Anamnnesebogen – Ärztekammer Nordrhein – Fachsprachprüfung

Patient/in Datum
Name: Breitnaehr
Vorname:
Alter: 65 j.a. (Geburtsdatum)
Gewicht: 65 kg
Größe: 157 cm
Allergien / Unverträglichkeiten
- gegen Nickel und braunes Pflaster
Genussmittel / Drogen (py oder g/d oder St. Etc. eintragen!)
- Nichtraucherin
- Alkohol - gelegentlich
Sozialanamnese
- verheiratet, wohnt mit ihrem Mann, hat eine Tochter
- Rentnerin
Familienanamnese
- Vater: Myokardinfarkt (Alter? Lebt?)
- Mutter: Glomerulonephritis, war an Dialyse, re. Nierentransplantation, nach der Herz OP gestorben
Anamnese (z.B.: subjektiv, objektiv, Procedere) (Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)
Frau Breitnaehr ist eine 65-jährige Patientin, die sich wegen seit zwei Wochen bestehenden
Oberbauchschmerzen rechts mit der Ausstrahlung in den Rücken vorgestellt hat.
Die Patientin berichtet, dass die Oberbauchschmerzen langsam aufgetreten seien.
Schmerzintensität sei 8 auf der Schmerzskala. Diese Beschwerden haben sich nach dem Essen verschlechtert.
Darüber hinaus klagte sie über Hypertermie (38,9C), brennende Algurie, Hämaturie, Nausea, Diarrhoe (wie oft?
Farbe? Charakter?).
Die Patientin leide an Glomerulonephritis und Arterielle Hypertonie seit 15. Lebensjahr.
Regelmäßig nehme die Patientin Ramipril 10mg (1-0-0) und Omeprazol 40mg (1-0-0) ein.
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Harnweginfektion hin.
Alternative kommen die folgenden Diagnosen in Betracht:
- Urozystitis - Urethritis
- Harnleiterkolik - Pyelonephritis
- Gastroenteritis - Ulkus Ventrikuli / Duodeni
- Akute Cholezystitis - Pankreatitis
- Akute Appendizitis - Nierenkolik
Zur Weiteren Abklärung würde ich die folgenden Untersuchungen durchführen:
- Labor
- Blutbild (Hb, Hämatokrit)
- Entzündungsparameter (CRP, BSG)
- Blutkultur
- BZ
- Lipase (bei Pankreatitis↑)
- Urin (Blut/Leukozyten)
- Urinkultur
- Körperliche Untersuchung (Prüfung auf Klopfschmerzhaftigkeit der Nierenlager) (Temperatur,
Vitalparameter Peritonismus, Abwehrspannung, Auskultation, Digital-rektale Untersuchung)
- Venöser Zugang
- Röntgenaufnahme
- Sonographie (ggf. Abdomen CT und/oder MRT mit KM)
Sollte sich der Verdacht auf Harnweginfektion erhärten, kommt folgende stationäre Therapie in Frage:
- Analgetika
- Spasmolytika
- Infusion
- Antibiotikagabe (Ciprofloxacin)
- Urologisches Konsil

Mukasy Ink.