Arztbrief

Adressat:

Anrede:

 Sehr geehrter Herr kollege

 Sehr geehrte Frau Kollegin
 Sehr geehrte Kollegen

Patientandaten:

 Kompletter Name, Geburtsdatum, Adresse

 Wir berichten über Ihre P-in/ Ihren-en/ oben genannten P-en
 Vielen Dank für die freundliche Überweiseung Ihrer P-in/ Ihres P-en
 Wir berichten über die ambulante Untersuchung des oben genannten Patienten

Datum der Einweisung:

 Die/ der sich vom...bis...zur stationären Behandlung auf Station...der Neurochirurgie befand.
 Der sich am...in unserer Ambulanz vorstellte
 Die am...in das Notfallzentrum eingewiesen wurde.

Aufnahmeanlass / Aufnahmegrund:

 P wurde eingewiesen mit Verdacht auf...

 Die stationäre Aufnahme auf unsere Abteilung erfolgte wegen des Verdachts auf...
 Die stationäre Aufnahme des P erfolgte notfallmäßig/ vereinbarungsgemäß zur Durchführung
weiterer Diagnostik und Therapie.
 Die Vorstellung von...erfolgte in Begleitung seiner Mutter zur geplannten Verlaufskontrolle mit
zusätzlicher Durchführung einer...
 Der Patient wird vom niedergelassenen Kardiologen zur weiteren Abklärung und Therapie
bei...eingewiesen.
 P stellte sich in unserer Klinik mit...vor.
 Die Alarmierung des Rettungsdienstes erfoglte bei Unwohlsein und inerer Unruhe.
 Der P wurde am...aufgrund von fieber..stationär aufgenommen.

Diagnose(n): arterielle Hypertonie / Zustand nach Colezystektomie

Anamnese:

 Die ausführliche Vorgeschichte der P/ des P dürfen wir freundlicherweise als bekannt
voraussetzen.
Oder Aktuelle Anamnese:

 4 Tage vor Aufnahme kam es zur Bildung von...

 Ebenso progrediente Müdigkeit
 Er habe bereits am Vorabend unter Abgeschlagenheit und Apetitlosigkeit gelitten
 Husten, Auswurf und Diahrroe werden verneint
 Er habe nur einmalig zuhause erbrochen
 Ebenso berichtet der P von deutlicher...
 Er gibt außerdem an, dass...
 P berichtet bei Aufnahme über...
 Ihre Belastbarkeit im alltag sei nicht wesentlich eingeschränkt.
 Die vom P beschriebene Symptome sind am ehesten mit...vereinbar
 Seit gestern nehme der P Aspirin ein
 Das Gewicht sei grob gleich geblieben
 In der Vergangenheit habe der P einmal vermeintliche Kreislaufsymptomatik in Form eines ...
geboten.
 Er fühle sich infolge der Therapie kraftlos

Vegetative Anamnese: Kein Nikotin, gelegentlich Alkohol. Keine Allergien sind bekannt.

Sozialanamnese: verheiratet/ P lebt mit seiner Frau zusammen. ein Kind. /Ledig

Familienanamnese: gesunder Vater, gesunde Mutter/ Es gibt keine relevante Erkankungen.

Aufnahmemedikation: Paracetamol 1-0-1

Diagnostik:

 Befunde der körperlichen Untersuchungen:

- 54-jähriger P im guten / reduzierten Allgemein- und Ernährungszustand
- Schleimhäute enoral unauffällig/ Haut und Schleimhäute gut durchblutet
- Herztöne rein, rhztmisch, keine Geräusche. Lunge seintengleich belüftet, vesikuläres
Atemgeräusch
- Bauchdecke wich, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche über allen vier Quadranten
lebhaft, Leber und Milz nicht palpabel
- Keine Unteschenkelödeme, keine Kraftminderung
- Zeitlich, örtlich und situativ orientiert. Kein Hinweis auf fokal neurologisches Defizit
 Labordiagnostik
 Bildgebende Verfahren
 Zusammenfassender Bericht bei operativen Eingriffen
 Bei der durchgeführten Diagnostik zeigte sich, dass...

Procedere (Entlassungsmedikation):
  Wir empfehlen die Durchführung eines/einer...
 Es wurde eine intravenöse Th mnit..begonnen, die für ’’x’’ Tage weitergeführt wurde.
 Die Therapie führte zu einer Normalisierung der Laborparameter und der Symptomatik
 Wir bitten um eine Wiedervorstellung der/des P in...Monaten
 Ergänzend wäre auch...zu empfehlen
 Weitere Verlaufskontrolle sind vorgesehen
 Eine Therapie ist aktuell nicht zwingend erforderlich
 Prinzipiell besteht eine relative Operationsindikation
 Alternativ käme auch...in Betracht
 Die angesetzte Schmerztherapie sollte nach...Tagen reduziert und dann abgesetzt werden
 Eine Wiedervorstellung ist zum aktuellen Zeitpunkt nicht erforderlich

Epikrise:

 Die körperliche Aufnahmeuntersuchung ergab...keinen Hinweis auf einen Infektfokus

 In der Zusammenschau der Symptomatik des P und der Labordiagnostik ergab sich das Bild
eines/ einer...
 Im Labor zeigte sich...ausgeprägte Leukozytose
 Sonographisch besteht...
 Wir können den Patienten beschwerdefrei in Ihre weitere ambulante Betreuung entlassen
 Aus diesem Grund möchten wir die Befunde in unserer Konferenz besprechen. Über den
Beschluss werden wir dann gesondert berichten
 Wir werden über die Ergebnisse unaufgefordert berichten
 Für Rückfragen stehen wir gerne und jederzeit zur Verfügung

Mit freundlichen kollegialen Grüßen