendes Schmerzmanagement, das durch ein Team
von Spezialisten (Anästhesist, Arzt, Handtherapeut, Psychothera-
peut) erfolgt, kommt hier zum Einsatz. Vier wesentliche Bereiche
werden vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der
Pflege (DNQP) aufgeführt:
Pharmakologische Unterstützung
Schmerzen besitzen als »Warner« eine wichtige biologische Schutz-
funktion und dienen als Hinweis zur Diagnostik einer Erkrankung.
Chronische Schmerzen (ab 6 Monate) überdauern diesen Zeitraum.
Sie sind von kausalen und anhaltenden Faktoren geprägt, welche so-
matischen, psychischen und sozialen Ursprungs sein können. Eine
15 rein analgetische Schmerzbehandlung reicht hier nicht aus.
Lokale Anästhesie
Hier werden zunächst die vegetativen, danach die sensiblen und
schließlich die motorischen Nerven blockiert.
Handtherapeutische und physikalische Maßnahmen
Von den sensiblen Nerven der Haut zu den vegetativen Nerven der
inneren Organe laufen kutiviszerale Reflexe (z. B. äußere Wärme-
applikation führt zu Entspannung innerer Organe). Head-Zonen
(Hautgebiete mit nervaler Beziehung zu bestimmten inneren Orga-
nen) können Hypersensibilitäten bzw. Schmerzen in dem zugeord-
neten Hautareal auftreten lassen.
Sensible Reize der Haut ziehen sensible Reize von Bindege-
webe (BGW), Periost (Knochenhaut) und Skelettmuskulatur über
Reflexbögen sowohl zu inneren Organen, als auch zur Skelettmus-
kulatur von einem zum anderen Organ. Entsprechend unterschei-
det man Head-Zonen (Haut) und BGW-Zonen (Bindegewebe der
Subkutis), Knochenhautzonen und Muskelzonen.
Auf dieser Wissensgrundlage basiert die gezielte physikali-
sche Schmerzbehandlung  Abschn. 15.2.5. Hier seien besonders
erwähnt:
▬ Massagetherapie,
▬ Thermotherapie,
▬ Elektrotherapie.
Psychotherapie
Sie stellt zudem einen wichtigen Pfeiler im Schmerzmanagement
dar und wird von eigens dafür geschulten Therapeuten durchge-
führt. Schmerzen gehen mit Ängsten, oft auch mit Aggressionen
einher und führen zu verstärkter muskulärer Anspannung und/
oder zu dysfunktionaler Muskelschwäche aufgrund inadäquater
Ruhigstellung. Depressionen können Schmerzen verstärken oder
unterhalten und damit einen Circulus vitiosus auslösen.
15.2.2 Motorisch-funktionelle Behandlung
Die motorisch-funktionelle Therapie hat zum Ziel, Funktionsstö-
rungen bei Gelenk- und Weichteilerkrankungen sowie Einschrän-
kungen bei Fehlbildungen und systemischen Erkrankungen zu
verbessern.
Dabei sind folgende Bewegungsstörungen der Gelenke typisch:
▬ Bewegungseinschränkungen,
▬ Instabilitäten,
▬ Deviationen, Subluxationen,
▬ Muskeldysbalancen, -insuffizienzen, -verkürzungen,
▬ Schmerzen,
▬ Sensibilitätsstörungen,
▬ Durchblutungsstörungen,
▬ Störungen der Kraft und Grob- und Feinmotorik,
▬ Störungen der Körperwahrnehmung.
Therapieziele sind dabei unter anderem:
▬ Förderung der Selbstständigkeit in der Selbstversorgung,
▬ Verbesserung und Erhalt der körperlichen Beweglichkeit,
▬ Verbesserung der manuellen Geschicklichkeit,
▬ Wiederherstellung oder Besserung der Belastungsfähigkeit
und Ausdauer,
▬ Erlernen von Kompensationsmechanismen.
Dabei stellt die Leitsymptomatik eine Fähigkeitsstörung dar. Diese
geht mit Einschränkungen der Selbstversorgung und Alltagsbewäl-
tigung, der Beweglichkeit und Geschicklichkeit einher.
Folgende Diagnosen sind möglich:
▬ rheumatoide Arthritis, Arthrosen, Lupus erythematodes,
▬ Frakturen,
▬ Implantationen (Endoprothetik),
▬ Arthrodesen,
▬ Narben und Kontrakturen,
▬ Dysmelien,
▬ CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom),
▬ Myotonie,
▬ Muskeldystrophie,
▬ Sklerodermie,
▬ Polymyositis.
Inhalte der motorisch-funktionellen Behandlung können manuelle
Therapien, funktionelle und handwerkliche Tätigkeiten sein, wel-
che ergänzend zu weiteren Mobilisationstechniken eingesetzt wer-
den, insbesondere dann, wenn der Patient dem Therapiegeschehen
ängstlich gegenüber steht. Die Konzentration auf eine gezielte Tätig-
keit, die dem Patienten zudem Freude bereitet, hilft die Scheu vor
der Bewegung des erkrankten Körperteiles abzubauen. Bei Patien-
ten mit stark schmerzhaften Erkrankungen hat diese therapeutische
Maßnahme auch eine gewisse Ablenkungsfunktion (⊡ Abb. 15.27).
Die Tätigkeiten werden so ausgewählt, dass eine möglichst gro-
ße therapeutische Effizienz aus der Übung gezogen werden kann.
15.2 · Spezielle Techniken
295 15

⊡ Abb. 15.28 Manuelle Fingergelenkmobilisation

⊡ Abb. 15.27 Mobilisation der oberen Extremität mit »Loopliner«

Die Wahl der Übung kann dabei durchaus den Charakter einer be-
ruflichen Arbeitsförderung haben oder auch die einer klassischen,
funktionellen Alltagsaufgabe darstellen.

Manuelle Therapie
⊡ Abb. 15.29 Handgelenkkräftigung gegen Widerstand
Manualtherapeutische Mobilisationen und die Triggerpunktbe-
handlung stellen einen Teil der Mobilisationsbandlungen in der
Handrehabilitation dar und finden bei reversiblen Funktions-
störungen Anwendung. Unterschiedliche Konzepte von Cyriax,
Maitland und Kaltenborn/Evjenth werden unter diesem Begriff
zusammengefasst. Zielsetzung der Behandlung ist die Schmerzlin-
derung und die Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit. Aktive und
passive Mobilisationstechniken, translatorisches Gleiten und die
tiefe Querfriktion sind hier die bekanntesten Techniken. Bei den
der Therapie vorangegangenen Untersuchungstechniken werden
zunächst die angulären Bewegungsausmaße erfasst. Die passiven
Bewegungsgrenzen werden als hartes, festelastisches oder weiche-
lastisches Endgefühl definiert und geben dem Therapeuten Aus-
kunft über die Art der Bewegungseinschränkung.
Durch Traktion und Kompression werden artikuläre Gelenk-
bewegungen untersucht und geben Aufschluss über die Qualität
der Spannung des Gelenks und des Schmerzes. Das translatorische
Gleiten erfolgt nach der Konkav-konvex-Regel und ist abhängig ⊡ Abb. 15.30 Nervenmobilisation obere Extremität
von der Form der zu bewegenden Gelenkpartner. Die Gleitbewe-
gungen können bei Störungen vermindert oder vergrößert sein
(⊡ Abb. 15.28, ⊡ Abb. 15.29, ⊡ Abb. 15.30). Die Triggerpunkttherapie, von Travell und Simon (1983) er-
Indiziert ist diese Behandlungsform bei Bewegungseinschrän- weitert, ist eine systematische, manualtherapeutische Methode um
kungen aufgrund von Traumata verschiedener Genese (z. B. Distor- myofasziale Triggerpunkte, begleitet von Bindegewebsveränderun-
sionen, Frakturen) sowie bei arthrotischen Gelenkveränderungen. gen (intra- und intermuskuläre Adhäsionen aufgrund ödematöser
Kontraindiziert ist die Anwendung bei entzündlichen Erkran- Veränderungen), zu lösen. Diese sind in der oberflächlichen quer-
kungen (z. B. rheumatoider Arthtitis). gestreiften Muskulatur zu finden und werden als »Hartspannstrang«
 296 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung

⊡ Abb. 15.31 Triggerpunktbehandlung ⊡ Abb. 15.32 Funktionelles Spiel mit »Hauptspange«

bezeichnet (⊡ Abb. 15.31). Sie werden in aktive und latente Trigger-

punkte unterteilt, wobei die aktiven Triggerpunkte hypersensibel und
stark schmerzhaft sein können, die latenten jedoch oft über lange
Zeit, unbemerkt bleiben. Die Behandlung kann bis zur Auflösung
der Triggerpunkte in mehreren Sitzungen erfolgen. Vorzugsweise
wird die Behandlung mit aktiven und/oder passiven Mobilisationen
und elektrotherapeutischen Maßnahmen ergänzt. Die Maßnahme
sollte nur von speziell geschulten Therapeuten angewendet werden.

Funktionelle Übungen

Auswahl geeigneter Übungen

▬ Maschinenschreiben (mechanisch, elektrisch)
▬ PC-Arbeiten (Mouse scrollen)
▬ Zeichnen (grafisch mit Lineal, Filz- und Bleistiften, Tintenfül-
⊡ Abb. 15.33 Fingerniere, »Bunell«-Brettchen, Hauptspange
lern, Kohlestiften)
▬ Malen (Pinsel, Kreide)
▬ Kartenspiele
▬ Klemmspiele (Klammern aufsetzen)
15 ▬ Wurfspiele
▬ Steckspiele
▬ Schlag- und Ballspiele (z. B. Federball, Beachball, Tischtennis,
Ball prellen, Softball, Kricket)
▬ Kreiseln

Bei all diesen Tätigkeiten werden differenzierte Anforderungen an

den Probanden gestellt. Je nach Auswahl des Spieles werden dabei
ein oder mehrere Funktionen gefördert:
▬ Grob- und Feinmotorik,
▬ Kraft (dosiert und absolut),
▬ Koordination,
▬ Schnelligkeit,
▬ Mobilität,
▬ Sensibilität,
▬ Ausdauer. ⊡ Abb. 15.34 Daumenabduktionsschiene

Die oben genannten funktionellen Spiele werden ggf. mit speziel-

len Griffadaptationen versehen um eine exakte Übungsbewegung
zu erfordern.
Besondere Greifhilfen – z. B. Hauptspange (⊡ Abb. 15.32), Fin-
gerniere, Bunell-Fingerbrettchen (⊡ Abb. 15.33), oder Abduktions-
schiene (⊡ Abb. 15.34) – finden Einsatz, wenn bestimmte Gelenk-
positionierungen erreicht werden sollen.
Für die Fingerkräftigung werden sog. »Widerstandsklammern«
(⊡ Abb. 15.35) eingesetzt.
Alle angewendeten Maßnahmen werden neben den Über-
legungen im Hinblick auf ihren therapeutischen Effekt auch auf
eventuelle Kontraindikationen hin geprüft, da komplexere Bewe-
gungsabläufe ggf. neben der gewünschten Kräftigung, z. B. der
15.2 · Spezielle Techniken
297 15

⊡ Abb. 15.36 Knetmassen in verschiedene Stärken

⊡ Abb. 15.35 Widerstandsklammer

Fingerflexoren, auch eine Überbelastung des angrenzenden Hand-

gelenks bewirken könnten.

Handwerkliche Tätigkeiten

Auswahl geeigneter Übungen ⊡ Abb. 15.37 Knetübung in Pro- und Supination

▬ Schneiden, Reißen, Kleben, Falten von Papier
▬ Flechten mit Peddigrohr
▬ Knüpfen mit Makramee
▬ Sägen von Holz oder Metall
▬ Weben am Tischwebstuhl, Hochwebstuhl, Kufenwebstuhl
▬ Modellieren mit Ton oder verschiedenen Teigen (z. B. Salz-
teig)
▬ Verschiedene Arbeiten im Haushalt (z. B. backen, kochen, spü-
len, Fenster putzen, wischen, schrauben, hämmern, heben)
▬ Gartentätigkeiten (z. B. jäten, mähen, pflanzen, binden)

Hinweis: Angemerkt sei hierbei, dass handwerkliche Tätigkeiten

in der Physiotherapie meist nicht angeboten werden und auch
in der Ergotherapie stark rückläufig sind. Grund dafür sind zu-
nehmender Zeitmangel und Kostendruck im Behandlungsverlauf
( Abschn. 15.3).

Therapeutische Knetübungen ⊡ Abb. 15.38 Knetübung in Fingerextension und -abduktion

Eine sinnvolle Ergänzung des Übungsangebotes stellt die therapeu-
tische Übungsknetmasse dar. Sie ist in verschiedenen Stärken und
Größen erhältlich, kostengünstig und sehr individuell einsetzbar.
Damit können Patienten nach vorheriger, eingehender Instruk-
tion die Übungen therapieunterstützend zu Hause durchführen.
Vorteil der elastischen Masse ist die individuelle Adaptationsfä-
higkeit der Übungen an den aktuellen Behandlungsstatus. Die
Materialstärke kann bei verbesserter Kraft härter gewählt und die
Menge der Masse je nach Bedarf vermehrt bzw. verringert werden
(⊡ Abb. 15.36, ⊡ Abb. 15.37, ⊡ Abb. 15.38, ⊡ Abb. 15.39).
Mit einem speziellen Übungsprogramm kann die gesamte
Handfunktion trainiert und gekräftigt werden. Faustschlussübun-
gen trainieren vermehrt die Flexoren, Streck- und Spreizübungen
die Extensoren, weitere Übungen übernehmen das Kräftigen der
 298 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung
⊡ Abb. 15.39 Knetübung Spitzgriff
Ab- und Adduktoren der intrinsischen und extrinsischen Musku-
latur. Spezifische Fingergelenkmobilisationen und diadochokineti-
sche Übungen können damit ebenso ausgeführt werden.
! Cave
Patienten mit einer eher geringeren Compliance (ältere
Menschen, kleinere Kinder) sollten die Übungen nicht ohne
Aufsicht durchführen, insbesondere dann, wenn durch
Übungsfehler die Gefahr von beispielsweise Sehnenrupturen
oder Gelenkdeformitäten zu befürchten ist.
Computergestützte Therapie
Bereits bei den Messinstrumenten vorgestellt, kann das Biometrics
E-Link als modernes PC-Gerät Anwendung als Handübungstrai-
ner finden.
Bei einem Korbballspiel kann beispielsweise die Geschwindig-
keit, mit der die Bälle gefangen werden müssen, deren Anzahl und
der Widerstand des zu betätigenden Handgriffes sowie die Länge
15 der Spielzeit eingestellt werden. Kräftigung und Mobilisation von
Ellbogen und Handgelenk in Extension und Flexion, in Pro- und
Supination, differenzierte Fingergriffe (2-Punkt-, 3-Punkt-, La-
teralgriff), Krafttraining in Kombination mit Schnelligkeit und
Konzentration durch Anpassung der Spiele in der Geschwindigkeit
sind weitere Variationsmöglichkeiten. Die Übungsergebnisse kön-
nen bei Bedarf als Grafik und zur Auswertung für Dokumentatio-
nen herangezogen werden (⊡ Abb. 15.40).
> Aufgrund des relativ hohen Anschaffungspreises ist dieses
Gerät meist nur in Kliniken, größeren Einrichtungen oder spe-
zialisierten Praxen zu finden.
15.2.3 Sensomotorisch-perzeptive Behandlung
Die sensomotorisch-perzeptive, therapeutische Behandlung wird
verordnet bei:
▬ Schädigungen des zentralen Nervensystems,
▬ Entwicklungsstörungen,
▬ Erkrankungen der peripheren Nerven und Nervenläsionen.
Diese Funktionsstörungen gehen einher mit Beeinträchtigungen
▬ der Grob- und Feinmotorik, Koordination,
▬ der Wahrnehmung und Wahrnehmungsverarbeitung,
⊡ Abb. 15.40 Biometrics Pro- und Supinationsübung
▬ der kognitionsstützenden und höheren kognitiven Funktionen
(Aufmerksamkeit, Konzentration, Ausdauer, psychomotori-
sches Tempo etc.),
▬ der geistigen und psychischen Funktionen,
▬ des Gesichtsfeldes,
▬ der Sensibilität und Körperwahrnehmung,
▬ der Koordination und aktiven Körperbewegung.
Angestrebte Therapieziele sind dabei:
▬ Wiederherstellung/ Verbesserung der Belastbarkeit und Aus-
dauer,
▬ Verbesserung der körperlichen Beweglichkeit,
▬ Erlernen von Kompensationsmechanismen,
▬ Selbstständigkeit in der Selbstversorgung (Hygiene, Ankleiden),
▬ Verbesserung im Verhalten zwischenmenschlicher Beziehungen,
Diagnosen sind dabei u. a.:
▬ Schädelhirntraumen,
▬ Zerebralparesen,
▬ Genetisch bedingte peri- und postnatale Schädigungen,
▬ zerebrale Tumoren, zerebrale Blutungen, Hypoxien,
▬ multiple Sklerose, Morbus Parkinson,
▬ Apoplex,
▬ Querschnittsyndrome,
▬ Plexusparesen,
▬ Polyneuropathien.
Die vorwiegend ganzheitlichen Maßnahmen basieren u. a. auf
neurophysiologischen Grundlagen. Einige werden nachfolgend er-
wähnt.
Spiegeltherapie  Kap. 64
Die Spiegeltherapie ist ein ergotherapeutisches Verfahren, das 1996
von Vilayanur S. Ramachandran als »Imaginationstherapie« er-
funden wurde. Sie wird bei Nervenschmerzen, die mit fehlendem
oder gestörtem afferentem, sensorischem Input einhergehen, ein-
gesetzt. Dies betrifft u. a. Phantomschmerzen, z. B. nach Amputa-
tionen, aber auch Schmerzen wie z. B. beim komplexen regionalen
Schmerzsyndrom (Typ I und II). Die Methode wird außerdem
erfolgreich bei Patienten mit Lähmungen, Allodynien und Wahr-
nehmungsstörungen eingesetzt. Die beeinträchtigte Gliedmaße
wird mithilfe von Spiegeln imaginativ dargestellt. Über die gesunde
Seite kann sie nun positioniert, bewegt und dadurch trainiert
15.2 · Spezielle Techniken
⊡ Abb. 15.41 Spiegeltherapie
werden. Die Therapie wird ausgehend von einer visuellen Illusion
in verschiedenen Behandlungsphasen mit motorischen, sensori-
schen und imaginativen Trainingselementen durchgeführt. Dabei
sitzt der Patient so vor dem Spiegel, dass die erkrankte Extremität
verdeckt hinter dem Spiegel liegt, während die gesunde Seite im
Spiegel sichtbar ist. Der gesunde Körperteil wird nun Berüh-
rungsreizen (z. B. leichtes Streichen oder Bürsten) ausgesetzt oder
der Patient führt selbst aktiv Bewegungen aus ( Spiegeltherapie:
Übungen). Ziel sind eine Verringerung der Medikation und der
Schmerzen einerseits und eine verbesserte motorische und sensible
Leistung andererseits (⊡ Abb. 15.41).
Im Rahmen einer Studie, die in Bonn zwischen 2004 und 2006
im Neurologischen Rehabilitationszentrum Godeshöhe durchge-
führt wurde, konnte anhand standardisierter Testverfahren eine
statistisch valide Verbesserung der Motorik, Oberflächensensibi-
lität und der Symptome einer Halbseitenvernachlässigung festge-
stellt werden.
Siegeltherapie: Übungen
z Bei allgemeinen Nervenverletzungen (nach
Schreuders)
▬ Finden Sie einen ruhigen Raum, in dem Sie sich konzentrie-
ren können und nicht gestört werden.
▬ Stellen Sie sicher, dass Sie bequem sitzen.
▬ Positionieren Sie den Spiegel so, dass die reflektierende Spie-
geloberfläche zu Ihrer gesunden Hand zeigt und die betrof-
fene Hand hinter dem Spiegel liegt und durch die gesunde
Hand repräsentiert wird.
▬ Schauen Sie die gesunde Hand im Spiegel an, ohne die eine
oder andere Hand zu bewegen. Konzentrieren Sie sich für
ca. 1 Minute auf das Spiegelbild. Sie können die Finger und
Teile der Hand benennen, während Sie das Spiegelbild be-
trachten.
▬ Sobald Sie damit gut zu Recht kommen, beginnen Sie lang-
sam die nicht betroffene Hand zu bewegen, während Sie
das Spiegelbild betrachten. Dies sollten Sie einige Minuten
fortsetzen.
▬ Bewegen Sie beide Hände auf die gleiche Art und Weise,
▼ während Sie weiterhin das Spiegelbild betrachten.
299 15
▬ Machen Sie ein Spiel beim Betrachten Ihrer Hand:
– Bilden Sie ein Quadrat aus Streichhölzern
– Legen Sie die Streichhölzer in die Schachtel zurück
– Bilden Sie einen kleinen Stapel mit Mühlesteinen
– Bewegen Sie die Steine auf dem Mühlebrett
– Legen Sie Karten in der richtigen Reihenfolge
– Malen Sie einen Kreis mit den Fingern
z Spezielle Übungen bei Verletzungen des N. ulnaris
▬ Finger spreizen
▬ Finger schließen
▬ Alle Finger strecken, dann nur die Grundgelenke beugen
▬ Schlüsselgriff
▬ Legen Sie die Hand flach auf den Tisch und beugen Sie dann
die Grundgelenke
▬ Aus der Faustposition nur die Fingergelenke strecken (Dach),
nicht die Grundgelenke
▬ Formen Sie Ihre Hand zu einer Schale
▬ Strecken Sie die Finger ohne die Grundgelenke zu über-
strecken
▬ Bewegen Sie Ihre Finger, als würden Sie Klavier spielen
z Spezielle Übungen bei Verletzungen des N. medianus
▬ Bewegen Sie den Daumen von der Handfläche weg
▬ Beschreiben Sie mit dem Daumen einen Kreis
▬ Bewegen Sie den Daumen in Richtung Zeigefingerkuppe
▬ Das Gleiche zur Kuppe des kleinen Fingers
▬ Bewegen Sie den Daumen am Zeigefinger entlang bis zur
Kuppe
▬ Bewegen Sie den Daumen, als würden Sie die Leertaste der
Computertastatur drücken
▬ Bewegen Sie eine Murmel zwischen der Kuppe des Zeigefin-
gers und des Daumens
Recognise Flash Cards
Das australische Neuro Orthopaedic Institute (http://www.noi-
group.com) hat mit den »Recognise Flash Cards« 84 farbige Foto-
grafien zur Imagination der linken und rechten Hand herausgege-
ben, mit denen Nachahmungsübungen bei schmerzhaften Extre-
mitäten durchgeführt werden können. Mittels dieser Karten kann
sowohl die Testung als auch das Training durchgeführt werden.
Schmerzhafte Extremitäten können zu Störungen bzw. Verlust
in der Wahrnehmung der Seitenbeteiligung führen (z. B. CRPS).
Um schmerzfreie Bewegung ausführen zu können, muss Seitener-
kennung im Gehirn vorhanden sein. Sogar einfache Bewegungen
können schmerzvoll sein, wenn das Gehirn nicht in der Lage ist zu
erkennen, mit welcher Seite die Bewegung ausgeführt wird. Dafür
ist es z. B. erforderlich, kleine einfache Nachahmungen in häufiger
Wiederholung auszuführen (⊡ Abb. 15.42).
Trotz diesbezüglich vielversprechender Forschung über die
kortikale Repräsentation und den Schmerz und über Seitenerken-
nung eines Körpergliedes (»limb laterality recognition«) gibt es eine
so große Anzahl unterschiedlicher Extremitätenprobleme, dass die
Therapieansätze jeweils individuell angesetzt werden müssen.
Stress Loading Program (SLP)
Eine weitere Methode zur Behandlung des CRPS (komplexes
regionales Schmerzsyndrom) Stadium I stellt das von Watson
und Carlson 1988 entwickelte Stress Loading Program (SLP) dar.
Das Druck- und Zugbelastungsprogramm kann bei diagnosti-
 300 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung
⊡ Abb. 15.42 Recognise Flash Cards
ziertem CRPS frühzeitig eingesetzt werden. Zielsetzung ist eine
Muskelaktivierung aufgrund metabolischer und mechanischer
Reizung der afferenten Nervenfasern. Durch Druckbelastung
(z. B. Schrubben, vorzugsweise im 4-Füßler-Stand), im Wechsel
mit der Zugbelastung (z. B. schwere Tasche tragen) soll unter
minimaler Bewegung die bei der CRPS vermutete Dysregulation
beeinflusst werden. Es bedarf einer größeren Intensität, Dauer
und Häufigkeit um einen ausreichenden »afferenten« Input zu
erreichen, der eine Veränderung der abnormen Aktivität im ZNS
bewirken soll.
Kognitiv-therapeutische Übungen nach Perfetti
Das Konzept wurde von dem italienischen Neurologen Carlo Per-
fetti ursprünglich speziell für Schlaganfallpatienten entwickelt. Es
handelt sich dabei nicht um mechanische Übungsabläufe, sondern
15 um kognitive Lösungen bestimmter Aufgaben unter Nutzung affe-
renter Informationen aus der Außenwelt. Der Patient trainiert das
»Spüren« der Bewegung. Pathologische Bewegungsmuster sollen
erkannt und kontrolliert werden. Ziel ist die Organisation und/
oder die Reorganisation des Nervensystems, das die Sensibilität
zur Grundlage der Therapie macht. Das ZNS braucht Informati-
onen von Körper und Umwelt, um Bewegungen planen und aus-
führen zu können. Dafür ist die Förderung des Bewusstseins, also
der Aufmerksamkeit für die Reizverarbeitung (Wahrnehmung),
wichtig.
Durch das intensive Training des sensomotorischen Nerven-
systems kann es zu einer Senkung des Muskeltonus (Spastik) kom-
men. Der Patient lernt Aufgaben zu lösen:
▬ Übung 1. Grades: Ziel ist es, wieder eine Vorstellung der Be-
wegung zu bekommen. Der Patient hat die Augen geschlossen,
der Therapeut führt die Bewegung.
▬ Übung 2. Grades: Ziel ist es, wieder einen Teil der Bewegung
selbst zu übernehmen. Der Therapeut unterstützt die Bewe-
gung nur noch.
▬ Übung 3. Grades: Der Patient lernt, die elementaren Schemata
der Bewegung selbst zu kontrollieren.
Die Übungen nach Perfetti sind in Teilaspekten auf Ergebnissen
wissenschaftlicher Studien konstruiert und entwickeln sich analog
der neuen Erkenntnisse weiter.
⊡ Abb. 15.43 Stereognosie-Memory
Stereognostische Übungen
Der Patient erhält Materialien mit unterschiedlichen Oberflächen-
strukturen, die er einerseits ohne Augenkontrolle identifizieren
und andererseits im Seitenvergleich (geschädigte, nicht geschädigte
Seite) differenzieren soll (⊡ Abb. 15.43).
Fazilitation
Fazilitation beschreibt die Leistungsförderung des neuromuskulä-
ren Systems (Nerven und Muskeln) über die Reizung der Rezepto-
ren in den Körpergeweben.
Dabei wirkt
▬ die exterozeptive Stimulation auf die Haut und kann durch
Streichen und Pinseln stimuliert werden,
▬ die propriozeptive Stimulation auf die Propriozeptoren der
Muskeln (Muskelspindeln), der Sehnen (Golgi-Apparat) und
der Gelenke (Pacini-Lamellenkörperchen) und ist durch Kom-
pression oder Traktion der Gelenke, durch Bewegung gegen
Widerstand oder Taping, zu erreichen,
▬ die akustische Stimulation über die Stimme, welche zielgerich-
tet (laut und deutlich) zur Unterstützung bei der Bewegungs-
ausführung eingesetzt wird.
Durchgeführt wird die Dehnung des Muskelbauches mit Druck als
schnelle oder mäßige Dehnung auf den Muskel. Die Widerstands-
übung zur Kräftigung des Muskels erfolgt, indem im Anschluss
an die vorausgegangene Dehnung ein Widerstand gegeben wird.
Zur Stabilisation des Gelenks werden wechselnde Widerstände in
verschiedenen Gelenkebenen (z. B. Extension – Flexion, Pro- und
Supination) verwendet. Zur Traktion des Gelenks distrahiert man
die Gelenkflächen manualtherapeutisch. Die Kompression des Ge-
lenks kann mittels Abstützübungen, Druckbelastungen auf das Ge-
lenk oder die gesamte Extremität ausgeführt werden. Die Übungen
sollen mehrmals wiederholt und in verschiedenen Ebenen, vor-,
rück- und seitwärts, durchgeführt werden.
15.2.4 Psychisch-funktionelle Behandlung
Für die Behandlung von Fähigkeitsstörungen, die aus Verände-
rungen des psychisch-sozialen Verhaltens resultieren, kann die
psychisch-funktionelle Therapie verordnet werden. Diese gezielten
Maßnahmen dienen der
15.2 · Spezielle Techniken
▬ Förderung,
▬ Verbesserung und
▬ Wiederherstellung
von
▬ Verhaltensauffälligkeiten,
▬ Störungen in der Beziehungsfähigkeit,
▬ der Belastbarkeit und Ausdauer,
▬ der Tagesstrukturen,
▬ der Selbstständigkeit in der Selbstversorgung,
▬ der Verbesserung und dem Erhalt kognitiver Funktionen,
▬ der Verbesserung und dem Erhalt in Orientierung zu Raum,
Zeit und Personen,
▬ der Unterstützung der Beziehungsfähigkeit.
Im Besonderen bei Kindern können Schädigungen und/oder Funk-
tionsstörungen
▬ in der Wahrnehmung und Wahrnehmungsverarbeitung,
▬ im psychomotorischen Tempo und der Qualität,
▬ in den kognitiven und höheren kognitiven Funktionen,
▬ bei den emotionalen Willensfunktionen,
▬ bei der Anpassung von Verhaltensmustern
vorliegen.
Die therapeutischen Maßnahmen finden einerseits in Form von
▬ symptombezogenen Gesprächen statt,
andererseits werden
▬ globale Handlungsabläufe (Planung und Gestaltung des Le-
bensalltages) unter realistischen Bedingungen trainiert und in
▬ Einzelaktivitäten (z. B. Geschirrspülen, Schrank aus- und ein-
räumen, Einkäufe erledigen und Behördengänge absolvieren)
unterteilt.
In der Handrehabilitation wird diese Maßnahme überwiegend
zum Einsatz kommen, wenn aufgrund chronischer Beeinträchti-
gung (z. B. Fehlbildungen) Auffälligkeiten im zwischenmenschli-
chen Umgang und in der Alltagsbewältigung signifikant werden.
15.2.5 Physikalische Maßnahmen
Massagen
Durch bestimmte Massagetechniken, wie die manuelle Massage,
Akupressur, Reflexzonenbehandlung, kann über die Reflexbögen
Einfluss auf das zugeordnete Organ genommen werden. Dies führt
zu verbesserter Durchblutung, Muskelentspannung und dadurch
zu Schmerzlinderung.
Ätherische Öle (z. B. Rosmarin, Thymian, Waldkiefer) un-
terstützen durch ihre durchblutungsfördernden Substanzen die
Schmerzlinderung.
Primäre und sekundäre Lymphödeme können durch manu-
elle Lymphdrainage aufgrund ihrer entstauenden Wirkung auf
Kutis und Subkutis behandelt werden und den Schmerz lindern.
Durch die an- und abschwellenden Pumpbewegungen werden
die Lymphabflussbahnen frei und Schwellungen unterschiedlicher
Ursachen können ebenso wie neurovegetative Störungen und Zer-
rungen, Verbesserung finden.
> Kontraindikation: Akute Infekte und Thrombosen dürfen
wegen der Streuungsgefahr nicht behandelt werden.
Thermische Anwendungen
Wärme (griech. »thermo«) und Kälte (griech. »kryo«) finden seit
den Anfängen der physikalischen Therapie zur Linderung von
Schmerzen Einsatz. Sie sollten stets individuell ausgewählt und
301 15
appliziert werden, da laut Lienhardt (1988) in jedem biologischen
System sich gegenseitig beeinflussende Vorgänge ablaufen und
somit verstärkende oder abschwächende Wirkungen aufweisen.
Die komplexen Wirkungsmechanismen sind bis dato noch nicht
abschließend geklärt.
Die Anwendungen bewirken eine Beeinflussung der inneren
Organe. Bei Traumen und akuten Entzündungen ist die Methode
der Wahl der Wärmeentzug; bei chronischen Entzündungen und
Muskelverspannungen wird die Wärmezuführung bevorzugt.
Kälte bewirkt:
▬ Zunahme des Muskeltonus
▬ Abnahme der Durchblutung
▬ Analgesie
▬ Entzündungshemmung
Eine lokale Anwendung von Eis (ca. –20°) ist von mindestens 5
bis max. 20 min z. B. an Gelenken möglich. Das Eisteilbad wird
bei ca. 10° appliziert.
Wärme bewirkt:
▬ Senkung des Muskeltonus (= Entspannung) von glatter Mus-
kulatur und Skelettmuskulatur
▬ Zunahme der Durchblutung durch Gefäßweitstellung
▬ Analgesie aufgrund Muskelentspannung und Durchblutungs-
steigerung
Im Vorfeld der Anwendungen beziehen wir folgende Kriterien in
unsere Überlegungen ein:
▬ Allgemeinzustand des Patienten,
▬ Art der Verletzung und Zustand des zu behandelnden Gebie-
tes,
▬ Kühlungs- bzw. Erwärmungsbedarf,
▬ aktive oder passive Applikation,
▬ Dauer der Applikation.
In der ergotherapeutischen Handrehabilitation kann thermische
Anwendung in die Bewegungstherapie integriert werden. So
kann der Patient beispielsweise das Wachs des Paraffinbades an-
schließend kneten oder im erwärmten Quarzkiesbad bestimmte
Übungen ausführen (z. B. Faustschluss, Fingerstreckung), um
sich die gewebelockernde Wirkung der Anwendung zu nutzen
zu machen.
Thermische Applikationen können in verschiedene Gruppen
untergliedert werden:
Eisanwendung
Die Applikation von Kälte ist eine wärmeentziehende physikalische
Maßnahme. Von kühlenden, feuchten Tüchern über Kältepackun-
gen, Eiswürfelauflagen, Eisrollern, Eisstäben bis hin zu Kaltluft,
Kältesprays, kühlende Gele oder Quarkwickel kann ausgewählt
werden (⊡ Abb. 15.44).
Handbäder (Hydrotherapie)
Sind hydrotherapeutische Anwendungen, die mit Temperaturen
von etwa 5–45° Celsius eingesetzt werden und denen resorptions-
fördernde oder schmerzlindernde Zusätze beigefügt werden kön-
nen (z. B. Kamillosan, Arnika, Polyvidonjod). Durch Sprudeldruck
(Wasser- oder Luftdruck) oder kreisende Bewegungen im Bad ist
es möglich, die Wirkung zu intensivieren oder abzumildern.
 302 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung

⊡ Abb. 15.44 Eisapplikation ⊡ Abb. 15.45 Paraffin-Handbad

Paraffinbad
Die betroffene Extremität wird in ca. 40–45° Celsius erwärmtes,
flüssiges Paraffinwachs getaucht und anschließend wärmeerhal-
tend in Folie und einen Frotteehandschuh eingepackt. Während
einer Einwirkzeit von ca. 7–10 min kühlt das Wachs langsam ab
und kann erhärtet und nach dem Ablösen noch für einige Minu-
ten geknetet werden, um den Anwendungseffekt zu intensivieren.
Paraffin pflegt die Haut, macht sie geschmeidig, fördert die Durch-
blutung, entspannt das Gewebe und lockert die Narbenstrukturen.
Zusätzlich können bei dieser Anwendung die kleinen Fingerge-
lenke vor dem Eintauchen in das Wachs mittels Tape in bestimmte
Positionen »gequengelt« werden. Die Weichteile und Bandstruk-
turen werden dabei gedehnt und somit das Bewegungsausmaß
erhöht (⊡ Abb. 15.45).
! Cave
Bei sensiblen Störungen ist eine vorherige Temperaturtes-
15 tung mit der gesunden Hand vorzunehmen.

Fluidotherapie
Die Behandlung erfolgt unter Einsatz von Maisschrot. Mittels
Gebläse wird ein warmer trockener Luftwirbel erzeugt. Bei etwa
40° Celsius werden unter individuell einstellbarem Druck die fei-
nen Partikel tiefenmassierend um die jeweilige, durch einen Kanal
eingeführte Extremität gewirbelt. Die Applikationsdauer beträgt
ca. 5–15 min pro Sitzung.
Kontraindikation sind nicht gänzlich geschlossene Wunden, Zir-
kulationsstörungen und infektiöse Erkrankungen (⊡ Abb. 15.46).

Taktile Anwendungen
Styropor, Linsen, Bohnen, Rapssamen und Quarzkies verschie-
dener Konsistenzen setzen, in Therapieboxen verabreicht, tak- ⊡ Abb. 15.46 Fluidotherapieanwendung
tile, sensorische Reize unterschiedlicher Intensität. Diese werden
durch Kühlung oder Erwärmung des Inhaltes zusätzlich inten-
siviert. Dabei kann beispielsweise Styropor durch seine Eigen-
schaften, leicht, weich, mäßig temperiert und nicht scharfkantig, Elektrotherapie
schon in einer frühen Therapiephase eingesetzt werden, wäh- Elektrischer Strom führt zu Durchblutungsverbesserung und Mus-
rend Quarzkies in grober Form mit seinen Eigenschaften, kalt kelentspannung. Über die Reizung der sensiblen Nervenstruk-
oder warm, rau, schwer, hart, zur intensiveren Abhärtung in turen werden die Schmerzrezeptoren unempfindlicher und die
fortgeschrittenerem Stadium der Rehabilitation Einsatz findet körpereigene Endorphinausschüttung wird gesteigert. Dies führt
(⊡ Abb. 15.47). zu Schmerzlinderung und Beseitigung von Schmerzzuständen
15.2 · Spezielle Techniken
303 15

⊡ Abb. 15.47 Therapieraps ⊡ Abb. 15.48 TENS-Anwendung

(u. a. bei Arthrosen, Neuralgien, Myalgien, Narben- und Phan-

⊡ Tab. 15.1 Beispiel: bentrotens T37 von Bentronic
tomschmerz, Frakturschmerz und bei Schmerzen aufgrund von
Durchblutungsstörungen). Gerätetyp TENS-Stimulator
Mit dem TENS-Gerät (transkutane elektrische Nervenstimula- Stromform NF-Impulsstrom
tion) werden im Schmerzgebiet selbst, einer Head-Zone (Hauta-
real) oder anderer Reflexzonen, Klebeelektroden angebracht, wel- Strom 60 mA bei 1k Ohm max.
che Gleichstrom mit niederfrequenten Impulsen, täglich bis zu Impuls 80 μs
3-mal 30 min, abgeben. Für die Applikation an den Händen gibt Frequenzbereich 2–120 Hz je Kanal
es zur besseren Verteilung des Stromes auf alle Fingergelenke
spezielle, mit Metallfäden gestrickte, Handschuhe (⊡ Abb. 15.48, Modulation Frequenz: 50/80 Hz / 3 Hz Takt
Burst: 2 Hz / 80 ms / 80 Hz Basis
⊡ Tab. 15.1).
Impulsdauer: 60–150 μs (0,5 Hz)
Die elektrische Muskelstimulation (EMS) ist ein Verfahren, 80 Hz Basis
Muskulatur durch elektrische Impulse zur Kontraktion zu bringen.
Dadurch wird die Muskulatur gekräftigt und in den Bewegungsab-
lauf integriert. Bei zentralnervös bedingten Schwächen oder Aus- ⊡ Tab. 15.2 Beispiel: bentrofit F17 von Bentronic
fällen können Muskeln durch elektrische Impulse in ihrer Funk-
tion unterstützt werden. Hierzu wird die funktionelle elektrische Gerätetyp EMS/FES-Stimulator
Muskelstimulation (FES) eingesetzt (⊡ Tab. 15.2). Stromform NF-Schwellstrom
Zur Behandlung von zentralen und peripheren Muskelparesen,
z. B. nach Apoplexen, Kompressionssyndromen oder Ausfällen Strom 80 mA CC bei 120 V max.
an den Extremitäten, kann mittels eines Zweikanal-Reizstrom- Impuls 150 ms
Lähmungsstimulators behandelt werden (⊡ Tab. 15.3). Frequenzbereich 5 – 60 Hz frei wählbar
! Cave Betriebsarten konstante Frequenz oder Modulation 20-50 Hz
Der Strom wird individuell eingestellt, darf nicht schmerzhaft
sein und darf nicht von Patienten mit Herzschrittmachern
genutzt werden. ⊡ Tab. 15.3 Beispiel: bentrostim S56 von Bentronic

Taping Gerätetyp 2-Kanal-NF-Schwellstromstimulator mit

synchroner Regelung
Vor ca. 30 Jahren wurde von Kenso Kase in Japan die Technik des
Stromabgabe max. 50 mA je nach Kanal Konstantstrom bei
Tapens entwickelt. Mittels selbstklebender (100% Acrylklebstoff),
1 kOhm Last (RL) Toleranz +/- 10% je nach
elastischer Baumwollbänder, die in einer »Stretch- bzw. Ankertech- Stromform
nik« auf dem Körper appliziert werden, wird eine stimulierende
Spannung max. 160 V (U0)
Wirkung auf die Muskulatur, die Gelenke, das Venen-, Lymph- und
Nervensystem ausgeübt. Unter Berücksichtigung der Energetik, Impulsarten Bidirektional, symmetrisch, balanciert und
Statik, der Akupunkturpunkte und der Meridiane werden die Bän- monodirektionale Rechteck-/Dreieck-Impulse
bzw. Impulsserien
der auf dem jeweiligen Körperteil angebracht. In einer Studie be-
legte Sielmann (2009) deren Wirksamkeit. Bei allen Applikationen Impulsdauer 0,3 –1.000 ms
ist eine uneingeschränkte Bewegungsfreiheit (»full range of mo- Impulspausen 5–1.000 ms je nach Stromform
tion«) gewährleistet. Durch die Beeinflussung der Rezeptoren wird
Synchronität Leistungssynchron, parallel
ein verbessertes und stabileres Bewegungsgefühl in den Gelenken
 304 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung
⊡ Abb. 15.49 Lymphabflusstape
erreicht. Eine parallele Durchführung einer Bewegungstherapie ist
dabei nicht beeinträchtigt.
Taping
▬ kann die Muskelfunktion verbessern,
▬ wirkt auf das Lymphsystem (⊡ Abb. 15.49),
▬ beeinflusst die Schmerzfortleitung durch die Beeinflussung
der Mechanorezeptoren,
▬ unterstützt die Gelenke unter Anwendung bestimmter Liga-
menttechniken,
▬ wirkt auf innere Organe (durch Ausübung eines viszerokuta-
nen Reflexes auf bestimmte Hautzonen).
Erfolgreich eingesetzt wird die Methode u. a. bei
▬ Gelenkschmerzen (z. B. Epicondylitis, Gelenkdistorsionen),
akutem Schulterschmerz (»frozen shoulder«), Arthrose-
schmerzen,
▬ muskulärem Schmerzsyndrom (Polyneuropathie, Nervenläsio-
15 nen),
▬ viszeralen Schmerzen (Lymphödem, chronische Lymphstau-
ung, Thrombophlebitiden).
Hinweis: Taping wird nur von privaten Krankenkassen anerkannt
und gezahlt.
15.2.6 Apparative Behandlungsmethoden
Continuous Passive Motion (CPM)
Kontinuierliche, passive Bewegungsschienen können begleitend
und ergänzend zur Behandlung von Einschränkungen der Gelenk-
beweglichkeit eingesetzt werden und stellen eine sinnvolle Thera-
pieunterstützung dar.
Die Behandlung wird mit speziell dafür vorgesehenen Motor-
schienen durchgeführt und kann mehrmals täglich bis zu mehre-
ren Stunden (mobile Geräte) angewendet werden.
Ziele der Anwendung sind:
▬ Förderung und Erhalt der Gelenkbeweglichkeit,
▬ Verbesserung der Ergussresorption,
▬ postoperative Schmerzsenkung,
▬ verbesserte Gelenkflächenernährung,
▬ Vermeidung von prä- und postoperativen, intra- und extraar-
tikulären Ankylosen und Adhäsionen.
⊡ Abb. 15.50 CPM-Handgelenkschiene
Vorteile einer CPM-Behandlung sind dabei:
▬ prä- und frühpostoperative Mobilisation möglich,
▬ kann in häuslicher Umgebung vom Patienten eigenständig
und therapieunterstützend angewendet werden (bis zu 6 An-
wendungen à 30 min täglich),
▬ Kosten- und Zeitersparnis aufgrund kontinuierlicher Behand-
lung.
Indikationen
▬ Frakturen (übungsstabil),
▬ Kapsulektomien, Kapsulotomien,
▬ CRPS (»complex regional pain syndrome«),
▬ Arthrolysen, Tenolysen,
▬ Weichteilerkrankungen,
▬ Arthrosen.
Kontraindikationen
▬ Frakturen (instabil),
▬ Infektionen,
▬ Entzündungen.
! Cave
Die CPM-Schienen sollen ausschließlich von geschultem
Fachpersonal abgegeben werden und bedürfen einer ge-
nauen Einweisung des Patienten. Bei Patienten mit unzurei-
chender Compliance ist der Einsatz dieser Schienen genau
abzuwägen.
Anwendung
▬ Auf genaue Passform und Größe der Schiene ist zu achten
(während der Bewegungsphasen wird die Schiene auf korrekte
Gelenkführung überprüft).
▬ Der Patient wird hinsichtlich Tragedauer und Einstellung der
Schiene genau instruiert.
▬ Es ist eine kontinuierliche Adaption und Überprüfung von
Seiten des Therapeuten erforderlich.
CPM-Schienen sind im Bereich der oberen Extremität sowohl als
Schulter-, Ellbogen-, Handgelenk- und Fingermobilisationsschie-
nen (⊡ Abb. 15.50) auf dem Markt und können die normalen Bewe-
gungsebenen trainieren (Extension/Flexion, Pro- und Supination,
⊡ Abb. 15.51; Ab- und Adduktion, Ante- und Retroversion). Sie sind
je nach Gelenk als Standgeräte oder als mobile Geräte erhältlich.
15.2 · Spezielle Techniken
⊡ Abb. 15.51 CPM-Pro-und-Supinationsschiene
Hinweis: Bewegungsschienen können als medizinische Hilfs-
mittel vom Arzt verordnet werden.
15.2.7 Sensibilitätstraining bzw. Desensibilisierung
Mannigfache degenerative Erkrankungen und Traumatisierungen
gehen mit mehr oder minder massiven Beeinträchtigungen der
Sensibilität einher.
Eine umfassende Befundung (Anamnese, Inspektion und Pal-
pation) im Vorfeld der Behandlung liefert nötige Informationen
für den Therapeuten, um das genaue Ausmaß der Störungen erfas-
sen zu können.
Die derzeit gebräuchlichsten Tests lassen sich in die im Fol-
genden erläuterten drei Kategorien unterteilen (s. hierzu auch
 Abschn. 15.1.2).
Objektive Tests
Hiermit werden die sympathischen Funktionen wie Trophik der
Haut, Vasomotorik, Pilomotorik und Sudomotorik erfasst. Diese
Tests können auch bei Kindern und inaktiven Testpersonen an-
gewendet werden, da sie als Passivtestung möglich sind. Für die
Ermittlung der Sudomotorik kommt hier überwiegend der Ninhy-
drintest ( Abschn. 15.1.2) zum Einsatz.
Modalitätentests
Diese Tests untersuchen die Hautrezeptoren. Hitze-, Kälte-,
Schmerz- und Berührungsempfindung werden ermittelt und ge-
305 15
ben damit Aufschluss über den Zustand der thermischen, nozizep-
torischen und mechanischen Reizleitungen.
Dabei kommen im Einzelnen die folgenden Tests zur Anwen-
dung:
▬ zur Hitze-/Kältetestung der Temperaturdiskriminationstest
▬ zur Testung des Schmerzempfindens der Spitz -/Stumpf-Dis-
kriminationstest
▬ und zur Testung der Berührungswahrnehmung der Semmes-
Weinstein-Test
Funktionelle Tests
Sie ermöglichen, die Berührung differenzierter zu erfassen. Damit
sind Informationen über grobe und feine Sensibilitätswahrneh-
mung möglich, geben Auskunft über die Perzeption mit und ohne
Augenkontrolle und lassen Rückschluss auf die taktile Wahrneh-
mung zu.
Sinnvolle Tests sind folgende:
▬ Statischer 2-Punkte-Diskriminationstest,
▬ Auflesetest nach Moberg/Dellon,
▬ STI-Test (»shape texture identification test«),
▬ Berührungslokalisationstestung.
Zur detaillierten Bestimmung der motorischen und sensiblen Aus-
fälle bietet sich eine Kombination von Tests aus verschiedenen
Bereichen an (s. klinische und standardisierte Testverfahren).
Therapeutische Zielsetzung des Sensibilitäts- und Desensibili-
tätstrainings ist hierbei
▬ die Stimulation der Somatorezeptoren, Propriozeptoren (Tie-
fensensibilität) und Exterozeptoren (Oberflächensensibilität)
mittels
– kognitiv therapeutischer Übungen nach Perfetti (s. kognitiv-
therapeutische Übungen nach Perfetti,  Abschn. 15.2.3),
– Tast- und Greifübungen mit und ohne Augenkontrolle,
▬ die Verbesserung der Augen-Hand-Koordination,
▬ die Verbesserung des Schmerzempfindens,
▬ die Verbesserung des Temperaturempfindens.
Dies alles kann als sensomotorisch-perzeptive Ergotherapie ver-
ordnet werden.
15.2.8 Ödembehandlung und Ödemprophylaxe
Ätiologie
Jede Gewebetraumatisierung verursacht zunächst eine Ansamm-
lung von Flüssigkeit in den Interstitialräumen (Gewebe, Zellen,
Organen) und bildet sich normalerweise nach 3–5 Tagen zurück.
Klinische Darstellung
Strukturelle (Schwellung, glänzende und gespannte Haut) und
morphologische Veränderungen führen zu Bewegungseinschrän-
kungen. Gewebetrophik und Hauttemperatur können Normab-
weichungen aufweisen und durch erhöhten Gewebedruck können
zusätzlich Schmerzen erzeugt werden.
Bei länger andauernder Schwellung sind die Ursachen genauer
zu beurteilen. Zunächst kann Inaktivität aufgrund der Verletzung
(Schonhaltung) zu einem Ödem führen. Des Weiteren ist die Durch-
lässigkeit der Lymphkapillare zu prüfen, um Defekte an den Gefäß-
wänden und/oder des Lymphgefäßes selbst, auszuschließen. Auch
Verbände, Gipse und Schienen, welche einengen, können zu einer
Beeinträchtigung des Lymphabflusses führen, Stauungen erzeugen
und Gewebeschädigungen hervorrufen. Bewegungseinschränkun-
 306 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung

gen in der Umgebungsmuskulatur der Verletzung beeinträchtigen

von proximal beginnend die Blut- und Lymphzirkulation und kön-
nen so zu Ödemen in der distal liegenden Extremität führen. Auch
eine konstitutionelle Begünstigung wird in der Literatur erwähnt.
Ebenso können Traumatisierungen ohne äußere Verletzung, z. B.
bei Luxationen und Distorsionen, erheblichen Ödeme verursachen.
Eine besonders schonende Vorgehensweise bei operativen Eingrif-
fen (z. B. minimal-invasive Chirurgie) und eine adäquate Wund-
versorgung sowie entsprechende posttraumatische und postopera-
tive Lagerung unterstützen in erheblichem Maße eine erfolgreiche
Ödembehandlung. Kennzeichen eines Ödems sind:
▬ Verminderung der Hautfältelung,
▬ Temperaturdifferenzen im Seitenvergleich,
▬ vermehrter Turgor (Schwellungszustand im Gewebe, Haut
hinterlässt nach Druck eine Vertiefung),
▬ Schmerzen, verursacht durch Gewebespannung, Haut- und
Knochenschmerz und ungünstige Lagerung/Positionierung
der verletzten Extremität.

Ödeme dürfen keinesfalls unberücksichtigt bleiben, da sie die

nachfolgende Behandlung erschweren würden und mit dauerhaf-
ten Konsequenzen in Form von Bewegungseinschränkungen und
Kontrakturen zu rechnen ist.
Die Rehabilitationsphase wird deutlich verkürzt, wenn Ödeme
verhindert werden können und eine problemlose Wund- und Nar-
benheilung ablaufen kann, da dies zu geringerer Narbenproduk-
tion beiträgt (⊡ Abb. 15.52).
⊡ Abb. 15.53 Ödembehandlung: Übung an der schrägen Ebene
Therapeutische Behandlung
1. Evaluation, Inspektion und Palpation der verletzten Region
2. Ödemmessung (Volumeter, Zirkumferenzmessung)
3. Lagerung der verletzten Extremität
4. Schienenversorgung
5. Aktive Mobilisation (Übungen an der schrägen Ebene
[⊡ Abb. 15.53], funktionelle Spiele und Übungsgeräte, Knet-
übungen)
15 6. Massage (retrograde Massage, manuelle Lymphdrainage,
Bürstmassagen, Ausstreichungen [⊡ Abb. 15.54])
7. Kompressionsbehandlung (Wickelungen »Wrapping«, Kom-
pressionsbandagen »Coban«, Kompressionshandschuhe,
Fingerkompressionsstrumpf »digi-sleeves« [⊡ Abb. 15.55],
pneumatische Druckmanschette »Urias«)
8. Thermische Applikation (Kälte- und Wärmeanwendungen,
⊡ Abb. 15.54 Ödembehandlung: Ausstreichungen
Linsen, Sand, Raps, Hydrobehandlung)
9. Hautpflege

Ödem

Ruhigstellung Gewebsreaktion

Schmerzen Gefäßspasmen
⊡ Abb. 15.55 Kompressionsfingerling »digi sleeve« und »Silopad« Silikons-
⊡ Abb. 15.52 Circulus vitiosus bei einem Ödem. (Aus Waldner-Nilsson 2008) trumpf
15.2 · Spezielle Techniken
15.2.9 Standardisierte Narbenbehandlung
> Der Narbenbehandlung kommt in der Handchirurgie noch
immer nicht genug Bedeutung zu. Mit Ausnahme der Verbren-
nungspatienten wird sie bei allen anderen Pathologien so gut
wie immer vergessen. Die in der Verbrennung erarbeiteten
Therapieprinzipien lassen sich weitgehend auf die linearen
Narben nach Verletzung und/oder Operation übertragen.
Die Narbe ist das Ergebnis der Wundheilung und wird durch
zahlreiche endogene und exogene Faktoren beeinflusst. Nach der
äußerlich abgeschlossenen Wundheilung reift die Narbe makro-
skopisch und mikroskopisch weiter ( Kap. 4). Die Belastbarkeit
nimmt dabei in den ersten 4 Monaten stark zu. Danach verlangsa-
men sich die Umbauprozesse und dauern bis zur endgültigen Nar-
benheilung mindestens 12 Monate bei Erwachsenen, bei Kindern
ca. 18 Monate (⊡ Abb. 15.56).
Neben den Wundheilungsstörungen mit dem Zusammenbruch
der Narbe spielt die überschießende oder inadäquate Narbenbildung
für das ästhetische und funktionelle Ergebnis eine große Rolle.
Diagnostik und Therapie der »inadäquaten« Narbenreifung
erfordert ein globales Narbenmanagement, welches basiert ist auf:
1. profunden anatomischen und pathohysiologischen Grundlagen-
kenntnissen sowie spezifische Kenntnisse der Narbenheilung,
2. einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit,
3. einer »gemeinsamen Sprache« und
4. der Anwendung eines sog. »multimodalen Therapiekonzeptes«.
Die Narbe ist das Endergebnis der Wundheilung. Die Narben-
bildung wird durch zahlreiche endogene und exogene Faktoren
beeinflusst. Für den klinischen Gebrauch hat sich die Klassifikation
in »unauffällige«, »adäquate« und »inadäquate« Narben bewährt.
Für eine erfolgreiche Zusammenarbeit der Mitglieder des The-
rapieteams benötigt man einen »einheitlichen Konsensus«. Für
die Diagnostik und Dokumentation verwenden wir deshalb ein
»Standartisiertes Diagnostik- und Dokumentationsschema Narbe«
( Übersicht). Zur Diagnostik gehören Erhebung/Aktualisierung
Stärke/normale Hautstärke
100
90
80
70
Verwundung
60
50
40
30
20
10
7 14 21 28 35 42 49 56 63
Tage postoperativ
⊡ Abb. 15.56 Wundbruchstärke nach Levenson
307 15
der Kenndaten (einmalig), Allgemeinanamnese, Erhebung des
aktuellen extrinsischen und intrinsischen Risikoprofils (patien-
tenbedingte Faktoren) und die klinische Untersuchungen (nar-
benbedingte Faktoren). Ziel dieses Untersuchungsschemas ist es,
die Befunde, die für die Prophylaxe und Therapie wichtig sind,
standardisiert zu erfassen und zu dokumentieren. Außerdem sol-
len Patientenkollektive verschiedener Untersucher im Sinne einer
»gemeinsamen Sprache« vergleichbar sein. Besonders ist dabei auf
eine adäquate Dokumentation zu achten, um die Untersuchungs-
ergebnisse für jedes Mitglied des Therapieteams zu jedem Zeit-
punkt nachvollziehbar und auswertbar zu machen. So entsteht die
Möglichkeit einer frühest möglichen optimalen Prophylaxe und
Therapie, wodurch die Prognose des individuellen Krankheitsver-
laufs erheblich verbessert wird. Es können maximale funktionelle
und ästhetische Ergebnisse erzielt werden. Angewendete Thera-
piekonzepte können retrospektiv und prospektiv evaluiert werden
(Qualitätssicherung). Aufgrund dieser Ergebnisse ist es möglich,
diese Therapieverfahren zu optimieren und neue, bessere Thera-
pieschemata gemeinsam zu entwickeln.
Standartisiertes Diagnostik- und Dokumentations-
schema Narbe
▬ Erhebung/Aktualisierung der Kenndaten
▬ Allgemeinanamnese
▬ Erhebung der patientenbedingten Faktoren (aktuelles extrin-
sisches und intrinsisches Risikoprofil)
▬ Erhebung der narbenbedingten Faktoren
– klinische Untersuchung
– laborchemische Untersuchungen
– apparative Untersuchungen
– intraoperative Untersuchungen
– histologische Untersuchung
Für die Behandlung von Narben findet das »integrative Therapie-
konzept« nach Hierner u. van den Kerckhove (2010) Anwendung,
welches Prävention, Suppression und die Korrektur von Narben
umfasst (⊡ Abb. 15.57).
Vermeidung von Narben (Prävention)
> Die beste Narbentherapie ist die Vermeidung der Narbe
(durch den Handchirurgen).
Durch Entwicklung von narbensparenden Operationstechniken
wie z. B. der endoskopischen Techniken oder endoskopisch-assis-
tierten Vorgehensweisen kann die Narbenlänge deutlich reduziert
und/oder Narben an wenig exponierte Orte der Körperoberfläche
verlagert werden. Durch gezielte Aufklärung sollte es möglich sein,
durch Verfeinerung der chirurgischen Nahttechniken im Sinne der
plastisch-chirurgischen Wundversorgung deutlich mehr unauffäl-
lige und akzeptable Narben zu erzielen.
Unterdrückung der (überschießenden) Narben-
bildung (Suppression)
> Die Suppression der Narbenbildung beginnt bereits vor der
Operation (und wird wesentlich durch den Handtherapeuten
postoperativ beeinflusst).
Durch den zeitgerechten Einsatz adjuvanter Maßnahmen kann
intra- und/oder postoperativ die Narbenbildung deutlich reduziert
werden. Es gilt dabei Störungen zu vermeiden, die die Bildung
 308 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung

Integratives Therapiekonzept »Narben« Information und Instruktion. Der Patient wird über die thera-
peutischen Maßnahmen und deren Wirkung aufgeklärt und erhält
. B Informationen über den Behandlungsverlauf sowie über beein-
. A PRÄVENTION (Aufklärung, Information) flussende Faktoren bezüglich Ernährung, Medikamenteneinfluss,
. S  Vermeidung von Narben Sonneneinwirkung und Nikotingenuss.
.  Neue Technologien und Behandlungen
I
 Endoskopie
0 S  …..
Dokumentation. Innerhalb des Therapieteams ist eine umfas-
1d  Reduktion von Narben sende Dokumentation unerlässlich, um Therapiekonzepte nach-
5d  Modifizierte Operationstechniken vollziehbar und auswertbar zu gestalten und die Untersuchungser-
gebnisse pro- und retrospektiv zum Zwecke der Qualitätssicherung
10d H
evaluieren zu können.
21d A
Die Narbenbehandlung beginnt mit der Erfassung und Eva-
. U SUPRESSION
luierung der Narbe. Ihre Größe und Verschiebbarkeit sind dabei
. T  Prävention von »inadäquaten« Narben
von Bedeutung wie auch Narbeneinziehung und Breite. Farbe und
 Risikoabwägung bei Elektiveingriffen
3m V Durchblutung geben Aufschluss über ihren Reifezustand. Zur Un-
 Beachtung der Hautspannungslinien und
6m E ästhetischen Einheiten terstützung der Dokumentation kann das Narbenbild fotografisch
12m R  Asepsis festgehalten werden.
 Atraumatische Operationstechnik Zur Vermeidung einer »inadäquaten« Narbe stehen eine Reihe
18m S
 Adäquates Operationsmaterial konservativer Maßnahmen zur Verfügung, die nachfolgend be-
. O  Spannungsfreier Wundschluss
schrieben werden. (Operative Korrekturmaßnahmen sind bei
. R  Adäquate postoperative Nachsorge
(Drainage, Verband, Fadenentfernung...) unzufriedenstellendem Behandlungsergebnis als Mittel der Wahl
. G
 Präventive narbensuppressive Begleit- möglich.)
. U behandlung Folgende Maßnahmen kommen dabei zum Einsatz:
. N ▬ Basishautpflege,
 Narbensuppressive Begleitbehandlung
. G
 Haut- und Narbenmassage
▬ Narbenmassage,
.  Ödemtherapie ▬ Desensibilisierung,
.  Silikontherapie ▬ Kompressionsbehandlung,
.
 Kombinierte Silikon- und Drucktherapie ▬ Silikonauflage,
 Intralesionale Medikamentenapplikation ▬ Mobilisation,
.  (Adjuvante) Radiotherapie ▬ Dehnung,
{t}  …..
▬ Schienenversorgung,
▬ physikalische Maßnahmen.

KORREKTUR Basishautpflege
 Minimalinvasive Eingriffe Die optimale Epithelialisation erfordert saubere Wundverhältnisse.
 Intraläsionale Medikamentenapplikation Trockene Krusten ohne Umgebungsrötung stellen die optimale
 Skin-Resurfacing-Techniken »feuchte Regenerationskammer« für die Epithelialisation dar. Sie
 Chemisches Peeling
15  Kryotherapie
sollten nicht abgerissen werden. Zur vorsichtigen Lösung von
 Laser Krusten hat sich die mehrmalige Applikation von Mandelöl durch
 Dermabrasio den Patienten selbst im Sinne einer Automassage bewährt.
 Fillers
! Cave
Eine längere Anwendung von Ölen führt zum Austrocknen
 Operative Behandlung
der Haut.
 Narbenausschneidung
 Narbenkorrektur durch Verlagerung des Die Verletzung selbst und/oder das längere Tragen eines Verbandes
Narbenverlaufs
mit und ohne Lokaltherapeutika führt zu einer Austrocknung der
 Gewebetransplantation
 Narbenkorrektur durch Volumen- Haut. Eine Rehydrierung und Rückfettung sind wichtige basisthe-
vermehrung im Narbenbereich rapeutische Prinzipien für eine möglichst ungestörte Epitheliali-
 (Lipofilling nach Colemann) sierung. Eine frühzeitige intensive Applikation fettreicher Salben
 Hauttransplantation führt zu einer signifikanten Verbesserung der Hautqualität und
 Lokale Lappenplastiken verbessert die Ausgangssituation für die nun folgende aktive Nar-
 Hautexpander
bentherapie.
 Freie mikrovaskluläre Lappenplastiken
Narbenmassage
⊡ Abb. 15.57 Integratives Therapiekonzept »Narben« nach Hierner Ziel der Narbenmassage ist eine geschmeidige, leicht verschiebbare
und ebenmäßige Hautstruktur. Die Narbenmassage wird unter-
stützt durch die vorherige Einreibung mit einer fetthaltigen Creme,
verschiedener Narbentypen zur Folge haben können. Die Klassifi- um die Gleitfähigkeit zu verbessern. Die Massage bewirkt eine
kation in »unauffällige«, »adäquate« und »inadäquate« Narben hat Mobilisation und gleichzeitig eine Desensibilisierung des Nar-
sich im klinischen Gebrauch bewährt. Sie beschreibt den Zustand bengewebes. Sie wird mit sanften, leichten und parallel zur Narbe
der Narbenstruktur, die atrophisch, hypertroph oder keloid ausge- verlaufenden Streichungen durchgeführt und darf keinesfalls aus-
bildet sein kann. einandergezogen werden. Dies kann sowohl manuell als auch mit
15.2 · Spezielle Techniken
⊡ Abb. 15.58 Narbenmassage mit Vibrationsmassagegerät
⊡ Abb. 15.59 Schallwellenmassagegerät
⊡ Abb. 15.60 Unterdrucksauggerät zur Narbenmobilisation
einem speziellen Massagegerät ⊡ Abb. 15.58, ⊡ Abb. 15.59) durchge-
führt werden.
Hat die Narbe nach etwa 3 Wochen ihren endgültigen Kol-
lagengehalt erreicht, darf die Behandlung intensiviert werden.
Sie kann nun auch auf ihre Verschiebbarkeit hin trainiert und
309 15
⊡ Abb. 15.61 Schiene mit Elastomereinlage
vermehrt Druck- und Rotationsbewegungen ausgesetzt werden
(⊡ Abb. 15.56). Sie soll nun auch gegen die unteren Gewebeschich-
ten hin, verschoben werden. Dabei sind die Zugrichtungen von
proximal nach distal und von lateral und medial und reziprok
möglich. Bei stark adhäsiven Narben kann unterstützend ein Un-
terdrucksauggerät eingesetzt werden, das jedoch ausschließlich von
erfahrenem Therapiepersonal benutzt werden soll, um Mikrotrau-
men im subkutanen Gewebe zu vermeiden (⊡ Abb. 15.60).
Liegen bereits Adhäsionen mit Sehnen vor, wird die Massage
in unterschiedlichen Gelenkpositionen vorgenommen, um die Lö-
sung durch Sehnengleiten zu unterstützen.
Der Patient sollte die Narbenbehandlung mehrmals täglich
unterstützend zu Hause durchführen. Diesbezüglich erhält er vom
Therapeuten gezielte Anweisungen.
Kompressionsbehandlung
Druckausübung ist die Methode der Wahl, um Narben vor Verhär-
tungen und Hypertrophien zu schützen. Dabei kommen diverse
Hilfsmittel zum Einsatz. Coban-Adhäsivbandagen, Fingerkom-
pressionsstrümpfe (»digi-sleeves«), spezielle Kompressionshand-
schuhe »Isotoner« oder »Jobst«-Kompressionsbandagen. Indivi-
duell anformbare Einlagen für Handschuhe und/oder Schienen
aus »Elastomer« oder »Otoform« aus Zweikomponentenmaterial.
Mittels dieser Maßnahmen wird die Bildung hypertropher und
kontrakter Narben gehemmt und Ödeme reduziert. Laut Hardy
(1989), vermindert die Druckapplikation die Synthese bei einem
Weiterschreiten der Lyse, da die Kollagensynthese sauerstoffab-
hängig ist, die Lyse hingegen nicht. Kompressionen werden bis zu
24 h täglich vorgenommen und ausschließlich zu Hygienezwecken
und zu therapeutischen Maßnahmen entfernt. Sie sollen bis zur ab-
schließenden Narbenreife (bis 24 Monate, bei Kindern bis 36 Mo-
nate) getragen werden.
Durchblutungsstörungen und Entzündungen stellen eine Kon-
traindikation für eine Kompression dar.
Schienenbehandlung
Statische, thermoplastische Schienen und/oder Gipsschienen (»ce-
real casting«) werden in der frühen postoperativen Phase einge-
setzt, um die Heilung durch Ruhigstellung des betroffenen Wund-
gebietes zu unterstützen, Wundkontraktionen zu vermeiden und
damit Bewegungseinschränkungen vorzubeugen. Bei Sehnenbetei-
ligungen sind dynamische Schienen sinnvoll, um Adhäsionen mit
dem Umgebungsgewebe zu vermeiden (⊡ Abb. 15.61).
 310 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung

Korrektur der inadäquaten Narbe

> Zur Korrektur einer inadäquaten Narbe besteht eine Reihe
von konservativen und operativen Therapiemaßnahmen
( Kap. 34)

15.2.10 ADL (Activity of Daily Living)

Unter therapeutischer Anleitung erhält der Patient Informationen

über den Einsatz von alltagsunterstützenden und -erleichternden
Hilfen und deren korrekten Einsatz.
Bei einer sowohl theoretischen als auch praktischen Unter-
weisung erlernt der Betroffene den Umgang und Gebrauch von
Hilfsmitteln für den Alltag kennen und erfährt eine umfassende
Gelenkschutzberatung zur Vermeidung von Fehlbelastungen und
den daraus resultierenden Deformitäten. ⊡ Abb. 15.62 Diverse Stifte
Es können isolierte Einschränkungen der Handfunktion (z. B.
bei Fingeramputationen oder Arthrodesen) im Alltag sein, die den
praktischen Lebensalltag erschweren, oder auch dauerhafte, kom-
plexe Beeinträchtigungen mit weit reichenden Schädigungen, die
die Lebensqualität erheblich mindern.
Von therapeutischer Relevanz ist die Frage, ob die Beeinträch-
tigung temporärer Natur ist oder ob eine bleibende Schädigung
vorliegt. Dementsprechend wird die Versorgung mit Hilfsmitteln
unterschiedlich zu beurteilen sein.
Ziel ist eine patientenbezogene Unterstützung bei Alltagsakti-
vitäten und die Versorgung mit den nötigen Hilfsmitteln.

Hilfsmittelversorgung
Hilfsmittel dienen der Kompensation bei Funktionsseinschränkun-
gen. Sie können entweder vom Ergotherapeuten selbst hergestellt
oder aus vorhandenen Alltagsgegenständen individuell adaptiert
werden. Weiterhin sind entsprechende Produkte auch gebrauchs-
fertig im Handel erhältlich. Sie sollen
▬ Selbstständigkeit ermöglichen oder unterstützen,
⊡ Abb. 15.63 Diverse Deckelöffner
▬ Lebensqualität verbessern,
15 ▬ die Reintegration des Patienten in ein möglichst normales
Umfeld erleichtern,
▬ die Unabhängigkeit erhöhen,
▬ Restfunktionen trainieren und fördern.

Darüber hinaus können sie

▬ temporäre Unterstützung bis zur Wiedererlangung der Funk-
tion/Fähigkeit liefern und
▬ therapeutisch genutzt werden, indem sie Bewegung fordern
und Kräftigung fördern.
> Grundsätzlich gilt für den Einsatz der Hilfsmittel: So wenig
wie möglich – so viel wie nötig!
Die Anpassung der Alltagsgegenstände kann erreicht werden
durch
▬ Verstärkung von Griffen bei geringer Greiffunktion und -kraft
(z. B. an Essbestecken, Werkzeugen, Zahnbürsten etc.),
▬ Versehen mit speziellen Halterungen (z. B. an Scheren und
⊡ Abb. 15.64 Messer mit angepasstem Griff
Stiften, ⊡ Abb. 15.62)
▬ Anpassung von anatomisch geformten Griffen (z. B. an Geh-
stützen, ⊡ Abb. 15.63, ⊡ Abb. 15.64)
Diese sind, da nicht medizinisch geprüft, in der Regel erheb-
> Hinweis: Grundsätzlich ist der Einsatz von normalen Alltags- lich preisgünstiger und haben häufig nicht den Charakter des
gegenständen, die aufgrund ihrer Form und Beschaffenheit »Ungewöhnlichen oder Besonderen«. Dies erhöht die Akzep-
die Anforderungen eines Hilfsmittels erfüllen, zu bevorzugen. tanz bei Patienten und Angehörigen.
15.2 · Spezielle Techniken
311 15

a b

⊡ Abb. 15.65 Gelenkschonende Handlungsabläufe: Türklinke öffnen (Hebelgesetz beachten). a richtig, b falsch

a b

⊡ Abb. 15.66 Gelenkschonende Handlungsabläufe: Auswinden (Fehlbelastung der Fingergelenkachsen). a richtig, b falsch

Gelenkschutzberatung
Bei der Gelenkschutzberatung werden Aspekte zum schonenden
Einsatz der Gelenke vermittelt. Der Patient
▬ erhält grundsätzliche Informationen über anatomische
Gegebenheiten,
▬ wird über die pathophysiologischen Hintergründe der Er-
krankung aufgeklärt,
▬ erlernt die Prinzipien gelenkschonender Handlungs-
abläufe kennen (⊡ Abb. 15.65, ⊡ Abb. 15.66, ⊡ Abb. 15.67,
⊡ Abb. 15.68),
▬ erhält Informationen über kontrakturprophylaktische Maß-
nahmen und deren Handhabung im Alltag und
▬ erhält praktische Unterweisung für gelenkschützenden und
erleichternden Umgang im Lebensalltag.

Die Gelenkschutzberatung kann in Einzel- und/oder Gruppenthe-

⊡ Abb. 15.67 Ausgießen (Belastungsverteilung auf größere Gelenke) rapie durchgeführt werden.
 312 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung

⊡ Abb. 15.68 Korkenziehen (gelenkschonende Haltung) ⊡ Abb. 15.69 Ulnokarpale Funktionsschiene bei Zustand nach MCP-Endo-
prothesenversorgung

15.2.11 Schienenversorgung

Die prä- und postoperative Versorgung eines Patienten mit ther-

moplastischen Schienen stellt eine wichtige Maßnahme zur Lage-
rung und Korrektur von Extremitäten dar. Durch die Möglichkeit
der kurzfristigen Herstellung ist die Versorgung mit Schienen aus
der Handtherapie nicht mehr wegzudenken. Schienen können
schnell und zeitnah gebaut und somit direkt in die Nachbehand-
lung einbezogen werden. Sie werden nach den Bedürfnissen des
Patienten und den medizinischen Belangen ausgerichtet, sollen
alltagstauglich konstruiert werden, passgenau sein und einen guten
ästhetischen Standard aufweisen, um vom Patienten die erforderli-
che Compliance zu erhalten.
Für die Herstellung sind vom Therapeuten fundierte techni-
sche Kenntnisse und ein fachspezifisch, medizinisches und patho-
physiologisches Wissen unbedingt erforderlich. Biomechanisches
Verständnis vom Ablauf einzelner Bewegungsmuster sind insbe- ⊡ Abb. 15.70 Verschiedene Beugequengelschienen
15 sondere für den Bau von komplexen dynamischen Schienen nötig,
damit das Produkt den vielfältigen Alltagsanforderungen (z. B.
einhändiges An- und Ausziehen der Schiene, Vermeidung von
Verletzungen durch Ausleger und Zügelungen, optimales Gleiten
der mobilen Führungsanteile) standhält. Der Patient wird mit
dieser Orthese eine nicht unerhebliche Zeit, eventuell Wochen bis
Monate, verbringen (⊡ Abb. 15.69).
Mittlerweile wird auf dem Rehabilitationssektor eine Vielzahl
von vorgefertigten Konfektionsschienen angeboten, die preisgüns-
tig, funktionell und teilweise optisch sehr ansprechend gestaltet
sind (⊡ Abb. 15.70, ⊡ Abb. 15.71).
Maßangefertigte Schienen tragen jedoch den spezifischen Be-
dürfnissen des Patienten besser Rechnung, insbesondere wenn es zu
physiologischen Normabweichungen kommt oder durch operative
Eingriffe spezieller, individueller Formgebung, besonderer Gelenk-
führung oder Quengelung bedarf. Sie können überdies unmittelbar
an den jeweiligen Behandlungsstatus adaptiert werden und müssen
selten komplett erneuert werden. Dies unterstützt in erheblichem ⊡ Abb. 15.71 Verschiedene Streckquengelschienen
Maße das Zeitmanagement zur Erreichung eines optimalen Behand-
lungsergebnisses im Therapieverlauf und kompensiert damit auch
eventuell höhere Herstellungskosten gegenüber Fertigprodukten. herstellbar. Sie stehen dem Patienten somit sofort zur Verfügung.
Die Schienen werden aus thermoplastischem Niedrigtempera- Gelenkstellung, Zügelführung, Weitenregulierung und Polsterun-
turmaterial (verformbar bei ca. 60–75° Celsius) direkt am Patien- gen können während der Therapie jederzeit an den aktuellen Be-
ten nach Maß individuell modelliert und gefertigt und sind übli- handlungsstatus angepasst werden. Es wird zwischen statischen
cherweise in einem Zeitraum von etwa 30 min bis 2,5 h kurzfristig und dynamischen Schienen unterschieden.
15.2 · Spezielle Techniken
⊡ Abb. 15.72 Unterschiedliche Materialien und Verschlüsse
> Die statischen Schienen dienen überwiegend der Lagerung,
Ruhigstellung und Kontrakturprophylaxe, während dynami-
sche Schienen zur Korrektur, Gelenkmobilisation und dem
geführten Sehnengleiten eingesetzt werden.
Schienen finden ihren Einsatz bei Verletzungen und Erkrankungen
im traumatischen, orthopädischen, rheumatischen und neurologi-
schen Bereich. Sie werden zur konservativen Versorgung in Akut-
phasen aber auch zur prä- und postoperativen (auch frühen post-
operativen) Behandlung eingesetzt. Besondere Aufmerksamkeit ist
dem Schienenbau nach Tenolysen und Gelenkimplantationen zu
schenken, da hier mittels dynamischer Schienen Adhäsionen er-
folgreich verhindert werden können.
Verordnungsmöglichkeiten
Thermoplastische Schienenherstellung im Niedrigtemperaturbe-
reich wird aktuell in Deutschland noch überwiegend von Er-
313 15
gotherapeuten angeboten. Sie kann als »Heilmittel« über die
Heilmittelverordnung Nummer 18, therapiebegleitend verordnet
werden.
Eine Verordnung könnte folgendermaßen ausgestellt werden:
▬ 10-mal motorisch-funktionelle Ergotherapie mit thermischen
Anwendungen,
▬ 1 Handgelenklagerungsschiene rechts, nach Maß.
> Schienenherstellung ist Vergütungsbestandteil aller gesetzli-
chen und der meisten privaten Krankenkassen. Bei aufwendi-
geren Schienen, z. B. dynamischen Unterarmschienen, müs-
sen im Vorfeld Kostenvoranschläge bei den Krankenkassen
eingereicht werden.
Orthesen bzw. Schienen aus dem Verarbeitungsbereich mit höhe-
ren Temperaturen, ab ca. 100° Celsius, werden von der Orthopä-
dietechnik nach Gipsabdruck als »Hilfsmittel« modelliert.
Schienenmaterialien
In den vergangenen Jahren wurde eine Vielzahl von Schienen-
materialien auf den Markt gebracht. Diese thermoplastischen
Niedrigtemperaturkunststoffe unterscheiden sich in ihrer Zu-
sammensetzung und Beschaffenheit. Welchem Material man
den Vorzug gibt, bestimmen einerseits die Art der Schiene,
andererseits die individuellen Erfordernisse. So finden wir stark
elastische Materialien, z. B. Polyform oder X-Lite, die sich gut
für große Ausdehnungen an Gelenken und Knochenvorsprün-
gen eignen, als auch Materialien mit Memory-Effekt, die beim
Wiedererwärmen in die Ausgangsschnittform zurückgehen und
somit für die Adaption im Therapieverlauf besonders geeignet
sind. Die Kunststoffe sind in der Regel auch für Allergiker sehr
gut verwendbar. Es kommt äußerst selten zu Reaktionen auf das
Schienenmaterial. Vorsicht ist allerdings bei der Anbringung von
Nieten als Verschlusshalterung geboten, da diese Nickelallergien
auslösen können (⊡ Abb. 15.72).
In ⊡ Abb. 15.73 werden einige Schienenmodelle mit ihren spe-
zifischen Kriterien im Überblick dargestellt.

Abbildung Modell Schienen- Parameter Diagnosen Cave

art
Palmare Lagerungs- statisch HG Extension bis 30°, Rheumatoide Arthritis, Verschlüsse über MCP-
schiene MCP-Gelenke 40–45°, Immobilisierung b. Gelenken diagonal,
PIP und DIP-Gelenke Sehnenverletzungen, breite und gepolsterte
0–20° Verbrennung etc. Verschlüsse wählen

Intrinsic-Plus statisch MCP-Gelenke 70–90° Bevorzugte Lagerungs- Verschlüsse über MCP-

Schiene Flexion, PIP und DIP position zur Entlastung Gelenke diagonal, brei-
in Extension, HG 30° der MC-Kollateralbän- te Verschlüsse wählen
Extension der

Cock Up – Schiene statisch HG 20–30° Extension, N.radialis Läsion, Schiene distal bis max.
Schienenlänge 2/3 des Rheumatoide Arth- distale Hohlhandfalte,
Unterarmes ritis, Epicondylitis um Flexion der MC-
(ulnaris,radialis) CRPS Gelenke nicht zu be-
einträchtigen

⊡ Abb. 15.73 Schienenmodelle

 314 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung

Abbildung Modell Schienen- Parameter Diagnosen Cave

art
Ulno-Carpale dynamisch HG bis 30° Extension, Endoprothesen MCP- Druckstellenvermei-
Streckschiene mit dynamische Ausleger Gelenke, Sehnenplastik dung Caput ulnae,
Outriggern über MCP-Gelenken MCP-Gelenke, Teno- Ausleger 90° über
achsenkorrigierend lysen Grundphalanx
ausrichten

Kleinert-Schiene dynamisch HG 30 bis 60° Flexi- Sehnennaht der Finger- Zügelung richtet sich
on, MCP ca. 60-70° flexoren nach Os scaphoideum
Flexion, aus, Finger soll maxi-
mal streckbar sein

Ellbogenschiene statisch Ellbogen in 90° Fle- Epicondylitis, Rotationsstellung bei

xion, HG in Pro und Bild : CRPS Schienenanpassung
Sup.-Stellung (ca. 0°) beachten

Anti-ulnare Devia- statisch Palmare Mittelhand- Rheumatoide Arthritis, Mittelhandpelotte

tionsspange (AUD), pelotte zur Unterstüt- Ulnardeviation MCP- so breit wie möglich
palmar zung des Transversal- Gelenke fertigen, da ansonsten
gewölbes, bestmögli- Abkippung der gesam-
che Achsenkorrektur ten Schiene nach ulnar
der MCP-Gelenke möglich, Transversal-
nach radial, MCP Flexi- bogen durch Pelotten-
on bis ca.30° formung unterstützen

Anti-ulnare Devia- dynamisch Dorsale Zügelführung Rheumatoide Arthritis, Fingerzügelung: Hy-

tionsspange (AUD), der Grundphalanx im Ulnardeviation MCP- perextension der MCP-
dorsal 90°-Winkel zum ge- Gelenke, MCP-Extensi- Gelenke vermeiden,
15 streckten Finger und
MCP-Achsenkorrektur-
onshilfe bei Schwäche Verschluss über Hohl-
MCP-Kollateralbänder, hand querverlaufend
stellung möglichst 0° Schädigung des Endas- setzen, um Schienen-
tes d.N.radialis verkippung nach ulnar
zu verhindern

Mittelhandschiene dynamisch Palmare Schiene mit PIP-Endoprothesen und Ausschaltung der

mit Fingerzügelung
Unterstützung des Beugekontrakturen PIP- MCP-Flexion durch
Transversalgewölbes, Gelenke bei z.B. Distor- Führungssteg bis PIP-
und Zügelung der sionsverletzungen Gelenk für die betrof-
Finger in Flexion (PIP- fenen Finger
Gelenke)

Rhizoring statisch Kleinstmögliche Subluxation MCP-Ge- Schienenmaterial in

Schiene zur Abduktion lenk, Adduktionskon- der ersten Kommisur
des Daumens traktur 1. Kommisur breit formen, um aus-
reichende Abduktion
zu erreichen

⊡ Abb. 15.73 Fortsetzung

15.2 · Spezielle Techniken
315 15
Abbildung Modell Schienen- Parameter Diagnosen Cave
art
Daumenlagerungs- statisch D1 in korrigierte Lagerung und Korrek- D1 in palmare Oppo-
schiene Position bringen , Ein- tur bei rheumatoider sition und Abduktion
schluß CMC, MCP Arthritis, Arthrose, bei Funktionsschiene,
Bandverletzungen, als postop-Schiene
postoperative Schiene in MP- Extension und
bei Resektionsarthro- Handflächenniveau-
plastik ebene

Schwanenhalsschie- statisch PIP - Gelenk in leichter Schwanenhalsdefor- Schienenmaterial breit

ne, Achterschlaufe, Flexion (-30°) mität, Bandinstabilität wählen, um Druck-
H-Schiene (Hyperextension des stellen bei Fingerstre-
PIP-Gelenkes) ckung zu verhindern

Opponenssplint statisch Abduktion und palma- Adduktionskontraktur, Greiffunktion ermög-

re Opposition D1 Schädigung des N. lichen, daher D1 in
medianus, mit Parese leichter Opposition
medianusinervierte und Flexion führen
Muskulatur (Schwur-
hand)

Daumenextensions- dynamisch D1 IP und MCP- Frühmobilisation Aktive Flexionsmög-

schiene Gelenk in Extension, bei Strecksehnennaht, lichkeit je nach Be-
Handgelenk 20-30° Tenolysen handlungsfortschritt
Extension mittels palmarer Platte
bei z.B. 30°, begrenzen

Ulnarisschiene dynamisch Palmare Mittelhand- Ulnarisläsionen, alle Hohlhandpelotte bis

pelotte mit D 4 und 5 Intrinsic minus Defor- prox. Hohlhandfalte
Zügelung in leichter mitäten, Guillain-Barré- (Transversalgeölbe
Flexion Strohl-Syndrom ausformen), ggf. Ab-
duktion D5 korrigieren

Palmare Mittelhand- statisch Handgelenk bis 20° Postop.Schiene bei. z.B. transversale Ver-
korrekturschiene Extension, MCP Gelen- Morbus Dupuytren, schlussführung über
ke, PIP, DIP max. Stre- Beugekontrakturen im den Fingergelenken,
ckung, HG-Einschluss Finger- Hohlhandbe- um Herausgleiten
nur bei weit nach reich unterschiedlicher nach proximal zu ver-
proximal reichenden Genese hindern, benachbarte
Inzisionen erforderlich Finger einschließen

⊡ Abb. 15.73 Fortsetzung

 316 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung

Abbildung Modell Schienen- Parameter Diagnosen Cave

art
3-Punkt Extensions- dynamisch PIP-Gelenke werden Streckdefizit unter- Hauttrophik unter den
Fingerquengel- mit unterschiedlich in- schiedlicher Genese, druckübertragenden
schiene (Konfekti- tensivem Federzug in z.B. Mb. Dupuytren, Pads kontrollieren
onsprodukt) Streckung gebracht rheumatoider Arthritis,
Endoprothetik, Bandlä-
sionen, Luxationen
3-Punkt Extensions- statisch PIP-Gelenk wird adjuvante Maßnahme Sensible Anwendung
Fingerquengelschie- progressiv mittels Schrauben- zur passiven PIP Stre- erforderlich, nur für
ne (Jack Joint, weiße drehung in Extension ckung begrenzte, kurzfristige
Schiene) (Konfekti- gebracht Intensivdehnung
onsprodukt)
3-Punkt Flexions- Semidy- PIP-Gelenke werden Beugedefizit unter- Hauttrophik unter den
Fingerquengel- namsich mit unterschiedlichem schiedlicher Genese, druckübertragenden
schiene (Konfekti- und dy- Federzug oder Draht- z.B. nach PIP- Endo- Pads kontrollieren
onsprodukt) namsich biegung in Flexion prothetik, Luxationen,
gebracht Distorsionen, Kapsel-
Bandverletzungen

Ringbandschutz statisch Zirkulärer Ringband- Ringbandrekonstruktio- Schienenmaterial darf

schutz nen, Tenolysen palmarseitig Fingerfle-
xion nicht beeinträch-
tigen

Adduktionshilfe statisch Stabilisierung von Kollateralbandläsionen, Metallringe wer-

(Zwillingsschlaufen, MCP-Gelenken durch MCP- Deviation und den höhenversetzt
Adduktionssringe) aneinanderfixierte Luxation bei z.B. rheu- aneinandergelötet
Fingerschlaufen oder matoider Arthristis (Goldschmied), bei
Ringe Zwillingsschlaufen
eventuellen schrägen
Zug beachten

15 Handgelenkban- elastisch Stabilisierung des Kar- Alle Instabilitäten des Wickelung direkt über
dage (gummiert) pometacarpalgelen- Handgelenkes, Bajo- Metacarpalgelenk
Fertigprodukt kes ohne Einschluss nettfehlstellung bei R.A. (Haftung durch Gum-
der Mittelhand mierung der Bandage)

Schwanenhals- statisch Koorektur und Sta- Schwanenhalsdefor- Ringe werden von Or-
Schmuckringe bilisierung des PIP in mitäten thopäditechniker, bzw.
leichter Flexionsstel- Goldschmied gefertigt,
lung (-30°) Auflagefläche des
Metalles soll flächig
sein, ansonsten Einker-
bungsgefahr

Flexionshandschuh flexibel Beugequengelung der Beugedefizit in Bei PIP und DIP Kon-
gesamten Fingerpha- MCP,PIP,DIP trakturen mit einer
lanx (D 1- 5 möglich) Mittelhandschiene
unterstützen, Zügel-
führung auf Os sca-
phoideum ausrichten,
daher Überkreuzung
der Zügel

⊡ Abb. 15.73 Fortsetzung

15.4 · Handrehabilitation im Überblick
15.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Die Handrehabilitation ist in den vergangenen Jahren zu einem im-
mer wichtiger werdenden Faktor einer erfolgreichen Nachbehand-
lung avanciert, ist jedoch unter den zunehmend knapperen stationä-
ren Aufenthaltszeiten und begrenzten ambulanten therapeutischen
Verordnungsmöglichkeiten steigendem Erfolgsdruck ausgesetzt.
Dieser wirkt sich dahingehend erschwerend auf das Behand-
lungsgeschehen aus, dass der Patient mitunter das mögliche The-
rapieziel nicht erreichen kann, weil die Therapiegestaltung den
Bedürfnissen des Patienten nicht optimal angepasst werden kann.
Die Kommunikation zwischen den Beteiligten innerhalb eines
Rehabilitationsnetzwerkes (Patient, Arzt, Therapeut und andere)
kann zudem oft nur unzureichend stattfinden und erschwert da-
durch die sensible Arbeit einer erfolgreichen Therapie.
Wichtige Behandlungsformen, wie der Einsatz von handwerk-
lichen Tätigkeiten, treten dadurch in den Hintergrund. Komple-
317 15
xere Arbeitsabläufe, die beispielsweise der Arbeitserprobung die-
nen und zu einer zufriedenstellenden Teilhabe am normalen Leben
(ICF-Score) beitragen, können häufig nur bedingt berücksichtigt
werden.
Auch die im Kapitel umfassend aufgeführten standardisierten
und klinischen Messungen können im zeitlich begrenzten Thera-
piealltag häufig nicht durchgeführt werden, da hierfür ein höhe-
rer Zeitaufwand erforderlich wäre. Für spätere dokumentarische
Rückfragen wird dies gelegentlich zum Problem.
15.4 Handrehabilitation im Überblick
Die nachfolgende Tabelle soll einen Überblick für die therapeuti-
schen Möglichkeiten im Bereich der Handrehabilitation geben und
listet typische Diagnosen auf. Dabei sind die Maßnahmen als Emp-
fehlung für eine sinnvolle Therapiegestaltung zu betrachten.

Diagnose Motorisch-funktionel- Sensomotorisch- Physikalische Apparative Weitere Schienen

le Behandlungen perzeptive Maßnahmen Behandlungen Maßnahmen (Abschn. 15.2.11)
( Abschn. 15.2.2) Behandlungen ( Abschn. (CPM)
( Abschn. 15.2.3) 15.2.5) ( Abschn. 15.2.6)

Frakturen Manuelle Therapie Manuelle CPM (Pro-/Supi- Narbenbehandlung Lagerungsschiene,

inklusive TP Massage nation, Extension- (Abschn. 15.2.9) Korrekturschiene, ggf.
Funktionelle Übungen Thermische Flexion) Stütz- und Schutz-
Computergestützte Anwendung bandage oder -man-
Therapie EMS schetten
Taping

Arthrodesen Funktionelle Übungen Manuelle CPM (Pro-/Supi- Sensibilitätstraining/ Lagerungsschiene

und Teilarthro- Computergestützte Massage nation, Extension- Desensibilisierung
desen an DIP, Therapie Thermische Flexion) ( Abschn. 15.2.7)
PIP, MCP, HG Anwendung Narbenmassage
(Abschn. 15.2.9)

Arthrosen Manuelle Therapie Manuelle Ggf. CPM (Pro-/ Hilfsmittelsversorgung Lagerungs- und
(Heberden, Funktionelle Übungen Massage Supination, Exten- ( Abschn. 15.2.10) Korrekturschiene (re-
Bouchard, Therapeutische Thermische sion-Flexion) Gelenkschutzberatung dressierende Schiene
Rhiz-, HG) Knetübungen (Heim- Anwendung (Abschn. 15.2.10) bei Achsfehlstellung),
übungsprogramm) TENS Schmerztagebuch Quengelschienen für
( Abschn. 15.2.1) PIP- Gelenke, Stütz-
manschetten und
-bandagen

Amputationen Manuelle Therapie für Spiegeltherapie Manuelle Sensibilisierung/Desensi- Lagerungs- und Kor-
(Finger, Hand) angrenzende Gelenke Recognise Flash Massage bilisierung rekturschiene, ggf. mit
Funktionelle Übungen Card Thermische (Abschn. 15.2.7) Elastomereinlage
Computergestützte Stereognostische Anwendung Ödembehandlung und
Therapie Übungen TENS, EMS Ödemprophylaxe
Kognitiv-therapeu- (Abschn. 15.2.8)
tische Übungen Standardisierte Narben-
nach Perfetti behandlung
(Phantomschmerz) ( Abschn. 15.2.9)
Schmerzmanagement
( Abschn. 15.2.1)
Taping ( Abschn. 15.2.5)

Endoprothesen Manuelle Therapie an- Manuelle CPM (Pro-/Supi- Hilfsmittelsversorgung Lagerungs- und Korrek-
(HG, MCP, PIP, grenzender Gelenke Massage nation, Extension- (Abschn. 15.2.10) turschiene (Ulnokarpale
CMC) Funktionelle Übungen Thermische Flexion) Gelenkschutzberatung Schiene mit Outrigger
Computergestützte Anwendung ( Abschn. 15.2.10) für jeweiligen DIG), dy-
Therapie namische Extensions-
Therapeutische Knet- bzw. Flexions- Quengel-
übungen schiene für PIP und DIP
Gelenke
 318 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung

Diagnose Motorisch-funktionel- Sensomotorisch- Physikalische Apparative Weitere Schienen

le Behandlungen perzeptive Maßnahmen Behandlungen Maßnahmen (Abschn. 15.2.11)
( Abschn. 15.2.2) Behandlungen ( Abschn. (CPM)
( Abschn. 15.2.3) 15.2.5) ( Abschn. 15.2.6)

Luxationen/ Manuelle Therapie Physikalische CPM (Pro-/Supi- Ödembehandlung und Lagerungsschiene,

Distorsionen Funktionelle Übungen Maßnahmen nation, Extension- Ödemprophylaxe dynamische Quen-
Therapeutische Knet- hier: TENS ein- Flexion) ( Abschn. 15.2.8), gelschiene für MCP,
übungen setzen ggf. Narbenmassage PIP- Gelenke, ggf. Flexi-
Computergestützte ( Abschn. 15.2.9) onshandschuh
Therapie

Morbus Manuelle Therapie Stereognostische Physikalische Ggf. CPM Sensibilitätstraining/ Lagerungs- und Kor-
Dupuytren Funktionelle Übungen Übungen Maßnahmen (Extension-Flexion) Desensibilisierung rekturschiene, ggf. mit
Therapeutische Knet- hier: TENS ein- ( Abschn. 15.2.7) Elastomereinlage
übungen (Heimpro- setzen Ödembehandlung und
gramm) Ödemprophylaxe
Computergestützte ( Abschn. 15.2.8)
Therapie Standardisierte Narben-
behandlung
( Abschn. 15.2.9)

Karpaltunnel- Manuelle Therapie Physikalische Ggf. CPM (Pro-/ Sensibilitätstraining/ Ggf. Lagerungsschiene
syndrom (CTS) Funktionelle Übungen Maßnahmen Supination, Exten- Desensibilisierung mit Elastomereinlage
Therapeutische Knet- TENS einsetzen sion-Flexion) ( Abschn. 15.2.7)
übungen Taping Narbenmassage
( Abschn. 15.2.9)

Sehnennähte Manuelle Therapie Ggf. Stereognosti- Massagen Besonderheiten bei Dynamische Flexions-
(Beuge-/Streck- Funktionelle Übungen sche Übungen Thermische Sehnenverletzungen schiene (Kleinert) oder
sehne) Therapeutische Knet- Anwendung ( Abschn. 15.1.4) dynamische Extensi-
übungen EMS onsschiene (Reversed
Computergestützte Kleinert) für einen oder
Therapie mehrere Finger

Tenolysen Manuelle Therapie Massagen CPM (Extension- Ggf. Standardisierte Ringbandschutz und
Funktionelle Übungen Thermische Flexion) Narbenbehandlung ggf. dynamische Funkti-
Therapeutische Knet- Anwendung ( Abschn. 15.2.9) onsschiene
übungen EMS
Computergestützte

Band- Funktionelle Übungen Physikalische CPM (Pro-/Supi- Narbenmassage Lagerungsschiene, ggf.

15 verletzungen Therapeutische Knet- Maßnahmen nation, Extension- ( Abschn. 15.2.9) Stütz- und Schutzban-
übungen Flexion) dage oder –manschette
Computergestützte
Therapie

Komplexes Motorisch-funktionelle Sensomotorisch- Physikalische CPM (Pro-/Supi- Ödembehandlung und Lagerungsschiene, ggf.
regionales Behandlung perzeptive Be- Maßnahmen nation, Extension- Ödemprophylaxe Stütz- und Schutzban-
Schmerzsyn- handlung hier: 15.2.5 Flexion) ( Abschn. 15.2.8) dage oder -manschette,
drom (CRPS) TENS einsetzen Schmerzmanagement pneumatische Druck-
( Abschn. 15.2.1) schiene

Sensibilitäts- Funktionelle Übungen Spiegeltherapie Manuelle Mas- Hilfsmittelsversorgung Lagerungsschiene

störungen Therapeutische Knet- Recognise Flash sage ( Abschn. 15.2.10)
übungen Card Thermische Gelenkschutzberatung
Stereognostische Anwendung ( Abschn. 15.2.10)
Übungen TENS

Nerven- Motorisch-funktionelle Spiegeltherapie Physikalische CPM (Pro-/Supi- Sensibilitätstraining/ Statische und dynami-
läsionen Behandlung Recognise Flash Maßnahmen nation, Extension- Desensibilisierung sche Schienen je nach
Cards Flexion) ( Abschn. 15.2.7) Verletzung erforderlich
Kognitiv-therapeu- Ödembehandlung und
tische Übungen Ödemprophylaxe
nach Perfetti ( Abschn. 15.2.8)
Stereognostische Standardisierte Narben-
Übungen behandlung
( Abschn. 15.2.9)
ADL ( Abschn. 15.2.10)
15.5 · Verordnungsmodalitäten
319 15

Diagnose Motorisch-funktionel- Sensomotorisch- Physikalische Apparative Weitere Schienen

le Behandlungen perzeptive Maßnahmen Behandlungen Maßnahmen (Abschn. 15.2.11)
( Abschn. 15.2.2) Behandlungen ( Abschn. (CPM)
( Abschn. 15.2.3) 15.2.5) ( Abschn. 15.2.6)

Rheumato- Funktionelle Übungen Stereognostische Manuelle Mas- CPM (Pro-/Supi- Schmerzbehandlung und Lagerungs- und Korrek-
ide Arthritis Therapeutische Übungen sage nation, Extension- Schmerzmanagement turschiene, ggf. Stütz-
(konservative Knetübungen (Heim- Thermische Flexion) ( Abschn. 15.2.1) und Schutzbandage
Behandlung) übungsprogramm) Anwendung Hilfsmittelsversorgung oder -manschetten,
TENS, EMS ( Abschn. 15.2.10) AUD-Spange palmar
Gelenkschutzberatung oder dorsal
( Abschn. 15.2.10)
Psychisch-funktionelle
Behandlung
( Abschn. 15.2.4)
Synovektomien Manuelle Therapie Manuelle Mas- CPM (Pro-/Supi- Lagerungsschiene,
Funktionelle Übungen sage nation, Extension- Quengelschienen für
Therapeutische Thermische Flexion) PIP-Gelenke, Stützman-
Knetübungen (Heim- Anwendung schetten und -bandage
übungsprogramm) TENS, EMS
Fehlbildungen Funktionelle Übungen Stereognostische Physikalische CPM (Pro-/Supina- Schmerzbehandlung und 2 Lagerungs- und
Handwerkliche Tätig- Übungen Maßnahmen tion, Ext. Flexion Schmerzmanagement Korrekturschienen, ggf.
keiten ( Abschn. 15.2.1) Stütz- und Schutzban-
Therapeutische Ödembehandlung und dage oder -manschet-
Knetübungen (Heim- Ödemprophylaxe ten, ggf. mit Elastomer-
übungsprogramm) ( Abschn. 15.2.8) einlage, dynamische
Standardisierte Narben- Extensions- bzw. Flexi-
behandlung ons-Quengelschiene
( Abschn. 15.2.9)
Hilfsmittelsversorgung
( Abschn. 15.2.10)
Gelenkschutzberatung
( Abschn. 15.2.10)
Psychisch-funktionelle
Behandlung ( Abschn.
15.2.4)
Verbrennun- Motorisch-funktionelle Sensomotorisch Physikalische CPM (Pro-/Supi- Sensibilitätstraining/ Statische und dynami-
gen Behandlung – perzeptive Be- Maßnahmen nation, Extension- Desensibilisierung sche Schienen je nach
handlung Flexion) ( Abschn. 15.2.7) Verletzung erforderlich
Ödembehandlung und
Ödemprophylaxe
( Abschn. 15.2.8)
Standardisierte Narben-
behandlung
( Abschn. 15.2.9)
ADL ( Abschn. 15.2.10)
Psychisch-funktionelle
Behandlung
( Abschn. 15.2.4)

15.5 Verordnungsmodalitäten Ziffern hinter dem Indikationsschlüssel ermöglichen eine wei-

tere Differenzierung. Beispiel: SB2 »Becken- und Extremitäten-
Der aktualisierte Heilmittelkatalog für Ergotherapie basiert auf der verletzungen/-operationen« – Störungen nach
nach wie vor gültigen Auflage vom 1.7.2004, für die Physiotherapie ▬ traumatischer Schädigung,
wurde er 2010 aktualisiert. Er beschreibt, welches Heilmittel (Ergo- ▬ Operationen,
therapie/ Physiotherapie) in welcher Menge, bei welcher Diagnose ▬ Verbrennungen,
im Regelfall als medizinisch angemessene, wirtschaftliche Versor- ▬ Verätzungen,
gung angesehen wird. vorwiegend im Schulter, Arm, Handbereich.
Dabei sind bei den Heilmittelverordnungen die in ⊡ Tab. 15.4 Einhergehend mit Funktionsstörungen
angegebenen Kürzel für die Indikationsschlüssel zu verwenden: ▬ aktive/passive Bewegungsstörungen,
Der Heilmittelkatalog untergliedert dabei in Diagnosegruppen ▬ Kontrakturen, Narbenzügen,
und in Leitsymptomatik (Schädigung bzw. Funktions- oder Fähig- ▬ Schmerz,
keitsstörung). Die Leitsymptomatik gibt dabei die anzustrebenden ▬ Störungen der Körperwahrnehmung,
Therapieziele vor. ▬ Störungen der Sensibilität,
 320 Kapitel 15 · Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung

deren Leitsymptomatik ist dabei die Fähigkeitsstörung mit Ein-

⊡ Tab. 15.4 Kürzel für die Indikationsschlüssel gemäß Heilmittelver-
ordnung
schränkungen
▬ im Verhalten,
Diagnosegruppe Indikationsschlüssel ▬ in der zwischenmenschlichen Interaktion,
▬ der Selbstversorgung und Alltagsbewältigung,
Ergotherapie Physiotherapie
▬ der Beweglichkeit und Geschicklichkeit,
Erkrankungen des zen- EN ZN, PN mit den angestrebten Therapiezielen:
tralen und peripheren ▬ Verbesserung des situationsgerechten Verhaltens, auch der so-
Nervensystems zioemotionalen Kompetenzen und Interaktionsfähigkeit,
▬ Selbstständigkeit in der Selbstversorgung,
Psychische Störungen PS -
▬ Verbesserung der Beziehungsfähigkeit,
Erkrankungen des SB EX ▬ Verbesserung der Tagesstrukturierung,
Stütz- und Bewegungs- ▬ Verbesserung der Belastungsfähigkeit und Ausdauer.
apparates

Chronifizierte Schmerz- - CS
Der Heilmittelkatalog (http://www.heilmittelkatalog.de) gibt Aus-
syndrome kunft darüber, mit welchem Heilmittel in welcher Verordnungs-
menge bzw. Gesamtverordnungsmenge das Therapieziel im Regel-
fall zu erreichen ist.
Für den Regelfall ist dabei immer die Verordnung eines sog.
deren Leitsymptomatik die »Fähigkeitsstörung« ist, die Einschrän- »vorrangigen« Heilmittels, z. B. »motorisch-funktionelle Behand-
kungen in der Selbstversorgung und Alltagsbewältigung, der Be- lung« vorgesehen. »Thermische Anwendung« kann, soweit medizi-
weglichkeit und Geschicklichkeit nach sich zieht. nisch erforderlich, als zusätzlich ergänzendes Heilmittel verordnet
Therapieziele für SB2 können u. a. sein: werden.
▬ Verbesserung der manuellen Geschicklichkeit, Ein »optionales« Heilmittel findet Einsatz bei Patienten, bei
▬ Verbesserung der körperlichen Beweglichkeit, denen das vorrangige Heilmittel nicht eingesetzt werden kann, z. B.
▬ Erlernen von Kompensationsmechanismen, »sensomotorisch-perzeptive« anstatt »motorisch-funktionelle« Be-
▬ Selbstständigkeit in der Selbstversorgung (Hygiene/Ankleiden), handlung.
Erkrankungen der Gruppe EN bzw. PN (periphere Nervenläsionen)
sind beispielsweise:
▬ Plexusparese,
▬ periphere Paresen,
▬ Polyneuropathie
Funktionsstörungen der
▬ Grob- und Feinmotorik, Koordination,
▬ Sensibilität und Körperwahrnehmung,
deren Leitsymptomatik die Fähigkeitsstörung z. B. in der
▬ körperlichen Beweglichkeit/Geschicklichkeit,
15 ▬ der Selbstversorgung und Alltagsbewältigung
ist.
Mit den möglichen Therapiezielen:
▬ Selbstständigkeit in der Selbstversorgung (Ankleiden/Hygi-
ene),
▬ Verbesserung der körperlichen Beweglichkeit und Geschick-
lichkeit,
▬ Erlernen von Kompensationsmechanismen,
▬ Wiederherstellung/Verbesserung der Belastbarkeit und Aus-
dauer

Erkrankungen der Gruppe PS (psychische Störungen) werden in

der Handrehabilitation vorzugsweise bei sog. Sekundärerkrankun-
gen verordnet, z. B. bei depressivem Verlauf oder frühkindlichem
Autismus.
Diagnosen sind dabei u. a.:
▬ depressive Störungen/Angststörung,
▬ Störungen des Sozialverhaltens,
▬ Abhängigkeitssyndrom,
▬ Borderline-Erkrankung,
mit Problemen in der
▬ Wahrnehmung und Wahrnehmungsverarbeitung,
▬ des Denkens/der Denkinhalte,
▬ der kognitionsstützenden und höheren kognitiven Funktio-
nen, ⊡ Abb. 15.74 Heilmittelverordnung Nr. 18 Ergotherapie
Weiterführende Literatur
Welche Heilmittel (vorrangig, optional, ergänzend) im Einzelnen
verordnungsfähig sind, kann dem Katalog entnommen werden.
Die Heilmittelrichtlinien sehen die »Verordnung außerhalb des
Regelfalles« für insbesondere langfristig erforderliche Therapien vor.
Eine ergotherapeutische Verordnung kann beispielsweise wie
folgt ausgestellt werden (⊡ Abb. 15.74):
Auf eine korrekte Ausstellung der folgenden Punkte ist beson-
ders zu achten, da die Krankenkassen die Verordnung sonst nicht
akzeptieren:
1. Verordnungsmenge: z. B. 6, 10, 12 oder 20
2. Heilmittel: »motorisch-funktionell«, »sensomotorisch-perzep-
tiv« oder »psychisch-funktionell«
3. Indikationsschlüssel: z. B. SB2
4. Genaue Diagnose mit Leitsymptomatik
5. Besonderheiten, die in der Therapie berücksichtigt werden
müssen
6. Therapieziele: Verbesserung, Förderung oder Erhaltung von
… Hunter, Mackin, Callahan (2002) Rehabilitation of the hand and upper extre-
7. Medizinische Begründung: z. B. Erhalt der Selbstständigkeit
und Unabhängigkeit
Physiotherapeutische Heilmittelverordnungen tragen die Formu-
larnummer 13 (⊡ Abb. 15.75), während die der Ergotherapie mit
der Nummer 18 versehen ist.
⊡ Abb. 15.75 Heilmittelverordnung Nr. 13 Physiotherapie
321 15
Weiterführende Literatur
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Waldner-Nilsson B (2009) Handrehabilitation, Bd 1, 2. Aufl., Springer, Berlin
Heidelberg
 16

Die handchirurgische Rehabilitation im

berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren
– Berufsgenossenschaftliche stationäre
Weiterbehandlung (BGSW) und komplexe
stationäre Rehabilitation (KSR)
Detlef Schreier, Franz Jostkleigrewe

16.1 Allgemeines – 324

16.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 324
16.1.2 Epidemiologie – 324
16.1.3 Ätiologie – 324
16.1.4 Diagnostik – 324
16.1.5 Klassifikation – 324
16.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 324
16.1.7 Therapie – 327
16.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 329
16.1.9 Sozioökonomische Aspekte – 329
16.2 Spezielle Techniken – 331
16.2.1 Ziele – 331
16.2.2 Inhalte – 331
16.2.3 Ablauf – 332
16.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 337
Weiterführende Literatur – 338

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 324 Kapitel 16 · Die handchirurgische Rehabilitation im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren
16.1 Allgemeines
Die gesetzliche Unfallversicherung (GUV) ist ein wesentlicher
Pfeiler im System der gegliederten deutschen Sozialversiche-
rung und hat eine lange Tradition. Zusammen mit der Ren-
ten- und Krankenversicherung gehört sie zu den ersten sozialen
Absicherungen für Arbeitnehmer. In der kaiserlichen Botschaft
vom 17.11.1881 wurden erstmals die Grundzüge dieses neuen
Versicherungsschutzes verkündet. Am 6. Juli 1884 beschloss der
Reichstag das Unfallversicherungsgesetz, als dessen Konsequenz
die Berufsgenossenschaften gegründet wurden. Das Gesetz hat
trotz zahlreicher Änderungen in seinen wesentlichen Bestandteilen
bis heute Gültigkeit. Mit dem Inkrafttreten des Sozialgesetzbu-
ches (SGB) VII am 1. Januar 1997 wurden die Vorschriften der
seit 1914 geltenden Reichsversicherungsordnung ersetzt und das
berufsgenossenschaftliche Heilverfahren neu regelt. Am 26.6.2008
beschloss der Deutsche Bundestag das Gesetz zur Modernisierung
der Gesetzlichen Unfallversicherung (UVMG). Es trat – von weni-
gen Ausnahmen abgesehen – am 5.11.2008 in Kraft.
Träger der gesetzlichen Unfallversicherung sind die gewerbli-
chen und landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften sowie die
Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand (Gemeindeunfall-
versicherungsverbände, Unfallkassen). Seit dem 1.6.2007 sind der
Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG)
und der Bundesverband der Unfallkassen (BUK) zum gemein-
samen Spitzenverband Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung
(DGUV) fusioniert. Dachverband der landwirtschaftlichen Berufs-
genossenschaften ist der Bundesverband der landwirtschaftlichen
Berufsgenossenschaften (BLB).
Die Aufgaben der GUV liegen zum einen in der Prävention von
Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten, zum anderen, nach Eintritt
eines Arbeitsunfalls, in der Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit,
der Berufshilfe sowie dem materiellen Ausgleich nach Verletzungen.
Entsprechend ihrem gesetzlichen Auftrag haben die Unfallversiche-
rungsträger nach Eintritt von Arbeitsunfällen oder Berufskrank-
heiten die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten
mit allen geeigneten Mitteln wiederherzustellen. Hierzu gewäh-
ren die Unfallversicherungsträger Leistungen zur Heilbehandlung
einschließlich der medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am
Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft. Ziel der Rehabi-
16 litation ist es, die durch einen Arbeitsunfall verursachten Körper-
schäden zu beseitigen oder so weit wie möglich zu mildern.
Im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren obliegt der zu-
ständigen Berufsgenossenschaft die aktive Steuerung während des
gesamten Verlaufs von der Akutversorgung über die Rehabilitation
und Wiedereingliederung in den Beruf bis hin zur finanziellen Ent-
schädigung. Die Leistungen werden durch einen Träger erbracht.
Liegt ein Arbeitsunfall vor, besteht in der Regel eine Vorstellungs-
pflicht bei einem D-Arzt (Durchgangsarzt), der zum Teil auch eine
das Heilverfahren steuernde Funktion übernimmt, in weniger kom-
plizierten Fällen kann die Behandlung durch einen H-Arzt (»an der
besonderen Heilbehandlung beteiligter Arzt«), bei Handverletzungen
durch einen Handchirurgen (§§ 35 und 37 Abs. 3 Vertrag Ärzte/Un-
fallversicherungsträger) erfolgen. Durch ein detailliert geregeltes, aus-
führliches Berichtswesen, zu dem die Ärzte vertraglich verpflichtet
sind (SGB VII und Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger), sollen
der Berufsgenossenschaft schnell und umfassend die für die Heilver-
fahrenssteuerung relevanten Informationen zur Verfügung stehen.
Um das Ziel der Rehabilitation »mit allen geeigneten Mitteln«
so weit wie möglich zu erreichen, errichteten die Berufsgenossen-
schaften eigene Kliniken. Das erste berufsgenossenschaftliche Unfall-
krankenhaus der Welt, das »Bergmannsheil« in Bochum wurde 1890
eröffnet, zuletzt kam im Jahr 1997 das Unfallkrankenhaus Berlin-
Marzahn hinzu. Derzeit existieren in Deutschland 9 berufsgenos-
senschaftliche Unfallkliniken sowie 2 berufsgenossenschaftliche Kli-
niken für die Behandlung von Berufskrankheiten. Zusätzlich gibt es
12 BG-Sonderstationen in externen Kliniken, die im engen Verbund
mit berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken zusammenarbeiten.
Parallel hierzu werden durch die Landesverbände der Deutschen Ge-
setzlichen Unfallversicherung ausschließlich geeignete Krankenhäu-
ser an der besonderen stationären Behandlung Schwerunfallverletzter
beteiligt (Verletzungsartenverfahren). Diese müssen im Hinblick auf
die Schwere der Verletzungen spezielle personelle, apparative und
räumliche Anforderungen erfüllen und zur Übernahme bestimmter
Pflichten bereit sein. Bundesweit sind über 600 Krankenhäuser und
Kliniken in dieses Verfahren vertraglich eingebunden.
Handverletzungen stellen in ihrer Anzahl einen wesentlichen
Teil aller Arbeitsunfälle dar. 30% aller meldepflichtigen Unfälle
im Zuständigkeitsbereich der DGUV betrafen 2008 die Hand
(Gesamtstatistik-Datenbestand der DGUV). Trotz des Einsatzes
modernster Operationstechniken und ständig aktualisierter Be-
handlungskonzepte gelingt es nicht immer, die komplexen Hand-
funktionen wieder vollständig herzustellen. In 0,6% der Fälle 2008
resultierte zumindest vorübergehend eine Rentenzahlung.
Die Bedeutung von Handverletzungen wurde von den Be-
rufsgenossenschaften bereits frühzeitig erkannt. Von Beginn an
haben die berufsgenossenschaftlichen Kliniken große und leis-
tungsfähige handchirurgische Zentren eingerichtet, in denen eine
durchgehende Versorgung auch schwerster Handverletzungen ge-
währleistet ist. In den letzten Jahren hat sich das Augenmerk ver-
mehrt auf die sachgerechte Rehabilitation nach Handverletzungen
gerichtet. Es fiel auf, dass lange Heilverfahren und Dauerschäden
in rentenberechtigender Höhe zum Teil die Folgen von Unter-
lassungen, mangelnder Kompetenz und fehlender Straffheit in
der Führung der Heilverfahren waren. Aber auch patientenseitige
unzureichende Mitarbeit, psychische Überlagerungen oder Aggra-
vationstendenzen wurden diesbezüglich als Problem erkannt. Um
dem entgegenzuwirken, bedarf es einer lückenlosen, intensiven
und dem Heilverlauf angepassten Rehabilitation. Dazu stehen dem
betreuenden Arzt verschiedene Konzepte zur Verfügung.
16.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie  Kap. 15, 19, 35, 38, 39
16.1.2 Epidemiologie  Kap. 15, 19, 35, 38, 39
16.1.3 Ätiologie  Kap. 15, 19, 35, 38, 39
16.1.4 Diagnostik  Kap. 2
16.1.5 Klassifikation  Kap. 2, 4
16.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Nach einfachen Prellungen und Distorsionen, oberflächlichen
Schnittverletzungen oder unkomplizierten Frakturen ist außer der
Wundbehandlung oder einer kurz angepassten Ruhigstellung die
Handfunktion in der Regel rasch wiederhergestellt. Erforderlich
sind allenfalls eigentätige Bewegungsübungen.
Ambulante Physio- und Ergotherapie
Bei schwerwiegenderen Verletzungen mit erheblicher Schwellung,
Hämatom oder Beteiligung tiefer Strukturen (Knochen, Sehnen,
16.1 · Allgemeines
Nerven, Gefäße) sind in den meisten Fällen krankengymnastische
Übungsbehandlungen, ggf. ergänzt durch physikalische Maßnah-
men, erforderlich. Ambulante Physiotherapie kommt als Stan-
dardtherapie in Betracht, wenn die Beweglichkeit verletzter oder
mitbetroffener Gelenke zu verbessern ist, reduzierte Muskelkraft
aufgebaut, Weichteilverwachsungen und Narbengewebe gelöst,
verkürzte Muskulatur gedehnt und die Durchblutung sowie das
Koordinationsvermögen verbessert werden müssen. Stehen Stö-
rungen der Funktionsabläufe im Vordergrund oder liegen Defekt-
situationen vor, die ein Umlernen erforderlich machen, ist auch
Ergotherapie notwendig und die Behandlung damit zu ergänzen.
Bei einer stärkeren Schwellung ist ein Kompressionshandschuh zu
verordnen, meist kombiniert mit Lymphdrainage. Hilfsmittel wie
Mitnehmerschlaufen, Übungs- und Lagerungsschienen komplet-
tieren die Behandlungsmaßnahmen.
Insbesondere in der Anfangsphase nach durchgeführter Immo-
bilisierung ist die Frequenz der Übungsbehandlung auf 4- bis 5-mal
pro Woche festzulegen. In Einzelfällen können auch ambulant meh-
rere Therapieanwendungen pro Tag sinnvoll sein. Im Bereich der
gesetzlichen Unfallversicherung kann das mit dem entsprechenden
Formular und kurzer Begründung problemlos verordnet werden.
Die Behandlungsdauer ist an Art und Ausmaß der Verletzung
sowie den individuellen Behandlungsfortschritt anzupassen. Der
Umfang der notwendigen Behandlung kann von Patient zu Patient
bei gleichen Schadensbildern sehr unterschiedlich sein. Ein ängst-
licher, schmerzempfindlicher Patient benötigt oft deutlich mehr
Therapie als ein robuster, bei dem möglicherweise nach Anleitung
eine eigentätige Übungsbehandlung ausreicht. Grundsätzlich ist es
sinnvoll, die Übungsbehandlung mit hoher Intensität zu beginnen
und diese dann nach Behandlungsfortschritt zu reduzieren. Es ist
meist schwer, zum Teil unmöglich, Bewegungseinschränkungen,
die durch mangelnde Übungsbehandlung in der Frühphase be-
dingt sind, später noch erfolgreich zu therapieren.
Physiotherapie kann verordnet werden, solange ein erkennba-
rer, messbarer Funktionsgewinn zur völligen oder weitestgehen-
den Wiederherstellung zu verzeichnen ist oder einer drohenden
Verschlimmerung vorgebeugt werden kann. Vom Patienten ist
allerdings grundsätzlich zu erwarten, dass er mit der Zeit in die
Lage kommt, einfache aktive und passive Bewegungsübungen auch
eigentätig durchzuführen.
Eine Verordnung umfasst generell 2 Wochen, danach hat eine
Kontrolluntersuchung zu erfolgen. Nach 4 Wochen ist eine Be-
gründung des verordnenden Arztes für die ggf. weitere Verordnung
erforderlich. Ist nach einem Behandlungszeitraum von 4 Wochen
kein Funktionsgewinn feststellbar, sollte erwogen werden, ob:
▬ die Übungsbehandlung abzuschließen ist,
▬ eine erweitere ambulante Physiotherapie (EAP) bzw. eine be-
rufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung (BGSW)
indiziert ist oder
▬ eine andere medizinische Maßnahme notwendig sein könnte.
Verordnungen zur Durchführung von Physio- und Ergotherapie
sind vom D-Arzt, H-Arzt oder Handchirurg nach § 37 Abs. 3
Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger mit dem Vordruck F 2400
auszustellen.
Erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP)
Ist erkennbar, dass trotz ausreichender Übungsfrequenz mit übli-
cher Krankengymnastik und Ergotherapie das mögliche Rehabili-
tationsergebnis nicht ausreichend oder nur verzögert erreicht wird,
kann eine Intensivierung der Behandlungsmaßnahmen in Form
einer EAP angezeigt sein. Sie sollte primär zum Einsatz kommen,
325 16
wenn ausgedehnte Verletzungsmuster vorliegen, die von Anfang an
eine intensive Nachbehandlung erfordern.
Die EAP wurde 1995 eingeführt. Sie gründet auf der »beson-
ders indizierten Therapie« (BiTh), die von der Verwaltungsberufs-
genossenschaft für Verletzte aus dem Hochleistungssport entwi-
ckelt und ab 1991 eingesetzt wurde.
Eine EAP ist laut Handlungsanleitung der DGUV und des
BLB zur Verordnung, Durchführung und Qualitätssicherung der
Physiotherapie/Krankengymnastik, physikalischen Therapie, EAP,
BGSW und sonstigen stationären Maßnahmen vom 1.1.2008 ins-
besondere indiziert bei:
▬ Bewegungseinschränkungen nach Gelenksteifen (z. B. Arthro-
lysen, Gelenkersatz, nach ankylosierenden Arthrosen, Narko-
semobilisation etc.),
▬ komplexen Gelenkverletzungen mit verzögerter Mobilisierbar-
keit (z. B. wegen Weichteilschadens, postoperativer Ruhigstel-
lung, schwerer Handverletzung etc.),
▬ objektiv nachweisbaren Muskelschwächen oder Muskelfunk-
tionsstörungen nach Verletzungen oder Operationen (z. B.
Kompartmentsyndrom),
▬ frühzeitig (innerhalb von 4 Wochen) erkennbarem Stillstand
eines anfänglichen Funktionsgewinns unter konventioneller
Physio- und Ergotherapie.
Bei der EAP werden die in der Standardtherapie vorwiegend isoliert
zur Anwendung kommenden Behandlungsmaßnahmen (Kranken-
gymnastik, physikalische Therapie) um die medizinische Trainings-
therapie ergänzt, zusammengeführt, auf den Einzelfall abgestellt und
in der jeweils in Betracht kommenden Kombination angewandt.
Sie dient damit insbesondere der Funktionswiederherstellung
bzw. -verbesserung nach Unfallverletzungen mit Störungen ganzer
Funktionsketten. Die oft zusätzlich notwendige Ergotherapie muss
separat verordnet werden.
Die EAP ist grundsätzlich täglich durchzuführen und darf
eine tägliche Behandlungsdauer von 120 min nicht unterschreiten.
Die »Verordnung zur Durchführung einer EAP« (F 2410) ist vom
D-Arzt, H-Arzt oder zugelassenen Handchirurg für 2 Wochen zu
erstellen und bedarf einer Genehmigung der zuständigen Berufs-
genossenschaft. Nach einer Wiedervorstellung können 2 weitere
Wochen ohne gesonderte Kostenzusage verschrieben werden. An-
schließend besteht die Möglichkeit, Physiotherapie als Einzelthera-
pie zu verordnen.
Ist nach einem Behandlungszeitraum von 4 Wochen kein
Funktionsgewinn feststellbar, ist festzulegen, ob:
▬ die EAP abzuschließen ist,
▬ eine BGSW indiziert ist oder
▬ eine andere medizinische Maßnahme notwendig sein könnte.
Berufsgenossenschaftliche stationäre
Weiterbehandlung (BGSW)
Die BGSW ist ein relativ neuer Baustein der berufsgenossenschaft-
lichen Heilbehandlung. Sie entstand 1991 aufgrund des Umstan-
des, dass gesetzlich Unfallversicherte vermehrt zur Anschlussheil-
behandlung verlegt wurden und somit nicht mehr der Steuerung
durch das berufsgenossenschaftliche Heilverfahren unterlagen.
Dies war der Anlass für die Berufsgenossenschaften, ein eigenes
stationäres Rehabilitationsverfahren zu entwickeln, bei dem das
Heilverfahren weiterhin der Steuerung durch dafür ermächtigte
Ärzte unterliegt. 2008 waren einschließlich der BG-Einrichtungen
126 Kliniken zur BGSW nach Verletzungen des Stütz- und Bewe-
gungsapparats zugelassen. Dort wurden 2008 116.517 Patienten
behandelt. Für die Zulassung als BGSW-Klinik hat die Deutsche
 326 Kapitel 16 · Die handchirurgische Rehabilitation im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren
Gesetzliche Unfallversicherung Anforderungen formuliert (zuletzt
vom 1.1.2006). Darin sind personelle und sachliche Voraussetzun-
gen sowie Pflichten detailliert aufgeführt. Spezielle Anforderungen
für die BGSW Handverletzter gibt es bisher nicht.
Defintion
» Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung (BGSW)
umfasst die nach Abschluss der Akutbehandlung in zeitlichem Zusam-
menhang stehenden medizinisch indizierten stationären Leistungen
zur medizinischen Rehabilitation, insbesondere die intensive Übungs-
behandlung (ggf. unter Einschluss arbeitsbezogener Abklärung). Sie
findet unter ärztlicher Leitung und stationären Bedingungen in solchen
Kliniken statt, die hierfür von den Landesverbänden der Deutschen Ge-
setzlichen Unfallversicherung beteiligt sind. Sie umfasst den Zeitraum,
in dem bei schweren Verletzungen des Stütz- und Bewegungsapparates
und des zentralen und peripheren Nervensystems zur Optimierung des
Rehabilitationserfolges ambulante Leistungen zur medizinischen Reha-
bilitation nicht ausreichen oder nicht möglich bzw. nicht durchführbar
sind. « (Aus Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2008)
Die Aufnahme zur BGSW setzt voraus, dass die Patienten ausreichend
mobilisiert sind und eine selbstständige Versorgung (Körperhygiene,
Nahrungsaufnahme) gewährleistet ist. Tägliche ärztliche Kontrollen
sind nicht mehr notwendig. Eine ausreichende Belastbarkeit zur Teil-
nahme an den Therapiemaßnahmen sollte gegeben sein. Zusätzlich
zu Krankengymnastik, physikalischer Behandlung und medizinischer
Trainingtherapie findet eine arbeitstherapeutische und möglichst ar-
beitsplatzorientierte Rehabilitation statt mit dem Ziel, frühzeitig Pro-
gnosen zur Belastungsfähigkeit am Arbeitsplatz des Versicherten zu
erstellen. Elemente hierzu sind interne, arbeitstherapeutische Belas-
tungsanalysen und/oder externe Belastungserprobungen unter realen
Arbeitsbedingungen. Des Weiteren können arbeitsplatzspezifische
oder allgemein-erwerbsspezifische Belastungsprofile (z. B. Evaluation
der funktionellen Leistungsfähigkeit) erstellt werden, um die Belast-
barkeit des Verletzten differenziert darzustellen.
Eine BGSW- Maßnahme kann eingeleitet werden:
▬ primär nach Beendigung des akutstationären Aufenthaltes
und vorliegender Belastungsfähigkeit oder nach ambulanter
Behandlung bei eingetretener Belastungsfähigkeit nach vorü-
bergehender Ruhigstellung und Entlastung,
16 ▬ wenn die ambulante, abgestufte Therapie mit Krankengym-
nastik/Ergotherapie oder auch die EAP keinen ausreichenden
Erfolg aufwies,
▬ bei Verschlechterung des Zustandsbildes unter häuslichen Be-
dingungen oder nach Aufnahme der beruflichen Tätigkeit.
Indikationen
Gemäß der Handlungsanleitung der DGUV und des BLB ist eine
BGSW zur Rehabilitation der Hand im Anschluss an eine Akutbe-
handlung in der Regel indiziert bei:
▬ schweren Handverletzungen,
▬ Handamputationen,
▬ Replantationen,
▬ Verletzungen großer Nervenbahnen und -geflechte,
▬ ausgedehnten Verbrennungen und entsprechenden Weichteil-
verletzungen.
Mögliche Indikationen für eine BGSW sind:
▬ Komplikationsverläufe, insbesondere nach
– Fraktur mit begleitenden Weichteilschäden 2. und 3. Grades,
– Fraktur großer Röhrenknochen,
– Fraktur großer Gelenke,
– Implantation einer Endoprothese,
– operativ versorgter Knocheninfektion,
– Kontrakturen nach Brandverletzungen,
– akutem komplexen regionalen Schmerzsyndrom I und II;
▬ gravierende Begleiterkrankungen;
▬ soziale und organisatorische Gründe (persönliche und häusli-
che Verhältnisse, unzumutbare Anfahrtswege).
Im Einzelfall kann auch aus anderen Gründen (Nebenwirkungen
von Medikamenten bei der Schmerzbehandlung oder anderen
Therapien, Minderjährige oder unter Betreuung stehende Patien-
ten) eine BGSW indiziert sein.
Die Indikationen zur BGSW werden von den Berufsgenossen-
schaften sehr allgemein formuliert: Dies hat den Vorteil, dass nicht
eine starre Indikationsliste entscheidet, ob eine BGSW einzuleiten
ist, sondern der D-Arzt. Je nach Lage des Einzelfalls ist es mitun-
ter sicher möglich, auch schwere Handverletzungen ambulant zu
rehabilitieren. In anderen Fällen kann trotz eines umschriebenen
Schadensbilds eine BGSW dringend angezeigt sein.
Um überflüssigen berufsgenossenschaftlichen stationären Wei-
terbehandlungen entgegenzuwirken, existiert ein Genehmigungs-
verfahren. Der verordnende D- oder H-Arzt bzw. zugelassene Hand-
chirurg hat dem Unfallversicherungsträger rechtzeitig vor Beginn
der BGSW die Verordnung zur Durchführung einer BGSW, den
Vordruck F 2150, zu übersenden. Der UV-Träger muss zu dieser
Verordnung innerhalb von 24 h Stellung beziehen. Ohne fristgerecht
abgegebene Stellungnahme gilt die Maßnahme als genehmigt.
Des Weiteren haben die Unfallversicherungsträger die Möglich-
keit, die Einrichtung konkret zu benennen, in der die BGSW durch-
geführt werden soll. Hierbei ist u. a. durch den Unfallversiche-
rungsträger zu entscheiden, ob eine »normale« BGSW ausreichend
erscheint oder aufgrund des übermittelten Befundes die Durchfüh-
rung der Maßnahme in einer BG-Einrichtung sinnvoll ist.
Die Dauer einer BGSW beträgt in der Regel 4 Wochen. In be-
gründeten Fällen kann sie jedoch weiter ausgedehnt werden. Bei
Behandlungsbedürftigkeit über den genehmigten Zeitraum hinaus
ist die Verlängerung vom Arzt der BGSW-Klinik beim Unfallversi-
cherungsträger eine Woche vor Ablauf des bereits genehmigten Zeit-
raums formlos zu beantragen. Ist nach dem genehmigten Behand-
lungszeitraum kein Funktionsgewinn feststellbar, ist festzulegen, ob
▬ die BGSW abzuschließen ist oder
▬ oder eine andere medizinische Maßnahme notwendig sein
könnte.
Komplexe stationäre Rehabilitation (KSR)
Die KSR ist eine stationäre Rehabilitationsbehandlung – ähnlich der
BGSW – bei besonderen Indikationen bzw. erweiterten therapeuti-
schen oder diagnostischen Maßnahmen. Sie beinhaltet umfassende
Behandlungen nach komplexen Handverletzungen bzw. bei gravie-
renden funktionellen Einschränkungen. Der Zustand des Verletzten
erfordert eine engmaschige ärztliche Überwachung der Therapie.
Kriterien für das Einleiten einer KSR nach Handverletzungen
sind entsprechend der Handlungsanleitung der DGUV und des
BLB:
▬ schwere Handverletzungen, einschließlich Verbrennungen,
▬ auftretende Komplikationen wie Osteitis, Dystrophiesyndrom
mit wesentlichen Funktionsstörungen,
▬ Gliedmaßenverlust zur prothetischen Versorgung,
▬ Unverhältnismäßigkeit zwischen primärem Körperschaden
und Dauer des Heilverfahrens (kleine Handverletzungen bis
hin zu Bagatelltraumata, bei denen das Heilverfahren durch
verschiedene Faktoren prolongiert worden ist und das bisher
16.1 · Allgemeines
erreichte Ergebnis keinen Abschluss ermöglichte, mangelnde
Compliance und Probleme der Patientenführung, Verdacht
auf Aggravation/Simulation),
▬ Problematik bei der Teilhabe am Arbeitsleben (gescheiterter
Arbeitsversuch, abgebrochene Arbeitsbelastungserprobung).
Gemäß eines Beschlusses der Deutschen Gesetzlichen Unfallver-
sicherung vom Januar 2009 ist eine stationäre Rehabilitationsbe-
handlung auch dann als KSR einzuordnen, wenn eines der folgen-
den Kriterien vorliegt:
▬ erhöhter diagnostischer Aufwand oder Behandlungsbedarf,
▬ mehrfache psychologische Konsultationen,
▬ wiederholte Konsiliaruntersuchungen verschiedener Disziplinen,
▬ Überprüfung von Operations- oder Revisionsindikationen,
▬ über das Maß der BGSW hinausgehende physio- und ergothe-
rapeutische Behandlung.
a c
b
327 16
Die KSR bleibt in aller Regel den BG-Kliniken und BG-Sondersta-
tionen vorbehalten. Die Notwendigkeit der Einleitung einer KSR
ist sorgfältig und für die Berufsgenossenschaft nachvollziehbar im
Hinblick auf die vorgenannten Kriterien zu begründen.
Im Rahmen des Heilverfahrens kann auch ein mehrfacher
Wechsel zwischen KSR, BGSW, EAP, ambulanter Physio- und Er-
gotherapie sowie akutstationärer Behandlung indiziert sein.
16.1.7 Therapie
Die Ergebnisse nach Handverletzungen hängen neben einer sach-
gerechten Erstbehandlung ebenso von einer korrekten Nachbe-
handlung ab ( Fallbeispiele, ⊡ Abb. 16.1, ⊡ Abb. 16.2). Bei schweren
Handverletzungen ist auch für den handchirurgisch wenig Erfah-
renen meist einfach ersichtlich, dass eine spezielle und umfangrei-
d
⊡ Abb. 16.1 Fallbeispiel 1: Ausgedehnte Quetschver-
letzung der linken Hand. a Knöcherner Ausheilungs-
zustand, b Applikation einer dynamischen Streck-
quengelschiene, c und d Endergebnis mit sicherem
Spitzgriff zwischen Daumen und Zeigefinger
 328 Kapitel 16 · Die handchirurgische Rehabilitation im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren

che Nachbehandlung erforderlich wird. Bei vermeintlich kleinen

Handverletzungen, die dann wider Erwarten doch zu erhebli-
chen Funktionseinschränkungen oder langen Behandlungszeiten
führen, setzt eine umfassende handchirurgische Nachbehandlung
oft zu spät ein. Ein großer Teil der handchirurgischen Nachbe-
handlung kann ambulant erfolgen. Das berufsgenossenschaftliche
Heilverfahren bietet die Möglichkeit, die notwendigen Maßnah-
men wie Physiotherapie und Ergotherapie ohne Budgetierung im
medizinisch sinnvollen Umfang zu verordnen. Als weiteren wich-
tigen Teil der ambulanten Behandlung gibt es die erweiterte ambu-
lante Physiotherapie (EAP). Auch die Versorgung mit notwendigen
Hilfsmitteln, wie z. B. Quengelschienen oder Kompressionshand-
schuhen, ist im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren zügig
und ohne großen bürokratischen Aufwand möglich.
Neben den ambulanten Rehabilitationsmöglichkeiten stellt die
a
stationäre Rehabilitation (BGSW und KSR) ein unverzichtbares
Element in der Nachbehandlung von Handverletzungen dar. Die
Indikation für eine stationäre Rehabilitation kann zum einen be-
reits frühzeitig aufgrund der Verletzungsschwere gestellt werden,
zum anderen ergibt sie sich oft erst im Verlauf bedingt durch
Heilverzögerungen, Heilentgleisungen oder Probleme bei der be-
ruflichen Rehabilitation. Neben der intensiven Therapie bietet die
stationäre Rehabilitation den Vorteil einer engen Zusammenarbeit
aller beteiligter Professionen unter einem Dach. Allein dadurch ge-
lingt es oft, eine Behandlung deutlich voranzubringen. Mit BGSW
und KSR können nicht alle Unfallfolgen gebessert werden. Auch
eine Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit ist leider nicht immer
möglich. In der Regel lässt sich durch eine stationäre Rehabili-
tation aber eine fundierte Grundlage für die weitere medizini-
sche, berufliche und soziale Rehabilitation legen. Ein endgültiger
Nachweis, dass die stationäre Rehabilitation hinsichtlich Kosten,
b
Behandlungsdauer und Behandlungsergebnissen einer ambulanten
Behandlung überlegen ist, steht noch aus. In zahlreichen Fällen
lassen sich diese Nutzen jedoch eindeutig feststellen. Somit ist zu
empfehlen, die Indikation für eine stationäre Rehabilitation groß-
zügig zu stellen und die Behandlung frühzeitig einzuleiten. Funk-
tionelle Defizite, die durch eine unzureichende Nachbehandlung
bedingt sind, lassen sich zu einem späteren Zeitpunkt oft nur noch
eingeschränkt oder gar nicht mehr korrigieren.

16
c nen und die MHK-3-Fraktur wurden reponiert und mit Bohrdräh-
⊡ Abb. 16.2 Fallbeispiel 2: Schwere Quetschverletzung der Finger beider
Hände. a Knöchernes Ausheilungsergebnis, b und c guter Grob- und Spitz-
griff an beiden Händen zum Abschluss der Rehabilitation
Fallbeispiele
z Fallbeispiel 1 (⊡ Abb. 16.1)
Ein 41-jähriger Rangierarbeiter zog sich eine schwere offene
Quetschverletzung der linken Hand zu. Er war mit ihr zwischen
die Puffer zweier Eisenbahnwaggons geraten. Es bestand folgen-
des Verletzungsmuster: Durchtrennung der A. ulnaris, des ober-
flächlichen Hohlhandbogens und des N. ulnaris, offene Luxati-
onen der Karpometakarpalgelenke 2–5, dislozierte Fraktur des
3. Mittelhandknochens, Zerquetschung der Daumenballenmus-
kulatur sowie Decollement streckseitig am Handrücken, Hand-
gelenk und distalen Unterarm. Die Behandlung fand von Beginn
an in unserer Klinik statt. Am Unfalltag erfolgte die Revaskulari-
sierung der minderdurchbluteten Hand durch mikrochirurgische
Wiederherstellung des oberflächlichen Hohlhandbogens und der
A. ulnaris. Der N. ulnaris wurde mikrochirurgisch koaptiert, die
zerstörte Daumenballenmuskulatur reseziert. Die CMC-Luxatio-
ten stabilisiert. Wegen einer nachfolgenden Nekrose des 5. Fin-
gerstrahles musste dieser in Mittelhandhöhe abgesetzt werden.
▼
16.1 · Allgemeines
Der verbliebene Hautweichteildefekt wurde sekundär mit einer
gestielten Lappenplastik gedeckt. Nach 7 Wochen wurden die
Bohrdrähte entfernt.
Adaptiert an die Weichteilkonsolidierung erfolgte bereits im
Verlauf des akutstationären Aufenthalts eine krankengymnasti-
sche und ergotherapeutische Behandlung. Die Beweglichkeit der
verbliebenen Finger wurde u. a. mit einer dynamischen Streck-
quengelschiene trainiert. 10 Wochen nach dem Unfall verleg-
ten wir den Patienten aufgrund der Komplexität der Verletzung
und der noch bestehenden Funktionseinschränkungen aus der
akutstationären Behandlung direkt in die BGSW. Die funktio-
nelle Behandlung wurde intensiviert unter weiterer Nutzung der
Quengelschiene sowie zusätzlichem Einsatz eines Kompressi-
onshandschuhs. Die anfänglich bestehende erhebliche Schwel-
lung bildete sich sukzessive zurück, die Beweglichkeit des linken
Handgelenks verbesserte sich schrittweise. Zwischen Daumen
und Zeigefinger konnte ein sicherer Spitzgriff erreicht werden.
Insgesamt verblieb jedoch eine erhebliche Einschränkung der
Gebrauchsfähigkeit der linken Hand u. a. mit kraftgemindertem
Grobgriff und unvollständigem Faustschluss, sodass eine wettbe-
werbsfähige vollschichtige Wiederaufnahme der alten Tätigkeit
als Rangierer absehbar auch langfristig nicht mehr möglich war.
Die Berufshilfe veranlasste eine innerbetriebliche Umsetzung an
einen leidensgerechten Arbeitsplatz. Nach der Entlassung aus
der 4-wöchigen BGSW wurde eine Arbeitsbelastungserprobung
in der neuen Tätigkeit in der Zugvorbereitung mit aufsichtfüh-
renden Tätigkeiten durchgeführt. Die Arbeitsbelastung konnte
schrittweise bis auf vollschichtig gesteigert werden. 5 Monate
nach dem Unfall konnte die Behandlung mit Arbeitsfähigkeit in
der neuen leidensgerechten Tätigkeit beendet werden.
z Fallbeispiel 2 (⊡ Abb. 16.2)
Ein 35-jähriger Industriemechaniker geriet mit beiden Händen in
eine Presse. Die Behandlung erfolgte von Beginn an in unserer
Klinik. Links bestanden eine Endgliedfraktur des Daumens sowie
Grundgliedfrakturen am Zeige-, Mittel- und Ringfinger. An der
rechten Hand kam es zu einer Grundgliedfraktur des Daumens,
einer Köpfchenfraktur des 2. Mittelhandknochens, Grundglied-
frakturen des Mittel- und Ringfingers sowie einem Längsriss der
Ringfingerstrecksehne. Sämtliche Frakturen wurden am Unfalltag
geschlossen reponiert und mit Kirschner-Drähten stabilisiert, die
Strecksehne des rechten Ringfingers wurde genäht. Die Durchblu-
tung der zu Beginn minderperfundierten Finger 3 und 4 beidseits
erholte sich zum Teil. Trotz rheologischer Therapie entwickelten
sich Nekrosen am linken Mittel- und Ringfinger, sodass an beiden
Fingern eine Grundgliedstumpfbildung vorgenommen werden
musste. Ein Weichteildefekt am rechten Mittelfinger mit freiliegen-
der Strecksehne und freiliegendem Grundgliedknochen wurde
durch einen Reversed-cross-Fingerlappen gedeckt. Frühzeitig
wurde mit eigentätigen und krankengymnastischen Übungsbe-
handlungen begonnen. Nach 6 Wochen wurden die Kirschner-
Drähte entfernt. Der Patient wurde vorübergehend aus der stati-
onären Behandlung entlassen und erhielt ambulant Krankengym-
nastik. 3 Wochen nach der Reversed-cross-Fingerlappenplastik
wurde der eingeheilte Lappen abgetrennt. Wegen psychischer
Unfallfolgen (Anpassungsstörung) fand sowohl ambulant als auch
stationär eine psychologische Mitbehandlung statt.
Gut 3 Monate nach dem Unfall wurde der Patient zu einer
BGSW bei uns aufgenommen. Es bestand eine deutlich einge-
▼ handchirurgischer Rehabilitationssektion ist, ergab sich die In-
329 16
schränkte Beweglichkeit sämtlicher Finger beider Hände. Der Pa-
tient erhielt Krankengymnastik in Einzel- und Gruppensitzungen
sowie Ergotherapie und Sportrehabilitation. Zur Verbesserung
der Beweglichkeit der rechten Finger kamen ein dynamischer
Streckquengel sowie ein Beugequengelband zur Anwendung.
Trotz Verbesserung von Beweglichkeit, Kraft- und Einsatzfähigkeit
beider Hände verblieb eine deutliche Funktionseinschränkung
beidseits. Nach Beendigung der 4-wöchigen BGSW wurden Kran-
kengymnastik und Ergotherapie ambulant fortgesetzt. Darunter
kam es zu einer weiteren langsamen Besserung der Handfunk-
tionen. 9 Monate nach dem Unfall führten wir eine Arthrolyse
am rechten Zeigefingergrundgelenk durch. Zur Nachbehand-
lung kam u. a. eine Biodynamikschiene zur Anwendung. Da eine
Rückführung des Versicherten an seinen alten Arbeitsplatz als
Industriemechaniker aufgrund der verbliebenen Funktionsein-
schränkungen beider Hände definitiv nicht möglich war, begann
er 11 Monate nach dem Unfall eine 5-monatige Umschulung zum
Werkstoffprüfer, die durch die Berufshilfe bei einem potenziellen
neuen Arbeitgeber in die Wege geleitet wurde. Die medizinische
Behandlung wurde ohne Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit
in der alten Tätigkeit abgeschlossen.
16.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen nach Handverletzungen
sind aus medizinischen und sozialen Gründen bei Kindern und
Jugendlichen nach Unfällen in Kindertagesstätten und Schulen
sehr selten notwendig.
Dies ist zum einen dadurch bedingt, dass bei diesen Patienten-
gruppen schwere Handverletzungen , die zu deutlichen Funktions-
defiziten führen können, kaum vorkommen. Zum anderen liegt im
Wachstumsalter ein ausgesprochen großes Korrekturpotenzial vor.
Je jünger die Kinder sind, umso mehr stehen nach einer ausrei-
chenden Ruhigstellungszeit die eher spielerisch durchzuführende
Krankengymnastik und besonders Ergotherapie im Vordergrund.
Dabei sind auch die Eltern oder Bezugspersonen, wann immer
möglich, in die Behandlung mit einzubeziehen. Zur Vermeidung
von Fehlwachstumsprozessen ist gelegentlich eine angepasste Or-
thesentherapie in Form einer Nachtlagerungsschiene angezeigt.
Eine solche Schienentherapie ist langfristig angelegt und muss
in fachärztlicher Kontrolle bleiben. Dystrophiereaktionen an der
Hand sind im Kindes- und Jugendalter in der Regel unbekannt.
Bei anhaltenden nicht nachvollziebaren Schwellungszuständen der
Hand ist eher der Verdacht auf eine artifizielle Störung zu äußern.
Stehen jedoch stationäre Rehabilitationsmaßnahmen an, ist
bei Kindern und Jugendlichen besonders darauf zu achten, die
Handfunktion derart wiederherzustellen, dass die schulische Aus-
bildung im vollen Umfang absolviert werden kann, um letztlich
die bestmöglichen Voraussetzungen für den späteren beruflichen
Werdegang zu erlangen.
16.1.9 Sozioökonomische Aspekte
In ⊡ Tab. 16.1 sind Eckwerte der BGSW/KSR in der Berufsgenos-
senschaftlichen Unfallklinik Duisburg für das Jahr 2008 aufgeführt.
Da die Klinik ein überregionales handchirurgisches Zentrum mit
dikation zur stationären Rehabilitation oft erst verzögert nach
 330 Kapitel 16 · Die handchirurgische Rehabilitation im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren
⊡ Tab. 16.1 Übersicht über eigenes Patientengut 2008
Anzahl der stationären Hand-Reha-Patienten 2008 in der BGU Duisburg
Anteil BGSW
Anteil KSR
Altersmedian
Anteil Männer
Anteil Frauen
Median der Arbeitsunfähigkeitsdauer vor Aufnahme zur stationären Reha
Durchschnittliche Dauer der stationären Reha
Anteil der Fälle mit resultierender OP-Indikation
Anteil der Fälle mit psychischen Unfallfolgen
Anteil der Fälle mit unfallunabhängigen psychischen Auffälligkeiten
Median der Behandlungsdauer nach Ende der stationären Reha
Anteil der Fälle mit anschließender Arbeitsbelastungserprobung
Anteil der Fälle mit resultierender Arbeitsfähigkeit in alter oder neuer (leidensgerechter) Tätigkeit
davon: Anteil der Fälle mit Arbeitsfähigkeit direkt nach der stationären Rehabilitation
Anteil der Fälle mit Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit in alter Tätigkeit im Verlauf
Anteil der Fälle mit Arbeitsfähigkeit in leidensgerechter Tätigkeit im Verlauf
Anteil der Fälle ohne Arbeitsfähigkeit bei Abschluss der Behandlung
prolongierter auswärtiger Vorbehandlung. Nur 14% der 198 Re-
habilitanden wurden am Unfalltag oder zumindest innerhalb von
4 Wochen nach Unfall bei uns vorgestellt. Dadurch ergibt sich
ein relativ hoher Medianwert von 171 Tagen für die Arbeitsunfä-
higkeitsdauer vor der stationären Rehabilitation. Bemerkenswert
sind der Anteil behandlungsrelevanter psychischer Unfallfolgen
(15% der Fälle) und besonders der Anteil behandlungsrelevanter
unfallunabhängiger psychischer Besonderheiten (21%). Die Ein-
16 schätzung der Psyche wurde jeweils frei durch einen Psychologen
erstellt. Standardisierte psychologische Tests wurden dafür nicht
verwandt. In 62% der Fälle konnte im Verlauf nach der stationären
Rehabilitation Arbeitsfähigkeit in alter oder leidensgerechter Tätig-
keit erreicht werden. Einen hohen Stellenwert im Verlauf nach der
stationären Behandlung nimmt die Arbeitsbelastungserprobung
ein (46% der Fälle).
Bei der Betrachtung verzögerter Heilverläufe zeigte sich, dass
insbesondere folgende Faktoren zu einem schwierigen Verlauf füh-
ren können:
▬ inadäquate und zu lange Ruhigstellung der verletzten Hand,
▬ früh auftretende, lang persistierende und therapieresistente
Schwellungen der verletzten Hand,
▬ unzureichende Erstversorgung bei komplexen Handverletzun-
gen,
▬ verspätete Einleitung und zu niedrige Frequenz der ambulan-
ten Physio- und Ergotherapie,
▬ Verständigungsschwierigkeiten, Sprachbarrieren sowie man-
gelnde Mitarbeit des Verletzten.
Zudem fiel auf, dass überdurchschnittlich oft leichte Verletzun-
gen bis hin zu Bagatellfällen in einen schwierigen, prolongierten
198
67%
33%
47 Jahre
81%
19%
171 Tage
23 Tage
15%
15%
21%
54 Tage
46%
62%
18%
34%
10%
38%
Heilverlauf münden. Gerade bei den vermeintlich leichten Verlet-
zungen ist es wichtig, frühzeitig eine Abweichung vom erwarteten
unkomplizierten Verlauf zu erkennen. Auch einfache Verletzungen
können, wenn sie auf Vorschäden oder Schadensanlagen tref-
fen, zu schwerwiegenden Funktionseinschränkungen führen. Des
Weiteren ist auf die Möglichkeit einer Heilentgleisung durch eine
Dystrophie hinzuweisen.
In Zeiten der immer manifester werdenden Ressourcenknapp-
heit im Gesundheitswesen steht die stationäre Rehabilitation unter
zunehmendem Legitimationsdruck. Oft wird behauptet, die bes-
seren Ergebnisse der Rehabilitation gesetzlich Unfallversicherter
seien nur unter erheblichen zusätzlichen Kostenaufwendungen zu
realisieren. Studien zum Vergleich von Behandlungsstrategien, ins-
besondere vergleichende Behandlungskostenanalysen oder Aus-
wertungen von Arbeitsunfähigkeitszeiten, Ergebnissen zur Teilhabe
am Arbeitsleben, zum funktionellen Endergebnis und zur verblie-
benen MdE (Minderung der Erwerbsfähigkeit) existieren jedoch
kaum. Entsprechende Untersuchungen wurden an der Hand bis-
her lediglich für distale Radiusfrakturen durchgeführt. Aufgrund
der vielen und zum Teil nicht direkt miteinander vergleichbaren
Einflüsse war es schwierig, verbindliche Aussagen zu treffen. Es
wurde jedoch deutlich, dass eine stationäre Rehabilitation positive
Effekte hinsichtlich der Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit, des
Endergebnisses und der Kosten je Fall hat, insbesondere wenn der
das Heilverfahren führende Unfallversicherungsträger ein aktives
Handreha-Management betreibt.
Entscheidend ist, dass während der Steuerung des Heilverfah-
rens durch die Berufsgenossenschaft und den behandelnden Arzt
die Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation erkannt und
in die Wege geleitet wird, auch wenn bisher nicht nachgewiesen
16.2 · Spezielle Techniken
wurde, bei welchen Verletzungsmustern die multidisziplinären,
stationären Maßnahmen Vorteile bringen und bei welchen Pa-
tienten eine adäquate teilstationäre oder ambulante Strategie zu
gleichen Resultaten führt.
16.2 Spezielle Techniken
Im Folgenden soll die stationäre handchirurgische berufsgenos-
senschaftliche Rehabilitation (BGSW/KSR) im Detail betrachtet
werden.
Gelegentlich wird seitens der Berufsgenossenschaft oder auch
der Patienten die Indikation zu einer stationären Rehabilitation
zunächst kritisch gesehen. Nach einer mitunter längeren stationä-
ren Akutbehandlung möchten die Patienten verständlicherweise
oft im familiären heimatortnahen Umfeld behandelt werden. Die
Berufsgenossenschaft steht in der Pflicht, unnötig hohe Behand-
lungskosten zu vermeiden. Grundsätzlich können nahezu alle Ele-
mente der stationären Rehabilitation auch ambulant durchgeführt
werden. Der entscheidende Vorteil der stationären Behandlung
liegt in dem zeitlich komprimierten multidisziplinären Vorgehen
unter einem Dach. Zwischen den verschiedenen Professionen be-
steht ein ständiger enger Kontakt. Zudem lassen sich Umfang und
Intensität der Behandlung ambulant oft nicht erreichen und der
Rehabilitand unterliegt stationär zu seinem Wohle einer deutlich
engeren Führung.
16.2.1 Ziele
Wie das gesamte berufsgenossenschaftliche Heilverfahren zielt
auch die stationäre Rehabilitation auf eine bestmögliche Verbes-
serung oder Wiederherstellung der Funktion mit allen geeigneten
Mitteln. Ein großes Augenmerk liegt auf der Wiederherstellung
der Arbeitsfähigkeit. Falls dies nicht möglich ist, sollen die besten
Voraussetzungen für eine anderweitige berufliche Rehabilitation
geschaffen werden. Neben der beruflichen Wiedereingliederung
zielt die Behandlung aber auch auf die Funktionsverbesserung zur
Teilhabe an den außerberuflichen Lebensbereichen. Auch wenn
abzusehen ist, dass ein Patient, aus welchen Gründen auch immer,
zukünftig keiner Erwerbstätigkeit mehr nachgehen wird, kann
trotzdem eine stationäre Rehabilitation indiziert sein, sofern eine
Chance dafür besteht, dadurch eine Funktionsverbesserung zu
erzielen.
Je nachdem, zu welchem Zeitpunkt des Heilverfahrens die sta-
tionäre Behandlung stattfindet, können die Schwerpunktziele un-
terschiedlich sein. Bei einer Rehabilitationsbehandlung kurz nach
Abschluss der Akutbehandlung stehen die Verbesserung von Kraft,
Funktion und Gebrauchsfähigkeit der Hand im Vordergrund. Es
soll eine Grundlage für die oft noch notwendige weitere ambulante
Behandlung geschaffen werden. Zur Frage der Arbeitsfähigkeit
lassen sich in der Frühphase oft noch keine fundierten Progno-
sen stellen. Ist jedoch bereits zu einem frühen Zeitpunkt sicher
absehbar, dass die alte berufliche Tätigkeit nicht wieder aufgenom-
men werden kann, sollte dies mit dem Patienten und dem Reha-
Management der Berufsgenossenschaft erörtert werden. Dadurch
kann das Heilverfahren beizeiten in Richtung realistischer Ziele
gelenkt werden.
Erfolgt die stationäre Behandlung in einem fortgeschrittenen
Stadium des Heilverfahrens, so liegt der Schwerpunkt vorrangig
in der Klärung der beruflichen Rehabilitation. Kann die Hand-
funktion soweit gebessert werden, dass eine Reintegration in die
331 16
alte Tätigkeit möglich ist? Wenn das nicht der Fall ist: Welche
Anforderungen bestehen an einen neuen Arbeitsplatz? Steht ein
leidensgerechter Arbeitsplatz im Unfallbetrieb zur Verfügung
(Klärung durch die Berufshilfe)? Manchmal bleibt auch nur
festzustellen, dass eine weitere Besserung der Unfallfolgen nicht
realisierbar ist und es sich um einen vorläufigen Endzustand
handelt. Die weitere berufliche Rehabilitation wird dann vom
Reha-Management der Berufsgenossenschaft übernommen und
ggf. werden Qualifizierungsmaßnahmen, eine Umschulung oder
Ausbildung eingeleitet.
In manchen Rehabilitationsfällen besteht eine Diskrepanz zwi-
schen den objektivierbaren Unfallfolgen und der demonstrierten
Funktionseinschränkung. In diesen Fällen sollte zunächst die bis-
herige Diagnostik überprüft und ggf. ergänzt werden. Zur weite-
ren Klärung ist eine enge Zusammenarbeit mit den Therapeuten
notwendig. Werden die Funktionseinschränkungen nur in Unter-
suchungssituationen demonstriert oder sind sie auch konsistent
während der Therapie festzustellen? Ggf. können spezielle Leis-
tungstests weiterhelfen. Von psychologischer Seite ist zu überprü-
fen, ob seelische Probleme eine Rolle spielen, ggf. diese Unfallfolge
oder unfallunabhängig sind und inwieweit eine psychologische
Therapie angeraten ist. Manchmal kann es notwendig werden, der
Berufsgenossenschaft zu empfehlen, die berufsgenossenschaftli-
che Heilbehandlung mit Arbeitsfähigkeit zu beenden, obwohl der
Patient sich dazu nicht in der Lage sieht. Nicht alle Behandlungen
lassen sich im Einvernehmen mit dem Patienten beenden.
16.2.2 Inhalte
Die Therapie wird interdisziplinär unter Einbindung der folgenden
Bereiche durchgeführt:
▬ Handchirurgische Expertise
▬ Physiotherapie
▬ Ergo-/Arbeitstherapie
▬ Medizinische Trainingstherapie
▬ Orthopädietechnik
▬ Neurologie
▬ Psychologie
▬ Schmerztherapie
▬ Reha-Management (Berufshilfe), Sachbearbeiter der Berufs-
genossenschaft
▬ Kraftfahrzeugberatung und Fahrtraining
Ergänzend kommt eine Evaluation der funktionellen Leistungsfä-
higkeit nach Isernhagen (EFL-Test) in Betracht, soweit die Einrich-
tung dafür zertifiziert ist.
Sämtliche Leistungen sind darauf ausgerichtet, unter ständiger
ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders
geschultem Personal den Gesundheitszustand zu verbessern bzw.
einer Verschlimmerung entgegenzuwirken sowie bei der Entwick-
lung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen. Durch eine
arbeitsbezogene Abklärung wird in Kooperation mit dem be-
rufsgenossenschaftlichen Reha-Management überprüft, inwieweit
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben notwendig sind.
Therapeutische Maßnahmen
Am engsten arbeiten mit dem Patienten die Kernbereiche Physiothe-
rapie, Ergotherapie sowie medizinische Trainingstherapie (MTT)/
Sporttherapie zusammen. Hierfür stehen den neuesten Erkenntnis-
 332 Kapitel 16 · Die handchirurgische Rehabilitation im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren
sen entsprechende, speziell eingerichtete Räume mit Übungs- und
Testgeräten, Arbeitssimulationsplätze sowie ein Schwimmbad zur
Verfügung.
Durch die Physiotherapie werden Entwicklungsstörungen, sen-
somotorische Funktionen sowie Schmerzzustände analysiert und
interpretiert, um sie mit speziellen manuellen und anderen physio-
therapeutischen Techniken sowie physikalischen Maßnahmen zu
beeinflussen. Primärer Ansatzpunkt ist das Bewegungssystem und
Bewegungsverhalten. Ziel der Physiotherapie ist es, Störungen der
Körperfunktionen zu vermeiden oder zu beseitigen, Fehlentwick-
lungen zu korrigieren und Heilungsprozesse einzuleiten oder zu
unterstützen.
Das Leistungsspektrum der Physiotherapie für die Handreha-
bilitation besteht aus:
▬ Krankengymnastik, auch auf neurophysiologischer Grundlage,
▬ Massagen,
▬ manueller Therapie,
▬ Lymphdrainage,
▬ Thermo-, Hydro- und Kryotherapie,
▬ Ultraschalltherapie/Phonophorese,
▬ Elektrotherapie,
▬ hydroelektrische und Vierzellenbäder,
▬ Paraffinbad,
▬ Balneologie,
▬ Reflexzonentherapie,
▬ Magnetfeldtherapie.
Bei der Ergotherapie steht die eigenaktive Handlung im Sinne der
Wiedererlernung komplexer Bewegungsmuster unter Einsatz spe-
ziell adaptierten Übungsmaterials im Mittelpunkt. Die Methoden
der Ergotherapie orientieren sich an Tätigkeiten des Berufslebens,
der Freizeitgestaltung sowie an alltäglichen Verrichtungen. Der
Leistungsumfang der Ergotherapie erstreckt sich auf:
▬ motorisch-funktionelle Behandlung,
▬ sensomotorisch-perzeptive Behandlung,
▬ Schienenanfertigung (Quengelschienen – statisch, dynamisch,
Lagerungsschienen)
▬ Prothesentraining,
▬ Hilfsmittel und Adaptationen (Verordnung, Probe, Übung),
▬ Testung beruflicher Belastungsprofile,
16 ▬ berufsbezogenes Training im Werkstattbereich,
▬ Betriebsbegehungen, Testung und Unterstützung bei verlet-
zungsadaptierten Umbauarbeiten am Arbeitsplatz,
▬ Aktivitäten des täglichen Lebens: Nahrungsaufnahme, Körper-
pflege, Schreib-, Anziehtraining,
▬ Übungswohnung, Wohnungsberatung,
▬ Training im Übungsauto.
Ein weiterer Bestandteil des Gesamtkomplexes notwendiger the-
rapeutischer Maßnahmen ist die medizinische Trainingstherapie
(MTT)/Sporttherapie. Die Aufgabe der MTT und Sporttherapie
besteht sowohl in der Rehabilitation eines Gelenks oder einer
Struktur, als auch in der aktiven Wiederherstellung der komple-
xen Haltungs- und Bewegungsfunktionen des Körpers. MTT und
Sporttherapie beruhen somit auf einem ganzheitlichen Ansatz und
trainingswissenschaftlichen Prinzipien. Zum Leistungsspektrum
der medizinischen Trainings- und Sporttherapie gehören:
▬ Individuelles gerätegestütztes Trainingsprogramm zur Verbes-
serung der motorischen Grundfertigkeiten Kraft, Ausdauer,
Beweglichkeit und Koordination:
– isometrisches und auxotones Krafttraining (Seilzuggeräte,
Freihanteltraining),
– Training der allgemeinen und lokalen Ausdauer und Leis-
tungsfähigkeit (Armergometertraining),
– Isokinetik (Biodex);
▬ Gruppentherapie:
– Sportspiele und gymnastische Übungen unter Einsatz von
Kleingeräten (Bälle, Schläger u. a.),
– Aquatraining (Hand-, Schulter-, Armgymnastik mit ver-
schiedenen Übungsmaterialien unter Ausnutzung des Was-
serwiderstandes, Sportschwimmen),
▬ Gesundheitsbildung/Verhaltenstraining.
Gemäß den berufsgenossenschaftlichen Vorgaben sind pro Tag
mindestens 3 h Einzelbehandlungen zu erbringen. Die Gesamtnet-
totherapiezeit einschließlich von Gruppenbehandlungen darf 4 h
pro Tag nicht unterschreiten.
Falls es Hinweise für seelische Probleme gibt, sollte frühzeitig
eine psychologische Mitbetreuung eingerichtet werden. Auch bei
chirurgisch nicht zu erklärenden Auffälligkeiten im Heilverlauf
sollte der Patient zumindest einmal bei einem Psychologen vorge-
stellt werden.
Lassen sich Schmerzen mit peripher wirksamen Analgetika
nicht ausreichend gut behandeln, so empfiehlt sich frühzeitig eine
schmerztherapeutische Beratung hinsichtlich einer speziellen
Medikation. Dies gilt insbesondere bei Phantom- und Stumpf-
schmerzen sowie peripheren neuropathischen Schmerzen. Trotz
Schmerzen sollte die Übungstherapie in angepasster Form fortge-
führt werden. Die Patienten sind darauf hinzuweisen, dass gewisse
Schmerzen bei der Übungstherapie in Kauf zu nehmen sind, um
einen Behandlungsfortschritt zu erreichen, wobei ein erträgliches
Schmerzniveau selbstverständlich nicht überschritten werden darf.
Der mitunter vertretenen Auffassung bei Schmerzen die Übungen
abzubrechen ist ausdrücklich zu widersprechen. Auch der Patient
mit starken Schmerzen an der Hand bleibt ein handchirurgischer
Patient. Die Führung der Behandlung darf nicht an einen Schmerz-
therapeuten abgegeben werden. Übungsbehandlungen unter Ple-
xuskatheteranalgesie sollten eher zurückhaltend zum Einsatz kom-
men. Zwar sind unter guter Plexuskatheteranalgesie insbesondere
passive Übungen besser durchzuführen. Meist stellt sich jedoch
nach Entfernen des Katheters ein Zustand wie vor der Behandlung
ein. Bei jeder medikamentösen Schmerztherapie, die nicht wirkt,
ist dringend eine Überprüfung des Medikamentenspiegels im Blut-
serum zu empfehlen. Möglicherweise wurde die Dosierung des
Analgetikums zu niedrig gewählt oder aber auch die vorgeschrie-
bene Menge vom Patienten nicht eingenommen.
Arbeitsbezogene Maßnahmen
Im Rahmen der BGSW wird eine Arbeitstherapie bzw. Belastungs-
probe unter Zugrundelegung der bisherigen beruflichen Tätigkeit
durchgeführt. Ziel ist die Erstellung des Leistungsbildes hinsicht-
lich der weiteren Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsfähigkeit.
Darüber hinaus sollen etwaige Leistungen zur Teilhabe am Arbeits-
leben geklärt werden.
16.2.3 Ablauf
Unverzichtbar für den Erfolg der Handrehabilitation sind:
▬ ein kooperativer und motivierter Patient,
▬ gut ausgebildete und engagierte Handtherapeuten,
▬ eine offene und rege Kommunikation zwischen Patient,
Therapeuten, Arzt und berufsgenossenschaftlichem Reha-
Management.
16.2 · Spezielle Techniken
Durch den Arzt sowie die Physio-, Ergo- und Sporttherapeuten, die
den Patienten später auch behandeln werden, erfolgen bei Behand-
lungsbeginn Anamneseerhebung und klinische Untersuchung. Die
Anamnese umfasst Beruf, aktuelles Arbeitsverhältnis sowie die
familiäre und soziale Situation. Es wird ein Tätigkeitsprofil erstellt,
welches eine genaue Beschreibung der zuletzt ausgeübten Tätig-
keit hinsichtlich der Art, der regelmäßigen Arbeitszeit sowie der
äußeren Einflüsse, denen der Versicherte bei der Arbeit ausgesetzt
ist, enthält. Bei Unklarheiten bezüglich der Anforderungen am
Arbeitsplatz sollte über die Berufsgenossenschaft eine detaillierte
Arbeitsplatzbeschreibung angefordert werden.
Vor und während der stationären Rehabilitation sind die funk-
tionellen Defizite zu objektivieren und zu dokumentieren. Dies
wird mit einfachen Maßnahmen, z. T. auch mittels standardisierter,
computergestützter Tests durchgeführt:
▬ Erfassung der Bewegungs- und Umfangsmaße (Neutral-0 Me-
thode),
▬ Messung der Kraft beim Grob-, Spitz- und Schlüsselgriff,
▬ DASH-Fragebogen,
▬ Biodex-Test (PC-gestützte Isokinetik),
▬ Arbeitsplatzsimulationsgerät (⊡ Abb. 16.3).
Des Weiteren sollte vor Beginn der Handtherapie eine genaue
Schmerzanamnese erstellt werden. Optional erfolgt die Einbezie-
hung eines Schmerztherapeuten. Bei Verletzungen des peripheren
Nervensystems sowie akutem komplexem regionalem Schmerzsyn-
drom I und II ist eine Diagnostik und evtl. Mitbehandlung durch
einen Neurologen notwendig. Ergänzend werden eine internistische
Konsiliaruntersuchung zur Einschätzung der Rehabilitationsfähig-
keit sowie bei entsprechender Notwendigkeit eine psychologische
Beurteilung durchgeführt. Ggf. kommen zur Vervollständigung
der Diagnostik bildgebende Verfahren (Röntgen, Sonografie, CT,
MRT, Szintigrafie) zur Anwendung. Anschließend kann der Pati-
ent spezifisch und in Kenntnis seiner beruflichen Beanspruchung
behandelt werden. Die für die Behandlung wesentlichen Personen
verfügen über die gleichen Informationen, was spätere Absprachen
erleichtert. An die zuständige Berufsgenossenschaft wird ein Auf-
nahmebericht (F 2152) erstattet.
Zu Beginn der Behandlung wird ein individueller Thera-
pieplan erstellt, der alle Maßnahmen der Krankengymnastik,
der physikalischen Therapie, der medizinischen Trainings- und
333 16
⊡ Abb. 16.3 Computergestützter Handkraft-
schnellwechseltest
Sporttherapie sowie der Ergotherapie einschließlich der arbeits-
platzbezogenen Therapie enthält. Therapieziele werden formuliert
und dokumentiert. Der Therapieplan wird bei den regelmäßigen
Visiten durch ein interdisziplinäres Team überwacht und ggf.
angepasst. Das Team setzt sich aus Arzt, Physio- und Ergothe-
rapeut, Pflegekräften sowie dem Berufshelfer zusammen. Durch
die Teamvisiten kommt es zu einer zeitnahen Information aller
Mitwirkenden an der Rehabilitation. Auf Änderungen bzw. Rück-
schritte im Heilverlauf kann frühzeitig reagiert und der Behand-
lungsplan angepasst werden
Die Kontrollen im Verlauf sind Grundlage für klare Thera-
pieentscheidungen und bestimmen die Dauer und den Abschluss
der Behandlung. Auch gelingt es, mithilfe verschiedener Tests
Aggravations- und Simulationstendenzen aufzudecken und damit
das Heilverfahren straff zu führen. Nach 14-tägiger Behandlung ist
an den zuständigen Unfallversicherungsträger der Vordruck »The-
rapie- und Dokumentationsplan« (F 2158), in dem die bisherigen
Behandlungsmaßnahmen vermerkt sind, zu übersenden.
Während der stationären Rehabilitation muss eine tägliche
Therapiezeit von mindestens 4 h gewährleistet sein. Neben dem
üblichen Spektrum der aktiven und passiven Anwendungen wer-
den in den Therapien besonders solche Tätigkeiten geübt, die der
Versicherte am Arbeitsplatz benötigt. Von größter Bedeutung ist,
dem Patienten zu vermitteln, dass er durch Ärzte und Therapeuten
begleitet wird, er letztlich jedoch selbst die treibende Kraft der
Rehabilitation ist.
Wiedererlangung der Handfunktion
Die Inhalte der Behandlung sind in der 1. Phase der Rehabilitation
darauf ausgerichtet, die verlorengegangene Funktion der Hand
wiederherzustellen. Die Funktion der Hand ist vielfältig. Die Hand
ist Greiforgan, Tastorgan, Kommunikations- und Verständigungs-
organ und vor allem ein vielseitiges Arbeitsinstrument in Alltag
und Beruf. Einschränkungen für die Funktion ergeben sich nach
Traumata aus:
▬ Ödembildung,
▬ Narben,
▬ eingesteiften Gelenken,
▬ Schmerzen,
▬ Sensibilitätsminderung,
▬ Neurombildung/Hyperpathie.
 334 Kapitel 16 · Die handchirurgische Rehabilitation im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren

⊡ Tab. 16.2 Behandlungsmöglichkeiten zur Wiedererlangung des funktionellen Einsatzes der Hand

Ödembildung Hochlagern im Sandsack oder auf Kissen

Lymphdrainage
Massage
Passive Mobilisation der Finger
Eigentätige Pumpbewegungen mit der Hand unter Hochhalten des Armes
Pneumatische Drucktherapie
Kompressionshandschuh/Bandage
Thermische Anwendungen – Kälte, auf- und absteigende Bäder, Quarkpackungen
Medikamentöse Therapie

Narbe Narbenmassage/-mobilisierung
Salben
Kompressionshandschuh
Silikon
Lagerungsschienen zur Kontrakturprophylaxe

Gelenksteife Mobilisation verletzter und/oder mitbetroffener Gelenke (aktiv und passiv)

Spezielle Weichteiltechniken (z. B. Muskeldehnungen)
Mitnehmerschlaufen
Dynamische oder statische Schienenbehandlung, (z. B. Intervalltherapie mit Quengelschienen)

Schmerz Immobilisation (Lagerungsschienen)

Kälte- und Wärmeapplikationen
Dosierte Bewegung
Elektrostimulation
Spiegeltherapie
Medikamentöse Therapie (Analgetika, Anxiolytika, trizyklische Antidepressiva, Lokalanästhetika,
Leitungsblockaden)
Psychologische Mitbetreuung
Entspannungstherapie

Sensibilitätsminderung Sensory Reeducation grobe Schutzsensibilität, differenzierte Diskriminationsfähigkeit

Neurombildung/Hyperpathie Desensibilisierungstherapie (Igelball, verschiedene Bürsten)

⊡ Tab. 16.3 Funktionelle Therapie

Physiotherapie Krankengymnastik zum Muskelaufbau und zur Verbesserung des Koordinationsvermögens (z. B. durch PNF)
Knetmasse: Verbesserung der Kraft und Beweglichkeit
Federhanteln, Digiflex: Muskelaufbau
»Ganzkörperübungen« zur Ablenkung der Aufmerksamkeit von der betroffenen Extremität und zum spielerischen Wieder-
16 erlernen des normalen Bewegungsablaufs mit verschiedenen Geräten (z. B. Pezziball)

Ergotherapie Funktionelle Spiele – Greif- und Steckspiele fördern die Motorik und Geschicklichkeit
Peddigrohrflechten, Weben, Seidenmalen, Holzarbeiten zum differenzierten Einsatz der Hand

Medizinische Hand- und Armkurbelergometer – Steigerung der allgemeinen und lokalen Ausdauer
Trainingstherapie: Flexi-Bar – Verbesserung der Hand- und Armkoordination
Gerätgestütztes Krafttraining – komplexe Bewegungsabläufe mit alltagsbezogenem Ziehen, Drücken, Heben, Stemmen
Gruppentherapie – Hand-, Schulter-, Armgymnastik, Wassertherapie

Anteilig werden zunächst mehr gezielte individuelle Krankengym-
nastik, physikalische Therapie und Ergotherapie durchgeführt, um
die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass die verlorengegangene
Funktion wiederhergestellt werden kann (⊡ Tab. 16.2).
Im Anschluss oder auch parallel dazu erfolgt eine funktionelle
Therapie, die zum Ziel hat, die differenzierten Finger- und Hand-
funktionen, d. h. die verschiedenen Greifformen, Kraft, Beweglich-
keit und Koordination zu verbessern. Hierbei kommt neben der
Physio- und Ergotherapie auch die medizinische Trainingstherapie
zum Einsatz (⊡ Tab. 16.3, ⊡ Abb. 16.4).
Bei Stagnation im Rehabilitationsverlauf ist kritisch zu über-
prüfen, inwieweit eine Verbesserung des Befundes durch eine
Operation erreicht werden kann und ggf. diese im Verlauf einzu-
planen.
Arbeitsplatzbezogene und soziale Rehabilitation
Nach messbaren Fortschritten in funktioneller und konditioneller
Hinsicht wird in der 2. Phase die Behandlung zunehmend berufs-
orientiert und auf die Aktivitäten des täglichen Lebens gerichtet.
Dabei finden vorrangig arbeitsplatzbezogene Ergotherapie und
MTT, aber auch weiterhin Krankengymnastik und physikalische
Therapie statt.
Nach einer Bestandsaufnahme, die die Arbeitsplatzsituation
sowie die wiedererlangten Fähigkeiten und Fertigkeiten des Versi-
16.2 · Spezielle Techniken
b
cherten berücksichtigt, werden die nächsten Therapieziele festge-
legt und die hierzu notwendigen Maßnahmen veranlasst.
Die arbeitsplatzbezogene Rehabilitation sollte praxisnah und
leistungsorientiert am Patienten stattfinden. Trainiert werden ar-
beitsplatzähnliche Verrichtungen, Arbeitsabläufe sowie Arbeits-
haltungen. Im Vordergrund stehen hierbei Heben, Tragen, Stapeln,
Überkopfarbeiten sowie das Besteigen von Leitern, Gerüsten und
Schrägen (⊡ Abb. 16.5).
Moderne interaktive 3D-Fahrsimulatoren mit beweglicher
Steuereinheit ermöglichen das Austesten und Trainieren der Fahr-
tauglichkeit, was für Berufskraftfahrer aber auch für Verletzte,
die für das Erreichen des Arbeitsplatzes auf das Auto angewiesen
sind, hilfreich ist. Ziel der arbeitsplatzbezogenen Rehabilitation ist
es, vorhandene funktionelle Defizite aufzuarbeiten, Ausdauer und
Koordinationsvermögen zu verbessern sowie die Belastbarkeits-
grenzen in einem arbeitsplatztypischen Umfeld hinsichtlich Qua-
lität, Quantität und Wettbewerbsfähigkeit auf dem allgemeinen
Arbeitsmarkt praktisch auszutesten. Methoden zur Feststellung der
Belastbarkeitsgrenzen sind:
▬ funktionelle, auf beruflicher Tätigkeit basierende Ergotherapie,
▬ Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit nach Isernha-
gen (EFL),
▬ Arbeitsplatzsimulationsgerät (⊡ Abb. 16.6),
▬ Arbeitsprobe.
335 16
⊡ Abb. 16.4 Verbesserung der Einsatzfähigkeit der verletzten Hand mittels
a Pezziball, b Peddigrohrflechten, c Seilzuggerät
▬ Profilvergleichsverfahren zur Integration von Menschen mit
Behinderungen in die Arbeitswelt (IMBA).
Berufliche Wiedereingliederung
Der Rehabilitationsmanager/Berufshelfer ist während der gesamten
Rehabilitation der zentrale Ansprechpartner für den Versicherten.
Durch ihn wird über den gesamten Verlauf Kontakt zur zuständi-
gen Berufsgenossenschaft und zum Unfallbetrieb hergestellt. Zu
den Aufgaben des Rehabilitationsmanagers zählen:
▬ frühzeitige Kontaktaufnahme mit dem Versicherten bereits im
Krankenhaus,
▬ Brückenfunktion zum Sachbearbeiter der zuständigen Berufs-
genossenschaft,
▬ Information über die Leistungen der gesetzlichen Unfallversi-
cherung,
▬ Koordination und Steuerung der medizinischen Rehabilitation
in Zusammenarbeit mit dem Versicherten sowie den behan-
delnden Ärzten und Therapeuten,
▬ Planung, Durchführung und Kontrolle der Wiedereingliede-
rung in das Arbeitsleben unter Berücksichtigung von Eignung,
Neigung und bisheriger beruflicher Tätigkeit des Versicherten,
▬ Beratung und Unterstützung bei Umbauten am Arbeitsplatz,
▬ in geeigneten Fällen Weiterbetreuung des Versicherten nach
Wiederaufnahme einer Tätigkeit,
 336 Kapitel 16 · Die handchirurgische Rehabilitation im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren

a b c

⊡ Abb. 16.5 Arbeitsplatzbezogene Rehabilitation. a Üben von Maurertätigkeiten, b Training von Dachdeckerarbeiten, c Erlernen der Bedienung einer Tastatur
mit Hilfsmittel

▬ Feststellung und Prüfung des Bedarfs an Leistungen zur Teil-

habe am Leben in der Gemeinschaft (Vermittlung ambulanter
Hilfen, Wohnungs- und Kraftfahrzeughilfe),
▬ Beratung in sozialrechtlichen Angelegenheiten.

Zur Mitte der BGSW-Maßnahme muss der Gesamtrehabilitati-

onsverlauf analysiert und die berufliche Wiedereingliederung, so
weit möglich, definitiv geplant und festgelegt werden. Es ist zu
entscheiden ob:
▬ der Versicherte nach Abschluss der BGSW arbeitsfähig ist,
▬ eine Arbeits- und Belastungserprobung durchgeführt wird,
▬ das Behandlungsverfahren ohne Wiedererlangung der Ar-
16 beitsfähigkeit abgeschlossen werden muss oder
▬ weiterhin Arbeitsunfähigkeit vorliegt und zusätzliche thera-
peutische Maßnahmen einzuleiten sind.

Zur Durchführung einer arbeitsplatzbezogenen Rehabilitation ste-

hen auch verschiedene externe Einrichtungen wie spezielle Er-
gotherapiepraxen, berufsorientierte Rehabilitationszentren, Be-
rufsförderungs- und Bildungswerke, Handwerkskammern etc. zur
Verfügung. Das Aufgabenfeld besteht hier ebenfalls darin, eine
Arbeit in einem arbeitsplatztypischen Umfeld zu ermöglichen mit
Austestung der Leistungsfähigkeit und Erstellung von arbeitsplatz-
und berufsbezogenen Belastungsprofilen. Indikationen für derar-
tige spezielle arbeitsplatztypische Therapien sind:
▬ Nutzung von seltenen, aufwendigen Therapiemaßnahmen
(z. B. Stuckateurarbeiten, Führen eines Krans),
▬ Durchführung einer mehrwöchigen berufsorientierten Re-
habilitation nach Beendigung der stationären Rehabilitation,
wenn eine Arbeitsbelastungserprobung nicht möglich ist
(LKW-Fahrer im Fernverkehr, Montagetätigkeit, Kündigung ⊡ Abb. 16.6 Arbeitsplatzsimulator. Ein geeignetes Gerät, Bewegungsabläufe,
des bisherigen Arbeitsplatzes, Verweigerung der Zustimmung Kraft, Geschicklichkeit und Kondition zu trainieren, stellt der Arbeitsplatzsi-
des Arbeitgebers zu einer Arbeitsbelastungserprobung im Un- mulator dar, an diesem können mit verschiedenen Zusatzgeräten Arbeitsab-
fallbetrieb). läufe, wie z. B. Erde schaufeln, nachgestellt und geübt werden
16.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen
Funktionsverbesserung
Weitere amb. Therapie
Arbeitsbelastungserprobung
(ABE)
ABE
erfolgreich
Arbeitsfähigkeit mit
Arbeitsfähigkeit in
innerbetrieblicher
alter Tätigkeit
Umsetzung
⊡ Abb. 16.7 Ablauf nach stationärer Rehabilitation
Kann trotz optimal durchgeführter Heilbehandlung und medizini-
scher Rehabilitation eine Rückführung des Versicherten an seinen
bisherigen Arbeitsplatz nicht oder nicht ohne Weiteres erfolgen,
kommen unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit, Eignung,
Neigung und bisherigen Tätigkeit des Versicherten Leistungen zur
Teilhabe am Arbeitsleben in Betracht. Hierzu wird ein positives und
negatives Leistungsbild erstellt, bei dem der bisherige Arbeitsplatz,
die vorhandenen beruflichen Kenntnisse und Fertigkeiten sowie der
Gesundheitszustand analysiert werden. Davon abhängig werden
Leistungen zur Erhaltung und Erlangung eines Arbeitsplatzes (Um-
baumaßnahmen am Arbeitsplatz, innerbetriebliche Umsetzung),
Qualifizierungsmaßnahmen (berufliche Anpassung, Weiterbil-
dung), Umschulungen, oder Ausbildungen veranlasst. Unter Um-
ständen kommen aber auch diese nicht in Betracht, sodass letztlich
ein sog. 78-Wochen-Fall resultiert. In diesem Fall sind alle Optionen
der beruflichen Rehabilitation ausgeschöpft. Der Patient verbleibt
arbeitsunfähig und erhält bis zum Ablauf der 78. Woche nach dem
Unfall als Lohnersatzleistung Verletztengeld (⊡ Abb. 16.7).
Entlassung
Zur Entlassung des Patienten erfolgt die abschließende Überprü-
fung der zu Beginn formulierten Ziele. Der Entlassungsbefund
wird dokumentiert. Der Patient erhält genaue Instruktionen zur
beruflichen Wiedereingliederung sowie über ggf. noch fortzu-
setzende Behandlungsmaßnahmen wie ambulante Krankengym-
nastik und Ergotherapie. In Absprache mit dem Patienten wird
337 16
Stationäre handchirurgische
Rehabilitation
Stagnation
Operation Verharrungszustand
ABE Abschluss der medizinischen Behandlung ohne
gescheitert Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit in der alten
Tätigkeit
Weiterbildung, »78 -Wochen-Fall«
Umschulung, (Verletztengeldzahlung bis Ende
Ausbildung 78. Woche nach Unfall)
festgelegt, wo die Weiterbehandlung stattfindet. Mitunter ist es
sinnvoll, eine ambulante Wiedervorstellung zur Mitbetreuung des
weiteren Heilverfahrens zu vereinbaren. Berufsgenossenschaft und
Weiterbehandler werden umgehend über die stationäre Rehabilita-
tionsbehandlung durch einen Kurz- bzw. Abschlussbericht (F 2156,
F 2160) informiert. Diese enthalten die Empfehlungen zur weiteren
Behandlung sowie eine sozialmedizinische Leistungsbeurteilung.
Jeder Patient sollte mit einer klaren Vorstellung über seine beruf-
liche und private Zukunft aus der stationären Rehabilitationsbe-
handlung herausgehen.
16.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Ein spezielles Problem in der Therapie ist der »schwierige« Re-
habilitand. Ein kooperativer und motivierter Patient stellt eine
Idealvoraussetzung für eine Rehabilitation dar. In der Praxis ist
diese Voraussetzung nicht immer gegeben. Vielerlei Gründe kön-
nen dazu führen, dass ein Patient bei der Behandlung nicht so
mitarbeitet, wie man es sich wünscht. Zum Teil trifft man bei
Rehabilitanden auf überzogene Vorstellungen über die Leistungs-
pflicht und -möglichkeiten der gesetzlichen Unfallversicherung.
Manche Rehabilitanden äußern die Auffassung, die Höhe einer
etwaigen Unfallrente hänge von der Dauer der Arbeitsunfähigkeit
ab, sie sei eine Entschädigung für ertragenes Leid. Hat der Arzt
den Verdacht, dass derartige Missverständnisse bestehen könnten,
 338 Kapitel 16 · Die handchirurgische Rehabilitation im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren
so empfiehlt sich frühzeitig eine ruhige sachliche Information des
Rehabilitanden über die tatsächlichen Optionen und Ansprüche.
Neben Renten- oder Umschulungsbegehren gibt es zahlreiche
andere Gründe für eine unzureichende Mitarbeit des Rehabilitan-
den. Dazu können gehören:
▬ vorbestehende Probleme am Arbeitsplatz (Mobbing),
▬ Probleme im privaten Umfeld (z. B. Überforderung durch Be-
ruf und Familie),
▬ psychische Probleme,
▬ vorbestehende unfallunabhängige Körperschäden,
▬ eingeschränkte Leistungsfähigkeit durch höheres Lebensalter,
▬ Suchtprobleme,
▬ mangelnde Fähigkeit zu eigenverantwortlicher Lebensgestal-
tung.
Um die vorgenannten Problemfelder aufzuklären, ist in der Regel
eine psychologische Exploration notwendig. Auch wenn von psy-
chologischer Seite im Rahmen der handchirurgischen Rehabili-
tation in der Regel keine umfassende Begutachtung durchgeführt
werden kann, so gelingt es meist, einen begründeten Verdacht zu
äußern oder auch auszuschließen. Soweit möglich, kann versucht
werden, bei der Lösung vorgenannter Probleme zu helfen und so
die Rehabilitationsmotivation zu steigern.
Ärztlicherseits sollten auch beim Umgang mit »schwierigen«
Rehabilitanden die sachgerechte Befunderhebung und -dokumen-
tation sowie vorurteilsfreie Gespräche im Vordergrund stehen.
Der ärztliche Therapeut sollte den Klagen und Beschwerden
seiner Patienten immer mit Empathie begegnen. Nach sachgerech-
ter Diagnostik wird er versuchen, dem Patienten Wege zur Heilung
oder Linderung vorzuschlagen. In seiner heilverfahrenssteuernden
Funktion hingegen hat der Arzt neutral und objektiv Einschät-
zungen in sozialmedizinischer Hinsicht vorzunehmen. Bei der
Behandlung »schwieriger« Rehabilitanden ist es nicht immer leicht,
den therapeutischen Ansatz mit der nötigen sachlichen Sichtweise
in Einklang zu bringen.
Für arbeitsverunfallte Patienten besteht eine Pflicht zur Mit-
wirkung am Heilverfahren. Eine stationäre Rehabilitationsbehand-
lung ist grundsätzlich duldungspflichtig. Falls der Patient ganz
offensichtlich und wiederholt trotz Ermahnung den Rehabilitati-
onsbemühungen entgegenarbeitet, z. B. Verweigerung zumutbarer
16 Therapien, Nichteinhalten von Terminen, ungebührliches Beneh-
men u. Ä., ist die Behandlung umgehend zu beenden.
Gerade beim »schwierigen« Rehabilitanden sollte den Klagen
und Beschwerden mit allen geeigneten Mitteln nachgegangen wer-
den. Sehr hilfreich bei deren Bewertung sind u. a. die Beobachtun-
gen und Befunde während der Übungstherapie. Unter Zusammen-
schau von klinischen und apparativen Befunden, Leistungstests,
Konsiliarbefunden und Beobachtungen bei der Übungsbehandlung
ist es meist möglich, zu einer begründeten sozialmedizinischen Be-
urteilung zu kommen. Auch wenn anzustreben ist, Einvernehmen
mit dem Rehabilitanden herzustellen, so ist es doch unvermeidbar,
dass im Einzelfall erhebliche Differenzen zwischen der ärztlichen
Beurteilung und der Auffassung des Rehabilitanden, z. B. bezüg-
lich der Arbeitsfähigkeit, verbleiben. Im Bericht an die Berufsge-
nossenschaft und die Weiterbehandler sollte das detailliert ausge-
führt werden. Die ärztliche Einschätzung ist unter Darstellung der
Befunde zu begründen. Die Entscheidung über das weitere sozial-
rechtliche Vorgehen obliegt der Berufsgenossenschaft. So kann der
Unfallversicherungsträger einerseits der ärztlichen Einschätzung
folgen, andererseits auch eine Zweitmeinung an anderer geeigneter
Stelle einholen. Der Patient hat die Option, den sozialrechtlichen
Weg bis hin zur Sozialgerichtsklage zu beschreiten.
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 V

V Therapie chronischer Schmerzen

17 Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung

im Bereich der oberen Extremität – 341
Albrecht Wilhelm

18 Therapie chronischer Schmerzen und des komplexen regionalen Schmerzsyndroms

(CRPS) – 399
Reiner Winkel, Adriana Blonder

19 Therapie des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS-I) aus

handtherapeutischer Sicht – 423
Rainer Zumhasch, Michael Wagner

20 Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)

durch transaxilläre Dekompression des Nerven-Gefäß-Stranges und obere
extrapleurale thorakale Sympathikusresektion – 437
Albrecht Wilhelm
 17

Technik der Denervierung zur Schmerz-

ausschaltung im Bereich der oberen Extremität
Albrecht Wilhelm

17.1 Allgemeines – 342

17.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 342
17.1.2 Epidemiologie – 342
17.1.3 Ätiologie – 342
17.1.4 Diagnostik – 342
17.1.5 Klassifikation – 342
17.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 342
17.1.7 Therapie – 342
17.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 342
17.2 Spezielle Techniken – 342
17.2.1 Denervation von Finger- und Handgelenken – 342
17.2.2 Die operative Behandlung des therapieresistenten Tennisellenbogens
durch Denervation mit indirekter Dekompression des R. profundus ni. radialis – 356
17.2.3 Die operative Behandlung des therapieresistenten Golferellenbogens
durch Denervation nach Wilhelm – 373
17.2.4 Partielle Denervation und temporäre Schmerzausschaltung im Bereich
des Schultergelenks – 385
Weiterführende Literatur – 394

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 342 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität
17.1 Allgemeines
Das Prinzip der sensiblen Neurotomie zur Ausschaltung von
Gelenkschmerzen ist keineswegs neu. So wurde im Bereich der
oberen Extremität bereits 1948 über eine Denervation des Ellen-
bogengelenks durch Bateman und 1955 über einen derartigen
Eingriff am Schultergelenk zur Behandlung der durch degenerative
Veränderungen verursachten Schmerzen durch Nyakas berichtet.
Die erste Denervation der Handwurzel wurde Anfang 1959 an der
Chirurgischen Universitätsklinik in Würzburg durchgeführt. Drei
Jahre später folgte dann die Denervation der PIP-Gelenke.
Das Prinzip der Denervation zur Schmerzausschaltung bei
Nervenkompression fand durch Wilhelm auch Anwendung beim
Tennisellenbogen (R. profundus ni. radialis) und Golferellenbogen
(N. medianus und N. ulnaris). Weitere Denervationen betreffen die
Styloiditis radii bei Therapieresistenz (R. superficialis ni. radialis),
die Neuralgie des N. interosseus posterior (häufig in Verbindung mit
einem posterioren Handgelenkganglion) und die sog. Korakoiditis.
17.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Durch gezielte sensible Neurotomie lassen sich heute bestimm-
te schmerzbedingte Leistungsausfälle und Beeinträchtigungen der
Funktion der oberen Extremität erfolgreich behandeln. Dieser Ein-
griff bezweckt eine Unterbrechung der peripheren schmerzleitenden
Nervenbahnen, wodurch in der Peripherie auch die zur Vasokon-
striktion und Muskeltonisierung führenden Reflexmechanismen
ausgeschaltet werden (⊡ Abb. 17.1). Voraussetzung hierfür ist eine
genaue Kenntnis der für die Schmerzleitung und für die Vermittlung
neuroirritativer Vorgänge in Frage kommenden nervösen Struktu-
ren. Dabei sollte aber stets bedacht werden, dass die schmerzauslö-
senden bzw. verursachenden Veränderungen nicht immer mit der
Präsentationszone des Schmerzes übereinstimmen müssen.
Die spezifischen anatomischen Verhältnisse in den unter-
schiedlichen Regionen der oberen Extremität werden in den jewei-
ligen speziellen Kapitel beschrieben.
17.1.2 Epidemiologie  Abschn. 17.2
17.1.3 Ätiologie  Abschn. 17.2
17
17.1.4 Diagnostik  Abschn. 17.2
17.1.5 Klassifikation  Abschn. 17.2
17.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Durch Denervation können nach heutigem Kenntnis- und Er-
fahrungsstand folgende schmerzhafte Erkrankungen erfolgreich
behandelt werden (⊡ Tab. 17.1):
1. präarthrotische, arthrotische und rheumatische Prozesse im
Bereich der Handwurzel und der Fingergelenke sowie thera-
pieresistente Neuralgien des N. interosseus posterior, die Sty-
loiditis radii und Dysästhesien im Bereich des R. superficialis
N. radialis;
2. die schmerzhafte Schultersteife und die therapieresistente sog.
Korakoiditis;
3. der therapieresistente Tennisellenbogen (TE);
4. der therapieresistente Golferellenbogen (GE).
⊡ Tab. 17.1 Allgemeine Indikationen und Kontraindikationen für die
Denervierung
Indikation
Palliativ – Präarthrotische, arthrotische und rheumatische
Prozesse im Bereich der Handwurzel und der
Fingergelenke sowie therapieresistente Neural-
gien des N. interosseus posterior, die Styloiditis
radii und Dysästhesien im Bereich des R. super-
ficialis ni. radialis
– die schmerzhafte Schultersteife und die thera-
pieresistente sog. Korakoiditis.
Kurativ – Therapieresistenter Tennisellenbogen (TE)
– therapieresistenter Golferellenbogen (GE)
Kontraindikation
– Negativer Ausfall der präoperativen Test-
blockaden
– Gelenkinstabilitäten und inkongruente Gelenk-
flächen
– Entzündliche und akute rheumatische Prozesse
Bei den unter Punkt 1 und 2 genannten Denervationen handelt
es sich um palliative Eingriffe. Die unter Punkt 3 und 4 in Frage
kommenden Operationen stellen dagegen kurative Verfahren dar,
da diesen Erkrankungen nach neueren Erkenntnissen eine aus-
schließlich neurogene Pathogenese zugrunde liegt.
Die wichtigste Kontraindikation stellt der negative Ausfall der
präoperativen Testblockaden dar. In diesen Fällen finden sich in
der Regel hochgradige Aufbraucherscheinungen des Gelenkkör-
pers, die bereits röntgenologisch durch eine starke Verschmälerung
des Gelenkspaltes erkannt werden können. Durch direkte Berüh-
rung der subchondralen Gelenkflächen tritt in diesem Fall eine
endostale Schmerzleitung in Erscheinung, die durch alleinige De-
nervation nicht mehr beeinflusst werden kann. Auch Gelenkinsta-
bilitäten und inkongruente Gelenkflächen können kontraindiziert
sein, falls sie durch zusätzliche Maßnahmen, wie Bandplastiken
und Wiederherstellung der Gelenkflächenkongruenz, nicht ausrei-
chend korrigiert werden können. Schließlich ist die Denervation
bei akuten entzündlichen und rheumatischen Prozessen ebenfalls
kontraindiziert (⊡ Tab. 17.1).
17.1.7 Therapie  Abschn. 17.2
17.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Für die Therapie von therapieresistenten Schmerzzuständen im
Kindesalter gelten prinzipiell die gleichen Prinzipien wie beim
Erwachsenen. Da die angesprochenen Krankheitsbilder aber erst
im Erwachsenenalter auftreten, haben diese Überlegungen nur
theoretischen Charakter.
17.2 Spezielle Techniken
17.2.1 Denervation von Finger- und Handgelenken
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Das Denervationsverfahren beruht auf eigenen anatomischen
Untersuchungen, wodurch die fundamentalen Präparationser-
17.2 · Spezielle Techniken
⊡ Abb. 17.1 Anatomie der schmerzleitenden und schmerzverarbeitenden Systeme (mod. nach Struppler 1977). (Aus Rickenbacher et al. 1982)
gebnisse von Rüdinger (1857) nicht nur bestätigt, sondern in
mehreren Details auch noch ergänzt werden konnten. Diese
Untersuchungen sind inzwischen vollauf bestätigt worden (Fuku-
moto et al. 1993).
Fingergelenke
Die Innervation der MP-Gelenke erfolgt dorsal durch Rr. inter-
metacarpales, die subfaszial, mit Ausnahme der Außenseite des 2.
und 5. Fingerstrahls, die einander zugekehrten dorsalen Abschnitte
der Gelenkkapsel von proximal her erreichen. Die entsprechenden
Nerven für die Radialseite des Zeigefingers und die Ulnarseite
des Daumengrundgelenks entstammen dem R. articularis spatii
interossei I. Zusätzlich werden die Fingergelenke von vorläufigen
Fasern der Nn. digitales dorsales versorgt. Außerdem innervieren
auch noch rückläufige Nervenfasern der dorsalen Fingernerven
diese Gelenke, die entweder direkt zur Streckaponeurose ziehen
oder seitlich unter diese treten (⊡ Abb. 17.2a).
Auf der Beugeseite erfolgt die Innervation der Grundgelenke
von proximal her durch die Rr. articulares des tiefen Ulnarisastes
und von seitlich auch noch durch rückläufige Gelenknerven, die
sich von den Nn. digitales palmares proprii ableiten (⊡ Abb. 17.2b).
Die Innervation der PIP-Gelenke erfolgt ebenfalls durch vor-
und rückläufige Fasern dieser Fingernerven, wobei einige auch von
343 17
palmaren Fingernerven abstammen können. Diese Gelenkfasern
enden entweder auf dem Strecksehnenhäubchen oder treten seit-
lich unter die Aponeurose an die Gelenkkapsel heran (⊡ Abb. 17.2).
Nach diesem Schema versorgen vor- und rückläufige Äste der
Nn. digitales palmares proprii auch das DIP-Gelenk (⊡ Abb. 17.2).
Das Daumengrundgelenk wird neben einem Ast des R. pro-
fundus ni. ulnaris und des R. articularis spatii interossei I (R. in-
termetacarpalis I; ⊡ Abb. 17.3) durch vor- und rückläufige Äste
der dorsalen und palmaren Fingernerven versorgt. Das Endgelenk
des Daumens wird ebenfalls durch vor- und rückläufige Äste der
genannten Fingernerven innerviert.
Handgelenk
An der nervösen Versorgung des Handgelenks beteiligen sich
Endäste aller Unterarmhautnerven, der Nn. interossei sowie der
Gelenkäste des N. medianus, radialis und ulnaris. Eine genaue
Kenntnis der anatomisch topografischen Verhältnisse dieser Ge-
lenknerven stellt die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche
Durchführung der Denervation dar.
N. interosseus posterior
Der sensible Endast dieses Nervs verläuft distal direkt über der
Membrana interossea und gibt vor Erreichen der Radiusepiphyse
 344 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität
⊡ Abb. 17.2 Die Innervation der
Fingergelenke. a Ansicht von
dorsal, b Ansicht von palmar. (Aus
Wilhelm 1972) a b
zunächst feine Äste zur Versorgung des distalen Radioulnargelenks
ab. Auf dem Boden des 4. Strecksehnenscheidenfaches verlau-
fend, erreicht er schließlich den radiokarpalen Gelenkspalt. Hier
verzweigt er sich in dem derben Kapselgewebe und gibt zunächst
einen kurzen Zweig in ulnarer und einen längeren Gelenkast in
radialer Richtung ab, der den größten Abschnitt des Radiokarpal-
gelenks versorgt und in der Tabatière eine Verbindung mit einem
Ast des R. superficialis ni. radialis eingeht. Außerdem innerviert
dieser Ast auch den Kapselapparat im Bereich des Skaphoids. Nach
büschelförmiger Aufteilung in 3–4 stärkere Äste, die divergierend
zu den Basen der Mittelhandknochen verlaufen, versorgt er dann
den dorsalen Bandapparat sowie die intermetakarpalen und kar-
pometakarpalen Gelenke zwischen MC II–IV, wahrscheinlich auch
17 noch das Gelenk zwischen MC IV und V (⊡ Abb. 17.3a).
In diesem Bereich verbinden sich die Endäste des N. interos-
seus posterior mit perforierenden Gelenkfasern des tiefen Ulna-
risastes. Aus diesen Verbindungen entwickeln sich dann 3 Rr. in-
termetacarpales, die von proximal her die einander zugekehrten
Seiten der Fingergrundgelenkkapseln D2–5 versorgen. Im dor-
soulnaren Abschnitt der Handwurzel gehen die Endzweige des
N. interosseus posterior mit den Gelenkfasern des N. cutaneus
antebrachii posterior sowie des R. dorsalis manus ni. ulnaris Ver-
bindungen ein (⊡ Abb. 17.3a).
R. superficialis ni. radialis
Dieser Nerv gibt über dem Griffelfortsatz des Radius neben feinen
Fasern zum Retinaculum extensorum auch einen Gelenkast ab, der
im proximalen Bereich der Tabatière das radiokarpale Gelenk ver-
sorgt und hier die bereits genannte Verbindung mit dem Gelenkast
des N. interosseus posterior und den Fasern des N. cutaneus ante-
brachii lateralis eingeht. Letztere verlaufen subfaszial in Begleitung
der Vasa radialia zur Tabatière und versorgen hier ebenfalls den ra-
diokarpalen Gelenkbereich. Danach verlaufen diese Gelenkfasern
in Begleitung der radialen Gefäße in Richtung des ersten Interme-
takarpalraumes, wo sie sich mit Endfasern des R. articularis spatii
interossei verbinden. Es handelt sich hierbei ebenfalls um einen
Gelenknerv des oberflächlichen Radialisastes, der sich in der Regel
vom N. digitalis dorsalis communis I abzweigt, und zwar entweder
vor oder nach dessen Aufteilung. Der Gelenknerv verläuft zunächst
an der Ulnarseite der ersten Intermetakarpalvene und tritt dann
zusammen mit einem perforierenden Venenast distal der Basen
von MC I und II in den subfaszialen Raum ein, wo er sich konstant
in 7 Äste verzweigt und auch mit perforierenden Fasern des tiefen
Ulnarisastes verbindet. Rückläufige Fasern verlaufen in Begleitung
der A. radialis nach proximal und versorgen die karpometakar-
palen Gelenke I und II sowie das zugehörige Interkarpalgelenk
zwischen den beiden Vieleckbeinen und verbinden sich schließlich
auch mit den entsprechenden Ästen des N. cutaneus antebrachii
lateralis. Weitere Fasern versorgen die Ulnarseite des Metakarpale I
und das karpometakarpale Gelenk des Daumens. Dieses Gelenk
wird dorsoradial auch noch durch einen Ast des N. digitalis dorsa-
lis proprius radialis I innerviert (⊡ Abb. 17.3a).
N. cutaneus antebrachii lateralis
Dieser Nerv anastomosiert subkutan zunächst mit einem Hautast
des R. palmaris ni. mediani und gibt dann 2 Gelenkäste ab, welche
die oberflächliche Faszie perforieren und dann in Begleitung der
Vasa radialia nach distal verlaufen. Mit zahlreichen Endfasern
versorgen sie zunächst den radiopalmaren Abschnitt des Gelenks
sowie den radialen und dorsal anschließenden Bereich. Hier in-
nervieren sie insbesondere das skaphotrapeziale und trapezio-
metakarpale Gelenk sowie das Trapezoid. Im Ursprungsbereich
des R. palmaris superficialis ae. radialis kommt es dabei zu zahl-
reichen Querverbindungen. In der Tabatière verbindet sich ein
Ästchen mit dem Gelenkzweig des oberflächlichen Radialisastes.
Eine auffallend starke Faser unterläuft die A. radialis und anasto-
17.2 · Spezielle Techniken
345 17

⊡ Abb. 17.3 Innervation des Handgelenks. a Ansicht

b von dorsal, b Ansicht von palmar. (Aus Wilhelm 1972)

mosiert in der radiokarpalen Kapsel mit Ästen des N. interosseus
anterior. Eine weitere Faser verbindet sich mit dem Gelenknerv
des R. palmaris ni. mediani und innerviert zusammen mit diesem
die Eminentia carpi radialis und den anschließenden Abschnitt
des Karpalkanalbodens mit den dazugehörigen Gelenken. Weiter
distal verbinden sich die Gelenkfasern im Bereich der Arteria ra-
dialis mit rückläufigen Ästchen des R. articularis spatii interossei I
(⊡ Abb. 17.3a).
N. medianus
Der Gelenkast des R. palmaris ni. mediani verläuft distal sub-
faszial zum Tuberculum ossis scaphoidei und erreicht hier die
 346 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität
Sehnenführung des FCR, wo er sich in drei Fasern aufteilt. Die
Auffälligste zieht mit der erwähnten Sehnenführung zum Bogen
des Karpalkanals, wo sie sich in Höhe des Trapezoids verteilt und
wahrscheinlich auch das Karpometakarpalgelenk II innerviert. Die
2. Faser versorgt das skaphotrapeziale Gelenk und anastomosiert
hier mit Gelenkfasern des N. cutaneus antebrachii lateralis. Die
3. Faser verteilt sich über dem Tuberculum ossis scaphoidei und
innerviert dann palmar das trapeziometakarpale Gelenk. Dieses
wird palmar auch von Ästen des N. digitalis palmaris proprius I
versorgt, und zwar mit je einem Faden proximal und distal des
Gelenks (⊡ Abb. 17.3b).
N. interosseus anterior
Die Hauptinnervation des Karpalkanals erfolgt durch 2–3 Ge-
lenkäste des N. interosseus anterior, die am distalen Rand des
M. pronator quadratus austreten und neben dem distalen Radio-
ulnargelenk zunächst das radiokarpale Gelenk innervieren. Die
stärksten Fasern verzweigen sich dann am Boden des Karpalkanals
und verbinden sich radial mit Gelenkfasern des N. cutaneus ante-
brachii lateralis. Dabei kommt es über dem Os scaphoideum und
dem Os lunatum zu O-förmigen Geflechtbildungen, während der
Hauptstamm nach ständiger Abgabe von feinen Gelenkfasern über
das Capitatum hinweg nach distal bis zu den karpometakarpalen
Gelenken III und IV weiterzieht (⊡ Abb. 17.3b).
N. ulnaris
Die Innervation im Bereich der Eminentia carpi radialis erfolgt
durch Fasern des N. ulnaris und dessen R. profundus. Dies gilt
auch für die anliegenden metakarpalen Gelenke auf der palmaren
Seite. Außerdem werden auch Rr. perforantes abgegeben, die dorsal
mit Endfasern des N. interosseus posterior und des Gelenknervs
des ersten Zwischenknochenraumes anastomosieren. Vom R. pro-
fundus ni. ulnaris gehen außerdem die palmaren Rr. articulares für
die Fingergrundgelenke ab (⊡ Abb. 17.2b, ⊡ Abb. 17.3b). Das ulno-
karpale Gelenk wird palmar von Endfasern des N. cutaneus ante-
brachii medialis versorgt. Diesem Nerv schließen sich ulnodorsal
die Gelenkäste des R. dorsalis manus ni. ulnaris an (⊡ Abb. 17.3a),
welche das ulnokarpale Gelenk sowie die ulnaren Bereiche des in-
terkarpalen und karpometakarpalen Gelenks V versorgen. In die-
sem Bereich gehen sie mit Endfasern des N. interosseus posterior
ebenfalls Verbindungen ein.
17 N. cutaneus antebrachii posterior
Der kurze Gelenkast dieses Nervs entspringt subkutan über dem
Caput ulnae, perforiert das Retinaculum extensorum und tritt an
der radialen Seite der Sehnenscheide des ECU in die Tiefe und
innerviert hier das ulnokarpale Gelenk. Eine Endfaser verbindet
sich subfaszial mit einem rückläufigen Ästchen des N. interosseus
posterior (⊡ Abb. 17.3a).
Epidemiologie
Jeder Mensch leidet während seines Lebens an Gelenkverände-
rungen. Die Osteoarthrose ist die häufigste Erkrankung des Bewe-
gungsapparaes ( Kap. 10). Darüber hinaus sind Verletzungen und
Frakturen im Handgelenk und Handbereich sehr häufig (Kap. 9).
Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur des Menschen
( Kap. 31).
Ätiologie
Schmerzhafte Fingergelenke finden sich am häufigsten nach Dis-
torsionen, Kontusionen, Subluxationen und Luxationen, ferner
nach intra- und paraartikulären sowie Luxationsfrakturen, ebenso
bei abnutzungsbedingten primären Arthrosen. Auch rheumatoide
und infektiöse Prozesse können ebenfalls zu schmerzhaften Ge-
lenkschäden führen.
Als häufigste Ursachen der schmerzhaften Handgelenkarth-
rosen kommen Skaphoidarthrosen, distale Radialisfrakturen mit
Gelenkbeteiligung, Frakturen und Luxationsfrakturen anderer
Karpalknochen, unbehandelte perilunäre Luxationen und Luxati-
onsfrakturen, skapholunäre Dissoziationen und andere Bandver-
letzungen in Frage; ferner die Lunatummalazie, vor allem in Sta-
dium III und IV und die Arthrosen des distalen Radioulnargelenks
sowie der ulnokarpalen und interkarpalen Gelenke. Auch Defor-
mierungen der gelenkbildenden Knochenabschnitte und die rheu-
matoide Polyarthritis sind in diesem Zusammenhang zu nennen.
Weitere Schmerzursachen stellen die Neuralgie des N. interosseus
posterior, das distale Kompressionssyndrom des N. interosseus
posterior ( Kap. 56), Dysästhesien im Bereich des oberflächlichen
Radialisastes nach Verletzungen sowie die therapieresistente Stylo-
iditis radii dar.
Diagnostik
Fingergelenke
Testausschaltungen im Bereich der Finger- und Daumengrundge-
lenke sind wegen der Gefahr einer zusätzlichen Beeinträchtigung
der endostalen Schmerzleitung eher problematisch und nicht so
erfolgversprechend zu bewerten. Das Problem liegt darin, dass bei
einer Blockade der dorsalen und palmaren Fingernerven, z. B. in
Höhe des Caput phalangis manus, die gegenüber liegende Gelenk-
fläche nicht hinreichend sicher beurteilt werden kann, weil durch
die Blockade gleichzeitig auch die endostale Schmerzleitung in der
Mittelphalanx ausgeschaltet wird.
Handgelenk
Am Anfang der Untersuchung sollte durch eine genaue Anamnese
geprüft werden, welche Ursachen für die bestehenden Handge-
lenkschmerzen in Frage kommen können, z. B. Unfälle, Arbeiten
mit Pressluftwerkzeugen und Bohrmaschinen usw. Danach wird
zunächst die Ausdehnung des schmerzhaften Areals durch Palpa-
tion und Überprüfung der Handgelenkfunktion bestimmt und mit
den Ergebnissen der radiologischen Untersuchungen verglichen.
Danach können anhand der Innervationsverhältnisse bereits erste
Hinweise gewonnen werden, welche Gelenknerven blockiert wer-
den müssen, um Schmerzfreiheit zu erreichen. Auch ergibt sich
aus diesem Vergleich ohne Weiteres, welche Nervenäste zusätzlich
für die Testausschaltung von Bedeutung sein könnten, falls der
erste Injektionsversuch nicht ausreichend gewesen sein sollte. Au-
ßerdem ist von Interesse, welche Bewegungen und Arbeitsgänge
Schmerzen auslösen, um auch durch diese Angaben das Testergeb-
nis beurteilen zu können. Zusätzlich sollten Messungen der groben
Kraft vor und nach Nervenblockaden und natürlich auch postope-
rativ durchgeführt werden.
Technik der Testausschaltung:Handgelenkbereich
nach Wilhelm
> Für die Testauschaltung werden Langzeitanästhetika
empfohlen.
Um Fehler und falsche Rückschlüsse zu vermeiden, ist es unbe-
dingt erforderlich, die Testinjektionen in einer bestimmten Reihen-
folge durchzuführen. Bei jeder Injektion sollten möglichst geringe
Mengen des Anästhetikums verwendet werden, um eine Blockade
benachbarter Gelenknerven zu vermeiden. Die Injektionsstellen
17.2 · Spezielle Techniken
a
⊡ Abb. 17.4 Technik der präoperativen Testausschaltung. Die Punkte (P.) 1– 10 bezeichnen die Reihenfolge und Lokalisation der Testinjektionen. Die
schraffierten Areale entsprechen dem Schmerzfeld einer schweren radiokarpalen Arthrose bei Skaphoidpseudarthrose. Die Ausschaltung des N. interos-
seus posterior (P. 1) kann auch von dorsal vorgenommen werden (P 6, angefärbt), und zwar proximal von P. 1. a Ansicht von dorsal, b Ansicht von palmar.
(Aus Wilhelm 1972)
sind in ⊡ Abb. 17.4 zahlenmäßig in der erforderlichen Reihenfolge
angegeben. Dabei handelt es sich um die Punkte (P.) 1–10. Für die
Injektion selbst verwendet man Standardnadeln der Stärke Nr. 12
oder 14. Nach jeder Blockade sollte man zunächst etwas warten, bis
der gewünschte Erfolg eingetreten ist.
Reihenfolge der Blockaden
▬ P. 1: Blockade des N. interosseus posterior: Einstich dorsome-
dian, senkrecht, etwa 3 cm proximal der Handwurzel bis auf
die Radiusmetaphyse; Depot vom etwa 1 ml.
▬ P. 2: Blockade des R. articularis spatii interossei I: Subkutanes
Depot (0,5 ml) dorsal zwischen der Basis des 1. und 2. Mittel-
handknochens, am ulnaren Rand der meist gut sichtbaren
V. intermetacarpalis I. Dieser Gelenknerv muss stets vor dem
Hauptstamm des R. superficialis ni. radialis ausgeschaltet
werden, weil er sonst der Prüfung entgeht.
▬ P. 3: Blockade der Rr. articulares ni. cutanei antebrachii latera-
lis: Subfasziale Infiltration zwischen A. radialis und der Sehne
des M. flexor carpi radialis, etwa 3 cm proximal des Tubercu-
lum scaphoideum (Depot von 1–1,5 ml).
▬ P. 4: Blockade des R. superficialis ni. radialis zur Ausschaltung
seines Gelenkastes: Einstich 5–6 cm proximal des Proc. styloi-
des radii, Infiltration in querer Richtung (Depot von 2–3 ml).
▬ P. 5: Blockade des R. palmaris ni. mediani: Einstich an der
Radialseite des FCR, 3 cm proximal des Tuberculum scaphoi-
deum (subkutanes Depot von 1 ml).
▬ P. 6: Blockade des N. interosseus anterior: Einstich senkrecht,
3 cm proximal der distalen Handgelenkbeugefalte, und zwar
am ulnaren Rand des M. palmaris longus. Depot von 1–2 ml
▼ direkt über der Radiusepiphyse.
347 17
b
Die Ausschaltung dieses Nervs kann man selbstverständlich
auch von dorsal her durchführen, etwa 2 cm proximal von
P. 1. Beim Vorschieben der Nadel ist auf das Durchstechen der
Membrana interossea zu achten (Depot von 1 ml).
▬ P. 7 und P. 8: Blockade der Rr. perforantes ni. ulnaris II und III:
Kleines Depot dorsal direkt über den entsprechenden Inter-
metakarpalgelenken.
▬ P. 9: Blockade des R. dorsalis manus ni. ulnaris und des R. arti-
culus ni. cutanei antebrachii medialis (Variation!): Der Einstich
erfolgt an der Außenseite des Processus styloideus ulnae.
Ausgiebige subkutane Infiltrationen bis zur Sehne des FCU,
die auch noch subfaszial unterspritzt werden sollte, um den
Gelenkast des N. cutaneus antebrachii medialis ebenfalls zu
erreichen.
▬ P. 10: Blockade des N. cutaneus antebrachii posterior: Dorsa-
le subkutane Infiltration über dem Processus styloideus ulnae
in querer Richtung bis in Höhe des distales Radioulnarge-
lenks (Depot von 1–1,5 ml).
Nach Beendigung der Testblockaden sollte das ursprüngliche
Schmerzareal noch einmal palpatorisch und funktionell überprüft
und auch eine erneute Kraftmessung durchgeführt werden. Wenn
der Patient schmerzfrei geworden ist, kann man postoperativ mit
einem guten Ergebnis rechnen.
Differenzialdiagnostisch kommen bei Schmerzen im Handge-
lenk Tendovaginitiden, die unterschiedlich lokalisiert sein können,
Dysästhesien im Bereich des oberflächlichen Radialisastes infolge
eines Kompressionssyndroms des genannten Nerven, auch Cheir-
algie genannt, und projektionsbedingte Schmerzen, ausgehend von
weiter proximal gelegenen Irritationen und Kompressionen des
 348 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität

N. radialis, vor allem beim Tennisellenbogen und Kompressionen

⊡ Tab. 17.2 Denervation des Handgelenks – Krankengut 1968–1994
des genannten Nervs im Bereich des Hiatus N. radialis (PRKS) (Np=139, Nop=139)
( Kap. 56; vgl. auch ⊡ Tab. 17.22).
Die oben genannte Cheiralgie lässt sich durch entsprechende Operationsindikationen Nop Denervation
anamnestische Angaben, durch das Hoffmann-Tinel-Zeichen so-
A. Radiokarpale Arthrosen 89
wie durch den Pro- und Supinationstest sehr einfach diagnosti-
zieren bzw. ausschließen. Von besonderem Interesse sind auch Skaphoid-Pseudarthrosen 51 P. 1–4 / 6–8
äußerst schmerzhafte Osteofibrome und Glomustumore sowie
Transskaphoidale perilunäre Lux.- 2 P. 1–4 / 6–8
atypisch lokalisierte Ganglien und schließlich auch maligne Tu- Frakturen
morbildungen.
Intraartikuläre Radiusfrakturen 10 P. 1–4 / 6–8 (–10)
Klassifikation
Skapholunäre Dissoziationen 6 P. 1–4 / 6–8
Jahrzehntelange Erfahrungen haben gezeigt, dass für die Be-
handlung von schmerzhaften Affektionen des Handgelenks bis Lunatummalazien (Stadium III 16 P. 1–4 / 6–10
zu 10 Gelenknerven in Frage kommen. Die Ausschaltung dieser und IV)
Nervenbahnen wird als komplette Denervation bezeichnet, auch
B. Ulnokarpale Arthrosen 8 P. 1–(6) / 9–10
dann, wenn P. 5 nicht inbegriffen ist, da die Gelenkfasern des
palmaren Astes des N. medianus bei radio- und interkarpalen C. Interkarpale Arthrosen 6 P. 1–(5)–10
Arthrosen nach dem Testergebnis nur sehr selten berücksichtigt
D. Sonstige sekundäre und primäre 22 P. 1–4 / 6–8 (–10)
werden müssen. Unter partieller Denervation versteht man die Arthrosen
Ausschaltung von P. 1–5 (6–8), und zwar auch dann, wenn nur der
N. interosseus posterior (P. 1) reseziert werden muss. Den Begriff E. Neuralgie des N. interosseus 3 P. 1
der totalen Denervation sollte man dagegen nicht verwenden, da posterior
hierfür auch die palmaren karpalen Gelenkfasern des N. ulnaris F. Verhütung und Behandlung von 15 P. 1
und seines tiefen Astes berücksichtigt werden müssten, was bisher Neuromen des N. interosseus
jedoch noch nie erforderlich gewesen ist. posterior

> Das Verhältnis von partiellen zu kompletten Denervationen G. Dysästhesien i. B. des R. superfic. 0 P. 1
beträgt im eigenen Krankengut etwa 2:1 (⊡ Tab. 17.2). ni. rad. (Lluch u. Beasly 1997)

Indikationen und Kontraindikationen

Die Denervation der Fingergelenke, insbesondere der PIP-Gelenke
und der Daumenendgelenke, kommt vor allem bei therapieresis-
tenten schmerzhaften Verstauchungen, Luxationen und Gelen-
kinstabilitäten sowie bei veralteten intraartikulären und Luxati-
onsfrakturen mit Deformierung der gelenkbildenden Knochenab-
schnitte und beginnenden arthrotischen Veränderungen in Frage.
Auch bei einer primären Arthrodese lassen sich durch Denervation
günstige Ergebnisse erzielen.
Die schmerzhafte Arthrose des Handgelenks stellt das Haupt-
indikationsgebiet der Denervation dar. Hierfür kommen ursäch-
lich vor allem unbehandelte Skaphoidpseudarthrosen, Frakturen
17 und Luxationsfrakturen, intraartikuläre Radiusfrakturen, Ban-
drupturen, skapholunäre und ähnliche Dissoziationen im Hand-
gelenkbereich und schließlich auch noch die Lunatummalazie im
Stadium III und IV nach Decoulx in Frage ⊡ Tab. 17.2). Neben
ulno- und interkarpalen Arthrosen sowie anderen degenerati-
ven Veränderungen, die einer kompletten Denervation bedürfen,
ist vor allem auch die Resektion des N. interosseus posterior
(P. 1) von besonderem Interesse. Es lassen sich dadurch nicht
nur die Schmerzen bei Neuromen, therapieresistenten Neural-
gien des N. interosseus posterior (Wachsmuth u. Wilhelm 1967)
und bei distalen Kompressionssyndromen dieses Nervs bessern
(Erbs 1981, Wada et al. 1997), sondern auch Dysästhesien im Be-
reich des R. superficialis Ni. radialis, die nach Verletzungen dieses
Nervs auftreten können (LLuch u. Beasley 1997). Dieser therapeu-
tische Effekt dürfte auf einer Entspannung des N. radialis in Höhe
seiner Aufteilung beruhen. Auch die Ergebnisse einer Synovialek-
tomie wegen einer PCP im Bereich der Handwurzel können durch
eine zusätzliche Ausschaltung von P. 1 deutlich verbessert werden
(Helbig 1980). Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass bereits
durch die Synovialektomie unbewusst eine partielle Denervation
der Gelenkkapsel erfolgt. Durch Resektion des N. interosseus
posterior können auch Schmerzen im Ansatzbereich der radio-
dorsalen Handstellmuskeln behoben werden, die bisher als sog.
»Insertionstendopathie« bezeichnet worden sind; dies gilt auch
für Schmerzen eines Handrückenhockers, auch »Carpe Bossu«
oder »carpal boss« genannt. Falls in diesen Fällen die Testung von
P. 1 nicht ausreichend sein sollte, müssten auch noch P. 2 und P. 3
blockiert werden (⊡ Abb. 17.4).
Die Ergebnisse der Denervation können durch kombinierte
Eingriffe verbessert werden (⊡ Tab. 17.3). Dies gilt insbesondere
für die Skaphoidpseudarthrose, durch deren Behandlung mittels
Osteosynthese und Knochentransplantation der ursprüngliche prä-
arthrotische Faktor beseitigt und dadurch normale Belastungs-
verhältnisse im radiokarpalen Gelenk wiederhergestellt werden
können. Eine Verbesserung der postoperativen Ergebnisse ist in
ausgewählten Fällen durch eine zusätzliche radiale Styloidektomie
und durch Exzision eines kleinen proximalen Skaphoidfragments
möglich. Bei veralteten perilunären transskaphoidalen Luxations-
frakturen und skapholunären Dissoziationen ist eine ausgedehnte
Denervation erforderlich (P. 1–4/6–8). Bei frischen Dissoziationen
ist zusätzlich zur operativen Versorgung auch noch eine Resektion
des N. interosseus posterior empfehlenswert.
Die Kienböck-Erkrankung kann im Stadium I nach Decoulx
konservativ behandelt werden (Martini 1990). Bei Therapiere-
sistenz sind jedoch revaskularisierende Operationen indiziert;
dies gilt vor allem im Stadium II. Auch hier sollte zusätzlich eine
Resektion des N. interosseus posterior durchgeführt werden, wo-
durch gleichzeitig ein schmerzhaftes Neurom vermieden werden
kann. Bei Patienten mit deutlichen Ulna-minus-Varianten sollte
ein Niveauausgleich durch Radiusverkürzung oder Ulnaverlän-
gerung durchgeführt werden. Im Stadium III und IV ist eine
17.2 · Spezielle Techniken
⊡ Tab. 17.3 Denervation des Handgelenks – Krankengut* 1968–1994
(Np=139, Nop=139)
Kombinierte Operationen
1. Spanbolzungen und Spongiosaplastiken (Skaphoid 19-mal,
Lunatum 6-mal)
2. Skaphoidosteosynthesen (Herbert-Schraube 3-mal, K-Draht
8-mal)
3. Exstirpation eines prox. Skaphoidfragments
4. Radiale Styloidektomie
5. Bandnaht und Fragmententfernung
6. Exostosenabtragung
7. Temporäre Arthrodese
8. Partielle Arthrodese
9. Metallentfernung
10. Arthroplastik
11. Lunatumexstirpation (ohne Ersatzplastik 2-mal, mit Sili-
konplombe 8-mal)
12. Lunatumzysten und intraossäre Ganglien (Ausräumung
und Spongiosaplastik)
13. Exstirpation eines Ganglions
14. Exstirpation des Discus articularis
* Das Krankengut der Chirurgischen Universitätsklinik Würzburg von 1959–
1968 (Nop=48) konnte nicht mehr berücksichtigt werden.
komplette Denervation zur Schmerzausschaltung erforderlich.
Die Behandlung im Stadium IIIa erfolgt durch Niveauausgleich,
Revaskularisierung, partielle Arthrodesen und Alloarthroplasti-
ken. Im Stadium IV kann durch eine komplette Denervation in
Kombination mit einer druckentlastenden STT-Arthrodese in
vielen Fällen eine Handgelenkarthrodese, eine proximale Karpek-
tomie und ein alloarthroplastischer Gelenkersatz vermieden wer-
den. Dabei sollte das Os lunatum, das immer noch eine gewisse
Platzhalterfunktion ausüben kann, nicht unbedingt in jedem
Fall entfernt werden, da hierdurch die Integrität der proximalen
Handwurzelreihe unterbrochen wird (Lanz 1998). Die Frage der
Lunatumexstirpation sollte deshalb erst intraoperativ entschieden
werden. Bei veralteten intraartikulären Radiusfrakturen genügt in
den meisten Fällen eine ausgedehnte partielle Denervation; bei
erheblichen Stufenbildungen ist jedoch zusätzlich eine Korrektur
durch Osteotomie mit anschließender Osteosynthese erforder-
lich.
Die Prognose der Denervation ist im Allgemeinen umso güns-
tiger, je umschriebener der schmerzhafte Prozess ausgebildet ist,
vor allem bei stabilen Gelenkverhältnissen. Durch zusätzliche Ein-
griffe am Skaphoid, Lunatum, am Processus styloideus radii sowie
durch Bandplastiken usw. kann das Ergebnis noch günstiger beein-
flusst werden. Eine Übersicht der in Frage kommenden kombinier-
ten Eingriffe zeigt ⊡ Tab. 17.3.
Die wichtigste Kontraindikation stellt der negative Ausfall der
präoperativen Testblockaden dar. In diesen Fällen finden sich in
der Regel hochgradige Aufbraucherscheinungen des Gelenkkör-
pers, die bereits röntgenologisch durch eine starke Verschmäle-
349 17
rung des Gelenkspaltes erkannt werden können. Durch direkte
Berührung der subchondralen Gelenkflächen tritt in diesem Fall
eine endostale Schmerzleitung in Erscheinung (Vogel 1949), die
Nop durch alleinige Denervation nicht mehr beeinflusst werden kann.
Auch Gelenkinstabilitäten und inkongruente Gelenkflächen kön-
25
nen kontraindiziert sein, falls sie durch zusätzliche Maßnahmen,
wie Bandplastiken und Wiederherstellung der Gelenkflächenkon-
11 gruenz, nicht ausreichend korrigiert werden können. Schließlich
ist die Denervation bei akuten entzündlichen und rheumatischen
Prozessen ebenfalls kontraindiziert.
5
6 Therapie
Das Handgelenk stellt einen bevorzugten Sitz der verschieden-
4
artigsten schmerzhaften Erkrankungen dar, unter denen die
2 posttraumatische, degenerative und entzündliche Arthropathie
in diagnostisch-therapeutischer Hinsicht seit eh und je unser
11
besonderes Interesse beanspruchen. Die Erkrankungen können
4 anfänglich zwar durch konservative Maßnahmen gebessert wer-
den, deren Erfolge jedoch oftmals nicht ausreichend und zeit-
4 lich begrenzt sind. Bei Fortbestehen oder sogar Zunahme der
7 Beschwerden werden daher unter Berücksichtigung des Lokal-
befundes als Ultima Ratio partielle und komplette Arthrodesen
10 empfohlen, die zwar eine radikale, wegen der damit verbundenen
Behinderung der Bewegungsfunktion jedoch keine ideale Lösung
8 des Schmerzproblems darstellen. Dies gilt auch für die verschie-
denen Formen der Arthroplastiken, durch die der Schmerz zwar
auch ausgeschaltet werden kann, jedoch auf Kosten der groben
2 Kraft und einer Beeinträchtigung der Gelenkstabilität, von den
8 bekannten Komplikationsmöglichkeiten im Falle der Resekti-
onsarthroplastik ganz abgesehen. Die Denervation der Hand-
und Fingergelenke stellt dagegen eine einfache, schonende und
durchaus erfolgversprechende Alternative dar, bei der die affe-
rente Schmerzleitung des betroffenen Gelenks über A-Delta- und
C-Fasern zum zentralen Nervensystem unterbrochen wird. Der
Erfolg dieser Operation beruht auf einer gezielten Neurotomie
der Gelenknerven, und zwar unter vollständiger Erhaltung der
Motorik sowie der Oberflächen- und der Tiefensensibilität. Dies
ist auch der Grund, warum nach einer kompletten Denervation
noch nie ein Charkow-Gelenk beobachtet werden konnte. Die
ursprüngliche Funktion der Hand kann durch Denervation nicht
nur erhalten, sondern in vielen Fällen durch Zunahme der Be-
weglichkeit und der groben Kraft sogar noch verbessert werden,
vorausgesetzt allerdings, dass noch keine endostale Schmerzlei-
tung vorhanden ist, wie sie bei vollständigem Aufbrauch des Ge-
lenkknorpels mit Freiliegen der subchondralen Knochenschicht
stets vorhanden ist. Dies war auch der Grund, warum die De-
nervation des Karpometakarpale-I- und des Pisiforme-Gelenks
wieder aufgegeben worden ist.
Technik der Denervation der proximalen Interphalangeal-
(PIP-)Gelenke, distalen Interphalangeal-(DIP-)Gelenke
der Finger und des Interphalangeal-(IP-)Gelenks des
Daumens nach Wilhelm
Am einfachsten gestaltet sich der Eingriff an den PIP-Gelenken
(⊡ Abb. 17.5). Als Zugang dient eine mediolaterale Schnittführung
beiderseits, die jeweils von der Mitte des Grundgliedes bis zu der
des Mittelgliedes reicht. Nach Darstellen des Tractus lateralis der
Streckaponeurose und des Seitenbandapparates wird zunächst der
palmare Weichteilmantel mit den darin enthaltenen Nervengefäß-
strängen im gesamten Wundbereich bis zur Basis der Beugeseh-
nenscheide abgelöst, wodurch die meisten vor- und rückläufigen
palmaren Gelenknerven blind durchtrennt werden. Danach erfolgt
 350 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität
im gesamten Wundbereich die Darstellung der Streckaponeurose
bis zur Fingermitte. Hierzu muss der dorsale Weichteillappen abge-
löst werden, und zwar unter sorgfältiger Schonung des Epitenons.
Dadurch werden die in das Strecksehnenhäubchen des PIP-Gelenks
einstrahlenden Äste der Nn. digitales dorsales proprii durchtrennt.
Danach geht man proximal des Gelenks zwischen Streckaponeuro-
se und dem subkapitulären Abschnitt der Grundphalanx ein und
durchtrennt mit einem feinen elektrischen Messer das dem Kno-
chen aufliegende Gewebe von dorsomedian bis in unmittelbare
Nähe der Beugesehnenscheide, und zwar ohne Verletzung des Sei-
tenbandapparates. Das gleiche operative Vorgehen wird dann distal
des PIP-Gelenks durchgeführt, wobei insbesondere der Ansatzbe-
reich des Bandapparates des Tractus intermedius geschont werden
muss. Dieser Eingriff lässt sich wesentlich erleichtern, wenn man
den Seitenzügel im Mittelgliedabschnitt genügend weit nach distal
freilegt. Durch dieses Vorgehen können auch noch jene Gelenk-
fasern erreicht werden, die sich bereits weiter proximal und distal
des Gelenks von den dorsalen und palmaren Hautnervenstämmen
abzweigen und auf den Phalangen zum PIP-Gelenk ziehen.
Das gleiche operative Vorgehen wird dann auf der gegenüber-
liegenden Seite des PIP-Gelenks durchgeführt. Postoperativ werden
alle Gelenke des operierten Fingers, einschließlich des benachbar-
ten Fingers für die Dauer der Wundbehandlung ruhiggestellt.
Nach dem gleichen Prinzip können auch die DIP-Gelenke
der Finger und das Daumenendgelenk denerviert werden. Der
Zugang und das übersichtliche Ablösen des dorsalen Weichteil-
mantels gestalten sich allerdings etwas schwieriger. Dies lässt sich
vermeiden, wenn man die beiden mediolateralen Inzisionen dorsal
in der Mitte zwischen Endgelenk und Nagelmatrix durch eine quer
verlaufende Hautinzision verbindet und den U-förmig umschnitte-
nen Weichteillappen etwas zurückklappt. Auf der Beugeseite sollte
vor allem auf eine übersichtliche Darstellung des Profundusseh-
nenansatzes geachtet werden.
Bei hochgradigen arthrotischen Veränderungen mit sichtbaren
Randwulstbildungen des PIP-Gelenks und Insuffizienz der Streck-
sehnenzügel ist die Denervation kontraindiziert und durch eine
Arthrodese zu ersetzen.
17
⊡ Abb. 17.5 Demonstration der Zugangswege zur Denervation der PIP-
Gelenke. (Aus Wilhelm 1972)
Technik der Denervation der Metakarpophalangeal-
(MP-)Gelenke der Finger nach Wilhelm
Abweichend von den Interphalangealgelenken ist für die Dener-
vation der Fingergrundgelenke aus anatomischen Gründen ein
palmarer und dorsaler Zugangsweg erforderlich.
Man beginnt am zweckmäßigsten auf der Beugeseite, und zwar
in Form einer Bruner-Inzision, die von der Mitte des Grundgliedes
bis in die Höhe der Hohlhandbeugefalte reicht. Danach werden
proximal zunächst die Ausläufer der Palmaraponeurose dargestellt
und einschließlich der vertikalen Septen zu beiden Seiten der
Beugesehnenscheide reseziert, um die benachbarten Nervengefäß-
stränge und das A1-Band übersichtlich darzustellen.
Als erstes wird die Denervation des entsprechenden R. articu-
laris ni. ulnaris durchgeführt, der vom R. profundus oder von ei-
nem seiner Muskeläste entspringt. Er verläuft dann auf der Palmar-
fläche der Mm. interossei nach distal und nimmt vor Erreichen des
Grundgelenks seinen Verlauf über der Längsachse des betreffen-
den Mittelhandknochens ein (⊡ Abb. 17.2b). Vor dem Gelenk teilt
er sich büschelförmig auf und innerviert so von proximal her im
Sinne von vorläufigen Gelenkfasern das MP-Gelenk. Die Denerva-
tion selbst wird nach kurzer, etwa 5 mm langer basisnaher Inzision
oder Resektion des proximalen Abschnittes des A1-Bandes durch-
geführt, wobei das proximal des Caput ossis metacarpali dem Kno-
chen aufliegende Weichteilgewebe in querer Richtung mit einem
feinen elektrischen Messer durchtrennt wird. Eine umschriebene
Eröffnung der Gelenkkapsel braucht nicht versorgt zu werden. Das
Denervationsareal kann durch einen Teil der anliegenden Beuge-
sehnenscheide gedeckt werden. Die weitere palmare Denervation
erfolgt wiederum durch Ablösen des Weichteilmantels beiderseits
mit den darin enthaltenen Nervengefäßsträngen von der Beu-
gesehnenscheide und dem Kapselapparat bis in Höhe der Mitte
der Grundphalanx. Dadurch werden die rückläufigen Gelenkäste
der palmaren Fingernerven blind durchtrennt (⊡ Abb. 17.2b). Vor
Wundverschluss und nach Überprüfung der Blutstillung empfiehlt
sich das Einlegen einer dünnen Redon-Drainage.
An der Streckseite des Fingergrundgelenks erfolgt die Freile-
gung durch eine S-förmige Inzision, die 3 cm proximal des MP-
Gelenks beginnt, die Knöchel- und Gelenkregion radialseitig bo-
genförmig umgreift und den Tractus intermedius erst im mittleren
Abschnitt des Grundgliedes kreuzt. Die Darstellung der subkutan
verlaufenden Gefäß- und Nervenstrukturen sollte mit einer feinen
Präparierschere erfolgen, bis der Strecksehnenapparat einschließ-
lich der Dorsalaponeurose dargestellt ist. Nach Versorgung von
störenden Gefäßen und Anschlingen von kreuzenden Nervenäs-
ten können dann die seitlichen Weichteillappen unter sorgfältiger
Schonung der Nn. digitales dorsales proprii und des Epitenons
vorsichtig abgelöst werden. Dabei sollte man auch die Fibrae trans-
versales der oberflächlichen Faszie über dem Grundgelenk intakt
lassen, da sie das Lig. metacarpeum transversum superficiale (Wil-
helm 1988) und die interaponeurotischen Faserverbindungen der
benachbarten Streckaponeurosen in Höhe der Metakarpaleköpfe
vor einer Verletzung bewahren. Ab Höhe der Grundphalanxbasis
kann die weitere Ablösung der Weichteile beiderseits bis über den
unteren Rand des Tractus lateralis durchgeführt werden. Durch
diesen Eingriff werden die vor- und rückläufigen Gelenkäste der
dorsalen Digitalnerven durchtrennt. Dabei können auch rückläu-
fige Gelenkäste, die sich von einem N. digitalis palmaris proprius
abzweigen und die ebenfalls zur Dorsalaponeurose ziehen und
diese durchsetzen oder seitlich unter sie treten, durchtrennt wer-
den (⊡ Abb. 17.2a).
Schließlich müssen an der Streckseite noch die Gelenkäste der
Rr. intermetacarpales ausgeschaltet werden, die sich aus den drei
17.2 · Spezielle Techniken
karpometakarpalen Endästen des N. interosseus posterior und den
perforierenden Fasern des tiefen Ulnarisastes zusammensetzen. Sie
verlaufen auf der Fascia interossea nach peripher und innervieren
in tiefer Schicht die einander zugekehrten Seiten der Grundgelenke
von D2 bis D5. Die Radialseite des Zeigefingergrundgelenks wird
dabei von einem Ast des R. articularis spatii interossei I versorgt.
Die entsprechende Innervation der Ulnarseite des Kleinfinger-
grundgelenks erfolgt durch ein Ästchen des R. dorsalis manus
ni. ulnaris. Als Zugang dient eine distale Längsinzision der ober-
flächlichen Faszie neben der Strecksehne, beginnend in Höhe der
Trochleahöcker. Proximal derselben kann dann nach Beiseitezie-
hen der Strecksehnen durch ein kleines Langenbeckhäkchen die
Denervation mit einem elektrischen Messer wiederum in querer
Richtung durchgeführt werden, wobei das dem Mittelhandkno-
chen in seiner ganzen Breite aufliegende Gewebe durchtrennt wird,
und zwar in einem genügenden Abstand von der Trochlea, um
nicht den dorsalen Rezessus der Grundgelenkkapsel zu gefährden.
Der Wundverschluss erfolgt hier ohne Drainage.
Statt der lokalen Ausschaltung der Gelenknerven der Rr. in-
termetacarpales im Bereich der Grundgelenke kann der Ursprung
dieser Nerven natürlich auch unmittelbar distal der intermetakar-
palen Gelenke aufgesucht werden (⊡ Abb. 17.3a). Hierzu verwendet
man quer oder bogenförmig verlaufende Inzisionen, wie bei der
Ausschaltung von P. 7 und 8 (⊡ Abb. 17.6a), über den in Frage kom-
menden intermetakarpalen Gelenken und sucht sich dann unmit-
telbar distal dieser Gelenke unter Verwendung einer Lupenbrille
die beiden Ursprungsbezüge des jeweiligen R. intermetacarpalis
auf, wie sie in ⊡ Abb. 17.12 dargestellt sind. Beide Ursprungsfasern
werden durchtrennt und ihre distalen Anteile extrahiert. Diese
Prozedur muss beispielsweise im Falle einer Denervation des Mit-
telfingergrundgelenks im Bereich des 2. und 3. Zwischenknochen-
raums durchgeführt werden, während für die Denervation der
Ulnarseite des entsprechenden Gelenks von D2 nur eine direkte
Ausschaltung des R. intermetacarpalis II (P. 7) erforderlich ist. Die
Denervation der Radialseite dieses Gelenks kann dagegen sehr ein-
fach bewerkstelligt werden, und zwar durch eine Durchtrennung
des R. articularis spatii interossei I (P. 2) mit Exhairese des distalen
Stumpfes. Von diesem zweigt sich u. a. der für den Zeigefinger zu-
ständige Zweig des R. intermetacarpalis II, aber auch der entspre-
chende Ast für den ulnarseitigen Daumengelenkabschnitt ab.
Ausreichende Erfahrungen mit einem entsprechenden Opera-
tionsverfahren für das Daumengrundgelenk liegen noch nicht vor.
a b
351 17
Technik der Denervation des Handgelenks nach
Wilhelm
Das 1959 von Wilhelm entwickelte und erstmals angewandte Ope-
rationsverfahren schließt die Möglichkeit einer Störung der Ober-
flächen- und Tiefensensibilität sowie der Motorik von vornherein
aus. Etwaige Bedenken, dass sich nach kompletter Denervation ein
Charcot-Gelenk bilden könnte, sind völlig unbegründet, da die
von Golgi beschriebenen Muskelsehnenrezeptoren in jeder Weise
im Stande sind, die erforderliche Tiefensensibilität zu garantieren.
Auch ein durch Denervation begünstigtes Fortschreiten präarthro-
tischer und arthrotischer Prozesse konnte bisher nicht beobachtet
werden.
Die Denervation kann ambulant oder stationär in intravenöser
Regionalanästhesie, axillärer Plexusanästhesie oder Intubations-
narkose durchgeführt werden. Operationen in supraklavikulärer
Plexusanästhesie sollten nur bei stationären Patienten durchge-
führt werden. Für den Eingriff selbst ist eine Oberarmblutsperre
obligatorisch. Die Operation sollte in jedem Fall das Ergebnis der
Testausschaltung sowie die Ausdehnung des Schmerzfeldes und
der röntgenologisch fassbaren Veränderungen berücksichtigen.
Bei der Handgelenkdenervation ist nur bei zwei Nervenbahnen
eine exakte präparatorische Darstellung erforderlich, und zwar
beim N. interosseus posterior (P. 1) und dem R. articularis spatii
interossei I (P. 2). Ansonsten erfolgt die Denervation blind, und
zwar durch epifasziales Ablösen bestimmter Abschnitte des ober-
flächlichen Weichteilmantels. Dadurch können die Gelenkäste des
R. superficialis ni. radialis im radiokarpalen Bereich (P. 4) und die
Endfasern des R. palmaris N. mediani im Bereich der Eminentia
carpi radialis (P. 5), des R. dorsalis manus N. ulnaris (P. 9) und des
Gelenkastes des N. cutaneus antebrachii posterior ausgeschaltet
werden (P. 10). Die Gelenkäste des N. cutaneus antebrachii lateralis
werden dagegen subfaszial durch Resektion der paraarteriellen
Strukturen ausgeschaltet (P. 3), während die subfaszialen Endfa-
sern des N. interosseus posterior, die sich mit perforierenden Ästen
des N. ulnaris verbinden, über den intermetakarpalen Gelenken II
und III mit dem elektrischen Messer durchtrennt werden.
Die operative Ausschaltung der einzelnen Gelenknerven wird
aus didaktischen Gründen in der Reihenfolge der präoperativen
Tests besprochen.
Für eine komplette Denervation werden unter Berücksichti-
gung ästhetischer Gesichtspunkte insgesamt 5 Inzisionen benötigt
(⊡ Abb. 17.6a,b).
⊡ Abb. 17.6 Schnittführungen zur Denervation des Handge-
lenks (Erläuterung im Text). a Ansicht von dorsal, b Ansicht von
palmar. (Aus Wilhelm 1972)
 352 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität

1. N. interosseus posterior
Für die Darstellung dieses Nervs genügt eine dorsale, 3–4 cm lange
Inzision in querer Richtung, etwa 3 cm proximal der Handwurzel
(⊡ Abb. 17.6a, Nr. 1). Abweichend hiervon kann auch eine longitu-
dinale Inzision gewählt werden. Falls die Denervation zusätzlich
mit weiteren Eingriffen im dorsalen Abschnitt des Handgelenks
kombiniert werden muss, ist eine S-förmige Längsinzision emp-
fehlenswert (⊡ Tab. 17.3). Nach Darstellung der oberflächlichen
Faszie wird diese in Längsrichtung ulnar der gut tastbaren Crista
radii eröffnet. Nach Retraktion der Daumen- und Fingerstreckseh-
nen erkennt man dann den direkt über dem Periost des distalen a
Radiusabschnittes verlaufenden Nerv, der von den perforierenden
Ästen der Vasa interossea anteriora isoliert und dann möglichst
weit proximal reseziert wird, um auch den für das distale Radioul-
nargelenk bestimmten Nervenzweig auszuschalten (⊡ Abb. 17.7).

2. R. articularis spatii interossei I

Neben dem N. interosseus posterior verlangt nur noch dieser Ge-
lenknerv eine exakte Präparation. Für die Freilegung verwendet
man eine kurze Längsinzision zwischen den beiden gut tastbaren
Basen des MC I und II (⊡ Abb. 17.6a, Nr. 2). Anatomisches Leitge-
bilde für das weitere Vorgehen stellt die gut sichtbare Intermeta-
karpalvene I dar, an deren Ulnarseite man die zum Daumen und
Zeigefinger ziehenden Äste des N. digitalis dorsalis communis
findet (⊡ Abb. 17.8). Vor oder nach der Teilung dieses Hautnervs
entspringt dann der R. articularis spatii interossei I, der in Beglei-
tung eines Astes der genannten Vene fast senkrecht zur subfaszial
verlaufenden Arteria radialis zieht, wo er sich mit Fasern der
Rr. articulares ni. cutanei antebrachii lateralis und des tiefen Ul-
narisastes verbindet. Aus diesem Grund sollte dieser Gelenknerv
proximal durchtrennt und dann der distale Stumpf noch zusätzlich
exhairiert werden, um die Denervation möglichst optimal zu ge-
stalten.

3. Rr. articulares ni. cutanei antebrachii lateralis

Palmare, ulnar-konvexe Längsinzision, deren Bogen in Höhe des
radialen Randes der FCU-Sehne verläuft und nach distal bis zum
Tuberculum ossis scaphoidei reicht (⊡ Abb. 17.6b, Nr. 1). Von die-
sem Zugang aus werden auch die Gelenknerven des R. superfici-
alis ni. radialis (P. 4), des R. palmaris ni. mediani (P. 5) und des
N. interosseus anterior (P. 6) ausgeschaltet (⊡ Abb. 17.3, ⊡ Abb. 17.6,
⊡ Abb. 17.9). Nach Durchtrennung der Haut sollte die subkuta-
17
b
⊡ Abb. 17.8 Darstellung des R. art. spatii interossei I. a Halbschematisch
(P. 2; aus Wilhelm 1972); b intraoperative Darstellung des R. art. spatii interos-
sei I (RASI I). VIMC I Vena intermetacarpalis I; FS Fascia superficialis; D1 N. digi-
talis dorsalis proprius ulnaris I; D2 N. digitalis dorsalis proprius radialis II

⊡ Abb. 17.7 Darstellung des N. interosseus

posterior. a Halbschematisch (P. 1), Nerv mit
Häkchen gefasst; EPL und EDC ulnarwärts retra-
hiert, dazwischen perforierende Äste der Vasa
interossea anteriora (aus Wilhelm 1972); b int-
raoperative Darstellung des N. interosseus pos-
terior (NIP); EPL Extensor pollicis longus; RPVIA
b
Rr. perforantes der Vasa interossea anteriora a
17.2 · Spezielle Techniken
b verlaufen (⊡ Abb. 17.10). In diesem Fall sollte man den Gelenknerv
⊡ Abb. 17.9 Darstellung der Rr. articulares ni. cutanei antebrachii lateralis (P. 3)
sowie der Gelenk- und Periostäste des R. superficialis ni. radialis. a Halbsche-
matisch (P. 4; aus Wilhelm 1972), b intraoperative Darstellung der Rr. articulares
ni. cutanei antebrachii lateralis (P. 3, RANCL) und der Gelenk- und Periostäste
des R. superficialis ni. radialis (P. 4, RSNR); RA R. articularis; RP Rr. periostales;
T Tabatière ; AR A. radialis. (Wilhelm 1988)
ne Präparation mit einer feinen Schere oder einem gebogenen
Klemmchen erfolgen, um die nach radiopalmar verlaufenden sen-
siblen Zweige des oberflächlichen Radialisastes nicht zu gefähr-
den. Nach Längsinzision der Faszie über den gut sichtbaren Vasa
radialia isoliert man einfach die A. radialis über eine Strecke von
mindestens 1 cm und reseziert das begleitende Gewebe einschließ-
lich der feinen Gelenk- und Venenäste. Selbstverständlich kann
man diese Nervenfasern auch präparatorisch darstellen und isoliert
resezieren (⊡ Abb. 17.9b).
4. R. articularis ri. superficialis ni. radialis
Dieser Gelenknerv wird vom gleichen Zugang aus dargestellt. Dazu
löst man den radiopalmaren Weichteilmantel zunächst von proxi-
mal her epifaszial ab und präpariert dann vorsichtig nach distal, bis
die beiden ersten Strecksehnenscheidenfächer freiliegen. Häufig
findet man dabei nur einen feinen Gelenkast, der von proximal
kommend in die Tabatière eintritt ⊡ Abb. 17.9b). Dieser Zweig kann
auch einmal stärker ausgeprägt sein und zusammen mit einem
in die Subkutis ziehenden Gefäß des Arcus radiocarpalis dorsalis
353 17
⊡ Abb. 17.10 Intraoperative Darstellung des R. superficialis ni. radialis (P. 4,
RSNR). PRAR R. perforans ae. radialis; RA R. articularis; T Tabatiére; SF I Streck-
sehnenfach I. (Aus Wilhelm 2001; mit freundlicher Genehmigung von Lippin-
cott Williams u. Wilkins)
unter Schonung des Gefäßes isolieren und dann durchtrennen.
> Dieser Eingriff ist übrigens auch als alleinige Maßnahme zur
Schmerzausschaltung bei einer therapieresistenten Styloidi-
tis radii indiziert.
Bei therapieresistenter Styloiditis ulnae ist eine Ausschaltung des
Gelenkastes des N. cutaneus antebrachii posterior durch epifasziale
Ablösung der Weichteile über dem Caput ulnae erforderlich.
5. R. articularis ri. palmaris ni. mediani
Die Ausschaltung der Endfasern dieses Nervens, die den distalen
Bereich der Eminentia carpi radialis innervieren, ist nur selten
erforderlich. Sie erfolgt ebenfalls durch den in ⊡ Abb. 17.6b (Nr. 1)
dargestellten Zugang, der bei Bedarf in querer Richtung bis über
die Eminentia carpi radialis verlängert werden kann (Nr. 2). Zur
Unterbrechung dieser feinen Nervenfasern wird das über dem Tu-
berculum ossis scaphoidei gelegene Füllgewebe epifaszial bis zum
radialen Rand der FCR-Sehne durchtrennt. Der Hauptstamm des
R. palmaris sollte dabei geschont werden, um ein sehr schmerzhaf-
tes Neurom dieses Nervenastes zu vermeiden.
6. Rr. articulares ni. interossei anterioris
Für die blinde Durchtrennung dieser Gelenknerven kommt ebenfalls
der in den ⊡ Abb. 17.6b (Nr. 1 und 3), ⊡ Abb. 17.9a und ⊡ Abb. 17.11
dargestellte Zugangsweg in Frage. Von hier aus geht man zwischen
A. radialis und der FCR-Sehne auf den distalen Rand des M. pro-
nator quadratus ein und retrahiert dazu die Sehne des FCR, die
Fingerbeuger sowie den N. medianus nach ulnar mit einem genü-
 354 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität

⊡ Abb. 17.11 Palmarer Zugang zur Ausschaltung der Gelenkäste des R. inte-
rosseus anterior (P. 6). AR A. radialis; MPQ = M. pronator quadratus

gend großen Langenbeck-Haken bei leicht gebeugtem Handgelenk.

Dadurch kann ein ausreichend großer Freiraum gewonnen und
eine Druckschädigung des N. medianus vermieden werden, um den
distalen Rand des M. pronator quadratus übersichtlich darzustellen
und die hier austretenden Gelenkäste zusammen mit benachbartem
Füll- und periostalem Gewebe zu durchtrennen, am besten mit ei-
nem feinen elektrischen Messer. Um auch die Äste des N. interosseus
anterior zu erreichen, welche das distale Radioulnargelenk versor-
gen, muss der genannte Gewebeabschnitt bis zum ulnaren Rand der
Radiusepiphyse durchtrennt werden (⊡ Abb. 17.3, ⊡ Abb. 17.11).
⊡ Abb. 17.12 Intraoperative präparatorische Darstellung der perforierenden
Fasern des R. profundus ni. ulnaris (PFNU) und des R. intermetacarpalis (RIMC)
des N. interosseus posterior im Bereich des Intermetakarpalgelenks I (P. 7); bei-
de Gelenkfasern mit Einzinkerhäkchen gefasst. AMC II A. metacarpalis II; VMC II
V. metacarpalis II; MIOD I M. interosseus doralis I, ulnarer Kopf; EDC Extensor
digitorum communis; BOMC III Basis des Os metacarpale III. (Aus Wilhelm 2001;
mit freundlicher Genehmigung von Lippincott Williams u. Wilkins)

7. und 8. Rr. perforantes N. ulnaris

Der Zugang zu diesen feinen Gelenkfasern erfolgt durch eine
gemeinsame 2–3 cm lange, quer oder bogenförmig verlaufende
Inzision über dem dorsalen Aspekt der Metakarpalebasen II–IV
(⊡ Abb. 17.3a, ⊡ Abb. 17.6a, Nr. 3 und 4). Nach Inzision der ober-
flächlichen Faszie und Beiseitehalten der Fingerstrecksehnen er-
kennt man über dem intermetakarpalen Gelenk die A. metacarpea
17 dorsalis II mit der begleitenden Vene und den R. articularis inter-
metacarpalis sowie das perforierende Ästchen des R. profundus
ni. ulnaris (⊡ Abb. 17.12). Diese Strukturen werden dann zusam-
men mit der dünnen Weichteilschicht über den Metakarpalebasen
bogenförmig mit einem elektrischen Messer durchtrennt. Dieser
Eingriff wird routinemäßig im Bereich des 1. und 2. Intermetakar-
palgelenks durchgeführt (⊡ Abb. 17.13). Die Indikation zu diesem
Eingriff am 3. intermetakarpalen Gelenk ist nur selten gegeben.

9. Rr. articulares des R. dorsalis manus ni. ulnaris

Die Gelenkäste dieses Nervs werden ebenfalls blind durchtrennt,
und zwar durch epifasziale Mobilisierung des ulnokarpalen Weich-
teillappens bis zur Innenseite der FCU-Sehne, allerdings erst nach
präliminarer Darstellung des dorsalen Ulnarisastes. Die hierfür er-
forderliche Schnittführung umgreift in einem leichten Bogen den
Proc. styloides ulnae (⊡ Abb. 17.6a, Nr. 5, grünes Feld; ⊡ Abb. 17.14).

10. R. articularis ni. cutanei antebrachii posterior

Vom gleichen Zugang aus kann auch dieser Gelenknerv durch epi- ⊡ Abb. 17.13 Zustand nach Ausschaltung von P. 7. EDC Extensor digitorum
fasziale Präparation des dorsalen Weichteillappens über dem Caput communis; IMCG Intermetakarpalgelenk I. (Aus Wilhelm 1988)
17.2 · Spezielle Techniken
355 17

⊡ Tab. 17.4 Bewertungsschema für die postoperativen Ergebnisse

der Denervation

1 (sehr gut) Keine Schmerzen

2 (gut) Geringfügige Schmerzen bei Schwerarbeit

3 (befriedigend) Mäßige Schmerzen bei Schwerarbeit, subjek-

tiv jedoch deutlich besser als präoperativ

4 (schlecht) Keine Besserung

⊡ Tab. 17.5 Handgelenkdenervation – Eigene Ergebnisse

Resultate 1. Serie 2. Serie 3. Serie

(Nop = 21) (Nop = 27) (Nop = 24) a

Schmerz
⊡ Abb. 17.14 Zustand nach Ausschaltung der Gelenknerven des R. dorsalis
ni. ulnaris (P. 9, RDNU) und des N. cutaneus antebrachii posterior (P. 10, Zu- sehr gut 13 (61,9%) 15 (55,6%) 8 (33,3%)
stand nach epifaszialer Weichteilablösung vom Caput ulnae [CU]). RE IV Reti- gut 4 (19,1%) 6 (22,2%) 7 (29,2%)
naculum extensorum IV, geöffnet zur Resektion des N. interosseus posterior;
rot angeschlungen. ECU Extensor carpi ulnaris; EDM Extensor digiti minimi. befriedigend 2 (9,5%) 4 (14,8%) 7 (29,2%)
(Aus Wilhelm 1988). schlecht 2 (9,5%) 2 (7,4%) 2 (8,3%)

Besserungen

ulnae ausgeschaltet werden (⊡ Abb. 17.6a, Nr. 5, gelbes Feld). Im Fall
einer ulnokarpalen Arthrose kann von hier aus auch der N. inte-
rosseus posterior reseziert und das ulnokarpale Gelenk revidiert
werden (⊡ Abb. 17.14).
Nach Öffnen der Blutsperre, Blutstillung und Wundverschluss
wird ein leicht komprimierender Verband mit dorsaler Unterarm-
gipsschiene bis zum Abschluss der Wundheilung angelegt. Alle
Gelenke der Finger sowie des Ellenbogen- und Schultergelenks
werden dabei sofort aktiv bewegt. Bei kombinierten Eingriffen
(⊡ Tab. 17.3) muss entsprechend länger immobilisiert werden.
Bei Patienten, die schwere Handarbeiten verrichten müssen
und einen Arbeitsplatzwechsel ablehnen, ist es unbedingt erforder-
lich, eine Unterarmmanschette mit eingearbeiteter palmarer Me-
tallschiene zu verordnen, die jedoch nur während der Arbeitszeit
getragen werden muss, um eine vorzeitige Verschlimmerung der
degenerativen Veränderungen zu verhindern.
Ergebnisse
Im Gegensatz zum Handgelenk hat das Problem der Fingergelenk-
denervation in der Literatur nur wenig Beachtung gefunden. So be-
richteten in den letzten Jahren nur Merck und Rudigier (2002) und
Haerle et al. (2003) über dieses Problem. Letztgenannte führten bei
insgesamt 50 Patienten nach durchschnittlich 2,8 (0,8–5,7) Jahren
entsprechende Befragungen durch, mit folgendem Ergebnis: Alle 6
am MP-Gelenk Operierten waren nach 3,7 Jahren beschwerdefrei
oder gebessert. Am PIP-Gelenk fanden sich nach 2,6 Jahren in 8
von 10 Fällen gute Ergebnisse. Am Endgelenk waren nach 2,6 Jah-
ren 12 (54,5%) von 22 Fällen beschwerdefrei.
Am Daumensattelgelenk konnte nach 2,9 Jahren in 7 (58,3%)
von 12 Fällen Beschwerdefreiheit erreicht werden. Bei 4 (33,3%)
Patienten traten die präoperativen Beschwerden jedoch wieder auf
und bei einem Patienten konnte überhaupt keine Besserung erzielt
werden. Diese Ergebnisse der Sattelgelenkdenervation bestätigen
die Richtigkeit unserer Empfehlung, in Zukunft an diesem Gelenk
keine operative Schmerzausschaltung mehr durchzuführen. An-
dere Therapieformen sind hier vorzuziehen ( Kap. 51).
Die Technik der Handgelenkdenervation hat dagegen zahlrei-
che Befürworter gefunden, die inzwischen in mindestens 42 Pub-
grobe Kraft 14 (66,7%) 16 (59,3%) 12 (50,0%)
Gelenkbeweglichkeit 9 (42,8%) 12 (44,4%) 11 (45,8%)
Untersuchung nach 1,2 Jahre 2,2 Jahre 10,5 Jahre
aNachuntersuchung von 24/45 Operationen der 3. Serie (Lanz u. Lehmann
1976)
likationen über die gleichen oder sogar noch besseren Ergebnisse
berichteten. Weniger günstige Resultate wurden dagegen nur von
zwei Autorengruppen publiziert. Die Beurteilung der eigenen Er-
gebnisse erfolgte nach einem Bewertungsschema, das in ⊡ Tab. 17.4
dargestellt ist.
So konnten in einer ersten Serie von 21 Operationen nach 1,2
(0,25–3,9) Jahren in 81% sehr gute und gute Ergebnisse erreicht
werden. Dieser Prozentsatz sank dann in einer zweiten Serie von
27 Operationen nach durchschnittlich 2,2 (1,25–4,9) Jahren auf
77,8% ab. Nach durchschnittlich 10,5 (6–14) Jahren wurde das
Ergebnis von einer unabhängigen Gruppe überprüft, und zwar
anhand des gesamten Würzburger Krankengutes, wobei in Anbe-
tracht der zum Teil sehr langen Nachuntersuchungszeiten nur 24
(53,3%) von 45 Fällen untersucht werden konnten. Dabei fanden
sich in 62,5% immer noch sehr gute und gute Ergebnisse. Dabei
zeigte sich außerdem, dass sich die Besserung der groben Kraft von
ursprünglich 66,7% auf 50% reduzierte, während die Handgelenk-
beweglichkeit leicht zunahm, und zwar von 42,8% auf 50,0%.
Rechnet man dieses Ergebnis einschließlich der drei befriedi-
genden Fälle unter Berücksichtigung des gesamten Krankengutes
hoch, dann zeigt sich, dass nach durchschnittlich 10,5 Jahren im-
mer noch mindestens 48,9% der Patienten von der Denervation
profitiert haben; die wahren Zahlen dürften allerdings etwas höher
liegen (⊡ Tab. 17.5).
Die erste Beurteilung der Handgelenkdenervation erfolgte 1977
durch Buck-Gramcko anhand einer Sammelstatistik, an der insge-
samt 8 deutsche und schweizerische Handchirurgen beteiligt waren.
Dabei wurden 195 von 313 Denervationen nach einem Intervall von
mindestens 9 Monaten bis 14 Jahre ausgewertet. Dabei fanden sich
nach durchschnittlich 4,1 Jahren sehr gute und gute Ergebnisse in
 356 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität
⊡ Tab. 17.6 Denervation des Handgelenks – Sammelstatistik nach
Buck-Gramcko (1985)
Resultate Nop = 195
Schmerz
sehr gut 50 (25,6%)
gut 84 (43,1%)
befriedigend 52 (26,7%)
schlecht 9 (4,6%)
Besserungen
grobe Kraft nicht kontrolliert
Gelenkbeweglichkeit leichte Besserung
Untersuchung nach 4,1 (0,75–14) Jahre
68,7%; ein schlechtes Ergebnis fand sich nur in 9 Fällen (4,6%). Ein
positives Resultat konnte somit in 95,4% erzielt werden. Die bes-
ten Ergebnisse zeigten sich vor allem bei Skaphoidpseudarthrosen
(76,2%) und Lunatummalazien (65,6%). Fortschreitende degenerative
Veränderungen konnten bei 34 (17,4%) Patienten festgestellt werden.
Als Ursache hierfür imponierten Gelenkinstabilitäten, Destruktionen
der Gelenkflächen und schwere Handarbeit. Die leichte Besserung
der Handgelenkbeweglichkeit konnten bestätigt werden (⊡ Tab. 17.6).
Diese Ergebnisse konnten 1985 von Buck-Gramcko bestätigt
werden. Er fand bei 242 (73,8%) von 328 Patienten im eigenen
Krankengut nach einem Intervall von 6,7 (1–18) Jahren sehr gute
und gute Ergebnisse in immerhin noch 66,5% (⊡ Tab. 17.6).
Über ähnlich günstige Ergebnisse berichteten außerdem Haerle
et al. (2003), Rothe et al. (2004), Schweizer et al. (2006) und Dellon
(2009). Ferner konnte festgestellt werden, dass die Besserungsraten
des Schmerzes bei alleiniger Durchführung von kurativen Eingriffen
durch eine zusätzliche Denervation um 24% erhöht werden konnten.
Zusammenfassend kann damit festgestellt werden, dass die
Denervation des Handgelenks ein einfaches, kaum belastendes und
ambulant durchführbares Operationsverfahren darstellt, das fast
90% der Patienten einer Gelenkversteifung vorziehen und in 85,9%
wiederholen lassen würden. Die Ergebnisse nach durchschnittlich
17 10 Jahren zeigen immer noch in zwei Drittel bis drei Viertel der
Fälle ein schmerzfreies und gutes Resultat. Damit ist bewiesen, dass
die Denervation, falls sie richtig durchgeführt und die Ursache für
eine vorzeitige Progredienz der degenerativen Veränderungen ope-
rativ entsprechend berücksichtigt wird, sehr wohl eine durchaus
vertretbare Alternative zur Arthroplastik und Arthrodese darstellt.
Außerdem werden diese operativen Eingriffe im Bedarfsfall durch
eine vorausgegangene Denervation hinsichtlich deren Indikation
und Durchführbarkeit nicht beeinflusst.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Der Hauptfehler bei einer Denervation im Bereich der Finger-
und Handgelenke liegt darin, dass Kontraindikationen und die
Bedeutung der endostalen Schmerzleitung, wie sie vor allem bei
Arthrosen des Sattelgelenks und der Articulatio ossis pisiformis
vorkommen, nicht beachtet werden. So stellt beispielsweise bei der
Behandlung der Rhizarthrose die Trapezektomie in Verbindung
mit einer Bandplastik und im anderen Fall eine Exstirpation des
Os pisiforme die bessere Lösung des Problems dar. Fehler können
auch dadurch entstehen, dass die präoperativen Testblockaden
nicht lege artis oder überhaupt nicht durchgeführt werden und
eine mögliche Schädigung der Tiefensensibilität auch heute noch
im Zusammenhang mit einer ausgedehnten Denervation diskutiert
wird, weil dadurch ein Operateur veranlasst werden könnte, die
nach dem Testergebnis in Frage kommenden Nervenbahnen zu
reduzieren, was völlig unnötig wäre. Beweisend hierfür ist auch
die Tatsache, dass in der Literatur bei hunderten von derartigen
Eingriffen weder eine Beeinträchtigung der Tiefensensibilität, noch
die Ausbildung eines Charcot-Gelenks festgestellt werden konnte.
Das ist auch nicht zu erwarten, weil die von Golgi beschriebenen
Sehnenrezeptoren derartige Störungen verhindern.
Gefahren für die Denervation und deren Ergebnisse können
dadurch entstehen, dass man die nach dem Testergebnis in Frage
kommenden schmerzleitenden Nervenbahnen reduziert, aus wel-
chen Gründen auch immer. So wurde von Zeman (1985) die
Denervation des Radiokarpalgelenks auf die Ausschaltung des
N. interosseus palmaris und dorsalis sowie auf den Gelenkast des
R. superficialis ni. radialis und auf die Äste des R. dorsalis manus
reduziert. Dies bedeutet, dass die ebenso wichtigen Gelenkäste des
N. cutaneus antebrachii lateralis und die Äste des R. articularis
spatii interossei I nicht berücksichtigt wurden. Berger (1998) hat
dann die Denervation sogar auf den N. interosseus posterior und
anterior beschränkt, ebenso Dellon (2007, 2009).
> Die oft angeführte Technik der transmembranösen Durch-
trennung des N. interosseus anterior über den Zugang des
N. interosseus posterior ist sehr kritisch zu sehen.
Dieser Vorschlag bietet sich zwar an, da diese Nerven, topografisch-
anatomisch gesehen, in unmittelbarer Nachbarschaft verlaufen. Die-
se Möglichkeit wurde von uns jedoch bei der Planung der Denerva-
tionsmethode »a priori« in Anbetracht des Verteilungsmusters des
N. interosseus anterior im M. pronator quadratus ausgeschlossen,
da keine hinreichende Sicherheit für die Innervation dieses Muskels
garantiert werden konnte. Aufgrund von anatomischen Untersu-
chungen wurde diese Beurteilung inzwischen auch von anderen
Autoren bestätigt (Svienska et al. 2005; Lin et al. 2006). Im Gegen-
satz hierzu wurde die dorsale Ausschaltung der beiden Nerven von
Grafe et al. (2005) befürwortet, da eine »Durchtrennung des N. in-
terosseus anterior 2 cm proximal des Ulnakopfes die meisten moto-
rischen Äste des M. pronator quadratus schonen würde«. Es wäre
erfreulich, wenn diese Ansicht auch neurologischerseits (EMG) und
durch Messung der vergleichenden Pronationskraft bewiesen wer-
den könnte, was bisher jedoch noch nicht geschehen ist.
Was den Vorschlag anbelangt, die Denervation auf die Elimi-
nierung der »critical nerve branches« (P. 1 und 6 nach Dellon) zu
beschränken, so sollte dieser einstweilen nur diskutiert werden, da
noch keine echten Endergebnisse vorliegen. Ob diese auf Dauer
ebenso günstig ausfallen, ist jedoch zu bezweifeln, da bei Radiokar-
palarthrosen in jedem Fall auch die Punkte 2, 3 und 4 berücksich-
tigt werden müssten.
17.2.2 Die operative Behandlung des therapie-
resistenten Tennisellenbogens durch
Denervation mit indirekter Dekompression
des R. profundus ni. radialis
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
> Durch anatomische und klinische Untersuchungen konnte
bewiesen werden, dass das maximal mögliche Schmerzfeld
eines Tennisellenbogens ausschließlich durch Fasern des
N. radialis versorgt wird (⊡ Abb. 17.15, ⊡ Abb. 17.16).
17.2 · Spezielle Techniken
Dies trifft auch für die koinzidenten Schmerzfelder im Bereich des
Handrückens mit Schmerzausstrahlung bis zu den Fingergrundge-
lenken zu (Neuralgie des N. interosseus posterior; Wachsmuth u.
Wilhelm 1967; ⊡ Abb. 17.17). Die koinzidenten Schmerzareale über
dem Processus styloideus radii und im ersten Zwischenknochen-
⊡ Abb. 17.15 Typisches Schmerzfeld einer schweren Epikondylitis lateralis
humeri. Durchgezielte Blockaden können die einzelnen Schmerzareale und
deren nervale Versorgung bestimmt werden. (Aus Wilhelm 2000, mit freund-
licher Genehmigung von Urban und Vogel)
357 17
raum werden dagegen durch Äste des R. superficialis ni. radialis
innerviert. Dieser Nerv ist auch für die in 19% vorhandenen dorso-
radialen Sensibilitätsstörungen zuständig.
Die supraepikondylären und posterioren Schmerzfelder, die
bis zur Außenseite des Olecranons reichen können, werden von
Ästen des subfaszial, hinter dem Septum intermusculare brachii
laterale verlaufenden R. collateralis lateralis ni. radialis und des
R. muscularis ni. anconaei versorgt. Letzterer entstammt einer
Verbindung der Muskeläste des Caput laterale und mediale des
M. triceps (⊡ Abb. 17.16), deren Bezüge sich bereits am Oberarm
vom N. radialis ableiten, und zwar noch proximal des Hiatus
ni. radialis. In gleicher Höhe entspringt auch der N. cutaneus an-
tebrachii posterior, der mit einem kleinen Zweig den Epikondylus
und die Ursprungsregion des ECRB innerviert. Verantwortlich
für die Schmerzmanifestation in den letztgenannten Bereichen
sind Irritationen des N. radialis und seiner Bezüge im Bereich des
Oberarmes, des Thoracic Outlet und der Foramina intervertreb-
ralia C5–7. Diese drei Lokalisationen haben mit dem eigentlichen
Kompressionsmechanismus des tiefen Radialisastes jedoch nichts
zu tun, verweisen jedoch auf die eben genannten Störstellen, die
für eine »double nerve lesion« in Betracht kommen können.
> Distal findet sich auf der Streckseite ein besonders wichtiger
rückläufiger Ast des R. muscularis supinatoris, der für die
Schmerzleitung in Richtung Epikondylus verantwortlich ist.
Davon kann man sich ganz einfach durch Fingerdruck über
dem Supinatorschlitz überzeugen.
Auf der Beugeseite versorgen Endfasern der Muskeläste des Exten-
sor carpi radialis longus (ECRL) und Extensor carpi radialis brevis
(ECRB) den humeroradialen Gelenkbereich (⊡ Abb. 17.16, rechts).
Einer dieser Äste (3. von oben) innerviert nicht nur die Ursprungs-
sehne des ECRB, wo er sich reichlich verteilt, sondern auch den
Epikondylus und das laterale Kollateralband. Weiter distal schließt
sich ein anteriorer rückläufiger Gelenkast des R. muscularis su-
pinatoris an, dessen Funktionen auch einmal durch einen beson-
⊡ Abb. 17.16 Die Innervation der lateralen Epikondylengegend von
posterior (links) und anterior (rechts). N. radialis jeweils lateralwärts ab-
gezogen. Schwarze Pfeile: Testblockade nach Ishii und Nakashita (1985).
(Aus Wilhelm 1972)
 358 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität

⊡ Abb. 17.17 Synopsis des Irritationssyndroms

des N. radialis. Punktierte Linie: Schmerzfeld bei
Tennisellenbogen (TE). Gestrichelte Linie: Hypäs-
thetische Zone im Bereich des R. superficialis
ni. radialis. Punktiertes Feld: Schmerzareal bei
Styloiditis radii. Bereich des mitunter vorhan-
17 denen Intermetakarpalschmerzes ebenfalls
punktiert. Schmerzfelder bei Neuralgie des
N. interosseus posterior über Os lunatum und
den Basen des zweiten und dritten Os metacar-
pale punktiert. (Aus Wilhelm 1972)

ders starken Zweig des N. radialis übernommen werden können
(⊡ Abb. 17.16, rechts, letzter Ast von oben).
Das anteriore Schmerzfeld erstreckt sich auf den Epikondylus,
den Wulst der Radialextensoren und auf den Verlauf des N. radi-
alis, insbesondere in Höhe des Capitulum humeri, des Caput radii
und des Supinatorschlitzes.
Epidemiologie
Die Inzidenz des Tennisellenbogens (TE) ist schwierig abzuschät-
zen, da viele Patienten mit geringeren Beschwerden überhaupt
keinen Arzt aufsuchen. Im Allgemeinen wird die Häufigkeit jedoch
auf etwa 1–3 bzw. 3–4% geschätzt, wobei der dominante Arm in
90% betroffen ist. Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt
etwa 5:1. Eine operative Intervention wegen Therapieresistenz ist
in 3–8% erforderlich (Demmer u. Rettig 1982). Das bevorzugte
Alter dieser Erkrankung liegt zwischen 35 und 55 Jahren.
Ätiologie
Ätiologie und Pathogenese des TE werden bis heute kontrovers
diskutiert. Für die operative Behandlung des resistenten TE ist
hingegen seit Anfang des 19. Jahrhunderts eine Vielzahl von Ope-
rationstechniken entwickelt worden, die auf den unterschiedlichen
Konzepten der Pathogenese beruhen. Die wichtigsten Operations-
techniken sind in ⊡ Tab. 17.7 zusammengefasst.
17.2 · Spezielle Techniken
359 17
Für die neurogene Genese sprechen folgende Tatsachen und
⊡ Tab. 17.7 Operative Behandlung des therapieresistenten
Tennisellenbogens – Literaturübersicht Schlussfolgerungen:
1. Anamnestische Angaben zur Entstehungsursache: Plötzliche
Autoren Operationsmethoden Hyperaktivität, z. B. durch einen kräftigen Pronationsschlag
Franke (1910) Epikondylektomie beim Tennisspiel und chronische Überbeanspruchung der
Pro- und Supinatoren sowie der Radialextensoren, vor allem
Fischer (1923) Exzision des subkutanen Gewebes über gegen Widerstand.
dem Epikondylus
2. Die maximal mögliche Ausdehnung des Schmerzfeldes be-
Hohmann (1927) Einkerbung der ECRB-Sehne schränkt sich nicht nur auf die laterale Epikondylenregion
(⊡ Abb. 17.15).
Tavernier (1946) Mononeurotomie des R. collateralis
lateralis ni. radialis 3. Die Innervation des Schmerzfeldes erfolgt ausschließlich
durch Fasern des N. radialis (⊡ Abb. 17.16).
Bosworth (1955) Partielle Resektion des Lig. anulare radii 4. Die anatomischen Befunde können durch gezielte Nervenblo-
Kaplan (1959) Partielle anteriore Denervation ckaden bestätigt und dadurch die zugehörigen Schmerzareale
bestimmt werden (⊡ Abb. 17.15).
Garden (1961) Distale Verlängerung der ECRB-Sehne
5. Ein bisher wenig beachtetes supraepikondyläres und posteri-
Wilhelm u. Gieseler (1962) Komplette Denervation ores Schmerzfeld ist in 31% vorhanden und wird durch den
R. collateralis lateralis ni. radialis und durch den R. muscula-
Goldie (1964) Exzision des subtendinösen pathologi-
schen Gewebes
ris ni. anconaei versorgt, die beide bereits am Oberarm vom
N. radialis entspringen (⊡ Abb. 17.16).
Capener (1966) Dekompression des R. profundus ni. 6. Die Epikondylenspitze und die Ursprungssehne des ECRB
radialis werden zusätzlich durch Fasern des N. cutaneus antebrachii
Roles u. Maudsley (1972) Dekompression des N. radialis posterior versorgt, der ebenfalls am Oberarm entspringt
(»Radialtunnel«) (⊡ Abb. 17.16). Damit ist bewiesen, dass bei einem TE auch mit
Schmerzausstrahlungen von weiter proximal gelegenen Stör-
Boyd u. McLeod (1973) Epikondylektomie und Teilexzision des
Lig. anulare radii stellen des N. radialis zu rechnen ist.
7. Durch die Überprüfung der Triggerpunkte im Bereich des
Wilhelm (1977) Dekompression des N. radialis am N. radialis in Höhe des Caput radii lassen sich in 67,8% und
Oberarm
über dem Supinatorschlitz in 77% Schmerzausstrahlungen
Nirschl u. Pettrone (1979) ¾-Resektion der ECRB-Sehne, Release in Richtung der Epikondylenspitze und des N. radialis nach
proximal und distal auslösen (⊡ Abb. 17.21). Die gleichen Sym-
van der Beken u. Joveneau Z-Plastik i. B. von ECRB u. EDC
(1983) ptome können auch durch den D3-Test ausglöst werden.
8. Im Bereich der Handwurzel finden sich auch koinzidente
Narakas (1987) Verlängerung des ECRB und Dekom- Schmerzareale des Tennisellenbogens, verursacht durch eine
pression des N. rad.
Neuralgie des N. interosseus posterior in 17,5% (⊡ Abb. 17.17).
Wilhelm (1989) Denervation u. direkte Dekompression 9. Koinzidente Sensibilitätsstörungen kommen im Bereich des
des N. rad. R. superficialis Ni. radialis in 19% vor, ebenso eine sog. Styloi-
Wilhelm (1996, 1999, Denervation u. indirekte Dekompression ditis radii in 16,7% (⊡ Abb. 17.17).
2000) des N. rad. 10. Die komprimierende Einwirkung der Supinatorarkade auf den
(seit 1991 Methode der Wahl) tiefen Radialisast kann durch den Pro- und Supinationstest
nachgewiesen werden, der mit 86% bzw. 93% dem D3-Test
Almquist et al. (1998) Epikondyläre Resektion des ECRB und
EDC – Anconaeusplastik
mit 74% absolut überlegen ist (Werner et al. 1980).
11. Normalerweise ist die Supinatorarkade in passiver Pronati-
Rayan et al. (2001) V-Y-Plastik der Ursprünge von ECRB u. onsstellung angespannt und führt zu einer deutlich sichtbaren
EDC
Druckbelastung des tiefen Radialisastes (⊡ Abb. 17.18a) in Höhe
Double Nerve Lesion von 40–50 mmHg (Werner et al. 1980). Dieser Druck reicht
bereits aus, um die intraneurale venöse Durchblutung und den
Wilhelm (1996) Transaxilläre Dekompression des
Nervengefäßbündels bei TOS und
axonalen Flow zu unterbrechen. Außerdem kommt es dabei dank
Sudeck’scher Dystrophie eines Koppelungseffektes der Supinatorsehne mit dem ECRB
zu einer Zugbelastung der Ursprungssehne dieses Muskels, die
Wilhelm (1977, 1996, Dekompression des Nervus radialis am dadurch einen gestreckten Verlauf einnimmt. In Supinationsstel-
1999) Oberarm (PRKS)
lung sind Arkade und alle übrigen Abschnitte des M. supinator
dagegen vollkommen entspannt, ebenso die ECRB-Sehne, die
dann einen mehr bogenförmigen Verlauf nach dorsal nimmt
Die am weitesten verbreitete Annahme geht von einer funkti- (⊡ Abb. 17.18b). Intraoperativ kann man diese unterschiedliche
onellen Überbeanspruchung verbunden mit Mikrotraumatisierung Zugbeanspruchung des ECRB durch die Supinatorarkade in Pro-
und degenerativen Veränderungen des Sehnengewebes aus. Nach und Supination des Unterarmes sehr gut demonstrieren, wenn
Bosworth liegt die Ursache des TE intraartikulär. Die Drehung des man den zusätzlichen Ursprung des M. supinator von proximal
unregelmäßig geformten Radiuskopfes ggf. in Kombination mit her mit einem Gummizügel umschlingt und mit dessen Hilfe die
einer Einklemmung einer Synovialzotte führt zu den typischen Be- ECRB-Sehne in entgegengesetzter Richtung entsprechend belas-
schwerden. Durch die Arbeiten von Wilhelm wurde in den letzten tet, wobei die Zugbeanspruchung durch den Zügel unter derjeni-
Jahren die neurogene Genese immer häufiger diskutiert. gen des M. supinator verbleiben muss (⊡ Abb. 17.18).
 360 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität

RPNR

RPNR

Supinatorarkade

Supinatorarkade

ECRB

ECRB

Supination
Pronation

a b

⊡ Abb. 17.18 Intraoperative Darstellung des Verhaltens der Supinatorarkade. a Bei passiver Pronation: In Pronation deutliche Anspannung der Arkade und
der starken oberflächlichen Faszie des M. supinator mit Kompression des tiefen Radialisastes und der kreuzenden Gefäße (»Henry’s leash«); Zugbeanspru-
chung der ECRB-Sehne (dünne Pfeile) durch zusätzlichen Ursprung des M. supinator von deren Sehne; Kennzeichnung durch Sternchen und Gummizügel.
b Bei passiver Supination völlige Entspannung der Arkade des M. supinator und der ERCB-Sehne; Druckbelastung des N. radialis vollständig aufgehoben

12. In einer kontinuierlichen Serie von 164 Denervationen (1980–

⊡ Tab. 17.8 Intraoperative Befunde bei Dekompression des R. pro-
2009) fanden sich in 96,9% fibröse Arkaden von unterschied-
fundus ni. radialis – Ergebnisse in Gruppe B (Nop=87)
licher Stärke. In zwei Fällen lag die Arkade unter dem tiefen
17 Radialisast; in 3 Fällen war sie überhaupt nicht angelegt. 1. Frohse-Fränkel-Arkade
13. Nach direkter Dekompression des N. radialis (1980–1990: Struktur
Nop=87) fanden sich in 85% unterschiedliche Kompressions-
schäden. In 15% war nur eine Störung der subepineuralen zart 23 (26,4%)
Durchblutung erkennbar (⊡ Tab. 17.8). Bei derartig geringfü- kräftig 64 (73,6%)
gig erscheinenden Veränderungen kommt es jedoch ebenfalls
2. Druckschaden des R. profundus N. radialis
zu einer Störung des intraneuralen Flows. Bei schweren
Zugbelastungen der Arkade kann es sogar zu einer erhebli- Abflachung 59 (67,8%)
chen Druckschädigung in Form einer Verbreiterung des Ner- Dellenbildung 8 (9,2%)
venquerschnitts und zu einer bogenförmigen Veränderung
Schnürring 7 (8,0%)
des Nervenverlaufs kommen. Nach Resektion der Arkade
sieht man das wahre Ausmaß der Schädigung. Die vom Epi- Pseudoneurom 26 (30,0%)
neurium entblößten Nervenkabeln bleiben nebeneinander Fehlen der subepineuralen Durchblutung 13 (15,0%)
liegen, nehmen jedoch wieder einen normalen Verlauf ein
(⊡ Abb. 17.19).
14. Zwei Jahre später konnten diese Druckschäden auch elektro- 15. Die durch den D3-Test ausgelösten sofortigen Schmerzreak-
diagnostisch bestätigt werden. Durch EMG-Untersuchungen tionen im Ursprungsbereich der gemeinsamen Unterarmstre-
des Unterarmes in Neutralstellung sowie in passiver Pro- und cker werden von den Erstbeschreibern, Roles und Maudsley
Supination konnten im gleichen Umfang, nämlich in 84%, pa- (1972), im Bereich der gemeinsamen Strecksehnenursprünge
thologische Reaktionen gefunden werden (Kupfer et al. 1998). lokalisiert und als Folge einer Anspannung der ECRB-Sehne
17.2 · Spezielle Techniken
R.prof.ni.rad.
Arkade
a b
⊡ Abb. 17.19 R. profundus N. radialis am Eingang in den Supinatorkanal. a Dreifache Verbreiterung des Nervenquerschnitts in Höhe der angespannten Arka-
de mit Verdickung des Epineuriums. b Nach Resektion der Arkade liegen die Nervenfaszikel nebeneinander, das verdickte Epineurium ist zurückgeschoben
interpretiert. Diese Schmerzreaktion kann allerdings durch
eine Blockade des N. radialis in der Ellenbeuge in 90% ausge-
schaltet werden (Ishii u. Nakashita 1985). Dieses überraschen-
de Ergebnis spricht ebenfalls absolut gegen eine tendinogene
Genese des Leidens, da in diesem Fall nach der Blockade noch
eine Schmerzleitung vor allem über Fasern des N. cutaneus
antebrachii posterior möglich gewesen wäre, welche den
lateralen Epikondylus und den Ursprungsbereich der ECRB-
Sehne innervieren.
16. Die unterschiedliche Wirkung der Unterarmpositionen auf
den Spannungszustand der Arkade erklärt auch, warum die
grobe Kraft beim Tennisellenbogen in Pronation schmerzbe-
dingt stark erniedrigt und in Supination wegen Reduzierung
der Schmerzstärke wesentlich höher ist (⊡ Abb. 17.20). Bei sehr
starken Schmerzen ist jedoch die grobe Kraft in beiden Positi-
onen ganz erheblich erniedrigt, in manchen Fällen sogar nicht
mehr messbar. Wenn der D3-Test übrigens präoperativ in Pro-
und Supination negativ ist, dann spricht dies für einen nicht
vorhandenen Koppelungsmechanismus von M. supinator und
ECRB-Sehne.
17. Die komprimierende Einwirkung der ligamentär ausgebilde-
ten Arkade auf den tiefen Radialisast, die bereits bei passiver
Pronation nachweisbar ist, wird in dieser Position verstärkt,
sobald die Sehne des ECRB funktionell beansprucht wird.
361 17
R.prof.ni.rad.
ECRB
Ursache dieses Phänomens ist ein zusätzlicher Ursprung des
M. supinator von der Innenseite der Ursprungssehne des
ECRB (⊡ Abb. 17.21a, Sternchen), der in der gängigen ana-
tomischen Literatur noch keine Erwähnung gefunden hat.
Durch diesen Ursprung sind M. supinator und ECRB funkti-
onell aneinandergekoppelt. Dieser Effekt konnte seit 1991 in
74 (97,1%) von 77 Fällen nachgewiesen werden und erklärt
letztendlich nicht nur die Schmerzreaktion beim D3-Test,
sondern auch die ätiopathogenetische Bedeutung von Über-
beanspruchungen der Radialextensoren, insbesondere des
ECRB.
Ergänzend sei hierzu noch bemerkt, dass Heyse-Moore
(1984) darauf hingewiesen hat, dass die Ursprünge des
M. supinator und der Ursprungssehne des ECRB untrennbar
miteinander verschmolzen sind und dass dadurch seitens des
M. supinator eine erhöhte Zugeinwirkung auf den Epikondy-
lus gegeben wäre, die man durch Abspaltung des oberfläch-
lichen Kopfes dieses Muskels verringern könnte. Genau das
Gegenteil ist der Fall! Die durch den D3-Test reflektorisch
ausgelöste vermehrte Anspannung der ECRB-Sehne führt
infolge des geschilderten Koppelungsmechanismus zu einer
vermehrten Zugbeanspruchung der Supinatorarkade in passi-
ver Pronationsstellung. Dies kann klinisch durch den D3-Test
nachgewiesen werden.
 362 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität

Ellenbogengelenk gestreckt Ellenbogengelenk gebeugt:

≥ 90°
kp/cm² P S P S

11
10 - 32,7 % 10,1
- 17,5 % 9,7
9 (- 4 %)
8 8,0
7
6,88
6
5
4
3
2
⊡ Abb. 17.20 Verhalten der groben Kraft
bei Pronation (P) und Supination (S) (NPat=28; 1
1/2007–5/2009)

⊡ Tab. 17.9 Verhalten der Schmerzstärke beim D3-Test in passiver Pro- und Supination (NPat.=46; 8. 2004–12. 2007)

Pronation – EG gestreckt Supination – EG gestreckt Supination – EG gebeugt

N1 % N2 % N3 %

6x +++ 13,8 20 x --- 43,5 42 x --- 91,3

13 x ++ 27,6 12 x (+) 26,0 4x ((+)) 8,7

24 x + 51,7 14 x ((+)) 30,5

3x (+) 6,9

EG Ellenbogengelenk
Schmerzstärke: sehr stark = +++ (VAS: 7–10); stark = ++ (VAS: 5–6); mittelmäßig = + (VAS: 3–4); leicht = (+) (VAS: 2); minimal = ((+)) (VAS: 1); schmerzfrei = (-)
(VAS: 0)

17
18. Der D3-Test ist nach Denervation mit indirekter Dekompres-
sion des N. radialis negativ, da bei dieser Operation eine Ent- ⊡ Tab. 17.10 Tennisellenbogen bei proximalem Kompressionssyn-
drom des N. radialis (PRKS) Ergebnisse nach Dekompression
koppelung der gemeinsamen Ursprünge von Supinator und
(1969 bis 1988: Np = 13 – Nop = 13)
ECRB-Sehne durchgeführt werden muss, um die anteriolate-
rale Ursprungsportion des M. supinator für die Ausschaltung Präoperative Befunde Postoperative Ergebnisse
der wichtigsten schmerzleitenden Struktur, nämlich des rück-
läufigen Astes des R. muscularis supinatoris, freizulegen und Schmerzzonen n sehr gut unverändert
zu durchtrennen (⊡ Abb. 17.21).
Epikondylenregion 13 9 2 (+2)
19. Der D3-Test wird schließlich auch in passiver Supinationsstel-
lung des Unterarmes negativ, und zwar in 43,5% bei gleich- Neuralgie des N. 5 3 1 (+1)
zeitiger Streckung des Ellenbogengelenks und in 91,3% bei interosseus posterior
Beugung. Minimale Schmerzen verbleiben nur noch in 8,7%
(⊡ Tab. 17.9). Styloiditis radii 4 3 0 (+1)
20. Die Ursache dieses Phänomens liegt darin begründet, dass Sensibilitätsstörungen 19 16 2 (+1)
sich eine zusätzliche Kraftübertragung durch die ECRB-Sehne (R. superficialis Ni. radialis)
in Supinationsstellung des Unterarmes trotz des vorhandenen
Koppelungsmechanismus nicht auswirken kann, da in dieser Die Befunde in Klammern sind auf ein unabhängig bestehendes »Radialistun-
Position die Arkade vollständig entspannt ist (⊡ Abb. 17.18b). nel-Syndrom« von Roles und Maudsley zurückzuführen
17.2 · Spezielle Techniken
363 17

⊡ Tab. 17.11 Tennisellenbogen bei TOS (1982 bis 1987: Np = 92 – nachuntersucht – Nop = 100).

Präoperative Befunde n Postoperative Ergebnisse

sehr gut gut befriedigend unverändert

Tennisellenbogen 86 48 17 7 14

Radialistunnel, prox. Abschnitt 8 4 - 2 2

Radialistunnel, mittl. Abschnitt 34 14 4 8 8

Radialistunnel, distal. Abschnitt 29 21 1 3 4

Neuralgie des N. inteross. posterior 22 18 - 1 3

Styloiditis radii 18 11 1 3 3

Sensibilitätsstörungen 9 4 - 5 -
(R. superficialis ni. radialis)

Summe 206 (100%) 120 (58,3%) 23 (11,2%) 29 (14,0%) 34 (16,5%)

⊡ Tab. 17.12 Modifiziertes Bewertungsschema nach Roles und Maudsley

1 (sehr gut) Keine Schmerzen, freie Beweglichkeit, volle Aktivität und Wiederherstellung der groben Kraft

2 (gut) Gelegentlich Beschwerden, freie Beweglichkeit, volle Aktivität und Wiederherstellung der groben Kraft

3 (befriedigend) Schmerzen nach längerer Beanspruchung; leichter Druckschmerz im Bereich der Nervus radialis und/oder seines Ramus
profundus, Fernschmerz; subjektiv jedoch eindeutig besser als vor der Operation, grobe Kraft reduziert

4 (schlecht) Keine Besserung

⊡ Tab. 17.13 Denervationstechniken (Gruppe A, B und CI + II) – Nachuntersuchung

A. Denervation B. Denervation und direkte Dekompression C. Denervation und indirekte Dekompression

(1970–1990) des R. profundus ni. radialis (1980–1990) des R. profundus ni. radialis

CI (1991–1994) CII (1996–2009)

Patienten 39 81 46 31

Nachuntersucht 36 (92,3%) 69 (85,2%) 42 (91,3%) 28 (90,3%)

Operationen 39 87 46 31

Nachuntersucht 36 (92,3%) 75 (86,2%) 42 (91,3%) 28 (90,3%)

21. Von besonderer Bedeutung ist auch das Auftreten des TE im
Rahmen einer sog. Double Nerve Lesion. So konnten beim
PRKS nach Wilhelm (1999) durch operative Dekompression
des N. radialis am Oberarm in 9 (69,0%) von 13 Fällen sehr
gute und gute Ergebnisse erzielt werden (⊡ Tab. 17.10). Auch
durch operative Behandlung eines übergeordneten TOS sowie
einer Sudeck-Dystrophie konnten in 65 (76%) von 86 Fällen
(⊡ Tab. 17.11) bzw. in 7 (70%) von 10 Fällen derartige Besse-
rungen der klassischen Symptomatik eines TE erzielt werden
(⊡ Tab. 19.3; Wilhelm 2007). Für eine Double Nerve Lesion
kommen schließlich auch noch die Foramina intervertebralia
C5–7 in Betracht.
22. Auch die sehr guten und guten Ergebnisse der seit 1991
durchgeführten Operationstechnik der Wahl in Höhe von
fast 93% sprechen für die neurogene Pathogenese des TE
(Wilhelm 1999, 2000; ⊡ Tab. 17.12, ⊡ Tab. 17.13, ⊡ Tab. 17.14).
Bei dieser Bewertung wurden auch die Ergebnisse einer post-
operativen Überprüfung der Chair-, D3- und PS-Tests sowie
der groben Kraft, auch im Seitenvergleich, mitberücksichtigt
(⊡ Tab. 17.15, ⊡ Tab. 17.16). Diese Ergebnisse konnten bereits in
einer ersten Sammelstatistik bestätigt werden. Dabei fanden
sich bei 356 (50,0%) von 711 Operationen sehr gute und gute
Ergebnisse in Höhe von 90–92%. Bei 355 (50,0%) Eingriffen
lagen die Ergebnisse zwischen 80–88% (Wilhelm 1999).
23. Diese Ergebnisse konnten ohne Inzision, Exzision und Resek-
tion sowie ohne Z- und V-Y-Plastiken im Strecksehnenbereich
erreicht werden, und zwar allein durch Kombination der
Denervation mit einer indirekten Dekompression des tiefen
Radialisastes, nach vorheriger Auflösung des genannten Kop-
pelungsmechanismus von M. supinator und ECRB.
Die bei diesem Operationsverfahren zur Denervation des
rückläufigen Supinatorastes erforderliche Inzision der ante-
 364 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität

⊡ Tab. 17.14 Postoperative Ergebnisse – Bewertung nach Roles und Maudsley (1972)

A B CI a CII b

(1970–1990) (1980–1990) (1991–1994) (1996–2009)

Sehr gut 29 (80,5%) 36 (48,0%) 33 (78,6%) 21 (75,0%)

(91,6%) (65,3%) (90,5%) (92,9%)
Gut 4 (11,1%) 13 (17,3%) 5 (11,9%) 5 (17,9%)

Befriedigend 2 (5,6%) 16 (21,3%) 3 (7,1%) 2 (7,1%)

Unverändert 1 (2,8%) 10 (13,4%) 1 (2,4%) 0 (0,0%)

a
Nachuntersuchung 9,7 3,6 4,9 3,5
(Jahre)

Arbeitsunfähigkeit 2,7 11,7 5,7 5,9

(Wochen)

a
Nachuntersuchung von Gruppe CI nach 7,3 (5,25–9) Jahren: sehr gut: 32 (78,6%), gut: 7 (11,9%) – (90,5%); befriedigend: 2 (7,1%), unverändert: 1 (2,4%)
b Nachuntersuchung
von Gruppe CII* nach 3,5 Jahren: sehr gut: 21 (75,0%), gut: 5 (17,9%) – (92,9%); befriedigend: 2 (7,2%), unverändert: 0 (0,0%)

⊡ Tab. 17.15 Ergebnisse der Denervation unter gleichzeitiger Berücksichtigung der Funktionstests – Krankengut: 1991–1994

Bewertung n (42/46) Chair-Test D3-Test PS-Test

1 = sehr gut 32 (76,2%) 32-mal o. B. 32-mal o. B. 32-mal o. B.

2 = gut 7 (16,6%) 5-mal o. B. 5-mal o. B. 5-mal o. B.

2-mal ((+)) 2-mal ((+)) 2-mal ((+))

3 = befriedigend 2 (4,8%) 1-mal o. B. 1-mal (+) 1-mal o. B.

1-mal (+) 1-mal ((+)) 1-mal ((+))

4 = ohne Erfolg 1 (2,4%) 1-mal + 1-mal + 1-mal +

Geschlecht: 19 M : 23 F
Alter: 43,92 (22,58–62,14) Jahre
Lokalisation: dominante Seite (32-mal), Beihandseite (10-mal)
Nachuntersuchung: 7,3 (5,25–9,0) Jahre; Arbeitsunfähigkeit 5,7 (1,0–9,6) Wochen
Schmerzstärke: schmerzfrei = o. B., minimal = ((+)) (VAS: 1); leicht = (+) (VAS: 2); mittelmäßig = + (VAS: 3 – 4).

⊡ Tab. 17.16 Postoperative Beurteilung der groben Kraft bei den Bewertungsgruppen sehr gut und gut (n = 25 und 9) – Krankengut 1970–1990

Geschlecht n (25/39) Operationen n (9/39) Operationen

17 M/F Dominante Seite Beihandseite

M 13 P = 0,90 (0,76–1,23) 4 P = 0,78 (0,56–1,18)

S = 5,95 (-4,7–20,0) S = 3,60 (-3,4–8,9)

F 12 P = 0,72 (0,52–0,94) 5 P = 0,65 (0,56–0,90)

S = 15,95 (-3,7–28,5) S = 4,8 (-6,7–11,4)

P kp/cm²; S Seitendifferenz (%)

Bemerkung: Aus zeitlichen und Kostengründen konnten 5 (12,4%) von 39 Patienten nur telefonisch überprüft werden.

rioren und lateralen Ursprungsportionen des M. supinator in
Höhe des distalen Randes desRadiuskopfes führt gleichzeitig
zu einer indirekten Dekompression des tiefen Radialisastes
und zu wesentlich besseren postoperativen Ergebnissen. Diese
Beobachtung war schließlich auch Anlass, die zuvor geüb-
te Denervationstechnik mit einer direkten Dekompression
des Nervs wegen ihrer schlechteren Ergebnisse aufzugeben
(⊡ Tab. 17.14, Gruppe B und C1/2).
24. Daraus kann geschlossen werden, dass es sich beim TE pa-
thogenetisch ausschließlich um die Folgen einer Druckschä-
digung des N. radialis, seiner Ursprungsfaszikel und Äste
handelt, wobei die schmerzauslösenden Neuroirritationen im
Bereich einer oder mehrerer Lokalisationen erfolgen können.
Das Supinatorschlitzsyndrom (TE) stellt damit nach dem Kar-
paltunnelsyndorm das zweithäufigste Nervenkompressions-
syndom an der oberen Extremität dar.
17.2 · Spezielle Techniken
25. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass der tendi-
nogenen Pathogenese des Tennisellenbogens in der zurzeit
immer noch diskutierten Form nicht mehr die Bedeutung
zugesprochen werden kann, wie bisher angenommen. Unter
diesem Gesichtspunkt sollte man die ursächlich angeschul-
digten degenerativen Prozesse im Bereich der Extensoren nur
noch unter dem Gesichtspunkt einer zufälligen Koinzidenz
diskutieren, zumal der Häufigkeitsgipfel des TE etwa 10 Jahre
vor dem der Sehnendegeneration gelegen ist (Goldie 1964).
26. Wenn man den verschiedenen Operationsabschnitten bei Ein-
griffen am Strecksehnenapparat die Innervationsverhältnisse
des gesamten Schmerzfeldes eines TE zugrunde legt, dann
stellt sich heraus, dass die Erfolge dieser Eingriffe, was immer
man auch tut, auf einer partiellen bis kompletten Denervati-
on und in den besten Fällen auch noch auf einer unbewusst
durchgeführten Entspannung der Supinatorarkade beruhen.
Hierzu seien folgende Beispiele epikritisch beurteilt:
Die guten Ergebnisse der Hohmann-Operation können
nur dann erreicht werden, wenn man die Sehne des ECRB
tief »einkerbt« und die Stümpfe »danach um 1 cm klaffen«
(Hohmann 1949). Betrachtet man die einzelnen Akte dieser
Operation topografisch-anatomisch, dann zeigt sich, dass bei
der Darstellung des Epikondylus und der Strecksehnenplatte
bereits unbewusst eine Durchtrennung der wichtigsten Endfa-
sern eines Astes des N. cutaneus antebrachii posterior durch-
geführt wird; auch Endfasern von Muskelästen des ECRL
können dabei mitverletzt werden. Der wichtigste Akt besteht
aber in einer unbewusst durchgeführten zusätzlichen Durch-
trennung des Supinatorursprungs, wodurch erst die Stümpfe
der ECRB-Sehne auseinanderweichen können.
Ähnliche Überlegungen gelten auch für die Operationstechniken
von Bosworth (1955), Goldie (1964), Boyd u. McLeod (1973),
Nirschl u. Pettrone (1979), van der Beken u. Joveneau (1983) und
Rayan et al. (2001).
Das Verfahren nach Almquist et al. (1998) ist das einzige,
dessen Ergebnisse auf einer fast kompletten unbewusst durchge-
führten Denervation beruhen. Nicht durchtrennt wurde lediglich
der R. collateralis lateralis ni. radialis, der hinter dem Septum
intermusculare laterale brachii verläuft und nur das supraepikon-
dyläre Schmerzfeld innerviert. Durch die bis auf die Gelenkkapsel
und das Seitenband reichende Resektion der gemeinsamen Streck-
sehnenursprünge wurde auch der wichtigste schmerzleitende Nerv,
nämlich der rückläufige Ast des R. muscularis supinatoris durch-
trennt und die Supinatorarkade entspannt, d. h., der R. profundus
ni. radialis dekomprimiert. Die Ausschaltung der Endfasern des
von proximal einstrahlenden R. muscularis ni. anconaei erfolgte
offenbar unbewusst durch die Deckung des Strecksehnendefektes
mit dem transferierten M. anconaeus. Der genannte Nerv ist üb-
rigens weder bildlich dargestellt, noch im Text erwähnt. Bezüglich
der Innervation dieses Muskels finden sich lediglich Hinweise auf
einen Nervengefäßstrang, der von distal her in den Muskel ein-
treten soll. Die guten Ergebnisse dieses Verfahrens liegen je nach
Ausdehnung der Resektion und je nach Kombination mit einer
Anconaeus-Plastik bei 62–87%.
> Die Aufklärung der Pathogenese des TE hat inzwischen dazu
geführt, dass bei Berufsgruppen, die sich arbeitsmäßig durch
eine überdurchschnittliche Beanspruchung der Pro- und
Supinationsbewegungen gegen Widerstand auszeichnen, sei-
tens der Berufsgenossenschaften berechtigte Ansprüche auf
eine Berufserkrankung anerkannt werden.
365 17
Diagnostik
Die Symptomatik eines TE kann entweder nach einem plötzlichen
Ereignis oder einer chronischen Überbeanspruchung der Pro- und
Supinatoren sowie der Radialextensoren, auch in Kombination mit
Beuge- und Streckbewegungen im Ellenbogengelenk, auftreten.
Dies ist vor allem bei großem Kraftaufwand und Widerstand der
Fall, wie beispielsweise bei Bau-, Metall- und Waldarbeitern usw.
Diese Symptomatik kann sich auch bei Berufen entwickeln, bei
denen in überdurchschnittlich schneller Reihenfolge Fingerbewe-
gungen in Pronationsstellung des Unterarmes ausgeführt werden
müssen, wie bei Musikern und Sekretärinnen. In diesem Zusam-
menhang sollte auch nach Schulter-, Arm- und Handbeschwerden
gefragt und die Sitzhaltung bei der Arbeit erkundet werden. Die
Kenntnis von toxischen Einflüssen, von Stoffwechsel- und ent-
zündlichen Erkrankungen sowie von Fokaltoxikosen, vor allem
ausgehend vom Gebiss, den Tonsillen und Nasennebenhöhlen so-
wie von den Abdominalorganen, ist besonders wichtig, um durch
deren Vorbehandlung der Gefahr einer erhöhten Irritierbarkeit
nervöser Strukturen, einer verstärkten Narbenbildung und einer
Fokalarthritis vorzubeugen.
Nach einer dringend indizierten Operation einer chronischen
Tonsillitis kann man übrigens gar nicht so selten erleben, dass die
Symptomatik eines TE in wenigen Tagen abklingt. Die näheren pa-
thogenetischen Zusammenhänge dieses Phänomens konnten noch
nicht genau geklärt werden.
Bei der Beurteilung eines TE sollte man eine übergeordnete
Irritation des N. radialis und seiner Bezüge im Bereich des Oberar-
mes (PRKS), des Thoracic Outlet und der Foramina intervertebra-
lia (C5–C7) nicht übersehen. Die bei dieser Untersuchung erhobe-
nen Befunde sollten ebenfalls dokumentiert werden. Dies gilt auch
für koinzidente Schmerzfelder an der Hand, verursacht durch eine
Neuralgie des N. interosseus posterior, für Sensibilitätsstörungen
im Bereich des N. cutaneus antebrachii posterior und des R. super-
ficialis ni. radialis mit zugehöriger sog. Styloiditis radii.
Als nächstes wird das gesamte Schmerzfeld des TE durch eine
palpatorische Untersuchung bestimmt, das nicht nur auf den Epi-
kondylus beschränkt ist, sondern auch das Areal der Radialexten-
soren und den Verlauf des N. radialis in der Ellenbeuge sowie den
gesamten Supinatorkanal umfassen kann; ferner das supraepikon-
dyläre Schmerzfeld, das durch den R. collateralis lateralis ni. radia-
lis und den N. cutaneus antebrachii posterior innerviert wird und
das bis zur Außenseite des Olecranons reichen kann (posteriores
Schmerzfeld). Die Innervation dieses Areals erfolgt durch den
R. muscularis anconaei (⊡ Abb. 17.16).
Daran schließt sich die palpatorische Untersuchung des Ple-
xus brachialis, der Schmerzlokalisationen im Bereich des Schul-
tergelenks und der verschiedenen Abschnitte des Radialiskanals
mit Überprüfung von Sensibilitätsstörungen im Bereich des N. cu-
taneus brachii lateralis, des N. cutaneus antebrachii posterior und
des R. superficialis ni. radialis an. Eine Neuralgie des N. interosseus
posterior (Wachsmuth u. Wilhelm 1967) wird durch den Handge-
lenkbeugetest geprüft, der zu einer vermehrten Zugbeanspruchung
des N. interosseus posterior führt und mit einer entsprechenden
Schmerzauslösung beantwortet wird. Der Test kann auch dann
positiv sein, wenn Irritationen distal des Supinatorschlitzes oder
weiter proximal vorhanden sind.
Die palpatorische Untersuchung des Supinatorschlitzes ist
für die Diagnosestellung besonders wichtig, weil man dadurch
Schmerzausstrahlungen im Bereich des N. radialis nach proximal
und distal, vor allem aber in Richtung des Epikondylus auslösen
kann, die von den Patienten oftmals selbst angegeben und auch
entsprechend demonstriert werden (⊡ Abb. 17.21a,b). Gerade dieser
 366 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität

RPNR
SA

ECRB

D3 – Test in
Pronation
a b

⊡ Abb. 17.21 D3-Test nach Roles und Maudsley.

a Der D3-Test wird in passiver Pronationsstellung RPNR
des Unterarmes durchgeführt: Beim D3-Test SA
kommt es reflektorisch zu einer erheblichen
Straffung der ECRB-Sehne, wodurch die normale
Zugbeanspruchung dieser Sehne durch den
M. supinator etwas reduziert wird. Die Straffung
der genannten Sehne ist jedoch so erheblich,
dass ihrerseits durch den Koppelungsmechanis- ECRB
mus sogar eine zusätzliche Zugbeanspruchung
der Supinatorarkade ausgelöst wird, die zu einer
prompten Schmerzreaktion führt. b In dieser
Position werden der tiefe Radialisast und die
17 kreuzenden Gefäße durch die Supinatorarkade
bereits komprimiert, während die Sehne des
ECRB durch den beschriebenen Koppelungs-
mechanismus einer erhöhten Zugspannung
ausgesetzt ist. c Passive Supinationsstellung. d In D3 – Test in
Supination erlischt wegen der Erschlaffung des Supination
M. supinator und seiner Arkade die Wirkung des
c d
oben beschriebenen Koppelungsmechanismus

Befund ist eine weitere Bestätigung der neurogenen Pathogenese
des Tennisellenbogens.
Das Verhalten der groben Kraft und der D3-Test sollten nicht nur
in passiver Pronationsstellung überprüft werden (⊡ Abb. 17.21a,b),
sondern auch in passiver Supination (⊡ Abb. 17.21c,d) bei gestreck-
ten sowie bei gebeugtem Ellenbogengelenk (≥90 Grad). Die da-
bei gewonnenen Kraft- und Schmerzwerte sollten nach der VAS
punktemäßig bewertet und ebenfalls tabellarisch erfasst werden
(⊡ Abb. 17.20, ⊡ Tab. 17.9).
Ein wichtiger Test ist auch der Pro- und Supinationstest gegen
Widerstand nach Werner (1979), da er im Ergebnis dem D3-Test
überlegen ist und außerdem die komprimierende Wirkung der
Supinatorarkade auf den tiefen Radialisast demonstriert.
Differenzialdiagnostisch ist es wichtig, zunächst arthrogene
Erkrankungen und Unfallfolgen auszuschließen. Hierfür genügt
eine Röntgenuntersuchung des Ellenbogengelenks in zwei Ebe-
nen als Basisdiagnostik. Sollte sich diese als nicht ausreichend
erweisen, müsste die Indikation zu einer Arthroskopie gestellt
17.2 · Spezielle Techniken
werden. Bei Verdacht auf eine Ruptur im Bereich des Streckseh-
nenursprungs genügt zunächst eine sonografische Abklärung.
Bei unklarem Befund empfiehlt sich eine MRT-Untersuchung,
die auch bei Verdacht auf Bursitis und tiefer gelegene Tumorbil-
dungen, vor allem bei schmerzhaften AV-Fisteln, Osteofibromen
und Glumustumoren indiziert ist. Radikuläre Störungen müs-
sen durch röntgenologische und neurologische Untersuchungen
abgeklärt werden. Differenzialdiagnostisch kommen vor allem
auch das TOS und das Anfangsstadium einer Sudeck-Dystrophie
in Frage, die man nur dann diagnostizieren bzw. ausschließen
kann, wenn man die gesamte obere Extremität systematisch un-
tersucht und die einzelnen pathologischen Befunde dokumentiert
(⊡ Abb. 19.5).
Eine neurologische Untersuchung empfiehlt sich allein schon
aus juristischen Gründen und zur weiteren Absicherung der ge-
stellten Diagnose. Dabei sollte aber expressis verbis Wert auf eine
Untersuchung nach Kupfer et al. (1998) gelegt werden, da bei der
bisher üblichen Untersuchung in Mittelstellung des Unterarmes
nur in 5–10% ein entsprechender pathologischer Befund gefunden
werden konnte, was aus heutiger Sicht ebenfalls zur Verunsiche-
rung der Pathogenese des TE beigetragen hat.
Klassifikation
Aus therapeutischen Gründen sollte man den TE in eine akute,
eine konservativ therapieresistente und eine chronisch rezidivie-
rende Form einteilen.
Indikationen und Kontraindikationen
Es besteht weltweit Einverständnis darüber, dass der akute TE
zunächst konservativ behandelt wird. Dabei sollte berücksichtigt
werden, dass die Symptome selbst bei einer schweren Erkrankung
durch alleinige Schonung und Verbot der auslösenden Ursache
(Arbeitsunterbrechung, Tennisverbot usw.) sowie Verabreichung
von einfachen Schmerzmitteln innerhalb von 6 Monaten vollstän-
dig abklingen.
Bei Therapieresistenz trotz zusätzlicher Behandlungsmaßnah-
men sollte die Indikation zur Denervation mit indirekter Dekom-
pression des tiefen Radialisastes gestellt werden. Dies gilt ebenso
für chronisch rezidivierende Erkrankungen. Dabei kann bei Fehlen
eines posterioren Schmerzfeldes auf eine zusätzliche Ausschaltung
der Endfasern des R. muscularis anconaei durch temporäres Ablö-
sen der distalen Trizepsfasern und des Ursprungs des M. ancona-
eus verzichtet werden, soweit es sich bei den Patienten nicht um
Angehörige bestimmter Berufsgruppen handelt, die z. B. schwere
Lasten bei gebeugtem Ellenbogengelenk tragen oder schwere Ar-
beiten mit Überbelastung der Pro- und Supinatoren gegen Wider-
stand und unter Umständen auch noch unter Einbeziehung der
Trizepsmuskulatur verrichten müssen. Unter diesen Umständen
kann es nämlich durch Irritationen der N. radialis am Oberarm via
R. muscularis anconaei zu Schmerzausstrahlungen in das posteri-
ore Schmerzfeld kommen.
Besonderes Augenmerk sollte man aber auch Sekretärinnen
und Musikern widmen, die bevorzugt in Pronationsstellung des
Unterarmes in schneller Reihenfolge ihre Finger einsetzen müssen,
wie dies bei den Streichern im Fall des Bogenarms und bei Pianis-
ten sogar beiderseits der Fall ist. In diesen und ähnlich gelagerten
Fällen kann es bei Vorhandensein eines posterioren Schmerzfeldes
ebenfalls erforderlich sein, eine komplette Denervation durchzu-
führen.
Kontraindikationen bestehen vor allem bei Verdacht auf ein fo-
kaltoxisches Geschehen, das zunächst abgeklärt und entsprechend
behandelt werden muss; ferner bei Vorliegen einer übergeordneten
367 17
Störstelle, sei es in Form eines neurologisch gesicherten PRKS,
eines TOS oder einer Sudeck-Dystrophie. Bei Verdacht auf eine
Foramenstenose ist ebenfalls eine neurologische Untersuchung
dringend erforderlich, und zwar zum Ausschluss von radikulären
Störungen. Die Indikation zur OP des Tennisellenbogens sollte in
diesem Fall auch mit dem Neurologen besprochen werden.
Bei einem eindeutig nachweisbarem PRKS mit Hypästhesien
im Bereich des N. cutaneus brachii posterior und des N. cutaneus
antebrachii posterior sollte man den TE ebenfalls nicht primär
operieren, da nach Dekompression des N. radialis am Oberarm
in 9 (81,8%) von 11 Fällen die Symptomatik eines TE nicht mehr
nachweisbar ist (⊡ Tab. 17.10). Auch beim TOS sollte man den TE
nicht primär operieren, sondern erst den Erfolg einer konser-
vativen bzw. operativen Behandlung dieses Syndroms abwarten.
Nach diesem Eingriff kann eine Heilung einer TE-Symptomatik
in etwa 75,6% erwartet werden (⊡ Tab. 17.11). Die im Rahmen
einer Sudeck-Dystrophie vorkommende TE darf auf keinen Fall
primär operiert werden, und zwar wegen der Gefahr einer Ver-
schlechterung der dystrophischen Verhältnisse mit Anstieg der
VAS-Werte. Die Besserungsrate nach erfolgreicher konservati-
ver und operativer Behandlung beträgt nämlich in diesem Fall
etwa 70%.
Therapie
Am Anfang der konservativen Behandlung sollte in jedem Fall
zunächst eine sofortige Ausschaltung oder Veränderung der ana-
mnestisch in Frage kommenden Ursachen in die Wege geleitet
werden, da diesem Leiden eine ausschließlich neurogene Genese
im Sinne einer Beschäftigungsneuralgie (Bernhardt 1896) zugrun-
de liegt. Diese Ursachen können berufs-, aber auch freizeitbedingt
sein, wie z. B. das Tennisspielen.
Bei akutem, sehr schmerzhaftem Krankheitsbeginn stehen
Schonung unter Vermeidung von Pronationsbewegungen und eine
analgetische sowie antiphlogistische Therapie im Vordergrund.
Bewährt hat sich in diesen Fällen auch die Injektion eines Lang-
zeitanästhetikums, etwa 1 Querfinger unterhalb des Radiuskopfes.
Dadurch wird der besonders wichtige rückläufige Supinatorast
ausgeschaltet. Durch Diffusion wird außerdem eine Blockade des
tiefen Radialisastes erreicht. Eine gleichzeitige Kombination mit
einem Kortikoid kann wegen der bekannten Nebenwirkungen,
die sich bis zu humeroradialen Kapseldefekten auswirken können,
nicht mehr empfohlen werden.
> Die einzig mögliche spezifische konservative Behandlung des
TE besteht in der Immobilisierung des betroffenen Armes in
Supinationsstellung des Unterarmes, und zwar durch eine
gut gepolsterte, abnehmbare Oberarmkunststoffschiene.
Nur in dieser Position kann eine vollständige Entspannung des
M. supinator einschließlich seiner Arkade erreicht werden und da-
mit eine völlige Druckentlastung des tiefen Radialisastes mit kon-
sekutiver Normalisierung der Durchblutung und des intraneuralen
Flows. Schulter- und Fingergelenke können sofort bewegt werden,
zumal sich in der Supinationsstellung der genannte Koppelungs-
effekt in keiner Weise entfalten kann. Für die Nacht empfehlen
sich Valium und eine Erhöhung des Armes in Abduktionsstellung,
wobei Innenrotationen vermieden werden sollten. Über die Dauer
der Ruhigstellung kann im Einzelfall nur anhand des Lokalbefun-
des und der Schmerzstärke entschieden werden. Bei Weichteil-
schwellungen ist als erstes der Verband zu überprüfen und ggf. in
einer etwas lockeren Form wiederanzulegen. Die Aufhebung der
Immobilisierung sollte zunächst nur tagsüber unter Aufsicht einer
Krankengymnastin erfolgen.
 368 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität

Eine ruhigstellende Behandlung des Armes in Supinationsstel-

lung kann auch bei chronisch rezidivierenden Tennisellenbögen
versucht werden, allein schon deshalb, um den Patienten von dem
Behandlungseffekt zu überzeugen und ihm die Einwilligung in
eine Denervation mit indirekter Dekompression des tiefen Radia-
lisastes zu erleichtern.
In einer Übersichtsarbeit wurde nachgewiesen, dass die in der
Behandlungsphase Stufe 1 in Frage kommenden »Monotherapien
… allenfalls eine Evidenz zeigen für einen klinisch relevanten Ef-
fekt bis maximal zur 6. Woche nach Behandlungsbeginn« (Theis
et al. 2004). Danach seien nur noch Placeboeffekte vorhanden.
Dies betrifft insbesondere die Behandlung mit nichtsteroidalen
Antiphlogistika, Infiltrationsanästhesien und lokalen Kortikoste-
roidinjektionen in Kombination mit einem Lokalanästhetikum,
sondern auch die physikalische und Physiotherapie sowie die sog.
Epikondylitisspangen und Handgelenkschienen zur Entspannung ⊡ Abb. 17.22 Freilegung des R. profundus ni. radialis im Supinatorkanal nach
der Radialextensoren. Auch die Behandlung durch Ultraschall Guild u. Stookey. (Aus Wilhelm 1986, mit freundlicher Genehmigung von Thieme)
und Elektrostimulationen hat keine Vorteile ergeben (Rineer et al.
2009).
Die Meinungen über die Erfolge der extrakorporalen Stoß-
wellentherapie (ESWT) sind geteilt. So berichteten Rompe et al.
(1997) über eine Besserung der Schmerzen und Funktion nach
1 Jahr in Höhe von 48%, im Gegensatz zu 30% in der Kontroll-
gruppe. Demgegenüber kommen Buchbinder et al. (2005) nach M. supinator
Überprüfung von 9 Versuchsreihen mit über 1.000 Patienten zu caput superficiale
dem Schluss, dass die ESWT keinen bedeutenden Effekt besitzt.

Technik der kompletten Denervation mit indirekter

Dekompression des R. profundus ni. radialis nach
Wilhelm
Patientenaufklärung
▬ Erklärung des Operationsprinzips und Hinweis auf mögliche
kombinierte Eingriffe, wie Arthrotomien und/oder Nervenre-
visionen bei Rezidiveingriffen.
▬ Operationsdauer etwa 45–60 min, bei Rezidiveingriffen bis zu
1 h länger.
▬ Die zu erwartende Erfolgsquote beträgt über 90%.
▬ Übliche postoperative Komplikationen, wie Infektion, Nach-
blutung, Weichteilschwellung usw.
▬ Restbeschwerden, insbesondere bei unabhängig fortbeste-
henden Störzonen im Oberarm-, Schulter-, Hals- und HWS-
Bereich.
17 ▬ Möglichkeit einer passageren Nervenschädigung bei Revisi-
onseingriffen.
▬ Unschöne Narbe.
▬ Einschränkung der Ellenbogenbeweglichkeit (selten).
▬ Sudeck-Dystrophie; im eigenen Krankengut nicht aufgetreten.
> Da erfahrungsgemäß in etwa 1–3% der operierten TE in zwei-
ter Sitzung noch eine vollständige Dekompression des tiefen
Radialisastes erforderlich sein kann, empfiehlt es sich, den
Patienten am Ende des Gespräches auch hierüber aufzuklären.
▬ Für den optimalen Zugang zwischen ECRB und EDC nach
Guild u. Stookey (1919; zit. n. Henry 1973) ist lediglich eine
Verlängerung der vorherigen TE-Inzision nötig (⊡ Abb. 17.22,
⊡ Abb. 17.23). Auch in diesen Fällen sollte präoperativ erst
eine fachneurologische Untersuchung stattfinden.
Instrumentarium
▬ Handchirurgisches Instrumentarium.
▬ Feines elektrisches Messer.
▬ Lupenbrille bei Revision des N. radialis.
SA
⊡ Abb. 17.23 Zustand nach vollständiger Dekompression des tiefen Radiali-
sastes. Die lateroposteriore Hälfte des Caput superficiale (unten) ist reseziert. Es
finden sich insgesamt 4 Kompressionsareale mit Unterbrechung des subepi-
neuralen Gefäßverlaufes, durch Pfeile markiert. Die schwerste Druckschädigung
erfolgte in diesem Fall in Höhe des Ausgangs des Supinatorkanals (unten
rechts); auch hier ist das Epineurium zurückgeschoben (vgl. ⊡ Abb. 17.19).
Anästhesie und Lagerung
▬ Intubationsnarkose.
▬ Obere oder untere Plexusanästhesie und intravenöse Regional-
anästhesie.
▬ Rückenlage.
▬ Auswickeln des Oberarmes und Anlegen einer kontrollieren
Oberarmblutsperre, Manschettendruck 200–300 mmHg.
▬ Lagerung des leicht gebeugten Ellenbogengelenks auf einem
Tuchpolster.
Operationstechnik
z Hautschnitt
Nach Vorbereitung des Operationsgebietes werden zunächst die
Crista supraepicondylaris, die Epikondylenspitze und der Radi-
uskopf als Orientierungspunkte für die Hautinzision bestimmt
und angezeichnet. Freilegen der lateralen Epikondylenregion durch
eine posteriore bogenförmige Umschneidung des Epikondylus
(⊡ Abb. 17.24). Der Schnitt beginnt 4–5 cm oberhalb des Epikondy-
17.2 · Spezielle Techniken
lus direkt hinter der tastbaren Crista supraepicondylaris und endet
2–3 cm distal des Radiuskopfes. Eine Erweiterung des Zugangs
(gestrichelte Linie) ist nur bei Rezidiveingriffen zur Freilegung des
N. radialis und seiner Äste indiziert. Bei der Präparation der Sub-
kutis muss auf Äste des N. cutaneus antebrachii posterior geachtet
werden, von denen einer ausnahmsweise auch einmal hinter der
Crista verlaufen kann. Auf anteriore Schnittführungen sollte man
verzichten, um nicht Äste dieses Hautnervs zu gefährden.
z Darstellung des lateralen kollateralen Nervengefäßstranges
am Oberarm
Die epifasziale Präparation der Weichteile nach proximal erfolgt
bis oberhalb des ECRL-Ursprungs und nach distal bis 2–3 cm un-
terhalb des Caput radii.
> Beim Ablösen des anterioren Weichteilmantels werden be-
reits die dünnen Nervenendigungen des N. cutaneus ante-
brachii posterior epifaszial blind durchtrennt.
Die Längsinzision der Faszie erfolgt unmittelbar über der Crista
supraepicondylaris bis in Höhe der Epikondylenspitze, wodurch
das laterale kollaterale Nervengefäßbündel, das unmittelbar hin-
ter dem Septum intermusculare laterale verläuft, zur Darstellung
kommt. Diese Strukturen werden dann in Höhe des proximalen
Wundwinkels (linker Pfeil) mit dem Elektrokauter bis auf die Crista
in querer Richtung durchtrennt. Dadurch werden die supraepikon-
dylären Schmerzen bis in Höhe der kranialen Basis des Epikondy-
lus ausgeschaltet (⊡ Abb. 17.25).
z Anteriores Schmerzfeld: Ablösen des ECRL und Trennung
der Ursprungsportionen der beiden Radialextensoren
Nach winkelförmiger Verlängerung der Faszieninzision zwischen
den gut abgrenzbaren Radialextensoren erfolgt dann die Ablösung
und Isolierung des ECRL mit dem elektrischen Messer unter Um-
schneidung der anterioren Zirkumferenz des Epikondylus unter
sorgfältiger Darstellung der vorderen humerolateralen Gelenk-
kapsel, zunächst bis in Höhe des Caput radii. Dadurch werden
die anterioren intra- und extramuskulär verlaufenden Radiali-
sendfasern, die zum Epikondylus ziehen und auch einen Teil der
Ursprungssehne des ECRB versorgen, durchtrennt (⊡ Abb. 17.26).
369 17
⊡ Abb. 17.24 Posteriore Umschneidung des
Epikondylus lateralis humeri; Verlängerung
der Inzision bei Revisionseingriffen rot ge-
strichelt. (Aus Wilhelm 2000, mit freundlicher
Genehmigung von Urban und Vogel)
Septum im.
ECRL
ECRB
Epic. lat
⊡ Abb. 17.25 Zustand nach epifaszialem Ablösen des anterioren Weichteil-
mantels. Der N. cutaneus antebrachii posterior liegt im Unterhautfettgewebe
und ist nicht zu sehen. Zustand nach Inzision der oberflächlichen Faszie
direkt unterhalb des Septum intermusculare laterale. Der laterale kollaterale
Nervengefäßstrang liegt danach frei. Der Verlauf der dünnen Endfasern des
kollateralen Nervenastes ist nur indirekt durch die umhüllenden Fettstruktu-
ren zu erkennen (kleiner Pfeil). Die quere Durchtrennung des Nervengefäß-
bündels erfolgt hinter dem Septum in Höhe des Pfeiles (links oben) bis auf
die Crista supraepicondylaris. Danach werden Septum und ECRL direkt am
Humerus bis in Höhe der Epikondylenspitze abgelöst, Verlängerung der Fas-
zieninzision zur Trennung der beiden Radialextensoren rot gestrichelt
Sicherheitshalber wird hierzu noch das in unmittelbarer Nähe
der Gelenkkapsel gelegene Periost mit dem elektrischen Messer
inzidiert. In Pronation des Unterarmes wird dann die anterio-
re und laterale Ursprungsportion des M. supinator dargestellt.
Hierzu müssen die beiden Radialextensoren noch 2–3 cm weiter
nach distal aufgetrennt werden, um Caput und Collum radii exakt
überprüfen zu können. Nach vorheriger Inzision der oberfläch-
lichen Faszie kann die Auftrennung der Muskelfasern mit einem
gebogenen Klemmchen stumpf durchgeführt werden; dabei stößt
man in der Tiefe auf eine kräftige gemeinsame Ursprungsplatte
der Radialextensoren, die nach Längsinzision von proximal her
 370 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität

⊡ Abb. 17.26 Zustand nach Ablösung des ECRL bis zur vorderen Gelenk-
kapsel und Trennung der beiden Radialextensoren. Zustand nach Durchtren-
nung des kollateralen Nervengefäßbündels durch Pfeil markiert. Im posterio-
ren Bereich ist der Zustand nach Ablösung der distalen Trizepsfasern und des
M. anconaeus dargestellt. (Aus Wilhelm 2000, mit freundlicher Genehmigung
von Urban und Vogel) ⊡ Abb. 17.28 Zusätzlicher Ursprung des M. supinator vom ECRB durch rot
punktierte Linie gekennzeichnet. Spätere Inzision des M. supinator über dem
distalen Rand des Radiuskopfes durch rote bogenförmige Linie hervorgeho-
ben. (Aus Wilhelm 2000, mit freundlicher Genehmigung von Urban und Vogel)

RPNR

RPNR
SH
EA

SA
SL

ECRL
Y΄
NR
HE

SA ECRB
ECRB

⊡ Abb. 17.29 Unterfahren des zusätzlichen Supinatorursprungs von der In-

17
⊡ Abb. 17.27 Zustand nach Trennung der beiden Radialextensoren mit
Darstellung der Arkade (SA), des R. profundes ni. radialis (RPNR) und des
kreuzenden Gefäßbündels, das nicht reseziert werden darf, um nicht das
Nervengleitlager zu gefährden
randständig reseziert wird, um einer überschießenden Narbenbil-
dung vorzubeugen.
> Diese Präparation muss unbedingt in Pronationsstellung des
Unterarmes erfolgen, um eine Läsion des tiefen Radialisastes
sicher vermeiden zu können.
Dieser Nerv verläuft nämlich in dieser Position etwa 4–6 cm distal
des humeroradialen Gelenks (⊡ Abb. 17.26, ⊡ Abb. 17.27).
z Ausschaltung des rückläufigen R. muscularis supinatoris
und Auflösung des Koppelungsmechanismus (⊡ Abb. 17.28):
Der wichtigste Akt der Denervation beginnt mit einer isolierten
Darstellung der anterioren und lateralen Ursprungsportionen des
nenfläche des ECRB, Durchtrennungslinie durch Sternchen gekennzeichnet
M. supinator. Hierzu muss erst der bisher kaum beachtete zusätz-
liche Ursprung des M. supinator von der Innenseite der ECRB-
Sehne abgelöst werden (⊡ Abb. 17.18a durch Sternchen und einen
blauen Gummizügel markiert). Danach wird diese Ursprungspor-
tion von distal her entweder angeschlungen (⊡ Abb. 17.18a, b) oder
mit einem gebogenen Klemmchen unterfahren und dann scharf
durchtrennt (⊡ Abb. 17.29), wodurch gleichzeitig auch der geschil-
derte Koppelungsmechanismus aufgelöst wird. Erst dann können
die anterioren und lateralen Ursprungsportionen des M. supinator
übersichtlich dargestellt (⊡ Abb. 17.30, ⊡ Abb. 17.31) und über dem
distalen Rand des Radiuskopfes durchtrennt werden (⊡ Abb. 17.32,
⊡ Abb. 17.33), um die schmerzleitenden rückläufigen Fasern des
R. muscularis supinatoris auszuschalten. Danach verbleibt im vor-
deren Wundbereich des oberflächlichen Supinatorkopfes eine Dia-
stase von 6–8 mm, die vollkommen ausreicht, um diesen Muskel-
abschnitt und seine Arkade völlig zu entspannen und gleichzeitig
den tiefen Radialisast vollständig zu entlasten.
17.2 · Spezielle Techniken
371 17

⊡ Abb. 17.30 Zustand nach Auflösung der Koppelung von M. supinator und
ECRB. Höhe der Inzision der anteriolateralen Ursprungsportion des M. supi-
nator durch rote Linie gekennzeichnet. Da alle operativen Schritte in dieser
Region in Pronationsstellung durchgeführt werden müssen, ist die Arkade ⊡ Abb. 17.32 Zustand nach Auflösung der Koppelung und Inzision der an-
angespannt und komprimiert den Nerven. Die kreuzenden Gefäße wurden teriolateralen Ursprungsportion des M. supinator. Die Arkade ist entspannt
aus didaktischen Gründen weggelassen. (Aus Wilhelm 2000, mit freundlicher und der tiefe Radialisast wird nicht mehr komprimiert. (Aus Wilhelm 2000,
Genehmigung von Urban und Vogel) mit freundlicher Genehmigung von Urban und Vogel)

RPNR

SA RPNR

ECRP

M.sup.
Epic. lat desinseriert

ECRB

⊡ Abb. 17.31 Zustand nach Auflösung der Koppelung, deren Basis mit einer
Pinzette gefasst ist

z Posteriores Schmerzfeld: Ausschltung der Endfasern des

R. muscularis anconaei
Danach wird die nervöse Versorgung des posterioren Schmerzfeldes
(⊡ Abb. 17.16) durch feine Fasern des R. muscularis anconaei ausge-
schaltet. Hierzu muss von der Epikondylenspitze aus zunächst die
oberflächliche Faszie zwischen M. extensor carpi ulnaris und M. an-
conaeus nach distal verlängert werden. Danach werden die distalen
Trizepsfasern mit dem elektrischen Messer vom distalen Humerus
abgelöst, während der M. anconaeus im Ursprungsbereich scharf
durchtrennt und zurückgeklappt wird, und zwar unter sorgfältiger
Schonung der posterioren Gelenkkapsel (⊡ Abb. 17.26).
Drainage, Wundverschluss, Verband und Ruhigstellung
(⊡ Abb. 17.34)
Nach Öffnen der Blutleere, sorgfältiger Blutstillung und Einlegen
einer Redon-Drainage in den vorderen Wundbereich wird zunächst
der M. anconaeus mit einer resorbierbaren 8er-Naht reinseriert.
⊡ Abb. 17.33 Zustand nach Durchtrennung der anteriolateralen Ursprungs-
portion des M. supinator. Deutliche Diastase der Muskelstümpfe und Ent-
spannung der Arkade
Danach erfolgt die Reinsertion der übrigen Muskulatur durch eine
fortlaufende Naht der gegenüberliegenden Faszienränder, ebenfalls
mit resorbierbarem Faden der Stärke 4/0, jedoch mit Ausnahme
des M. supinator. Nach schichtweisem Wundverschluss wird ein
Kompressionsverband angelegt, der von der Mittelhand bis zum
Oberarm reicht; die Ruhigstellung des Ellenbogengelenks erfolgt
in leichter Beugung (0–30–0) bei Mittelstellung des Unterarmes
und leichter Streckstellung des Handgelenks (0–20–0) mittels einer
dorsalen Oberarmkunststoffschiene.
 372 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität
⊡ Abb. 17.34 Nach Einlegen einer Redon-Drainage in den anterioren Wund-
bereich werden alle abgelösten Muskelabschnitte durch eine fortlaufende
resorbierbare Fasziennaht der Stärke 3–4/0 wieder reinseriert, jedoch mit Aus-
nahme des M. supinator. (Aus Wilhelm 2000, mit freundlicher Genehmigung
von Urban und Vogel)
Postoperative Behandlung
▬ Hochlagerung des operierten Armes unter Vermeidung der
Innenrotation.
▬ Aktive Bewegungsübungen der Finger und des Schultergelenks.
▬ Analgetische und antiphlogistische Therapie.
▬ Ziehen der Drainage nach 1–2 Tagen.
▬ Erster Verbandswechsel nach Abklingen der Ödemphase nach
frühestens 1 Woche.
▬ Entfernung der Hautfäden nach 10 Tagen.
▬ Danach Beginn mit aktiven Bewegungsübungen im Ellenbo-
gengelenk.
▬ Von einem vorzeitigen Verbandswechsel wird dringend ab-
geraten, da sonst das Risiko einer postoperativen Weichteil-
schwellung bzw. Nachblutung mit erheblicher Verlängerung
des postoperativen Verlaufes in Kauf genommen werden muss.
Ergebnisse  Abschn. 17.2.2
Fehler, Gefahren und Komplikationen
> Bei Durchsicht der Literatur fällt auf, dass bereits 1982 den
17 Autoren der ersten Publikation der Denervation von Wilhelm
und Gieseler (1962) der Vorschlag einer Erweiterung der
Hohmann-Operation und einer zusätzlichen Durchtrennung
des N. cutaneus antebrachii posterior unterstellt worden ist
(Demmer u. Rettig 1982). Dies erfolgte völlig zu Unrecht!
In der angesprochenen Publikation wurde lediglich ausgeführt,
dass »durch epifasziales Abpräparieren des ventralen Hautsubku-
tislappens bereits der schmerzleitende Ast des N. cutaneus antebra-
chii posterior durchtrennt wird« (Wilhelm u. Gieseler (1962). Von
einer Erweiterung der Hohmann-Operation ist ebenfalls nirgends
die Rede. Auch in späteren Publikationen wurde immer wieder da-
rauf hingewiesen, dass die schmerzleitenden Fasern des genannten
Hautnervs, epifaszial blind bzw. unbewusst durchtrennt werden. Es
ist auch nie der Vorschlag gemacht worden, dass erst der genannte
Hautnerv freipräpariert und dann unterbrochen werden sollte,
wie dies Weigel und Nerlich (2005) behauptet haben. Ergänzend
sei hierzu noch bemerkt, dass nach epifaszialer blinder Durch-
trennung der Nervenendfasern, welche den Epikondylus und die
Ursprungsportion des ECRB innervieren, noch nie schmerzhafte
Minineurome beobachtet worden sind, wohl aber nach unbewuss-
ter Verletzung des Nervenhauptstammes und seiner Äste (Dellon
2004).
Neuerdings wird die von uns seit 1991 empfohlene komplette
Denervation mit indirekter Dekompression des tiefen Radialisas-
tes in der Literatur nur noch auf zwei schmerzleitende Bahnen
beschränkt, nämlich auf den »N. cutaneus antebrachii posterior
und den R. muscularis anconaei« (Weigel u. Nehrlich 2005), die
jedoch mit der Hauptursache des Tennisellenbogens, d. h. mit der
Funktion der Supinatorarkade unter dem Einfluss von Überbean-
spruchungen, gar nichts zu tun haben, sondern lediglich für die
Versorgung des supraepikondylären und posterioren Schmerzfel-
des verantwortlich sind.
Inzwischen ist von mehreren Autoren die Denervation »nach
Wilhelm« sogar auf nur noch eine Nervendurchtrennung be-
schränkt worden, nämlich auf den R. collateralis lateralis ni. radia-
lis. Dabei wurde jedoch völlig übersehen, dass diese Mononeuroto-
mie bereits 1946 von Tavernier beschrieben worden ist und wegen
ihrer Erfolglosigkeit heute nur noch von historischem Interesse
ist. Im Rahmen einer kompletten Denervation findet sie allerdings
immer noch Anwendung, um das supraepikondyläre Schmerzfeld
ausschalten zu können.
> Es kann deshalb im Interesse der Patienten nur dringendst
darum gebeten werden, die seit 1991 bewährte und mehr-
fach publizierte Technik der Denervation zu verwenden,
vorausgesetzt natürlich, dass man sich für diese Operations-
methode entscheidet.
Verschlimmert wird diese völlig unverständliche publizistische Si-
tuation auch noch dadurch, dass man es nicht einmal für nötig
hält, den zu durchtrennenden Nerv überhaupt näher zu bezeich-
nen, und sich lediglich mit dem Hinweis begnügt, dass »der
schmerzleitende Nerv im intermuskulären Gefäßbündel läuft und
dort durchtrennt wird«.
Diese mangelhafte Information wurde jedoch von Eisenschenk
und Lautenbach (2003) durch ihre objektive und prägnante Dar-
stellung der Denervation im selben Buchwerk vollständig kom-
pensiert und aufgrund der eigenen Ergebnisse auch entsprechend
befürwortet.
Eine der größten Gefahren bei operativen Eingriffen in der la-
teralen Ellenbogenregion besteht darin, dass bei anteriorer Schnitt-
führung der N. cutaneus antebrachii posterior und seine Hauptäste
verletzt werden können. Eine Läsion des R. profundus ni. radialis
kann dagegen vermieden werden, wenn die Trennung der beiden
Radialextensoren und die Inzision der anterioren und lateralen
Ursprungsabschnitte des M. supinator in Pronationsstellung des
Unterarmes erfolgt.
Eine mangelhafte Schmerzausschaltung ist nur dann möglich,
wenn die Denervation nicht lege artis durchgeführt und insbeson-
dere eine Double Nerve Lesion sowie ein fokaltoxisches Geschehen
übersehen werden. Im letztgenannten Fall kann es postoperativ
zu einer Beeinträchtigung der Ellenbogengelenkbeweglichkeit und
u. U. sogar zu einer Einsteifung des Gelenks kommen.
Bei Kapselverletzungen genügen wenige Einzelknopfnähte mit
resorbierbarem Faden der Stärke 5/0.
> Im Gegensatz zur Denervation mit direkter Dekompression
des tiefen Radialisastes lassen sich narbige Veränderungen
des Nervengleitlagers nur durch eine indirekte Dekompres-
sion des N. radialis verhindern, wie dies die höchst unter-
schiedlichen Ergebnisse der beiden Operationsmethoden
zeigen (⊡ Tab. 17.14).
17.2 · Spezielle Techniken
Postoperativ fortbestehende Beschwerden können auch durch wei-
ter proximal gelegene Irritationen des N. radialis und seiner Be-
züge bedingt sein. Nach Feststellung ihrer Lokalisationen erfolgt
zunächst eine konservative Behandlung.
Gelegentlich verstärkt auftretende Schmerzen im Bereich des
Schultergürtels werden ebenfalls konservativ behandelt. Dabei
sollte u. a. auf eine optimale Lagerung des betroffenen Armes
in Abduktion unter Vermeidung der Innenrotation geachtet
werden.
Weichteilschwellungen und Nachblutungen kommen nach zu
früher Entfernung der Redon-Drainage und Wechsel des Verban-
des vor. Diese Komplikationen lassen sich nur dadurch vermeiden,
dass man die Drainage erst nach Versiegen der Wundsekretion
zieht und den Verband erst nach Ende der Ödemphase wechselt.
Bei Infektionen sind Wundabstriche, Wundrevisionen in Ober-
armblutsperre ohne Auswickeln des Armes, Drainage, ein lockerer
Wundverschluss durch vorgelegte Nähte, Ruhigstellung und eine
entsprechende antibiotische Behandlung erforderlich. Zur Behand-
lung einer postoperativ wohl nur sehr selten auftretenden Sudeck-
Dystrophie sei auf  Kap. 18, 19 und 20 verwiesen.
17.2.3 Die operative Behandlung des
therapieresistenten Golferellenbogens
durch Denervation nach Wilhelm
Anfang 1962 wurden Recherchen in der Literatur durchgeführt,
soweit diese zum damaligen Zeitpunkt erreichbar war. Dabei stellte
sich heraus, dass bis dahin anscheinend noch kein relevantes Ope-
rationsverfahren für die Behandlung der therapieresistenten »Epi-
condylitis humeri medialis« publiziert worden war. Zwar erwähnt
Hohmann 1949 diese Lokalisation im Zusammenhang mit dem
Tennisellenbogen, vor allem in diagnostischer Hinsicht, beschreibt
jedoch kein relevantes Operationsverfahren für die Behandlung
des Golferellenbogens. Auch in Band 10, Teil 1 der »Allgemeinen
und Speziellen Chirurgischen Operationslehre« fehlt eine entspre-
chende Darstellung (Wachsmuth 1956).
Diese Tatsache überrascht zunächst, wird jedoch sofort ver-
ständlich, wenn man die sehr geringe Häufigkeit des Golferellen-
bogens berücksichtigt. Es war deshalb naheliegend, in Anbetracht
der inzwischen erzielten, erfolgversprechenden Operationsergeb-
nisse des Tennisellenbogens das Prinzip der Denervation auch für
die Behandlung des therapieresistenten Golferellenbogens (GE)
einzusetzen (Wilhelm u. Gieseler 1963).
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Der Golferellenbogen (GE), auch Werferellenbogen genannt, ver-
ursacht im Gegensatz zum Tennisellenbogen (TE) nur eine geringe
funktionelle Beeinträchtigung der Hand und zeichnet sich außer-
dem durch ein relativ kleines Schmerzfeld aus. Dieses beschränkt
sich häufig nur auf die Spitze und die gesamte Zirkumferenz des
medialen Epikondylus. In schweren Fällen können aber auch
Schmerzareale in der Gegend des medialen Kollateralbandes und
der humeralen Ursprungsregion der Unterarmbeuger, vor allem
des M. pronator teres, nachgewiesen werden. Im Gegensatz zum
TE, dessen Schmerzfeld ausschließlich durch Fasern des N. ra-
dialis versorgt wird, erfolgt die Innervation des entsprechenden
Areals des GE durch Äste, die sich von zwei Hauptnervenstäm-
men ableiten, nämlich vom N. medianus (C7–Th1) und N. ulnaris
(C6–Th1).
Die Innervation der medialen Epikondylenregion ist bereits
1958, 1963 und 1972 ausführlich von Wilhelm beschrieben wor-
373 17
den. Danach kommen für die nervöse Versorgung des anterioren
Schmerzfeldes vor allem die in ⊡ Abb. 17.35 (rechts), dargestellten
Endfasern des N. medianus in Betracht. Diese leiten sich von
rückläufigen Muskelästen ab, welche die beiden Ursprungsporti-
onen des M. pronator teres sowie den M. flexor digitorum com-
munis versorgen. Die schmerzleitenden Fasern lassen sich bis zur
Epikondylenspitze und zum medialen Bandapparat verfolgen. Die
kraniale Zirkumferenz des medialen Epikondylus wird von einem
kurzen Zweig, der gemeinsam aus dem N. medianus und dem
N. musculocutaneus entspringt, innerviert. Dieser Zweig versorgt
das Periost unterhalb der distalen, vom Septum intermusculare
mediale entspringenden Fasern des M. brachialis. Die Spitze des
medialen Epikondylus wird auf der vorderen Seite zusätzlich
auch noch durch ein Ästchen eines Hautnervs versorgt, dessen
makroskopisch nachweisbares Innervationsareal in ⊡ Abb. 17.35
(rechts) durch ein schraffiertes Areal hervorgehoben ist. Es han-
delt sich dabei um ein 3 cm langes, dünnes Ästchen, das oberhalb
des Epikondylus vom R. posterior ni. cutanei antebrachii me-
dialis entspringt und sich dann dichotomisch teilt. Das stärkere
Ästchen zieht dann subkutan in Richtung zur Epikondylenspitze
und innerviert unter büschelförmiger Aufteilung den anterioren
proximalen Bereich der Epikondylenspitze. Kurz darauf zweigt
sich eine stärkere Nervenfaser ab, die in Begleitung eines kleinen
Astes der A. collateralis medialis distalis schließlich oberhalb des
Epikondylus endet (⊡ Abb. 17.36).
Das posteriore Schmerzfeld des GE wird ausschließlich von
Gelenk- und Periostästen des N. ulnaris versorgt (⊡ Abb. 17.35,
links). Nach Rüdinger kommen hierfür drei Äste in Frage. Der
obere Gelenknerv ist von unterschiedlicher Stärke und entspringt
bereits mehrere Zentimeter oberhalb des Epikondylus vom Haupt-
stamm und gelangt dann auf der anteriomedialen Fläche des Caput
mediale mi. tricipitis. Hier kann er bereits einen feinen Faden ab-
geben, der die humerale Kapsel über der Fossa olecrani innerviert.
Danach verläuft der erste Gelenkast etwas vor der Sehne des M.
triceps und verzweigt sich dann im proximalen Kapselabschnitt,
medial vom Olecranon. ⊡ Abb. 17.35 zeigt als Variation eine Ver-
bindung zwischen 1. und 2. Gelenknerv, die dann gemeinsam
den eben beschriebenen Kapselbereich innervieren. Der mittlere
Gelenknerv ist gewöhnlich etwas stärker als der vorherige und
versorgt zusammen mit dem Hauptast des oberen Gelenknervs den
distalen humeroulnaren Kapselabschnitt. Zwischen diesen beiden
ersten Gelenkästen kann noch eine feine Faser direkt aus dem
N. ulnaris entspringen, welche die Kapsel im unmittelbaren pos-
terioren Bereich des Epikondylenmassivs innerviert. Der untere
Gelenkast entspringt entweder ebenfalls direkt aus dem N. ulnaris
oder aber aus dem proximalen Ulnarisast, der den humeralen Kopf
des M. flexor carpi ulnaris (FCU) innerviert und mit seinen rück-
läufigen Fasern auch das Lig. collaterale mediale und den distalen
medialen Kapselabschnitt erreicht.
Der Vollständigkeit halber sei noch erwähnt, dass es auch auf
der Medialseite einen R. collateralis ni. radialis gibt, der bereits
in der Axilla vom Hauptstamm entspringt, und bald danach in
enge Beziehung zum N. ulnaris tritt, mit dem er dann das Septum
intermusculare mediale in posteriorer Richtung durchbricht und,
auf der freien Oberfläche des Caput mediale mi. tricipitis nach
distal verlaufend, schließlich als Gelenkast im Bereich der Fossa
olecrani endet. Dieser Ast kommt aber für die Schmerzleitung
beim GE nicht in Betracht. Dies gilt auch für einen posterioren
Zweig des R. posterior ni. cutanei antebrachii medialis, der den
medialen Rand des Olecranons und den unmittelbar anschließen-
den Kapselbereich innerviert. Beide Nervenäste wurden deshalb in
⊡ Abb. 17.35 (links) nicht berücksichtigt.
 374 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität
⊡ Abb. 17.35 Die Innervation der medialen Epikondylen-
region von posterior (links) und anterior (rechts). N. ulnaris
abgezogen. (Aus Wilhelm 1972)
17 ⊡ Abb. 17.36 Präparatorische Darstellung der Innervation des medialen Epi-
kondylus (2) durch einen Ast des R. posterior ni. cutanei antebrachii medialis.
3 N. ulnaris; 4 M. epitrochleoancnaeus; 5 Arcus tendineus mi. flexoris carpi
ulnaris (Aus Wilhelm u. Gieseler, 1963)
Epidemiologie
Der Golferellenbogen (GE) ist relativ selten. Nach Nigst (1993)
beträgt seine Häufigkeit nur 5–10% gegenüber 90–95% beim Ten-
nisellenbogen. Das Durchschnittsalter liegt bei 43 (21–65) Jahren
(Vangsness u. Jobe 1991). Eine operative Therapie hielten diese
Autoren in 38 (11,4%) von 334 Patienten, die in der Zeit von 1974–
1984 behandelt wurden, für erforderlich. Unter den 35 Nachunter-
suchten waren 32 Männer und 3 Frauen. Bei 33 von 35 Patienten
betraf die Erkrankung den dominanten Arm. Die Seitenverteilung
betrug 28:7 zugunsten der rechten Seite. Je nach Umfang des Kran-
kengutes liegt die Häufigkeit des GE pro Jahr nach Vangsness und
Jobe (1991) bei 3,5, nach Schwarz et al. (1985) bei 1,4% und im
eigenen Krankengut bei 1,1%.
Ätiologie
Anamnestisch werden von den Patienten als exogene Ursachen des
GE berufs- und freizeitbedingte Tätigkeiten angegeben, die zu einer
Überbeanspruchung der Oberarm- und humeroulnaren Muskula-
tur führen. Im Berufsleben kann dies entweder durch ein akutes
Ereignis geschehen, wie z. B. durch ein plötzliches Steckenbleiben
eines Pressluftbohrers (sog. Rückschlagverletzung) oder aber in
Form einer chronischen Belastung durch bestimmte Arbeitsab-
läufe, welche mit einer ständigen Beuge- und Streckbewegung des
Ellenbogengelenks verbunden sind, vor allem in Kombination mit
gleichzeitig durchgeführten Pronationsbewegungen. Als typisches
Beispiel sei hierfür die stundenlange Bedienung des Hebels einer
Bohr- oder Stanzmaschine genannt. Als Folge dieser Belastungen
können Druckschäden des N. ulnaris im Bereich seines Sulcus und
des N. medianus in Höhe der Trochlea humeri auftreten, die unter
Umständen auch zu entsprechenden Schmerzausstrahlungen in die
mediale Epikondylenregion führen.
Bei Irritation des N. ulnaris werden von den Patienten mitunter
auch Schmerzausstrahlungen in die beiden äußeren Finger ange-
geben, verbunden mit dem Gefühl des Einschlafens und einer ge-
wissen Minderung der groben Kraft sowie der Feinmotorik. Diese
Symptome finden sich aber auch bei einem beginnenden proxima-
len Ulnariskompressionssyndrom (PUKS), was nicht verwundert,
da diesem und dem GE die gleichen Kompressionsmechanismen
zugrunde liegen.
Dies gilt auch für den N. medianus. In diesem Fall klagen die
Patienten nicht nur über Schmerzen in der Ellenbeuge und in der
Epikondylenregion, sondern auch über Beschwerden im Sinne ei-
nes beginnenden Pronatorsyndroms. Außerdem geben die Patien-
ten eine Verstärkung der Schmerzen in der Ellenbeuge beim kräfti-
gen Zupacken an. Das Taubheitsgefühl wird dabei als minimal, die
Kraftminderung dagegen als etwas stärker angegeben.
Als endogene Voraussetzung für den GE werden immer noch
Insertionstendopathien und degenerative Sehnenprozesse verant-
wortlich gemacht. Demgegenüber sprechen anatomische, klinische
17.2 · Spezielle Techniken
und intraoperative Beobachtungen sowie letzten Endes auch die
überzeugenden postoperativen Ergebnisse dafür, dass es sich bei
den endogenen Voraussetzungen um funktionell bedingte Druck-
schäden unterschiedlichen Ausmaßes des N. medianus und des
N. ulnaris handelt.
Auf sportlichem Gebiet kommen als exogene Ursachen vor
allem Golfspielen sowie Speer- und Diskuswerfen in Frage; fer-
ner Base- und Racket-Ball sowie Bowling, Gewichtheben und
Ski-Langlauf in Frage. Besonderes Interesse in pathogenetischer
Hinsicht verdient dabei das Gewichtheben. Bei dieser Sportart
beobachtete Neugebauer (1974, zit. nach Machacek 1976) nämlich
vor allem mediale »Epikondylitiden«, und zwar bei 24 Stemmern
insgesamt 19-mal.
Bekanntlich sehen die Befürworter der tendinogenen Pathoge-
nese einen ursächlichen Zusammenhang der bei einem Golferel-
lenbogen vorhandenen Schmerzen mit einer Insertionstendopathie
bzw. einem degenerativen Prozess der vom Epicondylus medialis
entspringenden Muskeln, und zwar als Folge einer funktionellen
Überbeanspruchung derselben. Die daraus zu ziehenden Schluss-
folgerungen, den Schmerz durch eine Zugentlastung in Form ei-
ner Sehneneinkerbung bzw. Ablösung der Ursprungsfasern zu
beseitigen, ist auf den ersten Blick durchaus einleuchtend. Es war
deshalb naheliegend, die operative Behandlung des resistenten GE
ebenfalls nach dem Hohmann-Prinzip durchzuführend. So berich-
tete u. a. Machacek (1976) über vier erstmals erfolgreich operierte
Patienten, bei denen zur Zugentlastung »die Muskelursprünge am
Epikondylus medialis bis auf den Knochen abgelöst wurden«. Um
welche Muskeln es sich dabei im Einzelnen gehandelt hat, wurde
allerdings nicht erwähnt.
Über ein ähnliches Operationsverfahren haben auch Vangs-
ness und Jobe (1991) berichtet, bei dem nach Darstellung des
Epikondylus der gemeinsame Ursprung der Unterarmmuskeln ein-
schließlich des humeralen Kopfes des FCU in querer Richtung
durchtrennt, unter Schonung des medialen Seitenbandes abgelöst
und schließlich wieder zurückgeschlagen wird. Nach mehrfachem
Anbohren des Epikondylus werden die abgelösten Unterarmbeuger
mit mehreren Nähten in »Ruhelänge« wieder reinseriert, um die
normale Spannung dieser Muskeln wiederherzustellen. Trotz die-
ser an sich widersprüchlichen Reinsertion wird von den Autoren in
24 (69%) von 34 Fällen über sehr gute und in 10 (19%) über gute
Ergebnisse berichtet. Diese sind überraschend, unter pathogenen
Gesichtspunkten aber nicht nachvollziehbar, da am Ende des Ein-
griffs die ursprüngliche Zugbelastung am medialen Epikondylus
ja wiederhergestellt worden ist. Deshalb stellt sich auch hier die
Frage, wodurch letzten Endes in 88% des operativen Krankengutes
Schmerzfreiheit erreicht werden konnte. Eine kurzfristige Aus-
schaltung der Zugbelastung des Epikondylus kommt in diesem Fall
für den Operationserfolg wohl kaum in Betracht. Berücksichtigt
man aber die Ausdehnung des entsprechenden Schmerzareals und
dessen nervöse Versorgung durch Endfasern des N. medianus und
N. ulnaris, dann bleibt, wie auch bereits am Beispiel des TE darge-
stellt, nur eine Erklärung, nämlich in Form einer unbewusst durch-
geführten Denervation. Dabei werden beim Ablösen des anterio-
ren Weichteillappens nicht nur die aus der Subkutis einstrahlenden
Nervenfasern zum epikondylären und supraepikondylären Bereich
unbewusst durchtrennt, sondern auch die schmerzleitenden End-
fasern der Rr. musculares ni. mediani, die für die Versorgung der
humeroulnaren Muskeln zuständig sind.
Für die Bedeutung der ausschließlich neurogenen Genese des
GE sprechen folgende Tatsachen und Schlussfolgerungen:
1. Anamnestische Angaben zu den exogenen Ursachen des GE
(s. oben): Als herausragendes Symptom werden von den Pa-
375 17
tienten Schmerzen an der Innenseite des Ellenbogengelenks
angegeben, die bei Beugung des Ellenbogengelenks, vor allem
gegen Widerstand, wie z. B. beim Tragen von Taschen o. Ä.
auftreten oder sich verstärken. Auch bei maximaler Stre-
ckung des Ellenbogengelenks, wie z. B. beim Golfspielen oder
beim Tragen und Hochheben von schweren Lasten, werden
ebenfalls Schmerzen angegeben. Diese Schmerzausstrahlun-
gen werden von einigen Patienten sogar selbst demonstriert
(⊡ Abb. 17.49). Außerdem werden mitunter auch leichte
Schmerzausstrahlungen nach proximal und distal angegeben
sowie eine leichte Störung der Sensibilität, eine gewisse Beein-
trächtigung der groben Kraft und der Feinmotorik.
2. Die maximale Ausdehnung des Schmerzfeldes umfasst nicht
nur die entsprechende Epikondylenregion, sondern auch den
Ursprungsbereich der humeroulnaren Muskulatur, und zwar
des M. pronator teres, des M. flexor digitorum superficialis
und des Caput humerale des FCU, einschließlich des medialen
Seitenbandes.
3. Das anteriore Schmerzfeld wird neben einem Periostzweig des
R. posterior ni. cutanei antebrachii medialis vor allem durch
Endfasern der für die humeralen Ursprünge des M. pronator
teres und des M. flexor digitorum superficialis bestimmten
Muskeläste des N. medianus innerviert (⊡ Abb. 17.35, rechts).
Diese Strukturen können durch eine entsprechende Nerven-
blockade bestätigt und dadurch gleichzeitig auch das zugehö-
rige Schmerzfeld bestimmt werden.
4. Als Ursache der anterioren Schmerzausstrahlung sind bereits
1963 »neuroirritative Impulse« diskutiert worden, die durch
den N. medianus vermittelt werden, deren Ursachen aber zu-
nächst noch im Unklaren geblieben sind.
Systematische klinische und intraoperative Untersuchungen
des N. medianus und seiner proximalen motorischen Äste
haben jedoch ergeben, dass es durchaus eine bevorzugte Lo-
kalisation für die ursächlich in Frage kommenden Irritationen
dieses Nervs gibt, und zwar im proximalen Bereich der El-
lenbeuge. Dies bestätigte sich bei 7 der 12 operierten GE der
vorliegenden Serie und spricht dafür, dass es auch beim GE
Schmerzausstrahlungen gibt, die durch eine weiter proximal
gelegene Nervenirritation verursacht werden. Bei den übrigen
5 Patienten konnte die Ursache letztlich nur in dem eben ge-
nannten Bereich vermutet werden.
5. Verantwortlich für die anteriore Schmerzausstrahlung ist vor
allem eine Druckschädigung leichteren Grades (Irritation!)
des N. medianus und seiner motorischen Äste im Bereich der
Trochlea humeri, und zwar verursacht durch direkten Druck
des Lacertus fibrosus bei 5 von 12 Patienten (⊡ Abb. 17.49,
⊡ Abb. 17.50, ⊡ Abb. 17.51).
In diesen Fällen findet sich nach Resektion des Lacertus fibro-
sus bei Streckstellung des Ellenbogengelenks ein vorgewölbter
und verbreiterter N. medianus mit nebeneinander liegenden
Faszikeln und fehlender subepineuraler Durchblutung in
Höhe der Trochlea humeri, woraus auch auf eine Störung des
intraneuralen Flows geschlossen werden kann.
In den beiden übrigen Fällen, die klinisch zunächst ebenfalls
als Kompressionssyndrom des Lacertus fibrosus imponierten,
fand sich als Hauptursache der Druckschädigung eine mehre-
re Zentimeter breite, tief liegende und straffe Faszienbrücke,
welche den M. pronator teres mit dem M. brachialis verbindet
und dabei den N. medianus auch noch in seiner seitlichen Be-
weglichkeit behindert (⊡ Abb. 17.52, ⊡ Abb. 17.53, ⊡ Abb. 17.54).
Nach Resektion dieser Faszie findet sich ebenfalls eine schwe-
re Durchblutungsstörung sowie eine leichte Verbreiterung
 376 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität

des Nervenquerschnitts und in je einem Fall sogar noch eine mochlion im distalen Bereich der Epikondylenzirkumferenz
umschriebene Ablösung des Epineurium, sowie eine stärkere findet, die an dieser Stelle in einem mehr oder weniger stump-
Dellenbildung. In Streckstellung des Ellenbogengelenks sind fen Winkel in die Trochlea übergeht (Güney et al. 1977).
die Folgen dieser komprimierenden Faszienplatte besonders 10. Die Dysplasie des medialen Epikondylus stellt neben der Quali-
gut zu erkennen (⊡ Abb. 17.52, ⊡ Abb. 17.53, ⊡ Abb. 17.54). tät der Überdachung des Sulcus ni. ulnaris die Hauptursache des
6. Da der Lacertus fibrosus in die Fascia antebrachii einstrahlt, GE in endogener Hinsicht dar. Ob es dabei zur Subluxation oder
entsteht dadurch bei Anspannung des M. biceps funktionell Luxation des N. ulnaris kommt, hängt in erster Linie von dem
ein gewisser Zuggurtungseffekt, wodurch ein kontrahierter Vorhandensein einer stabilen Überdachung des Sulcus ni. ul-
M. pronator teres noch stärker gegen die Trochlea humeri und naris ab. Diese erfolgt entweder durch den von Gruber (1866)
den darüber hinweg ziehenden M. brachialis gepresst wird. erstmals beschriebenen atavistischen M. epitrochleoanconaeus,
Dies hat zur Folge, dass auch der N. medianus und seine mo- der den Sulcus in querer Richtung überbrückt und von einem
torischen Äste dadurch noch zusätzlich unter Druck geraten Ast des N. ulnaris innerviert wird, oder durch sein ligamentäres
können, was bei zwei Patienten der Fall war. Diese Beobach- Rudiment, nämlich durch das Lig. epitrochleoanconaeum. Der
tung spricht dafür, den Lacertus fibrosus bei der Dekompressi- rudimentäre Charakter dieses Bandes ist nicht zuletzt auch da-
on des N. medianus stets zu resezieren. durch bewiesen, dass es quer angeordnete Muskelfasern enthal-
Eine Nervenirritation durch einen Proc. supracondylaris oder ten kann, welche dem Faserverlauf des M. epitrochleoanconaeus
durch ein Struther-Ligament konnte in der vorliegenden Serie entsprechen. Nach anatomischen Untersuchungen kommt dieser
nicht beobachtet werden. Muskel in 17,9–28,7% vor, nach klinischen Untersuchungen in
7. Das posteriore Schmerzfeld, das auch den Ursprung des Caput 9–17,3% (⊡ Tab. 17.17). Intraoperativ konnte der Muskel in 9,0 –
humerale mi. flexoris carpi ulnaris und des medialen Seiten- 17,3% beobachtet werden (⊡ Tab. 17.18).
bandapparates mit einschließt, wird im Gegensatz zum anteri- Der M. epitrochleoanconaeus und sein ligamentäres Rudiment
oren Bereich ausschließlich von Fasern der drei Gelenkäste des entspringen vom medialen Epikondylenmassiv und setzen an
N. ulnaris versorgt (⊡ Abb. 17.35, links) und kann durch Blockade der gegenüber liegenden Zirkumferenz des Olekranons zwi-
dieses Nervs etwa 2 cm proximal der Epikondylenspitze eben- schen Gelenkkapsel und den auslaufenden Sehnenfasern des
falls ausgeschaltet und auf diese Weise auch bestätigt werden. Caput mediale mi. tricipitis an (⊡ Abb. 17.37).
Bei Bedarf kann von hier aus auch der subkutan verlaufende In Streckstellung des Gelenks nehmen M. epitrochleoancona-
posteriore Ast des N. cutaneus antebrachii medialis blockiert eus und das Ligament eine annähernd rautenförmige Gestalt
werden. an, während es bei zunehmender Beugung infolge Änderung
Derartige routinemäßige Blockaden sind im Gegensatz zur der Entfernung und Verlagerung der Ursprungs- und Ansatz-
Denervation des Handgelenks weder beim GE, noch beim TE punkte zu einer trapezförmigen Ausgestaltung der genannten
erforderlich. Strukturen kommt. Wie aus ⊡ Abb. 17.38 hervorgeht, wird da-
8. Lokal findet sich neben Druckschmerzen, die in einigen Fällen durch gleichzeitig eine erhebliche Verlängerung dieser Struk-
auch auf die Spitze des Epikondylus beschränkt sein können, ein turen bis zu einem Drittel erreicht, die zu einer sehr starken
druckschmerzhafter N. ulnaris, von dem bei zunehmender pas- Anspannung des proximalen Muskel- bzw. Ligamentrandes
siver Beugung des Ellenbogengelenks Schmerzen in Richtung
Epikondylus, mitunter auch bis in den Kleinfinger ausstrahlen.
In diesem Bereich kann auch eine leichte Hypästhesie registriert
werden. Es sind dies Symptome, wie sie durch den Beugetest ⊡ Tab. 17.17 M. epitrochleoanconaeus: Anatomische Untersuchungen
des Ellenbogengelenks auch beim proximalen Ulnariskompres- Autoren Präparate Fälle %
sionssyndrom (PUKS) stets nachgewiesen werden können.
9. Für die Schmerzausstrahlung in den posterioren Bereich Gruber (1866) Erstbeschreibung
kommen in pathogenetischer Hinsicht folgende endogene
Kudo u. Li (1956) 472 85 18,0%
17 Ursachen als prädisponierende Faktoren in Betracht: Bei
normal ausgestaltetem rinnenförmigem Sulcus ni. ulnaris Mumenthaler (1961) 56 10 17,8%
(⊡ Abb. 17.37) verläuft der Nerv dorsal der Ellenbogengelenk-
Bando (1979) 157 45 28,7%
achse und ist dadurch bei Beugung des Gelenks einer ständigen
Zug- und Druckbelastung ausgesetzt, die letztlich durch das
Epikondylenmassiv bedingt und gleichzeitig abgefangen wird.
Dadurch erleidet der Nerv bei Beugung und Streckung des
⊡ Tab. 17.18 M.epitrochleoanconaeus: Klinische Untersuchungen
Gelenks eine ständige Veränderung seines Querschnitts, womit
wiederholte Verschiebungen der einzelnen Faszikel, wechselnde Autoren PUKS M. epitr. %
Druckbelastungen und Zugbeanspruchungen des Nervs sowie
eine sich ständig wiederholende Medialverschiebung des Nervs James (1956) ? 1 -
verbunden sind. Letztere kann durch die Wirkung des Caput Wachsmuth u. Wilhelm (1968) ? 5 -
breve mi. tricipitis auch noch begünstigt werden.
Diese Irritationen führen zu Störungen der nervalen Durch- Vanderpool et al. (1968) ? 2 -
blutung und des axonalen Flows, die letztlich für die Schmer- Kojima et al. (1979) 44 4 9,0%
zausstrahlung und für die Veränderung der Oberflächensensi-
Nigst (1983) 338 31 9,3%
bilität verantwortlich sind.
Bei einem normal ausgeprägten Epikondylus kann sich übri- Eigenes Krankengut: 1962–69 ? 16 -
gens dennoch eine Luxationstendenz zeigen, nämlich dann,
Eigenes Krankengut: 1970–84 208 36 17,3%
wenn der N. ulnaris mit zunehmender Beugung sein Hypo-
17.2 · Spezielle Techniken
führt, während am distalen Rand nur eine geringfügige Ver-
längerung registriert werden kann.
Die Innervation des M. epitrochleoanconaeus erfolgt durch
einen Zweig, der zusammen mit dem oberen Gelenkast vom
N. ulnaris entspringt (Wachsmuth u. Wilhelm 1968).
Die Anspannung des Lig. epitrochleoanconaeum ist bereits
von Mumenthaler (1961) beschrieben worden, die unter Um-
ständen »zu einer Kompression des Nerven im Sulcus selber
führen kann«. In diesem Zusammenhang führt der Autor
ferner aus, dass »der Nerv bei Beugung des Ellenbogengelenks
zwischen dem tiefer tretenden Triceps und dem Epicondylus
ulnaris mehr oder minder eingequetscht wird«.
11. Bei normaler Ausgestaltung des Sulcus und des Epikondylus
üben die genannten Strukturen sehr wohl eine schützende
Funktion aus und bewahren den Nerv vor einer kompletten
Luxation. Erst bei endgradiger Beugung zeigt sich eine gewis-
se Subluxationstendenz, die bei Dysplasie des Epikondylus
schon früher eintritt, und dann zur Einquetschung des Nervs
zwischen dem maximal angespannten M. epitrochleoanco-
naeus oder seinem ligamentären Rudiment und der Epikon-
dylenspitze führt (⊡ Abb. 17.37, ⊡ Abb. 17.38, ⊡ Abb. 17.39,
⊡ Abb. 17.40). Wenn man intraoperativ diese Position kurzfris-
tig aufrechterhält, kann man nach Ablösen der überdachenden
Strukturen mitunter eine leichte Dellenbildung des Nervs und
Vernarbungen seines Gleitlagers, auf alle Fälle aber ein Fehlen
der subepineuralen Durchblutung als Folge der Kompression
erkennen (⊡ Abb. 17.43).
In der Literatur berichtete James (1956) anhand eines Falles
erstmals über die Möglichkeit einer komprimierenden Wir-
kung dieses Muskels, ohne jedoch den Druckmechanismus
im Einzelnen darzustellen; dies trifft auch für Vanderpool et
al. (1968) zu. Erst 1968 konnte dann anhand von 5 Fällen der
a b
a b
377 17
intraoperative Beweis für diesen oben genannten proximalen
Kompressionsmechanismus erbracht werden, dessen Folgen
bei ligamentärer Überdachung sogar noch schwerwiegender
ausfallen können, da die proximale Begrenzung des Ligaments
bei maximaler Anspannung die Funktion einer scharfrandigen
Struktur ausübt, sodass es bei forcierten Bewegungsabläufen,
wie etwa beim Barrenturnen, sogar zu einer akuten Quetsch-
verletzung des Nervs kommen kann.
12. Bei fehlender oder nur mangelhafter Ausbildung der Überda-
chung des Sulcus ni. ulnaris luxiert der Nerv mit zunehmen-
der Beugung des Ellenbogengelenks über den distalen Ab-
schnitt des Septum intermusculare mediale und die Epikon-
dylenspitze nach vorn und distal. Es kommt dadurch zu einer
fast rechtwinkligen Verlaufsänderung unter den in dieser Posi-
tion maximal angespannten Arcus tendineus des FCU in dem
relativ engen osteofibrösen Kanal, der von Feindel u. Stratford
(1958) als Kubitaltunnel beschrieben worden ist. Je nach Stär-
ke der Gelenkbeugung kommt es dabei zu einer mehr oder
minder starken Irritation und Einklemmung des N. ulnaris
am proximalen Rand des anatomisch gut abgrenzbaren Ar-
cus tendineus (⊡ Abb. 17.37, ⊡ Abb. 17.44, ⊡ Abb. 17.45). Diese
kann bei länger dauernder Beugestellung, wie z. B. während
des Schlafes, zu Par- und Hypästhesien führen, die nach
Streckung des Gelenks jedoch rasch wieder verschwinden.
Diese Beschwerden lassen sich auch durch den Flexionstest
reproduzieren (Wilhelm 1970b). Im Laufe der Zeit kann dieser
Luxationsmechanismus (Osborne 1957) bei entsprechender
Belastung zu bleibenden sensiblen und motorischen Störun-
gen führen, wie z. B. beim Golferellenbogen bzw. bei dem pro-
ximalen Kompressionssyndrom des N. ulnaris.
Über die Häufigkeit der beiden Luxationsmechanismen infor-
miert ⊡ Tab. 17.19.
⊡ Abb. 17.37 Darstellung der Luxationsmecha-
nismen des N. ulnaris. a Proximales Kompressi-
onssyndrom bei Subluxation (Wachsmuth u. Wil-
helm 1968), b distale Kompression bei Luxation
(Osborne 1957). Sternchen: Epicondylus medialis,
gelb: N. ulnaris mit Pseudoneurom; rot: M. epicon-
dyloanconaeus; orange: Arcus tendineus des FCU;
CH Caput humerale; CU Caput ulnare. (Aus Suden
u. Wilhelm 1987, mit freundlicher Genehmigung
von Thieme)
⊡ Abb. 17.38 Ansatz und Ursprung des M. epi-
trochleoanconaeus. a Bei gestrecktem Ellenbo-
gengelenk, b bei gebeugtem Ellenbogengelenk.
Der Abstand zwischen Ursprung und Ansatz
dieses Muskels und auch seines ligamentären
Rudiments wird mit zunehmender Beugung des
Ellenbogengelenks größer und führt schließlich
zu einer scharfrandigen Begrenzung dieser Struk-
turen am Eingang in den Sulcus ni. ulnaris und zu
ihrer maximalen Straffung
 378 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität
⊡ Abb. 17.39 Proximaler Kompressionsmechanismus des rechten N. ulnaris
bei Vorhandensein eines M. epitrochleoanconaeus. Sternchen: Epicondylus
medialis; RP R. posterior ni. cutanei antebrachii medialis; HUM humeroulnare
Muskulatur; SIM Septum intermusculare mediale; NU N. ulnaris; CMMT Caput
mediale mi. tricipitis; MEA M. epicondyloanconaeus; FCU M. flexor carpi ulnaris.
Arcus tendineus mit grünem Faden angeschlungen und nach distal gehalten.
(Aus Suden u. Wilhelm 1987, mit freundlicher Genehmigung von Thieme)
⊡ Abb. 17.40 Einquetschung des subluxierten N. ulnaris zwischen proxima-
lem Rand des M. epitrochleoanconaeus und Epicondylus medialis (Stern).
HUM humeroulnare Muskulatur; SIM Septum intermusculare mediale; NU
17 N. ulnaris; CMMT Caput mediale mi. tricipitis; kleine Sternchen: Ausdehnung
der subepineuralen Durchblutungsstörung in der Zone der maximalen
Druckbelastung des N. ulnaris, durch 2 Sternchen markiert; MEA M. epitroch-
leoanconaeus; AT Arcus tendineus mi. flexoris carpi ulnaris. (Aus Suden u.
Wilhelm 1987, mit freundlicher Genehmigung von Thieme)
13. Von ganz besonderer Bedeutung für die Pathogenese des GE
ist sein Auftreten im Rahmen einer sog. Double Nerve Lesion.
So fanden sich unter 100 übergeordneten TOS, die im glei-
chen Zeitraum operiert worden sind, insgesamt 23 (23,0%)
GE, die nach transaxillärer Dekompression des Nervengefäß-
stranges bei 19 (82,6%) von 23 Patienten nicht mehr nachweis-
bar waren. Unbeeinflusst blieben nur 4 Fälle.
14. Ähnliches gilt auch für die Sudeck-Dystrophie, bei der in 1
(10,0%) von 10 Fällen ebenfalls das klinische Bild eines GE
aufgetreten und nach transaxillärer Operation nicht mehr
nachweisbar war.
15. Bei Überprüfung des Triggertestes des N. medianus in
Höhe der Trochlea humeri kommt es zur Schmerzausstrah-
⊡ Tab. 17.19 N. ulnaris: Luxationsmechanismen (N=131)
Mechanismus Seitenverteilung Häufigkeit
rechts links
Subluxation (Suden u. Wilhelm 38 39 77 (58,8%)
1987)
Luxation (Osborne 1957) 28 26 54 (41,2%)
Gesamt 66 65 131 (100%)
lung via M. pronator teres in Richtung Epicondylus medialis
(⊡ Abb. 17.49). Dies gelingt auch durch den Strecktest des
Ellenbogengelenks. Ein derartiges Druckzeichen konnte bei 6
von 7 Patienten gefunden werden.
16. In 5 Fällen handelt es sich um eine Kompression des N. me-
dianus in Höhe der Trochlea humeri durch den Lacertus fib-
rosus, die 1978 bereits von Laha et al. beschrieben worden ist.
Nach Resektion dieser Struktur findet sich in Streckstellung
des Gelenks ein vorgewölbter und verbreiterter Nerv mit ne-
beneinander liegenden Faszikeln und fehlender subepineura-
ler Durchblutung, woraus auch auf eine Störung des intraneu-
ralen Flows geschlossen werden kann.
17. Bei den beiden übrigen Fällen, die klinisch zunächst ebenfalls
als alleiniges Kompressionssyndrom des Lacertus fibrosus
imponierten, fand sich als mögliche Hauptursache der Kom-
pression eine mehrere Zentimeter breite Faszienbrücke, die
vom M. pronator teres bis zur Faszie des M. brachialis reicht
und den Nerv außerdem auch noch in seiner Beweglichkeit
behindert. Nach Resektion des Faszienstreifens fand sich als
Kompressionsschaden eine umschriebene Ablösung des Epi-
neuriums und eine schwere Störung der Durchblutung.
Bei den übrigen 5 von 12 Patienten konnte im Bereich des
N. medianus klinisch keine Irritationslokalisation gefunden
werden.
Diagnostik
> Am Anfang der Untersuchung steht auch hier die Erhebung
einer sorgfältigen Anamnese im Vordergrund.
Dabei sollten nach Art und Lokalisation der Schmerzen sowie be-
rufs- und freizeitbedingten Überlastungen des Ellenbogengelenks
geforscht werden. Von Bedeutung sind die für eine Überlastung
in Frage kommenden Bewegungsabläufe. Von großem Interesse
ist auch die Frage, ob der Patient mit angewinkeltem Ellenbogen
schläft und ob die dabei auftretenden Parästhesien nach Strecken
des außenrotierten Armes wieder verschwinden. Wichtig ist auch
die Frage, ob bei maximaler Streckung des Arms Schmerzen in
der Ellenbeuge auftreten, die zur Innenseite des Ellenbogengelenks
ausstrahlen. Außerdem sollte nach Missempfindungen und Taub-
heitsgefühl in der Hand bei anhaltender Beugung (N. ulnaris) und
Streckung des Ellenbogengelenks (N. medianus) gefragt werden.
> Im Hinblick auf eine evtl. in Frage kommende Verlagerung
des N. ulnaris ist es von allergrößter Bedeutung, nach
toxischen Einflüssen (Alkoholabusus), Stoffwechsel- und
entzündlichen Erkrankungen zu fahnden, die als Fokalto-
xikosen in Frage kommen, da das postoperative Ergebnis,
insbesondere vonseiten des verlagerten N. ulnaris u. a. auch
von einer entsprechenden diagnostischen Abklärung und
präoperativen Behandlung dieser Risikofaktoren abhängt.
17.2 · Spezielle Techniken
Im Rahmen der Untersuchung sollte man auch beim GE auf die
Möglichkeit einer übergeordneten Irritation der Bezüge des N. me-
dianus (C6–Th1) und des N. ulnaris (C6–Th1) im Bereich der
entsprechenden Foramina intervertebralia und des Thoracic outlet
achten, weil dadurch das Auftreten eines GE bei Vorhandensein
entsprechender lokaler Voraussetzungen im Sinne einer Double
Nerve Lesion begünstigt werden kann. Die Besserungsquoten nach
Operationen von TOS sind mit über 80% eindeutig (⊡ Tab. 17.21).
Außerdem sollte ein, wenn auch seltener Proc. supracondylaris
als mögliches Irritament nicht übersehen werden. Die Abgrenzung
eines TOS von einer Irritation des N. ulnaris im Bereich des Ellenbo-
gens ist einfach und wird durch den Nachweis von Sensibilitätsstö-
rungen im Bereich des N. cutaneus antebrachii medialis bestätigt.
Lokal wird zunächst das anteriore Schmerzfeld im Bereich der
Ursprünge der humeroulnaren Muskulatur, vor allem des M. pro-
nator teres, und danach das posteriore Schmerzfeld im Bereich der
Epikondylen- und angrenzenden Sulcusregion bestimmt. Danach
erfolgt die Untersuchung des N. ulnaris im Bereich des Sulcus und
des supraepikondylären Abschnittes, und zwar in Streck- und in
Beugestellung. Dabei ist auf Druckempfindlichkeit und Beweglich-
keit des Nervs, auf sein Verhalten bei Beugung im Sinne einer Sub-
luxation oder Luxation sowie auf die Qualität der Überdachung des
Sulcus ni. ulnaris zu achten. In maximaler Beugung sind ein evtl.
vorhandener M. epicondyloanconaeus oder dessen ligamentäres
Rudiment straff angespannt und im proximalen Bereich scharfran-
dig begrenzt. Der N. ulnaris wird bei Subluxation zwischen diesen
Strukturen und der Epikondylenspitze eingeklemmt und ist hier
druckschmerzhaft. In gleicher Weise verhält sich der N. ulnaris bei
Luxation, die ein Fehlen der genannten Überdachung des Sulcus zur
Voraussetzung hat. In diesem Fall kommt die Einklemmung bzw.
Kompression des Nervs unter dem Arcus tendineus mi. flexoris
carpi ulnaris zustande, der an dieser Stelle ebenfalls druckschmerz-
haft ist. In beiden Fällen kommt es dabei zu einer Schmerzaus-
strahlung in den posterioren Bereich der Epikondylenregion und
zu peripheren Par- und Hypästhesien, welche nach Streckung des
Gelenks wieder verschwinden. Dieses Verhalten des N. ulnaris wird
seit 1970 als Beugetest sowohl für die Diagnose eines proximalen
Ulnariskompressionssyndroms, als auch eines GE verwendet.
Demgegenüber wird der Schmerz im anterioren Bereich durch
Palpation des Triggerpunktes des N. medianus in Höhe der Troch-
lea humeri bei gestrecktem Arm verstärkt. Diese Schmerzprovoka-
tion kann auch durch Hochheben eines Stuhles bei gestrecktem und
supiniertem Arm erreicht werden, und zwar durch Erhöhung der
Druckbelastung des N. medianus durch den angespannten Lacertus
fibrosus oder durch eine ggf. vorhandene tiefe kreuzende Faszi-
enbrücke, die den N. medianus in Höhe der Trochlea behindert
(⊡ Abb. 17.53). In diesem Fall kann es auch peripher zu entspre-
379 17
⊡ Abb. 17.41 Tangentiale Röntgenaufnahme des
gebeugten Ellenbogengelenks. Rechts normaler
und links dysplastischer Epicondylus medialis.
(Aus Güney et al. 1977)
chenden Par- und Hypästhesien im Versorgungsgebiet des N. medi-
anus kommen, welche in Beugestellung wieder verschwinden.
Weitere Provokationsmanöver sind von Spinner (zit. nach
Tackmann et al. 1989) angegeben worden. So kann die komprimie-
rende Wirkung des Lacertus fibrosus auch durch die bei Beugung
und Supination des Unterarmes gegen Widerstand auftretenden
Schmerzen nachgewiesen werden.
Für die durch den M. pronator teres verursachte Kompression
spricht dagegen die Schmerzzunahme bei Streckung des pronierten
Unterarmes gegen Widerstand.
Besonders wichtig ist in differenzialdiagnostischer Hinsicht der
Beugetest des Mittelfingers bei supiniertem Unterarm gegen Wi-
derstand nach Spinner (1978), da sich dadurch die komprimierende
Wirkung der Superfizialissehnenarkade auf den N. interosseus ante-
rior (Kiloh-Nevin-Syndrom) und andere in der Nähe gelegene bin-
degewebige Anomalien beweisen bzw. ausschließen lässt.
Differenzialdiagnostisch kommen ferner neben Foramenste-
nosen und dem TOS traumatisch und arthrogen bedingte Irritatio-
nen des Nervs in Betracht.
Röntgenologisch empfehlen sich Aufnahmen des Ellenbogen-
gelenks in zwei Ebenen zum Ausschluss von arthrogenen Faktoren
und tangentiale Aufnahmen des Sulcus ni. ulnaris für den Nach-
weis einer Dysplasie des Epikondylenmassivs (⊡ Abb. 17.41).
Neurologische Untersuchungen des N. ulnaris im Falle ei-
nes GE sind nicht zwingend erforderlich, falls ein eindeutiges
Schmerzareal und ein positiver Beugetest nachweisbar sind. Nur
in bestimmten Fällen wird man aus forensischen und differen-
zialdiagnostischen Gründen derartige Untersuchungen dennoch
veranlassen, zumal durch eine zusätzliche sog. Inching-Technik
die Lokalisation einer Schädigung des Nervs genau bestimmt wer-
den kann. Bei diesem Verfahren wird der Sulcus ni. ulnaris von
distal nach proximal in 10-mm-Abständen mit der Reizelektrode
»abgefahren«. Nach Passieren der Läsionsstelle kommt es dann in
typischen Fällen zu einem entsprechenden Latenz- und Amplitu-
densprung (Kastrup et al., im Druck).
Bei klinischem Nachweis einer Irritationslokalisation im Be-
reich des N. medianus sollte allein schon aus differenzialdiagnosti-
schen, aber auch aus forensischen Gründen eine neurologische Un-
tersuchung in die Wege geleitet werden, nicht zuletzt auch deshalb,
um den Patienten ggf. anhand eines weiteren Arguments von der
Dringlichkeit eines zweiten operativen Zugangsweges überzeugen
zu können.
Klassifikation
Aus therapeutischen Gründen sollte man auch den GE in eine
akute, eine konservativ therapieresistente und in eine chronisch
rezidivierende Form einteilen.
 380 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität
Indikationen und Kontraindikationen
> Ein akut aufgetretener GE ist primär stets konservativ zu
behandeln.
Bei Therapieresistenz und chronisch rezidivierenden
Erkrankungen sollte die Indikation zur operativen Behand-
lung gestellt werden, aber erst nach Ausschluss bzw.
erfolgreicher Behandlung eines fokaltoxischen Gesche-
hens und einer Stoffwechselerkrankung.
Besondere Vorsicht ist auch bei Alkoholabusus geboten. Auch
wenn es möglich wäre, diese Situation zu bessern, sollte man die
Operationsindikation erst nach einer ausführlichen und rechtsver-
bindlichen Aufklärung durchführen, und zwar am besten durch
Benennung eines Zeugen.
Bei normalem funktionellem Verhalten des N. ulnaris genügt
eine einfache Denervation in Form einer kreisförmigen Umschnei-
dung der medialen Epikondylenregion, wobei der im Sulcus freige-
legte Nerv mithilfe eines kleinen Langenbeck- oder Schielhakens
bei Seite gehalten wird. Bei Subluxation und Luxation des Nervs
ist im Falle eines GE eine zirkuläre Denervation mit subkutaner
anteriorer Verlagerung indiziert.
Bei klinisch und neurologisch gesichertem Nachweis einer
Irritation des N. medianus in der Ellenbeuge ist die Indikation zu
einer zusätzlichen Dekompression dieses Nervs zu stellen. Hierfür
kommen in erster Linie die Resektion des Lacertus fibrosus und
von tief liegenden komprimierenden fibrösen Strukturen, aber
auch der erhöhte Druck durch den M. pronator teres auf den Ner-
venhauptstamm und dessen motorische Äste in Frage.
Falls die Schmerzausstrahlungen seitens des N. medianus dieje-
nigen des N. ulnaris bei Weitem überwiegen, kann unter Umstän-
den nach entsprechender schriftlicher Aufklärung des Patienten
zunächst auf einen gleichzeitigen Eingriff im Bereich der medialen
Epikondylenregion verzichtet werden.
Kontraindikationen stellen erhöhte Entzündungsparameter
dar, deren Ursachen nicht abgeklärt werden konnten. Auch bei ei-
ner vorrangigen TOS-Symptomatik sollte man die Operation eines
GE in Anbetracht der hohen Besserungsraten nach einer erfolgrei-
chen Dekompression des Nervengefäßstranges nach Roos (1966)
vorerst noch zurückstellen. Dies gilt ganz besonders auch für die
Sudeck-Dystrophie.
Therapie
17 Auch beim GE sollte am Anfang der konservativen Behandlung
stets die sofortige Ausschaltung der auslösenden und unterhal-
tenden Noxen beruflicher und freizeitbedingter Art erfolgen, was
sich am einfachsten durch eine vorübergehende Arbeitsunfähig-
keit erreichen lässt. Zur Vermeidung von länger dauernden und
wiederholten Beugungen des Ellenbogengelenks ist eine ruhigstel-
lende Behandlung mit einer gut gepolsterten abnehmbaren Ober-
armkunststoffschiene erforderlich, die in Beugestellung des Armes
von 0–30–0 bei gleichzeitiger Mittelstellung des Unterarmes für die
Dauer von 2–3 Wochen angelegt wird.
Je nach Schwere des Lokalbefundes sollte diese Schiene zunächst
nicht nur nachts, sondern auch tagsüber getragen werden. Ansonsten
sind tagsüber stärkere Beugungen im Ellenbogengelenk, vor allem ge-
gen Widerstand, zu vermeiden, ebenso endgradige Streckbewegungen
unter Belastung, um eine Druckentlastung sowohl des N. ulnaris, als
auch des N. medianus zu gewährleisten. Bei gleichzeitig vorhandenen
trophischen Störungen mit Hyperhidrose im Ulnarisbereich ist unter
Umständen eine länger dauernde Immobilisierung erforderlich.
Lokal und peroral empfiehlt sich zusätzlich eine antiphlogis-
tische Therapie. Bei stärkeren Schmerzen genügt die Verordnung
von einfachen Schmerzmitteln. Bei sehr starken Schmerzen kann
auch eine Infiltrationsanästhesie im Bereich des medialen Epikon-
dylus vorgenommen werden.
> Lokale Kortikoidinjektionen sollten nicht mehr angewendet
werden.
Während der Nachtruhe sollte der Arm unter Vermeidung der In-
nenrotation hoch gelagert werden. Schulter- und Fingergelenke kön-
nen sofort bewegt werden. Die Aufhebung der Immobilisierung soll-
te zunächst nur tagsüber nach entsprechender Anleitung erfolgen.
Technik der Denervation durch zirkuläre Umschneidung
der medialen Epikondylenregion nach Wilhelm (⊡ Abb. 17.43)
Patientenaufklärung
▬ Erklärung der in Frage kommenden Operationstechnik und
Information über kombinierte Eingriffe, wie Verlagerung des
N. ulnaris, zusätzliche Dekompression des N. medianus in der
Ellenbeuge oder Revision eines Nervs bei Rezidiveingriffen.
▬ Operationsdauer 30–60 Minuten, bei Rezidiveingriffen länger.
▬ Übliche postoperative Beschwerden, wie Weichteilschwellung,
Nachblutung, Infektionen.
▬ Restbeschwerden, insbesondere bei unabhängig fortbestehenden
Störzonen im Oberarm-, Schulter-, Hals- und HWS-Bereich.
▬ Möglichkeit einer Verletzung des posterioren Astes des N. cu-
taneus antebrachii medialis, vor allem bei Rezidiveingriffen
und passageren Nervenschäden durch Hakendruck.
▬ Einschränkung der Ellenbogenbeweglichkeit (selten: Fokalar-
thritis!).
▬ Sudeck-Dystrophie; im eigenen Krankengut nicht aufgetreten.
▬ Unschöne Narbe.
Instrumentarium
▬ Handchirurgisches Instrumentarium.
▬ Feines elektrisches Messer.
Anästhesie und Lagerung
▬ Intubationsnarkose, obere oder untere Plexusanästhesie und
intravenöse Regionalanästhesie.
▬ Rückenlage.
▬ Auswickeln des Armes und Anlegen einer kontrollierten
Oberarmblutsperre, Manschettendruck 200–300 mmHg.
▬ Lagerung des leicht gebeugten Armes in Abduktionsstellung
auf einem Tuchpolster.
> Dieser Eingriff ist als alleinige Maßnahme nur bei normalem
funktionellen Verhalten des N. ulnaris indiziert.
Nach Vorbereitung des Operationsgebietes und Markierung der
Epikondylenspitze wird die Haut über dem Sulcus ni. ulnaris leicht
bogenförmig längsinzidiert, beginnend je etwa 3–4 cm proximal
und distal der Epikondylenspitze reichend. Zur Schonung des
R. posterior ni. cutanei antebrachii medialis, dessen Verlauf sehr
variabel sein kann, sollte die Subkutis mit einer feinen Schere
präpariert werden. Durch epifasziale Präparation des anterioren
Weichteilmantels werden bereits die zur oberen Zirkumferenz des
Epikondylus ziehenden Endfasern des genannten Hautnervs blind
durchtrennt (⊡ Abb. 17.35 rechts). Danach wird zunächst die ober-
flächliche Faszie hinter dem Septum intermusculare mediale inzi-
diert und die distal anschließende Überdachung des Sulcus unter
sorgfältiger Schonung des N. ulnaris und seiner begleitenden Gefä-
ße durchtrennt, bei Bedarf auch einschließlich des Arcus tendineus
des FCU (⊡ Abb. 17.42). Bei Vorliegen eines M. epitrochleoancona-
eus wird dieser zur Eröffnung des Sulcus vom Epikondylus abge-
17.2 · Spezielle Techniken
381 17

⊡ Abb. 17.42 Denervation der medialen Epikon-

dylenregion bei fehlender Subluxation. Gestrichel-
te Linie: Zirkuläre Umschneidung des Epikondylus.
Punktierte Linie: Inzision des Arcus tendineus bei
Bedarf. (Aus Wilhelm 1972)

löst. Diese Freilegung ist erforderlich, um den N. ulnaris während

der Denervation unter dem Schutz eines Häkchens beiseite halten
zu können. Zur weiteren Schmerzausschaltung genügt dann eine
zirkuläre Umschneidung des Epikondylus, die bis auf den Kno-
chen durchgeführt werden muss (⊡ Abb. 17.35 rechts, ⊡ Abb. 17.43).
Am zweckmäßigsten verwendet man hierzu ein feines elektrisches
Messer. Man beginnt damit etwa 1½ cm oberhalb der Epikondy-
lenspitze und durchtrennt dann bogenförmig zunächst den Ur-
sprung der humeroulnaren Muskulatur, einschließlich des humera-
len Kopfes des FCU und der oberflächlichen Schicht des medialen
Seitenbandapparates, wodurch die schmerzleitenden Endäste des
N. medianus und die rückläufigen Fasern des unteren Gelenkastes
des N. ulnaris blind durchtrennt werden (⊡ Abb. 17.35 links).
Die anschließende posteriore Umschneidung erfolgt in einem
Abstand von 0,5–1 cm von der Epikondylenspitze, wobei der N. ul-
naris genügend weit olekranonwärts abgedrängt wird und hier un-
ter dem Schutz eines kleinen Hakens verbleibt (⊡ Abb. 17.42).
Nach Öffnen der Blutsperre, sorgfältiger Blutstillung und Ein-
⊡ Abb. 17.43 Zustand nach Ablösung des M. epitrochleoanconaeus (MEA, Pfeil)
legen einer subkutanen Redon-Drainage werden die Faszienränder
vom Epikondylus nach Streckung des Ellenbogengelenks. Stern Epicondylus
einschließlich der Überdachung des Sulcus durch Einzelknopf- medialis; RP R. profundus ni. cutanei antebrachii medialis; HUM humeroulnare
nähte mit resorbierbarem Faden der Stärke 4–5/0 locker adap- Muskulatur; SIM Septum intermusculare mediale; NU N. ulnaris, Pfeil: leichte Del-
tiert. Nach schichtweisem Wundverschluss wird ein Kompressi- lenbildung und Adhäsion des paranervalen Gleitgewebes; Sternchen: N. ulnaris
onsverband angelegt, der von der Mittelhand bis zum Oberarm deutlich verbreitert und anämisch, Gleitgewebe abgelöst, beginnende Erholung
reicht. Die Ruhigstellung des Ellenbogengelenks erfolgt in leichter der subepineuralen Durchblutungsstörung. (Aus Suden u. Wilhelm 1987)
Beugung (0–30–0) bei Mittelstellung des Unterarmes und leichter
Streckstellung des Handgelenks (0–20–0) mittels einer Oberarm-
kunststoffschiene. vom Epikondylus abgelöst (⊡ Abb. 17.43) bzw. sein ligamentäres
Rudiment durchtrennt.
Technik der Denervation mit subkutaner Vorverlagerng Nach Inzision des Arcus tendineus und Trennung der bei-
des N. ulnaris (⊡ Abb. 17.48) den Ursprungsköpfe des FCU unter Schonung der Innervation
> Dieser Eingriff ist nur bei Subluxation und Luxation des Nervs (⊡ Abb. 17.47) liegt die tiefe Aponeurose des FCU frei, die über
sowie bei narbiger Umwandlung seines Gleitlagers indiziert. einem Zementspatel längs inzidiert und reseziert werden muss,
um an dieser Stelle einer erneuten Kompression des N. ulnaris
Bei diesem Eingriff ist eine etwas längere bogenförmige Inzision vorzubeugen.
erforderlich, um die subkutane Vorverlagerung unter optimalen Als nächstes wird der N. ulnaris proximal in Höhe des Sep-
Bedingungen durchführen zu können. Hierzu wird der N. ulnaris, tums schonend freipräpariert, mit einem zarten Gummizügel ange-
wie bei der einfachen Denervation freigelegt, jedoch etwas weiter schlungen und samt seiner begleitenden Strukturen aus dem Sulcus
nach proximal und distal, um einen möglichst flachen Ein- und vorsichtig herausgelöst. Dabei sollten präparatorisch erkennbare
Auslaufwinkel vorbereiten zu können (⊡ Abb. 17.48). Nach Inzision Gelenkäste möglichst weit distal, am besten im Innervationsbe-
der oberflächlichen Faszie wird dann der M. epitrochleoanconaeus reich durchtrennt werden. Danach wird der distale Abschnitt des
 382 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität
⊡ Abb. 17.44 Distaler Kompressionsmechanismus des N. ulnaris (NU). Der
Sulcus ni. ulnaris ist nur von der oberflächlichen Faszie bedeckt. Stern: Epicon-
dylus medialis; HUM humeroulnare Muskulatur; SIM Septum intermusculare
mediale; CMMT Caput mediale mi. tricipitis, CUFCU u. CHFCU Caput humerale
et ulnare m. flexoris carpi ulnaris; Arcus tendineus mit Pinzette gefasst. (Aus
Suden u. Wilhelm 1987, mit freundlicher Genehmigung von Thieme)
17 ⊡ Abb. 17.45 Luxation des N. ulnaris und Einquetschung unter dem Arcus
tendineus (kleine Sternchen). FCU M. flexor carpi ulnaris; HUM humeroulnare
Muskulatur; NU N. ulnaris; Durchblutungsstörung bis in Höhe des Epicondy-
lus medialis (Stern). Der Vorderrand des CMMT erreicht in dieser Position den
Epicondylus medialis. (Aus Suden u. Wilhelm 1987, mit freundlicher Geneh-
migung von Thieme)
Septum intermusculare mediale ausgiebig keilförmig reseziert, um
den verlagerten Nerv nicht zu irritieren (⊡ Abb. 17.48). Anschlie-
ßend erfolgt die typische zirkuläre Umschneidung des Epikondylus
und eine sorgfältige Blutstillung. Nach Wiederanlegen der Blut-
sperre werden zunächst die anterioren Wundverhältnisse geprüft.
Um das Ausmaß der bogenförmigen Inzision etwas günstiger zu
gestalten, können die Wundränder mit feinsten resorbierbaren
Nähten adaptiert werden. Erst danach wird die Nervenverlagerung
durchgeführt. Um eine Reluxation zu verhindern, muss der Nerv
in seinem neuen Bett durch einige resorbierbare Einzelknopfnähte
(4–5/0) retiniert werden, welche die Subkutis mit der oberflächli-
chen Faszie im anterioren Epikondylenbereich verbinden.
⊡ Abb. 17.46 Luxation des N. ulnaris bei Mitbeteiligung des M. triceps.
Einklemmung des Nervs unter dem Arcus tendineus durch Spatel markiert;
HUM humeroulnare Muskulatur; NU N. ulnaris; CMMT Caput mediale mi. trici-
pitis, Vorderrand durch schwarzen Faden markiert; AT Arcus tendineus,
SIM Septum intermusculare mediale, durch schwarzen Faden markiert.
(Aus Suden u. Wilhelm 1987, mit freundlicher Genehmigung von Thieme)
⊡ Abb. 17.47 Luxation des N. ulnaris (NU) trotz Ausschaltung der Schubwir-
kung des M. triceps (Pfeil; ⊡ Abb. 17.12). AT Durchtrennung des Arcus tendi-
neus durch schwarze Fäden markiert. Tiefe Aponeurose des M. flexor carpi
ulnaris mit Spatel unterfahren. (Aus Suden u. Wilhelm 1987, mit freundlicher
Genehmigung von Thieme)
In den ⊡ Abb. 17,44, 45 und 46 ist das Verhalten des N. ulnaris bei
fehlender Überdachung des Sulcus ni. ulnaris dargestellt. Die Kom-
pression des Nerven erfolgt in diesem Fall durch den bei Beugung des
Ellenbogengelenkes straff angespannten Arcus tendineus des FCU.
Technik der zusätzlichen Dekompression des
N. medianus in der Ellenbeuge nach Wilhelm
> Dieser Eingriff ist im Rahmen einer operativen Behandlung des
GE nur dann indiziert, wenn klinisch und neurologisch die für
die Schmerzausstrahlung in das Ursprungsgebiet der humeroul-
naren Muskulatur verantwortlichen Irritationen des N. media-
nus in Höhe der Trochlea humeri nachgewiesen werden können.
17.2 · Spezielle Techniken
⊡ Abb. 17.49 Palpatorische Untersuchung des N. medianus in der Ellen-
beuge, durch Kreuzchen markiert, die im Falle eines Golferellenbogens zur
Schmerzausstrahlung via M. pronator teres und M. flexor digitorum superfi-
cialis in Richtung Epikondylenregion (Pfeile) und Hand (blauer Pfeil) führen.
Stern: Epicondylus medialis
Als Zugang genügt eine Längsinzision, die im distalen Oberarm-
abschnitt über dem medialen Rand des M. biceps beginnt, wobei
die Nn. cut. brachii et antebrachii mediales samt V. basilica medial
der Inzision verbleiben. Knapp oberhalb der Epikondylenlinie wird
die Inzision bogenförmig und in schräger Richtung laterodistal
bis zur Mitte der Ellenbeuge fortgeführt. Bei Bedarf kann diese
Inzision nochmals bogenförmig oder zickzackförmig nach distal
verlängert werden. Dieser Zugang entspricht dem Verlauf des
N. medianus und dem Oberrand des M. pronator teres und erlaubt
nach Durchtrennung der oberflächlichen Faszie die Resektion des
Lacertus fibrosus und die Revision des N. medianus bis zu seinem
Eintritt in den M. pronator teres. Von hier aus kann auch der
Eintritt des N. medianus unter die bogenförmige Arkade des FDC
erreicht werden. Eine derartige Revision, die auch den Ausschluss
383 17
⊡ Abb. 17.48 Denervation der medialen Epikon-
dylenregion mit subkutaner Verlagerung des N. ul-
naris bei Subluxation und Luxation. Rot gestrichelt,
proximal: Resektion des Septum intermusculare
mediale. Rot gestrichelt, distal: Inzision der Überda-
chung des Sulcus ni. ulnaris, des Arcus tendineus
und der oberflächlichen Faszie zwischen den bei-
den Ursprungsköpfen des M. flexor carpi ulnaris.
(Aus Wilhelm 1972)
⊡ Abb. 17.50 Subfaszialer Situs mit Darstellung des Lacertus fibrosus (LF)
rechts und des medialen Nervengefäßstranges. AB A. brachialis mit Be-
gleitvenen; NM N. medianus; MPT M. pronator teres; LF Lacertus fibrosus;
MBB M. biceps brachii
eines Proc. supracondylaris und des Struther-Ligaments beinhalten
sollte, ist unbedingt erforderlich, da der Nerv gleichzeitig an meh-
reren Stellen verschiedenen irritierenden und komprimierenden
Strukturen ausgesetzt sein kann, wie sie von Hartz et al. (1981),
Tackmann et al. (1989) und Nigst (1993) beschrieben worden sind.
Zunächst wird der N. medianus an der Medialseite des Gefäß-
stranges proximal des Lacertus fibrosus dargestellt (⊡ Abb. 17.49,
⊡ Abb. 17.50, ⊡ Abb. 17.51). Nach Resektion dieser Struktur, die den
M. biceps und den M. pronator teres in Form einer Zuggurtung
verbindet, liegt der druckgeschädigte Nervenabschnitt über der
Trochlea humeri frei, die vom M. brachialis überquert und abge-
polstert wird (⊡ Abb. 17.51). Danach wird der Nerv, ohne ihn aus
seinem Gleitlager zu heben und anzuzügeln, weiter nach distal bis
zum Eintritt in den M. pronator teres revidiert, wobei zusätzlich
 384 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität
⊡ Abb. 17.51 Zustand nach Resektion des Lacertus fibrosus. In Streck-
stellung des Ellenbogengelenks erkennt man ein deutlich vorgewölbtes
und verbreitertes Segment (Pfeil) des N. medianus (NM) mit nebenein-
ander liegenden Faszikeln und fehlender subepineuraler Durchblutung.
MB M. brachialis; PNG paranervales Gleitgewebe, abgelöst; MPT M. pro-
nator teres
⊡ Abb. 17.52 Subfaszialer Situs bei Streckstellung des Ellenbogengelenks
mit Darstellung des Lacertus fibrosus (LF). NM N. medianus; VB Vasa brachia-
lia; MBB M. biceps brachii
17
alle in Frage kommenden Kompressionsursachen beseitigt werden.
Bei dieser Gelegenheit sollten auch die an der Medialseite des
N. medianus abgehenden motorischen Äste untersucht werden, die
vor allem durch einen hypertrophischen M. pronator teres kompri-
miert sein können.
Proximals des Lacertus fibrosus kann man in der Tiefe eine
weitere komprimierende Struktur finden, die in Form einer derben
Faszienbrücke den Nerv in querer Richtung kreuzt, komprimiert
und seine Beweglichkeit beeinträchtigt (⊡ Abb. 17.52, ⊡ Abb. 17.53).
Die erhebliche komprimierende Wirkung hat in diesem Fall zu
einer ausgedehnten Durchblutungsstörung geführt, die distal die-
ser Struktur besonders gut zu erkennen ist. Nach Resektion dieser
fibrösen Brücke erkennt man das wahre Ausmaß der Druckschä-
digung (⊡ Abb. 17.54), nämlich eine ausgedehnte Durchblutungs-
störung und eine tangentiale Ablösung des paranervalen Gleitge-
webes. Auch diese Art der Druckschädigung kommt als Ursache
⊡ Abb. 17.53 Zustand nach Resektion des Lacertus fibrosus mit Darstellung
der komprimierenden Faszienbrücke (FB, Pfeil) im Bereich der Trochlea hu-
meri. N. medianus im proximalen Bereich normal durchblutet, während sich
distal der Faszienbrücke infolge einer fehlenden subepineuralen Durchblu-
tung eine anämische Zone findet. MB M. Brachialis; MPT M. pronator teres;
VB Vasa brachialia; MBB M. biceps brachii
⊡ Abb. 17.54 Nach Resektion der Faszienbrücke findet sich ein etwas ver-
breiterter N. medianus (NM) in Höhe der Druckschädigung mit beginnender
Erholung der subepineuralen Durchblutung. MB M. brachialis; PNG paraner-
vales Gleitgewebe, abgelöst; MPT M. pronator teres; VB Vasa brachialia
für eine Schmerzausstrahlung in die mediale Epikondylenregion
in Frage. Nach Beendigung der Nervendekompression erfolgt die
sorgfältige Blutstillung, das Einlegen einer Redon-Drainage und
der schichtweise Wundverschluss (Verband, Ruhigstellung und
postoperative Behandlung s. oben).
Ergebnisse
Im vorliegenden Krankengut von 12 Patienten finden sich kli-
nisch und intraoperativ insgesamt 7 eindeutige Druckschäden des
N. medianus, die in 5 Fällen durch die Einwirkung des Lacertus
fibrosus und bei 2 Patienten durch eine tief gelegene Faszienbrü-
cke verursacht worden sind. Nur bei einem der 5 Patienten führte
die alleinige Dekompression des N. medianus zu einer völligen
Schmerzfreiheit im Epikondylenbereich und zum Abklingen der
in der Hand geklagten Beschwerden (⊡ Abb. 17.49, ⊡ Abb. 17.50,
⊡ Abb. 17.51). Bei den übrigen 4 Patienten musste die medialseitige
17.2 · Spezielle Techniken
Denervation trotz der anfänglich nur geringen Beschwerden im
Ulnarisgebiet in einer zweiten Sitzung nachgeholt werden. Daraus
kann nur der Schluss gezogen werden, beide Eingriffe möglichst in
einer Sitzung durchzuführen, falls der Patient damit einverstanden
ist. Ansonsten sollte die alleinige Dekompression des N. medianus
nur auf solche Fälle beschränkt werden, die keine wesentliche Sym-
ptomatik im Ulnarisbereich und einen negativen Beugetest auf-
weisen. Unter den 7 genannten Medianusdekompressionen fanden
sich postoperativ 5-mal ein sehr gutes und je einmal ein gutes und
befriedigendes Ergebnis.
Die im vorigen Abschnitt beschriebene Dekompression des N.
medianus kam nur einmal zur Anwendung (Ergebnis: sehr gut),
während bei den übrigen 4 Patienten (Gruppe B) eine medialsei-
tige Denervation mit Vorverlagerung des N. ulnaris in 2. Sitzung
kombiniert werden musste (Ergebnis: je 2-mal sehr gut und gut).
Damit ergibt sich ein positives Resultat von 91,6%, das aber wegen
des Fehlers der kleinen Zahl nicht überbewertet werden sollte.
Um zur Häufigkeit der Kompression des N. medianus durch
den Lacertus fibrosus (Laha-Syndrom) und durch die tiefgele-
gene Faszienbrücke, die von Nigst (1993) als »fibröses Segel«
beschrieben worden ist, Stellung nehmen zu können, wurden alle
Pronatorsyndrome von 1980–1994 überprüft. Dabei fanden sich
in 9 (40,9%) von 22 Fällen Laha-Syndrome und bei 6 (27,3%) Pa-
tienten Kompressionen durch eine tief gelegene fibröse Struktur,
die sich brückenförmig vom M. brachialis bis zum Oberrand des
M. pronator teres erstreckt. Übrigens wurde in dieser Serie auch
ein Proc. supracondylaris entdeckt.
Die Erfolgsquote der operativen Behandlung des GE hängt vor
allem von der Qualität des Nervengleitvermögens nach subkutaner
Vorverlagerung ab. Bei Adhäsionen oder gar Vernarbungen des
neuen Gleitlagers ist aufgrund der unterschiedlichen Zugbean-
spruchungen der basalen Nervenfaszikel bei Streckung des Ellen-
bogengelenks so gut wie immer mit mehr oder minder starken
Beschwerden zu rechnen, die letztlich für den Operationserfolg
entscheidend sind.
Unter Berücksichtigung des Fehlers der kleinen Zahl, der sich
aus der relativen Seltenheit des GE ergibt, und der unterschiedli-
chen Operationsmethoden, kann bei diesem Krankheitsbild mit
einer Erfolgsquote von etwa 90% gerechnet werden. Dabei muss
jedoch die Reduzierung der sehr guten Ergebnisse auf 58,3% zu-
gunsten der guten Resultate (33,3%) entsprechend berücksichtigt
werden, wie aus einem Vergleich mit den operativen Ergebnissen
des Tennisellenbogens hervorgeht (⊡ Tab. 17.14, Gruppe A, C1 und
C2). Ein befriedigendes Ergebnis konnte nur in 2 Fällen (7,1%)
gefunden werden (Bewertungsschema in ⊡ Tab. 17.12).
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Bei scharfer Durchtrennung der Subkutis besteht die Gefahr einer
Verletzung des R. profundus ni. cutanei antebrachii medialis. Eine
mangelhafte Schmerzausschaltung ist nur dann möglich, wenn die
Denervation nicht lege artis durchgeführt und eine Double Nerve
Lesion sowie ein fokaltoxisches Geschehen übersehen werden.
Nach der Dekompression des N. medianus können ebenfalls
Schmerzen fortbestehen, wenn der distale Abschnitt des Nervs bis
zu seinem Eintritt in den M. pronator nicht revidiert wird. Im Hin-
blick auf die Schmerzfreiheit sollte in jedem Fall auch der Lacertus
fibrosus reseziert werden.
Bei schmerzhaften Verwachsungen des vorverlagerten N. ul-
naris ist eine operative Revision indiziert, wobei insbesondere der
proximale Einlauf des Nervs im Bereich des resezierten Septums
und der distale Auslauf überprüft werden müssen. Bei einem zu
steilen Auslaufwinkel empfiehlt sich nach Neurolyse eine wei-
385 17
tere Auftrennung der beiden Ursprungsköpfe des FCU und eine
entsprechende spitzwinkelige Korrektur des Nervenverlaufes, der
durch einige Nähte, welche die Subkutis im Bereich der Muskelfas-
zie fixieren, gesichert werden muss.
> Bei narbiger Einbettung des N. ulnaris kommt in erster Linie
eine äußere Neurolyse und bei starker Druckschädigung mit
Durchblutungsstörungen auch eine longitudinale Epineuro-
tomie ohne Verletzung der subepineuralen Gefäße in Frage.
Dagegen sollte auf eine Epineurektomie allein schon wegen der
großen Gefährdung der Nervendurchblutung verzichtet werden.
Auch die interfaszikuläre Neurolyse sollte gerade bei dem an
sympathischen Fasern besonders reichen N. ulnaris nur unter er-
heblichem Vorbehalt diskutiert werden, da in diesem Fall die große
Gefahr einer Kausalgie besteht.
Falls äußere Neurolyse und Epineurotomie nicht für die Lö-
sung des Schmerzproblems ausreichen, sollte deshalb erst die
Möglichkeit einer Nerveneinbettung zwischen äußerer und tiefer,
gefäß- und nervenführender Schicht der Subkutis geprüft werden.
Dieses Verfahren hat sich auch bei der Cheiralgie bewährt.
Weichteilschwellungen und Nachblutungen können nur da-
durch verhindert werden, wenn der Kompressionsverband mit
elastischer Binde lege artis angelegt, die Redon-Drainage erst nach
Versiegen der Sekretion entfernt und der erste Verbandswechsel
erst nach Ende der Ödemphase durchgeführt werden, d. h. erst
nach 1 Woche. Der leider immer noch vielerorts gebräuchliche
Verbandswechsel am 1. postoperativen Tag kann allein zu einer bis
zu 3-monatigen postoperativen Behandlung und Arbeitsunfähig-
keit führen.
Bei Infektion sind Wundabstriche, Entfernung der Fäden bei
oberflächlichen und Wundrevisionen bei tiefer reichenden Pro-
zessen in Oberarmblutsperre, ohne Auswickeln des Armes, erfor-
derlich. Nach Einlegen einer größerkalibrigen Redon-Drainage
kann ein lockerer Wundverschluss durch vorgelegte Nähte vorge-
nommen werden. Nach Anlegen des Verbandes erfolgt die Ruhig-
stellung des Ellenbogengelenks und die Hochlagerung des Armes
sowie eine entsprechende antibiotische Behandlung. Bei schweren
Infektionen kann eine Spüldrainagebehandlung erforderlich sein.
Zur Frage der Behandlung einer postoperativ aufgetretenen
Sudeck-Dystrophie wird auf  Kap. 18, 19 und 20 verwiesen.
17.2.4 Partielle Denervation und temporäre
Schmerzausschaltung im Bereich des
Schultergelenks
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Da in vielen einschlägigen Lehrbüchern und Atlanten eine Darstel-
lung der Gelenknerven im Bereich der oberen Extremität immer
noch fehlt, soll zunächst ein kurzer Überblick über die Innervation
des Schultergelenks gegeben werden. Zur genaueren Information
wird hierzu auf die Monografie von Rüdinger (1957) und die
Arbeiten von Gardner (1948) und Wilhelm (1958, 1963 u. 1972)
sowie auf die Darstellungen von v. Lanz u. Wachsmuth (1959) und
von Braus u. Elze (1960) verwiesen.
Die Streckseite des Schultergelenks (⊡ Abb. 17.55) wird vor-
nehmlich von Ästen des N. suprascapularis versorgt. Extramus-
kulär innervieren in typischer Anordnung ein oberer, mittlerer
und unterer Gelenknerv die skapulohumerale Gelenkkapsel. Der
R. articularis cranialis ni. suprascapularis versorgt zusätzlich auch
noch die Rückseite des Korakoids und erreicht schließlich das Ak-
romioklavikulargelenk (AC-Gelenk). Intramuskulär zweigen sich
 386 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität

⊡ Abb. 17.55 Die posteriore Innervation des Schulter-

gelenks. (Aus Wilhelm 1972)

⊡ Abb. 17.56 Die anteriore Innervation des Schulter-

gelenks, tiefe Schicht. (Aus Wilhelm 1972)

von den Rr. musculares ni. supraspinati et infraspinati zwei weitere

17 Gelenknerven ab, welche die Gelenkkapsel im Insertionsbereich
der genannten Muskeln erreichen. Weiter kaudal schließen sich
dann die Gelenkäste des N. axillaris und die Ausläufer seiner ante-
rioren Gelenkäste im Hiatus axillaris lateralis an.
Auf der Beugeseite wird das Schultergelenk in tiefer Schicht
von intramuskulär verlaufenden Gelenknerven versorgt, die sich
von insgesamt 4 Muskelästen der Nn. subscapulares ableiten
(⊡ Abb. 17.56). Der am weitesten kranial verlaufende Ast versorgt
dabei auch die Bursa subcoracoidea, die übrigen Muskeläste enden
als Gelenkfasern. Der Recessus axillaris wird kaudal von Gelenkfa-
sern des N. axillaris innerviert, bevor dieser in die laterale Achsel-
lücke eintritt. Die am weitesten lateral verlaufenden Gelenkfasern
innervieren neben der humeralen Kapsel auch das Tuberculum
minus humeri. ⊡ Abb. 17.56 zeigt außerdem als Variation einen
auffallend langen subdeltoidal verlaufenden R. intertubercularis
ni. axillaris, der nicht nur das AC-Gelenk, sondern auch das Tuber-
culum majus humeri innerviert (⊡ Abb. 17.57).
In oberflächlicher Schicht (⊡ Abb. 17.58), d. h. in extramusku-
lärer Lage, findet sich kranial zunächst ein R. articularis acromio- ⊡ Abb. 17.57 Anatomisches Präparat: Atypischer Verlauf eines R. intertuber-
clavicularis, der sich vom N. thoracicus anterior cranialis abzweigt. cularis ni. axillaris, der auch das AC-Gelenk innerviert. (Aus Wilhelm 1963)
17.2 · Spezielle Techniken
Er verläuft über den Proc. coracoideus nach lateral, innerviert
diesen an seiner Vorder- und Oberseite und versorgt schließlich
die Bursa subacromialis und das AC-Gelenk. Kurz vor Eintritt des
N. thoracicus anterior cranialis in den M. pectoralis major zweigt
sich ein stärkerer Nervenast ab, der knapp unterhalb des Korakoids
zum vorderen Rand des M. deltoideus zieht und dann unterhalb
dieses Muskels schließlich als Variation eines R. intertubercularis
ni. axillaris sich im Bereich der Vagina synovialis intertubercularis
verzweigt (⊡ Abb. 17.58). Diese wird normalerweise von einem
relativ kurzen Ast des N. axillaris bis in Höhe der Gelenkkapsel
innerviert (⊡ Abb. 17.59).
Die Innervation des subkorakoidalen Kapselabschnitts ein-
schließlich der hier gelegenen Bursa erfolgt durch einen Ast des
N. thoracicus anterior caudalis (⊡ Abb. 17.58) bzw. des N. musculo-
cutaneus (⊡ Abb. 17.58). Dieser Gelenkast ist von besonderem Inte-
resse, weil zusammen mit ihm auch sympathische Fasern verlaufen,
die vom kranialen Pol des Ganglion stellatum entspringen, zur Rück-
seite der A. subclavia ziehen und in der Adventitia dieses Gefäßes
unter ständiger Abgabe von feinen Fäden nach distal verlaufen. Ei-
ner von ihnen zieht bis zum Ursprung der A. thoracoacromialis aus
387 17
⊡ Abb. 17.58 Die anteriore Innervation des Schul-
tergelenks, oberflächliche Schicht. (Aus Wilhelm
1972)
⊡ Abb. 17.59 Die anteriore Innervation des Schul-
tergelenks mit normalem Verlauf des R. intertuber-
cularis ni. axillaris. (Aus Wilhelm 1972)
der A. axillaris und verbindet sich hier schließlich mit dem oben ge-
nannten Gelenkast des N. thoracicus anterior caudalis. Beide Struk-
turen unterlaufen zusammen den lateralen Faszikel des Plexus bra-
chialis und ziehen dann auf der Vorderfläche des M. subscapularis,
zusammen mit einem kleinen Kapselgefäß der A. thoracoacromialis,
zum Korakoid. Nerv und Gefäße treten dann unterhalb desselben in
die skapulare Kapsel und in die hier gelegene Bursa subcoracoidea
ein, wobei ein feiner Nervenfaden auch die Unterseite des Korakoids
und das Lig. coracoacromiale versorgt (⊡ Abb. 17.58).
Weiter distal entspringen aus dem Fasciculus posterior zwei
Gelenkäste, die in einem leichten Bogen über dem M. subscapula-
ris verlaufend zum Tuberculum minus humeri ziehen. Der unterste
Zweig kann dabei einen Teil des in ⊡ Abb. 17.56 dargestellten Inner-
vationsgebietes des N. axillaris übernehmen, der ja ebenfalls dem
posterioren Faszikel entstammt.
Epidemiologie
Die Schultergelenkregion stellt eine bevorzugte Lokalisation von
verschiedenen Schmerzursachen dar, die durch rein lokale Prozes-
se, aber auch durch weiter proximal und gelegentlich auch distal
 388 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität

⊡ Tab. 17.20 Thoracic Outlet-Syndrom (1982–1987): Befunde im Bereich des Schultergürtels. (Mod. nach Wilhelm 1997)

Präoperative Befunde Postoperative Resultate

Np = 92 – nachuntersucht – Nop = 100 sehr gut gut befriedigend unverändert

Hinterhauptschmerz 28 → 18 2 3 5

Oberes Zervikalsyndrom 44 → 28 4 6 6

Unteres Zervikalsyndrom 72 → 50 4 10 8

M. trapezius 83 → 49 7 15 12

Plexus brachialis 92 → 64 10 7 11

Fossa supraspinata 34 → 22 1 7 4

Fossa infraspinata 31 → 19 2 7 3

N. accessorius 22 → 8 1 7 6

Processus coracoideus 71 → 46 7 8 10

Akromion 31 → 13 4 8 6

Tuberculum majus humeri 29 → 16 1 4 8

Deltoideusansatz 48 → 37 4 4 3

Summe 585 (100%) 370 (63,3%) 47 (8%) 86 (14,7%) 82 (14%)

⊡ Tab. 17.21 Thoracic Outlet-Syndrom (1982–1987): Befunde im Bereich des Ellenbogens und Unterarmes. (Mod nach Wilhelm 1997)

Präoperative Befunde Postoperative Resultate

Np = 92 – nachuntersucht – Nop = 100 sehr gut gut befriedigend unverändert

Proximaler Radialistunnel 8→ 4 - 2 2

Mittlerer Radialistunnel 34 → 14 4 8 8

Distaler Radialistunnel 29 → 21 1 3 4

Epicondylitis humeri radialis 86 → 48 17 7 14

Interosseusneuralgie 22 → 18 - 1 3

Styloiditis radii 18 → 11 1 3 3
17 Epicondylitis humeri ulnaris 23 → 18 1 1 3

N. cut. antebrachii medialis 32 → 25 1 3 3

Styloiditis ulnae 7→ 4 - 1 2

Brachioradialis-Insertionstendo- 10 → 4 1 1 4
pathie

Tendovaginitis de Quervain 11 → 7 1 1 2

Summe 280 (100%) 174 (62,2%) 27 (9,6%) 31 (11,1%) 48 (17%)

gelegene krankhafte Veränderungen bedingt sein können, und
zwar in Form von Irritationen und Kompressionen des Plexus bra-
chialis, einschließlich seiner Ursprünge im Bereich von C4 (–Th 1),
und der peripheren Nerven.
Im erstgenannten Fall handelt es sich neben arthrotischen
und arthritischen sowie rheumatischen Veränderungen des Schul-
ter- und Akromioklavikulargelenks, vor allem um die auch heute
noch unter dem Sammelbegriff der sog. »Periarthritis humeros-
capularis« zusammengefassten Erkrankungen der Rotatorenman-
schette, insbesondere im Bereich der Sehnenansatzportionen des
M. supra- und infraspinatus, die zu degenerativen Veränderungen,
Sehnenrupturen und zu einer Tendinitis calcarea führen können.
17.2 · Spezielle Techniken
389 17

⊡ Tab. 17.22 Thoracic Outlet-Syndrom (1982–1987): Befunde im Bereich der Hand. (Mod. nach Wilhelm 1997)

Präoperative Befunde Postoperative Resultate

Np = 92 – nachuntersucht – Nop = 100 sehr gut gut befriedigend unverändert

Tendovaginitis-Karpalkanal 35 → 15 10 4 7

N. medianus Kompression 79 → 53 11 8 6

Intermetakarpalschmerz 28 → 13 4 5 6

Thenarschmerz 19 → 14 - 2 3

Hypothenarschmerz 7→ 6 - 1 -

Tenovaginitis I–V 38 → 17 3 6 12

R. superficialis N. radialis 9→ 4 - 5 -

Gefühlsstörungen I–V 42 → 33 5 3 1

Handödem 39 → 23 7 6 3

Akroparästhesien 33 → 25 2 4 2

Kraftminderung 75 → 46 12 7 10

Summe 404 (100%) 248 (61,4%) 54 (13,3%) 52 (12,9%) 50 (12,4%)

Dazu gehören auch Affektionen des Bizepssehnenapparates, der
Bursa subacromialis et subdeltoidea sowie die adhäsive Kapsulitis,
die auch als »frozen shoulder« bezeichnet wird. Außerdem wurde
bisher auch die sog. Korakoiditis dazugerechnet, in der Annahme,
dass es sich bei diesem Leiden um eine Tendopathie handelt. Dies
dürfte jedoch nicht der Fall sein, da diese Schmerzlokalisation be-
vorzugt bei Foramenstenosen (C4–C7) sowie beim Thoracic-Out-
let-Syndrom (TOS) und der Sudeck-Dystrophie (CRPS I) auftritt
und allein durch eine konservative bzw. operative Therapie dieser
Syndrome sehr erfolgreich behandelt werden kann (⊡ Tab. 17.20,
⊡ Tab. 17.21, ⊡ Tab. 17.22).
Im zweiten Fall handelt es sich um Schmerzausstrahlungen, die
durch proximal gelegene Kompressionen der genannten Plexus-
wurzeln (Foramenstenosen) und des Plexus brachialis im Bereich
des Thoracic Outlet (TOS und Sudeck-Dystrophie) verursacht
werden, während die distalen Druckschäden die drei Hauptner-
venstämme betreffen. Ein schon seit Langem bekanntes Beispiel
stellt das Karpaltunnelsyndrom dar. In einzelnen Fällen klagen
nämlich einige Patienten primär über Nackenschmerzen und
Schmerzausstrahlungen in die vordere Schultergelenkregion. Diese
Reaktionen können auch durch palpatorische Untersuchungen des
N. medianus im Bereich der Rascetta provoziert werden. Für die
Schmerzprojektion kommen vorrangig die Nn. thoracici anteriores
zusammen mit dem Gelenkast des Ganglion stellatum in Frage, da
sie gemeinsam mit dem N. medianus aus den selben zervikalen
Segmenten (C6–C8) entspringen. Ähnliche Reaktionen können
auch durch eine Kompression des tiefen Radialisastes im Bereich
des Supinatorschlitzes ausgelöst werden, wobei es zusätzlich auch
noch zu Schmerzausstrahlungen in die laterale Epikondylengegend
(TE) und zur Streckseite des Handgelenks kommen kann (Neural-
gie des N. interosseus posterior).
Eine entsprechende Kompression des N. ulnaris im Bereich des
Sulcus ni. ulnaris, wie sie bei starker Beugung und dem sog. Flexi-
onstest auftritt, kann ebenfalls zu einer Schmerzausstrahlung in die
Schulterregion führen.
Als weitere lokale Schmerzursachen kommen neben akuten
und chronischen Verletzungen der Schulterregion sowie den relativ
seltenen Druckschäden des N. suprascapularis auch internistische
Erkrankungen, wie die Gicht und Pseudogicht, in Frage.
Entfernt liegende Schmerzursachen, wie das Paget-von-Schro-
etter-Syndrom, die Lungentuberkulose und vor allem der Herzin-
farkt führen lediglich zu Schmerzprojektionen in die Schulterge-
gend und in den Arm. Fernschmerzen können auch durch sub-
phrenische Abszesse, Erkrankungen der Gallenwege, des Pankreas
und des Magenduodenalbereiches verursacht werden.
Ätiologie
Wie eingangs bereits erwähnt, kommt eine partielle Denerva-
tion vor allem für die Behandlung von therapieresistenten un-
erträglichen Schmerzeinstrahlungen in die Korakoid- und Ak-
romionregion in Frage (⊡ Tab. 17.20), die im Wesentlichen über
den R. articularis acromioclavicularis des N. thoracicus anterior
cranialis und über Gelenkfasern des Ganglion stellatum in Verbin-
dung mit einem Ast des N. thoracicus anterior caudalis erfolgen
(⊡ Abb. 17.58).
Als Ursache dieser Schmerzen, die einer evtl. operativen Be-
handlung bedürfen, kommen neben den Foramenstenosen, deren
Therapie hier nicht zur Diskussion steht, vor allem das TOS und
die oft schwer erkennbaren initialen Formen dieses Syndroms in
Betracht, ebenso die Sudeck-Dystrophie (CRPS I), deren Sympto-
matik in geradezu auffälliger Weise der des TOS gleicht.
Schmerzen im Bereich des AC-Gelenks und des Akromions
werden vor allem durch arthrotische und arthritische Prozesse so-
wie durch das subakromiale Impingement-Syndrom, Verletzungen
der Rotatorenmanschette und durch die Tendinosis calcarea sowie
deren negative Operationsfolgen verursacht.
Schultergelenkschmerzen, die im Rahmen einer prä- und post-
operativen Nachbehandlung einer Schmerzausschaltung bedürfen,
werden in erster Linie durch die primäre Schultersteife, die auch
als adhäsive Kapsulitis bzw. Frozen Shoulder bezeichnet wird, und
 390 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität
durch die sekundäre Schultersteife verursacht, die postoperativ
nach Verletzungen und operativen Eingriffen im Schulter-Arm-
Bereich beobachtet werden kann. Eine weitere, besonders wichtige
Schmerzursache stellt der sog. periarthritische Anfall dar, wie er im
Rahmen einer Tendinosis calcarea auftreten und neben dem kli-
nischen Bild auch röntgenologisch durch begrenzte Verkalkungs-
herde im Bereich der Rotatorenmanschette mit entsprechenden os-
teoporotischen Veränderungen im Bereich des Tuberculum majus
humeri bewiesen werden kann.
Diagnostik
Anamnestisch ist zu erfahren, dass die Patienten neben ihren
Schmerzen im Schultergelenk sehr häufig auch über Schmerzen im
Bereich des Hinterkopfes, der Nackenmuskulatur, der Schulter und
bei Kopfbewegungen klagen ⊡ Tab. 17.20). Ferner werden Ruhe-
schmerzen angegeben, die im Gegensatz zum Bewegungsschmerz
der Schulter nachts infolge einer vermehrten Zugbeanspruchung
der Nervenwurzeln durch den nachlassenden Muskeltonus zuneh-
men, wobei die Schmerzausstrahlungen segmentalen Charakter
aufweisen.
> Motorische Beeinträchtigungen können durch Untersuchung
der Kennmuskeln festgestellt werden (C5: M. deltoideus, C6:
M. biceps und C7: M. triceps), ebenso durch Minderung der
groben Kraft.
Für die nervöse Versorgung des Schultergelenks kommen vor
allem Gelenkäste des N. suprascapularis (C4–C6), der Nn. subsca-
pulares (C5–[C7]), der Nn. thoracici anteriores (C5–C8) und des
N. axillaris (C5, C6) in Frage.
Zur genauen Lokalisation von schmerzhaften Bewegungsein-
schränkungen im Bereich der HWS wird eine segmentale Un-
tersuchung durchgeführt und das Verhalten der Schmerzen bei
Extension (Besserung) und Kompression der HWS (Verschlech-
terung) überprüft. Für die röntgenologische Darstellung von post-
traumatischen und degenerativen Gelenkveränderungen sowie von
Stenosen der Foramina intervertebralia genügen vorerst Röntgen-
aufnahmen der HWS in 2 Ebenen und in halbschrägen Positio-
nen. Bei länger anhaltenden segmentalen Beschwerden sollte zum
Ausschluss eines Bandscheibenprolapses und von tumorbedingten
sowie entzündlich-destruierenden Prozessen ohne weitere Verzö-
gerung eine Computertomografie bzw. Magnetresonanztomografie
und in jedem Fall auch eine neurologische Untersuchung durch-
17 geführt werden.
Bei der Diagnose des TOS ist der wichtigste und erste Schritt,
dass man überhaupt an das Vorliegen eines derartigen Syndroms
denkt, zumal die Patienten meist schon selbst auf entsprechende
Belastungs- und haltungsabhängige Beschwerden hinweisen. Bei
der Inspektion sollte man insbesondere auf einen den Nervenge-
fäßstrang entlastenden Schulterhochstand bei Vorhandensein einer
Halsrippe achten, ebenso auf einen nach vorn gedrängten Schul-
tergürtel, wodurch der Nevengefäßstrang ebenfalls eine Entlastung
erfährt.
> Von besonderer Bedeutung sind auch Umfangvermehrun-
gen im Arm- und Handbereich und eine evtl. gleichzeitig
vorhandene Vergrößerung der gleichseitigen Mamma, eine
verstärkte Zeichnung der Handrückenvenen und ein sichtba-
rer venöser Kollateralkreislauf im Schulter- und Brustbereich,
weil daraus auf eine venöse Abflussbehinderung im Bereich
der V. subclavia infolge von Stenosen und angeborenen oder
erworbenen Verschlüssen (»non thrombotic occlusion« und
Paget-von-Schroetter-Syndrom) geschlossen werden kann.
Von Bedeutung sind ferner Hautfarbe, Temperatur und Trophik
der Hand. Irritationen des Plexus brachialis im Bereich der obe-
ren Thoraxapertur können gelegentlich zu Raynaud-Phänomenen
und relativ häufig zu Horner-Syndromen führen. Bei Atrophie der
Handbinnenmuskeln sollte man stets an eine Druckschädigung der
unteren Plexuswurzeln denken (C8 und Th1). Durch Pulskontrolle
bei herabhängendem Arm und Druckbelastung des Schultergürtels
sowie durch verschiedene Provokationstests, wie dem Tragetest
(Anamnese!), dem Abduktionstest (3-Minuten-Faustschluss-Test)
nach Roos (1979) und dem Elevationstest lassen sich erste Hinwei-
se auf eine Mitbeteiligung des Gefäßsystems gewinnen, während
durch das Redressements des Schultergürtels eine Irritation der
unteren Plexuswurzeln mit Schmerzausstrahlung in den Hand-
und Fingerbereich ausgelöst werden kann.
Eine besonders sorgfältige Untersuchung des Nacken-, Hals-,
Schulter-, Arm- und Handbereichs ist diagnostisch von größter
Bedeutung. Dabei sollte vor allem auf multiple Schmerzlokalisati-
onen im Bereich der Nackenmuskulatur, des M. trapezius und der
Schulterblattmuskeln, des Plexus brachialis und des N. accessorius
sowie des Proc. coracoideus, des Akromions, der Tubercula humeri
und des Deltoideus-Ansatzes geachtet werden (⊡ Tab. 17.20). Von
besonderem Interesse sind auch Druck- und Dehnungsschmer-
zen sowie Sensibilitätsstörungen im Bereich der peripheren Ner-
ven und deren Innervationsgebiete (Tennis- u. Golferellenbogen,
Styloiditiden). An der Hand sind vor allem Ödembildungen,
Tendovaginitiden, Druckschmerzen im Bereich des ersten Inter-
metakarpalraumes sowie des Daumen- und Kleinfingerballens,
Medianuskompressionen, Sensibilitätsstörungen im Bereich des
oberflächlichen Radialisastes und der Finger sowie Akroparästhe-
sien beachtenswert. Auch Messungen der groben Kraft sind wich-
tig (⊡ Tab. 17.21, ⊡ Tab. 17.22).
Eine tabellarische Zusammenfassung dieser Befunde (vgl.
 Kap. 20, Tab. 20.7) erleichtert nicht nur die Untersuchungstech-
nik, sondern ermöglicht gleichzeitig auch eine wesentlich bessere
Übersicht, die im Einzelfall die sofortige Verdachtsdiagnose eines
TOS stellen lässt (⊡ Tab. 17.20, ⊡ Tab. 17.21, ⊡ Tab. 17.22). Zur Be-
stätigung dieser Diagnose empfiehlt sich eine Testblockade des
Ganglion stellatum oder des Plexus brachialis. Wichtig sind in die-
sem Zusammenhang auch Röntgenuntersuchungen der HWS zum
Ausschluss einer Foramenstenose. Eine Übersichtsaufnahme der
oberen Thoraxapertur erlaubt eine Beurteilung der Lage des Schul-
tergürtels und seiner Beziehung zur ersten Rippe. Auch können
dadurch Halsrippen und deren Rudimente, besonders breite und
wuchtig ausgebildete Querfortsätze von C7 sowie Form- und La-
geveränderungen der erste Rippe und der Klavikula dokumentiert
werden. CT- und MRT-Untersuchungen sind nur selten indiziert.
> Zur Abklärung von Ödemen im Arm- und Handbereich ist
eine funktionelle Phlebografie der V. subclavia unerlässlich.
Diese nur geringfügig belastende Untersuchung erlaubt nämlich
eine genaue Beurteilung der Einflussverhältnisse im Bereich der
V. subclavia. Bei Vorliegen von Stenosen, Kompressionen oder gar
Verschlüssen dieses Gefäßes ist mit einer entsprechenden Erhö-
hung des venösen Einlaufdrucks zu rechnen, die röntgenologisch
zur Ausbildung eines entsprechenden Kollateralkreislaufes und
vor allem zu einem Reflux des Kontrastmittels in die V. cephalica
führt.
Als Folge dieser Stauung finden sich Ödembildungen im Arm-,
Hand- und Fingerbereich, die durch vergleichende Umfangmes-
sungen und Bestimmungen des Handvolumens durch die Ein-
tauchprobe objektiviert werden. Dies gilt auch für die Beurteilung
der postoperativen Ergebnisse.
17.2 · Spezielle Techniken
Durch den phlebografischen Nachweis von Kompressionsef-
fekten im kostoklavikulären Spalt können auch wichtige Hinweise
auf fibromuskuläre und andere irritierenden Strukturen gewonnen
werden.
Als weitere Folge des stauungsbedingten chronischen Ödems
finden sich bei TOS-Patienten in 79 (79,0%) von 100 Fällen Me-
dianuskompressionen, die nach Dekompression der V. subclavia
bei 53 (67,1%) von 79 Patienten völlig verschwinden und bei 11
(13,9%) nur noch andeutungsweise nachweisbar sind. Unverändert
blieb der Befund nur bei 6 (7,6%) Patienten.
> Damit und durch entsprechende histologische Untersu-
chungen ist die lang gesuchte Pathogenese der sog. idio-
pathischen Medianuskompression als Folge eines chroni-
schen Ödems bewiesen (Wilhelm u. Wilhelm 1985).
Eine absolute Indikation zur Arteriografie besteht nur bei Steno-
segeräuschen, Pulsabschwächungen und einer Blutdruckdifferenz
von 20 mmHg und mehr; ferner bei Verdacht auf ein Aneurysma
der A. subclavia und bei mikroembolischen Verschlüssen der peri-
pheren Strombahn. Eine Doppleruntersuchung sollte dieser relativ
invasiven Diagnostik stets vorausgehen.
Falls die Indikation zu einer operativen Behandlung eines the-
rapieresistenten TOS gegeben ist, sollten präoperativ unbedingt die
Entzündungsparameter, der ASL-Titer, die Rheumafaktoren, die
Harnsäure und leberspezifischen Laborwerte bestimmt werden.
Ein Alkoholabusus sollte ausgeschlossen werden. Fokaltoxikosen
müssen präoperativ unbedingt saniert werden.
Bei zusätzlichem Vorhandensein von trophischen und sekre-
torischen Störungen, von auffallenden Veränderungen der Tem-
peratur und der Hautfarbe, von Sensibilitätsstörungen im Bereich
des N. cutaneus antebrachii medialis und des Autonomgebietes des
N. ulnaris, aber auch in dem medianusinnervierten Gebiet, sollte
man vorrangig immer eine Sudeck-Dystrophie (CRPS I) in Erwä-
gung ziehen. Dies gilt auch für Berührungs-, Druck-, Bewegungs-
und Ruheschmerzen sowie für den Nachweis einer Allodynie und
Minderung der groben Kraft.
Als weiterführende Untersuchungen sind zum Nachweis einer
derartigen Dystrophie ebenfalls Blockaden des Ganglion stellatum
oder des Plexus brachialis sowie orientierende Röntgenaufnahmen
der Hand (Knochenatrophie), der oberen Thoraxapertur und vor
allem eine funktionelle Phlebografie der V. subclavia in Adduk-
tions- und Abduktionsstellung des Armes von 90° durchzufüh-
ren. Diese Untersuchung ist bei der Sudeck-Dystrophie besonders
wichtig, weil sich daraus wichtige Hinweise für die Prognose dieses
Leidens und insbesondere für die Dringlichkeit einer rechtzeitigen
Operationsindikation ableiten lassen, wovon letztendlich der Er-
folg eines kurativen Eingriffes abhängt.
Eine Arteriografie ist bei der Sudeck-Dystrophie nur bei den
oben bereits genannten Indikationen wünschenswert. Auf eine
szintigrafische Untersuchung der Hand kann dagegen verzichtet
werden, da diese Methode unspezifisch und der Phlebografie in
prognostischer Hinsicht unterlegen ist (Weitere Einzelheiten zu
diesem Thema  Kap. 18, 19 und 20).
Klassifikation
Aus therapeutischen Gründen sollte man die Schmerzen im Schul-
terbereich in eine akute, eine konservativ therapieresistente und
eine chronisch rezidivierende Form einteilen.
Indikationen und Kontraindikationen
Die Indikation für eine partielle Denervation zur Ausschaltung
unerträglicher Schmerzausstrahlungen in den vorderen oberen
391 17
Quadranten, namentlich in die Korakoidregion, ist nur selten
gegeben, da durch eine rechtzeitige konservative und operative Be-
handlung von Foramenstenosen und therapieresistenten Thoracic-
Outlet-Syndromen sowie vor allem Sudeck-Dystrophien in den
meisten Fällen eine erhebliche Besserung der Schmerzen erreicht
werden kann (⊡ Tab. 17.20, ⊡ Tab. 17.21, ⊡ Tab. 17.22).
Durch eine partielle Denervation, die sich auf die Ausschaltung
des Gelenkastes des N. thoracicus anterior cranialis beschränkt,
können auch postoperative Schmerzen in der Region des AC-
Gelenks nach operativen Eingriffen an den Rotatorenmanschetten
und nach Akromioplastiken erfolgreich behandelt werden.
Demgegenüber stellt die temporäre Schmerzausschaltung
durch Blockade der gesamten Schultergelenkinnervation eine sehr
erfolgreiche Methode zur Behandlung des sog. akuten periarthriti-
schen Schmerzanfalles dar. Auch im Rahmen der Nachbehandlung
von schmerzhaften Schultersteifen und Adduktionskontrakturen
kann diese Methode als begünstigende und erfolgversprechende
Maßnahme eingesetzt werden.
Spezielle Kontraindikationen für eine partielle Denervation
bestehen nur bei hochgradiger krankheits- und altersbedingter
Einschränkung der Operabilität, während die temporäre Schmerz-
ausschaltung keiner Einschränkung bedarf.
Therapie
Bezüglich der Behandlung der verschiedenen Faktoren im HWS-
Bereich wird auf die einschlägige Fachliteratur verwiesen.
Eine ausführliche Darstellung der gesamten Problematik des
Thoracic-Outlet- und -Inlet-Syndroms findet sich bei Roos (1976,
1979), Wilhelm und Wilhelm (1985), Gruß et al. (1987), Tackmann
et al. (1989), Leffert (1991), Narakas (1991), Mummenthaler et al.
(1998), Bahm (2006), Millesi und Schmidhammer (2006), Prescher
und Schuster (2006).
Die konservative und operative Therapie der Sudeck-Dystro-
phie wird in  Kap. 18, 19 und 20 besprochen.
Technik der partiellen Denervation im Bereich des
vorderen oberen Quadranten des Schultergelenks
nach Wilhelm
Die Indikation zur partiellen Denervation im Bereich der Korako-
idregion sollte niemals ohne eine entsprechende Testausschaltung
gestellt werden, bei der zunächst nur die anteriore Innervation des
Proc. coracoideus und des subkorakoidalen Raumes infiltriert wer-
den, um nicht eine mögliche Schmerzausstrahlung über den obe-
ren extramuskulär verlaufenden Gelenkast des N. suprascapularis
zu übersehen (⊡ Abb. 17.55). Gegebenenfalls kann eine derartige
Schmerzleitung anschließend durch Blockade des N. suprascapu-
laris ergänzt werden.
Der 6–8 cm lange Hautschnitt beginnt direkt unterhalb der
Klavikula in Höhe des Proc. coracoideus und folgt entlang des
Innenrandes des M. deltoideus nach distal. Nach Inzision der
Fascia mi. deltoidei lateral des Verlaufes der V. cephalica wird zu-
nächst dieses Gefäß so freipräpariert, dass es im Verbund mit dem
M. pectoralis major verbleibt. Dabei müssen kreuzende Gefäße
und einmündende Äste der V. cephalica ligiert und durchtrennt
werden. Die Äste des N. thoracicus anterior cranialis, die für die
Innervation der Pars clavicularis mi. deltoidei bestimmt sind, soll-
ten möglichst erhalten werden (⊡ Abb. 17.58, ⊡ Abb. 17.59). Nach
Einsetzen eines stumpfen Hakens findet sich in der Tiefe die Fascia
pectoris profunda, deren mediale Anteile als Fascia clavipectoralis
den M. subclavius und M. pectoralis minor umhüllen. Die Fas-
zie in der Mitte des Trigonum deltoideopectorale wird als Fascia
thoracoaxillaris und lateral hiervon als Fascia thoracobrachialis
 392 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität

bezeichnet. Nach Anschlingen des N. thoracicus anterior cranialis
und seiner begleitenden Gefäße, welche die klavikuläre Portion des
M. deltoideus versorgen, wird dann der Faszienabschnitt am Vor-
derrand des kurzen Bizepskopfes längs inzidiert. Danach liegt der
Oberarmkopf frei, sodass nunmehr die in den lateralen Rand der
Ursprungssehne des kurzen Bizepskopfes einstrahlenden Fasern
des Lig. coracoacromiale bogenförmig reseziert werden können,
wodurch man einen besseren Einblick in den subkorakoidalen
Raum erhält. Sollte dies, wie bei muskulären und adipösen Pa-
tienten nicht genügen, müsste entweder die sehnige Ursprungs-
portion des Bizepskopfes inzidiert oder aber gleich die Spitze des
Proc. coracoideus nach Anlegen eines Bohrkanals mit einer Vib-
riersäge abgetrennt werden, wonach die gemeinsamen Ursprünge
des M. biceps und M. coracobrachialis nach medial weggehalten
werden können, während der Ursprung des M. pectoralis minor
erhalten bleibt (⊡ Abb. 17.60).
Als erstes wird der Gelenkast des N. thoracicus anterior crani-
alis ausgeschaltet, der die Lamina cribrosa infraclavicularis der Fa-
scia pectoris profunda durchbricht und sich vor dem M. subclavius
nach lateral wendet und dann, direkt vor dem Lig. coracoclavicu-
lare verlaufend, den Proc. coracoideus überquert. An dieser Stelle
innerviert der Gelenkast neben dem Korakoid auch das genannte
Band und die Bursa subcoracoidea (⊡ Abb. 17.59) und zieht dann
als R. articularis acromioclavicularis zum AC-Gelenk. Die Dener-
vation wird mit dem elektrischen Messer blind durchgeführt, wo-
bei die Weichteile über dem Proc. coracoideus basisnah an seiner
anteriomedialen Seite längs durchtrennt werden (⊡ Abb. 17.60).
Danach erfolgt die Ausschaltung des R. articularis des Gan-
glion stellatum, der sich hinter der A. axillaris einem etwas stär-
keren Gelenkast des N. thoracicus anterior caudalis anschließt.
Der gemeinsame Stamm dieser Äste unterläuft dann den lateralen
Faszikel, zieht auf der Vorderfläche des M. subscapularis zum
Proc. coracoideus und tritt unterhalb desselben in die skapulare
Kapsel ein, wo er auch die Bursa synovialis subcoracoidea versorgt.
Ein feiner Nervenfaden zieht an der Unterseite des Korakoids wei-
ter und innerviert auch das Lig. coracohumerale (⊡ Abb. 17.58).
Nach Resektion der vom Lig. coracoacromiale in den kurzen
Bizepskopf einstrahlenden Fasern wird dann ein stumpfer Haken
eingesetzt, mit dem die Ursprungssehne dieses Muskels, erforder-
lichenfalls auch die osteotomierte Spitze des Korakoids mit den
hier entspringenden Armmuskeln vorsichtig beiseite gehalten wird.
Danach werden erst der Fasciculus lateralis und der N. musculocu-

17

⊡ Abb. 17.60 Anatomisch-topografische Verhältnisse im Bereich des vorderen Zugangs zum Schultergelenk. R. art. acromioclavicularis des N. thoracicus
anterior cranialis; Durchtrennung dieses Nervs durch dünnen schwarzen Pfeil markiert. Punktierte Linie: Abtrennung der Korakoidspitze oberhalb der Vasa tho-
racoacromialia. Gestrichelte Linie: Ausdehnung der Resektion der vom Lig. coracoacromiale einstrahlenden Fasern in den lateralen Rand des kurzen Bizepskop-
fes. Stark gebogener, dicker Pfeil: Zugang zur Bursa subcoracoidea und zum Gelenkast des Ganglion stellatum. Leicht gebogener, starker Pfeil: Leichte Außenro-
tation des Caput humeri. V. thoaracoacromialis in Bereich des Proc coracoideus aus optischen Gründen reseziert. (Nach v. Lanz u. Wachsmuth 1959)
17.2 · Spezielle Techniken
taneus lokalisiert und während der Präparation unter dem Schutz
eines etwas tiefer gesetzten Hakens gehalten. Dabei muss eine
Druckschädigung dieser Strukturen unbedingt vermieden werden.
Die Präparation erfolgt entlang des oberen Randes des M. sub-
scapularis, wobei auch die Vorderfläche der Bursa subcoracoidea
dargestellt wird, um auch noch die beiden oberen intramuskulär
verlaufenden Gelenkäste der Nn. subscapularis ausschalten zu kön-
nen, falls dies erforderlich sein sollte. Hierzu muss der obere Teil
des M. subscapularis von der humeralen und skapulären Kapsel
scharf abgelöst werden. Nach Beendigung dieser Präparation wird
das gesamte unterhalb des Korakoids verbleibende Füllgewebe un-
ter sorgfältiger Schonung der Bursa subcoracoidea exzidiert.
> Die Denervation kann also auch unterhalb des Proc. coracoi-
deus blind durchgeführt werden.
Nach Überprüfung der Blutstillung, Naht der inzidierten Bizeps-
sehne bzw. Reposition der Korakoidspitze und Osteosynthese mit-
tels Zugschraube oder zweier transossärer Drahtcerclagen sowie
nach Einlegen einer Redon-Drainage wird der schichtweise Wund-
verschluss durchgeführt. Nach Anlegen eines leicht komprimie-
renden Verbandes, der auch den Arm einschließen sollte, erfolgt
die Ruhigstellung des Armes in Anteversion auf einer Abduktions-
schiene und diejenige des Unterarmes in Mittelstellung. Die aktive
Mobilisierung des Schultergelenks erfolgt von der Abduktions-
schiene aus.
Falls erforderlich, kann von diesem Zugang aus natürlich auch
eine Ausschaltung der übrigen intramuskulär verlaufenden Ge-
lenkäste der Nn. subscapulares durchgeführt werden, wobei es
genügt, die Insertion des M. subscapularis, wie bei der Operation
nach Eden-Hybinette, knapp proximal der sehnigen Ansatzportio-
nen zu durchtrennen und den proximalen Stumpf bis zum Beginn
der skapulären Kapsel scharf abzulösen und danach wieder zu
reinserieren.
Eine eventuell erforderliche Ausschaltung des kranialen extra-
muskulär verlaufenden Gelenkastes des N. suprascapularis, wel-
cher die Rückseite des Processus coracoideus und das AC-Gelenk
innerviert, benötigt einen zusätzlichen posterioren Zugang. Die
erforderliche Inzision erfolgt etwa 2 cm oberhalb und parallel zur
Spina scapulae, und zwar unter Ablösung des Trapeziusansatzes.
Der Gelenknerv zweigt sich unmittelbar nach Passieren der In-
cisura scapulae vom Hauptstamm ab und verläuft extramuskulär
nach lateral.
Da der N. thoracicus anterior cranialis nicht nur den Proc. co-
racoideus, sondern auch noch das AC-Gelenk innerviert, können
durch die alleinige Resektion dieses Nervs nach den Erfahrungen
von Dellon (2007) auch fortdauernde Schmerzen nach Operatio-
nen von Rotatorenmanschettendefekten und nach Akromioplasti-
ken erfolgreich behandelt werden.
393 17
Klavikula ergibt sich dann etwas lateral dieser Längsachse, etwa
1 Querfinger hinter dem AC-Gelenk, die genaue Einstichstelle.
Nach entsprechender Desinfektion wird dann eine kurze Nadel
(Nr. 12 oder 14) auf eine 10-ml-Spritze aufgesetzt und senkrecht
bis zum Knochenkontakt eingeführt. Nach orientierender Aspi-
ration werden dann etwa 3 ml eines Lokalanästhetikums langsam
injiziert. Hierbei hat sich in den letzten Jahren vor allem Naropin®
(Ropivacain) bewährt.
Für die Ausschaltung der anterioren Gelenkäste (⊡ Abb. 17.56,
⊡ Abb. 17.57, ⊡ Abb. 17.58, ⊡ Abb. 17.59) ist eine weitere Injektion
erforderlich. Zur Orientierung dient wiederum die Längsachse des
Proc. coracoideus. In diesem Fall muss eine längere Kanüle (Nr. 12
oder 2) verwendet werden. Der Einstich erfolgt direkt über der Spit-
ze des Korakoids, von wo aus man die oberflächlichen Weichteile
fächerförmig bis zur Klavikula infiltriert. Hierfür reichen 3–5 ml
eines Lokalanästhetikums (⊡ Abb. 17.60, ⊡ Abb. 17.61). Durch die-
se Blockade wird der R. articularis ni. thoracici anterior cranialis
ausgeschaltet. Nach Umspritzen des Proc. coracoideus zieht man
dann die Nadel in die Subkutis zurück, senkt die Spritze um etwa
70° nach medial und infiltriert das Gewebe unterhalb des Korakoids
fächerförmig in posterolateraler Richtung bis zum Schultergelenk.
Dadurch werden die Gelenkäste des N. thoracicus anterior caudalis
und des Ganglion stellatum sowie die intramuskulär verlaufenden
Äste der Nn. subscapulares ausgeschaltet. Unterhalb des Proc. cora-
coideus wird dabei ein größeres Depot in der Tiefe zwischen M. sub-
scapularis und kurzem Bizepskopf gesetzt, da in dieser mit lockerem
Füllgewebe ausgestatteten Gleitschicht die meisten extramuskulär
verlaufenden, schmerzleitenden Fasern vorhanden sind. Hierfür
werden etwa 5–6 ml Ropivacain benötigt. Durch allmähliche Diffu-
sion des Anästhetikums werden schließlich auch die Gelenkäste des
N. axillaris erreicht (⊡ Abb. 17.56, ⊡ Abb. 17.58, ⊡ Abb. 17.59).

Technik der kompletten temporären Schmerz-

ausschaltung am Schultergelenk nach Wilhelm
Mit der Blockade der Schultergelenkinnervation (⊡ Abb. 17.61)
sollte erst nach Legen eines intravenösen Zugangs für Notfallme-
dikamente begonnen werden. Diese wird insbesondere bei einem
hoch akuten periarthritischen Schmerzanfall, bei dem die Patien-
ten ihren erkrankten Arm im wahrsten Sinne des Wortes in die
Ambulanz tragen, bevorzugt am sitzenden Patienten durchgeführt.
In anderen Fällen kann die Blockade selbstverständlich auch im
Liegen durchgeführt werden. Für die Bestimmung der Einstichstel-
le zur Blockade der dorsalen Gelenkäste des N. suprascapularis
wird in der Fossa supraspinata zunächst die verlängerte Längsachse ⊡ Abb. 17.61 Technik der kompletten temporären Schmerzausschaltung am
des Proc. coracoideus palpatorisch bestimmt. Am Hinterrand der Schultergelenk. (Aus Wilhelm 1972)
 394 Kapitel 17 · Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität
Frühestens 5 min nach Beendigung der Blockade überzeugt
man sich durch Befragen des Patienten und Palpation der vor-
her festgestellten druckschmerzhaften Areale von dem inzwischen
eingetretenen Erfolg. Bei schmerzhaften Schultersteifen lässt man
zunächst feindosierte, später ggf. in steigendem Maße aktive Bewe-
gungen durchführen, die durch vorsichtiges manuelles Mitführen
des Armes durch den Arzt bzw. durch eine Krankengymnastin
unterstützt werden. Dadurch lassen sich nach relativ kurzer Zeit
Abduktionsgrade von 45–60° erzielen, womit das erste Ziel der Be-
handlung, nämlich die Befreiung des Armes aus seiner Zwangslage
und dessen Lagerungsmöglichkeit auf einer Abduktionsschiene
erreicht wäre. Von da aus erfolgt dann die weitere Mobilisierung
des Gelenks nach den hierfür bekannten Richtlinien.
Bei einem hoch akuten periarthritischen Schmerzanfall und
auch bei einer schmerzhaften Schulterkontraktur im Rahmen ei-
nes Thoracic-Outlet-Syndrom oder gar einer Sudeck-Dystrophie
empfiehlt es sich, zunächst noch weitere 5 min zu warten und erst
dann den Arm vorsichtig und unter Beachtung der Schmerzgrenze
in der erforderlichen Abduktionsstellung bei leicht gebeugtem El-
lenbogengelenk und einer Mittelstellung des Unterarmes auf einer
gut gepolsterten Abduktionsschiene lagern zu können. Erst dann
sollte eine orientierende Röntgenuntersuchung des Schultergelenks
sowie eine lokale und perorale antiphlogistische und Schmerzthe-
rapie eingeleitet werden. Für die Nachtruhe empfiehlt sich wegen
des muskelentspannenden Effekts vor allem Valium in einer Dosie-
rung von zunächst 5 mg.
Als Vorteile dieser Methode sind folgende Gesichtspunkte
anzuführen:
1. Technisch einfaches Vorgehen, das auch in einer für die Not-
falltherapie entsprechend eingerichteten Praxis durchgeführt
werden kann.
2. Verhütung von zusätzlichen Schmerzen bei lokaler Infiltrati-
onsanästhesie, z. B. im subakromialen Raum.
3. Erhaltenbleiben einer ausreichenden Motorik des Schulter-
gürtels.
4. Abkürzung der krankengymnastischen und postoperativen
Behandlungsdauer.
5. Da auch die sympathische Versorgung des Schultergelenks un-
terbrochen wird, kann man auf die technisch weitaus schwie-
rigeren und komplizierteren Verfahren der Stellatum- und
Plexusanästhesie verzichten.
6. Für passive Bewegungsversuche besteht noch eine ausreichen-
17 de Schmerzhemmung, sodass die erzielte Schmerzfreiheit nur
im Rahmen eines physiologischen Redressements ausgenutzt
werden kann.
Wahl und Dosis des Lokalanästhetikums
Für diagnostische Zwecke sowie zum Anlegen von Verbänden
genügt ein Kurzzeitanästhetikum, wie z. B. eine 1%ige Xylocain-
oder Scandicain-Lösung ( Kap. 3).
Für therapeutische Blockaden empfiehlt sich dagegen ein
Langzeitanästhetikum, wie z. B. Carbostesin, bei dessen Anwen-
dung jedoch die wesentlich höhere Toxizität zu berücksichtigen ist.
Die Dosierung für Jugendliche ab 15 Jahren und bei Erwachsenen
beträgt 2 mg/kg KG. Bei einer einmaligen Applikation bei einem
durchschnittlichen Körpergewicht von 75 kg sollte eine Gesamtdo-
sis von 60 ml der 0,25%igen und 30 ml der 0,50%igen Lösung nicht
überschritten werden.
Bei schweren Schmerzzuständen, wie bei einem sog. periarth-
ritischen Anfall, einem TOS oder gar einer Sudeck-Dystrophie hat
sich dagegen Naropin® wegen der wesentlich längeren Anästhesie-
dauer von 6–10 h als überlegen erwiesen.
Für die Anwendung von Carbostesin, Bupivacain und Naropin
(Robivacain) ist ein genaues Studium der Gebrauchsinformation
unerlässlich. Dies gilt auch für das Vorhandensein der in Frage
kommenden Notfallmedikamente, einschließlich eines Anti-
konvulsivums, wie Thiopental-Natrium, in einer Dosierung von
1–3 mg/kg KG i. v. oder Diazepam 0,1 mg/kg KG i. v.
> Eine entsprechende Ausrüstung für das Monitoring, für die
Intubation und Beatmung sowie für die Wiederbelebung ist
obligat.
Ergebnisse
Die erste partielle anteriore Denervation des Schultergelenks ist
1960 an der Chirurgischen Universitätsklinik Würzburg durch-
geführt worden. Am Aschaffenburger Lehrkrankenhaus konnten
in der Zeit von 1970 bis 1985 nur 5 Patienten mit Erfolg operiert
werden. Eine Nachuntersuchung des gesamten Krankengutes seit
1960 bis 1985 konnte wegen Vernichtung der Unterlagen nicht
mehr durchgeführt werden.
Die postoperativen Ergebnisse bei TOS-Operationen im Be-
reich der Schulterregion sind in ⊡ Tab. 17.20 dargesellt. Die entspre-
chenden Resultate der Sudeck-Operationen finden sich in  Kap. 20
(⊡ Tab. 19.2).
Das Injektionsverfahren zur Schmerzausschaltung wurde 1963
nach einer 3-jährigen Erprobung publiziert. Die Erfolge und Vorteile
dieser Methode konnten bereits 1967 durch Groß bestätigt werden.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Bei der partiellen Denervation im Bereich des vorderen oberen
Quadranten der Schultergelenkregion besteht vor allem die Gefahr
einer Verletzung der V. cephalica und der A. thoracoacromialis
sowie für eine Druckschädigung des N. musculocuteanus und des
lateralen Fasciculus infraclavicularis durch brüskes Einsetzen und
Halten des stumpfen Hakens. Neben den üblichen Komplikationen
kann es postoperativ auch zu einem thrombotischen Verschluss
der V. subclavia kommen.
Bei der temporären Blockade des N. suprascapularis besteht
vor allem die Gefahr einer Injektion in die begleitenden Gefäße,
falls kein Aspirationsversuch durchgeführt worden ist. Bei der
infrakorakoidalen Blockade besteht ebenfalls die Gefahr einer ver-
sehentlichen Punktion der Vasa axillaria, falls die Nadel mithilfe
der aufgesetzten Spritze nicht in posterolateraler Richtung einge-
führt wird; die Folge wäre eine intravasale Injektion des Anästhe-
tikums, die zu erheblichen toxischen Störungen führen könnte.
Um dies zu vermeiden, sollten vor und während der Applikation
entsprechende Aspirationsversuche durchgeführt werden und die
Injektion des Anästhetikums nur sehr langsam erfolgen, und zwar
bei steigenden Dosen von zunächst 25 mg/min bis maximal 50 mg/
min, d. h. 3,6 ml bis maximal 6,6 ml/min. Bei versehentlicher
Punktion der genannten Gefäße muss außerdem mit Nachblutun-
gen gerechnet werden, auch bei Punktion der A. axillaris.
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17
 18

Therapie chronischer Schmerzen und des

komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)
Reiner Winkel, Adriana Blonder

18.1 Allgemeines – 400

18.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 401
18.1.2 Epidemiologie – 404
18.1.3 Ätiologie – 404
18.1.4 Diagnostik – 407
18.1.5 Klassifikation – 408
18.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 409
18.1.7 Therapie – 410
18.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 414
18.2 Spezielle Techniken – 415
18.2.1 Vorbild der heilen Hand – 415
18.2.2 Spiegeltherapie – 417
18.2.3 Begreifen mit der »heilenden Hand« – 417
18.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 418
Weiterführende Literatur – 420

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 400 Kapitel 18 · Therapie chronischer Schmerzen und des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)
18.1 Allgemeines
» Ein komplexes Problem verlangte eine komplexe Lösung, wird uns
gesagt. Tatsächlich trifft in schwer vorhersagbaren Situationen eher das
Gegenteil zu. « (Gigerenzer 2008)
Handchirurgen und handchirurgisch tätige Unfallchirurgen, Or-
thopäden und Plastische Chirurgen sind in der glücklichen Lage,
einem »komplexen regionalen Schmerzsyndrom« vorbeugen zu
können und im Beginn seine Heilung in die Wege leiten zu kön-
nen, weil diese Krankheit als Folge von Verletzungen und als Folge
von deren Behandlungen an der Hand entstehen kann. Wir wollen
erklären, warum und wie.
»Persönlich« heißt unser Schlüsselwort für den Zugang zum
»komplexen regionalen Schmerzsyndrom«. Persönlich getroffen
ist der daran Leidende, und persönlich angesprochen ist der Arzt
im Handchirurgen. Jeder an einer Hand Verletzte benötigt nicht
nur die Hände des Handchirurgen, sondern auch den Rat und die
Anleitung des Handchirurgen, wie er nach der Behandlung seiner
Wunde selber mit seinen beiden eigenen Händen handeln soll, um
die Heilung zu fördern.
Die in der englischsprachigen Literatur »complex regional pain
syndrom« (CRPS) genannte krankhafte Störung kann als Ausdruck
einer äußerst ernsten und fortdauernden Wirkung einer Verletzung
– oft einer Hand oder eines Handgelenks – aufgefasst werden.
»Komplex« ist die Krankheit deshalb, weil die Verwundung
und die krank machenden Schmerzen von der Person Besitz ergrif-
fen haben und diese von ihrer schmerzenden Hand und von ihrer
Gemeinschaft trennen. Der krankhafte Schmerz wird »regional«,
zum Beispiel an der Hand, empfunden als Zeichen der Trennung
von Geweben der Hand und als Zeichen der Trennung der Hand
von der Person.
Die Person ist mehr als die Summe ihrer Zellen, ihrer Gewebe,
ihrer Glieder und ihrer Organe. Gleichzeitig ist jede Person Teil
übergeordneter Einheiten, z. B. ihrer Gemeinschaft im Arbeits-
leben. Beim CRPS heilt oft die Hand, ohne oder mit bleibender
Behinderung, aber die Heilung der Person verzögert sich oder
bleibt unvollständig, weil ihr die Hand fehlt. Hand, »Hirn« und
»Herz«, als Vielheiten der höheren Einheit der Person sind dazu
bestimmt, eins, im Einklang zu sein. Wie ein störendes, schreien-
des Kind terrorisiert die »abgestoßene« Hand ihren Eigentümer,
der diese instinktiv »abgeschaltet« hat, der seine Hand nicht mehr
wahrnimmt, sie nicht nutzt und sie ablehnt, obwohl er sich von ihr
nicht trennen kann.
18 > Die Antworten des Körpers auf eine Verletzung sind bei
einem CRPS unverhältnismäßig.
Das Krankheitsbild ist gekennzeichnet durch andauernde, krank-
hafte und krank machende Schmerzen. Diese Schmerzen sind
durch kein auslösendes Ereignis erklärbar. Sie sind verbunden mit
einem Muster von subjektiven Empfindungen und von objektiven
Zeichen einer neurogenen Entzündung und mit einer Störung des
Verhaltens.
> Die schmerzhaften Empfindungen und die körperlichen
Zeichen der Entzündung sind vom eigenen Willen des CRPS-
Kranken und durch die üblichen Behandlungen oft nicht zu
beeinflussen. Die unwillkürliche Schonung der betroffenen
Hand und die Angst, diese Hand zu bewegen, fallen auf.
Der Schmerz an der Hand wird als Bedrohung empfunden und
verlangt unabweislich nach Deutung und Linderung, weil er nicht
durch Verletzungsfolgen erklärbar ist. Liegt die Erklärung in der
⊡ Abb. 18.1 Russische »Puppen in der Puppe«, aufgestellt als Sinnbild für
die trennende Wirkung einer Verletzung. Die kleine Puppe, die aus den
größeren Puppen herausgenommen wurde, steht für die Hand, die infolge
der Verletzung instinktiv – normalerweise nur vorübergehend – ausgeglie-
dert wurde aus dem Selbst der verletzten Person. Die unvollständige Zu-
sammenfügung der jeweiligen Hälften der kleinen Puppe und der größten
Puppe zeigt die Trennung ihrer jeweiligen Einheit an. Die größte Puppe ist
ausgegliedert aus dem Kreis ihrer Gemeinschaft, z. B. der Gemeinschaft ihres
Arbeitslebens. Eine Wunde trennt nicht nur Gewebe an einer Hand, sondern
auch die Hand von der Person und die Person von ihrer Gemeinschaft
Person? Neueste Ergebnisse der Forschung lassen den Einfluss
angeborener Anlagen annehmen. Dieser mögliche Einfluss von
Anlagen erklärt aber nicht hinreichend die Entstehung eines CRPS.
Dieses entsteht auch ohne die angeborene Anlage, stärker mit einer
neurogenen Entzündung auf eine Verletzung zu antworten.
Der andauernde, quälende Entzündungsschmerz, der verstärkt
und/oder ausgelöst wird durch Bewegung, bedroht die Einheit
jeder Person. Der Schmerz beim Bewegen und die Angst vor der
Auslösung von Schmerzen durch die Bewegung der betroffenen
Hand lösen eine angeborene, instinktive Schonung aus, die dem
Willen entzogen ist.
> Der »Schutzreflex« trennt beim CRPS-Kranken seine verletzte
Hand von seinem »Selbst«.
Deshalb genügt es in zu vielen Fällen nicht, dass jeder Helfende auf
seinem Fachgebiet nach den Regeln seiner Kunst richtig behan-
delt. Nur wenn durch diese Bemühungen der CRPS-Kranke selbst
befähigt wird, so zu denken, zu handeln und sich so zu verhalten,
dass er die ausgegliederte Hand wieder in sein Selbst eingliedern
kann, wird es dem CRPS-Kranken möglich, seinen »Schutzreflex«
zu überwinden.
Jede Verletzung schadet durch Trennung oder Verlust gleich-
zeitig mehr oder minder Zellen und Geweben, trennt eine ge-
schädigte Hand vom Selbst der Person und die Person von ihrer
Gemeinschaft (⊡ Abb. 18.1).
Heilung bedeutet die »dauerhafte Wiedervereinigung der ge-
trennten Theile«. Diese Begriffsbestimmung des Pathologen F.
Marchand (1901) erklärt die Wirkung von Heilung nicht nur für
die Einheit eines Gewebes oder der Hand, sondern auch für die
betroffene Person und ihre Gemeinschaft. Marchands Begriff von
Heilung ist vereinbar mit der Vorstellung vom Menschen als einem
»biopsychosozialen« Wesen. Ein gesundes Selbst ist im Einklang
mit sich und seinen Gemeinschaften (⊡ Abb. 18.2).
Die Schmerzen beim CRPS »brennen«, sie brennen sich ein ins
Hirn, breiten sich aus, werden ausgelöst schon durch zarte Berüh-
rung, dauern sehr viel länger als der Reiz, der sie hervorrief, und
sie entstehen von selbst; – auch vom Selbst? Auch die reflexartige
Schonung dauert fort. Die ehemals verletzte Hand wird getrennt
18.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 18.2 Russische »Puppen in der Puppe«, aufgestellt als Sinnbild für die
normalerweise gleichzeitige dauernde Wiedervereinigung durch die Hei-
lung. Gleichzeitig vereinigt die Heilung die getrennten Gewebe der Hand, die
Hand mit dem Selbst der Person und die Person mit ihrer Gemeinschaft, lässt
sie z. B. wieder teilhaben an der Gemeinschaft ihres Arbeitslebens
⊡ Abb. 18.3 Russische »Puppen in der Puppe« aufgestellt als Sinnbild für
die Integrationsstörung des CRPS. Die Störung der Wiedervereinigung der
getrennten Teile, d. h. die Störung der Heilung, betrifft die Hand, die Person
und ihre Gemeinschaft. Die andauernde, scheinbar unerklärliche Fortdauer
der Empfindung krankhafter und krank machender Schmerzen zeigt eine
nicht normale Fortdauer der Wirkung einer Verletzung an: einen Schaden
der Gewebe der Hand, eine fortdauernde Trennung der Hand vom Selbst der
Person und eine fortdauernde Trennung der Person von ihrer Gemeinschaft
vom Körper gehalten, jede Berührung mit dieser Hand wird ge-
mieden und schon die Vorstellung ihrer Bewegung gehemmt. Die
Person, die ihre schmerzende Hand »verloren« oder »abgestoßen«
hat, wird einsam (⊡ Abb. 18.3)
Die Wahrnehmung der schmerzenden Hand wird reflexartig
gehemmt und ihr Gebrauch unbewusst gemieden, auch gegen den
eigenen Willen. Der quälende Entzündungsschmerz verschlim-
mert Angst, Schmerz und Schonung zu einer die Heilung hin-
dernden »Teufelsspirale«. Jeder Versuch der Linderung nur eines
der genannten Zeichen dieser »komplexen« krankhaften Störung
oder der Versuch der Besserung der Symptome nacheinander wird
den meist monate- bis jahrelangen natürlichen Verlauf der Selbst-
heilung, häufig mit bleibenden Behinderungen, nicht wesentlich
kürzen und/oder günstig beeinflussen.
Auch wenn die Ursache des CRPS nicht bekannt ist, so kann
doch meist entscheidend durch die Beeinflussung seiner vorherr-
401 18
schenden Zeichen geholfen werden: der Angst, des Schmerzes und
der Hemmung der Bewegung.
Die gleichzeitige Linderung von Angst, Schmerzen und Scho-
nung ermöglicht der/dem Betroffenen die Umkehr. Auf dem Weg
der »Heilspirale« stärken sich die Erfahrungen der Erfolge bei der
Überwindung von Angst, Schmerzen und unwillentlicher Scho-
nung.
18.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Schaden und Schadensverarbeitung
Anatomie und Physiologie weisen dem Chirurgen den Weg für
sein Handeln, wenn er eingreift, um einem Verletzten oder Kran-
ken zu helfen. Das Wissen, wie ein Schaden normalerweise auf die
Ordnung und die Selbstordnung des Körpers wirkt, ist die Grund-
lage für das Verständnis der krankhaft übersteigerten Reaktionen
des Körpers beim CRPS.
Deshalb beschreiben wir zunächst die normalen Reaktionen
des Körpers auf eine Verletzung mit der Empfindung von Schmerz,
mit einer Entzündung und mit neuroplastischen Veränderungen.
Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis,
das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung einhergeht.
> Schmerz ist ein psychophysisches Erlebnis und keine spezifi-
sche Sinnesleistung.
Ein quälender Schmerz kann fortbestehen, obwohl die Nozizepto-
ren – die Melder von Schäden der Gewebe – nicht aktiv sind. Mehr
als bei jedem anderen Wahrnehmungssystem wird die Empfindung
des Schmerzes vom Gehirn selbst beeinflusst oder erzeugt. Das
Hirn erzeugt die Empfindung des Schmerzes als Zeichen für eine
Trennung. In der Sprache des Körpers bedeutet Schmerz einen
Schaden. Der Körper unterscheidet den vorübergehenden Wund-
schmerz, der mit der Heilung der Gewebe abnimmt, von einem
Dauerschmerz, der die andauernde Trennung anzeigt und gleich-
zeitig trennend wirkt, als ob die Wunde ins Hirn übertragen wäre.
Der Dauerschmerz verletzt die Person.
Die Aufnahme von Reizen, die Schmerz als Empfindung aus-
lösen können, erfolgt in den freien Nervenendigungen nichtmy-
elinisierter C-Fasern und dünner myelinisierter Aδ-Fasern. Die
Nozizeptoren sprechen entweder nur auf mechanische, nur auf
thermische, nur auf chemische Reize oder »polymodal« auf alle
diese Reize an. Die Schwelle der Erregbarkeit der Nozizeptoren
wird herabgesetzt durch chemische Stoffe. Zum Beispiel depolari-
siert Bradykinin Nozizeptoren direkt und verursacht eine höhere
Sensibilität für hitzeaktivierte Ionenkanäle. Prostaglandine lösen
keinen Schmerz aus, bewirken aber eine starke Zunahme der Sen-
sibilität von Nozizeptoren für andere Stimuli.
Das Peptid »Substanz P« wird von den Nozizeptoren selbst
gebildet. Substanz P bewirkt eine Vasodilatation, eine Freisetzung
von Histamin aus Mastzellen und steigert die Empfindlichkeit
anderer Nozizeptoren in der Nachbarschaft Die erste Schadensmel-
dung (mechanische Ursache, Temperatur) wird von den schnellen,
dünn myelinisierten Aδ-Fasern übertragen, die länger anhaltende
zweite Schadensmeldung (Temperatur, Schmerz, Juckreiz) über die
langsamen C-Fasern. Die Aβ-Fasern von den Mechanorezeptoren
der Haut sind etwa doppelt so dick wie die Aδ-Fasern und leiten
doppelt so schnell. Noch wesentlich schneller leiten die Aα-Fasern
von den Propriozeptoren der Skelettmuskeln.
Die Zellkörper der dünnen Fasern liegen ebenso wie die der
dickeren mechanosensorischen Aβa-Fasern in den segmentalen
 402 Kapitel 18 · Therapie chronischer Schmerzen und des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)
⊡ Abb. 18.4 »Gate Control Theory« nach Melzack und Wall (1965). Erste
Möglichkeit der Kontrolle und der Beeinflussung von Schadensmeldungen,
die eine Schmerzempfindung auslösen können, an der Pforte zum zentralen
Nervensystem. In der Substantia gelatinosa des Hinterhorns wird die Wei-
terleitung von Schadensmeldungen aus den langsamen C-Fasern gehemmt
durch Signale aus den schnellen Aβ-Fasern, die Berührungsreize leiten, und
durch absteigende Bahnen, die Schmerz kontrollieren. Letztere werden
durch die schmalen blauen Trichter symbolisiert
Spinalganglien. In der Substantia gelatinosa des Hinterhorns des
Rückenmarks treten die Fasern der Nozizeptoren mit Zellen im
äußeren Teil des Hinterhorns des Rückenmarks in synaptische
Verbindung. Glutamat ist der Neurotransmitter der Nozizeptoren.
Substanz P wird auch hier freigesetzt zur Vermittlung eines mäßi-
gen bis starken Schadens.
An der Pforte zum zentralen Nervensystem – »gate control«,
in der Substantia gelatinosa des Hinterhorns des Rückenmarks –
kann die Schadensmeldung, die als Schmerz empfunden werden
kann, aber nicht als Schmerz wahrgenommen werden muss, zum
ersten Mal beeinflusst werden. Afferenzen der schnell leitenden
Fasern hemmen die der langsam leitenden. Zusätzlich werden
die Hinterhornneurone durch die Aktivierung von absteigenden
18 Bahnen aus dem Hirn gehemmt. Teile des Hirnstamms, die das
Verhalten steuern, haben über die Raphekerne der Medulla,
deren Neurotransmitter Serotonin ist, Einfluss darauf, ob und
wie die Meldungen von Schäden in den Hinterhörnern des
Rückenmarks aufgenommen werden – »Top-down Kontrolle«
durch Bahnen zur Kontrolle der Wahrnehmung von Schmerz
(⊡ Abb. 18.4).
Berührungsreize werden auf derselben Seite des Rückenmarks
geleitet.
Im spinothalamischen Trakt der Gegenseite werden die Mel-
dungen von Schäden durch mechanische, chemische oder Tempe-
raturreize zum Thalamus geleitet. Das »laterale spinothalamische
System« besteht aus dem phylogenetisch älteren Tractus spino-
reticulothalamicus, der multisynaptisch ist und die verzögerten,
schlecht lokalisierbaren und stark affektbetonten C-Afferenzen
leitet. Der phylogenetisch jüngere, größtenteils monosynaptische
neospinothalamische Trakt leitet die schnelleren Aδ-Afferenzen,
also die erste Schadensmeldung. Der jüngere direkte Traktus spi-
nothalamicus endet in dem Nucleus ventroposterolateralis und
besonders im Nucleus ventrocaudalis parvocellularis des Thalamus
zusammen mit den Hinterstrangfasern. Der letztgenannte Kern
des Thalamus ist ein spezifischer Projektionskern mit somatoto-
pischer Anordnung, die auf eine sensorisch-diskriminative Funk-
tion deutet. Der ältere Tractus spinoreticulothalamicus hat enge
Verbindungen zur Formatio reticularis und projiziert zum un-
spezifischen diffusen sensorischen System des Thalamus. Bei der
Weiterleitung der im Mittelhirn verarbeiteten Schadensmeldungen
für die bewusste Wahrnehmung in der Hirnrinde spielen wahr-
scheinlich das Striatum und das limbische System eine wichtige
Rolle (⊡ Abb. 18.5).
Die Meldung eines Schadens, der die Empfindung von Schmerz
auslösen kann, wird bis zu ihrer Wahrnehmung in der »Body
Self Neuromatrix« mehrfach geprüft und beeinflusst. Das Hirn
kann die Empfindungen der Glieder und die Wahrnehmung von
Schmerz selbst erzeugen, ohne jede Meldung von außen.
Schmerzstillend wirken Opioide, die an Opioidrezeptoren des
zentralen Nervensystems (ZNS) binden. Das Hirn bildet selbst die
morphinartig wirkenden kleinen Peptide, die Endorphine genannt
werden. Endorphine und ihre Rezeptoren sind dort konzentriert,
wo die Meldungen von Schäden verarbeitet werden. Ein Netzwerk
endorphinhaltiger Neurone im Rückenmark und im Hirnstamm
hindert die Weiterleitung der Meldungen von Gewebeschäden
durch das Hinterhorn zu den höheren Hirnebenen, in denen die
Empfindung von Schmerz hervorgerufen wird.
Der Opioidrezeptorantagonist Naloxon kann die schmerzstil-
lende Wirkung einer Substanz unterdrücken, die keinen schmerz-
stillenden Wirkstoff enthält, und die »Placebo« (»ich werde ge-
fallen«) genannt wird. Der Glaube daran, dass die Behandlung
Erfolg bringen wird, reicht anscheinend aus, die eigene Fähigkeit
zu fördern, Schmerzen zu lindern. Der »Placeboeffekt« ist eine
mögliche Erklärung für den Erfolg von anderen Versuchen der
Schmerzstillung wie Akupunktur, Hypnose und – bei Kindern –
»ein liebkosender Kuss der Mutter«.
Placebos wirken durch unbewusste Konditionierung (be-
dingte Reflexe), durch bewusste Erwartungshaltung und auch
durch ärztliche Zuwendung. Der Placeboeffekt ist bei Schmerzen
häufiger zu beobachten als bei anderen Indikationen und Symp-
tomen.
Die Plastizität des erwachsenen Hirns ist nicht nur die Grund-
lage für die Erklärung der verringerten oder fehlenden Wahrneh-
mung und der Schonung einer geschädigten Hand infolge eines
CRPS-Neglekts (⊡ Abb. 18.6), sondern auch für die Umkehrbarkeit
dieser Veränderungen der Repräsentanz der Hand im Hirn. Die
beim CRPS festgestellte, langfristige Verkleinerung der Abbildung
der geschädigten und geschonten Hand im Hirn war auch schon
nach einer Immobilisation von wenigen Wochen nachzuweisen,
verbunden mit einer Störung der Berührungswahrnehmung. Of-
fenbar formte der Gebrauch einer Hand wesentlich die Tätigkeit
der Hirnrinde und die »Kartenabbildungen« der Hand im Hirn.
Ein minimaler Gebrauch der Hand war verbunden mit der größten
Verkleinerung der Aktivität der Hirnrinde. Sogar die Immobilisa-
tion eines Armes nur am Tage verschlechterte die Geschicklichkeit
und verringerte sowohl somatosensorische als auch motorische
evozierte Potenziale örtlich über der gegenseitigen motorischen
Hirnrinde. Die Wahrnehmung der Größe und Lage der Hand
wurde durch eine Deafferenzierung – eine Unterbrechung der Lei-
tungen, die dem Hirn Botschaften vermitteln – infolge einer Lokal-
anästhesie verzerrt. Eine vollständige Betäubung des Daumens ließ
ihn um 60–70% größer empfinden als ohne Betäubung. Infolge der
18.1 · Allgemeines
403 18

⊡ Abb. 18.5 Anatomie der schmerzleitenden und schmerzverarbeitenden Systeme. (Aus Lanz und Wachsmuth 1982)

Lokalanästhesie des Daumens blieb die empfundene Größe des be-

nachbarten Zeigefingers und die der anderen Finger unverändert,
aber erstaunlicherweise wurden auch die nicht betäubten Lippen
um bis zu 50% vergrößert wahrgenommen.
> Eine kurzzeitige Immobilisierung der Hand verändert die
Temperatur und die Farbe ihrer Haut, Zeichen, die auch Be-
standteil der Diagnose eines CRPS sind. Schonung kann als
alleinige Ursache eine Dystonie verursachen – den Verlust
über die Beherrschung der eigenen Bewegungen. Schonung
kann auch als alleinige Ursache ein Ödem hervorrufen. Scho-
nung oder Immobilisation beeinflussen die Sekretion von
Neuropeptiden!
Die grob skizzierten Grundlagen des Baues und der Wirkweise des
Nervensystems sind vereinbar mit den Erfahrungen von Psycho-
logen und Psychosomatikern: Je stärker die empfundene Selbst-
wirksamkeit war, die Schmerzempfindung zu verringern, desto
größer war die Opioidaktivierung. Außerdem gibt es eine bewusste
Schmerzkontrolle ohne Opioidaktivierung. Glauben kann zu ei-
ner inneren Wirklichkeit werden, die das Verhalten kontrolliert.
Schmerzempfindung und Verhalten wird als das Ergebnis einer ⊡ Abb. 18.6 Neglekt. Instinktive Nichtwahrnehmung einer verletzten, insbe-
komplexen Wechselwirkung von körperlichen (»bio«), persönli- sondere einer schmerzenden Hand. Das Abbild der aus der Wahrnehmung
chen (»psycho«) und Umgebungsfaktoren (»sozial«) aufgefasst. »ausgeblendeten« Hand im Selbstbild des »Homunkulus« schrumpft
 404 Kapitel 18 · Therapie chronischer Schmerzen und des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)
Bewusste und unbewusste Verhaltensweisen prägten den Verlauf
und die Symptome der sympathischen Reflexdystrophie (»reflex
sympathetic dystrophy« – RSD – ist eine synoyme, nicht mehr
gebrauchte Bezeichnung für das CRPS). Bewegungsstörungen ver-
schlimmern sich durch Ängstlichkeit. Als »Kinesiophobia« wird
die Angst vor Bewegung bezeichnet. Die Anpassungsstörung des
Verhaltens ist kein Zeichen einer Psychopathologie. Die Vermu-
tung einer »RSD-Persönlichkeit« entbehrt der Grundlage.
Das Selbst wird geschützt durch das Immunsystem, durch das
»Schmerzsystem« und durch das »Angstsystem«. Gemäß dem Prin-
zip der Gegenseitigkeit oder der Entsprechung kann ein Ausfall
der Rückmeldungen, in denen sich der Körper selbst »zu eigen
nimmt« dazu führen, dass Teile des Körpers als »fremd« empfun-
den werden, d. h., nicht mehr zum eigenen Körper gehörig.
Auch die Kenntnisse über die Vorgänge bei einer »Ent-Zün-
dung«, bildlich gesprochen: der Entfachung eines »Brandes« im
Gewebe, lassen die Empfindungen und Zeichen bei einem CRPS
besser verstehen.
Ein Gewebeschaden setzt die Mediatoren der Entzündung frei.
Die Zeichen einer Entzündung sind: Rötung (Rubor), Überwär-
mung (Calor), Schwellung (Tumor), gestörte Funktion (Functio
laesa), Schmerz (Dolor). Die aus weißen Blutzellen (Makrophagen,
Granulozyten und Thrombozyten) freigesetzten Mediatoren, u. a.
Histamin, Serotonin, Bradykinin, lösen als »Schmerzstoffe« selbst
Schmerz aus. Prostaglandine vermehren die Schmerzempfindlich-
keit. Zusammen mit Leukotrienen, plättchenaktivierendem Faktor,
Stickstoffmonoxid und »aktiven Sauerstoffspezies« erweitern die
anderen Mediatoren, bis auf Prostaglandin F2α, das zu einer Va-
sokonstriktion führt, die Kapillaren und bewirken Rötung und
Überwärmung. Fast alle Mediatoren erhöhen die Gefäßpermeabi-
lität. Infolge der Exsudation schwillt das entzündete Gewebe. Die
Erregung der Nozizeptoren kann Schmerz auslösen, und sie stört
die Bewegung.
Die Endothelzellen insbesondere der postkapillären Venolen
bilden Eiweiße, die zur Einwanderung von Granulozyten in das
entzündete Gewebe führen, und sie bilden Zytokine. Durch die
Freisetzung proteolytischer Enzyme aus den Lysosomen der Pha-
gozyten werden Zelltrümmer, Fremdmaterial und Bakterien auf-
gelöst und abgebaut, aber auch das umliegende Gewebe wird
beschädigt oder zerstört. Aktive Sauerstoffspezies und Sickstoff-
monoxid töten Bakterien, aber auch eigene Zellen. Die Zytokine
der Makrophagen, Interleukin-1 und Tumornekrosefaktor α lösen
die »Akute-Phase-Reaktion« der Entzündung aus. Durch die Ent-
zündung können Immunreaktionen ausgelöst werden.
18 > Bewegung beeinflusst offenbar das Immunsystem.
So wirken die beim Sport gebildeten Radikale »wahrscheinlich
langfristig wie ein Impfstoff gegen oxidativen Stress. Antioxidanzi-
en können diesen Impfeffekt unterdrücken.«
18.1.2 Epidemiologie
Aus Europa wurde eine höhere Häufigkeit – 26,2/100.000/Jahr
– berichtet als aus Amerika – 5,5/100.000/Jahr. Ein mehrfaches
familiäres Auftreten bei CRPS I konnte von De Rooii und Mitar-
beitern festgestellt werden, ein Nachweis für einen Erbgang wurde
allerdings nicht gefunden.
Der Altersgipfel liegt bei 40–60 Jahren, aber auch ältere Men-
schen und Kinder können an einem CRPS erkranken. Frauen sind
doppelt so häufig betroffen wie Männer, die Hände mehr als dop-
pelt so häufig wie die Füße.
Familiäre Häufung. Das CRPS kann familiär gehäuft auftreten.
Ein Muster der Vererbung fanden de Rooji et al. (2009) nicht. Eine
angeboren erhöhte Gefährdung, an einem CRPS zu erkranken,
sollte Anlass geben zu einer erhöhten Wachsamkeit.
18.1.3 Ätiologie
Krankheit kann definiert werden als »Störung des Integriertseins«
eines Systems auf einer oder mehreren seiner Integrationsebenen.
Eine Integrationsstörung entspricht einer Verletzung, die der Hei-
lung, d. h. der Reintegration, bedarf.
Die Ursache des CRPS ist nicht bekannt.
Das zunehmende Wissen über seine Entstehung, vor allem
über seinen im Beginn umkehrbaren Verlauf, erhellt das für die Er-
krankten und für ihre Helfer bedrohend wirkende, dunkle Geheim-
nis. Ist das CRPS das unabwendbare und nicht zu beeinflussende
Schicksal des Kranken? Nein! Der Ausgang des Abwehrkampfes
des Selbst gegen die eigene Hand, weil diese bedrohend schmerzt,
ohne dass ein Arzt die Ursache erklären konnte, ist ungewiss. Meist
gewinnt das Selbst, indem es sich seine Hand wieder aneignet,
bevor diese auf Dauer ausgegliedert wird. Diese Tatsache der meist
erfolgreichen natürlichen Heilung dürfen alle Beteiligten nicht aus
den Augen verlieren, während und wenn sie ihre Aufmerksamkeit
auf die Entstehung dieser Krankheit richten. Ohne das schützende
Wissen, dass das Selbst in den allermeisten Fällen siegt, kann die
Vertiefung in die Betrachtung der Entstehung und des Verlaufes
des CRPS bei Betroffenen im Einzelfall eine Verschlimmerung be-
fürchten lassen. »Diagnosen können zu einem Teil des pathogenen
Geschehens werden«.
Die wissenschaftlichen Anhalte zur Annahme einer angebore-
nen Anlage von CRPS-Kranken dazu, dass bei ihnen die neurogene
Entzündung leichter ausgelöst wird und heftiger verläuft als bei
den meisten Menschen, sollte nicht mehr Angst auslösen als das
Wissen, dass Rothaarige leichter einen Sonnenbrand bekommen
als Schwarzhaarige oder einige Menschen schneller und heftiger
als andere auch mit einer Rötung der Haut ihre innere Berührung
zeigen.
Einblicke in die Entwicklung der Krankheit können auf ver-
schiedenen Ebenen gewonnen werden. Betrachtet werden können
die Wirkungsweise der Moleküle, die die Überträgerstoffe von
Zellbotschaften sind, das Verhalten der am Entzündungs- und Ab-
wehrkampf beteiligten Zellen, das informierende periphere Ner-
vensystem und das verarbeitende, deutende und beeinflussende
zentrale Nervensystem, das in ganz persönlicher Weise das eigene
Verhalten der Person von den angeborenen Anlagen steuern lässt
oder das eigene Verhalten mit der Hilfe von Helfenden und selbst
mit der Hilfe seiner Sinne in den Griff bekommt. Chronischer
Schmerz ist eine biopsychosoziale Erkrankung.
> »Chronischer Schmerz ist nur vor dem Hintergrund eines
›biopsychosocialen Krankheitskonzepts‹ zu verstehen.«
Die »Sprache des Körpers« beim CRPS kann verstanden werden als
Botschaft einer »Abstoßungsreaktion« einer Hand, wenn diese das
Selbst bedroht durch eine Ausbreitung des »Brandes« der Entzün-
dung in der Hand auf das Selbst. Das Selbst versucht sich zu schüt-
zen, indem es das »Feuer« der Entzündung erstickt, dem Feuer die
Sauerstoffzufuhr entzieht durch eine Drosselung der Durchblu-
tung. Oder es versucht, das Feuer klein zu halten und ausbrennen
zu lassen in der Hand, die zum Schutz vor der Ausbreitung des
Brandes vom Selbst getrennt wird. Der angeborene Selbstschutz
18.1 · Allgemeines
des Körpers entscheidet: »life before limb«. Doch der Versuch des
Selbstschutzes durch den Versuch der Abstoßung muss scheitern.
Beim CRPS gelingt dem Körper der »Brandschutz« nicht.
Ist es der Versuch selbst, der Versuch der Trennung von der
schmerzenden Hand, der als Schmerz empfunden wird? Weil jeder
Schmerz die Empfindung einer Trennung ist und weil Schmerz
trennend wirkt (⊡ Abb. 18.7)?
Ein krankhafter Dauerschmerz in einer ehemals verletzten
Hand ist eine Empfindung, die davor warnt und daran hindert,
diese Hand zu bewegen und zu nutzen.
Wenn die Empfindung eines Schmerzes, meist wie bei einer
Entzündung, unverstehbar quälend ist und länger dauert als die
Heilung einer Wunde der Hand, wenn Zeichen einer Entzündung
nicht nur empfunden werden, sondern für jeden erkennbar sind,
wenn die ehemals verletzte Hand aus Angst vor dem quälen-
den Schmerz nicht mehr als die eigene Hand wahrgenommen
wird, sondern als nutzlos, fremd, bedrohend abgelehnt wird, dann
⊡ Abb. 18.7 »Mein Schmerz« nannte unsere Patientin ihr Bild. Der von der
Hand ausgehende Schmerz sprengt den Schädel, trennt die Wahrnehmun-
gen der Sinne und die Empfindungen, raubt der Person ihre Ruhe und ihren
Einklang (mit freundlicher Genehmigung der Künstlerin)
405 18
kann ein »Teufelskreis« beginnen, der als »CRPS« bezeichnet wird
(⊡ Abb. 18.8). Zu Anfang ist die Entwicklung umkehrbar.
> Die pathophysiologischen Konzepte für die Entstehung des
CRPS ergänzen sich: eine überschießende neurogene Ent-
zündung, eine pathologische sympathikoafferente Kopplung
und periphere und zentrale neuroplastische Veränderungen.
Über die »acute entzündliche Knochenatrophie« schrieb Sudeck
(1900): »Die Fälle hatten alle das Gemeinsame, dass es sich um eine
acute Entzündung des Handgelenks handelte, mit frühzeitig auftre-
tender Steifigkeit und Schmerzhaftigkeit der Fingergelenke und sehr
bald – nach mehreren Wochen – stark ausgeprochener Atrophie
des ganzen Handskelettes. Nur selten gelang es, völlige Funktions-
fähigkeit wiederherzustellen.« Sudeck (1900) wies auch schon auf
einen der häufigsten Auslöser des CRPS hin, die Immobilisation:
»Die meisten Fälle, die theils mehrere Wochen gar nicht, theils mit
fixierenden (die sämtlichen Finger mit einbegreifenden) Verbänden
behandelt waren und mit völlig unbeweglichen Fingern in das Kran-
kenhaus kamen, blieben dauernd wesentlich in der Funktion nicht
nur des Handgelenks, sondern auch der Finger behindert.« Eine
schlechte Beweglichkeit der Finger war 10 Jahre nach Colle-Fraktu-
ren signifikant korreliert mit den Zeichen einer Algodystrophie (Al-
godystrophie ist eines der vielen Synonyme für ein CRPS). Zu enge
Gipsverbände können eine Algodystrophie auslösen.
Immobilisierung verstärkt die Schonung. Eine Immobilisie-
rung habe auch bei Ratten die Zeichen einer neurogenen Ent-
zündung nach einem Knochenbruch verstärkt. Zeichen einer
Entzündung, verbunden mit krankhaften Schmerzen prägen das
CRPS. Eine prospektive Studie an 829 Patienten unterstützte das
Konzept einer überschießenden Entzündung, bestätigte aber nicht
die üblicherweise vertretene Auffassung vom Ablauf des CRPS in
3 Phasen. Stattdessen wurde eine Einteilung in eine warme und in
eine kalte Form des CRPS vorgeschlagen. Auch Groeneweg et al.
(2006) unterschieden eine »warme Dystrophie« mit den Zeichen
einer neurogenen Entzündung von einer »kalten Dystrophie«. Jede
Entzündung hat eine »neurogene Komponente«.
Das Konzept der neurogenen Entzündung wird damit be-
gründet, dass in laborchemischen Untersuchungen die klassischen
humoralen und zellulären Veränderungen fehlen und dass vor al-
lem die Mechano-Hitze-insensitiven C-Fasern (CMiHi), die zu den

a b c d

⊡ Abb. 18.8 Patient mit einem CRPS seiner rechten Hand, die schmerzte und nutzlos geworden war, trotz seines starken Willens und seiner Motivation. a Beim
Versuch, mit der rechten Hand an den Mund zu greifen, betrug der kleinste Abstand zwischen der als Bedrohung empfundenen Hand und dem Gesicht etwa
20 cm. b Eine Woche nach ganztägigen Übungen seiner Sinneswahrnehmungen des Begreifens von sich selbst mit seiner »abgelehnten« Hand während einer
stationären Therapie mit Schmerztherapie, Ergotherapie (Spiegeltherapie), Physiotherapie und psychologischer Verhaltenstherapie konnte der Patient mit sei-
ner rechten Hand seinen Hals begreifen. Der Handchirurg und Autor, der das erste ärztliche Gespräch mit ihm führte, ihn aufklärte und anleitete, begleitete ihn
als seine »Vertrauensperson«, die ihn täglich anleitete, während der multidisziplinären Schmerztherapie unter der Leitung der Koautorin. Anlässlich der Erstvor-
stellung hielt derselbe Patient seine rechten Finger regungslos in der gleichen Haltung sowohl beim Versuch des Faustschlusses (c), als auch beim Versuch ihrer
Streckung (d)
 406 Kapitel 18 · Therapie chronischer Schmerzen und des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)
Chemorezeptoren gehören, im Rahmen von Axonreflexen Neuro-
peptide freisetzen. Die von Hitzereizen oder mechanischen Reizen
nicht erregbaren Chemorezeptoren werden durch die Einwirkung
von Entzündungsmediatoren aktiviert und sensibilisiert.
Auch sekundäre Sensibilisierungen im ZNS sollen entscheidend
von diesen durch Hitze und durch mechanische Reize nicht erreg-
baren Chemorezeptoren ausgelöst werden. Die von den CMiHi
ausgeschütteten Neuropeptide Substanz P und das »calcitonine-
gene-related peptide« (CGRP) vermitteln die Plasmaextravasation
und so die ödematöse Schwellung. Die erweiternde Wirkung von
CGRP auf die Blutgefäße führt zur Überwärmung und Rötung der
Haut. Außerdem bewirkt das Neuropeptid CGRP ein vermehrtes
Schwitzen (Hyperhidrose).
Die elektrisch induzierte Freisetzung von Substanz P soll nur bei
CRPS-Patienten auftreten. CGRP wurde auch elektrisch induziert
freigesetzt und wurde in erhöhter Konzentration auf der an einem
CRPS erkrankten Seite und im Serum nachgewiesen. Die Ursache
der gesteigerten neurogenen Entzündung könnte aufgrund neuerer
Untersuchungen die verletzungsbedingte Freisetzung von Zytoki-
nen sein, die eine Entzündung auslösen: Interleukine und der Tu-
mor-Nekrose-Faktor (TNF) steigerten die Bildung und Freisetzung
von Neuropeptiden aus C-Fasern. Vor allem der TNF-α sei erhöht
gewesen in der Gliedmaße, die vom CRPS betroffen war. Der lösli-
che TNF-α-Rezeptor I habe sich als Prädiktor für eine Hyperalgesie
erwiesen. Die Hyperalgesie wird als erstes Symptom einer neuroge-
nen Entzündung beim CRPS betrachtet. Bei einer Hyperalgesie ist
die sonst hohe Reizschwelle für eine Schmerzempfindung herabge-
setzt, die Antwort auf schmerzhafte Reize wird verstärkt, oder ein
Schmerzempfinden entsteht spontan. Zytokine, Nervenwachstums-
faktor (NGF) und TNF verstärken die neurogene Entzündung durch
Vermehrung der Bildung von Neuropeptiden und lösen Immunre-
aktionen aus. Eine lang dauernde Schonung oder Immobilisation be-
einflusst die Sekretion von Neuropeptiden. Auf die Beteiligung eines
Autoimmungeschehens deutet die Bindung von Autoantikörpern an
die Oberfläche von peripheren autonomen Neuronen.
Ist das CRPS eine Autoimmunkrankheit? Bei einer Autoim-
munkrankheit greift der Körper Teile seines Selbst an, weil er sie
als »fremd«, nicht mehr als »eigen« erkennt. Der Körper, nicht nur
das Hirn stellt die Sinnfrage: »Nutzt mir diese schmerzende Hand?
Nutze ich diese schmerzende Hand?« Nicht nutzende und nicht ge-
nutzte, schmerzende und gefährdende Teile werden »abgeschaltet«,
abgebaut, abgelehnt. Der Erwerb oder der Erhalt einer Fähigkeit
lohnt nur, wenn er nutzt, zum Erhalt des Lebens und zur Verbin-
dung mit dem Leben. »Life before limb«. »Use it or lose it«. Was
nutzt, wird genutzt, und was genutzt wird, nutzt. Gebrauch mehrt
18 die Fähigkeit. Unpaare Organe können nicht »abgeschaltet« wer-
den ohne den Verlust des Lebens. Anders die Glieder. Zum Erhalt
des Lebens müssen Glieder im Notfall »abgeschaltet« werden.
Die augenfälligen, einseitigen autonomen Störungen beim
CRPS, Rötung und Überwärmung der Haut und vermehrte
Schweißbildung, unabhängig von der Entzündung, weisen auf eine
zentrale Regulationsstörung im sympathischen System.
Bei einer CRPS-bedingten Abkühlung der betroffenen Glied-
maße könnte die Minderung der Durchblutung auf eine Über-
empfindlichkeit der Blutgefäße zurückgeführt werden, weil eine
vermehrte Dichte von α-Adrenorezeptoren der Hautgefäße nach-
gewiesen wurde. Die Verbindung zwischen dem efferenten sympa-
thischen System mit dem afferenten nozizeptiven System wird noch
kontrovers diskutiert. Tierexperimentell wurde nach Nervenläsio-
nen eine Expression von α-Adrenorezeptoren auf nozizeptiven Af-
ferenzen nachgewiesen, die daraufhin durch Katecholamine direkt
erregbar wurden. Für das Vorliegen einer sympathisch-afferenten
Kopplung auch beim CRPS des Menschen spricht, dass bei Patien-
ten, bei denen eine Sympathikusblockade die Schmerzen linderte,
die subkutane Injektion von Noradrenalin die gleichen Schmerzen
auslöste, die sie vor der Sympathikusblockade hatten. Das Vorhan-
densein sympathischer Neurone verstärkt die Plasmaextravasation
im Beisein von Entzündungsmediatoren, möglicherweise vermittelt
durch die Wirkung von Prostaglandin. An sympathischen Ner-
venendigungen wird neben Noradrenalin auch das Neuropeptid Y
(NPY) freigesetzt. NPY ist ein Vermittler der opioidunabhängigen
Schmerzhemmung. Beim CRPS sei dies im Plasma vermindert.
Die Beteiligung des peripheren und des zentralen Nerven-
systems beim CRPS
Peripher beginnt bei längerem Andauern eines Schadensreizes die
Steigerung der Empfindlichkeit der Schadensmelder im Umbau
der Zellmembran der Nozizeptoren mit Expression neuer Rezep-
toren und in der Änderung der Verteilung von Ionenkanälen. Die
Schwelle, oberhalb derer ein Reiz eine Schadensmeldung bewirkt,
ist herabgesetzt. Infolge der Verletzung eines Nervens melden die
schnellen Aβ-Fasern, die normalerweise den Reiz einer Berührung
leiten, eine Berührung als Schmerz – »Aβ-pain«. Die Wahrneh-
mung von Berührung als Schmerz (Allodynie) ist Zeichen für ei-
nen Schaden eines Nervens. Die geschädigten Aβ-Fasern lösen vor
der Empfindung von Schmerz und unabhängig davon instinktive
Reflexantworten aus.
Ein Schaden eines peripheren Nerven verändert auch die »re-
zeptiven Felder« im Hinterhorn des Rückenmarks. Die Degene-
ration von C-Fasern verringert die Synapsen in der 1. und der
2. Schicht, in denen die Fasern enden. An deren Stelle sprossen
Aβ-Fasern, die Druck und Berührungsempfindung vermitteln, aus
den Schichten 4 und 5, in denen die Aβ-Fasern enden. Infolge-
dessen werden Hinterhornneurone, die sonst Schmerzreize wei-
terleiten, durch Reize von Berührungsrezeptoren erregt und eine
Allodynie ausgelöst.
> Ein CRPS verändert auch die Arbeitsweise des Hirns.
Bildgebende Methoden konnten zeigen, dass die »Abbildung« der
Hand in der Hirnrinde beim CRPS schrumpft und sich nach einer
erfolgreichen Behandlung wieder vergrößert.
Die Störung der Selbstwahrnehmung der vernachlässigten Hand
im »Homunculus« wurde als sog. Neglekt mit der funktionellen
Kernspintomografie abgebildet. Auch eine Aktivierung von Hirntei-
len, die mit der affektiv-motivationalen Schmerzverarbeitung in Ver-
bindung gebracht werden, konnte so gezeigt werden. Neuropathi-
sche Schmerzen entstehen nach einer Schädigung oder Erkrankung
afferenter Systeme im peripheren oder zentralen Nervensystem.
Die Schmerzen sind krankhaft, weil sie in Ruhe auftreten, oft
quälend brennend, auch ohne vorangegangene Belastung und auch
unerklärlich von selbst einschießend, weil sie ausgelöst werden
durch einen Lufthauch, bei zarter Berührung und regelmäßig
durch Bewegung. Können diese auch krank machenden Schmerzen
verstanden werden als Schmerzen der Person, die diese Schmerzen
empfindet infolge der »Trennung« von ihrer kranken Hand, wegen
des Verlustes der »abgeschalteten«, »abgestoßenen« Hand für ihr
Selbst? Kann der neuropathische Schmerz beim CRPS im übertra-
genen Sinne als Deafferenzierungsschmerz infolge des Verlustes
der Wahrnehmung der Hand verstanden werden? Als Deafferen-
zierungsschmerzen werden neuropathische Schmerzen bezeichnet,
deren Ursache die vollständige Trennung großer Nervenstämme
ist, z. B. nach einer Amputation.
Nicht nur Hunde heben ihre verletzte Pfote, auch uns ist die-
ser schützende Reflex angeboren, der die Heilung des verletzten
18.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 18.9 »Schockstarre«. Viele CRPS-Kranke starren auf ihre entfremdete
Hand wie das sprichwörtliche »Kaninchen auf die Schlange«. Andere meiden
gebannt ihren Anblick. (Aus König 2009, mit freundlicher Genehmigung von
Rowohlt)
Gliedes fördert durch die Hemmung seiner Wahrnehmung und
seines Gebrauchs. Die Person wird vor bedrohendem Schaden
bewahrt durch die »Ausgliederung«, die Entfremdung von der
nicht mehr als eigen empfundenen Hand. Gleichzeitig starren viele
die »gefährdende« Hand ebenso reflexartig und angstvoll an, weil
diese Hand nicht mehr zu ihrem Selbst gehört. Die/der an CRPS
Erkrankte starrt auf die als Bedrohung empfundene Hand wie
sprichwörtlich »das Kaninchen auf die Schlange« (⊡ Abb. 18.9).
Solange die Finger nicht unumkehrbar steif, minderdurchblu-
tet und ernährungsgestört sind, können sie wieder »angeschaltet«
und als »eigen« kennengelernt werden.
> Wenn das Zeitfenster der Umkehrbarkeit der Zeichen des
CRPS genutzt wird, heilt das CRPS.
Wenn die Gewebe der Hand und des zentralen Nervensystems
nicht mehr umkehrbar geschädigt sind, werden Behinderung und
Schmerzen auf Dauer die Regel. Dann »heilen« die Hand und die
Person mit einem bleibenden Schaden.
18.1.4 Diagnostik
Verlauf. Der Verlauf ist zu dokumentieren zu Beginn und wäh-
rend der Behandlung und bei Entlassung aus der Behandlung:
▬ Befragung und schriftliche Dokumentation der Äußerungen
des CRPS-Kranken, zu dem, was ihn am meisten stört und zu
dem, was er erwartet vom Verlauf seiner Erkrankung und von
der Behandlung.
▬ Foto- und Videografie,
▬ Diagnosetabelle nach Harden et al. (s. unten),
▬ Schmerzfragebogen,
▬ DASH-Fragebogen (»disability of arm shoulder hand«, frei
übersetzt: subjektive Einschätzung der Gebrauchsfähigkeit des
Armes und der Hand).
407 18
Differentialdiagnose. Ausgeschlossen werden müssen andere
Erkrankungen, die die Symptome hinreichend erklären oder zu-
sätzlich verschlimmern. Erkrankungen des rheumatischen For-
menkreises, posttraumatische Arthritiden, Kompartment- oder
Kompressionssyndrome, posttraumatische Nervenschäden, die
durch eine operative Behandlung gebessert werden können, ein
sog. Thoracic-Outlet-Syndrom oder Folgen einer längeren Nicht-
benutzung und psychiatrische Erkrankungen.
Klinische Untersuchung
Anamnese, Inspektion und Palpation
Wir fragen: »Wann und wie wurde Ihre Hand geschädigt? Wie
wurde Ihre Hand behandelt? Wurden Ihre Finger geschient? Was
mussten Sie vorher tun mit Ihrer Hand bei Ihrer beruflichen Tätig-
keit, im Alltag, beim Sport? Hatten Sie vor diesem Ereignis schon
einmal Schmerzen, eine Verletzung oder eine Gebrauchsstörung an
dieser Hand? Was stört Sie gegenwärtig am meisten, der Schmerz
oder die Störung der Bewegung? Was erwarten Sie, nach der Be-
handlung wieder mit der Hand tun zu können? Bitte deuten Sie mit
dem anderen Zeigefinger dorthin, wo Sie den stärksten Schmerz
unmittelbar nach der Schädigung spürten und dorthin, wo Sie den
stärksten Schmerz nun empfinden.«
Die Untersuchung durch Ansehen in Ruhe beschreibt trophi-
sche und vegetative Veränderungen/Seitenunterschiede. Gemes-
sen werden die Armumfänge, die aktiven Bewegungsausmaße der
Arm-, Hand-, Daumen- und Fingergelenke und die Kraft des
Grobgriffes.
Nach einer rechtlich erforderlichen schriftlichen Einwilligungs-
erklärung des Patienten zeichnen wir einen Videofilm auf von der
Geste der »Denkerhaltung«. Wir fordern den Patienten auf: »Bitte
greifen Sie mit »der« Hand so zum Mund wie beim Nachdenken«.
Eine Störung der Wahrnehmung »der« Hand bildet sich ab in der
Störung der Gestik.
> Die betastende Untersuchung erfolgt beidseits gleichzeitig
mit beiden Händen des Untersuchers an beiden Händen des
Untersuchten zur Erkennung von Unterschieden in der Wahr-
nehmung von Berührungen und/oder einer Druckempfind-
lichkeit im Seitenvergleich.
Solange der CRPS-Kranke über außergewöhnliche Schmerzen bei
Berührung klagt, raten wir von einer betastenden Untersuchung
ab. In jedem Falle empfehlen wir eine einfühlsame Behutsamkeit
beim Betasten.
Die Diagnose wird nur durch die Befragung und durch die
Untersuchung durch Ansehen und Betasten gestellt. Die Erschei-
nungen und Zeichen der neurogenen Entzündung und trophische
Störungen sind leicht zu erkennen. Bei 829 Patienten mit einer
sympathischen Reflexdystrophie – einer nicht mehr gebrauchten
Bezeichnung mit der gleichen Bedeutung wie der jetzt gebräuchli-
chen CRPS – fanden Veldmannet al. (1993) häufiger die Zeichen/
Symptome einer Entzündung: Schmerz (93%), Farb- (92%) und
Temperaturunterschiede (92%) und Bewegungseinschränkung
(88%) bzw. Schwäche (95%) und Ödem (69%) als trophische Stö-
rungen, Atrophien von Muskeln (55%), Knochen (38% fleckige
oder diffuse Osteoporose), Haut (40%), Nägeln (27% )oder ver-
mehrtes Schwitzen (47%).
Die zur Zeit anerkannte Definition des CRPS wurde von Har-
den et al. (2007) verfasst und lautet frei übersetzt: »Komplexes regi-
onales Schmerzsyndrom beschreibt ein Muster schmerzhafter Be-
findlichkeiten, die gekennzeichnet sind durch einen andauernden
(von selbst und/oder ausgelöst) örtlich begrenzten Schmerz, der
offenbar unverhältnismäßig ist in seiner Dauer und in seinem Aus-
 408 Kapitel 18 · Therapie chronischer Schmerzen und des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)

maß zum üblichen Verlauf irgendeiner bekannten Verletzung oder
irgendeines bekannten Schadens. Der Schmerz ist örtlich begrenzt
(nicht beschränkt auf das Versorgungsgebiet eines Nerven oder auf
ein Dermatom), und er hat üblicherweise ein körperfernes Vor-
herrschen von unnormalen sensorischen, motorischen, sudomo-
torischen, vasomotorischen und/oder trophischen Befunden. Das
Syndrom ist unterschiedlich in seinem Verlauf. Für die klinische
Diagnose müssen folgende Kriterien erfüllt sein« (⊡ Tab. 18.1).
Die Erfragung von Erscheinungen des CRPS in 3 oder 4 der
4 Kategorien und die Feststellung von Zeichen des CRPS in 2 der
4 Kategorien erlaubt nicht die Diagnose des CRPS!
Wenn die Schädigung, die das CRPS angeblich auslöste, falsch dia-
gnostiziert wurde, kann es sein, dass auch die Diagnose des CRPS
nicht stimmt, weil die Unverhältnismäßigkeit des Zusammenhangs
entscheidend ist für die Antwort auf die 1. Frage. So können
die Erscheinungen und Zeichen unverhältnismäßig sein zu der
Annahme einer »Synovialitis« 6 Monate nach einer auslösenden
Schädigung. Die Erscheinungen und Zeichen können aber nach
6 Monaten die verhältnismäßige Reaktion auf Belastungen des
Handgelenks sein, wenn in Wahrheit das Band zwischen Kahnbein
und Mondbein geschädigt ist. Dann erklärt diese andere Diagnose
die Erscheinungen und Zeichen besser.

> Die Frage 1 nach der Unverhältnismäßigkeit des fortdau- Sonstiges

ernden Schmerzes zu der auslösenden Schädigung und die Eine QST (quantitativ sensorische Testung) und Messungen der
Frage 4, ob eine andere Diagnose die Erscheinungen und Zei- Hauttemperatur mit Hautthermometern oder der Infrarotthermo-
chen besser beschreibt, kann nur ein erfahrener Handchirurg grafie ist in spezialisierten Zentren möglich.
beantworten.
Radiologische Untersuchungen
Apparative Untersuchungen können die Diagnose bestätigen, aber
nicht ausschließen und dienen mehr der Differenzialdiagnose.
⊡ Tab. 18.1 Diagnose des CRPS nach Harden et al. (2007) Dem nuklearmedizinischen 3-Phasen-Knochenszintigramm wurde
von Schuind (1997) eine mitentscheidende Bedeutung für die Dia-
1. Fortdauernder Schmerz, unverhältnismäßig zu jeder auslösenden gnose gegeben. Die Spezifität des 3-Phasen-Knochenscintigramms
Schädigung: o ja ist höher als seine Sensitivität.
Kategorien 2. Berichtete 3. Untersuchte
Unverzichtbar zum Ausschluss eines Schmerzherdes sind
Erscheinungen Zeichen »Signs« konventionelle Röntgenaufnahmen der Hand mit Handgelenk im
»Symptoms« a.-p. Strahlengang und des Handgelenks seitlich, zur Beurteilung
der Dichte und der Verteilung des Kalksalzgehaltes. Bei Verdacht
a »Sensory« auf posttraumatische Veränderungen am Handgelenk ist eine CT
Hyperalgesie, Allodynie o o
Empfindung von Berüh-
angezeigt, weil Impressionen oder kleine Stufen in der Radiusge-
rung als Schmerz lenkfläche oder Verletzungen der Handwurzelknochen im kon-
ventionellen Röntgenbild nicht zu sehen sind. Verletzungen der
b »Vasomotor« Handwurzelbänder können nur durch eine Durchleuchtung im
Veränderungen/Seiten-
Seitenvergleich erkannt werden oder durch eine Arthroskopie.
unterschiede der Haut
Farbe o o
Eine MRT dient wesentlich zur Differenzialdiagnose.
Wärme o o
Neurologische Untersuchungen
c »Sudomotor/Edema« Eine Untersuchung durch einen Facharzt der Neurologie und Psy-
Ödem/Schwellung o o
chiatrie lässt zusätzliche Nervenschäden, häufig (!) ein Karpaltun-
Veränderungen/Seiten- o o
unterschiede der Feuch-
nelsyndrom oder eine Kompression des Ellennerven und/oder eine
te der Haut Erkrankung auf psychiatrischem Fachgebiet feststellen.

d »Motor/Trophic«
Steife der Finger o o 18.1.5 Klassifikation
Schwäche o o
Zittern o o
18 Muskeln gehorchen nicht o o Die in Deutschland mit dem Namen von Sudeck (1900) verbun-
Trophische Störungen, dene Krankheit einer entzündlichen Dystrophie wurde in eng-
Veränderungen/Seiten- lischsprachigen Ländern »reflex sympathetic dystrophy« (RSD)
unterschiede: genannt, bis 1995 der Name mit internationaler Anerkennung in
Haare o o
»complex regional pain syndrome« (CRPS) geändert wurde.
Nägel o o
Aus systematischen Gründen wird noch unterschieden zwi-
Haut o o
schen einem CRPS Typ I, ohne Läsion eines Nerven, und einem
4. Keine andere Diagnose erklärt die Symptome und Zeichen CRPS Typ II, mit Läsion eines Nerven, bei dem die neurologischen
besser: o ja Ausfälle durch die Nervenläsion hinzukommen.
Für die Diagnose müssen die Punkte 1 und 4 erfüllt sein und zusät- > Die Einteilung des CRPS in Stadien wurde statistisch nicht
zlich: belegt.
Für die klinische Diagnose:
in 3 der 4 Kategorien mindesten je eine berichtete Erscheinung und Stattdessen werden Subtypen der Krankheit vermutet, und zwar ein
in 2 der 4 Kategorien mindesten je ein untersuchtes Zeichen. »florides CRPS«, ähnlich der klassischen Beschreibung des RSD, und
Für Forschungszwecke: zwei »begrenzte Formen«. Bei der einen begrenzten Form herrschen
in 4 der 4 Kategorien mindesten je eine berichtete Erscheinung und
vasomotorische Zeichen vor, bei der anderen stehen neuropathische
in 2 der 4 Kategorien mindesten je ein untersuchtes Zeichen.
Schmerzen und sensorische Abnormitäten im Vordergrund.
18.1 · Allgemeines
Das floride CRPS soll die stärksten motorischen und tro-
phischen Zeichen und Veränderungen im Knochenszintigramm,
möglicherweise in Zusammenhang mit »disuse« (Osteopenie), und
die kürzeste Dauer der drei Untergruppen haben. Der Subtyp
mit vorherrschend neuropathischen Schmerzen und sensorischen
Abnormalitäten könnte das CRPS II, widerspiegeln, früher auch
»Kausalgie« genannt wegen des brennenden Schmerzes. Die Be-
deutung einer Einteilung nach Temperaturunterschieden, »war-
mes« und »kaltes« CRPS ist noch unklar. Die Muster der Tempera-
turunterschiede können sich im Verlauf ändern.
18.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Ein an seiner Hand erkrankter CRPS-Patient wird häufig den um
Hilfe bitten, dem er die Kompetenz für die Gewebe der Hand zu-
traut, also einen Handchirurgen.
> Ein erfahrener Handchirurg, der sich nicht nur als Handwer-
ker, sondern auch als Arzt versteht, kann einem an seiner
Hand Leidenden – nach sorgfältigem Ausschluss eines Scha-
dens, der nur von einem Handchirurgen durch einen Eingriff
zu bessern ist – überzeugend erklären, dass er dem an seiner
Hand Leidenden nicht mit dem Messer helfen kann.
Der Handchirurg hat die einmalige Gelegenheit, die Herausfor-
derung anzunehmen, sich der Hilfe suchenden Person als Person
ihres Vertrauens anzubieten, die die gemeinsame Behandlung mit
Vertretern anderer Fachgebiete nach den Bedürfnissen des Kran-
ken veranlasst und vom Beginn bis zur Entlassung aus der Behand-
lung begleitet.
Bei einem CRPS an der Hand ist eine möglichst frühzeitige
interdisziplinäre neurofunktionelle Rehabilitation angezeigt durch:
Lösung der Angst durch Förderung des Verständnisses für diese
Störung der Heilung und durch die Förderung des Verstehens von
schmerz-
therapeutisch
tätiger
handchirurgisch Anästhesist therapeutisch
tätiger
Unfallchirurg/
Orthopäde
Handchirurg
Person des
Vertrauens
CRPS
Kranker
Rehamanager neurofunktionell
des orientierter
Kostenträgers Ergo
Therapeut
409 18
Schmerz (»Schmerzen verstehen«; Butler u. Moseley, 2005), durch
die gleichzeitige medikamentöse Schmerztherapie, durch die phy-
sio- und ergotherapeutische Förderung der Abschwellung und der
schmerzlosen natürlichen Bewegungen, der Wahrnehmung und des
Gebrauchs der Hand und in Einzelfällen durch verhaltenstherapeu-
tische Übungen des Umgangs mit psychischen Begleitstörungen.
Jede der verschiedenen Behandlungsformen der gleichzeitigen viel-
schichtigen Behandlung dient nur dem einen Zweck, dem CRPS-
Kranken das Lernen zu ermöglichen und zu fördern, dass beide
Hände dem Hirn dabei helfen, die »ausgegliederte« Hand wieder
»einzugliedern«. Die gesunde Hand dient dem Hirn als Vorbild für
schmerzfreie Bewegungen mit natürlichem Ablauf. Die heilende
Hand hilft dem Hirn bzw. dem Selbst, sich wieder zu begreifen. Die
gleichzeitige vielschichtige Behandlung fördert das Lernen, sich von
den eigenen Händen führen und heilen zu lassen.
So wie die gesunde Hand das Vorbild für die kranke Hand ist,
so kann eine Person des Vertrauens das Vorbild für das Selbst des
CRPS-Kranken sein. Diejenige Person aus dem Kreise der Behan-
delnden (⊡ Abb. 18.10) wird am ehesten das Vertrauen des CRPS-
Kranken gewinnen,
▬ die selbst eine Vorstellung vom Ablauf der Heilung hat. Die
Übertragung dieser Vorstellung hat Erfolg, wenn der CRPS-
Kranke ihre Verwirklichung erfährt. Die Linderung der
Schmerzen und die Vermehrung des Nutzens seiner Hand
überzeugen ihn und fördern sich gegenseitig;
▬ die das Vertrauen des CRPS-Kranken in seine beiden eigenen
Hände stärkt;
▬ die dem CRPS-Kranken die eigene Fähigkeit zur Förderung
seiner Heilung zutraut und die durch dieses Zutrauen das
Wachsen des Selbstvertrauens des Kranken fördert.
Pragmatische Planung der speziellen Schmerztherapie
Die Behandlung berücksichtigt die persönlichen Bedürfnisse des
CRPS-Kranken, erkennbar an den objektiven Zeichen, den subjek-
schmerz-
tätiger
Neurologe
Verhaltens-
therapeutisch
orientierter
Psychologe
neurofunktionell
orientierter
Physio
Therapeut
⊡ Abb. 18.10 Eingliederung des CRPS-Kranken in
den Kreis seiner Helfer. Eine Vertrauensperson be-
gleitet den Kranken während der Behandlung, auch
wenn die Verantwortung für die Leitung der ärztli-
chen Behandlung schwerpunktbezogen wechselt
 410 Kapitel 18 · Therapie chronischer Schmerzen und des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)

tiven Symptomen (⊡ Tab. 18.1) und am Verlauf des CRPS. Die in-
dividuell ausgerichteten und vielschichtigen Basistherapien, ohne
Medikamente und mit Medikamenten, ermöglichen – nach un-
serem ergänzenden Konzept – dem CRPS-Kranken durch neuro-
funktionelle physiotherapeutische und ergotherapeutische Anlei-
tung – nicht durch passives »Beüben« (!) – das Lernen mithilfe sei-
ner eigenen Sinne. Eine verhaltensorientierte Psychotherapie hilft
zur Überwindung der Bewegungsangst. Voraussetzung dafür ist
die gleichzeitige (!) medikamentöse Unterstützung der Linderung
seiner krank machenden bzw. neuropathischen Schmerzen und
die Besserung der Symptome einer neurogenen Entzündung. Die
Wahl der Medikation erfolgt aufgrund der Schmerzcharakteristi-
ka der klinischen schmerztherapeutischen Diagnose (Anamnese,
Untersuchung, Auswertung eines Schmerzfragebogens und eines
Schmerztagebuches). In Betracht kommen die Gabe von Kortison,
Bisphosphonaten und/oder Kalzitonin und DMSO-Creme. Je nach
dem Charakter des Schmerzes und seiner Dynamik werden Anti-
depressiva und/oder Antikonvulsiva ggf. kombiniert mit Opioiden
gegeben mit dem Ziel, die Schmerzen so weit zu lindern, dass der
Patient in die Lage versetzt wird, selbst aktiv zu üben.
Tritt keine wesentliche Besserung ein, sollen diagnostisch Sym-
pathikusblockaden vorgenommen werden. Im Falle einer Schmerz-
reduktion von über 50% ist eine Serie angezeigt.
In seltenen schweren und therapierefraktären Fällen können
nach dem Ausschluss einer psychischen Komorbidität und nach
eindeutiger, dokumentierter Austestung, invasive Therapien zum
Einsatz kommen, wie die elektrische Stimulation des Rückenmarks
(»spinal cord stimulation«, SCS;  Abschn. 15.2.3). Je früher das
CRPS diagnostiziert wird und vom Beginn an individuell gleichzei-
tig und vielschichtig behandelt wird, desto besser sind die Ergeb-
nisse und die Prognose (⊡ Abb. 18.11).
18.1.7 Therapie
Die biopsychosoziale Medizin kann als Lehre der Beziehungen
verstanden werden.
> Die Therapie gibt dem Patienten Antworten, die ihm zeigen,
dass die Zeichen verstanden werden, die er auf körperlicher,
psychischer und sozialer Ebene unbewusst sendet.
Wenn sich Patient und Arzt als Personen begegnen, entsteht eine
gemeinsame Wirklichkeit zwischen Arzt und Patient. Das CRPS
betrifft die ganze Person. Deshalb muss die Behandlung »biopsy-
chosozial« sein.
Das Ziel unseres Beitrages ist es, dem CRPS durch Aufklärung
und Verständnis vorzubeugen, es zu entzaubern, wenn es schreckt,
und alle Helfenden aus der ihnen von vielen Kranken zugedachten
falschen Rolle der Heiler zu erlösen. Alle »Behandelnden« haben mit
Beteiligung des CRPS-Kranken die Aufgabe – keine kleinere und
keine größere – den natürlichen Ablauf einer vollständigen Heilung
des CRPS – die Wiedervereinigung des Selbst mit der ausgeglieder-
ten Hand – zu ermöglichen, zu erleichtern, zu beschleunigen. Leider
heilt die Natur das CRPS meist nicht vollständig. Zu oft heilt zwar
die neurogene Entzündung, aber die kranke Hand bleibt ausge-
gliedert, wenn dieser instinktiven Ausgliederung nicht vorbeugend
oder spätestens von Beginn der Behandlung an entgegengewirkt
wird. Betroffene und Helfende sind oft hilflos, weil die körperlichen
Zeichen und die Empfindungen ohne die »alten« und die neuesten
Erkenntnisse, die wir in  Abschn. 18.1.1 und  Abschn. 18.1.3 angeris-
sen haben, nicht verstehbar sind. Die »Sprache des Körpers« ist auch
dem Willen nicht zugänglich. Die übliche Behandlung hilft oft nicht,
wenn diese nur medikamentös schmerzlindernd, nur handtherapeu-
tisch, nur psychologisch verhaltenstherapeutisch, nur handchirur-

a b c
18

d e f

⊡ Abb. 18.11 65-jährige Patientin mit einem CRPS ihrer linken Hand, vor der Behandlung. Obere Bildreihe: Linker Handrücken und Finger sind geschwollen,
die Finger regungslos beim Versuch des Faustschlusses und beim Versuch ihrer Streckung: a beide Handrücken, b beide Hände beim Versuch des Faustschlus-
ses, c beide Hände beim Versuch der Fingerstreckung. Untere Bildreihe: die Hände derselben Patientin. Nach 3 Wochen stationärer multidisziplinärer Therapie
war die linke Hand abgeschwollen und die Finger wurden wie rechts gebeugt und gestreckt: d beide Handrücken, e beide Hände von der Speichenseite beim
Versuch des Faustschlusses, f beide Hände beim Versuch der Fingerstreckung
18.1 · Allgemeines
gisch invasiv oder nur schmerztherapeutisch invasiv oder dies nach-
einander und nicht gleichzeitig und ohne eine Vertrauensperson
erfolgt, z. B. einen mit dem CRPS vertrauten Handchirurgen.
Der an seiner Hand am komplexen regionalen Schmerzsyn-
drom Erkrankte beansprucht die Persönlichkeit, die Intuition, das
Wissen und das Einfühlungsvermögen des Arztes in jedem Hand-
chirurgen. Die Aufgabe eines Chirurgen erschöpft sich nicht in
seiner handwerklichen Tätigkeit. Der Chirurg schafft als Hand-
werker – die Bezeichnung »Chirurg« ist eine Zusammensetzung
der griechischen Worte für Hand =»cheir« und für Werk =»ergon«
– die Voraussetzung für die Heilung der Gewebe durch die vorü-
bergehende Wiedervereinigung der durch eine Wunde getrennten
Teile von Geweben.
Wenn nur das Gewebe heilt, aber nicht der Mensch als Einheit,
und wenn dieser Mensch nicht dauernd wiedervereinigt wird mit
seinen Gemeinschaften, von denen er ein Teil war vor der Verletzung
seiner Hand, wenn also die geheilte kleinere Einheit nicht in der grö-
ßeren aufgeht und die Heilung auf diese Weise unvollendet bleibt,
wenn die ehemals geschädigte Hand nicht mehr zu ihm gehört, ihm
fremd geworden ist und auch noch schmerzt – oder fremd, weil sie
schmerzt? – wenn die schmerzende Hand ihn stört, ja, ihn zu bedro-
hen scheint, dann ist der Boden für ein sog. CRPS bereitet.
Denn jede Verletzung trennt nicht nur Gewebe, sondern re-
flexartig die verletzte Hand von Hirn und Gemüt. Das Hirn schal-
tet eine heilende, gebrauchsgestörte Hand ab, wenn diese keinen
Nettonutzen behalten hat oder wiedergewinnt. Die unfallchirur-
gische Faustregel »life before limb« gibt diesem in der Entwick-
lungsgeschichte vielfach bewährten und verwirklichten Prinzip
Ausdruck, nach dem auch unsere Intuition, unser »Bauchgefühl«
uns unbewusst lenkt. Auch wenn der Verstand sagt: »ich brauche
doch meine verletzte Hand dringend«, kann das »Bauchgefühl«
bestimmen, welches sagt: »Die verletzte Hand hat nicht mehr
meine Gestalt, ist hässlich, sie stört mich, weil ich sie nicht nutzen
kann, sie schmerzt so, dass die Schmerzen mich bedrohen. Ich will
von meiner verletzten Hand nichts mehr wissen, ich würde sie
am liebsten nicht mehr wahrnehmen.« Das angeborene Verhalten
kann uns nicht nur schützen und lenken, sondern auch hemmen,
hindern und in die Irre führen. Der Handchirurg hat meist als ers-
ter die Gelegenheit, die jedem angeborene reflexartige Schonung
einer verletzten Hand zu erkennen und der hierin gründenden
Gefahr einer dauerhaften Störung ihres Gebrauches vorzubeugen.
> Eine Verzögerung des natürlichen Heilverlaufes ist vermeid-
bar durch die Anleitung zur Wahrnehmung und zum Ge-
brauch der verletzten Hand während der Heilung.
Wirkt der Schmerz fort, der die natürliche, instinktive Schonung
der verletzten Hand auslöste, wächst die Gefahr der Entwicklung
eines CRPS.
> Unter allen Umständen muss die Ausbildung eines »Schmerz-
gedächtnisses« verhindert werden, damit die plastischen
Veränderungen des peripheren Neurons, des Hinterhorns im
Rückenmark und im Hirn nicht entstehen.
Als Arzt hilft der Handchirurg oder der handchirurgisch tätige
Unfallchirurg und/oder Orthopäde einem an seiner Hand erkrank-
ten CRPS-Patienten, sich die heilende Hand wieder zu eigen zu
machen. Dazu brauchen der erstbehandelnde Arzt und der Kranke
die Hilfe von neurofunktionell orientierten Ergotherapeuten und
Physiotherapeuten, von schmerztherapeutisch tätigen Anästhesis-
ten oder Neurologen und von Rehamanagern der Kostenträger.
Kein Handchirurg und kein handchirurgisch tätiger Unfallchir-
urg und/oder Orthopäde kann immer ein CRPS verhindern, das in
411 18
sehr seltenen Fällen trotz des Versuches der Vorbeugung und trotz
einer sachgemäßen interdisziplinären Behandlung schicksalhaft
sein kann. Aber ein Handchirurg und ein handchirurgisch tätiger
Unfallchirurg und/oder Orthopäde, der die Gefahr und ihre Auslö-
ser kennt, wird weniger Patienten haben, die unter dieser zwar selte-
nen, aber in Einzelfällen schicksalhaften »unvollständigen« Heilung
länger leiden, als die Heilung der verletzten Gewebe dauerte.
Die Angst, der Schmerz und die Schonung einer ehemals
verletzten, fortdauernd schmerzenden, zu nichts nutzenden Hand
werden vertrieben von wachsendem Mut, von der spürbaren Lin-
derung von Schmerzen, von der erneuten Wahrnehmung der
Hand und vom erfolgreichen Gebrauch dieser Hand.
Mut, Wahrnehmung ohne Schmerzempfindung und Gebrauch
erhöhen die Schmerzschwelle und helfen, die zunächst reflexartig
verletzungsbedingt, dann krankhaft geschonte Hand wieder dau-
erhaft mit dem Hirn zu vereinen im Sinne der eingangs genannten
Definition von Heilung. Die Wiedereingliederung der vom Selbst
einstmals instinktiv ausgegliederten Hand, kann nur die Person
selbst vollbringen, die an einem komplexen regionalen Schmerz-
syndrom ihrer Hand leidet. Dieser erkrankten Person kann mit
bester Aussicht auf ihre Heilung eine Vertrauensperson helfen, die
versteht, woran die kranke Person leidet und die ihr zu helfen weiß.
Der Kranke wird sein Vertrauen dem Menschen schenken, von
dem er glauben kann, dass dieser ihm helfen kann. Wie der Kranke
sich selbst einschätzt, was er sich vorstellt über sein Leiden, was
er darüber wirklich weiß und wem er glaubt, bestimmen wesent-
lich den Verlauf der krankhaft schmerzenden Störung, denn: der
Kranke kann sich seine Heilung nicht vorstellen.
Der an einem CRPS einer Hand Erkrankte benötigt die Hilfe
von Therapeuten, Ärzten, Helfern, um lernen zu können, wieder
selbst über seine infolge des CRPS ausgegliederte Hand zu bestim-
men. Die krankhafte Fremdbestimmung des Selbst seiner Person
durch die sie scheinbar »bedrohende Hand« wird abgelöst von der
Selbstbestimmung über die heilende eigene Hand.
Neue Impulse kommen aus der Neurologie und aus der Zu-
sammenarbeit von Neurologen und Orthopäden. »Train the brain«,
und zwar
▬ durch die Nutzung der Wechselwirkung zwischen den Händen
und dem Hirn, (⊡ Abb. 18.12)
▬ durch Lernen mit Hilfe der Sinne:
▬ durch Förderung der Hirnleistungen, die instinktiv/reflexartig
durch eine Verletzung oder durch einen Schaden an einer
Hand gehemmt sind:
▬ durch Förderung bzw. Bahnung der Wahrnehmung der »abge-
schalteten« Hand und
▬ durch Förderung bzw. Bahnung des Vorstellungsvermögens
der Bewegung und des Gebrauchs der heilenden Hand
a) durch das Begreifen des eigenen Körpers mit der heilen-
den Hand und
b) durch Nachahmung des Vorbildes der gesunden Hand bei
gleichzeitigen Bewegungen beider Hände mit Blick auf die
gesunde Hand und
c) durch Nutzen des Gelernten nach der Faustregel: »Ich
nutze, was mir nutzt«.
Unsere Eingebung bzw. Intuition fördert das Nutzen nur, wenn
und weil es nutzt. Deshalb ist die »Zielgröße« der Behandlung des
CRPS die Wiedergewinnung des Nutzens der kranken Hand: Den
sinnlichen Wahrnehmungen des Tastens und Sehens kann sich das
Hirn nicht entziehen, wenn ihm dafür »die Augen geöffnet« wer-
den und wenn es wieder begreifen lernt. Das Hirn sendet erst dann
wieder Signale an die Hand, wenn es Signale von ihr empfängt.
 412 Kapitel 18 · Therapie chronischer Schmerzen und des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)
⊡ Abb. 18.12 »Das menschliche Denken«. Seine Sinne verbinden den
Menschen mit sich selbst und mit der Welt. (Aus Fludd 1619; mit freundlicher
Genehmigung der Universitätsbibliothek Leipzig)
Konservative (nichtoperative) Therapie
Die Basistherapien sind:
▬ Handtherapie (Physiotherapie, Ergotherapie etc.;  Kap. 19)
▬ Behandlung des neuropathischen Schmerzes
Behandlung des neuropathischen Schmerzes
Die Physiotherapie und die Ergotherapie sollen vor allem die Be-
weglichkeit ehemals nicht verletzter Finger wiederherstellen. Um
die Bewegungen der Finger zu erleichtern, kann ein Handgelenk,
das in Ruhe schmerzt, anfänglich nachts und tagsüber nach Bedarf
18 geschient werden.
> Eine Schienung des Handgelenks darf palmar nur bis zur
Hohlhandbeugefurche der Fingergrundgelenke, nicht bis zur
Beugefurche der Fingergrundglieder reichen, weil sonst die
»Muskelpumpe« am Unterarm, die das Blut aus der Hand zu-
rückpumpt, blockiert wird.
Sudeck (1900) schrieb: »Das Hauptgewicht bei der Behandlung ist
darauf zu legen, dass lediglich das direkt entzündete Gelenk fixiert
wird unter Freilassung der Finger, ... so dass möglichst bald ... Be-
wegungstherapie angewandt werden kann.«
Zusätzlich zur Lymphdrainage-Behandlung wird der Patient
angeleitet, seine geschwollene Hand, so oft er kann, auf seinen
Kopf zu legen und den Arm mit der ersten Zwischenfingerfalte
der anderen Hand bei abgespreiztem Daumen bis zur Achselhöhle
auszustreichen. Die Unterarmmuskeln pumpen das Blut zurück,
wenn die Finger mit ruhigen Bewegungen und ohne Auslösung
von Schmerzen so weit wie möglich zur Faust geschlossen und
gestreckt werden.
Bei den Zeichen einer neurogenen Entzündung wirken Quar-
kumschläge abschwellend.
Die Beweglichkeit mehr oder weniger steifer Fingergelenke
wird gebessert durch schmerzfreie Physiotherapie, insbesondere
eine manuelle Therapie.
Den Weg ins »Un-heil« zu verstehen – medizinisch: die Pa-
thophysiologie – kann den Helfenden und dem Kranken helfen,
diesen Weg nicht weiter zu gehen, sondern auf diesem Weg umzu-
kehren zurück zur Gesundheit. Leider sind die heilenden Vorgänge
im Körper nicht mit der gleichen Ausführlichkeit erforscht wie
die krank machenden, doch über die natürliche Hemmung von
Schmerzen wissen wir genug Hilfreiches.
> Die »Antinozizeption«, die angeborene/natürliche/physiolo-
gische Fähigkeit zur Steuerung und zur Hemmung der Emp-
findung von Schmerz kann gestärkt werden.
Dazu gehört als erstes »Schmerzen verstehen«. Dieses Buch von
Bulter u. Moseley (2005) leihen wir vielen CRPS-Kranken während
der stationären Behandlung.
Bei der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS)
werden nozizeptive Neuronen in der Substantia gelatinosa des Hin-
terhorns gehemmt durch die Stimulation von Aβ-Fasern (s. Phy-
siologie, »Gate Theory« von Melzack, 1965, ⊡ Abb. 18.4). Diese
Methode wird im Allgemeinen bei chronisch Schmerzkranken
angewandt, mit guten Ergebnissen auch bei CRPS-Patienten.
Die verhaltenstherapeutisch orientierte Psychotherapie »er-
zieht« und leitet an zur selbstbestimmten Steuerung des eigenen
Verhaltens im Umgang mit den Schmerzen und fördert die Selbst-
wahrnehmung. Unter anderen werden »Biofeedback«- und imagi-
native Verfahren mit Erfolg eingesetzt.
Medikamentöse Behandlung des neuropathischen
Schmerzes beim CRPS
Mit einer rein medikamentösen Therapie ist eine Schmerzreduk-
tion um über 30–50% zu erwarten. Schmerzfreiheit kann fast nie
erreicht werden.
Pathophysiologisch begründet ist wegen seiner entzündungs-
hemmenden und abschwellenden Wirkung die kurzzeitige und
hochdosierte Gabe von Kortison. Prednisolon wird in einer Dosie-
rung von 100 mg über 4 Tage eingesetzt. Innerhalb von weiteren
6 Tagen wird die Dosis reduziert bis zum Absetzen nach 10 Tagen.
Diese Abfolge kann nach einer Unterbrechung wiederholt werden.
Ununterbrochen soll Kortison beim CRPS wegen seiner Neben-
wirkungen nicht länger als 3 Wochen gegeben werden, zumal
innerhalb weniger Tage beurteilt werden kann, ob es hilft. Vor
einer solchen Therapie müssen eine bakterielle Verursachung der
Entzündung oder andere Kontraindikationen unbedingt ausge-
schlossen werden.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind nicht gesondert
für das Krankheitsbild des CRPS untersucht worden. Durch die
Beeinflussung der Entzündung kann es zu einer Schmerzlinderung
kommen. Für die Akuttherapie wird z. B. Ibuprofen ret. in einer
Dosierung von 800 mg 2-mal/Tag empfohlen. Wegen der schädli-
chen Wirkung der meisten NSAR auf die Magenschleimhaut ist die
gleichzeitige Gabe von Kortison kontraindiziert wegen seiner in
gleicher Weise schädlichen Nebenwirkung.
Kalzitonin wird wegen seiner schmerzlindernden Wirkung und
wegen seiner Hemmung der Osteoklastenaktivität eingesetzt in
einer Dosierung von 100 IE als Injektion subkutan 1-mal/Tag oder
3-mal/Tag 100 IE intranasal, über 4–6 Wochen.
18.1 · Allgemeines
⊡ Tab. 18.2 Orientierender Algorithmus zur medikamentösen Therapie des CRPS
Zeichen/Symptome Mechanismus
Hyperalgesie Periphere Sensibilisierung
Kältehyperalgesie Sympatisch unterhaltener Schmerz, SMP
Allodynie Zentrale Sensibilisierung
Kältebrennschmerz Enthemmung der Schmerzkontrolle
Auch Biphosphonate hemmen die Aktivität der Osteoklasten.
Ihre schmerzlindernde Wirkung wird bei CRPS nach Brüchen von
Knochen genutzt. Ihre Wirkung bei CRPS nach einer Verletzung
von Weichgeweben ist nicht bewiesen. Wir geben z. B. Alendronat
7,5 mg Infusion in 250 ml NaCl 0,9%, für 3 Tage.
Medikamente gegen neuropatische Schmerzen
Kennzeichnend für das CRPS sind neuropathische Schmerzen,
häufig als Dauerschmerz mit Verstärkung in Ruhe und nachts, und
ein ohne erkennbare Ursache »von selbst« entstehender Schmerz,
oft brennend und pochend und immer wieder ausgelöst durch
zarte Berührung und vor allem durch Bewegungen der zunächst
durch eine überschießende Entzündung heilen »wollenden«, aber
wegen der Schmerzen krank machenden Hand. Die Behandlung
mit Medikamenten kann angepasst werden an die persönlichen
Bedürfnisse nach einer quantitativen sensorischen Testung (QST)
und/oder an die geklagten Empfindungen und an die durch ärztli-
che Untersuchung festgestellten Zeichen (⊡ Tab. 18.2).
Die wichtigsten Substanzgruppen für die Behandlung der neu-
ropathischen Schmerzen sind Antidepressiva und Antikonvulsiva.
Die schmerzlindernde Wirkung der Antidepressiva beruht auf
der Hemmung der Wiederaufnahme von Botenstoffen für Schmerz
(Noradrenalin und Serotonin) im ZNS sowie auf einer Blockade
der Natriumkanäle der neuronalen Synapsen.
Aus der Gruppe der trizyklischen Antidepressiva (TZA) hat sich
das Amitriptylin bewährt. Es wird in einer Dosierung von anfänglich
10–20 mg eingesetzt. Je nach Wirkung bzw. Nebenwirkung kann bis
auf 75 mg (max. 150 mg) auftitriert werden. Aufgrund seiner sedie-
renden Komponente verbessert Amitriptylin die Schlafqualität, wenn
es abends verordnet wird. Über den verzögerten Wirkungseintritt
erst 1–2 Wochen nach Beginn der Einnahme und über das Erreichen
der stärksten Wirkung erst nach 6–8 Wochen muss der Patient auf-
geklärt werden. Eine Alternative zu Amitriptylin sind Antidepressiva
der neueren Generation wie z. B. Duloxetin, die ihre Wirkung schnel-
ler entfalten (4 Tage) und ggf. bei Patienten, die bei der Behandlung
mit Amitriptylin stark unter Müdigkeit und Gewichtzunahme leiden,
weniger derartige Nebenwirkungen hervorrufen.
Antikonvulsiva können bei Patienten mit CRPS schmerzlin-
dernd wirken. Bewährt haben sich Gabapentin und Pregabalin.
Die Anfangsdosis von Gabapentin 300 mg abends wird, täglich
verteilt auf 3 Einnahmen, gesteigert bis zum Eintritt der Wirkung,
höchstens bis auf 1800 mg/Tag. Bei einer Niereninsuffizienz muss
die Dosis angepasst werden.
Pregabalin fördert zusätzlich den Schlaf und wirkt angstlösend.
Bei der einschleichenden Dosierung muss das Alter des Patienten
berücksichtigt werden. Nach den ersten 25 mg abends wird die
Tagesdosis individuell gesteigert von 3-mal 25 mg bis zur höchsten
Tagesdosis von 300 mg.
Wenn die Schmerzen die Bewegung der heilenden Hand hin-
dern, ist besonders in der Akutphase die Kombination eines An-
413 18
Medikation
Kortikoide
Sypathikusblockade
Antikonvulsiva
Antidepressiva
tidepressivums mit einem Antikonvulsivum und einem Opioid
sinnvoll (belegt durch Studien, die zur Behandlung neuropathi-
schen Schmerzen durchgeführt wurden): z. B. Oxycodon retard
Tbl. ab 2-mal 10 mg/Tag oder Tramadol retard Tbl. von anfangs
2-mal 100 mg bis zur höchsten Tagesdosis von 400 mg. Eine Al-
ternative ist die perkutane Applikation von Opioiden als Pflaster.
Zur Erleichterung der Wahl des Präparats gibt es einen »Opioid-
kalkulator« mit den Äquivalenzdosierungen für die verschiedenen
Opioidpräparate.
Vor der Gabe von Opioiden bzw. Morphin sind die Patienten
insbesondere über die Notwendigkeit der regelmäßigen Einnahme
der Medikamente, das Verbot von Alkohol sowie bei jeder Dosi-
sanpassung über die Einschränkung der Fahrtüchtigkeit aufzu-
klären. Alle diese Besonderheiten sind in einem »Patientenvertrag
zur Therapie mit Morphin bei Patienten mit Schmerzen, die nicht
durch Krebs hervorgerufen werden« gebündelt (erhältlich über
die Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes). Diesen
Vertrag muss der Patient vor Therapiebeginn zusammen mit dem
Arzt unterschreiben.
»Radikalfänger« werden empfohlen unter der Vorstellung,
damit freie Radikale zu binden, die während des Entzündungs-
prozesses entstehen und diesen unterhalten. Sie werden topisch
appliziert. Zum Beispiel wird Dimethylsulfoxid (DMSO) 50% als
fettige Creme 4-mal am Tag auf die schmerzende Haut aufgetragen.
Systemisch wird Vitamin C (1 g i.v. am Tag) gegeben. Für die Wir-
kung dieser Therapie steht der Nachweis noch aus.
Der Verlauf soll täglich beobachtet und dokumentiert werden.
Wenn Vitamin C nicht hilft, soll es nach einigen Tagen abgesetzt
werden, weil dort, wo die Konzentration von freien Radikalen
erhöht ist, die Bioverfügbarkeit der Antioxidantien zu gering sein
soll.
N-Acetylcystein wird in einer Dosierung von 3-mal 200 mg
beim »kalten« CRPS gegeben. Seine Wirkung ist noch nicht nach-
gewiesen.
Umschriebene Hautflächen, die krankhaft empfindlich auf Be-
rührung sind, können durch die topische dermale Applikation
von Lokalanästhetika wie Lidocain (Versatis 5%) oder Prilocain
(EMLA-Creme) örtlich betäubt werden.
Capsaicin-Salbe verursacht nach längerem Auftragen 4-mal
täglich über 4–6 Wochen (Salbe) oder einmalig (Pflaster) eine re-
versible Degeneration nozizeptiver Afferenzen.
Die Beachtung der folgenden Empfehlungen fördert die not-
wendige Mitwirkung der Patienten und die Anpassung der medi-
kamentösen Therapie an den Krankheitsverlauf:
▬ Aufklärung über jedes Medikament: über die Medikamenten-
klasse, über seine Wirkungen und Nebenwirkungen; Retard-
präparate sind zu bevorzugen;
▬ Anpassung der Dosis individuell nach Wirkung und Neben-
wirkung;
▬ Kontrolle der Wirkung der Behandlung täglich.
 414 Kapitel 18 · Therapie chronischer Schmerzen und des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)
Operative Therapie
Beseitigung einer Schmerzursache
Ursachen für Schmerzen, die durch eine handchirurgische und/
oder chirurgische Behandlung gebessert oder gar beseitigt werden
können, müssen vom erstbehandelnden Handchirurgen erkannt
werden (s. Differenzialdiagnosen). Ein bestehendes CRPS ist keine
Kontraindikation für einen handchirurgischen Eingriff, sondern
erfordert einen solchen, wenn eine Ursache für Schmerzen oder
für eine Abflussstörung des Blutes aus dem Arm ( Kap. 20) hier-
durch gebessert oder beseitigt werden. Neuropathische Schmerzen
wegen eines posttraumatischen Schadens eines peripheren Nervs,
z. B. eines Astes des Ramus superficialis des Nervus radialis oder
des Ramus palmaris Nervi mediani können nach positiver Test-
ausschaltung oft durch einen handchirurgischen Eingriff gebessert
werden. Auch Schmerzen bei einem CRPS infolge der Heilung ei-
nes Bruches der körperfernen Speiche in Fehlstellung können eine
Indikation zu einem handchirurgischen bzw. unfallchirurgisch-
orthopädischen Eingriff sein, wenn die Indikation nach den Regeln
der Kunst dafür gegeben ist, wenn eine Linderung der Schmerzen
von dem Eingriff zu erwarten ist und wenn die postoperative Wei-
terbehandlung in einem Zentrum erfolgt, in dem die dafür not-
wendige interdisziplinäre Zusammenarbeit gewährleistet ist.
Für die Einschätzung der Bedeutung der operativen Therapie
für die Integrationsstörung des CRPS gilt, wie für die anderen
Arten der Behandlung auch: Die operative Therapie ist beim CRPS
nur ein Glied in der Kette der Behandlungsarten, deren wichtigstes
Glied der Kranke selbst ist (⊡ Abb. 18.10).
Minimalinvasive Therapie
> Alle (minimal-) invasiven Therapiemaßnahmen sollten hierin
ausgebildeten und erfahrenen Ärzten in spezialisierten Zent-
ren vorbehalten bleiben.
Sympathikusblockade
Sympathikusblockaden helfen nur bei einer Untergruppe von Patien-
ten mit einem CRPS, wenn ihr Schmerz »sympathisch unterhalten«
ist. Ein vom sympathischen Nervensystem unterhaltener Schmerz
(»sympathetically maintained pain«, SMP) wird erkannt durch die
schmerzlindernde Wirkung zweier Probeblockaden. Eine Probeblo-
ckade des Sympathikus ist erst angezeigt, wenn die Basistherapie
ohne und mit Medikamenten die Schmerzen und die Schwellung
bzw. verstärktes Schwitzen nicht linderte. Eine Überlegenheit der
Intervention am Sympathikus ist gegenüber Placebo nicht bewiesen.
Jedoch hat sich die Methode seit Jahren in der Behandlung des CRPS
etabliert aufgrund von positiven Erfahrungen bei vielen Patienten.
18 Ganglion-stellatum-Blockaden (»ganglion local opioid applica-
tion«, GLOA) werden bei einem »floriden« CRPS mit den Zeichen
einer Schwellung, Rötung und einer vermehrten Schweißabson-
derung bevorzugt angewandt. Manche CRPS-Kranke empfinden
nicht nur eine Linderung dieser Symptome, sondern auch ihrer
Schmerzen. Voraussetzung für eine Serie von max. 10 Blockaden
ist der Nachweis einer Verminderung der Schmerzen um mindes-
tens 50%, sowie ein Anstieg der Hauttemperatur (um mehr als 2° C
an der kranken Hand) infolge von 2 diagnostischen Sympathikus-
blockaden. Am Ganglion stellatum wird insgesamt ein Volumen
von 4-5 ml injiziert, bestehend aus Buprenorphin 0,15 mg und 4ml
Ropivacain 0,1% (⊡ Abb. 18.13).
Vor der operativen Sympathektomie wird gewarnt.
Kontinuierliche Plexusanästhesie
Eine kontinuierliche Plexusanästhesie über die Implantation ei-
nes Katheters für etwa 1 Woche kann indiziert sein bei CRPS-
⊡ Abb. 18.13 Betäubung des Ganglion stellatum des sympathischen Grenz-
stranges (»ganglion local Opioid application«, GLOA) wegen eines CRPS an
der rechten Hand eines 51-jährigen Mannes
Patienten, die schon Kontrakturen und Versteifungen haben. Eine
Plexuskatheteranästhesie ist selten indiziert in der akuten Phase
des CRPS, weil die Entzündungsreaktion in der Hand gesteigert
werden kann und weil der Lernprozess (s. Basistherapie ohne Me-
dikamente) unterbrochen wird.
Die intravenöse regionale Sympathikusblockade (IVRB) mit
einer Mischung von Guanetidin 10 mg/ml, mit Solu Dekortin
100 mg, und Naropin 0,1%, ad 40 ml wird durch eine oberflächliche
Vene der betroffenen Hand in den blutleer gewickelten und mit
einer Blutsperre vom Kreislauf getrennten Arm infundiert. Das Gu-
anetidin ist für diese Indikation nicht zugelassen. Deshalb muss der
Patient nach Aufklärung darin schriftlich einwilligen. Da die Wir-
kung für das CRPS nicht nachgewiesen wurde, weil die Behandlung
schmerzhaft ist und ein CRPS verschlimmern kann, wird diese Art
der Behandlung in der Leitlinie zum CRPS nicht empfohlen.
Spinal-Cord-Stimulation (SCS)
Die Spinal-Cord-Stimulation (SCS) ist eine rückenmarksnahe Elek-
trostimulation. Wenn eine Probestimulation erfolgreich war, wird
in den Periduralraum eine Stimulationssonde implantiert, die
durch einen subkutan implantierten Impulsgeber gesteuert wird.
Die SCS wird nur für Patienten empfohlen, denen alle anderen
Arten von Behandlungen nicht geholfen haben, und wenn eine
psychische Begleiterkrankung durch eine fachspezifische Untersu-
chung ausgeschlossen wurde.
Intrathekale Gabe von Baclofen
Mit der intrathekalen Gabe von Baclofen haben wir ebenso wie
mit der Sympathektomie keine eigene Erfahrung. Nach einer Aus-
testung mittels Bolusgabe wird laut Literatur Baclofen als GABA-
Rezeptor-Agonist bei chronischen CRPS, die mit dystonen Be-
wegungsstörungen einhergehen, intrathekal kontinuierlich über
implantierte Pumpen gegeben.
Operative Therapie nach A. Wilhelm  Kap. 20
18.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
> Das CRPS kommt auch bei Kindern vor.
Kinder erkranken noch seltener an einem komplexen regionalen
Schmerzsyndrom als Erwachsene.
18.2 · Spezielle Techniken
> Meistens sind ältere Mädchen betroffen, zu Beginn ihrer
körperlichen und persönlichen Reifung zur Frau.
Wie beim CRPS der Erwachsenen wirkt eine oft harmlos erschei-
nende Verletzung der Glieder scheinbar unverhältnismäßig und
unerklärlich krankhaft schmerzend und behindernd fort. Anders
als bei Erwachsenen scheinen auffallend bei heranwachsenden
Frauen die Sprunggelenke und Füße häufiger als die Handgelenke
und Hände betroffen, und die ehemals verletzten Glieder sind
meist kalt. Die Prognose scheint bei rechtzeitiger interdisziplinärer
Behandlung günstiger zu sein als bei Erwachsenen.
Es ist unabdingbar, dass jeder Behandler die Kinder mag und
ihnen gerne hilft. Das Team muss gut kommunizieren. Eine früh-
zeitige Schmerzlinderung, spezialisierte Physiotherapie und Ver-
haltenstherapie bahnen bei Kindern und Heranwachsenden noch
wirksamer als bei Erwachsenen einen meist günstigen Verlauf.
Aber auch bis ins Erwachsenenalter fortbestehende schmerzhafte
Behinderungen sind beschrieben. Umso größer ist die Verantwor-
tung aller handchirurgisch und handtherapeutisch Tätigen, bei
Kindern, bei Heranwachsenden und besonders bei Mädchen in der
Pubertät an ein komplexes regionales Schmerzsyndrom zu denken,
wenn Erscheinungen berichtet und Zeichen festgestellt werden, die
bei den diagnostischen Kriterien eines CRPS (⊡ Abb. 18.1) genannt
sind. Ein normales Knochenszintigramm schließt insbesondere bei
Kindern und Heranwachsenden ein CRPS nicht aus.
Das seltenere Vorkommen und der günstigere Verlauf des
CRPS bei Kindern und Heranwachsenden sind vereinbar mit der
Vorstellung vom komplexen regionalen Schmerzsyndrom als dem
körpersprachlichen Ausdruck einer Fortdauer der trennenden
Wirkung einer Verletzung. Bei einem CRPS trennen Angst, re-
flektorische Schonung und Schmerz das ehemals verletzte Glied
auffallend lange vom Selbst der ehemals mitverletzten Person. Der
natürliche Schmerz infolge des Schadens der Gewebe verselbst-
ständigt sich im »Schmerzgedächtnis« als Ursache und Folge von
Angst vor Bewegung und aufgrund einer reflektorischen »Ausblen-
dung«, und »Ausgliederung«, des ehemals verletzten Gliedes aus
dem Selbst der Person. Die krank machenden Schmerzen trennen
die Erkrankten von ihren Gemeinschaften.
Kinder und Heranwachsende können eine unnatürlich lange
»Ausblendung« und »Ausgliederung« leichter überwinden als Er-
wachsene, weil sie allgemein einen stärkeren Drang haben, sich zu
bewegen, »sich leichter vergessen« im Tun, weil sie unvorsichtiger
und »mutiger« sind, weil sie leichter unbewusst lernen mithilfe
ihrer Sinne, weil sie ein ehemals verletztes Glied schneller wieder
eingliedern und weil ihr natürliches Verhalten offenbar die Heilung
der noch kleinen und dennoch starken Persönlichkeiten fördert.
Zum Nachdenken über einen Zusammenhang zwischen einem
Mangel, einer Hemmung oder gar Verhinderung von Bewegung
und Muskelarbeit einerseits und der Empfindung von Schmerz
andererseits regt die Mitteilung an, dass 8 Mädchen, die einen von
ihrer Mutter geerbten Schaden ihrer Mitochondrien hatten, auch
an einem CRPS erkrankten, und die Feststellung, dass die Behand-
lung des Mitochondrienschadens auch das CRPS besserte oder
heilte. Eine medizinische Trainingstherapie bessert die oxidative
Kapazität der Mitochondrien bei einer Erkrankung der Mitochon-
drien und auch von gesunden Mitochondrien. Trizyklische Anti-
depressiva (Amitriptylin) haben bekanntermaßen Wirkungen auf
Mitochondrien, einschließlich der Entkoppelung der oxidativen
Phosphorylierung.
Die Annahme eines Zusammenhanges zwischen Muskelarbeit
und der Empfindung von Schmerz wird auch nahegelegt durch
die Mitteilung, dass die CRPS-Behandlung von 103 Mädchen im
415 18
Alter von etwa 13 Jahren ohne Medikamente 92% der Mädchen
zunächst symptomfrei machte. Die Mädchen wurden täglich über
1–2 Wochen angeleitet zu Übungen – 4 Stunden aerobische und
funktionell ausgerichtete Bewegungen und 1–2 Stunden Hydro-
therapie und Desensibilisierung. 77% der Mädchen wurden auch
psychologisch beraten. Rezidive traten bei 31% auf, davon 79%
innerhalb der ersten 6 Monate nach Behandlung. In einer anderen
Mitteilung wurde allerdings über 42 Langzeitverläufe von CRPS
berichtet, die in der Kindheit (Alter <16 Jahren) begonnen hatten,
und im Erwachsenenalter keine bessere Lebensqualität hatten als
bei Verläufen von CRPS, die erst im Erwachsenenalter begannen.
Nach durchschnittlich 12 Jahren klagten 52% der 42 Patienten
über Schmerzen.
Wird das Nervensystem sensibilisiert für die Empfindung von
Schmerz durch die Hemmung von Muskelarbeit? Sind Menschen,
die besonders empfindlich auf einen Mangel an Bewegung reagie-
ren, stärker gefährdet, an einem CRPS zu erkranken als solche, die
auch ohne regelmäßiges Muskeltraining gesund bleiben? Sollten
solche Menschen ihr Leben lang ihre Muskeln trainieren?
Seit Sudeck vor mehr als 100 Jahren die Störung beschrieb,
die heute »komplexes regionales Schmerzsyndrom« (CRPS) heißt,
zieht sich wie ein roter Faden durch alle Mitteilungen, dass offenbar
ein Zusammenhang besteht zwischen der Verhinderung von natür-
licher Bewegung und der Gefahr, an einem CRPS zu erkranken. Ist
die Verhinderung von Bewegung die unverzichtbare Bedingung für
eine Erkrankung an einem CRPS? Heilt und verhindert Bewegung
ein CRPS? Viele Zeichen sprechen für ein Ja als Antwort auf diese
Fragen, mit den Ergänzungen: bei geerbter körperlicher Veran-
lagung, bei einer Veränderung der Persönlichkeit aufgrund einer
hormonellen Umstellung oder seelischer Belastungen, bei einem
Verlust, einer Trennung von Gemeinschaften.
Vor dem Hintergrund auch der neueren Erkenntnisse über
das CRPS bei Kindern und Heranwachsenden gilt für alle hand-
chirurgisch und handtherapeutisch Tätigen die Warnung: Jede
(!) Schienung schadet. Eine Schienung, die unsachgemäß die Un-
terarmmuskelpumpe blockiert – und das tun alle Schienen, die
palmar vom Unterarm bis zu den Grundgliedbeugefurchen der
Finger und darüber hinaus reichen – kann in sehr seltenen Fällen
bei dazu veranlagten Kindern und Heranwachsenden die Entwick-
lung eines CRPS fördern, mit der Dauerfolge von Schmerzen und
Behinderungen.
> Jeder Arzt, der Schienen an der Hand anlegt oder anlegen
lässt, sollte die Gefahr einer unsachgemäßen Schienung auch
für seine jungen Patienten kennen und vermeiden.
Wir sind davon überzeugt, dass auch bei Kindern und Heranwach-
senden anlässlich der ersten (!) Behandlung die Anleitung zum
Begreifen mit der verletzten Hand um den Mund und zum Be-
wegen beider Hände gleichzeitig nach dem Vorbild der gesunden
Hand, spielerisch auch mit gekreuzten Unterarmen, einer Dystonie
infolge reflektorischer Schonung, einer Ausblendung der verletzten
Hand und einem CRPS vorbeugt.
18.2 Spezielle Techniken
18.2.1 Vorbild der heilen Hand
Zusätzlich zur bereits im  Abschn. 18.1.7.1 beschriebenen konser-
vativen Therapie leiten wir an zur Überwindung des angeborenen
und unbewussten Verhaltens mithilfe der eigenen Sinne und der
beiden eigenen Hände: zur Überwindung der Hemmung der Be-
 416 Kapitel 18 · Therapie chronischer Schmerzen und des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)
wegung, zur Überwindung der »Ausgliederung« und der »Aus-
blendung« der heilenden Hand.
Bei den Übungen der natürlichen Bewegungsabläufe beim
Faustschluss und der Fingerstreckung mit der heilen Hand
(⊡ Abb. 18.14) lernt der Betroffene, dass die (unvollständige) Bewe-
gung seiner Finger keine Anspannung von Muskeln benötigt, wenn
bei entspannten Muskeln am Unterarm die Wirkung der Schwer-
kraft die heile Hand abwechselnd hohlhandwärts und handrücken-
wärts fallen lässt. Wie schwach ist die Kraft, die er von seinen vor-
gespannten Muskeln am Unterarm fordern muss, um seine Finger
vollständig zu beugen und zu strecken. Erst wenn er die gesunden
Finger mit der geringsten nötigen Anspannung ihrer Muskeln –
am Unterarm und in der Hand – sicher bewegt, wenn er »so weit
ist«, wie ein 11-jähriges Mädchen einmal sagte, dann nimmt er die
heilende Hand mit, beteiligt sie an den gleichzeitigen und gleichge-
⊡ Abb. 18.14 Skizze der »natürlichen« Bewegungen der Finger, mit Nutzung
der Vorspannung ihrer Sehnen vom Unterarm. (Aus Berger u. Hierner 2008)
⊡ Abb. 18.15 Beide Hände eines 11-jährigen
18 Mädchens beim gleichzeitigen Bewegen der Fin-
ger beider Hände mit Nutzung der Zügelung der
Finger durch ihre Sehnen von den Unterarmen
und mit dem Vorbild der heilen (rechten) Hand
⊡ Abb. 18.16 Gleichzeitige Bewegungen beider
Daumenendglieder mit gekreuzten Unterarmen
und Blick auf die heile (rechte) Hand
richteten Bewegungen beider Hände (⊡ Abb. 18.15). Die Bewegung
der Finger ohne die Empfindung der schmerzauslösenden Anspan-
nung der Muskeln vermindert die Hemmung der Bewegung.
> Die Kreuzung der Unterarme bringt die heilende Hand in den
Raum der »gesunden« Körperseite, der das Hirn infolge des
geübten besseren Gebrauchs der »Gebrauchshand« unbe-
wusst mehr Aufmerksamkeit schenkt.
Die Wahrnehmung ist raumbezogen, nicht gliedbezogen. Der be-
wusste Blick ist gerichtet auf die gesunde Hand als Vorbild für die
Bewegungen der zu heilenden Hand (⊡ Abb. 18.16). Zur Entlastung
vom Gewicht der Arme können diese mit den Ellenbogen auf
einen Tisch gestützt werden. Durch die Drehung der Hände nach
innen fallen diese handflächenwärts und die Finger strecken sich
ohne Anspannung ihrer Muskeln am Unterarm, nur durch ihre
»Zügelung« durch die Sehnen ihrer langen Streckmuskeln. Die
Drehung der Hände nach außen lässt diese bei entspannten Mus-
keln handrückenwärts fallen. Dabei werden die Finger ohne An-
spannung ihrer Muskeln gebeugt nur durch ihre »Zügelung« durch
die Sehnen ihrer am Unterarm tief und oberflächlich gelegenen
Beugemuskeln. Die natürlichen und Kraft sparenden Bewegungen
der Finger nutzen die Vorspannung ihrer Muskeln.
> Die Beteiligung des CRPS-Kranken an der Förderung seiner
Heilung durch die Nutzung seiner Sinne (⊡ Abb. 18.12) ist das
unersetzliche Bindeglied, das die Kette der Behandlungsmaß-
nahmen schließt (⊡ Abb. 18.10).
Der CRPS-Kranke braucht bildlich gesprochen »Fluchthilfe« aus
dem lähmenden und blendenden »Schutzreflex«, Befreiung von
der »Schockstarre« (⊡ Abb. 18.9).
Viele CRPS-Kranke starren auf ihre eigene ausgegliederte Hand
»wie das Kaninchen auf die Schlange«, weil sie sie zu bedrohen
scheint, andere vermeiden den Anblick ihrer »fremd« gewordenen
Hand. Der »Schutzreflex« zwingt auch zur ständigen Beobachtung
der scheinbar fremden und bedrohenden, CRPS-kranken Hand
18.2 · Spezielle Techniken
oder zu ihrer Ausblendung. Die Wahrheit, dass die wirkliche Be-
drohung nicht von der schmerzenden Hand ausgeht, dass diese
nicht die »Schlange« ist, von der er scheinbar kein Auge lassen
darf, kann der CRPS-Kranke erst begreifen, wenn der schmerzende
»Brand« in seiner Hand mit der Hilfe der Vertreter aller oben ge-
nannten Berufsgruppen abkühlt, wenn er selbst und seine Helfer
die Hand als Teil der höheren Einheit seiner Person begreifen.
Das CRPS ist die eigentliche »Schlange«, die Krankheit, die seine
Hand und ihn selbst zu »fressen« droht, wenn er seine Hand nicht
rechtzeitig wieder eingliedert. Der CRPS-Kranke braucht etwas,
das ihm »auf die Sprünge hilft«. So wie dem Kaninchen im Comic
bei der ersten Begegnung mit der Schlange die Besinnung auf seine
angeborene Fähigkeit zur Flucht half, so hilft dem CRPS-Kranken
⊡ Abb. 18.17 Übung der Erkennung der Seitenzugehörigkeit gezeigter Hän-
de mit einem Computerprogramm
a c
b d
417 18
die Besinnung auf seine eigenen Sinne. Seine eigenen Sinne sind
es, die ihm zur Wiedereingliederung seiner kranken Hand helfen
können, bevor sie dauerhaft ausgegliedert ist. Die Nutzung der
eigenen Sinne ist die Grundlage und ergänzt alle Maßnahmen zur
Behandlung des CRPS und sie beugt einem CRPS vor.
> Die eigenen Sinne und beide eigenen Hände können die
heilende Hand und die Person vor dem CRPS retten. Die
schmerzfreie Überwindung der unwillkürlichen Schonung
der geschädigten Hand und deren erneute Wahrnehmung als
eigene Hand fördern die Heilung des CRPS.
Wenn die krankhaften Schmerzen jede Bewegung der Finger ver-
hindern, kann die gehemmte Hirnleistung der Wahrnehmung der
schmerzenden Hand ohne Schmerzauslösung gefördert werden
durch Übungen zur Wiedererkennung der Seitenzugehörigkeit von
Händen, mithilfe eines Computerprogrammes (⊡ Abb. 18.17)
18.2.2 Spiegeltherapie
Bei der Spiegeltherapie werden durch das Spiegelbild der gesun-
den Hand zwei gesunde Hände vorgespiegelt (⊡ Abb. 18.18). Auch
hierbei, wie bei den gleichzeitigen Bewegungen beider Hände mit
Blick auf die gesunde Hand, werden die gehemmten Hirnleistun-
gen durch das Vorbild der gesunden Hand angeregt. Bei der Spie-
geltherapie soll aber die schmerzende Hand erst dann mitbewegt
werden, wenn die Bewegungen nicht mehr schmerzen.
18.2.3 Begreifen mit der »heilenden Hand«
Die Berührung mit einer verletzten Hand wird instinktiv gemie-
den. Das bewusste Begreifen mit der heilenden Hand um den
Mund (»wie beim Denken«, »Denkerhaltung«; ⊡ Abb. 18.19) ver-
⊡ Abb. 18.18 Spiegeltherapie. a Die rechte Hand
mit gesundem Kleinfinger und ihr Spiegelbild.
b Der Blick auch hinter den Spiegel: Der linke
Kleinfinger wird gebeugt gehalten. c Zu Beginn
der Behandlung: beide Hände von der Ellenseite
beim Versuch der Streckung aller Finger. Der linke
Kleinfinger bleibt gebeugt. d Beide Hände von
der Ellenseite mit gestreckt gehaltenen Fingern.
Nach 1 Woche Behandlung, u. a. mit der Spiegel-
therapie, konnte die Patientin ihren linken Klein-
finger wieder fast vollständig strecken
 418 Kapitel 18 · Therapie chronischer Schmerzen und des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)
⊡ Abb. 18.19 Die »Denkermaske« versinnbildlicht den Zusammenhang zwi-
schen Denken und Begreifen
bindet wieder die nicht mehr wahrgenommene Hand mit dem
Hirn. Die ehemals verletzte, und bei einem CRPS die Person verlet-
zende Hand, ist anzusehen und zu begreifen als »heilende« Hand,
im doppelten Wortsinn. Die Hand heilt mit einer überschießenden
Entzündung und sie heilt die Person, wenn diese sich mit der »hei-
lenden« Hand begreift.
Die heilende Hand einigt die Person mit Hilfe der Sinne, wenn
die Person sich die heilende Hand mit Vermittlung des »Herzens«,
mit Mut und mit »wohlwollender Neugier« wieder zu eigen macht.
Mit ihrem zunehmenden Nutzen vereinigt die heilende Hand die
Person mit Gemeinschaften.
18.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
> Handchirurgie ist nicht harmlos.
Scheinbar »kleine« Eingriffe können auch bei anscheinend nicht
prädisponierten Personen ein CRPS auslösen. Die Anzeige zu ei-
18 nem handchirurgischen Eingriff muss deshalb streng gestellt wer-
den, und auch vor »kleinen« Eingriffen ist vor der zwar seltenen
aber nicht auszuschließenden Gefahr eines CRPS, das schlimms-
tenfalls zum Verlust der Gebrauchsfähigkeit der zu operierenden
Hand führen kann, aufzuklären und zu warnen.
> Der erstbehandelnde Handchirurg hat die unwiederbringliche
Gelegenheit, einem CRPS vorzubeugen durch Aufklärung und
Anleitung.
Ohne eine therapeutische Aufklärung durch den Handchirurgen
und durch den Handtherapeuten werden nur sehr wenige an einer
Hand Verletzte und/oder Operierte von sich aus die verletzte Hand
auf ihrem Kopf ablegen, die Finger bewegen mit ihren eigenen
Muskeln am Unterarm, den Arm ausstreichen mit der anderen
Hand, und vor allem, sich mit der heilenden Hand um den Mund
begreifen. Noch weniger werden versuchen, die Übungen, die ih-
nen die Physiotherapeutin bzw. Ergotherapeutin an ihrer heilenden
⊡ Abb. 18.20 Die Schienung der Finger in sog. »Funktionsstellung« auf einer
palmaren 4-Finger-Schiene schaltet die Hand im Hirn ab
Hand zeigt, erst mit der gesunden Hand zu üben und dann die
Übungen mit beiden Händen gleichzeitig und mit dem bewussten
Blick auf die gesunde Hand als Vorbild zu üben. Selbstverständlich
dürfen Verbände nicht den Abfluss der Lymphe und den venösen
Rückfluss stauen. Wickeln Sie möglichst keine Binden um das
Handgelenk und die Mittelhand und in gar keinem Falle bis über
die Fingergrundglieder (⊡ Abb. 18.20)!
Bei Wunden an der Mittelhand und den Fingergrundgliedern,
z. B. nach einer Operation wegen Dupuytren-Fingerkrümmung
benutzen wir Baumwollhandschuhe, die in der Industrie unter
Gummihandschuhen getragen werden. Schienen aus Gips oder
Kunststoff, die angewickelt werden, wenn sie noch weich sind,
und die Mittelhand zusammenpressen, dürfen nicht so erhärten!
Während der Erhärtung müssen Sie oder Ihre Mitarbeiter mit
Ihren beiden Händen die zusammengepresste Mittelhand wieder
entfalten, indem Sie mit Ihren Daumen den 2. und den 5. Mittel-
handknochen von palmar nach dorsal drücken. Während dieser
Maßnahmen können Sie aufklären und anleiten für das notwendi-
ge Handeln mit beiden Händen zur Förderung der Heilung.
Eine unbewusste Schonung kann als alleinige Ursache ein
Ödem und eine Dystonie auslösen! Eine schädlich wirkende Schie-
nung kann zusammen mit anderen Ursachen Grund für ein CRPS
werden (⊡ Abb. 18.21).
Die Unterlassung oder Verzögerung dieser Anleitungen und
Hilfen ( Abschn. 18.1.7.1) kann der Grund für eine Hinderung
der Heilung der Person, für eine vermeidbar lange Dauer der Ar-
beitsunfähigkeit und im schlimmsten Falle, wenn dazu noch krank
machende Schmerzen wirken, der Grund für die Entkoppelung der
Heilung zu einem CRPS sein.
Andere körperliche Ursachen, die die Beschwerden erklären
und die durch einen handchirurgischen oder einen chirurgischen
Eingriff gebessert werden können (s. Differenzialdiagnose), müs-
sen durch einen erfahrenen Handchirurgen ausgeschlossen sein.
Nur der erfahrene Handchirurg hat die notwendige Autorität, dem
CRPS-Kranken glaubhaft zu versichern, dass keine fortbestehende
oder zu bessernde Schmerzursache seine Beschwerden erklärt.
Handchirurgen, handchirurgisch tätige Unfallchirurgen, Or-
thopäden und Plastische Chirurgen, Physiotherapeuten und Er-
gotherapeuten dürfen die Erkenntnisse von Neurologen und von
schmerztherapeutisch tätigen Anästhesisten dankbar annehmen
und ihren Patienten zu Gute kommen lassen. Das handchirurgi-
18.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen
419 18

a b

c d

e f

⊡ Abb. 18.21 CRPS der rechten Hand einer 29-jährigen Patientin nach Katzenbiss am Unterarm 4 Wochen zuvor. a Oberarmschienung mit Einschluss aller
Finger bis zu den Endgliedern, b Handrückenödem mit eingedrückter Delle, c beide Hände beim Versuch des Faustschlusses, die rechten Finger in gleicher
Stellung wie auf der Schiene, d beide Hände beim Versuch der Fingerstreckung, die rechten Finger in gleicher Stellung wie auf der Schiene, e, f die Hände
derselben Patientin : 4 Wochen nach Beginn der Behandlung konnte sie ihre linken Finger wieder frei bewegen
 420 Kapitel 18 · Therapie chronischer Schmerzen und des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS)
sche Ziel der Gleichzeitigkeit von Heilung und Wiederherstellung
der Funktion darf sich nicht auf die Bewegungsfestigkeit handchi-
rurgisch geschaffener Verbindungen von Geweben – Knochen,
Sehnen, Blutgefäßen, Nerven, Haut mit Fettgewebe – beschränken.
Gleichzeitig braucht jeder Verletzte mehr oder weniger die Hilfe zu
lernen, seine heilende Hand wahrzunehmen, zu nutzen und wieder
als eigen anzunehmen.
»Die Hand hängt am Hirn«. Je mehr Handchirurgen, handchirur-
gisch tätige Unfallchirurgen, Orthopäden und Plastische Chirurgen,
schmerztherapeutisch tätige Neurologen und Anästhesisten, Physio-
therapeuten, Ergotherapeuten und Rehamanager der Kostenträger
diese nur scheinbar banale Feststellung nicht nur als Erklärungs-
möglichkeit für die erschreckenden und rätselhaften Erscheinungen
des CRPS an der Hand begreifen, sondern diese schlichte »Erkennt-
nis« nutzen für die Hilfe zur Vorbeugung und zur Umkehrung der
krankhaften Entwicklung in ihrem Beginn, desto weniger CRPS
wird es geben und umso schneller wird ein CRPS heilen.
Beim CRPS löst der krankhafte und krank machende Schmerz
einer neurogenen Entzündung einen angeborenen »Schutzreflex«
aus, der die Hand, die die Person zu bedrohen scheint, ausgliedert
und die Heilung hindert. Die bewusste und unbewusste Überwin-
dung der instinktiven Lähmung und der Ausblendung der eigenen
Hand ist die unersetzliche Eigenleistung der Person zur Wiederein-
gliederung der fremd gewordenen Hand.
Die Ausgliederung ihrer Hand macht die am CRPS erkrankte
Person krank. Jede Form einer »Behandlung« bzw. »Beübung«, die
nicht erkennt, dass die Ausgliederung ihrer Hand die erkrankte
Person krank macht, und die nur die Symptome der Krankheit zu
bessern versucht, wie den Schmerz oder die Störung der Bewegun-
gen, oder jede Therapie, die nur die betroffenen Teile des Körpers
des CRPS-Kranken, nur die Hand, nur das Hirn »trainiert« oder
»rehabilitiert«, blendet ebenso die eigentliche Störung aus wie der
CRPS-Kranke, nämlich die Ausgliederung der Hand, vergisst sie
ebenso wie der CRPS-Kranke. Das Übersehen und die Nichtbe-
achtung des »Schutzreflexes« ist kein Fehler im medizinrechtlichen
Sinne, aber das Ausblenden des Schutzreflexes durch die Behan-
delnden trägt zur Verzögerung oder zur Verhinderung der heilen-
den Eigenleistung der Person bei.
Die am CRPS erkrankte Person sucht und benötigt einen em-
pathischen Spezialisten ihrer Wahl aus dem Kreis der Therapeuten,
der sie »an die Hand nimmt« und die Behandlung vermittelt. Diese
Person des Vertrauens erklärt ihr, auf welche Weise die verschiede-
nen Formen der Behandlung wirken und sie fordert und überwacht
die Beteiligung des CRPS-Kranken an seiner eigenen Behandlung
nach der Faustregel: »Mit den eigenen Sinnen und den eigenen
18 Händen«. Therapien können die Wiedereingliederung der »verlore-
nen« Hand zwar fördern, aber nicht bewirken. Die eigentliche Hei-
lung kann nur dann gelingen, wenn der CRPS-Kranke sich selbst/
persönlich, sein Selbst beteiligt an der Förderung seiner Heilung.
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 19

Therapie des komplexen regionalen

Schmerzsyndroms (CRPS-I) aus
handtherapeutischer Sicht
Rainer Zumhasch, Michael Wagner

19.1 Allgemeines – 424

19.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 424
19.1.2 Epidemiologie – 424
19.1.3 Ätiologie – 424
19.1.4 Diagnostik – 424
19.1.5 Klassifikation – 424
19.1.6 Indikationen und Differentialtherapie – 424
19.1.7 Therapie – 424
19.1.8 Besonderheiten im Wachstum – 431
19.2 Spezielle Techniken – 431
19.2.1 »Graded Motor Imagery Training« beim CRPS I – 431
19.2.2 Verhaltensprogramm »Graded Exposure« nach De Jong et al. (2005) – 432
19.2.3 Stabilitätstraining – 433
19.2.4 Aufbau eines Trainingsprogramms der stabilisierenden Muskulatur nach Diemer – 433
19.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 434
Weiterführende Literatur – 434

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 424 Kapitel 19 · Therapie des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS-I) aus handtherapeutischer Sicht
19.1 Allgemeines
Das CRPS I gilt in der Handtherapie als eines der heute immer noch
am schwersten zu therapierenden Krankheitsbilder. In vielen thera-
peutischen Büchern wird über CRPS I und deren ergo- und physio-
therapeutischen Behandlungsmöglichkeiten geschrieben. Innerhalb
des Literaturangebots fällt auf, dass es im deutschsprachigen Raum
kein einheitliches Behandlungskonzept gibt. Daher ist es nicht ver-
wunderlich, dass sich sehr viele Experteninventarisierungen mit un-
genügendem wissenschaftlichem Hintergrund finden lassen. Daher
scheint eine evidenzbasierte Medizin, vor allem im Bereich der phy-
sikalischen Therapie, welche einen Eckpfeiler des Behandlungskon-
zepts des CRPS I darstellt, fast unmöglich. Vielleicht liegt darin mit
begründet, dass nur ein Viertel der CRPS-Patienten nach 18 Mona-
ten wieder ihre ursprüngliche Arbeit aufnehmen konnte, bei einem
weiteren Viertel blieb die Arbeitsunfähigkeit bestehen. Daher ist es
langfristig wichtig, die Therapie auf eine möglichst evidenzbasierte
allgemeingültige Vorgehensweise zu beschränken. Auf diesem Fun-
dament und dem momentanen internationalen Wissenstand beruht
im weitesten Sinne diese Konzeption in der konservativen Therapie
des CRPS I (⊡ Abb. 19.1).
19.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
19.1.2 Epidemiologie  Kap. 18
19.1.3 Ätiologie  Kap. 18
19.1.4 Diagnostik  Kap. 18
19.1.5 Klassifikation  Kap. 18
19.1.6 Indikationen und Differentialtherapie  Kap. 18
19.1.7 Therapie  Kap. 18
Konservative (nichtoperative) Therapie
Die Handtherapie ist ausgerichtet auf:
▬ eine Wiederherstellung des verloren gegangenen Muskeltonus,
der Muskelkraft und -ausdauer und der Gelenkbeweglichkeit,
▬ eine Rückbildung von Kontrakturen und
▬ eine Prävention von solchen Funktionsstörungen.
Lokale schmerz- und entzündungshemmende
medikamentöse Therapie unter Berücksichtigung
der Reduktion von freien Radikalen innerhalb
19 einer handtherapeutischen Bewegungstherapie
beim CRPS I
Medikamentöse Reduktion von freien Radikalen beim CRPS I
Dimethylsulfoxid ((CH3)2SO) oder kurz DMSO sowie N-Acetylcy-
stein (NAC) wirken vermutlich durch eine Verminderung der im
Rahmen der Gewebetraumatisierung beim CRPS I freigesetzten
zytotoxischen und die Nozizeptoren reizenden freien Radikale
(Rüegg 2010). Obwohl es sich bei DMSO um ein Arzneimittel han-
delt, kann es durch seine Anwendungsform als Creme auch vom
Handtherapeuten angewandt werden. Wichtig sind bei der Arbeit
mit DMSO die Einbindung und eine schriftliche Einverständniser-
klärung des behandelnden Arztes.
Der Gebrauch von DMSO zur Behandlung von CRPS-I-Pa-
tienten gründet auf der Theorie einer übermäßigen Entzündung
⊡ Abb. 19.1 CRPS-I-Patient im Stadium I
als Entstehungsursache von CRPS I (van der Laa u. Jan 1997).
Freie Radikale entstehen auch bei normalen physiologischen Stoff-
wechselprozessen, z. B. bei einer Muskelkontraktion und der da-
mit verbundenen Bewegung. Im Normalfall können körpereigene
Stoffwechselreaktionen diese freien Radikale neutralisieren. Bei
einer Entzündung kann es zu einer Dysbalance zwischen der
Anzahl freier Radikale und deren Neutralisierung kommen. So-
mit entsteht ein Überschuss an freien Radikalen im Gewebe, ein
sog. oxidativer Stress. Freie Radikale sind aufgrund von mehreren
ungepaarten Elektronen sehr reaktionsfreudig und können oxida-
tive Reaktionen vielfältiger Art auslösen (Zalpour). Insbesondere
beim CRPS I kommt es zur Bildung von freien Radikalen, welche
zur massiven Ausprägung der lokalen Entzündung mit beitragen.
Passive und aktive Muskel- und Gelenkmobilisationen vonseiten
der Therapeuten sowie die Verrichtung von Alltagsaktivitäten der
Patienten würden diesen Prozess noch begünstigen und somit zur
Verstärkung der Entzündungsreaktion beitragen. Da DMSO als
Antioxidans freie Radikale bindende Eigenschaften besitzt, liegt
hier die Begründung in der Indikation beim CRPS. Somit kann
die Applikation von DMSO helfen, die Entzündungsreaktion beim
CRPS I zu mindern und eine entsprechende Schmerzreduktion zu
erwirken. Zudem ermöglicht DMSO eine frühzeitige passive und
aktive handtherapeutische Mobilisation von Muskeln und Gelen-
ken bei gleichzeitiger Neutralisierung von entzündungsfördernden
freien Radikalen.
In einer Studie von Langendijk et al. (1993) wurde in einer
Fallserie von 38 CRPS-I-Patienten (17 Männer und 21 Frauen im
Alter zwischen 10 und 77 Jahren) DMSO 50%tig in einer Salben-
form (»cremor vasilini cetomacrogolis«) angewandt. Die Creme
wurde 5-mal täglich auf die betroffene Extremität aufgetragen. Im
Falle von Hautirritationen sollte die Frequenz von 3-mal täglich ge-
wählt werden. Zusätzlich zur Behandlung mit DMSO wurden alle
Patienten und deren Therapeuten dazu angeleitet, unter Berück-
sichtigung der Schmerzgrenze, Bewegungsübungen auszuführen.
Die Patienten wurden während eines ganzen Jahres, nach vorher
festgelegten Diagnosekriterien, immer wieder aufs Neue beurteilt.
Bei 36 Patienten (97%) konnte eine erfolgreiche Therapie beobach-
tet werden. Die Hauttemperatur normalisierte sich und das Ödem
sowie die Hautrötung hatten sich zurückgebildet. Auch konnte
eine signifikante Schmerzreduktion erwirkt werden. Der Patient
und der Therapeut gaben über den Therapieverlauf ein positives
Statement ab. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen in einer Dop-
pelblinstudie Zuurmond et al. (1996). Sie verglichen die Behand-
lung von 32 akuten CRPS-I-Patienten mit DMSO 50%tig in einer
19.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 19.2 DMSO-50%tig-Applikation
fetthaltigen Creme mit einer Placebobehandlung. Als Resultat ist
die Behandlung von akuten CRPS-I-Patienten mit einer 50%tigen
DMSO-Salbe sehr zu empfehlen (⊡ Abb. 19.2).
Des Weiteren untersuchten Perez et al. (2003) in einer rando-
misierten kontrollierten Studie die Effekte von 50% DMSO in Sal-
benform und N-Acetylcystein (NAC, ein anderer Radikalfänger),
welcher hingegen oral verabreicht wurde. Bezüglich der Aufteilung
in Untergruppen nach warmer und kalter Symptomatik war eine
signifikant größere Verbesserung für die DMSO-Behandlung bei
warmem CRPS I (»warm type«), sowie ein signifikanter Unter-
schied zugunsten der NAC-Behandlung bei kaltem CRPS I (»cold
type«) zu verzeichnen. Bei der Messung nach 52 Wochen spiegel-
ten sich dieselben Erkenntnisse wie nach 17 Wochen wieder. So
halten die Autoren in ihrer Schlussfolgerung fest, dass die DMSO
50%tig und die NAC-Behandlung i. Allg. bei der Therapie von
CRPS I als gleichermaßen effektiv betrachtet werden können. Au-
ßerdem scheinen sich ein kaltes CRPS I besser durch NAC und ein
warmes CRPS I besser mit DMSO 50%tig behandeln zu lassen. Ein
akutes CRPS I lässt sich mit dieser Methode besser therapieren als
im Vergleich zu älteren Beschwerdebildern.
Aufgrund der Ergebnisse empfiehlt die Niederländische Richt-
linie zur Behandlung von CRPS daher auch eine 3-monatige Ap-
plikation (5-mal täglich) von DMSO 50%tig bei CRPS-I-Patienten,
bei einem Fortbestand der Erkrankung unter 1 Monat (akut). Für
Patienten mit länger bestehender CRPS I wird eine 1-monatige
Probebehandlung, welche bei Erfolg fortzusetzen ist, empfohlen.
Bei primär kaltem CRPS I rät die Richtlinie zu einer Behandlung
mit NAC 3-mal täglich (Nederlandse Vereniging van Revalidatie-
artsen en Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie).
Auch wenn es sich bei DMSO um ein Arzneimittel handelt, wel-
ches vom Handtherapeuten nur unter Rücksprache mit dem Arzt
empfohlen oder angewendet werden darf, scheint es doch sinnvoll,
den behandelnden Handtherapeuten über die Möglichkeiten einer
solchen Behandlung aufzuklären. Auch die relative Nebenwir-
kungsfreiheit spricht für eine Integration und Applikation von
DMSO innerhalb der physio- und ergotherapeutische Behandlung.
Da eine passive und aktive Bewegungstherapie zur vermehrten
425 19
Sauerstoffsynthese und somit zu einer erhöhten Freisetzung von
freien Radikalen führt, sollte das Auftragen der DMSO-Salbe im
Vorfeld einer Bewegungstherapie erfolgen. Im Anschluss ist die von
der Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Neurologie adaptierte
Mobilisation (unter Brücksichtigung der manuellen Therapie) und
Aktivierung über die rumpfnahen Gelenke (BWS/HWS – Schulter-
gürtel – Ellenbogen – Hand) indiziert. Da DMSO auch eine ödem-
reduzierende Wirkung zugesprochen wird (Langendijk) kann von
einer Lymphdrainage abgesehen werden. Zudem haben Studien
gezeigt, dass eine Lymphdrainage keinen wesentlichen Einfluss auf
die Ödemreduktion hinsichtlich eines CRPS I hat. Um nächtliche
Aktivitäten mit der betroffenen Extremiät auszuschließen, d. h. der
somit möglichen Freisetzung von freien Radikalen vorzubeugen,
ist die Adaption einer Nachtlagerungsschiene anzuraten.
Passive und aktive Mobilisation der Gelenkbeweglichkeit
Während der schmerzbedingten Immobilisation der Gelenke
nimmt die Zahl der Fibroblasten ab. Das führt zu einer Senkung
der extrazellulären Bestandteile wie Fasern, Proteoglykanen und
Glykosaminoglykanen. Durch den Verlust an Grundsubstanz steigt
die Zahl an nicht lösbaren Cross-Links, d. h. Verwachsungen oder
auch Stopps in der Kapsel. Dies hat eine gesenkte Mobilität zur
Folge. Parallel kommt es zu ligamentären Verkürzungen bei gleich-
zeitiger Abnahme der Belastbarkeit. Tabary (1972) konnte in einer
Untersuchung aufzeigen, dass die Belastbarkeit von Ligamenten
nach 4 Wochen Immobilisation nur noch 20% betrug. Daher ist es
wichtig, möglichst frühzeitig mit dem passiven und aktiven Mo-
bilisationsprozess der Gelenke zu beginnen. Somit können bereits
vorhandenen Cross-Links entgegengewirkt und der Bildung neuer
Verwachsungen vorgebeugt werden. In diesem Zusammenhang
gilt es auch, die benachbarten nicht betroffenen Gelenke präventiv
mit in die Bewegungstherapie einzubinden. Innerhalb der hand-
therapeutischen Vorgehensweise bietet hier gerade die manuelle
Therapie ein großes mannigfaltiges Spektrum an unterschiedlichen
Vorgehensweisen unter Einbindung eines globalen Bewegungspro-
gramms. Die vorherige Applikation einer 50%tigen DMSO-Salbe
kann hierfür die besten Voraussetzungen im lokalen Entzündungs-
gebiet herstellen.
Manuelle Therapie und globale aktive Bewegungsübungen
Schmerzlindernde, manualtherapeutische Techniken lassen sich in
allen 3 Stadien des CRPS I einsetzen. Obligat werden alle manuellen
Techniken schmerzfrei appliziert und in Absprache mit dem Pati-
enten individuell modifiziert. Im Mittelpunkt der Therapie stehen
die reinen Gelenktechniken; das anatomische Substrat der Behand-
lung ist die Spannung der Gelenkkapsel, über die als maßgebliches
Kriterium die Intensität der Gelenktechnik definiert wird (Bayer).
Störgrößen bei der Ermittlung der Gelenkkapselspannung im Rah-
men eines CRPS I sind Veränderungen der muskulären Tonuslage,
z. B. durch Abwehrspannungen, und die CRPS-I-bedingte verän-
derte Wahrnehmung des Patienten bei Beteiligung des peripheren
und zentralen Nervensystems. Grundlage der vom Handtherapeu-
ten durchgeführten manualtherapeutischen Vorgehensweise sind
schmerzhemmende und Cross-Link-lösende Traktionen der Stufe 0
(Bayer), Stufe I, II und III (Kaltenborn) sowie weiterführende Tech-
niken wie Oszillitation und akzessorische Mobilisation (Maitland).
Für eine einwandfreie Durchführung der Gelenktechnik sollten
im Vorfeld bzw. kombiniert muskuläre Techniken mit eingesetzt
werden (z. B. Triggerpunkttherapie, Waldner-Nilsson et. al.; PIR,
postisometrische Relaxation nach Lewit; etc.). Der Muskeltonus ist
palpatorisch kontinuierlich zu kontrollieren. Abweichungen kön-
nen in Orientierung zu der nicht betroffenen Seite dokumentiert
 426 Kapitel 19 · Therapie des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS-I) aus handtherapeutischer Sicht
⊡ Abb. 19.3 Biofeedback-System in der Therapie
⊡ Abb. 19.4 Manuelle Therapie am Handgelenk
werden. Eine gute Hilfe stellen bei entzündlichen Prozessen auch
EMG bzw. Biofeedback-Systeme dar (⊡ Abb. 19.3).
Am Beispiel des Radiokarpalgelenks erfolgt eine schmerzlin-
19 dernde Traktion aus der aktuellen Ruhestellung dieses Gelenks in
den Traktionsstufen 0, I und II (Bayer). Die Traktion wird dabei
über einen definierten Zeitraum gehalten oder intermittierend
bzw. oszillierend angewandt; auch über kombinierte Druck- und
Zugtechniken, sog. Push-pull-Technik, kann schmerzsenkend über
die Regulierung der Kapselspannung Einfluss genommen werden
(Streeck). Akzessorische Techniken beinhalten passive Bewegun-
gen, die aktiv in den zu therapierenden Gelenken physiologisch
nicht durchführbar sind (Maitland). Sie dienen als Gradmesser für
die Einschränkung der betroffenen Gelenke (⊡ Abb. 19.4).
Zeigen sich bereits Defizite des Gelenkspiels (»joint play«), bie-
ten sich manuelle Gleitmobilisationen an, die unter Berücksichti-
gung der arthrokinematischen Gegebenheiten entsprechend der spe-
zifischen Gelenkkurvatur, orientiert an der Konkavität durchgeführt
⊡ Abb. 19.5 Globale aktive Bewegungsübung
werden (Frisch, Schomacher). Auch diese Mobilisationen werden
schmerzfrei eingesetzt und sind günstig durch weiche muskuläre
Techniken zu unterstützen (Lewit). Die postisometrische Relaxation
(PIR) bietet sich hier mit ihren für das CRPS I günstigen schmerz-
freien und minimalintensiven Parametern als Übergangstechnik für
die aktive Therapie an. Gleichzeitig kann auch die Gelenkbeweglich-
keit über diese Kombination aus aktiver und passiver Mobilisation
deutlich erweitert werden, ohne Reizzustände zu provozieren. Im
Anschluss sollte stets ein allgemeines aktives Bewegungsprogramm
mit globalen achsengerechten Gelenkbewegungen erfolgen. Diese
Übungen dienen zur Prävention von Funktionsverlusten, zum Erhalt
des manualtherapeutisch erlangten Funktionsgewinns und zur wei-
teren Anbahnung von komplexen Bewegungsabläufen. Diese Übun-
gen sind vom CRPS-I-Patienten mehrmals täglich, im möglichst
schmerzfreien Bewegungsspiel, auszuführen (⊡ Abb. 19.5).
Ergänzende Maßnahmen
Zwischen den einzelnen Therapiephasen sowie mehrmals täglich
soll der CRPS-I-Patient seinen betroffenen Arm für ca. 45 Minu-
ten hochlagern (List) und somit auch entlasten. Damit wird der
hydrostatische Gewebedruck vermindert und eine weitere Ödem-
reduktion angebahnt. Zudem sind leichte Ellenbogen- und Schul-
terübungen anzuraten. Die Extremität wird dabei vom Patienten
mehrmals, d. h. im möglichst schmerzfreien Bewegungsausmaß, in
Abduktion und Elevation geführt. Diese Übung dient der Präventi-
on von sekundären Bewegungseinschränkungen von Schulter und
Ellenbogen sowie zur weiteren Unterstützung der Ödemreduktion
(Fleischhauer et al.). Auch mittels dieser kleinen Maßnahmen kann
eine weitere Schmerzlinderung erwirkt werden. Wichtig ist, den
CRPS-I-Patienten zu motivieren sich selbst aktiv am Genesungs-
prozess zu beteiligen.
Bei sehr akuten und schmerzhaften CRPS-I-Prozessen kann
eine Bewegungsanbahnung über die kontralaterale Seite in Erwä-
gung gezogen werden. Die Behandlung wird über die gesunde Seite
eingeleitet, d. h. mittels rhytmischer Bewegungen an den rumpfna-
hen Gelenken unter Einbindung des gesamten Körpers. Mittels des
arthrokinetischen Reflexbogens kann die intersegmentale nervöse
Verknüpfung die vegetative Regulation auf der betroffenen Seite
fördern. Der Bewegungsprozess wird zunehmend von der CRPS-I-
Hand übernommen.
19.1 · Allgemeines
427 19
Schmerzhemmende Maßnahmen auf segmentaler
Ebene und Prävention bzw. Behandlung von
segmentalen- und insbesondere von zentralen
Schädigungen (Chronifizierung) beim CRPS I
Schmerzhemmende segmentale Techniken im Rahmen einer mul-
tidisziplinären CRPS-I-Therapie erfolgen unter zwei Voraussetzun-
gen. Erstens versteht auch der Handtherapeut unter dem CRPS I ein
mehrdimensionales und komplexes Krankheitsbild und zweitens
ist er in der Lage auf die vielschichtigen Probleme seines Patienten
einzugehen. Segmentale manualtherapeutische Techniken verfolgen
zwei Ziele. Sie sollen regulierend auf die einem Segment zugehöri-
gen Gewebe einwirken und damit pathologische Gewebsreaktionen,
die durch ein CRPS I ausgelöst werden, positiv beeinflussen. Neben
den klinischen Symptomen wie Dysästhesie, Hyperalgesie und Al-
lodynie kommt es beim CRPS I auch zu motorischen Störungen, die
die Koordination, die Feinmotorik und die Kraft betreffen (Nickel
u. Mailhöfner). Die Symtome müssen sich nicht auf einen lokalen
Bereich beschränken; sie können sich in der segmentalen Ebene
darstellen. Durch die Sensibilisierung des peripheren und zentralen
Nervensystems können neurodynamische Tests Indikatoren für ein ⊡ Abb. 19.6 Mobilisation der Kostovertebralgelenke aus Bauchlage
CRPS I sein. Zusätzlich kommt es bei den Segmenttechniken zu ei-
nem therapeutischen Nebeneffekt: Für die Dauer der Handtherapie
kann der Patient schlechter fokussieren, er ist abgelenkt und damit
für Therapieaspekte zugänglicher. Allgemeine Begleiterscheinungen
wie Schonhaltungen, Ausweichbewegungen und Vermeidungsstra-
tegien können als solche erkannt, zwischen Patient und Handthe-
rapeut kommuniziert und so vermieden bzw. reduziert werden.
Folgende Gewebe können über das Segment therapiert werden:
▬ Haut: Bindegewebsmassage, thermische Applikationen;
▬ Muskulatur: postisometrische Relaxation (PIR), Stabilisation
und Training, Triggerpunkttherapie, Massage, Elektrotherapie
etc.;
▬ Gelenke: translatorische Gleitmobilisation, Traktion und Kom-
pression sowie grundsätzliche Haltungsschulung.

Die Auswahl der jeweiligen Technik ist von der individuellen

Reaktionslage des Patienten abhängig. Grundsätzlich erfolgt die
Anwendung sanft und wird in den therapeutischen Sitzungen mo-
difiziert und kombiniert. Gerade im 1. Stadium der CRPS I lassen
sich segmentale Techniken unterstützend zur lokalen und medika-
mentösen Therapie gut einsetzen.
Für die segmentalen Gelenkbehandlungen bieten sich die
Facettengelenke der Hals- und Brustwirbelsäule an; durch den
Thorax kommen im Bereich der Brustwirbelsäule die Kostover-
tebral- und Kostotransversalgelenke dazu. Die intermittierenden,
weichen Impulse erfolgen bei den Facetten der Brustwirbelsäule in
anteriorer Richtung; die Mobilisation der Rippengelenke wird nach
anteriolateral durchgeführt. Die Behandlung der Halswirbelfacet-
ten erfolgt in einer aus der Transversalebene nach dorsal geneigten
Richtung (⊡ Abb. 19.6).
Die segmentale Handtherapie der Muskulatur beinhaltet klas-
sische Massagetechniken der paravertebralen Muskulatur, der
Schultergürtel- und Nackenmuskulatur (Kolster), die über Wärme-
applikationen (z. B. heiße Rolle) mit dem Ziel der Detonisierung
und Aktivierung des lymphatischen Systems zur Unterstützung
des Abtransports von Muskelabbauprodukten unterstützt wer-
den können. Triggerpunkte der Rückenmuskulatur, die sich dem
Therapeuten als lokale, druckdolente Konsistenzverhärtungen mit
wirbelsäulennaher Schmerzausstrahlung präsentieren, werden mit
der Spray-und-Stretch-Technik nach Travel und Simons, einer
kombinierten Kälte-, Dehnungs- und Wärmetechnik schmerzfrei
effektiv behandelt. Insbesondere die Triggerpunkte der Muskulatur
⊡ Abb. 19.7 Bindegewebsmassage (BGM)
der Halswirbelsäule, des Schultergürtels und des Arms mit direkter
Schmerzausstrahlung in die CRPS-I-betroffene Region sind hierbei
in die Therapie zu integrieren.
Auch über die Haut und Unterhaut lassen sich segmental
und vegetativ regulierend handtherapeutische Reize platzieren, die
durch großflächige Verschiebetechniken die Nozi- und Mechano-
zeptoren der Haut ansprechen und über Aβ-, Aδ- und C-Fasern
afferent zu den Hinterhörnern des Rückenmarks geleitet werden
(Kolster u. Marquardt, Winter). Die Technik und Wirkungsweise
der Bindegewebsmassage als Reflexzonentherapie lässt sich auf
Dicke und Teirich-Leube zurückführen (⊡ Abb. 19.7).
Neben den bereits beschriebenen vegetativen segmentalen
schmerzhemmenden Behandlungsverfahren könnte als Ergänzung
auch eine TENS-Anwendung in Betracht gezogen werden. Bei der
TENS-Therapie handelt es sich um ein transkutan extern eingesetz-
tes Analgesieverfahren mit Applikation niederfrequenter nulllinien-
symmetrischer bidirektionaler Impuls- und Gleichströme in leicht
bedienbaren batteriebetriebenen Taschengeräten mit Ein- oder Zwei-
kanaltechnik, einschließlich aufklebbaren Elektroden (Heisel u. Je-
rosch). Die Wirkungsweise von TENS geht auf die im Jahre 1965 von
Mellzack und Wall postulierte »Spinal Gate Control Theory« zurück.
Diese Theorie versucht die aktive Rolle des dorsalen Hornes
des Rückenmarks bei der Modulation von sensorischen Reizen zu
 428 Kapitel 19 · Therapie des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS-I) aus handtherapeutischer Sicht
erklären. Eine der Aussagen dieser Theorie besagt, dass eine Akti-
vität in den großen myelinisierten primär afferenten Nervenfasern
(A-Fasern) über inhibitorische Kreisläufe, in der oberflächlichen
Lamina des dorsalen Rückenmarkhornes, die Transmission von
Aktivität in den kleineren unmyelinisierten primär afferenten Fa-
sern (C-Fasern) inhibiert . Zusätzlich zu diesen inhibitorischen
Vorgängen auf Rückenmarksebene scheinen diese großen myeli-
nisierten Fasern auch noch spezifische Schmerzkontrollzentren
im Hirnstamm zu aktivieren, welche ihrerseits über absteigende
Bahnen die Schmerzweiterleitung zu höheren Zentren kontrollie-
ren können (Ottoson u. Lundeberg). Vermutlich spielt auch die
Freisetzung endogener Morphin-(Opiat-)ähnlicher Substanzen bei
der Schmerzunterdrückung eine Rolle. Das Prinzip der TENS-
Anwendung beruht also auf einer Aktivierung der A-Fasern, deren
Aktivitätsschwelle niedriger liegt als die der C-Fasern, ohne dass
hierbei die C-Fasern mit gereizt werden.
Für die Wirksamkeit einer TENS-Therapie bei CRPS-I-Patien-
ten bestehen noch keine wissenschaftlichen Beweise (Nederlandse
Vereniging van Revalidatieartsen en Nederlandse Vereniging voor
Anesthesiologie). Fest steht allerdings, dass die TENS-Behandlung,
mit Ausnahme von allergischen Hautreaktionen, bei ungefähr 10%
der Patienten ohne Risiko als zusätzliche Therapie beim CRPS I
ausprobiert werden kann. Hierbei scheint die Behandlung allein
Sinn zu machen, wenn sie vom Patienten als wirksam erfahren
wird. Dem Patienten kann dabei die Freiheit gegeben werden em-
pirisch die Stimulationsparameter mitzubestimmen, um so eine
maximal komfortable Parästhesie zu erreichen (⊡ Abb. 19.8).
CRPS-I-Behandlung auf der zentralnervösen Ebene
Ist eine lokale und segmentale Therapie nur bedingt oder wir-
kungslos, muss über eine zentrale Mitbeteiligung nachgedacht wer-
den. Einen direkten Hinweis auf eine zentrale Mitbeteiligung kön-
nen zudem auch die Primärsymptome geben. Neben Schmerzen ist
bei 76% der Patienten mit CRPS I das Imponieren von handschuh-
förmigen Sensibilitätsstörungen wie Hyperästhesien oder eine ver-
minderte Fähigkeit zur Lokalisation taktiler Stimuli ein direkter
zentraler Hinweis. Auch diese Symptome lassen sich bereits im
Frühstadium neuroanatomisch nicht mit der Läsion eines periphe-
ren Nervs, des Plexus oder einer Nervenwurzel erklären.
19
⊡ Abb. 19.8 TENS-Applikation HWS und BWS
Moseley zeigte 2004 Patienten mit CRPS I der oberen Extremität
Bilder von linken und rechten Händen in verschiedenen Stellungen.
Er zeichnete auf, wie lange die Patienten benötigten, um zu erken-
nen, ob eine linke oder eine rechte Hand dargestellt wurde. Die Pati-
enten konnten die nicht betroffene Extremität schneller zuordnen als
die der pathologischen Seite. Je länger das CRPS I fortbestand, umso
länger dauerte die Reaktionszeit. Bei 45% der Patienten bestand ein
Zusammenhang zwischen der Zeit, welche zur Erkennung benötigt
wurde, und der vom Patienten eingeschätzten Schmerzintensität,
welche er erfahren würde, wenn er seine Extremität in die gezeigte
Position bringen müsste. Der Autor konnte keine direkten Zu-
sammenhänge zwischen den momentan tatsächlich empfundenen
Schmerzen und dem Zeitfaktor zur Erkennung und Zuordnung der
Handbilder feststellen. Er erklärte diese Befunde mit der Hypothese,
dass beim CRPS I eine Umstrukturierung des sensorischen und mo-
torischen Kortex in Abhängigkeit von der Persistenz der Symptome
stattfindet. Außerdem vermutete er einen Schutzmechanismus auf
imaginärer Ebene, d. h., dass bereits bei der Planung einer Bewegung
die zentrale Ebene die zur Ausführung der Bewegung geschätzten
Schmerzen mit im Empfinden berücksichtigt. Dies würde auch den
Zusammenhang zwischen geschätzter Schmerzintensität und Zuord-
nung der Seitenzugehörigkeit eines Bildes erklären.
McCabe, Haigh, Halligan u. Blake (2003) fanden bei 5 von
16 CRPS-I-Patienten einen übertragenen Schmerz. Dieser war nur
bei geschlossenen Augen durch Berührung oder Reizung mittels
Nadelstich auslösbar und verschwand gleichzeitig mit dem Reiz.
Das Erstaunliche an dieser Entdeckung war der Fakt, dass der
übertragene Schmerz nicht etwa in einem Segment, sondern in
einem dem gereizten Areal auf Penfields kortikalem Homunkulus
nahe liegenden Körperteil (Nasen-Wangen-Areal) auftrat. Außer-
dem konnte der übertragene Schmerz auch umgekehrt werden.
Durch die Reizung des Körperteils, wo der Schmerz auftrat, wurde
eine übertragene Empfindung in den Körperabschnitt der ersten
Reizung herbeigeführt. Die Autoren sahen hierin einen Beweis
für das Stattfinden einer zentralsensorischen Reorganisation bei
CRPS-I-Patienten.
Neben diesen empirischen Beweisen für eine zentrale Reorga-
nisation gibt es mittlerweile auch einige funktionale Magnetreso-
nanzuntersuchungen der betroffenen Hirnareale, welche eine Neu-
strukturierung bei CRPS-I-Patienten belegen. So konnten Maihöf-
ner, Handwerker, Neundörfer u. Birklein durch die Untersuchung
von 12 CRPS-I-Patienten der oberen Extremität, mittels einer Ma-
gnetresonanzenzephalografie, eine signifikante Schrumpfung des
Abstands der Repräsentation des 1. und 5. Fingers auf dem primä-
ren sensorischen Kortex sowie des Abstandes zwischen der Mitte
der Hand und der unteren Lippe, im Vergleich zur gesunden Seite,
belegen. Das erklärt auch, warum Patienten eine Misslokalisation
im Bereich der ipsilateralen Unterlippe und Wange bei Berührung
der CRPS-I-Hand empfunden haben (Nickel u. Maihöfner). Die
Schrumpfung korrelierte mit den durch im »McGill-Fragebogen«
gefundenen Schmerzen sowie mit der mechanischen Hyperalgesie
(Maihöfner, Handwerker, Neundörfer u. Birklein). Zusätzlich wa-
ren die zu der betroffenen Extremität gehörenden magnetischen
Felder (Messung der somatosensorisch evozierten Magnetfelder,
SEF), als Folge auf einen taktilen Reiz signifikant größer als die
der gesunden Extremität. Zu dem gleichen Ergebnis kamen auch
Juottonen, Gockel, Silén, Hurri, Hari u. Forss. Außerdem fan-
den sie eine Veränderung der Reaktivität des 20-Hz-Rythmus
des motorischen Kortex auf den taktilen Stimulus, woraus sie
ein Veränderung der Inhibitionsvorgänge des motorischen Kortex
schlussfolgerten. Sie kommen daher zu dem Ergebnis, dass chroni-
sche Schmerzen zu einer Beeinflussung der zentralen, taktilen und
19.1 · Allgemeines
motorischen Verarbeitung führen können. Ähnliche Phänomene
sind auch nach Armamputationen beschrieben worden.
Wie bereits bei Phantomschmerzen in Studien belegt, soll auch
die Problematik beim CRPS I in einem Missverhältnis zwischen
der motorischen Intention und dem propriozeptiven Feedback
liegen. Bei Phantomschmerzen wird vermutet, dass der motorische
Kortex nach wie vor Befehle zu der nicht mehr vorhandenen Ext-
remität sendet, welche jedoch nicht ausgeführt werden können. Es
kommt also nicht zu dem erwarteten propriozeptiven Feedback.
Werden Bewegungen mit der gesunden Extremität mittels eines
Spiegels ausgeführt, bekommt das Gehirn über die Augen die In-
formation, dass beide Extremitäten vorhanden seien. Damit wird
ein visuelles Feedback für Bewegung geliefert. Wegen der Ähnlich-
keit der Veränderung des sensorischen Kortex beim CRPS I mit
Amputationspatienten, wird diese Form der Therapie mittlerweile
auch bei CRPS-I-Patienten eingesetzt.
Eine weitere Methode zur Behandlung der zentralen Kom-
ponente beim CRPS I könnten imaginäre Bewegungen (»motor
imagery«) mit dem Ziel das »Gehirn zu trainieren« sein. Diese
Behandlung kann auch mit der Spiegeltherapie kombiniert wer-
den. Dass imaginäre Bewegungen überhaupt einen Einfluss auf
die CRPS-I-Symptomatik haben, konnten Moseley et al. (2008)
erst kürzlich belegen. Sie forderten 37 Patienten mit chronischen
Schmerzen (wovon 18 CRPS-Patienten waren) auf, sich die Aus-
führung einiger Bewegungen, deren Endhaltung sie auf einem Foto
sahen, vorzustellen. Sofort nach der imaginären Bewegung sowie
1 Stunde später wurden Schmerz und Schwellung der betroffe-
nen Extremität gemessen. Bei allen CRPS-I-Patienten waren die
Schmerzen und die Schwellung sofort nach den vorgestellten Be-
wegungen höher als davor. Während der imaginären Bewegungen
wurde keine muskuläre Aktivität gefunden. Die Kontrolle erfolgte
mittels Elektromyogramm. Somit haben die hier aufgetretenen
Reaktionen mit großer Wahrscheinlichkeit einen kortikalen, nicht
aber über Stimulation nozizeptiver Afferenzen hervorgerufenen
Ursprung.
Die handtherapeutische Relevanz dieser Studien liegt darin,
dass es auf zentralnervöser Ebene beim CRPS I zu Veränderun-
gen kommt. Somit sollte heutzutage das CRPS I nicht länger nur
auf einer peripheren und segmentalen Ebene behandelt werden.
Vielmehr sind Veränderungen in der Größe und der Organisa-
tion unserer somatosensorischen Karte sowie Veränderungen im
motorischen Kortex und bei der Körperwahrnehmung deutliche
Zeichen für eine zusätzliche kortikal bezogene Therapie.
In einer einfach geblindeten randomisierten kontrollierten Stu-
die stellte Moseley (2004) ein Therapieprogramm (»graded motor
imagery«; ⊡ Abb. 19.9) zur Behandlung chronischer CRPS-I-Pati-
enten vor. Hierzu wurden 13 Patienten mit CRPS I der oberen Ex-
tremität nach nicht komplizierten Handgelenkfrakturen, bei denen
die Symptome bereits länger als 6 Monate bestanden, in zwei Grup-
pen randomisiert. Die Kontrollgruppe setzte die bisherige Behand-
lung fort und sollte bei Gelingen des Programms anschließend als
»Cross-over«-Gruppe von der gleichen Behandlung profitieren. Die
Interventionsgruppe wurde einem »Motor-Imagery«- Programm
unterzogen. Die Dauer der Intervention betrug 6 Wochen und teilte
sich in drei 2-wöchige Phasen auf. In Phase 1 wurden den Patienten
aus einem Pool von 84 Bildern Hände gezeigt und die CRPS-I-Pa-
tienten mussten die Seitenzugehörigkeit der Hand erkennen, indem
sie einen von zwei Knöpfen auf einem Computer drückten (links
oder rechts). Die Patienten bekamen ein Notebook mit den Bildern
mit nach Hause und sollten diese Aufgabe 3-mal (ungefähr 10 min)
in jeder wachen Stunde ausführen. Hierbei wurden die Zeit zur Er-
kennung und die Erkennungsrate vom Notebook aufgezeichnet. In
429 19
der 2. Phase wurden den Patienten Bilder der betroffenen Hand ge-
zeigt und sie wurden aufgefordert sich vorzustellen, ihre Hand in die
auf den Bildern gezeigte Stellung zu bewegen. Dies sollten sie auch
3-mal in jeder wachen Stunde ausführen, wobei der Schwerpunkt
nicht auf der Schnelligkeit, sondern der Genauigkeit der vorgestell-
ten Bewegung lag. Auch hier zeichnete ein Programm die Dauer,
welche zur Ausführung benötigt wurde, auf. Die 3. und letzte Phase
bestand aus Spiegeltherapie. Hierbei wurde der betroffene Arm des
Patienten in einer sog. »Mirror Box« versteckt, an deren medialer
Seite sich ein Spiegel befand. So sah der CRPS-I-Patient anstelle sei-
nes betroffenen Armes das Spiegelbild seiner gesunden Extremität.
Dem Patienten wurden wieder 20 verschiedene Bilder, diesmal mit
weniger aufwendigen Handhaltungen, gezeigt. Er sollte dann die
dargestellte Haltung 10-mal zu jeder wachen Stunde langsam und
flüssig mit beiden Händen annehmen. Hierbei sollte der CRPS-I-
Patient vor allem auf das Spiegelbild seiner gesunden Extremität
achten. Stiegen die Schmerzen während oder direkt nach der Spie-
geltherapie, so sollten die Probanden die Übungen unterbrechen.
Es wurde von jedem CRPS-I-Patienten Buch über die Therapie ge-
führt. Als Messung füllten die Patienten die »Neuropatic Pain Scale«
(NPS) vor dem Beginn der Studie nach 2, 4, 6 und 12 Wochen aus.
Außerdem wurde der Fingerumfang gemessen. Alle Messungen
wurden von einem geblindeten Therapeuten ausgeführt. Nach den
ersten 6 Wochen konnten bereits 2 und nach 12 Wochen 4 Patien-
ten der Interventionsgruppe die Diagnosekriterien für CRPS I nicht
mehr halten. Sowohl auf dem NPS, dem Fingerumfang, wie bei der
Zeit zur Erkennung der Seitenzugehörigkeit einer gezeigten Hand,
konnten mit dem Programm signifikante Verbesserungen erreicht
werden. Diese Verbesserungen hatten auch 6 Wochen nach Beendi-
gung des Programms Bestand. In der Kontrollgruppe, welche 2- bis
3-mal wöchentlich mit einfacher Physiotherapie behandelt wurde,
konnten, bis zum Zeitpunkt des Wechsels in das Behandlungs-
programm, keine Änderungen der 3 Variablen gemessen werden.
Während des Behandlungsprogramms verbesserten sich dann auch
bei diesen Patienten alle gemessenen Werte signifikant und 2 von
ihnen erfüllten nach 12 Wochen die Diagnosekriterien nicht mehr.
Daraus kann geschlossen werden, dass ein zentrales Behandlungs-
programm effektiver ist, als die normal weitergeführte therapeuti-
sche Betreuung beim CRPS I.
⊡ Abb. 19.9 »Graded-Motor-Imagery«-Trainingskarte
 430 Kapitel 19 · Therapie des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS-I) aus handtherapeutischer Sicht
In einer weiteren ähnlichen Studie untersucht der gleiche Au-
tor (Moseley) den Effekt seines »Motor-Imagery«-Programms bei
Patienten mit Phantomschmerz nach Amputation, Patienten mit
Schmerz nach Durchtrennung des Plexus brachialis sowie CRPS-
I-Patienten. Hierzu wurden 51 Patienten, wovon 37 CRPS-I-Pati-
enten waren, in 2 Gruppen randomisiert. Die Interventionsgruppe
wurde mit dem gleichen 6-wöchigen »Graded-Motor-Imagery«-
Programm, die andere mit Standardmedikation und mindestens
einmal in der Woche mit Physiotherapie behandelt. Zur Mes-
sung sollten die Patienten 5 Aktivitäten nennen, welche seit der
Verletzung nicht mehr wie gewohnt ausgeführt werden konnten,
und auf einer numerischen Skala (NRS) zwischen 0 (nicht mehr
ausführbar) und 10 (normal ausführbar) angeben, wie gut die Auf-
gabe momentan gelingt. Des Weiteren wurde von den Patienten
ein McGill-Schmerzfragebogen ausgefüllt sowie die Schmerzen
auf einer VAS-Skala angegeben und vor und nach der Therapie
bei CRPS-I-Patienten überprüft. Für die Patienten mit Phantom-
schmerz wurden außerdem noch Hyperalgesie und Allodynie der
Stümpfe sowie Schwellung, Temperatur und motorische Störungen
bei den Plexus-Patienten gemessen. Alle Therapeuten, welche Mes-
sungen vornahmen, waren geblindet. Sofort nach der 6-wöchigen
Behandlung ergab sich wieder für die Interventionsgruppe gegen-
über der Kontrollgruppe eine deutliche Durchschnittsverbesserung
des Schmerzes und bezüglich der Aktivitäten.
In einer dritten Studie will der gleiche Autor (Moseley) her-
ausfinden, worauf die Wirksamkeit seines Behandlungsprogramms
beruht. Er stellt hierfür zwei mögliche Hypothesen in den Raum,
welche es zu untersuchen gilt. Zum einen könnten die Verbes-
serungen durch eine erhöhte Aufmerksamkeit für die betroffene
Extremität entstehen. Zum anderen könnte das Programm schritt-
weise kortikale Mechanismen in Gang setzen, welche eine Verbin-
dung zu Bewegungsmechanismen haben, ohne jedoch Schmerzen
auszulösen. Er stellt daher die Hypothese auf, dass, sofern die
Wirkung wirklich nur auf einer erhöhten Aufmerksamkeit beruht,
die Reihenfolge der einzelnen Phasen keine Rolle spielen dürfte.
Passiert jedoch etwas auf kortikale Ebene, so müssten sich durch
Abänderung der Phasenreihenfolge auch die Therapieeffekte ver-
ändern. Um diese Hypothesen zu überprüfen, wurden 20 CRPS-
I-Patienten mit Beschwerden (länger als 6 Monate) in 3 Gruppen
randomisiert. Die Gruppenbehandlung unterschied sich hierbei
lediglich in der Reihenfolge der einzelnen Phasen des »Graded-
Motor-Imagery«-Programms (Seitenzugehörigkeit erkennen, ima-
ginäres Bewegen, Spiegeltherapie). Zusätzlich wurden die Phasen
in ihrer Dauer modifiziert, sodass alle Therapiephasen ungefähr
gleich lang waren, um einer unterschiedlichen Gewichtung durch
den Faktor Zeit vorzubeugen. Gruppe 1 wurde so in der vom
»Graded-Motor-Imagery«-Programm bekannten Reihenfolge be-
handelt: Seitenzugehörigkeit erkennen – imaginäres Bewegen –
19 Spiegeltherapie. Gruppe 2 hatte die Reihenfolge: imaginäres Be-
wegen – Seitenzugehörigkeit erkennen – imaginäres Bewegen;
und Gruppe 3 Seitenzugehörigkeit erkennen – Spiegeltherapie
– Seitenzugehörigkeit erkennen. Gemessen wurden Schmerzen auf
der »Neuropahtic Pain Scale« (NPS) sowie die Ausführung von
5 Aktivitäten auf einer numerischen Skale (NRS). Alle Messungen
wurden von einem für die Therapie geblindeten Therapeuten
durchgeführt. Nach 12 Wochen war in Gruppe 1 die Verbesserung,
sowohl für die Schmerzen (NPS) als auch für die Aktivitäten (NRS)
im Vergleich zu Gruppe 2 und 3 signifikant, d. h. 70% der Patien-
ten konnten in Gruppe 1 und nur 20% in Gruppe 2 und 3 eine Re-
duktion ihrer Schmerzen (NPS) um 50% erzielen. Die Erkennung
der Seitenzugehörigkeit erreichte unabhängig von der Reihenfolge
immer eine Verbesserung beim CRPS-I-Patienten. Das imaginäre
Bewegen war dahingegen nur erfolgreich, wenn es auf die Seiten-
zugehörigkeitserkennung folgte. Auch die Spiegeltherapie war nur
nach dem imaginären Bewegen und nicht nach der Seitenzugehö-
rigkeitserkennung effektiv.
Somit kann eine Symptomverbesserung nicht auf eine erhöhte
Aufmerksamkeit für die betroffene Extremität zurückgeführt wer-
den. Weil die Patienten der Gruppe 1 größere Verbesserungen
erzielten als die anderen Gruppen, aber auch weil imaginäres
Bewegen und Spiegeltherapie nur in der richtigen Reihenfolge zu
Verbesserungen führten, ist damit die Theorie einer schrittweisen
Aktivierung motorischer Netzwerke im Kortex beim CRPS I an-
zunehmen. Außerdem liefert diese Studie eine weitere Bestätigung
der Wichtigkeit, gehirnspezifisches Training mit in die Therapie
bei CRPS-I-Patienten einzubeziehen.
Mit Erreichen einer annähernden Schmerzfreiheit geht der
CRPS-I-Patient in ein Stabilisations- und in ein alltagsbezogenes
Reaktivierungsprogramm »graded exposure« über.
Wiederherstellung von spezifischen Bewegungs-
abläufen, von Alltagsbewegungen »graded exposure«
und Stabilitätstraining beim CRPS I
Beim CRPS-I-Patienten gehen zunehmend die aktive Kontrolle
über die Bewegungen, das Gefühl für die Kraftdosierung von ge-
zielten Aktivitäten, das Gefühl für die Stellung einer Extremität im
Raum sowie die Geschwindigkeit und Beschleunigung einer zielge-
richteten Bewegung verloren. Auch fällt dem CRPS-I-Patienten der
Wechsel von abgestuften, unterschiedlichen Kontraktionsformen
selbstverständlich erscheinender motorischer Abläufe im Alltag
schwer. Die Konzentration und Fixierung auf die offensichtliche
Einschränkung und die nicht enden wollenden Schmerzen mani-
pulieren und dirigieren nicht nur die motorischen Bewegungsab-
läufe, sie verändern das Bewegungsverhalten des betroffenen Pati-
enten immens. Die Selbstständigkeit geht verloren und es können
neben dem starken Schmerzgeschehen psychische Erkrankungen
entstehen. Dieser Tatsache muss sich ein Handtherapeut bewusst
sein; ein CRPS-I-Patient darf nicht als Summe physiologischer De-
fizite verstanden werden, sondern als ein in seiner Wahrnehmung
und Darstellung irritierter und eingeschränkter Mensch. Einfachs-
te Bewegungsabläufe müssen somit hinterfragt, geübt, kontrolliert
und verfeinert werden. Dynamometer helfen bei der Aufstellung
von Übungs- bzw. Trainingsparametern, können sich motivie-
rend für den CRPS-I-Patienten auswirken und dokumentieren
die therapeutische Entwicklung. Auch die inflammatorische Kom-
ponente des CRPS I kann bei aktiven Übungen als Indikator für
Überdosierungen beobachtet werden. Hier helfen kontinuierliche
Hautmessungen, verlässlich auf überschießende Reaktionen bzw.
Überforderungen zu reagieren, und helfen somit diese über eine
komplette Therapieeinheit zu vermeiden (⊡ Abb. 19.10).
⊡ Abb. 19.10 Kraftmessung mittels Dynamometer
19.2 · Spezielle Techniken
Jeder handtherapeutische Versuch, forciert gegen die beschrie-
benen Einschränkungen vorzugehen, scheitert. Die geduldige,
schmerzfreie Reduktion auf elementare Bewegungsabläufe, die das
aktuelle sensomotorische Leistungsvermögen des Patienten wider-
spiegeln und ihn gezielt wieder zum Herrn seiner Bewegungen
verhelfen, sind therapeutisch indiziert.
Sowohl folgende isotonische als auch isometrische Trainings-
programme sind schmerzfrei und für den Patienten nachvollzieh-
bar anzuwenden, möglichst mit Alltagsbezug. Die Dosierung der
einzelnen Übungen stellt die eigentliche Herausforderung an den
Therapeuten dar. Biofeedback-Systeme unterstützen hier die thera-
peutische Arbeit und geben dem Patienten Sicherheit. Patient und
Therapeut können EMG-gestützt die muskuläre Aktivität einzelner
Bewegungen analysieren und zur nicht betroffenen Seite verglei-
chend kontrollierend darstellen.
Die aktiven isotonischen und isometrischen Übungseinhei-
ten sind zunächst nicht gewichtstragend, d. h. für die betroffene
Extremität nur gering belastend. Erst wenn die Reaktionen des
Patienten es zulassen, werden einzelne Übungen mit Trainingsge-
rät zwischengeschaltet. Gleichzeitig kann damit begonnen werden,
kardiovaskuläre Fortschritte über entsprechende Übungseinheiten
zu erarbeiten, um die Durchblutung der Extremitäten zu fördern
und allgemein den Haltungstonus und das psychische Wohlbefin-
den zu verbessern.
Ergänzende komplementäre Behandlungstechniken
beim CRPS I
Auch die Anwendung von Akupunktur wird heute bei der Behand-
lung eines CRPS I oft mit in Erwägung gezogen. Empfohlen wird
für die Behandlung ein Zeitraum von 3 Wochen, 5-mal wöchentlich
über 30 Minuten. Bei 18 Patienten konnte eine Verbesserung der
Schmerzen sowie eine Senkung der Temperatur unter das Aus-
gangsniveau vor der Therapie verzeichnet werden. Die Nadelsetzung
auf standardisierten und nicht standadisierten Akupunkturpunkten
führte gleichermaßen zum Erfolg. Eine Symptomfreiheit konnte
nicht erwirkt werden (Ernst et al.). Somit eignet sich die Akupunktur
sicherlich als Begleittherapie, sollte aber als Alternative, abhängig
vom jeweiligen Interesse des CRPS-I-Patienten, eingesetzt werden.
Bezugnehmend auf einer Studie von Grunert et al. konnten
durch das autogene Training 20 CRPS-I-Patienten (Cold-Typ), bei
15–60 Behandlungen, 2-mal wöchentlich je 60 Minuten, eine deut-
liche Schmerzhemmung und ein Wärmeempfinden in der betrof-
fenen Extremität wahrnehmen; 14 CRPS-I-Patienten waren sogar
in der Lage, ihre berufliche Tätigkeit wieder aufzunehmen. Auch
das autogene Training könnte somit eine weitere Alternative für die
Therapie des CRPS I darstellen.
431 19
Ausführung
Der CRPS-I-Patient wird in der Therapie über die Inhalte, Wir-
kung und Ausführung bzw. Abfolge des Graded Motor Imagery
Training instruiert. Der CRPS-I-Patient muss 3 Stadien über je
2 Wochen durchlaufen. Die Therapie wird primär als Heimtraining
durchgeführt. Geübt wird zu jeder wachen Stunde 3-mal für insge-
samt 10 Minuten, d. h. pro Tag für ca. 1–1,5 Stunden). Nach jeder
Übungseinheit muss er ein Protokoll führen über Tag und Uhrzeit,
Schmerzlevel, Stimmung, Stadium, Schmerzverlauf (vorher–nach-
her) sowie besondere Auffälligkeiten beschreiben und das Ergebnis
(wie schnell und akkurat die Ausführung möglich war) in Form
einer Punktzahl vermerken – Schmerzprotokoll. In den Therapie-
stunden werden die Protokolle überprüft und gemeinsam mit dem
Patienten besprochen. Das Schmerzgeschehen sollte sich mit dem
Erreichen des nächsten Übungsstadiums stets bessern (VAS-Kont-
rolle). Um die Schwierigkeit im Laufe der Zeit auszubauen, werden
vom Patienten die zur Therapie benutzten Karten nach seinem
Schmerzempfinden in 4 Kategorien eingeschätzt. Damit teilt der
Handtherapeut die Kategorien in unterschiedliche Schwierigkeits-
grade ein (Kategorie 1 = leicht; Kategorie 4 = schwer). Dieser Ab-
lauf wird für jede Phase von Patient und Therapeut neu beurteilt.
Die unterschiedlichen Kategorien können dann nach dem Zeitplan
in ⊡ Tab. 19.1 ihren Einsatz finden. Mit dieser Vorgabe kann der
Patient die Schwierigkeit innerhalb der einzelnen Phasen langsam
steigern (⊡ Abb. 19.11, ⊡ Abb. 19.12).
date / time
pain level (none) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (worst)
or draw / describe your
mood in the face below
mood
game
comment
⊡ Abb. 19.11 Graded Motor Imagery Training: Schmerz- und Bewegungs-
protokoll

Operative Therapie  Kap. 18

19.1.8 Besonderheiten im Wachstum  Kap. 18

19.2 Spezielle Techniken

19.2.1 »Graded Motor Imagery Training« beim

CRPS I

Materialien
▬ 1 Set »Graded Motor Imagery Pack« mit 48 Handfunktions-
karten,
▬ Dokumentationsbögen,
▬ 1 therapeutischer Spiegel 40×60 cm bzw. 60×40cm ⊡ Abb. 19.12 Graded Motor Imagery Training: Trainingsset
 432 Kapitel 19 · Therapie des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS-I) aus handtherapeutischer Sicht
⊡ Tab. 19.1 Phaseneinteilung des Graded Motor Imagery Training
Phase Tag 1–4
1 – Seitenzugehörigkeit erkennen Kategorie 1–2
2 – Imaginäres Bewegen Kategorie 1
3 – Spiegeltherapie Kategorie 1
⊡ Abb. 19.13 Graded Motor Imagery Training: Phase 3
Phase 1. Die 48 Handfunktionskarten werden gemischt und vom
CRPS-I-Patienten werden spontan jeweils 20 Karten ausgewählt. Der
Patient soll möglichst schnell und der Reihe nach die jeweilige Hand
nach der Händigkeit »rechts« oder »links« imaginär zuordnen.
Phase 2. Aus den 48 gemischten Karten werden wieder 20 aus-
gewählt. Der CRPS-I-Patient muss sich jetzt geistig die bildlich
dargestellte Handpositionen in einem Bewegungsablauf vorstellen.
Wichtig ist diese Übung nicht nach Schnelligkeit, sondern auf Prä-
zision der gedachten Bewegung auszuführen.
Phase 3. Der Therapiespiegel wird seitlich zum CRPS-I-Patienten
platziert und die erkrankte Hand wird hinter dem Spiegel platziert,
sodass sie für den Betroffenen nicht sichtbar ist. Die gesunde Ext-
remität muss vom Patienten im Spiegelbild für die erkrankte Hand
wahrgenommen werden (⊡ Abb. 19.13).
19
Wiederum werden aus den 48 Handfunktionskarten 20 ausgewählt
und der CRPS-I-Patient muss jetzt die gezeigten Handpositio-
nen in eine bilaterale Bewegung ausführen. Das Auge visualisiert
die Bewegung der gesunden Hand im Spiegelbild und projiziert
diese Ausführung auf die pathologische Extremität. Das Gehirn
bekommt somit die notwenigen Afferenzen für eine physiologi-
sche Bewegung. Bei der Spiegeltherapie ist auf eine symmetrische
Ausführung mit beiden Händen zu achten, da eine asymmetrische
Ausführung die Symptome verschlimmern kann. Die betroffene
Extremität ist somit stets die Seite, welche die Möglichkeit der Be-
wegung vorgeben sollte (⊡ Abb. 19.14).
Parallel sollte ggf. mit weiteren handtherapeutischen segmen-
talen und lokalen Einzelbehandlungen fortgefahren werden. Alle
Tag 5–8 Tag 8–14
Kategorie 1–-3 Kategorie 2–4
Kategorie 1–2 Kategorie 2–3
Kategorie 1–2 Kategorie 1–2
⊡ Abb. 19.14 Graded Motor Imagery Training: Phase 3
gewählten Maßnahmen müssen hierbei weitgehend schmerzfrei
sein. Eine Salbenapplikation von DMSO 50% und manualthera-
peutische Mobilisation, d. h. von den proximalen Gelenken aus-
gehend, ist ein wesentlicher Bestandteil dieser Einzelbehandlung.
Auch wird die DMSO-50%-Creme vom CRPS-I-Patienten 3- bis
5-mal täglich eigenständig auf die CRPS-Extremität aufgetra-
gen. Die Applikation der DMSO-50%-Salbe ist unabhängig vom
Erfolg des Graded Motor Imagery Trainings über 17 Wochen
fortzuführen.
19.2.2 Verhaltensprogramm »Graded Exposure«
nach De Jong et al. (2005)
Parallel zum Stabilitätstraining wird mit dem CRPS-I-Patienten
ein ADL-bezogener Status (»activities of daily living«) erstellt. Der
CRPS-I-Patient soll sich bewusst im Alltag Situationen aussetzen,
welche er als bedrohlich empfindet (Konfrontationshase). Alle pro-
blembezogenen Alltags- und Berufsverrichtungen sind im Nach-
hinein systematisch zu erfassen (Angsthierarchieliste). Der Hand-
therapeut wählt jeweils eine für den CRPS-I-Patienten akzeptable
Problembewegung aus und macht diese dem CRPS-I-Patienten
einmal vor (Konfrontationsphase). Der CRPS-I-Patient wird dazu
ermutigt, das entsprechende Bewegungsmuster zu Hause so oft wie
möglich zu wiederholen, d. h. bis sich die dazugehörigen Ängste
reduzierten. Mit Besserung des jeweiligen Übungsauftrags werden
aus dem ADL-Status weitere Bewegungsabläufe als Heimtraining
dem CRPS-I-Patienten aufgetragen (⊡ Abb. 19.15).
Ziel des gesamten Therapiekonzeptes sollte stets die berufliche
und soziale Wiedereingliederung des CRPS-I-Patienten sein.
19.2 · Spezielle Techniken
⊡ Abb. 19.15 Verhaltensprogramm »Graded Exposure«
19.2.3 Stabilitätstraining
Das stabilisierende System basiert auf 3 Säulen:
1. passives System: knöcherne Gelenkpartner, Ligamente und
Kapsel,
2. aktives System: Muskulatur mit ihren Sehnen,
3. Kontroll- und Steuerungssystem: Propriozeptoren, peripheres
und zentrales Nervensystem.
Das passive System sichert ein Gelenk mechanisch mit zuneh-
mendem Bewegungsausschlag in der sog. »elastischen Zone«
primär am Bewegungsende über die Vorspannung der passiven
Strukturen.
Das aktive System stabilisiert ein Gelenk um seine Neutral-
stellung herum, d. h. der »neutralen Zone«. In dieser Zone kann
nur das aktive System für den Erhalt einer Gelenkposition und
deren Stabilisierung sorgen. Dabei wird das aktive System über das
passive und über das Kontrollsystem in Form von Propriozeptoren
und deren Interaktion mit dem peripheren und zentralen Nerven-
system unterstützt. Dabei muss die Muskulatur derart angesteuert
werden, dass sie ihrer stabilisierenden Funktion gerecht werden
und adäquat auf körpereigene und fremde Bewegungsimpulse
reagieren kann.
Stabilisierende Muskeln zeichnen sich u. a. durch folgende
Eigenschaften aus:
▬ Sie halten tonische Kontraktionen über eine längere Zeit.
▬ Sie ordnen die Gelenkflächen einander optimal zu.
▬ Sie erhalten die oben genannten Aspekte in jeder Phase einer
Bewegung aufrecht.
▬ Antizipation: Stabilisierende Muskeln werden zeitlich vor den
bewegenden Muskeln aktiviert. Tritt eine zeitliche Verspätung
der Aktivierung von stabilisierenden Muskeln auf, kommt es
zu deutlich mehr Beschwerden in dem zu stabilisierenden Ge-
lenk; bei Reaktivierung dieser Muskeln kann es hingegen zu
einer Beschwerdeverbesserung kommen.
▬ Stabilisierende Muskeln zeichnen sich durch eine geringe
Aktivität aus, die bei ca. 10–20% ihrer maximalen Kraft liegen
(Diemer).
433 19
⊡ Abb. 19.16 Stabilitätstraining
19.2.4 Aufbau eines Trainingsprogramms der
stabilisierenden Muskulatur nach Diemer
Willkürliche Aktivierung der primär stabilisierenden
Muskulatur
Die Kontrollmöglichkeiten, ob die stabilisierenden Muskeln auch
tatsächlich arbeiten, kann über Ultraschall oder EMG-Biofeed-
back-Systeme optimal dargestellt werden. In der Regel müssen sich
hier die Handtherapeuten auf eine taktile oder optische Kontrolle
beschränken. Unter einer bewusst gehaltenen Spannung können
gezielt Bewegungen eingeleitet und anschließend, d. h. ohne will-
kürliche Kontrolle, mit den stabilisierenden Muskeln durchgeführt
werden. Die Auswahl der therapeutischen Hilfsmittel darf dabei
die stabilisierenden Kapazitäten des Patienten nicht überschreiten
(⊡ Abb. 19.16).
Feedback- und Feedforward-Mechanismen nach Diemer
Bei dem Feedback-Mechanismus wird ein Gelenk einem destabili-
sierenden Reiz ausgesetzt, dessen muskuläre Reaktion hinsichtlich
ihrer physiologischen Eigenschaften überprüft und ggf. trainiert
wird (z. B. überschießende Bewegungen oder Ausweichbewegun-
gen). Die Feedforward-Methode soll zeigen, ob der Patient vor
dem eigentlichen Reiz die adäquate Muskelspannung erzeugt, um
optimal auf den eintreffenden Reiz zu reagieren. Feedback- und
Feedforward-Methoden sind ebenfalls günstiger unter einer appa-
rativen Kontrolle zu realisieren.
 434 Kapitel 19 · Therapie des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS-I) aus handtherapeutischer Sicht
19.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
So unterschiedlich die Meinungen bezüglich des Aufbau eines
CRPS-I-Therapiekonzepts auch sein mögen, so herrscht doch in
einigen Punkten Einigkeit. Ziel der Handtherapie beim CRPS I
ist i. Allg. einerseits eine Schmerzlinderung und andererseits die
Wiederherstellung einer normalen Funktion, also die Verhinde-
rung einer Defektheilung durch Nichtgebrauch der Extremität.
Spezifischer bedeutet dies, dass die Handtherapie auf eine Wieder-
herstellung des verloren gegangenen Muskeltonus, der Muskelkraft
und -ausdauer, der Gelenkbeweglichkeit sowie einer Rückbildung
von Kontrakturen beim CRPS I abzielt bzw. diese verhindern soll.
Hierbei dürfen die handtherapeutischen Maßnahmen auf keinen
Fall zu aggressiv gewählt werden, da sich sonst die Symptome
des CRPS I verstärken und sich dadurch der Verlauf bezüglich
Schmerz und Funktion verschlechtern kann. Passive, aggressive
ROM-Tests (»range of movement«) sollen vermieden werden.
Der CRPS-I-Patient soll vielmehr aktiv unterhalb der Schmerz-
grenze üben, um so sein ROM zu erhalten oder zu verbessern.
Dabei sollte jedoch bedacht werden, dass es durch Muskelarbeit
beim CRPS I zu einer Zunahme des Sauerstoffbedarfs und damit
zur Entstehung freier Radikale kommen kann. Sudeck selbst for-
mulierte 1942 in seiner letzten Arbeit schon folgenden Leitsatz
für die Behandlung von CRPS I: »Der Ausdruck Entzündung
ist ein Wegweiser für die Behandlung, geradezu ein Programm«
und deutete damit an, dass am Anfang vor allem Regeneration
im Vordergrund steht und auf die durch die Entzündung verur-
sachten Schmerzen »gehört« werden muss. Als Richtschnur für
die Therapieintensität ist daher vor allem der Nachtschmerz von
Bedeutung. Wegen der Dynamik des Krankheitsbildes CRPS I
muss die Behandlung flexibel und individuell abgestimmt erfolgen
und sollte sich nach anamnestisch fassbaren Therapiereaktionen
richten. Die stadienbezogenen Therapiekonzepte beim CRPS I
wie z. B. das Algorithmus-Therapiekonzept nach Stanton-Hicks
et al. von 1998 und 2002 für CRPS sind fragwürdig und scheinen
angesichts der fließenden Übergänge des Krankheitsbildes CRPS
kaum umsetzbar.
Die optimalen Voraussetzungen für die Therapie des CRPS I
werden aber erst durch die gezielte Zusammenarbeit von Hand-
therapeuten, Ärzten und ggf. einem Psychotherapeuten, die in-
nerhalb eines multidisziplinären Teams agieren, hergestellt. Somit
bewegt sich der CRPS-I-Patient in einem Umfeld der kombinierten
Schmerzkontrolle, in dem optimale Bedingungen für die Rehabili-
tation des Patienten vorzufinden sind.
Als Summe kann somit auch dieses komplexe CRPS I-Behand-
lungsmodell nur einen Versuch einer annähernden evidenzbasier-
ten Therapie darstellen. Es ermutigt zu einer interdiziplinären Vor-
gehensweise zwischen den verschieden Berufsgruppen von Ärzten,
19 Handtherapeuten und Psychologen. Zudem soll es motivieren die
Forschung von weiteren evidenzbasierten Therapien für dieses
Krankheitsbild CRPS I zu forcieren, um mit weiteren Erkenntnis-
sen ein standardisiertes und international gültiges CRPS-I-Thera-
piekonzept zu erwirken.
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 20

Die operative Behandlung der

therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)
durch transaxilläre Dekompression des
Nerven-Gefäß-Stranges und obere extrapleurale
thorakale Sympathikusresektion
Albrecht Wilhelm

20.1 Allgemeines – 438

20.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 438
20.1.2 Epidemiologie – 441
20.1.3 Ätiologie – 441
20.1.4 Diagnostik – 443
20.1.5 Klassifikation – 451
20.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 451
20.1.7 Therapie – 452
20.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 452
20.2 Spezielle Techniken – 452
20.2.1 Technik der transaxillären Dekompression des Nerven-Gefäß-Stranges und extrapleurale
Resektion des oberen Grenzstranges bzw. Neurotomie der Rr. communicantes, die zu den
unteren Plexuswurzeln verlaufen – 452
20.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 463
Weiterführende Literatur – 465

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 438 Kapitel 20 · Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)
20.1 Allgemeines
Die posttraumatische Dystrophie ist erstmals 1900 und 1902 von
Sudeck vollständig beschrieben worden. Neben den vier Kardi-
nalsymptomen erwähnt er auch die sekundären Zeichen sowie
erstmals den Begriff der »reflektorischen Trophoneurosis«. Dieses
Schmerzsyndrom kann deshalb zu Recht als Sudeck-Dystrophie
oder Sudeck-Erkrankung bezeichnet werden, eine Namensgebung,
die im angloamerikanischen Schrifttum nur selten zu finden ist.
Dieses Krankheitsbild ist in der französischen Literatur als »Algo-
dystrophie reflexe« (Bircher 1981) und im englischen Schrifttum
als »Reflex sympathetic dystrophy« (RSD, Lankford 1988) be-
zeichnet worden, während seit 1995 die international anerkannte
Bezeichnung »Reflex regional pain syndrome« (CRPS I) üblich ist.
Demgegenüber wird die erstmals von Mitchell (1867) beschriebe-
ne Kausalgie seither unter dem Begriff CRPS II geführt. Dessen
ungeachtet, sollte man aber die Namen dieser beiden ehrwürdigen
Autoren nicht vergessen, d. h., sie auch weiterhin verwenden!
Die Sudeck-Dystrophie wird auch heute immer noch als »rät-
selhafte« Erkrankung beurteilt. Ätiologisch inzwischen zwar weit-
gehend abgeklärt, konnte in pathogenetischer Hinsicht bislang
nur Einigkeit dahingehend erzielt werden, dass es sich bei dieser
Erkrankung um das Resultat einer vasomotorischen Dysfunktion
des sympathischen Nervensystems handelt (Lankford 1988).
Obwohl die lokalen Auswirkungen dieser Dystrophie bereits
eine weitgehende wissenschaftliche und klinische Abklärung er-
fahren haben, ist u. a. auch die Frage, warum unter vergleichbaren
äußeren Bedingungen gerade dieser Patient eine derartige Erkran-
kung erleidet und jener nicht, lange Zeit unbeantwortet geblieben.
Als Erklärung für diese Auffälligkeit findet sich in der Literatur
lediglich die Annahme einer sog. »individuellen Bereitschaft« zur
Sudeck-Dystrophie (Blumensaat 1956) oder das »Phänomen der
Unberechenbarkeit«, das Hackethal (1958) in Betracht gezogen hat.
Als prädisponierender Faktor kann hierfür zwar eine bereits vor
Beginn der Dystrophie nachweisbare erhöhte Sympathikusaktivität
gewertet werden, für die sich durch eine sorgfältige Untersuchung
der oberen Extremität, vor allem der verschiedenen Schmerzlokali-
sationen, Triggerpunkte und Störungen der Sensibilität, bereits erste
Hinweise gewinnen lassen. Eine befriedigende Lösung der eben ge-
nannten Probleme ist dadurch für sich allein jedoch noch nicht ge-
geben. Bei der Suche nach weiteren prädisponierenden Faktoren hat
sich inzwischen herausgestellt, dass die Symptomatik einer Sudeck-
Erkrankung eine geradezu auffallende Ähnlichkeit mit derjenigen
eines »Thoracic-Outlet-Syndroms« (TOS) aufweist. Es war deshalb
naheliegend, die für das TOS erforderlichen diagnostischen Maß-
nahmen auch bei der Sudeck-Dystrophie anzuwenden. Dies gilt ins-
besondere für die funktionelle Phlebografie der V. subclavia, zumal
sich beide Erkrankungen u. a. durch Ödembildungen auszeichnen.
Bei den seit Anfang 1982 durchgeführten phlebografischen
Untersuchungen zeigte sich auch bei der Sudeck-Dystrophie eine
20 mehr oder minder starke Beeinträchtigung des venösen Abflusses
(Run-off), die um so stärker in Erscheinung tritt, je größer der ar-
terielle Einstrom (Run-in) in die obere Extremität ist.
> Diese Abflussstörung führt zu einem Rückstau, der in erster
Linie als Ursache für die Ödembildungen sowohl beim TOS, als
auch bei der Sudeck-Dystrophie sowie auch nach Verletzungen
und operativen Eingriffen in Frage kommt. Auf derartigen
Ödembildungen beruht übrigens auch die Pathogenese der
idiopathischen Medianuskompression, was inzwischen auch
histologisch und durch die postoperativen Ergebnisse bewie-
sen werden konnte (Wilhelm u. Wilhelm 1985; ⊡ Abb. 20.1).
Vena subclavia - Stenose
Endokrine Trauma
Störungen AV-Fistel
Ödem
Stoffwechselstörung
O2-Mangel
Faservermehrung
Infiltration Degeneration
Proliferation
Narbe
Volumenzunahme
Medianuskompression
⊡ Abb. 20.1 Schematische Darstellung der Ätiopathogenese der ödembeding-
ten (idiopathischen) Medianuskompression. (Aus Wilhelm u. Wilhelm 1985, mit
freundlicher Genehmigung von Thieme)
Die Besserungsraten der Medianuskompressionen nach operativer
Behandlung eines TOS betragen übrigens 64 (81,0%) von 79 Fällen
( Kap. 17, ⊡ Tab. 17.22). Außerdem sprechen die postoperativen
Besserungsraten bei den Tendovaginitiden in Höhe von 20 (52,6%)
von 38 Fällen dafür, dass das chronische Ödem ebenfalls für deren
Pathogenese von größter Bedeutung ist. Auffallend ist dabei das
häufige kombinierte Auftreten der Tendovaginitis mit einer Media-
nuskompression ( Kap. 17, ⊡ Tab. 17.22).
Durch den phlebografischen Nachweis von Stenosen im Be-
reich der V. subclavia, die auch bei der Sudeck-Dystrophie vor-
handen sind, konnte inzwischen vor allem der weltweit gesuchte
»zweite Schlüssel« (Lankford 1993) für die Lösung der Pathoge-
nese dieser Erkrankung gefunden werden.
20.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Die für die operative Behandlung von therapieresistenten Dystro-
phien in Frage kommende transaxilläre Dekompression des Nerven-
Gefäß-Stranges, die Roos (1977) ursprünglich für die Behandlung
des Thoracic-Outlet-Syndroms entwickelt und beschrieben hat, setzt
eine genaue Kenntnis der Anatomie der Regio axillaris voraus.
Nach von Lanz u. Wachsmuth (1959) stellt die Achselregion bei
abduziertem Arm eine 4-seitige Pyramide dar, deren Spitze hinter
der Mitte des Schlüsselbeins gelegen ist. Abhängig von der Arm-
haltung verändert sich die Form dieser Pyramide. Ihr Boden wird
von der Fascia axillaris gebildet.
Im Bereich der vorderen Wand wird die Achselhöhle in ober-
flächlicher Schicht vom M. pectoralis major und in der Tiefe vom
M. pectoralis minor sowie vom M. subclavius begrenzt. Während
die mediale Pyramidenwand vom M. serratus lateralis und der dar-
unter gelegenen konvexen Thoraxwand gebildet wird, beteiligen sich
an der Hinterwand gleich 3 Muskeln, nämlich der M. subscapularis,
der M. teres major und der M. latissimus dorsi. Die laterale Wand ist
die schmälste und nur in der Nähe der Pyramidengrundfläche aus-
geprägt. Sie wird durch die Innenseite des M. coracobrachialis und
des Caput breve mi. bicipitis sowie durch den Humerus begrenzt.
20.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 20.2 Variationen des M. scalenus minimus und des Lig. pleurovertebrale. (Aus von Lanz u. Wachsmuth 1955)
Weiter proximal stoßen die Muskeln der Vorder- und Rück-
wand in Höhe des Schultergelenks zusammen, weshalb im Spitzen-
bereich die Pyramide nur 3-seitig begrenzt wird.
Durchtrennt man die Fascia axillaris in Höhe der 3. Rippe
in querer Richtung, dann findet man im mittleren Bereich der
oberflächlichen Schicht des Achselfüllgewebes die V. thoracoepi-
gastrica und die sie begleitenden Lymphgefäße und etwas medial
hiervon die Vasa thoracica lateralia. In tieferer Schicht stößt man
am Oberrand des M. latissimus dorsi auf den ihn innervierenden
N. thoracodorsalis und dessen begleitende Gefäße. Bei weiterer
Präparation gelangt man in der Tiefe auf den M. serratus lateralis
und auf den über diesem im lateralen Bereich senkrecht verlaufen-
den N. thoracicus longus.
Die nächste Struktur, die weiter proximal, etwa in Höhe der
mittleren Axillarlinie gefunden werden kann, stellt der N. inter-
costobrachialis dar, dessen Fasern sich aus dem N. intercostalis II
und III abzweigen (⊡ Abb. 20.25).
Etwas weiter laterokranial finden sich die Vasa thoracica su-
periora, die in den ersten Interkostalraum münden und deren Ur-
sprung an der Unterseite der Vasa subclavia erfolgt. Nach Ligatur
und Durchtrennung der Vasa thoracica superiora und Extension
des Armes in Abduktionsstellung liegen dann die 1. Rippe und
die darüber zum Arm hinweg ziehenden Gefäße sowie der Plexus
brachialis frei. Im anterioren Bereich dieser Region, die im inter-
nationalen Schrifttum als Thoracic Outlet bezeichnet wird, findet
sich ein auffallend sehniger Ursprung des M. subclavius von der
Knochen-Knorpel-Grenze der 1. Rippe, der die V. subclavia an
der Unter- und Vorderseite bogenförmig umgreift (⊡ Abb. 20.25).
Dieser Muskel setzt an der Unterseite des Schlüsselbeines an und
kann bei stärkerer Ausbildung die V. subclavia auch von kranial
her komprimieren. Hinter der Vene verläuft der M. scalenus ante-
rior, der am Tuberculum scaleni ansetzt und mit seinem Ausläufer
die genannte Vene ebenfalls unterlaufen und komprimieren kann.
Außerdem trennt er die V. von der A. subclavia. Die Ansatzportion
dieses Muskels kann am Hinterrand, aber auch in ganzer Breite
ausgesprochen sehnig ausgestaltet sein und dann bei funktioneller
Beanspruchung des Schultergürtels zu einer Irritation der A. sub-
clavia und der mit diesem Gefäß nach peripher verlaufenden
sympathischen Fasern führen, die sich vom Ganglion stellatum
ableiten (⊡ Abb. 20.25, ⊡ Abb. 20.27).
Unmittelbar anschließend an die A. subclavia verläuft in dem von
den Mm. scaleni anterior et medius begrenzten Fach, das als Hiatus
scalenorum bezeichnet wird, unter normalen Bedingungen auch der
Plexus brachialis (C4–Th1). Eine Trennung dieser beiden Strukturen
439 20
kann relativ häufig durch einen M. scalenus minimus oder durch
dessen ligamentäres Rudiment erfolgen. Außerdem können diese
Strukturen auch als Irritamente in Frage kommen (⊡ Abb. 20.25).
Normalerweise entspringt der M. scalenus minimus vom
Querfortsatz des 7. Halswirbels und setzt an der Innenseite der
1. Rippe an. Sein Ursprung kann zusätzlich auch noch bis in Höhe
des 5. Wirbelkörpers reichen. In diesem Fall setzt der relativ breite
Muskel manchmal auch an der Pleurakuppe als sog. M. scale-
nopleuralis an (⊡ Abb. 20.2).
Derartige Haltezüge, die vom seitlichen Umfang der Halswir-
belkörper entspringen, können ebenfalls hinter der A. subclavia
ansetzen. Als Lig. pleurovertebrale strahlen sie manchmal auch vor
der A. subclavia ein und behindern dieses Gefäß. Die häufigsten
Sonderfälle des M. scalenus minimus und des Lig. pleurovertebrale
sind in ⊡ Abb. 20.2 zusammengefasst.
Demgegenüber entspringen M. scalenus anterior vom 3.–6.
und der M. scalenus medius sogar vom 2.–7. Querfortsatz. Hinter
dem M. scalenus medius findet sich noch der M. scalenus poste-
rior, der von den Querfortsätzen des 4.–6. Halswirbels entspringt
und im Gegensatz zu den vorgenannten Muskeln jedoch erst an
der 2. Rippe ansetzt.
Bei der präparatorischen Darstellung des M. scalenus anterior
sind nach von Lanz und Wachsmuth (1955) insgesamt 6 Variatio-
nen zu beachten:
1. Der Muskel kann fehlen, im Übrigen auch zusammen mit den
beiden anderen Treppenmuskeln.
2. Der Muskel kann hinter der A. subclavia an der 1. Rippe ansit-
zen und mit dem M. scalenus medius verschmolzen sein.
3. Obwohl ein Hiatus scalenorum vorhanden ist, kann die
A. subclavia den Muskel durchbohren und spalten.
4. Bei langen Halsrippen kann der Muskel auch an diesen anset-
zen.
5. Der M. scalenus anterior kann mit dem M. scalenus medius
auch Ursprungsbündel austauschen.
6. Die Ursprünge können innig mit den Mm. intertransversarii
zusammenhängen.
7. Bei Fehlen des M. scalenus minimus ist zu beachten, dass die-
ser Muskel durch eine bandartige Struktur ersetzt sein kann,
die als Lig. pleurocostale entweder vom Proc. costotransversa-
rius des 7. Halswirbels oder vom Hals der 1. Rippe entsprin-
gen kann und dann im Bereich der Pleurakuppe ansetzt.
Die meisten der genannten Strukturen lassen sich erst nach Ablö-
sen der Mm. scaleni anterior et medius darstellen.
 440 Kapitel 20 · Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)
a verschmolzen. (Aus von Lanz u. Wachsmuth 1955)
Um die Verhältnisse im Bereich der Pleurakuppe exakt beurtei-
len zu können, ist die Resektion der 1. Rippe erforderlich, wodurch
gleichzeitig der Nerven-Gefäß-Strang dekomprimiert wird. In die-
sem Bereich ist die Pleura parietalis zusätzlich durch eine lockere
Verschiebeschicht gegenüber der Brustwand geschützt (sog. Fascia
endothoracica). Im Bereich der Pleurakuppe ist diese Faszie zu-
sätzlich auch noch durch eine Membrana suprapleuralis gesichert,
die auch als Sibson-Faszie bezeichnet wird.
20 Bei starker Ausprägung kann diese Membran zu einer Kompres-
sion der V. subclavia in posterior-anteriorer Richtung (⊡ Abb. 20.10)
und bei Einschluss der Vasa thoracica interna und des N. phreni-
cus sogar zu einer streifenförmigen Stenose des Gefäßes führen
(⊡ Abb. 20.12).
Erst nach stumpfem Ablösen und Herabdrücken der Pleur-
akuppe sowie Resektion der Sibson-Faszie lassen sich dann die to-
pografisch anatomischen Verhältnisse im Bereich der Hinterwand
der V. subclavia und den normalerweise dahinter in der oberen
Thoraxapertur verlaufenden Strukturen abklären.
Der N. phrenicus (C3–5) verläuft auf der Vorderfläche des
M. scalenus anterior (Leitmuskel!), überkreuzt die Abgangsstelle
⊡ Abb. 20.3 a Ganglion cervicale inferius und thorakale I nicht verschmol-
zen. b Ganglion cervicale inferius und thorakale I zum Ganglion stellatum
der A. thoracica interna und verläuft dann normalerweise medial
dieses Gefäßes an der Rückseite der V. subclavia in die obere Tho-
raxapertur. Auch hier gibt es einige Variationen, die Beachtung
verdienen. So kann der N. phrenicus sehr selten auch auf der Vor-
derseite der V. subclavia verlaufen oder dieses Gefäß mit anterioren
und posterioren Teilzügen umschlingen. Er kann die Vene auch
zentral in einem Knopfloch durchdringen. Mit einem Nebenphre-
nicus, der aus C8 und Th1 entspringt, muss ebenfalls, wenn auch
sehr selten, gerechnet werden, der hinter der V. subclavia verläuft
und sich dann unterhalb dieses Gefäßes mit dem Hauptstamm des
N. phrenicus verbindet. Ein Nebenphrenicus soll in 10% vorkom-
men (von Lanz u. Wachsmuth 1955).
Wenn man nach Abklärung der anatomisch-topografischen
Verhältnisse im Bereich der oberen Thoraxapertur die Pleur-
akuppe bis unterhalb der V. subclavia stumpf löst und nieder-
drückt, wird der Einblick auf die oberen Brustwirbelkörper frei.
Hier findet sich nach Entfernung von Füllgewebe der obere tho-
rakale Sympathikusstrang mit seinen Rr. communicantes und
Ganglien, die in Lamellen der Fascia prävertebralis eingelagert
sind.
20.1 · Allgemeines
441 20
Das Ganglion cervicale caudale ist regelmäßig vorhanden,
⊡ Tab. 20.1. M. Sudeck (1984–1991 und 2000–2002) – Therapie-
meist aber mit dem ersten thorakalen Ganglion zu einem relativ resistente Fälle
großen, unregelmäßigen und sternförmigen Gebilde verschmol-
zen, dem Ganglion stellatum. Dieses liegt in einem Grübchen zwi- Patient Auslösende Patient Auslösende
schen dem Querfortsatz des 7. HWK und dem Hals der 1. Rippe Nr. Ursachen Nr. Ursachen
(⊡ Abb. 20.3).
1 Radiusfraktur 11 Radiusfraktur
Am einfachsten ist es, wenn man zunächst das 3. thorakale
Ganglion, falls nicht vorhanden, das 2. Ganglion aufsucht, an- 2 Tennisellenbogen 12 Quetschverletzung
schlingt oder durchtrennt und dann die weitere Präparation in
3 Schulterprellung 13 Fraktur MC II
kranialer Richtung durchführt. Bei einem meist vorhandenen
Ganglion stellatum sollte man nicht nur die Rr. communicantes, 4 Handprellung 14 Bowling
sondern auch die an der Medialseite abgehenden Fasern der
Nn. cardiaci inferiores freilegen, um diese im Falle einer Sym- 5 Kahnbeinoperation 15 Strecksehnenruptur
D IV
pathikusresektion durch eine entsprechende Resektion des infe-
rioren Abschnittes des Ganglion stellatum erhalten zu können. 6 Radiusfraktur 16 Radiusfraktur
Bei einem isoliert liegendem Ganglion T1 ist dies nicht immer
7 Hohlhandphlegmone 17 TE-OP n. Hohmann
möglich (⊡ Abb. 20.3).
Der Vollständigkeit halber sei noch darauf hingewiesen, dass 8 Fraktur MC II–IV 18 TE-OP n. Hohmann
vom Ganglion stellatum auch ein relativ starker Ast zur A. subcla-
via abgeht und diese plexusförmig in peripherer Richtung umgibt. 9 Handprellung 19 Schweißdrüsenabszess
Ein stärkerer Zweig versorgt dabei die Korakoidregion und den 10 Schnittverletzung 20 V. a. Kahnbeinfraktur
subkorakoidalen Raum.

20.1.2 Epidemiologie  Abschn. 18.1.2
20.1.3 Ätiologie
Zur Frage der Anatomie der schmerzleitenden und schmerzverar-
beitenden Systeme ist bereits im  Abschn. 18.1.1 Stellung genom-
men worden, ebenso zur Frage der Ätiologie, die nach allgemeiner
Ansicht immer noch als ein ungelöstes Problem angesehen wird,
obwohl die Bedeutung eines erhöhten Sympathikotonus schon seit
Leriche (1923) als neurale Ursache bekannt ist. Dies gilt auch für
auslösende und begünstigende Faktoren.
Dabei fällt auf, dass die Entstehung der Dystrophie nicht von
der Schwere eines Traumas abhängt. Ja es ist geradezu auffallend,
dass diese Krankheit oftmals nach ganz banalen Verletzungen, wie
Prellungen der Hand oder der Schulterregion und Verstauchun-
gen auftritt, wobei der verzögerte Verlauf bis zur vollkommenen
Ausprägung der Dystrophie oftmals 1–3 Monate dauert und daher
diagnostisch im Anfangsstadium meist nur sehr schwer beur-
teilt werden kann. Zunehmende Ödembildungen und Einschrän-
kungen der Handfunktion stehen dabei anfangs im Vordergrund
(⊡ Tab. 20.1).
Besonders auffallend ist auch die Häufigkeit der Sudeck-Dys-
trophie nach Radiusfrakturen, für die in erster Linie Druckschäden
durch Gipsverbände angeschuldigt werden. Dabei ist jedoch zu
bedenken, dass bei einer Immobilisierung der Fraktur in Prona-
tionsstellung nach den Untersuchungen der Pathogenese des Ten-
nisellenbogens der R. profundus ni. radialis durch die Supinatorar-
kade einer ständigen Druckbelastung ausgesetzt ist, die nach den
Untersuchungen von Werner (1979) 40–50 mmHg beträgt. Dieser
Druck reicht bereits aus, um die intraneurale Durchblutung und
den axonalen Flow zu unterbrechen, wodurch Schmerzafferenzen
ausgelöst werden können.
Auffallend häufig entstehen derartige Dystrophien auch nach
Arthroskopien (2,3%), vor allem des Handgelenks und nach Me-
dianusdekompressionen, und zwar in 5%, wobei es sich jedoch um
leichtere Formen einer Reflexdystrophie handelt. Auch entzünd-
liche Prozesse, vor allem an der Hand, können eine Dystrophie
auslösen (⊡ Abb. 20.36, ⊡ Abb. 20.37). Als weitere begünstigende
und auslösende Faktoren müssen auch die Foramenstenosen im
unteren HWS-Bereich und die zervikalen Bandscheibenprolapse
gerechnet werden. Unter den iatrogenen Ursachen sind außerdem
vor allem paravasale Injektionen von Kontrastmitteln, Zytostatika
und anderen Medikamenten und die versehentliche Injektion in
einen Nerven, z. B. in den N. medianus, zu nennen. Auf internis-
tischem Gebiet sind u. a. Hemiplegien und vor allem Herzinfarkte
als auslösende Faktoren zu nennen.
> Zur Lösung des Problems der Pathogenese der Sudeck-
Dystrophie fehlte bis vor Kurzem nur noch der Beweis für den
»zweiten Schlüssel« (Lankford 1993).
Erste Hinweise dafür konnten bereits Anfang der 80er Jahre des
vergangenen Jahrhunderts gefunden werden, und zwar in Form
einer phlebografisch nachweisbaren Stenose der V. subclavia (Wil-
helm u. Wilhelm 1985), die letztlich als übergeordnete Ursache
einer vaskulären peripheren Störung in Frage kommt.
> Vereinfacht dargestellt, dürfte demnach die Pathogenese der
Sudeck-Dystrophie im Wesentlichen auf einer übergeordne-
ten vaskulären und neuralen Ursache beruhen (⊡ Abb. 20.4).
Erste Hinweise auf die Bedeutung einer Beeinträchtigung des
venösen Abflusses für diese Dystrophie hat übrigens bereits
Sudeck 1931 als Folge einer Thrombose der V. femoralis be-
schrieben.
Wie sich inzwischen herausgestellt hat, liegt die primäre Ursache
des schmerzhaften Ödems nicht im Bereich der Hand, wo man
bisher eine venöse Einflussbehinderung als Folge einer sympathi-
kusgesteuerten Verengung der Venolen angenommen hat, sondert
weiter proximal, nämlich in Höhe der oberen Thoraxapertur, und
zwar in Form einer Stenose der V. subclavia. Hierdurch wird der
venöse Rückstrom je nach Umfang der Beeinträchtigung der Ab-
flussverhältnisse schon normalerweise mehr oder minder beein-
trächtigt, sodass es bei einem plötzlich auftretenden vermehrten
arteriellen Einstrom (Run-in), wie dies nach Traumen und operati-
ven Eingriffen der Fall ist, zu einer venösen Stauung und dadurch
letztlich zu einem akuten Ödem kommt, welches schließlich zu
einer Erhöhung des subfaszialen Druckes führt.
 442 Kapitel 20 · Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)

A. Vaskuläre Ursachen B. Neurale Ursachen

Trauma-Operation Irritation- Kompression der unteren

Plexuswurzeln und postganglionären
sympathischen Fasern in Begleitung
Erhöhung des arteriellen Run-in der A. subclavia

Stenose der V. subclavia

mit
Reduzierung des venösen Run-off

Erhöhte
Akutes Ödem sympathische Aktivität

Erhöhung des subfascialen Druckes

mit
Beeinträchtigung der Mikrozirkulation,
Gewebeperfusion u. d. Zellstoffwechsels
Ischämie und Azidose
Algogene Substanzen
Abnormale
sympathetische Aktivität
⊡ Abb. 20.5 Funktionelle Phlebografie der linken V. subclavia, die eine
80%ige Stenose (weißer Pfeil) mit einem kollateralen Kreislauf (gebogener
Pfeil) und Reflux in die V. cephalica zeigt (VC, schwarzer Pfeil). BVVS Bulbus
valvularis venae subclaviae. (Aus Wilhelm u. Wilhelm 1985, mit freundlicher
Genehmigung von Thieme)

Sensibilisierung der Nozizeptoren

Schmerz-Affenzen Schmerz-Efferenzen

Immobilität

Reduktion der mechanozeptiven Afferenzen

(A-ß Fasern)
Funktionsstörung der Hinterhornsynapsen

»Circulus vitiosus«

⊡ Abb. 20.4 Pathogenese des M. Sudeck. (Aus Wilhelm 1997b, mit freundli-
cher Genehmigung von Thieme)
Die Folgen des Ödems führen aber nur dann zu einer abnor-
men sympathischen Reaktion, falls bei dem Patienten bereits vor
Beginn der Erkrankung eine erhöhte sympathische Aktivität vor-
handen gewesen ist.
Ursächlich kommen hierfür, von zentralen Mechanismen ab-
gesehen, vor allem Irritationen und Kompressionen der unteren
Plexuswurzeln durch den Innenrand der 1. Rippe und durch fi-
bromuskuläre Strukturen sowie der postganglionären sympathi-
schen Fasern, welche die A. subclavia begleiten, in Frage.
Die abnorme sympathische Aktivität führt dann infolge Va-
sokonstriktion zu einer weiteren Verschlechterung der durch die
20 Ödembildung ohnehin beeinträchtigten Mikrozirkulation, Gewe-
beperfusion und des Zellstoffwechsels. Als Folge hiervon kommt
es zu Ischämie und Azidose und durch die Wirkung der dabei
entstehenden algogenen Substanzen zu einer Steigerung der Erreg-
barkeit der Nozizeptoren mit konsekutiver Erhöhung der Schmerz-
afferenzen.
Die Sudeck-Dystrophie wird manifest, sobald die Summe aller
Schmerzafferenzen und -efferenzen zu einem »Overstress« und
zur Immobilität mit daraus resultierender Reduktion von schmerz-
hemmenden mechanozeptiven Afferenzen führt. Als Folge hiervon
tritt bekanntlich ein »Circulus vitiosus« ein (Zimmermann u.
Handwerker 1984).
⊡ Abb. 20.6 Handödem links infolge einer hochgradigen Stenose der V. sub-
clavia nach Operation einer Dupuytren-Kontraktur. (Aus Wilhelm u. Wilhelm
1985, mit freundlicher Genehmigung von Thieme)
Die beiden wichtigsten kausalen Faktoren der SD sind nunmehr
bekannt und radiologisch durch Phlebo- und Arteriografie lokali-
sier- und dokumentierbar. Die sog. »individuelle Bereitschaft« zur
Sudeck-Dystrophie (Hackethal 1958) dürfte damit in erster Linie
auf eine venöse Abflussbehinderung im Bereich der V. subclavia
und ein daraus resultierendes Missverhältnis zwischen arteriellem
Zufluss und venösem Abfluss bei einer gleichzeitig vorhandenen
erhöhten Sympathikusaktivität zurückzuführen sein. Bei norma-
lem sympathischem Reflexgeschehen führt die Venenstenose unter
den gleichen äußeren Bedingungen (Operation, Trauma usw.) da-
gegen nur zu einem Handödem. ⊡ Abb. 20.5 und ⊡ Abb. 20.6 zeigen
ein derartiges Beispiel.
> Die Sudeck-Dystrophie ist durch die Einführung der funkti-
onellen Phlebografie endlich berechenbar geworden, was
nicht nur in therapeutischer und prognostischer, sondern
nicht zuletzt auch in forensischer und versicherungsrechtli-
cher Hinsicht von großer Bedeutung ist.
Unter Würdigung der dargestellten anatomisch-topografischen und
pathophysiologischen Gegebenheiten könnte man den M. Sudeck
somit auch als schwerste Form eines TOS und TIS bezeichnen.
20.1 · Allgemeines
20.1.4 Diagnostik
Bei der diagnostischen Beurteilung einer therapieresistenten Dys-
trophie kommt es zunächst auf eine exakte Anamnese an, in deren
Rahmen auch die in Frage kommenden auslösenden Ursachen,
wie operative Eingriffe, Arbeits-, Sport- und Verkehrsverletzungen
sowie häusliche Unfälle, entzündliche Prozesse, Herzerkrankungen
usw. abgeklärt werden müssen. Von größtem Interesse ist außer-
dem die Entwicklung der Erkrankung aus Sicht des Patienten,
vor allem aber die bisherige Dauer der Erkrankung und die Art
der durchgeführten Behandlung. Dabei sollte insbesondere auch
die Frage geklärt werden, ob der Patient optimal mit adäquaten
Schmerzmitteln versorgt oder diese Medikamente nur bei Bedarf
angeordnet wurden, da sich hieraus wichtige Gesichtspunkte für
die Prognose der Erkrankung ergeben. Ebenso wichtig ist eine ge-
naue Überprüfung der krankengymnastischen Behandlung, wobei
insbesondere der Frage, ob aktiv oder passiv bewegt wurde, größte
Bedeutung zukommt. Von Interesse ist ferner, welche invasiven
Maßnahmen, wie Akupunkturen, Blockaden des Plexus brachialis
und des Ganglion stellatum und intravenöse regionale Blockaden
mit Guanethidin usw., durchgeführt worden sind.
Um eine lückenlose Erfassung aller pathologischen Befunde im
Bereich des Schultergürtels, der Ellenbogen- und Unterarmregion
sowie der Hand zu garantieren und die für die Nachuntersuchung
so wichtigen präoperativen Befunde in übersichtlicher Weise sofort
zum Vergleich heranziehen zu können, empfiehlt sich dringend
das Anlegen einer tabellarischen Dokumentation (⊡ Abb. 20.7). In
dieser sollten alle in Frage kommenden Schmerzlokalisationen,
neurologische Befunde und sonstigen Untersuchungsergebnisse,
wie Gelenkfunktion, vergleichende Umfangsmaße, Untersuchun-
gen der Volumina beider Hände (Eintauchprobe) und des venösen
Einlaufdrucks enthalten sein. Neben Hautfarbe und -temperatur
sollten auch Stärke und Ausmaß der Ödembildungen, die verschie-
denen Schmerzqualitäten einschließlich der Allodynie und die
443 20
Ergebnisse der verschiedenen Testverfahren sowie der Sympathi-
kusblockaden angegeben werden.
Bei akuten Dystrophien mit hohen Schmerzwerten sollte man
den Stauungs- und Ischämietest allerdings nur ausnahmsweise
ausführen, falls dies aus diagnostischen Gründen unbedingt erfor-
derlich sein sollte. Für die Beurteilung der Stadien II und III der
Dystrophie können diese Untersuchungsmethoden jedoch durch-
aus empfohlen werden.
Die Abklärung der neuralen Ursache der Sudeck-Dystrophie
ist nur durch eine sorgfältige und systematische Untersuchung
der oberen Extremität einschließlich der Hals- und Nackenre-
gion möglich. Die wichtigsten Ergebnisse einer derartigen Unter-
suchung und die entsprechenden postoperativen Resultate sind
in den ⊡ Tab. 20.2, ⊡ Tab. 20.3 und ⊡ Tab. 20.4 dargestellt. Entspre-
chende Vergleichsbefunde des TOS finden sich in  Abschn. 17.2.4.
Die Indikation zu einer neurologischen Untersuchung ist vor
allem bei peripheren Nervenkompressionssyndromen und aus dif-
ferenzialdiagnostischen Gründen gegeben.
Zur Sicherung der Diagnose sollte in jedem Fall nach Ab-
schluss der Untersuchung eine Sympathikusblockade in Form der
Stellatum- oder Plexusanästhesie mit dem Langzeitanästhetikum
Naropin® durchgeführt werden, wodurch man dem Patienten
gleichzeitig das mögliche Ausmaß der Schmerzausschaltung durch
eine transaxilläre Dekompression des Nerven-Gefäß-Stranges mit
zusätzlicher Sympathikusresektion demonstrieren kann.
Als Standard-Röntgenuntersuchungen sind zunächst Aufnahmen
der Hand in 2 Ebenen und der unteren HWS im a. p. und halb-
schrägen Strahlengang erforderlich. Hierdurch sollen Entkalkungen
des Handskeletts und mögliche Foramenstenosen abgeklärt werden.
Besonders wichtig in operativer Hinsicht sind Spezialaufnahmen der
oberen Thoraxapertur, um rechtzeitig über das Vorhandensein einer
Halsrippe, eines ungewöhnlich langen Querfortsatzes des 7. Halswir-
belkörpers und eines Steilstandes oder einer Hypoplasie der 1. Rippe
informiert zu sein, da diese Strukturen vor allem für eine Kompres-

⊡ Tab. 20.2 M. Sudeck (1984–1991): Schultergürtel. (Aus Wilhelm 1997)

Präoperative Befunde n Postoperative Resultate

NP=10 – nachuntersucht – NOP=10 sehr gut gut befriedigend unverändert

Hinterhauptschmerz 4 → 2 - 1 1

Oberes Zervikalsyndrom 5 → 3 - 2 -

Unteres Zervikalsyndrom 8 → 5 1 1 1

M. trapezius 9 → 6 2 1 -

Plexus brachialis 9 → 5 3 1 -

Fossa supraspinata 2 → 2 - - -

Fossa infraspinata 4 → 3 - - 1

N. accessorius 3 → 2 - - 1

Processus coracoideus 6 → 3 - 2 1

Acromion 3 → 3 - - -

Tuberculum majus humeri 6 → 4 2 - -

Deltoideusansatz 4 → 3 1 - -

Summe: 63 = 100% 41= 65,1% 9=14,3% 8=12,7% 5=7,9%

 444 Kapitel 20 · Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)

P.- Name Vorname Geb.- Diagnose Erstunter-

Nr. Tag suchung am:
Anschrift:

Tel.
Anamnese: Nachunter-
suchung am:

Op. re. am: Op. li. am:

Lokalbefund:* praeop.: postop.: Rö.-Untersuchungen

re. li. re. li.
Occipitalneuralgie Hand - Thoraxapertur – HWS

OCS
UCS Fu. Phlebo.: V. subclavia

Trapezius
Plexus brachialis Angio.: A. subclavia

Fossa supraspinata
Fossa infraspinata Langfingerfunktion

N. accessorius Defizit D2 D3 D4 D5

Proc. Coracoideus Flex. praeop.

Acromion postop.
Tub. maj. humeri Ext. praeop.
Deltoideus-Ansatz postop.
Hiatus ni. rad. Gelenkbeweglichkeit
Gelenke** praeop.: postop.:
Tennisellenbogen
re. li. re. li.
Dors. Schmerzfeld SG/Abd.
Rad. Tunnel i.H. Cap. rad. EG Flex.
Supinatorkanal Ext.
Interosseusneuralgie HG Flex.
R. superficialis ni. radialis Ext.
Styloiditis radii re. Umfangsmaße li.

N. cut. antebrachii post. praeop. postop. praeop. postop.

Styloiditis ulnae OA
M. brachioradialis-ISTP EL
TV HW dorsalis UA
TV de Quervain HW
TV Karpalkanal MH

*Beurteilung von Schmerzen (nach VAS s. Tab.11) und neurologischen Befunden: minimal = ((+)),
leicht = (+), stark = +, sehr stark = ++
**SG = Schultergelenk, EG = Ellenbogengelenk, HG = Handgelenk

⊡ Abb. 20.7 Untersuchungsbogen für TOS- und Sudeck-Patienten

20 sion des Plexus brachialis und der A. subclavia in Frage kommen.
Eine Halsrippe oder deren bindegewebiger und knorpeliger Ansatz
an der 1. Rippe können sogar die hintere Skalenuslücke verkleinern
und zu einer Abwinkelung des Plexus brachialis und der A. subclavia
führen. Ein entlastender Schulterhochstand legt bereits klinisch den
Verdacht auf eine Halsrippe nahe. ⊡ Abb. 20.8 gibt einen Überblick
über die Variationsmöglichkeiten der Halsrippenbildung.
Die 3-Phasen-Knochenszintigrafie kann am Anfang des Stadi-
um 1 der Erkrankung ein hilfreiches diagnostisches Hilfsmittel sein,
aber sie ist nicht spezifisch! Eine szintigrafische Mehranreicherung
kann nämlich auch durch andere Erkrankungen verursacht werden,
wie entzündliche, infektiöse und tumoröse Prozesse. Vor allem aber
erlaubt diese Untersuchungsmethode keine verbindliche Aussage in
prognostischer Hinsicht, auch kann aus dem Untersuchungsergeb-
nis nicht abgeleitet werden, ob ein Patient für eine konservative oder
für eine evtl. erforderliche operative Behandlung in Frage kommt.
Da die Symptomatik der Sudeck-Dystrophie in auffallender
Weise derjenigen eines TOS ähnelt, wurde deshalb die funktio-
nelle Phlebografie, wie sie bei diesem Syndrom obligat ist, auch
beim Morbus Sudeck als diagnostische Maßnahme eingeführt, um
auch bei dieser Erkrankung die Abflussverhältnisse im Bereich der
V. subclavia zu überprüfen, in der Hoffnung, dadurch eine nach-
vollziehbare Erklärung für das bei dieser Dystrophie akut auftre-
tende Ödem zu finden.
20.1 · Allgemeines
445 20
Lokalbefund:* praeop.: postop.: Handvolumen - Eintauchprobe
re. li. re. li.
Med.-Kompression re. (ml) li.
Golferellenbogen praeop. postop. praeop. postop.
N. cut. antebr. med.
Sensib.: D1, 2, 3, 4, 5 Venöser Einlaufdruck
TV: D1, 2, 3, 4, 5 re. (cmH 2O) li.
Grobe Kraft
Hand-UA-Ödem Therapeutische Blockaden
Hautfarbe Ggln. stellatum:
Hauttemperatur Plexus brachialis:
Ruheschmerz Guanethidin:
Berührungsschm.,Allodynie Focus: Pille:
Druckschmerz Laborwerte:
Bewegungsschmerz Blutzucker: Blutbild:
Hyperhidrosis Leberwerte:
Trophische Störungen BSG: CRP:
praeop.: postop.:
Test-Verfahren: ASL: Rh-Faktor:
re. li. re. li.
Tragetest Nierenwerte:
Abduktionstest n. Roos Urin:
Elevationstest Sudeck’sche Dystrophie (CRPS I)
Redress. d. Schultergürtels Alter: Stadium: Seite:
Stauungstest Einweisender Arzt / Klinik:
Ischämie-Test
Sympath. Blockade
Bisherige Behandlung und Verlauf:

D a tu m : Untersuchender Arzt:

⊡ Abb. 20.7 Fortsetzung

⊡ Abb. 20.8 a Variationen der Halsrippen. Unge-

a b
c d
wöhnlich langer Querfortsatz des 7. Halswirbels. b Aus
dem vorderen Abschnitt des Proc. costotransversarius
hat sich eine Rippenspange gebildet, welche mit
dem Querfortsatz und dem Wirbelkörper gelenkig
verbunden ist. c Die rudimentäre Halsrippe reicht in
unterschiedlicher Länge über den Querfortsatz hinaus
und endet frei; nur in 5% besteht eine Verbindung mit
der 1. Rippe. d Die Halsrippe erreicht bindegewebig,
knorpelig oder knöchern die 1. Rippe. e Die Halsrippe
verhält sich wie eine Brustrippe. Durch ihren mit der
1. Rippe verschmolzenen Knorpel erreicht sie das Ma-
e nubrium sterni. (Aus von Lanz u. Wachsmuth 1955)
 446 Kapitel 20 · Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)

⊡ Tab. 20.3 M. Sudeck (1984–1991): Ellenbogen und Unterarm. (Aus Wilhelm 1997)

Präoperative Befunde n Postoperative Resultate

NP=10 – nachuntersucht – NOP=10 sehr gut gut befriedigend unverändert

Proximaler Radialistunnel 3 → 2 1 - -

Mittlerer Radialistunnel 9 → 4 3 - 2

Distaler Radialistunnel 9 → 3 3 1 2

Epicondylitis humeri radialis 10 → 4 3 1 2

Interosseusneuralgie 7 → 4 1 1 1

Styloiditis radii 7 → 5 2 - -

Epicondylitis humeri ulnaris 1 → 1 - - -

N. cut. antebrachii medialis 3 → 2 1 - -

Styloiditis ulnae 4 → 3 1 - -

Brachioradialis-Insertionstendopathie 6 → 3 2 1 -

Tendovaginitis de Quervain 3 → 2 - 1 -

Summe: 62 = 100% 33 = 53,2% 17 = 27,4% 5 = 8,1% 7 = 11,3%

⊡ Tab. 20.4 M. Sudeck (1984–1991): Hand. (Aus Wilhelm 1997)

Präoperative Befunde n Postoperative Resultate

NP=10 – nachuntersucht – NOP=10 sehr gut gut befriedigend unverändert

Trophische und sekretorische Störungen 10 → 5 3 2 -

Handödem 10 → 8 2 - -

erhöht 6 → 6 - - -
Hauttemperatur
erniedrigt 4 → 1 2 1 -

Sensibilitätsstörungen 10 → 6 4 - -

Berührungsschmerz 5 → 3 1 1 -

Druckschmerz 10 → 8 1 1 -

Bewegungsschmerz 10 → 8 2 - -

Ruheschmerz 10 → 8 2 - -

herabgesetzt 5 → 2 1 2 -
Grobe Kraft 2 1 2 -
nicht prüfbar 5 →

N. medianus-Kompression 7 → 4 2 1 -
(No. 3, 4 und 7 nicht geprüft) 3 → 2 1 - -

Weichteilatrophie 1 → - 1 - -

Knochenatrophie 9 → 5 3 1 -
20 Summe 106 = 100% 68 = 64,1% 26 = 24,5% 11 = 10,4% -

Die funktionelle Phlebografie wird bei dieser Erkrankung un-
ter Berücksichtigung der Schmerzgrenze in Adduktion und Ab-
duktion des Armes, falls möglich bei 0–60–0 Grad durchgeführt,
und zwar in liegender oder sitzender Position. Aufnahmen in
Elevationsstellung sind bei der Sudeck-Dystrophie nicht unbedingt
erforderlich und sollten wegen der damit verbundenen relativ star-
ken Schmerzen eher vermieden werden.
Als Kontrastmittel wird »Ultravist 300« verwendet, und zwar
als Bolus von 30 ml/KM-Serie.
> Die Injektion sollte nach Anlegen einer venösen Stauung in
die V. basilica erfolgen, um die Beurteilung des Refluxes in
die V. cephalica bei einer wesentlichen Abflussstörung im Be-
reich der V. subclavia nicht zu gefährden
20.1 · Allgemeines
447 20

⊡ Abb. 20.9 Röntgenologische Darstellung einer intravenösen Druckmes- ⊡ Abb. 20.10 Präoperative Phlebografie der linken V. subclavia (Sternchen).
sung im Bereich der V. axillaris, V. subclavia und der V. brachiocephalica dex- Breitflächige p.-a. Kompression durch die Fascia endothoracica. Kompression
tra. Infolge eines guten Kollateralkreislaufes findet sich in der V. axillaris ein der V. axillaris durch einen kräftigen M. pectoralis major
völlig normaler Druckwert

Bei 25 von 26 vom Autor operierten therapieresistenten Dystro-

phien konnten phlebografisch wesentliche Beeinträchtigungen des
venösen Abflusses im Bereich der V. subclavia mit Reflux in die
V. cephalica und bei höchstgradigen Veränderungen auch noch in
Kombination mit einem Kollateralkreislauf gefunden werden.
Der dadurch bedingte venöse Rückstau kann auch numerisch
bestimmt werden, und zwar durch Messung des venösen Einlauf-
drucks am sitzenden Patienten (Dunant 1987). Man bestimmt dazu
mithilfe eines Kochsalzinfusionsgeräts zunächst den Druck in der
V. axillaris bezogen auf das Niveau der Vorhöfe. Nach Vorschieben
des Katheters werden dann die Druckverhältnisse im Bereich der
Subklaviastenose und schließlich in der V. brachiocephalica be-
stimmt. Dabei können prästenotische Drucke beim Fehlen eines
wesentlichen Kollateralkreislaufs von bis zu 35 cm H2O gefunden
werden, während im Stenosenbereich der Druck bis auf 0 cm H2O
abfallen kann. Die Drucke in der oberen Hohlvene liegen bei Herz-
gesunden bei bis zu –3 an H2O und darunter. Bei einem ausge-
prägten Kollateralkreislauf können noch niedrigere Einlaufdrucke
⊡ Abb. 20.11 Präoperative Darstellung einer breitflächigen p.-a. Stenose
gefunden werden (⊡ Abb. 20.9). In diesen Fällen findet sich auch
durch die Fascia endothoracica rechts (weißer Pfeil) mit Reflux in die V. ce-
ein geringer ausgeprägtes Handödem.
phalica (kleiner Pfeil) und Umgehungskreislauf (großer schwarzer Pfeil). (Aus
Durch die Bestimmung des venösen Einlaufdrucks kann auch Wilhelm 1997b, mit freundlicher Genehmigung von Thieme)
bei schwierig zu beurteilenden postoperativen Phlebografien der
Erfolg einer operativen Dekompression der V. subclavia überprüft
werden. Dies gilt neben der Umfangmessung auch für die postope-
rative Untersuchung des Handvolumens. ⊡ Abb. 20.13 zeigt einen freien venösen Abfluss nach tran-
saxillärer Dekompression der V. subclavia. Der Einfluss
Phlebografische Befunde der V. jugularis interna ist nur andeutungsweise zu erken-
Die phlebografischen Befunde bei der Sudeck-Dystrophie lassen nen (postoperativer Befund nach Rückbildung des Ödems
sich in insgesamt 6 Grundformen einteilen, und zwar in ⊡ Abb. 20.36 und ⊡ Abb. 20.37; funktionelles Ergebnis
1. Posterior-anteriore Kompressionen der V. subclavia, verur- ⊡ Tab. 20.9, Patient 7.).
sacht durch den Druck einer stark ausgeprägten Fascia endo-
thoracica (Sibson-Faszie), und zwar ohne und mit Kollateral- Etwas weiter lateral dieser Kompression können bei anderen Phle-
kreislaufbildung (⊡ Abb. 20.10 bzw. ⊡ Abb. 20.11). bografien partielle streifenförmige und ebenfalls vertikal angeord-
2. Streifenförmige vertikal verlaufende Kompressionen bedingt nete Kompressionen gefunden werden, die durch einen ausgedehnt
durch die in der Sibson-Faszie eingeschlossenen A. thoracica ligamentär veränderten Vorderrand des M. scalenus anterior ver-
interna und N. phrenicus. ⊡ Abb. 20.12 zeigt eine derartige ursacht werden.
Kompression in Kombination mit einer muldenförmigen Im- 3. Filiforme Stenosen der V. subclavia: In ⊡ Abb. 20.14 ist eine
pression im inferioren Bereich des Gefäßes, verursacht durch solche Stenose mit Reflux in die V. cephalica bei einer Sudeck-
den sehnigen Ursprung des M. subclavius und einen ventralen Dystrophie im 2. Stadium dargestellt. ⊡ Abb. 20.15zeigt den
Ausläufer des M. scalenus anterior (weißer Pfeil). Es besteht postoperativen Einstrom in die V. cephalica sinistra. Der Re-
ein starker Reflux in eine doppelt angelegte V. cephalica. flux ist nicht mehr nachweisbar.
 448 Kapitel 20 · Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)
⊡ Abb. 20.12 Präoperative Darstellung einer streifenförmigen, vertikal
verlaufenden Stenose der rechten V. subclavia (VS), verursacht durch die in
der Sibson-Faszie (Sternchen) eingebundenen Strukturen der A. thoracica
interna und des N. phrenicus. Zusätzliche inferiore Kompression durch den
M. scalenus anterior und den sehnigean Ursprung des M. subclavius (weißer
Pfeil). Starker Reflux in eine doppelt angelegte V. cephalica (VC, zwei schwarze
Pfeile). (Aus Wilhelm 1997b, mit freundlicher Genehmigung von Thieme)
⊡ Abb. 20.13 Postoperativ freier Abfluss durch die in ⊡ Abb. 20.12 dar-
gestellte Stenose der V. subclavia. Die Höhe der ehemaligen Stenose ist
durch einen weißen Pfeil gekennzeichnet. Reflux nicht mehr nachweisbar.
V. brachiocephalica dextra (VBD). (Aus Wilhelm 1997b, mit freundlicher
Genehmigung von Thieme)
20
⊡ Abb. 20.14 Phlebografischer Nachweis einer filiformen Stenose der V. sub-
clavia (VS) mit Reflux in die V. cephalica (VC) in Adduktionsstellung des Armes
(Aus Wilhelm 2007)
⊡ Abb. 20.15 Postoperativ ist die in ⊡ Abb. 20.12 dargestellte Stenose nicht
mehr nachweisbar, ebenso der Reflux in die V. cephalica. VA = V. axillaris. (Aus
Wilhelm 2007)
⊡ Abb. 20.16 Konisch verlaufende Stenose der V. subclavia, verursacht
durch eine kräftige Sibson’sche Faszie. BVVS = Bulbus valvularis venae sub-
claviae. (Aus Wilhelm 2007)
4. Konisch verlaufende Stenosen der V. subclaiva: ⊡ Abb. 20.16
zeigt phlebografisch eine derartige Stenose bei einer seit
13 Jahren bestehenden Dystrophie, die lediglich durch eine
sehr kräftige und ausgedehnte Sibson-Faszie verursacht
wurde (intraoperativer Befund). Durch die hier dargestellte
Aufnahmetechnik kann gleichzeitig das Ausmaß der Stenose
bestimmt werden; sie beträgt in diesem Fall 70,9% (Diese Auf-
nahme wurde dankenswerter Weise von Herrn PD Dr. med.
Eisenschenk, Berlin-Marzahn, zur Verfügung gestellt).
5. Zirkuläre Stenosen der V. subclavia: Diese werden im oberen
Gefäßbereich durch den M. subclavius, an der Unterseite
durch den M. scalenus anterior und in p.-a. Richtung durch
die Fascia endothoracica verursacht (⊡ Abb. 20.17).
6. Nichtthrombotische Obstruktionen der V. subclavia:
⊡ Abb. 20.18 zeigt einen derartigen Befund mit Umgehungs-
kreislauf und Reflux in die V. cephalica. In diesem Fall erfolgte
die Kompression des Gefäßes durch den M. scalenus anterior
und M. subclavius sowie durch eine besonders kräftig ausgebil-
dete Fascia endothoracica. Eine postoperative Kontrolle wurde
leider verweigert. Der optimale postoperative Verlauf spricht
20.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 20.17 Präoperativer phlebografischer Befund einer zirkulären Ste-
nose der V. subclavia (weißer Pfeil) mit Umgehungskreislauf (dicke Pfeile,
2-mal lang, 1-mal kurz) und Reflux in die V. cephalica (VC, dünner schwarzer
Pfeil); Aufnahme in Abduktionsstellung des Armes. (Aus Wilhelm 1997b, mit
freundlicher Genehmigung von Thieme)
⊡ Abb. 20.18 Nichtthrombotische Obstruktion der V. subclavia (VS) mit stark
ausgeprägtem Kollateralkreislauf (bogenförmiger Pfeil) und Reflux in die V. ce-
phalica (gerader Pfeil). Intraoperative Befunde und Bemerkungen s. Text. (Aus
Wilhelm 1997b, mit freundlicher Genehmigung von Thieme).
jedoch dafür, dass durch die Dekompression ein sehr guter
venöser Abfluss erreicht werden konnte. Nach Abschluss der
Behandlung konnte der Patient bei völlig freier Gelenkfunktion
und Wiederherstellung der groben Kraft seinen alten Beruf
als Stahlschlosser wieder aufnehmen (postoperative Funktion
⊡ Abb. 20.38, ⊡ Abb. 20.39, ⊡ Abb. 20.40 und ⊡ Tab. 20.9, Pati-
ent 4).
In ⊡ Abb. 20.19 sind die phlebografischen Befunde bei einer Su-
deck-Dystrophie rechts und auf der gesunden linken Seite darge-
stellt. Es gibt jedoch, wenn auch selten, eine beiderseits patholo-
gisch veränderte V. subclavia mit Dystrophien auf beiden Seiten.
Dies konnte seit 1982 bei 2 Patienten beobachtet werden.
Die Kollateralkreislaufbildung erfolgt neben Ästchen der
V. subclavia via Rete venosum acromiale vor allem über die
Vv. transversae colli und die Vv. comitantes cervicales superficia-
les, die in unmittelbarer Nähe der V. subclavia in die V. jugularis
externa einmünden. Für den venösen Abfluss kommen außerdem
449 20
a b
⊡ Abb. 20.19 a Phlebografischer Befund bei einer Sudeck-Dystrophie mit
inferiorer Kompression der V. subclavia (VS) und Reflux in die V. cephalica (VC,
linker Pfeil). Einlauf in die V. brachio-cephalica dextra (VBD) ebenfalls stenotisch
verändert, durch 3 kleine Pfeile begrenzt. Als Ursache hierfür dürfte in erster
Linie eine Kompression durch die Sibson-Faszie in Frage kommen. b Normale
Phlebografie der V. subclavia auf der gesunden Seite. (Aus Wilhelm 2007)
noch Verbindungen der Vv. comitantes cervicales superficiales mit
der V. cervicalis profunda in Betracht. Für den Blutabfluss kommt
schließlich auch noch das interkostale Venensystem in Frage, wo-
bei der Abfluss über die Vv. comitantes thoracales internae erfolgt.
Durch die Druckminderung im Bereich der V. subclavia und durch
den Reflux in die V. cephalica kommen diese venösen Abflüsse
jedoch phlebografisch nur ganz selten zur Darstellung. Klinisch ist
dieser Kollateralkreislauf jedoch makroskopisch zu erkennen, und
zwar in Form einer vermehrten Zeichnung der subkutanen Gefäße
in der oberen Brustregion. An diesen Kreislauf beteiligen sich auch
die Vv. pectorales und perforierende Äste der V. thoracica interna.
Der Abstrom des gestauten venösen Blutes wird dabei im
Halsbereich erleichtert, weil die Halsvenen im Übergangsbereich
zum Thorax durch Verspannungen offen gehalten werden und
außerdem noch der Sogwirkung des mediastinalen Unterdruckes
unterliegen. Die Halsvenen sind also keine Druckvenen, sondern
Saugvenen (von Lanz u. Wachsmuth 1959).
Die kleinen Halsvenen stellen dagegen reine Begleitvenen dar,
die an ihre zugehörigen arteriellen Gefäße gekoppelt und somit
pulsdruckgefördert sind. So entsprechen die Vv. comitantes trans-
versae colli in ihrem Verlauf der A. transversa colli, die dann als
einheitlicher Gefäßstamm lateral der vorderen Skalenuslücke in die
V. subclavia einmünden.
Während bei Sudeck-Patienten die Stenose der V. subclavia
in der Regel bereits in Adduktionsstellung nachgewiesen werden
kann, ist dies bei Gesunden am häufigsten in Elevationsstellung
des Armes der Fall. Dies bedeutet jedoch nicht, dass es auch bei
»Gesunden« derartige Venenstenosen geben könnte. Diese Be-
obachtung kann vor allem bei trophisch gestörten Händen mit
morgendlicher Behinderung des Faustschlusses, bei den gar nicht
so seltenen Rezidiven nach einer lege artis durchgeführten Me-
dianusdekompression und bei Patienten beobachtet werden, die
nach schwerer Arbeit oder einem operativen Eingriff über eine
Schwellung im Bereich der Hand und eine vermehrte Venenfül-
lung am Handrücken klagen. Ursache hierfür ist ebenfalls ein
Missverhältnis zwischen einem erhöhten arteriellen Einstrom bei
gleichzeitiger Behinderung des venösen Abstroms durch eine Ste-
nose der V. subclavia.
Die ⊡ Abb. 20.5 und ⊡ Abb. 20.6 zeigen ein derartiges Beispiel,
nämlich ein erhebliches »Hand-Finger-Syndrom« nach Operation
einer Dupuytren-Kontraktur. In diesem Fall konnte als Ursache des
Ödems eine höchstgradige Subclaviastenose von 75% nachgewie-
sen werden.
 450 Kapitel 20 · Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)

> Daraus kann nur der Schluss gezogen werden, bei derartigen
Handödemen immer auch an die Möglichkeit einer Venenste-
nose zu denken.

In diesem Zusammenhang sei auch nochmals darauf hingewiesen,

dass als Ursache der idiopathischen Medianuskompression eben-
falls eine Stenose der V. subclavia gefunden und auch histologisch
bewiesen werden konnte (⊡ Abb. 20.1). Ödembedingte Medianus-
kompressionen kommen bekanntlich auch nach Verletzungen jeg-
licher Art im Bereich der oberen Extremität, während der Schwan-
gerschaft, bei kontinuierlicher Einnahme von Ovulationshemmern,
endokrinen Erkrankungen (Akromegalie und Myxödem) und nach
Anlegen einer AV-Fistel vor.

Arteriografische Untersuchungen und intraoperative

Befunde
Für die erhöhte sympathische Aktivität bei Sudeck-Syndromen ⊡ Abb. 20.20 Arteriografischer Befund der rechten A. subclavia mit Dis-
spricht neben dem typischen klinischen Untersuchungsbefund vor lokation des Gefäßes in kranialer und posteriorer Richtung (kleine Pfeile),
allem der Nachweis der hierfür verantwortlichen Irritationen der verursacht durch den M. scalenus anterior. AA A. axillaris; TTC Truncus thyro-
unteren Plexuswurzeln im Bereich der Foramina intervertebralia cervicalis; AV A. vertebralis; ACC A. carotis communis; ATI A. thoracica interna;
und des »Thoracic Outlet«, die sich röntgenologisch durch Auf- TBC Truncus brachiocephalicus. (Aus Wilhelm 1997b)
nahmen der HWS und durch eine Angiografie der A. subclavia
nachweisen lassen.
Eine Indikation zur Arteriografie ist zwar nur bei Stenose-
geräuschen, Pulsabschwächungen und Blutdruckdifferenzen von
20 mmHg und mehr sowie bei Verdacht auf ein Aneurysma, bei
Verschlüssen der peripheren Strombahn und beim Morbus Ray-
naud gegeben. Im Einzelfall kann jedoch eine derartige Untersu-
chung auch aus diagnostischen und wissenschaftlichen Gründen
bei einer Dystrophie verantwortet werden, zumal diese Methode
inzwischen durch die weitaus geringere invasive intravenöse Sub-
traktionsangiografie (DSA) ersetzt werden konnte und in besonde-
ren Fällen auch als intraarterielle Technik durchführbar ist.
Arteriografische Untersuchungen sind in dem vorliegenden
Krankengut von 26 Patienten nur insgesamt 7-mal durchgeführt
worden. Dabei fanden sich folgende pathologische Befunde im
Bereich der A. subclavia.
1. Dislokationen der A. subclavia in kranialer und posteriorer
Richtung: ⊡ Abb. 20.20 zeigt ein derartiges Beispiel. Bei Hals- ⊡ Abb. 20.21 Bandförmige Stenose der A. subclavia (AS; weißer gebogener
Pfeil), verursacht durch den M. scalenus anterior (gerader weißer Pfeil); Erklä-
rippen erfolgt die Verlagerung der Arterie und auch des Plexus
rung der Beschriftung in ⊡ Abb. 20.20. (Aus Wilhelm 1997b)
brachialis jedoch nach vorn oben (intraoperative Befunde).
2. Schmale bandförmige Kompressionen der A. subclavia: In
derartigen Fällen werden diese Kompressionen entweder
durch einen ligamentär veränderten M. scalenus anterior (in-
traoperativer Befund) oder durch ein fibröses Rudiment des
M. scalenus minimus verursacht (⊡ Abb. 20.21).
3. Umschriebene inferiore Impressionen der A. subclavia: Haupt-
ursache der in ⊡ Abb. 20.22 dargestellten Impression war ein
hypertropher M. scalenus anterior. Ähnliche Veränderungen
können aber auch durch einen kräftigen M. subclavius bedingt
20 sein.
4. Längliche Stenosen der A. subclavia: Die in ⊡ Abb. 20.23 abge-
bildete Stenose wurde durch die komprimierende Einwirkung
des M. scalenus anterior (weiße Pfeile) und eines M. scalenus
minimus (schwarze Pfeile) verursacht (intraoperativer Be-
fund).

Die demonstrierten angiografischen Befunde sprechen zusammen
mit den intraoperativ gefundenen Beeinträchtigungen der A. sub-
clavia dafür, dass nicht nur die unteren Plexuswurzeln, wie bereits
bekannt, sondern auch die genannte Arterie als Ausgangspunkt sym-
pathischer Efferenzen angesehen werden muss. Die Behinderung
⊡ Abb. 20.22 Inferiore Impression der A. subclavia (AS), verursacht durch
einen hypertrophen M. scalenus anterior mit zusätzlicher Behinderung
des Gefäßes durch einen M. scalenus minimus (weißer Pfeil). Erklärung der
Beschriftung in ⊡ Abb. 20.20. (Aus Wilhelm 1997b, mit freundlicher Geneh-
migung von Thieme)
20.1 · Allgemeines
⊡ Tab. 20.5 M. Sudeck (1984–1991 und 2000–2002) – Intraoperative Befunde (NOP = 20), irritierende und komprimierende Strukturen.
(Aus Wilhelm 2007)
V. subclavia A. subclavia
M. scalenus anterior 12 M. scalenus anterior
M. subclavius 4 M. scalenus minimus
Lig. costoclaviculare 4 Lig. pleurovertebrale
Fascia endothoracica 15 Arkaden und fibröser Ersatz des
Lig. pleurovertebrale 3 M. scal. minimus
Stenose der V. subclavia 20 Poststen. Aneurysma
Verlagerung der Arteria subclavia
a
In den oben genannten Zeiträumen fand sich nur einmal eine Halsrippe bei einer konservativ behandelten Sudeck-Dystrophie im Stadium III
⊡ Abb. 20.23 Längliche Stenose der A. subclavia durch komprimierende
Einwirkung des M. scalenus anterior (weiße Pfeile) und eines M. scalenus mi-
nimus (schwarze Pfeile). (Aus Wilhelm 1997b, mit freundlicher Genehmigung
von Thieme)
dieser Arterie durch fibromuskuläre Strukturen, wie sie in ⊡ Tab. 20.5
dargestellt sind, führt nämlich automatisch zu einer ständigen Irrita-
tion der mit der A. subclavia und A. axillaris verlaufenden postgan-
glionären Sympathikusfasern. Diese lassen sich makroskopisch u. a.
bis zum anterioren Abschnitt des Schultergelenks und der subkora-
koidalen Region verfolgen, wodurch sich die beim M. Sudeck, aber
auch beim TOS vorhandenen Schmerzprojektionen in diese Region
erklären lassen, die fälschlicherweise unter dem Begriff der sog. Ko-
rakoiditis bekannt geworden sind ( Abschn. 17.2.4; Tab. 20).
Plexus brachialis und intraoperative Befunde
Irritationen und Kompressionen des Plexus brachialis werden am
häufigsten durch den scharfen Innenrand der 1. Rippe und durch
basale fibröse arkadenförmige Strukturen, die auch die A. subcla-
via unterlaufen können, verursacht. Dadurch kam es allein bei 7
von 20 Patienten zu einer substanziellen Schädigung der unteren
Plexuswurzeln in Form von subepineuralen Einblutungen und rin-
nenförmigen Impressionen. Auch Irritationen durch fibröse Struk-
turen und durch einen kräftigen M. scalenus minimus stellen keine
Seltenheit dar.
⊡ Tab. 20.5 zeigt eine Übersicht über die in Frage kommenden
irritierenden und komprimierenden Strukturen im Bereich der
Vasa subclavia und des Plexus brachialis.
451 20
Untere Plexuswurzeln
15 Costa I 7
4 Fibröse Struktur 4
10 M. scalenus minimus 5
9 Halsrippe 0a
0 Substanzielle Schädigung 7
7
Differenzialdiagnostik
Differenzialdiagnostisch muss die Sudeck-Dystrophie vor allem
von der Kausalgie (CRPS II) abgegrenzt werden, deren Schmerzlo-
kalisation im Gegensatz zum M. Sudeck auf das Versorgungsgebiet
des geschädigten peripheren Nerven beschränkt ist. Besonders
charakteristisch sind außerdem oberflächliche Spontanschmerzen
und die sog. Allodynie, die jedoch keine wesentlichen orthosta-
tischen Reaktionen erkennen lassen. Auch sind sie durch den
sog. Ischämietest nicht beeinflussbar. Auffallend ist ferner, dass
optische, akustische, emotionale, vor allem aber sexuelle Reize zu
unerträglichen Schmerzverstärkungen führen können. Außerdem
zeichnet sich die Kausalgie durch Fehlen von peripheren Ödemen
und Veränderungen der Hauttemperatur aus. Die Schmerzausbrei-
tung kann schließlich auch die gegenseitige Extremität betreffen,
was als Alloparalgie bezeichnet wird.
> Ähnliche Phänomene kann man übrigens auch bei der
Sudeck-Dystrophie beobachten, und zwar im Bereich der ge-
genseitigen oberen Extremität und des gleichseitigen Beins.
Letztere verschwinden schlagartig nach oberer thorakaler
Sympathikusresektion.
Differenzialdiagnostisch sind außerdem arthritische, vor allem
aber posttraumatische und postoperative Ödeme (⊡ Abb. 20.5,
⊡ Abb. 20.6) und die Thrombose der V. subclavia (Paget-v. Schro-
etter-Syndrom) in Betracht zu ziehen. In Zweifelsfällen sollte man
auch an eine Selbstverstümmelung denken. Ein nichtabnehmbarer
Unterarmfaustgips kann in diesem Fall zur Lösung des Problems
führen!
20.1.5 Klassifikation  Abschn. 18.1.5
20.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Die Indikation zur transaxillären Dekompression des Nerven-
Gefäß-Strangs mit oberer thorakaler extrapleuraler Resektion des
Tractus sympathicus unter Einbeziehung der ersten 3 Ganglien ist
nur bei therapieresistenten Dystrophien und hochgradigen Steno-
sen der V. subclavia gegeben. Sie sollte optimalerweise innerhalb
der ersten 9 Monate gestellt werden. Bei Stenosen der V. subclavia
von 50% und mehr sollte die Operation bereits nach 2–3 Monaten
durchgeführt werden, um ein sehr gutes oder gutes Ergebnis er-
reichen zu können, nicht zuletzt auch deshalb, um dem Patienten
länger dauernde postoperative Behandlungen und Schmerzen zu
 452 Kapitel 20 · Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)
ersparen und ihm nicht zuletzt auch seinen Arbeitsplatz erhalten
zu können.
Nach Roos1 (1977) kann die transaxilläre Operation bei gege-
bener Indikation zum großen Vorteil für den Patienten auch bilate-
ral, und zwar gleichzeitig durchgeführt werden.
Kontraindikationen
Die wichtigste Kontraindikation stellt die Kausalgie (CRPS II) dar,
da in diesem Fall der schmerzhafte Prozess nicht durch das Tho-
racic Outlet, sondern durch eine umschriebene Verletzung eines
peripheren Nerven verursacht wird. Ansonsten gelten die Kon-
traindikationen, die allgemein für operative Eingriffe ähnlichen
Ausmaßes in Frage kommen.
Ob und inwieweit bei den relativ seltenen doppelseitigen Er-
krankungen und den zu spät überwiesenen Patienten eine Kontra-
indikation besteht, kann nur im Einzelfall entschieden werden. Der
vom Autor angegebene Memantine-(Axura®-)Test kann für diese
Entscheidung sehr hilfreich sein.
Bei diesem Test wird Memantine einschleichend dosiert, und
zwar:
▬ in der 1. Woche ½ Tbl. (5 mg): morgens,
▬ in der 2. Woche 2-mal ½ Tbl. (10 mg): 5–0–5,
▬ in der 3. Woche (15 mg): 10–0–5,
▬ in der 4. Woche (20 mg): 10–0–10,
▬ ab der 5. Woche kann die Dosis bei guter Verträglichkeit auf
(25 mg): 15–0–10 und
▬ ab der 6. Woche bis auf maximal (30 mg) erhöht werden:
15–0–15
Sobald der Patient eine Schmerzbesserung angibt, kann die Dosis
wieder ausschleichend reduziert werden. Dies gilt ebenso für den
Patienten, der nur über Nebenwirkungen klagt. Im ersten Fall kann
die Indikation bejaht werden, im zweiten Fall jedoch nur unter
größtem Vorbehalt.
20.1.7 Therapie
Als Meilenstein der operativen Behandlung von Sudeck-Dystro-
phien kann die von Ehlert (1974) angegebene multiple Faszioto-
mie angesehen werden, die auf der Annahme eines subfaszialen
Druckanstiegs beruht. Durch dieses Verfahren konnten nicht nur
sofortige Schmerzfreiheit erreicht, sondern auch die Folgen dieser
Dystrophie vermieden werden. Der gleiche Effekt wurde 1984
auch von Sudmann und Sundsford erreicht, und zwar durch eine
ausgedehnte beugeseitige Unterarmfasziotomie mit gleichzeitiger
Medianusdekompression.
⊡ Tab. 20.6 M. Sudeck (1984–1991 und 2000–2002): OP bei Therapieresistenza (N = 20; Geschlecht: 16 Frauen, 4 Männer; Alter: 21–73 Jahre, ∅ = 45 Jahre).
20 (Aus Wilhelm 2007)
Operationsverfahren
TOS-Operationstechnik nach Roos
OP mit oberer thorakaler Sympathikusresektionb
OP mit alleiniger Durchtrennung von Rr. communicantes
OP ohne Sympathikusresektion
a Stadium II: 16-mal, Stadium III: 4-mal (Patient 5, 12, 13 und 15)
b
OP mit zusätzlicher periarterieller Sympathektomie: 2-mal
Da die Symptomatik einer Sudeck-Dystrophie in auffallender
Weise derjenigen eines Thoracic-Outlet-Syndroms gleicht, wurden
auch bei diesen Dystrophien u. a. Phlebografien durchgeführt,
die als Ursache einer venösen Abflussbehinderung eine Stenose
im Bereich der V. subclavia ergaben. Diese Beobachtung führte
zum Entschluss, therapieresistente Dystrophien ebenfalls durch
eine transaxilläre Dekompression des Nerven-Gefäß-Stranges mit
Resektion des oberen thorakalen Sympathikusabschnittes zu be-
handeln. Dieser Eingriff wurde vom Autor bisher bei 26 Patienten
durchgeführt. Weitere Operationen sind inzwischen in Deutsch-
land und England durchgeführt worden (⊡ Tab. 20.12). Über die
ersten drei erfolgreich operierten Dystrophien konnte bereits 1985
berichtet werden.
20.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
 Abschn. 18.1.8
20.2 Spezielle Techniken
20.2.1 Technik der transaxillären Dekompression
des Nerven-Gefäß-Stranges und extrapleura-
le Resektion des oberen Grenzstranges bzw.
Neurotomie der Rr. communicantes, die zu
den unteren Plexuswurzeln verlaufen
Patientenaufklärung und
Operationseinwilligung
Vor Beginn einer konservativen bzw. operativen Behandlung
kommt es zunächst darauf an, den hilfesuchenden, verängstigten
und nicht selten missverstandenen Patienten über die eigentliche
Ursache dieser organischen Erkrankung aufzuklären. Mit Rück-
sicht auf den Patienten sollte dabei auf eine zusätzliche Diskussion
über die mögliche Bedeutung von Veränderungen im Zentralner-
vensystem bewusst verzichtet werden, da hierbei die große Gefahr
besteht, dass der Patient den Eindruck bekommt, dass Verände-
rungen in psychischer Hinsicht von Ärzten und Handtherapeuten
als mögliche Ursache der Erkrankung angesehen werden könnten!
Dabei sollte auch berücksichtigt werden, dass die Frage, ob es sich
bei den zentralen Veränderungen um eine auslösende Ursache
oder nur um ein sekundäres Phänomen handelt, immer noch nicht
geklärt werden konnte.
Bei dem Aufklärungsgespräch sollte auch darauf geachtet wer-
den, dass nahverwandte Familienmitglieder mit anwesend sind,
damit sie ebenfalls darüber informiert werden können, um welche
Erkrankung es sich bei dem Patienten handelt, welche Behand-
lungsmöglichkeiten in Frage kommen und mit welchem Verlauf
rechts: 15-mal, links: 5-mal
15-mal (Patient 1; 3–10; 15, 16–20)
4-mal (Patient 11–14)
1-mal (Patient 2)
20.2 · Spezielle Techniken
in etwa gerechnet werden kann. Nur dadurch kann man davon
ausgehen, dass dem Patienten im Kreise seiner Familie das nötige
Verständnis für seine Situation entgegengebracht und das notwen-
dige Gefühl der Geborgenheit und des Rückhaltes in seiner Familie
vermittelt wird.
In bestimmten Fällen kann es auch sinnvoll und notwendig
sein, den Arbeitgeber nach Rücksprache mit den Angehörigen ent-
sprechend zu informieren. Entsprechendes gilt auch für diejenigen
Krankenkassen, die sich weigern, für einen Sudeck-Patienten die
Kosten für einen stationären Aufenthalt oder für teure Schmerz-
pflaster zu übernehmen.
Erklärung des Operationsprinzips und der beiden verschie-
denen Techniken der Sympathikusausschaltung im oberen Brust-
bereich (Resektion der Ganglien T I–III bzw. Neurotomie der
Rr. communicantes).
Resektion des N. intercostobrachialis zur prophylaktischen
Schmerzausschaltung am Oberarm, vor allem bei schweren, ver-
alteten Dystrophien mit erheblicher schmerzhafter Einsteifung der
Schultergelenkbeweglichkeit.
Mögliche bleibende Folgen
1. Lidspaltenverengung (sog. Horner-Syndrom), meist temporär,
Besserungen auch noch nach mehreren Jahren möglich.
2. Trockenheit der Haut im Arm-, Brustkorb-, Hals- und Ge-
sichtsbereich auf der operierten Seite.
3. Herabsetzung der Sensibilität an der Oberarminnen- und
-streckseite als Folge der Durchtrennung des N. intercostobra-
chialis.
Komplikationen
1. Intraoperative Blutung: Nachblutung aus der A. intercostalis I.
2. Infektion, Embolie trotz Prophylaxe.
3. Verletzung des unteren Armnervenstranges (Handschwäche!).
4. Einriss des Rippenfells über der Lungenspitze. Kleinere Einris-
se sind harmlos und bedürfen keiner Naht. Größere Einrisse
werden durch Naht versorgt.
5. Verletzung der Lungenspitze mit Luftaustritt. Intraoperative
Versorgung durch Naht. Postoperativ aufgetretener Pneumo-
thorax: Behandlung mit Brustkorb-Saugdrainage.
6. Erneute Kompression der rechten Armvene durch übermäßige
Narbenbildung möglich.
7. Postoperative Ergussbildung im Rippenfellraum. Bei Rippen-
fellverletzungen Ablaufen des Ergusses über die intrapleurale
Drainage (Kopftieflage); ansonsten Behandlung durch Punkti-
on oder Drainage.
8. Bindehautentzündung (Sandgefühl).
9. Rippenfellreizung bei Ergussbildung möglich.
10. Postoperatives Auftreten einer Interkostalneuralgie mit Schmer-
zen im oberen Brustkorbbereich, die sich bei Einatmung ver-
stärken. Behandlung konservativ, bei Persistenz operativ durch
Neurotomie zur Entspannung der Nn. intercostales.
Erfolgsgarantie
Eine Erfolgsgarantie für eine Besserung der Schmerzen und der
Beweglichkeit im Bereich der Gelenke des operierten Armes
kann nicht gegeben werden. Allerdings bestehen gute Aussichten
in bis zu 90%, falls der Eingriff rechtzeitig im Verlauf der ersten
3–9 Monate nach Beginn der konservativen Behandlung durch-
geführt werden kann. Bei fortgeschrittenen therapieresistenten
Erkrankungen mit schmerzhafter Einsteifung des Schultergelenks
kann die Operation nur unter großem Vorbehalt empfohlen
werden.
453 20
Selbst nach einem unmittelbaren guten postoperativen Er-
gebnis kann es infolge mangelnder Schonung und einer unerwar-
teten Traktionsschädigung des Plexus brachialis sogar zu einer
wesentlichen Verschlimmerung des postoperativen Befunds und
der erzielten Schmerzwerte kommen. Verantwortlich hierfür ist in
erster Linie eine weitere Beeinträchtigung des schmerzdämpfenden
Hinterhornsynapsensystems, die je nach Dauer und Schwere des
schmerzhaften Prozesses sogar zu einer absoluten Therapieresis-
tenz führen kann.
Um den erzielten Erfolg zu sichern, muss der operierte Arm
während der Nachtruhe in Abduktion (Funktionsstellung) und
tagsüber auf einem Abduktionskissen mit Zuggurtung gelagert
werden, wodurch u. a. vor allem Zugschäden des Arm-Nerven-
Geflechts vermieden werden können. Aus diesen Gründen muss
auch das Tragen von Taschen, das Händeschütteln und das freund-
schaftliche Klopfen auf die Schulter unbedingt vermieden werden.
Dies gilt erfahrungsgemäß ebenso für Erschütterungen, wie sie
durch Autofahren und Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel erlit-
ten werden können.
Bewegungsübungen im Bereich der Gelenke des operierten
Arms dürfen nur aktiv unter ärztlicher und krankengymnastischer
Anleitung durchgeführt werden, mit der Zielsetzung, dass diese
Therapie auch von dem Patienten selbst durchgeführt werden
kann.
Aufklärung und Operationseinwilligung sollten nicht nur nach
den üblichen Vorschriften, sondern, falls möglich, auch durch ei-
nen Zeugen unterschrieben werden.
Instrumentarium
▬ Stirnlampe, Lupenbrille bei Bedarf
▬ Einmalmesser
▬ Feines elektrisches Messer
▬ 1 Präparierschere 28 cm; BC 281; Aeskulap
▬ 1 Präparierschere 23 cm; 11-943-23; Martin
▬ 1 Nadelhalter 23 cm; BM O36R; Aeskulap
▬ 1 Nadelhalter 18 cm; BM 12; Aeskulap
▬ 2 Overholt 28/27 cm; Nr. 4; Ullrich
▬ 1 Kornzange 20 cm; BF U47; Aeskulap
▬ 1 Drahtzange 20 cm; FO 640; Aeskulap
▬ 1 abgewinkelter Luer 28 cm nach Wilhelm; Fa. Ullrich Ulm
▬ 1 Rippenraspa lang winkelförmig 30 cm nach Roos; Fa. Ullrich
▬ 1 Rippenraspa kurz winkelförmig 20 cm
▬ 2 Rippenraspa rund (re./li.) a 17 cm
▬ 1 Raspa rund 18,5 cm; FK 350; Aeskulap
▬ 1 TOS-Spatel nach Roos 35 cm; Fa. Ullrich
▬ 1 »Großvater«-Leberspatel; BT 758; Aeskulap
▬ 1 chir. Pinzette 30 cm; BD 563; Aeskulap
▬ 2 chir. Ewald-Pinzetten fein, mittelstark; Fa. Fehling/Aeskulap
▬ 2 anat. Ewald-Pinzetten fein, mittelstark; Fa. Fehling/Aeskulap
▬ 1 anat. Pinzette 30 cm; 12-100-30; Martin
▬ 1 anat. Pinzette 30 cm; 24-388-30; Martin
▬ 2 Langenbeck-Haken 14 cm (Spatellänge); BT 528; Aeskulap
▬ 2 Langenbeck-Haken 10 cm (Spatellänge); EAZ-5; Fehling
Operationstechnik
Der technisch einfachste und für den Patienten schonendste Zu-
gangsweg stellt in jeder Weise das transaxilläre Vorgehen dar.
Die Lagerung des Patienten erfolgt in Seitenlage (⊡ Abb. 20.24).
Nach Vorbereitung und Abdeckung des Operationsareals wird der
steril eingepackte Arm vom zweiten Assistenten in Abduktionsstel-
 454 Kapitel 20 · Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)
⊡ Abb. 20.24 Lagerung der Patientin in Seitenlage, Armhaltung durch zwei-
ten Assistenten, Schnittführung. (Aus Wilhelm u. Wilhelm 1985, mit freundli-
cher Genehmigung von Thieme)
lung gehalten und bei Bedarf vorsichtig hochgezogen, nach vorn
oder hinten bewegt. Langes Extendieren muss allerdings wegen der
Gefahr einer Plexusschädigung unbedingt vermieden werden. Der
quere Hautschnitt liegt in Höhe der 3. Rippe und reicht vom Vor-
derrand des M. latissimus dorsi bis zum Unterrand des M. pectora-
lis major, gerade unterhalb der axillären Haargrenze. Nach Inzision
der oberflächlichen Faszie wird zunächst das thorakoepigastrische
Gefäß- und Lymphsystem dargestellt, isoliert und nach Unter-
bindung durchtrennt. Erst danach wird die weitere Präparation
entlang der lateralen Thoraxwandung durchgeführt, wobei die zur
vorderen Innenseite des M. latissimus dorsi ziehenden N. tho-
racodorsalis und seine begleitenden Gefäße sowie der über dem
M. serratus anterior verlaufende N. thoracicus longus unbedingt
geschont werden müssen.
Den N. intercostobrachialis sollte man bei der Sudeck-Dystro-
phie im Gegensatz zum Thoracic-Outlet-Syndrom durchtrennen,
um dem Patienten die über viele Monate fortbestehenden und
manchmal unerträglichen Dysästhesien an der Oberarminnen-
und -rückseite zu ersparen, zumal der danach vorhandene Sensibi-
litätsverlust bisher nach entsprechender präoperativer Aufklärung
noch nie beanstandet worden ist, im Gegenteil, die Einschränkung
der Sensibilität wird eher verharmlost.
Nach weiterer Präparation in kranialer Richtung stößt man dann
auf die variablen Vasa thoracica suprema, die von den Vasa axillaria
entspringen und in die Muskulatur des ersten Interkostalraums ein-
münden. Diese Gefäße müssen erst doppelt ligiert und dann durch-
trennt werden, wobei man den distalen Gefäßstumpf durch eine vor-
gestochene Naht in der Muskulatur noch zusätzlich verankern sollte.
Dadurch wird der Weg zur 1. Rippe frei, die zunächst vom
sehnigen Ursprung des M. subclavius bis in Höhe des Ansatzes des
M. scalenus medius dargestellt wird (⊡ Abb. 20.25, ⊡ Abb. 20.28).
Besonderes Augenmerk gilt dabei zunächst dem sehnigen Ur-
sprung des M. subclavius vom 1. Rippenknorpelansatz, der den
vorderen basalen Bereich der V. subclavia sichelförmig umgreift,
20 während der Ansatz des M. scalenus anterior dieses Gefäß vom Tu-
berculum scaleni aus unterläuft. Die V. subclavia zieht dann unter
dem Schlüsselbein und dem M. subclavius sowie vor dem M. scale-
nus anterior über die 1. Rippe hinweg und ist dabei mit dem Peri-
ost der 1. Rippe und dem sehnigen Faszienköcher des M. subclavi-
us verbunden, wodurch das Lumen der Vene ständig offengehalten
und der venöse Rückstrom begünstigt wird. Auf dieser Wegstrecke
kann die V. subclavia aber trotzdem im Falle einer Hypertrophie
und sehnigen Umgestaltung des M. scalenus anterior und dessen
anteriorer Ansatzportion an der posterioren und inferioren Seite
imprimiert werden. Dies gilt ebenso für den M. subclavius, der
die Hauptursache für die superioren Impressionen der V. subclavia
darstellt. Außerdem ist in diesem Bereich auf akzessorische fib-
romuskuläre Strukturen zu achten, die vom M. scalenus anterior
und dessen Medialseite abtreten können.
In der hinteren Achsellücke ist vor allem auf einen zusätzlich
vorhandenen M. scalenus minimus zu achten, welcher die A. sub-
clavia und den Plexus brachialis trennt, beide Strukturen aber
irritieren kann, vor allem bei Hypertrophie und scharfkantiger
Begrenzung sowie bei Ausbildung eines fibrösen Rudiments.
Danach wird der M. scalenus anterior 1 cm proximal sei-
nes Ansatzes scharf über einer Overholt-Klemme durchtrennt
(⊡ Abb. 20.26) und die V. subclavia aus ihrem Faszienköcher aus-
gelöst. Dabei sollte auf fibröse arkadenförmige Strukturen an der
Innenseite der 1. Rippe geachtet werden, welche die A. subclavia
und den Plexus brachialis unterlaufen und ebenfalls irritieren kön-
nen (⊡ Tab. 20.5).
Danach wird der sehnige Subklaviusursprung in der Nähe der
1. Rippe quer durchtrennt und im Falle einer deutlichen superio-
ren Impression der V. subclavia reseziert. Anschließend erfolgt die
Resektion eines eventuell vorhandenen M. scalenus minimus und
die Ablösung des M. scalenus medius unter sorgfältiger Schonung
des Plexus brachialis. Dieser Muskel wird direkt von der 1. Rippe
abgetrennt, um am Ende der Operation mit dem Muskelstumpf
eine gute Weichteilunterfütterung der unteren Plexuswurzeln bil-
den zu können (⊡ Abb. 20.25, ⊡ Abb. 20.29). Zur Abtrennung der
Interkostalmuskulatur vom Unterrand der 1. Rippe wird diese mit
einem Rippenraspatorium in posteriorer und anteriorer Richtung
ausgelöst. Die Rippenresektion erfolgt mittels einer abgewinkelten
Rippenzange und mit einem im Griffbereich abgebogenen Luer,
um die Einsicht in das Operationsgebiet nicht zu behindern. Dieses
Instrument hat sich zusammen mit dem von Roos angegebenen
Plexuswurzelretraktor bestens bewährt, vor allem dann, wenn man
das muldenförmige Endstück in verlängerter Richtung des Instru-
mentenschafts aufbiegt. Dadurch können die beiden unteren Ple-
xuswurzeln direkt von dem Innenrand der 1. Rippe ferngehalten
und die Rippenresektion im posterioren Bereich nach Roos, etwa
1 cm distal des Brustwirbelquerfortsatzes, durchgeführt werden.
Bei günstigen anatomisch-topografischen Verhältnissen wird
vom Autor allerdings die Rippenresektion bis zur Articulatio costo-
vertebralis durchgeführt, um eine mögliche Irritation der unteren
Plexuswurzeln durch den Rippenstumpf, vor allem bei Rückwärts-
bewegungen des Armes, auszuschalten.
Die Resektionsstelle muss glatt sein, evtl. vorhandene Kno-
chenspitzen müssen mit dem Luer entfernt werden, da durch diese
der Armplexus und auch das Rippenfell verletzt werden können.
Die anterioren Rippenanteile werden im Bereich des Rippenknor-
pels reseziert; falls der verbleibende Rippenstumpf die V. subclavia
noch irritieren sollte, kann dieser auch durch Exartikulation im
sternokostalen Gelenk abgesetzt werden.
Nach Resektion der 1. Rippe erfolgt die Darstellung der Pleura-
kuppel (⊡ Abb. 20.26) und eines evtl. vorhandenen Lig. pleuro-
vertebrale, welches reseziert wird. Durch stumpfes Ablösen der
Pleurakuppe werden dann die Rückwand der V. subclavia und
die hier verlaufenden A. thoraica interna und N. phrenicus unter
Resektion der komprimierenden Sibson-Faszie, in der die genann-
ten anatomischen Strukturen eingebettet sein können, dargestellt
(⊡ Abb. 20.30).
Präoperativ können diese Strukturen phlebografisch in Form
einer streifenförmigen, vertikal verlaufenden Impression in Er-
scheinung treten (⊡ Abb. 20.12).
Nach Dekompression der V. subclavia erfolgt dann die obere
thorakale Sympathikusresektion mit Entfernung der drei proxi-
malen Ganglien, von denen das erste häufig mit dem Ganglion
20.2 · Spezielle Techniken
455 20

⊡ Abb. 20.25 Darstellung der 1. Rippe sowie der

vorderen und hinteren Scalenuslücke. (Aus Wilhelm
u. Wilhelm 1985, mit freundlicher Genehmigung von
Thieme)

⊡ Abb. 20.26 Zustand nach Resektion der 1. Rippe

und Desinsertion der Mm. scaleni anterior et medius
(retrahiert) und Resektion eines M. scalenus mini-
mus. (Aus Wilhelm u. Wilhelm 1985, mit freundlicher
Genehmigung von Thieme)

⊡ Abb. 20.27 Darstellung eines sehr stark ligamentär veränderten M. sca- ⊡ Abb. 20.28 Intraoperative Darstellung der anatomischen Strukturen im
lenus anterior, unter dem rechten Haken ist die V. subclavia erkennbar. (Aus Bereich der vorderen und hinteren Scalenuslücke. V V. subclavia, A A. sub-
Wilhelm u. Wilhelm 1985, mit freundlicher Genehmigung von Thieme) clavia, P Plexus brachialis; Ansatz des M. scalenus anterior an der 1. Rippe
(Sternchen) und des M. scalenus medius (2 Sternchen).
 456 Kapitel 20 · Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)
⊡ Abb. 20.29 Intraoperative Darstellung des M. scalenus medius, mit einer
gebogenen Klemme unterfahren (2 Sternchen). M. scalenus anterior bereits
abgelöst (Sternchen). P Plexus brachialis, A A. subclavia. (Aus Wilhelm u. Wil-
helm 1985, mit freundlicher Genehmigung von Thieme)
⊡ Abb. 20.30 Zustand nach Dekompression des rechten Nerven-Gefäß-
Stranges durch Resektion der 1. Rippe, Desinsertion der Mm. scaleni anterior
et posterior und Resektion des M. subclavius. Defekt dieses Muskels rechts
im Bild durch Zementspatel und Sternchen markiert. Weiß angeschlungen:
N. phrenicus; rot angeschlungen: A. thoracica interna; schwarz angeschlungen:
kräftige fibromuskuläre Struktur, welche die A. subclavia umfasst und behin-
dert, noch nicht reseziert. Linkes Sternchen: Truncus brachiocephalicus dexter
mit A. subclavia, die durch die Unterbindung des Ursprungs der A. thoracica
superior gut erkennbar ist. Plexus brachialis links im Bild. (Aus Wilhelm u. Wil-
helm 1985, mit freundlicher Genehmigung von Thieme)
20
cervicale inferius zum Ganglion stellatum verschmolzen sein kann
(⊡ Abb. 20.3). Bei schwierigen anatomischen Verhältnissen kann
diese Resektion auch durch eine Neurotomie der zu den unteren
Plexuswurzeln führenden Rr. communicantes ersetzt werden (Rie-
der 1977).
Zur Markierung des Resektionsbereiches dürfen feine Clips in
benachbarten Geweben platziert werden, aber niemals im Bereich
der Sympathikusstümpfe, da in diesem Fall Postsympathektomie-
schmerzen verstärkt, ja sogar verursacht werden können. Danach
werden Blutstillung und Wundverhältnisse im Bereich der Pleura-
kuppel überprüft. Kleine Pleuraverletzungen sind harmlos und
brauchen operativ nicht versorgt zu werden. Größere Einrisse wer-
den dagegen durch Naht versorgt. Bei Verletzungen der Lungen-
spitze empfiehlt sich zunächst die Wasserprobe. Nach Darstellung
der Läsion erfolgt der Wundverschluss durch atraumatische Naht
mit anschließender nochmaliger Wasserprobe. Bei Pleuradefekten,
die sich nicht lückenlos schließen lassen, sollten nur adaptierende
Nähte gelegt und eine 14er Redon-Drainage in den Pleuraraum
so eingelegt werden, dass noch genügend Perforationen für die
Drainage der Wundsekrete im axillären Bereich verbleiben. Nach
schichtweisem Wundverschluss, der mit abschließender intraku-
taner Hautnaht und dem Anlegen eines einfachen Klebeverbandes
endet, sollte man bei Verletzungen der Lungenspitze postoperativ
eine Röntgenkontrolle durchführen, ebenso im Falle einer Nach-
blutung, um einen Pneumo- bzw. Hämatothorax auszuschließen.
Die therapeutischen Effekte des transaxillären Operationsver-
fahrens sind in ⊡ Abb. 20.31 zusammenfassend dargestellt.
Eine Übersicht über die vom Autor durchgeführten Operati-
onen, bei denen die Behandlung bis 2005 abgeschlossen werden
konnte, ist in ⊡ Tab. 20.12 aufgeführt.
Postoperative Behandlung
Postoperativ wird der Patient bei leicht erhöhtem Oberkörper und
gleichzeitiger Abduktion des Armes in Mittelstellung gelagert. Ein
angeklebter Tricodur-Verband zum Aufhängen des Unterarmes
kann dabei behilflich sein.
Die kontinuierliche individuelle Schmerztherapie wird post-
operativ unter entsprechender Anpassung der Dosisverhältnisse
weiter durchgeführt. Eine Übersicht der in Frage kommenden Me-
dikamente zeigt ⊡ Tab. 20.7, eingeteilt nach den WHO-Stufen.
Patienten mit hypotonen Kreislaufverhältnissen sollten beim
Aufstehen stets durch fachkundiges Personal begleitet werden, und
zwar immer auf der gesunden Seite, um im Falle eines Kollapses
des Patienten nicht in die Versuchung zu geraten, den operieren
Arm reflektorisch festzuhalten und im Sinne einer Zugschädigung
des Plexus brachialis zu gefährden (⊡ Tab. 20.11, Patient 20). Beim
Aufstehen sollte der Patient auch immer seinen bereits vorbestell-
ten Abduktionsverband angelegt bekommen, um schmerzauslö-
sende Bewegungen im Schultergelenk und Zugbeanspruchungen
des Plexus brachialis zu vermeiden. Dabei ist zu berücksichtigen,
dass dieser Verband auch eine entsprechende Signalwirkung im
Sinne des »Noli me tangere« besitzt.
Die Drainage sollte erst nach Versiegen der Wundsekretion
gezogen werden. Eine Röntgenkontrolle am 3. Tag empfiehlt sich
zum Ausschluss einer Nachblutung. Falls sich hierbei ein Häma-
tom in der Wundhöhle zeigen sollte, muss dieses sofort ausgeräumt
und erneut drainiert werden, um irritierende und komprimierende
Narbenbildungen in der Achselhöhle zu verhindern. Die Fadenent-
fernung sollte nicht vor dem 10. Tag vorgenommen werden.
Vorsichtige aktive Bewegungsübungen sollten postoperativ
vorerst nur im Bereich der Finger und des aufgestützten Ellenbo-
gengelenks durchgeführt werden, soweit der Patient hierzu unter
Beachtung der Schmerzgrenze in der Lage ist, und zwar unter An-
leitung des behandelnden Arztes. Jede passive Bewegungstherapie
am operierten Arm ist dagegen verboten.
> Eine manuelle (passive) handtherapeutische Behandlung
kommt vorerst nur für den gesunden Arm in Frage, und zwar
in Form der Lymphdrainage und einer vorsichtigen Extensi-
onsbehandlung der Finger- und Handgelenke.
Diese Behandlung sollte in Verbindung mit Bindegewebs- und Fas-
zientechniken (Massagetechniken) sowie mit einem entsprechen-
den Sensibilitätstraining durchgeführt werden. Dabei »steht dieses
20.2 · Spezielle Techniken
457 20

Operative Behandlung des M. Sudeck Therapeutische Effekte

A. Dekompression der 1. Verbesserung des venösen Rückflusses

V. subclavia 2. Rückbildung des peripheren Ödems
(Beseitigung der Stenose) 3. Reduzierung des subfaszialen Druckes
4. Verbesserung der Mikrozirkulation,
Gewebeperfusion u. des Zellstoffwechsels

B. Dekompression der Verringerung sympathischer Efferenzen

A. subclavia

C. Dekompression der 1. Verringerung sympathischer Efferenzen

Plexuswurzel 2. Verbesserung des Einflusses mechano-
(C8 und Th1) zeptiver, schmerzhemmender Afferenzen
(AE-Fasern)

D. Transaxilläre 1. Unterbrechung der Hauptbahn

Sympathektomie symphatischer Efferenzen
2.Reduzierung der Schweißsekretion
3. Reduzierung des peripheren Gefäß-
widerstandes
4. Verbesserung der Stoffwechsellage
5. Reduzierung algogener Substanzen
6. Reduzierung schmerzhafter Afferenzen
( A G- und C-Fasern)

Erholung der schmerzhemmenden und -bahnenden Funktion der

Hinterhornsynapsen ⊡ Abb. 20.31 Operative Behandlung des
M. Sudeck. (Aus Wilhelm 1997b)

Training behandlungsmäßig vor dem Problem der Mobilität und
stellt die Basis für die Wiedergewinnung der Feinmotorik und der
Gesamtwahrnehmung des operierten Armes dar« (Tenyér 2000).
»Diese Behandlung sollte vorerst nur in Form einer Vibrations-
therapie durchgeführt werden, die im weiteren Verlauf durch eine
Behandlung mit harten Bürsten, Igelball usw. (bewegliche Reize,
Wirkung über Reflexbogen) ergänzt wird. Erst danach sollte die
Therapie mit weichen Bürsten, Pinseln sowie in Form von stati-
schen Reizen (Stimmgabel, Holz- und Metallstifte, glatte und raue
Oberflächen) durchgeführt werden« (Tenyér 2000).
»Diese Therapie wirkt sich bekanntlich in Form einer konsen-
suellen Reaktion auch auf den operierten Arm aus, sodass, je nach
Ausmaß der postoperativ erreichten Schmerzbesserung, nach etwa
3–4 Wochen mit dieser Therapie auch am operierten Arm begon-
nen werden kann, wobei behandlungsbedingte Schmerzafferen-
zen in jeder Weise selbstverständlich vermieden werden müssen.
Die im weiteren Behandlungsverlauf auftauchenden Probleme und
Verschlimmerungen des Lokalbefundes sollten stets mit dem be-
handelnden Operateur besprochen werden« (Tenyér 2000).
Für die Handtherapeuten entsteht bei dieser Erkrankung mit-
unter ein großes Problem, nämlich die Angst vor einer Gelenkver-
steifung, was therapeutisch mancherorts – zwar in guter Absicht –
leider aber immer noch zu einem voreiligen Aktionismus verleitet.
Dieser führt im Laufe der Zeit zu einer ständigen Verschlimmerung
des funktionellen Befundes und der durch die Operation erreich-
ten Schmerzwerte mit einem entsprechenden »Endergebnis«, wie
sich dies bei Nachuntersuchungen nachweisen lässt (⊡ Tab. 20.11,
Patient 11, 17 u. 18).
Besonders deprimierend gestaltete sich der Verlauf bei einer
noch in Behandlung stehenden Patientin, die 5-mal pro Woche
über einen Zeitraum von 2 Jahren passiv behandelt wurde, und
zwar durch Abbiegen des Handgelenks über einer Tischkante und
durch passieves Beugen der Finger, in der Absicht, dadurch einen
Faustschluss erreichen zu können; und dies ist kein Einzelfall!
Mit Gewalt kann man bei der Behandlung der Sudeck-Dys-
trophie, auch in ihrem postoperativen Verlauf, nur Negatives er-
reichen! Anstatt dessen sind vielmehr Feinfühligkeit, Verzicht auf
alle Maßnahmen, die zu schädlichen Schmerzafferenzen führen,
und eine individuelle, beruhigende und geduldige Behandlung des
Patienten gefragt.
Wie unnötig und schädlich jeder derartige passive Aktionis-
mus ist, demonstrieren die ⊡ Abb. 20.32, ⊡ Abb. 20.33, ⊡ Abb. 20.34,
 458 Kapitel 20 · Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)
⊡ Abb. 20.32 Präoperative Funktionsaufnahmen einer schweren Sudeck-
Dystrophie der linken Hand nach einer über 2-jährigen konservativen Be-
handlung. Infolge des immer noch bestehenden Ödems ist die Faltenbildung
über den MP- und IP-Gelenken der Finger nicht mehr erkennbar (Patient 19,
⊡ Tab. 20.11)
⊡ Abb. 20.33 Die präoperative seitliche Aufnahme der erkrankten Hand
zeigt eine hochgradige Strecksteife aller Finger
20
⊡ Abb. 20.34 Postoperativ findet sich am Nachmittag des Operationstages
eine freie Streckung aller Finger und eine vollständige Rückbildung der
Hautfalten über den genannten Gelenken
⊡ Abb. 20.35 Postoperativ besteht auch eine fast vollständige Beugung in
den MP-Gelenken und ein Fingerspitzen-Hohlhand-Abstand von 5 cm
⊡ Abb. 20.36 Diese Abbildungen zeigen ein massives Hand- und Unter-
armödem bei einer Sydeck-Dystrophie I, aufgetreten nach Operation einer
ausgedehnten Hohlhandphlegmone und die Rückbildung des Ödems
innerhalb von 4 Tagen. Wegen einer hochgradigen Stenose der V. subclavia
(⊡ Abb. 20.16) ist die Patientin bereits nach 2 Monaten operiert worden. Die
postoperative Behandlung konnte bereits nach 6 Monaten abgeschlossen
werden (Patient 7). (Aus Wilhelm 1997b)
⊡ Abb. 20.35. Sie demonstrieren eine ödematöse, in Streckstellung
»versteifte« Hand, die seit etwa 2 Jahren bestand und am Nachmittag
des Operationstages eine volle Streckung und eine fast vollständige
Beugung in den MP-Gelenken der Finger zeigte. Zu diesem Zeit-
punkt war auch das ausgeprägte Ödem fast vollständig verschwun-
den und die Hautfaltenbildung über den Gelenken wieder vollstän-
dig erkennbar. Derartige unmittelbare postoperative Befundbesse-
rungen zeigten sich, in einer etwas unterschiedlichen Ausbildung,
auch bei den übrigen guten Ergebnissen (⊡ Tab. 20.10, ⊡ Tab. 20.11).
Postoperative Ergebnisse
Zur Beurteilung des angewandten transaxillären Operationsverfah-
rens wurden zunächst exemplarisch die Bildserien von 4 Patienten
(19, 7, 4 und 8) vorgestellt (Patient 19: ⊡ Abb. 20.32, ⊡ Abb. 20.33,
20.2 · Spezielle Techniken
459 20

⊡ Abb. 20.37 Rückbildung des Ödems innerhalb von 4 Tagen. Postoperati- ⊡ Abb. 20.39 Freie Streckfunktion der Finger 2 Monate nach der Operation,
ves Ergebnis s. ⊡ Tab. 20.9 und ⊡ Tab. 20.10 (Aus Wilhelm 1997b) deutliche Weichteilatrophie i. B. der Hand

⊡ Abb. 20.38 Sudeck-Dystrophie II bei einer »non-thrombotic-obstruction« ⊡ Abb. 20.40 Vollständiger Faustschluss der Finger, deutliche Weichteilatro-
der rechten V. subclavia (Patient 4, ⊡ Abb. 20.18). Das Ödem ist infolge einer phieauch i.B. des Unterarms
ausgezeichneten Kollateralkreislaufbildung auf die Hand beschränkt. Bereits
geringste Bewegungsversuche führten zu einer ganz erheblichen Schmer-
zäußerung; der VAS-Wert lag in Ruhe bei 8–10. Die Hand ist in einer Beu-
ge- und Adduktionsstellung der Finger vollkommen »versteift«. Nach einer
2-monatigen postoperativen Behandlung war der Patient schmerzfrei und
verfügte bereits über eine vollständige Fingerstreckung und einen komplet-
ten Faustschluss. (Aus Wilhelm 1997b)

⊡ Abb. 20.34, ⊡ Abb. 20.35; Patient 7: ⊡ Abb. 20.36, ⊡ Abb. 20.37; Pati-
ent 4: ⊡ Abb. 20.38, ⊡ Abb. 20.39, ⊡ Abb. 20.40; Patient 8: ⊡ Abb. 20.41,
⊡ Abb. 20.42).
Postoperativ konnten in dem Behandlungszeitraum von 1984–
1991 nach einer durchschnittlichen Vorbehandlungszeit von 9 Mo-
naten in 70% sehr gute, in 20% gute und in 10% ein befriedigendes
Ergebnis erreicht werden.
Eine postoperative Behandlung mit Valoron® N war nur bei
3 von 10 Patienten erforderlich (⊡ Tab. 20.10, Patient 2, 8 u. 9).
Ansonsten wurden nur Antiphlogistika, Psychopharmaka, Neuro-
bion® und einfache Schmerzmittel, wie Paracetamol, verabreicht. ⊡ Abb. 20.41 Sudeck-Dystrophie II nach 11-monatiger konservativer Be-
An Komplikationen waren lediglich ein Pneumothorax, der handlung (Patient 8). Operationsindikation wegen erheblicher Schmerzen,
drainiert, und eine Nachblutung aus der A. intercostalis I, die aus- Behinderung der Fingerstreckung und Fehlen der groben Kraft. Nach 5-mo-
geräumt werden musste, zu beklagen. natiger Nachbehandlung war die Patientin beschwerdefrei
 460 Kapitel 20 · Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)

⊡ Tab. 20.7 M. Sudeck: Postoperative Schmerzbehandlung

(Beispiele). (Mod. nach Kayser 2001)

WHO-Stufe I WHO-Stufe II WHO-Stufe III

für BS »gut« für BS »befriedigend« für BS »ungenügend«
Nicht-Opioide Schwache Opioide Starke Opioide

ASS Codein (GelonidaSchm.) Morphin

Diclofenac Tilidin-N (Valoron® ret.) Buprenorphin

Ibuprofen Tramadol Morphin ret.

Novamin Codein ret. Oxycodon ret.

Paracetamol Tilidin-N ret. Hydromorphon ret.

Tramadol ret. Fentanyl-Pflaster o. Ä.

⊡ Abb. 20.42 Bei dieser Patientin lag außerdem eine erhebliche Einschrän- Adjuvanzien
kung des Faustschlusses vor (postoperative Funktion ⊡ Tab. 20.9, ⊡ Tab. 20.10)
Kortikoide Amitriptylin Quaddelungen

Gabapentin Valium® Stellatumblockade

Zu einer unerwarteten Verschlimmerung des Befundes und
der Schmerzwerte kam es bei einer Patientin nach Abschluss der
Behandlung und Wiedereintritt der Arbeitsunfähigkeit, weshalb in
diesem Fall die Implantation eines »spinal-cord-stimulator« durch-
geführt werden musste (⊡ Tab. 20.10, Patient 9).
Im Behandlungszeitraum von 2000–2002 (⊡ Tab. 20.11) fiel
schon sehr früh auf, dass nicht bei allen Patienten mit einer länge-
ren Vorbehandlungszeit befriedigende Ergebnisse erreicht werden
können. Dies gilt insbesondere für Patient 11, während sich bei
der Patientin 17 nach einem anfänglich guten Resultat im weite-
ren Verlauf durch eigenes Verschulden, d. h. durch Nichtbefolgen
der vorher abgesprochenen Behandlungsmaßnahmen, eine zu-
nehmende Verschlechterung des Befundes ergab, die schließlich
zur absoluten Therapieresistenz führte. Umso erstaunlicher ist das
Resultat bei Patient 13, der erst nach einer über 12-jährigen Vor-
behandlung operiert werden konnte. Postoperativ lag das Ergebnis
zwischen 3 und 4, das im Wesentlichen auf eine sehr schmerzhafte
Interkostalneuralgie zurückzuführen war. In diesem Fall konnte
durch eine Neurotomie der Nn. intercostales in 2 Sitzungen eine
deutliche Besserung erzielt werden.
Bei der Beurteilung dieser Ergebnisse müssen schließlich auch
noch die in manchen Fällen unzureichende primäre medikamen-
töse Schmerzbehandlung und die immer noch passiv durchge-
führte Bewegungstherapie als ursächliche Gesichtspunkte berück-
sichtigt werden. Von Interesse sind außerdem der Zeitpunkt der
Diagnosestellung und der Beginn einer adäquaten Behandlung.
An Komplikationen waren in dieser Gruppe 3 schmale, jedoch
nicht behandlungsbedürftige Mantelpneus zu beklagen. Ein zuneh-
20 mender Pneumothorax nach Stellatumblockade musste allerdings
durch Thoraxdrainage behandelt werden.
Die in Deutschland und England durchgeführten Eingriffe zur
Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)
veranschaulicht ⊡ Tab. 20.12. Danach konnte in 44 (84,61%) von
52 Fällen ein erfolgreiches Resultat erzielt werden, das vollkommen
ausreichen dürfte, um das Operationsverfahren nunmehr auch
allgemein empfehlen zu können.
Die im vorhergehenden Abschnitt aufgeführten ursächlichen
Gesichtspunkte für die Erklärung der unterschiedlichen Operati-
onsergebnisse in der Gruppe II reichen jedoch nicht aus, um alle
diesbezüglichen Fragen zu beantworten. Dies gilt vor allem für
(Neurontin®)
Katadolon® Plexusanästhesie(mit
Naropin®)
Tolperison kontin. Pl.-Anästhsie
(Mydocalm®
Biphosphonate
BS Bewertungsstufe
Patient 13, bei dem man nunmehr in Kenntnis der langjährigen
Beanspruchung des schmerzdämpfenden Hinterhornsynapsensys-
tems ein letztlich wesentlich schlechteres Operationsergebnis hätte
erwarten können, während bei Patient 17 allein schon wegen der
deutlich kürzeren Vorbehandlungszeit mit einem wesentlich güns-
tigeren Resultat zu rechnen gewesen wäre, und zwar trotz der in
diesem Fall mangelhaften Teilnahme an der postoperativen Be-
handlung, was ausschließlich berufsbedingt gewesen ist.
In dieser Situation war es wohl ein glücklicher Zufall, dass der
Autor 2004 durch einen Vortrag von Zieglgänzberger vom Max-
Planck-Institut in München auf ein Tierexperiment aufmerksam
wurde, mit dem bewiesen werden kann, dass die Erhöhung der
Stärke und Frequenz von Schmerzafferenzen nach einer genügend
langen Zeit durch einen übermäßigen Kalziumioneneinstrom über
assoziierte Prozesse zu einer Zerstörung des Zellkerns des Inter-
neuroms und dadurch zum Verlust der schmerzdämpfenden Funk-
tion des Hinterhornsynapsensystems (HHSS) führt.
Da durch diesen Versuch wissenschaftlich auch die Folgen ei-
ner kontraindizierten passiven Bewegungstherapie bei der Sudeck-
Dystrophie bewiesen werden können, sei im Folgenden die Funkti-
onen des HHSS unter normalen und pathologischen Bedingungen
kurz dargestellt.
Unter Ruhebedingungen ist das für die Neurotransmission
erforderliche Glutamat im präsynaptischen Neuron gespeichert
und der mit dem N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA-)Rezeptor des
postsynaptischen Neurons (Interneuron) des Hinterhornsynap-
sensystems assoziierte Kalziumkanal durch Magnesiumionen ver-
schlossen. Zu diesem Zeitpunkt ist die intrazelluläre Kalzium-
konzentration im postsynaptischen Neuron gering (⊡ Abb. 20.43).
20.2 · Spezielle Techniken
461 20

⊡ Tab. 20.8 M. Sudeck: Beurteilung der Ergebnisse. (Aus Wilhelm 1997)

Resultat Kraft Beugedefizit Streckdefizit Schmerzen Bewertung

NRHA .... cm NRTA .... cm VAS-Werte

sehr gut >50% 0–1 0–2 0–(1) a sehr gut

gut 30–50% 0–2 0–3 1–(3) a gut

befriedigend 10–30% bis 4 bis 4 3–(6) a befriedigend

schlecht <10% unverändert unverändert 6–10 ungenügend

a
maximale Schmerzwerte bei starker Belastung

⊡ Tab. 20.9 M. Sudeck (1984–1991): Wiederherstellug der Kraft und Fingerfunktion. (Aus Wilhelm 1997b)

Patient Nr. Kraft (%) Beugedefizit (NRHA in cm) Streckdefinzit (NRTA in cm) Nachuntersuchung
Postop. (Jahre)

Präop. (oben) Präop. (oben)

Postop. (unten) Postop. (unten)

1 68,8 3–3,5–3–2,5 6–6–5–4 10

0–0–0–0,5 0–0–0–0

2 77,1 3–2–2–2,5 5–6–5–3,5 9

0–0–0–0 0–0–0–0

3 60,0 3,5–3–2–1,5 4,5–3,5–2–2 9

1–0,5–0–0 0–1–2–0

4 98,0 5–5–5–5,5 7–7,5–7–6 9

0–0–0–0 0–0–0–0

5 48,7 5–4,5–3–2,5 2–3–3–1,5 8

0,5–0–0–0 1–1–1–1,5

6 93,1 4,5–5–5–4,5 1–2,5–2,5–3,5 7

0–0–0–0 0,5–0–0–1

7 40,0 4–4,5–5–5 4–5–4,5–4 7

1–2–3,5–3 0–1,5–2–3,5a

8 82,8 3,5–3–3–2,5 3–4–2,5–3,5 5

0–0–0–0 0–0–0–0

9 17,9 7–10,5–9,5–8,5 4,5–2–2–1,5 4

1,5–2,5–2–1,5 0–0–1–0

10 17,0 8,5–9–8–7 1,5–3–2–1,5 7

4–3,5–4–3 0–2,5–2,5–0b

a Z. n. Operation einer Hohlhandphlegmone

b
Z. n. Operation einer Sehnen-Nerven-Verletzung
 462 Kapitel 20 · Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)

⊡ Tab. 20.10 M. Sudeck: Operationsergebnisse (1984–1991). (Aus Wilhelm 1997)

Patient Nr. Behandlungsdauer (Monate) Postoperat. Resultate

a
präop. postop. total Schmerz Horner-S. Bewertung

1 14 9 23 - - sehr gut

2 8 6 14 - - sehr gut

3 11 9 20 - ((+)) sehr gut

4 7 2 9 - ((+)) sehr gut

5 19 1 20 - - sehr gut

6 3 4 7 - - sehr gut

7 2 6 8 - - gut

8 11 5 16 - - sehr gut

9 7 42 49 ((+)) (+) befriedigend

10 9 9 18 ((+)) - gut

∅ (Monate) 9 9 18

Nachuntersuchung nach ∅ 7,5 (4–10) Jahren

Ergebnisse: 7-mal sehr gut = 70%, 2-mal gut = 20%, 1-mal befriedigend = 10%
a
Beurteilung der Schmerzwerte nach VAS

⊡ Tab. 20.11 M. Sudeck: Operationsergebnisse (2000 – VIII 2002). (Aus Wilhelm 1997b)

Patient Nr. Behandlungsdauer (Monate) Postop. Resultate Befunde

Präop. Postop. Total Schmerz Horner 1–4a Präop. Intraop.

11 21 24 → 45 (+) + 4 a +, b 160° d2→

12 35 19 → 54 (+) ⎯ 1 a +, b 160° d2→

13 148 19 → 167 ((+)) (+) 2 a +, b 50° d3→

14 28 6→ 34 ⎯ ((+)) 1 a ((+)), ⎯ d3→

15 28 13 → 51 ((+)) ((+)) 2 a +, b 70° c2→

16 18 1→ 19 ⎯ ((+)) 1 a (+), ⎯ c 1* →

17 13 10 → 23 (+)→ ++ 4 a ++, b 20° c 1* →

18 76 8→ 84 (+) (+) 3 a +, b 30° c2→

3→ c2→
20 19 27 30 ((+)) ((+)) 1 a ((+)), b 80°

20 22 7→ 29 (+) → + (+) 2 (4 b) a +, b 160° c3→

∅ Monate 43 11 54 Ergebnisse: sehr gut = 40%; gut = 20%; befriedigend = 10%; ohne Erfolg = 20%

(∅ Monate) c (30) (10) (41)

a präop. Schultersymptomatik [ ((+)) ⎯ ++ ]; b präop. Schulterkontraktur, Abduktionsumfangumfang; c Sympathikusresektion, Anzahl der Ganglien; d alleinige
Durchtrennung von Rr. communicantes, Anzahl; * auffallend langes Ganglion
a Bewertung: 1–4

b
(Patient 20): Zustand nach schwerer Traktionsschädigung des rechten Plexus brachialis am 2. postoperativen Tag durch Fremdverschulden. Handfunktion
nicht verwertbar. Postoperatives Resultat schmerzmäßig gut
c Durchschnittswerte nach Extrapolation von Patient 13
20.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen
463 20

⊡ Tab. 20.12 Operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie – Sammelstatistik (1984–2002). (Aus Wilhelm 2007)

Klinik Fallzahl Ergebnis

Klinikum Aschaffenburg (eigenes Krankengut 1984–2005) 20 (+6)a 11-mal sehr gut

5-mal gut
2-mal befriedigend
2-mal ohne Erfolg

Diakonissenkrankenhaus Kassel 4 4-mal mit Erfolg b

Univ. Klinik für Plastische und Wiederherstellungschirurgie Aachen 1 1-mal sehr gut c

Bradford Teaching Hospital Dpt. Trauma/Orthopaedics Bradford 27 (+2)e 17-mal sehr gut und gut d
(1994–2006) 4-mal befriedigend
6-mal ohne Erfolg

Summe 52 (+8) a 44-mal mit Erfolg

a
Postoperative Behandlung bei 6 Patienten, die bis 2007 operiert wurden, noch nicht abgeschlossen
b
Persönliche Mitteilung von Prof. Dr. J. D. Gruß.
c Ergebnis einer eigenen Nachuntersuchung

d Persönliche Mitteilung von R. Boome, MD.

e 2 Patienten nicht verwertbar

wodurch Kalziumionen ständig in das postsynaptische Neuron

⊡ Abb. 20.43 Schematische Darstellung der funktionalen Einheit einer glut-
amatergen Synapse. (Aus Merz 2003)
Gleichzeitig kann es besonders bei starken und länger anhaltenden
Schmerzen auch zur Freisetzung der Substanz P kommen (Baron
u. Zieglgänzberger o. J.).
Zur Aufhebung des Magnesiumblocks muss der Rezeptor
durch Liganden, in diesem Fall durch das in den intrazellulären
Spalt freigesetzte Glutamat aktiviert und das postsynaptische Neu-
ron depolarisiert werden. Dabei ist es von Bedeutung, dass schon
bei einer leichten Depolarisierung der Zellmembran aufgrund der
relativ geringen Bindungseigenschaften des Magnesiums die Blo-
ckade des Ionenkanals für den Einstrom des Kalziums in die Zelle
des postsynaptischen Neurons gelöst wird (⊡ Abb. 20.44).
Unter pathologischen Bedingungen, z. B. bei Erhöhung der
Frequenz und der Stärke der Schmerzafferenzen, erfolgt die Frei-
setzung und Aufnahme des Glutamats weniger kontrolliert. Da-
durch steigen die Glutamatkonzentrationen im synaptischen Spalt
zwar nur geringfügig an. Wenn dies aber über einen genügend lan-
gen Zeitraum geschieht, dann reichen die erzielten Glutamatmen-
gen aus, um den Magnesiumblock des Kalziumkanals aufzuheben,
(Interneuron) einströmen und schließlich zu einer pathologischen
Zunahme des interzellulären Kalziumspiegel führen, wodurch über
einen längeren Zeitraum die Degeneration des Interneurons einge-
leitet wird (⊡ Abb. 20.45).
Das von der Firma Merz ursprünglich für die Behandlung der
Demenz vom Alzheimer-Typ entwickelte »Memantine« (Axura®)
wirkt wie das physiologische Magnesium, ist darüber hinaus wegen
seiner wesentlich größeren Bindungseigenschaften in der Lage,
den NMDA-Rezeptor auch in Gegenwart pathologisch anhaltender
Glutamatkonzentrationen im synaptischen Spalt zu blockieren und
das poststenotische Neuron vor dem glutamatvermittelten patho-
logischen Kalziumeinstrom zu schützen (neuroprotektiver Effekt;
⊡ Abb. 20.46).
Unter normalen Bedingungen hat Memantine keinen negati-
ven Einfluss auf den Kalziumioneneinstrom.
Diese kurze Zusammenfassung der glutamergen Neurotrans-
mission in der Produktmonografie Axura der Firma Merz/Frank-
furt, erhebt in keiner Weise Anspruch auf Vollständigkeit. Sie soll
lediglich Interessierte auf das Problem der Funktion des schmerz-
dämpfenden HHSS bei der Sudeck-Dystrophie aufmerksam ma-
chen und allen Therapeuten als wissenschaftlicher Beweis für den
äußerst schädlichen Einfluss von zusätzlich ausgelösten Schmerzaf-
ferenzen, insbesondere durch passive Bewegungsübungen bei der
Behandlung des Morbus Sudeck, dienen.
20.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Die Möglichkeit einer Verletzung der unteren Plexuswurzeln dürfte
bei entsprechender Erfahrung des Operateurs kaum gegeben sein.
Dagegen lassen sich Nachblutungen aus der A. intercostalis I und
kleinen venösen Gefäßen nicht immer vermeiden. Relativ häufig
kommen dagegen Verletzungen der Pleura vor, während Läsionen
im Spitzenbereich des Lungenoberlappens nur selten passieren,
und zwar beim Nahtversuch eines Pleuraeinrisses.
 464 Kapitel 20 · Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I)

⊡ Abb. 20.44 Normale glutamatvermittelte Neuro-

transmission am NMDA-Rezeptor. (Aus Merz 2003)

⊡ Abb. 20.45 Gestörte glutamaterge Neurotrans-

mission mit klinischen und neuronalen Folgen.
»DAT-Symptomatik« durch Sudeck-Symptomatik
ersetzt. (Aus Merz 2003)

20

⊡ Abb. 20.46 Wirkungsmechanismus des NMDA-

Rezeptor-Antagonisten Memantine, der nicht nur
die Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT), sondern
auch die Symptomatik einer Sudeck-Dystrophie
im Anfangsstadium verbessern kann. (Aus Merz
2003)
Weiterführende Literatur
465 20
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 VI

VI Angeborene Fehlbildungen und genetisch

bedingte Erkrankungen im Handbereich

21 Angeborene Fehlbildungen der Hand – 469

Hildegunde Piza-Katzer, Andrea Wenger
(Mit einem Beitrag von Dunja Estermann)

22 Epidermolysis bullosa – 527

Martin Langer, Carsten Surke, Eva Lötters
 21

Angeborene Fehlbildungen der Hand

Hildegunde Piza-Katzer, Andrea Wenger
(Mit einem Beitrag von Dunja Estermann)

21.1 Allgemeines – 470

21.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 470
21.1.2 Epidemiologie – 470
21.1.3 Ätiologie – 470
21.1.4 Diagnostik – 474
21.1.5 Klassifikation – 475
21.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 475
21.1.7 Therapie – 475
21.1.8 Besonderheiten der Therapie angeborener Handfehlbildungen – 482
21.2 Spezielle Techniken – 482
21.2.1 Syndaktylie – 482
21.2.2 Apert-Syndrom – 486
21.2.3 Symbrachydaktylie – 488
21.2.4 Eingeschlagener Daumen – Pollex adductus – 490
21.2.5 Pollex flexus congenitus – 492
21.2.6 Windmühlenflügeldeformität – 493
21.2.7 Daumenhypoplasie – 495
21.2.8 Spalthandsysndrom – 500
21.2.9 Klinodaktylie – 502
21.2.10 Makrodaktylie – 504
21.2.11 Schnürringkomplex – 505
21.2.12 Hyperphalangie der Finger, triphalangealer Daumen – 508
21.2.13 Radiushypoplasie – 510
21.2.14 Polydaktylie – 514
21.2.15 Ulnahypoplasie – 520
21.2.16 Kamptodaktylie – 521
21.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 523
Weiterführende Literatur – 523

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 470 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand
21.1 Allgemeines
In allen Bereichen der kindlichen Entwicklung spielt die Hand und
speziell der Daumen eine wichtige Rolle. Dies gilt für die Ausbil-
dung der motorischen, sozialen und kognitiven Fähigkeiten sowie
für die Sprachentwicklung. Die Komplexität der Handfunktion
wird durch die lange Phase der Perfektionierung widergespiegelt,
die sich über mehrere Jahre erstreckt und von ulnar nach radial –
vom Kraft- zum Präzisionsgriff – erfolgt. Die Hände dienen nicht
nur als »Greiforgan«, sondern sind ein Ausdrucksorgan für Bezie-
hungen und Kreativität. Sie ermöglichen es uns, auf die Umwelt
einzuwirken und sie zu verändern. Sie sind großteils dafür verant-
wortlich, dass wir unser Leben »in der Hand haben«, es gestalten
und beeinflussen können ( Kap. 2).
Was passiert aber, wenn ein Kind mit einer fehlgebildeten
Hand zur Welt kommt? Wenn die Hand durch die veränderte Ana-
tomie nicht gebrauchsfähig ist oder Finger, besonders der Daumen,
gänzlich fehlen? Aus der Erfahrung weiß man, dass sich Kinder mit
fehlgebildeten Händen auch ohne Operation im täglichen Leben
sehr gut und rasch zurechtfinden und erstaunlich gute Bewegungs-
muster erlernen. Es gibt allerdings Fehlbildungen – meist im Rah-
men von Syndromen –, bei denen ein Kind zeitlebens einer Hilfe
(meist der Mutter) bedarf.
Das Ziel eines chirurgischen Eingriffs an einer fehlgebilde-
ten Hand ist dem Kind das Greifen zu ermöglichen. Dies ist für
die Selbstständigkeit des Kindes und seine gesamte psychomo-
torische Entwicklung wichtig, damit keine Entwicklungsverzö-
gerung auftritt. Nicht zu vernachlässigen ist die psychosoziale
Entwicklung eines fehlgebildeten Kindes, welches im Alter von
etwa 3 Jahren sein »Anderssein« bemerkt und daher im Kinder-
garten einem großen emotionalen Stress ausgesetzt ist. Mit der
frühen chirurgischen Intervention, welche an Chirurgen und
Anästhesisten hohe technische Anforderungen stellt, wird neben
der Verbesserung der Handfunktion auch eine Verbesserung des
Aussehens angestrebt.
Die Aufgabe des Handchirurgen besteht in der Beratung der
Eltern über die Therapiemöglichkeiten und den besten Zeitpunkt
für die Operation. Es gilt, die verschiedenen Verfahren sorg-
fältig hinsichtlich Machbarkeit und Nutzen abzuwägen, wobei
auch konservative Methoden erwähnt werden müssen. Ferner
sollte der Operateur, besonders im Falle von assoziierten Fehl-
bildungen und Syndromen, mit anderen ärztlichen Fachgebieten
(Neonatologe, Kiefer-, Neuro-, Kinderchirurg, Pädiater, Radio-
loge, Genetiker) und Psychologen sowie Ergotherapeuten eng
zusammenarbeiten. Die genaue Planung bezüglich Diagnostik
und Therapie, vor allem aber die Aufklärung über die Ope-
ration und Führung der Eltern des Kindes fällt in das Aufga-
bengebiet des Handchirurgen. Die Korrektur von angeborenen
Handfehlbildungen ist also ein komplexes und vielschichtiges
Thema.
21.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
21 Physiologie
Neben dem Wissen über die Anatomie und die Entwicklung der
Hand ( Kap. 65; z. B. Knochenwachstum) müssen dem Handchi-
rurgen Normvarianten von Gefäß- und Nervenabgängen sowie
Muskel- und Sehneninsertionen bekannt sein. Vor allem aber muss
der Operateur Wissen und Erfahrung um die Besonderheiten der
einzelnen Handfehlbildungen und deren anatomischen Gegeben-
heiten mitbringen.
21.1.2 Epidemiologie
Europaweit gibt es kein gemeinsames Handfehlbildungsregister, in
dem alle Patienten dokumentiert werden. In Dänemark existiert
seit 1983 ein Register, das alle Fehlbildungen von Neugeborenen
und Totgeburten verzeichnet. Die meisten epidemiologischen Da-
ten zu den einzelnen Fehlbildungen beziehen sich auf eine Publi-
kation von Birch-Jensen aus dem Jahr 1949, wobei die Polydaktylie
nicht erwähnt wird. Generell wird angenommen, dass angeborene
Fehlbildungen 1–2% aller Neugeborenen betreffen, 10% davon
entfallen auf die obere Extremität. Um eine bessere Datenlage zu
schaffen sprechen sich Weber et al. (2005) für eine Meldepflicht
von Gliedmaßenfehlbildungen aus.
⊡ Tab. 21.1 gibt einen Überblick über die häufigsten Fehlbil-
dungsarten, die Häufigkeit sowie die Geschlechterverteilung und
die Assoziation mit anderen Fehlbildungen.
21.1.3 Ätiologie
Um den 26. Tag nach der Konzeption entwickelt sich in der Embry-
onalperiode die obere Extremitätenknospe zwischen den 9.–12. So-
miten, welche die Regionen C5–Th8 widerspiegeln. Nach Carnegie
entspricht die Extremitätenentwicklung den Stadien 12–23 und
durchläuft hierbei 5 Organisationsphasen:
1. Induktion der Knospe,
2. Festlegung der Achsen,
3. Progressionszone,
4. Differenzierung und
5. Abgrenzung der Fingerstrahlen.
Während der Induktion durch den Wachstumsfaktor FGF 8 entsteht
die Extremitätenknospe, welche aus einem länglichen Mesoderm-
kern und einer darüber liegenden dünnen Schicht Ektoderm auf-
gebaut ist. Zu einem Auswachsen der Extremitätenanlage kommt
es entlang der Randleiste, die eine Verdickung des Ektoderms
darstellt (AER, »apical ectodermal ridge«). Es werden Signale ans
Innere gesendet, wodurch das Mesenchym proliferiert (Progressi-
onszone) und die Extremität von proximal nach distal auswächst.
Mesoderm und Randleiste halten sich hierbei gegenseitig aktiv – die
Wachstumsfaktoren FGF 2 und 8 sowie MSX 1 und 2 sind dafür
verantwortlich. Nun wird ein Koordinatensystem aufgebaut; dieses
verläuft proximal und distal (durch den FGF-Gradienten), dorsal
und ventral (durch differenzielle Genexpression) sowie anterior
und posterior (bzw. prä- und postaxial oder radial und ulnar durch
den Shh-Gradienten). Basierend auf Positionsinformation durch
die sog. HOX-Gene entstehen nun während der Musterbildung
Ober- und Unterarm, Hand und Finger. HOXa 9–13 sind hierbei
für die proximodistale Entwicklung zuständig, HOXd 9–13 für die
radioulnare. Nun findet in der Gewebedifferenzierung die Unter-
scheidung in Knorpel, Knochen, Muskel, Nerven und Gefäße statt.
Auch werden in dieser Phase an der sog. Handplatte durch gezielte
Apoptose von distal nach proximal in den Interdigitalräumen die
Finger gebildet – bedingt durch das Fehlen der Wachstumsfaktoren.
Die Finger können ca. ab dem 41. Tag unterschieden werden und
sind etwa 10 Tage später vollständig getrennt. Die Entwicklung der
oberen Extremität dauert insgesamt etwa 26 Tage (⊡ Abb. 21.1).
Postpartal setzt sich die Reifung bzw. das Wachstum der ver-
schiedenen Gewebe fort. Die zeitliche Reihenfolge des Auftretens
von Knochenkernen (⊡ Abb. 21.2) und der Schluss der Epiphysen-
fugen (⊡ Abb. 21.3) im Bereich der oberen Extremität sind zeitlich
breit gestreut und lassen so eine Bestimmung des Skelettalters zu.
21.1 · Allgemeines
471 21

⊡ Tab. 21.1 Epidemiologische Informationen zu den häufigsten Handfehlbildungen. Die Angaben variieren in der Literatur hinsichtlich Geschlechts-
verteilung und Inzidenz

Fehlbildung Häufigkeit m:w Lokalisation

Radiushypoplasie 1:30.000–1:100.000 3:4 Variierende Angaben zu uni-/bilateralem Auftreten

Ulnahypoplasie 1:100.000 k.A. Schwankende Angaben zu bilateralem Auftreten

Daumenhypoplasie 1:10.000–1:21.000 1:1 60% bilateral, unilateral meist rechts, oft in Kombination mit
Radiusdefekt

Spalthandsyndrom 1:90.000 2:1 Bilateral, bei 1/3 auch Spaltfüße

Syndaktylie 1:100–1:2.000 2:1 1. ZFF 10%, 2. ZFF 22%, 3. ZFF 47%, 4. ZFF 21%

M. Apert 1:175.000 1:1 Bilateral

Arthrogryposis multiplex 1:10.000 k.A. Typischerweise bilateral und symmetrisch, häufig assoziiert
congenita mit Klumpfüßen

Pollex flexus congenitus 1:2.000 k.A. Meist unilateral

Kamptodaktylie Prävalenz ca. 1% 1:1, ab dem 2. In 2/3 bilateral, Häufigkeit nimmt nach radial ab
Lebensjahr >w

Klinodaktylie Prävalenz 1,5–19,5% k.A. 5. Finger häufiger als der Daumen betroffen

Polydaktylie 1:1.000–1:2.000 4:3 Häufiger Dopplung radial bzw. ulnar als zentral, in 30-40%
bilateral

Triphalangealer Daumen 1:25.000 k.A. Häufig in Kombination mit Doppeldaumen, radialer Klump-
hand, Daumenhypoplasie

Hyperphalangie der Finger Sehr selten, ca. 120 Fälle in 1:1 Häufig assoziiert mit Klinodaktylie des Kleinfingers, Brachy-
der Literatur metakrapie, Klumpfuß, Hüftdysplasie

Makrodaktylie Sehr selten, ca. 165 Fälle in 1:1 Meist 2. und 3. Finger betroffen
der Literatur

Schnürring-Komplex 1:10.000–1:15.000 k.A. Obere Extremität häufiger als untere Extremität betroffen

Symbrachydaktylie 1:10.000–1:40.000 3:2 Unilateral, meist links, häufig Kurzfingerform

ZFF Zwischenfingerfurche

postaxial

D5 tose
D4 Apop
Progressionszone
(MSX 1, 2)
D3
Hoxd 9
proximal distal
Hoxd 10
D2 Hoxd 11
Randleiste (FGF 2, 8) Hoxd 12
D1
Hoxd 13
Handplatte
präaxial Extremitätenknospe FGF 8

⊡ Abb. 21.1 Embryonalentwicklung der oberen Extremität

Die Erkenntnis der molekularen Mechanismen in der em-
bryonalen Entwicklung der Hand führte zum Verständnis von
Genmutationen, welche für das Entstehen von Handfehlbildungen,
besonders in Fällen von bilateralen Defekten, verantwortlich sein
können.
Wie viele Finger sich aus der Handplatte entwickeln, ist ab-
hängig von dem zur Verfügung stehenden Gewebe und somit der
Größe der Extremitätenknospe. Diese wird beeinflusst von der
Zahl der Progenitoren, welche die Knospe formieren, der Proli-
ferationsrate und der Häufigkeit des Zelltodes. So kann z. B. die
Polydaktylie ihre Ursachen in diesen 3 Faktoren haben und auf
einen Defekt in der Menge des FGF-Wachstumsfaktors oder im
Shh-Signaltransduktionspfad sowie auf die fehlenden Apoptose an
der Präachse zurückzuführen sein. Im Falle des Doppeldaumens
konnte die Ursache für die veränderte Shh-Signaltransduktionskas-
kade am Chromosom 7q36 gefunden werden.
 472 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand

Processus coracoideus
Apophysis curvaturae,
Apophysis corporis, 1. J. 15.–16. J.
Clavicula
Apophysis apicis, 15.–16 J. Corpus, 8. W Extremitas sternalis,
18.–20. J.

Acromion, 15.–18. J.
Os subcoracoideum, 10.–12. J.
Facies articularis, 18. J.
Caput humeri, 12.–15. M.
Scapula
Corpus, 8. W
Tuberculum maius, 2.–3. J.
Tuberculum minus, 2.–3. J. Margo vertebralis,
18.–19. J.
Angulus caudalis,
15.–18. J.

Corpus humeri, 7.–8. W

Epicondylus radialis, 8.–13. J. Epicondylus ulnaris, 5. J.

Capitulum humeri, 1. J. Trochlea, 12. J.

Olecranon, 8.–12. J.

Capitulum radii, 5.–7. J.

(Tuberositas radii, 10.–12. J.)

Corpus ulnae, 7. W.

Corpus radii, 7. W.

Capitulum ulnae, 5.–7. J.

Epiphysis distalis radii, 8.–16 M.
(Proc. styloideus, 7.–8. J.)
(Proc. styloideus, 10.–12. J.)
Os lunatum, 25.–65. M.
Os scaphoideum, 44.–75. M.
Os triquetrum, 5.–38. M.
Os trapezium, 45.–90. M. Os pisiforme, 8.–12. J.
Os trapezoideum, Os hamatum, 0.–7. M.
45.–90. M.
Os capitatum, 1.–6. M.
Basis ossi
metacarpi pollicis, Os metacarpi pollicis, II–V, 9. W.
17.–39. W. Caput ossis metacarpi pollicis, II–V, 9. W.
Os metacarpi
pollicis, 9. W. Epiphysis proximalis, 2.–3. J.
Diaphysis phalangis proximalis, 9. W.
21 Epiphysis proximalis, 2.–3. J.
Diaphysis phalangis mediae,
11.–12. W.
Epiphysis proximalis, 2.–3. J.
Diaphysis phalangis distalis,
7.–8. W.

⊡ Abb. 21.2 Knochenkerne des Armskelettes und Zeit-

punkt ihres Auftretens. (Aus Berger u. Hierner 2008)
21.1 · Allgemeines
473 21

Proc. coracoideus, 18.–21. J.

Acromion, 18.–19. J.
Epiphysis sternalis,
21.–24. J.
Synostosis epiphysis
primariae et Os subcoracoideum,
apophysium tuberculorum, 18. J.
5. J.

Synostosis epiphysis Margo vertebralis,

secundariae, 20.–25. J. 20.–21. J.

Angulus caudalis,
20.–21. J.
Cavits glenoidalis, 19. J.

Synostosis epiphysis
secundariae, 14.–16. J.

Synostosis epiphysis Epicondylus ulnaris, 14.–18. J.

primariae et apophysium
epicondylorum, 13.–16. J.

Olecranon, 13.–17. J.

Capitulum radii, 14.–18. J.

Tuberositas radii, 14.–18. J.

(Sonderfall)

Capitulum ulnae,
Epiphysis distalis, 21.–25 J. 20.–24. J.

Proc. styloideus, (Sonderfall) Proc. styloideus (Sonderfall)

Os metacarpi pollicis,
Epiphysis proximalis,
15. –20. J.
Epiphysenfigen
(Sonderfälle) Epiphysis distalis
metacarpi II–V, 15.–20. J

Epiphyses proximales
phalangium I–V, 20.–24. J.

⊡ Abb. 21.3 Wachstumsfugen des Armskeletts und Zeit-

punkt ihres Verschmelzens. (Aus Berger u. Hierner 2008)
 474 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand

Bei Fehlbildungen, die familiär vorkommen, ist der Verer-
bungsmodus häufig autosomal dominant mit großer intrafamiliärer
Variabilität. Ein Beispiel dafür ist das Spalthandsyndrom (SHFM,
»split hand foot malformation«), für welches 5 verschiedene Gen-
loci gefunden werden konnten. Für die rezessive Form des Spalt-
handsyndroms wurde bisher nur eine Mutation gefunden.
Auch exogene Noxen, wie Viren (z. B. das Rötelnvirus) oder
Medikamente, können für Fehlbildungen der oberen Extremität
verantwortlich gemacht werden. Zwischen 1957 und 1961 wurde
ein sprunghafter Anstieg von verschiedenen Handfehlbildungs-
arten in den Ländern beobachtet, in welchen die Substanz Tha-
lidomid (ein Beruhigungs- und Schlafmittel unter dem Namen
Contergan® bzw. Softenon®) zugelassen worden war. Laut dem
deutschen Bundesverband Contertangeschädigter e. V. wurden in
Deutschland etwa 5.000 Kinder mit verschiedenen Fehlbildungen
geboren. Je nach Zeitpunkt der Einnahme treten unterschiedliche
Schädigungen auf. So kommt es zwischen dem 32. und 38. Tag
post menstruationem (pm) zu einem Fehlen der Ohrmuschel und
zu einer Fazialisparese, zwischen dem 40. und 42. Tag zu Arm-,
zwischen dem 43. und 46. Tag zu Bein- und zwischen dem 48. und
50. Tag zu Daumenfehlbildungen. Die Dosis von Thalidomid hat
keinen Einfluss auf das Ausmaß der Fehlbildung. Die teratogene
Wirkung der Substanz dürfte auf antiangiogenen Mechanismen
beruhen, wobei unreife Blutgefäße zur Gänze zerstört und reifere
in ihrem Wachstum gehemmt werden.
Da exogene Noxen alle Organe, die sich in einer sensiblen Ent-
wicklungsphase befinden, schädigen können, ist bei angeborenen
Handfehlbildungen auch immer nach weiteren Fehlbildungen zu
suchen (⊡ Abb. 21.4).
21.1.4 Diagnostik
Die Diagnostik von Handfehlbildungen beginnt mit den Ultra-
schalluntersuchungen während der Schwangerschaft. Der beste
Zeitpunkt ist im Rahmen des Organscreenings in der 21. Schwan-
gerschaftswoche (SSW) bzw. zwischen Ende des 1. und Anfang
des 2. Trimenons. Aufgrund der Größe der Hand (etwa 8–9 mm in
der 11. SSW) und der Kindeslage ist die vollständige Abbildung oft
nicht einfach. Vielfach kann die obere Extremität nicht zur Gänze
dargestellt werden. Isolierte Handfehlbildungen sind schwer zu er-
kennen. Bei assoziierten Fehlbildungen oder Syndromen kann nach
Fehlbildungen der Hände gesucht werden, doch treten aufgrund der
Schwere anderer Fehlbildungen die Veränderungen an den Händen
oft in den Hintergrund. Im Durchschnitt beträgt die Entdeckungs-
rate von einfachen und komplexen Fehlbildungen des muskuloske-
lettalen Systems in der 23. SSW laut Eurofetus-Studie 17 vs. 73%.
Wird eine Handfehlbildung während der Schwangerschaft er-
kannt, besteht bei vielen Eltern als erste Reaktion Unsicherheit
hinsichtlich der Zukunft ihres Kindes. In dieser Phase scheint es
sinnvoll, die Eltern früh über postnatale Therapiemöglichkeiten
aufzuklären. Häufig werden Fehlbildungen an der Hand jedoch
erst nach der Geburt diagnostiziert. Die Zusammenarbeit zwischen
den einzelnen Fachdisziplinen ist hierbei genauso wichtig wie ein

Fetalperiode
Embryonalperiode in Wochen in Wochen Geburtstermin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 16 20–36 38
Periode der sich gibt die häufigsten Lokalisationen der Teratogenwirkungen an. Gehirn
teilenden Zygote,
Implantation ZNS Gaumen Ohr
und zweischichtige Herz Auge Ohr
Auge
Keimscheibe Herz
Arm

Beine
Zähne äußeres Genitale
Zentralnervensystem

Herz

Arm

Auge

Beine

Zähne

21 Gaumen
gewöhnlich
keine Anfälligkeit äußeres Genitale
gegen Teratogene
mehr Ohr

funktionelle Defekte
Abort schwere morphologische Anomalien und kleinere morphologische Anomalien

⊡ Abb. 21.4 Schematische Darstellung der kritischen Perioden in der Embryonalentwicklung. (Aus Berger u. Hierner 2008)
21.1 · Allgemeines
Ansprechpartner für die Eltern, der die Planung der weiteren diag-
nostischen und therapeutischen Schritte übernimmt.
Da Handfehlbildungen vielfach ein Erscheinungsbild eines
Syndroms sind, muss das Kind vom Neonatologen oder Pädiater
durchuntersucht werden. So kann z. B. eine Radiusfehlbildung iso-
liert, aber auch im Rahmen eines TAR-Syndroms vorkommen, bei
dem auch eine Thrombozytopenie vorliegt. Besteht der Verdacht
einer karyotypischen Aberration, ist eine genetische Untersuchung
empfehlenswert.
Seitens des behandelnden Hand- oder Kinderchirurgen ist
ebenfalls eine ausführliche klinische Diagnostik mit Kategorisie-
rung der Fehlbildung inklusive Fotodokumentation sinnvoll. Ein
präoperatives Röntgen in 2 Ebenen von beiden Händen ist obligat.
Bei komplexen Fehlbildungen (z. B. bei einer Triplikation des
Daumens) ist die Durchführung einer Multislice-(MS-)Angio-CT zu
erwägen. Sie hat gegenüber der traditionellen Angiografie und dem
konventionellen Röntgen Vorteile (⊡ Abb. 21.5). Es wird dabei Kont-
rastmittel in eine periphere Vene injiziert. Die gegenüber der konven-
tionellen Röntgenuntersuchung erhöhte Strahlenbelastung und die
bei der Untersuchung von Kleinkindern nötige kurze Sedierung muss
gegen den Nutzen der Darstellung von Einzelheiten aufgewogen wer-
den. Insgesamt liegt die Strahlenbelastung bei der Angio-CT bei etwa
0,5 mSv im Vergleich von 0,1 μSv eines normalen Handröntgens.
Der funktionelle Handstatus, häufig durchgeführt von den Er-
gotherapeuten, stellt bei älteren Kindern ein wertvolles Instrument
für die Evaluierung des präoperativen Status, des postoperativen
Verlaufs und des Therapieerfolges sowie die Möglichkeit einer
Qualitätskontrolle dar. Standardisierte Verfahren, wie die Messung
der Beweglichkeit aller Hand- und Fingergelenke nach der Neu-
tral-0-Methode, Kraftmessungen der Grobkraft, des Spitz-, Drei-
punktgriffs und der Opposition zu den Fingerspitzen sowie ein
Koordinationstest, z. B. der »9-Hole-Peg-Test«, im Seitenvergleich
oder bei bilateralen Fehlbildungen im Vergleich zu einer gesunden
altersgleichen Population stehen hier zur Verfügung. Zusätzlich zu
objektiven Messdaten ist die Beobachtung des Kindes beim Spielen
wertvoll. Die Eltern können über den Einsatz der fehlgebildeten
Hand im täglichen Leben Hinweise zur Funktionalität liefern. Es
empfiehlt sich ein einheitliches Dokumentationsblatt zu erstellen,
475 21
um ggf. prä- und postoperative Ergebnisse eines Kindes sowie
postoperative Daten mehrerer Kinder in einer statistischen Aus-
wertung vergleichen zu können.
21.1.5 Klassifikation
Angeborene Handfehlbildungen sind ein äußerst heterogenes
Krankheitsbild. Sie können von minimalen, kaum sichtbaren Ver-
änderungen bis zum Fehlen von ganzen Gliedmaßenteilen reichen.
Aus diesem Grund ist es sehr schwierig, eine einheitliche Klas-
sifikation der Handfehlbildungen zu formulieren. Viele Autoren
haben versucht, eine Einteilung vorzunehmen – die derzeit letzte
und gültige Fassung von Swanson, die auch von der International
Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH) anerkannt
wurde, wurde nach morphologischen Kriterien vorgenommen und
umfasst 7 Kategorien (⊡ Tab. 21.2).
In der Praxis wird zusätzlich eine Klassifikation der einzelnen
Fehlbildungen vorgenommen und nach zunehmendem Schwere-
grad werden teratologische Reihen aufgestellt. Schwierigkeiten in
der Kategorisierung ergeben sich aber erneut bei kombinierten
Defekten und es gibt auch Fehlbildungen, die nicht in eine Kate-
gorie passen.
21.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Von Fehlbildung zu Fehlbildung und Fall zu Fall kann es hinsicht-
lich der Indikation und der verschiedenen Therapiemethoden gro-
ße Unterschiede geben. Aus diesem Grund werden diese Punkte in
den einzelnen Kapiteln ausführlich besprochen.
21.1.7 Therapie
Das Ziel jeglicher Therapie bei Handfehlbildungen stellt das Errei-
chen einer von der Schwere der Fehlbildung abhängigen optimalen
Greiffunktion sowie eines guten ästhetischen Ergebnisses dar.
⊡ Abb. 21.5 Röntgen und CT-angiografische
Darstellung der rechten Hand eines 11 Monate
alten Mädchens mit Tripeldaumen. Typen-Eintei-
lung: Buck-Gramcko CM+MP++, Zuidam VI T IV u
(H r, Tph m/u, D u)
 476 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand

⊡ Tab. 21.2 Klassifikation der angeborenen Fehlbildungen der oberen Extremität (IFFSH)

I. Fehlende Bildung von Teilen

A Transversale Defekte Amputationsfekte: Arm, Unterarm, Handgelenk, Finger

B Longitudinale Defekte Komplett: proximal (Phokomelie), distal

Kombiniert: radialer Defekt (radiale Klumphand)
Kombiniert: zentralder Defekt (Spalthand)
Kombiniert: ulnarer Defekt (ulnare Klumphand)
Hypoplasie distal: Finger

II. Fehlende Differenzierung (Separation) von Teilen

A Synostosen Ellenbogen, Unterarm, Karpus, Metakarpus, Phalangen

B Luxation des Radiuskopfes

C Symphalangie

D Syndaktylie Häutige Komplexe, als Teil eines Syndroms

E Kontraktur Weichteile: Arthrogryposis, Pterygium, schnellender Finger, Fehlen der Strecksehnen, Daumen-
hypoplasie, Kamptodaktylie, Windmühlenflügeldeformität
Knochen: Klinodaktylie, Kirner-Deformität, Deltaknochen

III. Doppelbildungen

A Daumenpolydaktylie (präaxial)
B Dreigleidriger Daumen, Hyperphalangie
C Polydaktylie der Finger: zentrale (Polysyndaktylie), ulnare Polydaktylie (postaxial)

IV. Überentwicklung (Gigantismus) des ganzen oder von Teilen des Arms

Makrodaktylie

V. Unterentwicklung (Hypoplasie)

VI. Schnürring-Komplex

VII. Generalisierte Skelettdeformitäten

Madelung-Deformität

Konservative (nichtoperative) Therapie
Die Versorgung mit Prothesen wird dann die Therapie der Wahl
sein, wenn für ein Kind keine operative Therapie in Frage kommt
und das Kind sowie dessen Eltern eine solche wünschen (z. B.
Symbrachydaktylie vom peromelen Typ). Es gibt auch konservative
Therapiemethoden zur Vorbereitung von Operationen wie z. B. die
redressierende Schienentherapie vor der Korrekturosteotomie im
Falle der radialen Klumphand.
Operative Therapie
Je nach Fehlbildung kommen verschiedene Operationen zum Ein-
satz, um dem Kind eine funktionsfähige Hand zu ermöglichen.
Wichtig ist die langjährige Erfahrung des Handchirurgen, die
Beachtung der allgemeinen Operationsprinzipien (Schnittführung,
Operation mit Lupenbrille und Mikroinstrumentarium, ggf. auch
21 unter dem Mikroskop) sowie die ständige Weiterbildung und in-
terne Qualitätskontrolle.
Zu welchem Zeitpunkt welcher Eingriff notwendig ist, ent-
scheidet der Operateur – die Ansichten reichen von »so früh wie
möglich« bis zu »nach Abschluss des Wachstums«. Zwar ist am
älteren Kind die Präparation der Strukturen oftmals einfacher, die
Gefahr der Verletzung von Epiphysenfugen, Nerven und Gefäßen
somit geringer – jedoch wird von den meisten Autoren ein frühzei-
tiger Eingriff empfohlen. Dieser ist dann sinnvoll, wenn sich durch
den Korrektureingriff das Greifen für das Kind gravierend ändert,
da die Adaptation der veränderten Greiffunktion und die Integ-
ration der umgestalteten Hand spielerisch, schneller und leichter
erfolgt. Das ist beispielsweise bei der Pollizisation des Zeigefingers
der Fall. Neben psychologischen Gründen (die Kinder werden
wegen der Fehlbildung vielfach diskriminiert) sind das Verhindern
zusätzlicher Deformierungen an Knochen und Gelenken durch
Fehlwachstum sowie die bessere Anpassungsfähigkeit der verschie-
denen Gewebe an die durch die Operation veränderten Aufgaben
dieser Strukturen weitere wichtige Argumente für eine operative
Therapie im 1. Lebensjahr.
Bei bilateralen Hand- oder assoziierten Fußfehlbildungen ist
die Korrektur von beiden Fehlbildungen nacheinander in einer
Sitzung oder ein paralleles Vorgehen in 2 Teams zu überlegen. In
der detaillierten Planung des schrittweisen Vorgehens muss auch
auf mögliche assoziierte Fehlbildungen Rücksicht genommen und
die Korrektur der Hand auf einen späteren Zeitpunkt verschoben
werden. So wird z. B. beim M. Apert immer der Schädel wegen
der Gefahr der Entwicklung eines Hydrocephalus aufgrund des
erhöhten Hirndrucks zuerst korrigiert, bevor die Hände operiert
werden. Weiterhin sind mögliche Korrektur- und/oder Nachfol-
geoperationen zu bedenken. Eine regelmäßige Nachuntersuchung
bis zum Abschluss des Wachstums ist daher notwendig, um Ver-
änderungen, wie z. B. durch Narbenzüge entstandene Skelettdefor-
21.1 · Allgemeines
477 21
mitäten, zu erkennen und frühzeitig eingreifen zu können. Diese
Kontrolltermine dienen auch der internen Qualitätskontrolle und
der ständigen Evaluierung des eigenen Behandlungskonzepts.

Postoperative Maßnahmen
Als postoperative Maßnahme ist die Ergotherapie unverzichtbar
im interdisziplinären Behandlungskonzept. In spielerischer Art
werden Funktionen trainiert und die neue Handfunktion im Alltag
des Kindes umgesetzt. Je nach Alter des kleinen Patienten sind die
Eltern mehr oder weniger stark eingebunden. Das tägliche Spiel
mit der korrigierten fehlgebildeten Hand ist absolut notwendig,
um neben dem guten funktionellen auch ein gutes ästhetisches
Ergebnis zu erzielen. Dazu müssen die Eltern instruiert werden,
wie sie die Sensibilität, die Feinmotorik und die Kraft an der be-
troffenen Hand ihres Kindes fördern und die Narben gepflegt und
massiert werden können.
Die Anfertigung von thermoplastischen Schienen, präoperativ
zur Vorbereitung oder postoperativ zur Lagerung der operierten
Hand und zur Unterstützung der neu gewonnenen Funktion, ge-
hört ebenfalls zum Aufgabengebiet der Ergotherapie. Wenn für das
Kind notwendig, können die Eltern bezüglich der Verwendung von
Hilfsmitteln beraten und diese zur Erleichterung des Alltags indivi-
duell angefertigt werden. So wird der Gebrauch der fehlgebildeten
Hand gefördert und kann immer mehr Funktionen bei alltäglichen ⊡ Abb. 21.6 Statische Fingerschiene zur präoperativen Weichteildehnung
Aufgaben übernehmen. Eine Knöpfelhilfe kann z. B. das An- und vor dem Korrektureingriff einer Klinodaktylie am Kleinfingerendglied
Ausziehen erleichtern oder eine Griffadaptation des Besteckes das
Essen mit Messer und Gabel ermöglichen. Die Selbstständigkeit
und somit das Selbstwertgefühl des Kindes können so gefördert
werden. Schienenbehandlung
Schienen aus thermoplastischem Kunststoff werden von den Hand-
Handtherapie bei angeborenen Fehlbildungen therapeuten immer individuell an die jeweilige Kinderhand ange-
Dunja Estermann passt. Keinesfalls dürfen Druckstellen oder Abschnürungen auftre-
ten. Aus diesem Grund ist auf ein leichtes Material (z. B. 1,6 mm
Erfahrungen in der Handtherapie haben gezeigt, dass Kinder mit dicker thermoplastischer Kunststoff) und auf weiche Polsterungen
Handfehlbildungen im Rahmen ihrer Möglichkeiten im Alltag, sowie gepolsterte Flauschbandverschlüsse zu achten. Regelmäßige
beim Spielen und bei anderen Greifaktivitäten außerordentlich Termine müssen mit den Eltern vereinbart werden, um zu kontrol-
geschickt sind. In fast allen Fällen können operative Eingriffe die lieren, ob die Schiene korrekt angelegt wird und ob das Kind noch
Funktion und Ästhetik der Kinderhände wesentlich verbessern nicht aus der Schiene herausgewachsen ist.
und somit einen beachtlichen Gewinn der Lebensqualität der Ziele der Schienenbehandlung können sein, eine knöcherne
betroffenen Kinder bewirken. Eine enge, direkte, vertrauensvolle, Struktur sowie Weichteile
interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen dem Ärzte-, Thera- a) präoperativ oder postoperativ aufzudehnen,
peuten- und Pflegeteam, den Eltern und den Kindern selbst ist eine b) postoperativ zu lagern und
wichtige Grundvoraussetzung zum Erreichen des bestmöglichen c) eine Schutzfunktion zu erfüllen.
postoperativen Ergebnisses. In der Handtherapie wird individuell
auf das Alter, die Lebensumstände und die jeweiligen Fähigkeiten Beim prä- und postoperativen Aufdehnen wird meist nachts eine
des Kindes eingegangen. Vorhandene Stärken werden gestärkt und statische Schiene und tagsüber stundenweise (z. B. 4-mal täg-
Schwächen geschult. lich 30 min) eine dynamische Schiene getragen. In dieser Weise
können Fehlbildungen wie die Klinodaktylie (⊡ Abb. 21.6;  Ab-
> Ein Schwerpunkt der Handtherapie ist es, durch Tätigsein im
schn 21.2.9), die radiale Klumphand ( Abschn. 21.2.13) und die
Alltag und beim Spielen den Gebrauch der operierten Hand
Windmühlenflügeldeformität ( Abschn. 21.2.6) behandelt werden.
zu trainieren und Greiffunktionen zu optimieren.
Bei der Kampto- und Klinodaktylie ist eine Schienenbehandlung
Um einen kurzen Überblick in die Handtherapie bei angeborenen über Jahre hinweg notwendig, um eine Verbesserung der Finger-
Fehlbildungen zu geben, wird nachstehend auf die wichtigsten stellung zu bewirken.
Maßnahmen in der Handtherapie eingegangen Bei der radialen Klumphand und Windmühlenflügelde-
Diese haben als Ziel eine/n möglichst formität verbessert das präoperative Vordehnen der Weichteil-
▬ schmerzfreien Gebrauch, und Gelenkstrukturen das postoperative Ergebnis. Postoperativ
▬ freie Gelenkbeweglichkeit, aufgedehnt werden müssen vor allem Narbenzüge, falls sie zu
▬ maximale Handfunktion, longitudinal geschnitten wurden und eine Bewegungseinschrän-
▬ größtmögliche Selbstständigkeit im Alltag, kung bzw. Deviation eines Gelenks oder Fingers verursachen
▬ uneingeschränkten Handeinsatz beim Spielen, könnten.
▬ normales taktiles Empfinden, Die postoperative Lagerung ist beispielsweise nach einer Synd-
▬ kraftvolle Greiffunktion der betroffenen, operierten Hand. aktylietrennung in V-Form außerordentlich wichtig, um die Abduk-
 478 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand
⊡ Abb. 21.7 V-Schiene nach Syndaktylie-Trennung D III/IV, um postoperativ
die Weite der Kommissur zu erhalten
⊡ Abb. 21.8 Schiene zur postoperativen Stabilisierung des Neo-Daumens
nach Zeigefingerpollizisation
tionsfähigkeit der voneinander getrennten Finger zu gewährleisten
und die Narben optimal zu dehnen (⊡ Abb. 21.7;  Abschn. 21.2.1).
Nach einer Pollizisation dient die postoperative Lagerung des Dau-
mens in 40° Abduktionsstellung als Schutz. Das IP-Gelenk kann
dabei für Greifaktivitäten ohne Belastung frei bleiben (⊡ Abb. 21.8;
 Abschn. 21.2.7).
Eine Schutzfunktion übernimmt eine Schiene beispielsweise
21 postoperativ bei einer radialen Klumphand (⊡ Abb. 21.9), indem
das Handgelenk so weit nach ulnar wie möglich gelagert wird
(max. 0°), um einer abermaligen Radialdeviation vorzubeugen
( Abschn. 21.2.13). Ein Zwillingsschlaufenband dient nach einer
Spalthandkorrektur ebenfalls als Schutz (⊡ Abb. 21.10) und bewirkt
gleichzeitig ein Umlernen der neuen Fingerstellung in korrigierter
Adduktionstellung. Die bisher gewohnte Abduktion soll damit
vermieden und der Spitzgriff zum Daumen angebahnt werden
( Abschn. 21.2.8).
⊡ Abb. 21.9 Statische Schiene zur Lagerung nach Korrektur einer radialen
Klumphand, um eine Rezidivdeviation zu verhindern
⊡ Abb. 21.10 Zwillingsschiene D III/D IV nach Operation an einer Spalthand
Ödemreduktion
Operative Eingriffe können mit einer anschließenden Ödembil-
dung einhergehen. Um dieser entgegenzuwirken, werden von Di-
day-Nolle (2009) folgende ödemreduzierende Nachbehandlungen
empfohlen:
▬ Hochlagerung der oberen Extremität: die Hand wird höher
gelagert als der Ellenbogen, dieser wiederum höher als die
Schulter, um den Lymphabfluss durch die Schwerkraftwirkung
zu begünstigen;
▬ Schienenbehandlung zur Ruhigstellung der betroffenen Hand
in einer Lagerungsschiene;
▬ aktive Mobilisation zur Aktivierung der Muskelpumpe: z. B.
Fingerab- und -adduktion zur Verminderung von Handrü-
ckenödemen durch Aktivierung der intrinsischen Muskulatur;
▬ Durchführung leichter Tätigkeiten ohne körperlicher Be- und
Überlastung;
21.1 · Allgemeines
479 21
▬ Druckanwendungen: z. B. Kompressionsbandagen, -handschu-
he, Druckmanschetten;
▬ Pinseln und Fächern von distal nach proximal, um das öde-
matöse Gewebe zu beruhigen und zu entstauen;
▬ Kälteapplikationen mit milder Kälte: z. B. gekühlte Sandbäder,
Topfenwickel, Gelapplikationen etc.;
▬ manuelle Lymphdrainage, bei welcher der Gewebsflüssigkeits-
abtransport durch großflächige, kreisförmige Griffe von distal
nach proximal begünstigt wird;
▬ Hautpflege und retrograde Massage, die ebenfalls von distal
nach proximal erfolgen und eine beruhigende, entstauende
Wirkung auf das Gewebe ausüben.

Narbenbehandlung
Der Narbenbehandlung kommt in der Handtherapie bei Hand-
fehlbildungen eine ganz wesentliche Bedeutung zu, da das Nar-
bengewebe im Wachstum der Kinderhand nicht gleich elastisch
ist wie das umliegende Haut- und Bindegewebe. Es kann daher zu
Deviationen, Bewegungseinschränkungen, narbigen Syndaktylien
und Minderwuchs kommen. Um dem entgegenzuwirken, muss
in der Therapie eine intensive Narbenbehandlung vorgenommen
werden, die auch den Eltern gezeigt wird, damit sie diese regelmä-
ßig zu Hause fortsetzen können. Als Maßnahmen eignen sich Mas-
sagen mit leichtem Druck und kreisenden Bewegungen – entweder
manuell ausgeführt oder mit einem kleinen Massagegerät. Dazu
können eine Fettcreme, Ringelblumensalbe, Johanniskrautöl oder
spezielle Narbensalben verwendet werden. Frühe aktive Mobilisa-
tion und eine vorsichtige Dehnung durch passive Mobilisation wir-
ken sich ebenfalls günstig auf die Narbenelastizität aus. Bestehen ⊡ Abb. 21.11 Vacuumpumpenset zur Narbenbehandlung
bereits kontrakte, longitudinale, palmare Narben, so müssen diese
durch eine gezielte Schienenbehandlung aufgedehnt oder, falls dies
über 3 Monate hinweg keinen Erfolg bringt, operativ korrigiert Schmerzgrenze und des Weichteilwiderstands achsengerecht passiv
werden. Bei einer Neigung zu hypertrophen Narben empfiehlt bewegt.
Waldner-Nilsson (2009) die Anwendung einer Kompressions- und
Silikonauflage, damit das Narbengewebe weicher und somit elas- Training von Alltagsaktivitäten
tischer wird. Wärmeanwendungen z. B. durch Paraffinpackungen Der Alltag eignet sich ausgezeichnet, um Greiffunktionen der
und Ultraschallbehandlungen wirken sich ebenfalls günstig auf die betroffenen, operierten Hand zu üben. Wesentlich dabei ist, dass
Narbenelastizität aus. Bei eingezogenen, adhärenten Narben kann das Kind möglichst viel Selbstständigkeit im Alltag erlangt, dass
eine Vacuumpumpe (⊡ Abb. 21.11) verwendet werden, um das ver- die Aktivitäten sinnvoll sind und dass die Grifftechniken häufig
klebte Narbengewebe durch Unterdruck vom darunter liegenden wiederholt werden. Als Motivation zum Greifen nach einer Polli-
Bindegewebe zu lösen. Diese Technik darf bei kleinen Kindern zisation kann dem Kind nach der Schienenabnahme (6 Wochen
nicht eingesetzt werden, da sie schmerzhaft sein und Hämatome postoperativ) z. B. ein Stück Brot oder Keks zum Essen angeboten
verursachen kann. Eine jährliche Narbenkontrolle soll mit den werden (⊡ Abb. 21.12), das es selber mit dem »neuen Daumen« er-
Eltern des Kindes bis zum Ende des Wachstums vereinbart werden, greift und zum Mund führt ( Abschn. 21.2.7). Auch das Zeichnen
damit auf Komplikationen rechtzeitig konservativ oder operativ und Schreiben hat einen motivierenden Aufforderungscharakter
reagiert werden kann. für Kinder (⊡ Abb. 21.13). Beim Baden, Eincremen, Anziehen, Fri-
sieren etc. kann die betroffene Hand vom Kind selbst eingesetzt
Aktive und passive Mobilisation werden, sofern das Kind alt genug dazu ist, alle Wunden verheilt
Manuelle Mobilisationstechniken dürfen an betroffenen knöcher- und die Gelenke zum aktiven Bewegen vom zuständigen Chirur-
nen und Weichteilstrukturen nur nach Rücksprache mit dem zu- gen freigegeben worden sind.
ständigen Chirurgen durchgeführt werden. Dieser gibt auch die
aktive Bewegung und Belastungserlaubnis der betroffenen Hand Hilfsmittel
zur gegebenen Zeit frei. Aus diesem Grund ist die direkte Zusam- Hilfsmittel werden angeboten, um Kindern den Gebrauch ihrer
menarbeit zwischen Therapeuten und Chirurgen von sehr großer Hand im Alltag zu erleichtern. Als Beispiel dafür dienen Griffver-
Wichtigkeit. dickungen an Stiften und Besteckgriffen (⊡ Abb. 21.14) oder indivi-
Die aktive Mobilisation muss postoperativ an allen nicht be- duell angefertigte Alltagshilfen, wie z. B. ein Lenkstangenhaken bei
troffenen Gelenken sofort erfolgen. Sobald alle offenen Wunden Peromelie, damit dem fingerlosen Kind das Radfahren ermöglicht
verheilt sind, erweist sich der Beginn der aktiven Greifübungen in wird (⊡ Abb. 21.15).
einem lauwarmen Wasserbad als vorteilhaft.
Bei der passiven Mobilisation eines bestimmten Gelenks muss Funktionelle Spiele
dieses vom Therapeuten proximal der Gelenkfalte fixiert wer- Viele spezielle Greiffunktionen lassen sich durch den Einsatz von
den. Die Phalanx distal des Gelenks wird unter Einhaltung der funktionellen Spielen ausgezeichnet üben, bereiten den Kindern
 480 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand

⊡ Abb. 21.15 Verlängerung der Lenkstange – Individuelles Hilfsmittel zum

Radfahren für ein Kind mit Peromelie

⊡ Abb. 21.12 Brot ergreifen nach Pollizisation des Zeigefingers bei Daumen-
hypoplasie – Alltagsaktivitäten zu Trainingszwecken

⊡ Abb. 21.16 Reversi als Stabspiel zum Erlernen des Faustschlusses

⊡ Abb. 21.13 Zeichnen zum Erlernen neuer Handfunktionen nach Korrektu-

roperationen bei M. Apert

⊡ Abb. 21.17 Alltägliches Spielzeug zum Training des Schlüsselgriffs

21
Freude und bieten Erfolgserlebnisse. Zum Erlernen des Grobgriffs
können Stabspiele eingesetzt werden, wie das Holzstab-Reversi-
Spiel (⊡ Abb. 21.16), für den Schlüsselgriff eignet sich das Ergreifen
von und Hantieren mit kleinen Spielsachen (⊡ Abb. 21.17) und
zum Üben des Spitzgriffs können dem Kind feinmotorische Stäb-
chenspiele oder ein Stecknadel-Solitär-Spiel angeboten werden
⊡ Abb. 21.14 Griffverdickungen als Möglichkeit zur Förderung der Selbst- (⊡ Abb. 21.18). Das Kind soll stets ermutigt werden, die betroffene
ständigkeit Hand zum Spielen einzusetzen und bilaterales Hantieren vorzuneh-
21.1 · Allgemeines
481 21

⊡ Abb. 21.19 Bürsten und Pinsel zum Sensibilitätstraining

⊡ Abb. 21.18 Solitär mit Stecknadeln, um den Spitzgriff zu beüben

men. Je nach Fehlbildung, Alter und Vorlieben des Kindes werden

den Eltern Tipps für zu Hause mitgegeben und Übungsspiele emp-
fohlen.

Sensibilitäts- und Wahrnehmungsschulung

Nach einem operativen Eingriff durch einen erfahrenen Hand-
chirurgen treten erfahrungsgemäß kaum Sensibilitätsstörungen
auf. Ausgenommen davon sind z. B. Zehentransfers, nach welchen
nicht nur die Sensibilität neu geschult, sondern das gesamte Kör-
perschema umgelernt werden muss. Zum Sensibilisieren eignen
sich Schwämme, Bürsten und Pinsel (⊡ Abb. 21.19), wobei dem
Kind zuerst härtere und nach und nach immer weichere Reize am
hypästhetischen Gebiet gegeben werden.
Bei einer Hyperästhesie erfolgt die Desensibilisierung in um-
gekehrter Reihenfolge, zuerst werden ganz weiche und mit der
Zeit immer härtere, für das Kind noch tolerierbare Reize ange- ⊡ Abb. 21.20 »Schatzsuche« im Sensibilitätsbad
boten. Wichtig ist, dass dieses Training nur kurz, aber mehrmals
am Tag regelmäßig über viele Wochen hinweg in der Therapie
und zu Hause von den Eltern des Kindes durchgeführt wird
(z. B. 4-mal täglich 5 min). Ein weiteres Element in der Wahrneh-
mungsschulung ist das Eintauchen mit der betroffenen Hand in
ein »Sensibad«, gefüllt mit Linsen, Reis, Sand, Kunststoffperlen
etc. (⊡ Abb. 21.20), aus welchem das Kind ohne visuelle Kontrolle
mit den hypästhetischen Fingern wie bei einer »Schatzsuche«
kleine Gegenstände (z. B. Murmeln) herausgreift. Zur Wahrneh-
mungs- und Sensibilitätsschulung können auch zugenähte »Sensi-
Säckchen« mit verschiedenen Inhalten, wie Kieselsteinen, Watte,
Getreide, Erbsen etc. verwendet werden, die das Kind voneinander
unterscheiden und benennen lernen soll. Auch ein »Sensi-Domi-
nospiel« aus Holz, das mit unterschiedlichen Oberflächen beklebt
wird, wie z. B. mit Leder, Schleifpapier, Frotteestoff, etc., bietet eine
gute Trainingsmöglichkeit. Das Kind soll gleiche Oberflächen ohne
visuelle Kontrolle durch Erfühlen zusammenfinden. Ein weiteres
Angebot kann eine Stofftasche gefüllt mit kleinen Gegenständen ⊡ Abb. 21.21 Krafttraining mit Knetmasse zum Training der Daumenmus-
sein, wie einem Löffel, Stein, Kamm, Radiergummi, Holzwürfel etc. kulatur
Aus dieser Tasche sollen vom Kind mit der operierten Hand ohne
hinzusehen die von den Eltern oder vom Therapeuten verlangten
Gegenstände einzeln herausgefühlt und herausgegriffen werden. durch den regelmäßigen Einsatz der betroffenen Hand im Alltag
und beim Spielen ohnehin regelmäßig trainiert und verbessert wird.
Krafttraining Sollte dennoch ein gezieltes Krafttraining nötig sein, so können mit
Das Krafttraining ist bei Kindern mit Handfehlbildungen nach ope- dem »Therapiekitt« (therapeutische Knetmasse; ⊡ Abb. 21.21), viele
rativen Eingriffen nicht von vorrangiger Bedeutung, da die Kraft Übungsvariationen durchgeführt werden. Auch Haushaltsgegen-
 482 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand
⊡ Abb. 21.22 Krafttraining mit einer Widerstandsklammer
stände, wie eine Gurkenzange aus Holz (⊡ Abb. 21.22) oder große
Wäscheklammern, können beim Spielen mit eingebunden werden,
um die Finger- und Handkraft zu steigern.
21.1.8 Besonderheiten der Therapie angeborener
Handfehlbildungen
Im Vergleich zur Behandlung erworbener Defizite beim Erwach-
senen bestehen bei der Behandlung von Handfehlbildungen des
(Klein-)Kindes deutliche Unterschiede:
1. Die Therapieentscheidung erfolgt bei Kindern durch Dritte,
die Eltern oder Erziehungsberechtigten und nicht wie beim
Erwachsenen durch den Patienten selbst. Selbstvorwürfe (»Ich
habe ein Kind mit einer Behinderung«), unrealistische Thera-
piehoffnungen oder Entscheidungsängste müssen bedacht und
eventuell auch ein Psychologe hinzugezogen werden.
2. Alle operativen Eingriffe erfolgen beim Kind in Allgemeinan-
ästhesie. Prinzipiell besteht keine Altersbeschränkung für ope-
rative Eingriffe. In der Praxis hat sich die Operation im Alter
um das 1. Lebensjahr bewährt.
3. Ziel der Therapie beim Erwachsenen ist eine möglichst opti-
male Wiederherstellung von Form und Funktion. Bei einem
Kind mit einer fehlgebildeten Hand müssen verschiedene
Greiffunktionen erst hergestellt werden. Im Gegensatz zu er-
wachsenen Patienten mit Handverletzungen hat das Kind nie
über eine spezifische Funktion verfügt, die nun plötzlich fehlt,
daher ist diese auch im Körperschema des Kindes noch nicht
angelegt.
4. Bei Eingriffen an der kindlichen Hand müssen auch Me-
chanismen während des Wachstums beachtet werden. So
können nicht ideal angelegte Inzisionen zu Narbenkontrak-
turen und diese wiederum zu Skelettfehlwachstum führen.
Die postoperative Ruhigstellung erfolgt beim (Klein-)Kind
21 nach dem »Alles-oder nichts-Prinzip«. Zur Vermeidung von
ungewünschten Bewegungen kann auch ein Oberarmgips
notwendig sein. Sekundäre Gelenkeinsteifungen treten nur
äuβerst selten auf.
5. Die Handtherapie hat bei der Nachbehandlung von Handver-
letzungen im Erwachsenenalter eine entscheidende Bedeutung
für das Gesamtergebnis. Bei Kindern muss bis zum Alter von
etwa 6 Jahren im Rahmen einer Spieltherapie versucht werden,
verschiedene Greifformen optimal zu erlernen.
6. Prothetischer Ersatz ist im Allgemeinen bei Kindern nicht
notwendig, da das Kind mit seiner angeborenen Fehlbildung
aufwächst und oft erstaunliche Kompensationsmechanismen
entwickeln kann. Dagegen können speziell angefertigte Hilfs-
mittel zum Erlernen von beidhändigem Essen oder Radfahren
eine große Hilfe darstellen.
21.2 Spezielle Techniken
21.2.1 Syndaktylie
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Als Syndaktylie wird die Verbindung von 2 oder mehreren Fingern
bezeichnet, wobei sie häutig oder knöchern sein kann.
Die Unterteilung in komplette und inkomplette Syndaktylien
erfolgt nach der Längsausdehnung der Verbindung, die, sind meh-
rere Finger betroffen, unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Bei der
kompletten Syndaktylie reicht die Hautbrücke bis zu den Finger-
spitzen (⊡ Abb. 21.23a), die Nägel sind getrennt oder können völlig
ineinander übergehen (sog. Nagelband). Inkomplette Syndaktylien
reichen selten bis zur Mitte der Endglieder und meist enden sie als
»Schwimmhaut« im distalen Drittel des Grundgliedes.
In der Hautbrücke zwischen den verbundenen Fingern laufen
transversal Bindegewebszüge und Venen. In Höhe der Grundglie-
der kann man eine distal verlagerte Aufteilung der Gefäße und
Nerven vorfinden. Am häufigsten tritt die Syndaktylie zwischen
dem Mittel- und Ringfinger (40–50%), sehr selten (7–9%) zwi-
schen Daumen und Zeigefinger auf. Auch bei verschiedenen Syn-
dromen ist die Syndaktylie ein fakultatives oder obligates Symptom
(Poland-, Apert-Syndrom).
Bei der knöchernen Syndaktylie sind häufig die Streck-und
Beugesehnen sowie Nerven und Gefäße ebenso fehlgebildet.
Die Syndaktylie tritt sporadisch auf. Es sind aber auch zahl-
reiche erbliche Formen bekannt, wobei der Erbgang autosomal-
dominant, mit inkompletter Penetranz und variabler Expressivität
erfolgen kann.
Klassifikation
Bei der Syndaktylie lassen sich primäre und sekundäre Syndak-
tylien unterscheiden. Während es sich bei den primären Syndak-
tylien um eine Differenzierungsstörung der Weichteilmäntel um
die Knochenstrahlen handelt, entsteht die sekundäre Form durch
Differenzierungs- und Wachstumsstörung des bereits geglieder-
ten Skleroblastoms. Nach morphologischen und pathogenetischen
Gesichtspunkten werden also die isolierte und die komplexe oder
kombinierte Form unterschieden, die jeweils wiederum unterteilt
werden.
Indikation und Operationszeitpunkt
Bei häutiger, kompletter Syndaktylie zwischen 2 Fingern verschie-
dener Länge (z. B. Daumen und Zeigefinger oder Mittel- und
Ringfinger) kann es zur Deviation des längeren zum kürzeren
Finger kommen und dadurch zu knöchernem Fehlwachstum. Aus
diesem Grunde ist bei dieser Art aber auch bei der Akrosyndakty-
lie eine relativ frühe Trennung wichtig (1.–2. Lebensjahr). Die Syn-
daktylie zwischen Daumen und Zeigefinger, dieser ist dabei nach
radial gekrümmt, soll aufgrund des befürchteten Fehlwachstums
bereits vor dem 1. Lebensjahr getrennt werden.
Bei inkompletter häutiger Syndaktylie kann bis zum Schulein-
trittsalter mit der Operation gewartet werden. Hier geht es meist
um eine ästhetische und nicht um eine funktionelle Verbesserung
21.2 · Spezielle Techniken
483 21
der Hand. Je früher die Teilung der Finger operativ vorgenommen
wird, umso wichtiger ist allerdings die jährliche Kontrolle, um
Narbenverziehungen rechtzeitig zu erkennen und eventuell zu kor-
rigieren. Wenn die Syndaktylie alle Finger betrifft und noch dazu
eine knöcherne Verschmelzung der Endglieder vorliegt, ist eine
genaue Planung und Entscheidung, wann wie viele Operationen
nötig sind, mit den Eltern zu treffen. Sind 3 Finger nebeneinander
verbunden, ist eine vorsichtige Trennung unter Erhalt der Gefäße
und Nerven in einer Operation möglich. Dies ist allerdings auf
dem Gebiet der Fehlbildungen erfahrenen Handchirurgen vorbe-
halten und bedarf einer subtilen Operationstechnik und genügend
langer Operationszeit. Bei beidseitiger Syndaktylie an Händen oder
Füßen ist eine Korrektur in einer Operation, parallel in 2 Teams
oder nacheinander, möglich.

Spezielle Therapie
Technik der Syndaktylietrennung zwischen zwei a b
Fingern
Das Ziel der Operation ist die Bildung einer tiefen Kommissur
zwischen den beiden betroffenen Fingern und die Bedeckung
der Fingerseitenflächen mit Haut. Der Umfang der beiden syn-
daktylen Finger ist immer deutlich kleiner als jener der beiden
getrennten Finger. Aus diesem Grunde ist entsprechend viel Haut
zur Bedeckung der Seitenflächen nötig. Die Kommissurbildung
erfolgt durch 2 dreieckige, dorsal und palmar proximal gestielte
Lappen, welche gegeneinander vernäht werden (⊡ Abb. 21.24). Es
kann auch ein breiter dorsaler Lappen umschnitten und nach
palmar eingenäht werden. Hsu et al. (2010) verwenden bei inkom-
pletter einfacher Syndaktylie einen modifizierten V-Y-Lappen vom
Handrücken, um den Zwischenfingerraum (ZFR) zu formen. Nach
weiter distal hat sich die bis an die Mittellinie der zu trennenden
Finger reichende zickzackförmige Inzision bewährt. Die dadurch c
gebildeten Läppchen, palmar und dorsal, werden an den Finger-
seitenflächen vor allem in Höhe der Gelenke gegeneinander genäht
(⊡ Abb. 21.23b). Besonders ist auf die Bildung von schmalen Fin-
gerkuppenlappen zu achten, um einen neuen Nagelfalz zu bilden
(⊡ Abb. 21.25). Die Zwischenräume in Höhe der Grund-, Mittel-
und Endglieder werden mit meist quer liegenden Transplantaten
versorgt. Es ist darauf zu achten, dass bei frühkindlichem Opera-
tionszeitpunkt die Winkel der zickzackförmig geschnittenen Läpp-
chen spitz (15–20°) sind (⊡ Abb. 21.26). Dadurch verringert sich im
Wachstum das Risiko einer Longitudinalisierung der Narben.
Bei der Trennung der Finger ist auf die distale Teilung der Ge-
fäßnervenbündel zwischen den verbundenen Fingern zu achten.
Zur Erreichung einer tiefen Kommissur muss eines der beiden
d
Gefäße durchtrennt und der Nerv mikrochirurgisch geteilt werden.
Die Durchtrennung einer Arterie kann später zu Durchblutungsstö-
⊡ Abb. 21.23 4-jähriger Knabe mit kompletter, häutiger Syndaktylie D III/IV.
rung führen. Es scheint in ausgewählten Fällen nötig zu sein, zuerst
a Linke Hand präoperativ, b Bildung des Nagelwalls durch langen, schmalen
eine Mikroklemme auf das zu durchtrennende Gefäß zu setzen und
Fingerkuppenlappen. Zur Bedeckung der Defekte an den Fingerseitenflächen
die Blutleere kurzfristig zu öffnen. Wenn der Finger trotz Klem- werden spitzwinkelige Läppchen von palmar und dorsal vor allem in Höhe
mung ausreichend durchblutet ist, kann das Gefäß durchtrennt der Gelenke gegeneinander vernäht, c 9 Jahre postoperativ – tiefe Kom-
werden. Diese Vorsichtsmaßnahme ist besonders bei Trennung von missur, eingeheilte Transplantate und gut geformte Nagelwälle, d palmare
3 benachbarten syndaktylen Fingern zu empfehlen. Die Durchtren- Ansicht beider Hände, links nach Syndaktylietrennung, rechts inkomplette
nung der Gefäße muss im Operationsbericht dokumentiert werden. häutige Syndaktylie
Die Entnahme der Vollhaut wird in der Leistenregion durchgeführt,
wobei 1 oder 2 elliptische Areale mit einer Breite von bis zu 3 cm
bei Kindern im Alter von 1–2 Jahren verwendet werden können. 5/0 und 6/0 resorbierbaren Fäden das Korium genäht und mit einer
Im Laufe weiterer Operationen können dieselben Entnahmestel- fortlaufenden Naht 5/0 die Haut verschlossen.
len genommen werden. Bei größeren Defekten verwenden wir Das Vollhauttransplantat muss entfettet werden. Die Einnaht er-
Haut vom Unterbauch. Es sollte darauf geachtet werden, dass die folgt nach Öffnen der Blutleere mit 6/0-Fäden. Bei größeren Trans-
Haut von einem später nicht haartragenden Körperteil stammt. Die plantaten empfiehlt es sich, kleine Öffnungen in das Transplantat zu
Hautentnahmestellen werden nur gering unterminiert, mit einigen schneiden und vor Anlegen des Verbandes unter dem Transplantat
 484 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand

a b

⊡ Abb. 21.24 Trennung einer kompletten kutanen

Syndaktylie mithilfe eines dorsalen und palmaren
Dreieckslappens und Zickzackinzision bis zu den
Fingerspitzen. a Präoperativer Aspekt und Planung
der Hautinzision: Ansicht von dorsal, b präoperati-
ver Aspekt und Planung der Hautinzision: Ansicht
von palmar nach Einnaht der Transplantate,
c von dorsal, d Ansicht am Ende der Operation c d
von palmar

21

⊡ Abb. 21.25 Schematische Darstellung der

Konstruktion des lateralen Nagelwalls bei Syndak-
tylietrennung nach Buck-Gramcko. a Planung der
Hautinzision, b Lappentransposition zur Herstel-
b
lung des Nagelwalls a
21.2 · Spezielle Techniken
⊡ Abb. 21.26 14 Monate altes Mädchen mit inkompletter häutiger Syndak-
tylie D III/IV rechts, spitzwinkelige, zickzackförmige Inzision mit dreieckigem,
proximal gestieltem Lappen zur Bildung einer ausreichend tiefen Kommissur
vorsichtig mit physiologischer Kochsalzlösung ein eventuell vor-
handenes Hämatom auszuspülen. Die Verbandanordnung an der
Hand ist wie folgt: Es wird mit Fettgaze und trockenen Tupfern ein
Überknüpfverband angelegt. Bei Trennung von 3 Fingern gleich-
zeitig wird der Verband nicht eingeknüpft, da durch eine postope-
rative Schwellung eine Durchblutungsstörung auftreten kann. Der
Verband wird mit Watte, Krepppapier und einer elastischen Binde
bis zum proximalen Unterarmdrittel angewickelt. Werden beide
Hände gleichzeitig operiert, werden die Extremitäten mit Oberarm-
Plastikhüllen, die an einem Hemd angenäht sind versorgt.
Technik der Syndaktylietrennung zwischen Daumen
und Zeigefinger
Bei komplexen Syndaktylien, wie beim Apert-Syndrom oder bei der
Spalthand, sind Daumen und Zeigefinger verbunden, und somit
der 1. ZFR nicht angelegt. Es werden verschiedene Methoden zur
Erweiterung dieses für die Bewegung des Daumens so wichtigen
Raumes angegeben, wie z. B. Z-Plastik, Einbringen von Trans-
plantaten, V-Y-Plastik oder Einbringen eines Lappens. Der von
Buck-Gramcko (1981) angegebene Kombinationslappen von der
Streckseite der Mittelhand, der als Rotations-Dehnungs-Lappen be-
schrieben wurde, ist sehr variabel in Größe und Form und die Lap-
penentnahmestelle kann ohne Verwendung eines Hauttransplantats
direkt verschlossen werden. Bei sorgfältiger Schonung der den
Lappen ernährenden Gefäße, Venen und Äste der A. radialis, kann
man den 1. ZFR sehr gut vertiefen und erweitern. Der Lappen kann
verschieden breit und unterschiedlich lang genommen werden.
Zur Aufrechterhaltung des weiten 1. ZFR wird nach Einheilung des
Lappens eine Nachtschiene in ca. 45° palmarer Abduktionsstellung
verordnet, welche etwa 4–6 Wochen getragen werden muss.
Akrosyndaktylie beim Schnürringsyndrom und
Vorliegen einer Knochenbrücke zwischen den Fingern
mit Vorliegen eines Nagelbandes
Es gibt selten isolierte Knochenbrücken zwischen syndaktylen Fin-
gern. Diese treten hauptsächlich beim Apert- Syndrom auf. Da sich
die operative Trennung der Finger in beiden Fällen ähnelt, wird die
Technik in  Abschn. 21.2.11 genau beschrieben.
485 21
⊡ Abb. 21.27 15-jähriges Mädchen mit Symbrachydaktylie vom Kurzfinger-
typ beidseits bei Zustand nach Trennung der häutigen Syndaktylie D I–IV
rechts und D II–V links. Ausgedehnte Narbenkontrakturen mit engen und
verschieden tiefen Kommissuren
Postoperative Therapie
Zwischen dem 10. und 21. postoperativen Tag werden den Kindern
in Kurznarkose alle Nähte, sowohl an der Hautentnahmestelle
als auch an den Fingern, entfernt. Krusten werden im Wasserbad
aufgeweicht. Die Fingerseitenflächen sind ab diesem Zeitpunkt
durch die Pflegeperson zu massieren. Es empfiehlt sich eine Kont-
rolle 3 Monate nach der Operation, sowie einmal jährlich bis zum
Abschluss des Wachstums (⊡ Abb. 21.23c,d), um die Narbenent-
wicklung beobachten zu können. Beim Auftreten von Narbenkon-
trakturen mit einer Deviation der Finger kann durch diese regel-
mäßigen Kontrollen rechtzeitig eingegriffen werden.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Bei geringer Wundheilungsstörung muss eine Epithelialisierung
der Granulationen abgewartet werden.
Liegen Wundheilungsstörungen größeren Ausmaßes vor, ist
eine Wiederholung der Hauttransplantation eher anzuraten als ein
Abwarten, da es sonst zu einer verstärkten Narbenbildung, zu ei-
ner Verziehung und zu Wachstumsstörungen der Finger kommen
kann (⊡ Abb. 21.27).
Der Rotations-Dehnungs-Lappen kann eine Epitheliolyse oder
durchgehende Nekrosen an der Lappenspitze aufweisen, wobei als
Therapie bei Nekrose eine neuerliche sorgfältige Hebung und Verlän-
gerung des Lappens eine sinnvolle Lösung des Problems darstellt.
Eine Infektion kann aus verschiedenen Gründen auftreten.
Diese erfordert meist eine langwierige, für die Kinder auch äußerst
schmerzvolle Therapie. Es ist häufiger Verbandwechsel bis zur Ab-
heilung notwendig.
Bei Verletzung oder Durchtrennung eines der beiden Finger-
nerven kommt es im distal gelegenen entsprechenden Fingerareal
zu einer trockenen und gefühllosen Haut. Daher ist bei der Tren-
nung der Nerven im Falle einer weit distalen Teilung, auf eine
sorgfältige intraneurale Präparation zu achten.
Die Hyperpigmentierung einerseits und das Auftreten von
Haaren in der Pubertät an den Transplantaten andererseits kann
ein ästhetisches Problem für den Patienten bedeuten.
Werden die Inzisionen nicht richtig gewählt kann es zum Rezi-
div kommen – die sorgfältige präoperative Planung der Schnittfüh-
rung und Lappen zur Deckung ist deshalb unerlässlich. Beim Ab-
spreizen der Finger entsteht die meiste Spannung an den Narben in
der Kommissur – hier vor allem beim dorsalen Rechtecklappen.
 486 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand

21.2.2 Apert-Syndrom
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Das Apert-Syndrom wurde 1906 erstmals beschrieben und ist eine
Form der Syndaktylie. Es ist ein komplexes Syndrom mit Fehlbil-
dung an beiden Händen und Füßen, mit koronarer Kraniosynos-
tose, Hypoplasie des Mittelgesichts, Stellungsanomalien der Zähne
und Hypertelorismus. In den meisten Fällen liegt eine Intelligenz-
minderung vor.
An den Händen sind Knochen, Gelenke und Weichteile be-
troffen. Es besteht eine komplette Syndaktylie zwischen D II–V
mit Verwachsungen der Fingerkuppen. Die Finger sind kurz und
zeigen Symphalangien. Zwischen dem Zeige- und Ringfinger sind
meist Knorpel-Knochen-Brücken zwischen den Phalangen ausge-
bildet und die Endglieder sind zu einer Platte fusioniert. In aus-
geprägten Fällen ist nur ein Nagelband vorhanden (⊡ Abb. 21.28a).
Zwischen Ring- und Kleinfinger sowie zwischen Daumen und
Zeigefinger besteht häufig eine häutige Syndaktylie. Die plumpen,
kurzen Mittelhandknochen (MHK) IV und V zeigen nicht selten
eine Synostose. Aufgrund der mangelhaft angelegten Handbinnen-
muskulatur sind die ZFR eng. Der Daumen zeigt in der Regel eine
plumpe kurze Phalange mit einer Klinodaktylie nach radial.
Nerven- und Blutgefäßabzweigungen sind nach distal verlagert,
Sehnen können fehlen, falsch inserieren oder verschmolzen sein. Die
Ellenbogengelenke können häufig nicht gestreckt werden (Cubitus
valgus), die Schultergelenke sind in der Abduktion eingeschränkt.
Klassifikation
Nach Blauth und Schneider-Sickert (1976) können 3 Typen von
Handfehlbildungen beim Apert-Syndrom unterschieden werden;
Upton (1991) hat diese funktionelle Klassifikation übernommen
(⊡ Abb. 21.29).

⊡ Abb. 21.28 13 Monate altes Mädchen mit

a
Apert-Syndrom Typ II nach Upton. a Radiale Ab-
winkelung des kurzen plumpen Daumens und
Verschmelzung der Nägel zu einer Nagelplatte
D II–V, b präoperative MSCT-Angiografie der lin-
e
ken Hand, Ansicht von dorsal: Knochenbrücken
zwischen den symphalangen D II–IV, gemein-
same akrale Knochenplatte. Ansicht von radial:
verplumpter, nach radial deviierter Daumen (Ge-
fäßversorgung – A. radialis, A. ulnaris und persis-
tierende A. mediana), c intraoperative Darstellung
3 Wochen nach Trennung der Knochenplatte und
Implantation eines Silikonplättchens zur Ausbil-
dung einer synovialen Membran zwischen D III/
IV. Ein an D IV umschnittener und von D III gefäß-
gestielter gut durchbluteter Fingerkuppenlappen
dient zur Herstellung des ulnaren Nagelwalls D III, b
d Zustand nach Operation an beiden Händen
mit weitem 1. ZFR, relativ unauffälligen Vollhaut- f
transplantaten an den Fingerseitenflächen und
gut eingeheilten Fingerkuppenlappen D III und IV
rechts sowie kaum sichtbarer Narbe nach Rotati-
onslappenplastik bei Daumenverlängerung und
21 -geradestellung links, e beide Daumen im Alter
von 4 Jahren, rechts Zustand nach verlängernder
Osteotomie mit Geradstellung des klinodaktylen
Daumens, Narben nach Dehnungslappenplastik,
links mit noch bestehender radialer Klinodaktylie,
f im Alter von 6 Jahren, Zeichnung der eigenen
linken Hand, g Röntgenaufnahme beider Hände
im Alter von 7 Jahren: verlängerte und gerade
gestellte Daumen beidseits, gerades Wachstum
c g
der symphalangealen D II–V beidseits
21.2 · Spezielle Techniken
Degenhardt postulierte 1950, dass die kritische Phase zur Ent-
stehung eines Apert-Syndroms die 3. Embryonalwoche darstellt.
Zwischen dem 29. und 35. Tag post conceptionem können die ers-
ten Zeichen einer Fehlentwicklung beobachtet werden, wobei die
Schwere der Fehlbildung vom Zeitpunkt der Schädigung abhängt.
Tritt die Schädigung am 30. oder 31. Tag post conceptionem auf
entwickelt sich eine Löffelhand, am 33. Tag eine Geburtshelferhand
und am 32. bis 35. Tag der Typ I des M. Apert. Müller fand die feh-
lende Differenzierung der primitiven Handplatte als Ursache für
das Entstehen der Löffelhand.
Indikation und Operationszeitpunkt
Die Behandlung dieser Kinder bedarf einer engen interdisziplinä-
ren Zusammenarbeit, um einen optimalen Zeitplan für die gesamte
medizinische Versorgung zu erstellen. Dies sollte auch in Hinblick
auf die kindliche Entwicklung in einem Familienverband berück-
sichtigt werden, damit diese nicht durch zahllose Krankenhausauf-
enthalte – womöglich mit einem Elternteil – behindert wird.
Für die kognitive Entwicklung der Kinder ist es notwendig,
eine möglichst frühzeitige, wenngleich einfache Greiffunktion an
den Händen zu erreichen. Da aufgrund der multiplen Fehlbildun-
gen beim Apert-Syndrom zahlreiche Operationen am Schädel,
Mittelgesicht und Kiefer notwendig sind, erscheint eine intensive
und gute Zusammenarbeit zwischen Pädiatern, Neurochirurgen,
Augen- und HNO-Ärzten sowie Handchirurgen unabdingbar. Die
1. Operation am Schädel wird meist wenige Monate nach der
Geburt durchgeführt. Kinder mit Apert-Syndrom leiden in vie-
len Fällen an einer geistigen Retardierung und neigen durch den
Hypertelorismus und die Hypoplasie der Maxilla oft zu Infekten
und Atemstörungen. Manche Kinder benötigen daher einen hohen
pflegerischen Aufwand.
Die Handfunktion von Kindern mit Apert-Syndrom ist in allen
Fällen eingeschränkt. Gegenstände können nur beidhändig gegrif-
fen und zwischen einer Hand und dem Körper gehalten werden.
Deshalb ist eine frühzeitige Korrektur der Apert-Hand indiziert.
Im Gegensatz zu Blauth und Schneider-Sickert empfehlen Upton
Typ I
⊡ Abb. 21.29 Klassifikation der Handfehlbildungen beim Morbus Apert. Typ I – »spade hand«: häutige Syndaktylie der Finger, teilweise komplexe Syndaktylie
zwischen 3. und 4. Finger, isolierter Daumen, welcher verkürzt, verbreitert und nach radial abgewinkelt ist. Typ II – »spoon hand, mitten hand«, »Geburtshel-
ferhand«: Akrosynostose der Finger, häutige Syndaktylie des Daumens mit den anderen Fingern. Typ III – »rosebud hand«, »Löffelhand«: komplette häutige
und knöcherne Syndaktylie aller Finger
487 21
(1991), Buck-Gramcko (1996), Guero (2005) und Piza-Katzer et
al. (2008) die operative Korrektur an den Händen von mehr als
einer Fehlbildung in einer Sitzung. Dazu operieren 2 Teams an
beiden Händen und trennen die Verbindungen von mehreren
Fingern. Das hat den Vorteil, dass die Kinder weniger oft stationär
aufgenommen werden müssen, daher weniger Narkosen benötigen
– somit kann die insgesamte Zahl der notwendigen Operationen
reduziert werden. Kinder vor dem 2. Lebensjahr tolerieren dieses
Vorgehen sehr gut. Chang et al. (2002) empfehlen eine bilaterale
Trennung der randständigen Finger vom syndaktylen Komplex
von D II–IV im 1. Lebensjahr, gefolgt von der Syndaktylietrennung
der Zeige- bis Ringfinger und einer Osteotomie des Daumens mit
Einsetzen eines Knochenspans.
Die Operation der Füße soll die Gehfähigkeit und die Schuh-
versorgung erleichtern, kann aber zeitlich etwas verschoben wer-
den.
Da die Handfehlbildung beim Apert-Syndrom so komplex
ist, ist besonders hier die präoperative MSCT-Angiografie für die
Operationsplanung wertvoll. Sie ermöglicht zusätzlich zum kon-
ventionellen Röntgen eine Beurteilung der Gefäßversorgung, der
Knochensituation und der Beugesehnen (⊡ Abb. 21.28b).
Spezielle Therapie
Beim Apert-Syndrom besteht eine Symphalangie, weshalb lediglich
eine Beweglichkeit im Grundgelenk zu erwarten ist. Die Bildung
einer Vier-Finger- oder Fünf-Finger-Hand wird kontrovers disku-
tiert. Hoover et al. (1970) führen neben der Syndaktylietrennung
auch die Amputation des Mittel- oder Ringfingers durch, um damit
mehr Haut zur Bedeckung der Fingerseitenflächen und mehr Platz
für die übrigen Finger zu erhalten. Auch Chang et al. bevorzugen
bei Typ III nach Upton die Bildung einer Vier-Finger-Hand.
Eine quere Distraktion zum Ziel der Hautdehnung und Be-
deckung des durchgemeißelten Knochens nach Osteotomie der
Akrosynostose wurde von Habenicht (2005) vorgeschlagen. Diese
Methode erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Eltern und
Handchirurgen und wird nicht von allen Eltern akzeptiert.
Typ II Typ III
 488 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand
Es kann in der 1. operativen Sitzung parallel oder nachein-
ander an beiden Händen bei Upton Typ III der Daumen und der
Kleinfinger vom syndaktylen Komplex der Finger II–IV getrennt
werden. Die derben Bindegewebszüge im 1. ZFR werden reseziert
und der M. abductor pollicis brevis teilweise abgetrennt. Zur Er-
reichung eines weiten und tiefen 1. ZFR bietet sich ein dorsaler
proximal gestielter Dehnungs-Lappen an. Die meist nur häutig
syndaktylen Fingern IV/V werden durch dorsale und palmare
zickzackförmige Inzisionen getrennt. Zur Deckung der Defekte
an den Fingerseitenflächen werden Vollhauttransplantate aus der
Leiste entnommen.
Bei dieser Operation werden auch die Knorpel- und Kno-
chenbrücken zwischen D II–IV osteotomiert und reseziert – dies
erfolgt durch einen dorsalen Zugang, wobei die Haut an den Fin-
gerkuppen nicht durchtrennt wird. Anschließend wird in den Os-
teotomiespalt ein 2–3 mm dünnes Silikonplättchen eingelegt und
die Hautinzision wieder verschlossen. Um das Silikonplättchen
bildet sich eine gut durchblutete Gleitschicht aus. Die endgültige
Trennung der Finger wird ca. 3–4 Wochen nach der 1. Opera-
tion ausgeführt (⊡ Abb. 21.28c). Das Silikonplättchen wird entfernt
und auf der ausgebildeten Gleitschicht werden Vollhauttransplan-
tate eingenäht. Es wird wie bei der häutigen Syndaktylietrennung
vorgegangen und eine Kuppenlappenplastik zur Herstellung des
Nagelwalls durchgeführt. Auch hier werden beide Hände in einer
Operation versorgt. Durch die möglichst vielen gleichzeitigen ope-
rativen Schritte werden die notwendigen Krankenhausaufenthalte
gering gehalten (⊡ Abb. 21.28d).
Sugihara et al. (1991) beschreiben 2 Rechtecklappen knapp
proximal der Nagelmatrix nach Trennung der Endgliedknochen-
brücken und zur Bedeckung der freiliegenden Knochen.
Aufgrund des kurzen Daumens, der radialen Klinodaktylie so-
wie des immobilen CMC- und des fehlenden IP-Gelenks kann kein
Spitzgriff ausgeführt werden. Mit einer Verlängerung des Daumens
kann ein guter Seitgriff erreicht werden.
Die Korrektur des klinodaktylen Daumens kann entweder
gleichzeitig mit der 2. Fingertrennung oder zu einem späteren
Zeitpunkt durchgeführt werden. Von der Streckseite des kurzen
Daumens wird ein Lappen abpräpariert, die Ansätze der kurzen
Daumenmuskeln sowie die Strecksehne werden abgelöst. Es wird
eine verlängernde Osteotomie mit Geradstellung des Daumens
durch Einbringung eines Radius- oder Beckenkammspans durch-
geführt. Die Stabilisierung erfolgt über eine temporäre Arthrodese
mittels Kirschner-Draht (⊡ Abb. 21.28e-g).
Dao et al. (2001) erreichen eine radiale Winkelkorrektur des
Daumens ohne Osteotomie. Dabei wird der Ansatz der Abductor-
pollicis-brevis-Sehne abgelöst und an der radialen Seite der Basis
des Grundgliedes reinseriert sowie eine Kapsulotomie radial am
MCP-Gelenk durchgeführt. Matsumoto et al. (2002) berichten
über gute Ergebnisse der Daumenverlängerung durch einen Mini-
Fixateur externe. Im jugendlichen Alter sollte nach Fearon (2003)
zur Verbesserung der Greiffunktion vor allem am Zeigefinger eine
Winkelosteotomie erfolgen.
21 Postoperative Therapie
Die Verbände werden wie nach Syndaktylietrennung mit Fettga-
ze, trockenen gelegten Tupfern, Watte-, Papier- und elastischen
Binden durchgeführt. Die Fingerkuppen bleiben im Verband frei
und können so hinsichtlich der Durchblutung kontrolliert werden.
Die Kinder werden am 2. postoperativen Tag ohne Verbandwech-
sel entlassen. Die Nahtentfernung erfolgt 10 Tage postoperativ
in Kurznarkose. Nach dieser erfolgt die Pflege der Hände im
Handbad mit Öl. Nur nach der Operation am Daumen erfolgt
eine Ruhigstellung in palmarer Abduktion des Daumens in einem
Unterarmgips bis zur 4. postoperativen Woche.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
 Abschn. 21.2.1
Zuker et al. (1991) empfehlen nach Durchtrennung der Knochen-
brücken die Finger mit Kirschner-Draht in Abduktionsstellung
zu fixieren und die freiliegende Spongiosa mit einem Leisten-
lappen zu bedecken. Diese Methode erfordert einen großen pfle-
gerischen Aufwand sowie weitere Operationen und kann daher
nicht empfohlen werden. Ashmead und Smith (1995) versuchten
durch Expanderimplantation am Handrücken Hauttransplantate
zu vermeiden. Aufgrund aufgetretener Hautperforation und In-
fektionen wird dieses Verfahren nicht mehr empfohlen. Die von
Fearon verwendete gerade Inzision zur Trennung der Finger bei
der Apert-Hand kann aufgrund der Gefahr einer Longitudina-
lisierung der Narben während des Wachstums nicht empfohlen
werden.
21.2.3 Symbrachydaktylie
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Mit der Bezeichnung Symbrachydaktylie wird eine große Gruppe
von Handfehlbildungen mit Längenreduktion der Fingerstrahlen
in Kombination mit einer Syndaktylie definiert, die einseitig auf-
tritt. Poland (1841) beschreibt in einigen Fällen ein assoziiertes
Fehlen des M. pectoralis major oder eine Thoraxdeformität – die-
ses Syndrom wird deshalb auch Poland-Syndrom genannt.
Die Ätiologie ist bisher noch unbekannt, es werden aber exo-
gene Entstehungsursachen vermutet. De Smet und Fabry (1998)
diskutieren eine Unterbrechung der Blutversorgung der Extremi-
tätenknospe.
Klassifikation
Die teratologische Reihe der Symbrachydaktylie wurde von Müller
1937 aufgestellt, die jeweils eine Zunahme der Schwere der Fehlbil-
dung beschreibt und von verkürzten und syndaktylen Fingern bis
zur Handlosigkeit mit sog. Fingerbürzeln reicht.
Von peripheren Hypoplasien oder transversalen Defekten kann
man die Symbrachydaktylie durch die mehr oder weniger gute Er-
haltung der Endphalangen abgrenzen. Es kommt eine Brachyme-
sophalangie an einem oder allen Fingern vor, die Syndaktylie kann
häutig, partiell oder komplett auftreten und die Mittelhandstrahlen
sind hypoplastisch, partiell oder total aplastisch.
Blauth und Gekeler stellten 1971 in Anlehnung an die te-
ratologische Reihe eine Klassifikation der Symbrachydaktylie in
4 Gruppen auf:
▬ Typ I – Kurzfingertyp: Brachymesophalangien und/oder Feh-
len einer oder mehrerer Mittelphalangen (⊡ Abb. 21.30);
▬ Typ II – Spalthandtyp: Fehlen eines Fingers oder mehrerer
mittelständiger Handstrahlen (⊡ Abb. 21.31);
▬ Typ III – monodaktyler Typ: sämtliche Finger fehlen, nur der
Daumen ist erhalten;
▬ Typ IV – peromeler Typ: sämtliche Finger fehlen.
Yamauchi und Tanabu (1998) präzisieren aufgrund der Röntgen-
aufnahmen nach tri-, di-, mono- und aphalangealem, ametakarpa-
lem, akarpalem und Unterarmamputationstyp.
Das Auftreten einer beidseitigen Symbrachydaktylie ist selten.
Differenzialdiagnostisch kommen ein Spalthandsyndrom oder ein
Schnürringsyndrom in Frage.
21.2 · Spezielle Techniken
⊡ Abb. 21.30 3 Monate alter Knabe mit Sym- ⊡ Abb. 21.31 1-jähriger Knabe mit Symbrachy-
brachydaktylie vom Kurzfingertyp rechts daktylie vom Spalthandtyp links
Indikation und Operationszeitpunkt
Bei Symbrachydaktylie Typ III und IV nach Blauth und Gekeler
ist, falls keine Operation in Betracht kommt, die Anpassung eines
Greifwiderlagers bis zur Hilfsmittel- oder Prothesenversorgung
indiziert (⊡ Abb. 21.32). Von einer generellen Prothesenversorgung
aller Kinder mit Symbrachydaktylie höhergradiger Formen ist je-
doch abzuraten, da die Sensibilität am Stumpf sehr ausgeprägt
ist und bei dauerndem Tragen der Prothese nicht zur Wirkung
kommen kann.
Ziel einer Operation ist die Verbesserung oder Herstellung der
Greiffunktion, der Operationszeitpunkt liegt zwischen dem 2. und
3. Lebensjahr.
Spezielle Therapie
Die operative Therapie richtet sich je nach Schweregrad der Fehl-
bildung und beinhaltet die folgenden Punkte:
▬ Kurzfingertyp: Syndaktylietrennung und Vertiefung des ZFR,
um einen relativen Längengewinn zu erzielen, Aufbau des
Kleinfingers durch eventuell Dreh- und Abwinkelungsosteoto-
mie des MHK I und V und Opponensplastik.
▬ Spalthandtyp: Exstirpation der mittleren Fingerrudimente
und Vertiefung des ZFR – Z- und lokale Lappen-Plastik, Sta-
bilisierung instabiler Gelenke, Stabilisierung knochenloser
Fingeranteile durch Knochenspanübertragung (Aufstockungs-
verlängerung, Phalangentransfer, Interpositionsverlängerung)
(⊡ Abb. 21.32).
▬ Monodaktyler Typ: Aufbau eines Gegengreifers zur Erreichung
eines Spitzgriffs durch:
a) Transposition eines noch vorhandenen radialen MHK mit
Weichteilen neurovaskulär übertragen nach ulnar,
b) Interprositionsverlängerung eines ulnaren MHK – Ver-
längerung (durch Distraktion) und Einbringen eines
Knochenspans (Beckenkamm oder Zehengrundglied mit
Periostschlauch), Spanverlängerung im Laufe des Wachs-
tums,
489 21
⊡ Abb. 21.32 4 Jahre alter Knabe mit Sym-
brachydaktylie vom peromelen Typ links, Ver-
sorgung mit Behelf zum Halten einer Gabel
c) Aufstockungsverlängerung eines ulnaren MHK Anteils,
wenn nur die Basis eines MHK vorhanden ist,
d) Zehentransplantation (s. peromeler Typ).
▬ Peromeler Typ: Herstellung der Greifzange durch Zehentrans-
plantation oder Krukenberg-Plastik. Zur Zehentransplantation
werden eine oder 2 Zweitzehen übertragen, wobei es schwierig
sein kann, geeignete Gefäße, Nerven, vor allem aber Sehnen für
den erforderlichen Anschluss zu finden. Im Falle des peromelen
Typs wird in einem zweizeitigen Verfahren zuerst der ulnare,
danach der radiale Finger jeweils mit der 2. Zehe aufgebaut.
Postoperative Therapie
Je nach durchgeführter Operation (Trennung der Sydaktylien, Er-
weiterung des 1. ZFR, Knochentransplantation zu Verlängerung
von Fingern) muss die postoperative Ruhigstellung und der Beginn
der Bewegungstherapie angepasst werden. Die freie mikrovasku-
läre Zehentransplantation bedarf eines mindestens 1-wöchigen
Krankenhausaufenthaltes wegen der engmaschig durchzuführen-
den Durchblutungskontrolle. Speziell angepasste Schienen werden
bis zur Knocheneinheilung getragen. Zur Aufrechthaltung eines
erweiterten 1. ZFR sollten die Eltern für einige Wochen in der
Nacht Bandagen in Daumenabduktionsstellung anlegen.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Bei der Aufstockungsverlängerung des monodaktylen Typs kann es
zur Resorption des transplantierten Knochenspans kommen.
Die Zehenübertragung birgt einerseits die Gefahr von Gefäß-
verschlüssen in der ersten postoperativen Phase, aber auch eine
mangelnde Gebrauchsfähigkeit der übertragenen Zehe, wenn keine
geeigneten Sehnen an der Hand gefunden werden können. Trotz
der Koaptation der nervalen Strukturen kann ein bleibendes sen-
sibles Defizit resultieren. Die unbewegliche, asensible Zehe und
somit die ganze Hand wird abgelehnt und es können deshalb vor
allem in der Pubertät enorme psychische Schwierigkeiten auftreten
(⊡ Abb. 21.34).
 490 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand

a a

b b

⊡ Abb. 21.34 15-jähriges Mädchen mit Symbrachydaktylie vom monodakty-

lien Typ rechts. a Zustand nach auswärts durchgeführter Zehenübertragung
im Alter von 2 Jahren, fehlende Funktion, b Nichtakzeptanz des funktionellen
und ästhetischen Ergebnisses, Ablehnung einer Revisionsoperation, Versor-
gung der Hand mit einer Schmuckprothese im Alter von 16 Jahren

21.2.4 Eingeschlagener Daumen – Pollex adductus

Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie

c spricht man vom angeborenen eingeschlagenen Daumen und der
⊡ Abb. 21.33 5 Monate alter Knabe mit Symbrachydaktylie links. a Komplet-
21 te Syndaktylie D I–III, inkomplette häutige Syndaktylie D III/IV sowie IV/V, Na-
gelplatte D I/II, b Angio-CT der linken Hand im Alter von 1 Jahr, Ansicht von
dorsoradial: akrale Knochenplatte mit Furt zwischen Daumen und verbrei-
tertem Zeigefinger (an diesem kein Mittelglied erkennbar), Brachymesopha-
langie D III–V, Ansicht von palmar-ulnar: Furt in der Knochenplatte zwischen
D I/II, D II verbreitert und durch eine zusätzliche Furt scheinbar »gedoppelt«;
fehlende A. ulnaris, persistierende kräftige A. mediana, regelrecht verlau-
fende A. radialis, c 7 Jahre postoperativ, 4-Finger-Hand nach Resektion des
2. Strahls, weite Kommissuren, gut eingeheilte Transplantate, Zustand nach
Rotations-Dehnungs-Lappen zur Verbreiterung des 1. ZFR
Neugeborene halten den Daumen meist bis zum 3. Lebensmonat
(LM) unter die gebeugten Finger. Bleibt diese Stellung bestehen
angeborenen Adduktionskontraktur. Beim Pollex adductus ist der
Daumen im Grundgelenk gebeugt und adduziert sowie in die
Hohlhand eingeschlagen. Die Ursache ist hier eine Hypo- oder
Aplasie der Daumenstrecker, die deutlich seltener vorkommt als
der Pollex flexus congenitus ( Abschn. 21.2.5); die Fehlbildung tritt
häufig bilateral auf (⊡ Abb. 21.35a).
Der eingeschlagene Daumen ist selten und tritt meist im Rah-
men eines Syndroms auf. Wenn diese Veränderung mit einer
Ulnardeviation und Beugekontraktur der Finger kombiniert ist,
spricht man von der sog. Windmühlenhand. Diese kann wiede-
rum u. a. kombiniert sein mit Gesichtsveränderungen, wie beim
21.2 · Spezielle Techniken
a b
⊡ Abb. 21.35 3 Wochen alter Knabe mit Freeman-Sheldon-Syndrom. a Eingeschlagener Daumen und gebeugte Finger an der linken Hand, b Zustand nach
intensiver Dehnung (Schienenbehandlung aller Finger) und 2 Jahre postoperativ nach gleichzeitiger Operation der beiden eingeschlagenen Daumen – Ver-
breiterung der 1. ZFR durch Resektion von Bindegewebe und Muskelfaszien, Kerbung der M. adductor pollicis und M. interosseus dorsalis I und Einbringen
eines dorsalen Rotations-Dehnungs-Lappens. Arthrodese der MCP-Gelenke
Freeman-Sheldon-Syndrom oder einer Arthrogrypose und kommt
auch beim Pterygium-Syndrom vor. Bei zusätzlicher mentaler Re-
tardation, einer Ganganomalie sowie Aphasie spricht man vom
MASA-Syndrom. Beim eingeschlagenen Daumen ist das MCP-
Gelenk, beim Triggerdaumen hingegen das IP-Gelenk gebeugt.
Klassifikation
Nach Weckesser et al. (1968) wird der eingeschlagene Daumen wie
folgt eingeteilt.
▬ Typ I: isolierter eingeschlagener Daumen, durch Schwäche
oder Fehlen des M. extensor pollicis longus und/oder brevis
hervorgerufen;
▬ Typ II: mit zusätzlicher Beugekontraktur der Finger kombi-
niert;
▬ Typ III: kombiniert mit radialer Hypoplasie (Muskel, Sehnen,
Knochen);
▬ Typ IV: kombiniert mit radialer Polydaktylie;
Von McCarroll wurden 1985 2 Typen des Pollex adductus unter-
schieden:
▬ Typ I, bei dem die passive Korrektur möglich ist;
▬ Typ II, bei dem sie nicht möglich ist; mit Haut- und Weichteil-
kontraktur, fehlender Streckung des Daumens und Schwäche
des Kapsel-Bandapparats.
Indikation und Operationszeitpunkt
Bis zum 2. Lebensjahr ist die konservative Schienenbehandlung
(3–6 Monate in Abduktion und Extension des Daumens) zu emp-
fehlen. Kinder ab dem 2. Lebensjahr sprechen wegen der Schrump-
fung der Weichteile meist nicht mehr auf eine Schienenbehandlung
an und müssen operiert werden.
Spezielle Therapie
Die operative Therapie erfolgt zur Erweiterung des 1. ZFR und
die Methoden variieren je nach Grad der Kontraktur. Durch die
Entfernung der geschrumpften Faszie, Desinsertion oder Verlän-
gerung des M. adductor pollicis, opponens pollicis, flexor pollicis
491 21
brevis und des 1. dorsalen Interosseusmuskels sowie Verlängerung
der Haut durch Z-Plastik, Schmetterlingsplastik, Einsetzen eines
Hauttransplantats oder durch einen dorsalen Rotations-Dehnungs-
Lappen kann der Daumen nun abgespreizt werden (⊡ Abb. 21.35b).
Um die Stellung aufrechtzuerhalten werden 2 quere Kirschner-
Drähte zwischen 1. und 2. MHK eingebracht und die Hand für
3–6 Wochen im Daumeneinschlussgips ruhiggestellt.
Bei Schwäche oder Fehlen des M. extensor pollicis longus
kann gleichzeitig mit der Weichteiloperation oder im Alter von
3–5 Jahren eine Sehnenverlagerung einer der beiden Zeigefinger-
strecksehnen durchgeführt werden. Eine Verstärkung der Funktion
des M. abductor pollicis brevis erreicht man entweder durch Verla-
gerung des M. abductor digit minimi oder, wie Flatt empfiehlt, mit
der oberflächlichen Beugesehne des Ringfingers. Kann die Beu-
gefehlstellung des Daumens im MCP-Gelenk nicht ausgeglichen
werden, ist eine Arthrodese angezeigt. Bei Weckesser Typ IV ist
die Amputation des doppelt angelegten Daumens und die Verwen-
dung der in diesem vorhandenen Sehnen zur Umlagerung auf den
verbleibenden Daumen indiziert.
Postoperative Therapie
Eine Daumenruhigstellung in maximaler Radialabduktion und
Extension während der Nacht ist 3 Monate lang nötig, wenn der
ZFR erweitert oder die kleinen Daumenmuskeln abgelöst wur-
den. Eine statische Daumen-Handgelenk-Schiene wird in leichter
Handgelenk- und maximaler Daumenextension angefertigt, so-
fern ein Sehnentransfer der Extensor-indicis-Sehne als Ersatz für
den fehlenden Daumenstrecker erfolgte. Diese Handgelenk- und
Daumenstellung gewährleistet ein spannungsfreies Einheilen der
transponierten Sehne. Zur vorsichtigen passiven Mobilisation un-
ter Einhaltung der Schmerzgrenze und des Weichteilwiderstandes
kann die Schiene ab der 2. postoperativen Woche 1- bis 2-mal täg-
lich abgenommen werden.
Eine weitere Möglichkeit des Sehnengleitens bietet eine umge-
kehrte Kleinert-Schiene, die 6 Wochen lang getragen wird. Grund-
voraussetzung dafür ist eine gute Zusammenarbeit mit einem
bereits größeren Kind.
 492 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand

Die selbst vorgenommene, langsame, aktive Daumenstreckung

darf erst in der 4. Woche begonnen werden, ab der 8. Woche kann
diese mit ansteigendem Widerstand erfolgen.
Wurde das MCP-Gelenk mit Kirschner-Draht oder Verplat-
tung arthrodetisiert, so muss 8 Wochen lang eine Daumenschiene
als Schutz getragen werden.

Fehler, Gefahren und Komplikationen

Durch zu frühe Aktivierung oder zu lange Ruhigstellung nach
Sehnenumlagerung kann es einerseits zur Ruptur, andererseits zu
Verklebungen kommen und damit zu einer mangelnden Streck-
fähigkeit des Daumens. Bei Erweiterung des 1. ZFR durch Lap-
penplastik muss, um einer Schrumpfung und neuerlichen Adduk-
tionskontraktur vorzubeugen, eine Nachtschiene für mindestens
3 Monate getragen werden.

21.2.5 Pollex flexus congenitus

Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie

Der Pollex flexus congenitus ist eine Fehlbildung bei der die
Beugekontraktur des Daumen-MCP-Gelenks durch eine angebo-
a
rene Tendovaginitis stenosans entsteht. Die Sehne des M. flexor
pollicis longus ist spindelförmig aufgetrieben, dadurch ist das
Ringband A1 zu »eng«. Das Gleiten des Sehnenknotens unter dem
Ringband wird als unangenehm empfunden und von den Kindern
deshalb vermieden.
Die Ätiologie ist unbekannt, obwohl eine genetische Prädis-
position angenommen wird und die Deformität familiär gehäuft
vorkommen kann.

Klassifikation
Nach Watanabe et al. (2001) werden 4 klinische Stadien des ange-
borenen »Trigger-Daumen« beschrieben:
▬ Stadium 0: normal;
▬ Stadium 1: »Hängenbleiben« in Flexion oder Extension, aktive
Lösung mit Schnappen des Daumens;
▬ Stadium 2: »Hängenbleiben« in Flexion oder Extension, passi-
ve Lösung mit Schnappen des Daumens;
▬ Stadium 3: »Hängenbleiben« in Flexion oder Extension, keine
Lösung möglich.

Indikation und Operationszeitpunkt

Die Therapie des Pollex flexus congenitus kann wiederum konser-
vativ und operativ erfolgen. Kindern im 1. Lebensjahr kann eine
thermoplastische oder eine Opponensschiene, welche den Daumen
in einer Abduktions-Extensions-Stellung fixiert ohne die Handge- b
A. digitalis
lenkbeweglichkeit zu beeinflussen, angepasst werden. Die Schiene Vinculum palmaris propria
kann von den Eltern zum Baden leicht abgenommen und danach N. digitalis
Tendo m. flexoris pollicis longus palmaris proprius
wieder angelegt werden. Sie wird für 2–6 Monate dauernd getra-
Ringband
gen, danach kann sie tagsüber abgenommen, muss aber weiterhin
nachts angelegt werden. Das Tragen der Schiene wird bis zum ⊡ Abb. 21.36 Dekompression des Pollex flexus congenitus beim Kleinkind.
Ende des 1. Lebensjahres fortgesetzt und wegen des Wachstums
21 laufend neu angepasst.
a Anzeichnen des Hautschnitts, b Darstellung nach Spaltung des A1-Ring-
bandes: Inspektion von M. flexor pollicis longus und Sehnenscheidenkanal.
(Aus Berger u. Hierner 2008)
Spezielle Therapie
Wie im Fall der Tendovaginitis stenosans des Erwachsenen ist eine
operative Ringbandspaltung eine einfache und sehr effiziente Me- band-System vorliegen, welches ebenfalls gespalten werden muss.
thode zur Korrektur auch der angeborenen Form. Die Haut wird Die Sehne des M. flexor pollicis longus wird inspiziert – meist liegt
quer in Höhe des Grundgelenks durchtrennt, die beiden Gefäßner- eine umschriebene, knötchenförmige Verdickung vor, und es muss
venbündel werden dargestellt und das A1-Ringband gespalten. Es intraoperativ auch die passive Streckbarkeit des Daumens geprüft
kann auch ein zusätzliches Ringband oder ein erweitertes A1-Ring- werden (⊡ Abb. 21.36).
21.2 · Spezielle Techniken
Postoperative Therapie
Der Daumen wird nur mit einer Papier- und elastischen Binde bis
zur Nahtentfernung verbunden. Es sollte schon ab dem 1. post-
operativen Tag spielerisch das Daumenendglied passiv und aktiv
bewegt werden.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Wegen der Gefahr der Entwicklung einer hypertrophen Narbe
sollte keine Längsinzision – wie von Ger et al. (1991) gefordert –
verwendet werden. Die Gefahr der Nervenverletzung ist durch die
Größe der Kinderhand natürlich gegeben. Sie kann durch Opera-
tion in Oberarmblutleere und Darstellung der Gefäßnervenbündel
mit Lupenvergrößerung vermieden werden. Insgesamt stellt die
Ringbandspaltung aber einen relativ einfachen Eingriff dar.
21.2.6 Windmühlenflügeldeformität
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Die sog. Windmühlenflügeldeformität der Hand (»wind blown
hand«) ähnelt in ihrer Erscheinung der rheumatischen Hand und
kann mit den Flügeln einer Windmühle verglichen werden. Nach
Boix (1897) besteht hier eine Flexions- und Adduktionskontrak-
tur des Daumens, ein enger 1. ZFR und ulnare Deviation in den
Grundgelenken der Finger, die üblicherweise zur Faust geschlossen
sind (⊡ Abb. 21.37a). Die Veränderungen an der Hand können ein-
seitig auftreten, finden sich meist aber beidseitig (⊡ Abb. 21.37b).
Die Pathogenese der Fehlbildung ist bisher ungeklärt und es
gibt zahlreiche Erklärungsmodelle. Sie erscheint häufig in Ver-
bindung mit dem Freeman-Sheldon-Syndrom (kraniokarpotarsale
Dystrophie), welches durch ein typisches »whistling face«, Telecan-
thus, Klumpfüße, Kleinwuchs, Kyphoskoliose und eine abdominale
Hernie gekennzeichnet ist. An den oberen Extremitäten hat die
Fehlstellung bei der Windmühlenflügelhand Ähnlichkeiten mit der
Arthrogrypose. Bei dieser besteht zusätzlich eine insgesamt gerin-
gere Muskelmasse, eine eingeschränkte Schulterbeweglichkeit und
Unterarmrotation. Beim Ichthyosis- oder Proteussyndrom können
ebenfalls ähnliche Veränderungen auftreten. Ulnar deviierte Finger
kombiniert mit einem Klumpfuß wurden von Fisk et al. (1971)
beschrieben. Hier liegt jedoch keine Schädel- oder Gesichtsabnor-
mität vor.
Klassifikation
Die Arthrogryposis multiplex congenita wird im Bereich der Hän-
de nach Bamshad et al. (1996) in 2 Typen eingeteilt:
▬ Typ I: mit adduziertem Daumen und Ulnardeviation der
Finger;
▬ Typ II A: fehlgebildetes Gesicht, Flexion und Ulnardeviation
der Finger;
▬ Typ II B: wie Typ II A mit vertikalem Talus.
Zancolli und Zancolli (1984) bezeichnen die Veränderungen mit
dem Ulnardrift der Finger als segmentäre Form der Arthrogrypose
und teilen sie in Arthrogrypose Typ I und II ein, wobei der Typ I
nur in einer digitopalmaren Hautverkürzung der Typ II durch eine
Verkürzung der Sehnen, Kapsel und Ligamente zustande kommt.
Indikation und Operationszeitpunkt
Das primäre Behandlungsziel ist nicht die Beseitigung der Gelenk-
kontrakturen, sondern die Förderung der motorischen, kognitiven
und sozialen Entwicklung und damit die Selbstständigkeit des
Kindes.
493 21
Konservativ kann vor allem bei Neugeborenen eine deutliche
Besserung der Beugekontraktur aller Finger durch regelmäßige
passive Mobilisation und Dehnung mittels Schienen erreicht wer-
den. Die Eltern werden unterwiesen die passive Dehnung der
gebeugten Finger und des eingeschlagenen Daumens mehrmals
täglich durchzuführen.
Bis zum 3. Lebensmonat eignen sich Baumwollröllchen, welche
in die Hohlhand eingelegt und über Nacht anbandagiert werden, um
den durch Massage und Dehnung erreichten Zustand zu halten.
Eine palmare Schiene aus thermoplastischem Kunststoff, welche
über mehrere Monate nachts und während der Schlafenszeiten tags-
über getragen wird, kann bei Kindern ab dem 3. Lebensmonat ange-
passt werden. Um die Greifaktivitäten tagsüber nicht einzuschrän-
ken, ist nach einigen Monaten nur noch eine nächtliche Schienenbe-
handlung zum Aufdehnen der verkürzten Strukturen nötig.
Besonders der 1. ZFR und der M. flexor pollicis longus können
mit Orthesen gut gedehnt werden, wobei die Finger besser anspre-
chen als der Daumen. Zusätzlich wird den Eltern die mehrmals
täglich durchzuführende Technik der manuellen Therapie gezeigt,
welche mittels Traktionen, Translationen und passiver Dehnung
den Bewegungsumfang der einzelnen Gelenke vergrößert.
Nach der Schwere der Veränderungen und dem Erfolg der ma-
nuellen Therapie und Schienenbehandlung richtet sich die Indika-
tion für die jeweilige Korrekturoperation. Eine Sehnenverlagerung
an den Fingern, aber auch eine Arthrodese im Daumengrundge-
lenk wird meist erst im Vorschulalter durchgeführt.
Spezielle Therapie
Ist mit konservativen Therapiemethoden keine weitere Besserung
zu erwarten, kann die operative Korrektur geplant werden. Dabei
darf kein Gelenk isoliert betrachtet werden, sondern es wird von
proximal beginnend nach distal ein Behandlungsplan erstellt, da
die Einstellung der distalen von der erreichten Position der pro-
ximalen Gelenke abhängt. Der nicht dominante Arm wird so kor-
rigiert, dass er für Funktionen des entfernten Tätigkeitsbereiches
eingesetzt werden kann, der dominante Arm für Funktionen des
Nahbereichs, wie z. B. Essen und Schreiben.
Die Verbreiterung des 1. ZFR kann bei geringer Ausprägung
der Adduktionskontraktur durch eine Schmetterlingsplastik oder
durch einen Lappen aus der Streckseite des Grundglieds des Zeige-
fingers erfolgen. Bei massiver Adduktionskontraktur ist es sinnvoll,
die Faszien über den Muskeln des 1. ZFR zu spalten und z. T. zu
entfernen sowie den Ursprung des 1. dorsalen Interosseus-Muskels
abzupräparieren, eventuell den M. adductor zu kerben und einen
Rotations-Dehnungs-Lappen vom Handrücken zur Verbreiterung
des 1. ZFR einzubringen.
Der Daumen wird durch eine Grundgelenkarthrodese aufge-
richtet. Dazu werden nach Darstellung der Gefäße und Nerven
zum Daumen und Zeigefinger sämtliche Muskelfaszien im 1. ZFR
exzidiert und ein Teil des Adduktoransatzes an der Grundglied-
basis des Daumens abgetrennt, um so den Daumen in maximale
Abduktion zu bringen. Das Grundgelenk des Daumens wird dar-
gestellt, der Kapselbandapparat durchtrennt und eine Entknorpe-
lung durchgeführt. Die Arthrodese im Grundgelenk erfolgt durch
2 parallel liegende 1 mm starke Kirschner-Drähte (⊡ Abb. 21.37c,d).
Die abgelösten Adduktoranteile werden am Grundglied ulnar rein-
seriert. Gleichzeitig kann eine verkürzende Doppelung der meist
hypoplastischen Strecksehnen (M. extensor pollicis longus und
M. extensor pollicis brevis) durchgeführt werden.
Bei der Arthrogrypose Typ I empfehlen Zancolli und Zancolli
an den MCP-Gelenken eine Hautverlängerung und eine Entfer-
nung der digitopalmaren, meist ulnar ziehenden longitudinalen
 494 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand

e f
21
⊡ Abb. 21.37 4-jähriges Mädchen mit kraniokarpotarsalem Fehlbildungssyndrom (Freeman-Sheldon-Syndrom) und Windmühlendeformität beider Hände.
a Fixierte proximale interphalangeale Gelenkkontrakturen (am stärksten D III links betroffen), Zustand nach zahlreichen Schienenanwendungen zur Verbesserung
der Handgelenkbeugekontraktur, Verbesserung an den Fingern jedoch keinerlei an den eingeschlagenen und gebeugten Daumen, b präoperatives Röntgen mit
ausgeprägten Mittelfingerkontrakturen und eingeschlagenen Daumen beidseits, c chirurgische Korrektur des eingeschlagenen rechten Daumens, Arthrodese des
MCP-Gelenks (2 Kirschner-Drähte), Vertiefung und Verbreiterung des 1. ZFR, Verwendung eines großen Rotations-Dehnungs-Lappens, dessen Entnahmestelle pri-
mär verschlossen werden kann. Zur Aufrechterhaltung der Weite des 1. ZFR Einbringung eines queren Kirschner-Drahtes, d Spitzgriff, Zustand nach Arthrodese des
MCP-Gelenks und Lappenplastik zur Erweiterung der Kommissur 6 Jahre postoperativ, e Zustand nach Operation an beiden Daumen und deutlicher Verbesserung
der Beugekontrakturen durch Tenolysen, Sehnenverlagerungen, Z-Plastiken und Einbringen zahlreicher Vollhauttransplantate vor allem in Höhe der Grundglieder
D II–IV, beidseits kräftiger Faustschluss möglich, f Röntgen im Alter von 12 Jahren, deutliche Verbesserung der Gelenkstellungen an beiden Händen
21.2 · Spezielle Techniken
fibrösen Bänder, welche auch mit der Beugesehnenscheide Ver-
bindung haben und unter Lupenvergrößerung entfernt werden
müssen. Die Hautverlängerung erfolgt durch Einbringen eines
Vollhauttransplantates in Höhe des Grundglieds, nachdem die
Haut quer von der einen zur anderen Mittseitlinie inzidiert wurde
(⊡ Abb. 21.37e).
Zur Behandlung der ulnaren Deviation werden nach ulnar
subluxierte Strecksehnen zentriert. Die entspannten ulnaren Seh-
nen werden abgetrennt, die radialen Bänder sind durch das Ein-
bringen der abgetrennten Sehne des radial benachbarten Fingers
zu verstärken. Die Sehnen werden durch ein kleines Loch in den
Extensorhut eingewoben und vernäht. Am Zeigefinger werden die
beiden Strecksehnen radial gedoppelt.
Postoperative Therapie
Infolge der stabilen Kirschner-Draht-Fixation der Daumenarthro-
dese ist eine Ruhigstellung mit einem Gips nicht erforderlich. Es
wird ein kräftiger Verband mit elastischer Binde angelegt, der die
notwendige Ruhigstellung bewirkt. Die intermetakarpalen Kirsch-
ner-Drähte können nach vollständigem Abschluss der Wundhei-
lung entfernt werden, sollten aber nicht länger als 3 Wochen be-
lassen werden. Danach sind Bewegungsübungen durchzuführen
und die Bandagierung der 1. Kommissur nächtlich noch 3 Monate
lang fortzusetzen, um die durch die Operation erreichte Weite zu
erhalten (⊡ Abb. 21.37f).
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Bei jedem der oben angeführten Operationsschritte können Kom-
plikationen auftreten, die von Wundheilungsstörungen, über Lap-
penteilnekrosen, Verlust von Transplantaten, aber auch zu neu-
erlichem Abweichen der verlagerten Sehnen führen können. Das
Fortschreiten der Beugekontrakturen in den Mittelgelenken der
Finger durch Schrumpfung der palmaren Haut macht es nötig, die
Kinder engmaschig – anfangs halbjährlich, bis zum Abschluss des
Wachstums aber einmal jährlich – zu kontrollieren.
21.2.7 Daumenhypoplasie
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Die Daumenhypoplasie zählt zu den Oligodaktylien – also einer
angeborenen Minderung der Fingerzahlen. Sie ist eine heterogene
und komplexe Fehlbildung, tritt sporadisch, ein- oder doppelseitig
und auch im Rahmen von Syndromen (Radiusdefekte, Holt-Oram-
Syndrom etc.) auf. In höhergradigen Formen werden das Aussehen
und die Greiffunktion der Hand stark beeinträchtigt, weshalb eine
Therapie im 1. Lebensjahr angezeigt ist (⊡ Abb. 21.38).
Klassifikation
Blauth (1967) erweiterte die 4 Schweregrade der Daumenhypo-
plasie nach Müller (1937) und stellte die teratologische Reihe auf.
Buck-Gramcko fügte den Grad III C hinzu und somit werden
5 Grade der Daumenhypoplasie unterschieden, mit einer weiteren
Unterteilung des Grades 3 (⊡ Abb. 21.39).
Indikation und Operationszeitpunkt
Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der Dau-
menhypoplasie und so kommen unterschiedliche Verfahren zum
Einsatz. »Die Opposition ist eine für die Gesamtfunktion der
Hand überaus wichtige Bewegung, die ihr die Durchführbarkeit
des Spitzgriffs und des Umfassens von Gegenständen gibt« (Buck-
Gramcko 1991). Das Wiederherstellen der Opposition ist also
495 21
⊡ Abb. 21.38 8 Monate alter Knabe mit Daumenaplasie rechts
entscheidend für die Greiffunktion der Hand und die psychomo-
torische Entwicklung des Kindes. Der optimale Zeitpunkt für die
Pollizisation liegt zwischen dem 1. und 2. Lebensjahr.
Spezielle Therapie
Daumenhypoplasie Grad I und II
Die Daumenhypoplasie Grad I bedarf in aller Regel keiner The-
rapie, hingegen ist bei Grad II (⊡ Abb. 21.40a,b) eine Behandlung
erforderlich, die folgende Schritte beinhaltet:
▬ Beseitigung der Adduktionskontraktur: Besteht eine partielle
Syndaktylie, muss diese getrennt werden. Auch sind alle quer
durch den 1. ZFR ziehenden bindegewebigen Faserzüge zu
resezieren und die 1. Kommissur durch eine Z-Plastik oder
einen Verschiebelappen (Rotationslappen vom Handrücken
oder Transpositionslappen von der Dorsalseite des Zeigefin-
gers) zu erweitern. Die Hebedefekte werden mit Spalthaut
gedeckt, sofern sie sich nicht primär verschließen lassen.
▬ Stabilisierung des Grundgelenks: Besonders die Rekonstruk-
tion des ulnaren Daumenseitenbandes ist notwendig, um den
Daumen beim Greifen stabilisieren zu können. Hierzu kann
man ein Stück Sehne (z. B. Palmaris-longus-Sehne) oder einen
Faszienstreifen nehmen, der an das Periost angenäht wird.
▬ Opponensplastik: Hierzu eignen sich die Methoden zu moto-
rischen Ersatzoperationen wie nach Medianusverletzung. Die
Wahl der verwendeten Muskel-Sehnen-Einheit als künftiger
Motor hängt jedoch von einer möglichen zusätzlichen Fehlbil-
dung sowie der Erfahrung und Präferenz des Operateurs ab.
Bei der Daumenhypoplasie Grad II wird die Umlagerung der Seh-
ne des M. flexor digitorum superficialis des Ringfingers bevorzugt.
Die oberflächliche Beugesehne wird durch eine quere Inzision in
Höhe der Mittelgelenkbeugefurche freigelegt und durch einen wei-
teren Schnitt im Bereich der distalen Hohlhandbeugefurche mobi-
lisiert. Dabei ist darauf zu achten, dass die tiefe Beugesehne nicht
verletzt wird. Blauth und Schneider-Sickert (1976) sowie Nigst et
al. (1981) trennen nun die Sehne an ihren Ansätzen ab, was später
aber dazu führen kann, dass das Mittelgelenk überstreckbar wird.
Deshalb tragen wir den Ansatz des radialen Schenkels am Kno-
 496 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand
Typ I Typ II
Typ IV Typ V
chen ab, der ulnare Schenkel wird in Höhe des Chiasmas durch-
trennt (⊡ Abb. 21.40c). Dieser Sehnenanteil wird am Köpfchen des
Grundgliedes fixiert, um eine Überstreckung des Mittelgelenks zu
verhindern. Als Pulley dient der distale Teil der Sehne des M. fle-
xor carpi ulnaris oder das Retinaculum flexorum. Der neue distale
Ansatz der verlagerten Sehne im Bereich des Daumengrundge-
lenks kann nun entweder direkt in den Knochen mit transossärer
Tunnelierung oder an den Sehnen bzw. kurzen sehnigen Ansätzen
der hypoplastischen Daumenballenmuskulatur erfolgen. Bei ei-
ner Hypermobilität des Grundgelenks wird der Ansatz der Sehne
gleichzeitig als Stabilisation verwendet, was durch eine doppelte
transossäre Insertion im Kopf des 1. MHK sowie in der Basis des
Grundglieds oder durch Einflechtung in den Kapsel-Band-Apparat
erreicht wird (⊡ Abb. 21.40d).
Als weitere Technik der Opponensplastik bei Daumenhypo-
plasie Grad II eignet sich der Transfer des M. abductor digit mi-
nimi. Diese Methode wurde gleichzeitig von Huber (1921) und
Nicolaysen (1922) beschrieben. Huber konnte zeigen, dass die
Nerven- und Blutversorgung des Muskels nur an seiner Basis liegt,
weshalb er in der gesamten Länge umgelagert werden kann. Nach
21 einer Inzision an der ulnaren Handkante und an der radialen Seite
des Daumengrundgelenks werden distal die Ansätze des Muskels
abpräpariert – einer an der Basis des Grundgliedes, der andere von
der Dorsalaponeurose – und der Muskel Richtung Os pisiforme
isoliert, wobei aber sein Ursprung an demselben erhalten bleibt.
Nachdem die Haut zwischen den beiden Inzisionen unterminiert
wird, zieht man den Muskel bei gleichzeitiger Rotation um 170°
unter der Hautbrücke durch und fixiert ihn an die Sehne des
M. extensor pollicis brevis oder, wenn das nicht möglich ist, an die
Typ IIIA Typ IIIB Typ IIIC
⊡ Abb. 21.39 Teratologische Reihe der Daumenhypoplasie nach Blauth, mo-
difiziert von Buck-Gramcko. Grad I geringe Verkürzung und Verschmälerung,
leichte Atrophie des M. abductor pollicis brevis und M. opponens; Grad II
Adduktionsstellung des hypoplastischen 1. MHK, partielle Syndaktylie, Insta-
bilität des MCP-Gelenks und deutliche Hypo- oder Aplasie der Daumenbal-
lenmuskulatur; Grad III A wie bei Grad II mit Fehlinsertion, Hypo- oder Aplasie
des M. extensor pollicis longus und M. flexor pollicis longus, Grad III B wie bei
Typ III A mit partieller Aplasie des 1. MHK, Grad III C nur der Kopf des MHK ist
angelegt; Grad IV totale Aplasie des 1. MHK, Trapezium und Skaphoid, rudi-
mentäre Anlage des Daumengrund- und Endgliedes (Pendeldaumen, flottie-
render Daumen); Grad V Daumenaplasie. (Aus Berger u. Hierner 2008)
Kapsel des MCP-Gelenks. Nicht selten scheint jedoch der M. ab-
ductor digit minimi zu kurz zu sein, um das Daumengrundgelenk
zu erreichen und muss daher mit einer Sehne verlängert werden.
Die Verlagerung des Muskels führt im Laufe der Jahre zu einer
relativ guten Ausbildung eines Thenars – vor allem bei Mitnahme
einer Hautinsel des Hypothenars – hingegen bringt der Sehnen-
transfer vom Ringfinger mehr Kraft und bietet die Möglichkeit
der Rekonstruktion des ulnaren Daumenseitenbandes. Die genaue
Stelle der Insertion ist hier für die Kraftentwicklung und möglichst
natürliche Oppositionsstellung wichtig; Roach et al. (2001) favori-
sieren hierfür die Sehne des Flexor pollicis brevis und die radiale
Streckerhaube bzw. den Ansatz des M. abductor pollicis brevis.
Daumenhypoplasie Grad III A
Zusätzlich zu den Maßnahmen bei Grad II kommen bei Grad III A
Eingriffe zur Rekonstruktion der langen Beuge- und Strecksehnen
hinzu. Sie müssen in einen richtigen Verlauf gebracht, zentriert
und mit konstruierten Ringbändern fixiert werden, um einen
guten Muskelzug zu ermöglichen. Hypoplastische Sehnen werden
durch die Sehne des M. extensor indicis proprius als Strecker und
die oberflächliche Beugesehne des Ringfingers als Beuger ersetzt.
Daumenhypoplasie Grad III B (⊡ Abb. 21.41a,b)
Barsky (1958) hat versucht, aus dem hypoplastischen Daumen
einen funktionstüchtigen Daumen zu konstruieren. Er übertrug
dazu einen Knochenspan oder ein Zehengrundgelenk mit angren-
zenden Knochenanteilen.
Auch Blauth hatte anfangs die Bestrebung den Daumen zu
erhalten und mit einer Knochenabspaltung aus dem 2. MHK und
21.2 · Spezielle Techniken
b d
zusätzlichem Darmbeinspan zu stabilisieren. Mit Buck-Gramcko
und Littler hat sich in Europa allerdings die Methode der Polli-
zisation des Zeigefingers durchgesetzt. In Asien wird häufig aus
kulturellen Gründen das Verfahren einer freien Zehengelenküber-
tragung mit mikrovaskulären Anastomosen angewendet und auch
Foucher et al. (2001) beschreiben bei der Hypoplasie Grad III B die
Anwendung dieser Technik. Allerdings muss hier mit mehreren
Operationen und der Notwendigkeit einer Knochenverlängerung
gerechnet werden.
Daumenhypoplasie Grad III C bis V
Das angeborene vollständige Fehlen des Daumens kann – im
Gegensatz zu Patienten, die ihren Daumen durch ein Trauma
verloren haben – von den Kindern meist relativ gut kompensiert
werden. Dennoch haben die kleinen Patienten erhebliche funkti-
onelle Beeinträchtigungen. Die fehlende Daumenopposition und
somit der Spitzgriff wird durch ein Seit-zu-Seit-Greifen des Zei-
ge- und Mittelfingers ersetzt. Das führt schon sehr früh dazu, dass
der Zeigefinger im Vergleich zur anderen Hand radial abduziert
ist. Die Kinder haben Schwierigkeiten, größere Gegenstände wie
Flaschen zu umfassen und zu öffnen, und das Tragen von schweren
Gegenständen ist fast unmöglich. Deshalb ist das alltägliche Leben
deutlich mühsamer zu bewältigen.
Somit wurde die operative Behandlung mit der Zielsetzung des
Ausgleichs dieser Greifbehinderung notwendig.
Die Methode der Wahl ist die Pollizisation des Zeigefingers,
eine Transposition des Zeigefingers an seinem neurovaskulären
Stiel (⊡ Abb. 21.42). Diese Methode der Daumenrekonstruktion ist
bei Verlust nach Trauma entstanden und wurde von Blauth (1967)
genau beschrieben. Buck-Gramcko, der im Rahmen der Thalido-
mid-Embryopathie viele Kinder mit angeborenen Fehlbildungen
operierte, kann auf einen großen Erfahrungsschatz zurückgreifen.
Die Operationsmethode wurde von ihm weiterentwickelt und be-
497 21
⊡ Abb. 21.40 10-jähriges Mädchen mit Dau-
menhypoplasie Grad II. a Unterentwicklung des
Daumens, Instabilität des Grundglieds und Hypo-
plasie der Daumenmuskeln, b Röntgen der Hän-
de im Seitenvergleich, rechts deutlich schmälerer
Daumenstrahl, Os trapezium und scaphoideum
unterentwickelt, c intraoperative Darstellung der
Entnahme des M. flexor digitorum superficialis IV
zur Opponensplastik, d 2 Jahre postoperativ,
kräftiger Spitzgriff D I/V – kaum sichtbare Narben
an der Hand, keine Überstreckung des PIP-
Gelenks D IV rechts
ruht auf 4 Operationsprinzipien, die für ein gutes Ergebnis von
gleichrangiger Bedeutung sind:
Schnittführung. Es gibt mehrere Varianten, einerseits nach Buck-
Gramcko und andererseits nach Blauth. Die Idee besteht darin, die
Haut so aufzuteilen, dass keine zusätzlichen Hauttransplantationen
erforderlich sind, die Hautlappen optimal durchblutet werden und
später keine Narbenkontrakturen resultieren.
Fingertransposition mit neurovaskulärem Stiel. Die Präpa-
ration der beiden palmaren Gefäß-Nerven-Bündel muss sorgfältig
erfolgen, die Arterie zur Radialseite des Mittelfingers wird unter-
bunden, der gemeinsame Fingernerv II/III mikrochirurgisch auf-
geteilt. Damit wird sichergestellt, dass es nach der Umsetzung des
Zeigefingers zu keinem Zug am ulnaren Daumennerven kommt.
Skelettanpassung – Kürzung, Rotation, Abduktion. Der neu
gebildete Daumen aus dem Zeigefinger soll stabil und optimal
positioniert sein. Dazu muss die Länge der Knochen reduziert und
der Strahl gedreht werden: Der 2. MHK wird subperiostal freige-
legt und bis auf den Kopf, welcher das neue Trapezium darstellt,
gekürzt und die Wachstumsfuge zerstört. Je nach Länge des Zeige-
fingers empfiehlt es sich 1 cm der Basis des 2. MHK zu belassen,
da hier auch die Sehnen der Mm. extensor carpi radialis longus
und flexor carpi radialis ansetzen. Diese Entscheidung ist in jedem
Fall individuell zu fällen. Das ehemalige MCP-Gelenk wird so zum
neuen Daumensattelgelenk, das Mittelgelenk zum Grundgelenk
und das Endgelenk zum IP-Gelenk des Daumens. Die Drehung des
Zeigefingerstrahls um seine longitudinale Achse ist entscheidend,
um dem späteren Daumen die größtmögliche Funktion zu ermög-
lichen. Am Ende der Operation sollte eine Rotation von ca. 120°
gegeben sein. Auch in Richtung der palmaren Abduktion ist eine
Kippung erforderlich, ca. 40° sollten erzielt werden.
 498 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand

a b c

21
⊡ Abb. 21.41 10-jähriges Mädchen mit Daumenhypoplasie Grad III B
rechts. a Zustand nach Stabilisierungsversuch des MCP-Gelenks im Alter
von 2 Jahren, b CT ~90°ige Luxation des MCP-Gelenks und Hypoplasie des
Daumens, c Ergebnis 9 Jahre nach Pollizisation des Zeigefingers bei dem
damals 10-jährigem Mädchen im Seitenvergleich, d radiale Abduktion,
seitengleich weite Kommissuren, e palmare Abduktion, f Oppostion zum
Kleinfinger, g postoperative CT von palmar und dorsal 4 Jahre nach Pollizi-
f
sation des Zeigefingers
21.2 · Spezielle Techniken
499 21

M. interosseus
palmaris
ulnarer
Seitenzügel
der
Aponeurosis
radialer dorsalis
Seitenzügel
der Tendo
Aponeurosis m.extensoris
dorsalis indicis
M. interosseus
dorsalis I Tendo
m.extensoris
digitorum

a b
Articulatio
metacarpo-
phalangealis
Aponeurosis
dorsalis

M. interosseus
palmaris

Tendo
m.extensoris
indicis

M. interosseus
dorsalis
Tendo m.extensoris e f
digitorum

⊡ Abb. 21.42 Zeigefingerpollizisation nach Buck-Gramcko bei Daumenaplasie. a Hautschnitt, Ansicht von palmar: Die Haut über dem Grundglied wird ent-
fernt, um den neuen Daumen kürzer erscheinen zu lassen. b Hautschnitt, Ansicht von dorsal: Die schräge Längsinzision muss sehr vorsichtig erfolgen, um
oberflächlich quer verlaufende Venen nicht zu zerstören. Für jeden der beiden Lappen ist je eine längs verlaufende Vene zu präparieren und zu erhalten,
damit es bei der Einnaht in der neuen Position nicht zu Durchblutungsstörungen kommt. Die quer verlaufenden Venen sind vorsichtig zu ligieren oder zu
koagulieren. c Die muskuläre Stabilisierung erfolgt durch Versetzen der beiden Mm. interosseus dorsalis I und palmaris I (s. Text). Je nach Fehlbildungstyp gilt
es die vorhandene Muskulatur genau zu präparieren und eventuell zur Fixierung vor allem des neuen MCP-Gelenks zu verwenden. Während der Rotation des
neuen Daumens und der muskulären Stabilisierung empfiehlt es sich, ihn an seiner Kuppe mit der Ringerfingerkuppe durch eine Naht vorübergehend zu
fixieren. d Die Sehne des M. extensor indicis proprius wird gekürzt, um sie an die Länge des neuen Daumens anzupassen und die beiden Enden werden ver-
näht. e Schema postoperativ, Ansicht von dorsal, f Schema postoperativ, Ansicht von palmar. (Aus Berger u. Hierner 2008)
 500 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand
Muskuläre Stabilisierung. Durch die Kürzung und Rotation des
Skeletts muss ein Muskelgleichgewicht in Beugung und Streckung
bzw. palmarer Abduktion und Adduktion geschaffen werden. Von
der Sehne des M. extensor indicis proprius wird ein Stück reseziert
und die Enden wieder adaptiert. Sie wird als Ersatz für den Abduktor
von der Streckaponeurose abgetrennt und an der Basis des bisheri-
gen Grundgliedes und jetzigen neuen MHK angenäht. Die Interos-
seusmuskeln sind wichtig für die seitliche Stabilisierung des neuen
Daumens: der 1. dorsale und der 1. palmare M. interosseus werden
abgetrennt und weiter distal im Bereich des neuen Grundgelenks an
die Seitenzügel der Streckaponeurose reinseriert. So wird die Muskel-
kontraktion übertragen und sowohl das MCP- als auch das IP-Gelenk
können gestreckt werden. Nach Buck-Gramcko ist die Kürzung der
Beugesehnen des Zeigefingers nicht vorgesehen, dies könnte aber
längerfristig ein besseres Ergebnis in der Kraftentwicklung bringen.
Das Ergebnis der Pollizisation des Zeigefingers hängt von der
jeweiligen Ausgangssituation ab. Ist zur Daumenfehlbildung z. B.
zusätzlich noch eine Klumphand vorhanden, ist der neue Daumen
aufgrund der veränderten Muskelzüge (Radialdeviation im Hand-
gelenk) weniger funktionsfähig. Auch die Beschaffenheit des zu
pollizisierenden 2. Fingers (normale Anlage aller Strukturen, kräf-
tiger 1. dorsaler Interosseusmuskel) ist entscheidend für das Ergeb-
nis. Auf Röntgenbildern nach Zeigefingertransfer konnten Aliu et
al. (2008) hinsichtlich der Veränderung am MHK mit besonderem
Augenmerk auf den ursprünglichen Kopf des 2. MHK zeigen, dass
sich das umgesetzte ehemalige proximale Glied kontinuierlich zu
einem Daumen-MHK umwandelt und der Kopf des 2. MHK be-
züglich Aussehen und Funktion immer mehr einem Trapezium
und Daumensattelgelenk ähnelt.
Postoperative Therapie
Nach Opponensplastik mit der oberflächlichen Beugesehne des
Ringfingers wird der Daumen in palmarer Abduktion von 30–40°,
das MCP-Gelenk in 0° und mit freiem IP-Gelenk für 3–4 Wo-
chen ruhiggestellt. Das PIP-Gelenk des Ringfingers wird mit einer
kurzen Schiene für 3 Wochen in 15° Beugung gehalten bis der
am Grundglied reinserierte Seitenzügel angewachsen und so eine
Überstreckung des Gelenks nicht mehr möglich ist.
Nach der Pollizisation des Zeigefingers wird die betroffene
Extremität wegen der Sehnen- und Muskelnähte durch eine Ober-
armgipsschiene mit Daumeneinschluss für 3 Wochen ruhiggestellt,
danach meist eine thermoplastische Schiene in 40–50° palmarer
Abduktion angepasst. Die Übungsbehandlung ist vom Zeitpunkt
der Pollizisation abhängig. Je älter die Kinder zum Operationszeit-
punkt sind, desto bewusster muss das Greifen mit dem neuen Dau-
men geübt werden. Dazu empfiehlt sich die Durchführung einer
Ergotherapie, in der mit kindgerechten Mitteln Bewegungsausmaß,
Feinmotorik und Kraft trainiert und auch die Eltern zur Durchfüh-
rung eines Heimprogramms mit dem Kind instruiert werden. Wird
hingegen das Kind vor dem 2. Lebensjahr operiert, akzeptiert es
den transponierten Zeigefinger als Daumen meist sehr schnell und
ganz automatisch (z. B. durch Daumenlutschen). Die Greifformen
21 können sich im Alltag spielerisch entwickeln und das Erlernen des
Spitzgriffs kann sich wie bei allen Kleinkindern natürlich entwi-
ckeln (⊡ Abb. 21.41c–g).
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Neben den allgemeinen Komplikationen einer Operation kann bei
der Pollizisation durch die fehlende Erfahrung des Operateurs oder
durch das Nichtbeachten aller Einzelheiten das Ergebnis subopti-
mal ausfallen.
Ein häufiges Problem ist der zu lange Neo-Daumen, der
durch eine zu geringe Kürzung des 2. MHK oder ein zusätzliches
Längenwachstum infolge ungenügender Zerstörung der Wachs-
tumsfuge entsteht. Eine ungenügende Rotation des 2. Fingers um
seine Längsachse führt zu einer insuffizienten Opposition, eine
zu geringe Kippung hingegen zu einer unbefriedigenden Absprei-
zungsfähigkeit des Daumens. Weiterhin kann es aufgrund von
Durchblutungsstörungen zur Nekrose kommen und Nervenschä-
digungen wirken sich negativ auf die Sensibilität oder die aktive
Beweglichkeit des ehemaligen Zeigefingers aus.
Eine weitere Möglichkeit zur Herstellung eines funktionsfähi-
gen Daumens ist die Methode der »Rotation-Recession« mit einer
Dreh-, Abwinklungs- und Verkürzungsosteotomie im MHK. Die-
ses Verfahren schafft aber keinen guten 1. ZFR und der Greifakt
ist wiederum nicht optimal möglich. Die freie Zehenübertra-
gung (2. Zehenstrahl) hat als Behandlung der Daumenhypoplasie
aus kulturellen Gründen besonders im asiatischen Raum ihren
Stellenwert. Sie ist allerdings weder funktionell noch ästhetisch
immer zufriedenstellend. Auch bereitet der Anschluss der Ze-
hennerven und -sehnen an Strukturen der Hand Schwierigkeiten,
da diese oft nicht vorhanden sind. Von diesen beiden Methoden
sollte also bei angeborenem Fehlen des Daumens abgesehen
werden.
21.2.8 Spalthandsysndrom
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Das Spalthandsyndrom ist ein longitudinaler distaler zentraler De-
fekt, wobei in erster Linie der 3. Strahl als Binnenstrahl betroffen
ist. Der Spalt ist keilförmig mit nach proximal gerichteter Spitze.
Knöcherne Anteile werden dabei verlagert, Weichteile verschmel-
zen und Differenzierungsprozesse werden unterdrückt.
Der Defekt breitet sich nach zentral und radial aus, wobei
die erhaltenen Finger meist regelrecht angelegt sind. Es kann
auch zur Ausbildung von sog. Quer- oder Transversalknochen
kommen, die für die Spalthand typisch sind. Die Gefäße können
ebenfalls Anomalien aufweisen und die randständigen Finger
sind oft syndaktyl verbunden (⊡ Abb. 21.43a). In mehr als 70% be-
steht eine Syndaktylie zwischen dem Daumen und dem abnorm
positionierten Zeigefingerstrahl, oder es liegt eine inkomplette
Polydaktylie vor.
Von Grebe (1985) und Kelikan (1974) konnte ein dominanter
Erbgang nachgewiesen werden, was besonders für die Spalthand-/
Spaltfuß-Malformation gilt. Die als unilaterale Spalthand bezeich-
nete Fehlbildung tritt sporadisch auf, wobei es beim typischen
Spalthandsyndrom keine einseitige Erscheinungsform gibt und
diese unilateral betroffenen Fälle eine Symbrachydaktylie vom
Spalthandtyp darstellen.
Klassifikation
Die teratologische Reihe des Spalthandsyndroms wurde 1937 bzw.
1938 von Müller und Stroer formuliert, wobei der V-förmige De-
fekt der Binnenstrahlen die mildeste und die ulnare Monodaktylie
die schwerste Form der Spalthand darstellt.
Weitere Einteilungen wurden von Birch-Jensen (1949), Barsky
(1964), Blauth und Falliner (1986) sowie Manske und Halikis
(1995) vorgenommen, die sich nach formellen Gesichtspunkten
richten. Ogino wiederum beschreibt 1990 die Spalthand als Pro-
dukt eines Zusammenspiels von Syn- und Polydaktylie. Insgesamt
lässt sich die Vielfalt der Spalthandformen kaum in einer Klassifi-
kation vereinen und die Einteilungsversuche weisen Unzulänglich-
21.2 · Spezielle Techniken
e
c Bündel durchtrennt; d nach genauer Präparation
f
d g
keiten und Unvollständigkeiten auf, denn es fehlt bei den jeweili-
gen Systemen die jeder einzelnen Gruppe zuzuordnende operative
Behandlung und somit die praktische Konsequenz.
Indikation und Operationszeitpunkt
In der Behandlung des Spalthandsyndroms gibt es keine konserva-
tiven Therapiemaßnahmen. Das Ziel der operativen Behandlung
501 21
⊡ Abb. 21.43 6 Monate altes Mädchen mit beid-
seitiger Spalthand. a Rechts: mit hypoplastischem
MHK III, Synostose der Grundphalangen D I und
D II, links: MHK III relativ gut entwickelt, Grund-
und Mittelphalange des Ringfingers verbreitert,
komplette häutige Syndaktylie D I/II mit massiver
radialer Abwinklung; b Operation links: Trennung
der häutigen Syndaktylie zwischen D I/II und
Operation nach Snow-Littler; c Präparation des
palmar gestielten zickzackförmig umschnittenen
Lappens, Haut von D II in Höhe des Grundglieds
unter Schonung der palmaren Gefäß-Nerven-
der palmaren Gefäß-Nerven-Bündel, Entfernung
des Bindegewebes und der Faszien über der in-
trinsischen Daumenmuskulatur, Erweiterung des
1. ZFR, vor Kürzung des MHK III und Transposition
des 2. auf den 3. MHK; e Stabilisierung der bei-
den MHK mit längsgerichtetem Kirschner-Draht,
direkter Verschluss der Spalte und Transposition
des Lappens aus der Spalte in den 1. ZFR, vor
Einbringen von Vollhauttransplantaten an den
Fingerseitenflächen von Daumen und Zeigefinger;
f postoperatives Ergebnis an der linken Hand nach
2 Jahren – Spreizen und Strecken, kräftiger Faust-
schluss ohne Unter- oder Übergreifen der Finger;
g postoperatives Röntgen, die rechte Hand wurde
nicht operiert; h in einer 2. Operation Verlänge-
rung der radial gelegenen Narbe am Zeigefinger
durch quere Inzisionen und Einbringen von Voll-
hauttransplantaten, weitere Vertiefung des 1. ZFR
durch Bildung eines dorsalen Dehnungslappens
ist die Verbesserung des Erscheinungsbildes und der Handfunkti-
on. Dabei richtet sich die Art der Operation nach dem Befund und
erfolgt ein- oder mehrzeitig, einzeln nacheinander oder in 2 Teams
parallel. Durch das inhomogene Erscheinungsbild von Spalthän-
den muss auch die Operationstechnik immer individuell ausge-
wählt werden. Die Korrektur dieser schwerwiegenden und oftmals
komplizierten Fehlbildung führt zu einer lediglich ausreichenden
 502 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand
Funktion der Hand für den Alltag. Besonders zu beachten ist das
Fehlen eines kräftigen Spitzgriffs und die Operationsmethoden
müssen dementsprechend angepasst werden.
Spezielle Therapie
Prinzipiell kommen folgende operative Verfahren in Betracht:
▬ Syndaktylietrennung;
▬ Entfernung von Transversalknochen: Wood (2004) empfiehlt
bei zwischen dem 1. und 2. Fingerstrahl liegenden Quer-
knochen diesen nur zu entfernen, wenn die nötige Tiefe des
1. ZFR fehlt, sodass größere Gegenstände trotz der guten
Spannweite nicht gegriffen werden können;
▬ Korrektur der Kamptodaktylie oder Korrekturosteotomie;
▬ Beseitigung der Spalte durch Transposition des 2. MHK auf
die Basis des 3. MHK nach Weichteil- und Resektion des
3. MHK;
▬ zusätzlich Vertiefung des 1. ZFR nach Snow-Littler (1967)
oder Modifikation der Schnittführung nach Miura und Koma-
da (1979)
Die Operationsmethode nach Snow-Littler ist technisch äußerst
anspruchsvoll (⊡ Abb. 21.43b–e), kann aber funktionell wie ästhe-
tisch gute Ergebnisse bringen. Die Schnittführung erfolgt an der
Spalte, eine bestehende Syndaktylie des 1. und 2. Fingers wird
durch eine zickzackförmige Inzision getrennt. Der 3. MHK wird
bis auf die Basis entfernt, der Zeigefingerstrahl darauf gesetzt und
mit 2 Kirschner-Drähten fixiert. Dabei ist darauf zu achten, dass
der transponierte Finger nicht in einer Drehfehlstellung fixiert
wird. Der M. interosseus dorsalis I wird für die Transposition
vorsichtig abgelöst, der palmare wenn möglich mit transponiert.
Der 2. dorsale kann entfernt und der 3. dorsale auf den Ansatz des
palmaren aufgenäht werden. Das Lig. metacarpeum transversum
profundum muss schlingenförmig aus Sehnenteilen des Mittel-
fingers konstruiert werden. Rider et al. (2000) erachten diesen
Schritt nicht unbedingt notwendig, da im Rahmen einer Nachun-
tersuchung weder klinisch eine Instabilität noch radiologisch eine
Separation festgestellt werden konnte. Die Haut des Spaltes wird
in einen palmar gestielten Hautlappen umgewandelt und kann
zur Erweiterung des 1. ZFR verwendet werden, welcher durch die
Zeigefingerverschiebung auf eine normale Weite gebracht wird.
Wenn erforderlich, werden etwaige Restdefekte mit Vollhaut aus
der Leiste gedeckt.
Nach Miura und Komada wird die Operation wie nach Snow-
Littler durchgeführt, lediglich die Inzisionen sind modifiziert, um
für die 2. Kommissur kleine Hautlappen zu bilden.
Postoperative Therapie
Nach der Transposition des 3. an die Stelle des 2. MHK wird die
Hand ruhiggestellt. Danach kann eine die Hand umfassende Span-
ge aus thermoplastischem Material für 6–8 Wochen Schutz für die
Knocheneinheilungsphase bieten. Wurde eine tiefe Daumenkom-
missur geschaffen, muss der Daumen nachts mittels Schienen-
behandlung in maximaler palmarer Abduktion und Opposition
21 gelagert werden, um die optimale Weite zu erhalten.
Ein zirkuläres Zwillingsschlaufenband wird um den 2. und
3. Finger angebracht, um der bisherigen Spalthandstellung entge-
genzuwirken sowie eine Neuprogrammierung des Körperschemas
im Gehirn zu ermöglichen. In dieser Weise wird der Interdigital-
griff D II/III (bzw. D II/IV) unterbunden und neben der Finger-
beugung und -streckung wird so auch der Spitzgriff zum Daumen
und der Grobgriff angebahnt (⊡ Abb. 21.43f,g). Durch den spiele-
rischen Einsatz der Hand und häufiges Wiederholen der neuen
Greiffunktion wird diese automatisiert und daraufhin auch ganz
natürlich in den Alltag übernommen.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Die Operationsmethode nach Snow-Littler kann zu partiellen
Lappennekrosen führen, die einer Korrekturoperation bedür-
fen. Notwendige Revisionseingriffe beinhalten die Korrektur von
longitudinalisierten Narben mit Z-Plastiken und andere Korrek-
turen in der 1. Kommissur (⊡ Abb. 21.43h) sowie Osteotomie des
2. MHK, Sehnentransfer des M. extensor carpi radialis longus,
um die Zeigefingerabduktion wiederherzustellen, Korrektur von
Grund- oder Mittelgelenkkontrakturen und Sehnentransfer, um
den M. abductor pollicis longus zu stärken. Weiterhin sind fall-
weise Arthrodesen von instabilen oder nicht achsengerechten
Gelenken nötig. Der Spitzgriff ist bei allen operierten Patienten
schwach.
21.2.9 Klinodaktylie
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Die Klinodaktylie ist nach Tamplin (1846) die seitliche Abwink-
lung eines Fingers oder des Daumens im Mittelgliedbereich, meist
bedingt durch die Form des verkürzten Mittelglieds bei Brachyme-
sophalangie oder einer Deltaphalanx.
Sie tritt vorwiegend am Kleinfinger (Abweichen im Mittel-
glied nach radial), am Zeigefinger (⊡ Abb. 21.44) und am Daumen
(⊡ Abb. 21.45a) (im Grundgelenk Abwinklung nach radial, bei
Triphalangie im Mittelgelenk nach ulnar) auf. Im Gegensatz zum
Auftreten am Kleinfinger kommt die kongenitale Klinodaktylie
am Daumen isoliert, oftmals aber im Rahmen von Syndro-
men (z. B. beim Apert-, Holt-Oram-, Down-, Poland-Syndrom
etc.) vor.
Die Dreieckform eines Fingergliedes kommt durch eine bo-
genförmige längsgerichtete Epiphyse zustande, welche die beiden
Gelenkanteile miteinander verbindet. Die distale Gelenkfläche
verläuft dadurch schräg, der betroffene Knochen ist deutlich
verkürzt. Man spricht auch von Dreieckdeformität oder Delta-
knochen (⊡ Abb. 21.45b). Ogino et al. (1994) sowie Watson und
Boyes (1967) sehen in der Deltaphalanx eine Vorstufe zur Poly-
daktylie.
⊡ Abb. 21.44 Klinodaktylie beider brachymesophalangealer Zeigefinger mit
gedoppelten Endgliedern und dreieckigen Mittelgliedern
21.2 · Spezielle Techniken
Klassifikation
Die Klinodaktylie ist ein klinisches Symptom und stellt keine eige-
ne Erkrankung dar. Sie kann angeboren sein, traumatisch bedingt
oder im Rahmen einer juvenilen rheumatoiden Arthritis auftreten.
Die Patienten können somit in 4 Kategorien eingeteilt werden:
▬ Typ I: familiäre Klinodaktylie mit einem dominanten Erbgang
(üblicherweise keine anderen Fehlbildungen);
▬ Typ II: Klinodaktylie assoziiert mit anderen Fehlbildungen;
▬ Typ III: Klinodaktylie mit physikalischem oder thermalem
Trauma der Epiphyse;
▬ Typ IV: Klinodaktylie beim triphalangealen Daumen.
Indikation und Operationszeitpunkt
Eine Schienenbehandlung als konservativer Therapieversuch ist
nicht erfolgversprechend, weshalb man bei starker Abwinklung
eine operative Korrektur durchführt. Wegen der geringen Größe
der Knochen empfiehlt sich die Operation im Vorschulalter oder
später.
Spezielle Therapie
Zur operativen Korrektur des Deltaknochens können verschiedene
Verfahren zum Einsatz kommen:
▬ Verlängernde Keilosteotomie mit Knochenspaninterposition
und Verlängerung des Weichteilmantels mittels Z-Plastik oder
»bilobed-flap«, die Fixation erfolgt mit 1–2 Kirschner-Drähten
(⊡ Abb. 21.45c–f, ⊡ Abb. 21.46);
a b
c der kurzen Kleinfinger, b Röntgen beider Hände,
d
e f
503 21
▬ Keilosteotomie und Teilresektion der Epiphysenfuge mit
Fettinterposition, spontane Korrektur durch das Wachstum;
▬ Resektion eines dreieckigen Knochens bei Daumendreiglied-
rigkeit, eventuell Arthrodese des Gelenks;
▬ Bei der Verlängerung eines kurzen MHK müssen vor der Os-
teotomie die Mm. interossei abgelöst und das Lig. metacarpeum
profundum durchtrennt werden, ehe die Interposition eines
Darmbein- oder Radiusspans, welche mit einer Platte oder
durch 2 Kirschner-Drähte fixiert werden, erfolgt. Zusätzlich zur
Knochenkorrektur muss eine Verlängerung der Weichteile (mit
Z-Plastiken oder gestieltem Lappen) erfolgen.
Postoperative Therapie
Das operativ korrigierte Gelenk und seine angrenzenden Phalan-
gen müssen bis zum Abschluss der Knochenheilung für 6–8 Wo-
chen Tag und Nacht in achsengerechter Streckstellung mit einer
Fingerschiene ruhiggestellt werden. Um Kontrakturen vorzubeu-
gen und um den vollständigen Bewegungsumfang zu erhalten,
werden alle nicht betroffenen Gelenke in dieser Zeit frei bewegt.
Für weitere 6 Wochen empfiehlt sich eine thermoplastische
Schiene für den operierten Finger bei sportlichen Aktivitäten als
Schutz zu tragen.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Da die kleinen Knochentransplantate meist durch einen Kirsch-
ner-Draht fixiert werden, kann es zu einer Infektion bzw. Nicht-
⊡ Abb. 21.45 Einjähriges Mädchen mit
Klinodaktylie beider Daumen. a Zusätzliche
Fehlbildungen: ulnare Deviation der kurzen
Zeige- und Mittelfinger sowie radiale Deviation
Deltaphalanx der Daumengrundglieder, Poly-
phalangie D II und D III, Brachymesophalangie
D V, c zickzackförmige Inzision und Abpräparati-
on eines dorsalen Lappens am rechten Daumen,
aufklappende Osteotomie des Deltaknochens,
Belassen des Periosts an der Ulnarseite, Inter-
position eines Beckenkammspans, Fixation
mit longitudinalem Kirschner-Draht, d 6 Jahre
nach Operation an beiden Daumen, kräftiger
Spitzgriff an beiden Händen, die Gelenke sind
seitlich stabil, e kaum sichtbare Narben nach
Dehnungslappenplastik, f postoperatives Rönt-
gen nach Aufrichtung beider Daumen, Fusion
der primär separierten Phalangen im Zeige- und
Mittelfinger
 504 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand
verkürzende
Osteotomie
Rotationsosteotomie
⊡ Abb. 21.46 Schematische Darstellung der Therapie-
möglichkeiten bei Klinodaktylie. (Aus Berger u. Hierner
2008)
einheilen des Knochens kommen. Wird bei der aufklappenden
Osteotomie kein Perioststreifen stehen gelassen, ist ein Rezidiv der
Klinodaktylie möglich. Die Haut kann bei einer Verlängerung des
Fingers postoperativ unter Spannung kommen, sodass eine Nek-
rose entstehen kann. Es ist also durch eine primäre lokale Lappen-
plastik dieser möglichen Komplikation vorzubeugen.
21.2.10 Makrodaktylie
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Als Makrodaktylie wird der Riesenwuchs der Finger bezeichnet, der
1824 von Klein erstmals beschrieben wurde. Die Morphologie und
Pathogenese ist uneinheitlich, definitionsgemäß besteht aber eine
»angeborene Vergrößerung eines oder mehrerer Finger mit dem dazu
gehörigen Teil der Hohlhand« (Martini 2003, S. 216). Häufig sind 2,
seltener 3 Finger betroffen, meist sind es der Zeige- und Mittelfinger.
Die Hyperplasie betrifft in erster Linie den Knochen und das Fett-
gewebe. Aber es werden auch Riesenwuchs und Nervenhyperplasie
von mehreren Autoren in Zusammenhang gebracht, wobei Kelikan
(1974) besonders den N. medianus hervorhebt und vom sog. NTOM
(»nerve territory oriented macrodactyly«) spricht. Bei dieser Form
zeigt sich in der Histologie eine Lipofibromatose der Nerven oder ein
lipomatöses Hamartom (⊡ Abb. 21.47a) Ulrich et al. (2009) beschrei-
21 ben charakteristische Veränderungen am Nerven mit Expansion des
Epineuriums, Zunahme des endo- und perineuralen Bindegewebes
und Proliferation von dysplastischen Perineuriumzellen.
Es wird vermutet, dass anlagebedingt eine lokal vermehrte Sensi-
tivität auf Wachstumsreize besteht, bzw. eine Störung der wachstums-
hemmenden Faktoren in der betroffenen Region vorliegt. Ochi et al.
(1987) konnten bei Makrodaktylie mehr Somatomedin-C-Rezepto-
ren im Bereich der Wachstumsfuge finden. Somatomedin-C spielt
eine Rolle bei Differenzierung und Wachstum von Chondrozyten.
10 Jahre
Fetttransplantat
verlängernde Osteotomie
Knochen
-transplantat
Klassifikation
Die Einteilung der Makrodaktylie erfolgte von Temtamy und
McKusick (1978). De Laurenzi (1962) unterteilte die echte Ma-
krodaktylie in 2 weitere Formen als isolierte Anomalie oder als
partiellen Riesenwuchs im Rahmen eines Syndroms (z. B. Morbus
Recklinghausen). Bei der echten Makrodaktylie mit Hyperplasie
des Knochens sind das enchondrale und periostale Knochenwachs-
tum betroffen, wodurch der Knochen länger und dicker ist. Es
scheint auch die Knochenreifung beschleunigt zu sein, was sich am
vorzeitigen Auftreten knöcherner Epiphysenkerne zeigt. Die Kno-
chenveränderungen nehmen nach distal zu. Eine Verkrümmung
des makrodaktylen Fingers kann durch asymmetrisches Wachstum
verursacht sein. Die Pseudomakrodaktylie betrifft lediglich die
Weichteile.
Nach Dell (1985) wird die Makrodaktylie in 3 Typen mit lipo-
fibromatösen Hamartomen (Typ I), Neurofibromatosen (Typ II)
oder mit ausgeprägten Hyperostosen (⊡ Abb. 21.47b) ohne nervale
Veränderungen (Typ III) unterschieden.
Flatt unterteilt die Makrodaktylie in ein System, das für den
Chirurgen wahrscheinlich am hilfreichsten ist:
▬ Typ I: Gigantismus und Lipofibromatose;
▬ Typ II: Gigantismus und Neurofibromatose;
▬ Typ III: Gigantismus und digitale Hyperostose;
▬ Typ IV: Gigantismus und Hemihypertrophie.
Indikation und Operationszeitpunkt
Bei Kindern mit knöchernem Riesenwuchs kommt als erste Maß-
nahme die Verödung der Epiphysen in Frage. Im Erwachsenenalter
hingegen ist die Amputation des fehlgebildeten Fingers oft nicht
zu umgehen.
Bei alleiniger Weichteilbeteiligung kann man durch Weichteil-
verschmälerung ein befriedigendes funktionelles und ästhetisches
Ergebnis erreichen.
21.2 · Spezielle Techniken
a b
⊡ Abb. 21.47 37-jährige Frau mit Makrodaktylie am rechten Daumen. a Zustand nach auswärts durchgeführter Operation im Alter von 14 Jahren, b Röntgen
rechter Daumen: Verkalkungen und Osteophyten um die Gelenke, c MRI: Längsdarstellung des stark verdickten Weichteilpolsters über dem Thenar entspre-
chend einer Fettansammlung, d intraoperative Darstellung des massiv vergrößerten N. medianus vor allem in Handgelenkhöhe, geschlängelte Faszikelgrup-
pen, teilweise resezierte peri- und intraneurale Bindegwebs-und Fettansammlung. Die angeschlungenen Daumennerven sind radial noch von Fett umgeben,
der N. digitorum communis I bereits freipräpariert
Spezielle Therapie
Zur Korrektur der Makrodaktylie werden meist verschiedene
Methoden kombiniert und häufig sind mehrere Eingriffe not-
wendig.
▬ Verödung der Epiphysenfugen: während des Knochenwachs-
tums, wenn die gewünschte Endlänge des Fingers (Vergleich
mit den Eltern) erreicht ist.
▬ Reduktion der Weichteile: Fettmasse und Haut werden rese-
ziert; die Operationen an der palmaren bzw. dorsalen Seite
des Fingers sollten in einem Mindestabstand von 3 Monaten
erfolgen. Als Inzisionen können jene nach Bruner oder die
Mitt-Seit-Inzisionen verwendet werden. Edgerton und Tuerk
(1974) schlagen die Exzision und Entfettung der Haut mit
Replantation als Vollhaut vor. Es wird auch das Stripping der
Nerven empfohlen, um so einem weiteren Wachstum des
Extremitätenteils Einhalt zu gebieten. Am Finger sollte man
die betroffenen Nerven resezieren und durch Transplantate
ersetzen.
▬ Resektionsarthrodese: Resektion des Endgelenks, um den
Finger zu verkürzen und zu begradigen. Tsuge (1967) führt
eine zweizeitige Operation durch, wobei in der 1. Sitzung das
distale Glied bis auf eine schmale Scheibe reseziert und mit
dem Grundglied fusioniert wird und in einer 2. Sitzung die
überschüssigen Weichteile entfernt werden.
▬ Resektionsosteotomie nach Millesi (1966): zum Verkürzen
und Verschmälern des Gliedes, bei Bedarf kann auch der
MHK verkürzt werden.
▬ Dekompression von Nerven: Sind durch ein lipofibromatöses
Hamartom als benigner Tumor der peripheren Nerven der
N. medianus oder ulnaris im Karpalkanal bzw. der Guyon-Lo-
ge komprimiert und hat dies sensible oder motorische Ausfälle
zur Folge, muss auch eine Dekompressionstherapie erfolgen
(⊡ Abb. 21.47c,d).
505 21
c d
▬ Amputation: Der Riesenfinger ist meist eher unbeweglich und
störend. Deshalb sollte im Falle eines betroffenen Fingers eine
Amputation mit Handverschmälerung in Betracht gezogen
werden. Im Falle des Daumens ist dies jedoch keine geeignete
Lösung.
Postoperative Therapie
Bei gewebeabtragenden Verfahren ist die postoperative Ruhigstel-
lung nur bis zur Wundheilung erforderlich. Bei Knochenverkür-
zungen und Osteosynthese ist eine Ruhigstellung für 4–6 Wochen
bzw. bis zur Knochenheilung indiziert.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Bei ausschließlicher Weichteilresektion besteht die Gefahr der
Hautnekrose. Wegen der Gefahr der Entwicklung von schmerzhaf-
ten Neuromen bzw. von asensiblen Fingern und dadurch erhöhter
Verletzungsgefahr wird eine Nervenresektion und -transplantation
bei Weichteilresektion nicht empfohlen.
21.2.11 Schnürringkomplex
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Unter dieser Bezeichnung werden Fehlbildungen zusammenge-
fasst, die mit verschiedenen morphologischen Veränderungen ein-
hergehen, welche an der unteren, häufiger aber an der oberen
Extremität vorkommen.
Es zeigen sich quer oder zirkulär verlaufende Schnürfurchen
mit distal davon gelegenen polsterartigen Verdickungen der dorsa-
len Weichteile, periphere Defekte bis zu Teilamputationen und Syn-
daktylien der Finger (⊡ Abb. 21.48). Die Syndaktylien sind meist als
Akrosyndaktylien ausgebildet. Reste der ZFR sind als Hauttunnel
vorhanden. Die Kommissuren sind nicht in der korrekten Position.
 506 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand
Die Haut im Bereich der Schnürfurche ist sehr dünn und es
fehlt das subkutane Fettgewebe. Die Ringe können oberflächlich
(⊡ Abb. 21.49, ⊡ Abb. 21.50) oder tief bis zum Knochen reichen,
was am Unterarm zu einer radioulnaren Synostose und an den
Fingern zu Defektpseudoarthrosen führen kann. Knochen und
Weichteile proximal des Rings sind normal, im Bereich des Rings
weisen Nerven und Gefäße häufig abnormale Verläufe auf. Distal
der Schnürringe finden sich Lymphödeme und dorsalseitig Finger-
polster aus subkutanem Gewebe. Zirkuläre Abschnürungen führen
distal des Rings zu Atrophie oder zu Teilamputationen und somit
⊡ Abb. 21.48 5 Monate altes Mädchen mit Schnürringkomplex: linke Hand
mit Akrosyndaktylie D II–IV mit Schnürring und distal davon gelegenen lym-
phomatös aufgetriebenen Knospen, Schnürring am Endglied D V
21
1 3
2 4
⊡ Abb. 21.49 Prinzip der Korrektur eines Schnürrings
mithilfe von Z-Plastiken. a Planung, b postoperativer
Zustand. (Aus Berger u. Hierner 2008) a b
knospenartigen Fingerresten. Die Atrophie von N. medianus und
N. ulnaris distal des Schnürrings am Unterarm hat eine Sensibili-
tätsstörung im Versorgungsgebiet der Hand zur Folge. An Fingern
mit Schnürringen sind die Nägel hypoplastisch, wachsen langsam
oder fehlen ganz. Diese Merkmale können einzeln oder in Kombi-
nation, nur an einer Extremität oder doppelseitig, oder auch an der
oberen und unteren Extremität auftreten.
Äußerst selten kommen Schnürringe auch am Abdomen vor
oder es ist die Nabelschnur betroffen, was zu einem intrauterinen
Absterben des Feten und somit zu einer Totgeburt führt. Der
Schnürringkomplex ist in etwa 40% der Fälle mit anderen Fehlbil-
dungen kombiniert (z. B. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, Klump-
fuß). Seine Entstehung ist noch nicht vollständig geklärt. Einerseits
werden Amnionabschnürungen dafür verantwortlich gemacht.
Andererseits gibt es durch histologische Untersuchungen an Feten
den Hinweis auf eine endogene Entstehungsursache. Eine familiäre
Häufung konnte nicht nachgewiesen werden, genauso wenig ein
Zusammenhang mit der Einnahme von Medikamenten oder Niko-
tineinfluss während der Schwangerschaft.
Die Abgrenzung des Schnürringkomplexes zu anderen Fehl-
bildungen ist nicht immer einfach weshalb die Symbrachydaktylie
und die periphere Hypoplasie aller Finger als Differenzialdiagno-
sen in Betracht zu ziehen sind.
Klassifikation
Eine Unterteilung des Schnürringkomplexes wurde von Patterson
(1961) nach dem Vorkommen des Schnürrings vorgenommen:
▬ Typ I: isoliert;
▬ Typ II: mit Akrosyndaktylie;
▬ Typ III: Akrosyndaktylie und zusätzliche Teilamputation.
Eine aktuelle Klassifikation von Al Quattan (2000) unterscheidet in:
▬ Typ I: proximale Amputation;
▬ Typ II: Finger-Teilamputation mit Weichteilverschmelzung und
Verklumpung der Finger;
▬ Typ III: Finger-Teilamputation ohne Verklumpung.
5 1 3 5
2 4 6
6
21.2 · Spezielle Techniken
a b
c
⊡ Abb. 21.51 Knabe mit Schnürringkomplex 5 Jahre nach Auflösung durch
Z-Plastik
Indikation und Operationszeitpunkt
Neben Berichten über erfolgreiche Auflösung der Schnürringe in
utero mittels endoskopischer Technik richtet sich die postnatale
Therapie nach der Schwere der Fehlbildung mit dem Ziel, die
Funktion und auch das Erscheinungsbild zu verbessern. Das akute
Ödem sollte in den ersten Lebenstagen behandelt werden und be-
steht in der Exzison des Schnürrings und Anlegen von multiplen
Z-Plastiken. Wenn die Finger akrosyndaktyl verbunden sind und
in abnormer Position zueinander liegen, sollte die weitere Operati-
on schon sehr früh im 1. Lebensjahr erfolgen (⊡ Abb. 21.50).
Spezielle Therapie
Dringliche Eingriffe. Wenn durch die Schnürringe die Gefahr der
Nekrose besteht, muss der Patient innerhalb der ersten Lebenstage
operiert werden (⊡ Abb. 21.52). Der Ring und bereits nekrotische
Anteile werden reseziert und Z-Plastiken angelegt.
507 21
⊡ Abb. 21.50 6 Monate alter Knabe mit Schnürringkomplex der
rechten Hand. a Akrosyndaktylie, Übereinanderlagerung von
Fingerteilen. b Die Angio-CT zeigt eine transversale Amputation
der akrosyndaktylen Finger I–V, ein in die Hohlhand verlagerter
Fingeranteil entspricht dem Mittelfinger. Vorhandene Aa. radialis,
mediana und ulnaris. c ½ Jahr nach Auflösung der Schnürfurchen
der rechten Hand mit Erweiterung des 1. ZFR durch dorsalen
Dehnungs-Rotations-Lappen, Vertiefung des 2. und 4. ZFR durch
Lappenplastik und Vollhauttransplantate
Weichteilverschmelzungen. Die (akro-) syndaktylen Finger
sollen in den ersten Monaten getrennt werden. Dadurch werden
Fehlstellungen und Lymphödeme reduziert mit der Hoffnung,
dass die Finger gerade weiterwachsen können. Die Hautbrücken
werden getrennt, die Defektdeckung erfolgt mit Vollhauttransplan-
taten. Die zu seichten Kommissuren werden zu einem späteren
Zeitpunkt vertieft.
Wiederherstellende Maßnahmen. Im Alter von 2–3 Jahren
werden rekonstruktive Eingriffe, oft mehrere Verfahren in einer
Sitzung, durchgeführt. Diese umfassen:
▬ Beseitigung der restlichen Schnürringe,
▬ Syndaktylietrennung und Vertiefung der Kommissuren,
▬ Knochentransplantation bei Defektpseudarthrosen,
▬ Daumenbildung bei Teilverlust mit funktionslosem kurzem
Stumpf mittels Aufstockung durch Transposition eines Fin-
gerstumpfes auf neurovaskulärem Stiel, Kallusdistraktion des
1. MHK oder Zehentransplantation (in ausgesuchten Fällen).
Korrektureingriffe. Im Laufe des Wachstums können weitere
Operationen notwendig werden, wie z. B. eine erneute Vertiefung
der Kommissuren, Korrekturosteotomien oder Arthrodesen eines
Fingergelenks.
Postoperative Therapie
Nach der Entfernung des Schnürrings oder der gleichzeitigen
Trennung der akrosyndaktyl verbundenen Finger werden kleine
Drainagen in die locker vernähten Wunden eingelegt. Über Haut-
transplantaten oder über kleinen in den Schnürring transponierten
Lappen wird nur ein weicher Verband und eine halbelastische Bin-
de locker darüber gewickelt, um die Durchblutung der distal der
Schnürfurche gelegenen Anteile immer kontrollieren zu können.
 508 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand
⊡ Abb. 21.52 Schnürring an der rechten unteren Extremität eines neugebo-
renen Knaben, die Amputation konnte nicht verhindert werden
Nach Eingriffen am Knochen wird die obere Extremität im Gips
ruhiggestellt und hoch gelagert. Sollten Schmerzen auftreten, ist
ein Verbandwechsel dringend indiziert. Die Nähte werden etwa
2 Wochen nach der Operation (bei Kindern bis zu 2 Jahren in All-
gemeinnarkose) entfernt.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Schlecht durchblutetes Gewebe ist für Infektionen anfällig. Deshalb
sollte intraoperativ nach der Trennung der akrosyndaktyl zusam-
mengewachsenen Finger die eröffneten Interdigital-Sinus neuer-
lich desinfiziert werden, da abgeschilferte Epithelreste und Keime
in dem mit Epithel ausgekleideten Sinus liegen.
Wenn ein Hämatom auftritt, kann es zur Lappennekrose oder
Nekrose der Transplantate kommen. Bei Nekrosen des distal der
Furche gelegenen Anteils der Extremität muss rasch eine Amputation
durchgeführt werden, um das Leben des Kindes nicht zu gefährden.
21.2.12 Hyperphalangie der Finger, triphalangealer
Daumen
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
21 Metrische Variationen können bei allen Fingern vorkommen, sind
jedoch als Plusvariante mit dem triphalangealen Daumen am häu-
figsten. Sie beginnt mit der Anlage überzähliger Epiphysen und
endet mit der Hyperphalangie.
Bei der Hyperphalangie der Finger geht die Polyphalangie mit
einer Verkürzung des Mittelgliedes (Brachymesophalangie) ein-
her (⊡ Abb. 21.53). Sie ist häufig assoziiert mit einer Klinodaktylie
des Kleinfingers und Brachymetakarpie an derselben Hand sowie
Klumpfüßen, Brachyphalangie der Zehen und Hüftdysplasie.
⊡ Abb. 21.53 Mädchen mit Klinodaktylie am Daumen ( Abschn. 21.2.9) und
Hyperphalangie D II und D III, nur eine Beugefalte am Zeigefinger sichtbar
Beim triphalangealen Daumen existiert ein zusätzliches ru-
dimentäres oder normal ausgebildetes Mittelglied. Er tritt häufig
gemeinsam mit anderen Fehlbildungen der Hand, wie z. B. Klump-
hand, Daumenhypoplasie und Polydaktylie (⊡ Abb. 21.54a), der
unteren Extremität und im Rahmen von Syndromen (z. B. Holt-
Oram-Syndrom) auf.
Durch die Einnahme von Thalidomid während der Schwan-
gerschaft wurde eine signifikante Häufung der Triphalangie des
Daumens beobachtet und mehrfach auch ein autosomal-dominan-
ter Erbgang der Fehlbildung nachgewiesen.
Die Pathogenese zur Entstehung dieser Fehlbildung ist noch
nicht geklärt. Im Falle der Ausbildung eines kompletten Mittelglie-
des wird eine Doppelbildung des Zeigefingers bei Daumenaplasie
angenommen. Ogino et al. (1994) diskutieren für die brachyme-
sophalangeale Form eine unvollständige Doppelanlage des Dau-
menendgliedes mit Teilfusion. Zuidam et al. wiesen 2006 einen
Einfluss der Lage der Wachstumsfuge auf die Länge des 1. MHK
nach. Die häufigste Lokalisation der Wachstumsfuge lag bei ihren
Patienten distal, im Gegensatz zur Normalbevölkerung, bei der sie
proximal liegt.
Klassifikation
Die Hyperphalangie der Finger wird nach Pol (1914) in 3 Grade
unterteilt:
▬ Grad I: latente Hyperphalangie mit Verdickung der radialen
Seite der Grundgliedbasis;
▬ Grad II: rudimentäre Hyperphalangie mit Pseudoepiphyse;
▬ Grad III: komplette Hyperphalangie.
Zur Einteilung des triphalangealen Daumens sind mehrere Klas-
sifikationen gebräuchlich. Müller stellte 1937 die teratologische
21.2 · Spezielle Techniken
509 21

⊡ Abb. 21.54 1-jähriges Mädchen mit Triplikation des Daumens (Röntgen und CT-Angiografie
⊡ Abb. 21.5). a Durch die Anordnung der Furchen an den 3 radialen Fingern und deren Position
in der Handebene können eine Zeigefingerduplikation und eine Spiegelhand als Differenzialdia-
gnose ausgeschlossen werden, b intraoperatives Bild nach Entfernung des ulnaren und radialen
Daumens sowie Kürzung des triphalangealen mittleren Daumens, c Verkürzung und Doppelung
der Strecksehne. d Im Röntgen 4 Jahre postoperativ ist ein nach radial abgekippter und in Fehl-
position eingeheilter Kopf des ehemaligen MHK I des triphalangealen Daumens erkennbar. e Da
das Mädchen im täglichen Leben kaum Einschränkungen hat, ist derzeit keine Korrekturoperation
c
gewünscht

Reihe auf, die von einem kleinen dreieckigen bis zum vollständigen
Mittelglied reicht. Cocchi (1952), Swanson und Brown (1962) tei-
len die Fehlbildung in 2 Formen ein:
▬ brachymesophalangeale Form: normale Länge des Daumens,
keilförmiges Mittelglied, Daumen oppositionsfähig;
▬ dolichophalangeale Form: Daumenballenmuskulatur fehlt,
Fünf-Finger-Hand, keine Oppositionsfähigkeit.
eine Klassifikation aufgestellt, die nach Wood 1976 nach radiologi-
scher Darstellung des Mittelgliedes modifiziert wurde und in der
Literatur sehr gebräuchlich ist:
▬ Typ I – Deltaphalanx: Schaltknochen zwischen Grund- und
Endglied;
▬ Typ II – viereckiges Glied: rudimentäres Mittelglied;
▬ Typ III – vollständiges Mittelglied: Fünf-Finger-Hand.

Grobelnik (1951) und Ogino et al. (1994) unterscheiden in opposi- Buck-Gramcko (1998) hat bisher die ausführlichste Einteilung nach der
tionsfähige und -unfähige Typen. Hilgenreiner (1907) hat ebenfalls Gestaltung der zusätzlichen Phalanx vorgenommen (⊡ Abb. 21.55).
 510 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand
⊡ Abb. 21.55 Klassifikation des triphalan-
gealen Daumens nach Buck-Gramcko. Typ I
rudimentäre Dreigliedrigkeit – kleiner dreiecki-
ger Schaltknochen ohne Gelenkverbindung
zum Endglied; Typ II brachymesophalangeale
Form – kurze dreieckige Mittelphalanx; Typ III
intermediate Form – trapezoidförmige Mit-
telphalanx; Typ IV dolichophalangeale Form
– rechteckige mittellange Phalanx; Typ V hypo-
plastischer dreigliedriger Daumen; Typ IV drei-
gliedriger Daumen mit oder ohne Polydaktylie Typ I Typ II
Indikation und Operationszeitpunkt
Zur Vermeidung einer Entwicklungsverzögerung ist die rechtzeiti-
ge Korrektur des triphalangealen Daumens anzustreben.
Spezielle Therapie
Aufgrund der verschiedenen Formen und Schweregrade der Dau-
mendreigliedrigkeit ist auch die operative Korrektur darauf abzu-
stimmen. Das Alter hat ebenfalls einen Einfluss auf die Wahl der
Methode. Der triphalangeale Daumen wird in unterschiedlicher
Weise korrigiert – Resektion, Korrekturosteotomie mit und ohne
Zerstörung der Epiphyse, Osteotomie des MHK und Opponens-
plastik.
Brachymesophalangeale Form mit keilförmigem Mittel-
glied. Innerhalb der ersten Lebensjahre ist eine Exstirpation des
dreieckigen Knochens mit Seitenbandrekonstruktion indiziert. Die
Gelenkflächen passen sich im weiteren Wachstum sehr gut an und
außer einer unbedeutenden Bewegungseinschränkung bleiben kei-
ne Folgen zurück. Werden hingegen die Kinder erst später gesehen,
wird nach der Entfernung des überzähligen Daumengliedes eine
Arthrodese des schrägen Gelenkspaltes mit leichter Knochenresek-
tion durchgeführt, oder auch eine Keilosteotomie am Grundglied.
Brachymesophalangeale Form mit rechteckigem Mittel-
glied (Übergangsform). Hier wäre eine stärkere Verkürzung
der Daumenlänge notwendig, wobei aber die Exstirpation des
Mittelgliedes nicht in Frage kommt. Hingegen ist die Resektion
des distalen Gelenks, eine Verkürzungs- und Drehosteotomie im
MHK, eine Raffung der Streckaponeurose und eine Verlagerung
der Daumenmuskelansätze nach distal notwendig. So wird die kor-
rekte Daumenlänge erreicht und das Muskelgleichgewicht wieder-
hergestellt. Horii et al. (2001) hingegen konnten bessere Ergebnisse
durch die Exzision der Wachstumsfuge erzielen. Die Operation
21 sollte zwischen 1. und 2. Lebensjahr erfolgen, wenn die Epiphyse
am Röntgen sichtbar ist.
Dolichophalangeale Form. Der Daumen gleicht in Aussehen
und Anatomie sowie Stellung in der Fingerreihe einem Finger. Aus
diesem Grund ist eine Pollizisation des radialen Fingers die Metho-
de der Wahl, die wie bei der Zeigefingerpollizisation durchgeführt
wird (⊡ Abb. 21.54b,c). Ein hypoplastischer dreigliedriger Daumen
kann auch nach Pollizisation keine gute Funktion erreichen, wes-
Typ III Typ IV Typ V Typ VI
halb in diesem Falle der triphalangeale Daumen amputiert und der
Zeigefinger pollizisiert wird. El-Karef (2004) hingegen geht nach
einem zweizeitigen Verfahren vor, indem er zuerst das PIP-Gelenk
entfernt und den MHK des Daumens osteotomiert, um die richtige
Daumenlänge, Position und ausreichende Weite des 1. ZFR zu
erreichen. In der 2. Sitzung 4–8 Monate später wird eine Extensor-
indicis-Opponensplastik durchgeführt.
Postoperative Therapie
Je nach Art des Eingriffs ist auf eine Stabilität der Gelenke durch
adäquate Knochenheilung zu achten, bei mangelhaft ausgebildeter
Muskulatur erscheint eine Sehnenverlagerung als Opponensplastik
und eine entsprechende Ruhigstellung und Bewegungstherapie
angezeigt.
Bei Operation eines Tripeldaumens im 1. Lebensjahr ist auf
eine länger dauernde Schienenruhigstellung zu achten, um ein Ab-
kippen des pollizisierten triphalangealen Daumens zu verhindern.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Die größte Gefahr besteht in einer Instabilität der Gelenke, wenn
die Seitenbänder bei Entfernung einer Mittelphalange nicht oder
nur mangelhaft wiederhergestellt werden.
Bei Typ III und IV müssen die Ansätze der Mm. interossei
versetzt und die Dorsalaponeurose gekürzt bzw. gerafft werden.
Bei Duplikation oder Triplikation des Daumens kann der 1. ZFR
zu weit werden. Bei Pollizisation des radialen Fingers können die-
selben Komplikationen wie bei Zeigefingerpollizisation auftreten
(⊡ Abb. 21.54d,e).
21.2.13 Radiushypoplasie
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Die Radiushypoplasie ist eine Hemmungsfehlbildung des präa-
xialen Teils der oberen Extremitätenanlage mit Verkürzung des
Unterarms und einer Radialdeviation der Hand (Manus vara,
radiale Klumphand). Der Radius kann hypoplastisch angelegt sein
oder vollständig fehlen und durch einen derben fibrösen Strang
ersetzt sein, an dem die Muskulatur inseriert. Die Ulna ist häufig
nach radial verbogen, die Handwurzel meist hypoplastisch – hier
besonders die radiale Hälfte, was sich bis zu den Fingern fortsetzt
(z. B. Daumenhypoplasie, ⊡ Abb. 21.56a,b). Die radiale Klumphand
21.2 · Spezielle Techniken
511 21

d e

⊡ Abb. 21.56 6 Wochen altes Mädchen mit radialer Klumphand rechts. a assoziierte Aplasie des Dau-
mens, b isolierte Radiusaplasie, instabiles Handgelenk, kurze, verdickte und verbogene Ulna, Daumen-
aplasie, c Schienenbehandlung zur Aufrichtung des Handgelenks, d Fixation des Handgelenks mit Kirsch-
ner-Draht nach offener Radialisation mit Sehnenverlagerung, e Zustand nach Aufrichtung der radialen
c
Klumphand, f unmittelbar postoperativ nach Pollizisation des Zeigefingers bei Daumenaplasie

tritt meist sporadisch auf, kommt isoliert aber auch in Verbindung
mit anderen Fehlbildungen oder im Rahmen von Syndromen (z. B.
TAR-Syndrom, VATER-Assoziation) vor.
Klassifikation
In der teratologischen Reihe der radialen Klumphand wurde der
triphalangeale Daumen oder die Daumenhypoplasie als die leich-
teste Form beschrieben. Die Schwere der Fehlbildung setzt sich
mit zunehmender Defektbildung des Radius und Humerus bis
zur Extremform nur eines angelegten Fingers mit Hypoplasie des
Schultergürtels fort (⊡ Abb. 21.57).
Des Weiteren existieren neben der teratologischen Reihe 2 Ein-
teilungssysteme der Radiusfehlbildung – einerseits von Bayne
(1982) und andererseits von James et al. (1999). Bayne unterschei-
det 4 Typen und geht davon aus, dass die Handdeformität parallel
zum Radiusdefekt verläuft:
▬ Typ I – Verkürzung des distalen Radius: vorhandene distale
Epiphyse, angedeutete Radialdeviation, Daumenhypoplasie,
Ellenbogenfunktion normal;
▬ Typ II – Radiushypoplasie: vorhandene Epiphysenfugen – bei
beiden allerdings eingeschränktes Wachstum, verkürzter Un-
terarm, verbogene Ulna;
▬ Typ III – partielle Radiusaplasie: kurze, verdickte und verboge-
ne Ulna, instabiles Handgelenk;
▬ Typ IV – totale Radiusaplasie: Ulnaveränderungen s. Typ III,
instabiles Handgelenk.
 512 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand
⊡ Abb. 21.57 Teratologische Reihe der Radiusfehlbildungen
James et al. hingegen differenzieren 6 Typen und berücksichtigen
mehr die Daumen- und Karpusveränderungen.
Indikation und Operationszeitpunkt
Ob die Radiushypoplasie isoliert oder als Teil eines Syndroms
vorliegt, muss bei jedem Patienten genau untersucht werden. Der
präoperative Status der Gelenkbeweglichkeit ist essenziell, um dem
Kind bei beeinträchtigter Beugefähigkeit des Ellenbogens durch
die Aufrichtung der Hand nicht die Möglichkeit zu nehmen, den
Mund zu erreichen. Die klinische Untersuchung muss also de-
tailliert erfolgen, um das Prozedere gut planen zu können. Da der
Unterarm bei den Radiusfehlbildungen sehr stark verbogen ist,
drängen die meisten Eltern auf eine operative Korrektur.
Wie auch die meisten Autoren empfiehlt Buck-Gramcko (1985)
eine frühzeitige operative Behandlung im 2.–6. Lebensmonat.
Spezielle Therapie
Konservative Therapie
Einige Tage postpartal sollte die konservative Therapie mit Schie-
nenbehandlung beginnen (⊡ Abb. 21.56c). So wird die Beweglich-
keit verbessert und dabei vermieden, dass die Radialdeviation im
Handgelenk kontrakt wird. Die Schienen werden immer wieder
neu angepasst und die Aufrichtung des Handgelenks von Mal zu
Mal verstärkt (Redression). Sie sind nachts zu tragen, tagsüber
sollte die Beweglichkeit gefördert werden und die Schienen sind
abzunehmen. Die präoperative Dehnung des Haut-Weichteil-Man-
tels mit einem Distraktor und Nachtlagerungsschienen ist eine
effektive Vorbereitung zur Radialisation der Ulna. Bei Taghinia
21 et al. (2007) erfolgt die Weichteildistraktion mit einem Orthofix
uniplanaren Device.
Operative Therapie
Die Verfahren, welche zur Anwendung kommen, sind je nach Art
der Radiusfehlbildung unterschiedlich. So wird bei der Radiushy-
poplasie die Kallusdistraktionsverlängerung des Radius empfohlen,
bei der totalen oder subtotalen Aplasie sind verschiedene Wege
möglich.
Zentralisation der Elle
Bei dieser Operationsmethode ist das Ziel die Ankylose der
Handwurzel auf dem distalen Ende der Ulna in Funktions-
stellung. Die Operationsmethode wurde von Sayre (1893) be-
schrieben und von Blauth (1969) und Bayne (1985) modifiziert.
Dabei werden die Kontrakturstränge abgelöst, die Gelenkkapsel
eröffnet und das distale Ellenende mobilisiert. Durch Entfernung
der mittleren Handwurzelknochen wird eine Mulde gebildet,
in der die Ulna mit Kirschner-Draht fixiert wird. Die Sehnen
des M. brachioradialis und des M. flexor carpi radialis werden
durchtrennt, die des M. extensor carpi ulnaris gerafft und die des
M. flexor carpi ulnaris nach Naht der ulnarseitigen Gelenkkapsel
mit der Extensorensehne vernäht. Die Ergebnisse fielen leider
sehr enttäuschend aus und die Patienten mussten neben dem
Bewegungsverlust auch eine Verkürzung des Unterarms durch
Schädigung der Wachstumsfuge, Rezidiv und Verbiegung der
Ulna hinnehmen.
Zweizeitige Zentralisation oder Radialisation der Elle
Reposition durch Traktion. Die Handwurzel sollte einen Ab-
stand zum distalen Ulnaende von mehreren Zentimetern errei-
chen. Hierzu werden die Weichteile mittels Fixateur externe lang-
sam gedehnt.
Radialisation. Nach geschlossener Reposition wird das Hand-
gelenk in Mittelstellung mit einem Kirschner-Draht fixiert
(⊡ Abb. 21.56d,e). Buck-Gramcko hingegen empfiehlt nach einer
Ruhepause von 2 Wochen nach der Traktionsbehandlung die Ent-
fernung des Fixateurs und offene Reposition. Das distale Ellenende
wird dabei unter die radiale Handwurzel gestellt und die Sehnen-
ansätze des M. extensor carpi radialis und M. flexor carpi radialis
auf die ulnarseitige Handwurzel transponiert. Durch die Überkor-
rektur und Sehnenverlagerung soll die Balance des Handgelenks
besser gehalten und Rezidive verhindert werden.
Die präoperative Weichteildistraktion ist eine äußerst wir-
kungsvolle Methode, um den Karpus im Falle der Radiushypo-
plasie zu repositionieren. Bei der Radialisationsoperation müssen
21.2 · Spezielle Techniken
d c
Gefäße, Nerven und Weichteile nicht mehr gedehnt werden und so
kann die beste Position und optimale Länge erreicht werden.
Verlängerung der Ulna durch Kallusdistraktion
Im Alter von 6 oder 12–14 Jahren wird die Ulna verlängert, da das
Wachstum eingeschränkt ist und nur etwa 50–75% der gesunden
Seite erreicht wird. Die Osteotomiestelle soll in der Metaphyse lie-
gen und die Verlängerung kann um ca. 1 mm pro Tag erfolgen. Die
Konsolidierung dauert ca. doppelt so lang wie die Verlängerung
– ca. 60–94% der Ulnalänge ist möglich – und es kann auch eine
gleichzeitige Achsenkorrektur erfolgen.
Weitere Eingriffe
Knöcherne radiale Abstützung. Albee (1928) und Starr (1945)
verwendeten ein Stück der Fibula bzw. das Fibulaköpfchen samt
Wachstumsfuge, um es in die Ulna einzubringen. Es konnte aber
kein Wachstum erreicht werden und die Abstützung erfolgte nur
vorrübergehend. Sawaizumi et al. (1991) haben diese Operations-
methode mit mikrochirurgischen Verfahren verbessert.
Transplantation des 2. Os metatarsale. Das 2. Os metatarsale,
das MT-Gelenk und das Grundglied wurden von Vilkki (1998) als
513 21
⊡ Abb. 21.58 22-jährige Frau mit Radiusaplasie
sowie Daumenhypoplasie Grad III C rechts und
Grad III B links. a Zustand nach auswärts durch-
geführter Operation der radialen Klumphand
rechts im Alter von 4 Jahren, b erneutes Abgleiten
des Karpus nach radial und palmar, c Röntgen
18 Jahre nach auswärts durchgeführter Klump-
handkorrektur. d Die junge Frau kommt trotz der
beidseitigen Daumenhypoplasie im Alltag und
Beruf gut zurecht, weshalb sie keine weitere ope-
rative Therapie wünscht
Einheit mit mikrovaskuklärem Anschluss transplantiert. Beide Epi-
physenfugen zeigten ausreichendes Wachstum, allerdings kam es
in 3 von 6 Fällen zu schweren Komplikationen mit Rezidiv.
Postoperative Therapie
Nach Beendigung der Distraktion werden die Patienten mit Nacht-
lagerungsschienen versorgt, um das Ergebnis bis zur weiteren chir-
urgischen Versorgung zu erhalten.
Ein Oberarmgips wird für 3 Wochen angelegt und der Arm
hochgelagert, der Kirschner-Draht bleibt meist bis zur Pollizisation
(⊡ Abb. 21.56f), danach muss eine Nachtschiene getragen werden.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Bei der Zentralisation der Elle wird deren Epiphyse zerstört. Bei
der Modifikation von Blauth kann sie erhalten bleiben, allerdings
müssen die zentralen Karpalknochen entfernt werden. Bei beiden
Arten der Zentralisation sind die Spätresultate nicht befriedigend
(⊡ Abb. 21.58), sodass empfohlen wurde, den Kirschner-Draht für
mehrere Jahre zu belassen. Der Vorteil der Radialisation besteht in
der Überkorrektur der Transposition sowohl des M. extensor carpi
radialis wie M. flexor carpi radialis und somit einer Minderung der
Kräfte zur radialen Deviation. Da keine Karpalknochen entfernt
 514 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand
werden müssen, bleibt der ohnehin kurze Arm in seiner Länge
erhalten.
Die MT-Gelenk-Transplantation nach Vilkki ist aufwändig und
risikoreich. Das Ergebnis der Handgelenkbeweglichkeit, vor al-
lem in Extension, wird dadurch nur unwesentlich verbessert. Der
mikrochirurgische Gefäßanschluss ist häufig mit Komplikationen
behaftet. Auch muss die Positionierung des MT-Gelenks im Ver-
hältnis zum »Ulnokarpalgelenk« optimal sein, um die Beweglich-
keit überhaupt nutzen zu können.
21.2.14 Polydaktylie
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Eine Polydaktylie wird definiert als eine Hand mit mehr als 5 Fin-
gern, welche durch übermäßige longitudinale Segmentierung
in der Embryonalentwicklung entsteht. Die Separationsstörung
kommt durch eine abnorme Wechselwirkung zwischen der api-
kalen Ektodermalleiste und dem Mesoderm zustande. Die tera-
tologische Reihe der Polydaktylie beginnt mit der Verbreiterung
des Endgliedes bis zur Verdopplung und Verdreifachung gesamter
Fingerstrahlen – sie schreitet von distal nach proximal fort. Zu-
sätzliche Fingerstrahlen können radial, zentral und ulnar auftreten,
wobei sie zentral am seltensten vorkommen.
> Die radiale Polydaktylie – also der Doppeldaumen – ist die
häufigste Fehlbildung der Hand.
Typ I Typ II Typ III Typ IV Typ V
21
Triplikation T Triphalangie Tph Triplikation
unterschiedlicherHöhe
assoziiert mit Triphalangie
⊡ Abb. 21.59 Klassifikation der radialen Polydaktylie nach Zuidam et al. (2008). Tph Triphalangie; H Hypoplasie; D Deviation; S Symphalangismus; T Triplikati-
on; U ulnarer Strahl; M medialer Strahl; R radialer Strahl
Unter zentraler Polydaktylie versteht man die Doppelbildung des
Zeige-, Mittel- oder Ringfingers. Ein triphalangealer, radialer
zusätzlicher Finger wird als Doppelung des Daumens bezeichnet.
Die Zeigefingerdoppelung ist selten, kann die End-, Mittel- und
Grundglieder, aber auch die MHK betreffen. Der Mittel- und
Ringfinger sind meist gemeinsam betroffen, wobei der 3. MHK
gedoppelt und die restlichen Phalangen mit dem Ringfinger syn-
daktyl verbunden sein können. Es scheint in diesen Fällen, dass
der 2. Finger im distalen Bereich gedoppelt ist, während proximal
eine Doppelung des Mittelfingers vorliegt. Die Duplikation des
Ringfingers ist der häufigste Typ der zentralen Polydaktylie. Beim
rudimentären Typ findet man eine Perforation in der breiten
distalen Phalanx. In vielen Fällen handelt es sich um eine Dop-
pelung der End- oder Mittelphalange, welche eine partielle oder
komplette Syndaktylie zeigen. Sehr selten ist die Verdoppelung
aller drei Phalangen oder die Doppelung im Mittelhandkno-
chen beschrieben. Die Mittelfingerduplikation ist häufiger als
die Zeigefingerverdoppelung. Auch hier können die Finger mit
allen drei Phalangen, aber auch mit einer Duplikation des MHK
einhergehen. Die Doppelung ist meist mit einer Syndaktylie zwi-
schen Mittel- und Ringfinger kombiniert. Die Beweglichkeit in
all jenen Fällen, bei denen in verschiedenen Gelenken eine Du-
plikation vorliegt, ist limitiert. Beuge- und Strecksehnen sind bei
dieser Fehlbildung mit betroffen. Sehr häufig sind an den MHK
Synostosen vorhanden und nicht selten liegen auch gleichzeitig
Deltaphalangen vor. Meist ist eine Erblichkeit festzustellen. Es
können auch zusätzliche Anomalien an den Füßen, aber auch an
Typ VI Typ VII Typ VIII
Hypoplasie H Deviation D Symphalangie S
21.2 · Spezielle Techniken
der anderen Hand vorliegen. Neben den Knochen- gibt es auch
Gelenkfehlbildungen, die Sehnen- und Gefäßnervenbündel ver-
laufen meist atypisch.
Als ulnare Hexa- oder Polydaktylie wird ein zusätzlicher Klein-
finger bezeichnet, der von kleinen Hautanhängen bis zur Doppe-
lung ab dem Mittelhandknochen reicht. Die distale Bifurkation ist
seltener als die Doppelung beginnend im MCP-Gelenk, wobei der
5. MHK meistens deutlich stärker ausgebildet ist.
Klassifikation
Bei den Polydaktylien unterscheidet man generell zwischen prä-
und postaxial bzw. radial und ulnar sowie zentral.
Die radiale Polydaktylie wird üblicherweise nach Wassel 1969
eingeteilt – nach Modifikationen durch Tuch (1977), Wood (1978)
und Horii et al. (1997) berücksichtigt sie Form, Gliederzahl und
Art der Verbindung beider Daumen. Dabei kann der doppelte
Daumen normal oder hypoplastisch und auch triphalangeal ange-
legt sein. Zuidam et al. (2008) stellen eine erneute Modifikation der
Wassel-Klassifikation vor, wo besonders auch die Triphalangie und
Hypoplasie gedoppelter Daumenstrahlen berücksichtigt werden
und die Beschreibung von Dreifachdaumen möglich wird. Die
Karpal- und Interkarpaltypen von Buck-Gramcko wurden eben-
falls in die neue Klassifikation mit eingearbeitet, sowie Uptons No-
menklatur für kombinierte Triphalangie und radiale Polydaktylie
adaptiert (⊡ Abb. 21.59).
Die zentrale Polydaktylie kommt meist als Synpolydaktylie
vor, welche wesentlich seltener als die randständigen Polydakty-
lien, aber häufig bilateral auftritt. Die Fehlbildung kann von der
Verbreiterung des Endgliedes mit einem breiten oder doppelt
angelegten Fingernagel bis zur Doppelung aller 3 Phalangen und
des MHK reichen, die Einteilung wird nach Tada et al. (1982) vor-
genommen:
▬ Typ I: Anhängsel ohne Skelettverbindung;
▬ Typ II A: Doppelbildung eines gesamten oder Teil eines Fin-
gers, der von einer Phalanx oder einem MHK abgeht;
▬ Typ II B: wie Typ A, aber mit Syndaktylie;
▬ Typ III: vollständiger Doppelfinger mit eigenem MHK.
Bei der ulnaren Polydaktylie werden nach Stelling (1963) 2 Typen
unterschieden – einerseits Doppelfinger mit knöcherner Verbin-
dung zum Kleinfinger (Typ A) sowie Anhängsel mit Weichteil-
verbindung zum Kleinfinger (Typ B). Bei Typ A ist der Finger
meist vollständig mit Streck- und Beugesehne sowie je einem
radialen und ulnaren Gefäß-Nerven-Bündel ausgebildet, das Mit-
telglied jedoch ist kurz und der Finger funktionslos. Beim Typ B
besteht die Verbindung zum 5. Finger aus Haut und Gefäß-Ner-
ven-Bündeln, ein Knochenkern sowie ein Fingernagel können
vorkommen.
Indikation und Operationszeitpunkt
Im Falle einer rudimentären Polydaktylie mit Hautbürzeln kann
bereits unmittelbar postpartal der häutige Stiel abgetragen wer-
den, wobei zur Schmerzausschaltung lokal eine Emler-Creme
aufgetragen wird. Da im Hautstiel immer ein Gefäßnervenbündel
vorhanden ist, sollte man einen sterilen Kompressionsverband an-
legen. Viele Eltern möchten allerdings dem Neugeborenen diesen
Eingriff ersparen und kommen erst nach einigen Wochen zum
Arzt.
Beim Doppeldaumen ist eine frühzeitige Korrekturoperation
anzustreben – am besten zwischen dem 8. und 12. LM. Bei der
zentralen Polydaktylie sollten die Operationen im 1. oder 2. Le-
bensjahr erfolgen, bei der ulnaren Doppelbildung sollten die Kin-
515 21
der zwischen 6 und 24 Monate alt sein. Am schwierigsten zu
operieren sind jene Fälle, die abnormale Phalangen und unregel-
mäßige Gelenkflächen aufweisen.
Spezielle Therapie
Bei der Entfernung eines überzähligen Fingers müssen viele Details
beachtet werden, um ein optimales Ergebnis zu erzielen und die
Anzahl der Korrekturoperationen gering zu halten. »Je nach Form
der Polydaktylie (ungleich große, gleich große normal entwickelte
bzw. hypoplastische Partner) kommen verschiedene Verfahren zur
Anwendung, die sich bei den unterschiedlichen Formen der Po-
lydaktylie wiederholen und eventuell auch kombiniert angewandt
werden müssen« (Buck-Gramcko 1981, S. 12.58f.).
Radiale Polydaktylie
Handelt es sich um zwei ungleich ausgebildete Daumen soll grund-
sätzlich der hypoplastische Daumen entfernt werden (⊡ Abb. 21.60a).
Allerdings sollte präoperativ mittels Röntgen genau beurteilt werden,
welcher der beiden Daumen der gelenkbildende ist (⊡ Abb. 21.60b,c).
Die präoperative Planung ist bei der Resektion eines Daumen-
strahls besonders wichtig, damit keine Komplikationen, wie Devia-
tionen oder Entstehung von kontrakten Narben sowie Nageldefor-
mierungen, eintreten (⊡ Abb. 21.60d–f). Bewegungseinschränkun-
gen in den einzelnen Gelenken sind hingegen fast unvermeidbar.
Bei Entfernung eines Daumens muss eine Seitenbandrekons-
truktion aus wegfallenden Sehnen- oder Kapselanteilen durchge-
führt werden. Die Ansätze der kurzen Daumenmuskeln müssen
vorsichtig vom zu resezierenden Anteil mit den Sehnenansätzen
abpräpariert und auf den verbleibenden Daumen transponiert
werden. Exzentrisch ansetzende Sehnen werden zentralisiert
(⊡ Abb. 21.61). Es kann auch nötig sein einen distal besseren Dau-
men auf die proximale bessere Basis des anderen einschließlich
Sehnen und Muskeln zu setzen.
Bei symmetrischer Doppelung, wenn die beiden Finger hypo-
plastisch sind, kann sowohl bei distalen als auch bei proximalen
Typen der radialen Polydaktylie die Bilhaut-Cloquet-Technik an-
gewandt werden. Im Prinzip werden die zentralen Teile der Du-
plikation reseziert und anschließend die beiden lateralen Anteile
fusioniert. So erhält man einen Daumen mit zufriedenstellender
Länge und Umfang.
Man beginnt mit dem Einzeichnen der Zickzackinzision an
jedem Daumen. Sie muss parallel zur Nagelzeichnung verlaufen
und im Bereich der Matrix in einer Linie mit der Nagelinzision
liegen. Dabei muss beachtet werden, dass die Schnittführung an
jedem Daumen gleich erfolgt. Der kontralaterale, nicht betroffene
Daumen dient hier zum Vergleich. Ist auch dieser fehlgebildet, ori-
entiert man sich an der Breite des Zeigefingernagels (130–140%).
Die zentralen Haut- und Nagelanteile werden reseziert und die
Phalangen mit dem Skalpell longitudinal getrennt. Die lateralen
Strahlenanteile werden nun zusammengefügt und die Knochen mit
einer Cerclage aus resorbierbaren PDS-Fäden verbunden, wobei
besonderes Augenmerk auf eine stufenfreie Gestaltung der Gelenk-
flächen gerichtet werden soll.
Baek et al. (2007) haben diesen Schritt bei Wassel Typ II und
III folgendermaßen modifiziert: Bei Typ II wird das IP-Gelenk
lediglich aus einem Daumenstrahl rekonstruiert und der 2. wird
distal des Gelenks mit dem 1. fusioniert. Diese Technik ist also
extraartikulär und ermöglicht durch eine glatte Gelenkfläche eine
gute Gelenkbeweglichkeit. Für Wassel Typ III gilt dieselbe Vor-
gangsweise und der überzählige Daumen wird in Höhe der Bifur-
kation osteotomiert und bis auf das distale Fragment reseziert, das
wiederum zur Gestaltung des Endgliedes dient. Bei beiden Modifi-
 516 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand

a d

⊡ Abb. 21.60 2-jähriger Knabe mit radialer

Polydaktylie. a Beide Hände – rechts mit kurzem,
breitem nach radial abweichenden Daumen,
b Röntgen: rudimentäre Doppelung des Grund-
und Endglieds sichtbar durch Perforation sowie
zusätzliches Daumenrudiment radialseitig,
c Angio-CT-Darstellung des kurzen deltaförmi-
gen 1. MHK, angedeutete Furt im Grundglied, b e
zusätzlicher hypoplastischer radial liegender
Knochen in Höhe des Grundglieds, d kurzer,
radial abgewinkelter rechter Daumen mit einem
breiten Daumennagel ulnar (rudimentäre Dop-
pelung) sowie einem radialen, durch häutige
Syndaktylie verbundenen, schmäleren Nagel
(radialer hypoplastischer Strahl), präoperative
Anzeichnung der Resektionslinie sowie des
Fingerkuppen- und des Rotations-Dehnungs-
Lappens, e 4 Jahre postoperativ, Beugung im
IP-Gelenk, gut ausgebildeter radialer Nagelwall
und zickzackförmige kaum sichtbare Narbe,
f
f vergleichendes Handröntgen nach Entfernung
des rudimentären Daumens, Verschmälerung
des Endglieds und aufrichtender Osteotomie mit
keilförmiger Beckenkammspaninterposition zur
Geradstellung und Verlängerung des rechten
c
Daumens

kationen muss natürlich auch auf die Gelenkstabilität geachtet und
ggf. ein Kirschner-Draht eingebracht werden (⊡ Abb. 21.62).
Sind die proximalen Phalangen nicht gleich lang (z. B. Was-
sel Typ IV) wird zusätzlich eine Verkürzungsosteotomie durch-
geführt. Die Haut und der Nagel werden genäht – dabei wird das
Nagelbett ausgespart, um die Deformierung des Nagels gering zu
halten.
Als Übergang zur zentralen Polydaktylie stellt der Tripeldau-
men eine sehr seltene Fehlbildung dar. Buck-Gramcko (1981)
empfiehlt eine Resektion des radialen und ulnaren Strahls und der
verbliebene anatomisch normal ausgebildete Finger wird mittels
üblicher Pollizisationstechnik zum Daumen gemacht.
Bei Zuidam et al. basiert die Behandlung des Tripeldaumens
auf den gleichen Prinzipien, wie sie für weniger komplexe Formen
21 der radialen Polydaktylie gelten. Sie führten an ihren Patienten fol-
gende operative Korrekturen durch: Resektion aberranter Strahlen,
Anpassung der Daumenlänge und Achse durch Osteotomien mit
Stabilisation der Gelenke und Reinsertion von Sehnen sowie Kor-
rektur des Nagels und Nagelwalls.
Zentrale Polydaktylie
Die operativen Eingriffe sind abhängig von dem Typus der Fehlbil-
dung und es wird in den meisten Arbeiten zugegeben, dass zahlrei-
che Operationen an diesen Händen nötig sind, die Knochen und
Sehnen betreffen. Besonders bei dieser sehr komplizierten Fehlbil-
dung ist es angezeigt, dass ausschließlich erfahrene Handchirurgen
diese Korrekturoperationen durchführen.
Syndaktylieoperationen sind erst notwendig, wenn überzäh-
lige Finger weggenommen werden. Dabei ist oft genügend Haut
für den direkten Verschluss der Fingerseitenflächen vorhanden,
vor allem, wenn vorher Osteotomien erfolgten. Die Entfernung
von überzähligen Knochen ist bei der zentralen Polydaktylie
notwendig. Wenn der überzählige Finger mit einem Gelenk
verbunden ist, muss dieses Gelenk durch eine Rekonstruktion
der Seitenbänder stabilisiert werden (⊡ Abb. 21.63). Eine vorüber-
gehende Stabilisierung mit einem Kirschner-Draht ist nötig. Bei
gedoppelten gleich großen syndaktyl verbundenen Phalangen,
ist es im 1. Schritt sinnvoll, sie zu vereinen. Bei Deltaphalan-
gen ist die Osteotomie für die Korrektur der axialen Deviation
notwendig. Das Gleiche gilt für eine Y-förmige Bifurkation des
MHK, damit es zu einem in der Längsachse geraden Wachstums
kommt. Wenn ein Finger den anderen übergreift, muss auch
eine Rotationsosteotomie durchgeführt werden. Selten ist eine
primäre oder sekundäre Amputation des Ringfingers angezeigt.
Eine Verstärkung des Strecksehnenapparates ist manchmal ziel-
führend.
21.2 · Spezielle Techniken
517 21

⊡ Abb. 21.61 Schema der Operationsschritte

bei Doppeldaumen Typ Wassel III. a Anzeich-
nung der Inzisionslinien, b Resektion des klei-
neren nicht gelenkbildenden Daumens, c Re-
konstruktion des Seitenbandbandkomplexes,
gleichzeitige Korrekturosteotomie im Bereich
des MHK I, Stabilisierung mit Kirschner-Draht,
d Muskelverlagerung, e postoperativer Aspekt.
c d (Aus Berger u. Hierner 2008)

a b c d

⊡ Abb. 21.62 11-jähriges Mädchen mit radialer Polydaktylie. a Doppeldaumen rechts, Abwinklung in beiden IP-Gelenken, b Röntgen: Doppeldaumen
Typ Wassel III bzw. Zuidam III D r/u mit gemeinsamer Epiphyse, c 7 Jahre postoperativ, kräftiger Spitzgriff D I/II, d Röntgen: nach Entfernung des radialen
Daumens Verschmälerung des 1. MHK sowie erforderliche Umsetzung der Muskeln und Sehnen; die Basis des Grundglieds ist radial gering verbreitert
 518 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand
a Wenn die Therapie in einer Amputation bestand, ist nach der
b
c schrägen Gelenkstellungen oder abnormalen Epiphysen. Ein Un-
⊡ Abb. 21.63 1-jähriger Knabe mit zentraler Polydaktylie bei Oligodaktylie
beidseits. a Links: Daumenstrahl normal angelegt, Finger häutig syndaktyl
verbunden, leicht nach ulnar deviierter Zeigefinger, 3. Strahl ist in allen
drei Gliedern gedoppelt, der radiale Anteil des Grundglieds knöchern nur
sehr gering sichtbar, der ulnare Anteil in Form einer Deltaphalange dar-
gestellt. Die Gelenkflächen an der synostotischen Basis der Mittelglieder
21 sind gegenläufig schräg gerichtet. An den Endgliedern besteht eine
Akrosynostose. Rechts: inkomplette häutige Syndaktylie zwischen dem
hypoplastischen zentralen (keilförmiges MHK) und ulnarem Randstrahl.
b 9 Jahre postoperativ links bei Zustand nach verlängernder Keilosteo-
tomie des deltaförmigen Grundglieds wobei zur Interposition der radial
gelegene hypoplastische Grundgliedanteil verwendet wurde. Blockbildung
in der distalen Handwurzelreihe: Rechts bei Zustand nach Entfernung des
zentralen hypoplastischen Fingers mit gleichzeitiger Trennung der inkom-
pletten häutigen Syndaktylie, c beiderseitige 3-Finger-Hand mit ausrei-
chend tiefer und weiter Kommissur D II/III
Ulnare Polydaktylie
Der Zeitpunkt der Operation hängt von der Höhe der Doppelung
ab. Der Hautanhang kann unmittelbar nach der Geburt entfernt
werden. Wenn eine Doppelung vorliegt, ist meistens der Ansatz der
Hypothenarmuskulatur am schwächeren ulnaren Finger zu finden.
Diese muss bei der Operation vorsichtig abpräpariert und verlagert
werden. Es muss auch eine Stabilisation im betroffenen Gelenk
erfolgen und der breite MHK durch eine longitudinale Keilosteoto-
mie verschmälert werden. Bei Fällen mit Teilung im Metakarpalbe-
reich ist es oft notwendig, eine Korrektur der longitudinalen Achse
des 5. MHK durchzuführen (⊡ Abb. 21.64).
Postoperative Therapie
Wundheilung eine freie Beweglichkeit anzustreben. Wurde hin-
gegen ein Gelenk durch eine Sehnen- oder Muskelverlagerung
stabilisiert, ist eine 3-wöchige Ruhigstellung des Gelenks erforder-
lich. Normalerweise werden nach Stabilisierung von Knochen die
Kirschner-Drähte nach 6 Wochen entfernt.
Zur Evaluation der Ergebnisse nach Operation der radialen
Polydaktylie kann das Bewertungsschema von Tada et al. (1983)
herangezogen werden, da es mittels objektiv feststellbarer Kriterien
über ein Punkteschema die Resultate beurteilt.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Radiale Polydaktylie
Postoperative Komplikationen beinhalteten die Atrophie der Dau-
menspitze, hypertrophe Narben, Gelenkinstabilität und -deformi-
tät, Kontraktur des 1. ZFR und Gelenksteifigkeit. Bewegungsein-
schränkungen in den einzelnen Gelenken sind fast unvermeidbar
– im Gegensatz zu Deviationen im Endgelenk (Belassen einer
exzentrischen Sehneninsertion, unterlassene Keilosteotomie) oder
der Entstehung von kontrakten Narben (Längsschnitt). Auch kön-
nen unschöne Vorwölbungen aus der ungenügenden Entfernung
besonders der basalen Anteile des überzähligen Daumens oder
Gelenkinstabilitäten aus einer inadäquaten Operationstechnik re-
sultieren. Bei der Bilhaut-Cloquet-Technik können gröbere Nagel-
deformierungen entstehen.
Zentrale Polydaktylie
Es sind wesentlich mehr Komplikationen bei den zentralen Poly-
daktylieoperationen zu erwarten als bei anderen Fehlbildungen,
um ein akzeptables, funktionelles Resultat zu erzielen. Zu den
Frühkomplikationen zählen Hautnekrosen, spätere Komplikati-
onen sind das Wiederauftreten von Deviationen aufgrund von
ter- oder Übergreifen der Finger limitiert den Faustschluss und
mindert die Grobkraft der Hand. Die Sekundär- oder Mehrfach-
operationen führen selten zu einem guten Resultat. Oft ist es
besser, eine Arthrodese in den Zwischenfingergelenken zu machen
oder einen Finger zu enukleieren als weitere Korrekturoperationen
durchzuführen (⊡ Abb. 21.65).
Ulnare Polydaktylie
Am häufigsten kommt es bei mangelhafter Wiederherstellung des
ulnaren Seitenbandes zu einem instabilen MCP-Gelenk. Wenn
der 5. MHK nicht durch eine longitudinale Keilosteotomie ver-
schmälert wurde, kommt es zum Auftreten einer sichtbaren
Prominenz an der Ulnarseite der Mittelhand. Die Beugefähigkeit
des 5. Fingers ist manchmal limitiert, da die Beugesehnen des
radial liegenden gedoppelten Fingers schwächer sind als die des
ulnaren.
21.2 · Spezielle Techniken
519 21

d e

⊡ Abb. 21.64 4-jähriges Mädchen mit ulnarer Hexadaktylie. a Die beiden zusätzlichen Kleinfinger sind hypoplastisch angelegt, b Röntgen beider Hände,
rechts Y-Form des MHK D V, links proximale Synostose der MHK D IV und V. Der 5. Finger links ist zusätzlich rudimentär gedoppelt (breites Mittelglied, Perfo-
ration im Endglied), c 3 Jahre postoperativ, gute Abspreizbarkeit der 5. Finger beidseits durch Verlagerung der am 6. MHK entspringenden und ansetzenden
Muskulatur auf den 5. Strahl unter strenger Schonung der Gefäße und Innervation, d ulnare Handkante links, kaum sichtbare zickzackförmig verlaufende Nar-
be nach Resektion des zusätzlichen 6. Fingers, e Röntgen beider Hände; die rudimentäre Duplikation des Kleinfingers wurde nicht korrigiert

a b

⊡ Abb. 21.65 5-jähriger Knabe mit familiärer Belastung einer zentralen

Polydaktylie. a Röntgen beider Hände: kombinierte Doppelung von D III
und D IV. Die Duplikation beginnt auf Höhe des 3. MHK, wobei die distalen
Anteile eher mit dem Ringfinger verbunden sind. Sowohl die Basis der
Grund- als auch die Endglieder sind synostotisch verbunden. Zusätzlich
besteht eine häutige Syndaktylie und eine Brachymesophalangie am D V.
b Röntgen im Alter von 9 Jahren bei Zustand nach auswärtig insuffizient
durchgeführter Operation, c Über- und Untergreifen der Finger beim Faust-
c
schluss beidseits
 520 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand

21.2.15 Ulnahypoplasie Klassifikation

Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Die Ulnahypoplasie ist eine Hemmungsfehlbildung der Postachse
und deutlich seltener als die radiale Klumphand (Fehlbildung
der Präachse). Das Ellenbogengelenk ist meist mit verändert,
das Handgelenk in der Regel stabil und selten mehr als 30° nach
ulnar deviiert. In 60% liegt eine Teilaplasie des distalen Anteils
vor, gefolgt von der Hypo- und totalen Aplasie. Im Falle der
Teilaplasie setzt die Ossifikation verspätet ein, was in frühen
Röntgenaufnahmen den Eindruck des kompletten Fehlens der
Elle erweckt. Ist die Elle aplastisch führt dies zu einer Instabili-
tät des Ellenbogengelenks. Häufig kann eine fibrokartilaginäre
Anlage gefunden werden, die dann zur distalen Wachstumsfuge
des Radius zieht und zur Verbiegung des Radius führen kann.
Ulnare Handwurzelknochen fehlen häufig. Die ulnaren Finger
können ebenfalls hypoplastisch sein oder fehlen, selten auch die
radialen. Bei den vorhandenen Fingern können Syndaktylien,
Klinodaktylien und Fehlbildungen des Daumens (Hypo- oder
Aplasie, Doppeldaumen) vorliegen. Zusätzlich können radiohu-
merale Synostosen, Radiusköpfchenluxation, Femur- und Fibu-
ladefekte sowie Skoliose, Thorax- und Gesichtsdeformitäten vor-
kommen.
Neben Ogden et al. (1976), die die Ulnadefekte in 3 Schweregrade
einteilen, werden sie von Riordan (1978) nach dem Zustand der
Ulna und dem Vorhandensein einer radiohumeralen Synostose
klassifiziert. Swanson et al. (1984) teilen in 4 Klassen ein, wie auch
Bayne (1988):
▬ Typ I: Hypoplasie der Ulna;
▬ Typ II: partielle Ulnaaplasie;
▬ Typ III: totale Ulnaaplasie;
▬ Typ IV: radiohumerale Synostose:
Indikation und Operationszeitpunkt
Ist der Unterarm stabil, sollte auf jede operative Behandlung ver-
zichtet werden. Wenn eine Neigung zur Ulnarduktion besteht,
können sehr früh Schienen angelegt werden. Das Gleiche gilt für
Flexionskontrakturen im Ellenbogengelenk. Je nach den Verände-
rungen an der Hand gelten dieselben Operationszeitpunkte wie bei
anderen Handfehlbildungen.
Eine sehr seltene Fehlbildung ist das totale Fehlen der Elle und
eine maximale Flexion zum Humerus. Es besteht ein Pterygium
in der Ellenbeuge und der M. triceps fehlt. Das Wesentliche bei
dieser Fehlbildung ist ein mobiles Ellenbogengelenk zu erhalten
(⊡ Abb. 21.66).

a d

21
b c

⊡ Abb. 21.66 34-jähriger Mann mit beidseitiger Ulnaaplasie. a Pterygium in der Ellenbeuge und maximale Beugung im Ellenbogengelenk, b seitliches Rönt-
gen der linken oberen Extremität: Ellenaplasie, Pseudogelenk zwischen Radius und Humerus, gute Oppositionsstellung zwischen Daumen und einzigem Fin-
ger. c Angio-CT links: Am distalen Oberarm teilt sich die aus der A. axillaris entspringende A. brachialis in zwei Äste, wobei der radial verlaufende und die bei-
den Finger versorgende der kräftigere ist. Die ulnar verlaufende Arterie verdämmert in Handgelenkhöhe ohne eine Arkade mit der radialen Arterie zu bilden.
Zwei subkutan verlaufende Venen sind gleich stark und verlaufen oberflächlich im Pterygium. Blockbildung der Handwurzelknochen. d Der Mann kommt in
seinem täglichen Leben gut zurecht und ist mit einer maximalen Streckung von 80° rechts und 90° links im Ellenbogengelenk bei gleichzeitiger Ulnarduktion
von 30° in beiden Handgelenken weitestgehend von fremder Hilfe unabhängig. Der M. triceps ist beidseits vorhanden, jedoch hypoplastisch
21.2 · Spezielle Techniken
Spezielle Therapie
Kein einziger dieser Patienten gleicht im Erscheinungsbild einem
anderen. Das konservative wie operative Therapiekonzept muss
daher individuell auf die Bedürfnisse des jeweiligen Patienten ab-
gestimmt werden.
Werden die Eltern mit dem Kind vor dem 6. LM vorstellig, sollte
die fibrokartilaginäre Anlage der distalen Ulna reseziert werden, da
diese bei Belassung zu zunehmender Krümmung des Radius führt.
In diesem Fall kann mit der Entfernung der bindegewebigen Anlage
auch eine korrigierende Radiusosteotomie durchgeführt werden.
Diesem Vorgehen widersprechen Khuri und Ger (1979), die be-
obachteten, dass dieser Eingriff in jungen Jahren kein Rezidiv ver-
hindern kann. Das verrenkte Radiusköpfchen sollte ulnar proximal
synostostiert werden. An der Hand selbst sind Syndaktylien zu tren-
nen und ein Gegengreifer zu mindestens einem Finger zu schaffen.
Es kann erforderlich werden Drehosteotomien, Verlängerungen der
Finger durch Phalangen vom Fuß sowie Sehnenverlagerungen oder
-transplantationen vorzunehmen. Das Ziel ist aber bei allen Eingrif-
fen die Erreichung eines Spitzgriffs (⊡ Abb. 21.67).
Postoperative Therapie
Die postoperative Therapie richtet sich nach der erforderlichen
Operation an der Hand. Zu den schweren Fällen mit Synostose
zwischen Radius und Humerus bei gleichzeitiger Agenesie der Elle
gibt es einzelne Berichte, die allerdings kein einheitliches Behand-
lungskonzept aufweisen.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Je früher ein Kind operiert wird, desto präziser muss die Operation
und die postoperative Nachbehandlung erfolgen.
21.2.16 Kamptodaktylie
Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie
Als Kamptodaktylie wird eine Beugekontraktur des PIP-Gelenks
bezeichnet (⊡ Abb. 21.68a). Sie kann angeboren sein, oder erst
a b
⊡ Abb. 21.67 4-jähriges Mädchen mit Ulnahypoplasie. a Röntgen rechts: Z. n. Syndaktylietrennung zwischen Daumen und Finger, Synostose zwischen den
Köpfen MHK I/II, Daumen und Finger stehen in einer Ebene, b Röntgen 10 Jahre postoperativ bei Zustand nach Entfernung des MHK II und Drehosteotomie
D I, Syndaktylietrennung, Erweiterung des ZFR durch Verlagerung der Muskulatur und dorsalem Dehnungslappen, Subluxation der gebogenen und verkürz-
ten Speiche, c kräftiger Griff und weiter ZFR rechts, Narben nach Dehnungslappen im Alter von 14 Jahren, d kräftiger Spitzgriff rechts nach Drehosteotomie
und Entfernung des 2. MHK
521 21
im Laufe des Kleinkindalters auftreten. Meist ist der Kleinfin-
ger betroffen und die Ausprägung kann von mild bis zu einer
sehr starken Beugekontraktur im PIP-Gelenk mit Überstreckung
im Endgelenk reichen. Die Gelenkflächen können abgeflacht
sein und proximal des Grundgliedköpfchens eine Delle aufwei-
sen (⊡ Abb. 21.68b,c). Die aktive Flexion ist frei und schmerzlos
möglich.
Zur Pathogenese gibt es verschiedene Theorien, wie z. B. die
strukturelle oder funktionelle Schwäche der Dorsalaponeurose
über dem PIP-Gelenk ( Kap. 5), Fehlinsertion des M. lumbrica-
lis, wodurch das Gleiten der Flexor-digitorum-superficialis-Sehne
behindert wird, durch aberrante oberflächliche Beugesehnen oder
eine Abflachung der Gelenkflächen. Veränderungen an der Haut,
den Knochen (⊡ Abb. 21.69) und am Bindegewebe sind hier Sekun-
därerscheinungen.
Klassifikation
Nach dem Grad der Beugestellung wird die Kamptodaktylie nach
Frank et al. (1996) in 3 Stadien eingeteilt:
▬ Stadium 1: Streckdefizit ohne bzw. mit geringer Verkürzung
der Haut;
▬ Stadium 2: Beugekontraktur <50°;
▬ Stadium 3: Beugekontraktur >50° mit Hautverkürzung.
Indikation und Operationszeitpunkt
Foucher et al. (2006) verwenden zur Entscheidungsfindung der
Therapiemethode der Wahl einen Algoritmus auf der Basis von
6 klinischen Tests.
Milde Ausprägungen werden nicht behandelt. Besteht ledig-
lich ein Streckdefizit können Dehnungsübungen und eine stati-
sche und/oder dynamische Schienenbehandlung über mindes-
tens 6 Monate zu einer Verbesserung der Beweglichkeit führen
(⊡ Abb. 21.70). Eine operative Therapie kommt bei fehlendem
Erfolg der konservativen Therapie und bei Beugekontraktur >50°
in Frage. Sie ist zurückhaltend und nur nach präziser Indikations-
stellung angezeigt.
c d
 522 Kapitel 21 · Angeborene Fehlbildungen der Hand

b c

⊡ Abb. 21.68 14-jähriges Mädchen mit Kamptodaktylie des linken Kleinfingers. a Zusätzliche Fehlbildung: überlanger Ringfinger und kurze Finger D II und
III sowie V rechts, b Röntgen beider Hände: Polyphalangie D II und III sowie ulnare Deviation beider Zeigefinger, c CT-angiografische Darstellung der linken
Hand mit höhergradiger Kamptodaktylie – Subluxation der Mittel- und Überstreckung des Endglieds

normal

a
C
E

B
abnormal

A
D

21
⊡ Abb. 21.69 Schematische Darstellung der sekundären Veränderungen im
Bereich des PIP-Gelenks während des Wachstums bei Kamptodaktylie
b

⊡ Abb. 21.70 5-jähriger Knabe mit Kamptodaktylie des linken Kleinfingers.

a Milde Ausprägung der Beugestellung im PIP-Gelenk, b statische Schiene
zur Aufdehnung der Kontraktur
Weiterführende Literatur
Spezielle Therapie
Je nach Ursache und Schwere für die Beugestellung im PIP-Gelenk
kommen verschiedene Operationsmethoden zum Einsatz, die bei
Bedarf auch untereinander kombinierbar sind:
▬ Auflösung der Hautkontraktur mittels Z-Plastiken an der
Palmarseite,
▬ Tenolyse und eventuell Ablösung der Mm. lumbricales bei ab-
normer Insertion,
▬ Extensor-indicis-proprius-Transfer,
▬ modifizierte Malek-Technik,
▬ Arthrolyse des PIP-Gelenks bzw. kombinierte Tenoarthrolyse,
▬ Arthrodese nach Aufrichtung nur in äußerst ausgeprägten
Fällen.
Postoperative Therapie
Nach jeglichem chirurgischem Eingriff ist eine intensive Schienen-
behandlung und Handtherapie angezeigt.
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Eine vollständige Beweglichkeit kann in den wenigsten Fällen er-
reicht werden. Nicht selten kann eine störende Ankylose entstehen.
21.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Die durch das Operationstrauma bedingte Gewebeschädigung
muss auf ein Minimum begrenzt werden und folgende allgemeine
Grundregeln sind zu beachten:
▬ Die Behandlung von Kindern mit einer Handfehlbildung be-
nötigt ein interdisziplinäres Therapieteam
▬ Planung und Ausführung der Therapie (konservative und/oder
operative Maßnahmen) durch erfahrenen Handchirurgen/in
▬ Operation mit Lupenbrille und mikrochirurgischem Instru-
mentarium
▬ Korrekte Lage der Inzisionen (»Planung mit der 4. Dimension
– der Zeit«)
▬ Atraumatisches Operieren
▬ Schonung von Gefäßen und Nerven
▬ Erhalt der Gleitspalten
▬ Schonung der Epiphysen
▬ Adäquate Nachbehandlung: Die Auffassung »Kinder benö-
tigen keine Handtherapie« erscheint nicht mehr zeitgemäß.
Gerade Kinder haben noch eine größere kortikale Plastizität
und können bei adäquatem Stimmulus Erstaunliches erler-
nen. Die Vermeidung des Vernachlässigens der fehlgebilde-
ten Hand ist eine weitere wichtige Aufgabe der Handtherapie
Die spezifischen Fehler und Gefahren bei den unterschiedlichen
Fehlbildungen und deren Therapie sind in den jeweiligen Unterka-
piteln beschrieben.
Weiterführende Literatur
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 22

Epidermolysis bullosa
Martin Langer, Carsten Surke, Eva Lötters

22.1 Allgemeines – 528

22.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 528
22.1.2 Epidemiologie – 528
22.1.3 Ätiologie – 528
22.1.4 Diagnostik – 528
22.1.5 Klassifikation – 528
22.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 530
22.1.7 Therapie – 530
22.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 531
22.2 Spezielle Techniken – 531
22.2.1 Operationsvorbereitung – 531
22.2.2 Lagerung – 532
22.2.3 Anästhesie – 532
22.2.4 Blutleere – 532
22.2.5 Operationstechnik – 532
22.2.6 Verbandwechsel und Wundversorgung – 534
22.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 534
Weiterführende Literatur – 535

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 528 Kapitel 22 · Epidermolysis bullosa
22.1 Allgemeines
22.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Unter der Bezeichnung Epidermolysis bullosa, welche von Koe-
bner 1886 erstmal beschrieben wurde, werden mehrere erbliche
Erkrankungen der Haut zusammengefasst, bei denen meist schon
geringe Traumata zu Blasen an der Haut (Nikolsky-Zeichen)
führen.
Klinisch sind die verschiedenen Erkrankungen sehr unter-
schiedlich und reichen von früh letalen Formen bis zu milden klei-
nen, eher unbedeutenden Blasenbildungen. Betroffen ist aber nicht
nur die Haut, sondern auch der gesamte Intestinaltrakt, vor allem
die Speiseröhre und der Analbereich, sodass auch Ösophaguss-
tenosen, Anämien, Osteoporosen und Wachstumsverzögerungen
mit auftreten.
> Die Diagnostik und Therapie der Epidermolysis bullosa be-
nötigt ein multidisziplinäres Behandlungsteam und sollte
nur in dafür spezialisierten Zentren durchgeführt werden.
Die nationalen Patientenvereinigungen sollten unbedingt
mit einbezogen werden.
Handchirurgisch wichtig ist vor allem die dystrophe Form der
Epidermolysis, die Epidermolysis bullosa dystrophicans Hallo-
peau-Siemens. Die entstehenden Blasen hinterlassen jeweils eine
Narbe, was mit der Zeit zu ausgeprägten Vernarbungen der Hände
führt.
22.1.2 Epidemiologie
Für die gesamte Epidermolysisgruppe wird eine Prävalenz von
1:20.000 bis 1:100.000 angenommen. Die Inzidenz liegt bei 19–26
auf 1 Mio. Lebendgeburten. Die Erkrankung kommt auf allen
Kontinenten vor und Mädchen und Jungen sind gleichermaßen
betroffen. In Deutschland gibt es etwa 600 Patienten mit einer dys-
trophen Form der Epidermolysis bullosa. Die Lebenserwartung ist
bei der dystrophen Form aufgrund von nicht selten auftretenden
Plattenepithelkarzinomen eingeschränkt.
22
⊡ Abb. 22.1 Stadium 1 der Epidermolysis bullosa
22.1.3 Ätiologie
Pathogenetisch liegt eine Störung von Strukturproteinen der Epi-
dermis oder der dermoepidermalen Junktionszone vor. Bisher
wurden mehr als 1.000 verschiedene Mutationen an mindestens
13 Genen bekannt. Die Blasen kommen durch die Instabilität der
Hautschichten untereinander zustande. Der Erbgang kann auto-
somal rezessiv oder auch dominant sein. Bei der dystrophen Form
liegt eine Störung des Kollagen VII vor.
22.1.4 Diagnostik
Zum Zeitpunkt der Geburt finden sich meist nur einfache Hautero-
sionen und die Fingernägel sind noch vorhanden. Nach und nach
kommt es durch rezidivierende Blasenbildungen und Vernarbun-
gen zu zunehmenden Kontrakturen, Pseudosyndaktylien zwischen
den Fingern und an den Fingerspitzen zu einem Nagelverlust.
Bei der dystrophen Form reicht die Klinik an den Händen
von der Nageldystrophie bis hin zu schwersten Formen, bei denen
die gesamte Hand wie in einem engen Fausthandschuh (»mitten
hand«) steckend aussieht und kein Finger mehr sichtbar ist.
22.1.5 Klassifikation
Eine Klassifikation wird bei den verschiedenen Formen der Epider-
molysis bullosa zunächst in Abhängigkeit von der Spaltbildungs-
ebene vorgenommen. Die einfache Form mit einer intraepiderma-
len Spaltbildung – also einer nicht narbenbildenden Erkrankung
– ist die Epidermolysis bullosa simplex. Daneben findet sich noch
die junktionale Epidermolysis bullosa mit Spaltbildungen zwischen
Epidermis und Lamina densa und die handchirurgisch wichtige
dystrophe Form, die Epidermolysis bullosa dystrophicans. Insge-
samt sind heute 33 verschiedene Unterformen bekannt. Im Folgen-
den wird nur noch auf die autosomal rezessiv vererbte dystrophe
Epidermolysis bullosa (früher Hallopeau-Siemens) eingegangen,
da diese Form die meisten handchirurgischen Probleme bereitet.
Bei der dystrophen Form unterscheidet man an der Hand nach
Glicenstein 4 verschiedene Schweregrade der Erkrankung.
22.1 · Allgemeines
Im Stadium 1 liegt eine Flexionskontraktur der Finger und eine
beginnende Adduktionskontraktur des Daumens vor (⊡ Abb. 22.1).
Das Stadium 2 ist durch eine manifeste Adduktionskontraktur
des Daumens, Flexionskontrakturen der Mittel- und Endgelenke
der Finger sowie Pseudosyndaktylien der Grund- und Mittelglie-
der gekennzeichnet (⊡ Abb. 22.2).
529 22
Im Stadium 3a liegt eine komplette Pseudosyndaktylie der Fin-
ger und eine Daumenadduktion vor, allerdings ist das Greifen mit
dem Daumen immer noch möglich (⊡ Abb. 22.3).
Ist auch der Daumen komplett abgelegt, wird der Griff voll-
kommen unmöglich und wir sprechen von einem Stadium 3b
(⊡ Abb. 22.4)
⊡ Abb. 22.2 Stadium 2 der Epidermolysis bullosa
⊡ Abb. 22.3 Stadium 3a der Epidermolysis bullosa
⊡ Abb. 22.4 Stadium 3b der Epidermolysis bullosa
 530 Kapitel 22 · Epidermolysis bullosa
⊡ Abb. 22.5 Stadium 4a der Epidermolysis bullosa
⊡ Abb. 22.6 Stadium 4b der Epidermolysis bullosa
Im Stadium 4a ist auch die Hohlhand komplett ausgefüllt, das
Handgelenk aber noch mobil (⊡ Abb. 22.5).
Ist auch das Handgelenk in einer Flexionskontraktur und jeg-
licher Griff nicht mehr möglich, so ist der Patient im Stadium 4b.
Die Grundgelenke sind hier nicht selten überstreckt (⊡ Abb. 22.6).
22.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Die Indikation zur Operation an der Hand muss individuell zu-
sammen mit dem Kind und den Eltern oder dem erwachsenen
Patienten gestellt werden. Entscheidend ist häufig ein verloren
gegangener Griff oder eine weit reduzierte Griffspanne zwischen
22 Daumen und Zeigefinger.
22.1.7 Therapie
Bei dem Umgang mit Epidermolysis-bullosa-Patienten, die in vie-
len Fällen hochintelligent sind, sind zunächst folgende Grundre-
geln zu beachten: Die Haut kann natürlich betastet und angefasst
werden, allerdings sollten keine Scherkräfte ausgeübt werden. Di-
rekter (senkrechter) Druck wird problemlos vertragen. Pflaster
direkt auf die Haut sind strengstens verboten ( Übersicht).
Die 10 Todsünden bei der Behandlung von Patienten
mit Epidermolysis bullosa dystrophicans
1. Festes Anfassen, Ziehen oder Schieben an jeder Stelle der
Körperoberfläche oder an den Schleimhäuten
2. Pflaster jeglicher Art auf die Haut (reißen die Haut auf )
3. Blasen nicht aufzustechen oder aufzuschneiden (bereits un-
ter leichtem Druck dehnen sich die Blasen zu den Seiten hin
aus und werden dadurch größer)
4. Faustverband an der Hand (fördert die Pseudosyndaktyliebil-
dung, immer Fingerzwischenräume einzeln verbinden)
5. Feste Wickelverbände (führen zur Blasenbildung)
6. Trockene Mullkompressen auf frische Wunden (verkleben
▼ und sind stark schmerzhaft, später kaum zu lösen)
22.2 · Spezielle Techniken
7. Haut dick mit Salbe einzuschmieren (Haut weicht auf und
wird noch vulnerabler)
8. Stärkere Reibung beim Abwaschen oder Abrubbeln
9. Krusten intensiv abzutragen (eine Kruste ist auch Schutz, so-
weit sie nicht stark übersteht)
10. Watteverband oder leicht fusselnde Verbände auf die Haut
(verklebt und sind nicht zu lösen)
Sämtliche Therapieversuche an der Hand sind aber meist nur
palliativ und zielen auf eine möglichst lange Gebrauchsfähigkeit
der Hand hin. Kurative Therapiemaßnahmen wären wünschens-
wert, sind aber derzeit noch nicht möglich. Die Möglichkeiten
der Zell-, Protein- und Gentherapie werden intensiv erforscht und
Haut- und Knochenmarktransplantationen zeigen erste positive
Ergebnisse.
Konservative Therapie
Die Vermeidung von Blasenbildungen steht bei der Epidermolysis
bullosa dystrophicans im Vordergrund. Da eine Blase narbenbil-
dend ist und eine Blase sich bei Druck zu den Seiten hin ausweitet,
ist es notwendig, entstandene Blasen frühzeitig zu punktieren. Die
meisten Patienten haben daher immer einen Satz an verschiede-
nen sterilen Kanülen dabei, um die Blasen sofort aufzustechen.
Das Infektionsrisiko ist hier nur von sekundärer Bedeutung. Um
die Pseudosyndaktylien und Kontrakturen zu verhindern ist eine
gute Wickeltechnik erforderlich. Die Abdeckmaterialien sind sehr
unterschiedlich und meist haben die Patienten individuell zu-
sammengestellte Verbandsmaterialien und Cremes. Eine geradezu
revolutionäre Neuerung war die Einführung von silikonhaltigen
Verbands- und Schaumkombinationen, vor allem von der Fir-
ma Mölnlycke das Mepithel, Mepilex, Mepilex light und Mepilex
transfer. Diese Materialien haben die Verbandswechsel bei den
meist jungen Epidermolysis-bullosa-Kranken nicht nur wesentlich
schneller, sondern vor allem auch wesentlich weniger schmerzhaft
gemacht.
Nach den bisherigen Erfahrungen scheinen gezielte Wickelver-
bände mit mit fetthaltigen Cremes getränkten Binden die Adduk-
tionskontrakturen des Daumens und der Pseudosyndaktylien der
Finger am besten aufhalten zu können. Schienen mit Silikonüber-
zügen werden häufig mit erheblichem Aufwand hergestellt, bieten
aber meist nur für eine kurze Zeit den gewünschten Effekt.
Operative Therapie
Bei der Epidermolysis bullosa dystrophicans treten besonders
häufig an den exponierten Körperregionen Wunden auf, die
jeweils vernarben. Besonders häufig liegen diese Wunden im
Bereich der Beugefurchen, bzw. über den Gelenken, wo die Haut
besonders beansprucht wird. Bei der Epidermolysis bullosa dys-
trophicans liegt durch die fast täglich entstehenden Wunden nun
das Maximalbild der Narbenkontraktur vor. Die Vernarbungen
betreffen hier aber nicht nur die Beugefurchen, sondern auch
die Fingerzwischenräume. Es finden sich daher nicht nur maxi-
male Fingerbeugekontrakturen, sondern auch Vernarbungen der
Finger untereinander wie bei Syndaktylien. Diese werden Pseu-
dosyndaktylien genannt. Auch der Daumen bleibt davon nicht
verschont und neben einer Beugestellung des Daumengrund-
und Endgelenks finden sich fixierte Vernarbungen des Daumens
in der Hohlhand.
Die Indikation zur Operation muss mit dem Patienten (auch
wenn es sich noch um jüngere Kinder handelt), den Eltern und
531 22
Pflegekräften gestellt werden. In die gesamte Planung müssen
aber auch die Anästhesisten, Dermatologen, Gastroenterologen,
Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen und ggf. auch Augenärzte mit
einbezogen werden.
> Eine Narkose stellt bereits ein erhebliches Trauma für die
Kinder dar und daher sollten innerhalb einer Narkose mög-
lichst viele notwendige Schritte gleichzeitig vorgenommen
werden. Hierzu können Zahnextraktionen, Anlage von perku-
tanen Gastroenterostomiesonden, Ösophagusbougierungen,
Hautbiopsien, Lidkorrekturen etc. zählen.
Weiterbehandlung
In der Weiterbehandlung nach einer Handoperation nehmen na-
türlich in erster Linie die Eltern und Pflegekräfte, aber auch die
Handtherapeuten eine besondere Rolle ein. Die Verbandwechsel
müssen sehr sorgfältig gemacht werden, damit sich nicht von vorn-
herein erneute Pseudosyndaktylien und Kontrakturen ausbilden.
Dies ist nicht ganz leicht, da die Finger noch empfindlicher sind als
sonst und der gesamte Verbandwechsel manchmal mehrere Stun-
den am Tag in Anspruch nehmen kann.
Bei den Verbandwechseln sind die modernen Wundauflagen
mit Silikonbeschichtungen sehr hilfreich, allerdings muss auch
hier auf ausgewogene und individuell unterschiedliche Relationen
zwischen trockenen Verbänden und Verbänden mit fetthaltigen
Cremes geachtet werden. Zu feuchte Wundflächen können auch
hier zu Hypergranulationen führen, die gerade zwischen den Fin-
gern schmerzhaft sind und schnell zu Rezidiv-Pseudosyndaktylien
führen.
22.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Die Kontrakturen und Pseudosyndaktylien treten manchmal
schon sehr früh, d. h. im Alter von 2–3 Jahren auf. Die erste Ope-
ration an einer Hand ist meist leichter und erfolgversprechender
als Rezidivoperationen, da die Lederhaut noch nicht kontrakt ist.
Bei den Rezidivoperationen müssen meist zusätzlich Hautplasti-
ken in der Tiefe ausgeführt werden. Daher sollte man eine Han-
doperation nicht zu früh beginnen, sondern die konservativen
Maßnahmen mit geeigneter Wickeltechnik erst weitestgehend
ausnutzen.
Zudem schädigen Transfixationen der Fingergelenke mit
Kirschner-Drähten im jungen Alter die Wachstumsfugen. Hier
muss individuell abgewogen werden, wann eine Transfixation der
Gelenke notwendig ist und wie lange eine solche Transfixation ge-
wünscht ist. In manchen Fällen kann eine längere Transfixation der
PIP-Gelenke eine Gelenksteifigkeit herbeiführen, die aber erneute
Flexionskontrakturen vermeiden kann.
22.2 Spezielle Techniken
22.2.1 Operationsvorbereitung
Die stationäre Aufnahme sollte bereits einige Tage vor der eigent-
lichen Operation erfolgen, um den Patienten von mehreren Fach-
disziplinen zeitnah untersuchen lassen zu können und Zeit für die
eigene Planung und Organisation der Operation und Bereitstellung
von ausreichend speziellem Verbandsmaterial zu haben. Die stati-
onäre Aufnahme der Eltern bringt ebenfalls erhebliche Vorteile für
die Kinder. Sie kennen alle Probleme der Kinder.
 532 Kapitel 22 · Epidermolysis bullosa
22.2.2 Lagerung
Auch beim Transport in den Operationssaal und bei der Lagerung
auf den Operationstisch können sehr leicht Verwundungen an der
Haut entstehen. Jede Verschiebung an der Haut muss vermieden
werden. Der Patient muss zu jeder Zeit sorgfältig gelagert werden,
besondere Druckstellen sollten besonders abgepolstert werden.
Aus kleinen Blasen oder Wunden treten Sekrete aus, die während
der Operation mit Watte oder Baumwolle verkleben können. Wird
nach der Operation die Watte oder der Verband entfernt, so wer-
den die Wunden und die Haut erneut aufgerissen. Daher müssen
alle Polsterungen aus nicht fusselnden, nicht klebenden Materiali-
en gemacht werden.
22.2.3 Anästhesie
Da sämtliche Pflaster vermieden werden müssen, ist bereits die
Befestigung des venösen Zugangs ein Problem. Problemstellen auf
der Haut können sehr gut mit silikonbeschichteten Polyurethan-
schwämmen (Mepithel) abgedeckt und darauf dann die Zugänge
oder Intubationstuben befestigt werden.
Für kurze Eingriffe kann eine Maskennarkose ausreichen, wo-
bei die Kontaktstellen des Gesichts mit Mepithel abgedeckt werden
können, damit hier keine Blasen entstehen. Wenn allein an der
Hand operiert werden muss, ist auch eine Plexusanästhesie mit
entsprechender intravenöser Sedierung ausreichend und verhin-
dert Blasenbildungen im Mund und in der Trachea, die bei einer
Intubationsnarkose unweigerlich entstehen.
Die Augen, die bei der Operation häufig nicht geschlossen wer-
den können, müssen vor Austrocknung und Corneaschädigungen
mit fetthaltigen Cremes geschützt werden.
Die postoperative Schmerztherapie kann bereits am Ende der
Operation mit Leitungsanästhesien der Hand- oder Armnerven
mit Bupivacain begonnen werden. Diese Anästhesie hält meist
8–9 h. Danach kann in vielen Fällen mit oralen Schmerzmittelsäf-
ten eine ausreichende Analgesie erzeugt werden. Bei den Opioiden
und Zäpfchen muss daran gedacht werden, dass auch die Schleim-
häute des Analkanals mit von dieser Erkrankung betroffen sind
und dass eine rektale Verabreichung oder eine Provokation von
hartem Stuhl negative Folgen haben kann.
22.2.4 Blutleere
Eine Blutleere ist für jede Handoperation von unschätzbarem Wert.
Es liegt eine viel bessere Übersicht vor, es lässt sich dadurch schnel-
ler und sicherer operieren und der Blutverlust ist geringer. Gerade
die Kinder mit einer Epidermolysis bullosa dystrophicans haben
häufig eine Anämie, teils durch die vielen kleineren Wunden, aber
auch durch die Mangelernährung aufgrund von Schluckstörungen.
Nach unseren Erfahrungen ist es immer möglich bei Epidermo-
lysis-bullosa-Patienten eine Blutleere am Oberarm anzulegen. Bei
unverletzter und qualitativ guter Haut am Oberarm kann ein
Wattepolsterverband angelegt werden, bei Hauterosionen legen wir
22 eine ganze Platte Mepilex um den Oberarm direkt auf die Haut und
hierüber direkt die Oberarmblutdruckmanschette. Die Manschette
wird etwa 50–80 mmHg oberhalb des systolischen Blutdrucks auf-
gepumpt (⊡ Abb. 22.7). Bisher haben wir noch keine Blasenbildung
oder Einrisse unter dem Tourniquet beobachtet.
Nach dem sterilen Abwaschen, oder besser Abtupfen mit mil-
den Desinfektionslösungen, z. B. Prontosan, wird nicht in üblicher
⊡ Abb. 22.7 Oberarmblutsperre über Mepilex
Weise mit der Esmarch-Binde ausgewickelt, sondern nur der Arm
einige Zeitlang hoch gehalten und zusätzlich manuell mit 4 Hän-
den vorsichtig an der Hand und an den Unterarmen gedrückt,
ohne Blasen zu produzieren.
22.2.5 Operationstechnik
Im Vorfeld der Operation einer dystrophen Epidermolysis-bullosa-
Hand sollte jeder Hautschnitt genau geplant werden. Die Hand ist
meist mit einer etwas dickeren Hornschicht wachsartig überdeckt.
Diese Schicht wird häufig Kokon genannt. Eine Inzision bewirkt
eine sofortige Lockerung und Ablösung dieses Kokons. In der
Literatur wird häufig empfohlen, diesen Kokon komplett zu entfer-
nen. Da an der Unterfläche der Hornhaut aber die Basalzellschicht
hängt, ist diese Ablösung der Haut eine tiefere Wunde, die sekun-
där zwar heilen kann, aber langwierig und stets schmerzhaft ist.
Wir haben andere Erfahrungen gemacht: Gerade an den Finger-
spitzen sollte versucht werden, diesen Kokon möglichst zu erhalten
und an möglichst vielen Stellen zu schonen. Gegebenenfalls kön-
nen einzelne Bereiche durch Adaptationsnähte fixiert werden.
Mit dem Skalpell wird zunächst die oberflächliche Hornschicht
am besten über dem zu erwartenden oder früheren Spalt zwischen
zwei Fingern oder zwischen Daumen und Zeigefinger inzidiert. Der
Kokon platzt dann ein wenig auf und gibt die Sicht auf die Leder-
haut frei. Mit einer stumpfen Präparierschere kann dann die Leder-
haut vorsichtig getrennt werden. Bei der ersten Operation an der
Epidermolysis-bullosa-Hand ist dies meist erstaunlich einfach und
die Finger und der Daumen können manchmal schnell ohne Inzi-
sion der Lederhaut in voller Länge entwickelt werden. Bei längerer
Kontrakturzeit und Rezidiven ist dagegen auch die Lederhaut deut-
lich geschrumpft und es müssen an der Lederhaut auch Inzisionen,
Hautplastiken wie Z-Plastiken, V-Y-Plastiken oder andere Techni-
ken eingesetzt werden, In manchen Arealen liegt das Fettgewebe
großflächig frei und muss mit Hauttransplantaten gedeckt werden.
Trotz genauer Präparation löst sich die Lederhaut an vielen
Stellen. Abgelöste Kokons von den Fingerspitzen können zum
Ende der Operation sehr gut als fingerhutförmige Autotransplan-
tate wieder aufgesetzt und fixiert werden. Größere abgelöste Flä-
chen des Kokons sollten aufbewahrt werden, damit sie noch als
Hauttransplantate verwendet werden können.
22.2 · Spezielle Techniken
533 22

a c

b d

⊡ Abb. 22.8 Korrektur der »Cocoon-Handdeformität«. a Präoperativer Aspekt, b intraoperativer Aspekt nach Auflösungen der Hautkontrakturen und tem-
porärer Transfixation der Finger mittels axialem Kirschner-Draht: Ansicht von palmar, c intraoperativer Aspekt nach Auflösungen der Hautkontrakturen und
temporärer Transfixation der Finger mittels axialem Kirschner-Draht: Ansicht von radial (auf eine möglichst vollständige Auflösung der Kontraktur im Bereich
der ersten Kommissur ist zu achten), d intraoperativer Aspekt: Einnähen des Vollhauttransplantats im Zeigefingerbereich

Durch die langanhaltenden Fehlstellungen der Finger und des

Daumens haben sich Gelenkkontrakturen ausgebildet, die auch
nach Lösung der Hautkontrakturen die Finger wieder in eine deut-
liche Beugestellung und eine Adduktionsstellung des Daumens
bringen. Da eine äußere Schienung nicht möglich ist, müssen die
Finger und der Daumen intern in Streckstellung gehalten werden.
Dazu werden bei deutlichen Spannungen Kirschner-Drähte in
die Finger eingebracht und die DIP-, PIP- und manchmal auch
die MP-Gelenke in Streckstellung transfixiert. Zwei Zentimeter
oberhalb der Fingerkuppe können die Kirschner-Drähte umgebo-
gen und mit einem Pallakos-Mantel als Fixateur befestigt werden.
Die Stellung dieses Fixateurs hat sich in den letzten Jahren immer
weiter geändert. Von einer »tellerförmigen« Fixation aller Finger
und des Daumens in der Anfangszeit sind wir jetzt auf eine Trans-
fixation zwischen Metakarpale I und II in Oppositionsstellung
und Abduktionsstellung des Daumens mit einem Kirschner-Draht ⊡ Abb. 22.9 Entnahme des dünnen Spalthauttransplantats von der Unter-
umgestiegen. Die Finger werden dagegen weiterhin in der Längs- armbeugeseite
achse mit jeweils einem Kirschner-Draht fixiert und über den Fin-
gerspitzen in maximaler Abduktionsstellung voneinander mit dem
Pallakos-Fixateur gehalten (⊡ Abb. 22.8). se an den Ecken mit einer Pinzette abgehoben und dann auf ein
Offene Wundflächen werden mit einer ultradünnen Spalt- Wattestäbchen aufgerollt (⊡ Abb. 22.9). An der Hand wird diese
haut abgedeckt, die vom Unterarm entnommen wird. Dazu wird ultradünne Haut dann von dem Stäbchen abgerollt und an den
großflächig aber nur oberflächlich die Haut am Unterarm in Form entsprechenden Stellen mit schnell resorbierbaren Fäden der Stär-
eines langen Rechteckes inzidiert und die Haut wie bei einer Bla- ke 5/0 und 6/0 fixiert.
 534 Kapitel 22 · Epidermolysis bullosa
Bei weniger dramatischen Erkrankungsbildern, sollte im Be-
reich der palmaren Handfläche, wenn immer möglich, ein Voll-
hauttransplantat eingesetzt werden, da hier die Wachstumsbeein-
trächtigung durch Narbenkontraktur geringer ist und das funk-
tionelle Ergebnis jenem nach Spalthauttransplantation deutlich
überlegen ist (⊡ Abb. 22.10).
a Der erste Verbandwechsel, der erst nach 7–14 Tage nach der Ope-
b 22.3
⊡ Abb. 22.10 Vollhauttransplantate an der Beugeseite der Finger. a Intra-
operativer Aspekt, b Ergebnis 6 Monate postoperativ
22
⊡ Abb. 22.11 Postoperative (Nacht-) Schiene
aus leichtem, glattem, trockenem Material zur
Kontrakturprophylaxe muss individuell erstellt
werden
Der Verband ist sehr aufwendig und muss mit Kombinationen
verschiedener Materialien erfolgen. Fetthaltige Verbände sind hier
von großem Vorteil, da diese die Verklebung der Wundflächen mit
dem Verbandmaterial auch langfristig verhindern. Baumwollkom-
pressen sollten in keinen direkten Kontakt mit der Haut oder den
Wunden kommen. Bewährt haben sich bei uns wiederum die sili-
konbeschichteten saugfähigen Mepilex-Folien, die um die Finger
und um die Hand, aber auch auf der Entnahmestelle der Haut auf-
gebracht werden können. Hierzu wird aber zusätzlich eine fetthal-
tige Creme (z. B. Bepanthen) verwendet. Da die Wunden z. T. stark
sezernieren, sollte oberhalb der Mepilex-Verbände ein saugfähiges
und keimabtötendes Material aufgebracht werden. Hier haben
sich silberbeschichtete Alginate bewährt. Die Alginate sollten aber
trotzdem nie direkt mit den Wunden in Kontakt kommen.
22.2.6 Verbandwechsel und Wundversorgung
ration erfolgt, kann teilweise ohne Narkose nach einem länge-
ren Wasserbad durchgeführt werden, bei jüngeren Kindern oder
großflächigen Eingriffen sollte dies aber in einer Maskennarkose
erfolgen. Die eingebrachten Drähte können 6 oder mehr Wochen
verbleiben, so lange jedenfalls, bis die Haut zwischen den Fingern
trocken verheilt ist.
Nach Entfernung des Fixateurs ist eine Schienenbehandlung
(⊡ Abb. 22.11) mit weichen Silikonmaterialien wünschenswert, aber
meist recht schwierig. Die besten Langzeiterfolge haben wir mit
guten Wickeltechniken gesehen, bei denen fettgetränkte Wickel
verwendet wurden. Hier sind die individuellen Hautverhältnisse
ausschlaggebend und die Eltern haben meist ein sehr gutes Ge-
spür dafür, was an der Haut des Kindes am besten funktioniert
(⊡ Abb. 22.12).
Fehler, Gefahren und Komplikationen
Die Gefahr eines schnellen Rezidivs der Pseudosyndaktylien oder
der Adduktionskontraktur des Daumens besteht jederzeit und
Weiterführende Literatur
⊡ Abb. 22.12 a Fettgetränkte Wickel in Kombination mit Silikon können die Fingerfunktion langfristig erhalten. b Die Fingerzwischenräume müssen beson-
ders geschont werden.
insbesondere in der ersten Phase nach der Operation. Infektionen
und zu feuchte Verbände lassen Hypergranulationen entstehen, die
die Finger teilweise wieder miteinander verbinden und durch die
Schmerzhaftigkeit den Verbandwechsel erschweren. Daher sollten
die Wunden häufig gebadet, gereinigt und an der Luft getrocknet
werden. Haut sollte immer auf Veränderungen untersucht werden.
Im zunehmenden Alter werden Plattenepithelkarzinome zuneh-
mend häufiger.
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22
 VII

VII Frakturen, Luxationen

23 Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich

(einschließlich Arthrodesen) – 539
Hossein Towfigh

24 Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner

Fehlstellungen) – 581
Hossein Towfigh (Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg)

25 Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner

Fehlstellungen – 613
Hossein Towfigh (Mit einem Beitrag von Barbara Schmidt und Annelie Weinberg)

26 Frakturen und Luxationen im Handwurzelbereich – 649

Hossein Towfigh (Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg)

27 Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose – 669

Torsten Dönicke, Reinhard Friedel (Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg und
Barbara Schmidt)

28 Perilunäre Luxationen und Luxationsfrakturen – 697

Martin Lutz, Rohit Arora, Markus Gabl

29 Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich – 709

Hossein Towfigh

30 Idiopatische Mondbeinnekrose – 749

Markus Gabl, Rohit Arora

31 Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit) – 769

Michael Strassmair, Klaus Wilhelm, Reinhard Friedel und Torsten Dönicke
(Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg und Barbara Schmidt)

32 Korrektur der in Fehlstellung verheilten distalen Radiusfraktur – 819

Andreas Pachucki, Barbara Freudenschuss (Mit einem Beitrag von Robert Eberl und
Annelie Weinberg)

33 Distales Radioulnargelenk (DRUG) und triangulärer fibrokartilaginärer

Komplex (TFCC) – 839
Markus Gabl, Rohit Arora
 23

Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen

im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)
Hossein Towfigh

23.1 Allgemeines – 541

23.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 541
23.1.2 Epidemiologie – 549
23.1.3 Ätiologie – 550
23.1.4 Diagnostik – 550
23.1.5 Klassifikation – 552
23.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 555
23.1.7 Therapie – 557
23.1.8 Besonderheit im Wachstumsalter – 562
23.1.9 Prognose – 562
23.2 Spezielle Techniken – 563
23.2.1 Technik der operativen Versorgung der akuten Verletzung des ulnaren
Kollateralbandapparates am Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk des Daumens – 563
23.2.2 Technik der operativen Versorgung der akuten Verletzung des radialen
Kollateralbandapparates am Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk des Daumens – 565
23.2.3 Technik der operativen Versorgung der akuten Verletzung der palmaren Bänder
am Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk des Daumens – 565
23.2.4 Technik der operativen Versorgung der veralteten Verletzung (chronischen Instabilität)
des ulnaren Kollateralbandapparates am Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk des Daumens – 565
23.2.5 Technik der Bandersatzplastik bei palmarer Instabilität des Metakarpophalangeal-I-(MP-I-)Gelenks
nach Pechlaner – 565
23.2.6 Technik der Arthrodese im Metakarpophalangeal-I-(MP-I-)Gelenk mit Cerclage
und querem Kirschner-Draht – 566
23.2.7 Technik der Arthrodese im Metakarpophalangeal-I-(MP-I-)Gelenk mit einer dorsalen
Plattenosteosynthese (LC-DCP 2,0 mm) – 568
23.2.8 Technik der operativen Versorgung der akuten Verletzung des Kapsel-Band-Apparates
am Interphalangeal-(IP-)Gelenk des Daumens – 568
23.2.9 Technik der Arthrodese im distalen Interphalangeal-(DIP-)Gelenk der Finger
und Interphalangeal-(IP-)Gelenk des Daumens mit Cerclage und Kirschner-Draht – 568
23.2.10 Technik der Arthrodese im distalen Interphalangeal-(DIP-)Gelenk der Finger
und Interphalangeal-(IP-)Gelenk des Daumens mit Schraubenarthrodese – 569
23.2.11 Technik der operativen Versorgung der akuten Verletzung des Kollateralbandapparates
am Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk der Finger – 570
23.2.12 Technik der operativen Versorgung der akuten Verletzung der palmaren Bänder
am Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk der Finger – 570
23.2.13 Technik der operativen Versorgung der veralteten Verletzung (chronischen Instabilität)
des Kollateralbandapparates am Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk der Finger – 570
23.2.14 Technik der operativen Versorgung der akuten Verletzung des Kollateralbandapparates
am proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk der Finger – 571

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

23.2.15 Technik der operativen Versorgung der akuten Verletzung der distalen palmaren Bänder
am proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk der Finger – 571
23.2.16 Technik der operativen Versorgung der akuten Verletzung der proximalen palmaren Bänder
am proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk der Finger – 571
23.2.17 Technik der operativen Versorgung der akuten knöchernen palmaren Bandverletzung
am proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk mit Kirschner-Drähten und Suzuki-Fixateur – 571
23.2.18 Technik der operativen Versorgung der akuten Verletzung der palmaren Bänder
am proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk der Finger mit großem knöchernem Fragment – 571
23.2.19 Technik der operativen Versorgung der veralteten Verletzung (chronischen Instabilität)
des Kollateralbandapparates am proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk der Finger – 571
23.2.20 Technik der operativen Versorgung der veralteten Verletzung (chronischen Instabilität)
der palmaren Bänder am proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk der Finger – 572
23.2.21 Technik der Implantation einer Gelenkprothese zur Versorgung der veralteten Verletzung (chronischen
Instabilität) der palmaren Bänder am proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk der Finger – 572
23.2.22 Technik der Arthrodese im proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk mit Cerclage
und querem Kirschner-Draht – 572
23.2.23 Technik der Arthrodese im proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk mithilfe
einer dorsalen Plattenosteosynthese – 573
23.2.24 Technik der Arthrodese im proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk mithilfe
einer Zuggurtungsosteosynthese – 573
23.2.25 Technik der Arthrodese im proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk mithilfe
einer Zugschraubenosteosynthese nach Seegmüller – 574
23.2.26 Technik der operativen Versorgung der akuten Verletzung des Kollateralbandapparates
am distalen Interphalangeal-(DIP-)Gelenk der Finger – 574
23.2.27 Technik der Arthrodese im distalen Interphalangeal-(DIP-)Gelenk der Finger
und Interphalangeal-(IP-)Gelenk des Daumens mit Zuggurtungsosteosynthese – 574
23.2.28 Technik der Arthrodese im Karpometakarpal-I-(CMC-I-)Gelenk – 575
23.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 577
23.3.1 Daumen – 577
23.3.2 Finger – 578
Weiterführende Literatur – 578
23.1 · Allgemeines
23.1 Allgemeines
Die Verletzungen im Bereich der Hand werden oft bagatellisiert.
Der Arzt wird häufig erst bei lang andauernden Beschwerden
und Bewegungseinschränkung aufgesucht. Für die Diagnostik und
insbesondere für die Therapie ergeben sich dann oft erhebliche
Probleme, es resultieren nicht selten schwerwiegende Verletzungs-
folgen, evtl. mit längerer Arbeits- und Sportunfähigkeit.
23.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Die Gelenkführung ist bedingt durch einen komplexen Kapsel-
Band-Apparat (ulnarer und radialer Kollateralbandkomplex,
palmare Platte, dorsale Kapselanteile) sowie eine dynamische Mus-
kelzügelung durch intrinsische und extrinsische Muskeln.
Daumen
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk (Articulatio
metacarpophalangea)
Von seiner Konstruktion her ist das Daumengrundgelenk mit nahezu
kugeligem Köpfchen des 1. Mittelhandknochens und der konkaven
Schale der Basis des Daumengrundgliedes einem Eigelenk ähnlich. Es
ist allerdings in seinen Bewegungsschlägen sehr stark eingeschränkt
und besteht normalerweise nur aus einem Bewegungsausschlag von
5/0/30°, wobei die Hauptachse die sagittale ist, also ein Bewegungs-
ausschlag in Streckung und Beugung vorliegt. Alle anderen Bewe-
gungsqualitäten wie Ab- und Adduktion, Rotation und Opposition
werden praktisch nur im Sattelgelenk durchgeführt.
Das MP-I-Gelenk ist ein Eigelenk mit 3 Freiheitsgraden:
▬ Flexion/Extension (50–70°),
▬ geringe Abduktion/Adduktion (10–20°),
▬ kleine axiale Rotation (5–0°): Die Rotationsbewegung ist für
den Feingriff von großer Bedeutung (⊡ Abb. 23.1). Bei der
Arthrodese des MP-I-Gelenks muss sie bei der Planung der
definitiven Stellung beachtet werden ( Abschn. 10.2.15).
Das Bewegungsausmaß ist individuell unterschiedlich, jedoch im
Seitenvergleich relativ konstant.
Die Gelenkführung ist bedingt durch einen komplexen Kap-
sel-Band-Apparat (ulnarer und radialer Kollateralbandkomplex,
palmare Platte, dorsale Kapselanteile) (⊡ Abb. 23.3) sowie eine
⊡ Abb. 23.1 Pronation des Daumens bei Beugung des MP-I-Gelenks
541 23
dynamische Muskelzügelung durch intrinsische und extrinsische
Muskeln im Bereich des 1. Strahls (⊡ Abb. 23.4).
Radialer und ulnarer Kollateralbandkomplex
Die stabilisierenden Strukturen der ulnaren Seite werden als der
sog. ulnare Kollateralbandkomplex zusammengefasst und umfas-
sen das ulnare Kollateralband, den ulnaren Meniskus, die ulnaren
Anteile der palmaren Platte und die ulnaren Anteile der dorsalen
Kapsel. Am ulnaren Seitenband können 2 Faszikel unterschieden
werden:
1. Das horizontal verlaufende kräftige Hauptbündel (metakarpo-
phalangealer Faszikel) ist in Extension entspannt und in Fle-
xion angespannt; es ist verantwortlich für die laterale Stabilität
während des Flexionsvorgangs (⊡ Abb. 23.2a).
2. Der akzessorische oder absteigende Anteil kann noch weiter
unterteilt werden in
a) einen metakarposesamoidalen und
b) einen sesamoidophalangealen Anteil
c) ulnaren bzw. radialen Meniskus,
d) ulnare bzw. radiale Anteile der palmaren Platte,
e) ulnare bzw. radiale Anteile der dorsalen Platte.
Da der akzessorische Anteil während der Extension angespannt
und während der Flexion entspannt ist, ist er verantwortlich für die
laterale Stabilität in Extensionsstellung (⊡ Abb. 23.2b).
Die charakteristische Faserverflechtung von Bändern und Ge-
lenkkapsel sowohl im radialen als auch im ulnaren Gelenkkompar-
timent sowie der charakteristische Aufbau stellen den Ausdruck
der besonderen lokalen Beanspruchung bei der Begrenzung des
Ausmaßes radialer und ulnarer Abduktionsbewegungen dar.
Palmare Platte
Die Basis der Grundphalanx ist solide mit dem fibrokartilaginä-
ren Gelenkkomplex verbunden, der die 2 Sesambeine enthält, die
a b
⊡ Abb. 23.2 Schematische Darstellung der lateralen Bandstrukturen des
Daumengrundgelenks in Extension und Flexion. a Extension: Der abstei-
gende oder akzessorische Bandanteil ist angespannt. Er ist für die laterale
Stabilität in Extensionsstellung verantwortlich. b Flexion: Das horizontal
verlaufende kräftige Hauptbündel (metakarpophalangealer Faszikel) ist in
Extension entspannt und in Flexion angespannt; es ist verantwortlich für die
laterale Stabilität während des Flexionsvorgangs
 542 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)

untereinander durch das intersesamoidale Band verbunden sind
(⊡ Abb. 23.3a-d). Die palmare Platte ist am Daumen kürzer als an
den Fingern. Sie besitzt keine oder nur sehr kurze radiale und
ulnare Zügelbänder, Lig. palmare longitudinale radiale et ulnare
(»check-rein-ligaments«), die jeweils eine Pars proximalis und
eine Pars distalis zeigen. In die palmare Platte sind zwei Sesambei-
ne integriert. An den Sesambeinen inserieren die akzessorischen
lateralen Ligamente (Lig. collaterale acessorium) mit ihren meta-
karposesamoidalen Anteilen, das Lig. phalangoglenoidale und die
Lamina intertendinea. Nach Pechlaner stellen diese Strukturen die
passiven Stabilisatoren eines »Bremssystems« mit aktiven und pas-
siven Komponenten dar. Mit zunehmender Streckung des Grund-
gelenks werden die in diesem Bandapparat integrierten Sesam-
beine auf deren Gleitbahn am Kopf des Metakarpale I gedrückt,
bremsen die Streckung ab und limitieren passiv die Überstreckung
des Gelenks (⊡ Abb. 23.3e).
Durch seine Anordnung verhindert der palmare fibrokartilagi-
näre Gelenkkomplex Translationsbewegungen in der Sagittalebene.
Bei vielen Menschen ist die palmare Platte so schlaff, dass das
MP-I-Gelenk oft, und zwar aktiv, beträchtlich überstreckt werden
kann.
Dorsale Kapselanteile
Im Bereich der dorsalen Gelenkanteile ist die Kapsel mit der Faszie
des Extensorenapparats verbunden. Dieser Verbund verhindert
eine dorsale Luxation im Sinne einer Knopflochdeformität. Eine
Läsion dieser Anteile führt neben der genannten Deformität zu
einer lateralen Instabilität und vor allem zu chronischen Beschwer-
den (⊡ Abb. 23.3).
Alle intrinsischen und extrinsischen Muskeln, welche im Be-
reich des 1. Strahls ansetzen, haben eine dynamische Stabilisie-
rungswirkung auf das MP-I-Gelenk. Das Daumengrundgelenk

Lig. phalangoglenoidale Lig. collaterale accessorium

Lig. collaterale
Lig. collaterale accessorium
Lig. collaterale

a
Zügelband
O
A2 A1
radiales Sesambein
FPL
Lig. collaterale
Lig. collaterale
. accessorium Lig. phalangoglenoidale
Lig. collaterale accessorium
Lig. collaterale

O A2
b A1
ulnares Sesambein c
FPL

23 d
e

⊡ Abb. 23.3 Kapsel-Band-Strukturen des Metakarpophalangeal- (MP-) und Interphalangeal-(IP-)Gelenks des Daumens. a Ansicht von radial, b Ansicht von
ulnar, c Ansicht von palmar, d Ansicht von ulnodorsal, e Spannungsverhältnisse des passiven Bremssystems nach Pechlaner bei Flexion und Extension
23.1 · Allgemeines
543 23

Phalanx proximalis
Phalanx proximalis

Lig. collaterale ulnare

Lig. collaterale ulnare
Lig. obliquum pollicis Lamina intertendinea accessorium
Os sesamoideum radiale
Lamina intertendinea
Tendo m. flexoris pollicis longi M. abductor pollicis brevis

Os sesamoideum ulnare
M. flexor pollicis brevis
M. adductor pollicis,
Ringband A1
Caput superficiale Caput transversum
Os metacarpale I
M. adductor pollicis
Caput transversum Caput profundum Os metacarpale I

Caput obliquum
M. interosseus
M. opponens pollicis dorsalis I
a b

⊡ Abb. 23.4 Bandstrukturen und Muskelansätze im Bereich des Daumengrundgelenks (modifiziert nach Pechlaner). a Ansicht von radio-palmar, b Ansicht
von ulnar

wird ulnar und radial von Kollateralbändern gehalten, wobei an
beiden Seiten Muskeln zur Verstärkung des Kapsel-Band-Apparats
einstrahlen. Die aktiven Stabilisatoren des palmaren Bremssystems
nach Pechlaner setzen sich zusammen aus den Thenarmuskeln. An
der radialen, also der Daumenballenseite sind dies der Flexor polli-
cis brevis, der Abductor pollicis brevis und der Opponens pollicis.
An der ulnaren Seite des Gelenks strahlt der 1. dorsale Interosseus
ohne den Abduktor pollicis aus, wobei der Letztere am ulnaren Se-
sambein des Daumengrundgelenks ansetzt und damit den Kapsel-
Band-Apparat verstärkt. Diese Muskelgruppe ermöglicht, bezogen
auf die palmare Stabilität, die dosierte Einstellung beim Übergang
der maximalen Beugung zur Streckung. Ihre Muskelwirkung allein
ist jedoch nicht ausreichend, eine kapsuloligamentär bedingte Ge-
lenkinstabilität zu kompensieren (⊡ Abb. 23.4).
Interphalangeal-(IP-)Gelenk (Articulatio interphalangea)
Das Daumenendgelenk ist mechanisch gesehen ein Scharnierge-
lenk mit 2 Freiheitsgraden:
▬ Extension/Flexion (25–0–90°),
▬ Kleine axiale Rotation (5–10°): Die Rotationsbewegung ist
durch die Form der beiden Gelenkflächen bedingt. Sie ist für
den Feingriff von großer Bedeutung (⊡ Abb. 23.1). Bei der
Arthrodese des MP-I-Gelenks muss sie bei der Planung der
definitiven Stellung beachtet werden ( Abschn. 10.2 15)
Der anatomische Aufbau des Interphalangealgelenks des Daumens
entspricht bis auf einige Ausnahmen jenem der distalen Interpha-
langealgelenke. Die palmare Platte ist wesentlich dicker, weshalb
die Sehne des M. flexor pollicis longus weiter palmar der Gelenk-
achse zu liegen kommt. Beide Konstruktionsmerkmale machen
den Daumen bei kraftvollen Oppositionsbewegungen stabiler.
Finger
Alle intrinsischen und extrinsischen Muskeln, welche im Bereich
der Finger ansetzen, haben eine dynamische Stabilisierungswir-
kung auf eines oder mehrere Gelenke im Fingerbereich. Vor allem
in Streckstellung, wenn die ligamentäre Führung der Ligg. collate-
rale am PIP- und DIP-Gelenk am schwächsten ist, wirken dynami-
sche Muskelkräfte, die senkrecht zur Bewegungsachse des Mittel-
gelenks orientiert sind und die Gelenkflächen aufeinander drücken
(»longitudinale Verspannung«), einer Instabilität entgegen.
Die Fingergrundgelenke werden fast nur mittelbar bewegt,
da beinahe alle Muskeln ihre Anheftung erst an der Mittel- oder
Endphalanx finden. Aber alle am Grundgelenk vorbeiziehenden
Muskeln sind mit ihm in inniger Verbindung: Die Beugesehnen
hängen am Grundglied durch ihre Faserscheiden unverschiebbar
an, die Dorsalaponeurose schickt unterflächige Bündel durch die
Gelenkkapsel zum Grundgelenk.
Auf alle drei Fingergelenke wirken streckend der M. extensor
digitorum. An beiden Randfingern wird er von den Mm. extensor
indicis propius und digiti minimi unterstützt. Die Hauptwirkung
dieser langen extrinsischen Fingerstrecker betrifft in erster Linie
das Fingergrundgelenk. Auf die Mittel- und Endglieder haben
die langen Fingerstrecker mit den Mittel- und Seitenzügeln der
Dorsalaponeurose nur schwachen Einfluss. Hier wirken vor allem
die Mm. lumbricales und die Mm. interossei palmares et dorsa-
les, indem sie an der Grundphalanx vorbei in die Seitenzügel der
Dorsalaponeurose über dem Mittelgelenk einstrahlen (⊡ Abb. 23.5,
⊡ Abb. 23.7b,c)
> Fallen die Mm. interossei durch Lähmung aus, kommen die
Finger in Klauenstellung, d. h. am Mittel- und Endglied über-
wiegen die Beuger, am Grundglied die Strecker.
Ist die Sehnenkappe der Dorsalaponeurose über dem
Grundglied durchtrennt, oder liegt eine Lähmung der
extrinsischen Strecker vor, kann der Finger im Grundglied
nicht mehr gestreckt werden, wohl aber in den Mittel- und
Endgelenken.
Der M. flexor digitorum superficialis beugt unmittelbar nur das
proximale Interphalangeal-(PIP-)Gelenk, der M. flexor digito-
rum profundus sowohl das distale als auch das proximale In-
terphalangealgelenk. Die Beugewirkung dieser Muskeln auf das
 544 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)
⊡ Abb. 23.5 Flexion und Extension in den Fingergelenken. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959)
Grundgelenk wird mittelbar durch die Beugesehnenscheide auf
die Grundphalanx übertragen. Sie ist nur dann kraftvoll, wenn die
Verkürzungsgrößen der Muskeln nicht schon durch Beugung des
Handgelenks oder in den eigentlichen Fingergelenken verbraucht
ist (⊡ Abb. 23.5).
Obwohl die Beugemuskeln nur einen etwa doppelt so großen
wirksamen Muskelquerschnitt aufweisen wie die Strecker, ist die
von ihnen geleistete Arbeit doch etwa 4-mal so groß, weil sie,
bei gleichen Winkelwegen, auf einen längeren Hebelarm wirken
können. Das Übergewicht der langen Fingerbeuger bedingt die
Ruhehaltung der Hand.
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk (Articulatio
metacarpophalangea)
Die Grundgelenke der Finger entsprechen funktionell einem Kugel-
gelenk. Der konvexe Gelenkkörper, das Caput ossis metacarpalis,
stellt den Ausschnitt einer Kugeloberfläche dar. Er verbreitert sich
palmar und ist in zwei Zipfel ausgezogen, welche die Beugeseh-
nenscheide zwischen sich knöchern fixieren. Nur in Beugestellung
passt das Köpfchen der Breite nach in die Pfanne, in Extension ist
es zu schmal. Das MP-II-V-Gelenk hat 3 Freiheitsgrade:
▬ Flexion/Extension (30–0–100°): Vor allem die Extension lässt
sich durch Training wesentlich erhöhen.
23 ▬ Geringe Abduktion/Adduktion (10–20°): Die gestreckten Fin-
gergrundgelenke gestatten ein Spreizen (Abduktion) und Schlie-
ßen (Adduktion) der Finger um eine dorsopalmare Achse. Der
Umfang dieser Bewegung wird umso stärker eingeschränkt, je
mehr Finger aus der Streck- in die Beugestellung geführt wer-
den. Bei rechtwinkeliger Palmarflexion oder Faustschluss kön-
nen die vier Finger nicht voneinander bewegt werden. Der Mit-
telfinger kann aus der Normalstellung der Hand, in welcher er
in der Verlängerung der Längsachse des Os capitatum und des
Os metacarpale III steht, radial und ulnar gleich weit, etwa um
20°, adduziert werden. Die vier übrigen Finger können von ihm
abgespreizt und zu ihm hin geschlossen werden. Dabei sind die
Bewegungsräume der einzelnen Finger verschieden groß. Der
Zeigefinger kann seine Richtung insgesamt 60° verändern (Ab-
duktion/Adduktion: 15–0–45°). Ring- und Kleinfinger haben
einen Bewegungsraum von 45°. Im Bereich des Ringfingers sind
Abduktion und Adduktion etwa gleich, am Kleinfinger über-
wiegt die Abduktion (Abspreizung) (⊡ Abb. 23.6).
▬ Geringe ulnare Rotationsbewegungen bei Flexion: Diese Be-
wegung ist hauptsächlich durch die Asymmetrie der Kondylen
und der Kollateralbänder bedingt.
Das Bewegungsausmaß ist individuell unterschiedlich, jedoch im
Seitenvergleich relativ konstant.
Die Gelenkführung ist bedingt durch einen komplexen Kap-
sel-Band-Apparat (ulnarer und radialer Kollateralbandkomplex,
palmare Platte, Verankerung der Mittelhandknochen unterein-
ander, den zirkulären metakarpophalangealen Halteapparat nach
Zancolli (»Zancolli-Komplex«), dorsale Kapselanteile) sowie eine
dynamische Muskelzügelung durch intrinsische und extrinsische
Muskeln im Bereich des 2.–5. Strahls.
23.1 · Allgemeines
a b
⊡ Abb. 23.6 Bewegungsausmaß der Finger in den Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenken in dorsopalmarer Richtung. a Adduktion (Schließen), b Abduktion
(Spreizen). (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959)
Radialer und ulnarer Kollateralbandkomplex (»oblique lateral
ligaments«)
Die stabilisierenden Strukturen der ulnaren und radialen Seite wer-
den als der sog. Kollateralbandkomplex zusammengefasst und um-
fassen das Kollateralband, die lateralen Anteile der palmaren Platte
und die lateralen Anteile der dorsalen Kapsel. Am Kollateralband
können 3 Faszikel unterschieden werden (⊡ Abb. 23.2, ⊡ Abb. 23.7):
1. Das horizontal verlaufende kräftige Hauptbündel (metakar-
pophalangealer Faszikel): In Extension ist das Lig. collaterale
entspannt.
2. Der akzessorische oder absteigende Anteil (metakarpoglenoi-
daler Faszikel): In Extension sind das Lig. collaterale accessori-
um und das Lig. phalangoglenoidale angespannt und begren-
zen die Extension. Das Lig. collaterale accessorium ist sowohl
in Extension als auch in Flexion angespannt. Dadurch werden
die palmare Platte und das an ihr befestigte A1-Ringband der
Beugesehnenscheide fixiert. Andererseits erlauben die ge-
spannten Fasern aufgrund ihres steileren Verlaufswinkels klei-
ne Dreh- und Verschiebebewegungen der palmaren Platte, die
dem gestreckten Finger die seitliche Beweglichkeit erhalten,
während die Beugesehen nicht nennenswert nach der Seite
ausweichen können.
3. Ein zusätzlicher Bandzug, das Lig. phalangoglenoidale (»pha-
langoglenoidal component«): Das phalangoglenoidale Band
ist der oberflächlichste Bandzug. Er entspringt von der Basis
der Grundphalanx und zieht schräg über den Ansatz des
Lig. collaterale nach palmar und proximal. Die mehr proximal
gelegenen längeren Fasern strahlen seitlich in die palmare
Platte ein, während die mehr distal gelegenen Bandzüge in das
A1-Ringband übergehen. Das Lig. phalangoglenoidale wirkt
zusammen mit dem Lig. collaterale accessorium Zugkräften
entgegen, die bei der Beugung über die Ringbänder der Seh-
nenscheide nach palmar gerichtet sind. Dadurch wird eine
wichtige Zügelungseinrichtung geschaffen. Ohne Ausbildung
der Ligg. phalangoglenoidalia würden die Beugesehnen ihre
Umlenkung nicht schon in Höhe des Grundgelenks, sondern
545 23
erst weiter distal am A2-Ringband erfahren. Der resultierende
Kraftvektor, der sich weiter distal befinden würde, und die
Vergrößerung des Abstandes zur Beugeachse hätten ein Kip-
pen und Verkanten der Gelenkpfanne auf dem Metakarpal-
kopf zur Folge. Die Kollateralbänder können dem Verkanten
nicht entgegenwirken, da sie sehr weit palmar ansetzen. Daher
begünstigen Zugkräfte in den Ligg. phalangoglenoidalia ein
flächendeckendes Gleiten beider Gelenkkörper.
Palmare Platte
Die flach ausgehölte Basis der Grundphalanx (P1) wird an ihrem
palmaren Umfang durch die rechteckige palmare Platte (fibrocar-
tilago palmaris) ergänzt, welche die palmare Kapsel verstärkt und
mit der Basis der Grundphalanx fest verwachsen ist, während die
Verbindung mit dem Köpfchen aus lockerem Bindegewebe besteht
und keine knorpelige Versteifung aufweist. In Extension nimmt
die zug- und druckfeste palmare Platte das Köpfchen in sich auf.
Zugleich bildet sie mit ihrer palmaren Seite das Lager für die in der
Faserscheide gleitenden Beugesehnen und muss beim Andrücken
der Hand auf eine Unterlage auch diesem Druck standhalten. In
Beugestellung verformt sich die palmare Platte selbst nur gering.
Ihr Rand verschiebt sich aber proximalwärts, sodass die Bindege-
webszüge, welche die Platte mit dem Köpfchen verbinden, locker
werden. Erst bei maximaler Beugung spannt die palmare Platte
auch diese Verbindungen an. Sie liegen dann zwischen Köpfchen
und der palmaren Platte ausgespannt. Die palmare Platte hat
funktionell gesehen prinzipiell zwei Hauptaufgaben: Als eine Art
»labrum glenoidale« vergrößert sie die Gelenkpfanne und liefert
dem Metakarpalekopf eine weitere Unterstützungsfläche. Zum an-
deren beteiligt sich ihre palmare Fläche an der Bildung der fibrösen
Anteile der Beugesehnenscheide (⊡ Abb. 23.9). In Streckstellung
erweitert sie den Abstand zwischen den Sehnen der langen Fin-
gerbeuger und der Beugeachse und schafft somit günstigere He-
belverhältnisse für die 1. Phase der Beugung. Zusammen mit dem
Lig. collaterale acessorium verhindert die palmare Platte mit ihrem
dicken distalen Anteil eine übermäßige Hyperextension.
 546 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)

Lig. collaterale

Lig. collaterale accessorium Lig. phalangoglenoidale

a1

a2

27 mm

35 mm
A1 A2
a3
a

⊡ Abb. 23.7a–c Kapsel-Band-Apparat des Metakarpophalangealgelenks im Fingerbereich:

a Anatomische Darstellung: Ansicht von lateral. Funktionelle Darstellung. a1 Darstellung in
Extension: Das Ligamentum collaterale ist entspannt. a2 Darstellung in Flexion: Das Liga-
23 mentum collaterale ist angespannt. Beim Beugevorgang wandert die Anspannung von den
mehr palmar gelegenen Bandanteilen zu den dorsal gelegenen. a3 Die Strecke zwischen
Ansatz und Ursprung des Seitenbandes beträgt bei Streckung des Fingers 27 mm, bei
Beugung 35 mm (Langer). b Ansicht von lateral: Statische Gelenkstabilisatoren (aus Tilmann
2004). c Ansicht von lateral: Dynamische Gelenkstabilisatoren (aus Tilmann 2004)
23.1 · Allgemeines
547 23

⊡ Abb. 23.7d Ansicht von dorsal: Dynamische Gelenkstablisatoren (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959)

> Die Ruhigstellung der Finger sollte in der sog. »Intrinsic-

plus-Stellung« erfolgen, da bei Beugung der Grundgelenke
alle Anteile des Kollateralbandkomplexes angespannt sind
und somit der Immobilisationsschaden am geringsten ist
0,2%
( Kap. 2)

In die palmare Platte können an allen Fingern doppelseitig Sesam-

beine eingewoben sein. Am Daumen und Kleinfingergrundgelenk
kommen sie fast regelmäßig, an den übrigen Fingern gelegentlich
vor. Oft sind anstatt der Sesambeine nur kleine hyaline Sesamknor-
pel eingelagert, die röntgenologisch nicht zur Darstellung kommen
(⊡ Abb. 23.8). 1,5%

Verankerung der Mittelhandknochen untereinander

Die Köpfchen der Mittelhandknochen II–V sind durch starke
Querzüge, Lig. metacarpeum transversum profundum, fest gegen- 72,9%
einander verankert. Dieses Band spannt sich in radioulnarer Rich-
tung palmar vor den Grundgelenken der Finger aus (⊡ Abb. 23.9). 82,4% 47,8%
Fest verheftet mit den palmaren Platten sowie den A1-Ringbän-
dern der Beugesehnenscheide stellt es eine wichtige Verstrebung 2,3%
der distalen Mittelhand dar, stabilisiert den queren Mittelhand- 0,1%
bogen und unterstützt die Führung der Beugesehnen. Durch die 0,1%
straffen Verbindungen zu den Metakarpalknochen einerseits und 100%
zur Palmaraponeurose und Haut andererseits unterstützt es die 1 Fall
Verklammerung der Weichteile besonders während der Beanspru- beobachtet
chung der Hohlhand bei kraftvollem Festhalten von Gegenständen
(Grobgriff).

Zirkulärer metakarpophalangealer Halteapparat nach

Zancolli (»Zancolli-Komplex«)
Die queren tiefen Verstrebungen sind Teile eines komplexen binde-
gewebigen Systems, welche den Bewegungsablauf der Grundgelenke
stabilisieren, die Strecksehnen führen, den intrinsischen Handmus- ⊡ Abb. 23.8 Sesambeine des Handskeletts. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959)
keln als Ansatz dienen, das A1-Ringband und die palmare Platte
fixieren und den transversalen Hohlhandbogen verspannen. Dieser
von Zancolli beschriebene zirkuläre metakarpophalangeale Halteap- intertendinea (»ligament of Landsmeer«). Sie besteht seitlich des
parat ist wie folgt aufgebaut: Von der Sehne des M. extensor digito- Gelenks aus den einstrahlenden Fasern der Mm. interossei (»inter-
rum und ihren Ansatzfasern löst sich die Pars transversa der Lamina osseous hood«) und einer fibrösen Lamelle (»sagital ligament«), die
 548 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)
b
⊡ Abb. 23.9 Verankerung der Mittelhandknochen II–V untereinander,
der sog. »Zancolli-Komplex«. a Ansicht von palmar, b Ansicht von frontal
(Schnittbild) . (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959)
23
zusammen mit dem Lig. metacarpale transversum profundum, der
palmaren Platte und dem A1-Ringband den metakarpalen Vereini-
gungskern (»assemblage nucleus« oder »force nucleus«) bilden. Der
Kern bildet die Grenze zwischen zwei Fächern, einem dorsalen für
das Grundgelenk und einem palmaren für die Beugesehnenscheide
(⊡ Abb. 23.9b). Schädigungen eines oder mehrerer Bauteile können
das Gleichgewicht am MP-Gelenk ansetzender oder vorbeiziehender
Kräfte stören und zu Fehlstellungen führen.
Dorsale Kapselanteile
Die Gelenkkapsel ist schlaff. Vor allem dorsal ist sie dünn und weit,
sodass man den Finger vom Mittelhandknochen abziehen kann.
Der Luftdruck presst dann die Kapsel unter hörbarem Knacken in
den Gelenkraum ein (⊡ Abb. 23.7b,c).
Proximales Interphalangeal-(PIP-)Gelenk (Articulatio
interphalangea proximalis)
Die proximalen Interphalangealgelenke der Finger entsprechen
funktionell einem Scharniergelenk. Der konvexe Gelenkkörper, das
Caput ossis phalangis, stellt die gekehlte Rolle des Grundphalanx-
köpfchens dar, welche auf der Basis der nächstfolgenden Mittelpha-
lanx in zwei flache, von einer schwachen Führungsleiste geschiede-
ne Grübchen eingreift. Auch an den DIP-Gelenken wird die Rolle
nach palmar hin breiter. Das PIP-II-V-Gelenk hat 2 Freiheitsgrade:
23.1 · Allgemeines
549 23
▬ Extension/Flexion (10–0–100°): In den eigentlichen Finger-
gelenken sind ausschließlich Beuge- und Streckbewegungen
möglich. Bei manchen Menschen ist auch eine Hyperextensi-
on möglich.
▬ Geringe Abduktion/Adduktion (10–20°): Seitbewegungen sind
aufgrund der straffen Bandführung fast nicht möglich. Nur
bei besonders großer Elastizität der Gelenkknorpel und Band-
strukturen (Kinder, angeborene Bindegewebsschwäche etc.) Lig. collaterale
lassen sich passive Seitbewegungen und Parallelverschiebun- A3
Lig. collaterale accessorium
gen geringen Umfangs ausführen.
palmare Sehnenplatte

Die Gelenkführung ist bedingt durch einen komplexen Kapsel-

Band-Apparat (ulnarer und radialer Kollateralbandkomplex, C1
palmare Platte, dorsale Kapselanteile) sowie eine dynamische Mus-
kelzügelung durch intrinsische und extrinsische Muskeln im Be-
reich des 2.–5. Strahls (⊡ Abb. 23.7).

Radialer und ulnarer Kollateralbandkomplex A2

Die stabilisierenden Strukturen der radialen und ulnaren Seite wer-
den als der sog. Kollateralbandkomplex zusammengefasst und um-
fassen das Kollateralband, die lateralen Anteile der palmaren Platte
und die lateralen Anteile der dorsalen Kapsel. Am Kollateralband
können 3 Faszikel unterschieden werden (⊡ Abb. 23.7a–c):
1. Das horizontal verlaufende kräftige Hauptbündel (Lig. colla-
terale) verläuft von dorsal nach palmar und inseriert an der
Mittelphalanx und dem A4-Ringband. In Extension ist das
Lig. collaterale entspannt, bei zunehmender Beugung wird es
gespannt.
2. Der akzessorische oder absteigende Anteil (Lig. collaterale
accessorium) entspringt weiter proximal und palmar am ⊡ Abb. 23.10 Fibrokartilaginärer Gelenkkomplex der palmaren Platte des
Grundgliedköpfchen. Es verbreitert sich fächerartig bis zu proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenks
seinem Ansatz an der palmaren Platte. In Extension sind das
Lig. collaterale accessorium und das Lig. phalangoglenoidale
angespannt und begrenzen die Extension. In leichter Flexion Gelenkkapsel, die sich damit hier nicht von der Streckaponeurose
sind das Lig. collaterale accessorium und die palmare Platte trennen lässt. Neben der Zügelung des Strecksehnenapparats und
am wenigsten gespannt. In dieser Stellung muss die Funkti- der Vergrößerung des Drehmoments der Strecksehne trägt sie
onsprüfung für das Lig. collaterale durchgeführt werden. zusätzlich zur Stabilisierung des PIP-Gelenks bei. Dieser Verbund
3. Das Lig. phalangoglenoidale ist das oberflächlichste Band und verhindert eine dorsale Luxation im Sinne einer Knopflochdefor-
verläuft von den seitlichen Vorsprüngen an der Basis der Mit- mität ( Kap. 5).
telphalanx zur palmaren Platte des PIP-Gelenks.
Distales Interphalangeal-(DIP-)Gelenk (Articulatio
Palmare Platte interphalangea distalis)
Die Basis der Mittelphalanx ist solide mit dem fibrokartilaginären Das distale und das proximale Interphalangealgelenk sind prin-
Gelenkkomplex der palmaren Platte verbunden. Sie läuft nach zipiell baugleich aufgebaut, wobei einige Unterschiede bestehen:
proximal in einer schwalbenschwanzähnlichen Form aus. Distal Insgesamt sind beim DIP-Gelenk alle Gelenkstrukturen kleiner.
ist sie mit der palmaren Fläche der Mittelphalanx nur lateral fest Die palmare Platte des DIP-Gelenks besitzt proximal keine oder
verankert (»critical corners«). Die dazwischen liegenden Anteile nur eine sehr schwache knöcherne Anheftung.
sind über einen dünnen Biegefalz mit dem Mittelglied verbunden.
Von proximal strahlen beiderseits Zügelbänder (»check-rein-liga-
ments) in die Faserknorpelplatte ein und verlängern den Schwal- 23.1.2 Epidemiologie
benschwanz. Sie kommen von kleinen Knochenleisten an der
palmaren Fläche des Grundgliedschaftes und von der Innenseite Bei Sportverletzungen sind in etwa 20% der Fälle die oberen Extre-
bzw. dem distalen Rand des A2-Ringbandes. Zwischen den beiden mitäten betroffen. Führend hiervon sind mit etwa 30% die Verlet-
Zügeln ist ein Fettpolster eingelagert, in dem der Arcus digitopal- zungen an der Hand.
maris verläuft und kleine Äste an die Gelenkkapsel und die Beuge- Die häufigsten Kapsel-Band-Verletzungen (33,2%) ereignen
sehenvinculae abgibt (⊡ Abb. 23.10). sich beim Sport, wobei 75% der Verletzungen auf die Altersklasse
von 16–45 Jahren entfallen.
Dorsale Kapselanteile
Im Bereich der dorsalen Gelenkanteile ist die Kapsel mit der Faszie Daumen
des Extensorenapparats verbunden. Palmar des Tractus interme- > Die Verletzungen bzw. Rupturen des Seitenbandes am
dius der Dorsalaponeurose liegt in Höhe des PIP-Gelenks eine Daumengrundgelenk sind die häufigsten Bandläsionen im
regelhaft vorkommende dorsale Faserknorpelplatte. Sie ist Teil der Bereich der Hand.
 550 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)
Hiervon sind die ulnaren Seitenbandausrisse bei Weitem häufiger
als die radialen (12:1). Die atypische Adduktionsverletzung durch
Kompression des 1. Strahls und durch die Ruptur der radialsei-
tigen Bänder ist wesentlich seltener. In einem Gesamtkollektiv
der Kapsel-Band-Verletzungen der Hand waren die Läsionen am
Daumen mit 29% beteiligt. Als wichtiger Fakt für die Prognose
der Kapsel-Band-Verletzungen der Fingergelenke konnte überein-
stimmend mit der Literatur das Verletzungsalter bestätigt werden,
wobei bei zunehmender Dauer der Verletzung eine ungünstige
Prognose hinsichtlich der Funktion und Beschwerdefreiheit gestellt
werden muss.
Finger
Die Seitenbandläsionen im Grundgelenk der Finger sind sehr sel-
ten. Prädestiniert sind das radiale Seitenband am 5. Finger und das
ulnare Seitenband am 2. Finger. Die Verletzungen entstehen stets
beim »Hängenbleiben« und Hyperabduktion/Hyperextension des
entsprechenden Fingers beim Sturz, z. B. vom Reck. Luxationen
und Seitenbandrupturen stellen etwa 9,7% der Fingerverletzungen
beim Sport dar. Verletzungsträchtig sind beim Sport vor allem die
Ballspiele wie Fußball, Hand- und Basketball sowie Volleyball,
gefolgt von Turnen, Gymnastik, Skilaufen, Reiten und verschiede-
nen Kampfsportarten. Die dorsale Luxation im Grundgelenk des
Fingers ist sehr selten. Die Luxationen im MP-Gelenk der Finger
sind selten (9%; Towfigh 1986) und treten am häufigsten am Zeige-
finger, dann am Kleinfinger und Mittelfinger auf.
23.1.3 Ätiologie
Daumen
Verletzungsträchtig sind beim Sport vor allem die Ballspiele wie
Fuß-, Hand-, Basket- sowie Volleyball, gefolgt von Turnen, Gym-
nastik, Skilaufen, Reiten und verschiedenen Kampfsportarten. In
diesem Zusammenhang sollten auch die typischen Freizeitsport-
arten wie Kegeln, Bowlen und Rugby nicht in Vergessenheit ge-
raten. Beim Bowling kommt es häufig zu einer schmerzhaften
Verdickung bzw. zu einer Neurombildung an der Ulnarseite des
Daumens. Beim Rugby wird häufig eine Ruptur der Flexor-digito-
rum-profundus-Sehne in der Regel im Ansatzbereich am Endglied
festgestellt. Beim Boxer kommt es durch häufige Frakturen im
Bereich der Basis des Metakarpale I zu einer gebogenen und an der
Basis stark aufgetriebenen Form des Metakarpale I, wobei dieses
auf einen nicht exakt in der Verlängerung der Achse des Unterarms
führenden Schlag zurückzuführen ist.
Die ulnaren Seitenbandverletzungen am Daumengrundgelenk
(29%) entstehen durch Sturz oder Schlag auf den abduzierten Dau-
men, wobei hier eine über das physiologische Maß hinausgehende
Abduktion im Daumengrundgelenk zur Verletzung führt. Dieser
Mechanismus tritt bei Skiunfällen am häufigsten auf, sodass hier
die klassische Verletzung als »Skidaumen« bezeichnet wurde. Meis-
tens rupturieren zuerst das ulnare Seitenband an seinem Ansatz am
Daumengrundgelenk und Teile der palmaren Grundgelenkkapsel.
Schließlich kann auch die Aponeurose des M. adductor pollicis
brevis rupturieren. Klinisch werden etwa 70% reine Bandausrisse
einem Anteil von 30% distaler knöcherner Bandausrisse gegen-
übergestellt, wobei das Verhältnis ulnar zu radial für knöcherne
Ausrisse 2:1 und für interligamentäre Rupturen 12:1 beträgt. Die
23 komplette Zerreißung des Seitenbandes erfolgt bei einer mittleren
Bruchlast von 10 kp.
Bei forcierter Hyperextension des Daumengrundgelenks, wie
es z. B. beim Torhüter (»gatekeeper‘s thumb«) vorkommen kann,
kommt es zum Abriss der palmaren Platte. Knöcherne Ausrisse
im Bereich des Daumengrundgelenks kommen gelegentlich kom-
biniert mit Verletzungen des Fibrocartilago palmaris vor. Dieses
verursacht besonders beim Spitzgriff eine dauernde Instabilität
und eine frühzeitige Gelenkarthrose des Daumens.
Finger
Der Sturz auf den ausgestreckten Finger und das axiale Stau-
chungstrauma bei Ballsportarten sind die typischen Unfallmecha-
nismen. Seitenbandstabilität, Überstreckbarkeit und die Funktion
des Traktus intermedius sind schmerzbedingt primär nicht immer
sicher zu prüfen.
Die Rupturen der Kollateralbänder im Bereich der Finger-
grundgelenke entstehen, wenn einer der randständigen Finger
stark nach radial bzw. ulnar gebogen bzw. abduziert wird.
Die Luxationen im Grundgelenk der Finger entstehen durch
Sturz auf die Hand bei überstreckten Fingern, wobei die doch rela-
tiv starke palmare Platte zerreißt. Die Bandausrisse bei Luxationen
in den Grundgelenken kommen nicht nur durch Stauchung allein,
sondern auch durch Zugkräfte zustande und bergen sowohl bei
epiphysären als auch bei metaphysären Ausrissen im Kindesalter
die Gefahr des partiellen Fugenschlusses in sich.
Kapsel-Band-Verletzungen im Bereich der Mittelgelenke der
Finger entstehen durch Überstrecktraumata, oft kombiniert mit
Rotations- und Lateralduktion. Die typischen Verletzungsmuster
entstehen hier je nach Stellung des Fingers und Art der auf das
Mittelgelenk wirkenden Kräfte.
23.1.4 Diagnostik
Nur eine genaue Anamnese und sorgfältige manuelle Untersu-
chung sowie eine spezielle Röntgendiagnostik in Vergrößerungs-
technik können die Sachlage und die Frage der therapeutischen
Konsequenzen klären.
Daumen
Zum Ausschluss einer knöchernen Verletzung erfolgt primär, d. h.
vor der mechanischen Stabilitätsprüfung, eine Röntgenuntersu-
chung in d. p. und lateralem Strahlengang.
Zur Bestimmung des Ausmaßes der Distorsion erfolgt die
manuelle Stabilitätstestung. Der Test vergleicht die Stabilitätsver-
hältnisse der MP-Gelenke auf der geschädigten und der gesunden
Seite. Eine ulnare Aufklappbarkeit von durchschnittlich 15° bei
Männern und 20° bei Frauen wird als physiologisch erachtet. Die
manuelle Stabilitätstestung kann sehr schmerzhaft sein, weshalb
eine Lokalanästhesie notwendig werden kann. Die Prüfung der
Seitenstabilität erfolgt durch Valgusstress. Neben dem Ausmaß der
vermehrten Aufklappbarkeit wird das Vorhandensein oder Fehlen
eines federnden Gelenkanschlags in Extension (Test für akzessori-
schen Bandanteil) und Flexion (Test für horizontalen Bandanteil)
geprüft. Eine Abweichung von mehr als 20–30° und das Fehlen
eines federnden Anschlags kennzeichnen eine Bandverletzung. Die
Prüfung der Stabilität der palmaren und dorsalen Kapselanteile
erfolgt mit dem sog. Schubladentest durch a.-p.-Stress.
Eine röntgenologische Dokumentation im Sinne von gehalte-
nen Aufnahmen soll durchgeführt werden und ist als Dokumenta-
tion des Befunds wichtig.
> Die gehaltenen Aufnahmen werden erst nach Ausschluss
knöcherner Verletzungen in den Nativaufnahmen durchge-
führt.
23.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 23.11 Stellung des Daumens bei der gehaltenen Aufnahme im Rönt-
gen. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Die Technik der gehaltenen Aufnahmen ist einfach und besteht in
einer forcierten Hyperabduktion bzw. Hyperadduktion des Dau-
mengrundgliedes gegenüber dem 1. Mittelhandknochen, wobei
die Streckseite des Daumens und der 1. Mittelhandstrahl exakt
auf der Röntgenplatte liegen müssen und der Daumen im Grund-
gelenk in einer Beugung von etwa 20° gehalten werden muss.
Ein Vergleich zur gesunden Seite ist obligatorisch, da der Ge-
lenkschluss in weiten physiologischen Grenzen schwanken kann
(⊡ Abb. 23.11).
Ein MRT ist nicht unbedingt erforderlich. Kleinere knöcherne
Ausrisse können nur durch diffizile Röntgendiagnostik, ggf. CT,
dargestellt werden.
Finger
Die Diagnostik der Bandverletzungen im Fingerbereich erfolgt
nach den gleichen Prinzipien wie im Daumenbereich.
Zum Ausschluss einer knöchernen Verletzung erfolgt primär,
d. h. vor der mechanischen Stabilitätsprüfung, eine Röntgenunter-
suchung in d. p. und lateralem Strahlengang.
551 23
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk
Bandrupturen und Luxationen im MP sind sehr selten und können
übersehen werden.
> Die Überprüfung der Seitenbandinstabilität an den Grund-
gelenken erfolgt in 80–90° Beugestellung im Grundgelenk.
Prädisponiert sind das radiale Seitenband am 5. Finger und das
ulnare Seitenband am 2. Finger. Die Verletzung entsteht stets beim
Hängenbleiben und Hyperextension/Hyperflexion des Fingers
beim Sturz. Bei Instabilitäten und Aufklappbarkeit ist eine Indika-
tion zur Operation gegeben (⊡ Abb. 23.12).
Proximales Interphalangeal-(PIP-)Gelenk
Die anatomische Komplexität des Mittelgelenks bedingt oft nach
Verletzungen eine nachhaltende Schwellung und Bewegungsein-
schränkung mit bleibendem funktionellem Defizit.
Der Sturz auf den ausgestreckten Finger und das axiale Stau-
chungstrauma bei Ballsportarten sind die typischen Unfallme-
chanismen bei Luxationen oder Frakturen im Mittelgelenk
(⊡ Abb. 23.13). Dorsale Überstreckbarkeit, die Funktion des Traktus
intermedius und Seitenbandstabilität sind schmerzbedingt primär
nicht immer sicher zu prüfen. Auf die Notwendigkeit einer exakten
Röntgenaufnahme des Mittelgelenks in 2 Ebenen in Vergröße-
rungstechnik wurde bereits hingewiesen, um knöcherne Begleit-
verletzungen nicht zu übersehen.
Bei den Kapsel-Band-Verletzungen unterscheidet man:
1. palmare Kapsel-Band-Läsionen,
2. Verletzungen des Tractus intermedius der Streckaponeurose,
3. Kollateralbandrupturen.
Palmare Kapsel-Band-Läsionen. Hyperextensionsverletzungen
von Fingern im Mittelgelenk sind häufige Verletzungen vor allem
beim Sport. Bei exakter klinischer Untersuchung lässt sich die
Ausrissstelle der palmaren Platte genau lokalisieren. Hierbei ist
auch die Untersuchung des Fingers hinsichtlich der funktionellen
Stabilität von Bedeutung. Die aktive und passive Stabilität bilden
die Grundlage einer differenzierten Behandlung. Kapsel-Band-
Verletzungen am Finger sind häufig auftretende Verletzungen, die
oft nicht diagnostiziert und bagatellisiert werden. Die dann lang
andauernden Schmerzen und zunehmende Bewegungseinschrän-
kung, vor allem Streckhemmungen, sind hinderlich und führen
den Patienten zum Arzt. Abgesehen von einer genauen klinischen
Untersuchung ist auch eine exakte Röntgendiagnostik erforderlich,
um eine korrekte Behandlung einzuleiten.
Das klinische Zeichen einer Kapsel-Band-Verletzung im Be-
reich der Fingergelenke besteht in einer Hämatomverfärbung,
massiver Schwellung und Ergussbildung, die gut palpabel ist. Bei
einer vollständigen Zerreißung des Kapsel-Band-Apparates kann
auch der Gelenkerguss fehlen, da das Hämatom in das umgebene
Weichteilgewebe und in das Gelenk diffundiert wird.
Bei der klinischen Überprüfung wird eine Überstreckbarkeit
oder Seiteninstabilität festgestellt. Es kann auch bei der Überprü-
fung eine kombinierte Verletzung, nämlich der palmaren Platte
verbunden mit seitlicher Instabilität, festgestellt werden, wobei
diese durch die Dorsal-palmar-Verschiebung des Mittelglieds ge-
genüber dem Grundglied festgestellt werden kann.
Die Röntgenaufnahmen sollten in a.-p. und exakt seitlich
durchgeführt werden, wobei durch die Vergrößerungsmöglichkeit
auch die kleinsten knöchernen Ausrisse festgestellt werden kön-
nen. Die Röntgenstrahlen sollen genau auf den Gelenkspalt ein-
gestellt werden. Gelegentlich wird auch eine 45° Schrägaufnahme
erforderlich sein.
 552 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)

⊡ Abb. 23.13 Luxation mit Kapsel-Band-Riss am Mittelgelenk und Fraktur

nach Sturz auf die Hand

Verletzungen des Tractus intermedius der Streckaponeu-

rose. Die Untersuchung der Funktion des Tractus intermedius der
Strecksehnenaponeurose ist detailliert in  Kap. 5 dargestellt.

Kollateralbandrupturen. Die Diagnostik der Bandverletzungen

b im Fingerbereich erfolgt nach den gleichen Prinzipien wie im
Daumenbereich.

23.1.5 Klassifikation

c regrade in Anlehnung an die Klassifikation nach Posner und Re-
23 ⊡ Abb. 23.12 Knöcherner Bandriss MP mit Dislokation der Fragmente.
a Präoperativer röntgenologischer Aspekt, b intraoperativer Aspekt, c post-
operativer röntgenologischer Aspekt nach Schraubenosteosynthese. (Aus
Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Daumen
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk (Articulatio metacarpo-
phalangea)
Für den Vergleich verschiedener Therapieformen ist es notwendig,
eine einheitliche Klassifikation der Läsion sowie eine einheitliche
Klassifikation der Therapieergebnisse anzuwenden.
Für den klinischen Gebrauch hat es sich bewährt, Distorsionen
im Bereich des Kollateralbandkomplexes am Daumen in 3 Schwe-
taillaurd (1992) einzuteilen. Eine Erweiterung dieser Klassifikation
erfolgt durch die Berücksichtigung der dorsalen und palmaren
Luxationen des MP-I-Gelenks.
Bei der irreponiblen Luxation des Daumengrundgelenks liegt
die Ursache gewöhnlich in der Luxation des Mittelhandköpfchens
23.1 · Allgemeines
553 23

⊡ Tab. 23.1 Klinische Klassifikation der Distorsion des MP-I-Gelenks

Schmerzen Schwellung Fester Anschlag Vermehrte Aufklappbarkeit Therapie

Grad 1 + + + – Frühfunktionelle Therapie

(30%) 3 Wochen, evtl. plus Tape-Verband

Grad 2 + + + Unidirektional ohne dorsale Immobilisation für 3 Wochen,

(40%) Extension Physiotherapie

Unidirektional mit dorsaler Operativ plus Immobilisation für

Extension 3 Wochen, Physiotherapie

Grad 3 + + – Multidirektional Operativ

(30%)

Sonderform:
– Stener-Defekt (rupturiertes und zurückgeschlagenes Kollateralband)
– Dislozierter ossärer Bandausriss
– Kombinationsverletzungen
– Luxationen
– dorsale
– inkomplette einfache Luxation
– vollständig einfache Luxation
– komplexe Luxation
– palmare

Die akuten Verletzungen der palmaren Bänder des Daumengrundge-

lenks werden nach Pechlaner in fünf Typen eingeteilt (⊡ Abb. 23.15):
▬ Typ 0 :
– Elongation: Ruptur einzelner Faserbündel der palmaren
Längsbänder und/oder des palmaren Querbandes unter
Aufrechterhaltung des passiven Bremssystems des Daumen-
grundgelenks.
▬ Typ 1 :
– Abriss der palmaren Längsbänder,
– proximaler Abriss vom Metakarpale I,
– distaler Abriss von der Basis der Grundphalanx,
– Abriss vom Sesambein.
a b c d ▬ Typ 2:
– knöcherner Ausriss der palmaren Längsbänder vom Sesam-
⊡ Abb. 23.14 Anatomische Klassifikation der Kollateralbandverletzungen bein: Querfraktur des Sesambeins.
nach Pechlaner. a Typ 0: Elongation (inkomplette Zerreißung), b Typ I: intra- ▬ Typ 3:
ligamentäre Ruptur (komplette Zerreißung), c Typ II: Abriss des Bandes von – Abriss des palmaren Querbandes vom Sesambein,
einer Insertionsstelle, d Typ III: knöcherner Bandausriss
– Abriss vom radialen Sesambein,
– Abriss vom ulnaren Sesambein.
▬ Typ 4 :
durch einen Kapselschlitz zwischen der Sehne des M. flexor polli- – knöcherner Ausriss des palmaren Querbandes vom Sesam-
cis brevis oder durch Verbacken der Sehne des M. flexor pollicis bein: Längsfraktur des Sesambeins,
longus oder des Sesambeins (⊡ Tab. 23.1). – knöcherner Ausriss vom radialen Sesambein,
Während inkomplette Zerreißungen und knöcherne Bandaus- – knöcherner Ausriss vom ulnaren Sesambein.
risse ohne Dislokation mit gutem Erfolg konservativ behandelt
werden können, müssen die Rupturen sowie dislozierte knöcherne Die Luxationen werden eingeteilt in die häufigen dorsalen und die
Bandläsionen operativ versorgt werden, um ein optimales Ergebnis seltenen palmaren Luxationen.
zu erzielen. Bei den dorsalen Luxationen wird nach Farabeuf unterschie-
Die Bandinstabilität im Bereich des Daumengrundgelenks den in 3 Schweregrade:
kann anatomisch in 4 Formen auftreten (⊡ Abb. 23.14): ▬ inkomplette einfache dorsale Luxation,
1. inkomplette Zerreißung (Typ 0: Elongation), ▬ vollständige dorsale Luxation,
2. totale Zerreißung (Typ I: intraligamentäre Ruptur) ▬ komplexe dorsale Luxation.
3. totale Zerreißung (Typ II: Abriss des Bandes von einer Inserti-
onsstelle), Interphalangeal-(IP-)Gelenk (Articulatio interphalangea)
4. knöcherne Ausrisse des Kollateralbandapparats (Typ III: knö- Die Klassifikation entspricht jener der Metakarpophalangeal-(MP-)
cherner Bandausriss). Gelenke der Finger.
 554 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)
Typ 0 Typ Ia Typ Ib
Typ II Typ III Typ IV
⊡ Abb. 23.15 Anatomische Klassifikation der akuten Verletzungen der
palmaren Bänder des Daumengrundgelenks nach Pechlaner. a Typ 0: Elonga-
tion: Ruptur einzelner Faserbündel der palmaren Längsbänder und/oder des
palmaren Querbandes unter Aufrechterhaltung des passiven Bremssystems
des Daumengrundgelenks, b Typ 1: Abriss der palmaren Längsbänder, pro-
ximaler Abriss vom Metakarpale I, distaler Abriss von der Basis der Grund-
phalanx, Abriss vom Sesambein, c Typ 2:knöcherner Ausriss der palmaren
Längsbänder vom Sesambein: Querfraktur des Sesambeins, d Typ 3: Abriss
des palmaren Querbandes vom Sesambein, Abriss vom radialen Sesambein,
Abriss vom ulnaren Sesambein, e Typ 4: knöcherner Ausriss des palmaren
Querbandes vom Sesambein: Längsfraktur des Sesambeins, knöcherner Aus-
riss vom radialen Sesambein, knöcherner Ausriss vom ulnaren Sesambein
Finger
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk (Articulatio metacarpo-
phalangea)
Im Fingerbereich unterscheidet man:
1. Läsionen des Kollateralbandkomplexes: Die Klassifikation der
Bandläsionen entspricht jener beim Grundgelenk des Daumens.
2. Läsionen der palmaren Platte.
3. Kombinierte Bandrupturen oder Luxationen: Analog der Si-
tuation am Daumen unterscheidet man dorsale und palmare
Luxationen. Die dorsalen Luxationen können analog der Klas-
sifikation nach Farabeuf klassifiziert werden.
Proximales Interphalangeal-(PIP-)Gelenk (Articulatio inter-
phalangea proximalis)
Die Klassifikation entspricht jener der Metakarpophalangeal-(MP-)
Gelenke der Finger. Zusätzlich bestehen noch Verletzungen des
Tractus Intermedius der Strecksehnenaponeurose.
Je nach Stellung der Finger, sowie Richtung und Intensität der
einwirkenden Kräfte können unterschiedliche Verletzungstypen
entstehen. Hintringer und Leixnering (1991) haben Verletzungen
des Kapsel-Band-Apparates im Bereich des Mittelgelenks in 6 ver-
schiedene Verletzungstypen eingeteilt (⊡ Abb. 23.16):
23
Typ I. Überstreckung mit knöchernem oder ligamentärem Abriss
der palmaren Platte ohne Dislokation. Die Seitenbandstrukturen
sind unverletzt, das Gelenk ist stabil.
Typ II. Mäßiges Überstrecktrauma mit Lateralduktion. Geringe
Dislokation der palmaren Platte und/oder Ausriss des knöchernen
Fragments. Die Dislokation der palmaren Platte oder des knö-
chernen Ausrisses beträgt weniger als 1 mm. Es kommt zu einem
Auseinanderklaffen zwischen eigentlichen und akzessorischen Kol-
lateralbändern. Das Gelenk ist mit 10–15° mäßig überstreckbar.
Typ III. Starke Überstreckung mit Kapsel-Band-Ausriss und kleines
oder größeres knöchernes Auseinanderklaffen zwischen eigentli-
chen und akzessorischen Kollateralbändern. Das Gelenk ist stark
überstreckbar oder luxierbar. Bei Verkippung des Fragments von
90° entsteht eine Diastase von 2–3 mm nach proximal verschoben.
Typ IV. Überstrecktrauma mit palmarem Kapsel-Band-Riss und
zusätzlichem Kollateralbandriss. Luxation des Mittelgelenks ulnar
und streckseitig oder radial und streckseitig. Das knöcherne Frag-
ment ist fast um 90° verkippt. Das Gelenk bleibt in zwei Ebenen
instabil, es handelt sich um eine kombinierte Instabilität.
a d
b
e
c
f
⊡ Abb. 23.16 Einteilung der Kapsel-Band-Verletzungen im Mittelgelenk
nach Hintringer und Leixnering. a Typ I: Überstreckung mit knöchernem
oder ligamentärem Abriss der palmaren Platte ohne Dislokation. Die Seiten-
bandstrukturen sind unverletzt, das Gelenk ist stabil. b Typ II: Mäßiges Über-
strecktrauma mit Lateralduktion. Geringe Dislokation der palmaren Platte
und/oder Ausriss des knöchernen Fragments. Die Dislokation der palmaren
Platte oder des knöchernen Ausrisses beträgt weniger als 1 mm. Es kommt
zu einem Auseinanderklaffen zwischen eigentlichen und akzessorischen
Kollateralbändern. Das Gelenk ist mit 10–15° mäßig überstreckbar. c Typ III:
Starke Überstreckung mit Kapsel-Band-Ausriss und kleines oder größeres
knöchernes Auseinanderklaffen zwischen eigentlichen und akzessorischen
Kollateralbändern. Das Gelenk ist stark überstreckbar oder luxierbar. Bei
Verkippung des Fragments von 90° entsteht eine Diastase von 2–3 mm nach
proximal verschoben. d Typ IV: Überstrecktrauma mit palmarem Kapsel-
Band-Riss und zusätzlichem Kollateralbandriss. Luxation des Mittelgelenks
ulnar und streckseitig oder radial und streckseitig. Das knöcherne Fragment
ist fast um 90° verkippt. Das Gelenk bleibt in zwei Ebenen instabil, es handelt
sich um eine kombinierte Instabilität. e Typ V: Luxation des Mittelgelenks
in Kombination mit einer Rotation zur Beugeseite hin. Abriss der palmaren
Platte und des Tractus intermedius knöchern oder ligamentär. Osteokartila-
ginärer Abriss auf der Beuge- oder Streckseite mit einer Diastase. Einseitiger
Seitenbandabriss. Es handelt sich um eine kombinierte Instabilität der Mit-
telgliedbasis an der Dorsalseite des eingerissenen Tractus intermedius. Der
Tractus intermedius kann auch vollständig abgerissen sein, sodass eine Stre-
ckung im Mittelgelenk nicht mehr möglich ist. f Typ VI: Kollateralband und
palmare Platte in wechselnder Richtung knöchern oder ligamentär gerissen.
Die palmare Kapsel reißt von der Mittelgliedbasis und das Kollateralband
von der Trochlea ab. Es handelt sich um eine kombinierte Instabilität
23.1 · Allgemeines
Typ V. Luxation des Mittelgelenks in Kombination mit einer Rota-
tion zur Beugeseite hin. Abriss der palmaren Platte und des Tractus
intermedius knöchern oder ligamentär. Osteokartilaginärer Abriss
auf der Beuge- oder Streckseite mit einer Diastase. Einseitiger Sei-
tenbandabriss. Es handelt sich um eine kombinierte Instabilität der
Mittelgliedbasis an der Dorsalseite des eingerissenen Tractus inter-
medius. Der Tractus intermedius kann auch vollständig abgerissen
sein, sodass eine Streckung im Mittelgelenk nicht mehr möglich ist.
Typ VI. Kollateralband und palmare Platte in wechselnder Rich-
tung knöchern oder ligamentär gerissen. Die palmare Kapsel reißt
von der Mittelgliedbasis und das Kollateralband von der Trochlea
ab. Es handelt sich um eine kombinierte Instabilität.
Distales Interphalangeal-(DIP-)Gelenk (Articulatio
interphalangea distalis)
Die Klassifikation entspricht jener der Metakarpophalangeal-(MP-)
Gelenke der Finger.
23.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Partielle Rupturen der Ligg. collateralia werden konservativ mit
3-wöchiger Ruhigstellung behandelt. Belastung nach 4–6 Wochen.
Daumen
Karpometakarpal-(CMC-)Gelenk
Luxationen in diesem Bereich sind relativ selten. Die Verletzungen
im Daumensattelgelenk sind häufig mit knöchernen Ausrissen
oder mit größeren knöchernen Abrissen im Sinne einer Bennett-
oder Rolando-Fraktur verbunden. Dabei können sowohl knöcher-
ne Ausrisse aus der Basis des 1. Mittelhandknochens als auch
vom Os trapezium entstehen ( Abschn. 26.2.4). Kleinere knöcherne
Ausrisse können nur durch diffizile Röntgendiagnostik, ggf. CT,
dargestellt werden. Ein MRT ist nicht unbedingt erforderlich.
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk (Articulatio metacarpo-
phalangea)
z Kollateralbandverletzungen
Die Behandlung einer frischen, weniger als 10–15 Tage alten me-
takarpophalangealen Distorsion hängt vom klinischen und rönt-
genologischen Befund ab. Folgendes Vorgehen hat sich bewährt
(⊡ Abb. 23.17).
Nach Anamnese, Inspektion und Palpation müssen zunächst
einfache Röntgenbilder in a.-p. und lateralem Strahlengang ange-
fertigt werden, um eine knöcherne Läsion zu diagnostizieren bzw.
auszuschließen.
z Knöcherner Bandausriss
Bei Bestehen einer ossären Läsion ist zu unterscheiden, ob ein
nichtdislozierter oder ein dislozierter knöcherner Bandausriss vor-
liegt. Im Falle eines nichtdislozierten Bandausrisses muss jede
weitere Manipulation des Gelenks vermieden werden. Diese Läsion
wird konservativ behandelt. Es erfolgt eine Immobilisation in einer
Daumenorthese oder in einem Steigbügelgips für 3 Wochen, das
Endgelenk wird frei belassen und wird bewegt.
Das Handgelenk, die MP-Gelenke der Finger und das Interpha-
langealgelenk des Daumens bleiben frei beweglich. Die 1. Kommis-
sur wird in Funktionsstellung frei belassen, eine Adduktionsbe-
wegung des MP-I-Gelenks darf jedoch nicht zugelassen werden.
Das Handgelenk bleibt bei der Anwendung des Steigbügelgipses
ruhiggestellt.
555 23
z Partielle oder komplette Bandruptur
Bei einer einfachen ligamentären Distorsion ohne ossären Ausriss
ist das weitere therapeutische Vorgehen abhängig vom Ergebnis
der klinischen Untersuchung, indirekten röntgenologischen Insta-
bilitätskriterien sowie der manuellen Stabilitätsprüfung (gehaltene
Röntgenaufnahmen). Klinische Leitsymptome sind Schmerz über
den ulnaren oder seltener den radialen Gelenkanteilen (diffus oder
lokalisiert), Schwellung, eingeschränkte Daumenfunktion und evtl.
Hämatom.
> Bei ausgedehnten Hämatomen mit Ausbreitung entlang der
EPL-Sehnen besteht der hochgradige Verdacht auf eine Mit-
beteiligung der dorsalen Kapselanteile.
In einigen Fällen mit noch geringer Schwellung kann im proxi-
malen Bereich des Strecksehnenhäubchens das zurückgeschlagene
Kollateralband, der sog. Stener-Defekt, getastet werden. Eine spon-
tane palmare Subluxation auf dem seitlichen Röntgenbild kann
als indirektes röntgenologisches Instabilitätskriterium als Hinweis
auf einen Einriss der dorsalen Gelenkkapsel, welcher ebenfalls der
operativen Therapie zugeführt werden muss, gewertet werden.
Wird die frische Versorgung nicht innerhalb von 2 Wochen
durchgeführt, ist das Kollateralband narbig verändert und ge-
schrumpft. Eine Rekonstruktion des Bandes durch direkte Naht ist
nicht mehr möglich. Die funktionellen Ergebnisse sind auch bei
sekundärer Versorgung der Bänder nicht mehr günstig. Es muss
deshalb mit einem Sehnentransplantat die Stabilität des Gelenks
wiederhergestellt werden, vor allem, da bei lockerem ulnarem oder
radialem Seitenbandapparat die Greiffunktionen, besonders der
Spitzgriff, beträchtlich gestört werden können.
Bei älteren Verletzungen kommt es zu einem schmerzhaften
Wackeldaumen mit einer Verdickung im Bandverlauf als Bandkal-
lus. In der Regel ist hier eine Bandplastik ( Abschn. 23.2.4) oder
auch Arthrodese ( Abschn. 23.2.4) erforderlich.
z Verletzungen der palmaren Bänder
Partielle Rupturen der palmaren Bänder sowie der isolierte Ab-
riss eines palmaren Längsbandes können konservativ behandelt
werden. Alle anderen Verletzungen der palmaren Bänder sollten
operativ versorgt werden, um chronische posttraumatische Insta-
bilitäten zu vermeiden. In Abhängigkeit vom Verletzungstyp der
palmaren Bänder erfolgt die Rekonstruktion mittels U-Nähten,
transossärer Ausziehnaht und/oder Stiftfixation. Bei kompletter
Ruptur nach kompletter dorsaler Luxation ist die Lage der Band-
stümpfe schwer zu beurteilen. Eine Ausheilung mit dislozierten
Bandenden führt zu einer verminderten Belastbarkeit und/oder
Instabilitätsbeschwerden. Bei zusätzlichen sekundären osteoarth-
rotischen Veränderungen ist vor allem beim Handarbeiter an die
Arthrodese des MP-I-Gelenks ( Abschn. 23.2.5,  Abschn. 23.2.6)
zu denken. Die Winkel der Arthrodese sind für die Greiffunktion
entscheidend ( Kap. 10). Allgemeine Indikationen für Gelenkarth-
rodesen gelten auch für den Fingerbereich. Hierzu zählen Schmer-
zen, Instabilität, Verlust von gelenkübergreifenden Bändern, Mus-
keln und Sehnen und vorausgegangene erfolglose gelenkerhaltende
Operationen.
Spezielle Indikationen für den Handbereich sind:
▬ posttraumatische Gelenkzerstörungen und Arthrosen,
▬ mutilierende Arthritiden des rheumatischen Formenkreises,
▬ Verbrennungskontrakturen,
▬ Zustände nach schweren Infektionen,
▬ ausgeprägte oder rezidivierende Dupuytren-Kontrakturen,
▬ Paresen peripherer Nerven sowie
▬ gelenknahe atrophe Pseudarthrosen.
 556 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)

Interphalangeal-(IP-)Gelenk (Articulatio interphalangea)
Die Behandlung entspricht dem Vorgehen bei Verletzungen des
distalen Interphalangeal-(DIP-)Gelenks im Fingerbereich.
Eine Versteifung des IP-Gelenks des Daumens führt in der Regel
zu keinen wesentlichen funktionellen Auswirkungen auf die Funk-
tion des Daumens bei Grobgriffaktionen, jedoch zu einer Beein-
trächtigung der Feingrifffunktionen. Um die Funktionsbeeinträch-
tigung auf ein absolutes Minimum zu beschränken, sollte ein Ver-
steifungswinkel von 0–15° angestrebt werden, wobei die individuell
optimale Position von Art und Ausmaß der Aktivität des Patienten
sowie des Funktionszustandes der Finger abhängig ist ( Kap. 10).
Finger
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk (Articulatio metacarpo-
phalangea)
Bei partieller Ruptur – d. h. einer Instabilität in nur einer Ebene
– besteht die Indikation zur frühfunktionellen konservativen Be-
handlung im Syndaktylieverband.
Bei komplexer Bandinstabilität, bei offener Luxation und grö-
ßeren Abrissfragmenten und nicht reponiblen Gelenkluxationen
besteht die Indikation zur Operation.
Proximales Interphalangeal-(PIP-)Gelenk (Articulatio
interphalangea proximalis)
Partielle Rupturen des Kollateralbandkomplexes und/oder der
Ligg. palmaria, wenig dislozierte knöcherne Kollateralbandausris-
se und kleine knöcherne Ausrisse der palmaren Platte werden
konservativ behandelt. Bei Läsionen der Kollateralbänder kann
eine frühfunktionelle Behandlung im Syndaktylieverband für 3–4
Wochen erfolgen. Bei Verletzungen der palmaren Platte muss eine
Hyperextension der PIP-Gelenke vermieden werden. Hier emp-
fiehlt sich eine Schienung für 1–2 Wochen. Eine Belastung ist Ende
der 4. Woche möglich.
Komplette Rupturen des Kollateralbandkomplexes und/oder
der palmaren Ligamente, größere knöcherne Ausrisse des Seiten-
bandkomplexes und/oder der palmaren Platte sowie Luxationen

Anamnese:
Valgus - und / oder Hyperabdiktionstrauma
Schmerzen, Schwellung, Bewegungseinschränkung

Inspektion:
Schwellung, Hämatom (Cave: Ausbreitung), Schonhaltung

Palpation:
Schmerz (Cave : dorsaler Kapselschmerz), Tumor (Cave: Stener - Defekt)

Röntgenuntersuchung (DI - Strahl a.p. / seitlich)

knöcherner Bandausriss

disloziert nicht - disloziert

⇒ Operation ⇒ Konservativ
(Immobilisation 4 Wochen)
kein knöcherner Bandausriss

palmare Subluxationsstellung
(seitliche Aufnahme)
⇒ Operation keine palmare Subluxationsstellung

Manuelle Stabilitätsprüfung
(evtl. röntgenologische Dokumentation
„gehaltene Aufnahme”)
keine Instabilität
(Grad 1- Läsion)
⇒ Konservativ
Instabilität (frühfunktionelle Therapie
evtl. Tape - Verband)
kompletter Bandabriss /
multidirektionale Instabilität
Sonderform: „Stener - Defekt”
MP - I - Gelenkluxationen
⇒ Operation
partieller Bandabriss
⊡ Abb. 23.17 Strukturiertes
23 Vorgehen (»clinical pathway«) bei
der Versorgung von Distorsionen
mit dorsaler Extension ohne dorsale Extension
⇒ Operation unidirektionale Instabilität im Bereich des (ulnaren) Kollate-
⇒ Konservativ ralbandkomplexes. (Aus Schmit-
(Immobilisation für 4 Wochen) Neuerburg et al. 2001)
23.1 · Allgemeines
des PIP-Gelenks und des MP-Gelenks werden operativ versorgt
( Absolute und relative Operationsindikationen bei Kapsel-Band-Ver-
letzungen im PIP-Gelenk-Bereich). Postoperativ erfolgt eine Ruhigstel-
lung (palmare Schiene in Intrinsic-plus-Stellung) für 2–3 Wochen,
gefolgt von einer funktionellen Weiterbehandlung. Eine Belastung
ist Ende der 4. Woche möglich.
Versteifungen des DIP-Gelenks stellen eine für die Hand-
funktion akzeptable Methode zur Behandlung fortgeschrit-
tener Gelenkzerstörungen dar. Aufgrund der Größenverhält-
nisse der Gelenkflächen bedarf es einer exakten chirurgischen
Technik.
Im DIP-Gelenk-Bereich soll ein Versteifungswinkel von 0–20°
angestrebt werden. Am Zeige- und Mittelfinger kann zusätzlich
eine Supination von 5° den Fingerkuppenkontakt beim Spitzgriff
erleichtern.
Absolute und relative Operationsindikationen bei
Kapsel-Band-Verletzungen im PIP-Gelenk-Bereich
Absolute Indikation zur Operation mit knöcherner
Verletzung im PIP
1. Kleine oder größere knöcherne Ausrisse mit Verdrehung und
massiver Überstreckbarkeit
2. Knöcherne Traktusruptur mit Streckausfall im Mittelgelenk
3. Bleibende Subluxation nach Reposition als Zeichen einer
Interposition
4. Veraltete knöcherne Bandausrisse mit Streckhemmung
5. Kombinierte knöcherne Kollateralband- und palmare
Bandausrisse
6. Typ III, IV, V nach Hintringer und Leixnering
557 23
23.1.7 Therapie
Konservative Therapie
Daumen
Patienten mit schmerzhaftem MP-I-Gelenk ohne ligamentäre In-
stabilität (Grad 1) werden der frühfunktionellen Behandlung zu-
geführt. Ein zusätzlicher Tape-Verband kann je nach Schmerz und
Schwellung angelegt werden.
Der Daumen mit unidirektionaler Instabilität ohne Läsion
im Bereich der dorsalen Kapselanteile (ausgedehntes Hämatom,
dorsaler Druckschmerz) wird für 2–3 Wochen in einer Daumen-
orthese (⊡ Abb. 23.18a) oder einem Steigbügelgips (⊡ Abb. 23.18b)
ruhiggestellt. Dabei soll das Endgelenk frei beweglich bleiben, um
weitere Verklebungen zu vermeiden.
Finger
Partielle Rupturen des Kollateralbandkomplexes der Grundgelenke
werden konservativ behandelt. In Abhängigkeit von den Schmer-
zen und der Lokalisation (Zeigefinger und Kleinfinger vs. Mittel-
und Ringfinger) kann entweder eine frühfunktionelle Behandlung
im Syndaktylieverband oder eine Ruhigstellung (palmare Schiene
in Intrinsic-plus-Stellung) für 1–2 Wochen erfolgen, gefolgt von
einer funktionellen Weiterbehandlung. Eine Belastung ist Ende der
6. Woche möglich.
Partielle Rupturen der palmaren Kapsel oder wenig dislozierte
knöcherne Ausrisse der palmaren Ligamente werden konservativ

Absolute Indikation zur Operation ohne knöcherne

Verletzung
1. Nicht reponierbare Luxation oder Subluxation als Zeichen
einer ligamentären Interposition
2. Überstreckbarkeit des Mittelgelenks bei zusätzlich angebo-
rener Überstreckbarkeit der gesunden Fingermittelgelenke
(Bandlaxizität). Dabei ist die »check-reins« proximal gerissen.
Hier führt die konservative Behandlung eventuell zu einer
Schwanenhalsdeformität
3. Veraltete Bandausrisse mit Streckhemmung
4. Kombinierte Kollateralband- und palmare Bandausrisse a

Relative Indikation zur Operation

1. Schmerzhafte Überstreckbarkeit im Mittelgelenk mit und
ohne knöcherne Beteiligung
2. Strecksehnenausfall ohne knöcherne Beteiligung

Distales Interphalangeal-(DIP-)Gelenk (Articulatio

interphalangea distalis)
Die Behandlung der ligamentären Verletzungen des DIP-(End-)
Gelenks ist in der Regel konservativ. Nur selten kommt es zu ei-
nem dislozierten knöchernen Kapsel-Band-Ausriss oder einem
knöchernen Ausriss der palmaren Platte. Nach Reposition der Lu-
xation durch Längszug wird bei geschlossenen Verletzungen eine b
Stack-Schiene angebracht, die für 3–4 Wochen getragen werden
sollte. Bei offenen Verletzungen kann die direkte Naht des Kapsel- ⊡ Abb. 23.18 Konservative Ruhigstellung bei Läsion des ulnaren Kollateral-
Band-Apparats mit resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 4/0 bandkomplexes im MP-I-Gelenk-Bereich. a Daumenorthese ohne Immobi-
erforderlich sein. Auch hiernach ist eine Ruhigstellung in einer lisierung des Handgelenks, b Steigbügelschiene. (Aus Schmit-Neuerburg et
Fingerschiene angezeigt. al. 2001)
 558 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)

behandelt. Hierfür eignen sich Schienen, die das Mittelgelenk in

Streckstellung ruhigstellen, damit die Anteile des eigentlichen und
des akzessorischen Kollateralbands entfaltet sind und diese nicht
miteinander verkleben können. In dieser Stellung wird der palmare
Rezessus durch die Beugesehnen entleert und der Schrumpfung
der palmaren Platte entgegengewirkt. Die Ruhigstellung sollte nur
das Mittelgelenk einschließen, um mögliche Adhäsionen des Trac-
tus laterales der Streckaponeurose zu vermeiden. Hierzu eignen
sich Stack-Mittelgelenkschienen, Capener-Schienen oder selbst
gefertigte Thermoplastschienen, die eine Überstreckung des Mit-
telgelenks verhindern. Die Ruhigstellungszeit sollte in der Regel
nicht länger als 2 Wochen betragen, und es sollte sich danach
eine funktionelle Nachbehandlung anschließen. Trotzdem können
Streckdefizite, Beugekontrakturen oder eine Schwanenhalsdefor-
mität als Residuen dieser Verletzung verbleiben. a b
Die Behandlung der ligamentären Verletzungen des DIP-(End-)
Gelenks ist in der Regel konservativ. Nach Reposition der Luxation
durch Längszug wird bei geschlossenen Verletzungen eine Stack-
Schiene angebracht, die für 3–4 Wochen getragen werden sollte.

Operative Therapie
Daumen
> Die operative Versorgung der frischen Läsionen muss inner-
halb der ersten 10 bis maximal 15 Tage nach Trauma erfol-
gen, um das Risiko einer späteren chronischen Instabilität zu
vermeiden.
Patienten mit einer unidirektionalen Instabilität mit Extensions-
läsion im Bereich der dorsalen Kapselanteile und Patienten mit
multidirektionaler Instabilität müssen der operativen Versorgung
zugeführt werden.
Der Stener-Defekt stellt eine Sonderform der multidirektio-
nalen Instabilität dar: Bei einer kompletten Bandruptur kann der
proximale Bandanteil durch Retraktion auf dem Strecksehnen-
häubchen des Daumens (Sehnenplatte des M. adductor pollicis)
zu liegen kommen. Dies verhindert nun eine spontane Vernarbung
und liegt zwischen den beiden Anteilen des Ligaments, auch wenn
der Daumen sachgerecht immobilisiert wird. Nur eine operative
Therapie kann beide Bandanteile unter dem Strecksehnenhäub-
chen vereinigen. Die operative Versorgung der frischen Läsionen
muss innerhalb der ersten 10 bis maximal 15 Tage nach Trauma
erfolgen, um das Risiko einer späteren chronischen Instabilität zu
vermeiden.
Die Wahl der Operationstechnik für die primäre Versorgung
von Läsionen des ulnaren Kollateralbandkomplexes ist abhängig
von der Art der Läsion:
Rein ligamentäre Läsionen ohne knöcherne Beteiligung wer-
den durch direkte Bandnaht versorgt. Bei knöchernen Bandaus-
rissen entscheidet die Größe des knöchernen Fragments über
das weitere Vorgehen. Sehr kleine Fragmente werden reseziert.
Die Refixierung des Bandes erfolgt am knöchern ausgerissenen
Band durch Reinsertion des Bandes in eine mit dem Meißel aus-
gehobene Knochenlamelle. Mithilfe eines Knochenankers oder
einer Lengemann-Naht wird das Band am Knochen fixiert, zu-
sätzlich über eine Band-Periost-Naht. Bei den mittelgroßen Frag-
menten wird vorzugsweise mithilfe einer Lengemann-Ausziehnaht
das Band refixiert . Nach wiederholten Verbandswechseln und
Wundkontrollen kann der Gipsverband schließlich nach 3 Wochen
23 entfernt werden. Ab diesem Zeitpunkt wird mit selbstständigen
krankengymnastischen Bewegungsübungen begonnen, wobei eine
Abduktion oder Adduktion des Daumens vermieden werden sollte.
Nach Ablauf von 6 Wochen kann die Lengemann-Drahtnaht, falls
c
d
⊡ Abb. 23.19 Operative Versorgung knöcherner ulnarer Bandrisse mit Lenge-
mann-Drahtnaht. a Röntgenologischer Aspekt präoperativ, b postoperativer
röntgenologischer Aspekt, c postoperativer klinischer Aspekt, d röntgenologi-
scher Aspekt nach Materialentfernung; Versorgung mit Metallanker möglich.
(Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
angelegt, entfernt und ab sofort mit krankengymnastischen Bewe-
gungsübungen begonnen werden (⊡ Abb. 23.19).
Bei sehr großen knöchernen Fragmenten hat sich eine Osteo-
synthese mit Minischrauben bewährt.
Die Verwendung einer zusätzlichen temporären Kirschner-
Draht-Arthrodese im Bereich des Daumengrundgelenks nach
Bandnaht oder Anwendung der Drahtnaht wird von uns nicht
empfohlen, da es zur zusätzlichen Knorpeldestruktion des bereits
verletzten Gelenks kommt. Außerdem führt eine äußere Fixation
im Sinne eines Daumengipses oder Steigbügelgipses zu einer aus-
reichenden Ruhigstellung des versorgten Bandapparats, sodass von
einer zusätzlichen temporären Arthrodese mit Draht abgesehen
werden kann.
Eine Operation am Daumengrundgelenk ist auch bei Kom-
binationsverletzungen mit Zerreißung des Seitenbandes und bei
Durchtrennung der dicken Faserknorpelplatte palmar indiziert.
Kommt es zu einer dorsalen Luxation des Daumengrundgelenks,
gelingt die geschlossene Reposition in den meisten Fällen nicht.
Die in das Gelenk eingeschlagene Knorpelplatte stellt ein Hinder-
nis dar. Außerdem wird das Mittelhandköpfchen von Weichteilen
umschlungen und in der Luxationsstellung fixiert, sodass eine of-
fene Reposition erforderlich ist. Es kann auch zu einem Abriss der
23.1 · Allgemeines
kräftigen Faserknorpelplatte an der Beugeseite des Grundgliedes
und auch zur Zerreißung des M. flexor pollicis brevis im Sesamoid
oder im Band zwischen Sesamoid und Grundphalanx kommen.
Diese Verletzung muss wegen der Stabilität des Grundgelenks
ebenso operativ versorgt werden. Bei Frakturen am Sesambein
können diese reseziert und die palmare Platte durch Naht versorgt
werden.
Finger
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk (Articulatio
metacarpophalangea)
Bei komplexer Bandinstabilität, bei offener Luxation und größeren
Abrissfragmenten besteht die Indikation zur Operation.
Die dorsale Luxation im Grundgelenk des Fingers ist sehr sel-
ten. Hier zerreißen die Fibrocartilargo palmaris und evtl. auch die
Seitenbänder. Das Grundglied ist über dem dorsalen Teil des Me-
takarpalköpfchens disloziert. Der Finger ist deformiert und weist
eine ulnare Rotation und Deviation auf. Er ist im Grundgelenk
federnd fixiert und nach dorsal überstreckt, wobei das Mittel- und
Endgelenk in Beugestellung stehen. In der Hohlhand tritt das Köpf-
chen des Mittelhandknochens direkt unter der Haut hervor. Das
Metakarpalköpfchen springt wie durch ein Knopfloch nach palmar
vor und ist dann von Gebilden der Hohlhand umgeben. (Am Zei-
gefingergrundgelenk liegt radial das Gefäß-Nerven-Bündel, ulnar
die Beugesehne, peripher die Fibrocartilago und zentral die Pars
transversa der Hohlhandaponeurose). Die geschlossene Reposition
bei kompletter Luxation der dreigliedrigen Finger im MP-Gelenk
gelingt gewöhnlich nicht. Repositionshindernisse ergeben sich im
Wesentlichen aus der Interposition von zerrissenen Seitenbändern
mit und ohne Knorpel-Knochen-Verletzung und der Interposition
von Faser-Knorpel-Platte und Beugesehnen. Auch der dorsale An-
teil der Gelenkkapsel kann in die Dorsalaponeurose des Grundge-
lenks interponiert sein und die Reposition behindern. Die Beuge-
sehne und die Lumbricalis verhindern oft eine Reposition, da das
Mittelhandköpfchen durch diese Sehnen wie durch ein Knopfloch
hindurchragt. Eine Reposition gelingt dann nur operativ.
Die offene Reposition muss dann palmarseitig evtl. durch Ein-
kerbung der Bänder und Ligamente erfolgen (⊡ Abb. 23.20).
Jede Fingerverrenkung, die sich nicht leicht konservativ be-
seitigen lässt, die nach Reposition nicht in normaler anatomischer
Stellung bleibt oder auch nach Repositionsversuch im Röntgenbild
eine Subluxation zeigt, muss operativ versorgt werden. Die Prü-
fung der Seitenbandstabilität erfolgt in gebeugtem Grundgelenk.
Bei Abriss des Lig. collaterale entweder von der Basis der Grund-
phalanx oder vom Caput des Os metacarpale erfolgt die dorsale
bogenförmige Umschneidung des Grundgelenks streckseitig. Nach
Durchtrennung der Pars transversa der Lamina intertendinea su-
perficialis erfolgt die periostale Refixation des Bandes evtl. auch
mit Metallanker. Die Ruhigstellung in der Intrinsic-plus-Stellung
sollte für 3 Wochen erfolgen und danach sollte sich eine funktio-
nelle Weiterbehandlung anschließen.
Proximales Interphalangeal-(PIP-)Gelenk
z Kollateralbandrupturen am PIP
Bei partieller Ruptur – d. h. einer Instabilität in nur einer Ebene
– besteht die Indikation zur frühfunktionellen konservativen Be-
handlung im Syndaktylieverband.
Da es bei der kompletten Ruptur auch zu einem Einschla-
gen der Bandstümpfe zwischen dem Lig. retinaculare obliquum
(Landsmeer) und dem Tractus intermedius Pars lateralis kommen
kann, ist nicht mehr mit einer genügenden Stabilität bei nur kon-
servativer Behandlung zu rechnen. Es empfiehlt sich über eine
559 23
Bruner-Inzision die Darstellung der Bandstümpfe und die anato-
mische Rekonstruktion mit U-Nähten (⊡ Abb. 23.21). Nach post-
operativer Immobilisation auf einer palmaren Schiene für 1–2 Wo-
chen sollte nach Abschluss der Wundheilung eine handspezifische
krankengymnastische Bewegungstherapie folgen.
z Palmare Kapsel-Band-Läsionen am PIP
Im Unterschied zu ulnaren Seitenbandverletzungen, die auch bei
Stressaufnahmen dargestellt und dokumentiert werden können
und einer operativen Versorgung zugeführt werden müssen, wird
die Versorgung der Verletzung am Mittelgelenk der Finger nicht
immer einheitlich beurteilt. Verletzungen der Kapsel-Band-Appa-
rate am Mittelgelenk können zum großen Teil mit Ruhigstellung
oder auch funktioneller Therapie behandelt werden.
Partielle Rupturen der palmaren Kapsel oder wenig dislozierte
knöcherne Ausrisse der palmaren Ligamente werden konservativ
behandelt. Schienen, die das Mittelgelenk in Streckstellung ru-
higstellen, damit die Anteile des eigentlichen und des akzessori-
schen Kollateralbands entfaltet sind und diese nicht miteinander
verkleben können, eignen sich hierfür. In dieser Stellung wird
der palmare Rezessus durch die Beugesehnen entleert und der
Schrumpfung der palmaren Platte entgegengewirkt. Die Ruhigstel-
lung sollte nur das Mittelgelenk einschließen, um mögliche Adhä-
sionen des Tractus laterales der Streckaponeurose zu vermeiden.
Hierzu eignen sich Stack-Mittelgelenkschienen, Capener-Schienen
oder selbst gefertigte Thermoplastschienen, die eine Überstre-
ckung des Mittelgelenks verhindern. Die Ruhigstellungszeit sollte
in der Regel nicht länger als 2 Wochen betragen, und es sollte sich
danach eine funktionelle Nachbehandlung anschließen. Trotzdem
können Streckdefizite, Beugekontrakturen oder eine Schwanen-
halsdeformität als Residuen dieser Verletzung verbleiben.
Bei komplexer Bandinstabilität, bei offener Luxation und grö-
ßeren Abrissfragmenten sowie bleibender Subluxation nach Repo-
sition besteht die Indikation zur Operation. Bei Abriss der palma-
ren Platte im PIP wird, falls erforderlich, zur Wiederherstellung
nach einem palmaren Zugang nach Bruner oder einem mediolate-
ralen Zugang die palmare Platte U-förmig mit einer resorbierbaren
Naht gefasst und transossär streckseitig im sehnenfreien Dreieck
mit einer Bunnell-Nadel ausgeleitet (⊡ Abb. 23.22). Wann immer
möglich, sollte auf eine temporäre Bohrdrahtarthrodese des Mit-
telgelenks verzichtet werden, um den Gelenkknorpel zu schonen.
Nach postoperativer Immobilisation auf einer palmaren Schiene
sollte nach Abschluss der Wundheilung eine handspezifische kran-
kengymnastische Bewegungstherapie folgen.
z Verletzungen des Tractus intermedius der Streckaponeurose
Unverschobene knöcherne Ausrisse des Mittelzügels werden, wie
auch gedeckte Rupturen, konservativ mit der bereits erwähnten
Mittelgelenkschiene, die 6 Wochen getragen werden sollte, behan-
delt. Voraussetzung ist allerdings, dass das Mittelgelenk nach passi-
ver Streckung in dieser Position gehalten werden kann. Der Tractus
lateralis zieht bei der aktiven Streckung im Endgelenk die gesamte
Streckaponeurose nach peripher und wirkt so der Fragmentdis-
lokation entgegen. Bei kompletten Rupturen erfolgt die operative
Versorgung mit direkten feinen U-Nähten, um der Entstehung
einer Knopfloch- oder Boutonière-Deformität zu entgegnen.
Knöcherne Ausrisse des Mittelzügels mit Dislokation von mehr
als 1 mm, Typ II nach Rappold und Mondl (1997), müssen ope-
rativ refixiert werden. Methodisch kommen dabei die transossäre
Reinsertion, Minischrauben, Mitek-Anker oder Bohrdrahtosteo-
synthese infrage. Nicht immer kann dabei auf eine temporäre
Bohrdrahtarthrodese der Stärke 1,0 mm verzichtet werden. Bei
 560 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)

a b c

d
e

f g

23 h

⊡ Abb. 23.20 Klinischer, röntgenologischer und intraoperativer Befund und Funktion nach irreponibler Luxation im Fingergrundgelenk. (Aus Schmit-Neuer-
burg et al. 2001)
23.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 23.21 Luxation des Kleinfingers im Mittelgelenk nach ulnar mit Zerreißung des Kollateralbandes. a Klinischer Aspekt präoperativ, b »gehaltene Rönt-
genaufnahme in d. p. Strahlengang, c intraoperativer Aspekt nach Darstellung der Strukturen, d intraoperativer Aspekt nach Naht des Kapselapparates. (Aus
Schmit-Neuerburg et al. 2001)
⊡ Abb. 23.22 Knöcherner Ausriss der palmaren Platte am Mittelgelenk:
Schema der operativen Versorgung bei Instabilität und drohender Luxation.
(Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Defektverletzungen des Tractus intermedius muss dieser primär
rekonstruiert werden. Eine Möglichkeit der Rekonstruktion stellt
die Umkippplastik nach Snow (1976) dar, bei der ein distal gestiel-
ter Sehnenstreifen aus der Streckaponeurose verwandt wird, um
den Defekt zu überbrücken. Auch eine Plastik nach Hellmann zeigt
gute Ergebnisse. Die Ruhigstellung erfolgt zunächst in Intrinsic-
plus-Stellung, später mit einer Mittelgelenkschiene für insgesamt
561 23
4–6 Wochen. Danach schließt sich eine intensive, handspezifische
krankengymnastische Bewegungstherapie an ( Kap. 5).
Distales Interphalangeal-(DIP-)Gelenk (Articulatio interpha-
langeadistalis)
Die operative Behandlung der ligamentären Verletzungen des DIP-
(End-)Gelenks ist eine Ausnahme. Nur selten kommt es zu einem
dislozierten knöchernen Kapsel-Band-Ausriss oder einem knö-
chernen Ausriss der palmaren Platte. Bei offenen Verletzungen
kann die direkte Naht des Kapsel-Band-Apparats mit resorbierba-
rem Nahtmaterial der Stärke 4/0 erforderlich sein. Auch hiernach
ist eine Ruhigstellung in einer Fingerschiene (nach Abschwellung
hat sich die Stack-Schiene bewährt) angezeigt.
Allgemeine Indikationen für Gelenkarthrodesen gelten auch
für den Fingerbereich. Hierzu zählen Schmerzen, Instabilität, Ver-
lust von gelenkübergreifenden Bändern, Muskeln und Sehnen und
vorausgegangene erfolglose gelenkerhaltende Operationen.
Spezielle Indikationen für den Handbereich sind:
▬ posttraumatische Gelenkzerstörungen und Arthrosen,
▬ mutilierende Arthritiden des rheumatischen Formenkreises,
Verbrennungskontrakturen,
▬ Zustände nach schweren Infektionen,
▬ ausgeprägte oder rezidivierende Dupuytren-Kontrakturen sowie
▬ Paresen peripherer Nerven.
 562 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)
a b
Richtgrößen für die Arthrodesestellungen im Handbereich finden
sich in ⊡ Abb. 23.23.
Weiterbehandlung
Nur durch das Zusammenspiel von Operateur, Therapeut und Pa-
tient in einem Team ist ein gutes funktionelles Ergebnis erreichbar.
In Abhängigkeit von der Rekonstruktionstechnik und des fest-
gelegten Procederes beginnt eine frühzeitige Krankengymnastik
mit aktiven Bewegungsübungen aus der Schiene heraus. Passive
Bewegungsübungen, im Schutz der Osteosynthese, können die
benachbarten Gelenke mit einschließen. Bei protrahierten post-
operativen Schwellungszuständen ist der frühzeitige Einsatz von
Lymphdrainagen indiziert. Selbstverständlich sollte auf eine aus-
reichende postoperative Analgesie geachtet werden. Bei schweren
komplexen Handverletzungen hat sich die Anlage eines Plexuska-
theters bewährt. Damit erzielt man die beste Prophylaxe, um der
Entstehung des regionalen Schmerzsyndroms (Morbus Sudeck,
Algodystrophie oder sympathische Reflexdystrophie) zu begegnen.
Nach der Hautfadenentfernung ergibt sich die Möglichkeit der Be-
wegungstherapie im Handbad und Paraffinbecken.
> Die Rolle der Handtherapeuten ist bei der Handrehabilitation
nicht zu unterschätzen ( Kap. 15).
Eine Narbenbehandlung mit Massagen, Ultraschall, Druckverband
und speziellen Narbenauflagen aus Silikon kann einer schmerz-
haften Narbenkontraktur entgegenwirken und die Narbenbildung
positiv beeinflussen. Kälteanwendung zur Schmerzreduktion, ma-
nualtherapeutische Übungen zum Lösen von arthrogenen Kon-
trakturen, das Wiedererlernen der Muskel- und Sehnenfunktionen,
Lymphdrainagen und Kompressionsbehandlung, PFN (proprio-
zeptive neuromuskuläre Fasziliation) sowie ergotherapeutische
23 Maßnahmen sind individuell nach dem Verletzungsmuster ein-
zusetzen.
Auch stellt der Einsatz von statischen und dynamischen Schie-
nen in der Nachbehandlungsphase ein wichtiges Hilfsmittel dar.
⊡ Abb. 23.23 Richtgrößen für die
Arthrodesestellungen im Handbe-
reich a Finger, b Daumen: Ansicht
von palmar, c Daumen: Ansicht von
dorsal. (Aus Schmit-Neuerburg et
c al. 2001)
Diese sind vor allem bei der Behandlung der PIP-Gelenk-Verlet-
zungen großzügig einzusetzen, um die oft auftretende Beugekon-
traktur im PIP-Gelenk zu vermeiden.
23.1.8 Besonderheit im Wachstumsalter
Die Gelenkverletzungen im Wachstumsalter betreffen sehr häufig
die Epiphyse, sodass hier nach Möglichkeit die genaueste Rekon-
struktion des Gelenks und der Epiphyse erfolgen muss. Allerdings
sind Kapsel-Band-Ausrisse im Kindesalter selten. Häufiger sind
Epiphysiolyse und Frakturen nach Aitken, die durch Osteosyn-
thesen, vornehmlich Kirschner-Drähte, versorgt werden müssen.
Auch die seltenen knöchernen Bandausrisse werden mit Kirschner-
Drähten wiederhergestellt und durch äußere Fixation wie Gips für
eine angemessene Zeit ruhiggestellt. Nach knöchernem Anheilen
der Fragmente können die Kirschner-Drähte nach 3–6 Wochen (je
nach Alter des Verletzten) entfernt werden.
23.1.9 Prognose
Als wichtiger Fakt für die Prognose der Kapsel-Band-Verletzungen
der Fingergelenke konnte übereinstimmend mit der Literatur das
Verletzungsalter bestätigt werden, wobei bei zunehmendem Alter
der Verletzung eine ungünstige Prognose hinsichtlich der Funktion
und Beschwerdefreiheit gestellt werden muss.
Nach Moutet und Mitarbeitern (1989) können die Therapie-
ergebnisse von Distorsionen im MP-I-Gelenk aufgrund folgender
Kriterien bewertet werden (⊡ Tab. 23.2):
▬ Schmerzen,
▬ Stabilität,
▬ aktive und passive Beweglichkeit des MP-I-Gelenks,
▬ Oppositionsfähigkeit des 1. Strahls und
▬ Kraft bei Pinch-Griff.
23.2 · Spezielle Techniken
⊡ Tab. 23.2 Bewertungskriterien und Klassifikation der Ergebnisse nach konservativer und operativer Therapie bei Distorsionen im Bereich des ulnaren
Kollateralbandkomplexes. (Nach Moutet et al. 1989)
Bewertungskriterium Sehr gut
Schmerzen – –
Stabilität + +
Beweglichkeit – –10–15%
Kraft beim Pinch-Griff + +
Ein sehr gutes Ergebnis liegt vor bei einem schmerzfreien Daumen
mit normaler Funktion und Stabilität.
Als gutes Ergebnis wird ein schmerzfreier Daumen mit guter
Stabilität, aber einer Bewegungseinschränkung von 10–15% defi-
niert.
Bei einem mäßigen Ergebnis liegt ein schmerzfreier Dau-
men mit guter Stabilität, aber einer Bewegungseinschränkung von
20–30% vor.
Ein schmerzhafter und/oder instabiler Daumen wird als
schlechtes Ergebnis bezeichnet.
Die meisten Patienten (98%) können ihre ursprüngliche Ar-
beit wieder aufnehmen. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit beträgt
weniger als 6 Wochen für etwa 50%, 6–12 Wochen für 42% und
12 Wochen für 8% der Patienten.
23.2 Spezielle Techniken
23.2.1 Technik der operativen Versorgung
der akuten Verletzung des ulnaren
Kollateralbandapparates am
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk
des Daumens
Bei knöchernen und ligamentären Verletzungen des ulnaren Sei-
tenbandes wird ein leicht gebogener Längsschnitt ulnarseitig über
dem Grundgelenk angelegt (⊡ Abb. 23.24a). Bei Rissen des radialen
Bandapparats wird der Schnitt in der verlängerten Hautfalte des
Daumengrundgelenks radialseitig angelegt.
Bei der Präparation ulnarseitig wird auf exakte Darstellung
und Schonung des N. digitalis dorsalis, Hauptast des N. radialis,
geachtet (⊡ Abb. 23.24a,b); Darstellung der Adduktoraponeurose
bzw. Adduktorsehnenplatte. Diese wird mit der Präparationsschere
unterfahren und quer zur Faserrichtung eingeschnitten und mit
Haltefäden zur Seite gehalten. Man findet dann in der Regel distal
abgerissenes Seitenband, das nach proximal umgeschlagen und
unter der Adduktoraponeurose retrahiert ist (durch diese Tatsache
werden die Misserfolge nach der konservativen Behandlung inter-
ligamentärer Bandrupturen erklärt) (⊡ Abb. 23.24b).
Die Wahl der Operationstechnik für die primäre Versorgung
von Läsionen des ulnaren Kollateralbandkomplexes ist abhängig
von der Art der Läsion.
Bei interligamentären Rupturen werden adaptierende U-Nähte
mit 4/0 monofilem resorbierbarem Faden durchgeführt. Bei Ab-
riss des Bandes vom Knochen erfolgt eine transossäre Fixation
mittels Ausziehdraht von Lengemann. Hierbei wird zunächst an
der ausgerissenen Stelle am Knochen mit einem feinen Meißel
an der Grenze zum Gelenk eine Knochenlamelle angehoben.
563 23
Gut Mäßig Schlecht
– +
+ –
–20–30%
+ –
Sodann wird mit einem 1,0-Kirschner-Draht ein schräg-transver-
saler Kanal zur Gegenseite der Kortikalis geschaffen, danach wird
die Lengemann-Drahtnaht so angelegt, dass der Y-Schenkel des
abgerissenen Bandes in die angehobene Knochenlamelle hinein-
zieht. Dabei muss darauf geachtet werden, dass genügend Abstand
zwischen dem Y-Schenkel und dem distalen Ende des Bandes
bestehen bleibt. Durch Gegenzug des Drahtes kann der Y-Haken
das Band in die eingeschlagene Lamelle hineinziehen, wobei der
distale Teil des Drahtes nach Anbringen der Unterlegscheibe und
der Bleiplombe über der Haut fixiert werden kann. Durch zusätz-
liche einzelne Nähte des Bandes mit dem Periost ergibt sich wei-
tere Stabilität (⊡ Abb. 23.24c). Bei Abriss des Kollateralbandes sehr
nah oder direkt am Knochen (Basis des Grundgliedes) können
auch mit einem intraossär angebrachten Anker die Bänder wieder
reinseriert werden, wobei je nach Möglichkeit mit Meisel eine
Einkerbung in diesem Bereich angebracht wird, um die Bänder an
den Knochen heranzuführen. Eine Ruhigstellung ist für 3 Wochen
erforderlich.
Bei kleineren knöchernen Fragmenten, die nicht refixiert wer-
den können, wird das knöcherne Fragment von dem distalen
ausgerissenen Band entfernt und, ähnlich wie bei den ulnaren
Abrissverletzungen, der Bandapparat refixiert.
Bei größeren knöchernen Fragmenten können diese mit ei-
ner Minizugschraube von 1,0–1,5 mm Stärke versorgt werden
(⊡ Abb. 23.24d) oder nach Fixation des knöchernen Fragments an
der ausgerissenen Stelle wird dieses mit einem Zahnarzthäkchen
festgehalten und mit einem 1,0-Kirschner-Draht ein Kanal über
dem Fragment bis zur Gegenkortikalis angebracht und schließlich
die Lengemann-Drahtnaht so angelegt, dass der Y-Haken über
dem knöchernen Fragment zu liegen kommt. Durch Gegenzug an
der Gegenkortikalis und Anbringen der Unterlegscheibe kann der
Draht mit einer Bleiplombe fixiert werden. Bei Verwendung der
Lengemann-Drahtnaht kann auch zur Vermeidung eines Weich-
teilschadens und für eine sehr stabile Fixation eine Distanzhülse
eingesetzt werden.
Die Verwendung einer zusätzlichen temporären Pinarthrodese
im Bereich des Daumengrundgelenks nach Bandnaht oder Anwen-
dung der Lengemann-Drahtnaht wird von uns nicht empfohlen,
da es zur zusätzlichen Knorpeldestruktion des bereits verletzten
Gelenks kommt.
Nach Versorgung der Bandverletzung erfolgt der schichtweise
Wundverschluss mit Naht der Gelenkkapsel und schließlich der
Adduktorsehnenplatte (⊡ Abb. 23.24e) mit 4/0 monofilem Faden in
U-Naht-Technik.
Nach Öffnen der Blutleere und Blutstillung erfolgt nochmalige
Kontrolle auf wiederhergestellte Stabilität und Unversehrtheit des
dorsalen Nerven, Hautnaht, steriler Verband, intraoperative Rönt-
genkontrolle, falls Draht oder Schraube zur Anwendung gekom-
 564 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)

⊡ Abb. 23.24 Technik der operativen Versorgung der akuten Verletzung des
ulnaren Kollateralbandkomplexes am Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk des
Daumens. a Planung des Hautschnitts, b Darstellung und Anschlingen des
N. digitalis dorsalis und der Lamina intertendinea (»Adduktorsehnenplatte«).
Bei einer kompletten Bandruptur kann der proximale Bandanteil durch Re-
traktion auf dem Strecksehnenhäubchen des Daumens (Sehnenplatte des
M. adductor pollicis) zu liegen kommen. Diese verhindert nun eine spontane
Vernarbung und liegt zwischen den beiden Anteilen des Ligamentum, auch
wenn der Daumen sachgerecht immobilisiert wird (»Stener-Defekt«). c Darstel-
lung des Seitenbandes nach Durchtrennung der Lamina intertendinea und der
Gelenkkapsel, d Möglichkeiten der chirurgischen Versorgung von Läsionen des
ulnaren Kollateralbandkomplexes in Abhängigkeit von der Läsionsart, d1 interli-
gamentäre Läsion: einfache U-Nähte, d2 knöcherne und knochennahe Ausrisse:
Lengemann-Ausziehnaht, d3 ossäre Ausrisse mit großen Fragmenten: Mini-
schraubenosteosynthese, e Rekonstruktion der Gelenkkapsel, f Rekonstruktion
a der Lamina intertendinea (»Adduktorsehnenplatte«). (Aus Haussmann 1991)

b
c

e
23
f
23.2 · Spezielle Techniken
565 23
men sind, Ruhigstellung in einem Handgips oder Steigbügelgips
für insgesamt 3 Wochen, wobei das Endgelenk zu aktiven Bewe-
gungsübungen freigelassen wird (⊡ Abb. 23.18a,b). Unabhängig von
der gewählten Therapieart (konservativ vs. operativ) sollten alle
Patienten informiert werden, dass eine Bewegungseinschränkung
für mindestens 4–6 Wochen vorhanden ist. Körperliche Schwerar-
beit sollte erst nach Ablauf von 3 Monaten durchgeführt werden.
Geringe bis mäßige Beschwerden (Kälteempfindlichkeit, Wetter-
fühligkeit) halten bis zu 6 Monate an.

23.2.2 Technik der operativen Versorgung

der akuten Verletzung des radialen
Kollateralbandapparates am a
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk
des Daumens

Bei der radialen Kollateralbandverletzung des Daumengrund-

gelenks wird der Schnitt radialseitig angelegt, der radiale dor-
sale Hautnerv (N1d) dargestellt und zur Seite gehalten und die
Abduktorsehne zwischen Haltefäden durchtrennt. Die weitere
Vorgehensweise ist wie bei der ulnaren Seitenbandverletzung des
Daumens.

23.2.3 Technik der operativen Versorgung der

akuten Verletzung der palmaren Bänder
am Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk des
Daumens

Radialer seitlicher Schnitt am Thenar, schräg verlaufend, von der

Grundgelenkbeugefalte bis zum Grundglied (⊡ Abb. 23.26a), offene
Reposition und U-Nähte des Bandes. Bei Frakturen des Sesam-
beins können diese mit Drahtnaht versorgt werden oder durch
transossäre Naht wiederhergestellt werden.
Bei der primären Bandnaht soll eine postoperative Ruhigstel-
lung für 3 Wochen und bei der sekundären Bandrekonstruktion
postoperativ eine Ruhigstellung von 4 Wochen in der oben be-
schriebenen Gipsschiene bzw. Orthese erfolgen.
23.2.4 Technik der operativen Versorgung der ver-
alteten Verletzung (chronischen Instabilität)
des ulnaren Kollateralbandapparates am
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk des
Daumens
Der Zugang erfolgt in gleicher Weise wie bei frischen Verletzungen
am Daumengrundgelenk.
Nach Darstellung des Knochens werden Bohrkanäle durch das
Mittelhandköpfchen und die Basis des Daumengrundgliedes mit
dem 2,0- bis 2,7-mm-Bohrer angelegt (⊡ Abb. 23.25). Die Palmaris-
sehne wird mit einem Sehnenstripper gestrippt und mit dem Skal-
pell durch einen Längsschnitt in einer Dicke von etwa 2 mm ausge-
dünnt. Durch diese Bohrkanäle wird das freie Sehnentransplantat
durchgezogen und über dem Gelenk gekreuzt angesetzt und ange-
näht. Ein zusätzlicher freier Sehnentransplantatzügel streckseitig
verstärkt die dorsale Stabilität. Die Sehnentransplantate werden
in sich mit Einzelknopfnähten gesichert. Anschließend wird ein
Steigbügelgips für 4 Wochen angelegt. Falls keine Palmarissehne
vorhanden ist, können Teile des Extensor digiti minimi oder der
Plantarissehne herangezogen werden.
b
⊡ Abb. 23.25 Technik der operativen Versorgung der veralteten Verletzung
(chronischen Instabilität) des ulnaren Kollateralbandapparates am Metakar-
pophalangeal-(MP-)Gelenk des Daumens mit einem Palmaris-longus-Sehnen-
Transplantat. a Die proximalen Bandreste werden mobilisiert, flächenhaft
unter Erhaltung des Bandursprunges ausgedünnt und nach proximal umge-
schlagen. Anschließend Anlage eines schräg nach radial-proximal verlaufen-
den 2,5 mm weiten Bohrkanals. Danach Freipräparation der ulnaren palmaren
Basiskante der Grundphalanx, durch die ein gewinkelter, dorsopalmarer,
2,5 mm weiter Bohrkanal angelegt wird (aus Pechlaner u. Sailer 1990). b Das
Sehnentransplantat wird durch die Bohrkanäle gezogen und in Adduktions-
stellung des Daumengrundgelenks unter mäßiger Spannung aneinander ge-
näht. Der proximale Bandrest wird auf die Transplantatschlinge aufgenäht. Die
beiden Schenkel des Transplantats werden ebenfalls miteinander vernäht.
23.2.5 Technik der Bandersatzplastik bei palmarer
Instabilität des Metakarpophalangeal-I-
(MP-I-)Gelenks nach Pechlaner
Der Hautschnitt verläuft von ulnar nach radial quer über die
Grundphalanx. Zur besseren Exposition kann er in der Mediola-
terallinie auf den Thenar verlängert werden (⊡ Abb. 23.25a). Nach
Präparation und Anschlingen der beiden palmaren Gefäß-Nerven-
Bündel, wird der M. flexor pollicis brevis mit seinem Ansatz am
radialen Sesambein aufgesucht. Das radiale Sesambeim wird nach
distal und lateral aus dem palmaren Bandapparat und der Kapsel
 566 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)
b c
herausgelöst. Die Insertion des Caput profundum des M. flexor
pollicis brevis muss erhalten bleiben. Nun muss durch Zug an dem
Muskel sichergestellt werden, dass alle Bandanteile ausreichend ge-
löst wurden. Die Knorpeloberfläche des radialen Sesambeins wird
mit einem feinen Luer angefrischt. Danach wird ein Bohrkanal für
eine Minischraube (1,5 mm) angelegt. Zur Vorbereitung des neuen
Ansatzgebietes wird die Sehne des M. flexor pollicis longus von ra-
dial her von der Unterfläche des Daumengrundgliedes abpräpariert
und nach ulnar weggehalten. Im Bereich der Grundgliedbasis wird
nun eine dem Sesambein an Größe entsprechende Mulde angefer-
tigt, an deren tiefstem Punkt ein Bohrloch für die Zugschraubenos-
teosynthese angelegt wird (⊡ Abb. 23.26b). Das Sesambein wird mit
dem M. flexor pollicis brevis unter dem radialen Gefäß-Nerven-
Bündel hindurchgeführt und an seinem neuen Ansatzort osteosyn-
23 thetisch fixiert. Nach Überprüfung der palmaren Stabilität wird in
Streck- oder höchstens geringer Beugestellung des MP-Gelenks der
sehnige Anteil des M. flexor pollicis brevis mit dem verbleibenden
palmaren Bandapparat und dem sehnigen Anteil des M. abductor
⊡ Abb. 23.26 Technik der Bandersatzplastik bei palmarer Instabilität
des Metakarpophalangeal-I-(MP-I-)Gelenks nach Pechlaner. a Hautschnitt,
b Präparation von Spender- und Empfängergebiet, c intraoperativer Aspekt
nach Transposition und Fixierung des radialen Sesambeins mit dem Caput
profundum M. flexor pollicis brevis. (Aus Pechlaner u. Sailer 1990)
pollcis brevis fest vernäht. Durch diese Tenodese wird eine Hyper-
extension des MP-Gelenks verhindert und die aktive Stabilisierung
in Streckstellung entlastet (⊡ Abb. 23.26c).
Postoperativ erfolgt eine Ruhigstellung für 4 Wochen. Eine
Materialentfernung ist im Regelfall nicht notwendig.
23.2.6 Technik der Arthrodese im
Metakarpophalangeal-I-(MP-I-)Gelenk mit
Cerclage und querem Kirschner-Draht
Eine Versteifung des MP-I-Gelenks hat eine Verminderung der Op-
positionsfähigkeit des Daumens zur Folge sowie eine Aufhebung der
automatischen Pronation bei Oppositionsbewegungen. Am MP-I-
Gelenk wird daher ein optimaler Arthrodesewinkel von 5–15° sowie
eine Pronation von 10° zur Erleichterung des Spitzgriffs empfohlen.
Der operative Zugang erfolgt von dorsal über einen bogenför-
migen Hautschnitt, dessen Scheitelpunkt sich radial auf Höhe des
23.2 · Spezielle Techniken
a b
a b c d
⊡ Abb. 23.28 Cup-and-Cone-Technik zur optimalen Reposition der Gelenk-
flächen. a Sparsame Gelenkresektion mit Erreichung einer Passform (»cup
and cone«), b orthrograde Einbringung eines axialen Kirschner-Drahtes im
Bereich von Grund- und Endphalanx, Einstellung der Arthrodese und
Fixierung der Arthrodesestellung durch Vorbohren des Kirschner-Drahtes
in das Metakarpale I; mithilfe eines zweiten queren Kirschner-Drahtes kann
die exakte Stellung temporär gehalten werden: Ansicht von dorsal,
c orthrograde Einbringung eines axialen Kirschner-Drahtes im Bereich
von Grund- und Endphalanx, Einstellung der Arthrodese und Fixierung
der Arthrodesestellung durch Vorbohren des Kirschner-Drahtes in das
Metakarpale I; mithilfe eines zweiten queren Kirschner-Drahtes kann die
exakte Stellung temporär gehalten werden: Ansicht von lateral, d glatte
Resektion mithilfe der oszillierenden Säge: Ansicht von lateral. (Aus Schmit-
Neuerburg et al. 2001)
567 23
⊡ Abb. 23.27 Arthodese des MP-I-Gelenks.
a Planung des Hautschnitts, b Darstellung
und Spaltung des Strecksehnenapparates.
(Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Gelenkspalts projiziert. Den dorsalen radialen und ulnaren Dau-
mennerven, die hier dicht unter der Haut verlaufen, muss bei der
Präparation auf das Gelenk äußerste Aufmerksamkeit geschenkt
werden. Der Streckapparat wird längs mit dem Skalpell durch-
trennt und die Gelenkkapsel durch forcierte Flexion dargestellt.
Diese wird quer inzidiert und die Gelenkflächen werden dargestellt
(⊡ Abb. 23.27).
Aufgrund der gleichzeitigen Einstellbarkeit einer Flexion und
einer Pronation hat sich als Präparationsmethode der Gelenk-
flächen im MP-I-Gelenk die sog. »Cup-and-Cone-Technik« be-
währt (⊡ Abb. 23.28). Der Gelenkknorpel wird zu beiden Seiten in
maximaler Flexion mit einer feinen Luer-Zange entfernt und die
Knochenenden so geformt, dass sie wie ein Kugelgelenk ineinander
passen. Für einen optimalen Formschluss kann auch eine Kno-
chenfräsung unter konsequenter Spülung verwendet werden.
Alternativ können auch mit osziellierender Säge die Gelenk-
flächen in entsprechendem Winkel wie oben angegeben analog zu
den Mittelgelenken reseziert werden.
Dann wird in das Metakarpale I von proximal orthrograd
ein zentraler Kirschner-Draht der Stärke 1,2 mm eingebracht, die
Knochenenden reponiert und der Kirschner-Draht nach proximal
in die Grundphalanx eingebohrt. Anschließend wird von proximal
noch ein 45° schräg verlaufender zweiter Kirschner-Draht (1,0–
1,2 mm) zur Sicherung der Rotation eingebracht (⊡ Abb. 23.28).
Hier ist 6-wöchige Ruhigstellung erforderlich.
Bei glatter Gelenkflächenpräparation mit der oszillierenden
Säge ist die Einstellung der Pronation erfahrungsgemäß auch gut
möglich (⊡ Abb. 23.30).
Ist zusätzlich eine Kompression im Arthrodesebereich ge-
wünscht, kann der schräge Kirschner-Draht durch eine Cerclage
ersetzt werden (⊡ Abb. 23.36) oder eine klassische Zuggurtungsos-
teosynthese durchgeführt werden.
Auch die Zuggurtungsarthrodese mit Drähten und Cerclage
bringt gute Stabilität und Kompression der Arthrodesefläche, hier
ist jedoch auf eine Beeinträchtigung des Strecksehnenapparates zu
achten (⊡ Abb. 23.29).
 568 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)

⊡ Abb. 23.29 Zuggurtungsarthrodese des

Daumengrundgelenks. a Röntgenbild: d. p.
Strahlengang, b Röntgenbild: lateraler Strah-
a b
lengang

⊡ Abb. 23.30 Technik der Arthrodese im

Metakarpophalangeal-I-(MP-I-)Gelenk mit
einer dorsalen Plattenosteosynthese. a Glatte
Resektion mithilfe der oszillierenden Säge:
Ansicht von lateral, b Glatte Resektion mithil-
fe der oszillierenden Säge: Ansicht von dorsal,
c postoperativer Aspekt: Ansicht von lateral,
d postoperativer Aspekt: Ansicht von dorsal.
(Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001) a b c d

Zur Vermeidung einer postoperativen 90°/90°-Fehlstellung
muss der Streckapparat anatomisch rekonstruiert werden. Die Ru-
higstellung erfolgt mit einer Daumenorthese oder einem Daumen-
Hand-Gips für 4 Wochen. Die Entfernung des Osteosynthesemate-
rials kann je nach Röntgenbefund ab der 6.–8. Woche erfolgen; die
Cerclage kann bei fehlenden Beschwerden belassen werden.
Plattenlöcher werden dann in Neutralposition mit entsprechenden
Schrauben besetzt. Adaptation von Periost und Kapsel über der
Platte, sodass die Sehne über die Platte gleitet. Hautverschluss nach
Blutstillung und Drainage. Eine Ruhigstellung ist bei stabiler Arth-
rodese nicht erforderlich (⊡ Abb. 23.30).

23.2.8 Technik der operativen Versorgung

23.2.7 Technik der Arthrodese im
Metakarpophalangeal-I-(MP-I-)Gelenk
mit einer dorsalen Plattenosteosynthese
(LC-DCP 2,0 mm)
Der operative Zugang und die Vorbereitung der Resektionsflächen
entsprechen dem in  Abschn. 23.2.4 beschriebenen Vorgehen. Die
Resektionsflächen werden in dieser Stellung mittels eines perkutan
schräg eingebrachten Kirschner-Drahtes der Stärke 1,0 mm oder
spitzen Repositionszange vorübergehend transfixiert. Es wird eine
5-Loch LC-DC-Platte der Dimension 2,0 mm etwas stärker als
der Arthrodesewinkel vorgebogen, sodass sie im Bereich des Ar-
throdesespalts 1–2 mm vom Knochen absteht. Nach Auflegen der
Platte kommt der Arthrodesespalt unter das mittlere Plattenloch
zu liegen. Die beiden dem mittleren Loch benachbarten Schrau-
23 benlöcher werden nacheinander exzentrisch mit 1,5-mm-Bohrer
gebohrt und mit entsprechend langen Schrauben besetzt, diese je-
doch erst nach Entfernung des Kirschner-Drahtes wechselseitig fest
angezogen, wodurch sich der Spalt schließt. Die beiden äußeren
der akuten Verletzung des Kapsel-Band-
Apparates am Interphalangeal-(IP-)Gelenk
des Daumens
Bei akuter Abrissverletzung des Kollateralbandes am Endgelenk des
Daumens und bestehender Instabilität besteht die Indikation zur
operativen Versorgung. Über einen mediolateralen Zugang werden
die Bandstümpfe mit U-Nähten fixiert. Zur Sicherung dieser Nähte
erfolgt postoperativ eine Ruhigstellung für 4 Wochen. Eine tempo-
räre Kirschner-Draht-Arthrodese kann durchgeführt werden.
23.2.9 Technik der Arthrodese im distalen
Interphalangeal-(DIP-)Gelenk der Finger und
Interphalangeal-(IP-)Gelenk des Daumens
mit Cerclage und Kirschner-Draht
Versteifungen des DIP-Gelenks stellen eine für die Handfunktion
akzeptable Methode zur Behandlung fortgeschrittener Gelenkzer-
23.2 · Spezielle Techniken
a b c e
⊡ Abb. 23.31 Arthrodese des DIP-Gelenks mit Cerclage und Kirschner-Draht. a, b Planung der Hautinzision, operativer Zugang: Ansicht von dorsal, c operativer
Zugang und Planung der Knorpelresektionen: Ansicht von lateral, d orthogrades Einbringen des axialen Kirschner-Drahtes, e Einbringen der Cerclage durch zwei
zentrale Bohrkanäle. Die Cerclagespirale darf nicht auf der belasteten Fingerseite zu liegen kommen. f Postoperatives Ergebnis, postoperative Immobilisation auf
einer Zwei-Finger-Schiene. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
störungen dar. Aufgrund der Größenverhältnisse der Gelenkflä-
chen bedarf es einer exakten chirurgischen Technik.
Im DIP-Gelenk-Bereich soll ein Versteifungswinkel von 20°
nicht überschritten werden. Am Zeige- und Mittelfinger kann
ein Winkel von 5° den Fingerkuppenkontakt beim Spitzgriff er-
leichtern.
Eine Versteifung des IP-Gelenks des Daumens führt in der
Regel zu keinen wesentlichen funktionellen Auswirkungen auf die
Funktion des Daumens bei Grobgriffaktionen. Um die Funkti-
onsbeeinträchtigung auf ein absolutes Minimum zu beschränken,
sollte ein Versteifungswinkel von 0–15° angestrebt werden, wobei
die individuell optimale Position von Art und Ausmaß der Aktivi-
tät des Patienten sowie des Funktionszustands der Finger abhängig
ist. Kosmetisch ist jedoch die 0°-Stellung vorzuziehen.
Die Arthrodese im IP- und DIP-Gelenk-Bereich kann in Ple-
xusanästhesie oder Vollnarkose und Blutleere mithilfe der Lupe
durchgeführt werden.
Der operative Zugang erfolgt von dorsal über einen bogenför-
migen oder H-förmigen Hautschnitt.
Die Strecksehne wird quer mit dem Skalpell kurz proximal des
Gelenks gespalten und die darunter liegende Gelenkkapsel darge-
stellt. Nach Längsinzision der Gelenkkapsel wird durch subperio-
stale Präparation das Gelenk exponiert.
Nach ursprungsnahem Absetzen der Seitenbänder werden
durch maximale Flexion beide Gelenkflächen dargestellt. Mit ei-
nem scharfen Meißel oder einer kleinen oszillierenden Säge wer-
den die Gelenkflächen zu beiden Seiten sparsam, jedoch bis in
den spongiösen Knochen so abgetragen, dass ein Winkel von
0–5° resultiert, je nach Erfordernis der Arthrodesewinkel. Das
Knochenmaterial wird zunächst asserviert und bei Bedarf nach
durchgeführter Arthrodese für eine Spongiosaplastik verwendet.
Anschließend werden Exophyten entfernt und, wenn notwendig,
eine Synovialektomie durchgeführt.
Etwa 3 mm proximal und distal der Resektionslinie wird von
seitlich jeweils ein querer Bohrkanal mit einem 0,8-mm-Kirschner-
Draht angelegt und ein Cerclagedraht mit Stärke 0,5 mm über
Kanülierung mit einer 20-G-Kanüle eingebracht.
Beide Knochenenden können nun reponiert und mit dem
Cerclagedraht unter Kompression gebracht werden. Bei der Pla-
nung sollte darauf geachtet werden, dass die Cerclagespirale auf
der nicht belasteten Fingerseite zum Liegen kommt (Radialseite
des Kleinfingers, Ulnarseite des Zeige-, Mittel- und Ringfingers).
Abschließend wird noch ein entweder axial oder 45° schräg ver-
569 23
f
laufender Kirschner-Draht der Stärke 1,0–1,2 mm eingebracht
(⊡ Abb. 23.31).
Postoperativ wird der Finger auf einer Zwei-Finger-Schiene
für 3–4 Wochen ruhiggestellt. Die Entfernung des Osteosynthese-
materials kann je nach Röntgenbefund ab der 8. Woche erfolgen;
die Cerclage kann bei fehlenden Beschwerden belassen werden.
Besteht radiologisch nach dieser Zeit noch keine sichere knöcherne
Durchbauung, genügt für die weitere Ruhigstellung eine nur noch
das DIP-Gelenk ruhigstellende modifizierte Stack-Schiene.
23.2.10 Technik der Arthrodese im distalen
Interphalangeal-(DIP-)Gelenk der Finger und
Interphalangeal-(IP-)Gelenk des Daumens
mit Schraubenarthrodese
Der operative Zugang und die Vorbereitung der Resektionsflä-
chen entsprechen dem in  Abschn. 23.2.9 beschriebenen Vorge-
hen. Von der Resektionsfläche am Endglied aus wird ein Gleitloch
mit 2,0- (oder 2,5-) Bohrer nach distal gebohrt. Die Haut wird
vor dem Austritt der Bohrerspitze (in Nagelrandnähe) an der
Fingerkuppe inzidiert. Über diese Inzision wird nach Aufeinan-
dersetzen der Resektionsflächen des End- und Mittelgliedes mit
dem 1,5- (oder 2,0-) Bohrer durch das Gleitloch ein Gewindeloch
in das Mittelglied gebohrt. Anschließend Messen der Schrauben-
länge unter Berücksichtigung der noch zu erfolgenden Kompres-
sion. Die Schraube (2,0 oder 2,4 mm) wird dann retrograd vom
Endglied eingedreht, wodurch die Resektionsflächen aufeinan-
dergesetzt und komprimiert werden. Auf eine korrekte Rotation
des Endgliedes muss hierbei geachtet und das Ergebnis mit dem
Bildverstärker kontrolliert und dokumentiert werden. Vor dem
Hautverschluss erfolgt die Naht der Strecksehne mit einem resor-
bierbaren und monofilen Faden der Stärke 4/0. Postoperativ wird
der Finger auf einer Zwei-Finger-Schiene für 10–14 Tagen ruhig-
gestellt. Die Entfernung des Osteosynthesematerials kann je nach
Röntgenbefund ab dem 4. Monat erfolgen. Bei den Schraubenos-
teosynthesen soll eventuell die Beeinträchtigung der Sensibilität
im Pulpabereich durch den operativen Zugang und den über
das Knochenniveau herausragenden Schraubenkopf (versenken)
berücksichtigt werden. Bei Verwendung der Herbert-Schraube
lässt sich nur schwer ein Arthrodesewinkel, wenn erfordelich,
einrichten, zudem sind die Materialkosten unverhältnismäßig
hoch (⊡ Abb. 23.32).
 570 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)
a
⊡ Abb. 23.32 Retrograde Schraubenarthrodese der Endgelenke. a Operative Vorgehensweise zur Schraubenarthrodese des Endgeleks, b Röntgenologisches
Ergebnis der retrograden Schraubenarthrodese
23.2.11 Technik der operativen Versorgung
der akuten Verletzung des
Kollateralbandapparates am
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk
der Finger
Bei der Ruptur der kräftigen Kollateralbänder an den Grundgelen-
ken der Finger muss die Wiederherstellung bzw. Rekonstruktion
und Stabilisierung in einer angemessenen Zeit innerhalb von bis zu
14 Tagen erfolgen. Bei knöchernen Ausrissen müssen diese durch
Schrauben, Drähte oder Mitek-Anker refixiert und stabilisiert wer-
den. Die Zeit der Ruhigstellung beträgt 2–3 Wochen auf einer
Schiene in Intrinsic-plus-Stellung. Bei stabiler Versorgung können
auch nach 10 Tagen mit einer Solidaritätsschiene Bewegungsübun-
gen durchgeführt werden, ohne einen Nachteil für den refixierten
Bandapparat (⊡ Abb. 23.12).
23.2.12 Technik der operativen Versorgung der
akuten Verletzung der palmaren Bänder
am Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk
der Finger
Die palmaren Bänder im Grundgelenk der Finger sind ein starker,
annähernd fibroser, jedoch elastischer Komplex, und verhindern
einerseits eine Überstreckung des Grundgelenks und bilden an-
dererseits einen Boden für den Sehnenscheidenkanal. Bei Ruptur
dieser Bänder besteht eine Überstreckung oder Subluxation im
Grundgelenk. Oft reißen die palmaren Bänder knöchern aus und
sind gelegentlich auch mit irreponiblen Luxationen im Grundge-
lenk verbunden. Bei akuten Verletzungen soll der Kapsel-Band-
Apparat innerhalb von 4–7 Tagen wiederhergestellt werden. Bei
bestehender Subluxation oder Luxation besteht eine dringende In-
dikation zur Operation, da bei längerem Bestehen eine Reposition,
die offen durchgeführt werden muss, sich schwierig gestalten wird.
Die knöchernen Ausrisse müssen mit Schrauben oder Drähten
refixiert werden. Die Zeit der Ruhigstellung beträgt je nach Schwe-
23 re der Verletzung bis zu 3 Wochen. Die geschlossene Reposition
bei kompletter Luxation der dreigliedrigen Finger im MP-Gelenk
gelingt gewöhnlich nicht. Repositionshindernisse ergeben sich im
Wesentlichen aus der Interposition von zerrissenen Seitenbändern
b
mit und ohne Knorpel-Knochen-Verletzung und Interposition von
Faser-Knorpel-Platte und Beugesehnen. Auch der dorsale Anteil
der Gelenkkapsel kann in die Dorsalaponeurose des Grundgelenks
interponiert sein und die Reposition behindern. Die Beugesehne
und die Lumbricalis verhindern oft eine Reposition, da das Mit-
telhandköpfchen durch diese Sehnen wie durch ein Knopfloch
hindurchragt. Eine Reposition gelingt dann nur operativ.
Die offene Reposition muss dann palmarseitig evtl. durch Ein-
kerbung der Bänder und Ligamente erfolgen.
23.2.13 Technik der operativen Versorgung
der veralteten Verletzung (chronischen
Instabilität) des Kollateralbandapparates
am Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenk
der Finger
Da es bei chronischer Instabilität am Grundgelenk zu Subluxations-
stellungen kommen kann, besteht hier eine Präarthrose oder Arthrose
des Gelenks mit Tendenz zu palmarer Subluxation. Die Funktion des
Grundgelenks ist eingeschränkt. Bei chronischen Instabilitäten am
Grundgelenk der Finger ist eine Bandrekonstruktion oder Bandplas-
tik nur dann sinnvoll, wenn die Knorpelstrukturen gut erhalten sind
und eine passive oder aktive Bewegung ohne Subluxation möglich
ist. Bei veralteten Verletzungen besteht die Indikation zur Arthrolyse
des Gelenks ( Kap. 14) und je nach Notwendigkeit nach Raffung der
palmaren Bänder eine temporäre Fixation des Gelenks mit Kirsch-
ner-Draht in physiologischer Stellung des Gelenks (Intrinsic plus)
nach Beseitigung der Subluxation oder Luxation. Je nach Instabilität
wird entweder ein palmarer oder ein dorsaler Zugang gewählt:
▬ Dorsaler leicht gebogener Schnitt um das Gelenk, Naht der
Ligg. palmaria mit 4/0 monofilem Faden, sodann Rekonstruk-
tion und Naht der Ligg. collateralia nach exakter Reposition;
evtl. temporäre Kirschner-Draht-Arthrodese des Gelenks für
3 Wochen, Ruhigstellung auf Schiene.
▬ Palmarer Brunner-Schnitt. Repositionshindernis beseitigt,
Naht Ligg. collateralia und Ligg. palmaria mit 4/0 monofi-
lem Faden in U-Naht-Technik. Rekonstruktion und Naht
des Bandapparates nach exakter Reposition, evtl. temporäre
Kirschner-Draht-Arthrodese des Gelenks für 3 Wochen, Ru-
higstellung auf Schiene.
23.2 · Spezielle Techniken
23.2.14 Technik der operativen Versorgung
der akuten Verletzung des
Kollateralbandapparates am proximalen
Interphalangeal-(PIP-)Gelenk der Finger
Über einen mediolateralen oder dorsalen Zugang zum Mittel-
gelenk werden die Bandstümpfe dargestellt. Die Rekonstruktion
erfolgt mit 4/0 monofilem Faden in U-Naht-Technik oder je nach
Notwendigkeit mithilfe von Mitek-Anker. Postoperativ erfolgt eine
Ruhigstellung in Intrinsic-plus-Stellung für 3 Wochen. Anschlie-
ßend ist eine intensive krankengymnastische Übungsbehandlung
zur Erlangung der kompletten aktiven und passiven Beweglichkeit
durchzuführen (⊡ Abb. 23.21).
23.2.15 Technik der operativen Versorgung
der akuten Verletzung der distalen
palmaren Bänder am proximalen
Interphalangeal-(PIP-)Gelenk der Finger
Bei distalem Abriss der palmaren Platte im PIP wird zur Wie-
derherstellung ein palmarer Zugang nach Brunner oder ein me-
diolateraler Zugang gewählt. Für die operative Versorgung und
Refixation der palmaren Platte oder von knöchernen Fragmenten
werden die Platte bzw. das knöcherne Fragment angepasst und
die Fäden durch Bohrkanäle an der Streckseite herausgeleitet.
Das Fragment wird so durch das Anpressen und den Druck so-
wie durch Zug durch die Nähte stabilisiert. Die Enden werden
an der strecksehnenfreien Zone miteinander verknotet. Hierbei
ist darauf zu achten, dass der Tractus lateralis nicht mit in die
Naht gefasst wird (⊡ Abb. 23.22). Danach ist bei Verletzung der
Kollateralbänder auch die Reinsertion der Seitenbänder durchzu-
führen.
Wann immer möglich, sollte auf eine temporäre Bohrdraht-
arthrodese des Mittelgelenks verzichtet werden, um den Gelenk-
knorpel zu schonen. Nach postoperativer Immobilisation auf
einer palmaren Schiene sollte nach Abschluss der Wundheilung
eine handspezifische krankengymnastische Bewegungstherapie
folgen.
23.2.16 Technik der operativen Versorgung der
akuten Verletzung der proximalen palmaren
Bänder am proximalen Interphalangeal-
(PIP-)Gelenk der Finger
Proximale Ausrisse des Kapsel-Band-Apparates an der Basis des
Grundgliedes sind selten, wobei bei Laxizität der Gelenke und
Überstreckbarkeit der Mittelgelenke Schwanenhalsdeformitäten
auftreten können ( Kap. 5). Wegen der Gefahr der Schwanenhals-
deformität und einer zunehmenden Dekompensation des Mittel-
gelenks sollten solche Fälle einer Operation zugeführt werden.
Hierbei reißen die »check-reins« von proximal ab und rutschen
zusammen mit den akzessorischen Kollateralbändern über die
Trochlea nach distal. Der distale Plattenanteil bleibt jedoch un-
verletzt. Die operative Versorgung besteht im Ablösen des akzes-
sorischen Kollateralbandes von der palmaren Platte, wobei die
palmare Platte nach proximal gezogen und mit dem akzessori-
schen Kollateralband vernäht wird. Es gelingt so eine Raffung
herbeizuführen, die allerdings nur auf einer Seite durchgeführt
wird. Durch die Raffung entsteht eine Bremse und dadurch eine
Streckhemmung im Gelenk.
571 23
23.2.17 Technik der operativen Versorgung
der akuten knöchernen palma-
ren Bandverletzung am proximalen
Interphalangeal-(PIP-)Gelenk mit
Kirschner-Drähten und Suzuki-Fixateur
Bei größeren gelenktragenden Frakturen an der Basis des Mittel-
gliedes mit Luxation oder Luxationstendenz des Gelenks emp-
fiehlt es sich, den dynamischen Fixateur nach Suzuki anzuwenden.
Die Reposition der Impressionsfraktur wird mit einem Kirschner-
Draht unter intraoperativer Röntgenkontrolle durchgeführt. Nach
Reposition der Fraktur wird der Fixateur vervollständigt, wobei
der Suzuki-Fixateur eine dynamische funktionelle Behandlung der
Gelenkfraktur erlaubt und so die anatomische Gelenkfläche wie-
derherstellt.
Bei Impressionen im Gelenkbereich, vor allem an der Basis des
Mittelgliedes, und bei palmaren Kapsel-Band-Verletzungen kann
durch gleichzeitige Distraktion des Gelenks und durch Bewegungs-
übungen im Gelenk im Sinne einer funktionellen Behandlung mit
speziellen Fixateuren (z. B. Suzuki-Fixateur) eine Remodellierung
des Gelenks erreicht werden. Gleichzeitig wird die Subluxation
durch Distraktion und Bewegungsübungen schrittweise behoben.
Die Impression des Gelenks kann zuvor durch einen perkutan von
dorsal-distal nach palmar-proximal eingeschobenen leicht geboge-
nen Draht vom Markraum her aufgerichtet und reponiert werden
(⊡ Abb. 23.35b). Eine fortlaufende engmaschige Röntgenkontrolle
ist erforderlich, um eine nicht wiederhergestellte Luxation oder
Subluxation rechtzeitig zu erkennen und durch Umsteigen auf ein
anderes Verfahren wieder zu beheben. Die Dauer der Behandlung
mit Suzuki-Fixateur beträgt je nach Fraktur 4–6 Wochen.
Bei guter Stellung und aufgehobener Luxation kann der Fixa-
teur nach 4–6 Wochen entfernt werden (⊡ Abb. 23.33).
23.2.18 Technik der operativen Versorgung der
akuten Verletzung der palmaren Bänder
am proximalen Interphalangeal-(PIP-)
Gelenk der Finger mit großem knöchernem
Fragment
Je nach Frakturgröße an der Basis des Mittelgliedes oder im Bereich
der Trochlea kann diese von dorsal oder palmar mit einer Minisch-
raube (1,3–1,5 mm) oder nach Beseitigung der imprimierten Ge-
lenkfläche mit Kirschner-Drähten fixiert werden (⊡ Abb. 23.34).
23.2.19 Technik der operativen Versorgung der ver-
alteten Verletzung (chronischen Instabilität)
des Kollateralbandapparates am proximalen
Interphalangeal-(PIP-)Gelenk der Finger
Bei chronischer komplexer Kapsel-Band-Instabilität besteht eine
zunehmende Subluxationsstellung und dadurch vermehrte Arth-
rose im betreffenden Mittelgelenk. Es kommt zu Deformierungen
und Unsicherheitsgefühlen bei der Greiffunktion. Bei Insuffizienz
der noch vorhandenen Bänder können diese durch Nähte gerafft
und dadurch eine Stabilisierung herbeigeführt werden.
Auch bei der Kollateralinsuffizienz können Teile der Seitenzü-
gel abgespalten nach proximal und palmar zurückgeschlagen und
an den proximalen Anteil des Kollateralbandes angenäht werden.
Dadurch wird eine gewisse Seitenstabilität auf Kosten der Funktion
des Mittelgelenks erreicht.
 572 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)

a b c d e

⊡ Abb. 23.33 Modifizierter Suzuki-Fixateur bei gelenktragender palmarer Fraktur am Mittelgelenk. a Präoperativer Röntgenbefund, b intraoperative Röntgen-
kontrolle: Technik der Reposition der Gelenkfläche der Mittelgliedphalanxbasis mit einem umgebogenen Kirschner-Draht-Ende, c Röntgenkontrolle nach Repo-
sition und kompletter Montage des Fixateurs, d klinischer Aspekt, e Röntgenbild nach Ausheilung ohne nennenswerte Gelenkstufe (lateraler Strahlengang)

⊡ Abb. 23.34 Therapie eines knöchernen Aus-

risses der palmaren Platte mit großem knöcher-
nem Fragment mit einer Schraubenosteosyn-
these. a Präoperativer Aspekt, b postoperativer
a b
Aspekt. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

Auch durch die Präparation der Narbenplatte von palmar und
dorsal kann durch Doppelung des distal gestielten Narbenstreifens
nach proximal und Fixation derselben durch eine Mitek-Anker-
Naht eine gute Seitenstabilität erreicht werden. Pechlaner emp-
fiehlt, die Narbenplatte mit einer Schraube (1,5 mm) zu refixieren.
Ruhigstellungszeit 2 Wochen, danach Handtherapie.
23.2.20 Technik der operativen Versorgung
der veralteten Verletzung (chronischen
Instabilität) der palmaren Bänder am
proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk
der Finger
Bei chronischer palmarer Instabilität und beginnender Schwa-
nenhalsdeformität muss dies bei noch intaktem Knorpel des Ge-
lenks wie eine Schwanenhalsdeformität behandelt werden ( Ab-
23 schn. 23.2.17). Die palmare Stabilität kann durch distal gestielte
Anteile des Superficialissehnenstreifens, der am proximalen Anteil
der palmaren Kapsel oder am A2-Ringband angenäht wird, er-
reicht werden.
23.2.21 Technik der Implantation einer Gelenk-
prothese zur Versorgung der veralteten
Verletzung (chronischen Instabilität)
der palmaren Bänder am proximalen
Interphalangeal-(PIP-)Gelenk der Finger
Bei bestehenden arthrotischen Veränderungen im Mittelgelenk
und Instabilität ist auch die Implantation einer Mittelgelenkprothe-
se in Erwägung zu ziehen ( Kap. 11).
23.2.22 Technik der Arthrodese im proximalen
Interphalangeal-(PIP-)Gelenk mit Cerclage
und querem Kirschner-Draht
Über einen dorsalen Zugang durch einen Z- oder bogenförmigen
Hautschnitt wird der Streckapparat dargestellt. Durch Längsspaltung
und subperiostales Abschieben nach lateral werden Gelenk und
Phalangen exponiert. Die Gelenkflächenpräparation und Osteoto-
mie erfolgt analog der am DIP-Gelenk entsprechend dem geplan-
ten Arthrodesewinkel. Aufgrund der geringen Beeinträchtigung des
23.2 · Spezielle Techniken
⊡ Abb. 23.35 Technik der Arthrodese im proximalen Interphalangeal-(PIP-)
Gelenk mit Cerclage und querem Kirschner-Draht (»Lister-Montage«). (Aus
Berger u. Hierner 2009)
Strecksehnenapparates durch das Osteosynthesematerial und der
hohen postoperativen Belastbarkeit stellt die Arthrodese mit Cercla-
ge und Kirschner-Draht auch im PIP-Bereich eine gute Methode dar.
Für den PIP-Gelenk-Bereich wird ein Versteifungswinkel von 40°
am Zeigefinger und ein um jeweils 5° größerer Winkel an den weite-
ren Fingern bis zu 55° am Kleinfinger oder ein gleicher Winkel von
40° für alle Finger empfohlen (⊡ Abb. 23.35;  Abschn. 23.2.9).
23.2.23 Technik der Arthrodese im proximalen
Interphalangeal-(PIP-)Gelenk mithilfe einer
dorsalen Plattenosteosynthese
Insbesondere bei Vorliegen eines segmentalen knöchernen Defektes
oder Vorliegen einer Pseudarthrose hat sich die Plattenosteosynthese
mit neuen dünnen Implantaten bewährt. Bei ausgedehnten Knochen-
Weichteil-Schädigungen hingegen ist die Verwendung der Plattenos-
teosynthese aufgrund der zusätzlichen Devaskularisierung durch den
operativen Zugang kontraindiziert. Der operative Zugang und die
Vorbereitung der Resektionsflächen des Gelenkes in der Neigung des
gewünschten Arthrodesewinkels und die Resektion der kollateralen
Bänder entsprechen dem in  Abschn. 23.2.21 beschriebenen Vorge-
hen. Die 1,5 mm 5-Loch-Platte wird nach Gelenkresektion und Bie-
gung im gewünschten Winkel dorsal liegend zunächst distal fixiert.
Die proximalen Schrauben werden dann nach exzentrischer Bohrung
eingebracht und somit eine Kompression auf den Arthrodesespalt er-
zeugt. Bei Vorliegen einer Pseudarthrose kann zusätzlich eine Spon-
giosaplastik oder ein kortikospongiöser Span eingebracht werden.
Abschließend muss der Strecksehnenapparat möglichst anatomisch
rekonstruiert werden, um postoperative Tenodesen zu vermeiden.
573 23
a b c d
⊡ Abb. 23.36 Arthrodese des PIP-Gelenks mit Plattenosteosynthese. a Pla-
nung der Hautinzision: Ansicht von dorsal, b Planung der Gelenkresektionen:
Ansicht von lateral, c postoperativer Aspekt: Ansicht von dorsal, d postopera-
tiver Aspekt: Ansicht von lateral. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Eine Raffung des Strecksehnenapparates ist bei der Plattenosteo-
synthese im Gegensatz zu allen anderen Osteosyntheseverfahren an
diesem Gelenk nicht notwendig, da durch das Auftragen der Platte
die relative Sehnenverlängerung bei knöcherner Verkürzung kom-
pensiert wird (⊡ Abb. 23.36).
Postoperativ erfolgt die Ruhigstellung auf einer Zwei-Finger-
Schiene bis zur Abschwellung. Je nach Qualität der Kompressions-
osteosynthesen kann bereits frühzeitig eine aktive Fingermobilisa-
tion erfolgen. Bei ungenügender Kompression auf den Arthrodes-
espalt, z. B. bei schlechter Knochenqualität oder durchgeführter
Spongiosaplastik nach Pseudarthrose, sollte eine Ruhigstellung
über 3 Wochen erfolgen.
> Bei den neuen dünnen Titanimplantaten erscheint eine Mate-
rialentfernung nach etwa 6 Monaten bei fehlenden klinischen
Beschwerden nicht zwingend notwendig. Grundsätzlich sollte
eine Metallentfernung nur bei Beschwerden erwogen werden.
23.2.24 Technik der Arthrodese im proximalen
Interphalangeal-(PIP-)Gelenk mithilfe einer
Zuggurtungsosteosynthese
Der operative Zugang und die Vorbereitung der Resektionsflä-
chen entsprechen dem in  Abschn. 23.2.21 beschriebenen Vorge-
hen. Über einen dorsalen Zugang durch einen radial oder medial
durchgeführten Schnitt am Mittelgelenk oder auch einen Z-förmig
treppenförmigen Schnitt wird der Streckapparat dargestellt. Der
Tractus intermedius wird durch Heben eines dreieckigen distal
gestielten Lappens umschnitten und abpräpariert. Zurseitehalten
und Schonen der ulnaren und radialen Seitenzügel unter Darstel-
lung des Gelenks. Das Gelenk wird unter Beugung geöffnet. Un-
ter Schonung der Seitenzügel werden die Kollateralbänder soweit
möglich vollständig reseziert. Die Exophyten werden abgetragen
und mit oszillierender Säge der Arthrodesewinkel von etwa 30–40°
reseziert, wobei die Basis des Mittelgliedes mit oszillierender Säge
oder auch Liston bis auf den Spongiosabereich entknorpelt wird.
An der Mittelgliedbasis, ca. 1 cm distal der Resektionsfläche, wird
quer ein Bohrkanal mit einem 1,1-mm-Bohrer angebracht und ein
 574 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)
a b
⊡ Abb. 23.37 Arthrodese des PIP-Gelenks mit Zuggurtungsosteosynthese. a Hautschnitt, b Bildung eines distal gestielten Strecksehnenlappens, c Resektion
der Knochenflächen, d postoperativer Aspekt: Ansicht von lateral, e postoperativer Aspekt: Ansicht von dorsal. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
0,8 mm starker Cerclage-Draht durchgefädelt. Es werden nun zwei
1,0-mm-Kirschner-Drähte von der Mitte der Resektionsfläche am
Grundglied aus parallel verlaufend nach proximal gebohrt, bis sie
aus der Grundgliedkortikalis proximal der Osteotomiestelle heraus-
treten (retrograd in das Grundglied gebohrt). Nach Umsetzen der
Bohrmaschine und Einstellen der Resektionsflächen aufeinander
werden die Drähte nacheinander in das Mittelglied vorgebohrt, bis
die Gegenkortikalis im Mittelglied sicher gefasstist. Der Cerclage-
Draht wird in einer Achtertour um die Kirschnerdrähte gelegt und
mit 2 Zangen beidseits oder auch alternativ nur mit einem Draht
auf einer Seite zugezwirbelt, bis die Kompression ausreichend groß
erscheint. Die Kirschner-Drähte werden proximal umgebogen und
anschließend gekürzt und nach palmar umgebogen, sodass sie
parallel zur dorsalen Kortikalis zu liegen kommen und den Streck-
apparat nicht perforieren. Feinadaptation der distal gestielten oder
auch längs gespaltenen Tractus intermedius mit 4/0 monofilem
Faden, Eröffnung der Blutleere und Blutstillung, Einlegen der
Redon-Drainage und Hautverschluss. Nach Rekonstruktion des
Strecksehnenapparates und stabiler Zuggurtungsarthrodese ist nur
wenige Tage (bis 14 Tage) eine Ruhigstellung erforderlich. Danach
kann die Mobilisierung der Finger erfolgen (⊡ Abb. 23.37).
23.2.25 Technik der Arthrodese im proximalen
Interphalangeal-(PIP-)Gelenk mithilfe
einer Zugschraubenosteosynthese nach
Seegmüller
Eine Arthrodese unter Verwendung einer Zugschraubenosteosyn-
these wird vielfach empfohlen, stellt sich in der praktischen Durch-
führung jedoch als technisch verhältnismäßig anspruchsvoll dar.
Der operative Zugang und die Vorbereitung der Resektionsflä-
chen entsprechen dem in  Abschn. 23.2.21 beschriebenen Vorgehen.
Bei der Zugschraubenosteosynthese wird nach Gelenkflächenresek-
tion und Einrichtung zunächst ca. 10 mm proximal der Grundglie-
23 dosteotomie ein Kirschner-Draht zur Führung eingebracht und dann
mit einem kanülierten 2,0-mm-Bohrer der Kanal im Grund- und
Mittelgelenk gebohrt. Der Kanal im Grundglied wird anschließend
mit einem 2,5-mm-Bohrer weiter aufgebohrt. Nach vorsichtiger Kei-
d e
losteotomie der dorsalen Grundgliedkortikalis wird eine 1,5- bis
2,0-mm-Schraube im Sinne einer Zugschraube eingedreht und der
Schraubenkopf versenkt. Bei zartem Fingerskelett sollten dünnere
Bohrer verwendet werden (1,5 und 2,0 mm). Alternativ kann als Im-
plantat auch eine Herbert-Schraube verwendet werden; deren Länge
wird am besten mit einem Kirschner-Draht ermittelt. Die postopera-
tive Nachbehandlung entspricht derjenigen der Plattenosteosynthese.
23.2.26 Technik der operativen Versorgung der aku-
ten Verletzung des Kollateralbandapparates
am distalen Interphalangeal-(DIP-)Gelenk
der Finger
Bei frischen Verletzungen des Kollateralbandapparates am Endge-
lenk der Finger und des Daumens und bestehender Instabilität ist
eine Bandnaht und Immobilisation durch angepasste äußere Schie-
ne für das Endgelenk (Stack-Schiene) oder Fixation des Endgelenks
mit einer temporären Kirschner-Draht-Arthrodese angezeigt.
23.2.27 Technik der Arthrodese im distalen
Interphalangeal-(DIP-)Gelenk der Finger und
Interphalangeal-(IP-)Gelenk des Daumens
mit Zuggurtungsosteosynthese
Der operative Zugang und die Vorbereitung der Resektionsflächen
entsprechen dem in  Abschn. 23.2.9 beschriebenen Vorgehen. Als
alternative Operationsmethoden werden in der Literatur Techni-
ken mit 2 um 90° versetzten Cerclagen, die Zuggurtungsosteosyn-
these, die einfache Kirschner-Draht-Osteosynthese – gekreuzt oder
parallel – und die Schraubenosteosynthese mithilfe der Herbert-
Schraube angegeben.
> Obwohl die Cerclagen einen guten Kompressionseffekt
erbringen, muss zur Einbringung der sagittalen Cerclage
eine große Weichteilpräparation durchgeführt werden. Die
übungsstabile Zuggurtungsosteosynthese führt nicht selten
zu Beeinträchtigungen im Strecksehnenbereich.
23.2 · Spezielle Techniken
575 23

Lig. trapezio-metacarpale II/III

Lig. obliquum palmare superficiale

(Pieron‘s »curtain-like«)

Lig. obliquum palmare profundum

(»palmar beak ligament«)

APL
Lig. trapezio-capitale

FCR
⊡ Abb. 23.38 Kapsel-Band-Apparat des Daumensattelgelenks

23.2.28 Technik der Arthrodese im

Karpometakarpal-I-(CMC-I-)Gelenk

Die Arthrodese des CMC-1-Gelenks stellt nur eine sehr seltene

Indikation dar. Bei jungen, schwer arbeitenden Handwerkern kann
nach genauer Abwägung der Vor- und Nachteile eine Arthrodese
empfohlen werden, da eine schnelle und feste Greiffunktion re-
sultiert.
Die stabile Arthrodese im Sattelgelenk stellt nur einen gerin-
gen Funktionsverlust des Daumens durch aufgehobene Opposition
dar. Wegen der vermehrten Belastung der angrenzenden Gelenke
nach CMC-Arthrodese stellt eine beeinträchtigte Gelenkfunktion
im STT- und/oder MP-I-Gelenk eine formale Kontraindikation zur
Arthrodese dar. Bei Vorliegen weiterer Arthrosen im Karpus werden
auch beim handwerklich tätigen Patienten Resektionsarthroplasti-
ken bevorzugt. Der Patient muss über eine etwaige schneller fort-
schreitende Arthrose im STT-Gelenk aufgeklärt werden. Die Hand
kann in der Regel nicht mehr flach auf den Tisch aufgelegt werden.
Vorteil dieser Operation ist jedoch die gute Schmerzreduktion und
der Krafterhalt. Klimo et al. (2001) empfehlen eine Versteifung des
CMC-1-Gelenks in 20–30° Radialabduktion und 30° Palmarabduk-
tion und Opposition von 40°. Die Pronation des Daumens sollte so a b
eingestellt werden, dass die Daumenspitze in Handgelenkextension
die mittlere Phalanx des Zeigefingers berührt. Die Plattenosteosyn- ⊡ Abb. 23.39 Resektionsarthrodese des CMC-I-Gelenks mithilfe einer
these zeigt bei dieser Operationstechnik die höchste Durchbauungs- Kleinfragment-T-Platte. a Sparsame Resektion der Gelenkflächen: Ansicht
rate. Das anatomische Präparat zeigt die kräftigen Bänder im Bereich von lateral, b postoperatives Ergebnis: Position der Platte auf der Streck-
seite des Trapeziums
des Daumensattelgelenks, die je nach Arthrosegrad elongiert sind
oder zum Teil durch Schrumpfung der Muskelsehnenansätze eine
Adduktion des Daumens verursachen (⊡ Abb. 22.38).
Die Gelenkflächen an der Basis des 1. Mittelhandknochens werden
Operatives Vorgehen parallel zur Gelenkfläche mit einer oszillierenden Säge reseziert.
Der operative Zugang erfolgt durch eine bogenförmige dorsale, Parallel hierzu wird die Gelenkfläche des Os trapezium mit einem
distal-konkave Inzision in Höhe des Sattelgelenkes, die an der etwas breiterem Keil radial-palmar sparsam entfernt. Dabei soll
Streckseite des MHK-I nach distal verlängert wird. eine Opposition von 40° und eine Radialabduktion von 20° sowie
Die Sehnen des M. abductor pollicis longus und des M. exten- eine ausreichende Pronation zur Ermöglichung eines Spitzgriffs
sor pollicis longus werden nach Präparation nach dorsal weggehal- erreicht werden. Je nach Ausmaß der knöchernen Resektion wird
ten. Achtzugeben ist auf die Daumenäste des N. radialis superfici- die Interposition eines kortikospongiösen Spans vom mittleren
alis. Zur Vermeidung einer Schädigung von A. und V. radialis in Beckenkammdrittel notwendig. Dann wird zum Halten der Repo-
der Tabatière müssen diese von der Gelenkkapsel abpräpariert, an- sition ein axialer Kirschner-Draht eingebracht. Anstelle des Kirsch-
geschlungen und weggehalten werden. Das Gelenk wird freigelegt nerer-Drahtes kann auch die Arthrodese mit einer spitzen Reposi-
und der Kapsel-Band-Apparat nach radial und ulnar mobilisiert. tionszange plan aufeinandergestellt und festgehalten werden.
 576 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)

⊡ Abb. 23.41 Funktion 2 Monate nach Arthrodese des Daumensattelgelenks

Die endgültige Fixierung erfolgt mit einer Kleinfragment-T-

Platte (2,0 mm) im Sinne einer Zuggurtungsplatte, wobei der T-
Schenkel über dem Os trapezium zum Liegen kommt (⊡ Abb. 23.39).
Zunächst wird eine Schraube über der Platte am Trapezium parallel
zur Gelenkfläche zwischen Trapezium und Skaphoid angebracht.
Die Schrauben dürfen diese Gelenkfläche nicht tangieren. Bei gu-
ter Kompression mit der spitzen Zange wird das Os trapezium und
der 1. Mittelhandknochen in gewünschter Position komprimiert.
Dann wird die 2. Schraube über der Platte am Schaft des 1. Mittel-
handknochens angebracht. Nach festem Anziehen beider Schrau-
ben wird nochmals die anatomische Position des Daumens für die
Greiffunktion der Finger überprüft, wobei die Daumenkuppe die
Kleinfingerkuppe bei guter Opposition passiv erreicht.
Erst jetzt werden die anderen Schrauben zur Vervollständigung
c
der Arthrodese angebracht, wobei, wenn möglich, die Osteotomie
mit einer freien oder durch die Platte gelegten interfragmentären
Zugschraube zusätzlich unter Kompression gebracht werden soll.
Nach nochmaliger röntgenologischer Kontrolle Entfernung der
Blutleere und nach Blutstillung adaptierende Nähte von peritendi-
nösem Gewebe über der Platte und den Schrauben sowie Hautver-
schluss (⊡ Abb. 23.40)

23 d eine Materialentfernung nach 12 Monaten durchgeführt werden.
⊡ Abb. 23.40 Operative Schritte bei der Arthrodese des Daumensattelge-
lenks und postoperative Röntgenaufnahme
Postoperative Behandlung
Die postoperative Ruhigstellung in einer Unterarmschiene mit
Daumeneinschluss braucht bei stabiler Plattenosteosynthese nur
für 5–10 Tage zu erfolgen, bei Implantation eines kortikospongiö-
sen Spans hingegen 3 Wochen. Das Daumenendgelenk bleibt frei
und aktiv beweglich. Die vollständige knöcherne Durchbauung
kann mehrere Wochen dauern (Abb. 22.39). Bei Durchbauung kann
Als alternatives Osteosyntheseverfahren kann die Zuggurtungsos-
teosynthese mit 2 parallelen Kirschner-Drähten und einer Cerclage
in Achtertour und 4-wöchiger Ruhigstellung durchgeführt werden.
23.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen
23.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
An Komplikationsmöglichkeiten sind bei Arthrodesen im Finger-
bereich die üblichen postoperativen Komplikationen nach Kno-
chen- und Gelenkeingriffen zu beobachten.
Früh postoperativ können Durchblutungsstörungen der Finger,
insbesondere nach Korrektur starker Flexionskontrakturen, eine
vitale Bedrohung des Fingers mit Notwendigkeit einer operativen
Revision bedeuten und langfristig zu anhaltender Kälteintoleranz
und Schmerzen führen. Infekte der Haut, Weichteile und Knochen,
insbesondere bei transkutan eingebrachten Kirschner-Drähten
oder vermehrt bei Arthrodesen nach infektbedingter Gelenkzer-
störung gehören zu den am häufigsten auftretenden Komplikatio-
nen, ebenso die mangelnde Kompression der Arthrodeseflächen.
Die Pseudarthrosenrate wird in der Literatur je nach ange-
wandter Methode auf 0–30% beziffert und ist zumeist auf inad-
äquate Osteosynthesetechnik, nicht ausreichende Größe oder Vita-
lität der knöchernen Kontaktfläche oder falsche Nachbehandlung
zurückzuführen. Für die Hand ist jedoch anders als bei Pseudarth-
rosen an anderen Lokalisationen immer zu berücksichtigen, dass
eine schmerzfreie Pseudarthrose besser ist als eine Arthrodese,
sodass die Indikation zu einer Rearthrodese anhand klinischer
Gesichtspunkte und nicht anhand von Röntgenbefunden gestellt
werden soll. Zu berücksichtigen ist auch, dass sich mit einer Re-
arthrodese die Rate sämtlicher hier aufgeführter Komplikationen
weiter erhöht.
23.3.1 Daumen
Mögliche Komplikationen sind
▬ Verletzung des Hauptastes des N. radialis am Daumen,
▬ Überstreckung des Daumens im Grundgelenk bei Fixation
der Lengemann-Draht-Naht und durch starken Zug, sodass es
zu einer Überstreckung im Daumengrundgelenk kommt, vor
allem bei laxen Gelenkverhältnissen,
▬ Nekrose der Haut unter der Bleiplombe aufgrund starken Zu-
ges am Drahtseil und Druck der Bleiplombe an der Haut,
▬ zu lange Ruhigstellung des Daumens in einem Gipsverband
führt zu Bewegungseinschränkungen im Bereich des Daumen-
grundgelenks und bedarf schließlich längerer krankengymnas-
tischer Bewegungsübungen.
Die Bohrdrahtosteosynthese gewährleistet nicht immer die biome-
chanische Stabilität, die für eine frühzeitige Mobilisation nötig ist.
Die gelenknah eingebrachten Drähte stören das kapsuloligamen-
täre Gleiten und können zur Lockerung und Dislokation oder Be-
wegungseinschränkung führen. Verletzungen der Gefäß-Nerven-
Bündel mit den daraus resultierenden Durchblutungsstörungen
und Sensibilitätsminderungen treten bei Fehllage der Drähte auf.
Septische Komplikationen und Pseudarthrosen kommen ebenfalls
vor. Auf die Gefahr von Hitzenekrosen wurde bereits hingewiesen.
Der Zugangsweg bei der offenen Reposition muss sehr sorgfältig
gewählt werden, um eine zusätzliche Devaskularisation des Haut-
mantels und eine exzessive Deperiostierung zu verhindern. Die
Desinsertion von kapsuloligamentären Strukturen muss auf ein
Minimum reduziert werden, um die ossären Fragmente vor Nek-
rosen zu schützen. Pin-Infektionen, chronische Infektionen, Pseu-
darthrosen und Fehlstellungen sowie Bewegungseinschränkungen
sind die Folgen. Arthrolysen, Tenolysen, Derotationsosteotomien,
Reosteosynthesen, Spongiosaplastik und Knochenspanimplantati-
onen sowie Arthrodesen stellen operative Möglichkeiten dar, bei
577 23
fehlgeschlagener Knochenbruchheilung die Funktion der Hand zu
verbessern.
Weitere Gefahren bestehen bei
▬ Immobilisationsschäden durch fehlerhafte und zu lange Ru-
higstellung in einem Schienenverband,
▬ Zerbrechen von kleinen Fragmenten durch überdimensionier-
te Drähte oder Schrauben,
▬ Hitzenekrosen an Weichteilen und Knochen mit nachfolgen-
den Osteolysen, frühzeitige Lockerungen und septische Kom-
plikationen durch zu hochtouriges Bohren bei der Bohrdrah-
tosteosynthese,
▬ fehlende Verankerung einer Bohrdrahtfixation in der Gegenk-
ortikalis und Kreuzen der Bohrdrähte,
▬ Instabilität und vorzeitige Lockerung durch zu kurze Schrau-
ben,
▬ Chronische Instabilität der Fingergelenke nach Luxation, die
einer sekundären operativen Rekonstruktion bedürfen.
An Komplikationsmöglichkeiten sind bei Arthrodesen im Finger-
bereich die üblichen postoperativen Komplikationen nach Kno-
chen- und Gelenkeingriffen zu beobachten.
Früh postoperativ können Durchblutungsstörungen der Finger,
insbesondere nach Korrektur starker Flexionskontrakturen, eine
vitale Bedrohung des Fingers mit Notwendigkeit einer operativen
Revision bedeuten und langfristig zu anhaltender Kälteintoleranz
und Schmerzen führen. Infekte der Haut, Weichteile und Knochen,
insbesondere bei transkutan eingebrachten Kirschner-Drähten oder
vermehrt bei Arthrodesen nach infektbedingter Gelenkzerstörung
gehören zu den am häufigsten auftretenden Komplikationen.
Insbesondere bei Perforation von Strecksehnen durch Bohr-
drähte oder Verwendung von auftragenden Kompressionsplatten
werden Strecksehnenadhäsionen beobachtet, die eine intensive phy-
siotherapeutische Nachbehandlung oder auch sekundäre Tenolysen
notwendig machen. Hierdurch kann es zu bleibenden Bewegungs-
einschränkungen der benachbarten, nicht versteiften Gelenke kom-
men, was die Gesamtfunktion der Hand erheblich beeinträchtigen
kann. Iatrogene Verletzungen des Mittelzügels durch eine Querin-
zision bei Durchführung einer DIP-Arthrodese können eine nur
schwer zu behebende Schwanenhalsdeformität nach sich ziehen.
Die häufigsten technischen Fehler sind Achsenfehlstellungen,
Rotationsfehler, die Nichtbeachtung der funktionell empfehlens-
werten fingerspezifischen Arthrodesewinkel, nicht kongruente Re-
sektionsflächen und knöcherne Diastasen sowie eine ungenügende
Gelenkflächenresektion im nichtspongiösen Knochen mit verzö-
gerter oder ausbleibender Konsolidierung.
Hinzu kommen aus der allgemeinen operativen Frakturbe-
handlung bekannte Fehler in der technischen Anwendung von
Osteosynthesematerialien, insbesondere von Drähten und Kom-
pressionsplatten mit folglich früher Auslockerung und Pseudarth-
rosenbildung.
Eine durch eine schonende Präparation (evtl. unter Lupenbril-
lenbedingungen) vermeidbare Gefahr ist insbesondere im MC-I-
Bereich die Verletzung von Fingernerven.
Eine nicht zu unterschätzende Gefahr besteht darin, zu viele
Arthrodesen an einer Hand durchführen zu wollen. Die oben
genannten Indikationen und Darstellungen der unter Funktions-
gesichtspunkten optimalen Arthrodesewinkel sind für die Planung
eines einzelnen oder weniger zu versteifender Gelenke gedacht. Bis
auf funktionell kaum störende multiple DIP-Arthrodesen verlieren
diese Empfehlungen bei multiplen geschädigten Fingergelenken
ihre relative Bedeutung. Bei gleichzeitiger Versteifung von Ge-
lenken des Daumens und von Fingern ergibt sich beispielsweise
 578 Kapitel 23 · Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen)
eine sich potenzierende Funktionsminderung, sodass bei solchen
Patienten von vornherein ein gedankliches Durchspielen der re-
sultierenden Handgesamtfunktion erforderlich ist. Die Indikation
ist in solchen Fällen umso strenger zu stellen und eine sinnvolle
Kombination mit arthroplastischen Methoden zu suchen.
23.3.2 Finger
Mögliche Komplikationen sind
▬ Verletzung des Hauptastes des N. radialis am Zeigefinger und
Hauptast des N. ulnaris am 4. und 5. Finger
▬ Nekrose der Haut unter der Bleiplombe aufgrund starken Zu-
ges am Drahtseil und Druck der Bleiplombe an der Haut,
▬ Zu lange Ruhigstellung der Finger in einem Gipsverband, die
zu Bewegungseinschränkungen im Bereich der Fingergrund-
und Mittelgelenke führt, sodass es schließlich längerer kran-
kengymnastischer Bewegungsübungen bedarf,
▬ Zerbrechen von kleinen Fragmenten durch überdimensionier-
te Drähte,
▬ Hitzenekrose bei Einbringen von Drähten.
Die häufigste Komplikation besteht in der Schädigung des ulnaren
dorsalen Hautnervs, meistens durch Hackendruck oder Missach-
tung der handchirurgischen Prinzipien.
Der häufigste Fehler bei der Diagnostik derartiger Bandläsio-
nen liegt in der inadäquaten Stabilitätsprüfung. Meistens wird nur
eine Ebene geprüft und (röntgenologisch) dokumentiert. Für eine
exakte Festlegung des Schadensausmaßes ist es wichtig, die multi-
direktionale manuelle Prüfung vorzunehmen.
Besteht die Indikation zur operativen Versorgung, muss inner-
halb von 10 bis maximal 15 Tagen eine Versorgung durchgeführt
werden, da sonst durch die intrinsische Bandretraktion eine derar-
tige Verkürzung der Bandstümpfe eintritt, dass eine direkte Rekon-
struktion in allen Ebenen oft nicht mehr möglich ist.
Bewegungseinschränkung durch enge Bandnaht in Beugestel-
lung des Grundgelenks und zu lange Ruhigstellung sind ebenso
möglich. Fehlende Krankengymnastik führt bald nach der Ruhig-
stellung zur Funktionseinschränkung.
Die Beugekontraktur des Mittelgelenks entsteht als Folge einer
unzureichenden Streckstellung oder nach Operation bei unzurei-
chender Kontrolle und Nachsorge.
Die Fixationsdauer sollte 1–3 Wochen nicht überschreiten. Bei
bestehenden Schmerzen ist jedoch eine kurzfristige Ruhigstellung
auf einer Schiene in Streckstellung des Mittelgelenks zu empfehlen.
Eine bleibende Restverdickung am Mittelendgelenk ist häufig zu
beobachten, wobei Fingerkompressionshandschuhe oder -finger-
linge gute Dienste leisten. Über die mögliche Verdickung der Mit-
telgelenke sollten die Patienten von vornherein mit und ohne OP
aufgeklärt werden.
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 24

Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre

Korrektur knöcherner Fehlstellungen)
Hossein Towfigh
(Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg)

24.1 Allgemeines – 582

24.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 582
24.1.2 Epidemiologie – 584
24.1.3 Ätiologie – 584
24.1.4 Diagnostik – 585
24.1.5 Klassifikation – 586
24.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 586
24.1.7 Therapie – 591
24.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 593
24.2 Spezielle Techniken – 606
24.2.1 Technik der direkten Refixierung des Fragments bei knöchernem Strecksehnenausriss
nach offener Reposition mithilfe einer transossären Ausziehnaht nach Lengemann – 606
24.2.2 Technik der direkten Refixierung des Fragments bei knöchernem Strecksehnenausriss
nach offener Reposition mit Kirschner-Drähten oder in Rückbohrtechnik – 606
24.2.3 Technik der direkten Refixierung des Fragments bei knöchernem Ausriss der tiefen Beugesehne nach
offener Reposition mithilfe einer Ausziehnaht nach Lengemann, Knochenanker oder Schraube – 606
24.2.4 Technik der Zugschraubenosteosynthese bei monokondylären Frakturen im Mittelglied-(P2-)
und Grundglied-(P1-)Bereich – 607
24.2.5 Technik der gekreuzten Kirschner-Draht-Osteosynthese bei Schaftfrakturen im Mittelglied-(P2-) und
Grundglied-(P1-)Bereich – 607
24.2.6 Technik der interossären Cerclage in Kombination mit einem queren Kirschner-Draht nach
Robinson bzw. Lister bei Schaftfrakturen im Mittelglied-(P2-) und Grundglied-(P1-)Bereich – 607
24.2.7 Technik der Zugschraubenosteosynthese bei Schaftfrakturen im Mittelglied-(P2-)
und Grundglied-(P1-)Bereich – 607
24.2.8 Technik der dorsalen Plattenosteosynthese bei Schaftfrakturen im Mittelglied-(P2-)
und Grundglied-(P1-)Bereich – 608
24.2.9 Technik der intramedullären Kirschner-Draht-Fixation bei subkapitalen Frakturen
im Mittelglied-(P2-) und Grundglied-(P1-)Bereich – 609
24.2.10 Technik der Implantation eines Fixateur externe bei komplexen Knochen-Weichteil-Defekten
im Mittelglied-(P2-) und Grundglied-(P1-)Bereich – 609
24.2.11 Technik der geschlossenen Reposition und perkutanen Kirschner-Draht-Fixierung der
dorsalen Luxationsfraktur der Basis der Mittelphalanx mit Ausriss eines palmaren Fragments – 609
24.2.12 Technik der Korrekturosteotomien an den Phalangen – 609
24.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 612
24.3.1 Frakturen – 612
24.3.2 Knöcherne Fehlstellungen im Fingerbereich – 612
Weiterführende Literatur – 612

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 582 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)
24.1 Allgemeines
24.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Mit Ausnahme des Daumens besitzt jeder Finger drei Glieder, die
Grund- (P1), Mittel- (P2) und Endphalanx (P3) (⊡ Abb. 24.1). Am
Daumen fehlt die Mittelphalanx, die Endphalanx (P3) ist dafür
etwas länger und stärker.
Die besondere funktionelle Situation ist durch folgende anato-
mische Charakteristika gekennzeichnet:
1. fehlende Muskulatur,
2. spezielle Hautsituation dorsal und palmar,
3. enge topografische Beziehungen von Knochen, Sehnen, Ner-
ven und Gefäßen,
4. spezielle osteofibrotendinöse Architektur.
Im gesamten Fingerbereich fehlen Muskelbäuche. Sehnen und
Knochen liegen direkt unter der Haut. Der gesamte Fingerbereich
24 ⊡ Abb. 24.1 Lagebeziehung der Fingerglieder und -gelenke. a Ansicht von palmar, b Ansicht von dorsal, c Ansicht von lateral. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959)
ist deshalb aus rekonstruktiver Sicht eine sog. »Niederresistenzzo-
ne« ( Kap. 35).
Die Haut im dorsalen Fingerbereich ist Felderhaut. Sie ist
vor allem auf Elastizität ausgelegt. Einschränkungen der dorsalen
Elastizität führen schnell zu Bewegungseinschränkungen im PIP-
Gelenk-Bereich. Die Haut im palmaren Fingerbereich ist Leisten-
haut. Sie ist vor allem auf mechanische Belastbarkeit (P1, P2 und
die proximale Hälfte von P3) und Tastsinn (distale Hälfte von P3)
ausgelegt.
Das Fingerskelett wird von einem handschuhförmig anliegen-
den Sehnensystem umhüllt, dessen Gleitfunktion bei jeder opera-
tiven Freilegung in Mitleidenschaft gezogen wird. Bereits kleine
anatomische Veränderungen können zu bedeutenden Funktions-
störungen führen (⊡ Abb. 24.2).
Finger können aus biomechanischer Sicht als ein osteotendoli-
gamentäres System betrachtet werden. Das 2- bzw. 3-gliedrige Ske-
lettsystem wird durch ligamentäre Verstärkungen im Kapsel-Band-
Apparat der Fingergelenke passiv zusammengehalten. Durch die
verschiedenen dorsalen und palmaren Ansätze der extrinsischen
24.1 · Allgemeines
und intrinsischen Muskeln wird das passive System bewegt. Un-
ter physiologischen Bedingungen steht das osteotendoligamentäre
System im Gleichgewicht, wobei die Flexoren leicht überwiegen.
Die ganze Fingerkette steht unter Druckbelastung. Die Tatsache,
dass der Daumen nur 2 Skelettelemente besitzt, macht die Funk-
tionskette stabiler, d. h. weniger anfällig für nachgeschaltete Fehl-
583 24
stellungen bei Störungen des Systems verglichen mit dem Finger-
bereich ( Kap. 23).
Störungen des osteotendoligamentären Systems aufgrund von
Frakturen führen dazu, dass bei verschiedenen Frakturhöhen das
physiologische Gleichgewicht unterschiedlich gestört wird und dass
daraus ganz spezifische Fehlstellungen resultieren (⊡ Abb. 24.3).

⊡ Abb. 24.2 Querschnittanatomie

durch den rechten Zeigefinger. (Aus
Lanz u. Wachsmuth 1959)
 584 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)

⊡ Abb. 24.3 Typische Bruchformen im Finger-

bereich, deren Fehlstellung durch die an den
Fragmenten ansetzenden Muskeln und Sehnen
erklärbar ist. a Die Intrinsic-Muskeln führen bei
einer diaphysären Fraktur im Grundgliedbereich
zu einer Flexion des proximalen Fragments mit
einem nach dorsal offenen Winkel. b Die Fraktur
der Mittelphalanx proximal der Insertionsstelle
des FDS bewirkt einen nach palmar offenen c
Winkel. c Die distal der Insertionsstelle des FDS
lokalisierte Fraktur der Mittelphalanx entwickelt
einen nach dorsal offenen Winkel. (Aus Schmit-
Neuerburg et al. 2001)

Dieses physiologische Phänomen sollte man sich bei der Frak-
turbehandlung zu Nutze machen. Gelingt die Reposition und
kann eine ausreichende Retention bei geeigneten Bruchformen
(Querfraktur) erreicht werden, können die Frakturen aufgrund der
physiologischen Druckbelastung durch die dorsalen und palmaren
Stabilisatoren geschützt bewegt werden.
24.1.2 Epidemiologie
Von allen Körperteilen sind die Finger am meisten Verletzungen
und Schäden ausgesetzt. Frakturen im Handbereich sind häufige
Verletzungen. Etwa 60% aller Frakturen im Bereich der Hand
entfallen auf die Phalangen, etwa 30% auf die Mittelhand und
ca. 10% auf die Handwurzel, wobei die Skaphoidfraktur eine be-
sondere Rolle einnimmt. Auch heute gilt die Aussage von Bunnel
unverändert, dass Fingerfrakturen derart häufig sind und die damit
verbundenen Folgekosten die Unfallversicherungsträger genauso
belasten, wie Frakturen der langen Röhrenknochen. Durch die be-
sonderen anatomischen Verhältnisse im Fingerkuppenbereich und
24 die Häufigkeit der Verletzungen kommt diesen Frakturformen eine
besondere Stellung zu.
24.1.3 Ätiologie
Knochendefekte können angeborenen oder erworben sein. Bei den
erworbenen Knochenverletzungen und -defekten unterscheidet
man hinsichtlich der Ätiologie nach Trauma, Infekt oder Tumor.
Fingerfrakturen entstehen meist durch direkte Gewalteinwirkung
und gehen fast immer mit einer Weichteilschädigung einher. Die
Quetschung des Endglieds führt zu einer Hämatombildung, wel-
che, bedingt durch die zahlreichen sensiblen Rezeptoren, sehr
schmerzhaft ist. Die Beachtung der Weichteilverhältnisse und die
Entlastung von Hämatomen sind bei diesem Frakturtyp besonders
wichtig. So muss ein subunguales Hämatom immer trepaniert
werden. Die anatomisch exakte Rekonstruktion des Nagelbetts ist
ebenso wichtig wie der Erhalt des Fingernagels. Bei einer Luxation
des Fingernagels sollte dieser refixiert werden. Ein nicht mehr vor-
handener Fingernagel sollte nach Möglichkeit durch einen Kunst-
nagel ersetzt werden, der vor Infektion schützt und der Nagelneu-
bildung den Weg bahnt ( Kap. 4).
Die adäquate chirurgische Primärtherapie ist die beste Prophy-
laxe zur Vermeidung von Fehlstellungen und von Störungen der
Knochenbruchheilung. Die Gefahr einer Ausheilung in Fehlstel-
lung ist insbesondere bei langen Schrägfrakturen, Trümmerbrü-
24.1 · Allgemeines
a b
⊡ Abb. 24.4 Klinische Untersuchung von Achsenfehlstellungen im Fingerbereich. a Beim physiologischen Faustschluss zeigen die Achsen der Phalangen
auf das Os scaphoideum. b Bei einem proximalen Rotationsfehler ist der harmonische Faustschluss gestört. Die Folge ist eine ulnarseitige oder radialseitige
Achsabweichung. In der Funktionsdiagnostik divergieren oder konvergieren die Fingerstrahlen. Je distaler ein Rotationsfehler gelegen ist, desto weniger
beeinflusst er die Konvergenz oder Divergenz der Phalangen. c Die Verkippung der Fingernagelebene ist ein deutliches Zeichen für eine distale Rotationsfehl-
stellung. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
chen und bei traumatischem Substanzverlust gegeben. Eine ver-
zögerte Knochenbruchheilung und die Ausbildung hypertropher
Pseudarthrosen werden im Bereich der Röhrenknochen der Hand
beobachtet. Atrophe Pseudarthrosen hingegen sind ungewöhnlich
und basieren meist auf Defektfrakturen.
24.1.4 Diagnostik
Die Untersuchung beginnt mit der Inspektion der Hand, sodass
der Untersucher einen Überblick über die Weichteilsituation, die
Sensibilität und Durchblutung bekommt. Grobe Fehlstellungen der
Fingerachsen oder Luxationen werden selten übersehen. Typische
Bruchformen sind durch die enge Verbindung mit dem umgeben-
den Kapsel-Band-Apparat sowie den Streck- und Beugesehnenan-
sätzen zu erklären (⊡ Abb. 24.3).
Ein besonderes Augenmerk verdienen die Rotationsfehlstel-
lungen der Finger, die nicht immer auf den ersten Blick erkennbar
sind. Rotationsfehler erkennt man daran, dass der Fingernagel
nicht in einer Reihe mit den übrigen Nägeln liegt, sondern nach
der Seite hin verdreht abweicht. Achsabweichungen, wie auch
die Rotationsfehlstellungen, werden dann deutlich, wenn man die
Fingerstellung bei Faustschluss überprüft. Hier über- oder unter-
kreuzen die verletzten Finger die Nachbarfinger und zeigen so die
Fehlstellung an (⊡ Abb. 24.4).
Die subtile klinische Untersuchung der Finger zum Erkennen
von Bandrupturen oder Sehnenverletzungen ist wegen der vorhan-
denen Schmerzen nicht immer leicht durchzuführen, aber für die
sich hieraus abzuleitende Behandlungsstrategie besonders wichtig.
Wenn primär nach dem Unfall kein eindeutiger Befund zu erhe-
ben ist, muss nach Rückgang der Weichteilschwellung erneut eine
klinische Kontrolle erfolgen. Hierbei ist gelegentlich der Vergleich
zur gesunden unverletzten Gegenseite hilfreich. Beim Vorhan-
585 24
c
densein von palmaren Begleitverletzungen mit Zerstörung der
Gefäß-Nerven-Bündel muss frühzeitig die Entscheidung getroffen
werden, den Patienten in eine handchirurgische Spezialklinik zu
überweisen, die über einen Schwerpunkt verfügt und in der mikro-
chirurgische Operationsverfahren beherrscht werden.
Die Röntgenaufnahmen werden möglichst im dorsopalma-
ren und exakt seitlichen Strahlengang für jeden Finger getrennt
angefertigt. Hier hat sich die Vergrößerungstechnik für Finger-
aufnahmen bewährt, um z. B. auch knöcherne Kapsel-Band-Ver-
letzungen nicht zu übersehen. Das Anfertigen einer 3. schrägen
Ebene ist nur ausnahmsweise notwendig. Rotationsfehler lassen
sich im Röntgenbild nur schwer im vollen Ausmaß dokumentie-
ren. In den Standardröntgenaufnahmen ist ein Rotationsfehler nur
durch die Verkippung der Abbildung in Richtung der seitlichen
Projektion dargestellt. Für die Diagnostik der Fehlstellungen in der
Sagittalebene sowie bei Varus- und Valgusfehlstellungen bestehen
weniger Schwierigkeiten. Meistens sind diese offensichtlich und
der Röntgendiagnostik gut zugänglich. Bei der konventionellen
Röntgenaufnahme liegt die Hand direkt auf der Filmkassette. Eine
klinisch relevante geometrische Verzerrung tritt daher nicht auf.
Somit können sowohl die metrischen Werte als auch die ausge-
messenen Winkelgrade für die Therapieplanung einer sekundären
Korrekturosteotomie verwendet werden. Gelegentlich ist, zur ex-
akten Einschätzung des Ausmaßes einer geringen Verletzung oder
einer Fraktur, eine hochauflösende computertomografische Unter-
suchung in koronarer oder sagittaler Rekonstruktion erforderlich.
Für die genauere Weichteildiagnostik kann auch eine Kernspinto-
mografie wichtige Informationen liefern. Bei dieser Untersuchung
sollte auch eine Bandverletzung oder knöcherne Bandverletzung
mit beurteilt werden.
Für die intraoperative Diagnostik von Achsenfehlstellungen
stehen metallene, sterilisierbare Winkelmesser (Goniometer) oder
Zentimetermaße zur Verfügung.
 586 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)

24.1.5 Klassifikation

Frakturen
Eine einheitlich verwendete Klassifikation der Fingerfrakturen be-
steht nicht. In Anlehnung an die AO-Klassifikation (Petracic u.
Siebert 1998) werden anhand der Buchstaben und Zahlen die Frak-
turen und deren Lokalisation des jeweiligen Fingerstrahls beschrie-
ben. Dabei wird das Ausmaß der Weichteilverletzung nicht berück-
sichtigt. Ein wesentliches morphologisches Kriterium besteht bei
Dislokation, Instabilität und Gelenkbeteiligung (⊡ Abb. 24.5).
Im Endgliedbereich können folgende Frakturformen unter-
schieden werden:
1. Nagelkranzfrakturen,
2. Schaftfrakturen,
3. Basisfrakturen mit und ohne Gelenkbeteiligung und
4. Ausrissfrakturen der Beuge- und Strecksehnenansätze.

Frakturformen im Mittel- und Grundgliedbereich sind:

1. Trochleafrakturen,
2. Schaftfrakturen und
3. Basisfrakturen mit Gelenkbeteiligung (PIP- oder MP-Gelenk).

Knöcherne Fehlstellungen
Die häufigste Form einer knöchern fehlverheilten Fraktur im Fin-
a gerbereich ist die Verkürzungsstellung. Weitere Fehlstellungen sind
Achsenfehler in der Sagittalebene, Achsenfehler als Varus-Valgus-
Fehlstellungen und Rotationsfehler. Die Fehlstellungen können
einzeln oder (meist) kombiniert auftreten.

24.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie

Frakturen im Endgliedbereich
Nagelkranzfrakturen
Geschlossene und wenig verschobene Frakturen werden konserva-
tiv mit einem Schienenverband für den Finger behandelt. Sobald
es die Weichteilverhältnisse zulassen, kann dann z. B. eine Stack-
Schiene für 2 Wochen getragen werden.
Bei offenen Verletzungen des Nagelkranzes mit multipler Frag-
mentierung erfolgt die Entfernung der losen avitalen Fragmente durch
die offene Weichteilverletzung, da schlecht durchblutete Fragmente
zur Sequestrierung neigen. Die offene Wunde kann nach Säuberung
und Débridement mit wenigen lockeren Nähten adaptiert werden.
Nach Abschluss der Wundheilung soll eine Desensibilisierungsbe-
handlung durchgeführt werden, um eine schnellere Kuppenabhär-
tung zu erreichen. Trotz regelrechter Behandlung verbleiben häufig
Beschwerden, die sich in Wetterempfindlichkeit, Schmerzhaftigkeit,
Nagelwachstumsstörungen und Sensibilitätsstörungen manifestieren.

Schaftfrakturen
Auch hier gilt, dass nicht verschobene Frakturen konservativ mit
einem Schienenverband für 3 Wochen behandelt werden. Die Indi-
kation für die Operation ergibt sich bei verschobenen oder geschlos-
sen nicht zu reponierenden Frakturen. In der Regel wird die Fraktur
durch die vorhandene Verletzungswunde hindurch reponiert und
mit 1 oder 2 Bohrdrähten der Stärke 1,0 mm stabilisiert. Wenn mög-
lich sollte dieser von distal dorsolateral eingebracht werden, um die
sensiblen Nervenfasern der Fingerpulpa zu schonen. Es empfiehlt
b sich das subkutane Versenken des Drahts, um so die Infektionsge-
fahr zu reduzieren. Bei reizloser Lage des Bohrdrahts sollte dieser
⊡ Abb. 24.5 AO-Klassifikation der Fingerfrakturen. (Aus Schmit-Neuerburg 4 Wochen belassen werden, unterstützt von einem Schienenverband.
24 et al. 2001) Eine temporäre DIP-Arthrodese soll vermieden werden.
24.1 · Allgemeines
a b
⊡ Abb. 24.6 Basisnahe Endphalanxfraktur. a Präoperativer Aspekt, b Fixation
mit 2 gekreuzten Kirschner-Drähten. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
a b c chendefekt einhergehen, ist die Möglichkeit einer primären Endge-
⊡ Abb. 24.7 Fraktur der Basis der Endphalanx mit Gelenkbeteiligung. a Prä-
operativer Aspekt, b Zugang über einen dorsalen Hautschnitt, c Zugschrau-
benosteosynthese. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Basisfrakturen mit und ohne Gelenkbeteiligung
Die konservative Behandlung ist für stabile, unverschobene Fraktu-
ren ohne Gelenkbeteiligung geeignet. Eine entsprechende Schiene,
die das Endgelenk ruhigstellt, muss für 8 Wochen angelegt werden.
Radiologische Stellungskontrollen sind angezeigt, um eine sekun-
däre Dislokation durch den Ansatz der Beuge- und Strecksehnen
frühzeitig zu erkennen. Bei dislozierten basisnahen Schaftfraktu-
ren ohne Gelenkbeteiligung ist die Bohrdrahtosteosynthese evtl.
mit 2 gekreuzten Drähten Methode der 1. Wahl (⊡ Abb. 24.6). Die-
se sollte nach geschlossener Reposition perkutan vorgenommen
werden. Ebenfalls kann diese Osteosyntheseform mit einer immo-
bilisierenden Fingerschiene kombiniert werden. Die Bohrdrähte
müssen für 3–4 Wochen belassen werden.
Verschobene Gelenkfrakturen, die geschlossen nicht reponiert
und retiniert werden können, werden durch einen streckseitigen
treppenförmigen Zugang dargestellt. Nach stufenloser Reposition
587 24
erfolgt bei genügend großen Fragmenten die Zugschraubenosteo-
synthese mit 1,0- bis 1,5 mm selbstschneidenden Titanschrauben.
Dies erlaubt eine sichere Fixierung und eine funktionelle Nachbe-
handlung ohne zwingende Notwendigkeit der Metallentfernung
(⊡ Abb. 24.7).
Ausrissfrakturen der Beuge- und Strecksehnenansätze
Eine besondere Problematik stellen die Ausrissfrakturen der Beu-
ge- und Strecksehnenansätze dar. Gelingt eine Reposition und
Retention, liegt meist eine partielle Ausrissverletzung vor, bei der
die Narbenbildung entlang noch bestehender Sehnenstrukturen zu
einer befriedigenden Spontanheilung führt. Hier sollte eine kon-
servative Therapie gewählt werden.
Gelingt die geschlossene Reposition und Retention nicht in idea-
ler Weise, ist die operative Therapie indiziert. Für die operative The-
rapie stehen mehrere Operationsverfahren zur Verfügung ( Kap. 5).
Knöcherne streckseitige Verletzungen
In Abhängigkeit von der Größe des knöchernen Fragments kom-
men mehrere Techniken zur Anwendung:
Bei einem kleinen Knochenfragment haben sich die tran-
sossäre Lengemann-Draht-Naht und Modifikationen davon be-
währt. Bei größerem Knochenfragment, vor allem wenn die Größe
mehr als ein Drittel der Gelenkfläche der Endgliedbasis ausmacht,
sollte eine möglichst anatomische Refixierung durchgeführt wer-
den. Dies kann durch direkte Fixierung des Fragments nach of-
fener Reposition mit Schrauben, Kirschner-Drähten alleine oder
in Rückbohrtechnik und mithilfe einer Schraubenosteosynthese
erfolgen. Bei genügend großem Fragment wird nach offener Re-
position dieses direkt z. B. mit einer 1,3 mm selbstschneidenden
Titanschraube fixiert. Die Strecksehne selbst darf dabei nicht ab-
gelöst werden. Der Schraubenkanal muss durch den Sehnenansatz
hindurchgebohrt und der Bohrkanal ein zweites Mal aufgefunden
werden, um die Schraube exakt zu platzieren.
Bei allen genannten Verfahren ist eine stufenlose Reposition
entscheidend. Jeder Operateur sollte für sich das geeignetste Ver-
fahren verwenden, von dem er überzeugt ist, dass er damit die
besten Ergebnisse erzielen kann ( Abschn. 5.2.2).
Bei ausgedehnten Verletzungen, die u. a. auch mit einem Kno-
lenkarthrodese in Erwägung zu ziehen ( Kap. 23).
Knöcherne beugeseitige Verletzungen
Kleine knöcherne Ausrisse der tiefen Beugesehne (Sehne des
M. flexor digitorum profundus) werden, wie isolierte ansatznahe
Beugesehnendurchtrennungen, mittels transossärer Ausziehnaht
nach Lengemann versorgt ( Abschn. 24.2.3) oder nach Abtragen
des kleinen Fragmentes wieder reinseriert (Mitek-Anker). Große
palmare Fragmente, wie sie bei dem dorsalen Verrenkungsbruch
vorkommen, müssen mit einer Schraube oder gekreuzten Kirsch-
ner-Drähten refixiert werden.
Frakturen im Mittelglied- und Grundgliedbereich
Trochleafrakturen
Stabile Frakturen ohne Gelenkstufe und Achsabweichung werden
konservativ behandelt. Hierzu erfolgt die Anlage einer palmaren
Fingergipsschiene für 4 Wochen in Intrinsic-plus-Stellung. An-
fangs sollte eine engmaschige Röntgenkontrolle durchgeführt wer-
den, um eine sekundäre Dislokation nicht zu übersehen.
Für die Bohrdraht- (⊡ Abb. 24.8) oder Schraubenosteosynthese
( Abschn. 24.2.4) kommen alle Frakturen in Frage, die geschlossen
nicht exakt reponiert oder retiniert werden können. Ziel einer
 588 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)
a b
⊡ Abb. 24.8 Monokondyläre Trochleafraktur der Mittelphalanx. a Präope-
rativer Aspekt, b mit 2 Kirschner-Drähten versorgte Fraktur. (Aus Schmit-
Neuerburg et al. 2001)
a b
⊡ Abb. 24.9 Bikondyläre Grundphalanxfraktur. a Präoperativer Aspekt,
b Reposition und Schraubenosteosynthese der intertrochlearen Fraktur und
perkutane Kirschner-Draht-Fixation. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
solchen Osteosynthese ist es, sekundäre Dislokationen zu vermei-
den und eine frühzeitige Mobilisation zu gewährleisten. Hierzu
eignet sich neben dem perkutanen Vorgehen ein streckseitiger
oder mediolateraler Zugang. Bei der Benutzung von Bohrdrähten
muss nochmals darauf hingewiesen werden, dass bei hochtourigem
Einbohren des Drahtes in den kortikalen Knochen eine erhebliche
Hitzeentwicklung entsteht, die später zu osteolytischen Nekrosen
führt. Ebenso sind Mehrfachbohrungen zu vermeiden. Die Draht-
dimension ist dem Knochen anzupassen, infrage kommen Bohr-
24 drähte der Stärke 0,8–1,25 mm oder selbstschneidende Schrauben
der Stärke 1,0–1,5 mm.
a b
⊡ Abb. 24.10 Bikondyläre Grundphalanxfraktur. a Präoperativer Aspekt,
b Reposition mit winkelstabiler Platte
Schwieriger ist die Situation bei inter- und subkondylären
Frakturen. Hierbei wird zunächst versucht, die Kondylenebene
durch Bohrdrähte oder Zugschrauben zu rekonstruieren. Die wie-
derhergestellte Kondyle wird nun mit der Metaphyse fixiert, indem
2 schräg eingebrachte Bohrdrähte bis in die Gegenkortikalis vorge-
bohrt werden (⊡ Abb. 24.9).
Alternativ kann auch eine Platte (winkelstabile Platte) angebracht
werden, wenn es die knöcherne Situation zulässt (⊡ Abb. 24.10).
Das operative Ergebnis wird unter Durchleuchtungskontrolle
dokumentiert und der osteosynthetisch versorgte Finger auf einer
palmaren Fingerschiene ruhiggestellt. Die Nachbehandlung orien-
tiert sich an der erreichten Stabilität. Eine frühzeitige Bewegungs-
therapie aus der Schiene heraus sollte angestrebt werden. Die Bohr-
drähte werden nach 4 Wochen entfernt, die Schrauben möglichst
belassen oder erst nach 4–6 Monaten entfernt. Nach Entfernung
der Bohrdrähte schließt sich eine intensive, handspezifische kran-
kengymnastische Bewegungstherapie an.
Schaftfrakturen
Stabile Schaftfrakturen ohne Achsabweichungen und Rotations-
fehlstellung können konservativ behandelt werden. Auch hier
sollte eine sekundäre Dislokation der Fraktur mit Rotation und
Achsfehlstellung durch engmaschige klinische und radiologische
Kontrollen erkannt und der operativen Behandlung zugeführt
werden.
In Abhängigkeit von der Frakturform und dem Ausmaß des
Weichteilschadens stehen bei Instabilität und Dislokation folgende
operative Verfahren zur Verfügung:
1. Bohrdrahtosteosynthese,
2. interossäre Cerclage in Kombination mit einem queren
Kirschner-Draht nach Robinson bzw. Lister,
3. Zugschraubenosteosynthese,
4. Plattenosteosynthese (gerade Platte, Y-, H-, L-,T-Platte)
5. intramedulläre Drahtschienung,
6. Fixateur externe.
24.1 · Allgemeines
a c
b d
Die gekreuzte Kirschner-Draht-Osteosynthese ist indiziert bei in-
stabilen Schaftfrakturen und offenen Frakturen ( Abschn. 24.2.5).
Die interossäre Cerclage in Kombination mit einem queren Kirsch-
ner-Draht nach Robinson bzw. Lister ist indiziert bei Querfraktu-
ren ( Abschn. 24.2.6) als Alternative zur Plattenosteosynthese. Bei
langen Schräg- und Drehbrüchen eignet sich die Zugschraubenos-
teosynthese zur minimal-invasiven Stabilisierung ( Abschn. 24.2.7).
Die Indikation zur Plattenosteosynthese ( Abschn. 24.2.8) ist grund-
sätzlich zurückhaltend zu stellen, erlebt aber bedingt durch neuere,
feinere Osteosynthesematerialien, vor allem aus Reintitan, eine
gewisse Renaissance. Inadäquat angebrachte Osteosynthesen an
der Hand mit zwar gutem Röntgenbefund, aber zum Teil katast-
rophalen Verwachsungen der Sehnen und Bänder, haben in den
letzten Jahren einen ungerechtfertigt schlechten Ruf der Platte-
nosteosynthese an der Hand hervorgerufen. Es können jedoch bei
peinlichst genauer Weichteilschonung und Rekonstruktion heute
mit dem neuen Plattensystem kurzfristig sehr gute Erfolge, auch im
Bereich der Phalangen und der Mittelhand, erzielt werden.
Die Indikationen zur Plattenosteosynthese am Schaftbereich
sind vor allem Defekt- und Trümmerfrakturen sowie offene oder
veraltete Frakturen mit verzögerter Heilung. Hier werden ebenso
die Implantate von 1,3–1,5 mm Schraubendurchmesser eingesetzt.
Einen großen Nutzen bringen die winkelstabilen Implantate
im Bereich der Mittelhand und der Phalangen sicherlich bei Kno-
chendefekten und Frakturen im gelenknahen Bereich, vor allem
dort, wo Bänder entspringen oder ansetzen wie bei bikondylären
Frakturen. Hier kommen enorme Kräfte bei der zwingend not-
wendigen Übungsstabilität auf, denen mit neuen Systemen und
den 1,5 mm winkelstabilen Implantaten Rechnung getragen wer-
589 24
⊡ Abb. 24.11 Korrektur einer posttrau-
matischen Rotationsfehlstellung mit Hilfe
einer Drehfehlerkorrekturplatte. a Präope-
rativer klinischer Befund, b intraoperativer
klinischer Befund, c intraoperativer rönt-
genologischer Befund, d postoperativer
klinischer Befund
den kann. Auch im Bereich der Mittelhand (2,0 mm) und der
Phalangen(1,5 mm) können mehrere winkelstabile Schrauben ge-
lenknah eingebracht werden und somit sind aktive Übungsbe-
handlungen frühzeitig möglich. Auch bei Defektbildungen und
nach Amputationen können die winkelstabilen Implantate dort, wo
eine große Stabilität notwendig erscheint, gute Dienste leisten.
Weiterhin stehen Platten zur Korrektur der Drehfehler sowohl
im Bereich der Mittelhand als auch im Bereich der Phalangen
in einer Dimension von 2,0 mm und 1,3 mm von verschiedenen
Anbietern in Titan zur Verfügung. Bei den Defektfrakturen, vor
allem Kreissägenverletzungen und Amputationen, ist eine exakte
Rotationsstellung des Fingers schwierig, sodass es hier oft zu einer
Drehfehlstellung und Achsenknickung kommen kann. Die neuen
Korrekturplatten leisten, abgesehen von Korrekturosteotomien im
Bereich der Mittelhand und der Phalangen, auch bei Primärver-
sorgung, vor allem der queren Frakturen, gute Dienste. Durch das
quere Langloch in der Drehfehlerkorrekturplatte kann zunächst
die Platte grob in Mittelstellung fixiert und anschließend bei guter
Stabilität die Feineinstellung der Fingerdrehung vorgenommen
werden. Die Breite und Wölbung des Querloches ist so dimensi-
oniert, dass aus der Mittelstellung heraus zu jeder Seite etwa 18°
Drehung, also um insgesamt 36°, korrigiert werden kann. Diese
Maßnahme kann selbstverständlich auch bei Korrekturosteoto-
mien von fehlverheilten Frakturen genutzt werden (⊡ Abb. 24.11).
Dislozierte subkapitale Frakturen der Grund- und Mittelglie-
der lassen sich bei ausreichender Fragmentgröße auch nach ge-
schlossener exakter Reposition mit einer anterograd oder retrograd
eingebrachten intramedullären Enddrahtschienung adaptierend
stabilisieren, wobei bei Einsatz von 2 Drähten, die dann auf ei-
 590 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)

ner Seite nach Abkneifen des Drahtes subkutan gelagert werden, Über eine Stichinzision auf der Streckseite des Mittelglieds im
eine gute Stabilität herbeigeführt werden kann ( Abschn. 24.2.9). Bereich des sehnenfreien Dreiecks wird der Markraum mit einem
Bei offenen Trümmerfrakturen, die immer mit einer erheblichen 2-mm-Bohrer tangential aufgebohrt und die Fraktur mit einem
Weichteilschädigung einhergehen und bei denen sich deshalb eine umgebogenen Bohrdrahtende oder Raspatorium unter Bildwand-
Freilegung der Fraktur verbietet, ist der Fixateur externe ebenso lerkontrolle reponiert. Die Trochlea des angrenzenden Grund-
wie bei septischen Komplikationen eine gute Alternative ( Ab- glieds stellt dabei das Widerlager für die aufgestößelte Gelenkfläche
schn. 24.2.10). dar. Anschließend werden mehrere 0,6–0,8 mm starke Bohrdrähte
fächerförmig in 2 Ebenen eingebracht, um die Gelenkfläche zu
Basisfrakturen mit Gelenkbeteiligung retinieren ⊡ Abb. 24.13). Dieses Verfahren ist auch mit einer Spon-
Basisfrakturen mit Gelenkbeteiligung im proximalen Inter- giosaplastik zu kombinieren. Die anschließende Ruhigstellung in
phalangeal-(PIP-)Gelenk Intrinsic-plus-Stellung sollte 3–4 Wochen betragen, die Metallent-
Zwei anatomischen Gegebenheiten ist hier Rechnung zu tragen. fernung nach 5–6 Wochen erfolgen.
Zum einen kommt es bei dorsalen Verrenkungsbrüchen des Mittel- Als Alternative kann nach der Reposition eine Remodellierung
gelenks zur Absprengung eines palmaren Fragments, zum anderen der Gelenkfläche durch die Extensionsbehandlung mit Fixateur
kann der Tractus intermedius knöchern ausreißen. externe nach Suzuki oder die Verwendung eines kleinen Finger-
Kleine knöcherne Ausrisse der palmaren Platte ohne wesentli- bewegungsfixateurs erreicht werden. Das Anbringen des Fixateurs
che Beteiligung der Gelenkfläche können nach einwöchiger Ruhig- ist einfach, erfordert jedoch eine exakte Lage der eingebrachten
stellung frühzeitig funktionell behandelt werden. Bei schmerzhaf- Drähte am Köpfchen des Grundglieds und des Mittelglieds, wobei
ter Streckstellung ist gelegentlich die Indikation zur Resektion des
nicht gelenktragenden palmaren Fragments gegeben.
Bei genügender Größe der Fragmente und ohne Impression
der Gelenkfläche erfolgt nach geschlossener Reposition durch ma-
ximale Beugung des Mittelgelenks die streckseitige Bohrdrahtfixa-
tion. Zusätzlich wird das Gelenk für 3 Wochen temporär transfi-
xiert ( Abschn. 24.2.11).
Gelingt die geschlossene Reposition nicht oder liegt bei Ver-
renkungsbrüchen die Impression der Gelenkfläche vor, so ist die
offene Reposition angezeigt. Nach einem palmaren Zugang mit
Bruner-Inzision wird das Gelenk seitlich eröffnet. Bei Bedarf kann
der Defekt mit Spongiosa aufgefüllt werden. Die Fraktur wird
reponiert, und die Stabilisierung der Fragmente erfolgt mit Bohr-
drähten oder einer Schraube (⊡ Abb. 24.12;  Abschn. 23.2.16). Die
Schraube oder die Drähte dürfen die Beugesehnen nicht tangieren.
Je nach Stabilität des Verfahrens erfolgt eine 3-wöchige Ruhigstel-
lung in Intrinsic-plus-Position mit nachfolgender funktioneller
Weiterbehandlung.
Da die offene Reposition oft mit erheblichen Schwierigkei-
ten verbunden ist und die funktionellen Resultate nach längerer
Ruhigstellung nicht befriedigen, soll hier noch einmal auf eine b
indirekte Reposition mit perkutaner Ausstopfung verwiesen wer-
den, die auch mit einer dynamischen Traktion zu kombinieren ist.
Klinische Studien zeigen, dass weniger die gesamte Rekonstruktion
a
der Gelenkfläche als vielmehr die Beseitigung der Subluxationsstel-
lung für den Behandlungserfolg entscheidend ist. ⊡ Abb. 24.13 Reposition der Gelenkfläche der Mittelphalanxbasis mit einem
Bei der Methode nach Hintringer u. Ender (1986) wird die umgebogenen Kirschner-Draht-Ende. a Reposition mit dem »Joystick«-Manö-
imprimierte Gelenkfläche perkutan vom Markraum her reponiert. ver, b Stabilisierung mit perkutan eingebrachten Kirschner-Drähten

⊡ Abb. 24.12 Ausriss eines palmaren Fragments

an der Basis der Mittelphalanx. a Präoperativer
24 Aspekt, b Schraubenosteosynthese. (Aus Schmit-
Neuerburg et al. 2001)
a b
24.1 · Allgemeines
durch den Zug der Gummizügel und Bewegungsmöglichkeit am
Mittelgelenk eine Remodellierung der Trümmerfraktur und Auf-
hebung der Luxation in diesem Bereich erzielt werden sollte. Eine
fortlaufende wöchentliche Röntgenkontrolle ist erforderlich. Bei
fehlender Remodellierung oder fortbestehender Luxation oder Su-
bluxation sollte rechtzeitig auf eine andere Methode umgestiegen
werden ( Abschn. 23.2.16).
Basisfrakturen mit Gelenkbeteiligung im Metakarpophalan-
geal-(MP-)Gelenk
An der Basis der Grundphalangen sind Stauchungsbrüche mit grö-
ßeren Trümmerzonen nicht selten. Nach Trojan (1969) sind funk-
tionelle Störungen bei diesen Verletzungen wider Erwarten gering.
Dagegen lassen sich größere Einzelfragmente mit Zugschrauben
genau reponieren und fixieren. Im Hinblick auf die sofortige
funktionelle Nachbehandlung ist die Schraubenosteosynthese der
Bohrdrahtosteosynthese überlegen (⊡ Abb. 24.14).
Osteosynthesen bei komplexen Fingerverletzungen
Hinsichtlich der Operationstechnik gibt es bei diesen Verletzun-
gen keine grundsätzlichen Unterschiede zu den zuvor genannten
Verfahren, lediglich der Gesamtkontext der Verletzung ist ein an-
derer. Die Rücksichtnahme auf die Weichteilstrukturen wie Haut,
Sehnen, Gefäße und Nerven bei der definitiven Erstversorgung ist
Voraussetzung für das Erreichen einer guten Funktion der meist
schwer geschädigten Hand. Unterschieden werden
▬ Amputationsverletzungen,
▬ Quetschverletzungen und
▬ Explosionsverletzungen.
Eine stabile Osteosynthese ist auch hier immer die Vorausset-
zung für die Versorgung der übrigen Strukturen. Die Osteosyn-
these muss ausreichend stabil, sicher und schnell durchführbar
sein. Weitere Weichteilschädigungen müssen vermieden werden.
Bohrdrähte und Fixateur externe sind zweifellos die meist ge-
a b
⊡ Abb. 24.14 Grundphalanxbasisfraktur mit Gelenkbeteiligung. a Präopera-
tiver Zustand, b postoperativer Aspekt nach Osteosynthese mit 2 Schrauben.
(Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
591 24
brauchten Verfahren. Bei ausgedehnten Gelenkzerstörungen ist
die Möglichkeit einer primären Arthrodese in Betracht zu ziehen.
Bei komplexen Mehrfachverletzungen mehrerer Finger muss die
Priorität so gesetzt werden, dass ein möglichst gutes Gesamtergeb-
nis für die verletzte Hand resultiert. Neben einer sicheren stabilen
Osteosynthese sind auch die mikrochirurgischen und plastischen
Operationsverfahren sicher zu beherrschen. Sekundäre Wiederher-
stellungsverfahren zur Verbesserung der Greiffunktion der Hand,
wie z. B. Pollizisation oder freier Zehentransfer, sollten Zentren
vorbehalten bleiben, die eine genügend große Erfahrung mit die-
sen Techniken haben. Je nach Erfahrung des Operateurs kommen
hier Platten-, Schrauben- und Drahtosteosynthesen in Frage.
Korrekturosteotomien bei knöchernen Fehlstellungen
Entscheidend für die erfolgreiche Therapie der Achsabweichun-
gen im Fingerbeich ist die Operationsplanung in Verbindung mit
der korrekten Indikationsstellung. Hierbei sind die individuellen
Patientendaten wie (biologisches) Alter, Geschlecht, Beruf, Frei-
zeitbeschäftigung, Seite der Gebrauchshand und vorbestehende
Beeinträchtigungen an vorgeschalteten Bewegungssegmenten der
oberen Extremität zu berücksichtigen. Zudem fließen, neben dem
Ausmaß der Fehlstellung auch Begleitverletzungen an Nerven,
Gefäßen, Sehnen und Gelenken mit in die Beurteilung ein. Eine
Operationsindikation ist gegeben, wenn aus der knöchernen Fehl-
stellung funktionelle und/oder ästhetische Beeinträchtigungen re-
sultieren, insbesondere dann, wenn Störungen der Feinmotorik,
eine Kraftminderung und Schmerzen bei Belastung in Verbindung
mit Tendinosen auftreten.
24.1.7 Therapie
Frakturen
Frakturen der Phalangen stellen zahlenmäßig den größten Anteil
der Frakturen des menschlichen Skeletts dar. Da diese Verletzun-
gen weder spektakulär noch lebensbedrohlich sind, erhalten sie
trotz ihrer Häufigkeit und ihrer z. T. schwerwiegenden funktionel-
len Auswirkung auf die Handfunktion nicht immer die ihnen ge-
bührende Aufmerksamkeit. Die korrekte konservative Behandlung
stellt eine ebenso große Kunst dar wie die korrekt durchgeführte
Osteosynthese.
Sowohl für die konservative als auch für die operative Therapie
der Frakturen gilt folgende Grundregel:
> »Re«-position, »Re«-tention und »Re«-habilitation.
Konservative Therapie
Der überwiegende Anteil an Frakturen im Fingerbereich wird
konservativ behandelt. Nur bei einem geringen Anteil der Phalan-
genfrakturen besteht eine sichere Indikation zur Operation. Für
die konservative Therapie sind geschlossene, gering verschobene
und stabile Frakturen ohne Gelenkbeteiligung geeignet. In Lei-
tungsanästhesie wird die Fraktur durch Längszug reponiert, wobei
die Fingerspitze des Chirurgen als Hypomochlion benutzt wird.
Das distale Fragment wird bei einem dorsal offenen Winkel durch
einen palmaren Druck reponiert. Die Retention erfolgt bei stabilen
Frakturen auf einer palmaren Fingergipsschiene in Intrinsic-plus-
Position ( Kap. 2).
Nach primärer Schienenruhigstellung am Unfalltag werden zu
einem späteren Zeitpunkt bevorzugt thermoplastische Materialien
oder Kunststoffschienen verwendet, welche sich an die individuelle
Anatomie besser anpassen und einen erheblichen Tragekomfort
 592 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)
bieten. Durch klinische und radiologische Kontrollen sollte eine
sekundäre Dislokation der Fraktur nicht übersehen werden. Sollte
es jedoch im weiteren Verlauf zu einer sekundären Dislokation
kommen, besteht innerhalb der ersten 10 Tage die Möglichkeit,
die Fraktur erneut zu reponieren und zu retinieren oder das The-
rapiekonzept zu ändern und sich für ein operatives Verfahren zu
entscheiden.
Grundsätzlich bedeutet die konservative Behandlung nicht im-
mer eine reine statische Gipsruhigstellung, sondern sie ist bei sta-
bilen Frakturen mit frühfunktionellen Bewegungsübungen kombi-
nierbar. So können z. B. die Fingergelenke aus der Schiene heraus
unter krankengymnastischer Anleitung geführt mobilisiert werden.
Eine weitere Alternative ist die Mitnehmerschlaufe oder Solidari-
tätsschiene. Hierbei wird der frakturierte Finger am Nachbarfinger
mit einer Klettschlaufe befestigt. Diese temporäre Syndaktyliestel-
lung wirkt wie eine dynamische Orthese. 3 Wochen reichen aus, bis
es im Frakturbereich zu einer Konsolidierung gekommen ist. Nach
3 weiteren Wochen ist bei Handarbeitern die volle Belastungsfähig-
keit erreicht (⊡ Abb. 24.15).
Bei stabilen Frakturen sollte eine frühzeitige Mobilisation unter
krankengymnastischer Anleitung erfolgen, um der Ödembildung
und Gelenkeinsteifungen entgegenzuwirken. In der Regel reichen
3 Wochen aus, bis stabile Frakturen konsolidieren und danach die
Ruhigstellung aufgegeben werden kann. Die strikte Immobilisation
ist verantwortlich für den größten Teil der Einsteifungen. Die akti-
ve globale Funktion wird zu 80% wiedererlangt, wenn die Immobi-
lisation weniger als 4 Wochen beträgt.
Operative Therapie
Ziel der Osteosynthese ist die Wiederherstellung der exakten ana-
tomischen Form durch präzise Reposition der Fragmente. Sie ist
die biomechanische Voraussetzung für die Wiederherstellung der
Funktion. Bei der Übertragung der Grundregeln für die Anwen-
dung von Osteosyntheseverfahren auf das Handskelett sind folgen-
de Besonderheiten zu berücksichtigen.
⊡ Abb. 24.15 Frühfunktionelle Frakturbehandlung im Syndaktylieverband.
24 Bei Fingerfrakturen sollte nur eine distale Solidarisierung erfolgen um Schwel-
lungszustände zu vermeiden
Die Finger sind fast frei von einem das Skelett umschließenden
Muskelmantel. Eine dehnungsfähige subkutane Hautschicht fehlt.
Das Fingerskelett wird von einem handschuhförmig anliegenden
Sehnensystem umhüllt, dessen Gleitfunktion bei jeder operativen
Freilegung in Mitleidenschaft gezogen wird.
Die Kleinheit der Fragmente und der Knochen stellt höchste
Ansprüche an die Operationstechnik und das Osteosynthesemate-
rial. Die biomechanisch orientierte Osteosynthese zielt somit nicht
wie an den großen Röhrenknochen auf die Entlastung des Skeletts
ab, sondern strebt eine möglichst physiologische Beanspruchung
des Knochens an.
Anstelle der postoperativen Ruhigstellung tritt die unmittelbare
Wiederaufnahme der Funktion. Die stabile Osteosynthese stellt
dem möglicherweise großen Operationstrauma den Vorteil der
frühzeitigen funktionellen Wiederherstellung der schmerzfreien
Funktion gegenüber und darf mit Nachteilen der konservativen
Therapie nicht behaftet werden.
Bei korrekter Indikationsstellung und einwandfreier Technik
ist die übungsstabile Osteosynthese den konservativen Behand-
lungsverfahren überlegen. Sie ist Voraussetzung für den Therapie-
erfolg bei Vorliegen von Begleitverletzungen wie Schädigung des
Hautweichteilmantels, der Sehnen, der Gefäße und Nerven. Die
Voraussetzungen für die erfolgreiche Osteosynthese an der Hand
sind
▬ die Beherrschung der funktionellen Anatomie ( Abschn. 24.1.1),
▬ die einwandfreie Kenntnis und Handhabung des Instrumenta-
riums,
▬ Möglichkeit der intraoperativen Bildwandlerkontrolle mit der
Funktion einer Bildvergrößerung,
▬ die atraumatische Behandlung der Weichteile.
Handchirurgische Grundprinzipien, wie das Operieren in Blutlee-
re und die Verwendung der Lupenbrille sollten dabei unbedingt
beachtet werden. Bei der Auswahl des operativen Zugangs muss
bei möglichst optimaler Sicht ein möglichst minimaler zusätzli-
cher (iatrogener) Weichteilschaden gesetzt werden. Für die meis-
ten elektiven operativen Zugänge wird ein dorsaler oder lateraler
Zugang gewählt. Bei bereits bestehendem Hautdefekt sollte diese
Inzision möglichst über Hilfsschnitte zur Erweiterung bestehender
Wunden geschaffen werden ( Kap. 4).
Abhängig von der Komplexität des Verletzungsmusters ist ein
Osteosyntheseverfahren zu wählen, das eine zusätzliche Freile-
gung und Devitalisierung des Knochens vermeidet. Hier kommt
dann z. B. eine perkutane Bohrdrahtosteosynthese oder die An-
lage eines Fixateur externe in Betracht. Wann immer möglich
muss sich der Osteosynthese eine frühfunktionelle Nachbehand-
lung anschließen, um der Gefahr von Verwachsungen vor allem
der Strecksehne mit nachfolgender Blockierung der Gleitfähigkeit
entgegenzuwirken.
Um eine freie Funktion nach einer Handverletzung zu erzielen,
ist die enge Zusammenarbeit im Team zwischen Handtherapeut,
Patient und Handchirurg wichtig. Ein verantwortungsvoller Ope-
rateur, der den intraoperativen Befund am besten kennt, muss auch
die Kontrolle der Nachbehandlung übernehmen, um in enger Ab-
stimmung mit dem Therapeuten ein individuelles Therapiekonzept
vorzuschlagen.
Auf die korrekte postoperative Verbandanordnung wurde
bereits hingewiesen. Wenn immer möglich, sollte der Verband
in Intrinsic-plus-Stellung angelegt werden, komprimierende Ver-
bände sind zu vermeiden. Die handchirurgische Operation endet
für den Operateur nicht mit dem Eindrehen der letzten Schraube.
Er ist auch für den Verband und die Art der Ruhigstellung verant-
24.1 · Allgemeines
wortlich, die er persönlich durchführt. Die operierte Hand sollte
konsequent hochgelagert werden, um einen raschen Rückgang der
posttraumatischen Schwellung zu erreichen. Bei der sich anschlie-
ßenden krankengymnastischen Behandlung sollten Schulter- und
Ellenbogengelenk einbezogen werden, um Bewegungseinschrän-
kungen vorzubeugen.
Das Konzept einer wöchentlich stattfindenden Teambespre-
chung zwischen Therapeut, Patient und behandelndem Arzt hat
sich bewährt. Hierbei wird der Therapieverlauf evaluiert und do-
kumentiert und Problemfälle werden diskutiert.
In Abhängigkeit von der Osteosyntheseform und dem festge-
legten Procedere beginnt eine frühzeitige Krankengymnastik mit
aktiven Bewegungsübungen aus der Schiene heraus. Passive Bewe-
gungsübungen, im Schutz der Osteosynthese, können die benach-
barten Gelenke mit einschließen. Bei protrahierten, postoperativen
Schwellungszuständen ist der frühzeitige Einsatz von Lymphdrai-
nagen indiziert. Selbstverständlich sollte auf eine ausreichende
postoperative Analgesie geachtet werden. Bei schweren komplexen
Handverletzungen hat sich die Anlage eines Plexuskatheters be-
währt. Damit erzielt man die beste Prophylaxe, um der Entstehung
des regionalen Schmerzsyndroms ( Kap. 18) zu begegnen. Nach
der Hautfadenentfernung ergibt sich die Möglichkeit der Bewe-
gungstherapie im Handbad und Paraffinbecken.
Die Rolle der Ergo- und Physiotherapeuten ist bei der Hand-
rehabilitation nicht zu unterschätzen. Eine Narbenbehandlung mit
Massagen, Ultraschall, Druckverband und speziellen Narbenaufla-
gen aus Silikon kann einer schmerzhaften Narbenkontraktur ent-
gegenwirken und die Narbenbildung positiv beeinflussen. Kältean-
wendung zur Schmerzreduktion, manualtherapeutische Übungen
zum Lösen von iatrogenen Kontrakturen, das Wiedererlernen der
Muskel- und Sehnenfunktionen, Lymphdrainagen und Kompressi-
onsbehandlung, PFN (propriorezeptive neuromuskuläre Faszilia-
tion) sowie handtherapeutische Maßnahmen sind individuell nach
dem Verletzungsmuster einzusetzen. Auch stellt der Einsatz von
statischen und dynamischen Schienen in der Nachbehandlungs-
phase ein wichtiges Hilfsmittel dar. Nur durch das Zusammenspiel
von Operateur, Therapeut und Patient in einem Team ist ein gutes
funktionelles Ergebnis erreichbar ( Kap. 15).
a b
593 24
Knöcherne Fehlstellungen im Fingerbereich
Wann immer möglich sollte die Korreturosteotomie am Ort der
Fehlstellung durchgeführt werden. Bestehen am Ort der Fehlstel-
lung stärkere Fibrosierungen aufgrund eines vorausgegangenen
Weichteilschadens, kann eine extrafokale Korrekturosteotomie in-
diziert sein. Dies gilt insbesondere für Rotationsfehlstellungen. Die
Osteotomie wird dann basisnah im spongiösen Knochen durchge-
führt ( Abschn. 24.2.12).
24.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Annelie Weinberg
Chirurgisch relevante Anatomie
Die jeweiligen Epiphysenfugen finden sich stets basal. Die sekun-
dären Ossifikationskerne treten zwischen dem 1. und 3. Lebensjahr
auf. Der Epiphysenschluss findet zwischen dem 20. und 24. Le-
bensjahr statt ( Kap. 21).
Wachstumsstörung
Nach einer Salter-Harris-I- und –II-Verletzung ist eine Wachs-
tumsstörung nicht zu erwarten. Intraartikuläre Läsionen (Salter-
Harris III und IV) neigen eher zu posttraumatischen Verände-
rungen. Meist ist die Minderdurchblutung, die sich aus initialem
Trauma, Fragmentgröße und offener Reposition zusammensetzt,
für diese Spätschäden verantwortlich. Bei schwergradigen Verlet-
zungen kann es zu einem vorzeitigen Fugenschluss mit Entwick-
lung einer Brachyphalangie kommen (⊡ Abb. 24.16).
Möglichkeiten und Grenzen der Spontankorrektur
Eine problemlose Korrektur konnte bei Achsabweichungen in der
Sagittalebene bis zu 30° ebenso wie bei Seit-zu-Seit-Verschiebungen
bis Schaftbreite bei jungen Kindern (<8 Jahre) beobachtet werden.
Im Gegensatz dazu erfahren Achsabweichungen in der Frontalebe-
ne im Wachstum keinerlei Korrektur bzw. nur im Kleinkindalter
eine geringe Korrektur. Da Fehlstellungen nach Basisfrakturen der
Grundphalanx funktionell durch das benachbarte Grundgelenk
⊡ Abb. 24.16 a 5-jähriges Mädchen quetschte
sich den 3. Finger in einer Tür ein und zog sich
dabei eine undislozierte Trochleafraktur des
Grundgliedes des rechten Fingers zu. Es erfolgte
eine 2-wöchige Ruhigstellung mit komplikations-
losem Verlauf. b Nach 9 Monaten stellt sich die
Patientin wieder vor mit einer Achsabweichung
in der Frontalebene nach ulnar von 15° bei freier
Streckung (im Seitenvergleich). (Aus Weinberg u.
Tscherne 2006)
 594 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)

⊡ Tab. 24.1 Maximale Achsenfehlstellung, die in der Primärtherapie akzeptiert werden kann. (Die Spontankorrekturpotenz kann über diesen Werten
liegen, sollte jedoch in das primäre Konzept nicht integriert werden. Dies sind dann individuelle Einzelfallentscheidungen.)

Akzeptable Dislokation Kind Schulkind Schulkind Jugendlicher

bis 6 Jahre 6-12 Jahre 12-14 Jahre >14 Jahre

Frontalebene (maximal) 15° 10° Keine Keine

Sagittalebene (maximal) 30° 20° 10° Keine

Seitverschiebung 1/2 1/2 1/3 1/3

(maximale Schaftbreite)

Rotationsfehler Keinen Keinen Keinen Keinen

a b

c e

⊡ Abb. 24.17 a Unfallbild eines 8-jährigen Jungen, der sich eine Epiphysenlösung mit metaphysärem Keil am Grundglied des 5. Fingers zuzog. Funktionelle
Behandlung mit Brace-Ruhigstellung. b Ausheilungsbild nach 4 Wochen. Geringe Achsenfehlstellung in der Frontalebene, in der Sagittalebene nahezu 25°
Achsenfehlstellung. c,d Klinische Funktion bei Abschluss der Behandlung nach 4 Wochen. e Nach 2 Jahren Ausgleich der Fehlstellung in der Sagittalebene
(gutes Remodelling) bei ausbleibender Spontankorrektur in der Frontalebene bei guter Funktion. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)

kompensiert werden können, können Fehlstellungen in der Fron-
talebene bis zu 10° durchaus belassen werden.
Da dieser Kompensationsmechanismus im Bereich von Mittel-
und Endphalanx nicht vorhanden ist, gehen Achsabweichungen
>15° in der Frontalebene meist mit erheblichen Beschwerden und
Behinderungen einher (⊡ Abb. 24.17, ⊡ Abb. 24.18, ⊡ Tab. 24.1).
Epidemiologie und Ätiologie
Die Verletzung der distalen Phalanx mit Beteiligung des Nagel-
24 betts stellt eine klassische Verletzung des Kleinkindes dar. Hierbei
handelt es sich meist um Nagelkranz- oder Schaftfrakturen, selte-
ner kommt es zu Verletzungen der Wachstumsfuge oder des DIP-
Gelenks. Da es sich typischerweise um eine Quetschverletzung
handelt, liegt neben der Fraktur oft eine ausgedehnte Traumati-
sierung des Weichteilmantels mit Beteiligung oder Aushülsung
des Nagelbetts vor. Diese Verletzungen sind für die Kinder sehr
schmerzhaft, was bei der Untersuchung beachtet werden sollte.
Ausgiebige Inspektionen sind nur dem narkotisierten Kind zuzu-
muten.
Im jugendlichen Alter finden sich Frakturen der Grundpha-
lanx basisnah mit oder ohne Beteiligung der Wachstumsfugen.
Schaft- und distale subkapitale Frakturen sind hingegen wesentlich
24.1 · Allgemeines
a b
a b
c d
seltener. In dieser Altersgruppe, die sich vor allem bei der Durch-
führung von Ballsportarten verletzt, manifestieren sich knöcherne
Seitenbandausrisse sowie im Bereich des PIP-Gelenks fibrokartila-
ginäre Ausrisse, die durch Hyperextension bei Volley- oder Hand-
ballspiel verursacht werden (⊡ Abb. 24.19).
595 24
⊡ Abb. 24.18 a Dislozierte subkapitale Trochleaf-
raktur, die damals konservativ therapiert wurde.
b Eine Nachuntersuchung nach 13 Jahren zeigt
ein gutes Remodelling in der Sagittalebene bei
ausbleibendem Remodelling in der Frontalebene.
(Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
⊡ Abb. 24.19 a Längsfraktur des Schaftes des
Grundgliedes. b Konservative Therapie mit Ruhig-
stellung in Finger-Böhler-Schiene für 2 Wochen.
c,d Gute Funktion und Ausheilung nach 4 Wo-
chen. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
Epiphysäre Gelenkverletzungen kommen im Gegensatz zu den
Salter-Harris-I- und –II-Läsionen selten vor.
Für alle Fingerfrakturen gelten die gleichen Kriterien zur The-
rapieentscheidung entsprechend anderen Lokalisationen. Grund-
sätzlich wird unterschieden zwischen nicht dislozierten und dislo-
 596 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)

zierten Brüchen, wobei als zusätzliches Kriterium die Stabilität he-
rangezogen wird. Instabile nicht dislozierte Verletzungen können
konservativ behandelt werden, müssen aber kontrolliert werden,
hingegen werden dislozierte stabile Verletzungen altersentspre-
chend toleriert oder reponiert. Dislozierte, instabile Verletzungen
müssen meist reponiert und – insbesondere bei offenen Verletzun-
gen – oft operativ stabilisiert werden.
Gelenkfrakturen verursachen vor allem bei älteren Kindern wie
bei den Erwachsenen zu Schmerzen und funktionellen Einschrän-
kungen. Daher sollten diese Verletzungen anatomisch reponiert
und ausreichend stabilisiert und kontrolliert werden.
Diagnostik
Die Diagnostik erfolgt mittels Röntgenbild in zwei Ebenen: a.-p.
und seitlich. Besonders bei Frakturen der distalen Phalanx sollte
eine genaue Begutachtung des Nagelbetts erfolgen, da bei der
Hälfte der Frakturen eine zusätzliche Verletzung in diesem Bereich
vorliegt.
Im Bereich des PIP-Gelenks findet man neben einer starken
Schwellung des Gelenks radiologisch meist ein kleines, nur wenig
disloziertes palmares Fragment als Hinweis auf einen fibrokartila-
ginären Ausriss (⊡ Abb. 24.19).
Klassifikation
Endglied (P3)
Am Endglied (⊡ Abb. 24.20) unterscheidet man:
▬ Nagelkranzfrakturen,
▬ vollständige Quer- bzw. Längsfrakturen und
▬ Epiphyseolysen.
Querfrakturen sind oftmals kombiniert mit Schädigungen des Na-
gelbetts. Längsfrakturen können bei Kegelverletzungen beobachtet
werden und reichen bisweilen bis in die Epiphyse. Die Epiphyseo-
lysen, die vor allem bei Kindern unter dem 12. Lebensjahr zu fin-
den sind, weisen eine Dislokation auf, bei der sich typischerweise
das distale Fragment aufgrund des Zuges der Sehne des M. flexor
digitorum profundus nach palmar verschiebt (⊡ Abb. 24.21).
An Epiphysenverletzungen mit Gelenkbeteiligung finden sich
im Teenageralter Salter-Harris-III- oder –IV-Verletzungen bzw.
knöcherne Abrisse der Strecksehne.
Grund- (P1) und Mittelglied (P2)
Im Grund- und Mittelgliedbereich unterscheidet man:
▬ Frakturen des Kondylus: Dabei handelt es sich um Gelenk-
frakturen. Sie können als uni- (mono-) oder bikondyläre

a b c d e

⊡ Abb. 24.20 Typische Frakturen des Endgliedes (ohne knöcherne Strecksehenabrisse). a Nagelkranzfraktur. b Epiphysiolyse (Salter-Harris I). c Epiphyseolyse
mit metaphysärem Keil. d Querfraktur. e Längsfraktur (typische Kegelverletzung im Kindesalter). (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)

⊡ Abb. 24.21 Unfallbild einer dislozierten Epi-

physiolyse der Endphalanx (a), die mit einem
Spickdraht retiniert wurde, da diese Verletzun-
24 gen eine hohe Instabilität aufweisen (b). (Aus
Weinberg u. Tscherne 2006)
a b
24.1 · Allgemeines
Trochleafrakturen auftreten, selten auch als Mehrfragment-
köpfchenfraktur. Sie sind meist innerhalb der Gelenkkapsel lo-
kalisiert und können manchmal auf die palmare oder dorsale
Seite begrenzt auftreten (⊡ Abb. 24.22).
▬ Fraktur des Caput phalangis: Diese Frakturen liegen subtroch-
lear, wobei am häufigsten subkapitale Frakturen auftreten.
Sie können inner- und außerhalb der Gelenkkapsel liegen
(⊡ Abb. 24.23).
▬ Frakturen des Corpus phalangis: Dies sind Schaftfrakturen,
deren Frakturlinie quer oder schräg verlaufen kann. Weiter-
hin zählen Mehrfragment- oder Trümmerfrakturen zu dieser
Gruppe.
▬ Frakturen der Basis phalangis: Die basalen Frakturen können
extraartikuläre Salter-Harris-I- und -II-Läsionen wie auch Stau-
chungsfrakturen sein. Weitaus seltener finden sich intraartikulä-
re Brüche, die eine Salter-Harris-III-oder -IV-Läsion enthalten.
⊡ Abb. 24.22 Mögliche Formen der unikondylären Trochleafraktur. (Aus
Weinberg u. Tscherne 2006)
a b c d
⊡ Abb. 24.23 Die Therapie der subkapitalen Frakturen richtet sich nach dem Dislokationsausmaß. a und b lassen sich konservativ behandeln, wobei bei b alters-
abhängig eine geschlossene Reposition erfolgt. Bei c und d erfolgt die offene Reposition mit operativer Refixation, da es in diesen Fällen zu Fragmentrotation mit
eingeschlagener Kapsel (e) kommen kann (Durchblutung, Gefahr der Nekrose!) (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
597 24
In den meisten Fällen handelt es sich bei den Epiphysenfrakturen,
vor allem beim ulnaren knöchernen Seitenbandausriss am Dau-
men, um Übergangsfrakturen. Das heißt, dass der physiologische
Fugenschluss im nicht dislozierten Anteil der Epiphyse schon
begonnen hat und Wachstumsstörungen nicht mehr zu befürchten
sind. Zum Teil ist der nicht gelöste Teil der Fuge schon fest und be-
ginnt zu verknöchern. Auch im Bereich der Phalangen werden in
der Literatur Übergangsfrakturen beschrieben. Erst in der Adoles-
zenz kommt es zu ligamentären Bandverletzungen und zu intraar-
tikulären Frakturen, die den typischen Läsionen des Erwachsenen
gleichen und entsprechend behandelt werden. Zusätzlich müssen
Luxationen mit knöcherner Beteiligung und die reinen Kapsel-
Band-Läsionen differenziert werden.
Therapie
Endglied (P3)
Konservative Therapie
Nicht dislozierte Epiphysenlösungen oder stabile Quer- oder
Längsfrakturen werden durch eine Immobilisation für insgesamt
2–3 Wochen therapiert. Abhängig vom Alter ist dies im Kindesal-
ter der geschlossene Unterarmgips mit eingegipster Fingerschiene
oder eine isolierte Finger-Böhler-Schiene. Die Phalanx wird auf
der Schiene mit Pflasterstreifen fixiert. In der Adoleszenz können
stabile Frakturen auch mit einem Tape-Verband oder einer Stack-
bzw. Knopflochschiene ausbehandelt werden.
Dislozierte Frakturen müssen reponiert werden, wenn diese
das zu akzeptierende Dislokationsausmaß der jeweiligen Alters-
gruppe überschreiten.
Operative Therapie
Instabile Läsionen müssen ggf. mit einem dünnen Stift fixiert
werden, wobei die Stiftelung bei kleinen Kindern ausschließlich
mit dem Handbohrer durchgeführt werden sollte. Bei sehr kleinen
Kindern kann die Fixierung auch mit dünnen Kanülen erfolgen.
Größere offene Verletzungen erhalten zusätzlich eine antibioti-
sche Therapie und müssen sorgfältig bezüglich ihrer Weichteilver-
letzung inspiziert und therapiert werden ( Kap. 35).
Subunguales Hämatom. Ein häufiges begleitendes Hämatom
sollte dann trepaniert werden, wenn es mehr als zwei Drittel des
Nagels erfasst ( Kap. 38).
e
 598 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)

⊡ Abb. 24.24 a Typische Luxation des DIP-Ge-

lenks bei einem 12-jährigen Jungen, der sich als
Torwart verletzte. Reposition in Oberst-Lokalan-
ästhesie. b Nach der Reposition achsengerechte
Stellung, konservative Behandlung mittels
Tape-Verband für 3 Wochen. (Aus Weinberg u.
a b
Tscherne 2006)

⊡ Abb. 24.25 Bei einem 12-jährigen Patienten

wurde eine unikondyläre Trochleafraktur des
Grundgelenks des 3. Fingers diagnostiziert.
a Da keine sichtbare Stufe vorhanden war,
erfolgte die konservative Behandlung. b Aus-
heilungsbild nach 3 Wochen. (Aus Weinberg u.
a b
Tscherne 2006)

Luxationen im distalen Interphalangeal-(DIP-)Gelenk. Reine
ligamentäre Luxationen im DIP-Gelenk können meist problem-
los reponiert werden und sind im Kindesalter fast ausschließlich
stabile Läsionen, die durch Ruhigstellung des Fingers problemlos
ausheilen (⊡ Abb. 24.24).
Bei zusätzlichem knöchernem Fragment, welches zunehmend
bei älteren Kindern vorkommt, ist eine Refixation des Fragments
insbesondere bei Gelenkbeteiligung, wenn es sich nicht anatomisch
nach Reposition anlegt, in Erwägung zu ziehen.
Mittel- (P2) und Grundphalanx (P1)
24 An der Grundphalanx kommt es meist zur Beugung des proxima-
len Fragments durch die Mm. interossei und lumbricalia, während
der mittlere und der seitliche Anteil des Streckapparats das distale
Fragment gestreckt halten.
An der Mittelphalanx hängt die Stellung der Fragmente auch
von der Lokalisation der Fraktur ab: Bei einer proximalen Fraktur
kommt es zur Streckung des proximalen Fragments durch Zug der
Sehne des M. extensor digitorum. Bei distalen Frakturen über-
wiegen die oberflächlichen Beuger und flektieren das proximale
Fragment.
Zu differenzierende Läsionen am Mittel- und Grundglied:
▬ Fraktur des Kondylus: Dabei handelt es sich um Gelenkfrak-
turen. Sie können als uni- (mono-) oder bikondyläre Trochle-
afrakturen auftreten, selten auch als Mehrfragmentköpfchen-
fraktur. Sie sind meist innerhalb der Gelenkkapsel lokalisiert
24.1 · Allgemeines
a b
⊡ Abb. 24.26 a 9-jähriger Patient mit einer verschobenen unikondylären Trochleafraktur. b Offene Reposition, Fixation des Fragments mit einem Spickdraht.
c Ausheilungsbild nach 3 Monaten. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
und können manchmal auf die palmare oder dorsale Seite
begrenzt auftreten (⊡ Abb. 24.25).
▬ Fraktur des Caput phalangis: Diese Frakturen liegen subtroch-
lear, wobei am häufigsten subkapitale Frakturen auftreten.
Sie können inner- oder außerhalb der Gelenkkapsel liegen
(⊡ Abb. 24.26).
▬ Fraktur des Corpus phalangis: Dies sind Schaftfrakturen, de-
ren Frakturlinie quer oder schräg verlaufen kann. Weiterhin
zählen Mehrfragment- oder Trümmerfrakturen zu dieser
Gruppe.
▬ Fraktur der Basis phalangis: Die basalen Frakturen können ex-
traartikuläre Salter-Harris-I- und -II-Läsionen wie auch Stau-
chungsfrakturen sein. Weitaus seltener finden sich intraarti-
kuläre Brüche, die eine Salter-Harris-III- oder -IV-Läsionen
enthalten.
In den meisten Fällen handelt es sich bei den Epiphysenfrakturen,
vor allem beim ulnaren knöchernen Seitenbandausriss am Dau-
men, um Übergangsfrakturen. Das heißt, dass der physiologische
Fugenschluss im nicht dislozierten Anteil der Epiphyse schon
begonnen hat und Wachstumsstörungen nicht mehr zu befürchten
sind. Zum Teil ist der nicht gelöste Teil der Fuge schon fest oder
beginnt zu verknöchern. Auch im Bereich der Phalangen wurden
in der Literatur Übergangsfrakturen beschrieben.
Erst in der Adoleszenz kommt es zu ligamentären Bandver-
letzungen und zu intraartikulären Frakturen, die den typischen
Läsionen des Erwachsenen gleichen und entsprechend behandelt
werden.
Zusätzlich müssen die Luxationen mit knöcherner Beteiligung
und die reinen Kapsel-Band-Läsionen differenziert werden.
Therapie
Frakturen der Kondylen (Trochleafrakturen)
Nicht dislozierte Frakturen bzw. tolerable Abweichungen können
konservativ behandelt werden. Letztere werden definiert als eine
Diastase von 1–2 mm und eine Stufe von Kortikalisdicke bis zum
10. Lebensjahr, anschließend sind keine Abweichungen mehr zu ak-
zeptieren. Die Frakturen werden mit einer angegipsten Fingerschie-
ne ruhiggestellt. Nach 1 Woche erfolgt eine radiologische Kontrolle
599 24
c
der Fraktur, um eine sekundäre Dislokation rechtzeitig zu erkennen.
Insgesamt wird der Finger maximal 2 Wochen ruhiggestellt. Meist
beginnen wir die frühfunktionelle Therapie nach 10 Tagen.
Dislozierte Frakturen sind operativ zu versorgen. Auch intra-
artikuläre Stauchungsfrakturen müssen operativ versorgt werden,
um die Gelenkkongruenz wiederherzustellen.
Insgesamt ist jedoch nach jeder operativen Therapie und dem
dadurch zusätzlich hervorgerufenen Weichteilschaden neben der
durch das Trauma reduzierten Durchblutung mit einer weiteren
Störung der Durchblutung zu rechnen, die mit einer Deformität
und Beeinträchtigung der Funktion einhergehen kann.
Je kleiner das Kind ist, desto kritischer muss die Indikation
zur operativen Fixierung gestellt werden, da diese Frakturen trotz
Deformierung des Gelenks eine gute Funktion aufweisen können.
Operativ stabilisierte Trochleafrakturen weisen trotz guten radio-
logischen Endergebnisses nicht selten eine schlechte Funktion auf
(⊡ Abb. 24.25, ⊡ Abb. 24.26).
Frakturen des Caput phalangis
Frakturen des Caputs, die knapp unterhalb der Gelenkfläche loka-
lisiert sind, werden konservativ frühfunktionell behandelt, wenn
diese nicht disloziert bzw. maximal um ein Drittel Schaftbreite in
der Sagittalebene abgekippt sind. Auch die Seit-zu-Seit-Versetzung
ist bis zu einem Drittel Schaftbreite akzeptabel. Ab dem 10. Le-
bensjahr ist die Toleranzgrenze deutlich geringer.
Rotations- und Achsfehlstellungen in der Frontalebene müssen
in allen Altersstufen vermieden werden (⊡ Abb. 24.27).
Dislozierte Frakturen werden operativ versorgt. Die intrame-
dulläre Aufrichtung stellt das dafür am besten geeignete Verfahren
dar, zumal ein geschlossenes Vorgehen möglich ist. Andernfalls ist
offen vorzugehen, und je nach Frakturtyp ist eine Schrauben- oder
Kirschner-Draht-Osteosynthese indiziert.
! Cave
Vollständig rotierte Fragmente müssen immer offen repo-
niert werden. Bei Trümmerfrakturen des Köpfchens ist meist
keine Osteosynthese möglich, um die Gelenkfläche zu rekon-
struieren. Diese Frakturen werden nach 2 Wochen Ruhigstel-
lung funktionell nachbehandelt (⊡ Abb. 24.28).
 600 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)

⊡ Abb. 24.27 a 9-jähriges Mädchen zog sich

eine mäßig dislozierte subkapitale Fraktur des
Grundgelenks zu. b Es wurde eine konservative
frühfunktionelle Behandlung durchgeführt.
Nach 3 Wochen Frakturheilung mit gutem
funktionellen Endergebnis. (Aus Weinberg u.
a b
Tscherne 2006)

a b

⊡ Abb. 24.28 a Dislozierte subkapitale Frak-

tur des Mittelgliedes. b Operative Versorgung
mit gekreuzten Spickdrähten. c Ausheilungs-
bild vor Implantatentfernung nach 4 Wochen.
24 d Ausheilungsbild nach 3 Monaten (Aus
Weinberg u. Tscherne 2006)
c d
24.1 · Allgemeines
Frakturen des Corpus phalangis
Stabile und instabile nicht dislozierte Frakturen (unverschobene
Schaftfrakturen) können ebenfalls konservativ mit einer ange-
gipsten Fingerschiene in Intrinsic-plus-Stellung behandelt werden,
müssen aber nach 7 Tagen radiologisch bezüglich einer sekundär-
en Dislokation kontrolliert werden.
Alle instabilen dislozierten Frakturen – meist Schräg- und
instabile Querfrakturen sowie vorliegende Drehfehler – müssen
definitiv stabilisiert werden, wenn keine altersentsprechend ak-
zeptable Stellung konservativ zu erreichen ist (⊡ Tab. 24.2). Dazu
werden gekreuzte Kirschner-Drähte verwendet. Diese können oft
perkutan schräg lateral vom Köpfchen aus eingebracht werden. Das
Gelenk sollte unbedingt geschont werden. Die beim Erwachsenen
verwendeten Plättchen wurden bisher für Kinder nicht hergestellt
(⊡ Abb. 24.29).
Frakturen der Basis phalangis
Konservativ können nicht dislozierte Frakturen – meist Stau-
chungsfrakturen, bzw. Epiphysiolysen – konservativ behandelt
werden. Dislozierte Frakturen (Epiphysiolysen) sind ebenfalls kon-
servativ zu therapieren, wenn sie sich nach der Reposition stabil
eingestellt haben. Eine sekundäre Dislokation tritt selten ein, sollte
dann aber mit Kirschner-Drähten stabilisiert werden. Bei einer
Reposition ist besonders auf die Vermeidung eines Rotationsfeh-
lers und einer Achsabweichung in der Frontalebene zu achten. Im
Bereich der Grundgelenke ist es von Vorteil, die Reposition über
ein Hypomochlion durchzuführen (⊡ Abb. 24.30).
⊡ Tab. 24.2 Maximale Achsenfehlstellung, die in der Primärtherapie akzeptiert werden kann. (Die Spontankorrekturpotenz kann über diesen Werten
liegen, sollte jedoch in das primäre Konzept nicht integriert werden. Dies sind dann individuelle Einzelfallentscheidungen)
Akzeptable Dislokationen Kind
bis 6 Jahre
Frontalebene (maximal) 15°
Sagittalebene (maximal) 30°
Seitverschiebung 1/2
(maximale Schaftbreite)
Rotationsfehler Keinen
a b
601 24
Nicht dislozierte Gelenkfrakturen können ebenfalls konservativ
behandelt werden. Dabei besteht aber stets die Gefahr des sekun-
dären Abrutschens in den Achsenfehler in der Frontalebene und
der möglichen Fehlstellung im Gelenk. Um dies rechtzeitig zu
erkennen, sollte 7 Tagen nach dem Unfall nochmals eine radiologi-
sche Stellungskontrolle durchgeführt werden.
Kleine Ausrissfragmente palmar an der Basis der Mittelphalanx
können ebenfalls konservativ behandelt werden. Diese werden oft
durch den Anprall des Balls auf den gestreckten Finger verursacht.
Es kommt dabei zu einer Verschiebung der Mittelphalanx nach
dorsal. Bei Kindern ist im Gegensatz zum Erwachsenen das Frag-
ment selten so groß, dass es operativ fixiert werden muss. Die Frag-
mente verursachen oft längere Zeit Schwellung und Schmerzen.
Sobald ein intraartikuläres Fragment einen Teil der Gelenkfläche
bildet, wird es bei einem kleinen Fragment (höchstens ein Viertel
der Gelenkfläche) entfernt oder es wird versucht, die Gelenkfläche
wiederherzustellen.
Dislozierte Gelenkfrakturen sowie offene Läsionen sind opera-
tiv zu stabilisieren.
> Schwellungen des PIP-Gelenks nach Verletzungen – meist
durch Bälle – können als Kapselverdickung bis zu einem
halben Jahr persistieren, bei älteren Kindern sogar länger.
Operatives Vorgehen
Anästhesie. Bei kleinen Kindern empfehlen wir ausschließlich die
Vollnarkose. Aber auch bei größeren Kindern lehnen wir die regi-
Schulkind Schulkind Adoleszent
6–12 Jahre 12–14 Jahre >14 Jahre
10° Keine Keine
20° 10° Keine
1/2 1/3 1/3
Keinen Keinen Keinen
⊡ Abb. 24.29 a Ein 13-jähriger Junge zog sich
eine dislozierte Schaftfraktur des 4. Fingers am
Grundglied beim Snowboarden zu. b Operative
Versorgung mit gekreuzten Kirschner-Drähten.
(Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
 602 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)

c
a b

⊡ Abb. 24.30 Repositionstechnik über Hypomochlion (Schere, Kuli) bei dislozierten Epiphysenlösungen mit oder ohne Keil bei primärer Achsendeviation.
Ein 7-jähriger Junge stürzte und zog sich eine Epiphysiolyse mit metaphysärem Keil des Grundgliedes des Daumens zu (a). Die Fraktur wurde über einem
Hypomochlion reponiert (b). c Postoperative Kontrolle; geschlossene Gipsanlage mit Einschluss der benachbarten Gelenke. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)

onale Anästhesie – wie dies beim Jugendlichen möglich ist – ab, da

die Kinder nicht lang genug stillliegen können.

Indikation. Eine absolute Indikation zu einer offenen Reposition

besteht bei fehlgeschlagener geschlossener Reposition. Alle offenen
Frakturen sollten fixiert werden, außer die Fraktur ist per se stabil
und nicht dislokationsgefährdet. Letztere können auch ohne einge-
brachte Fixation ausbehandelt werden.

Zugang. Über dem DIP-Gelenk wählt man einen dorsalseitigen

treppenförmigen Zugang, über dem PIP-Gelenk den Zugang in ei-
nem stumpfen Winkel, sodass der Hautverschluss leichter durchge-
führt werden kann. Im Bereich des Schaftes wird eine dorsalseitige
leicht geschwungene Schnittführung gewählt.
Mitt-Seit-Schnitte, wie sie bei der Behandlung dieser Verlet-
zungen im Erwachsenenalter üblich sind, sollten bei Kindern nicht
vorgenommen werden, da eine straffe Narbenbildung am wachsen-
den Skelett eine Achsabweichung provozieren kann.
Bei offenen Frakturen wird die Reposition über die Verlet-
zungswunde oder entsprechende Erweiterungsschnitte empfohlen.
Osteosynthesematerial. Dünne Kirschner-Drähte (1,0 mm Durch-
messer je nach Alter des Kindes) oder Schrauben (1,3–2 mm Durch-
messer).
Osteosynthesetechniken. Folgende Osteosynthesetechniken
haben sich bei den einzelnen Frakturformen durchgesetzt:
▬ Bei uni- bzw. bikondylären Frakturen erfolgt entweder das
Einbringen von 1 bzw. 2 Drähten parallel zum Gelenk, bei
größeren Kindern empfiehlt sich die Schraubenosteosynthese.
▬ Schaftfrakturen können im Fall von Schrägfrakturen ebenfalls
mit Schrauben oder auch mit Kirschner-Drähten und bei grö-
ßeren Kindern und Jugendlichen mit kleinen Platten (wenn
entsprechende Dimensionen vorhanden sind) versorgt werden.
24 ▬ Es sollten keine Cerclagedrähte verwendet werden, da bei
ihrer Einbringung die Fragmente oftmals zirkulär freigelegt
a b
⊡ Abb. 24.31 Die dislozierten monokondylären Fingerfrakturen können mit
parallel eingebrachten Spickdrähten oder mit Schrauben versorgt werden.
Dies hängt vom Alter und dem betroffenen Glied des Fingers ab. a Zugang
bei Trochleafraktur am Mittelglied, treppenförmige Inzision, Spickdrahtosteo-
synthese, bei kleinen Kindern ist auch ein Draht ausreichend. b Unikondyläre
Trochleafraktur am distalen Grundglied. Bogenförmige Inzision. Schraubenos-
teosynthese, wenn dies das Fragment erlaubt. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
werden. Dies kann zu einer Störung der Ernährung und in der
Folge zu einer Deformität führen. Die Beuge- und Streckseh-
nen können verletzt werden.
▬ Querfrakturen in Schaftmitte lassen sich intramedullär auffä-
deln oder mit gekreuzten Kirschner-Drähten versorgen.
▬ Epiphysiolysen werden mit Kirschner-Drähten gekreuzt reti-
niert, wobei möglichst keine Transfixation des PIP-Gelenks er-
folgen sollte; im Bereich des DIP-Gelenks lässt sich dies nicht
immer vermeiden (⊡ Abb. 24.31, ⊡ Abb. 24.32).
24.1 · Allgemeines
a
b chungen.
⊡ Abb. 24.32 a Gekreuzte Spickdrahtosteosynthese bei Querfrakturen des
Schaftes (keine Cerclagen!). b Schraubenosteosynthese bei Drehfehlern der
Grundphalanx. Bogenförmiger dorsaler Zugang (bei kleinen Kindern kein
Mitt-Seit-Schnitt, da Narbenbildungen Achsabweichungen beim wachsenden
Skelett verursachen können). Einbringen der Schrauben entsprechend der
größten Auflagefläche der Bruchfragmente. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
a b
⊡ Abb. 24.33 Gefahren und Komplikationen bei der Behandlung von Fingerfrakturen. a 4-jähriger Junge, der sich die Hand quetschte und sich dabei eine
subkapitale Fraktur des Mittelgliedes des 3. Fingers zuzog. b Nach 7 Wochen zeigt sich eine Duchbauung der Fraktur mit Abkippung nach palmar. c Bereits
nach 9 Monaten beginnendes Remodelling bei guter Funktion. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
603 24
Verletzung des kollateralen Seitenbandapparates
Seitenbandrupturen und periostale Seitenbandausrisse kommen
vorwiegend am Daumen vor und werden klinisch verifiziert. Bei
radiologischen Aufnahmen – insbesondere gehaltenen Aufnah-
men – ist darauf zu achten, dass der Daumen im Grundgelenk
20° gebeugt sein muss und dabei der erste Mittelhandstrahl und
die Streckseite des Daumens exakt auf der Röntgenplatte liegen
müssen.
> Als komplette Rupturen werden Verletzungen gewertet, die
eine Abweichung von mehr als 20–30° und das Fehlen eines
festen Anschlags aufweisen.
Wichtig im Kindesalter ist der Seitenvergleich, da es enorme Norm-
varianten geben kann. Weiterhin sind alle Verletzungen instabil,
die in der seitlichen Aufnahme eine palmare Subluxationsstellung
aufweisen oder in mehreren Ebenen klinisch instabil sind. Instabile
Verletzungen treten selten vor dem 12. Lebensjahr auf. Die Re-
konstruktion des Seitenbandapparats bei bestehender Instabilität
muss sowohl auf radialer als auch auf ulnarer Seite operativ erfol-
gen. Anschließend werden diese Bandverletzungen für 4 Wochen
im Gips und für weitere 3 Wochen in einer Abduktionsschiene
ruhiggestellt. Knöcherne Seitenbandausrisse werden nur für 3 Wo-
chen im Gips ruhiggestellt. Im Kindesalter haben auch sekundär
diagnostizierte Instabilitäten (nach 5–8 Wochen) im Gegensatz
zum Erwachsenen noch eine gute Prognose, wenn erst zu diesem
Zeitpunkt die Naht erfolgt.
Gefahren, Fehler, Komplikationen
Siehe ⊡ Abb. 24.33, ⊡ Abb. 24.34, ⊡ Abb. 24.35, ⊡ Abb. 24.36.
▬ Gerade im Kindesalter scheint bei den uni- bzw. bikondylären
Frakturen, insbesondere da die Reposition meist nur durch
offene Verfahren zu erreichen ist, die Durchblutung gefährdet
zu sein, und es können entsprechende Nekrosen oder Defor-
mitäten auftreten.
▬ Nichterkannte sekundäre Dislokationen von Gelenkfrakturen
führen ebenfalls zu Gelenkdeformitäten und Achsabwei-
▬ Achsenfehlstellungen in der Frontalebene korrigieren sich
nicht und müssen vermieden werden.
▬ Da das kleine knöcherne Fragment beim fibrokartilaginären
Ausriss aus der Epiphyse stammt, muss diese Verletzung zu
den Epiphysenverletzungen gezählt werden. Wachstumsstö-
rungen sind jedoch nicht zu befürchten.
c
 604 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)

a b c d e

⊡ Abb. 24.34 Gefahren und Komplikationen bei der Behandlung von Fingerfrakturen. a 3-jähriges Mädchen, welches erstmalig 10 Tage nach erlittener uni-
kondylärer Trochleafraktur des Mittelglieds des 3. Fingers vorstellig wurde. Eine operative Intervention wurde in Anbetracht des Alters und der bereits in Hei-
lung befindlichen Fraktur mit Gefahr der erheblichen Durchblutungsstörung bei verzögertem offenem Verfahren nicht durchgeführt. Es wurde konservativ
frühfunktionell behandelt. Im Verlauf nach 3 Wochen (b), nach 3 Monaten (c) und 15 Monaten (d) zeigt sich ein gutes Remodelling bei sehr guter Funktion (e).
(Aus Weinberg u. Tscherne 2006)

▬ Verklebungen der Strecksehnen und der Gelenkkapsel sind
insbesondere nach Transfixationen der Gelenke nicht selten
anzutreffen. Eine Tenolyse kann nicht in allen Fällen die
Funktion verbessern. Wichtig ist eine gute Compliance bei
der Nachbehandlung, um Verklebungen zu verhindern. Eine
entsprechende Aufklärung der Eltern über diese mögliche
Komplikation ist notwendig.
Fraktur der Sesambeine
Sesambeine findet man palmar am Köpfchen aller Metakarpa-
lia, wobei vor allem diejenigen über dem Daumengrundgelenk
infolge eines direkten Traumas oder als Abrissfraktur bei einem
Hyperextensionstrauma frakturieren können. Dies kommt bei
Kindern sowie bei Erwachsenen äußerst selten vor. Die Diagnose
24 wird durch das Röntgenbild gestellt, wobei die Frakturen von sog.
geteilten Sesambeinen abgegrenzt werden müssen. Meist gelingt
unter der konservativen Therapie die Ausheilung. Bei anhalten-
den Beschwerden kann ggf. eine Exstirpation in Betracht gezogen
werden.
Nachbehandlung
Die Beurteilung der Konsolidation wird bei allen Fingerfraktu-
ren klinisch vorgenommen, da erst nach Wochen bzw. mehreren
Monaten radiologisch eine Durchbauung der Fraktur sichtbar
wird. Bei indolentem Kallus kann mit spontanen Bewegungs-
übungen begonnen werden. Die volle Beweglichkeit ist meist
in 1–2 Wochen erreicht, dann können sportliche Betätigungen
wieder aufgenommen werden. Die Behandlung ist mit dem Er-
reichen der freien Funktion bei symmetrischen Fingerachsen zu
beenden. Eine gewisse Verdickung im Bereich des Gelenks oder
der Phalangen verschwindet erst nach stattgehabtem Remodelling
(6–12 Monate).
24.1 · Allgemeines
a b
c d
Stabile Läsionen jeglicher Lokalisation können auch funktio-
nell nachbehandelt werden, wobei wir dies nur bei älteren Kindern
empfehlen. Jüngere Kinder bedürfen einer adäquaten Schmerzbe-
kämpfung, die im Allgemeinen nur durch eine Ruhigstellung zu
erreichen ist.
Frakturen der Kondylen
Trochleafrakturen werden für 3 Wochen ruhiggestellt, anschlie-
ßend erfolgt die funktionelle Behandlung. Dies gilt auch für ope-
rativ versorgte Frakturen. Bei intraoperativer Stabilität wird die
Ruhigstellung nur bis zur Abschwellung durchgeführt. Allerdings
müssen Eltern und Patient hinsichtlich der Prognose der Fraktur
aufgeklärt werden. Gerade bei den uni- oder bikondylären Frak-
turen kann es aufgrund einer Schädigung der zentralen Durch-
blutung zu Defektheilungen kommen. Diese können mit einer
Verbreiterung des Köpfchens, aber auch mit entsprechendem post-
traumatischem Achsenfehlwachstum einhergehen.
605 24
⊡ Abb. 24.35 Gefahren und Komplikationen
bei der Behandlung von Fingerfrakturen. Dislo-
zierte subkapitale Fraktur (a), die operativ mit
Spickdrähten versorgt wurde (b). c,d Im Verlauf
zwar gutes Remodelling der subkapitalen Frak-
tur bei leider eingetretenem posttraumatischem
vorzeitigem Fugenschluss im Endgelenk und
mäßiger Funktion. (Aus Weinberg u. Tscherne
2006)
Subkapitale Frakturen
Die Konsolidationsbeurteilung wird klinisch durchgeführt. Das
weitere Procedere erfolgt wie bei allen anderen Frakturen des
Handskeletts.
Schaftfrakturen
Bleibt nach 3 Wochen klinisch eine Druckdolenz des Kallus beste-
hen, so muss die Fraktur weiterhin ruhiggestellt werden. Für den
Abschluss der Behandlung sollten freie Funktion und symmetri-
sche Fingerachsen vorliegen, um eine beschwerdefreie Sportaus-
übung zu gewährleisten.
Basale Frakturen
Nach 2–3 Wochen Gipsruhigstellung kann die konservative Be-
handlung beendet und mit spontanen Bewegungsübungen begon-
nen werden. Eine Sport- und Turnbefreiung sollte für 2 Wochen
verordnet werden.
 606 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)
a b
⊡ Abb. 24.36 Gefahren und Komplikationen bei der Be-
handlung von Fingerfrakturen. a 12-jährige Junge, der
eine dislozierte subkapitale Fraktur des Mittelgliedes des
5. Fingers erlitt, b operative Versorgung mit Spickdrähten,
c Ausheilungsbild nach 4 Wochen, d Kontrolle nach einem
Jahr. Typische Verbreiterung und Verplumpung im zentralen
Anteil des Gelenks (Pfeil) als Ausdruck einer stattgehabten
c d
Wachstumsstörung. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
Bei operativ versorgten Frakturen wird für 3 Wochen der Fin-
ger ruhiggestellt. Anschließend werden die Kirschner-Drähte ent-
fernt und es wird funktionell weiterbehandelt.
Spätkomplikationen
Bei Verletzungsmustern, die eine offene Reposition erfordern, be-
steht immer die Gefahr der Periostverletzung sowie der Unterbre-
chung der Blutzufuhr für die Epiphyse mit der Folge einer post-
traumatischen Defektheilung.
Zu den selten auftretenden Komplikationen zählen Bewe-
gungseinschränkungen, Fehlstellungen und Wachstumsstörungen.
Der Patient bzw. dessen Familie sollte bei einer Fraktur darauf
hingewiesen werden, dass ein möglicher vorzeitiger Fugenschluss
Wachstumsstörungen nach sich ziehen kann.
Im Rahmen von Frakturen der Grundphalangen kann es unter
Umständen zu einem »entrapement« der Flexorsehne kommen.
Falls eine Korrektur notwendig wird, muss das Vorgehen ent-
sprechend dem Zeitpunkt der stattgehabten Verletzung gewählt
werden. Frühkorrekturen innerhalb von 4–8 Wochen lassen sich
noch durch Kallusmobilisation und entsprechende Kirschner-
Draht-Fixation korrigieren. Liegt der Unfall länger zurück, so
versuchen wir die Korrektur des Schafts über einen Minifixateur
durchzuführen, aber auch die Miniplattenosteosynthese findet An-
wendung mit guten Resultaten. Bei Frakturen, die das Gelenk
betreffen, warten wir das Remodelling und die Funktion ab. Nicht
selten zeigen diese Frakturen einen befriedigenden Bewegungs-
24 umfang trotz Deformität des Gelenks. Eine Achskorrektur kann in
diesem Fall nicht selten die Funktion verbessern.
24.2 Spezielle Techniken
24.2.1 Technik der direkten Refixierung
des Fragments bei knöchernem
Strecksehnenausriss nach offener Reposition
mithilfe einer transossären Ausziehnaht nach
Lengemann  Abschn. 5.2.2
24.2.2 Technik der direkten Refixierung
des Fragments bei knöchernem
Strecksehnenausriss nach offener
Reposition mit Kirschner-Drähten oder
in Rückbohrtechnik  Abschn. 5.2.2
24.2.3 Technik der direkten Refixierung des
Fragments bei knöchernem Ausriss der
tiefen Beugesehne nach offener Reposition
mithilfe einer Ausziehnaht nach Lengemann,
Knochenanker oder Schraube
Nach einer Bruner-Inzision und Darstellung der tiefen Beugesehne
wird das distale Ende mit einer Bunnel-Drahtnaht durchflochten.
Das knöcherne Hauptfragment wird mit einer Schraube fixiert und
die Ausziehnaht transossär distal der Lumula ausgeführt und über
einen Knopf fixiert (⊡ Abb. 24.37).
Wenn immer möglich, schließt sich eine dynamische Nachbe-
handlung in einer Kleinert-Schiene an, falls die genügend stabile
Osteosynthese dies erlaubt.
24.2 · Spezielle Techniken
a bracht werden
b oder offen reponiert und z. B. mit 2 gekreuzten Bohrdrähten fixiert
c subkutan zum Liegen kommt. Nach abschließender Röntgendo-
⊡ Abb. 24.37 Technik der direkten Refixierung des Fragments bei knöcher-
nem Ausriss der tiefen Beugesehne nach offener Reposition mithilfe einer
Ausziehnaht nach Lengemann. a Präoperativer Aspekt: Ansicht von dorsal,
b präoperativer Aspekt: Ansicht von lateral, c Schraubenosteosynthese des
Ausrissfragments und Refixation der Beugesehne. (Aus Schmit-Neuerburg et
al. 2001)
24.2.4 Technik der Zugschraubenosteosynthese
bei monokondylären Frakturen im
Mittelglied-(P2-) und Grundglied-(P1-)
Bereich
Bei monokondylären Frakturen wird zunächst über einen bogen-
förmigen, streckseitigen Zugang die Streckaponeurose dargestellt
( Kap. 3). Zwischen dem Tractus lateralis Pars lateralis und dem
Tractus intermedius Pars medialis erfolgt der Zugang zum Mit-
telgelenk. Das Lig. retinaculare transversum wird dabei obligat
durchtrennt, kann aber aufgrund des traumatisierten Gewebes
nicht immer eindeutig identifiziert werden. Wichtig ist dabei, dass
der knöcherne Ansatz des Tractus intermedius nicht abgelöst wird.
Bei genügender Größe der Fragmente kann das Zugschrauben-
prinzip zur Anwendung kommen. Dann wird z. B. eine 1,5-mm-
Schraube benutzt. Nach offener Reposition erfolgt die Retention
mit einer Repositionszange. Mit dem 1,1-mm-Spiralbohrer werden
beide Kortikales durchbohrt. Nach der exakten Schraubenlängen-
bestimmung wird das Gleitloch auf der vorderen Kortikalis bis
zum Frakturspalt mit dem 1,5-mm-Spiralbohrer gebohrt. Wenn
nicht selbstschneidende Schrauben Verwendung finden, wird das
hintere Gewindeloch mit einem 1,5-mm-Gewindeschneider ange-
legt. Nun wird die Kortikalisschraube eingedreht, bis interfragmen-
täre Kompression entsteht.
607 24
Bei der Verwendung zu langer Schrauben kann es zu Weichtei-
lirritationen kommen, zu kurze Schrauben können ausreißen oder
zu frühzeitiger Lockerung führen.
Zur besseren Rotationsstabilität sollte nach Möglichkeit ein
zweites Implantat in Form einer Schraube bei größeren Fragmen-
ten oder eines Kirschner-Drahts bei kleineren Fragmenten einge-
24.2.5 Technik der gekreuzten Kirschner-Draht-
Osteosynthese bei Schaftfrakturen im
Mittelglied-(P2-) und Grundglied-(P1-)
Bereich
Instabile Schaftfrakturen und offene Frakturen werden geschlossen
(⊡ Abb. 24.38). Bei der geschlossenen Reposition wird die Fraktur
durch Zug und Druck achsengerecht gestellt. Der Bohrdraht wird
perkutan retrograd von distal nach proximal eingebracht bis Kno-
chenkontakt besteht. Unter Durchleuchtung wird die Zielrichtung
der Drahtbohrung in allen Ebenen geprüft. Niedrigtouriges Boh-
ren ist ebenso wichtig wie die Tatsache, dass die Kreuzungsstelle
der Drähte nicht in der Fraktur zum Liegen kommen darf. Die
Gegenkortikalis wird durchbohrt und der Draht so gekürzt, bis er
kumentation erfolgt die Ruhigstellung auf einer palmaren Finger-
schiene. Bei genügender Sorgfalt sollten Hitzenekrosen, Fragment-
berstungen, Weichteilschädigungen und mangelnde Stabilität auf
ein Minimum reduziert werden.
Die Ruhigstellung ist für 3–4 Wochen notwendig. Die restli-
chen Bohrdrähte sollten in Abhängigkeit vom Röntgenbild nach
etwa 5–6 Wochen entfernt werden.
24.2.6 Technik der interossären Cerclage in
Kombination mit einem queren Kirschner-
Draht nach Robinson bzw. Lister bei
Schaftfrakturen im Mittelglied-(P2-) und
Grundglied-(P1-)Bereich
Querfrakturen eignen sich für eine intraossäre Drahtnaht. Es erfolgt
die offene Reposition mit Korrektur der Fehlstellung. Es werden
2 Bohrungen jeweils ca. 1 cm proximal und distal der Fraktur quer
und dorsal zur Längsachse angelegt. Ein Draht von 0,6–0,8 mm
Durchmesser wird jeweils durch die Bohrlöcher geführt und beid-
seits unter gleichmäßigem Zug verzwirbelt (⊡ Abb. 24.39). Zusätz-
lich kann die Fraktur durch einen schrägen Bohrdraht stabilisiert
werden. Zu achten ist auf einen genügenden Kompressionseffekt
und auf einen gleichmäßigen Zug der Drahtnaht. Bei ungeeigneter
Knochenstruktur kann es bei zu hoher Zugkraft zum Ausreißen
des Drahtes kommen. Je nach Stabilität der versorgten Fraktur er-
folgt eine kurze Ruhigstellung auf einer palmaren Fingerschiene.
24.2.7 Technik der Zugschraubenosteosynthese
bei Schaftfrakturen im Mittelglied-(P2-) und
Grundglied-(P1-)Bereich
Bei langen Schräg- und Drehbrüchen eignet sich die Zugschrau-
benosteosynthese zur Stabilisierung. Hierbei kommen Schrauben
der Dimension 1,3–1,5 mm zur Anwendung. Über einen streck-
seitigen oder mediolateralen Zugang oder bei offenen Frakturen
 608 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)
⊡ Abb. 24.38 Technik der gekreuzten Kirsch-
ner-Draht-Osteosynthese bei Schaftfrakturen im
Mittelglied-(P2-) und Grundglied-(P1-)Bereich.
a Präoperativer Aspekt, b mit 2 gekreuzten
Kirschner-Drähten stabilisiert. (Aus Schmit-
a b
Neuerburg et al. 2001)
a
b c
⊡ Abb. 24.39 Technik der interossären Cerclage in Kombination mit einem
queren Kirschner-Draht nach Robinson bzw. Lister bei Schaftfrakturen im
Mittelglied-(P2-) und Grundglied-(P1-)Bereich. a Präoperativer Aspekt, b
transversal eingebrachte Bohrlöcher, c Osteosynthese mit Cerclage und
Draht. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
durch Erweiterung der Verletzungswunde selbst wird die Fraktur
mit Repositionszangen fixiert. Bei der Verwendung z. B. einer
Schraube der Dimension 1,5 mm werden beide Kortikales mit
dem 1,1-mm-Bohrer durchbohrt. Die optimale Schraubenlage ist
die winkelhalbierende Bruchlinie und Schaftachse. Nach Messen
der exakten Schraubenlänge mit dem Tiefenmessgerät erfolgt in
der nahen Kortikalis die Anlage des Gleitlochs mit dem 1,5-mm-
Bohrer, welcher dem Außendurchmesser der Schraube entspricht.
Beim Anziehen der 1,5-mm-Schraube entsteht so interfragmentäre
Kompression. Das Fräsen einer Mulde für den Schraubenkopf ist
aufgrund des modernen Schraubendesigns in der Regel nicht nötig.
Bei langen Schrägfrakturen wird eine 2. oder 3. Schraube gleich-
mäßig über die Frakturlänge verteilt, um eine bessere Kompression
entlang der Frakturausdehnung zu erzielen. Die Schrauben sind
nach Möglichkeit von einer Seite des Knochens einzubringen um
eine eventuelle Metallentfernung zu erleichtern. Zu achten ist bei
diesem Vorgehen besonders auf die Auswahl der richtigen Schrau-
bendimension. Der Schraubendurchmesser ist dem Knochen an-
zupassen, 2 kleine Schrauben sind einer großen hier mechanisch
überlegen. Wenn möglich soll die Schraube über das kleine Frag-
24 ment in das Große eingebracht werden, um einem Gewindebruch
vorzubeugen und um einen besseren Zug zu gewährleisten.
Bei zu hoher Drehzahl des Bohrers ohne Kühlung mit Koch-
salzlösung oder bei stumpfen Bohrern ist mit Hitzenekrosen im
Knochen zu rechnen.
24.2.8 Technik der dorsalen Plattenosteosynthese
bei Schaftfrakturen im Mittelglied-(P2-) und
Grundglied-(P1-)Bereich
Die dorsale Plattenlage ist biomechanisch günstiger, verlangt aber
u. U. die Spaltung der Strecksehne, wobei das Strecksehnengleitge-
webe geschont werden sollte (⊡ Abb. 24.40). Voraussetzung für die
Anwendung dieses Verfahrens sind feine Implantate vorzugsweise
aus Titan der Profilstärke 0,55 mm, welche die Gleitfähigkeit der
Strecksehne nicht beeinträchtigen. Die seitliche Plattenlage ist
biomechanisch ungünstiger und kann die einstrahlende Lumbrika-
lis- und Interosseusmuskulatur beeinträchtigen. Sie führt jedoch zu
keiner Beeinträchtigung der dorsalen Strecksehne.
Nach Reposition der Fraktur und vorläufiger Fixation mit Re-
positionszangen oder evtl. auch mit einem temporär eingebrachten
Kirschner-Draht erfolgt die Auswahl des Implantats. Die Platte
kann als Neutralisations- oder dynamische Kompressionsplatte
verwandt werden. Mit den Biegezangen wird die Platte der Kno-
chenform nachmodelliert. Platzieren der ersten Schrauben beid-
seits der Fraktur über der Platte, wobei der Bohrer im Plattenloch
jeweils frakturfern angesetzt wird. Jetzt erfolgt die erste klinische
Kontrolle auf Achs- und Rotationsfehlstellung. Wenn es die Frak-
turform erlaubt, kann auch nach Anbringen der ersten Schraube
die Platte mit der Repositionszange jenseits der Fraktur fixiert
werden. In dieser Stellung erfolgt vor dem Einbringen der zweiten
Schraube die Überprüfung des Repositionsergebnisses. Bei korrek-
ter Achs- und Rotationsstellung erfolgt das Besetzen der übrigen
Schraubenlöcher. In der Regel handelt es sich bei den Schrauben
um selbstschneidende Kortikalisschrauben.
Nach Abschluss der Osteosynthese erfolgt nochmals die klini-
sche Kontrolle auf Achs- und Rotationsstellung, die in Streckstel-
lung und beim passiven Faustschluss überprüft wird. Das Ergeb-
nis ist unter Bildwandlerkontrolle zu dokumentieren. Bei exakter
Präparation ist es oft möglich, das peritendinöse Gewebe mit
6/0-Faden über der Platte wieder anzunähen, sodass die Sehne
nicht direkt über die Platte gleitet. Wird eine übungsstabile Frak-
turversorgung erreicht, was immer angestrebt werden soll, schließt
sich unmittelbar postoperativ eine aktive krankengymnastische
24.2 · Spezielle Techniken
a b
⊡ Abb. 24.40 Grundphalanxtrümmerfraktur. a Präoperativer Aspekt, b mit
dorsaler Platte und interfragmentärer Kompressionsschraube versorgt. (Aus
Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Bewegungstherapie an, um der Strecksehnenverklebung zu begeg-
nen (⊡ Abb. 24.40).
24.2.9 Technik der intramedullären Kirschner-
Draht-Fixation bei subkapitalen Frakturen
im Mittelglied-(P2-) und Grundglied-(P1-)
Bereich
Dislozierte subkapitale Frakturen der Grund- und Mittelglieder las-
sen sich bei ausreichender Fragmentgröße auch nach geschlossener
exakter Reposition mit einer anterograd oder retrograd eingebrach-
ten intermedullären Enddrahtschienung adaptierend stabilisieren,
wobei beim Einbringen von 2 Drähten, die dann auf einer Seite
nach Abkneifen des Drahtes subkutan gelagert werden, eine gute
Stabilität herbeigeführt werden kann. Beim Anbringen der interme-
dullären Drähte muss sowohl der Streckapparat als auch das an der
Basis ansetzende Ligamentum collaterale geschont werden. Nach
Stabilität kann evtl. auf einen äußeren Schienenverband verzichtet
werden. Nur falls eine Rotationsinstabilität besteht, sollte vorüber-
gehend bis zu 14 Tage eine äußere Fingerschienenruhigstellung ein-
gesetzt werden. Fortlaufende Röntgenkontrolle bis zur knöchernen
Heilung der Fraktur innerhalb 3 Wochen ist erforderlich.
24.2.10 Technik der Implantation eines Fixateur
externe bei komplexen Knochen-Weichteil-
Defekten im Mittelglied-(P2-) und
Grundglied-(P1-)Bereich
Bei offenen Trümmerfrakturen oder Schussverletzungen ( Kap. 43),
die immer mit einer erheblichen Weichteilschädigung einhergehen
und bei denen sich deshalb eine Freilegung der Fraktur verbietet,
ist der Fixateur externe ebenso wie bei septischen Komplikatio-
nen eine gute Alternative. Über eine seitliche Inzision werden die
Schanz-Schrauben eingebracht, die Fraktur geschlossen reponiert,
609 24
das Gestänge montiert und die Schrauben festgezogen. Bei stabilen
Verhältnissen ist dann eine frühfunktionelle Nachbehandlung der
Gelenke möglich (⊡ Abb. 24.41). Dieses Verfahren kann auch ge-
lenküberbrückend eingesetzt werden, z. B. wenn eine Distraktion
erwünscht ist, wenn kein Implantat in Frakturnähe angebracht
werden soll oder bei der Sanierung von Infektionen. Die Entfer-
nung des Fixateurs externe kann je nach knöcherner Konsolidie-
rung nach 4–6 Wochen erfolgen.
24.2.11 Technik der geschlossenen Reposition und
perkutanen Kirschner-Draht-Fixierung der
dorsalen Luxationsfraktur der Basis der
Mittelphalanx mit Ausriss eines palmaren
Fragments
Bei genügender Größe der Fragmente und ohne Impression der
Gelenkfläche erfolgt nach geschlossener Reposition durch maxi-
male Beugung des Mittelgelenks die streckseitige Bohrdrahtfixati-
on (⊡ Abb. 24.42).
24.2.12 Technik der Korrekturosteotomien an den
Phalangen
Die operativen Techniken entsprechen weitgehend denen der Kor-
rekturosteotomien im Bereich der Metakarpalia. Die Rotationsfeh-
ler werden wie die metakarpalen Rotationsfehler versorgt. Hierbei
ist auch die Möglichkeit einer extrafokalen Derotationsosteotomie
gegeben. Die subtraktive Keilosteotomie wird im phalangealen
Bereich zur Korrektur einer Achsabweichung bevorzugt. Die vor-
bestehenden Weichteilretraktionen erlauben nur sehr selten einen
adäquaten Längenausgleich. Die Keilosteotomie wird nicht voll-
ständig, sondern unter Belassung der osteotomiefernen Kortikalis
ausgeführt. Diese Kortikalis wird bei der Reposition manuell faktu-
riert, sodass vor allem bei Jugendlichen das Periost erhalten bleibt
und die Osteotomie anschließend mittels Korrektur-Plattenosteo-
synthese, einer Kombination von Kirschner-Draht und Drahtcer-
clage, oder Kirschner-Draht-Osteosynthese versorgt wird.
Bei Verwendung von gekreuzten Kirschner-Drähten, mit
der Kreuzungsstelle außerhalb des Osteotomiespalts, sollte nach
3–4 Wochen die Osteosynthese dynamisiert werden. Dieses Vorge-
hen vermeidet Frakturheilungsstörungen. Hierzu wird ein Kirsch-
ner-Draht entfernt.
Technik der subtraktiven (»closing wedge«)
Osteotomie bei einer Valgusfehlstellung der
Grundphalanx
Die subtraktive Keilosteotomie wird im phalangealen Bereich zur
Korrektur von Achsenfehlstellungen bevorzugt. Die vorbestehen-
den Weichteilretraktionen erlauben nur selten einen adäquaten
Längenausgleich. Die Keilosteotomie wird nicht vollständig, son-
dern unter Belassung der osteotomiefernen Kortikalis ausgeführt.
Diese Kortikalis wird bei der Reposition manuell frakturiert und
die Osteotomie anschließend mittels Plattenosteosynthese, einer
Kombination von Cerclage und Kirschner-Draht nach Robinson
bzw. Lister oder eine gekreuzten Kirschner-Draht-Osteosynthese
versorgt (⊡ Abb. 24.43).
Techniken für Korrekturosteotomien
Für die Korrekturosteotomien an der Hand wird in der Regel ein
dorsaler Zugang ( Kap. 4) verwendet. Die präoperativ erhobenen
 610 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)

a b

c d

⊡ Abb. 24.41 Versorgung einer Schussverletzung des Zeigefingers mithilfe eines Fixateur externe. a Aspekt bei Klinikaufnahme, b Röntgenaufnahmen in
2 Ebenen, c Anlage eines Fixateur externe, d Funktionsaufnahmen nach Metallentfernung. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

a b c

⊡ Abb. 24.42 Technik der geschlossenen Reposition und perkutanen Kirschner-Draht-Fixierung der dorsalen Luxationsfraktur der Basis der Mittelphalanx mit
24 Ausriss eines palmaren Fragments. a Präoperativer Aspekt, b Fixation des Fragments mit einem Kirschner-Draht, c temporäre PIP-Arthrodese. (Aus Schmit-
Neuerburg et al. 2001)
24.2 · Spezielle Techniken
Achsen- und Rotationsfehler können unterschiedlich umgesetzt
werden. Eine Möglichkeit besteht darin, vor der Osteotomie jeweils
einen Kirschner-Draht proximal und distal der Korrekturstelle
einzubringen, wobei der proximale senkrecht zur Handebene und
der distale senkrecht zur Korrekturebene steht. Diese weisen dann
den zu korrigierenden Fehler auf. Nach Setzen der Osteotomie und
a b
⊡ Abb. 24.43 Technik der subtraktiven (»closing wedge«) Osteotomie bei
einer Valgusfehlstellung der Grundphalanx. a Aspekt vor Korrekurosteotomie
und Planung: Die zuvor in Richtung der Fehlstellung eingebrachten Kirsch-
ner-Drähte erlauben eine intraoperative Achsenkontrolle. b Nach der Korrek-
tur sind die Kirschner-Drähte parallel ausgerichtet. (Aus Schmit-Neuerburg
et al. 2001)
611 24
Korrektur der Fehlstellung müssen beide Kirschner-Drähte in allen
Ebenen parallel eingestellt sein und zeigen somit die achs- und ro-
tationsgerechte Korrektur an (⊡ Abb. 24.44). Eine zweite Möglich-
keit dient der Einstellung von Rotationsfehlern. Hierbei wird vor
der Osteotomie die dorsale Kortikalis mit der oszillierenden Säge
in longitudinaler Richtung eingekerbt. Die Osteotomie verläuft
dann senkrecht zur Markierung. Bei der anschließenden Rotation
des distalen Segments ist der Winkelgrad durch das Auseinander-
weichen der Markierung abzuschätzen (⊡ Abb. 24.44b). Intraopera-
tiv hilft ein temporärer und in longitudinaler Richtung eingebrach-
ter Kirschner-Draht, die Osteotomie zu stabilisieren. Die Rotation
wird anschließend anhand der klinischen Faustschlussprobe kon-
trolliert (⊡ Abb. 24.44c). Die Osteosynthese wird entweder mit ei-
ner Kirschner-Draht-Osteosynthese eventuell in Kombination mit
einer Cerclage ( Abschn. 24.2.6) oder einer Plattenosteosynthese
( Abschn. 24.2.8) durchgeführt.
Die postoperative Ruhigstellung auf einer palmaren Unter-
armschiene in Intrinsic-plus-Stellung ist abhängig vom gewählten
Osteosyntheseverfahren.
Knöcherne Fehlstellungen können innerhalb von 3 Wochen
durch Osteosynthese korrigiert werden. Spätere Korrekturen sind
nur durch Osteotomie möglich. Hier kommen die Rotationskor-
rekturplatten zur Anwendung, die eine sehr geeignete Indikation
hierbei darstellen.
Bei Trümmerfrakturen und Frakturheilung mit Rotations-
fehlstellung empfiehlt sich die Osteosynthese mit Rotationsplatte
durchzuführen. Diese erlaubt eine Korrektur bis zu insgesamt 36°.
Die quere Osteotomie erfolgt basisnah an den Phalangen, nachdem
die Platte proximal fixiert ist. Nach der Osteotomie erfolgt die
Fixierung mit der Schraube im queren Loch der Platte distal der
Osteotomiestelle in korrekter Rotation, wobei das quere Loch der
Platte weitere Korrekturen erlaubt. Nach exakter Rotationsstellung
werden die übrigen Schrauben über der Platte angebracht. Die
korrekte Achse und Rotation wird in Beugestellung der Finger wie-
derholt intraoperativ kontrolliert (⊡ Abb. 24.11).

a b c

⊡ Abb. 24.44 Hilfstechniken für die Durchführung und Ausrichtung der Korrekturosteotomie. a Einstellung der Rotationsebene anhand von 2 zuvor einge-
brachten Kirschner-Drähten. Diese werden proximal senkrecht zur Schaftachse und distal in Richtung der zu korrigierenden Fehlstellung eingebracht. Nach der
Korrektur müssen die Kirschner-Drähte parallel sein. b Markierung senkrecht zur Osteotomielinie: Durch das Auseinanderweichen der osteotomienahen und
osteotomiefernen Markierung kann die Korrektur eines Rotationsfehlers dargestellt werden. c Ein longitudinal eingebrachter temporärer Kirschner-Draht stabili-
siert die Osteotomie oder die bereits korrigierte Achse (z. B. nach subtraktiver Osteotomie). Die Rotation ist weiterhin frei. Der Operateur ist somit in der Lage, die
klinischen Parameter (Faustschluss und Lage der Fingernagelebene) vor der definitiven Osteosynthese zu überprüfen. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
 612 Kapitel 24 · Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen)
24.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
24.3.1 Frakturen
Prinzipiell ist der Benefit der geringeren Immobilisation und der
damit verbundenen Einsteifung der Hand gegen das Operations-
risiko – iatrogener Schaden durch den operativen Zugang, Wund-
heilungsstörung, Infektion, Gefühlsstörungen, Durchblutungsstö-
rungen – abzuwägen. Neben der inadäquaten Patientenauswahl
führt die Vernachlässigung der Biologie gegenüber der Mechanik
am häufigsten zu Komplikationen. Es ist nicht der Knochen auf
dem Röntgenbild, welcher operiert wird, sondern die Hand als
komplexes Knochen-Weichteil-System in ihrer Gesamtfunktion.
Die hauptsächlichen Fehler passieren
▬ bei der Auswahl des Therapieverfahrens ( Abschn. 24.1.6),
▬ durch eine inadäquate konservative Therapie,
▬ durch eine inadäquate Operationstechnik,
▬ durch eine inadäquate Nachbehandlung.
Die konservative Therapie ist häufig unbequem, aufwändig, lang-
wieriger und bedarf einer sorgfältigen, ständigen Nachkontrolle,
um damit ein gutes Behandlungsergebnis zu erzielen. Neben der
inadäquaten Nachkontrolle sind Immobilisationsschäden durch
fehlerhafte und zu lange Ruhigstellung in einem Schienenverband
zu nennen.
Bei der operativen Therapie wird immer ein zusätzlicher Scha-
den durch das Einbringen des Osteosynthesematerials gesetzt. Die-
ser muss immer so klein wie möglich sein. Der Zugangsweg bei der
offenen Reposition muss sehr sorgfältig gewählt werden, um eine
zusätzliche Devaskularisation des Hautmantels und eine exzessive
Deperiostierung zu verhindern. Die Desinsertion von kapsuloliga-
mentären Strukturen muss auf ein Minimum reduziert werden, um
die ossären Fragmente vor Nekrosen zu schützen. Instabilität und
Funktionsverlust durch Desinsertion von Sehnen und Bandansät-
zen bei der Darstellung von Frakturen zur Osteosynthese müssen
vermieden werden. Weitere typische Fehler sind:
1. Zerbrechen von kleinen Fragmenten durch überdimensionier-
te Drähte oder Schrauben,
2. Hitzenekrosen an Weichteilen und Knochen mit nachfolgen-
den Osteolysen, frühzeitige Lockerungen und septische Kom-
plikationen durch zu hochtouriges Bohren bei der Bohrdrah-
tosteosynthese,
3. Fehlende Verankerung einer Bohrdrahtfixation in der Gegen-
kortikalis und Kreuzen der Bohrdrähte im Frakturbereich,
4. Instabilität einer langen Schrägfraktur des Schaftes, die nur
mit Zugschrauben fixiert wird,
5. Interferenz mit den Weichteilstrukturen (Sehnen, Nerven und
Gefäßen) durch zu lange Schrauben,
6. Instabilität und vorzeitige Lockerung durch zu kurze Schrau-
ben,
7. Infekt der Osteosynthese,
8. schmerzhafte Bewegungseinschränkung mit frühzeitiger Arth-
rose bei Gelenkflächeninkongruenz nach ausgeheilter Gelenk-
fraktur mit Stufenbildung (operativ besteht dann nur noch die
Möglichkeit zur Anlage einer Arthrodese),
9. Pseudarthrose,
10. Rotations- und Achsfehlstellung nach erfolgter Osteosynthese,
11. Instabilität und Funktionsverlust durch Desinsertion von Seh-
nen- und Bandansätzen bei der Darstellung der Fraktur.
24 Neben einer einwandfreien handchirurgischen Operationstechnik,
die den schonenden Umgang mit dem Gewebe und den ossären
Strukturen voraussetzt, stellt die Nachbehandlung nach Osteosyn-
thesen, wie bei allen anderen Operationen an der Hand auch, eine
unabdingbare Voraussetzung dar. Der Erfolg der Behandlung wird
nicht durch das Röntgenbild eines korrekt platzierten Implanta-
tes nachgewiesenen, sondern durch das funktionelle Endergebnis.
Durch die adäquate Nachbehandlung können die konservativ oder
operativ geschaffenen Voraussetzungen erst erreicht werden. Eine
fehlende oder zu geringe Handtherapie ist eine der häufigsten Ur-
sache für bleibende Funktionseinschränkungen.
24.3.2 Knöcherne Fehlstellungen im Fingerbereich
Bei Defektbildungen der Knochen und Trümmerzonen kann es
sowohl bei der konservativen wie auch bei der operativen Behand-
lung zu Fehlbildungen kommen, wenn die Prinzipien der Fraktur-
behandlung vor allem durch Osteosynthese nicht beachtet werden.
Die Rotations- und die Achsenfehlstellung werden nur bei passiv
gebeugtem Finger festgestellt. Die knöcherne Fehlstellung kann
innerhalb von 3 Wochen durch Osteosynthese korrigiert werden.
Spätere Korrekturen sind nur durch Osteotomie möglich. Hier
kommen die Rotationskorrekturplatten zur Anwendung, die eine
sehr geeignete Indikation hierbei darstellen.
Gefahren der Fehlstellung bestehen insbesondere auch bei ver-
längernden Korrekturosteotomien. Hierbei sollte auf eine ausrei-
chende Dehnbarkeit des Weichteilmantels geachtet werden. Even-
tuell sind zusätzliche Weichteildeckungen mit Lappenplastiken und
Spalthauttransplantaten erforderlich. Eine vorbestehende Kontrak-
tur kann verstärkt werden. Dies gilt insbesondere für tendogene
Kontrakturen. Bei den kleinen Osteotomien tritt durch den Säge-
defekt ein nicht unerheblicher Fehler auf. Die klinischen Parameter
der physiologischen Fingerstellung sind daher zu beachten. Für
kindliche Frakturen vor dem Epiphysenschluss sollte unbedingt die
spontane, wachstumsbedingte Korrektur mit berücksichtigt und
eventuell abgewartet werden. Eine Korrekturosteotomie ist bis auf
wenige Ausnahmen vor dem Epiphysenschluss nicht erforderlich.
Gefahren bestehen insbesondere bei verlängernden Osteoto-
mien. Hierbei sollte auf eine ausreichende Dehnbarkeit des Weich-
teilmantels geachtet werden. Eventuell sind zusätzliche Weich-
teildeckungen mit Lappenplastiken und Spalthauttransplantaten
erforderlich. Eine vorbestehende Kontraktur kann verstärkt wer-
den. Dies gilt insbesondere für tendogene Kontrakturen. Bei den
kleinen Osteotomien tritt durch den Sägedefekt ein nicht unerheb-
licher Fehler auf. Die klinischen Parameter der physiologischen
Fingerstellung sind daher zu beachten. Für kindliche Frakturen vor
dem Epiphysenschluss sollte unbedingt die spontane, wachstums-
bedingte Korrektur mit berücksichtigt werden. Eine Osteotomie
ist bis auf wenige Ausnahmen vor dem Epiphysenschluss selten
erforderlich.
Weiterführende Literatur
Lanz T von, Wachsmuth W (1959) Praktische Anatomie, 1. Band, 3. Teil
Arm, 2. Aufl. Springer, Berlin
Schmit-Neuerburg KP, Towfigh H, Letsch R (Hrsg) (2001) Tscherne Unfall-
chirurgie, Band VIII/2: Hand. Springer, Berlin
Weinberg AM, Tscherne H (2006) Unfallchirurgie im Kindesalter, Band 1.
Springer, Berlin
 25

Frakturen im Mittelhandbereich inklusive

sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen
Hossein Towfigh
(Mit einem Beitrag von Barbara Schmidt und Annelie Weinberg)

25.1 Allgemeines – 614

25.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 614
25.1.2 Epidemiologie – 618
25.1.3 Ätiologie – 618
25.1.4 Diagnostik – 618
25.1.5 Klassifikation – 618
25.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 619
25.1.7 Therapie – 624
25.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 626
25.2 Spezielle Techniken – 633
25.2.1 Technik der geschlossenen Reposition bei Frakturen des MHK I – 633
25.2.2 Technik der Reposition der intraartikulären MHK-I-Basis-Fraktur und Kirschner-Draht-
Osteosynthese nach Wiggins bzw. Iselin – 634
25.2.3 Technik der offenen Reposition der intraartikulären MHK-I-Basis-Fraktur und interne Fixierung – 634
25.2.4 Technik der offenen Reposition der MHK-I-Schaft-Fraktur und Plattenosteosynthese – 636
25.2.5 Technik der offenen Reposition der MHK-I-Köpfchen-Fraktur und interne Fixierung – 636
25.2.6 Technik der geschlossenen Reposition bei Frakturen der MHK II–V nach Jahss – 637
25.2.7 Technik der offenen Reposition und Osteosynthese bei Luxationen und Luxationsfrakturen
an den MHK, Basis II–IV – 637
25.2.8 Technik der offenen Reposition und Osteosynthese bei Luxationen und Luxationsfrakturen
an den MHK, Basis V – 638
25.2.9 Technik der offenen Reposition und Osteosynthese bei Schaftfrakturen der MHK II–V – 638
25.2.10 Technik der geschlossenen Reposition bei subkapitalen Frakturen der MHK II–V
und intramedulläre Kirschner-Draht-Osteosynthese nach Kapandji – 639
25.2.11 Technik der offenen Reposition bei subkapitalen Frakturen der MHK II–V und
Plattenosteosynthese – 640
25.2.12 Technik der offenen Reposition bei subkapitalen Frakturen der MHK II–V und
Osteosynthese mithilfe einer Kondylenplatte – 640
25.2.13 Technik der Versorgung multipler Metakarpalfrakturen mithilfe von Kirschner-Drähten – 641
25.2.14 Technik der Versorgung multipler Metakarpalfrakturen mithilfe eines Fixateur externe – 641
25.2.15 Technik der subtraktiven (»closing wedge«) Korrekturosteotomie bei einer Fehlstellung
in der Sagittalebene im Metakarpalbereich – 642
25.2.16 Technik der Korrekturosteotomie bei Rotationsabweichungen – 643
25.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 643
Weiterführende Literatur – 645

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 614 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen

25.1 Allgemeines
25
25.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Die Mittelhand ist die Schlüsselregion für die Architektur der
Hand. Hier werden erstmals die fünf Strahlen ausgebildet, die sich
zum Daumen und den Fingern fortsetzen und von denen jeder
eine unterschiedlich bewegliche Gelenkkette darstellt.
Die fünf langen Knochen der Mittelhand sind so zusammen-
gefasst, dass sie das Gewölbe der Handwurzel fortsetzen und nach
distal verflachen lassen. Metakarpale II und III stellen zusammen
mit der distalen Karpalreihe das stabile Segment des Handskeletts,
um das der sehr bewegliche 1. Strahl und die deutlich weniger
beweglichen Strahlen IV und V sich bewegen (⊡ Abb. 25.1). Diese
Architektur ist Voraussetzung für die Präzisionsgreifformen der
menschlichen Hand. Bei Lähmungen der intrinsischen Handmus-
kulatur kommt es zum Abflachen des Gewölbes und zum Verlust
der Präzisionsgreifformen.
Die Mittelstücke, die dem Schaft der Röhrenknochen ent-
sprechen, sind außerdem an der Palmarseite in der Längsrichtung
schwach gebogen und fassen zwischen sich die Knochenzwischen-
räume, die von den Mm. interossei ausgefüllt werden. An Länge
nehmen die Mittelhandknochen vom zweiten an, nach der Ulnar-
seite ab. Mit dem proximalen Teil, der Basis, sind sie gelenkig an
den Karpus gefügt. Die Karpometakarpalgelenke (CMC) II und
III sind sehr straff und erlauben nur geringste Bewegungen. Die
Beweglichkeit im CMC-IV- und vor allem CMC-V-Gelenk ist ein
bedeutender Faktor für den kraftvollen Grobgriff (»Schlussrotation
des Metakarpale V«; ⊡ Abb. 25.2). Dieses Gelenk muss deshalb bei
den häufigen Metakarpale-V-Basis-Frakturen – die durch den Zug
der ECU-Sehne als instabil zu betrachten sind – möglichst anato-
misch rekonstruiert werden.
Der Daumen ist der wichtigste Finger, weil er der einzige
Partner der Finger bei den höheren Greifformen ist. Er verdankt
diese Sonderstellung dem CMC I-Gelenk. Eine Beeinträchtigung
der Funktion dieses Gelenks führt zu einer Beeinträchtigung der
globalen Handfunktion. Deshalb ist eine möglichst anatomische
Rekonstruktion der Gelenkflächen bei intraartikulären Frakturen
zu fordern.
Die Metakarpalknochen sind auch Ansatz für Sehnen der ex-
trinsischen Handmuskulatur vom Unterarm. Der M. abductor pol-
licis longus setzt an der Basis des Metakalpale I an, der M. extensor
carpi radialis longus an der Basis des Metakarpale II, an dem
palmar auch noch der M. flexor carpi radialis inseriert, der M. ex-
tensor carpi radialis brevis an der Basis des Metakarpale III und
der M. extensor carpi ulnaris an der Basis des Metakarpale V. Der
Muskelzug führt physiologischerweise zu Bewegungen der Hand.

⊡ Abb. 25.1 Architektur der Hand. a Ansicht von dorsal: Die distale Karpalreihe und die Metakarpale II und III bilden die stabilen Segmente der Hand.
b Ansicht von lateral: Die Hand zeigt einen Längsbogen (Radius-Lunatum-Metakarpale-III-Phalangen von D III) und zwei Querbögen. Der transversale karpale
Bogen ist weitgehend starr. Durch Muskelzug kann der transversale metakarpale Bogen abgeflacht werden. c Bei Lähmungen der intrinsischen Handmusku-
latur kommt es zum Abflachen des Gewölbes und zum Verlust der Präzisionsgreifformen
25.1 · Allgemeines
Bei Frakturen führt der Zug zur Dislokation. Das ist vor allem bei
Basisfrakturen des Metakarpale I (Bennett, Rolando, Winterstein)
und des Metakarpale V zu berücksichtigen (⊡ Abb. 25.3).
Die Metakarpalköpfe sind mit den Fingern gelenkig über die
Metakarpophalangeal-(MP-)Gelenke verbunden und besitzen ku-
gelige Gelenkflächen, die sich palmarwärts ausdehnen und hier
mehr oder weniger deutlich in zwei Zipfel ausgezogen sind. Zur
Befestigung der Seitenbänder hat das Caput beiderseits eine Gru-
be. Die Köpfe der Mittelhandknochen II–V sind durch äußerst
feste Bänder, Ligg. metacarpea transversa profunda verbunden,
sodass sie nicht auseinanderweichen können. Zusammen mit den
Handbinnenmuskeln bilden diese Bänder eine Art interkarpaler
Verspannung. Bei intakter interkarpaler Verspannung neigen Frak-
turen der randbildenden Mittelhandknochen II und V wegen nur
einseitiger Schienung zu stärkeren Dislokationen als die MHK III
und IV (⊡ Abb. 25.4).
Ein Querschnitt durch die Mittelhand zeigt die komplexe Ar-
chitektur der Weichteile (⊡ Abb. 25.5, ⊡ Tab. 25.1).
Der Raum zwischen der Unterfläche der Haut des Handrü-
ckens und der alle Sehnen bedeckenden Faszie, die sich, ohne
einen eigenen Namen zu besitzen, aus der Fascia antebrachii
a b
a b
615 25
ableitet, wird im folgenden als epifasziale Schicht bezeichnet.
Unterhalb der Faszie schließt sich eine subfasziale Schicht an. An
der Streckseite der Finger kann eine epifasziale Schicht chirurgisch
nicht eindeutig abgegrenzt werden, weshalb hier die Bezeichnung
subkutane Schicht gewählt wurde (⊡ Tab. 25.1).
Der etwas komplexere Aufbau der Palmarseite der Hand
führt zu einer topografischen Gliederung in drei Räume. Der
Bereich zwischen der Unterfläche der Haut und der Aponeurosis
palmaris, die eng mit der Fascia antebrachii zusammenhängt,
wird als epifasziale oder subkutane Schicht bezeichnet. Der sich
daran in die Tiefe anschließende subfasziale oder subaponeu-
rotische Raum wird zweckmäßigerweise mit Rücksicht auf den
Fächer der Beugesehnen in eine oberflächliche, epitendinöse
und eine tiefe, subtendinöse Schicht gegliedert. Neben dieser
horizontalen Gliederung lässt sich die Hohlhand unterhalb der
Aponeurose bzw. der seitlich davon ausstrahlenden Faszie noch
in longitudinal orientierte Kompartimente untergliedern. Die
Mittelhandstraße wird nach radial durch die Sehnenplatte der
ulnaren Thenarmuskeln von der Thenarloge, nach ulnar durch
die radialen Muskeln des Hypothenars von der Hypothenarloge
abgegrenzt ( Kap. 48).
⊡ Abb. 25.2 »Schlussrotation« des 5. Strahls
bei festem Faustschluss. a Lockerer Faust-
schluss, b fester Faustschluss
⊡ Abb. 25.3 Dislokation des distalen Frag-
ments bei Frakturen der Metakarpalbasis V und
I durch Sehnenzug. Diese Kraft kann aber auch
für die Osteosynthese genützt werden, wenn es
gelingt den Zug in einen Druck umzuwandeln.
a Metakarpale-V-Basis-Fraktur: Durch den Zug
des M. extensor carpi ulnaris kommt es zur
Dislokation. b Metakarpale-I-Basis-Fraktur: Das
periphere Fragment wird durch den Zug des
M. abductor pollicis longus und flexor pollicis
brevis unter Verschmälerung der 1. Kommissur
adduziert. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
 616 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen

25

a b c d

⊡ Abb. 25.4 Stabilität bzw. Dislokation von Schaftfrakturen der Metakarpalia II–V. a, b Dislokation der Mittelhandfrakturen II und V mit Rotationsfehlstellung der
Mittelhandknochen und Finger durch Verspannung des peripheren Fragments. Bei Beugung der Finger im Grundgelenk wird die Rotationsfehlstellung des mo-
bilen Strahles sichtbar (vor allem bei den Randknochen II und V). Dislokationen des peripheren Fragments bei Schaftfrakturen der randständigen Metakarpalia II
und V erfolgen, da keine beiderseitige Verspannung durch die Ligg. metacarpalia oder Einklemmung zwischen zwei Nachbarfingern besteht. c, d Bei Beugung
der Finger im Grundgelenk wird die Rotationsfehlstellung des mobilen Strahls sichtbar, wobei durch die Verspannung der Kollateralbänder im Grundgelenk bei
Beugestellung des Fingers und Feststellung des Ausmaßes der Rotationsfehlstellung diese durch die benachbarten Mittelhandknochen und Verspannung des
peripheren Fragments durch die Ligg. metacarpalia korrigiert werden können. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

⊡ Abb. 25.5 Querschnitt durch die Mittelhand. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959)
25.1 · Allgemeines
⊡ Tab. 25.1 Schichtengliederung und Kompartimente der Hand
Seite Karpus Metakarpus
Dorsal Epifaszial (subkutan) Epifaszial (subkutan)
Subfaszial Subfaszial
Palmar Epifaszial (subkutan) Epifaszial (subkutan)
Subfaszial Thenar
Subfaszial
⊡ Abb. 25.6 Kollaterales Ödem des Handrückens nach Mittelhandfraktur.
(Aus Lanz u. Wachsmuth 1959)
Aufgrund des straffen palmaren und des relativ lockeren dor-
salen Aufbaus ist es wichtig daran zu denken, dass Erkrankungen,
die zunächst Handskelett, Hohlhand und Finger betreffen und
durch Lymphbahnen und Venen zum Handrücken fortgeleitet
werden, zuerst hier zu einer hochgradigen Schwellung, einem sog.
kollateralen Ödem des Handrückens, führen (⊡ Abb. 25.6).
Die Mittelhand kann – in Analogie zum Finger – aus biome-
chanischer Sicht als ein osteotendoligamentäres System betrachtet
werden. Das Skelettsystem wird durch ligamentäre Verstärkungen
im Kapsel-Band-Apparat der MP II- bis -V- und CMC-II- bis –V-
Gelenke passiv zusammengehalten.
Durch die verschiedenen dorsalen und palmaren Ansätze der
extrinsischen und intrinsischen Muskeln wird das passive System
bewegt. Unter physiologischen Bedingungen steht das osteoten-
doligamentäre System im Gleichgewicht, wobei die Flexoren leicht
überwiegen. Das ganze System steht unter Druckbelastung. Stö-
rungen des osteotendoligamentären Systems aufgrund von Frak-
617 25
Digiti
Subkutan
Epivaginal (subkutan)
Palma manus Hypothenar Subtendinös
Subfaszial Subfaszial
(Subaponeurotisch)
Epitendinös
Subfaszial
(Subaponeurotisch)
Subtendinös
⊡ Abb. 25.7 Dislokation bei Mittelhandfrakturen. a Typische palmare Ab-
kippung des peripheren Fragmentes durch Zug der Mm. interossei und
Beugesehnen bei Frakturen der MHK II–V, b typische Fehlstellung bei CMC-
Luxationsfraktur. Das palmare Fragment bleibt an den straffen Bändern mit
den distalen Karpalknochen verbunden. Durch den Muskelzug der Handge-
lenkextensoren kommt es zu einer dorsalen Luxation des distalen Fragments
mit kompensatorischer Hyperextension im MP-Gelenk und Flexion im PIP-
Gelenk. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
turen führen am Metakarpale II–V zu einer typischen palmaren
Abkippung des peripheren Fragmentes (⊡ Abb. 25.7). Die typische
Dislokation des gebrochenen Mittelhandknochens (MHK) II–V,
nämlich die palmare Abkippung des peripheren Fragments in
Beugestellung, kommt durch den Zug der Intrinsic- und Extrinsic-
Beuger, vor allem der Mm. interossei zustande. Das Auftreten des
beugeseitig offenen Winkels der Mittelhandknochen kann oft nicht
in gut reponierter Stellung konservativ gehalten werden. Gelingt
die Reposition und kann eine ausreichende Retention bei geeig-
neten Bruchformen (Querfraktur) erreicht werden, können die
Frakturen aufgrund der physiologischen Druckbelastung durch
die dorsalen und palmaren Stabilisatoren – z. B. im Rahmen der
konservativen Frakturbehandlung – geschützt bewegt werden. Eine
nicht reponierbare Fehlstellung der MHK-Fraktur mit palmar of-
 618 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen
fenem Winkel stört das Muskelgleichgewicht der Hand. Es kommt
25 zur kompensatorischen Überstreckung im Grundgelenk und ist
kosmetisch störend. Eine deutliche Verkürzung des Mittelhand-
knochens nach Fraktur oder Torsionsabweichung kann zu erheb-
lichen Störungen der Greiffunktion führen und ist kosmetisch
störend. Daraus resultiert eine klare Indikation zu einer Korrektur.
25.1.2 Epidemiologie
Frakturen im Handbereich sind häufige Verletzungen. Etwa 60%
aller Frakturen im Bereich der Hand entfallen auf die Phalangen,
etwa 30% auf die Mittelhand und ca. 10% auf die Handwurzel, wo-
bei die Skaphoidfraktur eine besondere Rolle einnimmt.
25.1.3 Ätiologie
Knochendefekte können angeboren oder erworben sein. Bei den
erworbenen Knochenverletzungen und -defekten unterscheidet
man hinsichtlich der Ätiologie nach Trauma, Infekt oder Tumor.
Die Art der Gewalteinwirkung beeinflusst Lokalisation und Typ
der Fraktur der Mittelhandknochen. Axiale Kompression auf dem
Mittelhandknochen, auf das rechtwinklig gebeugte Grundglied,
führt zu subkapitalen Frakturen, direkte Gewalteinwirkung zu
Schräg- und Querbrüchen, Torsion zu Spiralfrakturen des Schaftes.
Die Dislokation dagegen ist fast ausschließlich Folge der lokal ein-
wirkenden mechanischen Kräfte (⊡ Abb. 25.3; ⊡ Abb. 25.7).
25.1.4 Diagnostik
Der Untersuchungsgang entspricht dem Vorgehen bei Frakturen
im Fingerbereich ( Abschn. 21.1.4). Auf folgende Besonderheiten
soll speziell hingewiesen werden:
Entscheidend bei der Beurteilung von Frakturen der Mittel-
handknochen sind nicht allein die röntgenologisch erkennbaren
unmittelbaren Schäden, sondern auch die erfahrungsgemäß zu
erwartenden funktionellen Störungen der gesamten Hand.
Beim Befragen der Patienten ist auf den exakten Entstehungs-
mechanismus der Verletzung zu achten. Eine schmerzhafte Hand-
rückenschwellung und Funktionsverlust mit beginnender Defor-
mität im Bereich der Mittelhandknochen proximal oder distal wei-
sen auf eine Fraktur oder Luxation hin. Die Luxation im Bereich
der karpometakarpalen Knochen können aufgrund der massiven
Schwellung des Handrückens klinisch übersehen und röntgeno-
logisch bei einer zusätzlich erkennbaren Fraktur im Schaftbereich
fehlgedeutet werden. Ein Abweichen der Metakarpalköpfe in ent-
sprechender Reihe bei angedeutetem Faustschluss weist auf eine
Luxationsfraktur der betreffenden Mittelhandknochen hin. Weich-
teilverletzungen im Bereich des Köpfchens mit Deformierung des
Mittelhandknochens weisen auf eine Schlag- oder Bissverletzung
der Hand hin. Eine Fehlstellung der Mittelhandknochenfraktur
mit palmarem offenem Winkel stört das Muskelgleichgewicht der
Hand. Es kommt zu kompensatorischer Überstreckung im Grund-
gelenk und ist kosmetisch störend.
Zur Diagnostik der Mittelhandfrakturen oder allgemeinen Ver-
letzungen werden konventionelle Röntgenaufnahmen in drei Ebe-
nen notwendig.
1. Mittelhand mit distaler Handwurzelreihe d.-p.,
2. Mittelhand mit distaler Handwurzelreihe 20° seitlich,
3. Mittelhand mit distaler Handwurzelreihe streng seitlich.
Die exakte seitliche Röntgenaufnahme ist sehr wertvoll, da gerade
der exakte seitliche Strahlengang eine Luxation oder Luxations-
fraktur im karpometakarpalen Bereich zur Darstellung bringt.
Gelegentlich wird zur besseren Darstellung der Luxation, Luxati-
onsfraktur oder Trümmerzonen bei Einstauchungen eine compu-
tertomografische Untersuchung mit der sagittalen und koronaren
Rekonstruktion erforderlich.
Zusätzlich können Röntgenaufnahmen mit Zentralstrahl auf
Fraktur/Luxation unter Durchleuchtung notwendig werden, wenn
die genaue Kenntnis der Verletzung zur Planung der Operation
erforderlich ist.
CT- oder MRT-Untersuchungen sind nur dann erforderlich,
wenn dringender Verdacht auf Frakturen oder Bandverletzungen
der Handwurzel oder der Mittelhand besteht, die durch konventio-
nelles Röntgen nicht dargestellt werden können.
25.1.5 Klassifikation
Frakturen
Die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (Petracic u. Siebert
1995) hat eine Klassifikation der kurzen Röhrenknochen im Be-
reich der Mittelhand und der Phalangen vorgenommen. Analog zu
den langen Röhrenknochen werden hier Einteilungen nach
▬ A: diaphysären Frakturen,
▬ B: metaphysären Frakturen,
▬ C: Gelenkfrakturen
unterschieden, wobei diese je nach Schwere der Fraktur weitere
Unterteilungen erfahren. Das Ausmaß einer möglicherweise mit-
bestehenden Weichteilverletzung wird nicht berücksichtigt. Ein
wesentliches morphologisches Kriterium besteht bei Dislokation,
Instabilität und Gelenkbeteiligung ( Kap. 24).
Während die allgemeine Klassifikation den Frakturen an den
Phalangen und der Mittelhand gilt, wird aufgrund der besonderen
funktionellen Bedeutung des Daumens und dessen Greiffunktion
auf spezielle Einteilung der Basisfrakturen des 1. Mittelhandkno-
chens mit Einteilung in Bennett-, Rolando- und Winterstein-Frak-
turen hingewiesen.
Aufgrund der klinischen Erfahrung hat sich für den Metakar-
palbereich eine Klassifikation in folgende Untergruppen bewährt:
Frakturen im Bereich des Metakarpale I
▬ MHK-I-Basisfrakturen
– Luxationsfrakturen der MHK-I-Basis (Bennett, Rolando)
– Extraartikuläre Schrägfraktur der MHK-I-Basis (Winterstein)
▬ MHK-I-Schaft-Frakturen
▬ Distale Metakarpale-I-Köpfchen-Frakturen
Frakturen im Bereich der Metakarpale II – V
▬ MHK-II- bis -V-Basis-Frakturen
– Luxationsfrakturen der MHK-II- bis –V Basis
▬ MHK-II- bis -V-Schaft-Frakturen
▬ MHK-II- bis -V-Köpfchen-Frakturen
Knöcherne Fehlstellungen
Die häufigste Form einer knöchern fehlverheilten Fraktur im Me-
takarpalbereich ist die Verkürzungsstellung. Weitere Fehlstellungen
sind Achsenfehler in der Sagittalebene, Achsenfehler als Varus-Val-
gus-Fehlstellungen und Rotationsfehler (Torsion). Die Fehlstellun-
gen können einzeln oder (meist) kombiniert auftreten.
25.1 · Allgemeines
25.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Frakturen
Frakturen im Bereich des Metakarpale I
Bei allen Frakturen des 1. Mittelhandknochens steht klinisch die
Verschmälerung der Kommissur I–II im Vordergrund, durch Ad-
duktion des peripheren Hauptfragments, z. B. bei Schaftfrakturen
und den extraartikulären Schrägfrakturen der MHK-I-Basis (Win-
terstein-Fraktur). Bei der Luxationsfraktur des Karpometakarpal-
gelenks I (Bennett-Fraktur) ist das ulnar-palmare Fragment durch
den intakten beugeseitigen Kapsel-Band-Apparat fixiert, während
das Schaft-Hauptfragment zusätzlich zur Adduktion durch Zug des
M. abduktor pollicis longus nach proximal luxiert. Gleiches gilt für
die intraartikuläre Y- oder T-Fraktur der MHK-I-Basis (Rolando-
Fraktur). Diese Dislokation in Verkürzung und Adduktion lässt
sich auch leicht geschlossen durch Längszug und Abduktion über
dem Finger des Chirurgen als Hypomochlion reponieren, jedoch
ebenso wie die Reposition der Gelenkfläche nur schwer auf Dauer
durch äußere Fixation allein retinieren. Deshalb besteht auch hier
eine Operationsindikation.
Rotationsfehlstellungen und starke Verkürzung der Mittel-
handknochen führen zu schweren Funktionseinschränkungen
und Störungen. Deshalb müssen diese verhindert bzw. ausge-
glichen werden. Eine Indikation zur Operation besteht, falls die
Fehlstellung nicht korrigiert und retiniert werden kann. Eine
Mittelstellung zwischen geschlossener konservativer Behandlung
und offener Osteosynthese stellt die geschlossene Reposition mit
perkutaner Kirschner-Draht-Fixation zur Sicherung des Repo-
sitionsergebnisses dar, die allerdings wie alle Kirschner-Draht-
619 25
Osteosynthesen einer zusätzlichen Immobilisierung im Schienen-
verband bedarf.
Da die stabile Schrauben- und Plattenosteosynthese operativ
aufwändig und technisch schwierig ist, besteht hierzu eine Indi-
kation, wenn unmittelbar postoperativ aktive Bewegung möglich
und erwünscht ist, z. B. aus sozialer Indikation oder zur sofortigen
funktionellen Nachbehandlung bei Begleitverletzungen. Bei Ge-
lenkfrakturen mit Stufenbildung besteht immer eine Indikation zur
Operation.
MHK-I-Basis-Frakturen
Bei intraartikulären Frakturen der MHK-I-Basis steht die exakte
Wiederherstellung der Gelenkfläche im Vordergrund, wobei je
nach Frakturtyp 1,2- bis 1,4-mm-Kirschner-Drähte oder Schrau-
ben (⊡ Abb. 25.8) und Platten in 2 mm Dimension zur Anwendung
kommen. Lässt sich bei Luxationsfrakturen die exakte Reposition
durch Gips allein nicht retinieren, so ist bei sehr kleinem ulnar-
palmaren Fragment die Kirschner-Draht-Stabilisierung indiziert.
Prinzipiell ist diese auch perkutan unter geschlossener Reposition
möglich ( Abschn. 25.2.2). Da hierbei jedoch auch unter Bildver-
stärkerkontrolle die Beurteilung der Gelenkfläche unsicher ist,
sollte dieses Verfahren nur in Ausnahmefällen (eingeschränkte OP-
Fähigkeit, Polytrauma) angewandt werden.
Wenn immer möglich sollte die Reposition offen erfolgen, da
nur so nicht einzupassende kleinste Fragmente aus dem Gelenk
entfernt werden und die Weichteile wie Sehnen, Gefäße und Ner-
ven geschont werden können. Nach Reposition der Gelenkfläche
unter Sicht können mehrere Osteosynthesetechniken zur Fixierung
verwendet werden ( Abschn. 25.2.3). Eine Zugschrauben- oder

a b

c d

⊡ Abb. 25.8 Postoperatives Ergebnis einer intraartikulären MHK-I-Basis-Fraktur (Bennett) nach offener Reposition und Schraubenosteosynthese. a–d Röntgen-
darstellung: Schraubenosteosynthese der Bennett-Fraktur mit Schraubenfixation des Bandrisses am Trapezium. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
 620 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen
Plattenosteosynthese von MHK-I-Basis-Frakturen sollte versucht
25 werden, wenn nicht ein ausgesprochener Trümmerbruch vorliegt,
bei dem das ulnar-palmare Fragment zu klein ist, um darin sicher
eine Schraube zu verankern ( Abschn. 26.2.4). Winkelstabile Mini-
platten können auch hier gute Dienste erweisen.
Das Gleiche gilt für echte T- oder Y-Frakturen der Basis des
MHK I (Rolando-Fraktur) mit 2 ausreichend großen proximalen
Fragmenten, wobei der rekonstruierte solide Gelenkblock mit iso-
lierten Zugschrauben, T- oder L-Plättchen (Minifragmentosteosyn-
these 2,0 mm) am Metakarpalschaft fixiert wird ( Abschn. 25.2.3).
Auch der extraartikuläre Schrägbruch an der Basis des MHK I
(Winterstein-Fraktur) sollte wie eine Gelenkfraktur mit Osteoyn-
these stabilisiert werden ( Abschn. 25.2.3).
Bei zu kleinem knöchernem proximalem Fragment und Trüm-
merfrakturen der gelenkbildenden MHK-I-Basis, ist die Kirschner-
Draht-Osteosynthese (1,2–1,4 mm) die einzig mögliche Thera-
piemethode ( Abschn. 25.2.3). Als zusätzlicher Schutz kann nach
Kirschner-Draht-Rekonstruktion der Gelenkfläche ein Minifixa-
teur externe angebracht werden.
MHK-I-Schaft-Frakturen
Geschlossene MHK-I-Schaft-Frakturen ohne Weichteilschaden oder
Dislokation können konservativ oder operativ behandelt werden.
Instabile, zur Verkürzung, Rotation oder Verschmälerung der
Daumenkommissur neigende MHK-I-Schaft-Frakturen werden
durch dorsale Plattenosteosynthese mit T- oder geraden Plättchen
stabilisiert ( Abschn. 25.2.4). Eine reine Zugschraubenosteosyn-
these mit 2-mm-Kortikalisschrauben kommt nur bei ausgesproche-
nen Spiralfrakturen in Frage. Bei problematischen Weichteilen hat
sich die intramedulläre Kirschner-Draht-Schienung oder äußere
Stabilisierung mittels Minifixateur externe bewährt. Im Gegensatz
zur Kirschner-Draht-Osteosynthese kann dabei, wie nach stabiler
Osteosynthese, funktionell nachbehandelt werden.
Distale Metakarpale-I-Köpfchen-Frakturen
Kleinere einzelne Fragmente des Mittelhandköpfchens werden,
wenn sie geschlossen reponierbar sind, perkutan mit 1 oder
2 Kirschner-Drähten der Stärke 1–1,2 mm fixiert. Nicht reponier-
bare größere Fragmente müssen offen reponiert und durch eine
Schraube stabil refixiert werden. Ist das Fragment hierzu zu klein,
so kann es alternativ mit Kirschner-Drähten oder einer transossä-
ren Naht evtl. mit Mitek-Anker refixiert werden, ansonsten wird es
besser entfernt.
Ausgesprochene Trümmerfrakturen des Mittelhandköpfchens
legt man besser nicht frei, da sonst der letzte Weichteilgewebskon-
takt verloren geht ( Abschn. 25.2.5).
Diese Frakturen werden im Kindesalter, solange die Epiphyse
offen ist, mit Kirschner-Drähten versorgt. Die Stärke der Kirsch-
ner-Drähte richtet sich nach Größe des Fragments, bei Kindern
zwischen 0,6–1,2 mm an der Mittelhand und an den Phalan-
gen. Anschließend ist eine Ruhigstellung mittels einer Schiene für
3 Wochen erforderlich.
Frakturen im Bereich der Metakarpale II–V
Nicht dislozierte oder nach geschlossener Reposition stabile Frak-
turen der Metakarpalia werden in der Regel konservativ im Gips
behandelt ( Abschn. 25.2.6). Hierunter fallen isolierte nicht dislo-
zierte Schaft-, isolierte subkapitale sowie Basisfrakturen der Meta-
karpalia III und IV. Bei stabilen Frakturen ohne Dislokation oder
mit zu vernachlässigender Dislokation kann auch eine »funktio-
nelle« Behandlung mit flexiblen Schienenverbänden angeordnet
werden, solange der Patient kooperativ und zuverlässig ist. Hier ist
kontinuierliche und regelmäßige Kontrolle durch einen erfahrenen
Arzt erforderlich. Abgesehen vom kosmetischen Aspekt spielt bei
subkapitalen Frakturen die typische palmare Abkippung des Köpf-
chens an MHK II und III bis 10°, an MHK IV und V bis 20° funkti-
onell keine wesentliche Rolle, solange ein gleichzeitiger Drehfehler
ausgeschlossen werden kann.
Kontraindiziert ist die konservative Behandlung im Gips, wenn
durch die Immobilisierung in einer Zwangsstellung vorbestehende
Schäden oder Erkrankungen wesentlich verschlimmert und einer
objektivierbaren Kontrolle entzogen würden.
Wenn sich geschlossene Repositionsergebnisse auf Dauer durch
einen zusätzlichen Verband nicht retinieren lassen, ist stabile Platten-
oder Schraubenosteosynthese nur gerechtfertigt, weil die dann mög-
liche postoperative funktionelle Nachbehandlung vorteilhafter ist.
Eine absolute Indikation zur operativen Behandlung besteht bei allen
▬ offenen Frakturen (mit oder ohne Begleitverletzungen);
▬ Mehrfachfrakturen (fehlende gegenseitige Stabilisierung);
▬ nicht stabil reponierbaren Frakturen (Frakturen der MHK-
V-Basis, die wegen des Zuges des M. abductor digiti minimi
geschlossen nicht retiniert werden können) sowie
▬ Luxationen und Luxationsfrakturen der karpometakarpalen
Gelenke (⊡ Abb. 25.3a, ⊡ Abb. 25.10a–c). Hier ist eine interne
Fixierung erforderlich. Wegen der flachen Form der karpome-
takarpalen Gelenke gibt es oft keine Stabilität nach Repositi-
onen der Luxationsfrakturen in diesem Bereich und deshalb
muss operativ stabilisiert werden. Häufig ist die Luxation
streckseitig mit beugeseitigem Knochenkeil (⊡ Abb. 25.9a);
▬ Trümmerbrüchen, Querfrakturen, kurzen Schrägfrakturen;
▬ Drehkeilfrakturen wegen der Torsionsfehler;
▬ Frakturen und Bandzerreisungen der distalen Handwurzel-
knochen (⊡ Abb. 25.9b,c).
Eine definitive Osteosynthese von Mittelhandfrakturen bei proble-
matischen Weichteilen ist kontraindiziert, z. B. bei Kontamination
begleitender Weichteilwunden oder wenn der schwere Weichteil-
schaden primär aufgrund der zu erwartenden Nekrosen überhaupt
nicht abzusehen ist. Neben der üblichen Minimalosteosynthese mit
Kirschner-Drähten hat sich in solchen Fällen die Anwendung des
Minifixateur externe bewährt. Nur falls ein primärer Verschluss
durch Lappenplastiken (Nah- und Fernlappen) angestrebt wird,
ist auch der Einsatz einer Osteosynthese möglich. Die retrograde
Bohrdrahtosteosynthese, die früher als Standardverfahren auch im
Bereich der Mittelhandknochen angewandt wurde, führt zwangs-
läufig immer zu einer Verletzung und Fixierung der Streckseh-
nenhaube und ist beim Erwachsenen nicht mehr einzusetzen. Hier
kommt die relativ stabilere intramedulläre Osteosynthese zum
Einsatz, die erst durch das fächerförmige Ausbreiten der leicht ge-
bogenen Drähte der Fraktur besser retiniert.
MHK-I- bis -V-Basis-Frakturen
Die Art der Gewalteinwirkung beeinflusst Lokalisation und Typ
der Frakturen der Mittelhandknochen. Axiale Kompression auf die
Mittelhandknochen bei rechtwinklig gebeugtem Grundglied kann,
abgesehen von subkapitalen Frakturen (»Boxer-Fraktur«), durch zu-
sätzliche Torsion zu Luxationen und Luxationsfrakturen in den kar-
pometakarpalen Gelenken II–V führen. Die schweren Dislokationen
sind fast ausschließlich Folge der lokal einwirkenden mechanischen
Kräfte. Die typische Dislokation der gebrochenen Mittelhandfrak-
tur II–V an der Basis, nämlich die palmare Abkippung des periphe-
ren Fragments in Beugestellung, kommt durch den Zug vor allem der
Mm. interossei zustande. Eine Fehlstellung der Mittelhandknochen
durch Fraktur mit palmar offenem Winkel stört das Muskelgleich-
25.1 · Allgemeines
a b
⊡ Abb. 25.9 Luxationen und Luxationsfrakturen im CMC sind wegen der
flachen Form der Gelenke instabil. a In Rotationsfehlstellung mit Kirschner-
Drähten adaptierte MHK IV, b übersehene Luxation CMC V mit starker Dis-
lokation und Drehfehler, c postoperative Korrektur: Plattenosteosynthese
MHK IV, Reposition und temporäre Fixation MHK V und Bandnaht im CMC V.
(Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
gewicht der Hand. Es kommt zur kompensatorischen Überstreckung
im Grundgelenk und ist kosmetisch störend. Die Verkürzung eines
Metakarpalknochens beeinträchtigt neben der Ästhetik die physio-
logische Vorspannung der übergreifenden Muskeln bzw. Sehnen, so-
dass z. B. eine Strecksehneninsuffizienz resultiert. Eine Rotationsfehl-
stellung darf auf gar keinen Fall akzeptiert werden. Eine Verkürzung
über 3–5 mm kann funktionell und ästhetisch störend wirken.
Basisfrakturen und basisnahe Frakturen der Mittelhandkno-
chen II–IV sind in der Regel nicht disloziert und lassen sich daher
konservativ im Gips behandeln. Eine Ausnahme bilden evtl. die
Basisfrakturen des 5. Mittelhandknochens, die wegen des Zuges
des M. abductor digiti minimi geschlossen nicht retiniert werden
können, sowie Luxationen und Luxationsfrakturen der karpome-
takarpalen Gelenke. Hier ist eine interne Fixierung erforderlich
( Abschn. 25.2.8).
Wegen der flachen Form der karpometakarpalen Gelenke gibt
es oft keine Stabilität nach Reposition der Luxationsfrakturen in
diesem Bereich, deshalb muss hier eine operative Stabilisierung
erfolgen ( Abschn. 25.2.7). Häufig ist die Luxation streckseitig mit
beugeseitigem Knochenkeil. Gelegentlich entstehen bei massiver
axialer Stauchung, abgesehen von Luxationen und Luxationsfrak-
621 25
a b
c b
⊡ Abb. 25.10 Luxationen und Luxationsfrakturen im CMC: veraltete MHK-IV-
Basis-Mehrfragmentfraktur sowie MHK-V-Basis-Mehrfragmentfraktur mit CMC-
Luxation V und Osteosynthese mittels winkelstabiler 2,0-mm-Platte an MHK IV
sowie überbrückender Osteosynthese an MHK V mit temporärer Arthrodese.
a Röntgen präoperativ: d.-p. Strahlengang, b Röntgen präoperativ: schräger
Strahlengang, c Röntgen postoperativ: schräger Strahlengang, d Röntgen
postoperativ: lateraler Strahlengang
turen an der Basis der Mittelhandknochen, auch Frakturen und
Bandzerreißungen der distalen Handwurzelreihe. Die Diagnose
ist nicht schwierig, wird aber oft übersehen, weshalb gelegentlich
MRT oder CT erforderlich wird (⊡ Abb. 25.10).
MHK-II- bis -V-Schaft-Frakturen
Nicht dislozierte oder nach geschlossener Reposition stabile Schaft-
frakturen der Metakarpalia werden in der Regel konservativ im
Gips behandelt ( Abschn. 25.2.7).
Bei instabilen Frakturen ist die operative Therapie indiziert.
Die Auswahl des Osteosyntheseverfahrens ist dabei abhängig vom
Frakturtyp ( Abschn. 25.2.9).
Bei langen Schrägfrakturen ist die reine (Zug-)Schraubenos-
teosynthese die Therapie der 1. Wahl. Sie erfordert mindestens
2 jeweils senkrecht den Frakturspalt komprimierende Zugschrau-
ben (2,0 mm).
 622 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen

25

⊡ Abb. 25.11 Lange Torsionsfraktur mit zusätz-

lichem dorsalen Keil. a Präoperativer Röntgen-
befund, b Osteosynthese mit T-Platte, c Metal-
lentfernung nach vollständiger Durchbauung
b c
des Knochens möglich

Bei einfachen diaphysären Schrägbrüchen der MHK II und V
empfiehlt sich zur zusätzlichen Stabilisierung eine Miniplatte mit
mindestens 4 Löchern als Neutralisationsplatte (⊡ Abb. 25.11).
Die Anwendung der Zugschrauben sowie die Miniplattenosteo-
synthese, Dimension 2,0 mm, kommen bei queren Frakturen, langen
Schrägbrüchen und Frakturen mit Trümmerzone in Frage. Nach
Vervollständigung der Osteosynthese soll das peritendinöse Gewebe
wieder über den Schrauben und Platten angenäht werden, um eine
Reibung der Sehnen auf dem Osteosynthesematerial zu verhindern.
Bei zusätzlichem Weichteildefekt kann die Kirschner-Draht-
Osteosynthese notwendig werden. Bei der intramedullären Schie-
nung ist darauf zu achten, dass die 2 antegrad zur Markraumschie-
nung eingebrachten Drähte sich nicht in Höhe der Schaftfraktur
kreuzen. Diese sollten fächerförmig eingebracht werden, sodass
25.1 · Allgemeines
a b
sich die Drähte im Markraum verklemmen. Dadurch kommt es zu
einer guten Stabilität der Fraktur, die sogar auch eine Rotations-
stabilität beinhaltet. Bei guter Einklemmung ist nur eine vorüber-
gehende Ruhigstellung für 7–10 Tage auf einer Schiene angezeigt
( Abschn. 25.2.10).
Falls überhaupt 2 retrograd eingebrachte Kirschner-Drähte
notwendig sein sollten, ist darauf zu achten, dass diese sich nicht
in Höhe der Fraktur kreuzen. Da nach einer Kirschner-Draht-Os-
teosynthese zusätzlich für 3–4 Wochen ein Gipsverband in Intrin-
sic-plus-Stellung wegen der schräg verlaufenden Kollateralbänder
absolut erforderlich ist, kombiniert man die Gefahr der operativen
Behandlung (Infekt, Läsionen des Streckapparats über den MP-
Gelenken etc.) mit den Nachteilen der konservativen Behandlung
(Immobilisierung nicht betroffener Gelenke). Letztlich sind die Art
und die Dauer der Ruhigstellung abhängig von der Compliance des
Patienten. Wann immer möglich, sollten retrograde Drähte über
der Strecksehnenhaube vermieden werden.
Bei ausgesprochenen Trümmerfrakturen einzelner oder meh-
rerer Mittelhandknochen oder problematischen Weichteilen emp-
fiehlt sich die Minifixateur-externe-Osteosynthese, wobei die Mini-
Schanz-Schrauben am 2. Metakarpale von radialseitig, am Metakar-
pale V von dorsoulnar, ansonsten streckseitig im Winkel von 45°
zum Mittelhandknochen eingebracht werden. Der Vorteil dieses
Verfahrens ist ohne Zweifel die stabile perkutane Montage ohne
Freilegung der eigentlichen Frakturzone. Dafür sind jeweils min-
destens 2 Schanz-Schrauben proximal und distal der Fraktur erfor-
derlich. Die Montage kann axial einfach oder in Form von Rahmen-
montage erfolgen. Die Planung vor der Montage ist notwendig.
MHK-II- bis -V-Köpfchen-Frakturen
Distale Schaft- oder subkapitale Frakturen, die nach der geschlos-
senen Reposition nach palmar abkippen, können nach erneuter
Reposition durch 2 intermedulläre Drähte stabilisiert werden, die
je nach Frakturform fächerförmig eingebracht werden. Eine lange
623 25
⊡ Abb. 25.12 Kondylenplattenosteosynthese
der Mittelhandknochen. a Dislozierte Mehrfrag-
mentfraktur köpfchennah am 5. Mittelhand-
knochen, b Kondylenplattenosteosynthese und
Stabilisierung sowie Aufrichtung
Immobilisierung, wie bei der konservativen Therapie, ist nicht
erforderlich (höchstens 7–10 Tage). Durch vorgebogene Draht-
spitzen können die reponierten Frakturen des Köpfchens besser
gehalten werden ( Abschn. 25.2.10).
Muss eine Immobilisierung unbedingt vermieden werden, ist
die stabile Osteosynthese nur durch Platten und Schrauben zu
erreichen. Da im distalen Fragment mindestens 2 Schrauben liegen
müssen, setzt auch die T- oder L-Platte ein ausreichend großes
Köpfchenfragment voraus. Problematisch ist die Beeinträchtigung
des Strecksehnenhäubchens. Eine gute Indikation bildet hier die
winkelstabile Plattenosteosynthese, die auch gute Stabilität gelen-
knah erbringen kann. Durch Versenken der Schraube in der Platte
ist die Beeinträchtigung der Strecksehnenhaube deutlich geringer
( Abschn. 25.2.11).
Eine Minikondylenplatte ist für Frakturen des 2. und 5. Mittel-
handknochens vorgesehen (⊡ Abb. 25.12).
Durch die lateral anzubringende Minikondylenplatte für den 2.
und 5. MHK kann zwar eine Freilegung des Streckapparats weitge-
hend vermieden werden, biomechanisch ist diese Lage aber proble-
matisch, da keine Zuggurtung streckseitig erfolgt und die palmare
Abkippung nur durch stabile axiale Kompression des gesamten
Frakturspalts verhindert werden kann ( Abschn. 25.2.12).
Bei Frakturen des MHK-Köpfchens selbst lassen sich größere
Fragmente, z. B. ein abgescherter Kondylus, mit Zugschrauben
oder Kirschner-Draht refixieren. Weiterhin kommen für die Kopf-
frakturen bzw. Mehrfragmentfrakturen des Gelenks die Minisch-
rauben mit 1,5 mm Durchmesser und Doppelgewinde in Frage,
die ebenso eine gute Stabilität bringen. Eine Entfernung solcher
Schrauben ist nicht mehr vorgesehen (⊡ Abb. 25.13). Deformierte
Köpfchen bei ausgesprochenen Trümmerfrakturen lassen sich
geschlossen durch das typische Repositionsmanöver nach Jahss
( Abschn. 25.2.1) besser wiederherstellen als offen, wobei dann
die intramedulläre Schienung zur Anwendung kommt. Mit der
Kapandji-Technik kann eine relativ stabile intramedulläre antro-
 624 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen
25
a d
b e
c f
⊡ Abb. 25.13 Kapitale und subkapitale MHK-V-Trümmerfraktur und osteo-
synthetische Versorgung mit 2 1,5-mm-Doppelgewindeschrauben sowie
winkelstabiler 2,0-mm-Platte. a Röntgenbild präoperativ: d. p. Strahlengang,
b Röntgenbild postoperativ: d. p. Strahlengang, c Röntgenbild postoperativ:
lateraler Strahlengang, d Funktion 10 Tage postoperativ: komplette Finger-
streckung, e, f Funktion 10 Tage postoperativ: kompletter Faustschluss
grad geführte Osteosynthese mit 1,2-mm-Drähten durchgeführt
werden ( Abschn. 25.2.10).
Multiple Metakarpalfrakturen
Multiple Mittelhandfrakturen in einfacher oder mehrfrakturierter
Form kommen nach schweren Riss- und Quetschverletzungen
sowie Anprall- oder Stauchungstraumen vor. Dabei kann es sich
um eine geschlossene oder offene Verletzung handeln. Bei der ge-
schlossenen Verletzung ist i. Allg. mit einer massiven Schwellung,
Hämatombildung und drohendem Kompartment in der Mittel-
hand und im Karpaltunnel zu rechnen. Aus diesem Grunde ist die
strenge Überwachung dringend angezeigt. Da sich bei Mehrfach-
frakturen Luxationen, Verschiebungen und vor allem Verkürzun-
gen und Rotationsfehlstellungen einstellen, ist die Indikation zur
Operation gegeben. Falls kein drohendes Kompartment besteht,
ist bei geschlossenen Verletzungen eine Reposition durch Aushän-
gen der Finger am Extensionsgerät sowie in querer Transfixation
möglich ( Abschn. 25.2.13). Bei Mehrfragmentfrakturen multipler
Mittelhandknochen sowie Weichteilkontusion ist die Indikation
zur Stabilisierung mit dem Minifixateur externe gegeben ( Ab-
schn. 25.2.14). Faszienspaltung des Handrückens und der Hohlhand
ist bei drohendem Kompartment dringend indiziert ( Kap. 48).
Korrekturosteotomien bei knöchernen Fehlstellungen
Die allgemeinen Indikationen für sekundäre Korrekturosteotomi-
en sind bereits im  Abschn. 21.1.6 beschrieben.
Eine Achsenabweichung wird in den proximal zur Handwurzel
fixierten Metakarpale II und III stärkere Auswirkungen haben als
in den beweglicheren Metakarpale IV (bis 10°) und V (bis 15°).
Verkürzung eines Metakarpale beeinträchtigt neben der Ästhetik
die physiologische Vorspannung der frakturübergreifenden Mus-
keln bzw. Sehnen, sodass z. B. eine Strecksehneninsuffizienz re-
sultiert. Die palmare Kippung des Metakarpale wird zwischen 10
und 20° toleriert. Eine Rotationsfehlstellung darf auf keinen Fall
akzeptiert werden. Eine Verkürzung über 3 mm kann funktionell
und ästhetisch störend wirken.
25.1.7 Therapie
Frakturen
Sowohl für die konservative als auch für die operative Therapie der
Frakturen gelten folgende identische Grundregeln:
> Reposition, Retention und Rehabilitation.
Konservative Therapie
Nicht dislozierte oder nach geschlossener Reposition stabile Frak-
turen der Metakarpalia werden in der Regel konservativ in Instri-
nic-plus-Stellung im Gips behandelt:
In Narkose, Plexusanästhesie oder im Handblock wird die
Fraktur mithilfe des Manövers nach Jahss reponiert. Die Retention
erfolgt bei stabilen Frakturen auf einer palmaren Fingergipsschiene
in Intrinsic-plus-Position ( Kap. 2). Nach primärer Schienenru-
higstellung am Unfalltag werden zu einem späteren Zeitpunkt
bevorzugt thermoplastische Materialien oder Kunststoffschienen
verwendet, welche sich an die individuelle Anatomie besser anpas-
sen und einen erheblichen Tragekomfort bieten. Durch klinische
und radiologische Kontrollen sollte eine sekundäre Dislokation der
Fraktur nicht übersehen werden. Sollte es jedoch im weiteren Ver-
lauf zu einer sekundären Dislokation kommen, besteht innerhalb
der ersten 10 Tage die Möglichkeit, die Fraktur erneut zu reponie-
ren und retinieren oder das Therapiekonzept zu ändern und sich
für ein operatives Verfahren zu entscheiden. Bei stabilen Frakturen
sollte eine frühzeitige Mobilisation unter krankengymnastischer
Anleitung erfolgen, um der Ödembildung und Gelenkeinsteifun-
gen entgegenzuwirken. In der Regel reichen 4–6 Wochen aus, bis
die Frakturen konsolidieren und danach die Ruhigstellung aufge-
geben werden kann.
25.1 · Allgemeines
625 25

a b

c d e

⊡ Abb. 25.14 Frühfunktionelle Frakturbehandlung nach Thomine bei Metakarpal-II-Schaft-Frakturen bei einem 13-jährigen Mädchen. a Röntgenbild am
Unfalltag: d. p. Strahlengang, b Röntgenbild am Unfalltag: schräger Strahlengang, c Röntgenbild 19 Monate nach Fraktur: d. p. Strahlengang, schräger
Strahlengang, d Funktion 19 Monate nach Fraktur, e Brace-Behandlung: Die Hand wird in Intrinsic-plus-Stellung immobilisiert. Durch die Entspannung der
M. interossei wird die Dislokationsgefahr signifikant reduziert (Ansicht von lateral). Durch frühzeitige Mobilisation der Finger in Syndaktyliestellung wird der
Immobilisationsschaden auf ein Minimum reduziert und eine sekundäre Rotationsfehlstellung vermieden. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)

Grundsätzlich bedeutet die konservative Behandlung nicht im-
mer eine reine statische Gipsruhigstellung, sondern sie ist bei sta-
bilen Frakturen mit frühfunktionellen Bewegungsübungen kom-
binierbar. In der Technik nach Thomine wird die Hand in einer
funktionellen Orthese in Intrinsic-plus-Stellung fixiert. Durch Syn-
daktylieverband distal der PIP-Gelenke wird so eine ausreichende
Stabilität bei Metakarpale-II- bis -V-Frakturen erreicht, sodass eine
physiotherapeutische Therapie nach Sistieren der Schmerzen früh-
zeitig gestartet werden kann (⊡ Abb. 25.14).
Operative Therapie
Bei intraartikulären Frakturen der MHK-I-Basis steht die exakte
Wiederherstellung der Gelenkfläche im Vordergrund, wobei die
interne Fixierung des Repositionsergebnisses je nach Frakturtyp
durch Kirschner-Drähte der Stärke 1,2–1,4 mm oder 2,0-mm-Kor-
tikalisschrauben oder Minifragmentplättchen erfolgt. Anzustreben
ist bei absoluter Indikation die primäre Operation, doch kann
die Osteosynthese notfalls auch, wie nach Redislokation im Gips,
sekundär nach 5–8 Tagen nach Abschwellung erfolgen, z. B. bei
polytraumatisierten Patienten, wenn in der primären operativen
Phase andere Verletzungen im Vordergrund stehen.
Bei den meisten instabilen Luxationsfrakturen der Mittelhand-
basis II–V steht die Rekonstruktion der Gelenkfläche und des
Bandapparats zur Handwurzel im Vordergrund. Subluxationen mit
und ohne kleinere knöcherne Fragmente lassen sich leicht durch
Zug an den betreffenden Fingern, kombiniert mit einem Druck
auf die Basis des luxierten Metakarpalknochens reponieren. We-
gen der flachen Form der karpometakarpalen Gelenke gibt es oft
keine Stabilität nach Reposition der Luxationsfrakturen in diesem
Bereich, sodass immer eine operative Stabilisierung günstiger ist.
Unter sicherer Vermeidung eingeschlagener Bandanteile und exak-
ter Reposition, die am besten operativ erfolgen sollte, sowie unter
Retention mit Bohrdrähten und zusätzlicher Gipsfixation können
sekundäre Luxationen vermieden werden ( Abschn. 25.2.7).
Eine Fraktur oder Luxationsfraktur der Mittelhandknochen un-
ter Mitbeteiligung der distalen Handwurzel muss dementsprechend
mit Schrauben oder Kirschner-Drähten versorgt und die karpome-
takarpalen Bänder müssen wieder genäht werden. Je nach Luxati-
onstendenz des Mittelhandknochens vom Karpus muss zusätzlich
eine temporäre Fixierung mit Kirschner-Drähten angeschlossen
werden. Eine Ruhigstellung im Gipsverband für 4–6 Wochen ist
für die Ausheilung der Bänder erforderlich. Nach Entfernung des
Gipsverbandes und der Kirschner-Drähte nach 6 Wochen kann
mit aktiven Bewegungsübungen begonnen werden. Beim Gips-
verband bleiben die Grundgelenke der Finger grundsätzlich zur
Übung frei. Falls bei einer Fraktur an der Basis des Mittelhandkno-
chens keine Luxation des Karpometakarpale besteht, ist bei stabiler
Osteosynthese kein Gipsverband erforderlich.
 626 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen
Röntgenaufnahmen sind nach Entfernung des Gipsverbands
25 und bei Abschluss der Behandlung zur Befunddokumentation er-
forderlich ( Abschn. 25.2.7 und  Abschn. 25.2.8).
Reine Luxationen in den karpometakarpalen Gelenken, wel-
che immer nach dorsal erfolgen, werden in gleicher Weise offen
reponiert und nach Bandnaht für 6 Wochen durch eine temporäre
Arthrodese gesichert bzw. im Gips ruhiggestellt. Die Frakturen
am proximalen Mittelhandknochen ohne Gelenk- und Bandver-
letzungen werden wie Schaftfrakturen behandelt (Zugschrauben,
T- und L-Platten). Bei Gelenkfrakturen kommen auch winkelsta-
bile T-Platten-Osteosynthesen in Frage, die einen guten Halt und
Stabilität bieten. Große Frakturfragmente oder Luxationsfraktu-
ren in den proximalen Mittelhandknochen können dementspre-
chend mit Schrauben und Kirschner-Drähten versorgt und die
karpometakarpalen Bänder wieder genäht werden. Bei veralteten
Luxationen gelingt die Reposition nur in offener Form. Da in
den Karpometakarpalen II und III keine wesentliche Bewegung
stattfindet, kann diese Immobilisation durch eine auf die distale
Handwurzelreihe übergreifende Form einer Arthrodese erfolgen.
Dabei ist dann die Dauer der Arbeitsunfähigkeit auf 4–6 Wochen
begrenzt. Beim Karpometakarpalgelenk IV und V empfiehlt sich
dagegen die temporäre Arthrodese mit Kirschner-Drähten und
Bandnähten, um nach Möglichkeit die geringgradig bestehende
Beweglichkeit zu erhalten. Bei Destruktion der Karpometakar-
palgelenke muss auch die Basis des Mittelhandknochens ausgegli-
chen und nach exakter Reposition und Einstellung der korrekten
Rotation eine Arthrodese der betreffenden Karpometakarpal-
gelenke durchgeführt werden. Die Arthrodese des Karpometa-
karpalgelenks erfolgt nach Resektion des knorpeligen Teils mit
Kirschner-Drähten oder auch Kleinfragment- und Miniplatten.
Der Funktionsausfall ist infolge der geringgradigen Bewegung
der Karpometakarpalgelenke, bis auf den 5. Mittelhandknochen,
relativ gering (⊡ Abb. 25.10).
Für die postoperative Weiterbehandlung gelten die glei-
chen Prinzipien wie nach Wundversorgung an der Hand ( Ab-
schn. 21.1.7).
Stabile Osteosynthesen erfordern postoperativ keine äußere
Fixation und können funktionell weiterbehandelt werden. Bewe-
gungsübungen dürfen dabei nur aktiv durchgeführt werden. Bei
problematischen Weichteilen oder gefährdeter Heilung kann die
Hand maximal für die Zeit der primären Wundheilung, d. h. für
8 Tage, in Funktionsstellung auf einer Schiene immobilisiert wer-
den. Eine solche Schiene empfiehlt sich ansonsten auch nachts,
wenn unkontrollierte passive Bewegungen unbedingt vermieden
werden sollen.
Nach Kirschner-Draht-Osteosynthese wird eine Unterarm-
schiene für 3 Wochen angelegt.
Kirschner-Drähte werden nach 6–8 Wochen entfernt, im
Einzelfall auch früher, wenn sie nach Gipsabnahme und aus-
reichender Konsolidierung die weitere funktionelle Behandlung
behindern.
Platten werden je nach Notwendigkeit (funktionelle und/oder
ästhetische Beeinträchtigung) nach 4–6 Monaten oder nach 1 Jahr
entfernt, einzelne Schrauben können belassen werden.
Knöcherne Fehlstellungen im Metakarpalbereich
Die Prinzipien der Korrekturosteotomie entsprechen jenen im
Fingerbereich ( Abschn. 25.1.7). Die Rotationskorrekturplatte mit
quer angeordnetem ovalen Plattenloch ermöglicht eine Gesamt-
korrektur von 36°. Gelegentlich scheint es auch besser möglich, die
Korrektur der Fehlstellung an den Phalangen auch in der Mittel-
hand durchzuführen.
25.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Barbara Schmidt, Annelie Weinberg
Chirurgisch relevante Anatomie
Ossifikationskerne, Zeitpunkt des Fugenschlusses. Alle Me-
takarpalknochen verfügen nur über eine richtige Epiphysenfuge,
die von den häufig vorhandenen Pseudofugen differenziert werden
muss und von einer Fraktur zu unterscheiden ist. Während das
Metakarpale I eine basale (proximale) Fuge aufweist, zeigen die
übrigen Metakarpalia eine distale Fuge. Die sekundären Ossifi-
kationszentren der Metakarpalknochen treten zwischen 1,5 und
3 Jahren auf. Der Epiphysenschluss findet zwischen dem 15. und
20. Lebensjahr statt ( Kap. 21).
Wachstumsstörungen sowie Möglichkeiten und Grenzen der
Spontankorrektur. Die Korrekturkapazität einer Deformität wird
grundsätzlich durch die Faktoren Kindesalter, Frakturlokalisation
sowie das Ausmaß der Fehlstellung beeinflusst. Bei epiphysennahen
Frakturen, bei Fehlstellungen in der Sagittalebene (Bewegungsebe-
ne) sowie bei Seit-zu-Seit-Verschiebungen ist eine Spontankorrektur
bis zu 2 Jahre vor Abschluss des Längenwachstums möglich. Auch
eine Verkürzung von 0,5 cm korrigiert sich problemlos.
! Cave
Nicht zu erwarten sind die Korrekturen bei Fehlstellungen in
der Frontalebene, bei Drehfehlern sowie bei Verkürzungen im
Schaftbereich über 0,5 cm.
Eine Achsabweichung in der Sagittalebene kann mit Ausnahme des
1. Mittelhandknochen bis zum 10. Lebensjahr altersabhängig bis
zu 30° toleriert werden (⊡ Abb. 25.15).
Eine Wachstumsstörung wird in der Literatur nach fugen-
nahen bzw. fugenkreuzenden Frakturen beschrieben, bleibt aber
insgesamt eine seltene Traumafolge. Der vollständige frühzeitige
Verschluss führt zu einer Längenalteration. Eine partielle Wachs-
tumsstörung ist noch seltener und führt zu entsprechender Ach-
sendeviation.
Muskelzug und Frakturstabilität. Auch im Kindesalter sind die
distalen Fragmente bei Frakturen des 1. Metakarpalknochens auf-
grund des Muskelzuges instabil und können sekundär dislozieren
(⊡ Abb. 25.3).
Epidemiologie und Ätiologie
Zusammen mit den phalangealen Frakturen machen die Frakturen
der Metakarpalia einen Anteil von 10–30% aller Frakturen im Kin-
desalter aus. Die Verletzungen erfolgen sehr häufig bei Kontakt-
sportarten, aber auch Unfälle beim Fahrradfahren sind beschrie-
ben worden. Als Boxerverletzung ist die subkapitale Fraktur vor
allem des 5. Mittelhandknochen bekannt. Brüche der Mittelhand
können auch durch direkte Traumata, z. B. herabfallende Gegen-
stände, verursacht werden.
Metakarpale I. Der Daumen und in seiner Verlängerung der
1. Mittelhandstrahl nehmen eine Sonderrolle ein. Durch das Vor-
handensein der basalen Fuge kommt es am 1. Metakarpalknochen
gehäuft zu proximalen metaphysären Stauchungsfrakturen oder
Epiphysenlösungen, die mit einem metaphysären Ausbruchkeil
kombiniert sein können. Bennett- und Rolando-Frakturen werden
bei noch offenen Fugen selten beobachtet und finden sich erst am
Ende der Adoleszenz bei in Fugenschluss befindlichen Mittelhand-
knochen.
25.1 · Allgemeines
a ⊡ Abb. 25.16 Klassifikation: D 2 Schaftfrakturen: vollständige Brüche (Quer-,
b und ohne Keil oder metaphysäre Stauchungsfrakturen.
c
⊡ Abb. 25.15 a Quetschverletzung der linken Hand mit offenen Frakturen,
zunächst rein konservatives Vorgehen, b Ausheilungsbild nach 6 Wochen,
c Kontrolle nach 2 Jahren zeigt ein gutes Remodelling. (Aus Weinberg u.
Tscherne 2006)
Metakarpalia II–V. Bei diesen Knochen sind Frakturen im Be-
reich von Basis und Schaft eher selten, hier überwiegen die distalen
subkapitalen Frakturen, die als Stauchungsfrakturen und als Epi-
physenlösungen mit metaphysärem Keil (Fuge distal!) vorkommen.
Der am häufigsten betroffene Knochen ist das Metakarpale V.
Klassifikation
Im Bereich der Frakturen der Metakarpalia unterscheidet man
entsprechend ihrer anatomischen Lokalisation vier Formen
(⊡ Abb. 25.16).
627 25
Schräg-und Trümmerfrakturen), Biegungsfrakturen (Bowing- und Grünholz-
Frakturen); D 3 subkapitale Frakturen: Epiphyseolysen mit und ohne Keil
(Salter-Harris I und II), Stauchungsfrakturen. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
Frakturen des Caput. Dies sind Gelenkfrakturen. Sie können die
Gelenkfläche betreffen oder eben außerhalb der gelenktragenden
Fläche liegen. Sie sind fast immer innerhalb der Kapsel lokalisiert.
Insgesamt sind Frakturen des Caput des 2.–5. Mittelhandknochen
seltene Verletzungen.
Subkapitale Frakturen. Diese sind bedingt durch ihre Nähe zur
dort befindlichen Epiphysenfuge. Es sind Epiphysenlösungen mit
Frakturen des Korpus. Das sind Schaftfrakturen, deren Frak-
turlinie quer oder schräg verlaufen kann. Weiterhin zählen Trüm-
merfrakturen zu dieser Entität. Eine weitere Frakturform in diesem
Bereich sind die Biegungsfrakturen (Bowing- und Grünholz-Frak-
turen). Grünholz-Frakturen weisen auch an dieser Stelle Refraktu-
ren auf (⊡ Abb. 25.17).
Basale Frakturen. Basale Frakturen der Mittelhand des 2.-5. Fin-
gers sind selten. Am 1. Strahl handelt es sich um echte Epiphysen-
lösungen mit oder ohne Keil (Fuge proximal). Weiterhin kommen
intraartikuläre Frakturen vor.
Diagnostik
Die klinische Untersuchung berücksichtigt Schmerz, Schwellung,
Fehlstellung und Bewegungseinschränkungen. Besonderes Augen-
merk gilt möglichen Drehfehlern, die in der Regel nur bei der
Beugung der Finger offensichtlich werden ( Kap. 24) Die palmare
Achsenfehlstellung (Sagittalebene) fällt durch ein Tiefertreten des
Köpfchens auf. Dieses verschwindet erst mit vollständigem Remo-
delling.
Röntgenbilder der Mittelhand in zwei Ebenen sind der Standard.
Bei massiver Schwellung und fehlendem radiologischen Nachweis
einer Fraktur empfiehlt sich eine Ruhigstellung für 7–10 Tage. Bei
entsprechender weiter bestehender klinischer Symptomatik kann
nach diesem Zeitintervall gezielt nachgeröntgt werden.
Therapie
Hauptziel der Therapie ist das Vermeiden von Bewegungsein-
schränkungen bei Ausheilung der Fraktur in einer altersentspre-
chend anatomiegerechten Stellung (⊡ Tab. 25.2).
Der Grad der Stabilität bei üblicherweise stereotypen Verlet-
zungen ist in der Kindertraumatologie das Entscheidungskriterium
für die einzelnen Verfahren.
 628 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen

25

a b c

d e f

⊡ Abb. 25.17 Fraktur in Schaftmitte des 5. Mittelhandknochens (Mädchen, 12 Jahre). a Unfallbild einer Grünholz-Fraktur in Schaftmitte des 5. Mittelhand-
knochens, b konservative Therapie, c Ausheilung nach 4 Wochen, d Refraktur mit inakzeptabler Achsenfehlstellung, e intramedulläre Schienung der Refrak-
tur, f Ausheilungsbild nach 8 Wochen nach durchgeführter Implantatentfernung. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)

Als stabil gelten alle Stauchungsfrakturen sowie inkomplett
gebrochene Brüche (Grünholz-Frakturen). Grundsätzlich stellen
wir diese Frakturen für 10–14 Tage ruhig, um die Schmerzen zu
lindern. Bei Kindern über dem 8. Lebensjahr und insbesondere bei
Adoleszenten sowie bei sportlich aktiven Jugendlichen kann die
Fraktur durch einen funktionellen Brace ruhiggestellt werden.
Dies trifft sowohl für Frakturen mit oder ohne Osteosynthese
zu. Dabei wird der betroffene Finger an einen gesunden Nachbar-
finger in künstlicher Syndaktyliestellung fixiert. Die Schienenan-
ordnung berücksichtigt die Intrinsc-plus-Stellung und besteht aus
zwei Hälften, welche zusammen, z. B. durch Klettbänder, fixiert
werden. Der beugeseitige Anteil reicht vom Unterarm bis zur dista-
len Hohlhandbeugefalte, im Gegensatz dazu endet der streckseitige
Anteil über den PIP-Gelenken. Die Kinder werden angehalten,
gleichzeitig die Finger 2–5 im PIP und DIP zu bewegen. Dabei
werden Verklebungen der Strecksehnen vermieden, sodass nach
Beendigung der Schienenbehandlung eine Frakturkonsolidierung
und freie Beweglichkeit gleichzeitig erreicht werden (⊡ Abb. 25.14).
Instabil können vollständige Frakturen bzw. Epiphyseolysen
mit oder ohne metaphysären Keil sein. Gelenkfrakturen treten
sehr selten auf und sind bei jeglicher Dislokation, wenn diese
den gelenktragenden Teil betreffen, achsengerecht zu versorgen.
Insgesamt sind die Verletzungen des 2.–5. Strahls weniger disloka-
tionsgefährdet als die des 1. Strahls. Falls ein operatives Vorgehen
notwendig wird, sind wenn möglich die geschlossenen den offenen
Verfahren vorzuziehen. Die Indikation zur Osteosynthese ist eben-
falls bei offenen Frakturen gegeben.
Metakarpale II–V
Frakturen des Caput
Unverschobene, stabile Frakturen werden konservativ behandelt.
Bei dislozierten intraartikulären (epiphysären!) Frakturen ist die
offene Reposition mit anschließender Fixation indiziert, wobei
der Zugang über eine Längsinzision und Spaltung der Sehne des
M. extensor digitorum und Eröffnen der Kapsel erfolgt. Meist wer-
den bei Kindern Kirschner-Drähte oder bei größeren Fragmenten
Minischrauben verwendet.
Subkapitale Frakturen
Konservative Behandlung
Die häufig vorkommenden subkapitalen Frakturen treten – als Lö-
sung oder spongiöse Stauchungsfraktur – fast immer in Kombina-
25.1 · Allgemeines
629 25

⊡ Tab. 25.2 Behandlungsalgorithmus der Mittelhandfrakturen I bis V

Dislokation Therapie Ruhigstellung

MCP I Basale Frakturen Nicht disloziert (meist Stau- 10–14 Tage Daumenabduktionsgips
chungsfraktur)

Disloziert Reposition
Instabil: Osteosynthese

Frakturen des Nicht disloziert 3–4 Wochen Daumenabduktionsgips

Korpus (Schaft)
Disloziert Reposition
Instabil: Osteosynthese

MCP II Frakturen des Nicht disloziert 3 Wochen

bis V Caput
Disloziert, intraartikuläre Reposition (meist offen) 3 Wochen
Frakturen Osteosynthese

Subkapitale Nicht disloziert 10–14 Tage palmare Schiene

Frakturen (meist Stauchungsfraktur)

Disloziert Bei Reposition intramedulläre 7 Tage, anschließend funktionell

Schienung

Frakturen des Nicht disloziert Kontrolle nach 7 Tagen: sekun- 3 Wochen

Korpus (Schaft) däre Dislokation?

Disloziert Intramedulläre Schienung, bei 7–10 Tage, bei Stabilität anschließend

Spiralfrakturen Schrauben funktionell

Basale Frakturen Nicht disloziert 10–14 Tage

Disloziert Reposition meist offen 3 Wochen

Kirschner-Draht

tion mit unterschiedlich ausgeprägten Kippungen des Köpfchens
nach palmar auf. Es lässt sich zu der palmaren Abkippung oft auch
eine Dislokation nach ulnar diagnostizieren. Wird eine zusätzliche
seitliche Achsabweichung nach ulnar oder radial festgestellt, ist
eine Reposition der Fraktur mit anschließender Ruhigstellung in
einem Unterarmgips mit Einschluss des dreigliedrigen betroffe-
nen Fingers und mindestens eines gesunden Nachbarfingers indi-
ziert. Handelt es sich dagegen um eine Seit-zu-Seit-Verschiebung
kann diese bis zu einem Drittel toleriert werden und benötigt kei-
ne Reposition. In der Adoleszenz wird die Intrinsic-plus-Stellung
bevorzugt. Ist eine Achsabweichung in der Frontalebene oder
ein Rotationsfehler ausgeschlossen, so kann bei einer palmaren
Abkippung altersabhängig bis 30° auf eine Reposition verzichtet
werden. Die rein funktionelle Therapie der gering dislozierten
Fraktur ist ebenfalls möglich, sollte sich aber unserer Meinung
nach am Alter und der notwendigen Compliance in ihrer Indika-
tion orientieren.
Bei Ruhigstellung mit Unterarmgips unter Einschluss einer
palmaren Böhler-Fingerschiene sollte die Krümmung der Schiene
in Höhe der Interdigitalfalten liegen, damit von palmar ein gewis-
ser Redressionsdruck auf das Köpfchen ausgeübt werden kann.
Operative Behandlung
Bei Jugendlichen mit nahezu geschlossenen Fugen, bei denen eine
möglichst exakte Stellung angestrebt wird oder bei inakzeptablen
Achsenabweichungen, vor allem in der Frontalebene, und Instabili-
tät sollte das Repositionsergebnis mit axialen Kirschner-Drähten –
im Sinne der intramedullären Schienung – fixiert werden. Ähnlich
wie am Radiusköpfchen kann versucht werden, das Köpfchen in
der »Joy-Stick«-Methode auf den Schaft zu setzen. In Ausnahme-
fällen ist die Miniplattenosteosynthese indiziert (⊡ Abb. 25.18).
Frakturen des Korpus
Konservative Behandlung
Nicht dislozierte oder nur leicht dislozierte Schaftfrakturen kön-
nen konservativ behandelt werden. Darunter wird eine maximale
Verkürzung ohne Rotationsfehler von bis zu 6 mm und eine Seit-
zu-Seit-Verschiebung von 1/3 Schaftbreite verstanden. Dies trifft
besonders für den 3. und 4. Strahl bei intakten metakarpalen
Bandverbindungen zu. Schaftfrakturen des 2. und 5. Mittelhand-
knochens weisen ein höheres Risiko auf, sekundär zu dislozieren.
Dislozierte und vor allem verkürzte Schaftfrakturen können
mithilfe einer eingegipsten Fingerschiene nach Böhler wieder re-
poniert werden: Es wird nach üblicher Polsterung eine beugeseitige
Gipsschiene angelegt. Dabei ist bei gebeugtem MP- und PIP-Ge-
lenk auf die Achsausrichtung der Finger in Richtung Skaphoid zu
achten. Beim Anlegen der ersten Gipslonguette ist streng darauf zu
achten, dass der Gips in der proximalen Hohlhandfurche endet. Ist
der Gips angetrocknet, so wird der Finger durch die Pflasterstreifen
in Streckstellung an die Schiene gefesselt und die Schiene mit dem
Finger in der distalen Hohlhandfurche, d. h. im Grundgelenk, nach
palmar umgebogen. Dadurch stellt sich die Fraktur achsengerecht
ein, die Verkürzung korrigiert sich durch den Extensionseffekt.
Die Grünholz-Fraktur im Schaftbereich birgt die Gefahr einer
möglichen Refraktur. Wie auch bei der distalen Radiusfraktur
scheint dies altersabhängig zu sein. Je älter das Kind, desto eher
kommt es zur Refraktur. Dies ist nicht von der Dauer der Ruhig-
stellung abhängig.
 630 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen

25

a
b

c d

⊡ Abb. 25.18 a Gipsanlage bei konservativer Therapie einer subkapitalen Mittelhandfraktur. Es ist darauf zu achten, dass der Redressionsdruck auf das Köpf-
chen zielt. b Schematische Darstellung der intramedullären Schienung bei subkapitalen Frakturen des 5. Mittelhandknochens. c Ein 6-jähriger Junge zog sich
diese Fraktur beim Fußball zu. Das Unfallbild zeigt neben einer Achsenfehlstellung in der Sagittalebene eine Dislokation des Köpfchens nach radial. d Trans-
kutanes Einbringen und Aufrichten des Köpfchens durch intramedullären Draht. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)

Operative Behandlung z Anästhesie und Lagerung

Indikationen für eine Osteosynthese stellen Drehfehler jeglicher Art
sowie Achsenfehler über 10–15° dar. Bei Verkürzungen, die sich
nicht durch Längszug reponieren, sowie bei Beteiligung mehrerer
Mittelhandknochen ist eine Stabilisierung ebenfalls sinnvoll. Gän-
gige Osteosyntheseverfahren stellen die transkutane intramedulläre
Stabilisierung sowie die Schraubenosteosynthese bei Spiralfrakturen
dar (⊡ Abb. 25.19). Bei Jugendlichen wird die Miniplattenosteosyn-
these analog zu den Kriterien der Erwachsenen angewendet.
Die gekreuzte Spickdrahtosteosynthese kommt bei Schaftfrak-
turen in Knochenmitte nur noch selten zum Einsatz und ist vor-
rangig bei basalen Frakturen indiziert. Bei Weichteilproblemen
stellt die Montage eines Minifixateur externe ebenfalls ein mögli-
ches Verfahren dar.
Wurde durch die Osteosynthese keine übungsstabile Situation
erzielt, sollte eine Immobilisation in einer Intrinsic-plus-Stellung
für 4 Wochen erfolgen.
Ausschließlich in Vollnarkose, bei Jugendlichen ist auch eine Ple-
xusanästhesie möglich.
z Implantate
Kirschner-Drähte 0,8–1,2 mm entsprechend dem Alter des Pati-
enten.
z Zugangsweg
Nur bei offenem Vorgehen (Schrauben- und Plattenosteosynthese)
erfolgt eine dorsale Längsinzision. Bei der Versorgung mehrerer
Frakturen wird zwischen den zu versorgenden benachbarten Brü-
chen inzidiert.
z Technik
Intramedulläre Schienung. Transkutanes Einbringen des Drah-
tes, wobei zur Schonung der subkapitalen Wachstumsfugen am
25.1 · Allgemeines
631 25

a d

b e

⊡ Abb. 25.19 a Zugschraubenosteosynthese am 4. Mittelhandknochen, Platten-

osteosynthese am 5. Mittelhandknochen. b Ein 11-jähriger Junge zog sich eine
Schrägfraktur mit Biegungskeil des 3. Mittelhandknochens zu. Die primären Unfall-
bilder zeigen eine Verkürzung und Rotationsfehlstellung. c Es wurden eine Schrau-
benosteosynthese und eine Vicryl-Cerclage durchgeführt. d Ausheilungsbild nach
4 Wochen. e Nach 3 Monaten zeigt sich ein ausgeprägter Resorptionssaum um den
resorbierbaren Faden. f Nach 6 Monaten Ausheilung der Fraktur vor Metallentfer-
f
nung. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)

2.-5. Mittelhandknochen diese möglichst von proximal platziert
werden. Auffädeln der Fraktur. Meist reicht ein Draht, bei größe-
ren Kindern 2 intramedulläre Stifte (Lallemand u. de Jesse, 2002a).
Die Drähte können versenkt oder auch außerhalb der Haut belas-
sen werden. Bei versenkten Drähten kann bei Stabilität eine funkti-
onelle Therapie eingeleitet werden (⊡ Abb. 25.20).
Schraubenosteosynthese. Darstellen und Schonung der Streck-
sehnen sowie der Hautnerven. Das Periost sollte inzidiert und
mit den Mm. interossei abgeschoben werden, nach Fixation mit
Schrauben oder bei Jugendlichen evtl. mit Platten erfolgt die Re-
fixation des Periosts und der Mm. interossei. Je nach Stabilität
Festlegen des weiteren Procedere. Zur Reduktion der Schmerzen
erhalten die Kinder bis zur Wundheilung eine palmare Schiene.
> Verwendete resorbierbare Cerclagen können durch den vor-
handenen Resorptionssaum eine Pseudarthrose vortäuschen
(⊡ Abb. 25.20e).
Basale Frakturen
Konservative Behandlung
Bei den basalen Frakturen der Mittelhandknochen II–IV handelt
es sich meist um Stauchungsbrüche ohne wesentliche Dislokation,
sodass nach einer kurzen Immobilisation von 14 Tagen eine früh-
funktionelle Übungsbehandlung möglich ist.
Operative Behandlung
Bei primären bzw. sekundär dislozierten Frakturen, die ins Ge-
lenk reichen, bei bestehendem Repositionshindernis und auch
 632 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen
25
a b
⊡ Abb. 25.20 a Dislozierte proximale Schaftfraktur des 2. Mittelhandknochens, b deszendierende Schienung durch intramedullären Draht, c Ausheilung
4 Wochen nach erfolgter Metallentfernung. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
bei offenen Frakturen ist eine offene Rekonstruktion des Gelenks
indiziert.
Auch bei Kindern ist am 5. Strahl besonders bei der Radialduk-
tion des Handgelenks durch den Zug des M. extensor carpi ulnaris
die Dislokation eines ulnaren Hauptfragments im Sinne einer
»reversed Bennett-Fraktur« möglich. Diese kann entweder mit
Kirschner-Drähten oder kleinen Schrauben refixiert werden.
Komplikationen
Zu den Komplikationen der Metakarpalfrakturen zählen besonders
Drehfehler mit einer Funktionseinschränkung sowie in seltenen
Fällen avaskuläre Nekrosen des Metakarpalkopfes.
Bei allen offenen Frakturen kann es zu Verklebungen der
Strecksehnen kommen. Diese müssen mit Physiotherapie/Ergo-
therapie und der Mithilfe der Eltern nachbehandelt werden. Diese
sind im Langzeitverlauf mühsam, da die erforderliche Motivation
des Kindes zur Durchführung täglicher Übungen oft schwierig ist.
Dies ist präoperativ zu bedenken.
Metakarpale I
Frakturen des Caput
Die Behandlungsrichtlinien der Frakturen des Caput des 1. Me-
takarpale entspricht der Behandlung der Frakturen des Caput im
Bereich des 2.-5. Mittelhandknochens.
Subkapitale Frakturen
z Konservative Behandlung
Die Therapie der distalen Frakturen des Metakarpale I erfolgt bei
nicht dislozierten Frakturen (meist Stauchungsfrakturen) durch
eine 10- bis 14-tägige Ruhigstellung.
Dislozierte Frakturen werden zunächst reponiert und dann im
Daumenabduktionsgips immobilisiert. Während Achsabweichungen
in der Frontalebene nicht toleriert werden dürfen, können sich Ach-
senabweichungen in der Sagittalebene bis zu einem Ausmaß von 30°
im Verlauf korrigieren. Im Gegensatz zu den anderen Mittelhandkno-
chen toleriert man in der Primärtherapie des 1. Mittelhandknochens
maximal eine Achsenabweichung von 10–20° (altersabhängig).
> Klinischer Hinweis: Am Metakarpale I befindet sich die
Wachstumsfuge basal!
c
z Operative Behandlung
Handelt es sich um instabile Frakturen, die auch nach der Repositi-
on nicht stabil sind, empfiehlt sich die perkutane axiale Kirschner-
Draht-Osteosynthese, aber auch die gekreuzte Einbringung der
Drähte, wie in der Literatur beschrieben. Bei größeren Kindern
kann in Ausnahmefällen die Miniplattenosteosynthese angewendet
werden. Offene Frakturen sind ebenfalls osteosynthetisch zu ver-
sorgen (s. Frakturen des 2.–5. Mittelhandknochens).
Frakturen des Korpus
z Konservative Behandlung
Nicht dislozierte Frakturen des anatomisch exponierten 1. Mittel-
handknochens ohne Gelenkbeteiligung sind selten. Bei diesen ist
die konservative Therapie angezeigt.
z Operative Behandlung
Dislozierte Frakturen zeigen trotz der zeltähnlichen Weichteilsta-
bilisierung des Daumens ungeachtet der Frakturlokalisation eine
erhebliche Instabilität. Wird nach der Reposition auf eine Osteo-
synthese verzichtet, findet sich meist ein sekundärer Repositions-
verlust. Aufgrund der Wertigkeit des Daumens sollten zur Ver-
meidung einer späteren Funktionseinschränkung Fehlstellungen
außerhalb der Sagittalebene nicht toleriert werden.
Handelt es sich um dislozierte, nach Reposition instabile
Frakturen, empfiehlt sich die intramedulläre Markraumschie-
nung. Manche Autoren bevorzugen noch die gekreuzte Kirsch-
ner-Draht-Osteosynthese. Ein Vorteil der intramedullären Mark-
raumschienung ist der frakturferne Eintrittspunkt, die einfachere
Handhabung der Implantation sowie die indirekte Schienung der
Frakturen. Bei Adoleszenten können auch Schrauben oder Plat-
ten notwendig werden, dies ist insbesondere bei Spiralfrakturen
der Fall. Offene Frakturen sind ebenfalls osteosynthestisch zu
versorgen.
Basale Frakturen
z Konservative Behandlung
Meist finden sich Stauchungsfrakturen. Da aber die Fuge am
1. Mittelhandknochen proximal liegt, kommen nicht selten Epi-
physeolysen mit oder ohne Keil vor. Letztere sind instabil und nei-
gen durch den Zug des M. abductor pollicis longus zur sekundären
25.2 · Spezielle Techniken
b bei ausreichender Durchbauung entfernt. Platten und Schrauben
a etwa 3 Wochen nach Freigabe der Fraktur möglich, so kann die
⊡ Abb. 25.21 Gekreuzte Spickdrahtosteosynthese bei basisnaher Fraktur
des 1. Mittelhandknochens. Bei kleineren Kindern reicht auch ein Draht aus
(Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
Dislokation. Die Kirschner-Draht-Osteosynthese ist ein geeignetes
Verfahren (⊡ Abb. 25.21).
Kurz vor Wachstumsabschluss kann es zu Bennett- und Rolan-
do-Frakturen kommen, diese werden entsprechend der Vorgaben
in der Traumatologie der erwachsenen Hand versorgt.
z Operative Behandlung
Anästhesie und Lagerung. Ausschließlich in Vollnarkose, bei Ju-
gendlichen kann auch eine Plexusanästhesie angewendet werden.
Implantate. Kirschner-Drähte 0,8–1,2 mm entsprechend dem Al-
ter des Patienten.
Zugangsweg. Nur bei Repositionsschwierigkeiten erfolgt ein
dorsoradialer, besser dorsopalmarer Zugang.
Technik. Die Reposition erfolgt im Kindesalter geschlossen ohne
Aushang, die Drahtfixation ist bei kleinen Kindern nur axial mög-
lich, gelegentlich wird vorübergehend eine Transfixation des Dau-
mensattelgelenks notwendig. Bei älteren Kindern bzw. Jugendli-
chen ist die gekreuzte Technik möglich oder bei offenem Vorgehen
die Miniplattenosteosynthese zu bevorzugen.
Nachbehandlung
Klinisch
1. Alle primär stabilen Frakturen (meist Stauchungsfrakturen,
aber auch nicht dislozierte, inkomplette Frakturen) werden
nach 5–7 Tagen klinisch kontrolliert; insgesamt für 10–
14 Tage ruhiggestellt; eine Röntgenkontrolle ist nicht mehr
notwendig.
633 25
2. Alle reponierten, bzw. abrutschgefährdeten Frakturen werden
ebenfalls nach 5–7 Tagen kontrolliert und geröntgt. Ruhig-
stellung insgesamt von 3–4 Wochen. Ein druckschmerzhafter
Kallus weist auf eine inkomplette Frakturkonsolidierung hin,
sodass die Immobilisation noch für weitere 2 Wochen fortge-
setzt wird.
3. Alle operativ versorgten Frakturen werden klinisch kontrol-
liert. Je nach Stabilität der Osteosynthese erfolgt eine Ruhig-
stellung bis zur Wund- oder bis zur endgültigen Frakturhei-
lung.
Radiologisch
Am 5.–7. Tag nach dem Unfall sind alle reponierten und sekundär
dislokationsgefährdeten Frakturen radiologischen Stellungskont-
rollen zu unterziehen. Eine Röntgenaufnahme zur Überprüfung
der Durchbauung ist nach 3–4 Wochen angezeigt.
Metallentfernung
Alle intramedullären Implantate, sowie Kirschner-Drähte werden
sollten spätesten nach 3–6 Monaten entfernt werden, können aber
auch bei fehlender Symptomatik in situ belassen werden.
Sport
Ist die Beweglichkeit inklusive des vollständigen Faustschlusses
sportliche Tätigkeit wieder voll aufgenommen werden. Liegt weder
eine funktionelle noch eine kosmetische Deformität vor, wird die
Behandlung abgeschlossen.
Wachstumskontrolle
Bei belassenen oder verbliebenen Fehlstellungen im Rahmen von
Epiphysenlösungen und subkapitalen Frakturen – meist ist beim
Faustschluss die Kontur des verletzten Köpfchens deutlich nach
palmar abgesunken – sind in Halbjahresabständen klinische, even-
tuell auch fotografische Kontrollen bis zur Wiederherstellung der
normalen, seitengleichen Knöchelkontur vorzunehmen. Wenn kei-
ne Schmerzen bestehen, erübrigen sich weitere Röntgenkontrollen.
Posttraumatische Deformitäten
Posttraumatische Deformitäten im Sinne von Wachstumsstörun-
gen sind normalerweise nicht zu erwarten. Kam es im Verlauf der
Behandlung zu Drehfehlern (Rotationsfehlern), so müssen diese
durch eine Korrekturosteotomie behoben werden.
25.2 Spezielle Techniken
25.2.1 Technik der geschlossenen Reposition bei
Frakturen des MHK I
Die konservative Behandlung bei Frakturen des MHK I ist bei
nicht dislozierten Gelenkfrakturen oder bei nur sehr gering dislo-
zierten Schaftfrakturen gerechtfertigt.
Die Reposition erfolgt durch Längszug am peripheren Daumen
und Abduktion über dem Finger des Chirurgen als Hypomochlion
(⊡ Abb. 25.22). Zur äußeren Fixierung wird zunächst eine Unter-
armschiene mit Daumeneinschluss in dieser Stellung angelegt,
die nach einer Woche zirkuliert wird. Die Dauer der Schienen-
behandlung richtet sich nach der Frakturlokalisation und beträgt
3–4 Wochen. Regelmäßige Röntgenuntersuchungen zur Kontrolle
des Repositionsergebnisses sind unerlässlich. Bei Verlust des Re-
 634 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen

25

⊡ Abb. 25.22 Technik der Reposition bei Frakturen des MHK I. (Aus Schmit-
a b
Neuerburg et al. 2001)

positionsergebnisses oder Fehlstellung besteht die Indikation zur

Operation.

25.2.2 Technik der Reposition der intraartikulären

MHK-I-Basis-Fraktur und Kirschner-Draht-
Osteosynthese nach Wiggins bzw. Iselin

Lässt sich bei Luxationsfrakturen die exakte Reposition durch Gips

allein nicht retinieren, so ist bei sehr kleinem ulnar-palmarem
Fragment die Kirschner-Draht-Stabilisierung indiziert. Prinzipiell
ist diese auch perkutan unter geschlossener Reposition möglich.
Da hierbei jedoch auch unter Bildverstärkerkontrolle die Beurtei-
lung der Gelenkfläche unsicher ist, sollte die Reposition und das
Einbringen der Kirschner-Drähte möglichst offen erfolgen, zumal
nur so nicht einzupassende kleinste Fragmente aus dem Gelenk
entfernt werden und die Weichteile wie Sehnen, Gefäße und Ner-
ven geschont werden können. Nach Reposition unter Sicht der
Gelenkfläche kann ein Kirschner-Draht streckseitig von distal her
in die Basis des Fragmentes eingebracht werden. Bei der Kirschner-
Draht-Adaptationsosteosynthese ist eine äußere Fixierung in der
Schiene mit Daumeneinschluss für ca. 3–4 Wochen erforderlich
(⊡ Abb. 25.23).
25.2.3 Technik der offenen Reposition der
intraartikulären MHK-I-Basis-Fraktur
und interne Fixierung
Die Operation erfolgt in Rückenlage des Patienten auf einem
Armtisch. Eine Blutsperre am Oberarm sowie eine Lupenbrille
sind erforderlich, eine intraoperative Röntgendurchleuchtung un-
abdingbar.
Die beste Übersicht über das Sattelgelenk bietet der radio-
palmare L-förmige Zugang. Die Sehne des M. abduktor pollicis
longus wird zusammen mit den Extensorsehnen, dem R. superfi-
cialis des N. radialis zur Seite gehalten, die Thenarmuskulatur vom
Metakarpale und von der Gelenkkapsel selbst, soweit notwendig,
scharf abgelöst. Nach querer Inzision der Gelenkkapsel und axia-
lem Zug am Daumen kann die gesamte Gelenkfläche der MHK-I-
Basis eingesehen werden (⊡ Abb. 25.24).
c d e
⊡ Abb. 25.23 a,b Technik der Reposition der intraartikulären MHK-I-Basis-
fraktur und Kirschner-Draht-Schrauben-Osteosynthese (aus Schmit-Neuer-
burg et al. 2001), c–e Kombination einer Bennett- und Os-trapezium-Fraktur
mit interfragmentärer Schraubenosteosynthese
Für die Osteosynthese stehen mehrere Verfahren zur Auswahl:
Eine übungsstabile Osteosynthese ist bei der typischen Luxa-
tionsfraktur (Bennett-Fraktur) mit einem großen ulnar-palmaren
Fragment nur durch offene Reposition und Verschraubung zu
erreichen (⊡ Abb. 25.25).
Das Gleiche gilt für echte T- oder Y-Frakturen der Basis des
MHK I (Rolando-Fraktur, ⊡ Abb. 25.21a) mit zwei ausreichend gro-
ßen proximalen Fragmenten, wobei nach der Rekonstruktion des
soliden Gelenkblocks mit Zugschraube das T- oder L-Plättchen
(Minifragmentosteosynthese) am Metakarpalschaft fixiert wird
(⊡ Abb. 25.26).
Gelegentlich findet eine Fraktur des Karpus mit Bandriss im
Sinne einer Luxationsfraktur am 1. MHK statt. (⊡ Abb. 25.27)
Bei Trümmerfrakturen der gelenkbildenden MHK-I-Basis,
die häufiger sind als die echte Dreifragment- Y- oder -T-Fraktur
(Rolando-Fraktur), ist die Gelenkfläche nur unter Sicht wiederher-
zustellen. Die Fragmente sind gelegentlich zu klein für eine sichere
Platzierung von Schrauben, sodass die Stabilisierung zumindest
der fragmentierten Gelenkfläche durch mehrere kleine Kirschner-
Drähte (wie bei den intraartikulären Basisfrakturen der Phalangen)
erfolgen muss.
25.2 · Spezielle Techniken
b stellung der Fraktur, b nach Säuberung des Frakturspaltes und Darstellung
c mobilisation im Schienenverband mit Daumeneinschluss für ca.
⊡ Abb. 25.24 a,b Operativer Zugang zur MHK-I-Basis über einen radio-
palmaren bogenförmigen Hautschnitt, der nach distal notfalls verlängert
werden kann und die beste Einsicht des Sattelgelenks selbst gewährt. Am
radialen Rand (neben den Extensorsehnen) ist der R. superficialis des N. radi-
alis zu schonen, c Darstellung der Strecksehnen am Sattelgelenk: Zugang zur
Fraktur. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
635 25
c d
⊡ Abb. 25.25 Technik der offenen Reposition der intraartikulären MHK-I-
Basis-Fraktur und Zugschraubenosteosynthese einer Bennett-Fraktur. a Dar-
der Fragmentkanten unter Sicht der Gelenkfläche Reposition und passagere
Retention durch eine spitze Repositionszange und einen Kirschner-Draht von
palmar, c Verschraubung von dorsal mit einer 2,0-mm-Kortikaliszugschraube.
Der Kirschner-Draht wird wieder entfernt, kann aber auch zur Rotationssi-
cherung belassen werden. d Es können aber auch bei größeren Fragmenten
2 Zugschrauben 2,0 mm angebracht werden (Durchbohren mit 1,5 mm, Boh-
ren der vorderen Kortikalis mit 2,0 mm). (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Eine weitere Möglichkeit besteht in der Kirschner-Draht-Os-
teosynthese der Fraktur, wobei der Kirschner-Draht von palmar
unter Sicht durch das kleine ulnar-palmare Fragment in das repo-
nierte MHK-I-Hauptfragment gebohrt wird, bis die Spitze streck-
seitig subkutan liegt (Gedda und Moberg 1951). Der Draht wird
dann palmar gekürzt, sodass er nach 6 Wochen streckseitig durch
eine Stichinzision entfernt werden kann (⊡ Abb. 25.27). Diese Ad-
aptationsosteosynthese erfordert postoperativ ebenfalls eine Im-
3–4 Wochen.
Als zusätzlicher Schutz kann nach Kirschner-Draht-Rekon-
struktion der Gelenkfläche ein Minifixateur externe angebracht
werden, wobei proximal 2 Schanz-Schrauben quer in das Os tra-
pezium und distal 2 Schrauben längs in den MHK-I-Schaft einge-
bracht werden. Danach ist eine gipsfreie Nachbehandlung möglich.
Bis auf das passager immobilisierte Sattelgelenk können die übri-
gen Gelenke aktiv bewegt werden.
Auch winkelstabile Miniplatten können hier eine gute Anwen-
dung finden.
 636 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen

25

a b c d e

⊡ Abb. 25.26 Technik der offenen Reposition der intraartikulären MHK-I-Basis-Fraktur und Schraubenosteosynthese einer Rolando-Fraktur. a Darstellung der
Fraktur. b Bei echten Y-Frakturen bilden die beiden Gelenkfragmente die gesamte MHK-Basis. Daher erfolgt zunächst unter Zug am Schaft die Reposition der
gelenkbildenden Fragmente und stabile Zugschraubenosteosynthese (1,5 mm durchbohren und dann 2,0 mm bohren vordere Kortikalis) der Basis, c danach
erst die Osteosynthese des Gelenkblocks gegenüber dem Metakarpaleschaft durch eine 2,0-T-Platte. d Reicht die proximale Spitze des Schafthauptfragments
bis zur Gelenkfläche, liegt also (im Gegensatz zur Y-Fraktur) eine V-förmige (Trümmer)-Fraktur vor, kann die Reposition der gelenkbildenden Fragmente durch
einen quer eingebrachten Kirschner-Draht gesichert werden. Eine Kompression beider gelenkbildenden Hauptfragmente gegeneinander ist nicht möglich.
e Danach Osteosynthese mit 2,0-mm-T-Platte. Der Kirschner-Draht kann nach Kürzen belassen werden. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

Eine basisnahe Schaftfraktur des ersten Mittelhandknochens

a b
⊡ Abb. 25.27 Technik der offenen Reposition der intraartikulären MHK-I-
Basis-Fraktur und Kirschner-Draht-Osteosynthese zur Wiederherstellung des
Gelenks (MHK-I-Basis). a Befund präoperativ, b postoperatives Ergebnis nach
Fixation mit Kirschner-Drähten. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
proximal des Ansatzes des M. abductor pollicis longus (Winter-
stein-Fraktur) zeigt eine charakteristische Fehlstellung durch Mus-
kel- und Sehnenzug und Dislokation nach radial. Hier ist die Be-
handlung der Wahl nach Möglichkeit die T-Platten-Osteosynthese
oder winkelstabile Platte in 2,0 mm Dimension.
Wenn immer möglich, sollte bei der T-Platte zur Erhöhung der
Stabilität die erste Schraube im Plattenschaft als interfragmentäre
Zugschraube eingebracht werden (⊡ Abb. 25.28c–e). Voraussetzung
für ausreichende Stabilität, und damit eine gipsfreie Nachbehand-
lung, ist die knöcherne Abstützung auf der der Platte gegenüber
liegenden Beugeseite.
Bei fehlender Abstützung wegen einer Trümmerzone oder
eines Defekts ist neben einer Spongiosaplastik die postoperative
äußere Fixierung durch einen Steigbügelgips für mindestens 2 Wo-
chen erforderlich, um eine Verbiegung der Platte zu vermeiden.
Die winkelstabilen Miniplatten können auch hier eine gute An-
wendung finden (ohne Spongiosaplastik).
Bei der stabilen Osteosynthese sind postoperativ funktionelle
Übungen erlaubt, zur Sicherheit kann evtl. nachts passager eine
Daumenschiene angelegt werden.
25.2.5 Technik der offenen Reposition der MHK-I-
Köpfchen-Fraktur und interne Fixierung

Das MHK-I-Köpfchen bzw. Daumengrundgelenk wird streckseitig

25.2.4 Technik der offenen Reposition der MHK-I-
Schaft-Fraktur und Plattenosteosynthese
Die Operation erfolgt in Rückenlage des Patienten auf einem Arm-
tisch. Eine Blutsperre am Oberarm sowie eine Lupenbrille sind erfor-
derlich, eine intraoperative Röntgendurchleuchtung ist unabdingbar.
Eine Freilegung des MHK-I-Schafts erfolgt über eine radio-
dorsale oder radiopalmare Längsinzision, welche nach proximal
über der Basis bzw. dem Sattelgelenk L- oder Y-förmig verlängert
werden kann. Hierbei sind ebenfalls die radial längs verlaufenden
Strukturen sorgfältig zu schonen (⊡ Abb. 25.28a,b).
durch einen ulnarseitigen Längsschnitt freigelegt. Die Präparation
in der Tiefe zur Eröffnung des Grundgelenks erfolgt wie bei den
übrigen Fingergrundgelenken.
Als Osteosynthesematerial werden T-, Y- oder L-Miniplättchen
für 2,0-mm-Schrauben oder 2,0-mm-Zugschrauben (2,0-mm-
Gleitloch) verwendet (1,5er-Bohrer). Falls Kirschner-Drähte zur
Anwendung kommen, sollen diese die 1,4 mm Stärke nicht über-
schreiten.
Im Vordergrund steht neben der palmaren Abkippung die Im-
pression. Durch axialen Zug am Daumen in Streckstellung wird die
beste Reposition erreicht, die durch einen gelenkübergreifenden
Minifixateur externe gesichert wird. Durch die Distraktion werden
25.2 · Spezielle Techniken
b c d entspannt und gleichzeitig die Kollateralbänder des Grundgelenks
⊡ Abb. 25.28 Technik der offenen Reposition der MHK-I-Schaft-Fraktur und
Plattenosteosynthese. a Radio-dorsaler (L-) Längsschnitt zur Freilegung des
proximalen Metakarpale I. Die Einsicht in das Sattelgelenk ist schlechter als
beim radiopalmaren Zugang, b Zugang zum streckseitig-radialen proximalen
1. Mittelhandknochen. Der R. superficialis des N. radialis muss nach ulnar
weggehalten werden, c extraartikuläre Basisfraktur mit typischer Dislokati-
on des peripheren Schaftfragments in Adduktionsstellung, d Fixation des
Querbalkens der T-Platte zunächst an der Basis, erst danach Reposition des
Schaftes und Vervollständigung der Osteosynthese. Bei einfachen Frakturen
mit sicherer knöcherner Abstützung wird die Stabilität durch eine interfrag-
mentäre Zugschraube beträchtlich erhöht. Durch Verwendung von T- oder
L-Platten können auch in kleinen Fragmenten 2 Schrauben sicher platziert
werden (Zugschraube: 1,5 mm durchbohren, 2,0 mm bohren vordere Korti-
kalis). (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
die Kollateralbänder gespannt, sodass kaum eine Schrumpfung zu
erwarten ist. Da im Gegensatz zu den Fingern der Daumen nicht
über Wochen in 80°-Beugung nach dem reponierten, ehemals nach
palmar abgekippten Metakarpale-I-Köpfchen fixiert werden kann,
ist bei subkapitalen, instabilen Frakturen eine interne Fixierung
erforderlich. Dabei wird wie bei den übrigen Mittelhandköpfchen
entweder perkutan durch gekreuzte Kirschner-Drähte oder durch
eine Zuggurtungs-T- oder -L-Platte streckseitig eine Stabilisierung
herbeigeführt. Eine Beeinträchtigung des Strecksehnenhäubchens
kann durch Verwendung einer radial seitlich angebrachten 1,5-
bis 2,0-mm-Minikondylenplatte oder eine 2,0 mm starke winkel-
stabile Platte vermieden werden. Wenn die Fraktur axial unter
Kompression gebracht werden muss, ist die seitliche Plattenlage
biomechanisch ungünstig. Vorteil dieser Osteosynthese ist die Sta-
bilität, die eine sofortige funktionelle Behandlung ohne jede äußere
Fixierung ermöglicht.
637 25
⊡ Abb. 25.29 Technik der Reposition bei Frakturen des MHK II–V nach Jahss.
(Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Diese Frakturen werden im Kindesalter, solange die Epi-
physe offen ist, mit Kirschner-Drähten versorgt. Die Stärke der
Kirschner-Drähte richtet sich nach Größe der Knochen, bei
Kindern zwischen 0,6 und 1,2 mm an der Mittelhand und an den
Phalangen.
25.2.6 Technik der geschlossenen Reposition bei
Frakturen der MHK II–V nach Jahss
Bei der geschlossenen Reposition von Schaft-Querfrakturen und
subkapitalen Frakturen werden zunächst durch Beugung der Fin-
ger im MP- und PIP-Gelenk die deformierenden Mm. interossei
angespannt. Durch direkten Druck auf das proximale Fragment
handrückenseitig und mittelbaren Gegendruck über den 90°-ge-
beugten Finger auf das periphere Fragment (⊡ Abb. 25.29) beuge-
seitig lassen sich die meisten Frakturen reponieren, in der Intrin-
sic-plus-Stellung halten (Jahss) und im Gipsverband retinieren,
wobei bei den randständigen Strahlen II und V ein Nachbarfinger,
ansonsten 2 Nachbarfinger, zur Schienung und Vermeidung eines
Rotationsfehlers mit im Gips immobilisiert werden.
Frakturen ohne Verschiebung können auch durch Solidaritäts-
verbände mit einem Nachbarfinger ( Kap. 2) behandelt werden,
falls die Patienten zuverlässig und diszipliniert sind. Die Dauer der
Ruhigstellung im Schienenverband beträgt 3 Wochen.
25.2.7 Technik der offenen Reposition und
Osteosynthese bei Luxationen und
Luxationsfrakturen an den MHK, Basis II–IV
Die Operation erfolgt in Rückenlage des Patienten auf einem Arm-
tisch. Eine Blutleere am Oberarm sowie eine Lupenbrille sind er-
forderlich, eine intraoperative Röntgendurchleuchtung unabding-
bar. Die Fraktur wird über einen dorsalen Zugang (⊡ Abb. 25.32a)
dargestellt.
Die Reposition gelingt bei den frischen Luxationen und Luxati-
onsfrakturen relativ leicht, bedarf jedoch oft wegen der besonderen
Gelenkform und der Instabilität zusätzlich einer internen Fixation
in Form eines Kirschner-Drahtes zur temporären Arthrodese des
Karpometakarpalgelenks, die schräg von der Mittelhand Richtung
Basis bis zur proximalen Handwurzel eingeführt wird, da es sonst
zur Reluxation in diesem flachen Gelenk kommt. Von dieser Relu-
xationstendenz und Instabilität sind vor allem der 2. und 5. Mittel-
handknochen betroffen, da aufgrund des randständigen Knochens
 638 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen
25
a b
c d
⊡ Abb. 25.30 Luxationsfraktur des Karpometakarpale V und Fraktur der Ba-
sis des 4. Mittelhandknochens mit Luxation am Hamatum. a,b Röntgenbild
präoperativ: schräger Strahlengang, c Röntgenbild postoperativ: d. p. Strah-
lengang, d Röntgenbild postoperativ: schräger Strahlengang. (Aus Schmit-
Neuerburg et al. 2001)
eine Stabilität nach Basisfraktur oder Luxationsfraktur konservativ
nicht möglich ist.
Unter sicherer Vermeidung eingeschlagener Bandanteile und
exakter Reposition, die am besten operativ erfolgen sollte, sowie
unter Retention mit Bohrdrähten und zusätzlicher Gipsfixation
können sekundäre Luxationen vermieden werden.
Neben der Osteosynthese der MHK-Basis und Naht der karpo-
metakarpalen Bänder ist vor allem bei den randständigen Mittel-
handknochen II und V und bei Luxationsfrakturen mehrerer be-
nachbarter Metakarpalia bis zur Ausheilung des Kapsel-Band-Ap-
parats nach 6 Wochen eine temporäre Arthrodese dieser Gelenke
erforderlich. Hier ist das schräge Anbringen des Arthrodesedrahtes
notwendig. Beim karpometakarpalen Gelenk IV und V empfiehlt
sich hingegen die temporäre Arthrodese mit Kirschner-Drähten,
die unbedingt nach 6 Wochen vor Beginn der aktiven Bewegungs-
übungen zu entfernen ist (⊡ Abb. 25.31).
Da in den karpometakarpalen Gelenken II und III keine we-
sentliche Bewegung stattfindet, kann die Immobilisierung hier
durch eine auf die distalen Handwurzelknochen übergreifende Ar-
throdeseplatte (⊡ Abb. 25.10) erfolgen, falls eine Trümmerfraktur
besteht (⊡ Abb. 25.30).
Eine Ruhigstellung im Gipsverband für 4–6 Wochen ist für die
Ausheilung der Bänder erforderlich. Nach Entfernung des Gipsver-
bandes und der Kirschner-Drähte nach 6 Wochen kann mit akti-
ven Bewegungsübungen begonnen werden. Bei dem Gipsverband
bleiben die Grundgelenke der Finger grundsätzlich zur Übung frei.
Röntgenaufnahmen sind nach Entfernung des Gipsverbands und bei
Abschluss der Behandlung zur Befunddokumentation erforderlich.
Reine Luxationen in den karpometakarpalen Gelenken, wel-
che immer nach dorsal erfolgen, werden in gleicher Weise offen
reponiert und nach Bandnaht für 6 Wochen durch eine temporäre
Arthrodese gesichert bzw. im Gips ruhiggestellt.
25.2.8 Technik der offenen Reposition und
Osteosynthese bei Luxationen und
Luxationsfrakturen an den MHK, Basis V
Die Operation erfolgt in Rückenlage des Patienten auf einem Arm-
tisch. Eine Blutsperre am Oberarm sowie eine Lupenbrille sind er-
forderlich, eine intraoperative Röntgendurchleuchtung unabding-
bar. Die Fraktur wird über einen dorsalen Zugang (⊡ Abb. 25.31a)
dargestellt.
Die Reposition erfolgt durch Längszug am Kleinfinger. Nach
exakter Einstellung und Kontrolle der Rotation erfolgt die Osteo-
synthese. Hierzu stehen mehrere Verfahren zur Auswahl. Bei aus-
reichend großem proximalem Fragment kann die Osteosynthese
entweder mit 2 parallelen Kirschner-Drähten oder 2 Schrauben
erfolgen. Durch die Osteosynthese wird der Zug des M. exten-
sor carpi ulnaris in einen Druck im Frakturspalt umgewandelt.
Bei Trümmerzonen im Bereich des CMC-V-Gelenks hat sich die
dorsale Plattenosteosynthese bewährt (⊡ Abb. 25.26). Falls bei ei-
ner Fraktur an der Basis des Mittelhandknochens keine Luxation
des Karpometakarpale besteht, ist bei stabiler Osteosynthese kein
Gipsverband erforderlich (⊡ Abb. 25.31a–c).
25.2.9 Technik der offenen Reposition und
Osteosynthese bei Schaftfrakturen der
MHK II–V
Der Zugang zu den Metakarpalia II–V erfolgt durch dorsale Längs-
inzision, die am proximalen wie am distalen Ende der Mittelhand-
knochen bogenförmig verlängert werden kann, zum MHK II radial
streckseitig, zum MHK V ulnar streckseitig, ansonsten über den
Intermetakarpalräumen. Hier können von einem Schnitt aus durch
Y-förmige Verlängerung proximal wie distal 2 Mittelhandknochen
freigelegt werden (⊡ Abb. 25.32a).
Für die Osteosynthese stehen mehrere Verfahren zur Auswahl:
Wie bei der typischen Dislokation der MHK-Schaft- und sub-
kapitalen Frakturen festzustellen ist, wird die Streckseite der Mit-
telhandknochen biomechanisch auf Zug, die Beugeseite auf Druck
belastet. Eine Plattenlage auf der Zuggurtungsseite setzt daher eine
stabile beugeseitige knöcherne Abstützung voraus, da die dünnen
Platten nicht als Brückenplatte eingesetzt werden können.
Stabiler sind die 2,0-mm-Schrauben und -Platten, zumeist aus
Titan, die mit versenkbaren Schrauben zur Verfügung stehen.
Ist beugeseitig durch Trümmerzone oder Defekt keine axiale
Kompression der Fraktur möglich, so ist evtl. eine Spongiosaplastik
erforderlich, um eine Verbiegung der Platte zu vermeiden. Eine
winkelstabile Platte ersetzt oft die Spongiosaplastik.
Die Platte soll an jedes Hauptfragment mit mindestens
2 Schrauben (4 Kortikalis) fixiert werden, am proximalen bzw.
distalen Mittelhandknochen ist dieses nur bei Verwendung von T-
oder L-Plättchen möglich. Eine peritendinöse Gewebenaht muss
die Platten bedecken.
25.2 · Spezielle Techniken
639 25

⊡ Abb. 25.31 Technik der offenen Reposition und

a b
Osteosynthese bei Luxationen und Luxationsfrak-
turen an den Mittelhandknochen, Basis V. Analog
zu der Basisfraktur des 1. Mittelhandknochens
lassen sich nur bei der Verwendung einer T-Platte
2 Schrauben proximal des kurzen Hauptfragments
platzieren. Wann immer möglich, soll zusätzlich eine
intrafragmentäre Zugschraube angewandt werden.
a Basisnaher Schrägbruch des Mittelhandknochens
mit Dislokation durch Zug des M. extensor carpi
ulnaris), b Zugschraubenosteosynthese bei basis-
nahem Schrägbruch des Mittelhandknochens, c T-
Platten-Osteosynthese bei basisnahem Schrägbruch
des Mittelhandknochens (Ansicht von dorsal), d T-
Platten-Osteosynthese bei basisnahem Schrägbruch
des Mittelhandknochens (Ansicht von schräg). (Aus
c Schmit-Neuerburg et al. 2001)

c
a b

⊡ Abb. 25.32 Technik der offenen Reposition und Osteosynthese bei Schaftfrakturen der Mittelhandknochen II–V. a Operativer Zugang, b in der Regel dor-
sale Plattenlage auf der Zugseite. Bei solider knöcherner Abstützung der plattenfernen Zirkumferenz wird eine stabile Osteosynthese erreicht, wenn mindes-
tens 2 Schrauben in jedem Hauptfragment und möglichst eine interfragmentäre Zugschraube eingebracht werden können. Reine Schraubenosteosynthesen
längerer Spiralfrakturen sollten nur an den mechanisch weniger exponierten Mittelhandknochen III und IV durchgeführt werden. c Ist der Frakturspalt nicht
durch eine über die Platte frakturfern eingebrachte Schraube unter Kompression zu setzen, kann bei längeren Schrägfrakturen eine gesonderte Zugschraube
eingebracht werden. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

Prinzipiell ist von Osteosynthesen der randständigen Meta- 25.2.10 Technik der geschlossenen
karpalia II und V wegen der höheren biomechanischen Bean- Reposition bei subkapitalen Frakturen
spruchung eine größere Stabilität zu fordern, als an MHK III und der MHK II–V und intramedulläre
IV. Eine reine Schraubenosteosynthese kommt allgemein nur bei Kirschner-Draht-Osteosynthese nach
ausgesprochenen Torsionsfrakturen und bei langen diaphysären Kapandji
Schrägbrüchen infrage. Bewährt hat sich gelegentlich die intrame-
dulläre Stabilisierung durch Drähte. Der Vorteil dieser Methode besteht darin, dass die Strecksehnen-
Auch der Einsatz von Minikondylenplatten für MHK-II- haube unangetastet bleibt im Gegensatz zur Kirschner-Draht-Os-
und -V-Köpfchen-Frakturen kommt ebenso zur Anwendung teosynthese, die retrograd vom Köpfchen des Mitthandknochens
(⊡ Abb. 25.32b,c). eingebracht wird.
 640 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen
25
a b
⊡ Abb. 25.33 Technik der geschlossenen
Reposition bei Frakturen der MHK II–V und in-
tramedullärer Kirschner-Draht-Osteosynthese
nach Kapandji. a Intraoperatives Röntgenbild
vor Reposition, b intraoperatives Röntgenbild
nach Reposition der Fraktur nach Jaahs und
Vorschieben des intramedullären Kirschner-
c d
Drahtes , c Schema der intramedullären Auf-
fächerung der Kirschner-Drähte: Ansicht von
lateral, d Schema der intramedullären Auffä-
cherung der Kirschner-Drähte: Ansicht von
dorsal. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Die Operation erfolgt in Rückenlage des Patienten auf einem
Armtisch. Eine Blutsperre am Oberarm sowie eine intraoperative
Röntgendurchleuchtung sind erforderlich (⊡ Abb. 25.28)
▬ Am 5. Mittelhandknochen wird proximal seitlich nach einer
etwa 1 cm langen Stichinzision die Kortikalis dargestellt. Die
Stichinzision erfolgt beim 2.–4. Mittelhandknochen dorsal-
seitig, wobei dann die Strecksehnen dargestellt und zur Seite
gehalten werden.
▬ Mit einem Bohrer Stärke 2,0 mm oder auch nur einem Pfriem
wird die vordere Kortikalis angebohrt und so die Öffnung
zum intramedullären Raum geschaffen und mit dem Pfriem
erweitert.
▬ Ein 1,2 mm dicker Kirschner-Draht wird an der stumpfen Sei-
te etwa 3 mm leicht umgebogen.
▬ Die Reposition der Fraktur erfolgt durch den Druck über dem
Handrücken am zentralen Fragment und Gegendruck in 90°-
Beugestellung des Grundgelenks des peripheren Fragments,
wobei das Grundglied unter dem Köpfchen des Mittelhand-
knochens als Hypomochlion die Reposition der Fraktur er-
leichtert (nach Jahss).
▬ In dieser Stellung werden 2 stumpfe, zuvor vorbereitete, um-
gebogene, 1,2 mm dicke Drähte von proximal nach distal
über die Fraktur geschoben, am Köpfchen platziert und ent-
sprechend fächerförmig ausgebreitet. Die Drähte werden kurz
oberhalb des Knochenniveaus abgetrennt, wobei das periten-
dinöse Gewebe und Weichteile über die Drahtenden genäht
werden müssen, um eine Arrosion der Strecksehne zu vermei-
den. Ein Verdrehen des Drahtes, nachdem der intermedullär
eingebracht ist, kann die gute Reposition wieder ändern.
▬ Die so eingebrachte intramedulläre Drahtfixation kann je nach
Frakturform eine solche Stabilität zeigen, dass lediglich einige
Tage äußerer Fixation in Form eines Schienenverbandes not-
wendig sein können. Falls eine Instabilität, vor allem in Form
einer Rotationsinstabilität, besteht, ist die Indikation zur zu-
sätzlichen äußeren Fixation in Form eines Gipsverbandes für
etwa 2–3 Wochen notwendig.
25.2.11 Technik der offenen Reposition bei
subkapitalen Frakturen der MHK II–V
und Plattenosteosynthese
Die Freilegung des isolierten MHK-Köpfchens bzw. des metakarpo-
phalangealen Gelenks erfolgt durch einen bogenförmigen Schnitt
streckseitig. Exakte Darstellung der Sehnen und der dorsalen feinen
Nerven ist erforderlich. Falls nötig kann der Connexus intertendino-
sus eingekerbt und nach der Osteosynthese wieder exakt genäht wer-
den. Die Strecksehnen werden mit peritendinösem Gewebe zusam-
men freipräpariert und mit Periost hochgehalten (⊡ Abb. 25.34a).
Zunächst wird der Querbalken der T-Platte (2,0-mm-Schrau-
ben) mit einer Schraube am dislozierten Köpfchen fixiert, danach
das Köpfchen mittels des Plattenschaftes reponiert.
Anschließend wird das 2. Schraubenloch des Querbalkens be-
setzt. Nun wird der Finger auf korrekte Rotationsstellung überprüft.
Erst dann wird die 1. Schraube exzentrisch (frakturfern) zur
Kompression der Fraktur in das Plattenloch bzw. den Mittelhand-
schaft eingebracht. Nach Vervollständigung der Osteosynthese
nochmalige Kontrolle auf exakte Rotationsstellung.
Nach Anbringen der Platte und der Schrauben werden das
Periost und das peritendinöse Gewebe über der Platte angenäht,
sodass die Strecksehen nicht über die Platte oder die Schrauben
gleiten (⊡ Abb. 25.34b–e).
25.2.12 Technik der offenen Reposition bei
subkapitalen Frakturen der MHK II–V und
Osteosynthese mithilfe einer Kondylenplatte
Die Freilegung des isolierten MHK-Köpfchens bzw. des meta-
karpophalangealen Gelenks erfolgt durch einen bogenförmigen
Schnitt streckseitig. Exakte Darstellung der Sehnen und der dorsa-
len feinen Nerven ist erforderlich. Falls nötig kann der Connexus
intertendinosus eingekerbt und nach der Osteosynthese wieder ex-
akt genäht werden. Die Strecksehnen werden mit peritendinösem
25.2 · Spezielle Techniken
641 25

b c d e

⊡ Abb. 25.34 Technik der offenen Reposition bei subkapitalen Frakturen der MHK II–V und Plattenos-
teosynthese. a Operativer Zugang. b Zunächst wird der Querbalken der T-Platte mit einer Schraube am
dislozierten Köpfchen fixiert, danach das Köpfchen mittels des Plattenschaftes reponiert. c Anschließend
wird das 2. Schraubenloch des Querbalkens besetzt. Nun wird der Finger auf korrekte Rotationsstellung
überprüft. d Erst dann wird die 1. Schraube exzentrisch (frakturfern) zur Kompression der Fraktur in das
Plattenloch bzw. den Mittelhandschaft eingebracht. Nach Vervollständigung der Osteosynthese noch-
malige Kontrolle auf exakte Rotationsstellung, e Adaptionsosteosynthese mit 2 Kirschner-Drähten, wo-
bei die Abbildung die exakten Repositionsmanöver zeigt. Falls 2 Drähte eingesetzt werden, sollen diese
a sich nicht im Frakturspalt kreuzen. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

mit dem 1,5-mm-Bohrer gebohrt und eine 2-mm-Schraube ange-

bracht, sodass Platte und Klinge fest im Köpfchen verankert sind.
Danach werden die anderen Schrauben über der Platte am Schaft des
Mittelhandknochens seitlich angebracht. Intraoperative Röntgenkon-
trolle ist erforderlich (Dokumentation) (⊡ Abb. 25.35).

25.2.13 Technik der Versorgung multipler

Metakarpalfrakturen mithilfe von
Kirschner-Drähten

In ausreichender Anästhesie wird nach Aushängen der Finger am

⊡ Abb. 25.35 Technik der offenen Reposition bei subkapitalen Frakturen der
MHK II und V durch Osteosynthese mithilfe einer Kondylenplatte. Einsetzen der
Kondylenplatte bei den Metakarpaliarandknochen am 2. und 5. Mittelhand-
knochen: Die Kondylenklinge muss exakt platziert werden und sich außerhalb
der Knorpelzone befinden. Das Plattenloch unterhalb der Klinge kann durch
eine parallel zur Klinge geführte Schraube oder eine schräg angebrachte
Schraube zur Stabilisierung der Platte distal der Fraktur eingesetzt werden. Vor
der Fixierung der Schraube über die Platte proximal der Fraktur muss die Platte
mit der Repositionszange am Schaft fixiert und die exakte Rotationsstellung
des Fingers überprüft werden. Erst dann können die Schrauben proximal der
Fraktur einzeln besetzt werden. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Gewebe zusammen freipräpariert und mit Periost hochgehalten
(⊡ Abb. 25.34a).
Als nächstes wird am Köpfchen des MHK (II oder V) mit
entsprechender Schablone oder auch in 90°-Stellung zum Mittel-
handknochen mit einem 2,0-mm-Bohrer senkrecht zur Achse des
Knochens gebohrt. Danach wird die Klinge der Minikondylenplatte
in den Bohrkanal eingeführt und der Schaft der Platte an dem Schaft
des Knochens mit der Repositionszange fixiert. Dabei wird gleichzei-
tig das nach palmar gekippte Köpfchen aufgerichtet (⊡ Abb. 25.34a–d).
Zur besseren Stabilität wird parallel zur Klinge der Kondylenplatte
Extensionsgerät (⊡ Abb. 25.36) unter Gegenzug am Oberarm mit
Hilfe des Bildverstärkers die möglichst geschlossene Reposition der
einzelnen Mittelhandfrakturen vorgenommen. Sodann wird eine
dorsale Längsinzision seitlich des Mittelhandknochens angelegt.
Nun erfolgt die Stabilisierung der Mittelhandknochen nach Re-
position mit einem Kirschner-Draht mit einem Durchmesser von
1,2–1,4 mm. Die Transfixation der Mittelhandköpfchen erfolgt quer
durch die Köpfe der Mittelhandknochen, sodann erfolgt die einzelne
Stabilisierung der verletzten und frakturierten Mittelhandknochen
axial. Die Drähte werden möglichst umgebogen und versenkt und
die Stichwunden zugenäht. Die Ruhigstellung erfolgt in einer palmar
angelegten Gipslongettenschiene für 4 Wochen, dabei sind die Fin-
ger auf der Schiene frei, sodass Bewegungsübungen im Bereich der
Grund- und Mittelgelenke erlaubt sind. Anfangs durchgeführte wö-
chentliche Röntgenkontrollen sichern die Stellung der Fraktur.
25.2.14 Technik der Versorgung multipler
Metakarpalfrakturen mithilfe eines
Fixateur externe  Kap. 43
Durch die Transfixation der Mittelhandköpfchen unter Einsatz eines
durch die Köpfe der Mittelhandknochen durchgeführten Kirschner-
Drahtes wird sowohl das Gewölbe als auch die Beziehung der ein-
 642 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen
25
a b
zelnen Mittelhandköpfchen zueinander aufgerichtet. Nun werden
Schanz-Schrauben im Bereich der einzelnen Mittelhandknochen
angebracht. Bei Frakturen des 2.–5. Mittelhandknochens werden
die Schanz-Schrauben am 2. und 5. Mittelhandknochen am Köpf-
chen und an der Basis angebracht und somit sowohl ulnar als auch
radial durch Minifixateur-Montage vervollständigt. Dadurch wird
die Länge der Mittelhandknochen durch Distraktion des Minifixa-
teurs exakt wiederhergestellt, und je nach Abhängigkeit von der er-
reichten Stabilität kann mit funktioneller Behandlung sowie Bewe-
gungsübungen der Grund- und Mittelgelenke der Finger begonnen
werden. Regelmäßige Röntgenkontrollen sichern die erreichte Stel-
lung der Mittelhandknochen. Die Entfernung des Fixateur externe
und die Entfernung des Kirschner-Drahtes erfolgt nach 6 Wochen.
Bei offenen Verletzungen ist dann je nach Schwere der Verlet-
zung die Indikation zur Kirschner-Draht-Osteosynthese, Platte-
nosteosynthese oder auch Minifixateur externe gegeben.
Nach Ausräumung des Hämatoms und Débridement wird die
Fraktur möglichst stabil versorgt, falls das Osteosynthesematerial
(Platte und Schrauben) gute Deckung durch die Weichteile erfährt.
Bei Hautdécollement und Weichteildefekten ist eine Plattenosteo-
synthese nicht angezeigt. Hier ist dann nach exakter Reposition
der Frakturen und erzielter Länge sowie korrekter Rotation die
Kirschner-Draht-Osteosynthese, wie beschrieben, oder auch das
Anbringen eines Minifixateur externe angezeigt. Die Versorgung
der Weichteildefekte kann primär oder auch frühsekundär vorge-
nommen werden. In jedem Falle sollten die Sehnen und Knochen
nicht unverschlossen bleiben.
⊡ Abb. 25.36 Technik der Versorgung multipler Metakarpalfrakturen mithil-
fe von Kirschner-Drähten. a Aushängen der Finger am Extensionsgerät bis
zur korrekten Länge des Mittelhandknochens, quere Transfixation mit Kirsch-
ner-Drähten unter Bildverstärkerkontrolle von ulnar oder von ulnar und radi-
al in Köpfchenhöhe. Die eingebrachten queren Drähte sorgen für zusätzliche
Stabilität und Erhaltung der Länge. b Axiale Fixation der einzelnen Schaft-
frakturen mit einem Kirschner-Draht Stärke 1,2–1,4 mm. Die Drähte können
auch bis zur distalen Handwurzelreihe eingeschoben werden, falls die Trüm-
merbrüche auch basisnah liegen. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Bei schweren Quetsch-, Riss- und Abrisstraumen im Bereich
der Mittelhandknochen und bestehenden Defektbildungen kann,
falls eine Wiederherstellung der Länge durch Implantation von
neuem kortikospongiösem Knochen nicht erreicht werden kann,
eine Umsetzung der Mittelhandknochenstrahlen vorgenommen
werden.
Im Allgemeinen kann bei Erhaltung der Länge der Mittelhand-
knochen später der bestehende Defekt durch einen kortikospon-
giösen Knochen und eine Plattenosteosynthese wiederhergestellt
werden, falls die Weichteile dies erlauben (⊡ Abb. 25.37).
25.2.15 Technik der subtraktiven (»closing wedge«)
Korrekturosteotomie bei einer Fehlstellung
in der Sagittalebene im Metakarpalbereich
Nach der Darstellung des Knochens können die gemessenen Resek-
tionswinkel mit Kirschner-Drähten übertragen werden. Anschlie-
ßend wird das Resektat mit der oszillierenden Säge herausgetrennt.
Der präparierte Knochenkeil wird entfernt und die Knochenfrag-
mente werden mit einer Osteosynthese verbunden (⊡ Abb. 25.38).
Bei multidirektionalen Fehlstellungen wird zunächst der Achsen-
fehler behoben. Im Anschluss stabilisiert ein temporärer longi-
tudinaler Kirschner-Draht die Achse. Nun erfolgt die Korrektur
der Rotation anhand der klinischen Parameter. Eine intraoperati-
ve Durchleuchtungskontrolle ist für die Beurteilung wertvoll. Sie
dient zudem der Dokumentation des operativen Ergebnisses.
25.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen
a b
a aus der Mittelstellung heraus zu jeder Seite etwa 18° Drehung zur
b
⊡ Abb. 25.38 Technik der subtraktiven (»closing wedge«) Korrekturosteo-
tomie bei einer Fehlstellung in der Sagittalebene im Metakarpalbereich.
a Präoperativer Zustand und Planung, b postoperatives Ergebnis. (Aus
Schmit-Neuerburg et al. 2001)
25.2.16 Technik der Korrekturosteotomie bei
Rotationsabweichungen
Für die Korrekturen der Rotationsfehlstellung sowohl im Bereich
der Phalangen als auch im Bereich der Mittelhandknochen stehen
die sog. Drehfehlerkorrekturplatten (Rotationsplatte 1,5 mm und
2,0 mm) zur Verfügung. Dieses sehr hilfreiche Osteosynthesemate-
rial erübrigt die doch sehr mühsame Korrektur der Rotationsfehler,
wie sie bisher durchgeführt werden musste, und erleichtert bei
stabiler Osteosynthese die genaue Korrektur. Bei Defektfraktu-
ren, Trümmerfrakturen und vor allem Kreissägenverletzungen und
Amputationen treten nicht selten Drehfehler auf, die zu korrigie-
ren sind. Eine Drehfehlstellung von 5–10° hat enorme Auswirkun-
gen auf die Funktion der Hand. Die herkömmlichen Platten erlau-
ben keine Versetzung der distalen Osteotomiefragmente, sodass
nach Fertigstellung der Osteosynthese eine Korrektur nur selten
möglich war. Bei der neu konzipierten Platte, die als T-Platte zur
Verfügung steht, kann durch das quere Langloch in der Drehfeh-
lerkorrekturplatte zunächst nach Fixierung des proximalen Teiles
643 25
⊡ Abb. 25.37 Technik der Versorgung mul-
tipler Metakarpalfrakturen mithilfe eines
Fixateur externe. a Aushängen der Finger am
Extensionsgerät bis zur korrekten Länge des
Mittelhandknochens, Einbringen eines queren
Transfixationsdrahtes (von ulnar oder radial
oder beidseits), Setzen der Schanz-Minisch-
rauben für den Fixateur externe an den jeweils
radialen und ulnaren/proximalen und distalen
Fragmenten der Mittelhandknochen, b Monta-
ge des Minifixateur externe als Rahmenfixateur
mit queren Stäben. (Aus Schmit-Neuerburg et
al. 2001)
der Platte durch Schrauben der distale Teil in Mittelstellung grob
fixiert werden und anschließend bei schon guter Stabilität die
Feineinstellung der Fingerdrehung beim Faustschluss vorgenom-
men werden. Die Breite und die Wölbung des Querloches erlaubt,
Korrektur vorzunehmen. Insgesamt sind etwa 36° Korrektur mög-
lich. Diese Korrekturplatte, die bei verschiedenen Anbietern zur
Verfügung steht, erleichtert enorm die Korrektur der Fehlstellung
sowohl im Bereich der Mittelhandknochen, die im Schaftbereich
durchgeführt werden soll, aber auch im Bereich der Phalangen, die
vor allem in Höhe des Grundgliedes durchgeführt werden soll, in
unschätzbarem Maße.
Schließlich kann, wenn einmal ein entsprechendes Osteosyn-
thesematerial nicht zur Verfügung steht, die herkömmliche Me-
thode vorgenommen werden:
Häufig wird eine transversale Osteotomie im Bereich der ehe-
maligen Fraktur oder eine Osteotomie im Metaphysenbereich ver-
wendet. Nach der Darstellung des Operationsgebietes wird die
Osteotomie mit der oszillierenden Säge gesetzt und anschließend
ein 0,8-mm-Kirschner-Draht in longitudinaler Richtung einge-
bracht. Die Korrektur der Rotationsabweichung kann nun erfolgen.
Die Drehung der Fragmente erfolgt um die Drahtachse. Durch
die Überprüfung der Fingerstellung erfolgt die Feineinstellung
der Rotation. Im Anschluss wird die Osteosynthese entweder als
Miniplattenosteosynthese oder als Kirschner-Draht-Osteosynthese
durchgeführt. Der zentrale Kirschner-Draht wird nach Fertigstel-
lung der Osteosynthese entfernt (⊡ Abb. 25.39). Von anderen Au-
toren wird die Möglichkeit einer Z-förmigen oder treppenstufen-
artigen Osteotomie des Mittelhandknochens mit anschließender
Schraubenosteosynthese angegeben.
25.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Gefahren bestehen insbesondere bei verlängernden Osteotomien.
Hierbei sollte auf eine ausreichende Dehnbarkeit des Weichteil-
mantels geachtet werden. Eventuell sind zusätzliche Weichteilde-
ckungen mit Lappenplastiken und Spalthauttransplantaten erfor-
 644 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen
25
a c
⊡ Abb. 25.39 Korrekturosteotomie
mit Rotationskorrekturplatte bei
Rotationsfehlstellung am MHK V.
a Klinischer Aspekt präoperativ,
b Schema der Korrektur, c klinischer
Aspekt intraoperativ, d klinischer
Aspekt am Ende der Operation b
derlich. Eine vorbestehende Kontraktur kann verstärkt werden.
Dies gilt insbesondere für tendogene Kontrakturen. Bei den klei-
nen Osteotomien tritt durch den Sägedefekt ein nicht unerheb-
licher Fehler auf. Die klinischen Parameter der physiologischen
Fingerstellung sind daher zu beachten. Für kindliche Frakturen vor
dem Epiphysenschluss sollte unbedingt die spontane, wachstums-
bedingte Korrektur mit berücksichtigt werden. Eine Osteotomie
ist bis auf wenige Ausnahmen vor dem Epiphysenschluss selten
erforderlich.
Nicht selten werden die Luxationen an der Basis der karpo-
metakarpalen Gelenke II–V infolge der Schwellung und fehlender
exakter Röntgenaufnahmen übersehen. Hier ist – im Gegensatz zu
den Schrägaufnahmen der Mittelhand selbst in Pro- oder Supina-
tion – eine streng seitliche Projektion erforderlich. Zur Beurteilung
einzelner Gelenke sind Vergrößerungsaufnahmen in mindestens
2 Ebenen unerlässlich. Bei den seltenen palmaren Luxationen der
Mittelhandknochen im CMC-Bereich kann es, abgesehen von ei-
ner Rotationsfehlstellung und Verkürzung, zur Verletzung oder
Kompression des Gefäß-Nerven-Bündels und hier vor allem des
tiefen Astes des N. ulnaris kommen.
Die erste Fehlerquelle in der Behandlung von Mittelhandfrak-
turen liegt in einer falschen Indikationsstellung. Liegen neben der
knöchernen Läsion noch weitere Schäden vor, z. B. an Sehnen und
Nerven, so muss die Verfahrenswahl bezüglich der Frakturbehand-
lung ein sinnvoller Teil des therapeutischen Gesamtkonzeptes sein.
Eine funktionelle Nachbehandlung einer gleichzeitigen Beugeseh-
nenverletzung setzt z. B. ein belastbares Handskelett voraus, erfor-
d
dert also eine übungsstabile Osteosynthese. Umgekehrt ist eine Ad-
aptationsosteosynthese mit Kirschner-Drähten ausreichend, wenn
wegen begleitender Nervenverletzungen ohnehin eine Immobilisa-
tion der Hand in Intrinsic-plus-Stellung erfolgen muss.
Der häufigste Fehler bei der konservativen Behandlung betrifft
die Haltung der Hand bzw. die Stellung der Gelenke im Gipsver-
band. Eine Beugung der MP-Gelenke II–V von 80–90° ist nur
möglich, wenn der Gips oder die palmar in den Gips integrierte
gepolsterte Aluminiumschiene in Höhe der proximalen Hohlhand-
beugefalte, welche der Verbindungslinie der ulnaren distalen mit
der radialen proximalen Hohlhandquerfalte entspricht, abgewin-
kelt ist. Röntgenologische Kontrollen der Fragmentstellung bzw.
der Frakturheilung sind unerlässlich und daher in der Nachbe-
handlung bis zum Abschluss der Behandlung fest einzuplanen.
Falsche Einschätzungen der biomechanischen Stabilität nach
Osteosynthesen führen unweigerlich zu Komplikationen. Da Plat-
ten an den Mittelhandknochen nur deformierende Kräfte neutrali-
sieren, z. B. bei der häufigsten Lage dorsal als Zuggurtung wirken,
setzen sie eine knöcherne Abstützung voraus. Fehlt diese, muss bis
zu ihrer Wiederherstellung (röntgenologisch nachweisbare Struk-
turierung der kortikalen Trümmerzone oder einer primären Spon-
giosaplastik) eine zusätzliche äußere Fixierung auf einer Schiene
oder im Gipsverband erfolgen. Das Gleiche gilt, wenn im spongiö-
sen Bereich am proximalen oder distalen Ende der Mittelhandkno-
chen keine sichere Verankerung der Plattenschrauben möglich ist.
Die Kirschner-Drähte dürfen nicht im Frakturspalt gekreuzt sein.
Die wichtigste Frühkomplikation ist die Redislokation nach Osteo-
Weiterführende Literatur
synthese und die Infektion. Schonende atraumatische Behandlung
der Weichteile und eine subtile Blutstillung sind die beste Pro-
phylaxe von Infektionen oder postoperativen Hämatomen. Zeigt
die routinemäßige röntgenologische Kontrolle der Frakturstellung
eine nicht akzeptable sekundäre Dislokation, so muss bei äußerer
Fixierung auf eine interne Fixierung umgestiegen werden, bei
interner Minimal- oder Adaptationsosteosynthese auf eine stabile
Osteosynthese oder eine zusätzliche Stabilisierung durch den Mi-
nifixateur externe.
Eine primär stabile Osteosynthese kann bei sekundären Insta-
bilitätszeichen durch äußere Fixierung im Gips gerettet werden,
allerdings unter Inkaufnahme der Nachteile beider Verfahren. Un-
sachgemäße Ruhigstellung kann zur Adduktionskontraktur führen.
Vorstehende und nicht umgebogene Drähte können Infektionen
und Sehnenverletzungen verursachen. Stufenbildungen im Gelenk
führen zur Früharthrose.
Spätkomplikationen betreffen die Frakturheilung selbst (Pseu-
darthrose) sowie begleitende Störungen benachbarter Strukturen
(Sehnen, Gelenke) oder der ganzen Hand (CRPS).
Überschießende Kallusbildung ist an der Hand ausgesprochen
selten, die Ausbildung einer Pseudarthrose hingegen bei allen
Frakturen der Mittelhand möglich. Biologisch aktive (hypertrophe)
Pseudarthrosen erfordern nur eine stabile Osteosynthese, inaktive
(atrophe) Pseudarthrosen zusätzlich noch eine autologe Knochen-
transplantation (Spongiosa oder kortikospongiöser Block).
Fixierte Achsenfehler des Mittelhandskeletts können nur durch
Osteotomie korrigiert werden.
Die operative Verbesserung der Sehnengleitfähigkeit ist proble-
matisch und daher nur indiziert, wenn nachweislich alle konserva-
tiven Maßnahmen ausgeschöpft wurden.
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 648 Kapitel 25 · Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen

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 26

Frakturen und Luxationen im Handwurzelbereich

Hossein Towfigh
(Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg)

26.1 Allgemeines – 650

26.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 650
26.1.2 Epidemiologie – 651
26.1.3 Ätiologie – 651
26.1.4 Diagnostik – 653
26.1.5 Klassifikation – 655
26.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 655
26.1.7 Therapie – 657
26.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 658
26.2 Spezielle Techniken – 659
26.2.1 Technik der operativen Versorgung des Os triquetrum – 659
26.2.2 Technik der operativen Versorgung des Os lunatum – 659
26.2.3 Technik der operativen Versorgung des Os pisiforme – 660
26.2.4 Technik der operativen Versorgung des Os trapezium – 660
26.2.5 Technik der operativen Versorgung des Os trapezoideum – 660
26.2.6 Technik der operativen Versorgung des Os capitatum – 660
26.2.7 Technik der operativen Versorgung des Os hamatum – 662
26.2.8 Technik der operativen Versorgung der Quervain-Luxationsfraktur
(Fraktur des Skaphoids, perilunäre Luxation) – 662
26.2.9 Skaphoidluxation und Technik der Versorgung – 662
26.2.10 Lunatumluxation und Technik der Versorgung – 664
26.2.11 Luxationen im Handwurzelbereich – 664
26.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 665
Weiterführende Literatur – 666

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 650 Kapitel 26 · Frakturen und Luxationen im Handwurzelbereich

26.1 Allgemeines
26.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
26
Die 8 Handwurzelknochen bilden mosaikförmig die Verbindung
zwischen dem distalen Radius und der Ulna zu den Metakar-
palknochen. Sie werden sowohl dorsal als auch palmar durch eine
Vielzahl von sehr kräftigen Bändern überzogen. Die Querachse des
Handgelenks verläuft etwa durch das Os lunatum. Die Palmarflexi-
on ist größer als die Dorsalextension, da der dorsale Bandapparat
deutlich schwächer ausgebildet ist als das palmare Bandgefüge.
Durch die dorsale und palmare Bewegung, aber auch durch die
ulnare und radiale Beweglichkeit im Handgefüge, kommt es zu
erheblicher Verschiebung der einzelnen Handwurzelknochen ge-
geneinander und gegenüber den benachbarten Knochen. Dies ist
auch der Grund für die lange und weitgehende Ruhigstellung der
Frakturen im Handwurzelbereich. Die Verletzungen der Handwur-
zelknochen und des Handgelenks sind aufgrund der Beteiligung
zahlreicher Knochen, Bänder und Gelenke vielfältig. Zur konser-
vativen oder operativen Behandlung sind jeweils eine Reihe unter-
schiedlicher Methoden angegeben worden, was erfahrungsgemäß
für die Schwierigkeit der Behandlung spricht. Der Anteil der
Skaphoidfrakturen an den Handwurzelverletzungen besitzt einen
besonderen Stellenwert.
Am Handgelenk sind zahlreiche akzessorische Knochen be-
schrieben. Die Kenntnis dieser Knochen hat vor allem in der Diffe-
renzialdiagnostik von karpalen Frakturen Bedeutung (⊡ Abb. 26.1).
Die Durchblutung der einzelnen Handwurzelknochen ist un-
terschiedlich und hängt von den gefäßführenden intrinsischen und

a b

⊡ Abb. 26.1 Mögliche akzessorische Knochen im Handgelenkbereich. a Ansicht von palmar, b Ansicht von dorsal. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959)

⊡ Abb. 26.2 Durchblutung der karpalen Knochen.

a Ansicht von dorsal, b Ansicht von palmar a b
26.1 · Allgemeines
651 26
extrinsischen Kapsel-Band-Anteilen ab. Sie sind verantwortlich 26.1.3 Ätiologie
für die Durchblutung der Knochen, auch nach der Fraktur und
Reposition der Luxationen. Daher sind die Reposition der Fraktu- Frakturen der Handwurzelknochen
ren und die Wiederherstellung des Kapsel-Band-Apparates für den (außer Skaphoid)
Heilungsprozess maßgeblich (⊡ Abb. 26.2). Die Ursachen von Frakturen der karpalen Knochen sind vielfäl-
Das Gefüge der Handwurzelknochen untereinander sowie zum tig. Sie treten vor allem nach einem Sturz auf die ausgestreckte
Radius und zur Ulna, aber auch zum Mittelhandknochen hin, ist und dorsalflektierte, aber auch extrem palmar gebeugte Hand
durch straffe Bänder dorsal und palmar stabilisiert. Dies ermög- auf, wobei es nach axialer Gewalteinwirkung und Hyperextension
licht einerseits eine differenzierte Funktion im Handwurzelbe- (⊡ Abb. 26.3a) sowie nach direkter oder indirekter Gewalteinwir-
reich, verhindert aber andererseits eine grobe Verschiebung der kung und Hyperflexion (⊡ Abb. 26.3b) bei rotierenden Maschinen
einzelnen Handwurzelknochen zueinander sowie eine Luxation zur Fraktur oder Luxation eines oder mehrerer Knochen im Hand-
( Kap. 28). Die klinische Bedeutung der Luxation im Handwurzel- wurzelbereich kommen kann.
bereich kommt vor allem durch die große Zahl von übersehenen
und nicht adäquat behandelten Verletzungen zum Ausdruck. Die Os lunatum
Behandlungsergebnisse sind insbesondere in ihrer Konzeptlosig- Frakturen und Luxationen des Os lunatum sind selten und wer-
keit unbefriedigend, weshalb nicht selten sekundäre Maßnahmen den häufig übersehen, sie sind nicht schwer zu erkennen. Die
erforderlich werden. Mondbeinfrakturen werden häufiger im Rahmen einer Kombina-
tionsverletzung in der proximalen Handwurzelreihe festgestellt.
Gelegentlich werden auch knöcherne Kapsel-Band-Ausrisse be-
26.1.2 Epidemiologie obachtet. Isolierte Luxationen des Os lunatum sind sehr selten
und verursachen häufig später eine Lunatumnekrose aufgrund der
Die einzelnen Handwurzelknochen sind unterschiedlich häufig Mangeldurchblutung.
von Frakturen und Luxationen betroffen. Während diese am Kahn-
bein am häufigsten vorkommen, sind Kapitatum und Trapezoi-
deum selten betroffen. Die karpalen Instabilitäten durch Kapsel-
bandzerreißungen und Luxationen sowie fehlverheilte Frakturen ⊡ Tab. 26.2 Sammelstatistik der Handwurzelfrakturen
– allen voran des Skaphoids – sind die bedeutsamen Spätfolgen der
n %
Verletzungen am Karpus. Sie können schmerzhafte Funktionsein-
schränkungen verursachen, die zum Teil nicht mehr korrigierbar Skaphoid 1826 89,24
sind. Bei einer Sammelstatistik von zwei hand- und unfallchir-
urgischen Abteilungen über 10 Jahre wurden 4.168 Verletzungen Lunatum 14 0,68
im Bereich der Handwurzelknochen registriert (⊡ Tab. 26.1). Bei Triquetrum 152 7,42
weiterer Aufarbeitung konnten dann insgesamt 2.046 Frakturen
der Handwurzelknochen festgestellt werden (⊡ Tab. 26.2). In dieser Pisiforme 11 0,53
Statistik war das Skaphoid mit 87% am stärksten betroffen, wie Trapezium 15 0,73
auch aus der Literatur bekannt, wo das Skaphoid zwischen 75 und
90% als häufigste Fraktur im Bereich der Handwurzelknochen Trapezoideum 6 0,29
angegeben wird. Dementsprechend groß ist die Bedeutung der Kapitatum 8 0,39
Skaphoidfraktur und deren Wiederherstellung gegenüber den übri-
gen Frakturen der Handwurzelknochen ( Kap. 27). Die Frakturen Hamatum 14 0,68
des Os triquetrum sind nach den Skaphoidfrakturen die häufigsten
Insgesamt 2.046 100
(7,4–14%) knöchernen Verletzungen der karpalen Knochen.

⊡ Tab. 26.1 Sammelstatistik der Verletzungen und Frakturen an der Handwurzel (n=4.168)

Verletzungen Frakturen Anteil der Frakturen an den Verletzungen (%)

Skaphoid 2098 1826 87,04

Lunatum 156 14 8,97

Triquetrum 1692 152 8,98

Pisiforme 74 11 14,86

Trapezium 68 15 22,06

Trapezoideum 12 6 50,00

Kapitatum 22 8 36,36

Hamatum 46 14 30,43

Insgesamt 4.168 2.046 49,09

Der Prozentsatz bezieht sich jeweils auf den Anteil der Frakturen in Bezug auf die Verletzungen der jeweiligen Handwurzelknochen
 652 Kapitel 26 · Frakturen und Luxationen im Handwurzelbereich
26
b
⊡ Abb. 26.3 Ätiologie der Frakturen, Luxationsfrakturen und Luxationen im Handwurzelbereich. a Hyperextension
und axiale Krafteinwirkung, b Hyperflexion und Hyperextension bei rotierenden Maschinen, c völlige Luxation des
Radiokarpalgelenks mit Abscherfraktur des Radius und palmarer und dorsaler Kapselbandausrisse und Handwurzel-
a frakturen. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
> Eine Kombination der Fraktur des Skaphoid zusammen mit
skapholunärer Bandruptur im Sinne einer de Quervain-
Luxationsfraktur wird häufiger angetroffen als eine isolierte
Luxation des Os lunatum ( Kap. 28).
Os triquetrum
Durch direktes Trauma des Handrückens, aber auch beim Sturz auf
die maximal dorsal oder palmar flektierte Hand, kann eine Fraktur
des Os triquetrum entstehen. Die Verletzung des Os triquetrum
ist auch bei Widerstand der Hand gegen eine Rotationsbewegung
bekannt. Oft sind schalige knöcherne Bandausrisse in seitlichen
Röntgenaufnahmen sichtbar. Isolierte Luxationen des Os triquet-
rum sind selten. Die Frakturen können in dorsal-schalige Formen
oder Korpusfrakturen des Os triquetrum unterteilt werden. Ra-
diologisch kann die schalige Form der Fraktur in seitlicher Ebene
exakt dargestellt werden. Die Korpusfrakturen kommen eher durch
Computertomografieuntersuchungen zur Darstellung.
Os pisiforme
Durch die kräftige Zugwirkung des M. flexor carpi ulnaris oder
als Folge direkter umschriebener Gewalteinwirkung auf die ul-
nare oder palmare Handkante kann die Fraktur des Os pisiforme
entstehen. Außerdem entstehen Frakturen des Os pisiforme durch
Sturz auf die dorsal flektierte Hand und direktes Trauma. Die
Frakturen können auf Standardröntgenaufnahmen nicht sichtbar
sein oder auch übersehen werden. Deshalb soll bei Verdacht eine
Röntgenaufnahme des Karpaltunnels, eine Schrägaufnahme des
Handgelenks oder auch eine Computertomografie angefertigt wer-
den. Luxationen sind aufgrund der ligamentären Verbindungen
sehr selten, können jedoch radiologisch diagnostiziert werden. Bei
isolierten Luxationen besteht die Indikation zu Exzision des Os
pisiforme und Wiederherstellung des Bandapparates.
Os trapezium
Durch Sturz auf die überstreckte Hand und durch direktes Trauma
auf die Handwurzel kann eine Trapeziumfraktur entstehen. Die
Fraktur, die auch isoliert als Trümmerbruch vorkommen kann, wird
c
durch Kompression des Os trapezium zwischen dem 1. Mittelhand-
knochen und dem Processus styloideus radii bei axialer Stauchung
hervorgerufen. Die Kombinationsverletzung des Os trapezium mit
der Basisfraktur des 1. Mittelhandknochens oder dem Radiusende
ist bekannt. Oft können Standardröntgenaufnahmen die Fraktur
darstellen. Bei Randfrakturen empfiehlt sich eine computertomo-
grafische Untersuchung, um die einzelnen Anteile des Trapeziums –
Korpus-, Rand- und Tuberkulumfrakturen – genauer zu beurteilen.
Eine isolierte Luxation des Os trapezium ist sehr selten.
Os trapezoideum
Die Fraktur des Os trapezoideum ist selten und wird nur im Zu-
sammenhang mit der Fraktur des Os trapezium oder den Frakturen
oder Luxationen der distalen Handwurzelreihe beobachtet. Der
Mechanismus der Entstehung ist eine Längsstauchung des 2. Mittel-
handknochens zusammen mit einer starken Dorsalflexion. Durch
die Überlagerung der Knochen wird die Fraktur des Trapezoideum
selten diagnostiziert. Eine isolierte Luxation ist höchst selten.
Os capitatum
Isolierte Kapitatumfrakturen sind relativ selten. Durch einen Sturz
auf die ausgestreckte Hand oder durch ein indirektes Trauma
kann eine Kapitatumfraktur entstehen. Kombinierte Frakturen der
Handwurzelknochen mit dem Kapitatum sind bekannt, wobei je-
weils Luxationen oder Frakturen entstehen können (⊡ Abb. 26.7).
Ein Zusammentreffen von Fraktur und Luxation von Kapitatum
und Skaphoid (skaphokapitates Syndrom) im Rahmen der von
Fenton beschriebenen transskaphoidalen-transcapitalen perilunä-
ren Luxation ist häufig mit einer Rotation des proximalen Kapita-
tumfragmentes verbunden. Hierbei ist eine offene Reposition und
operative Versorgung indiziert. Bei fehlender Therapie werden
häufig Pseudarthrosen und Nekrosen beschrieben.
Os hamatum
Die Fraktur des Os hamatum entsteht durch Sturz auf die flache
Hohlhand mit und ohne Druck von Gegenständen (z. B. Tennis-
schläger) auf die Hohlhand. Bei knöchernen Verletzungen des Os
26.1 · Allgemeines
hamatum werden Korpusfrakturen und Frakturen des Hamulus
ossis hamati unterschieden. Die Korpusrandfrakturen finden sich
häufig im Rahmen der Luxationen bzw. Luxationsfrakturen des 4.
und 5. Mittelhandknochens und werden nicht selten übersehen.
Isolierte Korpusfrakturen sind jedoch selten.
Die Frakturen des Hamulus entstehen durch direkte Gewalt-
einwirkung auf den Hypothenar, vor allem im Zusammenhang mit
Tennis- und Squash-Spielen. Klinisch besteht länger ein Druck-
schmerz über dem Hypothenar und gelegentlich auch eine Greif-
schwäche. In der Literatur wird auch danach ein posttraumatisches
Loge-de-Guyon-Syndrom beschrieben. Ein röntgenologischer Nach-
weis einer isolierten Hamulusfraktur ist schwierig und kann nur
in der Karpaltunnelaufnahme zur Darstellung kommen. Wir emp-
fehlen jedoch bei Verdacht auf Luxation oder Luxationsfraktur im
Bereich des Os hamatum eine Dünnschicht-Computertomografie.
Die Pseudarthrose des Hamulus ist häufig, wobei eine operative
Versorgung mit einer Schraube zu empfehlen ist.
Luxationsfrakturen und Luxationen der
Handwurzelreihe
Der Luxation oder Fraktur der Handwurzelknochen gehen in der
Regel schwere Quetsch-, Scher- und Stauchungstraumata voraus.
Die isolierte Luxation oder Fraktur der distalen Reihe der Hand-
wurzelknochen ist sehr selten, während Verletzungen oder Brüche
an der proximalen Reihe bekannte Krankheitsbilder darstellen.
Luxatio carpometacarpea
Diese Verrenkungen entstehen vor allem bei starken Gewalteinwir-
kungen, bei Hyperextension durch Sturz aus großer Höhe, bei Mo-
torrad- oder Reitunfällen und werden in der überwiegenden Zahl
der Fälle als offene Luxationsfrakturen angetroffen. Die häufigsten
Luxationen oder Luxationsfrakturen in diesem Bereich sind im
Sattelgelenk am 1. Mittelhandstrahl anzutreffen; sie ereignen sich
bei abduziertem und opponiertem Daumen beim Sturz. Isolierte
Luxationen können auch bei starker Einstauchung des Daumens
beobachtet werden, wobei der 1. Mittelhandknochen nach dorsal,
radial und zentral verschoben wird. Die Luxationen der Mittel-
handknochen II–V werden häufiger nach dorsal als nach palmar
beobachtet.
Luxatio mediocarpea
Diese Luxationen erfolgen zwischen der proximalen und distalen
Handwurzelreihe und sind selten. Häufiger wird die Luxation mit
Kombinationsfrakturen der Handwurzelknochen vor allem der
proximalen Reihe in Form einer dorsalen, palmaren oder radialen
Verschiebung beobachtet.
Luxatio radiocarpea
Die Verrenkungen kommen beim Sturz auf die stark dorsal flek-
tierte Hand, aber auch bei Luxationsfrakturen mit Abscherung der
dorsalen und palmaren Anteile des distalen Radius zustande. Eine
reine Luxation im Radiokarpalgelenk ist jedoch selten.
26.1.4 Diagnostik
Symptome und klinische Diagnostik (kombinierte
Luxationsfrakturen)
Anamnese und Unfallhergang sind hier sehr wesentlich. Die Be-
schwerden können akut direkt nach dem Unfall auftreten und
zeichnen sich vor allem durch den Druckschmerz über der Tabatie-
re oder an der Radialseite des Handgelenks aus. Im akuten Stadium
653 26
⊡ Abb. 26.4 Fraktur des Os triquetrum (knöcherner Bandausriss). (Aus
Schmit-Neuerburg et al. 2001)
sind Schwellung, Hämatomverfärbung und Bewegungsschmerzen
charakteristisch. Nicht selten sind jedoch die Symptome diskret, so-
dass keine ärztliche Untersuchung stattfindet. Gelegentlich ist auch
bei bestehenden Beschwerden kein Frakturnachweis möglich.
Nach Anamnese und Beschreibung des Unfallhergangs bei
frischen Ereignissen wird nach möglichen früheren Verletzungen
und Vorschäden und bestandenen Beschwerden gefragt. Direktes
oder indirektes Trauma, Ausmaß und Ausrichtung der Kraftein-
wirkung sowie Stellung der Hand sind entscheidend für die Art
und die Schwere der Verletzung.
Druck- und Bewegungsschmerz im Bereich des Handrückens,
aber auch Schwellung und Hämatomverfärbungen werden klinisch
festgestellt. Inspektion und Palpation liefern gute Informationen in
Bezug auf Fraktur, Luxation oder auch Bandrupturen.
Klinische und bildgebende Verfahren für Frakturen und
Luxationen der Handwurzelknochen
1. Exakte Anamnese
2. Genaue klinische Untersuchung und Beurteilung
3. Bildgebende Diagnostik
a) Röntgenaufnahmen des Handgelenks und der Hand-
wurzelknochen in drei Ebenen, bzw. zwei Ebenen
(d. p./lateral) und spezielle Zielaufnahmen, evtl. exakt
seitlich
b) CT-Dünnschichtaufnahmen
c) Arthro-MRT
d) Szintigrafie
4. Arthroskopie je nach Erfordernis
Dagegen spielen sonografische Untersuchungen hierbei keine ent-
scheidende Rolle mehr.
> Bei unzureichenden diagnostischen Hilfsmitteln, aber vor
allem bei mehrfach verletzten Patienten können die Luxatio-
nen im Handwurzelbereich übersehen werden.
Die Symptomatik und Diagnostik bei einer Fraktur des Os triquet-
rum bestehen in Druck- und Bewegungsschmerz im Bereich des
Handrückens, aber auch Schwellung und Hämatomverfärbungen
werden klinisch festgestellt. Röntgenologisch werden auf der seitli-
chen Aufnahme kleinere Ausrissfrakturen sichtbar (⊡ Abb. 26.4).
 654 Kapitel 26 · Frakturen und Luxationen im Handwurzelbereich

26

a b c d e

⊡ Abb. 26.5 Fraktur des Os pisiforme. a Röntgenbild präoperativ: d. p. Strahlengang, b Röntgenbild präoperativ: Zielaufnahme, c Röntgenbild postoperativ:
d. p. Strahlengang, d Röntgenbild postoperativ: lateraler Strahlengang, e Röntgenbild postoperativ: Zielaufnahme

Symptomatik und Diagnostik bei einer Fraktur des Os lunatum

entsprechen dem Beschwerdebild ähnlich wie beim Os triquetrum,
wobei der röntgenologische Nachweis einer Fraktur selten gelingt.
Symptome und Diagnose der Fraktur des Os pisiforme beste-
hen in isolierten Schmerzen direkt an der palmaren Seite ulnar
nach Sturz auf die Handfläche mehr ulnarseitig sowie gelegentlich
Krepitation und Beschwerden bei der dorsalen Flexion durch den
Zug am M. flexor carpi ulnaris. Eine Irritation des R. profun-
dus Nn. ulnaris ist jedoch selten. Röntgenologisch können Quer-,
Längs- und Mehrfachfrakturen am kleinen Os pisiforme festgestellt
werden. Zur exakten Darstellung sind Spezialvergrößerungsauf-
nahmen erforderlich (⊡ Abb. 26.5).
Hinsichtlich der Symptomatik und Diagnose der Fraktur des Os
trapezium sind bei frischen Fällen eine schmerzhafte Bewegungs-
a b
einschränkung, extreme Schwellungen und Hämatomverfärbung
möglich. Die Beschwerden werden vor allem bei der Bewegung des
Daumens in der Tabatière angegeben. Die Greiffunktion ist allge-
mein stark behindert. Röntgenologisch wird man kleine knöcherne
Ausrisse bis zu völligen Trümmerfrakturen feststellen (⊡ Abb. 26.6).
Die Symptome und Diagnostik bei Fraktur des Os trapezoideum
sind Schwellung, Druckschmerzen und Hämatomverfärbung über
dem Handrücken, wobei die Diagnose röntgenologisch gestellt wird.
Bei der Symptomatik einer Fraktur des Os hamatum handelt
es sich um allgemeine Beschwerden im Bereich der Hand, wobei
kein eindeutiger Hinweis auf einen speziellen Handwurzelknochen
gegeben werden kann. Allgemeine Beschwerden, Kraftminderung
und Druckschmerzen im Bereich der Hohlhand können zusammen
mit der Anamnese Hinweise auf eine Fraktur geben. Diagnostisch
kann die Fraktur des Hamatumkörpers relativ leicht festgestellt wer-
den, wobei der radiologische Nachweis der Fraktur Hamulus ossis c d
hamati nur durch Spezialvergrößerungsaufnahmen oder Karpaltun-
nelaufnahmen möglich ist. Oft werden diese Frakturen erst im Pseu- ⊡ Abb. 26.6 Fraktur des Os trapezium. a Röntgenbefund präoperativ: d. p.
darthrosenstadium nach exakter Untersuchung erkannt. Normale Strahlengang, b Röntgenbefund präoperativ: schräger Strahlengang, c Rönt-
Röntgenaufnahmen können die Frakturen des Hamulus ossis hamati genbefund postoperativ: d. p. Strahlengang, d Röntgenbefund postoperativ:
nicht zur Darstellung bringen. Bei Verdacht auf Hamatumfraktur schräger Strahlengang
oder Fraktur des Hamulus ossis hamati bzw. Druckschmerzen auf
der Beugeseite ulnar am Karpus muss immer zum Ausschluss einer
Fraktur ein Dünnschicht-CT des Karpus durchgeführt werden. tur sehr schwer zu diagnostizieren ist. Eine Fraktur des Hamatum-
Die Fraktur des Os hamatum wird selten im frischen Stadium körpers ist jedoch selten.
diagnostiziert. Oft wird das Hamulus ossis hamati an der Basis Bei Frakturen im Bereich des Os capitatum entstehen Schwel-
frakturiert, wobei auf der Röntgenübersichtsaufnahme eine Frak- lung und Druckschmerzhaftigkeit im Bereich der Handwurzelkno-
26.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 26.7 Frakturen von Skaphoid, Kapitatum, Triquetrum und Radius
chen mehr in der Mitte, wobei bei Luxationsfrakturen Schwellun-
gen und Beschwerden die exakte Röntgenuntersuchung notwendig
machen. Die Diagnose einer Fraktur des Os capitatum wird dann
röntgenologisch gestellt.
Schwere Krafteinwirkung auf das Handgelenk führt nicht sel-
ten zu Kapselbandzerreißungen vor allem palmar mit massiven
Verrenkungen und Frakturen (⊡ Abb. 26.7).
Bildgebende Diagnostik bei karpalen Frakturen
Bei Verdacht auf Luxationen oder Frakturen im Bereich des Kar-
pus wird immer eine Röntgenuntersuchung des Handgelenks und
der Handwurzelknochen in drei Ebenen erforderlich. Je nach Be-
fundung dieser Röntgenaufnahmen und klinischer Symptoma-
tik und Untersuchung können spezielle Röntgenaufnahmen wie
Kahnbeinzielaufnahmen oder Stecheraufnahmen angefertigt wer-
den. Von außerordentlicher Bedeutung ist die Durchführung der
CT-Dünnschichtaufnahmen und je nach Bandverletzung Arthro-
MRT-Untersuchungen. Beide Untersuchungsverfahren dienen der
Diagnostik der Kapsel-Band-Verletzungen, knöcherner Ausrisse,
Frakturen und Luxationen. Das CT stellt die genauen knöchernen
Strukturen dar, während das MRT eine höhere Sensitivität für die
Darstellung und Erkennung der Kapsel-Band-Strukturen bietet.
26.1.5 Klassifikation
Frakturen der Handwurzelknochen
Für die Frakturen des Skaphoids wird meist die Klassifikation nach
Herbert angewandt ( Abschn. 28.1.5). Eine weitere Klassifikation
der Kahnbeinfraktur ist die der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthe-
se (AO), die sowohl für das Kahnbein als auch für andere karpale
Knochen angewandt werden kann. Bei allen karpalen Knochen
können folgende Frakturen unterschieden werden (⊡ Abb. 26.8;
s. auch  Kap. 28):
▬ A: Abriss, Abscherfrakturen,
▬ B: Frakturen quer, schräg oder parallel zur Unterarmlängsachse,
▬ C: Mehrfragment- und Trümmerfrakturen.
655 26
⊡ Abb. 26.8 AO-Klassifikation der Frakturen der Handwurzelknochen. (Aus
Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Luxationsfrakturen und Luxationen der
Handwurzelknochen
Für Luxationsfrakturen und Luxationen sind ebenfalls zahlreiche
Klassifikationen beschrieben worden. Man unterscheidet:
▬ transversale oder horizontale Luxationen und Luxationsfrak-
turen (⊡ Abb. 26.9),
▬ longitudinale oder axiale Luxationen und Luxationsfrakturen
(⊡ Abb. 26.10) und
▬ Kombination von beiden.
Für die Beschreibung der karpalen Instabilität stehen ebenfalls
mehrere Klassifikationen zur Verfügung. Bei uns hat sich die Klas-
sifikation der MAYO Clinic bewährt ( Kap. 29).
26.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Bei vielen offenen Verletzungen im Bereich der Hand können
Luxationen von einem oder mehreren Handwurzelknochen fest-
gestellt werden. Es handelt sich oft um komplexe Verletzungen,
die nicht nur das Handskelett betreffen, sondern auch vielfach die
Weichteile in Form von Sehnen-, Nerven- und Gefäßverletzungen
mit einbeziehen. Nicht selten sind die luxierten Handwurzelkno-
chen dann gegeneinander so verschoben und verhakt, dass auch
eine offene Reposition mühsam wird.
In der Literatur wird über Luxationen oder Luxationsfrakturen
im Bereich des Os pisiforme, triquetrum, trapezium und trape-
 656 Kapitel 26 · Frakturen und Luxationen im Handwurzelbereich

26

a b c

⊡ Abb. 26.9 Transversale oder horizontale Luxationen und Luxationsfrakturen. a Luxatio radiocarpea, b Luxatio mediocarpea, c Luxatio carpometacarpea.
(Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

⊡ Abb. 26.10 Longitudinale oder axiale Luxati-

onen und Luxationsfrakturen. a Radiale Formen,
b ulnare Formen b

zoideum berichtet, wobei für die gute Reposition der Luxationen
immer eine operative Intervention benötigt wird.
Ebenso werden Luxationen im Bereich des Os capitatum und
Os hamatum vereinzelt in der Literatur beschrieben. Diese ge-
hen oft mit weiteren Frakturen oder Luxationen im benachbarten
Handwurzelknochen einher.
Eine sehr seltene Verletzung bildet die traumatische Spalthand,
die eine Trennung der Hand in der Längsachse bis zu den Hand-
wurzelknochen darstellt. Nach erfolgter Reposition der Handwur-
zelknochen, konservativ wie operativ, sollte eine Ruhigstellung
in einem geschlossenen Unterarmgips für insgesamt 6 Wochen
erfolgen. Dabei sollen die Fingergelenke zur Bewegung freigelassen
26.1 · Allgemeines
werden. Die Ruhigstellung kann zweckmäßigerweise durch Kunst-
stoffverbände erfolgen, wodurch dann während des gesamten Heil-
verlaufs Röntgenkontrollen erfolgen können.
Um eine genaue Indikation für die konservative oder operative
Therapie zu treffen, empfiehlt sich nach Nativröntgenaufnahme
der Handwurzelknochen in 3 Ebenen unter Einbeziehung der
Nachbargelenke (karpometakarpal und radiokarpal) eine compu-
tertomografische Untersuchung anzuschließen, um eine Luxation
oder Luxationsfraktur genauer darzustellen. Spezialröntgenaufnah-
men wie Karpaltunnelaufnahmen können Frakturen in einzelnen
Handwurzelknochen zur Darstellung bringen. Wir empfehlen bei
allen Luxationen eine offene Reposition und je nach Möglich-
keit Bandnaht und temporäre Fixation mit Kirschner-Drähten,
sowie eine Schienenruhigstellung für 6 Wochen (s. unten). Die
Entscheidung über eine konservative oder operative Therapie muss
im Einzelfall und individuell getroffen werden, wobei die Gefahr
der Pseudarthrose und Nekrose bei konservative Therapie, aber
auch die Komplikation der Operation in Betracht gezogen werden
muss.
26.1.7 Therapie
Konservative und operative Therapie der Frakturen
und Luxationen der Handwurzelknochen (außer
Skaphoid)
Fraktur des Os lunatum
Isolierte, kleinere knöcherne Ausrisse werden konservativ durch Ru-
higstellung des Handgelenks in einem geschlossenen Unterarmgips
für 4–6 Wochen versorgt. Bei kleinen knöchernen Ausrissen ist eine
geschlossene Reposition oder Retention nicht notwendig. Die kli-
nische Überprüfung zeigt einen dorsalen Druckschmerz über dem
Handwurzelknochen in der Nähe des Lister-Tuberkels. Die Fraktur
des Lunatums liegt häufig zwischen dem mittleren Drittel und dem
dorsalen oder palmaren Drittel. Frakturen des Lunatums können
den dorsalen oder palmaren Teil betreffen oder auch äußere Ecken
des Lunatums. Rotationssubluxationen des Lunatums können ein
Fehlverheilen oder Nichtverheilen des Lunatums verursachen. Das
Nichtanheilen der Lunatumfraktur führt zu radiokarpaler Arthrose,
Lunatumnekrose und gelegentlich zu einem Karpaltunnelsyndrom.
Eine Avulsion im Bereich der Handwurzelknochen kann zu einer
radiolunotriquetralen, lunotriquetralen oder skapholunären Ver-
letzung führen. Bei einer Dislokation von mehr als 1 mm ist die
Indikation zur offenen Versorgung gegeben.
Typ IA
N-1
Typ II
N-2
657 26
Fraktur des Os triquetrum
Die Durchblutung des Os triquetrum ist aufgrund der zahlreichen
palmaren, dorsalen, aber auch ulnaren Kapsel-Band-Ansätze sehr
gut. Die Frakturen heilen deshalb i. Allg. folgenlos aus. Die Be-
handlung der Frakturen oder knöchernen Ausrisse des Os triquet-
rum besteht in einer 3- bis 4-wöchigen Ruhigstellung des Handge-
lenks in einem zunächst gespaltenen Zirkulärgips am Unterarm,
der nach Abschwellung durch einen geschlossenen Unterarmgips
für 3–4 Wochen ersetzt wird. Die meisten Instabilitäten kommen
durch Luxationen zwischen Lunatum und Triquetrum und nicht
verheilte ligamentäre Anteile zustande.
Fraktur des Os pisiforme
Grundsätzlich hat die konservative Therapie den Vorrang. Dabei
wird der Arm in einer Unterarmgipsschiene ruhiggestellt, wobei bei
bestehenden Beschwerden eine Dauer von 4 Wochen als Minimum
angesehen werden muss. Bei fortbestehenden Beschwerden muss
die Dauer der Ruhigstellung bis zu 8 Wochen verlängert oder die
Indikation zur Operation überprüft werden. Eine Arthrose kann bei
Nichtbehandlung oder Subluxation des Os pisiforme entstehen.
Fraktur des Os trapezium
Die Therapie wird von Frakturform und Schweregrad der Dis-
lokation bestimmt. Bei unverschobenen Frakturen wird man die
konservative Behandlung mit Ruhigstellung in einem Gipsverband
unter Einschluss des Daumens für 6 Wochen wählen.
Fraktur des Os trapezoideum
Die Therapie besteht bis auf schwere Luxationen und Luxations-
frakturen in einer konservativen Behandlung durch Ruhigstellung
in einem Gipsverband für 6 Wochen.
Fraktur des Os capitatum
In Fällen, in denen das Kapitatum keine große Dislokation zeigt, ist
die Ruhigstellung in einem Unterarmgips für insgesamt 6 Wochen
angezeigt. Auch hier kommt je nach Fraktur und Dislokation eine
karpometakarpale Arthrodese oder interkarpale Arthrodese in Frage.
Fraktur des Os hamatum
Bei der Diagnose im frischen Stadium wird vor allem bei Frakturen
im Hamatumkörper eine Ruhigstellung auf einem geschlossenen
Unterarmgips für 6 Wochen notwendig sein.
Die Einteilung der Hamatumfrakturen nach Cain zeigt die
häufige Verbindung der Hamatumfraktur mit Luxation oder Luxati-
Typ IB
N-10
Typ III ⊡ Abb. 26.11 Schema der Einteilung der
N-4 Os-hamatum-Frakturen nach James Cain
 658 Kapitel 26 · Frakturen und Luxationen im Handwurzelbereich
onsfrakturen der karpometakarpalen Gelenke. Gelegentlich ist auch
eine Fraktur des 4. oder 5. Mittelhandknochens damit verbunden.
Konservative und operative Therapie der Luxationen
26 der Handwurzelknochen
Die Luxationen der Handwurzelknochen entstehen durch Kapsel-
Band-Zerreißungen zwischen Radius und Ulna einerseits und den
karpalen Knochen andererseits, aber auch durch Zerreißen des in-
trinsischen Bandapparates, nämlich der ligamentären Verbindun-
gen zwischen den einzelnen Handwurzelknochen. Je nach Schwere
der Krafteinwirkung entstehen isolierte Bandverletzungen oder
auch Subluxationen bzw. Luxationen der Handwurzelknochen. Da-
raus folgt eine Instabilität im Bereich der Handwurzelknochen mit
oder ohne Luxation.
Wir sind der Auffassung, dass im frischen Stadium die Kapsel-
Band-Zerreißungen auch ohne Luxation des Handwurzelknochens
offen rekonstruiert und genäht werden sollte und die karpalen
Knochen vorübergehend durch Kirschner-Drähte fixiert werden
sollten (temporäre Arthrodese der karpalen Knochen). Die fri-
schen und veralteten Kapsel-Band-Rekonstruktionen werden aus-
führlich in  Kap. 29 behandelt.
Eine Besonderheit bildet die perilunäre Luxation mit Skapho-
idfraktur, die sog. de Quervain’sche Luxationsfraktur. Es kommt zu
Kapsel-Band-Ausrissen des Mondbeins zusammen mit Fraktur des
Kahnbeins. Die Reposition des Mondbeins im frischen Stadium er-
folgt mühelos, wobei durch Extension und Gegenzug am Unterarm
und an den Fingern die Reposition des Mondbeins leicht gelingt.
Wenn auch die Einrichtung des Lunatums gut möglich ist, sind wir
der Meinung, dass bei der Schwere der Verletzung, wie sie bei der de
Quervain-Luxationsfraktur der Fall ist, eine absolute Indikation zur
Operation besteht. Nach Erfahrungen von Jahna (1965) und Wagner
(1956) führt die konservative Therapie solcher Verletzungen, selbst
bei sofortiger Reposition, zu 50% und bei verzögerter Reposition zu
100%, zu Pseudarthrosen oder Nekrosen des Kahnbeins (s. oben).
Nach offener Reposition und Schraubenosteosynthese des Kahn-
beins kann dann zur Vermeidung einer Reluxation des Mondbeins
nach Bandnaht die temporäre Arthrodese mit einem transartikulär
angelegten Kirschner-Draht im Handgelenk und eine Ruhigstellung
im Gipsverband erfolgen. Die operative Bandversorgung erfolgt von
palmar, wobei von einer zusätzlichen Verletzung der noch intakten
Bänder unbedingt Abstand genommen werden muss, damit die
bestehende Durchblutung nicht unnötig gestört wird. Falls not-
wendig kann auch von palmarer Seite der das Mondbein fixierende
Kirschner-Draht von radial her angebracht werden.
Die Schraubenosteosynthese des Kahnbeins erfolgt von einem
dorsalen Schnitt her, wie bereits beschrieben ( Kap. 27).
Bei nachuntersuchten Versicherten mit Quervain-Luxations-
fraktur bezogen ca. 15% der Patienten eine Dauerrente (Jahna 1965).
Dies zeigt das Ausmaß der Schädigung bei der Schwere der Verlet-
zung. Weiterhin werden selten Frakturen zusammen mit perilunären
Luxationen festgestellt. Die in der Literatur bekannten Verletzungen
sind transskaphoideotranskapitato perilunäre Luxationsfrakturen,
transskaphoideotranskapitatotranstriquetro perilunäre Luxations-
frakturen, Subluxationen des Kahnbeins mit Mondbeinbruch sowie
traumatische Spalthand durch Längsspaltung zwischen der 2. und
3. Mittelhand und Kapitatum und Trapezium oder zwischen 3. und
4. Mittelhand und Kapitatum und Hamatum ( Kap. 28).
Kombinierte Luxationsfrakturen der
karpometakarpalen Knochen
Die kombinierten Luxationsfrakturen der Karpometakarpalgelen-
ke (CMC) und der karpalen Knochen kommen u. a. nach schwerer
Quetschung der Hand und bei mehrfach Verletzten vor. Aufgrund
der Beteiligung mehrerer Knochen und Weichteilstrukturen ist
immer eine operative Intervention angezeigt, wobei die stabile Os-
teosynthese, wo immer möglich, bevorzugt angewandt werden soll.
Insgesamt stellen die Luxationsfrakturen der Handwurzelknochen
eine schwere Verletzung dar, deren Erkennung für den Ungeübten
Schwierigkeiten bereiten kann. Umso wichtiger ist jedoch die pri-
märe Erkennung und adäquate Behandlung, damit in einem oh-
nehin schwer beschädigten Gelenk eine mindestens ausreichende
Beweglichkeit erhalten werden kann.
26.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Annelie Weinberg
Chirurgisch relevante Anatomie
Ossifikationskerne, Zeitpunkt des Fugenschlusses. Das
menschliche Handgelenk entsteht zunächst aus einer einzigen knor-
peligen Struktur, die sich dann ab der 10. SSW in 8 eigene Entitäten
mit definierbarer interkarpaler Separation gliedert. Daneben lassen
sich kleinere Veränderungen der Kontur beobachten, die den spä-
teren reifen Karpalknochen in ihrer individuellen Ausprägung äh-
neln. Die Karpalknochen ossifizieren in einer vorhersagbaren Form
mit nur geringen Abweichungen. Das Os capitatum weist bis zum
6. Monat kein Ossifikationszentrum auf. Ist bis zum 1. Jahr noch
keine Ossifikation vorhanden, so kann dies ein Hinweis auf eine an-
geborene Anomalie sein. Das Os hamatum ähnelt röntgenologisch
dem Os capitatum im 4. Monat. Das Ossifikationszentrum des Os
triquetrum erscheint während des 2. Lebensjahres und ist im 3. Le-
bensjahr bei fast allen Kindern vorhanden. Die Ossifikation des Os
lunatum beginnt um das 4. Lebensjahr, die des Os scaphoideum
um das 5. Lebensjahr. Die Tatsache, dass die Verknöcherung des
Skaphoids von distal beginnend nach proximal fortschreitet, findet
sich in zahlreichen pathologischen Vorgängen wieder. Sowohl das
Trapezium als auch das Trapezoideum weisen im 5. Lebensjahr ra-
diologisch Ossifikationszentren auf, wobei das des Trapezoids etwas
verzögert erscheinen kann. Die Ossifikation endet mit der Verknö-
cherung des Os pisiforme im 9.–10. Lebensjahr. Die Ossifikation
verläuft von einem definierten Zentrum aus in einer festgelegten
Form. Skaphoid, Trapezoid, Lunatum, Trapezium und Pisiforme
können multiple Ossifikaztionszentren aufweisen (⊡ Abb. 26.12).
! Cave
Obwohl diese Variationen bekannt sind, können sie bei Be-
trachtung von frischen Frakturen im Röntgenbild zu Fehldia-
gnosen führen. Darüber hinaus kann das bis zum 15. Lebens-
jahr noch nicht ausgereifte Skaphoid eine vergrößerte Lücke
zum Lunatum hin vortäuschen und im Sinn einer skapholu-
nären Bandverletzung fehlinterpretiert werden.
2
1 6
6
3 5
12
4
⊡ Abb. 26.12 Zeitspirale als Faustregel der Verknöcherung der Handwurzel-
knochen in Jahren
26.2 · Spezielle Techniken
Therapie
Triquetrum
Frakturen des Os triquetrum treten häufig in Kombination mit
anderen Verletzungen im Bereich des Handskeletts auf. Der Al-
tersgipfel dieser Fraktur liegt zwischen dem 11. und 13. Lebens-
jahr. Zumeist reicht die konservative Behandlung mit kurzzeitiger
Immobilisation für 2–3 Wochen im Unterarmgips oder in einer
palmaren Unterarmschiene aus. In diesen Fällen ist eine frühzeiti-
ge Mobilisation wünschenswert. Die sportliche Aktivität sollte aber
erst bei absoluter Schmerzfreiheit wieder aufgenommen werden.
Lunatum  Kap. 28
Pisiforme
Die eher bei Erwachsenen auftretenden Frakturen des Os pisifor-
me werden im Kindesalter symptomatisch behandelt. Auch hier
liegt häufig eine Kombination mit anderen Frakturen vor.
Trapezium
Die außerordentlich seltenen Frakturen des Os trapezium werden
durch direkte palmare Traumen oder Hyperextensionsverletzun-
gen hervorgerufen. Immobilisation und symptomatische Therapie
sind im Normalfall ausreichend. Eine Ruhigstellung im Unterarm-
gips mit Daumeneinschluss ist für 3–4 Wochen empfehlenswert.
Anschließend Mobilisation und langsamer Belastungsaufbau.
Kapitatum
Isolierte Frakturen des Kapitatums sind sehr selten und weisen
zumeist auf Hochrasanztraumen (»High-Energy-Traumen«) hin
(Mazur et al. 1995). Typische Unfallmechanismen sind neben der
Hyperdorsalflexion vor allem die direkte Kompression, wobei das
Skaphoid häufig mit betroffen ist.
Die radiologische Beurteilung kann teilweise eine Herausfor-
derung darstellen, da das Kapitatum um 180° rotieren und damit
besonders bei Aufnahmen des noch unreifen Skeletts ein verwir-
rendes Bild ergeben kann. Besteht der Verdacht, so ist eine MRT
hilfreich und nicht strahlenbelastend. Da diese Frakturen selten
disloziert sind, ist die CT zweite Wahl, auch wenn Knochenstruk-
turen und vor allem Stufen nur hiermit zu erkennen sind. Bestätigt
a b
⊡ Abb. 26.13 Fraktur des Os capitatum beim Kind. a Röntgenbild am
Unfalltag, b Röntgenbefund nach 6-wöchiger Ruhigstellung (Ausheilung).
(Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
659 26
sich in der MRT eine Fraktur, so kann immer noch eine CT durch-
geführt werden, falls dies notwendig erscheint (⊡ Abb. 26.13).
Eine spezifische Klassifikation hat sich nicht bewährt, da diese
Frakturen im Kindesalter zu selten sind.
Liegt nur eine geringe oder keine Dislokation vor, so genügt die
3- bis 4-wöchige Immobilisation. Kommt es jedoch zu signifikan-
ten Dislokationen des proximalen Pols, ist eine offene Reposition
mit oder ohne anschließende Fixation indiziert. Zu den beobach-
teten Komplikationen zählen auch ischämische Nekrosen sowie
Pseudarthrosen.
Nachkontrollen
Nach 4 Wochen erfolgt die radiologische und klinische Kontrolle
der Fraktur. Bei freier Beweglichkeit kann mit sportlicher Aktivität
begonnen werden.
Hamatum
Die seltenen Hamatumfrakturen treten typischerweise im Rah-
men von Sportarten mit Schlägereinsatz kurz vor der Skelettreife
auf. Initial sollte eine geschlossene Behandlung angestrebt wer-
den. Letztendlich fehlen aber detaillierte Berichte bezüglich dieser
Frakturen in der Literatur. Aufgrund der Erfahrungen erscheint
eine Immobilisation im geschlossenen Unterarmgips für 4 Wochen
empfehlenswert. Mit der sportlichen Betätigung sollte erst bei un-
eingeschränkter Funktion und Schmerzfreiheit begonnen werden.
26.2 Spezielle Techniken
26.2.1 Technik der operativen Versorgung
des Os triquetrum
Bei offenen Verletzungen oder größeren Fragmentbrüchen ist die
Indikation zur Schraubenosteosynthese mit Kleinfragmentinstru-
menten (1,5–2 mm) gegeben. In seltenen Fällen ist die Resektion
der schmerzhaften, nicht angeheilten kleineren Abrissfraktur dorsal
am Handgelenk erforderlich. Eine Pseudarthrose der Triquetrum-
korpusfraktur ist jedoch selten. Durch eine dorsale Schnittführung
über dem Triquetrum kann die Fraktur dargestellt und durch eine
2,0-mm-Schraube stabilisiert werden. Bei knöchernen ligamentä-
ren Ausrissen können Mitek-Anker eingesetzt werden. Bei nicht
verheilten Bandausrissen und Instabilitäten kommt auch eine Ar-
throdese zwischen Lunatum und Triquetrum in Frage ( Kap. 29).
26.2.2 Technik der operativen Versorgung
des Os lunatum
Bei größeren Diastasen der Fragmente wird man sich zu einer
operativen Intervention, Resektion des kleinen Fragments und
Reinsertion des Kapsel-Band-Anteils, vor allem des SL-Bandes,
entschließen müssen, will man nicht eine Instabilität oder gar
eine Mondbeinnekrose heraufbeschwören. Bei größeren knöcher-
nen Ausrissen des Mondbeines kann die Stabilisierung des Frag-
ments nach eigener Beobachtung durch eine 1,5-mm-Schraube
mit versenktem Kopf oder eine 1,3-mm-Schraube mit Doppel-
gewinde im Knochen gute Ergebnisse bringen. Unerkannte und
nicht behandelte Lunatumfrakturen werden für die Entstehung
der Mondbeinnekrose (Kienböck-Erkrankung) verantwortlich ge-
macht (⊡ Abb. 26.14). Nach Reposition der Luxation oder Fraktur
bei Fortbestehen einer pathologischen Diastase von mehr als 1 mm
ist die Indikation zur offenen Reposition und Behandlung gegeben.
 660 Kapitel 26 · Frakturen und Luxationen im Handwurzelbereich
26
a
b
⊡ Abb. 26.14 Zunehmende Nekrose nach isolierter Fraktur des Os lunatum.
a Röntgenbefund am Unfalltag, b Röntgenbefund 1 Jahr nach Unfall
Hier können je nach Fraktur und Lokalisation ein bogenförmiger
dorsaler oder palmarer Schnitt das Os lunatum und die Frak-
tur darstellen. Je nach Fragmentgröße kommt hier eine 1,5-mm-
Schraube mit Doppelgewinde, die subchondral versenkt wird, in
Frage. Bei kleineren knöchernen Bandausrissen können Mitek-
Anker zur Kapsel-Band-Naht zusammen mit einer temporären Ar-
throdese mit Kirschner-Drähten zwischen Lunatum und Skaphoid
oder Triquetrum und Lunatum zum Einsatz kommen.
26.2.3 Technik der operativen Versorgung
des Os pisiforme
Bei Fortbestehen der Beschwerden und vorhandener Diastase ist
eine Schraubenosteosynthese mit Kleinfragmentinstrumentarium
oder Resektion des Os pisiforme vor allem bei Trümmerfrakturen
angezeigt. Gewöhnlich werden die Patienten nach kurzer Ruhig-
stellungszeit beschwerdefrei, ohne dass röntgenologisch eine Kon-
solidierung der Fraktur festgestellt werden kann. Eine Arthrose
zwischen dem Os triquetrum und dem Os pisiforme verursacht
u. U. starke Beschwerden, sodass eine Exstirpation des Os pisifor-
me vor allem bei einer vorausgegangenen Fraktur angezeigt ist. Der
Zugang ist ulnopalmar, radialseitig vom Os pisiforme.
Auf den Verlauf des N. ulnaris bei der Verletzung oder auch
bei der Operation muss geachtet werden, um eine Läsion auszu-
schließen bzw. keine Verletzung bei der Operation zu verursachen.
Zur Stabilisierung kommt eine 1,3- bis 1,5-mm-Schraube, die nach
Möglichkeit im Sinne einer Zugschraube eingesetzt werden soll, in
Frage (⊡ Abb. 26.5).
26.2.4 Technik der operativen Versorgung
des Os trapezium
Bei Längs- und Trümmerfrakturen, aber auch großen knöchernen
Bandausrissen wird eine operative Intervention in Form einer Wie-
derherstellung der Gelenkfläche mit stabiler Osteosynthese durch
Kleinfragmentschrauben oder auch Adaptationsosteosynthesen
zusammen mit äußerer Gipsfixation bevorzugt werden. Falls die
Adaptationsosteosynthese mit Kirschner-Drähten und äußerer Fi-
xierung durch einen Gipsverband mit Einschluss des Daumens
vorgenommen wird, ist eine Ruhigstellung für 6 Wochen erforder-
lich. Eine stabile Osteosynthese bedarf keiner zusätzlichen äußeren
Fixation. Als Zugang wird ein L-förmiger Schnitt radiopalmar an
der Basis des 1. Mittelhandknochens bis zur Handgelenkbeugefalte
direkt über dem Trapezium verwendet. Dabei werden der sensible
Ast des N. radialis und die Sehne der Mm. extensor pollicis brevis
und abductor pollicis longus dargestellt und zur Seite gehalten. Die
Sehne des Extensor pollicis longus wird ulnarwärts gehalten und
so die Gelenkkapsel dargestellt und eröffnet. Die Gelenkkapsel
kann quer eröffnet werden. Nach Reposition der Fraktur kann nun
die Osteosynthese erfolgen, wobei je nach Möglichkeit die stabile
Schraubenosteosynthese bevorzugt werden sollte (⊡ Abb. 26.6).
Häufig tritt jedoch eine knöcherne Bandläsion im Bereich des
Daumensattelgelenks auf, wobei das Os trapezium mit verletzt ist.
Bei größeren Fragmenten müssen diese mit Schraubenosteosyn-
these nach exakter Wiederherstellung der Gelenkfläche des Os
trapezium versorgt werden. Durch einen bogenförmigen Schnitt
radiopalmar um das Sattelgelenk kann sowohl die Basis des ers-
ten Mittelhandknochens als auch das Os trapezium dargestellt
werden, wobei dann jeweils die Frakturen an der Basis des ersten
Mittelhandknochens aber auch des Os trapezium versorgt werden
können. Die Dimension der Schrauben richtet sich nach der Größe
der Fragmente, wobei hier oft 1,5 mm Schrauben zur Anwendung
kommen. Die intraartikulären Frakturen können auch mit Schrau-
ben mit Doppelgewinde eingesetzt werden. Die Gewinde werden
subchondral gelagert (⊡ Abb. 26.15).
26.2.5 Technik der operativen Versorgung
des Os trapezoideum
Bei schweren Luxationen und Frakturen muss offen reponiert und
durch Osteosynthese stabilisiert werden. Auch bei Trümmerbrü-
chen mit Luxation kommt eine karpometakarpale Arthrodese in
Frage.
26.2.6 Technik der operativen Versorgung
des Os capitatum
Bei Luxationsfrakturen oder Frakturen des Os capitatum ist immer
eine offene Reposition und Fixierung angezeigt. Bei einer offenen
Reposition kann die Stabilisierung des Kapitatums durch 1,5- bis
2-mm-Schrauben, Schrauben mit Doppelgewinde oder gelegent-
lich durch Arthrodese mit dem Nachbarknochen erfolgen. Diese
Methoden der operativen Behandlung zeigen gute Ergebnisse bei
Frakturen oder Luxationsfrakturen.
Falls keine stabile Osteosynthese angewandt werden kann, ist
die Ruhigstellung trotz Adaptationsosteosynthese mit Kirschner-
Drähten für 6 Wochen in einem Unterarmgips angezeigt.
Die Operation erfolgt durch einen bogenförmigen dorsalen
Schnitt, proximal des 3. Mittelhandknochens, wobei die Sehnen
26.2 · Spezielle Techniken
661 26

a b c d

⊡ Abb. 26.15 Kombinationsverletzung einer Bennett-Fraktur und Os-trapezium-Fraktur sowie der Osteosynthese mit interfragmentären 1,5-mm-Zugschrau-
ben und zusätzlichem Kirschner-Draht. a CT-Schnittbild präoperativ, b Röntgenbild postoperativ: d. p. Strahlengang, c Röntgenbild postoperativ: schräger
Strahlengang, d Röntgenbild postoperativ: lateraler Strahlengang

a c

⊡ Abb. 26.16 Verzögerte Heilung/Pseudarthrose Os capitatum. a Röntgenbefund präoperativ mit Nachweis einer Kapitatumfraktur, b CT-Befund präoperativ,
c Röntgenbefund postoperativ: Osteosynthese des Os capitatum und Arthrodese des CMC-III-Gelenks unter Implantation von autologer Spongiosa

und Nerven geschont werden müssen. Nach Eröffnung der dor-
salen Gelenkkapsel kann die Kapitatumfraktur dargestellt werden.
Die Versorgung erfolgt mit einer 1,5- oder 2,0-mm-Schraube.
Gelegentlich ist es jedoch erforderlich, eine Arthrodese mit dem
Nachbarknochen zur Stabilisierung des Kapitatums durchzufüh-
ren. Ältere Luxationsfrakturen in diesem Bereich können längere
Beschwerden und Kraftminderung verursachen. In diesen Fällen
ist auch eine Arthrodese mit dem 3. Mittelhandknochen mit einer
Platte sowie autologe Spongiosaplastik unter Resektion des karpo-
metakarpalen Knochens erforderlich (⊡ Abb. 26.16).
 662 Kapitel 26 · Frakturen und Luxationen im Handwurzelbereich
26.2.7 Technik der operativen Versorgung
des Os hamatum
Bei Frakturen im Bereich des Hamulus ossis hamati oder Luxati-
26 onsfraktur mit Bandrissen, die sehr häufig mit einer Luxation des
karpometakarpalen Knochens verbunden ist, muss eine offene
Reposition und stabile Osteosynthese mit einer Kleinfragmentos-
teosynthese und Reposition der Luxation und Stabilisierung der
Luxation durch Bandnaht und temporäre Fixation mit Kirschner-
Draht (⊡ Abb. 26.17) durchgeführt werden. Bei Verwendung der
Verschraubung ist ein dorsaler Zugang durch einen Längsschnitt
etwa proximal der Basis des 4. und 5. Mittelhandknochens ange-
zeigt (⊡ Abb. 26.18). Von hier aus wird schrittweise die Fraktur am
Korpus des Os hamatum oder des Hamulus ossis hamati, der sich
senkrecht palmarwärts ausstreckt, dargestellt.
Die Fixation des Hamulus ossis hamati wird durch ein Reposi-
tionsmanöver mit einem gebogenen Haken im Bereich des Hamu-
lus ossis hamati vorgenommen, wobei dann von dorsal der Bohr-
kanal für die Schraube einer Kleinfragmentosteosynthese angelegt
wird. Trotz Osteosynthese wird eine Ruhigstellung für mindestens
3 Wochen in einem geschlossenen Unterarmgips notwendig sein
(⊡ Abb. 26.19). Auf den Verlauf des N. ulnaris in der Loge de Guy-
on muss geachtet werden.
a b
e f
⊡ Abb. 26.17 a–h Luxationsfraktur des Karpometakarpale V und Fraktur der Basis des 4. Mittelhandknochens mit Luxation am Hamatum
26.2.8 Technik der operativen Versorgung der
Quervain-Luxationsfraktur (Fraktur des
Skaphoids, perilunäre Luxation)  Kap. 28
26.2.9 Skaphoidluxation und Technik der
Versorgung
Eine isolierte, vor allem geschlossene Luxation oder Subluxation
des Kahnbeins ist sehr selten, wird jedoch häufiger angetroffen,
als in der Literatur angegeben. Nach Zerreißung der Ligamente,
insbesondere zwischen dem Kahn- und Mondbein palmarseitig
kommt es zu einer Verdrehung und Subluxation bis Luxation des
Kahnbeins. Nach Sturz auf die dorsal flektierte Hand wird gele-
gentlich eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Bereich
des Handgelenks ohne röntgenologisch sichtbare Frakturen oder
Luxationen festgestellt. Bei genauer Betrachtung wird jedoch eine
skapholunäre Dissoziation als Ausdruck der zerrissenen Bandver-
bindung zwischen dem Kahnbein und Mondbein (Stadium I der
perilunären Instabilität nach Mayfield et al. 1980) festgestellt. Die
Diastase zwischen Skaphoid und Lunatum wird manchmal erst
bei funktionellen Röntgenaufnahmen sichtbar, wobei das Handge-
lenk in maximaler Radial- oder Ulnarabduktion dargestellt wird.
Hier muss vor allem bei Verletzten im jugendlichen Alter eine
c d
g h
26.2 · Spezielle Techniken
Vergleichsaufnahme von der gesunden Seite durchgeführt werden.
Die Teilverrenkung des Kahnbeins ist röntgenologisch durch eine
verlagerungsfreie Aufnahme des Handgelenks in voller Supination
darstellbar.
Bei geschlossener Verletzung erfolgt in Narkose die Reposition
im Zug und Gegenzug am Unterarm und an den Fingern. Falls bei
guter Reposition keine Luxationstendenz mehr besteht, ist eine Ru-
higstellung des Armes zunächst in einem gespaltenen Oberarmgips
und nach Abschwellung in einem geschlossenen Oberarmgips für
6 Wochen erforderlich. Bei Reluxationstendenz, irreponibler Luxa-
663 26
tion oder bestehender provozierender Diastase ist die Indikation
zur Operation gegeben, wobei hier eher von der palmaren Seite das
Kahnbein dargestellt und die Bandverbindung zwischen Kahnbein
und Mondbein wiederhergestellt werden muss. Bei älteren Fällen
ist evtl. eine Bandplastik, die eher palmar in Höhe der Handgelenk-
fläche angelegt werden sollte, angezeigt. Bei der operativen Ver-
sorgung müssen dann die interponierten Bandanteile entfernt und
die Bänder genäht werden. Es wird ein Kirschner-Draht zwischen
Mondbein oder Radius und Kahnbein von radial her angebracht,
um die Luxation zu verhindern. Bei veralteten Luxationen oder

a b c

⊡ Abb. 26.18 Os-hamatum-Fraktur mit karpometa-

e f
karpaler Luxation IV und V, hier gibt insbesondere die
streng seitliche Röntgenaufnahme Aufschluss über
die Luxation, die auf der a.-p. und seitlichen Aufnah-
me übersehen werden kann. a Röntgenbild präope-
rativ: d. p. Strahlengang, b Röntgenbild präoperativ:
lateraler Strahlengang, c Röntgenbild präoperativ:
schräger Strahlengang, d CT präoperativ: sagittaler
Schnitt, e CT präoperativ: koronarer Schnitt, f Rönt-
genbild postoperativ: d. p. Strahlengang (postope-
rative Versorgung mittels zwei 2,0-mm-Schrauben,
eine mit Unterlegscheibe, um die Kompression zu er-
höhen sowie temporärer Kirschner-Draht-Arthrodese
g
1,2 mm zur Stabilisierung der reponierten Luxation)

⊡ Abb. 26.19 Operative Versorgung einer Hamulus-

a b
ossis-hamati-Fraktur rechts mittels Mini-Doppel-
gewindeschraube. a Röntgenbefund postoperativ:
d. p. Strahlengang, b Röntgenbefund postoperativ:
lateraler Strahlengang, c Röntgenbefund postopera-
c
tiv: schräger Strahlengang
 664 Kapitel 26 · Frakturen und Luxationen im Handwurzelbereich
26
⊡ Abb. 26.20 Subluxation des Os scaphoideum. a Röntgenbild präoperativ,
b intraoperativer Aspekt, c Röntgenbild postoperativ
Subluxationen des Kahnbeins ist eine geschlossene Reposition
nicht mehr sinnvoll und erfolgversprechend, sondern eine Band-
plastik durch Sehnen oder Triskaphoidarthrodese oder andere
Maßnahmen erforderlich (⊡ Abb. 26.20;  Kap. 29).
26.2.10 Lunatumluxation und Technik
der Versorgung  Kap. 28
26.2.11 Luxationen im Handwurzelbereich
Luxatio carpometacarpea
Die Reposition der Luxation gelingt unter kontinuierlicher Ex-
tension, wobei hier der »Mädchenfänger« eingesetzt werden
kann (⊡ Abb. 26.21). Der Druck auf die verschobenen Mittel-
handknochen kann dann die Reposition herbeiführen. Bei In-
terposition von Fragmenten oder Sehnen und Gelenkkapsel
kann eine geschlossene Reposition nicht mehr gewährleistet
sein, sodass eine offene Reposition vor allem von der dorsalen
oder dorsalen und palmaren Seite her erfolgen muss, wobei
nach typischer Schnittführung die interponierten Sehnen oder
Fragmente im Gelenk beseitigt und die Kapsel wieder genäht
werden kann. Es wird eine temporäre Fixation der reponierten
Metakarpalknochen notwendig sein. Bei knöchernen Ausrissen
ist eine exakte Wiederherstellung und Reposition der Fragmente
notwendig.
Die Ruhigstellung erfolgt im Gipsverband in neutraler Stel-
lung des Handgelenks für 6 Wochen, wobei die Grundgelenke
nach Möglichkeit in etwa 60° Beugestellung gehalten werden
sollten (Kollateralbänder der Grundgelenke). Länger bestehende
Verrenkungen in den Karpometakarpalgelenken können nur
operativ beseitig werden, wobei Kapsulotomien und Inzisionen
im Bereich der Kollateralbänder notwendig werden. Isolierte
Verrenkungen der einzelnen Mittelhandknochen in den Kar-
pometakarpalgelenken sind relativ selten. Auch Luxationsfrak-
turen in diesem Bereich können diagnostisch Schwierigkeiten
bereiten, wobei bei Fortbestehen der Beschwerden immer eine
operative Intervention notwendig wird. Gelegentlich muss auf-
grund der alten Subluxationsstellung oder Gelenkstufenbildung
nach Fraktur bei Fortbestehen der Beschwerden eine isolierte
Arthrodese des einzelnen Mittelhandknochens mit der dista-
len Karpusreihe als notwendige Maßnahme betrachtet werden.
Nicht selten wird eine alte traumatische Luxation im Bereich der
Basis des 2. oder 3. Mittelhandknochens, die eine entsprechende
Prominenz der Knochen verursacht, als Knochengeschwulst an-
gesehen. Ähnliche Veränderungen, die in der Literatur als »Car-
pe bossi« bezeichnet werden, bereiten nur selten Beschwerden.
Die Veränderungen, die auch als Exostosen imponieren, werden
sowohl an der Basis des 3. als auch am 2. Mittelhandknochen
festgestellt. Ob diese Veränderungen auf eine Subluxation im
Karpometakarpalgelenk zurückzuführen sind oder ob es sich um
verdickte Knochen aufgrund des Sehnenzuges handelt, kann auf-
grund der geringen Fallzahl jeweils nicht mit letzter Sicherheit
belegt werden.
Luxatio mediocarpea
Die Reposition erfolgt durch Längszug an den Fingern, die auch
hier durch den »Mädchenfänger« erfolgen kann. Durch Druck auf
die verschobene Handwurzelreihe gelingt dann die Reposition,
wobei eine Ruhigstellung in einem Unterarmgips für insgesamt
4–6 Wochen angezeigt ist. Bei Instabilität nach der Reposition oder
weiterbestehender Subluxationstendenz ist die offene Reposition
und Naht der Bänder von der dorsalen Seite her dringend ange-
zeigt, zumal Teile knöcherner Ausrisse entfernt werden müssen.
Die vorhandenen Bänder müssen unbedingt durch interligamen-
täre Nähte oder transossäre Bohrkanäle wieder fixiert werden.
Bei Gefahr der Subluxation ist eine Kirschner-Draht-Fixation des
Mittelhandknochens bis zur proximalen Handwurzelreihe für min-
26.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen
b c
a
⊡ Abb. 26.21 a Geschlossene Reposition der Handwurzelknochen unter kontinuierlichem Zug mit »Mädchenfänger«, b,c alte Luxatio carpometacarpea
mit Frakturen der distalen Handwurzelknochen, d Luxation des Radiokarpalgelenks mit Frakturen von Radius, Ulna, Skaphoid und Kapitatum. (Aus Schmit-
Neuerburg et al. 2001)
destens 4 Wochen erforderlich. Hierbei muss ebenfalls eine äußere
Fixation in Form eines Unterarmgipsverbandes für 6 Wochen an-
gelegt werden. Die Drähte werden schräg seitlich von der Mittel-
hand nach proximal geführt.
Bei älteren Verletzungen ist eine Rekonstruktion nicht mehr
möglich, sodass zur Beseitigung der kosmetisch und funktionell
sehr störenden Stufenbildung im Bereich des Handrückens die
Resektion des Mediokarpalgelenks durchgeführt wird und nach
Verkürzung eine Arthrodese zwischen der proximalen und dis-
talen Reihe der Handwurzelknochen angebracht ist. Die Arthro-
dese kann durch Spongiosainterposition und Plattenosteosynthese
erfolgen, wobei dann eine Ruhigstellung für 4 Wochen in einem
Unterarmgips angezeigt ist.
Luxatio radiocarpea
Bei isolierter geschlossener Luxation erfolgt die Reposition durch
Zug an den Fingern und Druck auf den verschobenen Handwur-
zelknochen. Die Ruhigstellung beträgt dann 4–6 Wochen. Bei
bestehender Subluxation oder weitgehender Instabilität ist die
Indikation zur Operation gegeben, wobei von einer geschlosse-
nen Kirschner-Draht-Fixation im Bereich des Radiokarpalge-
lenks Abstand genommen werden muss. Falls bei der Reposition
weiterhin eine Instabilität besteht, die behandlungsbedürftig ist,
müssen die vorhandenen Bänder, vor allem dorsal, aber auch
palmar, wiederhergestellt und dann, falls notwendig, durch tem-
poräre Arthrodesen mit Kirschner-Drähten in Stellung gehalten
werden. Nach offener Reposition und Bandrekonstruktion ist
jedoch selten eine zusätzliche Kirschner-Draht-Fixation notwen-
dig. Die Zugänge erfolgen dorsalseitig S-förmig und palmarseitig
bogenförmig im Bereich des Handgelenks. Die interligamentären
Rupturen werden genäht, die knöchernen Ausrisse transossär
durch Nähte oder Zugschrauben refixiert. Postoperativ wird die
Hand in einem Unterarmgipsverband für 4 Wochen ruhiggestellt.
Bei bestehenden zusätzlichen Frakturen müssen diese durch
Osteosynthesen stabilisiert werden, wobei eine Kahnbein- und
Mondbeinfraktur durch Schraubenosteosynthese und eine di-
665 26
d
stale Radiusfraktur durch eine winkelstabile Platte oder auch
Kirschner-Drähte wiederhergestellt werden sollten. Die Dauer
der Ruhigstellung beträgt 6 Wochen.
26.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Die Tatsache, dass über 50% der konservativ behandelten Quer-
vain-Luxationsfrakturen auch nach sofortiger Reposition eine
Pseudarthrose und sekundäre Repositionen zu 100% Nekrosen
zeigen, beweist die schweren und komplexen knöchernen und liga-
mentären Verletzungen im Karpus. Spätestens jetzt ist die absolute
Indikation der primären Operation bei Quervain-Luxationsfraktu-
ren offensichtlich.
Die inkomplette Reposition der Handwurzelluxationen, vor
allem des Mondbeins, führt zu Minderdurchblutung bzw. Nekrose
der Handwurzelknochen, da durch die Kapsel-Band-Zerreißung
auch die Durchblutung der Handwurzelknochen stark beeinträch-
tigt wird. Die Subluxationsstellungen der Handwurzelknochen
führen außerdem zu einer präarthrotischen Deformität des Ge-
lenks und zu einem frühen Auftreten schmerzhafter arthrotischer
Veränderungen des Gelenks. Eine Verschiebung der Handwurzel-
knochen kann abgesehen von einer Dislokation des betreffenden
Handwurzelknochens auch zu Proximalisierung der Handwurzel-
knochen führen. Die veralteten Luxationen und Luxationsfraktu-
ren zwingen nicht selten zu einer interkarpalen oder mediokar-
palen Arthrodese oder gar zu einer vollständigen radiokarpalen
Arthrodese des Handgelenks.
Die Fehlinterpretation der einfachen Röntgenaufnahmen
führt nicht selten zu einer Fehldiagnose und zu Fehltherapie.
Daher sollten die Beschwerden der Patienten und die Funktions-
einschränkungen des Handgelenks ernst genommen werden und
alle möglichen diagnostischen Maßnahmen im Sinne von Com-
putertomografie, Arthro-MRT und Arthroskopie bis zu eventuell
notwendiger Szintigrafie zum Ausschluss von knöchernen und
Bandverletzungen des Karpus ausgeschöpft werden.
 666 Kapitel 26 · Frakturen und Luxationen im Handwurzelbereich
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 27

Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose

Torsten Dönicke, Reinhard Friedel
(Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg und Barbara Schmidt)

27.1 Allgemeines – 670

27.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 670
27.1.2 Epidemiologie – 670
27.1.3 Ätiologie – 671
27.1.4 Diagnostik – 672
27.1.5 Klassifikation – 675
27.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 676
27.1.7 Therapie – 677
27.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 683
27.2 Spezielle Techniken – 685
27.2.1 Technik der perkutanen Schraubenosteosynthese der frischen Skaphoidfraktur
von dorsal – 685
27.2.2 Technik der perkutanen Schraubenosteosynthese der frischen Skaphoidfraktur
von radiopalmar – 687
27.2.3 Technik der offenen Reposition und Schraubenosteosynthese der frischen
Skaphoidfraktur von dorsal – 687
27.2.4 Technik der offenen Reposition und Schraubenosteosynthese der frischen
Skaphoidfraktur von palmar – 687
27.2.5 Technik der offenen Reposition und Schraubenosteosynthese der frischen
Skaphoidfraktur von radial – 690
27.2.6 Technik der Korrektur der Skaphoidpseudarthrose über einen palmaren Zugang
am Beispiel der Matti-Russe-Plastik – 690
27.2.7 Technik der Entnahme des dorsoradialen vaskularisierten Knochenspans
(A.-innominata-Lappenplastik nach Zaidemberg) – 692
27.2.8 Technik der Entnahme des palmaren vaskularisierten Knochenspans
nach Kuhlmann/Mathoulin – 692
27.2.9 Technik der Entnahme des freien vaskularisierten Knochentransplantat
vom medialen Femurkondylus nach Masquelet – 692
27.2.10 Technik der Entnahme des freien mikrovaskulären vorderen Beckenkamspans nach Taylor – 692
27.2.11 Technik der Skaphoidektomie und mediokarpalen Arthrodese – 692
27.2.12 Technik der Resektion der proximalen Karpalreihe – 692
27.2.13 Technik der kompletten Handgelenkarthrodese – 692
27.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 692
27.3.1 Skaphoidfraktur – 692
27.3.2 Skaphoidpseudarthrose – 693
Weiterführende Literatur – 694

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 670 Kapitel 27 · Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose
27.1 Allgemeines
Die Skaphoidfraktur ist der »Klassiker« unter den Handwurzelver-
letzungen. Wie bei vielen anderen Frakturen hat sich hier in den
letzten Jahren ein deutlicher Trend von der konservativen hin zur
operativen Behandlung vollzogen. Gründe dafür sind einerseits
27 die Verfügbarkeit geeigneter Osteosyntheseimplantate sowie der
Wunsch der Patienten nach schnellstmöglicher Rehabilitation mit
kalkulierbaren Behandlungszeiten und -ergebnissen. Durch den
heute weit verbreiteten Einsatz der Computer- und MR-Tomografie
in der Diagnostik wurde die Beurteilbarkeit der Frakturmorpholo-
gie im Vergleich zu den Möglichkeiten der konventionellen Rönt-
gentechniken auf ein neues Qualitätsniveau gehoben, welches die
Voraussetzungen für eine differenzierte Therapie geschaffen hat.
Trotzdem verbleibt eine nicht unerhebliche Anzahl von Patienten,
die sich infolge nicht ausgeheilter Skaphoidfrakturen aufwendigen
Pseudarthrosebehandlungen oder sog. Rettungsoperationen wegen
irreversibler Sekundärschäden des Handgelenks unterziehen muss.
Deshalb wäre eine Rücknahme der hohen und teilweise kostenin-
tensiven Standards in der Diagnostik und Therapie ein Sparen an
der falschen Stelle, denn bei Eintritt des »worst case« einer Pseu-
darthrose oder Handgelenkarthrose würde dies eine Verschiebung
der Kosten mit hohem Multiplikator in die Zukunft bedeuten. Die
konsequente Diagnostik und Behandlung der Skaphoidfraktur be-
wahren somit nicht nur den Patienten vor negativen körperlichen
und sozialen Folgen bis hin zur Berufsunfähigkeit, sondern auch
den Behandler vor späteren juristischen Anfechtungen.
27.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Topografie des Skaphoids
Das Kahnbein wird nach seiner Form eines gedrungenen Schiff-
chens bezeichnet. Die klinisch-anatomische Unterteilung erfolgt
in proximales Drittel, Taille und distales Drittel mit Tuberkulum.
Der Taillenbereich weist eine Krümmung auf, die aufgrund der
physiologischen Schrägstellung des Knochens im Karpus sowohl
in der dorsal-palmaren als auch in der seitlichen Röntgenebene
sichtbar wird. Einen ungefähren Eindruck über den Verlauf der
Längsachse des Skaphoids erhält man durch gleichzeitiges Ertasten
des palmarseitig radial der FCR-Sehne an der Thenarbasis promi-
nenten Tuberculum ossis scaphoidei und des proximalen Pols in
der Tabatiere.
Zwei Drittel der Kahnbeinoberfläche besitzen einen Gelenk-
knorpelüberzug. Damit artikuliert das Kahnbein sowohl mit der
Fossa scaphoidea der Radiusgelenkfläche als Teil des radiokarpalen
Gelenks (proximales Handgelenk) als auch mit dem Kopfbein als
Teil des Mediokarpalgelenks (distales Handgelenk). Es ist somit
das radiale Bindeglied zwischen beiden Gelenkanteilen, die in
ihrem Zusammenspiel die Gesamtbeweglichkeit der Hand gegen
den Unterarm bestimmen. Deformierungen der Kahnbeinkontur
führen deshalb regelhaft zu Schmerzen, Arthrosen und Bewe-
gungseinschränkungen im Handgelenk. Eine weitere Gelenkbe-
ziehung besteht nach distal zum Os trapezium, die bei distalen
Kahnbeinfrakturen oder palmarer Verkippung des distalen Frag-
ments (Humpback-Deformität) zur Sekundärarthrose des skapho-
trapezialen Gelenks und damit zur radialen Schmerzsymptomatik
führen kann.
Das Kahnbein ist als am weitesten radial gelegener Knochen
der proximalen Handwurzelreihe durch die intrinsischen, inter-
karpalen Bänder mit den Nachbarknochen Os trapezium und Os
⊡ Abb. 27.1 Blutversorgung des Skaphoids
capitatum und über das wichtige SL-Band mit dem Os lunatum
fixiert. Weitere Stabilisatoren sind die extrinsischen Bandverbin-
dungen, die palmar besonders stark ausgeprägt sind und von
der Radiuskante und dem Radiusstyloid über das Kahnbein zum
Kopf- und Mondbein verlaufen. Nach der Theorie des karpalen
Ringes mit seiner Funktion als dynamisches Stabilisierungssystem
resultiert aus einer Skaphoidfraktur zunächst eine Ringsprengung
mit Stabilitätsminderung, welche bei ausbleibender Frakturhei-
lung über dysharmonische Kraftübertragung im Verlauf von meist
mehreren Jahren zur Translokation des Kopfbeins in Richtung
der Schwachstelle nach proximal und des Mondbeins nach ulnar
mit gleichzeitiger Dorsalverkippung in die sog. DISI-Fehlstellung
(»dorsal intercalated segment instability«) führt. Die klinische Ma-
nifestation bezeichnet man in diesem Fall als SNAC-Wrist (»sca-
phoid nonunion advanced collapse«), welches im Endstadium die
Zerstörung der radioskaphoidalen, der skaphotrapezialen sowie
der mediokarpalen Gelenkflächen beinhaltet .
Die Blutversorgung des Skaphoids erfolgt im Wesentlichen
durch je einen palmaren und dorsalen Ast der A. radialis, die über
Bänder- und Kapselanteile in das distale und mittlere Kahnbeind-
rittel einstrahlen. Im Gegensatz dazu ist das proximale Kahnbein-
drittel allseitig von Knorpel überzogen und wird ausschließlich
endarteriell versorgt (⊡ Abb. 27.1). Dies bedeutet, dass umso mehr
die Gefahr einer insuffizienten Fragmentdurchblutung bis hin zur
Nekrose besteht, je weiter proximal die Fraktur lokalisiert ist. Bei
Frakturen des proximalen Kahnbeindrittels ist von einer 2- bis
3-fach verlängerten Heilungsdauer (12–18 Wochen!) bei deutlich
erhöhter Pseudarthrosegefahr auszugehen, woraus sich die Indika-
tion zur operativen Behandlung begründet. Darüber hinaus gibt es
auch Hinweise, dass die spezifische Durchblutungssituation nicht
allein für eine schlechte Frakturheilung im proximalen Kahnbein-
drittel verantwortlich ist.
27.1.2 Epidemiologie
Skaphoidfraktur
Kahnbeinbrüche der Hand sind mit 1–4% aller Frakturen selten.
Bezogen auf die Handwurzel machen sie allerdings 60–80% aller
Brüche dieser Körperregion aus. Am häufigsten betroffen sind
beruflich und sportlich aktive Männer im Alter vom 15–40 Jahren,
wobei das Verhältnis Männer zu Frauen 6:1 beträgt. Ältere Men-
schen erleiden bei vergleichbarer Gewalteinwirkung eher distale
Radiusfrakturen, bei Kindern ist die Skaphoidfraktur eine Rarität.
27.1 · Allgemeines
671 27
Skaphoidpseudarthrose
Analog zur Häufigkeitsverteilung der Skaphoidfraktur findet man die
Skaphoidpseudarthrose überwiegend bei Männern im jugendlichen
und mittleren Alter. Auch bei adäquater Behandlung der frischen
Kahnbeinfraktur kommt es in 2–12% der Fälle zur Pseudarthrosen-
bildung, bei inadäquater oder ausgebliebener Therapie bei bis zu
60% der Frakturen. Das Pseudarthroserisiko ist weniger vom Alter
des Patienten als vielmehr von der Fraktursituation abhängig, sodass
vor allem proximale Frakturen mit kleinen nekrosegefährdeten Frag-
menten sowie primär stark dislozierte Frakturen besonders gefährdet
sind. Im klinischen Alltag dominieren allerdings Pseudarthrosen, die
aus Schräg- oder Trümmerbrüchen der Kahnbeintaille resultieren, da
sich in diesem Bereich auch 60–80% der primären Frakturen ereig-
nen. Die meisten Pseudarthrosen des Kahnbeins werden entweder als
Zufallsbefund nach einem erneuten Trauma oder aufgrund von pro-
gredienten Beschwerden durch sekundäre arthrotische Veränderun- a b
gen am Handgelenk (SNAC-Wrist) diagnostiziert, wobei zwischen
Primärtrauma und Diagnosestellung sehr unterschiedliche Zeitinter-
valle, nicht selten mehr als 10 Jahre, liegen können. Mit konsequen-
ter Umsetzung der aktuellen Leitlinien für die Diagnostik frischer
Kahnbeinfrakturen ( Abschn. 27.1.4) und dem eindeutigen Trend zur
primär operativen Versorgung sollte die Häufigkeit behandlungsbe-
dürftiger Skaphoidpseudarthrosen zukünftig abnehmen.

27.1.3 Ätiologie

Skaphoidfraktur
Typischer Unfallmechanismus ist der Sturz auf die dorsal exten-
dierte Hand, wobei die gleichzeitige Ulnarabduktion des Handge-
lenks eher zur Fraktur des proximalen Kahnbeindrittels, eine Ra-
dialabduktion eher zur Fraktur des distalen Drittels führt. Neben
c d
diesem indirekten Verletzungsmechanismus kommt es zur direk-
ten Gewalteinwirkung bei Abscherfrakturen des Tuberkulums oder
Rückschlagtraumen gegen die Hand. Nach Literaturangaben sind ⊡ Abb. 27.2 B4-Skaphoidfraktur de Quervain bei perilunärer Luxation,
a Röntgenbilder präoperativ: a.-p. und lateral, b Röntgenbilder präoperativ:
60–80% der Frakturen im mittleren Drittel und je 10–20% im pro-
a.-p. und lateral
ximalen und distalen Drittel einschließlich des Tuberkulums loka-
lisiert. Kahnbeinfrakturen treten meist als Einzelverletzung, nicht
selten aber auch im Rahmen von komplexen Handgelenk- und
Handwurzelverletzungen als sog. de Quervain-Luxationsfraktur
(6–7%) oder als Begleitverletzung bei distaler Radiusfraktur (ca.
4%) auf. Auch ohne Komplexverletzung der Handwurzel kann eine
SL-Band-Ruptur simultan mit einer Skaphoidfraktur vorkommen
(⊡ Abb. 27.2, ⊡ Abb. 27.3).

Skaphoidpseudarthrose
Als Ursache für Skaphoidpseudarthrosen kommen heutzutage in
erster Linie unerkannte und somit nicht behandelte Skaphoid-
frakturen in Betracht. Hinzu kommen Frakturen, die durch eine
vorangegangene konservative oder inoptimale operative Behand-
lung nicht ausgeheilt sind. Begünstigende Faktoren sind die un-
genügende Ruhigstellung, verbliebene Fragmentdislokation und
fortbestehende Instabilität. Des Weiteren spielt die ungünstige
Durchblutungssituation im proximalen Kahnbeindrittel eine Rolle,
wo bei überwiegend konservativ behandelten Frakturen in diesem ⊡ Abb. 27.3 Simultanes Auftreten einer B2-Skaphoidfraktur und kompletten
Bereich von einer Pseudarthroserate bis zu 48% berichtet wurde. SL-Band-Ruptur
Außerdem ist zu vermuten, dass auch die ligamentäre Instabilität
durch radiokarpale oder interkarpale Begleitverletzungen mit zur
Heilungsstörung der Kahnbeinfraktur beiträgt. So führt beispiels- In Abhängigkeit vom Grad der Instabilität und Dislokation
weise eine begleitende SL-Band-Ruptur sowohl zur höheren Mobi- kommt es bei gestörter Frakturheilung entweder zur bindege-
lität und als auch zur weiteren Verschlechterung der Durchblutung webigen Überbrückung oder zur weiteren Fragmentdiastase. Die
des proximalen Fragmentes. bindegewebige Verbindung kann sich im weiteren Verlauf zur
 672 Kapitel 27 · Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose

⊡ Tab. 27.1 Stadieneinteilung SNAC- und SLAC-Wrist (Watson u. Ruy

1986)

Stadium Ausmaß der Arthrose

I Beschränkt auf Processus styloideus radii

27 II Erweitert auf das Radioskaphoidalgelenk

III Zusätzlich mediokarpale Arthrose

straffen Pseudarthrose mit Erhalt der Kahnbeinkontur entwickeln,

wodurch die karpale Integrität bestehen bleibt. In frühen Stadien
(»delayed union«) kann diese Situation durch Schaffung einer
suffizienten Fragmentstabilisierung und -kompression mittels Ver-
schraubung noch zur knöchernen Ausheilung gebracht werden. Im
Falle der Fragmentdiastase kommt es zur knöchernen Abdecke-
lung der Hauptfragmente oder Nekrose des proximalen Fragments,
wodurch die Instabilität und damit die Situation der karpalen
Ringsprengung manifestiert wird. Während das distale Fragment
eine Palmarflexionsstellung (Humpback-Deformität) einnimmt,
kippt das proximale Fragment zusammen mit dem Mondbein
in die Dorsalextension (DISI-Fehlstellung), das Kapitatum drängt
gleichzeitig nach proximal. Je nach Grad der Instabilität und Belas-
tung des Handgelenks kommt es dann in der Regel nach 2–10 Jah-
ren zu stadienhaft verlaufenden arthrotischen Veränderungen mit
karpalem Kollaps (SNAC-Wrist) und darüber hinaus bis zur Hand-
gelenkpanarthrose (⊡ Tab. 27.1;  Kap. 29).
⊡ Abb. 27.4 Hand- und Armstellung zur Stecher-Aufnahme

27.1.4 Diagnostik
Skaphoidfraktur
Die zielführende und konsequente Diagnostik ist der Schlüssel
zum Erfolg in der Behandlung der Skaphoidfraktur. In einer Über-
sichtsarbeit (Strassmair u. Wilhelm 2001) zu den Ursachen der
Skaphoidpseudarthrose wird dargestellt, dass von 361 betroffenen
Patienten immerhin 79% nach dem primären Trauma einen Arzt
aufgesucht hatten, in Folge dessen ein Drittel der Kahnbeinfrak-
turen nicht erkannt oder nicht in der erforderlichen Genauigkeit
diagnostiziert wurden, um eine adäquate Therapie einzuleiten.
Klinische Hinweiszeichen auf eine Skaphoidfraktur sind Druck-
schmerz in der Tabatiere und palmar am Tuberculum scaphoideum
sowie axialer Kompressionsschmerz zwischen diesen Punkten,
Schmerz bei axialer Stauchung des Daumenstrahls sowie Schmerz-
verstärkung bei Handgelenkextension und Radialabduktion. In der
Akutphase eines Handgelenktraumas sind diese Zeichen allerdings
wenig spezifisch, da sie genauso gut durch ligamentäre Distorsion
generiert werden können.
Als erste Stufe der bildgebenden Diagnostik werden Röntgen-
aufnahmen des Handgelenks in 2 Ebenen angefertigt, die bei kli-
nischen und anamnestischen Hinweisen auf eine mögliche Skap-
hoidfraktur immer durch eine Stecher-Aufnahme ergänzt werden.
Diese ist Bestandteil des sog. Kahnbeinquartetts, wobei die zur
Faust geballte Hand in maximaler Ulnarabduktion des Handge-
lenks bei 90° abduziertem und im Ellenbogen rechtwinklig gebeug-
tem Arm auf der Röntgenplatte gelagert wird ⊡ Abb. 27.4). In dieser
Position kommt es zur Aufrichtung des Kahnbeins, sodass es in
seiner gesamten Länge beurteilbar ist. Auch bei Verlaufskontrollen
kann man sich auf diese 3 Aufnahmen beschränken, die übrigen
Einstellungen des Kahnbeinquartetts haben zugunsten weiterfüh-
render Schnittbilddiagnostik ihre Bedeutung verloren.
Bei sicherem Frakturnachweis durch die konventionellen Rönt-
genaufnahmen ist eine ergänzende Bildgebung mittels Computer-
tomografie in folgenden Fällen erforderlich:
▬ bei gering dislozierten Frakturen mit Kortikalisstufen <1 mm
und/oder dehiszentem Bruchspalt zur Klärung, ob eine per-
kutane Verschraubung noch möglich ist oder offen operiert
werden muss (Operationsplanung),
▬ bei Unklarheit, ob es sich um eine »aktivierte« Pseudarthrose
handelt (Therapieplanung, Kausalität),
▬ bei Komplextraumen und Luxationsverletzungen,
▬ bei geplanter konservativer Therapie zum Ausschluss von In-
stabilitätskriterien.
Auf eine CT-Untersuchung könnte bei bereits konventionell sicht-
barer deutlicher Fragmentdislokation und weitem Bruchspalt mit
oder ohne Trümmerzone verzichtet werden, da hier die Indikation
zur offenen operativen Vorgehensweise eindeutig ist. Im klinischen
Alltag setzt sich berechtigter Weise aber auch in diesen Fällen im-
mer mehr die obligate Durchführung einer Computertomografie
durch, da nur so die Frakturmorphologie, Fragmentgrößen und
Begleitverletzungen sicher verifiziert und die erforderlichen Be-
handlungsmaßnahmen präzisiert werden können.
> Die Technik der CT-Untersuchung beinhaltet eine Überkopfla-
gerung des pronierten Armes, die CT-Schnitte müssen paral-
lel zur Längsachse des Skaphoids in 0,5 mm dicken Schichten
gelegt werden. Die angrenzende Handwurzel und der distale
Radius sollten mit gescannt werden, um begleitende Fraktu-
ren oder Luxationen nicht zu übersehen.
Abweichungen von der oben genannten CT-Untersuchungstechnik
wie die Aufnahme axialer Quellschichten mit parasagittaler Rekon-
27.1 · Allgemeines
a b
⊡ Abb. 27.5 Vergleichende Darstellung bei Patient mit frischer Skaphoidfraktur. a Nativ-Röntgenaufnahme, b CT, c MRT
struktion bergen die Gefahr, dass auch in der Computertomografie
frische Skaphoidfrakturen übersehen werden.
Unsicherheiten und Fehler im diagnostischen Procedere er-
geben sich häufig dann, wenn in den konventionellen Röntgen-
aufnahmen kein eindeutiger Frakturnachweis geführt werden
kann. Sollten auch nur geringste Fraktursymptome bei geeignetem
Trauma vorliegen, ist der Nachweis oder Ausschluss einer frischen
Fraktur mit allen zur Verfügung stehenden Möglichkeiten zu er-
zwingen. Eine konventionelle Röntgenkontrolle nach 7–10 Tagen
ist besser, als jegliche weitere Diagnostik zu unterlassen. Sie kann
im günstigsten Falle zu einem Sichtbarwerden der Fraktur und
zum Einleiten einer adäquaten Therapie führen. Heute ist dieses
Vorgehen nicht mehr zeitgemäß, da es die Mehrzahl der sog. ok-
kulten Frakturen nicht aufdeckt und dem allgemeinen Bedürfnis
der Patienten nach zeitnaher Diagnosestellung und Therapieein-
leitung entgegensteht. Die Durchführung einer Dünnschicht-CT
oder MRT ist in jedem Fall anzuraten.
Obwohl die Magnetresonanztomografie mit Kontrastmittel
wegen ihrer nahezu 100%igen Sensitivität für den Nachweis fri-
scher Skaphoidfrakturen sehr gut geeignet ist, bleibt sie im kli-
nischen Alltag speziellen Fragestellungen vorbehalten. Aufgrund
der begrenzten Ortsauflösung ist die Frakturzone im Vergleich zur
Computertomografie schlechter zu beurteilen. Außerdem kann
das sog. »bone bruise«, welches auch bei Knochenkontusion und
trabekulärer Mikrofrakturierung auftritt, fehlgedeutet werden. An-
dererseits können durch die MRT-Untersuchung ligamentäre und
andere Begleitverletzungen (TFCC) des Handgelenks nachgewie-
sen werden, was insbesondere bei negativem Frakturbefund und
positiver Klinik von Bedeutung ist (⊡ Abb. 27.5). Das notwendige
Frequenzspektrum umfasst koronare flüssigkeitssensitive STIR-
Sequenzen sowie T1-gewichtete Sequenzen in koronarer und sagit-
taler Schichtung. Die Aussagekraft der Befunde ist maßgeblich von
der korrekten Untersuchungstechnik (Bauchlage, Armlagerung
über Kopf) mit Verwendung geeigneter Oberflächenspulen und
der Kompetenz des Untersuchers abhängig.
> Die Indikation zur MRT-Untersuchung in der Primärdiagnos-
tik der frischen Kahnbeinfraktur ergibt sich bei Patienten mit
positiver Klinik und negativem Frakturnachweis im Nativ-
673 27
c
Röntgen und CT (sog. okkulte Frakturen), bei gezielter Suche
nach Begleitverletzungen oder bei Kontraindikationen gegen
die Anwendung ionisierender Strahlung.
Skaphoidpseudarthrose
Skaphoidpseudarthrosen bieten vor allem im frühen Stadium kei-
ne charakteristische Beschwerdesymptomatik. Am ehesten treten
am Handgelenk endgradige Bewegungsschmerzen, Beschwerden
bei spezifischer und starker Belastung oder Klickphänomene auf.
Bei einer Reihe von Patienten kann die Pseudarthrose über Jahre
völlig symptomlos bleiben, insbesondere wenn die Handgelen-
ke keiner großen Belastung ausgesetzt sind. Nicht selten ist ein
Bagatelltrauma der Hand Auslöser für persistierende Handge-
lenkbeschwerden im Sinne einer »aktivierten Pseudarthrose«. So
wird die Kahnbeinpseudarthrose dann zufällig im Rahmen einer
Röntgenuntersuchung des Handgelenks entdeckt, die wegen einer
anderen Fragestellung veranlasst wurde. Die genaue Differenzie-
rung zwischen frischer Fraktur und Pseudarthrose zieht in diesen
Fällen nicht nur therapeutische, sondern oft auch weitreichende
sozial- und versicherungsrechtliche Konsequenzen für den Pati-
enten nach sich.
Im späteren Stadium werden durch die zunehmende radiokar-
pale Arthrose und die Gefügestörungen der Handwurzel progre-
diente Handgelenkschmerzen generiert, die zunächst radialbetont
sind und mit einer Verdickung der radiodorsalen Handgelen-
kregion, Einschränkungen der Handgelenkbeweglichkeit sowie
Krepitationen einhergehen (⊡ Tab. 27.1).
Die bildgebende Diagnostik umfasst wie bei der frischen
Kahnbeinfraktur zunächst Röntgenaufnahmen des Handgelenks
in 2 Ebenen sowie die Stecher-Projektion. Obwohl die Bild-
morphologie des Skaphoids und der Pseudarthrose dabei sehr
unterschiedlich sein kann, können relativ genaue Aussagen zur
Kahnbeinkontur, zur Beschaffenheit der Pseudarthrosezone, zur
Struktur des proximalen Fragmentes sowie zum Ausmaß der
karpalen Gefügeänderungen (DISI-Fehlstellung) und der radio-
karpalen Arthrose gewonnen werden (⊡ Abb. 27.6). Diese wiede-
rum lassen Rückschlüsse auf die Instabilität der Pseudarthrose
und der Handwurzel zu und sind wegweisend für die weiteren
Therapieoptionen.
 674 Kapitel 27 · Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose

oder idiopathische Knochenzysten hervorgerufen werden. Hin-

Zur Abgrenzung gegenüber einer frischen Kahnbeinfraktur und
der verzögerten Frakturheilung lässt sich die Skaphoidpseudar-
throse über folgenden Röntgenkriterien definieren:
▬ Resorptionszonen entlang des Frakturspaltes
▬ Resorptionszysten mit Randsklerose
27 ▬ Sklerosierung und Abdeckelung der Spaltränder, Randosteo-
phyten
▬ Aufweitung des Pseudarthrosenspaltes
▬ Sklerose eines Fragmentes (meist des proximalen)
▬ Karpale Gefügestörungen (DISI-Fehlstellung und Höhenmin-
derung des Karpus)
▬ Periskaphoidale Arthrose (radiokarpal, mediokarpal)
Nach einer Kahnbeinfraktur findet sich im proximalen Fragment
als Ausdruck seiner Minderdurchblutung häufig eine vermehrte
Kalkdichte. Dies ist aber nicht in jedem Fall als ausgebliebene knö-
cherne Heilung zu interpretieren, da das Phänomen bis zu 1,5 Jah-
re nach knöcherner Ausheilung zu beobachten ist.
Differenzialdiagnostisch kann ein pseudarthroseähnlicher Rönt-
genbefund auch durch ein seltenes Os scaphoideum bipartitum
weisend sind hier fehlende klinische Beschwerden und eine leere
Traumaanamnese.
Zur differenzierteren Diagnostik haben wie bei der frischen
Skaphoidfraktur die Schnittbildverfahren heute einen festen Stel-
lenwert. Mit der Computertomografie können Größe und Fehl-
stellung der Fragmente, das Ausmaß der Zystenbildung und Skle-
rosierung, der Verlauf des Pseudarthrosenspaltes und die karpalen
Fehlstellungen sehr genau beurteilt werden (⊡ Abb. 27.7c,d). Diese
Informationen sind insbesondere für die präoperative Planung bei
rekonstruktiven Eingriffen am Kahnbein von Nutzen.
Zur Abklärung der Vitalität vor allem kleiner proximaler Frag-
mente und in seltenen Fällen zur Abgrenzung einer verzögerten
Heilung von einer manifesten Pseudarthrose kann die Magnetre-
sonanztomografie mit Kontrastmittel dienen (⊡ Abb. 27.7e). Ob-
wohl der Nachweis einer fortgeschrittenen Fragmentsklerose oder
-nekrose für die weitere Therapieplanung von entscheidender Be-
deutung ist, wird die obligate Durchführung einer MRT kontrovers
diskutiert. Argumentiert wird damit, dass die Untersuchung kos-
tenintensiv ist und sich die intraoperative Durchblutungssituation
der Fragmente nicht selten anders darstellt als im MRT beschrie-
ben. Da die Anzahl der in Frage kommenden Patienten überschau-

a b

⊡ Abb. 27.6 Straffe und instabile Pseudarthrose. a Straffe Pseudarthrose ohne Kahnbeindeformierung und ohne karpale Gefügestörungen, b instabile Pseu-
darthrose mit Kahnbeindeformierung, Sklerosezone und degenerativen Zysten (p.a.-Aufnahme) sowie DISI-Fehlstellung des Lunatums als Zeichen der Instabi-
lität (seitliche Aufnahme)

a b c d e

⊡ Abb. 27.7 Skaphoidpseudarthrose im fortgeschrittenen Stadium. a Röntgen p.-a.: disloziertes Fragment, Resorptionszysten und Sklerose im proximalen
Fragment, radiokarpale und mediokarpale Arthrose, b Röntgen seitlich: DISI-Fehlstellung des Lunatums, c CT schräg-sagittal: Resorptionszyste auch im dis-
talen Fragment; Nebenbefund: große Knochenzyste im Kapitatum, d CT sagittal: deutliche DISI-Fehlstellung mit lunokapitaler Arthrose; Nebenbefund: große
Knochenzyste im Kapitatum, e MRT: regelrechte Durchblutung nur noch im distalen Fragment
27.1 · Allgemeines
bar bleibt und es für die Betroffenen bei der Therapieentscheidung
meist um die letzte Chance zur Erhaltung der Handgelenkfunktion
geht, plädieren wir für eine großzügige Indikationsstellung zum
MRT. Die Knochenszintigrafie spielt in der Pseudarthrosendiag-
nostik keine Rolle mehr.
Bei länger bestehenden Pseudarthrosen und insbesondere
dann, wenn klinisch und röntgenologisch bereits Arthrosezeichen
vorliegen, sollte in Ergänzung zur bildgebenden Diagnostik obli-
gat eine bilanzierende Handgelenkarthroskopie einschließlich des
Mediokarpalgelenks durchgeführt werden. Diese allein ist geeignet,
genaue Auskunft über die Ausdehnung der Knorpelschäden und
das SNAC-Wrist-Stadium zu geben, um entscheiden zu können,
ob eine Pseudarthrosensanierung noch Sinn macht oder lediglich
palliative Verfahren infrage kommen ( Kap. 13).
Schwieriger als die primäre Pseudarthrosediagnostik ist die
radiologische Beurteilung des Heilungserfolges nach Kahn-
beinrekonstruktion. Die knöcherne Konsolidierung wird ange-
nommen bei
▬ Kontrastmittelaufnahme des transplantatierten Knochens im
Kontrastmittel-MRT,
▬ trabekulärer Überbrückung im Nativröntgen und CT sowie
▬ gleichzeitigem Fehlen von Spaltbildungen und Dislokationen
an den Grenzen der Knochentransplantate
27.1.5 Klassifikation
Skaphoidfraktur
Im klinischen Alltag ist weiterhin die bereits 1990 eingeführte
Herbert-Klassifikation etabliert, welche auf der konventionellen
Röntgenbildgebung basiert (⊡ Abb. 27.8). Unter Berücksichtigung
der differenzierteren Befunderhebung mit Einführung der CT-
Diagnostik als Standardmethode wurde die Herbert-Klassifikation
675 27
von Krimmer et al. (2000) modifiziert und an die aktuellen klini-
schen Gegebenheiten angepasst (⊡ Tab. 27.2).
Der ursprünglich von Herbert noch verwendete und auf dem
konventionellen Röntgenbild basierende Begriff der inkompletten
Fraktur der Kahnbeintaille (A2) hat im Zeitalter der Schnittbild-
diagnostik keine Bedeutung mehr, da sich im CT letztlich immer
eine durchgehende Frakturlinie nachweisen lässt (⊡ Abb. 27.9). Des
Weiteren beschreibt die Herbert-Klassifikation neben den frischen
A- und B-Frakturen noch die verzögerte Frakturheilung Typ C
(»delayed union«) und die Pseudarthrose Typ D (»nonunion«)
( Abschn. 27.1.5). Die AO-Klassifikation für Frakturen an der
Hand, die auch für das Skaphoid anwendbar ist ( Abschn. 27.1.5)
konnte sich hingegen nicht durchsetzen.
Skaphoidpseudarthrose
In der klinischen Praxis hat sich die Klassifikation nach Herbert
und Filan durchgesetzt, die in ihrer 1996 modifizierten Version so-
wohl die verzögerte Frakturheilung als Typ C als auch die Pseudar-
⊡ Tab. 27.2 Frakturklassifikation in Anlehnung an Herbert und
CT-Befund. (Nach Krimmer et al. 2000)
Typ A Frische stabile Frakturen
A1 Tuberkelfrakturen
A2 Undislozierte Rissfrakturen mit querem Verlauf im
mittleren oder distalen Drittel
Typ B Frische instabile Frakturen
B1 Schrägfrakturen
B2 Dislozierte oder klaffende Frakturen
B3 Frakturen des proximalen Drittels
B4 Transskaphoidale perilunäre Luxationsfraktur
⊡ Abb. 27.8 Klassifikation nach Herbert und
Fisher. (Aus Schaefer u. Siebert 2002)
 676 Kapitel 27 · Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose

27

⊡ Abb. 27.9 Einfluss der Art der bildgebenden

Diagnostik auf die präoperative Frakturklas-
sifikation. a Konventionelles Röntgen mit A2-
Fraktur nach Herbert-Klassifikation, b gleiche
Fraktur im CT als B2-Fraktur nach modifizierter
a b
Herbert-Krimmer-Klassifikation

⊡ Abb. 27.10 Modifizierte Klassifikation der

Skaphoidpseudarthrosen nach Herbert und
Filan (1996)

⊡ Tab. 27.3 Modifizierte Klassifikation der Skaphoidpseudarthrosen nach Herbert und Filan (1996)

Pseudarthrosetyp Beschreibung

D1 Straffe Pseudarthrose mit fibröser Überbrückung, kein karpaler Kollaps, keine Arthrosezeichen

D2 Mobile Pseudarthrose mit diskreter Kahnbeindeformierung, beginnender karpaler Kollaps, keine Arthrosezeichen

D3 Mobile Pseudarthrose mit fortgeschrittener Kahnbeindeformierung und Fragmentsklerose, deutlicher karpaler Kollaps,
manifeste Arthrosezeichen

D4 Mobile Pseudarthrose mit erheblicher Kahnbeindeformierung und nekrotischem Zerfall des proximalen Fragmentes,
fixierter karpaler Kollaps, fortgeschrittene Arthrose

throsen als Typ D differenziert. Letztere werden nochmals in die
Untertypen D1–D4 unterteilt, womit die Pseudarthrosenstabilität,
die Kahnbeindeformität und die Vitalität des proximalen Fragmen-
tes unterschieden und Rückschlüsse auf den Therapiebedarf und
die Prognose abgeleitet werden können (⊡ Tab. 27.3).
Wenn sich bis zur 20. Woche nach dem Frakturereignis mit-
tels bildgebender Diagnostik keine knöcherne Konsolidierung der
Kahnbeinfraktur nachweisen lässt, spricht man im nachfolgenden
Zeitintervall bis zum Ablauf von 6 Monaten nach der Fraktur
von einer verzögerten Knochenbruchheilung (»delayed union«,
Typ C). Nach den aktuellen Leitlinien liegt danach eine manifeste
Pseudarthrose mit den entsprechenden radiologischen Zeichen
vor ( Abschn. 27.1.4). In Anlehnung an unsere eigenen klinischen
Erfahrungen plädieren wir dafür, diesen Zeitraum eher bis zum
8. Monat nach dem Frakturereignis auszudehnen.
27.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Skaphoidfraktur
> Für die Auswahl des Behandlungsweges der Kahnbeinfraktu-
ren ist zunächst die Frage nach der Frakturstabilität entschei-
dend.
Die Herbert-Klassifikation und die CT-basierte Krimmer-Klassi-
fikation berücksichtigen sowohl Frakturanatomie, Stabilität und
Unfallmechanismus, sodass sich die entscheidenden prognosti-
schen und therapeutischen Aussagen ableiten lassen. Danach gel-
ten Typ-A-Frakturen als stabil, zu denen alle frischen Frakturen
des Tuberkulum (A1) sowie nichtdislozierte Rissfrakturen mit que-
rem Verlauf im mittleren und distalen Drittel (A2) zählen. Diese
haben eine sehr gute Ausheilungsprognose und können sowohl
27.1 · Allgemeines
konservativ als auch operativ behandelt werden. Kraus et al. (2005)
empfiehlt eine Unterscheidung der Tuberkelbrüche in extraartiku-
läre Abriss- und intraartikuläre Abscherfrakturen, wobei für Letz-
tere wegen anzunehmender Instabilität die operative Versorgung
nahegelegt wird.
Zu den als instabil einzustufenden Typ-B-Frakturen gehören
alle Schrägfrakturen (B1), dislozierte oder klaffende Frakturen
(B2), Frakturen des proximalen Drittels (B3) und perilunäre, trans-
skaphoidale Luxationsfrakturen (B4). Für die instabilen B-Frak-
turen besteht wegen der deutlich erhöhten Pseudarthrosegefahr
immer eine Operationsindikation.
Die Differenzierung zwischen A2-, B1- und B2-Frakturen ist
anhand der konventionellen Röntgenaufnahmen häufig schwierig
oder unmöglich, nicht selten erweist sich eine im Röntgenbild als
stabil erscheinende Fraktur in der Computertomografie als instabil
(⊡ Abb. 27.9).
> Aus der Computertomografie abzuleitende Stabilitätskrite-
rien sind:
▬ Fehlende Fragmentdislokation
▬ Frakturspaltweite <1 mm
▬ Nur 2 Fragmente nachweisbar
▬ Fehlende Anhaltspunkte für ligamentäre Begleitverlet-
zungen
Skaphoidpseudarthrose
> Für konservative Therapieversuche gibt es bei der verzöger-
ten Kahnbeinbruchheilung und bei der Kahnbeinpseudarth-
rose heutzutage keine Indikation mehr.
Obwohl für veraltete Kahnbeinbrüche (»delayed union«, Typ C)
auch durch eine konsequente Gipsbehandlung die Chance einer
Ausheilung besteht, sind die erforderlichen extrem langen Immo-
bilisationszeiten und der ungewisse Heilungsausgang dem Patien-
ten heute nicht mehr zuzumuten. Hier bietet die Verschraubung in
Fällen mit oder ohne vorausgegangene konservative Behandlung
die Möglichkeit der suffizienten Stabilisierung und Kompression
der Fragmente, was in der Regel die knöcherne Ausheilung her-
beiführt. Bei nicht oder nur minimal dislozierten Typ-C-Frakturen
ohne Begleitverletzungen ist auch eine minimalinvasive perkutane
Verschraubung möglich, alle anderen Frakturen müssen offen mit
oder ohne Spongiosaplastik versorgt werden ( Abschn. 27.1.7 und
 Abschn. 27.2).
Für die manifesten Pseudarthrosen (»nonunion«, Typ D) ist
die Wahl des operativen Verfahrens in erster Linie vom Vorliegen
und Ausmaß der Fragmentdeformitäten und -vaskularisation, dem
Grad der karpalen Gefügestörungen und der arthrotischen Verän-
derungen des Handgelenks abhängig. Bei fortgeschrittener Hand-
gelenkarthrose macht eine Sanierung der Pseudarthrose keinen
Sinn mehr, so dass in diesen Fällen nur noch sog. Rückzugs- oder
Rettungsoperationen in Betracht kommen. Lediglich beim SNAC-
Wrist I kann die Skaphoidrekonstruktion in Verbindung mit einer
partiellen Resektion des Radiusstyloids eine Therapieoption sein.
Bei noch intaktem Handgelenk muss die anatomische Kahnbein-
kontur wiederhergestellt werden, um degenerativen Veränderun-
gen und dem karpalen Kollaps entgegenzuwirken. Durchblutungs-
gestörte oder avaskuläre proximale Fragmente bedürfen spezieller
Operationstechniken ( Abschn. 27.1.7). Bei der Indikationsstellung
müssen neben dem Pseudarthrose- und SNAC-Wrist-Stadium un-
bedingt auch die beruflichen Anforderungen und Freizeitaktivi-
täten des Patienten Berücksichtigung finden, um das Ziel einer
dauerhaft belastbaren Handfunktion zur erreichen.
677 27
D1-Pseudarthrosen gelten als stabil und sind nicht oder nur
unwesentlich disloziert. Da keine degenerativen Veränderungen
vorliegen, ergibt sich die Indikation zur Rekonstruktion. Im Ge-
gensatz zur »delayed union« reicht hier die alleinige Verschrau-
bung nicht aus. Vielmehr muss die bindegewebige Pseudarthro-
sezone reseziert und mit autologer Spongiosa ersetzt werden, um
eine knöcherne Ausheilung zu erreichen. Die Stabilisierung erfolgt
mittels Doppelgewindeschraube unter Erhaltung der anatomischen
Kahnbeinform und -länge. Straffe Pseudarthrosen sollten auch
bei aktueller Beschwerdefreiheit immer saniert werden, weil un-
ter stärkerer Belastung über einen längeren Zeitraum mit einer
zunehmenden Lockerung und Instabilität der Pseudarthrose zu
rechnen ist. Lediglich bei beschwerdefreien älteren Patienten (über
50–60 Jahre) kann zugewartet werden.
Bei D2- und D3-Pseudarthrosen liegen infolge der Fragmen-
tinstabilität bereits mehr oder weniger stark ausgeprägte Sekundär-
schäden am Handgelenk vor, sodass zu entscheiden ist, ob durch
eine Sanierung der Pseudarthrose und Behebung der Kahnbeinde-
formität ein Fortschreiten der Handgelenkarthrose und des karpa-
len Kollapses noch aufzuhalten ist. Da meist schon eine dorsoradi-
ale Schmerzsymptomatik vorliegt, sollten rekonstruktive Eingriffe
mit einer dorsalen und radialen Teildenervation des Handgelenks
kombiniert werden (N. interosseus posterior, R. articularis spa-
tii interosseus I, Gelenkäste der Nn. radialis, cutaneus antebrachii
lateralis und medianus) ( Kap. 17). Bei ausgeprägter Schmerzsym-
ptomatik führt nach unseren Erfahrungen eine alleinige palliative
Denervierung nicht zur ausreichenden Beschwerdelinderung, wes-
halb bei den meisten D3-Pseudarthrosen resezierende oder teilver-
steifende Verfahren erforderlich sind.
Eine Sanierung der D4-Pseudarthrosen ist nicht indiziert, wo-
bei je nach klinischer Symptomatik, radiologischen Veränderungen,
beruflicher Belastung und Patientenalter eine Reihe von bewegungs-
erhaltenden oder versteifenden Rettungsoperationen zur Verfügung
stehen (⊡ Tab. 27.4). Bei Vorliegen von degenerativen Veränderungen
in Kombination mit bereits erheblichen schmerzbedingten Bewe-
gungslimitierungen des Handgelenks führen bewegungserhaltende
Rettungsoperationen, mit Ausnahme der Totalendoprothese, nach
unseren Erfahrungen nicht zu einer dauerhaften Lösung für den
Patienten. Hier ist in den meisten Fällen die primäre Handgelenkver-
steifung das beste Verfahren ( Abschn. 27.2.10).
27.1.7 Therapie
Skaphoidfraktur
Konservative (nichtoperative) Behandlung
Die konservative Therapie der Skaphoidfraktur ist nicht nur zeitin-
tensiv für den Patienten, sondern erfordert auch vom Behandler
viel Sachverstand und Erfahrung. Geeignet sind prinzipiell nur
Typ-A-Frakturen (⊡ Abb. 27.8, ⊡ Tab. 27.2). Bei Tuberkulumfraktu-
ren (A1) genügt eine Gipsimmobilisation von 4 Wochen. Bei den
A2-Frakturen sind die Bestätigung der Frakturklassifikation und
der Nachweis der Stabilitätskriterien ( Abschn. 27.1.6) durch eine
CT-Untersuchung vor Einleitung einer konservativen Behandlung
zwingend zu fordern.
Der geschlossene Kahnbeingips schließt das Daumengrundge-
lenk ein und lässt die Fingergrundgelenke sowie das Ellenbogen-
gelenk frei beweglich. Das initiale Anlegen eines Oberarmgipses
ist heute verlassen. Die erste Röntgenkontrolle im Gips sollte nach
3 Wochen stattfinden, falls sich hier eine neu aufgetretene Dislo-
kation zeigt, ist eine Konversion zur operativen Verschraubung
anzuraten. Nach 6–8 Wochen (distales Drittel) oder 8–10 Wochen
 678 Kapitel 27 · Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose
⊡ Tab. 27.4 Behandlungsalgorithmus bei Skaphoidpseudarthrosen
Ohne Arthrose Mit Arthrose
Stabil Instabil SNAC I
27
Spongiosaplastik Rekonstruktion der Form SNAC II
+ kanülierte Herbert- des Skaphoids mit Spon- (ohne fixierte
Schraube giosa und spongiösem DISI-Fehlstellung)
Knochenblock
+ Stabilisierung mit kanü-
lierter Herbert-Schraube
SNAC II
(mit fixierter
DISI-Fehlstellung)
SNAC III
Panarthrose
(mittleres Drittel) Gipsimmobilisation müssen weitere Röntgenauf-
nahmen des Handgelenks in 2 Ebenen plus Stecher-Aufnahme eine
weitgehende Frakturkonsolidierung zeigen. In diesem Fall kann
der Patient mit aktiven Bewegungsübungen des Handgelenks be-
ginnen, sollte aber für weitere 4 Wochen eine abnehmbare dorsale
Handgelenk-Unterarm-Schiene mit Daumeneinschluss tragen. Da-
nach sind ein zügiger Belastungsaufbau und das forcierte Auftrai-
nieren der Unterarmmuskulatur möglich. Bei unbefriedigendem
Röntgenbefund bekommt der Patient eine weitere CT-Untersu-
chung, zeichnet sich auch in dieser eine verzögerte Frakturheilung
ab, empfehlen wir anstelle einer weiteren Gipsbehandlung die per-
kutane oder offene Verschraubung. Eine Beschleunigung der Frak-
turheilung um 30% durch die Anwendung von niedrig intensivem,
gepulstem Ultraschall fanden Mayr et al. (2000) bei konservativ
behandelten stabilen frischen Skaphoidfrakturen.
> Bei korrekter Indikationsstellung und Behandlung bestehen
zwischen konservativer und operativer Therapie hinsichtlich
der Ausheilungsprognose keine Unterschiede.
Allerdings ist beim konservativen Behandlungsregime mit einer
signifikant längeren Arbeitsunfähigkeitsdauer als wesentlicher so-
zioökonomischer Faktor zu rechnen. Obwohl heute die übergroße
Mehrheit der Patienten die operative Versorgung wünscht, gilt es,
in diesem Kontext ein sachliches und abwägendes Aufklärungsge-
spräch zu führen und zu dokumentieren.
Operative Behandlung
Die operative Versorgung kann sowohl als offene Reposition und
interne Stabilisierung mit oder ohne Spongiosaplastik als auch
durch minimalinvasive perkutane Verschraubung durchgeführt
werden. Die minimalinvasive Technik bedarf eines kanülierten
Schraubensystems und kommt für Patienten mit A2-Frakturen
in Betracht, die keine konservative Behandlung wünschen, sowie
für B1-, B2- und B3-Frakturen, sofern keine wesentlichen Dislo-
kationen oder Trümmerzonen vorliegen (⊡ Abb. 27.8, ⊡ Tab. 27.2).
Falls für Tuberkulumfrakturen eine Operationsindikation besteht,
können auch diese meist perkutan mittels kanülierter 2,0- bis 2,5-
mm-Minischrauben versorgt werden.
Rekonstruktion der Form des Skaphoids mit Spongiosa, spongiösem
Knochenblock oder gefäßgestieltem Knochentranspantat
+ Stabilisierung mit kanülierter Herbert-Schraube
+ ggf. dorsoradiale Teildenervation des Handgelenks
Vorgehen wie bei SNAC I
Mediokarpale Teilarthrodese mit Entfernung des Skaphoids oder
»proximal row carpectomy« (PRC)
Mediokarpale Teilarthrodese mit Entfernung des Skaphoids,
ggf. Vorgehen wie bei Panarthrose
Handgelenkarthrodese oder Totalendoprothese
Alle anderen Frakturen sollten primär offen angegangen wer-
den, da die gedeckte Reposition von abgekippten oder rotierten
Fragmenten durch perkutane Joysticks sehr schwierig ist und die
intraoperative Bildgebung keine hinreichende Kontrollmöglichkeit
der korrekten Reposition und Rotation bietet.
Frakturen mit ausgedehnter Trümmerzone bedürfen einer pri-
mären Spongiosaplastik und müssen ebenfalls offen versorgt wer-
den. Spongiosaentnahmen erfolgen aus dem distalen Radius über
kurze Schnitterweiterungen nach proximal zwischen dem 1. und
2. Streckerfach beim dorsalen bzw. an der palmaren Metaphyse
beim palmaren Zugang.
Auch primär offene Frakturen werden immer operativ ver-
sorgt, in Abhängigkeit von der Weichteilverletzung und den regel-
mäßig anzutreffenden Begleitverletzungen am Unterarm und am
Karpus von palmar oder dorsal.
Als Implantat für die Osteosynthese frischer Frakturen hat sich
die vollständig im Kahnbein versenkbare, kanülierte Doppelgewin-
deschraube durchgesetzt und die nicht kanülierte Version, nor-
male Zugschrauben sowie reine Kirschner-Draht-Osteosynthesen
abgelöst. Das Funktionsprinzip der verschiedenen auf dem Markt
befindlichen Schrauben geht auf die von Herbert 1984 vorgestellte
Kahnbeinschraube zurück, die möglichst zentral in Längsrich-
tung des Knochens eingebracht wird und durch unterschiedliche
Gewindesteigungen beim Eintritt des nachgehenden Gewindes
in den Knochen zu einer interfragmentären Kompression führt
(⊡ Abb. 27.11).
Für sehr kleine, insbesondere proximale Polfragmente, wurde
die kürzere und im Schaftdurchmesser auf 1,5 mm reduzierte
Mini-Herbert-Schraube entwickelt. Es gibt eine Reihe weiterer
konstruktionstechnischer Variationen, bei denen z. B. durch iso-
lierte Drehmöglichkeit der Gewindeanteile gegeneinander eine
zusätzliche Kompression erzeugt werden kann oder durch ein spe-
zielles Instrumentarium die Fragmentkomprimierung bereits vor
Eindrehen des nachgehenden Schraubengewindes in den Knochen
erfolgt (⊡ Abb. 27.12).
Prinzipiell gilt aber, dass für die Qualität der Osteosynthese
nicht die konstruktiven Raffinessen am Implantat, sondern die
optimale Lage und Länge der Schraube im Knochen entscheidend
27.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 27.11 Prinzip der Herbert-Schraube. Durch zwei unterschiedlich steil
verlaufende Gewinde, kommt es zwischen den beiden Gewinden zu einem
Kompressionseffekt
⊡ Abb. 27.12 Twin-Fix-Schraube mit separater Drehmöglichkeit des gold-
farbenen Teiles
a b
⊡ Abb. 27.13 Doppelschraubenosteosynthese. a B2-Skaphoidfraktur, Rönt-
genaufnahme p.-a., b nach Doppelschraubenosteosynthese
sind. In bestimmten Fällen können bei unzureichendem Schrau-
benanzug, sehr instabilen oder mehrfragmentären Kahnbeinfrak-
turen auch 2 Schrauben eingebracht werden (⊡ Abb. 27.13). Das
Bestimmen der korrekten Lage und Länge des Schraubenimplan-
tates ist insbesondere bei der perkutanen Verschraubung wegen
der in beiden Ebenen gekrümmten Zentralachse des Kahnbeins
nach wie vor problematisch und in hohem Maße von der Rou-
tine des Operateurs abhängig. Mögliche Lösungsansätze für die
Optimierung der Schraubenplatzierung sind zukünftig durch die
spezifische Weiterentwicklung der bildgestützten Navigation zu
erwarten (s. unten).
Die offene Osteosynthese von dorsal findet Anwendung bei
der Versorgung von perilunären Luxationsfrakturen (B4), wobei
weitere karpale Verletzungen mit versorgt und die Reposition
der Handwurzelknochen durch interkarpale Kirschner-Drähte ge-
halten werden (⊡ Abb. 27.2). Auch bei sehr kleinen proximalen
Polfragmenten kann die offene dorsale Verschraubung, ggf. mit
zusätzlicher Kirschner-Draht-Transfixation des Mond- und Kahn-
beins, notwendig sein ebenso wie im seltenen Fall eines intraope-
rativen Konvertierens bei primär begonnener dorsaler perkutaner
Verschraubung ( Abschn. 27.2.3).
Für alle anderen offenen Frakturversorgungen präferieren wir
den palmaren Zugang, da dieser sowohl eine gute Übersicht über
679 27
die Kahnbeinkontur als auch eine unproblematische Reposition des
meist nach palmar flektierten distalen Fragmentes ermöglicht. Die
zwangsläufig zu durchtrennenden kräftigen palmaren Band- und
Kapselanteile sind auf dem Rückweg wieder subtil zu vernähen.
Nach unseren Erfahrungen sind die palmaren Vernarbungen mit
geringeren und kürzeren Beeinträchtigungen der Handgelenkbe-
weglichkeit vergesellschaftet als die postoperativen Verwachsungen
im Bereich der sehr verschieblichen und nachgiebigen dorsalen
Handgelenkweichteile ( Abschn. 27.2.4).
Die perkutane Schraubenosteosynthese ist in gleicher Weise
sowohl von dorsal-proximal als auch von palmar-distal möglich.
Die Vorteile dieser Operationsmethode liegen in einem minimalen
Zugangstrauma, der Schonung des palmaren bzw. dorsalen Kapsel-
Band-Apparates sowie im Vermeiden einer vaskulären Denudie-
rung der Kahnbeinfragmente. Bei deutlich ungleicher Fragment-
größe sollte der Zugang von der Seite des kleineren Fragmentes
aus erfolgen. Eine leichte Humpback-Verkippung lässt sich über
den palmar-distalen Zugang mit dorsal extendiertem Handgelenk
besser reponieren als von dorsal. Bei freier Wahlmöglichkeit be-
vorzugen wir für die perkutane Verschraubung den dorsal-pro-
ximalen Zugang, der über die Miniarthrotomie des Handgelenks
auch zur Entlastung des Hämarthros führt und durch Blick auf
den Daumenstrahl eine gute Orientierung über die Kahnbeinachse
ermöglicht. Die Operation kann idealerweise in Regionalanästhesie
durchgeführt werden, Operationszeiten von 20–30 Minuten sind
mit zunehmender Routine realisierbar. Eine Blutleere ist nicht er-
forderlich, sollte aber wegen einer ggf. erforderlichen Konversion
zur offenen Operation vorbereitet sein. Gegenüber der offenen Ver-
sorgung ergeben sich regelmäßig längere Röntgenzeiten durch die
Bestimmung des Eintrittspunktes und die erforderlichen Kontrollen
des Schraubenvortriebes ( Abschn. 27.2.1,  Abschn. 27.2.2).
Navigierte Osteosynthese
Die perkutane navigierte Kahnbeinverschraubung ist eine neue
Methode, mit welcher eine genauere Bestimmung der Schrauben-
position und -länge erreicht werden kann, als dies mit der her-
kömmlichen BV-gestützten Technik möglich ist.
Die Ziele der computergestützten perkutanen Kahnbeinver-
schraubung sind:
1. optimale zentrale und frakturadaptierte Lage der Schraube,
2. optimale Länge der Schraube
und damit
3. höhere Stabilität,
4. Verkürzung der Ausheilungszeit
bei gleichzeitiger
5. Reduktion der Röntgenbelastung.
Nach biomechanischen Studien von McCallister et al. (2003) resul-
tierten biomechanische Vorteile aus einer exakt zentralen Lage der
Schraube im proximalen Fragment mit einer bis zu 43% höheren
Steifigkeit der Osteosynthese im Vergleich zu einer peripheren
Lage. Desweiteren konnte die notwendige Röntgendurchleuch-
tungszeit um etwa 70% reduziert werden, da für die 2D-Navigation
prinzipiell nur 3 Röntgenaufnahmen erforderlich sind.
Die erste experimentelle computergestützte perkutane Ver-
schraubung einer Skaphoidfraktur wurde von Liverneaux et al.
(2005) publiziert. Dazu wurde ein für die Wirbelsäule entwickeltes
Navigationssystem verwendet mit Fixierung der Hand in einer
röntgendurchlässigen und sterilisierbaren »Chiroblock«-Schiene.
 680 Kapitel 27 · Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose
27
⊡ Abb. 27.14 Spezialinstrumentarium für die
navigierte Kahnbeinverschraubung. a Bohrma-
schine, kanüliertes Schraubensystem, Pointer,
Bohrhülse mit Tracker, Kalibrierstation, Klemme
zur Fixierung des Schienentrackers, b navigiertes
a b
Einbringen des Führungs-Kirschner-Drahtes
Das Verfahren wurde allerdings für die Humanmedizin als noch
nicht ausgereift eingestuft.
Seth et al. (2006) untersuchten den Einfluss unterschiedlicher
Schraubenlängen auf die Stabilität der Osteosynthese an Kadaver-
extremitäten. Hierbei zeigte sich eine signifikant größere Stabilität
der langen Schrauben gegenüber den kürzeren Implantaten.
In einer eigenen Kadaverstudie (2007) führten wir an 10 fri-
schen Oberarmpräparaten eine perkutane Verschraubung mit der
Twin-Fix-Schraube über den dorsalen Zugang durch. Dabei kamen
das Cart-II-Navigationssystems mit Virtual Fluoroskopy 2.1 (Fa.
Stryker) und eine Thermoplastschiene mit fester Integration der
Spine-Tracker zur Anwendung. Kendoff et al. konnten bereits 2007
nachweisen, dass mit einer derart konstruierten Lagerungsschiene
ohne invasive Fixierung des Patiententrackers eine ausreichend ex-
akte Platzierung der Schraube (Fehlertoleranz <2 mm) möglich ist.
Die von Catala-Lehnen et al. auf dem Deutschen Kongress
für Orthopädie und Unfallchirurgie 2009 vorgestellte Kadaver-
Studie zum Vergleich von 2D- und 3D-Fluoroskopie zeigte, dass
zum gegenwärtigen Zeitpunkt die 2D-Navigation eine sehr prä-
zise Schraubenpositionierung bei guter Praktikabilität ermöglicht,
während die 3D-Navigation selbst erfahrenen Operateuren noch
Probleme bei der Zuordnung der einzelnen Ebenen bietet . Wir
haben mit der klinischen Erprobung der 3D-Navigation (Brainlab,
IsoC-3D-Bildwandler) begonnen, wobei unsere ersten Erfahrungen
vielversprechend sind (⊡ Abb. 27.14). Durch die Möglichkeit eines
zweiten intraoperativen Scans bei liegendem Führungsdraht kön-
nen noch Korrekturen vorgenommen werden, bevor die Doppel-
gewindeschraube eingebracht wird. Die Röntgenstrahlenbelastung
für einen Scan mit etwa 110 Bildern (136°, 64 s) ist mit ca. 50 cGy/
cm2 relativ niedrig. Dennoch ist die navigierte Kahnbeinverschrau-
bung noch kein etabliertes Verfahren zur Versorgung der frischen
Kahnbeinfraktur. Weitere biomechanische und klinische Studien
müssen die sich abzeichnenden Vorteile und die Praxistauglichkeit
dieser apparativ aufwendigen Methode zukünftig belegen.
Nachbehandlung
Da bei korrekter Schraubenplatzierung eine übungsstabile Osteo-
synthese resultiert, ist postoperativ eine strenge Gipsimmobilisation
nicht mehr erforderlich. Zur Behandlung des Weichteiltraumas und
zum Schutz vor versehentlicher Belastung bekommt der Patient
für 3–6 Wochen eine abnehmbare dorsale Handgelenk-Unterarm-
Schiene mit Einschluss des Daumengrundgliedes, aus der heraus das
Handgelenk aktiv bewegt werden kann. Für insgesamt 6 Wochen ist
eine Belastungskarenz der betroffenen Hand einzuhalten. Neben
der frühen postoperativen Röntgenkontrolle ist eine weitere erst
nach 6 Wochen (Handgelenk in 2 Ebenen plus Stecher-Aufnahme)
erforderlich, sollten sich dabei Auffälligkeiten in der Frakturhei-
lung ergeben, wird eine Computertomografie nachgezogen. Dieses
Nachbehandlungsschema gilt prinzipiell nach perkutanen und offe-
nen Frakturversorgungen, wobei im Falle einer Komplexverletzung
oder Spongiosaplastik unmittelbar postoperativ eine 3-wöchige
Komplettimmobilisation des Handgelenks, z. B. durch eine aus zwei
Halbschalen bestehende Sandwich-Thermoplastschiene, eingefügt
wird. Insbesondere nach offenen Frakturversorgungen und längerer
Immobilisationsdauer müssen Ergotherapie und Physiotherapie für
das Handgelenk und zur Narbenbehandlung verordnet werden.
Zum Behandlungsabschluss werden sowohl die operativ als
auch die konservativ behandelten Patienten dahingehend instruiert,
sich im Falle von persistierenden oder wiederauftretenden Handge-
lenkbeschwerden frühzeitig wieder vorzustellen, um Implantatlo-
ckerungen, Pseudarthrosen, Begleitverletzungen oder posttraumati-
sche Arthrosen rechtzeitig erkennen und behandeln zu können.
Skaphoidpseudarthrose
Die Operationen bei Kahnbeinpseudarthrosen sind technisch sehr
anspruchsvoll und sollten nur von erfahrenen Operateuren durch-
geführt werden. Im Gegensatz zu den Kahnbeinfrakturen erfolgt
die operative Versorgung der Skaphoidpseudarthrosen ausschließ-
lich durch offene Vorgehensweise. Dabei ist der palmare Zugang
zu bevorzugen, da er einerseits die Blutversorgung der Fragmente
weniger kompromittiert als der dorsale Zugang und andererseits
eine Reposition der häufig vorhandenen Abwinkelung der Kahn-
beinfragmente bei der Pseudarthrose mit Einbringen eines keil-
förmigen »wedge-craft« besser ermöglicht. Allerdings hat auch der
dorsale Zugang für spezielle Indikationen wie die Verschraubung
kleiner proximaler Fragmente oder die Versorgung mit einem dor-
sal gefäßgestielten Knochentransplantat seine Berechtigung.
Bei den rekonstruktiven Pseudarthroseoperationen kommt es
nicht nur darauf an, die Knochenheilung zu induzieren, sondern
auch die anatomische Form und Länge des Kahnbeins wiederher-
zustellen, da nur so langfristig die Arthrose im Radiokarpal- und
Mediokarpalgelenk vermieden werden kann (⊡ Abb. 27.15).
Zum Auffüllen des knöcheren Substanzdefektes nach Resek-
tion der Pseudarthrosezone und Reposition der Fragmente sind
in der Regel autologe Knochentransplantate erforderlich. Für
Pseudarthrosen mit schmaler Frakturzone und fehlender oder
geringer Kahnbeindeformierung sind Spongiosachips ausreichend.
Für breitere Zonen oder höhergradige Deformitäten sind kompak-
te Spongiosablöcke, ggf. mit einer dünnen Kortikalislamelle von
Vorteil, da sie einem Zusammensintern beim Anziehen der Os-
27.1 · Allgemeines
681 27

a b c

e
d1 d2 d3

f g h

⊡ Abb. 27.15 Operative Versorgung einer D2-Pseudarthrose mit Humpback-Deformität, geringer DISI-Fehlstellung des Lunatums und beginnendem karpa-
lem Kollaps, a Röntgen p.-a.: geringe Kahnbeindeformierung, keine Arthrosezeichen, b Röntgen seitlich: Abwinkelung des Kahnbeins, geringe DISI-Fehlstel-
lung des Lunatums, SL-Winkel >60°, c intraoperativ: ausgeräumte Pseudarthrosezone, d Prinzip der Korrektur schematisch, d1 normaler SL-Winkel <60°,
d2 Humpback-Deformität des Skaphoids mit Vergrößerung des SL-Winkels; bei zusätzlicher DISI-Fehlstellung des Lunatums weitere Zunahme des SL-Winkels,
d3 Beseitigung der Humpback-Deformität und Wiederherstellung der Skaphoid-Länge durch Reposition und Einbringen eines keilförmigen palmaren Kno-
chenspans (»wedge-craft«) in Kombination mit einer kanülierten Herbert-Schrauben-Osteosynthese, e intraoperativ: Pseudarthrosezone nach Auffüllung mit
Spongiosa vom distalen Radius, f postoperatives Röntgen p.-a.: Stabilisierung der Pseudarthrose durch Doppelgewindeschraube und der karpalen Instabilität
durch Kirschner-Drähte, g postoperatives Röntgen seitlich: Aufrichtung des Kahnbeins, Beseitigung des DISI-Fehlstellung des Lunatums, SL-Winkel <60°,
h röntgenologisches Ausheilungsergebnis 20 Wochen p. o. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

teosyntheseschraube besser widerstehen als reine Spongiosachips.
Langstreckige Pseudarthrosezonen oder die Matti-Russe-Plastik
erfordern kortikospongiöse Späne. Bei kritischer Fragmentdurch-
blutung oder Pseudarthroserezidiven kommen vaskularisierte
Knochentransplantate zur Anwendung, die einer geringeren Span-
absorption unterliegen. Gestielte Transplantate können palmar und
dorsal am distalen Radius ( Kap. 9), freie Transplantate vom Be-
ckenkamm und vom medialen Femurkondylus gewonnen werden.
Damit die Spongiosaplastik einheilen kann, müssen Sklero-
sezonen, Zysten und knöcherne Abdeckelungen bis zum Errei-
chen normal strukturierter Fragmentspongiosa entfernt werden.
Intraoperativ kann durch Öffnen der Blutsperre die Fragment-
 682 Kapitel 27 · Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose

durchblutung überprüft werden. Alle Nischen und Zwischenräume
müssen subtil mit kleinen Spongiosaanteilen ausgestopft werden,
um einen möglichst innigen Kontakt zwischen Fragmentflächen
und Spongiosaplastik zu erhalten. Die Spongiosaentnahmen soll-
ten bevorzugt vom Beckenkamm oder Trochanter major erfolgen,
da hier die Struktur kompakter ist als am distalen Radius und die
27 benötigte Menge nicht unterschätzt werden darf.
Die Stabilisierung der Kahnbeinfragmente bei der rekonst-
ruktiven Pseudarthrosenchirurgie kann auf verschiedenen Wegen
erfolgen. Die älteste bewährte Methode mit einer knöchernen Kon-
solidierungsrate von 80–90% ist die Matti-Russe-Plastik, bei der die
Stabilisierung mit einem kortikospongiösen Span als Knochend-
übel erfolgt ( Abschn. 27.2.5). Der entscheidende Nachteil dieses
Verfahrens ist die Notwendigkeit einer zusätzlichen, mindestens
12-wöchigen strengen Gipsretention des Handgelenks mit den be-
kannten negativen Begleitfolgen. Um auf eine Gipsimmobilisation
verzichten oder diese zumindest deutlich verkürzen zu können
wird die Spanverblockung heute zunehmend mit einer Verschrau-
bung (Herbert- oder Mini-Herbert-Schraube) kombiniert.
Wie bei der Versorgung frischer Kahnbeinfrakturen hat sich
auch bei der Pseudarthrosensanierung die Osteosynthese mittels
Doppelgewindeschrauben als Standardverfahren durchgesetzt.
Die kanülierten Systeme bieten intraoperativ, analog zur Fraktur-
versorgung, Vorteile beim Bestimmen der richtigen Schraubenlage
und -länge.
> Da die Knochensubstanz durch die degenerativen Verände-
rungen bei der Pseudarthrose meist weniger tragfähig ist, be-
steht bei suboptimaler Schraubenpositionierung in erhöhtem
Maße die Gefahr einer insuffizienten Gewindeverankerung
ohne ausreichenden Kompressionseffekt.
Demgegenüber besteht bei gut erhaltener Knochenstruktur der
Pseudarthrosefragmente durchaus die Chance, dass auch im Falle
einer ausbleibenden radiologischen Knochendurchbauung bei gut
verankerter Schraube eine dauerhaft stabile Situation herbeigeführt
wird. Beim Verwenden von normal dimensionierten Schrauben in
Verbindung mit kortikospongiösen Spänen oder Spongiosablöck-
chen können die Knochentransplantate u. U. durch den Bohrvor-
gang und das Einbringen der Schraube frakturieren oder diszlozie-
ren. Alternativ kommen deshalb gelegentlich auch noch Kirschner-
Drähte als Stabilisierungsoption, insbesondere bei gefäßgestielten
Transplantaten, zur Anwendung. Desweiteren dienen temporäre
Kirschner-Drähte zum Halten der Fragmentreposition und Länge
des Kahnbeins bis zur definitiven Osteosynthese oder zur Retenti-
on karpaler Instabilitäten.
Eine besondere Herausforderung stellt die Kahnbeinrekon-
struktion bei Pseudarthrosen mit kleinen proximalen und par-
tiell oder total avaskulären Fragmenten dar, die nur indiziert
ist, sofern noch keine Frakturierung des Polfragmentes vorliegt.
Während früher zur Fragmentwiederherstellung die Matti-Russe-
II-Plastik mit Apposition eines pilzförmigen Knochenblockes fa-
vorisiert wurde, gilt diese Situation heute als eine Domäne der
gestielten vaskularisierten Knochentransplantate. Neuere Studien
berichten über knöcherne Ausheilungsraten von 85% beim freien
vaskularisierten Beckenkammspan und von 71% bis 100% bei ge-
fäßgestielten Knochentransplantaten vom distalen Radius. Im Falle
einer gleichzeitigen Chondromalazie am proximalen Fragment
schlagen Kälicke et al. (2009) die Verwendung eines vaskularisier-
ten Knochentransplantates mit teilweisem Knorpelüberzug vom
medialen Femurkondylus vor. Zur Osteosynthese sollten bevorzugt
kanülierte Schrauben in Mini-Herbert-Schrauben-Dimension ein-
gesetzt werden, alternativ auch Kirschner-Drähte (⊡ Abb. 27.16).
Das alleinige Verklemmen des Spans birgt auch bei konsequenter
Gipsimmobilisation in hohem Maße die Gefahr einer Spandisloka-
tion. Die SL-Bandstabilität muss aber in jedem Fall erhalten blei-
ben, da sich sonst auch bei erfolgreicher Sanierung der Skaphoidp-
seudarthrose ein SLAC-Wrist (scapho-lunate advanced collapse)
entwickeln kann (⊡ Tab. 27.5).
a b
⊡ Abb. 27.16 Verschiedene Osteosyntheseverfahren bei gefäßgestieltem
Knochentransplantat (1./2. interkompartmentelle supraretinakuläre Arterie)
vom distalen Radius. a Kirschner-Draht-Osteosynthese, b kanülierte Doppel-
gewindeschraube

⊡ Tab. 27.5 Behandlungsalgorithmus bei Problem- und Sonderfällen

Kleines proximales Fragment Persistierende Pseudarthrose Refraktur nach ausgeheilter Pseudarthrose

Vital: Nach primärer Frakturverschraubung: Gute Knochensubstanz und Vaskulariät:

Dorsale (kanülierte) Mini-Herbert-
Schraube mit Spongiosaplastik
In Abhängigkeit von Knochensubstanz und Vaskula- Wie frische Skaphoidfraktur, ggf. mit Spongiosa-
rität Reosteosynthese mit Spongiosaplastik plastik
oder
gefäßgestieltem Knochentransplantat oder klassi-
sche Matti-Russe-Plastik

Avital: Nach Pseudarthroseoperation: Schlechte Knochensubstanz und Vaskularität:

Vaskularisiertes gestieltes/freies In Abhängigkeit vom karpalen Kollaps/Arthrosegrad Entfernung des Skaphoids und palliative Rettungs-
Knochentransplantat oder palliative Reosteosynthese mit gefäßgestieltem Knochen- operation
Rettungsoperation transplantat oder palliative Rettungsoperation
27.1 · Allgemeines
> Bei vaskularisierten Knochentransplantaten sollten wenn
möglich die Doppelgewindeschraubenosteosynthesen der
Kirschner-Draht-Osteosynthese vorgezogen werden, da
hier der Grundsatz »Stabilität vor Vaskularität« zu berück-
sichtigen ist.
Die Wertigkeit einer simultanen radialen Styloidektomie im Rah-
men der Kahnbeinrekonstruktion ist umstritten. Bei isolierten
3.- und 4.-gradigen Knorpelschäden an der radialen Gelenkfläche
der Fossa scaphoidea, wie sie beispielsweise beim SNAC-Wrist I
auftreten können, macht diese Maßnahme durchaus Sinn. Sie muss
bogenförmig, möglichst sparsam und unter Schonung der radial
über das Styloid verlaufenden Daumensehnen (EPB, APL) durch-
geführt werden.
Für die Nachbehandlung nach rekonstruktiven Pseudarth-
roseoperationen gibt es keine einheitlichen Richtlinien. Während
Herbert und Filan (1999) nach Schraubenosteosynthesen auch bei
proximalen Pseudarthrosen auf eine Immobilisation verzichteten,
empfehlen wir nach Skaphoidrekonstruktionen generell die An-
lage eines Unterarm-Kahnbein-Gipses mit Daumeneinschluss für
6 Wochen. Bei stabiler Verschraubung erhält der Patient eine Mo-
difikation aus zwei stabilen Thermoplast-Halbschalen (»Sandwich-
Schiene«), die mit breiten Klettbändern verbunden werden und so
immer eine optimale Anpassung an die Umfänge der Hand und
des Unterarmes ermöglichen. Danach sollte der Patient trotz Frei-
gabe der Handgelenkbewegungen mit einer Handgelenkorthese
versorgt werden, die auch während der stufenweisen Aufbelastung
im Alltag zu tragen ist. Die Freigabe der Vollbelastung der Hand
geschieht in der Regel nicht vor Ablauf der 12. postoperativen
Woche. Falls in den radiologischen Verlaufskontrollen Heilungs-
verzögerungen beobachtet werden, verlängern sich die einzelnen
Abschnitte entsprechend. Ein postoperativer Nachbeobachtungs-
zeitraum von wenigstens 1 Jahr wird angeraten.
Die Ausheilungsprognose ist von verschiedenen Faktoren und
deren Kombination abhängig und somit individuell sehr unter-
schiedlich. Damit ist eine vergleichende Bewertung der einzelnen
Operationsmethoden im Hinblick auf die Heilungsraten schlecht
möglich. Insgesamt betrachtet kann man dem Patienten sowohl
bei der Matti-Russe-Plastik als auch bei den anderen Verfahren
eine 80–90%ige Heilungschance in Aussicht stellen, wobei die ver-
öffentlichten Studien sowohl bessere als auch deutlich schlechtere
Werte beinhalten. Als positive Einflussfaktoren gelten Pseudarth-
rosealter <1 Jahr, Patientenalter <40 Jahre, anatomische Kahnbein-
rekonstruktion, gute Vaskularität der Fragmente und Lokalisation
im mittleren Drittel. Bei vergleichbarer Heilungsprognose sollte
das Verfahren favorisiert werden, welches die kürzeste postopera-
tive Gipsimmobilisation erfordert.
Bei persistierender Pseudarthrose trotz operativem Sanie-
rungsversuch oder Refraktur nach ausgeheilter Pseudarthrose ist
die Indikation zum nochmaligen Kahnbeinerhaltungsversuch zwar
prinzipiell gegeben, aber sehr restriktiv zu stellen, da eine weitere
Verschlechterung der Knochensubstanz und Vaskulariät angenom-
men werden muss (⊡ Tab. 27.5).
Sofern keine Indikation mehr für die Kahnbeinrekonstruktion
besteht, kommen Rettungs- oder Rückzugoperationen wie die
Denervierung ( Kap. 17), die Kahnbeinexstirpation mit mediokar-
paler Teilarthrodese ( Abschn. 27.2.10), die proximale Rowcarpek-
tomie, die komplette Handgelenkarthrodese oder auch die Hand-
gelenkendoprothese ( Kap. 12) in Betracht. Außer bei der Kom-
plettarthrodese geht der Patient dabei einen Kompromiss zwischen
Restbeweglichkeit des Handgelenks und tolerierbaren Schmerzen
bei dauerhaft reduzierter Belastbarkeit der Hand ein.
683 27
27.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Annelie Weinberg, Barbara Schmidt
Chirurgisch relevante Anatomie
Ossifikationskerne, Zeitpunkt des Fugenschlusses. Das
menschliche Handgelenk beginnt zunächst als eine einzige knor-
pelige Struktur, die sich allerdings in der 10. SSW in 8 eigene Enti-
täten mit definierbarer interkarpaler Separation gliedert. Daneben
lassen sich kleinere Veränderungen der Kontur beobachten, die
den späteren reifen Karpalknochen in ihrer individuellen Ausprä-
gung ähneln. Die Karpalknochen ossifizieren in einer vorhersag-
baren Form mit nur geringen Abweichungen ( Kap. 21). Das Os
scaphoideum beginnt um das 5. Lebensjahr zu verknöchern. Die
Verknöcherung des Skaphoids beginnt von distal nach proximal.
Die Ossifikation verläuft von einem definierten Zentrum aus in
einer bestimmten Form. Das Skaphoid und natürlich alle anderen
Handwurzelknochen können multiple Ossifikationszentren auf-
weisen. Obwohl diese Variationen bekannt sind, können sie bei Be-
trachtung von frischen Frakturen im Röntgenbild zu Fehldiagno-
sen führen. Darüber hinaus kann das bis zum 15. Lebensjahr noch
nicht ausgereifte Skaphoid eine vergrößerte Lücke zum Lunatum
hin vortäuschen und im Sinn einer skapholunären Bandverletzung
fehlinterpretiert werden.
Skaphoidfraktur
Epidemiologie und Ätiologie
Frakturen der Handwurzelknochen bei Kindern sind selten und
kommen wahrscheinlich erst ab dem 10. bis zum 15. Lebensjahr
vor. Am häufigsten betroffen ist das Skaphoid mit 0,45% aller
Frakturen an der oberen Extremität. Typische Unfälle sind Stürze
mit dem Skateboard oder beim Inline-Skating auf die ausgestreckte
Hand, aber auch ein direktes Trauma stellt zuweilen die Unfallur-
sache dar. Die Frakturen treten überwiegend im distalen Drittel auf
und sind inkomplett oder nicht disloziert.
Diagnostik
Patienten mit Skaphoidfrakturen weisen häufig keine äußeren Ver-
letzungszeichen auf. Eine Schwellung radial am Handgelenk kann
vorliegen. Wegweisend ist ein Druckschmerz in der Tabatière.
Beugeseitig am Handgelenk ist über dem distalen Kahnbeinpol
ebenfalls häufig ein Druckschmerz auszulösen.
Die radiologische Diagnostik beginnt mit Aufnahmen des
Handgelenks in zwei Ebenen, gefolgt von Zielaufnahmen des
Kahnbeins. Die klassischen Kahnbeinaufnahmen sind im Kahn-
beinquartett zusammengefasst. Einige Autoren weisen darauf hin,
dass in erster Linie die p.-a.-Aufnahme in Ulnarduktion, die Ste-
cher-Projektion des Kahnbeinquartetts, von Bedeutung ist, da in
ihr das Kahnbein vollständig aufgerichtet ist und sich damit zur
Beurteilung in ausreichender Weise darstellt (⊡ Abb. 27.4).
Das Ausmaß einer Dislokation der Skaphoidfraktur erschließt
sich oftmals erst in der CT-Untersuchung, deren Schnitte idealer-
weise entlang der Kahnbeinachse gelegt werden sollten. Probleme
der Heilung von Kahnbeinbrüchen werden auf übersehene Dislo-
kationen zurückgeführt (⊡ Abb. 27.17).
Klassifikation
Man unterscheidet am Os scaphoideum entsprechend der Lokali-
sation insgesamt 3 verschiedene Subtypen. Dies sind die Frakturen
des distalen, des mittleren und proximalen Pols. Im Gegensatz zu
Erwachsenen finden sich die Frakturen des Skaphoids bei Kindern
meist am distalen Pol. Grundsätzlich wird zwischen dislozierten
 684 Kapitel 27 · Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose
27
a b
⊡ Abb. 27.17 Sturz vom Fahrrad, Mädchen, 10 Jahre. a Röntgenbild, b,c MRT: Es zeigt sich ein Kontusionsherd (»bone bruise«) im Kahnbein (Pfeile). (Aus
Weinberg u. Tscherne 2006)
⊡ Abb. 27.18 Klassifikation der Kahnbeinfrakturen beim Kind. A distales
Drittel, B mittleres Drittel, C proximales Drittel. Prognostisch günstig sind
bei Jugendlichen Frakturen des distalen Drittels, die ungünstigere Prognose
weisen Verletzungen im proximalen Drittel auf. Bei Kindern ist die Prognose
insgesamt günstiger. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
und nicht dislozierten Frakturen differenziert, da dieses therapeu-
tische Konsequenzen nach sich zieht (⊡ Abb. 27.18).
Indikation und Differenzialtherapie
Die Entscheidung zur konservativen oder operativen Therapie
wird anhand der Dislokation vorgenommen. Eine nicht dislozierte
Skaphoidfraktur kann konservativ behandelt werden. Die Ruhig-
stellung erfolgt im Kahnbeingips, d. h. in einer Unterarmschiene
mit Einschluss des Daumengrundgelenks. Zunächst wird dieser
Gips als eine dorsoradiale Schiene angelegt, sekundär wird auf
einen zirkulären Gips umgestiegen. Leichte Kunststoffmaterialien
haben sich hierbei bewährt.
Operationsindikationen bestehen bei dislozierten und instabi-
len Skaphoidfrakturen. Eine relative Indikation zur operativen Ver-
sorgung stellen konservativ behandelbare Skaphoidfrakturen dar,
wenn Gründe gegen eine Ruhigstellung sprechen. Übungsstabilität
sollte dann das OP-Ziel sein.
> Da Einsteifungen des Handgelenks nach konservativ behan-
delten Kahnbeinbrüchen gerade bei Kindern und Jugendli-
chen nicht beobachtet werden, ist die OP-Indikation, die sich
nur auf eine Verkürzung der Ruhigstellungszeit gründet, mit
besonderer Sorgfalt zu prüfen.
Als disloziert gelten alle sichtbaren Stufenbildungen und Spalt-
bildungen über 2 mm sowie Abkippungen von mehr als 10°. Ob
c
es dabei zum Einsatz von Kirschner-Drähten oder kanülierten
Schrauben bis hin zu speziell für diese Frakturen entwickelten
Schrauben (Herbert-Schraube) kommt, ist abhängig vom Alter des
Patienten und der Fragmentgröße.
Therapie
Das therapeutische Vorgehen ist abhängig vom klinischen Bild und
der radiologischen Diagnostik. Nicht immer ist eine Fraktur des
Skaphoids primär radiologisch zu verifizieren.
Folgendes Procedere hat sich bei der Behandlung von Skapho-
idfrakturen bei Kindern bewährt:
▬ Liegt trotz klinischen Verdachts ein unauffälliges Röntgenbild
vor, wird zunächst für 7–14 Tage ein Unterarmgips mit Dau-
meneinschluss angelegt. Anschließend erfolgt eine neuerliche
gipsfreie Röntgenkontrolle. Sind keine Frakturzeichen zu er-
kennen und gibt der Patient keine Schmerzen mehr an, gilt die
Behandlung als abgeschlossen.
▬ Bei immer noch andauerndem Schmerz nach 7–14 Tagen
wird entweder eine neuerliche Immobilisation für 2 Wochen
durchgeführt oder aber eine MRT-Untersuchung. Wird weiter
konservativ ohne MRT vorgegangen, erfolgt nach 4 Wochen
erneut eine klinische und radiologische Kontrolle, ggf. ist die
Behandlung bei bestehender Symptomatik auf 6 Wochen aus-
zudehnen.
▬ Zeigt sich bereits primär eine Fraktur im Röntgenbild, so wird
für 6 Wochen ein Unterarmgips mit Daumeneinschluss ange-
legt. Kann nach 6 Wochen ein Knochendurchbau radiologisch
gesichert werden, so kann mit Bewegungsübungen begonnen
werden.
▬ Zeigt sich nach dieser Zeit keine knöcherne Konsolidierung
der Fraktur, muss erneut eine Immobilisation für weitere
4 Wochen erfolgen. Dies ist im Kindesalter eine Rarität. Ist der
Patient in der Pubertät, sollte die Fraktur spätestens zu diesem
Zeitpunkt operativ stabilisiert werden. Auch sekundär nach
6 Wochen zeigt die Behandlung dieser Frakturen noch gute
Ergebnisse.
▬ Handelt es sich um eine dislozierte Fraktur, so gestaltet es sich
äußerst schwierig, die anatomische Position durch einen Gips
zu retinieren. In diesen Fällen sind offene Reposition und
Transfixation der Fraktur indiziert.
Die Behandlung besteht mit Ausnahme von Komplexverletzungen
immer in der Anlage eines Unterarm-Kahnbein-Gipses, in der
27.2 · Spezielle Techniken
685 27
Regel für 6 Wochen. Die Prognose für eine vollständige Ausheilung
ist sehr gut.
Die Kahnbeinosteosynthese erfolgt nach den Richtlinien von
Erwachsenen, da diese Frakturen fast ausschließlich in der Puber-
tät auftreten.

Nachkontrolle
In der Regel heilen die Frakturen in 6–8 Wochen aus, allerdings
wird in der Literatur empfohlen, nach 4 Wochen ein gipsfreies
Röntgenbild aufzunehmen und je nach klinischem Befund even-
tuell nochmals im Skaphoidgips für 2–4 Wochen ruhigzustellen.
Danach ist die Konsolidierung bei entsprechendem radiologischem
und klinischem Befund nochmals zu beurteilen.
a
Wachstumskontrollen. Da auch sekundär aufgetretene Pseudar-
throsen beschrieben werden, scheint es sinnvoll eine klinische und
bei entsprechender Symptomatik eine radiologische Verlaufskont-
rolle nach 6 Monaten zu empfehlen. Nach Meinung der Autoren ist
dies aber nur bei nachgewiesenen durchgehenden Frakturen von
Bedeutung. Fissuren und inkomplette Brüche zeigen keine sekun-
dären Dislokationen und damit Pseudarthrosen.

Sportfähigkeit. Nach konservativer als auch operativer Behand-

lung kann bei gesicherter Durchbauung und freier Beweglichkeit
erneut mit der sportlichen Betätigung begonnen werden. Dies ist
meist ab der 12. Woche möglich.

Skaphoidpseudarthrose
Grundsätzlich sind Pseudarthrosen nicht zu befürchten, wenn zum
Zeitpunkt des Unfalls die Wachstumsfugen der Umgebung noch
weit offen sind. Hingegen können Deformierungen der Kahnbein-
kontur oder sekundäre Veränderungen am Karpus und Radius-
styloid sowie entsprechende klinische Beschwerden hinweisend
auf das Vorliegen einer seltenen Kahnbeinpseudarthrose sein. Für
Jugendliche gelten die gleichen Prinzipien wie für Erwachsene.
> Bei einem entsprechenden röntgenologischen Befund ist
differenzialdiagnostisch an ein Os scaphoideum bipartitum
(Os centrale carpi) oder ein Os radiale externum ( Kap. 26)
zu denken.
27.2 Spezielle Techniken
27.2.1 Technik der perkutanen
Schraubenosteosynthese der frischen
Skaphoidfraktur von dorsal
Indikation. Nicht oder gering dislozierte Frakturen im proxima-
len oder mittleren Kahnbeindrittel.
Equipment. Kanüliertes Schraubensystem, Bohrmaschine, Arm-
tisch, Oberarmblutleere, BV.
Anästhesie. Regionalanästhesie (Bier‘sche i.v.-Anästhesie, Arm-
plexus-Anästhesie) oder Vollnarkose.
Operationsdauer. 20–40 min.
Lagerung. Die Hand wird bei frei bleibendem Daumen auf einer
sterilen, stabilen und röntgendurchlässigen Kunststoffschiene in ma-
ximaler Flexion und Ulnarabduktion des Handgelenks fest fixiert
b
⊡ Abb. 27.19 Universell einsetzbares Schienenpaar zur intraoperativen Lage-
rung bei der perkutanen Verschraubung von dorsal und palmar. a Ansicht von
oben, b Lagerung der linken Hand zur Verschraubung von dorsal
(⊡ Abb. 27.19). Dadurch wird der proximale Skaphoidpol über die
dorsale Radiuskante hervorgedreht und für die Platzierung des Füh-
rungsdrahtes zugänglich. Alternativ muss die Hand durch die Ope-
rationsassistenz in der entsprechenden Stellung gehalten werden.
Operationsablauf (⊡ Abb. 27.20). Hautlängsinzision (5 mm) über
dem röntgenologisch lokalisierten proximalen Skaphoidpol. Sprei-
zen der Weichteile zwischen 3. und 4. Strecksehnenfach. Perfo-
ration der dorsalen Gelenkkapsel, Entlastung des Hämarthros.
Vorbohren des Führungs-Kirschner-Drahtes bis zur distalen Kahn-
beinkortikalis. Dieser muss idealerweise in beiden Röntgenebe-
nen zentral platziert werden. Da der Daumenstrahl nicht mit in
der Lagerungsschiene fixiert ist, kann dieser als Verlängerung
der Kahnbeinachse zur visuellen Orientierung dienen. Um die
Knochenstruktur nicht zu schwächen, sollte man die Anzahl der
Bohrversuche möglichst gering halten. Längenbestimmung mit
Messlatte laut OP-Anleitung (systemspezifische Besonderheiten
beachten!). Weiteres Vorbohren des Führungsdrahtes bis ins Tra-
pezium zur besseren Stabilisierung des distalen Fragmentes. Optio-
nal kann parallel zum Führungsdraht ein weiterer Kirschner-Draht
zur Fragmentstabilisierung eingebracht werden, welcher aber mit
dem Schraubenverlauf nicht kollidieren darf. Vorsichtiges Auf-
bohren über den Führungsdraht bis knapp über die Frakturzone
hinaus. Eindrehen der Doppelgewindeschraube mit der ermittelten
Länge, bis der nachgehende Gewindeanteil im Knochen greift
und ein beginnendes Anziehen der Schraube spürbar ist. Erst
nach nochmaliger genauer röntgenologischer Verifizierung der
korrekten Schraubenlänge weiteres Eindrehen der Schraube bis
 686 Kapitel 27 · Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose

27

a b d

f i

e g

⊡ Abb. 27.20 Operationsschritte der perkutanen

Verschraubung von dorsal. a Einstellen der p.-a.-
Ebene unter dem Röntgen-BV, b Hautinzision und
Weichteilpräparation, c Bestimmung des Eintritts-
punktes, d Vorbohren des Führungsdrahtes bis
ins Trapezium, e Aufbohren mit dem kanülierten
Bohrer, f Eindrehen der Schraube (seitliche Ebe-
ne), g sichere intraossäre Schraubenlage in der
Stecher-Projektion, h in der seitlichen Röntgen-
aufnahme, i klinische Prüfung: Flexion, j klinische
h j
Prüfung: Extension
27.2 · Spezielle Techniken
zur maximalen Kompression mit sicherer intraossärer Lage des
proximalen und distalen Schraubenendes. Nach Entfernung des
Führungs- und ggf. des Antirotationsdrahtes Herausnehmen der
Hand aus der Lagerungsschiene und BV-Röntgenkontrollen in
2 Ebenen sowie Stecher-Aufnahme. Dokumentation der korrekten
Schraubenlage und -länge, der geschlossenen Frakturzone und der
regelrechten Kahnbeinkontur. Klinische Prüfung der freien und
krepitationslosen Handgelenkbeweglichkeit. Hautnaht.
27.2.2 Technik der perkutanen
Schraubenosteosynthese der frischen
Skaphoidfraktur von radiopalmar
Indikation. Nicht oder gering dislozierte Frakturen im distalen
oder mittleren Kahnbeindrittel.
Equipment. Kanüliertes Schraubensystem, Bohrmaschine, Arm-
tisch, Oberarmblutleere, BV.
Anästhesie. Regionalanästhesie (Bier‘sche i.v.-Anästhesie, Arm-
plexus-Anästhesie) oder Vollnarkose.
Operationsdauer. 20–40 min.
Lagerung. Die Hand wird auf einer sterilen, stabilen und rönt-
gendurchlässigen Kunststoffschiene in maximaler Extension und
Radialabduktion des Handgelenks fest fixiert (⊡ Abb. 27.20a). Da-
durch wird das häufig nach palmar flektierte distale Fragment auf-
gerichtet und im weiteren Operationsverlauf retiniert. Alternativ
muss die Hand durch die Operationsassistenz in der entsprechen-
den Stellung gehalten werden.
Operationsablauf. Geschlossene Reposition durch Längszug
am Daumen. Gelingt diese nicht, können perkutan jeweils ein
1,6-mm-Kirschner-Draht in das proximale und distale Fragment
als Joysticks eingebracht werden, mit deren Hilfe eine direkte
Feinreposition gelingen kann. Bestimmung des Eintrittspunktes
über der Tuberositas am Tuberculum scaphoidei möglichst weit
radial-palmar, um Irritationen des skaphotrapezialen Gelenks zu
minimieren. Vorbohren des Führungsdrahtes bis zur proximalen
Kahnbeinkortikalis. Hautlängsinzision (3–5 mm) und Präparation
der Weichteile bis zum Knochen entlang des Führungsdrahtes.
Nach Längenmessung (systemspezifische Besonderheiten beach-
ten!) weiteres Vorbohren des Führungsdrahtes bis in den Radius
zur besseren Stabilisierung des proximalen Fragmentes. Der weite-
re Operationsablauf entspricht jenem unter  Abschn. 27.2.1.
27.2.3 Technik der offenen Reposition und
Schraubenosteosynthese der frischen
Skaphoidfraktur von dorsal
Indikation. Dislozierte Frakturen, insbesondere mit versorgungs-
pflichtigen karpalen Begleitverletzungen.
Equipment. Kanüliertes Schraubensystem, Bohrmaschine, Armtisch,
Oberarmblutleere, BV, ggf. Meißelsieb zur Spongiosaentnahme.
Anästhesie. Armplexus-Regionalanästhesie oder Vollnarkose.
Operationsdauer. 60–120 min.
687 27
Lagerung. Der Unterarm wird zunächst flach auf dem Armtisch
gelagert. Eine straff gewickelte Bauchtuchrolle sollte vorbereitet
sein, über der im weiteren Operationsverlauf das Handgelenk in
gebeugter Stellung gelagert werden kann, um die Kahnbeingelenk-
fläche und -kontur möglichst vollständig beurteilen zu können.
Um den phasenweise erforderlichen Zug am Daumen oder der
Hand aufrechtzuerhalten, sollte eine zweite Assistenz eingeplant
werden.
Operationsablauf (⊡ Abb. 27.21). Dorsaler Hautschnitt 5–7 cm
lang mit dem Tuberculum listeri im Zentrum. Weichteilpräpara-
tion zwischen dem 3. und 4. Strecksehnenfach, schräge Durch-
trennung des Retinaculum extensorum und Mobilisierung der
Strecksehnen. Verlagerung der EPL-Sehne nach radial und der
EDC-/EI-Sehnen nach ulnar. T-förmige Inzision der Gelenkkapsel
und Abpräparieren der beiden Lappendreiecke vom Knochen,
sodass das Skaphoid mit Frakturzone und der SL-Band-Bereich
eingesehen werden können (⊡ Abb. 27.21b). Durch Beugung der
Hand unter leichtem Zug dreht sich das Kahnbein aus der Fossa
scaphoidea heraus. Die weiteren Operationsschritte entsprechen
prinzipiell denen der Versorgung von palmar ( Abschn. 27.2.4).
Eventuelle karpale Begleitverletzungen werden durch Reposition,
Kirschner-Draht-Transfixationen und Bandnähte versorgt. Falls
erforderlich, kann Spongiosa über ein Kortikalisfenster zwischen
dem 1. und 2. Strecksehnenfach am distalen Radius entnommen
werden.
27.2.4 Technik der offenen Reposition und
Schraubenosteosynthese der frischen
Skaphoidfraktur von palmar
Indikation. Dislozierte Frakturen ohne versorgungspflichtige kar-
pale Begleitverletzungen.
Equipment. Kanüliertes Schraubensystem, Bohrmaschine, Armtisch,
Oberarmblutleere, BV, ggf. Meißelsieb zur Spongiosaentnahme.
Anästhesie. Armplexus-Regionalanästhesie oder Vollnarkose.
Operationsdauer. 60–120 min.
Lagerung. Der Unterarm wird zunächst mit leichter Extension
des Handgelenks auf dem Armtisch gelagert. Eine straff gewi-
ckelte Bauchtuchrolle sollte vorbereitet sein, über der im weiteren
Operationsverlauf das Handgelenk weiter nach dorsal extendiert
werden kann, um die Kahnbeinfraktur zu reponieren und die
Kahnbeingelenkfläche möglichst vollständig beurteilen zu kön-
nen. Um den phasenweise erforderlichen Zug am Daumen oder
der Hand aufrechtzuerhalten, möglichst zweite Assistenz mit
einplanen.
Operationsablauf (⊡ Abb. 27.22). Die Flexor-carpi-radialis-Sehne
und das Tuberculum scaphoidei dienen als palpierbare anatomi-
sche Landmarken. Tennisschlägerförmiger Hautschnitt am radia-
len Rand der FCR-Sehne mit Abwinkelung über dem Tuberkulum
und Weiterführung bis in Höhe des Trapeziums (⊡ Abb. 27.22b).
Inzision der FCR-Sehnenscheide und weitere Präparation nach
distal entlang der radialen Sehnenkante, ggf. muss der kreuzende
palmare Ast der A. radialis ligiert werden (⊡ Abb. 27.22c). Längs-
inzision der kräftigen palmaren radiokarpalen Bänder und der
Gelenkkapsel. Nach Eröffnung des Handgelenks wird das mittlere
 688 Kapitel 27 · Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose

27

⊡ Abb. 27.21 Operationsschritte

der offenen Reposition und Schrau-
benosteosynthese der frischen
Skaphoidfraktur von dorsal, a Haut-
schnitt für den dorsalen Zugang,
b Eröffnung der dorsalen Kapsel
in ihrem radialen Anteil und Dar-
stellung des Frakturspaltes, c nach
Reposition und intraoperativer
Röntgenkontrolle der Fragment-
stellung Einbringen des zentralen
Führungsdrahtes bis ins Trapezium,
d Aufbohren mit dem kanülierten
Bohrer, e Eindrehen der Schraube. f
(Aus Kremling et al. 2001) e
27.2 · Spezielle Techniken
689 27

b c
a

f
d e

h i j
g

⊡ Abb. 27.22 Technik der offenen Reposition und Schraubenosteosynthese der frischen Skaphoidfraktur von palmar, a Leitstruktur ist die Sehne des M. fle-
xor carpi radialis, b Anzeichnung des Hautschnitts, c Durchtrennung der Sehnengleitbahn: Oft muss ein kreuzender palmarer Ast – distaler Perforator – der
A. radialis ligiert werden, d Anzeichnung der Eröffnung der derben radiopalmaren Gelenkkapsel, e Einkerbung (Durchtrennung) des Lig. radioscaphocapi-
tatum, f Darstellung des Kahnbeins: Zur Operation im mittleren und distalen Drittel wird die Sehne des M. flexor carpi radialis nach ulnar gehalten, zur Dar-
stellung des proximalen Pols nach radial, g sparsames Freipräparieren der Eintrittsstelle für den Führungsdraht am distalen Kahnbeinpol durch Inzision der
Thenarmuskulatur, von Kapsel-Band-Anteilen des skaphotrapezialen Gelenks und ggf. Resektion des palmaren Anteils des Os trapezium mit der Luer-Zange,
h Positionierung des Führungsdrahtes am distalen Skaphoidpol, i Längenbestimmung mit der Messlehre, j Eindrehen der Doppelgewindeschraube und ggf.
Spongiosaauffüllung des Frakturspaltes. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006 [a, d, e,] und Preißer 1996 [g])
 690 Kapitel 27 · Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose
Drittel des Kahnbeins sichtbar (⊡ Abb. 27.22d–f). Einsetzen eines
scharfen stabilen Wundspreizers. Reposition der Fraktur durch
Zug am Daumen und Extension des Handgelenks. Meist ist es
erforderlich, die Fragmente mit je einem Joystick-Kirschner-Draht
zu besetzen, um eine direkte Reposition vornehmen zu können.
Sparsames Freipräparieren der Eintrittsstelle für den Führungs-
27 draht am distalen Kahnbeinpol durch Inzision der Thenarmus-
kulatur und von Kapsel-Band-Anteilen des skaphotrapezialen
Gelenks.
Auch bei exakter Reposition kann es schwierig sein, den
Schraubeneintritt ausreichend weit dorsal im distalen Fragment zu
platzieren. Ist dies durch eine Mobilisation des distalen Pols nicht
möglich, kann alternativ hierzu mit der Luer-Zange eine Rinne
in den prominenten palmar-proximalen Anteil des Os trapezi-
ums angelegt werden. Dies vermeidet die Ablösung der palmaren
Bandstrukturen am distalen Kahnbeinpol (⊡ Abb. 27.22g,h). Unter
Halten der Reposition Vorbohren des Führungsdrahtes bis zur
proximalen Kahnbeinkortikalis und Bestimmung der Schrauben-
länge (systemspezifische Besonderheiten beachten!) (⊡ Abb. 27.22i).
Durch weiteres Vorbohren des Führungsdrahtes bis in den distalen
Radius wird das proximale Fragment besser stabilisiert, allerdings
darf dann das Handgelenk nicht mehr bewegt werden. Optional
kann parallel zum Führungsdraht ein weiterer Kirschner-Draht
zur Fragmentstabilisierung eingebracht werden, welcher aber mit
dem Schraubenverlauf nicht kollidieren darf. Vorsichtiges Aufboh-
ren mit dem kanülierten Bohrer bis knapp über die Frakturzone
hinweg in das proximale Fragment hinein. Eindrehen der Doppel-
gewindeschraube mit der ermittelten Länge, bis der nachgehende
Gewindeanteil im Knochen greift und ein beginnendes Anziehen
der Schraube spürbar ist (⊡ Abb. 27.22j). Erst nach nochmaliger
genauer röntgenologischer Verifizierung der korrekten Schrau-
benlänge weiteres Eindrehen der Schraube bis zur maximalen
Kompression mit sicherer intraossärer Lage des proximalen und
distalen Schraubenendes. Sollte nach korrekter Reposition ein
keilförmig klaffender Frakturspalt resultieren, muss dieser mit
autologer Spongiosa fest ausgefüllt werden, damit bei Entfaltung
der vollen Kompressionswirkung der Schraube keine erneute An-
gulationsfehlstellung eintritt. Die Spongiosa kann in dieser Situa-
tion durch eine kurze Schnitterweiterung nach proximal über ein
palmares Kortikalisfenster am Radiusstyloid gewonnen werden.
Nach Entfernung des Führungs- und ggf. des Antirotationsdrah-
tes BV-Röntgenkontrollen in 2 Ebenen sowie Stecher-Aufnahme.
Dokumentation der korrekten Schraubenlage und -länge, der ge-
schlossenen Frakturzone und der regelrechten Kahnbeinkontur.
Klinische Prüfung der freien und krepitationslosen Handgelenkbe-
weglichkeit. Naht der Gelenkkapsel und palmaren Bänder, Subku-
tan- und Hautnaht.
27.2.5 Technik der offenen Reposition und
Schraubenosteosynthese der frischen
Skaphoidfraktur von radial
Als Zugang wird ein ca. 5 cm langer Längsschnitt in der Tabati-
ere gewählt (⊡ Abb. 27.23a). Es muss eine exakte Darstellung und
Schonung der Sehne des M. abductor pollicis longus und Exten-
sor pollicis brevis sowie Ramus superfizialis N. radialis erfolgen
(⊡ Abb. 27.23b); Eröffnung der Gelenkkapsel durch eine Längs-
spaltung, Ablösen der Gelenkkapsel vom Processus styloideus
radii (⊡ Abb. 27.23c). Darstellen des Kahnbeins, Reposition und
Retention der Fragmente unter Sicht und mithilfe eines feinen
gebogenen Hakens (⊡ Abb. 27.23d). Nun kann ein temporärer
Kirschner-Draht mit Gewinde zur Transfixation der Fragmente
und als Kernmarkierung der kanülierten Schraube in Längsachse
des Kahnbeins angelegt werden. Oft können durch den Zug des
feinen gebogenen Hakens, der am proximalen Pol des Kahnbeins
angesetzt ist, die Fragmente reponiert und durch leichten Gegen-
druck des Bohrers kann eine ausreichende Fixation zum Boh-
ren erzielt werden. Der 1,1 mm dicke Führungsdraht wird von
dorsal-distal parallel zur Längsachse des Kahnbeins senkrecht
zur Bruchfläche so eingebracht, dass die beiden Fragmente in
anatomisch reponierter Stellung fixiert werden. Der Kirschner-
Draht soll nach Möglichkeit im proximalen Pol des Kahnbeins
fest verankert und in Korpusmitte des Kahnbeins platziert sein
und bildet eine Leitschiene für den endgültigen Platz der Schrau-
be. Die Lage des Kirschner-Drahtes wird unter Bildverstärker
kontrolliert. Nun wird über den Kirschner-Draht mit einem
kanülierten 2,0-mm-Bohrer ein Kanal von distal nach proximal
des Kahnbeins eingebohrt. Der Bohrer darf nicht den proximalen
Pol des Kahnbeins durchstoßen. Ein Gewindeschneiden wird
nicht benötigt, da hier die Schraube selbst gewindeschneidend
ist. Anschließend Messung der Schraubenlänge. Die gemessene
kanülierte Schraube wird nun über den Kirschner-Draht mit
einem kanülierten Schraubendreher eingedreht. Der Kirschner-
Draht wird anschließend entfernt. Nochmalige Kontrolle unter
Bildverstärker. Nach Spülung des Gelenks erfolgen die Öffnung
der Blutleere, Blutstillung, Kapselnaht, Einlegen einer Redon-
Drainage und Hautverschluss.
27.2.6 Technik der Korrektur der Skaphoid-
pseudarthrose über einen palmaren Zugang
am Beispiel der Matti-Russe-Plastik
Indikation. Pseudarthrose mittleres Drittel bis Übergangsbereich
zum proximalen Drittel bei erhaltener Fragmentvaskularisation.
Equipment. Bohrmaschine mit Minifräsen, Armtisch, Oberarm-
blutleere, BV, Minimeißel, Meißelsieb zur Knochenentnahme, ggf.
kanüliertes Schraubensystem.
Anästhesie. Vollnarkose wegen Knochenentnahmeam Becken-
kamm.
Operationsdauer. 90–120 min, Verkürzung bei simultaner Kno-
chenentnahme durch zweites Operationsteam.
Lagerung. Der Unterarm wird zunächst mit leichter Extension
des Handgelenks auf dem Armtisch gelagert. Eine straff gewickelte
Bauchtuchrolle sollte vorbereitet sein, über der im weiteren Opera-
tionsverlauf das Handgelenk weiter nach dorsal extendiert werden
kann, um die Kahnbeinfragmente zu reponieren und die Kahn-
beingelenkfläche möglichst vollständig beurteilen zu können. Um
den phasenweise erforderlichen Zug am Daumen oder der Hand
aufrechtzuerhalten, möglichst zweite Assistenz mit einplanen.
Operation (⊡ Abb. 27.24). Lagerung und operativer Zugang ent-
sprechen dem in  Abschn. 27.2.4 beschriebenen Vorgehen . Spal-
tung der Gelenkkapsel parallel zur Kahnbeinachse und Darstellung
der Pseudarthrose. Liegen arthrotische Veränderungen an der Ge-
lenkfläche des Processus styloideus radii vor, kann dieser sparsam
bogenförmig abgemeißelt werden. Hierbei sind die ansetzenden
Bandverbindungen zu lösen und die über das Styloid verlaufenden
EPB- und APL-Sehnen sorgfältig zu schonen. Resektion der bin-
27.2 · Spezielle Techniken
691 27
⊡ Abb. 27.23 Technik der offenen Reposition und Schraubenosteosynthese
der frischen Skaphoidfraktur von radial. a Anzeichnung des Hautschnitts,
b Darstellung der Strukturen im Bereich des radialen Handgelenks: Die
Äste des R. superficialis N. radialis müssen dargestellt, angeschlungen und
vorsichtig weggehalten werden. c Darstellung der radialen Gelenkkapsel,
d Eröffnung der radialen Gelenkkapsel und Darstellung der Fraktur, e Reposi-
tion der Fraktur und Retention mithilfe eines Kirschner-Drahtes. (Aus Schmit-
Neuerburg et al. 2001)

c
 692 Kapitel 27 · Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose

degewebigen Pseudarthrosezone bzw. Entdeckelung der Pseudar- 27.2.7 Technik der Entnahme des dorsoradialen
throseflächen mit dem Mini-Luer. Gegebenenfalls Einbringen von vaskularisierten Knochenspans
jeweils einem Joystick-Kirschner-Draht pro Fragment und Halten (A.-innominata-Lappenplastik nach
der korrekten Kahnbeinlänge und Repositionsstellung. Ausarbei- Zaidemberg)  Abschn. 9.2.2
ten eines insgesamt ca. 10 mm langen und 3 mm breiten Kortika-
lisfensters parallel zur Längsachse des Kahnbeins und mit Zentrum 27.2.8 Technik der Entnahme des palmaren
27 über dem Pseudarthrosespalt. Dabei ist der intakte gelenkbildende vaskularisierten Knochenspans nach
Knorpelbereich möglichst zu schonen. Von diesem rinnenförmi- Kuhlmann/Mathoulin  Abschn. 9.2.3
gen Kortikalisfenster aus werden die bindegewebig und zystisch
degenerierten Bereiche mit dem Mini-Luer und scharfem Löffel 27.2.9 Technik der Entnahme des freien
aus beiden Fragmenten entfernt, bis nur noch vitale Spongiosa vaskularisierten Knochentransplantat
vorhanden ist (⊡ Abb. 27.24a). Ein kurzes Öffnen der Blutleere vom medialen Femurkondylus nach
kann zum Nachweis der Durchblutung des proximalen Fragmentes Masquelet  Abschn. 9.2.8
dienen. Nun wird der vom Beckenkamm entnommene kortiko-
spongiöse Knochenspan nach der Größe der Knochenhöhle und 27.2.10 Technik der Entnahme des freien
der wiederherzustellenden Kahnbeinlänge subtil zugerichtet. An mikrovaskulären vorderen Beckenkamspans
der Außenseite anhaftendes Bindegewebe wird zusammen mit der nach Taylor  Abschn. 29.2.7
äußeren Kortikalisschicht mit dem Luer entfernt, ohne die struk-
turelle Stabilität des Spans wesentlich zu schwächen. Schrittweises 27.2.11 Technik der Skaphoidektomie und
Einpassen des nicht vaskularisierten autologen kortikospongiösen mediokarpalen Arthrodese  Abschn. 28.2.10
Knochenspans je nach Situation über die Stirnseiten der Fragmente
oder die ausgearbeitete Rinne ohne stärkere Gewaltanwendung 27.2.12 Technik der Resektion der proximalen
(⊡ Abb. 27.24b). Zusätzlich eingepresste Spongiosachips verblocken Karpalreihe  Abschn. 28.2.14
den Span und füllen die verbliebenen Knochenlücken auf. Gelenk-
spülung (⊡ Abb. 27.24c). 27.2.13 Technik der kompletten
Röngten-BV-Kontrollen und Bewegung des Handgelenks zur Handgelenkarthrodese  Abschn. 28.2.15
klinischen Prüfung der Kahnbeinstabilität. (Gegebenenfalls zusätz-
liches Einbringen von 1–2 stabilisierenden Kirschner-Drähten oder 27.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
einer Mini-Herbert-Schraube.) Naht der Gelenkkapsel und ggf. der
FCR-Sehne. Öffnen der Blutsperre und Blutstillung. Einlage einer 27.3.1 Skaphoidfraktur
Mini-Redon-Drainage, Subkutan- und Hautnaht. Dünner steriler
Verband. Unvollständige oder inkonsequente bildgebende Diagnostik kann zur
Noch im Operationssaal Anlage eines gespaltenen und über Fehleinschätzung der Frakturmorphologie sowie -stabilitätssituation
der Wunde gefensterten Kahnbeingipses bis zum Oberarm, wie er und in der Folge zur Auswahl eines ungeeigneten Therapieverfahrens
nach klassischer Anleitung gefordert wird. Nach 6 Wochen kann führen. Aus einer unterlassenen Reposition resultiert dann bei der
auf einen Unterarmfaustgips gewechselt werden, der wiederum perkutanen Verschraubung z. B. eine Fixierung der Angulations-
6 Wochen zu tragen ist, sodass eine Gesamtdauer der Gipsimmobi- fehlstellung der Kahnbeinfragmente. Ebenso kann bei übersehener
lisation von 12 Wochen resultiert. Bei Lockerung durch Abschwel- Trümmerzone die Kompressionswirkung der Doppelgewindeschrau-
lung und Muskelatrophie muss der Gips erneuert werden. (Durch be eine Abwinkelung der Fragmente bewirken oder verstärken.
simultane Verschraubung kann auf den Oberarmgips verzichtet Kommt insbesondere das vorangehende Schraubengewinde
und die Immobilisationsdauer auf die Hälfte verkürzt werden.) ganz oder teilweise im Frakturbereich oder in einem übersehe-

a b c

⊡ Abb. 27.24 Operationsschritte bei der Matti-Russe-Plastik. a Resektion der Pseudarthrosezone und Ausarbeitung des Spanbettes, b Einpassung des nicht
vaskularisierten kortikospongiösen autologen Knochenspans, c Abschlusssitus nach Auffüllen der verbleibenden Knochendefekte mit Spongiosachips. (Aus
Schmit-Neuerburg et al. 2001)
27.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen
nen Frakturausläufer zu liegen, führt dies zur unzureichenden
Kompression und Stabilisierung der Fraktur mit erhöhter Pseu-
darthrosegefahr. Gleiches gilt für zu kurze Schrauben oder deut-
liche Abweichungen der Schraubenlage von der Zentralachse des
Kahnbeins. Bei sehr kleinen proximalen Polfragmenten besteht
die Gefahr, dass durch dezentrale Platzierung des Schraubenein-
trittspunktes das Fragment gesprengt oder das nachgehende kurze
Schraubengewinde unzureichend verankert wird.
Problembehaftet kann sich auch der intraoperative Schrauben-
wechsel gestalten, da beim Zurückdrehen der Schraube durch die
unterschiedlichen Gewindesteigungen ein Auseinanderdrängen der
Fragmente mit Rotationsdislokation eintreten kann. Hier ist das Ein-
bringen eines zusätzlichen Antirotations-Kirschner-Drahtes hilfreich.
Durch die Wahl einer ungeeigneten Schraubengeometrie
erhöht sich ebenfalls das Risiko einer Knochenheilungsstörung
(⊡ Abb. 27.25).
Neben zu kurzen Schrauben sind auch proximal oder dis-
tal überstehende Schraubenanteile zu vermeiden, da diese neben
Schmerzen zur Arthrose der radialen bzw. trapezialen Gelenkflä-
chen führen können (⊡ Abb. 27.26). Eine Schraubenentfernung ist
in diesen Fällen nach Frakturkonsolidierung anzuraten.
Bei der konservativen Therapie und in der Nachbehandlung
operierter Patienten führt eine inadäquate Ruhigstellung zu einer
⊡ Abb. 27.25 Skaphoidpseudarthrose nach Osteosynthese mit ungeeigneter
Schraube
a b
⊡ Abb. 27.26 Proximal und distal überstehende Schraube. a Röntgen p.-a. und seitlich, b Computertomografie
693 27
gestörten Frakturheilung mit einem hohem Pseudarthroserisiko
(⊡ Abb. 27.27).
Bei Kindern ist zu beachten, dass die Ossa lunatum, pisiforme
und scaphoideum häufig mehr als ein Ossifikationszentrum besit-
zen und damit bei der radiologischen Deutung der Aufnahmen die
Gefahr der Verwechslung mit einer Fraktur besteht ( Kap. 26)
27.3.2 Skaphoidpseudarthrose
Der Verzicht auf eine präoperative bilanzierende Arthroskopie
birgt die Gefahr einer Fehleinschätzung des Arthrosegrades und
der Stabilität der Pseudarthrose. Darauf basierend kann es zur
Auswahl des ungeeigneten Operationsverfahrens kommen. Auf
intraoperative Überraschungen muss dann mit Änderungen oder
Erweiterungen des geplanten Procedere, im schlimmsten Fall auch
mit dem Abbruch der Operation reagiert werden.
Die postoperative Immobilisierungszeit des Handgelenks und
vor allem die Dauer der Belastungskarenz für die Hand sollten
nach rekonstruktiven Pseudarthroseoperationen nicht zu kurz an-
gesetzt werden. Auch bei interner Stabilisierung der Fragmente
mittels Doppelgewindeschraube ist von einer köchernen Aushei-
lungsdauer der Pseudarthosen im proximalen Drittel von mehr als
a b
⊡ Abb. 27.27 Verzögert heilende, 6 Monate alte Kahnbeinfraktur im pro-
ximalen Drittel ohne adäquate Therapie. a Röntgenaufnahme p.-a.: keine
Deformierung, b MRT mit Kontrastmittel: verminderte, aber nachweisbare
Restdurchblutung im proximalen Fragment
 694 Kapitel 27 · Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose
6 Monaten und weiter distal von mehr als 4 Monaten auszugehen,
im Einzelfall kann die Heilung aber noch wesentlich länger dauern
Hinweise zu Fehlern und Gefahren bezüglich der Osteosyn-
these entsprechen denen bei der Versorgung der frischen Kahn-
beinfraktur ( Abschn. 27.3.1).
27
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 28

Perilunäre Luxationen und Luxationsfrakturen

Martin Lutz, Rohit Arora, Markus Gabl

28.1 Allgemeines – 698

28.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 698
28.1.2 Epidemiologie – 698
28.1.3 Ätiologie – 698
28.1.4 Diagnostik – 698
28.1.5 Klassifikation – 699
28.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 701
28.1.7 Therapie – 701
28.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 704
28.2 Spezielle Techniken – 704
28.2.1 Gedeckte Reposition und temporäre perkutane Kirschner-Draht-Fixation – 704
28.2.2 Technik der beuge- und streckseitigen Versorgung der perilunären Luxation – 704
28.2.3 Technik der beuge- und streckseitigen Versorgung der perilunären Luxationsfraktur – 706
28.2.4 Technik der Resektion der proximalen Karpalreihe – 707
28.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 707
Weiterführende Literatur – 708

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 698 Kapitel 28 · Perilunäre Luxationen und Luxationsfrakturen
28.1 Allgemeines
Perilunäre Luxationen und Luxationsfrakturen umfassen im End-
zustand das Radiokarpalgelenk, das Midkarpalgelenk und auch die
Interkarpalgelenke.
> Der Schlüssel zur erfolgreichen Behandlung dieser komple-
xen Verletzung liegt in einer anatomischen Rekonstruktion
des Bandapparates, einer stabilen Frakturversorgung und
28 einer zuverlässigen Transfixation sowohl der proximalen
Handwurzelreihe als auch des Midkarpalgelenks. Vorausset-
zung ist eine exakte Kenntnis des Bandapparates sowie sei-
ner biomechanische Bedeutung.
28.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Anatomie des Bandapparates  Kap. 29
Gefäßversorgung des Os lunatum
Die Vaskularisation der Handwurzelknochen erfolgt über palmare
und dorsale Gefäße ( Kap. 26). Die Aa. nutriciae treten sowohl
von palmar als auch von dorsal in den Knochen ein. Die externen
Gefäße treten über die palmare und dorsale Kapsel in den nicht
knorpeltragenden Anteil ein und versorgen das interne Gefäßsys-
tem des Knochens (⊡ Abb. 28.1a). Bei Dislokation des Os lunatum
mit Ruptur nur eines Ligaments bleibt ein Gefäßzufluss erhalten.
Erfolgt eine schnelle Reposition besteht eine große Chance eine
posttraumatische Lunatumnekrose zu vermeiden (⊡ Abb. 28.1b).
Sind beide Bänder gerissen oder erfolgt eine Reposition erst ver-
spätet, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Auftreten
einer posttraumatischen Lunatumnekrose (⊡ Abb. 28.1c)
28.1.2 Epidemiologie
Perilunäre Luxationen und Luxationsfrakturen sind komplexe Ver-
letzungen der Handwurzel, die meist im Rahmen von Hochrasanz-
traumen entstehen und in der Regel junge aktive Patienten betref-
fen. Sie sind relativ selten und stehen mit 3–4% an 5. Stelle aller
Gelenkluxationen. In 61–65% der Fälle ist das Kahnbein (trans-
skaphoidale perilunäre Luxationsfraktur) zusätzlich frakturiert.
28.1.3 Ätiologie
Die Luxation des Lunatums selbst entsteht ebenfalls meist durch
Sturz auf die dorsal flektierte Hand und gelegentlich durch Kurbel-
⊡ Abb. 28.1 Vaskularisation des Os lunatum.
a Schema der Blutversorgung des Os lunatum:
Die Aa. nutritiae treten von dorsal und palmar in
den nicht knorpeltragenden Knochenanteil ein.
b Schema der Blutversorgung bei palamrer Luxa-
tion des Os lunatum: Trotz verminderter Blutver-
sorgung kann durch eine frühe Reposition eine
posttraumatische Lunatumnekrose meist verhin-
dert werden. c Bei kompletter Ruptur der dorsalen
und palmaren Bänder und bei zu später Reposition
kommt es zu einer posttraumatischen Lunatumne-
krose. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001) a b
schlag . Nach Riss der palmaren schwachen Bandverbindung zwi-
schen Lunatum und Kapitatum rutschen Unterarm und Mondbein
gegenüber der fixierten Hand nach palmar. Schließlich rupturiert
auch der dorsale Bandapparat, sodass das Mondbein in unter-
schiedlichem Ausmaß von der Radiusfläche verdrängt wird oder
nach Aufhebung der Dorsalflexion im Handgelenk allein aus der
proximalen Handwurzelreihe nach palmar luxiert (⊡ Abb. 28.2a).
In der Literatur wird oftmals zwischen einer dorsalen perilunären
Luxation und einer palmaren Lunatumluxation unterschieden. In
der Realität sind dies jedoch keine zwei verschiedenen Verlet-
zungsmuster, sondern stellen verschiedene Stadien desselben Pa-
thomechanismus dar. Die Lunatumluxationen sind keine isloierten
Verletzungen des Lunatums, sondern Endstadien der dorsalen
perilunären Luxationen. Bei der dorsalen perilunären Luxation
wird die Hand gegenüber dem fixierten Os lunatum und distalem
Radius nach dorsal luxiert. Kann sich die nach dorsal luxierte
Hand durch Muskelspannung oder durch Fortführung des unfall-
verursachenden Kraftvektors gegenüber dem distalen Radius wie-
der einrichten, wird dabei das Os lunatum nach palmar verdrängt
(⊡ Abb. 28.2b).
28.1.4 Diagnostik
> Bei den perilunären Luxationen und Luxationsfrakturen han-
delt es sich um komplexe Gefügestörungen der gesamten
knöchernen und ligamentären Handgelenkanatomie, welche
das Radiokarpalgelenk, das Midkarpalgelenk und auch die
Interkarpalgelenke umfassen.
Die klinische Erscheinung der Patienten mit perilunären Luxa-
tionen ist oftmals anfangs nicht dramatisch und bei oftmals feh-
lender Deformität werden diese schwerwiegenden Verletzungen
in 16–25% primär übersehen. Verzögerte Behandlung führt zu
schlechten Ergebnissen und benötigt meist »Rettungsoperationen«.
Oft präsentieren sich die Patienten anfangs mit mäßigen Schwel-
lungen und diffusen Schmerzen im Bereich des Handgelenks.
Um Schmerzen zu vermindern, wird das Handgelenk in leichter
Beugestellung gehalten. Die Handgelenkstreckung würde vermehr-
ten Druck auf das palmar luxierte Lunatum verursachen und die
Schmerzen verstärken. Durch die Luxation des Lunatums in den
Karpaltunnel können je nach Trauma-Ausmaß gelegentlich Sensi-
bilitätsstörungen im Medianusgebiet vorliegen. Die Finger können
häufig nicht vollständig gestreckt werden.
Röntgenaufnahmen beider Handgelenke im dorsopalmaren
und seitlichen Strahlengang sind unabkömmlich für die Abklä-
rung und Diagnose einer perilunären Luxation und Luxations-
fraktur.
c
28.1 · Allgemeines
> Die Röntgenaufnahmen der gesunden Gegenseite sind un-
serer Meinung nach für die operative Planung sehr hilfreich
und bedeutend. Für die Wiederherstellung der oftmals pati-
entenabhängigen individuellen Anatomie orientieren wir uns
an der gesunden Gegenseite.
Da in der dorsopalmaren Röntgenaufnahme grobe Fehlstellungen
nicht vorhanden sind, können vor allem die perilunären Luxati-
onen oft übersehen werden. In der dorsopalmaren Aufnahme ist
a
b
⊡ Abb. 28.2 Mechanismus der Bandrupturen bei perilunärer Luxation:
schematische Abbildung der Stadieneinteilung nach Mayfield, Stadium I–IV.
a Perilunäre palmare Luxation, b perilunäre dorsale Luxation nach Perschl.
(Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
c d
a b
⊡ Abb. 28.3 Röntgenaufnahmen einer perilunären Luxation mit knöchernem Ausriss des radioskaphokapitalen Bandes. a Schema: d. p. Strahlengang, b Schema:
lateraler Strahlengang, c Röntgenbild: d. p. Strahlengang, d Röntgenbild: lateraler Strahlengang, e Computertomografische Darstellung einer perilunären Luxati-
on mit knöchernem Ausriss des radioskaphokapitalen Bandes nach Reposition. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
699 28
eine dreieckige, anstatt einer viereckigen Form des dislozierten
Lunatums meist der einzige Hinweis auf die vorhandene Patho-
logie. Auf den seitlichen Aufnahmen des Röntgenbildes sind das
nach palmar dislozierte Lunatum und das nach dorsal dislozierte
Kapitatum deutlich zu erkennen (⊡ Abb. 28.3a–d).
Eine zusätzliche Computertomografie des verletzten Handge-
lenks zur Beurteilung der Stellung des Karpus und zur Erfassung
von knöchernen Bandausrissen nach primär geschlossener Reposi-
tion der Luxation hat sich bewährt (⊡ Abb. 28.3e).
Um die bei einer perilunären Luxation oder Luxationsfraktur
entstandene karpale Gefügestörung wiederherstellen zu können,
ist die Kenntnis der physiologischen karpalen Winkel und einiger
radiologischer Parameter von großer Bedeutung. Dazu gehören
einerseits der kapitolunäre, der skapholunäre und der radiolunäre
Winkel sowie der skapholunäre Abstand. Als Normwerte gelten für
den kapitolunären Winkel 0–15°, für den skapholunären Winkel
30–60°, für den radiolunären Winkel 0–10° und für den skapho-
lunären Abstand 2 mm. Bei der Interpretation dieser Winkel ist
jedoch zu beachten, dass diese Parameter individuell sehr variieren
können und von einer exakten und standardisierten Positionierung
des Handgelenks während der Röntgenaufnahme abhängig sind
(⊡ Abb. 28.4).
28.1.5 Klassifikation
Prinzipiell wird bei dieser Art der Verletzung zwischen der perilu-
nären Luxation (»lesser arc injuries«), also einer rein ligamentären
Verletzung der Handwurzel, und der perilunären Luxationsfraktur
(»greater arc injuries«) mit zusätzlicher Fraktur eines Handwurzel-
knochens unterschieden.
Perilunäre Luxation (»lesser arc injuries«)
Die bei perilunären Luxationen und Luxationsfrakturen ent-
stehende karpale Gefügestörung beginnt radial und setzt sich
dann über das Mediokarpalgelenk nach ulnar fort, um mit einer
Verrenkung der Handwurzel um das Mondbein nach dorsal bzw.
einer Verrenkung des Mondbeins nach palmar zu enden. Eine
Hyperextension, Supination und Ulnarduktion der Handwur-
zel gegenüber dem Unterarm gilt als ursächlicher Kraftvektor
in der Entstehung einer Verletzungssequenz, die von Mayfield
e
 700 Kapitel 28 · Perilunäre Luxationen und Luxationsfrakturen
28
a b
⊡ Abb. 28.4 Winkelmessung zwischen den Handwurzelknochen. a Kapitolunärer Winkel (CL), b skapholunärer Winkel (SL), c radiolunärer Winkel (RL). (Aus
Schmit-Neuerburg et al. 2001)
(1980) experimentell beschrieben und in 4 Stadien eingeteilt
wurde (⊡ Abb. 28.2a):
▬ Stadium 1: Durch die axiale Kraftzufuhr kommt es zu einer
Hyperextension der distalen Handwurzelreihe. Die kräftigen
Bandverbindungen des Skapho-Trapezium-Kapitatum-Gelenks
zwingen das Kahnbein in die Extension. Das Mondbein kann
aufgrund seiner palmaren starken Bandverbindung durch das
kurze und lange Ligamentum radiolunare die Exkursion des
Kahnbeins nicht verfolgen. Somit kommt es zu einer Ruptur
des intrinsischen skapholunären Bandes von palmar begin-
nend und nach dorsal fortschreitend mit der Manifestation
einer kompletten skapholunärer Dissoziation. Widersteht das
intrinsische skapholunäre Band der Krafteinwirkung schlägt
das Kahnbein an den dorsalen Radiusrand. Dabei kommt es zu
einer Fraktur des Kahnbeins meist in seiner Taille.
▬ Stadium 2: Bei Fortschreiten der Hyperextension kommt es zu
einer Ruptur des intrinsischen kapitolunären Bandes mit dor-
saler Luxation des Kapitatums (in 90% der Fälle) gegenüber
dem Lunatum mit Eröffnung der Poirier-Lücke. Auch eine
palmare Luxation des Kapitatums kann vorkommen und sollte
nicht übersehen werden
▬ Stadium 3: Bei fortschreiten der Hyperextension und Supinati-
on kommt es zu einer Ruptur des intrinsischen lunotriquetra-
len Bandes mit lunotriquetraler Dissoziation oder aber zu einer
Fraktur des Triquetrums bei intaktem lunotriquetralen Band
▬ Stadium 4: Bei Fortschreiten der Hyperextension kommt es zu
einer Ruptur der dorsalen Kapsel und des Ligamentum inter-
carpale dorsale. Das nach proximal verrenkte Kapitatum drängt
je nach Kraftzufuhr das Lunatums, welches an den kräftigen
extrinsischen kurzen und langen radiolunären Bändern gestielt
bleibt, nach palmar in den Karpaltunnel. Dieser Zustand ent-
spricht dem Endstadium der perilunären Luxationsabfolge.
Luxationsfrakturen (»greater arc injuries«)
Als häufigste Begleitfraktur ist das Skaphoid in Form einer Tail-
len- bzw. proximalen Polfraktur betroffen (»Greater arc injuries«).
c
Je nach Stellung des Handgelenks zum Zeitpunkt der Kraftappli-
kation können alle Knochen der proximalen Handwurzelreihe
und das Kapitatum aus der distalen Handwurzelreihe mit in den
Frakturverlauf einbezogen sein. Die in der Literatur bekannten
Verletzungen sind transskaphoideo-transkapitato perilunäre Lu-
xationsfrakturen, transskaphoideo-transkapitato-transtriquetro
perilunäre Luxationsfrakturen, Subluxationen des Kahnbeins mit
Mondbeinbruch sowie traumatische Spalthand durch Längsspal-
tung zwischen der 2. und 3. Mittelhand und Kapitatum und
Trapezium oder zwischen 3. und 4. Mittelhand und Kapitatum
und Hamatum. Die Processus styloideus radii und ulnae in Form
von knöchernen Bandausrissen können ebenfalls beteiligt sein
(⊡ Abb. 28.5).
Entsprechend dieser Verletzungscharakteristik wurde von Pan-
ting (1984) eine einfache Klassifikation in zwei Gruppen mit
und ohne Skaphoidfraktur vorgenommen. Dadurch können Ver-
letzungen mit komplett rupturiertem skapholunärem Bandapparat
von Verletzungen mit intaktem Bandapparat bei transskaphoidalen
Luxationsfrakturen differenziert werden. Die Unterscheidung ist
pathobiomechanisch von entscheidender Bedeutung, da das skap-
holunäre Band wesentlich zur Stabilität der Handwurzel beiträgt.
Die Kombination von kompletter SL-Band-Zerreißung und Kahn-
beinfraktur ist zwar beschrieben, muss aber als absolute Rarität
angesehen werden. Die Bedeutung dieser einfachen Klassifikation
liegt in ihrem prognostischen Wert, da transskaphoidale perilunäre
Luxationen im Allgemeinen bessere klinische Ergebnisse erzielen
als rein ligamentäre Verletzungen.
Aufgrund der geringen Fallzahlen und der verschiedenen Ver-
letzungsvarianten, die uneinheitlich eingeteilt werden, sind Be-
richte über große Fallzahlen lediglich im Rahmen von Multi-
centerstudien verfügbar. Verschiedene operative Techniken mit
variierenden Prioritäten in der ligamentären Rekonstruktion spie-
geln die nicht immer zufriedenstellenden Ergebnisse nach diesen
Verletzungen wider. Während die Anzahl und Art der operativen
Zugänge sowie Fixationstechniken kontrovers diskutiert werden,
herrscht entsprechend der Multicenterstudie von Herzberg et al.
28.1 · Allgemeines
a b
⊡ Abb. 28.5 Perilunäre Luxationsfrakturen (»greater arc injuries«). a Dar-
stellung der vulnerablen Zonen, b möglicher Verlauf der Frakturlinie
(1993) Einigkeit, dass möglichst alle Verletzungskomponenten er-
fasst und therapiert werden sollen.
28.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Konservativ vs. operativ
Konservative Behandlung dieser komplexen und hochgradig in-
stabilen Verletzungen mittels geschlossener Reposition und Gips-
ruhigstellung führte zu schlechten klinischen und radiologischen
Ergebnissen mit chronischer karpaler Instabilität, Bewegungsein-
schränkungen, Schmerzen und Osteoarthrose.
Gute klinische und radiologische Ergebnisse hingegen konnten
nach offener Reposition, Rekonstruktion der karpalen Bänder und
interner Kirschner-Draht-Fixierung erzielt werden. In der Litera-
tur gibt es mittlerweile auf »evidence-based medicine« basierende
Empfehlungen über eine frühzeitige operative Behandlung von
perilunären Luxationen und Luxationsfrakturen.
Akute vs. chronische/späte Versorgung
Problematisch ist die Therapie einer chronisch bestehenden perilu-
nären Luxation und Luxationsfraktur. Inoue und Shionoya (1999)
empfehlen die Entfernung der proximalen Handwurzelreihe (»pro-
ximal row carpectomy«) bei Patienten mit bestehender perilunären
Luxation, die länger als 2 Monate besteht. Givissis et al. (2006)
hingegen berichten über gute Ergebnisse nach offener Reposition
und Kirschner-Draht-Fixation bei Patienten mit vorbestehender
perilunärer Luxation von über 3 Monaten. Unseren eigenen Erfah-
rungen nach ist die Wiederherstellung der karpalen Anatomie bei
chronisch vorbestehender perilunärer Luxation nach 12 Wochen
technisch nicht mehr möglich. Nach diesem Zeitraum verkürzen
sich die intrinsischen Bänder und eine primäre Bandrekonstruk-
tion ohne etwaige Augmentation oder zusätzliche Bandplastik ist
nicht mehr durchführbar. In diesen Fällen empfiehlt sich die
Entfernung der proximalen Handwurzelreihe. Sind bereits arthro-
tische Veränderungen der Fossa lunata eingetreten, ist die Handge-
lenkarthrodese die Therapie der Wahl.
701 28
transtriquetro-perilunär transkaphoido-perilunär (de Quervain)
transkapitato-perilunär transkaphoido-kapitato-perilunär
peritriquetro-lunär transkaphoido-kapitato-triquetro-perilunär
periskaphoido-triquetro-lunär transstylo-perilunär
periskaphoido-lunär transstylo-skaphoido-perilunär
28.1.7 Therapie
Das Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung und Retenti-
on der anatomischen Handwurzelstellung. Nur eine anatomische
Reposition der dislozierten Handwurzel zueinander, eine stabile
Osteosynthese der frakturierten Karpalia und die Rekonstruktion
der intrinsischen und extrinsischen Bänder schaffen eine Voraus-
setzung für die anatomische Heilung der komplexen Verletzung,
welche wiederum für die Funktion des gesamten Handgelenks von
Bedeutung ist. In der Literatur sind im Wesentlichen 4 verschie-
dene Optionen zur Behandlung einer perilunären Luxation oder
Luxationsfraktur beschrieben:
1. gedeckte Reposition und Gispruhigstellung,
2. gedeckte Reposition und temporäre perkutane Kirschner-
Draht-Fixation,
3. offene Reposition, Bandrekonstruktion und innere Fixation,
4. arhtroskopisch assistierte Reposition und temporäre perkutane
Kirschner-Draht-Fixation.
> Das nach palmar in den Karpaltunnel dislozierte Lunatum ver-
ursacht abhängig von der bestehenden Dauer der Dislokation
einen Druckschaden des Nervus medianus und ist somit ein
handchirurgischer Notfall mit höchster Dringlichkeit.
Eine sofortige Einrichtung und Beseitigung der Luxation
ist von großer Bedeutung und sollte anschließend an die
primäre radiologische Diagnostik baldmöglichst durchge-
führt werden.
Konservative Therapie
Die gedeckte Reposition und Gipsruhigstellung erscheint uns nur
in Ausnahmenfällen gerechtfertigt. In zwei Drittel der Fälle kommt
es bereits innerhalb der ersten 2 Wochen zum Verlust der Reposition
des kapitolunären Gelenks mit zusätzlicher Rotationssubluxation des
Skaphoids und skapholunärer Diastase, was wiederum eine Arthrose
mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung des Handglenks ver-
ursacht. Bei polymorbiden Patienten oder bei Patienten mit hohem
Narkoserisiko sollte das Nutzen einer operativen Versorgung gegen-
 702 Kapitel 28 · Perilunäre Luxationen und Luxationsfrakturen
28
⊡ Abb. 28.6 Technik der geschlossenen Reposition der perilunären Luxation nach Aushängen im »Mädchenfän-
ger«. a Schema: vertikale Distraktion am frei hängenden Arm in adäquater Anästhesie (axillärer Plexusblock oder
a Allgemeinanästhesie), b Reposition des Lunatums durch palmaren Druck
über dem erwarteten Risiko kritisch überdacht werden. Sollten Pati-
enten mit einer perilunären Luxation oder Luxationsfraktur konser-
vativ behandelt werden, wird eine Gipsruhigstellung für 12 Wochen
empfohlen. Allen anderen Patienten empfehlen wir die operative
Versorgung einer solchen schweren Handgelenkverletzung.
Verschiedene Repositionstechniken sind in der Literatur be-
schrieben.
> Ein wichtiger Faktor für die problemlose Reposition ist die
komplette Muskelrelaxierung unter ausreichender Anästhe-
sie (axiläre Plexusanästhesie, allgemeine Anästhesie).
Das Prinzip der Reposition ist, durch kontinuierlichen Längszug
die nach dorsal proximal dislozierte Hand nach palmar distal zu
distrahieren, um so dem nach palmar disloziertem Lunatum wie-
der Raum in der Fossa lunata zu verschaffen. Mayfield et al. (1980)
empfehlen aufgrund ihrer pathomechanischen Kadaverversuche
über perilunäre Luxationen die Umkehrung des Unfallmechanis-
mus zur Reposition. Die Reposition sollte somit durch Zug, Prona-
tion, Radialdeviation und Flexion des Handgelenks erfolgen. Wir
verwenden »Fingerfänger« für einen kontinuierlichen Längszug
mit 8–10 kg für mindestens 10 Minuten. Der Patient liegt mit 90°
gebeugtem Ellbogen am Rücken. Vorsichtig wird das palmar dislo-
zierte Lunatum getastet und mit dem Daumen ein leichter Druck
nach distal und dorsal ausgeübt. Unter ständigem beugeseitigem
Druck auf das Lunatum werden dann die Fingerfänger entfernt
und manuell eine Traktion nach distal durchgeführt und gleich-
zeitig das Handgelenk langsam gebeugt. Dabei kommt es zu einer
Reposition des Kapitatums auf die distale konkave Gelenkfläche
des Lunatums. Wichtig ist es, bei diesem Manöver das Lunatum
palmar zu stabilisieren, um eine weitere Dislokation nach palmar
proximal zu vermeiden. Ist das Kapitatum auf die Gelenkfläche des
Lunatums reponiert, wird das Lunatum durch eine vorsichtige Ex-
tension des Handgelenks auf die Radiusgelenkfläche gebracht und
die Reposition vervollständigt (⊡ Abb. 28.6).
Anschließend wird die Stellung der radiolunären und kapi-
tolunären Gelenke unter dem Bildverstärker kontrolliert. Bei zu-
friedenstellender Reposition wird eine Unterarmgipslonguette in
neutraler Stellung des Handgelenks angelegt. Sofortige aktive Mo-
bilisierung der Finger zur Vermeidung weiterer Schwellung und
Bewegungseinschränkung sollte angeleitet werden.
> Eine Ruhigstellung in Handgelenkbeugestellung (»Schede-
Stellung«) zur besseren Retention der Reposition kann ein
akutes Karpaltunnelsyndrom und oder CRPS-I-Syndrom ver-
ursachen und sollte unbedingt vermieden werden.
Operative Therapie
Die gedeckte Reposition und temporäre perkutane Kirschner-
Draht-Fixation erhöht die Wahrscheinlichkeit der spontanen Band-
heilung. Die Kirschner-Drähte fixieren Skaphoid und Kapitatum,
Skaphoid und Lunatum, Lunatum und Triquetrum und Triquet-
rum und Hamatum. Sie müssen mindestens 6 Wochen in situ
verbleiben. Die Gipsruhigstellung ist für mindestens 12 Wochen
notwendig.
Offene Reposition, Bandrekonstruktion und innere Fixation:
Indikationen zur offenen Versorgung der perilunären Luxations-
verletzungen sind:
▬ Repositionshindernis durch Interposition von Weichteilen
zwischen der distalen Radiusgelenkfläche und dem nach pro-
ximal dislozierten Kapitatum,
28.1 · Allgemeines
703 28

a b c d

⊡ Abb. 28.7 Transskaphoidale perilu-

e f
näre Luxationsfraktur. a Röntgenbild:
d. p. Strahlengang, b Röntgenbild: late-
raler Strahlengang, c, d posteroanterio-
re und laterale computertomografische
Darstellung einer transskaphoidalen
perilunären Luxationsfraktur mit be-
gleitendem knöchernen Ausriss des
Lig. radiotriquetrum dorsale nach Re-
position, e postoperatives Röntgenbild:
d. p. Strahlengang, f postoperatives
Röntgenbild: lateraler Strahlengang,
g Röntgenbild 1 Jahr postoperativ: d. p.
Strahlengang, h Röntgenbild 1 Jahr
g h
postoperativ: lateraler Strahlengang

▬ Verdrehung und starker Verschiebung des Lunatums,
▬ länger bestehende Luxation oder Subluxation,
▬ Luxation mit N.-medianus-Kompressionssyndrom,
▬ Luxationen mit Mehrfragmentfrakturen des Lunatums,
▬ Luxationen des Lunatums mit Fraktur eines anderen Hand-
wurzelknochens und
▬ Frakturen von mehreren Knochen.
Nach erfolgter geschlossener Reposition und Anfertigung der
Röntgenaufnahmen sollte auch dann die Indikation zur operativen
Freilegung und Naht der Bänder gestellt werden, wenn bei Dorsal-
kippung des Mondbeins ein
▬ pathologisch-radiolunärer Winkel,
▬ pathologisch-kapitolunärer Winkel,
▬ pathologisch-skapholunärer Winkel oder eine
▬ skapholunäre Diastase
vorliegt.
Wurde die gedeckte Reposition problemlos erzielt, führen wir
die offene Reposition und interne Fixation erst bei abgeschwolle-
nen Weichteilverhältnissen nach ca. 5–7 Tagen nach dem Unfall-
ereignis durch.
Während Einigkeit über die Notwendigkeit einer chirurgischen
Intervention dieser komplexen Verletzung herrscht, wird immer
wieder über den operativen Zugang debattiert. Herzberg et al.
(1993) empfehlen, dass alle verletzten Strukturen einer perilunä-
ren Luxation und perilunären Luxationsfraktur bei der operativen
Versorgung angegangen und rekonstruiert werden sollten. Schon
das Nichtbehandeln einer einzigen Komponente, beispielsweise
einer lunotriquetralen Diastase oder einer Subluxationsstellung
im Mediokarpalgelenk korrelierte mit schlechten klinischen und
radiologischen Ergebnissen.
Um dieser Anforderung gerecht zu werden, wird in der Lite-
ratur für die offene Reposition und Kirschner-Draht-Fixation der
perilunären Luxationen und perilunären Luxationsfrakturen der
beidseitige Zugang (palmar und dorsal) empfohlen. Wir versorgen
die perilunären Luxationen und perilunären Luxationsfrakturen
über einen beidseitigen Zugang. Dabei werden alle an der Ver-
letzung beteiligten anatomischen ligamentären und knöchernen
Strukturen erfasst. Kahnbeinfrakturen werden je nach Lokalisation
von proximal oder distal stabil versorgt, knöcherne Bandausrisse
an anatomischer Position refixiert.
Einige Autoren favorisieren anstatt der Kirschner-Draht-Fixa-
tion transartikuläre Schrauben oder Drahtschlingen zur Sicherung
der Bandrekonstruktion, was jedoch zur Destruktion des Gelenkes
führt. Inwieweit eine frühzeitige Mobilisation in Kombination mit
transartikulären Schrauben oder einer Drahtschlinge zur Siche-
rung der Bandrekonstruktion das Langzeitergebnis günstig beein-
flusst muss derzeit noch abgewartet werden.
Die angegebene postoperative Ruhigstellungsdauer schwankt
in der Literatur zwischen 6 und 14 Wochen, wobei Trumble et al.
(2004) als Heilungszeit für den karpalen Bandapparat 12 Wochen
angeben. Wir führen eine 12-wöchige postoperative Ruhigstellung
mittels Unterarmgips mit Einschluss des Daumens bis zum Inter-
phalangealgelenk durch. Nach 8 Wochen werden alle Transfixati-
onsstifte in Lokalanästhesie entfernt. Im geringen postoperativen
Korrekturverlust und dem langfristig erhaltenen karpalen Gefüge
sowie der geringen Arthroserate im eigenen Patientenkollektiv se-
hen wir uns in diesem Vorgehen bestätigt (⊡ Abb. 28.7).
 704 Kapitel 28 · Perilunäre Luxationen und Luxationsfrakturen

Arthroskopisch assistierte Reposition und perkutane Kirsch- Beugeseitig luxiertes Os lunatum

ner-Draht-Fixierung: Um etwaige Bewegungseinschränkungen ver-
ursacht durch den invasiven beidseitigen Zugang zu vermeiden,
wurde in der rezenten Literatur über arthroskopisch assistierte
Reposition und perkutane Kirschner-Draht-Fixation berichtet. Der
Vorteil dieser Behandlungsmethode liegt in der minimalinvasiven
Technik mit relativ guter Visualisierung der Handwurzelknochen
und des Bandapparates. Ob die Ergebnisse dieser Methode die
eines offenen Verfahrens übertreffen, muss erst durch prospektiv
28 randomisierte Studien belegt werden

28.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter

Perilunäre Luxationen und Luxationsfrakturen sind im Kindesalter

eine Rarität. Für Diagnostik und Therapie im Kindesalter gelten
die gleichen Prinzipien wie beim Erwachsenen. b
a Lig.
Lig. ulnolunatum radiolunatum
long.
28.2 Spezielle Techniken Lig. radiolunatum brev.

28.2.1 Gedeckte Reposition und temporäre

perkutane Kirschner-Draht-Fixation Lig. capitato- Lig. radioscapho- Lig. capitato-
hamatotriquetrum capitatum hamatotriquetrum Poirier-Lücke

Aufgrund der instabilen Verletzung werden von einigen Autoren

eine gedeckte Reposition mit zusätzlicher perkutaner Kirschner-
Draht-Fixation, anstatt einer alleinigen Gipsruhigstellung, emp-
fohlen. Dabei wird unter ständiger Bildverstärkerkontrolle primär
ein Kirschner-Draht als Joystick von dorsal in das Lunatum einge-
bracht, dieses dann zur distalen Gelenkfläche des Radius reponiert
und ein zusätzlicher Kirschner-Draht durch die Radiusmetaphyse
in das Lunatum eingebracht und dieses somit temporär fixiert.
Anschließend wird ein Kirschner-Draht als Joystick von dorsal in
das Skaphoid eingebracht und dieses dann zum bereits anatomisch
eingestellten und fixierten Lunatum reponiert und dann mit einem
zusätzlichen Kirschner-Draht von radial zum Lunatum fixiert.
Anschließend wird das Triquetrum mit einem Kirschner-Draht
zum Lunatum fixiert. Somit sollte die proximale Handwurzelreihe
anatomisch reponiert sein und der Kirschner-Draht kann durch c d
die Radiusmetaphyse entfernt werden. Als nächstes wird das Ka-
Lig. ulnolunatum Lig. radiolunatum Lig. ulnolunatum
pitatum zur distalen Gelenkfläche des Lunatums reponiert und ein long.
weiterer Kirschner-Draht wird vom Skaphoid ins Kapitatum zur Lig. radiolunatum brev.
Sicherung des Midkarpalgelenks eingebracht. Um eine iatrogene
Läsion der A. radialis und des Ramus superficialis des N. radialis
zu verhindern, sollten die radial eingebrachten Kirschner-Drähte
über eine Inzision und mithilfe einer Bohrhülse eingebracht wer-
den. Nach radiologischer Kontrolle der Reposition werden die
Kirschner-Drähte unter der Haut abgezwickt und für 8 Wochen
belassen. Eine postoperative Gipsruhigstellung wird für insgesamt
12 Wochen durchgeführt.

28.2.2 Technik der beuge- und streckseitigen

Versorgung der perilunären Luxation

Der Hautschnitt beginnt ca. 4 cm proximal der Handgelenkfurche

und verläuft entlang des ulnaren Randes der Sehnen des M. pal-
maris longus. Im Bereich der Rascetta wird der Schnitt mit einem
Rubin-Pfeil unterbrochen, um nicht mit einer geraden Narbe über
ein bewegtes Gelenk zu ziehen. Im Bereich der Hohlhand verläuft e
der Schnitt entlang der Thenarfurche bzw. zwischen dem 3. und
4. Finger zentriert nach distal (⊡ Abb. 28.8a). ⊡ Abb. 28.8
28.2 · Spezielle Techniken
705 28
Proximaler Pol Os capitatum
des Os scaphoideum Os lunatum Lig. intercarpale
dors. Os lunatum

f g h
Lig. radiotriquetrum dors. Lig. scapholunatum

i
k

Lig. intercarpale
dors.

m
l Lig. scapholunatum

⊡ Abb. 28.8 Technik der beugeseitigen Versorgung der perilunären Luxation. a Palmarer Hautschnitt ca. 4 cm proximal der Handgelenkbeugefurche begin-
nend entlang des ulnaren Randes der Sehne des M. palmaris longus; Z-förmige Erweiterung in die Hohlhand entlang der Thenarfurche, b Darstellung der
palmaren Bänder, c Vorlegen der Fäden zur Rekonstruktion der palmaren Bänder: Beugesehnen und N. medianus sind nach ulnar weggehalten, d Vorlegen
der Fäden zur Rekonstruktion der palmaren Bänder: Beugesehnen und N. medianus sind nach radial weggehalten, e geschwungener Hautschnitt streckseitig
über dem Handgelenk , f Darstellung der dorsalen Handwurzel, g Identifikation der aufgetretenen Bandläsionen, h Anschlingen der Ligg. scapholunatum und
intercarpale dorsale, i Bohren von V-förmigen Bohrkanälen im Lunatum und bei Bedarf auch zusätzlich im Sklaphoid zur transossären Reinsertion der Bänder,
j Einbringen von Kirschner-Drähten in Kahn- und Mondbein zur Steuerung der Reposition (Joystick-Technik). k Die intraoperative Bildverstärkerkontrolle zeigt
eine korrekte Rotation des Unterarms bei einwandfreier Einsicht in das distale Radioulnargelenk. Zur Sicherung der Bandheilung erfolgt eine interkarpale und
mediokarpale Kirschner-Draht-Transfixation, l Vorlegen der Bandnähte und Transfixierung der Karpalia in korrekter Stellung mithilfe von perkutanen Kirsch-
ner-Drähten. m Die vorgelegten Bandnähte werden nun geknüpft, wobei darauf zu achten ist, dass die Bandstümpfe an den entsprechenden Ausrissorten zu
liegen kommen. n Die beugeseitig vorgelegten Bandnähte werden geknüpft und somit die Poirier-Lücke wieder verschlossen. (Aus Lutz et al. 2009)
 706 Kapitel 28 · Perilunäre Luxationen und Luxationsfrakturen
Nach Eröffnung des Karpalkanals wird der N. medianuns an-
geschlungen und die Beugesehnen wechselweise nach radial und
nach ulnar weggehalten. Dadurch besteht eine gute Übersicht über
den gesamten palmaren karpalen Bandapparat. Das Mondbein ist
an seinem radio- und ulnolinären Bandapparat gestielt und kann
zur Beugeseite luxiert werden (⊡ Abb. 28.8b). Nach Reposition des
Mondbeins Anschlingen der Bänder, die in Längsrichtung zum
Faserverlauf zerrissen sind und zwar zwischen Lig. radiolunatum
longum und Lig. ulonlunatum einerseits sowie Lig. ulnotriquet-
28 rum andererseits (⊡ Abb. 28.8c,d). Zusätzlich kann das Lig. radio-
scaphocapitatum vom Processus styloideus radii knöchern oder
ligamentär abgerissen sein. Nach Inspektion der Gelenkflächen auf
Band- und Knocheninterpositionen werden die Bandnähte beuge-
seitig vorgelegt. Anschließend erfolgt der dorsale Zugang.
Streckseitig erfolgt ein geschwungener Hautschnitt über dem
Handgelenk (⊡ Abb. 28.8e). Das Strecksehnenretinakulum wird Z-
förmig eröffnet und die Retinakulumstreifen zur Seite gehalten. Es
erfolgt eine Eröffnung des 2.–5. Strecksehnenfaches, um die Sehnen
beiseite halten zu können. Nach Einsetzen eines stumpfen Spreizers
zum Auseinanderdrängen der Strecksehnen werden Gelenkkapsel
und dorsaler Handgelenkapparat dargestellt. In den meisten Fällen
zeigt sich ein Abriss der Kapsel vom Radius über dem proximalen
Kahnbeinpol. Ausgehend von dieser Lücke erfolgt die Arthrotomie
am distalen Rand des Lig. radiotriquetrum dorsale zum Os triquet-
rum. Nach radial wird die Gelenkkapsel bis zur Spitze des Proces-
sus styloideus scharf abgelöst. Dadurch kann ein ausreichender
Überblick über die Handwurzel gewonnen werden (⊡ Abb. 28.8f).
Jetzt erfolgt die Identifikation der aufgetretenen Bandrupturen: Das
Lig. radiotriquetrum dorsale wird in seiner Kontinuität mit einem
Tasthaken auf eventuelle ansatznahe Ausrisse beurteilt. Darstellen
der Abrisse des Lig. scapholunatum vom Skaphoid oder Luna-
tum und des Lig. intercarpale dprsale vom Lunatum (⊡ Abb. 28.8g).
Inspektion des lunotriquetralen Gelenkspaltes auf osteochondrale
bzw. Kapselbandinterponate. Auf eine transossäre Refixation des
Lig. lunotriquetrum verzichten wir, da es vom Lig. radiotriquetrum
dorsale überdeckt wird und nach Reposition eine gute Heilungsten-
denz zeigt. Anschlingen der Ligg. scapholunatum und intercarpale
dorsale (⊡ Abb. 28.8h). Einbringen von Kirschner-Drähten in das
Kahn- und Mondbein zur Steuerung der Reposition. Bohren von
V-förmigen Bohrkanälen im Lunatum und bei Bedarf zusätzlich im
Skaphoid zur transossären Reinsertion der Bänder (⊡ Abb. 28.8i).
Unter Verwendung der Kirschner-Drähte als Repositionshilfen
(Joysticks) wird primär das Mondbein zur distalen Radiusgelenkflä-
che reponiert und dann das Kahnbein zum Mondbein (⊡ Abb. 28.8).
Wesentliches Augenmerk ist dabei auf eine entsprechende Rotation
des Unterarms zu legen, um eine Rotationsfehlstellung der Hand-
wurzel zu vermeiden (⊡ Abb. 28.8k). Bei Einsicht in das distale
Radioulnargelenk mit dem Bildwandler ist eine korrekte Position
erreicht. Vorlegen der Bandnähte. Nach Reposition von Skaphoid
und Lunatum zum Radius wird ein Kirschner-Draht perkutan vom
Kahnbein in das Mondbein gebohrt. Nach Kontrolle der Stellung
der Handwurzel im Bildverstärker in beiden Ebenen wird der Kapi-
tatumkopf zur distalen Mondbeinfläche positioniert und ein zwei-
ter Kirschner-Draht vom distalen Skaphoidpol in das Kapitatum
gebohrt. Abschließend wird das Gelenk zwischen Lunatum und
Triquetrum transfixiert (⊡ Abb. 28.88l). Die vorgelegten Bandnähte
werden nun geknüpft, wobei darauf zu achten ist, dass die Band-
stümpfe an den entsprechenden Ausrissorten zu liegen kommen
(⊡ Abb. 28.8l). Im Anschluss an den streckseitigen Kapselschluss
werden die beugeseitig vorgelegten Nähte geknüpft (⊡ Abb. 28.8m).
Nach Öffnen der Blutsperre erfolgt eine exakte Blutstillung. Nach
Einlage einer Redon-Drainage erfolgt der schichtweise Wundver-
schluss palmar, sowie die Retinakulumrekonstruktion (⊡ Abb. 28.8n)
und der Hautschluss dorsal. Auch dorsal empfiehlt sich die Einlage
einer Redon-Drainage.
28.2.3 Technik der beuge- und streckseitigen
Versorgung der perilunären Luxationsfraktur
Der Hautschnitt beginnt ebenfalls etwa 4 cm proximal der Rascetta,
wird über die Sehne des M. flexor carpi radialis nach distal geführt,
biegt auf Höhe des Tuberculums ossis scaphoidei rechtwinkelig
nach ulnar und läuft in der Thenarfurche aus (⊡ Abb. 28.9a). Nach
subkutaner Präparation wird im proximalen Anteil die Sehnen-
scheide des M. flexor carpi radialis eröffnet. Im querverlaufenden
Anteil der Inzision muss die Weichteilbrücke erhalten bleiben, um
den R. palmaris N. mediani zu schonen. Distal wird der Karpalka-
nal an seinem ulnaren Rand eröffnet. Unter Sicht wird die Unter-
armfaszie quer zur Sehne des M. flexor carpi radialis hin gespalten,
um eine entsprechende Übersicht über den beugeseitigen Band-
apparat und das Kahnbein zu bekommen (⊡ Abb. 28.9b). In der
Regel zeigt sich die Dissektion zwischen dem Lig. radiolunatum
longum und dem Lig. radioscaphocapitatum. Wenn das Lig. ra-
dioscaphocapitatum zusätzlich vom Radius abgerissen ist, lässt sich
durch Anschlingen und Beiseitehalten desselben eine ausreichende
Übersicht über das Kahnbein gewinnen. Anderenfalls muss das
Lig. radioscaphocapitatum eingekerbt werden. Von radial lässt sich
der Bandschaden bis zum Mondbein einsehen (⊡ Abb. 28.9c).
Der ulnare Anteil des karpalen Bandapparats wird von ulnar
revidiert, die Bänder beiderseits des längs verlaufenden Risses
zwischen Lig. ulnotriquetrum und Lig. ulnolunatum werden ange-
schlungen, und nach Kontrolle der Gelenkflächen auf knöcherne
und/oder ligamentäre Interponate werden Nähte für die korres-
pondierenden Bänder vorgelegt (⊡ Abb. 28.9d). Im Anschluss wird
das Kahnbein reponiert und mit einem Kirschner-Draht von distal
her gesichert. Dazu wird das STT-Gelenk beugeseitig auf etwa
3 mm quer geöffnet. Ein zusätzlicher Antirotationsstift dient zur
Repositionssicherung während der Verschraubung. Nach Aufboh-
ren über den zentralen Führungsdraht wird die Schraube von
distal her eingebracht (⊡ Abb. 28.9e). Mehrfragmentfrakturen, die
sich mit einer Schraube nicht ausreichend stabilisieren lassen,
werden mittels Spongiosaplastik vom Beckenkamm in der Technik
nach Matti-Russe versorgt ( Kap. 27.2.5). Anschließend erfolgt der
dorsale Zugang.
Im Gegensatz zu rein ligamentären Verletzungen ist das ska-
pholunäre Band bei der transskaphoidalen Luxationsfraktur erhal-
ten. Bei Kahnbeinfrakturen im mittleren Drittel wird das Kahnbein
beugeseitig verschraubt. Das Verhältnis Radius, Kahrnbein und
Mondbein ist dann bereits wiederhergestellt. Bei proximalen Pol-
frakturen erfolgt die Stabilisierung des Kahnbeins mittels Schrau-
benosteosynthese von dorsal. Das Kahnbein wird reponiert und
mit zwei Kirschner-Drähten fixiert; im Anschluss wird der zentrale
Kirschner-Draht überbohrt und das Kahnbein mit einer Schraube
stabilisiert. Der Antirotationsdraht wird danach entfernt. Das ab-
gerissene dorsale interkarpale Band wird angeschlungen und durch
einen V-förmigen Bohrkanal im Mondbein die transossäre Naht
vorgelegt. Nach Einstellung des Kapitatumkopfes in die distale
Mondbeingelenkfläche und Reposition des lunotriquetralen Ge-
lenks werden zwei Transfixationsstifte vom Triquetrum in das Lu-
natum und vom Triquetrum in das Hamatum und Kapitatum ein-
gebracht. Nun wird das Lig. intercarpale dorsale an das Mondbein
fixiert (⊡ Abb. 28.9f) und die dorsale Kapsel verschlossen. Die wei-
tere Versorgung entspricht dem Vorgehen unter  Abschn. 28.2.2.
28.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen
707 28

Lig. radioscaphocapitatum

M. palmaris long. Lig. radiolunatum

Durchtrenntes long.
Retinaculum flexorum
Weichteilbrücke mit
R. palmaris n. med.

a
M. flexor carp.
rad. c

M. flexor poll.
long.
b

Antirotationsstift

d e f

⊡ Abb. 28.9 Technik der beuge- und streckseitigen Versorgung der perilunären Luxationsfrakturen. a Hautschnitt, b subkutane Präparation: Der R. palmaris
N. mediani muss geschont werden, c Darstellung der palmaren Bänder und der Bandverletzung, d Darstellung der Skaphoidfraktur, e Versorgung der Skaphoid-
fraktur von palmar, f Versorgung der dorsalen Bandverletzungen. (Aus Lutz et al. 2009)

28.2.4 Technik der Resektion der proximalen

Karpalreihe  Kap. 29

28.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen

Mögliche Komplikationen und Gefahren im Rahmen der operati-
ven Versorgung der perilunären Luxation und Luxationsfrakturen
können sein:
▬ Begleitende Nervenkompressionssymptomatik des N. medi-
anus oder N. ulnaris: primäre Operation mit entsprechender
Dekompression.
▬ Vorzeitige Transfixationsstiftlockerung: Revision und neuerli-
che Platzierung.
▬ Nervenverletzung (Ramus superficialis N. radialis, Ramus
palmaris N. medianus): Bei Durchtrennung mikrochirurgische
Naht zur Wiederherstellung der Sensibilität.
▬ Verletzung der A. radialis: Mikrochirurgische Arterienrekons-
truktion.
▬ Sehnenverletzung: Primäre Sehnennaht.
▬ CRPS Typ 1: Schmerzbehandlung, Antiphlogistika, dosierte
Krankengymnastik.
▬ Posttraumatische Arthrose: Handgelenk(teil)arthrodese.
▬ Posttraumatische Mondbeinnekrose: Proximal Row Carpecto-
my oder Handgelenkarthrodese oder Mediokarpale Teilarthro-
dese.
▬ Kahnbeinpseudarthrose: Revision und Rekonstruktion des
Kahnbeins, z. B. mit einem gefäßgestielten Beckenspan.
 708 Kapitel 28 · Perilunäre Luxationen und Luxationsfrakturen

Weiterführende Literatur Towfigh H (2001) in Schmit-Neuerburg, Towfigh, Letsch: Ellenbogen Unter-

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 29

Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich
Hossein Towfigh

29.1 Allgemeines – 710

29.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 710
29.1.2 Epidemiologie – 718
29.1.3 Ätiologie – 718
29.1.4 Diagnostik – 719
29.1.5 Klassifikation – 721
29.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 725
29.1.7 Therapie – 726
29.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 730
29.1.9 Prognose – 730
29.2 Spezielle Techniken – 731
29.2.1 Technik der Akutversorgung der skapholunären (SL-) Dissoziation – 731
29.2.2 Technik der verspäteten Versorgung der skapholunären Dissoziation nach Linscheid – 731
29.2.3 Technik der verspäteten Versorgung der skapholunären Dissoziation mithilfe
einer dorsalen Kapsulodese nach Blatt – 731
29.2.4 Technik der distalen Fesselung des Kahnbeins nach Brunelli in der Modifikation nach Garcia-Elias,
Lluch und Stanley zur Behandlung der veralteten skapholunären Dissoziation – 733
29.2.5 Technik der Akutversorgung der lunotriquetralen Läsionen und Instabilität – 734
29.2.6 Technik der verspäteten Versorgung lunotriquetraler Bandläsionen bei Dissoziationen
von dorsal mit ECU-Sehne – 734
29.2.7 Technik der verspäteten Versorgung lunotriquetraler Bandläsionen bei Dissoziationen
von palmar mit ECU-Sehne – 734
29.2.8 Technik der verspäteten Versorgung lunotriquetraler Bandläsionen mithilfe
einer Kapsulodese mit dem Lig. radiotriquetrum/radiolunatum – 734
29.2.9 Technik der skaphotrapeziotrapezoidalen (STT-) Arthrodese – 735
29.2.10 Technik der skaphokapitären (SC-) Arthrodese – 735
29.2.11 Technik der lunotriquetralen (LT-) Arthrodese – 735
29.2.12 Technik der mediokarpalen Arthrodese (»four corner fusion«) – 735
29.2.13 Technik der Resektion der proximalen Karpalreihe (»proximal row carpectomie«, PRC) – 739
29.2.14 Technik seltener Arthrodesen – 740
29.2.15 Technik der kompletten Handgelenkarthrodese – 740
29.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 744
Weiterführende Literatur – 744

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 710 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich
29.1 Allgemeines
Die klinische Bedeutung der Luxation und Luxationsfrakturen im
Handwurzelbereich zeigt sich vor allem in der großen Zahl von
übersehenen und nicht adäquat behandelten Verletzungen. Die
Behandlungsergebnisse sind vor allem in ihrer Konzeptlosigkeit
unbefriedigend, weshalb nicht selten sekundäre Maßnahmen er-
forderlich werden.
Durch die Bandruptur und/oder Fraktur kommt es zu einer
Dissoziation. Diese Dissoziation zeigt sich im Röntgenbild anhand
von spezifischen Veränderungen, z. B. einer Erweiterung des SL-
29 Spaltes und rotatorischen Subluxationsstellung des Skaphoids. Die
Instabilität ist die klinische Beschreibung der Symptome der Band-
verletzung bzw. Fraktur (⊡ Abb. 29.1).
29.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Die Stabilität des Handgelenks hängt ab von
▬ der Form der Knochen und ihrer Gelenkfläche,
▬ dem extrinsischen und intrinsischen Bandapparat und
▬ den über das Handgelenk hinwegziehenden Sehnen.
Handwurzelknochen
Das Handgelenk, Karpus, besteht aus 8 Handwurzelknochen, die in
2 Reihen angeordnet sind. Die proximale Reihe besteht aus 3 Kno-
chen, dem Kahnbein (Os scaphoideum) auf der radialen Seite, dem
Mondbein (Os lunatum) in der Mitte und dem Dreiecksbein (Os
triquetrum) auf der Ulnarseite. Als kleines Sesambein ist das Erb-
senbein (Os pisiforme) in die Sehnen des M. flexor carpi ulnaris
eingeschaltet und liegt dem Os triquetrum auf. Die distale Reihe
enthält 4 Skelettelemente. Es sind dies von radial nach ulnar: das
trapezförmige Bein (Os trapezium), das trapezähnliche Bein (Os
trapezoideum), das Kopfbein (Os capitatum), und das Hackenbein
(Os hamatum) (⊡ Abb. 29.2).
Die Architektur des Karpus lässt sich horizontal und vertikal
betrachten (⊡ Abb. 29.3): In der horizonalen bzw. transversalen
Aufgliederung werden 2 Knochenreihen, die proximale und die di-
stale, unterschieden. In dieser Betrachtung erscheint die proximale
Reihe wie eine zwischen den Radius und der distalen Karpalreihe
zwischengeschaltete Struktur (⊡ Abb. 29.2a). Die Betrachtungswei-
Skapholunäre Dissotiation
Anatomische Beschreibung
der skapholunären
Bandverletzung/ruptur
⊡ Abb. 29.1 Definition Dissoziation/radiologi-
sche Fehlstellung/Instabilität
se spielt in den Konzepten der Behandlung von angeborenen und
erworbenen karpalen Instabilitäten eine wichtige Rolle.
In der vertikalen oder longitudinalen Aufgliederung werden
drei Säulen beschrieben (⊡ Abb. 29.3b). Die zentrale Säule besteht
aus der distalen Reihe der Handwurzelknochen, die über das Os
capitatum und Os lunatum T-förmig mit dem Radius in Verbin-
dung stehen. Da das Os lunatum palmar breiter ist als dorsal, hat es
durch seine Keilform die natürliche Tendenz, nach palmar aus dem
Karpus herauszutreten und nach dorsal zu kippen. Im gleichen
Sinne wirken die Abkippung der Radiusgelenkfläche (⊡ Abb. 29.4a)
und die nonaxisymmetrischen Drehachsen von Skaphoid und Ka-
pitatum. In dieser Betrachtung erscheint die zentrale Säule als
der Hauptkraftübertragungsweg zwischen Metakarpus und Radi-
us. Nach Sennwald (1988) läuft jedoch diese mechanische Sicht
dem eigentlichen Bau der radialen Gelenkpfanne zuwider. Diese
Gelenkpfanne zeigt in ihrem Bau zwei Besonderheiten: In der
Frontalebene bildet die Achse des Gelenks mit der Lotrechten zur
Longitudinalachse des Radius einen Winkel von etwa 20°. In der
Sagittalebene schwankt die Gelenkachse zwischen 10–20°. Die dis-
tale Gelenkfläche des Radius erscheint als eine Gleitebene, auf wel-
cher der Karpus beständig abzuweichen sucht. Dieses Abrutschen
wird durch den extrinsischen und intrinsischen Bandkomplex des
Handgelenks verhindert (⊡ Abb. 29.6, ⊡ Abb. 29.7, ⊡ Abb. 29.8).
Die radiale Säule wird durch das Os scaphoideum beweglich
gestaltet. Seinem distalen Pol stemmen sich das Os trapezium und
Os trapezoideum gemeinsam entgegen und versuchen das Skapho-
id nach palmar zu drehen. Die Bewegungstendenzen des Skapho-
ids und des Lunatums sind somit entgegengesetzt und heben sich
gegenläufig auf, solange die Koppelung beider Knochen durch das
Lig. scapholunatum intakt ist.
Die ulnare Säule wird durch das Os triquetrum und Os pi-
siforme repräsentiert. Vor allem während der Seitbewegungen
(Ulnar- und Radialduktion) der Hand gleitet das Os triquetrum
entlang der schraubenförmigen Gelenkfläche des Os hamatum.
Bei der Ulnarabduktion gleitet das Os triquetrum am Os hamatum
nach distal, gleichzeitig resultiert daraus eine Extensionsbewegung
des Os triquetrum. Die karpale Höhe wird ulnar verringert. Das
Os hamatum nähert sich dem Proc. styloideus ulnae. Mit dem Os
triquetrum über das Lig. lunotriquetrale verbunden und seiner
natürlichen Bewegungstendenz folgend rotiert das Os lunatum in
eine Extensionsstellung. Dem folgt über das Lig. scapholunatum
geführt das Os scaphoideum in Streckstellung. Umgekehrt kommt
Rotatorische Subluxations- Skapholunäre Instabilität
stellung des Skaphoids
Radiologische Beschreibung Klinische Beschreibung der
der Folge der skapholunären Symptome der skapho-
Bandverletzung lunären Bandverletzung
29.1 · Allgemeines
711 29

Caput ossis metacarpi

Corpus ossis metacarpi

Basis metacarpalis

Hamulus ossis hamati Os trapezoideum

Os trapezium
Os hamatum
Os capitatum
Os pisiforme
Os scaphoideum
Os triquetrum
Processus styloideus radii
Processus styloideus ulnae

Os lunare

⊡ Abb. 29.2 Handwurzel und Mittelhand-

knochen. a Ansicht von dorsal, b Ansicht
b von palmar. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959)
 712 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich
29
a b
⊡ Abb. 29.3 Architektur des Karpus. a Vertikale Gliederung, b horizontale
Gliederung. (Aus Sennwald 1988)
a b
⊡ Abb. 29.4 Artikuläre Gleitebenen nach Sennwald. a Frontalebene, b Sagit-
talebene. (Aus Sennwald 1988)
das Os triquetrum bei der Radialabduktion im Vergleich zum Os
hamatum in eine proximale Stellung. Mit ihm richtet sich auch das
Os lunatum im Sinne einer Flexion auf, dem das Os scaphoideum
entsprechend seiner formbedingten Bewegung in Beugerichtung
folgt. Dadurch wird die radiale karpale Höhe verkürzt und der
Bewegungsausschlag nach radial vergrößert.
Karpales Bandsystem
Das Gefüge der Handwurzelknochen ist untereinander sowie zum
Radius und zur Ulna, aber auch zum Mittelhandknochen hin,
durch straffe Bänder stabilisiert. Dies ermöglicht einerseits eine
differenzierte Funktion und verhindert andererseits die Luxation.
Direkte Gewalteinwirkungen auf die Hand führen, je nach Aus-
maß der Traumaeinwirkung und der momentanen Stellung der
Hand zum Unterarm, zu schweren Verletzungen des Kapsel-Band-
Apparats oder auch zu Frakturen am Unterarm und Handskelett,
die eine Instabilität des Handgelenks zur Folge haben. Somit ist
jede Luxation, Subluxation oder Fraktur im Bereich der Handwur-
zelknochen zumindest ein Ausdruck der potenziellen Instabilität
im Radiokarpal-, Interkarpal- oder karpometakarpalen Gelenk, die
klinisch und röntgenologisch bestätigt oder ausgeschlossen werden
muss.
Zahlreiche unterschiedliche Beschreibungen der Bänder im
Handgelenkbereich sind bekannt. Nach Kuhlmann und Kapandji
können die Bänder in 3 Schichten – eine oberflächliche, mittlere
und tiefe – eingeteilt werden: Dieses Konzept wurde in der Folge
noch verfeinert. Im Folgenden wird die zusammenfassende Dar-
stellung nach Lanz verwendet ⊡ Abb. 29.5).
Oberflächliche Schicht des karpalen Bandapparates
(»extraartikuläre Schleuder des Karpus«)
In der am weitesten oberflächlich gelegenen Schicht haben sowohl
das Retinaculum flexorum als auch das Retinaculum extensorum
zunächst die Aufgabe, Sehnen zu zügeln und in ihrer richtigen Po-
sition über dem Handgelenk zu führen (⊡ Abb. 29.6).
Das Retinaculum flexorum (⊡ Abb. 29.6a,b) überquert den Sul-
cus carpi und ist an den Eminantiae carpi radialis et ulnaris befes-
tigt. Obwohl nach einer Durchtrennung die randständigen Hand-
wurzelknochen bis zu 3 mm auseinanderklaffen können, führt eine
Durchtrennung des Retinaculum flexorum nicht zu einer klinisch
relevanten Instabilität des Karpus.
Das Retinaculum extensorum (⊡ Abb. 29.6a,c) besteht aus 2 Fa-
serzügen. Der proximale quere Zug verläuft vom radialen Rand
der distalen Radiusepiphyse auf die Gegenseite. Hier fesselt er die
Sehenscheide des M. extensor carpi ulnaris an die Ulna, jedoch
ohne feste Anheftung an diesen Knochen. Der distale schräge Zug
löst sich zunächst aus demselben Radiusbereich. Er zieht dann di-
stal vom Proc. styloideus ulnae um den ulnaren Rand des Karpus.
Seine Fasern enden um die Sehne des M. flexor carpi ulnaris und
am Os pisiforme. Zusammen mit den hier einstrahlenden Fasern
des Retinaculum flexorum bilden sie die extraartikuläre Schleuder
nach Kuhlmann (1982), die zur Rotationsstabilität des Karpus
beiträgt. Außerdem wirkt es Kräften entgegen, die, begünstigt von
der palmaren und ulnaren Inklination der radialen Handgelenkflä-
chen, eine palmare Subluxation des Karpus (⊡ Abb. 29.7b) erzeugen
können.
Mittlere Schicht des karpalen Bandapparates
Die proximale Bandgruppe der mittleren Schicht umfasst nach
Berger (1998) oberflächliche und tief gelegene Fasern in Form
der palmaren radiokarpalen Bänder, der ulnokarpalen Bänder
( Kap. 33, sowie der dorsalen radiokarpalen Bänder. Palmar sind
die Bänder dicker und fester. Die dorsalen Bänder sind wesentlich
dünner und mit den Wänden der Strecksehnenfächer verbunden.
Die palmaren radiokarpalen Bänder liegen in einer zarteren
oberflächlichen und einer kräftigeren tiefen intrakapsulären Faser-
schicht vor. Vom knöchernen Rand an der Basis des Proc. styloi-
deus radii ziehen die oberflächlichen Faserzüge zum Os capitatum
und Os lunatum. Die tiefer gelegenen Bandstreifen unterteilen sich
in 3 Faserzüge, die nach ihren jeweiligen Befestigungspunkten an
den Handwurzelknochen benannt werden:
Das Lig. radioscaphocapitatum (RSC) entspringt proximal vom
Proc. styloideus radii. Es bildet den radialen Boden und die radiale
Fläche der Gelenkkapsel. Es zieht nach distal, leicht ulnarwärts
in Richtung Skaphoid. Auf seinem Weg hat es mehrere konstante
Ansatzorte. Der erste liegt im Bereich der Taille des Kahnbeins
und der Sehnenscheidenwand des M. flexor carpi radialis – dieser
Anteil entspricht der im anatomischen Schrifttum als Lig. colla-
terale radiale bezeichneten Struktur. Der zweite Insertionspunkt
des Bandes erstreckt sich vom radialen Aspekt der Taille bis zum
proximalen Rand des distalen Skaphoidpols. Dieser Abschnitt ist
zusätzlich mit einer fibrösen Schicht in der Gelenkkapsel bedeckt.
Hier treten die Blutgefäße für die Versorgung des Os scaphoideum
ein. Der dritte Anteil des RSC-Bandes verläuft nach ulnar und di-
29.1 · Allgemeines
713 29
Oberflächliche Schicht

Retinaculum flexorum Retinaculum extensorum

Mittlere Schicht

proximal Lig. intercarpale dorsale*** distal

Ligg. radiocarpalia Ligg. carpometacarpalia

Lig. collaterale carpi radiale Lig. radiocarpale palmare Ulnokarpaler Komplex Lig. radiocarpale dorsale

oberflächliche tiefe − Discus articularis −Lig. radioscaphoideum

Fasern
−Lig. radioscaphocapitatum**
−Lig. rcapitatohamatotriquetrum**
−Lig. radiolunotriquetrum*
Fasern −Lig. radioulnare palmare −Lig. radiolunatum
−Lig. radioulnare dorsale −Lig. radiotriquetrum
−Lig. ulnolunatum*
−Lig. ulnotriquetrum
−Lig. ulnocarpale (= meniscus homoloque)
−Lig. collaterale carpi ulnare
−Lig. Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris
−Bandzug vom Discus articularis (dorsal) zur
Gelenkkapsel der Articulatio ossis pisiformis

Tiefe Schicht

−Lig. trapezotrapezoideum −Lig. lunotriquetrum −Lig. radioscapholunatum (Testut)

−Lig. trapezoideocapitatum −Lig. scapholunatum
−Lig. hamatocapitatum −Lig. scaphotrapezium

−palmar −palmar −palmar

−dorsal
−interossär

* = proximales V-Band **= distales V-Band ***= dorsales V-Band

⊡ Abb. 29.5 Karpale Bandsysteme nach Lanz

stal, palmar der Taille des Scaphoids – ohne wirkliche Anheftung
– in Richtung Os capitatum. Nach ulnar hin verbinden sich die
Fasern mit jenen des Lig. ulnotriquetrale und bilden zusammen
das distale V-Band (Lig. acuatum). Nur die distalsten Fasern des
RSC-Bandes erreichen über das Lig. scaphocapitatum eine Inser-
tion am Os capitatum. Es ist wichtig anzumerken, dass die direkte
ligamentäre Verbindung zwischen Radius und Os capitatum sehr
gering ist. Es wird mehr eine »palmare Platte« im Sinne eines Lab-
riums geschaffen, das den Kopf des Os lunatum palmar abstützt.
Das Lig. radiolunatum longus (LRL, »long radiolunate liga-
ment«) entspringt von dem palmaren Radiusrand entlang der
Fossa scaphoidea. Mit seinen radialsten und palmarsten Fasern
überdeckt es das RSC-Band und bildet mit diesem die palmare
Gelenkkapsel. Das LRL verläuft in einer etwas flacheren, fast que-
ren Verlaufsrichtung nach distal. Im Bereich der Gelenkfläche von
Skaphoid und Kapitatum sind die Faserzüge des LRL-Bandes und
des RSC-Bandes scharf voneinander getrennt und bilden den sog.
interligamentären Sulcus. Dies ist auch die mechanische Schwach-
stelle bei traumatischen Läsionen, auch bekannt als Poirier-Raum.
Das LRL hat keine weitere Insertion am proximalen Skaphoidpol
oder dem Lig. scapholunatum interossea (SLI) und inseriert am
radialen Rand der palmaren Fläche des Os lunatum. Es ist wichtig
anzumerken, dass dieses Band keine substanziellen Verbindungen
zum Os triquetrum hat. Deshalb sollte bei Exstirpation des Lu-
natums zumindest das palmare Horn mit seinen lunotriquetralen
Bandanheftungen belassen bleiben.
Das Lig. radioscapholunatum (RSL, »ligament de Testut«) ent-
springt von einer kleinen Vertiefung am distalen Radiusende, die
in Höhe des Ristes zwischen kleiner und großer Gelenkfacette
liegt. Es inseriert am ulnaren Rand des proximalen Pols des Kahn-
beins, am proximalen Rand des Os lunatum und am proximalen
Anteil des Lig. scapholinatum interosseum. Sein Gefäßreichtum
und seine Dehnbarkeit weisen auf eine Sonderstellung hin. Es gibt
Hinweise, dass dieses Band an der Blutversorgung des proximalen
 714 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich

Skaphoidpols und Lunatums beteiligt sein soll. Darüber hinaus
enthält es auch Nerven, welche möglicherweise eine Mechanore-
zeptorenfunktion habe. Ferner sieht man bei der rheumatoiden
Arthritis um seine Anheftung am Radius schon frühzeitig Zysten-
bildung (Signalzysten).
Das Lig. radiolunatum brevis (SRL, »short radiolunat liga-
ment«) entspringt vom Rand des palmaren Radius entlang der
Fossa lunata. Es verläuft ulnarwärts nach distal und bildet den
Boden der Gelenkkapsel des radiolunären Gelenkraumes. Es in-
seriert über eine 3–4 mm weite Zone am Kreuzungspunkt der
proximalen Gelenkfläche mit dem palmaren gelenkflächenfreien
29 Horn. Hier verschmelzen die Endfasern mit jenen des LRL und
des Lig. unotriquetrale palmare. Ulnar davon verschmelzt es mit
den Fasern des Lig. ulnolunatum, welches vom palmaren Rand des
TFCC entspringt und an der proximalen palmaren Ecke des Os
lunatum inseriert. Zusammen bilden die zuletzt genannten Bän-
der das proximale V-Band. Dieser Bandkomplex ist der palmare
Hauptstabilisator des Lunatums.
Die dorsalen radiokarpalen Bänder sind breitflächiger und
dünner angelegt. Sie entspringen vom distalen Rand des Radius
distal des Lister-Tuberkels und ulnarwärts bis zum Ansatz des
Lig. radioulnaris dorsalis (DRU, »dorsal radioulnar ligament«).
Man unterscheidet hier ebenfalls 3 Faserzüge, die von der dorsa-
len distalen Radiuskante entspringen und zum Os scaphoideum

⊡ Abb. 29.6 Oberflächliche Schicht des karpalen Bandapparates (»extraartikuläre Schleuder nach Kuhlmann«). a Ansicht von palmar (Retinaculum flexorum),
b Querschnitt, c Ansicht von dorsal (Retinaculum extensorum). (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959)
29.1 · Allgemeines
715 29

Retinaculum flexorum palmare radiokarpale Bänder

Lig. carpi palmare Sehnenscheide

Guyonsche Loge
des M. flexor carpi radialis
(proximaler Eingang)
Os pisiforme
Karpaltunnel

II

III–IV
Sehnenscheide
b des M. extensor carpi ulnaris Radius
Os triquetrum
Os lunatum
Os scaphoideum
dorsale radiokarpale Bänder

c
 716 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich

29

a b

⊡ Abb. 29.7 Mittlere Schicht des karpalen Bandapparates nach Lanz. a Ansicht von palmar, b Ansicht von dorsal. (Aus Lutz et al. 2009)

Lig. capito-
Lig. capito- Lig. capito-
trapezoidum Lig. capito- Lig. trapezio-
Lig. trapezio- hamatum trapezoidum
hamatum trapezoidum
trapezoidum

V V
I
Td H Td
H Lig. triquetro- C Tm
Tm hamatum
C Lig. scapho-
trapezium
S P trapezoidum
T S
Lig. triquetro- Lig. scapho-
L capitatum L capitatum

Lig. luno- Lig. luno- Lig. scapho-

Lig. scapho-
triquetrum triquetrum lunatum
lunatum

a b

⊡ Abb. 29.8 Tiefe Schicht des karpalen Bandapparates. a Ansicht von palmar, b Ansicht von dorsal

(Lig. radioscaphoideum dorsale), Os lunatum (Lig. radiolunatum
dorsale) und Os triquetrum (Lig. radiotriquetrum dorsale) ziehen.
Ihre Verlaufsrichtung ist schräg zum Gelenkspalt der Articulatio
radiocarpalis ausgerichtet. Die auf das Triquetrum zulaufenden ra-
diokarpalen Bandzüge bilden zusammen mit dem Lig. intercarpale
dorsale, welches zwischen Skaphoid und Triquetrum ausgespannt
ist, das dorsale V-Band.
In der zurzeit gültigen Nomenklatur wird distal palmar ein
Lig. carpi radiatum (»deloid radiate, arcuate or V ligament«) be-
nannt. Dieses Bandsystem entspricht einer variablen Ausbildung
bei verschiedenen Individuen. Manchmal lassen sich von distal
nach proximal fächerartig auseinanderstrebende Fasern darstellen
(Lig. deltoideum oder radiatum). Vom Os capitatum ziehen sie
zum Os triquetrum und Os hamatum (Lig. capitohamatotriquet-
rum), zum Os scaphoideum und zum Os lunatum, sodass die
Bandstreifen zum Os triquetrum bzw. scaphoideum ein mit der
Spitze nach distal weisendes V bilden (distales V-Band). Zwischen
dem proximalen V-Band und dem distalen V-Band entsteht eine
Schwachstelle des Karpus, der Poirier-Raum.
Tiefe Schicht des karpalen Bandapparates
Die kurzen Faserzüge der tiefen Schicht verklammern benachbart
liegende Handwurzelknochen auf kürzestem Weg sowohl palmar
als auch dorsal sowie in den gelenkflächenfreien Zonen zwischen
den karpalen Skelettelementen. Etwas länger sind die Faserzüge
zwischen Os scaphoideum und Os trapezium, Os lunatum und
Os triquetrum sowie Os scaphoideum und Os lunatum angelegt.
Die kräftigen radiopalmaren Fasern zwischen den Tuberkula des
Os scaphoideum und Os trapezium erlauben dem Os trapezium
und Os trapezoideum auf dem distalen Pol des Kahnbeins zu
29.1 · Allgemeines
a der Karpalknochen während der Bewegung.
b styloideus ulnae. Mit ihm rotiert das Os lunatum
wandern, eine wesentliche Voraussetzung, damit das Os scapho-
ideum während der Radialabduktion und Flexion eine palmar
flektierte Stellung (»tiefe Position«) einnehmen kann. Das starke
Lig. lunotriquetrum setzt die Verlaufsrichtung der Fasern des ra-
diolunären Bandzuges fort. Es erlaubt eine Verschiebung des Os
triquetrum von proximal nach distal während der Ulnarabduktion.
Die proximalen Säume von Kahn- und Mondbein sind durch die
Fasern des Lig. scapholunatum verbunden. Es zieht vom proxima-
len Pol des Os scaphoideum von seiner ulnaren Seite aus schräg
verlaufend zur radialen Seitenfläche des Os lunatum. Da es sehr
straff und fest aufgebaut ist, hat es eine wichtige Funktion in der
Erhaltung der karpalen Stabilität. Distal der Bandzüge verbleiben
halbmondförmige, mit Knorpel überzogene Gelenkflächen, die mit
dem Mediokarpalgelenk in offener Verbindung stehen. Diese Kon-
struktion erlaubt in besonderer Weise Gleit- und Torsionsbewe-
gungen der beiden Knochen gegeneinander. Möglicherweise liegt
in der ungewöhnlichen Belastung die Erklärung für die bevorzugte
Entstehung von Ganglionzysten an diesem Band (⊡ Abb. 29.8).
Karpale Kinematik
Die Beweglichkeit im Handgelenk, nämlich Flexion und Extension,
aber auch ulnare und radiale Abwicklung werden in unterschiedli-
chem Maße durchgeführt, wobei durchschnittlich eine Flexions-/
Extensionsbewegung von 120° und eine Radial- und Ulnarabduk-
tion von insgesamt 50° festgehalten werden kann. Die Bewegungen
finden zwischen mediokarpalen und radiokarpalen Gelenken, aber
auch interkarpal zwischen einzelnen Handwurzelknochen statt.
Während das Radiokarpalgelenk bei der Extension bevorzugt in
Anspruch genommen wird, ist bei der Flexion das mediokarpale
Gelenk vermehrt beansprucht.
Bei den radialen Abduktionsbewegungen kommt die gesamte
proximale Handwurzelreihe zu einer Palmarflexion, sodass die
karpale Höhe radial abnimmt. Das Os lunatum kommt in eine
leichte PISI-Stellung.
Bei der Radialduktion verschiebt sich die distale Handwurzel-
reihe nach radial und proximal. Während sich der Karpus um das
Os capitatum dreht, wird gleichzeitig die proximale Reihe nach ul-
717 29
⊡ Abb. 29.9 Positions- und Lageveränderung
a Radialduktion/Flexion: Die proximale Karpalrei-
he ist in Beugestellung. Das Skaphoid erscheint
perspektivisch verkürzt (»Ringzeichen«), das Os
lunatum dreieckig und das Os triquetrum proxi-
mal im Verhältnis zum Os hamatum (»high posi-
tion«). b Ulnaduktion/Extension: Die proximale
Karpalreihe steht in Streckstellung. Das Skaphoid
ist nach dorsal rotiert und erscheint in seiner lan-
gen Projektion. Das Os triquetrum ist entlang des
Os hamatum nach distal gewandert (»low positi-
on«). Das Os hamatum nähert sich dem Processus
in eine Streckstellung. (Aus Schmitt 2006)
nar verlagert. In Extremstellung werden die Karpalknochen durch
die erhöhte Spannung in den Bändern verriegelt (⊡ Abb. 29.9a).
In Ulnarduktion laufen dann die umgekehrten Bewegungsab-
läufe ebenfalls bis zu einer festen Blockierung ab (⊡ Abb. 29.9b).
Bei Flexion werden die distalen Handwurzelknochen nach
palmar und proximal verlagert. Das Os capitatum zieht das Mond-
bein in Beugestellung, sodass dessen palmar breitere Gelenkfläche
den Radius berührt. Da der palmare Zügel der »Schleuder« für das
Triquetrum erschlafft, zieht der sich anspannende dorsale Anteil
das Os triquetrum in eine proximale Position gegenüber dem Os
hamatum. Gleichzeitig kippt die proximale Handwurzelreihe in
eine Beugestellung gegenüber dem Radius. Dorsale radiokarpale
und interkarpale Bänder hemmen durch ihre Anspannung extreme
Auslenkungen (⊡ Abb. 29.9a).
In Extension gleitet die distale Handwurzelreihe nach proximal
und dorsal. In der radialen Säule verhindern das Lig. collaterale
radiale und das Lig. radioscaphocapitatum eine uneingeschränkte
Extension des Kahnbeins. Die sich anspannenden Fasern des
»palmaren Tragbandes« bremsen eine weitläufige Überstreckung
von Os capitatum und Os lunatum. Die dorsalen Zügel der Tri-
quetrumschleuder werden durch die Extension des Os hamatum
angespannt. Somit gleitet das Os triquetrum auf der Schrauben-
fläche des Os hamatum nach distal und kommt gegenüber dem
Radius ebenfalls in eine Extensionsstellung. Im Ganzen kippt die
proximale Reihe der Handwurzelknochen in die gegenüber dem
Radius extendierte Stellung. Diese Bewegung wird durch die An-
spannung der palmaren Bandsysteme und des Retinaculum flexo-
rum in seiner Endstellung blockiert (⊡ Abb. 29.9b).
Karpaler Kollaps
Sowohl die instabile Skaphoidpseudarthrose als auch die ska-
pholunäre Dissoziation führen zu einem Aufbrechen des karpalen
Gefüges, wobei die knöcherne Verletzung (SNAC-Wrist, »scaphoid
nonunion advanced collapse«; ⊡ Abb. 29.10) sich in ihrem Verlauf
bis zum Vollbild des karpalen Kollapses anders verhält als die
ligamentäre Verletzung (SLAC-Wrist, »scapholunate advanced col-
lapse«; ⊡ Abb. 29.11).
 718 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich
III
I
29
II
⊡ Abb. 29.10 SLAC-Wrist nach Watson: Stadieneinteilung (Reihenfolge der
Arthroseentstehung II,I,III). (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
I tumkopfes. Bei SLAC-Wrist ist die radiolunäre Gelenkfläche fast
II III
⊡ Abb. 29.11 SNAC-Wrist: Stadieneinteilung (Reihenfolge der Arthroseent-
stehung I, II, III)
Bei der länger bestehenden Kahnbeinpseudarthrose nimmt
das distale Fragment des Kahnbeins eine Flexionsstellung ein.
Das proximale Fragment nimmt jedoch eine Extensionsstellung
ein, da es durch die straffe Verbindung mit dem skapholunären
Bandapparat am Lunatum fest verankert ist. Dadurch entsteht
eine Verkantung und Kippung des distalen Kahnbeinfragments
mit dem Processus styloideus radii. Hierdurch und an dieser Stelle
entstehen bei SNAC-Wrist zuerst arthrotische Veränderungen bei
der Kahnbeinpseudarthrose. Bei der SLAC-Wrist dagegen wird
die Arthrose zuerst zwischen der dorsalen Radiusgelenkfläche
und dem verkanteten proximalen Skaphoidpol, also in der Mitte
der distalen Radiusgelenkfläche, registriert. Eine isolierte, auf den
Processus styloideus radii beschränkte Arthrose zwischen Skap-
hoid und Processus styloideus radii wird sehr selten bei SLAC-
Wrist beobachtet. Bei Kahnbeinpseudarthrose bleiben das pro-
ximale Fragment und der korrespondierende Anteil der distalen
⊡ Tab. 29.1 Stadieneinteilung SLAC- und SNAC-Wrist.
(Aus Watson u. Ruy 1986)
Stadium Ausmaß der Arthrose
I Beschränkt auf Processus styloideus radii
II Erweitert auf das Radioskaphoidalgelenk
III Zusätzlich mediokarpale Arthrose
Radiusgelenkfläche länger ohne wesentliche arthrotische Verände-
rungen. Analog zur SLAC-Wrist laufen auch bei der SNAC-Wrist
das Tiefertreten und die Radialverschiebung des Kapitatumkopfes.
Langfristig entstehen dann eine radiokarpale Arthrose sowie spä-
ter noch zusätzlich eine Mediokarpalarthrose zwischen den Ge-
lenkanteilen des Kapitatumkopfes und dem proximalen Skaphoid-
fragment bei Skaphoidpseudarthrose. Bei der SLAC-Wrist kommt
es jedoch bei zunehmender Dauer zur Arthrose im Mediokarpal-
gelenk zwischen Kapitatum, Lunatum und Triquetrum. Obwohl
sich der Beginn und Durchlauf der Arthrose bei SLAC-Wrist und
SNAC-Wrist unterschiedlich gestaltet, sollte die von Watson u.
Ruy (1986) vorgeschlagene Einteilung zur Vereinheitlichung an-
gewandt werden, die auch bei den anderen Autoren zunehmende
Akzeptanz findet (Krakauer et al. 1994; Krimmer et al. 1997;
Towfigh 1988). Sowohl bei SLAC-Wrist als auch bei SNAC-Wrist
kommt es durch verschiedene Kippungen des Skaphoids und des
Lunatums zum Tiefertreten des Kapitatums mit Verschiebung
nach radial. Dadurch ist die karpale Höhe deutlich vermindert
und der Karpus kollabiert. Daher wird die Krafteinwirkung und
Übertragung gestört und dieses führt zum Fortschreiten der be-
stehenden Arthrose in den mediokarpalen Gelenkabschnitten mit
Knorpelabrieb und Destruktion, vor allem im Bereich des Kapita-
immer von der Arthrose ausgespart (⊡ Tab. 29.1).
29.1.2 Epidemiologie
Eine genaue epidemiologische Bestimmung ist aufgrund der viel-
fältigen Instabilitäten im Bereich der Handwurzelknochen nicht
zu eruieren. Es treten einzelne und kombinierte Instabilitäten mit
unterschiedlicher Symptomatik je nach Verletzung und Belastung
auf, die schwer zu beziffern sind.
29.1.3 Ätiologie
Instabilitäten können angeboren und/oder erworben sein. Sie be-
treffen den Knochen (Fraktur oder Fehlstellung) und/oder die
Weichteile (extrinsische und intrinsische Bänder, Sehnen) ( Ab-
schn. 29.1.5).
Der CIND (»carpal instability non dissociative«) ist oft ver-
bundenen mit hypermobilen Handwurzelknochen und Bandlaxität
in den radio- und interkarpalen Gelenkanteilen. Gelegentlich ist
CIND kombiniert mit einer Ulnaminusvariante.
Erworbene karpale Instabilitäten können durch Verletzungen,
aber auch durch degenerative Veränderungen der Knochen und
Elongation der Bänder sowie Entzündungen (chronische Polyarth-
ritis), neoplastisch und iatrogen hervorgerufen worden sein.
Der Mechanismus der Verletzungen ist ungenau. Die häu-
figsten Verletzungen geschehen durch massive dorsale Flexio-
29.1 · Allgemeines
719 29
nen im Handgelenk kombiniert mit Rotation und Kompression.
Ebenso kann eine Distraktion mit Rotationskomponente ent-
sprechende Kapsel-Band-Verletzungen am Handwurzelknochen
hervorrufen.
Länger bestehende Kahnbeinpseudarthrosen, vor allem mit
Dislokation oder Instabilität, führen ähnlich wie die skapholu-
näre Dissoziation zu typischen Achsenfehlstellungen der pro-
ximalen Handwurzelreihe. Die daraus folgenden arthrotischen
Veränderungen, sowohl radiokarpal als auch interkarpal, führen
zu einem karpalen Kollaps, wobei dieser dann seinerseits die
arthrotischen Veränderungen verstärkt. Im Hinblick auf unter-
schiedliche therapeutische Möglichkeiten ist eine differenzierte
Betrachtungsweise bezüglich der Ursache des Kollapses und der
Arthrose sinnvoll. Arthrotische Veränderungen zusammen mit
dem karpalen Kollaps werden nach Watson u. Ballet (1984) als
SLAC-Wrist bezeichnet.

29.1.4 Diagnostik

Neben einer gründlichen »Basisuntersuchung« der Hand ( Kap. 2)

sind spezifische klinische Tests und apparative Untersuchungen für
eine möglichst exakte Diagnosestellung notwendig ( Übersicht).

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf eine karpale

Instabilität
⊡ Abb. 29.12 Skaphoid-Shift-Test nach Watson. (Aus Nakamura et al. 1992)
▬ Anamnese
▬ (Ätiologie, Datum, Schmerzen, Klick-Phänomene etc.)
▬ Klinische Untersuchung
▬ (Druckschmerz, Watson-Test, Ballotment-Test etc.) (schmerzhaften) Klick – subluxieren lässt (⊡ Abb. 29.12). Es ist zu
▬ Röntgen (im Seitenvergleich) bemerken, dass ohne vorausgegangenes Trauma oder Trauma-
– statisch (d. p., lateral → karpale Winkel, Gilula-Bögen etc.) mechanismus bei einer Großzahl von Menschen, vor allem jun-
– dynamisch (Ulnardeviation, fester Faustschluss in Supina- gen Frauen, ein Schnappphänomen schmerzfrei ausgelöst werden
tion etc.) kann. Besonders häufig wird dies bei jungen weiblichen Personen
▬ Bildwandleruntersuchung (im Seitenvergleich) mit laxen Bandapparaten festgestellt. Nur alleine der schmerzhaf-
▬ Arhthro-MRT te Charakter des Schnappens oder das spontane Auftreten beim
▬ Arthroskopie Einsatz des Handgelenks sind entscheidend für die Indikation zur
▬ Intraoperative Untersuchungen Diagnostik und von therapeutischen Maßnahmen.

Skapholunärer Ballottement-Test. Skaphoid und Lunatum

Spezifische klinische Tests
Durch Provokationstests am Handgelenk werden dynamische In-
stabilitäten durch Provokation einer Subluxation aufgedeckt. Die
Tests sollen immer im Seitenvergleich durchgeführt werden, da
bei Laxizität des Bandapparates seitengleiche Instabilitäten oft kei-
ne klinische Relevanz haben. Jede Instabilität sollte als statische
(bereits auf dem Röntgenbild sichtbar) oder dynamische (nur
durch Provokation auslösbar) klassifiziert werden. Die statischen
Instabilitäten sollten klinisch auf ihre Reponierbarkeit (»statisch-
reponierbar« oder »statisch-irreponierbar«) getestet werden. Man
beginnt mit der gesunden Hand.
Skaphoid-Shift-Test nach Watson. Der Test dient der Diagnose
einer skapholunären Bandverletzung mit Rotationsinstabilität des
Skaphoids. Die rechte Hand des Untersuchers greift von radial das
rechte Handgelenk des Patienten, sodass der Daumen Druck auf
das Tuberculum ossis scaphoidei ausübt und Zeige- und Mittel-
finger dorsal das SL-Gelenk tasten können. Wird nun die Hand
des Patienten von ulnar nach radial geführt, drückt das Skaphoid
den Daumen des Untersuchers nach palmar. Der Test ist positiv,
wenn der Daumendruck das Skaphoid nach dorsal – mit einem
werden zwischen Daumen und Zeigefinger gehalten und gegen-
sinnig in d. p. Ebene verschoben. Bei einer Läsion des SL-Bandes
können hier Schmerzen auftreten.
Lunatotriquetraler Ballottement-Test. Beim lunatotriquetra-
len Ballottement-Test wird die Instabilität klinisch nachgewiesen.
Bei der Fixierung des triquetropisiformen Komplexes und des Os
lunatum und Verschiebung der beiden gegeneinander kommt es zu
einem Klickphänomen, welches schmerzhaft für den Patienten ist,
falls diese Manipulation eine Instabilität hervorgerufen hat.
Midcarpal-Shift-Test. Hand und Radius werden fixiert und in
Höhe des Kapitatums gegensinnig in dorsopalmarer Richtung ver-
schoben. Neben Schmerzen ist auf eine erhöhte Beweglichkeit zu
achten. Eine vermehrte dorsale Translation deutet auf die Ruptur
des dorsalen V-Bandes hin.
Catch-up-Clunk-Test. Der Patient führt die geballte Faust von ra-
dial nach ulnar hin und her. Bei positivem Test ist ein oft schmerz-
haftes Schnappen spürbar, was auf eine Instabilität im Mediakar-
palgelenk hindeutet.
 720 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich

Apparative Untersuchungen auf dem Röntgenbild die Mittelhand nur unvollständig abgebildet
Röntgenbilder im Seitenvergleich ist, kann der modifizierte Längenindex nach Nattras (Längenquo-
Für die Diagnostik sind Röntgenaufnahmen in Neutralstellung des tient aus Karpus und Kapitatum) angewendet werden. Der Norm-
Handgelenks notwendig, sowohl was die Streckung und Beugung wert ist 1,57 ±0,05.
als auch Radial- und Ulnarabduktion betrifft. Bei unkorrekter Auf der seitlichen Aufnahme wird zuerst die Gelenkflächenin-
Neutralstellung kann sich die Form und Lage des Kahnbeins und klination des Radius bestimmt, die physiologischerweise 0–20°
Mondbeins beträchtlich verändern (⊡ Abb. 29.13). beträgt ( Kap. 31). Anschließend wird die Stellung des Os lunatum
Auf diesen Röntgenbildern kann die Stellung der Karpalkno- bewertet. Das Mondbein steht physiologischerweise in einer Neu-
chen zueinander exakt vermessen und objektiviert werden. Die tralstellung. Eine Kippung der distalen Gelenkfläche nach dorsal
morphometrische Analyse der d. p. Aufnahme beginnt mit der wird als DISI (»dorsal intercalated segment instability«), eine Kip-
Bestimmung der Gelenkflächeninklination des Radius, die physio- pung nach palmar als PISI (»palmar intercalated segment instabili-
29 logischerweise um 15–35° nach ulnar gerichtet ist ( Kap. 31). Da- ty«) bezeichnet (⊡ Abb. 29.16).
nach wird das relative Längenverhältnis zwischen Radius und Ulna
bestimmt ( Kap. 33). Nach Gilula verlaufen in der d. p. Projektion
physiologischerweise 3 Verbindungslinien harmonisch, parallel
und ohne Unterbrechung entlang der proximalen und distalen
Handwurzelreihe (⊡ Abb. 29.14). Bei einer Unterbrechung besteht
der Verdacht auf eine karpale Gefügestörung.
III
Bei intaktem Gefüge weist der Karpus eine konstante Höhe auf.
Der Index der Karpushöhe nach Youm wird durch die Formel L2/ II
L1 definiert, in der L1 die Länge des Metakarpale III im Röntgen- I
bild bedeutet, und L2 den Abstand zwischen dem palmaren Rand
des Radius und dem CMC-III-Gelenk bezeichnet: Dieser Abstand
wird auf der Achse des Metakarpale III gemessen. Normalerweise
hat dieser Index einen Wert von 0,54 ±0,03 (⊡ Abb. 29.15). Wenn

⊡ Abb. 29.14 Konzentrische Bögen nach Gilula. (Aus Schmit-Neuerburg et

al. 2001)

⊡ Abb. 29.13 Schemata zur Projektionsradiografie des Handgelenks in

Neutralstellung. a Für die dorsopalmare (d. p.) Aufnahme wird der Oberarm
abduziert, sodass sich die Hand im Höhenniveau der Schulter befindet. Ist
die dorsopalmare Aufnahme korrekt eingestellt, projiziert sich der Processus
styloideus ulnae im Profil auf die Außenseite des Ulnakopfes. b Für die latera-
le Projektion wird der Oberarm adduziert, sodass die Hand mit der Ulnarseite
auf dem Bucky-Tisch aufliegt. In der korrekt eingestellten Seitenaufnahme
findet sich das Pisiforme auf halber Strecke zwischen Kapitatum und dista-
lem Skaphoidpol. (Aus Schmitt 2006) ⊡ Abb. 29.15 Index der Karpushöhe nach Youm. (Aus Sennwald 1988)
29.1 · Allgemeines
Als nächstes wird die normale Gefügeanordnung der Hand-
wurzel durch Winkel zwischen den Längsausdehnungen von Ra-
dius, Lunatum, Kapitatum und Skaphoid mithilfe der Axial- oder
Tangenzialmethode definiert ( Kap. 28). Als Normwerte gelten:
▬ radiolunärer Winkel 0°±15°,
▬ lunokapitaler Winkel 0° ±15° und
▬ skapholunärer Winkel 45° ±15°.
Stressaufnahmen
Stressaufnahmen werden angefertigt, um das Ausmaß einer sta-
tischen Instabilität und einer dynamischen Instabilität darzustel-
len. Unter Ruhebedingungen misst die Weite der radiologischen
Gelenkspalten ca. 2 mm, im Belastungsstress sind Distanzen von
mehr als 4 mm für eine Bandruptur verdächtig. Auch die Stressauf-
nahmen müssen immer im Seitenvergleich durchgeführt werden.
Zum Nachweis einer SL-Dissoziation hat sich die Aufnahme in
d. p. oder p.d. Projektion mit festem Faustschluss (eventuell Um-
greifen eines Balles) bewährt.
Kinematografie
Die durch den Handchirurgen selbst durchgeführte dynamische
Untersuchung unter dem Bildwandler liefert vor allem bei dyna-
mischen Instabilitäten wichtige Informationen. Ein klinisch fühl-
bares positives Watson-Zeichen kann objektiv dargestellt werden.
Das karpale Gefügespiel ist ebenfalls klar dargestellbar. Auch das
Auseinanderweichen des SL-Spaltes bei festem Faustschluss kann
sichtbar gemacht werden.
Arthrografie und CT-Arthrografie
Die konventionelle Arthrografie hat heute fast keine Bedeutung mehr.
Neben dem Risiko eines Gelenkempyems besteht das Problem der
falsch positiven Befunde durch physiologische Lücken in den interli-
35°
>15°
<-15°
DISI-Fehlstellung PISI-Fehlstellung
(dorsiflexed intercalated (Palmar intercalated
segment instability) segment instability)
a b
⊡ Abb. 29.16 Pathologische Stellung des Os lunatum auf der seitlichen
Röntgenaufnahme. a DISI-Fehlstellung (»dorsal intercalated segment insta-
bility«), b PISI-Fehlstellung (»palmar intercalated segment instability«). (Aus
Schmit-Neuerburg et al. 2001)
721 29
gamentären Bändern. Die CT-Arthrografie stellt Läsionen der intra-
artikulären Ligamente und gleichzeitig Frakturen dar und bietet eine
höhere Ortsauflösung sowohl in der Schichtebene als auch bezüglich
der Schichtdicke. Das CT hat jedoch eine hohe Strahlenbelastung.
Magnetresonanztomografie
Das MRT bzw. die MR-Arthrografie zählen neben den konven-
tionellen Röntgenbildern zu den wichtigsten nichtinvasiven Un-
tersuchungen. Leider werden sehr viele Untersuchungen für die
zu beantwortende Fragestellung nicht korrekt durchgeführt. Zur
Darstellung der Bänder ist nach Schmitt (2006) eine hochauflösen-
de Untersuchungstechnik mit Verwendung mehrkanaliger Phased-
Array-Spulen Voraussetzung. Ligamente weisen in nativen, T2-
gewichteten Sequenzen (T2*w-GRE, fettgesättigte PDw-FSE oder
T2w-FSE, STIRw-FSE) ein intermediäres bis hypointenses Signal
mit teils schlechtem Kontrast zum hyalinen Gelenkknorpel auf. Als
vorteilhaft werden 3D-Datensätze in T2*-Gewichtung gewertet.
Aufgrund der diagnostischen Herausforderung einer Objektgröße
im Millimeterbereich und eines reduzierten Signal-zu-Rausch-Ver-
hältnisses können in der nativen MRT karpale Bandrupturen nur
dann sicher bewertet werden, wenn die rupturierten Bandsegmen-
te von einer hyperintensen Flüssigkeit umgeben sind.
Mit der intravenösen Applikation von Kontrastmittel kann
der Versuch unternommen werden, in T1-gewichteten Sequenzen
mit Fettsaturation den Kontrast am rupturierten Ligament zu er-
höhen. Im akuten und subakuten Stadium kommt es nämlich am
Schädigungsort zu einer fokalen Anreicherung eines systemisch
applizierten Kontrastmittels. Pathophysiologische Ursache ist die
Hyperämie, die sich auf dem Boden eines fibrovaskulären Repara-
tionsgewebes und einer lokalisierten Synovialitis ausbildet.
MR-Arthrografie
Die direkte MR-Angiografie ist für die Darstellung der karpalen
Bänder der diagnostische Goldstandard. Mit dem semiinvasiven
Verfahren wird nicht nur der Kontrast zur periligamentären Um-
gebung verbessert, sondern auch die intraartikulären Ligamente
vom hyalinen Knorpel distanziert. Beide Phänomene tragen zur
optimierten Abgrenzbarkeit der karpalen Bänder bei, insbesondere
der wichtigen intrinsischen Ligamente bei Verwendung von 3D-
Datensätzen. In der indirekten MR-Arthrografie wird das syste-
misch applizierte Kontrastmittel durch transsynoviale Diffusion in
die karpalen Gelenkkompartimente abgegeben und ein verbesser-
ter intraartikulärer Kontrast in T1-gewichteten Sequenzen erzielt.
Wegen des nur geringen Distensionseffekts weist das indirekte
Verfahren im Vergleich zur direkten Arthrografie signifikante Li-
mitationen an den karpalen Ligamenten auf.
Arthroskopie
Die Arthroskopie ist nach wie vor der Goldstandard in der Diag-
nostik der SL-Dissoziation ( Kap. 13).
29.1.5 Klassifikation
Karpale Gefügestörungen können nach Larsen et al. (1995) nach
mehreren Kriterien klassifiziert werden:
▬ Chronizität,
▬ Art der Instabilität,
▬ Ätiologie,
▬ Lokalisation,
▬ Richtung und
▬ Dissoziationsbild.
 722 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich
Chronizität
Von einer akuten Dissoziation spricht man, wenn das Ereignis
<7 Tage zurückliegt.
Eine subakute Dissoziation liegt vor, wenn das Ereignis >7 Tage
und <6 Wochen zurückliegt.
Liegt die Dissoziation >6 Wochen vor, spricht man von einer
chronischen Dissoziation. Diese Einteilung ist besonders im Hin-
blick auf die Wahl des Therapieverfahrens und die Therapieprog-
nose wichtig.
Art der Instabilität
29 Die Entstehung von Instabilitäten hängt von der Schwere der knö-
chernen und ligamentären Verletzung bzw. Degeneration der Kno-
chenknorpel und ligamentären Strukturen der karpalen Knochen
ab. Es entstehen vielfältige sowohl dynamische als auch statische
Instabilitäten.
Statische Instabilität. Fixierte Fehlstellungen der Handwurzel-
knochen, die weder vom Patienten noch vom untersuchenden
Arzt manuell zu korrigieren sind, werden als statische Instabilität
bezeichnet. Die statische Instabilität findet sich insbesondere bei
Knochenbeteiligungen wie bei in dorsaler Fehlstellung verheilter
Radiusfraktur, Mondbeinnekrose oder auch nach einer perilunären
Luxation oder Luxationsfraktur.
Dynamische Instabilität. Hier ist die Fehlstellung durch Bewe-
gung und Manipulation vom Patienten oder Arzt zu provozieren.
Diese dynamische Instabilität ist meistens mit einem schmerzhaf-
ten Klicken verbunden, wobei die klinische Diagnostik gelegentlich
schwierig sein kann und die genaue Diagnose erst nach röntgenki-
nematografischen Untersuchungen, Arthrografie des Handgelenks
oder MRT-Untersuchungen gestellt werden kann.
Ätiologie  Abschn. 29.1.3
Lokalisation
Dissoziationen, die zu Instabilitäten führen, können grundsätzlich
in jedem Gelenkabschnitt des Karpus auftreten. Am häufigsten
werden Instabilitäten im Bereich des SL-Bandes gefunden. Die
lunotriquetrale Instabilität ist ein seltener Befund.
Skapholunäre Instabilität
Die skapholunäre Dissoziation (SLD) tritt am häufigsten nach
Sturz auf das in Hebeextension fixierte Handgelenk auf. Meistens
liegt dabei auch eine leichte Adduktionsstellung des Handgelenks
vor, sodass das Skaphoid zwischen der dorsalen Radiuslippe und
dem radiokarpalen Band, der sog. Triquetrumschleuder, fixiert
wird. Das Lunatum kann sich relativ zum Skaphoid weiter in Ex-
tension bewegen. Bei der akuten Verletzung handelt es sich über-
wiegend um Hyperextensionstraumata oder Begleitverletzungen
bei Radiusfrakturen, wobei bei veralteten Verletzungen häufig kein
exakter Unfallzeitpunkt erinnerlich ist, was bei gutachterlichen
Fragestellungen Probleme aufwerfen kann. Nicht selten wird der
bereits bestehende karpale Kollaps mit sekundärer Arthrose durch
ein neuerliches Trauma aktiviert. Rheumatoide Entzündungen und
andere seltene Ursachen wie Handgelenkganglien sowie iatrogene
Verletzungen im Rahmen anderer Eingriffe, wie z. B. Arthroskopi-
en, und Infektionen können auch eine Schädigung des skapholunä-
ren Ligaments zur Folge haben.
Bei der einfachen Form der Bandruptur zwischen Skaphoid
und Lunatum handelt es sich um eine Verletzung des radioskapho-
lunären Kapselkomplexes. Röntgenologisch zeigt sich der Abstand
zwischen Mondbein und Kahnbein über 2 mm, was als Zeichen
einer Dissoziation anzusehen ist. Dabei ist der Vergleich mit der
gesunden Seite hilfreich und erforderlich.
Die SLD wird als Instabilität des Kahnbeins, bedingt durch
eine akute oder chronische Schädigung seiner Bandverbindung
zum Mondbein und des palmaren oder dorsalen Kapsel-Band-
Apparats, bezeichnet.
Die synchrone Bewegung zwischen der proximalen und dista-
len Karpalreihe ist damit unterbrochen. Neben der SLD wird die
DISI-Stellung des Lunatums und die Flexionsstellung des Skapho-
ids sowie ein erweiterter skapholunärer Winkel festgestellt. Über
längere Zeit bestehende und unbehandelte skapholunäre Bandver-
letzungen können zu einem karpalen Kollaps mit arthrotischen
Veränderungen, zur sog. SLAC-Wrist, führen, wobei hier eine in-
terkarpale Arthrose bei proximalisiertem Kapitatum vorliegt. Hier
besteht eine Translation des Lunatums nach ulnar, das Skaphoid
befindet sich in Flexions- und Rotationsstellung.
Das vollständige Bild der SLD ist durch
▬ einen skapholunären Spalt,
▬ eine DISI-Stellung des Mondbeines und
▬ eine Flexionsstellung des Kahnbeines (SLAC) mit erweitertem
skapholunären Winkel
gekennzeichnet.
Klinische Symptomatik der SLD
1. Schmerzen im Radiokarpalbereich werden durch die Sub-
luxation des Skaphoids verursacht
2. Schnappphänomene bedingen eine Mikrotraumatisierung
des Gelenkknorpels, akustisch als Klickgeräusche und als
Gelenkknirschen feststellbar
3. Bewegungseinschränkung durch die Nicht-Kopplung von
Skaphoid und Lunatum
4. Kraftminderung als Folge des sich in Flexion befindlichen
Kahnbeins (Kollapsposition) und der vorhandenen Schmerz-
symptomatik (SLAC-Wrist)
5. Schwellung auf der Streckseite des Handgelenks bei reaktiver
Synovitis über dem Bandkomplex
6. Skaphoidverschiebetest nach Watson.
Für die klinische Untersuchung kommt dem Skaphoidschiebetest
nach Watson und Ballet (1984) entscheidende Bedeutung zu. Ki-
nematisch kann es bei Ab- und Adduktion des Handgelenks zu
einer spontanen Reposition des Lunatums aus seiner extendierten
Stellung kommen. Häufig ist hierbei ein Klickphänomen hörbar.
Das bildgebende Verfahren folgt der klinischen Untersuchung, wo-
bei abgesehen von Standardröntgenaufnahmen (⊡ Abb. 29.17) auch
die Überprüfung der Funktion sowie dynamische Röntgenunter-
suchungen angezeigt erscheinen. Röntgenologisch wird ein pa-
thologisch vergrößerter skapholunärer Winkel auf über 70° mit
Ringzeichen des Skaphoids, bedingt durch die Verkürzung des
Kahnbeins, in der d. p. Röntgenaufnahme und erweitertem oder
dreieckförmigem skapholunärem Spalt hervorgerufen. Eine Arthro-
grafie ist in Grad II und Grad III sicher positiv. Die MRT kann zwar
den Nachweis einer skapholunären Bandverletzung hervorbringen,
allerdings ist eine sichere Differenzierung zwischen Teil- und To-
talruptur nicht mehr möglich, sodass eine Ausnahmeindikation
besteht. Hier kann die Arthroskopie die Diagnose sichern. Die CT
kann zur Klärung sekundärarthrotischer Veränderungen beitragen.
Diagnostische Hilfsmittel werden in ⊡ Tab. 29.2 dargestellt.
Je nach Schweregrad der skapholunären Bandverletzung und
bestehender oder provozierbarer Instabilität können folgende Sta-
29.1 · Allgemeines
723 29
dien der Dissoziation bei der Diagnostik unterschieden werden
(⊡ Abb. 29.18, ⊡ Tab. 29.3):
▬ Im Grad I wird die Diagnostik durch Arthrografie, MRT oder
Arthroskopie festgestellt. Häufig wird eine Teilruptur diagnos-
tiziert.
▬ Der Grad II ist durch eine dynamische Instabilität gekenn-
zeichnet, da die Rotationsinstabilität des Kahnbeins mit
palmarer Kippung nur durch Stressaufnahmen oder in der
Kinematografie nachweisbar ist. Eine arthroskopische Unter-
suchung kann die Diagnose sichern.
▬ Grad III entspricht dem Vollbild der SLD mit Flexion des
Skaphoids und Extension des Lunatums. Der Grad III wird als
statische Instabilität bezeichnet und ist durch Palmarflexion
des Skaphoids und DISI-Position oder PISI-Position des Luna-
tums gekennzeichnet.

⊡ Tab. 29.2 Diagnostik der skapholunären Dissoziation

Grad I Grad II Grad III

Watson-Test + (–) + +

Röntgen, nativ – – +

Röntgen, Stress – + +

Röntgen, Kinematografie (+) + Ent.

Arthrografie (3 Phasen) + + +

Arthroskopie + + +

CT – – (+) +

MRT + (–) + +

⊡ Tab. 29.3 Stadieneinteilung der skapholunären Dissoziation (SLD)

SLD-Grad Kennzeichen Instabilität

I Teilruptur Ohne

II Komplette Ruptur ohne Achsenfehl- Dynamisch

⊡ Abb. 29.17 Röntgendarstellung der skapholunären Dissoziation mit ro- stellung
tatorischer Subluxationsstellung des Skaphoids. Aufgrund der Kippung des
III Komplette Ruptur mit Achsenfehl- Statisch
Skaphoids kann beim Röntgen in d. p. Stellung die Länge des Kahnbeins
stellung (SL-Dissoziation)
nicht mehr dargestellt werden. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

⊡ Abb. 29.18 Anatomisches Korrelat der Sta-

a b
dien der SL-Dissoziation. a Teilruptur ohne In-
stabilität und Achsenfehlstellung, b Totalruptur
ohne Achsenfehlstellung, dynamische Rotati-
onsinstabilität des Skaphoids, c Totalruptur mit
Achsenfehlstellung, statische Instabilität. (Aus
c Schmit-Neuerburg et al. 2001)
 724 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich
In ⊡ Tab. 29.4 wird der Schweregrad der skapholunären Dissozia-
tion in Bezug zur möglichen Therapie gesetzt.
Unbehandelt führt das Vollbild des SLD zum fortgeschrittenen
karpalen Kollaps (SLAC-Wrist) mit:
▬ radioskaphoidaler Arthrose,
▬ Knorpelschaden am proximalen Pol des Skaphoids,
▬ Höhenminderung des Karpus,
▬ Verschiebung des Kapitatums nach proximal und radial und
▬ Arthrose zwischen Kapitatum und Lunatum.
Lunotriquetrale Instabilität
29 Ulnare Instabilitäten des Karpus sind seltene Befunde, denen
eine Dissoziation der lunotriquetralen (LT-)Verbindung zugrunde
liegt. Sie werden häufig nicht erkannt oder mit anderen Ursachen
ulnokarpaler Beschwerden verwechselt, weil charakteristische kli-
nische und radiologische Zeichen fehlen. Zentrale Struktur ist das
Os triquetrum mit seinen Bandverbindungen zum Os lunatum,
zum distalen Karpus sowie zu Radius und Ulna. Als wichtigste
Ursachen kommen Verletzungen aber auch degenerative Prozesse,
ein »ulnar impaction syndrome« oder eine Ulna-plus-Varianz in-
frage. Symptomatisch treten ulnokarpale Schmerzen, Instabilitäts-
gefühle und Schwäche sowie schnappende Sensationen im ulnaren
Handgelenk auf. Die klinische Untersuchung kann Druckschmerz
über dem LT-Spalt ergeben. Der lunotriquetrale Ballottement-
Test ist positiv. Röntgenologisch ist bei einer Teildurchtrennung
nur selten eine Verbreiterung des lunotriquetralen Gelenkspaltes
zu sehen. Bei kompletter Dissoziation zeigt sich auf der lateralen
Aufnahme eine PISI-Fehlstellung des Os lunatum. Diagnostik
und Therapie erfolgen analog der Prinzipien der SL-Dissoziation
(⊡ Tab. 29.4).
Mediokarpale Instabilität
Die mediokarpale Instabilität betrifft vor allem die proximale
Handwurzelreihe. Bei ulnarer Inklination des Handgelenks und
gleichzeitiger Beugung entsteht ein schmerzhaftes Schnapp-
phänomen. Röntgenologisch besteht bei dieser Instabilität eine
palmare Flexion der gesamten proximalen Handwurzelreihe, vor
allem des Os lunatum (PISI-Deformität).
Richtung der Instabilität
Dorsale Instabilität (DISI)
Die am häufigsten vorkommende Form der traumatisch beding-
ten karpalen Instabilität ist die dorsale Instabilität, wobei das
Mondbein nach dorsal abgekippt und das Kahnbein radiologisch
verkürzt ist. Dadurch wird der skapholunäre Winkel deutlich grö-
ßer, der radiolunäre Winkel positiv messbar und der kapitolunäre
Winkel negativ (⊡ Abb. 29.16a).
⊡ Tab. 29.4 Stadieneinteilung der lunotriquetralen Dissoziation
(LTD) nach Viegas
LTD-Grad Kennzeichen Instabilität
I Partielle oder komplette LT- Keine PISI-Stellung
Ruptur
II Komplette LT-Ruptur Dynamische PISI-
+ Läsion der palmaren Bänder Stellung
III Komplette LT-Ruptur Statische PISI-Stellung
+ Läsion der palmaren Bänder
+ Läsion der dorsalen Bänder
Palmare Instabilität (PISI)
Bei dieser selteneren Form der karpalen Instabilität ist das Luna-
tum im seitlichen Röntgenbild im Sinne der Beugung gekippt, wo-
bei das Kahnbein verkürzt ist. Dadurch ist der skapholunäre Win-
kel unter 30°, der kapitolunäre Winkel positiv und der radiolunäre
Winkel negativ. Analog zur dorsalen Instabilität führt die palmare
Instabilität zu vermehrter Abkippung der distalen Radiusgelenk-
fläche, wodurch die Kippung des Mondbeins nach palmar und die
Veränderung des radiolunären und skapholunären Gelenkwinkels
verursacht werden. Die Handwurzeln befinden sich dabei in Teil-
verrenkungsstellung gegenüber dem Radius, wodurch es zu einer
entsprechenden Bewegungseinschränkung kommt. Der skapho-
lunäre Winkel wird geringer als 30° und der kapitolunäre Winkel
wird positiv, wobei der radiolunäre Winkel aufgrund der Kippung
des Mondbeins nach palmar negativ abweicht. Die palmare Insta-
bilität wird vor allem bei rheumatoider Arthritis und angeborener
interligamentärer Laxizität, jedoch weniger bei posttraumatischen
Veränderungen beobachtet. Bei der palmaren Stabilität erscheint
das skapholunäre Ligament intakt zu sein, wobei eine gewisse La-
xizität des palmaren radiokarpalen Ligaments feststellbar ist. Eine
Ruptur der palmaren Bandanteile des Handgelenks, die vom dista-
len Radius zur Handwurzel ziehen, führt zur Aufhebung der Wir-
kung des palmaren Tragbands sowie Teilen der Gelenkschleuder,
sodass es durch dorsale Kippung des Mondbeins und Drehung des
Kahnbeins zu einer dorsalen Instabilität mit stark vergrößertem
skapholunärem Winkel kommt. Bei hochgradiger Lunatummala-
zie (Kienböck-Erkrankung) erfolgt beim Zusammensintern des
Mondbeins eine Drehung des Skaphoids im Sinne der Beugung
und eine Proximalverschiebung des Kapitatums, weshalb es auch
hier zu einer Vergrößerung des skapholunären Winkels und zu
einem positiven radiolunären Winkel und damit zu einer dorsalen
Instabilität kommt. Die Therapie der Lunatummalazie muss darin
bestehen, die vorhandenen Verkürzungen zu beseitigen, was aller-
dings bei lang bestehenden Malazien aus operationstechnischen
Gründen meistens nicht möglich ist (⊡ Abb. 29.16b).
Die laterale, mediale und proximale Instabilität wurde von
Taleisnik (1984) ausgearbeitet.
Radiale (laterale) karpale Instabilität
Darunter ist eine zwischen dem Kahnbein und seinen benach-
barten Knochen, nämlich Mondbein, Trapezium, Trapezoideum
und Kapitatum, auftretende Instabilität zu verstehen. Die häufigste
Form der radialen karpalen Instabilität ist die SLD. Sie entsteht
in der Mehrzahl traumatisch primär durch Bandruptur oder als
Folgezustand perilunärer Luxationen und Luxationsfrakturen. Die
Ruptur oder Dehnung des Bandapparats, nämlich Lig. radiosca-
pholunare, radiocapitatum und scapholunare, führt zur dorsa-
len Subluxation des proximalen Kahnbeinpols, sodass sich das
Kahnbein in der queren Achse dreht. Dieses Instabilitätsmuster
entspricht der DISI-Deformität mit entsprechenden weiteren Ver-
änderungen im Handwurzelbereich.
Ulnare (mediale) karpale Instabilität
Diese Instabilität entsteht durch Lockerung und Verschiebung
zwischen dem medialen Pfeiler, dem Triquetrum und dem aus Lu-
natum und Hamatum bestehenden Teil des zentralen Pfeilers der
Handwurzelknochen.
Triquetrolunäre Instabilität
Die triquetrolunäre Instabilität ist durch Risse des Discus articularis,
Schädigung des distalen Radioulnargelenks und Triquetro-Hama-
tum-Dissoziation sowie rheumatische Erkrankungen gekennzeich-
29.1 · Allgemeines
725 29
net. Bei vollständigen Rupturen findet sich die typische palmare ⊡ Tab. 29.5 Mayo-Klassifikation der verschiedenen karpalen Dissoziationen
Instabilität im Sinne einer PISI. Dabei ist das Skaphoid verkürzt
und das Lunatum von dreieckiger Form, jedoch besteht infolge Typ Radiologische Zeichen
der gleichgerichteten Kippung beider Knochen keine skapholu- I. Dissoziative karpale Instabilität
näre Dissoziation. Im seitlichen Strahlengang sind Kahnbein und 1.1. Dissoziative proximale Handwurzelinstabilität
Mondbein nach palmar abgekippt, sodass der skapholunäre Winkel – Instabile Skaphoidfraktur DISI
kleiner als 30° ist. Klinisch besteht eine Synovitis bei Bandschlaff- – Skapholunäre Dissoziation DISI
heit. Ein schmerzhaftes Schnappen steht im Vordergrund, welches – Lunotriquetrale Dissoziation PISI
beim Übergang in die ulnare Abwinkelung bei der Pronation im
1.2 Dissoziative distale Handwurzelinstabilität
Handgelenk auftritt. Hierbei springt die proximale Handwurzelrei-
– Axial-radiales Auseinanderweichen Radiale Translation
he von der dabei physiologisch auftretenden Beugestellung in eine
Streckstellung über. Die Patienten können diese Bewegung spontan Proximale Translation
wieder rückgängig machen und ebenso provozieren. – Axial-ulnares Auseinanderweichen Ulnare Translation
Proximale Translation
Proximale karpale Instabilität – Kombiniertes axiales radiales und
Hier liegt die Lokalisation der Schädigung im Radioulnargelenk. ulnares Auseinanderweichen
Die Instabilität ist Folge einer Bandruptur oder einer posttrau- 1.3 Kombinierte dissoziative proximale und distale Handwurzelinstabilität
matischen Fehlstellung der distalen Radiusgelenkfläche. Nach in II. Nicht dissoziative karpale Instabilität
Fehlstellung verheilten distalen Radiusfrakturen ist gelegentlich 2.1 Radiokarpale nicht dissoziative
eine DISI-Form zu beobachten, die eine Kombination zwischen Instabilität
medialer und proximaler karpaler Instabilität darstellt. – Palmare Bandrupturen DISI, ulnare Translation der
kompletten proximalen
Dissoziationsbild Handwurzelreihe
Ulnare Translation mit erwei-
Nach der Klassifikation der Mayo-Clinic können 4 verschiedene tertem SL-Abstand
Dissoziationsbilder unterschieden werden (⊡ Tab. 29.5). Proximale Translation
(eigentlich kombinierte oder
komplexe karpale Instabilität)
CID (dissoziative karpale Instabilität). Bei der CID wird die
karpale Instabilität durch die Zerstörung der intrinsischen Liga- – Dorsale Bandrupturen PISI, dorsale Translation
mente im Bereich der proximalen oder distalen Karpalreihe oder – Nach fehlverheilter Radius-, Skap-
durch die entstandenen Frakturen hervorgerufen. Dies sind vor al- hoid- und Lunatumfraktur, Madelung-
Deformität
lem Skaphoidfrakturen, skapholunäre Diastasen mit Instabilität, lu-
2.2 Mediokarpale nicht dissoziative Instabilität
notriquetrale Diastasen mit Instabilität sowie triquetrale Frakturen.
– Ulnare mediokarpale Instabilität bei PISI
palmarer Bandläsion
CIND (nicht dissoziative karpale Instabilität). Hier entsteht
– Radiale mediokarpale Instabilität bei PISI
die karpale Instabilität durch Verletzung oder Veränderung der palmarer Bandläsion
extrinsischen Ligamente zwischen distalem Radius und proximaler
– Kombinierte ulnare und radiale PISI
oder distaler karpaler Reihe. mediokarpale Instabilität bei palmarer
Bandläsion
CIC (kombinierte karpale Instabilität). Unter dieser Gruppe – Mediokarpale Instabilität bei dorsaler DISI
werden Mischformen der beiden zuvor genannten Instabilitätsbil- Bandruptur
der zusammengefasst. 2.3 Kombinierte radiokarpale-mediokarpale nicht dissoziative Instabilität
– Kapitatolunäre Instabilität Wechselnd DISI-PISI
CIA (adaptive karpale Instabilität). Diese Gruppe wurde erst in – Ruptur der radialen und zentralen Ulnare Translation mit oder
den letzten Jahren vermehrt beschrieben. Eine knöcherne Fehlstel- Bänder ohne PISI oder DISI
lung ist die Ursache der karpalen Instabilität. Diese kann angebo- III. Kombinierte oder komplexe karpale Instabilität (dissoziativ oder nicht-
ren (Madelung-Deformität) oder erworben sein. Die große Gruppe dissoziativ)
der in Fehlstellung verheilten distalen Radiusfrakturen ( Kap. 31) – Perilunär mit radiokarpaler Instabilität DISI und ulnare Translation
ist hier besonders zu nennen. – Perilunär mit axialer Instabilität Axiale ulnare Instabilität und
ulnare Translation
– Radiokarpal mit axialer Instabilität Axiale radiale Instabilität und
29.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie ulnare Translation
– Skapholunäre Dissoziation mit ulnarer DISI und ulnare Translation
Skapholunäre Dissoziation Translation
Prinzipiell gilt es, die akut entstandenen Dissoziationen so anato- IV. »Adaptierter Karpus«
misch wie möglich zu rekonstruieren. Die Indikation zur opera- – Karpusfehlstellung bei fehlverheiltem DISI oder dorsale Translation
tiven Versorgung wird eher großzügig gestellt. Das therapeutische Radius
Vorgehen richtet sich nach Ausmaß der Verletzung, Alter des Pati- – Karpusfehlstellung bei fehlverheiltem DISI
enten und vorliegenden sekundären arthrotischen Veränderungen. Skaphoid
Das differenzialtherapeutische Vorgehen zur Versorgung der – Karpusfehlstellung bei fehlverheiltem DISI oder PISI
frischen (<6 Wochen) und alten (>6 Wochen) skapholunären Dis- Lunatum
soziationen ist in ⊡ Tab. 29.6 und im Kasten  »Verfahrenswahl bei – Karpusfehlstellung bei Madelung- Ulnare Translation, DISI,
der veralteten (>6 Wochen) skapholunären Verletzung« dargestellt. Deformität proximale Translation
 726 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich
⊡ Tab. 29.6 Verfahrenswahl bei der frischen (<6 Wochen) skapholu-
nären Verletzung in Abhängigkeit vom Ausmaß der Dissoziation
SLD-Grad Frisch (6 Wochen)
I Immobilisation im Skaphoidgips für 6 Wochen; besser
ist offen Reposition, Bandnaht und Unterarmgips
II Offene Reposition, intraossäre Bandnaht nach Shaping
und Arthroskopie, Kirschner-Drähte, Immobilisation
6 Wochen im Skaphoidgips
III Offene Reposition, intraossäre Bandnaht, Kirschner-
29 Drähte, Immobilisation 6–8 Wochen im Skaphoidgips;
oder auch Kapsulodese
Verfahrenswahl bei der veralteten (>6 Wochen)
skapholunären Verletzung in Abhängigkeit vom
Ausmaß der Dissoziation
Nicht fixierte/reponible alte SL-Band-Verletzung
▬ Anatomische Rekonstruktion, wenn noch keine osteoarthro-
tischen Sekundärveränderungen vorliegen
▬ Cave: >6–12 Wochen: inkonstante Ergebnisse der SL-Band-
naht → Augmentation mit SL-Bandrekonstruktion in Kombi-
nation mit:
– Dorsaler Kapselplastik
– Sehnenzügelung
▬ Prävention von sekundären Gefügestörungen und osteo-
arthrotischen Veränderungen »rund um das Skaphoid
– SC-Arthrodese + partielle radiale Styloidektomie
– STT-Arthrodese + partielle radiale Styloidektomie
– Mediokarpale (CL-) Arthrodese
– Interkarpale Arthrodese
Fixierte/nicht reponible alte SL-Band-Verletzung
▬ Ersatzoperationen in Abhängigkeit von der Lokalisation der
osteoarthrotischen Veränderungen
– STT-Arthrose
– STT-Arthrodese + partielle radiale Styloidektomie
– Stadium I (Arthrose Proc. styloideus radii)
– partielle Styloidektomie (+ STT oder SC-Arthrodese)
– Stadium II (Arthrose radioskaphoides Kompartiment)
– Skaphoidektomie + mediokarpale Arthrodese
– Resektion der proximalen Karpalreihe
– Stadium III (Arthrose mediokarpal)
– Skaphoidektomie + mediokarpale Arthrodese
– Komplette Handgelenkarthrodese
Die Durchführung der Handgelenkdenervation bei SNAC-Wrist
und SLAC-Wrist kann lediglich im Stadium II oder III als palli-
ativer Eingriff durchgeführt werden. Dieses kann oft zusammen
mit der Resektion des Processus styloideus radii kombiniert
und dadurch eine vorübergehende Beschwerdefreiheit erreicht
werden.
Bei schweren arthrotischen Veränderungen und bestehender
Kahnbeinpseudarthrose wird auch die Resektion der proximalen
Karpalreihe beschrieben. Das Kapitatum schiebt sich nach pro-
ximal und bildet mit dem distalen Radius die neue radiokarpale
Gelenkfläche. Voraussetzung ist eine intakte Knorpelfläche des
Kapitatums und der Fossa lunata des Radius.
Als besseres alternatives Verfahren wird die mediokarpale Teil-
arthrodese (4-Quadranten-Arthrodese) nach kompletter Skaphoi-
dektomie empfohlen.
Nur bei nicht handwerklich tätigen Patienten kann in die-
ser Gruppe noch die komplette Handgelenkarthroplastik erwogen
werden. Liegen arthrotische Veränderungen entweder nur im ra-
diokarpalen oder im mediokarpalen Gelenkspalt vor, stellt die par-
tielle Handgelenkversteifung eine Alternative zu der kompletten
Handgelenkarthrodese dar.
Die komplette Handgelenkarthrodese ist indiziert bei:
1. ausgeprägter, gleichzeitig bestehender radiokarpaler und me-
diokarpaler Arthrose,
2. fehlgeschlagener partieller Arthrodese mit Beeinträchtigung
des Patienten,
3. Schmerzen und/oder Kraftlosigkeit mit signifikanter Bewe-
gungseinschränkung (Ex/Flex <20°–0–20°),
4. Instabilität und Fehlstellung,
5. nach schwerer Infektion,
6. nach schwerer Luxation und Trümmerbruch.
Lunotriquetrale Dissoziation
Für die Versorgung der lunotriquetralen Dissoziation gilt prin-
zipiell das Gleiche. Wann immer möglich sollte die anatomische
Rekonstruktion der Bänder, die das Triquetrum fixieren, erfolgen.
Ist eine Naht oder Refixation nicht möglich, kommen Rekonstruk-
tionsverfahren infrage. Dazu zählen die Sehnenplastik mit einem
Anteil der Extensor-carpi-ulnaris-Sehne, die dorsale Kapsulodese
und die Bone-Ligament-Bone-Transplantation. Die Rolle der knö-
chernen Fusion des lunotriquetralen Übergangs wird wegen einer
hohen Rate an Nichtfusionen kontrovers beurteilt. Die einfache
Korrektur der LT-Dissoziation behebt nicht die statische Instabi-
lität der proximalen Handwurzelknochenreihe (erkennbar an der
PISI-Stellung des Lunatums). In diesen Fällen sind Rettungsope-
rationen in Form von Teilversteifungen des Handgelenks, selten
die Entfernung der proximalen Handwurzelknochenreihe oder der
Totalarthrodese indiziert.
Mediokarpale Instabilität
Auch bei der Therapie der mediokarpalen Instabilitäten sollte
immer eine frühzeitige anatomische Rekonstruktion der verletzten
Bänder durchgeführt werden. Bei den oft durch angeborene Laxi-
zität hervorgerufenen mediokarpalen Instabilitäten kann eine dor-
sale Bandplastik, die von der dorsalen Radiuslippe zur Dorsalseite
des Os triquetrum zieht, zur Verstärkung des Lig. radiocarpeum
dorsale indiziert sein. Die interkarpale Arthrodese ist bei multipler
Instabilität indiziert.
Proximale (radiokarpale) Instabilität
Bei ulnarer Translation des Karpus ist die Verstärkung der »Ge-
lenkschleuder« operativ indiziert. Dabei wird die Handwurzel kor-
rekt eingestellt und mit Kirschner-Drähten transfixiert. Anschlie-
ßend werden die Bänder zwischen Radius, Skaphoid, Kapitatum,
Lunatum und das dorsale Lig. radiocarpeum rekonstruiert und
das Handgelenk für 8–12 Wochen in einem Skaphoidgips ruhig-
gestellt.
29.1.7 Therapie
Aufgrund der großen Beeinträchtigung im täglichen Leben durch
ein instabiles Handgelenk, sollte die Indikation zur möglichst frü-
hen operativen Versorgung großzügig gestellt werden. Dasselbe
29.1 · Allgemeines
gilt für die Indikation zu funktionsverbessernden Sekundäropera-
tionen im Sinne einer Resektion der proximalen Karpalreihe oder
einer mediokarpalen Arthrodese bei entsprechendem klinischem
und radiologischem Befund.
Konservative (nichtoperative) Therapie
Bei einer frischen Luxation des Mondbeins und den perilunären
Luxationsfrakturen ist die sofortige Einrichtung und Beseitigung
der Luxation erforderlich und gelingt meist leicht. Auch wenn
eine Operation angezeigt und vorgesehen ist, muss zunächst ein
Repositionsversuch unternommen werden. Die Reposition muss
innerhalb der ersten Stunden erfolgen, wobei Zug und Gegenzug
mit Druck auf das Mondbein oder lang dauernder gleichmäßiger
axialer Zug und Druck auf das Lunatum die Reposition herbei-
führen. Nach der Reposition sind exakte Röntgenaufnahmen in
3 Ebenen erforderlich, um die genaue Lage des Os lunatum zu
den Nachbarknochen zu beurteilen. Auch bei augenscheinlich
physiologischen Knochenwinkeln sollte zumindest eine arthros-
kopisch assistierte perkutane Kirschner-Draht-Fixierung erfolgen.
Bei der Vorstellung des Verletzungsmechanismus muss davon aus-
gegangen werden, dass schwere Krafteinwirkungen auf die starken
und straffen Bänder einwirken, sodass diese zur Zerreißung und
zur Luxation führen. Deshalb muss immer von einer schweren
Traumatisierung der Bänder und Gelenke ausgegangen werden.
Eine konservative Behandlung eines derart schwer traumatisierten
Gelenks erscheint uns nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt. Wir
bevorzugen die offene Reposition, Bandrekonstruktion und innere
Fixation ( Abschn. 29.2.2).
Bei konservativer Behandlung wird zunächst nach Reposition
und exakter Stellung des Lunatums ohne Luxationstendenz ein
Unterarmgips für 4–5 Wochen angelegt, wobei nach Abschwellung
ein zirkulärer Unterarmgips erforderlich wird. Frühzeitige Opera-
tion ist zu empfehlen.
Für die Therapie der skapholunären Dissoziation sind Alter der
Verletzung, Schweregrad und die Tatsache der vorhandenen schwe-
ren arthrotischen Veränderungen bei der Auswahl der Therapie-
verfahren entscheidend. Frische skapholunäre Verletzungen sind
gekennzeichnet durch fehlende degenerative Veränderungen. Bei
der Diagnose einer frischen SLD-Grad-I-Verletzung ist eine kon-
servative Behandlung mit Gipsimmobilisierung für 4–6 Wochen
notwendig, besser ist jedoch die Operation. Alte skapholunäre
Verletzungen sind gekennzeichnet durch inkonstante Ergebnisse
der Bandrekonstruktion und unterschiedlich schwer ausgeprägte
arthrotische Veränderungen. Die konservative Therapie mit einer
Ledermanschette für das Handgelenk ist heute obsolet und nur
noch dann indiziert, wenn eine absolute Kontraindikation zur
Operation besteht.
Operative Therapie
Die Therapie der Wahl bei der perilunären Luxation und den pe-
rilunären Luxationsfrakturen ist die frühzeitige (<3 Tage) offene
Reposition, Bandrekonstruktion und innere Fixation ( Kap. 28)
> Wir sind der Ansicht, dass eine frische (<3 Tage) skapholunäre
Dissoziation nur durch offene Reposition, Bandnaht und Fi-
xation mit Drähten und Schiene adäquat behandelt werden
kann und nicht durch geschlossenen Repositionsversuch und
perkutanes Anbringen von Kirschner-Drähten.
Es soll bei Grad I der frischen Verletzung der skapholunären Dis-
soziation, wo immer möglich, die Rekonstruktion des SL-Bandes
vorgenommen werden. Bandplastiken sind bis heute nicht ganz
befriedigend.
727 29
Bei Grad II der Verletzung ist die offene Reposition, Bandnaht
und Kirschner-Draht-Fixation zwischen Skaphoid und Lunatum
bzw. Kapitatum mit einer Ruhigstellungszeit von 6–8 Wochen an-
gezeigt.
Bei Grad III der Verletzung muss zunächst eine achsengerechte
offene Reposition erfolgen, da diese unbedingte Voraussetzung für
eine anatomiegerechte Position und Heilung ist. Das Repositions-
ergebnis muss dann durch eine Kirschner-Draht-Fixation stabili-
siert werden. Anschließend erfolgt eine intraossäre Bandnaht. Eine
Ruhigstellung für 6–8 Wochen ist dann angezeigt (⊡ Tab. 29.5).
Falls die intraossäre Naht nicht erfolgversprechend erscheint,
muss eine Bandplastik erfolgen. Die Behandlungsergebnisse der
Bandplastik sind in der Literatur sehr unterschiedlich und unbe-
friedigend. Langfristige Ergebnisse zahlreicher Methoden stehen
noch aus. Ob und welche Methoden der Bandplastiken und Kapsu-
lodesen bei Insufffizienz der Bänder oder Ruptur der extrinsischen
ligamentären Strukturen als geeignet angesehen werden können,
wird sich erst nach langer Erfahrung und mit großen Patientenkol-
lektiven herausstellen.
Bei nicht fixierten bzw. reponiblen Kapsel-Band-Läsionen, die
älter als 6 Wochen sind, führt die Rekonstruktion des skapholunä-
ren Bandes zu sehr inkonstanten Ergebnissen. Hier sollte zusätzlich
eine dorsale Kapselplastik oder eine distale Aufhängung des Ska-
phoids nach Brunelli erfolgen. Bei handwerklich tätigen Patienten
sollte die partielle Arthrodese frühzeitig im Sinne einer Prävention
von sekundären Gefügestörungen »rund um das Skaphoid« emp-
fohlen werden ( Übersicht oben).
Bei fixierten bzw. nicht reponiblen SL-Band-Verletzungen mit
osteoarthrotischen Veränderungen sind partielle Arthrodesen oder
die Totalarthrodese indiziert. Der endoprothetische Totalersatz des
Handgelenks kann bei älteren, handwerklich nicht aktiven Patien-
ten erwogen werden ( Kap. 12).
Die verschiedenen Möglichkeiten der partiellen Handgelenk-
versteifungen werden abhängig von der Lokalisation der Arthrose
gewählt.
Bei hauptsächlich bestehender STT-Arthrose, ist die STT-Ar-
throdese mit partieller Styloidektomie indiziert (⊡ Abb. 29.19). Bei
hauptsächlich bestehender Arthrose im Bereich des Proc. styloi-
deus wird die partielle Styloidektomie alleine oder in Kombination
mit einer STT- oder SC-Arthrodese empfohlen. Die sog. Triska-
phoidarthrodese zwischen Trapezium, Trapezoideum und Skaphoid
hat sich für die Behandlung der skapholunären Dissoziation ebenso
bewährt wie für diejenige mit Mondbeinnekrosen, da sie bei beiden
den Handwurzelkollaps wirksam verhindert und das Skaphoid in
seiner hohen Position fixiert. Dabei wird vor allem das Kahnbein
vor seiner Fixierung in den normalen Winkel von 45° seitlich zur
Radiusachse eingestellt. Die entstehenden Bewegungseinschrän-
kungen sind relativ gering und rechtfertigen das Vorgehen, vor
allem wenn sie mit dem Vorteil eines Rückgangs der Beschwerden
auch bei Triskaphoidarthrose aufgewogen werden. Eine differen-
zierte Indikation der Patienten mit einer skapholunären Dissozia-
tion zu einer dorsalen Kapsulodese oder einer STT-Arthrodese ist
schwierig und wird in der Literatur kontrovers diskutiert, wobei bei
Grad II bei älteren Verletzungen und bei Grad III immer eine STT-
oder interkarpale Arthrodese möglich ist. Ältere skapholunäre
Dissoziationen können bei guten Knorpelverhältnissen sowohl mit
einer dorsalen Kapsulodese als auch mit einer STT-Arthrodese ver-
sorgt werden. Bei körperlich schwer arbeitenden Patienten besteht
die Tendenz eine STT-Arthrodese oder interkarpale Arthrodese
zu empfehlen, da bei grober Krafteinwirkung Bandplastiken oder
Bandnähte auf Dauer keinen guten Halt bieten. Es gibt jedoch kein
Allgemeinkonzept der scharfen Trennung der Indikation zu dem
 728 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich
29
a b
⊡ Abb. 29.19 STT-Arthrodese bei skapholunärer Dissoziation und STT-
Arthrose. a Röntgenbefund präoperativ, b Röntgenbefund postoperativ
einen oder dem anderen Verfahren bei den Patienten mit einer
skapholunären Dissoziation. Zahlreiche Untersucher zeigten, dass
mit STT-Fusion die Kraftübertragung am Handgelenk auf die ra-
diale Säule umgelenkt wird. Der radiolunäre Gelenkabschnitt wird
damit weitgehend entlastet. Eine Denervation des N. interosseus
dorsalis kann immer angeschlossen werden.
Die Indikation für eine STT-Arthrodese wird vor allem gestellt
bei:
▬ Rotationsluxation des Kahnbeins,
▬ Mondbeinnekrose,
▬ STT-Arthrose mit karpaler Instabilität sowie bei
▬ traumatischer Dislokation und
▬ kongenitaler Synchondrose.
Die SC-Arthrodese hat das gleiche Indikations- und Kontraindi-
kationsspektrum wie die STT-Arthrodese ( Abschn. 29.2.9). Sie
hat jedoch den großen Vorteil, dass die Gelenke des 1. Strahls
unangetastet bleiben. Über einen radiodorsalen Zugang werden
distaler Radius, Skaphoid und Kapitatum dargestellt. Bei allen
Operationen, die das Skaphoid in eine hohe Position aufrichten,
hat sich die partielle Styloidektomie bewährt. Darüber hinaus
wird auch noch spongiöser Knochen vom Beckenkamm für die
Arthrodese gewonnen. Die Einstellung des Skaphoids erfolgt ana-
log den Schritten der STT-Arthrodese. Nach Anfrischung der
Gelenkflächen werden Skaphoid und Kapitatum mithilfe zwei-
er Kirschner-Drähte oder kanülierter Schrauben oder Schraube
mit Doppelgewinde (kanülierte Herbert-Schraube) oder 1,5-mm-
Platte und Schrauben miteinander verblockt. Zusätzlich erfolgt
eine Anlagerung von spongiösem Knochen. Nach Öffnen der
Blutleere erfolgt eine subtile Blutstillung und ein anatomischer
Verschluss der Handgelenkkapsel. Nach Einlage einer Redon-
Drainage erfolgt der schichtweise Wundschluss. Postoperativ wird
das Handgelenk in einem Steigbügelgips bis zur Fadenentfernung
nach 14 Tagen ruhiggestellt. (⊡ Abb. 29.25). Diese Form der Ar-
throdese wird zurzeit noch selten angewendet. In der Literatur
wird sie vor allem bei fortgeschrittener Kahnbeinpseudarthrose,
nach Versagen des interponierten spongiösen Knochens (bei Ska-
phoidpseudarthrose nach Knocheninterposition) bei noch guter
Durchblutung des proximalen Pols des Kahnbeins ohne radiokar-
pale Arthrose eingesetzt.
Bei Arthrose des radioskaphoidalen Kompartimentes stellen
die Skaphoidektomie mit nachfolgender mediokarpaler Arthrodese
und die Resektion der proximalen Handwurzelreihe die möglichen
Therapieverfahren dar.
Bei einer Arthrose im mediokarpalen Gelenkbereich ist die Re-
sektion der proximalen Karpalreihe nicht mehr ratsam, da der ent-
knorpelte Kapitatumkopf mit der Fossa lunata artikulieren würde.
Hier bleibt nur noch die Mediokarpalarthrodese als Methode der
Wahl.
Im Stadium I der SNAC-Wrist werden in der Regel rekonstruk-
tive Maßnahmen eingesetzt. Hier wird bei der SNAC-Wrist das
Kahnbein durch Interposition eines kortikospongiösen autogenen
Knochenblocks rekonstruiert und durch Herbert-Schraube, kanü-
lierte 3,0-mm-Schraube (Doppelgewinde), stabilisiert. Zusätzlich
wird die bestehende Arthrose im Bereich des Processus styloideus
radii durch Resektion beseitigt. Durch knöchernen Durchbau des
Skaphoids und Wiederherstellung der Länge und Stabilität wird ein
stabiler Zustand erreicht und ein weiteres rasches Fortschreiten der
Arthrose verhindert.
Im Stadium II ist die Arthrose im Radiokarpalgelenk bereits
so weit fortgeschritten, dass eine rekonstruktive Maßnahme nicht
mehr sinnvoll erscheint. Im Wesentlichen kann hier durch medio-
karpale Teilarthrodese, d. h. durch Fusion des Lunatums mit dem
Kapitatum und Triquetrum und vollständige Resektion des Kahn-
beins, Abhilfe geschaffen werden.
In diesem Stadium kommt auch die Resektion der proxima-
len Handwurzelreihe (»proximal row carpectomy«) als weitere
Maßnahme infrage. Die Resektion der proximalen Karpalreihe
beinhaltet die Entfernung des Os scaphoideum, Os lunatum und
Os triquetrum. Weitere Voraussetzung ist das arthrosefreie Kapi-
tatum. Es wird peinlichst auf vollständige Resektion der einzelnen
Knochen geachtet, damit keine Knochenteile in dem neu geschaf-
fenen Gelenk zwischen Radiusgelenkfläche und distaler Hand-
wurzelreihe (Kapitatum) verbleiben. Nach Kapselnaht wird eine
Ruhigstellung für 3–4 Wochen auf einer Schiene erforderlich sein.
Anschließende krankengymnastische Bewegungsübungen brin-
gen relativ gute Funktion, wobei zunächst eine Kraftminderung
aufgrund der relativen Verlängerung der Streck- und Beugesehnen
besteht. In der Literatur ist ein endgültiger Stellenwert dieser
Operation noch nicht gesichert. Die konkurrierende Operation
ist die mediokarpale Arthrodese, wobei in der Literatur eine gute
postoperative Schmerzreduktion und Funktion wiederholt be-
scheinigt wird.
Im Stadium III ist die Entfernung der proximalen Handwur-
zelreihe aufgrund der ausgeprägten arthrotischen Veränderungen
des Radiokarpalgelenks nicht mehr sinnvoll, da dieses Verfahren
eine arthrosefreie Zone des Kapitatumkopfes voraussetzt, was bei
der bestehenden mediokarpalen Arthrose nicht mehr möglich sein
wird. In diesem Stadium ist die mediokarpale Teilarthrodese wei-
terhin sinnvoll, da die arthrotische Fläche sowohl radioskaphoidal
unter Resektion des Skaphoids als auch mediokarpal durch Fusion
des Lunatums mit dem Kapitatum und dem Triquetrum beseitigt
wird.
29.1 · Allgemeines
b potenziellen Ursachen einer Funktionsbeeinträchtigung der Hand
⊡ Abb. 29.20 Mediokarpale Teilarthrodese bei schwerer skapholunärer
Arthrose mit massiver Exkavation des distalen Radius durch das Kahnbein,
dorsale Kippung des Mondbeins (DISI) im Sinne einer SLAC-Wrist und zu-
nehmendem karpalen Kollaps. a Röntgenbild präoperativ, b Röntgenbefund
postoperativ. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Das operative Ziel der mediokarpalen Teilarthrodese besteht
darin, das Handgelenk so weit zu stabilisieren, dass eine Bewegung
und Belastung in diesen erhalten gebliebenen Gelenkflächen ablau-
fen kann. Dabei müssen folgende Punkte beachtet werden:
1. Die karpale Höhe muss durch Korrektur der Achsenfehl-
stellung und Aufrichtung der Knochen, nämlich sowohl des
Kahnbeins als auch des Mondbeins, erfolgen. Dadurch wird
die DISI-Position des Lunatums, radiale und proximale Trans-
lation des Kapitatums, aufgehoben und in korrekter Stellung
die Stabilisierung und Fusionierung durchgeführt.
2. Beseitigung der arthrotischen Gelenkfläche durch totale
Entfernung des Kahnbeins. Dabei führt die Arthrodese im
mediokarpalen Gelenk zu einer Stabilisierung im Bereich der
Handwurzelknochen und korrekten Achsenstellung im radio-
karpalen Gelenk (⊡ Abb. 29.20).
Liegen arthrotische Veränderungen im radiokarpalen und im me-
diokarpalen Gelenkspalt vor, stellt die komplette Handgelenkver-
steifung eine Alternative zu den partiellen Handgelenkarthrodesen
dar. Für die Differenzialtherapie entscheidende Kriterien sind die
klinische Symptomatik (Schmerzen, Kraftlosigkeit, Bewegungsein-
schränkung), Beruf (Handarbeiter versus Kopfarbeiter), Händig-
keit (dominante versus nicht dominante Hand), Zustand der der
729 29
⊡ Tab. 29.7 Therapeutische Maßnahmen nach Stadieneinteilung bei
SNAC-Wrist
Stadium SNAC-Wrist
I Rekonstruktion des Skaphoids ggf. mit Resektion des
Proc. styloideus radii
II Handgelenkdenervation, mediokarpale Teilarthrodese,
Entfernung der proximalen Handwurzelreihe
(»proximal row carpectomy«)
III Mediokarpale Teilarthrodese
Arthrodese vorgeschalteten Gelenke (Ellenbogen, Schulter), Ge-
schlecht, Alter, Freizeitverhalten, Allgemeinzustand und subjektive
Wünsche des Patienten. Bei Lunatumnekrose im Rahmen einer
zerebralen Erkrankung mit Spastik kann die Handgelenkarthrode-
se auch schon in früheren Stadien diskutiert werden, wenn keine
Möglichkeit der Funktionsverbesserung durch Sehnentransfer be-
steht und durch die Handgelenkverblockung ein deutlicher Funkti-
onsgewinn erwartet werden kann.
Kontraindikationen für die komplette Handgelenkverblockung
bestehen bei Stadium I und II der Lunatumnekrose und tetraplegi-
schen Patienten, die ihre Hand für Greif- und Transportfunktionen
benötigen. Darüber hinaus ist die Implantation einer Osteosynthe-
seplatte kontraindiziert bei noch offener Radiusepiphyse, persistie-
rendem Infekt sowie schlechten Weichteilverhältnissen im Hand-
gelenkbereich. Zur Verbesserung der postoperativen Ergebnisse
nach Handgelenkarthrodese muss routinemäßig nach zusätzlichen
gesucht werden. Vor allem bei länger bestehenden ausgepräg-
ten arthrotischen Veränderungen mit karpalem Kollaps muss ein
Karpaltunnelsyndrom ausgeschlossen werden. Bei bestehendem
Karpaltunnelsyndrom kann die Spaltung vor oder gleichzeitig
mit der Arthrodese durchgeführt werden. Auf der routingemäßig
durchgeführten Röntgenuntersuchung des Handgelenks in d. p.
(Supination) und seitlichem Strahlengang ist zusätzlich besonders
auf das distale Radioulnargelenk sowie das Lunotriquetralgelenk
zu achten. Veränderungen im Bereich des distalen Radioulnarge-
lenks mit Beeinträchtigung der Pronosupination müssen getrennt
therapiert werden. Bei degenerativen Veränderungen im Bereich
des Lunotriquetralgelenks muss dieses nur optional zu versteifende
Gelenk angefrischt und mit verblockt werden.
Wichtig ist es, in der präoperativen Planung auch die Funktion
von Ellenbogen- und Schultergelenk(en) zu prüfen, da diese den
Funktionsverlust durch die Handgelenkarthrodese für die gesamte
obere Extremität teilweise kompensieren müssen. Zur Festsetzung
der individuell optimalen Stellung der Arthrodese kann diese
präoperativ mit Schienen oder Gipsverbänden simuliert werden
(⊡ Tab. 29.7, ⊡ Abb. 29.21).
Eine isolierte lunotriquetrale Bandläsion führt sehr selten zu
einer Instabilität im Bereich der Handwurzelknochen, dies ist
wichtig, um alle weiteren potenziellen Gründe für die Symptoma-
tik der bestehenden Beschwerden in dieser Zone auszuschließen.
Falls eine temporäre Ruhigstellung für 3 Wochen keine Linderung
bringt, ist die Indikation zur weiteren Diagnostik gegeben, wobei
hier das Arthro-MRT oder die Arthroskopie notwendig sein wird.
Die Versorgung einer frischen Verletzung dieser ligamentären
Läsion ist selten, da die Diagnose oft verspätet gestellt wird. Rönt-
genologisch ist eine PISI-Stellung feststellbar, wobei eine dynami-
sche oder auch eine statische Instabilität vorliegen kann. Arthros-
 730 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich
29
a b
⊡ Abb. 29.21 Totale Handgelenkarthrodese bei SLAC-Wrist III mit ausgeprägter radiokarpaler und mediokarpaler Arthrose. a Präoperativer Befund, b post-
operativer Befund
kopisch ist mit dem Tasthaken der Spalt und die Dissoziation sicher
darstellbar. Bei bestehender Instabilität und Dissoziation zwischen
Lunatum und Triquetrum ist auf eine Läsion des palmaren ra-
diolunatotriquetralen Bandes als extrinsisches palmares Ligament
und des radiotriquetralen und skaphotriquetralen Ligaments als
intrinisches Band zu schließen. Hier ist eine elektive Rekonstruk-
tion der ligamentären Strukturen notwendig, wobei die Diagnostik
fast immer verspätet gestellt wird und eine direkte Rekonstruktion
nicht mehr möglich ist. Bei seltenen Fällen, die eine dissoziative
lunotriquetrale Instabilität zeigen, wurde die Diagnose immer erst
lange Zeit nach einem Trauma gestellt (>6 Wochen). Unter diesen
Umständen empfiehlt es sich, eine lunotriquetrale Arthrodose
durchzuführen, da diese eine höhere Erfolgsrate aufweist als eine
alleinige Bandrekonstruktion, unabhängig von den Knorpelläsio-
nen bei älteren Verletzungen.
Bei komplexen interkarpalen Instabilitäten ohne Anzeichen ei-
ner radiokarpalen Arthrose bringt die interkarpale Arthodese nach
Graner (I) gute Ergebnisse.
Bei karpalen Instabilitäten nach in Fehlstellung verheilten dis-
talen Radiusfrakturen braucht die Therapie nicht an den Handwur-
zelknochen anzusetzen, sondern besteht in einer Korrekturosteoto-
mie der fehlverheilten distalen Radiusfraktur. Hierbei wird auch
der Kollaps der Handwurzelknochen ausgeglichen ( Kap. 32).
29.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Karpale Instabilitäten kommen auch bei Kindern vor. Die bekann-
teste Form ist die Madelung-Deformität – eine Unterform der
adaptiven karpalen Instabilität (⊡ Tab. 29.5). Kapsel-Band-Läsionen
im Sinne einer dissotiativen Instabilität im Handgelenkbereich
kommen auch bei Kindern vor. Diagnostik und Therapie sind
entsprechend wie bei den Erwachsenen. Bei verschiedenen syste-
mischen Erkrankungen des Bewegungsapparates (Akromegalie)
besteht eine Laxizität des Kapsel-Band-Apparates im Sinne einer
nicht dissoziativen karpalen Instabilität. Ebenso sind kombinierte
karpale Instabilitäten bei der juvenilen Arthritis bekannt.
29.1.9 Prognose
Wie aus der Literatur bekannt, wurden bei klinischer und radio-
logischer Untersuchung sowie in der klinischen Studie sehr gute
Ergebnisse bei fortgeschrittenem karpalem Kollaps durch medio-
karpale Arthrodese erreicht, wobei das Handgelenk nach adäquat
durchgeführter Operation etwa 60–70% der Kraft und Funktion
im Vergleich zur gesunden Seite erreicht. Die grobe Kraft liegt
nach mediokarpaler Teilarthrodese bei etwa 65–75% der gesunden
Seite. Bei der Röntgenuntersuchung, die bei den Spätergebnis-
sen durchgeführt wurde, wird eine Zunahme der subchondralen
Sklerosierung im Bereich der Fossa lunata beschrieben. Es han-
delt sich hierbei um eine funktionelle Anpassung an die erhöhte
Kraftübertragung im verbliebenen radiolunären Gelenkabschnitt
ohne pathologischen Wert und signifikanten Unterschied. Die
mediokarpale Teilarthrodese bietet gegenüber der Entfernung der
proximalen Handwurzelreihe (proximale Row-Karpektomie) eine
deutlich bessere Funktion unter Kraftentwicklung sowie länger
anhaltende Beschwerdefreiheit, wie auch aus der Literatur bekannt.
Insgesamt wird im Stadium II und III der karpalen Instabilität die
Indikation zur mediokarpalen Teilarthrodese gestellt, wobei auf ex-
akte Indikationsstellung bei arthrosefreier Gelenkfläche zwischen
Radius und Lunatum geachtet werden sollte.
Für die Auswertung der einzelnen Bewegungen wurde die
Funktionsfähigkeit der Hand nach verschiedenen Parametern ein-
geschätzt:
▬ Schmerz: variable Analogskala I–IV,
▬ grobe Griffkraft: Ballonvigorimeter.
Es handelt sich um das Schema nach Krimmer, das auf der Grund-
lage des »Mayo Wrist Score« von Cooney und Mitarbeitern entwi-
ckelt wurde. Es berücksichtigt Schmerz, Beweglichkeit, Kraft und
Gebrauchsfähigkeit anhand einer Punkteskala von 0–100 (80–100
= sehr gut, 65–80 = gut, 50–65 = befriedigend, 0–50 = schlecht).
Außerdem werden häufig die Dasch-Fragebögen bei der Bewer-
tung herangezogen (0 = keine Einschränkung, 100 = maximale
Einschränkung). Die ulnare Translation des Os lunatum nach Gilu-
29.2 · Spezielle Techniken
la und Weeks liegt dann vor, wenn ein Überhang um mehr als 50%
der Lunatumbreite ulnar der Fossa lunata besteht.
Die röntgenologisch nach der Durchführung der mediokarpa-
len Arthrodese langfristig festgestellte Gelenkspaltverschmälerung
zwischen Radius und Lunatum sowie spitzzipfelige Ausziehung im
dorsalen radiolunären Gelenkabschnitt im Sinne einer Arthrose ist
für die Funktionsfähigkeit und Schmerzen nicht relevant. Bei allen
Patienten zeigte sich eine funktionelle Anpassung der veränderten
Kraftübertragung mit Zunahme der subchondralen Sklerosierun-
gen im Bereich des radioulnaren Gelenkabschnittes.
Falls rekonstruktive Maßnamen bei SNAC-Wrist und SLAC-
Wrist im Stadium II nicht mehr sinnvoll erscheinen und die Arth-
rose des Radioskaphoidalgelenks fortgeschritten ist, so kann unter
Resektion des Kahnbeins die mediokarpale Arthrodese durch Fusion
von Lunatum, Kapitatum, Hamatum und Triquetrum durchgeführt
werden. Voraussetzung ist allerdings, dass bei gutem Knorpelüberzug
keine Arthrosezeichen an der Fossa lunata bzw. radiolunär bestehen.
Bei deutlicher Schmerzreduktion besteht dann noch eine Rest-
beweglichkeit im Handgelenk. Entscheidend bei dem operativen
Konzept ist die Korrektur der DISI-Fehlstellung des Lunatums, Auf-
hebung der radialen Translation des Kapitatums und der ulnaren
Translation des Lunatums sowie Aufrichtung des karpalen Kollapses.
29.2 Spezielle Techniken
29.2.1 Technik der Akutversorgung der
skapholunären (SL-) Dissoziation
Die Rekonstruktion der akuten SL-Band-Ruptur erfolgt über einen
kombinierten dorsalen und palmaren Zugang, analog der Versor-
gung der perilunären Luxation ( Abschn. 29.2.2).
29.2.2 Technik der verspäteten Versorgung der
skapholunären Dissoziation nach Linscheid
Der dorsale Zugang zum Handgelenk verwendet einen etwa 8 cm
langen S-förmig geschwungenen Hautschnitt, der über dem Tu-
berculum Listeri zentriert ist (⊡ Abb. 29.22a). Nach Darstellung des
Retinaculum extensorum unter Schonung der Äste des R. superfici-
alis N. radialis sowie des R. dorsalis N. ulnaris wird das 3. Streckse-
henfach eröffnet und die Sehne des M. extensor pollicis longus nach
radial herausluxiert. Anschließend wird das 2. und 4. Streckseh-
nenfach mittels Durchtrennung der vertikalen Septen und Mobili-
sierung nach radial bzw. ulnar eröffnet (⊡ Abb. 29.22b). Der N. in-
terosseus posterior wird auf einer Länge von 2 cm im Sinne einer
partiellen dorsalen Handgelenkdenervation reseziert. Aufgrund des
ihn begleitenden Gefäßes empfiehlt es sich den Nerven zu ligieren
(⊡ Abb. 29.22c). Nun erfolgt die Eröffnung des dorsalseitigen Hand-
gelenks unter Bildung eines gestielten Kapsellappens nach Berger.
Hierzu werden drei Orientierungspunkte markiert, nämlich
1. die Mitte zwischen dem Tuberculum Listeri und der Incisura
ulnaris, erkennbar am Septum zwischen den 4. und 5. Streck-
sehnenfach,
2. das dorsale Tuberculum am Os triquetrum sowie
3. der Sulcus zwischen Os scaphoideum und Os trapezoideum.
Die Inzision beginnt am Processus styloideus radii, setzt sich
entlang des radiokarpalen Gelenkspalts bis zum Mittelpunkt zwi-
schen Tuberculum Listeri und dem Septum zwischen dem 4. und
5. Strecksehnenfach fort. Von dort wird die Inzision in Richtung
731 29
auf das dorsale Tuberculum am Os triquetrum fortgesetzt und
hierdurch der proximale Schenkel des dorsalen V-Bandes (Liga-
mentum radiotriquetrum dorsale) gespalten. Die Inzision wird
nach radial in Richtung auf den Sulcus zwischen Os scaphoideum
und Os trapezoideum fortgeführt. Hierdurch wird das Lig. inter-
carpale dorsale (distaler Schenkel des dorsalen V-Bandes) gespal-
ten und der am Skaphoid ansetzende Anteil dieses Bandes mit dem
radialseitig gestielten Lappen gehoben (⊡ Abb. 29.22d). Das Hand-
gelenk wird nach palmar flektiert und die proximale Handwurzel-
reihe dargestellt. Das Intervall zwischen Skaphoid und Lunatum
wird angefrischt. Im Bereich von Skaphoid und Lunatum werden
Bohrkanäle angelegt. Hierdurch werden nicht resorbierbare Fäden
gezogen und vorgelegt (⊡ Abb. 29.22e). Die physiologische Stellung
der Karpalia wird intraoperativ mit dem Bildwandler geprüft. Nach
Einstellung des Lunatum mithilfe eines (temporären) radiolunären
Kirschner-Drahtes werden Skaphoid und Lunatum auf Kompressi-
on gebracht. In physiologischer Stellung erfolgt die Transfixierung
mit Kirschner-Drähten zwischen dem distalen Skaphoid und dem
Kapitatum, dem Skaphoid und dem Lunatum und dem Lunatum
und Triquetrum. Nun werden die vorgelegten Fäden zwischen
Skaphoid und Lunatum verknotet (⊡ Abb. 29.22f). Zur Augmenta-
tion der Rekonstruktion kann ein dorsaler Kaspellappen aus dem
mittleren Drittel des Lig. intercarpale dorsale verwendet werden.
Er wird ulnar am Triquetrum abgesetzt und bleibt radial an seinem
Ursprung am distalen Skaphoid gestielt. Nun erfolgt eine Inzision
des Lig. radiotriquetrum dorsale nahe seinem Ansatz am Triquet-
rum. Das freie Ende des Kapsellappens wird durchgezogen, umge-
schlagen und mit sich selbst mit nicht resorbierbarem Nahtmate-
rial oder PDS vernäht. Die Spannung wird dabei so gewählt, dass
das Handgelenk in 0-Stellung einen skapholunären Winkel von 60°
(intraoperative Bildwandlerkontrolle) bildet. Zusätzliche Stabilität
kann durch Raffung des verbleibenden proximalen und distalen
Drittels des Lig. intercarpale dorsale mit U-Nähten erreicht werden.
Verschluss der Kapsel durch Rücknähen des Kapsellappens. Öffnen
der Blutleere und subtile Blutstillung. Verschluss des Retinaculum
extensorum. Die Sehne des M. extensor pollicis longus wird hier-
bei subkutan belassen (⊡ Abb. 29.22g). Anschließend Einlage einer
Redon-Drainage und schichtweiser Wundschluss. Postoperativ er-
folgt eine Immobilisation in einem gespaltenen Skaphoidgips, der
nach Abschwellung zirkuliert wird und insgesamt für 6–8 Wochen
getragen wird. Danach Entfernung der Kirschner-Drähte und Be-
ginn der intensiven Handtherapie. Zur Augmentation kann auch
eine distal gestielte ECRL-Sehne verwendet werden.
29.2.3 Technik der verspäteten Versorgung der
skapholunären Dissoziation mithilfe einer
dorsalen Kapsulodese nach Blatt
Für die Stabilisierung der chronisch bestehenden Rotations-Su-
bluxations-Stellung des Skaphoids ist von Blatt eine dorsale Kap-
sulodese mit einem Teil des dorsalen Ligaments beschrieben, die
allerdings wegen der Pull-out-Naht seltener angewandt wird. Dor-
soradialer Schnitt am Handgelenk. Darstellung und Schonung
von R. superficialis N. radialis, EPL, ECRL und ECRB. Vom dor-
salen kapsuloligamentären Gewebe wird am Radius ein proximal
gestielter Lappen präpariert. Die Rotations-Subluxations-Stellung
des Skaphoids wird behoben und durch einen 1,2-mm-Kirschner-
Draht zwischen Skaphoid und Kapitatum stabilisiert, am distalen,
nicht gelenkexponierten Pol des Skaphoids wird der Knochen mit
Fräse angefrischt. Das dorsal-proximal gestielte Ligament wird
durch eine Ausziehdrahtnaht über den angefrischten Knochen am
 732 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich

Mm. extensores carp. rad. Mm. extensores dig. comm.

long. et brev. 4. Strecksehnenfach
2. Strecksehnenfach

29
b

M. extensor dig. comm.

A. radialis

R. superficialis n. rad.

M. extensor carpi rad. long.

M. extensor carpi rad. brev.

M. extensor poll. long.

M. extensor poll. brev.

M. abductor poll. long.

N. interosseus post.
am Boden
a des 4. Strecksehnenfachs

Gestielter
Kapsellappen
f

⊡ Abb. 29.22 Technik der verspäteten Versorgung der skapholunären Dissoziation nach Linscheid.
a S-förmig geschwungener Hautschnitt von etwa 8 cm Länge, zentriert über dem Tuberculi Listeri,
b Darstellung des Retinaculum extensorum, Eröffnung des 3. Strecksehnenfaches, Luxation der EPL-Seh-
ne und Eröffnung des 2. und 4. Strecksehnenfaches, c Resektion des N. interosseus posterior im Sinne ei- Retinaculum
ner partiellen dorsalen Handgelenkdenervierung mit proximaler und distaler Ligatur (Cave: Blutung aus M. extensor extensorum
poll. long.
Begleitgefäß), d Bildung eines radiodorsal basierten Kapsellappens, e transossäre Bohrungen in Skapho- (subkutan)
id und Lunatum und Vorlage von nicht resorbierbaren Fäden, f nach Einrichtung des Lunatums und Re-
position des Skaphoids, Transfixierung der Karpalia mit Kirschner-Drähten und Knotung der vorgelegten
Fäden. g Nach anatomischer Rekonstruktion der dorsalen Kapsel wird die Blutleere geöffnet, eine subtile
Blutstillung durchgeführt und das Retinaculum extensorum rekonstruiert. Die Sehne des M. extensor car- g
pi radialis bleibt subkutan. (Aus Kalb et al. 2009 [a–d, g] und Schmit-Neuerburg et al. 2001 [e, f]) Redon-Drainage
29.2 · Spezielle Techniken
Skaphoid nach palmar gezogen und über einem Knopf fixiert. Zur
Verminderung der Hautkomplikationen benutzen wir einen Kno-
chenanker anstelle der Ausziehdrahtnaht. Anschließend erfolgt
eine Schienenruhigstellung für 6–8 Wochen.
29.2.4 Technik der distalen Fesselung des
Kahnbeins nach Brunelli in der Modifikation
nach Garcia-Elias, Lluch und Stanley zur
Behandlung der veralteten skapholunären
Dissoziation
Die dorsale Darstellung des Karpus erfolgt analog zu den in  Ab-
schn. 29.2.2 beschriebenen Operationsschritten. Für die Entnahme
der distal gestielten halben Sehnen des FCR werden über dem Seh-
nenverlauf zwei quere Inzisionen im Abstand von 5 cm angelegt.
Ein mindestens 8 cm distal gestielter, langer Sehnenstreifen wird
präpariert (⊡ Abb. 29.23a). Nun wird im distalen Skaphoidbereich
733 29
ein 3,2 mm großes Bohrloch zur Passage des Sehnenzügels von
palmar nach dorsal angelegt. Die Verlaufsrichtung des Bohrkanals
zielt vom Ursprung des dorsalen Anteils des skapholunären Bandes
am Skaphoid in Richtung auf das Tuberculum des Kahnbeins auf
der Beugeseite. Die Bohrung kann unter Bildwandlerkontrolle
erfolgen (⊡ Abb. 29.23b). Anschließend wird der Sehnenstreifen
durch den Bohrkanal nach dorsal geführt. Die Reposition von
Lunatum und Skaphoid erfolgt in der gleichen Technik wie in
 Abschn. 29.2.2 beschrieben. Als nächstes wird eine bis zum spon-
giösen Knochen reichende Nut im Os lunatum mit der Luer-
Zange oder der Fräse angelegt und ein Knochenanker eingebracht
(⊡ Abb. 29.23c). Nach Schlitzen des Lig. radiotriquetrum dorsale in
Ansatznähe am Os triquetrum wird der Sehnenstreifen der FCR-
Sehne durchgezogen und mit dem Knochenanker am Os lunatum
(Nahtfixation am Lig. radiotriquetrum dorsale) und mit sich selbst
mit nicht resorbierbaren Nähten bzw. mit PDS vernäht. Die Span-
nung wird dabei so gewählt, dass das Handgelenk in 0-Stellung
einen skapholunären Winkel von 60° (intraoperative Bildwandler-

Metacarpale I

Os trapezium
Metacarpale II
Os scaphoideum
Metacarpale I
Proc. styloideus
Führungsdraht
Radius Os scaphoideum

M. flexor carp. rad.

Sehne distal gestielt
Radius
Distal gestielter
FCR-Sehnenstreifen
a
FCR
b

⊡ Abb. 29.23 Technik der distalen Fesse-

lung des Kahnbeins nach Brunelli in der
Modifikation nach Garcia-Elias, Lluch und
Stanley zur Behandlung der veralteten
skapholunären Dissoziation. a Technik der
Entnahme des distal gestielten mindestens
8 cm langen Sehnenstreifens aus der Sehne
Lig. radio- des M. flexor carpi radialis, b Anlage des
triquetrum K-Drähte
Distal dors. Lig. radio- transskaphoidalen Bohrloches, c Durchzug
gestielter triquetrum des Sehnenstreifens und Schaffung einer
FCR-Sehnen- dors. Nut im Os lunatum mit Einbringen eines
streifen Mit sich selbst
vernähter Knochenankers, d Reposition des Skaphoids
FCR-Sehnen- und Fixierung des Sehnenstreifens mit dem
streifen
Knochenanker, dem Lig. radiotriquetrum
c Fadenanker in der Knochennut d dorsale und sich selbst. (Aus Kalb et al. 2009)
 734 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich
kontrolle) bildet (⊡ Abb. 29.23d). Die weiteren operativen Schritte
entsprechen dem Verfahren in  Abschn. 29.2.2 wie Transfixation
Os scaphoideum, Os lunatum und Os capitatum mit Kirschner-
Drähten und 6-wöchiger Ruhigstellung.
29.2.5 Technik der Akutversorgung der
lunotriquetralen Läsionen und Instabilität
Falls die Diagnose im Frühstadium arthroskopisch oder durch
ein Arthro-MRT gestellt wird, besteht die Indikation in einer
29 offenen Rekonstruktion des Kapsel-Band-Apparates und tempo-
rärer Arthrodese mit Kirschner-Drähten zwischen Triquetrum
und Lunatum und Triquetrum und Kapitatum. Nach 6 Wochen
Ruhigstellung erfolgt die Entfernung der Drähte und Handmo-
bilisation.
29.2.6 Technik der verspäteten Versorgung
lunotriquetraler Bandläsionen bei
Dissoziationen von dorsal mit ECU-Sehne
Bogenförmige dorsoulnare Schnittführung unter Schonung des
Hautastes des Nervus ulnaris. Eingehend zwischen dem 5. und
6. Strecksehnenfach wird die dorsale Gelenkkapsel eröffnet und
das Lunatum und Triquetrum bzw. das lunotriquetrale Ligament
dargestellt. Der radiale Teil des Extensor carpi ulnaris (ECU) wird
längs gespalten, distal gestielt und durch etwa in 45° angebrachte
Kanäle im Bereich des Os triquetrum und Os lunatum durchge-
zogen. Der distal gestielte Sehnenanteil des Extensor carpi radialis
wird dorsal durch den Os triquetrum durchgezogen und palmar
herausgeleitet, wobei er wiederum palmar in das Os lunatum
eingezogen und nach dorsal herausgeleitet wird. Nach Beseitigung
der Verkippungen werden zwei Kirschner-Drähte zur Fixierung
des Os triquetrum mit dem Os lunatum und wiederum des Os
triquetrum mit dem Os capitatum eingebracht. Nun werden die
nach dorsal geführten Sehnenenden nach festem Anziehen mit-
einander vernäht (die Sehne ist von dorsal nach palmar durch
das Triquetrum und von palmar nach dorsal durch das Lunatum
durchgezogen). Wichtig ist die Wiederherstellung des Lig. radio-
triquetrum dorsale beim Verschluss der dorsalen Handgelenkkap-
sel durch End-zu-End-Naht. Anschließend wird der LT-Übergang
transfixiert
29.2.7 Technik der verspäteten Versorgung
lunotriquetraler Bandläsionen bei
Dissoziationen von palmar mit ECU-Sehne
Es ist möglich, auch den Flexor carpi ulnaris (FCU) für eine
Bandrekonstruktion bei Instabilität zwischen Lunatum und Tri-
quetrum heranzuziehen. Weiterhin besteht die Möglichkeit, so-
wohl dorsal als auch palmar die beiden Methoden miteinander
zu kombinieren. Schnittführung palmar/ulnar über dem Flexor
carpi ulnaris. Der Flexor carpi ulnaris wird distal gestielt und in
einer Länge von etwa 8–10 cm längs gespalten. Die Sehne wird
zunächst durch den ulnokarpalen Bandkomplex durchgezogen
auf den palmaren triquetralen Anteil hin, sodass die Sehne durch
den Kanal in das Triquetrum nach dorsal gezogen werden kann.
Weiterhin wird durch einen Kanal im Os lunatum die nun dorsal
stehende Sehne nach palmar durchgezogen. Nach Fixierung des
Triquetrums mit dem Kapitatum einerseits und des Triquetrums
mit dem Lunatum andererseits durch Drähte, wobei Deformitäten
beseitigt sein sollten, wird dann die Sehne, die nun wiederum
palmar liegt, mit sich selbst vernäht. Die Ruhigstellung erfolgt
6–8 Wochen auf einem Schienenverband, danach Entfernung der
Drähte und Handtherapie. Bei bestehenden arthrotischen Verän-
derungen oder Bandinsuffizienz ist die Indikation zur Arthro-
dese zwischen Lunatum und Triquetrum gegeben. Nicht selten
besteht jedoch eine Triquetro-Hamatum-Dissoziation mit oder
ohne Beteiligung des Discus articularis und des distalen Ra-
dioulnargelenks. Klinisch steht ein schmerzhaftes Schnappen im
Vordergrund, das beim Übergang in die ulnare Abwicklung bei
der Pronation im Handgelenk auftritt. Hierbei springt die proxi-
male Handwurzelreihe von der dabei physiologisch auftretenden
Beugestellung in eine Streckstellung über. Bei fortbestehenden
Beschwerden ist eine Arthrodese zwischen Lunatum, Triquetrum
und Hamatum in Erwägung zu ziehen.
29.2.8 Technik der verspäteten Versorgung
lunotriquetraler Bandläsionen mithilfe einer
Kapsulodese mit dem Lig. radiotriquetrum/
radiolunatum
Bei diesem Verfahren wird ein Streifen des Lig. radiotriquetrum
präpariert, der am Triquetrum fixiert wird. Der Streifen wird in
Höhe des Lunatums sparsam mobilisiert. Nach Anfrischen des Lu-
natumpols wird die LT-Verbindung reponiert und mit Kirschner-
Drähten transfixiert. Nach Vorlegen eines Knochenankers wird
dann das Lig. radiotriquetrum unter Vorspannung am Lunatum
fixiert. Es wird hierdurch allerdings nur eine dorsale Stabilisation
erreicht. Eine ähnliche Methode mit einem am Triquetrum gestiel-
ten Streifen aus dem Lig. intercarpale dorsale zeigt ⊡ Abb. 29.24.
Die Anwendung eignet sich daher vor allem für Situationen, in
denen der palmare Anteil des LT-Bandes noch stabil ist. Das Ver-
fahren stellt eine Analogie zu gleichartigen Kapsulodesevefahren
bei skapholunären Instabilitäten dar. Postoperativ erfolgt eine Ru-
higstellung im Unterarmgips für 6 Wochen. Die Drähte werden für
8–12 Wochen belassen.
⊡ Abb. 29.24 Technik der verspäteten Versorgung lunotriquetraler Bandläsi-
onen mithilfe einer Kapsulodese mit dem Lig. radiotriquetrum/radiolunatum.
(Aus Pillukat et al. 2004)
29.2 · Spezielle Techniken
29.2.9 Technik der skaphotrapeziotrapezoidalen
(STT-) Arthrodese
Ein etwa 4 cm langer Schnitt wird auf der Streckseite über dem
Handrücken in Höhe der Tabatière durchgeführt (⊡ Abb. 29.25a).
Darstellen (⊡ Abb. 29.25b) und Zurseitehalten des Extensor pollicis
longus ulnar und Abductor pollicis brevis radial (⊡ Abb. 29.25c).
Spaltung der Gelenkkapsel, wobei auf exakte Darstellung und
Schonung des R. superficialis N. radialis geachtet werden muss.
Darstellen des Skaphoids, des Trapeziums und des Trapezoide-
ums und der gemeinsamen Gelenkfläche. Inspektion der Gelenk-
fläche und Beurteilung der Mobilität des Skaphoids. Gelenkfläche
zwischen Skaphoid und Trapezium sowie zwischen Skaphoid und
Trapezoideum wird mit Meißel entknorpelt (⊡ Abb. 29.25d). Hier
wird Spongiosa angebracht. Sodann wird das Kahnbein mobi-
lisiert, in der physiologischen Stellung gehalten (⊡ Abb. 29.25e),
45–60° zur Radiusachse, und mit einem 1,0-mm-Kirschner-Draht
am Trapezoideum fixiert oder mit spitzer Repositionszange fest-
gehalten. Kontrolle unter Bildverstärker, der die exakte Position
und Aufrichtung des Kahnbeins zeigen muss. Hier ist gleichzeitig
auch der karpale Kollaps aufgehoben. Nach exakter Reposition
kann die Rentention mit Osteosynthesetechniken – Kirschner-
Drähten, Plattenosteosynthese – erreicht werden. Neben der Mit-
hilfe einer T-Platte vom Minifragmentinstrumentarium sowie
mit 1,5-mm- oder 2,0-mm-Schrauben wird die entsprechende
Plattenarthrodese des Triskaphoids zwischen Skaphoid, Trape-
zium und Trapezoideum durchgeführt. Es kann auch eine win-
kelstabile Platte zur Anwendung kommen. Vor Abschluss der
Operation wird nochmals die korrekte Stellung des Skaphoids in
beiden Ebenen und Aufhebung des karpalen Kollapses festgehal-
ten und dokumentiert. Naht der dorsalen Gelenkkapsel über der
Platte und den Schrauben, sodass die Sehnen nicht darüberglei-
ten können. Bei Anwendung einer stabilen Plattenarthrodese ist
eine Ruhigstellung höchstens 7–10 Tage erforderlich. Mit einer
knöchernen Verheilung ist nach 8–12 Wochen zu rechnen. Die
Metallentfernung kann, wenn nötig, frühestens nach 6 Monaten
erfolgen (⊡ Abb. 29.19). Die Triskaphoidarthrodese kann auch
durch eine Kirschner-Draht-Osteosynthese erfolgen. Hierbei ist
eine postoperative Ruhigstellung von 8 Wochen in einem Steig-
bügelgips notwendig. Die Drahtentfernung erfolgt nach fester
Arthrodese nach 10–12 Wochen.
29.2.10 Technik der skaphokapitären (SC-)
Arthrodese
Bogenförmiger dorsaler Zugang unter Schonung des Hautastes des
Nervus radialis. Längsschnitt und Eröffnung der Gelenkkapsel.
Darstellen der Gelenkfläche zwischen Skaphoid und Kapitatum.
Restentknorpelung der Gelenkfläche zwischen Skaphoid und Ka-
pitatum. Anbringen von Spongiosa aus dem Beckenkamm und
Kompression beider Knochen unter Aufrichtung des Skaphoids
mit einer spitzen Repositionszange. Bei guter Reposition, welche
durch BV-Röntgenkontrolle überprüft werden soll, muss nun das
Skaphoid in physiologischem Winkel zu Kapitatum und Lunatum
stehen (radioskaphoidaler Winkel etwa 40°). Die Stabilisierung
erfolgt durch Osteosynthese mit einer 1,5 mm oder 2 mm star-
ken Platte, welche auch als winkelstabile Platte eingesetzt werden
kann, oder durch Schraube mit Doppelgewinde. Die Ruhigstellung
erfolgt 1–2 Wochen, wobei bei stabiler Osteosynthese dann Be-
wegungsübungen ohne Belastung erlaubt werden. Die Ausheilung
wird 8 Wochen dauern. Eine Röntgenkontrolle ist zu empfeh-
735 29
len. Bei Anwendung von Kirschner-Drähten und Gipsschienen
für die Arthrodese muss eine 8-wöchige Ruhigstellung erfolgen
(⊡ Abb. 29.26).
29.2.11 Technik der lunotriquetralen (LT-) Arthrodese
Dorsoulnarer Schnitt unter Darstellung und Schonung des dor-
salen Astes des N. ulnaris. Eingehen in das 5. Strecksehnenfach,
das eröffnet wird. Zur-Seite-Halten der Extensor-digiti-quinti-
proprius-Sehne und Eröffnen der dorsalen Handgelenkkapsel in
Längsrichtung. Darstellen des lunotriquetralen Gelenks durch Zug
des Handgelenks und Flexion. Inspektion der Gelenkfläche, vor
allem Triquetrum zu Lunatum und Triquetrum zu Hamatum, bei
Schonung und Erhaltung des Discus triangularis. Zur Arthrodese
wird die Gelenkfläche zwischen Os lunatum und Os triquetrum
dargestellt und der Restknorpel entfernt. Bei vorliegender Dest-
ruktion, auch zwischen Triquetrum und Hamatum, wird dieses
Gelenk ebenso vom Restknorpel befreit und in die Arthrodese ein-
geschlossen. Ausgiebige Spongiosaplastik zwischen Lunatum und
Triquetrum (falls nötig auch zwischen Triquetrum und Hamatum)
aus dem Beckenkamm. Aufrichtung und anatomische Winkel-
stellung des Lunatums und des Triquetrums; die Reposition kann
durch eine spitze Zange fixiert werden.
Je nach Notwendigkeit und Möglichkeit wird gleichzeitig eine
Teildenervation im Sinne einer Durchtrennung des Nervus inter-
osseus posterior durchgeführt. Nach Anbringen einer 1,5–2 mm
starken Platte (eventuell T-Platte und Winkelstabilität) über dem
Os triquetrum und Os lunatum sollen jeweils 2 Schrauben in je-
dem Handwurzelknochen zu liegen kommen. Unter Fixation ist
die Kontrolle der Stellung des Os lunatum und triquetrum zur
Handachse unter BV erforderlich. Bei stabiler Osteosynthese ist
nur eine vorübergehende Ruhigstellung von 1–2 Wochen ausrei-
chend. Bei Einsatz von Kirschner-Drähten für die Arthrodese und
Gipsverband ist eine Ruhigstellung für 8 Wochen erforderlich.
Ausheilung 6–8 Wochen mit Röntgenkontrolle.
> Die Arthrodese ist technisch anspruchsvoll. Bei Einsatz von
Kirschner-Drähten Osteosynthese anstatt Plattenosteosyn-
these ist über häufige Pseudarthrose und Misserfolge auf-
grund der fehlenden Fusion berichtet worden.
29.2.12 Technik der mediokarpalen Arthrodese
(»four corner fusion«)
Die dorsale Darstellung des Karpus erfolgt analog zu den in  Ab-
schn. 29.2.2 beschriebenen Operationsschritten (⊡ Abb. 29.22).
Nach Resektion des Kahnbeins kann das Mondbein aufgerichtet
und die DISI-Position beseitigt werden. Durch Beseitigung der
Verwachsungen im Bereich der kapitolunären Gelenkfläche soll
das Mondbein in guter und aufgerichteter Position gehalten
werden, wobei das temporäre Anbringen eines dünnen radi-
lunären Kirschner-Drahtes (1,0 mm Durchmesser) oder Repo-
sitionszange zur Aufrechterhaltung der Korrekturposition des
Mondbeins zum Radius hilfreich ist. Es wird dann die medio-
karpale Gelenkfläche zwischen Kapitatum und Lunatum sowie
zwischen Triquetrum und Hamatum entknorpelt (⊡ Abb. 29.27a).
Um die karpale Höhe wiederherzustellen ist gelegentlich ein
kortikospongiöser Span vom vorderen Beckenkamm notwendig.
Bei der Aufrichtung ist auch auf die Korrektur einer radialseiti-
gen Verlagerung des Os capitatum zu achten (⊡ Abb. 29.27b,c).
 736 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich

29
d

c f

⊡ Abb. 29.25 STT-Arthrodese bei Skapholunärer Dissotiation. a Dorsoradiale Schnittführung. b Darstellung des Retinaculum Extensorum und des R. super-
ficialis N. Radialis. c Darstellung der Gelenkkapsel. d präoperativer röntgenologischer Aspekt: Drehung und Kippung des Kahnbeins in die tiefe Position (po-
sitives Ring-Zeichen). e postoperativer röntgenologischer Aspekt: Korrektur durch Aufrichtung des Skaphoids aus Rotationssubluxationsstellung in die hohe
Position und Arthrodese mit Minifragmentosteosynthese und Implantation von Spongiosa. f röntgenologischer Aspekt nach Materialentfernung. (a,b,c,d,e,f
Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
29.2 · Spezielle Techniken
737 29

b
d
⊡ Abb. 29.26 Technik der skaphokapitären Arthrodese nach Sennwald. a Planung einer 4 cm
langen dorsoradialen Hautinzision, b,c Darstellung und Eröffnung der Gelenkkapsel, d parti-
elle Styloidektomie und Entnahme von spongiösem Knochen aus dem Beckenkamm. Reposi-
tion des Skaphoids in die hohe Position und Retention mit Kirschner-Drähten oder Schraube
mit Doppelgewinde. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

a b c

⊡ Abb. 29.27 Technik der mediokarpalen Arthrodese (»four corner fusion«). a Unter Zug Aufweiten des Mediokarpalgelenks und Entknorpelung der Ossa
capitatum, hamatum, triquetrum und lunatum bis spongiöser Knochen sichtbar wird. Soll ein kortikospongiöser Span vom Beckenkamm eingesetzt werden,
Verwendung eines Meißels zur Schaffung glatter spongiöser Flächen. Wird nur Beckenspongiosa benutzt ist ein konturgerechtes Entknorpeln wegen der
Spongiosamenge notwendig. b, c Bei ausgeprägtem karpalen Kollaps ist eine Aufrichtung des Os lunatum und eine Korrektur der radialen Verlagerung des
Os capitatum notwendig. (b) Befund präoperativ und (c) postoperativ. (Aus Krimmer u. Lanz 1996)
 738 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich

29

a b c

d e f

h i

⊡ Abb. 29.28 Technik der mediokarpalen Arthrodese:

a, b Röntgenologische Darstellung, c arthroskopische
Darstellung mit älterer SL-Ruptur, d intraoperative Dar-
stellung, e intraoperativer Situs nach Entfernung des
Skaphoids, f entferntes Skaphoid und Darstellung der
destruierten Knorpelfläche, g intraoperative Darstel-
lung nach Anbringen von Spongiosaplastik und Anbrin-
gen der Spider-Platte, h, i röntgenologische Darstellung
nach mediokarpaler Arthrodese, j, k röntgenologische
Darstellung der dorsalen Extension und palmaren Flexi-
j k
on bei liegender Spider-Platte
29.2 · Spezielle Techniken
a b
⊡ Abb. 29.29a–d Radioskaphoidarthrose und Rhizarthrose; mediokarpale Arthrodese und Daumensattelgelenkarthrodese
Falls nach Aufrichtung des Mondbeins und korrekter Lage des
Mondbeins zum Kapitatum kein wesentlicher karpaler Kollaps
festgestellt werden kann, wird nur die Spongiosaplastik zwi-
schen den entknorpelten Gelenkflächen eingebracht und die Fi-
xierung der Knochen durch eine kleine Spider-Platte (zuvor
muss das Plattenlager aufgefräst werden), T- oder H-Miniplat-
ten-Osteosynthese mit 2,0- bzw. 2,4-mm-Schrauben so durch-
geführt, dass Hamatum, Triquetrum, Lunatum und Kapitatum
durch Schrauben und Platte fixiert werden. Die Fixation kann
auch durch 3 Kirschner-Drähte, Stärke 1,4 mm, die zwischen
den oben genannten Knochen eingebracht werden, durchgeführt
werden, wobei das Radiokarpalgelenk immer frei bleiben muss.
Wichtig erscheint die stabile Säule des Kapitatums und Lunatums
(⊡ Abb. 29.28).
Die weiteren operativen Schritte entsprechen dem Verfahren in
 Abschn. 29.2.2 (⊡ Abb. 29.22g).
Postoperativ wird bei Durchführung einer Plattenarthrodese
lediglich 1–2 Wochen das Handgelenk in einer Unterarmschiene
ruhiggestellt. Bei der Durchführung der Kirschner-Draht-Osteo-
synthese ist eine mindestens 8-wöchige Ruhigstellung in einem
Unterarmgips notwendig. Die Plattenarthrodese kann, wenn nötig,
nach 12 Monaten, die Kirschner-Draht-Osteosynthese nach 4 Mo-
naten, nach Röntgenkontrollen entfernt werden. Mit Bewegungs-
übungen kann bereits nach Entfernung des Schienenverbandes
begonnen werden.
Bei bestehender SLAC-Wrist Stadium III und zusätzlicher Ar-
throse des Daumensattelgelenks empfiehlt es sich, eine mediokar-
pale Arthrodese und zusätzliche Plattenarthrodese des Daumensat-
telgelenks durchzuführen (⊡ Abb. 29.29).
29.2.13 Technik der Resektion der proximalen
Karpalreihe (»proximal row carpectomie«,
PRC)
Leicht bogenförmiger Schnitt dorsal über dem Handgelenk und
Handwurzelknochen. Schonung der Hautäste des N. radialis und
ulnaris. Darstellen des Retinaculum extensorum, welches dann
zwischen 3. und 4. Strecksehnenfach eröffnet wird. Die Handge-
lenkkapsel wird dargestellt und der N. interosseus posterior wird
am ulnaren Rand des Tuberculum Listeri aufgesucht, durchtrennt
739 29
c d
und koaguliert (Teildenervation des Handgelenks). Überprüfung
der Indikation und Inspektion der Fossa lunata am Radius und der
Gelenkfläche des Os capitatums.
> Der gute Knorpelüberzug in diesem Bereich ist die Vor-
aussetzung für die Durchführung einer proximalen Row-
Karpektomie im Sinne einer proximalen Reihenresektion
(⊡ Abb. 29.30a).
Bei Knorpeldefekten im Bereich der Fossa lunata kann mithilfe
eines osteochondralen Transplantats aus dem resezierten Skaphoid
die Knorpeloberfläche wiederhergestellt werden (⊡ Abb. 29.30b).
Distraktion des Handgelenks in Längsrichtung sowie Palmarfle-
xion im Handgelenk ermöglicht die exakte Exploration. Unter
Beachtung der Unversehrtheit der palmaren Kapsel werden alle
3 proximalen Handwurzelknochen in entsprechender Reihenfolge,
nämlich Lunatum, Skaphoid und Triquetrum, schrittweise in toto
oder unter Zuhilfenahme von Meißel und Luer entfernt. Gelegent-
lich können Kirschner-Drähte im Bereich der einzelnen zu entfer-
nenden Knochen angebracht werden, die als Joystick Erleichterung
bringen. Einzelne knöcherne Anteile werden sorgsam aus den kap-
suloligamentärten Anteilen abgelöst und vollständig entfernt. Nach
vollständiger Resektion aller 3 proximalen Handwurzelreihenkno-
chen wird die Vollständigkeit der Resektion unter BV kontrolliert.
Es wird peinlichst auf vollständige Resektion der einzelnen Kno-
chen geachtet, damit keine Knochenteile in dem neu geschaffenen
Gelenk zwischen Radiusgelenkfläche und distaler Handwurzelrei-
he verbleiben. Gelegentlich ist die Fixation des Kapitatums durch
einen Kirschner-Draht, welcher radial über die Lippe des Radius
geführt wird, zur Zentrierung des Kapitatums in der Fossa lunata
angezeigt (⊡ Abb. 29.30c). Nach Kapselnaht und Raffung erfolgt die
Wiederherstellung des Retinaculum extensorum.
Eine Ruhigstellung von 3–4 Wochen ist erforderlich. Danach
sollen die eventuell angebrachten Kirschner-Drähte entfernt wer-
den. Anschließende krankengymnastische Bewegungsübungen
bringen relativ gute Funktion, wobei zunächst eine Kraftminde-
rung aufgrund der relativen Verlängerung der Streck- und Beu-
gesehnen besteht. In der Literatur ist ein endgültiger Stellenwert
dieser Operation noch nicht gesichert. Die konkurrierende Ope-
ration ist die mediokarpale Arthrodese, wobei in der Literatur eine
gute postoperative Schmerzreduktion und Funktion wiederholt
bescheinigt wird.
 740 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich
29
a b
⊡ Abb. 29.30 Resektion der proximalen Karpalreihe (Handgelenk in a.-p. Strahlengang). a Resektion des processus styloidens radii unter Schonung
des RSC-Bandes. Das RLT-Band wird bei Entfernung des Lunatums geschont. b Das intakte RSC-Band wird für den korrekten Sitz des Kapitatums in
der fossa lunata gerafft. c Schema: Rekonstruktion der Fossa lunata mit einem osteokartilaginären Span vom Skaphoid nach Langer, d postoperativer
Röntgenbefund
29.2.14 Technik seltener Arthrodesen
Es bestehen weitere seltene Arthrodosen, wie zwischen Kapitatum
und Lunatum und zwischen Triquetrum und Hamatum. Diese
Arthrodesen werden bei Instabilität zwischen den Handwurzel-
knochen durchgeführt, wobei die alleinigen intrinsischen und in-
traossären Bandverletzungen nicht zur Instabilität der karpalen
Knochen führen. Aus diesem Grund sind wir der Ansicht, dass
bei bestehenden einzelnen Dissoziationen zwischen Handwurzel-
knochen wie Kapitatum, Lunatum und Triquetrum und Hamatum
hier eine interkarpale Arthrodese unter Belassung des Skaphoids
durchgeführt werden soll (⊡ Abb. 29.31)
Da jedoch die mediokarpale Arthrodese durch Fusionierung
der Handwurzelknochen eine Bewegungseinschränkung mit sich
bringt, sind wir der Meinung, dass die Arthrodese nur die Kno-
chen und Nachbargelenke einschließen soll, die von der Hauptin-
stabilität betroffen sind.
Technik der Interkarpalarthrodese nach Graner I
Bei der ersten Interkarpalarthrodese (Graner I) werden die Ge-
lenkflächen zwischen Skaphoid, Lunatum, Triquetrum, Kapitatum
und Hamatum entknorpelt und diese Knochen durch Einbringen
von spongiösem Knochen miteinander verblockt. Eine Revasku-
larisation oder genauer Neovaskularisation des nekrotischen Os
lunatum erfolgt durch Einwachsen von Gefäßen aus den umliegen-
den entknorpelten Karpalknochen.
Als Hauptindikationen der Interkarpalarthrodese gelten die
posttraumatischen Zustände und die Lunatumnekrose ohne Form-
verlust des Os lunatum.
Das Handgelenk wird von einem queren S-förmigen Haut-
schnitt von der dorsalen Seite her freigelegt. Das Retinaculum ex-
tensorum wird Z-förmig und die Strecksehnen aus dem 4. Streck-
sehnenfach herausluxiert und zur Seite gehalten. Die dorsale Kap-
sel wird durch eine V-förmige Inzision parallel zum Verlauf des
Lig. radiotriquetrum dorsale und Lig. intercarpale dorsale eröffnet.
Die dorsalen Flächen der einzelnen Knochen wie Kapitatum, Skap-
hoid und Lunatum werden dargestellt. Nun wird nach Resektion
der gemeinsamen Gelenkflächen zwischen den einzelnen Hand-
wurzelknochen der Knorpel reseziert. Es erfolgt die Aufrichtung
des Knochens (Skaphoid und/oder Lunatum) von der DISI-Stel-
d
c
lung. Danach erfolgt das Auffüllen der Defekte durch Spongiosa
und die Osteosynthese der einzelnen Knochen miteinander durch
2,0-Mini-Fragment-T-Platten oder runde Platte (Spider-Platte,
⊡ Abb. 29.32).
Bei der Osteosynthese muss auf exakte Niveauhaltung der
Interkarpalknochen, vor allem in Bezug auf den Radius, geachtet
werden. Die Achse der Handwurzelknochen zum Radius muss
korrigiert und fixiert werden. Über der Platte und den Schrauben
wird die Gelenkkapsel vernäht, sodass die Strecksehnen nicht über
das Osteosynthesematerial gleiten. Danach erfolgt die Naht des
Retinaculum extensorum; Entfernung der Blutleere, Blutstillung,
Hautnaht, steriler Verband und Anlegen von Wattekompressions-
verband, Röntgenkontrolle. Danach wird ein geschlossener Unter-
armgips angelegt, der sofort gespalten wird. Als Alternative kann
anstatt autologer Spongiosa auch Endobon verwendet werden.
Postoperativ wird der Arm in einem geschlossenen Unterarm-
gips für insgesamt 2–3 Wochen ruhiggestellt. Je nach Fortschritt
der knöchernen Verheilung der Arthrodese kann mit Bewegungs-
übungen im Bereich des Handgelenks begonnen werden.
Technik der Karpalarthrodese nach Graner II
Bei stark deformiertem Lunatum wird dieses in der zweiten Tech-
nik (Graner II) exstirpiert. Zum Auffüllen der entstandenen Lücke
wird das Kapitatum osteotomiert, der proximale Pol nach proximal
verlagert und der Defekt zwischen dem proximalen und distalen
Kapitatumanteil mit einem kortikospongiösen Span ausgefüllt (zur
Technik  Kap. 30).
29.2.15 Technik der kompletten
Handgelenkarthrodese
Die Operation wird in Rückenlage und Vollnarkose durchgeführt.
Die Hand wird auf einem Handtisch gelagert. Die Operation erfolgt
in Oberarmblutleere (250 mmHg). Zur Entnahme von spongiösem
Knochen wird ein Beckenkamm vorbereitet.
Die dorsale Darstellung des Carpus erfolgt analog zu den in
 Abschn. 29.2.2 beschriebenen Operationsschritten (⊡ Abb. 29.21).
Anschließend wird das 3. Strecksehnenfach auf seiner gesam-
ten Länge gespalten und sowohl Sehne als auch der Muskel-
29.2 · Spezielle Techniken
741 29

a b

c d

⊡ Abb. 29.31 Technik der Interkarpalarthrodese nach Graner I. a Planung der Hautinzision, b Z-förmige Eröffnung des Retinaculum extensorum, c Herauslu-
xieren der Strecksehnen aus dem 4. Strecksehnenfach und V-förmige Eröffnung der dorsalen Kapsel, d Entknorpelung der Gelenkflächen zwischen Skaphoid,
Lunatum, Triquetrum, Kapitatum und Hamatum, Einbringen von spongiösem Knochen, Minifragment-Platten-Osteosynthese und 2,0-mm-Schrauben oder
2,4-mm-Spider-Platte
 742 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich

29 b

c d

⊡ Abb. 29.32 Interkarpale Arthrodese mit

Spider-Platte. a Karpale Instabilität bei alter
SL-Ruptur, b, c röntgenologische Darstellung
und intraoperative Reposition (nach Spon-
giosaplastik), d intraoperative Reposition der
karpalen Knochen, Aufrichtung des Lunatums,
Spongiosaplastik und Aufsetzen der Spider-
Platte, e, f postoperative Röntgenaufnahmen
e f
mit Spider-Platte

bauch des M. extensor pollicis longus (EPL) nach radial verlagert
(⊡ Abb. 29.33a). Über eine tiefe gerade Inzision, beginnend radi-
alseitig des 3. Os metacarpale und nach proximal bis zum dista-
len Radiusdrittel reichend, werden ein radialer und ein ulnarer
Faszien-Gelenkkapsel-Lappen gebildet. Im Bereich des Os meta-
carpale III (oder II) und des Radius erfolgt die Präparation in der
subperiostalen Schicht. Mit dem radialen Faszien-Gelenkkapsel-
Lappen wird das 2. Strecksehnenfach ohne Eröffnung nach radial,
mit dem ulnaren Lappen das 4. Strecksehnenfach ebenfalls ohne
Eröffnung nach ulnar weggehalten (⊡ Abb. 29.33c). Die tangentiale
Dekortikation im Bereich des Plattenlagers am Radius soll eine
funktionell und ästhetisch störende Plattenprominenz vermeiden.
Alle Gelenkflächen der interkarpalen Knochen und im Bereich
des Plattenlagers werden mit einem Meißel entknorpelt. Dabei ist
darauf zu achten, dass eine möglichst sparsame Resektion durch-
geführt wird, da eine zu große Verkürzung zu einem Kraftverlust
der Beugesehnen führt (⊡ Abb. 29.33d,e). Wenn möglich sollten die
ulnaren Anteile des mediokarpalen Gelenkspaltes erhalten bleiben,
um die für den festen Faustschluss notwendige Beweglichkeit der
beiden ulnaren Fingerstrahlen nicht zu beeinträchtigen. Der für
die Verblockung notwendige spongiöse Knochen wird vorzugs-
weise aus dem Bereich der Crista iliaca gewonnen. Über eine Inzi-
sion kann die Spongiosa und ein kortikospongiöser Span aus dem
Beckenkamm entnommen werden.
Abhängig von den individuellen Verhältnissen wird die Artho-
deseplatte entweder auf der Dorsalfläche des Os metacarpale II
oder vorzugsweise III fixiert. Die distale Grenze des Plattenlagers
darf den Übergang des mittleren zum distalen Metakarpaldrittel
nicht wesentlich überschreiten. Die proximale Grenze des Platten-
lagers liegt etwa auf Höhe des M. abductor pollicis brevis. Die ul-
nare Grenze darf das distale Radioulnargelenk nicht beeinflussen,
um Störungen dieses Gelenks zu vermeiden (⊡ Abb. 29.33f). Für die
29.2 · Spezielle Techniken
743 29

b
c
a

Becken-
kamm-
span

d f

⊡ Abb. 29.33 Technik der komplet-

ten Handgelenkarthrodese. a Dorsaler
Zugang zum Handgelenk unter
Bildung eines dorsoradial gestielten
Kapsellappens, b Planung des Platten-
lagers: Ansicht von dorsal, c Planung
des Plattenlagers: Ansicht von lateral,
d Darstellung der obligat und optio-
nal zu entknorpelnden Gelenkflächen
im Handgelenkbereich, e Aspekt nach
Plattenosteosynthese, f zusätzliche In-
terposition eines kortiko-spongiösen
Knochenspans vom Beckenkamm bei
großem Knochendefekt bzw. Ulna-
plus-Stellung zur Dekompression des
Radioulnargelenks, g Bedeckung der
distalen Platte mit dem dorsoradialen
Kapsellappen zur Wiederherstellung
des Sehnengleitlagers, h Rekonstruk-
tion des Retinaculum extensorum. Die
Sehne des M. extensor carpi radialis
g h
bleibt subkutan. (Aus Kalb et al. 2009)
 744 Kapitel 29 · Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich
⊡ Tab. 29.8 Stellung der totalen Handgelenkarthrodese
Unilaterale Hand- Extension 0–30°
gelenkarthrodese Ulnarabduktion 5–10°
Unilaterale Hand- Extension 0°
gelenkarthrodese Ulnarabduktion 5–10°
beim Spastiker
Bilaterale Hand- Dominante Hand Extension 10–20° oder 0°
gelenkarthodese Ulnarabduktion 5–10°
Nicht dominante Leichte Flexion (10–20°)
29 Hand Ulnarabduktion 5–10°
Arthrodese wird eine gerade Arthrodeseplatte verwendet, die distal
mit 2,7-mm-Schrauben und maximal mit 3,5-mm-Schrauben be-
setzt werden. Zur Dekompression des distalen Radioulnargelenks,
einem oft vergessenen aber extrem wichtigen Operationsschritt,
genügt es vor der Fixation der Platte den Karpus leicht zu distra-
hieren, nach radial zu schieben und ausreichend spongiösen Kno-
chen einzubringen. Bei ausgeprägtem Knochenverlust und Ulna-
plus-Variante sollte ein kortikospongiöser Beckenkammspan zum
Niveauausgleich eingebracht werden (⊡ Abb. 29.33g).
Anbringen von Spongiosa in den interkarpalen Knochen und
eines kortikospongiösen Blocks über dem distalen Radius (tangen-
tiale Dekortikation) und den Handwurzelknochen, worauf dann
die Arthrodeseplatte angebracht wird. Die Stellung der Arthrodese
ist abhängig von mehreren Kriterien (⊡ Tab. 29.8).
Die Plattenfixierung beginnt im Metakarpalbereich. Die Posi-
tion des Zentrums des distalsten Loches wird markiert. Die Platte
wird mit einem 2,0-mm-Bohrer (für 2,7-mm-Schrauben) an der
Mittelhand und 2,5-mm-Bohrer für 3,5-mm-Schrauben an dem
Radius fixiert. Um eine Rotationsfehlstellung im Metakarpalbe-
reich zu vermeiden, muss darauf geachtet werden, die Bohrlöcher
exakt in der d. p. Ebene anzubringen. Weitere Schrauben werden
nach der gleichen Technik im Metakarpalbereich bzw. am Radius
eingebracht. Das Loch für die vorletzte Schraube wird exzentrisch
gebohrt, um Kompression auf die Arthrodese zu bringen. Insge-
samt werden drei Kortikalisschrauben und eine Spongiosaschraube
am Radius eingebracht. Kontrolle unter BV nach Abschluss der
Osteosynthese. Bewertungskriterien der intraoperativen Röntgen-
kontrolle in d. p. und seitlichem Strahlengang sind die Achsenver-
hältnisse im Handgelenkbereich und die Schraubenlänge. Nach
Eröffnung der Blutleere und ausgiebiger Blutstillung wird die Os-
teosyntheseplatte mit den beiden Kapsel-Faszien-Lappen bedeckt
und Lage sowie freie Beweglichkeit von Muskelbauch und Sehne
des EPL kontrolliert. Nach Einlage einer Redon-Drainage erfolgt
der schichtweise Wundverschluss. Postoperativ wird das Handge-
lenk auf einer palmaren Unterarmgipsschiene mit freier Fingerbe-
weglichkeit gelagert. Abschwellende Maßnahmen wie Hochlagern
(auf einem Keilkissen) und Eisapplikation werden verordnet. Die
systemische antiphlogistische und analgetische Therapie hat sich
im Hinblick auf eine frühe aktive und passive Mobilisation sehr be-
währt. Mit aktiver und passiver krankengymnastischer Übungsbe-
handlung im Fingerbereich wird postoperativ so früh wie möglich
begonnen. Nach Durchführung einer Röntgenkontrolle ohne Gips
kann im Allgemeinen nach 3 Wochen die Ruhigstellung beendet
und das Handgelenk in Pronation und Supination krankengym-
nastisch beübt werden. Eine Vollbelastung kann nach 10–12 Wo-
chen erfolgen. Die Entfernung der Platte sollte, wenn überhaupt
noch, 12–18 Monate nach Implantation erfolgen.
29.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Aufgrund der großen Beeinträchtigung im täglichen Leben durch
ein instabiles Handgelenk sollte die Indikation zur möglichst frü-
hen operativen Versorgung großzügig gestellt werden. Dasselbe
gilt für die Indikation zu funktionsverbessernden Sekundäropera-
tionen im Sinne einer Resektion der proximalen Karpalreihe oder
einer mediokarpalen Arthrodese bei entsprechendem klinischem
und radiologischem Befund.
Je nach Beanspruchung der Hand haben partielle Arthrodesen
eine mehr oder weniger lange Halbwertzeit. Durch die Verblo-
ckung von Segmenten werden die benachbarten Gelenke verstärkt
belastet. Eine spezifische Komplikation der STT-Arthrodese be-
steht in der Läsion des R. superficialis N. radialis.
Nach Hastings (1994) können die spezifischen Komplikationen
nach kompletter Handgelenkarthrodese mithilfe der Plattenosteo-
synthese in leichte und schwerwiegende eingeteilt werden.
Leichte Komplikationen haben keinen Einfluss auf das Opera-
tionsergebnis und sind bei bis zu 33% aller Patienten nach subtiler
Untersuchung zu finden. Die häufigste leichte Komplikation stellt
eine massive postoperative Schwellung dar. Von etwa 19% aller
Patienten werden Plattenbeschwerden vor allem im Metakarpal-
bereich, welche in Ruhe (Wetterfühligkeit, Kälteempfindlichkeit)
und/oder bei Belastung (Druck- und/oder Klopfempfindlichkeit)
auftreten, angegeben. Nach Entfernung der Platte nach 12–18 Mo-
naten verschwinden sie vollständig. Bei 14% aller Patienten treten
postoperativ die Symptome eines Karpaltunnelsyndroms auf, wel-
che eine konservative oder meist operative Therapie notwendig
machen. Temporäre oder andauernde Gefühlsstörungen im Be-
reich des R. superficialis N. radialis werden beschrieben.
Schwerwiegende Komplikationen beeinflussen das Operations-
ergebnis und machen einen erneuten oder verlängerten stationären
Aufenthalt notwendig. Sie treten bei etwa 14% aller Patienten auf
und beinhalten fehlende knöcherne Konsolidierung mit oder ohne
Plattenbruch (1,5%), postoperative Sehnenadhäsionen (3,5%),
postoperative Störungen der Pronosupination (5,6%), Wundhei-
lungsstörungen bis Infektionen im Handgelenkbereich und Wund-
heilungsstörungen bis Infektionen im Beckenkammbereich (6%).
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 30

Idiopatische Mondbeinnekrose
Markus Gabl, Rohit Arora

30.1 Allgemeines – 750

30.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 750
30.1.2 Epidemiologie – 751
30.1.3 Ätiologie – 751
30.1.4 Diagnostik – 752
30.1.5 Klassifikation – 753
30.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 754
30.1.7 Therapie – 760
30.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 760
30.2 Spezielle Techniken – 760
30.2.1 Operationstechnik der Verkürzungsosteotomie des Radius – 760
30.2.2 Technik der Entnahme des gestielten vaskularisierten Knochenspans
vom 4./5. Extensorkompartment nach Moran – 761
30.2.3 Technik der Entnahme des palmaren vaskularisierten Knochenspans
nach Kuhlmann/Mathoulin – 761
30.2.4 Technik des Os-pisiforme-Transfers nach Beck – 761
30.2.5 Technik der Entnahme des freien vaskularisierten Knochentransplantats
vom medialen Kondylus nach Masquelet – 763
30.2.6 Technik der Entnahme des freien mikrovaskulären vorderen Beckenkammspans nach Taylor – 763
30.2.7 Skaphoid-Trapezium-Trapezoideum-(STT-)Arthrodese – 763
30.2.8 Skaphokapitäre (SC-) Arthrodese – 763
30.2.9 Radioskapholunäre (RSL-) Arthrodese – 763
30.2.10 Operation nach Graner II – 764
30.2.11 Technik der Kallusdistraktion des Os capitatum – 764
30.2.12 Technik der Resektion der proximalen Karpalreihe – 765
30.2.13 Technik der kompletten Handgelenkarthrodese – 765
30.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 765
Weiterführende Literatur – 766

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 750 Kapitel 30 · Idiopatische Mondbeinnekrose

30.1 Allgemeines
Von Anatomen wurden im 19. Jahrhundert abnorme Variationen
des Mondbeins beschrieben und als »Lunatum partitum, bipar-
titum, hypo- oder epilunatum« benannt. Pfitzner (1900) stellte
erstmals die Frage, ob es sich bei dieser Veränderung des Mond-
beins als »Produkt eines Zerfalles durch Entartungserscheinungen«
handelt und Wolff (1903) sah die Mondbeinnekrose verursacht
durch Kompression zwischen Radius und Kopfbein. Robert Kien-
böck (1910) veröffentlichte eine detaillierte Symptomatologie mit
radiologischer Beschreibung der Veränderung des Mondbeins und
benannte diese Erkrankung als Lunatummalazie. Als Ursache für
diese Veränderung vermutete Kienböck eine »perilunäre Dorsallu-
xation der Hand von momentaner Dauer«, begleitet von einer Zer-
30 rung der Bandstrukturen und Ruptur der Gefäße des Mondbeins.
Er betonte, dass die beschriebenen Traumata zu gering seien, um
eine Fraktur zu verursachen, und dass die bei einer Lunatummala-
zie beobachteten Frakturen nur bei einem pathologisch geschwäch-
ten Knochen möglich seien. Im Gegensatz zu dieser Theorie der
Durchblutungsstörung wurde argumentiert, dass nach Luxation
des Mondbeins keine »Lunatummalazie« bislang beobachtet wur-
de. Diese Hypothesen prägen die Diskussion zur Entstehung der
Mondbeinnekrose bis heute.
Die idiopathische Mondbeinnekrose ist ein destruierender,
progredient verlaufender Krankheitsprozess des Handgelenks. Mit
einer verfeinerten Diagnostik können heute einzelne Krankheits-
stadien differenziert werden, die als Basis für neue Therapieansätze
dienen.
tum. Beim flachen Typ des Os capitatum (65%) fanden sie kleine
Gelenkflächen beider Typen des Os lunatum, beim sphärischen
Typ des Os capitatum (22%) betrug die Gelenkfläche des Os luna-
tum Typ 2 bis zu 4 mm und beim V-geformten Os capitatum (14%)
fanden sie nur ein Os lunatum des Typs 2 vor mit großer Gelenk-
fläche zum Os hamatum.
Die Gefäßversorgung des Os lunatum ist inkonstant. Nur we-
nige Foramina nutritia sind an der größeren palmaren und der
kleineren dorsalen Fläche des Os lunatum zu sehen. Gelbermann
et al. (1980) beschrieben drei häufig vorkommende intraossäre
Verzweigungsmuster. Der Y-förmige Typ (59%) zeigt 2 palmare
Zuflüsse aus der A. ulnaris und der A. interossea anterior sowie
einen dorsal aus der A. radialis. Der I-förmige Typ (31%) weist
einen dorsalen und einen palmaren Zustrom auf, der X-förmige
Typ (10%) jeweils zwei dorsale und 2 palmar zuführende Gefäße
(⊡ Abb. 30.3). Lee (1963) fand in 26% ein einzelnes arterielles Gefäß
entweder von dorsal oder palmar, 8% hatten palmare und dorsale
Gefäße ohne intraossäre Anastomose, die Verbleibenden zeigten
keine intraossären Anastomosen. Lamas et al. (2001) beschreiben
1–3 Foramina nutritia am dorsalen Horn des Mondbeins und eine
größere Anzahl von 1–5 palmar.
Die Gefäßversorgung verläuft entlang dem Ansatz einzelner
karpaler Bandstrukturen (RSL, RL, DIC, DCL). Sie schließen da-
raus, dass Schädigungen der Bandstrukturen durchaus auch die
arterielle Versorgung des Os lunatum beeinflussen können.

30.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und

Physiologie

Das Os lunatum ist in dorsopalmarer Richtung keilförmig ausge-

richtet, gegenläufig zur palmaren Kippung der Radiusgelenkfläche.
Es grenzt an die Fossa lunata des Radius, das Os capitatum, das
Os scaphoideum, das Os triquetrum und variabel an das Os ha-
matum. Es ist nach proximal konvex, nach distal konkav geformt
und palmar breiter als dorsal. Es misst dorsopalmar durchschnitt-
lich 19,7 mm, radioulnar 18 mm und von proximal nach distal
13,4 mm. (⊡ Abb. 30.1)
Die Ausformung einer Gelenkfläche zum Os Hamatum be-
steht in 65,5%. Liegt diese Gelenkfläche vor, spricht man vom Os
Lunatum Typ 2. Eine signifikante Häufung einer Arthrose wurde
beim Os Lunatum Typ 2 mit einer Gelenkfläche zum Os Hamatum
größer als 3 mm beschrieben (⊡ Abb. 30.2).
Yazaki et al. (2008) beobachteten einen Zusammenhang der ⊡ Abb. 30.2 Das Mondbein Typ 2 besitzt eine differenzierte Gelenkfläche
2 Formen des Os lunatum und der 3 Ausprägungen des Os capita- zum Os hamatum

palmar radial dorsal ulnar

⊡ Abb. 30.1 Topografie des Os lunatum

30.1 · Allgemeines
a b
59%
⊡ Abb. 30.3 Blutversorgung des Os lunatum nach Gelbermann. a Der Y-förmige Typ (59%) zeigt 2 palmare Zuflüsse aus der A. ulnaris und der A. interossea
anterior sowie einen dorsal aus der A. radialis. b Der I-förmige Typ (31%) weist einen dorsalen und einen palmaren Zustrom auf. c Der X-förmige Typ (10%)
hat jeweils 2 dorsale und 2 palmar zuführende Gefäße
30.1.2 Epidemiologie
Nach Decoulx et al. (1957) tritt der Morbus Kienböck meist bei
Männern im Erwachsenenalter zwischen dem 20. und 40. Lebens-
jahr auf. Die Erkrankung ist unilateral, wobei beide Seiten gleich
häufig betroffen sind. Im eigenen Krankengut aus den Jahren
1995–2004 waren von 88 Patienten 61 Männer betroffen. Eine
maximale Häufung trat zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr auf,
ein weiterer Gipfel bestand zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr.
Schmerz und Kraftverlust traten am häufigsten im Stadium 3a
auf, vermutlich durch Veränderungen der karpalen Gefügestörung
durch den eingetretenen Kollaps des Os lunatum. Eine Lunatum-
nekrose im Kindesalter ist selten. Die erst im späteren Lebens-
abschnitt sich klinisch manifestierende Lunatumnekrose scheint
einen anderen Verlauf zu haben und sollte ebenfalls gesondert
betrachtet werden.
30.1.3 Ätiologie
Die Entstehung einer avaskulären Osteonekrose des Os lunatum ist
bis heute nicht gesichert.
Entsprechend des jeweiligen Wissenstandes wurde das Krank-
heitsbild bisher auch als septische, aseptisch-avaskuläre Nekrose
des Os lunatum bezeichnet.
Hypothesen zur Entstehung der Lunatumnekrose
▬ Akutes Trauma
▬ Repetitives Trauma
▬ Anatomische Prädisposition
▬ Vaskulitis (Raynaud, SLE, Sklerodermie)
▬ Virale Infektion (Reaktive Arthritis, HIV)
▬ Koagulopathie (Sichelzellanämie)
▬ Kongenital erworben
▬ Steroide
▬ M. Caisson
Biomechanische Faktoren
Einen bedeutenden Ansatz zur Entstehung der Lunatumnekrose
lieferten die biomechanischen Untersuchungen von Hulten (1928),
die eine vermehrte Inzidenz der Erkrankung bei Ulnaminus-Vari-
ante des distalen Radioulnargelenks zeigten. Hulten beschrieb das
751 30
c
31% 10%
Mondbein bestehend aus einem weichen Knochenkern, umgeben
von einer zähen, elastischen knorpeligen Kapsel, die durch eine
kurzzeitige Kompression nicht geschädigt wird und sich nach
Einwirken der Kraft wieder entfaltet, beschleunigt auch durch
den intraossären Druck der Blutung. Stahl (1947) beschrieb die
Entstehung der Mondbeinnekrose als Folge eines Handgelenk-
traumas. Repetitive übermäßige Krafteinwirkung führt demnach
zu wiederholten Mikrofrakturen und zur Nekrose der Trabekel.
Dabei besteht ein »Nußknackereffekt« zwischen Kopfbein und Ra-
dius einerseits und dem relativ elastischen Dreieckknorpel (TFC)
andererseits, der zu einer ungleichen intraossären Stressverteilung
im Os lunatum führt. Für die traumatische Genese spricht, dass
viele Patienten ein Trauma beschreiben (Stahl), leider aber nur in
seltenen Fällen eine Frakturlinie oder eine skapholunäre Dissozia-
tion nachweisbar ist. Über den natürlichen Verlauf über mehrere
Stadien ist nur wenig berichtet.
Anatomische Formvarianten
Gegenwärtig wird die Bedeutung anatomisch prädisponierender
Formvarianten der Handwurzelknochen näher untersucht. So
scheint die trapezoidale Form des Os lunatum, die Ausprägung der
Gelenkfläche zum Os hamatum eines Os lunatum des Typs 2, die
radiale Inklination des Radius und die Abdeckung des Os lunatum
durch die distale Radiusgelenkfläche untersucht.
Vaskuläre Faktoren
Als möglicher auslösender Faktor bei der Entstehung einer Lu-
natumnekrose wird auch eine Schädigung der Gefäßversorgung
des Os lunatum diskutiert. Die Formvielfalt des extraossären Ge-
fäßnetzes und die Variabilität intraossärer Anastomosen können
dabei prädisponierend sein, ein minimales Trauma Ursache einer
Schädigung der Endstrombahn, die bei fehlender Anastomose zur
partiellen Nekrose des Os lunatum führen kann. In Anlehnung an
die Pathogenese der Femurkopfnekrose (Morbus Perthes) wird
auch eine venöse Abflussstörung als Ursache diskutiert, bei der bei
Hyperextension des Handgelenks der Blutstrom stagniert und sich
Thromben bilden, welche die Infarzierung einleiten. Nachweis-
bar ist ein erhöhter intraossärer Druck. Schiltenwolf et al. (2001)
untersuchten die Bedeutung des intraossären Drucks hinsichtlich
der Pathogenese des M. Kienböck und fanden die Ursache für die
pathologische Drucksteigerung im gestörten venösen Abfluss. Der
venöse Abfluss wurde von Pichler und Putz (2003) dann näher un-
tersucht. Sie fanden ein dorsal und palmar gelegenes feines Venen-
geflecht, das im festen periostalen Bindegewebe eingeflochten ist.
 752 Kapitel 30 · Idiopatische Mondbeinnekrose
Dieses scheint den schwächsten Punkt der venösen Drainage dar-
zustellen, auch durch die kleine Kontaktfläche des hemizirkulären,
großteils knorpelig überzogenen Mondbeins. Für eine vaskuläre
Genese spricht auch das seltene Auftreten einer Lunatumnekrose
bei Sichelzellanämie oder bei Zerebralparese mit Beugekontraktur
des Handgelenks oder anderer Vaskulitiden.
Pathogenese
Erste histologische Untersuchungen von Baum (1913) und Rütt-
ner (1946) zeigten bei einem Krankheitsbild von 2 und 4 Jahren
eine Zertrümmerung und Nekrose der Spongiosa mit verzögerter
und inkompletter kallöser Heilung, bei einem Krankheitsbild von
2 Monaten Frakturen mit frischen Einblutungen und begrenzten
Nekrosen. Trumble und Irvin (1990) bestätigten in ihren Unter-
30 suchungen einen dynamischen Knochenumbauprozess. Demnach
treten in umschriebenen, avaskulären Zonen, osteopenische Ver-
änderungen des Knochens auf. In diesem osteologisch minderak-
tiven Areal zeigen sich Trabekeleinbrüche, die von der Umgebung
mit fibrovaskulärem Bindegewebe zunächst reparativ aufgefüllt
werden. Aus noch nicht bekannten Gründen wandelt sich dieses
Gewebe jedoch nicht in Knochensubstanz um. Am klassischen
Bild dieser Veränderung ist ein makroskopisch dreischichtiger
Aufbau der Knochenstruktur zu sehen (⊡ Abb. 30.4).
In typischer Weise beginnt die Osteonekrose des Mondbeins
proximal subchondral. Nach anfänglichen Reparationsversuchen
sklerosiert der angrenzende Bereich. In der mittleren Schicht
der Reparationszone befindet sich fibrovaskuläres Bindegewebe,
das sich radiologisch kalkarm darstellt. Der distale Abschnitt des
Mondbeinkörpers mit den Vorder- und Hinterhörnern zeigt am
längsten vitales Knochengewebe. Wie neuere Studien zeigen, ist die
Lokalisation und Ausdehnung dieser osteologisch inaktiven Zonen
variabel, was zu einem unterschiedlichen Frakturmuster führt. Je-
denfalls werden derart separierte Areale des Knochens nekrotisch.
Das Mondbein verliert in weiterer Folge bei gleichbleibender Belas-
tung an Höhe, sinkt zusammen und frakturiert – ein Lunatumkol-
laps ist eingetreten. Die verringerte Höhe des Mondbeins führt zu
einer karpalen Gefügestörung mit fortschreitendem Höhenverlust
der Handwurzel und Störung des gesamten karpalen Bandsystems.
Radiologisch auffallend ist dabei eine scheinbare Rotationssublu-
⊡ Abb. 30.4 Zonen der Mondbeinnekrose: proximale Nekrosezone, mittlere
Regenerationszone, distale Vitalitätszone
xation des Kahnbeins, sowie die Proximalisierung des Kopfbeins.
Nur in geringem Maß weicht das Dreieckbein nach ulnar ab. Es
resultieren Arthrosen, ein karpaler Kollaps ist eingetreten.
30.1.4 Diagnostik
Klinische Symptomatik
> Der Beginn der Erkrankung verläuft meist asymptomatisch.
Als frühes Symptom manifestieren sich unspezifische Handgelenk-
schmerzen, die häufig denen einer Tendovaginitis gleichen und thera-
pieresistent verlaufen. Zunehmend stellen sich Belastungsschmerzen
ein, das Handgelenk ist im Bereich des Mondbeins druckschmerz-
haft, die Kraft ist gemindert. Mit dem Auftreten einer Fraktur des
Mondbeins und dem Eintreten des Mondbeinkollaps, dem »point of
no return«, treten starke Schmerzen auf, die nach Monaten wieder
abklingen können. Im späteren Stadium imponieren die Zeichen der
Handgelenkinstabilität mit konsekutiver Arthrose. Das Hauptsymp-
tom des Morbus Kienböck ist der Handgelenkschmerz.
> Klinische Symptome
▬ Frühstadium: Schwellung, unspezifischer Handgelenk-
schmerz, Discomfort
▬ Lunatumkollaps: plötzlicher Schmerz unfall- oder be-
lastungsabhängig, Abklingen der Beschwerden nach
wenigen Monaten
▬ Spätstadium: Arthroseschmerz, Funktionsverlust
Bildgebende Verfahren
Die Diagnose einer Mondbeinnekrose erfolgt durch bildgebende
Verfahren, mit deren Hilfe das Stadium der Erkrankung und ana-
tomische Besonderheiten erfasst werden können.
Von entscheidender Bedeutung in der bildgebenden Abklärung
ist die Früherkennung des M. Kienböck und die Früherkennung
des beginnenden Mondbeinkollaps, dem »point of no return« im
natürlichen Krankheitsverlauf.
Die konventionelle Röntgenaufnahme bleibt die Basisuntersu-
chung. Zur Abklärung eines Verdachts auf eine vorliegende prära-
diologische Veränderung des Os lunatum ist die Magnetresonanz-
tomografie indiziert. Besteht ein Hinweis auf Konturverformung
des Os lunatum kommt die Computertomografie zum Einsatz.
> Differenzialdiagnose: Radiologisch abzugrenzen sind
intraossäre Zysten und Ganglien, Signalveränderungen
im MRT durch Druckbelastung bei ulnarem Impaktions-
syndrom, Frakturen des Mondbeins.
Konventionelle Röntgendiagnostik
Wichtige Voraussetzung für eine akkurate Beurteilung einer Mond-
beinerkrankung ist eine normierte Aufnahmetechnik des Handge-
lenks in Neutralstellung ( Kap. 29).
> Das konventionelle Röntgen ist die Basisdiagnostik der
Lunatumnekrose ( Abschn. 30.1.5.2).
Es zeigen sich Sklerosierungen der Trabekel und Grenzlamel-
len, fleckige oder zystische Aufhellungen, teilweise begrenzt von
Sklerosesäumen. Dadurch wirkt die Knochendichte inhomogen.
Von Bedeutung ist auch eine Formveränderung des Mondbeins,
wobei die Nekrose oft subchondral an der proximalen konvexen
Gelenkfläche beginnt und Konturverformungen, Frakturen und
Fragmentation auftreten können. Das Os scaphoideum erscheint
30.1 · Allgemeines
flektiert. Die Unterscheidung zwischen den Stadien 3a und 3b er-
folgt anhand der Rotationsfehlstellung des Os lunatum mit einem
SL-Winkel über 60°, dem Höhenindex nach Stahl (⊡ Abb. 30.5),
dem Kapitatumindex nach Nattrass und dem karpalen Höhenin-
dex nach Youm ( Kap. 29).
Die relative Verkürzung der Elle im Bezug zum Radius kann
nur an normierten Aufnahmen und im a.-p. Strahlengang beur-
teilt werden. Nach Hulten können Ulna-plus-, Ulna-minus- und
Ulna-Null-Varianten unterschieden werden. Die Extremausschläge
bertragen ±2 mm ( Kap. 33).
Magnetresonanztomografie
Im Frühstadium der Lunatumnekrose ist die Magnetresonanz-
untersuchung von wesentlicher Bedeutung. Mit ihr lässt sich ein
Ödem von einer partiellen Nekrose oder kompletten Nekrose des
Os lunatum differenzieren. Das pränekrotische Stadium muss als
Knochenmarködem diagnostiziert werden und darf nicht als Nek-
rose fehlgedeutet werden.
> Entscheidend zur Darstellung von Osteonekrosen ist der
Einsatz eines intravenösen Kontrastmittels.
Besondere Bedeutung hat die Magnetresonanztomografie in der
Frühdiagnostik vor dem radiologischen Stadium 1 nach Licht-
man. In diesem Stadium ruft die Ischämie ein Knochenmarködem
hervor. Nach Absterben der Fettmarkzellen kommt es zu einem
intensiven Signalverlust. Somit lassen sich bereits pathologische
Veränderungen feststellen, bevor erste radiologische Zeichen er-
sichtlich sind. Ihre Ergebnisse sind entsprechend der untersuchten
Gewebe nicht identisch mit der radiologischen Klassifikation. In
diesen frühen Stadien der Erkrankung kann man korrekterweise
nicht von einer Knochennekrose ausgehen (⊡ Tab. 30.2).
Computertomografie
Mit der Computertomografie in Feinschichtung sind eine Sklero-
sierung, pseudozystische partielle Nekrosezonen, Frakturierungen
und Deformierungen des Os lunatum früher zu erkennen und
genauer zu lokalisieren. Die Einstufung des Krankheitsbildes ist
im Vergleich zur konventionellen Bildgebung meist um einen Grad
erhöht. Die Computertomografie ist besonders zur Abklärung des
Stadiums 3a von zunehmend großer klinischer Bedeutung.
⊡ Abb. 30.5 Höhenindex nach Stahl: Quotient aus longitudinalem und
sagittalem Diameter des Os lunatum (Norm: 0,53). (Aus Sennwald 1988)
753 30
Für die präoperative Planung ist der Nachweis einer Fraktur
und deren Verlauf von Bedeutung, wobei auf ein koronares Frak-
turmuster besonders geachtet werden soll.
Arthroskopie
Die Beurteilung und Klassifikation des Knorpelschadens erfolgt
arthroskopisch. Sie ist hilfreich bei der Indikation rekonstruktiver
Eingriffe und unterstützt die Auswahl sekundärer Rekonstrukti-
onsverfahren. In der Arthroskopie kann der Knorpelzustand der
perilunären Gelenksituation erfasst werden. Nach Lokalisation des
Knorpelschadens sind 4 arthroskopische Stadien zu unterscheiden
(⊡ Tab. 30.3). Im Frühstadium sind synovitische Veränderungen zu
beobachten.
30.1.5 Klassifikation
Die Lunatumnekrose kann aufgrund mehrerer Kriterien klassifi-
ziert werden:
▬ Lebensalter,
▬ röntgenologischer Befund,
▬ kernspintomografischer Befund,
▬ arthroskopischer Befund.
Lebensalter
Die Genese der Lunatumnekrose bleibt bislang ebenso unklar wie
der natürliche Krankheitsverlauf. Dennoch hat sich die Einteilung
nach Manifestation und Lebensalter zum Zeitpunkt der Erstmani-
festation als hilfreich erwiesen:
> Infantile Lunatummalazie – meist selbstheilend
▬ Juvenile Lunatummalazie – mit zunehmenden Alter
progredienter Verlauf
▬ Lunatumnekrose Erwachsenenalter – progredienter
Verlauf
▬ Lunatumnekrose im höheren Alter – ab dem 60. Lebens-
jahr auch stagnierender Verlauf
Röntgenologische Stadien der Erkrankung
Eine erste Stadieneinteilung im konventionellen Röntgen erfolgte
1957 durch Decoulx und Mitarbeiter. Die heute am häufigsten
verwendete Einteilung ist jene nach Lichtman und Ross (1994), sie
berücksichtigt sowohl klinische als auch radiologische Parameter
(⊡ Abb. 30.6).
Dabei ist das Stadium 1 durch eine diffuse Sklerosierung im
trabekulären Bereich gekennzeichnet. Eine Formveränderung
des Os lunatum ist noch nicht eingetreten. Im Stadium 2 treten
zystische Einschlüsse hinzu, die Kontur des Mondbeins ist erhal-
ten. Das Stadium 3 weist eine Formveränderung des Mondbeins
auf, häufig mit einer typischen subchondralen Aufhellung, mit
sichtbarer Abflachung der proximalen konvexen Gelenkform,
die aber auch Folge zentraler Einbrüche mit plastischer Ver-
formung oder Folge der Dislokation nach Frakturen sein kann.
Mit dem Kollaps des Os lunatum ist jener Punkt im natürli-
chen Verlauf der Mondbeinnekrose eingetreten, ab dem eine
selbstheilende morphologische Restitutio nicht mehr möglich
ist. Durch den Höhenverlust des Os lunatum verändert sich die
Position der Handwurzelknochen, die auch zu einer vermehrten
Rotationssubluxation des Os scaphoideum führt, Stadium 3b.
Mit den nunmehr eingetretenen Veränderungen dominiert die
Problematik der karpalen Instabilität das Krankheitsbild. Im
Stadium 4 ist das Os lunatum fragmentiert, kollabiert, skle-
 754 Kapitel 30 · Idiopatische Mondbeinnekrose

rotisch, das Handgelenk ist arthrotisch verändert (⊡ Tab. 30.1,
⊡ Abb. 30.6).
Kernspintomografische Stadien der Erkrankung
Im MR-Stadium 1 (Ödem) ist das T1-Signal erniedrigt, es zeigt sich
ein homogenes Bild nach Kontrastmittelgabe. Im MR-Stadium 2
(partielle Nekrose) ist das T1-Signal erniedrigt, nach Kontrastmit-
telgabe zeigt sich ein fleckig inhomogenes Bild. Im MR-Stadium 3
(komplette Nekrose) ist das T1-Signal erniedrigt, nach Kontrast-
mittelgabe zeigt sich keine Anreicherung (⊡ Tab. 30.2).
Arthroskopische Stadien der Erkrankung
In Stadium 1 besteht eine Knorpelschädigung im Bereich der
proximalen Gelenkfläche des Os lunatum. Im Stadium 2 ist zu-
sätzlich die Fossa lunata radii betroffen. Im Stadium 3 kommt
eine Knorpelschädigung im Bereich der distalen Gelenkfläche
des Os lunatum hinzu. Im Stadium 4 ist zusätzlich noch die
proximale Gelenkfläche des Os capitatum arthrotisch verändert
(⊡ Tab. 30.3).
30.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie

Hundert Jahre nach der ersten Beschreibung der aseptischen

Mondbeinnekrose durch Kienböck gibt es nach wie vor keine
30 eindeutige evidenzbasierte und überlegene Therapieoption dieser
Erkrankung. Dies ist u. a. auch dadurch begründet, dass bisher
weder die Ätiologie noch die Pathogenese dieser Erkrankung defi-
niert werden konnte.
Langzeitstudien nach konservativer Therapie zeigen einen pro-
gressiven Verlauf der Erkrankung mit Fortschreiten des karpalen
I II Kollaps, der durch die Immobilisation im Gipsverband nicht ver-
hindert werden kann. Jedoch nicht jede radiologische Verschlech-

⊡ Tab. 30.3 Arthroskopische Stadieneinteilung der Lunatumnekrose

nach Bain

Stadium 1 Proximale Gelenkfläche des Os lunatum

Stadium 2 Stadium 1 plus Fossa lunata radii

IIIa IIIb IV
Stadium 3 Stadium 2 plus distale Gelenkfläche des Os lunatum
⊡ Abb. 30.6 Röntgenologische Stadieneinteilung der Lunatumnekrose nach
Stadium 4 Stadium 3 plus proximale Gelenkfläche des Os capitatum
Decoulx, modifiziert nach Lichtman. (Aus Nakamura 1992)

⊡ Tab. 30.1 Röntgenologische Stadieneinteilung der Lunatumnekrose nach Decoulx, modifiziert nach Lichtman

Stadium Binnenstruktur Äußere Form Nachbarknochen Besonderheiten

1 Unauffällig Unauffällig Unauffällig Diagnose nur durch MRT

nachweisbar

2 Fleckige Sklerose, zystische Ein- Unauffällig, evtl. angedeuteter be- Unauffällig

schlüsse, Verlust der normalen ginnender Zusammenbruch radial
Trabekelstruktur proximal

3a Frakturierung an der proxima- Gering deformiert Unauffällig Mondbeinkollaps, karpale

len Zirkumferenz Architektur erhalten

3b Frakturierung, zunehmende Zunehmend deformiert Vermehrte Flexionsstel- Karpaler Kollaps, Flexionsstel-

Verdichtung lung des Skaphoids lung des Os scaphoideum

4 Starke Verdichtung, zusammen- Stark höhengemindert, Karpaler Kollaps, perilu-

gesintert arthrotische Randzacken näre Arthrose

⊡ Tab. 30.2 Kernspintomografische Stadieneinteilung der Lunatumnekrose nach Schmitt u. Lanz

Stadium Signal in nativer T1-Sequenz Signalverstärkung nach Kontrastmittel Pathologie

MR 1 Niedrig Homogen vermindert Ödem

MR 2 Niedrig Fleckig inhomogen Partielle Nekrose

MR 3 Niedrig Fehlend Komplette Nekrose

30.1 · Allgemeines
terung korreliert mit klinischen Befunden. Oftmals präsentieren
sich Patienten mit radiologisch weit fortgeschrittenem karpalem
Kollaps mit guter Handgelenkfunktion und geringen Schmerzen.
Chirurgische Therapie wird generell bei symptomatischen Patien-
ten empfohlen.
Die Therapieoptionen der symptomatischen aseptischen
Mondbeinnekrose basieren auf der jeweiligen Stadieneinteilung
sowie auf dem Ausmaß der vorbestehenden Ulnavarianz. Man
unterscheidet zwischen:
▬ Eingriffen am Mondbein bzw. Handgelenk und
▬ zusätzlichen Therapiemaßnahmen.
Eingriffe am Mondbein bzw. Handgelenk
Prinzipiell können die vielfältigen Therapieoptionen nach ihrer
Zielsetzung in drei Kategorien zusammengefasst werden:
1. biomechanische Druckentlastung des Mondbeins,
2. Vaskularisierung des Mondbeines mit Knochentransplantaten
und
3. »Rettungsoperationen« bei eingetretener Arthrose im fortge-
schrittenen Stadium.
Stadium 1 nach Lichtman
Immobilisation
Stahl und Kuhlmann berichteten im Jahre 1947 über erste klini-
sche Ergebnisse der Behandlung der aseptischen Mondbeinne-
krose nach Immobilisation der Hand im Gipsverband. Die Au-
toren konnten bei 50% der Patienten Schmerzfreiheit und eine
Remission der Erkrankung erzielen. 1977 berichteten Lichtman
et al. über 22 Patienten mit aseptischer Mondbeinnekrose, die im
Gipsverband behandelt wurden. Siebzehn Patienten zeigten einen
progressiven karpalen Kollaps und 19 Patienten waren aufgrund
der anhaltenden Schmerzen unzufrieden.
Eine Gipsfixation des Handgelenks mit Einschluss des Dau-
mengrundgelenks kann je nach Schmerzsymptomatik für bis zu
6 Monaten durchgeführt werden. Retrospektive Vergleichsstudien
zwischen konservativer Therapie und Radiusverkürzungsosteoto-
mie zeigten allerdings deutlich bessere Ergebnisse zugunsten der
Radiusverkürzungsosteotomie. Bei symptomatischer aseptischer
Mondbeinnekrose wird die konservative Therapie nur noch im
Stadium 1 und im Kindesalter eingesetzt.
Lunatumanbohrung nach Beck
Wird als Ursache der aspetischen Mondbeinnekrose eine venöse
Abflussstörung angenommen, kann man versuchen durch An-
bohren des Mondbeins den intraossären Druck zu senken, um
eine Verbesserung der Zirkulation zu erzielen. In der Bildgebung
konnte bislang allerdings keine Verbesserung der Mondbeindurch-
blutung nachgewiesen werden und auch im längerfristigen Verlauf
wurde das Eintreten eines karpalen Kollaps nicht verhindert. Die
Schmerzen konnten kurzfristig gelindert werden.
Stadium 2 nach Lichtman
Arthroskopisches Débridement
Die zunehmende Erfahrung mit der Handgelenkarthroskopie er-
möglicht heute auch einen minimalinvasiven Therapieansatz. Vor
allem das arthroskopische Débridement der schmerzverursachen-
den Begleitsynovitis im Stadium 2 hat sich als vorübergehende
minimalinvasive Maßnahme zur Verbesserung der Schmerzsymp-
tomatik bewährt.
Die Mondbeinnekrose im Stadium 2 kann entweder mit druck-
entlastenden Verfahren oder mit gestielten, lokalen Knochenplasti-
ken behandelt werden.
755 30
Druckentlastende Verfahren
Die Verfahren zur Druckentlastung setzen am Karpus oder an
Radius und Ulna an.
Alle interkarpalen Arthrodesen bezwecken den schädigenden
direkten Druck auf das Mondbein durch Verteilung auf benach-
barte Karpalknochen zu verringern und somit zur indirekten Re-
vaskularisierung des Mondbeins durch selbstheilende Reparation
beizutragen. Nachteile der interkarpalen Arthrodesen sind die
hohe Nichtheilungsrate, die Verlagerung der Druckverhältnisse auf
gesunde Gelenkabschnitte und die Verminderung des postoperati-
ven Bewegungsausmaßes.
Skapho-Kapitatum-Arthrodese. Mit einer Arthrodese von Skap-
hoid und Kapitatum soll die Migration des Kapitatums bei fortschrei-
tendem Verlust der karpalen Höhe durch Kollaps des Mondbeins
verhindert werden. Dabei werden über einen streckseitigen Zugang
die Gelenkflächen zwischen Kapitatum und Skaphoid entknorpelt
und die spongiösen Knochenflächen mit Kirschner-Drähten oder
kopflosen Schrauben miteinander fusioniert ( Abschn. 29.2.10). Auf
die Stellung des Skaphoids ist zu achten, da eine Fixierung in mehr
als 60° Beugung zu einer deutlichen Bewegungseinschränkung führt.
Biomechanische Beobachtungen zeigten jedoch, dass die SL Arth-
rodese zu keiner für das Mondbein relevanten Druckentlastung des
radiolunären Gelenks führt. Auch war zu sehen, dass die Druckver-
teilung auf das Kahnbein und somit auf die Fossa scaphoidea zur
Entwicklung einer radioskaphoidalen Arthrose führte.
Skaphoid-Trapezium-Trapezoideum-(STT-)Arthrodese. Eine
Arthrodese von Skaphoid, Trapezium und Trapezoideum führt zu
einer Druckentlastung des Mondbeins und wirkt somit einem kar-
palen Höhenverlust entgegen ( Abschn. 29.2.9). Über einen dorsalen
S-förmigen Zugang werden die Gelenke zwischen Skaphoid, Trape-
zium und Trapezoideum dargestellt und entknorpelt. Je ein Kirsch-
ner-Draht wird von dorsal in das Trapezium und das Trapezoideum
eingebracht und nach Reposition des Skaphoids auf 60° Beugung
vorgetrieben. Die Defekte werden zusätzlich mit Spongiosa aus dem
distalen Radius oder dem vorderen Beckenkamm aufgefüllt. Eine
postoperative Ruhigstellung im Unterarmgips für 6 Wochen und
die Entfernung der Kirschner-Drähte nach durchbauter Arthrodese
sind erforderlich. Zusätzlich kann das kollabierte Mondbein entfernt
und durch ein Sehneninterponat ersetzt werden. Die Entfernung
des Processus styloideus radii wird empfohlen, wenn intraoperativ
eine Impaktion des Trapeziums bei Radialduktion beobachtet wird.
Langzeitstudien zeigten jedoch, dass die Druckverlagerung auf das
Kahnbein und in Folge auf die Fossa scaphoidea des Radius letztend-
lich zur Entwicklung einer radioskaphoidalen Arthrose führte.
Druckentlastende Therapieoptionen – Niveauangleichende
Maßnahmen
Kapitatumverkürzungsosteotomie. Hori et al. (1990) führten
bei Patienten mit Ulna-plus-Variante eine Verkürzung des Kopf-
beins durch, um das Mondbein zu entlasten. Dabei wurde eine Re-
duktion der Druckbelastung des Mondbeins auf 66% erreicht. Die
Druckbelastung auf das Skaphotrapezoidalgelenk stieg auf 150%.
Als problematisch erwies sich das Auftreten einer avaskulären
Nekrose des proximalen Kapitatfragments. Auch wurde über die
Entwicklung einer sekundären Arthrose des Skaphotrapezoidalge-
lenks berichtet.
Radiusverkürzung- und Ulnaverlängerungsosteotomie. Bei
der Radiusverkürzung und Ulnaverlängerungsosteotomie werden
die Gelenkkörper von Ulna und Radius im distalen Radioul-
 756 Kapitel 30 · Idiopatische Mondbeinnekrose

nargelenk in ihrer Länge einander angeglichen. Niveauoperationen

an Radius und Ulna sollten nur bei vorbestehender Ulna-minus-
Variante durchgeführt werden. Als günstige Indikation gilt das frühe
Stadium der Erkrankung, solange das Mondbein nicht frakturiert
und fragmentiert ist. Prinzipiell ist die Radiusverkürzung technisch
leichter durchzuführen und unproblematischer als eine Ulnaverlän-
gerung. Bei Letzterer ist die knöcherne Heilung durch den korti-
kalen Knochenaufbau erschwert und eine Knochenplastik aus dem
Beckenkamm oder eine Kallusdistraktion zur Defektüberbrückung
erforderlich. Die Häufigkeit einer pseudoarthrotischen Heilung ist
ungleich höher, die Dauer bis zur knöchernen Festigung deutlich
länger. In einem direkten Vergleich zwischen Radiusverkürzungsos-
teotomie und konservativer Therapie konnte nach Verkürzung der R U
Speiche eine deutliche Verminderung der Schmerzen erzielt werden.
30 Leider zeigte sich aber auch, dass trotz der eindeutigen klinischen
Besserung, die natürliche Progression der degenerativen Verände-
rung durch die Radiusverkürzung nicht verhindert werden konnte.
⊡ Abb. 30.7 Lateral schließende Radiusosteotomie. Möglichst im meta-
> Bei einer Verkürzung des Radius ist auf die Form und Lage physären Abschnitt des distalen Radius wird ein lateraler Korrekturkeill
der Gelenkkörper des distalen Radioulnargelenks (DRUG) zu entnommen. Die Stabilisierung kann durch Schrauben- oder Plattenosteo-
achten. Ist das DRUG nicht parallel zur Verkürzungsachse des synthese erfolgen
Radius gerichtet, kann die Verkürzung zu einer Inkongruenz
des DRUG führen. Schmerzen bei der Unterarmumwendbe-
wegung und Arthrose können die Folge sein.
Trumble et al. (1986) konnten in einer Studie nachweisen, dass mit
einer Verkürzung des Radius von 2 mm ein Maximum an Druck-
entlastung für das Mondbein zu erreichen ist. Prinzipiell erfolgt die
operative Planung anhand eines präoperativen normierten Rönt-
genbildes im a.-p. Strahlengang. Die Osteotomie erfolgt über einen
radiopalmaren Zugang mit Entfernung eines Segments aus dem
metaphysären Bereich der distalen Speiche. Korrekturen auf Höhe
der kortikalen Radiusdiaphyse führen häufiger zu Pseudarthrosen.
Die osteotomierten Fragmente werden nach Technik der Plattenos-
teosynthese stabilisiert ( Abschn. 30.2.1). Durch die Verkürzung
sollen frakturerzeugende Scherkräfte neutralisiert werden. Der kor- a b
respondierende, über den ulnaren Speichenrand ragende Anteil des
Mondbeins wird durch den distalisierten Ellenkopf unterstützt. ⊡ Abb. 30.8 Metaphysäre Dekompression nach Illarramendi. a Dorsoradiale
Fenestrierung zwischen 1. und 2. Strecksehnenfach, b ausgiebige subchon-
Schließende laterale Radiusosteotomie (»radial closing dral reichende Kürettage der Spongiosa unter der Fossa lunata des distalen
wedge osteotomy«). Tsuge und Nakamura (1993) konnten Radius
nachweisen, dass die radiale Inklination bei Patienten mit Mond-
beinnekrose deutlich höher ist als bei Patienten ohne Mondbein-
nekrose. Liegt eine Ellen-Null-Variante vor oder besteht eine ana- metaphyse nach Illarramendi (2001) dar. Dabei wird nach einer Fe-
tomische Form des Mondbeins, die durch die Radiusgelenkfläche nestrierung der Speiche (⊡ Abb. 30.8a) im Bereich der Fossa lunata
nicht komplett abgestützt wird (»lunate cover ratio«), ist die laterale subchondral eine ausgiebige Kürettage der Spongiosa durchgeführt
Osteotomie der Speiche indiziert. Mit Abflachung des radioulnaren (⊡ Abb. 30.8b). Das Mondbein soll sich danach selbst regenerieren.
Winkels wird beabsichtigt, dass sich der Karpus nach radial verlagert Als Erklärung dient zum einen der reparative Frakturreiz mit
und die Druckbelastung des Mondbeins minimiert wird. Dazu wird vermehrter Vaskularisierung und zum anderen eine veränderte
aus dem Radius ein lateraler Keil entnommen, ohne das DRUG zu Druckübernahme durch die geschwächte Trabekelstruktur unter-
schädigen. Die Stabilisierung kann durch Schrauben- oder Platten- halb der Fossa lunata. Der Vorteil dieser Methode liegt in ihrer
osteosynthese erfolgen (⊡ Abb. 30.7). Korrekturen auf Höhe der kor- einfachen Durchführbarkeit ohne erforderliche postoperative Ru-
tikalen Radiusdiaphyse sind in ihrer Heilung problematischer. Gute higstellung. Langzeitergebnisse dieser Behandlungsoption liegen
klinische Ergebnisse konnten durch eine lateral schließende Os- noch nicht vor.
teotomie von 5–10° erzielt werden. Biomechanisch zeigte sich eine
günstige Druckverlagerung nach Osteotomie 5 cm proximal des Revaskularisierungsoptionen bei Mondbeinnekrose
Speichengriffelendes und Resektion eines Korrekturkeiles von 15° Hinsichtlich der vaskulären Genese der Erkrankung stehen auch
(Tsumara 1984). Nachteilig wurden die Entstehung einer Arthrose Verfahren zur Rekonstruktion der ossären Durchblutung zur Ver-
im DRUG und ein mögliches Impaktionssyndrom beschrieben. fügung.

Metaphysäre Dekompression nach Illarramendi. Einen inte- > Bei bereits eingetretenem Kollaps des Mondbeins kann mit
ressanten Therapieansatz zur Behandlung der Mondbeinnekrose druckentlastenden Verfahren die Progression des Krankheits-
im Frühstadium stellt die Kerndekompression der distalen Radius- verlaufs nicht mehr günstig beeinflusst werden.
30.1 · Allgemeines
757 30
Aspenburg et al. beobachteten, dass die Revaskularisierung zu ei-
ner passager vermehrten Aktivität der Osteoklasten führt und das
Transplantat während seiner Reorganisation biomechanisch ge-
schwächt ist. Sie folgerten, dass in dieser vulnerablen Phase stören-
de Kraftflüsse durch Kraftträger neutralisiert werden sollten, um
einen ungestörten biologischen Heilungsvorgang zu ermöglichen.
Vitalität und Stabilität bilden die beiden entscheidenden Säulen im
Behandlungskonzept der vaskularisierenden Verfahren.

Bohrung nach Beck. Als frühes Verfahren wurde die alleinige

Kürettage des nekrotischen Knochens durchgeführt. Das »avive-
ment« der indirekten Knochenheilung sollte zur Neogenese einer
gut vaskularisierten Spongiosa stimulieren. Dieses minimalinvasi-
ve Verfahren kann bei kleinsten Nekrosezonen zu durchaus güns-
tigen Ergebnissen führen, bei ausgedehnten Nekrosezonen sind die
Resultate jedoch enttäuschend.

Bohrung nach Beck und zusätzliche autologe Spongiosa-

plastik. Aus diesen Erfahrungen leitete sich die Auffüllung des
Defektes mit spongiösem Knochen ab. Die konventionell entnom-
mene, autolog transplantierte Spongiosa heilte mit Creeping-Sub- ⊡ Abb. 30.9 Zur Verbesserung der Vaskularität der frei transplantierten
stitution. Dem vorangehenden Knochenabbau folgt der Wieder- Beckenspongiosa verpflanzten Hori et al. (1979) zusätzlich ein metakarpales
aufbau durch Osteoblasten. Das Transplantat hatte keine trabekulär Gefäßbündel in das Mondbein
stabilisierende Funktion und war ohne vaskuläre Versorgung. Das
Verfahren wurde bei ausgedehnter Nekrose wegen der enttäu-
schenden Ergebnisse verlassen.

Bohrung nach Beck, autologe Spongiosaplastik und mikro-

chirurgische Implantation eines Gefäßstiels nach Hori. Um
die Durchblutung zu verbessern wurde von Hori et al. (1979) mit
der frei gewonnenen Beckenspongiosa ein metakarpales Gefäß-
bündel in das Mondbein verpflanzt (⊡ Abb. 30.9). Langzeituntersu-
chungen dieser Methode zeigten eine deutliche Schmerzreduktion,
eine Verbesserung der Griffstärke und des Bewegungsausmaßes.
Die radiologische Progression der Mondbeinnekrose konnte durch
diese Methode jedoch nicht verhindert werden. In Folge empfah-
len die Autoren dieses Verfahren in Verbindung mit einer Radius-
verkürzungsosteotomie oder mit einer interkarpalen Arthrodese
anzuwenden.

Gestielte vaskularisierte Knochentransplantate (Knochen-

transponate)
Mit lokal gestielten vaskularisierten Knochentransplantaten
(LVBG) der Hand kann nekrotischer Knochen gut ersetzt werden.
Als vaskularisierter, vitaler Knochen mit einem schon initial stabi-
len trabekulären Aufbau und erhaltener, auch intraossärer Gefäß-
struktur sind wesentliche Voraussetzungen zum Wiederaufbau des
debridierten Mondbeins gegeben.
Lunatumaushöhlung und Transposition des Os pisiforme
nach Beck. Mit der Transposition des lokal gefäßgestielten Os
pisiforme erfolgte bereits früh der Ersatz nekrotischer Mondbein-
abschnitte mit einem trabekulär intakten Knochentransplantat.
Die geringe anteroposteriore Ausdehnung des Erbsenbeins erlaubt
jedoch nur einen begrenzten Ersatz vorwiegend palmarer nekro-
tischer Areale des Mondbeins im Stadium 1 und 2. Saffar (1982)
beschrieb die Transposition des gefäßgestielten Os pisiforme an
die Stelle des zuvor exstirpierten Mondbeins. Maydell und Brüser
(2008) berichteten über gute klinische Langzeitergebnisse dieser
Methode zur Behandlung der Mondbeinnekrose im Stadium 3b
nach Lichtman. Die Progression der Erkrankung konnte jedoch
nicht verhindert werden ( Abschn. 30.2.4).
⊡ Abb. 30.10 Schematische Zeichnung der Transplantationstechnik eines am
M. pronator quadratus gestielten Knochenspans. (Aus Nakamura et al. 1992)
Lunatumaushöhlung und Transposition eines vaskulari-
sierten Knochenspans vom dorsalen distalen Radius nach
Moran. Moran et al. (2005) verwendeten einen vaskularisierten
Knochenspan vom dorsalen distalen Radius gestielt an der dorsa-
len Interkompartmentarterie des 4. und 5. Strecksehnenfachs am
distalen Radius zur Versorgung der Lunatumpathologie über einen
dorsalen Zugang ( Abschn. 30.2.5).
Lunatumaushöhlung und Transposition eines vaskularisierten
palmaren myoossären Knochenspans gestielt am M. pronator
quadratrus. Mathoulin und Wahegaonkar (2009) berichteten über
den Einsatz eines am M. quadratus gestielten Knochenspans zur
Behandlung der Lunatumnekrose (⊡ Abb. 30.10). Zu Problemen
kann ein geringer Rotationsradius am proximalen Gefäßstiel füh-
 758 Kapitel 30 · Idiopatische Mondbeinnekrose
ren, der die Implantation des Knochenspans im Mondbein er-
schwert. Der Schwenkradius kann durch partielle Mobilisation des
Muskelbauchs am ulnaren Ansatz erweitert werden (Kawaii). Rath
erreicht einen ausreichend großen Schwenkradius, indem er den
Knochenspan am R. communicans der A. interossea anterior distal
gestielt belässt. Technisch anspruchsvoll bleibt das Heben eines
ausreichend großen Knochenspans, das Zurechtformen und stabile
Einbringen in das ausgehöhlte Mondbein, ohne den Gefäßstiel
dabei zu gefährden.
Lunatumaushöhlung und Transposition eines vaskulari-
sierten palmaren Knochenspans nach Kuhlmann/Mathou-
lin. Durch Skelettierung des Gefäßstiels und distale Stielung lässt
sich der Schwenkradius eines vaskularisierten Knochenspans vom
30 palmaren distalen Radius erhöhen ( Abschn. 9.2.6).
Freie gefäßgestielte Revaskularisierungsverfahren
Gabl et al. (2002) berichteten über die Ergebnisse eines freien
gefäßgestielten Beckenkammtransplantats zur Behandlung einer
Mondbeinnekrose im Stadium 3 nach Lichtman. Dabei wird ein
kortikospongiöser Knochenblock gestielt an der A. circumflexa
ilium profunda aus dem Beckenkamm entnommen (⊡ Abb. 30.11)
und in das unter Schonung der intrinsischen Bandansätze aus-
gehöhlte Mondbein (⊡ Abb. 30.11) eingepflanzt und stiftfixiert.
Die ausreichend zur Verfügung stehende Spangröße erlaubt eine
a handelt wurden. Postoperativ wurde ein Fixateur externe für insge-
b
⊡ Abb. 30.11 Freier mikrovaskulärer Beckenkammspan zur Revaskulari-
sierung einer Lunatumnekrose Stadium 3a. a Das Mondbein wird unter
Schonung der intrinsischen Bandansätze ausgehöhlt. b Das entnommene
Transplantat wird entsprechend dem Spanbett zurechtgeformt
Formung des Transplantats entsprechend der gesamten Ausdeh-
nung des ausgehöhlten Mondbeins. Der Gefäßstiel wird mikro-
chirurgisch an die A. ulnaris End-zu-Seit und an die Begleitvenen
End-zu-End anastomosiert. Durch die Anwendung eines Fixateur
externe mit Distraktionsmodul können die während der Heilungs-
phase störend einwirkenden Druckkräfte neutralisiert werden. In
einer Langzeitnachuntersuchung zeigte sich, dass die intraoperativ
wiederhergestellte Lunatumhöhe über die durchschnittliche Nach-
untersuchungszeit von 13 Jahren erhalten und die Progression der
aseptischen Mondbeinnekrose verhindert werden konnte ( Ab-
schn. 9.2.10). Das Verfahren ist indiziert für das Stadium 3a. Bei
transversalem Frakturverlauf muss der Span ganz im Hinterhorn
verankert sein. Mit seiner dichten trabekulären Struktur erweist er
sich stabil genug, die über das Kopfbein spaltende Krafteinleitung
zu kompensieren. Frakturen nahe dem Hinterhorn neigen eher
zur Dislokation und sollten bei Verdacht auf eine verbleibende
Frakturinstabilität zusätzlich von dorsal mitversorgt werden. Eine
ausreichend vorhandene Restdurchblutung des Hinterhorns ist in
dieser Situation für die knöcherne Heilung entscheidend.
Fortgeschrittenes Stadium 3
Im Stadium 3b mit kollabiertem, fragmentiertem Mondbein und
eingetretener Fehlstellung des Kahnbeins haben sich Rekonstrukti-
onsverfahren nicht bewährt. Ab diesem Stadium sind Rettungsein-
griffe (»salvage procedures«) indiziert. Die Wahl des Rettungsver-
fahrens richtet sich primär nach dem vorliegenden Knorpelscha-
den am Radius und den in Betracht kommenden Karpalia.
Lunatumexstirpation
Über gute klinische Ergebnisse durch partielle oder komplette
Exzision des Mondbeins wurde vereinzelt berichtet. Die Handge-
lenkschmerzen konnten dabei zwar kurzfristig gelindert, der pro-
gressive Kollaps im Langzeitverlauf aber nicht verhindert werden.
Die Lunatumexzision als alleinige Therapieoption kann aufgrund
des fortschreitenden karpalen Kollaps nicht mehr allgemein emp-
fohlen werden.
Lunatumexstirpation und Sehneninterposition
Ueba et al. berichteten über 15 Patienten, die mit Lunatumexzision
und Interposition eines Sehnenknäuels des M. palmaris longus be-
samt 4 Wochen getragen. Nach durchschnittlich 16 Jahren zeigten
alle Patienten einen progressiven karpalen Kollaps mit deutlicher
Zunahme der Schmerzen.
Lunatumexstirpation und Implantation eines Spacer (Silikon,
Titan)
Silikonimplantate (⊡ Abb. 30.12) als Mondbeinersatz führten im
Langzeitverlauf zu schmerzhaften Synovitiden. Nach Einsatz von
Titanimplantaten (⊡ Abb. 30.13) wurden Luxationen des Implantats
in den Karpaltunnel mit neurologischen Folgen beobachtet. Auch
führten sie zu direkten Druckschäden an den angrenzenden Kar-
palknochen und wegen ihrer fehlenden ligamentären Einbindung
zu karpalen Instabilitäten mit arthrotischen Folgeschäden. Erste
Langzeitergebnisse über den Einsatz neuer Implantate aus Pyrokar-
bon stehen noch aus.
Lunatumexstirpation und Kapitatumverlängerungs-
osteotomie nach Graner
Graner führte eine Mondbeinexzision mit gleichzeitiger Kapita-
tumosteotomie durch. Dabei wird das Kapitatumkopfsegment an
die Stelle des Mondbeins verlagert und in den Knochendefekt ein
30.1 · Allgemeines
Beckenspan interponiert. Alle Handwurzelknochen wurden mit-
einander zu einem Monolithen fusioniert. Mit diesem Vorgehen
bleiben karpale Höhe und radiokarpale Gelenkflächen erhalten.
Takase und Imakiire (2001) berichteten über 5-Jahres-Ergebnis-
se mit vergleichbar ähnlich guten klinischen Ergebnissen, wobei
progressive degenerative Veränderungen nicht verhindert werden
konnten ( Abschn. 30.2.8).
Lunatumexstirpation und Kapitatumdistraktion nach Wilhelm
und Hierner
Um das Risiko einer Nekrose des proximalen Kapitatumkopffrag-
ments zu verringern, wendeten Wilhelm und Hierner (1997) die
Kallusdistraktion an. Nach einer postoperativen Ruhephase von
7–10 Tagen wurde mit der Kapitatumdistraktion (1 mm/Tag) begon-
nen. Um das Distraktionsfragment während der langen Festigungs-
phase zu entlasten, wurden das SC-Gelenk – und das STT-Gelenk
temporär mit Kirschner-Drähten fixiert. Eine Nekrose des Kapita-
tumkopffragments wurde nicht mehr beobachtet ( Abschn. 30.2.9).
Entfernung der proximalen Handwurzelreihe (»proximal row
carpectomy«)
Die Entfernung der proximalen Handwurzelreihe (PRC) ist nur
bei fehlenden Knorpelschäden an der Fossa lunata und des Ka-
pitatumkopfes sinnvoll. Dabei wird über einen meist dorsalen
Zugang unter Schonung der palmar wichtigen karpalen Bänder
und unter Aussparung des Os pisiforme die gesamte proximale
Handwurzelreihe entfernt. Das dadurch neu zusammengesetzte
Gelenk aus der distalen Radiusgelenkfläche und dem Kapitatum-
kopf ermöglicht den Erhalt einer radiokarpalen Restbeweglichkeit
(⊡ Abb. 30.14). Die zusätzliche Entfernung des Processus styloideus
radii wird empfohlen, falls intraoperativ ein Impingement des Os
⊡ Abb. 30.12 Silikonprothese mit deutlichen de- ⊡ Abb. 30.13 Titanprothese mit DISI-
generativen Gelenkveränderungen, Erweiterung Stellung als Zeichen einer karpalen
des skapholunären Gelenks und Ulnartranslation Instabilität
des Karpus
759 30
trapeziums bei Radialduktion beobachtet wird. Lumsden et al.
(2008) berichteten über Ergebnisse mit einem durchschnittlichen
Nachuntersuchungszeitraum von 15 Jahren nach Entfernung der
proximalen Handwurzelreihe im Stadium 3a und 3b nach Licht-
man und vorliegender Ulna-Null-Variante. Sie erzielten eine gute
Restbeweglichkeit und Schmerzlinderung. Im Röntgen zeigte sich
eine Verformung der Gelenkkörper mit radiologisch fortgeschritte-
ner Arthrose des radiokapitalen Gelenks.
Radioskapholunäre Arthrodese
Liegen starke Knorpelschäden der Fossa scaphoidea und Fossa lu-
nata am distalen Radius vor, ohne Knorpelschaden im Mediokar-
palgelenk, bietet sich bei fortgeschrittenem Kollaps des Mondbeins
die Fusion von Radius, Kahn- und Mondbein (RSL-Fusion) als
Rettungsoperation an. Dadurch wird versucht, den schmerzauslö-
senden Abschnitt des Handgelenks auszuschalten, während über die
noch intakten Gelenkabschnitte eine wertvolle Restbeweglichkeit
des Handgelenks erhalten bleibt. Über einen dorsalen Zugang, nach
Eröffnen des 2.–4. Strecksehnenfachs und nach Resektion des N. in-
terosseus posterior zur Teildenervation des Handgelenks, werden die
Gelenkflächen von Radius, Kahn- und Mondbein entknorpelt und
entweder Radiusspongiosa oder ein kortikospongiöser Beckenspan
in den Gelenkspalt eingebracht. Die Stabilisation der Gelenkpartner
erfolgt durch Kirschner-Drähte oder durch Plattenosteosynthese.
Eine zusätzliche Resektion des distalen Kahnbeinpoles wird zur
Verbesserung des Bewegungsausmaßes empfohlen. McCombe et al.
(2001) konnte biomechanisch nachweisen, dass durch die zusätzliche
Resektion des distalen Kahnbeinpols bei RSL-Arthrodese die medio-
karpale Beweglichkeit von 60° auf 122° verbessert werden kann. Pro-
blematisch bleibt der knöcherne Durchbau durch die verminderte
biologische Heilungskapazität des nekrotischen Mondbeinrests.
⊡ Abb. 30.14 Röntgen des Handgelenks 9 Jahre
nach Entfernung der proximalen Handwurzel-
reihe wegen aseptischer Mondbeinnekrose im
Stadium 3b nach Lichtman
 760 Kapitel 30 · Idiopatische Mondbeinnekrose
Stadium 4
Bei fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen der Fossa lu-
nata, des Kapitatumkopfes mit karpalem Kollaps oder nach erfolg-
loser Rettungsoperation wird die totale Handgelenkarthrodese als
Ultima Ratio empfohlen.
Zusätzliche Therapiemaßnahmen
Handgelenkdenervation nach Wilhelm
Eine teilweise oder vollständige Denervation des Handgelenks als
alleinige Therapieoption im fortgeschrittenen Stadium führte zu
keiner wesentlichen Besserung der Beschwerden. Als zusätzlicher
Eingriff in Kombination mit anderen Rettungsoperationen kann die
Denervation zu deutlicher Schmerzreduktion führen ( Kap. 17).
30
30.1.7 Therapie
Folgender Algorithmus zur Behandlung der aseptischen Luna-
tumnekrose wird von uns, abhängig vom Krankheitsstadium, dem
Ausmaß der vorbestehenden Ulnavarianz und der Abdeckung der
proximalen Lunatumgelenkfläche durch die distale Radiusgelenk-
fläche (»lunate cover ratio«) praktiziert ( Übersicht).
Von den Autoren bevorzugtes therapeutisches Vorgehen
bei vorliegender Lunatumnekrose
▬ Stadium 1:
– Konservativ: Gipsfixation für maximal 6 Monate
– Operativ: arthroskopische Synovektomie, Kerndekompres-
sion nach Illirramendi
▬ Stadium 2:
– Ulna-minus-Variante:
– Radiusverkürzungsosteotomie bei normaler »lunate cover
ratio«
– Ulna-Null-Variante:
– Laterale schließende Radiusosteotomie bei Ulnarshift
(»lunate cover ratio«)
– Vaskularisierter Knochenspan nach Moran oder Kuhl-
mann ohne Ulnarshift
▬ Stadium 3a:
– Freier Beckenspan und Fixateur externe
▬ Stadium 3b:
– Ohne Knorpelschaden in der Fossa lunata und Kapitatum-
kopf: Entfernung der proximalen Handwurzelreihe
– Mit Knorpelschaden radiokarpal und ohne Knorpel-
schaden mediokarpal: radioskapholunäre Arthrodese
– Mit degenerativen Veränderungen radiokarpal und medio-
karpal: totale Handgelenkarthrodese
▬ Stadium 4:
– Totale Handgelenkarthrodese
30.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Aseptische Mondbeinnekrosen im Wachstumsalter sind selten. Da
diese Erkrankung im Wachstumsalter eine günstigere Prognose
und kaum eine Tendenz zur Progression aufweist, sollte von einer
anderen Erkrankungsform, einer Mondbeinmalazie, ausgegangen
werden. Es liegt eine Erweichung des Mondbeins, aber keine Kno-
chennekrose vor. Irisarri et al. (2010) unterscheiden die infantile
Lunatummalazie, welche bis zu einem Lebensalter von 12 Jahren
auftritt, von der juvenilen Lunatummalazie, die sich ab dem 13. Le-
bensalter bis zum Schluss der Wachstumsfugen manifestiert. Die
konservative Behandlung der infantilen Lunatummalazie mit Ru-
higstellung im Gipsverband zeigte durchweg gute klinische und
radiologische Verläufe. Langzeitergebnisse von bis zu 21 Jahren
zeigten eine komplette Wiederherstellung der Mondbeinanatomie
und Durchblutung mit asymptomatischen Patienten. Die Dauer
der Immobilisation wird für bis zu 12 Wochen angegeben. Bei
Patienten ab dem 15. Lebensjahr (juvenile Lunatummalazie) führte
die konservative Therapie zu keiner klinischen und radiologischen
Verbesserung. Für diese symptomatische Altersgruppe wird primär
die Radiusverkürzungsosteotomie empfohlen. Ist das Mondbein
frakturiert und kollabiert versuchen wir bei noch offener Wachs-
tumsfuge eine Rekonstruktion mit freiem Femur- oder Beckenspan
und Druckentlastung mit einem Fixateur externe.
30.2 Spezielle Techniken
30.2.1 Operationstechnik der
Verkürzungsosteotomie des Radius
Die Bedeutung der proximal flächigen Insertion des Lig. radio car-
peum dorsale in Bezug auf die Osteotomiehöhe am Radius wurde
vielfach diskutiert. Eine Osteotomie mit Verkürzung würde zu
vermehrter Zugbelastung auf das Os triquetrum führen und dieses
gegen das Os lunatum pressen. Somit führt diese Osteotomie zu kei-
ner Entlastung, sondern eher zu einer Kompression des Mondbeins.
Das zusätzliche periostale Ablösen des Lig. radio carpeum dorsale
kann zur Entlastung des Mondbeins führen. Eine Verschiebung des
Dreieckbeins nach distal wird dadurch erleichtert. Die beugeseiti-
gen Bandstrukturen werden dadurch jedoch nicht entlastet und der
Druck über den Ellenkopf und TFCC auf das ulnar überstehende
Mondbein kann sich theoretisch erhöhen. Das Ausmaß der Resekti-
on scheint dabei entscheidend zu sein (⊡ Abb. 30.15a).
Die Operation erfolgt in Rückenlage mit ausgelagertem Arm
und angelegter Oberarmblutleere. Die dorsale Darstellung des Kar-
pus erfolgt analog zu den in  Abschn. 29.2.2 beschriebenen Opera-
tionsschritten. Nach Darstellung und Schonung des R. superficialis
N. radialis wird zwischen den Sehnen des M. extensor carpi radialis
und des M. extensor digitorum communis eingegangen, das distale
Radiusende und die Membrana interossei, auf welcher der N. inte-
rosseus superior verläuft, werden dargestellt und der N. interosseus
dorsalis reseziert (Denervationseffekt). In Folge kann ein dorso-
radialer Kapselperiostlappen mit Ablösen des Lig. radiocarpeum
dorsale und der Membrana interossea bis 1 cm proximal der Ge-
lenkkapsel gebildet werden (⊡ Abb. 30.15b). Nach Markierung der
Osteotomiestelle wird das gewählte Implantat proximal und distal
über Kompressionsgleitlöcher zunächst unikortikal achsengerecht
positioniert. Danach wird das Implantat wieder entfernt und eine
hitzearme quere Osteotomie des Radius durchgeführt. In die Pla-
nung der Korrektur muss der Verschnitt durch die Sägeblattdicke
einbezogen werden. Nach Entfernen des Resektats erfolgt die Stabi-
lisierung durch das Implantat über die vorgelegten Bohrlöcher und
durch exzentrische Schraubenbesetzung. Durch die Verwendung
neuer winkelstabiler Implantate ist eine bessere Rotationsstabilität
zu erzielen. Viele Systeme erlauben auch eine weichteilschonendere
palmare Plattenlage. In diesem Fall wäre ein limitierter dorsaler
Zugang zum Kapsel-Band-Apparat möglich. Der Spongiosaanteil
des entnommenen Resektates wird angelagert. Auf eine korrekte
Achsenstellung und Korrektur der Länge im DRUG ist zu achten
und eine intraoperative Bildwandlerkontrolle ist erforderlich. Eine
30.2 · Spezielle Techniken
Os capitatum
Os scaphoideum
M. extensor carpi radialis brevis
a b M. extensor carpi radialis longus
⊡ Abb. 30.15 Schema der Operationsschritte der Verkürzungsosteotomie am Radius zur Dekompression des Os lunatum. a Prinzip der Dekompression des
Os lunatum durch Radiusverkürzungsosteotomie. Die Osteotomie im Metaphysenbereich hat im Vergleich zur Osteotomie im Diaphysenbereich eine gerin-
gere Komplikationsrate hinsichtlich der Knochenheilung. b Bilden eines dorsoradialen Kapselperiostverschiebelappens unter Ablösung des Lig. radiocarpeum
dorsale. c Klassische Osteosynthese mit herkömmlicher DC-Platte. Erhöhte Rotationsstabilität und geringere Weichteilirritation können bei Verwendung neuer
winkelstabiler Implantatsysteme mit optionaler dorsaler oder palmarer Plattenlage erzielt werden. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
Ruhigstellung des Handgelenks im Gipsverband für 3-5 Wochen in
Abhängigkeit von den verwendeten Implantatsystemen ist empfeh-
lenswert (⊡ Abb. 30.15c).
30.2.2 Technik der Entnahme des gestielten
vaskularisierten Knochenspans vom
4./5. Extensorkompartment nach Moran
Die Operation erfolgt in Rückenlage, der Arm ist auf einem Arm-
tisch ausgelagert. Eine Oberarmblutsperre wird angelegt. Nach An-
zeichnen des dorsalen geraden oder geschwungenen Hautschnit-
tes wird das Retinaculum extensorum Z-förmig eröffnet und die
Sehnen des 4. und 5. Streckerfachs retrahiert und die Gefäße am
Boden der Strecksehnenfächer identifiziert. Gemeinsam mit der
5. Extensorkompartmentarterie kann die 4. Extensorkompartmen-
tarterie distal gestielt an der A. interossea posterior mit einem
Knochenspan gehoben werden. Die Hebestelle des Transplantats
wird 10 mm proximal des Radiokarpalgelenks markiert. Die A. in-
terossea posterior wird proximal ligiert, das durch retrograden
Blutfluss versorgte Transplantat vom dorsalen Radius gehoben
und in das ausgehöhlte Mondbein eingepflanzt. Bei Bedarf kann
zusätzlich noch Radiusspongiosa gewonnen werden. Vorteil dieser
Methode ist die Notwendigkeit einer einzigen dorsalen Inzision
unter Schonung der wichtigen palmaren karpalen Bänder.
30.2.3 Technik der Entnahme des palmaren
vaskularisierten Knochenspans nach
Kuhlmann/Mathoulin  Abschn. 9.2.3
30.2.4 Technik des Os-pisiforme-Transfers nach Beck
Die Operation erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Ober-
armblutleere. Als Zugang wird ein S-förmiger Schnitt gewählt, der
zunächst in der Linea vitalis verläuft, auf Höhe der Rascetta quer
nach ulnar geführt wird und schließlich entlang dem FCU nach
proximal auf den Unterarm hin ausläuft (⊡ Abb. 30.16a).
761 30
Os lunatum
M. extensor digitorum
Radius
M. extensor pollicis longus
M. abductor pollicis longus
M. extensor pollicis brevis
c
Nach Eröffnen der Loge Guyon und Darstellen des ulnaren
Gefäß-Nerven-Bündels wird das in der Tiefe liegende Retinacu-
lum flexorum unter Schonung sämtlicher anderer Arterienäste
durchtrennt und nach radial umgeschlagen. Nach Verlagerung
der Beugesehnen auf die radiale Seite des Canalis carpi wird der
palmare Kapsel-Band-Apparat über dem Mondbein eröffnet. Mit
einer feinen Luer-Zange und einer Fräse wird das nekrotische
Knochengewebe unter Schonung der kortikalen Strukturen des
Mondbeins und der intrinsischen Bandansätze entfernt. Eine
intraoperative Bildwandlerkontrolle zur Beurteilung des Débri-
dements ist empfehlenswert. Das Os pisiforme wird unter Lupen-
brillenvergrößerung präpariert und sein Gefäßbündel am Abgang
aus dem R. carpalis dorsalis oder aus der A. ulnaris bis zum
Knocheneintritt zunächst dargestellt. Anschließend wird das Os
pisiforme an seiner proximalen, ulnaren und distalen Seite von
den Ansätzen des M. flexor carpi ulnaris und des M. abductor
digiti minimi zusammen mit den Ligg. pisohamatum und piso-
metacarpale abgelöst. Jetzt kann das Os pisiforme von ulnar mo-
bilisiert und unter dem N. ulnaris, an seinem Gefäßstiel hängend,
in das ausgehöhlte Lunatum geschwenkt werden (⊡ Abb. 30.16c).
Die Form des Erbsenbeins wird mit einer Luer-Zange an den
zuvor präparierten Hohlraum des Mondbeins angepasst, be-
vor es in den Knochendefekt eingepresst wird. Der Gefäßstiel
darf dabei nicht torquiert werden (⊡ Abb. 30.16d). Bis zum Ab-
schluss der Knochenheilung empfiehlt sich eine Fixierung des
Os pisiforme im Lunatum mit Kirschner-Drähten. Die Sehne des
M. flexor carpi ulnaris wird mit dem Ursprung des M. abductor
digiti minimi und den Ligg. pisohamatum und pisometacar-
pale adaptiert. Nach Einlage einer Redon-Drainage erfolgt der
Wundverschluss.
Postoperativ wird die Hand in einem gespaltenen Unterarmgips
für 6 Wochen ruhiggestellt. Nach Entfernung der Kirschner-Drähte
sind krankengymnastische Behandlungen empfehlenswert. Es ist
nur eine belastungsfreie Mobilisation der Hand bis zu 3 Monaten
erlaubt, da in diesem Zeitraum durch Knochenumbauvorgänge
und damit eine verminderte Stabilität eine erhöhte Frakturgefahr
besteht. Starke manuelle Belastung oder sportliche Aktivitäten mit
der Hand sollten bis zum 6. Monat vermieden werden.
 762 Kapitel 30 · Idiopatische Mondbeinnekrose

30

Os pisiforme
c
Tendo m. flexoris
carpi ulnaris

R. cubitodorsalis

b
72% 24% 4% d

⊡ Abb. 30.16 Os-pisiforme-Lappenplastik nach Beck zur Neovaskularisierung des Os lunatum bei Lunatummalazie im Stadium 2. a Anatomie und Lappen-
planung, b Variationen des R. carpalis dorsalis (sog. R. ulnodorsalis) der A. ulnaris und seiner Äste, c Zustand nach Lappenhebung, d intraossäre Transposition
nach Beck
30.2 · Spezielle Techniken
30.2.5 Technik der Entnahme des freien
vaskularisierten Knochentransplantats
vom medialen Kondylus nach Masquelet
 Abschn. 9.2.8
30.2.6 Technik der Entnahme des freien
mikrovaskulären vorderen
Beckenkammspans nach Taylor  Abschn. 9.2.8
30.2.7 Skaphoid-Trapezium-Trapezoideum-(STT-)
Arthrodese  Abschn. 29.2.7
30.2.8 Skaphokapitäre (SC-) Arthrodese
 Abschn. 29.2.10
30.2.9 Radioskapholunäre (RSL-) Arthrodese
Die Operation erfolgt in Rückenlage, der Arm ist auf einem Arm-
tisch ausgelagert. Eine Oberarmblutleere wird angelegt. Die dorsale
Darstellung des Karpus erfolgt analog zu den in  Abschn. 29.2.2
beschriebenen Operationsschritten.
b
d kortikospongiösen Knochenspans vom
c Prommersberger et al. 2003)
763 30
Unter Längszug wird das Radiokarpalgelenk aufgeweitet
(⊡ Abb. 30.17a). Mit einem (Lambotte-) Meißel erfolgt die kontur-
gerechte Entknorpelung unter Mitnahme der subchondralen Kno-
chenlamelle von Radius, Skaphoid und Lunatum. Zur Verbesse-
rung der Ulnar- und Radialabduktion kann das distale Viertel des
Os scaphoideum reseziert werden. Für die RSL-Arthrodese ist eine
Spongiosaplastik dringend angeraten. Das dafür erforderliche Kno-
chentransplantat kann vom Beckenkamm ( Abschn. 9.2.1) oder aus
dem distalen Radius gewonnen werden. Für die Osteosynthese ste-
hen mehrere Verfahren zur Auswahl. Klassischerweise erfolgt eine
Kirschner-Draht-Osteosynthese. Hierzu werden zwei 1,6 mm dicke
Kirschner-Drähte vom Tuberculum Listeri des Radius eingebracht,
bis deren Spitzen an der entknorpelten Radiusgelenkfläche gerade
sichtbar werden (⊡ Abb. 30.17b). Nach Anlage der Spongiosaplastik
werden beide Kirschner-Drähte in Neutralstellung des Handge-
lenks nach distal in das Kahn- und Mondbein vorgetrieben. Be-
steht eine karpale Gefügestörung, müssen Lunatum und Skaphoid
jeweils mithilfe eines von dorsal eingebrachten Kirschner-Drahts
(»Joystick-Technik«) reponiert und temporär stiftfixiert werden.
Die restliche Spongiosa wird noch angelagert und ein anatomi-
scher Kapselverschluss durchgeführt (⊡ Abb. 30.17c). Die weiteren
⊡ Abb. 30.17 Technik der radioskapho-
lunären Arthrodese. a Unter Längszug
Aufweiten des Radiokarpalgelenks und
konturgerechte Entknorpelung von
Radius, Skaphoid und Lunatum mit
dem (Lambotte-) Meißel bis auf spon-
giösen Knochen. b Einbringen von zwei
1,6 mm dicken Kirschner-Drähten vom
Tuberculum Listeri des Radius in Rich-
tung Skaphoid und Lunatum. c Nach
Einpressen von spongiösem Knochen,
Durchführung der Osteosynthese in
Neutralstellung des Handgelenks. d Bei
Ulna-plus-Stellung und ausgedehnter
Nekrose ist die Interposition eines
vorderen Beckenkamm indiziert. (Aus
 764 Kapitel 30 · Idiopatische Mondbeinnekrose
operativen Schritte entsprechen dem Verfahren in  Abschn. 29.2.2.
Zur Verminderung der Rate an Pseudarthrosen hat sich auch
der Einsatz neuer Implantatsysteme bewährt.
Bei Ulna-plus-Stellung oder Vorliegen einer kompletten Mond-
beinnekrose ist zur besseren Durchbauung der Arthrodese die
Interposition eines kortikospongiösen Knochenspans vom vorde-
ren Beckenkamm ( Abschn. 9.2.1) indiziert. Zur Schaffung glatter
spongiöser Flächen am Radius, Skaphoid und Lunatum haben sich
der Lambotte-Meißel oder die Minisäge bewährt (⊡ Abb. 30.17d).
30.2.10 Operation nach Graner II
Die dorsale Darstellung des Karpus erfolgt analog zu den in  Ab-
30 schn. 29.2.2 beschriebenen Operationsschritten. Die Gelenkkapsel
wird vollständig vom darunter liegenden Lunatum abpräpariert. Der
Knochen des Os capitatums wird nur auf einem dünnen Streifen
freigelegt, um die dorsale Blutversorgung möglichst wenig zu beein-
trächtigen. Zur besseren Darstellung des Skaphoids wird eine quere
Kapselinzision etwas distal der dorsalen Radiuskante durchgeführt;
die Kapselinzision erhält somit ein L-förmiges Aussehen. Unter di-
rekter Sicht kann die Position des Skaphoids kontrolliert und evtl.
korrigiert werden. Um die Karpushöhe zu erhalten, sollte das Ska-
phoid in seine anatomische Position in Neutralstellung zu liegen
kommen. Im Rahmen der Kallusdistraktion wird dashalb eine tempo-
räre perkutane Kirschner-Draht-Fixierung (1,0 mm) von Kahn- und
Kopfbein oder Skaphoid-Trapezium-Trapezoideum durchgeführt.
Anschließend wird das Os lunatum unter Schonung der Ge-
lenkflächen des distalen Radius und des Os capitatum exstirpiert
(⊡ Abb. 30.18a). Nur bei guten Knorpelverhältnissen können die
Graner-II-Operation und ihre Varianten durchgeführt werden. Die
Auswahl der optimalen Osteotomiestelle erfolgt unter Berücksich-
tigung der extra- und intraossären Blutversorgung. Die Osteotomie
wird am Übergang vom mittleren zum distalen Kapitatumdrittel
durchgeführt. Hierbei ist darauf zu achten, dass die palmaren Band-
verbindungen zum proximalen Anteil des Os capitatum erhalten
bleiben. In der Orginaltechnik nach Graner II wird durch einzeitige
Distraktion der proximale Kapitatumpol an die Stelle des extrahier-
ten Mondbeines verlagert (⊡ Abb. 30.18b). Der entstehende Defekt
zwischen dem proximalen und distalen Kapitatumpol wird mit
a b
⊡ Abb. 30.18 Technik der Interkarpalarthrodese nach Graner II. a Präoperativer Befund des nekrotischen und deformierten Os lunatum. b Resektion des nekro-
tischen Mondbeins und Ersatz durch das osteotomierte Kapitatum. Die Lücke zwischen dem neugebildeten Mondbein und dem Kapitatum wird mit Spongiosa
oder einem kortikospongiösen Span aus dem vorderen Beckenkamm aufgefüllt. c Osteosynthese mit Minifragmentsystem. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
einem kortikospongiösen Beckenkammspan überbrückt und ent-
weder mit Kirschner-Drähten oder einer Osteosyntheseplatte fixiert
(⊡ Abb. 30.18c). Die weiteren operativen Schritte entsprechen dem
Verfahren in  Abschn. 9.2.2. Die Ruhigstellung erfolgt nach Ab-
schwellung im zirkulären Skaphoidgips für insgesamt 6–8 Wochen.
Nach guter knöcherner Durchbauung kann mit einer intensiven
krankengymnastischen Nachbehandlung begonnen werden.
30.2.11 Technik der Kallusdistraktion des Os
capitatum
Die operativen Schritte entsprechen jenen der Interkarpalarthrodese
nach Graner II bis zur Resektion des frakturierten und nekrotischen
Os lunatum. Wird eine Kallusdistraktion des Os capitatum durch-
geführt, werden nach Markierung der Osteotomiehöhe beiderseits
2 Vorbohrungen mit einem 1,0-mm-Kirschner-Draht für die später
einzubringenden selbstschneidenden Steinmann-Nägel (1,6 mm)
unter direkter Sicht plaziert. Im distalen Kapitatumpol kann nur ein
Steinmann-Nagel eingebracht werden, der zweite wird in der Basis
des Metakarpale III gesetzt. Aufgrund des amphiarthrotischen Cha-
rakters der CMC-III-Gelenke sind keine Nagellockerungen zu er-
warten. Nun werden 4 seperate Stichinzisionen in der Handrücken-
haut angelegt, die Steinmann-Nägel hindurchgeführt und an den
Strecksehnen vorbei in die Vorbohrungen eingebracht. Die selbst-
schneidenden Steinmann-Nägel müssen die dorsale und palmare
Kortikalis sicher fassen. Die Osteotomie erfolgt im Übergang vom
mittleren zum distalen Drittel. Eine intraoperative Röntgenkontrolle
ist empfehlenswert. Ein dichter Kapselschluss muss erreicht werden,
um das Frakturhämatom möglichst zu konzentrieren und eine Inter-
position von Weichteilgewebe zu verhindern. Nach Rekonstruktion
des Retinaculum extensorum wird nach vorhergehender Funkti-
onskontrolle der Distraktor montiert. Um Weichteilkomplikationen
vorzubeugen, ist auf einen ausreichenden Abstand zur Oberfläche zu
achten, wobei die postoperative Schwellung einzubeziehen ist. Post-
operativ wird die Hand auf einer palmaren Unterarmschiene mit ei-
ner Handgelenkstreckung von etwa 20° für 7–10 Tage ruhiggestellt.
Während dieser Prädistraktionsphase bildet sich Kallusgewebe.
Bei einem Distraktionsbeginn vor dem 7. postoperativen Tag besteht
das Risiko einer ungenügenden Regeneratbildung, bei späterem Dis-
c
30.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen
a Weichteilkomplikationen kann der externe Distraktor durch 2 per-
b c
d
⊡ Abb. 30.19 Technik der Kallusdistraktion des Os capitatum nach Hierner
und Wilhelm. a Lunatumnekrose Stadium 3a in d.p. und lateralem Strahlen-
gang, b Beginn der Kallusdistraktion am 10. postoperativen Tag, c nach Errei-
chen der gewünschten Distraktionslänge Fixierung des proximalen Kapita-
tumanteils mit queren Kirschner-Drähten und Entfernung des Distraktors
(nach etwa 6 Wochen), d nach Konsolidierung (etwa nach 3 Monaten) Entfer-
nung der Kirschner-Drähte
765 30
traktionsbeginn kann eine partielle knöcherne Durchbauung eine
Verlängerung verhindern. Die progressive Kapitatumverlängerung
erfolgt fraktioniert (2-mal 0,5 mm) mit einer Distraktionsgeschwin-
digkeit von 1 mm pro Tag. Die Verlängerung kann entweder durch
den Patienten selbst oder den Hausarzt durchgeführt werden. Bei
starken Schmerzen, Hautischämie oder Entzündungszeichen muss
die Distraktion verlangsamt werden und der Patient sich umgehend
vorstellen. Bei komplikationslosem Verlauf ist eine wöchentliche
Kontrolluntersuchung oft ausreichend. Die gewünschte Distrakti-
onslänge ist erreicht, wenn sich die Gelenkfläche des proximalen
Kapitatumpols röntgenologisch harmonisch in die proximale Ge-
lenkfläche der ersten Karpalreihe einfügt. Während der gesamten
Distraktionsphase wird der Patient angeleitet, krankengymnastische
Übungen zur Erhaltung der Fingerbeweglichkeit durchzuführen.
Die sich anschließende Konsolidierungsphase dauert 2- bis 3-mal
so lange wie die Distraktionsphase. Zur Verringerung möglicher
kutan eingebrachte Kirschner-Drähte (1,2 mm), welche Triquetrum,
proximalen Kapitatumpol und Skaophoid stabilisieren, ersetzt wer-
den. Die palmare Unterarmschiene mit Handgelenkextension von
20° wird bis zur Entfernung der Kirschner-Drähte getragen, um Ext-
rembewegungen zu vermeiden. Das Ende der Konsolidierungsphase
ist erreicht, wenn röntgenologisch gerichtete Trabekelstrukturen im
Distraktionsbereich zu sehen sind. Nach ambulant chirurgischer
Entfernung der Kirschner-Drähte wird eine intensive krankengym-
nastische Übungsbehandlung 1- bis 2-mal täglich für 4–6 Wochen
(Rehabilitationsphase) angeschlossen (⊡ Abb. 30.19).
30.2.12 Technik der Resektion der proximalen
Karpalreihe  Abschn. 29.2.14
30.2.13 Technik der kompletten Handgelenk-
arthrodese  Abschn. 29.2.15
30.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Mögliche Komplikationen und Gefahren im Rahmen der Behand-
lung einer aseptischen Mondbeinnekrose können sein:
▬ Die exakte und frühzeitige Diagnose ist entscheidend. Im
Kontrastmittel-MRT sollte zwischen intraossärem Ödem (»bone
bruise«) und Mondbeinnekrose unterschieden werden. Gangli-
en und Zysten sind in der Strahlenbildgebung zu differenzieren.
▬ Der »point of no return« (Kollaps des Mondbeins) sollte durch
kurzfristige Verlaufskontrollen rechtzeitig erkannt werden.
▬ Bei interkarpalen Arthrodesen sollte bedacht werden, dass
die Druckspitzen vom Mondbein auf die Fossa skaphoidea
verlagert werden und hier sekundär Arthrosen entstehen. Die
Indikation zur interkarpalen Arthrodese sollte daher kritisch
gestellt werden.
▬ Bei Radiusverkürzungen sollte darauf geachtet werden, die
Kongruenz des distalen Radioulnargelenks nicht zu stören.
Ist das DRUG nicht parallel zur Verkürzungsachse des Radius
ausgerichtet, kann eine Radiusverkürzung zur Inkongruenz
und Arthrose des DRUG führen.
▬ Die lateral schließenden Radiusosteotomien sollten nur dann
durchgeführt werden, wenn die proximale Mondbeingelenk-
fläche die Radiusgelenkfläche nach ulnar weit überragt.
▬ Bei revitalisierenden Therapieverfahren sollte das Mondbein
entweder durch temporäre Kirschner-Drähte oder durch einen
Fixateur externe bis zur Einheilung des gefäßgestielten Kno-
chenspans entlastet werden.
 766 Kapitel 30 · Idiopatische Mondbeinnekrose
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 31

Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen

radioulnaren Funktionseinheit)
Michael Strassmair, Klaus Wilhelm, Reinhard Friedel und Torsten Dönicke
(Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg und Barbara Schmidt)

31.1 Allgemeines – 770

31.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 770
31.1.2 Epidemiologie – 772
31.1.3 Ätiologie – 773
31.1.4 Diagnostik – 774
31.1.5 Klassifikation – 776
31.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 780
31.1.7 Therapie – 783
31.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 793
31.2 Spezielle Techniken – 804
31.2.1 Kirschner-Draht-Osteosynthese nach Lambotte – 804
31.2.2 Kirschner-Draht-Spickung nach Kapandji – 804
31.2.3 Kombinierte Kirschner-Draht-Verfahren – 804
31.2.4 Schraubenosteosynthese – 804
31.2.5 Plattenosteosynthese – 805
31.2.6 Fixateur externe – 810
31.2.7 Intramedulläre Marknagelung – 810
31.2.8 Frakturen der distalen Ulna und Verletzungen des distalen Radioulnargelenks – 810
31.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 812
31.3.1 Konservative Therapie – 812
31.3.2 Operative Therapie – 812
Weiterführende Literatur – 815

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 770 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)

31.1 Allgemeines
Die Erstbeschreibung der distalen Radisufraktur in loco typico
geht auf den französischen Chirurgen Clause Pouteau (1725–1775)
zurück. Typischerweise wird der irische Chirurg und Anatom Abra-
ham Colles (1773–1843), der erst im Jahre 1814 im »Medical Jour-
nal« einen Artikel über Frakturen des distalen Radius veröffentlich-
te, in der Literatur häufiger zitiert, da die französische Literatur –
unglücklicherweise für die gesamte Handchirurgie – im deutschen
und angloamerikanischen Sprachraum relativ unbekannt ist.
31.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und
Physiologie
Konzept der distalen radioulnaren Funktionseinheit
Der distale Radius kann nicht als isolierter Knochen betrachtet
31 werden. Vielmehr steht die funktionelle Einheit des Handgelenks
im Mittelpunkt des Interesses. Neben der Flexion und Extension
sowie Ulna- und Radialduktion stellen die Pronation und Supina-
tion des Unterarms in ihrer Kombination die hohe Mobilität der
Hand in ihrem täglichen Gebrauch sicher. Diese Bewegungsmuster
müssen unabhängig von der Gewichtsbelastung sowohl für die
grobe Kraft wie auch für die Feinmotorik erhalten bleiben.
Obwohl im Schrifttum meist nur von der distalen Radiusfrak-
tur gesprochen wird, ist bei diesen Verletzungen immer die gesamte
radioulnare Funktionseinheit, d. h. Radius, Ulna, distales Radioul-
nargelenk (DRUG), die proximale Handwurzelreihe, die Memb-
rana interossea und das proximales Radioulnargelenk (PRUG) in
unterschiedlichem Ausmaß betroffen. Deshalb erscheint es uns
richtiger, anstatt von einer distalen Radiusfraktur, von einer dis-
talen Verletzung der radioulnaren Funktionseinheit (⊡ Abb. 31.1)
bzw. von einer distalen Unterarmfraktur zu sprechen.
Die Kenntnis der speziellen Anatomie ist Voraussetzung für
das Verständnis pathologischer Veränderungen. Bei der distalen
Radiusfraktur umfasst dies den Entstehungsmechanismus des

c
a

⊡ Abb. 31.1 Die radioulnare Funktionseinheit. a Übersicht, b Detailansicht im distalen Bereich. c Die Gelenkfläche des distalen Radius ist bikonkav, die Gelenk-
facetten zum Os scaphoideum und Os lunatum sind konkav in d.p. Richtung und in radioulnarer Richtung. (Aus Weinberg u.Tscherne 2006 [a, b]; Oestern 1999 [c])
31.1 · Allgemeines
Knochenbruchs selbst, die möglichen Mechanismen einer sekun-
dären Dislokation sowie das Auftreten von Begleitverletzungen.
Bei mangelnder Rekonstruktion, also bei nicht wiederhergestellten
anatomischen Verhältnissen ist mit sekundären Verletzungsfolgen
und damit Funktionseinbußen zu rechnen. Neben den theore-
tischen Betrachtungen stellt auch hier die umfassende Kenntnis
der Anatomie die Basis für die chirurgische Vorgehensweise, die
Wahl des operativen Zugangs wie auch zur Vermeidung iatrogener
Läsionen dar.
Knöcherne Strukturen
Der distale Radius, die proximale Karpalreihe sowie die distale
Ulna bestimmen die drei entscheidenden knöchernen Strukturen
des Handgelenks. Diese bilden das Radiokarpalgelenk, das distale
Radioulnargelenk und den karpoulnaren Raum. Die Radiusge-
lenkfläche unterteilt sich in eine Fossa scaphoidea sowie eine Fossa
lunata. Diese beiden Gelenkoberflächen werden in dorsopalmarer
Richtung durch den Radiusfirst getrennt. Somit entstehen eigene
Gelenkschalen für das Skaphoid und das Lunatum. Die dritte
knorpelig überzogene Gelenkfläche stellt den radialen und ulnaren
Anteil des distalen Radioulnargelenks dar. Diese wird als »sigmoid
notch« bezeichnet.
Betrachtet man die Fossa scaphoidea sowie die Fossa lunata
von lateral, so fällt eine deutlich erkennbare Schüsselform auf. Der
Boden der Gelenkfläche liegt hierbei proximal der palmaren und
dorsalen Begrenzungen des Radius. Dies kann die Ursache für eine
ungewollte Schraubenpenetration in das Gelenk bei jedweder Os-
teosynthese sein (⊡ Abb. 31.1c).
Die distale Gelenkfläche weist im Mittel eine palmare Inklina-
tion von 14° (11–15°) sowie eine radioulnare Inklination von 22°
(10–25°) auf (⊡ Abb. 31.2).
Radiologisch wird dieser Sachverhalt durch die sog. Böhler-
Winkel beschrieben. Die Spitze des Processus styloideus radii
projeziert sich 10–12 mm distal der Gelenkoberfläche an ihrem
tiefsten Punkt. Betrachtet man die Oberfläche des distalen Radius
außerhalb der Gelenkflächen, so findet sich palmar eine relativ pla-
ne Knochenoberfläche, welche ca. 1,5–2 cm proximal des Gelenk-
spalts aus der Ebene des Radiusschafts nach palmar inkliniert. Im
Bereich des Processus styloideus radii geht der Knochen in einen
fibrösen Kanal über und bildet die Begrenzung des 1. Streckseh-
nenfachs. Dorsal erhebt sich etwas ulnarseitig der Mittellinie eine
ähnliche fibroossäre Längsfalte. Diese dient als Anheftungsstelle
des Retinaculum extensorum zur Schaffung der weiteren Streck-
a b
⊡ Abb. 31.2 Vermessung des distalen Radius. a Bestimmung der Radiuslänge, b Bestimmung des Radiuswinkels, c Bestimmung des palmaren Neigungswin-
kels. (Aus Schmidt Neuerburg 2001)
771 31
sehnenfächer. Die Crista listeri ist osteofibrös ausgebildet und gut
tastbar. Diese dient als Hypomochlion für die Umlenkung der Seh-
ne des Extensor pollicis longus.
Kapsel-Band-Strukturen
Um eine geführte Stabilität der Handgelenkbeweglichkeit in allen
Lagen gewährleisten zu können, verfügt das Handgelenk über
palmare sowie dorsale oberflächliche und tiefe Bandstrukturen.
Diese können im Gefolge einer Fraktur gedehnt werden, rupturie-
ren oder mit einem knöchernen Fragment ausreißen ( Kap. 28).
Zur Stabilisation des distalen Radioulnargelenks finden sich neben
dem TFCC (»triangular fibrocartilaginous complex«), welcher ein
ulnares Auslaufen der Radiusgelenkfläche darstellt ( Kap. 34). Der
gesamte Kapsel-Band-Apparat ermöglicht die geführte Bewegung
des Handgelenks bei gleichzeitigem Verhindern eines Abrutschens
oder Luxierens der Handwurzelknochen.
Sehnen
Funktionell unterscheidet man zwei Gruppen von Sehnen: Dies
sind einerseits die Handgelenkstrecker und die Handgelenkbeuger
sowie die Strecksehnen und Beugesehnen der Finger. Erstere be-
inhalten die Sehnen des M. extensor carpi ulnaris sowie extensor
carpi radialis longus et brevis am dorsalen Handgelenk und die
Sehnen des M. flexor carpi ulnaris sowie flexor carpi radialis am
palmaren Handgelenk. Diese Sehnen haben neben der Zuständig-
keit für die Handgelenkbeweglichkeit eine stützende bzw. stabilisie-
rende Funktion für das Radiokarpalgelenk. Bei einem Sturz auf das
hyperextendierte Handgelenk wirken die Handgelenkbeuger im
Moment ihrer maximalen Überstreckung als palmare Zuggurtung
und Tragen somit ihrerseits zu einer Überlastungsstauchung der
dorsalen Kortikalis bei. Während der Ausheilungsphase einer dis-
talen Radiusfraktur muss der Spontantonus dieser Muskelgruppen
mit berücksichtigt werden. Die den Handgelenkspalt kreuzenden,
stabilisierenden Sehnen können bei inadäquater Gipsimmobilisati-
on eine sekundäre Dislokation der Fraktur erklären.
Die zweite Gruppen stellen die Beugesehnen sowie Streckseh-
nen der Finger dar. Auch diese Sehnen können im Rahmen ihrer
Funktion sowie bei Übungsbehandlungen zu ungünstigen Kraft-
übertragungen und somit einer sekundären Dislokation führen.
Die Beugesehnen verlaufen palmar vom Unterarm entlang des
Radius bis in den Karpalkanal und dann weiter nach distal in ihren
Sehnenscheiden. Im Rahmen der distalen Radiusfraktur sowie
ihrer Versorgung spielen sie aufgrund der guten Weichteildeckung
c
 772 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)

sowie der Unterpolsterung durch den M. pronator quadratus hin-

sichtlich der Frakturzone eher eine untergeordnete Rolle. Es be-
steht jedoch die Möglichkeit einer Interposition einzelner Sehnen
in den Frakturspalt.
Die Strecksehnen verlaufen entlang des radialen und radiodor-
salen Unterarms durch ihre Strecksehnenfächer hindurch zu den
Fingern und dem Daumen. Das erste Strecksehnenfach beherbergt
den Extensor pollicis brevis sowie Abduktor pollicis longus. Diese
verlaufen durch ihren fibroossären Kanal an der radialen Seite des
Processus styloideus radii. In diesem Bereich findet sich zusätzlich
epifaszial ein oberflächlicher, aber klinisch wichtiger sensibler Ast
des N. radialis. Bei der Einbringung von Kirschner-Drähten, sowie
der Einbringung von Zugschrauben ist dies von Bedeutung. Hier
müssen Sehnenverletzungen sowie eine Verletzung des N.-radialis-
Astes vermieden werden. Das 2. Strecksehnenfach beinhaltet die
Sehnen des Extensor carpi radialis longus sowie brevis. Ulnar
davon findet sich die Crista listeri und dahinter das 3. Streckseh-
31 nenfach mit der Sehne des Extensor pollicis longus. Da diese Sehne
an der radialen Seite diagonal über das Handgelenk verläuft, muss
bei einem dorsalen Zugang und einer Präparation des Retinaculum
extensorum gerade bei Längsinzision besonders auf diese Sehne
geachtet werden. Das 4. Strecksehnenfach beherbergt daneben die
Strecksehnen der Finger, das 5. Strecksehnenfach die Strecksehnen
des Kleinfingers und das 6. Strecksehnenfach die Sehne des Exten-
⊡ Abb. 31.3 Das Drei-Säulen-Modell nach Rikli et al. (2003). U ulnare Säule
sor carpi ulnaris.
mit Ulnakopf und TFCC; I intermediäre Säule mit Fossa lunata und Incisura
Abhängig von der Frakturgeometrie und dem gewählten Ver-
ulnaris radii (DRUG); R radiale Säule mit Fossa scaphoidea und Processus sty-
fahren ergeben sich verschiedene Möglichkeiten der operativen loideus radii. (Aus Rikli et al. 2005)
Zugangswege. Diese orientieren sich an den anatomischen Struk-
turen, welche zu durchtrennen bzw. zu separieren und ggf. auch zu
rekonstruieren sind.
auch diesbezüglich eine Schlüsselrolle ein. Chirurgisch gesehen ist
Biomechanische Betrachtungen: die intermediäre Säule der Schlüssel zum Radiokarpalgelenk.
Das »Drei-Säulen-Modell« nach Rikli et al. (2003)
Der distale Unterarm besteht aus drei Säulen: einer radialen Säule
mit Processus styloideus radii und Fossa scaphoidea, einer inter- 31.1.2 Epidemiologie
mediären Säule mit Fossa lunata und dem radialen Teil des DRUG
(Incisura ulnaris oder »sigmoid notch«) sowie einer ulnaren Säule > Die distale Radiusfraktur ist der häufigste Knochenbruch
mit distaler Ulna und Discus ulnocarpalis (triangulärer fibrokarti- des menschlichen Skeletts mit einer Inzidenz von 2–3 pro
laginärer Komplex, TFCC; ⊡ Abb. 31.3). Die ossäre und ligamentäre 100.000 Einwohner.
Integrität aller drei Säulen ist für die Stabilität des Handgelenks
unabdingbar. Jede der drei Säulen besitzt charakteristische Eigen- Die Ursachen hierfür sind vielfältig. Durch den aufrechten Gang
schaften, die es zu beachten gilt. Die radiale Säule hat vor allem haben sich die Hände und Unterarme zu Trage- und Haltewerk-
stabilisierende Funktion, ossär stützt sie gegen radial ab; daneben zeugen entwickelt. Stürzt der Mensch aus dieser aufrechten Positi-
ist der Processus styloideus radii ein wichtiger Ansatz für stabili- on, so kommt es reflexartig zu einer Abstützbewegung der Hände,
sierende dorsale und palmare extrinsische Bandstrukturen. Diese um die Wucht des Sturzes abzufangen. Abhängig von der Kno-
leisten einerseits einen wichtigen Beitrag zur Stabilisierung des chenqualität, der Kraft des Aufpralls sowie dem Aufprallwinkel
Karpus, andererseits tragen sie zur Kontrolle der Drehbewegung kann es nun lediglich zu einer Kontusion oder eben auch zu einer
des Radius um die Ulna bei. Über die radiale Säule wird nur wenig Frakturierung des Radius oder ggf. auch der Elle kommen.
Kraft vom Karpus auf den Vorderarm übertragen. Die ulnare Säule Die Inzidenz wird bei Menschen unter 35 Jahren für Frauen
ihrerseits stellt eine fixe Achse dar, um die sich der Radius dreht. mit 0,37% und Männer für 0,09% angegeben. Ab dem 50. Lebens-
Der TFCC übernimmt die wichtige Aufgabe, das radioulnokar- jahr liegt bei Frauen das Risiko eine distale Radiusfraktur zu erlei-
pale Gelenk vom radioulnaren Gelenk zu kompartimentieren, da- den bei 15%, bei Männern bei 2%.
mit eine voneinander unabhängige Bewegung in beiden Gelenken Frakturlokalisation und Frakturtyp hängen im Wesentlichen
möglich ist. Daneben wird ein Teil der Kraft von der Handwurzel von der Position des Handgelenks während des Sturzes und dem
über die ulnare Säule auf den Vorderarm übertragen. Die interme- Alter des Patienten und der Stabilität des Knochens ab. Bei be-
diäre Säule mit der Fossa lunata schließlich dient hauptsächlich der troffenen unter 40 Jahren finden sich meist Hochenergietraumen
Kraftübertragung. Ein kurzes, kräftiges Band setzt an der palmaren wie z. B. im Rahmen von Stürzen oder Verkehrsunfällen. Die
Lippe der Fossa lunata an und läuft zum Os lunatum, um dieses zu Geschlechtsverteilung ist hier in etwa gleich. In über 50% der Fälle
stabilisieren. Bei einer intraartikulären Fraktur ist die intermediäre finden sich jedoch stärker dislozierte, instabile Frakturen.
Säule oft in ein dorsoulnares und ein palmoulnares Fragment ge- Bei Patienten über dem 40. Lebensjahr überwiegen als Ursa-
spalten. Diese beiden Fragmente bilden gleichzeitig das Gelenk zur chen sog. Low-Energy-Traumen wie z. B. ein Sturz aus dem Stand.
distalen Ulna (Incisura ulnaris oder »sigmoid notch«) und nehmen In dieser Altersgruppe ist das Risiko für Frauen 6,2-fach höher als
31.1 · Allgemeines
für Männer, bei einem Sturz eine Radiusfraktur zu erleiden. Mit
Zunahme des Alters häufen sich Unfälle im häuslichen Umfeld im
Gefolge einer reduzierten Reaktionsfähigkeit sowie zusätzlicher
internistischer Erkrankungen.
31.1.3 Ätiologie
Hyperextensionsfrakturen (Typ Colles)
Der typische Verletzungsmechanismus der distalen Radiusfraktur
ist ein Sturz auf die dorsal flektierte Hand. Dies kann entweder bei
einem Stolpern nach vorne über ein Hindernis mit einem Abfangver-
such der Hand oder auch durch ein Stolpern nach hinten mit einer
Abstützbewegung geschehen (⊡ Abb. 31.4). Seltene Ursachen sind Ab-
stützverletzungen wie z. B. beim Anprall auf ein Lenkrad, Frakturen
durch ein direktes Quetschtrauma oder Brüche in Folge einer Unter-
armrotation bei fixiertem Handgelenk. Komplexe Frakturen finden
sich oftmals begleitend im Rahmen der Polytraumaverletzung nach
schweren Verkehrsunfällen oder Stürzen aus größerer Höhe. Experi-
mentell konnte die zur Entstehung des Knochenbruchs nötige Kraft-
einwirkung- die bei einer Handgelenkdorsalflexion zwischen 105
und 440 kg liegt- nachgewiesen werden. Im Mittel liegt die benötigte
Kraft für Männer bei 282 kg und für Frauen bei 195 kg und bei einer
Dorsalflexion zwischen 40° und 90°. Obwohl individuell betrachtet
der exakte Frakturmechanismus letztendlich nicht eindeutig geklärt
ist, deuten die scharfkantigen Bruchlinien an der palmaren Kortikalis
auf eine primäre Zerreißung des Knochens palmar bei Hyperextensi-
on hin. Durch den Verlust dieser metaphysären palmaren Abstützung
kommt es bei ausreichender Krafteinleitung zu einer Kompressi-
on der Spongiosa und letztendlich zu einer Berstung der dorsalen
Kortikalisanteile. Hier finden sich oftmals mehrere frakturierte und
übereinander geschobene Kortikalisschuppen. Abhängig vom Vek-
tor der Krafteinleitung sowie der absoluten Krafteinwirkung kann
es zusätzlich zu einem Bersten der Gelenkflächen und ggf. über die
proximale Handwurzelreihe zu einer Impaktierung der Gelenkfläche
in die bereits komprimierte Spongiosa kommen.
Flexionsfrakturen (Typ Smith)
Bei Sturz auf das hyperflektierte Handgelenk können palmare
Knochenfragmente resultieren.
a b
⊡ Abb. 31.4 Biomechanische Entwicklung einer metaphysären Fraktur durch Sturz auf die ausgestreckte Hand. a,b Mechanismus einer volaren Abscherfrak-
tur (B3) durch Sturz auf die flektierte Hand. (Aus Oestern 1999)
773 31
Pathologische Frakturen
Knochentumore sind in dieser Region selten. Wird die Struktur
hierdurch geschwächt so kann es bereits bei Bagatellverletzungen
zu Frakturen (»pathologische Frakturen«) kommen.
Im Rahmen der Osteoporose kommt es sowohl zu einer Aus-
dünnung und Schwächung der Knochenspongiosa wie auch der
Kortikalis im Bereich des distalen Radius.
Als Hauptursache hierfür ist der postmenopausale Östrogen-
mangel bei Frauen bekannt. Zusätzlich können für beide Ge-
schlechter als Ursache Vitamin-D-Mangel, gestörte Leberfunktion
sowie auch gesteigerte Parathormonspiegel beobachtet werden. Bei
Männern wird als zusätzliche Ursache ein erniedrigter Serumtesto-
storonspiegel beschrieben.
Die für eine Frakturentstehung erforderliche Kraft hängt von
der Ausprägung der Osteoporose ab.
Im englischen Sprachgebrauch wird von sog. »low energy
fractures« gesprochen. Somit können Bagatellverletzungen oder
unspektakuläre Stürze zur Entstehung eines Speichenbruchs
führen.
Von klinischer Relevanz sind vor allem 3 Gesichtspunkte:
1. Kommt es bei einem unwesentlichen Trauma zu einer distalen
Radiusfraktur, so sollte bei der Erstuntersuchung mit beson-
derer Sorgfalt nach weiteren knöchernen Verletzungen, vor
allem im Bereich der Hüften und der Wirbelsäule, gesucht
werden.
2. Wird im Rahmen einer distalen Radiusfraktur eine bestehende
Osteoporose erstmals auffällig, so ist im weiteren Behand-
lungsverlauf eine Knochendichtemessung anzuraten. Durch
entsprechende Therapie kann der weitere Knochenabbau
gestoppt und ein gewisser Kochenaufbau gefördert werden.
Somit kann die Gefahr späterer Frakturen im Bereich der
Wirbelkörper sowie der Hüften und Unterarme in ihrer Häu-
figkeit reduziert werden.
3. Bei der Wahl der Therapie ist der Grad der Osteoporose zu
berücksichtigen. Insbesondere bei der Behandlung mittels
Kirschner-Draht-Osteosynthese sowie mittels Fixateur exter-
ne muss die fragwürdig sichere Verankerung der Drähte be-
dingt durch die schwache Knochenstruktur kritisch diskutiert
werden.
 774 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)

31.1.4 Diagnostik Zusätzlich sollten bei der Gesamtbetrachtung der Röntgenbilder

Anamnese, körperliche Untersuchung und bildgebende Diagnostik
müssen folgende Fragen beantworten:
▬ Stabilitäts- und Instabilitätszeichen
▬ Frakturtyp
▬ Mitbeteiligung des distalen Radioulnargelenks (Kongruenz,
Stabilität)
▬ Zeichen karpaler Begleitverletzungen (ossär, ligamentär)
▬ Drohendes Nervenkompressionssyndrom (N. medianus)
▬ Verletzung des Weichteilmantels
▬ Strecksehnenverletzung
▬ Begleiterkrankungen
▬ physische und psychische Fähigkeiten (Kooperation, Compli-
ance)
▬ soziales Umfeld
31
Bei der klinischen und radiologischen Untersuchung muss neben
der Diagnostik der distalen Radiusfraktur zusätzlich ein besonderes
Augenmerk auf mögliche Begleitverletzungen gelegt werden. Im
Bereich der Weichteile betrifft dies Nervenverletzungen, ggf. ein dro-
hendes Kompartment sowie den Verdacht auf Sehnenverletzungen.
> Besonders gefahndet werden muss nach dem Vorliegen von
Frakturen der proximalen Handwurzelreihe, insbesondere
einer begleitenden Skaphoidfraktur sowie einer möglichen
Verletzung des SL-Bandes oder LT-Bandes ( Kap. 29)
etwaige begleitende Frakturen im Bereich der Mittelhand und der
Finger erkannt und damit erfasst werden. Zur Sicherung eines
standardisierten Vorgehens kann ein diagnostischer Algorithmus
hilfreich sein (⊡ Abb. 31.5).
Anamnese und körperliche Untersuchung
Klinisch kann die Bandbreite von wenig Schmerzen und dezenter
Schwellung hin bis einer deutlich erkennbaren Dislokation im
Sinne einer Bajonett-Stellung mit ausgeprägter Schwellung und
Hämatom und starken Schmerzen imponieren (⊡ Abb. 31.6a). Bis-
weilen finden sich palmare Hautwunden nach Durchspießung der
frakturierten Knochenschäfte (⊡ Abb. 31.6a).
Bei der Erstuntersuchung sind der Grad der Schwellung, et-
waige Hämatome sowie Anzeichen einer offenen Fraktur, welche
sich meist im Bereich der palmaren Ulna finden, zu dokumen-
tieren. Ebenso ist eine schriftliche Fixierung der Durchblutung
sowie der Sensibilität der Finger obligatorisch. Dies ist gerade in
Hinsicht auf eine etwaige primäre Verletzung des N. medianus
und in seltenen Fällen des N. ulnaris wichtig. Zusätzlich sollte
auf die periphere Durchblutung geachtet werden ( Kap. 2). Die
Tastbarkeit der Pulse (A. radialis, A. ulnaris) ist aufgrund der
Schwellung am Handgelenk nicht immer möglich.
Bildgebende Diagnostik
Die bildgebende Standarddiagnostik umfasst konventionelle Rönt-
genbilder in 2 Ebenen. Hierbei ist dringend auf eine exakte Ein-
haltung der p.-a. Ebene sowie der streng seitlichen Ebene trotz der
oftmals schwierigen Untersuchungstechnik zu achten. Nur so kann

Unfallmechanismus

Klinischer Aspekt
Untersuchung

Isolierte distale konventionelles

Radiusfraktur Röntgen in 2 Ebenen

einfach komplex Verdacht auf

Frakturtypgerechte CT Radiusfraktur mit Isolierte karpale

Therapie Begleitverletzung Verletzung

V.a. begleitende CT ASK

Skaphoidfraktur MRT Arthrographie

ASK V.a. begleitende

Arthrographie Verletzung des SL- Verletzungsgerechte Kapitel 19-21
Bandes Therapie

⊡ Abb. 31.5 Algorithmus zur Primärdiagnostik der distalen Radiusfraktur

31.1 · Allgemeines
der Grad einer etwaigen Dislokation der Gelenkfläche sowie einzel-
ner Gelenke adäquat erkannt und beurteilt werden. Ebenso wichtig
ist es, dass sich die Einblendung des Röntgenbildes bis auf das distale
Drittel des Unterarms mit erstreckt. Hier könnten sonst nach proxi-
mal ziehende Frakturlinien, welche ggf. nur durch eine Kortikalisun-
terbrechung erkennbar sind, übersehen werden. Zur Operationspla-
nung und hierbei zur Beurteilung der Winkelverhältnisse und der
Radiuslänge leisten Röntgenaufnahmen der Gegenseite gute Dienste.
Hiermit besteht die Möglichkeit der Orientierung an einem nicht
verletzten, jedoch üblicherweise identischen Gelenk (⊡ Abb. 31.7a).
775 31
Die Dünnschicht-Computertomografie hat sich in den letzten
Jahren als wichtiger Bestandteil der Diagnostik der distalen Radi-
usfraktur etabliert. Gerade für die präoperative Planung können
wichtige Informationen, wie z. B. die Lage der intraartikulären
Frakturlinien sowie ggf. eine Impression der Gelenkfläche, sicher
dargestellt und die therapeutischen Konsequenzen angepasst wer-
den. Zusätzlich gelingt eine genauere Einordnung in entsprechende
Klassifikationen (⊡ Abb. 31.7b). Mithilfe der dreidimensionalen Re-
konstruktion kann die Anzahl der Fragmente und deren Lagebe-
ziehung besser dargestellt werden (⊡ Abb. 31.7c).

⊡ Abb. 31.6 Klinischer Aspekt der distalen Radi-

usfraktur. a Typische Bajonett- oder Fourchette-
Fehlstellung bei distaler Radiusfraktur, b prä-
operativer Aspekt einer offenen distalen Unter-
armfraktur durch palmare Durchspießung des
b
a Hautmantels. (Aus Heberer et al. 1986)

a b c

⊡ Abb. 31.7 Vergleich der Darstellung einer intraartikulären Fraktur im konventionellen Röntgen, der Computertomografie und der 3D-Rekonstruktion.
a Intraartikuläre Mehrfragmentfraktur mit dorsaler Trümmerzone. b In der Dünnschicht CT zeigt sich das Ausmaß der Gelenkzerstörung, der metaphysäre
Substanzdefekt sowie die dorsale Instabilität. c In der 3D-Rekonstruktion können die einzelnen Fragmente in ihrer Lagebeziehung beurteilt werden
 776 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)
31
⊡ Abb. 31.8 Kernspintomografie bei distaler
Radiusfraktur. a Unauffälliges konventionelles
Röntgenbild nach Hyperextensionstrauma
mit entsprechenden klinischen Beschwerden.
b In der MRT Darstellung eines »bone bruise«
b
des distalen Radius
Der Stellenwert der Kernspintomografie ist noch unklar. Hilf-
reich ist diese jedoch bei der Darstellung von Weichteilverletzungen
und Begleitverletzungen sowie zum Auffinden okkulter Frakturen
oder zur Analyse osteochondraler Läsionen. Bei rein spongiöser
Infraktion im Sinne eines »bone bruise« kann diese als Knochen-
ödem nachgewiesen werden (⊡ Abb. 31.8). Es ergibt sich hieraus
zwar keine therapeutische Konsequenz, mögliche Beschwerden des
Patienten können allerdings verifiziert werden.
Arthroskopie
Die in den letzten Jahren auch bei der akuten Versorgung von
Verletzungen des distalen Radius eingesetzte Arthroskopie erlaubt
unter erhöhtem Aufwand die Entfernung freier Knochen-Knorpel-
Fragmente, die Kontrolle intraartikulärer Frakturen und des Repo-
sitionsergebnisses, die Erkennung frischer oder degenerativer Lä-
sionen des Discus triangularis und Läsionen mit Instabilitäten des
intrinsischen karpalen Bandapparats. Bei bestimmten Verletzungs-
mustern (intraartikulären Mehrfragmentbrüchen mit assoziierten
karpalen und ulnokarpalen Begleitverletzungen) erlaubt somit die
bei der definitiven Versorgung dieser Verletzung durchgeführte
Handgelenkarthroskopie neben diagnostischen auch therapeuti-
sche minimalinvasive Verfahren ( Kap. 13).
31.1.5 Klassifikation
Für die Klassifikation der distalen Radiusfraktur finden sich in der
Literatur etwa 40 zum Teil sehr unterschiedliche Vorschläge. Diese
stützen sich primär auf die bekannten konventionellen radiologi-
schen Verfahren. Schnittbildverfahren wie die Computertomogra-
fie können ergänzend mit herangezogen werden. Eine Frakturklas-
sifikation ist der schwierige Versuch, die einzelnen Knochenbruch-
typen gemäß ihrer Morphologie in Haupt- und Untergruppen
einzuteilen und damit zu definieren und vergleichbar zu machen.
Diese Vergleichbarkeit wird benötigt, um Therapieergebnisse im
klinischen Alltag, wie auch im Rahmen von Studien adäquat
gegenüberstellen und bewerten zu können. Daraus ergeben sich
Therapieempfehlungen im Einzelnen oder auch ganze Therapieal-
gorithmen. Distale Radiusfrakturen können nach mehreren Krite-
rien eingeteilt werden:
▬ Name des Erstbeschreibers,
▬ Mechanismus der Verletzung,
▬ Richtung der Dislokation,
▬ Röntgenbefund oder Dislokationsgrad (AO-Klassifikation),
▬ Gelenkbeteiligung (Klassifikation nach Melone),
▬ Mitbeteiligung des distalen Radioulnargelenks (Klassifikation
nach Frykman).
Name des Erstbeschreibers
Die Frakturen des distalen Radius wurden früher lediglich mit
Eigennamen (Eponymen) belegt (⊡ Tab. 31.1). Bei der Vielzahl der
möglichen Frakturformen im Bereich des distalen Radius ist eine
derartige Klassifikation auf lange Sicht nicht möglich.
Mechanismus der Verletzung  Abschn. 31.1.3
Richtung der Dislokation
Die einfachste Unterteilung der distalen Radiusfraktur ist die nach
der Richtung ihrer Dislokation. Die sogenannte Colles-Fraktur
31.1 · Allgemeines
777 31

⊡ Tab. 31.1 Klassifikation distaler Radiusfrakturen anhand von

Eponymen

Smith-Fraktur Distales Radiusfragment ist nach palmar

gekippt

Barton-Fraktur Am Radius ist ein dorsales Kantenfrag-

ment abgebrochen

Reverse Barton-Fraktur Am Radius ist ein palmares Kantenfrag-

ment abgebrochen

Chauffeur-Fraktur Processus styloideus radii ist frakturiert

»Die Punch Fracture« Fossa lunata radii ist imprimiert

Grünholz-Fraktur Bei der kindlichen Fraktur ist die Kortikalis

der Konvexseite vollständig durchgebro-
chen, an der Konkavseite nur angebrochen

Galeazzi-Fraktur Fraktur des distalen Radiusdrittels ist mit

einer Luxation im distalen Radioulnar-
gelenk kombiniert

⊡ Abb. 31.10 AO-Klassifikation. (Aus Schmit-Neuerburg et al 2001)

Typ1 Typ2 Typ3 Röntgenbefund oder Dislokationsgrad

⊡ Abb. 31.9 Klassifikation der palmaren Smith-Frakturen nach Thomas
(fractura Collesi) beschreibt eine Dislokation nach dorsal mit
Abkippung der Gelenkfläche. Zusätzlich kann sich eine radia-
le Abkippung sowie eine Verkürzung des Radius einstellen. Als
sogenannte Smith-fracture(Smith-Goyrand) oder auch »reverse
Colles-fracture« wird ein Bruch mit einer palmaren Abkippung
bezeichnet. Bei beiden werden extraartikuäre von intraartikulären
Bruchformen unterschieden.
Für die Smith-Frakturen steht zusätzlich eine Einteilung nach
Thomas zur Verfügung (⊡ Abb. 31.9). Hier beschreibt Typ 1 die
extraartikuläre, transversale palmar abgekippte Fraktur, Typ 2 die
extraartikuläre, quer verlaufende Fraktur mit palmarer Dislokation
des Karpus und Typ 3 die intraartikuläre Fraktur mit palmarer
Dislokation des Karpus und Dislokation des palmaren Radiusfrag-
ments (palmare Bartonfraktur).
Sagittal verlaufende intraartikuläre Frakturformen, welche nur
die palmaren bzw. dorsalen Gelenkabteile im Sinne einer Abriss-
fraktur betreffen, werden als palmare bzw. dorsale Barton-Fraktu-
ren bezeichnet.
(AO-Klassifikation)
Im deutschsprachigen Raum hat sich weitgehend die AO-Klas-
sifikation nach Müller für die distalen Radiusfrakturen etabliert
(⊡ Tab. 31.2, ⊡ Abb. 31.10). Obwohl hierbei auch nicht auf den Dis-
lokationsgrad komplexer intraartikulärer Frakturen bzw. deren
Fragmentanzahl und -stellung eingegangen wird, so ist sie doch für
den täglichen klinischen Gebrauch aufgrund ihrer klaren Struktu-
rierung äußerst wertvoll.
Gelenkbeteiligung
Die Klassifikation von Frykman unterscheidet 8 Gruppen. Sie be-
rücksichtigt Zusatzverletzungen im Bereich der distalen Ulna und
umfasst die Gelenkbeteiligung (Radiokarpalgelenk Typ III und IV,
Radioulnargelenk Typ V und VI sowie beide Gelenke Typ VII und
VIII). Die extraartikulären Frakturen umfassen die Typen I und II
(⊡ Abb. 31.11).
Um der Komplexizität intraartikulärer Frakturen mit deren
Fragmentdislokation eher gerecht zu werden, wurden weitere Ein-
teilungen entwickelt. In der Klassifikation nach Melone werden die
einzelnen Frakturfragmente durchnummeriert und zueinander in
Beziehung gesetzt (⊡ Abb. 31.12). Diese Subklassifikation legt ihren
Fokus auf die einzelnen Fragmente sowie Anteile der Gelenkfläche,
 778 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)

⊡ Tab. 31.2 AO-Klassifikation

Art Hauptgruppe Untergruppe

A Extraartikulär A.1 Fraktur der Ulna A.1.1 Processus styloideus ulnae

A.1.2 Metaphysär einfach
A.1.3 Metaphysär mehrfragmentär
A.2 Einfach und impaktiert A.2.1 Ohne Fehlstellung
A.2.2 Dorsale Fehlstellung (Colles)
A.2.3 Palmare Fehlstellung (Smith)
A.3 Mehrfragmentär A.3.1 Impaktiert
A.3.2 Mit Keil
A.3.3 Komplex
B Partiell intraartikulär B.1 Sagittal B.1.1 Lateral einfach
B.1.2 Lateral mehrfragmentär
B.1.3 Medial

31 B.2 Dorsal (Barton) B.2.1

B.2.2
Einfach
Frontal verlaufend
B.2.3 Dorsale Karpusdislokation
B.3 Palmar (reverse Barton) B.3.1 Kleines Fragment
B.3.2 Großes Fragment
B.3.3 Mehrfragmentär
C Vollständig intraartikulär C.1 Artikulär einfach, metaphysär einfach C.1.1 Posteromediales Fragment
C.1.2 Sagittal verlaufend
C.1.3 Frontal verlaufend
C.2 Artikulär einfach, metaphysär mehrfragmentär C.2.1 Sagittal verlaufend
C.2.2 Frontal verlaufend
C.2.3 In Diaphyse reichend
C.3 Mehrfragmentär C.3.1 Metaphysär einfach
C.3.2 Metaphysär mehrfragmentär
C.3.3 In Diaphyse reichend

⊡ Abb. 31.11 Klassifikation nach Frykman. Unterschieden werden extraartikuläre Frakturen (Typ I und II) und intraartikuläre Frakturen (Typ III, Typ IV). Die Klassi-
fikation erfolgt nach extra- und intraartikulären Frakturverlauf und dem zusätzlichen Abriss des Proc. styloideus ulnae. Obere Reihe (ohne Fraktur des Proc. Sty-
loideus ulanae): Typ I Radius extraartikulär ohne Fraktur des Proc. styloideus ulnae; Typ III Radius intraartikulär ohne Fraktur des Proc. Styloideus; Typ V distales
Radioulnargelenk ohne Fraktur des Proc. styloideus ulnae; Typ VII radiokarpal und DRUG ohne Fraktur des Proc. styloideus ulnae. Untere Reihe (mit Fraktur des
Proc. styloideus ulane): Typ II Radius extraartikulär mit Fraktur des Proc. styloideus ulnae; Typ IV Radius intraartikulär mit Fraktur des Proc. styloideus; Typ VI dista-
les Radioulnargelenk mit Fraktur des Proc. styloideus ulnae; Typ VIII radiokarpal und DRUG mit Fraktur des Proc. styloideus ulnae
31.1 · Allgemeines
779 31

⊡ Tab. 31.3 Universelle Klassifikation der Frakturen des distalen Radius nach Gartland und Werley mit dazugehörigem Therapiealgorithmus

Typ Beschreibung Therapie

Typ I Extraartikuläre, nicht dislozierte und stabile Frakturen Gips oder Schiene

Typ II Extraartikuläre, dislozierte und potenziell instabile Frakturen Geschlossene Reposition

Wenn stabil, Gips oder perkutane Kirschner-Draht-Versorgung
Wenn instabil, Fixateur externe

Typ III Intraartikuläre, nicht dislozierte und stabile Frakturen Gips und ggf. perkutane Spickung

Typ IV Intraartikuläre, dislozierte Frakturen

Typ IVa Intraartikuläre, dislozierte Frakturen, welche nach der Reposition Geschlossene Reposition
als stabil gelten Gips, ggf. Drähte

Typ IVb Reponierbare, jedoch instabile Frakturen Fixateur externe

Ggf. Drähte

Typ IVc Nicht reponierbar und instabile Frakturen Plattenosteosynthese

Ggf. in Kombination mit Drähten

Typ IVd Komplexe, schwerwiegende instabile Frakturen mit Defektzone Plattenosteosynthese

Knochenersatz
Kirschner-Drähte
Ggf. Fixateur externe

⊡ Abb. 31.12 Klassifikation intraartikulärer Radiusfrakturen nach Melone. Am häufigsten werden am distalen Radius 4 Fragmentlokalisationen angetroffen:
1 Fragment des Radiusschaftes, 2 Fragment des Proc. styloideus radii das auch die Fossa scaphoides trägt, 3 Fragment der palmaren Fossa lunata, 4 Fragment
der dorsalen Fossa lunata

welche disloziert oder komprimiert sein können. Die grundlegenden
Komponenten hierbei sind der Radiusschaft, der Processus styloide-
us radii sowie dorsomediale und palmomediale Komponenten.
▬ Typ I beschreibt hierbei eine wenig dislozierte Mehrfragment-
fraktur.
▬ Typ II beschreibt eine Impression- bzw. Berstungsfraktur der
Radiusgelenkfläche (»die punch injury«). Diese umfasst mo-
derate bis schwerwiegende Fragmentdislokationen und wird
als instabil eingestuft.
▬ Typ III beinhaltet zusätzlich Komponenten im Bereich des Ra-
diusschafts, welche in das Beugesehnenkompartment hinein-
ragen können.
▬ Unter Typ IV werden Brüche der Gelenkfläche mit Rotations-
fehlstellung subsummiert.
Im angloamerikanischen Sprachgebrauch hat sich in den letzten
Jahren die »universal classification« nach Gartland und Werley
durchgesetzt (⊡ Abb. 31.13). Grund dieser neuen Betrachtung war
der Versuch, dem aktuellen Verständnis der Fragmentdislokation
der distalen Radiusfraktur, nicht zuletzt auch durch die CT-Dia-
gnostik, wie auch den moderneren Möglichkeiten der Therapie
gerecht zu werden. Im Gefolge der »universal classification« wurde
ein eigener Therapiealgorithmus für die distale Radiusfraktur an-
gegeben (⊡ Tab. 31.3).
 780 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)

Typ I Typ II
extraartikulär-undisloziert extraartikulär-disloziert

31

Typ III Typ IV

intraartikulär-undisloziert intraartikulär-disloziert
A: reponierbar-stabil

Typ IV Typ IV
⊡ Abb. 31.13 Universelle Klassifikation nach intraartikulär-disloziert intraartikulär-disloziert
Gartland und Werley B: reponierbar-instabil C: nicht reponierbar-instabil

31.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie Behandlung der Fraktur

Bei der Behandlung der distalen Radiusfraktur ergänzen sich kon-
Bei der Therapie der distalen Radiusfraktur muss man unterschei- servative sowie verschiedene operative Behandlungsansätze.
den in:
▬ Behandlung der Fraktur und > Die Indikationsstellung ist hierbei die Suche nach einer
▬ Behandlung der Begleitverletzungen. individuellen, an den Patienten sowie die Frakturform
angepassten, schonendsten Behandlungsform mit dem
Ein therapeutischer Algorithmus ist die Basis für die einheitliche besten zu erwartenden Therapieergebnis. Eine falsche
Therapie der distalen Radiusfraktur in einer Klinik oder Abteilung Indikationsstellung kann zu einem schlechten Therapieer-
(⊡ Abb. 31.14). gebnis führen.
31.1 · Allgemeines
781 31

Distale
Radiusfraktur

nein Mehr als ein ja

Instabilitätskriterium

Stabile Fraktur Instabile Fraktur

A0 Typ A2 A0 Typ A2, A3 A0 Typ B1 A0 Typ B2, B3, C1, C2, C3

Geschlossene Reposition Kirschnerdrahtosteosynthese Schraubenosynthese Plattenosynthese

dorsale Gipsschiene Fixateur externe

Röntgenkontrolle nach Röntgenkontrolle nach Röntgenkontrolle nach Röntgenkontrolle nach

7, 14 und 21 Tagen 7, 14 und 21 Tagen 7, 14 und 21 Tagen 7, 14 und 21 Tagen

ja ja Schiene bis zur Wundheilung

Redislokation Redislokation Sofort Lymphdrainage

nein nein

Krankengymnastik

Ruhigstellung für Ruhigstellung für

4-6 Wochen 6 Wochen

Drahtentfernung nach ggf. Metallentfernung nach ggf. Metallentfernung nach

6-8 Wochen 9-12 Monaten 9-12 Monaten

⊡ Abb. 31.14 Vorschlag eines Algorithmus zur einheitlichen Behandlung der distalen Radiusfraktur

Ausgehend vom radiologischen Bild bzw. ergänzender Zusatzdi-
agnostik werden die Frakturform und der Frakturtyp festgelegt.
Entsprechend dieser Zuordnung wird die Behandlungsstrategie
individuell bestimmt. Das Spektrum der Behandlung reicht von
der konservativen Therapie über eine operative Behandlung mittels
Kirschner-Drähten, Plattenosteosynthese, Schraubenosteosynthese
bis zum Einsatz des Fixateur externe.
> Im Verlauf der Behandlung kann abhängig von den radiolo-
gisch dokumentierten Ergebnissen ein Verfahrenswechsel
erforderlich werden. Die Ursache hierfür ist entweder ein
zunehmender und damit nicht akzeptabler Verlust des in-
itial erreichten Repositionsergebnisses oder ein Erkennen
weiterer Zusatzverletzungen, welche eine Intervention er-
forderlich machen.
Vorerkrankungen im Bereich der Hand oder des Handgelenks müssen
bei der individuellen Therapieplanung ebenso wie der Allgemeinzu-
stand des Patienten mit berücksichtigt werden. Gerade vorbestehen-
de Arthrosen im Bereich der Hand wie z. B. eine Sattelgelenkarthrose
können sich durch eine 6-wöchige Ruhigstellung klinisch und funkti-
onell deutlich verschlechtern. Bei derartigen Vorerkrankungen kann
eine großzügige Indikationsstellung hin zur Plattenosteosynthese, die
eine sofortige Übungsbehandlung ermöglicht, Vorteile für die spätere
Funktion der Hand und des Handgelenks erbringen.
Schwerwiegende Allgemeinerkrankungen, wie etwa eine nicht
unterbrechbare Antikoagulationstherapie, beeinflussen die Wahl
des Behandlungsverfahrens. Bei dem Vorliegen derartiger Grund-
erkrankungen ist die Entscheidung zur geschlossenen Reposition
und perkutaner Drahtfixation als am wenigsten invasives operati-
ves Verfahren trotz geringerer Stabilität zu bevorzugen.
 782 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)
Behandlung der Begleitverletzungen
Vor allem durch die Arbeiten von Pechlaner et al. (2002) sind die
Begleitverletzungen im Rahmen einer Fraktur der distalen Funkti-
onseinheit bekannt geworden. Hierzu zählen:
▬ zusätzliche karpale Frakturen,
▬ zusätzliche Läsionen des Kapsel-Band-Apparates,
▬ karpale Instabilität und
▬ zusätzliche Läsion des DRUG.
Zusätzliche karpale Frakturen. Frakturen des Os scaphoideum
sind zu einem geringen Anteil mit distalen Radiusfrakturen asso-
ziiert (⊡ Abb. 31.15), häufiger jedoch bei den Luxationsfrakturen
des Karpus mit Kantenabrissen des distalen Radius anzutreffen.
Bei Verdacht einer begleitenden Kahnbeinfraktur des Handgelenks
bringt die CT-Untersuchung in mm-Schichtung des Kahnbeins
in seiner Längsrichtung die größtmögliche Sicherheit. Eine be-
gleitende Skaphoidfraktur erfordert eine operative Stabilisierung
31 ( Kap. 27). Als Basis für diese Versorgung hat sich die zusätzliche
Plattenosteosynthese der Radiusfraktur bewährt (⊡ Abb. 31.14).
Zusätzliche Läsionen des Kapsel-Band-Apparates. Beim
Vorliegen einer behandlungsbedürftigen SL-Band-Verletzung
Grad II und Grad III ist ebenfalls eine Plattenosteosynthese die
Grundlage für weitere Rekonstruktionen im Bereich der Handwur-
zel ( Kap. 29). Aufgrund des dorsalen Zugangs zum Handgelenk
wird hier üblicherweise eine dorsale Plattenanlagerung am Radius
gewählt. Eine begleitende Fraktur der distalen Ulna destabilisiert
die Radiusfraktur zusätzlich. Auch hier ist eine Plattenosteosyn-
these am distalen Radius sowie ggf. eine zusätzliche Osteosynthese
mittels Kirschner-Draht oder Miniplatte an der distalen Ulna zu
fordern. Eine Behandlung dieser Frakturkombinationen mittels
⊡ Abb. 31.15 Wenig dislozierte Radiusfraktur
mit begleitender Skaphoidfraktur. a Präopera-
tiver Aspekt, b dorsaler Zugang zur Versorgung
beider Brüche; Plattenosteosynthese am Radius
sowie Herbert-Schraube zur Stabilisierung der
a b
Skaphoidfraktur
Fixateur externe ist obsolet. Begleitverletzungen können im Verlauf
zu einem Verfahrenswechsel zwingen.
Zusätzliche Läsion des DRUG ( Kap. 33). Die distale Ulna mit
ihrer Gelenkfläche hin zum Radius, ihren stabilisierenden Kapsel-
Band-Strukturen und sowie dem karpoulnaren Raum ist bei der
Beurteilung der distalen Radiusfraktur mit einzubeziehen. Diesem
Umstand wird in der AO-Klassifikation mit dem Typ A1, also der
isolierten Fraktur der distalen Ulna, Rechnung getragen. Der ulna-
re Handgelenkabschnitt spielt eine tragende Rolle sowohl für die
Pronation und Supination des Unterarms wie auch für die kraftvolle
statische und dynamische Stabilisierung des Handgelenks. Begleiten-
de Verletzungen sowie posttraumatische Fehlstellungen im Gefolge
einer Radiusfraktur können eine Bewegungseinschränkung in allen
Ebenen, einen Kraftverlust für die Greiffunktion sowie bleibende
Schmerzen verursachen. Erfolgt die Ausheilung einer Radiusfraktur
in Fehlstellung mit Verkürzung des Radius so entsteht eine Inkon-
gruenz der Gelenkflächen des distalen Radioulargelenks (radioulna-
re Arthrose) sowie eine Einengung des karpoulnaren Raums (ulno-
karpales Impingement). Dies bedeutet bei einem relativen Ulnavor-
schub von 2 mm eine Einschränkung von Pronation und Supination
um etwa 20%, bei einem Vorschub von 4 mm um etwa 50%, was zu
einer empfindlichen Behinderung der gesamten Unterarmfunktion
führt. Durch die Einengung des karpoulnaren Raums entsteht ein
Impingement zwischen Ulna, Os lunatum und Os triquetrum mit
Einklemmung des Discus triangularis und damit Schädigung des
TFCC. Die Folgen hiervon sind Kraftverlust und eine Bewegungs-
einschränkung für die Extension und Flexion. Eine Gelenkstufe in
der »sigmoid notch« des Radius oder eine durch Radiussinterung
bedingte Fehlbelastung dieses Gelenks sind Ursachen einer posttrau-
matischen Arthrose des distalen Radioulnargelenks ( Kap. 32).
31.1 · Allgemeines
Die akuten posttraumatischen Verletzungen des Discus trian-
gularis (TFCC) werden entsprechend ihrer Risslokalisation in
a) zentrale,
b) ulnare,
c) palmare und
d) radiale Verletzungen
unterteilt. Während eine vertikale Frakturlinie durch die Fossa
lunata mit Dislokation der intraartikulären Fragmente auf eine
SL-Dissoziation hohen Ausmaßes hinweist, muss bei erheblichen
radialen Dislokationen der Radiusbasis bei fehlender Fraktur des
Caput ulnae eine Läsion des ulnokarpalen Bandapparates und des
Discus triangularis angenommen werden. Diagnostische Sicherheit
für eine akute Läsion des Discus triangularis bietet die Arthrosko-
pie. Frische Abrisse mit Aufhebung der Spannung des Discus (feh-
lender Trampolineffekt) werden durch transossäre/transligamentä-
re Nähte, ähnlich der Refixation von Meniskusrupturen, versorgt.
Nach Einrichtung und Fixation der dislozierten Radiusfragmente
werden die Kongruenz und Stabilität des distalen Radioulnarge-
lenks radiologisch und klinisch überprüft. Diese Prüfung ist auch
bei der konservativen Einrichtung einer stabilen, dislozierten Frak-
tur vor Anlegen des fixierenden Verbands zu fordern. Stellt sich
nach Einrichtung der Radiusbasis keine Kongruenz des distalen
Radioulnargelenks ein, wird diese durch offene oder gedeckte Re-
position wiederhergestellt. Entsprechend der Dislokationsrichtung
des Radius bei Instabilität nach palmar oder dorsal wird über einen
palmaren oder häufiger dorsalen Zugang die Revision des distalen
Radioulnargelenks durchgeführt und nach anatomischer Repo-
sition bei persistierender Instabilität mit einem Kirschner-Draht
das Gelenk transfixiert. Dabei wird der Unterarm in 0–40° Pro-
nationsstellung für eine Dauer von 3–4 Wochen ruhiggestellt. Ein
das Ellenbogengelenk und damit das proximale Radioulnargelenk
fixierender Verband ist bis zur Entfernung der transfixierenden
Kirschner-Drähte notwendig. Dislozierte Basisfrakturen des Ulna-
kopfs sind Zeichen einer ulnaren Instabilität des Handgelenks und
bedürfen der Reposition und Fixation durch Zuggurtung oder/und
Kirschner-Drähte, bei Trümmerfrakturen gelegentlich der offenen
Einrichtung und Stabilisierung mit 2,4- bis 2,7-mm-Formplatten
(⊡ Abb. 31.10).
Adaptive karpale Instabilität. Eine in Fehlstellung verheilte
distale Radiusfraktur führt zu einer adaptiven karpalen Instabilität
( Kap. 29). Die beste Therapie ist deren Vermeidung durch eine
anatomische Rekonstruktion. Ist dies primär nicht möglich oder
stellt sich der Patient erst sekundär vor, sollte möglichst frühzeitig
eine Korrektur ( Kap. 32) durchgeführt werden.
31.1.7 Therapie
Determinanten der Therapie
Die Kunst der Therapie distaler Radiusfrakturen ist neben dem
rein handwerklichen die richtige Entscheidung, d. h. das Finden ei-
ner frakturangepassten Indikationsstellung für das therapeutische
Vorgehen. Die Wahl des Behandlungsverfahrens richtet sich nach:
▬ vorliegendem Verletzungsmuster,
▬ begleitenden Zusatzverletzungen,
▬ Erkrankungen oder/und anlagebedingten Anomalien,
▬ Bedürfnissen des Patienten,
▬ gesicherten Behandlungsmethoden,
▬ Erfahrung des Behandelnden,
▬ Behandlungsmöglichkeiten (Massenanfall von Verletzten),
▬ ökonomischen Aspekten.
783 31
Zeitpunkt der Therapie
Die Behandlung soll zeitnah zum Unfallereignis erfolgen, um zu-
sätzliche, durch die Dislokation der distalen Fragmente hervorge-
rufene Weichteilschädigungen, insbesondere des N. medianus, der
A. ulnaris und der Haut, auf ein Minimum zu reduzieren. Eine
notfallmäßige Einrichtung und Schienung vor weiterführender Di-
agnostik und Behandlung unter lokaler Bruchspaltanästhesie muss
im Einzelfall vor einer längeren Behandlungspause in Erwägung
gezogen werden. In Abhängigkeit vom vorgesehenen Behandlungs-
verfahren erfolgt die Einrichtung entweder in Bruchspalt-, Re-
gional- oder Allgemeinnarkose. Bei komplexen Frakturen sollte
zumindest die definitive operative Versorgung erst nach 3–5 Tagen
nach Abschwellung vorgenommen werden.
Beurteilung der Stabilität bzw. Instabilität der Fraktur
Bereits die richtige Einschätzung von Stabilität bzw. Instabilität der
Fraktur kann Probleme bereiten. Hierfür wurden mögliche Insta-
bilitätskriterien identifiziert, welche ggf. zu Rate gezogen werden
können ( Übersicht). Isolierte metaphysäre Frakturen ohne beglei-
tende Bandverletzung gelten als weitgehend stabil. Das Fortschrei-
ten der Dislokation verhindern ein unversehrter ulnarer Bandap-
parat und ein intaktes distales Radioulnargelenk.
> Oftmals zeigt sich jedoch erst nach einer geschlossener
Reposition unter Durchleuchtung, inwieweit das erzielte
Ergebnis als stabil zu betrachten ist.
Beurteilung der Stabilität bzw. Instabilität einer distalen
Radiusfraktur
▬ Stabilitätskriterien
– Isolierte metaphysäre Frakturen ohne begleitende Band-
verletzung gelten als weitgehend stabil
▬ Instabilitätskriterien
(bei Zutreffen von zwei oder mehr der genannten Kriterien
ist von einer instabilen Situation auszugehen)
– Initiale Dislokation >20° nach dorsal
– Verkürzung der Radiusbasis von mehr als 3 mm
– Palmare und dorsale metaphysäre Trümmerzonen
– Dislozierte intraartikuläre Fraktur
– Dislozierte Flexionsfraktur
– Ulnarvorschub >3 mm
– Dislozierte Basisfrakturen des Processus styloideus ulnae
– Patientenalter >60 (Osteoporose)
Allgemeine Therapierichtlinien
Prinzipiell gilt: Je jünger und aktiver der Patient, umso dringender
ist eine sichere anatomische Rekonstruktion anzustreben. Neben
einem guten funktionellen Frühergebnis muss hier auch auf die
Vermeidung von Spätschäden geachtet werden.
Bei beidseitigen Radiusfrakturen ist die Indikation zur Plat-
tenosteosynthese und der damit verbundenen Teilfunktion groß-
zügig zu stellen. Somit kann der Zustand der fast vollständigen
Hilflosigkeit zeitlich stark abgekürzt werden.
Eine Veränderung der Gelenkwinkel in der d.p. sowie seit-
lichen Ebene, eine Verkürzung des Radius um mehr als 2 mm
wie auch eine Veränderung in der Kongruenz der radiokarpalen
Gelenkfläche können jede für sich selbst wie auch in Kombination
Bewegungseinschränkungen, Schmerzen sowie Kraftverlust nach
sich ziehen.
Eine Vertiefung der radiokarpalen Gelenkfläche infolge einer
Impression um auch nur 1 mm führt zu signifikanten Einschrän-
 784 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)
kungen in der radiokarpalen Beweglichkeit. Gerade der Längen-
verlust des Radius im Verhältnis zum Ulnaköpfchen verursacht
auch bei älteren Patienten deutliche Funktionseinbußen in Pro-
nation und Supination. Bei einer verbleibenden intraartikulären
Gelenkstufe von mehr als 2 mm ist initial von einem schlechten
funktionalen Ergebnis und auf längere Zeit gesehen von der Aus-
bildung einer Radiokarpalarthrose auszugehen.
Therapieziele
Adäquate Schmerztherapie. Zur Verbesserung der Lebensqua-
lität sollte immer eine posttraumatische Schmerztherapie ( Kap. 3)
durchgeführt werden. Diese erleichtert dann auch die mög-
lichst frühzeitig einsetzende handtherapeutische Begleittherapie
( Kap. 15). Der übliche Ruhigstellungszeitraum beim Erwachsenen
beträgt hierbei 6 Wochen, es kann jedoch im Einzelfall notwendig
sein, von dieser Vorgabe abzuweichen. Technisch stehen verschie-
dene Kunststoffgipse zur Verfügung.
31
Wiederherstellung von Form und Funktion. Ziel der Behand-
lung der distalen Radiusfraktur ist eine Abwägung zwischen scho-
nendster Therapieform und einer bestmöglichen anatomischen
Rekonstruktion. Dies ist die wesentliche Voraussetzung für die
Wiederherstellung einer guten Funktion in allen Bewegungsebe-
nen. Hierunter fällt eine weitgehende Rekonstruktion der alten
Winkelverhältnisse unter Vermeidung der Abkippung der Gelenk-
fläche nach radial, palmar oder dorsal. Eine relative Ulna-plus-
Variante und damit Störung des distalen Radioulnargelenks infolge
einer Verkürzung der Speiche durch Sinterung sollte ebenso ver-
mieden werden wie intraartikuläre Gelenkstufen oder eine Vertie-
fung der Gelenkfläche durch Impaktionierung der komprimierten
Spongiosa.
Adäquate Therapie der Begleitverletzungen  Abschn. 31.1.7.3
Vermeidung von Komplikationen. In der unmittelbaren Folge
einer distalen Radiusfraktur und deren Behandlung ist es wichtig,
die Entstehung einer Reflexalgodystrophie/CRPS (»complex regi-
onal pain syndrome«) zu verhindern. Da keine echten Interven-
tionsmöglichkeiten bekannt sind, um eine derartige Zweiterkran-
kung auszuschließen, ist es wichtig, alle negativen Faktoren, welche
zur Entstehung eines CRPS beitragen können, zu vermeiden. Ne-
ben der richtigen Wahl der Therapie sowie der fürsorglichen Pa-
tientenführung besteht diese Vorsorge in einer ausreichenden und
kontinuierlichen analgetischen Behandlung. Vor dem Hintergrund
der Zunahme der ambulanten Versorgungen haben sich konkrete
postoperative Nachbehandlungsregime bewährt. Ein angepasstes
antiphlogistisch/analgetisches Medikamentenschema, ggf. mit pe-
rioperativer Opiatgabe, ist als Schmerztherapie gefordert ( Kap. 3).
Bei Zunahme von Schmerzen ist stets auf die korrekte Lage eines
Gipses oder einer Gipslonguette zu achten. Ein zu enger Gips oder
Verband, welcher zu Zirkulationsstörungen führt, kann das spätere
funktionelle Ergebnis deutlich negativ beeinträchtigen. Patienten
mit einem CRPS in der Anamnese werden zur Sicherstellung einer
ausreichenden Analgesie üblicherweise unter stationären Bedin-
gungen behandelt. Hierbei kann auch eine fortlaufende Plexusan-
ästhesie mittels Plexuskatheter für 2–4 Tage gute Dienste leisten
( Kap. 18).
Prävention einer Refraktur. Der supportive Einsatz von Bis-
phosphonaten oder ähnlichen knochendichtefördernden Substan-
zen ist in der perioperativen Phase in seiner Wirksamkeit nicht
belegt. Als Langzeittherapie besteht jedoch die Möglichkeit, eine
Osteopenie des betroffenen Skelettabschnitts im Gefolge einer
Fraktur langfristig zu behandeln bzw. ihr vorzubeugen.
> Trotz aller technischen Maßnahmen und Bemühungen kann
es zu einer Fehlstellung kommen. Diese führt bei alten Pa-
tienten aufgrund der geringen beruflichen und privaten
Beanspruchung oftmals zu klinisch befriedigenden Ergebnis-
sen, während bei jungen Patienten erfahrungsgemäß auch
kleinste Fehlstellungen zu Bewegungseinschränkungen,
Kraftverlust und belastungsabhängigen Schmerzen führen
können. Abhängig von Lebensalter und Leidensdruck ist eine
Korrektur der Fehlstellung indiziert ( Kap. 32)
Konservative (nichtoperative) Therapie
> Die konservative Therapie umfasst die Ruhigstellung bzw. die
Reposition und Ruhigstellung des Handgelenks im Unterarm-
gips (in seltenen Ausnahmefällen ggf. Oberarmgips).
Das Problem der konservativen Therapie besteht darin, primär
keine ausreichende Reposition zu erreichen bzw. einer sekundären
Dislokation Vorschub zu leisten, die unkorrigiert zur Fehlstellung
führt. Die Domäne der konservativen Therapie sind die extraarti-
kulären, wenig dislozierten Radiusfrakturen ohne größere dorsale
Trümmerzone, welche als stabil eingestuft werden können (A2-
Frakturen). Zeigt sich initial keine nennenswerte Fehlstellung, so
erfolgt lediglich die Anlage des Gipsverbandes.
Bei in akzeptabler Stellung eingestauchten Frakturen er-
folgt die Retention der Fraktur in einem zirkulären Unterarm-
gips, der bis auf die letzte Faser gespalten werden muss. Die
MP-Gelenke müssen frei beweglich sein. Das Handgelenk steht in
Mittelstellung (etwa 30° Extension, Pronation/Supination in neu-
tral; ⊡ Abb. 31.17d). Auf eine ausreichende Polsterung mit Watte
(oder anderen Polsterstoffen) sollte immer geachtet werden, um
Druckstellen zu vermeiden. Der Gipsverband wird an der palma-
ren Unterarm- und Handgelenkseite angebracht und zirkulär mit
Gipsbinden verstärkt. Der noch nicht ausgehärtete Gips kann
nun anatomisch anmodelliert werden. Hierbei sollte das palmare
proximale Quergewölbe und das Längsgewölbe sowie dorsal der
radiokarpale Übergang herausgearbeitet werden. Nach Aushärten
des Gipsverbandes muss dieser bis auf die letzte Faser – d. h. das
Polstermaterial mit inbegriffen – gespalten werden. Der gespaltene
Gips wird mit einer elastischen Binde fixiert.
Eine Palmarflexion – die sog. Schede-Stellung – ist aus folgenden
Gründen abzulehnen:
1. Eine starke Flexion des Handgelenks im Gipsverband kann
nicht durch Zug an der Gelenkkapsel die Redislokation ver-
hindern. Erst eine Beugung von 80–90° führt zu Anspannung
der Gelenkkapsel, aber auch – im Sinne eines Phalen-Tests –
zur Kompression des N. medianus im Karpaltunnel.
2. Die Schede-Stellung verhindert darüber hinaus den festen
Faustschluss und zentriert die proximale Handwurzelreihe
auf die dorsale Hälfte der Radiusgelenkfläche. Dadurch wird
der größte Druck in diesem Bereich ausgeübt.
3. Die Schede-Stellung hat eine höhere Inzidenz des CRPS I
( Kap. 18)
Zur Kontrolle und Dokumentation der Stellung nach Immobi-
lisation ist eine Röntgenaufnahme des Handgelenks in d.p. und
lateralem Strahlengang notwendig. Der Patient muss ausdrücklich
31.1 · Allgemeines
⊡ Abb. 31.16 Ausbehandeln einer nicht dislozierten, stabilen Fraktur im Unterarmgips. Keine sekundäre Dislokation im Verlauf der routinemäßigen Röntgen-
kontrollen nach 1,2,4 und 6 Wochen
darauf hingewiesen werden, dass, wenn Schmerzen oder Kribbel-
parästhesien auftreten oder zunehmen, er unverzüglich ärztliche
Hilfe aufsuchen muss. Darüber hinaus ist die routinemäßige Kont-
rolle des Gipses am nächsten Tag obligat. Nach erfolgter Abschwel-
lung nach 7–10 Tagen wird dieser Gips dann »zirkuliert« und bis
zur Ausheilung der Fraktur nach 4–6 Wochen belassen. Andere
Autoren befürworten ein »Umgipsen« nach 7–10 Tagen, da der
initiale Gips durch die Abschwellung nicht mehr genügend Halt
bieten kann. Zur radiologischen Kontrolle des Heilungsverlaufs
empfehlen sich Röntgenkontrollen nach 1, 2, 4 und 6 Wochen
(⊡ Abb. 31.16). Diese engmaschige Röntgenkontrolle ermöglicht es,
bei einer Verschlechterung des Repositionsergebnisses eine erneute
Reposition durchzuführen oder auf ein anderes Therapieverfahren
rechtzeitig umsteigen zu können.
Findet sich primär eine dorsale Abkippung bzw. Fehlstellung,
welche als stabil eingeschätzt werden kann, so geht der Gipsan-
lage eine geschlossene Reposition voraus. Bei einer Radiusfraktur
von über 5 mm initialer Verkürzung ist von einer sekundären
Dislokation bei ausschließlicher Ruhigstellung auszugehen. Eine
dorsale Abkippung bis zu 9° und eine radiale Abkippung bis zu 3°
sind nach Reposition noch akzeptabel.
> Die Reposition sollte technisch unter Bedingungen durch-
geführt werden, in denen man bei Bedarf eine zusätzliche
perkutane Kirschner-Draht-Fixation anschließen kann.
Voraussetzung für eine optimale Reposition ist eine adäquate
Schmerztherapie. Hierfür stehen die lokale Bruchspaltanästhesie,
die Leitungsanästhesie in Form des subaxillären Plexusblocks und
die Allgemeinnarkose zur Verfügung ( Kap. 3). Die Bruchspaltan-
ästhesie bringt in den meisten Fällen genügend Schmerzfreiheit und
ist sehr komplikationsarm. Bei der Regionalanästhesie können dar-
über hinaus auch reflektorische Muskelkräfte ausgeschaltet werden.
Die Allgemeinanästhesie ist bei Erwachsenen nur in Ausnahme-
785 31
fällen – sehr ängstlicher Patient, Nachreposition – notwendig. Zur
Bruchspaltanästhesie wird das Handgelenk entsprechend desinfiziert
und der Bruchspalt mit der Injektionsnadel von der Streckseite des
Handgelenks aufgesucht. Wichtig ist dabei, dass die Nadel schräg
von proximal-dorsal in Richtung distal-palmar geführt wird, da bei
senkrechtem Einstich aufgrund der Dislokation der Bruchspalt nicht
erreicht werden kann. Zur besseren Orientierung kann die Bruch-
spaltanästhesie unter Bildwandlerkontrolle erfolgen. Unter Kno-
chenkontakt wird Blut (Frakturhämatom) aspiriert und 5–10 cm³
eines 1–2% Lokalanästhetikums ohne Adrenalinzusatz (Cave: Vaso-
spasmus im Bereich der Akren) eingespritzt (⊡ Abb. 31.17a).
Nun erfolgt das Aushängen der Extremität. Der Patient liegt
auf dem Rücken, die Schulter am Tischrand, der Oberarm in 90°
abduziert und der Unterarm steht in Neutralposition. Die Einrich-
tung des Bruches wird nach dem Prinzip von »Zug und Gegenzug«
und manuellem Druck ausgeführt. Die Extension erfolgt über
Extensionshülsen, sog. »Mädchenfänger«, die an einem Extensi-
onsständer aufgehängt sind. Der Zug verläuft über den Daumen.
Der 2. und 4. Finger werden ebenfalls mit sog. »Mädchenfängern«
ausgehängt. Dadurch befindet sich die Hand in einer Mittelstellung
und eine Rotation des Karpus wird vermieden. Der alleinige Zug
am Daumen führt über eine Rotation des Karpus zu einer Verlän-
gerung der ulnaren Bandverbindungen und zu einer Subluxations-
stellung der Hand mit entsprechend eingeschränkter Funktion. Zur
Distraktion werden 5–8 kg am Oberarm befestigt.
Die reine Zugdauer beträgt mindestens 5–10 Minuten. Hier
reponiert sich bereits eine große Anzahl der Achsenfehlstellun-
gen von selbst (⊡ Abb. 31.17b). Ist eine ausreichende Reposition
erreicht, erfolgt die Retention im gespaltenen Unterarmgips nach
den oben geannnten Richtlinien.
Ist noch keine ausreichende Frakturstellung erzielt worden,
sind manuelle Repositionsmanöver notwendig. Diese richten sich
vor allem nach der Dislokationsrichtung der Fraktur.
 786 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)

> Alle Repositionsmanöver müssen behutsam durchgeführt
werden. Forcierte Manöver mit starken Schmerzen für die
Patienten sind häufig Auslöser eines CRPS I ( Kap. 18).
Bei Frakturen mit Dislokation nach dorsal haben sich zwei Repo-
sitionstechniken besonders bewährt: Bei den meisten Patienten
beginnt die Reposition zunächst mit einer Reposition der Radial-
verschiebung. Dies wird durch verstärkten Zug am 1. Mittelhand-
knochen unter Kippung nach ulnar und Gegenzug am Unterarm
erreicht (⊡ Abb. 31.17c, links). Anschließend wird die Dislokation
nach dorsal reponiert. Die eine Hand umfasst als Gegenhalt von
palmar her den distalen Unterarm in Höhe des proximalen Frag-
ments, mit der anderen wird ein Druck von dorsal auf das distale
Fragment und die Handwurzel ausgeübt, dabei muss eine zu starke
Flexion nach palmar vermieden werden, um eine palmarseitige
Fragmentsprengung zu vermeiden. Eine zu forcierte Reposition

31

c d

⊡ Abb. 31.17 Technik der Reposition der nach dorsal dislozierten distalen Radiusfraktur im Aushang. a Technik der Bruchspaltanästhesie: Infiltration eines Lokal-
anästhetikums (ohne Adrenalinzusatz) in den Bruchspalt, b Anlage des »Mädchenfängers« über dem Daumen, dem 2. und (3.)4. Finger, Rechtwinkelstellung des
Ellbogens, Neutralstellung des Unterarm, Anhängen von 5–8 kg Gewicht, korrekte Bildwandlereinstellung. c Der Repositionsvorgang beginnt mit der Reposition
der Radialverschiebung durch verstärkten Zug am 1. Mittelhandknochen und Kippung nach ulnar (links). Die Dorsalverschiebung wird durch Druck von dorsal auf
das distale Fragment und die Handwurzel ausgeübt, wobei die eine Hand als Gegenhalt für das proximale Fragment dient (rechts). d Gipsanlage am distalen Un-
terarm: Sog. 3–Punkte-Fixation des Gipsverbandes über der Mittelhand dorsal, dem proximalen Unterarm dorsal und auf Höhe der Fraktur palmar. (Aus Weinberg
u. Tscherne 2006, Oestern 1999, Kohn u. Pohlemann 2010)
31.1 · Allgemeines
kann ebenso zu einer Palmarkippung des distalen Fragments füh-
ren. Die Einrichtung erfolgt mit dem Kleinfingerballen, während
der Gegendruck mit dem Daumenballen ausgeübt wird. Ein punk-
tueller Druck von dorsal, nur auf das distale Radiusfragment, kann
zu einer Pronationsfehlstellung und damit Supinationsminderung
führen (⊡ Abb. 31.17c, rechts). Die Retention der Fraktur erfolgt in
einem zirkulären Unterarmgips, der bis auf die letzte Faser gespal-
ten werden muss (⊡ Abb. 31.17d).
Bei Frakturen mit Dislokation nach palmar wird zuerst durch
Zug und Gegenzug am Unterarm die Achsenfehlstellung in der
Frontalebene korrigiert. Die Reposition in der Sagittalebene erfolgt
dadurch, dass man die Hand als Gegenhalt dorsalseitig quer an das
proximale Fragment legt und mit der anderen Hand drückt. Diese
Hand liegt dorsalseitig quer an der Handwurzel und am distalen
Fragment, wodurch das verschobene Fragment nach dorsal in die
korrekte Position zurückgeschoben werden kann.
Bei der konservativen Therapie der distalen Radiusfraktur
sollte in der Nachbehandlungszeit ein Zeitschema bezüglich der
radiologischen Kontrollen festgelegt werden (⊡ Tab. 31.4). So wer-
den Röntgenaufnahmen direkt nach Ruhigstellung bzw. Reposition
787 31
und Ruhigstellung, nach 1 Woche, nach 2 Wochen, nach 4 Wochen
vor geplanter Gipsentfernung sowie nach 6 Wochen durchgeführt
(⊡ Abb. 31.17). Sollte sich in der Frühphase der Behandlung eine
sekundäre Dislokation, in der Regel mit Dorsalabkippung einstel-
len, so muss frühzeitig über einen Verfahrenswechsel mit erneuter
Reposition und zusätzliche Kirschner-Draht-Osteosynthese oder
sonstige operative Therapie nachgedacht werden. Gefährlich ist das
Tolerieren einer dorsalen Abkippung von 5–10° in der 1. Woche
sowie weiterer 5–10° in der 2. Woche. Vergleicht man den schlei-
chenden, aber zunehmenden Verlust des Repositionsergebnisses
über die komplette Behandlungsdauer, so findet sich oftmals in
der Summe abschließend eine höherwertige Fehlstellung, welche
vermeidbar gewesen wäre (⊡ Abb. 31.18).
Nachbehandlung bei konservativer Therapie. Für die Dauer
der Ruhigstellung bis zur Gipsentfernung nach 4–6 Wochen erfor-
dert das konservative Therapieregime eine engmaschige klinische
sowie radiologische Kontrolle (⊡ Tab. 31.4). Auf alle Beschwerden
des Patienten insbesondere bezüglich Schmerzen oder Druckge-
fühl muss angemessen reagiert werden.

⊡ Tab. 31.4 Behandlungsplan (»clinical pathway«) bei konservativer Therapie und Spickdrahtosteosynthese in Abhängigkeit vom posttraumatischen
Zeitintervall. Das Schema dient als Leitfaden, damit wichtige Kontrolltermine nicht übersehen werden

Zeitintervall nach Reposition Vorgehen Röntgenkontrollen

Unfalltag Reposition, ggf. Spickdrahtosteosynthese, dorsale Gipsschiene, anschließend +

Röntgenkontrolle

1. Tag Gipskontrolle: auf Durchblutung, Motorik, Sensibilität und Schmerzen achten

Anleitung oder Rezept für begleitende Krankengymnastik: Faustschluss, Finger-
streckung und Ellenbogengelenk beüben; Arm intermittierend hochlagern lassen

3.–5. Tag Gipszirkulation, bei konservativer Therapie anschließend Röntgenkontrolle (+)

7.–10. Tag Gipswechsel unter Zug auf geschlossenen Unterarmgips- oder-kunsstoffverband, +

anschließend Röntgenkontrolle

Nur bei konservativer Therapie Klinische Kontrolle, anschließend Röntgenkontrolle (+)

4 Tage später

Nach 4 Wochen Gipsabnahme, anschließend Röntgenkontrolle, ggf. Terminierung der Entfernung +

der Spickdrähte in Lokalanästhesie (noch am selben Tag oder einige Tage später)

(+) die Einklammerung bedeutet, dass dieser Röntgenkontrolltermin bei stattgehabter Spickdrahtosteosynthese entfällt

a b

⊡ Abb. 31.18 Sekundäre Dislokation nach primär reponierter distaler Radiusfraktur. a Initial nicht verschobene distale Radiusfraktur, b Dislokation nach radial
und palmar mit Ausheilung in Fehlstellung bei konservativer Therapie
 788 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)
> Es gilt der traditionelle Merkspruch: »Klagt ein Patient im
Gips hat er/sie immer recht«.
Ein zu enger oder drückender Unterarmgips kann zur Ursache
für spätere schwerwiegende Komplikationen werden. Hier sei ex-
emplarisch das CRPS I (Synonym: Reflexalgodystrophie, Morbus
Sudeck) genannt ( Kap. 18).
Nach geschlossener Reposition erfolgt die Ruhigstellung im
gespaltenen Unterarmgips.
> Einen Tag nach der Gipsanlage muss eine klinische Kontrolle
der Schwellungssituation sowie der Durchblutung und Sensi-
bilität der Finger erfolgen und dokumentiert werden.
Röntgenkontrollen bei der konservativen Behandlung erfolgen di-
rekt nach der Primärversorgung, nach dem Zirkulieren des Unter-
armgipses nach 5–7 Tagen, nach 14 Tagen, nach 28 Tagen sowie
31 42 Tagen. Die Röntgenkontrollen werden direkt im Anschluss an
das Umgipsen veranlasst. Eine Kontrolluntersuchung zur Doku-
mentation der Schwellung, Durchblutung und Sensibilität ist auch
hier 24 Stunden später zu fordern.
Unmittelbar nach der Gipsentfernung beginnt eine intensive
krankengymnastische Übungsbehandlung mit Bewegungsübungen
des Handgelenks sowie der Finger. Die Interphalangealgelenke der
Finger sollen auch während der Immobilisationsphase des Hand-
gelenks aktiv beübt werden ( Kap. 15).
Operative Therapie
Aufklärung. Neben den üblichen Risiken wie Infektion und
Nachblutung muss man den Patienten, abhängig von der Art
des gewählten Verfahrens, auf verschiedene Dinge aufmerksam
machen. Die Spickdrahtosteosynthese und der Fixateur externe
kommen zwar, da sie perkutane Verfahren sind, mit den kleinst-
möglichen Zugängen aus, verursachen aber häufig Weichteilprob-
leme (⊡ Tab. 31.5).
Für die Versorgung der primär instabilen distalen Radius-
fraktur stehen eine Reihe unterschiedlicher operativer Verfahren
zur Verfügung. Die Schwierigkeit ist, das richtige zu wählen, da
sich die einzelnen Bruchtypen nicht immer zweifelsfrei einem
bestimmten Typ zuordnen lassen und andererseits auch Weichteil-
situation und Knochenqualität über die Art des Eingriffs mitent-
scheiden (⊡ Tab. 31.5).
⊡ Tab. 31.5 Möglichkeiten der operativen Versorgung der distalen Radiusfraktur unter Angabe des spezifischen Risikos der jeweiligen Operations-
technik (nach Weigel)
Art des Risikos Spickdrähte
Nervenläsion ++
Gefäßläsion
Sehnenläsion + ++
Weichteilläsion ++
Sekundäre Dislokation ++
Algodystrophie ++
Implantatlockerung ++
Pseudarthrose + ++
+ eher selten; ++ eher häufig
Kirschner-Draht-Fixierung (Spickdrahtosteosynthese)
Die perkutane Fixation mittels Kirschner-Drähten (1,5–2,0 mm)
hat das Ziel, eine geschlossene Reposition, welche instabil oder
fraglich stabil erscheint, mit wenig Operationstrauma zu reti-
nieren. Für dieses Verfahren kommen extraartikuläre Frakturen
ohne größere dorsale Trümmerzone in Betracht, wenn sich diese
geschlossen adäquat reponieren lassen. Bezüglich der Stabilität ist
die Kirschner-Draht-Fixation der reinen Gipsimmobilisation in
jedem Fall überlegen. Entscheidend ist die korrekte Einschätzung
der Fraktur, um spätere Dislokationen zu vermeiden. C2- und C3-
Frakturen sind ungeeignet für eine alleinige Kirschner-Draht-Os-
teosynthese. Bei älteren Patienten mit osteoporotischen Knochen
muss die Indikation im Einzelfall aufgrund der häufig instabilen
Verankerung kritisch überprüft werden. Intraartikuläre Fraktu-
ren sollten nur in Einzelfällen mittels perkutaner Drahtfixation
behandelt werden. Der große Vorteil der Kirschner-Draht-Fixati-
on liegt in dem geringen Operationstrauma. Weitere Komplikati-
onen sind Infekte an den Eintrittsstellen der Kirschner-Drähte. In
solchen Fällen erfolgt die Entfernung der Kirschner-Drähte und
u. U. der Wechsel auf den Fixateur externe. Zu schwach dimensi-
onierte Kirschner-Drähte können das Repositionsergebnis nicht
halten, und es kommt zu einer Dislokation der Kirschner-Drähte
sowie zu einer sekundären Fragmentdislokation. Zu flach ein-
gebrachte Kirschner-Drähte bedingen ebenfalls eine sekundäre
Dislokation, wenn der Kirschner-Draht nur wenige Millime-
ter proximal der Fraktur in der Gegenkortikalis platziert wird.
Das Einbringen muss langsam unter Vermeidung von Hitzeent-
wicklung erfolgen. Zu hochtourig eingebrachte Kirschner-Drähte
führen zu einer Hitzenekrose und damit zu einem Durchwan-
dern der Kirschner-Drähte nach proximal. Parallel eingeführte
Kirschner-Drähte bringen keine ausreichende Stabilität, deswe-
gen müssen sich die Kirschner-Drähte kreuzen. Das größte Ri-
siko dieses Verfahrens ist die Verletzung des Ramus superficialis
des N. radialis. Auch bei der Materialentfernung kann dieser
Nervenast verletzt werden. Wegen der Gefahr der Verletzung des
Ramus superficialis des N. radialis empfehlen einige Autoren die
offene Bohrdrahtosteosynthese. Als Operationstisch wird der
um 180° gedrehte Bildverstärker verwandt. Der Proc. styloideus
radii wird durch eine 1 cm lange Längsinzision an der Basis der
Tabatiere, parallel zum Hautast des N. radialis, freigelegt. Der
Ramus superficialis wird angeschlungen, die Stabilisierung der
Fraktur erfolgt dann entsprechend dem geschlossenen Verfahren.
Fixateur Dorsale Platte Palmare Platte Schrauben
+ + + +
+
++ +
++ +
++
++ + +
++ + +
31.1 · Allgemeines
Bei der Kirschner-Draht-Fixierung unterscheidet man mehrere
Techniken:
▬ perkutante Kirschner-Draht-Fixierung nach Lambotte
( Abschn. 31.2.1),
▬ Methode nach Kapandji ( Abschn. 31.2.2) und
▬ kombinierte Verfahren ( Abschn. 31.2.3).
Bei all diesen Verfahren besteht die Möglichkeit, die Drähte aus der
Haut herausstehen zu lassen und entsprechend umzubiegen, um
Verletzungen durch die Drahtenden zu verhindern. Dies erleichtert
die Metallentfernung, birgt jedoch ein erhöhtes Risiko von Wund-
infektionen bzw. Wundheilungsstörungen an der Eintrittsstelle in
der Haut. Als zweite Möglichkeit können die Drähte subkutan
verlagert und anschließend die Haut darüber verschlossen werden.
Die Drahtentfernung wird in der Regel für die 6.–8. postoperative
Woche geplant und ist vom radiologischen Verlauf abhängig. Bei
einem Verlust von Knochensubstanz durch Kompression der dista-
len Radiusspongiosa kann es auch bei einer Drahtentfernung noch
nach 8 Wochen sekundär zu einer gewissen Redislokation mit Ver-
kürzung der Speiche kommen.
Die allgemeine Weiterbehandlung nach geschlossener Repo-
sition bei zusätzlicher Kirschner-Draht-Osteosynthese ist mit der
rein konservativen Behandlung weitgehend identisch. Ein Nach-
kontrollschema mit Röntgenuntersuchungen nach der 1, 7, 28,
und 42 Tagen hat sich als sinnvoll erwiesen (⊡ Tab. 31.4). Ge-
gebenenfalls müsste bei Redislokation über eine Revision ggf.
mit Verfahrenswechsel nachgedacht werden (⊡ Abb. 31.19). Beson-
deres Augenmerk gilt den Einbringstellen der Kirschner-Drähte,
diese müssen jederzeit zugänglich und beurteilbar sein. Aus die-
sem Grund erfolgt die Ruhigstellung entweder durch eine Gips-
longuette oder durch einen gefensterten Unterarmgips, der leicht
abgenommen werden kann. Mindestens einmal wöchentlich sind
die Drahteinstichsstellen auch bei subkutan versenkten Kirschner-
Drähten zu kontrollieren, da es im Rahmen der Abschwellung hier
zu einer Spontanperforation der Haut kommen kann. Es müssen
ggf. entsprechende desinfizierende bzw. antiseptische Maßnahmen
bei engmaschiger Kontrolle durchgeführt werden. Die Drahtent-
fernung erfolgt entsprechend des radiologischen Verlaufes nach
6–8 Wochen. Unmittelbar danach kann mit der krankengymnas-
a b
789 31
tischen Übungsbehandlung und bei Bedarf der Lymphdrainage-
Therapie begonnen werden ( Kap. 15).
Schraubenosteosynthese
Für besondere Indikationen besteht die Möglichkeit einer ein-
fachen Schraubenosteosynthese. Hierfür eignen sich vor allem
größere intraartikulläre Abrissfrakturen des Processus styloideus
radii (B1-Frakturen). Hier kann über zwei Zugschrauben nach
Reposition eine Stabilisation und gleichzeitig Kompression der
Frakturfragmente erreicht werden (⊡ Abb. 31.20).
Für die technische Durchführung bieten sich heute vor allem
kanülierte Schrauben an. Hierbei besteht die Möglichkeit der ge-
schlossenen Reposition unter Durchleuchtung. Die Einbringung der
Führungsdrähte erfolgt nach kleinem Hautschnitt über dem Proces-
sus styloideus radii entweder dorsal oder palmar des 1. Streckseh-
nenfachs. Die Reposition kann bereits über die Führungsdrähte
gehalten werden. Anschließend werden nach Aufbohrung die ka-
nülierten Schrauben eingebracht. Eine derartige Versorgung erlaubt
nach minimalinvasiver Technik eine frühe Mobilisation. Es besteht
keine Gefahr der sekundären Sehnen- oder Nervenirritationen.
Besonders kleine Fragmente mit einer Dislokation sollten ebenfalls
mit Einzelschrauben fixiert werden ( Abschn. 31.2.4).
a b
⊡ Abb. 31.20 Schraubenosteosynthese der Fraktur des Proc. styloideus
radii (B1-Fraktur). a Weit nach proximal auslaufende »Chauffeur«-B1-Fraktur,
b Osteosynthese mit Zugschrauben und Kirschner-Draht
⊡ Abb. 31.19 Versorgung einer extraartikulä-
ren Fraktur mittels perkutaner Kirschner-Draht-
Fixierung nach Lambotte. a Insuffiziente Ver-
sorgung einer extraartikulären Fraktur mittels
Kirschner-Drähten, b Revision und Stabilisie-
rung durch palmare Platte, Beta-TCP zusätzliche
Augmentation mit Beta-Tri-Calcium-Phosphat,
c
c Ausheilungsergebnis nach 8 Wochen
 790 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)
Plattenosteosynthese
Die Versorgung der distalen Radiusfraktur mittels offener Reposi-
tion durch Visualisierung der Frakturlinien sowie Osteosynthese
mit Plattensystemen verspricht zum einen die Möglichkeit einer
exakten anatomischen Wiederherstellung und zum anderen eine si-
chere Retention. Die Einführung winkelstabiler Plattensysteme, die
vor allem bei der Frakturstabilisierung des osteoporotischen Kno-
chens Vorteile gegenüber herkömmlichen Platten aufweisen, und
die verringerte Zugangsmorbidität durch überwiegend palmare,
aber auch fragmentadaptierte kleine dorsoradiale und dorsoulnare
Zugänge haben in den letzten Jahren zu einer weit verbreiteten An-
wendung der Plattenosteosynthesen sowie zu einer Erweiterung der
Indikationen geführt. Das Design moderner winkelstabiler Radius-
platten berücksichtigt die anatomischen Gegebenheiten am distalen
Radius (watershed-line) ebenso wie biomechanische Erkenntnisse
(3-Säulen-Modell) und strukturelle Besonderheiten der Knochen-
morphologie. Damit gewährleisten sie nicht nur eine sichere Kno-
31 chenbruchheilung, sondern werden auch den Erfordernissen einer
größtmöglichen Weichteilschonung immer besser gerecht.
Die stabile Fixation der Frakturfragmente bietet den allgemei-
nen Vorteil einer gipsfreien Nachbehandlung und eines frühzeiti-
gen Beginns der postoperativen Physio- und Ergotherapie. Darü-
ber hinaus profitiert der jüngere Patient durch die sichere und ana-
tomische Wiederherstellung der Handgelenkskonturen, wodurch
eine präarthrotische Deformität vermieden wird. Für den älteren
Menschen als »funktionellen Vierfüßer« bedeutet die unmittelbar
postoperativ wieder abrufbare, zumindest teilweise Gebrauchsfä-
higkeit der Hand eine frühzeitige Rückkehr ins gewohnte soziale
Umfeld und die Vermeidung einer längeren Hilfsbedürftigkeit.
Weitere Vorteile der offenen Frakturversorgung sind die mög-
liche Beseitigung von Repositionshindernissen (interponierte Mus-
kulatur, Sehnenanteile) und die simultane Versorgungsmöglich-
keit von Begleitpathologien (KTS, Kompartmentsyndrom, karpale
Frakturen und Bandverletzungen). Andererseits kann es durch die
Plattenosteosynthese selbst zu Nerven- und Sehnenschädigungen
kommen, des weiteren müssen die allgemeinen Operationsrisiken,
die hohen Implantatkosten und die ggf. erforderliche Implantatent-
fernung mit in die Bewertung einbezogen werden.
Dorsale Plattenosteosynthese
Betrachtet man die Entwicklung der Plattenosteosynthesen am
distalen Radius, so stand die dorsale Plattenosteosynthese, die bei
den häufigen Extensionsfrakturen als Abstützplatte nach den Prin-
zipien der AO fungierte, am Anfang. Die eigentliche Osteosynthe-
se war somit relativ einfach durchzuführen, Probleme bereiteten
aber häufige Strecksehnenirritationen bis hin zu Rupturen, bedingt
durch auftragende Implantate und inoptimale Zugangstechniken.
Durch die Einführung kleiner, flacher und anatomisch geformter
Platten konnte die Strecksehnengefährdung deutlich verringert
werden, bei gleichzeitiger sehnenschonender Operationstechnik
mit subperiostaler Präparation der Sehnenfächer und Vermeidung
eines direkten Kontaktes zwischen Sehnen und Implantat durch
Bildung eines Retinakulum-Lappens lassen sich Strecksehnenschä-
den heute sicher vermeiden. Damit ist der dorsale Zugang genau-
genommen eine handchirurgische Operation (⊡ Abb. 31.32).
Neben einer fragmentadaptierten sicheren Retention gestat-
tet der dorsale Zugang nach distaler Schnitterweiterung auch die
simultane Versorgung von karpalen Begleitverletzungen wie Frak-
turen und Bandläsionen. Eine Durchtrennung des N. interosseus
posterior im Sinne einer selektiven Denervierung sollte immer mit
erfolgen. Die Unterfütterung der dorsalen Trümmer- oder Defekt-
zone mit autologer Spongiosa oder Knochenersatzstoffen ist mit der
heutzutage auch dorsal weit verbreiteten Anwendung winkelstabiler
Implantate nur noch in Ausnahmefällen notwendig. Ebenso sehen
wir keine Indikation mehr zur obligaten Implanatentfernung.
Trotz der zunehmenden Etablierung der palmaren winkelstabilen
Plattenosteosynthese als Standardmethode für die Versorgung sowohl
einfacher als auch komplexer Frakturen aller Klassifikationen verblei-
ben etwa 10–15% der Fälle, für die eine alleinige oder komplementäre
dorsale Plattenosteosynthese unverzichtbar ist (⊡ Abb. 31.21a,b).
Indikationen für die dorsale Plattenosteosynthese
▬ B2-Frakturen
▬ zentral imprimierte Gelenkflächenfragmente
▬ stark dislozierte dorsale Fragmente
▬ Einbringen von Spongiosa oder Knocherersatzmaterial in die
dorsale Defektzone
▬ verspätet primär zu operierende Extensionsfrakturen (> 14d)
▬ kombinierte palmare und dorsale Versorgung bei sehr kom-
plexen Frakturen
▬ primär versorgungspflichtige karpale Begleitverletzungen
Palmare Plattenosteosynthese
Vor der Anwendungsmöglichkeit winkelstabiler Plattensysteme
war die palmare Plattenosteosynthese der Versorgung von Flexi-
onsfrakturen (Smith-fracture) und B3-Frakturen vorbehalten. Mit
Einführung der winkelstabilen Schraubenverblockung in der Platte
konnte die Indikation auch auf die weitaus häufigeren Extensions-
und Komplexfrakturen erweitert werden. Dabei bildet das Implan-
tat nach dem Prinzip des Fixateurs interne einen winkelstabilen
Rahmen, der es gestattet, auch bei fehlender dorsaler Abstützung
die distalen Fragmente sicher gegen den Radiusschaft zu retinieren.
Biomechanische Untersuchungen haben gezeigt, dass die Stabilität
einer derartigen Osteosynthese dann besonders hoch ist, wenn
gleichzeitig eine exakte Reposition der palmaren Kortikalis und ein
subchondraler Verlauf der distalen Plattenschrauben vorliegen.
Während sich die eigentliche Fragmentreposition bei den Ex-
tensionsfrakturen von palmar etwas schwieriger gestaltet als von
dorsal, gelten der operationstechnisch einfache Zugang zum Kno-
chen und die gute muskuläre Weichteildeckung des Plattenkörpers
als Vorteile der palmaren Plattenosteosynthese. Für letzteres gilt
allerdings die Einschränkung, dass der hierfür zu verwendende M.
a b
⊡ Abb. 31.21a,b a CT einer B2-Fraktur mit zusätzlicher zentrale Gelenkflä-
chenimpression. b Dorsale Doppelplattenosteosynthese bei C1-Fraktur und
simultan versorgter Skaphoidfraktur und partieller SL-Band-Läsion
31.1 · Allgemeines
⊡ Tab. 31.6 Absolute und relative Indikationen zur Implantatentfernung palmarer Platten am distalen Radius
absolute Indikationen
– intraartikuläre Schraubenlage (radiocarpal, DRUG)
– klinische u./o. sonografische Hinweise auf Sehnenirritationen
– röntgenologische Hinweise auf Implantatlockerung u./o. -dislokation
– schmerzhafte implantatbedingte Weichteilirritation
– Infektion oder Materialunverträglichkeit
pronator quadratus häufig nicht ausreicht, um die distale Platten-
kante abzudecken und somit den Kontakt zwischen dem metal-
lischen Fremdkörper und den knochennah verlaufenden Beuge-
sehnen (FPL, FDP) zu verhindern. Orbay et al. wiesen in diesem
Zusammenhang erstmals auf die Bedeutung der richtigen Platten-
position proximal der sog. watershed line, also der Ansatzzone der
palmaren Gelenkkapsel, hin. Die Beugesehnen werden an dieser
Knochenprominenz in ihrem Verlauf vom Unterarm in Richtung
Karpaltunnel umgelenkt, so dass es bei zu weit distaler oder vom
Knochen abstehender Plattenpositionierung vor allem während
der Extension der Handgelenkes zu langfristigen Beugesehnenirri-
tationen kommen kann. Da dorsal überstehende Schraubenspitzen
noch eine zusätzliche potentielle Gefahr für die Strecksehnen dar-
stellen, ist der Vermeidung von Sehnenkomplikationen auch bei
der palmaren Plattenosteosynthese Beachtung zu schenken.
In der Praxis sind sowohl der mediale Zugang zwischen den Seh-
nen des M. flexor carpi radialis und des M. palmaris longus als auch
der radiale Zugang zwischen der Sehne des M. flexor carpi radialis
und der A. radialis anzutreffen. Aus unserer Sicht ist der radiale Zu-
gang zu präferieren, da dieser durch die kräftige FCR-Sehne einen gu-
ten Schutz des N. medianus gegenüber Hakenzug oder direkten Ver-
letzungen bietet. Trotz der Nähe der A. radialis ist deren Verletzungs-
gefahr bei konsequenter Orientierung am Verlauf der FCR-Sehne
gering, kleine kreuzende Arterienäste sollten aber subtil koaguliert
werden. Hingegen sind beim medialen Zugang allein durch die not-
wendige langstreckige Mobilisation des N. medianus postoperative
epineurale Vernarbungen mit Adhäsionen zur Haut und neuropa-
thischen Beschwerden relativ häufig zu beobachten. Im Hinblick auf
die spätere Narbenbildung sollte der Bereich zwischen den Handge-
lenksbeugefalten Rascetta und Restricta beim Hautschnitt ausgespart
bleiben, distale Schnitterweiterungen dürfen das Areal nur schräg
verlaufend kreuzen. Auch bei simultaner Spaltung des Karpalkanales
muss diese Zone nicht tangiert werden, wenn ein separater Zugang
loco typico in der proximalen Hohlhand gewählt wird.
Eine generelle Implantatentfernung der palmaren Platten ist
mit Ausnahme der in ⊡ Tab. 31.6 aufgeführten Indikationen beim
älteren Menschen nicht erforderlich, bei jüngeren Altersgruppen
sollte man sich am Patientenwunsch orientieren.
Kombinierte dorsale und palmare Plattenosteosynthese
Bei bestimmten sehr komplexen C2- oder C3-Frakturen kann auch
die gleichzeitige Plattenanlage von palmar und dorsal hilfreich oder
sogar zwingend notwendig sein. Dies trifft insbesondere dann zu,
wenn sowohl palmar als auch dorsal langstreckige Trümmerzonen
anzutreffen sind oder im gelenktragenden Knochenblock sagittale
und frontale Frakturverläufe mit Fragmentdislokation nebenein-
ander vorliegen. Hierbei wird durch das zumeist primäre Anbrin-
gen der palmaren Platte mit Reposition der palmaren Kortikalis
eine Referenz bezüglich der Radiuslänge und Gelenkflächenwinkel
geschaffen, die bei der Reposition der zentralen und dorsalen
Fragmente als Orientierung dient. Aus der beidseitigen Plattenpo-
sition resultiert eine Fragment komprimierende Umklammerung
791 31
relative Indikationen
– radiologische u./o. sonografische Hinweise auf inoptimale Implan-
tatlage oder überlange Schrauben ohne entsprechende klinische
Beschwerden
– Lockerung einzelner Plattenschrauben
– Patientenwunsch, insbes. bei jüngeren Patienten
der Frakturzone, wodurch eine stabile Retention, auch kleinerer
Zwischenfragmente, sichergestellt wird.
Beim beidseitigen Vorgehen ist der präoperativen Weichteil-
situation besonderes Augenmerk zu schenken, zumal es sich bei
den Verletzungen häufig um Hochrasanztraumen handelt. Eine
Dekompression des Karpalkanales ist deshalb meist obligat, nicht
selten auch eine beugeseitige Fasziotomie am Unterarm. Ist der pri-
märe Wundverschluss nicht möglich, kann dieser nach Abschwel-
lung der Weichteile frühsekundär erfolgen. Um die Weichteilprob-
lematik zu umgehen, empfiehlt es sich, derartige Frakturen initial
mittels Fixateur externe zu stabililisieren und erst nach Weichteil-
konsolidierung die definitive Doppelplattenosteosynthese im Sinne
eines Verfahrenswechsel vorzunehmen (⊡ Abb. 31.22)
Fixateur externe
Trotz der rasanten Fortentwicklung von Implantaten für interne
Osteosynthesen distaler Radiusfrakturen hat der handgelenksüber-
greifende Fixateur externe einen unverzichtbaren Stellenwert be-
halten. Indikationen für den Fixateur externe sind:
▬ schwerer offener oder geschlossener Weichteilschaden
▬ primäre Frakturstabilisierung bei komplexen Frakturen und
beim polytraumatisierten Patienten mit der Option eines se-
kundären Verfahrenswechsels
▬ stark kontaminierte offene Frakturen
▬ Fraktur begleitende Verletzungen der extrinsischen Hand-
gelenksbänder und der Handwurzel mit Instabilität (Luxati-
onsfrakturen, CMC-Gelenkluxationen) als Ergänzung zu den
internen Osteosynthesen und Bandrekonstuktionen
Frakturreposition und Fragmentretention geschehen bei Anwen-
dung des Fixateurs externe nicht direkt, sondern indirekt durch
Ligamentotaxis. Diese lässt aber bereits wenige Tage nach Fixa-
teuranlage nach, so dass es regelmäßig zu einem Repositionsverlust
der Fragmente kommt. Nach Fixateurentfernung kann es zu einem
weiteren Nachsintern kommen, weshalb bei Einsatz des Fixateurs
als definitives Osteosyntheseverfahren eine additive direkte Frag-
mentaddressierung durch K-Drähte unbedingt zu empfehlen ist.
Das Handgelenk sollte auch im Fixateur externe eine annä-
hernd physiologische Stellung einnehmen, um eine gute Fingerbe-
weglichkeit zu ermöglichen und die Gefahr eines CRPS gering zu
halten. Aus Patientensicht nachteilige Aspekte der Fixateuranwen-
dung sind der schlechte Tragekomfort, die aufwendige Pinpflege,
die mehrwöchige deutliche Gebrauchsminderung der Hand und
die langwierige Nachbehandlung.
Kombinationsosteosynthesen
Je nach Art des Frakturtypes, der persönlichen Erfahrung sowie der
technischen Möglichkeiten kommt auch die kombinierte Anwen-
dung verschiedener Osteosyntheseverfahren in Betracht. So kann
beispielsweise der Fixateur externe der Erhaltung der Radiuslänge
und zur Neutralisation des Muskelzuges der Handgelenksbeuger und
-strecker dienen bei gleichzeitiger Feinadaptation der Gelenkflächen-
 792 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)
fragmente durch Kirschner-Drähte, kleine Platten oder Schrauben.
Es besteht dann die Möglichkeit, den Fixateur nach 3–6 Wochen zu
entfernen und damit die Handgelenksbeweglichkeit freizugeben. Bei
intraartikulären Frakturen mit zwei größeren dehiszenten Fragemen-
ten kann durch primäre Platzierung einer Zugschraube ein stabiler
distaler Block geschaffen werden, welcher danach mittels Plattenos-
teosynthese am Radiusschaft fixiert wird. Randständige knöcherne
Band- und Kapselausrisse oder kleine Styloidfragmente erfordern bis-
weilen eine direkte Refixation mit dünnen K-Drähten zusätzlich zur
Plattenosteosynthese, sofern eine Fixation durch stabile transossäre
Naht an der Platte nicht gelingt. Weitere Materialkombinationen sind
in der Praxis anwendbar mit dem Ziel einer möglichst anatomischen
Rekonstruktion und eines zusätzlichen Stabilitätsgewinns.
Insbesondere für Gelenkfrakturen mit zentral imprimierten
Fragmenten schlagen Pinal et al. die arthroskopisch assistierte Os-
teosynthese vor. Dabei dient die Arthroskopie sowohl der direkten
instrumentellen Fragmentreposition als auch der Kontrolle der Ge-
31 lenkflächenrekonstruktion ohne weite Eröffnung der dorsalen Hand-
gelenkskapsel. Desweiteren lassen sich chondrale und ligamentäre
Begleitverletzungen am Karpus sowie TFCC-Verletzungen sicher
nachweisen oder ausschließen, mit den entsprechenden therapeuti-
schen Konsequenzen. Die Osteosynthese erfolgt dann vorzugsweise
mit palmarer Plattenosteosynthese. Da der zusätzliche apparative
und zeitliche Aufwand für die simultane Handgelenksarthroskopie
nicht unerheblich ist, hat das Prozedere trotz seiner nachvollziehba-
ren Vorteile noch keine allgemeine Verbreitung gefunden.
Indikation für Spongiosaplastik oder Knochenersatzstoffe
Insbesondere bei der Colles-Fraktur kann es durch Impression der
dorsalen Spongiosa bei Abkippung zu einem Verlust an Knochen-
a b
d e
⊡ Abb. 31.22 Versorgung einer komplexen C3.3-Fraktur mittels kombinierter dorsaler und palmarer Plattenosteosynthese. a Unfallaufnahme mit temporärer
Stabilisierung im Fixateur externe, b definitive Osteosynthese von palmar und dorsal, c Röntgenaufnahme nach Implantatentfernung, d Vergleichsaufnahme
der unverletzten Gegenseite und e funktionelles Ergebnis 12 Monate p.o.
masse kommen. Ursache hierfür ist eine Kompression der trabe-
kulären Strukturen, welche bei der Dislokation im Rahmen des
Frakturgeschehens stattfindet. Diese Kompressionszone hinterlässt
nach Reposition einen knöchernen Substanzdefekt. Patienten mit
osteoporotischen Knochen sind aufgrund der Rarefizierung der
Spongiosabälkchen von diesem Phänomen stärker betroffen.
Umfasst der knöcherne Defekt die komplette Breite des distalen
Radius und findet sich zusätzlich durch Impaktierung ein Subs-
tanzverlust der abstützenden dorsalen Kortikalis, so ist die dorsale
Radiussäule mit potenzieller Instabilität anhaltend geschwächt. In
diesen Fällen wird der Knochendefekt aufgefüllt. Traditionell wird
eine Transplantation eines kortikospongiösen Spans, vornehmlich
aus dem hinteren Beckenkammbereich, durchgeführt. Alternativ
kommen verschiedenste kommerzielle Präparate vom demineralisier-
ten Knochen bis hin zu soliden oder formbaren mineralischen oder
keramischen Knochenersatzstoffen infrage. Der Einsatz solider Kno-
chenersatzstoffe erfordert in der Regel einen dorsalen Zugang, um die
Defektzone direkt inspizieren zu können und ggf. aufzufüllen. Beim
palmaren Zugang ist es nur schwer möglich, solide Elemente einzu-
bringen. Aus diesem Grund wurden formbare bzw. injizierbare Er-
satzstoffe entwickelt, welche nach der Applikation in vivo aushärten.
Mit zunehmender Verbreitung winkelstabiler Plattensysteme ist
die Notwendigkeit zur Augmentation der Defekthöhle deutlich selte-
ner geworden. Signifikant bessere klinische sowie radiologische Er-
gebnisse sind bei der Kombination von Plattenosteosynthesen bzw.
Fixateur externe mit Knochenersatzstoffen nicht nachgewiesen wor-
den. Eine Sonderstellung nimmt die Augmentation der Gelenkfläche
ein. Ist es hier zu einer Impression der Gelenkfläche gekommen und
muss diese subchondral angehoben werden, so ist der Einsatz von
körpereigenem Knochen oder Knochenersatzstoffen unverzichtbar.
c
31.1 · Allgemeines
Nachbehandlung
Für die Nachbehandlung distaler Radiusfrakturen lässt sich kein
allgemein gültiges Zeitschema aufstellen, da deren Beginn und
die Intensität vom Therapieverfahren (konservativ, Fixateur, Plat-
tenosteosynthese) sowie von der Schwere der Verletzung und des
zusätzlichen Operationstraumas abhängig zu machen sind. Damit
erfordert jeder Patient einen individuell angepassten Nachbehand-
lungsplan. Obwohl nach internen Osteosynthesen in der Regel eine
primär übungsstabile Handgelenksbeweglichkeit resultiert, steht
die unmittelbar postoperative Anlage einer vorzugsweise dorsalen
Schiene nicht im Widerspruch zur gipsfreien Nachbehandlung.
Durch die vorübergehende Immobilisation des Handgelenkes wird
die Regredienz der posttraumatischen Schwellung und Schmerz-
haftigkeit beschleunigt, was wiederum die Voraussetzung für ei-
nen frühzeitigen Beginn der eigentlichen Bewegungsübungen des
Handgelenkes bildet. In diesem Zusammenhang gilt es auch zu
berücksichtigen, dass jeder distalen Radiusfraktur eine schwere
Handgelenksdistorsion vorangeht.
In der postoperativen Frühphase der Nachbehandlung gelten
die Hochlagerung des Armes und lokale Kühlung sowie regelmäßige
Fingerbewegungen als obligate abschwellende Maßnahmen. Diese
können durch manuelle Lymphmassagen und -drainagen ergänzt
werden. Als neueres Verfahren kann auch das Kinesio-Taping zur
Anwendung kommen, womit wir gute Erfahrungen gemacht haben.
Die suffiziente Behandlung der postoperativen Schmerzen ist
ein wesentlicher Faktor zur Vermeidung eines CRPS. Meist ist eine
orale Basismedikation ausreichend. Bei schwerem Verletzungs-
befund, sehr starken oder therapierefraktären Schmerzzuständen
sollte die Indikation zur Anlage eines Armplexuskatheters großzü-
gig gestellt werden.
Ergo- und Physiotherapie sind die Hauptbestandteile der inter-
mediären Nachbehandlungsphase. Neben der schnellstmöglichen
Wiedererlangung einer guten Finger- und Handgelenksbeweg-
lichkeit durch belastungsfreie Bewegungsübungen geht es darum,
Muskelatrophien, Fehlstellungen, Schonhaltungen und Störungen
der Gelenkkette zu vermeiden, die Weichteiltrophik zu verbessern
und die Narbenbildung günstig zu beeinflussen.
Die Spätphase der Nachbehandlung beginnt nach Eintritt ei-
ner belastungsfähigen Frakturkonsolidierung. Schwerpunkt sind
nun der Kraftaufbau der Hand- und Unterarmmuskulatur sowie
die vollständige soziale und berufliche Reintegration. Nicht selten
sind in dieser Phase noch Narbenbehandlungen und Lymphdrai-
nagen, in Einzelfällen auch die Verordnung eines Kompressions-
handschuhs, notwendig.
31.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Annelie Weinberg, Barbara Schmidt
> Die Behandlung der Frakturen des Unterarms in der Kindheit
unterscheidet sich fundamental von der Behandlung der glei-
chen Frakturen im Erwachsenenalter.
Dies begründet sich durch das mögliche Remodelling, welches eine
achsengerechte Heilung auch bei nicht exakter Stellung ermöglicht.
Dieses Korrekturvermögen ist abhängig von folgenden Faktoren:
1. Zeitpunkt des Fugenschlusses,
2. Wachstumspotenz der jeweiligen Fuge,
3. Lokalisation der Fraktur zur Fuge,
4. Bewegungsebene des angrenzenden Gelenks,
5. Alter des Kindes.
793 31
Chirurgisch relevante Anatomie
Ossifikationszentren
Radius und Ulna ossifizieren, ausgehend von primären Ossifika-
tionskernen, in der 8. Schwangerschaftswoche. Am Handgelenk
erscheinen die sekundären Ossifikationskerne der distalen radia-
len Epiphyse bei Mädchen im 5. Monat, bei Jungen etwas später.
Wissenschaftlich ist nicht eindeutig geklärt, inwieweit es sich an
der Spitze des Processus styloideus radii um einen eigenen Os-
sifikationskern handelt. Dieser kann im Rahmen von Frakturen
Wachstumsstörungen aufweisen.
Die Ossifikation an der distalen ulnaren Epiphyse beginnt bei
Jungen und Mädchen gleichermaßen im 6. Lebensjahr und geht
häufig von zwei verschiedenen Punkten aus. Der Anteil der dista-
len Epiphysen von Radius und Ulna macht 75–80% des Gesamt-
wachstums des Unterarmknochens aus.
Der Schluss der distalen radialen Epiphysenfuge findet bei
Mädchen im Alter von 15, bei Jungen im Alter von 16–19 Jahren
statt. Zwischen dem 16. und 17. Lebensjahr verschließt sich bei den
Mädchen die distale ulnare Fuge, bei Jungen zwischen dem 17. und
18. Lebensjahr.
Der proximale Epiphysenkern des Radius erscheint im 5.–7. Le-
bensjahr, der proximale Kern der Ulna im 9.–10. Lebensjahr, dies
gilt für Mädchen und Jungen gleichermaßen. Zwischen dem 15.
und 18. Lebensjahr verbinden sich bei beiden Geschlechtern die
Fugen mit dem Schaft ( Kap. 21).
Korrekturmechanismen
Am Unterarmschaft können Korrekturen sowohl direkt als auch
indirekt ablaufen. Man unterscheidet die Korrektur der Seit-zu-
Seit-Verschiebung, der Verkürzung oder der Verlängerung. Weiter-
hin gibt es Korrekturen nach Achsfehlstellungen, welche in Fehl-
stellungen der Frontal- und der Sagittalebene eingeteilt werden,
sowie Korrekturen nach Rotationsfehlern.
Allen Korrekturen ist gemeinsam, dass sie altersmäßig limitiert
sind. In der Literatur hat sich die Einteilung der Kinder mit einem
Lebensalter über oder unter 10 Jahren bewährt. Dennoch finden
sich am Unterarm sowohl am distalen als auch proximalen Radius
noch bis zum 12. Lebensjahr ausgesprochen gute Korrekturpoten-
zen, die in einen Behandlungsalgorithmus integriert werden kön-
nen. Diesbezüglich stellt der Unterarm eine Ausnahme gegenüber
anderen Skelettabschnitten dar.
Seit-zu-Seit-Verschiebungen werden am Unterarm problemlos
auch bis zur Schaftbreite ausgeglichen. Die Schnelligkeit der Kor-
rektur hängt von ihrer Nähe zur distalen Fuge und vom Alter des
Patienten ab. Distal sollte die Seit-zu-Seit-Verschiebung nicht über
halbe Schaftbreite und für die Schaftmitte nicht über ein Drittel des
Schafts betragen, da es sonst gehäuft zu sekundären Dislokationen
kommen kann.
Die Korrektur von Achsenabweichungen in der Frontal- und
Sagittalebene wird wie folgt beurteilt: Metaphysäre Frakturen zei-
gen eine ausgesprochen gute Korrekturpotenz bei Fehlstellungen
von bis zu 40°, vor allem in dorsoradialer Richtung. Die palmare
Fehlstellung korrigiert sich schlechter. Die Korrektur, der in Ver-
kürzung verheilten Knochen am Unterarmschaft, ist möglich. Die
im Zuge des Wachstums eintretende Verlängerung eines der Part-
nerknochen wird meistens bis zum Wachstumsabschluss ausgegli-
chen. Dieses Phänomen wirkt sich nicht bei den entsprechenden
Knochen der anderen Körperseite aus.
Die Korrektur des Rotationsfehlers wird von den meisten Auto-
ren bestritten. Da es sich um Röhrenknochen handelt und an anderen
Skelettabschnitten Derotationsvorgänge registriert wurden, ist der
eigentliche Nachweis für oder gegen mögliche Derotationsvorgänge
 794 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)
⊡ Tab. 31.7 Korrekturpotenzial in Abhängigkeit von der Lokalisation vom Unterarm
Proximaler Unterarm
(ohne Radiusköpfchen)
Seit-zu-Seit- Verschiebung um nahezu Schaftbreite
Verschiebung Cave: Solche Fehlstellungen gehen immer
mit Funktionseinschränkungen einher
Achsabweichung Maximal 10°
frontal Richtungsabhängig?
Keine exakten Daten in der Literatur
Achsabweichung Maximal 10°
sagittal
Rotation Fragliche Korrektur
Verkürzung Wird ausgeglichen
31
a b
⊡ Abb. 31.23 12-jähriger Junge, Salter-Harris-II-Verletzung beim Sturz mit dem Fahrrad
bisher nicht geführt worden. Dies ist darauf zurückzuführen, dass
der Rotationsfehler unter 20° radiologisch nur schwer zu diagnosti-
zieren ist. Klinisch ist der Rotationsfehler erst ab einem Ausmaß von
20° mit Einschränkungen der Umwendbewegung verknüpft. Diese
können auch im radiologischen Bild, durch einen Kalibersprung
der Fragmente, nachgewiesen werden. Es erscheint fragwürdig, ob
mögliche Derotationsvorgänge dieses Ausmaß korrigieren würden.
Daher ist der radiologisch nachgewiesene Rotationsfehler nicht zu
belassen und sollte behandelt werden (⊡ Tab. 31.7)
Wachstumsprognose
Hemmende Wachstumsstörungen. Zu Wachstumsstörungen des
vorzeitigen partiellen oder vollständigen Verschlusses einer Wachs-
tumsfuge mit konsekutivem Fehlwachstum kann es nach Epiphy-
senfrakturen, Epiphysenlösungen, aber auch nach epiphysennahen
metaphysären, undislozierten und dislozierten Frakturen kommen.
Die eigentliche Ursache derartiger Wachstumsstörungen ist unbe-
kannt. Die Rate der angegebenen Wachstumsstörungen variiert,
dabei werden für den Radius Werte zwischen 1 und 7% und für
die Ulna bis zu 21% genannt. Die Häufigkeit ist signifikant niedri-
ger als der entsprechende Wert für die untere Extremität, der mit
20–30% angegeben wird (⊡ Abb. 31.23).
Stimulative Wachstumsstörungen. Am Radius sind Wachs-
tumsstörungen im Sinne eines partiellen Mehrwachstums nach
Unterarmschaft Distaler Unterarm
Verschiebung um Schaftbreite Verschiebung um Schaftbreite
Cave: Wird der interossäre Raum eingeschränkt, Gehen nie mit Funktions-
sind Funktionseinschränkungen möglich einschränkungen einher
Maximal 5–15° <10 Jahre: bis 40°
Richtungsabhängig: >10 Jahre: bis 20°
Dorsal 5°
Palmar 15°
Interossär einengend, wird bei blockierenden
Einschränkungen nicht ausgeglichen
Maximal bis 10° <10 Jahre: bis 40°
>10 Jahre: 20°
Fragliche Korrektur Fragliche Korrektur
Wird ausgeglichen Wird ausgeglichen
c
jeder Fraktur anzutreffen. Das Auftreten einer verstärkten Längen-
zunahme korreliert entsprechend anderer Lokalisationen am Skelett
mit der Zahl der Repositionen und Refrakturen. Die resultierende
Längendifferenz zwischen Radius und Ulna ist jedoch aufgrund der
schnellen Frakturheilung gering und wird meist bis zum Wachs-
tumsabschluss auf ein tolerables Ausmaß zurückkorrigiert. Diese
Längenkorrektur findet nur gegenüber der Ulna und nicht gegen-
über dem entsprechenden Knochen der anderen Körperseite statt.
Refrakturen nach Grünholz-Frakturen im metadiaphysären
Übergang und nach abgekippten Frakturen des distalen Radius
treten im Gegensatz zu Brüchen der Diaphyse seltener auf. Eine
verzögerte Frakturheilung an der konkaven Seite ist zwar möglich.
Diese kommt jedoch durch die Schnelle der Heilung klinisch nicht
zum Tragen.
Möglichkeiten und Grenzen der Spontankorrektur
Bei der metaphysären Unterarmfraktur können bedingt durch die
Nähe ihrer Lage zur distalen Radiusepiphyse und durch den späten
Verschluss derselben zwischen dem 15. und 18. Lebensjahr sowohl
Seit-zu-Seit-Verschiebungen bis zur vollen Schaftbreite als auch Ach-
senfehlstellungen – in der Frontal- und Sagittalebene – bis zu 40° im
weiteren Wachstum spontan korrigiert werden. Die seltene palmare
Abkippung korrigiert sich schlechter als die dorsale. Im Allgemeinen
wird als Altersgrenze für das Auftreten dieser Korrektur das 10. Le-
bensjahr angegeben. Aber auch nach dem 10. Lebensjahr treten auf-
31.1 · Allgemeines
a b
c
grund des späten Verschlusses der Fuge noch Spontankorrekturen
von Fehlstellungen von bis zu 20–30° auf (⊡ Abb. 31.24).
Do et al. (2003) bestätigten dies mit der Beobachtung, dass
sich bei offener Epiphysenfuge Achsabweichungen bei isolierten
Verletzungen von 15° dorsopalmar und 15° radioulnar sowie eine
Verkürzung von 1 cm im Durchschnitt von 7,5 Monaten vollstän-
dig remodellieren.
Periost
Die Knochen von Kindern verfügen über ein sehr dickes, pluripo-
tentes Periost, welches eine Fraktur mechanisch stabilisiert und auch
zu einem schnellen Heilungsverlauf beiträgt. Im Gegensatz zu der
oft offenen Reposition und Fixation der Frakturen bei Erwachsenen
können diese daher bei Kindern geschlossen ohne Osteosynthese
therapiert werden. Im Falle einer Grünholzfraktur wird das Periost
üblicherweise auf der konvexen oder gespannten Seite verletzt, wäh-
rend auf der konkaven oder Kompressionsseite eine intakte Brücke
des Periostes vorhanden ist. Im Zuge der Frakturheilung kann es an
der konvexen Bruchstelle zu einer Durchbauungsstörung kommen.
Diese kann als Refraktur klinisch relevant werden. Unter Anwendung
795 31
⊡ Abb. 31.24 12-jähriger Patient, der vorstellig
wurde 2,5 Wochen nach erlittenem metaphysä-
rem Biegungsbruch mit einer Abkippung der
Gelenkfläche nach dorsal von 20°. (Aus Weinberg
u. Tscherne 2006)
von Zugspannung wird das intakte Periost bei Grünholz-Frakturen
die Stabilität im Bereich der Fraktur wahren (⊡ Abb. 31.25).
Pro- und Supination
Die Umwendbewegung ist eine fast ausschließlich dem Menschen
zur Verfügung stehende Bewegung. Nach Frakturen des Unterarmes
kommt es am häufigsten zu Störungen von Pro- oder Supination,
wobei die Pronation häufiger beeinträchtigt ist. Die durchschnittli-
che Umwendbewegung des Unterarmes liegt bei 150–170° und kann
durch Einbeziehung des Handgelenks Werte über 180° erreichen.
Der Abstand der Ansätze der Membrana interossea antebrachii
zwischen Ulna und Radius wird für jede Knochenstellung und in
jeder Schnittebene möglichst minimal gehalten. Für die beschrie-
bene Umwendbewegung konnte keine konstante Drehachse gefun-
den werden. Stattdessen findet die Bewegung um eine Bezugsachse
statt, deren räumliche Lage sich abhängig vom Drehwinkel ändert.
Sie ist kinematisch als momentane Schraubachse zu definieren.
Dies kann auf die Bewegungsabläufe von Radius und Ulna
zurückgeführt werden. Der Radius rotiert um seine Längsachse.
Die Ulna führt eine Lateralisation, welche eine Abduktions-Exten-
 796 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)

a b c

⊡ Abb. 31.26 Der Bewegungsablauf beider Unterarmknochen von der Supi-

31 nation in die Pronation. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)

sions-Adduktions-Bewegung darstellt, aus. Sie kann auch als an-

nähernd halbkreisförmige Bewegung beschrieben werden, wobei
keine Rotation stattfindet. Der Radius wird über das Lig. annulare
gegenüber der Ulna in Position gehalten. Insgesamt beträgt der
Winkel α, den die Ulna während der Umwendbewegung in Rela-
tion zum Ellenbogengelenk durchführt, 6– 8° (⊡ Abb. 31.26).

Funktionelle Deformitäten
Einschränkungen der Umwendbewegung sind abhängig von der
Richtung der Achsenfehlstellung im Raum, dem Ausmaß und der
Lokalisation der Fraktur. Anhand von Experimenten an humanen
Präparaten konnte aufgezeigt werden, dass besonders in der Schaft-
mitte ein Funktionsverlust bereits bei einer Angulation von 10°
eintreten kann. Die Defizite sind vor allem bei Einengungen des
interossären Raums zu erwarten. Andererseits müssen Fehlstellun-
gen, die den interossären Raum vergrößern, nicht mit einer Bewe-
d gungsbehinderung einhergehen. Bei proximalen Frakturen kann die
interossäre Distanzverkürzung eine Verminderung des Rotations-
ausmaßes dadurch verursachen, dass es zu einem Impingement der
Tuberositas radii gegenüber der Ulna kommt. Frakturen am distalen
Ende des Unterarms gehen seltener mit einer Bewegungseinschrän-
kung einher. Dies begründet sich in der Tatsache, dass die Über-
kreuzung beider Knochen am anfälligsten für Störungen ist. Daher
können im distalen Bereich auch höhere Fehlstellungen belassen
werden. Distale metaphysäre Frakturfehlstellungen der Ulna können
die Spannung am Diskus derartig erhöhen, dass das Ulnaköpfchen
nicht mehr frei bewegt werden kann. Demzufolge kommt es dann
ebenfalls zu Funktionsstörungen der Umwendbewegung, aber auch
der anderen Bewegungsrichtungen des Unterarms. Die Experimente
an humanen Präparaten berücksichtigen nicht, ein für Kinder typi-
scherweise auftretendes Remodelling. Es findet sich eine Korrelation
des Restwinkels der Frakturen und des Bewegungsausmaßes der
involvierten Extremitäten einerseits sowie der eintretenden Spontan-
korrektur anderseits. Allerdings finden sich in der Literatur Hinwei-
se, dass auch Frakturen, die in anatomischer Stellung verheilen, mit
Verlusten der Rotationsfähigkeit einhergehen können.

Epidemiologie und Ätiologie

e Am distalen Unterarm treten 75% aller Unterarmfrakturen auf,
d. h. etwa 20% sämtlicher Extremitätenfrakturen. Dabei sind iso-
⊡ Abb. 31.25 Abheilungsmodus der Grünholz-Fraktur. (Aus Weinberg u. lierte Radiusfrakturen etwa doppelt so häufig wie alle anderen
Tscherne 2006) Frakturen des distalen Unterarmes zusammengenommen. Die Epi-
31.1 · Allgemeines
physenlösung des Radius entspricht der Radiusfraktur »loco classi-
co« des Erwachsenen.
Bei der Analyse der Unfallmechanismen konnte festgestellt
werden, dass der größte Teil der Patienten einen Sturz auf die
dorsal flektierte Hand erleidet. In neuerer Zeit nimmt die Rate der-
jenigen, die aufgrund neuerer Rasanzsportarten wie Inlineskating,
Rollerskating und Snowboardfahren verunglücken, zu.
> Epiphysenfrakturen am distalen Radius sind Raritäten. Die
Häufigkeit liegt weit unter 1%. Der Unfallmechanismus ent-
spricht wahrscheinlich dem der metaphysären Frakturen.
Die in nur 5% aller physären Frakturen vorkommende, isolierte
distale Fraktur der Ulna ist mit einer hohen Komplikationsrate ver-
gesellschaftet. Die Darstellung der Altersverteilung weist einen ge-
schlechtsunspezifischen Gipfel um das 11. Lebensjahr auf. Es wird
die transepiphysäre Verletzung von der intraepiphysären Läsion
abgegrenzt. Für die diagnostische Sicherung der Wachstumsfugen-
verletzung im Bereich der distalen Ulna werden Röntgenaufnah-
men in 2 Ebenen angefertigt.
Die bei Kindern zwischen dem 9. und 14. Lebensjahr zu be-
obachtenden Galeazzi-Frakturen sind selten. Sie machen 3% aller
Unterarmfrakturen beim Kind aus.
Der Unfallmechanismus ist noch nicht exakt definiert, aller-
dings konnte nachgewiesen werden, dass sowohl eine extreme
Rotation als auch eine axiale Belastung von Bedeutung sind.
Diagnostik
Bei der Erstuntersuchung müssen Durchblutung, Mobilität, Motorik
und Sensibilität in der Peripherie dokumentiert werden. Dies ist
jedoch bei verunfallten Kindern oftmals nur in sehr engen Grenzen
möglich. Bei der klinischen Prüfung des distalen Radioulnargelenks
zeigen sich bei der Galeazzi-Läsion die Rotation, Flexion und Exten-
sion schmerzhaft eingeschränkt. Eine klinische Untersuchung sollte
stets den Ellenbogen, zumindest orientierend mit erfassen. Findet sich
hier auch nur der Verdacht auf eine Pathologie, so ist eine zusätzliche
Röntgenaufnahme des Ellenbogengelenks in zwei Ebenen zu fordern.
Zur Diagnostik der distalen Unterarmfrakturen werden Röntgen-
aufnahmen in 2 Ebenen durchgeführt. Die Diagnose kann bei undis-
lozierten oder auch spontan reponierten Epiphysenlösungen schwie-
rig sein, da dann auch die sekundäre Diagnostik bei ideal stehenden
Frakturen durch Fehlen der periostalen Abstützung den Nachweis
der Fraktur nicht erbringt. In diesen Fällen sind Ruhigstellung und
klinische Verlaufskontrollen ausreichend. Zu diesem Zeitpunkt hal-
ten wir eine zusätzliche Röntgenkontrolle wie bei Erwachsenen für
überflüssig. Werden nach einer Woche noch Schmerzen angegeben,
so wird der distale Unterarm insgesamt für 3 Wochen ruhigestellt.
Nur wenn dann über das tolerable Maß hinaus noch Schmerzen be-
stehen, erfolgt zu diesem Zeitpunkt eine Röntgenkontrolle.
Dislozierte Frakturen des distalen Unterarmes können zu Ner-
venkompressionen und daraus resultierenden Parästhesien führen,
die sich jedoch nach erfolgter Reposition spontan bessern. Das bei
einigen Frakturen zu beobachtende »Pronator-Zeichen« entsteht
durch subperiostale Blutungen, die das Periost und das darüber
liegende Fettgewebe sowie den M. pronator teres einengen.
Zusatzverletzung wie eine Skaphoidfraktur oder SL-Band-Ver-
letzung sind bei Kindern kaum zu erwarten. Erst im adoleszenten
Alter müssen diese ggf. mit in Betracht gezogen werden. In jedem
Fall muss bei der Beurteilung der Gesamtaspekt der Knochenreifung
bzw. des Knochenalters in die Befundung mit einbezogen werden.
Eine Computertomografie sollte aufgrund der hohen Strahlen-
belastung sowie des kaum zu erwartenden Informationsgewinns
unterbleiben.
797 31
Klassifikation
Bei distalen Unterarmverletzungen unterscheidet man die extraar-
tikulären von den intraartikulären Frakturen. Eine Sonderform am
distalen Unterarm sind die Galeazzi-Frakturen oder deren Äquiva-
lent ( Übersicht):
Klassifikation der distalen Unterarmfrakturen
▬ Extraartikuläre distale Unterarmfrakturen
– Distale metaphysäre Fraktur
– Epiphysenverletzung mit transversalem Bruchverlauf Typ
(Salter I und II bzw. Aitken I)
▬ Intraartikuläre distale Unterarmfrakturen
– Epiphysenverletzung vom epiphysären Bruchlinienverlauf
(Salter Typ III bzw. Aitken II)
– Epiphysenverletzung vom epimetaphysären Bruchlinien-
verlauf (Salter Typ IV bzw. Aitken III)
▬ Sonderfomen
– Isolierte distale Fraktur (Epiphysenverletzung) der Ulna
– Galeazzi-Läsionen
Als extraartikuläre Frakturen finden sich distale metaphysäre
Frakturen sowie Epiphysenlockerungen und -lösungen. Letztge-
nannte Verletzungen führen transversal durch die Fuge. Da sie dort
ausschließlich den metaphysären Anteil betreffen, sind sie zu den
metaphysären Frakturen zu zählen.
> Die metaphysären Frakturen und die Epiphysenlösungen
mit oder ohne metaphysären Keil sind im Gegensatz zu den
Epiphysenfrakturen durch dieselbe Wachstumsprognose
und Spontankorrektur gekennzeichnet. Daher erscheint es
sinnvoll, einem daraus abgeleiteten Behandlungskonzept zu
folgen.
Demgegenüber handelt es sich bei den intraartikulären Frakturen
um Epiphysenfrakturen mit epiphysärem (Salter III) oder epime-
taphysärem (Salter IV) Bruchlinienverlauf. Sie kreuzen die Fuge
immer sagittal. Umstritten bleibt, inwieweit Übergangsfrakturen
am distalen Unterarm auftreten. Es wird postuliert, dass der Fu-
genschluss weitaus schneller als an der distalen Tibia eintritt und
daher dieser Frakturtyp nicht oder nur ganz selten auftritt. Letzt-
endlich handelt es sich um eine intrartikuläre Fraktur, die entspre-
chend therapeutisch versorgt werden sollte.
> Alle intraartikulären Frakturen (Epiphysenfrakturen) müssen
anatomisch reponiert werden, um mögliche posttrauma-
tische Schäden, die eine Präarthrose für das Handgelenk
darstellen würden, zu vermeiden. Bei allen extraartikulären
Verletzungen kann die ausgesprochen gute Korrekturpotenz
in das Behandlungsregime entsprechend dem Alter integriert
werden.
Extraartikuläre distale Unterarmfrakturen
Die Einteilung der distalen metaphysären Frakturen in 4 unter-
schiedliche Läsionen erscheint sinnvoll, da sich hieraus unter-
schiedliche Behandlungsalgorithmen ableiten lassen (⊡ Abb. 31.27).
Manche Autoren sprechen auch von 5 Läsionen und schließen den
metadiaphysären Übergang mit ein.
Metaphysäre Stauchungsbrüche einer der beiden Unter-
armknochen. Diese Stauchungszonen können dabei auf die dor-
sale Seite beschränkt sein, es können aber auch ventral und dorsale
 798 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)
Knochenbereiche gestaucht sein. Sie werden als Wulstfrakturen des
kindlichen Unterarms bezeichnet.
Metaphysäre Biegungsbrüche eines oder beider Knochen.
Diese Läsionen imponieren durch eine Fraktur nur einer Kortikalis
und meist der Stauchung der anderen Kortikalis. Diese Frakturen
gehen häufig mit einer Achsenabweichung einher. Zusätzlich wei-
sen diese Frakturen oft einen Wulstbruch der Ulna auf. Es ist nicht
immer einfach, die Grünholzfraktur von der Stauchungsfraktur,
die abgekippt ist, zu trennen. Da die Grünholzfraktur in der Meta-
physe nur selten Komplikationen aufweist, kann man diese beiden
Frakturformen zusammen betrachten.
Vollständige Fraktur. Hier sind beide Kortikales durchbrochen
und sie ist meist vollständig disloziert. Hier kommt es zu einer
Verkürzungsfehlstellung.
31 Epiphysenlösung des distalen Radius mit oder ohne meta-
physären Keil. Meist gehen diese Verletzungen mit einer Läsion
der Ulna einher. Dabei kann es sich um Frakturen des Processus
styloideus ulnae, eine Epiphysenlösung oder einen metaphysären
Wulstbruch handeln. Neben der Epiphysenlösung werden auch
Epiphysenlockerungen am Radius beschrieben, die wiederum zu-
sätzlich von den oben genannten Läsionen der Ulna begleitet sein
können.
Frakturen am metadiaphysären Übergang. Sie nehmen eine
Sonderstellung ein. Ihre Versorgung entspricht den diaphysären
Frakturen. Prognostisch sind diese Frakturen jedoch zu den meta-
physären Läsionen zu rechnen, sowohl bezüglich der Spontankor-
rekturen als auch den zu erwartenden Bewegungseinschränkungen.
Diese Frakturen befinden sich hinter dem Überkreuzungspunkt
bei der Umwendbewegung.
Zusätzlich nützt die Einteilung in stabile und instabile Verlet-
zungen der radioulnaren Funktionseinheit:
Als stabil gelten alle Frakturen mit Bruch nur einer Kortika-
lis (Grünholz-Fraktur), weiterhin alle Stauchungsfrakturen sowie
Frakturen nur eines Knochens.
> Die Abkippung stellt ein therapeutisches Kriterium, jedoch
keinen eindeutigen Hinweis auf Instabilität bei diesen Fraktu-
ren dar.
Als instabil gelten alle Frakturen beider Kortikales sowie alle Epi-
physenlösungen und vollständig dislozierte Frakturen.
Intraartikuläre distale Unterarmfrakturen
Epiphysenfrakturen des distalen Radius können eingeteilt wer-
den in reine epiphysäre Frakturen (Salter-Harris III) und epimeta-
physäre Läsionen (Salter-Harris IV). Zusätzlich sind Übergansfrak-
turen beschrieben worden ( Kap. 10).
Sonderformen
Isolierte distale Fraktur (Epiphysenverletzung) der Ulna
Bei dieser Verletzung wird eine transepiphysäre Verletzung von
einer intraepiphysären Läsion abgegrenzt.
Galeazzi-Läsionen
Bei der Galeazzi-Läsion handelt es sich um die Kombination aus
Radiusschaftfraktur mit Luxation des distalen Ulnaendes, wobei
vielfältige Kombinationen zu beobachten sind. Nach Letts und
Rowhani (1993) werden 4 Haupttypen unterschieden. Die wei-
tere Unterteilung wird dann entsprechend der Dislokation bzw.
der Fraktur der Ulna vorgenommen. Neben der klassischen
Form ist vor allem bei Kindern auch eine äquivalente Läsion
bekannt; die Radiusfraktur kombiniert mit einer Epiphysiolyse
der distalen Ulna. Die Äquivalentverletzung ist bei Kindern
häufiger als die klassische Läsion. Diese Klassifikation ist hilf-
reich für die Beschreibung der Läsion, aber für die Therapie
und Prognose wenig aussagekräftig.
Indikationen und Differenzialtherapie
Extraartikuläre distale Unterarmfrakturen
Bei den metaphysären Frakturen einschließlich der Epiphysenlö-
sung ist das Ziel der Therapie, sowohl funktionelle als auch kosme-
tische Deformitäten zu vermeiden. Da es sich um extraartikuläre
Frakturen handelt, muss die achsengerechte Redression nicht um
jeden Preis angestrebt werden. Als Behandlungsmöglichkeiten ste-
hen folgende Optionen zur Verfügung:
1. Konservation mit Integration der Spontankorrekturen,
2. geschlossene Reposition und Gips,
3. geschlossene Reposition mit zusätzlicher Kirschner-Draht-
Stabilisierung,
4. offene Reposition, Osteosynthese (»open reduction internal
fixation«, ORIF),
5. Gipskeilung (dies ist nur möglich bei entsprechend geschultem
Personal und Weiterbehandlung des Patienten in derselben
Insitution),
6. Kirschner-Draht-Stabilisierung, Plattenosteosynthese beim
Adolszenten.
Alle primär undislozierten stabilen Frakturen werden in Unter-
armgips bzw. -schiene ruhiggestellt. Geschlossene Gipse müssen
gespalten werden und sind um den 8. Tag zirkulär zu schließen.
Eine radiologische Kontrolle der stabilen metaphysären Unterarm-
fraktur ist nicht notwendig.
Handelt es sich um eine undislozierte instabile Fraktur, so
wird diese ebenfalls im Gips retiniert, wobei die Instabilität per se
einen Oberarmgips für den Patienten nach sich zieht. Geschlossene
Gipse müssen gespalten werden und um den 6.–8. Tag nach dem
Trauma bei entsprechender Abschwellung zirkulär geschlossen
werden. Zu diesem Zeitpunkt werden diese Frakturen radiologisch
kontrolliert. Zeigt sich eine sekundäre Dislokation der Fraktur, so
entscheiden die Kriterien Verschiebung ad latus, Verkürzung sowie
Ausmaß der Abkippung – entsprechend den primär abgekippten
Frakturen – über das weitere Vorgehen.
Primär oder sekundär abgekippte/dislozierte stabile Fraktu-
ren bedürfen einer geschlossenen Reposition. Die Technik der
Reposition im Aushang und/oder manuellen Manöver entspricht
jenem beim Erwachsenen (⊡ Abb. 31.17).
Bezüglich der Anästhesie bestehen im Vergleich zum Erwach-
senen wichtige Unterschiede:
▬ Eine Bruchspaltanästhesie und eine subaxilläre Plexusanästhe-
sie kommen nur beim Adoleszenten in Frage.
▬ Eine Analgosedierung ist in Abhängigkeit von der Fraktur-
form und dem Alter möglich. Sie sollte nur dann gewählt wer-
den, wenn kein zusätzlicher chirurgischer Eingriff notwendig
werden könnte.
▬ Die Indikation zur Allgemeinanästhesie ist bei Kindern groß-
zügig zu stellen (Traumabewältigung). Bei Kindern unter
4 Jahre ist sie obligat. Bei Kindern über 12 Jahren sollte die
Reposition immer in Allgemeinanästhesie erfolgen, da bei
Instabilität der Fraktur eine sofortige osteosynthetische Ver-
sorgung erfolgt. Absolute Indikationen zur Reposition in All-
gemeinanästhesie sind in der folgenden  Übersicht dargestellt.
31.1 · Allgemeines
799 31

⊡ Abb. 31.27 Einteilung der distalen metaphysären Unterarmfrakturen. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
 800 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)

Zeigt sich die Fraktursituation danach stabil kann die konservative

Absolute Indikationen zur Reposition in Allgemein- Therapie fortgesetzt werden. Kommt es jedoch unter der Repositi-
anästhesie bzw. ggf. zur definitiven osteosynthetischen on zur Instabilität, so sind diese Frakturen operativ zu stabilisieren.
Versorgung Dies stellt sich ein, wenn bei metaphysären Biegungsfrakturen bei-
▬ Massive Schwellungen de Kortikales durchbrochen werden mussten und gleichzeitig ein
▬ Ipsilaterale Frakturen des gleichseitigen Arms vollständiger Bruch der Ulna vorliegt.
▬ Wiederholte Nachrepositionen Bei allen abgekippten/dislozierten, per definitionem stabilen
▬ Vorliegen von schweren Hautverletzungen wie Brandwun- Frakturen empfiehlt von Laer (1986) den Gipsschluss um den 4. Tag,
den oder ausgedehnten offenen Quetschverletzungen anschließend eine Keilung um den 8. Tag. Er plädiert nur bei älteren
▬ Die primär offene Reposition kommt bei offenen Fraktu- Kindern für eine radiologische Kontrolle. In unserem Haus werden
ren, irreponierbaren Frakturen und Weichteilkomplikatio- diese Frakturen zwischen dem 7. und 10. Tag klinisch und radiolo-
nen wie Kompartement- oder Karpaltunnelsyndrom zum gisch kontrolliert. In Absprache mit den Eltern wird bei tolerierbarem
Einsatz Ausmaß der Achsenfehlstellung das weitere Procedere festgelegt. In
▬ Nach der Reposition persistierende Pulslosigkeit oder senso- aller Regel entscheiden sich die Eltern für das spontane Remodelling.
motorische Ausfälle Grundsätzlich wächst eine verbliebene Achsenfehlstellung in
den Schaftbereich und wird dort periostal ausgeglichen. Die Epi-
physe richtet sich im weiteren Verlauf wieder zur Bewegungsebene
31 auf. Die Mechanismen, die dieses Phänomen beeinflussen, sind
nicht geklärt und es bleibt abzuwarten, inwieweit molekularbiolo-
⊡ Tab. 31.8 Maximal tolerable altersabhängige Fehlstellung bei
gische Erkenntnisse dieses Phänomen erhellen können (⊡ Tab. 31.8,
der Primärtherapie für die distale metaphysäre Biegungs- und Stau- ⊡ Tab. 31.9, ⊡ Tab. 31.10).
chungsfrakturen im Wachstumsalter. Bei Überschreiten der Werte wird Ist bei primär oder sekundär abgekippten dislozierten insta-
die Reposition empfohlen bilen Frakturen eine Reposition notwendig, so wird für alle primär
und sekundär instabilen abgekippten Frakturen die sofortige defi-
Alter (Jahre) Achsabweichung ( in Grad) nach nitive Versorgung der Läsion gefordert. Diese Forderung geht auf
Palmar/dorsal Radial/ulnar die hohe Rate an Nachrepositionen in Narkose, die eine unnötige
Aufwandssteigerung darstellen, zurück. Sie wird mit einem Drittel
0–3 10–25 15–20 aller Frakturen angegeben. Insgesamt zeigt sich allerdings eine Al-
>3–6 10–20 10–15
tersabhängigkeit. Bei Kindern unter 8 Jahren kann weiterhin nach
Reposition eine konservative Therapie empfohlen werden, da sich
>6–10 10–15 <10 fast alle Fehlstellungen in einem zumutbaren Zeitfenster spontan
korrigieren können. Kinder über 12 Jahre sind unserer Meinung
>10–14 <10 <10
nach definitiv zu versorgen. An Osteosynthesen wird die perkutane

⊡ Tab. 31.9 Maximal tolerable altersabhängige Fehlstellung bei der Primärtherapie für die distale Radiusepiphysenlösung im Wachstumsalter. Bei
Überschreiten der Werte wird die Reposition empfohlen

Alter (Jahre) Achsabweichung ( in Grad) nach Seitverschiebung nach

Palmar/dorsal Radial/ulnar Dorsal/palmar Radial/ulnar

0–3 15–25 15–20 ½ Schaftbreite ¼ Schaftbreite

>3–6 10–20 10–15 ¾ Schaftbreite 4 mm

>6–10 10–15 <10 ¼ Schaftbreite 3 mm

>10–14 <10 <10 3 mm 2 mm

⊡ Tab. 31.10 Maximal tolerable altersabhängige Fehlstellung bei der Primärtherapie für komplett durchgebrochene distale metaphysäre Unterarm-
frakturen im Wachstumsalter. Bei Überschreiten der Werte wird die Reposition empfohlen

Alter (Jahre) Achsabweichung ( in Grad) nach Seitverschiebung nach

Palmar/dorsal Radial/ulnar Dorsal/palmar Radial/ulnar

0–3 15–25 15–20 Fast Schaftbreite ½ Schaftbreite

>3–6 10–20 10–15 2/3 Schaftbreite 1/3 Schaftbreite

>6–10 0–15 <10 1/3 Schaftbreite 1/3 Schaftbreite

>10–14 <10 <10 3 mm 3 mm

31.1 · Allgemeines
Kirschner-Draht-Spickung, bevorzugt von radial (⊡ Abb. 31.30),
empfohlen. Bei der Technik der gekreuzten Kirschner-Draht-Spi-
ckung ist darauf zu achten, dass die Kreuzung der Kirschner-
Drähte nicht im Frakturniveau liegt, da ansonsten ein Sperrphä-
nomen der Osteosynthese – bei initialer Knochenresorption mit
fehlender Möglichkeit der Nachsinterung – auftreten kann.
Bei Adoleszenten kann die palmare Plattenosteosynthese eben-
falls als Osteosynthese zum Einsatz kommen, insbesondere, wenn
eine geschlossene Reposition nicht gelingt. Hier ist auf eine Scho-
nung der Epiphysenfuge zu achten (⊡ Abb. 31.28).
Findet sich die Fraktur am diametaphysären Übergang und
ist disloziert, so kann die intramedulläre Nagelung wie auch die
Kirschner-Draht-Spickung oder auch eine Platte Anwendung fin-
den. Das Problem der intramedullären Nagelung ist immer der
auftretende Seitenversatz bei lateral eingebrachtem Draht (Eintritts-
punkt – Nähe zur Frakturhöhe). Der Seitenversatz kann im Kindes-
alter problemlos dem spontanen Remodelling überlassen werden.
Die Nagelung ist in dieser Altersklasse gegenüber dem offenen
Verfahren unbedingt vorzuziehen. Bei größeren Kindern sollte der
Seitenversatz nicht mehr als ein Drittel der Schaftbreite betragen.
Daher empfehlen einige Autoren die Einbringung der intrame-
a b
⊡ Abb. 31.28 Palmare Plattenosteosynthese mit Positionierung der Schrauben proximal der adoleszenten Wachstumsfuge
a
b
⊡ Abb. 31.29 Die Schienung von distal kann bei Frakturen des Übergangs von Meta- zu Diaphyse problematisch sein. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
801 31
dullären Schiene von dorsal. Der Draht darf bei der dorsalen Ein-
bringung nicht so weit gekürzt werden, dass er an den Sehnen reibt
(Riss der Sehne). Alternativ kann auch die Nagelung des Radius von
proximal angewendet werden. Hierbei ist darauf zu achten, dass die
Einbringung des Priems nur in voller Supination erfolgt, um bei
der Umwendbewegung keine Einschränkung zu produzieren. Wei-
terhin ist streng darauf zu achten, dass nicht zu distal eingegangen
wird, wegen der Gefahr einer Läsion des N. radialis (⊡ Abb. 31.29).
Intraartikuläre distale Unterarmfrakturen
Das Therapieziel einer solchen Verletzung ist die Rekonstruktion
der ursprünglichen Gelenkanatomie. Es soll sowohl eine funktio-
nelle als auch eine kosmetische Deformität verhindert, aber auch
das Risiko einer präarthrotischen Fehlstellung verkleinert werden.
> Eine Epiphysiolyse bzw. eine epiphysäre Fraktur stellt eine
Notfallsituation dar und bedarf einer umgehenden Reposi-
tion zur Rettung der Wachstumsfuge. Mit einer Verzögerung
der Reposition und damit verspäteter Wiederherstellung der
anatomischen Verhältnisse steigt die Gefahr der Ausbildung
von Wachstumsstörungen.
c d
 802 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)
Üblicherweise erfolgt die Reposition in Allgemeinanästhesie und
unter Bildwandlerdurchleuchtung im Operationssaal. Diese gelingt
in der Regel problemlos ohne operative Freilegung des Knochens.
Die Stabilität des Repositionsergebnisses bzw. die Gefahr einer
Redislokation ist oftmals nur schwer einzuschätzen. Diese wird
für die ersten 2 Wochen mit bis zu 13% angegeben. Aus diesem
Grund ist beim geringsten Verdacht auf eine mögliche Instabilität
eine perkutane Fixierung mittels Kirschner-Draht zu fordern. Die
Retention der operierten Frakturen kann angesichts der geringen
Größe der Knochen nur mit dünnen Kirschner-Drähten erfol-
gen. Je nach Knochengröße wählt man die Drahtdicke zwischen
0,8–1,4 mm.
> Nach Kreuzen der Wachstumsfuge muss die Eindrehge-
schwindigkeit zur Vermeidung thermischer Schäden mög-
lichst gering gehalten werden.
Die Drahtentfernung erfolgt nach einem altersabhängigem Zeit-
31 schema (⊡ Tab. 31.11):
Da es sich um Gelenkverletzungen handelt, sind eine offene
Reposition und eine Fixation bei Dislokationen oder Distraktionen
über 2 mm angezeigt.
Mögliche Wachstumsstörungen sind durch eine Operation
nicht zu verhindern. Handelt es sich um Patienten mit geschlosse-
nen Fugen, kommen die winkelstabilen Implantate bei palmarem
Zugang am häufigsten zum Einsatz.
Nachbehandlung und Nachkontrollen erfolgen entsprechend
den anderen Läsionen des distalen Unterarmes.
Sonderformen
Isolierte distale Fraktur (Epiphysenverletzung) der Ulna
Transepiphysäre Frakturen werden im Rahmen der konservati-
ven Therapie geschlossen reponiert. Intraepiphysäre Frakturen des
ulnaren Styloids liegen in 33% der Fälle als Begleitverletzungen
einer distalen Radiusfraktur vor. In diesen Fällen wird der Radius
zuerst reponiert. Die Therapie der Ulna ist sekundär und häufig
nicht separat notwendig, da sie während der Reposition des Radius
spontan mitreponiert wird.
Kann eine geschlossene Reposition aufgrund von interponierten
Weichteilen nicht erfolgreich durchgeführt werden, so ist, ebenso
wie bei Frakturinstabilität, ein operatives Vorgehen zu wählen. Pri-
mär offene Frakturen bedeuten eine absolute Operationsindikation.
Die Nachbehandlung erfolgt wie bei distalen Radiusverletzungen
Galeazzi-Läsionen
Die Therapie muss die physiologische Armlänge wiederherstellen
und damit die Reposition der Radiusfraktur sowie die Beseitigung
⊡ Tab. 31.11 Zeitschema für die bzw. Drahtentfernung bei der kindlichen Radiusfraktur
Frakturtyp
Undislozierte metaphysäre Frakturen ohne Reposition
Metaphysäre Frakturen nach Reposition
Metaphysäre Frakturen nach Reposition und Osteosynthese
Epiphysenfrakturen nach geschlossener Reposition
Epiphysäre Frakturen nach Reposition und Osteosynthese
der Luxation im distalen Radioulnargelenk anstreben. Gelingt eine
stabile Reposition, so kann die Verletzung konservativ im Ober-
armgips in Supinationsstellung ausbehandelt werden. Bringt die
geschlossene Reposition keine stabile Retention am Radius, ist die
Stabilisierung operativ durch eine intramedulläre Markraumschie-
nung oder bei Adoleszenten ggf. durch eine Plattenosteosynthese
zu sichern. Eine zusätzliche Revision am Handgelenk ist meistens
nicht erforderlich.
Bei operativ versorgten Frakturen kann die Nachbehandlung
frühzeitig mit spontanen Bewegungsübungen, anfänglich aus einer
Gipsschiene heraus, erfolgen.
Therapie
Der Therapiealgorithmus richtet sich nach dem Alter bzw. der Rei-
fe der Epiphysenfuge:
▬ Bei geschlossener Fugen erfolgt die Behandlung wie bei den
Erwachsenen.
▬ Kinder über 12 Jahre mit abgekippten Frakturen sind primär
definitiv zu versorgen und werden daher in Allgemeinan-
ästhesie reponiert. Bei Instabilität werden diese Frakturen
entsprechend osteosynthetisch versorgt, insbesondere weil in
dieser Altersgruppe die Epiphysenlösungen zunehmen und
die Gefahr besteht, im Verlauf eine sekundäre Dislokation zu
entwickeln. Repositionen in Analgosedierung haben sich in
dieser Altergruppe bei instabilen, verkürzten Frakturen nicht
bewährt, da bei insuffizientem Repositionsergebnis – durch
die zu geringe Spontankorrektur – ggf., d.h. in etwa einem
Drittel der Patienten, Nachrepositionen notwendig werden.
▬ Kinder zwischen dem 6. und 12. Lebensjahr werden in Allge-
meinnarkose reponiert, wenn es sich um verkürzte, vollstän-
dig dislozierte und instabile Verletzungen handelt. Bei diesen
Frakturformen sollte die Reposition in »Kirschner-Draht-Be-
reitschaft« durchgeführt werden. Bei ungenügender Stabilität
erfolgt eine zusätzliche Kirschner-Draht-Osteosynthese. Alle
dislozierten abgekippten per se stabilen Frakturen werden in
Analgosedierung reponiert. Dabei wird in Kauf genommen,
dass bereits initial eine mögliche Spontankorrektur bei der
Beurteilung der altersentsprechenden akzeptablen Ergebnisse
mitintegriert wird (Absprache mit den Eltern, die über das
zumutbare Maß und den Aufwand aufgeklärt wurden).
▬ Bei Kindern unter dem 6. Lebensjahr kann nach durchge-
führter Reposition eine konservative Therapie in allen Fällen
empfohlen werden, da sich fast alle Fehlstellungen in einem
zumutbaren Zeitfenster spontan korrigieren können und da-
mit eine zweite Narkose zur Materialentfernung vermieden
werden kann.
Dauer der Ruhigstellung
Unter 5 Jahre 5–10 Jahre Über 10 Jahre
3 Wochen 3–4 Wochen 4–5 Wochen
3–4 Wochen 3–4 Wochen 4–5 Wochen
3–4 Wochen 3–4 Wochen 4–5 Wochen
3 Wochen 3–4 Wochen 4–5 Wochen
3 Wochen 3–4 Wochen 3–4 Wochen
31.1 · Allgemeines
803 31
Das therapeutische Vorgehen für die Unterguppen der distalen letzungen. In der Literatur wird betont, dass diese Verletzung mit einer
metaphysären Frakturen im Wachstumsalter ist in ⊡ Tab. 31.12, hohen Rate an Pseudarthrosen einhergeht. Diese brauchen in den
⊡ Tab. 31.13, ⊡ Tab. 31.14 und ⊡ Tab. 31.15 dargestellt. meisten Fällen nicht behandelt werden, da sie fast immer asymptoma-
tisch bleiben. Gelegentlich kann die Exzision des Fragments ratsam
Komplikationen sein, um Schmerzen und Funktionseinschränkungen zu verhindern.
Die meisten distalen Unterarmfrakturen heilen folgenlos aus. Bei Ver- Eine persistierende Schmerzsymptomatik im Handgelenk kann
letzungen mit Beteiligung der Epiphysenfuge können Wachstumsstö- auf eine Begleitverletzungen oder chronische Kompression des ulno-
rungen vorkommen. Dieses Risiko ist hoch bei ulnaren Epiphysenver- karpalen Diskus im distalen Radioulnargelenk zurückzuführen sein.
Zu den Komplikationen zählen belassene Fehlstellungen, die
funktionelle Beeinträchtigungen nach sich ziehen.
⊡ Tab. 31.12 Therapeutisches Vorgehen bei der distalen metaphysären Nach wie vor existieren nur wenige Studien, in denen dezidiert
Fraktur im Wachstumsalter: Undislozierte metaphysäre Stauchungsfraktur die Fehlstellung hinsichtlich der Wiedererlangung der Beweglich-
Unfall Gipsschiene keit prospektiv kontrolliert wurde. Blockierende Fehlstellungen
korrigieren sich meist nicht.
7. Tag Gipsschluss
Bei offenen Frakturen ist das Risiko einer Infektion erhöht. Des
14.–21. Tag Gipsentfernung Weiteren können Refrakturen und Wachstumsstörungen vermehrt
Klinische Kontrolle nach diesen Verletzungen beobachtet werden.
Bei der Galeazzi-Läsion können Angulationen von mehr als
Kein Röntgen notwendig
10° mit Einschränkungen von Pro- und Supination einhergehen.

⊡ Tab. 31.13 Therapeutisches Vorgehen bei der distalen metaphysären Fraktur im Wachstumsalter: Undisloziert bzw. mit primär altersentsprechend
akzeptabler Achsenfehlstellung

<10 Jahre >12 Jahre

Zwischen 10. und 12. Lebensjahr entsprechend dem Knochenalter und nicht dem biologischen Alter vorgehen!
Unfall Gipsschiene Gipsschiene
7. Tag Gipsschluss Röntgenkontrolle, Gipsschluss
3.–4. Woche Gipsentfernung, fakultativ Röntgenkontrolle Gipsentfernung, Röntgenkontrolle

⊡ Tab. 31.14 Therapeutisches Vorgehen bei der distalen metaphysären Fraktur im Wachstumsalter: Primär abgekippte stabile Fraktur (Bruch nur eines
Knochens, Biegungsfraktur)

<10 Jahre >12 Jahre

Zwischen 10. und 12. Lebensjahr entsprechend dem Knochenalter und nicht dem biologischen Alter vorgehen!
Unfall Reposition Reposition, post repositionem stabil (sonst Vorgehen)
Gipsschiene Gipsschiene
7. Tag Gipsschluss Röntgenkontrolle, Gipsschluss
Keilung, (Reposition), (Röntgenkontrolle) Röntgenkontrolle, ggf. Reposition + Röntgenkontrolle
14. Tag – (Röntgenkontrolle)
4. Woche Gipsentfernung, (Röntgenkontrolle) Gipsentfernung, Röntgenkontrolle

⊡ Tab. 31.15 Therapeutisches Vorgehen bei der distalen metaphysären Fraktur im Wachstumsalter: Vollständig dislozierte Epiphysiolysen/Frakturen
beider Knochen (instabil)

<10 Jahre >12 Jahre

Zwischen 10. und 12. Lebensjahr entsprechend dem Knochenalter und nicht dem biologischen Alter vorgehen!

Unfall Reposition Reposition

Ggf. Osteosynthese, Oberarmgipsschiene, Röntgenkontrolle Osteosynthese! Oberarmgipsschiene, Röntgenkontrolle

7. Tag Gipsschluss, Röntgenkontrolle Gipsschluss, Röntgenkontrolle

14. Tag Fakultativ Röntgenkontrolle Röntgenkontrolle

4. Woche Gipsentfernung, Röntgenkontrolle Gipsentfernung, Röntgenkontrolle

 804 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)
Weitere Komplikationen sind Nervenverletzungen, radioulnare Su-
bluxationen und Wachstumsstörungen.
> Galeazzi-äquivalente Verletzungen weisen, trotz anatomischer
Reposition, eine hohe Rate an frühzeitigem Fugenschluss auf.
31.2 Spezielle Techniken
31.2.1 Kirschner-Draht-Osteosynthese nach Lambotte
Beim Erwachsenen erfolgt der Eingriff in Plexusanästhesie, im
Bier-Block oder ggf. auch in einer Bruchspaltanästhesie. Beim Kind
ist eine Allgemeinanästhesie zu fordern. Obligat ist eine intraope-
rative Durchleuchtungsmöglichkeit. Bei der Kirschner-Draht-Os-
teosynthese nach Lambotte werden nach der geschlossenen Repo-
sition zwei Kirschner-Drähte über dem Processus styloideus radii,
31 die Frakturzone überbrückend, in die Gegenseite der Kortikalis des
Radius proximal verankert. Dieses Verfahren erfordert genügend
Knochenmasse im Bereich des Processus styloideus radii sowie
eine stabile Knochenstruktur auf der Verankerungsseite.
Dünnere Kirschner-Drähte als 1,6 mm sind biomechanisch in-
stabil. 2,0-mm-Kirschner-Drähte führen zu einer verbesserten Rota-
tionsstabilität. Die Biegefestigkeit weist bei 2,0-mm-Kirschner-Dräh-
ten keine Verbesserung gegenüber den 1,6-mm-Kirschner-Drähten
auf. Bei diesem Zugangsweg, werden die Strecksehnenfächer ge-
schont. Um eine größtmögliche Stabilität zu erreichen, muss der
Draht in einem möglichst steilen Winkel kreuzen und die Gegenkor-
tikalis sicher fassen. Dies bedeutet bei Kindern in den meisten Fällen
einen Zugang über die Epiphyse mit Kreuzung der Fuge.
> Es ist unbedingt darauf zu achten, dass die Kirschner-Drähte
zentral durch die Fuge eingebracht werden, da eine peri-
phere Lage die Durchblutung der Epiphyse in der Ranvier-
Zone gefährdet (⊡ Abb. 31.30).
Bei einer Gelenkfraktur wird zuerst ein zum Gelenk paralleler
Draht eingeführt oder aber das ulnare Fragment von dorsolateral
her mit einem weiteren Kirschner-Draht stabilisiert. Seine Aufgabe
besteht in der Retention des reponierten Radioulnargelenks. Ein
Oberarmgipsverband zur Verhinderung der Supination und Pro-
nation ist dann natürlich unerlässlich.
b c
a
⊡ Abb. 31.30 Technik der perkutanen Kirscher-Draht-Osteosynthese nach Lambotte. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)
31.2.2 Kirschner-Draht-Spickung nach Kapandji
Die traditionelle Spickung nach Kapandji erfolgt mit drei Drähten
von dorsal bzw. dorsoradial. Diese werden in den Frakturspalt di-
rekt eingebracht und anschließend die distale Metaphyse über die
distalen Schäfte der Drähte reponiert. Die Fixation erfolgt dann in
der Gegenkortikalis. Vorteil dieses Verfahrens ist die Möglichkeit
der Reposition unter Zuhilfenahme der Kirschner-Drähte, im Sinne
eines Hebels (Joystick-Methode; ⊡ Abb. 31.31). Der große Nachteil
dieses Verfahrens ist eine mögliche Irritation der Strecksehnen so-
wie eine fraglich ausreichende Stabilität. Insbesondere Brüche mit
größerer dorsaler Trümmerzone neigen zu Instabilität.
31.2.3 Kombinierte Kirschner-Draht-Verfahren
Bei einem kombinierten Verfahren kann man sich die Repositi-
onstechnik nach Kapandji zunutze machen. Dorsal werden hier 1
oder 2 Drähte eingebracht. Es erfolgt eine zusätzliche Stabilisation,
entweder über einen Draht über dem Processus styloideus radii,
im Sinne einer Spickung nach Lambotte, oder eine direkte Fixation
größerer Fragmente. Kombinierte Verfahren scheinen bezüglich
ihrer Stabilität den Einzelverfahren überlegen zu sein. Auch die
Verwendung von lediglich zwei Drähten kann für die notwendige
Stabilität ausreichen.
31.2.4 Schraubenosteosynthese
Die Reposition des Proc.-styloideus-Fragments kann entweder
manuell oder mit einer kleinen Repositionszange erfolgen. Die
B1.3-Frakturen lassen sich am besten über einen dicken Kirschner-
Draht unter Längszug direkt geschlossen oder offen reponieren.
Die B1.1-Frakturen (lateral einfach) und B1.2-Frakturen (la-
teral Mehrfragment) werden zunächst mit 2 Kirschner-Drähten
stabilisiert. Aufgrund der ventralen Lage des Proc. styloideus im
Vergleich zur mittleren Achse des distalen Radius sollte die Ver-
laufsrichtung der Kirschner-Drähte nach proximal ulnar und etwas
dorsal gerichtet sein, um die dorsoulnare Kortikalis zu erreichen.
Es erfolgt zunächst die Stabilisierung mit 2 Kirschner-Drähten. Bei
genügend großem Fragment kann der Austausch gegen 2 Schrau-
ben erfolgen oder es wird ein Kirschner-Draht belassen und der
d
31.2 · Spezielle Techniken
andere Kirschner-Draht durch eine Zugschraube ersetzt. Um eine
gleichmäßige Kompression zu erzielen, sollen die Schrauben paral-
lel eingebracht werden (⊡ Abb. 31.20).
Bei den B1.3-Frakturen (medial) kann das in Reposition ge-
haltene Fragment perkutan mit 1–2 Kirschner-Drähten fixiert
werden. Durch manuelle Kompression in radioulnarer Richtung
durch einen Assistenten und das Fixieren des Fragments durch den
von dorsal eingebrachten Kirschner-Draht wird beim Einbringen
der beiden zur Stabilisierung eingebrachten Kirschner-Drähte eine
weitere Diastase bzw. Dislokation vermieden.
Postoperativ kann für einige Tage eine dorsale Gipsschiene
angelegt werden. Ansonsten ist bei guter Knochenstruktur die
Fraktur übungsstabil versorgt.
31.2.5 Plattenosteosynthese
Für die Durchführung einer Plattenosteosynthese bestehen mehre-
re operative Zugänge zum distalen Handgelenk.
Dorsaler Zugang
Beim dorsalen Zugang erfolgt ein S-förmiger oder bogenförmiger
Hautschnitt über dem Radius nach distal auslaufend. Nach Durch-
trennung des subkutanen Fettgewebes trifft man auf das R. exten-
sorum. Dieses wird üblicherweise vom 3. bis hin zum 4. Streckseh-
nenfach Z-förmig eröffnet oder als ulnar gestielter türflügelartiger
Lappen zwischen dem 1. und 2. Strecksehnenfach abgelöst.
Das 4. Strecksehnenfach kann subperiostal abgeschoben wer-
den, um die Unterfläche des Kompartments nicht zu verletzen.
Dadurch wird die Irritation der Strecksehnen über der Platte ver-
mindert. Die Extensor-pollicis-longus-Sehne wird mobilisiert und
verbleibt beim Wundverschluss oberhalb des Retinakulums, um
eine Verletzung der Sehne durch Ischämie oder direkten Kontakt
mit dem Implantat zu vermeiden. Jetzt können die Strecksehnen
beiseite gehalten werden. Am Boden des 4. Strecksehnenfachs fin-
det man den Nervus interosseus posterior. Dieser hat die Aufgabe
der Schmerzweiterleitung des Handgelenks. Hier kann eine Teil-
denervierung durch Nervenexhärese durchgeführt werden. Die
Fraktur lässt sich nun darstellen. Zum Anpassen einer dorsalen
Platte kann eine Entfernung der fibrösen Anteile des Tuberculum
listeri erforderlich sein. In diesem Bereich findet man in der Regel
eine dorsale Trümmerzone, welche sich ggf. für das Einbringen von
Knochenersatzstoffen eignet. Alternativ kann das Tuberkulum Lis-
teri samt der EPL-Gleitschicht mit einem Flachmeißel abgehoben
a b c
805 31
werden und nach Applikation der Platte auf die Platte zurückver-
lagert werden. Dieses Vorgehen erzielt einen sicheren Schutz der
EPL-Sehne. Die Gelenkkapsel kann über eine Längsarthrotomie
zur besseren Übersicht der radialen Gelenkfläche des Karpus eröff-
net werden (⊡ Abb. 31.32)
Operatives Vorgehen bei A3- und B2-Frakturen ohne knö-
chernen Defekt. Die dorsal applizierte Platte fungiert als Ab-
stützplatte. Es erfolgt zunächst die Reposition und Fixierung des
Proc.-styloideus-radii-Fragmentes mit einem Kirschner-Draht.
Die anatomische Reposition kann metaphysär überprüft wer-
den. Die dorsale Randfraktur wird anschließend gegen Skaphoid
und Lunatum reponiert und die dorsale Subluxation des Karpus
korrigiert. Die intraartikuläre Kongruenz wird über eine dorsale
Querarthrotomie oder mit Bildwandler überprüft. Die Gelenk-
fragmente können gegen das palmare Fragment des Radius fixiert
werden. Bei metaphysärem Defekt ist u. U. eine Spongiosaplastik
notwendig.
Operatives Vorgehen bei A3- und B2-Frakturen mit knö-
chernen Defekt. Mit den neuen winkelstabilen Platten kann
nicht nur eine Abstützfunktion erreicht werden, sondern auch
im Sinne eines Fixateur interne eine dauerhafte Retention. Der
Knochendefekt muss nicht mehr mit einem kortikospongiösen
Span aufgefüllt werden, es genügt die einfache Unterfütterung
mit dem osteogenetisch aktiveren spongiösen Knochen. Nach
Durchführung der Osteosynthese kann die Rekonstruktion des
Retinakulums über eine Retinakulumplastik erfolgen. Hierbei
wird das Band transversal in 2 Lappen gespalten. Der eine Lappen
wird zwischen Platte und Strecksehnen, der andere Lappen über
die Strecksehnen gelegt und an der radialen Seite vernäht. Dies
vermeidet einen Bogensehneneffekt bei Anspannung der Handge-
lenk- und Fingerstrecksehnen.
Operatives Vorgehen bei C2-Frakturen nach Rikli. Die in-
termediäre Säule (⊡ Abb. 31.3) wird über den oben beschriebenen
Zugang dargestellt. Die radiale Säule wird nicht unter Weiterfüh-
ren der Präparation subperiostal von ulnar nach radial unter dem
2. Fach angegangen, sondern durch eine subkutane Präparation
zwischen Hautlappen und Retinakulum nach radial dargestellt.
Dabei muss der Ramus superficialis N. radialis aufgesucht und
geschont werden. Die Sehnen des 1. Fachs werden proximal im
Bereich des muskulotendinösen Übergangs aus ihrem Fach he-
rausgelöst. Hier liegt meist die Frakturzone der radialen Säule
⊡ Abb. 31.31 Prinzip der Spickung nach Kapand-
ji mit der Reposition über den Hebel der Kirsch-
ner-Drähte. a Einbringen der Drähte von dorsal
in den Frakturspalt, b Aufrichten der Fraktur über
den Hebel der Drähte, c endgültige Fixation in
der Gegenkortikalis. (Aus Oestern 1999)
 806 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)

31
c b

⊡ Abb. 31.32 Darstellung möglicher dorsaler Zugänge zum distalen Radius und zum Ra-
dioulnargelenk, zur Ulna sowie zum distalen Radioulnargelenk und zum Ulnokarpalgelenk.
a Mögliche Lokalisationen des Hautschnittes, b dorsaler Zugang zum Handgelenk mit Dar-
stellung des Retinaculum extensorum, c Eingehen zwischen dem 3. und 4. Strecksehenfach:
Das 4. Strecksehnenfach kann subperiostal abgeschoben werden, um die Unterfläche des
Kompartments nicht zu verletzen. Dadurch wird die Irritation der Strecksehnen über der
Platte vermindert. Die Extensor-pollicis-longus-Sehne wird mobilisiert und verbleibt beim
Wundverschluss oberhalb des Retinakulums, um eine Verletzung der Sehne durch Ischämie
oder direkten Kontakt mit dem Implantat zu vermeiden. d Nach Resektion des N. interosseus
posterior auf einer Länge von 2 cm (dorsale partielle Handgelenkdenervierung), Darstellung
der Fraktur. Die Gelenkkapsel kann über eine Längsarthrotomie zur besseren Übersicht der
radialen Gelenkfläche des Karpus eröffnet werden. e Verschluss der Gelenkkapsel und des
Retinaculum extensorum im proximalen Anteil über den Strecksehnen. Im distalen Anteil
kann eine Retinaculumstreifung unter die Strecksehnen geführt werden, um die Streckseh-
e nen von der Osteosyntheseplatte zu trennen. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
31.2 · Spezielle Techniken
(⊡ Abb. 31.33a). Mit diesem Zugang kommt die Platte radial und
nicht dorsoradial zu liegen und stützt damit die radiale Säule kor-
rekt ab. Die Reposition wird vorläufig mit dünnen Kirschner-Dräh-
ten fixiert. Zur Einstellung der Länge sind die dorsal ausgebroche-
nen Kortikalisschalen im Bereich der metaphysären Trümmerzone
hilfreich. Nun wird eine passende L-Platte angeformt. Sie muss
meist distal etwas zurückgebogen und in sich verwrungen werden.
Die Platte wird mit einer Standardschraube bevorzugt durch das
lange Loch im proximalen Fragment frakturnah vorläufig fixiert
(⊡ Abb. 31.33b). Eine S-förmig vorgeformte Platte wird unter den
Sehnen des 1. Fachs durchgeschoben und so platziert, dass sie den
Processus styloideus radii und damit die radiale Säule abstützt. Sie
807 31
sollte dabei nicht über die Spitze des Styloids ragen. Manchmal ist
es erforderlich, die Sehnen des M. brachioradialis an ihrem Ansatz
etwas einzukerben, da deren Zug als Repositionshindernis wirken
kann. Die Platte wird ebenfalls vorläufig im langen Loch fraktur-
nahe im proximalen Fragment mit einer Standardschraube fixiert.
Anschließend Kontrolle der Reposition und Positionierung der
Implantate im Bildverstärker. Korrekturen der Reposition und der
Lage der Platten können jetzt noch problemlos vorgenommen wer-
den. Die Osteosynthese wird dann vervollständigt, indem zuerst
jeweils das proximalste Plattenloch mit einer Standardschraube be-
stückt wird. Damit kann die Platte nicht mehr verrutschen. Dann
werden die distalen Plattenlöcher mit winkelstabilen Schrauben

a
b

⊡ Abb. 31.33 Operatives Vorgehen bei C2–Frakturen nach Rikli. a Darstellung der radialen Säule über eine subkutane Erweiterung des dorsalen Zugangs
unter Beachtung der Äste des R superficialis N radialis. Das 1. Strecksehnenfach wird eröffnet. b Nach Reposition der Knochenfragmente mit temporärer
Kirschner-Draht-Fixierung, Anbringen der L-förmigen Platte im Bereich der intermediären Säule. Nach Durchschieben unter dem 1. Strecksehnenfach,
Anbringen der lateralen Platte. c Nach intraoperativer Bildwandlerkontrolle Fertigstellung der Osteosynthesen, Lösung des Fixateur externe und Durch-
bewegen des Handgelenks unter klinischer und röntgenologischer Kontrolle. d Schichtweiser Wundverschluss, wobei das erste Fach offen gelassen wird.
Die EPL-Sehne belassen wir subkutan, indem der Retinakulumlappen zwischen Sehne und dorsoulnare Platte gezogen und vernäht wird. Die EPL-Sehne
bleibt durch Belassen des distalen Teils des Fachs genügend geführt. Proximal kommt sie subkutan zu liegen, ohne Kontakt zur dorsoulnaren Platte. (Aus
Rikli et al. 2005)
 808 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)
besetzt. In der radialen Platte reichen 2 Schrauben aus. Die distals-
te Schraube wird in der Regel sehr kurz sein, die proximale lang;
sie unterstützt zusätzlich das radiokarpale Gelenk. Im Bereich der
dorsoulnaren Platte wird in der Regel der quere Plattenschenkel
mit winkelstabilen Schrauben besetzt. Damit wird die rekonst-
ruierte Gelenkfläche subchondral abgestützt. Es muss darauf ge-
achtet werden, dass die Schrauben nicht in das Gelenk vorragen.
Die aufschraubbare Bohrbüchse für die winkelstabilen Schrauben
muss sehr sorgfältig auf die Platte geschraubt werden. Nur so lässt
sich sicherstellen, dass die Schrauben ganz in der Platte versinken
und stabil im Plattengewinde verankert sind. Kontrolle im Bild-
verstärker. Ist die Rekonstruktion zufriedenstellend und liegen die
Implantate korrekt, wird der Fixateur geöffnet und das Handgelenk
wird unter Bildverstärkung durchbewegt, um die Stabilität der
Fixation im Hinblick auf die frühe funktionelle Nachbehandlung
zu dokumentieren (⊡ Abb. 31.33c). Schichtweiser Wundverschluss,
wobei das 1. Fach offen gelassen wird. Auch die Arthrotomie wird
31 nicht verschlossen. Die EPL-Sehne belassen wir subkutan, indem
der Retinakulumlappen zwischen Sehne und dorsoulnare Platte
gezogen und vernäht wird (⊡ Abb. 31.33d). Die EPL-Sehne bleibt
durch Belassen des distalen Teils des Fachs genügend geführt.
Proximal kommt sie subkutan zu liegen, ohne Kontakt zur dorsoul-
naren Platte. Optional kann eine Drainage eingelegt werden. Nach
Wundverschluss wird der Fixateur externe entfernt. Anlegen einer
palmaren Unterarmgipsschiene.
Palmarer Zugang
Für den palmaren Zugangsweg stehen zwei Möglichkeiten zur Ver-
fügung, der radiale und der mediane Zugang.
Radialer palmarer Zugang
Der radiale Zugang eignet sich für den überwiegenden Teil aller
B3.1- und B3.2-Frakturen. Hierbei erfolgt der Hautschnitt längsge-
richtet über der Flexor-carpi-radialis-Sehne, wobei er distal in ei-
nem kleinen Bogen nach radial verläuft (⊡ Abb. 31.34a). Unter dem
Subkutangewebe kommt man auf die Sehnenscheide der FCR-Seh-
ne. Diese wird längs gespalten. Um eine Verletzung der A. radialis
zu verhindern, muss die Längsspaltung der Unterarmfaszie entwe-
der exakt am Rand der Sehne oder etwas ulnar davon unter der
Sehne erfolgen. Man tritt nun nach Eröffnen der Unterarmfaszie in
das radialseitige Beugesehnenkompartement (⊡ Abb. 31.34b,c). Die
Sehnen und die Muskelbäuche, soweit diese nach distal reichen,
werden beiseite gehalten. Als nächste Struktur findet man den
M. pronator quadratus. Dieser wird an der ulnaren Radiuskante
längs abgesetzt und anschließend mit dem Raspartorium von
Knochen entfernt. Nun hat man die direkte Sicht auf den distalen
Radius und kann die Frakturlinien beurteilen (⊡ Abb. 31.34d).
Operatives Vorgehen zur Reposition einer B3.1- und B3.2-
Fraktur. Die Reposition lässt sich am einfachsten erreichen über
ein Hypomochleon, welches unter das Handgelenk dorsalseitig
gelegt wird. Am besten eignet sich ein Operationstuch oder ein
Operationskittel. Unter Extension lässt sich dadurch die Reposition
einfach erzielen. Bei diesem Frakturtyp sollte die palmare Kapsel
zur Darstellung der Gelenkfläche nicht eröffnet werden. Durch
Verletzung der radiokarpalen Bänder könnte dies zu einer post-
operativen Instabilität führen. Besteht aufgrund der präoperativen
Röntgenbilder ein Hinweis auf ein weiteres disloziertes Gelenk-
fragment, sollte dies zunächst durch Weghalten des anterioren
Gelenkfragments dargestellt werden. Dadurch ist die Reposition
ohne zusätzliche Verletzung der palmaren Bänder möglich. Ge-
legentlich kann die temporäre Stabilisierung der Fraktur über
Kirschner-Drähte hilfreich sein. Dazu werden 1,0–1,5 mm starke
Kirschner-Drähte in schräger Verlaufsrichtung außerhalb der spä-
teren Plattenlage eingebracht. Alternativ können die Drähte auch
nach dorsal hindurchgeführt werden und zwar so weit, bis das
Drahtende mit der palmaren Fläche abschließt. Eine Radiusplatte
wird nun entsprechend angebogen und zunächst proximal pro-
visorisch fixiert. Bei der distalen Plattenlage ist darauf zu achten,
dass der distale Plattenrand die sog. Watershed Line nicht überragt
(⊡ Abb. 31.34e).
Operatives Vorgehen bei Mehrfragmentfrakturen. Bei einer
Mehrfragmentfraktur und sehr osteoporotischen Knochen genügt
es häufig, die Fraktur nur abzustützen. In diesen Fällen wird die
Platte nur mit den proximalen Schrauben besetzt, während der
distale quer verlaufende Schenkel unbesetzt bleiben kann.
Operatives Vorgehen zur Reposition einer A3-Fraktur. Nach
Markierung der Gelenkebene, ggf. kontrolliert durch eine seitliche
Bildwandleraufnahme, wird nun die geeignete Platte ausgewählt.
Sie wird zunächst ausgerichtet und ein weiterer Spickdraht parallel
zu dem Markierungsdraht in das distale Fragment eingebracht
(⊡ Abb. 31.34f). Idealerweise wird die Position so gewählt, dass der
Draht durch ein Schraubenloch eingebracht wird, damit die Plat-
tenpositionierung nicht behindert wird. Die Position des Kirsch-
ner-Drahts wird nun nochmals unter dem Bildwandler kontrol-
liert, ggf. müssen erneut Korrekturen vorgenommen werden bzw.
bei der Besetzung der Schrauben notwendige Über- und Unterkor-
rekturen berücksichtigt werden (⊡ Abb. 31.34g). Der in das Gelenk
eingesteckte Spickdraht wird nun entfernt, die Platte in der a.-p.
Ebene nochmals ausgerichtet und die Führungshülsen aufgesetzt.
Die entsprechende Distalisierung oder Proximalisierung der Platte
ist über den durch das Plattenloch eingebrachten Kirschner-Draht
gesichert. Die Führungshülse wird nun genau parallel zum einge-
brachten Kirschner-Draht ausgerichtet. Die Platte kommt nahezu
automatisch in die richtige Lage. Es muss darauf geachtet werden,
dass das proximale Ende der Platte ausreichend vom Knochen ab-
steht. Die Reposition wird durch vorsichtiges Andrücken der Platte
an den Knochen erreicht. Abschließend erfolgt eine Bildwandler-
kontrolle in d.p. und lateralem Strahlengang. Dokumentation der
Bilder, Prüfen der freien Handgelenkbeweglichkeit ohne Krepitati-
on als Zeichen einer intraartikulären Schraubenlage und sorgfälti-
ge Prüfung zum Ausschluss einer Perforation einer Schraube in die
dorsalen Sehnenfächer.
Anschließend Eröffnung der Blutleere, subtile Blutstillung und
Einlage einer Redon-Drainage. Refixierung des M. pronator qua-
daratus über der Osteosyntheseplatte und Verschluss der Sehnen-
scheide des M. flexor carpi radialis. Tiefdermale Nähte, Hautnaht
in Einzelknopftechnik oder intrakutaner fortlaufender Naht.
Medianer palmarer Zugang
Erfordert die Geometrie der Fraktur ein Zugehen mehr ulnarwärts,
so kann ein medianer palmarer Zugang gewählt werden. Die
operativen Schritte entsprechen jenen beim palmaren Zugang zur
Therapie einer perilunären Luxation ( Abschn. 28.2.2). Der Haut-
schnitt erfolgt längsgerichtet über der Palmaris-longus-Sehne. Man
kann ihn im Bereich der Linea raszetta etwas bogenförmig nach ul-
nar ausschwingen und über dem Karpalkanal verlaufen lassen. Da-
bei besteht auch die Möglichkeit einer Spaltung des Retinakulum
flexorum. Nach Durchtrennen des subkutanen Fettgewebes wird
die Unterarmfaszie am radialen Rand der Palmaris-longus-Sehne
längs eröffnet. Bereits hier kann man auf den Ramus palmaris
des Nervus medianus treffen. Auf diesen Nerven muss gesondert
31.2 · Spezielle Techniken
809 31

M. flexor carpi radialis

b
M. flexor digitorum superficialis
c

g
f

⊡ Abb. 31.34 Radiopalmarer Zugang zum distalen Radius. a Hautschnitt erfolgt ulnar der A. radialis bis zur Rascetta. b Anatomischer Situs im Querschnitt des Un-
terarms im distalen Drittel. Der rote Pfeil markiert den Zugangsweg auf den Radius. c Nach Spaltung der Sehnenscheide des M. flexor carpi radialis erfolgt die Prä-
paration radial des M. flexor carpi radialis in die Tiefe auf den M. flexor pollicis longus. d M. flexor digitorum superficialis und M. flexor pollicis longus werden nach
ulnar beiseite gehalten. Der M. pronator quadratus wird entlang der gestrichelten Linie vom darunter liegenden Radius abgelöst. e Operatives Vorgehen zur Repo-
sition einer B3.1– und B3.2–Fraktur: Zunächst erfolgt die Fixierung der proximalen Schraube. Die Platte steht leicht von der Kortikalis des Radius ab. Anschließend
wird mit der 2. Schraube von proximal die Platte gegen die Kortikalis fixiert. Damit kommt es zu einer Reposition des distalen Fragments. Zusatzschrauben können
dann in das periphere Fragment eingebracht werden. f Operatives Vorgehen zur Reposition einer A3–Fraktur: Die Platte ist distal verankert, die Schrauben liegen
parallel zur Gelenkfläche. Mithilfe einer Tuchrolle, leichter Extension und vorsichtigem Andrücken der Platte an den Schaft wird die Reposition erreicht und durch
Einbringen einer Plattenzugschraube, bevorzugt in ein Langloch, gesichert. Durch leichtes Lösen dieser Schraube lassen sich ggf. noch leichte Längenkorrekturen
erreichen. g Schematische Darstellung der reponierten und stabilisierten Fraktur. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001, Kohn u. Pohlemann 2010)
 810 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)
geachtet werden. Die weitere Präparation in die Tiefe bringt den
Nervus medianus zur Darstellung. Dieser wird separiert und üb-
licherweise mittels »Vessel-loop« angeschlungen und nach ulnar
verlagert. Nach Verlagerung des Nerven werden die Beugesehnen
separiert und verlagert. Man gelangt ebenfalls ulnarseits auf den
M. pronator quadratus. Dieser wird hier an der ulnaren Kante
abgesetzt und abgeschoben. Somit gewinnt man den gewünschten
Überblick über die Fraktur vor allem im Bereich der Fossa lunata
und des distalen Radioulnargelenks. Das Ziel einer anschließenden
Osteosynthese ist die stabile Fixation des ulnaren »Schlüsselfrag-
ments« in anatomischer Stellung, einer wichtigen Voraussetzung
für ein gutes Therapieergebnis. Bei der Extension des Handgelenks
ist die palmare Abstützung des Lunatums von zentraler Bedeutung
(⊡ Abb. 31.3).
31.2.6 Fixateur externe  Abschn. 43.2.7
31
Es stehen verschiedene Techniken zur externen Stabilisierung zur
Verfügung. Primär werden Bridging-Verfahren von Non-Bridging-
Verfahren unterschieden: Bei Bridging-Verfahren handelt es sich
um eine Positionierung der Steinmann-Nägel im Bereich des dista-
len Radius sowie Metakarpale II oder III. Man erreicht hierbei eine
Überbrückung des Handgelenks. Zusätzlich kann hier eine milde
Distraktion angewandt werden. Eine Übungsmöglichkeit für die
Handgelenkbeweglichkeit besteht nicht ( Abschn. 43.2.7).
Beim Non-Bridging-Fixateur werden die Steinmann-Nägel bei
geeigneter Frakturform in der Radiusdiaphyse sowie Metaphyse
verankert. Der Fixateur stabilisiert somit zwar die Frakturzone,
überbrückt jedoch nicht den Handgelenkspalt.
31.2.7 Intramedulläre Marknagelung
Die Operation erfolgt in Rückenlage und Allgemeinanästhesie.
Die obere Extremität muss frei beweglich abgedeckt werden,
wobei ein Armtisch empfehlenswert ist, aber nicht obligat). Die
Operation erfolgt in Oberarmblutleere (200–250 mmHg). Im Ge-
gensatz zu anderen Indikationsbereichen der intramedullären
Schienung sollte am Unterarmschaft die Nageldicke zwei Drittel
des Markraums betragen. Handelt es sich nicht um bereits präpa-
rierte bzw. Titanschienen, so wird der Nagel zunächst zum Erhalt
der Vorspannung vorgebogen und das stumpfte Ende etwa 10 mm
vom Ende 15–20° abgewinkelt, um die Manövrierfähigkeit zu
verbessern. Grundsätzlich sollte das Nagelende stumpf sein, da es
sonst beim Vorschlagen zu Perforationen der Kortikalis kommen
kann, falls der Nagel sich mit der Spitze in den Knochen bohrt.
Um diese Gefahr zu minimieren ist es wichtig, unter drehenden
Bewegungen den Nagel voranzutreiben. Die dorsale Eintrittsstelle
am Radius sollte radialwärts etwa 2 cm proximal der Epiphysen-
fuge liegen. Der R. superficialis N. radialis sollte immer darge-
stellt und angezügelt werden. Wichtig ist die stumpfe Präparation
zum Knochen. Unter Sicht den Pfriem einbringen. Anschließend
erfolgt die Eröffnung der Kortikalis mit dem Pfriem. Die Ulna
wird meist deszendierend geschient. Die Hautinzision erfolgt
dorsal unter Schonung der Olekranonepiphyse. Die Elle wird
etwa 2 cm distal der Apophysenfuge mit dem Pfriem im Winkel
von 45° perforiert. Beide Nägel werden je von distal-radial bzw.
von proximal-ulnar unter Hin- und Herdrehen bis auf die Höhe
der Fraktur vorgeschoben. In der Praxis hat es sich gezeigt , dass
der schwer zu reponierende Knochen, meist der vollständig dislo-
zierte, zuerst reponiert und stabilisiert werden sollte. In den meis-
ten Fällen ist das der Radius. Gelingt nach 2 Versuchen weder die
Reposition von Radius noch die der Ulna, so ist die Fraktur offen
zu reponieren, da meist ein Muskelinterponat vorliegt. Dafür
wird ein kleiner Zugang (entsprechender Verlauf der Inzision)
für Radius und Ulna bei offener Reposition über der Fraktur
des betroffenen Knochens gelegt und unter Sicht reponiert. Die
Nagelspitzen sollen aufeinander zugedreht zu liegen kommen,
da dann die Knochen in physiologischer Krümmung zueinander
liegen. Damit bleibt gewährleistet, dass die Membrana interossea
aufgespannt wird und der interossäre Raum nicht eingeengt wird.
Die Nagelenden sollten nicht zu weit (5–6 mm) aus dem Kno-
chen herausragen, um nach Abschwellung der Weichteile Haut-
irritationen auf ein Minimum zu begrenzen. Alternativ können
die Enden bei Stahlnägeln umgebogen werden. Alle Patienten
erhalten postoperativ einen elastischen Schlauchverband oder
ausschließlich einen Pflasterverband. Zusätzlich kann ein Drei-
eckstuch die ersten Tage getragen werden. Kinder können diesen
entsprechend der individuell empfundenen Schmerzen jederzeit
abnehmen (⊡ Abb. 31.35).
31.2.8 Frakturen der distalen Ulna und
Verletzungen des distalen Radioulnargelenks
Frakturen des Processus styloideus ulnae und der distalen
Ulna
Im Rahmen der traumatischen Dislokation der Radiuskonsole
kann es über die Ligamenta radioulnare anterior et posterior zu
einer Ausrissfraktur des Processus styloideus ulnae kommen. Die
Größe des hier entstehenden Fragments variiert zwischen einem
kleinen Flake bis hin zu einem kompletten Abriss des Griffelfort-
satzes. Bei der Versorgung der Radiusfraktur ist die Stabilität des
distalen Radioulnargelenks klinisch zu prüfen. Zeigen sich Zeichen
einer Instabilität, so wird das Gelenk bei kleinen Flakes für 4 Wo-
chen transfixiert, größere Fragmente werden mittels Draht oder
Schraube refixiert und damit stabilisiert.
Eine isolierte Fraktur der distalen Ulna im metaphysären An-
teil kann bei fehlender Dislokation mittels Oberarmgips behandelt
werden. Instabile Frakturen werden je nach Größe mittels Draht,
Schraube oder Platte osteosynthetisch versorgt (⊡ Abb. 31.36).
Distale Unterarmfraktur
Bei einer kombinierten Fraktur von Radius und Ulna spricht man
von einer distalen Unterarmfraktur. Wird der Speichenbruch os-
teosynthetisch versorgt, so ist auch die Elle zu stabilisieren um die
Kongruenz der Radioulnargelenkflächen wiederherzustellen. Eine
nicht mitversorgte distale Ulnafraktur würde die Osteosynthese am
Radius mechanisch schwächen. Als stabilisierende Verfahren kom-
men Kirschner-Drähte, Schrauben sowie Miniplatten zum Einsatz
( Kap. 32; ⊡ Abb. 31.37).
Begleitende Weichteilverletzungen
Im Rahmen der distalen Radiusfraktur kann es zu schwerwie-
genden Verletzungen der stabilisierenden Weichteilstrukturen
kommen. Hierzu zählen der radiale oder ulnare Ausriss des Dis-
cus triangularis, eine Verletzung des TFCC mit Zerreißung des
6. Strecksehnenfachs sowie Rupturen der intrinsischen ulnokarpa-
len Bänder. Ein relativer Ulnavorschub bei gesinterter Radiusfrak-
tur kann zu einer Einklemmung des Discus triangularis führen. All
diese Veränderungen können zu einer akuten posttraumatischen
Instabilität des distalen Radioulnargelenks oder zu sekundären
chronischen Veränderungen führen ( Kap. 33).
31.2 · Spezielle Techniken
811 31

⊡ Abb. 31.35 Technik der intrame-

dullären Markraumschienung. (Aus
Weinberg u. Tscherne 2006)
 812 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)
31
a b
⊡ Abb. 31.36 Isolierte Schrägfraktur der distalen Ulna (AO-Typ A1).
a Präoperativer Aspekt, b Osteosynthese mit winkelstabiler Miniplatte
a b
⊡ Abb. 31.37 Distale dislozierte Unterarmfraktur. a Präoperativer Aspekt,
b Versorgung mit beidseitiger winkelstabiler Plattenosteosynthese
31.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
31.3.1 Konservative Therapie
Die Unterschätzung einer instabilen Fraktur kann zu häufigen
Redislokationen, auch bei genauer Einhaltung der Prinzipien einer
konservativen Frakturbehandlung, führen. In diesen Fällen muss
die rein konservative Behandlung zugunsten eines operativen Ver-
fahrens verlassen werden.
Die sog. Sudeck-Dystrophie kann ihre Ursache neben häufigen
Repositionen auch in zu eng angelegten Gipsverbänden haben. Wich-
tig ist während der gesamten konservativen Behandlung die freie
Beweglichkeit der Finger, insbesondere das vollständige Spreizen
31.3.2 Operative Therapie
Im Gefolge der Erstbehandlung kann es zu verschiedensten Kom-
plikationen kommen. Diese werden je nach zeitlichem Auftreten
in Frühkomplikationen, intermediäre Komplikationen sowie Spät-
komplikationen unterteilt (⊡ Abb. 31.38).
Technische Fehler
Technische Fehler bei der Osteosynthese sind nicht selten, jedoch
auch nicht immer vermeidbar. Ihre Konsequenz kann sich von
einer fehlenden klinischen Relevanz bis hin zu schwerwiegenden
Folgen erstrecken.
Das Wissen um mögliche technische Fehler kann helfen, diese
zu vermeiden oder rechtzeitig intraoperativ zur korrigieren. Letzt-
endlich kann es sogar notwendig werden, eine fehlerhafte Osteo-
synthese durch einen Zweiteingriff zu korrigieren.
Implantatwahl und Implantatlage
Gerade die Plattenosteosynthese birgt erhebliche technische Feh-
lerquellen. Insbesondere eine falsche Positionierung der Schrauben
im distalen Anteil kann zu postoperativen Problemen führen. Aus
diesem Grund ist stets eine intraoperative Röntgendurchleuchtung
zur Dokumentation der Materiallage zu fordern.
Bei den distalen Schrauben sollte es das Ziel sein, alle betrof-
fenen Fragmente zu fassen und gleichzeitig die Schrauben in eine
Position knapp unter den Gelenkspalt einzubringen. Hier finden
sich gerade beim alten Patienten oftmals noch eine gute Knochen-
dichte und somit stabile subchondrale Knochenlamellen. Dies birgt
aber die Gefahr in sich, bei der Einbringung der Schrauben in
einen zu weit nach distal liegenden spitzen Winkel zu geraten und
damit die Schrauben im Gelenk zu platzieren. Eine streng seitliche
Einstellung der intraoperativen Durchleuchtung sowie die 30° Ge-
lenkseitlichaufnahme mit einem qualitativ guten Bildwandler kann
helfen, eine intraartikuläre Schraubenlage zu vermeiden. Ein Boh-
ren der Schraubenlöcher unter Durchleuchtung hat sich gerade
beim palmaren Zugang bewährt (⊡ Abb. 31.39).
Die radial gelegenen Schrauben, welche den Processus styloi-
deus radii fassen sollen, ragen im Röntgenbild oftmals weiter nach
distal. Dies kann in der seitlichen Aufnahme den Anschein einer
falschen Schraubenlage vortäuschen.
Bei intraartikulären Frakturen besteht die Gefahr, eine Schraube
direkt in den Frakturspalt zu platzieren. Dies kann zu einem Ausei-
nanderdrängen der Fragmente bei fehlendem Stabilisierungsbeitrag
sowie zu einer späteren Irritation des Gelenks führen. Aus diesem
Grund müssen nicht zwingend alle Schraubenlöcher besetzt werden.
Ein kleines ulnares Schlüsselfragment stellt eine erhöhte Anfor-
derung an die Planung und Durchführung der Osteosynthese dar,
31.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen
da dieses von einer Schraube durch die Platte möglicherweise nicht
ausreichend gefasst werden kann. Gerade die Stabilisierung dieses
Fragments ist jedoch die Grundlage für den Aufbau der weiteren
Osteosynthese. Deshalb sollte insbesondere bei komplexen intraar-
tikulären Frakturen zunächst die ulnare Gelenkfläche reponiert und
anschließend sicher fixiert werden. Unterbleibt dies, so kann es im
weiteren Gefolge trotz stabiler Plattenlage zu einem Absinken dieses
Fragments bei ansonsten stabiler radialer Gelenkkonsole kommen.
Die Folge ist die Entstehung einer Gelenkstufe. Daneben besteht ge-
rade bei kleinen Fragmenten die Gefahr, die Schraube zu weit ulnar
zu setzen und somit in das distale Radioulnargelenk abzudriften und
dieses zu schädigen. Eine derartige Fehlpositionierung ist durch eine
streng a.-p. gelegene Bildwandlerkontrolle sowie die klinische Kont-
rolle zu erkennen und muss entsprechend korrigiert werden.
Falsche Schraubenlänge oder Plattengröße
Gerade bei der palmaren Plattenosteosynthese ist auf eine korrekte
Schraubenlänge zu achten. Bei winkelstabilen Systemen müssen
Frühkomplikationen Intermediäre Komplikationen Spätkomplikationen
instabile Osteosynthese sekundäre Dislokation sekundäre Arthrose
fixierte Fehlstellung Pseudarthrose
imprimierte Gelenkfläche Implantatbruch/Materiallockerung
instabiles DRUG
Sehnenverklebungen/Sehnenrupturen
Nervenkompression/CRPS/Infekt
⊡ Abb. 31.38 Zeitliche Einteilung der Komplikationen bei der distalen Radi-
usfraktur
a b
⊡ Abb. 31.39 Intraartikuläre Schraubenlage. a Verdacht auf intraartikuläre Schraubenlage im konventionellen Röntgenbild, b Nachweis der Fehllage der
Schrauben in der CT
813 31
die Schrauben für eine ausreichende Stabilisierung die Gegen-
kortikalis nicht zwingend mit erfassen. Insbesondere die ulnaren
Schrauben können bei Penetration der Gegenkortikalis bzw. bei
einem Überragen des Knochens chronische Irritationen oder Ver-
letzungen der Strecksehnen, insbesondere der EPL-Sehne, verursa-
chen (⊡ Abb. 31.40).
Fehlermöglichkeiten der Schraubenlängenbestimmung bei der
palmaren Plattenosteosynthese ergeben sich aus
▬ der dorsalen Trümmerzone
▬ der Möglichkeit des Verhakens der Messlehre am Boden oder
an der dorsalen Kante der Strecksehnenfächer
▬ dem finalen Heranziehen der Fragmente an die Platte vor Ver-
riegelung insbesondere der ersten distalen Plattenschraube
▬ konstruktiven Toleranzen der Messlehren.
Die intraoperativen Kontrollmöglichkeiten mittels seitlicher und
schräg-seitlicher Röntgenaufnahmen haben sich durch die im
»Strahlenschatten« des Tuberkulum listeri gelegenen radial und
⊡ Abb. 31.40 Nach palmarer Plattenosteosynthese stehen zwei Schrauben
aus der dorsalen Kortikalis heraus. Es kam zu einer Ruptur der EPL-Sehne
durch mechanische Beanspruchung, III 3. Strecksehnenfach; IV 4. Streckseh-
nenfach; CL Crista Listeri; EPL distaler Stumpf der rupturierten Sehne des
M. extensor pollicis longus
 814 Kapitel 31 · Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit)
a b
⊡ Abb. 31.41a,b a intraoperative Röntgen-BV-Einstellung zur Tangentialauf-
31 nahme der dorsalen Radiuskontur nach Dönicke, b frontale Darstellung der
dorsalen Radiusfacette und der distalen Plattenschrauben
ulnar abfallenden Radiusfacetten und die darin muldenartig verlau-
fenden Strecksehnenfächer als unzuverlässig erwiesen. Da in den
engen dorsalen Strecksehnenfächern bereits ein Schraubenüber-
stand von 1–2 mm zur Strecksehnenarosion und -ruptur führen
kann, sollten jegliche Schraubenpenetrationen über die dorsale
Kortikalis hinaus unbedingt ausgeschlossen werden. Hierfür hat
sich die Durchführung der sog. Tangentialaufnahme der dorsalen
Radiuskontur nach Dönicke als weitere intraoperative Standardrönt-
geneinstellung bewährt (⊡ Abb. 31.41a,b).
Es ist zusätzlich darauf hinzuweisen, dass auch das alleini-
ge Durchbohren durch die Gegenkortikalis mit anschließendem
Durchgleiten des Bohrers bei zu hohem Druck eine Verletzung der
Weichteile und der Strecksehnen verursachen kann.
Bei der Vielzahl der heute angebotenen unterschiedlichen
Plattengeometrien sollte bei jeder Fraktur versucht werden, die
optimale Größe und Form des Implantats zu bestimmen. Zu klein
gewählte Implantate gefährden die Stabilität und limitieren die
freie Wahl der optimalen Schraubenposition. Zu groß gewählte
Implantate können den Knochen überragen und somit im Ge-
folge zu schmerzhaften Druckpunkten und Störung der Weich-
teile führen.
Bei weit distal gelegenen Bruchlinien lässt sich eine sehr distale
Plattenlage selten vermeiden. Wenn es aufgrund der Frakturgeome-
trie jedoch möglich ist, so sollte der Plattensteg die sog. Watershed
Line, also die Ansatzzone der palmaren Handgelenkkapsel, nicht
überragen um chronnische Beugesehnenirritationen zu vermeiden.
Bei Spiralfrakturen, die proximal in den metaphysären bzw.
diaphysären Bereich ziehen, ist die Plattenlänge für eine ausrei-
chende Stabilisierung nach proximal hin eher großzügig zu wäh-
len. Gerade in diesem Bereich des Radius findet sich eine deutlich
schlechtere Durchblutungssituation mit entsprechend schwächerer
Knochenheilung.
Frükomplikationen
Zu den Frühkomplikationen zählen zunächst die unbefriedigen-
den Ergebnisse nach Osteosynthese. Zu nennen sind zuvorderst
instabile Fixationen oder fixierte Fehlstellungen nach schwieriger
Reposition. Hierzu zählen auch schwerwiegende und nicht rekon-
struierbare Impressionen der Gelenkfläche. Des Weiteren können
Subluxationen des Ulnaköpfchens im Gefolge eines instabilen di-
stalen Radioulnargelenks auftreten. Bezüglich der Weichteile kann
durch eine Dehnung oder Kompression des N. medianus oder
N. ulnaris ein akutes Karpaltunnelsyndrom, selten eine Guyon-
Logen-Syndrom entstehen. Als weitere Weichteilkomplikationen
sind zunehmende Postrepositionsschwellungen mit der Gefahr ei-
nes Kompartmentsyndroms des Unterarms und der Hand bekannt.
Im Gefolge der Osteosynthese kann es ebenfalls zu Quetschungen,
Teildurchtrennungen oder Durchtrennungen peripherer Nerven
oder Sehnen kommen. Zu den Frühkomplikationen zählen auch
alle übersehenen assoziierten karpalen Verletzungen oder sonstige
Begleitverletzungen. Eine Infektion nach einer operativen Stabili-
sierung kann akut zu den Frühkomplikationen und als chronischer
Infekt zu den intermediären Komplikationen zählen.
Im Zusammenhang mit den heutzutage sehr weit verbreiteten
palmaren winkelstabilen Plattenosteosynthesen distaler Radius-
frakturen ist in bis zu 15% der Fälle mit Sehnenkomplikationen
zu rechnen. Diese können als intermediäre und späte Kompli-
kationen sowohl palmar- als auch dorsalseitig auftreten, wobei
Strecksehnenirritationen in der Regel deutlich früher klinische
Symptome auslösen als Beugesehnenirritationen. Das klinische
Erscheinungsbild einer implantatbedingten Sehnenirritation be-
ginnt regelhaft mit einer chronischen, nur wenig schmerzhaften
Synovialitis, die im weiteren Verlauf zu einer Synovialiswucherung
mit konsekutiver Sehnenarosion und im schlimmsten Fall zur
Sehnenruptur führt. Beugeseitig sind überwiegend die Daumen-
und Zeigefingerbeugesehnen betroffen, streckseitig mit Abstand
am häufigsten die lange Daumenstrecksehne (EPL) gefolgt von
den Langfingerstrecksehnen im 4. Strecksehnenfach. Abzugrenzen
sind Spontanrupturen der EPL-Sehne, die sowohl bei konservativ
als auch operativ behandelten distalen Radiusfrakturen mit einer
Häufigkeit von ca. 1% auftreten.
Als Ursachen für implantatbedingte Beugesehnenirritation gel-
ten der direkte Kontakt zwischen Sehnen und dem distale Platten-
rand infolge
▬ der meist unzureichenden Deckung durch den M. pronator
quadratus
▬ von zu weit distalen oder vom Knochen abstehenden Platten
durch verbleibende primäre oder sekundäre Fragmentdisloka-
tion, primäre Plattenfehllagen und sekundäre Schraubenlocke-
rungen
▬ von endogenen individuellen Metallunverträglichkeiten.
Strecksehnenkomplikationen nach palmaren Plattenosteosynthesen
treten fast ausschließlich durch überlange Schrauben auf, in selte-
nen Fällen sind auch scharfe Fragmentkanten verantwortlich. An-
zumerken bleibt, dass bei der dorsalen Plattenosteosynthese durch
die sehnenschonende Präparation zum Knochen, die Verwendung
wenig auftragender Platten und deren Deckung mit einem Retin-
akulum-Lappen Strecksehnenkomplikationen weitgehend vermie-
den werden können. Allerdings können palmar hervorstehende
Schraubenspitzen, vor allem im Bereich der watershed-line, analog
zur palmaren Plattenosteosynthese Beugesehnenaffektionen her-
vorrufen.
Bei Hinweisen auf implantatbedingte Sehnenirritationen ist
die frühzeitige Implantentfernung in allen Altersgruppen obligat.
Dönicke et al. schlagen eine Konzept zur Vermeidung von Sehnen-
komplikationen bei palmarer Plattenosteosynthese distaler Radius-
frakturen vor, welches sowohl die intra- als auch die postoperativen
Behandlungsphasen einbezieht (⊡ Abb. 31.42).
Intermediäre Komplikationen
In der Gruppe der intermediären Komplikationen spielt der Verlust
des Repositionsergebnisses im Sinne einer sekundären Dislokation
Weiterführende Literatur
815 31

Konzept zur Vermeidung von Sehnenkomplikationen nach Plattenosteosynthesen

Plattenosteosynthesen
distaler Radiusfrakturen

1.1. 2.2. 3.3. 4.4. 5.5.

intraop. TA postop. postop. fachspezifische IE vor Eintritt

intraop . TA der
der dorsalen postop .
Sonographie postop .
Patienteninfo. fachspezifische
Nachsorge von IEvon
vorSehnen-
Eintritt
dorsalen
Radiuskontur Sonographie
am distalen Patienteninfo.
über Symptome Nachsorge von
Risikopatienten von Sehnen -
komplikationen
Radiuskontur am distalen über Symptome Risikopatienten komplikationen
Radius mögl. Sehnen-
Radius mögl. Sehnen -
irritationen
irritationen

VK + Neuzugänge
Neuzugänge pos. Symptom.

nicht auswertbar NachweisSehnenirritation

Nachweis Sehnenirritation gravierende SI (EPL)
⊡ Abb. 31.42 Konzept zur Vermeidung von
Sehnenkomplikationen nach palmarer Platten-
osteosynthese distaler Radiusfrakturen
ggf. CT
(Dönicke et al., Jena)

mit Entstehung einer sekundären Deformität die wesentliche Rolle.
Hierzu gehören die Fälle, in denen die Stabilität der Implantate we-
gen unzureichender Knochenneubildung (Remodelling) nachlässt
und es somit zu einer Lockerung der Frakturzone kommt. Auch
Schraubenlockerungen aus der Platte bei insuffizienter Verriege-
lung und seltene Implantatbrüche verursachen einen Stabilitätsver-
lust mit konsekutiver Dislokation. Zusätzlich kann sich ein spätes
Karpaltunnelsyndrom entwickeln. Bezüglich der Gelenkstruktur
besteht die Möglichkeit einer Entstehung eines instabilen distalen
Radioulnargelenks sowie bei primär nicht erkannten Kapsel-Band-
Verletzungen die Entstehung eines karpalen Kollaps.
Spätkomplikationen
Die häufigste Spätkomplikation ist die radiokarpale Arthrose. Be-
dingt durch eine unzureichende Wiederherstellung der Gelenkflä-
che und Knorpelschädigung entstehen sekundäre Arthrosen un-
terschiedlicher Form und zeitlicher Ausprägung. Auch im distalen
Radioulnargelenk kann eine Gelenkstufe oder eine zunehmende
Dissoziation zu einer Arthrose dieses Gelenks führen. Auch nach
Monaten besteht die Möglichkeit der Entstehung eines späten
Karpaltunnelsyndroms oder Gyon-Logen-Syndroms sowie später
Affektion der oberflächlichen Äste des N. radialis.
Ein Wandern von Schrauben oder Drähten kann hier mit be-
teiligt sein. Es finden sich Adhäsionen vor allem der Beugesehnen
mit Beeinträchtigung der Fingerbeweglichkeit ebenso wie späte
Rupturen der Finger-beuge- und Strecksehne. Als seltene späte
Komplikation ist die Entstehung einer Pseudarthrose des distalen
Radius zu nennen.
Zu allen Phasen gehören die akuten wie auch chronischen
Veränderungen aus der Gruppe des »chronical regional pain syn-
dromes« (CRPS bzw. Morbus Sudeck;  Kap. 18).
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 32

Korrektur der in Fehlstellung verheilten distalen

Radiusfraktur
Andreas Pachucki, Barbara Freudenschuss
(Mit einem Beitrag von Robert Eberl und Annelie Weinberg)

32.1 Allgemeines – 820

32.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 820
32.1.2 Epidemiologie – 822
32.1.3 Ätiologie – 822
32.1.4 Diagnostik – 822
32.1.5 Klassifikation – 824
32.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 826
32.1.7 Therapie – 829
32.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 832
32.1.9 Prognose – 834
32.2 Spezielle Techniken – 834
32.2.1 Korrektur der Fehlstellung vom Extensionstyp des Radius über einen radiopalmaren Zugang – 834
32.2.2 Korrektur der Fehlstellung vom Extensionstyp des Radius über einen dorsalen Zugang – 834
32.2.3 Verkürzungsosteotomie (»closing-wedge«) des Radius in Kombination mit
Ellenverkürzungsosteotomie – 836
32.2.4 Korrektur der Fehlstellung vom Flexionstyp des Radius mit Anlage einer Platte – 836
32.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 836
Weiterführende Literatur – 836

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 820 Kapitel 32 · Korrektur der in Fehlstellung verheilten distalen Radiusfraktur
32.1 Allgemeines
32.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie
und Physiologie
Konzept der »distalen radioulnären Funktionseinheit«
Der distale Radius kann nicht als isolierter Knochen betrachtet
werden. Vielmehr steht die funktionelle Einheit des Handgelenks
im Mittelpunkt des Interesses. Neben der Flexion und Extension
sowie Ulna- und Radialduktion stellen die Pronation und Supina-
tion des Unterarms in ihrer Kombination die hohe Mobilität der
Hand in ihrem täglichen Gebrauch sicher. Diese Bewegungsmuster
müssen unabhängig von der Gewichtsbelastung sowohl für die
grobe Kraft wie auch für die Feinmotorik erhalten bleiben.
Obwohl im Schrifttum meist nur von der distalen Radius-
fraktur gesprochen wird, ist bei diesen Verletzungen immer die
gesamte radioulnäre Funktionseinheit, d. h. Radius, Ulna, dista-
les Radioulnargelenk (DRUG), die proximale Handwurzelreihe,
die Membrana interossea und das proximales Radioulnargelenk
32 (PRUG) in unterschiedlichem Ausmaß betroffen. Deshalb er-
scheint es uns richtiger, anstatt von einer distalen Radiusfraktur,
von einer distalen Verletzung der radioulnären Funktionseinheit
zu sprechen ( Abschn. 31.1.1).
Auswirkungen einer Fraktur des distalen Radius auf
das Radiokarpalgelenk
Eine knöcherne Fehlstellung des Radius ist die Ursache einer ad-
aptiven karpalen Instabilität. Durch die veränderte Gelenkachse
kommt es zu einer Veränderung der Relativbewegungen der Ge-
lenkpartner zueinander. Als Frühzeichen entsteht die sekundäre
DISI-Fehlstellung des Os lunatum. Durch die Fehlstellung bedingte
Fehlbelastung resultiert eine ektope Mehr- bis Überbelastung von
Knorpel und Kapsel-Band-Strukturen des Radiokarpalgelenks.
Dies ist die Ursache für eine posttraumatische Osteoarthrose mit
den Leitsymptomen Schmerz, Bewegungseinschränkung und
Kraftlosigkeit. Radiologische Zeichen sind eine frühzeitige Abnut-
zung der dorsalen Radiusanteile und des Os lunatum, eine zuneh-
mende DISI-Fehlstellung und schließlich ein Zickzackkollaps der
Handwurzel (⊡ Abb. 32.1).
Auswirkungen einer Fraktur des distalen Radius auf
das distale Radioulnargelenk (DRUG) und den TFCC
Eine Veränderung der Gelenkgeometrie durch eine direkte Ge-
lenkstufe und/oder eine Veränderung der Gelenkachse, welche
⊡ Abb. 32.1 Adaptive karpale Instabilität
durch in Fehlstellung konsolidierte distale
Radiusfraktur im Bereich des Radiokarpal-
gelenks. a Vermehrte Belastung im Bereich
des dorsalen Radius und des Os lunatum,
b zunehmende Insuffizienz der radio-
karpalen Bänder durch Überbelastung
und Elongation mit daraus resultierender
zunehmenden DISI-Fehlstellung des Os
lunatum. c Aufgrund der zunehmenden
Gefügestörung entwickelt sich ein Zick-
zackkollaps der Handwurzel a b
durch eine knöcherne Fehlstellung bedingt sein kann und/oder
auf einer unphysiologischen Gelenkführung aufgrund von Kapsel-
Band-Läsionen beruhen kann, stellt eine »präarthrotische Defor-
mität« nach Hackenbroch dar. Die Zeitdauer bis zur Entstehung
einer Osteoarthrose ( Kap. 10) ist hauptsächlich abhängig von ver-
schiedenen Faktoren wie:
▬ Ausmaß der Fehlstellung,
▬ Belastung des betroffenen Gelenks,
▬ Zustand des Gelenks vor der Verletzung,
▬ Alter (→ voraussischtliche Belastungsdauer).
Durch die veränderte Gelenkgeometrie im Bereich des distalen
radioulnären Einheit kommt es zu:
1. Veränderungen der Kraftübertragung im Radiokarpalge-
lenk und somit zu einer Veränderung der Kraftübertra-
gung im horizonalen Kompartment des distalen Radioul-
nargelenks,
2. Veränderung der Kraftübertragung im vertikalen Kompart-
ment des distalen Radioulnargelenks,
3. Beeinträchtigung der Umwendbewegung,
4. Instabilität des DRUG.
Veränderung der Kraftübertragung im Radiokarpalgelenk
und Veränderung der Kraftübertragung im horizontalen
Kompartment des distalen Radioulnargelenk. Die Kraft-
übertragung erfolgt am gesunden Handgelenk zu 15 bis maximal
30% über die Ulna und zu 70–85% über den Radius.
> In Abhängigkeit von der Fehlstellung und Verkürzung des
distalen Radius kommt es bei Ausheilung einer distalen Radi-
usfraktur in Fehlstellung zu einer erhöhten Druckbelastung
des ulnokarpalen Gelenkkompartments.
Eine Radiusverkürzung von 2 mm verdoppelt nahezu den Anteil
der Kraftübertragung über die Ulna. Bei einer Dorsalkippung der
Radiusgelenkfläche von 20° werden 50% des gesamten Kraftflus-
ses von der Hand auf den Unterarm über die Ulna übertragen.
Bei lang andauernder starker Druckerhöhung ulnokarpal kommt
es als sichtbare radiologische Anzeichen der Osteoarthrose im
ulnaren Kompartment zur Ausbildung von Zysten im Ulnakopf
sowie einer Arrosion von Lunatum und Triquetrum. Auch das
lunotriquetrale Band bleibt nicht ausgespart. Das chronische Ul-
na-Impakt Syndrom ist mit Ursache für die ulnokarpalen Hand-
gelenkschmerzen der Patienten mit fehlverheilten distalen Radius-
frakturen (⊡ Abb. 32.2a).
dorsale
Kompression
c
32.1 · Allgemeines
Die vermehrte Spannung des TFCC, die erhöhte Druckbe-
lastung des ulnokarpalen Handgelenkkompartments und der ge-
ringere Abstand zwischen Triquetrum und Ulnakopf sind die
Ursache für das sog. Ulna-Impakt-Syndrom bei der posttraumati-
schen Ulna-plus-Situation des Handgelenks. Der TFCC wird dabei
einerseits über dem Ulnakopf straff ausgespannt und andererseits
gleichzeitig zwischen Ulnakopf und Lunatum sowie Triquetrum
eingeklemmt und zerrieben. Dieser Prozess wird durch eine vor-
bestehende Schädigung des Discus triangularis oder durch eine
während der distalen Radiusfraktur mit entstandenen Läsion – die
nicht adäquat versorgt wurde – beschleunigt (⊡ Abb. 32.2b).
Veränderung der Kraftübertragung im vertikalen Kom-
partment des distalen Radioulnargelenks. Bei jeder Fehl-
stellung im distalen Radioulnargelenk (DRUG) kommt es zu einer
Verminderung der Kontaktfläche im DRUG. Bei einer Radiusver-
kürzung von 1 mm reduziert sich die Kontaktfläche auf 77% des
Normalwertes und bei 2 mm auf 58%. Bei einer Verkürzung von
4 mm beträgt sie lediglich noch 52% und bei 6 mm noch ganze
45%. Die Dorsalkippung des distalen Radiusfragments von 5° ver-
ursacht eine Reduktion der Kontaktfläche im DRUG auf 55%; eine
Palmarkippung von 5° auf 29%. Auch die Malrotation des distalen
Radiusfragments führt zu einer Verkleinerung der Kontaktfläche
im DRUG. So bewirkt eine supinatorische Torsion von 10° eine
Verringerung auf 60%, eine pronatorische Malrotation von 10° so-
gar auf 33%. Bei zusätzlicher Pro- oder Supination des Unterarmes
kommt es jeweils – wie auch bei physiologischer Stellung des dista-
len Radius – zu einer weiteren Herabsetzung der Kontaktfläche im
DRUG. Bei gleicher Krafteinleitung kommt es durch die reduziert
Oberfläche deshalb zu einem Anstieg des Drucks auf die verblei-
bende kleinere Kontaktfläche und somit zu einem vermehrten
Abrieb (⊡ Abb. 32.2a).
821 32
> Radiologisch äußert sich die Inkongruenz in pathologischen
Knochenwinkeln und auf lange Sicht in einer zunehmenden
Osteoarthrose, Klinisch-funktionell äußert sich diese Inkon-
gruenz des DRUG bei fehlverheilter distaler extraartikulärer
Radiusfraktur in Form von:
▬ ulnaren Handgelenkbeschwerden – bei Belastung grö-
ßer als in Ruhe,
▬ einer eingeschränkten Unterarmdrehbewegung und
▬ einer verminderten Kraft.
Beeinträchtigung der Umwendbewegung. Bei einer Verkür-
zung des Radius um nur 1 mm kommt es zu einer Einschränkung
der Pronation von 47% und der Supination von 29%. Bei einer
Verkürzung des Radius von 15 mm ist am Leichenpräparat die
Pronosupinationsbewegung blockiert. Eine Verkippung des Radi-
usfragments nach dorsal und palmar führt ebenfalls zu einer signi-
fikanten Beeinträchtigung der Umwendbewegung (⊡ Abb. 32.2c,d).
Dabei korreliert die Einschränkung der Unterarmdrehung streng
mit dem Ausmaß der Fehlstellung des distalen Radius und zeigt
sich gleichzeitig abhängig vom Zustand des TFCC. Bei intaktem
TFCC ist die Drehung des Unterarms stärker eingeschränkt als
nach Ruptur des TFCC. Ursache ist ein mit der Fehlstellung des
distalen Radius einhergehender Spannungsanstieg des TFCC. So
führt eine Radiusverkürzung von 5 mm zu einem Spannungs-
anstieg des zentralen Anteils des TFCC um 13%. Neben diesem
Spannungsanstieg des zentralen Anteils des TFCC kommt es bei
der Radiusverkürzung zu einem symmetrischen Spannungsanstieg
der Ligg. radioulnare dorsale und palmare. Die Dorsalkippung
des distalen Radiusfragments hingegen verursacht vor allem einen
Spannungszuwachs am Lig. radioulnare dorsale. Auch ein Span-
nungsanstieg des distalen Anteils der Membrana interossea wurde
parallel zur Verkippung des distalen Radiusfragmentes beobachtet.

a b c d

⊡ Abb. 32.2 Veränderungen durch in Fehlstellung konsolidierte distale Radiusfraktur im Bereich des distalen Radioulargelenks (DRUG). a Veränderungen der
Kraftübertragung im Radiokarpalgelenk: Bei jeder Fehlstellung im distalen Radioulnargelenk (DRUG) kommt es zum einen zu einer Lastverteilung auf das
ulnare Kompartment und zu einer Verminderung der Kontaktfläche im DRUG. Bei gleicher Krafteinleitung kommt es durch die reduzierte Oberfläche deshalb
zu einem Anstieg des Drucks auf die verbleibende kleinere Kontaktfläche und somit zu einem vermehrten Abrieb und damit zu einer Osteoarthrose. b Im Be-
reich des TFCC kann ein Ulna-Impakt-Syndrom auftreten. c Bei Verkürzung des Radius kommt es zu einer Reduktion der Pronosupinationsbewegung, d Durch
Läsion des palmaren oder dorsalen Verstärkungsbandes des TFCC oder gar einen vollständigen Abriss des TFCC selbstresultiert eine Instabilität des DRUG
 822 Kapitel 32 · Korrektur der in Fehlstellung verheilten distalen Radiusfraktur
Instabilität des DRUG. Kommt es beim Unfall zu einer Ruptur des
palmaren oder dorsalen Verstärkungsbandes des TFCC oder gar zu
einem vollständigen Abriss des TFCC selbst, so resultiert eine In-
stabilität des DRUG. Dies bedeutet zunächst eine erhöhte Mobilität
im DRUG. Erst die durch die Läsion mögliche Subluxation oder gar
Luxation im DRUG verursacht eine Einschränkung der Umwend-
bewegung. Rupturiert z. B. das Lig. radioulnare dorsale, gleitet der
distale Radius bei der Supination aufgrund seiner erhöhten Mobilität
vermehrt nach dorsal und rutscht schließlich über den Ulnakopf,
was die Umwendbewegung limitiert (⊡ Abb. 32.2c,d).
32.1.2 Epidemiologie
> Fehlheilungen in Bereich des distalen Radius sind die
dritthäufigste Komplikation nach distalen Speichenbrüchen.
Cooney (1980) berichtet anhand einer retrospektiven Nachunter-
suchung von 565 konservativ und operativ behandelten distalen
32 Speichenfrakturen über eine Komplikationsrate von 31%. An erster
Stelle der Komplikationen führte er die Neuropathien des Nervus
medianus, ulnaris oder radialis an. An zweiter Stelle die Arthrosen
des Radiokarpal- oder Radioulnargelenks und an dritter Stelle un-
befriedigende Ausheilungsergebnisse der Speichenfrakturen durch
Korrekturverlust.
⊡ Tab. 32.1 Klinische Symptomatik bei in Fehlstellung konsolidierter distaler Radiusfraktur
Klinische Radial
Leitsymptome
Schmerzen Schmerzen im radiokarpalen Gelenkabschnitt
können durch ein radiokarpales Impingement des
Carpus an der dorsalen Speichenlippe verursacht
sein
Die adaptive Instabilität der Handwurzel äußert
sich in Handgelenkschmerzen, wobei oftmals ein
schmerzfreies Intervall von Wochen oder auch
Monaten zwischen Frakturheilung und Schmerz-
beginn vorliegt
Die Dorsalverkippung des Gelenkblocks führt zu
einer Querschnittverringerung des Karpalkanales
und kann ein Karpaltunnelsyndrom verursachen
Bewegungs- Die dorsale Fehlstellung der Gelenkfläche führt zur
einschränkung Einschränkung der Flexion des Handgelenks
Die Abnahme der ulnaren Inklination führt zur
Reduktion der Ulnaduktion
Die Verkürzung der Speiche und die Abnahme der
Inklination führen neben der dorsalen Fehlstellung
zur Spannungszunahme des TFCC und der Memb-
rana interossea und damit zur Einschränkung der
Vorderarmdrehung
Die adaptive Fehlstellung des Karpus führt zu ei-
ner komplexen Bewegungseinschränkung
Kraftverlust Der durch die Dorsalneigung des Gelenkblocks
geänderte Verlauf der Beuge- und Strecksehnen
führt zu einer Abnahme der Kraftentwicklung
Gestörte Gabel und Bajonettstellung im Bereich des dista-
Ästhetik len Handgelenks
32.1.3 Ätiologie
Ursachen, welche zur Ausheilung in Fehlstellung führen können,
sind
1. die Bruchform (ausgedehnte Trümmerzonen etc.),
2. die mangelnde Primärstabilität und
3. die Fehleinschätzung des primären Behandlungsverlaufes.
In zahlreichen Publikationen konnte die Korrelation von anatomi-
scher Reposition zum funktionellen Ergebnis nachgewiesen werden.
Eine Funktionsstörung war vorhanden, wenn
▬ die dorsale Neigung der Speichengelenkfläche mehr als 20°
betrug,
▬ eine Verkürzung der Speiche von mehr als 4 mm vorlag und
▬ die ulnare Inklination um mehr als 10° herabgesetzt war.
32.1.4 Diagnostik
Anamnese und körperliche Untersuchung
Die klinischen Leitsymptome (der Extensionsfehlstellung) beste-
hen aus Schmerz, Bewegungseinschränkung, Kraftverlust und
neurologischen Sekundärschäden und werden im Bezug auf ihre
Ursachen analysiert. Die Gewichtung der Leitsymptome kann von
Fall zu Fall stark divergieren. Aus didaktischen Gründen erscheint
Ulnar
Der Ellenvorschub kann ein schmerzhaftes Impingement zwischen Ellenkopf
und Os lunatum und triquetrum bewirken
Die Lastumverteilung durch die Speichenverkürzung kann eine schmerzhafte
Überbelastung des ulnaren Gelenkabschnitts verursachen
Die Verkürzung und Dorsalabkippung der distalen Speiche kann durch die er-
höhte Belastung zu einer schmerzhaften Sekundärschädigung des TFCC führen
Typischerwesie treten die Schmerzen bei der Pronosupination auf, so beim
Öffnen von Drehverschlüssen und beim Auswringen eines Lappens, aber auch
beim Aufstützen mit der Hand
Inkongruenzen des DRUG führen erst im fortgeschrittenen Stadium zur
schmerzhaften Arthrose. Während sich bei der Arthrose des DRUG ein Druck-
schmerz dorsal über dem Gelenk auslösen lässt, findet sich das Punctum ma-
ximum des Druckschmerzes bei einem TFCC-Schaden weiter distal und eher
palmar des Processus styloideus ulnae gelegen mit Verstärkung bei Drehung des
Unterarmes gegen Widerstand und forcierter Ulnarduktion des Handgelenks
Inkongruenzen im distalen Radioulnargelenk verursachen ebenfalls eine Ein-
schränkung der Vorderarmdrehung
Eine fehlverheilte Radiusextensionsfraktur geht mit einer symmetrischen Ein-
schränkung der Pro-/Supination einher, während fehlverheilte Flexionsfraktu-
ren durch eine Einschränkung der Supination gekennzeichnet sind
Die Luxation des DRUG geht meist mit einem charakteristischen klinischen Bild
einher, nämlich der fixierten Blockade der Unterarmdrehung in Supination mit
deutlicher Prominenz des Ulnakopfes palmar
Schmerzbedingt kommt es zu einer Abnahme der Grobkraft
Prominentes Caput ulnae bei Instabilität
Schwellungen laterodorsal und -palmar über dem Ulnakopf bei ansonsten
unauffälligem Erscheinungsbild des Handgelenks sprechen hingegen eher für
eine Läsion des TFCC
32.1 · Allgemeines
823 32
es angebracht, die Symptomatik einzuteilen in Symptome des ra- Apparative Untersuchungen
dialen und ulnaren Kompartments inklusive des DRUG (»ulnare Standardröntgenbilder im Seitenvergleich
Handgelenkbeschwerden«) (⊡ Tab. 32.1). Obligatorisch zur Operationsplanung ist die Durchführung einer
Röntgenuntersuchung beider Handgelenke d. p. und streng seitlich
Spezifische klinische Tests im Seitenvergleich. Auf diesen Aufnahmen wird die Fehlstellung in
Durch Provokationstests am Handgelenk werden dynamische In-
stabilitäten durch Provokation einer Subluxation aufgedeckt. Die
Tests sollen immer im Seitenvergleich durchgeführt werden, da bei
Laxizität des Bandapparates seitengleiche Instabilitäten oft keine
klinische Relevanz haben. Jede Instabilität sollte als statische (bereits
auf dem Röntgenbild sichtbar) oder dynamische (nur durch Provo-
kation auslösbar) klassifiziert werden. Die statischen Instabilitäten
sollten klinisch auf ihre Reponierbarkeit (»statisch-reponierbar«
oder »statisch-irreponierbar«) getestet werden. Man beginnt mit
der gesunden Hand. Die spezifischen klinischen Provokationstest
zur Diagnostik der karpalen Instabilität sind in  Kap. 29 beschrie-
ben. Spezifische Provokationstest für das DRUG sind:

Diskus-Grinding-Test. Es wird eine axiale Kompression der

Hand in Ulnardeviation mit dorsopalmarer Schiebebewegung, ab-
wechselnd in Pro- und Supination, durchgeführt. Dazu fixiert der
Untersucher mit einer Hand den Unterarm des Patienten. Die
andere Hand rotiert die ulnarduzierte Hand des Patienten. Ist dies
schmerzhaft, ist der Test positiv. Es kann sich um eine Diskuslä-
sion, eine lokale Synovialreaktion oder einen Knorpelschaden im
LT-Bereich handeln (⊡ Abb. 32.3).

Klaviertasten-Test. Ein in dorsaler Subluxation stehendes Ulna-

köpfchen wird in Pronation nach palmar reponiert, was schmerz- ⊡ Abb. 32.4 Klaviertasten-Test. (Aus Nakamura et al. 1992)
haft sein kann. Beim Loslassen gleitet das Ulnaköpfchen in die su-
bluxierte Position zurück und deutet auf eine dorsale Bandruptur
des DRUG hin (⊡ Abb. 32.4).

DRUG-Shift-Test. Der Ulnakopf wird gegen den distalen Radius

mit Kraft dorsopalmar hin und her bewegt. Ist dies schmerzhaft,
kann eine Arthrose im DRUG vorliegen.

ECU-Test. Eine Subluxation bzw. Luxation der ECU-Sehne kann

am besten provoziert werden, wenn der Patient die auf dem Ole-
kranon aufgestützen Unterarme in maximaler Supination ulnar
deviiert. Bei einem positiven Test luxiert die Sehne über den
Proc. styloideus mit einem Schnappen (⊡ Abb. 32.5).

⊡ Abb. 32.3 Diskus-Grinding-Test. (Aus Nakamura et al. 1992) ⊡ Abb. 32.5 ECU-Test. (Aus Nakamura et al. 1992)
 824 Kapitel 32 · Korrektur der in Fehlstellung verheilten distalen Radiusfraktur
der Sagittal- und Frontalebene beurteilt und vermessen. Außerdem
kann unter Einbezug der Ulnavariante der Gegenseite der Längen-
verlust der Speiche bestimmt werden ( Abschn. 29.1.4). Auf den
streng seitlichen Aufnahmen kommt eine eventuelle Subluxation im
DRUG zur Darstellung. Die Krümmung der Sigmoid Notch kann
im Seitenvergleich bestimmt werden. Auf den Nativröntgenaufnah-
men können eventuell begleitende Fehlstellungen des Karpus, sei
es adaptiv oder durch stattgehabte, begleitende ligamentäre Verlet-
zungen, gesehen werden. Weiterhin sind bereits bestehende ausge-
dehnte Veränderungen des fehlverheilten Handgelenks erfassbar.
Radiologische Kriterien der Fehlstellung im Extensionstyp sind:
▬ Achsenfehlstellung nach dorsal von mehr als 20°, d. h. Ge-
samtfehlstellung von 30°,
▬ Verkürzung von mehr als 4 mm,
▬ Verringerung der ulnaren Inklination von mehr als 10°,
▬ Luxation oder Subluxation im distalen Radioulnargelenk.
Zur Bestimmung der exakten Knochenlänge sind zusätzlich Auf-
nahmen beider Unterarme in maximaler Pronation und Supina-
32 tion durchzuführen.
> Die Pronation führt zu einer relativen Proximalisierung der
Speiche im distalen Radioulnargelenk von 1 mm. Niveauve-
ränderungen im distalen Radioulnargelenk im Verlauf der
Umwendbewegungen der Hand müssen bei der Planung von
Längenkorrekturen berücksichtigt werden, die Röntgenauf-
nahmen sollten daher in Neutralstellung des Handgelenks
(»Handgelenk-Normaufnahme«) angefertigt werden.
Stressaufnahmen und Kinematografie
Begleitende ligamentäre Verletzungen können unter Umständen
Funktionsaufnahmen oder eine kinematograpische Untersuchung
notwendig machen ( Abschn. 29.1.4.2).
Computertomografie
Eine Feinschicht-CT-Untersuchung eventuell mit dreidimensiona-
ler Rekonstruktion wird zur Beurteilung der Rotationsfehlstellung
des Gelenkblocks oder Anteilen desselben notwendig. Durch die
CT-Untersuchung kann das Ausmaß und die Lokalisation einer
vorliegenden Gelenkflächenimpression oder Stufe beurteilt werden.
Resultierende Fehlstellungen des Karpus kommen im Detail zur
Darstellung. Die CT-Untersuchung kann das Ausmaß der Fehlstel-
lung im DRUG sowie die Kontaktflächen der Sigmoid Notch und
des Ellenkopfes visualisieren. Rozental et al. (2001) konnten durch
Standardröntgenaufnahmen des Handgelenks die Mitbeteiligung
der Sigmoid Notch durch eine Fraktur in nur 35% nachweisen. Bei
der CT-Untersuchung lag eine Mitbeteiligung der Sigmoid Notch
jedoch in 65% bei gleichem Patientengut vor. Von diesen 65% des
gesamten untersuchten Patientenkollektivs waren in 69% der Fälle
die Frakturen verschoben und in 31% unverschoben. Gelenkstufen
der Sigmoid Notch wurden nur durch die CT-Untersuchung, aber
nicht durch das Nativröntgen erkannt. Zur exakten Beurteilung
des DRUG ist somit die Durchführung einer CT-Untersuchung
unerlässlich. Bereits eingetretene degenerative Veränderungen des
Handgelenks können durch die CT-Untersuchung ergänzend zum
Nativröntgen beurteilt werden.
Magnetresonanztomografie
Eine zusätzliche MRT-Untersuchung des betroffenen Handgelenks
ist bei Verdacht auf eine begleitende Läsion des TFCC und/oder
Bandläsionen des Karpus indiziert. Ebenso können knöcherne
Areale, welche durch die Fehlstellung erhöhter Belastung ausge-
setzt sind, durch das Vorliegen von Knochenmarködemen identi-
fiziert werden.
MR-Arthrografie
Die direkte MR-Arthrografie ist für die Darstellung der karpalen
Bänder und des TFCC der diagnostische Goldstandard ( Ab-
schn. 29.1.4).
Arthroskopie
Für die Diagnostik der Gelenkflächen, der Kapsel-Band-Struk-
turen und des TFCC ist die Arthroskopie von großem Wert. In
ausgewählten Fällen, wie zur exakten Evaluierung intraartikulärer
Stufenbildungen, zur Beurteilung begleitender Bandverletzungen
und/oder sekundär-arthrotischer Veränderungen kann vor der
Korrekturosteotomie die Arthroskopie des Handgelenks indiziert
sein ( Kap. 13).
Zusätzliche Untersuchungen
Beim Vorliegen einer Neuropathie, insbesondere des Nervus medi-
anus, muss praeoperativ eine elektrophysiologische Untersuchung
durchgeführt werden ( Abschn. 56.1.4).
32.1.5 Klassifikation
Fehlstellungen im Bereich der distalen radioulnären Funktions-
einheit nach distaler Radiusfraktur können bedingt sein durch
eine Achsenabweichung von Radius und/oder Ulna und/oder eine
Subluxationsstellung des DRUG nach dorsal (häufig) oder nach
palmar (selten) (Übersicht im Kasten  Fehlstellungen im Bereich
der distalen radioulnären Funktionseinheit nach distaler Radius-
fraktur).
Fehlstellungen im Bereich der distalen radioulnären
Funktionseinheit nach distaler Radiusfraktur
Fehlstellung des Radius
Extraartikuläre Fehlstellungen können grundsätzlich in
3 Ebenen vorliegen:
▬ in sagittaler Ebene nach dorsal bzw. palmar
▬ in frontaler Ebene – Verringerung der ulnaren Inklination,
Verkürzung
▬ in koronarer Ebene – in Supination oder Pronation
Intraartikuläre Fehlstellungen werden nach der Art und
Lokalisation der zu Grunde liegenden Frakturen eingeteilt
▬ Abscherfrakturen der palmaren oder dorsalen Speichenlippe
(Barton-Fraktur)
▬ Impressionsfrakturen der Fossa lunata und/oder der Fossa
scaphoidea (Die-Punch-Fraktur)
▬ Fraktur des Proc. styloideus radii (B1-Fraktur)
Fehlstellung der Ulna
Extraartikuläre Fehlstellungen können grundsätzlich in
3 Ebenen vorliegen:
▬ in sagittaler Ebene nach dorsal bzw. palmar
▬ in frontaler Ebene – Verringerung der ulnaren Inklination,
Verkürzung
▬ in koronarer Ebene – in Supination oder Pronation
▼
32.1 · Allgemeines
Intraartikuläre Fehlstellungen werden nach der Art und
Lokalisation der zu Grunde liegenden Frakturen eingeteilt
▬ Fraktur des Caput ulnae
▬ Fraktur des Proc. styloideus ulnae
Subluxationsstellungen des DRUG
▬ Dorsale Subluxation
▬ Palmare Subluxation
Fehlstellungen des Radius
Fehlstellungen des Radius nach distaler Radiusfraktur können
eingeteilt werden in extraartikuläre und intraartikuläre Fehlstel-
lungen.
Extraartikuläre Fehlstellung vom Extensionstyp
> Die extraartikuläre Fehlstellung nach einem distalen
Speichenbruch liegt praktisch nie in nur einer Ebene vor.
Fast immer besteht eine kompleXE Fehlstellung, welche
zumindest zwei, wenn nicht alle drei Ebenen einschließt.
Die häufigste extraartikuläre komplexe Fehlstellung nach einem
Bruch der distalen Speiche ist der »Extensionstyp«. Die Art und
das Ausmaß der Fehlstellung resultiert aus der primäre Verletzung.
Im Rahmen der Extensionsverletzung ist das Handgelenk meist in
einer Dorsalextension und Radialduktion. Durch die Zunahme der
Pronation des Unterarms gegenüber dem Gelenkblock kann durch
die gegenläufige Bewegung eine Supinationsfehlstellung resultie-
ren. In weitaus selteneren Fällen kommt es während des Sturzes
zur Zunahme der Supination des Unterarmes gegenüber dem
Gelenkblock mit einer Pronationsfehlstellung der Fraktur. Die axial
einwirkende Kraft verursacht eine zusätzliche Stauchung. Daraus
ergibt sich die kompleXE Fehlstellung des Extensionstypes.
Durch die verletzungsbedingte Impaktion des Gelenkblocks
in Streckstellung mit einer teils nicht unbeträchtlichen dorsalen
Trümmerzone, kommt es durch eine ungenügende dorsale Abstüt-
zung zum Korrekturverlust mit einer Abkippung nach dorsal.
Pogue et al. (1990) zeigten durch eine experimentelle Studie,
dass eine Fehlstellung des Gelenkblocks von mehr als 20° nach dor-
sal oder palmar zu einer signifikanten Änderung der Lastverteilung
im Handgelenk führt. Die dorsale Fehlstellung und Verkürzung
führt zu einer vermehrten Lastübertragung auf die dorsalen Anteile
der Speichengelenkfläche, wobei die Kontaktoberfläche zwischen
Speiche und Karpus vermindert wird. Dies führt zur Präarthrose
des Handgelenks mit typischem dorsalem Impingement zwischen
der dorsalen Speichenlippe und dem nach dorsal dislozierten Lu-
natum und Skaphoid (⊡ Abb. 32.1a). Die Dorsalneigung beeinflusst
aber nicht nur die Lastverteilung im Radiokarpalgelenk nach dorsal,
sondern führt auch zu einer Lastumverteilung auf die distale Ulna.
Bei einem dorsalen Neigungswinkel von 45°des distalen Speichen-
fragments nimmt die Belastung der distalen Elle von normalerweise
20 auf 67% zu (⊡ Abb. 32.1a). Bereits geringe Veränderungen der
ulnaren Inklination führen zu erheblichen Veränderungen der Last-
verteilung zwischen Skaphoid und Lunatum. Hirahara et al. (2003)
konnten an Leichenpräparaten nachweisen, dass Verkippungen des
distalen Speichenfragments von mehr als 30° nach dorsal zu einer
signifikanten Abnahme der Unterarmrotation führen.
Auch Kihara et al. (2003) wiesen darauf hin, dass das Ausmaß
der Fehlstellung nach dorsal einen der wesentlichsten Faktoren,
welcher zur Einschränkung der Vorderarmdrehung führt, darstellt.
Zur Bewegungseinschränkung kam es bei einer dorsalen Fehlstel-
825 32
lung von mehr als 20° des distalen Speichenfragments. Die dorsale
Fehlstellung führte zu einer Straffung der Membrana interossea
und des TFCC mit Verringerung der Unterarmrotation. Zu einer
Luxation oder Subluxation im distalen Radioulnargelenk kam es
erst nach Durchtrennung sowohl des TFCC als auch der Memb-
rana interossea. Dies erklärt den Umstand, dass es auch bei erheb-
licher Fehlstellung des Gelenkblocks bei gleichzeitiger Zerreißung
der Membrana interossea und des TFCC zu keiner wesentlichen
Einschränkung der Unterarmrotation kommt.
Fehlstellungen vom Extensionstyp weisen häufig eine nicht un-
beträchtliche Verkürzung auf. Die Verkürzung resultiert einerseits
aus der dorsalen Abkippung des distalen Fragments, andererseits
aus der primären Stauchung. Adams et al. (1993) konnten zeigen,
dass die Verkürzung der Speiche mit Straffung des TFCC-Kom-
plexes den wesentlichsten Faktor der Einschränkung der Unter-
armrotation darstellt. Die Abnahme der ulnaren Inklination und
die Fehlstellung nach dorsal hatten in ihrer Studie hingegen nur
geringere Auswirkungen auf die Gelenkmechanik. Die Spannungs-
verhältnisse des TFCC haben somit einen hohen Einfluss auf die
Unterarmrotation. Dieser Einfluss hängt allerdings auch wesentlich
von den Längenverhältnissen zwischen Elle und Speiche ab. Bu et
al. (2008) zeigten, dass Handgelenke mit Ulna-minus-Variante auf
Verkürzungen der Speiche mit geringerer Lastumverteilung nach
ulnar reagieren, als solche mit Ulna-plus-Variante. Bronstein et al.
(1997) wiesen darauf hin, dass die Ulnartranslation des distalen
Fragments sowie die Verkürzung der Speiche zur Verringerung
der Unterarmrotation führten. Bereits eine Ulnartranslation des
distalen Fragmentes von 5 mm führte zu einer Einschränkung
der Unterarmrotation von 23%, die Verkürzung der Speiche von
10 mm zu einer Verringerung der Pronation von 47% und der
Supination von 29%. Eine Translation nach radial von bis zu
10 mm führte hingegen zu keiner signifikanten Einschränkung der
Unterarmrotation. Prommersberger et al. (2004) konnte nachwei-
sen, dass das Ausmaß der Rotationsfehlstellung des Gelenkblocks
nicht mit der Einschränkung der Vorderarmdrehung korrelierte
und daher im klinischen Alltag überbewertet wird. Die bislang
vertretene Meinung, dass eine Extensionsfehlstellung immer auch
mit einer Supinationsfehlstellung und eine Flexionsfehlstellung
immer auch mit einer Pronationsfehlstellung verbunden ist, konnte
durch Prommersberger (1998) widerlegt werden. Er fand lediglich
einen Trend der Supinationsfehlstellung zur Extensionsfehlstellung
bzw. der Pronationsfehlstellung zur Flexionsfehlstellung. Die Dor-
salverkippung des Gelenkblocks hat aber auch einen bedeutenden
Einfluss auf die Mechanik der Handwurzel. Die Adaptierung der
Handwurzel kann sowohl radiokarpal als auch midkarpal auftre-
ten. Bei der statischen radiokarpalen Instabilität kommt es zu einer
Translation des Mondbeins entlang der dorsal geneigten Speichen-
gelenkfläche nach dorsal, der kapitolunäre Winkel bleibt erhalten
(⊡ Abb. 32.1a). Bei der statischen midkarpalen Instabilität verbleibt
hingegen die Achse zwischen der distalen Speichengelenkfläche
und dem Mondbein unverändert, es kommt allerdings zu einer
Palmarflexion im lunokapitalen Gelenk (⊡ Abb. 32.1b). Durch die
Dynamik axialer Zugkräfte, wie sie bei Belastung des Handgelenks
auftreten, führen letztlich beide Typen im Laufe der Zeit zum sog.
Zickzackkollaps der Handwurzel (⊡ Abb. 32.1c).
Extraartikuläre Fehlstellung vom Flexionstyp
Der Flexionstyp entsteht durch eine extraartikuläre palmare Ein-
stauchung der distalen Speiche mit oder ohne palmare Trümmer-
zone. Der Gelenkblock ist daher nach palmar verkippt, verbunden
mit einer Verkürzung und Rotationsfehlstellung häufiger im Sinne
der Pronation, seltener im Sinne der Supination.
 826 Kapitel 32 · Korrektur der in Fehlstellung verheilten distalen Radiusfraktur
> Durch die palmare Fehlstellung des distalen Speichengelenk-
blocks kommt es im Radiokarpalgelenk zur Einschränkung
der Dorsalextension.
Die Verkürzung der Speiche, einerseits durch die palmare Fehl-
stellung, andrerseits durch die Trümmerzone, führt, wie beim
Extensionstyp, zur Lastumverteilung von radial nach ulnar. Dies
führt zum ulnaren Impingement mit Schmerzen im ulnokarpalen
Gelenkabschnitt.
Die Verkürzung der Speiche und die Abnahme der Inklination
führen neben der palmaren Fehlstellung zur Spannungszunahme
des TFCC und der Membrana interossea und damit zur Einschrän-
kung der Vorderarmdrehung.
Die palmare Fehlstellung des Gelenkblocks führt zur Subluxa-
tion im DRUG und zur Einschränkung der Vorderarmdrehung.
Intraartikuläre Fehlstellungen
Intraartikuläre Fehlstellungen führen zur Knorpelüberlastung und
stellen somit einen präarthrotischen Faktor dar, weshalb sie zum
32 frühest möglichen Zeitpunkt operativ korrigiert werden müssen.
Knirk und Jupiter (1986) berichteten, dass Stufenbildungen
von 2 mm oder mehr zur posttraumatischen Arthrose führten.
Trumble et al. (1986) fanden bereits bei Stufenbildungen von nur
1 mm Schmerzen und Bewegungseinschränkungen des Handge-
lenks. Im Tiermodell wurden nur Stufenbildungen von weniger als
1 mm vollständig ausgeglichen. Es zeigte sich, dass die Remodellie-
rungsfähigkeit des Knorpels von seiner Dicke abhängt, so können
beispielsweise im Kniegelenk stärkere Stufenbildungen toleriert
werden als an der distalen Radiusgelenkfläche.
> Die Indikation zur Korrektur kann sich daher im Einzelfall
bereits bei Stufenbildung von 1–2 mm ergeben.
Da das Abschätzen von Stufenbildungen am Nativröntgen nicht
exakt möglich ist, ist zur Indikationsstellung und präoperativen Di-
⊡ Abb. 32.6 Ulnarer Die-Punch-Typ mit sekundärem Malalignement der
proximalen Handwurzelreihe
agnostik eine Feinschicht-CT-Untersuchung oder besser noch eine
diagnostische Arthroskopie unbedingt erforderlich.
Knirk und Jupiter (1986) konnten in einer retrospektiven Stu-
die von 43 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 27,6 Jahren
mit distalen, intraartikulären Speichenfrakturen bei den 24 Patien-
ten, bei welchen die Frakturen mit Stufenbildung ausheilten, nach
einem Nachuntersuchungszeitraum von 6,7 Jahren in 91% eine
Arthrose feststellen; hingegen bei den 19 Patienten, bei welchen
die Frakturen mit kongruenten Gelenkverhältnissen ausheilten,
nur in 11%.
Grundsätzlich können 3 Typen von intraartikulären Fehlstel-
lung unterschieden werden:
1. Fehlverheilte palmare oder dorsale Abscherungsfrakturen
(Typ Barton) mit Palmar- bzw. Dorsalsubluxation des Karpus
(AO-Klassifikation B2 und B3).
2. Die-Punch-Typ (AO-Klassifikation B4): Fehlverheilte Im-
pressionsfrakturen der Fossa lunata oder Fossa scaphoidea.
Fehlstellungen vom Die-Punch-Typ finden sich häufiger in
der Fossa lunata und dort häufiger dorsal als palmar. Ein
fehlverheilter Impressionsbruch durch die Fossa lunata führt
zum sekundären Malalignement der proximalen Handwurzel-
reihe durch chronische Überlastung des SL-Band-Apparates
(⊡ Abb. 32.6).
3. Speichengriffelfortsatztyp ( AO-Klassifikation B1): Fehlver-
heilte Fraktur durch den Speichengriffelfortsatz.
Fehlstellungen der Ulna
In Analogie zum Radius kann man bei der Ulna auch extraartiku-
läre und intraartikuläre Fehlstellungen unterscheiden.
Extraartikuläre Fehlstellungen (A1-Frakturen) können grund-
sätzlich in 3 Ebenen vorliegen:
▬ in sagittaler Ebene nach dorsal bzw. palmar,
▬ in frontaler Ebene – Verringerung der ulnaren Inklination,
Verkürzung,
▬ in koronarer Ebene – in Supination oder Pronation.
Intraartikuläre Fehlstellungen werden nach der Art und Lokalisa-
tion der zu Grunde liegenden Frakturen eingeteilt in
▬ Frakturen des Caput ulnae und
▬ Frakturen des Proc. styloideus ulnae (A2- und A3-Frakturen)
Subluxation des DRUG
Die Subluxationsstellung des DRUG nimmt eine gewisse Zwitter-
stellung ein, sie ist zugleich Symptom als auch biomechanische Ur-
sache von Beschwerden. Das Spektrum der Instabilität im DRUG
reicht von der leicht vermehrten Verschieblichkeit des Ellenkopfes
gegenüber dem Radius im Seitenvergleich, über die primär ein-
geschränkte und dann nach einem oft mit einem Klickgeräusch
einhergehenden Schnappen vollständig mögliche Unterarmdre-
hung bis hin zu einem bei aufliegendem Unterarm vom Patienten
willkürlich auslösbaren Klaviertasten-Phänomen (⊡ Abb. 32.4) mit
sichtbarer Dorsal- und Palmartranslation des Ulnakopfes bei An-
spannung und Relaxation der Handgelenkextensoren und -flexo-
ren. Die dorsale Subluxation ist häufiger als die palmare.
32.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Hinsichtlich der Therapie ist zu unterscheiden in:
▬ Korrektureingriffe am distalen Radius,
▬ Korrektureingriffe an der Ulna und
▬ Korrektureingriffe im Bereich des DRUG.
32.1 · Allgemeines
Behandlungsalgorithmus für radiokarpale
Handgelenkbeschwerden bei fehlverheilter
distaler Radiusfraktur
Um unter den verschiedenen Therapieoptionen die geeignete zu
finden, ist es deshalb am günstigsten, einen Fragenkatalog sys-
tematisch abzuarbeiten. Die erste Frage gilt der Kongruenz des
Radiokarpalgelenks, die zweite Frage der Osteoarthrose im Bereich
des Radiokarpalgelenks.
Kongruenz des Radiokarpalgelenks
Bei extraartikulärer Fehlstellung gilt es dem klinischen und ra-
diologischen Befund Rechnung zu tragen. Die Indikation zur
Korrekturosteotomie stellt sich fast ausschließlich durch klinische
Symptome, wie Bewegungseinschränkung, Schmerz und Kraftver-
lust. In Ausnahmen steht der kosmetische Aspekt (Bajonett- und
Gabelfehlstellung) für den Patienten im Vordergrund. Bei extra-
artikulären Fehlstellungen empfehlen wir hingegen, insbesondere
bei älteren Patienten, die Korrektur nach primär konservativer
Behandlung erst 5–6 Monate nach dem Initialtrauma und inten-
siver Heilgymnastik durchzuführen, da sich im klinischen Alltag
zeigt, dass zuweilen trotz erheblicher radiologischer Fehlstellungen
zufriedenstellende Ergebnisse erzielt werden können. Bei primär
operativer Behandlung und sekundärer extraartikulärer Fehlstel-
lung bei liegender Platte empfehlen wir hingegen mit der Korrektur
nicht lange zuzuwarten, da wesentliche Fortschritte nicht mehr zu
erwarten sind. In die Überlegung über die Art und das Ausmaß der
Korrektur sollten zusätzliche Faktoren einerseits handgelenkspezi-
fisch, wie das Vorliegen degenerativer Veränderungen im Hand-
gelenk, oder systemisch, wie das einer Osteoporose oder anderer
systemischer Erkrankungen, mit einbezogen werden. Außerdem
spielen die Erwartungen des Patienten und die berufliche und/
oder sportliche Belastung des Handgelenks eine nicht unerhebliche
Rolle bei der Entscheidungsfindung.
Bei intraartikulärer Fehlstellung oder Subluxation des Karpus
ergibt sich die Empfehlung zur Frühkorrekturosteotomie auch
ohne entsprechende Klinik, nur anhand der Röntgen- und oder
CT-Diagnostik, da mit hoher Wahrscheinlichkeit im Langzeitver-
lauf mit einer ausgeprägten Arthrose zu rechnen ist. Bei intraar-
Beschwerden, Klagen und radiologischer Befund
nach in Fehlstellung verheilter distaler Radiusfraktur
Extraartikuläre Fehlstellung Intraartikuläre Fehlstellung
Keine
Arthrose Arthrose Arthrose
Keine weitere
operative Therapie

KG 1.) Handgelenksdenervirung

Schmerztherapie 2.) Partielle HG-Arthrodese
3.) Komplette HG-Arthrodese
4.) Handgelenksprothese
5.) HG-Orthese bei fehlender
OP-Fähigkeit
827 32
tikulären Fehlstellungen ist die Korrekturosteotomie zum frühest-
möglichen Zeitpunkt durchzuführen.
Osteoarthrose im Bereich des Radiokarpalgelenks
Bei fehlenden Anzeichen einer Osteoarthrose sollte die möglichst
anatomische Korrektur der Fehlstellung erfolgen. Heute besteht
grundsätzlich die Lehrmeinung, dass die Korrekturosteotomie im-
mer primär am Ort der Fehlstellung, d. h. am distalen Speichen-
ende, durchgeführt werden muss, wenngleich zusätzliche Eingriffe
im Bereich des distalen Ellenendes erforderlich sein können.
Bei bereits bestehender Arthrose sollte eine Korrekturosteo-
tomie dann erwogen werden, wenn hierdurch der arthrotisch
veränderte Bereich aus der Belastungszone herausgebracht werden
kann. In Abhängigkeit vom Arthrosemuster sollte die Möglich-
keit einer bewegungserhaltenden partiellen Handgelenkarthrodese
überprüft werden ( Kap. 29). Zusätzlich sollte über die Möglichkeit
einer Handgelenkdenervation nach Wilhelm nachgedacht wer-
den ( Kap. 17). Bei weit fortgeschrittener Arthrose ist nur noch
die komplette Handgelenkprothese ( Kap. 12) oder die komplette
Handgelenkarthrodese ( Abschn. 29.2.14) möglich. Eine alleinige
konservative Therapie ist nur dann indiziert, wenn eine Kontra-
indikation zur operativen Versorgung besteht. In diesen Fällen
erfolgt eine Ruhigstellung des Handgelenks mithilfe einer Orthese
(⊡ Abb. 32.7).
Behandlungsalgorithmus für ulnare Handgelenk-
beschwerden bei fehlverheilter distaler Radiusfraktur
nach Prommersberger und van Schoonhoven (2008)
Bei der Therapie ellenseitiger Handgelenkbeschwerden nach einer
distalen Radiusfraktur gilt es, dem klinischen und radiologischen
Befund Rechnung zu tragen. Um unter den verschiedenen Thera-
pieoptionen die geeignete zu finden, ist es deshalb am günstigsten,
einen Fragenkatalog systematisch abzuarbeiten. Die erste Frage gilt
der Kongruenz des DRUG.
Kongruenz des DRUG
Liegt Kongruenz vor, ist zu klären, ob das Gelenk stabil oder
instabil ist. Bei Stabilität kann das DRUG frei beweglich, jedoch
Keine
Arthrose
frühzeitige
Korrektur-
osteotomie
⊡ Abb. 32.7 Behandlungsalgorithmus für radio-
karpale Handgelenkbeschwerden bei fehlverheil-
ter distaler Radiusfraktur
 828 Kapitel 32 · Korrektur der in Fehlstellung verheilten distalen Radiusfraktur

Beschwerden/ Klagen DRUG nach distaler Radiusfraktur

Gelenk kongruent Gelenk inkongruent

stabil instabil

stabil, aber stabil, aber gravierend deutlich gering

schmerzhaft eingesteift instabil instabil instabil

PSU-Pseudarthrose PSU-Pseudarthrose PSU-Pseudarthrose PSU-Pseudarthrose

arthroskopisches Resektion PSU+ KG Rekonstruktion offene arthros- Resektion PSU+

Debridement arth. Rotationssplint Ligg. radio- TFCC-Refixation kopische offene TFCC-Refix.
Debridement Arthrolyse ulnare TFCC-Refixation

⊡ Abb. 32.8 Behandlungsalgorithmus für ulnare Handgelenkbeschwerden bei fehlverheilter distaler Radiusfraktur bei erhaltener Kongruenz im DRUG.
32 PSU processus styloideus ulnae (Aus Prommersberger u. van Schoonhoven 2008)

Beschwerden/Klagen DRUG nach distaler Radiusfraktur

Gelenk kongruent Gelenk inkongruent

„direkte“ Inkongruenz DRUG „indirekte“ Inkongruenz DRUG

ohne Arthrose isolierte multidirektionale Radiusluxation

Radiusverkürzung Radiusfehl- +/- Deformität
-20° > Radiustilt < 10° stellung des distalen
Gelenkfläche Gelenkfläche mit Arthrose Fragmentes
rekonstruierbar nicht
rekonstruierbar

„Rettungsoperation“

ohne Instabilität mit Instabilität

intraartikuläre Bowers' OP Bowers' OP Ulna- s. Abb.10 „Rettungsoperation“

Korrekturosteotomie Kapandji Ulnakopfprothese verkürzung ev. + Radiuskorrektur
Ulnakopfprothese

⊡ Abb. 32.9 Behandlungsalgorithmus für ulnare Handgelenkbeschwerden bei fehlverheilter distaler Radiusfraktur nach Prommersberger u. van Schoonhoven
bei direkter Inkongruenz im DRUG. (Aus Prommersberger u. van Schoonhoven 2008)

schmerzhaft oder aber eingesteift sein. Ist das Gelenk instabil, gilt
es, den Ausprägungsgrad der Instabilität bei der Therapiewahl zu
berücksichtigen, wobei zumindest bei geringer Instabilität einer
Pseudarthrose des Ulnastyloids als zusätzliche Quelle von Be-
schwerden Beachtung geschenkt werden sollte (⊡ Abb. 32.8).
Liegt eine Inkongruenz des DRUG vor, muss zwischen einer
»direkten« und »indirekten« Inkongruenz unterschieden werden.
Dabei gibt es durchaus Überschneidungen bei der Therapie. Bei
»direkter« Inkongruenz des Gelenks entscheiden neben dem Um-
stand, ob bereits eine Arthrose vorliegt oder nicht, sowohl die Re-
konstruktionsfähigkeit der Gelenkfläche als auch eine vorhandene
oder nicht vorhandene Instabilität über die Therapie (⊡ Abb. 32.9).
Ursache für eine »indirekte« Inkongruenz des DRUG kann
eine Radiusluxation, eine isolierte Radiusverkürzung oder aber
eine multidirektionale Fehlstellung des Radius sein. Die Therapie
einer isolierten Verkürzung des Radius mit Arthrose des DRUG
ist identisch mit der Therapie einer »direkten« Inkongruenz des
DRUG, sofern trotz fehlender Arthrose die Gelenkfläche nicht
mehr rekonstruierbar ist oder bereits eine Arthrose vorliegt. Eine
isolierte Radiusverkürzung ohne Arthrose sollte mittels Ulnaver-
32.1 · Allgemeines
Beschwerden/Klagen DRUG nach distaler Radiusfraktur
„direkte“ Inkongruenz DRUG
Radiusluxation
+/- Deformität des
distalen Fragmentes
keine/leichte Instabilität;
+/- keine, leichte Arthrose
Radiusverkürzung Radiusverkürzung
>12mm <12mm
Radiuskorrektur + Radiuskorrektur
Ulnaverkürzung
⊡ Abb. 32.10 Behandlungsalgorithmus für ulnare Handgelenkbeschwerden bei fehlverheilter distaler Radiusfraktur bei indirekter Inkongruenz im DRUG.
(Prommersberger u. van Schoonhoven 2008)
kürzung angegangen werden, wobei weder das Ausmaß der Ver-
kürzung noch eine vorhandene Instabilität zu berücksichtigen sind.
Unklar ist bisher jedoch, ob die Morphologie des Ulnakopfes und
damit die Konfiguration des DRUG, besonderer Beachtung bedarf
( Kap. 33). Multidirektionale Radiusfehlstellungen bedürfen einer
Radiuskorrekturosteotomie. Abhängig vom Ausmaß der Radius-
verkürzung und der evtl. vorhandenen Instabilität und Arthrose
des DRUG sind gleichzeitig oder sekundär Zusatzeingriffe auf der
Ellenseite des Handgelenks ratsam (⊡ Abb. 32.10).
Eine Korrektur der Fehlstellung nach distaler Radiusfraktur
ist bei hoher Komorbidität, bei Osteoporose, hohem Patientenal-
ter verbunden mit einem niedrigen Aktivitätslevel, mangelnder
Patientencompliance sowie Alkohol- und Drogenabusus kontra-
indiziert bzw. es sollte die angewendete Operationstechnik auf die
Knochenqualität abgestimmt werden.
32.1.7 Therapie
> Die beste Therapie ist die Vermeidung der Fehlstellung
durch möglichst anatomische Rekonstruktion der knöcher-
nen Fehlstellung der Fraktur und kompletter Versorgung
aller verletzten Weichteile.
Konservative Therapie
Die krankengymnastische Übungstherapie stellt die Basis jeder Be-
handlung dar. Nahezu alle Patienten weisen nach Beendigung der
Immobilisation ihres Handgelenks im Rahmen der Behandlung ei-
ner distalen Radiusfraktur nach 4–6 Wochen eine Einschränkung
der Unterarmdrehung auf. Durch eine intensive handtherapeutische
Begleitbehandlung kann in den meisten Fällen eine normale Prono-
829 32
Gelenk inkongruent
„indirekte“ Inkongruenz DRUG
isolierte multidirektionale
Radiusverkürzung Radiusfehlstellung
-20° > Radiustilt < 10°
deutliche Instabilität deutliche Arthrose
Radiuskorrektur + Radiuskorrektur +
sim./sek. Adams-OP sim./sek. „Rettungs“-OP
supination wiedererlangt werden. Die Patienten sollen so schnell wie
möglich alle Tätigkeiten im alltäglichen Leben durchführen. In hart-
näckigen Fällen kann eine gezielte Schienenbehandlung wie nach
einer Arthrolyse mit einer Umdrehquengelschiene indiziert sein.
Operative Therapie
> Die Korrektur der verschiedenen Fehlstellungen wird
operativ durchgeführt.
Schon vor 200 Jahren wurde die Resektion des distalen Ellenendes
zunächst von Desault (1771), Moore (1880) und später von Darrach
(1913) zur Behandlung schmerzhafter fehlverheilter distaler Spei-
chenfrakturen beschrieben. Campell beschrieb 1937 erstmals eine
Korrekturosteotomie am distalen Speichenende mit Interposition
eines vom distalen Ellenende entnommenen Knochenspanes.
Korrektureingriffe am Radius
Die Korrekturoperation sollte vor Auftreten von Sekundärschäden
durchgeführt werden. Eine Lösung der Fraktur ist innerhalb der
ersten 3–4 Monate noch mit dem Meißel möglich, welcher dem
ursprünglichen Frakturverlauf folgt, wodurch die anatomischen
Verhältnisse am besten nachvollzogen werden können.
Jupiter et al. (2001) verglichen den Einfluss des Operationszeit-
punkts der Korrekturosteotomie auf das klinische Ergebnis anhand
von zwei Vergleichskollektiven. Bei der 1. Gruppe wurde die Korrek-
turosteotomie bereits durchschnittlich 8 Wochen nach dem Trauma;
bei der 2. Gruppe erst nach 40 Wochen durchgeführt. Die funkti-
onellen und radiologischen Ergebnisse zeigten keinen relevanten
Unterschied. Die frühere Osteotomie führte aber zu einer deutlichen
Verkürzung der Krankheits- und Krankenstandsdauer von 21 Wo-
chen gegenüber 70 Wochen. Wenngleich beim jüngeren Patienten
 830 Kapitel 32 · Korrektur der in Fehlstellung verheilten distalen Radiusfraktur

32

⊡ Abb. 32.11 Korrektur einer Fehlstellung vom Extensionstyp über einen dorsalen Zugang. a Die Verkürzung des Radius beträgt 7 mm, die radiale Inklination
ist von 25° (im Seitenvergleich) auf 10° vermindert. Zusätzlich besteht eine Dorsalkippung der distalen Raduisgelenkfläche. b Nach Osteotomie im ehemali-
gen Bruchspalt erfolgt die Aufrichtung der Fraktur mittels dorsal eingebrachtem Mini-AO-Fixateur – zur Korrektur der Fehlstellung in sagittaler Ebene – und
mittels eines radial eingebrachten Spreizers – zur Korrektur der Fehlstellung in frontaler Ebene. c In Höhe der Osteotomie wird ein zugeschnittener kortiko-
spongiöser Span (10/5 mm) eingebracht und mittels eines Kirschner-Drahtes temporär fixiert, d Anbringen der »low-profile« winkelstabilen Osteosynthese-
platte von dorsal

eine Frühkorrektur anzustreben ist, sollte bei älteren Patienten, wel-
che nicht mehr berufstätig sind, das Ergebnis einer intensiven ergo-
und physiotherapeutischen Nachbehandlung abgewartet werden.
Fehlstellungen des Extensionstypes
Sie können über einen dorsalen, palmaren oder radialen Zugang
korrigiert werden:
Der dorsale Zugang wird von den meisten Autoren zur Korrek-
tur einer Fehlstellung des Extensionstypes bevorzugt. Der Vorteil
liegt im direkten Einblick auf den knöchernen Defekt, welcher
der Basis des zu interponierenden Knochenspanes entspricht. Ein
weiterer Vorteil ist die direkte Visualisierung des radiokarpalen
Gelenkabschnitts. Als Nachteil des Zugangs kann es trotz der Ver-
wendung von Niederprofilplatten zu Konfliktsituationen mit den
Strecksehnen kommen, was im Regelfall eine frühzeitige Entfer-
nung des Osteosynthesematerials erforderlich macht (⊡ Abb. 32.11).
Der palmare Zugang hat den Nachteil, dass keine direkte Visu-
alisierung der knöchernen Defektzone möglich ist. Das Einpassen
der dorsal liegenden Keilbasis ist deutlich schwieriger und macht
zuweilen eine streckseitige Zusatzinzision erforderlich. Von Vorteil
ist die beugeseitige Plattenlage, wodurch die Implantate im Regel-
fall dauerhaft belassen werden können.
Der Vorteil des radialen Zugangs liegt in der Übersicht nach
dorsal und palmar und bewährt sich somit bei komplexen Kor-
rekturen mit Wiederherstellung der ulnaren Inklination, aber auch
bei einfachen Closing- (Subtraktionsosteotomie) oder Opening-
Wedge-Osteotomien (Additionsosteotomie). Die Osteosynthese
kann häufig nur mit Kirschner-Drähten erfolgen oder mittels
spezieller Platten, welche für die radiale Säule des distalen Spei-
chenendes vorgeformt sind. Das 1. Strecksehnenfach soll nicht
verschlossen werden; eine subtile Präparation der sensiblen Radia-
lisäste ist erforderlich.
Entsprechend der präoperativen Planung wird die Osteotomie
der distalen Speiche wenn möglich im ehemaligen Frakturbereich
vorgenommen. Anschließend erfolgt die Stellungskorrektur ent-
sprechend der präoperativen Planung in allen 3 Ebenen. Zur tem-
porären Aufrechterhaltung der Korrekturstellung haben sich meh-
rere Typen von Wirbelspreizern und Handmeißeln verschiedener
32.1 · Allgemeines
Breite als Platzhalter bewährt. Erst nach diesem Operationsschritt
wird das Korrekturergebnis mit Bohrdrähten temporär fixiert. Die
Kontrolle der Korrektur erfolgt unter Bildwandlersicht unter Be-
rücksichtigung der kontralateralen, unverletzten Seite. Nach Ent-
nahme eines mono- oder bikortikalen kortikospongiösen Spanes
aus dem Beckenkamm ( Kap. 9) wird dieser entsprechend der
Defektgröße zubereitet und »press-fit« zur Erzielung einer hohen
Primärstabilität eingebracht. Im Regelfall erfolgt die Osteosynthese
mit einer winkelstabilen Platte, welche eine frühfunktionelle Nach-
behandlung zulässt (⊡ Abb. 32.11). Die sog. Trapezoidalosteotomie
hat den Vorteil, dass die Spanentnahme direkt aus dem Operati-
onsbereich, aus der dorsalen Kortikalis der distalen Speiche, und
nicht vom Beckenkamm vorgenommen wird. Dadurch kann die
Operation in Regionalanästhesie durchgeführt werden. Die Ergeb-
nisse sind mit der Standardmethode durchaus vergleichbar.
Im Falle einer Spätkorrektur, wenn der ehemalige Frakturspalt
nicht mehr auffindbar ist, kann die Markierung der Fehlstellung
mittels Kirschner-Drähten zumindest in sagittaler Ebene hilfreich
sein. Dabei wird der distale Kirschner-Draht in a.-p. Richtung
parallel zur fehlgestellten Gelenkfläche, der proximale normal zur
Schaftachse eingebracht. Die Osteotomie erfolgt parallel zum dis-
talen Kirschner-Draht. Mithilfe dieses Kirschner-Drahtes wird das
distale Fragment aufgehebelt (»Joystick-Technik«), bis der distale
Bohrdraht parallel zum proximalen steht. Die weiteren Operations-
schritte entsprechen der oben angeführten Technik (⊡ Abb. 32.12).
Fehlstellungen des Flexionstyps
Operationszeitpunkt und Technik entsprechen im Wesentlichen
dem Extensionstyp. Für die Korrekturosteotomie der Speiche
bei der Flexionsfehlstellung eignet sich der palmare Zugang am
besten.
Fehlverheilte palmare oder dorsale Abscherungsfrakturen
(Typ Barton) mit Palmar- bzw. Dorsalsubluxation des Kar-
pus (AO-Klassifikation B2 und B3). Die Korrektur erfolgt über
einen palmaren oder dorsalen Zugang unter Lösung der fehlver-
heilten Fraktur und Wiederherstellung einer regelrechten Gelenk-
831 32
⊡ Abb. 32.12 Korrektur mit Hilfe von Bohr-
drähten. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
abstützung mit Rezentrierung der Handwurzel. Die Osteosynthese
erfolgt je nach Größe des Fragments mit Schrauben oder mittels
einer Plattenosteosynthese.
Fehlverheilte Impressionsfrakturen der Fossa lunata oder
Fossa scaphoidea: Fehlstellungen vom Die-Punch-Typ (AO-
Klassifikation B4). Die Korrektur erfolgt je nach Vorliegen der
Fehlstellung von dorsal oder palmar. Nach Osteotomie und Mobi-
lisierung des imprimierten Gelenkanteils wird dieser reponiert und
mit einem autologen Knochenspan unterfüttert. Die Osteosynthe-
se erfolgt je nach Größe des Fragments mit Kirschner-Drähten,
Schrauben oder mittels Plattenosteosynthese. Del Piñal et al. (2006)
führten die Operation in einer Inside-out-Osteotomie-Technik
durch. Dabei wurden die fehlverheilten Frakturlinien unter arth-
roskopischer Sicht von der Gelenkseite her gelöst, die imprimierten
Gelenkanteile gehoben und über einen extraartikulären Zugang
durch Spongiosa unterfüttert und osteosynthetisiert.
Fehlverheilte Fraktur des Proc. styloideus radii (AO-Klas-
sifikation B1). Die Korrektur erfolgt im Regelfall von dorsal.
Der dorsale Zugang bietet den Vorteil einer besseren Visualisie-
rung der Gelenkfläche und der proximalen Handwurzelreihe. Die
Wiederherstellung kongruenter Gelenkverhältnisse erfolgt durch
die Lösung der fehlverheilten Fraktur mit Anpassen des radialen
Fragments an den zentralen Pfeiler und Osteosynthesetechnik je
nach Größe des Fragments, entweder durch Kirschner-Drähte oder
meist kanülierte Schrauben.
Korrektureingriffe an der Ulna
Da eine genaue Beschreibung aller ulnarer Zusatzeingriffe den
Rahmen dieses Kapitels überschreiten würde, werden diese nur
tabellarisch angeführt ( Kap. 33).
Eingrifffe im Bereich des Proc. styloideus ulnae. Der Proc. sty-
loideus ulnae hat für die Anheftung des Discus articularis eine zen-
trale Bedeutung und sollte wenn immer möglich erhalten bleiben.
Bei einer schmerzhaften Pseudarthrose sollte bei einem ausreichend
 832 Kapitel 32 · Korrektur der in Fehlstellung verheilten distalen Radiusfraktur
⊡ Abb. 32.13 Pseudarthrose des Proc, sty-
loideus ulnae mit ausreichend großem
Fragment. a Präoperativer Befund und OP-
Planung, b Z. n. Resektion der Pseudarthrose,
c Z. n. Refixierung des Proc. styloideus ulnae.
(Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001) a b
großen Fragment eine Refixierung erwogen werden (⊡ Abb. 32.13).
Bei kleinem Fragment erfolgt eine Resektion mit Refixierung des
Diskus an der Basis des Proc. styloideus ulnae.
32 Niveauoperationen zur Wiederherstellung exakter Längen-
verhältnisse. Bei guter Pronosupination und Radiokarpalfunkti-
on sollte bei Vorliegen eines Ulna-Impakt-Syndroms eine Korrek-
tur der Ulnalänge erwogen werden. Hierfür stehen verschiedene
Operationstechniken wie Ellenverkürzungsosteotomie, »Wafer-
Procedure«, Hemiresektions- oder Resektionsarthroplastiken am
distalen Ellenende ( Kap. 33) zur Verfügung.
Rettungsoperationen bei intraartikuläre Schädigung des
distalen Radioulnargelenks. Bei schmerzhafter Gelenkinkon-
gruenz im DRUG sollte die Möglichkeit einer OP nach Kapandji-
Sauve, einer Resektionsarthroplastik nach Bowers (oder Darrach)
oder die Ellenkopfprothese erwogen werden ( Kap. 32) zur Ver-
fügung.
Korrektureingriffe im Bereich des DRUG
Eingriffe bei Kontraktur des DRUG. Die Kombination einer
Arthrolyse des DRUG gleichzeitig mit einer Radiuskorrekturos-
teotomie ist nach unseren Erfahrungen nicht ratsam, da die intra-
operativ gewonnene Beweglichkeit im DRUG aufgrund der durch
die Radiuskorrekturosteotomie notwendige Ruhigstellung wieder
verloren geht. Zeigt sich nach einer Radiuskorrekturosteotomie die
Unterarmdrehung für den Patienten funktionell bedeutend einge-
schränkt, so ist es vielmehr sinnvoll, eine Arthrolyse des DRUG
sekundär z. B. im Rahmen der Entfernung des Osteosynthesema-
terials vorzunehmen.
Handgelenkarthroskopie. Durch ein Débridement des ulnokar-
palen Komplexes lässt sich bei posttraumatischen ebenso wie bei
degenerativen Veränderungen des TFCC in einem hohen Prozent-
satz eine Beschwerdeminderung erzielen ( Kap. 13). Dabei sind die
Erfolgsaussichten größer, wenn keine Ulna-plus-Situation vorliegt.
Bestehen nach einem arthroskopischen Débridement des ulno-
karpalen Komplexes ellenseitige Handgelenkbeschwerden über
3 Monate fort, ist insbesondere bei Vorliegen eines statischen, aber
auch eines dynamischen Ulna-Impakt-Syndroms eine Ulnaverkür-
zungsosteotomie anzuraten.
Rekonstruktion des TFCC. Bei traumatisch bedingten Abrissen
des Discus triangularis ist eines Refixierung indiziert ( Kap. 32)
Rekonstruktion der radioulnären Zügelbänder. Zeigt sich
bei einer ausgeprägten Instabilität des DRUG (= Verschiebbarkeit
c
des Ulnakopfes aus der Incisura ulnaris um mehr als zwei Drittel
Schaftbreite des Radius) der TFCC aufgebraucht, empfiehlt sich
eine Rekonstruktion der Ligg. radioulnare palmare und dorsale.
32.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Robert Eberl, Tanja Kraus, Annelie Weinberg
Chirurgisch relevante Anatomie
> Der Wachstumsanteil der distalen Fugen von Radius und Ulna
tragen zu 80% zum Längenwachstum des Unterarms bei.
Der körperferne Unterarm und das Handgelenk bedürfen beson-
derer Berücksichtigung in der Diskussion kindlicher Frakturen, da
diese die bevorzugte Lokalisation aller knöchernen Verletzungen
am wachsenden Skelett darstellen.
Epidemiologie
Die Wachstumsfuge des distalen Radius ist die am häufigsten ver-
letzte Fuge insgesamt.
Ätiologie
Als Ursache ist eine relative Weichheit der distalen Radiusmeta-
physe als dissoziative Folge von Längenwachstum und Minera-
lisation anzusehen. Thomas et al. (1975) beschrieben eine Ten-
denz zur Distalisierung der Fraktur mit zunehmendem Alter der
kindlichen Patienten als Folge einer vermehrten Aushärtung des
diametaphysären Übergangs. Klinisch wird dies im eigenen Haus
bestätigt. Diese Gegebenheiten erklären die Tatsache, dass distale
Radiusfrakturen im Kindesalter nur in Ausnahmefällen eine int-
raartikuläre Beteiligung aufweisen und Probleme im Langzeitver-
lauf Raritäten darstellen. Gegensätzliches ist beim Jugendlichen
mit funktionell subtotal verschlossenen Fugen möglich und zu
berücksichtigen. Verletzungen mit Gelenkbeteiligung sind relativ
häufiger und Komplikationen im Verlauf ähnlich dem Erwachsen
wahrscheinlicher.
Diagnostik
Das diagnostische Vorgehen entspricht jenem beim Erwachsenen
( Abschn. 32.1.4).
Klassifikation
Bei der Beurteilung muss grundsätzlich unterschieden werden
zwischen:
▬ Fehlstellung nach unzureichender Erstversorgung und
▬ Fehlstellungen nach Wachstumsstörungen.
32.1 · Allgemeines
Indikation und Differenzialtherapie
Es sind monoplanare von polyplanaren Fehlstellung als Folge eines
partiellen Fugenschlusses zu unterscheiden von reinen Verkürzun-
gen der Speiche als Konsequenz eines totalen Fugenschlusses mit
prämaturem Wachstumsstopp der Speiche.
Fehlstellungen nach unzureichender Erstversorgung
Hier ist die Fuge intakt und das spontane Korrekturverhalten
der Fuge muss bei der Entscheidung zur Korrekturoperation mit
berücksichtigt werden ( Abschn. 31.1.8). Der distale Unterarm
und der distale Radius – definitionsgemäß handelt es sich aus-
schließlich um metaphysäre Frakturen – besitzen das größte Kor-
rekturpotenzial für posttraumatische Fehlstellungen am gesamten
wachsenden Skelett. Bei unter 12-Jährigen sind Korrekturen in der
Frontal- und Sagittalebene bis 50° möglich. Die seltenere palmare
Abkippung korrigiert sich schlechter als die dorsale. Metaphysäre
Seit-zu-Seit-Verschiebungen von voller Schaftbreite korrigieren
sich ebenfalls spontan über das weitere Wachstum. Abhängig vom
Alter des Patienten und von der Reife des Skeletts reduziert sich
das verbleibende Potenzial zur Spontankorrektur und muss in der
Therapie berücksichtigt werden. Durch den späten Fugenschluss
der körperfernen Speiche um das 15.–18. Lebensjahr sind jedoch
auch beim älteren Kind spontane Fehlstellungskorrekturen von bis
zu 30° und mehr möglich. Da es sich im Allgemeinen um nume-
rische Werte handelt, sollte man immer mit den Eltern die Mög-
lichkeit diskutieren, die Korrektur einer verbleibenden Fehlstellung
aufgrund belassener Achsabweichung nach Wachstumsabschluss
durchzuführen. Der Aufwand ist identisch. Von Vorteil ist, dass
man die Chance der eigenen spontanen Korrektur, die ja vom
biologischen Alter abhängt und sehr stark variieren kann, abwar-
tet. Ist die Fuge geschlossen, ist diese Möglichkeit natürlich nicht
mehr vorhanden. Die Potenz der Spontankorrektur sollte einer
wiederholten oder verzögerten Reposition vorgezogen werden, um
iatrogene Traumatisierungen der Wachstumsfuge mit möglichem
totalem oder partiellem Fugenschluss einerseits oder die Stimula-
tion zum vermehrten Längenwachstum anderseits zu vermeiden.
Das vermehrte Längenwachstum ist häufig, bleibt klinisch jedoch
irrelevant.
Fehlstellungen nach Wachstumsstörungen
Im Gegensatz dazu ist bei Wachstumsstörungen die Ursache ein
teilweiser oder völliger Fugenstillstand, der sich nicht spontan
reduziert. Wachstumsstörungen durch totalen oder partiellen Fu-
genschluss sind außerordentlich selten, jedoch klinisch bedeu-
tungsvoll und die häufigste Ursache für erforderliche operative
Korrekturen. Das Auftreten einer solchen Wachstumsstörung ist
bei jeder Verletzung der Fuge möglich, in ihrer Wahrscheinlichkeit
an sich und im Zeitfenster zum Trauma aber nicht vorhersagbar.
In der Literatur sind Wachstumsstörungen mit 1–7% beschrieben.
Die Wahrscheinlichkeit ist nach massivem Trauma, bei offener
Fraktur und nach wiederholten oder verzögerten Repositionsma-
növern sowie bei Infektion insbesondere nach Osteosynthesen
erhöht. Langzeitkontrollen sind im Zweifelsfall notwendig und
eine entsprechende Aufklärung der Eltern des Patienten immer
erforderlich. Der alleinige Verschluss der distalen Ulna ist eben-
falls sehr selten.
Therapie
Bei korrekter Therapie sind operative Interventionen zur Achsen-
korrektur am distalen Radius nur nach Verletzungen mit Beteili-
gung der Wachstumsfuge und persistierender Schädigung dersel-
ben erforderlich.
833 32
> Bei verbleibendem Restwachstum von mindestens 2 Jahren
und einer Brückenbildung von weniger als 40% des Gesamt-
querschnitts der Fuge sollte die Knochenbrücke reseziert
oder gesprengt werden. Bei simultan vorhandener Achsab-
weichung von mehr als 20° wird eine zusätzliche Osteotomie
erforderlich.
Zur Bestimmung des Ausmaßes der Knochenbrücke ist die Durch-
führung einer CT oder MRT erforderlich. Die Brücke wird über
einen metaphysären Zugang reseziert und mit körpereigenem oder
körperfremdem Material aufgefüllt. Körpereigener Knorpel ist am
besten geeignet. Gegebenenfalls ist eine simultane Epipyseodese
der distalen Elle zu diskutieren. Langzeitkontrollen sind bis zum
Wachstumsabschluss unerlässlich und Reoperationen im Verlauf
nicht auszuschließen. Insgesamt ist die Expertise des Einzelnen
in diesen Fällen gering. Beschreibungen in der Literatur betreffen
Einzelfälle und Kleinserien. Die genannten Verfahren sind beim
jüngeren Kind mit noch hohem Wachstumspotenzial und dadurch
bedingter großer Wahrscheinlichkeit zur Befundprogredienz ange-
zeigt und sollten zeitnah erfolgen.
Grundsätzlich sind einzeitige Verfahren mit interner Osteo-
synthese von dynamischen Verfahren mit externer Stabilisierung
zu unterscheiden: Bei der einzeitigen Intervention sind additive
und subtraktive Korrekturen möglich. Da eine hemmende Wachs-
tumsstörung immer mit einer Verkürzung der Speiche verbunden
ist, sind subtraktive Verfahren mit Keilentnahme am Radius zur
Korrektur nicht geeignet, da eine weitere konsekutive Verlänge-
rung der Elle resultiert und Zusatzeingriffe erforderlich werden.
Die additive Korrektur erlaubt eine maximale Verlängerung des
Radius von 10–12 mm und erfordert zusätzlich die Interposi-
tion eines kortikospongiösen Beckenkammspanes. Die Osteotomie
und Aufrichtung der Gelenkfläche orientiert sich an der prä-
operativen Planung, die Stabilisierung erfolgt mittels Platte und
Schrauben (⊡ Abb. 32.11, ⊡ Abb. 32.14). Der operative Zugangsweg
erfolgt palmar oder dorsal in üblicher Technik. Eine postoperative
Übungsstabilität ist unmittelbar gegeben.
a b
⊡ Abb. 32.14 Dynamische Korrektur einer polyplanaren Fehlstellung mit-
hilfe eines Hexapodenfixateurs. a Befund nach Osteotomie, b Befund nach
Abschluss der Distraktionsperiode (Korrekturperiode)
 834 Kapitel 32 · Korrektur der in Fehlstellung verheilten distalen Radiusfraktur
Die Verkürzung der Elle ist nur bei monoplanarer Fehlstellung
im Sinne einer reinen Verkürzung der Speiche bei achsgerechter
Gelenkfläche möglich. Zur Vermeidung von Pseudarthrosen sollte
die Osteotomie schräg oder treppenförmig erfolgen ( Kap. 32).
Bei polyplanaren Fehlstellungen mit Verkürzung von mehr als
10 mm bietet sich optional die dynamische Korrektur über Hexa-
podenfixateur an (⊡ Abb. 32.14). Der Vorteil besteht in der steten
Möglichkeit zur Änderung der initial geplanten Korrektur, dies
kann EDV-gestützt erfolgen. Über Kallusdistraktion ist eine adju-
vante Knochenanlagerung vermeidbar. Nachteilig sind die lange
Therapiedauer, der durch den Fixateur externe verminderte Pati-
entenkomfort und eine zwingend erforderliche hohe Compliance
des Patienten bzw. der Eltern des Patienten.
32.1.9 Prognose
Bei sorgfältiger Indikationsstellung und korrekter Operationstech-
nik können durch Korrekturosteotomien der Speiche sowohl bei
32 extraartikulärer als auch intraartikulärer Fehlstellung beim wach-
senden Skelett und beim Erwachsenen zufriedenstellende Ergeb-
nisse erzielt werden.
32.2 Spezielle Techniken
32.2.1 Korrektur der Fehlstellung vom
Extensionstyp des Radius über einen
radiopalmaren Zugang
Die Operation erfolgt in Allgemeinanästhesie, da ein kortikospon-
giöser Span entnommen werden muss ( Abschn. 9.2.1). Die Hand
wird auf einen Handtisch ausgelagert, die Operation erfolgt unter
Blutleere. Die Möglichkeit der intraoperativen Durchleuchtung
muss vorbereitet werden.
Der Hautschnitt, Durchtrennung der Sehnenscheide des
M. flexor carpi radialis und Darstellung des M. pronator quadratus
erfolgen wie zum palmaren Zugang zum Radius ( Abschn. 31.2.5).
Zur Darstellung des lateralen Radius erfolgt nun die vollständige
Spaltung des 1. Strecksehnenfaches und das teilweise Ablösen des
Ansatzes der Sehne des M. brachioradalis (⊡ Abb. 32.15a). An-
schließend Eröffnen des 3. Strecksehnenfaches und Herausluxieren
der Sehne des M. extensor pollicis longus. Nun wird der M. pro-
nator quadratus zusammen mit dem M. flexor pollicis longus und
dem radialen Gefäßbündel nach ulnar vom Radius abgeschoben
(⊡ Abb. 32.15b). Die palmare Knochenkante des 1. Strecksehenefa-
ches muss abgetragen werden, um hier eine glatte Auflagefläche für
die Platte zu schaffen. Anschließend wird der radiokarpale Gelenk-
spalt mit einem Kirschner-Draht markiert. Der distale Rand der
Platte sollte bis an die »Watershed-Line« heranreichen. Die Platte
wird im mittleren Loch fixiert. Dadurch hat man die Möglichkeit,
die Platte entsprechend dem geplanten Korrekturwinkel der Ulna-
rinklination noch zu drehen (⊡ Abb. 32.15c). Der Korrekturwinkel
entspricht dem Winkel zwischen der radialen Radiuskante und
dem radialen Rand des Plattenstiels (⊡ Abb. 32.15d). Nach dem
Einstellen der Platte entsprechend dem Korrekturwinkel der Ulna-
rinklination wird das ulnare, distale Schraubenloch besetzt und das
radiale Schraubenloch vorgebohrt. Die Platte weist neben ihrer der
physiologischen palmaren Krümmung des Radius entsprechen-
den Biegung in der Längsachse distal eine zweite Biegung radial
auf, sodass sie die laterale Kante des Radius leicht umgreift. Von
hieraus wird die radiale der drei distalen Schrauben nahezu im
rechten Winkel zu den beiden anderen eingebracht, was eine hohe
Winkelstabilität ergibt. Beim Einbringen der Schrauben ist die
Dorsalkippung der Radiusgelenkfläche zu berücksichtigen. Nach
der Fixierung der Platte distal steht der Plattenstiel proximal ent-
sprechend dem Korrekturwinkel der dorsopalmaren Ebene vom
Radiusschaft ab (⊡ Abb. 32.15e). Nach Markierung der vorgesehe-
nen Osteotomiestelle mit dem Meißel wird die Platte entfernt. Bei
extremer Dorsalkippung der Radiusgelenkfläche ist eventuell ein
geringfügiges Nachbiegen der Platte erforderlich.
Die Osteotomiestelle sollte möglichst dem Ort der ursprüng-
lichen Fraktur entsprechen und knapp proximal des mittleren
Schraubenlochs der 3 distalen Schrauben liegen.
> Die Osteotomie erfolgt in der Winkelhalbierenden des
Korrekturwinkels in beiden Ebenen.
Dies hat sich als günstig erwiesen: Beim Aufspreizen entsteht eine
doppeltrapezförmige Lücke; dies erleichtert das Zurechtschneiden
und Verkeilen des Knochenspans. Osteotomiert man in einem
kleineren Winkel, muss man das distale Fragment stärker kippen,
und die Längsachse des Karpus kommt palmar der Langsachse
des Unterarmes zu liegen. Osteotomiert man in einem größeren
Winkel, wird das distale Fragment dorsal länger. Beim Aufspreizen
entsteht dadurch ein dorsaler Knochenbuckel. Nach der Osteoto-
mie wird die Platte distal wieder fixiert. Der Osteotomiespalt wird
mit einem Pseudarthrosenspreizer, der im dorsalen Drittel der
Osteotomiefläche des Radius eingebracht wird, aufgedehnt. Hier-
bei legt sich die Platte an den Radiusschaft, wenn der Gelenkblock
seine ursprüngliche Neigung – vor der Fraktur – eingenommen
hat. Zur Reposition müssen erhebliche Kräfte aufgewendet werden.
Hierzu kann auch die Anlage eines Minifixateur sehr hilfreich sein.
Mit zwei kräftigen Plattenhaltezangen wird die Platte provisorisch
am Radiusschaft fixiert. In den Osteotomiespalt wird ein dop-
peltrapezförmig zugeschnittener, kortikospongiöser Knochenspan
vom Beckenkamm eingebracht (⊡ Abb. 32.15f). Die Platte wird am
Radiusschaft befestigt. Abschließend fixiert man den Knochenspan
mit einer Zugschraube. Der Span wird dadurch zwischen die Radi-
usfragmente eingezogen und interfragmentär komprimiert.
Anschließend Eröffnung der Blutleere, subtile Blutstillung und
Einlage einer Redon-Drainage. Refixierung des M. pronator qua-
daratus über der Osteosyntheseplatte und Verschluss der Seh-
nenscheide des M. flexor carpi radialis. Die Sehne des M. pollicis
longus verbleibt subkutan. Tiefdermale Nähte, Hautnaht in Einzel-
knopftechnik oder intrakutaner fortlaufender Naht. Eine Ruhig-
stellung im Gipsverband mit einer leicht gepolsterten, palmaren,
ulnar das Handgelenk umgreifenden Gipsschiene ist nur bis zur
gesicherten Wundheilung erforderlich.
32.2.2 Korrektur der Fehlstellung
vom Extensionstyp des Radius
über einen dorsalen Zugang
Der operative Zugang erfolgt analog dem dorsalen Zugang zur
Versorgung der frischen distalen Radiusfraktur ( Abschn. 31.2.5).
Die Korrekturosteotomie erfolgt wieder im Bereich der alten Frak-
tur. Die Berechnung der Osteotomie – bzw. der Korrekturach-
sen – erfolgt analog dem Vorgehen in  Abschn. 32.2.1. In dem
überkorrigierten Osteotomiespalt wird der der Planung entspre-
chend zubereitete kortikospongiöse Span eingebracht und mittels
Kirschner-Drähten temporär fixiert. Nach Kontrolle unter Bild-
wandlersicht erfolgt die definitive Osteosynthese entweder mit
einer herkömmlichen Osteosyntheseplatte oder mit einer anato-
32.2 · Spezielle Techniken
835 32

b
a

e f

⊡ Abb. 32.15 Technik der Korrektur der Fehlstellung vom Extensionstyp des Radius über einen radiopalmaren Zugang. a Erweiterung des klassischen palma-
ren Zugangs nach radial mit teilweisem distalem Ablösen der Ansatzsehne des M. brachioradialis, Spaltung des 1. Strecksehnenfaches und Herausluxieren der
Sehnen des M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis. b Spaltung des 3. Strecksehnenfaches und Herausluxieren der Sehne des M. extensor
pollicis longus. c Nach Abtragen der Knochenkante des 1. Strecksehnenfaches Anpassen der winkelstabilen Platte und Fixierung im mittleren Loch der dista-
len queren Schenkels. Dadurch besteht die Möglichkeit die Platte entsprechend dem geplanten Korrekturwinkel der Ulnarinklination zu drehen. d Nach dem
Einstellen der Platte entsprechend dem Korrekturwinkel der Ulnarinklination wird das ulnare, distale Schraubenloch besetzt und das radiale Schraubenloch
vorgebohrt. e Nach Osteotomie im alten Frakturbereich Refixierung der entsprechend der sagittalen Fehlstellung vorgebogenen Osteosyntheseplatte. f Kor-
rektur der Fehlstellung mit der Platte. Temporäre Fixierung mit 1 oder 2 Repositionszangen und Einbringen des kortikospongiösen Knochenspans. Komplet-
tierung der Osteosynthese. (Aus Prommersberger u. Lanz 1998)
 836 Kapitel 32 · Korrektur der in Fehlstellung verheilten distalen Radiusfraktur
misch vorgeformten winkelstabilen Platte. Wichtig im dorsalen
Handgelenkbereich ist ein möglichst flaches und stabiles Implantat
einzusetzten, um mit den Strecksehnen so wenig wie möglich
zu interferieren. Anschließend schichtweiser Wundverschluss. Die
EPL-Sehne belassen wir subkutan. Sie bleibt durch Belassen des
distalen Teils des 3. Strecksehnenfaches genügend geführt. Einlage
einer Redon-Drainage und schichtweiser Wundschluss. Eine Ru-
higstellung im Gipsverband mit einer leicht gepolsterten, palma-
ren, ulnar das Handgelenk umgreifenden Gipsschiene ist nur bis
zur gesicherten Wundheilung erforderlich.
32.2.3 Verkürzungsosteotomie (»closing-wedge«)
des Radius in Kombination
mit Ellenverkürzungsosteotomie
Mit der Closing-Wedge-Osteotomie in Kombination mit Ellenver-
kürzungsosteotomie können mit Standardtechniken vergleichbare
Ergebnisse erzielt werden. Es wird an Stelle der Spaninterposition
32 die Korrektur durch Spanentnahme aus dem ehemaligen Fraktur-
bereich vorgenommen und die Osteotomie geschlossen. Durch
fehlende Wiederherstellung der ursprünglichen Speichenlänge ist
diese Technik zwingend mit einer Verkürzungsosteotomie oder
Resektionsarthroplastik der Elle verbunden.
32.2.4 Korrektur der Fehlstellung vom Flexionstyp
des Radius mit Anlage einer Platte
Entsprechend der präoperativen Planung wird die Osteotomie des
distalen Speichengelenkblocks über einen palmaren Zugang im
ehemaligen Frakturbereich durchgeführt. In dem überkorrigierten
Osteotomiespalt wird der der Planung entsprechend zubereitete
kortikospongiöse Span eingebracht und mittels Kirschner-Drähten
temporär fixiert. Nach Kontrolle unter Bildwandlersicht erfolgt die
definitive Osteosynthese entweder mit einer herkömmlichen Ab-
stützplatte oder mit einer anatomisch vorgeformten winkelstabilen
Platte. Die als Druckplatte eingebrachte Abstützplatte erscheint uns
zur Neutralisierung der Kräfte geeigneter. Bei Anwendung einer
anatomisch vorgeformten winkelstabilen Platte empfehlen wir den
vorgegebenen palmaren Schwung der Platte gering zu reduzieren.
32.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Zur Vermeidung von Planungsfehlern empfehlen wir dem Opera-
teur eine Skizzenzeichnung der in Fehlstellung verheilten Fraktur
mit den geplanten Korrekturschritten, nicht zuletzt auch unter Be-
rücksichtigung der Längenverhältnisse zwischen Elle und Speiche,
durchzuführen.
Es können die einzelnen Operationsschritte aber auch mittels
entsprechender Software an einem Computerprogramm animiert
werden. Die in  Abschn. 32.2.1 angeführte Operationstechnik er-
möglicht, nach Meinung der Autoren, eine präzisere Vornahme
der Korrektur. Computerassistierte Operationstechniken führen zu
vergleichbaren Ergebnissen wie die herkömmliche Operationstech-
nik. Dadurch werden die zur Erreichung einer optimalen Korrek-
tur erforderlichen Operationsschritte präzise geplant.
Bereits nach einigen Monaten oder Jahren kommt es zu mehr
oder weniger ausgeprägten Sekundärarthrosen und adaptiven Ver-
änderungen ( Abschn. 32.1.1). In diesen Fällen ist unter sorgfäl-
tiger Berücksichtigung der klinischen Symptomatik, des aktiven
Bewegungsumfangs und des Zustands der Gelenkflächen abzu-
wägen, ob eben doch noch eine Korrekturosteotomie oder eine
Rettungsoperation im Sinne von Teilarthrodesen oder Resektions-
arthroplastiken oder ein Belassen der Fehlstellung indiziert ist. Je
länger das Intervall zwischen Initialtrauma und Korrekturosteo-
tomie, desto unsicherer wird der subjektive Operationserfolg für
den Patienten. Diese Überlegungen sind auch in die präoperative
Patientenaufklärung mit einzubeziehen.
Chronische Schwellungszustände und CRPS I stellen nicht
unbedingt eine Kontraindikation zur Korrekturosteotomie dar,
da schmerzverursachende Fehlstellungen, gelockerte bzw. fehl-
platzierte Implantate etc. eine Triggerfunktion ausüben können.
In derartigen Fällen empfehlen wir zur Erzielung einer absoluten
postoperativen Schmerzfreiheit und zur Sympatikolyse die Opera-
tion bei liegender Plexusverweilkanüle bis zum 10. postoperativen
Tag durchzuführen.
Zur Minimierung des Infektrisikos ist eine Single-Shot-An-
tibiotikaprophylaXE mittels Cephalosporine (1. Wahl) 1 Stunde
präoperativ obligat, bei lang dauernden komplexen Korrekturope-
rationen mit OP-Dauer von über 2 Stunden kann eine 2. Gabe bei
noch offener OP-Wunde indiziert sein.
Die Osteosynthese bei Korrekturosteotomie erfolgt im Re-
gelfall mittels winkelstabilen Platten wodurch sich die gleichen
technischen Fehlerquellen, wie bei primärer Osteosynthese (auch
 Abschn. 28.3.1)ergeben. Zu erwähnen sind vor allem eine intraar-
tikuläre Schraubenlage im Radiokarpalspalt oder im Radioulnarge-
lenk bzw. überlange Schrauben, welche streckseitig zu Sehnenarro-
sionen führen können.
Bei Interposition eines kortikospongiösen Spanes ist dieser in
Erwartung von Resorptionsvorgängen, insbesondere bei schlechter
Knochenqualität eher größer als geplant zu entnehmen. Ein Aus-
wandern des meist keilförmigen Spanes ist möglich, wenn dieser
keine ausreichende Primärstabilität (»Press-fit-Technik«) aufweist
oder die Osteosynthese mangelhaft ist.
Weiterführende Literatur
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 33

Distales Radioulnargelenk (DRUG) und triangulärer

fibrokartilaginärer Komplex (TFCC)
Markus Gabl, Rohit Arora

33.1 Allgemeines – 840

33.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 840
33.1.2 Epidemiologie – 844
33.1.3 Ätiologie – 845
33.1.4 Diagnostik – 845
33.1.5 Klassifikation – 848
33.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 850
33.1.7 Therapie – 850
33.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 853
33.2 Spezielle Techniken – 854
33.2.1 Technik der arthroskopischen Naht bei symptomatischem Riss des Dreieckknorpels – 854
33.2.2 Technik der arthroskopischen Refixierung bei ulnarem distalem Riss des Dreieckknorpels
– Palmer 1B – 854
33.2.3 Technik der Resektion der Ellengriffelspitze mit Reinsertion der distalen Anheftung des TFC – 854
33.2.4 Wafer-Operation nach Feldon – 854
33.2.5 Technik der intraartikulären Dekompressionsosteotomie des Ellenkopfes bei
Impingement-Beschwerden im ulnaren Handgelenkkompartiment nach Pechlaner – 854
33.2.6 Technik der extraartikulären Ulnaverkürzungsosteotomie – 856
33.2.7 Bandplastik nach Adams zur Stabilisierung des instabilen distalen Radioulnargelenks – 856
33.2.8 Arthrodese des distalen Radioulnargelenks mit Segmentresektion aus der Ulna
– Technik der OP nach Sauvé-Kapandji – 856
33.2.9 Technik der Hemiresektions-Interpositions-Arthroplastik nach Bowers – 857
33.2.10 Technik der Resektion der distalen Ulna nach Darrach – 859
33.2.11 Technik des hemiprothetischen Ersatzes des Ellenkopfes – 859
33.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 859
Weiterführende Literatur – 859

H. Towf gh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 840 Kapitel 33 · Distales Radioulnargelenk (DRUG) und triangulärer fibrokartilaginärer Komplex (TFCC)

33.1 Allgemeines

Diagnose und Therapie der funktionellen Störungen des distalen

Radioulnargelenks (DRUG) konnten in den letzten Jahren dank
der rasanten medizinisch-technischen Entwicklungen, insbeson-
dere im Bereiche der hochauflösende Weichteildarstellung durch
die Magnetresonanztomografie (MRT) und durch den erweiterten
Einsatz der Handgelenkarthroskopie, erleichtert und verbessert
werden.
Zusätzlich zu den von Palmer klassifizierten isolierten Schä-
digungsmustern des Diskuskomplexes (triangulärer fibrokartilagi-
närer Komplex, TFCC, oder ulnokarpaler Komplex) rückte in den
letzten Jahren zunehmend die Problematik der Instabilität der Ar-
ticulatio radioulnaris distalis (distales Radioulnargelenk, DRUG)
in den Vordergrund des wissenschaftlichen Interesses.

33.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie

und Physiologie

Konzept der »distalen radioulnaren Funktionseinheit«

Neben der Handgelenkbewegung, Flexion bzw. Extension sowie
33 Ulna- bzw. Radialduktion stellen die Pronation bzw. Supination des
Unterarms in ihrer Kombination die hohe Mobilität der Hand in
ihrem täglichen Gebrauch sicher. Diese Bewegungsmuster müssen
unabhängig von der Gewichtsbelastung sowohl für die grobe Kraft
als auch für die Feinmotorik erhalten bleiben. ( Abschn. 31.1.1 und
 Abschn. 32.1.1)

Konzept des »biartikulären Gelenksystems«

nach Hagert
Das distale Radioulnargelenk (DRUG) ist zusammen mit dem
proximalen Radioulnargelenk (PRUG) verantwortlich für die Pro-
nations- und Supinationsbewegung der beiden Unterarmknochen
Elle (Ulna) und Speiche (Radius). Deren proximale »Rolle« (Caput
radii) lässt während der Umwendebewegungen eine axiale Ro-
tation und geringe Translation in der Incisura radialis der Ulna
zu. Dem steht eine weit ausgeprägtere »Schwingbewegung« des
distalen Radius mit seiner Incisura ulnaris um die Zirkumferenz
des Ulnakopfes als distale »Rolle« gegenüber. Dabei ist die Ulna das
statische Element während der Unterarmdrehung. Als bewegter
Knochen dreht sich der Radius um sich selbst. Die Drehachse der
Pro- und Supination verläuft schräg durch den Unterarm nahe ⊡ Abb. 33.1 Articulatio bicondylaris nach Hagert (1990). Articulationes
der Mitte des Radiuskopfes nach distal zum Ulnakopf. Der Radius radioulnares proximalis et distalis und Membrana interossea. (Aus Lanz u.
umfährt dabei die Außenfläche eines Kegelmantelsegments, das Wachsmuth 1959)
nach dorsal geöffnet ist. Die Basis des Kegels liegt distal, während
die Spitze in Höhe des humeroradialen Gelenkkompartiments der
Articulatio cubiti zu finden ist. Gleichzeitig kommt es während des Ulnakopfes. Neben den Gelenkkörpern und der Membrana
der Umwendbewegungen zu einer relativen »Translationsbewe- interossea trägt der ulnokarpale Komplex oder triangulärer fibrok-
gung« von Radius und Ulna, bei der die Ulna in Pronation eine artilaginärer Komplex (TFCC) wesentlich zur Stabilität des nicht
distale und in Supination eine proximale Position in Relation zum formschlüssigen distalen Radioulnargelenks (DRUG) bei.
Radius einnimmt. Dieses biartikuläre Gelenksystem nach Hagert Die Drehachse für Pronation und Supination ist nicht kons-
(1991) wird u. a. durch die Membrana interossea geführt und sta- tant, sie verläuft distal in einem umschriebenen Areal nahe dem
bilisiert (⊡ Abb. 33.1). Distale Speiche (Incisura ulnaris radii) und Zentrum des Ellenkopfes (⊡ Abb. 33.1). Das funktionelle Über-
Ellenkopf (Circumferentia articularis ulnae) sind die knöchernen kreuzen der beiden Unterarmknochen in Pronation führt zu einer
Komponenten des distalen Radioulnargelenks. Das DRUG bildet relativen Verkürzung des Radius im distalen Radioulnargelenk um
eine funktionelle Einheit mit dem proximalen Radioulnargelenk. etwa 1 mm, ein kraftvoller Faustschluss einer solchen um bis zu
Das distale Radioulnargelenk besteht aus 2 Kompartimenten: Zum 2 mm. In Pronation verschiebt sich daher die axiale Kraftvertei-
einen artikulieren die 180° messende Gelenkfläche des Ulnakopfes lung von der Radiusgelenkfläche zur Ellenseite hin. In neutraler
mit der nur 90° betragenden Pfannenkonkavität der Incisura ulna- Position des Handgelenks werden 20% der axialen Kraft über den
ris des Radius. Synchron gleitet der Discus ulnocarpalis (triangu- ulnaren Abschnitt und 80% über den Radius weitergeleitet. Bei
laris) während der Umwendbewegung über den distalen Bereich einer Ulna-plus-Variante von 2,5 mm steigt die auf die Elle über-
33.1 · Allgemeines
a b
⊡ Abb. 33.2 Formvarianten des Caput ulnae in Abhängigkeit von den distalen radioulnaren Lagepositionen. a Ulna-Null-Variante (Zylinder), b Ulna-plus-Variante
(Kugel), c Ulna-minus-Variante (schräg stehender Zylinder), d ausgeprägte Ulna-minus-Variante (Kegel)
tragene Kraft auf bis zu 42%. Es zeigte sich auch, dass bei Ulna-
minus-Varianten prozentual die gleiche Kraftverteilung vorliegt
wie bei Ulna-plus-Varianten, wobei der bei der Ulna-plus-Variante
dünnere Dreiecksknorpel häufiger rupturiert ist. Ekenstam (1984)
konnte nachweisen, dass in Radialabduktion des Handgelenks die
Kraftverteilung auf den Dreiecksknorpel um 60%, in Pronation
und Ulnarduktion um 150%, bezogen auf die Werte in Neutralpo-
sition, zunimmt.
Knöcherne Strukturen (ulnokarpaler Komplex)
Die Facetten des distalen Radioulnargelenks (DRUG) formen ein
nicht kongruentes Radgelenk, dessen Stabilität passiv durch den
Diskuskomplex mit seinem diffizilen Bandapparat (TFCC) und der
Membrana interossea, aktiv durch Muskel- und Sehnenstrukturen,
welche die Unterarmdrehachse queren, gewährleistet wird.
Die Form des distalen Radioulnargelenks ist variabel, die
Längsachse der Incisura ulnaris radii kann parallel zur Radius-
längsachse verlaufen, von dieser jedoch auch signifikant nach ra-
dial oder ulnar abweichen. Mit zunehmender Abweichung wächst
die Häufigkeit degenerativer Veränderungen. So steigt z. B. bei
zunehmendem Winkel zwischen Längsachse der Elle und Neigung
der Incisura ulnaris radii die Arthrosehäufigkeit. Auch kann der
Ellenkopf die ulnare Radiusgelenkfläche nach distal überragen
(Ulna-plus-Stellung), auf gleichem Niveau (Ulna-Null-Stellung)
oder proximal davon (Ulna-minus-Stellung) enden. Die Längs-
ausdehnung der Knorpelfläche beträgt an der Incisura ulnaris
radii etwa 8 mm, an der korrespondierenden Ellengelenkfläche
in etwa 7 mm. Außerordentliche Veränderungen der Längenver-
hältnisse (posttraumatisch oder operativ) können die Kongruenz
841 33
c d
⊡ Abb. 33.3 Drehung des Radius um die Ulna
bei der Umwendbewegung der Hand: In Neu-
tralstellung stehen beide radioulnaren Bänder
unter Spannung. In Pronation streicht das Lig. ra-
dioulnare dorsale (RUDL) über den Ulnakopf und
bleibt angespannt, während das Lig. radioulnare
palmare (RUPL) entspannt ist. Umgekehrt verhält
sich die Bandfunktion in Supination, bei der das
RUPL unter Anspannung gerät und das RUDL
erschlafft ist
und somit die Funktion ungünstig beeinflussen. In dorsopalmarer,
transversaler Ebene kann die Incisura ulnaris radii flach (42%),
schiförmig (14%), C-förmig (30%) oder S-förmig (14%) erscheinen
(⊡ Abb. 33.2).
Die knorpelbedeckte Oberfläche des meist sphärisch oder oval
erscheinenden Ellenkopfes ist deutlich größer als jene der Incisura
ulnaris radii, deren Segmentwinkel in der Transversalebene mit
durchschnittlich 60° geringer ist, als jener des Ellenkopfes mit
durchschnittlich 100°. Der Radius der Incisura ulnaris radii ist mit
19 mm größer als jener des Ellenkopfes mit 10 mm. Diese ana-
tomischen Gegebenheiten führen zu einer relativen Inkongruenz
der Gelenkflächen mit geringem, punktuellem Gelenkkontakt, sie
führen auch dazu, dass die Umwendbewegungen der Hand über
mehrere Drehzentren im Ellenkopf nahe dem distalen Radioul-
nargelenk im Sinne einer Rotation und Translation in allen drei
Raumebenen verlaufen (⊡ Abb. 33.3).
> Die Pronation führt zu einer relativen Proximalisierung der
Speiche im distalen Radioulnargelenk von 1 mm. Niveau-
veränderungen im distalen Radioulnargelenk während der
Umwendbewegungen müssen bei der Planung von Längen-
korrekturen bedacht werden, die Röntgenaufnahmen zur
präoperativen Planung sollten daher in Neutralstellung des
Handgelenks (»Handgelenk-Normaufnahme«) angefertigt
werden.
Kapsel-Band-Strukturen
Anatomisch besteht der ulnokarpale Komplex (⊡ Abb. 33.4) aus
den in der folgenden Übersicht aufgeführten Bestandteilen:
 842 Kapitel 33 · Distales Radioulnargelenk (DRUG) und triangulärer fibrokartilaginärer Komplex (TFCC)

Discus ulnocarpalis (Discus articularis; »triangular fibroc-

Bestandteile des ulnokarpalen Komplexes
▬ Discus ulnocarpalis (Discus articularis; »triangular fibrocarti-
lage«)
▬ Lig. radioulnare palmare und dorsale
▬ Lig. ulnolunatum
▬ Lig. ulnotriquetrum
▬ Lig. ulnocapitatum
▬ Meniscus ulnocarpalis (»meniscus homologue«)
▬ Recessus ulnaris (»prestyloid recess«)
▬ Lig. collaterale carpi ulnare
▬ Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris
Die knorpeligen (avaskulären) Anteile übertragen die Druck-
kräfte, die ligamentären (vaskularisierten) Anteile des Diskuskom-
plexes (TFCC) sind wesentlich für die Stabilisierung des distalen
Radioulnargelenks und des Karpus. Die distalen radioulnaren Li-
gamente entspringen dorsal bzw. palmar an der distalen Kante der
Incisura ulnaris radii und ziehen zum ulnaren Ansatz in die Fossa
ulnaris radii am Ellenkopf, wo sich ihre Fasern kreuzen und bei
Rotation ineinander verdrehen. Die oberflächliche, distale Por-
33 tion der radioulnaren Ligamente umfasst den Dreiecksknorpel,
während die tiefe Portion proximal an der Fovea ulnaris ansetzt
(⊡ Abb. 33.4b,c).
artilage«). Der Dreiecksknorpel (TFC) gleicht einer Hängematte,
die ulnar proximal in der Fossa ulnaris und an der Spitze des
Ellengriffels, sowie radial an der Kante der Incisura ulnaris radii
ansetzt. Im anteroposterioren Schnittbild ergibt sich die Form ei-
nes Schwalbenschwanzes.
Lig. radioulnare palmare und dorsale. In Supination sind die
palmaren oberflächlichen und die dorsalen tiefen radioulnaren
Bänder gespannt, in Pronation die oberflächlichen dorsalen und
tiefen palmaren Strukturen (⊡ Abb. 33.5).
Lig. ulnolunatum. Das Lig. ulnolunatum verläuft von der palma-
ren Kante des Caput ulnae zur palmaren Fläche des Os lunatum
und ist die direkte Fortsetzung des kurzen Lig. radiolunatum und
kann von diesem Band nur aufgrund des Ursprunges abgegrenzt
werden.
Lig. ulnotriquetrum. Das Lig. ulnotriquetrum verläuft von der
palmaren Kante des Caput ulnae zur palmaren Fläche des Os tri-
quetrum. Dieses Band zeigt einen komplexen Aufbau und entsen-
det unterschiedliche Faserzüge zu den verschiedenen Strukturen
des ulnokarpalen Komplex wie dem Lig. radioulnare palmare, der
Sehnenscheide des ECU und als Lig. triquetrohamatum zum Os
hamatum und der Basis des Metakarpale V. Im Bereich dieses Band

Oberflächliche Schicht des TFCC

Triquetrum mit Discus ulnocarpalis

Lig. collaterale carpi ulnare Lunatum Meniscus ulnocarpalis

Akzessorischer Bandzug
Praestyloidaler Recessus
Meniscus ulnocarpalis

Lig. radiotriquetrum dorsale

Radius tiefe Schicht des TFCC mit
Lig. radioulnare dorsale
Lig. subcruentum

b
a Ulna

Lig. ulnotriquetrum
Lig. ulnolunatum
Lig. collaterale carpi ulnare Lig. collaterale carpi ulnare
Recessus ulnaris
Meniscus ulnocarpalis Meniscus ulnocarpalis

Lig. ulnotriquetrum Discus ulnocarpalis

Lig. ulnolunatum Lig. radioulnare dorsale

Lig. radioulnare palmare Membrana interossea

c d

⊡ Abb. 33.4 Ulnokarpaler Komplex. a Ansicht von dorsal, b Ansicht von dorsal (Histologiescher Schnitt), c Ansicht von palmar, d Ansicht von distal
33.1 · Allgemeines
a Kollateralbands an (⊡ Abb. 33.4a). Der Meniscus hat eine durch-
b
⊡ Abb. 33.5 Caput ulnae bei Pronation und Supination. a In Pronation wird
der Ellenkopf an die dorsale Begrenzung der Incisura ulnaris radii gepresst,
das dorsale distale oberflächliche radioulnare Band (DRUL d) ist gespannt
ebenso das in der Fovea ulnaris inserierende palmare tiefe proximale radio-
ulnare Band (DRUL p). b In Supination drückt der Ellenkopf an die palmare
Begrenzung der Incisura ulnaris radii. Das palmare distale oberflächliche
radioulnare Band (DRUL d) und das dorsale proximale tiefe radioulnare Band
(DRUL p) sind angespannt
10%
1,6%
62% 16%
⊡ Abb. 33.6 Lokalisation der Recessus ulnares von distal und palmar gesehen
843 33
ist ein konstanter kreisrunder Defekt zu finden. Die ist der Eingang
zum Recessus ulnaris.
Lig. ulnocapitatum. Das Lig. ulnocapitatum verläuft von der
palmaren Kante des Caput ulnae zur palmaren Fläche des Os
capitatum. Es ist das oberflächlichste palmare Band und bildet
zusammen mit dem radioskaphokapitären Band das sog. palmare
distae V-Band.
Meniscus ulnocarpalis. Ohne sichtbaren Übergang entwickelt sich
von den dorsalen und ulnaren Kanten des Discus ulnocarpalis und
vom Proc. styloideus ulnae ein vertikal ausgerichteter Meniscus ulno-
carpalis (»ulnocarpal meniscus homologue«). Er besteht aus dichtem
faserigem Bindegewebe ohne spezielle Differenzierung und ohne
Knorpelzellen. Seine Fasern konvergieren vom ulnaren Griffelfort-
satz aus nach distal. Sie sind an der palmaren ulnaren Fläche des Os
triquetrum befestigt. Außen (ulnar) liegen ihm Fasern des ulnaren
schnittliche ulnare Länge von 15,1 mm und eine durchschnittliche
radiale Länge von 10,0 mm. Er ist etwa 2 mm dick und enthält in sei-
nem Mittelteil die Öffnung für den Eingang in den Recessus ulnaris
(»prestyloid recess« (⊡ Abb. 33.4b). Diese ist in 74% sehr eng, in 11%
dagegen ausgesprochen weit. Dadurch wird eine physiologische Ver-
bindung zum ulnokarpalen Gelenkraum möglich. In 15% ist keine
sichtbare Öffnung vorhanden. Hier kommuniziert der Recessus ulna-
ris dann mit der Gelenkhöhle der Articulatio radioulnaris distalis.
Recessus ulnaris. Als synoviale Aussackung des ulnokarpalen
Kompartiments besitzt der regelhaft angelegte Recessus ulnaris
(⊡ Abb. 33.4b, ⊡ Abb. 33.5 und ⊡ Abb. 33.6) eine enge topografische
Beziehung zum Proc. styloideus ulnae (»prestyloid recess«). Sein
arthroskopisch darstellbarer Eingang befindet sich im Bereich des
Lig. ulnotriquetrum (s. oben). In 62% liegt der ulnare Recessus
streng palmar, in 16% ist er radiopalmar, in 10% apikal und in
1,6% ulnopalmar orientiert (⊡ Abb. 33.6). Seine räumliche Ausdeh-
nung zeigt unterschiedliche Formgestaltungen: sackförmig (38%),
gestreckt-tubulär (18%), zapfenförmig (18%) oder zungenförmig-
abgeplattet (13%). In Abhängigkeit von der Länge und Ausfor-
mung des Proc. styloideus ulnae dehnt sich der Recessus ulnaris
zwischen 3 und 6 mm tief aus. Dadurch ist er auf Arthrografien
deutlich zu erkennen.
Lig. collaterale carpi ulnare. Das Lig. collaterale carpi ulnare bil-
det den ulnaren Rand des ulnokarpalen Komplexes (⊡ Abb. 33.4a,b).
 844 Kapitel 33 · Distales Radioulnargelenk (DRUG) und triangulärer fibrokartilaginärer Komplex (TFCC)
Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris. Als ein wei-
terer stabilisierender Bestandteil sowohl des ulnokarpalen Kom-
plexes als auch des distalen Radioulnargelenks ist die etwa 50 mm
lange Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris aufzufassen.
Zusammen mit den infratendinösen Faserlamellen des Retina-
culum extensorum im Bereich des Strecksehnenfachs und dem
Lig. radioulnare dorsale zügelt die Sehnenscheide den Ulnakopf
in seiner gelenkigen Verbindung mit dem Radius. Durch ihre
enge Faserverbindung mit dem ulnokarpalen Komplex wird die
Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris vor allem dorsoul-
nar fest fixiert. Der ulnokarpale Komplex wirkt als Widerlager
(»pulley«) für den ulnaren Handgelenkstrecker und verhindert
einen gelenkmechanisch ungünstigen Bogensehneneffekt (»bow
stringing«; ⊡ Abb. 33.4a–c). Schräge Fasern dorsaler radiotrique-
traler Bänder und quere Fasern des Lig. intercarpale dorsale
vervollständigen diesen Zügelungskomplex als das sog. dorsale
V-Band. Es schließt auch Fasern mit ein, die schlingenförmig
um die ulnare Seite des Os triquetrum herumziehen. Sie setzen
sich kontinuierlich in die Gelenkkapsel der Articulatio ossis
pisiformis fort und verlaufen von hier als Fasern des Lig. radiolu-
notriquetralis als sog. Gelenkschleuder nach Pauwels zum Radius
zurück (⊡ Abb. 33.7).
33
Kapsel des distalen Radioulnargelenks (DRUG). Die Gelenk-
kapsel ist vom Diskuskomplex deutlich abgrenzbar und wird dorsal
und palmar durch den einstrahlenden Zügel der Membrana inter-
ossea verstärkt (s. oben).
Membrana interossea
Die interossäre Membran des Unterarms verbindet Radius und
Ulna nahezu in ganzer Länge. Neben der Chorda obliqua stabi-
lisiert vor allem das »zentrale Band« im Mittelabschnitt die ra-
dioulnaren Gelenke bei der axialen Kraftübertragung. Der distale
Anteil der Membrana interossea strahlt dorsal und palmar in die
Gelenkkapsel des DRUG ein. Der dorsal in die Gelenkkapsel des
DRUG einstrahlende Anteil der Membrana interossea ist etwa
8 mm breit, 1 mm dick und 3 cm lang und entspringt von der
Dorsalseite der Membrana interossea (⊡ Abb. 33.1). Er setzt dorsal
an der Kapsel des distalen Radioulnargelenks an, umfängt den
Ulnakopf schlingenartig und sichert damit eine Schwachstelle der
⊡ Abb. 33.7 Radioulnare Gelenkschleuder nach Pauwels. (Aus Koebke 1988)
Kapsel zwischen dem 5. und 6. Sehnenscheidenfach unter dem
Retinaculum extensorum. Der Faserzug ist in Pronation gespannt
und in Supination entspannt. Der von der Membrana interossea
palmar in die Gelenkkapsel einstrahlende Anteil der Membrana
interossea wurde von Fick als »Septum falciforme« beschrieben
(⊡ Abb. 33.8). Es entspringt im Mittel 3 mm breit an der weit distal
gelegenen Nische zwischen Radius und Ulna an der Membrana
interossea, ist etwa 2 mm dick und zieht mit einer mittleren Länge
von 12,6 mm – bedeckt von der tiefen Portion des M. pronator
quadratus – zur Kapsel des distalen Radioulnargelenks. In Pro-
nation deutlich erschlafft, spannt es sich in Supination stark an.
Es wirkt folglich kapselstraffend und stabilisiert den Ulnakopf im
Sinne einer Zügelung in Supination.
Dynamische (muskuläre) Stabilisatoren
Wesentliche muskuläre Stabilisatoren sind der M. pronator quad-
ratus, der M. pronator teres, der M. supinator sowie der M. biceps
brachii.
33.1.2 Epidemiologie
Mikic (1978) untersuchte ein Patientengut, bei dem keine Trauma-
anamnese bestand und fand bei Patienten unter dem 20. Lebens-
jahr keine Perforation des Dreieckknorpels (TFC), ab dem 50. Le-
bensjahr hingegen zeigten alle Patienten mit und ohne Trauma-
anamnese Anzeichen einer Degeneration, ab dem 60. Lebensjahr
wiesen bereits 50% dieses Patientenkollektivs eine Perforation des
Dreieckknorpels auf. Er schloss daraus, dass nicht alle Schädigun-
gen des Diskuskomplexes klinisch relevant, sondern vielmehr als
altersabhängige Zufallsbefunde zu werten sind.
⊡ Abb. 33.8 Septum falciforme nach Fick. Palmare Verstärung der Gelenk-
kapsel ausgehend von der Membrana interossea
33.1 · Allgemeines
33.1.3 Ätiologie
Nach Palmer (1981) kann eine traumatische Schädigung des
Diskuskomplexes von degenerativen Veränderungen abgegrenzt
werden. Degenerative Veränderungen des Dreieckknorpels sind
vorwiegend druckbedingt, sie werden als Folge einer ulnaren Im-
paktion erklärt, bei der der zentrale Anteil des Dreieckknorpels
zwischen Ellenkopf und proximaler Handwurzelreihe eingeklemmt
wird. In Folge kann der TFC zentral ausgedünnt werden und
letztlich perforieren. Der angrenzende Gelenkknorpel wie auch
der lunotriquetrale Bandapparat werden geschädigt, dies wiede-
rum fördert die Instabilität und arthrotische Veränderungen. Ein
kraftvolles repetitives Greifmuster in Pronation und Ulnarduktion
werden als Ursache angenommen, es können jedoch auch syste-
mische Grunderkrankungen zu degenerative Veränderungen des
Dreieckknorpels führen.
Traumatische Rissbildungen des Diskuskomplexes sind Folge
dislozierender Krafteinwirkung auf das distale Radioulnargelenk.
Sie sind vorwiegend Begleitverletzungen bei Hyperextensionst-
raumen des Handgelenks. Bei distalen Radiusfrakturen kommt
es vorwiegend zur ulnaren Desinsertion des Diskuskomplexes,
mit oder ohne knöcherne Beteiligung des Ellengriffels. Die ra-
diale Desinsertion wird bei intraartikulären Radiusfrakturen als
Abriss- bzw. als Abscherverletzung gesehen. Während knöcherne
Abrisse des Ellengriffels oder Frakturen an der Incisura ulnaris
radii in der Röntgenbildgebung gut darstellbar sind, können
rein ligamentäre Verletzungen der Erstdiagnostik leicht entge-
hen. Diese Rupturen sind gehäuft ulnar distal nahe dem Kol-
lateralband, ulnar proximal in der Fovea ulnaris oder kombi-
niert zu finden und führen unbehandelt zu einer Instabilität
des Dreieckknorpels bzw. des distalen Radioulnargelenks. Bei
maximaler Rotation treten am radialen Ansatz des Diskuskom-
plexes erhebliche Zugkräfte auf, die dort zu Abrissverletzun-
gen der radioulnaren Bänder führen können, aber auch ra-
diopalmare und radiodorsale Rissformen des Dreieckknorpels
bewirken ( Kap. 31). Weitere posttraumatische Störungen der
Umwendbewegung können auftreten als Folge der Galeazzi-
Fraktur, der Moore-Fraktur, der Essex- Lopresti-Verletzung, als
Folge unterschiedlicher Abrissfrakturen des Ellengriffels, perilu-
närer Luxationen bzw. Luxationsfrakturen ( Kap. 28), wie auch
als Folgen einer postraumatischen oder rheumatischen Arthri-
tis (RA;  Kap. 52), angeborener oder erworbener Längenunter-
schiede der Unterarmknochen, fixierten Rotationsdeformitäten
der Madelung-Deformität ( Kap. 21) sowie der mitunter schwer
erkennbaren Instabilitäten der Sehne des ulnaren Handgelenk-
streckers.
33.1.4 Diagnostik
In die Abklärung des unklaren ulnaren Handgelenkschmerzes sind
auch extraartikuläre Pathologien einzubeziehen. Differenzialdia-
gnostisch zu erwähnen sind Ganglien, Tumore, Tenosynovitiden,
die Subluxation und Luxation der Sehne des M. extensol carpi ul-
naris, Arthritiden, rheumatische Arthritis, Aneurysmen, Neurome
etc. Für die Untersuchung des ulnaren Handgelenks hat sich ein
standardisiertes Vorgehen bewährt.
Nach Brüser (2004) lassen sich 4 Komplexe unterscheiden:
1. distales Radioulnargelenk (DRUG),
2. Ulnokarpalgelenk,
3. ulnarer Karpus,
4. Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris.
845 33
Distales Radioulnargelenk (DRUG)
Im Bereich des distalen Radioulnargelenks (DRUG) lassen sich
3 wesentliche Pathologien unterscheiden: Instabilitäten, Inkongru-
enzen und Arthrosen.
Instabilität des DRUG
Die Ursache einer Instabilität des DRUG kann posttraumatischer,
habitueller oder degenerativer Natur sein, wobei sowohl an eine
Schädigung der Gelenkkörper als auch der passiven und/oder
aktiven Stabilisatoren zu denken ist. Sie kann sich in einer symp-
tomatischen Subluxation oder Luxation der Speiche nach palmar
oder dorsal äußern.
Die Subluxation führt zu wechselnden, belastungsabhängigen
Beschwerden, wobei Schwierigkeiten angegeben werden, die Hand
in endlagiger Rotation unter Last zu stabilisieren (⊡ Abb. 33.9).
Bei der Inspektion kann sich eine Einziehung der Weichteil-
kontur wie auch ein prominenter Ellenkopf zeigen (⊡ Abb. 33.10).
Ein passiv durchgeführter dorsopalmarer Translationstest ohne
festen Anschlag (»Klaviertasten-Zeichen«) kann als positiver kli-
nischer Befund gewertet werden. Eine komplexe Schädigung liegt
vor, wenn die Hand dabei in Radialduktion gehalten wird und der
ulnare Abschnitt des TFC maximal gespannt sein sollte. Der »Tab-
le-press-Test«, ausgeführt mit Druck der flachen Hand bei freiem
Handgelenk auf die Ober- oder Unterseite einer Tischfläche, führt
ebenfalls zu einer im Seitenvergleich nach palmar oder dorsal ver-
mehrten symptomatischen Einziehung der Weichteile über dem
distalen Radioulnargelenk. Komplette Luxationen können auch
verhaken und zu einer Druckschädigung des N. ulnaris führen.
Im Nativröntgen weist ein Basisabriss des Ellengriffels (mit Des-
insertion des Ansatzes in der Fovea ulnaris) ebenso auf eine Instabi-
lität des distalen Radioulnargelenks hin, wie ein druckschmerzhafter
pseudarthrotischer Ellengriffel. Komplexe Instabilitäten können mit
»gehaltenen Aufnahmen« und »cineradiografisch« dokumentiert
werden. Zur genaueren Bestimmung eignen sich frontale CT-Abbil-
dungen im Seitenvergleich, wobei die »Radioulnar-Ratio-Methode«
als eine aussagekräftig Messmethode erscheint.
Inkongruenzen und Arthrose
Knöcherne oder weichteilbedingte Instabilitäten des DRUG füh-
ren zu einer Arthrose. Die Verdachtsdiagnose einer Arthrose im
⊡ Abb. 33.9 Waiters-Test nach Kapandji. In Position I wird die Fähigkeit der
kompletten Extension und Supination geprüft. In Position II wird die Kraft
des Handgelenks in vertikaler Stellung und Supination (axiale Belastung)
geprüft. Der Test ist positiv, wenn ein Tablett mit einem Glas Wasser gehalten
werden kann, ohne dass das Wasser verschüttet wird. In Position III wird die
Stabilität des Handgelenks bei Ellbogenstreckung (horizontale Lage) und
kompletter Supination geprüft. (Aus Nakamura et al. 1992)
 846 Kapitel 33 · Distales Radioulnargelenk (DRUG) und triangulärer fibrokartilaginärer Komplex (TFCC)
⊡ Abb. 33.10 Translationsverschiebetest. a Dorsalverschiebung der Speiche
mit festem Anschlag und ohne Vorspringen des Ellenkopfes, b Palmarver-
33 schiebung der Speiche mit weichem Anschlag, Einziehung der Weichteil-
kontur streckseitig mit Ausprägung einer Delle (Instabilität des« Ellenkopfes
nach palmar«)
DRUG wird klinisch gestellt, wenn neben einer schmerzhaften
Pro-/Supinationsbewegung der proximale Druck auf Radius und
Ulna zu »Fernschmerzen« im DRUG führt. Die Diagnose wird in
der Regel radiologisch und/oder im CT gestellt.
Ulnokarpalgelenk
Das Ulnokarpalgelenk besteht aus dem Discus ulnocarpalis mit sei-
nen komplexen Bandstrukturen, die dem Ulnakopf teils aufliegen
und damit das DRUG nach distal abschließen und gleichzeitig sta-
bilisieren. Distaler Partner ist der gegenüberliegende »lunotrique-
trale« Handwurzelblock, wobei Os lunatum und Os triquetrum
zusätzlich miteinander artikulieren.
Im Bereich des Ulnokarpalgelenks können ebenfalls 3 Patholo-
gien unterscheiden: Ulna-Impakt-Syndrom, symptomatische Ein-
risse des Dreieckknorpels und Instabilität des TFCC.
Ulna-Impakt-Syndrom (ulnares Anschlagsyndrom)
Das symptomatische Ulna-Impakt-Syndrom ist Folge eines post-
traumatisch oder degenerativ bedingten Engpasses zwischen proxi-
maler Handwurzelreihe und Ellenkopf. Es ist charakterisiert durch
eine Druckschädigung des Diskuskomplexes bei intakter ligamen-
tärer Führung (⊡ Abb. 33.11). Klinisch besteht eine belastungsab-
hängige Schmerzsymptomatik, vorwiegend in Pronation und unter
axialer Kraftaufwendung. Besteht ein Riss des Dreieckknorpels,
kann auch hier ein Schnappen, Klicken oder Blockieren auftreten.
Bei der Palpation ergibt sich ein Druckschmerz über dem Diskus-
komplex. Der passiv geführte Impingement-Test ist positiv.
Im standardisierten Röntgenbild des Handgelenks (»Handge-
lenknormaufnahme«), Schulter abduziert auf 90°, im Ellbogen-
gelenk gebeugt auf 90° und dem Mittelfinger ausgerichtet nach
der Radiuslängsachse und eingeschwenktem, auf das Lunatum
zentriertem Leitstrahl, können Längenunterschiede im distalen Ra-
dioulnargelenk im Seitenvergleich gemessen werden, wobei die am
häufigsten angewendeten Messmethoden als gleich aussagekräftig
gelten. Das Nativröntgen zeigt zusätzlich arthritische und/oder
⊡ Abb. 33.11 Ulna-Impakt-Syndrom. Die longitudinale Subluxation der Elle
nach distal führt zur vermehrten Druckbelastung des Dreieckknorpels (TFC-
Asterix), der im Kontaktbereich zwischen Ulnakopf und Os Lunatum ruptu-
riert ist. Der Knorpel am Ellenkopf ist stark ausgedünnt. Das LT-Band scheint
erhalten (Kryoschnitttechnik nach A. Kathrein)
zystische Veränderungen im Mondbein, Dreieckbein oder Ellen-
kopf als einen indirekten Hinweis auf eine Druckschädigung.
Zur selektiven Diagnostik dienen besonders die Dreikompart-
mentarthrografie, die MRT, das Arthro-CT und die Arthroskopie,
welche als goldener Standard in der Diagnostik betrachtet werden
kann. Als nichtinvasives Verfahren ist die MRT mit Kontrast
– durchgeführt mit einer Handspule und befundet von einem
handchirurgisch versierten Radiologen – von hoher Aussagekraft,
da zusätzlich auch extraartikuläre Strukturen beurteilt werden
können, die der Arthroskopie entgehen.
Symptomatischer Riss des Dreieckknorpels (TFC)
Ein symptomatischer Riss des Dreieckknorpels kann ein Klicken,
Blockieren oder Schnappen verursachen. Palpatorisch weist ein
Druckschmerz palmar des Ellengriffels auf eine Pathologie des ul-
naren Ansatzes des Diskuskomplexes oder auf entzündliche Verän-
derungen des prästyloiden Recessus hin. Im Nativröntgen ist eine
knöcherne Begleitverletzung auszuschließen. Der Riss ist mittels
MRT (⊡ Tab. 33.1) oder in der Arthrografie nachweisbar und kann
nach positiven Vorbefunden in der Arthroskopie bestätigt werden.
Instabilität des TFCC
Die Instabilität des TFCC führt zur Verlagerung des Dreieck-
knorpels mit symptomatischer Einklemmung zwischen proximaler
Handwurzelreihe und Ellenkopf, dem Impingement-Syndrom. Der
Patient gibt belastungsabhängige Schmerzen über dem ulnaren
Handgelenkkompartiment an, häufig in Pronation und Extension.
Die Untersuchung ergibt einen positiven Impingement-Test. Dabei
führt die forcierte Durchbewegung des Handgelenks in der Fron-
talebene zur symptomatischen Kompression des Dreieckknorpels
in Ulnarposition. Im Nativröntgen kann ein (pseudarthrotischer)
Abriss des Ellengriffels oder dessen Dislokation auf eine mögliche
Instabilität des Dreieckknorpels hinweisen. Mit der dynamischen
Aufzeichnung standardisierter MRT-Sequenzen während der Ul-
nar- und Radialduktion, können unterschiedliche Pathologien des
33.1 · Allgemeines
847 33

⊡ Tab. 33.1 MRT-Befunde der posttraumatischen Läsionen des TFCC in der Klassifikation nach Palmer. (Mod. nach Schmidt et al. 2004)

Typ Pathoanatomie MRT-Zeichen Ce-T1-Sequenz (FS) MR-Arthrografie

Native T2-/T2*-Sequenz

IA Schlitzförmiger Riss im Flüssigkeitsäquivalentes Signal im Keine Kontrastmittelan- Kontrastmittel im radialseitigen

radialseitigen Diskusab- radialen Diskusabschnitt mit vertikal reicherung (avaskuläres Diskusriss und Kommunikation
schnitt linearem Verlauf Segment) zum distalen Radioulnargelenk

IB Diskusabriss vom Proc. sty- Flüssigkeitsäquivalentes Signal am Kontrastmittelanreicherung Kontrastmittel zwischen Diskus
loideus ulnae Proc. styloideus ulnae am Proc. styloideus ulnae und Proc. styloideus ulnae und
(vaskularisiertes Segment) mit Übertritt in das distale Radio-
ulnargelenk

Häufig Fraktur des Instabilität im distalen Radioulanr-

Proc. styloideus ulnae gelenk

IC Osteoligamentäre Avulsion
des Lig. ulnolunatum oder
des Lig. ulnotriquetrum
Lig. ulnolunatum oder Lig. ulnotriquet-
rum mit flüssigkeitsäquivalenten Sig-
naleinschluss in sagittalen Schichten;
evtl. palmare Translokation von Luna-
tum bzw. Triquetrum
Palmarseitige Kontrastmittel- Fakultativ Kontrastmitteldepot
anreicherung (vaskularisier- palmarseitig, aber keine Kommu-
tes Segment) nikation zum distalen Radioul-
nargelenk

ID Diskusabriss an der Incisu- Diskus durch flüssigkeitsäquivalenten Keine Kontrastmittelanrei- Kontrastmitteldepot zwischen
ra ulnaris radii Signaleinschluss von der Incisura ulna- cherung am Diskus (avasku- Diskus und Incisura ulnaris radii
ris radii getrennt läres Segment) sowie Kommunikation zum dis-
talen Radioulnargelenk

Häufig mit Radiusfraktur Kontrastmittelanreicherung

in Ligg. radioulnaria (vaskula-
risiertes Segment)

⊡ Abb. 33.12 Funktionstest im Bereich des

ulnokarpalen Komplexes. a Positiver Hook-Test:
Bei ulnarer Instabilität des Dreieckknorpels (TFC)
kann dieser mit dem Tasthaken vom distalen
Radioulnargelenk aus in das Radiokarpalgelenk
vorgewölbt werden, falls die proximale tiefe
radioulnare Bandstruktur insuffizient ist (Optik
Portal 3, Haken DRUG). b Positiver Push-Test: Der
ulnare Rand des Dreieckknorpels ist mit dem
Tasthaken nach radial und distal zu verschieben.
Die ulnare distale Anhaftung des Dreieckknorpels
fehlt bis unter die Sehnenscheide des M. extensor
carpi unaris, die ulnare proximale Anheftung ist
a b
ebenfalls insuffizient

Impingement differenziert werden. In unsere Studie konnte Ru- Ulnarer Karpus

disch festhalten, dass die Einklemmung des Dreieckknorpels in
Ulnarduktion des Handgelenks am häufigsten vorkommt. Dabei
liegt der Engpass in 24% zwischen Ulnakopf und Os triquetrum,
in 19% zwischen Ulnastyloid und Os triquetrum und in 11% nicht
am Ulnakopf selbst sondern in der Incisura ulnaris radii zwischen
Os triquetrum oder Os lunatum. In Radialduktion findet die Ein-
klemmung zwischen Ulnakopf und Os lunatum statt (42%). Es ist
damit ein direkter Nachweis der Lokalisation der Einklemmung
und der Bewegungsrichtung möglich, der selbst in der Arthros-
kopie verborgen bleibt, da diese erforderlicherweise in Extension
durchgeführt werden muss. In der Arthroskopie weist ein positiver
Push-Effekt mit Radialverschiebung und Aufwerfung des Dreieck-
knorpels auf eine Schädigung der proximalen ulnaren Anhaftung
des Diskuskomplexes hin (⊡ Abb. 33.12b). Fehlt der Trampolinef-
fekt, weist dies auf einen distalen Abriss des Dreieckknorpels hin.
Erkrankungen des ulnaren Karpus gehen in der Regel nicht mit ei-
ner schmerzhaften Unterarmdrehbewegung einher, sondern bieten
ein isoliertes Schmerzbild im ulnaren Handgelenkbereich distal
des Proc. styloideus ulnae in Höhe des gut tastbaren Os pisiforme.
Im Bereich des ulnaren Karpus können 4 Pathologien unter-
schieden werden: triquetrales Impingement nach Watson und Wein-
zweig (1999), lunotriquetrale Bandläsionen, Pisotriquetralarthrose
und Ansatztendopathie der Sehnen des M. flexor carpi ulnaris.
Triquetrales Impingement (TILT) nach Watson u. Weinzweig
(1999)
Dieses Syndrom wird durch eine Verletzung der radiotriquetralen
Gelenkschleuder (⊡ Abb. 33.8) hervorgerufen. Klinisch findet sich
in Höhe des Os triquetrum an der ulnaren Handkante meist eine
schmerzhafte Schwellung. Anamnestisch wird regelmäßig ein Hy-
 848 Kapitel 33 · Distales Radioulnargelenk (DRUG) und triangulärer fibrokartilaginärer Komplex (TFCC)
perextensionstrauma angegeben, radiologische Veränderungen fin-
den sich nicht. Die Diagnose wird im Ausschlussverfahren gestellt.
Die Therapie besteht in einer Dekompression des Os triquetrum
durch Exzision der komprimierenden Bandanteile.
Lunotriquetrale Bandläsionen
Lunotriquetrale Bandläsionen können posttraumatisch – LT-Diss-
soziation ( Abschn. 29.1.6.2), Lunatumfraktur ( Abschn. 26.1.7.1.2),
entzündlich und/oder degenerativ bedingt sein. Während bei der
statischen Dissoziation eine VISI-Stellung des Os lunatum die
Diagnose erhärten kann, lässt sich die dynamische Form bei ent-
sprechendem positivem klinischem LT-Ballotment-Test ( Ab-
schn. 32.1.4) mit größter Sicherheit nur arthroskopisch stellen. Hier-
bei finden sich dann Zerreißungen oder Zottenbildungen des
lunotriquetralen Bandapparates.
Pisotriquetralarthrose
Bei pisotriquetraler Arthrose werden die Beschwerden über dem
gut tastbaren Os pisiforme durch Druck und Verschiebung mit
Druck ausgelöst. Radiologisch können auf der Pisiforme-Spezi-
alaufnahme (HG lateral in 20° Supination) eine Minderung der
Gelenkhöhe und eventuell Zeichen einer Osteoarthrose gefunden
33 werden. Die Injektion eines Lokalanästhetikums in das Pisotrique-
tralgelenk bewirkt sofortige Schmerzfreiheit und beweist zusam-
men mit einer seitlichen Röntgenaufnahme die Diagnose.
Ansatztendopathie der Sehnen des M. flexor carpi ulnaris
Bei der Ansatztendopathie der Sehne des M. flexor carpi ulnaris
findet sich das Punctum maximum des Schmerzes im Bereich des
Os pisiforme. Der Schmerz kann auch entlang des Sehnenverlaufs
in den ulnopalmaren Unterarm austrahlen. Typisch ist eine Auslö-
sung durch repetitive Bewegungen.
Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris
Erkrankungen der Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris ge-
hen in der Regel mit einer schmerzhaften Unterarmdrehbewegung
und einem mehr oder weniger ausgeprägten Klick-Phänomen – bei
Instabilität – bzw. Schwellung – bei Synovialistis – einher.
Im Bereich des 6. Strecksehnenfachs können 3 Pathologien un-
terschieden werden: Ansatztendopathie der Sehnen des M. exten-
sor carpi ulnaris, Subluxation/Luxation der Sehne des M. extensor
carpi ulnaris, Caput-ulnae-Syndrom bei chronischer Polyarthritis.
Ansatztendopathie der Sehnen des M. extensor carpi ulnaris
Bei der Ansatztendopathie der Sehne des M. extensor carpi ulnaris
findet sich das Punctum maximum des Schmerzes im Bereich der
Basis des 5. Mittelhandknochens. Der Schmerz kann auch entlang
des Sehnenverlaufs in den dorsoulnaren Unterarm ausstrahlen. Eine
Tendovaginitis des 6. Strecksehnenfachs zeigt das gleiche Beschwer-
debild. Typisch ist eine Auslösung durch repetitive Bewegungen.
Subluxation/Luxation der Sehne des M. extensor carpi ulnaris
Die korrekte Führung der Sehne des M. extensor carpi ulnaris im 6.
Strecksehnenfach ist schon wegen ihrer Nähe und stabilisierenden
Funktion für das distale Radioulnargelenk in die Untersuchung
des Diskuskomplexes mit einzubeziehen. Nicht selten findet sich
bei kombinierter Instabilität des distalen Radioulnargelenks und
des Handgelenks eine Subluxation der Sehne des M. extensor carpi
ulnaris. Der ossäre Kanal des 6. Strecksehnenfaches kann flach
ausgebildet sein, dies begünstigt bei maximaler Supination eine Su-
bluxation der Sehne. Über die lokalen Beschwerden hinaus werden
bei einer chronischen Subluxation der Sehne des M. extensor carpi
ulnaris mitunter auch Schmerzen im muskulären Bereich angege-
ben. Bei Rotation des Unterarmes ist die Verlagerung derSehene
meist als Schnappen zu tasten. Die Subluxation und eine reaktive
Synovialitis sind am besten im Ultraschall oder in der dynami-
schen MRT nachzuweisen.
Caput-ulnae-Syndrom  Abschn. 52.1.1
33.1.5 Klassifikation
Klassifikation der Läsionen des TFCC nach Palmer
Zur Einstufung einer Schädigung des Diskuskomplexes wird die
Klassifikation nach Palmer (1981) am häufigsten verwendet. Im
Unterschied zur Mayo-Klassifikation, welche sich vorwiegend auf
die Lokalisation und Rissformen nahe der Incisura ulnaris radii –
zentral, ulnar, palmar – bezieht, berücksichtigt die Einteilung nach
Palmer auch die Pathogenese. Mit ihr können auch die funktionel-
len Störungen des Diskuskomplexes weitgehend erklärt werden. So
werden in der Klasse 1 nach Palmer traumatische Rissformen des
Diskuskomplexes nach Lokalisation der geschädigten Struktur er-
fasst und ein radialer und ulnarer Riss des Diskuskomplexes sowie
ein Riss der ulnokarpalen Bänder oder ein Abriss der radioulnaren
Bandstrukturen vom Radius berücksichtigt. In der Klasse 2 nach
Palmer werden degenerative Veränderungen des Diskuskomplexes
zusammengefasst, wobei gemäß dem Ausmaß des Druckschadens
eine zentrale Degeneration des Dreieckknorpels, eine zentrale De-
generation des TFC mit Chondromalazie, eine Degeneration des
TFC mit Rissbildung und ein Knorpelschaden am Mondbein und
am Ellenkopf, ausgedehnte Rissbildung und lunotriquetrale Schä-
digung und Ruptur bis zur degenerativen Arthritis des ulnokarpa-
len Gelenkkompartiments zu finden sein kann (⊡ Abb. 33.13).
Der ulnare Diskusschaden 1B kann in der MRT in einen dista-
len, einen proximalen oder kombinierten Abriss unterteilt werden,
sie können in der Arthroskopie durch Fehlen des Trampolineffekts
oder durch einen positiven Push-Effekt (⊡ Abb. 33.12b) diagnosti-
ziert werden.
Klassifikation des ulnokarpalen Impingement nach
Rudisch
Nach Rudisch (2006) erfolgt die Klassifikation des ulnokarpalen
Impingement im dynamischen MRT nach Lokalisation und Bewe-
gungsrichtung (⊡ Tab. 33.2).
Der direkte funktionelle Nachweis eines radioulnaren Impinge-
ment gelingt bislang nur in der dynamischen Magnetresonanz-
tomografie. Im »MR-Movie« kann auch bei Ulna-Null-Variante
⊡ Tab. 33.2 Klassifikation des ulnokarpalen Impingement im
dynamischen MRT nach Lokalisation und Bewegungsrichtung nach
Rudisch
Typ Lokalisation des Impingement und Bewegungsrichtung
1 Ulnakopf und Os triquetrum in Ulnarduktion
2 Ulnakopf und Os lunatum in Radialduktion
3 Incisura ulnaris radii und Os triquetrum/lunatum in
Ulnarduktion
4a Ulnastyloid und Os triquetrum in Ulnarduktion
4b Pseudarthrose Ulnastyloid und Os triquetrum in Ulnarduktion
33.1 · Allgemeines
ein Impingement des Dreieckknorpels zwischen Ellenkopf und
Mondbein und zwischen Ellenkopf und Os triquetrum in Ulnar-
duktion und Radialduktion des Handgelenks unterschieden wer-
den (⊡ Abb. 33.14).
Klassifikation der Instabilität des DRUG
Eine Einteilung der Instabilität des distalen Radioulnargelenks
kann nach deren Richtung, dem Ausmaß und der Reponierbarkeit
der Dislokation erfolgen ( Übersicht). Entsprechend der Literatur
wird häufig fälschlicherweise die Richtung der Instabilität nach
Prominenz des Ellenkopfes beschrieben, obwohl sich die Speiche
849 33
relativ zum Ellenkopf disloziert. Die Instabilität wird als »Luxation
des Ellenkopfes« nach palmar oder dorsal beschrieben. So ist eine
komplette Luxation von einer Subluxation, eine uni- von einer
multidirektionalen, einer nach dorsal von einer nach palmar und
eine verhakte von einer reponiblen zu unterscheiden. Die Subluxa-
tion oder Luxation nach distal ist im Beschwerdebild des Impakti-
onssyndroms enthalten.
Entsprechend ihrer Ursache lassen sich die Instabilitäten des
distalen Radioulnargelenks auf intraartikuläre oder extraartikuläre
knöcherne Deformitäten, auf eine ligamentäre Insuffizienz oder
auf eine Kombination beider zurückführen.

1a 1b knöchern 1b ligamentär 1c 1d

2a 2b 2c 2d 2e

⊡ Abb. 33.13 Klassifikation der Schädigung des Diskuskomplexes (TFCC) nach Palmer. a Typ 1: traumatischer Schaden, 1A horizontaler Riss nahe der Incisura
ulnaris radii, 1B Ausriss des Dreieckknorpels an der Ulna, 1C Riss der ulnokarpalen Bänder, 1D Abriss des Dreieckknorpels von der Incisura ulnaris radii. b Typ 2:
degenerativer Schaden, 2A Ausdünnung des Dreieckknorpels, 2B Ausdünnung des Dreieckknorpels, Chondromalazie (Ulnakopf oder Os Lunatum), 2C Perfora-
tion des Dreieckknorpels, Chondromalazie, 2D Perforation des Dreieckknorpels, Chondromalazie, partielle Ruptur der lunotriquetralen Bänder, 2E Perforation
des Dreieckknorpels, Chondromalazie, Ruptur der lunotriquetralen Bänder, Arthritis ulnokarpal

a b c

⊡ Abb. 33.14 Dynamische Magnetresonanztomografie zum Nach-

weis eines radioulnaren Impingement. a Nachweis einer ulnaren
Instabilität des TFCC im dynamischen MRT: Bei Ulna-Null-Variante
wird der Dreieckknorpels verlagert, die fehlende Verspannung
nach distal und die signalveränderte proximale tiefe radioulnare
Bandstruktur weisen auf eine ulnare Schädigung des TFCC hin (Lä-
sion Palmer Typ 1B). b In Ulnarduktion erkennbare Einklemmung
des TFC bei instabiler Pseudarthrose des distalen Ellengriffelabris-
ses (Typ 4b nach Rudisch), c Impingement des Dreieckknorpels in
Ulnarduktion zwischen Ulnakopf und Os triquetrum (Typ 1 nach
Rudisch), d Impingement des Dreieckknorpels in Radialduktion
zwischen Ulnakopf und Os lunatum bei Ulna-plus-Variante (Typ 2
nach Rudisch), e Impingement des Dreieckknorpels in Ulnarduk-
d e
tion zwischen Ulnastyloid und Os Triquetrum (Typ 4 nach Rudisch)
 850 Kapitel 33 · Distales Radioulnargelenk (DRUG) und triangulärer fibrokartilaginärer Komplex (TFCC)
Klassifikation der Instabilität des distalen Radioulnar-
gelenks nach Adams
▬ I: Knöcherne Deformität
– Extrartikulär
– Intraartikulär
▬ II. Ligamentäre Insuffizienz
– Subluxation nach palmar, dorsal, distal
– Komplette Luxation nach palmar, dorsal, distal
▬ III. Kombination
– Kombination I und II
– Kombination I und/oder II mit karpaler Instabilität
33.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie
Die Indikation zur Operation basiert auf einer nachvollziehbaren
Beschwerdesymptomatik, eindeutigen klinischen Befunden mit
kausal zuordenbarer Pathologie in der Bildgebung. Ein Riss des
Diskuskomplexes als asymptomatischer Zufallsbefund in der MRT
oder eine degenerative Schädigung Typ Palmer IIA und IIB kann
33 nach Aufklärung des Patienten konservativ behandelt werden.
Der symptomatische Diskusriss ohne Instabilität des distalen
Radioulnargelenks oder eine Einklemmpathologie können mini-
malinvasiv mittels arthroskopischer Teilresektion behandelt wer-
den ( Abschn. 33.2.1)
Das symptomatische Impaktionssyndrom ist von einem Im-
pingement-Syndrom zu differenzieren, da bei Niveauabweichun-
gen längenausgleichende Verfahren zur Anwendung kommen,
während beim Impingement-Syndrom auch die Weichteilrekons-
truktion zum Erfolg führen kann.
Die Korrektur der Instabilität des distalen Radioulnargelenks
richtet sich nach der vorliegenden Pathologie und berücksichtigt
die Form und die Stellung der Gelenkkörper, die Ansatzstellen der
radioulnaren Bänder sowie einen möglichen Schaden der Memb-
rana interossea.
Symptomatischer Riss des Dreieckknorpels
▬ Palmer 1A und 2C: Arthroskopie, Debridement
Instabilität des Dreieckknorpels, Impingement-
Syndrom
▬ Palmer 1B d (ulnarer, distaler Riss des TFCC): Arthroskopi-
sche Refixation des Dreieckknorpels; Resektion einer pseu-
darthrotisch instabilen Ellengriffelspitze und Refixation des
Dreieckknorpels.
▬ Palmer 1C (Riss der ulnokarpalen Bänder): Debridement.
Instabilität des distalen Radioulnargelenks
Knöcherne Fehlstellung
Intraartikuläre Fehlstellung
Korrektur der Fehlstellung, offene Reposition interne Fixation
(ORIF), Ersatzoperation.
Extraartikuläre Fehlstellung
Varus/Valgus, Dorsal-/Palmarangulation: Korrektur der Fehlstel-
lung, (ORIF).
Longitudinale Fehlstellung, die zum Impaktionssyndrom führt
mit:
▬ Palmer 2C (zentraler degenerativer Riss des Dreieckknorpels
oft als Folge distaler Radiusfraktur:
– Ulnakopfverkürzungsosteotomie, arthroskopisches Debride-
ment,
– bei Ulna-Null-Variante: Wafer Procedure.
▬ Palmer 2D (zentraler degenerativer Riss des Dreieckknorpels
bei lunotriquetraler Instabilität): Ulnaschaftverkürzungsosteo-
tomie.
▬ Palmer 2E (zentraler degenerativer Riss des Dreieckknorpels
bei lunotriquetraler Instabilität und Arthritis): Ersatzopera-
tion: Kapandji Sauve’, Bowers, Ellenkopfprothese.
Ligamentäre Insuffizienz
Subluxation
▬ Palmer 1B p (proximaler Abriss) uni/multidirektional:
– Arthroskopische oder offene Reinsertion des Dreieckknor-
pels proximal am Ansatz in der Fovea ulnaris,
– bei insuffizienter Narbe: Bandplastik.
▬ Palmer 1D: Abriss des Dreieckknorpels von der Incisura ulna-
ris radii: Arthroskopisch assistierte oder offene Stabilisierung
des radialen Bandabrisses, meist im Rahmen der Osteosyn-
these einer distalen Radiusfraktur.
Komplette Luxation
▬ Palmer 1B p (proximaler Abriss und Schaden der Membrana
interossea und/oder Kapselstrukturen): Bandplastik, Knochen-
spanplastik, OP nach Sauvé-Kapandji.
Kombinierte Luxation
▬ Palmer 1B p (proximaler Abriss des TFC mit Schaden der
Membrana interossea Kapselstrukturen, Schädigung der
Gelenkkörper): Stellungskorrektur und Rekonstruktion des
TFCC, karpale Bandplastik, Ersatzoperationen
Subluxation/Luxation der Sehne des M. extensor carpi
ulnaris
Bei der operativen Behandlung kann die Sehne durch Rekonstruk-
tion eines Ringbandes, gebildet durch einen radial gestielten und
in sich rückvernähten Lappen des Extensorretinakulums, in ihrer
funktionelle Gleitbahn stabilisiert werden.
33.1.7 Therapie
Konservative (nichtoperative) Therapie
Minimal dislozierte Abrissfrakturen der Ellengriffelspitze können
konservativ im Unterarmgipsverband behandelt werden, wobei das
Handgelenk in Neutralposition eingestellt wird. Besonders bei Frak-
turformen des Ellengriffels im mittleren Drittel, bei basisnahen
Abrissfrakturen des Ellengriffels an anatomischer Stelle oder bei den
selten primär diagnostizierten isolierten ulnaren Bandverletzungen
des TFCC erfolgt, wegen des Risikos einer Dislokation bei Drehung
des Unterarmes, die Ruhigstellung im Oberarmgipsverband in Neut-
ralposition. Die Ruhigstellungsdauer sollte 4–6 Wochen betragen.
Operative Therapie
Symptomatischer Diskusriss
Die Arthroskopie des Handgelenks hat sich zu einem wesentlichen
Bestandteil in der Behandlung der Pathologie des Diskuskom-
plexes entwickelt ( Kap. 13). Über das Portal 3/4 wird die Optik
eingebracht, die Zugänge 6U, 6R, 4U dienen als Arbeitsportale.
Eine Instabilität der proximalen Handwurzelreihe wird über die
midkarpalen Portale nach Berger klassifiziert. Ist ein Debridement
eines lappenförmigen Diskusrisses erforderlich , können, sofern
33.1 · Allgemeines
851 33
die ligamentären Anteile erhalten bleiben, bis zu zwei Drittel des
Dreieckknorpels entfernt werden, ohne eine Instabilität des dis-
talen Radioulnargelenks zu verursachen. Ein mehrmaliger Wech-
sel der Arbeitsportale ist meist erforderlich. Die Abtragung des
Dreieckknorpels erfolgt über Zangen oder mittels eines Shaver.
Bei Anwendung eines Vaporsystems ist die Temperaturerhöhung
bei deutlich reduziertem Umsatz der kühlenden Spülflüssigkeit im
vergleichsweise kleinen Handgelenk zu beachten.

Instabilität des Diskuskomplexes, Impingement a

Zur arthroskopischen Refixation eines Risses 1B d (ulnarer distaler
Abriss) eignet sich das Portal 3R als optischer Zugang, sowie die
Arbeitsportale 4/5, 6R und 6U mit einem zusätzlichen ca. 1,5 cm
langen Hautschnitt ulnar der Sehne des M. extensor carpi ulnaris.
Die distale Aufhängung des Dreieckknorpels kann angeschlungen
und an die Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris vernäht
werden ( Abschn. 13.2.5).
Bei isolierter Läsion 1B p (ulnarer proximaler Abriss) kann in b
gleicher Weise eine Verankerung des Diskuskomplexes in der Fo-
vea ulnaris, transossär oder mit Ausziehanker erfolgen.
Beim Impingement zwischen Ulnastyloid und Os triquetrum
(Typ 4) führen wir eine Resektion der Ellengriffelspitze mit Rein-
sertion der distalen Anheftung des TFCC durch.

Ulna-Impakt-Syndrom
Zur operativen Behandlung des symptomatischen Impaktionssyn-
droms stehen intra- und extraartikuläre Verfahren zur Verfügung.
Berücksichtigt werden sollte dabei die Ulnavarianz, wobei sich bei
Patienten mit Ulna-plus-Stellung ein einfaches arthroskopisches
Debridement des Dreieckknorpels als nicht ausreichend erweisen
kann (⊡ Abb. 33.15), in diesen Fällen ist eine Druckentlastung
durch Niveauangleichung zu bevorzugen.
Bei Ulna-Null- und Ulna-minus-Varianten wurde ein Fort-
schreiten der Symptomatik nicht beobachtet, in einem Drittel der
c
Fälle klangen die Beschwerden ohne operative Therapie ab.
Häufig ist ein offener Zugang zum distalen Radioulnarge-
lenk notwendig, er kann über das 4. Strecksehnenfach erfolgen
(⊡ Abb. 33.16). Dabei wird nach bogenförmigem Hautschnitt zu-
nächst das Retinaculum extensorum mit einem ulnar gestielten
Lappen gehoben, und danach die darunter liegende Gelenkkapsel

⊡ Abb. 33.16 Operativer Zugang zum distalen Radioulnargelenk über das

5. Streckerkompartment nach Garcia-Elias. a Planung der Hautinzision,
⊡ Abb. 33.15 Arthroskopisches Debridement eines degenerativen Schadens b Planung des Retinakulumlappens, c Hebung des Kapsellappens und
des Dreieckknorpels unter Erhalt der stabilisierenden Bänder. Knorpelschaden Planung der Kapselinzision, d Darstellung des Caput ulnae. (Aus Schmit-
Ellenkopf. LT-Band-Insuffizienz (Läsion Palmer 2D) Neuerburg et al. 2001)
 852 Kapitel 33 · Distales Radioulnargelenk (DRUG) und triangulärer fibrokartilaginärer Komplex (TFCC)

gegenläufig radial gestielt eröffnet. Bei Instabilität kann der dorsale
Kapsellappen mit dem Retinakulumlappen verstärkt und gerafft
werden. Ein ähnlicher Zugang ist über das 5. Streckerkompartment
mit Erweiterung des Kapsellappens nach distal beschrieben, wobei
das dorsale radiokarpale Band erhalten bleibt. Dadurch wird so-
wohl ein Zugang zum lunotriquetralen Bandapparat als auch eine
ausreichende Einsicht in den ulnaren Abschnitt des Radiokarpalge-
lenks ermöglicht. Der alternative Zugang über das 6. Streckerfach
schwächt die dorsale Anhaftung des Diskuskomplexes und wird
daher von uns nicht bevorzugt.
Die »Wafer Procedure« nach Feldon ( Abschn. 33.2.4) zählt zu
den intraartikulären Verfahren, wobei nach Resektion des Dreieck-
knorpels und des radialen Anteils des Ellenkopfes bei Ulna-plus-
Varianten eine signifikante Druckentlastung erzielt werden kann
(⊡ Abb. 33.21a,b). Es werden über 80% gute Resultate nach 3–6 Mo-
naten berichtet, wobei die Dauer bis zur Beschwerdefreiheit deutlich
länger sein kann. Bei der arthroskopisch durchgeführten Wafer
Procedure wird zunächst über die radiokarpalen Portale der Drei-
eckknorpel debridiert, um anschließend mit einer Fräse durch den
entstandenen Defekt die radialen zwei Drittel des Ellenkopfes ab-
zutragen. Zu berücksichtigen bleibt die anatomische Variation einer
kleinen Gelenkfläche der Circumferentia articularis ulnae, die bei zu
33 ausgiebiger Segmententfernung zur Inkongruenz des distalen Radio-
ulnargelenks führen und eine Arthrosebildung begünstigen kann.
Ein alternatives Verfahren ist die intraartikuläre Ellenkopfver-
kürzung durch Resektion einer Knochenscheibe aus dem Ellenkopf
nach Pechlaner ( Abschn. 33.2.5).
Die extraartikuläre Ellenschaftverkürzung ( Abschn. 33.2.6) wird
in der Literatur zum Teil kritisch diskutiert. Bei kortikalem Knochen
ist eine schädigende Hitzeentwicklung während der Osteotomie
zu vermeiden, diese beeinträchtigt den Heilungsverlauf zum Teil
beträchtlich. Der dünne Knochen ist hohen Belastungen ausgesetzt,
die nach Osteotomie eines stabilen Implantates bedürfen. Weichteil-
situation und Formvielfalt der Elle begrenzen zudem eine dauerhafte
Implantatlage. Zudem verbleiben nach der Schraubenentfernung
langzeitig Schwachstellen. Zu den Komplikationen zählen Pseudar-
throse, Refraktur, Tenosynovialitis der Sehne des M. extensor carpi
ulnaris und die Rotationsfehlstellung. Mit neuen winkelstabilen Im-
plantatsystemen zur variablen Schrägosteotomie mit kombinierter
rotationsgesicherter Kompression kann der Operationsablauf weit-
gehend standardisiert und die Komplikationsrate gesenkt werden.
In unserem retrospektiv untersuchten Kollektiv von 20 Patienten
(durchschnittlicher Nachuntersuchungszeitraum 13 Monate, paral-
lele Schrägosteotomie, palmare Implantatlage) wurde in einem Fall
eine verzögerte Heilung beobachtet, bei allen weiteren Patienten er-
folgte die Konsolidierung der Elle bis zum Nachuntersuchungszeit-
raum von 6 Monaten, achsengerecht und ohne Rotationsfehlstellung.
Unsere Indikationen für dieses Verfahren sahen wir bei einer longi-
tudinalen Fehlstellung im distalen Radioulnargelenk von 4–10 mm,
die zum Impaktionssyndrom führt (meist Folge einer distalen Radi-
usfraktur), nach Essex-Lopresti-Verletzungen in Kombination mit
einem Radiuskopfersatz oder bei habitueller Ulna-plus-Variante.
Bei ungünstigen, irreparablen Knorpelverhältnissen wird eine
bestmögliche Wiederherstellung der Funktion des distalen Radio-
ulnargelenks durch eine Ersatzoperation angestrebt.
Bei irreparabler, kompletter Instabilität des Diskuskomple-
xes und des distalen Radioulnargelenks kann – unter der Vor-
aussetzung guter Knorpelverhältnisse im distalen Radioulnarge-
lenk – eine Bandersatzplastik in Betracht gezogen werden ( Ab-
schn. 33.2.7). Bei den seltenen kombinierten Instabilitäten können
Bandplastiken, Korrekturosteotomien und Periostlappenplastiken
hilfreich sein (⊡ Abb. 33.17).
Die Arthrodese des distalen Radioulnargelenks mit Segmen-
tresektion der angrenzenden Elle nach Sauvé-Kapandji ( Ab-
schn. 33.2.8) erlaubt eine stabile Führung des Karpus und eine
ausgewogene Kraftübertragung auf den Unterarm. Die Unterarm-
drehung lässt sich meist zur Gänze wiederherstellen, die subjek-
tiven Ergebnisse sind gut. Bei insuffizienter Stabilisierung des
proximalen Ellenstumpfes kann es bei Belastung zu einem sympto-
matischen Impingement an der Speiche kommen, dem sollte durch
eine möglichst distale und kurze Resektion vorgebeugt werden.
Als konkurrierendes Verfahren gilt die Hemiresektions-In-
terpositions-Arthroplastik (HIT) nach Bowers ( Abschn. 33.2.9).
Dabei wird über einen dorsalen Zugang der knorpelige Anteil
des Ellenkopfes entfernt und bei erhaltenem ulnarem Ansatz des
Diskuskomplexes ein Sehnenersatz an die Stelle des resezierten
Ellenkopfes interponiert. Mit diesem Verfahren ist eine gute Un-
terarmdrehung und eine deutliche Schmerzreduktion zu erzielen.

a b

⊡ Abb. 33.17 Therapie der kombinierten Instabilität im distalen Radioulnargelenk. a Kombinierte komplette Instabilität im DRUG nach dorsal bei symptomati-
scher midkarpaler Instabilität (»carpal instability non dissociative«, CIND), b schließende Keilosteotomie der Elle, Refixation der proximalen tiefen radioulnaren
Bänder in der Fovea ulnaris, Verstärkung der dorsalen Kapselstruktur mit Retinakulum- bzw. Kapselplastik und radiokarpale Aufhängeplastik des Ellenkopfes mit
freiem Periostlappen (nach M. Lutz) zur Stabilisierung der CIND. fPL freier Periostlappen vom Beckenkamm; ECU M. extensor carpi ulnaris; Tq Triquetrum
33.1 · Allgemeines
Als Komplikation wurde ein Impaktionssyndrom zwischen Ellen-
griffelspitze und proximaler Handwurzelreihe beschrieben. Die
Ursache dafür ist eine Medialisierung der Elle beim kraftvollen
Faustschluss. Die Arthrodese des distalen Radioulnargelenks und
die Hemiresektions-Interpositions-Arthroplastik liefern annähernd
gleichwertige Ergebnisse und sind beide der einfachen Resektion
des Ellenkopfes nach Darrach ( Abschn. 33.2.10) überlegen.
Alternativ steht der hemiprothetische Ersatz des Ellenkopfes zur
Diskussion, der bislang nur in wenigen Zentren durchgeführt wurde.
Ein Nachteil aller Resektionsverfahren, wie auch des Sauve-Kapand-
ji-Verfahrens ist die eingeschränkte Möglichkeit, eine hohe Stabilität
des Unterames in der transversalen Ebene wiederherzustellen. Der
Einsatz einer Hemiprothese bietet diese Möglichkeit und ermöglicht
zudem eine günstige Kraftverteilung über das Handgelenk. Zurzeit
finden jedoch nur wenige Produkte Anwendung, längerfristige Re-
sultate fehlen. Bei den sphärisch geformten Implantaten wird der
Ellenkopf einer stammgeführten Kragenprothese durch die Weich-
teilhaube des Diskuskomplexes stabilisiert. Bei einem weiteren Mo-
dell bleibt der ulnare Ansatz des Diskuskomplexes intakt, sodass
lediglich der knorpelige Anteil des Ellenkopfes durch das Implantat
ersetzt wird. Größere Kollektive und Langzeitresultate wurden noch
nicht ausgewertet. Für den Nachuntersuchungszeitraum von 2 Jah-
ren wird über eine Verbesserung der Schmerzsituation, der Kraft
und eine verbesserte Funktion berichtet.
Beim Krankheitsbild der rheumatischen Arthritis ist das di-
stale Radioulnargelenk frühzeitig betroffen. Kann mit einer me-
dikamentösen Therapie keine Besserung erreicht werden, ist die
frühzeitige Synovektomie indiziert. Bei bereits fortgeschrittener
Destruktion des distalen Radioulnargelenks und instabilen karpa-
len Verhältnissen, dem »Caput-ulnae-Syndrom«, meist begleitet
von einer Ruptur der Strecksehnen, gilt die Arthrodese des Karpus
853 33
und eine zusätzliche Ellenkopfresektion nach Darrach bei beglei-
tender Rekonstruktion der rupturierten Sehnen als erfolgverspre-
chend (⊡ Abb. 33.18). Eine Arthrodese oder eine Arthroplastik
des distalen Radioulnargelenks ist bei Caput-ulnae-Syndrom mit
ankylosierendem Karpus seltener indiziert ( Kap. 52).
33.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Diagnostik und Therapie von Verletzungen und Defekten im Be-
reich des distalen Radioulnargelenks im Kindesalter sind durch die
selbstheilende Korrekturmöglichkeit der Wachstumsfugen geson-
dert zu betrachten:
Für Patienten im Adoleszentenalter mit nahezu geschlossenen
Wachstumsfugen gelten hingegen im Wesentlichen die gleichen
Prinzipien wie beim Erwachsenen.
Vom Pathomechanismus her stellen die Epiphysenfugen das
schwächste Glied in der Verletzungskette dar und so sind reine
ligamentäre Verletzungen kaum zu beobachten. Die Einteilung der
gelenknahen Frakturen im Kindesalter erfolgt nach Salter-Harris
oder Aitken. Lösungen der Epiphysen können im Kindesalter am
Standardröntgen oft nur schwer zu sehen sein, das Schädigungs-
ausmaß der Wachstumsfugen oder eine Fehlstellung lassen sich
bei Verdacht dann am besten im MRT oder in der CT beurteilen.
Als Folge einer Epiphysen- oder Fugenschädigung im Kindesalter
kann ein vorzeitiger, meist partieller Schluss der Wachstumsfuge
mit daraus resultierender Fehlstellung eintreten. An der distalen
Speiche führt dieser zur Kippung des Gelenkkörpers, welche zu In-
stabilitätsbeschwerden oder zu einem Impaktionssyndrom führen
kann. Extraartikuläre Achsenabweichungen nach Schaftfrakturen
können ebenfalls zur Inkongruenz des distalen Radioulnargelenks

⊡ Abb. 33.18 Caput-ulnae-Syndrom bei chronischer Polyarthritis. a Betroffen ist die Umgebung
des Ellenköpfchens mit Beteiligung des DRUG und des TFCC. b Bei ausgedehnter Synovialitis sollte
primär eine frühe Synovialektomie durchgeführt werden, um eine weitere Instabilität im Bereich
des 6. Strecksehnenfaches zu vermeiden. c Bei Zerstörung des Ellenkopfes bzw. irreversibler und
symptomatischer Instabilität des DRUG kann eine Resektionsarthroplastik oder eine andere Ersatz-
operation durchgeführt werden. (Aus Berger u. Hierner 2008)

a b c
 854 Kapitel 33 · Distales Radioulnargelenk (DRUG) und triangulärer fibrokartilaginärer Komplex (TFCC)

⊡ Abb. 33.19 Epiphysenlösung der distalen Elle

mit konsekutivem Fehlwachstum, Ulnarissympto-
matik und Pronationsblockade. Nach Lösen des
ulnaren Ansatzes des TFCC erfolgte die Stellung-
korrektur und das Ausrichten des deformierten
Gelenkkörpers in Richtung Incisura ulnaris radii
mit anschließender Osteosynthese der Elle und
Refixation des ulnaren Ansatzes des TFCC

33
führen, korrigieren sich jedoch zumeist weitgehend selbst. Intraar-
tikuläre Frakturen hingegen sind kritisch zu verfolgen und sollten
bei ausgeprägter Fehlstellung auch im Kindesalter operativ behan-
T
delt werden (⊡ Abb. 33.19). In jedem Fall ist auf die erforderlichen
L
langfristigen Verlaufskontrollen hinzuweisen.

33.2 Spezielle Techniken

33.2.1 Technik der arthroskopischen Naht bei

symptomatischem Riss des Dreieckknorpels
 Kap. 13

33.2.2 Technik der arthroskopischen

Refixierung bei ulnarem distalem Riss des
Dreieckknorpels – Palmer 1B  Kap. 13
33.2.3 Technik der Resektion der Ellengriffelspitze
mit Reinsertion der distalen Anheftung des
TFC
Über einen ulnaren Zugang direkt über dem Styloid der Elle wird die
pseudarthrotische Ellengriffelspitze subperiostal aus dem Weichteil-
verband präpariert und entfernt. Anschließend wird der Weichteil-
verband, die distale Anhaftung des Dreieckknorpels, vernäht.
33.2.4 Wafer-Operation nach Feldon
Nach biomechanischen Untersuchungen kann bei Ulna-plus-Va-
rianten durch Resektion des radialen Drittels des Ellenkopfes bis
unmittelbar unter das Knorpelniveau eine signifikante Druckent-
lastung erzielt werden. Das offene Wafer-Verfahren kann über das
4. oder 5. Strecksehnenfach erfolgen, die Gelenkkapsel wird eröff-
net, der Ellenkopf wird durch Pronation und Supination freigestellt
und im knorpeligen Teil gleichmäßig gerundet abgetragen. Die
ulnoradiale Gelenkfläche und der ulnare Bandansatz des TFCC
bleiben unberührt (⊡ Abb. 33.20).
a b
⊡ Abb. 33.20 Wafer-Verfahren, intraartikuläre Teilresektion des Ulnakopfes
nach Feldon. a Operationsschema: Eine etwa 2–4 mm dicke Scheibe aus
Knorpel und Knochen wird vom distalen Caput ulnae reseziert. Die ulno-
radiale Gelenkfläche wird nicht angetastet, b intraoperatives Bild
33.2.5 Technik der intraartikulären
Dekompressionsosteotomie des Ellenkopfes
bei Impingement-Beschwerden im ulnaren
Handgelenkkompartiment nach Pechlaner
Dieses Verfahren eignet sich bei der symptomatischen Ulna-plus-
und Ulna-Null-Variante.
Die Operation erfolgt in Rückenlage und Blutleere. Der Arm
wird auf einem Handtisch ausgelagert und proniert. Der offene
Zugang zum DRUG erfolgt zwischen dem 5. und 6. Strecksehnen-
fach nach Garcia-Ellias (⊡ Abb. 33.16a–d). Durch Abdrängen des
radioulnokarpalen Bandkomplexes einschließlich des Discus ulno-
carpalis wird mithilfe eines Kirschner-Drahts unter Röntgenbild-
33.2 · Spezielle Techniken
855 33

a b

c d

⊡ Abb. 33.21 Technik der intraartikulären Ulnakopfverkürzung nach Pechlaner. a Ulna-plus-Variante: Markierung der distalen radialen Kante des Ulnakopfes
und der parallel geführten Osteotomien. Absenken des Niveaus des Ellenkopfes, b Stabilisierung der Fragmente im Zugschraubenprinzip, c Rekonstruktion
des DRUG. (Aus Pechlaner 1995)

verstärkerkontrolle in dorsopalmarer Projektion die distale, radiale
Kante des Ellenkopfes markiert. Von hier aus nach proximal wird
die distale Osteotomielinie in einem Winkel von 45° auf die Ellen-
längsachse eingezeichnet. Parallel dazu, nach proximal versetzt,
verläuft die zweite Schnittlinie, wobei die radioulnare Gelenkfor-
mation erhalten bleibt. Allgemein wird eine Entlastung des ulnaren
Handgelenkkompartiments von 2–3 mm angestrebt. Die Breite des
bei der Schrägosteotomie gesetzten Defekts entspricht etwa der
Absenkung des Ellenniveaus; rein rechnerisch ist die Absenkung
geringfügig größer. Bei der Planung der Niveauabsenkung muss
bedacht werden, dass zusätzlich zur Breite der entnommenen Kno-
chenscheibe ein »Verschnittdefekt« durch das Sägeblatt entsteht.
Die Breite dieses Defekts ist abhängig von der Dicke des Sägeblatts
(⊡ Abb. 33.21a). Entlang der markierten Schnittebenen wird von
proximal ein flacher, etwas breiterer Hohmann-Hebel zum Schutz
der palmar des Ellenkopfes liegenden Strukturen (A. ulnaris,
N. ulnaris) eingebracht. Distal schützt ein kantenfreier, schmaler
Hohmann-Hebel oder eine gerundete Schlittensonde Bandstruk-
turen und Diskus vor Läsionen durch die oszillierende Säge. Das
distale Ellenkopfsegment wird daraufhin proximalisiert und mit
dem Hauptfragment verschraubt (⊡ Abb. 33.21c). Nach Überprü-
fung der Unterarmdrehung und Kontrolle der Osteosynthese im
 856 Kapitel 33 · Distales Radioulnargelenk (DRUG) und triangulärer fibrokartilaginärer Komplex (TFCC)
Röntgenbild werden das Kapsel-Band-Gewebe anatomisch rekons-
truiert (⊡ Abb. 33.21) und die Sehnenfächer 5 und 6 refixiert. Nach
Öffnen der Blutleere und subtiler Blutstillung erfolgt die Einlage
einer Saugdrainage und ein schichtweiser Wundverschluss.
33.2.6 Technik der extraartikulären
Ulnaverkürzungsosteotomie
Bei beabsichtigter palmarer Plattenlage wird nach ulnarer Hautin-
zision zwischen dem M. extensor carpi ulnaris und dem M. flexor
carpi ulnaris die anhaftende palmare Muskulatur zurückgedrängt
33
a b
⊡ Abb. 33.22 Technik der extraartikulären Ulnaverkürzungsosteotomie.
a Planparallele Osteotomie. Das Periost wird nach Verkürzung und Stabilisie-
rung über den Osteotomiebereich gelegt. b Polytrauma. Nach Primärversor-
gung der distalen Radiusfraktur, der Basisfraktur des 1. Mittelhandknochen
und Radiuskopffraktur verblieb eine longitudinale Instabilität: Extraartikuläre
Ellenschaftverkürzung mit palmarer Lage einer rotationssichernden Gleit-
lochplatte, nach paralleler Schrägosteotomie und Kompression. Radiuskop-
fersatz und Rückvernähen des TFCC bei ulnarer Läsion
⊡ Abb. 33.23 Schematische Darstellung der
Adams-Bandplastik zur Stabilisierung des
chronisch instabilen distalen Radioulnarge-
lenks. a L-förmige Kapseleröffnung zwischen
dem 5. und 6. Strecksehnenfach. b Bohrungen
nahe der Incisura ulnaris radii und in der Fovea
ulnaris. Das Sehnentransplantat wurde nach
Umfahren der distalen Elle in sich vernäht:
Ansicht von dorsal a b
und der distale, mittlere Schaftbereich der Ulna freigelegt. Eine
durchblutungsstörende zirkuläre Freilegung der Ulna ist zu ver-
meiden und erfolgt nur im Bereich der Osteotomie. Die Schrägos-
teotomie wird planparallel über eine Schnittlehre, unter minimaler
Wärmeentwicklung durchgeführt um Hitzenekrosen zu vermeiden.
Nach Entfernen des Knochensegments erfolgt die longitudinale,
rotationsgesicherte Verkürzung über die Gleitlöcher des Implan-
tats. Die Osteotomieflächen werden unter Kompression gebracht
und über das Implantatsystem stabilisiert (⊡ Abb. 33.22).
33.2.7 Bandplastik nach Adams zur Stabilisierung
des instabilen distalen Radioulnargelenks
Zur Behandlung der chronischen Instabilität des distalen Radio-
ulnargelenks ist eine Vielzahl an Bandplastiken beschrieben. Nach
Adams wird der ursprüngliche Verlauf der radioulnaren Bänder
mit einem Palmaris-Sehnen-Transplantat nachverfolgt. Der offene
Zugang zum DRUG erfolgt zwischen dem 5. und 6. Strecksehnen-
fach nach Garcia-Ellias (⊡ Abb. 33.16).
Unter Berücksichtigung der Gelenkformen wird zunächst eine
dorsopalmare Bohrung durch den distalen Radius, nahe der In-
cisura ulnaris radii und dem Radiokarpalgelenk, und eine weitere
Bohrung durch die Fovea ulnaris nach proximal und ulnar der
Sehne des M. extensor carpi ulnaris durchgeführt. Ein Sehnen-
transplantat aus dem Bereich des M. palmaris longus oder planta-
ris longus wird entnommen. Das freie Sehnentransplantat soll von
extraartikulär durch den radialen Tunnel, danach intraartikulär
mit Einbeziehen der radioulnaren Bandreste durch den fovealen
Tunnel geführt, gestrafft und fixiert werden (⊡ Abb. 33.23).
Nach Überprüfung der Unterarmdrehung und Kontrolle der
Osteosynthese im Röntgenbild werden das Kapsel-Band-Gewebe
anatomisch rekonstruiert und die Sehnenfächer 5 und 6 refixiert.
Nach Öffnen der Blutleere und subtiler Blutstillung erfolgt die Ein-
lage einer Saugdrainage und ein schichtweiser Wundverschluss.
33.2.8 Arthrodese des distalen Radioulnargelenks
mit Segmentresektion aus der Ulna – Technik
der OP nach Sauvé-Kapandji
Bei irreparabler Schädigung des distalen Radioulnargelenks werden
nach der Technik von Sauvé-Kapandji Radius und Elle arthrodeti-
siert. Gleichzeitig wird durch Resektion eines Knochensegments aus
der gelenknahen Ulna ein »Neogelenk« geschaffen, das die Unter-
33.2 · Spezielle Techniken
armdrehung wieder ermöglicht. Die Operation erfolgt in Rücken-
lage und Blutleere. Der Arm wird auf einem Handtisch ausgelagert
und proniert. Der offene Zugang zum DRUG erfolgt zwischen dem
5. und 6. Strecksehnenfach nach Garcia-Ellias (⊡ Abb. 33.16).
Die Längsachse der freigelegten Ulna wird markiert. Dies er-
leichtert später die korrekte Einstellung der Rotation der distalen Elle
in Neutralstellung. Anschließend Einbringen von zwei Hohmann-
Hebeln und parallele Resektion eines ersten Segmentes etwa 2–3 cm
proximal des peripheren Ellenendes im Ausmaß des relativen El-
lenvorschubs, errechnet aus den Röntgenaufnahmen des verletzten
Handgelenks im Vergleich zur gesunden Gegenseite (⊡ Abb. 33.24a).
Die Resektion muss im Ansatzbereich des M. pronator quadratus
liegen, damit der proximale Ellenstumpf stabil ummantelt wird.
Die Sehne des M. extensor carpi ulnaris wird mit ihrem Sehnen-
fach aus der Knochenrinne des Caput ulnae teilweise freipräpariert.
Nun kann das distale Radioulnargelenk aufgeklappt und mit einem
Luer entknorpelt werden. Die Verblockung des Ellenkopfes mit
der Speiche sollte mit korrektem Längenausgleich und in neutraler
Rotationsstellung des distalen Radioulnargelenks erfolgen. Mithilfe
eines kleinen Knocheneinzinkers wird die distale Elle nach proximal
gezogen, wodurch der Längenausgleich erreicht wird.
> Um die korrekte Rotationseinstellung zu erreichen, muss
der periphere Ellenanteil um etwa 90° in Pronationsrichtung
»nachgedreht« werden, da die Speiche in maximaler Prona-
tion gelagert ist. Zur Orientierung hilft die anfangs angelegte
Längsmarkierung.
Eine temporäre Kirschner-Draht-Transfixation der so erreichten
Einstellung erleichtert das weitere Vorgehen. Die Korrektur wird im
Bildwandler oder auf einem Röntgenbild überprüft (⊡ Abb. 33.24b).
Die Stabilisierung erfolgt mit Spongiosaschrauben (3,0 oder 4,0 mm,
vorteilhaft kanüliert) nach dem Zugschraubenprinzip. Die periphere
Schraube wird knapp palmar des 6. Strecksehnenfachs positioniert.
857 33
Beim Anlegen des Bohrkanals ist darauf zu achten, dass die gegen-
über liegenden Sehnen des 1. und 2. Strecksehnenfachs weder durch
den Bohrer noch eine vorstehende Schraubenspitze irritiert werden.
Nunmehr wird vom proximalen Ellenanteil ein weiteres Segment in
einer Länge von etwa 1–1,5 cm mit der oszillierenden Säge reseziert
und dabei der Ansatz des M. pronator quadratus mit dem Periost
abgelöst. Dieses Ellensegment kann zur Abstützung als Knochen-
brücke zwischen Speiche und distalem Ellenfragment eingebracht.
An Elle und Speiche wird dazu ein Knochenlager zur Aufnahme
des Resektats geformt. Die proximale Schraube wird durch das ein-
gepasste Ellensegment hindurchgeführt und stabilisiert das lnterpo-
nat. Die beiden Resektionsflächen der Elle werden abgerundet. Der
M. pronator quadratus wird samt anheftendem Periost eingekerbt,
umgeschlagen und transossär an den Ellenenden vernäht. Dies be-
wirkt eine Stabilisierung des proximalen Ellenstumpfes, vergrößert
die Ansatzfläche des M. pronator quadratus am Ellenschaft und
vermindert die Gefahr der lokalen Verkalkung im Resektionsspalt.
Die Ummantelung des proximalen Ellenendes ist für die Stabilität
entscheidend (⊡ Abb. 33.24c). Vor dem Wundverschluss wird eine
Röntgenaufnahme in beiden Ebenen angefertigt. Nach Öffnen der
Blutleere und subtiler Blutstillung erfolgen die Einlage einer Saug-
drainage und ein schichtweiser Wundverschluss. Postoperativ ist die
vollständige Blockierung der Pronosupination im Oberarmgipsver-
band zur stabilen Heilung der Muskel-Periost-Nähte notwendig.
33.2.9 Technik der Hemiresektions-Interpositions-
Arthroplastik nach Bowers
Die Hemiresektions-Interpositions-Arthroplastik kann als Alter-
native zur Resektionsarthroplastik nach Darrach gesehen werden.
Arthritische Schmerzen lassen sich wirksam beseitigen und die
Grobkraft großteils erhalten. Die Ergebnisse sind jedoch bei vor-

a b c

⊡ Abb. 33.24 Arthrodese des distalen Radioulnargelenks mit Segmentresektion aus der Ulna, Technik der OP nach Sauvé-Kapandji. a Nach Darstellung der
distalen Ulna, Rotationsmarkierung, parallele Resektion eines ersten Segments im Ausmaß des relevanten Ulnavorschubs. b Um die korrekte Rotationsein-
stellung zu erreichen, muss der periphere Ellenanteil um etwa 90° zur Rotationsmarkierung »nachgedreht« werden, da die Speiche in maximaler Pronation
gelagert ist. Das resezierte Ellenfragement wird zurechtgeformt und zwischen Radius und distalem Ellenstumpf eingefalzt. c Die Schraube wird durch das
eingepasste Ellensegment hindurchgeführt und verhindert so ein Abgleiten des lnterponats. Der M. pronator quadratus wird samt anheftendem Periost ein-
gekerbt und umgeschlagen und die abgerundeten Ellenenden damit ummantelt. (Aus Pechlaner u. Sailer 1993)
 858 Kapitel 33 · Distales Radioulnargelenk (DRUG) und triangulärer fibrokartilaginärer Komplex (TFCC)

Ulna
Schnitt 2
Schnitt 1

Proc. styloideus
ulnae
Radius

a
b c
TFCC
Osteotomie

Radialer Rand
des Lappens
33 mit palmarer
Kapsel

e f
M. extensor
d Radialer Anteil dig. minim. Retinaculum
des Lappens extensorum

⊡ Abb. 33.25 Technik der Hemiresektions-Interpositions-Arthroplastik nach Bowers. a Planung und Schnittebene der 1. Resektion, b Planung und Schnit-
tebene der 2. Resektion, c Refixierung der distalen Ulna: Bei diesem Schritt der Operation kann der Ellbogen so gebeugt werden, dass der Unterarm auf dem
Armtisch senkrecht steht und in 40° Supination gehalten wird. Diese Position minimiert die Zugspannung im Lappen und am ulnokarpalen Bandkomplex
während des Verschlusses. Das Lig. radioulnare dorsale und der Discus triangularis werden an der Unterseite des Lappens refixiert. Dies geschieht durch ver-
senkte Einzelknopfnähte mit resorbierbarem Nahtmaterial. d Rekonstruktion des DRUG: Der dorsoradiale Teil des eingeschlagenen Lappens wird nun zusätz-
lich unter angemessener Spannung – evtl. mit transossären Nähten – an der dorsalen Lippe der Incisura ulnaris des Radius fixiert. Dazu benutzt man kräftiges,
nicht resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 0. Diese Nahtreihe rafft den Lappen, verstärkt die Führung des Ulnaendes gegenüber dem Radius und verlagert
die Sehne des M. extensor carpi ulnaris weiter nach dorsal. Dies verstärkt die dorsalen Anteile des Lappens und erzeugt eine dynamische Zügelung des Ulna-
endes, die eine Dislokationstendenz nach dorsal reduziert. e Rekonstruktion des Retinaculum extensorium: Das 5 Strecksehnenfach ist damit aufgelöst, die
Sehne des M. extensor digiti minimi verbleibt subkutan. (Aus Pillukat u. Schoonhoven 2009)

bestehender Instabilität des distalen Radioulnargelenks unsicher.
Nach Hierner erfolgt die Operation in Rückenlage und Blutleere.
Der Arm wird auf einem Handtisch ausgelagert und proniert.
Der offene Zugang zum DRUG erfolgt zwischen dem 5. und
6. Strecksehnenfach nach Garcia-Ellias (⊡ Abb. 33.16). Anschlie-
ßend wird der distale Ellenkopf mithilfe zweier Hohmann-Hebel
unterfahren und herausgehebelt. Für die Osteotomie der Ulna
wird der Arm auf dem Armtisch so ausgerichtet, dass die Linie
Proc. styloideus ulnae/Olekranon, zum Operationstisch gewandt,
den tiefsten Punkt bildet. Durch gleichzeitige maximale Pronation
des Handgelenks bei fixiertem Ellenbogen ergibt sich die korrekte
Position für die Resektion. Die distale Elle hat nun die Form ei-
nes Prismas, dessen Spitze der Proc. styloideus ulnae bildet. Die
Resektionslinie der distalen Elle sollte dabei parallel zur Kontur
des distalen Radius verlaufen, um ein punktuelles Impingement
zu verhindern. Der erste Schnitt beginnt etwa 4 cm proximal des
Ulnakopfes auf der dem Proc. styloideus ulnae abgewandten Seite
der Ulna und wird distal knapp am Proc. styloideus ulnae unter
Schonung des Ansatzes des ulnokarpalen Bandkomplexes tangen-
tial vorbeigeführt. Das Sägeblatt bildet dabei mit der Horizontalen
einen Winkel von 45–60°. Durch diesen Schnitt entsteht eine an-
nähernd dreieckige Resektionsfläche radial an der Elle. Dadurch
wird ungefähr die Hälfte des Ellenkopfes abgetragen, wobei der
Proc. styloideus ulnae erhalten bleibt (⊡ Abb. 33.25a). Der zweite
Sägeschnitt verläuft auf der gleichen Linie in einem Winkel von
80–100° zum ersten Sägeschnitt und wird ebenfalls tangential am
Proc. styloideus ulnae vorbeigeführt. Dieser Schnitt reseziert den
Rest des Ellenkopfes mit Ausnahme der Basis des Proc. styloideus
ulnae (⊡ Abb. 33.25b). Sofern gelenktragende Anteile des Ellen-
kopfes verblieben sind, wird nachreseziert, danach Abrunden der
Schnittflächen mit der Luer-Zange. Diese Abrundung ist wichtig,
damit der Radius bei der Umwendbewegung die Ulna nicht tan-
giert und stört. Sofern erforderlich, transossäre Refixation des
ulnokarpalen Bandkomplexes mittels nicht resorbierbarer Fäden
der Stärke 0 durch 2 Bohrungen von 1 mm Durchmesser, schräg
von der Basis des Proc. styloideus ulnae zur Streckseite verlau-
fend, an der distalen Ulna. Soll in gleicher Sitzung eine Verkür-
zung bei Ulna-plus-Variante durchgeführt werden, können der
Weiterführende Literatur
M. pronator quadratus
Vagina tendinis ECU
Ulna
Radius
M. pronator quadratus
Vagina tendinis ECU
⊡ Abb. 33.26 Technik der Resektion der distalen Ulna nach Darrach. Zur
Stabilisierung des Ulnastumpfes kann der M. pronator quadratus an das
6. Strecksehnenfach genäht werden. Zudem kann die Sehne des M. extensor
carpi ulnaris mit einem in sich vernähten radial gestielten Lappen des Exten-
sorretinakulums dorsal geführt werden
Proc. styloideus ulnae osteotomiert und die Ulna proximal davon
im erforderlichen Ausmaß reseziert werden. Bei diesem Schritt
der Operation kann der Ellbogen so gebeugt werden, dass der
Unterarm auf dem Armtisch senkrecht steht und in 40° Supina-
tion gehalten wird. Diese Position minimiert die Zugspannung
im Lappen und am ulnokarpalen Bandkomplex während des Ver-
schlusses. Das Ligamentum radioulnare dorsale und der Discus
triangularis werden an der Unterseite des Lappens refixiert. Dies
geschieht durch versenkte Einzelknopfnähte mit resorbierbarem
Nahtmaterial (⊡ Abb. 33.25c). Der dorsoradiale Teil des einge-
schlagenen Lappens wird nun zusätzlich unter angemessener
Spannung – evtl. mit transossären Nähten – an der dorsalen
Lippe der Incisura ulnaris des Radius fixiert. Dazu benutzt man
kräftiges, nicht resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 0. Diese
Nahtreihe rafft den Lappen, verstärkt die Führung des Ulnaendes
gegenüber dem Radius und verlagert die Sehne des M. extensor
carpi ulnaris weiter nach dorsal. Vor dem definitiven Verschluss
sollten die Stabilität des Ulnaendes und der Umfang der Unter-
armdrehung geprüft und bei Bedarf die Raffung reduziert werden
(⊡ Abb. 33.25d). Vor dem Wundverschluss wird eine Röntgenauf-
nahme in beiden Ebenen angefertigt. Nach Öffnen der Blutleere
und subtiler Blutstillung erfolgt die Einlage einer Saugdrainage
und ein schichtweiser Wundverschluss. Die verbliebenen freien
Ränder des Retinaculum extensorum werden mit feinem, nicht
859 33
resorbierbarem Nahtmaterial fortlaufend vernäht. Das 5. Streck-
sehnenfach ist damit aufgelöst, die Sehne des M. extensor digiti
minimi verbleibt subkutan (⊡ Abb. 33.25e). Postoperativ ist die
vollständige Blockierung der Pronosupination notwendig, wes-
halb auch trotz stabiler Osteosynthese ein Oberarmgipsverband
angelegt werden muss.
33.2.10 Technik der Resektion der distalen Ulna
nach Darrach
Bei der Resektionsarthroplastik nach Darrach wird der Ellenkopf
zur Gänze entfernt. Eine verbleibende Instabilität des proximalen
Ellenstumpfes kann mit einem breiten palmaren Kapsellappen,
einem M.-pronator-quadratus-Lappen oder Tenodesen des M. ex-
tensor carpi ulnaris oder/und des M. flexor carpi ulnaris behandelt
werden. Beim M.-pronator-quadratus-Lappen wird dieser an der
Resektionsstelle nach dorsal geführt und an die Sehnenscheide des
M. extensor carpi ulnaris vernäht (⊡ Abb. 33.26).
33.2.11 Technik des hemiprothetischen Ersatzes
des Ellenkopfes
Bei Verwendung der Head-Prothese (Avanta Orthopaedics) wird
zwischen den Sehnen des M. extensor carpi ulnaris und M. flexor
carpi ulnaris oder über das 5. Strecksehnenfach die Ulna subperio-
stal freipräpariert. Der Dreieckknorpel wird nach distal abgehoben,
nach Resektion die Hemiprothese implantiert und der angeschlun-
gene Dreieckknorpel mit ausgewogener Weichteilspannung über
das Implantat fixiert.
33.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Neben operationstechnischen Risiken kommt der richtigen Diag-
nose die entscheidende Bedeutung zu. Ein operativer Eingriff ist
umso mehr zu relativieren, wenn Beschwerdebild und Befunde
einander nicht entsprechen. Bei arthroskopischen Zugängen ist auf
den Verlauf des Hautastes des N. ulnaris und der Sehnenstrukturen
zu achten, bei der Refixation des proximalen ulnaren Ansatzes auf
die anatomische Reinsertion in der Fovea ulnaris. Nach Refixation
des ligamentären Anteils des Diskuskomplexes ist postoperativ
eine Ruhigstellung der Unterarmdrehbewegungen für die Dauer
der Bandheilung von 6–8 Wochen erforderlich. Bei den Ersatz-
operationen ist auf eine längere Ruhigstellungsdauer und Nachbe-
handlung hinzuweisen.
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Treatment of distal radioulnar joint disorders with a modified Sauvé-
Kapandji procedure: long-term outcome with special attention to the
DASH Questionnaire. Arch Orthop Trauma Surg. 123(6): 293–298
Zimmermann R., Schmiedle G, Arora R., Gabl M (2008) Osteosynthesis in the
growing wrists. In: Herren DB, Nagy L, Campbell DA (Hrsg) Osteosynthe-
sis in the hand. Current concepts. Karger, Basel, S 114–134
33.3 · Weiterführende Literatur
887 VIII
33

VIII Haut und Weichteile

34 Morbus Dupuytren – 889

Peter Brenner

35 Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten

im Handbereich – 919
Robert Hierner, Zunli Shen

36 Hochdruckeinspritzverletzungen – 985
Berthold Bickert

37 Paravasate im Bereich der oberen Extremität – 995

Horst Koch, Armin Gerger, Benjamin Gehl
33.3 · Weiterführende Literatur
889 34

Morbus Dupuytren
Peter Brenner

34.1 Allgemeines – 890

34.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 890
34.1.2 Epidemiologie – 894
34.1.3 Ätiologie – 896
34.1.4 Diagnostik – 898
34.1.5 Klassifikation – 900
34.1.6 Indikation und Differenzialtherapie – 900
34.1.7 Therapie – 900
34.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 901
34.1.9 Ergebnisse – 902
34.2 Spezielle Techniken – 904
34.2.1 Perkutane Nadelfasziektomie – 904
34.2.2 Open-Palm-Technik nach McCash – 904
34.2.3 Partielle Fasziektomie – 904
34.2.4 Komplette Fasziektomie – 908
34.2.5 Kontinuierliche Distraktionstechnik nach Messina – 908
34.2.6 Varia – 911
34.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 914
34.3.1 Hämatome – 914
34.3.2 Gefäß-Nerven-Verletzungen – 914
34.3.3 Wundrandnekrosen – 914
34.3.4 Transplantatverlust – 914
34.3.5 Lappennekrose – 914
34.3.6 CRPS (Reflexdystrophie, Algodystrophie) – 914
Weiterführende Literatur – 914

H. Towfigh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_34, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 890 Kapitel 34 · Morbus Dupuytren
34.1 Allgemeines
Der Morbus Dupuytren ist Teil einer systemischen Bindegewebser-
krankung. Zell- und Bindegewebsproliferationen (Wucherungen)
des präexistenten Bindegewebskontinuums bedingen manuelle Dys-
ästhesien, evozieren schmerzlose Knotenbildungen der Hohlhand
und verursachen im Spätstadium schließlich die auffällige, digito-
palmare Beugekontraktur (⊡ Abb. 34.1). Dass es sich bei der Dupu-
ytren-Erkrankung nicht nur um ein extremitätenchirurgisches Pro-
blem handelt, bezeugen neben den ektopen Fingerknöchelpolstern
auch die Induratio penis plastica (Morbus Peyronie), der simultan
auftretende, plantare Morbus Ledderhose, ebenso wie die dystope
Extremform als ubiquitär vorkommende Polyfibromatose.
Obendrein führt die aggressive Dupuytren-Diathese zu grotes-
ken sowie rapiden Beugefehlstellungen oftmals an beiden Händen.
Sie ist vergesellschaftet mit auffällig positiver Familienanamnese,
eindeutiger Ethnologie, frühzeitigem Erkrankungsgipfel schon in
jungen Jahren (deutlich vor der 5. Lebensdekade) mit Ausbreitung
von zahlreichen, histologischen identischen Bindegewebsdepots
jenseits der Hand sowie Androtropie.
34.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie
und Physiologie
34
Ausgangspunkt der Erkrankung sind vorbestehende, dreidimen-
sionale Palmar- und Digitalfaszien, die man insgesamt als di-
gitopalmaren Bindegewebskörper oder -kontinuum bezeichnet.
Interponiert ist zwischen beiden Fasziensystemen die sog. digito-
palmare Übergangszone. Vereinfachend könnte man sie auch als
eine Art »Knautschzone« beschreiben. Adhäsionen oder »Verlö-
tungen« der dreidimensionalen Bindegewebsarchitektur implizie-
ren je nach Blickpunkt eine Beugekontraktur oder vice versa eine
Streckhemmung.
Die zentrale Hohlhandfaszie (Fascia palmaris) ist eine drei-
eckförmige Bindegewebsplatte, die zwischen der Hypothenar- und
Thenarmuskelfaszie (ulnare und radiale Aponeurose) jeweils seit-
wärts angeheftet ist und proximale Zuschüsse von der Tendo
m. palmaris longus oder der Fascia antebrachii erhält. Nach di-
stal ist sie an den Anteilen des Schwimmbandes aufgehängt und
⊡ Abb. 34.1 Fallbeispiel für die autosomale
Vererbung des Morbus Dupuytren: 35-jähriger
Vater und sein 8-jähriger Sohn. Beide leiden
an einer expansiven Form der digitopalmaren
Fibromatose, die vom Daumenstrahl bis zum
Kleinfinger reicht. (Aus Brenner u. Rayan 2003)
kommuniziert somit auch mit den Digitalfaszien (Fascia digitalis)
(⊡ Abb. 34.2).
An der Unterfläche der Fascia palmaris befinden sich die acht
kielartigen Vertikal- oder Intermediärsepten. Sie unterteilen die
Hohlhand. Getrennt werden jeweils die Beugesehnenpaare von
den Mm. lumbricales mit daraufliegenden Gefäß-Nerven-Bündeln.
In Metarkarpaliahöhe sind die Vertikalsepten vorhanden. Distal
der »Kaplan-Zentrallinie« (ungefähr in Höhe des Lig. transversum
profundum) sind sie nicht mehr nachweisbar (⊡ Abb. 34.3).
Kennzeichen der digitopalmare Übergangszone (Fascia digito-
palmaris) sind die Fasciculi transversales:
1. das Lig. metacarpeum superficiale, synonym auch Lig. natato-
rium oder transversales Subkutanband des Schwimmbandes
(distales Kommissurenband) genannt;
2. das tiefer liegende transversale, intermetakarpale Band
(Lig. transversum profundum), das sich zwischen den palma-
ren Platten der Metakarpophalangelangealgelenke und der
Beugesehnenscheide ausspannt.
Letzteres wird in den Nomina anatomica als Fasciculi transversi
aponeurosis palmaris bezeichnet (⊡ Abb. 34.4).
Das scherengitterartige Geflecht des Schwimmbandes, an dem
u. a. auch die aus der Tiefe kommenden Vertikalsepten inserieren,
verursacht bei fibrösem Befall eine Adduktionskontraktur der Zwi-
schenfingerfalte. Die ursprünglich u-förmige Kommissur wird v-
förmig verformt, was zu einer Abspreizhemmung der Finger führt.
Bedeckt werden die tiefer liegenden Fasciculi transversales apo-
neurosis palmaris durch die oberflächlicheren Fasciculi longitudi-
nales zu den Fingern und dem minder ausgeprägten Längsband
zum Daumenstrahl: Die vor der Beugesehne längs verlaufenden
(prätendinösen) Palmarfaszienkondensate, welche fächerförmig
aus der proximalen Anheftungszone der Aponeurose zu den fünf
Fingerstrahlen bis zur digitopalmaren Übergangszone ziehen, hei-
ßen bei pathologischem Dupuytren-Befall Längsstränge.
Wichtig ist darauf hinzuweisen, dass weder die Longitudi-
nalbänder noch ihre fibrosebefallenen Strangkorrelate als Ver-
längerung der Sehne des Palmaris longus anzusehen sind, da sie
auch bei deren Abwesenheit (Aplasie) vorkommen. Vereinfachend
dargestellt entsprechen die peripheren Zentralstränge einer Fort-
setzung der prätendinösen Stränge.
34.1 · Allgemeines
891 34

⊡ Abb. 34.2 Palmaraponeurose. a Zonenein-

teilung des palmaren Faszienkomplexes. b Der
Palmarfaszienkomplex umfasst 5 anatomische
Komponenten: Fascia thenaris, Fascia hypo-
thenaris, Aponeurosis palmaris, digitopalmare
Übergangszone (»Knautschzone«) und die
Fingerfaszien. Die Palmarfaszie besteht aus
3 Anteilen: thenare, hypothenare und zentrale
b Aponeurose. (Aus Brenner u. Rayan 2003)
 892 Kapitel 34 · Morbus Dupuytren

34

⊡ Abb. 34.3 Vertikal und Intermediärsepten. a Quer-

schnitt durch die distale Mittelhand in Höhe des Me-
tacarpalköpfchens zur Darstellung der Vertikalsepten
nach Legue u. Juvara. Von den Septen werden zwei
unterschiedliche tunnelartige Kompartimente gebildet.
Diese beinhalten einerseits die Beugesehnenscheide
mit dem Beugesehnenpaar, andererseits je einen
M. lumbricalis samt begleitendem Gefäß-Nerven-Bün-
del. b Durch die Vertikalsepten nach Legue u. Juvara
bilden sich 7 Kompartimente. Querschnitte in unter-
schiedlicher Höhe durch die Hand zeigen die Anwe-
senheit der Verikalsepten nur bis in Monticuli-Höhe. Sie
sind bereits unmittelbar distal der Kaplan-Zentrallinie
nicht mehr vorhanden. (Aus Brenner u. Rayan 2003) b
34.1 · Allgemeines
Zur Fascia digitalis zählen:
1. der Zentralstrang,
2. der Spiralstrang,
3. der Lateralstrang,
4. die Halteligamente des Streckapparates und
5. die Grayson- und Cleland-Ligamente.
Der Zentralstrang ist das pathologische Korrelat der von der Hohl-
hand kommenden Fasciculi longitudinales in der Fingermitte. For-
malpathogenetisch unterscheidet man eine kurze und lange Ver-
laufsform. Beide bedingen eine Grundgelenkbeugung mit Streck-
hemmung. Im Regelfall verändert der Zentralstrang nicht die
Lage der neurovaskulären Bündel, die bilateral neben ihm liegen
(⊡ Abb. 34.5).
Der Spiralstrang ist eine zusammengesetzte Struktur, die aus
dem prätendinösen Band der Palmaraponeurse entstammt. Er
zieht von der mittseitlichen Linie des Metakarpophalangealgelenks
und inseriert zumeist mit seinem oberflächlichen Anteil sowohl
im filiformen Hautverankerungssystem des Retinaculum cutis und
mit dem tiefen Anteil entweder in der Bindgewebescheide des
Fingergrundgelenks oder aber in den Grayson-Ligamenten des
lateralen Fingerfaszienkondensates distal des Mittelgelenks; verein-
zelt auch proximal davon. Bereits die Namensgebung verdeutlicht,
dass wesentliche Faseranteile dieses Strangs um die Gefäß-Nerven-
Bündel spiralförmig umschlingen und zwingt dieses mit sukzessi-
ver Kontraktion eine schraubenförmige Verwindung. Rein prag-
matisch und aus Sicht der chirurgischen Dissektion unterscheidet
McFarlane (1984) drei Typen: Mit zunehmender Flexion wird das
893 34
⊡ Abb. 34.4 Vereinfachtes dreidimensiona-
les Modell des digitopalmaren Kontinuums.
Dargestellt sind die räumlichen Beziehungen
zwischen longitudinalen, transversalen und
vertikalen Faszienzügen. (Aus Brenner u. Rayan
2003)
neurovaskuläre Bündel durch den unterkreuzenden Spiralstrang
von einer distalen Dislokation, zur Oberfläche, zur Grundgliedmit-
te und schließlich zur Grundgliedbasis verlagert (⊡ Abb. 34.6).
Mittseitliche Stauchungszonen der längsgerichteten, tubulä-
ren Fingerfaszien werden als Lateralstrang angesehen. Sie führen
ebenso wie die Spiralstränge zu einer Beugefehlstellung der Mit-
telgelenke. Dabei können ausgeprägte PIP-Flexionskontrakturen
– ähnlich wie bei einer Knopflochdeformität am Mittelgelenk – zu
einer kompensatorischen Überstreckstellung des Fingerendgelenks
führen. Eine Grundgliedkontraktur verursacht dieser Strang nicht.
Grundsätzlich unterscheidet man am bindegewebigen Chassis der
Finger 1. die Halteligamente der Haut (Verankerungssystem) und
2. die Halteligamente des Streckapparates. Zu Letzteren zählen
die Lamina triangularis, das sagittale Band, das Lig. reticulare
transversum und schließlich das Lig. reticulare obliquum nach
Landsmeer (1949, 1976). Das Landsmeer-Band verläuft längsseits
der Kapsel vom Interphalangealgelenk und ist selten durch den
Morbus Dupuytren befallen. Besteht aber eine retrovaskuläre Fib-
rose, kann es sowohl eine Flexionskontraktur des Mittelgelenks als
auch eine Hyperextension im Endgelenk induzieren. Ein kombi-
nierter Befall mit dem Grayson-Ligament kommt vor. Übersehene
retrovaskuläre Stränge sind teils die Ursache von repetitiven Klein-
gelenkkontrakturen.
Anteile der Fingerfaszienkondensate sind die palmar des Ge-
fäß-Nerven-Bündels liegenden Grayson-Ligamente sowie die ret-
rovaskulär befindlichen Cleland-Ligamente. In Höhe jedes Inter-
phalangealgelenks spannt sich v-förmig und bilateral ein Cleland-
Band aus. Diese längsgerichteten Fasersysteme verhindern u. a.
 894 Kapitel 34 · Morbus Dupuytren
34
⊡ Abb. 34.5 Synopse der bedeutendsten pathologischen Dupuytren-Stränge,
welche Kontrakturen an Fingergrund- und -mittelgelenken verursachen. Nicht
abgebildet ist der perivakuläre Strang. (Aus Brenner u. Rayan 2003)
⊡ Abb. 34.6 Anatomie des Spi-
ralstranges. Von links nach rechts
nimmt die Flexion des Fingermit-
telgelenks durch den Spiralstrang
zu. Mit zunehmender Beugung
wird das Gefäß-Nerven-Bündel
von distal nach proximal disloziert.
Schließlich ist das Gefäß-Nerven-
Bündel gefährlich nach zentral und
zur Oberfläche verlagert. Bei der
chirurgischen Dissektion steigt die
Möglichkeit einer akzidentellen Ver-
letzung des Gefäß-Nerven-Bündels.
(Aus Brenner u. Rayan 2003)
die Dislokation des Gefäß-Nerven-Bündels unter Streckung und
Beugung. Eine Fibrosebefall ist denkbar.
Um die verwirrende Komplexität des dreidimensionalen digi-
topalmaren Bindegewebskörper didaktisch verständlich zu illus-
trieren, lamellierten Holland et al. (1997) das Kontinuum in drei
Längslagen: Lage 1 (superfizielles Fasziensystem); Lage 2 (Interme-
diäres Fasersystem) und Lage 3 (tiefes Fasziensytem). ⊡ Abb. 34.7
fasst die Lageverhältnisse zusammen.
⊡ Abb. 34.8 fasst die typischen Fasziensystem des Radial- und
Ulnartypen der Dupuytren-Kontraktur zusammen, auf deren klini-
schen Merkmale weiter hinten eingegangen wird.
34.1.2 Epidemiologie
Der Morbus Dupuytren – als superfizielle Fibromatose – ist die
häufigste Neubildung an der Hand. Von dieser Volkskrankheit sind
rund 1,9 Mio. Deutsche betroffen. Daraus ergibt sich einerseits die
volkswirtschaftliche Bedeutung der Erkrankung und andererseits
eine individuelle Restriktion im Gebrauch der befallenen Hand:
Neben dem beruflichen Handicap, mit Griffunsicherheit und er-
höhtem Unfallrisiko, stellt die Dupuytren-Kontraktur gerade im
kalten Norden eine erhebliche Beeinträchtigung der persönlichen
Lebensführung dar. Dies umso mehr, wenn beispielsweise die Fle-
xionskontraktur das Einstecken der Hand in die Hosentasche oder
das Anziehen von Handschuhen im Winter vereitelt.
Schwerpunktmäßig erkranken Nordeuropäer oder deren
Nachfahren beispielsweise in Australien und Nordamerika. Im
Mittelmeerraum ist das Krankheitsbild dagegen rar. Ganz selten
sind Schwarzafrikaner und Asiaten von der digitoplamaren Flexi-
onskontraktur betroffen: Mit fortschreitendem Lebensalter besteht
ein kontinuierlicher Anstieg der Dupuytren-Prävalenz. Charakte-
ristisch ist die Antrotropie, d. h. deutlich mehr Männer als Frauen
zeigen eine digitopalmare Kontraktur. Männer erkranken überwie-
gend in der 4.–5. Lebensdekade, Frauen meistens 15 Jahre später.
Wohl aufgrund dieser zeitlichen Latenz weisen Frauen auch eine
moderate Form der Beugefehlstellung auf.
Oft beginnt der Morbus Dupuytren einseitig. Dabei wird die
dominante Seite keineswegs häufiger befallen. Allerdings lassen
a b c
34.1 · Allgemeines
895 34

⊡ Abb. 34.7 Die Lageverhältnisse der

Longitudinal- und Transversalfasern in der
digitopalmaren Übergangszone: Die ober-
flächlichen Längsfasern der Lage 1 inserieren
im Retinaculum cutis. Die intermediären Fa-
sern der Lage 2 verlaufen spiralförmig um das
Gefäß-Nerven-Bündel. Beide längsgerichteten
Faserzüge ziehen zunächst oberflächlich der
Transversalfasern, um unterhalb des Lig. me-
tacarpale transversum superficialie einzu-
tauchen. Die tiefen Fasern der Lage 3 teilen
sich in zwei Portionen: Charakteristisch für
die Lage 3a ist ihr Verlauf hinter der Lage 2.
Oberdrein zweigt sie gesetzmäßig oberhalb,
aber distal der Transversalfasern ab. Tauchen
die proximalen Faseranteile unterhalt der
Transversalfasern ein, bilden sie die Lage 3b.
(Aus Brenner u. Rayan 2003)

⊡ Abb. 34.8 Fasziensystem des Radial- und Ulnartypen der Dupuytren-Kon-

traktur. a Proximales und distales Kommissurenligament lassen sich bereits
im Normalzustand durch Abspreizung des Daumens im 1. Zwischenfinger-
raum zur Darstellung bringen. b Die wichtigsten radialen Fasziensysteme.
Prätendinöses Band am Daumen mit y-förmiger Aufteilung; starker Anteil
zum Zeigefinger, geringer Anteil zum Daumen, c spezielle Anatomie der
c Faszien- und Sehnenverhältnisse am subkapitalen Querschnitt der Kleinfin-
gerseite. (Aus Brenner u. Rayan 2003)
 896 Kapitel 34 · Morbus Dupuytren
sich die Betroffenen frühzeitiger an ihrer funktionell gestörten,
dominanten Hand häufiger operieren, was das statistische Überge-
wicht in operativ orientierten Statistiken erklärt.
34.1.3 Ätiologie
Der verständliche Wunsch diese systemische Allgemeinerkran-
kung des Bindegewebes monokausal zu erklären, muss als geschei-
tert gelten. Unzählige Hypothesen zur Ätiologie der Dupuytren-
Erkrankung sind veröffentlicht worden. Wir beschränken uns auf
die meist kontrovers diskutierten Anschauungen, die einerseits
Relevanz für die chirurgische Methodenwahl und andererseits eine
Bedeutung für eine systemische Therapie besitzen.
Das konkordante Vorkommen der Dupuytren-Kontraktur, das
Jentsch (1937) bei eineiigen Zwillingen beobachtete, wertete er
als eindeutigen Beweis für die Erblichkeit des Krankheitsbildes:
Heute gehen wir von einem autosomal-dominanten Erbgang der
digitopalmaren Fibromatose mit variabler Penetranz aus. Die volle
Genexpression tritt bei Männern erst jenseits des 75. Lebensjahrs
auf. Dagegen besteht für Frauen eine geringere Penetranz. Eine
Ausnahme gilt allerdings für das weibliche Geschlecht mit Homo-
zytogie durch beide Elternteile. Die Homozygotie bedingt zugleich
einen aggressiveren Krankheitsverlauf.
34 Wie Einzelfälle unter reinrassigen ethnischen Gruppen von Af-
rikanern, Afroamerikanern, Asiaten und sonst nicht prädisponier-
ten Personenkreisen zeigen, aber auch das Auftreten des Morbus
Dupuytren bei Kleinkindern belegt, gibt es offensichtlich ein spora-
disches und spontanes Auftreten der Erkrankung ( Abschn. 34.1.8).
Weiterhin gilt als gesichert, dass die oben genannte Ge-
nexpression insbesondere von Matrix-Metallpreinase (MMP2,
MMP13, MMP14, MMP16, MMP19), ebenso wie »Thrombopon-
tif motifs« (ADAMTS2, ADAMTS4, ADAMTS5, ADAMTS14
und ADAMTS16) parallel zur Rezidivrate der Flexionskontrak-
tur verläuft.
Gleichalt wie die Medizingeschichte der digitopalmaren Fibro-
matose ist der Versuch einen Zusammenhang zwischen Handtrauma
und dem Morbus Dupuytren zu schaffen. Der Beweis von Hämo-
siderinablagerungen in histologischen Schnitten schien diese An-
nahme zu bestätigen, ebenso der klinisch höhere Ausprägungsgrad
bei repetitiver »Erschütterung«. Doch wie verhält es sich bei nicht
händisch Tätigen, die gleichwohl einen mechanischen Hohlhand-
stress durch stundenlanges Golfen oder enthusiastisches Tennisspiels
vorzuweisen haben? In Mitteleuropa und Nordamerika negiert man
daher die Traumagenese mehrheitlich, während der Morbus Dupu-
ytren in einzelnen europäischen Ländern (Bulgarien, Dänemark,
ehemalige Sowjetunion) gar als Berufserkrankung anerkannt wird.
So kommt es, dass u. a. auch Khan et al. (2004) sogar einen
inversen Einfluss der manuellen Arbeit mit der Ausbreitung des
Morbus Dupuytren postulieren (n=502.493 Probanden, ungefähr
1% der Population von England und Wales).
Etliche, überwiegend internistische Erkrankungen sind mit der
Dupuytren-Erkrankung assoziiert, ätiologische Gemeinsamkeiten
aber nicht schlüssig bewiesen worden. Exzessiver Alkoholkonsum ist
unter Dupuytren-Kranken signifikant häufiger als unter nicht befal-
len Probanden (7,3 »units« versus 5,4 »units« wöchentlich). Alkohol
verursacht dabei eine unvollständige Oxidation einzelner Fettsäuren.
Akkumulierende kurzkettige Fettsäuren und der Anstieg des Oc-
tanoats sind für die konsekutive Leberhypoxie verantwortlich. Im
Dupuytren-Gewebe findet man pathologische Konzentrationen von
Methylesthern und freiem Cholesterol. Diese Marker der lipogene-
tischen Aktivität scheinen somit Ausdruck einer milden Hypoxie zu
sein, welche die Fibroblastenproliferation einerseits zur Leberzirrhose
und andererseits zur digitopalmaren Fibromatose anregen kann. Mit
28% respektive 22% hatten sowohl Alkoholiker wie auch Abstinente
mit gleicher Lebererkrankung eine höher Dupuytren-Prävalenz im
Vergleich zur Kontrollegruppe, die sich aus altersgleichen Traumapa-
tienten eines Manchester Krankenhauses rekrutierten.
Ähnlich sieht man die Assoziation von Diabetes mellitus und
Morbus Dupuytren, wo es aufgrund der diabetischen Mikroangiopa-
thie zur lokalen Ischämie mit Freisetzung von freien Sauerstoffradi-
kalen kommt, welche wiederum die Fibromatose stimulieren.
Vor allem die Kombination aus Epilepsie und Dupuytren-
Flexionskontraktur ist häufig anzutreffen. Epileptiker haben eine
5-fach höhere Inzidenz der Beugekontraktur, während bei Epilepti-
kerinnen das Risiko sogar um das 11-fache gesteigert ist.
Hinsichtlich der Koinzidenz zwischen Epilepsie und der palma-
ren Fibromatose bestehen zwei wesentliche Hypothesen:
1. Sowohl die Epilepsie als auch die Dupuytren-Kontraktur besit-
zen eine genetische und damit vererbliche Grundlage.
2. Die Zunahme der digitopalmaren Fibromatose wird als Se-
kundäreffekt infolge Medikation (z. B. Antikonvulsiva oder
Phenobarbital) verstanden.
Der Morbus Dupuytren entsteht keinesfalls als eine de Novo-Pro-
liferation (externe Hypothese), sondern entwickelt sich aus entlang
des chassisartigen, digitopalmaren Bindegewebskörpers (interne
Theorie).
Der primäre Induktor des Morbus Dupuytren, der insbesondere
die Freisetzung von FGF (»fibroblast growth factor«) aus endotheli-
alen oder perivaskulären Zellen ermöglicht und als angiogenetische
Antwort zur Proliferation von Fibroblasten und den pathognomi-
sche Myofibroblasten führt, schien bislang unbekannt. Ein mög-
licher Kausalfaktor sind Sauerstoffradikale. Letztere sind Atome
oder Moleküle mit einem unpaaren Elektron auf ihrem äußeren
Orbit (univalent reduziertes Sauerstoffatom oder -molekül). Der
Drang ein weiteres Elektron einzufangen, macht Sauerstoffradikale
zu chemisch hochreaktiven Substanzen im Gewebe. Vermehrte Sau-
erstoffradikale bilden sich bei Hyperoxämie (»respiratory distress
syndrome«), ferner bei andauernder Gewebehypoxie (mikrovasku-
läre Okklusion), bei Entzündungsvorgängen (Autoimmunerkran-
kungen), als Folge von Strahlentherapie (antineoplastischer Effekt
der Radiolyse) und unter Einwirkung spezifische Toxine (Äthyl-
alkohol, medikamenteninduzierte Lebertoxizität). Aufgrund einer
überschießenden Radikalenbildung und/oder einer Schwächung
der antioxidativer Schutzsysteme resultiert »oxidativer Stress«.
Antioxidanzien – sog. Scavenger – wie etwa Vitamin A, C, E
(Retinol, Ascorbinsäure und Tocopherol) vermögen ebenso wie
Gutathion, Cystein, Lycopin (in Tomaten) und Zeaxanthin (im
Mais) das zur Vervollständigung der Sauerstoffreduktion benötigte
zusätzliche Elektron bereitzustellen und somit die Sauerstoffradi-
kale zu eliminieren.
Kommt es zu keiner »Pufferung« der Sauerstoffradikale, resul-
tiert infolge einer Störung der andenosintriphosphatabhängigen
Zellmembranfunktion der programmierte Zelltod (Apoptose).
Unter Hypoxiebedingungen wandelt sich die Energiegewin-
nung von der ökonomischen oxydativen Phosphorrylierung zur
unwirtschafltichen anaeroben Glykolyse. Lokale Ischämie verur-
sacht einen ATP-Abbau bis zu den Purinbasen Hypoxanthin und
Xanthin; zugleich wird Hypoxanthindehydrogenase zu Xanthinoxi-
datse verstoffwechselt. Schließlich werden die resultierenden freien
Radikale freigesetzt. Neben der Ischämie ist es insbesondere der
Alkohol, der diese Transformation begünstigt; ein Umstand, der für
die Koinzidenz von Alkoholabusus und Morbus Dupuytren spricht.
34.1 · Allgemeines
Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang, dass die Hy-
poxanthindehydrogenase in der menschlichen Skelettmuskulatur
und ebenfalls in den kapillären Endothelzellen in mehrfach höhe-
rer Konzentration als in allen Körperzellen vorliegt. Kommt freies
Hypoxanthin mit molekularem Sauerstoff zusammen, so bilden
sich einerseits Urat und andererseits freie Sauerstoffradikale.
Entweder die entstehenden freien Radikale, deren Halbwertzeit
nur einige Millisekunden beträgt, oder aber deren Zerfallspro-
dukte schädigen die Mikrogefäßlumina und vermögen zumindest
theoretisch Perizyten oder Fibroblasten zur Umwandlung in die
pathognomischen Myofibroblasten zu beeinflussen. Dieser Vor-
gang beschleunigt eine Verengung der Mikrogefäßlumina und
perpetuiert daher die lokale Ischämie sowie die Generation von
weiteren Radikalen. Auch Nikotinabusus fördert diese uniforme
Pathologie.
Überzeugend zeigten Murrel et al. (1987, 1990), dass das pa-
thologische Fasziengewebe von Dupuytren-Kranken eine 6-fach
höhere Konzentration an Hypoxanthin im Vergleich zum ver-
meintlich normalen Fasziengewebe enthält. Reagiert Letzteres mit
897 34
der Hypoxanthinoxidase, entstehen erneut freie Sauerstoffradikale.
Den Effekt der durch die Blutleere bedingten Ischämie bei Gesun-
den veranschlagen sie mit unter 10% gegenüber einem globalen
Anstieg um 600% beim Morbus Dupuytren.
In den von Morbus Dupuytren befallenen Palmarfaszie nimmt
die Konzentration an Hypoxanthin entsprechend der Zelldichte
an Fibroblasten zu und ist zweimal größer in dem als »Knoten«
klassifizierten Gewebe im Vergleich zum »Strang«. Das Verhältnis
beträgt 0,32 μmol Hypoxanthin pro Gramm Nassgewicht versus
0,14 μmol Hypoxanthin/g Nassgewicht (p<0,005).
Es waren Wilutzky et al (1998), die für den Morbus Dupuytren
zeigen konnten, dass endogen freigesetzte Radikale eine Apoptose
(programmierter Zelltod) der Myofibroblasten induzieren, verge-
sellschaftet mit konsekutiver DNS-Fragmentation, die zur lokalen
Proliferation von Fibroblasten oder fibroblastenähnlichen Zellfor-
mationen führt.
Diese Ergebnisse erhärten Vorbefunde von Murrell et al. (1992,
1994), wonach endogen freigesetzte Radikale die Fibroblastenproli-
feration simulieren (⊡ Abb. 34.9)

⊡ Abb. 34.9 Vereinfachender Erklärungsversuch zur Ätiopathogenese des Morbus Dupuytren anhand der Sauerstoffradikalentheorie. Kapilläre Lumenein-
engung gepaart mit den Kofaktoren Alter, Vererbung, Umwelt, Geschlecht, Diabetes mellitus, Epilepsie und möglicherweise Zugbelastung begünstigen die
fortschreitende Ischämie. Diese wird durch die Sauerstoffradikale, die beispielsweise durch Alkohol, Nikotin und eventuell auch durch die HIV-Erkrankung
freigesetzt werden, perpetuiert. Die ökonomische Energiegewinnung durch aerobe Phosphorylierung weicht im Beisein von Sauerstoffradikalen der unwirt-
schaftlichen anaeroben Glykolyse, an deren Endpunkt Harnsäure gebildet wird. Dieses unwirtliche Milieu stimuliert die Fibroblastenproliferation. Während-
dessen nimmt die Typ-I-Kollagen-Synthese ab. Gleichzeitig steigt die Bildung von Typ-III-Kollagen, was zur deutlichen Verschiebung der Verhältniszahl führt.
(Aus Brenner u. Rayan 2003)
 898 Kapitel 34 · Morbus Dupuytren
Angemerkt sei, dass Fibroblasten selbst in Zellkulturen ihre
eigenen Radikale generieren und freisetzen. Trelstad (1981) de-
monstrierte, dass Sauerstoffradikale auf nicht enzymatischem
Wege Residuen von Prolin und Lysin hydroxylieren und somit
einen Anstieg der Kollagenproduktion sowie der Angiogenese
verursachen.
Grundsätzlich besteht Bindegewebe zu 10% aus zellulären und
zu 90% aus extrazellulären Bestandteilen. Um die Zusammen-
hänge innerhalb der extrazellulären Matrix – die sowohl Kollagene
aus auch Glykosaminoglykane enthält – zu verdeutlichen, sei ein
bildhafter Vergleich mit dem Stahlbetonbau erlaubt. Stahlbeton
besteht üblicher Weise aus Stahlgeflecht und einem Sand-Zement-
Gemisch, dem zusätzlich Kieselsteine beigemengt sind. In Analo-
gie zu den Verhältnissen in der extrazellulären Matrix entsprechen
die Kieselsteine den Bindegewebszellen, das Stahlgeflecht den Kol-
lagenfibrillen und das Sand-Zement-Gemisch den Glykosamino-
glykanen.
Prinzipiell unterscheidet man die Zellen der extrazellulä-
ren Matrix hinsichtlich ihres Migrationsverhaltens. Zu den orts-
ständigen (fixen) Zellen zählen die juvenilen Fibroblasten und
die adulten Fibrozyten, während u. a. Histiozyten, Plasmazellen,
Mono- und Lymphozyten zur wandernden (mobilen) Zellreihe
gehört.
Die bedeutendste fixe Bindegewebszelle ist der Fibroblast, der
34 mit seinen Ausläufern ein Gitter- oder Maschenwerk bildet, in dem
sich die mobilen Bindegewebszellen bewegen. Als Vorläufer des
Fibrozyten gilt der spindelförmige Fibroblast. Er ist eine der facet-
tenreichsten Zellarten, die wir kennen. Plakativ betrachtet ist der
Fibroblast die betriebsame, syntheseaktive Zellform, während die
Fibrozyten als ruhende, synthesearme Bindegewebszellen gelten
(⊡ Abb. 34.10).
Seit Gabbiani u. Majno (1972) werden Myofibroblasten als
morphologisches Charakteristikum des Morbus Dupuytren ange-
sehen. Dabei impliziert die Namensgebung dieses spezialisierten
Fibroblasten, d. h. dieses Myofibroblast, zahlreiche morphologi-
sche Kennzeichen glatter Muskelzellen (längs orientierte Mikrofila-
mente, »dense bodies«, auffällige Einbuchtungen und Fältelungen
des Zellkern) besitzen.
Typisierungsversuche von Skalli et al. (1989) und Schürch et
al. (1990) nach vier zytoskeletalen Formen zeigen folgende Merk-
male:
1. Phänotyp V: Ausschließlich Vimetin-postive Zellen scheinen
vom Fibroblasten zu stammen. Vimetin ist dabei der Grund-
baustein der Intermediärfilamente.
2. Phänotyp VAD: Bei dieser Klasse besitzen die Myofibroblas-
ten positive Rezeptoren für Vimetin, α-Aktin und Desmin.
α-Smooth-Muscle-Aktin und faktultativ Desmin sind Indi-
katoren glattmuskulärer Eigenschaften. Die Expression des
α-Smooth-Muscle-Aktins korreliert mit der kontraktilen Kraft
und ist somit je nach Erkrankungsstadium des Morbus Du-
puytren verschieden. Vermehrt findet man Desmin in nicht
muskulären, mesenchymalen Zellen , beispielsweise in Endo-
thelzellen.
3. Phänotyp VA: Mit Nachweis von Vimetin, α-Aktin von glatter
Muskulatur.
4. Phänotyp VD: Bei diesem sind die Myofibroblasten positiv für
Vimetin und Desmin.
Hinsichtlich der Herkunft des Fibroblasten gehen wir gegenwärtig
davon aus, dass die Zelle einen nichtepithelialen Ursprung hat,
nachdem sie gegenüber dem von-Willebrandt-Faktor negativ ist.
Fibroblasten besitzen die Mimikrie von Makrophagen. Basisches
FGF(»fibroblast growth factor«), PDGF (»platlet derived growth
factor«) und TGF β (»transforming growth factor subunit β«) sti-
muliert die Proliferation von Fibroblasten ebenso wie die Angioge-
nese. Fibroblasten produzieren Kollagen und Glykosaminoglykane
(GAG) und beeinflussen die extrazelluläre Matrix (ECM), in der
sie existieren (Auto- oder Parakrinie). Die Zellen beeindrucken
durch ein Intermediärstadium zwischen erwachsenen und virust-
ransformierten Fibroblasten.
Grundsätzlich unterscheidet man bei den fibrösen Proteinen
einerseits nach Strukturproteinen und andererseits nach adhäsiven
Proteinen. Kollagen ist das bekannteste Strukturprotein.
Eine Auffälligkeit bei der digitopalmaren Fibromatose ist die
signifikante Zunahme der Kollagenkonzentration, besonders des
Kollagens Typ III in der extrazellulären Matrix. Die extrazellu-
läre Matrix stabilisiert nicht nur die Kollagenfibrillen, sondern
spielt eine aktive Rolle beim Zellkontakt und der Migration von
Zellen.
Werden Sauerstoffradikale in den Extrazelluarraum freigesetzt,
bewirken sie u. a. eine Gewebeschädigung aufgrund der Peroxida-
tion von Fett, es kommt zu Membranzerreißungen von Organellen
und zur Degradation von Glykosaminoglykanen, insbesondere der
Hyaluronsäure.
Die Glykosaminoglykan-Disaccharide im Blut sind wertvolle
Kenngrößen, um einen verstärkten Umbau von Bindegewebe beim
Morbus Dupuytren nachzuweisen. Die Konzentration von Hyalu-
ronsäure ist bei den Dupuytren-befallenen Patienten signifikant
erhöht. Chondroitin und Chondroitin-4-sulfat werden ebenfalls
erhöht im Plasma vorgefunden. Dermatan und Dermatansulfat
werden nicht oder nur in geringer Konzentration im Blutplasma
der Erkrankten nachgewiesen. Spezielle Glykosaminoglykane wie
Hyaluronsäure sind potenziell geeignet, um die Progression der
Erkrankung und die Rezidivwahrscheinlichkeit einschätzen zu
können.
Folglich handelt es sich beim Morbus Dupuytren um eine sys-
temische Bindegewebserkrankung mit einem erhöhten »Turnover«
der plasmatischen und fazialen Glykosaminoglykane.
34.1.4 Diagnostik
Der Morbus Dupuytren ist eine Blickdiagnose, wobei die ulnare
Beugefehlstellung der Finger als Geigerhand im Spätstadium im-
poniert. Die Flexionskontraktur beginnt aber mit trichterförmigen
Reliefstörungen der distalen Palma manus. Gesetzmäßig sind diese
u-förmigen Stauchungszonen nach distal offen. Man nennt dies
das Hugh-Johnson-Zeichen (Johnson 1980). Anfänglich sind digi-
topalmar lediglich derbe Knoten tastbar, die man fälschlicherweise
einer Bagatellverletzung beimisst. Es folgen longitudinale, sicht-
oder tastbare Stränge mit flächenhafter Induration. Strangbildun-
gen der Schwimmbänder in den Zwischenfingerräumen bedingen
einerseits eine v-förmige Deformierung der Kommissur, anderer-
seits schränken sie die Handspanne ein. Im Spätstadium imponie-
ren die betenden Hände (»prayer sign«).
Klassischerweise erkranken in abnehmender Häufigkeit der
Ring-, Mittel- und Kleinfinger. Sie stellen den häufigen Ulnartyp
des Morbus Dupuytren dar.
Aufgrund des unterschiedlichen Krankheitsverlauf, der ande-
ren Rezidivquote und dem zu erzielenden Operationsergebnis gilt
es, davon den selteneren radialen Typ des Morbus Dupuytren zu
unterscheiden. Charakteristisch ist hierbei der zusätzliche Befall
von Daumen und Zeigefinger und deren gemeinsamer Kommissur.
Angaben zur Inzidenz des Radialtyps vom Morbus Dupuytren
34.1 · Allgemeines
899 34

b c

⊡ Abb. 34.10 Zustände der Palmaraponeurose. a Bindegewebe. Normalbefund: Die facettenreichste Bindegewebszelle ist der längsovale bis spindelförmige
Fibroblast (links). Er besitzt zahlreiche, verplumpte Fortsätze. Kennzeichen seiner hohen Syntheserate sind das reichliche, endoplasmatische Reticulum, Mito-
chondrien und pinozytotische Bläschen. Die für die Kontraktion wichtigen Mikrofilamente verlaufen von intra- nach extrazellulär. Diese stehen in Beziehung
einerseits zu den Kollagenfibrillen, andererseits verlaufen sie innerhalb der Kollagenfasern weiter. Wegen der geringen Syntheseleistung des maturen Fibrozy-
ten ist dessen endoplasmatisches Reticulum nur spärlich ausgebildet. Als baumwurzelartige Strukturen sind die elastischen Fasern dargestellt. Die Zwischen-
räume diese Geflechtes werden durch Glykosaminoglykane ausgefüllt, welche aufgrund ihres Wasserbindungsvermögens einen gallertigen Zustand schaffen.
b Palmarfaszie: hyperzellulärer Knoten. c Palmarfaszie: Strangstadium. (Aus Brenner u. Rayan 2003)
 900 Kapitel 34 · Morbus Dupuytren
variieren in der zugänglichen Literatur zwischen 3,3–39%. Gründe
der bisherigen Unterbewertung des spezifischen Krankheitsbildes
sind dem flüchtigen Übersehen oder der Unkenntnis hinsichtlich
des Detailwissens zuzuordnen.
34.1.5 Klassifikation
Eine Klassifikation ist zur Standardisierung der Indikationsstel-
lung, wie auch zur vereinfachten Bewertung der erzielten Ope-
rationsergebnisse zwingend notwendig. Im klinischen Alltag hat
sich Tubianas Stadieneinteilung bewährt. Der Inaugurator teilt
die Hand längs in 5 digitopalmare Segmente ein. Jedes Segment
besteht aus einem Finger und seiner zugehörigen digitopalma-
ren Zone. Der 1. Zwischenfingerraum gehört kalkulatorisch dem
Daumensegment an. Für jedes Segment werden die Läsionen der
Hohlhand und der Finger einem bestimmten Stadium zugeordnet,
das auch die Punktezahl des jeweiligen Längssegmentes widerspie-
gelt. Jedes Stadium entspricht der stufenweise einer Änderung oder
einem Streckdefizit von 45° eines Fingers oder eines Segmentes.
Die totale Deformität oder Gesamtkontraktur eines Fingers ist die
Summe der Streckdefizite aller drei Fingergelenke (Grund-, Mit-
tel-, und Endgelenk). Besteht zudem eine Überstreckstellung des
Endgliedes ist ihr Ausmaß zur Gesamtsumme der Kontraktur zu
34 addieren. Die Bewegungsbreite des einzelnen Fingers kann sowohl
von 0° bis zu 200° bei schwerer Kontraktur mit bis zur Hohlhand
reichenden Fehlstellung variieren. Für den Daumen mit nur zwei
Gelenken (Grund- und Interphalangealgelenk) sind Deformitäten
zwischen 0–160° möglich. Die Schweregrade oder Stadien der Beu-
gekontraktur an den Fingern und ihrer Hohlhandsegemente teilt
man in 6 Stadien, wie folgt ein:
▬ Stadium 0: Keine Streckhemmung; keine Läsion (keine
Punkte).
▬ Stadium N: Der Suffix N (Nodus) steht für einen Knoten, al-
lerdings ohne Kontraktur (lediglich 0,5 Punkte erzielbar).
▬ Stadium 1: Die Summe der Streckdefizite an sämtlichen Fin-
gergelenken beträgt insgesamt bis zu 45°.
▬ Stadium 2: Mit der Gesamtkontraktur von 46–90°.
▬ Stadium 3: Die Streckhemmung reicht von 91–135°.
▬ Stadium 4: Mit einer Gesamtkontraktur über 135°.
Nach Tubiana entspricht die Adduktionskontraktur der 1. Kom-
missur einem Verlust der Abspreizung (Abduktion) von jeweils 15°
(Abb. 25a-d). Daraus ergibt sich:
▬ Stadium 0: weder Knoten, noch Abduktionsverlust.
▬ Stadium N: Knoten.
▬ Stadium 1: Abspreizwinkel zwischen 45 und 30°.
▬ Stadium 2: Abspreizwinkel zwischen 29 und 15°.
▬ Stadium 3: Abspreizwinkel zwischen 14 und 0°.
Somit beträgt die Zwischensumme der Streckhemmung maxi-
mal 20 Punkte, die Zwischensumme für die eingeschränkte Ab-
spreizfähigkeit höchstens 3 Punkte. Summarisch ist somit ein
Höchstwert von 23 Tubiana-Punkten erreichbar. Suffixe wie »F«
(Fusion), das eine Ankylose versinnbildlich oder »R« (echtes
Rezidiv) können die vorgenannte Skalierung ergänzen. Allerdings
gibt es kein universelles Graduierungssystem, das die vielfältigen
Ausdrucksformen und Variationen des Morbus Dupyutren erfas-
sen kann.
34.1.6 Indikation und Differenzialtherapie
Die Operationsindikation berücksichtigt folgende Überlegungen:
1. Obwohl der Morbus Dupuytren eine tumorähnliche Läsion
(Bindegewebswucherung) darstellt, ist seine Dignität gutartig.
2. Die digitopalmare Beugekontraktur kann unabhängig vom
dem Krankheitsstadium temporär oder dauerhaft spontan und
ohne jegliche chirurgische Intervention zum Stillstand kom-
men.
3. Beeinträchtigungen des Alltagslebens bestehend überwiegend
erst ab dem Tubiana-Stadium III. Eine Operationsindikation
resultiert mehrheitliche erst bei einem positiven Table-Top-
Test.
4. Sofern ein Frühstadium der Dupuytren-Kontraktur besteht,
ergeben erst subjektive Beeinträchtigungen, wie etwa Griffun-
sicherheit oder nervale Irritationen, eine Relativindikation zur
Operation.
5. Ernste, eingriffsimmanente Komplikationen sind dem künf-
tigen, funkionellen Rückgewinn einer erfolgreichen Faszi-
ektomie bereits vor der Indikationsstellung zur Operation
eines Morbus Dupuytren gegenüberzustellen. Auch sollte das
kalkulierte Operationsergebnis gegen den zu erwartenden
spontanen Krankheitsverlauf jeweils gedanklich abgewogen
werden.
6. Bekanntermaßen deuten die nachweisbaren Glykosamino-
glykankonzentrationen im Blutplasma darauf hin, dass der
Morbus Dupuytren nicht nur eine digitopalmare Flexions-
kontraktur darstellt, sondern eine systemische Bindegewebs-
erkrankung. Folglich kann diese nicht ortsständig und mittels
Skalpell therapiert werden. In Anerkennung dieser faktischen
Lage erscheint es geboten, antatt von der Dupuytren-Kon-
traktur von einer »maladie de Dupuytren«, also von einer
Dupuytren-Erkrankung oder dem Morbus Dupuytren, zu
sprechen.
7. Phänotypisierungen, der Nachweis von genetischen Moasizis-
men ebenso wie die diversen positiven Familienanamnesen,
die Ergebnisse der Zwillingsforschung und die DNS-Analysen
bei migrierten Volksstämmen, legen den Schluss nahe, dass
der Morbus Dupuytren eine idiopathische, genetische Er-
krankung ist. Ihre Ätiopathogenese kann nicht anhand eines
monokausalen Ursachen-Wirkungs-Prinzips erklärt werden.
Somit ist diese fibromatöse Erkrankung auch nicht ausschließ-
lich chirurgisch therapierbar.
34.1.7 Therapie
Der folgende Abschnitt kompiliert grundverschiedene Indikatio-
nen von gängigen Operationsmethoden, einschließlich alternativer
Verfahren sowie ergänzende operative Maßnahmen, die auf eine
Verbesserung der Handfunktion zielen.
Das einfachste Verfahren ist die Fasziotomie. Grundsätzlich
unterscheiden wir dabei die subkutane Fasziotomie, die »blind«
und nur tastend durchgeführt wird, von der lokoregionären Fas-
ziotomie, die an einer Stelle jeweils die Haut, die Subkutis und den
bogenartig vorspringenden Strang unter Sicht durch einen Schnitt
durchtrennt. Sie zielt auf eine Funktionsverbesserung infolge der
minimalinvasiven gewöhnlichen Strangdurchtrennung. Als Pallia-
tivverfahren ist sie vorwiegend bei alten Patienten im reduzierten
Allgemeinzustand indiziert. Bei jüngeren Patienten ist sie immer
dann anzuwenden, wenn infolge anderer Gründe ein expansiveres
Fasziektomieverfahren ausscheidet.
34.1 · Allgemeines
Zudem kann die gewöhnliche Fasziotomie der erste Schritt zur
zweizeitigen, inkompletten oder kompletten Aponeurektomie sein.
Eine präliminare Fasziotomie kann auch die Vorbereitung für
die kontinuierliche Extensionstechnik sein, die im speziellen Teil
besprochen wird.
Die »quasi-chirurgische«, zumeist mehrzeitige Nadelfasziekto-
mie, welche praktisch einer modifizierten Fasziotomie mittels einer
geschliffenen Kanüle entspricht, wird ebenfalls als Minimaleingriff
unter Lokalanästhesie bei Rheumatikern oder Multimorbiden pro-
pagiert. Initialer Ausgangspunkt dieser Methode war hauptsächlich
der frankophone Raum.
McCash (1964) kehrte zu den Grundzügen der Fasziektomie-
technik, wie sie 1832 Baron Dupuytren ursprünglich propagierte
hatte zurück:
1. Transversalinzisionen in den häutigen Querfurchen,
2. Resektion ausschließlich der die Kontraktur verursachenden
Stränge,
3. Schienenbehandlung für 4 Wochen postoperativ und
4. eine offen belassene Wunde, die durch Granulation heilt.
Es war der Inaugurator der Open-Palm-Technik, der betonte, dass
zwar seine Methode primär zu einem Release der metakarpopha-
langealen Kontraktur führt, die Fingerdissektion jedoch prinzipiell
an den Mittelgelenken endet. Ein Release der proximalen Interpha-
langealgelenke erfordert nach McCash (1964) und Lubahn (1996)
stets einen Zweiteingriff.
Die Indikation zur Open-Palm-Technik sieht Allieu (1988)
hauptsächlich bei multidigitalem Dupuytren-Befall des Stadi-
ums III oder mehr und eine metakarpophalangealen Retraktion im
Senium, wo bewusst auf ein Hauttransplantat oder Lappenplasti-
ken verzichtet werden soll. Somit ergibt sich in großen Erfassungs-
studien die Indikation zur Open-Palm-Technik in etwa 18% aller
operierten Dupuytren-Fälle.
Lediglich um die Zeitspanne der Per-secundam-Granulation
bei der Open-Palm-Methode zu verkürzen, empfiehlt Skoff (2004)
zusätzliche die transversalen Defektflächen durch Hauttransplan-
tate zu bedecken.
Die partielle Fasziektomie als Primäroperation wenden Millesi
(1981), Berger et al. (1990) und Brenner (1994, 2002, 2002) bei weit
fortgeschrittenem Krankheitsstadium des Morbus Dupuytren an.
Die partielle Fasziektomie nannte Skoog (1974) auch die »se-
lektive Aponeurektomie.
Nach Buck-Gramcko et al. (1992) ist die partielle Fasziektomie
gleichermaßen für jüngere und ältere Dupuytren-Patienten geeig-
net. Infolge Krankheitsprogression oder Rezidivneigung müssen
sich vornehmlich jüngere Patienten einem Wiederholungseingriff
unterziehen.
Die initiale Begeisterung für die »radikale Fasziektomie«, wie sie
Skoog (1948), Shaw et al. (1951) und McIndoe (1958) – als seinerzeit
namhafteste Vertreter – in der fälschlichen Annahme propagierten,
damit auch die Dupuytren-Erkrankung endgültig erradieren zu kön-
nen, ist mittlerweile einer skeptischen Nüchternheit gewichen.
Die komplette Fasziektomie befürwortet Millesi (1981) bei
günstigen allgemeinen sowie lokalen Bedingungen und sofern die
Kontraktur des am stärksten betroffenen Fingers weniger als 45°
beträgt.
Sakellarides (1972) ergänzt, dass zudem der weitläufige Fibro-
sebefall (»widespread disease«) die, wie sie der Autor wenig zutref-
fend nennt, »totale Fasziektomie« indiziert.
Somit scheint die expensive Fasziektomie die Therapie der
Wahl bei einem Radialtyp des Morbus Dupuytren zu sein (Brenner
2003).
901 34
34.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter
Obgleich seit der Erstbeschreibung der juvenilen Fibroamtose durch
Dupuytren (1832) bekannt, ist das Krankheitsbild eine Rarität. Die
Inzidenz der histologisch bewiesenen Fibromatose an der Hand
und Fingern beträgt bei Kindern unter 0,5%. Einzelfälle von kon-
genitalem Morbus Dupuytren wurden bei Säuglingen, Babys im
Krabbelalter, bei Kindern und Teenagern beschrieben. Die größte
Serie von superfizieller Fibromatose bei Kindern unterhalb von
13 Jahren wurde durch Urban et al. (1996) veröffentlicht. Die Auto-
ren berichten über zwei eigene Fälle und kompilieren sieben andere,
histologisch verifizierte Fallbeispiele kongenitaler Beugekontrak-
tur, die während der letzten 200 Jahre dokumentiert wurden. Der
jüngste publizierte Fall eines Morbus Dupuytren betraf ein 10 Mo-
nate altes Mädchen, während der von uns operierte und berichtete
Fall sich auf einen histologisch bewiesenen Morbus Dupuytren bei
einem 6 Monate alten Säugling bezog. Bislang ist unklar, weshalb
die digitopalmare Fibromatose das männliche Geschlecht mehr
als das weibliche betrifft. Auch für den Morbus Dupuytren im
Wachstumsalter gilt die Androtopie. Mit einer Spontanmutation ist
bei 1:100.000 Neugeborenen aufgrund von chromosomalen Mosai-
zismen, Chromosomenanomalien –Y; respektive Trisomien +7 und
+8 zu rechnen. Darüber hinaus zeigen epidemiologische Studien an
»reinrassigen« Populationen (»of pure ethnic stock«) eindeutig, dass
mit einem sporadischen und spontanen Auftreten des Morbus Du-
puytren zu rechnen ist. Rosenfeld et al. (1983) bestätigen diese Hy-
pothese. Sie beschreiben die Koinzidenz einer kindlichen Fibroma-
tose in Abhängigkeit vom ethnischen Hintergrund bei Schwarzen.
Die Dermatofasziektomie – also die Entfernung des pathologischen
Fasziengewebes einschließlich der bedeckenden Haut – ist insbe-
sondere in jungen Lebensjahren, bei Hautinfiltration, bei aggressi-
ver Progression, der Dupuytren-Diathese oder multiplen Rezidiven
indiziert. Dabei wirken die interponierten Vollhauttransplantate
als »Feuerschneisen«. Die Dermatofasziektomie scheint mit einer
geringeren Rezidivrate einherzugehen, allerdings kann die Methode
nicht die Progression des Morbus Dupuytren in vorher nicht be-
fallenen oder nicht operierten Arealen verhindern. Obgleich die
Dermatofasziektomie mit Vollhauttransplantation gerade bei fa-
miliärer Diathese, kurzer Vorgeschichte und rascher Progression
befürwortet wird, findet man unisono nur lokale Fasziektomien
als Methode beim kindlichen Morbus Dupuytren (Ketchum et al.
1987. Hall et al. 1997). Somit ist auch die hohe Rezidivrate gerade
bei juveniler Fibromatosis digitopalmaris erklärbar. Während Hu-
eston (1994) und Brotherson et al. (1994; Nachbeobachtungszeit-
raum 80–120 Monate) kein Rezidiv nach einer Dermatofasziekto-
mie beobachteten, geben Tonkin (1984) und Hall et al. (1997) eine
Befallrate unterhalb der Vollhauttransplantate zwischen 4–8% an.
Darüber hinaus beträgt die Progression unter der originären Haut
gemäß Ketchum (1987; Nachbeobachtung 3,9 Jahre) 8% und gemäß
Tonkin (1984; Nachbeobachtung 36 Monate) zwischen 33 und 42%
nach Dermatofasziektomie bei (Erwachsenen)fällen.
Bedauerlicherweise gibt es keine Übereinstimmung zwischen
der Menge des exzidierten Dupuytren-Gewebes und dem Endergeb-
nis nach diversen Fasziektomieformen – ausgenommen möglicher-
weise die Dermatofasziektomie. Extensive Faszienresektionen gehen
nicht notwendigerweise mit einer geringer Rate von Rezidiven oder
Progression einher. Darüber hinaus kann keine der vorgestellten
Methoden eine tatsächliche Heilung der Grunderkrankung erzielen.
Dies ist der Grund, weshalb es bedeutend ist, die anatomischen
Gegebenheiten und die Physiologie der Hand zu respektieren.
Dieser Grundsatz gilt insbesondere für den kongenitalen Morbus
Dupuytren (⊡ Tab. 34.1).
 902 Kapitel 34 · Morbus Dupuytren

⊡ Tab. 34.1 Juveniler Morbus Dupuytren – Metaanalyse

Autor Jahre Alter Geschlecht Technik Komplikationen Rezidiv

Goetze et al. 1955 14 Jahre Männl. Partielle Fasziektomie rechter Ring- u. Kleinfin- Keine ?
ger (+ Exzision der Palmarfaszie)

Jakubik 1965 11 Jahre Weibl. Partielle Fasziektomie Keine Nach 36

Monaten

Rosenfeld 1983 13 Jahre Weibl. Partielle Fasziektomie rechte Hohlhand u. ? ?

et al. Mittelfinger

Berger et al. 1985 2 Jahre Männl. Partielle Fasziektomie linker Zeige- u. Mittel- Keine ?
finger

Urban et al. 1996 9 Jahre Männl. Partielle Fasziektomie rechter Kleinfinger Keine Nach 20
Monaten

10 Jahre Männl. Partielle Fasziektomie linke Hohlhand, Keine _

Zeige- u. Mittelfinger

Brenner et al. 2001 7 Jahre Weibl. Partielle Fasziektomie rechte Hohlhand u. Ring- Keine Kein
finger

8 Jahre Männl. Partielle Fasziektomie rechter Ring- u. Klein- Keine Nach 36

finger Monaten

Focher 2001 10 Monate Männl. Partielle Fasziektomie Keine Kein

34 Brenner u.
Benatar
2006 6 Monate Weibl. Partielle Fasziektomie u. »check rein release«
Mittelfinger u. linke Hohlhand.
Keine Nach 9
Monaten
Zweiteingriff:Dermatofasziektomie u. Vollhaut-
transplantat

Mandia et al. 2003 10 Jahre Männl. Nodulektomie Hohlhand 4. Strahl Keine Kein

Bebbington 2005 6 Monate Männl. Segmentale Aponeurektomie Palma manus u. Keine Kein
et al. D4

Marsh et al. 2008 8 Jahre Männl. Partielle Fasziektomie D4 rechts Keine Kein

34.1.9 Ergebnisse
Während das postoperative Ergebnis der Grundgelenkbeweglich-
keit weniger von irgendwelchen Variablen wie beispielsweise Fami-
lienanamnese, dem Alter bei Krankheitsbeginn, vom präoperativen
Gelenkstatus, der Operationsart, der Eingriffsdauer sowie von der
Erfahrung des Operateurs abhängen, wiesen Legge et al. (1980)
überzeugend nach, dass das postoperative Bewegungsausmaß der
Interphalangealgelenke vorwiegend durch präexisistente anatomi-
sche Gegebenheiten, wie beispielsweise die Anzahl der beteiligten
Gelenke, oder den präoperativen Kontraktionszustand bestimmt
wird.
Das postoperative Bewegungsausmaß des Kleinfingers wird
allerdings und ausnahmsweise auch durch den primären Kon-
trakturzustand der Articulatio metacarpophalangea V – wegen
des hier lokalisierten Vereinigungskerns nach Zancolli ( Kap. 23)
– mitbestimmt. Das wiedererlangte Bewegungsausmaß des Klein-
fingers ist zugleich der Gradmesser einer »erfolgreichen« Dupu-
ytren-Operation. Zudem bewiesen Adam u. Loynes (1992), dass
das Bewegungsausmaß der Metakarpophalangealgelenke sowohl
prognostisch als auch statisch postoperativ eindeutig im Vergleich
zur Beweglichkeit der Interphalangealgelenke gebessert ist. Dies
trifft sowohl für die primäre als auch die sekundäre Fasziektomie
zu. Einen zusammenhängenden Eindruck über die Handfunktion,
abhängig von den diversen Fasziektomieformen und durch ver-
schiendene Graduierungsmethoden erfasst, vermittelt ⊡ Tab. 34.2.
Semantisch verstehen wir unter einem Rezidiv, die Dupuytren-
Manifestation in einer voroperierten Zone. Hinsichtlich der Dis-
kussion um den Zeitpunkt, wann mit größtmöglicher Verlässlich-
keit die tatsächliche Rezidivrate zu bestimmen sei, existieren diver-
gierende Angaben: Beispielsweise gab Hueston (1963) an, dass 87%
aller Rezidive nach Dupuytren-Operationen unter seinen Patienten
während der ersten 2 Jahre nach dem Eingriff auftraten. Dagegen
schrieb Millesi (1965, 1981) unter Bezug auf sein umfangreiches
Krankenmaterial, dass immerhin 48% der von ihm gesehenen Du-
puytren-Rezidive noch 3 Jahre nach der Erstoperation auftraten.
Auch Tubiana u. Leclerq (1986) bestätigen, dass lediglich 34% der
Krankheitsrückfälle innerhalb der ersten beiden postoperativen
Jahre auftraten. Bei einer Nachbeobachtungszeit von ca. 5 Jahren
notierten sie 50% Rezidive, nach insgesamt 10 Jahren sogar 65%.
Doch verliefen 16% der Dupuytren-Rezidive klinisch asymptoma-
tisch, weshalb sie nur selten einer weiteren Operation bedurften.
Forgon et al. (1988) dokumentierten, dass durch die partielle
Fasziektomie (n=95 Eingriffe) das präoperativ bestimmte Bewe-
gungsausmaß zunächst um 41% gebessert werden konnte. Hin-
terher käme es jedoch aufgrund der mit 18% bezifferten Rezidive
innerhalb der 5 postoperativen Jahre zu einer merklichen Ein-
schränkung der Handfunktion. Im 2. und 3. Jahr beobachteten die
Verfasser eine relative Stagnation dieser Rezidivneigung. Ingesamt
zeigten die funktionellen Spätergebnisse einen noch bestehenden
Zugewinn an Beweglichkeit von 22,6%, gegenüber dem Anfangs-
zustand. Über ähnliche Erfahrungen mit dem Berliner Krankengut
34.1 · Allgemeines
903 34

⊡ Tab. 34.2 Methodenabhängige Komplikationen. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

Autor Methode (Fälle) Hämatome Gefäß-Nerven- Infekt Nekrose Algodystrophie

(%) Verletzungen (%) (%)

Badois (1993) Nadelfasziokotmie 7 2,0 2,0 16 (Hauteinrisse u. ?

(n=90/123 Hände) Fissuren)

Lermusiaux (1997) Nadelfasziotomie 0,8 5,2 7 7 1,8

(n=799/3.736 Strahlen)

Millesi (1965) »begrenzte Resektion« 3,2 ? 0 ? 3,3 (»persistierendes

= Segmentresektion Ödem«)

Moermanns(1965) Segmentresektion 2,28 1,14 ? 0,57 1,14

Millesi (1965) Partielle Fasziektomie 3,1 ? ? 6,2 4,65 (»persistieren-

(n=129) des Ödem«)

Narotte (1988) Partielle Fasziektomie ? 3,4 ? 25,8 3,4

(n=58)

Brenner (2002) Partielle Fasziektomie 2,35 1,4 0,5 4,2 ?

(n=383)

Geldmacher(1972) Partielle Fasziektomie 1,16 Nerven 2,82 2,68 4,27 2,18

(n=1.565) Arterien 1,3

Millesi (1965) Komplette Fasziekto- 7,7 ? ? 12,1 5,5 (»persis-tierendes

mie (n=91) Ödem«)

Sennwald (1990) Komplette Fasziekto- 2.91 Nerven 9,7 ? 0,97 17,5

mie (n=103) Gefäße 9,7

Brenner (2002) Komplette Fasziekto- 4,8 2,8 0,8 6,34 ?

mie (n=126)

Schneider (1986) Open-Palm-Technik 0 ? 0 0 12

(n=49)

Shaw (1996) Open-Palm-Technik ? 4 ? ? 4

(n=25)

Noble (1992) Open-Palm-Technik ? 18,75 6,25 5 ?

(n=75) (»Hypästhesien«)

Hall (1997) Dermatofasziektomie ? 1,5 ? 1,5 0

(n=67/90 Strahlen) (Amputationen 1,5)

berichte u. a. auch Huber (1987). Narotte et al. (1988, 1989) konn-
ten lediglich 20% (n=58) ihrer fasziektomierten und sonst stan-
dardisiert behandelten Patienten 10 Jahre postoperativ hinsichtlich
der Rezidivrate untersuchen. Die Rückfallqute betrug global 71%.
Ein »Wieder-in-Erscheinung-Treten« manifestierte sich dabei in-
nerhalb der ersten 2 Jahre in 63%. Zwischen dem 2. und 5. Jahr
nach dem Eingriff rezidivierten 32%. Nur weitere 5% der Krank-
heitsrückfälle diagnostizierte man nach Ablauf dieser Zeitspanne.
Retrospektiv nennen die Autoren summarisch die nach ihrer An-
sicht gefürchtetsten Rezidivfaktoren. In abnehmender Häufigkeit
sind dies:
1. Lebensalter unterhalb von 50 Jahren.
2. Klinisch fortgeschrittenes Kontrakturstadium entsprechend
Stadien III und IV.
3. Der Anteil von Diabetikern, nachweislicher Epilepsie, Alkoho-
labusus, ektopen Fibromatosen und familiäre Belastung vari-
iert in der Rezidivgruppe zwischen 75 und 92%.
4. Die Rezidivrate scheint nach Einschätzung der Autoren von
der Operationstechnik unabhängig zu sein.
Honner et al. (1971) berichten über ein Rezidivaufkommen von
41% bei einer australischen Population mit drei Viertel vollstän-
diger und einem Viertel limitierter Fasziektomie. Die Dupuytren-
Expansion beziffern sie mit 20%. Millesi (1981) dokumentierte
weiterhin, dass der Krankheitsverlauf nach einer totalen Fasziek-
tomie bei 5-jähriger Nachbeobachtungszeit minder aggressiv ver-
läuft, weshalb er diese eingeschränkt befürwortet. Die vermeintlich
vermehrten Komplikationen infolge der ausgedehnten Präparation
lassen sich bei routinierten Operateuren auf Quoten, die der parti-
ellen Fasziektomie vergleichbar sind, senken. Besonders häufig sind
Rezidive, sowie vereinzelt eine Dupuytren-Progression, im 1. Zwi-
schenfingerraum anzutreffen. Ursache hierfür sind die insgesamt
3 fibrinösen Stränge – nämlich die prätendinöse und transversale
Formation der Palmaraponeurose sowie der Schwimmbandstrang
–, die häufig nicht wahrgenommen werden.
Alliieu u. Tessier (1987) geben nach der Open-Palm-Technik
und einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 1 Jahr (Durch-
schnitt 36 Monate, Maximum 7 Jahre) bei 77 von 164 in Open-
Palm-Technik operierten Händen eine Rezidivrate von 23/77
 904 Kapitel 34 · Morbus Dupuytren

(29,7%) und eine Dupuytren-Progression in 15/77 (19,4%) inner-
halb der nicht operierten Zone an.
Aus einer Gesamtsumme von 868 Operationen mit Offenlas-
sen der Hohlhandwunde konnten Foucher et al. (1992) 107 Pati-
enten mit 140 solchen Eingriffen an Fingern und einer Nachbe-
obachtungszeit von mindestens 5 Jahren nachuntersuchen: Ihre
Rezidivrate betug 40,6%, wovon 23% einen Zweiteingriff benötig-
ten, während die Expansion des Morbus Dupuytren im gleichen
Krankengut 39% aller Fälle betraf.
Bei Tonkin et al. (1984) beträgt die Rezidivrate nach Dermato-
fasziektomie bei 41/100 Operierten und einer durchschnittlichen
Nachbeobachtungszeit von 36 Monaten, 4% innerhalb der Voll-
hauttransplantate, während sie bei den gleichen Patienten außer-
halb der Transplantate bei 33–42% liegt.
Brotherson et al. (1994), die 34 einheitlich mittels Derma-
tofasziektomie durch den Senior-Chirurgen operierte britische
Patienten als Gesamtgruppe komplett durchschnittlich 100 Mo-
nate (Bandbreite 80–120 Monate) postoperativ nachuntersuchten,
fanden in keinem Fall einen Hinweis auf Rezidive unterhalb der
Vollhauttransplantate. In keinem Fall betrug die digitopalmare
Kontraktur mehr als 15°.
Hingegen gibt Moermans (1996) nach der minimalinva-
siven segmentalen Aponeurektomie bei 59% (n=141/240) mit
173/292 Händen, die er 2,9 Jahre später nachuntersuchte, eine Ex-
34 tensionsrate von 16% (n=27) bei 23% (n=39) Rezidive sowie einer
Kombination aus beiden in weiteren 15% (n=26) an.
Foucher et al. (1998) modifizierten geringfügig die übliche
perkuntane Fasziektomie. Auf diese Weise behandelten sie insges-
mat 171 Patienten, bei denen in 52 Fällen Komplikationen auf-
traten. Dies ist umso bemerkenswerter, da sich die »Operateure«
bei der Nadelfasziektomie mehrheitlich auf die Hohlhand be-
schränkten. Die kurzfristige Befundbesserung betrug durchschnitt-
lich 72,1% (präoperative Streckhemmung 46,7%, postoperativ 13%
median).
Hohlhandfurchen platziert werden. Als einzeitige Modifikation,
bei der auch die betroffenen Finger fasziektomiert werden, kann
man zusätzlich serpentinenartige oder modifizierte Bruner-Zu-
gänge wählen, damit der geforderte Primärverschluss der Längsin-
zisionen auch bei der Open-Palm-Technik gelingt.
Nach der originären McCash-Methode (1964) wird eine parti-
elle Fasziektomie ausgeführt. Sie beschränkt sich allerdings nur auf
die Wegnahme des die Kontraktur verursachenden Fasziengewebes
ohne einen zusätzlichen Sicherheitssaum einzuhalten. Die Finger-
dissektion endet prinzipiell an den Mittelgelenken. Ein Release
der Fingerendgelenke erfordert nach McCash (1964, 1986) und
Lubahn (1966) einen Zweiteingriff. Man verschließt die Längsinzi-
sionen von Fingern und teils sogar die palmaren Zweitinzisionen.
Hingegen bleiben die Querfurchen in der Hand offen, sodass sich
die gestauchte Hohlhandhaut während Wochen in der sekundär
heilenden Wunde ausbreiten kann (⊡ Abb. 34.12).
34.2.3 Partielle Fasziektomie
Die Resektionsgrenzen bei der tradierten partiellen Fasziektomie
umfassen den fibrös veränderten Strang einschließlich des makros-
kopisch scheinbar unbeteiligten Fasziengewebes mit einem kleinen
Sicherheitssaum. Während die Dissektionszeit bei der inkomplet-
ten Fasziektomie deutlich geringer als bei der kompletten Form

34.2 Spezielle Techniken

34.2.1 Perkutane Nadelfasziektomie

Die ambulante, perkutane Nadelfasziektomie operiert man vor-

zugsweise auch in kurzzeitiger Blutleere, jedoch unter Lokalanäs-
thesie. Die für die Betäubung benutzte 16-er Kanüle wird an der
Kante des tastbaren Strangs angesetzt und sägenartig sowie unter
Wiederholung so lange von palmar nach dorsal bewegt, bis eine
passive Aufdehnung des Fingers (»redressement forcé«) gelingt
(⊡ Abb. 34.11). Bevorzugt wird sie in der distalen Hohlhand, über
dem Metakarpophalangealgelenken, der Grund- und seltener an
der Mittelphalanx eingesetzt. Am Endglied wird die Nadelfaszi-
ektomie, die in Wirklichkeit eine selektive Form der Fasziotomie
darstellt, niemals angewandt.
Nach gewaltsamer Streckung des Fingers ist eine Naht der
Einstichstelle entbehrlich. Ein sparsamer Handverband über dem
Minimalzugang ist ausreichend. Es folgt eine frühfunktionelle
Nachbehandlung.
⊡ Abb. 34.11 Bei der palliativen sog. Nadelfasziektomie, die tatsächlich eine
34.2.2 Open-Palm-Technik nach McCash Fasziotomieform darstellt, benutzt man die zur Lokalanästhesie verwandte
Injektionskanüle, um mit ihrem scharfen Schliff und durch sägezahnartige
Bewegungen den Fingerstrang zu durchtrennen. Das Pfeilsymbol kenn-
Ursprünglich als zweizeitiges Verfahren eingeführt, benutzt die zeichnet einerseits die Bewegungsrichtung und andererseits die mögliche
Offene-Hand-Technik grundsätzlich Querinzisionen sowohl in der Nervenläsion. Detail: Der Nadelschliff »sägt« am Longitudinalstrang. Einzelne
Hohlhand wie auch an den Fingern, die jeweils in die Beuge- und Fasern sind bereits durchtrennt. (Aus Brenner u. Rayan 2003)
34.2 · Spezielle Techniken
ist, scheint ihre Rezidivrate, ebenso wie die Extenison annähernd
gleich zu sein. Am kontrakten Finger wählen wir einen Längs-
schnitt in der Mitte, der das Endgelenk auslässt. Obwohl man Z-
Plastiken erst nach der Fasziektomie schneidet, werden sie bereits
zu diesem Zeitpunkt geplant und eingezeichnet. Dabei müssen
auch eventuelle unbeabsichtigte Hautperforationen (»Knopflö-
905 34
cher«) und Interferenzen mit der Lappendurchblutung bedacht
werden. Nachdem die Streckfähigkeit überprüft ist, werden die ge-
beugten Finger intraoperativ mittels Traktionsfäden (Fingerkuppe
oder Margo liber unguis) – alternativ mit Gummizügeln an der ge-
bohrten Handplatte – gehalten. Bruner-Inzisionen haben allenfalls
bei maßvoller Kontraktur ihre Berechtigung (⊡ Abb. 34.13).

a b c

d e f

⊡ Abb. 34.12 Open-Palm-Technik nach McCash. a Open-Palm-Technik: Ursprünglich als zweizeitiges Verfahren eingeführt, benutzt die Offene-Hand-Technik
grundsätzlich Querinzisionen sowohl der Hohlhand wie auch an den Fingern, die man jeweils in die Beuge- oder Hohlhandfurchen platziert. b Als einzeitige Mo-
difikation, bei der auch die betroffenen Finger fasziektomiert werden, kann man zusätzlich serpentinenartige oder modifizierte Bruner-Inzisionen wählen, damit
der geforderte Primärverschluss der Längsinzisionen auch bei der Open-Palm-Technik gelingt. c Nach der Original-McCash-Methode wird eine partielle Fasziekto-
mie ausgeführt. Sie beschränkt sich auf die Wegnahme des die Kontraktur verursachenden Fasziengewebes, ohne einen zusätzlichen Sicherheitssaum einzuhal-
ten. Die Fingerdissektion endet prinzipiell an den Mittelgelenken. Ein Release der proximalen Interphalangealgelenke erfordert nach McCash und Lubahn stets
einen Zweiteingriff. Man verschließt jeweils die Längsinzisionen von Fingern und teilweise sogar die palmaren Zweitinzisionen. Gelingt kein spannungsfreier Ver-
schluss der digitalen Querinzisionen sind Vollhauttransplantate bei ersatzstarkem Wundgrund obligat. Hingegen bleibt die Querfurche in der Hand offen, sodass
sich die »gestauchte« Hohlhandhaut während Wochen in der sekundär heilenden Wunde ausbreiten kann. d Spenderareale für Vollhauttransplante. Prinzipiell
wird die Entnahmestelle primär verschlossen. e Entscheidend für den funktionellen Erfolg bleibt die konsequent durchgeführte Rehabilitation mit nächtlicher La-
gerungsschiene oder einer dynamischen Streckschiene. Dargestellt ist eine rahmenförmiger Streckapparat (z. B. aus Metall) mit einem distalen Elastikband sowie
einem proximalen Trageriemen. Angepasster Streckapparat mit Abstützung des Rahmens über der Rascetta und den Metakarpophalangealgelenken mit quer
verlaufendem, straffen Elastikband. f Nachts wird eine statische Lagerungsschiene in Extension der Finger getragen. (Aus Brenner u. Rayan 2003)
 906 Kapitel 34 · Morbus Dupuytren

a b c

34

d e

⊡ Abb. 34.13 Partielle Fasziektomie. a Dupuytren-Kontraktur von Ring- und Kleinfinger, die an die Handstellung eines Geigenspielers erinnert (Stadium IV).
b Beugeseitiger Mittelschnitt am Kleinfinger. Obwohl die Z-Plastiken erst nach der Fasziektomie geplant werden, sind sie hier bereits angedeutet. Dabei müssen
auch eventuelle »Knopflöcher« der Haut und Interferenzen mit der Lappendurchblutung bedacht werden. Nachdem die Streckfähigkeit überprüft ist, werden
die gebeugten Finger intraoperativ mittels Traktionsfäden (Fingerkuppe oder Margo liber unguis) gehalten. Am Ringfinger ist das Prinzip der zickzackförmigen,
rechtwinkeligen Bruner-Inzisionen erkennbar, welche nur bei moderaten Kontrakturformen berechtigt sind. c Mittels der Handplatte mit Löchern – durch die
Gummizügel durchgezogen sind, welche rückwärtig durch die Kocher-Klemmen gehalten werden – erzielt man eine maximale Fingerstreckung. Einen noch
längeren Zugang bis in die Hohlhand hinein erreicht man entweder durch eine axiale Schnittverlängerung oder durch eine bajonettartige Inzision, die jeweils die
Furchenbildung berücksichtigt. d Digitaler Längsschnitt durch Haut und Subkutis bis zum fibromatösen Gewebe. Beachtenswert ist die Verlagerung des Gefäß-
Nerven-Bündels IX nach proximal-ulnar Es wird stets mit dem Skalpell präpariert. e Sorgsames bilaterales Unterminieren der Haut-Subkutis-Lappen jenseits der
fibromatosebefallenen Palmaraponeurose oder der Fingerstränge. Erkennbare Subkutanvenen oder aufsteigende Perforatoren koaguliert man mit der bipolaren
Pinzette. f Fibromatöser Zentral- und Spiralstrang, die eine ausgeprägte Beugefehlstellung des proximalen Interphalangealgelenks verursachen. g Faszienver-
hältnise im subkapitalen Querschnitt. h Spezielle Anatomie der Faszien- und Sehnenverhältnisse am subkapitalen Querschnitt der Kleinfingerseite. i Zusätzlich
tenotomieren wir nahe des metakarpophalangealen Vereinigungskerns (»carrefour fibrieux«; »metcarpophalangeal assemblage nucleus«) nach Zancolli, damit
eine günstige Streckfähigkeit des Kleinfingermittelgelenks entsteht. Die erreichte PIP-Streckfähigkeit ist stets das Beurteilungskriterium einer erfolgreichen Fas-
ziotomie an der ulnaren Hand. j Modellhafte Auswirkung des Tenotomieeffektes des M. abductor digiti minimi auf die palmare Platte, das Grundglied sowie das
PIP-Gelenk. Links Kontraktionszustand vor der Tenotomie, rechts nahezu vollständige Streckung nach der ulnaren, partiellen Sehnendurchtrennung. k Planen und
Zeichnen der 60-Grad-Z-Plastiken mit gerundeten Lappenspitzen zur Prävention der Spitzennekrose. Die Z-Plastik wird bei uns in die Fingerbeugefurche platziert.
Abwarten der reaktiven Hyperämie nach Eröffnung der Blutleere und peinlich genaue Blutstillung mittels bipolarer Diathermie. Überprüfen der Lappenvitalität
und ggf. Resektion und Ersatz durch Vollhauttransplantate oder lokale Lappenplastiken. Ausleiten einer Redon-Drainage (10 Charrière). Fixieren derselben. Ver-
zicht auf Subkutannaht. l Einzelknopfnaht mit 5/0 monofilem Nylon. An den Ecken intradermale Gillies-Technik (Dreipunktnaht), um Spitzennekrosen zu vermei-
den. m Zustand nach beendeter Hautnaht. Der Ringfinger zeigt den Hautverschluss nach Bruner-Inzision. (Aus Brenner u. Rayan 2003)
34.2 · Spezielle Techniken
907 34

h i j

k l m
 908 Kapitel 34 · Morbus Dupuytren
Nachdem die Finger durch die Handplatte, Gummizügel oder
Traktionsfäden maximal gestreckt wurden, inzidieren wir längs
den Finger bis zum fibrösen Gewebe. Es wird stets mit dem
Skalpell präpariert. Sorgsames und bilaterales Unterminieren der
Haut-Subkutis-Lappen jenseits der fibromatosebefallenen Palma-
raponeurose oder der Fingerstränge. Platzieren von Haltefäden
oder Häkchen. Erkennbare Subkutanvenen oder aufsteigende Per-
foratoren koaguliert man mit der bipolaren Pinzette.
Durch sachten Druck auf das 15er Skalpell eröffnet man, mit
einem »Sicherheitsabstand« von 5 mm, die gesunde Palmarapo-
neurose. Soll der Hohlhandbogen oder das gemeinsame Gefäß-
Nerven-Bündel unter einer lobulären Fettschicht eingescheidet
und verborgen liegen, spalten wir der Länge nach mit der Präpa-
rierschere, zunächst vom Gesunden kommend. Der distale zumeist
dreieckförmige Faszienabschnitt wird mit einer Adson-Pinzette ge-
griffen und angespannt, damit die »hackende« Skalpellpräparation
prograd mühelos voranschreitet.
In der Hohlhand präpariert man beim Ulnartyp des Morbus
Dupuytren jeweils von daumen- nach kleinfingerseitig. Das darge-
stellte kommune Gefäß-Nerven-Bündel halten wir zusammen mit
dem M. lumbricalis durch eine stumpfen Doppelzinkerhaken nach
radial. Sodann überblickt man das Verikalseptum zwischen Mittel-
und Ringfinger. Dieses wird am tiefsten Punkt mit dem Messer
unter wohl dosiertem Druck durchtrennt. Strikt am Muskelbauch
34 des auf der gegenüberliegenden Seite befindlichen M. lumbricalis
präparierend kommt das kontralaterale Gefäß-Nerven-Bündel zur
Darstellung. Das fibromatöse Gewebe oberhalb der Flexoren rese-
ziert man, ohne die Beugesehnenscheide zu eröffnen. Auf der ulna-
ren Mittelfingerseite geht es entsprechend weiter. Am Kleinfinger
kommt das 10. Gefäß-Nerven-Bündel separat zur Darstellung.
Nach Planen und Schneiden der Z-Plastiken werden diese –
subtile Hämostase vorausgesetzt – transponiert und eingenäht.
Einzelheiten des Wundverschlusses sowohl mit Z- als auch V-Y-
Plastiken sind weiter hinten detailliert zusammengefasst.
34.2.4 Komplette Fasziektomie
Die komplette Fasziektomie beginnt mit der triradiären oder mer-
cedessternartigen Hautinzision der Hohlhand unter Ausnutzung
der beugeseitigen Hautlinien. Der proximale Hautschnitt verläuft
in der Linea stomatica und trifft sich in der Mitte mit der »iatro-
genen« Querfurche. Letztere verbindet Anteile der proximalen mit
der distalen Hohlhandfurche. Ein 120-Grad-Winkel ist anzustre-
ben. Dieser stellt die beste Prävention einer zentralen Nekose dar
(⊡ Abb. 34.14a–c).
Abpräparieren der dreiecksförmigen Lappen mit dem Skalpell,
das nicht gezogen, sondern drückend geführt wird. Erhalt der Lap-
pendurchblutung durch Bilden von breitbasigen Lappen, die von
den Perforaten der Monticuli, der Thenar- und Hypothenarregion
versorgt werden (⊡ Abb. 34.14b).
Darstellen der gesamten – gesunden und fibromatösen –
Palmaraponeurose. »Hackendes« Absetzen der Hohlhandfaszie
vom Hypothenar, der dreiecksförmigen Fixation am Retinaculum
flexorum (Palmarisinsertion) und dem Daumenballen. Besonders
verletzungsgefährdet sind immer der Hohlhandbogen – der abhän-
gig vom Geschlecht etwa 3,0–3,5 cm distal der Rascetta zu erwar-
ten ist – sowie der motorische Medianusast in seinen anatomischen
Variationen. Prograde Präparation oberhalb eine identifizierten
Gefäß-Nerven-Bündels von proximal nach distal und von radial
nach ulnar unter prophylaktischer Resektion der Vertikalsepten,
wie bei der partiellen Fasziektomie beschrieben (⊡ Abb. 34.14c).
Sind über die Hohlhanddissektion noch zusätzliche digitale
Fasziendissektionen notwendig, verbleiben optionale und kleine,
die Monticuli verbindende Hautbrücken zwischen Fingern und der
Palma manus. Auch hierzu werden möglich Längsinzisionen durch
Z-Plastiken, wie gezeigt, unterbrochen.
Nach Eröffnen der Blutsperre installiert man temporär warme
Kochsalzkompressen in das Wundgebiet und unter manueller
Kompression des Operateurs warten wir bis zum Ende der reak-
tiven Hyperämie. Nachdem die Gazekompressen entfernt sind,
folgt die subtile Hämostase mit bipolarer Koagulationspinzette.
Ausleiten einer 10 Charrière starken Redon-Drainage. Hautnaht
in der Hohlhand mit 4/0er und an den Fingern mit 5/0er Nylon,
Fettgazeverband, Kompressionsverband mit Stahlwolle – alternativ
Krüllverband – und Gipslonguette (⊡ Abb. 34.14d-f).
34.2.5 Kontinuierliche Distraktionstechnik nach
Messina
Bei der kontinuierlichen Elongations- oder Distraktionstechnik
nach Messina (1994) werden zwei Steinmann-Nägel mit selbst-
schneidendem Gewinde und einem Durchmesser von 2–3,5 mm
ulnarseitig in die Ossa metacarpalia 4 und 5 mit Fassen aller vier
Kortikalisflächen eingedreht und gleichzeitig ein transversaler
Kirschner-Draht, der zu einem Extensionsbügel umgeformt wird,
in das Mittelglied von Mittel-, Ring- oder Kleinfinger eingebohrt.
An diese Stahlteile wird der T.E.C.-Rahmen (»Tecnica di Esten-
sione Continua«); der gegenwärtig 190 g wiegt, angepasst. Diese
Maßnahmen sollte man grundsätzlich – so der Autor – stationär
ausführen. Es schließt sich ab dem 3. postoperativen Tag die
ambulante Nachbetreuung an. Während der ersten 3–4 postope-
rativen Tage kann ein Extensionsgewinn von täglich 3–4 mm
schmerzfrei erzielt werden. Im Verlauf der nachfolgenden 3 Wo-
chen steigert man das Extensionsausmaß durch Erhöhung der
Dehnungsfrequenz, sodass ein günstiger Flexionsgrad an den
Grund- und Mittelgelenken als vorbereitende Maßnahme auf
eine konventionelle Fasziektomie erreicht wird. Der Einsatz dieser
Technik kann günstigstenfalls im Verzicht auf weichteilplastische
Maßnahmen enden.
Laut Inauguratoren der Methode konnten somit bei bislang
30 behandelten Patienten »gute Ergebnisse« erzielt werden. Be-
handlungsabbrüche sind nicht bekannt. Aufgelistete Infektionen
oder Negativaspekte findet man nicht. Trotz der vermeintliche
überragenden Eigenschafen führte bereits 1994 Hodgkinson ein
minituriarisiertes Nachfolgemodell (Pipster) ein. Citron u. Messina
(1998) reagierten mit der artähnlichen, respektive baugleichen
Entwicklung des »Verona-Apparates«, der im Übrigen auch die
identische Anwendung wie der Pipster besitzt. Die Autoren plä-
dieren für die Primäranwendung bei Flexionskontrakturen der
Fingermittelgelenke ihres ebenfalls miniaturisierten Verona-Exten-
sionsapparates. Aufgrund der offensichtlichen Nachteile des Mes-
sina-Verfahrens, wie Fehlbohrungen mit Nerven- oder Sehnenver-
letzungen, Pin-Infekt, Inakzeptanz der Fixateur-externe-Montage
seitens der Patienten, und zur Kostenreduktion führen Piza-Katzer
et al. (2000) ein nichtinvasives, intermittierendes und pneumati-
sches Dehnungsverfahren der kontrakten Finger durch einen spe-
ziellen Ballon ein. Dazu wird eine Metallplatte der Hohlhandfläche
entsprechend einem individuellen Abdruck angepasst. Diese reicht
distal bis an die Fingergrundgelenke. Die Platte dient einerseits
als stabiles Widerlager und anderseits zur sicheren Befestigung
des Ballons. Eine der Mittelhandorthese ähnliche Vorrichtung fi-
xiert den pneumatischen Dehnungsquengel durch einen Klettver-
34.2 · Spezielle Techniken
909 34

a b c

d e f

⊡ Abb. 34.14 Komplette Fasziektomie. a Komplette Fasziektomie: Y-förmige Hautinzision in der Palma manus unter Ausnutzung der natürlichen Furchenbil-
dung. Die Dissektion überschreitet nicht die Ausdehnung der dreiecksförmigen Aponeurosis palmaris und endet aus Perfusisionsgründen an der Thenar- und
Hypothenarmuskulatur sowie den Monticuli. Die 120-Grad-Stellung der gebildeten Haut-Subkutis-Lappen soll einer möglichen, zentralen Nekrosebildung
entgegenwirken. b Scharfe Präparation der dreieckförmigen Lappen mit dem Skalpell. Auf den Erhalt einer breiten Lappenbasis und eines intakten subder-
malen Plexus ist zu achten. c Darstellen der gesamten – gesunden und fibromatösen – Palmaraponeurose. »Hackendes« Absetzen der Hohlhandfaszie vom
Hypothenar, der dreieckförmigen Fixaiton am Lig. flexorum (Palmarisinsertion) und dem Daumenballen. Besonders verletzungsgefährdet sind immer der
Hohlhandbogen sowie der subfaszial gelegene, motorische Medianusast. Prograde Präparation oberhalb eines indentifizierten Gefäß-Nerven-Bündels von
proximal nach distal und von radial nach ulnar unter Resektion der Vertikalsepten, wie vorher bei der partiellen Fasziektomie beschrieben. d Ausgeführte
totale Fasziektomie der Hohlhand. Sind zusätzliche Fingerdissektionen notwendig, verbleiben auf jeden Fall kleine Haut-Subkutis-Brücken in Höhe der digi-
topalmaren Übergangszone. Die digitalen Längsinzisionen werden, wie bereits bei der partiellen Fasziektomie gezeigt, durch Z-Plastiken unterbrochen. Nach
Abwarten der reaktiven Hyperämie und peniblen Hämostase wird noch das Wundgebiet drainiert. Hautnaht. e Fettgazeverband, Kompressionsverband mit
Stahlwolle und Gipslonguette. Aufgrund der nur kurzfristigen Immobilisationszeit kann ausnahmsweise auf die Intrinsic-plus-Stellung zugunsten einer funk-
tionellen Ruhigstellung ohne Nachteil für die Kollateralbänder und den Kapsel-Band-Apparat verzichtet werden. Sind keine Transplantate notwendig, werden
Verband und Gips am 5. postoperativen Tag entfernt und die operierte Hand intensiv krankengymnastisch aktiv beübt. (Aus Brenner u. Rayan 2003)
 910 Kapitel 34 · Morbus Dupuytren

34

⊡ Abb. 34.15 Kontinuierliche Distraktionstechnik nach Messina.

a Morbus Dupuytren von Mittel-, Ring- und Kleinfinger rechts. Letzterer
zeigt eine 160-Grad-Flexionskontraktur. b Messinas T.E.C.-Apparat
(Fa. Biotek, Turin/Italien) zur kontinuierlichen Extensionsbehandlung
des Morbus Dupuytren. Durch die endständigen Backen der Längsstan-
gen werden die zwei selbstschneidenden Steinmann-Nägel (2–3,5 mm
Durchmesser) gehalten. Durch eine zweite Backe wird die Transversal-
stange befestigt, dies erlaubt eine beliebige Anpassung hinsichtlich der
Länge. Durch die dritte Backe, die an der Transversalstange angebracht
ist, kann man die Höhe, entsprechend dem Kontraktionsgrad modifi-
zieren. Die gesamte Apparatur dient dazu, durch kontinuierliche Exten-
sion am Zugbügel, der am Mittelglied angebracht ist, den kontrakten
Kleinfinger »aufzudehnen«. Der ursprüngliche T.E.C.-Apparat wiegt
190 g. c Pneumatische Ballonextension: Die stabile Mittelhandorthese
dient einerseits der Befestigung des »Ballons« mit dem die Dehnungs-
behandlung erfolgt und andererseits zur intermediären Feststellung
des Fingergrundgliedes zum Erzeugen der notwendigen Gegenkraft.
Initial beträgt der Luftdruck 0,35 bar im »Ballon«. Mit einer handelsüb-
lichen Luftpumpe wird der Druck bis zur Schmerzgrenze erhöht. Der
pneumatische Dehnungsquengel soll den Finger schmerzfrei über
einen längeren Zeitraum zur vollständigen Streckung bringen. Der Pfeil
illustriert den Extensionsvorgang. (Aus Brenner u. Rayan 2003) c
34.2 · Spezielle Techniken
schluss. Im Ballon beträgt der Luftdruck 0,34 bar. Die langsame
Drucksteigerung erweitert die augenblickliche Biegsamkeit. Nach
Piza-Katzer (2000) erlaubt das Verfahren eine Aufdehnung, nach
der die späteren Fasziektomie mit geringeren Komplikationen be-
haftet ist. Ein weiterer Vorzug dieser Methode ist die ungehinderte
Wasch- und Pflegemöglichkeit der zu dehnenden Fingern und der
Hand (⊡ Abb. 34.15).
34.2.6 Varia
Weichteilmantel
Bedauerlicherweise ist nur bei einer geringen Anzahl von Dupu-
ytren-Patienten der Primärverschluss möglich. Genügt der Wund-
grund nicht den Anforderungen für ein Vollhauttransplantat, kom-
men vielgestaltige homo- und herterodigitale sowie in Einzelfälle
freie Lappenplastiken zur Anwendung, wobei deren Selektion im-
mer ein Crescendo darstellt. Die Lappenplastiken werden anderen-
orts in diesem Buch abgehandelt, sodass wir hier auf Wiederholun-
gen verzichten können ( Kap. 35).
Restkontrakturen
Während lang bestehende Grundgelenkkontrakturen sich günstig
auflösen lassen, persistiert die Flexionsstellung vorwiegend an den
proximalen Interphalangealgelenken. Restkontrakturen der Fin-
germittelgelenke von mehr als 30° Beugung behindern die Alltags-
verrichtung.
Kommt es aufgrund der anhaltenden Beugekontraktur beim
Morbus Dupuytren zu sekundären Veränderungen des Streckap-
parates, können diese Kontrakturformen in allen drei Fingerge-
lenken, entsprechend Hueston (1985), günstig durch Tenotomie
in unterschiedlicher Höhe kupiert werden. Bei Hyperextension
des distalen Interphalangealgelenks, trotz adäquater Fasziekto-
mie, empfiehlt der Autor die Tenotomie des Landsmeer‘schen
Lig. reticulare obliquum. Zur Korrektur der fibroseinduzierten
buttonièreartigen Flexionskontraktur des proximalen Interphalan-
gealgelenks sei eine Fowler-Tenotomie günstig, wobei der Tractus
intermedius als »lebender Splint« dient. Um Residualkontraktu-
ren insbesondere am Kleinfingermittelgelenk aufzulösen, sei die
Tenotomie der Mm. lumbricales als auch des M. abductor digiti
minimi wichtig.
Ein frustrierendes Problem für den handchirurgisch Tätigen
sind stets sowohl primär fibrosebedingte Streckhemmungen als
auch sekundäre Dupuytren-induzierte Veränderungen der intrinsi-
schen Muskulatur, ebenso wie die ausgeprägte Beugefehlstellungen
der proximalen Interpahalangealgelenke durch die permanente
Flexion beim Morbus Dupuytren (⊡ Abb. 34.16).
Weinzweig et al. (1996) verglichen retrospektiv die Funktions-
ergebnisse nach schwerwiegender Flexionskontraktur des Mittelge-
lenks (>60°) und zwar jeweils mit und ohne Kapsulotomie. Trotz
Kapsulotomie und Desinsertion der Zügelbänder zeigt sich statis-
tisch keine Besserung verglichen mit der Gruppe ohne Artholyse.
Die Komplikationsrate nach Kapsulotomie betrug 27% gegenüber
19% bei unversehrter Gelenkkapsel.
Nachdem bekannt ist, dass die Arthrolyse mit temporärer
Kirschner-Draht-Transfixation keineswegs langfristig günstigere
Erfolge gegenüber der konventionellen Kapsulotomie ergibt, plä-
diert McGrouther (1999) deshalb dafür, die Indikation zur Arthro-
dese großzügig zu stellen.
Summarisch geht man im Schrifttum mehrheitlich davon aus,
dass eine Restkontraktur, nach ausgeschöpften Therapiemöglich-
keiten, von bis zu 45° tolerable ist.
911 34
Umstellungsosteotomien
Moberg (1973) hat, um die Flexionskontraktur am Kleinfinger-
mittelgelenk zu reduzieren, eine subkapitale Resektion des Finger-
grundgelenks empfohlen. Im nächsten Schritt wird die Trochlea
phalangis proximalis um 90° nach palmar gekippt und in der
neuen Position mit dem Grundglied neu osteosynthetisiert. Durch
diese Umstellungsosteotomie kann eine exzessive Flexionskontrak-
tur in eine funktionell günstige Stellung überführt werden.
Eine Modifikation dieses Verfahrens stellt die von Tonkin et al.
(1985) propagierte dorsale Keilosteotomie dar. Durch Wegnahme
eines gleichschenkligen Dreiecks mit der Basis an der dorsalen
Kortikalis verkleinert sich das initiale Streckdefizit beispielsweise
von 90 auf 30°, wobei ein identisches, jedoch vorteilhafteres Bewe-
gungsausmaß (»range of motion«, ROM) von ebenfalls 60° erhal-
ten bleibt (⊡ Abb. 34.17).
Arthrodesen
Die Arthodese endet in einer schmerzlosen, stabilen Fusion eines
früheren Gelenks und platziert den ehemals kontrakten Finger in
eine günstigere Funktionsstellung. Der Nachteil ist die bleibende
Steife.
Besteht eine nicht »auflösbare«, vorwiegende Mittelgelenkkon-
traktur in über 90-Grad-Stellung, ergibt sich nach ausgeschöpften
vorgenannten Optionen die Indikation zur Arthrodese.
Dazu wird mit einer bogenförmigen Inzision das Mittelge-
lenk umschnitten, der Tractus intermedius dargestellt und als
ein distal gestieltes V hochgeschlagen. Nach Entknorpelung der
Gelenkflächen werden Grund- und Mittelglied in einen günsti-
gen Angulationswinkel gebracht. Diese Einstellung wird durch
zwei parallel eingebohrte Kirschner-Drähte gehalten. Durch den
transversalen gebohrten Knochenkanal an der Mittelgliedbasis
führt man eine Drahtnaht hindurch, um so die Zuggurtungsar-
throdese zu beenden. Der zurückgeschlagene v-förmige Sehnen-
lappen bedeckt günstigstenfalls das Implantat bei dieser »Cup-
and-Cone«-Arthrodese. Es folgt die Hautnaht. Andererseits kann
ein longitudinaler Schnitt, der Haut, Subkutis, Sehnenanteile und
die Gelenkkapsel durchtrennt, gewählt werden. Proximal des Ge-
lenkknorpels wird der Kopfanteil des Grundgliedes in 90-Grad-
Stellung zur Fingerachse reseziert. Die Mittelgliedbasis durch-
trennt man keilförmig, um den benötigten, funktionell günstigen
Neigungswinkel zu erhalten. Die beiden glatten Resektionsflä-
chen erlauben jegliche Rotation, um eine axial günstige Verstei-
fung des Fingers zu ermöglichen. Die Arthrodese ist möglich
entweder als Zuggurtungsarthrodese, wie oben beschrieben, oder
auch durch einen diagonal eingeschossenen Kirschner-Draht, der
durch zwei transversale Drahtenden ergänzt wird, die man an
ihren Enden beiderseits verdreht, umso die zur Konsolidierung
notwendigen Kompression auf die Resektionsflächen zu bringen
( Kap. 23).
Amputationen
Amputationen betreffen vorwiegend den Kleinfinger und aus-
nahmsweise den Ringfinger. Wegen des Fibrosebefalls auch des
Fingergrundgliedes sollte primär die Exartikulation im Grundge-
lenk erwogen werden. Dabei kann der Weichteilmantel des ampu-
tierten Fingers (»Filetlappen«, Cheiloplastik) zur Defektdeckung in
der Hohlhand bei kontrakturinduziertem Substanzdefekt dienen
(⊡ Abb. 34.18).
Der Filetlappen ist Hauttransplantaten und Fernlappenplasti-
ken überlegen, da er hinsichtlich des handtypischen Gewebsauf-
baus und des Farbmatch übereinstimmt, die Haut belastbar ist und
das Feingefühl unübertroffen bleibt.
 912 Kapitel 34 · Morbus Dupuytren

34

⊡ Abb. 34.16 Restkontrakturen. a Schema der persistierenden Sekundärkontraktur eines PIP-Gelenks. b Die Zügelbänder sind schwalbenschwanzförmige,
bindegewebige »Ligamente«, die zwischen der palmaren Platte und deren Insertionsflächen an den ulnaren und radialen Knochenleisten (»assembly lines«)
des Fingergrundgliedschaftes verlaufen. Nach Darstellen der bilateralen Aa. digitales palmares propriae wie auch der transversalen, unterhalb der Zügelbän-
der verlaufenden Arcus digitopalmaris (zur Versorgung des Vincula-Systems der Beugesehnen) desinseriert man basisnah an der palmaren Platte die »check
reins« oder reseziert sie vollständig. c Im ersten Schritt wird diese Sekundärkontraktur durch die Resektion der Zügelbänder (»check reins«) und bei fortbeste-
hender Retraktion durch das Ablösen der akzessorischen Seitenbänder beiderseits behandelt. d Durch passive Aufdehnung des proximalen Interphalangeal-
gelenks, bei gebeugtem Metakarpophangealgelenk, löst sich die Sekundärkontraktur normalerweise auf. Bei fortdauernder, elastischer Resistenz oder even-
tuellem Schnappeffekt ist auch eine komplette Kerbung der geschrumpften Ligamenta collateralia accessoria sinnvoll. Gegebenenfalls können auch beide
Bänder vollständig reseziert werden. Der transversal verlaufende digitalpalmare Arcus (»digitopalmarer Bogen«) darf weder unachtsamerweise durchtrennt
noch zerrissen werden. Unmittelbar nach dem Eingriff beginnt die aktive Übungsbehandlung. Zusätzlich wird eine dynamische Streckschiene getragen. (Aus
Brenner u. Rayan 2003)
34.2 · Spezielle Techniken
913 34

a b c

⊡ Abb. 34.17 Umstellungsosteotomie. a Korrekturmöglichkeiten einer 90-Grad-Flexionskontraktur des proximalen Interphalangealgelenks modifiziert nach
Moberg und Tonkin: Subkapitale, keilförmige Resektion und Osteosynthese in Überstreckstellung des Grundgliedköpfchens. Der dorsale Winkel verdeutlicht
das Ausmaß der Keilresektion. Reduktion der ursprünglichen Flexionskontraktur auf 30° postoperativ. b Zur Fixation dient eine diagonaler Kirschner-Stift und
eine Drahtnaht als Zuggurtung. Im Osteotomiespalt entwickelt sich eine zunehmende Kompression durch aktive, frühfunktionelle Beübung. Der ROM (»rang
of motion«) bleibt mit annähernd 60° gleich. c Fertiggestellte Umstellungsosteotomie modifiziert nach Moberg. Reduktion der Flexionskontontraktur von 90
auf etwa 30°. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

⊡ Abb. 34.18 Amputation. a Wegen funktioneller Behinderung z. B. infolge

mehrfacher Dupuytren-Rezidive, oder intraoperativ aufgrund der Ischämie
ergibt sich die Indikation zur Kleinfingeramputation. b Nach Exartikulation im
Kleinfingergrundgelenk wird der Haut-Weichteil-Mantel, in dem sich die bei-
den Gefäß-Nerven-Bündel befinden, als sog. Filetlappen (Cheiloplastik) dazu
b
verwandt, den beugeseitigen Defekt zu schließen. (Aus Brenner u. Rayan 2003)
 914 Kapitel 34 · Morbus Dupuytren
Zur Vermeidung von Amputationsneurinomen kann der rou-
tinierte Mikrochirurg auch eine »on-top plasty« des an den bilate-
ralen Gefäß-Nerven-Bündeln freipräparierten Endgliedes wählen,
das auf den durch Segmentamputation resultierenden Grundglied-
stumpf durch Osteosynthese oder Arthrodese gesetzt wird. Ein
wesentlicher Vorzug der »on-top plasty« besteht darin, dass sie
die eigentliche Stumpfbildung, trotz partieller Nachamputation,
geschickt umgeht.
34.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen
Komplikationen können in jeder Phase des intra- oder periope-
rativen Verlaufs entstehen. Es ist indes das Talent des Chirurgen,
solche Schwierigkeiten prompt zu erkennen. Das Vermögen seiner
zielgerichteten Handlungsweise entscheidet darüber, ob trotz Kom-
plikationen schon kurz- oder erst langfristig ein günstiges Behand-
lungsergebnis zu erwarten ist.
34.3.1 Hämatome
Blutergüsse können aufgrund der intrapalmaren Druckerhöhung
zur Nekrose der grenzwertig durchbluteten Lappens führen. Bei
34 ausbleibender Evakuation entsteht eine ausgeprägte Bewegungsbe-
hinderung. Manchmal besteht zudem eine verstärkte postoperative
Ödembildung, die auch eine vermehrte Reflexdystophie erklärt.
34.3.2 Gefäß-Nerven-Verletzungen
Die Auswirkung von durchschnittenen Fingernerven, sofern sie
nicht unmittelbar durch epiperineurale Naht oder Nerventrans-
plantat rekonstruiert werden, ist ein asensibles Areal. Während-
dessen können Elongationen der Fingergefäße bei aufgehobener,
langfristig bestehender und fortgeschrittener Flexionskontraktur
eine temporäre oder auch dauerhafte Ischämie zur Folge haben.
Ischämiegefährdet sind besonders Ein-Gefäß-Finger bei Rezidiv-
eingriffen, bei denen eine mikrovaskuläre Gefäßrekonstruktion
nicht gelingt. Amputation respektive Exartikulation sind not-
wendige Folgen. Daher sollten bereits präoperative angiologische
Methoden zur Einschätzung des Gefährdungsrisikos eingesetzt
werden.
Die detaillierte Kenntnis der unterschiedlichen Strangformati-
onen erlaubt eine gewisse Vorhersagewahrscheinlichkeit bezüglich
der Verlagerung non neurovaskulären Bündeln und verringert
somit deren unabsichtliche Durchtrennung.
34.3.3 Wundrandnekrosen
Die Inzidienz der Wundrandnekrosen variiert zwischen 3,2–15%.
Dabei besteht die geringste Nekroserate für die Longitudinalinzi-
sione mit seriellen Z-Plastiken. 4,2% Nekrose und eine zusätzliche
Randnekroserate von 10,6% bei Transversalinzisionen nach McIn-
doe standen den unvorteilhaftesten L-förmigen Inzisionen mit
5,5% ausgeprägter Nekrosen und weiteren 11,2% Randnekrosen
gegenüber. Folgen des Gewebeuntergangs können ernst zu neh-
mende Infekte sein: freiliegende Gefäß-Nerven-Bündel, schlimms-
tenfalls eine denudierte Beugesehnenscheide, ferner ein eröffnetes
Gelenk nach Arthrolyse und freiliegenden Implantate nach Arth-
rodese.
34.3.4 Transplantatverlust
Verluste von Hauttransplantaten beruhen auf einem falsch beurteil-
ten Wundgrund, inkorrekter Transplantatwahl, falscher Transplan-
tatgröße mit zeltdachartiger Abhebung am Empfängerort sowie
eventueller Unterblutung und unzulänglicher Immobilisation der
Gliedmaße. Beide letztgenannten Faktoren vereiteln das Einspros-
sen von Kapillaren in das Transplantat. Die Folge ist eine notwen-
dige Konditionierung des Wundgebietes für ein zweites Transplan-
tat, die Entscheidung zugunsten einer homo- oder heterodigitalen
Lappenplasitk oder das Überlassen einer Sekundärgranulation an
den Fingern, die zwangsläufig zur plattenartigen Narbenkontraktur
führt und damit zur Minderfunktion.
34.3.5 Lappennekrose
Lappennekrosen sind mehrheitlich das Ergebnis eines falschen Lap-
pendesigns bei Missachtung des Längen-Breiten-Verhältnisses. Ein
Verhältnis von mehr als 1:2 führt zur vaskulären Insuffizienz. Fer-
ner entsteht eine Lappennekrose durch Zug an den Wundrändern,
durch Serome oder Hämatome unterhalb des Lappens, aufgrund
der resultierenden externen Kompression sowie als Endprodukt ei-
ner falschen Dissektionsebene. Knopflochartige, akzidentelle Haut-
perforationen können fallweise die Ursache einer Lappennekrose
aufgrund einer unzureichenden Restperfusion sein.
34.3.6 CRPS (Reflexdystrophie, Algodystrophie)
Präventiv sollten expansive Simultaneingriffe unterbleiben. Eine
atraumatische Operationstechnik, die darauf bedacht ist, Devas-
kularisationen von Gewebsabschnitten zu vermeiden, soll die Inzi-
denz der sympathischen Reflexdystrophie senken. Hinsichtlich der
stadiengerechten Therapie, die immer interdisziplinäre (Chirurg,
Schmerzklinik, Physiotherapeut, ggf. Psychiater oder Psychothera-
peut) verläuft, sei auf  Kap. 18 verwiesen.
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34.3 · Weiterführende Literatur
919 35

Deckung vom Weichteil- und kombinierten

Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich
Robert Hierner, Zunli Shen

35.1 Allgemeines – 920

35.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 920
35.1.2 Epidemiologie – 924
35.1.3 Ätiologie – 924
35.1.4 Diagnostik – 925
35.1.5 Klassifikation – 925
35.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie – 925
35.1.7 Therapie – 961
35.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter – 971
35.2 Spezielle Techniken – 971
35.2.1 Freie Hauttransplantation – 971
35.2.2 2- bzw. 4-Lappen-Z-Plastik zur Vertiefung der 1. Kommissur – 973
35.2.3 Trident-Lappenplastik nach Glicenstein bzw. Hirshowitz zur Korrektur einer Adduktionskontraktur
mit einer vernarbten Kommissurenplatte im Bereich der 1. Kommissur – 973
35.2.4 A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastikreihe (Hilgenfeld, Holevich, Foucher) – 973
35.2.5 Transpositionslappen nach Hueston – 974
35.2.6 Laterale Transpositionslappenreihe im Fingerbereich (Tanzer, Colson, Russel, Oberlin) – 976
35.2.7 Distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis -IV-Lappenplastikreihe (Maruyama, Quaba,
Bakhach) – 977
35.2.8 A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Pendeado bzw. Zancolli – 978
35.2.9 Ulnodorsale fasziokutane Perforatorlappenplastik nach Becker u. Gilbert – 979
35.2.10 Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock in epifaszialer Technik nach Wei – 979
35.2.11 Leistenlappen nach McGregor – 980
35.2.12 Freie mikrovaskuläre (erweiterete) laterale Oberarmlappenplastik nach Song – 982
35.3 Fehler, Gefahren und Komplikationen – 983
Weiterführende Literatur – 984

H. Towfigh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_35, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

 920 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

35.1 Allgemeines (»back-cut«, mikrochirurgische Präparation des Gefäß-Nerven-

Für die erfolgreiche Therapie von Defektzuständen im Handbe-
reich hat sich ein globales Defektmanagement bewährt, welches
basiert auf:
▬ profundem Basiswissen ( Abschn. 35.1.1),
▬ einer multidisziplinären Behandlung mit einer gemeinsamen
Sprache für Diagnostik und Dokumentation ( Abschn. 35.1.4,
 Abschn. 35.1.5),
▬ einer standardisierten Patientenauswahl und
▬ einem sog. »integrativen Therapiekonzept« ( Abschn. 35.1.7).
35.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie
und Physiologie
Vaskularisation: Konzept der Lappenreihe
Die Kenntnis der regionenspezifischen Vaskularisation unter Nor-
malbedingungen und ihrer defektbedingten Beeinträchtigung be-
einflusst die Auswahl des Therapieverfahrens entscheidend.
Basierend auf einer profunden Kenntnis der Vaskularisation
im Daumen- und Fingerbereich ist es möglich, eine Vielzahl von
homodigitalen Lappenplastiken zu beschreiben. Zur besseren di-
daktischen Darstellung hat sich das »Konzept der Lappenreihen«
bewährt. Unter einer Lappenreihe werden alle Lappenplastiken
zusammengefasst, die vom selben Spendergebiet – palmare, dor-
sale oder laterale Fingerhaut – durch Ausweitung der Präparation
35
Bündels) gehoben werden können, mit dem Ziel einen immer grö-
ßeren Defekt zu decken. Für den klinischen Gebrauch haben sich
die im Folgenden aufgeführten Lappenreihen bewährt.
Lappenreihen für den klinischen Gebrauch
1. Daumenbereich:
– Palmare Dehnungslappenreihe (Moberg, Foucher, O‘Brien,
Epping; ⊡ Abb. 35.1)
– Palmare Transpositionslappenreihe (Hueston, O‘Brien)
– Dorsale Transpositionslappenreihe (Hueston, Brunelli)
2. Fingerbereich:
– Bilaterale Dehnungslappenreihe (Tranquilli, Lealy, Atasoy,
Snow)
– Unilaterale Dehnungslappenreihe (Geissendörfer/Kutler,
Venkataswami, Mouchet)
– Unilaterale Insellappenreihe (Littler, Loda)
– Palmare Transpositionslappenreihe (Hueston)
– Dorsale Transpositionslappenreihe (Hueston, Büchler)
– Laterale Transpositionslappenreihe (Colson, Elliot,
Oberlin)
– A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastikreihe (Hilgenfeld,
Holevich, Foucher) ( Abschn. 35.2.4)
– A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis -IV-Lappenreihe (Aruyama/
Quaba/Backhach;  Abschn. 35.2.6)

⊡ Abb. 35.1 Palmare Dehnungslappenreihe im

Daumenbereich (Moberg, Foucher, O’Brien, Epping).
a Schema: palmare neurovaskuläre bipedikuläre
Dehnungslappenplastik nach Moberg: Durch
eine weitere Z-Plastik im Bereich der distalen MP-
a b c
Gelenkfalte kann zusätzlich Strecke gewonnen
werden (Modifikation nach Foucher). b Mit dieser
Schnittführung können palmare Defekte der Zone 2
im Endgliedbereich zuverlässig gedeckt werden.
c Schema der palmaren neurovaskulären bipedi-
kulären Insellappenplastik nach O‘Brien: Durch
mikrochirurgische Präparation des beiden Gefäß-
Nerven-Stiele kann der Schwenkradius vergrößert
werden. Zur Deckung des Spenderdefekts ist ein
Hauttransplantat notwendig. d Mit dieser Schnitt-
führung können palmare Defekte der Zone 2 im
Endgliedbereich zuverlässig gedeckt werden, eine
Flexion im IP-Gelenk ist nicht mehr notwendig.
e Schema der palmaren neurovaskulären bipediku-
lären erweiterten Insellappenplastik nach Epping:
Durch Vergrößerung des Hautlappen auf P1 und
P2 kann der Schwenkradius abermals vergrößert
werden. Zur Deckung des Spenderdefekts wird eine
VY-Plastik durchgeführt. f Mit dieser Schnittführung
können palmare Defekte der Zone 3 im Endgliedbe-
d e f
reich zuverlässig gedeckt werden
35.1 · Allgemeines
In der klinischen Praxis hat es sich bewährt, die maximal zu präpa-
rierende Lappenform anzuzeichnen (⊡ Abb. 35.1c,d) und dann die
Präparation am individuellen Patienten an dem Ort zu beenden, an
dem eine ausreichende und adäquate Defektdeckung der gehobe-
nen Lappenplastik erreicht werden kann (⊡ Abb. 35.1e).
Prinzipiell sollten große Lappen geschnitten werden, da sowohl
ihre Durchblutung als auch ihre funktionellen Ergebnisse (Sensi-
bilität) denen kleiner Lappenplastiken überlegen ist. Ein weiterer
Vorteil des großen Lappendesigns besteht darin, dass bei Wund-
heilungsstörungen mehr Material zur Korrektur – im Sinne eines
»Nachschiebens der Lappenplastik« – vorhanden ist.
Hautlinien im Bereich der Hand
Durch die (elastischen) Verbindungen zwischen Haut und dem
darunter liegenden Gewebe (z. B. Muskel) überträgt sich die Span-
nung in Ruhe und bei Bewegung auf die Haut. Dies führt zu den
typischen Hautfalten. Die »relaxed skin tension lines« (RSTL) nach
Borges stellen die dynamische Situation am Lebenden mit noch
bestehendem Muskeltonus dar. Die Langer-Hautlinien zeigen den
bevorzugten (statischen) Spannungsverlauf der Haut im Zustand
der Totenstarre (Rigor mortis). Die Hautlinien haben für das
plastisch-chirurgische Vorgehen mehrere Bedeutungen:
Die größte Verschieblichkeit der Haut besteht immer senk-
recht zum Verlauf der Hautlinien (»lines of maximal extensibility«,
LME), weshalb sich die Wundkontraktion auch vorwiegend in
diese Richtung auswirken kann. Schnittführungen im Hautniveau
bei elektiven Eingriffen sollten deshalb paralell zu den Langer-
Hautlinien bzw. RSTL erfolgen, da quer verlaufende Narben oft
ästhetisch störend wirken. Praktisch sollte man die Rücksicht auf
die Spannungslinien nur dort verlassen, wo erschwerte Übersicht
einen anderen Hautschnitt vorschreibt oder die Lage der Narbe die
spätere Funktion beeinträchtigen würde (⊡ Abb. 35.2).
»Rekonstruktive Einheiten« im Bereich der Hand
Im Hinblick auf die Defektrekonstruktion hat es sich auch im Hand-
bereich bewährt, sog. »rekonstruktive Einheiten« oder »funktionelle
a b
⊡ Abb. 35.2 Spannungslinien der Haut im Bereich der Hand. a Palmare Ansicht, b dorsale Ansicht. c Das Ausmaß der Wundranddehiszenz einer Schnitt-
wunde hängt von der Richtung des Wundverlaufs zu den Hautspaltlinien ab. Die in Richtung 1 und 2 parallel oder fast parallel zu den Spaltlinien gesetzten
Schnittwunden sind einem geringeren Seitenzug ausgesetzt als die der Wunde 3 und 4. (Aus Wachsmuth u. Wilhelm 1972)
921 35
Hauteinheiten« zu unterscheiden. Diese Einheiten berücksichtigen
neben lokalen Faktoren, wie Funktion, mechanische Beanspruchung
und Ästhetik, vor allem die Möglichkeiten der Defektdeckung.
Im distalen Unterarmbereich, welcher den Handgelenkbereich
mitbeinhaltet, werden eine dorsale, ulnare, palmare und radiale
Subeinheit unterschieden.
Im Handbereich können folgende »rekonstruktive Einheiten«
benannt werden:
1. Handrücken,
2. Hohlhand,
3. 1. Zwischenfingerfalte,
4. 2.–4. Kommissur,
5. Daumen und
6. Finger.
Für diese Einheiten können nach Tubiana weitere Subeinheiten
beschrieben werden (⊡ Tab. 35.1, ⊡ Abb. 35.3).
Konzept der Niederresistenzzonen im Bereich der Hand
Hinsichtlich der mechanischen Beanspruchung müssen sog. Nie-
derresistenzzonen im Bereich der Hand besonders beachtet werden
(⊡ Abb. 35.4). Als Niederresistenzzonen werden Regionen beschrie-
ben, in denen der Knochen direkt unter der Haut liegt und nicht
vom Muskel »abgepolstert« ist und die größeren mechanischen
Belastungen ausgesetzt sind. Selbst bei »ersatzstarkem« Lager in
diesen Regionen sollte hier keine alleinige Spalthauttransplantation
zur definitiven Defektdeckung durchgeführt werden. Wegen der
geringen Widerstandsfähigkeit der alleinigen Spalthautplastik und
der hohen mechanischen Beanspruchung kommt es in vielen Fäl-
len zur Ausbildung instabiler Narbenverhältnisse.
Hautqualitäten im Handbereich
Im Hinblick auf die regionenspezifischen Anforderungen an die
Weichteildeckung und die lokalen therapeutischen Möglichkeiten
spielt auch die Lokalisation des Defektes eine entscheidende Rolle.
Die Haut an der palmaren Seite der Hand unterscheidet sich von
c
 922 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

⊡ Tab. 35.1 Funktionelle und ästhetische Einheiten und Untereinheiten im Handbereich

Handgelenk (distales Unterarmdrittel) palmare Untereinheit

dorsale Untereinheit
radiale Untereinheit
ulnare Untereinheit
Handrücken
Hohlhand Zentrale Untereinheit
Radiale Untereinheit (Thenar)
Ulnare Untereinheit (Hypothenar)
Metacarpophalangealgelenk Untereinheit
1. Zwischenfingerfalte (Kommissur) Distaler Kommissurenrand
Dorsale Kommissurenplatte
Palmare Kommissurenplatte
Daumen (D I) Dorsaler MP-Gelenk-Bereich
Grundglied (P1) Palmare Untereinheit
Dorsale Untereinheit
Dorsaler IP-Gelenk-Bereich
Endglied (P2) Palmare Untereinheit
Dorsale Untereinheit
2.–4. Zwischenfingerfalte (Kommissur) Distaler Kommissurenrand
Dorsale Kommissurenplatte

35 Palmare Kommissurenplatte
Finger Dorsaler MP-Gelenk-Bereich
Grundglied (P1) Palmare Untereinheit
Dorsale Untereinheit
Dorsaler PIP-Gelenk-Bereich
Mittelglied (P2) Palmare Untereinheit
Dorsale Untereinheit
Dorsaler DIP-Gelenk-Bereich
Endglied (P3) Palmare Untereinheit
Dorsale Untereinheit

a b c d

⊡ Abb. 35.3 »Rekonstruktive bzw. funktionelle Einheiten« im Bereich der Hand. a Ventrale Ansicht, b dorsale Ansicht, c 1. Zwischenfingerfalte, d 2.–4. Zwischen-
fingerfalte
35.1 · Allgemeines
923 35
Spina scapulae
Radix spinae Extremitas acromialis
Clavicula claviculae
Acromion Acromion
Processus coracoideus
Tuberculum maius Tuberculum maius
Tuberculum minus
Caput humeri

Margo
vertebralis Margo ulnaris
Corpus humeri
Margo ulnaris Angulus caudalis Margo radialis
Corpus humeri
Margo radialis

Epikondylus Epikondylus radialis

Epikondylus radialis Epikondylus ulnaris
ulnaris Capitulum radii
Capitulum radii
Processus Olecranon
coronoideus

Crista dorsalis
ulnae

Eminentia carpi
radialis Capitulum ulnae

Corpus radii, Processus styloideus

Margo radialis ulnae
Corpus radii,
Corpus ulnae, Os capitatum, Facies dorsalis
Processus styloideus Facies dorsalis
radii Margo ulnaris Processus styloideus
Os hamatum, radii
Tuberositas ossis Os pisiforme Facies ulnaris
navicularis Eminentia carpi
Hamulus ossis ulnaris Os trapezium,
hamati Basis
Tuberculum Os metacarpi V Corpus Facies dorsalis
ossis trapezii Caput
Caput ossis metacarpi V
Caput ossis Basis
metacarpi I Basis Phalanx Corpus
proximalis Caput
Ossa Corpus
sesamoidea Margo lateralis Phalanx Basis
proximalis Phalanx Corpus
Caput media Caput
Basis phalangis distalis Phalanx
distalis
a Cupula digiti Daktylion b

⊡ Abb. 35.4 Niederresistenzzonen im Bereich der Hand. a Ventrale Ansicht, b dorsale Ansicht. (Aus Berger u. Hierner 2009)

jener der dorsalen Seite durch eine hohe mechanische Beanspru-
chungsfähigkeit und eine ausgezeichnete Sensibilität.
> Im palmaren Bereich liegt die sog. Leistenhaut, im dorsalen
Bereich die sog. Felderhaut (⊡ Abb. 35.5).
Lappenplastiken für die Deckung auf der Palmarseite müssen
ausreichend Fettgewebe besitzen, um einerseits ein Gleiten der
Beugesehen zu ermöglichen und andererseits in den Greifarea-
len (Thenar-, Hypothenar-, Metakarpophalangeal- und Fingerbe-
reich) genügend Abpolsterung zu bieten. An den Fingerkuppen
wiederum sollten möglichst sensible Lappenplastiken eingesetzt
werden, um deren Sinnesfunktion, das Tasten, aufrechtzuerhalten.
Am Handrücken sind vor allem Zugspannungen vorhanden. Für
eine normale Handfunktion (vollständige Fingerbewegung und
kraftvoller Faustschluss) ist ein relativer Hautüberschuss am Hand-
rücken und im Bereich der Zwischenfingerfalten notwendig. Die
Handrückenseite, die soziale Seite der Hand, ist viel mehr expo-
niert und verlangt daher eher eine ästhetische Deckung.
 924 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich
Hautleisten
Hautfurchen papillärer
Gefäßplexus
ekkriner
Schweißdrüsengang
Epidermis
Dermis
subdermaler
Gefäßplexus
dermaler
Gefäßplexus
Pacinikörperchen
subcutanes Fettgewebe
⊡ Abb. 35.5 Hauttypen im Handbereich. a Palmare Leistenhaut, b dorsale
Felderhaut. (Aus Berger u. Hierner 2009)
35
35.1.2 Epidemiologie
Defekte im Handbereich sind häufige Defekte. Sog. kleine Hand-
verletzungen können großen volkswirtschaftlichen Schaden an-
richten, wenn sie nicht primär optimal versorgt werden.
Hautdefekte, die nicht primär verschlossen werden können,
isoliert oder in Kombination mit Knochen-, und/oder Sehnen-
und/oder Nervendefekten, stellen wegen ihrer unterschiedlichen
Ätiologie und Ausprägungen ein komplexes diagnostisches und
therapeutisches Problem dar.
35.1.3 Ätiologie
Nach der Ätiologie unterscheiden wir akute und chronische Weich-
teildefekte:
Akute Weichteilverletzungen sind zumeist Folge von Rasanz-
traumen (z. B. Motorradunfälle, Sturz aus großer Höhe), Decol-
lement-Verletzungen, Verbrennungen und Schussverletzungen.
Bezüglich der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten
stellen die kombinierte Weichteil-Knochen-Schädigung und Weich-
teilschädigung im Rahmen eines Polytraumas eine Sonderform dar.
Die häufigste Ursache für chronische Weichteildefekte sind
chronische Entzündungen (z. B. Osteomyelitiden), die meist als
Spätkomplikationen auftreten, Strahlenschäden nach Radiothe-
rapie, Endzustände nach postthrombotischem Syndrom, Narben
nach multiplen Operationen sowie neurogene Erkrankungen.
Handverletzung als Kindesmisshandlung
Verbrennungen als Misshandlung im Allgemeinen und speziell an
der Hand sind seit etwa 25 Jahren in das Blickfeld der Öffentlich-
keit geraten. Meist sind Kinder und ältere Menschen betroffen. In
den USA, wo behandelnde Ärzte bereits bei geringsten Verdachts-
ekkriner
Haarschaft Schweißdrüsengang
Talgdrüse
Epidermis
Dermis
b
Pacinikörperchen
dermaler
Gefäßplexus
subdermaler
Gefäßplexus
Arector Pili subkutanes Fettgewebe
Haarfollikel
momenten und bei jedem Kind unter 2 Jahren die Verletzung
durch ein Äquivalent des Kinder- und Jugendamtes abklären lassen
müssen, hat man festgestellt, dass bis zu 20% aller kindlichen Ver-
brennungen auf Kindesmisshandlungen beruhen.
Die folgenden Punkte werden in der Literatur als Hinweise
auf das Vorliegen einer Misshandlung genannt; findet man 2 oder
mehr diese Indizien, so soll dies in 60% der Fälle auf eine Miss-
handlung hinweisen (nach Blakeney und Herndon).
Hinweise auf das Vorliegen einer Misshandlung
▬ Das verletzte Kind wird nicht von Verwandten zur Behand-
lung gebracht.
▬ Bei verletzten Erwachsenen besteht ein Abhängigkeitsver-
hältnis zwischen Patient und Versorger.
▬ Die Behandlung wird verzögert (>12 h) aufgesucht.
▬ Die Schuld an der Verletzung wird dem Verletztem zuge-
wiesen.
▬ Die Beschreibung des Verletzungsmechanismus passt nicht
zum Verletzungsmuster.
▬ Die Beschreibung des Verletzungsmechanismus passt nicht
zum Verhalten des Patienten.
▬ Ähnliche Verletzungen sind anamnestisch bekannt.
▬ Zeichen von Unterernährung, Vernachlässigung, Alkohol-
oder Drogeneinfluss.
▬ Die Beschreibung des Verletzungsmechanismus verändert
sich mit jeder Erzählung.
▬ Es bestehen Zeichen vorausgehender anderer Verletzungen.
▬ Bei Verbrühungen sind die Verbrennungen glatt abgegrenzt,
Beugefalten sind ausgespart (als Zeichen des Eingetaucht-
werdens in Abwehrstellung).
▬ Verbrennungen sind an dorsalen Körperarealen.
35.1 · Allgemeines
925 35
35.1.4 Diagnostik
⊡ Tab. 35.2 Klassifikation des Gewebeschadens an der Hand

Bei der Untersuchung von Patienten mit Defektverletzungen im Scheinbarer Defekt (Wundrandretraktion durch Gewebeelastizität
Bereich der Hand müssen zwei Situationen unterschieden werden: und/oder Schwellung)
1. die isolierte Defektverletzung und
Realer Defekt (echter Gewebeverlust)
2. die Defektverletzung im Rahmen eines Polytraumas.
Typ A Isolierter Hautdefekt (Defekte, die bis auf die Faszie
Für eine möglichst exakte Schadenserfassung dient uns ein »stan- reichen können)
dardisiertes diagnostisches Vorgehen« ( Übersicht). Im Rahmen
Typ B Kombinierter Weichteildefekt (Haut, Muskel, Sehnen,
eines Polytraumas muss dieses »standardisierte disganostische Vor-
Nerven, Blutgefäße)
gehen« in ein umfassendes »Diagnostik- und Therapieschama bei
Polytrauma integriert werden. Typ C Isolierter Knochendefekt

Typ D Komplexe Weichteil- und Knochendefekte

Standardisiertes diagnostisches Vorgehen bei (Typ E) Komplexe Defekte mit Eröffnung einer Körperhöhle
Defektverletzungen im Bereich der oberen Extremität
(aus Berger u. Hierner 2008)
Anamnese
▬ Akute Verletzungen 1. Defekte die bis auf die Faszie reichen können (Typ-A-Defekt),
▬ Chronische Beschwerden 2. gemischte Haut-Muskel- und andere Weichteildefekte (Typ-B-
Defekt),
Klinische Untersuchung 3. isolierte Knochendefekte (Typ-C-Defekte),
▬ Inspektion 4. kombinierte Weichteil- und Knochendefekte (Typ-D-
▬ Palpation Defekte).
▬ Perfusion 5. Im Stammbereich werden noch bei Eröffnung einer Körper-
▬ Sensibilität höhle (Thorax, Abdomen) kombinierte Gewebedefekt mit
▬ Aktive und passive Gelenkbeweglichkeit Eröffnung einer Körperhöhle (Typ-E-Defekte) unertschieden.
▬ Kraft
▬ Spezielle manuelle Untersuchungen, z. B. Karpusdiagnostik Zur weiteren Klassifizierung der kombinierten Knochen-Weich-
teil-Defekte (Typ D) verwenden wir im Hinblick auf die Wahl der
Allgemeine apparative Untersuchungen Therapieart (konservativ versus operativ), die Verfahrenswahl der
▬ Röntgen Osteosynthese (innere Fixierung – Nagel, Platte – versus äußere
Fixierung – Fixateur externe) und das zu erwartende Ergebnis die
Spezielle Apparative Untersuchungen Klassifikation nach Tscherne, Gustilo oder der Arbeitsgemein-
▬ Radiologie schaft Osteosynthese (AO) ( Kap. 9).
– Konventionelle Tomografie Bei den Weichteildefekten (Typ A und B) bestehen zwei Son-
– CT derformen, die Verbrennungsverletzung und die chronischen
– Arthro-CT Druckschädigungen.
– MRT Für die Klassifikation der Verbrennungsverletzungen wird in-
– Szintigrafie ternational die Unterscheidung in I- bis III-gradige, manchmal
– Sonografie auch I- bis IV-gradige Verbrennungen ( Kap. 4) angewendet.
– Angiografie Die Klassifikation des Dekubitus erfolgt nach der Klassifika-
▬ Neurologie tion der EUAP in vier Schweregrade
– Elektromyografie ▬ I: nicht wegdrückbare Rötung,
– Nervenleitgeschwindigkeit ▬ II: Blasenbildung,
– F-Welle ▬ III: kutane Läsion bis auf die Faszie,
▬ Labor ▬ IV: Defektausdehnung unterhalb der Faszie.
– Rheumafaktoren
– ASL-Titer
▬ Arthroskopie 35.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie

Da eine detaillierte Darstellung der Defekte im Handbereich und

35.1.5 Klassifikation
Bei einer klinisch apparenten Weichteilinsuffizienz muss primär
überprüft werden, ob eine Gewebedehiszenz (»scheinbarer Gewe-
bedefekt«) aufgrund der elastischen Eigenschaften des Weichteil-
gewebes oder eines Gewebeödems (z. B. Kompartmentsyndrom)
oder ein wirklicker Gewebeverlust (»echter Gewebedefekt«) vor-
liegt. Um das Ausmaß eines echten Gewebedefektes erfassen zu
können, unterscheiden wir in (⊡ Tab. 35.2):
ihrer möglichen Therapien den Rahmen dieses Kapitels spren-
gen würde, werden nur die klinisch häufigsten Defektsituationen
beschrieben. Für weitere Informationen sei auf die ausführliche
Sekundärliteratur verwiesen.
Haut- (Typ A) und Weichteildefekte (Typ B)
Handgelenk (distales Unterarmdrittel)
Aufgrund der funktionellen Bedeutung dieser Region ist eine ad-
äquate Weichteildeckung hier besonders wichtig. Nach Masquelet
können folgende Regionen unterschieden werden:
 926 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich
▬ dorsale Handgelenkregion,
▬ palmare Handgelenkregion,
▬ radiale Handgelenkregion,
▬ ulnare Handgelenkregion.
> Da die distale Unterarmregion zu den Niederresistenzzonen
zählt, ist die einfache Hauttransplantation meist nur zur
temporären Deckung oder als Therapie der letzten Wahl
einzusetzen.
Zur Deckung kleiner bis mittelgroßer Defekte können Rotations-
lappen aus dem Unterarmbereich verwendet werden. Für grö-
ßere Defekte sind vor allem der A.-interossea-posterior-Lappen
( Abschn. 35.2.8), der ulnodorsale Perfoatorlappen nach Becker
u. Gilbert ( Abschn. 35.2.9), der ulnare neurokutan gestielte Lap-
pen nach Bertelli, der radiale neurokutan gestielte Lappen nach
Bertelli, der radiale distale Perforatorlappen nach Goffin und
die distal gestielte A. radialis-Lappenplastik nach Stock ( Ab-
schn. 35.2.10) indiziert ( Differenzialtherapie im Bereich des Hand-
gelenks). Die distale gestielte A.-ulnaris-Lappenplastik findet bei
uns aufgrund der möglichen Schädigung des N. ulnaris keine
Verwendung.
Differenzialtherapie im Bereich des Handgelenks
(distales Unterarmdrittel)
Handgelenk (distales Unterarmdrittel)
Dorsale Handgelenkregion
35 ▬ Kleine bis mittelgroße (Breite <3 cm) Defekte
– Ulnodorsaler Perforatorlappenplastik nach Becker
▬ Größere Defekte
– Interossea-posterior-Lappenplastik
– Ulnare neurokutan gestielte Lappen nach Bertelli
– Radiale neurokutan gestielte Lappen nach Bertelli
– Radiale distale Perforatorlappen nach Goffin
– Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik
– Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken
– Leistenlappen
Palmare Handgelenkregion
▬ Kleine bis mittelgroße Defekte
–
(Synoviallappen nach Wulle)
–
(Hypothenar-Fett-Faszien-Lappen nach Cremer)
–
(M.-abductor-pollicis-brevis-Lappen)
–
Distale ulnodorsale Perforatolappenplastik nach
Becker
– M.-pronator-quadratus-Lappenplastik
– A.-interossea-posterior-Lappenplastik
▬ Große Defekte
– Ulnare neurokutan gestielte Lappen nach Bertelli
– Radiale neurokutan gestielte Lappen nach Bertelli
– Radiale distale Perforatorlappen nach Goffin
– Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik
– Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken
– Leistenlappen
Radiale/ulnare Handgelenkregion
▬ A.-interossea-posterior-Lappenplastik
▬ Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik
▬ Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken
▬ Leistenlappen
▼ ulnodorsale Perforatorlappenplastik nach Becker bzw. Gilbert ge-
Polyregionale Defekte
▬ Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken
– Lateraler Oberarmlappen
– Paraskalpula-/Skapulalappen
– Anterolateraler Oberschenkellappen
– Myokutaner (funktioneller) Latissimus-dorsi-Lappen
▬ Gestielte Fernlappenplastiken
– Leistenlappen
– Abominallappen
Dorsale Handgelenkregion
Ursachen für einen Gewebedefekt im Bereich der dorsalen Hand-
gelenkregion sind Trauma, Defektzustände nach Kontrakturauf-
lösung und postoperativen Gewebeuntergang nach ausgedehnten
Synovialektomien und Defektzustände nach Paravasaten. Eine wei-
tere wichtige Indikation stellt die Lagerverbesserung vor Streckseh-
nenrekonstruktion dar.
Für kleine bis mittelgroße (Breite <3 cm) Defekte stellt die ul-
nodorsale Lappenplastik nach Becker u. Gilbert ( Abschn. 35.2.9)
die Therapie der Wahl dar.
Größere Defekte werden bevorzugt mit der A.-interossea-poste-
rior-Lappenplastik nach Pendeado bzw. Zancolli ( Abschn. 35.2.8)
gedeckt. Bei Defekten im dorsalen Handgelenkbereich muss aber
darauf geachtet werden, dass der R. communicans der A. interos-
sea posterior mit der A. interossea anterior erhalten ist. Deshalb ist
präoperativ eine Doppleruntersuchung notwendig. Bei Kontrain-
dikationen für den A.-interossea-posterior-Lappen oder größeren
Defekten sollte als Nächstes an die Möglichkeit eines distalen
radialen Perforatorlappens nach Goffin gedacht werden. Aufgrund
des Spenderdefektes stellen die ulnare bzw. radiale neurokutan
gestielten Lappen nach Bertelli nur die Therapie der 2. Wahl dar.
Bei ausgedehnten (polyregionalen) Defekten ist die distal gestielte
A.-radialis-Lappenplastik nach Stock ( Abschn. 35.2.10) die einzig
lokal verbleibende Deckungsmöglichkeit. Alternativ können für
derartige Defekte freie mikrovaskuläre Lappenplastiken (lateraler
Oberarmlappen nach Song, Skapulalappen nach Dos Santos, Pa-
rascapulalappen nach Nassif, anterolateraler Obersschenkellappen
nach Song) und gestielte Fernlappenplastiken (Leistenlappen) ein-
gesetzt werden ( Differenzialtherapie im Bereich des Handgelenks).
Da im Handrückenbereich eine sehr dünne Weichteilbede-
ckung benötig wird, können bei Patienten mit dicker Subku-
tanschicht dünne Faszienlappen gehoben werden, die dann mit
einem mitteldicken Spalthauttransplantat bedeckt werden. Dieses
Vorgehen erbringt sehr gute ästhetische Ergebnisse. Es ist jedoch
problematisch, wenn Sekundäreingriffe (Reoperationen, zweizei-
tige Strecksehnenrekonstruktion) notwendig sind.
Palmare Handgelenkregion
Defektzustände im Bereich der palmaren Handgelenkregion sind
meist bedingt durch Auflösung von Kontrakturen und Trauma.
Eine weitere immer häufigere Indikation besteht bei Rezidiven
eines Karpaltunnelsyndroms, wenn gleichzeitig eine Deckung und
eine gefäßversorgte Abpolsterung für den N. medianus nötig ist.
Zur Abpolsterung und Revaskularisierung des N. medianus im
distalen Unterarm und Handgelenkbereich sind vor allem die
Synoviallappenplastik nach Wulle (⊡ Abb. 35.6), die Hypothenar-
Fettlappen-Plastik nach Cremer, die M.-abductor-pollicis-brevis-
Lappenplastik, die M.-pronator-quadratus-Lappenplastik und die
eignet ( Kap. 8).
35.1 · Allgemeines
927 35

⊡ Abb. 35.6 Synoviallappenplastik nach Wulle

zur Abpolsertung des N. medianus nach mehr-
fachem Rezidiv eines Kompressionssyndroms
des N. medianus im Karpalkanalbereich. a Intra-
operativer Aspekt nach Präparation der ulnarge-
stielten Synoviallappenplastik, b intraoperativer
Aspekt nach Bedeckung des mikrochirurgisch
neurolysierten N. medianus mit der Synoviallap-
a b
penplastik

a b c

⊡ Abb. 35.7 Deckung eines mittelgroßen palma-

d e
ren Handgelenkdefektes nach Suizidversuch
nach Rekonstruktion aller palmaren Strukturen
inklusive Aa. ulnaris et radialis. a Klinischer Aspekt
präoperativ, b klinischer Aspekt intraoperativ:
Schematische Darstellung von Anatomie und
Vaskularisation der Lappenplastik, c klinischer
Aspekt nach Einnähen der Lappenplastik, d klini-
scher Aspekt 6 Monate postoperativ: ästhetisches
Ergebnis Spenderdefekt, e klinischer Aspekt
6 Monate postoperativ: ästhetisches Ergebnis
Empfängergebiet, freie Streckung aller Finger, f
klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ: ästhe-
tisches Ergebnis Empfängergebiet, kompletter
f
Faustschluss

Für kleine bis mittelgroße Defekte stellt die A.-interossea-poste-
rior-Lappenplastik die Therapie der 1. Wahl dar, da hierdurch keine
Hauptgefäßachse geopfert werden muss (⊡ Abb. 35.7). Aufgrund des
Spenderdefektes stellen die ulnare bzw. radiale neurokutan gestiel-
ten Lappen nach Bertelli nur die Therapie der 2. Wahl dar.
Für größere Defekte ist wiederum die A.-radialis-Lappenplas-
tik indiziert. Wiederum ist an die Spendergebietmorbidität durch
Entnahme der A. radialis zu denken. Alternativ können der Leis-
tenlappen oder freie mikrovaskuläre Lappenplastiken eingesetzt
werden ( Differenzialtherapie im Bereich des Handgelenks).
 928 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

e f

35
b

g h

⊡ Abb. 35.8 Deckung eines fasziokutanen De-

fektes des gesamten dorsalen Unterarms nach
c Heißpressenverletzung mithilfe eines freien Pa-
raskapulalappens. a Klinischer Aspekt präoperativ,
b klinischer Aspekt nach Débridement, ulnodor-
saler Lappenplastik nach Becker und initialer De-
ckung mit Integra, c klinischer Aspekt 6 Monate
postoperativ mit posttraumatischer Tendodese al-
ler Strecksehnen, d klinischer Aspekt 1 Jahr nach
Deckung mit freier Paraskapula-Lappenplastik:
Empfängergebiet, e klinischer Aspekt 1 Jahr nach
Deckung mit freier Paraskapula-Lappenplastik:
Spendergebiet, f klinischer Aspekt 1 Jahr nach
Deckung mit freier Paraskapula-Lappenplastik:
Handgelenkbeugung, g klinischer Aspekt 1 Jahr
nach Deckung mit freier Paraskapula-Lappen-
plastik: Handgelenkstreckung, h klinischer Aspekt
1 Jahr nach Deckung mit freier Paraskapula-Lap-
penplastik: Fingerstreckung, i klinischer Aspekt
1 Jahr nach Deckung mit freier Paraskapula-
d i
Lappenplastik: Faustschluss
35.1 · Allgemeines
Mediale und laterale Handgelenkregion
Defekte im Bereich der medialen und lateralen Handgelenkregion
werden bevorzugt mithilfe der A.-interossea-posterior-Lappen-
plastik gedeckt. Komplexe Verletzungen mit offenen Frakturen im
Bereich des Handgelenks stellen eine Kontraindikation für diesen
Lappen dar. Aufgrund des Spenderdefektes stellen die ulnare-
bzw. radiale- neurokutan gestielten Lappen nach Bertelli nur die
Therapie der 2. Wahl dar. Bei Läsion der A. ulnaris besteht eine
Kontraindikation zu Verwendung eines distal gestielten A.-radia-
lis-Lappens. In diesen Fällen ist eine freie mikrovaskuläre Lappen-
plastik oder eine Fernlappenplastik indiziert ( Differenzialtherapie
im Bereich des Handgelenks).
Polyregionale Defekte
Ausgedehnte Verletzungen können auch mehrere Regionen betref-
fen. Diese großen Defekte können meist nicht mehr mit lokalen
Lappenplastiken gedeckt werden, da diese selbst zu klein sind oder
der resultierende Spenderdefekt zu einer zusätzlichen funktionel-
len und/oder ästhetischen Beeinträchtigung führen würde.
Bei reinen fasziokutanen Defekten und fehlendem Knochen-
defekt haben sich die Skapula- oder Paraskapula-Lappenplastiken
bewährt (⊡ Abb. 35.8).
Bei Defekten, welche mit diesen Lappenplastiken nicht mehr
gedeckt werden können (meist >9×20 cm) und bei zusätzlichem
Knochendefekt stellt die (myokutane) Latissimus-dorsi-Lappen-
plastik immer noch die Therapie der Wahl dar. Zusätzlich zur
reinen Defektdeckung kann durch mikrochirurgisch Nervenko-
aptation mit einem geeigneten Spendernerv im Sinne eines freien
funktionellen Muskeltransfers auch Bewegung wiederhergestellt
oder augmentiert werden.
> Wegen der großen Beeinträchtigung der Patienten durch
Immobilisation und mehrfache Operationen und den sekun-
dären Immobilisationsschaden im Bereich der gesamten obe-
ren Extremität sollten gestielte Fernlappenplastiken aus dem
Leisten-, kontralateralen Oberarm- und Bauchhautbereich
nur als letzte Therapiemöglichkeit eingesetzt werden.
Handrücken
Anforderungen an die Hautdeckung im Bereich des Handrückens
sind Wundschluss und/oder die Schaffung eines ersatzstarken
Transplantatlagers bei ausgedehnten kombinierten Haut-, Sehnen-
und Knochendefekten. Aus funktioneller Sicht muss die Defekt-
deckung ein ausreichendes Gleitlager für die Strecksehnen schaf-
fen. Wegen der großen Hautverschiebungen in longitudinaler und
transversaler Richtung bei Hand- und Fingerbewegungen muss im
Bereich der funktionellen Einheit von Hand- und Fingerrücken,
die sich von der proximalen dorsalen Handgelenkfalte bis zu den
PIP-Gelenken der Finger und dem MP-Gelenk des Daumens er-
streckt, ein relativer Hautüberschuss bestehen. Schließlich soll die
ästhetische Funktion des Handrückens als soziale Seite der Hand
auch aus psychologischen Gründen wiederhergestellt werden.
Zur Prävention von postoperativen Bewegungseinschränkun-
gen und einer Minimierung von Narbenbildungen mit sekundären
Kontrakturen sind einige wichtige Gesichtspunkte zu beachten.
Immer sollten die Grenzen der funktionellen Einheiten der Hand
(⊡ Abb. 35.4) respektiert werden. In einigen Fällen kann es deshalb
notwendig sein, auch gesunde, nicht verletzte dorsale Haut zu ent-
fernen. Dies gilt vor allem im Fingerrückenbereich, will man die
Lappengrenzen zu beiden Seiten in die Mediolaterallinie bringen.
Aufgrund der klinischen Erfahrung hat sich für den Handrü-
cken eine Klassifikation in folgende Untergruppen bewährt.
929 35
Klassifikation der Defekte im Handrückenbereich
▬ Oberflächliche Defekte ohne Exposition von Strecksehnen
▬ Tiefe Defekte mit Exposition von Strecksehnen
– Kleine zentrale Defekte
– Defekte proximal der MP-Gelenke
– Kleine Defekte im MP- und Kommissurenbereich
– Defekte einschließlich der MP-Gelenke, des Kommissuren-
bereichs und der Dorsalseite des Grundglieds
– Kombinierte Haut-Knochen-Defekte im Handrücken-
bereich
Oberflächliche Defekte ohne Exposition von Strecksehnen
Zur Vermeidung einer postoperativen Narbenkontraktur wird eine
gezackte und ggf. die gesunde Haut mit einbeziehende Schnitt-
führung gewählt. Das Hauttransplantat bzw. die Lappenplastik
muss in der Stellung der Hand eingenäht werden, in welcher der
zu deckende Defekt am weitesten gedehnt ist, was beim festen
Faustschluss der Fall ist. Dabei ist darauf zu achten, dass das Trans-
plantat bzw. die Lappenplastik beim Einnähen am Handrücken in
Querrichtung weniger gespannt wird als in Längsrichtung. Um
eine lange Immobilisationszeit sowie eine tiefe Narbenbildung mit
Beeinträchtigung der Gleitschichten und der Strecksehnen zu ver-
meiden, ist eine primäre Wundheilung im dorsalen Handbereich
wichtig ( Abschn. 35.2.1).
Tiefe Defekte mit Exposition von Strecksehnen
Die Wahl des Verfahrens zur Defektdeckung ist abhängig von Aus-
dehnung, Tiefe und Lokalisation des Defektes.
Kleine zentrale Defekte
Aufgrund der großen Mobilität und der guten Vaskularisation
der Haut im Handrückenbereich stellen die lokalen defektangren-
zenden Lappenplastiken die Therapie der 1. Wahl bei kleineren
Hautdefekten im Handrückenbereich dar. Bei runden zentralen
Defekten hat sich die Lappenplastik nach Pick bewährt. Bei recht-
eckigen zentralen Defekten sollte die Technik nach Limberg für
Defekte deren beide kleineren Winkel 60° ausmachen eingesetzt
werden. Bei rechteckigen Defekten, deren beide kleineren spitzen
Winkel 60–90° einschließen ist die Technik nach Dufourmentel
vorzuziehen. Lineare oder eliptoide Defekte, die nicht größer sind
als ein Drittel des Handrückendurchmessers, können am einfachs-
ten mithilfe einer Brücken- bzw. Visierlappenplastik in Kombina-
tion mit einer mitteldicken Spalthautdeckung des Spendergebietes
verschlossen werden. Bei exzentrisch gelegenen Defekten, die die
Hälfte des Handrückendurchmessers nicht überschreiten, bietet
sich ein konventioneller Transpositionslappen mit dem Basis-Län-
gen-Verhältnis von 1:2 zur Deckung an. Das Spendergebiet wird
wiederum mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat verschlos-
sen (⊡ Abb. 35.9).
Handrückendefekte proximal der Metakarpophalangeal-
gelenke
Liegt der Hautdefekt proximal der MP-Gelenke und kann er nicht
komplett mit einer lokalen defektangrenzenden Lappenplastik al-
lein verschlossen werden, so ist zu prüfen, ob er nicht mit einer
nicht defektangrenzenden Lappenplastik aus dem Handrücken-
bereich verschlossen werden kann. Zentrale und ulnar gelegene
Hautdefekte, die nicht mehr als ein Viertel des Handrückens be-
treffen, können mithilfe der A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappen-
plastik nach Hilgenfeldt und der A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis
 930 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

C E
E’

A
B

b c d e
a

⊡ Abb. 35.9 Deckung eines kleinen Defektes im zentralen Handrückenbereich nach Wundheilungsstörung bei jahrelanger Kortisonmedikation mithilfe einer
Translationslappenplastik nach Iselin. a Schema der Planung der Lappenplastik: Der häufigste Fehler besteht darin, den Drehpunkt der Lappenplastik an der
Schnittstelle zwischen Lappen, gesunder Haut und Defekt festzusetzen. Tatsächlich muss der Abstand AB genauso groß wie die Breite des Defektes sein (EE‘).
Wenn nun die Lappenspitze (D) nach E geschwenkt wird, muss der Abstand (Spannungslinie) von B zu D genauso groß sein wie BE. Durch die Transposition
kommt es zu einer »Verkürzung der Lappenplastik« um etwa ein Drittel der Länge. b Klinischer Aspekt nach Débridement und Lappenumschneidung, c klini-
scher Aspekt nach Transposition des Lappens und Deckung des sekundären Spenderdefektes mithilfe eines Vollhauttransplantats aus der Leiste, d Fixierung
des Vollhauttransplantats mithilfe eines Überknüpfverbandes, e klinischer Aspekt 6 Monate nach Lappenplastik

35
-IV-Lappenplastik nach Earley und Milner als hautgestielte oder
Insellappenplastiken zuverlässig verschlossen werden. Lineare oder
elliptoide Defekte, die nicht größer sind als ein Drittel der Hand-
rückenbreite, können am einfachsten mithilfe einer bipedikulären
Translationslappenplastik (Visier- bzw. Brücken-Lappenplastik) in
Kombination mit einer mitteldicken Spalthautdeckung des Spen-
dergebietes versorgt werden. Bei exzentrisch gelegenen Defekten,
die die Hälfte der Handrückenbreite nicht überschreiten, stellt die
Translations-Lappenplastik nach Iselin in Kombination mit einer
Spalthauttransplantation zur Deckung des Entnahmedefektes die
Therapie der 1. Wahl dar.
Ist eine Defektdeckung mit einer lokalen Lappenplastik aus
dem Handbereich nicht möglich, so sollte als Nächstes an die
Möglichkeit einer gestielten Lappenplastik aus dem Unterarm-
bereich gedacht werden, wobei es sich immer um fasziokutane
Transplantate handelt. Bei dicker subkutaner Schicht sollte zur
Verbesserung des ästhetischen Ergebnisses und zur Minimierung
des Entnahmedefektes (u. a. A.-radialis-Lappenplastik nach Yang)
eine gestielte Fett-Faszien-Lappenplastik gehoben werden. Dem
Vorteil des geringeren Spenderdefektes steht der Nachteil einer
möglichen zweiten Operation zur Nachdeckung bei unvollständi-
gem Anwachsen der Spalthaut und der schlechteren postoperati-
ven Beurteilbarkeit der Lappendurchblutung gegenüber. Bei pro-
ximalen handgelenknahen Defekten sollte die ulnodorsale Lap-
penplastik nach Becker und Gilbert ( Abschn. 35.2.9) bevorzugt
werden. Für Defekte, die sich vom Handrücken bis zu den MP-
Gelenken erstrecken, stellt die distal gestielte A.-interossea-poste-
rior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli ( Abschn. 35.2.8)
bis auf wenige Ausnahmen bei Defekten bis zu 6×15 cm Größe
die Therapie der 1. Wahl dar. Wegen der Gefahr einer Schädigung
des R. communicans zwischen den Aa. interosseae anterior und
posterior sollte bei Verletzungen im distalen Unterarmbereich die
distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nicht ange-
wandt werden (⊡ Abb. 35.10).
Bei den genannten Ausnahmen sowie bei Defekten, die größer
als 6×15 cm sind, kann nur auf die distal gestielte A.-radialis-Lap-
penplastik nach Stock zurückgegriffen werden ( Abschn. 35.2.11).
Sind lokale Lappenplastiken vom Unterarm nicht möglich, so
müssen freie mikrovaskuläre oder gestielte Fernlappenplastiken
angewandt werden. Wegen der Notwendigkeit einer frühzeitigen
Mobilisierung, der leichteren Pflege und einer geringeren psy-
chischen Belastung des Patienten sind mikrovaskuläre Lappen-
plastiken den gestielten Fernlappenplastiken vorzuziehen. Wegen
der ähnlichen Hautqualität und -farbe und der Tatsache, dass
kein Hauptgefäßstamm geopfert werden muss, stellt der laterale
Oberarmlappen nach Song die Therapie der 1. Wahl dar. Bei di-
cker Subkutanschicht und bei sehr kleinem Oberarmumfang bei
zierlichen Patienten sollte sie jedoch erst als Therapie der 2. Wahl
eingesetzt werden. Hier ist die A.-radialis-Lappenplastik nach
Yang die Therapie der 1. Wahl. Dem Vorteil des langen großlu-
migen Gefäßstieles des Radialislappens steht der Nachteil der
Opferung einer Hauptgefäßstraße zur Hand – mit Notwendigkeit
einer mikrovaskulären Rekonstruktion – sowie der große ästhe-
tische Defekt im Unterarmbereich gegenüber. Bei ausgeprägter
subkutaner Fettschicht an Stamm und Extremitäten sollte aus
ästhetischer Indikation eine freie A.-radialis-Faszienlappenplastik
mit mitteldicker Spalthautdeckung durchgeführt werden. Ist eine
Radialis-Faszienlappenplastik nicht möglich, so sollte als Nächs-
tes die Möglichkeit einer freien mikrovaskulären A.-temporalis-
Faszienlappenplastik nach Smith geprüft werden. Ist auch diese
nicht möglich oder erwünscht, so kann die freie mikrovaskuläre
thorakodorsale Faszienlappenplastik nach Wintsch und Helaly,
kombiniert mit einer mitteldicken Spalthauttransplantation, in
Erwägung gezogen werden.
Ist eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik nicht möglich,
so müssen gestielte Fernlappenplastiken eingesetzt werden. Als
Spenderstellen stehen die kontralaterale Außenseite des Oberarms
sowie die ipsilaterale Leistenregion und Bauchhaut zur Verfügung.
35.1 · Allgemeines
931 35

a c
b

d e f

⊡ Abb. 35.10 Deckung eines posttraumatischen Handrückendefektes bei komplexer Knochen-Weichteil-Schädigung mithilfe eines A.-interossea-posterior-
Lappens. a Klinischer Aspekt präoperativ, b Röntgenbild präoperativ, c klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ, d Funktion 1 Jahr postoperativ: Handgelenk-
streckung, e Funktion 1 Jahr postoperativ: Faustschluss, f Funktion 1 Jahr postoperativ: Fingerstreckung

Dem Vorteil des besseren ästhetischen Ergebnisses im Bereich des

Empfängergebietes, der sich daraus ergibt, dass keine Ausdünnung Differenzialtherapie bei Handrückendefekten proximal
notwendig ist, steht bei der »Cross-arm«-Lappenplastik nach Mc- der Metakarpophalangealgelenke
Cash in der Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier der ▬ Hautdefekte <1⁄4 des Handrückens
Nachteil einer sichtbaren und wenig ästhetischen Spenderstelle am – A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt
kontralateralen Oberarm sowie ein erhöhtes Risiko einer Lappen- – A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis -IV-Lappenplastik nach
nekrose gegenüber. Im Bereich von Leiste und Bauchhaut kann der Earley und Milner
Spenderdefekt gering oder zumindest gut versteckt gehalten wer- ▬ Hautdefekte <1⁄3 des Handrückens
den, jedoch ist im Empfängergebiet immer eine zweite Operation – Bipedikuläre Translationslappenplastik (Visier- bzw.
zur Lappenausdünnung nach frühestens 6 Monaten notwendig. Brückenlappenplastik)
Wegen der besseren Möglichkeit der frühzeitigen postoperativen ▬ Hautdefekte <1⁄2 des Handrückens
Mobilisierung der Hand sollte, wenn es die Ausdehnung des De- – Translationslappenplastik nach Iselin
fektes erlaubt, die Leistenlappenplastik nach McGregor der Bauch- ▬ Proximale handgelenknahe und ulnare Defekte
hautlappenplastik nach Zoltan vorgezogen werden. Neben den – Distale ulnodorsale Perforatorlappenplastik nach Becker
durch die Immobilisation von mindestens 3 Wochen bedingten und Gilbert
Nachteilen kommt es bei beiden letztgenannten Lappenplastiken ▬ Sonstige Defekte
zu einer ausgeprägten Lappenprominenz aufgrund der dicken Sub- – Distal gestielte A.-interossea-posterior-(Faszien-)Lappen-
kutisschicht. Zur Vermeidung dieser Lappenprominenz kann bei plastik nach Penteado bzw. Zancolli
beiden Lappenplastiken das »Lambeau-greffe-Prinzip« nach Col- – Distal gestielte A.-radialis-(Faszien-)Lappenplastik nach
son u. Janvier oder das »Crane-flap-Prinzip« nach Millard einge- ▼ Stock
setzt werden.
 932 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich
– Freier lateraler Oberarmlappen nach Song
– Freie mikrovaskuläre A.-radialis-(Faszien-)Lappenplastik
nach Yang
– A.-temporalis-Faszienlappenplastik nach Smith
– Thorakodorsale Faszienlappenplastik nach Wintsch und
Helaly
– »Cross-arm«-Lappenplastik nach McCash (Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier)
– Leistenlappenplastik nach McGregor (Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip
nach Millard)
– Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip
nach Millard)
Handrückendefekte im Metakarpophalangeal- und
Kommissurenbereich
Bei distal gelegenen, kleinen Defekten im dorsalen MP-Gelenk- und
Kommissurenbereich ist primär an die Möglichkeit einer dorsok-
ommissuralen Lappenplastik nach Dautel zu denken. Die proximal
oder distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach
Hilgenfeldt und die A.-metacarpalis-dorsalis-II bis -IV-Lappenplas-
tiken nach Earley u. Milner sollten in dieser Region als Therapie der
2. Wahl eingesetzt werden. Als Therapie der 3. Wahl kommt eine
laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell in Frage
35 (⊡ Tab. 35.2). Kann eine Defektdeckung mit diesen Lappenplastiken
nicht erreicht werden, erfolgt die Lappenwahl nach den gleichen
Kriterien, wie sie für die Deckung von Handrückendefekten ein-
schließlich der MP-Gelenke, des Kommissurenbereiches und der
Dorsalseite der Grundglieder gelten (s. unten).
Differenzialtherapie bei Handrückendefekten im
Metakarpophalangeal- und Kommissurenbereich
▬ Dorsokommissurale Lappenplastik nach Dautel
▬ A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt
▬ A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis -IV-Lappenplastik nach Earley
und Milner
▬ Laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell
Handrückendefekte einschließlich der Metakarpophalangeal-
gelenke, des Kommissurenbereiches und der Dorsalseite der
Grundglieder
Bei Hautdefekten des Handrückens, die den Bereich der MP-
Gelenke, der Kommissuren und der Dorsalseite der Grundglieder
einschließen, ist primär die Möglichkeit einer Spalthauttransplan-
tation zu prüfen.
Ist eine Defektdeckung mit einem mitteldicken Spalthauttrans-
plantat nicht möglich, so sollte als Nächstes an die Möglichkeit
der gestielten (Faszien-)Lappenplastik aus dem Unterarmbereich
gedacht werden. Bei einer Defektausdehnung vom Handrücken
bis zur dorsalen Fläche des Grundgliedes stellt die distal gestielte
A.-radialis-Lappenplastik nach Stock ( Abschn. 35.2.11) die einzige
lokale therapeutische Option dar. Aufgrund der Bedeutung der
A. ulnaris für die Durchblutung der Hand bzw. der Gefahr einer
Beeinträchtigung des N. ulnaris sollte die distal gestielte A.-ulna-
ris-Lappenplastik nach Guimberteau – wenn überhaupt – nur als
letzte Therapiemöglichkeit eingesetzt werden. Die mikrochirurgi-
sche Rekonstruktion der A. ulnaris ist dann als obligat anzusehen.
Sind lokale Lappenplastiken vom Unterarm nicht möglich, müssen
freie mikrovaskuläre oder gestielte Fernlappenplastiken angewandt
werden. Die Lappenauswahl erfolgt nach den gleichen Kriterien
wie für die Deckung von Handrückendefekten proximal der MP-
Gelenke (s. oben). Bei Handrückendefekten mit Beteiligung der
angrenzenden Regionen dorsale Finger bzw. distaler Unterarm
und Handgelenk kann der Defekt so groß sein, dass eine feie M.-
latissimus-dorsi-Lappenplastik notwendig wird (⊡ Abb. 35.11). Die
Lappenplastik kann als myokutane Lappenplastik oder als Muskel-
lappenplastik in Kombination mit einer mitteldicken Spalthaut-
transplantation gehoben werden. Bei dünner Rückenhaut ist der
myokutanen Lappenplastik der Vorzug zu geben, da bei derartigen
Defekten oft mehrmalige sekundäre Eingriffe zur Verbesserung
des funktionellen und ästhetischen Ergebnisses notwendig sind.
Hier bietet die Hautlappenkomponente gegenüber der Spalthaut
deutliche Vorteile. Bei dicker Subkutanschicht ist eine mehrfache
Lappenausdünnung notwendig. Vor- und Nachteile sind mit dem
Patienten zu besprechen.
Differenzialtherapie bei Handrückendefekten
einschließlich der Metakarpophalangealgelenke,
des Kommissurenbereiches und der Dorsalseite
der Grundglieder
▬ Distal gestielte A.-radialis-(Faszien-)Lappenplastik nach Stock
▬ (Distal gestielte A.-ulnaris-Lappenplastik nach Guiberteau)
▬ Distal gestielte A.-interossea-posterior-(Faszien-)Lappenplas-
tik nach Penteado bzw. Zancolli
▬ Distal gestielte A.-radialis-(Faszien-)Lappenplastik nach Stock
▬ Freier lateraler Oberarmlappen nach Song
▬ Freie mikrovaskuläre A.-radialis-(Faszien-)Lappenplastik nach
Yang
▬ Freie mikrovaskuläre (myokutane) Latissimus-dorsi-Lappen-
plastik nach Olivari
▬ A.-temporalis-Faszienlappenplastik nach Smith
▬ Thorako-dorsale Faszienlappenplastik nach Wintsch u. Helaly
▬ »Cross-arm«-Lappenplastik nach McCash (Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier)
▬ Leistenlappenplastik nach McGregor (Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip nach
Millard)«
▬ Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip nach
Millard)
Kombinierte Haut-Knochen-Defekte im Handrückenbereich
Bei kombinierten Haut-Knochen-Defekten im Handrückenbereich
ist als Erstes zu prüfen, ob der kombinierte Haut-Knochen-Defekt
einzeitig oder zweizeitig gedeckt werden kann. Bei einer Entschei-
dung für eine zweizeitige Vorgangsweise erfolgt die Hautdefektde-
ckung nach den oben genannten Richtlinien. Nach Defektdeckung
und Schaffung eines ersatzstarken Lagers kann der Knochendefekt
mit einem nichtvaskularisierten kortikospongiösen Span vom Be-
ckenkamm überbrückt werden. Nur in Ausnahmefällen ist der
Einsatz eines vaskularisierten Knochentransplantates notwendig
( Kap. 9). Ist eine einzeitige Defektdeckung geplant, so muss der
Einsatz einer gestielten oder freien mikrovaskulären osteokutanen
Lappenplastik geprüft werden.
Bei kleinen Hautdefekten sollte primär an die distal gestielte,
osteofasziokutane Mehrkomponenten-A.-interossea-anterior-Lap-
penplastik nach Hu gedacht werden. Ist diese z. B. nach einer
35.1 · Allgemeines
933 35

a b c d

e f g h

⊡ Abb. 35.11 Deckung eines Heißmangeldefektes von distalem Unterarm, Handrücken

und proximalem Finger mithilfe einer freien myokutanen Latissimsus-dorsi-Lappenplastik.
a Klinischer Aspekt nach komplettem Débridement, b klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ
nach freiem myokutanem Latissimus-dorsi-Lappen und Strecksehnenrekonstruktion mit Fascia
lata, c klinischer Aspekt der Lappenkompression und Narbentherapie mit Silikonpelotten,
d klinischer Aspekt nach Lappenausdünnung ulnarseitig und Korrektur der iatrogenen parti-
ellen Syndaktylie im Bereich der 4. Kommissur, e klinischer Aspekt 2 Jahre nach Lappenplastik:
Ansicht von palmar, f klinischer Aspekt 2 Jahre nach Lappenplastik: Ansicht von radial, g klini-
scher Aspekt 2 Jahre nach Lappenplastik: Ansicht von dorsal, h klinischer Aspekt 2 Jahre nach
Lappenplastik: Ansicht von frontal, i Funktion 2 Jahre nach Rekonstruktion: Fingerstreckung,
i j
j Funktion 2 Jahre nach Rekonstruktion: Faustschluss

distalen Radiusfraktur nicht möglich oder wegen des ästhetischen
Spenderdefektes nicht erwünscht, so kommt nur noch die distal
gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock ( Abschn. 35.2.11) in
Frage, da bei Knochenentnahme im Rahmen einer distal gestielten
A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli
der Spenderdefekt wegen der Schädigung der M.-extensor-pollicis-
longus-Funktion als zu groß angesehen werden muss und darüber
hinaus die Qualität des kortikalen Ulnaknochentransplantats und
dessen Vaskularisation als nicht sehr hochwertig angesehen werden
können. .
Ist eine distal gestielte osteokutane Lappenplastik aus dem
Unterarmbereich nicht möglich, muss als Nächstes die Möglichkeit
einer freien mikrovaskulären osteokutanen Lappenplastik geprüft
werden. Bei Knochendefekten, die neben dem Hautdefekt nur
einen Metakarpalknochen betreffen, stellt die freie mikrovasku-
läre, laterale osteokutane Oberarmlappenplastik nach Song die
Therapie der 1. Wahl dar. Aufgrund des geringen ästhetischen
Spenderdefektes sollte bei Patienten mit dünner Subkutanschicht
die freie mikrovaskuläre, osteomyokutane Skapula-/Paraskapula-
Lappenplastik als Therapie der 1. Wahl eingesetzt werden. Wegen
des großen Spenderdefektes kommt das freie mikrovaskuläre Os-
metatarsale-II-Knochentransplantat nur als Therapie der 3. Wahl
in Frage. Bei Hautdefekten mit zusätzlichen Defekten mehrerer
Metakarpal- oder Karpalknochen empfiehlt sich bei ersatzschwa-
chem und ersatzunfähigem Lager in erster Linie das segmentierte
freie mikrovaskuläre Fibula-Diaphysen-Trasnsplantat nach Ueba
( Kap. 9.2.12) oder das freie mikrovaskuläre vordere Beckenkamm-
Knochentransplantat nach Taylor ( Übersicht).
 934 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich
Differenzialtherapie bei kombinierten Haut-Knochen-
Defekten im Handrückenbereich
▬ Zweizeitige Deckung des kombinierten Weichteil-Knochen-
Defektes (Typ D)
– Primäre Hautdefektdeckung im Handrükenbereich
– Sekundäre Knochendefektdeckung ( Transplantation
eines nicht vaskularisierten kortikospongiösen Becken-
kammspans)
▬ Einzeitige Deckung des kombinierten Weichteil-Knochen-
Defektes (Typ D)
– Ersatz eines Metakarpalknochens (kleiner Knochendefekt)
– Freie mikrovaskuläre osteokutane laterale Oberarm-
lappenplastik nach Song
– Freie mikrovaskuläre osteokutane Skapula-/Paraskapu-
lalappenplastik nach Teot
– Freiens mikrovaskuläres Os-metatarsale-II-Knochen-
transplantat
– Ersatz mehrerer Metakarpalknochen (großer Knochen-
defekt)
– Freies mikrovaskuläres osteokutanes segmentiertes
Fibula-Diaphysen-Transplantat nach Ueba
– Freies mikrovaskulärese vorderes Beckenkammknochen-
transplantat nach Taylor
Hohlhand
35 Anforderungen an die Hautdeckung in der Hohlhand sind Wund-
schluss und/oder die Schaffung eines ersatzstarken Transplantat-
lagers bei ausgedehnten Knochen-Weichteil-Schäden. In beiden
Fällen sollte die Sensibilität in den Greif- und Druckzonen, also im
Bereich der Thenareminenz und der ulnaren Handkante, erhalten
oder wiederhergestellt werden. Wegen der hohen mechanischen
Beanspruchung im Bereich der Hohlhand muss die Hautdeckung
sehr widerstandsfähig sein. Um die Gefahr der Narbenbildung mit
sekundären Kontrakturen so weit als möglich zu minimieren, sind
einige Gesichtspunkte zu beachten.
Grundsätzlich sollten die Grenzen der funktionellen Einheiten
der Hand (⊡ Abb. 35.4) respektiert werden. Zur Vermeidung von
sekundären Kontrakturen dürfen die Transplantatränder die Li-
nien der durch die distale Palmarfläche, die Handgelenkfalte, die
Linea vitalis und axialis gebildete »H«-Form nur in einem Winkel
von 45° kreuzen. Gerade Nahtlinien neigen infolge der starken
Verformung bei Bewegungen zu Hypertrophie und Schrumpfung.
Angesichts der starken und vielseitigen Bewegung des Daumens ist
im Thenarbereich die Gefahr der hypertrophischen Narbenbildung
besonders groß. Die Nahtlinien müssen deshalb in einem spitzen
Winkel angelegt werden. Im Bereich der Kommissuren darf die
Schnittführung nicht parallel zum Interdigitalfaltenrand verlau-
fen, sondern schräg (Pfeilform), damit eine Narbenretraktion die
Fingerspreizung so wenig wie möglich beeinflusst. In manchen
Fällen sollte man nicht zögern, normale Haut zu opfern, um einen
optimalen Wundrandverlauf für eine Gewebetransplantation in
Form von Vollhauttransplantaten oder lokalen bzw. freien Lappen-
plastiken zu erreichen.
Bei bestehendem Hautdefekt im Bereich der Hohlhand kommt
es im Rahmen der sekundären Wundheilung zu einer ausgepräg-
ten Narbenbildung mit Ausbildung von sekundären Beugekon-
trakturen im Finger-und Daumenbereich und dadurch deutlicher
Einschränkung der Grobgriffunktion (»iatrogener Dupuytren«).
Die sekundäre Wundheilung im Bereich der Hohlhand sollte nur
bei Defekten parallel zu den Hohlhandfalten eingesetzt werden.
Bei einigen Defekten nach Resektion einer Dupuytren-Kontraktur
wird dieses Verfahren als »open palm technique« nach McCash
( Kap. 34) beschrieben. Die Wahl des Verfahrens zur Defektde-
ckung ist abhängig von Ausdehnung, Tiefe und Lokalisation des
Defektes.
Aufgrund klinischer Erfahrung hat es sich für die Hohlhand
eine Klassifikation in folgende Untergruppen bewährt:
Klassifikation der Defekte im Hohlhandbereich
▬ Oberflächliche Defekte oberhalb der Palmaraponeurose
▬ Tiefe Defekte unterhalb der Palmaraponeurose
– Defekte <1 cm Durchmesser
– Defekte >1 cm Durchmesser
– Defekte von der Rascetta bis zur proximalen Hohlhand-
furche
– Defekte im palmaren Metakarpophalangealbereich
– Komplette Hohlhanddefekte einschließlich des palma-
ren Kommissuren- und Grundgliedbereiches
Oberflächliche Defekte
Bei oberflächlichen Defekten mit »ersatzstarkem« Transplantat-
lager, d. h. mit gut vaskularisiertem Wundgrund (oberflächlicher
Defekt ohne Exposition von Sehnen, Nerven, Gefäßen oder depe-
riostiertem Knochen) stellt das Vollhauttransplantat die Methode
der 1. Wahl zur Deckung eines partiellen oder kompletten Hohl-
handdefektes dar.
Wegen der hohen mechanischen Beanspruchung der Haut in
der Hohlhand sind Spalthauttransplantate zur definitiven Deckung
nicht geeignet. Sie können jedoch zur temporären Deckung von
stark kontaminierten Wunden (»physiologischer Verband«) oder
Defekten nach Exstirpation eines malignen Tumors zur besseren
Beurteilung eines Lokalrezidives eingesetzt werden (⊡ Abb. 35.12).
Tiefe Defekte
Ist kein ausreichendes Transplantatlager vorhanden oder besteht
ein tieferer Weichteildefekt, muss der Defekt mit lokalen Lappen-
plastiken oder Lappenplastiken aus angrenzenden oder entfernten
Körperregionen gedeckt werden.
Defekte <1 cm Durchmesser
Aufgrund seiner mechanischen und sensiblen Eigenschaften stellt
die defektangrenzende Haut das beste Spendergebiet für Lap-
penplastiken zur Defektdeckung im Bereich der Hohlhand dar.
Wegen der geringen Verschieblichkeit der Haut können an der
Handinnenfläche von Erwachsenen jedoch nur Defekte mit ei-
nem Durchmesser bis etwa 1 cm mit lokalen defektangrenzenden
Lappenplastiken ersetzt werden. Zudem schränkt die an der Han-
dinnenfläche zulässige Schnittführung die Möglichkeiten weiter
ein. Bei strangförmigen Hautdefekten, wie sie vor allem bei der
Dupuytren-Erkrankung vorkommen, stellen einfache, serielle und/
oder multiple Z-Plastiken die Therapie der 1. Wahl dar, wobei fol-
gende Grundsätze beachtet werden sollten:
▬ Die Schenkel der Z-Plastik, die die Hauptfalten der Handin-
nenfläche kreuzen, enden, genauso wie an den Fingern, bei
der Falte.
▬ Wegen der starken Spannung ist es nicht ratsam, eine ein
Viertel der Handtellerbreite überschreitende Z-Plastik auszu-
führen.
▬ Von der Handtellermitte in Richtung zu den Rändern ist die
Ausführung der Z-Plastik immer leichter.
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⊡ Abb. 35.12 Deckung eines Defektes nach Resektion eines malignen Melanoms im radialen Hohlhandbereich mithilfe eines Vollhauttransplantats. a Klinischer
Aspekt nach Tumorresektion: Es besteht ein »ersatzstarkes Lager« mit Muskulatur im Defektgrund. b Klinischer Befund nach einnähen des Vollhauttransplantats.
Durch die pfeilförmige Ausziehung des Vollhauttransplantats im Bereich der 1. Zwischenfingerfalte,wird zuverlässig eine postoperative narbenbedingte Be-
wegungseinschränkung im Bereich der 1. Kommissur vermieden. c Klinischer Befund nach Fixierung des Hauttransplantats mithilfe eines Überknüpfverbands,
d klinischer Befund der Nachbehandlung mithilfe einer C-förmigen Nachtschiene für etwa 6 Monate, e ästhetisches und funktionelles Ergebnis 1 Jahr nach
Operation: Ansicht von palmar, f ästhetisches und funktionelles Ergebnis 1 Jahr nach Operation: »Kommissurenblick«, g ästhetisches und funktionelles Ergebnis
1 Jahr nach Operation: Ansicht von radial

Neben den konventionellen Z-Plastiken haben die Esser-Emmet-
Lappen mit Subkutisstiel die speziellen Erfordernisse am besten
erfüllt. In der zentralen Region sind jedoch auch diese nicht an-
wendbar. Kleinere Defekte in der zentralen Region können durch
konventionelle Transpositionslappen mit Verschluss der Spender-
stelle mithilfe eines Vollhautttransplantats (»Prinzip der Kombina-
tion von mehreren Techniken«) gedeckt werden.
Defekte >1 cm Durchmesser
z Defekte von der Rascetta bis zur proximalen Hohlhand-
furche
Die Wahl der Lappenplastik ist hauptsächlich abhängig von der
Lokalisation und Größe des Hautdefektes.
Bei Defekten im Bereich der Hypothenareminenz bietet die ul-
nodorsale sensible Handrücken-Transpositionslappenplastik nach
Pieper eine einfache Möglichkeit der sensiblen Defektdeckung.
Aufgrund der hohen mechanischen Beanspruchbarkeit und der
guten Sensibilität erscheinen der große Spenderdefekt am Handrü-
cken und der Sensibilitätsverlust der ulnaren dorsalen Fingerseite,
vor allem bei Handarbeitern, gerechtfertigt. Wegen des großen
ästhetischen Spenderdefektes sollte diese Lappenplastik bei Frauen
nicht eingesetzt werden. Da keine sensible Deckung möglich ist,
stellt die ulnodorsale Lappenplastik nach Becker und Gilbert bei
ulnar begrenzten Hohlhanddefekten die Therapie der 2. Wahl bei
Handarbeitern dar. Wegen des geringeren ästhetischen Spenderde-
fektes ist diese Lappenplastik bevorzugt auch bei Frauen einzuset-
zen ( Abschn. 35.2.9).
Bei Defekten im Bereich des zentralen Hohlhanddreiecks mit
Exposition von Gefäßen und Nerven sowie Beugesehnen sollte
primär an die Transposition einer vollhautgedeckten M.-abductor-
digiti-minimi-Lappenplastik nach Huber bzw. Nicolaysen oder an
die M.-abductor-pollicis-brevis-Lappenplastik nach Mathes und
Nahai ( Abschn. 8.2.1) gedacht werden.
Bei ausgeprägtem Narbengewebe, z. B. bei Zuständen nach
mehrmaliger Revision des Karpalkanales, Exposition des N. medi-
anus oder synovektomierten Beugesehnen muss der Hautdefekt im
Karpaltunnelbereich mit einer vaskularisierten Lappenplastik gedeckt
werden. Zur Abpolsterung und Revaskularisierung des N. medianus
im Handgelenkbereich stellt die Synoviallappenplastik nach Wulle
(⊡ Abb. 35.6) die Therapie der 1. Wahl dar. Ist diese Lappenplastik
nach Mehrfacheingriffen nicht mehr zuverlässig möglich, dann sollte
als Nächstes die Hypothenar-Fettlappenplastik nach Cremer ( Ab-
schn. 8.2.1) gewählt werden. Wegen des funktionellen Spenderdefek-
tes kann die M.-abductor-pollicis-brevis-Lappenplastik nach Mathes
und Nahai ( Abschn. 8.2.1) kombiniert mit einer Vollhauttransplan-
tation, nur als letzte Therapiemöglichkeit angesehen werden. Bei De-
fekten, die auch die palmare Handgelenkregion mitbetreffen ist die
ulnodorsale Perforatorlappenplastik nach Becker bzw. Gilbert ( Ab-
schn. 8.2.1) die Therapie der 1. Wahl. Als Therapie der 2. Wahl kann
die M.-pronator-quadratus-Lappenplastik nach Dellon u. Mackinnon
 936 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

a b c d

⊡ Abb. 35.13 Deckung eines ulnaren Defektes im Bereich der Hohlhand mithilfe eines radialen neurokutan gestielten Unterarmlappens nach Bertelli. a Klinischer
Aspekt präoperativ, b Präparation des N. cutaneus antebrachii lateralis als Gefäßachse, c klinischer Aspekt nach Lappenhebung und Öffnen der Blutsperre, d klini-
scher Aspekt postoperativ

(⊡ Abb. 35.7d), kombiniert mit einer Vollhauttransplantation, einge-

setzt werden. Als weitere Therapiemöglichkeit ist die distal gestielte
A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli
(⊡ Abb. 35.7a–e) zu empfehlen. Bei Läsion des distalen Perforators
35 stellt die radiale neurokutan gestielte Unterarmlappenplastik nach
Bertelli (⊡ Abb. 35.13) die nächste Therapieoption dar.
Zur Deckung von Defekten bei ersatzschwachem oder er- a
satzunfähigem Transplantatlager im Bereich der Thenareminenz
stellt die sensible Transpositionslappenplastik aus dem Bereich des
Daumenballens oder der Daumenrückseite das bevorzugte Thera-
pieverfahren dar. Durch das Einbringen von mechanisch belast-
barer, gut sensibler Haut kann die radiale Greif- und Druckzone
der Hand am besten wiederhergestellt werden. Wird der dorsale
Spenderdefekt mit einem Vollhauttransplantat gedeckt, kann ein
sehr gutes ästhetisches Ergebnis erzielt werden, weshalb sich dieses
Verfahren auch bei Frauen empfiehlt.
Bei Hohlhanddefekten mit einer Ausdehnung unter 6×15 cm,
die mehrere der oben genannten Regionen im Bereich distal der
Rascetta bis zur proximalen Hohlhandfurche betreffen, sollte auf-
grund des geringeren Spenderdefektes der A.-interossea-posterior- b
Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli gegenüber der distal ge-
stielten A.-radialis-Lappenplastik nach Stock der Vorrang gegeben
werden. Bei Defekten, die größer als 6×15 cm sind, stellt die distal
gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock die einzige Möglich-
keit einer distal gestielten Lappenplastik aus dem Unterarmbereich
dar ( Abschn. 35.2.10). Da die distalen palmaren Perforatoren der
A. ulnaris meist sehr stark ausgeprägt sind, sollte die Möglichkeit
der ulnopalmaren distalen Perforatorlappenplastik nicht vergessen
werden (⊡ Abb. 35.14). Wegen der großen Bedeutung der A. ulnaris
für die Durchblutung der Hand und des N. ulnaris sollte die distal
gestielte A.-ulnaris-Lappenplastik nach Guimberteau nicht zur De-
ckung von Hohlhanddefekten herangezogen werden.
Sind lokale Lappenplastiken vom Unterarm nicht möglich
oder erwünscht, so müssen freie mikrovaskuläre oder gestielte
Fernlappenplastiken angewandt werden. Die Auswahl der Lap- c
penplastik erfolgt nach den gleichen Richtlinien wie für komplette
Hohlhanddefekte einschließlich des palmaren Kommissuren- und ⊡ Abb. 35.14 Ulnopalmare distale Perforatorlappenplastik zur Deckung eines
Grundgliedbereiches ( Differenzialtherapie bei Defekten im Hohl- zentralen palmaren Defektes. a Schematische Darstellung, b intraoperativer
handbereich). Aspekt: Z. n. Lappenhebung, c intraoperativer Aspekt: Z. n. Lappeneinnähung
35.1 · Allgemeines
z Defekte im palmaren Metakarpophalangealbereich
Bei komplexen Handverletzungen ist immer an die Möglichkeit
der Defektdeckung mithilfe des Hautmantels eines oder mehrerer
nicht mehr zu rekonstruierender Finger im Sinne des Gewebe-
bankkonzeptes nach Chase zu denken.
Bei kleinen distalen Defekten im palmarer Metakarpophalan-
gealbereich sollten primär Lappenplastiken aus dem Fingerbereich
eingesetzt werden. Neben der laterodigitalen Lappenplastik kön-
nen auch palmar gefäßgestielte laterale Lappenplastiken gewählt
werden. Ein distal gefäßgestielter Lappen kann im Bereich der
Eminentia hypothenaris gehoben werden. Wegen der großen Be-
deutung der Eminentia hypothenaris für die Grobgriffunktion
sollte dieses Spendergebiet bei Handarbeitern nicht genutzt wer-
den. Wird ein sensibles Transplantat benötigt, stellen der Fähn-
chenlappen und der proximal neurovaskulär gestielte dorsale Digi-
tallappen weitere therapeutische Möglichkeiten dar. Bei komplexen
Handverletzungen ist zudem immer an die Möglichkeit der De-
fektdeckung mithilfe des Hautmantels eines nicht mehr zu rekon-
struierenden Fingers – Cheiroplastik oder Filetfingerlappen – zu
denken ( Differenzialtherapie bei Defekten im Hohlhandbereich).
z Defekte von der distalen Handgelenkfurche bis zu den
Interdigitalräumen
Bei ausgedehnte Defekte im Bereich der Rascetta bis zu den In-
terdigitalräumen I–V stellt der distal gestielter Radialislappen die
einzig mögliche lokale Lappenplastik aus dem Hand- und Unter-
armbereich dar ( Abschn. 35.2.10).
Besteht eine Kontraindikation für den distal gestielten Radialis-
lappen, sollte die Möglichkeit eines distal gestielten Ulnarislappens,
als letzte lokale Therapiemöglichkeit vom Unterarm, geprüft wer-
den. Ist auch diese nicht möglich, kann der Defekt nur noch mit
frei mikrovaskulären oder gestielten Fernlappenplastiken gedeckt
werden. Wegen der Notwendigkeit der frühzeitigen Mobilisierung,
der leichteren Pflege und geringeren psychischen Beeinträchtigung
des Patienten sind die mikrovaskulären Lappenplastiken den ge-
stielten Fernlappenplastiken vorzuziehen. Im Gegensatz zur Haut
der Palmar manus zeigen alle vom Unterarm gestielten lokalen
sowie frei mikrovaskulären und gestielten Fernlappenplastiken
eine deutlich ausgeprägte Subkutanschicht ohne straffe Septierung.
Dies führt bei der Belastung während des Grobgriffs zu einer
ausgeprägten Hypermobilität des Hautmantels (»Schwimmen des
Lappens« oder »Savonnage«). Vor allem bei Handarbeitern kann
diese kutane Instabilität zu einer starken Beeinträchtigung führen.
Durch eine sekundäre Lappenausdünnung, welche frühestens nach
etwa 6 Monaten durchgeführt werden sollte, kann diese Beein-
trächtigung vermindert werden.
Die Hebung des lateralen Oberarmlappens beschädigt keine
Hauptgefäßachse, jedoch sind nur relativ kleinkalibrige und kurze
Lappengefäße vorhanden. Wegen des geringeren Spenderdefek-
tes sollte der laterale Oberarmlappen bei guter Gefäßsituation
im Empfängergebiet bevorzugt eingesetzt werden. Bei unsicherer
Gefäßsituation im Handbereich wird bevorzugt der Radialislap-
pen verwendet, da der Gefäßanschluss weitab von der verletzten
Region erfolgen kann. Dem Vorteil des langen großlumigen Gefäß-
stieles steht der Nachteil der Opferung einer Hauptgefäßstraße zur
Hand – mit eventueller Notwendigkeit der mikrovaskulären Re-
konstruktion – entgegen. Bezüglich der sensiblen Reinnervierung
zeigen beide Lappen keine größeren Unterschiede. Trotz nervaler
Reanastomosierung im Empfängergebiet (R. palmaris N. medianus
oder R. palmaris N. ulnaris) bildet sich bei beiden Lappenplastiken
nur in Ausnahmefällen mehr als eine »protektive Sensibilität« im
Lappenbereich aus.
937 35
Bei Hautdefekten im Bereich der Aponeurosis manus sollte vor
allem bei Schwerarbeitern an den freien Plantaris-medialis-Lappen
gedacht werden. Aufgrund der ähnlichen Haut-Faszien-Architek-
tur wie an der Hand, kann die kutane Instabilität vermieden wer-
den. Darüber hinaus bietet der Lappen eine bessere Möglichkeit
der sensiblen Reinnervation. Es muss jedoch ein erheblicher Spen-
derdefekt in Kauf genommen werden. Eine therapeutische Alterna-
tive stellt die freie mikrovaskuläre Muskellappentransplantation in
Kombinatioon mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat dar.
Neben dem M. gracilis, hat sich der M. serratus anterior und der
M. pectoralis minor bewährt. Die Dicke des freien Muskellappens
stellt dabei nur eine vorübergehende Beeinträchtigung dar. Nach
sekundärer Atrophie des denervierten Muskels wird eine akzep-
table Kontur der Hohlhand erreicht. Durch die Rekonstruktion
mithilfe eines Muskellappens besteht ein ausgezeichnetes Trans-
plantationslager für weitere Knochen-, Nerven- und/oder Sehen-
transplantationen.
Sind sowohl lokale als auch freie mikrovaskuläre Lappenplasti-
ken nicht möglich, müssen gestielte Fernlappenplastiken eingesetzt
werden. Wenn immer möglich (Defektausdehnung) ist der axial
gestielte Leistenlappen ( Abschn. 35.2.11) dem »Random-Pattern«-
Bauchhautlappen vorzuziehen. Neben den Nachteilen bedingt
durch die Immobilisation von mindestens 3 Wochen kommt es
bei beiden Lappenplastiken zu einer ausgeprägten kutanen Insta-
bilität aufgrund eines dicken Subkutangewebes. Bei den gestielten
Fernlappenplastiken stellt das Crane-flap-Prinzip von Millard eine
Präventionsmöglichkeit des »Lappenschwimmens« dar ( Differen-
zialtherapie bei Defekten im Hohlhandbereich).
Differenzialtherapie bei Defekten im Hohlhandbereich
Defekte im Bereich der Hypothenareminenz
▬ Ulnodorsale sensible Handrückentranspositionslappen-
plastik nach Pieper
▬ Ulnodorsale Perforatorlappenplastik nach Becker und
Gilbert
▬ Ulnopalmare Perforatorlappenplastik
▬ Radiale neurokutan gestielte Unterarmlappenplastik nach
Bertelli
Defekte im Bereich des zentralen Hohlhanddreiecks
▬ M.-abductor-digiti-minimi-Lappenplastik nach Huber
bzw. Nicolaysen, kombiniert mit Vollhauttransplantation
▬ M.-abductor-pollicis-brevis-Lappenplastik nach Mathes
u. Nahai, kombiniert mit Vollhauttransplantation
Defekte im Bereich des Karpaltunnels
▬ Synoviallappenplastik nach Wulle
▬ Hypothenar-Fettlappenplastik nach Cremer
▬ M..abductor.pollicis.brevis-Lappenplastik nach Mathes
u. Nahai
▬ Ulno-dorsale Lappenplastik nach Becker u. Gilbert
▬ M.-pronator-quadratus-Lappenplastik nach Dellon
u. Mackinnon, kombiniert mit Vollhauttransplantation
▬ Distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach
Penteado bzw. Zancolli
Defekte im Bereich der Thenaremminenz
▬ Sensible Transpositionslappenplastik aus dem Bereich der
Eminentia thenaris oder der Daumenrückseite
▼
 938 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich
Defekte im palmaren Metakarpophalangealbereich
▬ Cheiroplastik
▬ Laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell
▬ Dorsale Fähnchenlappenplastik nach Vilain
▬ »Seagull-flap«
▬ Laterale Insellappenplastik nach Rose
▬ Distal gestielte Lappenplastik nach Koshima
Hohlhanddefekte, die mehrere der oben genannten
Regionen im Bereich distal der Rascetta bis zur proximalen
Hohlhandfurche betreffen
▬ Distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach
Penteado bzw. Zancolli
▬ Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock
▬ (Distal gestielte A.-ulnaris-Lappenplastik nach Guiberteau)
▬ Freie mikrovaskuläre laterale Oberarmlappenplastik nach Song
▬ Freier mikrovaskulärer A.-radialis-Lappenplastik nach Yang
▬ (Freie mikrovaskuläre A.-plantaris-medialis-Lappenplastik)
▬ Freier M.-gracilis-Lappen, kombiniert mit einem Hauttrans-
plantat
▬ Freie M.-serratus-anterior-Lappenplastik nach Takayanagi u.
Tsukie, kombiniert mit einem Hauttransplantat
▬ Leistenlappenplastik nach McGregor (evtl. Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip nach
Millard)
▬ Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (evtl. Lambeau-greffe-
35 Technik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip nach
Millard)
Palmare Defekte von der distalen Handgelenkfurche bis zu
den Interdigitalräumen
▬ Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock
▬ (Distal gestielte A.-ulnaris-Lappenplastik nach Guiberteau)
▬ Freier mikrovaskulärer laterale Oberarmlappenplastik nach
Song
▬ Freie mikrovaskuläre A.-radialis-Lappenplastik nach Yang
▬ Freier M.-gracilis-Lappen, kombiniert mit einem Hauttrans-
plantat
▬ Freie M.-serratus-anterior-Lappenplastik nach Takayanagi u.
Tsukie, kombiniert mit einem Hauttransplantat
▬ Leistenlappenplastik nach McGregor (evtl. Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip nach
Millard)
▬ Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (evtl. Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip nach
Millard)
1. Zwischenfingerfalte (Kommissur)
Anforderungen an die Hautdeckung im Bereich der Daumen-Zeige-
finger-Kommissur (1. Zwischenfingerfalte) sind die Defektdeckung
und Wiederherstellung einer normalen Form und Funktion.
Die freie Beweglichkeit im Bereich der 1. Kommissur ist Vo-
raussetzung für die Oppositionsbewegung des 1. Strahles. Eine
Restriktion führt zu einer signifikanten Einschränkung der Kraft-,
Schlüssel- und Spitzgriff-Funktion der gesamten Hand. Die nor-
male Beweglichkeit des 1. Strahles beträgt für die radiale Ab-
spreizung (Flexion–Adduktion/Extension–Abduktion) bzw. für die
palmare Abspreizung in der Hohlhandebene (Antepulsion–Oppo-
sition/Retropulsion–Reposition) je etwa 70–90°. Bewegungsein-
schränkungen im Bereich der 1. Kommissur können durch Störun-
M. interosseus dors. 1
A. radialis
M. adductor pollicis (durchtrennt)
ulnarer Daumennerv
⊡ Abb. 35.15 »Crescendo der Kommissurolyse« im Bereich der 1. Kommissur.
(Aus Berger u. Hierner 2009)
gen im Bereich der Haut, der palmaren und dorsalen Faszienzüge,
intrinsischer und/oder extrinsischer Muskeln und Sehnen sowie
der Gelenke alleine oder in Kombination bedingt sein. Eine suk-
zessive Entlastung der genannten Strukturen (sog. »Crescendo der
Kommissurolyse«; ⊡ Abb. 35.15) kann für die Wiederherstellung
der Bewegungsamplitude notwendig werden.
Nach Zoltan besteht die 1. Kommissur aus zwei auf die Spitze
gestellten und mit der Basis aneinander gelehnten dreieckigen Plat-
ten, die am Faltenrand zusammentreffen (⊡ Abb. 35.3a).
Zur Prävention der postoperativen Bewegungseinschränkung
und Minimierung der Narbenbildung mit sekundären Kontraktu-
ren sind einige Gesichtspunkte zu beachten. Wenn möglich, sollten
die Grenzen der funktionellen Einheit der Hand (⊡ Abb. 35.4a–d) re-
spektiert werden. Im Bereich der Kommissur müssen die Schnittli-
nien eines Hauttransplantates oder die Lappengrenzen entlang den
anatomischen Falten oder parallel zu ihnen verlaufen. Eine zum
distalen Kommissurenrand parallele Schnittführung ist zu vermei-
den, da hierdurch eine spannungsbedingte hypertrophe Narbenbil-
dung provoziert wird. Nah- oder Fernlappentransplantate müssen
bei maximaler Kommissurenspreizung eingenäht werden. Da in
den meisten Fällen der Hautdefekt im Kommissurenbereich un-
terschätzt wird, sollte primär eine Überkorrektur angestrebt wer-
den. Wegen der sekundären Narbenkontraktur ist eine sekundäre
Wundheilung im Bereich der Kommissuren zu vermeiden.
Die Wahl des Verfahrens zur Rekonstruktion der Kommissur
ist abhängig von Lokalisation und Ausdehnung des Hautdefektes.
Bei Verletzungen oder Vernarbungen der 1. Kommissur ist genau
zu prüfen, ob sich der Defekt nur auf den Faltenrand erstreckt und
wie weit die Kommissurenplatten der Falte geschrumpft sind oder
fehlen, wie z. B. bei einer angeborenen Syndaktylie.
Aufgrund klinischer Erfahrung hat sich für die 1. Zwischenfin-
gerfalte eine Klassifikation in folgende Untergruppen bewährt:
Klassifikation der Defekte im Bereich der
1. Zwischenfingerfalte
▬ Auf die Kommissur beschränkte Defekte
– Linearer Narbenzug im Bereich des distalen Randes der
1. Kommissur
– Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Kom-
▼ missurenrandes und der dorsalen Kommissurenplatte
35.1 · Allgemeines
– Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Kom-
missurenrandes und der palmaren Kommissurenplatte
– Defekte beider Kommissurenplatten der Interdigitalfalte
(Syndaktylie)
▬ Über die Kommissur hinausgehende Defekte
– Mehrdimensionale Defekte des distalen Kommissurenran-
des und der dorsalen Kommissurenplatte in Kombination
mit ausgedehnten Handrücken- und proximalen Daumen-
grundglieddefekten
– mehrdimensionale Defekte des distalen Kommissurenran-
des und der palmaren Kommissurenplatte in Kombination
mit ausgedehnten Hohlhand- und proximalen Daumen-
grundglieddefekten
Auf die Kommissur beschränkte Defekte
Differenzialtherapie bei auf die Kommissur beschränkten
Defekten im Bereich der 1. Kommissur
Linearer Narbenzug im Bereich des distalen Randes der
1. Kommissur
▬ Zwei-Lappen-Z-Plastik nach Horner
▬ Vier-Lappen-Z-Plastik nach Woolf u. Broadbent
Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes
und der dorsalen Kommissurenplatte der 1. Kommissur
▬ Trident-Lappenplastik nach Glicenstein bzw. Hirshowitz
▬ Vollhauttransplantation (mitteldicke Spalthauttransplanta-
tion)
▬ A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt
▬ Rotationslappenplastik nach Riordan
Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes
und der palmaren Kommissurenplatte der 1. Kommissur
▬ Trident-Lappenplastik nach Glicenstein bzw. Hirshowitz
▬ Vollhaut-Transplantation (mitteldicke Spalthaut-Transplanta-
tion)
▬ palmar gefäßgestielte Transpositionslappenplastik nach
Vasconez
Defekte beider Platten der 1. Kommissur
▬ Partielle Syndaktylie
– Cheiroplastik
– (Kontinuierliche Hautexpansion nach Radovan)
– (Kontinuierliche Weichteilextension)
– Vollhauttransplantation (mitteldicke Spalthauttransplanta-
tion)
– Drei-Lappen-Transpositionsplastik nach Schneider
(+ Vollhauttransplantat)
– Schmetterlingslappenplastik nach Shaw (+ Vollhauttrans-
plantat)
– Dorsopalmare Transpositionslappenplastik nach Flatt
(+ Vollhauttransplantat)
– A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt
– Rotationslappenplastik nach Riordan
– Dorsale Daumen-Transpositionslappenplastik nach
Spinner
– Radiolaterale Zeigefinger-Transpositionslappenplastik
▼ nach Spinner
939 35
– Palmar gefäßgestielte Transpositionslappenplastik nach
Vasconez
– Distal gestielte A.-interossea-posterior-Faszienlappenplas-
tik nach Penteado bzw. Zancolli
– Distal gestielte A.-radialis-Faszienlappenplastik nach Stock
– Laterale Oberarm-Faszienlappenplastik nach Song
– Freie mikrovaskuläre A.-radialis-lappenplastik nach Yang
– Doppelte Dreieckslappenplastik nach Bonola u. Fiocchi
(Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier)
– Leistenlappenplastik nach McGregor (Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier)
– Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier)
▬ Komplette Syndaktylie
– Cheiroplastik
– Kontinuierliche Hautexpansion nach Radovan
– Kontinuierliche Weichteildistraktion nach Messina bzw.
Ilizarov
– Dorsale Lappenplastik nach Bauer (+ Vollhauttransplantation)
– Palmare Lappenplastik nach Blauth und Schneider-Sickert
(+ Vollhauttransplantation)
– Kombinierte palmare und dorsale Lappenplastik nach Cro-
nin (+ Vollhauttransplantation)
– Distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach
Penteado bzw. Zancolli
– Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock
– Laterale Oberarm-Faszienlappenplastik nach Song
– Freie mikrovaskuläre A.-radialis-lappenplastik nach Yang
– Freier M.-gracilis-Lappen, kombiniert mit einem Hauttrans-
plantat
– Freier (funktioneller) M.-serratus-anterior-Lappenplastik
nach Takayanagi und Tsukie, kombiniert mit einem Haut-
transplantat
– Freie (funktionelle) M.-pectoralis-minor-Lappenplastik ,
kombiniert mit einem Hauttransplantat
– Doppelte Dreieckslappenplastik nach Bonola und Fiocchi
(Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier)
– Leistenlappenplastik nach McGregor (Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier)
– Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier)
Linearer Narbenzug im Bereich des distalen Randes der
1. Kommissur
Besteht nur ein linearer Narbenzug im Bereich des distalen Randes
der 1. Kommissur, so wird kein Hautersatz, sondern nur eine
Hautverlängerung benötigt und die Z-Plastik stellt das Verfahren
der Wahl dar. Da bei der Zwei-Lappen-Z-Plastik meist nur eine V-
förmige Zwischenfingerfalte wiederhergestellt werden kann, sollte
die Vier-Lappen-Z-Plastik nach Woolf und Broadbent bevorzugt
eingesetzt werden. Nur bei ausgeprägten Vernarbungen der tiefe-
ren Strukturen sollte wegen des erhöhten Risikos einer Lappen-
nekrose der vier kleinen Hautlappen die Zwei-Lappen-Z-Plastik
vorgezogen werden ( Abschn. 35.2.2,  Differenzialtherapie bei auf
die Kommissur beschränkte Defekte im Bereich der 1. Kommissur).
Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes
und der dorsalen Kommissurenplatte der 1. Kommissur
Ist zusätzlich zum distalen Kommissurenrand auch die dorsale
Kommissurenplatte narbig verändert, besteht also ein mehrdi-
 940 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich
mensionaler Defekt, so ist ein Hautersatz notwendig. Bei isolier-
ten Defektzuständen der Interdigitalfalte ohne Notwendigkeit des
Hautersatzes im Handrückenbereich sollte primär an die Möglich-
keit einer lokalen Lappenplastik aus der unmittelbaren Umgebung
gedacht werden, eventuell kombiniert mit einem Hauttransplantat.
Bei einem kleinen Hautdefekt stellt die Trident-Lappenplastik nach
Glicenstein bzw. Hirshowitz ( Abschn. 35.2.3) die Therapie der
1. Wahl dar. Zeigt sich nach Auflösung der Kontraktur ein deutli-
cher Hautdefekt, so muss zunächst geprüft werden, ob dieser mit
einem freien Hauttransplantat gedeckt werden kann. Wegen der
Schrumpfungsneigung des Transplantats und der damit verbun-
denen Funktionseinbuße sollte die Indikation zur vaskularisierten
Lappenplastik großzügig gestellt werden. Bei auf die 1. Kommissur
begrenzten, dorsalen Hautdefekten kann in vielen Fällen durch
Kombination einer lokalen Lappenplastik mit einem mitteldicken
Spalthauttransplantat ein funktionell und ästhetisch gutes Ergebnis
erzielt werden. Bei Erwachsenen stellt die A.-metacarpalis-dorsa-
lis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt die Therapie der 1. Wahl dar
( Abschn. 35.2.4)
Da bei Kleinkindern oft kein zusätzliches Hauttransplantat
zum Verschluss des Spenderdefektes benötigt wird, sollte bei dieser
Patientengruppe die Rotationslappenplastik nach Riordan bevor-
zugt werden, während sie bei Erwachsenen wegen der ausgedehn-
teren Präparation die Therapie der 2. Wahl darstellt.
Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes
und der palmaren Kommissurenplatte der 1. Kommissur
35 Bei mehrdimensionalen Defekten im Bereich des distalen Randes
der 1. Kommissur und der palmaren Kommissurenplatte ohne
Notwendigkeit des Hautersatzes im Handrückenbereich sollte
primär an die Möglichkeit einer lokalen Lappenplastik aus der
unmittelbaren Umgebung, eventuell kombiniert mit einem Haut-
transplantat, gedacht werden. Bei nur kleinem Hautdefekt stellt
die Trident-Lappenplastik nach Glicenstein bzw. Hirshowitz ( Ab-
schn. 35.2.3) die Therapie der 1. Wahl dar.
Zeigt sich nach Auflösung der Kontraktur ein deutlicher Haut-
defekt, so muss zunächst geprüft werden, ob dieser mit einem
freien Hauttransplantat gedeckt werden kann. Dies ist der Fall,
wenn keine wichtigen Strukturen, wie Gefäße, Nerven, Sehnen
oder Knochen, exponiert sind. In der Akutsituation kann zur De-
fektdeckung ein mitteldickes Spalthauttransplantat verwendet wer-
den. Bei sekundären Hautdefektrekonstruktionen sollte wegen der
geringeren Schrumpfungsneigung unbedingt ein Vollhauttrans-
plantat benützt werden. Ist eine Defektdeckung mit einem freien
Hauttransplantat nicht möglich, so kommt eine vaskularisierte
Lappenplastik alleine oder in Kombination mit einem freien Haut-
transplantat in Frage. Zur Deckung von ausschließlich palmaren
Defekten hat sich die palmar gefäßgestielte Transpositionslappen-
plastik nach Vasconez bewährt.
Defekte beider Platten der 1. Kommissur
Bei gleichzeitigen Defekten an beiden Platten der 1. Kommissur
besteht meist das Bild einer einfachen kutanen Syndaktylie. Reicht
der distale Rand der 1. Kommissur bis in Höhe des IP-Gelenks,
spricht man von einer partiellen kutanen Syndaktylie. Erstreckt
sich die Syndaktylie nach distal über das IP-Gelenk hinaus, so be-
steht eine komplette kutane Syndaktylie.
Partielle Syndaktylie im Bereich der 1. Kommissur
Bei angeborenen Fehlbildungen und polydigitalen Handverletzun-
gen im Kommissurenbereich ist immer an die Möglichkeit der
Defektdeckung durch Hautgewebe eines nicht mehr zu rekonstru-
ierenden Zeigefingers (Cheiroplastik) nach dem Gewebebankkon-
zept nach Chase zu denken.
Die kontinuierliche Hautexpansion nach Radovan oder die
kontinuierliche Weichteilextension der 1. Kommissur nach Wen-
ner u. Shalvoy oder nach Epping stellen Therapieverfahren dar, die
nur in ausgesuchten, gut planbaren Fällen bei Patienten mit hoher
Compliance eingesetzt werden sollten. In der Notfallsituation sind
sie kontraindiziert. Aufgrund der langen Therapiedauer und der
noch hohen Komplikationsrate werden diese Verfahren zurzeit nur
zurückhaltend eingesetzt.
Wie bei allen Hautdefekten an der Hand sollte primär untersucht
werden, ob der Defekt nicht mit einem freien Hauttransplantat ge-
deckt werden kann. Wegen der Gefahr der sekundären Retraktion
sollte eine einfache Hauttransplantation im Kommissurenbereich
nur in Ausnahmefällen, wie z. B. bei ausgezeichneter Vaskularisa-
tion oder bei kritischem Patientenzustand, und dann mit einem
möglichst dicken ovalen Hauttransplantat durchgeführt werden,
wobei sowohl ein Vollhaut- als auch ein dickes Spalthauttransplan-
tat in Frage kommt. In der Praxis führt dies zu einigen Nachteilen.
Der Defektgrund ist häufig unregelmäßig ausgebildet, besonders
wenn der M. adductor pollicis und der M. interosseus palmaris I
reseziert wurden. Auch eine Schienenversorgung ist nicht risikolos,
da Druck auf ein desensibilisiertes Gebiet zu Nekrosen führen kann.
Der Einsatz von Kirschner-Drähten zwischen den Metakarpalia
oder als externe Fixation verzögert den Beginn der Physiotherapie
und kann zur Einsteifung in der neuen Position führen.
Ist eine freie Hauttransplantation nicht möglich, so bestimmt
bei Vorliegen einer partiellen kutanen Syndaktylie die Qualität
der dorsalen Haut im Kommissurenbereich die Wahl der vaskula-
risierten Lappenplastik. Bei intakter Haut stellt die Drei-Lappen-
Transpositionsplastik nach Schneider und Vaubel die Therapie der
Wahl dar. Als Therapie der 2. Wahl hat sich die Schmetterlingslap-
penplastik nach Shaw, als Therapie der 3.WAHL die dorsopalmare
Transpositionslappenplastik nach Flatt bewährt. Zur Vermeidung
eines Syndaktylierezidivs durch sekundären Narbenzug (»web
creeping«) sollte bei allen drei Lappenplastiken die Indikation zur
zusätzlichen Vollhauttransplantation großzügig gestellt werden.
Ist die Haut im Syndaktyliebereich pathologisch verändert, so
sollte der Hautersatz durch lokale Lappenplastiken erfolgen. Die
A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt ( Ab-
schn. 35.2.4) stellt bei Erwachsenen die Therapie der 1. Wahl dar.
Da bei Kleinkindern oft kein zusätzliches Hauttransplantat zum
Verschluss des Spenderdefektes benötigt wird, empfiehlt es sich,
die Rotationslappenplastik nach Riordan als Therapie der 1. Wahl
einzusetzen. Bei Erwachsenen dagegen kommt diese Lappenplastik
wegen der ausgedehnteren Präparation nur sekundär in Frage.
Wegen des großen ästhetischen Spenderdefektes stellt die dorsale
Daumen-Transpositionslappenplastik nach Spinner die Therapie
der 3. Wahl dar. Aufgrund der großen Bedeutung der lateralen
Zeigefingerfläche für den Schlüsselgriff sollte die radiolaterale
Zeigefinger-Transpositionslappenplastik nach Spinner nur dann
erwogen werden, wenn keine anderen lokalen Lappenplastiken zur
Verfügung stehen.
Ist auch die Haut im gesamten Handrückenbereich pathologisch
verändert, so kann eine lokale Defektdeckung im Kommissurenbe-
reich nur noch durch die palmar gefäßgestielte Transpositionslap-
penplastik nach Vasconez erfolgen. Wegen des großen funktionellen
Spenderdefektes sollte in dieser Situation vor allem bei Handarbei-
tern auf andere lokale Lappenplastiken aus dem Unterarmbereich
eingesetzt werden. Therapie der 1. Wahl für komplette Defekte im
Bereich der 1. Kommissur ist die distal gestielte A.-interossea poste-
rior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli (⊡ Abb. 35.16).
35.1 · Allgemeines
941 35

a b c

d e f

⊡ Abb. 35.16 Deckung eines Hautdefektes im Bereich der 1. Kommissur nach Auflösung einer posttraumatischen Adduktionskontraktur mithilfe einer distal
gestielten A.-interossea-Lappenplastik. a Präoperativer Röntgenbefund, b postoperativer Röntgenbefund nach Kommissurolyse und temporärer Fixierung
mithilfe von 2 parallelen Kirschner-Drähten, c postoperativer klinischer Aspekt: Spendergebiet, d postoperativer klinischer Aspekt: Empfängergebiet, e Funk-
tion 3 Monate postoperativ: Fingerstreckung, f Funktion 3 Monate postoperativ: Faustschluss

Bestehen Kontraindikationen zur A.-interossea-posterior-Lap-
penplastik stellt die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach
Stock ( Abschn. 35.2.10) die Therapie der nächsten Wahl dar.
Bei Zuständen nach ausgedehnten Verbrennungen und be-
stimmten posttraumatischen Situationen, besonders wenn sowohl
lokale als auch distal gestielte Lappen vom Unterarm nicht in Frage
kommen, müssen Hautlappenplastiken von entfernteren Körper-
regionen eingesetzt werden. Wegen der geringeren postoperativen
Belastung für den Patienten sollte zunächst an freie mikrovaskuläre
Lappenplastiken gedacht werden, da diese keine Immobilisierung
der operierten Extremität erfordern und eine frühzeitige Übungs-
therapie erlauben. Wegen des geringeren Spenderdefektes sollte die
laterale Oberarmlappenplastik nach Song der freien mikrovaskulä-
ren A.-radialis-Lappenplastik nach Yang vorgezogen werden. Bei
sehr adipösen Patienten kann wiederum eine freie mikrovaskuläre
Faszienlappenplastik eingebracht und mit einem Voll- oder zumin-
dest einem dicken Spalthauttransplantat gedeckt werden.
Bestehen Kontraindikationen für eine freie mikrovaskuläre
Lappenplastik, so müssen bei sehr großen Defekten Fernlap-
penplastiken eingesetzt werden. Wegen der weiten Öffnung der
1. Kommissur während der Immobilisierungszeit hat sich als Va-
riante der Cross-arm-Lappenplastik die doppelte Dreieckslappen-
plastik nach Bonola und Fiocchi als Therapie der 1. Wahl erwie-
sen. Weitere therapeutische Optionen sind die Leistenlappenplas-
tik nach McGregor und die Bauchhautlappenplastik nach Zoltan.
Wenn möglich, sollten alle genannten Fernlappenplastiken in der
Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier gehoben werden.
Komplette Syndaktylie im Bereich der 1. Kommissur
Für die Behandlung der seltenen kompletten Syndaktylieformen
im Bereich der 1. Kommissur gelten mit geringen Ausnahmen die
gleichen Richtlinien wie für die Therapie der kompletten Syndak-
tylien im Fingerbereich ( Differenzialtherapie bei Defekten beider
Platten der 2.–4. Kommissur).
Über die Kommissur hinausgehende Defekte
Mehrdimensionale Defekte des distalen Randes der
1. Kommissur und der dorsalen Kommissurenplatte in
Kombination mit ausgedehnten Handrücken- und
proximalen Grundglieddefekten des Daumens
Setzt sich der komplexe Kommissurendefekt auch auf den Handrü-
cken und auf das dorsale Daumengrundglied fort, so sollte primär
geprüft werden, ob eine freie Vollhauttransplantation durchgeführt
werden kann. Wenn dies nicht möglich ist, so muss die Defektde-
ckung mit einer vaskularisierten Lappenplastik erfolgen. Bei Hand-
rückendefekten mit Beteiligung der 1. Kommissur sollte zuerst
geprüft werden, ob gefäßgestielte Lappenplastiken aus dem Un-
terarmbereich möglich sind. Bei Defekten, die kleiner als 6×15 cm
sind, hat sich die distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappen-
plastik nach Penteado bzw. Zancolli als erfolgreich erwiesen. Ist die
 942 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nicht möglich

oder erwünscht, so stellt die distal gestielte A.-radialis-Lappenplas-
tik nach Stock die nächstgeeignetste Therapiemöglichkeit dar.
Ist eine distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock
nicht möglich, müssen freie oder gestielte Fernlappenplastiken
eingesetzt werden. Wegen der Notwendigkeit der frühzeitigen Mo-
bilisierung, der leichteren Pflege und einer geringeren psychischen
Beeinträchtigung sind die mikrovaskulären Lappenplastiken den
gestielten Fernlappenplastiken vorzuziehen. Aufgrund des gerin-
geren funktionellen Spenderdefektes sollte primär an die laterale
Oberarmlappenplastik nach Song gedacht werden. Bei ausgedehn-
ten Hautdefekten und komplizierter Gefäßsituation sollte die freie
mikrovaskuläre A.-radialis-Lappenplastik nach Yang als Therapie
der 2. Wahl eingesetzt werden.
Ist eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik nicht möglich oder
erwünscht, so müssen gestielte Fernlappenplastiken eingesetzt wer-
den. Wenn möglich, ist die axial gestielte Leistenlappenplastik nach
McGregor der Bauchhautlappenplastik nach Zoltan vorzuziehen.
Wegen der oft sehr dicken subkutanen Fettschicht ist in fast allen
Fällen zumindest im Kommissurenbereich eine sekundäre Lappen-
ausdünnung notwendig.

Mehrdimensionale Defekte des distalen Randes der

1. Kommissur und der palmaren Kommissurenplatte
in Kombination mit ausgedehnten Hohlhand- und
proximalen Grundglieddefekten des Daumens
Bei mehrdimensionalen Defekten im Bereich des distalen Randes
35 der 1. Kommissur und der palmaren Kommissurenplatte in Kom-
bination mit ausgedehnten Hohlhand- und palmaren proxima-
len Fingerdefekten ist primär die Möglichkeit einer Vollhaut-
transplantation zu erwägen. Ist eine Defektdeckung mit einem
Vollhauttransplantat nicht möglich, so muss eine vaskularisierte
Lappenplastik durchgeführt werden. Bei Hohlhanddefekten mit
Kommissurenbeteiligung sollte zuerst geprüft werden, ob gefäß-
gestielte Lappenplastiken aus dem Unterarmbereich möglich sind.
Die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock stellt we-
gen des limitierten palmaren Schwenkradius der A.-interossea-
Lappenplastiken die einzige Transpositionsmöglichkeit aus dem
Unterarmbereich dar. Ist eine distal gestielte A.-radialis-Lappen-
plastik nach Stock nicht möglich, müssen freie oder gestielte
Fernlappenplastiken eingesetzt werden. Wegen der Notwendigkeit
der frühzeitigen Mobilisierung, der leichteren Pflege und einer ge-
ringeren psychischen Beeinträchtigung sind die mikrovaskulären
Lappenplastiken den gestielten Fernlappenplastiken vorzuziehen.
Aufgrund des geringeren funktionellen Spenderdefektes sollte pri-
mär an die laterale Oberarmlappenplastik nach Song gedacht
werden. Bei ausgedehnten Hautdefekten und komplizierter Gefäß-
situation sollte die freie mikrovaskuläre A.-radialis-Lappenplastik
nach Yang als Therapie der 2. Wahl eingesetzt werden. Bei aus-
gedehnten Knochen-Weichteil-Defekten im Rahmen komplexer
Handverletzungen mit Beteiligung der Strukturen der 1. Kommis-
sur kann die neurovaskuläre, freie funktionelle, Transplantation
einer vollhautgedeckten Muskellappenplastik im Kombination mit
einem möglichst dicken Hauttransplantat indiziert sein. Als Spen-
dermuskel haben sich bewährt, der M. gracilis, der M. serratus
anterior, und der M. pectoralis minor. Durch die Rekonstruk-
tion mithilfe einer Muskellappenplastik besteht ein ausgezeich-
netes Transplantatlager für weitere Knochen-, Nerven- und/oder
Sehnentransplantationen. Wird darüber hinaus der Muskel auch
nerval angeschlossen, kann durch eine dynamische Muskellap-
penplastik die fehlende Beweglichkeit teilweise wiederhergestellt
werden (⊡ Abb. 35.17).
⊡ Abb. 35.17 Freier funktioneller M.-serratus-anterior-Transfer zur Weichteil-
defektdeckung im Thenarbereich und gleichzeitiger Verbesserung der Opposi-
tionsbewegung des Daumens. (Mod. nach Loda, aus Berger u. Hierner 2009)
Ist eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik nicht möglich oder
erwünscht, so müssen gestielte Fernlappenplastiken eingesetzt wer-
den. Wenn möglich, ist die axial gestielte Leistenlappenplastik nach
McGregor der Bauchhautlappenplastik nach Zoltan vorzuziehen.
Wegen der oft sehr dicken subkutanen Fettschicht ist in fast allen
Fällen zumindest im Kommissurenbereich eine sekundäre Lappen-
ausdünnung notwendig.
Daumen
Bei der Deckung von Hautdefekten im Daumenbereich können
Grundglied-(P1-)Defekte, Endglied-(P2-)Defekte und kombinierte
Grund-(P1-) und Endglied-(P2-)Defekte unterschieden werden.
Grundglieddefekte
Palmare Grundglieddefekte
Bei komplexen Handverletzungen oder geplanten Sekundäreingrif-
fen sollte immer an die Möglichkeit der Defektdeckung mithilfe
des Hautmantels eines oder mehrerer nicht mehr zu rekonstru-
ierender Finger im Sinne des Gewebebankkonzeptes nach Chase
gedacht werden.
Bei den palmaren Hautdefekten im Grundgliedbereich ist pri-
mär zu prüfen, ob die Defektdeckung mit einer freien Hauttrans-
plantation durchgeführt werden kann. Dies ist möglich, wenn die
palmaren Gefäß-Nerven-Strukturen nicht verletzt und mit gut
vaskularisiertem Gewebe bedeckt sind, und wenn die Beugeseh-
nenscheide intakt ist.
Liegt neben dem Hautdefekt auch eine Gefäß-, Nerven- und/
oder Beugesehnenverletzung und/oder eine Fraktur vor, so muss
der Hautdefekt mit einer vaskularisierten Hautlappenplastik ge-
deckt werden. Als Therapie der 1. Wahl hat sich die »A.-metacar-
palis-dorsalis-Lappenplastiken-Familie« bewährt. Bei rein auf das
35.1 · Allgemeines
Grundglied begrenzten Defekten ist die neurovaskulär gestielte
Variante nach Foucher (»lambeau Cerf-volan«) ein erprobtes Ver-
fahren. Aufgrund der palmaren Gefäß-Nerven-Präparation in der
Hohlhand ist bei Defekten, die auf das Grundglied beschränkt blei-
ben, die dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler und
Frey als Therapie der 2. Wahl zu empfehlen. Besteht zusätzlich ein
Hautdefekt im Bereich des MP-Gelenks, so stellt die proximal haut-
gestielte Variante nach Hilgenfeldt die Therapie der 1. Wahl dar.
Als Therapie der 2. Wahl empfiehlt sich für den gleichen
Defekt die distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik
nach Penteado bzw. Zancolli. Ist eine gestielte Lappenplastik aus
dem Hand- oder Unterarmbereich nicht möglich, so muss eine
Fernlappenplastik durchgeführt werden. Um die Beweglichkeit
des Daumenstrahles möglichst wenig zu beeinträchtigen, sollte
zunächst an die Möglichkeit einer freien mikrovaskulären venö-
sen Lappenplastik nach Yoshimura gedacht werden. Bei kleinen
Defekten sollte diese wegen des geringen Spenderdefektes auch
in Spezialzentren vorrangig vor der distal gestielten A.-radialis-
Lappenplastik nach Stock durchgeführt werden. Bei gleichzeitig
bestehendem, segmentalem arteriellem Defekt kann zusammen
mit der Weichteildeckung auch eine Rekonstruktion des Gefäßde-
fektes erfolgen, vor allem wenn eine arterioarterielle Variante der
venösen Hautlappenplastiken gewählt wird. Zur besseren venösen
Drainage sollte jedoch auf jeden Fall zusätzlich mindestens eine
venovenöse Anastomose hergestellt werden.
Ist eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik nicht möglich oder
gewünscht, so kann an eine Bauchhautlappenplastik nach Zoltan
in der Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier gedacht
werden.
Differenzialtherapie bei dorsalen oder palmaren
Grundglieddefekten des Daumens
▬ Heterotoper Gewebetransfer aus dem Handbereich
▬ Freie Hauttransplantation
▬ A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt
▬ Dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u. Frey
▬ Distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach
Penteado bzw. Zancolli
▬ Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock
▬ Freie venöse Lappenplastik nach Yoshimura
▬ Cross-arm-Lappenplastik nach McCash (Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier)
▬ Leistenlappenplastik nach McGregor (Lambeau-greffe-Tech-
nik nach Colson u. Janvier)
▬ Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffe-Tech-
nik nach Colson u. Janvier)
Dorsale Grundglieddefekte
Wie bei den palmaren Hautdefekten im Grundgliedbereich ist
auch bei den dorsalen Defekten am Grundglied primär zu prüfen,
ob der Defekt mit einem freien mitteldicken Spalthauttransplantat
gedeckt werden kann. Dies ist der Fall, wenn das Peritendineum im
Bereich der Strecksehne(n) intakt ist.
Bei zusätzlicher Strecksehnenverletzung oder bei einer Fraktur
muss der Defekt mit einer vaskularisierten Lappenplastik gedeckt
werden. Als Therapie der 1. Wahl haben sich die Lappenplas-
tiken aus dem Versorgungsgebiet der A. metacarpalis dorsalis I
nach Hilgenfeldt bewährt. Bei rein auf das Grundglied begrenzten
Defekten sollte die A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach
Hilgenfeldt in der Cerf-volant-Variante nach Foucher u. Braun
943 35
(⊡ Abb. 35.18) primär eingesetzt werden. Wegen der palmaren
Gefäß-Nerven-Präparation in der Hohlhand ist bei Defekten, die
auf das Grundglied beschränkt bleiben, die dorsale Mittelphalanx-
Insellappenplastik nach Büchler u. Frey als Therapie der 2. Wahl
zu empfehlen. Besteht zusätzlich ein Hautdefekt im Bereich des
MP-Gelenks, so stellt die proximal hautgestielte Variante nach
Hilgenfeldt die Therapie der 1. Wahl dar. Als Therapie der 2. Wahl
ist für den gleichen Defekt die distal gestielte A.-interossea-poste-
rior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli, als Therapie der
3. Wahl die distal gestielte A. interossea anterior-Lappenplastik
nach Hu anzusehen.
Ist eine gestielte Lappenplastik aus dem Hand- oder Unterarm-
bereich nicht möglich, so muss eine Fernlappenplastik durchge-
führt werden. Um die Beweglichkeit des Daumenstrahles möglichst
wenig zu beeinträchtigen, sollte zunächst an die Möglichkeit einer
freien mikrovaskulären venösen Lappenplastik nach Yoshimura
gedacht werden. Aufgrund des geringen Spenderdefektes kann die
freie mikrovaskuläre venöse Lappenplastik in mikrochirurgischen
Spezialzentren auch vor den Interosseae-Lappenplastiken vom Un-
terarm angewandt werden.
Ist eine freie mikrovaskuläre venöse Lappenplastik nicht mög-
lich oder gewollt, so sollte eine gestielte Cross-arm-Lappenplastik
nach McCash in der Lambeau-greffe-Technik nach Colson u.
Janvier an der medialen Oberarmseite durchgeführt werden. Die
mediale Oberarmlappenplastik bietet – verglichen mit der ge-
stielten Leistenlappenplastik nach McGregor und der gestielten
Bauchhautlappenplastik nach Zoltan, den nächsten Therapiemög-
lichkeiten – eine dünne Hautlappenplastik, eine gut versteckte
Spenderstelle und die beste Position für den Daumen mit weit
geöffneter 1. Kommissur.
Kombinierte palmare und dorsale Grundglieddefekte
Bei komplexen Handverletzungen sollte immer an die Möglichkeit
der Defektdeckung mithilfe des Hautmantels eines oder mehrerer
nicht mehr zu rekonstruierender Finger im Sinne des Gewebe-
bankkonzeptes nach Chase gedacht werden.
Bei diesen partiellen Ringfingertypverletzungen mit erhalte-
ner Hautdeckung im Endgliedbereich ist zunächst zu prüfen, ob
zumindest eine Seite mit einem mitteldicken Spalthauttransplan-
tat gedeckt werden kann. Lässt sich nur eine Seite decken, muss
die Gegenseite nach den oben beschriebenen Richtlinien für die
palmare bzw. dorsale Grundgliedhautdeckung (s. oben) behandelt
werden.
Ist keine freie Hauttransplantation möglich, so muss eine vas-
kularisierte Lappenplastik angewandt werden. Als erstes ist hier
an die Möglichkeit einer Kombination aus einer A.-metacarpalis-
dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt und einer dorsalen Mit-
telphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u. Frey zu denken. Die
Kombination aus distal gestielter A.-radialis-Faszienlappenplastik
nach Stock und einer mitteldicken Spalthautdeckung kann eine
komplette Defektdeckung mit einer lokalen Lappenplastik ermög-
lichen.
Bestehen Kontraindikationen für diesen Weg, so muss auf eine
Fernlappenplastik zurückgegriffen werden. Um die Mobilität im
Bereich des 1. Strahles möglichst wenig zu beeinträchtigen, sollte
eine freie mikrovaskuläre Gewebetransplantation bevorzugt wer-
den. Die freie mikrovaskuläre A.-temporalis-Faszienlappenplastik
nach Smith – kombiniert mit einem mitteldicken Spalthauttrans-
plantat – stellt dabei die Therapie der 1. Wahl dar. Bei dünnem
subkutanem Fettgewebe können auch die freie mikrovaskuläre
laterale Oberarmlappenplastik nach Song oder die freie mikrovas-
kuläre A.-radialis-Lappenplastik nach Yang angewandt werden.
 944 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

M. interosseus
dorsalis I
A. metacarpalis
dorsalis I

a c
b

35

d e f g

⊡ Abb. 35.18 Deckung eines dorsalen Grundglieddefektes mithilfe einer neurovaskulär gestielten Metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik (»cerf volant«) nach
Foucher. a Klinischer Befund präoperativ, b Schema: Anatomie und Lappenplanung (aus Berger u. Hierner 2008), c klinischer Befund nach Débridement und
MP-I-Arthrodese sowie Lappenplanung, d klinischer Befund nach Lappenhebung, e klinischer Befund nach Lappentransposition und Deckung des Spen-
derdefektes mithilfe eines Vollhauttransplantats aus der Leiste, f funktionelles Ergebnis 1 Jahr postoperativ: Fingerstreckung, g funktionelles Ergebnis 1 Jahr
postoperativ: Kapandji 6/10 (kontralateral 8/10)

Ist eine mikrochirurgische Rekonstruktion nicht möglich oder

gewollt, so stellt die Cross-arm-Lappenplastik nach McCash die
nächste Therapiemöglichkeit dar. Wegen der ungünstigen Position
des Daumens und wegen des zusätzlichen beträchtlichen Spender-
defektes bei der Stielbildung sollten die Leistenlappenplastik nach
McGregor und die Bauchhautlappenplastik nach Zoltan nur als
letzte Möglichkeit für eine Defektdeckung eingesetzt werden.
Differenzialtherapie bei kombinierten palmaren und
dorsalen Grundglieddefekten des Daumens
▬ Cheiroplastik
▬ Freie Hauttransplantation
▬ A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt
▬ Dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u.
Frey
▬ Distal gestielte A.-radialis-Faszienlappenplastik nach Stock
▼ (+ Hauttransplantation)
▬ A.-temporalis-Faszienlappenplastik nach Smith (+ Hauttrans-
plantation)
▬ Laterale Oberarmlappenplastik nach Song
▬ Freie mikrovaskuläre kontralaterale A.-radialis-Lappenplastik
nach Yang
▬ Cross-arm-Lappenplastik nach nach Colson u. Janvier)
▬ Leistenlappenplastik nach McGregor (Lambeau-greffe-Tech-
nik nach Colson u. Janvier)
▬ Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffe-Tech-
nik nach Colson u. Janvier)
Endglieddefekte  Kap. 38
Kombinierte Grundglied- und Endglieddefekte
z Kombinierte palmare Grundglied- und Endglieddefekte
Neben der Defektdeckung an sich muss bei diesen Defekten be-
sonders auf die Wiederherstellung der Sensibilität im Bereich des
ulnaren Daumenpulpaanteiles geachtet werden.
35.1 · Allgemeines
945 35

a b c

d e f g

⊡ Abb. 35.19 Deckung eines kombinierten palmaren Grundglied- und Endglieddefektes nach Infekt mithilfe einer A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik
(»cerf volant«) nach Hilgenfeldt. a Klinischer Befund präoperativ, b klinischer Befund nach Débridement und Lappenplanung, c klinischer Befund nach Lap-
penhebung, d klinischer Befund 1 Jahr postoperativ: Fingerstreckung (Ansicht von dorsal), e klinischer Befund 1 Jahr postoperativ: kompletter Faustschluss
(Ansicht von frontal), f klinischer Befund 1 Jahr postoperativ: palmare Weichteildeckung im Grund- und Endgliedbereich (Ansicht von palmar), g klinischer
Befund 1 Jahr postoperativ: palmare Weichteildeckung im Grund- und Endgliedbereich (Ansicht von radial)

Abhängig von Defekttiefe und Patientenalter können verschie-
dene Therapieverfahren zum Einsatz kommen. Bei oberflächlichen
Defekten ohne Exposition von Sehnen, Gefäßen, Nerven oder Kno-
chen kann eine freie Hauttransplantation durchgeführt werden.
In der Akutsituation empfiehlt sich der Einsatz eines mitteldicken
Spalthauttransplantates, bei sekundärer Rekonstruktion – wenn
möglich – ein Vollhauttransplantat, womit sich vor allem bei Kin-
dern gute ästhetische und funktionelle Ergebnisse erzielen lassen.
Ist eine einfache Hauttransplantation nicht möglich, so muss für
den Fingerkuppenanteil eine sensible Ersatzoperation ( Kap. 38)
und für den restlichen Defekt eine vaskularisierte Lappenplastik
durchgeführt werden. Der Grundgliedbereich wird dabei nach den
für diesen Bereich beschriebenen Richtlinien versorgt (s. oben).
Die Therapie der 1. Wahl stellt die A.-metacarpalis-dorsalis-I-
Lappenplastik nach Hilgenfeldt dar, da mit dieser Lappenplastik
sowohl der Grundglieddefekt bedeckt, als auch der Endglieddefekt
funktionell rekonstruiert werden kann (⊡ Abb. 35.20).
z Kombinierte dorsale Grundglied- und Endglieddefekte
Bei komplexen Handverletzungen sollte immer an die Möglichkeit
der Defektdeckung mithilfe des Hautmantels eines oder mehrerer
nicht mehr zu rekonstruierender Finger im Sinne des Gewebe-
bankkonzeptes nach Chase gedacht werden.
Auch bei dorsalen Hautdefekten, die Grund- und Endglied ge-
meinsam betreffen, ist als Erstes zu prüfen, ob eine Deckung mit
einem freien mitteldicken Spalthauttransplantat durchgeführt werden
kann. Nach Michon können im dorsalen Daumenbereich 5 funktio-
nelle Einheiten der Hand unterschieden werden. Wegen der besonde-
ren Beanspruchung bei Beugung sollte die Hautoberfläche oberhalb
des MP- und IP-Gelenks bevorzugt mit einem Vollhauttransplantat
ersetzt werden. Ist eine einfache Hauttransplantation nicht möglich
oder wurde Letztere nur ungenügend aus dem Defektlager rein-
nerviert, so muss eine vaskularisierte Lappenplastik durchgeführt
werden. Bezüglich der Rekonstruktionsmöglichkeiten des Nagelkom-
plexes im dorsalen Endgliedbereich gelten die in  Kap. 38 beschrie-
benen Richtlinien. Der Grundgliedbereich wird dabei nach den für
diesen Bereich beschriebenen Richtlinien versorgt (s. oben).
Ist eine freie Hauttransplantation wegen Fehlens des Peritendi-
neums oder wegen zusätzlicher Sehnen- und/oder Knochenverletzun-
gen nicht durchzuführen, so stellt die proximal hautgestielte A.-meta-
carpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt ( Abschn. 35.2.4)
die Therapie der 1. Wahl dar. Ist ihr Einsatz nicht möglich, so sollte
als Nächstes an die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach
Stock gedacht werden. Bei dicker Subkutanschicht im Unterarmbe-
reich kann eine Faszienlappenplastik in Kombination mit einer mit
einem mitteldicken Spalthauttransplantat eingesetzt werden.
Bestehen Kontraindikationen für die A.-radialis-Lappenplastik,
so muss als Nächstes an eine Fernlappenplastik gedacht werden.
Um die Beweglichkeit des Daumenstrahles möglichst wenig zu
beeinträchtigen, sollte zunächst eine freie mikrovaskuläre Lap-
penplastik in Erwägung gezogen werden. Bei der Auswahl der
Lappenplastik ist dabei vor allem auf die Lappendicke zu achten,
 946 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich
um neben einem guten funktionellen auch ein möglichst gutes
ästhetisches Ergebnis erzielen zu können. Bei dünner subkutaner
Fettschicht im Oberarmbereich sollte die freie mikrovaskuläre la-
terale Oberarmlappenplastik nach Song gewählt werden. Ist diese
Entnahmestelle nicht geeignet, so stellt die A.-temporalis-Faszi-
enlappenplastik nach Smith – kombiniert mit einem mitteldicken
Spalthauttransplantat – die nächstbeste Therapiemöglichkeit dar.
Schließlich kann auch die freie mikrovaskuläre kontralaterale A.-
radialis-Faszienlappenplastik nach Yang – kombiniert mit einem
mitteldicken Spalthauttransplantat – eingesetzt werden.
Ist eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik nicht möglich oder
gewünscht, so stellt die gestielte Cross-arm-Lappenplastik nach
McCash in der Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier die
Therapie der Wahl dar. Reicht der Hautdefekt proximal über das
MP-I-Gelenk hinaus, so kann mit der Cross-arm-Lappenplastik
keine ausreichende Weichteildeckung erreicht werden. In diesen Fäl-
len ist die Bauchhautlappenplastik nach Zoltan oder die Leisten-
lappenplastik nach McGregor ( Abschn. 35.2.11) indiziert. Beide
letztgenannten Lappenplastiken sollten in der Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier angewandt werden.
z Kombinierte palmare und dorsale Grundglied- und
Endglieddefekte (»Ringfingertypverletzung«)
Partielle oder komplette palmare und dorsale Grund- und End-
glieddefekte sind meist entweder Folge einer Avulsionsverletzung
vom Ringfingertyp oder eines Verbrennungs- bzw. Verbrühungs-
traumas. Neben der einfachen Defektdeckung sollte auch bei die-
35 sen Defekten vor allem die Wiederherstellung der Sensibilität im
Kuppenbereich im Vordergrund stehen.
In jedem Fall muss bei einer Avulsionsverletzung eine Replan-
tation erwogen werden. Wegen der meist bestehenden lokalen
Gefäßschädigung hat sich der Einsatz von Veneninterponaten be-
währt. Bei Nervendefekten sollte sekundär nach 3–6 Monaten eine
Nerventransplantation erfolgen.
Ist eine Replantation nicht möglich, so müssen in einem nächs-
ten Schritt die distalen Durchblutungsverhältnisse der Skelettanteile
überprüft werden. Eine ausreichende Durchblutung des Endgliedes
ist sichergestellt, wenn der Nachweis kapillär periostaler Blutun-
gen geführt werden kann. Liegen gute Durchblutungsverhältnisse
(ersatzstarkes Lager) vor, muss als Nächstes geprüft werden, ob zu-
mindest dorsal ein freies mitteldickes Spalthauttransplantat benützt
werden kann. Dies erscheint zielführend, wenn dorsal das Periten-
dineum intakt ist und palmar Gefäße, Nerven sowie die Beugesehne
noch ausreichend bedeckt sind. In günstigen Fällen, vor allem bei
Kindern, kann eine ausreichende Sensibilität durch Resensibili-
sierung des Hauttransplantates aus dem Empfängergebiet erreicht
werden. Bei ungenügender Resensibilisierung im palmaren End-
gliedbereich ist eine sensible Ersatzoperation ( Kap. 38) indiziert.
Bei mitbestehenden Gefäß-, Nerven-, Sehnen- und/oder Kno-
chenverletzungen (ersatzschwaches oder ersatzunfähiges Lager)
muss der Defekt mit einer vaskularisierten Lappenplastik gedeckt
werden. Wegen der Größe des Defektes hat sich ein zweizeitiges
Verfahren bewährt. Vor der sensiblen Ersatzoperation sollte primär
eine überdimensionierte Weichteildeckung erfolgen. Zu diesem
Zweck bietet sich eine distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik
nach Stock an. Bei der Planung dieses Lappens muss unbedingt die
Dicke der subkutanen Fettschicht am Unterarm mit eingerechnet
werden. Je dicker die subkutane Fettschicht ist, umso größer muss
die zu entnehmende Hautfläche sein und ein umso schlechteres
ästhetisches Ergebnis ist zu erwarten. Bei ausgeprägter subkutaner
Fettschicht empfiehlt sich eine Faszienlappenvariante, kombiniert
mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat.
Ist eine distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nicht einsetzbar,
so muss eine Fernlappenplastik durchgeführt werden. Wegen des gut
versteckten Spenderdefektes an der medialen Oberarmseite sollte als
Nächstes an eine Cross-arm-Lappenplastik nach McCash gedacht
werden. Ist auch diese nicht möglich, so stellt die laterale Oberarm-
lappenplastik nach Song in der uni- oder bipedikulär hautgestielten
Variante die nächste Therapiemöglichkeit dar. Wegen des großen
ästhetischen Spenderdefektes sollte letztere Technik bei Frauen nicht
eingesetzt werden. Hier steht als weitere Therapiemöglichkeit die
Leistenlappenplastik nach McGregor zur Auswahl. Neben der Mög-
lichkeit der frühzeitigen krankengymnastischen Übungsbehandlung
erleichtert dieses Verfahren aufgrund eines gewissen Gewebeüberschus-
ses jede sekundäre sensible Ersatzoperation. Bei dicker subkuta-
ner Fettschicht im Leistenbereich sollte wegen des zu erwartenden
schlechten funktionellen und ästhetischen Ergebnisses ein anderes
Verfahren herangezogen werden. Bei mäßig dicker Fettschicht emp-
fiehlt sich auch im Leistenbereich das Lambeau-greffe-Prinzip. Ist
eine Leistenlappenplastik z. B. wegen vorhergegangener Operationen
nicht möglich oder nicht erwünscht, so steht als Nächstes die Bauch-
hautlappenplastik nach Zoltan zur Diskussion. Wegen des großen
Spenderdefektes ist dieses Verfahren nur ausnahmsweise einzusetzen.
In der Akutsituation kann bei personellen und/oder materiellen Eng-
pässen nach Versorgung der geschädigten Strukturen im Sinne eines
physiologischen Verbandes temporär eine Vakuumversiegelung nach
Fleischmann durchgeführt werden. Die definitive Weichteildeckung
sollte aber so bald wie möglich angeschlossen werden. Die sekundäre
sensible Ersatzoperation erfolgt nach den Richtlinien der schräg nach
palmar verlaufenden Defekte der Zone 4 ( Kap. 38).
Ist die Endphalanx nicht mehr durchblutet, so sollte zur Erhal-
tung der maximalen Länge des Daumens sofort eine Weichteilde-
ckung mithilfe einer vaskularisierten Lappenplastik zur Re- bzw.
Neovaskularisierung des Knochens durchgeführt werden. Die De-
fektdeckung erfolgt nach den obengenannten Richtlinien. Bei Verlust
der Endphalanx sollte darauf geachtet werden, dass die Beuge- und
Strecksehnenansätze im Bereich des Grundgliedes erhalten bleiben,
um eine möglichst große Restbeweglichkeit zu erhalten. Wird nur
eine Weichteildeckung durchgeführt, so können neben den oben be-
schriebenen noch weitere Rekonstruktionstechniken eingesetzt wer-
den. So kann etwa bei einer Akutversorgung des Daumenstumpfes
mit einer Vakuumversiegelung nach Fleischmann als Nächstes die
Crane-flap-Technik nach Millard angewandt werden, da in diesem
Fall auf die IP-Gelenk-Funktion nicht mehr Rücksicht genommen
werden muss. Alternativ kann auch noch auf die Reverse-dermis-
flap-Technik nach Hynes aus dem Bauchhautbereich zurückgegrif-
fen werden. Zur Herstellung der Sensibilität im Fingerendbereich ist
wiederum eine sensible Ersatzoperation wie bei schräg nach palmar
verlaufenden Endglieddefekten der Zone 4 ( Kap. 38).
Differenzialtherapie bei kombinierten palmaren und
dorsalen Grund- und Endglieddefekten des Daumens
(»Ringfingertypverletzungen«)
▬ Mikrochirurgische Rekonstruktion
– Orthotop
– Heterotop (»Gewebebankprinzip«)
Ersatzstarkes Lager
▬ Freie Hauttransplantation
– Palmar oder dorsal
– Palmar und dorsal (evtl. mit sekundärer sensibler Ersatz-
▼ operation)
35.1 · Allgemeines
Ersatzschwaches oder ersatzunfähiges Lager
▬ Akutversorgung
– Vakuumversiegelung nach Fleischmann
▬ Primäre Defektdeckung
– A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt
– Dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u.
Frey
– Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock
– Freier mikrovaskulärer lateraler Oberarmlappen nach song
– Cross-arm-Lappenplastik nach McCash
– Laterale Oberarmlappenplastik nach Song
– Leistenlappenplastik nach McGregor
– Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier, Reverse-dermis-flap-Tech-
nik nach Hynes, Crane-flap-Prinzip nach Millard)
▬ Sekundärrekonstruktion
– Symmetrische, transversal verlaufende (komplette) End-
glieddefekte
– Modifizierter »wrap-around flap« nach Morrison bzw.
Steichen
– Neurovaskuläre Pulpalappenplastik nach Buncke
u. Rose
– Heterodigitale Insellappenplastik nach Littler
– Cerf-volant-Insellappenplastik nach Foucher u. Braun
– Dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler
u. Frey
– Dorsale sensible Cross-finger-Lappenplastik nach Gaul
– Palmare Cross-finger-Lappenplastik nach Iselin
– Homodigitale dorsale Insellappenplastik mit retro-
gradem Fluss nach Brunelli
– Asymmetrische, schräg verlaufende Endglieddefekte
– Dominante Pulpa
– Fingerkuppen-Austauschlappenplastik nach Foucher
– Nichtdominante Pulpa
– Homodigitale laterodorsale Insellappenplastik nach
Joshi bzw. Pho
– Homodigitale dorsale Insellappenplastik mit retro-
gradem Fluss nach Brunelli
Lig. accessorium Dorsalaponeurose
Interosseussehne Lig. collaterale
palmare Platte
M. lumbricalis
947 35
2.–4. Zwischenfingerfalte (Kommissur)
Anforderungen an die Hautdeckung im Bereich der Zwischenfin-
gerräume der Finger, der 2.–4. Kommissur, sind Defektdeckung
und Wiederherstellung einer in Form und Funktion normalen
Kommissur.
Die freie Beweglichkeit im Bereich der Zwischenfingerfalten
bildet die Voraussetzung für die volle Grob- oder Kraftgrifffunk-
tion. Eine Abduktionsbewegung der Finger ist aktiv um etwa 36°
und passiv um 45–65° möglich. Eine Bewegungseinschränkung im
Kommissurenbereich kann durch Störungen im Bereich von Haut,
Faszienzügen, intrinsischer und/oder extrinsischer Muskeln und
Sehnen sowie der Gelenke alleine oder in Kombination bedingt
sein. Eine sukzessive Entlastung der genannten Strukturen (sog.
Crescendo der Kommissurolyse) kann für die Wiederherstellung
der Bewegungsamplitude notwendig werden (⊡ Abb. 35.20).
Bei ausgeprägter Kontraktur sowie bei Syndaktylietrennungen
können die neurovaskulären Strukturen die Korrektur limitieren.
Um postoperative neurovaskuläre Störungen zu verhindern, muss
jede größere Spannung dieser Strukturen vermieden werden.
Die Zwischenfingerfalten der Finger beginnen distal der Grund-
gelenke und markieren die Grenzen der Finger gegen die Hohlhand
und den Handrücken. Nach Upton zeigt die Fingerkommissur in
der Ansicht von oben charakteristischerweise eine U- oder Recht-
eckform. In der seitlichen Ansicht hat die Zwischenfingerfalte eine
Keilform, deren dorsale Fläche eine Inklination von etwa 45° auf-
weist und deren palmare Fläche normalerweise bis etwa zur Mitte
des Grundgliedes reicht. Aufgrund dieser Inklination erscheint die
Streckseite der Finger um etwa 2–3 cm länger als deren Beugeseite.
In der Ansicht von den Fingerenden aus (sog. Kommissurenblick)
zeigt die dorsale Oberfläche eine leichte Eindellung, während die
palmare Fläche eben ist. An den meisten Händen reichen die in
etwa auf gleicher Höhe liegenden Ränder des 2. und 3. Zwischenfin-
gerraumes weiter nach distal als die der angrenzenden Räume. Die
distale Kommissurenfalte des 4. Interdigitalraumes liegt weiter pro-
ximal, jene der 1. Kommissur projiziert sich auf die Hohlhandmitte.
Nach Zoltan besteht die Fingerkommissur aus zwei auf die Spitze
gestellten und mit der Basis aneinander gelehnten, fünfeckigen Plat-
ten, die am Faltenrand zusammentreffen (⊡ Abb. 35.3d).
Die palmare Hautbedeckung der interdigitalen Zwischenräume
stellt eine Fortsetzung der Leistenhaut der Palma manus dar. Dor-
⊡ Abb. 35.20 »Crescendo der Kommissurolyse« im Bereich
der 2.–4. Kommissur. (Aus Berger u. Hierner 2009)
 948 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich
sal ist sie wesentlich dünner, man sieht die Vereinigung der dorsa-
len Fingervenen mit den Vv. capitulares hindurchschimmern. Im
Ganzen ist die Haut hier auch heller als an den anderen Regionen
der Hand, weil die Falten bei entspannter Fingerhaltung bedeckt
und damit einer geringeren Lichteinwirkung ausgesetzt sind.
Zur Prävention der postoperativen Bewegungseinschränkung
und Minimierung von Narbenbildungen mit sekundären Kon-
trakturen sind einige wichtige Gesichtspunkte zu beachten. Wenn
möglich, sollten die Grenzen der funktionellen Einheiten der Hand
(⊡ Abb. 35.3a–d) respektiert werden. Im Bereich der Kommissur
müssen die Schnittlinien eines Hauttransplantates oder eines sons-
tigen Lappens entlang den anatomischen Grenzen der Falte oder
parallel zu ihnen geführt werden. Eine dem distalen Kommissu-
renrand parallele Schnittführung ist zu vermeiden, da hierdurch
eine spannungsbedingte hypertrophe Narbenbildung provoziert
wird. Nah- oder Fernlappentransplantate müssen bei maxima-
ler Kommissurenspreizung eingenäht werden. Da in den meisten
Fällen der Hautdefekt im Fingerkommissurenbereich unterschätzt
wird, sollte primär eine Überkorrektur angestrebt werden. Wegen
der sekundären Narbenretraktion ist eine sekundäre Wundheilung
im Bereich der Fingerkommissuren ungünstig.
Die Wahl des Verfahrens zur Kommissurenrekonstruktion ist
abhängig von Lokalisation und Ausdehnung des Hautdefektes. Bei
allen Defektzuständen muss geprüft werden, welche Anteile der
Kommissur betroffen sind. Dabei ist zu klären, ob die Kontraktur
der Interdigitalfalte nur den Faltenrand (eindimensional) betrifft
oder ob sie über diesen hinaus auf die palmare und/oder dorsale
35 Platte (mehrdimensional) reicht.
Aufgrund klinischer Erfahrung hat sich für die 2.–4. Zwischen-
fingerfalte eine Klassifikation in folgende Untergruppen bewährt:
Klassifikation der Defekte im Bereich der 2.-4. Zwischen-
fingerfalte
▬ Auf die Kommissur beschränkte Defekte
– Lineare Narbenzüge im Bereich des distalen Randes der
2.–4. Kommissur
– Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes
der 2.–4. Kommissur und der dorsalen Platte
– Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes
der 2.–4. Kommissur und der palmaren Platte
– Defekte beider Platten der 2.–4. Kommissur,
▬ Über die Kommissur hinausgehende Defekte
– Mehrdimensionale Defekte des distalen Randes der
2.–4. Kommissur und der dorsalen Platte in Kombination
mit ausgedehnten Handrücken- und proximalen dorsalen
Fingerdefekten
– Mehrdimensionale Defekte des distalen Randes der
2.–4. Kommissur und der palmaren Platte in Kombination
mit ausgedehnten Hohlhand- und proximalen palmaren
Fingerdefekten
Auf die Kommissur beschränkte Defekte
Linearer Narbenzug im Bereich des distalen Randes der
2.-4. Kommissur
Besteht nur eine lineare Narbe, so wird kein Hautersatz benötigt,
die Z-Plastik stellt das Verfahren der Wahl dar. Da bei der Zwei-
Lappen-Z-Plastik meist nur eine V-Form der Zwischenfingerfalte
erreicht werden kann, wird die Vier-Lappen-Z-Plastik nach Woolf
u. Broadbent ( Abschn. 35.2.2) bevorzugt eingesetzt. Nur bei aus-
geprägten Vernarbungen der tieferen Strukturen sollte wegen des
a b
⊡ Abb. 35.21 V-M-Lappenplastik nach Alexander zur Unterbrechung eines
linearen Narbenzugs im distalen Rander der 2. Kommissur. a Präoperativer
Zustand und Lappenplanung, b postoperatives Ergebnis. (Aus Schmit-Neuer-
burg et al. 2001)
erhöhten Risikos von Lappennekrosen der vier kleinen Hautlappen
die Zwei-Lappen-Z-Plastik verwendet werden. Die V-M- Lappen-
plastik nach Alexander stellt eine weitere Therapiemöglichkeit dar
(⊡ Abb. 35.21).
Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes
und der dorsalen Kommissurenplatte der 2.–4. Kommissur
Ist neben dem distalen Kommissurenrand auch die dorsale Haut
der Falte narbig verändert, so besteht ein mehrdimensionaler De-
fekt, bei dem ein Hautersatz notwendig ist. Im Rahmen von isolier-
ten Defektzuständen der Interdigitalfalte ohne Notwendigkeit des
Hautersatzes im Handrückenbereich sollte primär die Möglichkeit
einer gestielten Hautlappenplastik aus der unmittelbaren Umge-
bung, eventuell kombiniert mit Hauttransplantaten, zur Deckung
des Spenderdefektes erwogen werden.
Bei kleinen Hautdefekten stellt die Trident-Lappenplastik nach
Glicenstein bzw. Hirshowitz ( Abschn. 35.2.3) die Therapie der Wahl
dar. Zeigt sich nach Auflösung der Kontraktur ein deutlicher Haut-
defekt, so muss zunächst geprüft werden, ob dieser mit einem freien
Hauttransplantat gedeckt werden kann. Wegen der Schrumpfungs-
neigung des Transplantates und der damit verbundenen Funkti-
onseinbuße sollte die Indikation zur vaskularisierten Lappenplastik
großzügig gestellt werden. Bei auf die Kommissur begrenzten Haut-
defekten kann die dorsokommissurale Lappenplastik nach Dautel
oder alternativ die neurovaskuläre Insellappenplastik von der dor-
salen Seite des Grundgliedes des benachbarten Fingers eingesetzt
werden. Wegen der schwierigeren Lappenpräparation sollten die
distal gestielten Varianten der Aa.-metacarpales-dorsales-II- bis -IV-
Lappenplastiken nach Maruyama sowie die distal gestielten Aa.-
metacarpales-dorsales-II- bis -IV-Perforatorlappenplastiken nach
Quaba u. Davison ( Abschn. 35.2.7) sehr spät eingesetzt werden.
Gesellt sich – was im Allgemeinen nach Verbrennungen ge-
schieht – zur ausgedehnten Vernarbung des Handrückens eine
Schrumpfung der Interdigitalfalten hinzu, müssen die Falten
gleichzeitig mit dem Ersatz der Handrückenhaut wiederhergestellt
werden. In diesem Fall stellt die laterodigitale Transpositionslap-
penplastik nach Bunnell (⊡ Abb. 35.22) die Therapie der 1. Wahl
dar (s. unten).
35.1 · Allgemeines
a b c musth u. Wilhelm 1972)
Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes
und der palmaren Kommissurenplatte der 2.-4. Kommissur
Zur Rekonstruktion von mehrdimensionalen Defekten im Bereich
des distalen Randes der 2.–4. Kommissur und der palmaren Kom-
missurenplatte stellt die laterodigitale Transpositionslappenplastik
nach Bunnell ( Abschn. 35.2.6) die Therapie der 1. Wahl dar. Wei-
tere therapeutische Möglichkeiten sind die laterale Insellappenplas-
tik nach Rose, die dorsale Fähnchenlappenplastik nach Vilain oder
deren Seagull-flap-Variante.
Differenzialtherapie bei mehrdimensionalen Defekten
im Bereich des distalen Randes der 2.–4. Kommissur und
der palmaren oder der dorsalen Kommissurenplatte
▬ Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes
der 2.–4. Kommissur und der dorsalen Kommissurenplatte
– Trident-Lappenplastik nach Glicenstein bzw. Hirshowitz
– Dorsokommissurale Lappenplastik nach Dautel
– Neurovaskuläre Insellappenplastik von der dorsalen Seite
des Grundgliedes
– Distal gestielte Aa.-metacarpales-dorsales-II- bis -IV-Lappen-
plastiken nach Maruyama
– Distal gestielte Aa.-metacarpales-dorsales-II- bis -IV-Lappen-
plastiken nach Quaba u. Davison
– Laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell
▬ Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes
der 2.–4. Kommissur und der palmaren Kommissurenplatte
– Laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell
– Laterale Insellappenplastik nach Rose
– Dorsale Fähnchenlappenplastik nach Vilain
– Seagull-flap
Defekte beider Platten der 2.–4. Kommissur (Syndaktylie)
Bei gleichzeitigem Defekt an beiden Platten der Interdigitalfalte
und des distalen Kommissurenrandes besteht das klinische Bild
einer einfachen kutanen Syndaktylie. Reicht die distale Kommis-
surenfalte bis in Höhe des PIP-Gelenks, so spricht man von einer
partiellen kutanen Syndaktylie.
z Partielle Syndaktylie im Bereich der 2.–4. Kommissur
Bei Vorliegen einer partiellen kutanen Syndaktylie bestimmt die Qua-
lität der dorsalen Haut im Syndaktyliebereich die Wahl der vaskulari-
sierten Lappenplastik. Vor allem bei angeborenen Fehlbildungen und
polydigitalen Handverletzungen sollte immer an die Möglichkeit der
949 35
⊡ Abb. 35.22 Korrektur einer partiellen Synd-
aktylie mit Vernarbung im dorsalen Kommissu-
renbereich mithilfe eienr Transpositions-Lappen-
plastik nach Bunnell u. Colson. a Partielle dorsale
Syndatylie und Lappenplanung, b Zustand nach
Auflösung der partiellen dorsalen Syndaktylie.
Der entstandene Defekt wird mit einer latero-
digitalen Lappenplastik vom benachbarten
Finger gedeckt, c Verschluss des Hebedefecktung
mithilfe eines Vollhauttransplantats. (Aus Wachs-
Defektdeckung im Kommissurenbereich durch Hautgewebe (Chei-
roplastik) eines nicht mehr zu rekonstruierenden Fingers nach dem
Gewebebankkonzept nach Chase gedacht werden. Die freie Haut-
transplantation muss als Verfahren der 2. Wahl betrachtet werden.
Bei intakter Haut stellt die Drei-Lappen-Transpositionsplastik
nach Schneider u. Vaubel die Therapie der Wahl dar. Als Therapie
der 2. Wahl hat sich die Schmetterlingslappenplastik nach Shaw
bewährt. Zur Vermeidung eines Syndaktylierezidivs durch sekun-
dären Narbenzug (»web creeping«) sollte bei beiden Lappenplasti-
ken die Indikation zur zusätzlichen Vollhauttransplantation an den
lateralen Fingerseiten großzügig gestellt werden.
Ist die Haut im Syndaktyliebereich pathologisch verändert,
so sollte der Hautersatz durch lokale Lappenplastiken erfolgen.
Vor allem bei Verbrennungen stellt die laterodigitale Transpositi-
onslappenplastik nach Bunnell u. Colson die Therapie der Wahl
dar (⊡ Abb. 35.22). Bei intakter Haut im Bereich des Handrückens
und/oder der MP-Gelenke sowie der dorsalen Fingergrundglieder
können die dorsokommissurale Lappenplastik nach Dautel, die
Seagull-flap-Variante der Fähnchenlappenplastik nach Vilain und
die distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis -IV-Lappenreihe
als Therapie der 2. Wahl eingesetzt werden.
Der Einsatz von distal gefäßgestielten Lappenplastiken aus
dem Unterarmbereich, von freien mikrovaskulären Lappenplasti-
ken oder direkten Fernlappenplastiken stellt wegen der vielfältigen
Möglichkeiten lokaler Lappenplastiken zur Kommissurenrekonst-
ruktion und der geringen Funktionseinbuße der Hand bei mono-
fokaler partieller Syndaktylie im Fingerbereich im Gegensatz zum
1. Interdigitalraum eine absolute Ausnahmeindikation dar.
Wegen der langen Immobilisationszeit und der hohen Komplika-
tionsrate sollte die kontinuierliche Hautexpansion nach Radovan und
die kontinuierliche Weichteilextension zur Wiederherstellung einer
Zwischenfingerfalte als letzte Therapiemöglichkeit angesehen werden
( Differenzialtherapie bei Defekten beider Platten der 2.–4. Kommissur).
z Komplette Syndaktylie im Bereich der 2.–4. Kommissur
Erstreckt sich die Syndaktylie über das PIP-Gelenk hinaus, so
besteht eine komplette kutane Syndaktylie ( Kap. 21). Zur Ver-
meidung von Narbenzügen im Bereich der Kommissur sowie zur
Wiederherstellung der physiologischen dorsopalmaren Inklination
empfiehlt es sich, wenn möglich, die Kommissur mit einer groß di-
mensionierten dorsalen Hautlappenplastik nach Bauer zu decken.
Die Lappengrenzen sollten dabei distal die dorsalen proximalen
Hautfalten im Bereich des PIP-Gelenks erreichen und nach late-
ral das mediale Drittel des dorsalen Fingerumfanges nicht über-
schreiten. Um der Zwischenfingerfalte ihr natürliches Aussehen
 950 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

⊡ Abb. 35.23 Korrektur einer angeborenen a b c

kutanen kompletten Syndaktylie beim Erwach-
senen mithilfe einer dorsalen Hautlappenplastik
nach Bauer in Kombination mit zwei lateralen
Vollhauttransplantaten. a Präoperativer Befund:
Ansicht von dorsal, b präoperativer Befund:
Ansicht von palmar, c intraoperativer Befund,
Ansicht von dorsal: Planung der dorsalen
Lappenplastik, sowie der gegenläufigen Zick-
zackinzisionen im Bereich der benachbarten
Finger, d intraoperativer Befund, Ansicht von
palmar: Planung der palmaren Inzision sowie
der gegenläufigen Zickzackinzision im Bereich
der benachbarten Finger, e postoperativer
Befund: Ansicht von dorsal, f postoperativer
d e f
35 Befund: Ansicht von palmar

geben zu können, müssen die dorsalen Inzisionen weiter nach

proximal geführt werden als die palmaren. Zur Vermeidung eines
sekundären narbenbedingten Syndaktylierezidivs muss der dorsale
Lappen palmar 4–5 mm weiter proximal eingenäht werden. Die
entstehenden lateralen Fingerdefekte werden mithilfe von Voll-
hauttransplantaten gedeckt (⊡ Abb. 35.23).
Bei insuffizienter dorsaler Haut im proximalen Kommissuren-
bereich sollte immer versucht werden, den Defekt mit einer lokalen
Lappenplastik zu verschließen. In diesen Fällen hat sich die palmare
Lappenplastik nach Blauth u. Schneider-Sickert oder die kombinier-
te palmare und dorsale Lappenplastik nach Cronin bewährt ( Diffe-
renzialtherapie bei Defekten beider Platten der 2.–4. Kommissur).
Differenzialtherapie bei Defekten beider Platten der
2.–4. Kommissur (Syndaktylien)
Partielle kutane Syndaktylien
▬ Cheiroplastik
▬ (Freie Hauttransplantation)
Intakte Haut
▬ Drei-Lappen-Transpositionsplastik nach Schneider und
Vaubel (+ Hauttransplantation)
▬ Schmetterlingslappenplastik nach Shaw (+ Hauttrans-
plantation)
Vernarbte Haut
▬ Laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell
▬ Dorsokommissurale Lappenplastik nach Dautel
▬ Seagull-flap
▼ der 2.–4. Kommissur und der dorsalen Platte in Kombination mit
▬ Distal gestielte Aa.-metacarpales-dorsales-II- bis -IV-Lappen-
plastiken nach Maruyama
▬ Distal gestielte Aa.-metacarpales-dorsales-II- bis -IV-Lappen-
plastiken nach Quaba und Davison
▬ (Kontinuierliche Hautexpansion nach Radovan)
▬ (Progressive Weichteildistraktion)
Komplette kutane Syndaktylien
▬ Cheiroplastik
▬ Freie Hauttransplantation
▬ Kontinuierliche Hautexpansion nach Radovan
▬ Dorsale Lappenplastik nach Bauer + Hauttransplantation
▬ Palmare Lappenplastik nach Blauth u. Schneider-Sickert +
Hauttransplantation
▬ Kombinierte palmare und dorsale Lappenplastik nach Cronin
+ Hauttransplantation
▬ Distal gestielte A.-interossea-anterior-Lappenplastik nach Hu
▬ Distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach
Penteado bzw. Zancolli
▬ Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock
▬ Cross-arm-Lappenplastik nach McCash
Über die Kommissur hinausgehende Defekte
Mehrdimensionale Defekte des distalen Randes der
2.–4. Kommissur und der dorsalen Platte in Kombination
mit ausgedehnten Handrücken- und proximalen dorsalen
Fingerdefekten
Bei mehrdimensionalen Defekten im Bereich des distalen Randes
ausgedehnten Handrücken- und proximalen dorsalen Fingerde-
35.1 · Allgemeines
fekten sollte primär die Möglichkeit der Spalthauttransplantation
geprüft werden. Bei der freien Hauttransplantation im Gebiet der
Interdigitalfalten gilt das Grundprinzip, dass die Nahtlinien ent-
lang den anatomischen Grenzen der Falte oder parallel zu ihnen
verlaufen sollten. Erstreckt sich ein Hautdefekt auch auf die Finger,
so geschieht der Ersatz einer Falte ebenfalls mit einem sich spitz
verschmälernden Transplantat. Die Nahtlinien des die Dorsalfläche
des Fingers sowie die Interdigitalfalte deckenden Transplantates
sollten sich dabei in spitzem Winkel in der mediolateralen Linie
des Fingers treffen. Ist ein Teil der Faltenhaut intakt, so wird unter
deren Schonung eine zickzackförmige Nahtlinie durchgeführt. In
solchen Fällen ist bei der Operation erhöhte Sorgfalt nötig, da bei
einer Wundheilungsstörung der kleinen Läppchen die zickzack-
förmige Linie zu einem einzigen dicken, schrumpfenden Narben-
strang verschmelzen kann ( Abschn. 35.2.1).
Ist eine Spalthauttransplantation aufgrund eines ersatzschwa-
chen oder ersatzunfähigen Defektgebietes mit exponierter Streck-
sehne und deperiostiertem Knochen nicht möglich, so muss die
Defektdeckung mit einer vaskularisierten Lappenplastik erfolgen.
Bei Handrückendefekten mit Kommissurenbeteiligung sollte zu-
erst geprüft werden, ob gefäßgestielte Lappenplastiken aus dem
Unterarmbereich möglich sind. Bei Handrückendefekten mit
Kommissurenbeteiligung sollte wegen des geringeren Spenderde-
fektes bevorzugt die A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach
Penteado bzw. Zancolli und die A.-interossea-anterior-Lappen-
plastik nach Hu erwogen werden. Die genannten Lappenplastiken
können entweder als fasziokutane Lappenplastiken oder Faszien-
lappenplastiken mit mitteldicker Spalthautdeckung transponiert
werden. Wegen der größeren distalen Reichweite und der damit
verbundenen besseren Möglichkeit der Kommissurenrekonstruk-
tion sollte die A.-interossea-anterior-Lappenplastik nach Hu der
A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zan-
colli vorgezogen werden. Bei zusätzlichen Läsionen im Bereich des
dorsalen distalen Unterarmbereiches ist die Versorgung der A.-
interossea-Lappenplastiken nicht mehr sicher gewährleistet, sodass
die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock das einzig
mögliche Transponat darstellt. Aufgrund der großen Bedeutung
der A. ulnaris für die Versorgung der Hand sollte die distal gestielte
A.-ulnaris-Lappenplastik nach Guimberteau in diesen Fällen nicht
eingesetzt werden.
Sind lokale Lappenplastiken vom Unterarm nicht möglich,
müssen freie mikrovaskuläre oder gestielte Fernlappenplastiken
angewandt werden. Bezüglich der Auswahl des Transplantates gelten
die gleichen Richtlinien wie für die Deckung von Handrückende-
fekten einschließlich der MP-Gelenke, des Kommissurenbereiches
und der Dorsalseite der Grundglieder (s. oben).
Mehrdimensionale Defekte des distalen Randes der
2.–4. Kommissur und der palmaren Platte in Kombination
mit ausgedehnten Hohlhand- und proximalen palmaren
Fingerdefekten
Bei mehrdimensionalen Defekten im Bereich des distalen Randes
der 2.–4. Kommissur und der palmaren Platte in Kombination mit
ausgedehnten Hohlhand- und proximalen palmaren Fingerdefek-
ten ist primär die Möglichkeit der Vollhauttransplantation zu erwä-
gen. Betrifft der Hohlhanddefekt auch den Kommissurenbereich,
so müssen an dem Hauttransplantat zusätzliche Auszipfelungen
geschnitten werden, um sie in die vorher eingelegten Inzisionen
der Zwischenfingerfalten schwenken und hier das Auftreten von
sekundären Kontrakturen verhindern zu können (⊡ Abb. 35.24).
Ist die Defektdeckung mit einem Vollhauttransplantat nicht
möglich, so muss eine vaskularisierte Lappenplastik durchgeführt
951 35
b
a c
⊡ Abb. 35.24 Hautinzision bei mehrdimensionalen Defekten des dista-
len Randes der 2.–4. Kommissur und der palmaren Platte in Kombination
mit ausgedehnten Hohlhand- und proximalen palmaren Fingerdefekten.
a Gezackte Schnittführung im Hohlandbereich, b gezackte Schnittfüh-
rung im lateralen Fingerbereich, c »Kommissurenblick«’: Im Vollhauttrans-
plantat müssen zusätzlich Auszipfelungen angelegt werden und in die
Inzision der Zwischenfingerfalte geschwenkt werden. Die Grenzen der
funktionellen Einheit der Zwischenfingerfalte müssen unbedingt respek-
tiert werden. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)
werden. Bei Hohlhanddefekten mit Kommissurenbeteiligung
sollte zuerst geprüft werden, ob gefäßgestielte Lappenplastiken
aus dem Unterarmbereich einsetzbar sind. Die distal gestielte
A.-radialis-Lappenplastik nach Stock stellt wegen des limitierten
palmaren Schwenkradius der Interossea-Lappenplastiken die ein-
zige Transpositionsmöglichkeit aus dem Unterarmgebiet dar. Soll
die Palmarfläche mehrerer Finger gleichzeitig mit einem Lappen
gedeckt werden, darf die Wundfläche zwischen den Fingern nicht
offenbleiben. Um dies zu vermeiden, wird eine iatrogene Syn-
daktylie (⊡ Abb. 35.30) angelegt. Die sekundäre Rekonstruktion
der Interdigitalräume erfolgt nach den obengenannten Prinzipien
der sukzessiven Auflösung einer partiellen oder kompletten Syn-
daktylie.
Sind lokale Lappenplastiken vom Unterarm nicht möglich, so
müssen freie mikrovaskuläre oder gestielte Fernlappenplastiken
angewandt werden. Bezüglich der Auswahl des Transplantates zur
palmaren Defektdeckung gelten die gleichen Richtlinien wie zur
Deckung von kompletten Hohlhanddefekten einschließlich des
palmaren Kommissuren- und Grundgliedbereiches (s. oben).
Finger
Bei der Deckung von Hautdefekten im Fingerbereich können
Grundglied-(P1-), Mittelglied-(P2-), Endglied-(P3-)Defekte und
kombinierte Grund-(P1-), Mittel-(P2-) und Endglied-(P3-)Defekte
unterschieden werden.
Grundglieddefekte
Palmare Grundglieddefekte
Bei den palmaren Grundglieddefekten ist in der Akutsituation
primär zu entscheiden, ob der Defekt mit einer orthotopen Replan-
tation oder einem heterotopen Gewebetransfer nach dem Gewebe-
bankkonzept nach Chase gedeckt werden kann.
 952 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich
Ist dies nicht möglich, muss als Nächstes geprüft werden, ob der
Defekt mit einer freien Hauttransplantation verschlossen werden
kann. Dies ist der Fall, wenn die palmaren Gefäß-Nerven-Struk-
turen nicht verletzt sind und die Beugesehnenscheide intakt ist.
Für die Defektdeckung in der Akutsituation wird ein mitteldickes
Spalthauttransplantat gewählt. Wenn möglich, sollte bei Sekundär-
rekonstruktionen ein Vollhauttransplantat eingesetzt werden.
Liegt neben dem Hautdefekt auch ein Gefäß-Nerven-Defekt
und/oder eine Beugesehnenverletzung und/oder eine Fraktur vor,
so muss der Hautdefekt mit einer vaskularisierten Lappenplastik
gedeckt werden.
Bei partiellen Defekten, die etwa ein Drittel der gesamten funk-
tionelle Einheit des palmaren Grundgliedes betreffen, sollte primär
die Möglichkeit einer palmaren Translationslappenplastik nach
Hueston ( Abschn. 35.2.5) erwogen werden. Bei partiellen De-
fekten bis etwa 50% der gesamten funktionellen Einheit sollte bei
proximal gelegenen partiellen Defekten die laterodigitale Transpo-
sitionslappenplastik nach Bunnell eingesetzt werden, bei distal ge-
legenen Defekten sollte bevorzugt an die laterale Insellappenplastik
nach Rose gedacht werden ( Abschn. 35.2.6).
Ausgedehnte, auf die funktionelle Einheit des palmaren
Grundgliedes begrenzte Defekte sollten primär mithilfe der dor-
salen Cross-finger-Lappenplastik nach Cronin ( Kap. 38) versorgt
werden. Vor allem bei mitbestehendem palmarem Arteriendefekt
kommt bevorzugt die freie mikrovaskuläre venöse Lappenplastik
nach Yoshimura in ihrer arteriovenösen Variante mit zusätzlicher
dorsaler venöser Abflussmöglichkeit in Betracht.
35
Differenzialtherapie bei palmaren Grundglieddefekten
der Finger
▬ Alle palmaren Grundglieddefekte
– Heterotoper Gewebetransfer aus dem Handbereich
– Freie Hauttransplantation
– Akutsituation: Spalthauttransplantation
– Sekundärrekonstruktion: Vollhauttransplantation
▬ Partielle palmare Grundglieddefekte
– Palmare Translationslappenplastik nach Hueston
– Laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell
– Laterale Insellappenplastik nach Rose
▬ Ausgedehnte palmare Grundglieddefekte
– Dorsale Cross-finger-Lappenplastik nach Cronin
– Venöse Lappenplastik nach Yoshimura
Wegen der aufwendigen Präparation sollten die dorsale Mittelpha-
lanx-Insellappenplastik nach Büchler und Frey nur als Therapie
der letzten Wahl erwogen werden.
Die Therapie von Hautdefekten, die das palmare Grundglied
und die Hohlhand betreffen, erfolgt nach den im Abschnitt »Hohl-
hand« aufgeführten Richtlinien.
Dorsale Grundglieddefekte
Wie bei den palmaren, so ist auch bei allen dorsalen Hautdefekten
im Grundgliedbereich primär zu prüfen, ob der Defekt mit einem
mitteldicken Spalthauttransplantat versorgt werden kann. Dies ist
der Fall, wenn das Peritendineum im Bereich der Strecksehnen
intakt ist.
Bei zusätzlicher Strecksehnenverletzung oder Fraktur muss der
Defekt mit einer vaskularisierten Lappenplastik gedeckt werden.
Bei partiellen Defekten, die etwa ein Drittel der gesamten funk-
tionelle Einheit des dorsalen Grundgliedes betreffen, sollte primär
die Möglichkeit einer palmaren Translationslappenplastik nach
Hueston ( Abschn. 35.2.5) erwogen werden.
Bei partiellen Defekten bis etwa 50% der gesamten funktionel-
len Einheit sollte bei proximal gelegenen partiellen Defekten die
laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell eingesetzt
werden.
Bei ausgedehnten, auf die funktionelle Einheit der dorsalen
Haut des Grundgliedes beschränkten Defekten sollte primär an
die Möglichkeit einer neurovaskulären Insellappenplastik von der
dorsalen Seite des Grundgliedes des benachbarten Fingers im
Sinne eines Fähnchenlappens nach Vilain oder an eine dorsokom-
missurale Lappenplastik nach Dautel gedacht werden. Wegen der
zusätzlichen Immobilisierung eines Nachbarfingers sollte die des-
epidermialisierte reverse Cross-finger-Lappenplastik nach Pakiam
nur als Therapie der 3. Wahl eingesetzt werden.
Bei ausgedehnten, über die funktionelle Einheit der dorsalen
Haut des Grundgliedes hinausgehenden Defekten stellt die distal
gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis -V-Lappenreihe ( Ab-
schn. 35.2.7) die Therapie der 1. Wahl dar. Wegen des geringen
Spenderdefektes kann die freie mikrovaskuläre venöse Lappenplas-
tik nach Yoshimura in mikrochirurgischen Spezialzentren noch
vor der distal gestielten Lappenplastik aus dem Handbereich ein-
gesetzt werden.
Differenzialtherapie bei dorsalen Grundglieddefekten
der Finger
Alle dorsalen Grundglieddefekte
▬ Heterotoper Gewebetransfer aus dem Handbereich
▬ Spalthauttransplantation
Partielle dorsale Grundglieddefekte
▬ Dorsale Translationslappenplastik nach Hueston
▬ Laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell
▬ Desepidermialisierte reverse Cross-finger-Lappenplastik nach
Pakiam
Ausgedehnte dorsale Grundglieddefekte
▬ Neurovaskuläre Insellappenplastik von der dorsalen Seite des
Grundgliedes des benachbarten Fingers
▬ Dorsokommissurale Lappenplastik nach Dautel
▬ Distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach
Hilgenfeldt
▬ Distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis -IV-Lappen-
reihe
▬ Venöse Lappenplastik nach Yoshimura
Mittelglied-(P2-)Defekte
Palmare Mittelglieddefekte
Bei den palmaren Mittelglieddefekten ist primär zu prüfen, ob die
Defektdeckung mit einer freien Hauttransplantation durchgeführt
werden kann. Dies ist der Fall, wenn die palmaren Gefäß-Nerven-
Strukturen nicht verletzt oder mit gut vaskularisiertem Gewebe
bedeckt sind und die Beugesehnenscheide intakt ist.
Liegt neben dem Hautdefekt auch eine Gefäß-, Nerven- und/
oder Beugesehnenverletzung und/oder eine Fraktur vor, muss der
Hautdefekt mit einer vaskularisierten Hautlappenplastik gedeckt
werden. Bei partiellen Defekten, die etwa ein Drittel der gesamten
funktionelle Einheit des palmaren Mittelgliedes betreffen, sollte
primär die Möglichkeit einer palmaren Translationslappenplastik
nach Hueston ( Abschn. 35.2.5) erwogen werden.
35.1 · Allgemeines
Für größere partielle Defekte stellt die dorsale Cross-finger-
Lappenplastik nach Cronin die Therapie der Wahl dar. Wegen
des geringen Spenderdefektes und der fehlenden heterodigitalen
Immobilisierung sollte in Spezialzentren die freie mikrovaskuläre
venöse Lappenplastik nach Yoshimura bevorzugt eingesetzt wer-
den. Sind beide palmaren Fingerarterien intakt, kann als Therapie
der 4. Wahl die homodigitale Insellappenplastik mit retrogradem
Fluss nach Oberlin durchgeführt werden. Wegen der aufwendigen
Präparation sollten die laterale Insellappenplastik nach Rose und
die dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u. Frey
nur als Therapie der letzten Wahl erwogen werden.
Direkte Fernlappenplastiken und freie mikrovaskuläre Lap-
penplastiken – ausgenommen venöse Lappenplastiken – stellen für
den isolierten palmaren Mittelglieddefekt eines einzelnen Fingers
die Ausnahme dar.
Differenzialtherapie bei palmaren Mittelglieddefekten
der Finger
Alle palmaren Mittelglieddefekte
▬ Heterotoper Gewebetransfer aus dem Handbereich
▬ Freie Hauttransplantation
▬ Akutsituation: Spalthauttransplantation
▬ Sekundärrekonstruktion: Vollhauttransplantation
Partielle palmare Mittelglieddefekte
▬ Palmare Translationslappenplastik nach Hueston
▬ Laterale Insellappenplastik nach Rose
Ausgedehnte palmare Mittelglieddefekte
▬ Dorsale Cross-finger-Lappenplastik nach Cronin
▬ Venöse Lappenplastik nach Yoshimura
▬ Homodigitale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach
Oberlin
▬ Dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u. Frey
Dorsale Mittelglieddefekte
Wie bei den palmaren Hautdefekten im Mittelgliedbereich ist auch
bei den dorsalen primär zu prüfen, ob der Defekt mit einem freien
mitteldicken Spalthauttransplantat gedeckt werden kann. Dies ist
der Fall, wenn das Peritendineum der Strecksehne intakt ist.
Bei zusätzlicher Strecksehnenverletzung oder Fraktur muss der
Defekt mit einer vaskularisierten Lappenplastik gedeckt werden.
Bei partiellen Defekten, die etwa ein Drittel der gesamten
funktionelle Einheit des dorsalen Mittelgliedes betreffen, sollte
primär die Möglichkeit einer palmaren Translationslappenplastik
nach Hueston ( Abschn. 35.2.5) erwogen werden. Ist diese Lap-
penplastik nicht ausreichend oder möglich, so kommt als Nächstes
die distal subkutisgestielte Lappenplastik nach Del Bene in Kombi-
nation mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat in Frage. Als
Therapie der 3. Wahl kann die homodigitale Insellappenplastik mit
retrogradem Fluss nach Oberlin eingesetzt werden. Eine nächste
Therapiemöglichkeit ist die desepidermialisierte reverse Cross-
finger-Lappenplastik nach Pakiam.
Bei Defekten im Bereich des Mittelgliedes mit Beteiligung
des dorsalen PIP-Gelenk-Bereiches von Zeige- und Mittelfinger (aus-
gedehnte Defekte) sollte primär an die Möglichkeit einer distal
gestielten A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenreihe bzw. distal ge-
stielten A.-metacarpalis-II- bis -IV-Lappenreihe gedacht werden
( Abschn. 35.2.7). Vor allem bei Defekten, die auch die funktionelle
Einheit der PIP-Gelenke mitbetreffen, sollte die freie mikrovasku-
953 35
läre venöse Lappenplastik nach Yoshimura bedacht werden. Wegen
des durch die Präparation bedingten großen Spenderdefektes des
Gefäß-Nerven-Bündels in der Hohlhand sollte die dorsale Mittel-
phalanx-Insellappenplastik nach Büchler u- Frey nur als Therapie
der letzten Wahl eingesetzt werden.
Direkte Fernlappenplastiken und freie mikrovaskuläre Lap-
penplastiken – ausgenommen freie mikrovaskuläre venöse Lap-
penplastiken – stellen für den isolierten Mittelglieddefekt eines
einzelnen Fingers die Ausnahme dar.
Differenzialtherapie bei dorsalen Mittelglieddefekten
der Finger
Alle dorsalen Mittelglieddefekte
▬ Heterotoper Gewebetransfer aus dem Handbereich
▬ Spalthauttransplantation
Partielle dorsale Mittelglieddefekte
▬ Dorsale Translationslappenplastik nach Hueston
▬ Distal subkutisgestielte Lappenplastik nach Del Bene
▬ Homodigitale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach
Oberlin
Ausgedehnte dorsale Mittelglieddefekte
▬ Distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach
Hilgenfeldt
▬ Distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-II-Lappenplastik nach
Earley u. Milner
▬ Desepidermialisierte reverse Cross-finger-Lappenplastik nach
Pakiam
▬ Venöse Lappenplastik nach Yoshimura
▬ Dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u. Frey
Endglieddefekte  Kap. 38
Kombinierte Grund-, Mittel- und Endglieddefekte
z Kombinierte palmare Grund-, Mittel- und Endglieddefekte
Neben der einfachen Defektdeckung muss bei dieser Gruppe die
Sensibilität im Bereich der Fingerkuppe oder zumindest des do-
minanten Pulpaanteiles wiederhergestellt werden. Nur in seltenen
Fällen rechtfertigt das funktionelle Ergebnis den therapeutischen
Aufwand. Eine Weichteildeckung sollte nur bei ansonsten intak-
tem Finger oder bei polydigitaler Schädigung erfolgen. Abhängig
von der Defekttiefe können verschiedene Therapieverfahren zum
Einsatz kommen.
Bei allen Hautdefekten ist als Erstes zu prüfen, ob in der Akut-
situation eine Deckung mithilfe einer orthotopen Replantation
oder einer heterotopen Gewebetransplantation nach dem Gewebe-
bankkonzept nach Chase erfolgen kann (⊡ Abb. 35.25).
Wenn dies nicht möglich ist, muss als Nächstes geprüft
werden, ob der Defekt mit einer freien Hauttransplantation ver-
schlossen werden kann. Dies ist der Fall, wenn die palmaren
Gefäß-Nerven-Strukturen nicht verletzt und noch mit gut vas-
kularisiertem Gewebe bedeckt sind und die Beugesehnenscheide
intakt ist. Für die Defektdeckung in der Akutsituation wird ein
mitteldickes Spalthauttransplantat gewählt. Wenn möglich, sollte
bei Sekundärrekonstruktionen ein Vollhauttransplantat einge-
setzt werden.
Liegt neben dem Hautdefekt auch eine Gefäß-, Nerven- und/
oder Beugesehnenscheidenverletzung und/oder eine Fraktur vor,
so muss der Hautdefekt mit einer vaskularisierten Lappenplastik
 954 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

⊡ Abb. 35.25 Deckung eines kombinierten pal-

meren Grund-, Mittel- und Endglieddefektes im
Zeigefingerbereich mithilfe der palmaren Haut
des Mittelfingers, der aufgrund seiner Schädi-
gung nicht mehr funktionell rekonstruiert wer-
den kann, im Sinne einer heterotopen Gewebe-
transplantation nach dem Gewebebankkonzept
nach Chase. a Präoperativer Befund und Lap-
penplanung: Die palmare Haut des Mittelfingers
wird als bipedikulär neurovaskulär gestielte Lap-
penplastik gehoben. b Postoperativer Befund:
Eingenähte Lappenplastik im Zeigefingerbe-
reich. Nachamputation des Mittelfingers unter
Erhalt der Grundgliedbasis und Deckung des
Stumpfes mithilfe eines dorsalen Hautlappens.
(Aus Wachsmusth u. Wilhelm 1972) a b

35

a b c d

⊡ Abb. 35.26 Deckung eines kombinierten palmeren Grund-, Mittel- und Endglieddefektes im Zeigefingerbereich mithilfe einer distal gestielten A.-radialis-
Lappenplastik nach Stock. a Klinischer Aspekt vor der 1. Lappenausdünnung, b klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ (Ansicht von palmar): Neben einer
intensiven krankengymnastischen Begleittherapie wird auch eine standardisierte Narbentherapie mit Kompression und Silikonfolie durchgeführt; komplette
Fingerstreckung. c Klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ (Ansicht von lateral): kompletter Faustschluss, d klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ (Ansicht
von radiopalmar): Nur die sehr gute Mobilität der beiden ulnaren Fingerstrahlen rechtfertigt das aufwendige Vorgehen

gedeckt werden. Da die Rekonstruktion derartiger Hautdefekte
einen großen therapeutischen Einsatz benötigt, sollte sicherge-
stellt sein, dass das funktionelle und das ästhetische Ergebnis den
Aufwand rechtfertigen. Bei zusätzlicher Schädigung, wie Gelenk-
steifigkeit, Sehnendefekten oder Sensibilitätsstörungen, sollte im-
mer an die Möglichkeit der Fingerstrahlresektion mit eventueller
Strahltransposition gedacht werden.
Liegen keine zusätzlichen Schädigungen im Bereich des betrof-
fenen Fingers vor, so stellt die distal gestielte A.-radialis-Lappen-
plastik nach Stock die Therapie der Wahl dar (⊡ Abb. 35.26).
Bestehen Kontraindikationen für die A.-radialis-Lappenplas-
tik, muss als nächste Therapiemöglichkeit eine Fernlappenplastik
gewählt werden. Um die Beweglichkeit im Handbereich möglichst
wenig zu beeinträchtigen, sollte zunächst die Möglichkeit einer
freien mikrovaskulären Lappenplastik bedacht werden. Dabei ist,
um neben einem guten funktionellen Ergebnis ein möglichst gutes
ästhetisches Ergebnis zu erzielen, bei der Auswahl der Lappenplas-
tik vor allem auf die Lappendicke zu achten. Bei dünner subkutaner
Fettschicht im Oberarmbereich sollte die freie mikrovaskuläre late-
rale Oberarm-Faszienlappenplastik nach Song ( Abschn. 35.2.12)
gewählt werden. Bei dicker subkutaner Oberarmfettschicht stellt
die A.-temporalis-Faszienlappenplastik nach Smith, kombiniert
mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat, die nächste in Frage
kommende Therapiemöglichkeit dar. Schließlich kann auch die
freie mikrovaskuläre kontralaterale A.-radialis-Faszienlappenplas-
tik nach Yang kombiniert mit einem mitteldicken Spalthauttrans-
plantat, eingesetzt werden.
Ist eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik nicht möglich oder
erwünscht, so stellt die gestielte laterale Cross-arm-Lappenplastik
nach McCash in der Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Jan-
35.1 · Allgemeines
vier die Therapie der Wahl dar. Reicht der Defekt proximal über
die MP-Gelenke hinaus, so kann mit der lateralen Cross-arm-Lap-
penplastik keine ausreichende Weichteildeckung erreicht werden.
In diesen Fällen ist die Bauchhautlappenplastik nach Zoltan oder
die Leistenlappenplastik nach McGregor indiziert. Beide letztge-
nannten Lappenplastiken sollten in der Lambeau-greffe-Technik
nach Colson u. Janvier angewandt werden.
Die Rekonstruktion im Bereich der Fingerkuppe erfolgt nach
den gleichen Richtlinien wie für die Deckung der schräg nach
palmar verlaufenden Endglieddefekte der Zone 4 ( Kap. 38), wo-
bei wegen der bestehenden palmaren Schädigung die homodigi-
tale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Oberlin und
wegen der Gefahr der Gelenkeinsteifung sowie der schlechten
Sensibilität die Thenar-Lappenplastik nach Gatewood nicht einge-
setzt werden sollten.
Differenzialtherapie bei kombinierten Grund-, Mittel-
und Endglieddefekten der Finger
Zusätzliche Schädigung im Fingerbereich
▬ Strahlamputation (mit anschließender Strahltransposition)
Keine zusätzliche Schädigung im Fingerbereich
▬ Primäre Grund-, Mittel- und Endgliedrekonstruktion
– Mikrochirurgische Rekonstruktion (orthotop, heterotop)
– Freie Hauttransplantation
– Distal gestielte A.-radialis-(Faszien-)Lappenplastik nach
Stock (+ Spalthaut)
– Freie mikrovaskuläre laterale Oberarm-(Faszien-)Lappen-
plastik nach Song (+ Spalthaut)
– A.-temporalis-Faszienlappenplastik nach Smith + Spalt-
haut
– Freie mikrovaskuläre kontralaterale A. radialis-Faszien-
lappenplastik nach Yang + Spalthaut
– Laterale Cross-arm-Lappenplastik nach McCash (Lambeau-
greffe-Technik nach Colson u. Janvier)
– Bauchhautlappenplastik nach Zoltan-(Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier)
– Leistenlappenplastik nach McGregor-(Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier)
▬ Sekundäre Pulparekonstruktion
– Neurovaskuläre Pulpalappenplastik nach Buncke u.Rose
– Heterodigitale Insellappenplastik nach Littler
– Mikrochirurgisch resensibilisierte Cross-finger-Lappen-
plastik nach Berger u. Meissl
– Dorsale Cross-finger-Lappenplastik nach Cronin
z Kombinierte dorsale Grund-, Mittel- und Endglieddefekte
Bei dorsalen Hautdefekten, die Grund-, Mittel- und Endglied
gleichzeitig betreffen, ist wiederum als Erstes zu entscheiden, ob
eine Deckung in der Akutsituation mithilfe einer orthotopen Re-
plantation oder einer heterotopen Gewebetransplantation nach
dem Gewebebankkonzept nach Chase erfolgen kann.
Ist dies nicht möglich, so muss als Nächstes geprüft werden,
ob der Defekt mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat ver-
schlossen werden kann. Dies ist der Fall, wenn das Peritendineum
im Bereich des Strecksehnenansatzes intakt ist. Bei zusätzlicher
Strecksehnenverletzung oder Fraktur muss der Defekt mit einer
vaskularisierten Lappenplastik gedeckt werden.
Eine Nagelkomplexrekonstruktion im Fingerbereich stellt eine
Ausnahme dar. Die dorsale Defektdeckung erfolgt nach den glei-
955 35
chen Richtlinien wie die palmare Defektdeckung in diesem Bereich
( Differenzialtherapie bei kombinierten Grund-, Mittel- und Endglied-
defekten der Finger).
z Kombinierte palmare und dorsale Grund-, Mittel- und End-
glieddefekte
Partielle oder komplette, kombinierte palmare und dorsale Grund-,
Mittel- und Endglieddefekte im Fingerbereich sind meist Folge
einer Avulsionsverletzung vom Ringfingertyp oder eines Verbren-
nungs- bzw. Verbrühungstraumas. Neben der einfachen Defekt-
deckung sollte in dieser Gruppe wiederum die Sensibilität im
Kuppenbereich hergestellt werden.
Im Gegensatz zum Daumen sollte im Fingerbereich nur dann
eine Rekonstruktion erwogen werden, wenn Aussicht auf eine be-
friedigende funktionelle und ästhetische Wiederherstellung besteht
oder wenn der geschädigte Finger für die globale Handfunktion
wichtig ist, wie z. B. bei polydigitaler Schädigung.
In jedem Fall muss bei einer Avulsionsverletzung eine Re-
plantation erwogen werden. Wegen der lokalen Gefäßschädigung
hat sich der Einsatz von langen Veneninterponaten bewährt
( Kap. 39).
Ist eine Replantation nicht möglich, so sollte die Strahlresek-
tion mit eventueller Transposition des 2. oder 5. Strahles erfol-
gen. Nur in Ausnahmesituationen erfolgt die Rekonstruktion des
Hautmantels. Diese wird nach den Richtlinien zur Rekonstruktion
palmarer und dorsaler Defekte im Grund-, Mittel- und Endglied-
bereich ( Differenzialtherapie bei kombinierten Grund-, Mittel- und
Endglieddefekten der Finger) durchgeführt.
Polyregionale Defekte
Als polydigitale Hautdefekte werden alle Defekte bezeichnet, die
mindestens 2 Finger und ggf. Anteile der palmaren und/oder der
dorsalen Handflächen betreffen.
Bei der Therapie werden Defekte im Daumenbereich und De-
fekte im Fingerbereich getrennt betrachtet und behandelt.
Hautdefekte im Daumenbereich werden nach den Richtlinien
der Differenzialtherapie bei kombinierten Grundglied- und End-
glieddefekten des Daumens (s. oben) behandelt.
Aufgrund klinischer Erfahrung hat sich für die polyreginalen
Hautdefekte im Handbereich eine Klassifikation in folgende Unter-
gruppen bewährt:
Klassifikation der polyregionalen Defekte im Hand-
bereich
▬ Einfache palmare oder dorsale polydigitale Fingerdefekte
▬ Kombinierte palmare oder dorsale Hand- und Fingerdefekte
▬ Komplexe palmare und dorsale Hand- und Fingerdefekte
Einfache palmare oder dorsale polydigitale Fingerdefekte
Bei komplexen Handverletzungen sollte immer an die Möglichkeit
der Defektdeckung mithilfe des Hautmantels eines oder mehrerer
nicht mehr zu rekonstruierender Finger im Sinne des Gewebe-
bankkonzeptes nach Chase gedacht werden. Die mikrochirurgi-
sche Rekonstruktion ist nur in Ausnahmefällen möglich.
Bei Weichteildefekten, die Palmar- oder Dorsalflächen mehre-
rer Finger betreffen, muss zuerst geprüft werden, ob der Defekt mit
einem Voll- oder Spalthauttransplantat funktionell befriedigend
gedeckt werden kann. Sind keine besonders wichtigen Strukturen,
wie Gefäße, Nerven und Sehnen, exponiert und besteht ein ersatz-
starkes Lager, so reicht in der Akutsituation eine Spalthauttrans-
 956 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich
plantation sowohl für die Palmar- als auch für die Dorsalseite aus.
Bei sekundären Defektdeckungen, z. B. nach Narbenexzision, sollte
auf der mechanisch höher beanspruchten Palmarseite der Finger
ein Vollhauttransplantat eingesetzt werden.
Ist eine freie Hauttransplantation nicht möglich, so ist eine
Defektdeckung mithilfe von Nah- oder Fernlappenplastiken er-
forderlich. Dazu muss geprüft werden, ob eine Deckung ohne Bil-
dung einer iatrogenen Syndaktylie möglich ist. Vor allem dorsale
polydigitale Defekte im Grundgliedbereich können individuell für
jeden Finger nach denselben Therapierichtlinien wie monodigitale
Defekte ( Differenzialtherapie bei kombinierten Grund-, Mittel- und
Endglieddefekten der Finger) versorgt werden.
Ist die polydigitale Defektdeckung an den Fingern nur mit
Bildung einer iatrogenen Syndaktylie zu erreichen, so sollte als
Nächstes geprüft werden, ob dazu eine oder mehrere Lappenplas-
tiken notwendig sind. Polydigitale palmare Defekte von Grund-
oder Mittelglied sind häufig durch mehrere dorsale Cross-fin-
ger-Lappenplastiken vom Nachbarfinger zu decken. Ist aber die
polydigitale Defektdeckung nur durch eine größere Lappenplastik
unter Bildung einer iatrogenen Syndaktylie möglich, so können
nicht defektangrenzende Lappenplastiken aus dem Unterarmbe-
reich bzw. freie mikrovaskuläre oder gestielte Fernlappenplastiken
eingesetzt werden. Um eine Immobilisation nicht betroffener Ext-
remitätenabschnitte zu vermeiden, sollte als Erstes die Möglichkeit
einer distal gestielten A.-radialis-Lappenplastik nach Stock geprüft
werden. Zur Verbesserung des ästhetischen Ergebnisses hat sich
insbesondere für die dorsalen Fingerflächen die distal gestielte A.-
35 radialis-Faszienlappenplastik in Kombination mit einer Spalthaut-
transplantation bewährt.
Für die mechanisch stärker beanspruchten palmaren Fingerbe-
reiche sollte ein fasziokutaner Lappentyp, eventuell mit sekundärer
Lappenausdünnung, gewählt werden (⊡ Abb. 35.27).
Wegen der Gefahr der Beeinträchtigung des N. ulnaris sollte
die distal gestielte A. ulnaris-Lappenplastik nach Guimberteau
nicht mehr angewandt werden. Ist die distal gestielte A.-radia-
lis-Lappenplastik nicht einsetzbar, so kann eine Defektdeckung
nur durch gestielte Fernlappenplastiken oder freie mikrovaskuläre
Lappenplastiken erfolgen. Zur Vermeidung einer längeren post-
operativen Immobilisation mit sekundärer Gelenkeinsteifung und
Notwendigkeit einer zweiten Operation ist einer freien mikrovas-
kulären Lappenplastik der Vorzug zu geben. Für die Dorsalseite hat
sich eine freie mikrovaskuläre Faszienlappenplastik, kombiniert mit
einem mitteldicken Spalthauttransplantat, bewährt. Dazu bieten
sich die A.-temporalis-Faszienlappenplastik nach Smith, die tho-
rakodorsale Faszienlappenplastik nach Wintsch u. Helaly und die
freie mikrovaskuläre A.-radialis-Faszienlappenplastik nach Yang
an. Auf der Palmarseite sind fasziokutane Lappenplastiken, wie die
laterale Oberarmlappenplastik nach Song ( Abschn. 35.2.12) und
die freie mikrovaskuläre kontralaterale A.-radialis-Lappenplastik
nach Yang, zu empfehlen.
Ist eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik nicht möglich oder
sinnvoll, stellt die Cross-arm-Lappenplastik nach McCash in der
Lambeau-greffe-Modifikation nach Colson u. Janvier die Therapie
der Wahl dar. Um einer besonderen Exposition der Spenderstelle
auszuweichen, hat sich die Bauchhautlappenplastik nach Zoltan
bewährt. Hierzu sind zwei unterschiedliche Vorgehensweisen mög-
lich: Im palmaren Fingerbereich vermeidet die Bauchhautlappen-
plastik in der Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier eine
voluminöse Weichteildeckung.
Aufgrund der positiven Erfahrungen mit der Vakuumversie-
gelung nach Fleischmann haben die Muff-Plastik nach Marino
und das Crane-flap-Prinzip nach Millard nur noch geschichtli-
chen Wert, da die Züchtung eines spalthautfähigen Wundgrundes
bzw. eine wundbettverbessernde Eigenschaft durch die negative
topische Drucktherapie in gleicher Weise, aber ohne zusätzlichen
Spenderdefekt, erreicht wird.
Differenzialtherapie bei einfachen palmaren oder
dorsalen polydigitalen Hautdefekten und kombinierte
palmare oder dorsale Handflächen- und Fingerdefekte
▬ (Cheiroplastik)
▬ (Mikrochirurgische Rekonstruktion [orthotop, heterotop])
▬ Vakuumversiegelung
▬ Freie Hauttransplantation (Spalthaut, Vollhaut)
▬ Multiple Cross-finger-Lappenplastiken
▬ Distal gestielte A.-radialis-Faszienlappenplastik nach
Stock
▬ Freie mikrovaskuläre A.-temporalis-Faszienlappenplastik
nach Smith (+ Hauttransplantation)
▬ Thorakodorsale Faszienlappenplastik nach Wintsch u. Helaly
(+ Hauttransplantation)
▬ Freie mikrovaskuläre A.-radialis-Faszienlappenplastik nach
Yang (+ Hauttransplantation)
▬ Laterale fasziokutane Oberarmlappenplastik nach Song
▬ Freie mikrovaskuläre kontralaterale A.-radialis-Lappenplastik
nach Yang
▬ Freie mikrovaskuläre Lappenplastik aus dem Subscapularis-
Gebiet (»Mega-flap« nach Hayden)
▬ Cross-arm-Lappenplastik nach McCash (Lambeau-greffe-
Technik nach Colson u. Janvier)
▬ Leistenlappenplastik nach McGregor (Lambeau-greffe-Tech-
nik nach Colson u. Janvier)
▬ Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffe-Tech-
nik nach Colson u. Janvier)
Kombinierte palmare oder dorsale Handflächen- und
Fingerdefekte
Für kombinierte palmare oder dorsale Handflächen- und Fingerde-
fekte gelten weitgehend die gleichen Richtlinien wie für die einfa-
chen palmaren oder dorsalen polydigitalen Hautdefekte (s. oben).
Da die versorgenden Gefäße der distal gestielten Metakar-
pallappenplastiken meist im Defektbereich liegen, sollten diese
Lappenplastiken gemieden werden. Für die Rekonstruktion der
Zwischenfingerfalten ist besondere Sorgfalt aufzuwenden. Der
häufigste Fehler liegt dabei in der Fehleinschätzung der Größe
der zu bedeckenden Hautfläche im Kommissurenbereich. Die Be-
stimmung der Lappenbreite muss bei gestreckten MP-Gelenken
erfolgen, die Festlegung der ausreichenden Lappenlänge bei kom-
plettem Faustschluss.
Um eine Immobilisation nicht betroffener Extremitätenab-
schnitte zu vermeiden, sollte als Erstes die Möglichkeit einer distal
gestielten A.-radialis-Lappenplastik nach Stock geprüft werden. Zur
Verbesserung des ästhetischen Ergebnisses hat sich insbesondere
für die dorsalen Fingerflächen die distal gestielte A.-radialis-Faszi-
enlappenplastik in Kombination mit einer Spalthauttransplantation
bewährt. Für die mechanisch stärker beanspruchten palmaren
Fingerbereiche sollte ein fasziokutaner Lappentyp, eventuell mit
sekundärer Lappenausdünnung, gewählt werden (⊡ Abb. 35.27).
Wegen der Größe des zu deckenden Defektes kann auch an
eine Leistenlappenplastik nach McGregor, an eine mikrovaskuläre
Mehrkomponenten-Lappenplastik aus dem A.-subscapularis-Ge-
biet (⊡ Abb. 35.11) gedacht werden.
35.1 · Allgemeines
957 35

a b c d

e f h

i j k l

⊡ Abb. 35.27 Deckung eines ausgedehnten palmaren Defektes im Bereich der Hohlhand und des 2.–4. Fingers nach Decollement-Verletzung mithilfe einer
distal gestielten A.-radialis-Lappenplastik nach Stock in Kombination mit einer Spalthauttransplantation im Bereich der dorsalen Fingerdefekte. a Postoperativer
Befund: Ansicht von dorsal, b postoperativer Befund: Ansicht von palmar, c Trennung der iatrogenen Syndaktylie zwischen Zeigefinger und Mittelfinger: intraope-
rativer Aspekt, d Trennung der iatrogenen Syndaktylie zwischen Zeigefinger und Mittelfinger: klinischer Aspekt nach 6 Monaten, Ansicht von palmar, e Trennung
der iatrogenen Syndaktylie zwischen Mittelfinger und Ringfinger, Ansicht von palmar: Planung der Hautinzision, f Trennung der iatrogenen Syndaktylie zwischen
Mittelfinger und Ringfinger, Ansicht von dorsal: Planung der Hautinzision, g Trennung der iatrogenen Syndaktylie zwischen Mittelfinger und Ringfinger, Ansicht
von frontal: Planung der Hautinzision nach Buck-Gramcko, h Trennung der iatrogenen Syndaktylie zwischen Mittelfinger und Ringfinger, Ansicht von fronal: Zu-
stand nach Fingertrennung und Einnähung der Hautlappen, i Trennung der iatrogenen Syndaktylie zwischen Mittelfinger und Ringfinger, Ansicht des Ringfingers
von lateral: Zustand nach Fingertrennung und Einnähung der Hautlappen. Die Restdefekte werden mit Vollhauttransplantaten gedeckt. j Postoperatives Ergeb-
nis 1 Jahr nach Syndaktylietrennung, Ansicht von dorsal: komplette Fingerstreckung, k postoperatives Ergebnis 1 Jahr nach Syndaktylietrennung, Ansicht von
palmar: komplette Fingerstreckung, l postoperatives Ergebnis 1 Jahr nach Syndaktylietrennung, Ansicht von palmar: komplette Fingerbeugung
 958 Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich
Kombinierte palmare und dorsale Handflächen- und
Fingerdefekte
Weitgehender oder kompletter Verlust der Haut im Handbereich
ist meist durch Verbrennungen, Verbrühungen oder Avulsions-
verletzungen verursacht, wobei das Skelettsystem und die Sehnen
häufig erhalten bleiben. Dementsprechend sind die Möglichkeiten
der Weichteildeckung stark limitiert, funktionelle und ästhetische
Ergebnisse unbefriedigend. Da jedoch auch bei diesen Handver-
letzungen immer noch mehr Funktion erhalten werden kann, als
jede heute erwerbbare Prothese bietet, ist eine Rekonstruktion auf
jeden Fall anzustreben. Folgende Grundprinzipien haben sich bei
der Versorgung der kompletten Degloving-Verletzung der Hand
bewährt:
1. Adäquates Débridement am Unfalltag: Im Fingerbereich
werden die denudierten Endglieder amputiert. Die Ge-
lenkkapseln (v. a. MP-Gelenkkapsel der Finger) müssen
als »sensible Ersatzorgane« erhalten bleiben. Temporärer
Verband mithilfe künstlicher Hautersatzstoffe (z. B. Epigard,
⊡ Abb. 35.28b) oder besser einer Vakuumversiegelung nach
Fleischmann.
2. Bestmögliche Versorgung des 1. Strahls ( Differenzialtherapie
bei kombinierten palmaren und dorsalen Grund- und Endgliedde-
fekten des Daumens »Ringfingertypverletzung«), wenn immer
möglich unter Verwendung eines freien mikrochirurgischen
Transplantats aus dem Großzehenbereich (⊡ Abb. 35.28).
3. Geplanter »second look« nach 24–48 h: Die Durchblutung im
Fingerbereich bestimmt dabei das weitere rekonstruktive Vor-
35 gehen (s. unten):
a) Liegt eine ausreichende Durchblutung der distalen Fin-
geranteile sowohl der Endphalangen als auch der Sehnen
vor, so kann eine möglichst einfache Form des Hautersat-
zes gewählt werden. Besteht ein intaktes Peritendineum, so
reicht in der Akutsituation sowohl für die Palmar- als auch
für die Dorsalseite ein mitteldickes Spalthauttransplantat
aus.
b) Liegt keine ausreichende Durchblutung vor, bestehen zwei
Möglichkeiten:
1. Erneutes Débridement »bis auf blutendes Gewebe«
und erneut eine Vakuumversiegelung anbringen. Es
kann 2–3 Wochen dauern, bis genügend spalthautfä-
higes Granulationsgewebe gezüchtet wurde, um eine
mitteldickes Spalthauttransplantat erfolgreich zur
Einheilung zu bringen. Bis zur kompletten Deckung
können mehrere Nachoperationen notwendig sein.
2. Durchführung einer freien mikrovaskulären Lap-
penplastik oder gestielten Fernlappenplastik zur
Deckung des Defektes im Fingerbereich. Zur Er-
haltung der Fingerlänge sind mehrere gleichwertige
Vorgehensweisen möglich. Da zur Lappenausdün-
nung mehrere Eingriffe unvermeidlich sind, müssen
Aufwand und Risiko mit dem Patienten genau be-
sprochen werden, vor allem auch im Hinblick auf das
nicht selten funktionell und ästhetisch bescheidene
Ergebnis. Bei komplettem Weichteilverlust im Hand-
bereich ist die A.-subscapularis-Mega-Lappenplastik
nach Hayden die Methode der Wahl. Damit können
Hand- und Fingerrücken durch einen Faszienlap-
penanteil, die Hohlhand durch einen fasziokutanen
Lappenanteil gedeckt werden. Bei palmaren Finger-
defekten kann nach den oben beschriebenen Richt-
linien entweder eine zweite freie mikrovaskuläre
Lappenplastik, bei der keine sekundären Gelen
trakturen im Bereich der verletzten Extremität durch
postoperative Immobilisation zu erwarten sind, oder
eine direkte Fernlappenplastik angewandt werden.
Als Therapie der 2. Wahl kann eine freie mirko-
vaskuläre Transplantation des Omentum majus als
Carrier für ein Spalthauttransplantat erfolgen. Der
Spenderdefekt durch die notwendige Laparotomie
muss beachtet werden. Alternativ kann bereits in
der Akutsituation die Hautdefektdeckung mit einer
paarigen Bauchhautlappenplastik nach Miura u. Na-
kamura oder einer kombinierten Lappenplastik aus
dem lateralen Oberschenkelbereich – für die Finger
– und aus dem Leistenbereich – für den Daumen
– erfolgen. Nach 10–14 Tagen kann mit dem Lap-
pentraining begonnen werden, die Durchtrennung
kann nach 4–5 Wochen erfolgen. Wird die Hand mit
einer Bauchhautlappenplastik nach Zoltan gedeckt,
so kann nach 10–14 Tagen die Lappenumschneidung
beginnen. Nach den notwendigen lappenvorberei-
tenden Operationen kann etwa 6 Wochen später ein
»random pattern flap« gehoben und der Handdefekt
gedeckt werden. Bei dieser Vorgehensweise besteht
allerdings die Gefahr von Einsteifungen aller Ge-
lenke der betroffenen Extremität. Durch keine der
genannten Vorgehensweisen wird die Sensibilität im
Handbereich wiederhergestellt.
4. Zur Verbesserung der Weichteilsituation im palmaren und/
oder dorsalen Handbereich können weitere rekonstruktive
Operationen entsprechend den Bedürfnissen des Patienten
nach den oben beschriebenen Prinzipien geplant werden.
5. Um das ästhetische Ergebnis zu verbessern, kann eine äs-
thetische oder passive Handprothese rezeptiert werden
(⊡ Abb. 35.28l).
Differenzialtherapie bei kombinierten palmaren
und dorsalen Handflächen- und Fingerdefekten im
Fingerbereich
▬ Ausreichende Durchblutung
– Vakuumversiegelung nach Fleischmann → Spalthaut-
transplantation
– (→ Sekundärrekonstruktion entsprechend den Bedürfnis-
sen des Patienten)
▬ Ungenügende Durchblutung
– Freie mikrovaskuläre Mega-flap-Lappenplastik aus dem
Subskapularisgebiet nach Hayden
– Freie mikrovaskuläre Omentum-majus-Lappenplastik nach
Kiricuta
– Paarige Bauchhautlappenplastik nach Miura und Naka-
mura
– Kombinierte Lappenplastik aus dem lateralen Oberschen-
kel- und Leistenbereich
– Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Crane-flap-Technik
nach Millard)
– (→ Sekundärrekonstruktion entsprechend den Bedürfnis-
sen des Patienten)
Kombinierter Weichteil-Knochen-Defekt (Typ D)
Eine optimale Knochendefektedeckung kann nur dann erzielt wer-
den, wenn sowohl Rekonstruktionszeitpunkt als auch Rekonstruk-