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Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Sommer 2015 (mündlich)

PD Dr. Hüser Chirurgie

PD Dr. Stein Innere Medizin

PD Dr. Kuschel Gynäkologie (Vorsitz)

PD Dr. Pickhard HNO

Wir trafen uns mit PD Dr. Hüser relativ kurzfristig, weil wir einen Prüferwechsel zwei Wochen vor
dem Examen hatten. Er war sehr nett. Er prüft Viszeral-/Allgemein-/Unfallchirurgie. Mehr hat er es
leider nicht eingegrenzt, aber die Prüfung war letztendlich sehr klinikorientiert und auf wichtige
Grundlagen bedacht. Top Prüfer für die Chirurgie!

Erster Tag: Die schwangere Patientin kommt mit rechtsseitigen Bauchschmerzen in die
Notaufnahme. Gynäkologisch ist alles in Ordnung. Welche Differentialdiagnosen kennen Sie?
Appendizitis, M. Crohn, evtl. Colitis ulcerosa, Gastroenteritis, Malignome. Wie würden Sie bei V.a.
Appendizitis untersuchen? Generell gibt es unterschiedliche Zeichen der Appendizitis, wie
Druckschmerz über dem Lanz und McBerniePunkt, Schmerzen beim retrograden Ausstreichen des
Darms (Rovsing-Zeichen) und der kontralaterale Loslassschmerz (Blumberg). Bei der schwangeren
Patientin würde ich den Psoasschmerz testen, was für eine retrozäkale Lage des Appendix sprechen
würde. Allerdings kann der Appendix in der Schwangerschaft auch anders gelegen sein, wie
beispielsweise im rechten Oberbauch. Weitere Zeichen sind Temperaturunterschiede axillär/rektal 1
Grad, und eventuelle Entzündungszeichen im Labor. Wie können Sie die Verdachtsdiagnose
erhärten? Sonographie. Was sehen Sie? Ich kann evtl. das Kokardenphänomen sehen, welches durch
die ödematös verdickte Wand entsteht. Was sehen Sie noch? Ich kann möglicherweise auch freie
Flüssigkeit sehen. Wie müssen Sie die Patientin über die Krankheit aufklären? Die Entzündung kann
sich ausbreiten in die Umgebung und zu einer Peritonitis führen. Außerdem kann eine
Thrombophlebitis entstehen. Im ungünstigsten und seltenen Fall entsteht in Folge der Peritonitis
eine Sepsis. Welche Operation empfehlen Sie der schwangeren Patientin und was sind die
Komplikationen? Bei der Patientin würde ich eine offene Appendektomie empfehlen und Sie auf
Infektionen, Blutungen, Verletzungen der umgebenden Strukturen, Wundheilungsstörungen
aufklären. Die Patientin wurde operiert. Postoperativ zeigt sich Ihnen dieses Bild im
Röntgenthorax: (Verschattung der linken Lunge, betraf ca. Hälfte des Gewebes). Was sehen Sie?
Ich fange erst an mit Beurteilung der Bildqualität etc... (ich kürze das jetzt hier mal ab)..Ich kann eine
Verschattung der linken Lunge sehen, daher würde ich den Verdacht haben auf entweder Pneumonie
oder Pleuraerguss. Wofür entscheiden Sie sich? Ich entscheide mich für den Pleuraerguss. Die Linie
ist scharf begrenzt und steigt nach lateral an. Diese Linie nennt man Ellis Damoiseau Linie. Würden
Sie jetzt etwas unternehmen? Da ich denke, dass bei dieser Größe des Pleuraergusses Symptome
der Dyspnoe bestehen, würde ich punktieren. Das Punktat kann auch untersucht werden auf Inhalt
und Eiweißgehalt. Anderes Thema: Die Patientin stürzt auf ihr Knie. Können Sie mir zeigen, was sie
klinisch interessiene würde? Ich würde erstmal eine Inspektion machen und schauen, ob die Achse
stimmt. Dann Palpation, besteht Druckschmerz, besteht ein Hämatom? Letztendlich gibt es 3
Strukturen, die ich am Knie untersuchen möchte. Die Kollateralbänder prüfe ich durch Valgus- und
Varusstress, erst beim gestreckten Bein, dann bei ca. 20-30 Grad. In dieser Position sind die
Kreuzbänder entspannt. Dann prüfe ich die Kreuzbänder. Vordere Schublade und Hintere Schublade.
Für die hintere Schublade besteht noch das posterior-Lag-Sign. Die Meniskustests würde ich
beginnen mit Steinmann-1 und 2. Bei Schmerz bei Außenrotation besteht der V.a. einen
Innenmeniskusschaden, da der Femurkondylus auf das Hinterhorn des Innenmeniskus drückt.
Andersrum bei der Innenrotation. Es gibt aber auch noch einige andere Zeichen wie das Apleyzeichen
(Alle Untersuchungen vorgemacht) Dann war die Zeit vorbei.

Zweiter Tag: Zu Ihnen kommt ein 65 jähriger Patient, der Blut im Stuhl bemerkt hat. Was machen
Sie? Ich befrage den Patienten ausführlich, insbesondere nach B-Symptomatik, positiver
Familienanamnese, Erkrankungen wie Colitis ulcerosa. Dann DRU, Blut nachweisbar? Dann
Koloskopie. Welche Erkrankungen kennen Sie, bei denen ein erhöhtes Risiko für Polypen und
Karzinomentstehung besteht? HNPCC und FAP. Bei der FAP besteht ein nahezu 100%iges Risiko. Es
besteht eine Mutation im APC-Gen. In der Koloskopie sehen Sie das hier: Bild von stenosiertem
Darmlumen. Das ist eine Verengung des Darmlumens durch einen Tumor. Wo ist das? Gute Frage.
Wieso interessiert Sie das? Für die nachfolgende OP-Planung ist das wichtig, weil sich die
Behandlungsprinzipien eines Kolonkarzinoms von denen eines Rektumkarzinoms unterscheiden.
Inwiefern? Beim Kolonkarzinom würde man primär eine Operation anstreben und ab UICC Stadium
III (teilweise schon ab T4/N0/M0) eine adjuvante Chemotherapie beispielsweise mit 5-FU
durchgeführen. Beim Rektumkarzinom favorisiert man ab T3 eine neoadjuvante Chemotherapie, weil
dadurch die Tumorgröße und das postoperative Rezidivrisiko gesenkt werden soll. Zum operieren ist
am Rektum ja auch weniger Platz. T1-Tumore mit N0/M0 und G1-G2 können auch per TEM
abgetragen werden. Welche Untersuchungen sind jetzt wichtig? Staginguntersuchungen mit
Röntgenthorax und Abdomen Sonografie. Tumormarkerabnahme. Beim Rektumkarzinom würde ich
eine starre Rektoskopie durchführen, um die Lokalisation genau festlegen zu können. Zusätzlich MRT
des Beckens wegen dem Lymphknotenstatus. Bei Möglichkeit der tiefen anterioren Rektumresektion
mit totaler mesorektalen Exzision, also kontinenzerhaltender Operation, muss zusätzlich eine
Sphinktermanometrie durchgeführt werden. Diese Operation kann nur durchgefüht werden, wenn
von unten noch mind. 2 cm übrig sind, damit eine Anastomose gebildet werden kann. Wie heißt die
Anastomose? Deszendorektostomie. Welches Stoma wird angelegt? Hab ich falsch beantwortet. Er
sagte mir dann es ist ein Ileostoma. Wie sieht eine perineoabdominale Rektumresektion aus? Dabei
wird ein Kolostoma angelegt, es ist also eine nicht-kontinenzerhaltende Operation. Bei distalen
Tumoren, für die bei Einhaltung des Sicherheitsabstands keine Anastomose mehr angelegt werden
kann. Anderes Thema: Eine ältere Dame ist gestürzt. Was sehen Sie auf dem Röntgenbild? Ich sehe
eine subtrochantere Femurfraktur. Es ist eine Mehrfragmentfraktur. Wie sieht das klinisch
wahrscheinlich aus? Verkürzung des Beins, Außenrotationsstellung, Abduktion (falsch: es ist die
Adduktion). Schmerzen, evtl. Bewegungsunmöglichkeit bzw. Einschränkung. Was würden Sie
machen? Auf jeden Fall operative Therapie, entweder mit einem proximalen Femurnagel oder einer
winkelstabilen Platte.

PD Dr. Hüser war zu jeder Zeit sehr freundlich und nett gestimmt, legt wert auf das Verständnis
hinter den Untersuchungen (bedeutet, dass man weiß, wieso bei Außenrotation dann der
Innenmeniskus weh tut). Lässt die Magen/Darm OPs auch aufzeichen. Jeder von uns hatte einen
Viszeralchirurgischen und einen unfallchirurgischen Fall (ich persönlich hab mit Unfallchirurgie so gar
nichts am Hut, ging aber trotzdem, es geht ihm um die Grundprinzipien). Wirklich netter und
freundlicher Prüfer, da habt ihrs auf jeden Fall gut getroffen!

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