Der Anaesthesist

Facharzt-Training

Anaesthesist 2019 · 68 (Suppl 3):S201–S205 W. Hölz · S. Ackermann · T. Zinsmeister · A. R. Heller

https://doi.org/10.1007/s00101-019-00658-9 Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Augsburg, Augsburg,
Online publiziert: 17. Oktober 2019 Deutschland
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2019

Redaktion
A. Heller, Augsburg
82/w mit periprothetischer
G. Breuer, Coburg
Femurfraktur und
postoperativem
Überwachungsbedarf
Vorbereitung auf die Facharztprüfung:
Fall 26

Fallschilderung für den operative Überwachung für angebracht.

Prüfungskandidaten
Eine 82-jährige Patientin (Körperlänge
156 cm, Körpergewicht 42 kg) ist in ihrer
Wohnung über eine Teppichkante ge-
stürzt. Aufgrund einer periprothetischen
Femurfraktur wird ein Femurschaft-
wechsel indiziert. Der Eingriff dauert
ca. 2,5h; der erwartete Blutverlust be-
trägt 500–1000 ml. Die Patientin weist
eine hypertensive Herzerkrankung mit
hypertensiver Nephropathie (Serum-
Kreatinin-Konzentration 2,4 mg/dl) auf.
Eine langjährige chronische obstruktive
Lungenerkrankung (COPD), derzeit Sta-
dium 3B im Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) Sys-
tem, erlaubt ihr nur noch eingeschränkte
Aktivitäten in ihrer Wohnung. Der Weg
von der Haustür in den ersten Stock
führt zu leichter Dyspnoe. Ihre Beinöde-
me sind seit Einleitung einer diuretischen
Therapie geringer. Die orientierte Pati-
entin wünscht in jedem Fall, operiert
zu werden, um ihre Restmobilität zu
erhalten.
Der prämedizierende Anästhesist hält
die Patientin nach Sichtung der Befun-
de für medikamentös gut eingestellt
und nicht weiter verbesserbar. Ange-
sichts der Morbidität und des großen
Eingriffs hält er eine erweiterte post-
Aufgrund knapper Überwachungska-
pazitäten (Pflegepersonalmangel) war
die Operation der Patientin seitens der
Unfallchirurgie bereits einen Tag zu-
rückgestellt worden. Die betreffende
Klinik hält einen Aufwachraum, eine
„Intermediate-care“(IMC)-Station und
eine operative Intensivstation vor. Wird
ein Intensivbett benötigt, könnte die
Operation erneut ausfallen.
Thematik
Der folgende Fragenkomplex bezieht sich
auf:
4 die Risikobewertung für eine betagte
Patientin,
4 den Einfluss von Operation, operati-
onsimmanenten Risiken (Blutverlust,
Fettembolie) und Morbidität auf das
Gesamtrisiko,
4 den Einfluss der Anästhesie und des
Zeitpunkts der Operation auf das
Gesamtrisiko,
4 die postoperative Überwachung:
Unterscheidung zwischen Aufwach-
raum, IMC- und Intensivstation,
4 das Spannungsfeld der Entscheidung
bei begrenzten Ressourcen,
4 die Übergabe an wichtigen Schnitt-
stellen.
Prüfungsfragen
4 Welche Faktoren haben Einfluss auf das
perioperative Risiko dieser Patientin?
4 Welche Anästhesie und welche Überwa-
chung würden Sie wählen, und haben
diese Auswirkungen auf die postoperative
Überwachung?
4 Worin unterscheiden sich die Überwa-
chung in einem Aufwachraum, einer
Intermediate-care- und einer Intensivsta-
tion für erwachsene Patienten?
4 Nennen Sie Scoring-Systeme zur Beur-
teilung der Krankheitsschwere und des
Pflegeaufwands von Intensivpatienten,
und bewerten Sie den Nutzen für den
Klinikalltag.
4 Würden Sie die Operation der Patientin
weiterverschieben, um eine höherwer-
tige postoperative Überwachung zu
gewährleisten?
4 Welche Inhalte sollte die Übergabe an
den Aufwachraum, die Intermediate-care-
oder die Intensivstation umfassen? Ken-
nen Sie Merkhilfen für eine vollständige
Übergabe?

Der Anaesthesist · Suppl 3 · 2019 S201

 Facharzt-Training

D Antworten

? Welche Faktoren haben Ein- lirs und einer postoperativen kognitiven anästhesie das POCD/Delir verringern
fluss auf das perioperative Risiko Dysfunktion (POCD,[4]). kann.
dieser Patientin? Kommt es perioperativ zu hypotensi- Das Routinemonitoring (EKG, nichtin-
Betagte Patienten haben verminderte ven Phasen, droht die Verschlechterung vasive Blutdruckmessung, Pulsoxyme-
physiologische Reserven. Die Patientin der Nierenfunktion [5]. Mit dazu beitra- trie, Kapnographie) wird um eine inva-
ist mit einem Body-Mass-Index von gen kann ein relevanter Blutverlust mit sive Blutdruckmessung (Embolie- und
17,7 kg/m2 untergewichtig [1]. Der Ab- Transfusion. Embolien beim Einbringen Blutungsgefahr, Blutentnahmen), eine
bau von Muskelmasse (Sarkopenie) trägt der Prothese können zum Rechtsherzver- Temperaturüberwachung, einen Blasen-
zu Stürzen im Alter bei. Die Gebrechlich- sagen bei schon vorbestehender Rechts- katheter zur Überwachung der quanti-
keit alter Patienten wird im Englischen herzinsuffizienz führen [6]. tativen Nierenfunktion und ggf. einen
als „frailty“ bezeichnet. Ein relevan- zentralen Venenkatheter (Katecholamin-
ter Abfall der Körpertemperatur und ? Welche Anästhesie und welche gabe) ergänzt [7]. Ein prozessiertes EEG
Lagerungsschäden treten häufiger auf. Überwachung würden Sie wählen, kann der Vermeidung einer zu tiefen
Noch wichtiger für das perioperati- und haben diese Auswirkungen auf Allgemeinanästhesie dienen [8].
ve Risiko ist jedoch die Morbidität, in die postoperative Überwachung? Eine maschinelle Autotransfusion
diesem Fall die arterielle Hypertonie mit Prinzipiell möglich sind eine Allgemein- wird bereitgehalten. Zum Wärmeerhalt
Nephropathie und die COPD mit Zei- anästhesie, periphere Nervenblockaden kommen eine aktive Erwärmung mit-
chen der Rechtsherzinsuffizienz [2]. und eine rückenmarknahe Anästhesie. hilfe der konvektiven Wärmedecke und
Durch die frakturbedingte Immobili- Während die pulmonale Vorerkrankung ein Infusionswärmer zum Einsatz.
tät droht eine infektionsbedingte Exazer- für eine Spinalanästhesie mit Analgose- Benötigt die Patientin aufgrund suf-
bation der COPD. Bisher besteht nach dierung spricht, wird angesichts der Ope- fizienter Nervenblockaden weniger zen-
der GOLD-Einteilung ein COPD-Stadi- rationsdauer, der in diesem Fall prakti- tral-wirksame Analgetika, kann dies Ein-
um 3B mit einer Reduktion der exspira- zierten Seitenlagerung auf der Vakuum- fluss auf die Art der postoperativen Über-
torischen Einsekundenkapazität (FEV1) matratze und des zu erwartenden ho- wachung nehmen.
auf weniger als 30 %, starken Beschwer- hen Blutverlusts eine Allgemeinanästhe-
den und 0 bis einem vorangegangenen sie bevorzugt. ? Worin unterscheiden sich die
Krankenhausaufenthalt [2]. Zur postoperativen Schmerzthera- Überwachung in einem Aufwach-
Anzustreben sind eine zügige Ope- pie ist eine Kombination mit peripheren raum, einer Intermediate-Care-
ration und postoperative Mobilisierung Nervenblockaden möglich. Bisher konn- und einer Intensivstation für er-
[3]. Die Hospitalisierung begünstigt die te nicht schlüssig gezeigt werden, dass wachsene Patienten?
Entwicklung eines postoperativen De- die Anwendung von reiner Regional- Die Überwachung des Patienten im
Aufwachraum (englisch besser betitelt
als „postanaesthesia care unit, PACU“)
Tab. 1 Aldrete-Score. (Aldrete und Kroulik [10]) zielt primär auf die Früherkennung und
Vitalparameter Beschreibung Score Behandlung von anästhesieassoziierten
Atmung Patient atmet tief, hustet ausreichend 2 Problemen, Komplikationen aufgrund
Luftnot oder eingeschränkte Atmung 1 rückenmarknaher oder peripherer Re-
Apnoe 0 gionalanästhesieverfahren und frühen
Kreislauf
operationsbedingten Komplikationen
Blutdruck ±20 % des Ausgangswerts 2
ab [9]. Beispiele anästhesieassoziier-
Blutdruck ±21–49 % des Ausgangswerts 1
ter Probleme sind Atemwegsverlegung,
Blutdruck ±50 % des Ausgangswerts 0 neuromuskuläre Restblockade, postope-
Vigilanz Patient ist wach 2 rative Schmerzen und „postoperative
Patient durch Ansprache/Anrufen erweckbar 1 nausea and vomiting“ (PONV). Zu den
Patient reagiert nicht 0 frühen operationsbedingten Komplika-
Körperliche Bewegt alle Extremitäten spontan/nach Aufforderung 2 tionen zählen Nachblutung und Schwel-
Aktivität Bewegt 2 Extremitäten spontan/nach Aufforderung 1 lung. Entsprechend optimiert sind die
Bewegt keine Extremitäten 0 Ausstattung und die Qualifikation des
O2-Sättigung O2-Sättigung >92 % bei Raumluft 2
Personals (Anästhesie- oder Intensiv-
fachpflegekräfte, sofortige Verfügbarkeit
O2-Sättigung >90 % nur mit O2-Substitution 1
eines Anästhesisten). Die Verlegung des
O2-Sättigung <90 % trotz O2-Substitution 0
Patienten auf eine Normalstation er-
Mindestwert vor Entlassung 9 folgt nach klinikintern festzulegenden

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Abb. 1 8 IDEALE-Übergabe. Hb Hämoglobin, ITN Intubationsnarkose, PCA „patient-controlled anal-
gesia“. (Hölz et al. [19])
Standards, beispielsweise angelehnt an
den Aldrete-Score (. Tab. 1; [10]). Diese
Maßnahme schließt jedoch immer die
Faktoren Schmerzfreiheit, ausreichen-
de Vigilanz, Kreislaufstabilität, ausrei-
chende Respiration und Rückbildung
motorischer Blockaden nach rücken-
marknahen Anästhesieverfahren oder
peripherer Regionalanästhesie ein.
Häufig werden bis zu 5 Patienten von
einer Pflegekraft betreut.
„Die IMC-Station ist geeignet für
die Überwachung und Behandlung von
Patienten mit mäßiger oder potentiell
schwerwiegender Instabilität physiolo-
gischer Parameter, die eine apparative
Überwachung und Organunterstützung,
aber keinen Organersatz benötigen“
(DIVI [11]). Typischerweise eignen sich
Patienten, die monitorpflichtig sind und
höchstens eine Organinsuffizienz auf-
weisen. Art und Umfang der apparativen
Ausstattung und therapeutischen Mög-
lichkeiten können variieren. Üblicher-
weise werden meist eine nichtinvasive
Beatmung (NIV), ein arterielles Druck-
Monitoring und maximal ein Vaso-
pressor angewendet. Der Pflegeschlüssel
beträgt ca. 3(–4) Patienten/Pflegekraft.
Die IMC-Station wird nicht zwingend
von Anästhesisten oder Intensivmedizi-
nern betreut, vor einer Verlegung soll-
ten daher keine postanästhesiologischen
Komplikationen mehr zu erwarten sein.
Demgegenüber versorgt die Inten-
sivstation kritisch kranke Patienten mit
lebensbedrohlichen Organfunktionsstö-
rungen und bietet je nach lokaler Ex-
pertise verschiedene Organersatzverfah-
ren (invasive Beatmung, Katecholamin-
therapie, Nierenersatzverfahren, extra-
korporale Kreislaufunterstützung etc.)
und Monitoring-Systeme (z. B. invasi-
ve Herz-Kreislauf-Überwachung mittels
Pulskonturanalyse, cerebrale Nah-Infra-
rot-Spektroskopie, Blasendruckmessung
etc.) an. Der Pflegeschlüssel für Inten-
sivstationen ist mittlerweile gesetzlich im
Pflegepersonal-Stärkungsgesetz geregelt
[12]. Demnach gilt seit 2019, dass in der
Tagesschicht eine Pflegekraft höchstens
2,5 Patienten und in der Nachtschicht
3,5 Patienten betreuen darf. Ab 2021 soll
es ein Verhältnis von Patient zu Pfle-
gekraft von 2:1 (Tag) und 3.1 (Nacht)
geben.
Da die Strukturen und Kompetenzen
im Aufwachraum sowie auf der Intensiv-,
IMC- und Normalstation an den Kli-
niken sehr unterschiedlich sind, bedarf
es klinikinterner Aufnahme- und Entlas-
sungskriterien, um die Patientensicher-
heit zu gewährleisten.
? Nennen Sie Scoring-Systeme
zur Beurteilung der Krankheits-
schwere und des Pflegeaufwands
von Intensivpatienten, und bewer-
ten Sie den Nutzen für den Klinik-
alltag.
Für die Beurteilung der Krankheits-
schwere und Outcome-Prognose von
Intensivpatienten gibt es unterschied-
liche Scoring-Systeme. Verbreitet sind
Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE) und Simplified
Acute Physiology Score (SAPS) zur Pro-
gnoseeinschätzung sowie der Sequen-
tial Organ Failure Assessment (SOFA)
Score zur Quantifizierung der Organ-
dysfunktionen [13]. Da diese Scores z. T.
bereits vor vielen Jahren entwickelt wur-
den, übergewichten sie den aktuellen
physiologischen Status gegenüber be-
stehenden chronischen Komorbiditäten
stark. Damit wird die Krankheitsschwere
heutzutage tendenziell unterschätzt. Zur
Quantifizierung des in dieser Altersgrup-
pe gehäuft auftretenden postoperativen
Delirs eignen sich ebenfalls Scores wie
die Confusion Assessment Method for
the Intensive Care Unit (CAM-ICU,
[14]).
Zur Dokumentation des Pflegeauf-
wands, der von den oben angegebenen
physiologischen Scores nicht angemes-
sen abgebildet wird und auch nicht gut
hiermit korreliert, wird z. B. das Ther-
apeutic Intervention Scoring System
(TISS-28) erfasst; aus 28 Items ergibt
sich ein Punktwert, der die notwen-
dige Arbeitszeit zur Verrichtung der
Der Anaesthesist · Suppl 3 · 2019 S203
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Tätigkeiten errechnet [15]. Die Scores
haben ihre Wertigkeit in der Qualitäts-
kontrolle und Personalplanung, können
den „klinischen Blick“ ergänzen und
die Prognoseabschätzung unterstützen.
Im klinischen Alltag wird man jedoch
selten allein anhand eines Scores die
Art der Überwachung (Intensiv-, IMC-,
Normalstation) eines Patienten wählen.
? Würden Sie die Operation der
Patientin weiterverschieben, um
eine höherwertige postoperative
Überwachung zu gewährleisten?
Die Patientin weist derzeit ernste, aber
kompensierte Organfunktionsstörun-
gen der Lungen (COPD), des Herzens
(Rechtsherzinsuffizienz) und der Nie-
ren auf. Eine weitere Verschiebung der
Operation erhöht das Risiko broncho-
pulmonaler Infektionen aufgrund der
fehlenden Mobilisierbarkeit. Angesichts
des Erkrankungsprofils und des Operati-
onsrisikos erscheint eine Überwachung
auf der IMC-Station bei sorgfältiger
Anästhesieführung und optimalem pe-
rioperativen Verlauf ausreichend.
Ein Intensivbett kann beispielsweise
bei pulmonalen Problemen oder im Fall
von kreislaufwirksamen Embolien erfor-
derlich werden. Das Risiko wird man
abwägen, in Abhängigkeit von der kli-
nikspezifischen Möglichkeit, im Bedarfs-
fall doch ein Intensivbett bereitstellen zu
können, und dem durch die Verschie-
bung des Eingriffs bedingten Risiko (In-
fektion, Delir). Die Autoren des vorlie-
genden Beitrags würden die Patientin
bei gesicherter postoperativer Überwa-
chung auf der Intermediate-Care-Station
zur Operation freigeben.
? Welche Inhalte sollte die Über-
gabe an den Aufwachraum, die
Intermediate-care- oder die Inten-
sivstation umfassen? Kennen Sie
Merkhilfen für eine vollständige
Übergabe?
Übergaben stellen einen kritischen
Schritt in der perioperativen Prozessket-
te dar. Informationsverluste können die
Sicherheit der Patienten erheblich ge-
fährden [16, 17]. Verschiedene Konzepte
sind publiziert, um dies zu vermeiden.
Seitens der Deutschen Gesellschaft für
Anästhesiologie und Intensivmedizin
S204 Der Anaesthesist · Suppl 3 · 2019
(DGAI) ist das SBAR-Konzept publi-
ziert (SBAR: „situation, background,
assessment, recommendation“). Damit
die Inhalte auch ohne Checkliste memo-
riert werden können, wird an der Klinik
für Anästhesiologie und Operative In-
tensivmedizin des Universitätsklinikum
Augsburg mit denselben Inhalten die
Merkhilfe „IDEALE“ in Verbindung mit
dem aus dem ATLS-Konzept bekannten
ABCDE-Schema eingesetzt (. Abb. 1;
[18, 19]). Diese erleichtert eine einheit-
lich strukturierte Übergabe auch unter
schwierigen Bedingungen.
Schlüsselwörter. Perioperatives Risiko · Patien-
ten-Monitoring · Postoperative Überwachung ·
Scores · Patientenübergabe
Korrespondenzadresse
Dr. W. Hölz, MBA
Klinik für Anästhesiologie und Operative
Intensivmedizin, Universitätsklinikum
Augsburg
Stenglinstr. 2, 86156 Augsburg, Deutschland
Wolfgang.Hoelz@uk-augsburg.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. W. Hölz, S. Ackermann, T. Zins-
meister und A.R. Heller geben an, dass kein Interessen-
konflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für
die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort ange-
gebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder
anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts,
über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von
ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine
schriftliche Einwilligung vor.
The supplement containing this article is not spon-
sored by industry.
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