Obere gastrointestinale Blutung

57- jhriger Mann mit Bluterbrechen

Ein 57-jhriger Mann wird mit dem Rettungswagen in
die Notaufnahme gebracht. Der Notarzt berichtet, dass
der Patient sowohl frischblutig als auch kaffeesatzartig
erbrochen habe.
Der Patient ist bei Aufnahme wach und reagiert auf
Ansprache adquat, klagt jedoch ber belkeit und
Wrgereiz.
Der Blutdruck betrgt nach Stabilisierung durch den
Notarzt 100/70mmhg und die Herzfrequenz 120/min.

Definition
Gastrointestinale Blutungen sind in 90% der Flle im oberen
Gastrointestinaltrakt lokalisiert, d.h. Zwischen oberem
sophagusmund und Treitzschem Band ( Flexura duodenojejunalis ).
Eine obere GI-Blutung usert sich durch Erbrechen von
hellrotem (Hmatemesis ) oder kaffeesatzartigem Blut
(entsteht durch Kontakt des Blutes mit der Magensure).Das
Absetzen von Teersthlen (Melna ) tritt meist erst mit einiger
Verzgerung auf, kann aber auch das einzige Zeichen einer
schwachen oberen gastrointestinalen Blutung sein. Bei starker
Blutung entwickelt sich zustzlich ein hypovolmischer
Schock mit Blutdruckabfall und Herzfrequenzanstieg.

tiologie
Ulcera ventriculi et duodeni (50% d.F.)
sophagusvarizen (20% d.F.)
Erosionen , Gastritis ( 5% d.F.)
Mallory-Weiss-Syndrom ( 5% d.F. )
Weitere : Sure- oder Laugenvertzung,
Fremdkrperingestion, Karzinome, Hiatushernie ,
Aortenaneurysma , mit Perforation ins Duodenum.

Klassifikation Der Ulkusblutung

(Forrest klassifikation):
Typ I : Zeichen der Aktiven Blutung
o Ia: arterielle spritzende Blutung
o Ib: aktive Sickerblutung
Typ II :Zeichen der inaktiven Blutung
o IIa: Gefstumpf sichtbar
o IIb: Ulkus mit Koagel
o IIc: Ulkus mit Hmatinauflagerungen
Typ III: sichtbare Lsion ohne Blutungszeichnen, aber
Blutungsanamnese.

Diagnostik
Eine obere GI-Blutung wird mittels Endoskopie
abgeklrt.
Im Labor sollten Blutbild( Blut kreuzen),
Gerinnungsstatus und Leberenzyme untersucht werden.

Therapie
ABC
Oberkrperhochlagerung Aspirationsprophylaxe.
Sauerstoffgabe , Anlage eines vensen Zugangs
berwachung: RR,Puls,Pulsoxzmetrie
Stabilisierung des Kreislaufs mit Elektrolyt- und kolloidalen
Lsungen und ggf. Erythrozytenkonzentraten
Blutentnahme : Blutbild, Gerinnung , Elektrolyte, Kreuzblut
Endoskopische Abklrung durch sophagogastroduodenoskopie
Gabe von Protonenpumpenhemmern ( z.B. Esmoprazole i.v. 80
mg bolus danach 8 mg alle Stunde fr 3 Tage )

Therapie
Im Rahmen der diagnostischen Endoskopie:
Blutstillung durch Injektion von Adrenalinlsung,
fibrinkleber oder
Alkohol , alternativ durch Laser- oder Elektrokoagulation
falls endoskopische Blutstillung nicht mglich:
operative Exzision des Ulkus und ligatur des
zufhrenden Gefes.

Therapie
Die Therapie besteht zunchst in einer Kreislaufstabilisierung
und dann in der endoskopischen Abklrung der Blutungsursache.
Bei nachweis der Blutungsquelle wirt zunchst endoskopisch
versucht, mittels Injektion von Adrenalinlsung oder
Fibrinkleber,Applikation von Hmoclips bei sichtbarem Gefstumpf
oder thermischer koagulation mittels Argon-Plasma-Laser die
Blutung zu stoppen.
Bei endoskopisch nicht stillbaren Ulkusblutungen ist eine operative
Ulkusexzision und Ligatur des versorgenden Gefes erforderlich.
Sowohl postinterventionell als auch postoperativ ist einen
hochdosierte PPI-Gabe und ggf. H.p.-Eradikationstherapie indiziert.

Therapie
Blutungen aus sophagus- oder Fundusvarizen werden in
der Regel endoskopisch therapiert. Hierbei ist die
Ligaturbehandlung die Methode der Wahl.
Die Sklerotherapie wird aufgrund einer hohen Komplikationsrate
von mehr als 10% heute seltener durchgefhrt.
Alternativ ist auch eine medikamentse Drucksenkung im portalen
System durch die Gabe der Vasopressin-Analoga Octreotid oder
Terlipressin i.v. mglich,um die Blutungsintensitt zu reduzieren.
Bei Misslingen der endoskopischen oder medikamentsen
Therapie lassen sich Varizenblutungen oft nur durch kompression
mit eingelegten Sonden stillen.

Therapie
Hierfr stehen die Sengstaken-Blakemore-Sonde fr
sophagusvarizen sowie die Linton-Nachlass-Sonde
fr Magenfundusvarizen zur Verfgung.
Diese Sonden werden fr 12 bis max. 48 Stunden
belassen , da es sonst zu Drucknekrossen an der
Schleinhaut kommen kann.

Prognose
Insgesamt knnen ca. 90% aller Blutungen
konservativ behandelt werden, ca. 70 % sistieren
spontan ohne spezielle Therapie.
Die durchschnittliche Letalitt betrgt 5-10 %, kann
jedoch bei sophagusvarizenblutungen bis auf 30%
ansteigen.

Vielen Dank
Laith Basheer