Chirurgie

6–8-Stundenregel: Verletzungen, die älter als 6–8 h sind, sollten aufgrund des erhöhten
Infektionsrisikos nicht primär verschlossen werden!
Als vereinfachte Merkhilfe für das Übertragungsrisiko nach Nadelstichverletzung bei bekannter
positiver Indexperson gilt die Dreier-Regel: 30%-iges Risiko für Hepatitis B, 3%-iges Risiko
für Hepatitis C und 0,3%-iges Risiko für HIV.

Abdominelles Aortenaneurysma:
Klassische Symptomtrias
o Plötzlich einsetzende starke Bauch- oder Rückenschmerzen
o Hypotension bzw. akuter Blutdruckabfall bis hin zum Schock
o Pulsatile abdominelle Raumforderung

Aortendissektion:
„Stanford A = Affects ascending aorta, Stanford B = Begins beyond brachiocephalic vessels“
Die Schmerzqualität wird mitunter als schneidend, reißend oder gar „wie ein Axthieb“
beschrieben. Manche Patienten berichten auch von brennenden, kolikartigen Schmerzen. Nur ein
kleiner Teil der Betroffenen spricht von „wandernden Schmerzen“.
Eine Typ-A-Dissektion sollte unverzüglich chirurgisch behandelt werden, eine Typ-B-
Dissektion hingegen kann auch bei Komplikationen endovaskulär behandelt werden!

Schilddrüsenkarzinom:
Metastasierungswege: Gleiche Silbenzahl: „pa-pil-lär“ → „lym-pho-gen“; „fol-li-ku-lär“ → „hä-
ma-to-gen“!
Nur 25% aller sonografisch entdeckten Schilddrüsenkarzinome waren zuvor klinisch auffällig!
Das papilläre Mikrokarzinom geht aufgrund seiner äußerst guten Prognose nicht in die AJCC-
Stadieneinteilung des Schilddrüsenkarzinoms ein!
Ein Ultraschallscreening auf Schilddrüsenveränderungen bei älteren Menschen soll nicht
durchgeführt werden (DGIM)
Ein sonografisch echoarmer und szintigrafisch kalter Knoten ist hochverdächtig!
Nach jeder Schilddrüsenresektion ist der Schilddrüsenfunktionsstatus zu überprüfen und ggf.
eine postoperative L-Thyroxin-Substitution zur Rezidivprophylaxe einzuleiten!
 Chirurgie
Nachblutungen nach Schilddrüsenchirurgie können zu einer lebensbedrohlichen Hemmung des
Atemantriebs führen!

Ösophagusdivertikel:
OP Divertikelexzision und Myotomie bei Zenker Divertikel (Pharyngoösophageales
Pulsionsdivertikel)
Distale Divertikel (Traktionsdivertikel und epiphrenische Divertikel) bedürfen meist keiner
Therapie!

Ösophaguskarinom:
Das Ösophaguskarzinom ist ein „stummes“ Karzinom und wird in der Regel erst im
fortgeschrittenen Stadium symptomatisch!
Endoskopie (ÖGD): Goldstandard zur Diagnosesicherung
Bei jeglichem Neuauftreten von Dysphagie, rezidivierenden
Aspirationsereignissen, gastrointestinaler Blutung, rezidivierendem Erbrechen, Gewichtsverlust,
Inappetenz und dyspeptischen Symptomen muss eine Ösophagogastroduodenoskopie veranlasst
werden!
Röntgen-Breischluck-Aufnahmen werden aktuell zur Primärdiagnostik nicht mehr empfohlen, da
sie keinen diagnostischen Vorteil gegenüber einer Kombination
aus ÖGD, Endosonografie und CT bieten!
Die Bestimmung von labormedizinischen Tumormarkern ist beim Ösophaguskarzinom nicht
sinnvoll!

Zwerchfellhernie:
Leitsymptom der axialen Hiatushernie ist der Reflux, während sich eine paraösophageale
Hiatushernie v.a. durch Dysphagie äußert!
Zwerchfellhernien können zu einer chronischen Blutungsanämie führen, insb. bei zusätzlicher
Einnahme von NSARs!
Paraösophageale Hernien gehen ohne Z-Linien-Verlagerung einher und können daher
endoskopisch nicht immer sicher identifiziert werden!
Die Therapie des Reflux steht bei axialen Hiatushernien im Mittelpunkt!
Bei asymptomatischen axialen Hiatushernien besteht kein Therapiebedarf!
 Chirurgie
Jede paraösophageale Hernie oder Mischhernie stellt aufgrund des hohen Komplikationsrisikos
(Passagestörung, Ulzera, Inkarzerationen etc.) eine Operationsindikation dar!
Der klinische V.a. eine Milzruptur ist ein Notfall! Im Vordergrund steht die Diagnosesicherung
durch FAST, weiterführende Diagnostik sollte kritisch gegenüber dem Zeitverlust abgewogen
werden!
Insb. bei konservativer Behandlung (Goldstandard bei AAST-Grad I) müssen
engmaschige sonografische Verlaufsuntersuchungen durchgeführt werden!
Bei penetrierendem Trauma darf der Gegenstand nicht präoperativ entfernt werden, da sonst
unkontrollierbare Blutungen drohen!
Wenn der Kreislauf instabil ist oder unter Volumentherapie nicht stabilisiert werden kann, muss
operiert werden!

Magenkarinom:
Ca. 70% der Patienten mit Magenkarzinom haben zum Zeitpunkt der Diagnose bereits
Lymphknotenmetastasen!

Neuroendokrine Neoplasien:

NEN der Appendix (häufigste Gastroenteropankreatische GEP-NEN)

Chromogranin A: Wichtigster allgemeiner Tumormarker sowohl bei hormonaktiven als auch

hormoninaktiven NEN, und Neuronenspezifische Enolase (NSE) auch ein Tumormarker
Die histopathologische Untersuchung ist der Goldstandard zur Diagnosesicherung bei V.a. NEN!

Akutes Abdomen:
Eine digital-rektale Untersuchung sollte bei jedem Patienten mit akutem Abdomen erfolgen!
Die körperliche Untersuchung sollte in ständigem Kontakt mit dem Patienten durchgeführt
werden, um Reaktionen deuten und besonders schmerzhafte Abschnitte des Abdomens möglichst
vorsichtig untersuchen zu können!
 Chirurgie
Ein laborchemischer Schwangerschaftsausschluss gehört bei Frauen im gebärfähigen Alter zur
Standarddiagnostik!

Ileus:
Grundsätzlich führt jeder komplette mechanische Ileus über eine zunehmende Abschnürung der
Gefäßversorgung zu einer Ischämie mit konsekutiver Nekrose des betroffenen Darmabschnittes –
wenn nicht zeitgerecht behandelt wird!

Appendizitis:
Ein pathologischer Urinbefund schließt eine Appendizitis nicht aus! Da HWI oft in Begleitung
mit Appendizitis.

Kolonpolypen:
Das villöse Adenom ist zwar seltener als das tubuläre Adenom, hat aber ein deutlich höheres
Entartungsrisiko! "Je villöser desto böser!"

Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) (autosomal dominant) - Mutation des APC-

Tumorsuppressor-Gens
Bei FAP Lebenszeitrisiko für kolorektales Karzinom 100%

Kolorektalkarzinom:
Keine Radiatio am Kolon! Kolonkarzinome sind relativ strahlenunempfindlich.

Hereditäre nicht Polypöses Kolonkarzinom HNPCC:

3-2-1-Regel bei Amsterdam-Kriterien: 3 erkrankte Familienmitglieder in 2 Generationen und 1
Betroffener < 50 Jahre!
Hepatozelüllares Karzinom HCC:
Bei Leberzirrhose sowie chronischer Hepatitis B und C wird das AFP auch
zur Früherkennung im Rahmen des HCC-Screenings genutzt!
Bei suspekten, HCC-verdächtigen Läsionen in der B-Bild-Sonografie sollte zur genaueren
Klassifikation eine Kontrastbildgebung durchgeführt werden! Besonders geeignet ist hier
die Kontrastmittelsonografie oder eine Kontrastmittel-MRT.
 Chirurgie
Eine Pfortaderthrombose ist bei Leberzirrhose immer verdächtig auf das Vorliegen eines HCC!
Dies gilt insb. dann, wenn der Thrombus eine Arterialisation aufweist. Hier sollte immer eine
Kontrastmittelbildgebung zur genaueren Evaluation erfolgen!
Die bioptische Sicherung ist zur Diagnose eines HCC nicht immer erforderlich und sollte auch
nur durchgeführt werden, wenn eine therapeutische Konsequenz folgt. Bei Vorbefund
einer Leberzirrhose und bestätigtem HCC in der Bildgebung sollte auf eine Biopsie verzichtet
werden.
Für die Diagnose des HCC sind bei Leberzirrhose kontrastmittelgestützte bildgebende Verfahren
(KM-Sonografie, -MRT oder -CT) i.d.R. ausreichend! AFP kann im Screening ergänzend
bestimmt werden. Bei Diagnose des HCC und vor
geplanter Lebertransplantation sollte AFP immer bestimmt werden und dient dann im Verlauf
als Tumormarker.

OP Leber und Pankreaskarzinom:

Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (nach Traverso-Longmire)
Partielle Duodenopankreatektomie (Kausch-Whipple-OP)
Eine Hemihepatektomie ist nicht gleichbedeutend mit der Entnahme eines Leberlappens!
Aufgrund der funktionellen Zugehörigkeit werden bei einer Hemihepatektomie rechts die
Segmente V, VI, VII und VIII entnommen.

Die Analvenenthrombose hat nichts mit Hämorrhoiden zu tun, vielmehr handelt es sich um einen
Thrombus im Plexus haemorrhoidalis inferior, während Hämorrhoiden Erweiterungen des
Plexus haemorrhoidalis superior sind!
Es drohen keine ernsthaften Komplikationen wie bei
anderen Thrombosen (bspw. Lungenembolie durch das Abspülen des Thrombus)!

Analkarzinom:
RF: Infektionen mit HPV-Typ 16, 18 oder 33, Sex mit HIV Infizierten, MSM, Analer
Geschlechtsverkehr, Immumsuppression (AIDS), Zervixkarzinom
Die Therapie des Analkarzinoms erfolgt anhand der Stadieneinteilung nach AJCC!

Kombinierte Radiochemotherapie
o Standard: Kombinationstherapie mit 5-FU und Mitomycin C
bei allen Analkanalkarzinomen
 Chirurgie

Hernien:
Bei einer Bauchwandhernie im Erwachsenenalter besteht grundsätzlich eine
Operationsindikation!
Bei Hinweisen auf eine Inkarzeration wie Ileus oder akutes Abdomen darf kein
Repositionsversuch erfolgen!
Die Inkarzeration stellt eine Notfallsituation dar, die ein schnellstmögliches chirurgisches
Handeln erfordert!
Anatomisch bedingt treten Leistenhernien mit einem Verhältnis von ca. 9:1 bei Männern deutlich
häufiger auf als bei Frauen!
Dr. med. immer erworben → Direkte Leistenhernie, medial der epigastrischen Gefäße, immer
erworben!
Primäre, asymptomatische und nicht-progrediente Leistenhernien bei Männern können
prinzipiell konservativ behandelt werden!
Bei Frauen sollten Leistenhernien unabhängig von Bruchform, Symptomatik und Progredienz
primär operativ versorgt werden!
Eine inkarzerierte Leistenhernie stellt eine akute Lebensbedrohung dar und muss daher immer
notfallmäßig operativ versorgt werden!
Die Schenkelhernie ist häufig asymptomatisch, bis es zu einer Inkarzeration mit
Ileussymptomatik kommt!
Insbesondere bei älteren Frauen mit Ileussymptomatik muss immer an eine Schenkelhernie
gedacht werden!

Distale Radiusfraktur:

Extensionsfrakturen: Sturz auf die extendierte Hand (typische Abstützbewegung) Colles-

Fraktur (Fraktur loco typico): Dislokation des distalen Fragments nach dorso-radial
Flexionsfrakturen: Sturz auf die flektierte Hand Smith-Fraktur: Dislokation des distalen
Fragments nach palmar und radial

Monteggia-Fraktur:
 Chirurgie
Mittlere bis proximale Ulnaschaftfraktur mit Luxation des Radiuskopfes
Galeazzi-Fraktur:
Radiusschaftfraktur mit distaler Luxation der Ulna und Riss der Membrana interossea