Ösophagus Erkrankungen

Prof. Dr. Peter Mand, MPH

Abbildungen stammen überwiegend aus:

Gastrointestinale Bildgebung 1. Auflage 2009
© Elsevier GmbH, München

Fried · Manns · Rogler

Magen-Darm-Trakt, Springer Medizin
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
 Verdauungstrakt
allgemein

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 Anatomie Oesophagus
aufgebaut aus Muskeln
● besitzt 3 Engen:
− obere Enge (unterm Kehlkopf)
− mittlere Enge (Hohe Aortenbogen, Aufzweigung
Luftröhre)
− untere Enge (im Bereich des Durchtritts durch das
Zwerchfell)
→ Zwerchfellenge variabel = mechanische Ventilsperre,
Kompression bei Einatmung
- Erbrechen dadurch unterdrückbar

● steht unter Einfluss des Symphatikus und

Parasymphatikus (nervus vagus)
− N. Vagus fördert und Symphatikus hemmt die Peristaltik
− bei Vagusausfall sammelt sich die Speise vor dem
Magenmund

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Ösophagus
und Blut-
gefäße

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 Ösophagusdivertikel
• Ausstülpung einer oder mehrerer Wandschichten der
Speiseröhre
• Ursachen:
− erhöhter intraluminaler Druck (Pulsionsdivertikel)
− Narbenzug von außen z.B. bei Tuberkulose
(Traktionsdivertikel)
• häufigste Lokalisation an der ersten Speiseröhrenenge
• Zencker Divertikel (ca. 70% der Fälle)
großes Divertikel dorsal an oberer Ösophagusenge an der
Pharynxrückwand, meist falsche Divertikel
• Bifurkationsdivertikel in Höhe Bifurcatio trachea (ca. 20% der
Fälle)
• Epiphrenisches Divertikel (ca. 10% der Fälle)
(weiteres siehe Skript)

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 Refluxkrankheit und Refluxösophagitis

Definition:
Unter gastroosöphagealer Refluxerkrankung (GERD =
gastroesophageal reflux disease) versteht man das
Aufsteigen von Magensaft in den Ösophagus, das an
mindestens zwei Tagen pro Woche Symptome verursacht
Epidemiologie:
In den westlichen Industrieländern leiden 14–20 %
der Bevölkerung unter GERD. Davon lassen sich
bei 60 % endoskopisch keine Erosionen nachweisen
(NERD). Bei den restlichen 40 % mit ERD wird in 5 %
ein Barrett-Ösophagus gefunden,
wovon 10 % ein Adenokarzinom (Barrett-Karzinom)
entwickeln.
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 Beschwerden bei Vorliegen einer
gastroösophagealen Refluxerkrankung

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 Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
(A) (B) (C)

Das Barium-Ösophagogramm (A) zeigt einen kleinen Ulzerationsherd (Pfeil) in

Verbindung mit einer kleinen Hiatusgleithernie. Während der Untersuchung im
Echtzeitverfahren trat ein spontaner Reflux auf.
Im kontrastmittelgestützten CT (B) ist eine entzündlich verdickte Ösophaguswand bei
Refluxösophagitis erkennbar.
Endoskopisch (C: ÖGD) ist eine diffuse Schleimhautentzündung mit zahlreichen kleinen
Erosionen im unteren Ösophagus zu sehen.

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 Reflux Erkrankung,
Endoskopie

Stadium A bis D der Los-

Angeles-Klassifikation.

Stadium A: Erosion(en) ≤ 5 mm
an einer Mukosafalte,
Stadium B: Erosion(en) > 5 mm
an einer Mukosafalte,
Stadium C: Erosionen über
mehrere Mukosafalten, ≤ 75 %
der Zirkumferenz,
Stadium D: Erosionen über
mehrere Mukosafalten, > 75 %
der Zirkumferenz

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Stadien Einteilung nach Savary und Miller. Grad 0: Keine makroskopischen
Mukosaveränderungen, Grad I: Isolierte Schleimhautläsionen, Grad II: Längskonfluierende
Läsionen, Grad III: Läsionen über die ganze Zirkumferenz, Grad IV: Komplikationsstadium:
Ulzerationen mit Narben (Fibrosen, Stenosen), Grad V: Barrett-Ösophagus

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 Therapie der Refluxösophagitis

Konservatives Vorgehen, Vermeidung von

Refluxentstehung
Lebensstilveränderungen
• kleine, fettarme Mahlzeiten zu verzehren und Mahlzeiten
am späten Abend vermeiden
• Nahrungsmittel mit refluxogener Wirkung vermeiden
hierzu zählen:
Schokolade, Kaffee, säurehaltige Getränke (Wein,
Zitrussäfte, kohlensäurehaltige Getränke),
hochprozentiger Alkohol, Tomatensoße, Knoblauch und
fettige käsereiche Speisen.
• Gewichtsreduktion und Kleidung, die den Bauch nicht
einschnürt

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 Therapie der Refluxösophagitis

Protonenpumpeninhibitoren
Abhängig von der Stärke und Dauer der pharmakologischen
Säuresuppression betragen die Abheilungsraten innerhalb von 4–
8 Wochen 70 bis 100 %.

Behandlungsstrategie,„step-down“-Therapie
Dabei wird eine initial hohe Dosis nach 4 Wochen reduziert, und
die Therapie nach 8 Wochen beendet.
Bei „Non-Respondern“
Verdoppelung der Startdosis mit Aufteilung auf morgendliche und
abendliche Gabe für 4 Wochen

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 Therapie der Refluxösophagitis

H2-Rezeptorantagonisten und Antazida

Bei gelegentlichen Beschwerden ohne Ösophagitis

Inhibitoren der Histaminausschüttung (Antihistaminika) als

Alternative zu PPI. Da der Wirkmechanismus nicht direkt die
Säuresekretion hemmt, wird hier maximal eine 50%ige
Säuresupprimierung erreicht

oder

rezeptfreien Antazida
Wirkung beruht hauptsächlich auf der Neutralisation der
Magensäure und der Förderung der Bikarbonat- und
Mukussekretion

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 Zur Erinnerung: HCl-Sekretion,

„Protonenpumpe“

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Peter Mand
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 Therapie der Refluxösophagitis

Invasive Therapien
Fundoplicatio
Bei der Fundoplicatio nach Nissen wird
eine Fundusmanschette komplett um
den Ösophagus herumgeführt

Endoskopische Verfahren,
bei denen die Sphinkterregion durch
Unterspritzen von inerten Materialien,
wie Biopolymere oder Plexiglas,
verstärkt wird.

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 Gängige Arzneimittel zur Linderung von
Refluxbeschwerden

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 Ösophaguskarzinom,
Inzidenz, Prävalenz/Koprävalenzen
Grundsätzlich muss man beim Ösophaguskarzinom das
Plattenepithelkarzinom vom Adenokarzinom abgrenzen.
Während das Plattenepithelkarzinom deutlich häufiger in
Regionen Asiens und des Nahen Ostens auftritt, ist das
Adenokarzinom eine Erkrankung der westlichen Welt.
Das Plattenepithelkarzinom tritt in der westlichen Welt mit einer
Inzidenz von 1–5/100.000/Jahr auf, während
das Adenokarzinom des distalen Ösophagus mit einer Inzidenz
von 1–2.5/100.000/Jahr auftritt. Insgesamt haben aber in den
letzten Jahrzehnten Inzidenz und Prävalenz zugenommen.

Das Ösophaguskarzinom ist in Deutschland bei Männern die 13.

häufigste und bei Frauen die 20. häufigste Tumorlokalisation.

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 Ösophaguskarzinom, Epidemiologie

In Deutschland verursachen Krebskrankheiten der Speiseröhre

etwa 3 % aller Todesfalle der Männer an Krebs und etwa 1 % Foto deutsches Ärzteblatt
derer bei Frauen, wobei ihr Anteil an allen auftretenden
Krebserkrankungen niedriger ausfällt.
Männer erkranken in Deutschland etwa vier bis fünfmal häufiger
und mit 67 Jahren im Mittel 4 Jahre früher an Speiseröhrenkrebs
als Frauen.
Plattenepithelkarzinome machen 50 % bis 60 % aller
Krebserkrankungen der Speiseröhre aus.
Der Anteil der Adenokarzinome, die fast ausschließlich im unteren
Drittel der Speiseröhre auftreten, ist in den letzten Jahren auf mehr
als ein Drittel angestiegen..

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 Quelle: Krebs in Deutschland, 2015

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 Ösophaguskarzinom, Epidemiologie

Quelle: Krebs in Deutschland, 2015

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 Ösophaguskarzinom, Risikofaktoren

• Konzentrierter Alkohol, heiße Getränke, Rauchen,

Nitrosamine, Aflatoxine, Gewürze (Betroffene
verzehren häufig wenig Gemüse und Obst)
• Metaplasie wegen Refluxösophagitis (vor allem
Adenokarzinome), Achalasie, Stenosen,
Verätzungen, Vitamin Mangel
• Papillomaviren, Divertikel

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 Ösophaguskarzinom: Relatives Überleben
in Abhängigkeit von der Histologie

Krebsregister München

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 Plattenepithelkarzinom
A B C

Im Doppel- (A) und Monokontrast (B) sowie Schleimhautrelief (C) der Barium-
Ösophagogramme ist ein persistierender Füllungsdefekt mit zentraler Ulzeration
(Pfeile) zu sehen.

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 Plattenepithelkarzinom
D E
F

Das ÖGD-Bild (D) zeigt den ulzerierten Tumor.

Im kontrastmittelgestützten CT(E) – zur Metastasensuche – stellt sich der
ulzerierte Tumor in der Speiseröhrenhinterwand dar.
Im koronalen Bild der Ganzkörper- FDG-PET (F) ist eine gesteigerte Aktivität des
Primärtumors erkennbar.
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 Therapie Ösophaguskarzinom
in Abhängigkeit vom TNM-Stadium
Endoskopische Resektion
Bei Patienten mit auf die Mukosa beschränkten Tumoren (Tis-T1a)
mit einer Größe < 2 cm und guter oder mittelgradiger
Differenzierung ohne Hinweis auf Lymphknotenmetastasen
Chirurgische Resektion
• verschiedene chirurgische Techniken, je nach Lokalisation und
Größe des Tumors und des Allgemeinzustandes des Patienten:
• Ösophagektomie mit Rekonstruktion durch Magenhochzug
Hybridtechnik mit laparoskopischer Gastrolyse und abdominaler
Lymphadenektomie in Kombination mit der transthorakalen
offenen Ösophagektomie mit Rekonstruktion durch eine hohe
intrathorakal gelegene Ösophagogastrostomie.
• Eine radikale mediastinale und abdominelle Lymphadenektomie
ist Standard
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 Therapie Ösophaguskarzinom

Neoadjuvante Radiochemotherapie

vor der OP –
bei Plattenepithelkarzinomen überwiegend simultane
Radiochemotherapie-Konzepte mit Cisplatinbasierter
Chemotherapie,

bei Adenokarzinomen vorwiegend alleinige

Chemotherapie-Konzepte

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 Multimodale Behandlung des
Ösophaguskarzinoms

Peter Mand
Perspektiven der Onkologie 2/2015 | Deutsches Ärzteblatt
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 Achalasie

Definition
Bei der Achalasie fehlt nach einem Schluckakt die
Relaxation im unteren Ösophagussphinkter und
gleichzeitig die peristaltische Welle im tubulären
Ösophagus, die während oder nach einem Schluckakt
die Speise durch den Ösophagus transportiert. Der
durch die Peristaltik hervorgerufene Druck ist somit
insuffizient zur Überwindung des Drucks im distalen
Ösophagus.

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 Achalasie

Epidemiologie
Die primäre Achalasie ist eine seltene Erkrankung.
Die Inzidenz liegt bei 1–2 pro 100.000 Einwohner pro
Jahr. Die Prävalenz liegt bei 11 pro 100.000
Einwohner.
Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen.
Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose sind die Patienten
meist zwischen 30 und 50 Jahre alt.

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 Ätiologie/Pathogenese

Bei der primären Achalasie kommt es zu einer Degeneration der

Ganglienzellen im Plexus myentericus (Auerbach), insbesondere im
unteren Ösophagus. Die Gründe hierfür sind bislang unbekannt.
Durch Ausbleiben von Peristaltik und Erschlaffung des unteren
Ösophagussphinkters staut sich mit der Zeit zunächst feste, dann auch
flüssige Nahrung im Ösophagus auf.
Durch die verzögerte Entleerung kommt es zu einer permanent erhöhten
Wandspannung und schließlich zu einer Aussackung des Ösophagus,
die sich bildgebend darstellen lässt
Sekundäre Achalasie
• treten zusammen mit anderen Erkrankungen in Erscheinung:
• Chagas-Erkrankung, bei Neurofibromatose, Sarkoidose u.a.
• paraneoplatisches Syndrom bei kleinzelligen Bronchuskarzinomen
• Einengung des ösophagogastralen Übergangs bei Kardiakarzinomen

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 Achalasie

Barium-Breischluck. Die Abbildung zeigt eine fortschreitende Dilatation des Ösophagus.

a Normale Breite des Ösophagus mit Einengung am Übergang zum Magen. b + c Zunehmende
Dilatation bei erhaltener Ösophagusachse. d Dilatation des Ösophagus bis über 10 cm
Durchmesser mit Sigmoidisierung im unteren Ösophagus

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 Therapie der Achalasie
Konservatives Vorgehen
Kalziumantagonisten (Nifedipin) und NO-Donatoren (Nitrate und Sildenafil).
Sie können jedoch aufgrund ihrer Nebenwirkungen meist nur kurzzeitig
eingesetzt werden. Hinzu kommt ein Gewöhnungseffekt, der ebenfalls die
Therapiedauer begrenzt.

Ballondilatation

Botulinumtoxin-Injektion
Botulinumtoxin (Botox) verhindert die Freisetzung von Acetylcholin aus der
Präsynapse. Die Injektion dieses Neurotoxins in die Sphinktermuskulatur
führt zur Erschlaffung des Sphinkters durch Lähmung. Der Therapieerfolg
stellt sich zwar schnell ein, ist jedoch nicht von langer Dauer. Zudem
verschlechtert sich durch wiederholte Injektionen der Erfolg einer
chirurgischen Therapie, weil es zu einer Sklerosierung des Gewebes
kommt. Die Botox-Injektion wird deswegen hauptsächlich bei Patienten
empfohlen, die nicht für eine Myotomie qualifizieren (z. B. bei höherem
Lebensalter oder Multimorbidität).

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