Die hämostase ist ein lebenswichtiger mehrschrittiger proces der eine

blutung mit hilfe eines gerinnsels aus einem besonderen

plasmaprotein beendet. Die gesamtheit der schritte bis zur
trombusentstehung wird unter dem begriff hemostase
zusamengefast. Wobei man mehrere phasen unterscheidet.
Die primere hemostase teilt sich auch : reflectorische
vasokonstriction hat als ziel blutverlust zu vermeinden und paralel
dazu verden die scherkrefte erhoht. Dabei verden sich die
thrombozyten besser anlagern. Die thrombozitere bluttillung beginnt
mit der adesion vermittelt durch v.W.F. dadurch werden die trmb
aktiviert und schütten unter anderen ADP aus, welches die
aktivierung weiter voran treibt. Schlislich werden die thrombozyten
untereinander verknupft was als aggregation bezeichnet wird..
zentral hierfür ist das GP Iia/IIIb , ein receptor die der einfach als
fibrinogen rec genannt wird. Die trmb aktivierung führt zu einer
änderung der rec konformation sodas nun fibrinogen an die
aktivierten thromboziten binden kann.
Traditionell wird die blutgerinnung in einen intrinsische und einem
extrinsische weg unterteil die beide in eine gemeinsame endstrecke
münden. Die neuere beschreibung das sogennante zell basierte
model versucht alles so möglichst so zu beschreiben wie sie unter
physiologischen bedingungen ablaufen. Es trennt nicht 2 wege
sondern beschreibt mehrere stufen in denen die gerinnung / nach
einer verletzung des endotelskmmt das blut mit dem gewebefk in
kontakt. Über die extrinsische tenase wird fX aktiviert und eine kleine
menge trombin ausgelöst, die hier als trombinfunke bezeichnet ist.
Dem trombinfunke kommt eine schlüselrolle zu, den er aktiviert die
trmbozyten selbstund auf deren oberfläche die faktor 9, 8 und 5. Im
anschlus entsteht auf der of der trmbozyten die intrinsische tenase
( 50x potenter als die extrinsische) die versterkt den faktor 10
aktiviert.der f 10 bildet mit dem f5 den sogenannten protrombinase
komplex er sorgt für den groteil der trombin production nämlich über
95% des gesamtes trombin. In letzten schritt entsteht fibrin dass
durch f 13 quervernetzt wird. Um ungewollte oder überschießende
gerinnung zu verhindern, exitieren im körper auch mekanismen zur
hemmung der hemostase: im blut zirkulierende prothease
inhibitoren at3, protein c welche trombin un andere aktivierte
gerinungsfaktoren hemmen können. Nach abgeschlossener
wundheilung wird der fibrinthrombus durch die serinprotease
plasmin wieder abgebaut.
Risiko..
Jede farmakologische thromoembolieprophylaxe stellt einen eingriff
in das fein abgestimmte gerinnungsystem dar. Es stellt sich die frage
ob bei rückenmarknahen anestesien unter low dose ak das risiko
eines periduralen hematom erhöht ist falls eine peridurale vene
verletzt wird. Spinale peridurale hematome können auch spontan
auftreten. Die inzidenz periduraler blutungen unter ak prophylaxe
wurde in älteren leitlinien der DGAI anhand retrospektiver
fallanalysen angeben. Die incidenz ist am höchsten bei der katheter-
peridural anestesien , geringer bei der sog. Single shot peridural
anestesien, ohne katheter anlage, und aufgrund der gerinngeren
nadelsterke am geringsten bei der spinalanesthesie. Das entfernen
eines periduralkatheters sowie jede manipulation ist genauso kritisch
zu bewerten. Annähernd die hälfte aller blutungen ereignen sich
beim entfernen eines periduralkatheters. Risiko faktoren.. stellen.
Auch bei einhalten der zeitintervalle kamm es in den letzten jahren
zu mehreren fallberichten spinaler eepiduraler hematome bei älteren
patienten wobei als wesentlicher risikofaktor eine deutlich
eingeschrenkte nierenfunktion identifiziert werden konnte.
Algemeine aspekte

Elective operationen bei denen ein neuroaxiales verfahren geboten

ist sollte auf einen späteren zeitpunkt verschoben verden wenn bei
patienten innerhalb der letzten 3 mon relevante
blutungskomplikationen oder ein akutes thromboembolisches
ereignis aufgetreten ist. Die duale plätschen agragationshemmung
nach ACS sollte den empfehlungen der europeischen geselschaft für
kardiologie fortgesetzt werden.. in abhängigkeit von der
substanzspezifischen HWZ, der renale funktion und der geplante
operation, sowie dem geplante anestesieverfahren werden die
substanzen periprocedural pausiert. Dabei gelten für die neuroaxiale
katheterpalzierungen und entfernung die gleiche empfohlenen
zeitintervalle. Das einhalten von empfohlenen dosierungen und
zeitintervallen soll helfen die punktion/katheterentfernung zum
zeitpunkt der talspiegel durchzuführen. Generell gilt ein
sicherheitsabstand von 2 HWZ zuzüglich der zeit als ein adequater
kompromis zwischen blutungsririko und tromboserisiko.
Kombinationstherapie aus thrombozytenagregartionshemmern und
antikoagulanzien haben einen additiven effekt auf die
gerinnungshemmung und erzwingen daher längere zeitintervalle
zwischen letzter medikamentenapplikation und neuroaxialen
verfahren. Insbesondere der postoperativenbeginn der thrombose
prophylaxe und damit der verzicht auf eine präop gabe führen zu
einer weiteren risikoreduktion spinaler epiduraler hematome nach
neuroaxialen blockaden.
Die emppholene zeitintervallen der einzellsubstanzen vor bzw nach
neuroaxialen verfahrensind in tabele aufgelistet.
UFH: entwickelt ihre antikoagulatorische wirkung über eine at3
abhängige inaktivierung von thrombin und fac X im verhältnis 1:1.
Ein zeitintervall von 4 h zwischen prophylaktischer UFH gabe und
spinaler epid punktion sollte eingehalten werden. Die erste
postpunktionelle gabe sollte frühestens nach 1 h verabreicht
werden. Gerinnunganalyse in from der tr zahl sind lediglich bei
einer über 5 tage bestehende thromboembolieprophylaxe zum
ausschluß hit erforderlich. Die therapeutische heparinisierung
 hingegen ist mit einem erhöhten bluunsrisiko assoziirt. So das
während der therapie keine zentralen nervenblockaden,
entfernungen durchgeführt werden sollen. Falls nöttig soll die
heparinzufuhr mittels iv gabe 4-6 h unterbroche, bzw 8-12 h
mittls sc gabe unterbrochen und eine gerinn kontrolle
durchgefuhrt werden.
Eine intraop heparinisierung stellt nicht zwingend eine kj für epidural
spa dar.
Protamin
Bei ass komedikation soll die perioperative UFH gabe erst postop
begonnen werden.

NMH: auf grund der kt farmakokinetik der verlängerte HWZ und der
sterkere förderung der körpereinigefibrinolyse gelten als
goldstandard in der thromboembolie profilaxe bei
hochrisikopatiente. In abhängikeitg von indikation und preparat
werden zur tromboembolieprofilaxe zw 2000 und 5000 ie anti
Xa sc verabreicht. Die empfohlene zeitintervalle fur
NMHbetragen 12h bei nierengesunden bzw 24- 30 h bei
niereninsuff pac. Im zweifel anti X a spiegel bestiimt werden. Bei
therapeutische dosierung wird 24h eingehalten werden.
Bei ass komedikation sollten 36-42 h vor der geplante punktion/ ke
keine profilactischer dose NMH verabreicht werden. Bei th
gabe sollte mindestens 48 h gewartet werden. Und
darüberhinaus die anti Xa spigel bestiimt werden.
Fondaparinux: ist ein vollsintetisch hergestelltes pentazacharid. Es
führt zu einer AT vermittelten selektiven inhibierung von F xa.
Aufgrund der ansteigende plasmaspiegel über die erste therapi
tage sowie die kumulationsgefahr ist insbesondere bei der
entfernung eines pk zu berücksichtigen / zusätzliche
aufmerksamkeit nötig. 36h- 42h scheint sicher zu sein.
Heparinoid danaparoid
Ist ein glikosaminoglykangemisch die hauptwirkung berüht auf einer
heparansulfat vermittelte AT3 abhängige F X inhibition.
Zugelassen ist d zur prophylaxe und therapie bei pat mit hit 2.
Trotz der langeren HWZ wird die subst profilactisch 2 x tgl
verabreicht sodass echte tlspiegel vermutlich nicht erreicht
werden. Wird eine neuroaxialanestesie indiziert, soll die d gabe
vor punktion 48h pausiert werden. Und zusätzlich eine anti X a
aktivitat messung durchgefuhrt werden. Es kann nur duch
plasmafereza eliminert werden.
Zu den direkte trombininhibitoren gehören die rekombinante
hirudine desirudin und bivalirudin und das Argatroban.
Desirudin ist für tepr nach elektiven hüft oder kniegelenkersatz
zugelassen. Seine at wirkung kann mittels aPTT überwacht
werden. Bei desirudin sollte ein abstand von mindestens 8-10 h
eingehalten werden.
Bivalirudin ist ein antikoagulant im rahmen ein ACS angewendet.
Allerdings wird biwalirudin häufig mit tr agg hemmern in
auffsatigungsdosis so das neuroaxiale blockade unter diesen
bedingungen kj sind.
Argatroban ist ein reversibler direkter trombininhibitor welcher zur
th der hit 2 zugelassen ist. Ist ausschlisslich hepatisch eliminiert.
Die th wird mittel Aptt überwacht. Bei prophilaxe dose sollten
ein zeitintervall von 4h bei pat mit uneingeschrenkter
leberfunktion eingehalten.
Neue direkte oralen antikoagulanzien dabigatran, rivaroxaban und
pixaban hemmen nach oraler einnahme direkt und
hochspezifisch gerinunng ohne die notwendigkeit einen
kofaktor.
<dabigatranzugelassen in verschedene dosierungen beträgt ein HWZ
bei nierengesunden 14- 17h. So das entsprechend 34h als
 zeitintervall eingehalten solte, bzw 56-84h bei höhere
dosierung.. ist dialysierbar. In 2016 ist praxbind zugelassen zur
anwendung bei mit dabigatran behandelte patienten wenn eine
rasche aufhebung der antikoagulatorischen wirkung notig ist.
Rivaroxaban: direkter faktorenFX inhibitor, die substanz kumuliert
renal und ist bei schwerer leberfunktionstörungen kj. . soll ein
rückenmarksnahe ra verfahren durchgeführt werden, ist ein
intervall von 22- 24h einzuhalten bzw 44-65h b eingeschrenkte
nierenfunktion. Bei zusätzliche gabe von tr aggr hemmern sollte
aufgrund der blutungsrisiko auf eine RA verzichtet werden.. ist
nicht dialysierbar. Die wirkung kann b schwerer blutungen
vermutlich durch ppsb aufgehoben werdenund F7
angegeben.seit 2019 ist ein spezifisches antidot zugelassen
adnexanet alpha für eine rasche aufhebung der
antikoagulatorischen wirkung von rivaroxaban und apixaban.
Apixaban reversibler hochspezifisches iFx inhibitor. 26-30 h bzw 40-
74h bei eing nierenfunktion. Bei zusätzliche gabe von tr aggr
hemmern sollte aufgrund der blutungsrisiko auf eine RA
verzichtet werden.. nicht dialisierbar
Trombozytenaggregationshemmern
Die europeische geselschaft für kardiologie epmfielt die
grundsätzliche fortführung der aspirineinnahme zur
sekundärprevention einnes miokardinfarkts..
Anhand der vorliegenden daten kann davon ausgegangen werden
das niedriegdosierte ass ohne begleitente
tromboembolieprophilaxe mit antikoagulanzien nicht zu einem
erhöhtes risiko spinaler epid hematom fuhrt. Eine
rückenmarknahe punktion unteralleiniger niedriegdosierter ass
dauereinnahme und keine zusätzliche beeintrachtigugn d
hemostase gilt als unbedenklich.
während ass in niedrieger dosierung bei neuroaxialen
anästhesieverfahren nicht abgesetzt werden sollte, müssen bei
alle anderen tr agg hemm substanzspezifische zeitintervalle der
lätzte applikation und der duchfuhrung zentraler
nervenblockaden eingehalten werden.