Anamnesebogen – Ärztekammer Nordrhein – Fachsprachprüfung

Patient Datum

Name: Lindermann Vorname:Simon 11/5/2020

Geburtsdatum: 18/8/1946 Alter:74J
Gewicht:87kg Grösse:1,82m
Adresse:Berlin
Hausarzt:.dr. Müller Krankenkasse:AOK
Allergien /Unverträglichkeiten

Hausstaub mit leichte Luftnot

Genussmittel/Drogen (py oder g/d oder St.)

Aktiver Nikotinabusus, 60py

Alkoholkonsum von 1 Flasche Bier / Tag

Sozialanamnese

Bildungsabschluss:/
Beruf: Rentner (LKW-Fahrer vorher) Freizeitverhalten: Spazieren
Familienanamnese

Status: - verwitwet seit 2 Jahren

- 3 gesunde Tochter
- Bruder seit 3 Jahren gestorben am Alter
- Vater gestorben Lungenkrebs, bekannt mit DM Typ II und pAVK
- Mutter gestorben am Alter

Erkrankungen: /

Suchtprobleme:/

Anamnese

Herr Lindermann ist ein 74-jähriger Rentner, der überwiesen ist vom Hausarzt für eine Echokardiografie,
wegen seit 3 Monaten bestehenden Abgeschlagenheit, belastungsabhängige Dyspnoe (seit einige
Wochen auch Ruhedyspnoe) und Herzrasen (EKG beim Hausarzt war unauffällig). Weiter erwähnte er
Hämoptyse, Gewichtsverlusst, Dysurie und Febrillitas. Zusätzlich klagte er über tiefe Dorsalgie im Bereich
der LWS ohne Ausstrahlung.
Er habe schon langer Zeit Herzinsuffizienz, die konservativ vom Hausarzt behandelt wird, und
Prostatahypertrofie.
Regelmäβig nehme er die folgende Medikamente ein:
- Loratidin bei Bedarf
- Ibuprofen 600mg bei Bedarf (jeder Tag 1-2 Tabletten)
Die anamnestischen Angaben sind kompliziert und deuten nicht auf eine bestimmte Erkrankung. Weitere
Untersuchungen sind erforderlich für eine richtige Diagnose. Die folgenden alternativen Diagnosen
kommen in Betracht:
- Lungenkrebs
- Lungenembolie
- Herzinsuffizienz
- Herzinfarkt
Zur weiteren Abklärung würde ich die folgenden Untersuchungen durchführen:
- körperliche Untersuchung: - Vitalparameter (BD, AF, HF, T°)
- Inspektion(auch die Beine), Auskultation (Herz und Lungen), Perkussion
- Labor - BB, BSG, CRP, TropT, CK-MB, LDH, CEA, CA19.9, NTproBNP
- technische Untersuchung: - Rx Thorax
- CT Thorax (feine Schnitten) + Abdomen + Pelvis
- EKG
- Echokardiografie
- ggf. PET/CT
- ggf. Bronchoskopie mit Biopsie
Falls die Verdachtdiagnose auf Lungenkrebs bestätigt wird, werde ich die folgenden Maβnahmen
empfehlen:
- Überweisung zur Abteilung onkologische Pneumologie