© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin

Chirurg 2015 · 86:901–916

DOI 10.1007/s00104-015-0045-5
Online publiziert: 26. August 2015
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Redaktion
M. Betzler · Essen
H.-J. Oestern · Celle
P.M. Vogt · Hannover

CME
3 Punkte sammeln auf... pr
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springermedizin.de/
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Teilnahmemöglichkeiten
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Medizin e.Akademie zur Verfügung. O. Gonschorek · S. Hauck · T. Weiß · V. Bühren
– e.CME: kostenfreie Teilnahme im
Rahmen des jeweiligen Zeitschriften­ Abt. Wirbelsäulenchirurgie, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Murnau, Deutschland
abonnements
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e.Med-Abonnements

Zertifizierung Frakturen der Brust- und

Lendenwirbelsäule
Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-
Punkten zertifiziert von der Landesärzte­
kammer Hessen und der Nord­rheinischen
Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter­
bildung und damit auch für ­andere Ärzte­
kammern anerkennungsfähig. Zusammenfassung
Verletzungen des Achsenskeletts resultieren – eine normale Knochenqualität vorausgesetzt –
Hinweis für Leser aus Österreich
und der Schweiz aus Rasanztraumata. Besonders häufig betroffen ist der thorakolumbale Übergang. Die über-
Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Pro­ wiegende Mehrheit der Verletzungen kann konservativ behandelt werden. Das Patientenkol-
gramm (DFP) der Österreichischen Ärzte­ lektiv in den Kliniken und insbesondere in den Zentren ist allerdings präselektiert, hier sind
kammer werden die in der e.Akademie
in einem relativ hohen Prozentsatz Operationsindikationen zu stellen. Die operativen Ver-
erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als
fachspezifische ­Fortbildung anerkannt. sorgungsmöglichkeiten sind vielfältig, prinzipiell unterscheidet man dorsale und ventrale
Der Chirurg ist zudem durch die Schwei­ Zugänge. Dorsal sind Instrumentierungen von Spondylodesen zu unterscheiden – in offener
zerische Gesellschaft für Chirurgie mit oder perkutaner Technik. Für osteoporotische Knochen stehen Zementaugmentationen zur
1 Credit pro Modul anerkannt.
Verfügung. Wesentlich für ein gutes Operationsergebnis ist die korrekte Reposition. Gerade
Kontakt und weitere im thorakolumbalen Übergangsbereich kommt aufgrund der biomechanischen Verhältnisse
Informationen der Abstützung der ventralen Säule eine besondere Bedeutung zu.
Springer-Verlag GmbH
Springer Medizin Kundenservice
Tel. 0800 77 80 777 Schlüsselwörter
E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Achsenskelett · Dorsale Instrumentierung · Spondylodese · Reposition · Wirbelkörperfraktur ·
Minimalinvasive Technik

Der Chirurg 9 · 2015 | 901

CME
Betroffen ist ganz überwiegend der
thorakolumbale Übergang
902 | Der Chirurg 9 · 2015
Lernziele
Nach der Lektüre dieses Beitrages
55 kennen Sie wesentliche Klassifikationen, die für die Behandlungsstrategie von Fraktu-
ren der Brust- und Lendenwirbelsäule relevant sind,
55 sind Ihnen die Indikationen für die dorsale Instrumentierung bei Wirbelsäulenverlet-
zungen bekannt,
55 können Sie die Differenzialindikation zur Abstützung der ventralen Säule erarbeiten,
55 wissen Sie um die Besonderheiten der Frakturbehandlung in verschiedenen Lokalisa­
tionen von Brust- und Lendenwirbelsäule.
Ätiologie
Gerade die zunehmende Mobilität und Freizeitaktivität als auch die damit verbundenen gesteiger-
ten Ansprüche bis ins hohe Alter lassen die Bedeutung von Wirbelsäulenverletzungen im Spektrum
von unfallchirurgischen Kliniken stetig zunehmen. Moderne operative Techniken unter Einbezie-
hung minimalinvasiver Methoden und intraoperativer 3-D-Bildgebung samt Navigation tragen da-
zu bei, dass Patienten im Bedarfsfall eine bestmögliche Versorgung bei reduzierter Zugangsmorbidi-
tät erhalten können. Hauptursachen für die Verletzungen der thorakalen und lumbalen Wirbelsäu-
le bleiben Hochrasanzfreizeitaktivitäten, der Sturz aus großer Höhe sowie Verkehrs- und Arbeitsun-
fälle. Beim älteren Patienten allerdings können bereits Bagatellereignisse zu versorgungspflichtigen
Verletzungen führen.
Betroffen ist ganz überwiegend der thorakolumbale Übergang (TLÜ) etwa von T11 bis L2, in gro-
ßen Studien werden hier Anteile von etwa 65–70 % genannt. Die erhöhte Anfälligkeit dieser Region
ist bedingt durch den Übergang von der Kyphose der Brustwirbelsäule (BWS) zur Lordose der frei-
stehenden Lendenwirbelsäule (LWS). Neurologische Ausfälle treten vermehrt im mittleren BWS-
Bereich auf, da hier der Reserveraum des Spinalkanals nur sehr gering ist und das Myelon dem Kno-
chen praktisch unmittelbar anliegt. Die Multi Center Studie (MCS) II der AG Wirbelsäule der Deut-
schen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) konnte 854 Patienten einschließen und wertvolle ätio-
logische Daten liefern. Mit 36,7 % liegt an der BWS der Anteil mit neurologischen Defiziten doppelt
so hoch wie im Bereich von TLÜ und LWS. Das gilt in ähnlichem Ausmaß auch für die kompletten
neurologischen Läsionen. Die neurologischen Ausfälle korrelieren ebenfalls mit der Verletzungs-
schwere, wenn man die AO (Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese)-Klassifikation zugrunde legt [1].
Fractures of the thoracic and lumbar spine
Abstract
Fractures of the thoracic and lumbar spine result from high velocity trauma, assuming bone density
is normal. The main location of fractures is the thoracolumbar junction. Most injuries can be treat-
ed conservatively; however, patients transferred to hospitals and spine centers represent a preselec-
tion with more severe trauma and a higher incidence of operative treatment. There is a large vari-
ety of operative techniques that can be used, which can be principally differentiated by the approach:
posterior or anterior. Dorsal approaches are differentiated by the instrumentation for spondylode-
sis as open or percutaneous techniques. Minimally invasive options are favored more and more. For
osteoporotic bone, cement augmented solutions may be used. Correct reduction of mainly kyphotic
malalignment is crucial for the long-term outcome. Biomechanically stable reconstruction of the an-
terior spinal column is important mainly for the thoracolumbar junction.
Keywords
Axial skeleton · Posterior Instrumentation · Spondylodesis · Repositioning · Vertebral fractures ·
Minimal invasive technique
 CME

Abb. 1 8 Die AO (Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese)-Klassifikation nach Magerl unterscheidet mit zunehmender

Instabilität zunächst einmal A-, B- und C-Verletzungen, dieses Prinzip wird auch in der neuen AO-Klassifikation über­
nommen. (Aus [22])

Anatomische Vorbemerkungen

Während die BWS durch einen kyphotischen Schwung geprägt ist, zeigt die LWS eine lordotische
Ausrichtung. Besonders anfällig für Verletzungen ist die Zone zwischen diesen Ausrichtungen, der Besonders anfällig für Verletzungen
thorakolumbale Übergang. Der Spinalkanal ist im mittleren BWS-Bereich besonders eng und umfasst ist der thorakolumbale Übergang
das Myelon, im lumbalen Bereich ist er eher weit, hier verlaufen dann auch die nicht ganz so vulne-
rablen Anteile Conus und Cauda. Dies erklärt auch, warum im BWS-Bereich schon geringere Spi-
nalkanaleinengungen zu nicht unerheblichen neurologischen Ausfällen führen können, während
im LWS Bereich auch Verlegungen des Spinalkanals von über 50 % nicht unbedingt zu einer neuro-
logischen Beeinträchtigung führen muss.

Klassifikation

Grundlage für eine rationale Therapie ist die primäre Erfassung der Verletzungsschwere. Dabei ist
die exakte Klassifizierung gemäß der AO-Klassifikation auf der Grundlage der Einteilung nach Ma-
gerl et al. [2] bislang als Standard anzusehen (. Abb. 1). Aufgrund ihrer Komplexität erfährt diese
Klassifikation auch teilweise gerechtfertigte Kritik, sie befindet sich daher momentan in Überarbei-
tung, wobei noch keine Versorgungsdaten vorliegen [3]. Die modifizierte AO-Klassifikation basiert
nun auf 3 Komponenten die neben der morphologischen Klassifikation der Fraktur auch den neu-
rologischen Status und klinische Modifikatoren umfasst. Dabei ist die morphologische Klassifikati-
on etwas vereinfacht und unterscheidet C-Verletzungen nicht mehr weiter. Auch bei A- und B-Ty-
pen wird auf die bislang sehr detaillierte Untergliederung weitgehend verzichtet. Erstmals werden
auch isolierte Quer- oder Dornfortsatzfrakturen berücksichtigt (A0). Die Systematik ordnet weiter-
hin mit zunehmender Instabilität von A nach C, wobei A-Frakturen den Wirbelkörper und damit
die ventrale, in der Regel auf Kompression belastete Säule betreffen. B-Verletzungen stellen eine In-
stabilität der ventralen und dorsalen Zuggurtung dar. C-Verletzungen betreffen alle stabilisierenden
Elemente mit einer möglichen Dislokation in allen Ebenen, früher rotatorische Instabilität genannt.
Unter A1 werden alle Endplattenbrüche subsumiert, die nicht die Hinterkante erreichen, unter
A2 Spaltbrüche einschließlich des sog. Kneifzangenbruches (Pincer-Fraktur, . Abb. 2). A3 ist nun
der inkomplette (zuvor A3.1, . Abb. 3) und A4 der komplette Berstungsbruch bzw. Berstungsspalt-
bruch (zuvor A3.2 bzw. A.3.3, . Abb. 4).
B1 stellt die klassische Chance-Verletzung dar (ventral und dorsal knöchern instabil, aber oh-
ne Bandscheibenbeteiligung). B2 kann dorsal knöchern oder ligamentär instabil sein und ist mit ei-
ner ventralen Typ-A-Fraktur vergesellschaftet. B3 ist die Hyperextensionsverletzung, sie geht ventral
durch Wirbelkörper und/oder Bandscheibe.
Die neue AO-Klassifikation integriert nun auch neurologische Ausfälle, wie in . Tab. 1 wiederge- Die neue AO-Klassifikation
geben. Weiterhin werden klinische Modifikatoren berücksichtigt, die die Indikation zur operativen integriert nun auch neurologische
Therapie beeinflussen können. Diese Modifikatoren betreffen zum einen die ligamentäre Zuggur- Ausfälle
tung, die aufgrund klinischer Untersuchung bzw. durch eine Magnetresonanztomographie (MRT)
als verletzt angenommen werden muss, ohne dass knöcherne Verletzungen auf eine Instabilität hin-

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A0

Abb. 2 8 In der neuen AO (Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese)-Klassifikation werden nun auch Quer- und Dorn­
fortsatzfrakturen mit aufgenommen – A0. Modifiziert nach [3]

A3

Abb. 3 8 Der inkomplette Berstungsbruch stellt nun die A3 dar. Modifiziert nach [3]

A4

Abb. 4 8 Als A4 wird der komplette Berstungsbruch sowie der Berstungsspaltbruch benannt. Modifiziert nach [3]

weisen würden (M1). Zum anderen werden hier patientenspezifische Komorbiditäten angegeben,
die für, aber auch gegen eine Operation sprechen können. Beispielhaft sind hier Osteoporose, Mor-
bus Bechterew oder rheumatologische Erkrankungen zu nennen (M2).
Die Load-Sharing-Klassifikation nach McCormack ist hilfreich bei der Erfassung des Destruk-
tionsgrades des Wirbelkörpers und trägt somit zur Entscheidung über das Vorgehen an der vent-
ralen Säule bei [4]. Die genaue und einheitliche Beschreibung der Verletzung auf Basis von exak-
ten Klassifikationen erleichtert den behandelnden Ärzten die Kommunikation, erlaubt Rückschlüs-

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 CME

Tab. 1 Modifizierte AO (Arbeitsgemein­ se auf den Behandlungserfolg verschiedener operativer

schaft Osteosynthese)-Klassifikation, Be­ Strategien und ermöglicht den Vergleich verschiedener
urteilung neurologischer Ausfälle. (Nach Patientenkollektive.
[3]) Die vor allem in den USA häufig verwendete TLICS-
N0 Keine neurologischen Ausfälle Klassifikation zielt vorwiegend auf den hinteren Band-
N1 Vorübergehendes neurologisches komplex ab und integriert auch neurologische Läsio-
Defizit nen. Allerdings empfiehlt sie bei klassischem komplet-
N2 Zeichen der Radikulopathie tem Berstungsbruch mit Destruktion beider angren-
N3 Inkompletter Querschnitt oder Cauda- zender Bandscheiben und erheblicher kyphotischer
equina-Syndrom
Fehlstellung das konservative Vorgehen, was zu einer
N4 Kompletter Querschnitt, ASIA A eher geringen Akzeptanz im deutschsprachigen Raum
NX Neurologischer Status nicht prüfbar führte [5].

Anamnese und Diagnostik

Die Basisdiagnostik beim wachen Patienten beginnt stets mit Anamnese, klinischer Untersuchung
und Röntgen in 2 Ebenen der betroffenen Region. Liegt der Verdacht auf eine Wirbelsäulenverlet- Liegt der Verdacht auf eine Wirbel-
zung vor, so ist eine Computertomographie (CT) der entsprechenden Lokalisation anzuschließen. säulenverletzung vor, so ist eine CT
Die axialen Schnitte und die Rekonstruktionen erlauben eine exakte Analyse der Verletzung in Bezug der entsprechenden Lokalisation
auf Instabilitäten und vor allem der Hinterkantenpathologie. Ebenso können vor operativen Eingrif- durchzuführen
fen Platzierung und Größe der Implantate geplant sowie die Nähe relevanter anatomischer Struktu-
ren, wie z. B. Aorta oder V. cava, analysiert werden. Bei Polytraumatisierten ist heute routinemäßig
das Multi-slice-CT Bestandteil des Schockraummanagements, hieraus lassen sich die Wirbelsäulen-
rekonstruktionen errechnen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) kann weiteren Aufschluss
über Verletzungslokalisation und -art geben, gerade im Hinblick auf Instabilitäten, Zustand der Band-
scheibe und des Myelons. Die STIR-Sequenzen erlauben die Unterscheidung zwischen alten und fri-
schen Läsionen, was eine hohe Bedeutung bei osteoporotischen Frakturen einnimmt.
Ganz wesentlich ist die orientierende neurologische Untersuchung durch den aufnehmenden Ganz wesentlich ist die orientieren-
Arzt. Neben Sensibilität, Motorik und Reflexstatus muss auch der Sphinktertonus untersucht wer- de neurologische Untersuchung
den. Wichtig ist die Kenntnis über Kennmuskeln der Motorik und Kennzonen der Sensorik. Die Do- durch den aufnehmenden Arzt
kumentation hat anhand der Standardklassifikation bei Querschnittläsion (ASIA, [6]) zu erfolgen.
Intraoperativ werden konventionelle Bildwandler verwendet, eine Dokumentation der Instrumen-
tierung ist abzuspeichern. Vorteilhaft können auch 3-D-Bildwandler eingesetzt werden, dann kön-
nen auch in kritischen Zonen, wie z. B. mittlerer und oberer BWS, schon intraoperativ Schrauben-
fehllagen ausgeschlossen werden. Die Integration der Navigation gelingt durch 3-D-Bildwandler be-
sonders elegant und leicht.
Die postoperativen Verläufe sind durch gezielte Röntgenaufnahmen im Stehen zu dokumentieren. Die postoperativen Verläufe sind
Nur so kann das exakte Ausmaß kyphotischer Fehlstellungen dargestellt werden. Eine Verpflich- durch gezielte Röntgenaufnahmen
tung zu CT-Kontrollen besteht nicht. Im eigenen Patientenkollektiv erfolgt die 3-D-Kontrolle routi- im Stehen zu dokumentieren
nemäßig intraoperativ mittels O-Arm® und ersetzt dann das postoperative CT bei deutlich geringe-
rer Strahlenbelastung für den Patienten [7]. Der Wirbelsäulenganzaufnahme kommt im Rahmen
der sagittalen Balance eine immer größere Bedeutung zu, gerade bei fraglichen Fehlstellungen, fort-
bestehenden Beschwerden und beim älteren Patienten [8].

Grundsätze der konservativen Therapie

Die von Lorenz Böhler begründete Schule des Prinzips „Einrichten – Ruhigstellen – Beüben“, das
er auch auf Wirbelsäulenverletzungen übertrug, ist heute als historisch zu betrachten. Die Reposi-
tion erfolgte im Durchhang, in dieser Stellung wurde ein Gipsmieder angepasst, das 3 bis 4 Mona-
te zu tragen war.
Konservative Therapie bedeutet heute frühfunktionelle Behandlung. Dieses Prinzip ist bei sta-
bilen und gering dislozierten Frakturen einzusetzen. Wichtig ist die Mobilisierung unter Analgeti- Wichtig ist die Mobilisierung unter
kagabe und physiotherapeutischer Aufsicht. Trainiert wird die Rückenmuskulatur, insbesondere um Analgetikagabe und physiothera-
eine korrekte Haltung zu erzielen, wobei 3-Punkt-Stützmieder einen Erinnerungseffekt leisten kön- peutischer Aufsicht
nen. Gipsmieder sind heute nicht mehr einzusetzen. Wesentlich ist auch das Erlernen bestimmter

Der Chirurg 9 · 2015 | 905

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Die konservative Behandlung soll-
te initial von einer engmaschigen
Röntgenkontrolle begleitet werden
Eine vorliegende neurologische
Irritation bis hin zum kompletten
Querschnitt bestimmt wesentlich
das Ausheilungsergebnis
Die dorsale Instrumentierung ist
als primäres Standardvorgehen zu
betrachten
Minimalinvasive, endoskopisch
gestützte Verfahren tragen zu einer
verminderten zugangsbedingten
Morbidität bei
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Verhaltensmaßregeln (Rückenschulung). Erhebliche Erleichterung bringt dem Patienten die Mobi-
lisation im Bewegungsbad [9].
Es ist zu empfehlen, dass die konservative Behandlung initial von einer engmaschigen Röntgen-
kontrolle begleitet wird. Unter laufender Mobilisierung erfolgt im eigenen Vorgehen nach 3 Tagen
und dann wöchentlich bis zur Woche 4 eine Röntgenverlaufskontrolle, um eine zunehmende Fehl-
stellung rechtzeitig zu erkennen. Im mittleren und oberen BWS-Abschnitt erfolgt dann ggf. die Kon-
trolle als CT.
Grundsätze der operativen Therapie
Eine wesentliche Besonderheit der Wirbelsäule ist ihr unmittelbarer Bezug zu Myelon und Nerven-
fasern/-wurzeln. Entsprechend bestimmt eine vorliegende neurologische Irritation bis hin zum kom-
pletten Querschnitt naturgemäß ganz wesentlich das Ausheilungsergebnis – gerade im Hinblick auf
die langfristige Lebensqualität. Alle zur Verfügung stehenden Maßnahmen müssen eingesetzt wer-
den, um eine solche bleibende Läsion vom Patienten abzuwenden. Im Vordergrund der operativen
Versorgung stehen hier die Stabilisierung sowie die Wiederherstellung von Achse und Rotation und
der Weite des Spinalkanales.
Die Behandlungskonzepte zur Versorgung thorakolumbaler Frakturen werden nach wie vor ins-
besondere auf internationaler Ebene kontrovers diskutiert [10]. Auch muss darauf hingewiesen wer-
den, dass Level-I-Publikationen nach wie vor fehlen, um die hier dargelegten Algorithmen zu unter-
mauern. Allerdings liegt im deutschen Sprachraum eine Therapieempfehlung vor, die von einer ei-
gens geschaffenen Arbeitsgruppe der AG Wirbelsäule der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirur-
gie (DGU) erarbeitet wurde [11]. Wissenschaftliche Basis dieser Empfehlungen war im Wesentli-
chen eine groß angelegte Multicenterstudie der DGU [1, 12, 13]. Die Etablierung minimalinvasiver
Techniken sowohl zur Rekonstruktion der ventralen Säule als auch zur dorsalen Reposition und Ins-
trumentierung erlaubt das Umsetzen im klinischen Alltag bei deutlich reduzierter Zugangsmorbidi-
tät [14]. Erste Langzeitergebnisse unterstützen die Vorgehensweise, auch wenn sie noch nicht in die
Empfehlungen unmittelbar einfließen konnten [15].
Die dorsale Instrumentierung ist nach wie vor als primäres Standardvorgehen zu betrachten. Zu-
nehmend kommen hier gedeckte Verfahren zum Einsatz, wobei mittlerweile auch Repositionstools
zur Verfügung stehen. In jedem Fall steht die korrekte Reposition im Mittelpunkt. Bei noch erhaltener
Ligamentotaxis kann so auch eine Spinalkanaleinengung indirekt aufgehoben werden. Instabilitäten
sind dabei als dringliche neurologische Ausfallerscheinungen als Notfallindikationen zu betrachten.
Computergestützte Navigationsverfahren können die Präzision erhöhen und zugleich die intraope-
rative Strahlenbelastung deutlich reduzieren. Die intraoperative 3-D-Bildgebung ermöglicht es, eine
ggf. erforderliche Korrektur der Instrumentierung noch intraoperativ zu detektieren und durchzu-
führen, wodurch fehllagenbedingte Revisionseingriffe praktisch nicht mehr auftreten [16].
Die isoliert dorsale Instrumentierung hat ihren Stellenwert, wenn keine oder nur eine gering-
gradige Verletzung der Bandscheibe vorliegt bzw. beim sehr jungen Patienten, ebenso bei B-Frak-
turen mit rein knöchernen Komponenten (Chance-Fraktur) und bei Patienten, die einen ventralen
Eingriff ablehnen bzw. bei denen dieser kontraindiziert ist (Allgemeinzustand, Veränderungen der
Pleura). Dann sollte an eine dorsale Spondylodese gedacht werden, eine rein perkutane Technik ist
in diesem Zusammenhang nicht möglich [17].
Langzeituntersuchungen belegen bei Berstungsbrüchen mit rupturierten Bandscheiben einen si-
gnifikanten Repositionsverlust bei alleiniger dorsaler Versorgung, sodass zum Erzielen einer dauer-
haften Retention die Indikation zur Rekonstruktion der vorderen Säule in vielen Fällen kritisch zu
prüfen ist [18]. Insofern steht als nächster Schritt ggf. die belastungsstabile Rekonstruktion der ven-
tralen Säule an. Als Entscheidungskriterien werden hierbei der Destruktionsgrad von Bandscheibe
und Wirbelkörper, aber auch Lebensalter und Knochenqualität herangezogen. Hier ist gerade der
Kneifzangenbruch zu nennen, bei dem regelhaft beide Bandscheiben zerrissen sind und so die Indi-
kation zur ventralen bisegmentalen Spondylodese großzügig zu stellen ist (. Abb. 5, Fallbeispiel 1).
Beim inkompletten Berstungsbruch kann man prinzipiell monosegmental bleiben, beim kompletten
hingegen, bei Beteiligung beider benachbarter Bandscheiben muss man regelhaft bisegmental vor-
gehen. Knochenspäne werden zunehmend durch expandierbare oder solide Cages ersetzt. Minimal-
invasive, endoskopisch gestützte Verfahren tragen zu einer verminderten zugangsbedingten Morbi-
dität bei [19].
 CME

Abb. 5 8 Fallbeispiel 1: 45-Jähriger nach Verkehrsunfall (Überschlag mit dem PKW). a, b Die Polytraumaspirale zeigt
einen Kneifzangenbruch A2 von L3, zusätzlich erhebliches Thoraxtrauma. Akute perkutane Versorgung von dor­
sal, c, d intraoperative Kontrolle ap und lateral sowie e–g mittels O-Arm® 3D. h, i Nachfolgend intensivmedizinische
Betreuung und ventrale Versorgung nach Erholung mittels expandierbarem Cage über Minilumbotomie. k CT-Ver­
laufskontrolle zeigt eine anatomiegerechte Stellung mit sehr guter Adaptation des Wirbelkörperersatzes an die be­
nachbarten Endplatten. l, m Verlaufskontrolle nach 2 ½ Jahren bei weiter guter Stellung und knöcherner Durchbau­
ung der Spondylodese, das dorsale Implantat stört nicht und ist in situ verblieben

Die isoliert ventrale Spondylodese kann bei bestimmten Voraussetzungen (junger Patient, gute
Knochenqualität, Kyphose < 20°) in Erwägung gezogen werden, Cages sind dann durch eine zusätz-
liche ventrale Platte zu sichern. Eine B-Komponente ist in diesen Fällen mittels MRT auszuschließen.

Der Chirurg 9 · 2015 | 907

CME
Der hohe logistische Aufwand
bindet die differenzierte moderne
Versorgungsstrategie an das
Zentrum
Im oberen und mittleren BWS-Be-
reich sind regelhaft multisegmenta-
le Instrumentierungen erforderlich
Prinzipiell ist zwischen monoseg-
mentalen und bisegmentalen Spon-
dylodesen zu unterscheiden
Der ventrale Eingriff sollte heute
zum Vorteil des Patienten in mini-
malinvasiver Technik durchgeführt
werden
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Der hohe logistische Aufwand bindet die differenzierte moderne Versorgungsstrategie an das Zent-
rum. Nur hier sind die Voraussetzungen für die jederzeit – auch notfallmäßig – mögliche Komplexver-
sorgung einschließlich anhängiger Intensivbetreuung und ggf. erforderlicher Komplikations- und Kor-
rektureingriffe gegeben [20]. Dies schlägt sich auch im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren nie-
der, in dem die Behandlung an das Verletzungsarten- (VAV) bzw. Schwerstverletzungsartenverfahren
(SAV) (gerade für neurologische Läsionen und die ventralen operativen Verfahren) angebunden ist.
Technik der dorsalen Instrumentierung
Prinzipiell kann die Instrumentierung in offener oder gedeckter Technik vorgenommen werden. Of-
fen erfolgt zunächst eine relativ großzügige Mittellinieninzision, die Muskulatur wird von ihren knö-
chernen Ansätzen abgelöst, und die anatomischen Landmarks für die Pedikel werden dargestellt. Al-
ternativ können die Pedikeleintrittsstellen mit Luer und/oder scharfer Ahle eröffnet und dann der Pe-
dikel mit einer stumpfen Ahle palpiert werden, oder sie werden mittels Bohrer präpariert. Es folgen
das Gewindeschneiden und das Einbringen der Schrauben. Bei Verwendung von Schanzschrauben
ist die Reposition besonders wirkungsvoll.
Beim gedeckten Vorgehen erfolgen paramediane Inzisionen von 2–3 cm Länge und nachfolgend
der schonende Split der Muskulatur und das bildwandler- oder navigationsgestützte Einbringen eines
Führungsdrahtes meist unter Zuhilfenahme einer Yamshidi-Nadel. Nach dem Gewindeschneiden
werden Pedikelschrauben eingebracht, die unter der Vorstellung einer optimalen Reposition mono-
axial sein sollten.
Im oberen und mittleren BWS-Bereich sind – bedingt durch die dünnen Pedikel dieser Region –
regelhaft multisegmentale Instrumentierungen erforderlich (. Abb. 6, Fallbeispiel 2). Weiter kaudal
reichen bisegmentale Instrumentierungen meist aus. Die Schraubendicke ist möglichst groß zu wäh-
len. Als Faustregel kann man im BWS-Bereich 5-mm-, im thorakolumbalen Übergang 6-mm- und
im unteren LWS-Bereich 7-mm-Schrauben wählen.
Die Stabilität der Instrumentierung kann durch Einsatz einer Querstrebe oder durch Setzen einer
Indexschraube im frakturierten Wirbel signifikant erhöht werden [21]. Relevant ist dies bei höher-
gradigen Instabilitäten bzw. bei erforderlicher Laminektomie.
Technik der ventralen Spondylodese
Die Indikation zur Rekonstruktion der ventralen Säule ist sehr differenziert zu betrachten. Neben All-
gemeinzustand und Knochenqualität des Patienten sind Lokalisation und Klassifikation der Fraktur
sowie Destruktionsgrad von Wirbelkörper und Bandscheibe zu berücksichtigen. Prinzipiell ist zwi-
schen monosegmentalen und bisegmentalen Spondylodesen zu unterscheiden. Bei guter Knochen-
qualität und ausreichend verbliebenem Knochenstock kann man ventral monosegmental bleiben,
nach Resektion der betroffenen Bandscheibe und der zerstörten Anteile des Wirbelkörpers wird ein
Knochenspan oder solider Cage eingebracht und mit einer Platte gesichert. Die soliden Cages hei-
len zuverlässig ein und vermeiden eine zusätzliche Zugangsmorbidität an der sonst erforderlichen
Spanentnahmestelle (. Abb. 7, Fallbeispiel 3). Bei komplettem Berstungsbruch mit Destruktion bei-
der benachbarter Bandscheiben ist eine bisegmentale ventrale Spondylodese indiziert, hier kommen
expandierbare Cages zum Einsatz. Eine zusätzliche ventrale Abstützung mit Platte ist bei einliegen-
dem dorsalem Fixateur meist nicht erforderlich (. Abb. 8, Fallbeispiel 4).
Der ventrale Eingriff sollte heute zum Vorteil des Patienten in minimalinvasiver Technik durch-
geführt werden. Die früher üblichen ausgedehnten Thorakophrenikolumbotomien erscheinen auf-
grund der erhöhten Zugangsmorbidität nicht mehr adäquat. Ob dies „mini-open“ oder rein thora-
koskopisch gestützt erfolgt, ist weniger relevant. Vorteilhaft bei Einsatz des Thorakoskopes ist die
hervorragende Übersicht für alle an der Operation beteiligten. Die 2-dimensionale Darstellung und
das Arbeiten über den Bildschirm bedingt allerdings eine initiale Lernkurve. Die Mini-open-Tech-
nik kann durch Selbsthaltesysteme und auch durch Einsatz eines Endoskopes unterstützt werden.
Vertebroplastie/Kyphoplastie
Eine Sonderform stellen die osteoporotischen Frakturen des älteren Menschen dar. Bei der Indika-
tionsstellung zur Operation müssen immer auch die Begleiterkrankungen und damit das Operations-
 CME

Abb. 6 8 Fallbeispiel 2: 53-Jähriger mit Hochrasanztrauma. a Das Polytrauma-CT zeigt eine B2-Verletzung mit kom­
pletter Berstung des 8. BWK. b, c Es erfolgt die primäre dorsale multisegmentale Instrumentierung mit gutem Re­
positionsergebnis. d–g Intraoperative 3-D-Lagekontrolle mittels O-Arm® weist eine korrekte Lage aller Schrauben
nach. h, i Die CT-Kontrolle nach 3 Monaten zeigt zwar eine Läsion beider Bandscheiben, aber auch bereits eine gute
ventrale knöcherne Überbauung. k, l 20 Monate nach der Versorgung zeigt sich ein gutes Ausheilungsergebnis mit
sicherer knöcherner Überbrückung. m, n Das störende langstreckige Implantat konnte problemlos und ohne weite­
ren Repositionsverlust entfernt werden

und Narkoserisiko bedacht werden. Häufig liegen A1.3-Frakturen vor, die prinzipiell konservativ be-
handelt werden können. Eine Indikation zur Augmentierung mit Zement kann bei erheblicher per-
sistierender Schmerzsymptomatik gestellt werden. Die Kyphoplastie kann durch Einsatz eines Bal- Die Kyphoplastie kann durch
lons eine gewisse Reposition erzielen, während bei der Vertebroplastie der Ist-Zustand fixiert wird. Einsatz eines Ballons eine gewisse
Bei komplexeren, instabilen Verletzungen des alten Menschen ist die Fixierung oft problematisch. Reposition erzielen, während bei
Dorsale Instrumentierungen reißen oft aus, der Fixateur interne wandert durch, ventralen Eingrif- der Vertebroplastie der Ist-Zustand
fen steht man aufgrund des deutlich erhöhten Risikos skeptisch gegenüber. Alternativ kann beim os- fixiert wird
teoporotischen Knochen die Stabilität des Fixateur interne durch Verwendung zementaugmentierter
Schrauben deutlich erhöht werden. Moderne Implantatsysteme erleichtern die Zementinstallation
durch Einsatz fenestrierter Schrauben, moderne Zemente zeichnen sich durch eine spezielle Visko-
sität und lange Bearbeitungsmöglichkeit aus. Hierdurch wird der Einsatz des zementaugmentier-
ten Fixateurs ebenfalls nochmals erleichtert.

Der Chirurg 9 · 2015 | 909

CME

910 | Der Chirurg 9 · 2015

 CME

Laminektomie

Das Vorgehen bei erheblichen Spinalkanaleinengungen wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Bei
Vorlage neurologischer Symptomatik und entsprechender Spinalkanalverlegung im thorakolum-
balen Bereich ist eine Laminektomie im Rahmen der Akutversorgung sicherlich eine adäquate pri-
märe Maßnahme und gerade im Rahmen von C-Verletzungen als Standard anzusehen. Im eigenen
Vorgehen mit der Möglichkeit der qualitativ hochwertigen intraoperativen 3-D-Bildgebung mittels
O-Arm® wird post repositionem eine 3-D-Kontrolle vorgenommen. Bei signifikanter Reposition mit-
tels Ligamentotaxis wird dann auf die Laminektomie verzichtet. Im Rahmen eines anstehenden ven-
tralen Eingriffes kann ein Clearing der Hinterkante erfolgen.
Im mittleren und oberen BWS-Bereich ist die Indikation zur Laminektomie deutlich weiter zu Intraoperativ können sonographi-
ziehen, da hier der Spinalkanal sehr eng um das Myelon anliegt und neurologische Ausfälle häufiger sche Kontrollen die Raumverhältnis-
auftreten. Intraoperativ können sonographische Kontrollen die Raumverhältnisse und die Pulsatio- se und die Pulsationen des Myelons
nen des Myelons nachweisen, Myelographien sind meist nur eingeschränkt aussagefähig. nachweisen
Technisch erfolgt die Laminektomie über den stufenweisen Einsatz von Stanzen, mit denen die
Lamina von einem Bogen her abgetragen wird, unter Einsatz des Operationsmikroskopes. Die Rän-
der werden mit dem Kilian-Haken palpiert und müssen sorgfältig geglättet werden, um nicht zu se-
kundären Verletzungen des Myelons zu führen.

Nachbehandlung
Ziel der operativen Versorgung ist die frühfunktionelle Nachbehandlung. Bei gesicherter Wundhei- Bei gesicherter Wundheilung
lung erfolgt dies zunächst beschwerdeorientiert. Orthesen oder Stützmieder können allenfalls Re- erfolgt die frühfunktionelle
minder-Funktionen erfüllen. Für 3 Monate sind erhebliche Rotationsbelastungen, für 6 Monate das Nachbehandlung zunächst
Heben und Tragen schwerer Lasten zu vermeiden. Eine Anschlussheilbehandlung ist sinnvoller- beschwerdeorientiert
weise auf die Phase 6 bis 8 Wochen postoperativ zu verlagern, es sei denn häusliche Versorgungs-
engpässe erfordern eine initiale umfangreiche Betreuung. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit hängt
stark von der Verletzungsschwere, dem Allgemeinzustand und den Anforderungen im Berufsleben
ab und variiert entsprechend stark.

Materialentfernung

Bei rein dorsalen Instrumentierungen ist der Fixateur regelhaft zu entfernen, bei dorsoventralen Ver-
sorgungen auf gleichem Level (also z. B. jeweils bisegmental) kann er aufgrund des Rahmenkonst-
ruktes belassen werden. Gleiches gilt, wenn dorsal nicht nur eine Instrumentierung, sondern auch
eine Spondylodese vorgenommen wurde. Ventrale Implantate werden prinzipiell nicht entfernt. Wer- Ventrale Implantate werden prinzi-
den von einem Fixateur nicht verletzte Segmente überbrückt (beispielhaft ventral monosegmenta- piell nicht entfernt
le Spondylodese/dorsal bisegmentale Instrumentierung), so sind diese frühzeitig wieder freizuge-
ben, je nach Alter des Patienten, Knochenqualität und Ausmaß der initialen Verletzung/Versorgung
nach 4 bis 9 Monaten.

Begutachtung

Die Einschätzung für private Unfallversicherungen erfolgt außerhalb der Gliedmaßeneinschätzun-

gen auf Basis eines Prozentsatzes der allgemeinen Einschränkung der körperlichen Fähigkeiten. Bei
der gesetzlichen Unfallversicherung orientiert sich eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) an

Abb. 7 9 Fallbeispiel 3: 33-Jähriger nach Leitersturz aus 3 m Höhe. a, b Initiale auswärtige Diagnostik mit konven­
tionellem Röntgen in 2 Ebenen und c, d CT zeigt einen inkompletten Berstungsbruch A3 von L1 mit kyphotischer
Fehlstellung. e, f Es erfolgt die dorsale perkutane Instrumentierung und Reposition unter Verwendung von mono­
axialen Schrauben und vorgebogenen verstärkten Längsstäben. g–i Intraoperative 3-D-Kontrolle mit dem O-Arm®.
Thorakoskopische ventrale monosegmentale Spondylodese mit k solidem Cage und l MACS®. m, n Intraoperative
Kontrolle in 2 Ebenen. o, p Entfernung des Fixateur interne nach knapp 6 Monaten, um die nicht betroffene Band­
scheibe freizugeben

Der Chirurg 9 · 2015 | 911

CME

Abb. 8 8 Fallbeispiel 4: 53-jährige Fahrradfahrerin, Kollision mit einem PKW. a Auswärtiges CT zeigt einen komplet­
ten Berstungsbruch A4 von T12. b Perkutane dorsale Instrumentierung und c Reposition unter Einsatz eines spezi­
ellen Repositionstools. d, e Die intraoperative Kontrolle zeigt eine anatomische Reposition und gute Stellung. f, g
Im weiteren Verlauf aufgrund der Destruktion der benachbarten Bandscheiben ventrale bisegmentale Spondylo­
dese T11 auf L1 mit h expandierbarem Cage und i MACS® über Zwerchfellsplit in thorakoskopischer Technik, k nach
Abschluss der Spondylodese Zwerchfellnaht. l, m Postoperative Kontrolle in 2 Ebenen im Stehen. n, o Das CT nach
1 Jahr zeigt eine weiter gute Stellung ohne Repositionsverlust bei vollständiger knöcherner Durchbauung der bi­
segmentalen Spondylodese. p, q Die Patientin wünschte die Materialentfernung des von ihr als störend empfunde­
nen Fixateur, diese erfolgte 14 Monate nach Erstversorgung
912 | Der Chirurg 9 · 2015
 CME

der Verletzungsschwere und am Therapieergebnis, wobei die Funktionsbeeinträchtigung ausschlag-

gebend ist, und basiert auf dem Segmentprinzip. Orientierend kann man bei stabilen Ergebnissen oh-
ne wesentliche Achsfehlstellung im mono- und bisegmentalen Bereich von einer MdE unter 20 % aus-
gehen. Bei Instabilitäten oder erheblichen Achsfehlstellungen (in aller Regel eine relevante Kyphose)
liegt die MdE bei 20 %. Gleiches gilt für längerstreckige Instrumentierungen/Spondylodesen (meist
im BWS-Bereich). Neurologische Ausfälle führen zu deutlich höheren Bewertungen.

Fazit für die Praxis

55Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule sind einer differenzierten radiologischen Diagnos-
tik einschließlich Schnittbildgebung zuzuführen.
55Stabile Frakturen können konservativ behandelt werden, sind dann aber regelmäßig nachzu-
kontrollieren.
55Instabile Frakturen sind näher zu klassifizieren und je nach Grad von Instabilität und Fehlstel-
lung der differenzierten operativen Therapie zuzuführen.
55Dorsale Instrumentierungen können perkutan durchgeführt werden und sollen die Frakturen
korrekt reponieren und ausreichend stabilisieren.
55Ventrale Spondylodesen sind heute ebenfalls minimalinvasiv durchzuführen und sollen die ven-
trale Säule belastungsstabil rekonstruieren.

Korrespondenzadresse
Dr. O. Gonschorek
Abt. Wirbelsäulenchirurgie
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik
Prof Küntscher Str. 8, 82418 Murnau
Oliver.Gonschorek@bgu-murnau.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. O. Gonschorek, S. Hauck, T. Weiß und V. Bühren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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• Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie
• Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt.
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??Frakturen des thorakolumbalen Über-
gangs …
oo können immer konservativ behandelt
werden.
oo sind besonders häufig.
oo werden ausschließlich über einen ventra­
len Zugang operativ versorgt.
oo führen meist zu neurologischen Läsionen.
oo betreffen meist den alten Patienten.
??Ursachen für operationsbedürftige Frak-
turen von BWS und LWS beim Knochen-
gesunden …
oo sind meist Stolperstürze.
oo bleiben in der Regel unbekannt.
oo sind oft Rasanztraumata.
oo sind unerheblich und somit für die Anam­
nese nicht wichtig.
oo sind meist in den Grunderkrankungen der
Patienten zu suchen.
??Eine Spinalkanaleinengung von 50 % im
lumbalen Bereich …
oo führt meist zu einer Querschnittläsion.
oo muss grundsätzlich eine Laminektomie
zur Folge haben.
oo muss nicht unbedingt neurologische Lä­
sionen bedingen.
oo muss eine dorsale und ventrale Operation
zur Folge haben.
oo ist die häufigste Konstellation bei Fraktu­
ren der BWS und LWS.
??Die mittlere BWS …
oo hat einen besonders weiten Spinalkanal.
oo weist einen großen Abstand vom Myelon
zum Spinalkanal auf.
oo führt bei instabilen Verletzungen beson­
ders häufig zu neurologischen Läsionen.
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei
oo ist lordotisch gekrümmt.
oo wird meist nur von ventral operativ sta­
bilisiert.
??A3-Frakturen der Brust- und Lendenwir-
belsäule …
oo sind Kneifzangenbrüche.
oo erreichen die Hinterkante nicht.
oo werden in der seitlichen Röntgenaufnah­
me häufig übersehen.
oo betreffen grundsätzlich beide benachbar­
ten Bandscheiben.
oo können je nach Ausprägung sowohl ope­
rativ als auch konservativ behandelt wer­
den.
??C-Verletzungen der Brust- und Lenden-
wirbelsäule …
oo stellen regelhaft eine Operationsindika­
tion dar.
oo führen selten zu neurologischen Ausfällen.
oo sind als stabil zu bewerten.
oo resultieren meist aus Bagatellverletzun­
gen.
oo kommen besonders häufig beim osteo­
porotischen Knochen vor.
??Die Computertomographie …
oo wird nur noch beim Polytrauma einge­
setzt.
oo ist ein wertvolles diagnostisches Tool bei
Wirbelsäulenverletzungen.
oo ist mittlerweile von neueren Verfahren ab­
gelöst.
oo erlaubt keine Rückschlüsse auf die Verlet­
zungsschwere bei Wirbelsäulenfrakturen.
oo hat die konventionellen Röntgenaufnah­
men im Rahmen der Diagnostik bei Wir­
belsäulenverletzungen komplett ver­
drängt.
CME
pr
s
in g .d
e
e rm e dizi n
??Ventrale Spondylodesen …
oo werden vorteilhaft in offener Technik
durchgeführt.
oo werden gerade bei kompletten Berstungs­
brüchen A4 nicht eingesetzt.
oo spielen heute bei der Versorgung von
Frakturen im thorakolumbalen Bereich
keine Rolle mehr.
oo können zu einer belastungsstabilen Ab­
stützung der ventralen Säule beitragen.
oo werden prinzipiell isoliert ohne dorsale
Instrumentierung eingesetzt.
??Intraoperative 3-D-Bildgebung …
oo ermöglicht bereits intraoperativ die Kor­
rektur von möglichen Schraubenfehlla­
gen.
oo erhöht die Strahlenbelastung für das Ope­
rationsteam enorm.
oo kann ausschließlich zusammen mit der
Navigation eingesetzt werden.
oo bringt keinen unmittelbaren Nutzen für
den Patienten.
oo kann nur durch ein im Operationssaal fest
installiertes CT durchgeführt werden.
??Frakturen beim osteoporotischen Kno-
chen …
oo resultieren meist aus einem Hochrasanz­
trauma.
oo müssen in aller Regel operativ versorgt
werden.
oo können bei instabilen Situationen vorteil­
haft mit einem zementaugmentierbaren
perkutanen Fixateur-interne-System ver­
sorgt werden.
oo werden meist mittels ventraler Spondyl­
odese operativ versorgt.
oo sind besonders häufig mit einer Quer­
schnittläsion vergesellschaftet.
Der Chirurg 9 · 2015 | 915
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916 | Der Chirurg 9 · 2015