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Chirurg
https://doi.org/10.1007/s00104-019-0797-4

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Redaktion
M. Betzler, Essen
H.-J. Oestern, Celle
P. M. Vogt, Hannover

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Ärztekammern anerkennungsfähig. Es Patellafrakturen
werden 3 Punkte vergeben.

Anerkennung in Österreich und

der Schweiz
Gemäß Diplom-Fortbildungs- Zusammenfassung
Programm (DFP) werden die auf Patellafrakturen sind mit ca. 1 % aller Frakturen selten. Ursächlich ist zumeist ein direkter
CME.SpringerMedizin.de erworbenen
Fortbildungspunkte von der Anprall auf das gebeugte Knie. Die Diagnose wird in Zusammenschau des Unfallmechanis-
Österreichischen Ärztekammer 1:1 als mus, der klinischen Untersuchung und der Bildgebung gestellt. Im konventionellen Rönt-
fachspezifische Fortbildung angerechnet gen wird das Ausmaß der Verletzung oft unterschätzt, sodass meist eine CT notwendig ist.
(§26(3) DFP Richtlinie).
Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung des Streckapparates und die anatomische Re-
Die Schweizerische Gesellschaft für
Chirurgie vergibt 1 Credit für die konstruktion der Gelenkfläche. Die Art der Behandlung richtet sich nach dem Frakturtyp.
Zertifizierte Fortbildung in Der Chirurg. Die Zuggurtungsosteosynthese ist bis dato die am häufigsten verwendete Osteosynthese-
technik. Komplikationen wie sekundäre Dislokationen, Migration der K-Drähte und in
Kontakt
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der Folge Revisionseingriffe sind in bis zu 30 % der Fälle beschrieben. Für die kanülier-
Tel. 0800 77 80 777 te Schraubenosteosynthese konnte bereits eine höhere biomechanische Stabilität nachge-
E-Mail: kundenservice@springermedizin.de wiesen werden. Winkelstabile Platten scheinen insbesondere bei Trümmerfrakturen von
Vorteil zu sein, Langzeitergebnisse hierzu stehen noch aus.
Schlüsselwörter
Zuggurtungsosteosynthese · Schraubenosteosynthese · Plattenosteosynthese · Patellaplatte ·
Biomechanik

Der Chirurg
CME
Ursächlich für Patellafrakturen
sind zu 78,3 % Verkehrsunfälle mit
direktem Anprall auf das gebeugte
Kniegelenk
Die Retinakula bilden den Reserve-
streckapparat des Kniegelenkes
Als Hypomochlion verlagert
die Patella den Hebelarm des
M. quadrizeps nach ventral und
verstärkt so seine Kraft um bis zu
30 %
Der Chirurg
Lernziele
Nach der Lektüre dieses Beitrags ...
4 sind Sie in der Lage, die Bedeutung der Patella im Streckapparat des Kniegelenkes zu
beschreiben, und haben Grundkenntnisse in Anatomie und Biomechanik der Patella,
4 können Sie eine Patellafraktur differenziert diagnostizieren und klassifizieren,
4 kennen Sie die verschiedenen Therapieoptionen und wissen um deren Vor- und
Nachteile,
4 wissen Sie, bei welchem Frakturtyp welche Therapieoption zu bevorzugen ist.
Hintergrund
Patellafrakturen zählen mit ca. 1 % aller Frakturen zu den seltenen Frakturen. Betroffen sind in
der Mehrzahl Männer im Alter zwischen 20 und 50 Jahren [1, 2]. Der Großteil der Frakturen
ist geschlossen, nur 6–7 % der Frakturen sind offen [1, 3]. Ursächlich sind in 78,3 % der Fälle
Verkehrsunfälle mit einem direkten Anprall auf das gebeugte Kniegelenk, gefolgt von Arbeitsun-
fällen mit 13,7 % und häuslichen Unfällen mit 11,4 % [4, 5]. Periprothetische Patellafrakturen im
Rahmen der Knieendoprothetik und meist bei Retropatellarersatz in der Revisionsendoprothetik
gelten mit einer Inzidenz von 0,68% als typische Komplikation [6].
Anatomie und Biomechanik
Die Patella ist das größte Sesambein des menschlichen Körpers und ist in ihrer Funktion als
Hypomochlion in die Sehne des M. quadrizeps femoris eingebettet. Die tiefen Sehnenfasern
der Quadrizepssehne inserieren gelenknah an der Patella, die oberflächlichen verlaufen über die
Patella und das distal gelegene Lig. patellae bis an die Tuberositas tibiae. Medial und lateral
inserieren die sog. Retinakula, aponeurotische Fasern des M. quadrizeps [5, 7]. Sie bilden den
Reservestreckapparat, welcher auch bei einer Fraktur der Patella eine, wenn auch abgeschwächte
Streckung im Kniegelenk ermöglichen kann [8]. Die Hauptdurchblutung der Patella erfolgt über
inferomedial. Scapinelli berichtete bereits 1967 über Osteonekrosen des proximalen Pols nach
Querfrakturen der Patella ([9, 10]; . Abb. 1).
In ihrer Funktion als Hypomochlion verlagert die Patella den Hebelarm des M. quadrizeps nach
ventral und verstärkt so seine Kraft um bis zu 30 % [12]. Beim Bergab- oder Treppenheruntergehen
wirkt sie zudem bremsend durch die Umwandlung von Zug- in Kompressionskräfte [13, 14]. Im
Rahmen dieser patellofemoralen Gelenkreaktion entstehen Druckkräfte vom 3,3- bis 7,6-Fachen
des Körpergewichtes im Patellofemoralgelenk [15].
Fractures of the patella
Abstract
With 1% of all skeletal fractures patellar fractures are rare. The majority of cases are caused by
a direct trauma to the flexed knee. The diagnosis is made via the injury mechanism as well as
the physical and radiological findings. In conventional x-ray imaging the extent of injury often is
underrated, which mostly leads to the necessity of a computed tomography (CT) scan. The aim of
the treatment is the reconstruction of the extensor mechanism and the anatomical reconstruction
of the articular surface. The type of treatment depends on the fracture type. Tension band wiring
still is the most frequently practiced technique. Complications, such as secondary dislocation or
migration of the K-wires resulting in revision surgery have been described in up to 30% of the
cases. Studies could already show a higher biomechanical stability of osteosynthesis via cannulated
screws. Especially in cases of comminuted fractures, osteosynthesis via a locking plate seems to
have several advantages but long-term results are not yet available.
Keywords
Tension band wiring · Screw osteosynthesis · Plate osteosynthesis · Patellar plate · Biomechanics
 CME

Klinik und Diagnostik

Die Diagnose einer Patellafraktur ergibt sich aus der
Zusammenschau aus Unfallmechanismus, klinischer
Untersuchung und radiologischem Befund. Inderklini-
schen Untersuchung zeigt sich eine präpatellare Schwel-
lung mit lokalem Druckschmerz und ggf. einem pal-
pablen Defekt zwischen den Frakturfragmenten. Eine Eine aktive Streckfähigkeit im
erhaltene aktive Streckfähigkeit im Kniegelenk schließt Kniegelenk schließt bei intakten

Î bei intakten Retinakula (Reservestreckapparat) eine

Abb. 1 8 Magnetresonanztomogramm einer
linken Patella mit Anschnitt der inferomedialen
Gefäße (Pfeil). (Aus [11])
Fraktur der Patella nicht aus.
Retinakula eine Fraktur der Patella
nicht aus
Neben der nativ-radiologischen Darstellung der Pa-
tella im anterior-posterioren (a.p.), seitlichen und tan-
gentialen Strahlengang spielt bei komplexen Frakturen Bei komplexen Frakturen spielt die
die Computertomographie (CT) eine entscheidende CT eine entscheidende Rolle zur
Rolle zur exakten Darstellung der Fraktur. In 88 % der exakten Darstellung der Fraktur
Fälle ist bei Patellafrakturen zusätzlich der distale Pol
betroffen. Dies wird lediglich in 44 % der Fälle nativ-
radiologisch erfasst. In 49 % der Fälle führt eine com-
putertomographische Darstellung der Fraktur zu einer
Änderung des Behandlungsplans ([16]; . Abb. 2). Bei
Verdacht auf begleitende Kniebinnenschäden ist eine
Magnetresonanztomographie (MRT) indiziert.

Klassifikation
Die Patellafraktur kann in Quer-, Längs-, Mehrfragment- und osteochondrale Frakturen eingeteilt
werden. Die gängigsten Klassifikationen sind die AO(Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese)-
Klassifikation (. Abb. 3) und die Klassifikation nach Speck und Regazzoni (. Abb. 4). Wobei die Die Klassifikation nach Speck und
Klassifikation von Speck und Regazzoni aus dem Jahr 1994 letztlich eine Modifikation der AO- Regazzoni beschreibt Frakturver-
Klassifikation ist, die sich nicht am Ausmaß der Gelenkbeteiligung, sondern am Frakturverlauf, lauf, Frakturlokalisation sowie
der Frakturlokalisation sowie dem Ausmaß der Dislokation orientiert [17, 18]. Ausmaß der Dislokation

Therapie
Ziel der Therapie von Patellafrakturen ist die Erhaltung bzw. Wiederherstellung des Streckappa-
rates und der Gelenkfläche. Gelingt dies nicht, drohen frühzeitig degenerative Veränderungen
und hieraus resultierende Bewegungseinschränkungen [19]. Des Weiteren ist eine frühfunk-
tionelle Übungsbehandlung unabhängig von der Behandlungsmethode zur Vermeidung von
Kontrakturen erstrebenswert [5].

Konservative Therapie
Bei erhaltenem Streckapparat können undislozierte Längsfrakturen ohne Gelenkstufe konservativ Bei erhaltenem Streckapparat
therapiert werden, wobei die Integrität des Streckapparates klinisch durch aktive Quadrizeps- können undislozierte Längsfraktu-
anspannung unter Palpation die Patella evaluiert werden kann. Bildgebend können MRT und ren ohne Gelenkstufe konservativ
die Sonographie zur Anwendung kommen. In der Regel ist bei nichtdislozierten Frakturen der therapiert werden
Streckapparat intakt, bei dislozierten Frakturen rupturiert. Ebenfalls konservativ behandelt wer-
den können Quer- und Mehrfragmentfrakturen, deren Dislokation und Gelenkstufen je unter
2 mm betragen, sowie Polfrakturen ohne eine Beteiligung der Gelenkfläche [1, 20, 21]. Jedoch
neigen diese Frakturen durch Kontraktur des M. quadrizeps bzw. im Falle der Längsfrakturen
durch Zug durch die Retinakula zu sekundärer Dislokation, weshalb regelmäßige radiologische
Verlaufskontrollen zwingend erforderlich sind.
Die funktionelle Behandlung beinhaltet eine Knieruhigstellungsorthese mit möglicher Voll-
belastung in Streckung sowie eine sukzessive Steigerung der Flexion unter Vermeidung einer
aktiven Extension im Kniegelenk für 6 Wochen, wobei das Ausmaß der gestatteten Flexion vom

Der Chirurg
CME

Abb. 2 8 60-jährige Patientin nach Sturz. a Röntgenaufnahme seitlich nach Trauma, b, c Röntgenaufnahmen post-
operativ anterior-posterior und seitlich. d Postoperativ kommt es im Verlauf zu einer sekundären Dislokation, da
die distale (in der Koronarebene liegende) Polfraktur initial im Röntgenbild nicht gesehen wurde. Die präoperative
Durchführung einer Computertomographie ist deshalb auch bei scheinbar einfachen Frakturen empfehlenswert.
(Aus [11])

Abb. 3 9 AO(Arbeitsgemeinschaft
Osteosynthese)-Klassifikation der
Patellafrakturen. Typ A: extraartiku-
läre Frakturen, Typ B: partiell intraar-
tikuläre Frakturen, Typ C: vollständig
intraartikuläre Frakturen. (Aus [11])

Frakturtyp ebenso wie von der Compliance des Patienten abhängt; je komplexer die Fraktur
und damit die drohende sekundäre Dislokation, desto restriktiver die funktionelle Behandlung.
Bei ausreichender Compliance kann eine B1- oder auch C1-Fraktur nach AO beispielsweise die
ersten 2 Wochen mit 0–0–30°-Flexion in anliegender Orthese mit einer Steigerung der Flexion
um 30° alle 2 Wochen unter strenger Vermeidung einer aktiven Extension physiotherapeutisch
assistiert mobilisiert werden.

Der Chirurg
 CME

Abb. 5 8 Operativer Zugang zur Osteosynthese einer Patellafraktur. (Aus

[11])

Abb. 4 8 Klassifikation der Patellafrakturen nach Speck und Regazzoni.

Typ A: Längsfrakturen (A1 undisloziert, A2 disloziert, A3 mit Fragment),
Typ B: Querfrakturen (B1 Polabriss, B2 einfache Querfraktur, B3 Querfraktur
mit Fragment), Typ C: Mehrfragmentfraktur (C1 undisloziert, C2 disloziert
<2 mm, C3 mit Berstung >2 mm). (Aus [11])

Operative Therapie
Indikationen zur operativen Therapie sind
4 Frakturen mit einer Dislokation oder Gelenkstufe über 2 mm,
4 offene Frakturen,
4 Frakturen mit aufgehobener Streckfähigkeit im Kniegelenk sowie
4 osteochondrale Frakturen [22].

Ziele der operativen Versorgung sind die stufenlose Wiederherstellung der retropatellaren Gelenk-
fläche sowie eine frühfunktionelle Nachbehandlung. Die besten Ergebnisse nach Osteosynthese

Der Chirurg
CME
Für die Visualisierung der Fraktur
sowie deren Reposition empfiehlt
sich eine laterale Arthrotomie
Die Zuggurtungsosteosynthese
stellt die von der AO empfoh-
lene Standardversorgung der
Patellafraktur dar
Der Chirurg
Abb. 6 8 45-jähriger Patient nach Sturz. a, b Computertomogramme koronar und sagittal präoperativ, c, d Rönt-
genaufnahmen anterior-posterior und seitlich postoperativ nach Zuggurtungsosteosynthese. (Aus [11])
einer Patellafraktur sind nach exakt anatomischer Frakturreposition und stabiler Osteosynthese
zu erwarten [23]. Welches Osteosyntheseverfahren wann zum Einsatz kommt, hängt neben der
Frakturklassifikation von der Weichteilsituation, der Knochenqualität, dem operativen Setting
und der Erfahrung des Operateurs ab.
Operativer Zugang
Der Zugang erfolgt längsverlaufend median über der Patella. Dies ermöglicht einen guten Überblick
über die Fraktur und den Streckapparat. Der von medial kommende Ramus infrapatellaris nervi
sapheni sollte geschont und so eine postoperative Hypästhesie vermieden werden ([14]; . Abb. 5).
Für die Visualisierung der Fraktur sowie deren Reposition empfiehlt sich eine laterale Ar-
throtomie und je nach Ausmaß der Gelenkflächenbeteiligung die Eversion der Patella [24]. Da
die Blutversorgung der Patella von inferomedial kommt, ist von einer medialen Arthrotomie
abzusehen [9, 10, 24, 25]. Eine spätere Implantation einer Endoprothese ist über den gleichen
Hautschnitt möglich.
Zuggurtungsosteosynthese
Die Zuggurtungsosteosynthese stellt die von der AO empfohlene Standardversorgung der Patel-
lafraktur dar [26]. Biomechanisch konnte die Funktionsfähigkeit des Prinzips der Zuggurtung,
welches auf der Umwandlung von Zug- in Druckkräfte beruht, im Bereich der Patella jedoch
nie bewiesen werden. Bereits 1997 beschrieb Labitzke die mangelhafte Kompression durch eine
rigide Cerclage gerade auf den gelenknahen Anteil der Fraktur [27]. Nicht selten kommt es zu
einem Versagen der Osteosynthese, einer Migration der Drähte sowie einer Irritation der Weich-
teile durch die Drähte ([23, 28]; . Abb. 1). Dies ist v. a. bei Trümmerfrakturen zu beobachten
 CME

Abb. 7 8 60-jähriger Patient nach Sturz mit inferiorer Polfraktur. a Röntgenaufnahme seitlich nach Trauma,
b, c postoperative Röntgenaufnahmen anterior-posterior und seitlich einer Schraubenosteosynthese mit kanülier-
ten Schrauben mit Teilgewinde und begleitender Drahtcerclage

Abb. 8 8 30-jähiger Patient nach Verkehrsunfall. a Röntgenaufnahme der Trümmerfraktur seitlich präoperativ, b,
c Röntgenaufnahmen anterior-posterior und seitlich postoperativ nach Plattenosteosynthese

[29]. 15–30 % der Patienten beklagen funktionelle Einschränkungen [23]. Bei technisch korrekter
Anwendung kann die Zuggurtungsosteosynthese jedoch auch bei komplexen Trümmerfrakturen
erfolgreich eingesetzt werden (. Abb. 6).
Entscheidend bei der Zuggurtungsosteosynthese ist die korrekte Durchführung . . .
4 mit zwei streng parallelen K-Drähten,
4 mit einer möglichst nah an der Patella platzierten Zuggurtung sowie
4 mit einer ausreichenden Kürzung der Drahtenden mit Umbiegen der Drähte.

Im Falle von Trümmerfrakturen sind meist zusätzliche Zugschrauben oder zirkuläre Cerclagen Im Falle von Trümmerfrakturen sind
notwendig. Liegt zusätzlich ein distaler Polausriss vor, kann z. B. eine ergänzende Fadenfixierung meist zusätzliche Zugschrauben
erfolgen, welche mittels einer transossären McLaughlin-Schlinge gesichert werden kann. oder zirkuläre Cerclagen notwendig
Zur Minimierung der drahtassoziierten Komplikationen setzen verschiedene Autoren bereits
nichtmetallische Cerclagematerialien mit guten Ergebnissen in den ersten retrospektiven Nachun- Zur Minimierung der drahtasso-
tersuchungen bei allerdings kleinen Patientenkollektiven ein [30, 31]. Wright et al. konnten zudem ziierten Komplikationen werden
in einer ersten biomechanischen Studie die höhere Stabilität der nichtmetallischen Zuggurtung auch nichtmetallische Cerclage-
im Vergleich mit Stahlimplantaten nachweisen [32]. materialien eingesetzt

Kanülierte Schraubenosteosynthese
Bei einfachen Querfrakturen und Polabrissen mit guter Knochensubstanz ist die Schraubenosteo-
synthese mit oder ohne begleitende Zuggurtung möglich und der Zuggurtung mittels Drahtcerclage
überlegen. Die beiden Schrauben dienen der Längsstabilisierung und durch ihr Teilgewinde der

Der Chirurg
CME
Durch den Einsatz kanülierter
Schrauben kann die Zuggurtung
auch über die Schrauben erfolgen
Arthrosen und Chondromalazien
sind oft in einer unzureichenden
Rekonstruktion der Gelenkfläche
begründet
Winkelstabile Platten eignen sich
gerade bei Trümmerzonen und
osteoporotischem Knochen
Der Chirurg
Abb. 9 8 60-jährige Patientin nach Stolpersturz. a Röntgenaufnahme der Querfraktur seitlich intraoperativ, b Rönt-
genaufnahme seitlich intraoperativ nach Plattenosteosynthese, c Computertomogramm postoperativ
Kompression der Frakturfragmente. Durch den Ein-
satz kanülierter Schrauben kann die Zuggurtung oder
Cerclage auch über die Schrauben erfolgen (. Abb. 7).
Dies minimiert das Risiko der Drahtmigration und
Weichteilirritation und erhöht die Stabilität der Osteo-
synthese [33]. Biomechanische Studien konnten eine
signifikant höhere Stabilität der Schraubenosteosynthe-
se (mit oder ohne begleitende Zuggurtung/Cerclage)
zeigen [33].
Auch nach Schraubenosteosynthese werden insbe-
sondere bei Trümmerfrakturen der Patella immer wie-
der posttraumatische Arthrosen und Chondromala-
zien, die oft in einer unzureichenden Rekonstrukti-
on der Gelenkfläche begründet sind, beschrieben [5,
22]. 15–30 % dieser Patienten weisen in der Folge eine
funktionelle Beeinträchtigung auf, 3 % ein insgesamt
schlechtes Ergebnis [23].
Abb. 10 8 20-jähriger Patient nach Sturz. Rönt-
genaufnahme seitlich nach Schraubenosteo-
Plattenosteosynthese synthese einer distalen Polavulsion mit sekun-
Zur Versorgung mehrfragmentärer und Trümmerfrak- därer Dislokation postoperativ. Im Rahmen der
turen der Patella wurden winkelstabile Osteosynthese- Revisionsoperation war nur noch die Resektion
platten entwickelt. Sie werden in verschiedenen Form- des distalen Pols möglich
varianten angeboten. Die pfeilförmige Variante eignet
sich beispielsweise für die Osteosynthese von Frakturen mit größeren Fragmenten, die stern-
förmige Variante für Trümmerfrakturen. Beide Platten sind anatomisch vorgeformt. Aufgrund
ihrer Winkelstabilität können die Platten gerade bei Trümmerzonen und osteoporotischem Kno-
chen oder bei einfachen Querfrakturen zur frühfunktionellen Behandlung angewendet werden
(. Abb. 8 und 9).
Wurm et al. konnten in biomechanischen Untersuchungen am Kunstknochen eine signifikant
höhere Stabilität der Patellaplatte im Vergleich zur Zuggurtungsosteosynthese nachweisen [34].
Bei 350 N kam es nach Zuggurtungsosteosynthese unter kombinierten Zug- und Biegebelas-
tungen zu einer Erweiterung des Frakturspaltes auf 2,4 mm und somit zu einem Versagen der
Osteosynthese. Nach Osteosynthese mit der winkelstabilen Platte kam es bei 1052 N zu einer
maximalen Erweiterung des Frakturspaltes von 1,8 mm [34]. In einer Nachuntersuchung von
65 Patienten nach Plattenosteosynthese beschrieben Wurm et al. zufriedenstellende Ergebnisse im
Follow-up. 10,5 % der Patienten beklagten belastungsabhängige Schmerzen und 10,5 % endgradige
Bewegungseinschränkungen, allerdings bei einer Flexionsfähigkeit >100° [22].
 CME

Abb. 11 8 52-jähriger Patient nach Sturz auf das Kniegelenk. a Präoperatives seitliches Röntgenbild der Trümmer-
fraktur mit Polavulsion, b präoperatives Computertomogramm, c postoperatives seitliches Röntgenbild nach Plat-
ten- und Schraubenosteosynthese unter Verwendung einer winkelstabilen Platte für distale Polfrakturen

Ein weiterer Vorteil der Anwendung der Plattenosteosynthese auch bei einfachen Frakturen Die hohe mechanische Stabilität
ist die hohe mechanische Stabilität verbunden mit der Möglichkeit einer frühfunktionellen Nach- ermöglich bei einfachen Frakturen
behandlung, bei allerdings im Vergleich zur Zuggurtungsosteosynthese höheren Materialkosten eine frühfunktionelle Nachbehand-
[35]. lung

Polresektion und (Teil-)Patellektomie

Als Indikation für eine Polresektion gilt ein intaktes proximales Hauptfragment bei Vorliegen
einer distalen Trümmerzone ([36]; . Abb. 10). Dies führt jedoch häufig zu einer Reduktion des
Abstandes zwischen Patella und Tuberositas tibiae im Sinne einer Patella baja mit folgender
Steigerung des patellofemoralen Anpressdruckes. Entscheidend ist der Erhalt der Länge des
verbliebenen Patellarsehnenkomplexes über Draht- oder Fadencerclagen [14].
Diverse Studien beschäftigen sich mit der Osteosynthese dieser Frakturen – hier gehen die
Überlegungen von Schrauben über Zuggurtungen bis hin zu speziell designten Platten (. Abb. 11).
Die vollständige Patellektomie gilt lediglich als Rettungsoperation bei posttraumatischen Infek- Die vollständige Patellektomie gilt
tionen mit oft unbefriedigendem Outcome. Zum Ausgleich des Kraftverlusts nach Patellektomie lediglich als Rettungsoperation
ist meist ein mehrjähriges intensives Rehabilitationsprogramm notwendig [5].

Prognose
Durch die wichtige Rolle der Patella im Streckapparat des Kniegelenkes kann eine Patellafraktur zu
teilweise schwerwiegenden und anhaltenden Einschränkungen führen. Die besten Langzeitergeb- Die exakte anatomische Rekon-
nisse sind nach nicht oder minimal dislozierten Frakturen zu erwarten [5]. Die exakte anatomische struktion der Gelenkfläche spielt
Rekonstruktion der Gelenkfläche spielt bei der operativen Versorgung eine entscheidende Rolle bei der operativen Versorgung eine
[23]. Verbleibende Inkongruenzen können zu posttraumatischen Arthrosen und Chondomalazien entscheidende Rolle
mit unbefriedigenden Langzeitergebnissen führen [1]. So weisen Patienten mit Trümmerfraktu-
ren die schlechtesten Ergebnisse in klinischen Studien auf [29]. Die winkelstabile Patellaplatte
bietet eine gute Alternative zur Versorgung mehrfragmentärer und Trümmerfrakturen der Pa-
tella. Biomechanisch ist die Plattenosteosynthese der Zuggurtungs- und Schraubenosteosynthese
überlegen [34]. Bisher werden gute klinische Ergebnisse mit niedriger Komplikationsrate nach
Plattenosteosynthese erzielt [24, 37].

Fazit für die Praxis

4 Die Patella spielt eine entscheidende Rolle im Streckapparat des Kniegelenkes. Frakturen der
Patella führen daher häufig zu Einschränkungen.
4 Bei Trümmerfrakturen ist eine CT-morphologische Darstellung der Fraktur empfehlenswert
zur Planung der Therapie.

Der Chirurg
CME

4 Entscheidend in der operativen Therapie ist die exakte anatomische Rekonstruktion der
Gelenkfläche.
4 Die Zuggurtungsosteosynthese ist eine kostengünstige Methode der Versorgung, weist aber
hohe Komplikationsraten auf. Eine exakte technische Durchführung ist deshalb obligat.
4 Bei einfachen Querfrakturen mit guter Knochenqualität bietet die kanülierte Zugschrauben-
osteosynthese mit oder ohne begleitende Cerclage eine höhere biomechanische Stabilität.
4 Die winkelstabile Platenosteosynthese zeigt in aktuellen Studien vielversprechende Ergeb-
nisse mit niedrigen Komplikationsraten. Langzeitergebnisse müssen hierzu noch abgewartet
werden.

Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. K.-H. Frosch
Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52, 20246 Hamburg, Deutschland
unfallchirurgie@uke.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. K.-H. Frosch hat Honorare als Referent von der Firma Arthrex erhalten. E.C. Müller gibt an, dass kein Interes-
senkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

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Der Chirurg
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CME-Fragebogen
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- Fragen und Antworten werden in zufälliger Reihenfolge zusammengestellt.
- Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort zutreffend.
- Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen 70 % der Fragen richtig beantwortet werden.

? In der Notaufnahme sehen Sie einen
75-jährigen Patienten, der im Rahmen
eines Stolpersturzes auf das rechte
Knie gestürzt ist. Die weitere Diagnos-
tik ergibt eine Patellafraktur. Welche
Aussage zur Patellafraktur trifft zu?
◯ Patellafrakturen sind mit ca. 25 % aller
Frakturen häufig.
◯ Patellafrakturen sind typische Sportver-
letzungen.
◯ Betroffen sind vor allem Frauen ab dem
70. Lebensjahr.
◯ Die häufigste Ursache für Patellafraktu-
ren sind direkte Anpralltraumen, meist
im Rahmen von Verkehrsunfällen.
◯ Im Rahmen einer Knieendoprothesen-
implantation werden Patellafrakturen
nicht beobachtet.
? Welche Aussage zur Anatomie und
Biomechanik trifft zu?
◯ Die Patella ist das größte Sesambein des
Körpers.
◯ Die Patella ist in den M. trizeps femoris
eingebettet.
◯ Bei einer Fraktur der Patella ist eine
Streckung im Kniegelenk generell nicht
mehr möglich.
◯ Die Hauptdurchblutung der Patella er-
folgt über lateral.
◯ Im Rahmen der patellofemoralen Ge-
lenkbelastung entstehen nur minimale
Druckkräfte.
? Nach einem Motorradunfall klagt ein
30-jähriger Patient über Schmerzen im
linken Kniegelenk. Hier zeigt sich eine
ausgeprägte Schwellung. Der Patient
kann das Knie nicht mehr aktiv stre-
cken. Sie haben den Verdacht, dass er
sich eine Patellafraktur zugezogen hat.
Welche Diagnostik würden Sie primär
durchführen?
◯ Röntgen anterior-posterior und seitlich,
ggf. eine Computertomographie
◯ Magnetresonanztomographie
◯ Szintigraphie
◯ Punktion des Kniegelenkes
◯ Röntgen der Gegenseite
? Welche Maßnahmen gehören zu ei-
ner konservativen Therapie der Patel-
lafraktur?
◯ Regelmäßige radiologische Verlaufskon-
trollen
◯ Entlastung für 6 bis 8 Wochen
◯ Verbot der aktiven Flexion
◯ Kräftigung des M. quadrizeps durch
Extensionstraining
◯ Frühzeitiges Training von Treppenstei-
gen mit Belastung der verletzten Seite
? Welche Aussage bezüglich der Zuggur-
tungsosteosynthese trifft zu?
◯ Die Zuggurtungsosteosynthese ist ob-
solet und sollte in keinem Fall mehr
angewandt werden.
◯ Die Zuggurtungsosteosynthese ist Ope-
rationstechnik der Wahl bei allen Frak-
turtypen.
◯ Die Zuggurtungsosteosynthese ist bio-
mechanisch stabiler als die kanülierte
Zugschraubenosteosynthese.
◯ Die Zuggurtungsosteosynthese führt
laut Literatur zu Komplikationen in bis
zu 30 % der Fälle.
◯ Die Zuggurtungsosteosynthese benö-
tigt in der Regel keine Materialentfer-
nung.
? Ein Patient mit einer C3-Patellafraktur
muss operativ versorgt werden. Wel-
che Aussage trifft für das Verfahren der
Plattenosteosynthese zu?
◯ Aufgrund ihrer Winkelstabilität ist sie
bei Trümmerfrakturen und osteoporoti-
schem Knochen besonders geeignet.
◯ Biomechanische Studien konnten kei-
ne höhere Stabilität im Vergleich zur
Zuggurtungsosteosynthese zeigen.
◯ Erste klinische Ergebnisse sind enttäu-
schend.
◯ Die Plattenosteosynthese hat eine be-
sonders hohe postoperative Komplikati-
onsrate.
◯ Durch eine geringe mechanische Stabi-
lität bietet die Anwendung der Platten-
osteosynthese bei einfachen Frakturen
keinerlei Vorteile.

Der Chirurg
CME-Fragebogen
? Eine 45-jährige Patientin mit einer
Trümmerfraktur des distalen Patella-
pols stellt sich in Ihrer Sprechstunde
vor. Sie hat sich im Internet belesen
und hinterfragt die geplante Osteo-
synthese. Sie wünscht eine Polresekti-
on/Teilpatellektomie. Wozu raten Sie
der Patientin bzw. worüber klären Sie
sie auf?
◯ Die Patellektomie ist Mittel der Wahl bei
Trümmerfrakturen.
◯ Die distale Polresektion führt nicht zu
einer Patella baja.
◯ Die Patellektomie ist lediglich eine Ret-
tungsoperation z. B. bei posttraumati-
schen Infektionen.
◯ Nach Patellektomie ändert sich nichts in
der Funktion des Streckapparates.
◯ Bei distalen Polfrakturen der Patella exis-
tiert keine Alternative zur Polresektion.
? Welche Aussage zur Patellafraktur trifft
zu?
◯ Bei Trümmerfrakturen ist eine Compu-
tertomographie meist nicht notwendig,
sondern primär eine Magnetresonanz-
tomographie.
◯ Die Computertomographie führt in 49 %
der Fälle zu einer Änderung des Behand-
lungsplans.
◯ Bei Fraktur der Patella ist eine aktive
Streckung im Kniegelenk grundsätzlich
nicht mehr möglich.
◯ Ein Großteil der Frakturen sind offene
Frakturen.
◯ Betroffen sind vor allem Frauen im Alter
zwischen 40 und 50 Jahren.
Der Chirurg
? Welche Aussage zur Funktion der Pa-
tella trifft zu?
◯ Die Patella erfüllt im Bewegungsablauf
des Kniegelenkes keine wesentliche
Funktion.
◯ Die Patella verlagert den Hebelarm des
M. quadrizeps nach lateral.
◯ Sie verbessert das Kraftarm-Lastarm-
Verhältnis hinsichtlich der Kraftübertra-
gung vom Ober- auf den Unterschenkel.
◯ Sie unterliegt bei alltäglicher Beanspru-
chung nur geringen Belastungen.
◯ Sie ist wesentlich an Rotationsbewegun-
gen des Kniegelenkes beteiligt.
? Nach Stolpersturz auf das gebeugte
Knie ergibt die Diagnostik bei einem
60-jährigen Patienten eine Patellafrak-
tur. Diese wird als B3-Fraktur nach AO
(Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese)
klassifiziert. Bezüglich der Klassifika-
tion von Patellafrakturen ist folgende
Aussage zutreffend:
◯ Die AO-Klassifikation ist die einzige für
die Therapieplanung existierende rele-
vante Klassifikation der Patellafraktur.
◯ Die Klassifikation nach Speck und Regaz-
zoni betrachtet vorrangig die Gelenkbe-
teiligung.
◯ In der AO-Klassifikation wird v. a. die
Dislokation der Fragmente beschrieben.
◯ Aus der AO-Klassifikation leitet sich eine
direkte Therapieempfehlung ab.
◯ Die Klassifikation nach Speck und Regaz-
zoni beschreibt den Frakturverlauf, die
Frakturlokalisation sowie das Ausmaß
der Dislokation.