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Epikrise zu

Frau E r n a M . , geb. X0.X1.1938,

stationär auf der Station 40d vom 14.-19.2.2009.

Diagnosen: Kollaps bei oberer gastrointestinaler Blutung


Präpylorisches Ulcus ventriculi (Forrest IIa), Clip-Therapie
Eisenmangelanämie
Insulinpflichtiger Diabetes mellitus mit
diabetischer Nephropathie und
arterieller Verschlusskrankheit
Adipositas Grad I
Arterielle Hypertonie
Leichte Hyperkalzämie unter Thiaziddiuretikum
Steatosis hepatis

Anamnese:
Frau M. wurde durch den Rettungsdienst eingewiesen, nachdem sie zuhause auf der
Toilette kollabiert sei. Ihr sei schwarz vor Augen geworden, zu einem
Bewusstseinsverlust sei es nicht gekommen. Auf Nachfrage berichtet sie über
Teerstuhl seit zwei Wochen. In den letzten Tagen habe sie sich sehr müde und
schwach gefühlt. Frau M. ist seit etwa 15 Jahren zuckerkrank, seit 3 Jahren spritze
sie Insulin. Der Zucker sei gut eingestellt, der letzte HbA1c habe 6,4% betragen.
Weitere Vormedikation: ASS, Hydrochlorothiazid.

Körperlicher Untersuchungsbefund:
Reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (Körpergröße 168 cm,
Gewicht 86 kg, BMI 30,5 kg/m²), sehr blasse Haut, blasse Schleimhäute, Kopf- und
Halsbereich sonst altersentsprechend. Leichte Tachypnoe (17 /min), am Thorax
seitengleich sonorer Klopfschall, seitengleich vesikuläres Atemgeräusch, keine
Nebengeräusche. Herztöne rein und regelmäßig, Herzfrequenz 110 /min, 2/6
spindelförmiges Mesosystolikum über Erb ohne Fortleitung. Horizontale
suprapubische Narbe, Bauchdecken weich, keine Abwehrspannung, Druckschmerz
im Epigastrium, keine pathologischen Resistenzen, keine Bruchpforten, normale
Darmgeräusche, rektale Untersuchung unauffällig, jedoch Teerstuhl am Fingerling.
Extremitäten frei beweglich, Fuß- und Poplitealpulse bds. nicht palpabel, sonst
unauffälliger Pulsstatus, keine Strömungsgeräusche, keine trophischen Störungen an
den Extremitäten, kein Hinweis auf eine Polyneuropathie, auch sonst orientierend
unauffällige Neurologie, kein Hinweis auf sturzbedingte Verletzungen, RR bds.
130/80.

Labor bei Aufnahme


Hb 83 g/l, MCV 71 fl, Leukozyten 12 /nl, Thrombozyten 173 /nl, Ferritin 10 µg/l,
Natrium 134 mmol/l, Kalium 3,5 mmol/l, Kalzium 2,7 mmol/l, Kreatinin 86 µmol/l,
Normwerte für GGT, GPT, Bilirubin, LDH, Troponin T, TSH, Cholesterin und
Triglyzeride, unauffällige plasmatische Gerinnung, im Urinstreifentest Nachweis einer
Proteinurie.

EKG bei Aufnahme


Sinusrhythmus, LT, 107 /min, präterminal neg. T in I, avL, V5, V6.
Gastroskopie bei Aufnahme
Ösophagus und Duodenum unauffällig, im Magen Hämatin, streifenförmiges
Antrumerythem, an der Angulusfalte ein ca. 1 cm durchmessendes Ulkus mit
Gefäßstumpf, keine aktive Blutung. Komplikationslose Applikation eines Metallclips
auf den Gefäßstumpf.

Gastroskopie vom 16.2.2009


Keine Blutungsstigmata mehr, Ulkus in Abheilung, Clip in situ. Entnahme von je einer
Probe aus Antrum und Korpus für den Urease-Schnelltest; Ergebnis: positiv.

Sonografie vom 16.2.2009


Leber normal groß, sehr echoreich mit distaler Schallabschwächung, im rechten
Leberlappen zwei kleine Zysten bis 1 cm, Gallenblase außer etwas Sludge
unauffällig, Gallenwege nicht erweitert, Pankreas lipomatös, sonst unauffällig, beide
Nieren auf ca. 13 cm vergrößert, normale Parenchymbreite, etwas zu echoreiches
Parenchym, kein Harnstau, Nebennieren nicht vergrößert, Milz normal groß,
Aortosklerose, sonst unauffällige Gefäße, Harnblase entleert, Z.n. Hysterektomie.

Verlauf
Zur Aufnahme der Patientin führte ein Kollaps, der am ehesten im Rahmen einer
gastrointestinalen Blutung zu erklären ist. Die Patientin berichtete, bereits seit
längerer Zeit Teerstuhl gehabt zu haben, es ließ sich eine mikrozytäre Anämie
nachweisen. Als Blutungsquelle fand sich ein Magenulkus mit Gefäßstumpf, der mit
Clip versorgt wurde. Die Patientin erhielt zunächst einen PPI, in einer
Kontrollgastroskopie befand sich das Ulkus bereits in Abheilung. Aufgrund eines
H.p.-Nachweises wurde mit einer Eradikationstherapie begonnen. Diese Therapie
muss bis zum 24.2.2009 fortgesetzt werden. In der zweiten Märzhälfte sollte eine
weitere Gastroskopie die vollständige Abheilung des Ulkus bestätigen. Wegen der
Komedikation mit ASS sollte der Eradikationserfolg überprüft werden.

Die Patientin erhielt insgesamt fünf Eiseninfusionen. Hierunter entwickelte sie eine
leichte Phlebitis am Infusionsarm, es kam außerdem zu einem starken Anstieg der
Retikulozyten. Weiterhin fiel auf, dass das Plasmakalzium leicht erhöht war, am
ehesten bedingt durch das vormedizierte Thiaziddiuretikum. Die antihypertensive
Therapie wurde daher auf einen ACE-Hemmer umgesetzt, zumal die Patientin bei
langjährigem Diabetes mellitus bereits eine Proteinurie hat. Der ACE-Hemmer wurde
gut vertragen, die Blutdruckwerte lagen kontinuierlich in einem befriedigen Bereich
(bis 130/80). Kreatinin, Kalium und Kalzium sollten noch einmal kontrolliert werden,
des Weiteren selbstverständlich auch das Blutbild.

Insgesamt kam es im Verlauf zu einer deutlichen Verbesserung des


Allgemeinzustandes, Bluttransfusionen waren nicht nötig. Unter Infusionstherapie
und Anstieg des Hb-Wertes (zuletzt 98 g/l) normalisierte sich die Herzfrequenz, das
initial auskultierbare Herzgeräusch war nicht mehr nachweisbar. Die Blutzuckerwerte
lagen sämtlich zwischen 80 und 140 mg/dl. Die Patientin ist bisher noch nie
koloskopiert worden, dies sollte aus prophylaktischer Indikation in nächster Zeit
nachgeholt werden. Des Weiteren sollte bei unspezifischen EKG-Veränderungen,
kardialem Risikoprofil und nachweisbarer Arteriosklerose nach vollständiger Erholung
des Blutbildes eine Ergometrie erfolgen.
Empfehlungen
Vesdil 5 1–0–0
ASS 100 1–0–0
Ferrosanol duodenal 1–0–1
Pantozol 20 1 – 0 – 1 (zwei Wochen vor Re-Gastro aussetzen)
Klacid 250 2 – 0 – 2 (bis 24.2.2009)
Amoxipen 1000 1 – 0 – 1 (bis 24.2.2009)
Kontrolle in einer Woche: Hämoglobin, Kreatinin, Kalium, Kalzium
Kontrollgastroskopie zweite Märzhälfte, Vorsorgekoloskopie, Ergometrie.

Klaus Probier, Student