Medizinische Klinik
Intensivmedizin und Notfallmedizin
Leitthema
Med Klin Intensivmed Notfmed 2021 · 116:390–399
https://doi.org/10.1007/s00063-020-00768-y
Eingegangen: 7. Dezember 2020
Überarbeitet: 9. Dezember 2020
Angenommen: 9. Dezember 2020
Online publiziert: 8. Januar 2021
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2021
Redaktion
G. Michels, Eschweiler
Hintergrund
Die Sonographie ist in der klinischen
Notfallmedizin fester Bestandteil der Di-
agnostik. Leistungsfähige und portable
Geräte ermöglichen jederzeit eine Unter-
suchung am Patientenbett und reduziert
so die Zeit bis zur Diagnosestellung [5].
Eine zeitnahe Diagnostik ist insbesonde-
re bei kritisch kranken Patienten wichtig,
um das therapeutische Vorgehen zu steu-
ern und zu überwachen.
»polytraumatisierter
Bei der Versorgung
Patienten ist
die Sonographie bereits etabliert
Bei der Versorgung polytraumatisierter
Patienten – im sog. traumatologischen
Schockraummanagement – ist die Sono-
graphie bereits etabliert und Bestandteil
des weltweit praktizierten Advanced-
Trauma-Life-Support(ATLS)-Algorith-
mus. Die „extended focussed abdominal
sonography for trauma patients“ (eFAST)
ist etablierter Bestandteil der Primär-
maßnahmen und wird in der S3-Leitlinie
zur Polytraumaversorgung empfohlen
[3]. Die Empfehlungen zur Struktur,
Organisation, Ausstattung sowie För-
derung von Qualität und Sicherheit in
der Schwerverletztenversorgung in der
Bundesrepublik Deutschland setzen im
Schockraum eine Bildgebung auf Basis
von Ultraschall voraus [11]. Im „nicht-
traumatologischen Schockraum“ hat die
Sonographie bereits einen festen Platz,
auch wenn keine einheitlichen Empfeh-
lungen für einen Algorithmus vorliegen.
390 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2021
D. Hempel1 · S. Casu1 · G. Michels2
1
Zentrale Notaufnahme, Asklepios Klinik Wandsbek, Hamburg, Deutschland
2
Klinik für Akut- und Notfallmedizin, St.-Antonius-Hospital gGmbH, Eschweiler, Deutschland
Fokussierte Sonographie im
Schockraum
Nationale und internationale Leitlinien
für kritische Erkrankungen räumen der
Sonographie jedoch einen hohen Stel-
lenwert in der initialen Diagnostik ein.
Die Leitlinien der European Society of
Cardiology (ESC) zum akuten Koronar-
syndrom mit oder ohne ST-Hebungen
und zur Lungenembolie sowie viele wei-
tere fordern den frühzeitigen Einsatz
des Ultraschalls bei Aufnahme in den
Schockraum bzw. auf die Intensivstation
[10, 12, 13, 17, 19, 28, 29]. Auch im Rah-
men der Zertifizierung als Cardiac Arrest
Center wird eine 24/7-Verfügbarkeit der
Notfallsonographie obligat vorausgesetzt
[30]. In den aktuellen Leitlinien zur kar-
diopulmonalen Reanimation erhält die
fokussierte Echokardiographie sogar ein
eigenes Kapitel, in dem auf die diffe-
renzialdiagnostische und prognostische
Bedeutung eingegangen wird [1].
»der Der frühzeitige Einsatz
Sonographie erlaubt eine
schnellere Diagnosestellung
Die Leitlinien bzw. Empfehlungen be-
tonen, dass der frühzeitige Einsatz der
Sonographie bei diesen kritisch kranken
Patienten eine schnellere Diagnosestel-
lung bzw. den Ausschluss wichtiger Dif-
ferenzialdiagnosen erlaubt [5]. In zeitkri-
tischen Situationen ist dies von enormer
Bedeutung, da manchmal wenige Mi-
nuten über den Therapieerfolg entschei-
den können und die anamnestischen In-
formationen häufig unvollständig bzw.
lückenhaft sind.
Patienten, die in den nichttrauma-
tologischen Schockraum aufgenommen
werden, präsentieren sich meist mit
Leitsymptomen, die an eine Vielzahl ge-
fährlicher Differenzialdiagnosen denken
lassen. In der OBSERvE-Studie konn-
te gezeigt werden, dass sich von den
nichttraumatologischen Schockraumpa-
tienten 32 % mit kardiovaskulären, 18 %
mit pulmonalen und 4,3 % mit abdo-
minellen Problemen vorstellten [2]. Um
eine rasche Diagnostik zu ermöglichen
ist eine fokussierte, bettseitige Sono-
graphie durch den Notfallmediziner
notwendig. Mehrere Arbeiten konnten
zeigen, dass klinische Notfallmediziner
diese Untersuchungen mit einer ähn-
lichen Treffsicherheit durchführen wie
Fachärzte der jeweiligen Disziplinen oder
Radiologen [31, 33]. Ein Ultraschallge-
rät gehört also zur Standardausstattung
eines jeden Schockraums [21].
Merke. Ein Ultraschallgerät muss im
Schockraum jederzeit einsatzbereit sein.
Jeder klinische Notfallmediziner muss
die fokussierte Ultraschalluntersuchung
von Herz, Thorax und Abdomen beherr-
schen.
Verschiedene Algorithmen bzw. Ab-
läufe zum Einsatz der Sonographie bei
kritisch kranken Patienten bzw. zur Diffe-
renzialdiagnostik bestimmter Leitsymp-
tome sind verbreitet und sollen im Fol-
genden vorgestellt werden.
Tab. 1 Häufige Leitsymptome mit ihren Differenzialdiagnosen und Einsatzmöglichkeiten der Vorgehen nach Leitsymptom
Sonographie
Leitsymptom Mögliche zugrunde liegende Er- Nachweis mittels Sono- In der klinischen Notfallmedizin bietet
krankungen graphie möglich sich ein an den häufigsten Leitsympto-
Reanimation 4Hs und HITS (. Abb. 1a–e) Ja, außer Intoxikation, Hy- men orientiertes Vorgehen an. Klassische
perkaliämie, Hypothermie,
Leitsymptome, die eine Aufnahme in den
(Hypoxie)
Schockraum nach sich ziehen, sind mit
Schock Obstruktiver Schock Ja
Perikardtamponade ihren Differenzialdiagnosen in . Tab. 1
Lungenembolie aufgelistet. Viele der genannten Differen-
Pneumothorax zialdiagnosen können mittels Sonogra-
Kardiogener Schock Ja phie ausgeschlossen oder diagnostiziert
Eingeschränkte linksventrikuläre werden [6].
Kontraktilität Im Folgenden werden Algorithmen
Klappenvitium
zur differenzialdiagnostischen Abarbei-
Hypovolämischer Schock Ja
tung für die häufigsten Leitsymptome
Blutung nach außen
Blutung nach innen vorgestellt.
Distributiver Schock
Sepsis Nur Ausschluss Reanimation
Anaphylaxie Fokussuche
Kommt ein Patient unter laufender Re-
Dyspnoe COPD/Asthma Nein
animation in den Schockraum, erfolgt
Lungenödem Ja
zunächst die Versorgung nach Leitli-
Pneumonie Ja nie des Advanced Life Support (ALS)/
Pleuraerguss Ja Advanced Cardiac Life Support (ACLS).
Pneumothorax Ja Der Einsatz der Sonographie sollte je-
Akuter Brustschmerz mit hä- Aortendissektion Ja doch so früh wie möglich erfolgen,
modynamischer Instabilität Wandbewegungsstörungen Ja um reversible Ursachen zu erkennen.
In . Abb. 1a–e ist demonstriert, wel-
Akutes/unklares Abdomen Hohlorganperforation Ja
che reversiblen Ursachen angelehnt an
Aortenaneurysma Ja die 4Hs (Hypoxie, Hypothermie, Hy-
Pankreatitis Ja perkaliämie, Hypovolämie) und HITS
Cholezystitis Ja (Herzbeuteltamponade, Intoxikation,
Nephrolithiasis Ja Thromboembolie, Spannungspneumo-
Akute Vigilanzminderung Ischämischer Schlaganfall Nein thorax) erkannt werden können;.
Intrazerebrale Blutung
Intoxikation
Endokrinologische Ursachen Leitsymptom Schock
COPD chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, 4Hs Hypoxie, Hypothermie, Hyperkaliämie, Hypovolä-
mie, HITS Herzbeuteltamponade, Intoxikation, Thromboembolie, Spannungspneumothorax Eine strukturierte Abklärung des Leit-
symptoms Schock (. Abb. 2) beginnt
mit der Sonographie der Vena cava in-
„Extended focused asessment und Leber-Niere = sog. Morison- ferior (VCI; Weite und Kollaps), um zu
with sonography in trauma“ Pouch); entscheiden, ob eine großzügige Flüs-
2. linker oberer Quadrant (kostodia- sigkeitsgabe sinnvoll ist oder nicht ([15,
In der traumatologischen Schockraum- phragmaler Winkel links sowie die 25]; siehe auch . Abb. 1b).
versorgung ist das eFAST-Protokoll fest Zwischenräume Diaphragma-Milz Dazu wird der Schallkopf subkostal
etabliert [3, 18]. Hier wird nach freier und Milz-Niere = sog. Koller-Pouch); aufgesetzt und die VCI im Längs- oder
Flüssigkeit in der Peritonealhöhle, der 3. kleines Becken (rektovesikal/ Querschnitt beurteilt. Ist die VCI schmal
Pleurahöhle und dem Perikard sowie rektouterin bzw. Douglas-Raum); (<2 cm) mit eine Kollaps > 50 %, ist von
nach einem Pneumothorax gesucht. Der 4. subkostale Anlotung mit der Suche einer guten Volumenreagibilität auszu-
Schallkopf wird dafür an den Stellen auf- nach einem Perikarderguss. gehen. Bei dilatierter und plethorischer
gesetzt, an denen sich freie Flüssigkeit VCI hat eine Volumensubstitution ver-
ansammelt: Es hat sich durchgesetzt, die FAST-Un- mutlich nur einen geringen Effekt.
1. rechter oberer Quadrant (kostodia- tersuchung um jeweils eine, besser noch Es sollte nach weiteren Ursachen (ob-
phragmaler Winkel rechts sowie die 2 Anlotung pro Thoraxseite zu erweitern, struktiv oder kardiogen) des Schocks
Zwischenräume Diaphragma-Leber um einen Pneumothorax auszuschließen gesucht werden. Hierzu bietet es sich
(eFAST). an, direkt in die subkostale Anlotung zu

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2021 391


schwenken. Zur genaueren Abschätzung
des Volumenstatus sollten zudem auch
die Füllung der Ventrikel und die An-
zahl der B-Linien (. Abb. 1e) beurteilt
werden. Verlaufskontrollen sind nach
Volumentherapie von großer Bedeu-
tung.
»graphie
Die fokussierte Echokardio-
erlaubt das Erkennen
einer eingeschränkten LV-
Funktion
Eine fokussierte Echokardiographie mit
Nutzung mehrere Anlotungspunkte
(subkostal, apikal und parasternal) er-
laubt das Erkennen einer eingeschränk-
ten globalen linksventrikulären (LV-
)Funktion, Zeichen der Rechtsherzbelas-
tung (. Abb. 1d), eines Perikardergusses
(. Abb. 1c) und auch regionaler Kinetik-
störungen [25]. Häufige relevante Vitia,
wie die Aortenklappenstenose oder die
Mitralinsuffizienz, werden mithilfe der
Doppler- und Farb-Doppler-Sonogra-
phie erkannt [25]. Finden sich keine Hin-
weise auf einen kardiogenen, obstruk-
tiven oder hypovolämischen Schock,
liegt hochwahrscheinlich ein distributi-
ver Schock vor. Wird ein distributiver
Schock aufgrund einer Sepsis vermutet,
kann die fokussierte Sonographie zur
Fokussuche (Abszess, intraabdominelle
Prozesse, Pleuraempyem etc.) eingesetzt
werden.
Leitsymptom Dyspnoe
Wird ein Patient mit akuter Dyspnoe im
Schockraum aufgenommen, sollte spä-
testens nach Abschluss des „primary sur-
vey“ eine strukturierte Sonographie er-
folgen. Diese sollte immer mindestens
eine fokussierte Thoraxsonographie so-
wie eine fokussierte Echokardiographie
umfassen.
Viele Differenzialdiagnosen können
so innerhalb von wenigen Minuten aus-
geschlossen bzw. nachgewiesen werden
(mögliches Vorgehen siehe . Abb. 3).
Sonographisch lässt sich die Diagno-
se eines Lungenödems sicher und schnell
über die Suche nach sog. B-Linien stel-
len (. Abb. 1e). Für das Vorliegen ei-
392 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2021
Zusammenfassung · Abstract
Med Klin Intensivmed Notfmed 2021 · 116:390–399
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021
D. Hempel · S. Casu · G. Michels
Fokussierte Sonographie im Schockraum
Zusammenfassung
Ein Schockraum ohne Ultraschallgerät ist
nicht mehr vorstellbar. Dies zeigt die große
Bedeutung der Sonographie nicht nur bei
Traumapatienten, sondern auch in der
nichttraumatischen Schockraumversorgung.
Nationale und internationale Leitlinien
empfehlen den Einsatz bei einer Vielzahl von
Erkrankungen, wie dem akuten Koronarsyn-
drom, dem infarktbedingten kardiogenen
Schock, der Lungenarterienembolie und
den akuten Aortenerkrankungen. Ein
strukturiertes Vorgehen ist insbesondere im
Schockraum aufgrund der dynamischen und
Focused ultrasound in the emergency room
Abstract
Ultrasound is an important tool in diagnosis
and treatment of critically ill patients. For
trauma patients the eFAST (extended focused
assessment with sonography for trauma)
algorithm is already implemented in the
diagnostic pathway. However, critically
ill patients without trauma also need
a structured approach including an early
focused ultrasonographic exam. National and
international guidelines regarding critical
illnesses such as acute coronary syndrome,
cardiogenic shock complicating myocardial
infarction, pulmonary embolism or acute
nes Lungenödems spricht das beidseitige
Vorhandensein von mehr als 3 B-Lini-
en pro Interkostalraum. Um die Genese
des Lungenödems weiter einzugrenzen,
sind anamnestische Angaben und die fo-
kussierte Echokardiographie notwendig.
Liegt beispielsweise eine eingeschränkte
LV-Funktion vor, kann von einer aku-
ten Herzinsuffizienz ausgegangen wer-
den. Wird anamnestisch über ein Inha-
lationstrauma berichtet, kann dies als ur-
sächlich angesehen werden.
Leitsymptom akuter Brust-
schmerz/Thoraxschmerz mit
hämodynamischer Instabilität
Das strukturierte Vorgehen beim Leit-
symptom akuter Thoraxschmerz mit
https://doi.org/10.1007/s00063-020-00768-y
zeitkritischen Situation notwendig. Anhand
häufiger Leitsymptome, die zur Aufnahme in
den Schockraum führen, werden Algorithmen
aufgezeigt, die eine rasche Abarbeitung
erlauben. Angelehnt an das etablierte ABCDE-
Schema werden Einsatzmöglichkeiten der
Sonographie vorgestellt.
Schlüsselwörter
Kritische Erkrankung · Reanimation · Fokus-
sierte Sonographie bei Trauma · Kardiogener
Schock · Lungenembolie
aortic syndromes recommend the use of
ultrasound. We present pathways how
ultrasound can be used in the diagnostic
approach of common symptoms such as
dyspnea, shock and abdominal pain. Using
the ABCDE approach this article shows how
ultrasound can be incorporated into the
diagnostic pathway.
Keywords
Critical illness · Resuscitation · Focused
assessment with sonography for trauma ·
Cardiogenic shock · Pulmonary embolism
hämodynamischer Instabilität ist in
. Abb. 4 dargestellt.
Wichtige und gefährliche Differen-
zialdiagnosen wie die Aortendissektion
können durch die transthorakale Echo-
kardiographie erkannt, allerdings nicht
sicher ausgeschlossen werden. Zeichen
einer Aortendissektion können eine Er-
weiterung der Aorta ascendens, ein Peri-
karderguss und eine Aorteninsuffizienz
sein. Teilweise lässt sich auch eine Dis-
sektionsmembran in der Aorta ascendes
darstellen. Hierzu sollte auch die Ein-
stellung einer suprasternalen Anlotung
angestrebt werden.
Die ESC-Leitlinien zur Diagnose und
Therapie von Aortenerkrankungen emp-
fehlen die Sonographie – die fokussierte
Echokardiographie und die Abdomen-
sonographie als Routineuntersuchung.
 Bei einem akuten Koronarsyndrom wird
Hypoxie: in den Leitlinien ebenfalls die Echokar-
Korrekte Tubuslage: diographie zur Detektion von Ischämi-
Nur ein Reflex mit dorsaler Schallauslöschung
ezeichen (Wandbewegungsstörungen)
und alternativen Pathologien empfohlen
a
[12, 17].
Hypovolämie:
Schmale VCI als Zeichen der Hypovolämie
Leitsymptom akutes/unklares
Abdomen
b
Hypothermie Bei Patienten mit akutem Abdomen muss
Körpertemperatur Hypo-/Hyperkaliämie/Elektrolyte eine Abdomensonographie erfolgen. Ein
Labor
Aortenaneurysma, eine Dissektion und
freie Flüssigkeit lassen sich rasch erken-
Herzbeuteltamponade: nen (. Abb. 5 und 6). Entzündliche Er-
Apikaler 4-Kammer-Blick mit zirkulärem Erguss Æ
krankungen, wie eine Cholezystitis, ei-
ne Appendizitis und eine Divertikulitis,
c lassen sich ebenfalls sonographisch dia-
gnostizieren.
Labor Intoxikaon
ZurDetektionvonHohlorganperfora-
Abb. 1 9 Ultra- tionen ist weiterhin die Computertomo-
Thrombose: schall zum Nach-
Parasternale kurze Achse mit sog. D-Sign =
graphie der Goldstandard, es ist jedoch
weis reversibler
Zeichen der Rechtsherzbelastung Ursachen im Rah-
möglich, mithilfe der Sonographie freie
d men der Reanima- Luft zu entdecken. Diese zeigt sich an
tion. a Hypoxie. den typischen Prädilektionsstellen (un-
Spannungspneumothorax: b Hypovolämie. ter dem Zwerchfell, ventral der Leber) als
Vorliegen von B-Linien (*)= c Herzbeuteltampo-
* * * Ausschluss eines Pneumothorax echoreicher Reflex mit dorsaler Schall-
nade. d Thrombose.
e Spannungspneu-
auslöschung.
e
mothorax. VCI Vena
cava inferior Leitsymptom akute Vigilanz-
minderung

1. VCI-Diameter Die Palette an möglichen Differenzialdia-

2. VCI-Kollaps
3a. Fokussierte Echokardiographie:
• Perikarderguss
• LV-Funktion und Füllung
• RV-Dilatation und Funktion
4. Thoraxsonographie:
• B-Linien/Verteilung
• Bei fehlenden B-Linien: Lungengleiten?
Lungenpuls?
Abb. 2 8 Strukturiertes Vorgehen beim Leitsymptom Schock. FAST„focussed abdominal sonography
for trauma patients“. LV linksventrikulär, RV rechtsventrikulär, VCIVena cava inferior. (Modifiziert nach
[25])
Bei Verdacht auf hypovolämischen Schock:
3b. Suche nach Blutungsquellen:
• FAST-Sonographie
gnosen der akuten Vigilanzminderung
ist lang. Die Sonographie kann einge-
setzt werden, um mittels Messung der
Nervenscheide des Nervus opticus einen
Hinweis auf erhöhten Hirndruck zu er-
halten.
Hierzu wird der Linearschallkopf auf
die geschlossenen Augenlider (zuvor am
besten Pflaster und reichlich Gel auftra-
gen) aufgelegt und der Nervus opticus
dargestellt. Kommt es zu einem anstei-
genden intrakraniellen Druck, wird Li-
quor in die Nervenscheide gedrückt, wo-
durch diese aufquillt – der Durchmesser
steigt. Die Messung erfolgt standardisiert
3 mm hinter der Retina. Als normal wird
für Erwachsene eine Dicke von 5 mm
angesehen, ab 6 mm besteht der Ver-
dacht auf einen erhöhten intrakraniellen
Druck, dies kann auch nach einer Reani-
mation als ein Prädiktor für das Outcome
genutzt werden [7]. Der über die So-
nographie des Optikusnervenscheiden-

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2021 393

 Leitthema

Verdacht auf nein 1. Lungengleiten?

Pneumothorax Lungenpuls?
ja
ja Diastolische Herzinsuffizienz/
2. Bilaterale multiple B-Linien? hypertensives Lungenödem
ja
3. Fokale B-Linien?
ARDS

Pneumonie
4. LV-EF
gut Lungenfibrose
schlecht
ja Perikarderguss/ Kontusion
5. Perikarderguss/-tamponade
normal Herzinsuffizienz
-tamponade
nein
6. RV-Funktion/Dilatation/D-Sign Suche nach:
Pleuraerguss
beidseits, B-Linien
ja nein
nein Suche nach alternativen Diagnosen:
Lungenembolie/ 7. Pleuraerguss?
metabolische Acidose, Anämie
Rechtsherzversagen

Abb. 3 8 Strukturiertes Vorgehen beim Leitsymptom Dyspnoe. ARDS„acute respiratory distress syndrome“, LF-EF linksven-
trikuläre Ejektionsfraktion, RV rechtsventrikulär. (Modifiziert nach [25])

Verdacht auf nein 1. Lungengleiten?

Pneumothorax Lungenpuls?
ja
ja
2. Perikarderguss Thorakale Aortendissektion?
Weitere Bildgebung

3. LV-EF
gut
schlecht

5. Weite Aorta descendens (PSLA) Myokardinfarkt?

EKG reevaluieren
normal
6. Weite Aorta abdominalis

7. RV-Funktion/Dilatation/D-Sign

ja nein

Lungenembolie/ Suche nach alternativen Diagnosen:

Rechtsherzversagen Pneumonie, Rippenfraktur

Abb. 4 8 Strukturiertes Vorgehen beim Leitsymptom akuter Thoraxschmerz mit hämodynamischer Instabilität. EKGElektro-
kardiogramm, LF-EF linksventrikuläre Ejektionsfraktion, RV rechtsventrikulär

394 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2021


1. Weite der Aorta abdominalis
2. Hydronephrose einseitig?
3. Choledocholithiasis?
Zeichen der Cholecystitis?
4. Freie Flüssigkeit?
5. Harnblase stark gefüllt?
6. Darmschlingen erweitert?
Suche nach:
- Pankreatitis
- Mesenterialischämie
- Leistenhernie
Abb. 5 8 Strukturiertes Vorgehen beim Leitsymptom akutes Abdomen/Bauchschmerz. EUGExtraute-
ringravidität
durchmessers (ONSD) abgeleitete Hirn-
druck sollte nur zur Orientierung in der
Notfallmedizin gesehen werden.
»kannVordieeiner Lumbalpunktion
die Punktionsstelle
sonographisch aufgesucht
werden
Vor einer Lumbalpunktion (LP) kann die
Sonographie zum Aufsuchen einer geeig-
neten Punktionsstelle (insbesondere bei
adipösen Patienten, Schwangeren) ein-
gesetzt werden. Vor allem im Rahmen
der Schockraumdiagnostik, bei der eine
optimale Lagerung des Patienten häufig
nicht möglich und das Aufsuchen der
Landmarken erschwert ist, erhöht das ul-
traschallgestützte Aufsuchen der Punk-
tionsstelle den Erfolg ([32]; . Abb. 7).
Ergibt sich der Verdacht auf eine Ge-
fäßdissektion oder einen Verschluss der
hirnversorgenden Gefäße, sollten die Ar-
teria carotis (communis, interna) in ih-
rem Verlauf sowie die Arteria vertebralis
im B-Bild und mittels Farb-Doppler-So-
nographie untersucht werden.
Suche nach:
-> Ruptur (EUG)
-> Trauma
-> Aszites bekannt?
Vorgehen nach ABCDE
Neben dem leitsymptomorientierten
Vorgehen kann die Sonographie auch
anhand des ABCDE-Schemas (nachfol-
gend dargestellt) erfolgen.
A – Atemweg
Eine Atemwegsverlegung wird meist be-
reits bei der Inspektion erkannt. Mögli-
che Ursachen sind vielfältig und reichen
von Zungenschwellungen im Rahmen ei-
nes Angioödems über Einblutungen im
Halsbereich bis zur Fremdkörperaspira-
tion.
»eineMittels Sonographie kann
Tubusfehllage erkannt
werden
Auch eine Tubusfehllage zählt zu den Stö-
rungen im Bereich der Atemwege. Mit
dem flächendeckenden Einsatz der Kap-
nographie wird eine solche zwar häufig
erkannt. Dennoch kommt es insbeson-
dere präklinisch weiterhin zu ösophage-
alen Fehlplatzierungen in bis zu 6,7 %
der Intubationen [35]. Mittels Sonogra-
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2021
phie kann eine Tubusfehllage noch vor
dem ersten Atemhub erkannt werden:
Physiologisch bzw. bei endotrachea-
ler Intubation ist ein hyperechogener Re-
flex an der Grenzfläche „Trachealvorder-
wand/Tubuswand“ zu „Luft in der Tra-
chea“ mit anschließender hufeisenför-
miger Schallauslöschung (. Abb. 1a). Da
keine größeren Luftmengen im Ösopha-
gus sind, ist hier kein Reflex mit an-
schließender Schallauslöschung vorhan-
den. Das Zeichen des „leeren Ösophagus“
ist in Untersuchungen 100 % spezifisch
für eine tracheale Intubation [16]. Bei ei-
ner ösophagealen Intubation kommt es
zum „double tract sign“ – auch „Dop-
peltrachea“ genannt – es liegen 2 Luftre-
flexe mit dahinterliegender Schallauslö-
schung vor. Dies ist erkennbar vor dem
ersten Atemhub und erlaubt die Diagnose
einer Fehlintubation in Echtzeit. Unter-
sucht wird hierzu vorzugsweise mit ei-
nem hochauflösenden Linearschallkopf,
der mittig unter den Bereich des Ring-
knorpels in transversaler Orientierung
auf den Hals aufgesetzt wird. Die Lern-
kurve zum Erlernen dieser Technik ist
sehr steil [8].
Mittels einer im Seitenvergleich
durchgeführtenThoraxsonographie kann
auch eine endobronchiale Fehllage, die
nach präklinischer Intubation in bis zu
10 % der Fälle vorkommt, erkannt wer-
den [35]: Das sog. Lungengleiten, also
das Gleiten der Pleura visceralis gegen
die Pleura parietalis, ist im Fall einer
endobronchialen Intubation nicht sei-
tengleich. Auf der ventilierten Seite ist
ein stärkeres Lungengleiten sichtbar, als
auf der Seite ohne Ventilation. Dafür ist
auf der nichtventilierten Seite die Herz-
bewegung, also der sog. Lungenpuls,
deutlicher [9]. Eine Kombination dieser
beiden Schritte erlaubt also eine sichere
Identifikation der korrekten Tubuslage
[27, 34].
»Intubationsversuchs
Vor Beginn eines
sollte das
Ligamentum cricothyroideum
markiert werden
Sollte eine endotracheale Intubation
nicht möglich sein (starke Schwellung/
395
 Leitthema

Abb. 6 8 Aortenerkrankungen als Ursache eines akuten Abdomens. a Dissektionsmembran in der Aorta abdominalis. b Per-
fusion des wahren Lumens in der Farb-Doppler-Sonographie. c Aortenaneurysma (6,7 cm)

Abb. 7 9 Aufsuchen der

Punktionsstelle für eine
Lumbalpunktion. a Dar-
stellung der Mittellinie in
transversaler Orientierung.
b Darstellung des Zwi-
schenraums L4/L5 in lon-
gitudinaler Orientierung.
Pfeil echoreicher Reflex der
Processi spinosi mit dor-
saler Schallauslöschung,
Sternchen Zwischenraum

Merke. Zur Identifikation des Ligamen-

tum cricothyroideum wird folgender Ab-
lauf empfohlen:
1. In longitudinaler Orientierung wird
die Punktionshöhe für eine even-
tuelle Koniotomie aufgesucht, das
Ligamentum cricothyroideum.
Abb. 8 9 Ultra-
2. In querer Orientierung wird dann
schallgesteuerte
Punktion eines Pe- die Mittellinie aufgesucht und die
rikardergusses von Kreuzungsstelle mit 1. markiert.
parasternal. Hier mit 3. Eventuell ventral des Ligamentums
Linearschallkopf. verlaufende Gefäße können in der
Pfeil Nadelspitze,
Farb-Doppler-Sonographie darge-
Sternchen Perikard-
erguss stellt werden.

Blutung o. ä.), kann der Einsatz der So-
nographie bei schwierigen anatomischen
Voraussetzungen helfen, den Punktions-
ort für einen chirurgischen Atemweg
festzulegen. In der Notfallmedizin sollte
immer von einem schwierigen Atem-
weg ausgegangen werden, sodass einige
Autoren empfehlen, das Ligamentum
cricothyroideum immer vor Beginn ei-
nes Intubationsversuchs zu markieren
[20]. Dies bringt den Vorteil der Antizi-
pation dieser seltenen und besonderen
Situation.
B – Belüftung
Im Bereich der Belüftungsstörung ist die
respiratorische Insuffizienz mit Atem-
frequenzen ≥ 22/min („quick sequential
organ failure assessment“, qSOFA) bzw.
> 25/min oder einer Sauerstoffsättigung
unter 90 % (unter 10/min Sauerstoffga-

396 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2021

Tab. 2 Einsatzmöglichkeitenundsonographische Befunde inAnlehnungandas ABCDE-Schema
ABCDE Einsatzmöglichkeit der Sonographie Sonographische Zeichen
A – Atemweg Tubusfehllage erkennen
Punktionsort für Koniotomie
B – Belüf- Lungenödem
tung Pneumonie
Pleuraerguss
Lungeninfarkte
Pneumothorax
C – Kreislauf Abschätzung des Volumenstatus
Perikarderguss/-tamponade
Abschätzung der linksventrikulären
Funktion
Rechtsherzbelastung erkennen
Klappenvitia
FAST
Aortendissektion
D – Defizit Hirndruckdiagnostik
Punktionsort LP aufsuchen
E – Expositi- Frakturen erkennen (insbesondere bei
on Kindern)
Venöse/arterielle Verschlüsse
FAST „extended focussed abdominal sonography for trauma patients“, VCI Vena cava inferior, LP Lum-
balpunktion
be) eine Indikation für eine Behandlung
im Schockraum. Häufige Ursachen sind
ein Lungenödem, eine Pneumonie oder
eine Lungenembolie, wobei diese meist
zu den C-Problemen gerechnet wird.
»schließt
Das Vorliegen von B-Linien
zugleich das Vorliegen
eines Pneumothorax aus
Das Vorliegen von B-Linien schließt zu-
gleich das Vorliegen eines Pneumotho-
rax aus (. Abb. 1e): Da B-Linien durch
Flüssigkeit in den pleuranahen Alveo-
len entstehen, sind sie nur bei physio-
logisch aneinanderlegenden Pleurablät-
tern sichtbar. Pleuranahe Infiltrate bei
einer Pneumonie können ebenso darge-
stellt werden, wie periphere Lungenin-
farkte bei Vorliegen einer Lungenembolie
[23].
Die Suche nach einem Pleuraerguss
gehört ebenfalls zur fokussierten Thorax-
sonographie. Bei Vorliegen eines großen
Pleuraergusses, der als Ursache für das
Leitsymptom Dyspnoe infrage kommt,
kann die sonographisch gestützte Punk-
tion erfolgen.
„Double tract sign“
Identifikation des Ligamentum cricothy-
roideum
Multiple bilaterale B-Linien
Konsolidierung
Echoarmes/freies Areal, meist im Reces-
sus costodiaphragmaticus
Meist dreieckige Konsolidierung
Fehlendes Lungengleiten/Lungenpuls,
vorhandener Lungenpunkt
VCI-Weite und -Kollaps
„Swinging heart“
Ja
Ja
Freie Flüssigkeit intraperitoneal
Dissektionsmembran abdominal oder
suprasternal/parasternal
Nervenscheide des N. opticus
Konturunterbrechung der Kortikalis
Fehlende Kompression/fehlender Dopp-
lerfluss
C – Kreislauf
Bei Patienten im Schock muss die Sono-
graphie frühzeitig erfolgen, um eine ätio-
logische Zuordnung vorzunehmen [15].
Ein Vorschlag zur strukturierten Durch-
führung ist im Folgenden bei den Leit-
symptomen erläutert. Wichtig ist eine
Hypovolämie frühzeitig zu erkennen, um
zum einen ggf. Blutungsquellen zu finden
und zum anderen eine gezielte Therapie
mit Volumen und Blutprodukten einzu-
leiten.
»hypovolämischen
Die Abgrenzung des
vom
kardiogenen Schock ist
sonographisch möglich
Im Gegensatz zum hypovolämischen
Schock muss die Volumentherapie beim
kardiogenen Schock zurückhaltender
erfolgen, weshalb die frühzeitige Ab-
grenzung wichtig ist [25]. Mittels Sono-
graphie der VCI und einer fokussierten
Echokardiographie gelingt dies inner-
halb kurzer Zeit (. Abb. 1b; [25]).
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2021
Ein Perikarderguss wird im Rahmen
dieser Untersuchung ebenfalls rasch er-
kannt (. Abb. 1c). Eine Punktion kann
direkt im Anschluss unter Ultraschall-
kontrolle erfolgen (. Abb. 8). Das Er-
kennen häufiger dekompensierter Herz-
klappenvitia erfordert den Einsatz der
Continuous-wave(CW-)Doppler-Sono-
graphie (z. B. Aortenklappenstenose)
bzw. Farb-Doppler-Echokardiographie
(z. B. Mitralklappeninsuffizienz) und
sollte insbesondere in der nichttrauma-
tologischen Schockraumdiagnostik stets
erfolgen [22]. Auch eine suprasternale
Anlotung des Aortenbogens zur Dia-
gnostik einer Aortendissektion sollte
angestrebt werden.
Nicht nur bei Traumapatienten,
auch bei Patienten im hypovolämi-
schen Schock gehört die sog. FAST-
Sonographie, also die Suche nach freier
Flüssigkeit, zur Diagnostik.
Zur Kreislaufstabilisierung notwendi-
ge intravenöse Zugänge werden ultra-
schallgestützt rasch und sicher etabliert.
So kann nicht nur die Anlage von zen-
tralvenösen Kathetern mithilfe von Ult-
raschall erfolgen. Auch periphere Venen-
verweilkatheter können so gelegt wer-
den, was insbesondere bei zentralisier-
tem Kreislauf eine große Hilfe sein kann
[4, 14].
D – Defizit
Bei einer Bewusstseinstrübung z. B. nach
einem Schädel-Hirn-Trauma oder bei
Verdacht auf Vorliegen einer intrakra-
niellen Blutung kann die Sonographie
der Nervenscheide des N. opticus einen
Hinweis auf einen erhöhten intrakrani-
ellen Druck liefern (wie im Abschnitt
Leitsymptome Bewusstseinstrübung er-
läutert). Bei schwerem Gesichtstrauma
und Unfähigkeit, beide Augenlider zu
öffnen, kann mittels Sonographie die
indirekte Pupillenreaktion dargestellt
werden.
Auch der Einsatz zum Aufsuchen ei-
ner geeigneten Punktionsstelle bei einer
Lumbalpunktion bietet sich an [32].
E – Exposition
Bei der Entkleidung und Untersuchung
des Patienten kann mittels Sonographie
397
 Leitthema
der Verdacht auf eine Fraktur rasch be-
stätigt werden. Dies bietet sich insbeson-
dere bei Kindern an. Des Weiteren kön-
nen Thrombose der Extremitäten mit-
tels Kompressionssonographie diagnos-
tiziert werden. Auch arterielle Verschlüs-
se lassen sich mittels Farb-Doppler-So-
nographie bzw. Doppler-Sonographie er-
kennen.
Eine Übersicht über den Einsatz
anhand des ABCDE-Schemas bietet
. Tab. 2.
Ausblick
Die Vorteile und die Notwendigkeit einer
strukturierten Ultraschalluntersuchung
im Schockraum sind offensichtlich. Die
große Herausforderung bleibt die Eta-
blierung einer flächendeckenden und
qualitativ hochwertigen Durchführung
[24]. Dies kann nur über eine struktu-
rierte und in die Curricula der Facharzt-
weiterbildung/bzw. Zusatzweiterbildung
integrierte Ausbildung gewährleistet
werden. Mehrere Fachgesellschaften ha-
ben daher bereits Empfehlungen heraus-
gegeben, wie die Ultraschallausbildung
strukturiert werden sollte [26].
Diese gilt es in Zukunft umzusetzen,
um den Einsatz der Sonographie in der
Schockraumversorgung weiter zu Ver-
bessern.
Fazit für die Praxis
4 Jeder Patient im Schockraum erhält
eine fokussierte Ultraschalluntersu-
chung.
4 Entsprechend des Leitsymptoms
variiert das Vorgehen bezüglich der
Reihenfolge.
4 Viele reversible Ursachen des
Herz-Kreislauf-Stillstands kön-
nen mittels fokussierter Sono-/
Echokardiographie ausgeschlossen
bzw. nachgewiesen werden.
4 Standardisierte Algorithmen, die
die Sonographie beinhalten, sollten
sowohl im traumatologischen als
auch im nichttraumatologischen
Schockraummanagement integriert
werden.
398 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2021
Korrespondenzadresse
Dr. med. D. Hempel
Zentrale Notaufnahme,
Asklepios Klinik Wandsbek
Alphonsstraße 14,
22043 Hamburg, Deutschland
doro.hempel@gmail.com
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. D. Hempel und S. Casu geben an,
dass kein Interessenkonflikt besteht. G. Michels erhielt
gelegentlich Honorare für Vortragstätigkeiten von
Pfizer, Novartis, Servier, Zoll, Getinge, Sedana Medical
und Orion Pharma. Die Interessenkonflikte stehen
in keinem Zusammenhang mit dem vorliegenden
Manuskript.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt.
Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort
angegebenen ethischen Richtlinien.
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139:2301–2307 Grundlagen, Nadelnavigation, Gefäße, Echokardiografie,
24. Michels G, Hempel D, Pfister R, Janssens U (2019) Atemnotdiagnostik, FAST, Abdomen, Nervus opticus
Emergency ultrasound and echocardiography in
patients with infarct-related cardiogenic shock: AEN Sono GbR 2021, 1. Auflage, 412 S., 408 Abb., (ISBN: 978-3-9819-7270-2), 64,90
asurveyamongmembersoftheGermanSocietyof EUR, 208 Videos
Medical Intensive Care and Emergency Medicine.
Med Klin Intensivmed Notfmed 114:434–438. Die Kollegen Armbruster, Eichholz und tierte Herangehensweise für z.B. die Anlage
https://doi.org/10.1007/s00063-018-0431-0
25. Michels G, Pfister R, Hempel D (2018) Focused
Notheisen haben auf 408 Seiten ein neu- eines suprapubischen Blasenkatheters oder
echocardiography in acute medicine. Med Klin es Buch herausgebracht. Wer sie kennt, weiß, die Beurteilung der Transplantatniere. Das
Intensivmed Notfmed 113:625–630. https://doi. dass man ein praxisnahes und handlungsori- Buch endet mit der Nervus opticus Sono-
org/10.1007/s00063-018-0493-z
entiertes Werk erwarten darf. Also weniger graphie zur Mitbeurteilung des Hirndrucks.
26. Michels G, Zinke H, Möckel M et al (2017)
Recommendations for education in ultrasound in Text, mehr Bilder. Poster zum Ausdrucken, Tabellen mit Norm-
medical intensive care and emergency medicine: werten, ein Glossar und ein Inhaltsverzeichnis
position paper of DGIIN, DEGUM and DGK. Med
runden diesen Praxisleitfaden ab.
Klin Intensivmed Notfmed 112:314–319. https://
doi.org/10.1007/s00063-017-0285-x
27. Park SC, Ryu JH, Yeom SR, Jeong JW, Cho SJ Das Spannendste aber aus meiner Sicht
(2009) Confirmation of endotracheal intubation
ist, dass dieses Buch lebendig geworden
by combined ultrasonographic methods in the
emergency department. Emerg Med Australas ist. Es gibt nämlich neben den zahlreichen
21:293–297 Sonographiebildern kleine QR-Codes. Hält
28. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al (2016)
2016 ESC guidelines for the diagnosis and
man sein Mobilgerät darüber stehen 208
treatment of acute and chronic heart failure. Eur Videos online zur Verfügung. Und diese sind
Heart J 37:2129–2200. https://doi.org/10.1093/ schlicht hervorragend.
eurheartj/ehw128
29. Roffi M, Patrono C, Collet JP et al (2016) 2015 ESC
guidelines for the management of acute coro- Kurzum: ein wirklich gutes Erlebnisbuch
nary syndromes in patients presenting without das Freude macht. Und wer mit Freude lernt,
persistent ST-segment elevation: Task Force for
the Management of Acute Coronary Syndromes
lernt bekanntlich besser.
in Patients Presenting without Persistent ST-
Segment Elevation of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J 37:267–315. https://
doi.org/10.1093/eurheartj/ehv320
Prof. Thomas Volk
30. Scholz KH, Andresen D, Böttiger BW, Busch HJ,
FischerM,FreyN,KelmM,KillC,SchiefferB,StormC, - Präsident der Europäischen
Thiele H, Gräsner JT (2017) Qualitätsindikatoren
und strukturelle Voraussetzungen für Cardiac-
Gesellschaft für Regionalanästhesie &
Arrest-Zentren – Deutscher Rat für Wiederbele- Schmerztherapie (ESRA)
bung/German Resuscitation Council. Med Klin Auf 44 Seiten widmen sich die Autoren Ge- - Sprecher des Wissenschaftlichen
Intensivmed Notfmed 112:459–461
31. Shahbazipar M, Seyedhosseini J, Vahidi E, Motahar
fäßen. Punktionen werden ausgiebig bebil- Registers der DGAI net-ra (Netzwerk zur
Vahedi HS, Jahanshir A (2019) Accuracy of dert und didaktisch hervorragend aufgebaut. Sicherheit in der Regionalanästhesie &
ultrasound exam performed by emergency Tipps und Tricks sind in jedes Kapitel im- Akutschmerztherapie)
medicine versus radiology residents in the
mer wieder eingestreut. Die Beurteilung der
diagnosis of acute appendicitis. Eur J Emerg Med
26:272–276 Bauchaorta und der Vena cava, das Erkennen
32. Soni NJ, Franco-Sadud R, Kobaidze K et al (2019) von Thombosen bis zur Beurteilung der EC-
Recommendations on the use of ultrasound
MO-Kanülenlage darf mittlerweile natürlich
guidance for adult lumbar puncture: a position
statement of the society of hospital medicine. nicht fehlen. Die fokussierte Kardiosono-
JHospMed14:591–601.https://doi.org/10.12788/ grafie nimmt starke 92 Seiten ein und lässt
jhm.3197
33. Strøm JJ, Haugen PS, Hansen MP, Graumann O,
keinen Blickwinkel offen. 61 Seiten für die
JensenMBB, AakjærAndersenC(2020)Accuracyof Atenmnotsymtomatik sind vorhanden. Die
lung ultrasonography in the hands of non-imaging FAST und eFAST-Konzepte werden auf 41
specialists to diagnose and assess the severity
of community-acquired pneumonia in adults: a
Seiten anschaulich vermittelt. In der Abdo-
systematic review. BMJOpen 10:e36067 mensonographie wird eigehender die Beur-
34. Thomas VK, Paul C, Rajeev PC, Palatty BU (2017) teilung des Magens, der Abdominalgefäße,
Reliability of ultrasonography in confirming
endotracheal tube placement in an emergency
der Leber, der Galle, des Pankreas, des Aszi-
setting. Indian J Crit Care Med 21:257–261 tes, der Niere und der Harnblase dargestellt.
35. Timmermann A, Russo SG, Eich C, Roessler M, Man erkennt hier exemplarisch nicht nur ein
Braun U, Rosenblatt WH, Quintel M (2007) The
out-of-hospital esophageal and endobronchial
schulbuchartiges Abarbeiten von Themen,
intubations performed by emergency physicians. sondern die so wichtige anwendungsorien-
Anesth Analg 104:619–623

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5 · 2021 399