Cheat Sheet: Septischer Schock

(bitte abhaken, um nichts zu vergessen)

Akuttherapie innerhalb der ersten 30 min auf ITS

o Fokus: gesichert | behandelt:  Diagnostik / Intervention / OP auf den Weg bringen
o Zugang | Blutabnahme: 2 Blutkulturen, BGA, Labor mit PCT und Leberblock, Gerinnung: ATIII, Fibrinogen
U-Status und Urin-Kultur auf Erreger und Resistenz in externe Mikrobiologie
o Antibiotika: Piperacillin / Tazobactam, 1 Dosis als Kurzinfusion, dann prolongierte Gaben
Bei Penicillin Allergie: Rücksprache mit dem Hintergrund halten
o MAP mit peripherem Norepinephrin (4mg / 50ml) auf > 65 mmHg anheben, ggf. 75 mmHg bei Hypertonus
o Volumen je nach Anamnese (Exsikkose | Kard. Dekomp.) und klinisch (Leg Raising) | sonografischer
Volumenstatus (Vena Cava inferior).

Anmerkung: Die meisten septischen Patienten gehören in die grüne Kategorie, weil sie über Tage
exsikkiert sind und/oder wegen eines Ileus Volumen verlieren - aber nicht alle!
o Prophylaktischer Heparinperfusor (500 – 1000 I.E./h je nach Gewicht / Blutungsrisiko; Ziel PTT 45 – 55 sek
o Hydrocortison: 100 mg als KI i.v. Dann Perfusor 200 mg/50ml (Laufrate 2 ml/h)
KI: Pilze, TBc, Immunsuppression
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Therapie innerhalb der ersten 6h auf ITS

o Reevaluation: Korrekte Diagnose?

- ABx gegeben und angeordnet?
- Pausiere RR- und neprhotoxische Medikamente
o Perfusion: Marmorierung, Rekapillarisierungszeit > 4 sec; kalte Extremitäten trotz gutem MAP und
Volumenbolus: Echo | altn. PiCCO Monitoring etablieren
Echo: hypovoläm oder schlechte EF  weiter Volumen oder Inotropika (Rücksprache)
PiCCO: Widerstände, HFV, PPV

o Urin: Ausscheidung schlecht: ANV oder MAP zu niedrig: Versuch MAP 75 – 80 mmHg (hilft selten)
- CRRT initial nur bei schwerer metab. Azidose / Hyperkaliämie NACH ausr. Volumenbolus
- KEIN LASIX bei Hypovolämie.
- bei Cytokinsturm (PCT > 10, CRP): Hämoadsorptionstherapie Cytosorb / Seraph (OA fragen)
o Herzfrequenz:< 80/min und schlechte Perfusion: Volumenbolus 500 ml. Bei ausbleibender Besserung
Inotropika erwägen; systemvaskuläre Widerstände messen (PiCCO),
TAA: Digitalisierung altern. Betablockade (Esmolol), zuvor Elektrolyt Ausgleich, Agitation,
Schmerz, Entzug ausschließen / behandeln
o Lakat steigt kontinuierlich? Unter Epinephrin nur bedingt verwertbar, ansonsten:
Mesenterialischämie? / Kardial? / Reperfusionssyndrom
 globale Re-Evaluation! (Eine Normalisierung des Laktats ist jedoch kein Therapieziel)
o Therapieziel: PV/VV und Limits erfragen; Sepsis = reversible Erkrankung, Reevaluation nach 72 h
o Weitere Aspekte:
ZVK/Arterie: I.d.R. notwendig; 4L ZVK wählen: (Blut(-abnahmen), Medikamente, Katecholamine, inst. RR) -
- PiCCO: nur axillär oder femoral; oft erst im Verlauf an Tag 1 notwendig
- Differenzialdiagnosen? Bei Google „sepsis mimics“ eingeben
- Mikrobiologische – Befunde bei Voraufenthalten anschauen, nach Resistenzen suchen
 Vorbereitung auf den ersten Dienst: Septischer Schock
(Erklärungshilfe zum „Cheat Sheet“, bitte irgendwann vorbereitend und in Ruhe durchlesen)

Fokus ist meistens schon vor ICU-Aufnahme bekannt und durch Chirurgen behandelt (OP, Schiene).
Falls nicht, bietet ein cCT+ Thorax + Abdomen inkl. KM +/- rekt. Füllung den größten Nutzen. Auf
folgender Seite sind alle infektiösen und darunter auch nicht-infektiösen DD‘s gelistet:
https://emcrit.org/ibcc/sepsis/#common_sources_&_evaluation_of_source
Zugang | Blutabnahme: Arterielle Kanülierung |ZVK sind keine verpflichtenden Erstmaßnahmen.
Für die Blutkulturen | BGA sowie das ABx |Volumen und das niedrigdosierte Norepinephrin
reichen auch zwei gute PVK (ggf. ist eine sogar aspirabel für Kontroll- BGAs). Die meisten Patienten
sind/werden jedoch so schlecht, dass sie eine Arterie/ZVK im Verlauf benötigen. Das erweiterte
Labor dient nur zum Einschätzen der Krankheitsschwere und der Verlaufskontrolle und ist bei
bekannter Diagnose nicht lebenswichtig.
ABx: Die Chirurgen starten manchmal zu schmal (z.B. nur Cephalosporin/(+Metronidazol)). Bei
einem richtig instabilen Patienten sollte mindestens auf Pip/Tazo eskaliert werden. PCT Kontrolle
ist obligat.
Volumen: Keine Volumengabe, ohne den Volumenstatus des Patienten zu kennen, dies gilt auch
für erneute Gaben, siehe auch Perfusion/Katecholamine.
Cortison: ist keine Rescue-Therapie bei Katecholaminen in Maximaldosis, sondern eine
Initialmaßnahme bei echtem septischem Schock (wenn es nur Exsikkose war, braucht man sie
nicht). Die Anordnung auf 4 Tage begrenzen und bei Katecholaminfreiheit absetzen.
Therapieziel: Siehe entspr. Cheat Sheet. Meistens wird auch bei schlechter Prognose ein
Therapieversuch (ggf. mit Limitierungen) gemacht, eine Tendenz lässt sich in der Akutsituation
meist nie sicher erkennen.
Perfusion/ Katecholamine: Ein schlecht pumpendes Herz wird nicht durch noch mehr Volumen
oder Noradrenalin besser. Auf Dobutamin sollte bei hoch laufendem NA verzichtet werden, da es
den NA-Bedarf noch weiter erhöht.
Urin/ Niere: ANV bei Urosepsis hat eine gute Prognose bei konservativer Behandlung, ANV bei
tagelanger schwerster Exsikkose (z.B. bei Ileus) meistens nicht, hier kann man ggf. früher zum
Shaldon greifen. Meistens erkennt man nach zwei, drei BGAs oder einer Schicht die Tendenz.
HF: Bei septischem (relativem) Volumenmangel und/oder Kardiomypathie darf und soll der Patient
leicht tachykard sein, um das HZV zu halten. Unter 80 wäre die HF unangemessen langsam.
Geht es über 140, fehlt meist Konstriktion in der Peripherie, oder das NA wirkt auch beta-
mimetisch, beides bekämpft man mit Argipressin (periph. Widerstand steigt, NA-Dosis lässt sich
meistens halbieren). Keine Argipressinindikation ohne PiCCO Monitoring bei fehlender klinischer
Erfahrung / ggf. Hintergrund kontaktieren.
TAA: Eine Rhythmisierung wird sich nicht lange halten (falls sie überhaupt funktioniert), da die
Ursache (Sepsis) ja noch vorhanden ist und kann deshalb unterlassen werden. Lieber die Ursache
(inkl. Elektrolytstörungen!) behandeln und bei zu schneller Frequenz Digitalis geben. Im echten
schweren Schock würde ich lieber keine Betablocker oder Amiodaron geben, da sie die Inotropie
und damit das HZV senken.
Laktat ist keine Beweis für Hypovolämie oder Zellhypoxie, es kann jedoch darauf hinweisen und
man sollte bei steigenden Werten danach suchen und ggf. therapieren.