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Schema fr kurze Patientenvorstellung (hier z.B. in einer kardiolog.

Visite)
Abfolge der Schritte
1) Name und Alter
des Patienten
2) Zeitpunkt &
Grund der Aufnahme

3) Begleitsymptome &
Vorerkrankungen
4) Anamnese

Schwerpunkt

Beispiel
Aufgenommen wurde
Frau Mller, Hildegard, 81 Jahre alt.

kurze, prgnante Anamnese


(was hat zur Aufnahme gefhrt?)
Leitsymptome
bei kritisch kranken Patienten
immer mit Vitalparametern
(akuter Handlungsbedarf?) oder
z.B. in Psychiatrie: Suizidgefahr ?
prgnant zusammengefasst

Frau Mller kam gestern ber unsere Notaufnahme mit seit


Monaten bestehender, progredienter Atemnot NYHA IV und
starkem Schwindel.

Medikamente
Genussmittel / Risikofaktoren
Soziales

Fr den Diabetes nimmt sie Metformin. Sie hat 30 Jahre lang


geraucht, insgesamt 60 pack years.
Zu Hause ist sie alleine, hat keine Angehrigen und wird auch
nicht anders betreut.
Bei der krperlichen Untersuchung zeigte sich eine kachektische
Patientin mit deutlicher Ruhedyspnoe.
Bei der Auskultation des Herzens fiel ein 3/6 Systolikum mit P.m.
ber der Aortenklappe auf.
In der Echokardiographie besttigte sich der Verdacht einer
hochgradigen Aortenklappenstenose.
Das Rntgen-Thorax sowie das Labor zeigten keinen Anhalt fr
eine Pneumonie.
Frau Mller ist aktuell da zur weiteren Diagnostik und Planung
des Procederes, evtl, eines Aortenklappenersatzes. Fr heute ist
eine Koronarangiographie geplant.

5) Krperliche
Untersuchung

knapper klinischer Untersuchungsbefund


Fokussierung auf relevante
pathologischen Befunde

6) Bisherige Therapie
& Diagnostik

Falls vorhanden:
wegweisende Labordaten /
weiterfhrende Unters.-Ergebnisse

7) Weiteres Procedere
(diagnostisch &
therapeutisch)

Beurteilung der bisherigen Ergebnisse


Geplantes Procedere

8) Reflexion

Beurteilung des bisherigen


Behandlungsablaufes
Alternativen

Die Vitalparameter waren bei Aufnahme stabil, RR 120/80, Puls


80/Min., O-Sttigung mit 2l O ber eine Nasenbrille 98%, AF
16/Min, kein Fieber.
Auer einem Diabetes mellitus Typ II hat Frau Mller keine
bekannten Vorerkrankungen.

z.B. Weshalb ist eine Koronarangiographie notwendig?


Wrde Fr. Mller eine Herz-OP berleben?
Welche Alternativen wren denkbar?