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1) Angiologie
a) pAVK
Systemerkrankung -> alle Arterien betroffen
Virchow’sche Trias: Gefäßverschluss durch Veränderung von
Blutzusammensetzung
Blutströmungsgeschwindigkeit
Gefäßwand/ Endothel
Thrombus:
Arteriell:
Veränderung der Gefäßwand
Thrombozytenthrombus
Therapie: Hemmung der Thrombozytenaggregation (ASS)
Venös:
Veränderung von Blutströmung (Stase) und -zusammensetzung
Fibrinreicher Thrombus
Therapie: Hemmung plasmatischer Gerinnung (Heparin, DOAKs, VitK-AG)
Risikofaktoren: NICHT Geschlecht
Alter Hyperlipidämie
Hypertonie Fibrinogenspiegel
Diabetes mellitus Homocysteinämie
Nikotin: Aufhören lohnt sich in jedem Alter
-> Gewinn von 10 Lebensjahren bei Stopp mit ca 30
-> Gewinn von 4 Jahren bei Stopp mit ca 60
Begleiterkrankungen:
Hypertonie (75 %) DM (33 %)
Hypercholesterinämie (50 %) Carotisstenose (25 %)
KHK (50 %)
Manifestation: inkompletter Verschluss (Stenose): kompletter Verschluss:
- AP - Myokardinfarkt
- pAVK - Amputation
- TIA - Ischämischer Apoplex
TIA (transitorische ischämische Attacke): kurzzeitiger Seh- oder Hörverlust, Taubheit
-> erhöhtes Schlaganfall-Risiko für die nächsten 4-8 W
Diagnostik:
Anamnese: Schmerzcharakteristik, Entlastung durch Tieflagerung
Körperl. Untersuchung: Pulsstatus, Auskultation, Hautläsionen
Apparativ: Dopplerindex, Laufbandergometrie, Duplexsono, Angiographie
Klinik:
Claudicatio intermittens Erniedrigte Temperatur
Nächtlicher Ruheschmerz Tinea pedis
Ulcus cruris + Nekrosen Haarverlust
CAVE: venöse Ulcera am Malleolus medialis (Sammelgebiet der V. saphena magna)
Diabetische Ulcera an der Fußsohle (Malum perforans)
Stadien: nach LaFontaine
1) objektive Gefäßveränderung, keine Symptome
2a) belastungsabhängige Schmerzen bei Gehstrecke > 200 m
2b) belastungsabhängige Schmerzen bei Gehstrecke < 200 m
3) Ruheschmerz
4) Gangrän
stationäre Aufnahme bei Stadium 3 + 4, sonst Amputationsrisiko
Inspektion:
Weiß-bläulich verfärbte Zehen/ Finger
Nagelmykosen, Fußpilz -> genau die Zehenzwischenräume inspizieren
Lokalisation der Ulzera: immer peripher, Fortschreiten nach proximal
Beschwerdelokalisation:
Beckentyp (10-20 %): Hüftschmerz/ Gesäßschmerz, abgeschwächter Leistenpuls
Oberschenkeltyp (60-80 %): meist A. femoralis superficialis, Wadenschmerz
Unterschenkeltyp (5-10 %): Fußschmerz, abgeschwächter Fußpuls, meist bei DM
Besonderheiten bei Diabetes mellitus:
häufig begleitende sensomotorische Polyneuropathie
meist Gefäßverschluss am Unterschenkel
keine Schmerzen -> Stadium 2+3 oft unbemerkt
Manifestation oft erst in Stadium 4 -> hohes Amputationsrisiko
DD: neuropathischer vs ischämischer Fuß
Apparative Dia:
Dopplerdruckmessung:
ABI = niedrigster RRsyst am Knöchel/ höchster RRsyst am Arm
< 0,5: starke pAVK 0,75.0,9: schwache pAVK
0,5-0,75: mittlere pAVK 0,9-1,3: normal
> 1,4: Mediasklerose -> keine Kompression des Gefäßes mgl
Duplexsonographie: Methode der Wahl
MR-Angio:
Vorteile: nicht-invasiv
Keine Strahlenexposition
Mit Gadolinum -> unproblematisch (außer Dialyse/ Schrittmacher)
Nachteile: KI bei Metallimplantaten
Überschätzung der Stenosierung
DAS:
VT: gute Darstellung
Gleichzeitige Intervention mgl
NT: hohe Strahlenbelastung
Hohe KM-Dosis
Gefahr einer Gefäßruptur bei anschließender PTA, v. a. im Becken
Keine Aortenaneurysmendarstellung mgl
Invasive Untersuchung
Liegezeit mit Druckverband
nur zusammen mit Intervention
Therapie
c) Raynaud-Syndrom
Def: episodische Ischämie der Finger/ Zehen
durch Kälte oder emotionalen Stress ausgelöst
überschießende Reaktion der glatten Muskulatur
Pathogene ungeklärt
Epi:
F:M 5:1
2-19 % mit primärem Raynaud entwickeln eine Kollagenose
25 % positive Familienanamnese: Mut am mACh-Rez und Serotonin-Rez
Trikolore-Phänomen:
Phasen der Ischämie:
Blässe durch Vasospasmus
Zyanose durch Anoxie
Rötung durch reaktive Hyperämie
Bei sekundärem RS keine reaktive Hyperämie
Unterscheidung:
Primäre Form:
keine kausale Grunderkrankung + Symptomatik > 3 J
symmetrisch
Kälte, Stress
Negative immunologische Tests
Unauffällige Kapillarmikroskopie
Beginn mit 13-30 J
Sekundäre Form:
definierte Grunderkrankungen/ Arterienverschlüsse als Ursache
-> Kollagenosen: meist Sklerodermie, CREST-Syndrom
-> arteriosklerot. Verschlüsse -> Hämato-Onkol. KH
-> peripher arter. Embolie -> Kryoglobulinämie
-> Vaskulitiden -> Kälteagglutininsyndrom
-> Thrombangiitis obliterans -> Pharmaka
-> Vibrationsschäden -> Karpaltunnel-Syndrom
-> Hypothenar-Hammer-Syndrom -> Sudeck-Dystrophie
asymmetrisch
meist Kollagenosen als Begleiterkrankung
positive immunologische Tests
pathologische Kapillarmikroskopie
Beginn > 30 J
Sklerodermie (SSc): Organmanifestationen
Raynaud-Syndrom: meist erste Manifestation
Muskuloskelettal: Gelenkkontrakturen, Tendopathien, Muskelschwäche, Atrophien
Gastrointestinal: verkürztes Zungenband, Dysphagie bei Ösophagusmotilitätsstörung
Pulmonal: Lungenfibrose mit Restriktion -> pulmonale art. HT
Kardial: Erregungsausbreitungsstörung, diastol. Dysfunktion, LV-Dysfunktion
Renal: renale HT, Proteinurie
Ther: Endothelin-Rez-AG zur Vermeidung von Ulzera
Dia:
Klin. Untersuchung Kapillarmikroskopie
RR + Doppler-Messung Duplexsono
Akrale Oszillographie Ggf. ia-DAS, CT, MRT
Ggf Labor: BSG, CRP, Differentialblutbild, Kreatinin, Kälteagglutinine, Kryoglobuline,
Rheumafaktoren, ANA, ACA, ANCA, Antiphospholipid-AK
Thoracic Outlet Syndrom (TOS):
Neurovaskuläres Kompressionssyndrom an Plexus brachialis, A. subclavia
-> Thoracic inlet syndrom, wenn zusätzlich V. subclavia betroffen
3 Engstellen: Skalenuslücke, Kostoclavicularraum, Korakopektoralraum
Seltene Ursache: Halsrippe
Klinik: arterielle Durchblutungsstörungen, Gefühlsstörungen, Lähmungen
Hypothenar-Hammer-Syndrom:
Arterielle Druchblutungsstörung durch stumpfe Gewalteinwirkung auf den Hypothenar
Verletzung der A. ulnaris
Ther:
Symptomatisch:
Nicht bei Anfällen < 1-2/ W oder < 15-30 min
Basis: Kälteschutz, keine Nässeexposition
Reduktion emotionaler Stressfaktoren + Nikotinverzicht
Vasodilatation: Ca-AG, Nitrate, α1-Blocker
Vasoaktiv: Pentoxifyllin, Naftidrofuryl, Buflomedil
Prostaglandin E1, Iloprost
Evtl ASS, Clopidogrel
Evtl Bosentan, Sildenafil
Absetzen von Ergotaminpräparaten und β-Blockern
leichter Verlauf: symptomatisch + Nitrosalbe
mittelschwerer Verlauf: Ca-AG
schwerer Verlauf: Prostanoide iv, ASS, niedermolekulares Heparin
d) Gerinnungsstörungen & Thromboseneigungen
Physiologische Hämostase:
Primäre Aggregation: Thrombozytenaggregation -> Thrombozytenthrombus
Sekundäre Aggregation: Thrombin -> Fibrin Fibrin-Thrombozytenthrombus
Bildung innerhalb von 10 min
Verlängerte Blutungszeit -> Hinweis auf Gerinnungsstörung
Gerinnungskaskade:
Initiationsphase:
Am Endothel
Endothelverletzung -> Freilegung von TF ---> Prothrombin in Thrombin
Amplifikationsphase:
Auf Thrombozytenoberfläche
Thrombin -> Aktivierung von weiteren Faktoren
Propagationsphase:
Thrombinburst: positive Rückkopplung der Thrombin und F10-Aktivierung
Thrombin: Spaltung von Fibrinogen in Fibrin
Fibrinablagerung an der Endothelschädigung
Bindung aktivierter Thrombozyten an Fibrin
Thrombophilie:
Erhöhte Neigung zu venösen Thromben durch verstärkte Fibrinbildung
Arterielle Thromben nicht gehäuft, da kein Einfluss auf Thrombozytenaggregation
Venöse Thrombosen:
Inzidenz:
1:1000 in D -> davon 70 % mit > 60 J
2/3 TVT <-> 1/3 Lungenembolie (jede 10. tödlich)
Erhöhte Thromboseneigung durch:
Thrombophilie -> thrombotische Ereignisse in jungen Jahren
Tumore
Positive Familienanamnese: Verwandter mit thrombot. Ereignis < 50 J
Hohes Alter bei Männern
Orale Kontrazeptiva bei Frauen -> 3-8-fach erhöht
SS bei Frauen -> 5-fach erhöhtes Risiko während der SS
-> 20-fach erhöhtes Risiko im Wochenbett
multifaktorielles Geschehen
RF:
Immobilisation OP
BMI > 30 Angeborene/ erworbene Thrombophilie
Malignom Orale Kontrazeption
angeborene Thrombophilie:
gestörtes GGW von Gerinnungsfaktoren und Gerinnungsfaktor-Inhibitoren:
zu wenige Inhibitoren = schwere Thrombophilie: Mangel von Antithrombin
Protein S
Protein C
zu viele GF = leichte Thrombophilie
Mutation in Prothrombin
F5-Leiden -> keine Blockade durch aktiviertes Protein C (APC-Resistenz)
Persistierend erhöhter F8
Milde venöse Thromboseneigung bei Deutschen: 20 %
Thrombophile Neigung bei Pat < 50 J mit venöser Thrombose 70 %
30 % keine Thrombophilie trotz venöser Thromben in jungem Alter
wahrscheinlich noch viele Mutationen unbekannt
Antiphospholipidsyndrom (erworbene Thromboseneigung):
Antiphospholipid-AK:
heterogen, polyklonal, autoimmun
gegen Plasmaproteine mit Affinität zu anionischen Phospholipiden
Gehäuft bei Autoimmun-KH: system. Lupus erythematodes
Venöse/ arterielle AK-induzierte Thrombosen, evtl auch SS-Komplikationen
F:M 5:1 -> v.a. junge Frauen (mittleres Erkrankungsalter 34 J)
Labordia: nicht wichtig, Wiederholung der Tests notwendig wegen kurzzeitig erhöhten
Werten
Gerinnungstest: indirekter NW durch das LA-Phänomen
-> Lupus Antikoagulans: mind 2 Screenings, bei positivem Ergebnis mind 1 Mischtest
und 2 Bestätigungstests
ELISA: gezielter NW der Subklassen IgG und IgM
-> Antiphospholipid-AK: Anti-Cardiolipin, Anti-β2-Glykoprotein
Def:
Mind 1 positiver Test: LA, Anti-Cardiolipin-AK, Anti-β2-Glykoprotein-AK
Mind 1 klinisches Symptom: arterielle/ venöse Thrombose
SS-Komplikation: Abort, Frühgeburt,
(Prä-)Eklampsie, Plazentainsuffizienz
Ursachen:
Primäres APS: > 50 %
Ausschlussdiagnose
0,5 % der Bevölkerung
Sekundäres APS: Autoimmunerkrankung: bis zu 30 % aller SLE-Pat
Malignome/ Leukämien
Medikamente
Infektionen (HIV, HepC)
Katastrophales APS: 1 % aller APS-Pat -> selten
Gleichzeitig multiple thrombotische Ereignisse in ≥ 2
Organsystemen innerhalb einer Woche
Mortalität 30-50 %
Klinik:
TVT (70 %)
Livedo reticularis (25 %): bläulich-violette Musterung der Haut
Thrombozytopenie/ hämolytische Anämie (10-30 %)
Migräne, Schlaganfall, TIA
Lungenembolie
Herzklappenvitium, KHK
Nieren-VT, Niereninfektion, thrombotische Mikroangiopathie, APS-Nephropathie
Raynaud-Syndrom
Ther:
Primäres + sekundäres APS:
-> Hemmung der Thrombozytenfunktion: langfristig VitK-AG, UFH/ NMH,
Thrombozytenfunktionshemmer
-> Immunsuppression
-> Einstellung vaskulärer RF
-> Behandlung der Grunderkrankung bei sekundärem APS
Katastrophales APS:
-> Antikoagulantien -> Kortikosteroide
-> Plasmapherese -> ggf. hochdosiert Immunglobuline
-> ggf. Rituximab
Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT):
Multifaktoriell:
Frühere bakterielle Infektion Weiblich
OP BMI > 30 -> 3-fach erhöhtes Risiko
Heparin
Bei 0,05-5 % aller heparinbehandelten Pat: HIT als Nebenwirkung mgl
-> trotz Behandlung Thrombosen mit Thrombozytenabfall
Def: HIT Typ 2 (immunologisch)
Ursache: Heparin-PF4-IgG-AK (95 %)
Thrombozytopenie: > 50 % Abfall
Zeitpunkt: 5-10 d nach Heparinbeginn
1-5 d nach Reexposition innerhalb von 1-3 M (rapid onset)
21 d (delayed onset)
Inzidenz: bei UFH häufiger (0,3-5 %) als bei NMH 0,1-1 %
Thrombosen: 30-50 %, arteriell oder venös
Outcome: unbehandelt 30 % Letalität, bei alternativer AK 8-20 % Letalität
Risiko:
steigend mit zunehmendem Molekulargewicht der Antithrombotika
steigend mit Komorbiditäten: internistische/ gynäkolog. KH gering
kleine/ große chirurg. OP mittel/ hoch
Symptome:
50 %: Thrombose
-> 75 % venös: TVT, LE, Nebennierenvenenthrombose
-> 25 % arteriell: pAVK, Apoplex, Myokardinfarkt
-> v.a. bei Pat mit vaskulären RF
Hautnekrosen
Anaphylaktische Reaktion
Warfarin-induziertes Extremitätengangrän
Einschätzung mit 4T-Score:
Dia:
AK gg Heparin-Plättchenfaktor 4
Funktionelle Tests
Klinisch
Ther:
Umstellung auf alternative AK
Anstieg der Thrombos innerhalb von 5 d nach Umstellung
Screening auf Thrombophilie:
nicht sinnvoll bei:
Familienmitgliedern von Pat mit milden Thrombophilieformen
Jungen Frauen vor Einnahme von Kontrazeptiva (0,01 % Risiko venöser Thrombose)
Pat mit erster venöser Thrombose in hohem Alter
Sinnvoll bei:
Spontanen Thrombosen und atypischen Thromboselokalisationen
Wiederholte venöse/ arterielle Thrombosen, v.a. bei Antikoagulation
2) Nephrologie
a) Notfälle
Hinweis auf Nierenerkrankung: Gewichtszunahme durch Wassereinlagerung
Akutes Nierenversagen:
Einteilung:
Nach Verlauf:
o Oligurisch: Harnvolumen < 400 ml/ d
o Non-oligurisch: Harnvolumen normal
Hanta-Virus, interstitielle Antibiotikanephritis
Rückhalt harnpflichtiger Substanzen
o RIFLE-Kriterien: ANV-Schweregrad
Kreatininanstieg
GFR-Abfall
Urinmenge
-> Abstufungen: risk, injury, failure, loss, ESRD
o AKIN-Kriterien: Stadium
Serum-Kreatinin
Urinmenge
-> Stadium 1-3
Nach Lokalisation:
o Prärenal: -> KH: Volumenverlust, Blutung, Diarrhö/ Erbrechen
-> Pathophysio: RR-Abfall, Flüssigkeitsverlust
-> Dia: KL-Parameter, Hydratationszustand
-> Ther: Flüssigkeitssubstitution, KL-Stabilisierung
-> Mgl Folge: intrarenale Dysfunktion
o Intrarenal: -> Akute Tubulusnekrose, Gefäßerkrankung, GN,
tubulointerstitielle Erkrankung
-> Ischämie, immunologische Prozesse, Toxine
-> Urin, Blut, Nierenbiopsie
-> Cortison, Immunsuppr, Plasmapherese, Dialyse
o Postrenal: -> Steine, Prostatahyperplasie, Neoplasie
-> Harnstauung
-> Sono
-> Harnableitung, urologische Intervention
LS:
Oligurie/ Anurie -> nicht zwingend vermindertes Harnvolumen
Anstieg harnpflichtiger Substanzen -> Azotämie (Phosphat ↑)
Elektrolytentgleisung -> Hyperkaliämie
CAVE:
Kumulation von Medis mit renaler Ausscheidung -> Absetzen
Prädisposition: Hypovolämie
Diagnost. Fragestellung: bedrohliche Komplikationen, Ursache, akut <-> chronisch
Akut: Ca2+ normal chronisch: Ca2+ ↓
Keine Anämie Anämie
Normale Nierengröße verkleinerte Niere
Dia:
Körperl. Untersuchung: RR erhöht
Beinödeme, Gelenkschwellung
Feuchte RG
Labor:
o Kreatinin: Abschätzung der GFR
o Harnstoff: erhöht bei Exsikkose, Proteinkatabolismus, int. Blutungen
Erniedrigt bei gestörter Synthese
o Elektrolytentgleisung: K+, Ca2+, Na+, Cl-, Phosphat
o Blutgase: Azidose
o BB: Hb zur Differenzierung akut/ chronisch
Leukos: Hinweis auf Infektion
Thrombos: TTP, HUS
ergänzend:
o CK, LDH, Amylase/ Lipase (Pankreatitis)
o C3/ C4-Komplement: akute GN
o ANA, anti-dsDNS-AK, ENA: Lupus erythematodes
o P-ANCA, c-ANCA: Vaskulitis/ M. Wegener
o Anti-Phospholipase-A2-Rez-AK: membranöse GN
Urin:
o Prärenale Ursache: Osmolarität ↑, Na+ ↓ (RAAS-Aktivierung)
o Intrarenale Ursache: Osmolarität ↓, Na+ ↑
Urinsediment:
o Akanthozyten: bei Glomerulus-Schädigung -> typisch für GN
o Erythrozytenzylinder: pathognomisch für GN
o Hyaline Zylinder: nicht zwingendermaßen pathologisch
Nieren-US: große Nieren, unauffälliges Parenchym (<-> chron. NV: klein, echodicht)
Nierenbiopsie:
-> bei intrarenalem NV
-> diffus nekrotisierende, extrakapillär proliferierende Glomerulonephritis
-> schwerer diffuser, akuter Tubulusschaden
Ther:
Hämodialyse
Elektrolytkorrektur
Säure-Basen-Ausgleich
Volumenanpassung
Anpassung der Medikamentendosierung
Rapid progressive Glomerulonephritis (RPGN):
LS:
Rascher Abfall der GFR -> progrediente Niereninsuffizienz
Nephritischer Sedimentbefund: glomeruläre Hämaturie, Proteinurie
Normale Nierengröße
Geringe Spontanheilungstendenz
Ther: so früh wie möglich!! Notfall
Cortison-Stoßtherapie (3 x 1000 mg Methylprednisolon)
Plasmapherese
Früher Cyclophosphamid, heute Rituximab (Anti CD20, B-Zell-AK)
Elektrolytstörungen:
Hypokaliämie: K+ < 3,5, schwer < 2,5 mmol/l (normal ca 4 mmol/l)
Ursachen:
o Intrazellulär: Alkalose, Glucose-Insulin, β-adrenerge Substanzen, Tokolyse,
anaboler Stoffwechsel
o Gastrointestinal: Diarrhoe, Darmfistel, Drainage, Erbrechen
o Renal: Diuretika (Schleifendiuretika!), Hyperaldosteronismus,
Glucocorticoide, osmot. Diurese
Klinik:
o Muskelschwäche, Ileus
o Herzrhythmusstörungen: Kammerflimmern, Asystolie
EKG: flache T-Welle, ST-Senkung
Vorhofflimmern
Ther:
o K+Cl- bei Alkalose -> stark verdünnt über ZVK (nie peripher)
o Kalinorbrause (K+-Citrat)
o Absetzen von Diuretika
Hyperkaliämie: K+ > 5,1 mmol/l, lebensbedrohlich ab 6,5 mmol/l
Ursachen:
o Zelluläre Freisetzung: Myolyse, Hämolyse, Azidose, Tumorlyse
o Ausscheidungsstörung: Niereninsuffizienz, NV
o Medis: Spironolacton, kaliumspar. Diuretika, ACE-Hemmer/ AT1-Blocker
o Erhöhte Zufuhr: Transfusion
Klinik:
o Neuromuskuläre Symptome: Adynamie, Parästhesie, Lähmung, Obstipation
o Kardial: Rhythmusstörungen, Kammerflimmern, Herzstillstand
-> EKG: hohe spitze T-Welle, breiter QRS-Komplex, kurzes QT
Ther:
o Calziumgluconat im Notfall Diuretika
o Glucose-Insulin NaHCO3 bei metabol. Azidose
o Kationenaustauscher β-Agonisten
o Dialyse Medis absetzen
Hypernatriämie: Na+ > 150 mmol/l
Ursache:
o Osmot. Diurese
o Wasserverlust, Salzzufuhr
o Diabetes insipidus: zsm mit Urinosmolarität < 300 mosmol/ kg
Klinik:
o Zentralnervöse Störung: Unruhe, Reizbarkeit, Verwirrung, Somnolenz,
Bewusstseinstrübung
o Chron. Hypernatriämie z.T unauffällig
Komplikationen:
o Bewusstseinsstörung
o Zentralnervöse Ausfälle
o Zerebrale Krampfanfälle, intrazerebrale Blutungen
Ther:
o Medis absetzen
o Wasserzufuhr: Glucose 5 %, 0,6 x kg KG
o Langsame Korrektur des Na+-Spiegels -> Gefahr des Hirnödems
Hyponatriämie: Na+ < 135 mmol/l
CAVE:
o Pseudohyponatriämie:
-> normale/ erhöhte Plasmaosmolarität
-> Hyperglykämie/Hyperlipidämie/Hyperproteinämie -> Plasmaosmolarität ↑
o Diabetes m: Ausgleich der Hyponatriämie bei erhöhtem BZ durch BZ-Senkung
Ursachen:
o Z.n. GIT-Teilresektion
o Störung der renalen Wasserausscheidung/ renale Na+-Verluste
o M. Addison
o Zunahme des Gesamtkörperwassers = Wasserexzess
o SIADH
Klinik:
o Leicht: KS, Lethargie, Anorexie, ÜK, Erbrechen, Ruhelosigkeit,
Muskelkrämpfe, Gehstörung
o Schwer: Verwirrung, Benommenheit, Koma
-> Folgen: permanenter Hirnschaden, tödl. Atemversagen
Ther:
o Langsame Na+-Gabe
o SIADH: Flüssigkeitsretention/ Vaptane
b) Glomeruläre Erkrankungen
Lokalisation:
Diffus: gleichmäßig in ganzer Niere <-> fokal: in einem Bereich der Niere
Global: im gesamten Glomerulum <-> segmental: in einem Teil des Glomerulums
Intrakapillär:
Mesangial: Mesangiumzellen
Endokapillär: Mesangiumzellen + Endothel
Extrakapillär: parietales Epithel
Glomerulopathie:
Nephronverlust -> GFR ↓
Hypertonie
Gestörte Permeabilität in glomerulären Kapillaren -> Hämaturie, Proteinurie, Zylindrurie
Proteinurie:
Bis zu 15.000 mg/ d Verlust (normal 150 mg/d)
Klinik: Ödeme, schäumender Urin
Folgen:
Hypoproteinämie
Hyperlipidämie: erhöhte Lipoproteinproduktion in der Leber
Infektanfälligkeit durch Verlust der AK
Eisenmangelanämie: Verlust von Transferrin mit Eisen
Gerinnungsstörung: Verlust von Antithrombin
Thromboseneigung
Hämaturie:
Makrohämaturie:
Urin rot verfärbt
Bei Tumoren, Nierensteinen, Entzündung
Mikrohämaturie:
Keine sichtbare Verfärbung
Nachweis von Ery-Zylindern im Sediment -> > 80 % dysmorphe Erys
Bei glomerulärer Erkrankung
Syndrom:
Nephritisches Syndrom: Hämaturie, Ödem, Hypertonus Untergang des Glomerulums
Nephrotisches Syndrom: Proteinurie, Hypoproteinämie, Hyperlipoproteinämie, periphere
Ödeme (Albuminmangel) Dysfunktion des Filters
Blutuntersuchung:
Spezifisch: z. T spezifische AK nachweisbar
Unspezifisch
Bildgebung:
Sono: Nierenaufstau, Nierensteine, chron. GN
CT mit KM: Tumor
MRT mit Gadolinium: Tumor, komplizierte Zysten
Szinti: seitengetrennte Funktion, Abflusstörung
Intravenöses Urogramm: Abflusstörung, Steine
Urethrozystoskopie: Harnwegsinfekt unklarer Genese, Ausschluss Neoplasie
Miktionsurogramm: NW von vesikourethralem Reflux
Minimal-change GN:
Keine Mikrohämaturie -> eigtl keine Nephritis
Häufigste Ursache für ein nephritisches Syndrom bei Kindern
Selektive Proteinurie: nur durchgängig für kleine Proteine
selektiv -> gutes Ansprechen auf Cortison
Spontanremissionen und Rezidive häufig
fehlendes Ansprechen auf Steroidther -> einzige Ind für Nierenbiopsie bei Kindern
Ther:
Glucocorticoide: 10 d Methylprednisolon, 6-8 W Prednisolon, Reduktion
Evtl in Kombi mit Tacrolimus (Immunsuppressivum) bei Erwachsenen
Steroidtherapie:
SS = steroid sensibel: Ansprechen auf Ther
SD = steroid dependent: Rezidiv bei Absetzen der Ther
SR = steroid resistant: kein ansprechen auf Ther
IgA-Nephritis:
Häufigste GN
Mesangialproliferativ
V.a. Männer zw 20 und 30 J
Klinik:
Rezidivierende Makrohämaturien: 2-3 d nach Infekt d oberen AW
Nach dem Sport
Kurz und schmerzlos
Evtl persistierende Mikrohämaturie und Proteinurie
Prognose: 20 % CNV
30-50 % Hypertonie
10 % nephrotisches Syndrom
Labor: C3 + IgA erhöht
Ther:
Stufe 1: RRsyst < 130 mmHg
ACE-Hemmer/ AT1-Rez-Blocker
Dihydropyridin-Typ Ca2+-Kanalblocker meiden
Kontrollierte Proteinaufnahme
Stufe 2: beschränkte NaCl- und Flüssigkeitsaufnahme
Kein Rauchen
Aldosteron-AG, β-Blocker
Nicht-Dihydropyridin-Typ Ca2+-Kanalblocker
Allopurinol
Behandlung des metabol. Syndroms
so viel nötig, so wenig wie möglich
DD: Poststreptokokken-GN
Poststreptokokken-Nephritis:
Akute Immunkomplexnephritis
1-4 W nach Infekt, evtl auch mit anderen Erregern
Klinik: HT Hämaturie
Ödeme oligurisches NV
Enzephalopathie Lungenödem
Labor:
Konzentrierter Urin, Proteinurie < 3,5 g/d
Komplement temporär erniedrigt (C3c) <-> DD IgA-GN
Ind zur Nierenbiopsie
Übergang in RPGN mgl
Membranöse GN:
Zweithäufigste GN -> oft bei sekundärer GN
Häufigste Todesursache d idiopathischen nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen
Ohne Behandlung Dialyse nach 10-15 J
Häufige Komplikation: Nierenvenenthrombose, TVT
Unselektive Proteinurie
Ther: Nach Ponticelli: Steroide + Chlorambucil + Cyclophosphamid
sonst Steroide/ Cyclophosphamid oder Cyclosporin A
gutes Ansprechen auf Rituximab -> nicht in SS
Fokale segmentale Glomerulosklerose:
10-20 % der nephrot. Syndrome verantwortlich
Progredienter Verlauf -> Niereninsuff nach ca 10 J
Ther: Steroide, Cyclosporin A, Cyclophosphamid, Rituximab
Viele Dialysepat, Rezidivneigung bei Transplantation
Verschlechterung der Niereninsuff bei SS
Membranoproliferative GN:
Neue Nomenklatur für mesangiokapilläre GN oder lobuläre GN, selten
Komplement-Aktivierung: klassischer oder alternativer Weg
Rapid progressive GN:
Extrakapilläre Proliferation des parietalen Epithels mit Halbmondformation
LS: rascher Abfall der GFR mit terminaler Niereninsuffizienz in Tagen-Wochen -> NF
Diabetische Nephropathie:
Auftreten 7-15 J nach Beginn einer persistierenden Mikroalbuminurie (30-300 mg/d)
Verlauf:
Beginn: Hyperfiltration -> GFR ↑ + Krea ↓
Schleichende Mikroalbuminurie
Nach 15 J: GFR ↓ + Krea ↑
Mikroalbuminurie ↑
Hinweis: RR-Dipper - - -> non-Dipper oder inverted-Dipper
Ther mit RAAS-Hemmer: ACE-Hemmer, AT-Rez-Blocker
Je höher der RR, desto größer die Abnahme der GFR
cANCA-positive Vaskulitis (M. Wegener):
Systemische Vaskulitis
Granulomatöse Polyangitis (GPA): M + F gleich betroffen, Initialstadium
cANCA (PR3): pulmo-renale Gefäße betroffen
mikroskopische Polyangitis (MPA): pANCA, 70 % Nierenbeteiligung -> RPGN
Lupus erythematodes:
Systemische Vaskulitis V.a. Frauen in gebärfähigem Alter
Komplement-vermittelt (C3), ANA+, anti-DNS-AK+ an Haut, Gelenken, Herz, Gehirn
Ther: Steroide, Immunsuppressiva
Familiäre Zystenniere (ADPKD):
CAVE:
Nierenzyste: eine Zyste in Niere -> Alterserscheinung
Zystenniere: viele Zysten in Niere -> bei jungen Erwachsenen
Erb-Krankheit:
90 % Mutation im kurzen Arm von Chromosom 16 -> PKD-1
5-10 % Mutation auf Chromosom 4 -> PKD-2
Ther:
Einzige Nierenerkrankung, bei der viel trinken hilft -> 4-5 l/ d
RR-Einstellung + Tolvaptan
Häufig CNI
Harnwegs-Infekt:
Rezidivierend bei > 2 in 6 M oder ≥ 3 in 1 J
Viele prädisponierende Faktoren:
Harnabflusstörung Blasenkatheter
Immunschwäche SS
Analgetika-Abusus SW-Störung
Niereninsuffizienz exogene Faktoren
Erreger:
E. coli
Enterokokken: v.a bei komplizierten HWI, z.T. bei akut unkomplizierten HWI
Evtl auch Staphylokokken
Akute Pyelonephritis: chronische Pyelonephritis:
Fieber, AZ ↓ vesikourethraler Reflux
Dysurie häufig Beginn im Kindesalter
Flankenschmerz, Klopfschmerz uncharakteristische Symptome
Urin-Labor: Leukozyturie, Bakteriurie
Ther: asymptomatisch keine
nur bei SS, nach Transplantation, bei Immunsuppr., Abflussstörung oder Kindern -> AB
Prophylaxe: Trinken > 1,5 l/d, D-Mannose, Cranberry, Immunisierung
c) Niereninsuffizienz
Zeichen für Nierenschädigung:
Albuminurie ≥ 30 mg/ 24 h GFR < 60 ml/min
Verändertes Urinsediment Elektrolytveränderung: Ca2+↓, K+ + Phosphat ↑
Strukturelle Veränderung im US
Einteilung der Nierenschädigung:
GFR:
G1: > 90 ml/min -> normal/ erhöht
G2: 60-89 -> geringfügig erniedrigt
G3a: 45-59 -> leicht bis mittel erniedrigt
G3b: 30-44 -> mittel bis stark erniedrigt
G4: 15-29 -> stark erniedrigt
G5: < 15 -> Insuffizienz -> G5d: dialysepflichtig
Albuminurie:
A1: < 30 mg/ 24h -> normal/ leicht erhöht
A2: 30-300 -> mittel erhöht Mikroalbuminurie
A3: > 300 -> stark erhöht
Progressionsfaktoren:
Kardiovaskuläre RF:
Art. HT DM
Hypercholesterinämie Nikotin
BMI
Nephrogene RF:
Proteinurie nephrotox. Substanzen
Hyperurikämie Infekte
Chron Entzündungen genet. Faktoren
Begleitfaktoren:
Metabol. Azidose renale Anämie
Eisenmangel Ca2+- und Phosphat-Regulation
Hyperparathyreoidismus Malnutrition
Hypervolämie Hyperkaliämie
Sexuelle Dysfunktion
CAVE: -> bei chronischer NI: gesunder BMI + niedrige Cholesterinwerte
-> bei Dialyse: leicht erhöhter BMI + Hypercholesterinämie für längeres ÜL
Veränderungen bei chron. NI:
Störung im Wasser-Elektrolyt-Haushalt und Säure-Base-Haushalt:
Hyperphosphatämie, Hyponatriämie, Hyperkaliämie
Eingeschränkte Dilutions- und Konzentrationsfähigkeit
Renale metabolische Azidose
Renale Anämie:
Ursachen: EPO-Mangel -> verminderte Erythropoese
Urämische Blutungsneigung
Eisenmangel
Dia: Ferritin ↓ (< 15 µ/l)
Transferrinsättigung ↓(< 20 %)
Hypochrome Erythrozyten ↑ (> 10 %)
Dia:
Akut <-> chronisch
Reversible Faktoren, behandelbare Grunderkrankung
Chronisch:
Prophylaxe
Symptomat. Ther
Progression der NI verlangsamen
Planung der Nierenersatzther: Dialysebeginn -> Warteliste für Transplantation
Ther:
Behandlung der renalen Grunderkrankung + von Begleiterkrankungen
Medis:
Vermeidung nephrotox. Substanzen
KI beachten
Veränderte Pharmakokinetik
Hypertonie:
Senkung des kardiovaskulären Risikos (hohe Mortalität dadurch vor Beginn der
Dialyse)
+ Vermeidung direkter Komplikationen (Herzinsuff, Hirnblutung)
+ Verzögerung der Progression der NI
Zielwerte:
o Nur HT -> RR < 140/90 mmHg
o Nur NI -> RR < 130/ 80
o Proteinurie -> RR < 125/ 75
Medis: ACE-Hemmer, AT1-Rez-Blocker, Schleifendiuretika
Diätetisch: Proteinrestriktion, NaCl-Restriktion
Flüssigkeitszufuhr: 2-2,5 l/ d
Elektrolyt- und SB-Haushalt: Diuretika, Hyperkaliämie, Azidose
Renale Osteopathie (CKD-MBD =mineral bone disease): Hyperphosphatämie, sekundärer
Hyperparathyreoidismus
Renale Anämie: Erythropoetin- und Eisensubstitution
d) Nierenersatztherapie
Ind:
Oligurie (< 400 ml/ d), Anurie (< 100 ml/ d)
Rascher Krea- und Harnstoff-Anstieg:
Krea > 7 mg/ dl
Harnstoff > 250 mg/ dl
GFR < 10 ml/ min
Schwere Elektrolytentgleisung: Hyperkaliämie
Lungenödem (erst Diusere)
Urämie: Perikarditis, Enzephalopathie
Intoxikation
Dialyseverfahren:
Bei chronischem NV:
Intermittierende Hämodialyse (IHD): 3 x 4-5h/ W -> 94 % aller Pat
Intermittierende Hämodiafiltration (IHDF): 3 x 4-5h/ W
Nachtdialyse: 3 x 8h/ W
Tägliche HD: 6-7 x 2-3h/ W
Heimhämodialyse: 3 x 4-5h/ W
Kontinuierliche ambulante Bauchfelldialyse (CAPD): permanent
Automatische Bauchfelldialyse (APD): 7 Nächte/ W
bei akutem NV auf IS:
IHD: 3-7 x 3-4h/ W
Kontinuierliche venovenöse HD (CVVHD): permanent
Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVHF): permanent
Akute Peritonealdialyse (PD): permanent, bei Kindern
Hämodialyse:
Vorgehen:
Shunt von Arterie & Vene
Volumenentzug: Vgl des aktuellen Gewichts vor der Dialyse mit dem Trockengewicht
Diffusion <-> Filtration:
Fluss des Dialysats in entgegengesetzter Richtung zum Blut
Diffusion: passiv entlang eines Gefälles
Filtration: aktiver Transport
Peritonealdialyse:
Bei Kindern am häufigsten
Heimverfahren für normalgewichtige Pat
Renale Restdiurese notwendig
Komplikationen:
Peritonitis Katheter-assoziierte Infektion
Katheterfehlfunktion Ultrafiltrationsversagen
Leckage, Hernie Mangelernährung
Nierentransplantation:
Implantation in die Fossa iliaca:
Anschluss an die Beckengefäße und an die Blase
Kalte Ischämiezeit: Zeit von Entnahme bis Transplantation < 48 h, eher < 24
Warme Ischämiezeit: Zeit vom Einsetzen in situ bis zur Perfusion < 30 min
Kriterien: BG-Kompatibilität + Crossmatch neg
Immunologische Untersuchung:
Bei Aufnahme auf Warteliste: BG, HLA, reaktive AK (präformierte AK)
Während des Wartens: reaktive AK
Bei Transplantation: Crossmatch von Empfängerplasma mit Spenderlymphozyten
Vom Spender: BG, HLA, Crossmatch
Vorteil ggü Dialyse:
Erste 100 d: Vorteil für Dialysepat, da kein OP-Risiko
Nach ersten 100 d: besseres Überleben + höhere Lebensqualität transplantierter Pat
Immunsuppression: am Anfang 3, später 2 Immunsuppressiva
-> Triple-Standard-Ther: Steroide + Cyclosporin A/ Tacrolimus + Mofetil/ Azatioprin/ Sirolim
Transplantat-Verlust:
Ursache: oft gleich wie bei NV der eigenen Niere -> meist HT
-> Immunologisch: -> Nicht-Immunologisch:
- akute Abstoßung - verzögerte Funktionsaufnahme
-> Aktivierung von T-Z gg Fremd-AG - reduzierte Nephronenzahl
-> in > 90 % reversibel - HT
- Geringe HLA-Übereinstimmung - Hyperlipidämie
- Vorsensibilisierung - CMV-Infektion
- Zu geringe Immunsuppr - chron. Medi-Toxizität
- Unzureichende Compliance
Histologie:
o Hyperakut: durch Crossmatch verhindert
o Interstitiell: Einwandern von Lymphozyten
o Vaskulär: AK-Bildung
o Chronisch
Klin. Def:
o Akuter Serumkreatinin-Anstieg auf > 20 %
o Akute Gewichtszunahme + Ödeme bei verminderter Diurese
o Akuter RR-Anstieg
o Druckschmerz + Vergrößerung des Transplantats
Im Sono: diastolischer Nullfluss
Ther: Cortison, Anti-Thrombozyten-Globulin (ATG), Plasmaseparation
Infekte nach Transplantation:
Monat 1: bakteriell
Monat 2-6: CMV
Ab Monat 7: viral (CMV), opportunistisch (Pneumocystis carinii)
Malignome nach Transplantation:
Grund: Immunsuppression
Meist Hauttumore, Lymphome, Kaposi-Sarkom
Erfolgsrate: nach einem Jahr 90 %, nach 5 Jahren 70 %
Zukunft: Toleranzinduktion mit selektiver Akzeptanz des Organs ohne Immunsuppr
e) Hypertonie
Def:
Messung in der Praxis mehrfach > 140/ 90 mmHg (zu Hause > 135/85)
ABDM Tagesmittelwert > 135/ 85 mmHg
Belastungsdruck > 200/ 100 mmHg bei 100 W
Inzidenz:
Häufigste Todesursache weltweit
Ab RRsys = 140: steigende Inzidenz von KHK und Apoplex
80 % der > 60-Jährigen Patienten: isolierte systol. HT
isolierte diastol. HT Hinweis auf Nierenerkankung
24h Blutdruckmessung:
Goldstandard zur Dia von HT
Ausschluss von Weißkittel-HT + Aufdecken von maskierter HT (beim Arzt normale Werte,
trotz vorliegender HT)
Ind: positive Familienanamnese, Kopfschmerzen
Normalwerte:
Tagesmittel: < 135/ 85
Nachtmittel: < 120/ 75
24h-Mittel: < 130/ 80
Dipping:
Dipper: physiolog. Absinken des RR um 15-20 % in der Nacht
Non-Dipper: kein nächtl. Abfall
Inverse-Dipper: nächtlicher Anstieg des RR
Ursachen für pathologisches Dipping:
o Sekundäre HT Linksventrikuläre Hypertrophie
o Diabet. Nephropathie Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
o SS-Gestose Z.n. Apoplex
o Autonome kardiale Neuropathie bei DM
Ther: abendliche Einnahme RR-senkender Medis
schlechte Prognose!
Morgen-HT:
Morgens steilster Anstieg
Morgens sind kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse am häufigsten
-> schnelle Einnahme der Medis nach Aufstehen + gute Einstellung wichtig
Schweregrade:
Normotonie: < 120/ 80 Grad 1 HT: < 140/ 90
Hoch normale Normotonie: < 130/ 85 Grad 2 HT: < 160/ 100
Grad 3 HT: < 180/ 110
Prognosebestimmende Faktoren:
Kardiovaskulär:
HT-Schweregrad Alter (M > 55, F > 65)
Rauchen Gesamtcholesterin > 6,5 mmol/l
DM Familienanamnese vorzeitiger Arteriosklerose
Endorganschäden:
Linksventrikuläre Hypertrophie
Proteinurie/ eingeschränkte Nierenfunktion
Arteriosklerosezeichen in Bildgebung/ im Augenhintergrund
Folge- und Begleiterkrankungen:
Zerebrovaskuläre Erkrankung: Apoplex, Hirnblutung, TIA
Herzerkrankung: HI, KHK, Herzinsuffizienz
Nierenerkrankung: diabet. Nephropathie, Krea-Anstieg
Gefäßerkrankung: Aneurysma, Dissektion, Arteriopathie
Fortgeschrittene hypertensive Retinopathie: Blutung, Exsudat, Ödem
Formen:
Primäre/ essentielle HT:
85-90 % der erwachsenen HT-Pat
Keine definierte Ursache
Sekundäre HT:
10-15 % der erwachsenen HT-Pat, bei Kindern häufiger als primäre HT
Hinweise: schwere HT Hypokaliämie
Therapieresistenz Non-Dipper
Renale Ursache:
o Renoparenchymatöse HT
o Renovaskuläre HT
o Stim der RAAS -> Hypokaliämie
Endokrine Ursache: Hyperaldosteronismus bei Conn-Syndrom
Phäochromozytom
Aortenisthmusstenose: v.a. bei jungen sportlichen Pat
beidseitige Messung zum Ausschluss -> Differenz max 10 mmHg
Schlafapnoe-Syndrom: v.a. bei adipösen Pat
Dia:
Basis:
Eigen- und Familienanamnese
Körperl. Untersuchung
Labor: Urin, Krea, Serumkalium, BZ, Serumcholesterin
EKG
24h RR-Messung
Weiterführend: nur bei Hinweis auf sek. HT oder schwer einstellbarer HT:
Niere: Urinsediment + Proteinurie -> V.a. Nierenparenchymerkrankung
Doppler-Sono -> V.a. Nierenarterienstenose
Nebenniere: Aldosteron-Renin-Quotient -> V.a. Hyperaldosteronismus
Metanephrine im Plasma -> V.a. Phäochromozytom
Herz: Echokardiographie -> 1. Zeichen diastol. Relaxationsstörung
-> 2. Zeichen linksventrik. Hypertrophie
Schlafapnoe-Screening
Schilddrüse: TSH-Wert
Zielwerte:
Allgemein < 140/90 -> bei guter Therapieverträglichkeit < 130/80 (LL 2018)
Alte Pat: < 150/90 CAVE: nicht zu niedrige Werte
Pat mit DM: < 140/85 (RRdiast < 60), sonst Gefahr der
Pat mit Nierenerkrankung: < 140/90 Minderperfusion von Herz u Gehirn
Pat mit relevanter Proteinurie: < 130/80
Ther:
Lifestyle:
NaCl-Aufnahme ↓ Normalgewicht anstreben
Alkoholkonsum < 30g/ d Körperl. Aktivität: 30 min/ d
Kein Nikotin Mediterrane Diät
Medis:
First Line Antihypertensiva: ACE-Hemmer oder AT1-Rez-AG Ca2+-AG
Diuretika β-Blocker
Kombi:
o Zwei Präparate in geringer Dosis bevorzugt ggü Monother mit höherer Dosis
-> Reduktion der NW
o Bei Triplether: immer ein Diuretikum
-> ohne Besserung zusätzlich Spironolacton
Nach neuer LL:
1 Tablette mit Zweifach-Kombi: ACE-Hemmer/ AT1-Rez-AG
+ Ca2+-Kanalblocker/ Diuretikum
1 Tablette mit Dreifach-Kombi: ACE-Hemmer/ AT1-Rez-AG
+ Ca2+-Kanalblocker
+ Diuretikum
2 Tabletten mit Dreifach-Kombi + 4. Wirkstoff: Spironolacton
Oder anderes Diuretikum
Oder α- oder β-Blocker
Besonderheit bei älteren Pat:
Langsamere RR-Senkung
Nur bei aktiven Pat sinnvoll, bei Multimorbidität keine Erhöhung der
Lebenserwartung
Vor Therapiebeginn: IMMER Ausschluss Carotisstenose + Dokumentation
In der SS:
α-Methyldopa: Mittel der 1. Wahl
Alternativ: selektive β1-Blocker (Metoprolol, Atenolol)
Dihydralazin
Nifedipin
Verapamil
Non-Compliance <-> echte Therapieresistenz:
Non-Compliance:
95 % der „therapieresistenten“ Hypertoniker
V.a. unter Ärzten und Krankenschwestern sehr hoch
Abbruch der Ther nach 3 Jahren bei 50 % der Pat -> Non-Persistenz
wegen silent disease (keine Beschwerden)
Compliance abhängig von der Tablettenanzahl und Einnahmehäufigkeit
Echte Therapieresistenz:
Maximale Medi-Ther:
o Maximaldosierung der Dreifach-Kombi
o Vierfachkombi
o Minoxidil + Diuretikum + β-Blocker
Alternativen: Nitrate, Sedativa, Barorezeptorstimulation
Hypertensive Krise: RR ≥ 180/ 120
Akute RR-Erhöhung noch ohne akute Verschlechterung vorbekannter Endorganschäden
ohne Symptome
Behandlung ambulant durch rasche medikamentöse Senkung
Epi: 9 % aller HT-Pat
Ursachen:
Primäre HT: 90% Psychischer Stress
Rebound-Phänomen Phäochromozytom
Präeklampsie Schwere renale Erkrankung
Ther:
Beruhigung der Pat
Medis: patienteneigene Medis + Nitro/ Captopril/ Clonidin
Hypertensiver Notfall: RR ≥ 180/ 120
Akuter RR-Anstieg mit neuen Organschäden oder akuter Verschlechterung vorbekannter
Endorganschäden
mit Symptomen: Thoraxschmerz, Dyspnoe, neurolog. Defizite, Kopfschmerzen,
Nasenbluten, Schwäche
Klinikeinweisung
Epi: 2 % aller HT-Pat -> Wiedereinweisungsrate 29 %
RF:
Weiblich Übergewicht
KHK viele Antihypertensiva
Nonadhärenz häufiger Wechsel zw Antihypertensiva
Risiko:
Unbehandelt Letalität von 90 %
5-Jahres-Mortalität bei Niereninsuffizienz nach Notfall 35 %, ohne NI 5 %
Symptome:
Hoher RR Vigilanzminderung
ÜK, Erbrechen Krampfanfälle
Sehstörung
Ther: rasche Senkung um 25 % keine i.m. Gabe
Nitro
Captopril po bei Apoplex langsame Senkung
Uradipil iv bei Hirnblutung sehr schnelle Senkung
Clonidin iv/sc auf RR < 140
sys
3) Pneumologie
a) Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD)
Def:
Gruppe ätiologisch heterogener Erkrankungen mit klinischen und pathologischen
Gemeinsamkeiten
Vermehrung der Fibroblasten und der EZM
Alveolitis variabel ausgeprägt
Einteilung:
ILD bekannter Ätiologie (30-50 %):
Medikamenten-induziert: Zytostatika, AB, andere
Exogen-allergische Alveolitis (EAA)
Pneumokoniosen: anorganische und organische Substanzen
Gase, Dämpfe: N2O, NO2, O3, O2
Infektionen: mit Viren (CMV), Bakterien (Tbc), Pilzen (Pneumocystis jirovecii)
Im Rahmen bekannter Kollagenosen
ILD unbekannter Ätiologie (> 50 %):
Idiopathisch interstitielle Pneumonie (IIP):
o Chronisch fibrosierende IP:
-> idiopathische Lungenfibrose (IPF/ UIP)
-> nichtspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)
o Tabakrauch-assoziierte IP:
-> respirator. Bronchiolitis-assoziierte interstitielle Lungenerkankung (RB-ILD)
-> desquamative interstitielle Pneumonie (DIP)
o Akute/ subakute IP -> Ther mit Cortison
-> akute interstitielle Pneumonie (AIP)
-> Kryptogene organisierende Pneumonie (COP)
Granulomatöse ILD
Andere ILD
Anamnese:
Alveolitis: Fieber, Frösteln, Gliederschmerzen, Grippegefühl, trockener Husten, Dyspnoe b.B.
Fibrose: Dyspnoe in Ruhe, Hustenattacken, Zyanose, Thoraxschmerz, Tachykardie
Körperl. Untersuchung:
Alveolitis: Kurzatmigkeit, verminderte Zwerchfellbeweglichkeit, Sklerosiphonie (velcro rales =
Knisterrasseln bei Inspiration) -> Pathognomisch
Fibrose: laute Nebengeräusche, Zwerchfellhochstand, Zyanose, Uhrglasnägel,
Trommelschlägelfinger
Technische Untersuchungsbefunde:
Alveolitis: Vitalkapazität + totale Lungenkapazität ↓ -> Restriktion
Diffusionskapazität ↓
PaO2 bei Belastung ↓
Rö-Thorax: u.U. physiologisch
High-resolution CT: milchglasartige Verschattung
BAL: häufig Lymphozyten
Histologie: entzündliches Gewebe
Fibrose: Vitalkapazität + totale Lungenkapazität + Diffusionskapazität ↓↓↓
PaO2 in Ruhe ↓
Rö-Thorax + High-resolution CT: Fibrose
BAL + Histologie: wenig Aussagekraft
Bildgebung:
Röntgen: Zeichen für IPF -> Streifen: basal > apikal
-> Retikuläre Zeichnung des Parenchyms
-> Unscharfe Herz- und Diaphragmaränder
HR-CT:
UIP-Muster: 4 Kriterien -> Subpleurale Betonung der Veränderung
-> Apikobasaler Gradient: basal > apikal
-> Honigwabenähnliche Zeichnung
-> Traktionsbronchiektasen
NSIP: milchglasartige Zeichnung -> Zeichen für aktive Entzündung
Sarkoidose: Granulome in der ganzen Lunge, angeschwollene LK, symmetr Herde
Silikose: asymmetrisch angeordnete Herde
Asbestose: Asbest-Plaques an der Lungen-Pleura-Grenze
Spezifische Untersuchungen:
Labor:
Sarkoidose: ACE, IL-2-Rez, Gesamt-IgG, Ca2+ ↑
EAA: spezifische IgG-AK
Kollagenosen/ Vaskulitiden: antinucleäre AK, Rheumafaktor
Infektionen: HIV, CMV, Mykoplasmen, Chlamydien, Parasiten
BAL:
Lymphozytose: CD4 > CD8 -> Sarkoidose, Berylliose
CD8 > CD4 -> EAA, Tbc, Viruspneumonie, COP/ BOOP
Neutrophile Granulozytose: IPF, Kollagenose, Pneumokoniose, ARDS
Eosinophile Granulozytose: Parasitose, eosinophile Pneumonie, allerg.
Bronchopulmonale Aspergillose, Churg-Strauss-Syndrom
Histologie:
IPF vom Typ UIP:
o Subepitheliale Fibroplastenherde
o Heterogene Zerstörung der Lungenarchitektur
o Viel Fibrose, wenig Entzündung
NSIP: homogene lymphoplasmazelluläre Entzündung
Sarkoidose: nichtverkäsende Granulome, Langerhans-Riesenzellen teilweise mit
Schaumann-Körperchen
IPF:
Klinik:
Altersgipfel 57 J
Schleichender Beginn, schubweiser Verlauf
Fortschreitende Belastungsdyspnoe bis zur respiratorischen Insuffizienz
Trockener Husten in Attacken
Diagnose:
Anamnese + Funktion
DD?
HR-CT
Evtl BAL oder chirurg. Lungenbiopsie
Pathogenese:
Repetitive Schädigung der Alveolarepithelzellen Typ 2
Wundentstehung -> gestörte Wundheilung
Reparatur durch Fibroblasten und bronchiale Epithelzellen -> Ersatzgewebe
Verlauf:
Rasche Progression (30 %)
Akute Exazerbation (5 %)
Langsame Progression
Langsamer Abfall/ stabil
Ther:
Cortison in akuten Schüben
Pirfenidon: antiphlogistisch und antifibrotisch
Nintedanib: Tyrosinkinase-Inhibitor -> Fibroblastenhemmung
Kollagenosen-assoziierte ILD:
Kollagenosen: Sklerodermie/ CREST: 50-80 %
Polymyositis/ Dermatomyositis: 30-50 %
Rheumatoide Arthritis: 10-60 %
Systemischer Lupus erythematodes
Sjörgen-Syndrom
Mixes-Connective-Tissue-Disease
M. Bechterew
Dia:
Symmetrische Sklerose an Fingern und Gelenken
Beidseitige Lungenfibrose
Nekrose und Wunden der Akren
Ther: Nintedanib, Pirfenidon
Sarkoidose:
Def:
Systemische granulomatöse Erkrankung mit unbekannter Ursache
Zunahme von Immunzellen im unteren Respirationstrakt
Klinik:
Zerebral: Enzephalitis, Meningitis, Diab. Insipidus, Hypopituitarismus
Orbital: Iridozyklitis, Glaukom, Chorioditis
Lymphadenopathie: cervical, claviculär, mediastinal, bihilär
Pulmonal: Granulome, Fibrose, Zysten, Bronchiektasen
Dermal: Erythema nodosum
Kardial: Blockierungen, Herzinsuffizienz
Endokrin: Befall von Tränen- und Speicheldrüse
Hepatosplenomegalie
Hyperkalzurie, Steinbildung, Nephrokalzinose
akut: Fieber, Arthritis, Erythema nodosum, Hilusadenopathie
chronisch: Husten, Belastungsdyspnoe
Dia:
Rö:
o Typ 1: bihiläre Lymphadenopathie
o Typ 2: BHL + Granulome
o Typ 3: Parenchymbeteiligung ohne BHL
o Typ 4: Fibrose
CT: galaxy signs im Lappenspalt
LuFu: restriktive Ventilationsstörung + Diffusionsstörung
Labor: ACE, Ca2+, sIL2-Rez ↑
BAL: CD4-T-Zellen erhöht -> CD4/CD8-Quotient erhöht
Lungenbiopsie: epitheloidzellige Granulome
Ther:
Akute Sarkoidose:
o Spontane Ausheilung > 80 %
-> sinkt mit zunehmendem Röntgentyp, v.a. Typ 1+2
-> bis zu einem Jahr Dauer
o Symptomatisch: NSAIDs
Chronische Sarkoidose:
o Behandlung bei: vorliegenden Symptomen
Entsprechenden Befunden
o Cortison hochdosiert für 4 W, dann Ausschleichen
o andere Immunsuppressiva: MTX, Azathioprin, Cyclophosphamid
o Immunmodulatoren: Cyclosporin A, Tacrolimus
EAA (= Hypersensitivitätspneumonitis):
Def:
entzündliche Reaktion der terminalen Bronchien auf das Alveolargewebe
humorale + zelluläre Überempfindlichkeit gg organische Stäube
lokale + systemische Symptome
einzige ILD mit mglw obstruktiven Beschwerden
Ätiologie: inhalative Allergene mit aerodynamischem Durchmesser < 3 µm
-> Pilzsporen, Bakterienproteine, tierische Proteine, Chemikalien
Pathogenese:
Sensibilisierung
Breite zelluläre Immunreaktion bei jedem AG-Kontakt
Prod von AG-spezifischen IgG und IgA
Granulombildung + Fibroblastenaktivierung
Klinik:
Frösteln, Fieber Akut nach
Gliederschmerzen, Grippegefühl Exposition: heftige
Trockener Husten Symptome -> frühe
Belastungsdyspnoe Diagnose
Kachexie Chronische Exposition
Müdigkeit -> schleichend
Dia:
AG-Exposition
Symptome in Zusammenhang mit Exposition
Spezifische IgG-AK
Sklerosiephonie
Röntgenzeichen
pO2 in Ruhe/ bei Belastung eingeschränkt
Lymphozytose in der BAL, v.a. CD8
Röntgen: head cheese sign -> verschiedene Dichtegrade
LuFu:
Restriktion + Diffusionsstörung
Erniedrigte Compliance + pO2
Bei chron. Form: Obstruktion mit irreversiblem Emphysem
Ther:
AG-Karenz, persönliche Schutzmaßnahmen
Akuter Schub: Kortikosteroide
b) Respiratorische Infektionen
Inzidenz:
Bei Erwachsenen: 2-3 Infekte/ J normal
Kinder im 1.-2. LJ: bis zu 6 Infekte/ J normal
Insgesamt sinkende Inzidenz mit steigendem Alter
Differenzierung:
Trennung in obere und untere AW-Infekte -> Stimmbänder als Grenze
Obere AW-Infekte: untere AW-Infekte:
- Schnupfen (Rhino-Sinusitis) - akute Bronchitis
- Sinusitis - akut exazerb. COPD/ Asthma
- Pharyngitis - CAP
- Laryngitis - HAP
- Tracheobronchitis (eigtl unterhalb der SB)
leichter Verlauf schwerer Verlauf
Mortalität:
4. Häufigste Todesursache in Industrienationen
Häufigste TU in 3.-Welt-Ländern
Akute Tracheobronchitis:
V.a. durch Viren verursacht:
Influenza: erster Peak vor Weihnachten, Hauptpeak in Februar/ März
Tröpfcheninfektion mit großflächiger Ausbreitung
Aggressivster AW-Virus
Adeno
Rhino: August/ September -> Asthma-Ex bei Kindern
Aerosol-/ Direktinfektion
Corona
RSV: v.a. bei Kindern, dann wieder im Alter
LS: Husten, evtl leichte Dyspnoe durch Schleimhautschwellung
Symptomatik für 2-3 W
Bronchiale Hyperreagibilität bis zu 5 W
Husten erst ab > 8 W chronisch
Ther: keine Medis notwendig
Asthma-Exazerbation:
Auslöser:
Meist Viren: Picorna bei Kindern, Rhino bei Erwachsenen, nokos. Influenza
Sonst: Allergene, Luftverschmutzung, bakterielle Infektionen, Stress, Anstrengung/
Kälte, Arbeitsexposition
Pathogenese:
Virusreplikation in den Zellen nach Überwindung der Mukusschicht
Untergang der Zelle bei Virusfreisetzung -> Zerstörung des Epithels bis auf die
Basalmembran
Freiliegende Nervenendigungen -> Hustenreiz
Vermehrte Mukussekretion als Abwehrbarriere
Aktivierung von Entzündungszellen
Überempfindlichkeit ggü Mediatoren/ Zytokinen
Ödem
COPD-Exazerbation:
Auslöser:
80 % infektiös mit Bakterien/ Viren -> davon > 50 % Viren
-> Rhino > RSV > Influenza > Corona > Parainfluenza > hMPV > Adeno > Boca
-> HiB häufig
Kolonisierung mit einem Bakterienstamm -> bei Infektion mit neuem Stamm
Exazerbation
Sonst: Tabakrauch, Luftverschmutzung, Temperatur
Mortalität: 25 %
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP = community acquired pneumonia):
Def:
außerhalb des KH erworben (kein KH-Aufenthalt in letzten 3 M), ohne
Immunsuppression
Meist bakterielle Ursache
Z.T. Nachweis von Rhinoviren -> evtl RF?
Bronchitis: Infekt zentraler AW <-> Pneumonie: Infekt d Parenchyms
Gruppen:
1a) gute-ausreichende Funktionalität
o Bettlägerigkeit < 50 % des Tages
o Schweregradbestimmmung nach CRB65
o Oxygenierungsmessung
o Potentielle instabile Komorbiditäten
o Bei hospitalisierten Pat: Risiken für MRE
1b) schlechte Funktionalität
o Bettlägerigkeit > 50 %
o CRB65
o Hohe Letalität
2) schwere Komorbidität mit infauster Prognose -> palliative Ther
Epi:
Häufigste tödliche Infektion in Industrienationen
Dritthäufigste TU weltweit
Letalität: stationär 14 %, ambulant < 1 % -> im Alter steigend
Dia:
Klinik:
o IMMER Husten Bronchialatmen
o Klopfschall-Dämpfung feuchte Rasselgeräusche
o Fieber atemabhängige Schmerzen bei Pleuritis
o Extrapulmonale Manifestationen -> atypische Pneumonie
Rö-Thorax: neues Infiltrat
Thorakaler US: hohe Spezifität
Biomarker im Labor: CRP, PCT
Alveoläre Pneumonie: bakteriell
akuter Beginn
Fieber > 38,5°, Schüttelfrost
Leukozytose, CRP ↑
Produktiver Husten
Pleuritis häufig
RG + KS-Dämpfung
Schweres KH-Gefühl, Tachypnoe, Tachykardie
Bronchopneumonie:
o Entlang der AW -> peribronchiolär
o Meist gram- Erreger: HiB, Coxiella, Legionellen, Moraxellen
o V.a. Pat mit Vorerkrankungen
Lobärpneumonie:
o Einen ganzen Lungenlappen betreffend
o meist gram+ Kokken: Strept. Pneumoniae, Staph aureus, Strept. pyogenes
o starke Erkrankung mit plötzlichem Beginn
o häufig mit Pleuraerguss einhergehend
Interstitielle Pneumonie: viral
Subakuter Beginn nach grippalem Infekt
Fieber < 38,5°
Lymphozytose
Trockener Husten
Milchglasartige Verschattung durch Infiltrat im Interstitium
Erreger: alle intrazellulären Erreger
Schweregrad:
CRB65: Confusion Respiratory Rate > 30/ min
Blood Pressure < 90/ 60 Alter > 65 J
Funktioneller Status
Potentiell instabile Komorbiditäten
Oxygenierung
30-d-Mortalität
Letalitätsrisiko:
Gering bei 0-1 Punkten im CRB65
Wenig Bettlägerigkeit
Sättigung > 90 %
Keine instabilen Komorbiditäten
Hoch bei Bettlägerigkeit vor KH-Beginn
Kein prädiktiver Wert des CRB65
Ambulante Behandlung: Reevaluation nach 48 und 72 h
CRB65 = 0
SaO2 > 90 %
Keine Hinweise auf instabile Komorbiditäten
Hohe Compliance
Stationäre Behandlung:
Ind: niedriger CRB65 Hypoxämie
Komplikationen wie Pleuraerguss Soziale Faktoren
Höchstes Risiko akuter Organdysfunktion in den ersten 72 h nach KH-Aufnahme
Wichtigste frühe Komplikation: -> akute resp. Insuffizienz
-> Sepsisbedingte extrapulmonale Organdysfunktion
Verlegung auf IS bei Vorliegen von
o 1 Majorkriterium: Intubation + maschinelle Beatmung
Vasopressoren-Gabe
o 2 Minorkriterien: schwere akute respir. Insuffizienz
AF > 30/ min
Multilobäre Infiltrate im RÖ
Neue Bewusstseinsstörung
System. Hypotension -> Volumenther
Akutes NV
Leukopenie < 4000/µl
Thrombozytopenie < 100.000/ µl
Hypothermie < 36°
NF-Untersuchungen:
o Laktatbestimmung
o Entnahme von Blutkulturen In der ersten
o Iv Gabe von Breitspektrum-AB Stunde
o Kristalloidgabe bei Hypotension oder Laktaterhöhung
o Vasopressoren bei fehlendem Ansprechen auf Volumen
o Wiederholung der Lactatmessung
Erregerdiagnostik:
Bei leichtgradiger CAP nicht notwendig
-> Ther mit Penicillin, auch gegen Pneumokokken wirksam
Bei allen hospitalisierten Pat mit mittel-schweren Pneumonie:
o Mind 2 Blutkulturen
o Urin-AG-Test auf Legionellen
o Sputum
Bartlett-Kriterien -> Leukos > 25
-> Plattenepithel < 10 (nicht aus Mund)
Häufig: Strept. Pneumoniae, HiB, Staph aureus
Selten: Enterobakterien, Pseudomonas
Nie: vergrünende Streptokokken, KNS, Enterokokken, Corynebakterien, Neisserien,
Candida
Verlaufskontrolle:
Stabilitätskriterien:
o HF < 100/ min AF < 24/ min
o RRsys > 90 mmHg Temp < 37,8°
o Gesicherte Nahrungsaufnahme Keine Hypoxämie
o Bewusstseinszustand: normal/ wie vor Infekt
Besserung der Klinik
Abfall inflammatorischer Parameter
Ther:
Leichte Form: Monother mit Aminopenicillin in hoher Dosis
Sonst Fluorchinolone (?), Makrolide, Tetracycline
Leichte Form mit definierter Komorbidität:
o Hochdosierte Aminopenicilline/ β-Lactamase-Inhib
o Sonst Fluorchinolone (?)
o Bei schwerer COPD/ Bronchiektasen: Amoxicillin, Ciprofloxacin/ Levofloxacin
Mittlere Form: Amoxicillin/ Clavulansäure, evtl Makrolide da antiphlogistisch
Schwere Form: Piperacilin/ Tazobactam
Kombither senkt Mortalität bei kritisch Kranken
Prävention:
Influenza-Impfung > 65 J
Pneumokokken-Impfung > 60 J
Sekundärprävention
Komplikationen:
Lungenabszess
Empyem
Pleuraerguss
Aspirationspneumonie
Retentionspneumonie
Nokosomial erworbene Pneumonie (HAP = hospital acquired pneumonia):
Def:
Auftreten nach dem 3. Tag im KH
Early onset: Tag 4/5 <-> late onset: nach Tag 5
Nicht bei beatmeten Pat -> Ventilator assoziierte Pneumonie
Erreger:
Ohne MRE-Risiko: Strept. Pneumoniae HiB
Staph. aureus Enterobakterien
Mit MRE-Risiko: MRSA ESBL Enterobakterien
Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas
Acinetobacter baumanii
Infektionswege: aerogen, hämatogen, Mikroaspiration, Kolonisation
Dia-Kriterien:
Neues Infiltrat Leukozytose/-penie
Fieber > 38,5°, Hypothermie < 36° Purulentes Sputum, Trachealsekret
Speziell bei VAP: Erregernachweis
Ther:
Ohne MRE-Risiko: Aminopenicillin + Sulbactam
Mit MRE-Risiko oder V.a. MRSA: Piperacillin + Tazobactam
Reevaluation nach 72h
Prophylaxe:
Reduzierte Liegedauer, v.a. auf IS
Nicht-invasive Beatmung
c) Asthma
Def:
Klinisch: intermittierendes Giemen, Dyspnoe
LuFu: reversible Atemwegsobstruktion
Pathophysiologisch: bronchiale Hyperreagibilität
Histopathologisch: chron. AW-Entzündung, eosinophile Bronchitis
Immunologisch: Freisetzung proinflammatorischer Mediatoren/ Zytokine -> u.a. IgE
-> Ansprechen auf Cortison
Genetisch: familiäre Häufung
Pathomechanismus:
Multifaktoriell:
Familiäre Häufung
Geographische Häufung: GB, USA
Umweltfaktoren: Chemikalien, Luftverschmutzung
-> je sauberer die Lebensweise, desto größer das Risiko
Bronchiale Hyperreagibilität:
Überaktivierung der M3-Rez -> Obstruktion
Ther mit Anticholinergika oder β2-Mimetika
Chronische AW-Entzündung:
Entzündung -> Einwanderung vieler Granulozyten
Eosinophile Granulozyten -> Ausschüttung von Histamin, LT und PG
Dyskrinie (vermehrte Sekretion in den Drüsen der Bronchialschleimhaut) ->
Anschwellung des Epithels -> Obstruktion
Dia:
Klinik: Dyspnoe, Husten (evtl mit Auswurf), Brustenge, Giemen
LuFu/ Spirometrie:
Peak exspiratory flow (PEF) ↓
Bronchospasmolyse-Test: Obstruktion reversibel?
-> short acting β2 agonist (SABA): Salbutamol
-> Rückgang der Obstruktion Zeichen für Asthma
Nach Provokation:
o Direkt: Gabe eines bronchokonstriktorischen Stoffes: Metacholin
o Indirekt unspezifisch: körperl. Belastung, trockene kalte Luft, hypertones NaCl
o Indirekt spezifisch: Kontakt mit spezifischem Allergen oder ASS
-> anschließend Salbutamol
Serologie:
Eosinophile Granulozyten + Eosinophiles cationisches Protein (ECP = Abbauprodukt)
IgE: Gesamt-IgE, spezifische IgE-AK gegen ein auslösendes Allergen
Prick-Test: intracutane Applikation von Allergenen
NO-Messung in der Ausatemluft: NO als SW-Produkt eosinophiler Granulozyten
MiBi: Nachweis asthmaspezifischer Keime
Grading: Grad der Asthmakontrolle nach der GINA
Kontrolliert:
Keine Symptome tagsüber Keine Einschränkung bei Aktivitäten
Keine nächtlichen Symptome wenig Bedarf an NF-Ther: < 2 x/ W
LuFu normal Keine Exazerbationen
Teilweise kontrolliert:
> 2 x/ W Symptome tagsüber Teilweise Einschränkung bei Aktivitäten
teilweise nächtliche Symptome häufigeren Bedarf an NF-Ther: > 2 x/ W
LuFu: < 80 % des Sollwertes Exazerbationen: mind 1/ J
Nicht kontrolliert:
Mind 3 Kriterien des teilweise kontrollierten Asthmas in einer Woche
Exazerbationen: 1 x/ w
Ther:
Prävention von RF:
Endogen: weiblich, genet. Disposition
Exogen: Kontakt mit Allergenen, Infekte, Rauchen -> vermeiden
Medis:
NSAR (ASS) vermeiden
Unspezifische β-Blocker meiden (neue Generation ist β1-selektiv)
Stufe 1: niedrige ICS-Dosis (inhalatives Corticosteroid)
Stufe 2: ICS oder LTRA (Leukotrien-Rez-Agonist)
Stufe 3: ICS/ LABA (long ABA)
oder ICS (mittlere-hohe Dosis)/ LTRA
Stufe 4: ICS/ LTRA + Tiotropium
Oder hohe ICS-Dosis (+) LABA (+) Tiotropium (+) LTRA
Stufe 5: additive Ther + Anti-IgE + Anti-IL5 und/oder niedrigste effektive Dosis oraler CS
d) COPD
Pathomechanismus:
Form der chron. Bronchitis
Narbenbildung der Bronchialschleimhaut:
-> Ersatz des respirator. Flimmerepithels durch PE
-> keine Zilien zum Abtransport Remodelling
-> Sekretstau -> irreversibel
-> Besiedlung und Infektion mit chron. Entzündung
-> Bronchiektasen
Verengung der AW
-> Kollaps der AW bei Exspiration
-> Verbleib der Luft in den Alveolen
-> Emphysem + abgeflachtes Diaphragma
2 Gruppen von Pat mit Emphysem:
Blue Bloater: v.a. Obstruktion Pink Puffer: v.a. Emphysem
Übergewichtig Kachektisch
Fassthorax Dyspnoe + schneller Atmung
Zyanotisch, produktiver Husten unproduktiver, trockener Husten
bessere Prognose schlechtere Prognose
Dia:
3 Kriterien:
Auslösende Noxe: meist Zigarettenrauch (auch passiv), Feinstaub …
Charakteristische Symptome: Husten, Auswurf, Atemnot (zunächst bei Belastung)
Nicht vollständig reversible AW-Obstruktion -> kein Rückgang bei Gabe von Salbutam.
Einsekundenkapazität:
Forciertes expirator. Volumen (FEV1)
Bei COPD vermindert
Physiologisch im Alter sinkend
Stadien:
Nach Einsekundenkapazität
1) leicht: FEV1 ≥ 80 %, FEV1/ VC < 70 %
Mit/ ohne Symptomatik
2) mittel: 50 % ≤ FEV1 < 80 %, FEV1/ VC < 70 %
Mit/ ohne chron. Symptome
3) schwer: 30 % < FEV1 < 50 %, FEV1/ VC < 70 %
Mit/ ohne chron. Symptome
4) sehr schwer: FEV1 ≤ 30 %, FEV1/ VC < 70 %
Oder FEV1 < 50 % + chron. respiratorische Insuffizienz
Nach Symptomen und Exazerbationen:
A) wenig dauerhafte Beschwerden + 0-1 Exazerbationen
B) starke dauerhafte Beschwerden + 0-1 Exazerbationen
C) wenig dauerhafte Beschwerden + 2 ≥ Exazerbationen/ 1 KH-Aufenthalt
D) starke dauerhafte Beschwerden + 2 ≥ Exazerbationen/ 1 KH-Aufenthalt
Ther:
Nach Stadium:
Stadium 1-4: Vermeidung von RF, Schutzimpfung gg Influenza + Pneumokokken
b.B. kurzwirksamer Bronchodilatator
Stadium 2-4: Dauerther mit langwirksamen Bronchodilatatoren
Rehabilitation
Stadium 3-4: inhalative Glucokorticoide bei wiederkehrenden Exazerbationen
Stadium 4: Langzeit-O2-Ther
Evtl endoskopische Lungenvolumen-Reduktion (ELVR)
Medikamentös: anders als Asthma:
Primär LAMA oder LABA primär ICS
Sonst LAMA + LABA sonst ICS + LABA
Evtl zusätzlich ICS evtl zusätzlich LAMA
Nicht-invasive Beatmung (NIV) = Heimbeatmung
Interventionelle Reduktion des Lungenvolumens:
ELVR: Einbringung von Klebstoff in die Lunge -> Verklebung überblähter Areale ->
Kollaps -> mehr Platz für gesündere Areale
Lung volume reduction coil: Vorschieben eines Drahtes in überblähte Bronchien ->
Coiling bei Erreichen der Körpertemperatur -> zieht Bronchien zusammen
Bronchoskopische Thermoablation: Anwendung von heißem Dampf -> Narbenbildung
-> verengte Bronchien
Ventilimplantation: Einsatz eines Ventils in die Lappenbronchien -> Öffnen bei
Exspiration, Schließen bei Inspiration
e) Lungentumore
Epi: Häufigste Krebstodesursache
M:F = 3:1 -> Inzidenz bei Männern konstant, bei Frauen steigend
Steigende Inz ab 60 J -> Altersgipfel: Männer 80-84 J, Frauen 50-60
Ätiologie:
85 % durch Nikotinkonsum: abhängig von Dauer und Menge
-> 40 pack years -> 10fach erhöhtes Risiko
5 % durch berufliche Karzinogene: Asbest, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe,
Schwermetalle
Dia:
Jeder Lungenrundherd bei Pat > 40 J ist bis zum Beweis des GGT ein Lungen-CA!
Rö-Thorax: in zwei Ebenen für die Zuordnung zum Lappen
CT:
Darstellung vergrößerter LK
Verwachsung der Raumforderung mit der Thoraxwand
MRT des Schädels: Ausschluss von Hirnmetastasen (v.a. bei SCLC)
Knochenszinti/ PET-CT: Ausbreitung des Tumors Staging
Endobronchialer Ultraschall (EBUS): LK-Darstellung
Zytologie:
Aus Sputum oder Pleuraerguss
Für Staging relevant bei NW von Tumorzellen -> Zeichen für Metastasierung
Bronchoskopie & Biopsie:
Mittel der Wahl
Vorher: LuFu
Materialentnahme:
o Biopsiezange: nicht empfohlen, Quetschartefakte, kleine Proben
o Kryosonde: Mittel der Wahl, Gewebefrierung auf -60°
Endosonographie
Ultradünn-Bronchoskopie: bei sehr peripher gelegenen Tumoren
Transbronchiale Biopsie
Transthorakale Biopsie:
US oder CT-gesteuert
Bei peripher liegenden Raumforderungen
Gefahr des Pneumothorax
Einteilung:
Kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC): 20 %
Gehört zu neuroendokrinen Tumoren
Hohe Zellteilungs- und Wachstumsrate
Schlechte Prognose -> meist palliative Ther
Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC): 80 %
Adenokarzinom: 40 %
Plattenepithelkarzinom: 25 % -> bei Rauchern
Großzelliges Karzinom: 15 %
Adenosquamöses Karzinom
Sarkomatoides Karzinom
TNM-Klassifikation:
M1a: Pleuraerguss maligne
M1b: Fernmetastasen
T4: Verwachsung mit Nachbarstrukturen
Stadium 4: bei Fernmetastasen (auch Metastasen in der kontralateralen Lunge oder
maligne Zellen im Pleuraerguss)
Klinik:
Husten -> endobronchiales Wachstum
Hämoptysen -> blutender Tumor
Fieber -> Stenose mit Pneumonie
Dyspnoe -> Komorbiditäten wie Anämie, Pleuraerguss
Thoraxschmerz -> Infiltration
Heiserkeit -> Arrosion des N. laryngeus recurrens
Knochenschmerz -> Knochenmetastasen
Zentralnervöse Symptome -> Hirnmetastasen
Paraneoplastische Syndrome:
SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Produktion):
Hyponatriämie -> Muskelschwäche + neurolog. Symptome
Häufig, v.a. bei SCLC
Ther: Tolvaptan (ADH-Rez-AG)
Cushing-Syndrom
Tumorhyperkalziämie:
Ca2+-Freisetzung durch Knochenmetastase/ erhöhte PTH-Produktion
Ther: Bisposphonate + Diuretika
Lambert-Eaton-Syndrom: Muskelschwäche
Polymyositis/ Dermatomyositis
Ther: in jedem Stadium!
Begriffe:
Kurativ: Ziel der Heilung ohne Rest- oder Rezidivtumor in den nächsten 5 J
-> OP + adjuvante Chemo
Palliativ: Ziel der bestmgl. Lebensqualität und evtl verlängertes Überleben
-> Chemo
Adjuvant: Verbesserung des 5-Jahres-Überleben
-> erst OP, dann Chemo
Neoadjuvant: Verkleinerung zur Vereinfachung der Totalresektion
-> erst Chemo, dann OP
3 Säulen:
Radiatio: v.a. bei Zusatzindikation schmerzhafte Knochen-/ Hirnmetastasen
Chemo: abhängig von Histologie und Oberflächenmarkern
OP: empfohlen ab Stadium 1b
SCLC:
Limited disease SCLS:
o Tumor auf eine Thoraxhälfte beschränkt -> Erfassung durch ein Strahlenfeld
o Chemo (platinhaltig) + Radiatio
-> Cisplatin, Etoposid u evtl Vincristin (CEV)
-> oder Adriamycin, Cyclophosphamid und Vincristin (ACV)
-> NW: nephrotoxisch, KM-Depression, Übelkeit
Extensive disease SCLC:
o Tumor nicht mehr auf eine Thoraxhälfte beschränkt
o Chemo: CEV oder ACO oder Atezolizumab
NSCLC:
Prinzip:
o OP: lokale Tumorentfernung
o Radiatio: regionale Residualtumorbestrahlung
o Chemo: adjuvant zur Vermeidung extrathorakaler Rezidive
Stadium 1 (< 10 % der NSCLC): OP + adjuv. Chemo bei 1b -> gute Prognose
Stadium 2 (10-20 %): OP + adjuvante Chemo -> mittlere Prognose
Stadium 3 (30-40 %): schlechte Prognose
-> 3a: OP oder Radio-Chemotherapie + adjuvante Chemo
-> 3b: Poly-Chemo
Stadium 4: Poly-Chemo -> sehr schlechte Prognose
Neue Ansätze:
Tyrosinkinase-Inhibitoren: bei EGFR-Mutation
K-RAS-Mutationen
Checkpoint-Inhibitoren: Sensibilisierung eigener Immunzellen für die Tumorzellen
CAVE: Autoimmunerkrankungen als NW
Vermeidung von Komplikationen:
Stent-Implantation: Problem der Dislokation -> nur Y-Prothesen
Blutung: APC-Ther zur Koagulation
f) Pleuramesotheliom
Bei > 70 % der Pat durch berufliche Asbestose -> Latenzzeit von 30-35 J
Dia: CRP ↑, im CT Pleuraverkalkungen in Tafelbergform, LDH ↑ im Pleuraerguss
Histopatholog. Formen: epitheloid, sarkomatoid, biphasisch (Mischform)
Ther: trimodal mit OP, Radiatio und Chemo
Prognose: bei epitheloider Form ohne extrapleurale LK-Beteiligung gut, sonst schlecht
4) Kardiologie
a) KHK/ Chronisches Koronarsyndrom (CCS)
Pathogenese:
Fettablagerungen an der Gefäßwand -> atherosklerotische Plaques
-> Umwandlung in vulnerables Plaque: dicker Lipidkern mit dünner fibromuskulärer
Deckplatte und Entzündungszellen
-> entweder Stabilisierung: dicke Deckplatte über kleinem Lipidkern
Stenose & AP-Beschwerden
-> oder Rupturierung: Thrombose
Abheilung -> anschließend reduziertes Lumen und fibrosierte Intima
Myokardischämie
Artherosklerotische Endothelaktivierung:
Verstärkte Einwanderung von Entzündungszellen
Inflammatorische Zytokine: CRP, IL-6, TNF-α
Ungleichgewicht zwischen NO und O2-Radikalen -> Vasokonstriktion
RF:
HT DM
Rauchen genet. Veranlagung
Menopause Alter
Homocysteinämie Hypercholesterinämie
Betrachtung von zeitlichem Verlauf und Risikoachse:
Subklinische Phase: Risiko vorhanden
Klinische Phase: Risiko bemerkbar
Post-Ereignis-Phase: hohes Risiko -> Verringerung durch Medis und Lifestyle-Anpassung
Pat mit CCS:
Patienten mit V.a. KHK und stabilen AP-Beschwerden u/o Dyspnoe
Patienten mit neu aufgetretener (Links-)Herzinsuffizienz und V.a. KHK
Asymptomatische und symptomatische Pat mit stabilen Symptomen < 1 J nach ACS oder Pat
mit kürzlicher Revaskularisierung
Asymptomatische und symptomatische Pat > 1 J nach Diagnosestellung oder
Revaskularisierung
Pat mit AP und V.a. Vasospasmus oder mikrovaskulärer Erkrankung
Asymptomatische Pat mit Diagnosestellung bei Screening
Berechnung des kardiovaskulären Risikos:
Framingham-Risikoscore:
Risiko für MI innerhalb der nächsten 10 J
RF: Cholesterin + HDL RR
DM/ Blutzuckerspiegel Rauchen
Geschlecht Alter
Heart Score:
Rauchen Alter
Cholesterin RR
AP-Beschwerden:
Typische Beschwerden: alle drei Kriterien erfüllt
Meist retrosternaler Druck, Ausstrahlung in Arm, Schulter, Hals/ Kiefer mgl
Auftreten bei Belastung
Abklingen nach 5 min nach Nitroeinnahme oder Ruhe
Atypische Beschwerden: zwei der drei Kriterien erfüllt
Stabile AP:
Dauer des Anfalls < 5 min
Verschlechterung bei Belastung
Verbesserung in Ruhe
Dia:
(Belastungs-)EKG
Stress-MRT/ Stress-Echo
Echokardiographie
Szinti/ PET
Röntgen: wichtig zum Ausschluss von DD bei atypischen Beschwerden
CT: bei niedriger KHK-Wahrscheinlichkeit
-> CT-Angio: bei hoher Wahrscheinlichkeit
MRT
Labor
Herzkatheter
Intraventrikulärer US (IVUS)
Druckdraht: Druckmessung in den Koronararterien -> Druckgradient durch Stenose
Optische Kohärenztomographie (OCT): wie Katheter, zur Überprüfung der Stentposition
Einteilung:
Klasse 1: AP bei andauernder körperlicher Belastung
Klasse 2: AP bei moderater körperlicher Belastung
Klasse 3: AP bei leichter körperl. Belastung
Klasse 4: AP in Ruhe
Ther:
Lifestyle:
Rauchen aufhören
Gesunde Ernährung
Körperliche Aktivität: 30-60 min/ d
Gesundes Körpergewicht
Medikamentös: ACE
PTCA
Bypass-OP: bei hohem Risiko > 30 nach SYNTAX Score, außer bei relevanten KI
SYNTAX: niedrig -> Kardiologe, hoch -> Herzchirurg
c) Klappenvitien
Dia:
Anamnese + körperliche Untersuchung: Auskultation!
Herzecho:
Goldstandard
TEE (transösophageal) oder TTE (transthorakal)
Quantifizierung und Einteilung in Schweregrad mgl
EKG: Herzhypertrophie bei mehreren Vitien -> Sokolow-Lyon-Index
Röntgen-Thorax: Ausschluss von DD
Herz-MRT: teuer und aufwendig
Invasive Dia/ Herzkatheter
Mitralklappenstenose:
Epi: in D sehr selten, F:M = 2:1
Ätiologie: in 99 % durch rheumatisches Fieber
Pathophysiologie:
Drucksteigerung im LA -> Rückstau in die Lunge -> Rechtsherzbelastung
Verminderte diastol. Füllung des LV -> Vorwärtsversagen
Dauerhafte Vorhofdehnung evtl Vorhofflimmern
Klinik:
Dyspnoe, nächtlicher Husten, Hämoptysen durch Lungenstauung
Müdigkeit, Leistungsminderung durch vermindertes HZV
Facies mitralis: rötliche Wangen und Lippenzyanose durch -``-
Venenstauung, Leber/ Nierenstauung, Ödeme durch Rechtsherzbelastung
Dia:
Auskultation: über der Herzspitze (5. ICR MCL links)
-> paukender 1. HT -> mitraler Öffnungston
-> diastolisches Decrescendo -> präsystolisches Crescendo
Herzecho: 4 Schweregrade nach Druckgradient
-> leicht: < 5 mmHg DG > 1,5 cm2 MÖF < 30 mmHg sysPA
-> mittel: 5-10 mmHg 1-1,5 cm2 30-50 mmHg
-> schwer: > 10 mmHg 0,75-1 cm2 > 50 mmHg
-> kritisch: > 15 mmHg < 0,75 cm2
EKG: Rechtsherzhypertrophie
Rö-Thorax: vergrößertes LA, Mitralkonfiguration (wie ein stehendes Ei)
Herzkatheter
Ther:
Konservativ: Diuretika, β-Blocker, Digitalis zur Kontrolle der Herzinsuff
Antikoagulation gegen VHF
Endokarditisprophylaxe
Mitralklappenvalvuloplastie/ perkutane Mitralklappen-Kommissurotomie (PMC):
-> bei MÖF < 1,5 cm2 und Symptomen
-> oder bei hohem Risiko für Embolie/ Dekompensation
-> Sprengung der Stenose mit Ballonkatheter
Operativ: Mitralrekonstruktion: bei NYHA 3-4 und MÖF < 1,5 cm2
Mitralersatz: wenn Rekonstruktion nicht mgl
Mitralinsuffizienz:
Epi: zweithäufigstes Vitium bei Erwachsenen
Ätiologie:
Primär: Mitralklappenprolaps -> am häufigsten
Papillärmuskeldysfunktion/ Sehnenfadenruptur
Endokarditis
Sekundär: LV-Dilatation, Anuluserweiterung
Pathophysio:
Lungenstauung + pulmonale HT + Rechtsherzbelastung
Erhöhung des Schlagvolumens für Erhaltung des HZV -> Volumenbelastung im LV
Klinik:
Akute Insuffizienz: Lungenödem, kardiogener Schock
Chronische Insuffizienz: schleichend, starke Beschwerden erst bei LV-Versagen
Dia:
Palpation: verbreiterter und lateralisierter Herzspitzenstoß
Auskultation: leiser 1. HT Holosystolikum mit Punctum maximum über Herzspitze und
Fortleitung in Axilla, evtl 3./ 4. HT
Herzecho, EKG, Rö-Thorax, Herzkatheter
Ther:
Konservativ: bei sekundärer Insuffizienz, Ther der Herzinsuffizienz
OP: Rekonstruktion oder Ersatz
-> bei zu hohem Risiko oder KI: interventionelles Mitralsegelclipping
Aortenklappenstenose:
Epi: häufigstes Vitium bei Erwachsenen
Ätio:
Senil kalzifizierend
Rheumatisches Fieber
Kongenitale/ bikuspide Aortenklappe
Pathophysio:
Erhöhte Druckbelastung des linken Herzen -> Hypertrophie
Stauung in den linken Vorhof -> Dilatation
Stauung in die Lunge -> Dyspnoe
O2-Bedarf des hypertrophen Herzmuskels ↑ -> nicht gewährleistet -> AP bis MI
Synkope bei schnellem Aufstehen
Diastolische Dysfunktion
Klinik: Dyspnoe, Synkope, Angina -> lange asymptomatisch
Dia:
Palpation: verbreiterter und hebender Herzspitzenstoß
Pulsus tardus et parvus
Systolisches Schwirren über Aorta/ Karotiden
Auskultation: Systolikum mit Punctum max im 2. ICR parasternal rechts mit
Fortleitung in die Karotiden
Gespaltener 2. HT
Herzecho: Einteilung in 3 Schweregrade:
-> leicht: DG < 20 mmHg KÖF > 1,5 cm2 Vmax < 3
2
-> mittel: DG 20-40 mmHg KÖF 1-1,5 cm Vmax 3-4
2
-> schwer: DG > 40 mmHg KÖF < 1 cm Vmax > 4
EKG, Rö-Thorax
Ther:
OP-Ind:
-> bei asymptomatischen Pat: schwere Stenose und LVEF < 50 %
Auffälliger Belastungstest
Hochgradige Verkalkung
-> bei symptomatischen Pat: schwere Stenose
Konservativ:
-> nur bei asymptomatischen Pat ohne OP-Ind
-> bei ersten Symptomen schnelle Maßnahme -> untherapiert sehr hohe Mortalität
Interventionell: TAVI
-> bei OP-Risiko-Pat
-> nicht bei asymptomatischen Pat auch bei OP-Ind
OP: Klappenersatz mit biologischer oder künstlicher Klappe
Aortenklappeninsuffizienz:
Ätio:
Akut: bakterielle Endokarditis, Trauma, Aortendissektion Typ A
Chronisch: degenerative Bindegewebserkrankung, kongenital/ bikuspide Klappe
Pathophysio: Rückfluss in der Diastole -> Volumenbelastung -> Hypertrophie/ Dilatation
Klinik:
Akut: Lungenödem, kardiogener Schock
Chronisch: Palpitationen, abnehmende Leistungsfähigkeit -> schleichend
Dia:
Palpation: Pulsus celer et altus (Wasserhammerpuls), sichtbare Pulsationen in
Karotiden, Fingernagelkapillaren und Uvulagefäßen
Auskultation:
-> spindelförmiges Systolikum
-> diastol. Decrescendo nach dem 2. HT mit PM im 2. ICR rechts parasternal
-> Austin-Flint-Geräusch
Herzecho, EKG, Rö-Thorax (Herz in Schuhform = Aortenkonfiguration), Herzkatheter
Ther:
Konservativ: mäßige körperl. Aktivität bei asymptom. Pat
Operativ: -> Ersatz, evtl über TAVI
-> Ind: Symptome, linksventrikuläre Dilatation (> 7 cm), erniedrigte LVEF (< 50 %)
Pulmonalisstenose:
Ätio: meist angeboren, oft in Kombi mit weiteren kongenitalen Herzfehlern
Pathophysio: Druckbelastung des RV -> Hypertrophie/ Dilatation
Poststenotische Dilatation der A. pulmonalis durch turbulente Strömung
Einteilung nach Stenoselokalisation: -> valvulär -> subvalvuläre
-> supravalvulär -> peripher
Klinik: Dyspnoe, Synkope, AP
Zeichen der Rechtsherzinsuff
Paradoxe Embolien
Dia:
Auskultation: Systolikum im 2. ICR links parasternal mit Fortleitung in den Rücken
Herzecho:
-> unbedeutend: DG < 25 mmHg peak velocity 0
-> leicht: DG 25-49 mmHg peak velocity < 3 m/s
-> mittel: DG 50-79 mmHg peak velocity 3-4 m/s
-> schwer: DG > 80 mmHg peak velocity > 4 m/s
EKG, Rö-Thorax. Herzkatheter
Ther: OP-Ind: ab mittlerem Schweregrad
Ballonvalvuloplastie, evtl mit Stent
Trikuspidalklappenstenose:
Ätio: meist rheumatisches Fieber, selten infektiöse Endokarditis oder Trauma
Meist kombiniert mit Mitralklappenstenose und/ oder Aortenklappenstenose
Pathophysio: Rückstau ins venöse System -> Ödeme, Aszites, Stauungsleber
Klinik: Appetitlosigkeit, Erbrechen, Müdigkeit
Risiko von Vorhofflimmern
Ther: OP/ Intervention mit Valvuloplastie/ Valvulotomie/ Ersatz und Rekonstruktion
Trikuspidalklappeninsuffizienz:
Ätio: oft kongenital mit anderen Herzfehlern kombiniert
Sekundär durch Druck/ Volumenbelastung im RV
Ther: OP bei starken Symptomen, RV-Dysfunktion oder Behebung weiterer Klappenfehler
Endokarditisprophylaxe:
Bei Pat mit:
Klappenersatz rekonstruierter Klappe
Z.n. Endokarditis kardialer Valvulopathie nach Herz-Tx
Kongenitalen Herzfehlern: -> nicht-operierte zyanotische Fehler
-> operierten Herzfehlern mit Shunts / Conduits
-> operierten Herzfehlern mit residuellen Defekten
-> therapierten Fehlern für die ersten 6 M
Für Eingriffe im Oropharyngeal-Bereich, Respirationstrakt, im GIT, an der Haut
d) Herzinsuffizienz
Def:
Unfähigkeit des Herzens eine ausreichende Menge Blut durch den Organismus zu pumpen
um den Metabolismus peripherer Organe zu gewährleisten trotz ausreichenden venösen
Rückstroms
Folgen: erhöhtes endsystolisches Volumen
Erhöhte ventrikuläre Füllungsdrücke
Systematische Hypotension
Hypoperfusion der Endorgane
Klinik:
Dyspnoe durch Lungenödem
Periphere Ödeme -> Verschlimmerung im Laufe des Tages
Chronischer Eisenmangel
Leistungsminderung, Müdigkeit
Schlafen in erhöhter Position und Schlafprobleme
Geschwollenes Abdomen und Appetitminderung durch gestauten Magen
Husten mit Sputum
Verstärkter nächtlicher Harndrang
Verwirrung und Gedächtnisstörung
Stadien:
Nach Ejektionsfraktion:
HFpEF (preserved): LVEF > 50 % -> diastolische Dysfunktion
HFmEF (medium): 40 % < LVEF < 49 %
HFrEF (reduced): LVEF < 40 % -> systolische Dysfunktion
Nach NYHA:
1 = normale Belastbarkeit, EF reduziert, asymptomatisch
2 = Beschwerden bei normaler körperlicher Belastung
3 = Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung
4 = Beschwerden in Ruhe -> 50 % Letalität in 2 Jahren
Nach anderen Kriterien:
A = hohes Risiko für Herzinsuff, noch keine strukturelle Schädigung
-> Ther der RF
B = strukturelle Schädigung, noch keine Symptome
C = strukturelle Schädigung + Symptome
D = terminale Insuffizienz
Chronische Herzinsuff:
Linksherzinsuffizienz:
NYHA 4 LHI: typische Symptome:
o Weit aufgerissene Augen + Schwitzen -> Sympathikusaktivierung
o Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
o Beengungsgefühl
o Sputum läuft aus dem Mund
Vorwärtsversagen: HZV ↓ + RR ↓ -> periphere Minderperfusion -> Muskelschwäche
+ verminderte Belastbarkeit
Rückwärtsversagen: venöse Stauung links -> Lungenstauung -> Ödem -> Dyspnoe
Rechts -> Ödeme + Stauungsleber + Aszites
Rechtsherzinsuffizienz:
Zyanose Stauung der Jugularvenen
Stauungshepatitis, -gastritis, -niere Aszites + Ödeme
Bildgebung:
Rö: vergrößerter Herzschatten, vermehrte Gefäßzeichnung, gestaute Hilusgefäße
Echo: vergrößerte Ventrikel, reduzierte Ejektionsfraktion, Dynamik
Ätiologie:
Arterielle HT
KHK
Sonstiges: Kardiomyopathie, Vitien, HRS, Perikarderkrankungen, Lungenerkrankungen …
Pathophysio: Pumpfunktion ↓ -> HZV ↓
ADH ↑
Renin ↑ -> Angiotensin 1 ↑ -> Angiotensin 2 ↑
-> Aldosteron ↑ -> Na + H2O- Retention -> Vorlast↑
-> Vasokonstriktion -> Nachlast ↑
Sympathikusaktivierung -> Noradrenalin ↑
-> Herzfrequenz ↑
-> Vasokonstriktion -> Nachlast ↑
Formen:
Systolisch:
70-80 %, HFrEF
Jedes Alter, v.a. zwischen 50-70 J
Öfter Männer
Linker Ventrikel: EF < 40 %, meist dilatiert
3. HT
Nebenbefunde: HT, DM, vorangeganger MI, Schlafapnoe (Übergewicht, VHF)
normalerweise persistierend
Diastolisch:
20-30 %, HFpEF
V.a. Ältere
Viele Frauen
Linker Ventrikel: EF > 40 %, normal oder konzentrisch linksventrikuläre Hypertrophie
4. HT
Nebenbefunde: HT, DM, Übergewicht, chronische Lungenerkrankung, Schlafapnoe,
Langzeitdialyse (vorangehender MI, VHF)
Normalerweise paroxysmal
Ther:
Sport -> Gefäßaktivierung + NO-Freisetzung -> Dilatation -> ACE-Hemmer ↓
Stufenschema:
A: Reduktion der RF, Behandlung der Begleiterkrankungen, evtl ACE-Hemmer
B: ACE-Hemmer/ AT2-Blocker, evtl β-Blocker
C: ACE-Hemmer/ AT2-Blocker, β-Blocker, Na-Restriktion, Diuretika
-> evtl Digoxin, kardiale Resynchronisation, Revaskularisierung, Mitralklappen-OP
D: evtl VAD, Transplantation, Hospiz
Neprilysin
e) Herzrhythmusstörungen
Bradykarde RS <-> tachykarde RS:
Erregungsbildungsstörung supraventrikuläre TK:
Erregungsausbreitungsstörung - Vorhofflimmern
- Sick-Sinus-Syndrom - Vorhofflattern
- AV-Block - AV-Knoten-Reentry-TK
- Karotissinussyndrom - Präexzitationssyndrom
ventrikuläre TK: Kammerflimmern
Sick-Sinus-Syndrom:
Überbegriff für HRS mit Ursprung im Sinusknoten
Störung des Sinusknotens bei Erregungsausbildung und Überleitung auf den Vorhof
Klinik:
Schwindel und Synkopen bei Bradykardie
Palpitationen
AP und Dyspnoe bei Tachykardie
Sinusbradykardie:
Dauerhaft HF < 60
Ätiologie:
-> krankheitsbedingt
-> physiologisch bei Sportlern -> keine Symptome, keine Medikamenteneinnahme,
regelmäßige P-Wellen, Adaptierung der HF bei Belastung
Sinuatrialer Block:
1. Grad: im EKG nicht erkennbar
2. Grad Typ Wenckebach: kontinuierliche Verlängerung der Überleitung, Verkürzung
der PP-Intervalle bis zum Ausfall einer P-Welle
2. Grad Typ Mobitz: regelmäßiger Ausfall der Vorhofdepolarisation
3. Grad: vollständiger Ausfall der Überleitung
Sinusknotenarrest:
Vollständiger Ausfall der Reizbildung im SK
Evtl Übernahme durch AV-Knoten
Chronotrope Inkompetenz:
Keine Anpassung der Frequenz an die Belastung
Mglw inotrop durch β-Blocker bedingt
AV-Block:
Gestörte Reizweiterleitung im AV-Knoten
Einteilung:
Grad 1: Überleitungszeit > 200 ms
Grad 2a Wenkebach: kontinuierliche Verlängerung der Überleitung bis zum Ausfall
Grad 2b Mobitz: regelmäßiger Ausfall der Überleitung -> Übergang in 3. mgl
Grad 3: unabhängige Kontraktion von Vorhof und Kammer
Ther:
Kausal: Absetzen arrhythmogener Medis
Symptomatisch:
-> Grad 1: Atropin
-> Grad 1 + Grad 2 Wenkebach: Orciprenalin
-> Grad 2 Mobitz: relative Schrittmacherindikation, KEIN Atropin
-> Grad 3: Schrittmacher
Vorhofflimmern:
Ineffektive kreisende Erregung des Vorhofes mit unregelmäßiger Weiterleitung auf die
Kammern
Unterschiedliche lange RR-Abstände
Frequenz von 300-600/ min
RF: KHK, Hypertonie, DM, Genetik
Ursachen:
Idiopathisch Mitralvitien
KHK Myokardinfarkt
Kardiomyopathie Hyperthyreose
Lungenembolie Holiday-Heart-Syndrome
Medikamententoxozität
Klinik: Palpitationen, Synkopen, Dyspnoe, HZV ↓, Angst, Polyurie
Ther:
Rhythmuskontrolle Ventrikuläre Frequenzkontrolle
Antikoagulation Medikamentöse/ elektrische Kardioversion
Risiko einer Thrombenbildung durch Hämostase
Risikobewertung: CHA2DS2VASc-Score
Kriterien: Congestive Heart failure 1
Hypertension 1
Age > 75 y 2
DM 1
Stroke/ TIA 2
Vascular disease 1
Age 65-74 1
Sex category female 1
Auswertung:
-> 0 Punkte: keine Antikoagulation
-> 1 Punkt: AK mgl
-> ≥ 2 Punkte: AK notwendig
AK mit VitK-AG, Thrombininhibitoren, Faktor10-Inhibitoren (NOAKs)
Ther:
Antikoagluation + medikamentöse Frequenzkontrolle
Medikamentöse Rhythmuskontrolle
Pulmonalvenen-Isolation
Schrittmacherstimulation + evtl AV-Knoten-Ablation
Vorhofflattern:
Vorhoftachykardie mit meist regelmäßigem Rhythmus und regelmäßiger Überleitung auf die
Kammer (jede 2./3. Erregung)
Frequenz von 250-350/ min
Sägezahnartige P-Wellen im EKG
Ursache: meist Reentry-Kreislauf mit kreisender Erregung im Vorhof durch Myokardabschnitt
zwischen V. cava-Mündung und Trikuspidalklappe
Klinik: wie bei VHF
Ther:
Pharmakologisch
Katheterablation mit Durchtrennung des Myokardabschnitts
AV-Knoten-Reentry-TK:
Häufigste supraventrikuläre TK
Paroxysmale, regelmäßige TK durch kreisende Erregung im und um den AV-Knoten
Ursache: supraventrikuläre atriale Extrasystole
Slow-Fast-Form:
> 90 % -> typische AVNRT
Anterograde Erregungsleitung über die langsame Leitungsbahn und retrograde EL
über die schnelle LB
Fast-Slow-Form:
< 10 %, untypische AVNRT
Anterograde EL über die schnelle LB und retrograde EL über die langsame LB
Ther:
-> akut: Vagusstimulation, Adenosin-Gabe
-> langfristig: Katheter-Ablation -> CAVE: Risiko für AV-Block 3.°
Wolf-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom):
Akzessorische Leitungsbahn zwischen VH und Kammer
-> schnellere Überleitung als über den AV-Knoten
Orthodrom: Erregung über den AV-Knoten in die Kammer und über akzessorische Bahn
zurück in den VH -> kreisende Erregung
-> EKG: kurze PQ-Zeit und delta-Welle im QRS-Komplex
Antidrom: Erregung über die akzessorische Bahn in die Kammer und über den AV-Knoten
zurück -> EKG: breites QRS und Rechtschenkelblock
Ther: Ablation
FBI (fast, broad, irregular) = VHF + WPW: Therapie mit schneller Katheterablation des Kent-
Bündels, sehr gefährlich, keine Gabe von Digitalis oder Verapamil
Ventrikuläre TK:
Z. n. Infarkt und TK seit Infarkt -> meist ventrikuläre TK
Kammertachykardie:
Tachykardie = Puls noch tastbar
Kammerflattern = HF > 200/ min
Kammerflimmern = unregelmäßige und unkontrollierte Herzaktion mit HF > 300/ min
Ther:
Akut: Kardioversion/ Defibrillation
NF-mäßig bei:
-> Kreislaufstillstand oder anhaltender Bewusstlosigkeit
-> instabiler/ progredient eingeschränkter Respiration
-> schwerer progredienter AP
Reversible Ursachen:
Volumenmangel Ischämie
Elektrolyte Fieber/ Hypothermie
Endokrine Störung ZVK
Pharmaka
Torsades de pointes-TK:
Ventrikuläre TK mit spindel- und wellenförmigen QRS-Komplexen -> HF > 150/ min
Wechsel zwischen Kammerflimmern und Sinusrhythmus
Verlängerte QT-Zeit auch bei Psychopharmaka, AB und Antiarrhythmika mgl
Plötzlicher Herztod:
Def: unerwarteter Tod mit kardialer Ursache innerhalb einer Stunde nach Beginn der
Symptome wie Herzstolpern/ Rasen, Schwindel, Luftnot
Häufigste Todesursache bei und nach MI
RF:
Z.n. HI
Herzmuskelerkrankung/ Myokarditis/ Herzfehler
Long-QT-Syndrom/ WPW-Syndrom
Ther nach Überleben: ICD
Klin:
Blässe Systolikum
Belastungsdyspnoe Müdigkeit
Parameter:
Hb: 14-18 g/ dl
Leukozyten: 5/ nl (4-10/ nl)
Thrombozyten: 250/ nl (150-450/ nl)
Retikulozyten: 18-94/ nl -> Hyperregneration bei > 100/ nl
MCV: 90 fl (MCH: 30 pg, MCHC: 30-35 g/ dl)
LDH: 225 U/ l -> bei Hämolyse ↑
Haptoglobin: 30-140 mg/ dl -> bei Hämolyse ↓ (Hb-Transport)
Bilirubin: 0,3-1,9 mg/ dl -> bei Hämolyse ↑
Ferritin: 30-300 ng/ dl
Anämie:
Bildungsstörung:
Störung der Stammzelle: aplastische Anämie, Leukämie, MDS
DNA-Bildungsstörung: megaloblastische Anämie (B12/ Folsäuremangel)
Hb-Bildungsstörung: Eisenmangelanämie
EPO-Mangel: renale Anämie
Gesteigerter Abbau:
Defekte Erys: korpuskuläre hämolyt. Anämie -> Membrandefekt: Sphärozytose
-> Enzymdefekt: G6-Phosphatase
-> Hb-Defekt: Thalassämie
Extraerythrozytäre Faktoren: AK, Medikamente, Infektionen …
Ery-Verlust: Blutungen
Verteilungsstörung: Pooling in vergrößerter Milz
Eisenmangelanämie:
Eisen-SW:
Aufnahme = Verlust
Zum größten Teil in Erys: 2,5 g (Plasma: 4 mg, Speicher: 1 g, Myoglobin: 300 mg)
Serumparameter:
Transferrin: Eisentransport -> bei Eisenmangel ↑
-> Sättigung ca 1/3
Löslicher Transferrin-Rez: Indikator für Eisenmangel
Ferritin: Eisenspeicher -> bei Eisenmangel ↓
-> kann bei Eisenmangel auch normal sein
Klinik:
Lackzunge Mundwinkelrhagaden
Halsschmerzen Dysphagie
Nagelveränderungen
Dia:
Labor: MCV ↓
BB: Anulozyten (Erys mit zentraler Aufhellung)
Ursachen: Eisenmangelanämie = Symptom, keine Diagnose
Hakenwurminfektion -> weltweit am häufigsten
Menses
SS
Stillen
Blutverlust: GI, genitourethral, respiratorisch
Malabsoprtion, Magen-OP
Megaloblastäre Anämie:
Ursachen:
Gastritis, Gastrektomie -> Intrinsic Factor-Mangel
-> perniziöse Anämie: IF-AK
Malabsorption, CED …
Pankreatitis
Diät
Labor: MCV ↑, Haptoglobin ↓, Bilirubin ↑
BB: stark segmentierte Granulozyten, megaloblastäre Zellen
Cobalamin (VitB12) + Folsäure:
Wichtig für DNA-Synthese + Aminosäuresynthese
Mangel an VitB12: Methylmalonat ↑
Mangel an FS: Homocystein ↑
Ther:
Substitution von VitB12: erst sehr viel, dann weniger
Zusammen mit Folsäure
Sichelzellanämie:
Ursache: Punktmutation in Gen der b-Kette von Globin (Chr 6, P6: Valin statt Glutaminsäure)
Vererbung: autosomal rezessiv (heterozygot Träger, homozygot Kranker)
unbewegliche sichelförmiger Erys -> Mikrothrombosen/ -embolien + chron. Hämolyse
Vasookklusion + Sequestration:
-> Organschäden: ZNS, Lunge, Knochen, Retina, Leber, Uro-genital, Herz, Milz (->
Infektanfälligkeit) eher in jungem Alter
-> Schmerzkrisen eher in hohem Alter
Chron. Hämolyse: Anämie, Markhyperplasie, Gallensteine aus Bilirubin, pulmonale HT
Dia:
Gelelektrophorese
Labor: Retikulozyten ↑, LDH ↑, Haptoglobin ↓, Bili ↑
-> Hämolyse + isolierte normozytäre Anämie + Hyperregeneration
Ther:
Kindheit: AB, Impfung
Schmerzther
Antiproliferative Ther: HbF-Anteil ↑ mit Hydroxyharnstoff
Ther der pulmonalen HT
Vermeiden von Nephrotoxizität
Allogene SZT -> einzige kurative Mglk
bei akutem Thorax-Syndrom (Pneumonie+Lungeninfarkt+LE): NO + AB
Selektionsvorteil bei Malaria -> oft in Afrika
Β-Thalassämie:
Ursache: Synthesestörung von der b-Kette von Globin
Folge: mikrozytäre, hypochrome, hämolytische Anämie
keine Bildung von HbA1 mgl -> mehr HbA2 und HbF
freies a-Globin toxisch für Erythroblasten -> Hämolyse durch ineffektive Erythropoese
Bei homozygoten symptomatisch: chron. Hämolyse, Hepatosplenomegalie,
Hämochromatose, hyperplastisches KM
Labor: Ferritin + Eisen ↑, Transferrin ↓,
Ther: Transfusion, Desferal, Splenektomie, allogene PBSCT
Autoimmunhämolytische Anämie (AIHA):
Labor: Retikulozyten ↑, LDH ↑, Haptoglobin ↓, Bili ↑, Ferritin ↑,
Einteilung:
Wärme-AK (IgG): Bdg der Auto-AK an Erys bei Wärme -> Abbau in der Milz
Kälte-AK (IgM): Bdg der Auto-AK an Erys bei Kälte -> Abbau durch Komplement
-> Raynaud-Syndrom mgl
je nach AK-Titer schnellerer Abbau als Aufbau -> Anämie
Ursache: idiopathisch, Lymphome, Virus, autoimmun (SLE), Medis (Penicillin, Fludarabin),
Transfusion/ Transplantation
Dia: Coombs-Test
Direkter Coombs-Test:
-> Erys sind mit IgG oder C3d-Komplement beladen
-> Test auf AK gegen Ery-AK oder -Komplement
Indirekter Coombs-Test: Kreuzprobe
Ther:
Kortikoide: 1mg/ kg KG
Behandlung der Ursache
Immunsuppression, Splenektomie
Kälteagglutinations-KH:
IgM-AK
Komplement-Bindung an Erys im Coombs-Test
Anämie + Raynaud
Ther: Wärmezufuhr, Rituximab, Endoxan, Plasmapherese
Anämie der chronischen Erkrankung:
Weltweit 2. Häufigste Anämie
V.a. bei rheumat. KH, Krebs
Normo/ Hypochrome Anämie + erhöhter/ normaler Eisenspeicher (innerer Eisenmangel)
Milde Form mit erheblichen Einschränkungen
Pathogenese:
Chron. Entzündung -> Hepcidin-Prod -> gestörter Eisentransport
Verringerte EPO-Sekretion in der Niere
Gestörte Erythropoese im KM
Dia:
Labor: Fe ↓, Transferrin normal/↑, Tf-Sättigung ↓, Ferri n normal/↑, CRP ↑
Bei Zweifel: KM-Punktion, kurze Fe-Exposition
Ther:
Behandlung der Ursache
EPO -> erhöhtes Thromboserisiko
EK -> Eisenüberladung, Allo-Immunisierung, virale Infekte
Eisensubstitution:
-> oral: Eisen2-Sulfat
-> Parenteral: Eisen-Carboxymaltose
-> NW: Diarrhoe, Obstipation
-> adäquates Ansprechen: Anstieg des Hb um 2 g/ dl in 3 W
b) Thrombopenie
Thrombotisch thrombozytopenische Purpura (TTP):
Ursache: Gendefekt von ADAMTS13
Pathomechanismus:
Gestörte Fkt von vWF + erhöhte Konzentration an vWF
Hyperreaktive Plättchenaggregation + Mikrothromben
Mechanische Zerstörung der Erys
Labor: Hb ↓, Thrombos ↓, Retikulozyten ↑, LDH ↑, Haptoglobin ↓, Bili ↑
Klin:
Neurologische Ausfälle
Thrombopenie
Mikroangiopathisch hämolytische Anämie
Ther:
NF: FFP Plasma-Austausch-Apharese
Immunsuppr: Vincristin Rituximab
KEINE Thrombos
Idiopathisch thrombozytopenische Purpura (ITP):
Labor: Thrombos ↓
KM: viele Megakaryozyten
Pathomechanismus: AK-vermittelter Abbau von Thrombos
Ther:
Kortikoide: mit Igs zusammen 1. Wahl
Immunglobuline iv: nicht geeignet
Splenektomie: kurativ bei 2/3 der Pat
Rituximab: off-label, aber sehr wirksam
TPO-Ag
Postsplenektomie:
Stark erhöhtes Infektrisiko
Impfungen: HiB, Pneumokokken, Meningokokken B
AB-Prophylaxe bei fieberhaften Infekten
d) Lymphome
Def: maligne klonale Proliferation von Zellen des lymphatischen Gewebes der LK, Tonsillen, Milz, KM
-> Systemerkrankung mit Ursprung in lymphatischem Organ
-> Ausschwemmung ins Blut mgl -> Übergang in lymphatische Leukämie
Aggressive Lymphome: schnelles Wachstum -> Chemo-Ther
Indolente Lymphome: langsames Wachstum -> Behandlung nur bei Schaden
LK-Vergrößerung:
Def: palpable LK > 0,5 cm = vergrößerte LK
Wichtig: Lokalisation, Beschaffenheit (Größe, Konsistenz, Verschieblichkeit, Dynamik, Dolenz)
Physiologisch:
Bei Kindern: zervikale, nuchale und retroaurikuläre LK
längerandauernde Adenopathien (im 1. LJ)
Bei Erwachsenen: mehrere kleine inguinale LK
Reaktive/ benigne Form:
kleiner LK < 1cm, keine Progredienz schmerzhaft
entzündlich überwärmt
selten auch verbacken/ ulceriert bei Tbc im Drainagegebiet
Maligne Form:
Großer LK > 2cm indolent
Atypische Lokalisation rasche Progredienz
Verbacken bei Metastase
Dia:
Labor: BB, CRP, LDH, β2-MG (Tumormarker bei Lymphomverdacht)
MiBi: EBV, CMV, HIV, bakteriologisch, parasitär, immunologisch
Bildgebung: Sono, bei maligner Ursache CT/ MRT/ PET
Histologie
Jede persistierende Vergrößerung ohne bekannte Ursache sollte histologisch
abgeklärt werden: -> bei Größenprogredienz unmittelbar
-> Ohne Größenprogredienz innerhalb von 2-3 M
Maligne Lymphome:
Subtypen:
M. Hodgkin (HD): nodulär sklerosierend (NSHL)
Lymphozytenarmer Typ (LDHL)
Mischtyp (MCHL)
Lymphozytenreicher Typ (LRCHL)
Nodulär lymphozyten prädominant (NLPHL)
-> häufiger bei jungen Pat
-> Ther in einem spezialisierten Zentrum und Anbindung an eine Studie
Non-Hodgkin-Lymphome (NHL): B-Zell NHL (90 %)
T-Zell NHL/ Non-Killer-Cell NHL
-Arbor-Klassifikation:
Stadium 1:
-> eine LK-Region (1)
-> ein extranodaler Herd (1E)
Stadium 2:
-> ≥ 2 LK-Regionen auf einer Seite des Zwerchfells (2/N)
-> lokalisierte extranodale Herde mit ≥ 1 LK-Regionen auf einer Seite des ZF (2/E)
Stadium 3:
-> ≥ 2 LK-Regionen auf beiden Seiten des Zwerchfells (3/N)
-> lokalisierte extranod Herde und ≥ 1 LK-Regionen auf jeweils einer Seite des ZF (3/E)
Stadium 4:
-> disseminierter Befall von einem/ mehreren extralymphatischen Organen mit/
ohne LK-Befall
-> auch bei Leberinfiltration
Diffuser Darminfiltration
≥ 2 Lungenherde
KM-Infiltration
Multiplen Knochenherden
Zusätze: E: extranodaler Befall A: keine AS
Bulky disease: LK-Konglomerat > 5 cm B: B-Symptomatik
e) Akute Leukämien
Häufigkeit bei Erwachsenen: CLL 45 % > AML 35 % > CML 15 % > ALL 10 %
Entstehung:
Maligne Transformation bei Selbsterneuerung der SZ
Ausreifungsblock -> keine Differenzierung zu den verschiedenen Zelltypen
-> keine Funktion
-> unkontrollierte Proliferation
Dia:
BB: Anämie, Thrombozytopenie, Leukozytose
Diff-BB: physiologischer Weise nur reife oder fast reife Leukos im Blut
Linksverschiebung bei chronischer Leukämie: auch unreife Leuko-Stadien im Blut
Hiatus leucaemius bei akuter Leukämie: nur ganz undifferenzierte und ganz
differenzierte Leukos
KM-Aspiration: meist aus dem Beckenknochen
Blut-Ausstrich:
Nur ein Zelltyp
AML: Granula und Auerstäbchen (eosinophil) -> pathognomisch
Immunphänotypisierung zur Differenzierung:
bei ALL -> vom B-Zell-Typ: CD19 + CD20
-> vom T-Zell-Typ: CD3
bei AML: CD33, FLT3-ITD (mutierter Tyrosinkinaserezeptor)
AML:
Klinik:
Schnelle Entwicklung innerhalb von 2-3 W
Wenig ausgereifte Zellen im Blut: Anämie, Thrombozytopenie, Granulozytopenie
Blasten mit großem Kern (mit Nucleoli) und schmalem Plasmasaum
Medianes Erkrankungsalter: 66 J
FAB-Klassifikation: M0-M7
M0: myeloische Leukämie mit minimaler Differenzierung
M1: myeloische Leukämie ohne Ausreifung
M2: myeloische Leukämie mit Ausreifung
M3: Promyelozytenleukämie
-> Abgabe von Mediatoren -> schwere kombinierte Gerinnungsstörungen
-> Blutungsneigung
-> unmittelbare Therapie
M4: Myelomonozytäre Leukämie
M5: Monoblastenleukämie
-> hohes Wachstums- und Infiltrationspotenzial der Monozyten
-> Einwanderung in die Haut/ das Zahnfleisch -> Hyperplasien und Dysplasien
M6: Erythroleukämie
M7: Megakaryoblastenleukämie
Prognose nach Risikogruppe:
Günstig:
-> verschiedene zytogenet. Veränderungen, Alter < 40 J
-> vollständige Heilung 91 %, 5-J-ÜL 65 %
Intermediär: Heilung 86 %, 5-J-ÜL 41 %
Ungünstig:
-> verschiedene zytogenet. Veränderungen, Alter > 60 J, hämatolog.
Vorerkrankungen, sekundär nach Radio/ Chemo
-> Heilung 63 %, 5-J-ÜL 14 %
Leukostase bei Hyperleukozytose:
Bei Leukos >> 50.000/ µl -> veränderte Fließeigenschaften des Blutes
Akkumulation von Blasten in der Mikrozirkulation -> Durchblutungsstörungen:
-> Lunge: Hypoxämie, Infiltrate
-> ZNS: Apoplex
Häufiger bei AML als bei ALL
Ther:
-> Leukapherese: Filtration der Leukos -> Hydroxyurea: 2-5 g p.o.
-> keine EKs, außer bei extrem niedrigem Hb -> Hydrierung
-> Induktionschemother
Ther:
Kurativ oder palliativ: abhängig von Alter, AZ, Organbefall, Wunsch des Patienten
Klassische Therapeutika:
-> Anthrazykline: Daunorubicin, Idarubicin kardiotoxisch
-> Anthrazendione: Mixanthrone
-> Cytarabin
Neue Therapeutika:
-> Midostaurin: Tyrosinkinase-Inhibitor
-> liposomales Daunorubicin + Cytarabin
-> CD33-AK mit Zytostatikum gekoppelt
ALL:
Altersgruppe: v.a. Kinder zwischen 1-4
Klinik:
BB-Veränderung Splenomegalie
LK-Vergrößerung Evtl Mediastinaltumor
Höhere Neigung zu ZNS-Befall als AML
Ther:
ZNS-Prophylaxe
SZT teilweise sinnvoll
Philadelphia: Ph+ ALL: Imatinib + SZT -> gleiche Heilungschancen wie Ph- ALL
Blinatumomab:
-> bei Ph- B-Lymphoblasten-ALL
-> α-CD3-AK + α-CD19-AK
-> Kopplung an CD3-Rez von T-Zellen und CD19-Rez von B-Zellen
-> Zerstörung der B-Zellen
Chemo:
NW:
Fertilitätsverlust Haarausfall
Übelkeit Fatigue
Organtoxizität Zweittumorrisiko
Z.T. mehrwöchige Panzytopenien -> Schwäche + Dyspnoe, Blutungsneigung,
Infektneigung
Unterstützung:
Antiemetika Ery- und Thrombozytentransfusion
AB ggf. parenterale Ernährung
Komplikationen:
Schleimhaut- und Hautinfekte Blutungen
Candidiasis Pneumonie
Aspergillose
Stammzelltransplantation:
Allogen:
Körperfremd
Übertragung eines neuen IS auf den immunschwachen Pat
Graft vs Leukemia (GVL): gewollt
-> transplantiertes IS bekämpft Leukämie
Graft vs Host (GvH): ungewollt
-> transplantiertes IS bekämpft generell den Empfänger
-> Vermeidung durch starke Immunsuppression
Host vs Graft (HvG): ungewollt, sehr selten
-> IS des Empfängers bekämpft Transplantat
VT: NT:
-> Heilung durch GvL -> höhere Mortalität
-> GvH-Disease: Haut, Leber, GIT
-> Infektionen
-> Transplantatabstoßung (HvG)
Autolog:
Körpereigen
Entnahme von SZ vom Patienten
-> Applikation starker Chemo zur Beseitigung kranker Zellen
-> Rückführung der SZ in den Patienten
Anwendung bei Rezidiven von Lymphomen, multiplen Myelomen
VT: NT:
-> geringere Mortalität -> niedrigere Heilung
-> auch bei 65-70-Jährigen
Akutes Tumorlyse-Syndrom:
Gleichzeitiger Zelltod vieler Tumorzellen -> hohe Menge an Zellabfall
-> Hyperkaliämie -> Hyperurikämie
-> Hyperphosphatämie -> Hypocalciämie
-> Azotämie (harnpflichtige Subst.) -> akutes NV
-> LDH ↑
Ther:
-> Hyperurikämie: Allopurinol, Rasburicase
-> Urin-Alkalisierung: Natriumbicarbonat
-> forcierte Diurese
-> ggf. Hämodialyse
6) Endokrinologie
a) Schilddrüsen-Erkrankungen
Physiologie:
Prod von folgenden Hormonmengen pro d in der SD:
100 µg T4 -> periphere Konversion von ca 25 µg in T3 und ca 35 µg rT3
10 µg T3
1 µg rT3
Deiodierung von T4 zu aktivem T3 in der Peripherie
Erforderliche Menge: ca 1,3 µg/ kg KG
Transport: zu 95 % an Transporteiweiße gebunden
Thyroxinbindendes Globulin (TBG), thyroxinbindendes Präalbumin (TBPA),
thyroxinbindendes Albumin (TBA)
Messung der freien SD-Hormone
Hypothalamisch-hypophysäre Steuerung:
HT: TRH-Sekretion -> HP: TSH-Sekretion -> SD: wenig T3 und viel T4-Sekretion
Wenig freies T3/ T4: Stimulation des KL -> hohes TSH -> Hypothyreose
Viel freies T3/ T4: Hemmung des KL -> niedriges TSH -> Hyperthyreose
IMMER Beurteilung von TSH und fT4 (TRH zu kurze HWZ)
Hypothyreose:
Primär: TSH ↑
Sekundär: TSH ↓ -> bei gestörter TSH-Sekretion = hypophysäre Hypothyreose
Tertiär: TSH normal, fT3 + fT4 ↓ -> bei gestörter TRH-Sekretion = hypothalam. Hypot.
Hyperthyreose:
Ursachen:
Autoimmun: M. Basedow
SD-Autonomie: autonomes Adenom, disseminierte Autonomie
Thyreoiditis mit destruierten SD-Follikeln
(Auto)Immun: post partum, Amiodarone, subakute Thyreoiditis de Quervain
Bakterielle Thyreoiditis bei Immunsupprimierten
Seltene DD:
Marine-Lenhart-Syndrom: Kombi von M. Basedow und SD-Autonomie
-> fokale Mehrspeicherung
-> TSH-Rez-AK +
-> echoarm, knotige Veränderungen
Autoimmunthyreoiditis Hashimoto:
-> Beginn: Zerstörung der SD-Zellen -> hohe Hormonfreisetzung -> Hyperthyreose
-> Verlauf: Hypothyreose
Postpartale Thyreoiditis/ silent Thyreoiditis: Variante von Hashimoto
-> während der SS supprimiertes IS, danach wieder stärker (15 % der Frauen)
-> niedriges TcU (Technetium Uptake)
SS-Hyperthyreose: transient im 1. SS-Trimenon
-> hohe hCG-Spiegel -> Strukturanalog zu TSH -> Kreuzstimulation des T3-Rez
Thyreoiditis de Quervain:
-> oft nach viralem AW-Infekt
-> gehäuft bei genet. Disposition
-> niedriges TcU, extreme BSG-Erhöhung
-> lokale Schmerzen
SD-Tumor/ hormonproduzierende Metastase
Sekundäre Hyperthyreose: bei vermehrter TSH-Aktivität
-> TSH normal/ ↑ und fT3/fT4 ↑
SD-Hormonresistenz: Mutation des T3-Rez-Gens o.ä.
M. Basedow:
TSH-Rez-AK -> Stimulation des TSH-Rez -> Hyperthyreose
-> spontane Remission
-> evtl Übergang in Hypothyreose durch Blockade des TSH-Rez durch die AK
häufigste Ursache für Hyperthyreose bei Jüngeren
Klinik:
Merseburger Trias:
-> Normale-vergrößerte SD (Struma)
-Struma
-> Unruhe, Sinustachykardie, Gewichtsverlust
-Exophthalmus
-> Endokrine Orbitopathie (verdickte Augenmuskeln)
-Tachykardie
-> Akropachie: keulenförmige Verdickung der Finger-
und Zehenendgelenke
-> Dermopathie: prätibiales Myxödem
Dia:
-> Labor: TSH ↓, fT3 und fT4 ↑, Nachweis von TSH-Rez-AK (TRAK)
-> Sono: diffus, echoarm, Hypervaskularisation im Farb-Duplex
-> Szinti: TcU ↑, homogene intensive Radionuklidanreicherung
Medikamentöse Ther:
-> Thyreostatika bis zum Erreichen der Euthyreose
-> Latenz bis zum Wirkungseintritt, HWZ von T4 = 7-8 d, von T3 = 18 h
-> Propythiouracil (PTU): 3 x tägl., Inhibition der Dejodierung von T4, in SS geeignet
-> Carbimazol: 2-3 x tägl.
-> Methimazol: 1-2 x tägl.
-> NW: Hautausschlag, Urtikaria, Arthralgie, Polyarthritis, Fieber, trans. Leukopenie
-> initial: Wochen 1-2/4 hochdosiert
Bei hoher klin. Aktivität oder Iodexposition weiterhin
Dauertherapie für 12 M niedrigdosiert
Auslassversuch, 40-50 % erleiden Rezidiv nach 1-20 J -> Ablation
Chirurgische Ther:
-> Ind: Kinder große Struma
Zusätzlich kalte Knoten KI für Radiojodther
Floride endokrine Orbitopathie mechan. Komplikation
-> primär bei Therapieresistenz thyreotoxischer Krise
Iodkontamination Wunsch des Patienten
-> sekundär bei Rezidiv oder Persistenz der Hyperthyreose
-> Ziel: schnelle Einstellung einer euthyreotischen SW-Lage
-> Erfolgsrate 95 %
-> Vorgehen: einseitige Hemithyreoidektomie, kontralateral subtotale Resektion
-> Post-OP: substitutionspflichtige Hypothyreose
Struma nodosa:
Struma = Vergrößerung durch Jodmangel (Bedarf: 200 µg/d)
-> über 25 ml bei M, 18 ml bei F
RF für Knoten:
frühere SD-Erkrankung -> Medikamente
Strahlenexposition -> Iodexposition
Familienanamnese -> SS
Ursachen:
meist exogener Iodmangel
strumigene Substanzen -> Hemmung der Iod-Aufnahme
Medis
gesteigerter Bedarf: SS, Laktation, Pubertät
Hormon-/ Iodverlust bei nephrotischem Syndrom, Hämodialyse
angeborene Störung der Hormonsynthese
Dia:
Szinti: mit 99-mTechnetium-Pertechnat
Bestimmung der Radionuklidaufnahme -> TcU normal 0,5-2 %
Kalter Knoten: kaum Aufnahme bei Zyste/ Ca
Heißer Knoten: hohe Aufnahme bei unifokaler Autonomie
Feinnadelbiopsie bei Malignitätsverdacht
Medikamentöse Ther: Iodther für 1 J und anschließende Iod-Prophylaxe
Kleinkinder: 100 µg/d -> oder Kombi mit Levothyroxin und Iod
Kinder: 200 µg/d
Erwachsene: 200 µg/d Iod + 75-150 µg/d Levothyroxin
OP:
absolute Ind: konkreter Malignomverdacht
Mechanische Beeinträchtigung
relative Ind: Therapieresistenz Größenzunahme
Subjektive Beschwerden dystopes SD-Gewebe
Post-OP: Rezidivprophylaxe mit Hormon- und Iodsubstitution
Hypothyreose:
Erworbene:
Hashimoto-Thyreoiditis: am häufigsten
Chronisch lymphozytäre Thyreoditis: atrophische, hypertrophische, andere Formen
Iatrogen:
-> post-OP
-> nach Ther mit Radiojod, Thyreostatika, Lithium
-> bei Iodexzess, extremem Iodmangel, Hormonverlust
Sekundär/ tertiär: Mangel an TSH oder TRH
Peripher: periphere oder zentrale Hormonresistenz
Klinik:
-> Leistungsminderung, Müdigkeit -> Kälteempfindlichkeit
-> trockenes, brüchiges Haar -> Obstipation, Gewichtszunahme
-> Raue heisere Stimme -> Depression
Angeborene:
Bei Geburt: Ikterus, Trinkarmut, Obstipation, Bewegungsarmut
Im Verlauf: Wachstumsretardierung, Reifungsrückstand, geistige Retardierung,
Schwerhörigkeit, Sprachstörung
Unbehandelt -> Kretinismus
Ther:
Levothyroxin (T4): 1,3-1,4 µg/kg KG/ d
-> Einnahme 30 min vor Frühstück
Kombi aus T3 und T4 bei Konversionsschwäche
Je stärker die Hypothyreose, desto niedriger und langsamer der Beginn der Subst.
Abhängig von Befinden des Pat
Laborwerten
Körpergewicht
SD-Karzinome:
Zeichen für Malignom:
Sono: echoarm, unscharfe Begrenzung
Szinti: kalter Knoten
Feinnadelpunktion auffällig
Labor: Calcitonin ↑ und pathologischer Pentagastrin-Test
Nachweis von einer Mutation im RET-Protoonkogen
Klassifikation:
Primäre epitheliale Tumore:
-> Follikelzelltumore: benignes follikuläres Adenom
Malignes Ca differenziert: papillär, follikulär, gering differ.
undifferenziert
-> C-Zell-Tumore: medulläres Ca
-> Follikel- und C-Zell-Tumore: gemischt medullär-follikulär
Primäre neoepitheliale Tumore:
-> maligne Lymphome
-> Sarkome
-> andere
Sekundäre Tumore
Pathogenese:
Benigne genet. Transformationen: TSH-Rez-Mutation follikuläres Adenom
Maligne genet. Transformationen:
-> papilläres Ca: RAS, BRAF, RET/ PTC
-> follikuläres Ca: PPARγ, PAX8, RAS
-> anaplastisches Karzinom: p53
RF: Strahlung
TNM-Stadien:
T0 = kein Tumor N0 = kein LK-Befall
T1 = a < 1 cm, b < 2 cm N1 = regionaler LK-Befall
T2 = > 2cm, < 4 cm N1a = peritracheale + prälaryng. LK
T3 = > 4 cm, evtl minimale extrathyr. Ausbreitung N1b = auch andere LK
T4 = ausgeprägter Tumor M0 = keine Fernmetastasen
Anaplast. T4 = + extrathyroidal anaplastisches Ca M1 = Fernmetastasen
Prognose: -> Langsames Wachstum
-> Abhängig von Ca-Typ
Dia:
Auffälliger SD-Knoten, TSH normal oder erhöht
Sono -> Verdächtige Struktur -> FNA bei ≥ 1 cm
-> wenig verdächtige Struktur -> FNA bei ≥ 1,5 cm
-> sehr wenig verdächtige Struktur -> FNA bei ≥ 2 cm
-> benigner Knoten -> keine FNA
Zytologie
Ther: -> Maligne -> OP
-> Sonst Beobachtung
b) Diabetes mellitus
ADA T2D-Risk Test: Selbsteinschätzung zur Früherkennung: Alter, Geschlecht, bei F SS-Diabetes,
Familienangehöriger mit DM, HT, Sportlich, Gewicht
Def: chronische Hyperglykämie durch mangelnde Insulinsekretion und/ oder gestörte
Insulinsensitivität
Nüchtern-Glucose > 126 mg/ dl
Gelegenheitsplasmaglucose > 200 mg/ dl
oGTT 2 h Glucose > 200 mg/ dl
HbA1C > 6,5 %
Klassifikation:
Typ 1: autoimmun -> mangelhafte Insulinsekretion
Typ 2: gestörte Insulinsensitivität
Gestationsdiabetes: erstmals in der SS auftretend
Andere genetische Formen/ Typ 3
Dia:
Nüchternplasmaglucose/ Gelegenheitsplasmaglucose
oGTT 2 h:
< 140 mg/ dl = kein DM
140 – 199 mg/ dl = Prädiabetes
> 200 mg/ dl = DM
HbA1C:
< 5,7 % = kein DM
5,7-6,4 % = Prädiabetes -> oGTT
≥ 6,5 % = DM
Klin:
Unspezif. AS Hyperglykämie
Glucosurie + Polyurie + Polydipsie Gewichtsverlust bei Typ 1
Störungen im Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalt
Haut: Pruritus, schlechte Wundheilung, Rubeosis diabetica, Nekrobiosis Lipoidica
Potenzstörungen/ Amenorrhoe
Typ 1:
1/ 10 Pat, meist Kinder, in jedem Alter mgl
Autoimmun: Zerstörung der β-Zellen des Pankreas durch zytotoxische T-Zellen und
Makrophagen
Inselzell-AK (ICA-AK)
Insulinauto-AK (Insulin-AK)
Auto-AK gg Glutamat-Decarboxylase der β-Zellen (GAD65-AK)
Auto-AK gg Tyrosinphosphatase (IA2-AK)
Auto-AK gegen den Zink-Transporter 8 der β-Zellen (ZnT8-AK)
CAVE: idiopathischer Typ: v.a. in Afrika, kein AK nachweisbar
Oft in Zusammenhang mit SD-Diagnosen oder Zöliakie: auch SD- und Zöliakie-AK-Testung
Stadien:
Stadium 1: beginnender Autoimmunprozess, Präsymptome, Normoglykämie
-> 50 % Heilungschance
Stadium 2: AK nachweisbar, BZ im Prädiabetes, Präsymptome
-> Point of no return
Stadium 3: Hyperglykämie, Symptome
-> manifester DM, AK evtl nicht mehr nachweisbar
Genet. Disposition:
20 % mit positiver Familienanamnese (2 Generationen betroffen)
> 50 Risikogene
90 % HLA DR/ DQ-Gen aber auch bei 23 % der Normalbevölkerung
Risikofaktoren:
Kaiserschnittentbindung frühe Kuhmilchexposition vor 6 M
Virusinfektion Hoher sozialer Status?
VitD-Mangel
Schutzfaktor: langes Stillen
Dia:
Messung des C-Peptids nüchtern + 2 h nach Mahlzeit
AK: GAD, IA2, Insulin, ZnT8
Bis zu 25 % weitere Autoimmun-KH
Behandlungsziele:
BZ nüchtern < 100 mg/ dl, 2h pp < 140 mg/ dl
HbA1c < 6,5 %
keine Hypoglykämie, Spätschäden
Ther: basale Insulinsubstitution und prandiale nach Nahrungsaufnahme
Verzögerungsinsulin: 1-2x/d für basalen Grundbedarf -> Lantus, Toujeo, Tresiba (24 h)
Sehr kurzwirksames Insulin pp: Humalog/ Liprolog, Novo Rapid, Apidra (ca 3 h)
Alternativ: Insulinpumpe
Prognose: Gut bei guter Einstellung
Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
Frauen schlechter als Männer
Typ 2:
9/10 Patienten, meist > 40 J
Pathogenese:
Insulinresistenz durch Rezeptordefekt/ Postrezeptordefekt
+ gestörte Insulinsekretion
Früh-Diabetes: sinkende Insulinsensitivtät + steigende Insulinsekretion
Manifester D: sinkende Insulinsensitivtät + sinkende Insulinsekretion
Metabolisches Syndrom: -> HT -> Hyperlipidämie
-> Urikämie -> Adipositas
-> HbA1c > 6,5 %
Genet. Disposition: polygen-multifaktorielle Vererbung, Risiko bei erkrankten Eltern 50 %
Ther: Insulinsubstitution
Verzögerung der KH-Resorption: α-Glucosidasehemmer, Guar
Biguanide: Metformin (Mittel der Wahl)
-> Hemmung d Glucoseresorption/ hepat. Gluconeogenese
-> verstärkte Aufnahme in Muskeln
-> appetithemmend
Glitazone: Insulinsensitizer
Insulinsekretanaloga: Sulfonylharnstoffe, Glinide
SGLT2-Hemmer: renale Glucoseelimination -> neuer Goldstandard
DPP4-Hemmer: indirekter Effekt auf GLP1-induziete pp Insulinwirkung -> empfohlen
Prognose: wichtigster Faktor pp Hyperglykämie
Folgeerkrankungen:
Mikroangiopathie: Nephropathie, Retinopathie, Neuropathie (diabet. Fuß)
Makroangiopathie: KHK, pAVK, arterielle Verschluss-KH der Hirnarterien
Hypoglykämie:
BZ < 50 mg/ dl
Symptome: -> Leistungseinbruch, Koordinationsstörungen
-> Kaltschweißigkeit, Heißhunger, Zittern
-> Aggression, Bewusstseinsstörung/ Koma
Maßnahmen:
Bei Wachen: oral schnell resorbierbare KH
Bei Bewusstlosen: Glucagon Hypokit Injektion im + Glucose 50 ml G40% iv
Coma diabetikum:
Pathophysio: Insulinmangel
-> Hyperglykämie -> Hyperosmolarität -> intrazelluläre Dehydratation
-> hepatische Lipolyse -> Ketose -> metabol. Azidose -> Kußmaulatmung
osmot. Diurese mit Elektrolytverlust -> extrazelluläre Dehydratation -> Hypovolämie
Notfalltherapie: -> hypovolämischer Schock: 5-10 l Volumen
-> Insulin über Perfusor ! nicht zu schnell BZ runter, sonst Hirnödem
-> Kalium-Substitution
c) Fettstoffwechselstörungen
Erkrankungen: Hypertriglyceridämien > 200 mg/ dl
Hypercholesterinämien > 200 mg/ dl
Kombinierte Hyperlipidämie
Risikofaktoren: positive Familienanamnese für KHK, DM, Rauchen, aHT, Alter, BMI > 30
Primäre Hyperlipoproteinämie nach Frederickson:
Typ 1: TG ↑↑, Defekt der Lipoproteinlipase oder des Apolipoproteins C2
Typ 2a: LDL ↑, LDL-Rez-Defekt, ApoLP B100-Defekt, heterogen, hohes AS-Risiko
Typ 2b: LDL + VLDL ↑, LDL-Rez-Defekt, ApoLP B100-Defekt, heterogen, hohes AS-Risiko
Typ 3: abnorme IDL, ApoE2-Homozygotie, hohes AS-Risiko
Typ 4: VLDV ↑, o sekundär, mäßiges AS-Risiko
Typ 5: Chylomikronen + VLDL + LDL ↑, geringes AS-Risiko
Einteilung:
Reaktiv physiologisch: Ernährung + Lebensweise
Sekundär symptomatisch: Ernährung, Gewicht, Diabetes, Nierenerkrankungen, …
Primäre hereditäre Fett-SW-Störung
-> familiäre Hyperchol-ämie: polygene Hyperchol-ämie, monogene Hypercholämie
-> familiär kombinierte Hyperlipidämie
-> familiäre Hypertriglyceridämie
-> familiäre Dysbetalipoproteinämie
-> Chylomikronämie
-> Lipoprotein a-Hyperlipoproteinämie
-> familiäre Hypoalphalipoproteinämie
Klin:
Arteriosklerose mit Folgeerkrankungen (KHK, pAVK, arterieller Verschluss der Hirnarterien)
Pankreatitis
Xanthome
Fettleber
Therapieziel: Folgeerkrankungen und deren Risiken vermindern
Primärprävention: noch keine Arteriosklerose
Sekundärprävention: bereits vorhandene Arteriosklerose
Therapie: Ernährungsumstellung, sonst medikamentös passend zur Form der Störung
d) Osteoporose
Def: Abnahme der Knochendichte und verschlechterte Mikroarchitektur
-> erhöhtes Risiko für Frakturen ohne adäquates Trauma
Epi: ca 8 Mio Pat
WS-Frakturen:
Wahrscheinlichkeit bei Frauen: 30 %
Folgen:
Schmerzen
Kyphosen, Größenverlust
Eingeschränkte Mobilität, funktionelle Einbußen
Bei 20 % Folgefrakturen innerhalb eines Jahres
Erhöhte Morbidität & Mortalität
Knochenmetabolismus:
Knochenaufbau: Förderung durch adäquate Belastung
-> Verstärkung durch Osteoanabole Therapie
Knochenabbau: Förderung durch Rauchen
-> Hemmung durch Antiresorptive Therapie
Prophylaxe:
Muskelkraft + Koordinationsübungen, keine Immobilisation
Ausreichende Kalorienzufuhr, BMI > 20
Ca-Zufuhr: 1g/ d
Evtl VitD-Substitution
VitB12-Substitution bei Vegetariern
Folsäurezufuhr
Nicht Rauchen
Osteoporose-fördernde Medis: Antidepressiva, Sedativa
Wenig Cola (hoher Phosphatanteil -> bindet Ca)
Case finding:
Kyphose
Größenverlust > 4 cm, Unterkörper > Oberkörper
Familienanamnese
Langzeitige Cortisontherapie
Rauchen
Ursachen + RF:
Genetische Disposition:
Positive Familienanamnese Niedriges Körpergewicht
Ethnische Zugehörigkeit: Kaukasier, Südostasiaten Geschlecht
Genpolymorphismen
Lebensstil + Ernährung
Prädisponierende Erkrankungen:
Hyperthyreose rheumat. KH
Autoimmunerkrankungen Leberzirrhose
Niereninsuffizienz Magenresektion
CED Laktose-Intoleranz
Hypogonadismus Anorexia nervosa
DM Typ 1
Medikation:
Glucocorticoide Zytostatika
Psychopharmaka Antiepileptika
Antikoagulantien Hormonablationen
Immunsuppressiva antiretrovirale Ther
Heparin Glitazone
Sexualanamnese:
Späte Menarche Oligo-Amenorrhoe
Keine Geburten langes Stillen
Ovarektomie frühe Menopause, keine Hormonther
Bei M: keine Libido, Impotenz, verminderter Testosteronspiegel
Dia: bei 10-Jahres-Risiko von ≥ 20 %, Bei M ab 80 J, bei F ab 70 J
Osteodensitometrie (DXA):
T-Wert: Vergleich der Knochendichte des Pat mit gleichgeschlechtlichen 30-Jährigen
-> Wert < -2,5 = Osteoporose
-> entscheidend für Therapieindikation
Z-Wert: Vergleich der Knochendichte des Pat mit gleichgeschlechtl. Gleichaltrigen
-> > 2 Standardabweichungen schlechter = RF vorhanden
Fehlmessung bei z.B. verkalkter Aorta
Röntgen:
Keilwirbel, Fischwirbel, Plattwirbel
Fensterrahmenphänomen: verstärkte Wirbelkonturen
Labor: Ca, Phosphat, alkalische Phosphatase, γ-GT, Krea-Clearance, BSG + CRP, BB,
Eiweißelektrophorese, TSH, evtl Testosteron, VitD, Knochenresorptionsparameter
Ther:
Bei 10-Jahres-Frakturrisiko > 30 %
Ca2+ + VitD-Substitution
Bisphosphonate (Alendronat/ Risendronat/ Ibandronat/ Zoledronsäure):
1. Wahl
Antiresorptiv
KI: Ösophaguserkrankungen, peptische Ulzera, schwere Niereninsuff
NW: GI-Symptome
1 x jährliche Infusion
Parathormon (Teriparatid, Parathormon):
Osteoanabol
Ind: kein adäquates Ansprechen auf antiresorptive Ther
Schwere Verläufe
Hoher VitD-Bedarf
KI: Hyperkalziämie, Hyperparatthyreoidismus, schwere Leber/ Niereninsuff
NW: Schmerzen an Extremitäten, Cephalgien
Max 2 Jahre -> erhöhtes Risiko für Knochentumor
SERM = selektive Östrogenrezeptormodulatoren (Raloxifen):
Primär resorptiv
Raloxifen -> kaum verwendet, da wenig effektiv
AK gegen RANK-Liganden (Denosumab):
Antiresorptiv
Hemmung der Osteoklastenaktivierung
e) Neuroendokrine Tumore
Lokalisation: v.a. Dünndarm, Appendix, Lunge
Wachstum: sehr langsam – gar nicht
td Metastasierung -> 2/3 bei Erstdiagnose metastasiert
Prognose: meist gut
Funktionalität: zu 70 % keine -> keine Prod einer relevanten Menge an Hormonen
WHO-Klassifikation:
Stadium 1: Hoch differenzierter Tumor
Benigne oder niedrig maligne
Geringe Proliferation
Stadium 2: hoch differenziertes Karzinom
Niedrig maligne
Etwas größere Proliferation
Stadium 3: niedrig differenziertes Karzinom
Hoch maligne
Hohe Proliferation
Insulinom:
benigne
Autonome Insulinprod
Klinik:
Doppelsehen, Verwirrtheit, Aggressivität, Krämpfe, Bewusstlosigkeit
Schwitzen, Schwäche, Heißhunger, ÜK, Palpitationen, Gewichtszunahme
Gastrinom:
Erhöhte Magensäure-Produktion -> Belegzellhyperplasie
Klinik: Steatorrhoe, Diarrhoe
Zollinger-Ellison-Syndrom:
25 % mit MEN-1
Lokalisation: Pankreas, Duodenum (Antrum, Lig. Hepatoduodenale)
Klin: rezidivierende Ulcera in Magen, Duodenum, Jejunum
Diarrhoe, Steatorrhoe
Karzinoid-Syndrom:
Nachweis von 5-Hydroxy-Indol-Essigsäure im 24h-Urin -> Abbauprodukt von Serotonin
bei bestimmten Nahrungsmitteln auch mgl
Klinik: Flush, Diarrhoe, abdominelle Schmerzen, karzinoide Herzerkrankung, Telangiektasien,
Bronchokonstriktion, Zyanose, Dermatitis
7) Rheumatologie
a) Rheumatoide Arthritis
Def: symmetrische Polyarthritis
-> oft an Händen oder Füßen: MCP + PIP, nicht DIP
-> an jedem Gelenk mgl
Epi: F 2,5 x häufiger betroffen
Europäisches Nord-Süd-Gefälle: Italien < Finnland
Klinik:
Schleichender Beginn mit Mono-/ Oligoarthritis oder akuter Beginn mit Fieber mgl
LS:
symmetrische Polyarthritis an > 5 Gelenken
-> v.a. an Händen und Füßen und WS (HWS)
-> Schwellung, Ruheschmerz
Morgensteifigkeit durch höhere IS-Aktivität in 2. Nachthälfte, Besserung im
Tagesverlauf
Tenosynovitis: v.a. des M. extensor carpi ulnaris
Extraartikuläre Manifestationen:
Lunge: Pleuritis, Fibrose, Rheumaknoten
Peri-/ Myokarditis
Episkleritis, Keratokonjunktivitis sicca
Vaskulitis
Rheumaknoten: noduläre Entzündungsherde im Subkutangewebe
Raynaud-Phänomen
Entzündungsanämie
Spätstadien:
Schwanenhalsdeformität
Knopflochdeformität
Genetik:
Ca 50 % genetisch bedingt
Familiäre Häufung
Chr 6: HLA-DRB1
Viele genet. RF bekannt -> einzeln geringe Risikoerhöhung, in Kombi große Risikoerhöhung
RF:
Weibliches Geschlecht -> durch kompetenteres IS
-> protektive Wirkung von oralen Kontrazeptiva und SS
-> Exazerbation nach SS mgl
Rauchen
Ernährung: weniger Schmerzen bei vegetarischer Ernährung und Verzicht auf Sodas
Alkohol protektiv
Autoimmunphänomene:
Rheumafaktor:
IgM-AK gegen IgG-Fc
In 70 % positiv, auch bei anderen KH und Gesunden positiv -> geringe Spezifität
Zeichen von Immunstimulation und -dysregulation
AK gegen citrullinierte Proteine (ACPA):
Citrullinierung = Marker für Entsorgung -> meist IgG-AK gegen citrullinierte Proteine
Selten bei anderen KH
Ähnliche Sens wie RF, höhere Spez
Nachweis z.T. lange vor KH-Beginn mgl
Höhere Gelenkdestruktion bei positivem NW
Cyclische citrullinierte Peptide (CCP)
Mutiertes citrulliniertes Vimentin (MCV)
Pathogenese:
Umweltfaktoren (Rauchen …) -> Genetik (HLA-DR …) -> Neoantigene (Citrulline …)
-> Lymphozytenaktivierung systemische Manifestationen
Synovitis -> chronische Synovitis
-> Gelenksdestruktion
Dia:
Labor: BSG, CRP, Auto-AK
Rö: subchondrale Sklerosierung, Erosion, Gelenkspaltverschmählerung, knöcherne
Verwachsung
Klassifikation:
Kriterien: Arthritis ab 6 Punkten
Gelenkbeteiligung: Anzahl, großes/kleines Gelenk, Symmetrie
Serologie
Dauer der Synovitis
Akut-Phase-Reaktion: CRP, BSG
Dient der Zuordnung zu Therapiestudien, nicht zur Diagnosestellung
Erkrankungsaktivität: DAS28-Skala (disease aktivity score)
Zahl druckschmerzhaft geschwollener Gelenke von 28
Beurteilung des Schmerzes auf visueller Analogskala
Entzündungszeichen: BSG, CRP
Ther:
NSAR + Glucocorticoide
DMARD (disease modifying anti-rheumatic drugs):
Methotrexat: 1. Wahl
Kombi mit Glucocorticoiden mgl
Biologika:
TNFα-AG: Infliximab, Etanercept
T-Zell-Kostimulationshemmung: Abatacept
Anti-CD20-AK: Rituximab
Interleukin-Blocker: Tocilizumab
UAWS: Infektionen, v.a. bei Beginn der Ther
Reaktivierung bei latenter Tbc
Lymphome, andere Malignome wie Hauttumore
Pneumonie
Physiotherapie, physikalische Therapie
Neuer Ansatz: JAK-Kinase-Inhibitoren -> Baricitinib, Tofacitinib
LL:
Monother: Methotrexat + Prednisolon
DMARD-Kombi: Methotrexat + Leflunomid
Methotrexat + Sufesalazin + Hydroxychloquir
1. Biologikum: zusammen mit MTX
2. Biologikum: zusammen mit MTX
Komplikationen: -> Erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen
-> Bakerzyste
-> atlantodentale Dislokation
Sonderformen:
Felty-Syndrom:
Meist seropositive RA + Leukopenie + Splenomegalie
AK gegen Leukozyten
Hohe Mortalität
Caplan-Syndrom: RA + Quartzstaublunge + Silikose
Sjörgen-Syndrom: RA + Sialadenitis (Speicheldrüsenentzündung), häufig RF + ANA positiv
b) Seronegative Spondylarthropathien
Def:
Entzündlich-rheumatische Erkrankungen mit WS-Beteiligung
Undifferenzierte SpA Spondylitis ankylosans
Nicht radiologische axiale SpA SpA bei chronisch entzündl. Darmerkrankung
Arthritis psoriatica reaktive Arthritis
HLA-B27-assoziierte Uveitis
Epi: Männer häufiger betroffen
LS:
Entzündlicher Rückenschmerz: bei Vorliegen von 4/5 Kriterien:
Beginn < 45 J
Schleichend
Dauer > 3 M
Morgensteifigkeit
Besserung durch Bewegung
Evtl alternierender Gesäßschmerz
Asymmetrische Oligoarthritis, v.a. der unteren Extremität
Klinik:
Sakroiliitis beidseits
Spondylitis, Syndesmophyten -> v.a. am Übergang BWS/ LWS
Daktylitis (Entzündung eines gesamten Fingers/ Zehs)
Enthesitis (Entzündung des Ansatzes einer Sehne am Knochen)
Uveitis anterior
Aortitis
Nierenbeteiligung
Pathogenese:
Genet. Risiko: HLA-B27, auch andere Gene
Oft Infektionen, v.a. respiratorisch und gastrointestinal, als Trigger
Gleichzeitig Osteoproliferation und Osteodestruktion (überwiegt mglw)
<-> RA: nur Osteodestruktion
RF: Rauchen
Dia:
Rö: erst spät auffällig
MRT: schon früh auffällig -> 1. Wahl
Klassifikation: ASAS-Kriterien bei entzündlichem Rückenschmerz
Sakroiliitis in der Bildgebung + ≥ 1 SpA-Symptom
Oder HLA-B27 positiv + ≥ 2 andere SpA-Symptome
SpA-Symptome:
Erhöhtes CRP Arthritis
Enthesitis Uveitis
Daktylitis Psoriasis
Chron. entzündl. DE (CED) gutes Ansprechen auf NSAIDs
Positive Familienanamnese HLA-B27-Nachweis
Ther: Dauertherapie
Physiotherapie + physikalische Therapie
NSAR: symptomatisch
Glucocorticoide + DMARD: keine Wirkung bei axialen Beschwerden, für periphere
Symptome
Biologika: axial und peripher wirksam
TNFα-AG: auch axial wirksam
Bei Nicht-Ansprechen: Wechsel zu Interleukin-AG
c) Kollagenosen
Systematik rheumatischer Erkrankungen:
Rheumatische Symptome als Begleitbefund: Gicht, Gelenkschmerzen bei Tumoren
Entzündliche Erkrankungen: chron. Polyarthritis, M. Bechterew, SLE
Degenerative Erkrankungen: Arthrose, Bandscheibenschaden …
Weichteil-rheumatische Erkrankungen: z.B Fibromyalgie-Syndrom
Systemischer Lupus erythematodes (SLE):
5 % aller rheumatischen Erkr
Epi: mehr Frauen betroffen, v.a. zw 20-40 J
Ätiologie: Auto-AK gg nukleäre AG
LE-Zell-Phänomen:
Im Lichtmikroskop sichtbare Phagozytose und Granulozyten
Verlangsamte apoptotische Abräumung
-> Nekrose + Freilegung von DNA
-> AK-Bildung ANA wie Anti-dsDNA-AK
Klinik:
Schmetterlingserythem
Polyserositis: Pleuraerguss, Perikarderguss, Ascites
Jaccoud-Arthropathie: deutliche Gelenkfehlstellung
Deformierung ohne Knochendestruktion
Thorakale Manifestationen: Lungenfibrose, akute Pneumonitis
Nierenbeteiligung: nephrot. Syndrom, Lupus-Nephritis 1-4
Sonnenschutz extrem wichtig, sonst verstärkte Apoptose durch UV-Strahlen
Sjögren-Syndrom:
Primär oder sekundär bei RA/ SLE
Klassische Trias:
Xerophthalmie: trockene Augen
Xerostomie: trockener Mund
Arthritiden
lymphozytäre Infiltrate in Parotis (geschwollen) und Tränendrüsen
Erhöhtes Risiko für maligne Lymphome
SSA/ SSB-AK -> gegen nukleäre Proteine
Sklerodermie:
2 Formen:
Limitierte Form:
-> distale Akren
-> orofaziale Manifestationen: Teleangiektasien, Tabaksbeutelmund, verdicktes
Zungenbändchen
-> Raynaud-Syndrom
-> später Organbefall
Diffuse Form:
-> gesamte Haut
-> frühe Organbeteiligung, v.a. der Lunge -> pulmonale HT
Ther: autologe SZT, Nintedanib (AK) bei Lungenfibrose
CREST-Syndrom: Sonderform der limitierten Sklerodermie
Calcinosis cutis
Raynaud-Syndrom
Ösophagus-Wandstarre
Sklerodaktylie
Teleangiektasen
Labor: meist ACA-Nachweis (Anti-Zentromer-AK)
Myositis:
Polymyositis:
Muskelschmerzen, Muskelschwäche, Muskelatrophie v.a. proximaler Muskeln
Ggf Dysphagie, Atemmuskelschwäche
Oft bei Neoplasien als paraneoplastisches Syndrom
Labor: CK, Aldolase, Myoglobin erhöht
EMG: Polyphasische motorische Potentiale
Fibrillationen
Spontane, bizarre Entladungen
Muskelbiopsie
Dermatomyositis:
Exanthem an lichtexponierten Stellen, periorbitales heliotropes Exanthem
Fingerkuppenrhagaden, Nagelfalzblutungen, Gottron’sche Knoten über den
Fingergelenken
Myositis-Auto-AK: Jo1-AK gegen Histidyl-tRNA-Synthetase
-> Hinweis auf Lungenbeteiligung
Mixed connective tissue disease (MCTD):
Mischkollagenosen, Sharp-Syndrom
U1-nRNP-AK
Verschiedene Symptome mehrerer rheumatischer Erkrankungen
8) Gastroenterologie
a) Ösophagus
Anatomie:
Engstellen: oberer + unterer Ösophagusspinkter, an Aorta/ Trachea
Z-Linie: Übergang von PE des Ös in die Magenschleimhaut
Reflux-Barriere: intern unterer Ösophagussphinkter, extern Zwerchfellschenkel
LS:
Dysphagie -> < 45 J: Refluxösophagitis, Motilitätsstörung
-> > 45 J: Ösophagus-Ca, neurogen nach Apoplex
Aphagie: oft neurolog. Verursacht
Odynophagie (schmerzhaftes Schlucken)
Emesis -> pp bei Pankreas-/ Magen-CA
-> gallig bei DüDa-Stenose
Reflux
Regurgitationen
Divertikel:
Echte: Ausstülpung der gesamten Ösophaguswand
Pseudo: Mukosa-Ausstülpung durch Muskellücke
Zenker-Divertikel:
Pseudodivertikel am dorsalen Hypopharynx: oberes Ösophagusdrittel
Im Kilian-Dreieck
An oberer Ösophagusenge
Oft linksseitig
Ther: Durchtrennung des Muskelstegs zwischen Lumen und Divertikel bei ÖGD
Epibronchialer Traktionsdivertikel:
Echt, oft asymptomatisch
auf Höhe der Trachealbifurkation
Pulsionsdivertikel:
Pseudo knapp über Zwerchfell
asymptomatisch z.T. mit Achalasie oder Hiatushernie kombiniert
Hernien:
Axial: Ausbeulung der Ösophaguswand über dem Zwerchfell
-> meist asymptomatisch, sonst Ther mit PPI/ Fundoplicatio
Paraösophageal: Teil des Magenfundus/ ganzer Magen kranial des ZF -> OP-Ind
LS Dysphagie:
Akute DD: FK, Verätzung, Verletzung
Chronische DD: Ösophagus-CA peptische Ösophagitis mit Strikturen
Achalasie Schatzk-Ring, Zenker-Divertikel
Sklerodermie Aortenaneurysma
Mediastinalprozess
Achalasie:
Selten
Degeneration des Plexus myentericus
keine Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters
normaler/ erhöhter Ruhetonus
Ther: Keine kausale
pneumatische Ballondilatation: Aufdehnung bis zum Einreißen des Muskels
hohe Rezidivrate, keine Langzeitlösung
Botoxinjektion: Wirkung für ca 6 M
perorale endoskopische Myotomie (POEM): submukosale Durchtrennung des
Muskels
Tubulärer Ös: keine primäre oder sekundäre Peristaltik
LS Schmerz:
Sodbrennen: gastroösophagealer Reflux (GERD), säureempfindliches PE
Nichtkardialer Thoraxschmerz: AP-Beschwerden ohne kardiale Ursache
-> Besserung bei PPI
-> Ösophagusspasmen, Schleimhautläsionen, Hernien
GERD:
20 % Prävalenz
Einteilung:
ERD = erosive Refluxösophagitis
NERD = nicht-erosive Refluxösophagitis (60 %)
Klassifikation: Los Angeles
A: mind eine Schleimhautläsion < 0,5 cm
B: Läsionen > 0,5 cm, maximal eine Mukosafalte überschritten
C: Überschreiten mehrerer Mukosafalten
D: zirkuläre Defekte
Klin: Sodbrennen, Druckgefühl hinter Sternum, Aufsstoßen, Schluckbeschwerde, Husten
Komplik: Blutungen, peptische Stenosen, Barett-Ösophagus, Karzinom
Ther:
Ziel: Symptomfreiheit
Lifestyle: Gewichtsreduktion, Kopfende im Bett erhöhen, keine späten Mahlzeiten,
kein Rauchen/ Alkohol, keine Schoki/ Kaffee, scharfen Speisen
Medis: PPI (H2-Blocker, Antazida)
Barret-Ösophagus:
Ersatz des PE durch Magenschleimhaut mit Zylinderepithel und Becherzellen
-> Zungenförmige Ausläufer von der Z-Linie aus nach proximal Präkanzerose
5 % der GERD-Pat -> davon 10 % ein Adenokarzinom
Einteilung: Prag-Klassifikation
Dia: Biopsie der Zungen -> Untersuchung auf Dysplasien
Ther: ohne Dysplasie: Überwachung
Mit Dysplasie: OP, Radiofrequenzablation (RFA)
Ösophagitis:
Infektiös:
Soorösophagitis durch Candida albicans
viral: HSV, CMV
Eosinophil:
Immunolgisch
typischer Pat: junger Mann (30-50), Akademiker, oft Allergiker
typische Symptome: Dysphagie, Bolusobstruktion, retrosternale Schmerzen
Weitere KH:
Säure-Laugen-Verletzung
Boerhaave-Syndrom: durch exzessives Erbrechen Ruptur aller Wandschichten
Mallory-Weiss-Läsion: postemetische partielle Ösophagusruptur
Karzinom:
Einteilung:
nach Lokalisation: cervikal, intrathorakal, gastroösophageal
nach Entität: PE-Ca: klassisches Ös-Ca
Adeno-Ca: Übergangskarzinom, Barrett
Plattenepithel-Karzinom:
RF: Alkohol, Nikotin
Symptome: Dysphagie, Gewichtsverlust, retrosternale Schmerzen
Dia: CT, Biopsie, PET(-CT), radiäres Endosono
Ther:
frühes Stadium: endoskopische/ offene Resektion
spätes Stadium: definitive Radiochemotherapie (evtl neoadjuvant vor Resektion)
b) Magen
Gastritiden:
Akut: exogene Noxe, alimentärer Exzess, Alkohol, ASS, Antiphlogistika, infektiös
Chronisch: Autoimmun/ atropisch
Bakteriell
Chemisch
B-Gastritis: H. pylori
Im Antrum lokalisiert -> aszendierend mit Verschiebung der Antrum-Corpus-
Grenze noch proximal
Übertragung: oro-oral oder fäkal-oral
Atrophie der Drüsen/ Belegzellen: Hypochlorhydrie
intestinale Metaplasie
Komplik: gastroduodenale Ulcera
Magen-Ca
Gastrales Marginalzonen B-Zell-Lymphom
Dia:
-> 13C-Urease-Atemtest
-> Stuhl-Ag-Test, Serologie
-> Magenspiegelung mit/ ohne Biopsie
Ther:
-> Italian-Triple: PPI + Clarithromycin + Metronidazol (7-14 d)
-> French-Triple: PPI + Clarithromycin + Amoxicillin (7-14 d)
-> kombinierte Vierfach: PPI + Clarithromycin + Amoxicllin + Metronidazol (7 d)
-> Bismuth-Vierfach: PPI + Bismuth-K+-Salz + Tetracyclin + Metronidazol (10 d)
-> Fluorochinolone-Triple: PPI + Levofloxacin/ Moxifloxacin + Amoxicillin (10 d)
Ulcus:
Tiefer Mukosadefekt
Meist an kleiner Kurvatur
Ursachen:
NSRI, Steroide
H. pylori
SSRI
Folgen: Blutungen, Narben, Stenosen, Perforationen
Karzinomverdacht
Ther: Ursachenbeseitigung
Obere GI-Blutungen:
Häufiger als untere/ mittlere GI-Blutungen
Klin: Teerstuhl, Hämatemesis
Forrest-Klassifikation
Blutstillung:
Vasoaktive Substanz: Adrenalin Metallklips
Blutderivatinjektion Ligatur
Argon-Plasma-Koagulation Diathermiezange
Bipolare Sonden Hämostase-Pulver
Polypen:
Neoplastisch (20%): Adenom, neuroendokriner Tumor
Nicht neoplastisch (80 %): inflammatorisch, Drüsenhyperplasie
Adeno-Ca des Magens:
Klinik:
Dysphagie Erbrechen
Inappetenz + Gewichtsverlust GI-Blutung
Lokalisation:
Antrum-Pylorus 35 % Kleine Kurvatur 30 %
Kardia 25 % Sonstiges 10 %
RF:
TypA/B-Gastritis Nitrosamine
Genet. Veranlagung EBV
Dia: ÖGD, Endsono, CT
Einteilung: Intestinaler Typ (bessere Prognose) <-> Diffuser Typ
Ther:
Endoskopische Abtragung der Mukosa -> R0
OP: Gastrektomie
Perioperative Chemo, Chemo bei Metastasen
c) Lebererkankungen
allgemeine Symptome:
Leistungsminderung, Müdigkeit, Abgeschlagenheit Ikterus
Aszites Juckreiz
Infektiös:
Viral:
Direkt hepatotrop: -> akut: HepA, HepE
-> chronisch: HepB, HepC, HepD
Indirekt hepatotrop: CMV, HIV
Bakteriell: Leptospirrose
Parasitär: Echinokokkus
Hereditär:
Hämochromatose:
In nördlichen Ländern, nicht südlich der Alpen vorkommend
Selektionsvorteil: geringeres Verblutungsrisiko
Dia: Transferrin, Tf-Sättigung, Ferritin
Ther: Aderlass, Blutspende 4 x/ J
M. Wilson:
Kupferspeicher-KH
V.a. bei jungen Pat
Α1-Antitrypsin-Mangel:
V.a. Lunge betroffen -> Lungenfibrose
10-20 % auch Leberbeteiligung -> erhöhte Risiko für Leberzirrhose oder Tumor
Autoimmun:
Autoimmunhepatitis:
F:M 4:1
Zu 60 % mit anderen Autoimmunerkrankungen vergesellschaftet
Typ 1 (klassisch, 80%), Typ 2 (20 %)
Cholangitis:
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC): -> oft mit CED assoziiert, meist Colitis ulc.
-> ANA (antinucleäre AK)
Primär biliäre Cholangitis (PBC): -> v.a. Frauen betroffen
-> AMA (antimitochondialer AK)
Metabolisch:
NASH:
Ursachen: DM (50-80 %), Übergewicht
Hepatitis -> Zirrhose -> Ca
Organmanifestation des metabolischen Syndroms
Vorbote von DM, KHK, Apoplex
Weitere sehr selten
Toxisch:
Medikamentös:
Drug induced liver injury (DILI)
AB: Amoxicillin, Clavulansäure, Tetracyclin
Immunsuppressiva + Chemotherapeutika: Methotrexat
Psychopharmaka: Antidepressiva, Antikonvulsiva
NSAR: Ibu, Diclofenac
Marcumar: Bestimmung der GPT nach 4-8 W Einnahme
Statine
v.a. bei M. Meulengracht (gestörter Bilirubin-SW mit leichter Hyperbilirubinämie)
Alkoholisch
Pilze:
Aflatoxin: eher in Asien, Afrika
Hier: wilde Pilze beim Pilzsammeln
Tumorös:
Primär: HCC, CCC
Metastasen
Vaskulär:
Pfortaderthrombose:
Bei Thrombophilie
Bei entzündlichem/ tumorösem Geschehen in der Nähe: Pankreatitis, Pankreas-CA
Bei MDS
Bilharziose: Befall mit Parasiten aus dem Nildelta -> portale HT
Budd-Chiari-Syndrom:
Lebervenenthrombose -> Kapselschmerz durch Blutstauung
-> Aszites
Typ. Pat: jung, weiblich, Pille, Rauchen, genet. Mutation im Gerinnungssystem
Abklippen der A. hepatica bei Cholezystektomie
-> Versorgung durch Pfortader ausreichend
Folge: Leberzirrhose
Portale HT -> Hypersplenie -> Thrombozytopenie, dann Leukopenie, dann Anämie
Umgehungskreisläufe: Ösophagusvarizen gefährlich, da Rupturgefahr durch mechanische
Beanspruchung und Reflux
Aszites: Peritonitisgefahr (Keime aus Darm über Lymphwege in Bauchraum)
d) Malassimilationssyndrom
Allgemein:
Def: unzureichende Verwertung der aufgenommenen Nahrung
Maldigestion: intraluminale Störung bei der Aufspaltung der Nahrung
-> Mangel an Pankreasenzymen: Gangobstruktion, CF, Z.n. Whipple-OP, Pankreatitis
-> Mangel an Gallensäure
-> Magenresektion
Malabsoprtion: intramurale Störung in der Darmwand mit gestörter Aufnahme
-> verminderte Resorptionsfläche nach Resektion
-> Schleimhautschädigung
-> Enzymdefekt in Mukosa
-> Transportdefekt in Mukosa
-> Störung der enteralen Durchblutung
LS: chronische Diarrhoe (über 4 W)
Gewichtsverlust
Mangelerscheinung
-> z.b. VitB12-Mangel: megaloblastäre Anämie + Hunter-Glossitis (Atrophie, rot,
glatt, Zungenbrennen) lebenslange VitB12-Substitution nach terminaler
Ileumresektion
Grundlagen der Verdauung:
Aufgaben:
Oberer GIT: mechanische Verkleinerung, Verdauung durch Speichelenzyme/ Säure,
Pepsin, Vermischung, Speicherung, Sterilisierung
Mittlerer GIT (DüDa): Resorption der Nahrungsbestandlteile und Mineralien
Unterer GIT (Kolon): bakterielle Fermentierung von KH und kurzkettigen FS,
Eindickung des Stuhls
Diarrhoe:
Def: Stuhlfrequenz > 3 x/ d, Konsistenz vermindert/ flüssig (Wassergehalt > 75 %)
Akut ≤ 2 W, chronisch ≥ 4 W
Sonderformen:
o Steatorrhoe: > 7 g/ 24 h
o Paradoxe Diarrhoe: Wechsel von Obstipation und Durchfall
-> Obstipation durch Stenose im Colon
-> Diarrhoe durch Verflüssigung durch Bakterien
o Falsche Diarrhoe: erhöhte Stuhlfrequenz bei insgesamt normalem
Stuhlgewicht (200 g)
Bristol Stool Chart: ideal = 3,4
1) kleiner Klumpen, fest, schwer auszuscheiden
7) flüssig wässrig, keine festen Bestandteile
Maldigestion:
Postgastrektomiesyndrome:
Postalimentäres Frühsyndrom = Früh-Dumping:
o Sturzentleerung des Magens 20 min pp mit Überdehnung der abführenden
Schlinge + passagere Hypovolämie durch hyperosmotische KH
-> Vagusreizung + Freisetzung vasoaktiver Stoffe
o Hörbare Darmgeräsuche (Borborygmi), Schmerzen, evtl Diarrhoe, Brechreiz
o Kardiovaskulär: Herzklopfen, Schwindel, Schwäche, Schwitzen
Postalimentäres Spätsyndrom = Spät-Dumping:
o 1,5-3 h nach dem Essen
o Reaktive Hypoglykämie durch überschießende Insulinausschüttung bei KH-
reicher Mahlzeit
o Schwäche, Schwitzen, Unruhe, Konzentrationsschwäche, Heißhunger
Exokrine Pankreasinsuffizienz:
Ursachen: Pankreatitis, CF
Klin: Gewichtsabnahme
Fettstuhl, Meteorismus, Diarrhoe
Dia: Pankreaselastase-1 im Stuhl -> normal > 200 µg/ g Stuhl
-> Insuffizienz: < 100-200 µg/ g Stuhl
Ther:
o KH-reiche Ernährung
o Viele kleine Mahlzeiten
o Pankreasenzymsubstitution: -> 50.000 IE für Hauptmahlzeit
Lipasesubstitution -> 15.000 IE für Nebenmahlzeit
o Evtl parenterale Substitution fettlöslicher Vitamine
Gallensäureverlust:
Ursachen:
o Cholestase -> verminderte Bildung
o Verminderte Resorption im terminalen Ileum bei Entzündung/ Resektion
o Bakterielle Dekonjugation bei Blindsacksyndrom
Chologene Diarrhoe:
o Kompensation durch gesteigerte Neubildung -> normalisierte Fettverdauung
o Weiterhin eingeschränkte Resorption und vermehrte Ausscheidung
-> Mukosareizung -> Sekretion von Wasser und Na+
o Ther: Austauscherharze (Colestyramin) -> Bdg der GS
CAVE: vermehrte Ausscheidung des GS
CAVE: nicht bei Steatorrhoe, sonst Verstärkung
Steatorrhoe:
o Eingeschränkte FS-Verdauung durch GS-Mangel -> Ausscheidung
o Gleichzeitig vermehrte Resorption von Oxalat durch Bindung von Ca2+ an FS
-> mehr Oxalat-Nierensteine
o Lithogene Galle: ungünstiges GS/ Cholesterin-Verhältnis -> mehr Gallensteine
Malabsoprtion:
Laktasemangel:
Prävalenz: Europa nördlich seltener als südlich, Afrika 80 %, Asien > 95 %
Pathogenese: unhydrolysierte Laktose im Kolon -> bakter. Fermentation zu CO2 + H2
Formen:
o Primär: Manifestation im Erwachsenenalter
o Sekundär: Begleiterkrankung bei Zöliakie/ anderen Darmerkrankungen
Klin: GIT-Beschwerden nach Milchproduktverzehr
Dia: Laktosetoleranztest: H2-Atemtest -> Anstieg von H2 in der Atemluft
-> fehlender Glucoseanstieg
Zöliakie:
Chron. Schleimhautentzündung im Darm durch Überempfindlichkeit gegen Gluten
-> Mischform aus Allergie und Autoimmunerkrankung
Prävalenz: 1:500 in D, F > M
Erkrankungsgipfel: Säuglingsalter, 4. Lebensjahrzent
Familiäre Prädisposition: HLA-DQ2, HLA-DQ8
Allergene: Weizen, Gerste, Hafer (bei Mahlung mit Weizen), Roggen, Dinkel,
Grünkern
Keine Allergene: Mais, Hirse, Reis, Kartoffeln, Soja
MARSH-Klassifikation der Zottenatrophie:
1) infiltrativer Typ 1
Normale Zotten, vermehrt intraepitheliale Lymphos
2) hyperplastischer Typ 2
3) destruktiver Typ 3
Klinik:
o Klassische Form:
-> Malabsorption Gewichtsverlust, Steatorrhoe, Eiweißmangelödem
-> bei Dia im Erwachsenenalter: Dyspepsie, Flatulenz, wechselnder Stuhlgang
-> Transaminasenerhöhung, Anämie, SD-Unterfunktion
-> Komplik: somatische/ psychosziale Retardierung
Infertilität, Fehl-/ Frühgeburt, hypotrophe Neugeborene
Osteoporose
o Symptomatische Form:
-> nicht immer GI-Symptome
-> Dermatitis herpetiformis Duhring, Eisenmangelanämie, Hunter-Glossitis,
Osteoporose, Transaminasenerhöhung
o Subklinische Form:
-> positive Serologie und Histologie MARSH 2
-> keine Beschwerden
o Refraktäre Form:
-> Persistenz intestinaler/ extraintestinaler Symptome trotz Gluten-Verzicht
für mind 12 M
o Potenzielle Zöliakie:
-> positive Serologie, negative Biopsie
-> asymptomatisch
Extraintestinale Manifestationen:
o Endokrine Störungen: Amenorrhoe, Abortneigung, Infertilität
o Lymphome: intestinales T-Zell-Lymphom
o Neurologie: Neuropathie, Ataxie
o Renal: IgA-Nephritis
o Sonstiges: Perikarditis, Kardiomyopathie, aphtöse Stomatitis, Alopezie …
Dia:
o Serologie nach mind 4-wöchiger glutenhaltiger Diät:
-> AK gegen Transglutaminasen: tTG-IgA-AK
-> Endomysium-IgA-AK
-> Gesamt-IgA:
Mangel in > 2 % -> tTG-IgA evtl falsch negativ
stattdessen tTG-IgG-AK, dGP-IgG-AK
o ÖGD mit 6 Biopsieentnahmen
o HLA-Bestimmung: HLA-DQ2 + HLA-DQ8 negativ -> > 95 % keine Zöliakie
Sicherung: positive Serologie + Histologie + Besserung bei glutenfreier Diät
Assoziation mit: Turner-Syndrom, Down-Syndrom, IgA-Mangel, DM Typ 1,
Autoimmun-KH
Ther: Glutenfreie Diät, Immunsuppression bei refraktären Verläufen
Darminfektionen + Parasitosen:
M. Whipple: Infektion mit Tropheryma whipplei
Sehr selten
Männer höheren Alters betroffen
Klassisches Malabsorptionssyndrom mgl
Klin:
o Diarrhoe, Steatorrhoe, BS, Gewichtsverlust
o Extraintestinal: Fieber, Polyserositis, Arthritis, Sakroiliitis, mesenteriale und
retroperitoneale LK-Vergrößerung, Herzbeteiligung, Gehirnbeteiligung
Dia: DüDa-Biopsie mit NW von PAS-positiven Makrophagen
Ther: AB -> Doxycyclin + Hydroxychloroqui, ggf. Sulfmethoxazol
Bakterielle Fehlbesiedlung:
Ursachen: lange PPI-Einnahme, Entfernung der Ileozäkalklappe
Def: erhöhte Keimkonzentration im DüDa (> 104/ ml)
-> Verschiebung des Keimspektrums zu gram- Aerobiern und anaeroben Erregern
Klin:
o Diarrhoe, Steatorrhoe, Gewichtsverlust
o Mangelerscheinungen
o Pathologischer Glucose-H2-Atemtest: mehr Bakterien -> mehr
Glucoseverstoffwechselung zu H2
Ther:
o Symptomatisch: Keimreduktion durch AB (Rifaximin)
o OP: bei Fisteln, Strikturen, blinden Schlingen, Jejunaldivertikeln
Darmversagen:
Differenzierung:
Darmversagen = Einschränkung der intestinalen Absorption von Makronährstoffen/
Wasser/ Elektrolyten -> iv-Substitution
Darminsuffizienz: Kompensation durch oral-enterale Diät
Kurzdarmsyndrom: nur bei Resektion
End-Jejunostomie:
Magenentleerung + DüDa-Passage: beschleunigt
Rest-DüDa-Länge: > 115 cm
Jejunokolische/ Jejunoileale Anastomose:
Magenentleerung + DüDa-Passage: verlangsamt
Rest-DüDa-Länge: > 60 cm/ > 35 cm
Ther:
Ziele:
o Ausreichende Versorgung, keine Hyperalimentation
o Ausreichend Flüssigkeit, keine Hyperhydratation
o Möglichst physiologische Ernährung
o Förderung der Adaptationsprozesse
o Vermeiden von Komplik
Verfahren:
o Medis: antidiarrhoeische Ther
o Ernährungsther
o OP
Rest-DüDa-Länge:
o < 60-80 cm: parenterale Dauerernährung mit ummanteltem ZVK oder Port
o > 60-80 cm: stufenweiser Kostaufbau mit Diätlösungen
CED:
M. Crohn:
Def: diskontinuierlich segmentale transmurale Entzündung des gesamten GIT
Lokalisation: meist terminales Ileum + prox. Kolon
Altersgipfel: 15-35
Familiäre Häufung: NOD2-Genmutation
RF: häufige AB, langes Stillen protektiv
Extraintestinal: Erythema nodosum streckseitig, Aphten, Iridozyklitis, Pyoderma
gangraenosum, Arthritis/ Arthralgien
Fisteln
Colitis ulcerosa:
Def: chronische Entzündung des Kolons mit kontin. Ausbreitung + blutigen Ulzera
e) Pankreas + Galle
Allgemein:
Entfärbter Stuhl -> kein Bilirubin
Dunkler Urin: Bili-Ausscheidung über Harn
Normaler Urin: Infekt mit Bilirubin-Abbau
Gallengang:
Erweiterung = schmerzhaft > 5 mm/ > 7 mm bei entnommener GB
Verengung = nicht schmerzhaft
Ikterus:
Schmerzhaft -> Stein
Nicht schmerzhaft -> Tumor
Biliäre Pankreatitis:
Notfall
Stein kurz vor der Papille -> Verlegung von Gallen- und Pankreasgang
sofort ERCP zur Papillotomie mit Steinresektion
-> nur interventionelle Anwendung
-> hohes Risiko einer Pankreatitis
Komplikation ohne schnelle Ther: schwere Pankreatitis mit Nekrose
Sono: Gallengang erweitert -> Stein?
MRCP (=MRT-CP) oder Endo-Sono
Bei Stein: ERCP
Gallenstein:
Prävalenz: 10-12 %
Aus: Cholesterin (80 %), Bilirubin (20 %) -> schwarz
RF 6 Fs: Fat, female, fertile, forty, fair, family
Genetik: Polymorphismen der Cholesterin-Hydroxylase oder Phospholipid-Transporter
Cholezystolithiasis:
Klinik: meist asymptomatisch -> Risiko für Kolik: 1-4 %/ J
-> Schmerzen im re Oberbauch, Ausstrahlung in rechte Schulter/ Rücken, ÜK,
Erbrechen
-> nach Kolik: 80 % Rezidivrisiko
Dia: Sono, Labor, ERCP
Komplik: Cholezystitis
Mirizzi-Syndrom
GB-Tumor
Ther:
-> Schmerzmedikation
-> AB bei Hinweis auf Superinfektion
-> Cholezystektomie: bei symptomat. Pat
Bei asymptomatischen Pat mit Konkrementen > 3 cm
Mit Polypen > 1 cm
Bei Porzellan-GB
Choledocholithiasis:
Klin: Charcot-Trias: Fieber, Ikterus, Kolik
Dia: Labor: AP ↑, GGT ↑, Bili ↑, Transaminasen ↑, evtl Lipase ↑
Bildgebung: erweiterte Gallenwege, Konkremente im GG
Ther: ERCP
Mirizzi-Syndrom: Kompression des Ductus hepaticus communis durch Steine im GB-Hals/
Ductus cycticus
Cholezystitis/ Cholangitis:
Ursache:
Bakteriell bei Cholestase
Würmer, Viren
Klinik: Fieber, Schmerzen
Dia:
Sono: Wandverdickung > 3 mm
Dreischichtung der Wand
Flüssigkeitssaum
Murphy-Zeichen: Druckschmerz
Gestaute GW
Labor
Stuhl
Komplik: Perforation, Empyem, Sepsis, Chronifizierung
Ther:
OP, alternativ transabdominelle Punktion
ERC mit Drainage
Antibiose
Antihelmintika
Tumor der GB/ des GG:
Epi:
Selten
Am häufigsten in der GB, sonst Klatskin (an Hepatikusgabel), extrahepatisch,
intrahepatisch
RF:
Gallensteine Polypen
Noxen Adipositas
Salmonellen-Dauerausscheider Rauchen
Zirrhose Cholangitiden
Klin: schmerzloser Ikterus
Klassifikation: Klatskin-Tumor nach Bismuth
1) Tumor proximal des Ductus hepaticus communis
2) Tumor proximal des D. hep. Communis mit Infiltration der Hepaticusgabel
3a) Tumor der Haptikusgabel und des rechten D. hepaticus
3b) Tumor der Hepatikusgabel und des linken D. hepaticus
4) multilokulärer Tumor mit Infiltration der intrahepatischen GG -> OP nicht mehr mgl
Dia: Cholestase + Bildgebung
Ther:
Schlechte Prognose
Kurativ: OP + adjuvante Chemo
Palliativ: Chemo, PDT, RFA, Stenting
Pankreas divisum:
Keine Vereinigung der ventralen und dorsalen Pankreasanlage in der Entwicklung
-> 2 einzelne Ausführungsgänge
Sono: ventrale Anlage echoärmer
Akute Pankreatitis:
Ursachen:
Biliär 40 %
Alkoholisch 30 %
Post-OP
ERCP
Andere
Einteilung:
Ödematöse Pankreatitis (87 %):
-> milde Form
-> selten Nekrosen, Komplikationen, Organversagen
-> Verlauf von 3-7 d
-> Mortalität < 1 %
-> Restitutio ad integrum
Nekrotisierende Pankreatitis (13 %):
-> häufig Nekrosen, Komplikationen, Organversagen
-> wochenlanger Verlauf
-> Mortalität 15-30 %
-> IS/ IMC
-> Defektheilung
Pathophysiologie: nicht geklärt
Autodigestion Gallereflux
Pankreasgangsverschluss Mikrozirkulationsstörung
chologene Pankreatitis:
Verschluss des D. choledochus:
-> Reflux von Galle in den D. pancreaticus
-> Abflusstörung des D. pancreaticus
Folge:
-> Autodigestion
-> Hypersekretion + Ödem
-> Vasokonstriktion, reaktive Vasodilatation
Alkohol-induzierte Form:
Nur selten bei Patienten mit Alkoholabusus
RF: Rauchen, Alkohol
Oft 1. Schub einer chron. Pankreatitis -> Alkoholabstinenz sehr wichtig
Hereditäre Form:
Genetischer Polymorphismus -> herabgesetzter Selbstschutz
-> Trypsinogen (PRSS1): gain of function
-> Trypsin-Inhibitoren (SPINK1): loss of function
-> Chymotrypsin C (CTRC): loss of function
-> Mukoviszidose (CFTR): loss of function
Rezidivierende akute subklinische Pankreatitiden in jungem Alter
Stark erhöhtes Lebenszeit-Risiko für Pankreas-Ca: bis 40 %
Autoimmune Form:
Assoziiert mit anderen Autoimmunerkrankungen
Labor: IgG-Erhöhung
Histologie: Typ 1: lymphoplasmozytär-sklerosierende Entzündung
Typ 2: granulozytäre Entzündung
Ther: Kortikosteroide
Einteilung:
Ranson-Score
APACHE II
GSC
Anamnese der Dauer prästationärer Beschwerden
CRP, Procalcitonin, BMI, initiales Kreatinin
Dia:
Amylase, Lipase
Scores
KM-Sono
CT/ MRT -> frühestens am 3. d
Ther:
Schmerzther: Morphinderivate
Ggf AB
Volumen: sehr viel -> 8-12 l in den erste 3 d
Ernährung -> enteral weniger MOV und Infekte -> geringere Mortalität
Evtl ERC Steinextraktion
Chronische Pankreatitis:
Ursachen:
Alkohol (80 %)
Hereditär
Idiopathisch
α1-Antitrypsinmangel
Autoimmunhepatitis
Def: permanente Alteration der anatomisch Pankreasstruktur Fibrose -> Atrophie der
Azinuszellen -> Kalzifikation -> Gangstrikturen -> Pseudozysten
Formen: chronisch obstruktiv <-> chronisch kalzifizierend
Folgen:
Cholestase Schmerzen
Gewichtsverlust Endokrine Insuffizienz: DM
Exokrine Insuffizienz: Maldigestion, Steatorrhoe Cystische Aszites
Stenosierungen: DHC, Duodenum, Portalgefäße Milzvenenthrombose
Kalzifizierung Pankreatische Pseudozysten
Ther:
Analgetika
Neurolyse
Interventionelle Endoskopie + Ther: ERCP, Stent im Pankreasgang, Steinextraktion …
OP
Ernährung
Substitution der exokrinen Insuffizienz
Surveillance
Pankreas-Ca:
Adenokarzinome:
Duktales Ca:
-> am häufigsten
-> 50-70 J
-> schlechteste Prognose aller Krebsarten
-> RF: Rauchen, fett- und proteinreiche Ernährung
-> Aktivierung des KiRas-Onkogens in 80 %
-> Tumormarker: CA 19-9, CEA
azinöses, adenosquamöses, muzinöses, undifferenziertes Ca
Azinuszell-Ca
Papillenadenom/-karzinom
Neuroendokrine Tumore:
Insulinom
Gastrinom (70 %)
Hormonell inaktive neuroendokrine Tumore
weitere
Dia: Endosono (1. Wahl), CT
Ther:
OP: einzige kurative Mglk
-> Resektabilität: 5-22 %
-> nur ohne Fernmetastasen, schwere Komorbiditäten, Ummauerung des Truncus
coeliacus/ der A. mesenterica sup
Adjuvante Chemo: Gemcitabine -> verlängertes Überleben
Folfirinox: nur bei jungen fitten Pat, viele NW
f) GI-Onkologie
Colorektales Karzinom (CRC):
Teil der Big 4: zusammen mit Lungen-Ca, Prostata-Ca und Mamma-Ca
Epi:
Zweithäufigster Tumor bei M + F
3. Häufigste TU durch Tumor
Insgesamt steigende Inzidenz, zwischen 60-69 fallend durch Screening
Altersgipfel: 69 J bei M, 75 J bei F
< 40 J: meist erblich
Screening:
Latenz Adenom zu Karzinom 5-15 J
Koloskopie: bei M ab 50, bei F ab 55 J -> alle 10 J
Test auf okkultes Blut: bei M + F ab 50 -> einmal jährlich
-> Hämokkult-Test mit Guajak-Färbung (FOBT)
-> immunologischer fäkaler Occultblut-Test (iFOBT): Nachweis von Hb-AK
höhere Sensitivität + Spezifität
-> Cologuard: molekularer Stuhltest mit hoher Sens+Spez bei früher Kanzerose
Klassifikation:
TNM:
T = Infiltrationstiefe
-> T1: Submukosa
-> T2: Muskularis
-> T3: Serosa
-> T4: Nachbarorgane/ viszerales Peritoneum
UICC:
-> Stadium 0: Tis + N0 + M0
-> Stadium 1: T1/ T2 + N0 + M0
-> Stadium 2: T3/ T4 + N0 + M0
-> Stadium 3: T1-4 + N1/2 + M0 -> LK-Befall
-> Stadium 4: T1-4 + N1/2 + M1/2 -> Fernmetastasen
Ther:
OP: kurativ
Chemo: neoadjuvant, adjuvant oder palliativ
-> bei Stadium 3
-> bei Stadium 2 wenn T4 Notfall-OP
Geringe Differenzierung < 10 LK untersucht
Tumorperforation
-> mit FOLFOX
Neue Medis:
-> EGF-Rez-Inhibitor: Cetuximab, Panitumumab
nur bei k-RAS-Wildtyp (nur 50 %)
bestes Überleben bei linksseitigem Ca
Kombi mit FOLFIRI
-> VEGF-Rezeptor-Inhibitor: Bevacizumab bei k-RAS-Mutation
Hepatozelluläres Karzinom (HCC):
Epi:
Steigende Inzidenz
Öfter in südeuropäischen als nordeuropäischen Ländern
Altersgipfel: 71-75 J
Bei Männern häufiger
RF:
Alkohol
Adipositas -> NASH
HBV + HCV
Leberzirrhose -> mit Fibrose hohes HCC-Risiko
-> ohne Fibrose niedriges HCC-Risiko
Dia:
KM-CT: Übergang arteriell-venöse Phase
MRT
Angiographie
Biopsie
Child-Pugh-Score:
Albumin im Serum Bilirubin im Serum
Quick-Wert Aszites
hepatische Enzephalopathie
(Merke: Alter Quark bildet enteral Aszites)
ALBI Score:
Albumin
Bilirubin
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC): Staging System für Ther
(Sehr) frühes Stadium:
-> singulärer Herd:
+ normales Bili/ Portaldruck Resektion
+ erhöhtes Bili/ Portaldruck mit Begleiterkrankung PEI/ RF
ohne Begleiterkrankung Leber-Tx
-> 3 Herde ≤ 3 cm mit Begleiterkrankung PEI/ RF
ohne Begleiterkrankung Leber-Tx
5-J-ÜL: 50-70 %
Intermediäres Stadium: Chemoembolisation -> Überleben 19 M
Fortgeschrittenes Stadium:
-> ohne extrahepatische Ausdehnung Chemoembolisation
-> mit extrahepatisches Ausdehnung Sorafenib -> Überleben 11 M
End-Stadium: symptomatisch -> Überleben < 3 M
Ther:
Operative Resektion: kurativ bei HCC ohne Leberzirrhose (selten)
Transplantation:
-> Ind nach Milan-Kriterien eine Läsion < 5 cm
Max 3 Läsionen ≤ 3 cm
Keine extrahepatische Manifestation
Frühstadium Keine vaskuläre Invasion
Lokale Verfahren: bei KI für Laparoskopie
-> Radiofrequenzablation (RFA), laserinduzierte Thermotherapie (LITT) oder
perkutane Alkoholinjektion (PEI)
-> bei lokalisiertem HCC mit max 3 Herden von max 5 cm
-> KI: extrahepatische Manifestation, Tumorausdehnung, Aszites
Transarterielle Chemoembolisation (TACE): palliativ im Intermediärstadium
-> selektive intraarterielle Applikation einer Mischung aus Chemo, lipophilem KM und
Mikrosphären
-> Embolisation tumorversorgender Gefäße
-> Tumorkontrolle, nicht kurativ
Chemo:
-> palliativ
-> Sorafenib: Standard bis vor 3 J
Tyrosinkinaseinhibitoren
UAW: Hand-Fuß-Syndrom
-> Lenvatinib: Erstlinientherapie
Tyrosinkinase-Inhibitoren im VEGF-Weg
Ergänzung mit Cabozantinib, Ramucirumab, Regorafenib
Immunther:
-> Checkpoint-Inhibitoren
-> Atezolizumab + Bevacizumab: Erstlinienther in der Zukunft
Cholangio-Karzinom:
Lokalisation:
Intrahepatisch
Extrahepatisch
Gallenblase
Ther:
Palliativ: GemCis
Adjuvant: Capecitabine
Immunther: Pembrolizumab -> bei positivem PDL1
Wichtiges Innere Sommersemester 2016
Kardiologie
Herzklappenerkrankungen
Pulmonalstenose: Raues spindelförmiges Systolikum im 2. ICR parasternal links
Selten, meistens angeboren in Kombination mit anderen Herzfehlern
Klinik: lange unauffällig, AP, Dyspnoe, Synkope, später Rechtsherzinsuffizienz
Bei einem prä- zu poststenotischen Druckgradienten (Druckgradient zwischen rechtem
Ventrikel und Pulmonalarterie) > 50 mmHg und bei symptomatischen Patienten ist eine
OP indiziert.
Therapie: Pulmonale Ballon-Valvotomie, selten operativer Klappenersatz
Trikuspidalklappenstenose: Diastolisches Geräusch im 4. ICR parasternal links
Sehr, sehr selten, meist in Kombination mit Mitralstenose bei rheumatischen
Erkrankungen.
Sehr seltene Ursachen (IMPP relevant): Endokarditis kongenital, rechtsatriales Myxom,
M. Fabry, M. Whipple, Methysergid-Therapie
Aortenklappenstenose: raues, mittel- bis tieffrequentes spindelförmiges Systolikum
im 2. ICR parasternal links mit Fortleitung in die Karotiden. Je hochgradiger die Stenose,
desto spätsystolischer das Geräuschmaximum, außerdem wird der
Aortenklappenschluss leiser, paradoxe Spaltung des 2. HTs.
- häufigste erworbene Herzklappenerkrankung in Industrienationen
- > 65 Jahren: meist degenerativ, < 65 Jahren: bikuspid angelegte Klappe.
Kardinalsymptome: Synkope, Dyspnoe, Herzinsuffizienz, AP
Hochgradige Aortenstenose: AÖF < 2cm2 + mittlerer Gradient über stenosierter Klappe
> 40 mmHg muss behandelt werden! Die Mortalität bei hochgradigen Stenosen ist höher
als bei fortgeschrittenen Malignomen!
Therapie: operativer Klappenersatz oder Transkatheter-Aortenklappenimplantation
(biologische Klappe in einem Stent, der über die Femoralarterie eingebracht wird)
Aortenklappeninsuffizienz: hochfrequentes, diastolisches Decreschendogräusch P.m. am
Erbschen Punkt, bei hochgradigen Stenosen zusätzlich ein Systolikum möglich
(Pendelvolumen), S1 und S2 sind abgeschwächt, ggf. Austin-Flint Geräusch =
funktionelle Mitralklappenstenose
Akut: bakterielle Endokarditis, akute Aortendissektion, Thoraxtrauma
Chronisch: degenerative Gefäßerkrankungen, Marfan-Syndrom
Klinik: Wasserhammerpuls
OP: Ab NYHA III oder bei sinkender Ejektionsfraktion (Luftnot)
Mitralklappenstenose: Paukender S1, MÖT nach S2, dann niederfrequentes
Decrescendo-Diastolikum, ggf. präsystolisches Crescendo
Je früher MÖT, desto ausgeprägter das Vitium/ je kleiner das Intervall zwischen S2 und
MÖT, desto schwerer das Vitium
Ursache in 99% rheumatisches Fieber; selten: SLE, M. Whipple, Mukopolysaccaridosen,
Therapie mit Methysergid
Symptome: Dyspnoe, Müdigkeit; später: Husten, Hämoptysen, periphere Ödeme; Facies
mitralis (helles Hautkolorit mit roten Backen/Nase)
Therapie: MÖF < 1/1,5 cm2 + mittlerer Gradient 10-15 mmHg = schwere Mitralstenose
Dilatation der Stenose, Mitralklappenrekonstruktion oder Mitralklappenersatz
Mitralklappeninsuffienz: hochfrequentes bandförmiges Holosystolikum P.m. 5 ICR
parasternal mit Fortleitung in die Axilla, verbreiteter, hebender, lateralisierter
Herzspitzenstoß.
Zweithäufigste Klappenerkrankung
Ursachen: Mitralklappenprolaps (25-60%), KHK → Papillarmuskeldysfunktion,
spontane Sehnenfadenruptur, Endokarditis
Bei hochgradigen Insuffizienzen sollte eine definitive (operative) Behandlung
angestrebt werden.
Häufigste Mehrklappenerkrankung: Kombinierte Aortenstenose und Mitralinsuffizienz!
Endokarditisprophylaxe → dran denken!!!
- Patienten mit Klappenprothesen oder rekonstruierten Klappen unter
Verwendung alloprothetischen Materials
- Patienten mit z.n. Endokarditis
- Patienten mit angeborenen Herzfehlern
KHK
Therapieziel: Myokardiale Revaskularisierung
Bilder Koronarangiographie erkennen!
Instabiler Plaque: dünne Deckplatte, großer Lipidkern, Entzündungszellen, Aufbrechen
eines artheriosklerotischen Atheroms = Plaque-Ruptur mit Bildung eines
gefäßverschließenden Thrombus
Abgeheilte Plaques: fibrosierte Intima, reduziertes Lumen
Risikofaktoren: Inbalance zwischen NO (protektiv) und O2- (oxidativer Stress), LDL ↑
Prävention: Statine & ACE-Hemmer: pleiotrope Effekte
Wichtiger Einflussfaktor ist Stress – immer nach psychischer Belastung und
Depressionen fragen!
Pathogenese: Versagen der Endothelfunktion, Plaquebildung, lange assymptomatisch,
klinische Symptomatik: akutes Koronarsyndrom, AP, Myopkardinfarkt,...
OCT: Optische Kohärenz-Tomographie: Diagnostik von Plaques
Symptome stabile AP: durch Ruhe und Nitro reversibel, Dauer < 5 Min, Ausstrahlung
(Hals, Unterkiefer, Zähne, Schultergegend, linker Arm) möglich; CAVE: bei Frauen häufig
atypische Beschwerden, CAVE: bei 50% keine Schmerzen (Diabetes, neurologische
Erkrankungen)
DD: Aortenaneurysma!!!
5 lebensbedrohliche Ursachen des Thoraxschmerzes: akutes Koronarsyndrom,
Lungenembolie, Aortendissektion, Spannungspneumothorax, Boerhaave-Syndrom
Prinzmetal-AP (vasospastische AP): passagere Koronarspasmen, typische
Beschwerdesymptomatik einer belastungsunabhängigen AP; reversible ST-Hebung,
KEIN Anstieg der Herzenzyme; Prophlaxe: Calciumantagonisten, KEINE Beta-Blocker!
Diagnostik: bei hohem Risiko ist das CT nicht ausreichend (Keine Druckmessung
möglich) – invasive Diagnostik nötig!
Ruhe-EKG, Belastungs-EKG, CT-Herz, Angiographie, OCT
Therapie: Medikamente (ASS, Betablocker, Statine), PTCA, OP (Bypass)
Akutes Koronarsyndrom
NSTEMI: Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt
STEMI: ST-Streckenhebungsinfarkt
Verschiedene Infarkt-Typen:
- Typ 1: spontaner Myokardinfarkt durch Plaqueruptur
- Typ 2: schwere KHK + Blutverlust → O2-Versorgung nicht mehr gewährleistet
- Typ 3: plötzlicher Herztod
- Typ 4a: MI in Zusammenhang mit perkutaner kardialer Intervention
- Typ 4b: MI durch Stentthrombose
- Typ 5: MI bei Bypass-OP
EKG-Veränderungen: ST-Hebung und Senkung möglich!
Vorgehen bei Eintreffen eines Patienten mit v.a. MI
- 12 Kanal EKG
- Sauerstoff
- Aspirin (250 – 500mg i.v.)
- Heparin (5.000 IE i.v.)
- Nitroglycerin
- Beta-Blocker
- Analgesie mit Morphin (3-5 mg auftitrieren)
- Anxiolyse mit Benzodiazepinen
- Blutentnahme (BB, Gerinnung, CK, CKMB, LDH, GOT, GPT, TnT/Tnl, Myoglobin)
- Echokardiographie (DD: Lungenembolie, Efektionsfraktion, Mitralinsuffizienz,
Perikarderguss?)
Therapie: Erfolgsrate der Lyse liegt nur bei ca. 60%, Risiko für
Tod/Reinfarkt/Schlaganfall ist bei PTCA geringer!!
Häufige Komplikationen durch Ischämie: Linksherzinsuffizienz, Rhythmusstörungen
Medikamentöse Therapie:
- Hemmung der Gerinnungsaktivierung: ASS, Thienopyridine (Clopidogrel,
Prasugrel, Ticagrelor)
Nach akutem Koronarsyndrom: ASS lebenslang, Thienopyridine unterschiedlich,
Betablocker bei schlechter Kammerfunktion lebenslang, Statine und ACE-Hemmer
wegen pleiotropen Effekten lebenslang
CAVE: Vor Thrombolyse cerebrale Blutungen ausschließen!! Können auch für EKG-
Veränderungen verantwortlich sein!
Herzinsuffizienz
Definition: Unfähigkeit des Herzens trotz eines ausreichenden venösen Rückstromes
(Vorlast ist gegeben) eine für den Metabolismus der peripheren Organe ausreichende
Menge an Blut durch den Organismus zu pumpen!
→ Systemische Hypotension, Erhöhung der vaskulären Füllungsdrücke,
Endorganhypoperfusion
Linksherzinsuffizienz: Stau vor dem linken Herzen → Lungensymptome (Lungenödem)
Rechtsherzinsuffizienz: Stau vor dem rechten Herz → periphere Ödeme, Stauungsleber
Ursachen: häufig: KHK, arterielle Hypertonie, z.n. MI
Außerdem: Kardiomyopathien, Herzklappenerkrankungen, Herzrhythmusstörungen,
Perikarderkrankungen, Lungenerkrankungen, Medikamente, Herztumoren
Systolische HI (70-80%): unzureichende systolische Kammerkontraktion durch
regionale oder globale Funktionsstörung (KHK, Kardiomyopathie) → Herz dilatiert!
Diastolische HI: (20-30%, häufig Frauen): unzureichende diastolische Kammerfüllung
wegen Behinderung des Bluteinflusses in den Ventrikel z.B. aufgrund einer
Myokardhypertrophie → Herz hypertrophiert!
Kausale Therapieansätze:
- Antihypertensive Therapie
- Revaskularisierung bei KHK mit
Myokardischämie
- Therapie von Rhythmusstörungen
- Therapie von Herzklappenfehlern
Allgemein: Normalgewicht, eingeschränkte
Kochsalzzufuhr, Flüssigkeit max. 2l/d, Reduktion
weiterer kardialer Risikofaktoren (Lifestyle),
leichter Sport, Impfungen (Pneumokokken)
Herzrhythmusstörungen
Leitsätze jeder Rhythmustherapie:
- Wenn möglich immer Dokumentation der Rhythmusstörung im 12-Kanal EKG
- Rhythmusstörung und Hämodynamik sollen zunächst unabhängig voneinander
beurteilt werden
Sinusbradykardie: 40/Minute im Ruhe-EKG, 43/Minute im Langzeit-EKG
„gelesene Rhythmusstörungen“
- AV-Block: Grad I: Verlängerung der PQ-Strecke; Grad II: mit Periodik Wenkebach;
Grad II: ohne Periodik Mobitz; Grad III: komplette Dissoziation von Vorhof und
Kammer; Vorhofflimmern mit AV-Block: Niereninsuffizienz, Aortenstenose,
Diabetes
- Schrittmacher-EKG
Tachykarde Rhythmusstörungen: Tachykardie > 100 Schläge/Minute
Supraventrikuläre Rhythmusstörungen (QRS-Komplex im EKG < 120ms):
→ Sinustachykardie, Vorhofflimmer/-flattern, paroxymale supraventrikuläre
Tachykardie, atriale Tachykardie (Hypertyreose, Digitalisintoxikation), AV-Knoten-
Reentry-Tachykardie (P-Wellen beim Anfall nicht sichtbar), AV-Reentry-Tachykardie bei
Präexzitationssyndrom (WPV-Syndrom „Kent-Bündel“)
Ventrikuläre Rhythmusstörungen: (QRS-Komplex > 120 ms)
→ Ventrikuläre Extrasystolie, ventrikuläre Tachykardie, Kammerflattern,
Kammerflimmern, Torsade-de-pointes Tachykardie
Supraventrikuläre Rhythmusstörungen:
- Vorhofflimmern: wichtig im klinischen Alltag! Akut-Therapie: Antikoagulation,
medikamentöse Kardioversion, elektrische Kardioversion, Frequenzkontrolle,
Katheterablation (Cryoballon)
- Vorhofflattern: Sägezahnmuster im EKG – kreisende Erregung im Vorhof,
Therapie: Ablation, Medikamente
- AV-Knoten-Reentry-Tachykardie: Impuls läuft in anterograder Richtung (Vorhof
→ Kammer) über die langsame Leitungsbahn und retrograd über die schnelle
Bahn → Vorhof und Kammer werden nahezu gleichzeitig erregt; Frequenz wird
ca. doppelt so groß; Therapie: Katheter-Ablation der Erregungsbahn, selten
Pharmaka
- Präexzitations-Syndrome (WPW-Syndrom, Mahaim-Fasern) werden mit
Katheter-Ablation therapiert. WPW: Delta-Wellen und verkürzte PQ-Zeit im EKG;
Vorhofflimmern und WPW: KEIN Digitalis, KEIN Verapamil!
Ventrikuläre Tachykardien: hämodynamisch instabile Situation → Elektrische
Kardioversion oder Defibrillation, bei Rezidiv + Amiodaron oder Lidocain, NIE
Verapamil!!!
Epsilon-Wellen im EKG: Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
- Torsades-de-Point-Tachykardie: Brugada-Syndrom kann zu TdP-Tachykardie
führen (ST-Hebung in V1-3, inkompletter Rechtsschenkelblock), Long-QT-
Syndrom und bestimmte Pharmaka begünstigen TdP – Übergang in
Kammerflimmern möglich!
- Long-QT-Syndrom: kann angeboren oder medikamentös sein
Medikamente, die ein Long-QT-Syndrom auslösen können:
- Antiarrhythmika: Amiodarone, Sotalol
- Psychopharmaka: Amitryptiline, Haloperidol, Imipramine
- Antiinfektiva: Clarithromycin, Erythromycin, Ketoconazole
- Antihistaminika: Astemizole, Diphenhydramine, Tefenadine
- Cisapride
Elektrische Ablation: Schocken in Abhängigkeit der R-Zacke zur Wiederherstellung eines
physiologischen Rhythmus. Wird angewandt bei Vorhofflimmern und anderen
tachykarden Rhythmusstörungen. Defibrillation ist unabhängig vom QRS-Komplex –
wird z.B. Kammerflimmern angewendet.
WHO-Definition plötzlicher Herztod:
- plötzlich = innerhalb von 60 Min nach Beginn der Beschwerden
- Herztod = Zusammenbruch mit tiefer Bewusstlosigkeit
→ typischerweise Zusammenbruch mit anhaltender Bewusstlosigkeit ohne jede
Vorboten!
Vaskulitiden
Die Vaskulitis ist eine wichtige DD zur PAVK!
Übersicht über Großgefäßvaskulitiden
CAVE: wird die Ateriitis temporalis nicht frühzeitig behandelt, kann der Patient
erblinden! Patienten haben ein schweres Krankheitsgefühl mit Schläfenkopfschmerz –
bei Verdacht nach Schmerzen beim Kauen und Sehstörungen fragen, schmerzhafte
Palpation der A. temporalis!
Häufige Erkrankung 20:100.000, in 40% mit rheumatischen Krankheitsbildern assoziert
Takayasu-Arteriitis: hauptsächlich Asiatinnen, kann in jungen Jahren Myokardinfarkte
auslösen.
Diagnostik von Vaskulitiden: Duplexsonographie: schweres Ödem in der Gefäßwand =
HALO-Zeichen. PET: Glukose reichert sich im entzündeten Gewebe an.
Therapie: hochdosierte Glukokortikoide – bei rechtzeitiger Therapie folgenlose
Ausheilung möglich!
Morbus Winiwarter-Burger (Thrombangitis obliterans)
Vaskulitis der kleinen und mittleren Gefäße (und Venen) indiziert durch starken
Nikotinkonsum. Kann jederzeit auftreten, junge Patienten (20-40 J)
Diagnostik: Allen-Test
Spiralisierung der Gefäße, Korkenzieherarterien = Vaso vasorum der Digitalarterien
Rettung der Gefäße nur durch Nikotinkarenz!
Raynaud-Syndrom
Häufiges Krankheitsbild, 3-5% der Bevölkerung ist betroffen, Pathogenese unklar
Trikolore-Phänomen: Ischämische Attacke in 3 Phasen:
- Blässe durch Vasospasmus (weiß)
- Zyanose durch Anoxie der Venolen (blau)
- Hautrötung durch reaktive Hyperämie (rot)
→ bei organisch fixierten Stenosen/Verschlüssen fehlt die reaktive Hyperämie!
Diagnostik sek. Raynaud-Syndrom:
- Kapillarmikroskopie (path.
Mega-kapillaren)
- RR-Messung an beiden
Armen
- Duplexsonographie
- Akrale Oszillographie der
Finger
Sklerodermie: häufigste Ursache eines sekundären Raynaud-Syndroms! (Frühsymptom)
Weitere Erkrankungen
- Vorhofflimmern (Schluck-ECHO, da das Herzohr, in dem die Thromben einstehen
nur so sichtbar ist) → Mikrothromben in den Fingern
- Thoracic-Outlet-Syndrom → Kompression von Gefäß-Nerven-Strängen
- Hypothenar-Hammer-Syndrom: durch wiederholte stumpfe Gewalteinwirkung
degeneriert die A.ulnaris; anerkannte Berufskrankheit
Therapie des Raynaud-Syndromes: symptomatisch: Kälteschutz, Stress vermeiden,
Nikotinverzicht; medikamentös: Calcium-Antagonisten, Nitrosalbe, ggf. Prostaglandine,
Thrombozytenaggregationshemmung; KEINE Betablocker oder Ergotamine!
Gerinnungsstörungen und Thrombosen
Arterieller Thrombus: Veränderung der Gefäßwand (Thrombozytenthrombos),
Thrombophilien sind nicht relevant; Therapie: Thrombozytenaggregationhemmung
Venöser Thrombus: Veränderte Blutströmung/-Zusammensetzung, firbrinreicher
Thrombus, Thrombophilien sind relevant (führen zur Verstärkung der Fibrinbildung);
Therapie: Marcumar, Heparin
Venöse Thromboseneigung ist abhängig vom Lebensalter:
- NG: 1 : 100.000 /Jahr
- Mittleres Lebensalter: 1 : 1.000
- Hohes Lebensalter: 1 : 100
→ bei Thrombosen vor dem 60. Lebensjahr Gerinnungsstörungen abklären, danach auf
Tumorsuche gehen (häufig Frühsymptom von GIT-Tumoren
Multifaktorielles Geschehen: Operation, Immobilisation, angeborene & erworbene
Thrombophilien, BMI > 30, orale Kontrazeption (3-8 fach erhöhtes Risiko), Malignom
→ Prävalenz einer milden Thromboseneigung in der Gesamtbevölkerung: 20%
Aber in 30-35% keine Thrombophilien bei venösen Thrombosen in jungen Jahren
nachweisbar (viele Mutationen noch nicht bekannt?)
Erhöhte Thromboseneigung durch verringerte Mengen an gerinnungshemmenden
Faktoren:
- Protein-C-Mangel
- Protein-S-Mangel
- Antithrombin-Mangel
Protein C und S werden Vitamin-K-abhängig gebildet, keine Bestimmung unter
Marcumar. Protein-S bei Frauen erniedrigt (Schwangerschaft, Pille)
Erhöhte Thromboseneigung durch Mutationen
- Prothrombinmutation: (zu viel Thrombin), keine Screening-Methode verfügbar,
10% in Kombination mit Faktor V Leiden
- Faktor V Leiden Mutation (APC-Resistenz)
- Persistierend erhöhter Faktor VIII: ist physiologisch in Stresssituationen erhöht
(Akute-Phase-Protein), Heparinresistenz
Antiphospholipid-Syndrom
- Erworbene Thrombophilie mit hohem Rezidivrisiko für weitere Thrombosen
- primäres APS: 50% der Fälle, Ursache nicht bekannt
- sekundäres APS: Autoimmunerkrankungen (SLE!, RA), Malignome, Leukämien,
Medikamente, Infektionen (Hep C, HIV)
- katastrophales APS: bei 1%, multiple Thrombosen mit hoher Mortalität,
ausgelöst z.B. durch Infekte
Definition: Antiphospholipid-Autoantikörper sind heterogene, polyklonale, autoimmune
Antikörper, die gegen Plasmaproteine mit Affinität zu anionischen Phospholipiden
gerichtet ist.
→ arterielle und venöse Thrombosen, Schwangerschaftskomplikationen
„Ein Antikoagulans in vitro wird zum
Prokoagulans in vivo“ ;Thrombosen
obwohl die PTT verlängert ist.
Antikörper können auch durch eine
Infektion entstehen – müssen nach 3
Monaten noch nachweisbar sein.
Mögliche Symptome:
- Livedo reticularis (an den Beinen)
- Thrombozytopenie und/ oder hämolytische Anämie
Therapie: Akutbehandlung Heparin, Vitamin-K-Antagonisten
Diagnostik: Im Routinelabor nicht zu erkennen!
Heparin-induzierte Thrombozytopenie
Tritt bei 0,5 – 5,0% aller Patienten auf die mit Heparin behandelt werden! (v.a. bei
Behandlung mit unfraktioniertem Heparin)
Symptome: TVT oder Lungenembolie unter Heparin!!!
Die HIT ist eine klinische Diagnose, die im Labor bestätigt wird.
Sofortiges umsetzen auf ein anderes Antikoagulans nötig! Gabe 6 Wochen, solange AK
nachweisbar sind. Danach lebenslanger Verzicht auf Heparin!!!
Hypertonie
80% primäre/essentielle, 20% sekundäre Hypertonie (z.B. Phäochromozytom) –
häufigste Ursache: renale Hypertonie! Todesursache Nr. 1 in entwickelten Ländern
→ Je höher der RR, je mehr Todesfälle/Schlaganfälle (direkte Korrelation)
Studie: Senkung des RRsys um 2 mmHg: 7% Reduktion der KHK-Mortalität und 10%
Reduktion der Schlaganfall-Mortalität, aber in D sind nur 7 – 22% der Hypertoniker
kontrolliert!!!
Goldstandart Diagnostik: 24h RR-Messung, nächtlicher RR-Abfall = Dipper (NON-Dipper
haben eine schlechte Prognose)
Wichtigste Ursachen für fehlende Nachtabsenkung: linksventrikuläre Hypertrophie,
sekundäre Hypertonie, diabetische Nephropathie, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom,
autonome kardiale Neuropathie bei Diabetes mellitus, Schwangerschaftsgestose, z.n.
Apoplex
Morgenhochdruck: morgens der steilst RR-Anstieg → Häufigund von kardio – und
zerebrovaskulären Ereignissen in den Morgenstunden!
Risikostratifizierung bei
Hypertonie!
Sekundäre Hypertonie: renale Hypertonie, endokrine Hypertonie,
Aortenisthmusstenose, Schalfapnoe-Syndrom
Diagnostik: Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG, Labor (U-Status, Krea, Kalium,
Nüchtern-BZ, Serumcholesterin) – RAAS aktiviert: Na ↑, K ↓ (sekundäre Hypertonie)
Weitere Diagnostik
- Hyperaldosteronismus: Aldosteron-Renin-Quotient
- Phäochromozytom: Metanephrine im Plasma
- Ggf. Schlafapnoe-Screening
Zielwerte: allgemeiner Zielwert < 140/90 mmHg
- Diabetes mellitus: < 140/85 mmHg
- Chronische Niereninsuffizienz mit Proteinurie < 130/90 mmHg
- Patienten über 80 Jahre: < 150/90 mmHg
Auch zu niedriger RR ist ungesund! PAVK entsteht bei hohen und zu niedrigen Drücken!
Rauchen einstellen: Risikofaktor-Elimination, aber KEINE RR-Senkung
Gewichtsreduktion: pro KG Gewichtsverlust, geht der RR um 2 mmHg runter
First-Line-Antihypertensiva: ACE-Hemmer/ AT1-Rezeptorblocker (jüngere Patienten),
Kalziumantagonisten (ältere Patienten), Diuretika, Betablocker
→ Compliance!
Bei multimorbiden Patienten ist die Hypertonie nicht relevant für die Lebenserwartung.
Bei RR im Alter: Carotisstenose ausschließen und Druck langsam senken!
RR ist therapierefraktär, wenn der
Patient mindestens 3 RR-Medikamente
und 1 Diuretikum einnimmt und
trotzdem keine guten Werte hat, häufig
Complianceprobleme
Kontraindikationen Aliskiren:
- Schwangerschaft
- Gleichzeitige Behandlung mit P-
Glykoprotein (P-gp)-Inhibitoren:
Ciclosporin, Chinidin, Verapamil
Medikamentöse Therapie bei echter Therapieresitenz:
- Dreifachkombination maximal dosieren: Diuretikum + ACE-Hemmer +
Kalziumantagonist oder Diuretikum + Sympathikus-hemmende Substanz +
Vasodilatator
- Vierfachkombination: Diuretikum + ACE-Hemmer + Kalziumantagonist +
sympthikus-hemmende Substanz oder Minoxidil
- Therapie mit Minoxidil (sehr starkes Antihypertensivum): Minoxidil +
Diuretikum (Furosemid/Torasemid) + Betablocker (immer Kombi mit
Betablocker, da Minoxidil eine Reflextachykardie auslösen kann!)
→ Bei schwerer Hypertonie ist ein Diuretikum in der Kombinationstherapie obligat!
Antihypertensiva in der
Schwangerschaft
Hypertensiver Notfall: RR > 210/ 120 mmHg
Krise: ohne
Endorganschäden
Notfall: mit
Endorganschäden
Primäre Maßnahmen: Vasodilatatoren
Glomeruläre Erkrankungen
Können in jedem Lebensalter auftreten!
Häufig Zufallsbefunde.
Von allen Zellen des Glomerulums können
Pathologien ausgehen.
- extrakapilläres Wachstum: sehr
progressiv (Halbmond-Zellen)
- tubuläre (interstitielle) Schäden können
heilen
- glomeruläre Schäden sind irreversibel
(Narbengewebe)
Wie viel Niere ist betroffen?
- diffus (ganze Niere), fokal (nur Teile)
- global (ganzes Glomerulum), segmental (nur Teile des Glomerulums)
Nephrotisches Syndrom: Proteinurie, Hypoproteinämie,
Hyperlipidämie, Ödeme
Nephritisches Syndrom: Hämaturie + Erytrozyten-Zylinder +
Hypertonie = Volhard-Trias
Alle glomerulären Erkrankungen können sich zu Beginn allein durch die
Hämaturie manifestieren (Erytrozytenzylinder im Sediment, mehr als
80% dysmorphe Erytrozyten (Ankanthozyten), ggf. begleitende
Proteinurie)
Dysmorphe Erys werden mit Phasen-Kontrast-Mikroskopie
nachgewiesen.
Blutuntersuchung bei Glomerulopathie:
- nichtspezifisch: BB, E’lyte, Harnstoff, Krea, Gesamteiweiß,
Albumin, Immunglobuline, Komplementfaktoren
- spezifisch: AK gegen glomeruläre Basalmembran, ANCA, ANA,
Anti-dsDNA-AK, Kryoglobulinem C3-Nephritis-Faktor
Bildgebung: MRT/CT (CAVE: Kontrastmittel), Sonographie, Szintigraphie, i.v. Urogramm,
Urethrozystoskopie, Zystourogrammb
Glomerulopathien: machen häufig keine Schmerzen und sind häufig lange symptomlos!
- Nephronverlust: GFR ↓ (bei Medi-Gabe berücksichtigen)
- Hypertonie
- Störung der Permeabilität: Hämaturie, Proteinurie, Zylindruire
Minimal-change Glomerulonephritis
- häufigste Ursache des nephrotischen Syndroms im Kinderalter
- selektive Proteinurie (nur Ausscheidung von kleinen Eiweißen z.B. α1-/β-Mikro-
globulin) spricht gut auf Steroide an
- DD: fokal segmentale Glomerulosklerose)
IgA-Nephritis
- mesangialproliferative Glomerulonephritis, IgA und C3 im Mesangium
- häufig, vor allem Männer zwischen 20 und 30 Jahren
- häufig 2-3 d nach Infekt der oberen Atemwege, kann Flankenschmerzen machen
- Prognose 30% gut, 30% Probleme z.B. Hypertonie, 30% chronisch mit Dialyse
Poststreptokokken-Glomerulonephritis
- akut, 6 – 30 Tage nach einem Streptokokken-Infekt (auch andere Erreger
möglich), Immunkomplex-Nephritis
- Hypertonie, Hämaturie, Ödeme, oligurisches Nierenversagen, Enzephalopathie,
Lungenödem, Proteinurie, Übergang in RPGN möglich
- Komplement temporär erniedrigt (C3 ↓) Nachweis: ASL (Antistreptolysin), Anti-
DNase-B-Titer
Membranöse Glomerulonephritis
- häufigste Ursache des idiopathischen nephrotishen Syndroms im
Erwachsenenalter, mit schlechter Langzeitprognose
- CAVE: Eiweißverlust, u.a. Antithrombin → Thromboserisiko ↑
(Nierenvenenthrombose), nicht selektive Proteinurie
- Kann ein Frühsymptom eines malignen Tumors sein
- Therapieschema nach Ponticelli (Steroide + Chlorambucil), alternativ:
Steroide/Cyclophosphamid oder Cyclosporin A
Fokal segmentale Glomerulosklerose
- betrifft die juxtamedullären Glomeruli, Verwechslung mit Minimal-change GN
möglich
- häufig: steroidresistent, Rezidivneigung im Transplantat
- Verschlechterung in der Schwangerschaft
Membranproliferative Glomerulonephritis
- mesangiokapilläre GN, lobuläre GN
- progredienter Verlauf: Auftreten einer Niereninsuffizienz nach 10 – 15 Jahren; im
Verlauf eher unbefriedigende Therapie, hohe Rezidivrate im Transplantat
- C3-Nephritisfaktor, Komplementveränderungen
Rasch progressive Glomerulonephritis (RPGN) Notfall!!!
- Synomyme: Crescentic GN, extrakapillär prolierative GN, Halbmond GN, subakute
GN
- Rascher Abfall der GFR und terminaler Niereninsuffizienz innerhalb von
Tagen/Wochen mit geringer Sponatanheilungstendenz
Diabetische Nephropathie
- 35% bei DM Typ 1, 25% bei MD Typ 2, Manifestation 7-15 Jahre nach Beginn
einer persistierenden Mikroabluminurie (30-300 mg/d → der normale U-Stix
zeigt nix an!!!)
- Frühphase: Hyperfiltration: GFR ↑, Krea↓ + Mikroalbuminurie
- Therapie: Kontrolle der Proteinurie, RR-Senkung mit ACE-Hemmern
Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung:
- Morbus Wegener: cANCA-positive Vaskulitis, granulomatöse Systemerkrankung,
pulmorenales Syndrom
- Mirkoskopische Polyangitis: pANCA positiv
- Lupus erythematosus: Systemerkrankung die häufig Frauen betrifft, Diagnostik:
ANA’s und anti-dsDNA-AK
Familiäre Zystennieren
- ADPKD = Autosomal Dominat Polycystic Kidney Disease, Prävalenz: 1 : 1.000
- Mutation des kurzen Arms von Chromosom 16 (PDK -1), Mutation auf
Chromosom 4 (PDK-2)
- Bildung von Zysten in Nierenmark und Nierenrinde → häufig Übergang in
chronische Niereninsuffizienz
Nierenversagen
Shaldon-Katheter: kurzfristig zur Dialyse z.B. auf ITS
Demerst-Katheter: langfristige Dialyse
80% Hämodialyse in D, Wartezeit auf eine Niere im Schnitt 7 Jahre
Zeichen einer Nierenschädigung: Albuminurie (AER > 30mg/h, ACR > 30 mg/g),
Veränderungen des Urinsediments, Elektrolyt- und andere Veränderungen aufgrund
tubulärer Störungen, histologisch nachgewiesene Veränderungen, durch Bildgebung
nachgewiesene strukturelle
Veränderungen, Nierentransplantation
in der Anamnese
Stadieneinteilung der Niereninsuffizienz
- 36% Diabetes
- 15% Gomerulonephritis
- 15% vaskuläre Nephropathie
← Symptome
Therapie:
- Antihypertensiva
- Proteinrestriktion
- Phosphatsenkung
- Kalium senken
- Vitamin D
- Erytropoetin
- Behandlung von
Begleiterkrankungen z.B. DM
- Azidoseausgleich
- Ggf. Statine
- Nikotinkarenz
→ Dialyse
Therapie der akuten Hyperkaliämie:
- Calciumgluconat (wirkt sehr kurz)
- Insulin (verstärkte Aufnahme von K in die Zelle), mit
Glukose gemeinsam verabreichen
- Beta-2-Mimetika
- Diuretika (forcierte K-Ausscheidung)
- Kationen-Austauscherharze als rektale Einläufe
Hämodialyse: Gefäßzugang, Auswahl des Verfahrens,
Zusammensetzung der Dialysatlösung, Wahl des Dialysats,
Antikoagulation, Dialysezeit, Kontrolle (RR, E’lyte), Volumenzusammensetzung
(„Trockengewicht“)
Peritoneldialyse: häufig bei Kindern, Heimdialyseverfahren, Motivation und Mitarbeit,
normalgewichtige Patienten, Restdiurese (renale Restfunktion) nötig, 6% in D
Komplikationen der Dialyse:
Dysäquilibrium-Syndrom: durch die zu schnelle Elimination von osmotisch wirksamen
Substanzen (z.B. Harnstoff, NaCl) kann es während der Hämodialyse zu akuten
cerebralen Ödemen kommen.
Nierentransplantation
80% postmortale Spende, 20% Lebensspende
Kriterien der Organvergabe: Blutgruppenkompatibilität,
Grad der HLA-Übereinstimmung, Wartezeit (Dialysezeit),
immunologische Benachteiligung, Dringlichkeit.
Immunsuppression: Triple Therapie
Wirkung von Immunsuprressiva: Immunsuppressiver Effekt (erwünscht),
Immundefizienz (Infektionen, Tumore), nicht immunologisch bedingte Toxizität z.B.
Nephrotoxizität ( → Medikamentenspiegel kontrollieren)
Wirkungsweise der Immunsuppressiva:
Akute Transplantationsabstoßung
- akuter Serumkreatininanstieg auf > 20% des Ausgangswertes
- akute Gewichtszunahme und Ödeme mit Rückgang der Diurese
- akuter Blutdruckanstieg
- druckschmerzhaftes, vergrößertes Transplantat
- Sonographischer Verdacht: Größenzunahme, Durchblutungsverschlechterung im
Verlauf mit Erhöhung des peripheren Widerstands
- Ansprechen auf Steroidstoßtherapie (Therapie der Wahl!)
Fehlende Funktionsaufnahme nach der Transplantation: akute Tubulusnekrose,
hyperakute oder akzelerierte Abstoßung, Durchblutungsstörungen, Abflussstörung
Wichtigste nicht-
Immunologische Ursache:
Hypertonie!
Infekte nach Nierentransplantation:
- erster Monat: bakterielle Infekte (Wunde, Pneumonie, HWI, Drainagen, Katheter)
- 2.-6. Monat: CMV-Infektion
- nach dem 6. Monat: virale Infekte (CMV), opportunistische Infektionen
Endokrinologie
Diabetes mellitus
Neuropathie kann bereits
beim Prädiabetes vorliegen!
DM 1& 2 (!): genetische
Prädisposition
Nachweis von TPO, 21-
Dnase, tTG-Ak haben ein
erhöhtes DM-Risiko
Befunde bei DM Typ 1:
Nachweis von Inselauto-
Antikörpern:
- Insulinautoantikörper
(IAA)
- AK gegen Glutamat-
Decarboxylase der β-
Zelle (GADA)
- AK gegen Tyrosin-
Phosphatase IA-2
Remission unter immun-
suppressiver Therapie.
DM Typ 2:
- Insulinsekretionsstörung
- Insulinresisitenz Klassifikationen des DM
Klinik des DM
- unspezifische Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Leistungsminderung
- Hyperglykämie/Glukosurie osmotische Diurese: Polyurie, Polydipsie, Durst,
Gewichtsverlust (v.a. Typ 1)
- Störungen im Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalt: nächtliche Wadenkrämpfe,
Sehstörungen
- Hauterscheinungen: Pruritus, bakt./myk. Infekte, schlechte Wundheilung,
Necrobios Lipoidica, Rubeosis diabetica
- Potenzstörungen/Amenorrhoe
Diagnose: Es dürfen nur qualitätsgesicherte Maßnahmen zum Einsatz kommen.
Blutzuckergeräte zur Blutzuckerselbstkontrolle dürfen für diagnostische Zwecke nicht
eingesetzt werden!
Nüchtern bei BZ ist definiert durch eine Fastenperiode von wenigstens 8 Stunden!
Therapieziele:
Stoffwechselkontrolle, HbA1c < 6,5% → Vermeidung von Hyperglykämien und
Folgeerkrankungen, Vermeidung von Hypoglykämien
DM Typ1: Insulin
DM Typ2: orale Antidiabetika, ggf. im Verlauf Substitution mit Insulin
Folgeerkrankungen:
- Diabetische Mikroangiopathie: Glomerulosklerose (diabetische Nephropathie),
Retinopathie, Neuropathie/neuropathischer diabetischer Fuß, Mikroangiopathie
der intramuralen kleinen Koronararterien (small vessel disease)
- Makroangiopathie: KHK (55%), pAVK, arterielle Verschlusskrankheit der
Hirnarterien
Pathophysiologie des COMA Diabeticum (meist bei Erstmanifestation von Typ 1)
Coma diabeticum: schleichender Beginn!
Notfallmangement:
- Therapie des hypovolämieschen
Schocks (Bedarf 5-10l)
- Alt-Insulin über Perfuser
- CAVE: Kalium-Substitution
- Keine zu rasche Senkung des BZ
(Gefahr Hirnödem)
- ITS
3 klinsche Formen der diabetischen Dekompensation:
- kardiovaskulär (Volumenmangel, Schock)
- renal: akutes Nierenversagen
- Pseudoperitonitische Form: peritoneale Reizungen, Magen-Darm-Atonie,
Magenüberblähung
Symptome: Hyperglykämie, Hyperosmolarität ( > 310 mosmol/l), Na ↑, K
unterschiedlich (bei Azidose normal bis erhöht), Hkt & Hb erhöht, Leukozytose
Pathogenese des Hyperosmolaren Komas:
- relativer Insulinmangel → verminderte periphere Glucoseutilisation bei
gleichzeitig vermehrter hepatischer Glucosefreisetzung → Hyperglykämie →
Hyperosmolarität
- Geringe Mengen Insulin verhindern dabei die Ketose durch Hemmung der
Lipolyse im Fettgewebe
Osteoporose
Definition: systemische Skeletterkrankung, die durch niedrige Knochenmasse und
verschlechterte Mikroarchitektur des Knochens mit der Folge einer erhöhten
Frakturgefährdung charakterisiert ist.
- Lebenswahrscheinlichkeit einer Frau für eine Wirbelkörperfraktur: 30%
- Folgen multipler Frakturen: Schmerzen, Kyphose und Größenverlust,
eingeschränkte Mobilität und funktionelle Einbußen, 20% Folgefraktur innerhalb
eines Jahres, erhöhte Morbidität und Mortalität
Therapieziele: Aktivierung der Osteoblasten, Hemmung der Osteoklasten
Frakturprophylaxe:
Risikofaktoren:
Diagnostik:
- Anamnese, klinischer Befund (Fraktur-, Sturz-Anamnse)
- Knochendichtemessung = Osteodensitometrie: DXA-Messung an der LWS =
Messung der Knochendichtefläche in g/cm2 (10-Jahres-Frakurrisiko: niedrigster
Wert); T-Score: Vergleich mit einem Patienten mit der maximalen Knochendichte
= peak bone Maß (diese ist zwischen 20 und 30 Jahren), ab Werten von -2,5
spricht man von einer Osteoporose (Werte zwischen -1 & -1,5 =
Osteopenie/Vorstufe der Osteoporose), ist relevant für die
Therapieentscheidung; Z-Score: vergleicht die Knochendichte mit gleichaltrigen,
gesunden Patienten – dient nur zum Vergleich, nicht zur Therapientscheidung!
- Erfassung von Wirbelkörperfrakturen
- Labor (alkalische Phosphatase leicht erhöht – Frakturheilung); „Crosslinks“
(Desoxypyridinolin) im Urin, Serumkalzium – Hyperparathyreoidismus?
- Röntgen (Keil-, Platt- und Fischwirbel durch Wirbelfrakturen)
DD: Malignome (Plasmozytom, M.Waldenström, Knochenmetastasen), primärer
Hyperparathyreoidismus, Osteomalazie
Therapie:
- Basistherapie: Vitamin D (800 – 2.000 iE/d) und Behandlung von
Grundkrankheiten, 1.000mg Calcium/d
- CAVE: Glukokortikoide und Glitazone (bei Frauen) sollten wenn möglich
abgesetzt oder so niedrig wie möglich dosiert werden
- Mittel der Wahl: Bisphosphonate: Antiresorptiv durch Hemmung der
Osteoklasten (Endung: –ronat) senken nachweislich die Frakurrate, CAVE:
Osteonekrose des Kiefers möglich, Indikation: Wirbelkörperfrakturen bei T-Wert
< -2,0! Oder Langzeittherapie mit Kortison (> 3 Monate)
- SERM – Raloxifen: Antiresorptive Wirkung über den Östrogenrezeptor, Gabe bei
Unverträglichkeit von Bisphosphonaten (geringere Wirksamkeit)
Stuzgefährdet sind Patienten, die nicht in max. 11 s fünf mal aus einem Stuhl aufstehen
können, ohne sich mit den Armen abzustützen und nicht 10 s im Tandemstand stehen
können.
Symptome Insulinom:
Neuroglukopenie: Doppelsehen, Verwirrtheit, Aggressivität, Krämpfe, Bewusstlosigkeit
Adrenerge Gegenregulation: Schwitzen, Schwäche, Heißhunger, Übelkeit, Palpitationen
Gastrinom: Diarrhoe, die bei der Gabe von PPI stoppt.
Lipidstoffwechselerkrankungen
Metabolisches Syndrom: stammbetonte Adipositas, Hypertonie, Diabetes Typ2,
Dyslipoproteinämie
Normwerte:
- Hypertriglycerinämien > 200 mg/dl
- Hypercholerterinämien > 200 mg/dl
- Kombinierte Hyperlipidämien: TAG + Cholesterin
Therapie: Immer erst Versuch mit Ernährungsumstellung, Bewegung,
Gewichtsreduktion und Alkoholkarenz
Medikamentös am häufigsten Statine (Hypercholesterinämie) & Fibrate (TAG ↑)
Bei schweren Formen: PCSK 9-Inhibitoren (Monoklonaler AK s.c.)
Mögliche Fragen INNERE - Endokrinologie
- Metformin: wirkt über Verstärkung der Insulinwirkung und verursacht keine
Hypoglykämien; außerdem: Verzögerung der Glukoseresorption, Hemmung der
hepatischen Glukoneogenese, verstärkte Glukoseaufnahme in die Muskulatur,
anorektischer Effekt
- Hormonsubstitution bei z.n. Schilddrüsen-Ablatio: ≈ 1,3 µg /kg/KG; Einnahme
nüchtern 30 Minuten vor dem Frühstück; CAVE: Wirkabschwächung bei
gleichzeitiger Einnahme von Protonenpumpen-Inhibitoren
- Pathophysiologie der Ketoazidose:
3 klinische Formen der diabetischen Dekompensation: kardiovaskulär
(Volumenmangel und Schock), renal (akutes Nierenversagen),
pseudoperitonitische Form (peritoneale Reizungen, Magen-Darm-Atonie,
Magenüberblähung)
Präkoma: Appetitlosigkeit, Erbrechen, Durst, Polydispsie, Polyurie, Schwäche,
Tachypnoe, Zeichen der Exicose mit Kollapsneigung
Koma: progrediente Exicose mit Schockentwicklung, Somnolent bis Koma,
Acetongeruch, Kußmaul-Atmung, Oligo-Anurie, Hypo-Areflexie, EKG: Hypo-
/Hyperkaliämiezeichen, Rhythmusstörungen
Befunde: Hyperglykämie (> 300/600 mg/dl), Hyperosmolärität (> 310
mosmol/l), Plasmaketon > 300 mg/dl & Ketonurie, metabolische Azidose, Na im
Serum erhöht (Dehydratation), K bei Azidose normal bis erhöht, Hkt und Hb
erhöht, Leukozytose
Notfallmangement: Intensivtherapie mit Monitoring, Therapie des
hypovolämischen Schocks (Volumenbedarf ca. 5-10l), Alt-Insulin 0,09 – 0,18
IE/kg KG/h über einen Perfuser, CAVE: Kalium-Substitution, Keine zu rasche BZ-
Senkung – sonst Gefahr des Hirnödems!
- SD-Diagnostik: Zur Verlaufskontrolle ist TSH ausreichend, aber zur
Erstdiagnostik müssen T3 und T4 bestimmt werden (Unterscheidung
primäre/sekundäre Störung)
- Wirkung von Schilddrüsenhormonen: wirken auf das Herz-Kreislaufsystem in
dem sie die Wirkung von Katecholaminen verstärken (ggf. am Anfang einer
Therapie mit Thyroxin zusätzliche Gabe von β-Blockern)
- Indikation zur Schilddrüsen-OP: Knoten > 1 cm ∅, große Struma (mechanische
Komplikationen), Kontraindikation für Radiojodtherapie, Morbus Basedow der
medikamentös nicht zu therapieren ist, ...
- Medikamentöse Therapie M.Basedow: Thiamazol, Carbimazol
- Hyperlipidämien: neue Medikamente: PSCK 9-Inhibitoren
PCSK9-Hemmer binden an die zirkulierenden PCSK9 und verhindern deren
Bindung an die LDL-Rezeptoren. Dadurch wird der Abbau von LDL-Cholesterin
über die LDL-Rezeptoren gesteigert. Die PCSK9-Hemmstoffe sind ein besonders
aktives Forschungsgebiet. Die Entdeckung des PCSK9-Gens und seiner
Mutationen bildet ein Beispiel von genetikgesteuerter Therapieentwicklung. Die
Entwicklung der monoklonalen Anti-PCSK9-Antikörper ist am meisten
fortgeschritten; Medikamente: Evolocumab & Alirocumab werden alle 2-4
Wochen s.c. verabreicht und bewirken eine deutliche Senkung des LDL-Spiegels
- Diabetes-Typ Überwachung mit HbA1c: Wert abhängig von der
Erytrozytenüberlebensdauer
- Hypoglykämie-Diagnostik
- Erkrankungen mit Störung des Durstempfindens: Diabetes insipidus/mellitus;
DD: Nebennieren-/Hypophysenfunktionsstörungen
Pneumonologie
Die drölf wichtigsten Fragen der Anamnese: Leisungsfähigkeit, Luftnot, Husten,
Übelkeit/Appetit, Schlaf, Durst, Gewicht, Fieber, Stuhlgang, Wasserlassen, Periode,
Risikofaktoren, Allergie
Vier spezifische Lungensymptome: Husten (ohne Auswurf = unproduktiv, mit Auswurf =
produktiv), Bluthusten, Dyspnoe, Brustschmerz
Wichtige Erkrankungen: Asthma, COPD, Mukoviszidose, Lungen-CA, ARDS
Pneumologische Anamnese: Dyspnoe, Husten, Auswurf, Thoraxschmerz, Erkrankungen,
Rauchen (packyears), Schnarchen/Atempausen/Tagesmüdigkeit, Alkohol/Drogen,
Medikamente, OP, Rö-Voraufnahmen, Arbeitsplatz
Spirometrie:
- Phase 1: stark mitarbeitsabhängig, Auskunft über zentrale Atemwege
- Phase 2,3: Beschaffenheit der kleinen Atemwege, wenig mitarbeitsabhängig
Ventilationsstörungen:
- obstruktiv: Verengung oder Verlegung der Atemwege
- restriktiv: Verminderung der mobilisierbaren und nicht-mobilisierbaren
Lungenvolumina durch verminderte Ausdehnungsfähigkeit des Lungen-Thorax-
Zwerchfellsystems (z.B. Lungenfibrose, Pleuraerguss, Kyphoskoliose)
Bronchiektasen: Sackförmige oder zylinderförmige irreversible Ausweitungen der
mittleren und distalen Bronchien als Folge einer Zerstörung der Muskulatur und des
elastischen Bindegewebes; ein- oder beidseitig, diffus oder lokalisiert, überwiegend
basal in den Unterlappsen; Straßenbahn-Phänomen im Röntgen, CT kein konischer
Querschnitt
Atelektasen: Luftleeres Lungengewebe ohne entzündliche Veränderungen
COPD
- häufigste Erkrankung der Atemungsorgane, des Cor pulmonales und der
respiratorischen Insuffizienz
- Die chronische Bronchitis kann obstruktiv oder nicht obstruktiv sein!
- Problem: Vernarbung des respiratorischen Epithels – keine Reinigung, auf dem
Boden der Narbe/Metaplasie kann ein
Karzinom entstehen.
- Diagnose: auslösende Noxe,
charakteristische Symptomatik, nicht
vollständig reversible
Atemwegsobstruktion
- Schweregradeinteilung nach GOLD
- Die Obstruktion ist im Vergleich zum
Asthma nicht vollständig reversibel!!
Therapieziele:
- Verminderung der Progression der Erkrankung
- Steigerung der körperlichen Belastbarkeit
- Symptomlinderung und Verbesserung des Gesundheitszustandes
- Vorbeugung und Behandlung von Exazerabationen
- Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen
- Verbesserung der COPD-bezogenen Lebensqualität
- Reduktion der COPD-bedingten Mortalität
CAVE:
COPD: wichtigste
Maßnahme:
langwirksame
Bronchodilatoren
Asthma: Steroide!
Seltene Erkrankungen
Jeder 20.Mensch ist von einer seltenen Erkrankung betroffen – viele wissen es nicht.
Definition weniger als 5 : 10.000
Beispiele: Sarkoidose, Mukoviszidose, Lungenfibrose, Trisomie 21, Marfan-Syndrom,
Nieren-Zell-CA, Skleodermie, Multiples Myelom, M.Hodgkin, Amyotrophe
Lateralsklerose, Akromegalie,...
Vereinfachte Zulassungskriterien für „orphan drugs“ – damit für diese seltenen
Erkrankungen Medikamente entwickelt werden (weniger und kürzere klinische
Studien)
Mukoviszidose = eine seltene Erkrankung, häufigste zum Tod führende genetische
Erkrankung (CFTR-Mutation auf Chromosom 7) – betrifft alle exokrinen Drüsen des
Körpers (Lunge, Leber & Gallenwege, Pankreas, GIT, Reproduktionssystem, Haut)
Haupttodesursache: pulmonales Versagen (Glandulae bronchiales sind besonders
schwer betroffen)
Therapie: Antibiotika (Verhinderung von Pneumonien), Ernährungsoptimierung,
physikalische Therapie
Überleben stark von möglicher Keimbesiedelung (S. aureus, P. aeruginosa, H. influenzae,
S. maltophilia, B. cepacia)
Neue Therapieansätze: Gentherapie, CFTR-Reparatur
Gentamycin und Curmurin wirken am CFTR-Kanal
Lungentumore – Krebstodesursache Nr. 1
NSCLC = non small cell lung cancer = Nicht kleinzelliges Lungenkarzinom
SCLC = small cell lung cancer = kleinzelliges Lungenkarzinom
KEINE spezifischem Symptome im Frühstadium, häufig bei COPD-Patienten/Rauchern
Standart-Diagnostik: Röntgen-Thorax in Ebenen! → Strukturen, die im mittleren
Durchmesser größer als Gefäße sind, sind verdächtig!
→ Das Lungenkarzinom ist eine Systemerkrankung
Therapie: immer eine Chemo, die Platin enthält!!!
Limited disease: Tumor auf eine Thoraxhälfte beschränkt, Chemo und Strahlentherapie,
bei kompletter Remission: prophylaktische Schädelbestrahlung!
Chemo der Wahl: Cisplatin/ Etoposid oder Cisplatin/ Etoposid/ Vincristin oder ACO
(Adriamycin/ Cyclofosfamid/ Vincristin)
Extensive disease: Chemo der Wahl: Cisplatin/ Etoposid oder ACO oder Carbo/ Etoposid
oder Cisplatin/ Etoposid/ Vincristin
→ Patienten mit kleinzelligem extensivem Karzinom versterben innerhalb von Monaten
an der Erkrankung, aber die Chemo verbessert die Lebensqualität!
Beim NSCLC ist eine adjuvante Chemo besonders wichtig, das 70% ohne Chemo
extrathorakale Rezidive bekommen (Systhemerkrankung)
Therapie NSCLC: Ib – IIIa: adjuvante Chemo, ab Stadium IV: keine OP, aber Poly-
Chemotherapie. Die alleinige OP ist nur in ganz frühen Stadien sinnvoll!
Neue Therapieansätze des NSCLC:
- Tyrosinkinaseinhibitoren: Erlotinib, Gefitinib, Nintedanib bei EGFR-Mutation als
Erstlinientherapie möglich
- Bestimmung EMLA-Alk: Ansprechen aud Crizotinib
Hämatologie
Lymphome
Primär- und Sekundärfollikel sind meist Ausgangsort für maligne Hodgkin-Lymphome
Palpable LK von > 0,5 cm werden als vergrößert bezeichnet!
CAVE: Kinder in den ersten 10 Jahren haben häufig infektbedingt länger andauernde
zervikale LK-Adenopathien, Erwachse häufig inguinale LK (hier keine Biopsie
entnehmen!)
Benigne LK-Schwellungen: HIV, Sarkoidose, Kollagenosen, Borreliose, TBC, Yersiniose
(schmerzlos, derb) EBV, CMV, sonstige virale Erkrankungen, Lues, Toxoplasmose
(weich, gelegentlich schmerzhaft), bakterielle infektiöse Ursache
Malignitätskriterien: Größe > 2cm, indolent, blande, atypische Lokalisation, rasche
Größenprogedienz, verbackene LK
→ definitive Abklärung nur durch Biopsie möglich
Labor: Diff’ BB, CRP, LDH, β2-Mikroglobulin bei Lymphomverdacht
Therapie bei benigne LK-Schwellungen meist „wait an watch“
CAVE: Castleman disease (HIV, HHV8, EBV) induzierte Lymphome
Hodgkin-Lymphom
Nodulär sklerosierend,
lymphozytenarmer
Typ, Mischtyp,
lymphozytenreicher
Typ, nodulär
„lymphocyte
predominat“
Ann Arbor
Klassifikationen
Keine Allgemeinsymptome: A, B-Symptomatik: B (schlechtere Prognose)
Bulky disease: Lymphknotenkonglomerat > 5 cm
Sternberg-Reed-Zellen: CD 30, reaktiv CD 4+ Lymphozyten
ABVD: Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbazin
BEACOPP: Bleiomycin, Etoposid, Doxorubicin, Cyclophosphamid, Vincristin, Procabazin,
Prednisolon
→ Therapieansatz ist stets konservativ
→ hohes Risiko für Zweitneoplasien (Mamma-/Schilddrüsen-CA) durch die aggressive
Radio-Chemotherapie (10-20% bei einer Latenzzeit von bis zu 30 Jahren)
Non Hodgkin-Lymphom
Alle monoklonalen Neoplasie von B- oder T-Lymphozyten, die nicht die Merkmale eines
Hodgkin-Lymphoms tragen.
Prinzipiell sind hochmaligne kurativ, niedrigmaligne nur palliativ therapierbar!
Am häufigsten sind das diffus, großzellige B-Zell-Lymphom und das follikuläre
Lymphom
Aus dem Keimzentrum der LK entstehen hochmaligne Tumore
CLL: kann aus unterschiedlichen Reifetypen der Lymphozyten entstehen
Ungünstige Prognose: Alter > 60 Jahre, LDH > normal, Performance status > 2, Ann
Arbor III oder IV, extranodale Beteiligung
Therapie:
Polychemotherapie: CHOP = Cyclophosphamid, Hydroxydaunorubicin (Doxorubicin),
Vincristin (Oncavin), Prednisolon
Teilweise in Kombination mit
Antikörper-Therapie!
B-Zell-Lymphome: CD 20+
T-Zell-Lymphome: CD 3+
CLL häufigste Leukämieform (meist Erstdiagnose > 70 Jahre)
Niedrig-malignes-B-Zell-Lymphom mit lymphozytärer Leukozytose im Blutbild
Stadieneinteilung nach Binet
Therapie erst ab Binet B wenn Symptome vorliegen, ansonsten ab Binet C
Nur die Stammzelltransplantation stellt einen kurativen Therapieansatz dar.
Therapieschema:
Im Blutausstrich sind „Gumprecht-Kernschatten“ zu finden: reife, kleine Lymphozyten,
die beim Blutausstrich zerplatzen und als charakteristisches Artefakt bei chronisch
lymphatischer Leukämie erscheinen.
CAVE: Transformation in ein hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom (=Richter-
Transformation) möglich: Häufigkeit ca. 5 % der CLL-Patienten; Diagnostik: schnelle LK-
Vergrößerungen, neue B-Symptomatik, LDH ↑
Follikuläres Lymphom:
International Prognistic Index (FLIPI): Alter > 60 Jahre, LDH > Norm, Ann-Arbor-Stadien
III & IV, nodaler Befall von > 4 Stellen, Hämoglobin < 12 g/dl
Anäminen Normwerte Blutbild:
Die Symptomatik ist abhängig von der
Geschwindigkeit mit der sich eine Anämie - Hb: > 12 g/dl (w), > 13 g/dl (m)
entwickelt. Anämie ist keine Diagnose!!! - Leukos: 4 – 10/ nl
Erytrozyten-Indices - Thrombos: 150 – 450/ nl
- MCV: Volumen (81 - 100 fL)
- MCH: Hb-Menge in einem Ery (27 – 34 pg)
- HCHC: Anteil von Hb in einem Ery (%)
- Retikulozyten: junge Erytrozyten mit RNA-Resten
- RDW = Red Blood Cell Distribution Width → Maßeinheit für die
Größenverteilung der Erytrozyten
Transferrin: Eisentransport-Protein → steigt mit zunehmendem Eisenmangel an
Ferritin (< 12 ng/ml = Eisenmangel): Eisenspeicher-Protein → sinkt mit zunehmendem
Eisenmangel
CAVE: Ferritin ist ein Akut-Phase-Protein und z.B. bei Infektionen erhöht → ein
normales Ferritin schließt einen Eisenmangel nicht aus!!!
Sideroblasten: Erythroblasten mit eingeschlossener Eisengranula (Mitochondrien sind
mit Ferritin beladen), physiologisch: 20 – 60% der Erythroblasten = Sideroblasten;
erhöhte Sideroblasten: Eisenverwertungsstörung
Hämolyseparameter: Bilirubin (Abbauprodukt von Hämoglobin), LDH
(Laktatdehydrogenase – Freisetzung bei Lyse von Erytrozyten), Haptoglobin (Hb-
Transportprotein, welches bei Hämolyse erniedrigt ist)
Normwerte
Sichelzellkrankheit
Heterozygote Träger des HbS-Gens sind nicht krank, haben keine Anämie, keine
Schmerzkrisen und keine Gefäßverschlüsse!
Organbeteiligung bei Sichelzellkrankheit
Aufgrund der multiplen Infarkte ist die Milz bei der Sichelzellanämie häufig nicht
vergrößert, sondern eher verkleinert1 „Auto-Splenektomie“ – durch die fehlende
Milzfunktion erhöhte Infektneigung → Impfungen!
→ Transfusionen sind keine Schmerztherapie!!
Sauerstoffmangel: Erythrozyten verwandeln sich in typische Sichelform (bei
homozygoten Trägern reichen minimale Sauerstoffveränderungen, bei heterozygoten
Trägern nur bei sehr starkem O2-Mangel) Sichelzellen führen zu
Mikrozirkulationsstörungen! Reaktive Bildung von HbF möglich!
Eisenmangelanämie hypochrome Anämie, Erythrozyten = Annulozyten
Häufigste Ursache weltweit: Hakenwurm-Infektion!
Jede Eisenmangelanämie muss abgeklärt werden!
Mögliche Ursachen: Menses, Schwangerschaft, Stillen, Gastrointestinaler Blutverlust,
Genitourethraler/ respiratorischer Blutverlust, Malabsorption, Magen-OP,...
Niedriges Ferritin ist immer Eisenmangel – Ausnahme: Vitamin C-Mangel,
Hypothyreoidismus; Definitive Diagnose: KMP oder Therapieversuch mit Eisen
Eisensubstitution: Orale Gabe von Eisen-II-Sulfat 50mg zwischen den MZ (maximal 150
– 200 mg/Tag) – orale Gabe! (parenteral nur Gabe von dreiwertigem Eisen)
Adäquater Hb-Anstieg (2 g/dL) nach 3 Wochen Therapie
Pernitiöse Anämie: Ursache meist gastrale Resorptionsstörung von Vitamin B12
Diagnostik: IF-Antikörper-Test: Perniziöse Anämie, Gastroskopie: Gastritis?
Neurologische Manifestationen möglich: Demyelinisierung, häufig ohne Anämie bei noch
normalen Vitamin-B12-Spiegeln
Therapie: Vitamin-B12-Substitution, gemeinsam mit Folsäure
Autoimmunhämolytische Anämien (inkomplette Wärmeantikörper vom Typ IgG,
Kälteagglutinine vom Typ IgM → Anämie + Raynaud-Phänomen)
Ursachen: idiopathisch, Lymphome, virale Infekte, Autoimmunerkrankungen (SLE),
Medikamente (Penicillin, Methyldopa,...), Transfusionen, Transplantationen
Therapie: Kortikoide, ggf. Transfusion, Behandlung der auslösenden Ursache
Thrombozytopenien
→ Nicht bei jeder Thrombozytopenie ist die Gabe von TKs indiziert!
< 10.000 Thrombozyten ist ein Patient behandlungsbedürftig! Blutungen ↑↑
TTP = thrombotisch-thrombozytäre Purpura: angeborener oder erworbener Mangel der
Metalloproteinase ADAMTS 13 (spaltet vWF) → es entstehen Mikrothromben
(Gefäßverschlüsse führen zur Schädigung der Erythrozyten → Anämie –
Fragmentozyten im Mikroskop sichtbar); lebensbedrohliche Erkrankung
Therapie: Plasmapherese (Entfernung des Antikörpers), Gabe von FFP (mit ADAMTS
13), ggf. Immunsuppression (Kortikoide, Vincristin), Rituximab
ITP = Immunthrombozytopenie: IgG-Antikörper, die an Thrombozyten binden und
darauf in der Milz abgebaut werden, TPO-Bildung reicht nicht aus um genügend
Thrombozyten zu synthetisieren! Meist Folgeerkrankung einer Infektionskrankheit
Therapie: Kortison, Immunglobuline im Notfall und Rituximab als Erhaltungstherapie
Gabe von TKs ist nicht sinnvoll, da diese auch abgebaut werden!
Myelodysplastische Syndrome/Myeloproliferative Syndrome (MDS)/(MPS)
Tägliche Neuproduktion an Blutzellen: 200 x 109 Erythrozyten, 120 x 109 Granulozyten,
150 x 109 Thrombozyten
Myeloprolieferative Erkrankungen
Leukämie-Diagnostik: Pappenheim-Färbung!!
CML: Philadelphia-Chromosom: reziproke Translokation der Chromosomen 9 und 22
Zielgerichtete Therapie mit einem selektiven Tyrosinkinase-Inhibitor: Imatinib
(Gleevec) Tinibe sind Mittel der Wahl. Allogene Stammzelltransplantation ist nur nötig,
wenn mit den Tiniben keine Remission erzielt werden kann.
CAVE: die Blastenkrise einer AML ist schlecht behandelbar → schlechte Prognose!
Wichtige myeloprolieferative Neoplasien:
- Polycythämia vera (PV): Dominanz der Erythropoese mit Erhöhung des Hkt- und
Hb-Wertes und der Eryrthrozytenzahl (häufig auch gesteigerte Granulopoese
und Thrombopoese), genetisches Merkmal: Expression des PV-1-Gens und JAK2
Mutation (Substitution von Phenylalanin für Valin) Wichtige Facts: Normale O2-
Sättigung, reaktiv niedrige Epo-Spiegel (möglich), JAK-2, andere Reihen können
mitbetroffen sein. Therapie: Aderlass, ggf Interferon-α, KEINE: Eisensubstitution!
Ausschluss anderer Erkrankungen, die eine Polyglobulie verursachen können
(Kardio-pulmonale Erkrankungen, Höhenaufenthalte,...)
- Essentielle Thrombozythämie (ET): exzessive Proliferation der
Megakaryonzyten, eine Zellreihe ist zuviel – Ausreifung ist nicht gestört,
Behandlung nur bei sehr hohen Thrombozytenwerten oder wenn
thromboembolische Ereignisse auftreten – dann Interferon Mittel der Wahl (ggf.
Anagrelide, ASS). JAK2-Mutation
- Primäre Myelofibrose (PMF, OMF, OMS): Markfibrose (des KM) mit
extramedullärer Blutbildung in Milz, Leber und anderen Organen, peripheres
Blut: „Erythroblasten“ und „Tränentropfen-Erythrozyten“, meist Zufallsbefund,
exzessive Splenomegalie; Wie auch bei PV lieget eine JAK-2 Mutation vor →
mögliche Therapie; JAK-2-Inhibitoren, ggf. niedrig dosierte Bestrahlung oder
allogene Stammzelltransplantation; Bei KMP „Punctio sicca“ – wegen der
Vernarbung ist keine Aspiration von Knochenmark möglich
- Chronisch myeloische Leukämie (CML): BCR-ABL Mutation, Leukozyten ↑,
Blastenschub↑↑
Myelodegenerative Erkrankungen
- ineffektive Blutbildung im Knochenmark führt zu Panzytopenie
- im Verlauf ist durch Blastenvermehrung im Knochenmark der Übergang in eine
akute myeloische Leukämie möglich
Diagnostik: Knochenmarkszytologie (atypische und dysplastische Zellen)
- häufige bösartige Erkrankung in der Hämatologie (5-40/10.000/Jahr)
- medianes Erkrankungsalter: > 70 Jahre
- Risikofaktoren: vorangegangene Chemo-/Strahlentherapie
Niedriges Risiko: < 5% Blasten, 15% Ringsideroblasten
Hohes Risiko: > 10% Blasten (>20% Blasten: AML)
5q- Syndrom: viele Megakaryozyten, günstige Prognose
Therapie: !!!
- bei niedrigem Risiko (< 5% Blasten): Verbesserung des Blutbildes (durch z.B.
Transfusionen, ggf. Epo), Verbesserung der Lebensqualität; Eisenchelatoren z.B.
Exjade (Deferasirox) oral oder Deferoxamin s.c./i.v.
- hohes Risiko (> 5% Blasten): Verzögerung des Krankheitsverlaufes,
Verlängerung des Überlebens: Vidaza (Azacitidin) hemmt die Methyltransferase
und verhindert das Abschalten von Genen (CAVE: wird s.c. verabreicht, starke
Reaktionen an der Einstichstelle möglich) ggf. Polychemotherapie oder allogene
Stammzelltransplantation
Leukämien
= hämatopoetische Insuffizienz → Anämie, Thrombozytopenie,
Leukozytose/Leukopenie
→ Anhand der Leukozytenzahl kann man keine Leukämie diagnostizieren! Leukozyten
können im peripheren Blut erniedrigt, normal oder erhöht sein!
Gestörte Blut-Knochenmark-Schranke: unreife Zellformen gelangen ins Blut (CML)
Hiatus leucaemicus: nur Blasten (frühste Form der myeloischen Reihe) und reife
Granulozyten – KEINE Zwischenstufen!
Akute Leukämien: ALL (80% bei Kindern), AML (80% bei Erwachsenen)
CLL: ist die häufigste Leukämieform (Häufigkeit steigt ab dem 5. Lebensjahrzehnt)
CML: klassischer Chromosomenschaden (Philadelphia-Chromosom – erhöhte
Tyrosinkinase-Aktivität) gehört zu den myeloprolieferativen Erkrankungen
AML: 7 FAB-Klassifikationen
CAVE M3: Promyelozyten-Leukämie – durch Enzyme in der Granula der Leukämiezllen
kommt es mit Beginn der Chemo zu DIC (bei Fehltherapie verbluten die Patienten in den
ersten Therapietagen!!) → Chemo + ANTRA (Vitamin-A-Derivat)
Komplikation: Hyperleukozytose mit Leukostase (Akkumulation von Blasten mit
Störung der Mikrozirkulation) – >>>> 50.000 Leukos!
Therapie: Hydroxyurea, KEINE Erytransfusion, Hydrierung, Leukapharese,
Induktionschemotherapie (damit kein Nachschub aus dem KM mehr kommt),
antiproliferative Behandlung.
Therapie AML: Induktionstherapie mit dem Ziel komplette Remission (Blutbild normal,
Knochenmark blastenfrei) + Postremissiontherapie
ALL: 3 FAB-Klassifikationen
Klinik: Blutbildveränderungen, Splenomegalie, LK-Schwellung, ggf. ZNS-Befall
Philadelphia-Chromosom kommt bei Erwachsenen häufiger vor als bei Kindern. Durch
Therapie mit Imatinib (AK-gegen die Tyrosinkinase) kann das Überleben bei dieser
Mutation deutlich verlängert werden.
Transplantation
Beginn: Induktionschemotherapie → Remission des KMs; danach Entscheidung ob
Konsolidationschemotherapie oder Transplantation
- Allogene Transplantation: Stammzellspender (vor Transplantation starke
Immuntherapie nötig); Vorteile: Immunreaktion des Spenders kämpft gegen
maligne Zellen; Nachteile: T-Lymphozyten des Spenders schädigen den
Empfänger (Haut, Darm, Leber, Infektionen, Abstoßung → Immunsuppression
für mind. 1 Jahr nötig
- Haploidentische Transplantation: Merkmale stimmen nur teilweise überein –
intensivierte GvHD Prophylaxe nötig
- Autologe Stammzelltransplantation: eigenes KM wird entnommen und nach der
Chemo wieder genutzt – hat weniger Risiken, aber auch geringere
Heilungschancen.
Neutropenisches Fieber
Neutropenie unter 500 – 1.000/ µl
Patienten mit Fieber und Neutropenie müssen innerhalb von 2 Stunden mit i.v.
Antibiose versorgt werden!!!
CAVE: aufgrund der niedrigen Zahl an Immunzellen können klinische Infektionszeichen
völlig fehlen. Gute klinische Untersuchung nötig.
Hohe Letalität – vor allem Infektionen mit gramnegativen Bakterien sind gefürchtet!
Mögliche Antibiosen: Ceftazidime oder Piperacillin tazobactam + Gentamycin
Rheumatoide Arthritis (mehr Frauen betroffen, höheres Lebensalter, genetische
Einflüsse – HLA-Antigen DR4/DRB1/shared epitope)
Symmetrische Polyarthritis kleiner Finger- (PIP, MCP) und Fußgelenke
Schleichender Beginn oder akute Verläufe (mit Fieber und Nachtschweiß mgl)
Synovialitis → Arthritis, Bursitis, Tendovaginitis (+ extraartikuläre
Organmanifestationen)
Beginn: Ausdünnung des Knorpels, Zerstörung von Knochen und Ansatzstellen der
Gelenkkapsel, Erosion des Knochens → Zerstörung der Gelenkknochen & Gelenkflächen
(unbehandelt: Schwanenhalsdeformität, Knopflochdeformität)
Systemerkrankung: Vaskulitis, akzelerierte Arteriosklerose, Rheumaknoten,
Perikarditis/Pleuritis, (Entzündungs-)Anämie
→ nicht beeinflussbare Risikofaktoren: Alter, Geschecht, Genetik
→ beeinflussbare Risikofaktoren: Rauchen (Anti-CCP-AK), Ernährung, Alkohol, Impfen
Diagnostik:
- RF (Rheumafaktor): Bei 70% der betroffenen ist RF nachweisbar, ABER dieser
Wert ist auch bei Infekten, Malignomen und Hepatitis erhöht → geringe Spezifität
- ACPA (Antikörper gegen citrullinierte Proteine) kommen seltener bei anderen
Erkrankungen vor = spezifischer Marker für RA
→ Aber kein spezifischer, beweisender Test verfügbar
Klassifikationskriterien der RA (> 4 von 7 → RA)
- Morgensteifigkeit > 1 h
- Polyarthritis (> 3 Gelenkregionen, > 5 Gelenke)
- Arthritis der Hand (Hand-, MCP-, PIP-Gelenke)
- Symmetrische Arthritis
- Rheumaknoten
- Positiver Rheumafaktor
- Radiologische Gelenkveränderungen der Hände (Erosionen, gelenknahe
Osteoporose)
DAS28/DAS44 = disease activity score
- Zahl der druckschmerzhaften Gelenke
- Zahl der geschwollenen Gelenke
- Patientenurteil
- Blutsenkung/CRP
Es gibt keine kausale Therapie! Behandlungsziel: Remission durch eine frühe und
individuell eingestellte Therapie!
- NSAR: symptomatisch gegen Schmerzen
- Glukocorticoide: schneller Wirkeintritt – zur Akut-Therapie, aber NICHT für die
Dauertherapie
- DMARD (Basistherapie) MTX, Leflunomid, Sulasalazin, Azathioprin beeinflussen
die immunologische Aktivität
- Biologicals: TNFα-Inhibitoren, IL-1/-6-Antagonisten,... beeinflussen Signalwege
der Immunzellen/des Entzündungsprozesses
- Nicht medikamentöse Therapie: Physiotherapie, Chirurgie,...
CAVE: Einnahme von Biologicals erhöht das Risiko für maligne Hauttumore!
Sonderformen:
- Felty-Syndrom: RA, Leukopenie, Splenomegalie
- Caplan-Syndrom: RA, Quarzstaublunge/Silikose, pulmonale Manifestation
Seronegative Spondylarthopathien
→ Wirbelsäule und periphere Gelenke (DIP !!)
- Ankylosierende Spondylarhtritis (AS) = M. Bechterew
- Arthritis psoriativa
- Reaktive Arthritis
- Spondylarthropathie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
- Undifferenzierte Spondylarhtritis
Leitsymptome: asymetrische Oligoarthritis, Daktylitis (Fingerentzündung),
Enthesiopathie (Entzündung an den Sehenansatzstellen), entzündliche
Rückenschmerzen
Klassifikationen: Beginn vor dem 45 Lebensjahr, schleichender Beginn, Dauer länger als
3 Monate, Morgensteifigkeit (bei degenerativen Rückenschmerzen ist abends das
Schmerzmaximum)
+ Gesäßschmerzen, Aufwachen vor Schmerzen ist der zweiten Nachthälfte
Risikofaktoren: Genetik (HLA-B-27), Infektionen, weibliches Geschlecht, Rauchen
Leitbefunde: Sakroilitis (Entzündung der unteren Wirbelgelenke und des ISGs),
Spondylitis, Syndesmophyten, asymmetrische periphere Arthritis, Daktylitis, Enthesitis,
Uveitis, Aortitis, WS (Übergang BWS/LWS)
Diagnostik: MRT
- Skelosierung des Knochens, Gelenkspaltvergrößerungen, Unregelmäßigkeiten –
später knöcherne Überbrückung eines Zwischenwirbelraumes
- Osteodestruktion und Osteoprolieferation existieren nebeneinander (DD: RA nur
Destruktion!)
→ Sakrolitis in der Bildgebung + 1 Merkmal oder HLA-B27 positiv + 2 Symptome
Morbus Bechterew:
- kaudaler Rückenschmerz, Steifigkeit der WS
- 70% Manifestation bei jungen Männern!
- Funktionsüberprüfung der WS: Schober’sches Mass, Ott’sches Mass, Mennell-Test
- Diagnose sicher: 1 radiologisches in Verbindung mit 1 klinischem Kriterium;
Diagnose wahrscheinlich: 3 klinische Kriterien oder eindeutige
Röntgenveränderungen ohne Klinik
- Therapie: Klassiker + TNF-alpha-Antagonisten
Arthritis psoriatica
- Arthritis im Rahmen einer Psoriasis
- 5 Formen nach Moll und Wright
Reaktive Arthritis:
- asymmetrische Oligoarthritis nach vorangegangenem Infekt
- Leitbefunde: Reiter-Trias: Arhtritis, Urethritis, Konjunktivitis
- Häufigste Erreger: Salmonellen, Yersinien, Clamydien
- Therapie: symptomatisch NSAR oder DMARD-Therapie (Sulfasalazin, MTX, TNF-
alpha Antagonisten), heilt meist spontan aus
Infektiologie
HIV – ein paar Fakten
- 25% der HIV-Kranken sterben, weil sie die Diagnose so spät erhalten, dass keine
Therapie mehr möglich ist (Late Presenter)
- Klinische Leitsymptome bei akuter HIV-Infektion: Fieber, allgemeine
Abgeschlagenheit, Arthralgie, Appetitverlust, Hautausschlag, Myalgie, Fieber &
Hautausschlag, Pharyngitis, orale Ulzera, Gewichtsverlust > 2,5 kg, ggf. Neuritis
- < 200 CD4 Zellen: starke Schädigung des Immunsystems → opportunistische
Erkrankungen
- HIV-related Komplex (nicht AIDS definierend, sondern Vorstadien): chronisch
subfebrile Temperaturen, Blutbildveränderungen (Anämie, Neutropenie, HIV
assoziierte Thromboyztopenie, Durchfälle, Mundsoor, orale Haarleukoplakie
(EBV), Herpes Zoster; außerdem: disseminierter Befall mit Molluscusum
contagiosum, symptomatische Listeriose, periphere Polyneuropathie
Leishmaniose
→ bei Flüchtlingen dran denken!
- Übertragung: Sandmücke (Phlebotonus
papatasi), Transfusionen, kongenital,
Drogen, Inokulation
- Viszerale Form (Kala-Azar):
L.donovani-Komplex
- Kutane Form: alte Welt (L.tropica,
L.major, L.aethiopica); neue Welt:
L.mexicana-Komplex
- Muko-kutane Form: (Espundia) L.brazilliensis-Komplex
Infektionsreservoir für viszerale Leishmaniose: Mücken, Hund, Fuchs, Schakal, Nagetiere
Klinik viszerale Leishmaniose: Fieber (2-gipfliger Verlauf), massive Splenomegalie,
Hepatomegalie, Lymphadenopathie, Gewichtsverlust, Aszites, Ödeme, Ikterus,
abdominelle Schmerzen, Diarhöe, Husten, Epistaxis, Spontanblutungen, Petechien
Labor: normochrome Anämie, Leukopenie mit relativer Lymphozytose und Fehlen von
Eosinophilen, Thrombozytopenie, Dysproteinämie (IgG & IgM ↑), Albumin ↓, BSG↑↑↑
Diagnostik: direkter Erregernachweis aus Blutausstrich, Knochenmark, Leber,
Lymphknoten; CAVE: bei HIV-Patienten: keine AK-Bildung
Therapie: Amphotericin B, Pentavalentes Antimonium (CAVE: Kardiotoxizität, Übelkeit,
Arthralgien, Myalgien), Pentamycin, Miltefosin (CAVE: GI-NW), Interferon
Brucellose
Kleine, gramnegative, unbegeißelte aerobe Stäbchenbakterien
- B. abortus (Rinder)
- B. melitensis: Maltafieber, Mittelmeerfieber (Schafe und Ziegen)
- B. suis (Schwein)
Übertragung: rohe Milch/Milchprodukte, direkter Kontakt mit kranken Tieren und
deren Gewebe (vorgeschädigte Haut, Konjunktiven, Einatmen); sehr selten von Mensch
zu Mensch
- 90% aller Infektionen verlaufen subklinisch
- Prodromalstadium: uncharakteristische Allgemeinsymptome
- Stadium der Bakteriämie: (Generalstadium): unregelmäßiger Fieberverlauf
(undulierendes Fieber), Bradykardie, starkes Schwitzen (Geruch nach nassem
Heu), Hepatosplenomegalie; Leukopenie, Anämie, Transaminasenerhöhung
- Organmanifestation: Granulome in Leber, Milz, Knochen (Gelenke) u.a. Organen
CAVE: Brucellen im Labor erfordern Sicherheitsvorkehrungen nach Risikogruppe 3
gemäß Biostoffverordnung (biologische Waffe!), Erregernachweis ist meldepflichtig!
Therapie: Doxycyclin, Rifampicin, Cotrimoxazol (Tetracyclin + Streptomycin);
chronische Verläufe möglich
Gastroenterologie
Lebererkrankungen
Klassifikation von Lebererkrankungen – Wichtig: Migranten verspeisen
überdurchschnittlich häufig den Knollenblätterpilz (sieht ähnlich aus wie essbare Pilze
in der Heimat) Bei Verdacht auf Pilzvergiftungen IMMER fragen: Hat noch jemand
mitgegessen!!!
Hepatitis A & E werden nie chronisch, außerdem heilen bakterielle und parasitäre
Erkrankungen meist folgenlos aus.
Leberzirrhose = gemeinsame Endstrecke aller chronischen Lebererkrankungen!!
Wichtig: Durch das alleinige Betrachten der Zirrhose ist kein Rückschluss auf die
Ätiologie möglich. Die chronische Entzündung in der Leber durch Viren, Noxen,... führt
zu einer Fibrosierung. Ursprung: sinusoidal
Komplikationen der Leberzirrhose:
- portale Hypertension (als Folge dessen bilden sich Anastomosen: Rektum,
epigastrische Gefäße, Ösophagus, Niere). Durch die portale Hypertension kommt
aus außerdem zu einer Splenomegalie ( → Thrombozyten↓), CAVE:
Ösophagusvarizenblutung
- Entgiftungsfunktion ↓ (→ hepatische Enzephalopathie)
- Albuminproduktion ↓ (sek. Hypogonadismus, Aszitis – bis 20l Flüssigkeit
möglich, Peritonitis = SBP – Bakterien sind nicht immer zu finden, DD über die
Zellzahl im Aszitespunktat)
- Ösophagusvarzienblutung: schnell große Blutverluste möglich (Mangel an
Thrombozyten & Gerinnungsfaktoren); nach Blutstillung Gefahr der hepatischen
Enzephalopathie durch Überwuchern der Darmes mit Bakterien deren
Stoffwechselendprodukte toxisch sind → unverzüglich eine
Antibiotikaprophylaxe durchführen und abführende Maßnahmen verabreichen!
- HCC: Hepatitis-C-Viren sind die onkogensten Viren (weitere Ursachen: Alkohol,
Hep. B, Hämochromatose)
- Akutes auf ein chronisches Nierenversagen – häufig durch Infektionen getriggert
- Hepatorenales Syndrom: durch massive Druckerhöhung im Splanschnikus-Gebiet
nimmt die renale Durchblutung ab, Verstärkung durch Gabe von Diuretika gegen
die Aszitis möglich; Therapie: Diuretika absetzen, Albumin verabreichen, ggf.
Noradrenalin um die Splanschnikus-Durchblutung zu reduzieren
CAVE: bei Patienten mit Aszitis liegt immer eine Hyponatriämie vor. Wird Natrium
substituiert steigert das nicht das intravasale Volumen, sondern speist lediglich die
Aszites.
GIT – Onkologie
Kolon-CA: zweithäufigste krebsbedingt Todesursache bei Männern und Frauen!
- Inzidenz: 70/100.000/Jahr
- 98% der Karzinome entwickeln sich aus Polypen: Vorsorge!! (Empfehlung zur
Koloskopie ab dem 56 LJ)
- Guajak-basierter fäkaler Okkultblut-Test: niedrige Sensitivität
Nie mit der Diagnose Hämorrhoiden zufrieden geben: Die Hälfte aller
Karzinompatienten hat auch Hämorrhiden! DRU und Koloskopie anstreben!
Stadieneinteilung!
→ sobald Lymphknoten infiltriert sind, liegt
Stadium III vor. Ab Stadium III standartmäßig
adjuvante Chemotherapie
Tumormarker : CEA (Nachsorge!)
OP: alle Tumore, die entweder keine oder operable
Lungen- und/oder Lebermetastasen aufweisen
und die Patienten in gutem AZ sind.
Chemo:
- FOLFOX: 5-FU+Folinsäure+ Oxaliplatin
- FOLFIRI: 5-FU+Folinsäure+ Irinotecan
- XELOX: Capecitabin + Oxaliplatin
Bei Stadium II wird eine adjuvante Chemo in folgenden Fällen empfohlen:
- T4 Tumor
- Geringere Differenzierung
- Gefäßinvasion
- Tumorperforation/-Einriss, Notfall-OP
- < 10 Lymphknoten untersucht
Weitere Therapieoption: Antikörpertherapie (Hemmung der EGF-Rezeptor-
Signaltransduktion) mit Retuximab und Panetuximab; nur sinnvoll wenn keine ras-
Mutante vorhanden ist.
Stadiengerechte Therapie des Rektumkarzinoms:
→ Wenn das Kolon betroffen ist, wird die Stadieneinteilung von den Pathologen
gemacht, beim Rektum von den Chirurgen. Beurteilung von mindestens 12
Lymphknoten!
→ wenn möglich früh operieren, transplantieren, „Verbrennen“ mit Strom oder
Chemoembolisation; Sorafenbin = einzige zugelassene systemische Therapie beim
fortgeschrittenen HCC
Galle und Pankreas
Cholangioskopie: Endoskop passt in die Gallenwege
ERCP-Endoskop ist zu groß für die Gallenwege
ERP = Endoskopisch retrograde Pankreatographie: wird kaum mehr durchgeführt,
wegen Gefahr der Pankreatis
Gallengangszysten sind Fehlbildungen der Gallengänge, die zur einer Erweiterung der
Gallengänge führen (Erkrankung häufiger in Asien als in Europa)
Caroli-Syndrom: zystische Dilatation der intrahepatischen Gallengängen, die autosomal-
rezessiv vererbt wird.
- Typ I: mit Gallengangssteine und Cholangitiden
- Typ II: mit Leberzirrhose und ungünstiger Prognose
Therapie: wenn einseitig: Leberteilresektion, sonst einzige Therapie:
Lebertransplantation!
Galle: Entleerung der Gallenblase 25% nüchtern, 75% postpradial durch
Cholecystokinin gesteuert. Stärkster Reiz zur Entleerung ist fettreiche Nahrung
Stimulation Pankreas-Entleerung: Sekretin (Pankreassaft durch die Magensäure), CCK
(Pankreasenzyme), vagale und chologene Stimulation; Inhibition: Somatostatin
Hauptenzym: Trypsin
Erkrankungen der Galle
Mirizzi-Syndrom: mechanische Cholestase; besondere Form des Verschlussikterus, hier
wird der Ductus hepaticus communis durch einen im Ductus cysticus oder im
Gallenblasenhals liegenden Gallenstein komprimiert.
Gallensteine: Risikofaktoren – Alter, Frauen, Gravidität, DM, Ernährung
Genetik: Phospholipidtransporter (ABCB4/10-Genpolymorphismus)
- hohes Rezidivrisiko bei stattgehabter Kolik
Therapie:
- symptomatisch: Schmerztherapie (Buscopan, Metamizol)
- Cholezystektomie: bei symptomatischen Patienten und wenn Steine einen
Durchmesser über 3 cm haben (Risiko eines Gallenblasen-Ca ↑)
Gallengangssteine: Charcot-Trias: Fieber, Ikterus, Koliken
Cholezystitis/Cholangitis:
- Klinik: Schmerzen, Fieber, Entzündungswerte
- Diagnostik: Sono – Schallkopf-Druckschmerz = Murphy-Zeichen, verdickte
Gallenblasenwand mit Flüssigkeitssaum
- Therapie: OP, Antibiose; ggf. Helmetika, wenn Würmer für die Cholezystitis
verantwortlich sind
Gallenblasen/Gallengangskarzinome:
- 67% Gallenblase, 22% Klatskin (cholangiozelluläres Karzinom mit Lokalisation
an der Hepatikusgabel)
- RF: Gallensteine, Noxen, Adipositas, Salmonellendauerausscheider, Primär
sklerosierende Cholangitis (PSC), erhöhter Alkoholkonsum
- Klinik: schmerzloser Ikterus und
allgemeine Tumor-Symptome,
Courvoisier-Zeichen (schmerzloser
Ikterus + vergrößerte schmerzlose
Gallenblase), Cholestasezeichen (Ikterus,
Stuhlentfärbung, Dunkelfärbung des
Urins, Pruritus)
→ KEINE spezifische Therapie verfügbar!
Therapie: Schmerzmittel und Volumen – ca. 5 l am 1. Behandlungstag!
Gummibauch (durch Ödembildung um das Pankreas) → Volumen!)
Chronische Pankreatitis:
80% durch Alkohol verursacht (außerdem: hereditär, idiopatisch, alpha-1-
Antitrysinmangel, Autoimmun-Pankreatitis)
→ permanente Alteration der anatomischen Struktur des Pankreas (Fibrose, Atrophie
der Azinuszellen, Kalzifikationen, Gangstrikturen, Pseudozyten)
→ sehr schmerzhaft!
Pankreas-Karzinome: meist duktales Adenokarzinom, haben eine extrem schlechte
Prognose, weil sie erst Symptome machen, wenn sie nicht mehr kurativ zu therapieren
sind!
Oberer GIT
⇒ KAUM Frühsymptome der onkologischen Erkrankungen! Magen- und Ösophagus-Ca
werden meist erst in einem Stadium erkannt, in dem nur noch eine palliative Therapie
möglich ist.
Ösophagus
Gastoösophagealer Übergang: unterer Ösophagus-Sphinkter, Zwerchfelldurchtritt, Z-
Linie
Reflux-Barriere: interner Mechanismus (unterer Ösophagussphinkter), externer
Mechanismus (Zwerchfellschenkel)
Leitsymptome Ösophaguserkrankungen: Dysphagie, Sodbrennen, nichtkardialer
Thoraxschmerz, Regrugitation, Aufstoßen, Singultus
Endosonographie ermöglicht die Eindringtiefe von Tumoren zu bestimmen – teilweise
Staging und Eingriff in einer Intervention möglich
Achalasie:
- Degeneration des Plexus myentericus
- Tubulärer Ösophagus: Aufhebung der primären und sekundären Peristaltik
- Unterer Ösophagussphinkter: unvollständige oder fehlende schluckreflektorische
Relaxation bei normalem oder erhöhtem Ruhetonus
Diagnostik: Sektglas im Breischluck, Ösophagus-Manometrie
Therapie: POEM = perorale endoskopische Endoskopie
- submuköser Zugang zur Ringmuskelschicht unter CO2-Insulfation (nie Luft!!!
Pneumothorax Gefahr)
- Durchtrennung der Ringmuskelschicht
Langsam beginnende Schluckstörungen: häufiger Grund Ösophagus-Ca (Ösophagus
meist Plattenepithel-Karzinome, am Übergang zum Magen meist Adeno-Karzinome)
Divertikel:
- echte Divertikel: Ausstülpung der gesamten Ösophagus-/Darmwand
- Pseudodivertikel: Mukosa-Ausstülpung durch eine Muskellücke
Verätzungen und Traumata:
- Säureverätzung: ausfällende Nekrosen = Koagulationsnekrosen
- Laugenverätzung: verflüssigende Nekrosen = Kolliquationsnekrosen
- Postemetische Ösophagusruptur: Boerhaave-Syndrom
- Postemetische partielle Ösophagusruptur: Mallory Weiss Riss
Eosinophile Ösophagitis: häufig in Kombination mit anderen atopischen Erkrankungen,
typisch bei Akademikern (Männer) zwischen 30 und 50 Jahren mit Schluckstörungen
Therapie: topische Kortikoide
→ Immer wenn etwas im Ösophagus stecken bleibt, muss man nach der Ursache suchen!
GERD: 5% Barett-Ösophagus (davon entwickeln 10% ein Adeno-Ca)
Ösophagus-Ca:
In der palliativen Therapie
profitieren viele Patienten
von einer Einlage von
Metallgitter-Stents, die
wieder Schlucken
ermöglichen.
Magen
Belegzellen produzieren den Instrinsic Faktor → Vitamin B12 Resorption
Ulcus: Substanzdefekt der Muskularis mucosae
Erosion: Muskularis mucosae ist intakt
Komplikationen Ulkus: Blutung, Karzinom, Perforation, Narben, Stenosen
Jedes Ulkus muss gut beobachtet werden – kann immer ein Karzinom dahinter stecken
(Sicherheit bringt nur die Histologie)
Stadium I: endokopische Blutstillung
erforderlich!
Helicobacter pylori
Diagnose:
- Corpus-/Antrumbiopsien → histologischer Nachweis
- 13C-Urease-Atemtest (PPI muss 2 Wochen abgesetzt sein)
- Stuhlantigentest (sagt nur, ob Kontakt zum Bakterium da ist/war)
- Serologie
HP → Atrophie/Metaplasie der Magenschleimhaut → Karzinomrisiko ↑
Bei asymptomatischer HP-Besiedelung kann abgewogen werden, ob eine AB-Therapie
durchgeführt werden muss.
Magen-Ca
Symptome: Dysphagie, Erbrechen, Inappetenz, Gewichtsverlust; kann Ursache einer
GIT-Blutung sein (meist treten erst in fortgeschrittenem Stadium Symptome auf)
Staging anhand der Eindringtiefe
Blutungslokalisation im GIT
Oben > unten > Mitte
Die meisten schweren Blutungen lassen sich mit einer Magenspiegelung erkennen und
therapieren. Durch frühzeitige Durchführung einer Gastroskopie bei Symptomen konnte
die Mortalität der GIT-Blutung in den letzten Jahren deutlich gesenkt werden.
Therapieplan bei GIT-Blutung und endoskopische Blutstillung
Alternativ:
Aufbringen eines Hämostase-Pulver
Malassimilationssyndrome
Eine chronische Entzündung des Darmes ist für die Resorption von Nährstoffen so, als
wäre das Stück Darm nicht vorhanden
→ Maldigestion:
- Mangel an Pankreasenzymen, Mangel an Gallensäuren, Magenresektion
→ Malabsorption:
- Resorptionsfläche ↓, Schleimhautschädigung, Enzymdefekte der Mukosa,
Transportdefekte der Mukosa, Störungen der enteralen Durchblutung
Leitsymptome: chronische Diarrhoe, Fettstühle, Gewichtsverlust, Mangelerscheinungen!
- Blut im Stuhl?
- Definition von Durchfall > 3 Stühle/d mit dünner/wässriger Konsistenz
- Infektiöse Darmerkrankungen sistieren in der Regel von alleine
- Chronische Diarrhoe: schleichender Beginn, Dauer über 4 Wochen
- Fettstuhl/Steatorrhoe (> 7g/24h)
- Dickdarm kann bei Fehlfunktion des Dünndarms bis zu 1.000 kcal pro Tag
resorbieren (kurzkettige FS)
- Dünndarmoberfläche kann sich anpassen – bei Verlust nimmt die Höhe der
verbleibenden Zotten zu
- Durch Fleisch verlängerte sich die Dickdarmpassage → wird mit erhöhter Kolon-
karzinom Rate bei Fleischessern in Verbindung gebracht
- Im Normalfall ist der Magen nach 2-3 h entleert; verzögerte Magenentleerung
durch Adrenalin (Stress, Trauma, Unfall)
- Immer kritisch hinterfragen, ob PPI wirklich nötig sind, da die Magensäure durch
aus ihren Sinn hat z.B. Verhinderung einer bakteriellen Fehlbesiedelung des
Dünndarms
- Auch in den Darmgefäßen gibt es Arteriosklerose → postpradiale
Bauchschmerzen/Angina intestinalis
- Eisenmangel: mikrozytäre Anämie
- Vitamin B12 & Folsäure-Mangel machen eine makrozytäre Anämie (Mangel kann
durch Resorptionsstörung im terminalen Ileum entstehen)
- 90% der Nerven: Darm → Hirn (schlechte Kontrollmöglichkeit von zentral als
möglichen Ansatz für ein Reizdarmsyndrom)
Leitsymptome der Malassimilation:
- Voluminöse Stühle (> 300g) als Diarrhoe und/ oder Steatorrhoe
- Gewichtsverlust, Kachexie
Mangelsymptome
- Kohlenhydrate: Gewichtsverlust, Gährungsstühle, Fatulenz, niederige BZ-Werte
- Eiweiß: Muskelatrophie, Ödeme, Aszites
- Fett: Ablagerung und Mangel an fettlöslichen Vitaminen
Vitaminmangel:
- Vitamin A: Nachtblindheit, verminderte Tränenbildung, trockene Haut
- Vitamin D: Rachitis bei Säuglingen und Kleinkindern, Osteomalazie bei
Erwachsenen
- Vitamin K: Blutungsneigung
- Vitamin B12 (Hunter-Glossitis), Folsäure, Eisen: Anämie
Elektrolyt-, Mineralienmangel:
- Kalium: Schwäche
- Kalzium: Tetanie, sek. Hyperparathyreodismus
Sekundäre endokrine Störungen
Pellegra: Krankheitsbild durch Nikotinsäuremangel
Leitsymptome: Diarrhoe, Dermatitis (Photodermatose, Casalkragen), neurologische
Symptome (Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Tremor, Lähmungen, Krämpfe,
psychatrische Störungen), allgemeine Symptome (Gliederschmerzen, Fieber)
Postgastrektomie-Syndrome:
Wichtig:
Situation post-op muss so sein,
damit sich der Speisebrei mit dem
Duodenalsekret vermischen kann.
→ Frühdumping: vegetative
Symptome
→ Spätdumping: Hypoglykämie
Exokrine Pankreasinsuffizienz
- Ursachen: Pankreatitis, Mukoviszidose
- Klinik: Gewichtsabnahme, Fettstühle (durch nicht resorbiertes Fett im
Dickdarm), Meteorismus, Diarrhoe
Gallensäureverlust
- Chologene Diarrhoe: GS-Verlust wird durch eine erhöhte Neubildung
kompensiert; Fettdigestion normal, aber Diarrhoe wegen vermehrter
Gallensäureausscheidung; Therapie: Bindung der GS
- Fettsäurediarrhoe: GS-Verlust kann nicht durch Neubildung ausgeglichen
werden; eingeschränkte Fettdigestion, Steatorrhoe, Gallensteine; außerdem:
Oxalsäureresorption steigt an → Nierensteine!; Therapie: Ca2+ zu den MZ
Erkrankungen des Dünndarms
Laktasemangel: Unhydrolysierte Lactose gelangt ist Colon und wird dort bakteriell
fermentiert zu CO2 und H2
Zölliakie: chronische Entzündung der Dünndarmschleimhaut infolge einer
Überempfindlichkeit gegen Bestandteile von Gluten (1:500)
- MARSH Klassifikation: 3&4 Zottenatrophie
- Kompletter Dünndarm ist funktionsunfähig; Mischung aus Allergie und
Autoimmunerkrankung
- Erlaubt: Mais, Reis, Hirse, Kartoffeln
- Assoziation mit weiteren Autoimmunerkrankungen und DM Typ 1
- Genetische Dispostion: HLA-DQ2, HLA-DQ8
- Diagnostik: Serologie Transglutaminase-AK IgA/IgG (Goldstandart) und
Histologie einer tiefen Dünndarmbiopsie!
Amöbenkolitis: intermittierende blutige Diarrhoe, Abdominalschmerzen, Malaise
(Unwohlsein), Anorexie
Morbus Whipple: sehr seltene Erkrankung, vor allem ältere Männer, systemische
Infektion mit Tropheryma whipplei
Bakterielle Fehlbesiedelung: (Ursache: PPI, Insuffizienz der Ileozökalklappe)
- mehr als 104 Keime/ml im Dünndarm
- Pathologische Glukose-H2-Atemtest
- Therapie: OP oder AB (Rifaximin)
Kurzdarmsyndorm: ist definiert als eine Unfähigkeit die Nährstoffbalance mittels
normaler Diät aufrechtzuerhalten
Wie viel Darm ist nötig?
- komplett intaktes Kolon + 35 cm Dünndarm
- > 60 – 80 cm Dünndarm und Teile des Kolons
- Teduglutid ist ein Analogon des GLP-2 und hilft die Resorptionsfähigkeit des GITs
zu steigern
M. Crohn: diskontinuierlicher Befall des kompletten Darms möglich; zu 80% ist das
terminale Ileum betroffen. Patho: transmurale Entzündung (→ Fistelbildung) &
Granulome.
Ziel = Vermeidung von: Abszess, Stenose, Blutung, Fistel, Perforation und
Konglomerattumoren
Extraintestinale Manifestationen: Aphten, Iridozyklitis, Pyoderma gangraenosum,
Arthritis/Arthralgien, Erythema nodosum
C. ulcerosa: kontinuierliche Ausbreitung, aber nur die Oberfläche der Schleimhaut ist
betroffen. Kurative Therapie durch Entfernung des Kolon – mit vielen NW verbunden!
Bei Patienten mit chronischen Durchfällen immer nach vorausgegangener
Strahlentherapie fragen!
Wichtige Funktionstests
Notfälle in der inneren Medizin
Infektiologie
Wichtige Definitionen:
- Bakteriämie: kultureller Nachweis von Bakterien im Blut
- Septikämie: Bakteriämie mit nachweislich klinischen Manifestationen
- Sepsis: Infektion mit dysregulierter system. Reaktion, lebensbedrohliche
Organdysfunktion
- Septischer Schock: Kreislaufkompromittierung
Wichtige Infektionsquellen: Meningitis, Weichteilinfektion, Fremdkörper, Osteomyelitis,
Harnwege, Hautinfektionen, Lunge
SIRS: systemic inflammatory response syndrom
Klinische Antwort auf ein unspezifisches Ereignis mit mindestens zwei der folgenden
Symptome, Befunde
- Temperatur > 38°C oder < 36°C
- HF > 90/min oder paCO2 < 32 mmHg (4,3kPa)
- Atemfrequenz > 20/min
- Leukozyten: < 4.000/ mm3, > 12.000/ mm3 oder > 10% stabkernige Neutrophile
Nephrologische Notfälle
Definition akutes Nierenversagen:
- akut einsetzende, rasche Abnahme der Nierenfunktion, die über Tage anhält und
prinzipiell reversibel ist
- Folgen: Retention harnpflichtiger Substanzen, Störung des Elektrolyt-,
Flüssigkeits- und Säure-Basen-Haushaltes
- Leitsymptom: Oligo-/Anurie, Anstieg des Serumkreatinin > 50% des
Ausgangswertes
Einteilung:
- RIFLE-Kriterien: Krea, GFR. Urinmenge
- AKIN-Kritierien: Krea, Urinmenge
Unterschied akut – chronisch: Calcium, Epo (Hb), Ultraschall (akut: normale Nieren)
Rasch progrediente Glomerulonephritis
Kann Ursache eine intrarenalen ANV (→ Biopsie!) sein
Leitsymptome:
- Rascher Abfall der GFR (Tage, Wochen)
- Nephritischer Sedimentbefund (glomeruläre Hämaturie, Proteinurie)
- Normal große Nieren
- Geringe Spontanheilungstendenz
Therapie so früh wie möglich – Cortison-Stoßtherapie!
→ bei akutem intrarenalen Nierenversagen sollte frühzeitig eine Nierenbiopsie
durchgeführt werden, um optimal zu therapien. Voraussetzung für die Biopsie: Patient
ist stabil!
Aktueller Handlungsbedarf bei ANV: folgendes Beachten:
Na+, K+, Blutgase, Volumenstatus, Urämiesymptome; schwere Elektrolytstörungen
erfordern ein schnelles Handeln, hohe Harnretentionswerte nicht zwingend!
Komplementfaktoren sind erniedrigt bei: SLE & Poststreptokokken GN
Therapie:
- Korrektur der Elektrolyte (Hyperkaliämie)
- Korrektur Säure-Basen-Haushalt (Azidose)
- Korrektur Volumen (Exikose, Lungenödem)
- Dialyse (Shaldon-Katheteranlage)
- Anpassung der Medikamentendosierung (ggf. auch Absetzen z.B. NSAR)
Indikationen für Nierenersatztherapie:
- akute Oligo-/Anurie
- Rascher Anstieg von Krea und Harnstoff – aber es gibt keine Dialyseschwelle,
Richtwerte: Krea > 7 mg/dl, Harnstoff > 250 mg/dl
- Schwere Elektrolytstörung (Hyperkaliämie)
- Lungenödem
- Urämische Komplikationen (Perikarditis, Enzephalopathie)
- Intoxikationen (Lithium, Methanol, Procainamid)
(hohes Kalium, Azidose, Erbrechen, Lungenödem!!!)
Elektrolytstörungen
Magnesiummangel und respiratorische Alkalose können Ursache einer
therapieresistenten Hypokaliämie sein.
Hypokaliämie: (Kalium < 2,5 mmol/l)
- Klinik: Muskelschwäche, Ileus, HRST (Kammerflimmern, Asystolie; häufig
absolute Arrhythmie mit Vorhofflimmern)
- Ursachen: Laxantien, Diuretika, Diarrhoe, Erbrechen, Aldosteron ↑
- EKG: flache T-Welle (U-Welle), Senkung der ST-Strecke
- Therapie: Kaliumchlorid
Hyperkaliämie: ( > 6,5 mmol/l lebensbedrohlich)
- Klinik: HRST (eher bradykarde)
- EKG: hohe spitze T-Wellen, breiter QRS-Komplex, kurzes QT-Intervall
Therapie:
CAVE: Die Medikamente Spironolacton, kaliumsparende Diuretika, ACE-Hemmer und
AT1-Rezeptorantagonsiten begünstigen die Entstehung einer Hyperkaliämie, ebenso
eine bestehende Herzinsuffizienz
→ Bei allen Elektrolytstörungen und Nierenerkrankungen die Medikamente des
Patienten überprüfen und bei bedarf anpassen!
Hypernatriämie: (> 150 mmol/l)
- Klinik: Unruhe, Gereiztheit, Verwirrtheit, Somnolenz (zentral nervöse Symptome)
- Diagnostik: Serum-Natrium, Osmolalität im Urin (und Serum)
- Therapie: Zufuhr von freiem Wasser und Glucose – langsam!!! (Gefahr
Hirnödem), liegt eine osmotische Diurese bei entgleistem DM vor: Insulin
Bei einer Hypernatriämie und einer Urin-Osmolalität < 300 mosmol/kg besteht der
Verdacht auf einen Diabetes insipidus!
Akute Hypernatriämie:
→ Bewusstseinsstörung, zentralnervöse Ausfälle, zerebrale Krampfanfälle, IZB
Hyponatriämie: (< 125 mmol/l – ITS)
Die Hyponatriämie bei erhöhten BZ-Spiegeln wird durch die Blutzuckernormalisierung
beseitigt (nicht durch Kochsalzzufuhr!)
Diagnostik: Volumenstatus, Urin-Natrium
Symptome:
Milde bis mäsige Hyponatriämie: Kopfschmerzen, Lethargie, Anorexie, Gehstörung,
Übelkeit, Erbrechen, Ruhelosigkeit, Muskelkrämpfe
Schwere Hyponatriämie: Verwirrtheit, Benommenheit, Krampfanfälle, Koma mit den
möglichen Folgen: permanente Hirnschädigung, tödliches Atemversagen!!!
Therapie:
- Natriumgabe (langsam, Gefahr der pontinen Myelinolyse)
- bei SIADH Flüssigkeitsrestriktion/Tolvaptan
- Natriumkorrektur max. 0,5 mmol/l pro Stunde
Kardiale Notfallmedizin
Wo liegt ein Infarkt?
- Hinterwandinfarkt (Zwerchfell) „unten“
meist ist die RCA betroffen; ST-
Streckenhebungen in II, III und aVF,
häufig Bauchschmerzen
- Vorderwandinfarkt: V2 – V5
- Seitenwand/lateral: V6, I
- Septuminfarkt: V3,V4
- Posteriorer Infarkt: V1, V2 – ST-
Streckensenkungen!
I STEMI II NSTEMI III Angina pectoris