CME-Fortbildung | Topthema

Kardioanästhesie: Monitoring und

aktuelle hämodynamische Konzepte
Matthias Heringlake, Christian Schmidt, Sebastian Brandt

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Quelle: KH Krauskopf

Die Krankheitsschwere herzchirurgischer Patienten und die Komplexität der Eingriffe

haben in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Dies stellt nicht nur erhöhte An-
forderungen an die neurologische und hämodynamische Überwachung, sondern
macht es auch erforderlich, die hämodynamische Therapie – unter Berücksichtigung
aktueller pharmakologischer Entwicklungen – individuell dem höheren Risikoprofil
der Patienten anzupassen.

Allgemeine Vorbemerkungen Überwachung der Anästhesietiefe

Die demografische Entwicklung bringt es mit sich, dass in
der Herzchirurgie immer ältere und oft mit vielen Komor-
biditäten belastete Patienten versorgt werden müssen,
die sich zudem zunehmend komplexeren Kombinations-
eingriffen unterziehen müssen. Zudem werden nicht we-
nige Patienten präoperativ unzureichend diagnostiziert,
insbesondere im Hinblick auf die rechtsventrikuläre Funk-
tion und/oder das Vorliegen einer pulmonal-arteriellen
Hypertonie [1]. Vor diesem Hintergrund wird die anäs-
thesiologisch-intensivmedizinische Versorgung herzchi-
rurgischer Patienten immer anspruchsvoller.
Merke
Da die klinischen Zeichen einer intraoperativen Auf-
wachreaktion wie Tachykardie und Hypertonie auf-
grund einer medikamentösen Vorhandlung mit Beta-
blockern und/oder einer zugrunde liegenden struk-
turellen Herzerkrankung u. U. nur diskret oder nicht
beobachtet werden, stellen herzchirurgische Patien-
ten ein Risikokollektiv für intraoperative Awareness
dar.
Die aktuelle Studienlage [2] legt nahe, bei Patienten, die
mit einer totalen i. v. Anästhesie (TIVA) behandelt wer-
den, perioperativ eine Überwachung der Narkosetiefe

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Teil 1: Vorgeschichte, Aufnahme und Prämedika-
tion der Patientin
Eine 57-jährige Patientin (168 cm Körpergröße;
85 kgKG) wird zum kombinierten Aortenklappen-
ersatz mit Trikuspidalklappenrekonstruktion über-
wiesen. Die Patientin war in einem externen Kranken-
haus wegen kardialer Dekompensation aufgenom-
men worden. Der Befund der transösophagealen
Echokardiografie (TEE) beschreibt eine bikuspide,
schwer kalzifizierte Aortenklappe, eine Trikuspidal-
klappeninsuffizienz 3. Grades, eine schwer reduzierte
links-, eine moderat reduzierte rechtsventrikuläre
Funktion sowie eine moderate pulmonal-arterielle
Hypertonie. Bei Aufnahme klagt die Patientin weiter-
hin über Luftnot bei leichter Belastung. Das Plasma-
Kreatinin liegt bei 188 µmol/l, der Hämoglobingehalt
(Hb) bei 114 g/l, das Albumin bei 28 g/l. Die Infek-
tionsparameter sind unauffällig. In Anbetracht der
ausgeprägten myokardialen Funktionseinschränkung
erfolgt ab 16 Uhr des präoperativen Tages eine prä-
operative Behandlung mit Levosimendan (12,5 mg in
einer Dosierung von 0,1 µg/kg/min).
mittels prozessiertem EEG durchzuführen [3]. Ob Patien-
ten unter einer balancierten Anästhesie mit volatilen
Anästhetika ebenfalls von einer solchen Überwachung
profitieren, ist nicht abschließend geklärt. Daten, die ei-
nen Zusammenhang zwischen niedrigem Bispektralindex
(BIS), erhöhter Letalität [4] sowie erhöhter Rate an Deliri-
um [5] zeigen, legen aber nahe, dass es sinnvoll ist, bei
jedem herzchirurgischen Patienten die Narkosetiefe zu
überwachen und – bei Verwendung des BIS – eine Anäs-
thesietiefe im Bereich zwischen 40 und 60 anzustreben.
Überwachung der
zerebralen Perfusion
Häufigkeit neurologischer Komplikationen
Merke
Herzchirurgische Patienten haben ein deutlich er-
höhtes Risiko für neurologische Komplikationen.
Man unterscheidet neurologische Komplikationen vom:
▪ Typ I: fokale oder globale zerebrale Ischämie, intra-
zerebrale Blutung – mit i. d. R. längerfristig anhalten-
den neurologischen Defiziten oder gar Todesfolge,
▪ Typ II: postoperative kognitive Dysfunktion (POCD),
Delir [6].
Komplikationen vom Typ I zählen zu den am meisten ge-
fürchteten Ereignissen; führen sie doch nicht selten zu
dauerhaften Behinderungen. Die Ursachen dieser Kom-
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plikationen sind multifaktoriell und nicht selten auf em-
bolische Ereignisse (aortale Atherome, Thrombembolien
bei Vorhofflimmern) zurückzuführen, können aber auch
als Folge einer zerebralen Hypoperfusion auftreten [7].
Bei elektiven Patienten treten Typ-I-Komplikationen in
1 % (Koronarchirurgie) bis 3 % (Klappenchirurgie) der Fälle
auf. Bei großen Gefäßeingriffen und unter Notfallbedin-
gungen (z. B. Typ-A-Dissektion) kann die Inzidenz bis zu
10 % betragen.
Komplikationen vom Typ II sind in der Regel nicht mit of-
fensichtlichen persistierenden neurologischen Störungen
verbunden, im Hinblick auf das Outcome aber keines-
wegs trivial (verlängerte Behandlungsdauer, erhöhte Rate
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allgemeiner Komplikationen, höhere Sterblichkeit im
Langzeitverlauf) [8, 9]. Pathophysiologisch scheinen ne-
ben anamnestischen Faktoren (vorbestehende zerebrale
Defizite, eingeschränkte kardiopulmonale Leistungsbrei-
te) und Inflammation insbesondere Störungen der zere-
bralen Perfusion für die Entwicklung eines Delirs bzw.
einer POCD von Bedeutung zu sein.
Zerebrale Oxymetrie mittels
Nahinfrarotspektroskopie (NIRS)
Merke
In zahlreichen Untersuchungen wurde gezeigt, dass
eine perioperative zerebrale Desaturierung (Abfall
der mittels NIRS bestimmten regionalen zerebralen
Sauerstoffsättigung unter den präoperativen Aus-
gangswert) mit einer erhöhten Rate an Delir oder
POCD einhergeht und dass die Vermeidung zerebraler
Desaturierung diese Komplikationen reduziert [10].
Darüber hinaus korreliert die mittels NIRS erhobene zere-
brale Sauerstoffsättigung auch mit der SvO2 und erlaubt
so – unter Berücksichtigung methodenimmanenter Limi-
tationen – auch eine kontinuierliche Abschätzung der
systemischen Sauerstoffbalance [11]. Dies erlaubt bei Pa-
tienten mit intermediärem Risiko ggf. auf die Anlage
eines Pulmonalarterienkatheters zur Bestimmung der
SvO2 zu verzichten.
Unbestritten sind die Vorteile der zerebralen Oxymetrie
bei herzchirurgischen Eingriffen an der thorakalen Aorta
mit hypothermem Kreislaufstillstand und selektiver Per-
fusion der supraaortalen Gefäße; hier dient die zerebrale
Oxymetrie der Überprüfung der adäquaten Kanülenlage
und der Adjustierung des nach zerebral gerichteten Blut-
flusses [3].
Welche weiteren herzchirurgischen Patienten mittels ze-
rebraler Oxymetrie perioperativ überwacht werden soll-
ten, ist bislang nicht abschließend geklärt. Große Multi-
centerstudien liegen zu dieser Thematik nicht vor; und
das letzte systematische Review zu dieser Thematik ist in
seinen Schlussfolgerungen sehr zurückhaltend [12]. Ent-
sprechend wurde in einer aktuelleren Expertenempfeh-
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 CME-Fortbildung | Topthema
lung für den deutschsprachigen Raum lediglich für Ein-
griffe an der thorakalen Aorta und für Herztransplanta-
tionen sowie bei gleichzeitigen Eingriffen an der
A. carotis eine klare Empfehlung zum Einsatz dieses Mo-
nitorings ausgesprochen.
Als Expertenmeinung wird zusätzlich auch der Einsatz bei
Patienten mit schwerer arterieller Hypertonie, voraus-
gegangenem neurologischen Ereignis oder höhergradi-
gen Karotisstenosen empfohlen [3]. Aus der Sicht der Au-
toren erscheint dies zu restriktiv. Verschiedene Unter-
suchungen zeigen, dass insbesondere Patienten mit
einem geringeren operativen Risiko von der Vermeidung
einer zerebralen Desaturierung (ScO2 < 50 %) profitieren.
Ebenso konnte gezeigt werden, dass eine routinemäßige
zerebrale Oxymetrie zu einer signifikanten Abnahme der
Delirrate und zu einer kürzeren Verweildauer auf der In-
tensivstation führt. Dies legt nahe, jeden herzchirurgi-
schen Patienten mittels zerebraler Oxymetrie zu überwa-
chen [13].
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Teil 2: Narkoseeinleitung, intraoperative Befunde
und Maßnahmen
Bei Narkoseeinleitung zeigt sich die Patientin normotensiv und ta-
chykard (94 Schläge/min). Die pulsoxymetrische Sauerstoffsätti-
gung bei Raumluft liegt bei 92 %, die mittels Nahinfrarotspektrosko-
pie (NIRS) bestimmte bihemisphärische zerebrale Sauerstoffsätti-
gung (ScO2) beträgt bei Raumluft links 52 %, rechts 54 %, nach Ap-
plikation von Sauerstoff links 58 % und rechts 62 %. Es erfolgt die An-
lage eines 4-lumigen ZVKs, einer Schleuse und eines Pulmonalarte-
rienkatheters, welcher zunächst nicht eingeschwemmt wird. Der
zentrale Venendruck (ZVD) zeigt eine ausgeprägte V-Welle und liegt
bei 24 mmHg.
Die bereits präoperativ begonnene Therapie mit Levosimendan wird
intraoperativ mit 0,1 µg/kg/min fortgesetzt. Eine moderate Hypo-
tonie nach Narkoseeinleitung kann mit fraktionierten Gaben von
kumulativ 2 Ampullen Cafedrin/Theodrenalin nicht ausreichend
behandelt werden. Konsekutiv wird eine Infusion von Vasopressin
(2 U/h) und Noradrenalin 0,04 µg/kg|min gestartet, die im Verlauf
auf Vasopressin 1 U/h reduziert werden kann. Zusätzlich erfolgt eine
inhalative Therapie mit Ilomedin und Milrinon über 30 min vor Be-
ginn der extrakorporalen Zirkulation (EKZ).
In der TEE bestätigen sich die hochgradige Aortenklappenstenose
sowie die hochgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz; die linksven-
trikuläre Ejektionsfraktion wird mit 35 % geschätzt. Der rechte Ven-
trikel ist erheblich dilatiert, die RV‑FAC liegt bei 18 %, der systolische
rechtsventrikuläre Druck wird mit 32 mmHg (plus ZVD) berechnet.
Neben einer Erhaltungsinfusion mit balancierter Ringer-Lösung er-
folgt nach Schnitt eine langsame Gabe von 100 ml Humanalbumin
20 %. Zusätzlich werden dem Priming der Herz-Lungen-Maschine
200 ml Humanalbumin (HA) 20 % zugesetzt.
334 Heringlake M et al. Kardioanästhesie: Monitoring und …
Hämodynamisches Monitoring
Arterielle Blutdruckmessung
Merke
Eine invasive arterielle Blutdruckmessung zählt zu
den grundlegenden Monitoringverfahren herzchirur-
gischer Patienten, erlaubt eine kontinuierliche Über-
wachung des Blutdrucks in allen Phasen mit potenzi-
eller hämodynamischer Instabilität und ist zur Be-
stimmung des überwiegend nichtpulsatilen Perfusi-
onsdrucks während der EKZ essenziell.
Routinemäßig erfolgt in den meisten Zentren – wenn
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nicht chirurgische Gründe wie die Entnahme des Gefäßes
als Bypassgraft oder Gefäßstenosen dagegensprechen –
primär die Punktion der A. radialis des nicht dominanten
Armes. Bei Radialispunktion kann es aber, insbesondere
bei hämodynamisch kompromittierten Patienten – nach
der EKZ aufgrund peripherer Vasodilatation zu einem z. T.
ausgeprägten aortoradialen Druckgradienten und einer
Unterschätzung des tatsächlichen zentralen Perfusions-
drucks kommen. Bei Risikopatienten sollte daher die ar-
terielle Druckmessung eher in der A. brachialis angelegt
werden. Dies gilt insbesondere auch vor dem Hinter-
grund, dass die Femoralarterien ggf. für Kreislaufunter-
stützungssysteme (intraaortale Ballongegenpulsation,
Impella) benötigt werden könnten, und aufgrund des sig-
nifikant höheren Risikos einer Ischämie [14].
Über den optimalen arteriellen Zielblutdruck sowohl vor
und nach, als auch während der EKZ lässt sich gegenwärtig
keine sichere Aussage treffen. Über kontinuierliche Korre-
lation des mittels transkraniellem Doppler oder zerebraler
Oxymetrie (als Surrogatparameter des zerebralen Blutflus-
ses) ermittelten zerebralen Blutflusses und des arteriellen
Mitteldruckes (MAP) kann der individuelle Blutdruck, ab
dem der zerebrale Blutfluss autoreguliert wird („lower
limit of autoregulation“), bestimmt werden. Dabei zeigt
sich, dass das „lower limit of autoregulation“ und damit
der für eine ausreichende zerebrale Perfusion ideale Blut-
druck individuell sehr unterschiedlich sind und im periope-
rativen Verlauf z. T. erheblich variieren [15]. Diese Tech-
nologie ist aber noch nicht routinemäßig verfügbar. Daher
kann derzeit nur empfohlen werden, den Blutdruck zu-
nächst orientierend an die präoperative Ausgangslage
anzupassen und dann individuell anhand des Verlaufs der
zerebralen Sauerstoffsättigung zu optimieren.
Der Optimierung des Volumenstatus anhand dyna-
mischer Vorlastvariablen wie Pulsdruck- oder Schlagvolu-
menvariation wird zunehmend Bedeutung beigemessen.
Für den Bereich der Kardioanästhesie ist dabei wichtig,
dass eine korrekte Vorhersage der Volumenreagibilität
mittels dynamischer Vorlastparameter einen geschlosse-
nen Thorax voraussetzt und dass die dynamischen Varia-
blen bei Störungen der rechtsventrikulären Kontraktilität
Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2018; 53: 332–345
[16] und/oder einer pulmonal-arteriellen Hypertonie kei-
ne validen Ergebnisse liefern.
Merke
Dynamische Vorlastvariablen sind bei herzchirurgi-
schen Patienten häufig nicht einsetzbar (offener
Thorax/eingeschränkte Rechtsherzfunktion).
Zentraler Venendruck
Neben dem arteriellen Blutdruck zählt die kontinu-
ierliche Überwachung des zentralen Venendrucks
(ZVD) zu den grundlegenden Parametern in der
Überwachung des herzchirurgischen Patienten.
Der ZVD ist in den letzten Jahren als Parameter der Volu-
menreagibilität sehr häufig kritisiert worden [17], obwohl
es durchaus Daten gibt, die bei Patienten mit stark einge-
schränkter myokardialer Funktion eine Überlegenheit
von ZVD und pulmonal-kapillärem Verschlussdruck zur
Vorhersage der Volumenreagibilität im Vergleich mittels
transpulmonaler Thermodilution bestimmter volumetri-
scher Variablen zeigen [18].
Unabhängig davon hat die kontinuierliche Überwachung
der ZVD-Kurve aber für den Bereich der Kardioanästhesie
noch viel weitergehende Bedeutung. Angefangen mit der
Überwachung des adäquaten venösen Abflusses (bei Ka-
nülierung der V. cava superior bei Mitral- und Trikuspidal-
klappeneingriffen) über die Optimierung der Einstellung
eines AV-sequenziellen Schrittmachers, bis hin zur Detek-
tion der hämodynamischen Relevanz eines AV-Knoten-
Rhythmus oder der raschen Detektion einer Trikuspidal-
insuffizienz liefert die ZVD-Kurve eine Fülle von Informa-
tionen, die für eine angemessene Behandlung herzchirur-
gischer Patienten essenziell ist.
Zudem konnte gezeigt werden, dass auch der Absolut-
wert des ZVD nicht nur im kardiologischen, sondern auch
im herzchirurgischen Setting ein prognostisch relevanter
Parameter ist. Inwieweit dies auf eine im Rahmen eines
hohen ZVD reduzierte viszerale und renale Perfusion, also
eine Abnahme des effektiven systemischen Perfusions-
drucks, zurückzuführen ist oder auf eine führende rechts-
ventrikuläre Funktionsstörung, kann derzeit nicht ab-
schließend beurteilt werden.
Im Hinblick auf den Einsatz des ZVD zur Steuerung der
Volumentherapie liegt es im Setting der Herzchirurgie
aufgrund der z. T. komplexen hämodynamischen Bilder
nahe, den Volumenstatus und die kardiale Füllung primär
echokardiografisch zu evaluieren, begleitend die Fül-
lungsdrucke zu bestimmen und die weitere Kreislaufthe-
rapie orientierend entlang der so erhobenen Werte
durchzuführen, wobei hohe Werte (ZVD ≥ 15 mmHg)
vermieden werden sollten.
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Merke
Auf die kontinuierliche Überwachung des ZVD sollte
beim herzchirurgischen Patienten keinesfalls ver-
zichtet werden.
Transösophageale Echokardiografie
Die transösophageale Echokardiografie (TEE) ist aus der
Versorgung herzchirurgischer Patienten nicht mehr weg-
zudenken. Neben der Evaluation struktureller und myo-
kardialer Funktionsstörungen, der Unterstützung des
Chirurgen bei der Anlage von Kanülen sowie einer Über-
prüfung des chirurgischen Ergebnisses insbesondere
nach Klappenersatz oder ‑rekonstruktion erlaubt die TEE
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auch eine orientierende Abschätzung des kardialen
Schlagvolumens und damit des Herzzeitvolumens. Die
Präzision dieser Messung wird in der Literatur kontrovers
beurteilt, reicht aber in der Zusammenschau mit der kli-
nischen Einschätzung mittels Basismonitoring und zere-
braler Oxymetrie intraoperativ in vielen Fällen aus, um
den hämodynamischen Status eines Patienten adäquat
zu beurteilen.
Cave
Die TEE ist nach der überwiegenden Anzahl publizier-
ter Daten nicht dazu geeignet, den pulmonal-arte-
riellen Druck valide zu bestimmen [19].
Pulmonalarterienkatheter
Die 30-Tage-Letalität verschiedener, häufig durchgeführ-
ter herzchirurgischer Eingriffe ist z. T. außerordentlich
hoch (▶ Abb. 1). Daher liegt es nahe, bei Patienten, die
sich einem Eingriff mit hohem Risiko unterziehen müs-
sen, ein Monitoringverfahren zu nutzen, welches mög-
lichst viele potenziell Outcome-relevante Variablen er-
fasst und eine zielgerichtete hämodynamische Therapie
entlang dieser Variablen ermöglicht; diese Anforderun-
gen werden auch im 21. Jahrhundert vom Pulmonalarte-
rienkatheter am besten erfüllt.
Moderne Pulmonalarterienkatheter erlauben neben der
semikontinuierlichen Bestimmung des Herzzeitvolumens
(HZV), des rechtsventrikulär-enddiastolischen Volumens
(RVEDVI) und der rechtsventrikulären Ejektionsfraktion
(REF) die kontinuierliche Bestimmung des pulmonal-arte-
riellen Druckes (PAP) und der SvO2 (Zielwerte in ▶ Tab. 1
in Anlehnung an [21]). Darüber hinaus können intermit-
tierend der pulmonal-kapilläre Verschlussdruck (PAOP)
bestimmt, Sauerstoffangebot und ‑verbrauch kalkuliert
und – unter Verwendung spezieller Katheter – auch der
rechtsventrikuläre Druck kontinuierlich erfasst werden.
Zwar ist der PAK in den letzten Jahren vielfach als nicht
mehr zeitgemäß bewertet worden. Verfechter der Echo-
kardiografie argumentieren darüber hinaus, dass man
komplexe kardiale Funktionsstörungen nur mittels Echo
335
 CME-Fortbildung | Topthema

22,0 20,7

16,5 16,1
Prozent

11,0
9,4
7,9

5,5 4,8
2,9 3,2
1,3

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0
CABG CABG + LVA- MKR MKE AKE CABG + AKE CABG + MKE CABG + AKE
Resektion + MKE

▶ Abb. 1 30-Tage-Letalität nach verschiedenen herzchirurgischen Eingriffen in Deutschland 2016 (nach: Leistungsstatistik der
Deutschen Gesellschaft für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie). AKE: Aortenklappenersatz; CABG: koronare Bypassoperation; CKD:
Chronic Kidney Disease; LVA‑Res.: linksventrikuläre Aneurysmaresektion; MKE: Mitralklappenersatz; MKR: Mitralklappenrekon-
struktion.

▶ Tab. 1 Zielwerte hämodynamischer Therapie bei herzchirurgischen Patienten.

Parameter Zielwert Kommentar

MAD ≥ 65 mmHg ggf. höher bei ScO2 ↓
PAOP < 18 mmHg individuell nach TEE titriert
SVI ≥ 35 ml/m2 –
SvO2 ≥ 65 % (70 %) Wert in Klammern: intraoperativ und in den ersten 8 h postoperativ
ZVD < 15 mmHg individuell nach TEE titriert; Cave: hoher ZVD = reduzierter systemischer Perfusionsdruck
PAOP/ZVD ≥1 –

MAD: mittlerer arterieller Blutdruck; PAOP: pulmonal-kapillärer Verschlussdruck; SVI: kardialer Schlagvolumenindex; SvO2: gemischt-
venöse Sauerstoffsättigung; ZVD: zentraler Venendruck

valide diagnostizieren könne. Letzteres ist völlig unbe-
stritten; man muss aber einschränkend feststellen, dass
das diagnostische Instrument TEE spätestens dann seine
Wertigkeit verliert, wenn man Patienten zur Fast-Track-
Extubation auf die Intensivstation verlegt. Unbestritten
ist aber auch, dass Monitoring alleine keine Therapie dar-
stellt, und eine optimale anästhesiologisch-intensivmedi-
zinische Versorgung herzchirurgischer Patienten stets
einer auf sinnvolle hämodynamische Ziele ausgerichteten
Therapie bedarf.
Merke
Der PAK ist das einzige hämodynamisches Monito-
ringverfahren, für das jemals gezeigt werden konnte,
dass es im Kontext einer zielgerichteten Optimierung
der systemischen Sauerstoffbalance und des Herzin-
dex mittels Volumen sowie vasoaktiven und inotropen
Substanzen Morbidität und Letalität reduziert [20].
Bei Betrachtung der Letalität komplexerer herzchirurgi-
scher Eingriffen erscheint daher das (überschaubare) Risi-
ko des PAK vertretbar. Bei Einsatz eines PAK ist aber zu
berücksichtigen, dass der pulmonal-kapilläre Verschluss-
druck bei chronischen Veränderungen der pulmonalen
Strombahn (z. B. bei Patienten mit langjähriger postkapil-
lärer pulmonal-arterieller Hypertonie) den linksatrialen
Druck (LAP) nur ungenau widerspiegelt. Dies kann durch
Bestimmung des LAP über einen intraoperativ eingeleg-
ten Katheter umgangen werden und wird in einigen Zen-
tren bei entsprechenden Eingriffen routinemäßig durch-
geführt.
Merke
Aufgrund des steigenden Risikoprofils der zu versor-
genden Patienten und der zunehmenden Komplexität
herzchirurgischer Eingriffe gilt es, für den individuel-
len Patienten – unter geschicktem Einsatz der zur

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Verfügung stehenden Überwachungsverfahren – die
für die Steuerung der Therapie optimalen Modalitä-
ten auszuwählen. Echokardiografie und erweitertes
hämodynamisches Monitoring sollten dabei nicht als
konkurrierende, sondern als komplementäre Verfah-
ren verstanden werden.
Hämodynamische Therapie
K A SU IST IK
Teil 3: Anschluss an die EKZ, herzchirurgischer Ein-
griff und postoperative Behandlung
Der Anschluss an die EKZ erfolgt unter retrogradem
Priming (partieller Ersatz des Priming-Volumens der
EKZ durch retrograd über die Aortenkanüle in die EKZ
drainiertes Blut); der initiale Hb an der HLM liegt bei
72 g/l und steigt im Verlauf auf 82 g/dl an. Während
der EKZ bedarf die Patientin zur Aufrechterhaltung
der präoperativen ScO2 eines erhöhten Blutflusses
(130 % des errechneten Herzindex) sowie eines er-
höhten Perfusionsdrucks. Hierzu muss die Dosis der
Vasopressoren vorübergehend gesteigert werden.
Nach Ersatz der Aortenklappe mit einer biologischen
Prothese und Rekonstruktion der Trikuspidalklappe im
kardioplegischen Herzstillstand (Aortenklemmzeit
87 min) gestaltet sich das Weaning nach 45 min Re-
perfusion, in der die inhalative Vasodilatatorenthera-
pie repetiert und zusätzlich fraktioniert 3 mg Milrinon
appliziert werden müssen, unter mittelhohen Dosen
von Noradrenalin (0,12 µg/kg/min) sowie Vasopressin
(2 U/h) unproblematisch. Im Rahmen der postopera-
tiven Volumentherapie ist zusätzlich zur Gabe des im
Cell-Saver aufbereiteten Restbluts der EKZ die Ver-
abreichung von 500 ml HA 5 % erforderlich.
Die Patientin wird zur weiteren postoperativen Thera-
pie auf die Intensivstation verlegt. Die Levosimendan-
Infusion wird nach kumulativ 12,5 mg beendet. Im
Rahmen des Weanings von Respirator und nach Gabe
von 500 ml Ringer sowie 100 ml HA 20 % kann die
vasokonstriktorische Medikation rasch beendet wer-
den. Bei ausreichendem kardialem Schlagvolumen
(36 ml/m2), Herzindex (2,8 l/min/m2) und einer SvO2
von 72 %, aber erhöhtem RVEDVI von 150 ml/m2 und
reduzierter REF (22 %), wird die Therapie mit inhala-
tiven Vasodilatatoren zunächst fortgesetzt. Die Ex-
tubation erfolgt 2 h nach Aufnahme auf die Intensiv-
station.
Bei gutem Gasaustausch und ausreichender Diurese
(ohne zusätzliche Diuretika) kann die Patientin am
ersten postoperativen Tag auf die Intermediate Care
Unit verlegt werden. Der weitere Verlauf ist regelhaft
und komplikationslos.
Heringlake M et al. Kardioanästhesie: Monitoring und …
Flüssigkeits- und Volumentherapie
Herzchirurgische Patienten weisen nicht selten präopera-
tiv erhebliche Störungen des Flüssigkeitshaushalts und
Nierenfunktionsstörungen auf. Daher ist eine individuali-
sierte Flüssigkeitstherapie bei diesen Patienten unver-
zichtbar und sollte nach Einschätzung der Autoren neben
einer Basistherapie mit kristalloider Flüssigkeit auch na-
türliche Kolloide beinhalten.
Obwohl sich eine aktuelle Leitlinie zur Volumentherapie
hier anders positioniert [21], besteht auf europäischer Ex-
pertenebene Einigkeit, dass der Einsatz synthetischer Kol-
loide (Hydroxyethylstärke und Gelatine) aufgrund von Si-
cherheitsbedenken obsolet ist [22]. Im Einklang mit den
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Empfehlungen der Deutschen Ärzteschaft zum Einsatz
von Blutprodukten, welche für das Priming der Herz-Lun-
gen-Maschine und den Volumenersatz eine „Kann“-Emp-
fehlung aussprechen, sollte daher, wenn bei herzchirurgi-
schen Patienten perioperativ die Gabe eines kolloidalen
Volumenersatzmittels als notwendig erachtet wird, Hu-
manalbumin appliziert werden.
Merke
Zahlreiche Studien der vergangenen Jahre haben klar
herausgearbeitet, dass eine Hypalbuminämie beim
herzchirurgischen Patienten prognostisch ungünstig
und mit einer erhöhten Rate an Nierenfunktionsstö-
rungen assoziiert ist.
Der präoperative Ausgleich einer Hypalbuminämie mit
dem Ziel einer Albuminkonzentration von über 40 g/l
führt zu einer signifikanten Reduktion postoperativer
Nierenfunktionsstörungen [23]. Dies unterstreicht die
Bedeutung der Aufrechterhaltung einer normalen Plas-
maalbuminkonzentration. Da höhere Dosen HA 5 % mit
einer großen Chloridlast verbunden sind und so zu einer
Reduktion der Nierenperfusion führen können, sollte
nach Ansicht der Autoren (in Anlehnung an aktuelle Sep-
sis-Studien [24]) bei Notwendigkeit höherer Dosen Albu-
min präferenziell als HA 20 % in Ergänzung zu balancier-
ten Kristalloiden appliziert werden.
Inotrope und vasoaktive Therapie
Nicht wenige Patienten, die sich herzchirurgischen Ein-
griffen unterziehen müssen, bedürfen vorübergehend
einer inotropen oder vasoaktiven Therapie.
Merke
Ursache einer perioperativen Störung der myokar-
dialen Pumpfunktion und eines Low-Cardiac-Output-
Syndroms sind neben vorbestehenden myokardialen
Funktionsstörungen oder passagerem Stunning als
Folge des kardioplegischen Herzstillstands insbeson-
dere sekundär-inflammatorisch und neurohumoral
vermittelte Reaktionen auf passagere Phasen der
Hypoperfusion.
Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2018; 53: 332–345 337
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Oxygenierung,
DO2 ↓
proinflammato- ZVD ↑
rische Zytokine
primär oder sekundär:
kardiale Funktion
(SV↓, MAP↓, ZVD↑,
PAP↑)
Sympathikotonus ↑↑
viszerale Perfusion ↓
Nierenperfusion ↓
Hyperglykämie klassische Katecholamine
▶ Abb. 2 Der Einfluss klassischer Katecholamine auf den Circulus vitiosus aus eingeschränkter myokardialer Funktion, Inflammation und Organ-
dysfunktion.
Wie in ▶ Abb. 2 dargestellt, führen hämodynamische
Auslenkungen (z. B. Abnahme des kardialen Schlagvolu-
mens aufgrund einer Hypovolämie oder durch Luxation
des Herzens im Rahmen einer Off-Pump-Koronarrevasku-
larisation) zu einer Freisetzung proinflammatorischer Zy-
tokine, welche auf myokardialer Ebene direkte negativ-
inotrope Effekte vermitteln. Sekundäre Organdysfunktio-
nen – als Folge der so induzierten Pumpfunktionsstörung
– können diese Inflammationsreaktion weiter verstärken
und letztlich zu einer Multiorgandysfunktion führen [25].
Klassische Betamimetika wie insbesondere Adrenalin,
aber auch Inopressoren wie Noradrenalin, verstärken die-
se Inflammationskaskade. Daher erscheint eine primäre
Therapie myokardialer Funktionsstörungen mit Betami-
metika nicht sinnvoll. Ein Vorschlag mit Behandlungs-
optionen, die den Einsatz klassischer Katecholamine re-
duzieren, ist in ▶ Abb. 3 dargestellt.
Merke
Im Einklang mit Beobachtungen bei Behandlung
einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz gilt
auch für die Versorgung herzchirurgischer Patienten,
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Fluid Lung,
Pneumonie,
VO2 ↑
PAP ↑ myokardiale
Depression
Vaso-
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dilatation
proinflammato-
rische Zytokine
Flüssigkeitssubstitution
dass die Gabe klassischer Betamimetika wie Adrenalin
oder Dobutamin mit einer erhöhten Morbidität und
Letalität assoziiert ist [26].
Leider lässt sich bei anästhesierten und beatmeten Pa-
tienten eine primär auf arterielle Nachlastsenkung basie-
rende klassische Herzinsuffizienztherapie mittels arteriel-
ler Vasodilatatoren nur selten umsetzen. Daher werden in
der perioperativen Phase neben Substanzen mit inotro-
pem Potenzial häufig auch Vasopressoren benötigt.
Merke
Sollte sich intraoperativ die Kombination einer redu-
zierten myokardialen Pumpfunktion bei erhaltenem
oder hohem arteriellem Blutdruck ergeben, ist nach
Optimierung der Anästhesietiefe die Behandlung mit
einem Vasodilatator Therapie der ersten Wahl.
PDE‑III-Inhibitoren wie Milrinon oder Enoximon haben
positiv-inotrope und vasodilatierende Eigenschaften und
stellen eine Alternative bzw. Ergänzung zu klassischen Ka-
techolaminen dar. Verschiedene Untersuchungen zeigen
neben inotropen Effekten eine Reduktion proinflamma-
Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2018; 53: 332–345
 perioperativ eingeschränkte kardiale Pumpfunktion

präoperativ bekannt

ja nein

OP-Dauer > 3 h (> 25 µg/kg Levosimendan bis zum Maschinenabgang realistisch bei Laufrate 0,1 µg/kg/min?)

ja nein

12,5 mg Levosimendan RVEF ↓↓ LVEF ↓↓ RVEF ↓↓ LVEF ↓↓

24 h präoperativ

5–12,5 mg Levosimendan 5–12,5 mg Levosimendan Ilomedin/Milrinon p.l. Milrinon i.v.

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OP Ilomedin/Milrinon p.l. Milrinon i.v.

MAP > 70 mmHg (ggf. NIRS-gesteuert höher)

nein ja

Vasopressin* (primär bei eingeschränkter RV-Funktion Noradrenalin (primär Monotherapie)

und CKD) (sekundär bei NA > 0,1 µg/kg/min) (+ Vasopressin* bei NA > 0,1 µg/kg/min)

SVI > 35 ml/m2; SvO2 > 70% bei ausgeglichenem Volumenstatus

nein ja

Dobutamin

▶ Abb. 3 Algorithmus zum perioperativen Management von Patienten mit eingeschränkter myokardialer Pumpfunktion. LVEF: linksventrikuläre
Ejektionsfraktion; MAP: mittlerer arterieller Blutdruck; NA: Noradrenalin; NIRS: Nahinfrarotspektroskopie; RVEF: rechtsventrikuläre Ejektionsfrak-
tion; SVI: Schlagvolumenindex; SvO2: gemischt-venöse Sauerstoffsättigung. * Cave: nicht bei Verwendung der A. radialis als Bypassgraft.

torischer Zytokine bei Einsatz zum Weaning von der EKZ
oder bei Behandlung eines Low-Cardiac Output-Syn-
droms (LCOS). Eine aktuelle Metaanalyse kommt im Hin-
blick auf die Letalität zu einem neutralen Ergebnis [27].
Somit scheint diese Substanzgruppe – zumindest im Kon-
text der Versorgung herzchirurgischer Patienten – klassi-
schen Katecholaminen überlegen zu sein.
Merke
Das einzige und gleichzeitig am besten untersuchte
Inotropikum, für das bisher ein konkreter Outcome-
Vorteil im Hinblick auf eine Reduktion von Morbidität
und Letalität bei herzchirurgischen Patienten gezeigt
werden konnte, ist der Kalziumsensitizer Levosimen-
dan.
Levosimendan vermittelt neben inotropen und vasodila-
tatorischen Eigenschaften mittels Aktivierung ATP-ab-
hängiger Kaliumkanäle auch organprotektive Effekte im
Rahmen einer Ischämie-Reperfusion [28]. Die Substanz
unterscheidet sich in ihrer Pharmakokinetik erheblich
von allen anderen Inotropika, da der Wirkungseintritt
deutlich langsamer erfolgt und die Wirkdauer über meh-
rere Tage anhält. Die günstigsten Effekte sind dann zu be-
obachten, wenn die Substanz bereits am Tag vor der
Operation appliziert wird [28]. Leider wurde dies in 2 ak-
tuellen Multicenterstudien bei Patienten mit einge-
schränkter linksventrikulärer Funktion (LEVO‑CTS [29]
und LICORN [30]) nicht umgesetzt und die Therapie erst
unmittelbar präoperativ gestartet. Daher erstaunt es
nicht, dass beide Studien nur einen numerischen, aber
nicht signifikanten Trend zu einer geringeren Letalität zei-
gen.
In einer Subgruppenauswertung der LEVO‑CTS-Studie bei
550 Patienten mit isoliertem koronarchirurgischen Ein-
griff zeigt sich allerdings neben einer Reduktion von LCOS
eine signifikante Reduktion der 90-Tage-Letalität [31].

Heringlake M et al. Kardioanästhesie: Monitoring und … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2018; 53: 332–345 339
 CME-Fortbildung | Topthema
Auch wenn noch näher aufgeklärt werden muss, wieso
sich kein vergleichbarer Vorteil bei Kombinationseingrif-
fen zeigte, bestätigt dies, dass eine präemptive Therapie
mit Levosimendan tatsächlich geeignet ist, Letalität bei
herzchirurgischen Patienten zu reduzieren.
Keinen benefiziellen Effekt hatte die Gabe von Levosi-
mendan zusätzlich zu hochdosierten Betamimetika bei
Patienten mit postoperativem LCOS [32]. Da eine Vor-
behandlung mit einem Betamimetikum die inotrope Wir-
kung von Levosimendan erheblich abschwächt, ist dies
auch nicht überraschend und unterstreicht die Notwen-
digkeit eines präemptiven Einsatzes. Da aber – auch unter
Berücksichtigung der 3 genannten großen Studien – ak-
tuelle Metaanalysen [33, 34] klar zeigen, dass die Gabe
von Levosimendan bei Patienten mit eingeschränkter
linksventrikulärer Funktion Letalität und Morbidität redu-
ziert, bleibt dies unverändert die einzige inotrope Sub-
stanz, die im Kontext herzchirurgischer Eingriffe geeignet
scheint, das Outcome positiv zu beeinflussen.
Bei Gabe von Inodilatoren ist häufig eine vasopressori-
sche Therapie erforderlich. Das hierzu häufig eingesetzte,
u. a. auch betamimetisch wirkende Katecholamin Norad-
renalin ist nicht angemessen im Hinblick auf uner-
wünschte Effekte und Outcome untersucht und kann
über Freisetzung proinflammatorischer Zytokine eine
myokardiale Dysfunktion triggern. Zur Vermeidung pro-
inflammatorischer Effekte scheint es daher günstiger, pri-
mär mit nonadrenergen Pharmaka wie Vasopressin zu ar-
beiten.
Kleinere Studien zeigen positive Effekte einer präempti-
ven Vasopressintherapie auf den Bedarf anderer Vaso-
pressoren und Inotropika sowie eine verkürzte Intensiv-
verweildauer. Bei primärer Gabe von Vasopressin im Ver-
gleich mit Noradrenalin zeigen sich zudem eine signifi-
kant verbesserte Nierenfunktion sowie eine geringere In-
zidenz von postoperativem Vorhofflimmern [35]. Dies
legt nahe, bei Bedarf für einen Vasopressors primär bzw.
bei höherem Bedarf an Noradrenalin eine Therapie mit
Vasopressin zu starten. Dies gilt insbesondere auch für
Patienten mit Rechtsherzfunktionsstörungen, weil Vaso-
pressin im Gegensatz zu Noradrenalin nicht zu einer Stei-
gerung des pulmonal-arteriellen Druckes führt.
Pulmonal-inhalative Vasodilatatoren
Störungen der rechtsventrikulären Funktion und/oder
eine pulmonal-arterielle Hypertonie sind häufig zu beob-
achtende und prognostisch ungünstige hämodyna-
mische Konstellationen.
340 Heringlake M et al. Kardioanästhesie: Monitoring und …
Merke
Neben einer Steigerung des systemischen Perfusi-
onsdrucks mit dem Ziel, die Koronarperfusion des
rechten Ventrikels zu verbessern, ist es nicht selten
erforderlich, über die Gabe inhalativer pulmonal-
arterieller Vasodilatatoren die rechtsventrikuläre
Nachlast zu reduzieren und so die Funktion des rech-
ten Ventrikels zu verbessern.
Die Gabe von Stickstoffmonoxid ist langjährig etabliert,
aber technisch anspruchsvoll. Daher hat sich in vielen
Zentren die inhalative Applikation des Prostazyklinderi-
vats Iloprost, ggf. kombiniert mit inhalativ appliziertem
Milrinon, etabliert. Eine aktuelle Metaanalyse kommt zu
Heruntergeladen von: State University of New York at Stony Brook. Urheberrechtlich geschützt.
dem Ergebnis, dass diese Therapie geeignet ist, den pul-
monal-arteriellen Druck signifikant zu senken [36]. Inha-
lative pulmonal-arterielle Vasodilatatoren sind daher zur
Unterstützung der rechtsventrikulären Funktion, z. B. bei
Trikuspidalklappenchirurgie oder Implantation linksven-
trikulärer Assistenzsysteme, unabdingbar.
Schlussfolgerungen
Der Wandel in der Demografie und die höhergradige
Krankheitsschwere herzchirurgischer Patienten erfordern
seitens der anästhesiologischen Versorgung ein zuneh-
mend umfangreicheres Monitoring sowohl im Hinblick
auf die Überwachung der neurologischen als auch der hä-
modynamischen Funktion. Echokardiografie und erwei-
tertes Monitoring sollten dabei als sich sinnvoll ergänzen-
de Verfahren betrachtet werden. Eine zielgerichtete Opti-
mierung der systemischen und zerebralen Sauerstoff-
balance erlaubt sowohl intra- als auch postoperativ eine
Anpassung der Therapie an den individuellen Bedarf
eines Patienten und scheint geeignet, Morbidität und Le-
talität zu reduzieren.
Synthetische Kolloide sollten nach europäischer Exper-
tenmeinung im Herz-OP und auf der herzchirurgischen
Intensivstation nicht mehr eingesetzt werden. Im Hin-
blick auf die inotrope und vasoaktive Therapie legen pa-
thophysiologische Überlegungen und die aktuelle Stu-
dienlage nahe, diese primär mit nonadrenergen Substan-
zen (Levosimendan, Vasopressin) zu beginnen und nur
bei zusätzlichem Bedarf auf klassische Katecholamine
(Dobutamin, Noradrenalin) zu eskalieren.
Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2018; 53: 332–345

KER NAU SSAG EN
▪ Da herzchirurgische Patienten ein Risikokollektiv
für intraoperative Awareness darstellen, sollte die
Narkosetiefe kontinuierlich mittels prozessiertem
EEG überwacht werden.
▪ Herzchirurgische Patienten haben ein deutlich er-
höhtes Risiko für neurologische Komplikationen.
Die Vermeidung eines Abfalls der regionalen zere-
bralen Sauerstoffsättigung unter den präoperati-
ven Ausgangswert kann die Rate an Delir oder
POCD reduzieren.
▪ Die transösophageale Echokardiografie ist bei
herzchirurgischen Patienten zur Evaluation der
kardialen Funktion und des operativen Ergebnisses
nach Klappenersatz/-rekonstruktion ein Standard-
verfahren.
▪ Zur Einschätzung der z. T. komplexen hämodyna-
mischen Bilder herzchirurgischer Patienten ist
nicht selten ein erweitertes Monitoring mittels
Pulmonalarterienkatheter erforderlich. Eine kon-
tinuierliche Überwachung der arteriellen und
zentralvenösen Druckkurve ist obligat.
▪ Eine Hypalbuminämie bei herzchirurgischen
Patienten ist prognostisch ungünstig und mit einer
erhöhten Rate an Nierenfunktionsstörungen asso-
ziiert.
▪ Die Gabe klassischer Betamimetika wie Adrenalin
oder Dobutamin ist mit einer erhöhten Morbidität
und Letalität assoziiert. Der Kalziumsensitizer
Levosimendan hat inotrope und vasodilatatorische
Eigenschaften und kann Morbidität und Letalität
bei herzchirurgischen Patienten reduzieren.
▪ Rechtsventrikuläre Funktionsstörungen sind bei
herzchirurgischen Patienten häufig und prognos-
tisch ungünstig. Therapeutisch stehen dabei ne-
ben einer Steigerung des systemischen Perfusi-
onsdrucks eine Reduktion der rechtsventrikulären
Nachlast durch Gabe inhalativer pulmonal-arte-
rieller Vasodilatatoren, ggf. supportiert mit Ino-
dilatatoren, im Vordergrund.
Interessenkonflikt
Matthias Heringlake erhält Berater- und Vortragshonorare u. a.
von Orion Pharma, Covidien-Medtronic, Amomed Pharma und
Tenax Therapeutics. Die anderen Autoren erklären, dass kein
Interessenkonflikt vorliegt.
Heringlake M et al. Kardioanästhesie: Monitoring und … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2018; 53: 332–345
Autorinnen/Autoren
Matthias Heringlake
Prof. Dr. med. 1987–1993 Studium der Hu-
manmedizin an der Freien Universität Berlin.
Seit 1995 Tätigkeit, zunächst als wissenschaftli-
cher Mitarbeiter, seit 2002 als Oberarzt und seit
2004 als leitender Oberarzt des Bereichs Kar-
dioanästhesie an der Klinik für Anästhesiologie
und Intensivmedizin der Universität zu Lübeck.
Christian Schmidt
Dr. med., 2004–2011 Studium der Human-
medizin an der Universität zu Lübeck. Seit 2011
als wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Klinik
Heruntergeladen von: State University of New York at Stony Brook. Urheberrechtlich geschützt.
für Anästhesiologie und Intensivmedizin des
UKSH am Campus Lübeck tätig, seit 2016 als
Facharzt für Anästhesie mit den Schwerpunkten
herzchirurgische Intensivmedizin und Kardio-
anästhesie.
Sebastian Brandt
Dr. med., Medizinstudium in Göttingen, Kiel
und Marburg, Facharztausbildung in Kiel und
am Inselspital Bern. 2009 Schweizerischer
Facharzttitel für Anästhesiologie (FMH). 2010
Marie-Curie-Fellowship. Anschließend Tätigkeit
als Facharzt, seit 2016 als Leitender Oberarzt
der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Univer-
sitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Matthias Heringlake
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Universität zu Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
Heringlake@t-online.de
Wissenschaftlich verantwortlich
gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-
bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Matthias
Heringlake, Lübeck.
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DOI https://doi.org/10.1055/s-0043-106281
Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2018; 53:
332–345 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
ISSN 0939-2661
Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2018; 53: 332–345
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VNR 2760512018154654842
Frage 1
Welche Aussage trifft auf die Überwachung der Narkosetiefe
mittels Bispektralindex zu?
A Die Überwachung der Narkosetiefe bei herzchirurgischen Pa-
tienten ist überflüssig, da herzchirurgische Patienten ein sehr
niedriges Risiko für „Awareness“ haben.
B Die Überwachung der Narkosetiefe mittels Bispektralindex
zur Vermeidung von „Awareness“ ist insbesondere bei Pa-
tienten wichtig, die mit volatilen Anästhetika behandelt wer-
den.
C In der Literatur finden sich keine Hinweise, dass eine sehr tie-
fe Narkose (= niedriger BIS) mit langfristig schlechterem Out-
come assoziiert ist.
D Bei herzchirurgischen Patienten sollte – bei Verwendung des
BIS – eine Anästhesietiefe im Bereich zwischen 20 und 40 an-
gestrebt werden, weil nur in diesem Bereich die Narkose aus-
reichend tief ist.
E Bei herzchirurgischen Patienten ist es sinnvoll, die Narkose-
tiefe zu überwachen. Bei Verwendung des BIS sollte eine
Anästhesietiefe im Bereich zwischen 40 und 60 angestrebt
werden.
Frage 2
Welche Aussage trifft im Hinblick auf die Gabe von Kolloiden bei
herzchirurgischen Patienten nicht zu?
A Albumin kann bei herzchirurgischen Patienten zum Priming
der Herz-Lungen-Maschine und zur Kreislaufstabilisierung
eingesetzt werden.
B Herzchirurgische Patienten weisen nicht selten präoperativ
erhebliche Störungen des Flüssigkeitshaushalts und Nieren-
funktionsstörungen auf.
C Eine individualisierte Flüssigkeitstherapie ist bei herzchirurgi-
schen Patienten unverzichtbar.
D Sowohl Hydroxyethylstärke als auch Gelatine sind bei herz-
chirurgischen Patienten gut untersucht und werden insbe-
sondere zum Einsatz bei Patienten mit einem erhöhten Risiko
für Nierenfunktionsstörungen empfohlen.
E Die Gabe von Hydroxyethylstärke ist bei kritisch kranken und
septischen Patienten kontraindiziert.
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Frage 3
Welche Aussage trifft zu?
A Die transösophageale Echokardiografie (TEE) sollte bei der
Versorgung herzchirurgischer Patienten nur bei ausgewähl-
ten Risikopatienten zum Einsatz kommen.
B Bei der Anlage von Kanülen sowie einer Überprüfung des chi-
rurgischen Ergebnisses insbesondere nach Klappeninterven-
tionen verwirrt die TEE die chirurgischen Partner mehr, als
dass sie nützt.
C Die TEE ist zur orientierenden Abschätzung des kardialen
Schlagvolumens und damit des Herzzeitvolumens generell
nicht geeignet.
D Die TEE ist besonders gut geeignet, den pulmonal-arteriellen
Druck valide zu bestimmen.
E Unter Zuhilfenahme des Basismonitorings und der zerebralen
Oxymetrie lässt sich mittels TEE der hämodynamische Zu-
stand eines Patienten in aller Regel orientierend einschätzen.
Frage 4
Welche der folgenden Aussagen trifft nicht zu?
A Die kontinuierliche Bestimmung des zentralen Venendrucks
(ZVD) bei herzchirurgischen Patienten ist völlig überflüssig
und nicht mehr zeitgemäß.
B Es gibt Daten, dass bei Patienten mit eingeschränkter myo-
kardialer Funktion ZVD und pulmonal-kapillärer Verschluss-
druck mittels transpulmonaler Thermodilution bestimmten
volumetrischen Variablen zur Vorhersage der Volumenreagi-
bilität überlegen sind.
C Ein erhöhter ZVD führt bei unverändertem arteriellem Mittel-
druck zu einer Abnahme der viszeralen und renalen Perfusi-
on.
D Die Überwachung der ZVD-Kurve ist insbesondere zur Ein-
schätzung des Schweregrads einer Trikuspidalklappeninsuffi-
zienz sehr hilfreich.
E Der Absolutwert des ZVD ist sowohl im kardiologischen als
auch im herzchirurgischen Setting ein prognostisch relevan-
ter Parameter.
▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …
343
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Fortsetzung …
Frage 5
Welche der folgenden Aussagen trifft zu?
A Eine Einschätzung, ob bei einem Patienten eine rechtsventri-
kuläre Funktionsstörung vorliegt, ist nur mittels Echokardio-
grafie möglich.
B Bei Patienten, die im Fast-Track behandelt werden, erlaubt
eine unmittelbar vor Extubation durchgeführte TEE eine si-
chere Abschätzung des Extubationserfolgs.
C Der PAK ist das einzige hämodynamisches Monitoringverfah-
ren, für das jemals gezeigt werden konnte, dass es im Kontext
einer zielgerichteten Optimierung Morbidität und Letalität re-
duziert.
D Insbesondere bei Patienten, die sich einem kombinierten Ein-
griff mittels Mitralklappenersatz und koronarer Bypassversor-
gung unterziehen müssen, erscheint das Risiko des PAK un-
verhältnismäßig hoch.
E Bei der perioperativen Versorgung herzchirurgischer Patien-
ten sollte ein Schlagvolumenindex > 35 ml/m2 zwingend ver-
mieden werden, da dies zu einer Überdehnung des in der
postoperativen Phase sehr vulnerablen Myokards führen
kann.
Frage 6
Welche der folgenden Aussagen trifft nicht zu?
A Die mittels NIRS erhobene zerebrale Sauerstoffsättigung kor-
reliert mit der SvO2 und erlaubt i. d. R. auch eine orientieren-
de Abschätzung der systemischen Sauerstoffbalance.
B Ein perioperativer Abfall der mittels Nahinfrarotspektrosko-
pie (NIRS) bestimmten regionalen zerebralen Sauerstoffsätti-
gung unter den präoperativen Ausgangswert ist in der über-
wiegenden Zahl von Studien mit einer erhöhten Rate an Delir
oder POCD assoziiert.
C Der Nutzen der zerebralen Oxymetrie bei herzchirurgischen
Eingriffen an der thorakalen Aorta mit hypothermem Kreis-
laufstillstand und selektiver Perfusion der supraaortalen Ge-
fäße wird kontrovers diskutiert.
D Der Nutzen der zerebralen Oxymetrie konnte bislang nicht in
großen randomisierten Multicenterstudien belegt werden.
E Man unterscheidet gegenwärtig 2 Typen von neurologischen
Komplikationen nach herzchirurgischen Eingriffen.
344 Heringlake M et al. Kardioanästhesie: Monitoring und …
Frage 7
Welche Aussage ist falsch?
A Herzchirurgische Patienten haben ein erhöhtes Risiko für
postoperative neurologische Komplikationen.
B Postoperatives Vorhofflimmern ist eine der häufigsten Ursa-
chen für die Entstehung einer neurologischen Komplikation
vom Typ I.
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C Die Inzidenz einer postoperativen neurologischen Komplika-
tion vom Typ I beträgt bei Elektiveingriffen ca. 5 %.
D Sowohl die neurologische Komplikation vom Typ I als auch
diejenige vom Typ II ist mit einer erhöhten Letalität im Lang-
zeitverlauf vergesellschaftet.
E Die Entstehung von neurologischen Komplikationen ist ne-
ben anderen Faktoren insbesondere auf Störungen der zere-
bralen Perfusion zurückzuführen.
Frage 8
Welche Aussage ist richtig?
A Levosimendan ist ein inhalativ zu applizierendes Prostazyklin-
derivat, welches kombiniert mit Milrinon zur Behandlung
einer Rechtsherzdysfunktion eingesetzt wird.
B Die aktuelle Studienlage legt nahe, dass die besten hämody-
namischen Effekte einer Levosimendantherapie dann eintre-
ten, wenn Levosimendan zusätzlich zu einer hochdosierten
Therapie mit Betamimetika appliziert wird.
C Vasopressin ist ein körpereigenes Hormon, welches durch die
Aktivierung spezieller Kaliumkanäle einen inotropen und
vasodilatierenden Effekt hat.
D Bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Ejek-
tionsfraktion, die sich einer isolierten koronaren Bypassope-
ration unterziehen müssen, führt eine präoperativ begonne-
ne, über 24 Stunden fortgesetzte Therapie mit Levosimendan
zu einer signifikanten Reduktion der 90-Tage-Letalität.
E Patienten mit rechtsventrikulären Funktionsstörungen und
pulmonal-arterieller Hypertonie sollten besser mit Noradre-
nalin als mit Vasopressin behandelt werden, da Vasopressin
den pulmonal-arteriellen Druck zu sehr steigert.
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Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2018; 53: 332–345
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Frage 9
Welche Aussage ist falsch?
A Die rechtsventrikuläre Funktion ist in hohem Grad auf einen
erhaltenen rechtskoronaren Blutfluss angewiesen.
B Bei Rechtsherzversgen ist es notwendig, den systemischen
Blutdruck im niedrig-normalem Bereich zu halten, da es an-
sonsten zu einem Versagen der Autoregulation in der rechten
Koronararterie kommen kann.
C Eine postoperative rechtsventrikuläre Dysfunktion kann
durch Steigerung des systemischen Perfusionsdrucks und da-
mit einhergehender Erhöhung des rechtskoronaren Blutflus-
ses kompensiert werden und zu einer teilweisen Wiederher-
stellung der rechtsventrikulären Kontraktilität beitragen.
D Im Rechtsherzversagen kann es sinnvoll sein, den systemi-
schen Blutdruck primär mit nonadrenergen Substanzen wie
Vasopressin anzuheben, da sie im Gegensatz zu Noradrenalin
nicht zu einer Erhöhung des pulmonal-arteriellen Gefäß-
widerstands führen.
E Da die rechtsventrikuläre Funktion durch die rechtsventriku-
läre Nachlast mitbestimmt wird, ist es häufig notwendig, den
pulmonal-arteriellen Widerstand durch inhalative Vasodilata-
toren zu senken.
Heringlake M et al. Kardioanästhesie: Monitoring und … Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2018; 53: 332–345
Frage 10
Welche Aussage ist richtig?
A Unmittelbar nach Weaning von der EKZ kann der Volumen-
status des Patienten am besten unter Verwendung dyna-
mischer Vorlastparameter wie Schlagvolumen- oder Puls-
druckvariation eingeschätzt werden.
B Dynamische Vorlastparameter sind zur Einschätzung des Vo-
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lumenstatus unmittelbar nach Abgang von der EKZ – u. a.
aufgrund des offenen Thorax – nicht geeignet.
C Wenn die A. radialis als Bypassgraft verwendet werden soll,
erfolgt die Entnahme immer vom dominanten Arm des Pa-
tienten. Daher ist es notwendig, die arterielle Blutdruckmes-
sung bei diesen Patienten am nicht dominanten Arm zu etab-
lieren.
D Nach Weaning von der EKZ kommt es gelegentlich aufgrund
einer ausgeprägten peripheren Vasodilatation zu einer sig-
nifikanten aortoradialen Druckdifferenz. Dies kann zu einer
Überschätzung des tatsächlichen systemischen Blutdrucks
führen, da der Druck in der A. radialis falsch hoch gemessen
wird.
E Die A. brachialis ist keine sinnvolle Lokalisation für die Anlage
einer arteriellen Blutdruckmessung. Daher sollte bei er-
schwerter Punktion der A. radialis immer auf die A. femoralis
ausgewichen werden.
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