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Zentraler Venenkatheter - Klinische Anwendung

Abstract

Als zentralen Venenkatheter (ZVK) bezeichnet man einen Katheter, der über eine herznahe
große Vene bis in die obere oder untere Hohlvene vorgeschoben wird. Meist wird dafür die V. jugularis
interna oder die V. subclavia punktiert und ein ggf. mehrlumiger Katheter eingeführt. Die ZVK-Anlage
erfolgt meist bei Notwendigkeit der Medikamentengabe über Perfusoren, insb. wenn zahlreiche
unterschiedliche Medikamente verabreicht давать лекарство werden müssen. Weiterhin кроме того ist
die Gabe hyperosmolarer oder gefäßreizender Lösungen
(Kaliumlösungen, Zytostatika, parenterale Ernährungslösungen) über diesen Zugang möglich. Oft erfolgt
die Indikationsstellung bei kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation, in Notfallsituationen und/oder
bei schlechtem peripheren Venenstatus.

Hier soll beispielhaft die Vorbereitung und Durchführung einer zentralvenösen Katheterisierung
dargestellt werden. Natürlich kann die Prozedur je nach Klinikausstattung, Fachrichtung sowie auch
individueller Erfahrung abweichen. Weiterhin gibt es zahlreiche unterschiedliche Punktionssets und
Materialien, die den Vorgang beeinflussen.

Definition
 Definition: Venöser Katheter, der nach Einführung in eine herznahe große Vene bis in die obere
oder untere Hohlvene vorgeschoben wird
 Punktionsstellen
o Gängig: V. jugularis interna und V. subclavia (Vorschub bis zur Vena cava superior)
o Seltener: V. femoralis (Vorschub in die Vena cava inferior ) Bei Nutzung der V.
femoralis sind entsprechend längere Kathetersysteme mit entsprechenden Einführhilfen vorhanden
 Positionierung: Vorschub der Katheterspitze bis kurz vor den rechten Vorhof
 Anzahl der Lumen
o Standardmodell: 1 Lumen
o Alternativen: ZVK mit 3 (üblich) oder mehr Lumen (weniger üblich) 

Bei der Auswahl eines geeigneten Katheters sind stets Vor- und Nachteile abzuwägen. Mit der Anzahl
der Lumen steigt die Flexibilität bzgl. Bezüglich Medikamentengaben und Infusionstherapien, da sich die
Öffnungen der verschiedenen Schenkel ножка колено auf unterschiedlicher Höhe kurz vor der
Katheterspitze befinden und so auch potentiell inkompatible Medikamente simultan verabreicht werden
können. Jedoch steigt zugleich auch das Risiko für Infektionen, da jeder Schenkel eine Eintrittspforte für
Erreger darstellt.

Indikation
 Dauerinfusionen
o Medikamentengabe über Perfusoren, insb. wenn viele verschiedene Medikamente
verabreicht прописываться werden sollen
o Verabreichung von Medikamenten mit kurzer Halbwertszeit und herznahem
Wirkungsgebiet (Katecholamine!)
Katecholamine
Gruppe von biogenen Aminen, die im Körper als Neurotransmitter (Dopamin und Noradrenalin)
und/oder Hormone (Adrenalin) wirken. Katecholamine werden v.a. in psychischen und
physischen Stresssituationen ausgeschüttet und dienen dann der Aufrechterhaltung des
Kreislaufs, indem sie Blutdruck und Herzfrequenz steigern. Sie werden deshalb häufig als
Medikamente in der Intensiv- und Notfallmedizin bei Kreislaufinstabilität eingesetzt.

 Infusion hyperosmolarer Lösungen


o Kaliumsubstitution замещение калия  bei Hypokaliämie
o Hochosmolare Medikamentenzubereitungen
o Lösungen zur parenteralen Ernährung 
 Bestimmte Zytostatika: I.d.R. bevorzugt via Portkathetersystem, da länger verwendbar und
bessere Infektionsprävention möglich
 Schlechter peripherer Venenstatus: Bspw. bei Schock, Verbrennungen, Hypothermie Abfall
der Körperkerntemperatur auf unter 35 °C
 Weiterer Vorteil: Erweiterung diagnostischer Möglichkeiten
o ZVD-Messung
Zentraler Venendruck
Blutdruck im Bereich des rechten Vorhofs und der herznahen Venen, physiologischerweise 4–
10cmH₂0 (=3–8mmHg). Da der ZVD gut mit dem intravasalen Blutvolumen korreliert, wird die
Messung des ZVD bei Operationen und zur intensivmedizinischen Überwachung von Patienten
genutzt.

o Entnahme von zentralvenösem Blut, bspw. zur Bestimmung der zentralvenösen


Sauerstoffsättigung
 Siehe auch: Erweitertes hämodynamisches Monitoring

Auswahl des ZVK

 Typische Anwendungsszenarien
o ZVK mit 1 Lumen: Wenige unterschiedliche Infusionen bzw. Medikamentengaben
 Parenterale Ernährung
 Kaliumsubstitution bei Hypokaliämie
o ZVK mit 3(-5) Lumen: Komplexe, meist intensivmedizinische Therapien (Infusion vieler
verschiedener, möglicherweise untereinander inkompatibler Medikamente und Lösungen)
 Beispielszenario: Gleichzeitiger Einsatz von
Sedativa, Volumenersatztherapie, Antibiotika, Katecholaminen, Heparin und parenteraler
Ernährung
o Großlumige Varianten: Bspw. ist ein Shaldon-Katheter als Dialyse-Katheter mit deutlich
größerem Lumen auch zur massiven Volumengabe geeignet
Groß- und meist doppellumiger zentralvenöser Katheter. Die Punktionstechnik (meist Vena
jugularis oder V. femoralis) und das Kathetersystem ähneln einer ZVK-Anlage.
Anwendungsgebiete sind v.a. Akutdialyse und Volumenersatztherapie.
Zur massiven Volumentherapie sind großlumige periphere Venenzugänge aufgrund ihrer höheren
Durchflussrate deutlich besser geeignet als ein regulärer ZVK!

Kontraindikation

Einschränkungen der Indikationsstellung

 Störungen der Blutgerinnung свертывания крови


o Hämorrhagische Diathese mit Gefahr der Blutung, insb. bei arterieller Fehlpunktion
o Thrombophilie mit Gefahr von Thrombosierung der punktierten Gefäße bzw.
Thrombenentstehung am ZVK
 Pathologien im Punktionsgebiet
o Lokale Infektion
o Thrombose der zu punktierenden Vene
o Anatomische Fehlbildungen bzw. Veränderungen (Tumor, Bestrahlung, Operationen)
 Bekannte Allergie gegen das Katheter- bzw. Punktionsmaterial
 Lungenerkrankungen mit Emphysembildung (z.B. COPD) Das Risiko eines Pneumothorax ist
insb. bei Zugang über die V. subclavia erhöht, da die Lungenspitzen topographisch höher stehen als
im „anatomischen Normalfall“.
 Geplante OP im Punktionsgebiet 

Grenzwerte der Blutgerinnung

Gerinnungsparameter Relative Kontraindikation

PTT >50 s

Quick-Wert <50%

Anti-Xa-Spiegel >0,3 IE/mL

Thrombozytenzahl <50.000/μL

Es gibt insb. in Notfallsituationen keine absoluten Kontraindikationen! Da die Prozedur jedoch invasiv und
nicht unkompliziert ist, ist die kritische Indikationsstellung wichtig.

Vorbereitung

Aufklärung des Patienten

 Aufklärung des Patienten über Verfahren und Komplikationen, bei elektiven Punktionen >24 h vor
der Punktion
 Schriftliche Einverständniserklärung
Voruntersuchungen

 Aktuelles Gerinnungslabor: Thrombozytenzahl, Quick-Wert und PTT
o Bei Antikoagulation mit NMH: Ggf. zusätzlich Anti-Xa-Spiegel
 Hypovolämie vermeiden: Patienten mit Hypovolämie und schlechter venöser Füllung sind
schwierig zu punktieren
o Bei Bedarf vorhergehende Volumengabe über periphere Zugänge
 Abschätzen der einzuführenden Katheterlänge Die Katheterspitze sollte kurz vor dem rechten
Herzvorhof liegen.
o Messung des Abstands von Punktionsstelle bis Jugulum горло als Näherungswert
o Alternativ: Abstand Punktionsstelle bis 3–4 cm infraklavikulär
o Männer ca. 15 cm, Frauen ca. 13 cm ab Punktionsstelle; bei Femoralispunktion
entsprechend der Katheterlänge
 Ggf. Sonographie: Darstellung des zu punktierenden Gefäßes und Verlaufs, ggf.
Punktion sonographisch gesteuert mit sterilem Schallkopfaufsatz головка узи
o Nutzung wird immer empfohlen wenn möglich (bereits häufig klinische Routine)
o Insb. bei zuvor erfolgten Fehlpunktionen zu favorisieren давать привилегии
покровительствовать

Auswahl der Vene

VOLLBILDTABELLEN-QUIZ

Vena jugularis interna Vena subclavia

 Vene ist durch Einbau in


 Leichtere Punktion
umliegendes Bindegewebe immer
 Sonographisch einfacher
offen
darstellbar
 Weniger störende
 Gute Komprimierbarkeit
Vorteile Katheterposition für Patienten
сжимаемость der Arterie bei
 Weniger Bewegung und
Fehlpunktion
Dislokationsrisiko des Katheters
 Geringere Pneumothorax-
 Hinweise auf geringere
Gefahr 
Infektionsrate

Nachteile  Mangelnde Füllung  Schwierigere Punktion

bei hypotonen Patienten und/oder  Gefahr des Pneumothorax

Unmöglichkeit der und Hämatothorax höher als bei V.

Trendelenburglage jugularis interna 

 Bei Punktion der Arterie:


Vena jugularis interna Vena subclavia

Gefahr der Einengung der Trachea 

 Linksseitig: Erschwerter

Vorschub aufgrund rechtwinkliger

Einmündung der V. jugularis

interna sin. in die V. subclavia

Hinweise zu weiteren Punktionsstellen

 V. femoralis: Thrombose und Infektionsrisiko höher als bei

herznahen Venen

 In Ausnahmefällen: Periphere bzw. kleinere Gefäße (V. cephalica, V.

basilica oder V. jugularis externa)

Materialien

Sterile Vorgehensweise  Принцип

 Hautdesinfektionsmittel in großzügiger Menge (z.B. Jodlösung)


 Sterile Handschuhe in passender Größe
 Steriler Kittel
 Mundschutz
 Haube операционный колпак
 Lochtuch
 Ggf. steriler Überzug покрытие оболочка für Ultraschallkopf
 Sterile Wattetupfer 
 Sterile Kompressen Auffangen austretenden Blutes вытирать кровь с поверхности кожи
 Pinzette

Entsprechende steril verpackte Hygiene-Sets sind vorrätig запасной zu halten!

Für die Punktion 

 Flüssigkeiten
o 5–10 mL Lokalanästhetikum (z.B. 2% Scandicain® mit dem Wirkstoff Mepivacain oder
1% Xylocain® mit dem Wirkstoff Lidocain)
o 50–100 mL sterile Kochsalzlösung
 Kanülen und Spritze
o Dünne Kanüle (26 G) zur Infiltration der Haut mit Lokalanästhetikum 
Je dünner die Kanüle, desto weniger schmerzhaft ist die Prozedur bei wachen Patienten пациенты в
сознании.
o Spritze mit Lokalanästhetikum
o Punktionskanüle (falls nicht im ZVK-Set enthalten) 
o Spritze mit NaCl 
 Venenpunktionsset nach Seldinger  Es gibt zwar auch Direktpunktionssets ohne
Führungsdraht, bei denen der Katheter direkt über eine kaliberstarke Kanüle eingeführt wird. Allerdings
ist hier bei Fehlpunktion oder Gefäßdissektion das Trauma deutlich größer. Außerdem gibt es Kanülen,
die über zwei Arbeitskanäle verfügen, sodass die Spritze nicht vor Drahteinführung entfernt werden
muss.
o Seldinger-Draht in Haltevorrichtung  Der Führungsdraht befindet sich meist in einer
Vorrichtung aus Kunststoff, über die der Draht in eine liegende Kanüle eingeführt werden kann.
o Dilatator
o Katheter
o Ggf. zusätzlich Skalpell zur Erweiterung der Hautpunktionsstelle bei sehr
dicker Haut bzw. großlumigem Kathetersystem

Fixierung und Verband 

 Annaht шов mittels nicht resorbierbarem Faden


 Schlitzkompresse + Pflasterverband
o Möglichst durchsichtiger Pflasterverband, wodurch eine zuverlässigere Kontrolle
der Haut um die Punktionsstelle ermöglicht wird 
Andernfalls muss mindestens alle 48 Stunden das Pflaster gewechselt, die Punktionsstelle inspiziert
sowie neu steril und sachgemäß verbunden werden.

Material und Punktionsstelle für die Anlage eines zentralen


Venenkatheters (ZVK)

Bilder links (a–p), Material: (a) Sterile Handschuhe; (b) steriler Kittel; (c)
transparentes steriles Lochtuch; (d) sterile Tupfer; (e) Einmalskalpell; (f)
sterile anatomische Pinzette; (g) steriler Nadelhalter; (h) Nahtmaterial; (i)
Spritzen für Lokalanästhesie (links) und Venenpunktion (rechts); (j) Kanüle
für Lokalanästhesie; (k) Kanüle für Venenpunktion; (l) Seldinger-
Führungsdraht in Haltevorrichtung; (m) dreilumiger Katheter; (n) Dilatator;
(o) Desinfektionsmittel, Lokalanästhetikum und NaCl-Lösung; (p)
Mundschutz.

Bilder rechts (1+2): (1) Mögliche Punktionsstellen der Vena jugularis interna
(a) vor dem sternalen Anteil des M. sternocleidomastoideus auf Höhe des
Schildknorpels, (b) in der Spitze des Dreiecks zwischen den beiden
Muskelbäuchen des M. sternocleidomastoideus sowie (c) lateral des
klavikulären Anteils des M. sternocleidomastoideus; (2) Lagerung des
Patienten mit zur Seite geneigtem Kopf und Abdeckung mittels Lochtuch.
Materialien zur Anlage eines zentralen
Venenkatheters

1 =Spritze mit Lokalanästhetikum zur Analgesierung der


Punktionsstelle; 2 =Einwegskalpell zur Erweiterung der
Punktionsstelle vor Einführung des Dilatators; 3 =Steriles
Ultraschallgel zur Auffindung der zu punktierenden Vene; 4
=Spritze mit Einführkanüle, über die der Katheter
vorgeschoben werden kann; 5 =Führungsdraht zum
Vorschub des Katheters in Seldinger Technik; 6 =Dilatator
für die Punktionsstelle; 7 =Zentraler Venenkatheter; 8
=Material zur Fixierung des Katheters mittels Hautnaht; 9
=Pflaster zur Fixierung.

Venen-Verweilkanüle und Venenkathetersysteme

1. Venen-Verweilkanüle

2. Venenkatheter zur direkten Anlage durch die


Venenkanüle

3. Venenkatheter zur Anlage in Seldinger-Technik

Ablauf/Durchführung

Räumlichkeit

 Ausreichend heller, ruhiger und störungsfreier Raum mit Sonographiegerät Wenn notwendig,


kann die Punktion am Patientenbett mit mobilem Sonographiegerät erfolgen.

 Verstellbares регулируемая Patientenbett bzw. Untersuchungsliege


 EKG-Monitoring  Durch Einschalten der Signaltöne können Herzrhythmusstörungen frühzeitig
erkannt und entsprechend darauf reagiert werden.
 Ggf. spezielle Materialien für intraatriale EKG-Ableitung  zur Lagekontrolle Z.B. Certodyn®-
Klemme zum Anklemmen an Führungsdraht oder Alphacard® zum Ableiten über angeschlossene
NaCl-Spritze.

Personal

 Eine Assistenzkraft für Assistenz bei Sterilität und zum Anreichen der Materialien


 Ggf. eine weitere Assistenzkraft bei wachem Patienten
 Unerfahrene Ärzte sollten sichergehen, dass ein erfahrener Kollege ggf. unterstützend eingreifen
kann
Patientenlagerung und Vorbereitung der Punktionsstelle

Lagerung des Patienten 

 Patient
o Rückenlage
o „Trendelenburg-Lagerung“: Oberkörper-Tieflage  Dient der Sicherung einer
ausreichenden Venenfüllung und dem Schutz vor Luftaspiration und Luftembolie.
o Bei Punktion der V. jugularis interna: Kopf zur Seite geneigt
 Positionierung der Materialien & des Punktierenden
o V. jugularis interna: Am Kopf des Patienten
o V. subclavia: Nahe der Hüfte bzw. des Brustkorbs des Patienten
o Ultraschallkopf mit sterilem Überzug: Auf der zu punktierenden Stelle aufzusetzen
bzw. am distalen Gefäßverlauf

Bei der Lagerung des Patienten sollte zugleich ein steriler Tisch als Ablage in Griffweite des
Punktierenden aufgebaut werden – alle Materialien sind ihrer Gebrauchsreihenfolge nach zu richten und
aufzustellen!

Auswahl der exakten Punktionsstelle

Empfehlung: Ultraschallgestützte Punktion


 Idealfall:
o Sonde wird steril verpackt
o Ausrichtung der Sonde meist tangential zur Stichrichtung 
„Out-of-Plane“-Technik, das Gefäß wie auch die Nadel sind im Querschnitt sichtbar. Seltener
angewendete Alternative: „In-Plane“-Technik, der Ultraschallkopf wird längs (also in Stichrichtung)
gehalten, wodurch das Gefäß und auch die Kanüle in Längsrichtung sichtbar werden.
o Punktion unter Sicht
 Alternativ
o Nach Möglichkeit zumindest initiale Darstellung des Gefäßes via Ultraschall 
o Markierung der Punktionsstelle (ggf. auch Landmarken), anschließend Desinfektion des
Punktionsgebietes
o Punktion selbst ohne Ultraschall

Wird der Schallkopf zu fest aufgedrückt, kann die zu punktierende Vene unerwünscht komprimiert


сдавлена oder verschoben смещена werden!

Nach Landmarken 
 V. jugularis interna dextra 
o Verlauf meist lateral bis lateroventral der A. carotis interna
o Punktion medial des Caput sternale des M. sternocleidomastoideus
 Punktion auf dieser Linie in Höhe des Schildknorpels
 Caput des Musculus entweder tasten oder Verlauf über gedachte
Verbindungslinie zwischen Jugulum und rechtem Ohrläppchen abschätzen
o Punktion im Dreieck zwischen den Muskelbäuchen des M. sternocleidomastoideus
 Kraniale Spitze des Dreiecks zwischen den Köpfen des M.
sternocleidomastoideus = Punktionsort
 Ertasten beider Muskelbäuche
o Seltener: Punktion lateral des Caput claviculare des M. sternocleidomastoideus
 V. subclavia
o Infraklavikulär: 1–3 cm unterhalb der Clavicula
o Am Übergang des lateralen Drittels zum medialen Drittel bzw. in der Medioklavikularlinie
 Markierung der Punktionsstelle  Es kann bspw. die Kanülenkappe auf die gewünschte Stelle
gedrückt werden, um kurzzeitig einen Abdruck zu schaffen, oder aber einfach ein Hautmarkierungsstift
genutzt werden.

Steriles Arbeiten

 Desinfektion: Gründliches und großzügiges Desinfizieren des Areals mit vollständiger


Benetzung смачивание durch das Desinfektionsmittel; Einwirkzeit beachten und abwarten
 Anziehen der sterilen Handschuhe
 Lochtuch: Aufbringen über der markierten Punktionsstelle, sodass die Markierung zentral im
Lochbereich liegt
 Ggf. Ultraschallsonde mit sterilem Überzug

Überprüfung und Vorbereitung der Materialien

 Öffnen des Sets für die Katheteranlage


 Seldinger-Draht in Haltevorrichtung auf Gängigkeit prüfen 
 Katheter mit NaCl-Lösung vorspülen und alle Kanäle (mit Ausnahme des Arbeitskanals)
verschließen

Punktion

Lokalanästhesie

 Lokalanästhetikum aufziehen: Mindestens 10 mL des Lokalanästhetikums werden steril


aufgezogen und angereicht
 Betäubung der Haut
o Patient vorwarnen
o Kleine Kanüle auf Spritze aufsetzen, flacher Einstichwinkel плоский угол вставки ,
alternierend переменный Aspiration und Injektion
o Kutanes und subkutanes Depot депо setzen (kleine Beulenbildung выпячивание)
o Einsetzen der analgetischen Wirkung abwarten
Nach erfolgter Lokalanästhesie sollte die Spritze verworfen werden, um eine
versehentliche intravasale Applikation bei Verwechslung der Spritzen zu verhindern!

Punktion der Vene 

Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK)

Punktion der rechten V. jugularis interna zur Anlage eines


zentralen Venenkatheters: (1) Nach Desinfektion und
steriler Abdeckung der Punktionsstelle erfolgt hier das
Aufsuchen der Punktionsstelle nach Landmarken. (2)
Daraufhin wird die V. jugularis unter Aspiration punktiert,
bis dunkelrotes (venöses) Blut in der Spritze sichtbar wird.
(3) Nach Entfernen der Spritze unter Fixierung der Kanüle in
Position, erfolgt als nächstes das Einführen des Seldinger-
Führungsdrahtes. Der Draht wird aus der mitgelieferten
Haltevorrichtung direkt in die liegende Kanüle geschoben.
(4) Unter Fixierung des Drahtes kann die Kanüle nun
entfernt werden, danach wird ein Dilatator über den Draht
in die Haut eingeführt. (5) Nach Entfernen des Dilatators
wird der Katheter über den liegenden Draht in die Vene
eingeführt und langsam vorgeschoben. (6) Nach
Lagekontrolle kann der Katheter mit zwei lockeren Nähten
fixiert werde.

1. Punktion der Haut und Vene
 Finger der linken Hand palpieren die A. carotis, die rechte Hand führt die Spritze
 Spritze mit NaCl-Lösung und langer, großlumiger Kanüle
 Einstichwinkel ca. 30–45°
 Eindringen unter Aspiration bis tiefrotes, dunkles Blut in Spritze dringt Die Farbe des Blutes sollte
dunkel sein. Bei hellrotem Blut und pulsatilem Eindringen in die Kanüle ist eine arterielle
Punktion wahrscheinlich. Bei Unsicherheit kann auch eine BGA durchgeführt werden.
 Vene liegt meist wenige cm tief
 In manchen Fällen wird die Vene aufgrund der Kollabierungsneigung склонность к колопсу
zunächst durchstochen прокалывается, die Blutaspiration erfolgt dann erst bei Rückzug der Kanüle 
 Stichrichtung направление стержня
o V. jugularis interna: Gleichseitige Mamille на уровне соска
o V. subclavia: Zunächst Richtung Clavicula, dann Kontakt zum Periost, daraufhin
Richtungswechsel zu Jugulum
Bei Aspiration von hellrotem Blut und/oder pulsatiler Blutung wurde wahrscheinlich eine Arterie punktiert
– das ist kein Grund zur Panik! Es sollte für einige Minuten Druck auf die Punktionsstelle ausgeübt
прижать werden, bis die Blutung versiegt не прекратиться und die Schwellung (Hämatombildung) nicht
mehr zunimmt. Etwas weiter proximal (bezogen auf die Körpermitte) kann i.d.R. eine erneute Punktion
versucht werden!
2. Fixieren der Kanüle in Position
 Linke Hand fixiert die Kanüle
 Entfernen der Spritze, ohne die Nadelspitze zu dislozieren
 Venöses Blut tritt aus der Kanüle aus Dieses sollte dunkel sein und nicht pulsierend austreten,
ansonsten ist eine arteriellen Punktion wahrscheinlich.

3. Einführen des Seldinger-Drahtes


 Aufsetzen der Führungsvorrichtung направляющее устройство mit dem Seldinger-Draht an die
Kanüle
 Vorschieben des Drahtes, dies sollte ohne spürbaren Widerstand möglich sein  Bei Widerstand
besteht die Gefahr der Gefäßperforation oder es liegt ein Thrombus vor. In dem Fall sollte der Draht
gemeinsam mit der Kanüle zurückgezogen werden, da bei alleinigem Rückzug des Drahtes die Gefahr
besteht, diesen am geschliffenen Kanülenrand zu durchtrennen, wodurch ein Drahtrest im Gefäß
verbleiben würde.
 Abschätzen der Eindringtiefe anhand von Markierungen am Draht Alternativ: Abschätzen durch
Gesamtlänge des Drahtes laut Verpackung und geschätztem Abstand des Punktionsortes zum Vorhof,
wie oben bei „Vorbereitung“ beschrieben.
 Ende des Führungsdrahtes muss ausreichend und gut greifbar aus der Kanüle ragen торчать
o Bei Auftreten von Herzrhythmusstörungen: Draht zu weit im/am Herzen, Rückzug um
einige cm bis Normalisierung des EKG
 Ggf. sonographische Darstellung des Drahtes innerhalb des Gefäßes bei Unsicherheit
сомнительность der Lage

Nach Einführen des Seldinger-Drahtes wird der Führungsdraht zu jeder Zeit mit einer Hand fixiert, um ein
Herausrutschen выскользнуть из aus oder sogar Hineinrutschen проскользнуть в ins Gefäß zu
verhindern!

4. Entfernen der Kanüle


 Fixierung des Drahtes mit einer Hand
 Entfernen der Kanüle aus dem Gefäß und Abstreifen отряхнуть vom Führungsdraht

5. Einführen und Entfernen des Dilatators


 Auffädeln нанизывать des Dilatators via Seldinger-Draht bis der Draht komfortabel greifbar
herausragt точать
 Führen des Dilatators nahe an dessen Spitze, um Abknicken отламывать zu verhindern
 Vorsichtiges Einführen für einige cm unter Hautniveau zur Erweiterung („Bougierung“) des
Stichkanals, hierbei Seldinger-Draht festhalten придерживать
 Rückzug und entfernen des Dilatators über Führungsdraht unter Fixierung des Seldinger-Drahts

6. Erweiterung des Stichkanals mittels Skalpell (optional)


 Erweiterung der Hautinzision
 Geschliffene Skalpellfläche zeigt senkrecht vom Draht weg
7. Auffädeln und Einführen des Katheters
 Alle ZVK-Schenkel einmalig mit Kochsalzlösung vorspülen
 Auffädeln auf den Führungsdraht
 Vorschieben bis Endstück des Drahtes an der Öffnung des Katheter-Arbeitskanals sicht- und
greifbar wird
o Das Drahtende sollte in komfortabel und sicher greifbarer Länge herausschauen!
o Ggf. muss der Draht hierfür etwas aus der Haut bzw. dem Gefäß zurückgezogen werden
 Vorsichtiges Einführen des Katheters in Haut und Gefäß
o Vorschieben des Katheters bis zur entsprechenden Markierung, die dem geschätzten
Abstand bis zum Vorhof entspricht 
Konstitutionsbedingt und je nach Punktionsort ergeben sich hier interindividuell große Unterschiede;
i.d.R. ist ein Bereich um 12–16 cm anzupeilen. Пеленговать брать направление на

8. Lagekontrolle via  EKG  (optional) 

Intrakardiales EKG zur Lagekontrolle bei ZVK-


Anlage

Schematische Darstellung der intrakardialen EKG-Ableitung


Электрокардиография zur Lagekontrolle eines
zentralvenösen Katheters: Der noch liegende Seldinger-
Draht kann mittels Markierung so positioniert werden, dass
die Drahtspitze kurz aus der Katheterspitze (also am
distalen Ende im Gefäß) herausschaut. Am proximalen Ende
kann der Draht mittels einer spez. Klemme an einen EKG-
Monitor angeschlossen werden. Bei inkorrekter Lage zu
nahe am/im Vorhof wird eine überhöhte, spitze P-Welle
sichtbar. Dann erfolgt der Rückzug des Katheters bis zur
Normalisierung der P-Welle und damit die gesicherte
korrekte Lage der Katheterspitze kurz vor dem Vorhof.

 Seldinger-Draht kann mittels Markierung so positioniert werden, dass die Drahtspitze kurz aus
der Katheterspitze 
 herausschaut

 Anklemmen des Drahtes an EKG-Monitor mittels spez. Klemme 


o Bei korrekter Lage: Normale P-Welle
o Bei inkorrekter Lage zu nahe am oder sogar im Vorhof:
 Überhöhte, spitze P-Welle
 Rückzug bis zur Normalisierung
 Entfernung des Seldinger-Drahts unter Fixierung der Katheterposition
 Alternativ kann die Lagekontrolle nach der Prozedur mittels Röntgenaufnahme des
Thorax erfolgen 
Katheterspitze ist röntgendicht.

Wenn keine Lagekontrolle via EKG erfolgt, ist die Durchführung einer Röntgen-Thorax obligatorisch!

9. Prüfen auf Durchgängigkeit


 Aspiration von Blut aus allen Katheterkanälen
 Nachspülen прополоскать, sodass keine stehende Blutsäule in den Katheterkanälen sichtbar ist
 Verschluss aller Kanäle

10. Annaht der Katheterhalterung zur Fixierung & Verband


 Annaht mittels „Luftknoten“, der einige mm oberhalb des Hautniveaus liegt
 Verband mittels Schlitzkompresse und Pflaster oder transparentem
Pflasterverband Bspw. Tegaderm®

Nach Anlage eines ZVK ist eine Dokumentation immer erforderlich – hierbei sollten in der Patientenkurve
Datum, Uhrzeit und ggf. besondere Vorkommnisse происхождение dokumentiert werden!

Dreilumiger zentraler Venenkatheter (ZVK)

Zu sehen ist eine weibliche Patientin mit einem über die V.


jugularis interna eingebrachten, dreilumigen, zentralen
Venenkatheter. Unter dem Pflaster befinden sich zwei
Klemmen (1), die mittels Hautnaht fixiert werden und für
einen sicheren Sitz des Katheters sorgen. Zwischen den
Klemmen ist der eigentliche Katheter zu sehen (2), auf dem
eine Skala eingezeichnet ist. Anhand der Skala kann man
die Eindringtiefe des Katheters bestimmen, sodass die
Katheterspitze vor dem rechten Vorhof platziert werden
kann. Dieser zentrale Venenkatheter ist mit drei verschieden
großen Lumen (3) ausgestattet, die durch unterschiedliche
Durchmesser verschiedene Durchflussraten erreichen
können. Über das mehrlumige System können bspw.
verschiedene Medikamente und eine parenterale Ernährung
gleichzeitig appliziert werden.

Abbruchkriterien

 Punktion einer Arterie: Aspiration von arteriellem Blut


o Vorgehen: Abbruch прекращение der Punktion und Entfernen der Kanüle
 Druck auf Punktionsstelle für mindestens 5–10 Minuten,
bei Gerinnungsstörungen länger!
 Erneute Punktion der gleichen Seite nur wenn das Hämatom beherrscht ist und
die Durchgängigkeit des Gefäßes sonographisch sichergestellt werden kann
 Prüfung auf neurologische Ausfallerscheinungen феномен провала (z.B.
Hemiparese)
 Pneumothorax: Plötzliche Atemnot oder Abfall der O2-Sättigung
o Vorgehen: Abbruch der Punktion, Akutdiagnostik mit Röntgen-Thorax , ggf.
Notfalltherapie einleiten, immer erfahrenen Kollegen hinzuziehen
 Bei simultanem Blutdruckabfall: Verdacht auf Spannungspneumothorax, ggf.
Notfallentlastung mit großlumiger Kanüle

Komplikationen

 Infektion oder Thrombose der Vene
o Bakterielle Besiedlung des Kathetersystems bis hin zur Kathetersepsis
o Thrombophlebitis
o Thrombose der Vene
 Blutung
o Punktion der Arterie  Es besteht insb. bei Fehlpunktion der A. subclavia die Gefahr der
ausgedehnten Hämatombildung, da das Gefäß durch seine Lage nahe der Clavicula nicht
komprimierbar ist. Bei Fehlpunktion der A. carotis interna besteht jedoch die Gefahr einer
arterioarteriellen  Thromboembolie.
o Hämatothorax  Eher bei Punktion der V. subclavia  bzw. Hämatom im Halsbereich mit
Gefahr der Komprimierung der Atemwege 
 Kardial
o Herzrhythmusstörungen bei falscher Katheterlage  Es können
durchaus supraventrikuläre Extrasystolen auftreten, welche jedoch bei Rückzug sistieren. Bei der
seltener auftretenden ventrikulären Tachykardie oder einem Kammerflimmern kann sogar eine
Notfalltherapie erforderlich werden.
o Drahtembolie  Dislokation des Drahtes in Herz oder A. pulmonalis. Bergung kann bspw.
über einen Rechtsherzkatheter erfolgen.
o Myokardperforation, Perikardtamponade
o Luftembolie bei Anlage oder nach Entfernen des Kathetersystems
 Respiratorisch
o Pneumothorax  Das Risiko eines Pneumothorax ist bei Punktion der V. subclavia größer
als bei Punktion der V. jugularis interna
 Verletzung benachbarter Strukturen
o Chylothorax bei Verletzung des Ductus thoracicus  Diese Komplikation droht lediglich bei
linksseitiger Anlage.
o Nervenverletzungen
 N. vagus bei V.-jugularis-Punktion
 Ganglion stellatum → Hornersyndrom
 Plexus brachialis → Armlähmung
Bei Zeichen einer lokalen oder systemischen Infektion muss der Katheter umgehend gezogen und die
Katheterspitze zur mikrobiologischen Untersuchung eingeschickt werden!

Katheter-Handling

 Desinfektion: Vor und nach jeder Nutzung gründliche Sprühdesinfektion des benutzten
Schenkels !
 Verschluss: Schenkel sollten bei Nichtbenutzung jederzeit über Verschlusskappe verschlossen
sein
 Blutentnahmen
o Möglichst selten, da Blutabnahmen das Risiko der Thrombosierung und damit
Verstopfung des Schenkels erhöhen
o Nach Blutentnahme jedes Mal mit Kochsalzlösung nachspülen
 Vorgehen: Abklemmen des Schenkels via Klemme → Verschluss entfernen →
Ansetzen der 10–20 mL NaCl-Spritze → Lösen der Klemme und vorsichtiges Durchspülen →
Probe-Aspiration von ca. 5 mL Blut → Abklemmen → ggf. Adapter und Citrat bzw. EDTA oder
andere Proberöhrchen aufsetzen → Lösen der Klemme und Beginn der Blutentnahme →
Abklemmen → Ansetzen weiterer NaCl-Spritze → Klemme öffnen und nachspülen mit 10–20
mL → Abklemmen und neuen Verschluss aufsetzen
 Tägliche Inspektion: Prüfung auf Rötung, Schwellung, Überwärmung und Nässen
 Verbandswechsel: Mindestens alle zwei Tage, bei transparenten Verbänden längere
Wechselintervalle nach Hygienevorschriften
 Katheterentfernung bzw. Katheterwechsel: Prinzipiell immer, sobald der Katheter nicht mehr
benötigt wird
o Bei Anzeichen einer Infektion 
o Bei Sepsis mit unklarem Fokus und wenn andere (wahrscheinlichere) Infektionsquellen
nicht eruiert определяться werden können, sollten alle Fremdmaterialien gewechselt werden
o Mikrobiologische Diagnostik: Wenn der Katheter im Rahmen eines Infektionsverdachts
entfernt wird, sollten vor Entfernung Blutkultursets aus dem ZVK entnommen und nach Entfernung
die Katheterspitze zur Erregerdiagnostik eingeschickt werden
 Siehe auch: Sepsis - Initialtherapie bei Kathetersepsis
Bei Zeichen einer lokalen und/oder systemischen Infektion muss der Katheter umgehend gezogen und
die Katheterspitze zur mikrobiologischen Untersuchung eingeschickt werden!

Ein „Blocken“ der Schenkel mit Heparinlösungen wird heute nicht mehr empfohlen, da der Nutzen
umstritten ist. Bei Injektion der Heparinlösung in das Gefäßsystem besteht dagegen durchaus die
Möglichkeit einer HIT II wie bei Heparingabe!

Entfernen des Katheters


 Normalisierung der Gerinnung vor Katheterentfernung 
 Patient in liegender Position, wenn möglich in Trendelenburg-Lagerung
 Katheter simultan zur Exspiration bzw. während Valsalva-Manöver ziehen Nach
tiefer Inspiration maximale Bauchpresse und Anspannung der Exspirationsmuskulatur
 Sofortige Kompression der Einstichstelle für mindestens 5 Minuten
 Möglichst luftdichter Verband für 24–48 h