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Leonie Eichelbrönner Innere Medizin II Wintersemester 2019/20

1) Angiologie
a) pAVK
 Systemerkrankung -> alle Arterien betroffen
 Virchow’sche Trias: Gefäßverschluss durch Veränderung von
 Blutzusammensetzung
 Blutströmungsgeschwindigkeit
 Gefäßwand/ Endothel
 Thrombus:
 Arteriell:
 Veränderung der Gefäßwand
 Thrombozytenthrombus
 Therapie: Hemmung der Thrombozytenaggregation (ASS)
 Venös:
 Veränderung von Blutströmung (Stase) und -zusammensetzung
 Fibrinreicher Thrombus
Therapie: Hemmung plasmatischer Gerinnung (Heparin, DOAKs, VitK-AG)
 Risikofaktoren: NICHT Geschlecht
 Alter Hyperlipidämie
 Hypertonie Fibrinogenspiegel
 Diabetes mellitus Homocysteinämie
 Nikotin: Aufhören lohnt sich in jedem Alter
-> Gewinn von 10 Lebensjahren bei Stopp mit ca 30
-> Gewinn von 4 Jahren bei Stopp mit ca 60
 Begleiterkrankungen:
 Hypertonie (75 %) DM (33 %)
 Hypercholesterinämie (50 %) Carotisstenose (25 %)
 KHK (50 %)
 Manifestation: inkompletter Verschluss (Stenose):  kompletter Verschluss:
- AP - Myokardinfarkt
- pAVK - Amputation
- TIA - Ischämischer Apoplex
 TIA (transitorische ischämische Attacke): kurzzeitiger Seh- oder Hörverlust, Taubheit
-> erhöhtes Schlaganfall-Risiko für die nächsten 4-8 W
 Diagnostik:
 Anamnese: Schmerzcharakteristik, Entlastung durch Tieflagerung
 Körperl. Untersuchung: Pulsstatus, Auskultation, Hautläsionen
 Apparativ: Dopplerindex, Laufbandergometrie, Duplexsono, Angiographie
 Klinik:
 Claudicatio intermittens Erniedrigte Temperatur
 Nächtlicher Ruheschmerz Tinea pedis
 Ulcus cruris + Nekrosen Haarverlust
CAVE: venöse Ulcera am Malleolus medialis (Sammelgebiet der V. saphena magna)
Diabetische Ulcera an der Fußsohle (Malum perforans)
 Stadien: nach LaFontaine
 1) objektive Gefäßveränderung, keine Symptome
 2a) belastungsabhängige Schmerzen bei Gehstrecke > 200 m
2b) belastungsabhängige Schmerzen bei Gehstrecke < 200 m
 3) Ruheschmerz
 4) Gangrän
 stationäre Aufnahme bei Stadium 3 + 4, sonst Amputationsrisiko
 Inspektion:
 Weiß-bläulich verfärbte Zehen/ Finger
 Nagelmykosen, Fußpilz -> genau die Zehenzwischenräume inspizieren
 Lokalisation der Ulzera: immer peripher, Fortschreiten nach proximal
 Beschwerdelokalisation:
 Beckentyp (10-20 %): Hüftschmerz/ Gesäßschmerz, abgeschwächter Leistenpuls
 Oberschenkeltyp (60-80 %): meist A. femoralis superficialis, Wadenschmerz
 Unterschenkeltyp (5-10 %): Fußschmerz, abgeschwächter Fußpuls, meist bei DM
 Besonderheiten bei Diabetes mellitus:
 häufig begleitende sensomotorische Polyneuropathie
 meist Gefäßverschluss am Unterschenkel
 keine Schmerzen -> Stadium 2+3 oft unbemerkt
 Manifestation oft erst in Stadium 4 -> hohes Amputationsrisiko
 DD: neuropathischer vs ischämischer Fuß

 Apparative Dia:
 Dopplerdruckmessung:
 ABI = niedrigster RRsyst am Knöchel/ höchster RRsyst am Arm
< 0,5: starke pAVK 0,75.0,9: schwache pAVK
0,5-0,75: mittlere pAVK 0,9-1,3: normal
> 1,4: Mediasklerose -> keine Kompression des Gefäßes mgl
 Duplexsonographie: Methode der Wahl
 MR-Angio:
 Vorteile: nicht-invasiv
Keine Strahlenexposition
Mit Gadolinum -> unproblematisch (außer Dialyse/ Schrittmacher)
 Nachteile: KI bei Metallimplantaten
Überschätzung der Stenosierung
 DAS:
 VT: gute Darstellung
Gleichzeitige Intervention mgl
 NT: hohe Strahlenbelastung
Hohe KM-Dosis
Gefahr einer Gefäßruptur bei anschließender PTA, v. a. im Becken
Keine Aortenaneurysmendarstellung mgl
Invasive Untersuchung
Liegezeit mit Druckverband
 nur zusammen mit Intervention
 Therapie

 RF-Management: in allen Stadien, Primärprävention


 Nikotinkarenz Statine
 DM-Therapie Blutdrucksenkung < 140/90
 Thrombozytenfunktionshemmer:
 ASS, Clopidogrel -> nach Stent beides
 Bei klinisch auffälligen Patienten oder vorangegangenem vaskulärem Ereignis ->
sekundäre Prävention
 Kein Absetzen vor OPsIn Stadien 2-4, nicht in Stadium 1 da zu hohes GI-Blutungsrisiko
 Physikalische Ther: Gehtraining
 nur 30-60 % der Pat geeignet
 in Stadium 1-2
 mind 3 Mal wöchentlich für 30-60 min für mind 3 Monate
 Kollateralbildung
 Medikamentöse Ther:
 Statine: LDL < 70 mg/dl
 ACE-Hemmer: RR-Senkung -> längere Gehstrecke
 Thrombozytenaggreagtionshemmer
 Wundbehandlung: in Stadium 4
 Interventionell:
 Bevorzugt im Vergleich zur OP
 In Stadium 3-4, 2 bei sehr hohem Leidensdruck und geeigneter Gefäßmorphologie
 OP: in Stadium 3-4, auch 2 bei sehr hohem Leidensdruck und geeigneter Gefäßmorphologie
 DD: akuter Gefäßverschluss
 Ursachen:
 40 % arterielle Thrombose bei pAVK 5 % thrombosiertes Poplitealaneurysma
 30 % arterielle Embolien 5 % traumatisch
 20 % Verschluss einer arteriellen Rekonstruktion
 Klinik: 5 Ps
 Pain Palor
 Paresthesia Pulselessness
 Paralysis
 Bei klinischem Verdacht: schnellstmögliche Vorstellung beim Gefäßspezialisten -> 6h
 Sofortige Revaskularisation, sonst Amputationsrisiko
 Amputations- und Mortalitätsrate 20-45 %
 Bevorzugt interventionelle Ther, an zweiter Stelle OP
b) Vaskulitiden
 wichtige DD zur pAVK -> Diagnostik anhand von
 Anamnese + Klin. Untersuchung
 Labordiagnostik: Entzündungsparameter, Autoantikörper
 Bildgebung: Sono, PET, MRT/ MRA
 Biopsie, Histologie
 Vaskulitiden großer Gefäße: Vaskulitis mittlerer & kleiner Gefäße:
 Kranielle Riesenzellarteriitis - Thrombangiitis obliterans
 Extrakranielle Riesenzellarteriitis
 Takayasu-Arteriitis
 Arteriitis temporalis/ cranialis (M. Horton, kranielle Riesenzellarteriitis):
 Alter: > 50 J, > 90 % Frauen
 Inzidenz: 20/100.000 -> häufige KH
 Allgemeinsymptome + Entzündungsparameter: ++++
 Symptome + Bildgebung:
 allgemeine Symptome: Fieber, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit
 KS, Druckschmerz, Verhärtung der A. temporalis, Amaurosis fugax/ Sehstörungen,
Schmerzen in der Kaumuskulatur
 Temporalisbiopsie: 80-90 % positiv
 Diagnosekriterien:
 Alter > 50 J Beschleunigte BSG > 50 mm/h -> Sturzsenkung
 Biopsiebefund positiv KS mit akutem Beginn und spezifischer Lokalisation
 A. temporalis superficialis empfindlich bei Palpation
 mind 3 von 5 Kriterien zutreffend
 Therapie: 6-12 M
 Extrakranielle Riesenzellarteriitis:
 Alter: > 50 J, 60-70 % Frauen
 Allgemeinsymptome + Entzündungsparameter: +++
 Symptome + Bildgebung:
 Allgemeine Symptome: Fieber, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit
 Gefäßgeräusche in Schultergürtel/ Axilla, Pulsdefizit, RR-Differenz, Stenosen in A.
axillaris/ brachialis, proximale Subclavia, aortale Wandverdickung, Aneurysma,
Dissektion
 Polymyalgia rheumatica: starke Muskelschmerzen in Schultern/ Becken, bei 50 %
 Temporalisbiopsie: < 50 % positiv
 Therapie: > 12 M
 Takayasu-Arteriitis:
 Fast nie kranial, meist extrakranial
 Alter: < 40 J, 90 % Frauen
 junge Frauen, v.a. Asiatinnen -> in Europa selten
 seltene KH
 Allgemeinsymptome + Entzündungsparameter: ++, bei 30 % fehlend
 Symptome + Bildgebung: Gefäßgeräusche in Schultergürtel/ Axilla, Pulsdefizit, RR-Differenz,
Stenosen in A. axillaris/ brachialis, proximale Subclavia, aortale Wandverdickung, Aneurysma,
Dissektion
 Manifestation in Form von Stenosen, Gefäßverschlüssen, Dilatationen, Aneurysmata
(absteigende Häufigkeit)
 Temporalisbiopsie: nicht indiziert
 Betroffene Gefäße:
 Oberer Thorax: A. carotis, A. subclavia, Aorta thoracica
 Seltener Baucharterien, Nierenarterien
 Fast nie distal davon
 Diagnosekriterien:
 Alter < 40 J
 Claudicatio einer/ mehrerer Extremitäten
 Verminderte Pulse in einer/ mehreren Armarterien
 RR-Diff > 10 mmHg systolisch zwischen den Armen
 Gefäßgeräusche über A. subclavia/ Aorta
 Angiographische Auffälligkeiten
 ≥ 3 Kriterien -> sehr wahrscheinliche Diagnose
 Therapie: 1-2 J
 Langzeit-Cortison-Therapie hochdosiert -> Immunsuppression !Ausschleichen!
 Viele NW: Mondgesicht, Stammfettsucht, Osteoporose, DM
 Diagnostik:
 Duplexsono:
 V.a. bei peripheren Arterien
 Verdickte Gefäßwand (normal 0,4 mm)
 Halo-Zeichen: Ring um die Arterie
 Kompressionssono: A. temporalis sup., Arteriitis wenn Arterie nicht eindrückbar
 MRT: Black-Blood-Technik (KM-Anreicherung in der Gefäßwand -> hell)
 PET:
 Sehr teuer
 Mit 18-Fluor-Desoxyglucose iv -> 30 min ruhig liegen, Aufnahme nach 1-2 h
 Anreicherung von Glucose in stoffwechselaktivem Gewebe
 Anwendung bei extrakranieller RZV & Takayasu
 Biopsie:
 Transmurale Entzündung mit mononukleären Infiltraten und Riesenzellen an der
Intima-Media-Grenze bei RZV
 Ultima ratio
 Therapie:
 Initial:
 Glucocorticoide 1mg/kg KG po, langsame Dosisreduktion, Erhaltungsdosis für mind 1 J
 Additiv zur Steroideinsparung: Tocilizumab (IL6-Blocker) 1/W
Oder Methotrexat 1/W iv
Oder Azathioprin 2 mg/d po
 Amaurosis fugax: additiv Methylprednisolon 250-1000 mg/d für 3 d iv
 Thrombozytenaggregationshemmung: low dose Aspirin
 Thrombangiitis obliterans (M. Winiwarter-Burger):
 Segmentale multilokuläre Angiitis der kleinen/ mittleren Arterien & Venen
 Induziert durch starken Nikotinkonsum
 Alter: 20-40 J, v.a. Männer
 Symptome: Schmerzen, Zyanose, Gangrän, Thrombophlebitis migrans/ saltans
 Dia: Allen-Test
Angio: Korkenzieherkollateralen durch Vasa vasorum distal d Verschlusses
 Ther: absolute Nikotinkarenz
Prostaglandin-Infusionen
ASS

c) Raynaud-Syndrom
 Def: episodische Ischämie der Finger/ Zehen
 durch Kälte oder emotionalen Stress ausgelöst
 überschießende Reaktion der glatten Muskulatur
 Pathogene ungeklärt
 Epi:
 F:M 5:1
 2-19 % mit primärem Raynaud entwickeln eine Kollagenose
 25 % positive Familienanamnese: Mut am mACh-Rez und Serotonin-Rez
 Trikolore-Phänomen:
 Phasen der Ischämie:
 Blässe durch Vasospasmus
 Zyanose durch Anoxie
 Rötung durch reaktive Hyperämie
 Bei sekundärem RS keine reaktive Hyperämie
 Unterscheidung:
 Primäre Form:
 keine kausale Grunderkrankung + Symptomatik > 3 J
 symmetrisch
 Kälte, Stress
 Negative immunologische Tests
 Unauffällige Kapillarmikroskopie
 Beginn mit 13-30 J
 Sekundäre Form:
 definierte Grunderkrankungen/ Arterienverschlüsse als Ursache
-> Kollagenosen: meist Sklerodermie, CREST-Syndrom
-> arteriosklerot. Verschlüsse -> Hämato-Onkol. KH
-> peripher arter. Embolie -> Kryoglobulinämie
-> Vaskulitiden -> Kälteagglutininsyndrom
-> Thrombangiitis obliterans -> Pharmaka
-> Vibrationsschäden -> Karpaltunnel-Syndrom
-> Hypothenar-Hammer-Syndrom -> Sudeck-Dystrophie
 asymmetrisch
 meist Kollagenosen als Begleiterkrankung
 positive immunologische Tests
 pathologische Kapillarmikroskopie
 Beginn > 30 J
 Sklerodermie (SSc): Organmanifestationen
 Raynaud-Syndrom: meist erste Manifestation
 Muskuloskelettal: Gelenkkontrakturen, Tendopathien, Muskelschwäche, Atrophien
 Gastrointestinal: verkürztes Zungenband, Dysphagie bei Ösophagusmotilitätsstörung
 Pulmonal: Lungenfibrose mit Restriktion -> pulmonale art. HT
 Kardial: Erregungsausbreitungsstörung, diastol. Dysfunktion, LV-Dysfunktion
 Renal: renale HT, Proteinurie
 Ther: Endothelin-Rez-AG zur Vermeidung von Ulzera
 Dia:
 Klin. Untersuchung Kapillarmikroskopie
 RR + Doppler-Messung Duplexsono
 Akrale Oszillographie Ggf. ia-DAS, CT, MRT
 Ggf Labor: BSG, CRP, Differentialblutbild, Kreatinin, Kälteagglutinine, Kryoglobuline,
Rheumafaktoren, ANA, ACA, ANCA, Antiphospholipid-AK
 Thoracic Outlet Syndrom (TOS):
 Neurovaskuläres Kompressionssyndrom an Plexus brachialis, A. subclavia
-> Thoracic inlet syndrom, wenn zusätzlich V. subclavia betroffen
 3 Engstellen: Skalenuslücke, Kostoclavicularraum, Korakopektoralraum
 Seltene Ursache: Halsrippe
 Klinik: arterielle Durchblutungsstörungen, Gefühlsstörungen, Lähmungen
 Hypothenar-Hammer-Syndrom:
 Arterielle Druchblutungsstörung durch stumpfe Gewalteinwirkung auf den Hypothenar
 Verletzung der A. ulnaris
 Ther:
 Symptomatisch:
 Nicht bei Anfällen < 1-2/ W oder < 15-30 min
 Basis: Kälteschutz, keine Nässeexposition
 Reduktion emotionaler Stressfaktoren + Nikotinverzicht
 Vasodilatation: Ca-AG, Nitrate, α1-Blocker
 Vasoaktiv: Pentoxifyllin, Naftidrofuryl, Buflomedil
 Prostaglandin E1, Iloprost
 Evtl ASS, Clopidogrel
 Evtl Bosentan, Sildenafil
 Absetzen von Ergotaminpräparaten und β-Blockern
 leichter Verlauf: symptomatisch + Nitrosalbe
 mittelschwerer Verlauf: Ca-AG
 schwerer Verlauf: Prostanoide iv, ASS, niedermolekulares Heparin
d) Gerinnungsstörungen & Thromboseneigungen
 Physiologische Hämostase:
 Primäre Aggregation: Thrombozytenaggregation -> Thrombozytenthrombus
 Sekundäre Aggregation: Thrombin -> Fibrin  Fibrin-Thrombozytenthrombus
 Bildung innerhalb von 10 min
 Verlängerte Blutungszeit -> Hinweis auf Gerinnungsstörung
 Gerinnungskaskade:
 Initiationsphase:
 Am Endothel
 Endothelverletzung -> Freilegung von TF ---> Prothrombin in Thrombin
 Amplifikationsphase:
 Auf Thrombozytenoberfläche
 Thrombin -> Aktivierung von weiteren Faktoren
 Propagationsphase:
 Thrombinburst: positive Rückkopplung der Thrombin und F10-Aktivierung
 Thrombin: Spaltung von Fibrinogen in Fibrin
 Fibrinablagerung an der Endothelschädigung
 Bindung aktivierter Thrombozyten an Fibrin
 Thrombophilie:
 Erhöhte Neigung zu venösen Thromben durch verstärkte Fibrinbildung
 Arterielle Thromben nicht gehäuft, da kein Einfluss auf Thrombozytenaggregation
 Venöse Thrombosen:
 Inzidenz:
 1:1000 in D -> davon 70 % mit > 60 J
 2/3 TVT <-> 1/3 Lungenembolie (jede 10. tödlich)
 Erhöhte Thromboseneigung durch:
 Thrombophilie -> thrombotische Ereignisse in jungen Jahren
 Tumore
 Positive Familienanamnese: Verwandter mit thrombot. Ereignis < 50 J
 Hohes Alter bei Männern
 Orale Kontrazeptiva bei Frauen -> 3-8-fach erhöht
 SS bei Frauen -> 5-fach erhöhtes Risiko während der SS
-> 20-fach erhöhtes Risiko im Wochenbett
 multifaktorielles Geschehen
 RF:
 Immobilisation OP
 BMI > 30 Angeborene/ erworbene Thrombophilie
 Malignom Orale Kontrazeption
 angeborene Thrombophilie:
 gestörtes GGW von Gerinnungsfaktoren und Gerinnungsfaktor-Inhibitoren:
 zu wenige Inhibitoren = schwere Thrombophilie: Mangel von Antithrombin
Protein S
Protein C
 zu viele GF = leichte Thrombophilie
Mutation in Prothrombin
F5-Leiden -> keine Blockade durch aktiviertes Protein C (APC-Resistenz)
Persistierend erhöhter F8
 Milde venöse Thromboseneigung bei Deutschen: 20 %
 Thrombophile Neigung bei Pat < 50 J mit venöser Thrombose 70 %
 30 % keine Thrombophilie trotz venöser Thromben in jungem Alter
wahrscheinlich noch viele Mutationen unbekannt
 Antiphospholipidsyndrom (erworbene Thromboseneigung):
 Antiphospholipid-AK:
 heterogen, polyklonal, autoimmun
 gegen Plasmaproteine mit Affinität zu anionischen Phospholipiden
 Gehäuft bei Autoimmun-KH: system. Lupus erythematodes
 Venöse/ arterielle AK-induzierte Thrombosen, evtl auch SS-Komplikationen
 F:M 5:1 -> v.a. junge Frauen (mittleres Erkrankungsalter 34 J)
 Labordia: nicht wichtig, Wiederholung der Tests notwendig wegen kurzzeitig erhöhten
Werten
 Gerinnungstest: indirekter NW durch das LA-Phänomen
-> Lupus Antikoagulans: mind 2 Screenings, bei positivem Ergebnis mind 1 Mischtest
und 2 Bestätigungstests
 ELISA: gezielter NW der Subklassen IgG und IgM
-> Antiphospholipid-AK: Anti-Cardiolipin, Anti-β2-Glykoprotein
 Def:
 Mind 1 positiver Test: LA, Anti-Cardiolipin-AK, Anti-β2-Glykoprotein-AK
 Mind 1 klinisches Symptom: arterielle/ venöse Thrombose
SS-Komplikation: Abort, Frühgeburt,
(Prä-)Eklampsie, Plazentainsuffizienz
 Ursachen:
 Primäres APS: > 50 %
Ausschlussdiagnose
0,5 % der Bevölkerung
 Sekundäres APS: Autoimmunerkrankung: bis zu 30 % aller SLE-Pat
Malignome/ Leukämien
Medikamente
Infektionen (HIV, HepC)
 Katastrophales APS: 1 % aller APS-Pat -> selten
Gleichzeitig multiple thrombotische Ereignisse in ≥ 2
Organsystemen innerhalb einer Woche
Mortalität 30-50 %
 Klinik:
 TVT (70 %)
 Livedo reticularis (25 %): bläulich-violette Musterung der Haut
 Thrombozytopenie/ hämolytische Anämie (10-30 %)
 Migräne, Schlaganfall, TIA
 Lungenembolie
 Herzklappenvitium, KHK
 Nieren-VT, Niereninfektion, thrombotische Mikroangiopathie, APS-Nephropathie
 Raynaud-Syndrom
 Ther:
 Primäres + sekundäres APS:
-> Hemmung der Thrombozytenfunktion: langfristig VitK-AG, UFH/ NMH,
Thrombozytenfunktionshemmer
-> Immunsuppression
-> Einstellung vaskulärer RF
-> Behandlung der Grunderkrankung bei sekundärem APS
 Katastrophales APS:
-> Antikoagulantien -> Kortikosteroide
-> Plasmapherese -> ggf. hochdosiert Immunglobuline
-> ggf. Rituximab
 Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT):
 Multifaktoriell:
 Frühere bakterielle Infektion Weiblich
 OP BMI > 30 -> 3-fach erhöhtes Risiko
 Heparin
 Bei 0,05-5 % aller heparinbehandelten Pat: HIT als Nebenwirkung mgl
-> trotz Behandlung Thrombosen mit Thrombozytenabfall
 Def: HIT Typ 2 (immunologisch)
 Ursache: Heparin-PF4-IgG-AK (95 %)
 Thrombozytopenie: > 50 % Abfall
 Zeitpunkt: 5-10 d nach Heparinbeginn
1-5 d nach Reexposition innerhalb von 1-3 M (rapid onset)
21 d (delayed onset)
 Inzidenz: bei UFH häufiger (0,3-5 %) als bei NMH 0,1-1 %
 Thrombosen: 30-50 %, arteriell oder venös
 Outcome: unbehandelt 30 % Letalität, bei alternativer AK 8-20 % Letalität
 Risiko:
 steigend mit zunehmendem Molekulargewicht der Antithrombotika
 steigend mit Komorbiditäten: internistische/ gynäkolog. KH gering
kleine/ große chirurg. OP mittel/ hoch
 Symptome:
 50 %: Thrombose
-> 75 % venös: TVT, LE, Nebennierenvenenthrombose
-> 25 % arteriell: pAVK, Apoplex, Myokardinfarkt
-> v.a. bei Pat mit vaskulären RF
 Hautnekrosen
 Anaphylaktische Reaktion
 Warfarin-induziertes Extremitätengangrän
 Einschätzung mit 4T-Score:

 Dia:
 AK gg Heparin-Plättchenfaktor 4
 Funktionelle Tests
 Klinisch
 Ther:
 Umstellung auf alternative AK
 Anstieg der Thrombos innerhalb von 5 d nach Umstellung
 Screening auf Thrombophilie:
 nicht sinnvoll bei:
 Familienmitgliedern von Pat mit milden Thrombophilieformen
 Jungen Frauen vor Einnahme von Kontrazeptiva (0,01 % Risiko venöser Thrombose)
 Pat mit erster venöser Thrombose in hohem Alter
 Sinnvoll bei:
 Spontanen Thrombosen und atypischen Thromboselokalisationen
 Wiederholte venöse/ arterielle Thrombosen, v.a. bei Antikoagulation

2) Nephrologie
a) Notfälle
 Hinweis auf Nierenerkrankung: Gewichtszunahme durch Wassereinlagerung
 Akutes Nierenversagen:
 Einteilung:
 Nach Verlauf:
o Oligurisch: Harnvolumen < 400 ml/ d
o Non-oligurisch: Harnvolumen normal
Hanta-Virus, interstitielle Antibiotikanephritis
Rückhalt harnpflichtiger Substanzen
o RIFLE-Kriterien: ANV-Schweregrad
Kreatininanstieg
GFR-Abfall
Urinmenge
-> Abstufungen: risk, injury, failure, loss, ESRD
o AKIN-Kriterien: Stadium
Serum-Kreatinin
Urinmenge
-> Stadium 1-3
 Nach Lokalisation:
o Prärenal: -> KH: Volumenverlust, Blutung, Diarrhö/ Erbrechen
-> Pathophysio: RR-Abfall, Flüssigkeitsverlust
-> Dia: KL-Parameter, Hydratationszustand
-> Ther: Flüssigkeitssubstitution, KL-Stabilisierung
-> Mgl Folge: intrarenale Dysfunktion
o Intrarenal: -> Akute Tubulusnekrose, Gefäßerkrankung, GN,
tubulointerstitielle Erkrankung
-> Ischämie, immunologische Prozesse, Toxine
-> Urin, Blut, Nierenbiopsie
-> Cortison, Immunsuppr, Plasmapherese, Dialyse
o Postrenal: -> Steine, Prostatahyperplasie, Neoplasie
-> Harnstauung
-> Sono
-> Harnableitung, urologische Intervention

 LS:
 Oligurie/ Anurie -> nicht zwingend vermindertes Harnvolumen
 Anstieg harnpflichtiger Substanzen -> Azotämie (Phosphat ↑)
 Elektrolytentgleisung -> Hyperkaliämie
 CAVE:
 Kumulation von Medis mit renaler Ausscheidung -> Absetzen
 Prädisposition: Hypovolämie
 Diagnost. Fragestellung: bedrohliche Komplikationen, Ursache, akut <-> chronisch
Akut: Ca2+ normal chronisch: Ca2+ ↓
Keine Anämie Anämie
Normale Nierengröße verkleinerte Niere
 Dia:
 Körperl. Untersuchung: RR erhöht
Beinödeme, Gelenkschwellung
Feuchte RG
 Labor:
o Kreatinin: Abschätzung der GFR
o Harnstoff: erhöht bei Exsikkose, Proteinkatabolismus, int. Blutungen
Erniedrigt bei gestörter Synthese
o Elektrolytentgleisung: K+, Ca2+, Na+, Cl-, Phosphat
o Blutgase: Azidose
o BB: Hb zur Differenzierung akut/ chronisch
Leukos: Hinweis auf Infektion
Thrombos: TTP, HUS
 ergänzend:
o CK, LDH, Amylase/ Lipase (Pankreatitis)
o C3/ C4-Komplement: akute GN
o ANA, anti-dsDNS-AK, ENA: Lupus erythematodes
o P-ANCA, c-ANCA: Vaskulitis/ M. Wegener
o Anti-Phospholipase-A2-Rez-AK: membranöse GN
 Urin:
o Prärenale Ursache: Osmolarität ↑, Na+ ↓ (RAAS-Aktivierung)
o Intrarenale Ursache: Osmolarität ↓, Na+ ↑
 Urinsediment:
o Akanthozyten: bei Glomerulus-Schädigung -> typisch für GN
o Erythrozytenzylinder: pathognomisch für GN
o Hyaline Zylinder: nicht zwingendermaßen pathologisch
 Nieren-US: große Nieren, unauffälliges Parenchym (<-> chron. NV: klein, echodicht)
 Nierenbiopsie:
-> bei intrarenalem NV
-> diffus nekrotisierende, extrakapillär proliferierende Glomerulonephritis
-> schwerer diffuser, akuter Tubulusschaden
 Ther:
 Hämodialyse
 Elektrolytkorrektur
 Säure-Basen-Ausgleich
 Volumenanpassung
 Anpassung der Medikamentendosierung
 Rapid progressive Glomerulonephritis (RPGN):
 LS:
 Rascher Abfall der GFR -> progrediente Niereninsuffizienz
 Nephritischer Sedimentbefund: glomeruläre Hämaturie, Proteinurie
 Normale Nierengröße
 Geringe Spontanheilungstendenz
 Ther: so früh wie möglich!! Notfall
 Cortison-Stoßtherapie (3 x 1000 mg Methylprednisolon)
 Plasmapherese
 Früher Cyclophosphamid, heute Rituximab (Anti CD20, B-Zell-AK)
 Elektrolytstörungen:
 Hypokaliämie: K+ < 3,5, schwer < 2,5 mmol/l (normal ca 4 mmol/l)
 Ursachen:
o Intrazellulär: Alkalose, Glucose-Insulin, β-adrenerge Substanzen, Tokolyse,
anaboler Stoffwechsel
o Gastrointestinal: Diarrhoe, Darmfistel, Drainage, Erbrechen
o Renal: Diuretika (Schleifendiuretika!), Hyperaldosteronismus,
Glucocorticoide, osmot. Diurese
 Klinik:
o Muskelschwäche, Ileus
o Herzrhythmusstörungen: Kammerflimmern, Asystolie
EKG: flache T-Welle, ST-Senkung
Vorhofflimmern
 Ther:
o K+Cl- bei Alkalose -> stark verdünnt über ZVK (nie peripher)
o Kalinorbrause (K+-Citrat)
o Absetzen von Diuretika
 Hyperkaliämie: K+ > 5,1 mmol/l, lebensbedrohlich ab 6,5 mmol/l
 Ursachen:
o Zelluläre Freisetzung: Myolyse, Hämolyse, Azidose, Tumorlyse
o Ausscheidungsstörung: Niereninsuffizienz, NV
o Medis: Spironolacton, kaliumspar. Diuretika, ACE-Hemmer/ AT1-Blocker
o Erhöhte Zufuhr: Transfusion
 Klinik:
o Neuromuskuläre Symptome: Adynamie, Parästhesie, Lähmung, Obstipation
o Kardial: Rhythmusstörungen, Kammerflimmern, Herzstillstand
-> EKG: hohe spitze T-Welle, breiter QRS-Komplex, kurzes QT
 Ther:
o Calziumgluconat im Notfall Diuretika
o Glucose-Insulin NaHCO3 bei metabol. Azidose
o Kationenaustauscher β-Agonisten
o Dialyse Medis absetzen
 Hypernatriämie: Na+ > 150 mmol/l
 Ursache:
o Osmot. Diurese
o Wasserverlust, Salzzufuhr
o Diabetes insipidus: zsm mit Urinosmolarität < 300 mosmol/ kg
 Klinik:
o Zentralnervöse Störung: Unruhe, Reizbarkeit, Verwirrung, Somnolenz,
Bewusstseinstrübung
o Chron. Hypernatriämie z.T unauffällig
 Komplikationen:
o Bewusstseinsstörung
o Zentralnervöse Ausfälle
o Zerebrale Krampfanfälle, intrazerebrale Blutungen
 Ther:
o Medis absetzen
o Wasserzufuhr: Glucose 5 %, 0,6 x kg KG
o Langsame Korrektur des Na+-Spiegels -> Gefahr des Hirnödems
 Hyponatriämie: Na+ < 135 mmol/l
 CAVE:
o Pseudohyponatriämie:
-> normale/ erhöhte Plasmaosmolarität
-> Hyperglykämie/Hyperlipidämie/Hyperproteinämie -> Plasmaosmolarität ↑
o Diabetes m: Ausgleich der Hyponatriämie bei erhöhtem BZ durch BZ-Senkung
 Ursachen:
o Z.n. GIT-Teilresektion
o Störung der renalen Wasserausscheidung/ renale Na+-Verluste
o M. Addison
o Zunahme des Gesamtkörperwassers = Wasserexzess
o SIADH
 Klinik:
o Leicht: KS, Lethargie, Anorexie, ÜK, Erbrechen, Ruhelosigkeit,
Muskelkrämpfe, Gehstörung
o Schwer: Verwirrung, Benommenheit, Koma
-> Folgen: permanenter Hirnschaden, tödl. Atemversagen
 Ther:
o Langsame Na+-Gabe
o SIADH: Flüssigkeitsretention/ Vaptane

b) Glomeruläre Erkrankungen
 Lokalisation:
 Diffus: gleichmäßig in ganzer Niere <-> fokal: in einem Bereich der Niere
 Global: im gesamten Glomerulum <-> segmental: in einem Teil des Glomerulums
 Intrakapillär:
 Mesangial: Mesangiumzellen
 Endokapillär: Mesangiumzellen + Endothel
 Extrakapillär: parietales Epithel
 Glomerulopathie:
 Nephronverlust -> GFR ↓
 Hypertonie
 Gestörte Permeabilität in glomerulären Kapillaren -> Hämaturie, Proteinurie, Zylindrurie
 Proteinurie:
 Bis zu 15.000 mg/ d Verlust (normal 150 mg/d)
 Klinik: Ödeme, schäumender Urin
 Folgen:
 Hypoproteinämie
 Hyperlipidämie: erhöhte Lipoproteinproduktion in der Leber
 Infektanfälligkeit durch Verlust der AK
 Eisenmangelanämie: Verlust von Transferrin mit Eisen
 Gerinnungsstörung: Verlust von Antithrombin
 Thromboseneigung
 Hämaturie:
 Makrohämaturie:
 Urin rot verfärbt
 Bei Tumoren, Nierensteinen, Entzündung
 Mikrohämaturie:
 Keine sichtbare Verfärbung
 Nachweis von Ery-Zylindern im Sediment -> > 80 % dysmorphe Erys
 Bei glomerulärer Erkrankung
 Syndrom:
 Nephritisches Syndrom: Hämaturie, Ödem, Hypertonus  Untergang des Glomerulums
 Nephrotisches Syndrom: Proteinurie, Hypoproteinämie, Hyperlipoproteinämie, periphere
Ödeme (Albuminmangel)  Dysfunktion des Filters
 Blutuntersuchung:
 Spezifisch: z. T spezifische AK nachweisbar
 Unspezifisch
 Bildgebung:
 Sono: Nierenaufstau, Nierensteine, chron. GN
 CT mit KM: Tumor
 MRT mit Gadolinium: Tumor, komplizierte Zysten
 Szinti: seitengetrennte Funktion, Abflusstörung
 Intravenöses Urogramm: Abflusstörung, Steine
 Urethrozystoskopie: Harnwegsinfekt unklarer Genese, Ausschluss Neoplasie
 Miktionsurogramm: NW von vesikourethralem Reflux
 Minimal-change GN:
 Keine Mikrohämaturie -> eigtl keine Nephritis
 Häufigste Ursache für ein nephritisches Syndrom bei Kindern
 Selektive Proteinurie: nur durchgängig für kleine Proteine
 selektiv -> gutes Ansprechen auf Cortison
 Spontanremissionen und Rezidive häufig
 fehlendes Ansprechen auf Steroidther -> einzige Ind für Nierenbiopsie bei Kindern
 Ther:
 Glucocorticoide: 10 d Methylprednisolon, 6-8 W Prednisolon, Reduktion
 Evtl in Kombi mit Tacrolimus (Immunsuppressivum) bei Erwachsenen
 Steroidtherapie:
 SS = steroid sensibel: Ansprechen auf Ther
 SD = steroid dependent: Rezidiv bei Absetzen der Ther
 SR = steroid resistant: kein ansprechen auf Ther
 IgA-Nephritis:
 Häufigste GN
 Mesangialproliferativ
 V.a. Männer zw 20 und 30 J
 Klinik:
 Rezidivierende Makrohämaturien: 2-3 d nach Infekt d oberen AW
Nach dem Sport
Kurz und schmerzlos
 Evtl persistierende Mikrohämaturie und Proteinurie
 Prognose: 20 % CNV
30-50 % Hypertonie
10 % nephrotisches Syndrom
 Labor: C3 + IgA erhöht
 Ther:
 Stufe 1: RRsyst < 130 mmHg
ACE-Hemmer/ AT1-Rez-Blocker
Dihydropyridin-Typ Ca2+-Kanalblocker meiden
Kontrollierte Proteinaufnahme
 Stufe 2: beschränkte NaCl- und Flüssigkeitsaufnahme
Kein Rauchen
Aldosteron-AG, β-Blocker
Nicht-Dihydropyridin-Typ Ca2+-Kanalblocker
Allopurinol
Behandlung des metabol. Syndroms
 so viel nötig, so wenig wie möglich
 DD: Poststreptokokken-GN
 Poststreptokokken-Nephritis:
 Akute Immunkomplexnephritis
 1-4 W nach Infekt, evtl auch mit anderen Erregern
 Klinik: HT Hämaturie
Ödeme oligurisches NV
Enzephalopathie Lungenödem
 Labor:
 Konzentrierter Urin, Proteinurie < 3,5 g/d
 Komplement temporär erniedrigt (C3c) <-> DD IgA-GN
 Ind zur Nierenbiopsie
 Übergang in RPGN mgl
 Membranöse GN:
 Zweithäufigste GN -> oft bei sekundärer GN
 Häufigste Todesursache d idiopathischen nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen
 Ohne Behandlung Dialyse nach 10-15 J
 Häufige Komplikation: Nierenvenenthrombose, TVT
 Unselektive Proteinurie
 Ther: Nach Ponticelli: Steroide + Chlorambucil + Cyclophosphamid
sonst Steroide/ Cyclophosphamid oder Cyclosporin A
gutes Ansprechen auf Rituximab -> nicht in SS
 Fokale segmentale Glomerulosklerose:
 10-20 % der nephrot. Syndrome verantwortlich
 Progredienter Verlauf -> Niereninsuff nach ca 10 J
 Ther: Steroide, Cyclosporin A, Cyclophosphamid, Rituximab
 Viele Dialysepat, Rezidivneigung bei Transplantation
 Verschlechterung der Niereninsuff bei SS
 Membranoproliferative GN:
 Neue Nomenklatur für mesangiokapilläre GN oder lobuläre GN, selten
 Komplement-Aktivierung: klassischer oder alternativer Weg
 Rapid progressive GN:
 Extrakapilläre Proliferation des parietalen Epithels mit Halbmondformation
 LS: rascher Abfall der GFR mit terminaler Niereninsuffizienz in Tagen-Wochen -> NF
 Diabetische Nephropathie:
 Auftreten 7-15 J nach Beginn einer persistierenden Mikroalbuminurie (30-300 mg/d)
 Verlauf:
 Beginn: Hyperfiltration -> GFR ↑ + Krea ↓
Schleichende Mikroalbuminurie
 Nach 15 J: GFR ↓ + Krea ↑
Mikroalbuminurie ↑
 Hinweis: RR-Dipper - - -> non-Dipper oder inverted-Dipper
 Ther mit RAAS-Hemmer: ACE-Hemmer, AT-Rez-Blocker
 Je höher der RR, desto größer die Abnahme der GFR
 cANCA-positive Vaskulitis (M. Wegener):
 Systemische Vaskulitis
 Granulomatöse Polyangitis (GPA): M + F gleich betroffen, Initialstadium
 cANCA (PR3): pulmo-renale Gefäße betroffen
 mikroskopische Polyangitis (MPA): pANCA, 70 % Nierenbeteiligung -> RPGN
 Lupus erythematodes:
 Systemische Vaskulitis V.a. Frauen in gebärfähigem Alter
 Komplement-vermittelt (C3), ANA+, anti-DNS-AK+ an Haut, Gelenken, Herz, Gehirn
 Ther: Steroide, Immunsuppressiva
 Familiäre Zystenniere (ADPKD):
 CAVE:
 Nierenzyste: eine Zyste in Niere -> Alterserscheinung
 Zystenniere: viele Zysten in Niere -> bei jungen Erwachsenen
 Erb-Krankheit:
 90 % Mutation im kurzen Arm von Chromosom 16 -> PKD-1
 5-10 % Mutation auf Chromosom 4 -> PKD-2
 Ther:
 Einzige Nierenerkrankung, bei der viel trinken hilft -> 4-5 l/ d
 RR-Einstellung + Tolvaptan
 Häufig CNI
 Harnwegs-Infekt:
 Rezidivierend bei > 2 in 6 M oder ≥ 3 in 1 J
 Viele prädisponierende Faktoren:
 Harnabflusstörung Blasenkatheter
 Immunschwäche SS
 Analgetika-Abusus SW-Störung
 Niereninsuffizienz exogene Faktoren
 Erreger:
 E. coli
 Enterokokken: v.a bei komplizierten HWI, z.T. bei akut unkomplizierten HWI
 Evtl auch Staphylokokken
 Akute Pyelonephritis: chronische Pyelonephritis:
 Fieber, AZ ↓ vesikourethraler Reflux
 Dysurie häufig Beginn im Kindesalter
 Flankenschmerz, Klopfschmerz uncharakteristische Symptome
 Urin-Labor: Leukozyturie, Bakteriurie
 Ther: asymptomatisch keine
 nur bei SS, nach Transplantation, bei Immunsuppr., Abflussstörung oder Kindern -> AB
 Prophylaxe: Trinken > 1,5 l/d, D-Mannose, Cranberry, Immunisierung

c) Niereninsuffizienz
 Zeichen für Nierenschädigung:
 Albuminurie ≥ 30 mg/ 24 h GFR < 60 ml/min
 Verändertes Urinsediment Elektrolytveränderung: Ca2+↓, K+ + Phosphat ↑
 Strukturelle Veränderung im US
 Einteilung der Nierenschädigung:
 GFR:
 G1: > 90 ml/min -> normal/ erhöht
 G2: 60-89 -> geringfügig erniedrigt
 G3a: 45-59 -> leicht bis mittel erniedrigt
 G3b: 30-44 -> mittel bis stark erniedrigt
 G4: 15-29 -> stark erniedrigt
 G5: < 15 -> Insuffizienz -> G5d: dialysepflichtig
 Albuminurie:
 A1: < 30 mg/ 24h -> normal/ leicht erhöht
 A2: 30-300 -> mittel erhöht  Mikroalbuminurie
 A3: > 300 -> stark erhöht
 Progressionsfaktoren:
 Kardiovaskuläre RF:
 Art. HT DM
 Hypercholesterinämie Nikotin
 BMI
 Nephrogene RF:
 Proteinurie nephrotox. Substanzen
 Hyperurikämie Infekte
 Chron Entzündungen genet. Faktoren
 Begleitfaktoren:
 Metabol. Azidose renale Anämie
 Eisenmangel Ca2+- und Phosphat-Regulation
 Hyperparathyreoidismus Malnutrition
 Hypervolämie Hyperkaliämie
 Sexuelle Dysfunktion
 CAVE: -> bei chronischer NI: gesunder BMI + niedrige Cholesterinwerte
-> bei Dialyse: leicht erhöhter BMI + Hypercholesterinämie für längeres ÜL
 Veränderungen bei chron. NI:
 Störung im Wasser-Elektrolyt-Haushalt und Säure-Base-Haushalt:
 Hyperphosphatämie, Hyponatriämie, Hyperkaliämie
 Eingeschränkte Dilutions- und Konzentrationsfähigkeit
 Renale metabolische Azidose
 Renale Anämie:
 Ursachen: EPO-Mangel -> verminderte Erythropoese
Urämische Blutungsneigung
Eisenmangel
 Dia: Ferritin ↓ (< 15 µ/l)
Transferrinsättigung ↓(< 20 %)
Hypochrome Erythrozyten ↑ (> 10 %)
 Dia:
 Akut <-> chronisch
 Reversible Faktoren, behandelbare Grunderkrankung
 Chronisch:
 Prophylaxe
 Symptomat. Ther
 Progression der NI verlangsamen
 Planung der Nierenersatzther: Dialysebeginn -> Warteliste für Transplantation
 Ther:
 Behandlung der renalen Grunderkrankung + von Begleiterkrankungen
 Medis:
 Vermeidung nephrotox. Substanzen
 KI beachten
 Veränderte Pharmakokinetik
 Hypertonie:
 Senkung des kardiovaskulären Risikos (hohe Mortalität dadurch vor Beginn der
Dialyse)
+ Vermeidung direkter Komplikationen (Herzinsuff, Hirnblutung)
+ Verzögerung der Progression der NI
 Zielwerte:
o Nur HT -> RR < 140/90 mmHg
o Nur NI -> RR < 130/ 80
o Proteinurie -> RR < 125/ 75
 Medis: ACE-Hemmer, AT1-Rez-Blocker, Schleifendiuretika
 Diätetisch: Proteinrestriktion, NaCl-Restriktion
 Flüssigkeitszufuhr: 2-2,5 l/ d
 Elektrolyt- und SB-Haushalt: Diuretika, Hyperkaliämie, Azidose
 Renale Osteopathie (CKD-MBD =mineral bone disease): Hyperphosphatämie, sekundärer
Hyperparathyreoidismus
 Renale Anämie: Erythropoetin- und Eisensubstitution

d) Nierenersatztherapie
 Ind:
 Oligurie (< 400 ml/ d), Anurie (< 100 ml/ d)
 Rascher Krea- und Harnstoff-Anstieg:
 Krea > 7 mg/ dl
 Harnstoff > 250 mg/ dl
 GFR < 10 ml/ min
 Schwere Elektrolytentgleisung: Hyperkaliämie
 Lungenödem (erst Diusere)
 Urämie: Perikarditis, Enzephalopathie
 Intoxikation
 Dialyseverfahren:
 Bei chronischem NV:
 Intermittierende Hämodialyse (IHD): 3 x 4-5h/ W -> 94 % aller Pat
 Intermittierende Hämodiafiltration (IHDF): 3 x 4-5h/ W
 Nachtdialyse: 3 x 8h/ W
 Tägliche HD: 6-7 x 2-3h/ W
 Heimhämodialyse: 3 x 4-5h/ W
 Kontinuierliche ambulante Bauchfelldialyse (CAPD): permanent
 Automatische Bauchfelldialyse (APD): 7 Nächte/ W
 bei akutem NV auf IS:
 IHD: 3-7 x 3-4h/ W
 Kontinuierliche venovenöse HD (CVVHD): permanent
 Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVHF): permanent
 Akute Peritonealdialyse (PD): permanent, bei Kindern
 Hämodialyse:
 Vorgehen:
 Shunt von Arterie & Vene
 Volumenentzug: Vgl des aktuellen Gewichts vor der Dialyse mit dem Trockengewicht
 Diffusion <-> Filtration:
 Fluss des Dialysats in entgegengesetzter Richtung zum Blut
 Diffusion: passiv entlang eines Gefälles
 Filtration: aktiver Transport
 Peritonealdialyse:
 Bei Kindern am häufigsten
 Heimverfahren für normalgewichtige Pat
 Renale Restdiurese notwendig
 Komplikationen:
 Peritonitis Katheter-assoziierte Infektion
 Katheterfehlfunktion Ultrafiltrationsversagen
 Leckage, Hernie Mangelernährung
 Nierentransplantation:
 Implantation in die Fossa iliaca:
 Anschluss an die Beckengefäße und an die Blase
 Kalte Ischämiezeit: Zeit von Entnahme bis Transplantation < 48 h, eher < 24
 Warme Ischämiezeit: Zeit vom Einsetzen in situ bis zur Perfusion < 30 min
 Kriterien: BG-Kompatibilität + Crossmatch neg
 Immunologische Untersuchung:
 Bei Aufnahme auf Warteliste: BG, HLA, reaktive AK (präformierte AK)
 Während des Wartens: reaktive AK
 Bei Transplantation: Crossmatch von Empfängerplasma mit Spenderlymphozyten
 Vom Spender: BG, HLA, Crossmatch
 Vorteil ggü Dialyse:
 Erste 100 d: Vorteil für Dialysepat, da kein OP-Risiko
 Nach ersten 100 d: besseres Überleben + höhere Lebensqualität transplantierter Pat
 Immunsuppression: am Anfang 3, später 2 Immunsuppressiva
-> Triple-Standard-Ther: Steroide + Cyclosporin A/ Tacrolimus + Mofetil/ Azatioprin/ Sirolim
 Transplantat-Verlust:
 Ursache: oft gleich wie bei NV der eigenen Niere -> meist HT
-> Immunologisch: -> Nicht-Immunologisch:
- akute Abstoßung - verzögerte Funktionsaufnahme
-> Aktivierung von T-Z gg Fremd-AG - reduzierte Nephronenzahl
-> in > 90 % reversibel - HT
- Geringe HLA-Übereinstimmung - Hyperlipidämie
- Vorsensibilisierung - CMV-Infektion
- Zu geringe Immunsuppr - chron. Medi-Toxizität
- Unzureichende Compliance
 Histologie:
o Hyperakut: durch Crossmatch verhindert
o Interstitiell: Einwandern von Lymphozyten
o Vaskulär: AK-Bildung
o Chronisch
 Klin. Def:
o Akuter Serumkreatinin-Anstieg auf > 20 %
o Akute Gewichtszunahme + Ödeme bei verminderter Diurese
o Akuter RR-Anstieg
o Druckschmerz + Vergrößerung des Transplantats
 Im Sono: diastolischer Nullfluss
 Ther: Cortison, Anti-Thrombozyten-Globulin (ATG), Plasmaseparation
 Infekte nach Transplantation:
 Monat 1: bakteriell
 Monat 2-6: CMV
 Ab Monat 7: viral (CMV), opportunistisch (Pneumocystis carinii)
 Malignome nach Transplantation:
 Grund: Immunsuppression
 Meist Hauttumore, Lymphome, Kaposi-Sarkom
 Erfolgsrate: nach einem Jahr 90 %, nach 5 Jahren 70 %
 Zukunft: Toleranzinduktion mit selektiver Akzeptanz des Organs ohne Immunsuppr

e) Hypertonie
 Def:
 Messung in der Praxis mehrfach > 140/ 90 mmHg (zu Hause > 135/85)
 ABDM Tagesmittelwert > 135/ 85 mmHg
 Belastungsdruck > 200/ 100 mmHg bei 100 W
 Inzidenz:
 Häufigste Todesursache weltweit
 Ab RRsys = 140: steigende Inzidenz von KHK und Apoplex
 80 % der > 60-Jährigen Patienten: isolierte systol. HT
 isolierte diastol. HT Hinweis auf Nierenerkankung
 24h Blutdruckmessung:
 Goldstandard zur Dia von HT
 Ausschluss von Weißkittel-HT + Aufdecken von maskierter HT (beim Arzt normale Werte,
trotz vorliegender HT)
 Ind: positive Familienanamnese, Kopfschmerzen
 Normalwerte:
 Tagesmittel: < 135/ 85
 Nachtmittel: < 120/ 75
 24h-Mittel: < 130/ 80
 Dipping:
 Dipper: physiolog. Absinken des RR um 15-20 % in der Nacht
 Non-Dipper: kein nächtl. Abfall
 Inverse-Dipper: nächtlicher Anstieg des RR
 Ursachen für pathologisches Dipping:
o Sekundäre HT Linksventrikuläre Hypertrophie
o Diabet. Nephropathie Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
o SS-Gestose Z.n. Apoplex
o Autonome kardiale Neuropathie bei DM
 Ther: abendliche Einnahme RR-senkender Medis
 schlechte Prognose!
 Morgen-HT:
 Morgens steilster Anstieg
 Morgens sind kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse am häufigsten
-> schnelle Einnahme der Medis nach Aufstehen + gute Einstellung wichtig
 Schweregrade:
 Normotonie: < 120/ 80 Grad 1 HT: < 140/ 90
 Hoch normale Normotonie: < 130/ 85 Grad 2 HT: < 160/ 100
Grad 3 HT: < 180/ 110
 Prognosebestimmende Faktoren:
 Kardiovaskulär:
 HT-Schweregrad Alter (M > 55, F > 65)
 Rauchen Gesamtcholesterin > 6,5 mmol/l
 DM Familienanamnese vorzeitiger Arteriosklerose
 Endorganschäden:
 Linksventrikuläre Hypertrophie
 Proteinurie/ eingeschränkte Nierenfunktion
 Arteriosklerosezeichen in Bildgebung/ im Augenhintergrund
 Folge- und Begleiterkrankungen:
 Zerebrovaskuläre Erkrankung: Apoplex, Hirnblutung, TIA
 Herzerkrankung: HI, KHK, Herzinsuffizienz
 Nierenerkrankung: diabet. Nephropathie, Krea-Anstieg
 Gefäßerkrankung: Aneurysma, Dissektion, Arteriopathie
 Fortgeschrittene hypertensive Retinopathie: Blutung, Exsudat, Ödem
 Formen:
 Primäre/ essentielle HT:
 85-90 % der erwachsenen HT-Pat
 Keine definierte Ursache
 Sekundäre HT:
 10-15 % der erwachsenen HT-Pat, bei Kindern häufiger als primäre HT
 Hinweise: schwere HT Hypokaliämie
Therapieresistenz Non-Dipper
 Renale Ursache:
o Renoparenchymatöse HT
o Renovaskuläre HT
o Stim der RAAS -> Hypokaliämie
 Endokrine Ursache: Hyperaldosteronismus bei Conn-Syndrom
Phäochromozytom
 Aortenisthmusstenose: v.a. bei jungen sportlichen Pat
 beidseitige Messung zum Ausschluss -> Differenz max 10 mmHg
 Schlafapnoe-Syndrom: v.a. bei adipösen Pat
 Dia:
 Basis:
 Eigen- und Familienanamnese
 Körperl. Untersuchung
 Labor: Urin, Krea, Serumkalium, BZ, Serumcholesterin
 EKG
 24h RR-Messung
 Weiterführend: nur bei Hinweis auf sek. HT oder schwer einstellbarer HT:
 Niere: Urinsediment + Proteinurie -> V.a. Nierenparenchymerkrankung
Doppler-Sono -> V.a. Nierenarterienstenose
 Nebenniere: Aldosteron-Renin-Quotient -> V.a. Hyperaldosteronismus
Metanephrine im Plasma -> V.a. Phäochromozytom
 Herz: Echokardiographie -> 1. Zeichen diastol. Relaxationsstörung
-> 2. Zeichen linksventrik. Hypertrophie
 Schlafapnoe-Screening
 Schilddrüse: TSH-Wert
 Zielwerte:
 Allgemein < 140/90 -> bei guter Therapieverträglichkeit < 130/80 (LL 2018)
 Alte Pat: < 150/90 CAVE: nicht zu niedrige Werte
 Pat mit DM: < 140/85 (RRdiast < 60), sonst Gefahr der
 Pat mit Nierenerkrankung: < 140/90 Minderperfusion von Herz u Gehirn
 Pat mit relevanter Proteinurie: < 130/80
 Ther:
 Lifestyle:
 NaCl-Aufnahme ↓ Normalgewicht anstreben
 Alkoholkonsum < 30g/ d Körperl. Aktivität: 30 min/ d
 Kein Nikotin Mediterrane Diät
 Medis:
 First Line Antihypertensiva: ACE-Hemmer oder AT1-Rez-AG Ca2+-AG
Diuretika β-Blocker
 Kombi:
o Zwei Präparate in geringer Dosis bevorzugt ggü Monother mit höherer Dosis
-> Reduktion der NW
o Bei Triplether: immer ein Diuretikum
-> ohne Besserung zusätzlich Spironolacton
 Nach neuer LL:
 1 Tablette mit Zweifach-Kombi: ACE-Hemmer/ AT1-Rez-AG
+ Ca2+-Kanalblocker/ Diuretikum
 1 Tablette mit Dreifach-Kombi: ACE-Hemmer/ AT1-Rez-AG
+ Ca2+-Kanalblocker
+ Diuretikum
 2 Tabletten mit Dreifach-Kombi + 4. Wirkstoff: Spironolacton
Oder anderes Diuretikum
Oder α- oder β-Blocker
 Besonderheit bei älteren Pat:
 Langsamere RR-Senkung
 Nur bei aktiven Pat sinnvoll, bei Multimorbidität keine Erhöhung der
Lebenserwartung
 Vor Therapiebeginn: IMMER Ausschluss Carotisstenose + Dokumentation
 In der SS:
 α-Methyldopa: Mittel der 1. Wahl
 Alternativ: selektive β1-Blocker (Metoprolol, Atenolol)
Dihydralazin
Nifedipin
Verapamil
 Non-Compliance <-> echte Therapieresistenz:
 Non-Compliance:
 95 % der „therapieresistenten“ Hypertoniker
 V.a. unter Ärzten und Krankenschwestern sehr hoch
 Abbruch der Ther nach 3 Jahren bei 50 % der Pat -> Non-Persistenz
 wegen silent disease (keine Beschwerden)
 Compliance abhängig von der Tablettenanzahl und Einnahmehäufigkeit
 Echte Therapieresistenz:
 Maximale Medi-Ther:
o Maximaldosierung der Dreifach-Kombi
o Vierfachkombi
o Minoxidil + Diuretikum + β-Blocker
 Alternativen: Nitrate, Sedativa, Barorezeptorstimulation
 Hypertensive Krise: RR ≥ 180/ 120
 Akute RR-Erhöhung noch ohne akute Verschlechterung vorbekannter Endorganschäden
 ohne Symptome
 Behandlung ambulant durch rasche medikamentöse Senkung
 Epi: 9 % aller HT-Pat
 Ursachen:
 Primäre HT: 90% Psychischer Stress
 Rebound-Phänomen Phäochromozytom
 Präeklampsie Schwere renale Erkrankung
 Ther:
 Beruhigung der Pat
 Medis: patienteneigene Medis + Nitro/ Captopril/ Clonidin
 Hypertensiver Notfall: RR ≥ 180/ 120
 Akuter RR-Anstieg mit neuen Organschäden oder akuter Verschlechterung vorbekannter
Endorganschäden
 mit Symptomen: Thoraxschmerz, Dyspnoe, neurolog. Defizite, Kopfschmerzen,
Nasenbluten, Schwäche
 Klinikeinweisung
 Epi: 2 % aller HT-Pat -> Wiedereinweisungsrate 29 %
 RF:
 Weiblich Übergewicht
 KHK viele Antihypertensiva
 Nonadhärenz häufiger Wechsel zw Antihypertensiva
 Risiko:
 Unbehandelt Letalität von 90 %
 5-Jahres-Mortalität bei Niereninsuffizienz nach Notfall 35 %, ohne NI 5 %
 Symptome:
 Hoher RR Vigilanzminderung
 ÜK, Erbrechen Krampfanfälle
 Sehstörung
 Ther: rasche Senkung um 25 %  keine i.m. Gabe
 Nitro
 Captopril po  bei Apoplex langsame Senkung
 Uradipil iv  bei Hirnblutung sehr schnelle Senkung
 Clonidin iv/sc auf RR < 140
sys

3) Pneumologie
a) Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD)
 Def:
 Gruppe ätiologisch heterogener Erkrankungen mit klinischen und pathologischen
Gemeinsamkeiten
 Vermehrung der Fibroblasten und der EZM
 Alveolitis variabel ausgeprägt
 Einteilung:
 ILD bekannter Ätiologie (30-50 %):
 Medikamenten-induziert: Zytostatika, AB, andere
 Exogen-allergische Alveolitis (EAA)
 Pneumokoniosen: anorganische und organische Substanzen
 Gase, Dämpfe: N2O, NO2, O3, O2
 Infektionen: mit Viren (CMV), Bakterien (Tbc), Pilzen (Pneumocystis jirovecii)
 Im Rahmen bekannter Kollagenosen
 ILD unbekannter Ätiologie (> 50 %):
 Idiopathisch interstitielle Pneumonie (IIP):
o Chronisch fibrosierende IP:
-> idiopathische Lungenfibrose (IPF/ UIP)
-> nichtspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)
o Tabakrauch-assoziierte IP:
-> respirator. Bronchiolitis-assoziierte interstitielle Lungenerkankung (RB-ILD)
-> desquamative interstitielle Pneumonie (DIP)
o Akute/ subakute IP -> Ther mit Cortison
-> akute interstitielle Pneumonie (AIP)
-> Kryptogene organisierende Pneumonie (COP)
 Granulomatöse ILD
 Andere ILD
 Anamnese:
 Alveolitis: Fieber, Frösteln, Gliederschmerzen, Grippegefühl, trockener Husten, Dyspnoe b.B.
 Fibrose: Dyspnoe in Ruhe, Hustenattacken, Zyanose, Thoraxschmerz, Tachykardie
 Körperl. Untersuchung:
 Alveolitis: Kurzatmigkeit, verminderte Zwerchfellbeweglichkeit, Sklerosiphonie (velcro rales =
Knisterrasseln bei Inspiration) -> Pathognomisch
 Fibrose: laute Nebengeräusche, Zwerchfellhochstand, Zyanose, Uhrglasnägel,
Trommelschlägelfinger
 Technische Untersuchungsbefunde:
 Alveolitis: Vitalkapazität + totale Lungenkapazität ↓ -> Restriktion
Diffusionskapazität ↓
PaO2 bei Belastung ↓
Rö-Thorax: u.U. physiologisch
High-resolution CT: milchglasartige Verschattung
BAL: häufig Lymphozyten
Histologie: entzündliches Gewebe
 Fibrose: Vitalkapazität + totale Lungenkapazität + Diffusionskapazität ↓↓↓
PaO2 in Ruhe ↓
Rö-Thorax + High-resolution CT: Fibrose
BAL + Histologie: wenig Aussagekraft
 Bildgebung:
 Röntgen: Zeichen für IPF -> Streifen: basal > apikal
-> Retikuläre Zeichnung des Parenchyms
-> Unscharfe Herz- und Diaphragmaränder
 HR-CT:
 UIP-Muster: 4 Kriterien -> Subpleurale Betonung der Veränderung
-> Apikobasaler Gradient: basal > apikal
-> Honigwabenähnliche Zeichnung
-> Traktionsbronchiektasen
 NSIP: milchglasartige Zeichnung -> Zeichen für aktive Entzündung
 Sarkoidose: Granulome in der ganzen Lunge, angeschwollene LK, symmetr Herde
 Silikose: asymmetrisch angeordnete Herde
 Asbestose: Asbest-Plaques an der Lungen-Pleura-Grenze
 Spezifische Untersuchungen:
 Labor:
 Sarkoidose: ACE, IL-2-Rez, Gesamt-IgG, Ca2+ ↑
 EAA: spezifische IgG-AK
 Kollagenosen/ Vaskulitiden: antinucleäre AK, Rheumafaktor
 Infektionen: HIV, CMV, Mykoplasmen, Chlamydien, Parasiten
 BAL:
 Lymphozytose: CD4 > CD8 -> Sarkoidose, Berylliose
CD8 > CD4 -> EAA, Tbc, Viruspneumonie, COP/ BOOP
 Neutrophile Granulozytose: IPF, Kollagenose, Pneumokoniose, ARDS
 Eosinophile Granulozytose: Parasitose, eosinophile Pneumonie, allerg.
Bronchopulmonale Aspergillose, Churg-Strauss-Syndrom
 Histologie:
 IPF vom Typ UIP:
o Subepitheliale Fibroplastenherde
o Heterogene Zerstörung der Lungenarchitektur
o Viel Fibrose, wenig Entzündung
 NSIP: homogene lymphoplasmazelluläre Entzündung
 Sarkoidose: nichtverkäsende Granulome, Langerhans-Riesenzellen teilweise mit
Schaumann-Körperchen
 IPF:

Klinik:
 Altersgipfel 57 J
 Schleichender Beginn, schubweiser Verlauf
 Fortschreitende Belastungsdyspnoe bis zur respiratorischen Insuffizienz
 Trockener Husten in Attacken
 Diagnose:
 Anamnese + Funktion
 DD?
 HR-CT
 Evtl BAL oder chirurg. Lungenbiopsie
 Pathogenese:
 Repetitive Schädigung der Alveolarepithelzellen Typ 2
 Wundentstehung -> gestörte Wundheilung
 Reparatur durch Fibroblasten und bronchiale Epithelzellen -> Ersatzgewebe
 Verlauf:
 Rasche Progression (30 %)
 Akute Exazerbation (5 %)
 Langsame Progression
 Langsamer Abfall/ stabil
 Ther:
 Cortison in akuten Schüben
 Pirfenidon: antiphlogistisch und antifibrotisch
 Nintedanib: Tyrosinkinase-Inhibitor -> Fibroblastenhemmung
 Kollagenosen-assoziierte ILD:
 Kollagenosen: Sklerodermie/ CREST: 50-80 %
Polymyositis/ Dermatomyositis: 30-50 %
Rheumatoide Arthritis: 10-60 %
Systemischer Lupus erythematodes
Sjörgen-Syndrom
Mixes-Connective-Tissue-Disease
M. Bechterew
 Dia:
 Symmetrische Sklerose an Fingern und Gelenken
 Beidseitige Lungenfibrose
 Nekrose und Wunden der Akren
 Ther: Nintedanib, Pirfenidon
 Sarkoidose:
 Def:
 Systemische granulomatöse Erkrankung mit unbekannter Ursache
 Zunahme von Immunzellen im unteren Respirationstrakt
 Klinik:
 Zerebral: Enzephalitis, Meningitis, Diab. Insipidus, Hypopituitarismus
 Orbital: Iridozyklitis, Glaukom, Chorioditis
 Lymphadenopathie: cervical, claviculär, mediastinal, bihilär
 Pulmonal: Granulome, Fibrose, Zysten, Bronchiektasen
 Dermal: Erythema nodosum
 Kardial: Blockierungen, Herzinsuffizienz
 Endokrin: Befall von Tränen- und Speicheldrüse
 Hepatosplenomegalie
 Hyperkalzurie, Steinbildung, Nephrokalzinose
 akut: Fieber, Arthritis, Erythema nodosum, Hilusadenopathie
 chronisch: Husten, Belastungsdyspnoe
 Dia:
 Rö:
o Typ 1: bihiläre Lymphadenopathie
o Typ 2: BHL + Granulome
o Typ 3: Parenchymbeteiligung ohne BHL
o Typ 4: Fibrose
 CT: galaxy signs im Lappenspalt
 LuFu: restriktive Ventilationsstörung + Diffusionsstörung
 Labor: ACE, Ca2+, sIL2-Rez ↑
 BAL: CD4-T-Zellen erhöht -> CD4/CD8-Quotient erhöht
 Lungenbiopsie: epitheloidzellige Granulome
 Ther:
 Akute Sarkoidose:
o Spontane Ausheilung > 80 %
-> sinkt mit zunehmendem Röntgentyp, v.a. Typ 1+2
-> bis zu einem Jahr Dauer
o Symptomatisch: NSAIDs
 Chronische Sarkoidose:
o Behandlung bei: vorliegenden Symptomen
Entsprechenden Befunden
o Cortison hochdosiert für 4 W, dann Ausschleichen
o andere Immunsuppressiva: MTX, Azathioprin, Cyclophosphamid
o Immunmodulatoren: Cyclosporin A, Tacrolimus
 EAA (= Hypersensitivitätspneumonitis):
 Def:
 entzündliche Reaktion der terminalen Bronchien auf das Alveolargewebe
 humorale + zelluläre Überempfindlichkeit gg organische Stäube
 lokale + systemische Symptome
 einzige ILD mit mglw obstruktiven Beschwerden
 Ätiologie: inhalative Allergene mit aerodynamischem Durchmesser < 3 µm
-> Pilzsporen, Bakterienproteine, tierische Proteine, Chemikalien
 Pathogenese:
 Sensibilisierung
 Breite zelluläre Immunreaktion bei jedem AG-Kontakt
 Prod von AG-spezifischen IgG und IgA
 Granulombildung + Fibroblastenaktivierung
 Klinik:
 Frösteln, Fieber Akut nach
 Gliederschmerzen, Grippegefühl Exposition: heftige
 Trockener Husten Symptome -> frühe
 Belastungsdyspnoe Diagnose
 Kachexie Chronische Exposition
 Müdigkeit -> schleichend
 Dia:
 AG-Exposition
 Symptome in Zusammenhang mit Exposition
 Spezifische IgG-AK
 Sklerosiephonie
 Röntgenzeichen
 pO2 in Ruhe/ bei Belastung eingeschränkt
 Lymphozytose in der BAL, v.a. CD8
 Röntgen: head cheese sign -> verschiedene Dichtegrade
 LuFu:
 Restriktion + Diffusionsstörung
 Erniedrigte Compliance + pO2
 Bei chron. Form: Obstruktion mit irreversiblem Emphysem
 Ther:
 AG-Karenz, persönliche Schutzmaßnahmen
 Akuter Schub: Kortikosteroide

b) Respiratorische Infektionen
 Inzidenz:
 Bei Erwachsenen: 2-3 Infekte/ J normal
 Kinder im 1.-2. LJ: bis zu 6 Infekte/ J normal
 Insgesamt sinkende Inzidenz mit steigendem Alter
 Differenzierung:
 Trennung in obere und untere AW-Infekte -> Stimmbänder als Grenze
 Obere AW-Infekte: untere AW-Infekte:
- Schnupfen (Rhino-Sinusitis) - akute Bronchitis
- Sinusitis - akut exazerb. COPD/ Asthma
- Pharyngitis - CAP
- Laryngitis - HAP
- Tracheobronchitis (eigtl unterhalb der SB)
 leichter Verlauf  schwerer Verlauf
 Mortalität:
 4. Häufigste Todesursache in Industrienationen
 Häufigste TU in 3.-Welt-Ländern
 Akute Tracheobronchitis:
 V.a. durch Viren verursacht:
 Influenza: erster Peak vor Weihnachten, Hauptpeak in Februar/ März
Tröpfcheninfektion mit großflächiger Ausbreitung
Aggressivster AW-Virus
 Adeno
 Rhino: August/ September -> Asthma-Ex bei Kindern
Aerosol-/ Direktinfektion
 Corona
 RSV: v.a. bei Kindern, dann wieder im Alter
 LS: Husten, evtl leichte Dyspnoe durch Schleimhautschwellung
 Symptomatik für 2-3 W
 Bronchiale Hyperreagibilität bis zu 5 W
 Husten erst ab > 8 W chronisch
 Ther: keine Medis notwendig
 Asthma-Exazerbation:
 Auslöser:
 Meist Viren: Picorna bei Kindern, Rhino bei Erwachsenen, nokos. Influenza
 Sonst: Allergene, Luftverschmutzung, bakterielle Infektionen, Stress, Anstrengung/
Kälte, Arbeitsexposition
 Pathogenese:
 Virusreplikation in den Zellen nach Überwindung der Mukusschicht
 Untergang der Zelle bei Virusfreisetzung -> Zerstörung des Epithels bis auf die
Basalmembran
 Freiliegende Nervenendigungen -> Hustenreiz
 Vermehrte Mukussekretion als Abwehrbarriere
 Aktivierung von Entzündungszellen
 Überempfindlichkeit ggü Mediatoren/ Zytokinen
 Ödem
 COPD-Exazerbation:
 Auslöser:
 80 % infektiös mit Bakterien/ Viren -> davon > 50 % Viren
-> Rhino > RSV > Influenza > Corona > Parainfluenza > hMPV > Adeno > Boca
-> HiB häufig
 Kolonisierung mit einem Bakterienstamm -> bei Infektion mit neuem Stamm
Exazerbation
 Sonst: Tabakrauch, Luftverschmutzung, Temperatur
 Mortalität: 25 %
 Ambulant erworbene Pneumonie (CAP = community acquired pneumonia):
 Def:
 außerhalb des KH erworben (kein KH-Aufenthalt in letzten 3 M), ohne
Immunsuppression
 Meist bakterielle Ursache
 Z.T. Nachweis von Rhinoviren -> evtl RF?
 Bronchitis: Infekt zentraler AW <-> Pneumonie: Infekt d Parenchyms
 Gruppen:
 1a) gute-ausreichende Funktionalität
o Bettlägerigkeit < 50 % des Tages
o Schweregradbestimmmung nach CRB65
o Oxygenierungsmessung
o Potentielle instabile Komorbiditäten
o Bei hospitalisierten Pat: Risiken für MRE
 1b) schlechte Funktionalität
o Bettlägerigkeit > 50 %
o CRB65
o Hohe Letalität
 2) schwere Komorbidität mit infauster Prognose -> palliative Ther
 Epi:
 Häufigste tödliche Infektion in Industrienationen
 Dritthäufigste TU weltweit
 Letalität: stationär 14 %, ambulant < 1 % -> im Alter steigend
 Dia:
 Klinik:
o IMMER Husten Bronchialatmen
o Klopfschall-Dämpfung feuchte Rasselgeräusche
o Fieber atemabhängige Schmerzen bei Pleuritis
o Extrapulmonale Manifestationen -> atypische Pneumonie
 Rö-Thorax: neues Infiltrat
 Thorakaler US: hohe Spezifität
 Biomarker im Labor: CRP, PCT
 Alveoläre Pneumonie: bakteriell
 akuter Beginn
 Fieber > 38,5°, Schüttelfrost
 Leukozytose, CRP ↑
 Produktiver Husten
 Pleuritis häufig
 RG + KS-Dämpfung
 Schweres KH-Gefühl, Tachypnoe, Tachykardie
 Bronchopneumonie:
o Entlang der AW -> peribronchiolär
o Meist gram- Erreger: HiB, Coxiella, Legionellen, Moraxellen
o V.a. Pat mit Vorerkrankungen
 Lobärpneumonie:
o Einen ganzen Lungenlappen betreffend
o meist gram+ Kokken: Strept. Pneumoniae, Staph aureus, Strept. pyogenes
o starke Erkrankung mit plötzlichem Beginn
o häufig mit Pleuraerguss einhergehend
 Interstitielle Pneumonie: viral
 Subakuter Beginn nach grippalem Infekt
 Fieber < 38,5°
 Lymphozytose
 Trockener Husten
 Milchglasartige Verschattung durch Infiltrat im Interstitium
 Erreger: alle intrazellulären Erreger
 Schweregrad:
 CRB65: Confusion Respiratory Rate > 30/ min
Blood Pressure < 90/ 60 Alter > 65 J
 Funktioneller Status
 Potentiell instabile Komorbiditäten
 Oxygenierung
 30-d-Mortalität
 Letalitätsrisiko:
 Gering bei 0-1 Punkten im CRB65
Wenig Bettlägerigkeit
Sättigung > 90 %
Keine instabilen Komorbiditäten
 Hoch bei Bettlägerigkeit vor KH-Beginn
Kein prädiktiver Wert des CRB65
 Ambulante Behandlung: Reevaluation nach 48 und 72 h
 CRB65 = 0
 SaO2 > 90 %
 Keine Hinweise auf instabile Komorbiditäten
 Hohe Compliance
 Stationäre Behandlung:
 Ind: niedriger CRB65 Hypoxämie
Komplikationen wie Pleuraerguss Soziale Faktoren
 Höchstes Risiko akuter Organdysfunktion in den ersten 72 h nach KH-Aufnahme
 Wichtigste frühe Komplikation: -> akute resp. Insuffizienz
-> Sepsisbedingte extrapulmonale Organdysfunktion
 Verlegung auf IS bei Vorliegen von
o 1 Majorkriterium: Intubation + maschinelle Beatmung
Vasopressoren-Gabe
o 2 Minorkriterien: schwere akute respir. Insuffizienz
AF > 30/ min
Multilobäre Infiltrate im RÖ
Neue Bewusstseinsstörung
System. Hypotension -> Volumenther
Akutes NV
Leukopenie < 4000/µl
Thrombozytopenie < 100.000/ µl
Hypothermie < 36°
 NF-Untersuchungen:
o Laktatbestimmung
o Entnahme von Blutkulturen In der ersten
o Iv Gabe von Breitspektrum-AB Stunde
o Kristalloidgabe bei Hypotension oder Laktaterhöhung
o Vasopressoren bei fehlendem Ansprechen auf Volumen
o Wiederholung der Lactatmessung
 Erregerdiagnostik:
 Bei leichtgradiger CAP nicht notwendig
-> Ther mit Penicillin, auch gegen Pneumokokken wirksam
 Bei allen hospitalisierten Pat mit mittel-schweren Pneumonie:
o Mind 2 Blutkulturen
o Urin-AG-Test auf Legionellen
o Sputum
 Bartlett-Kriterien -> Leukos > 25
-> Plattenepithel < 10 (nicht aus Mund)
 Häufig: Strept. Pneumoniae, HiB, Staph aureus
 Selten: Enterobakterien, Pseudomonas
 Nie: vergrünende Streptokokken, KNS, Enterokokken, Corynebakterien, Neisserien,
Candida
 Verlaufskontrolle:
 Stabilitätskriterien:
o HF < 100/ min AF < 24/ min
o RRsys > 90 mmHg Temp < 37,8°
o Gesicherte Nahrungsaufnahme Keine Hypoxämie
o Bewusstseinszustand: normal/ wie vor Infekt
 Besserung der Klinik
 Abfall inflammatorischer Parameter
 Ther:
 Leichte Form: Monother mit Aminopenicillin in hoher Dosis
Sonst Fluorchinolone (?), Makrolide, Tetracycline
 Leichte Form mit definierter Komorbidität:
o Hochdosierte Aminopenicilline/ β-Lactamase-Inhib
o Sonst Fluorchinolone (?)
o Bei schwerer COPD/ Bronchiektasen: Amoxicillin, Ciprofloxacin/ Levofloxacin
 Mittlere Form: Amoxicillin/ Clavulansäure, evtl Makrolide da antiphlogistisch
 Schwere Form: Piperacilin/ Tazobactam
 Kombither senkt Mortalität bei kritisch Kranken
 Prävention:
 Influenza-Impfung > 65 J
 Pneumokokken-Impfung > 60 J
 Sekundärprävention
 Komplikationen:
 Lungenabszess
 Empyem
 Pleuraerguss
 Aspirationspneumonie
 Retentionspneumonie
 Nokosomial erworbene Pneumonie (HAP = hospital acquired pneumonia):
 Def:
 Auftreten nach dem 3. Tag im KH
 Early onset: Tag 4/5 <-> late onset: nach Tag 5
 Nicht bei beatmeten Pat -> Ventilator assoziierte Pneumonie
 Erreger:
 Ohne MRE-Risiko: Strept. Pneumoniae HiB
Staph. aureus Enterobakterien
 Mit MRE-Risiko: MRSA ESBL Enterobakterien
Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas
Acinetobacter baumanii
 Infektionswege: aerogen, hämatogen, Mikroaspiration, Kolonisation
 Dia-Kriterien:
 Neues Infiltrat Leukozytose/-penie
 Fieber > 38,5°, Hypothermie < 36° Purulentes Sputum, Trachealsekret
 Speziell bei VAP: Erregernachweis
 Ther:
 Ohne MRE-Risiko: Aminopenicillin + Sulbactam
 Mit MRE-Risiko oder V.a. MRSA: Piperacillin + Tazobactam
 Reevaluation nach 72h
 Prophylaxe:
 Reduzierte Liegedauer, v.a. auf IS
 Nicht-invasive Beatmung

c) Asthma
 Def:
Klinisch: intermittierendes Giemen, Dyspnoe
LuFu: reversible Atemwegsobstruktion
Pathophysiologisch: bronchiale Hyperreagibilität
Histopathologisch: chron. AW-Entzündung, eosinophile Bronchitis
Immunologisch: Freisetzung proinflammatorischer Mediatoren/ Zytokine -> u.a. IgE
-> Ansprechen auf Cortison
 Genetisch: familiäre Häufung
 Pathomechanismus:
 Multifaktoriell:
 Familiäre Häufung
 Geographische Häufung: GB, USA
 Umweltfaktoren: Chemikalien, Luftverschmutzung
-> je sauberer die Lebensweise, desto größer das Risiko
 Bronchiale Hyperreagibilität:
 Überaktivierung der M3-Rez -> Obstruktion
 Ther mit Anticholinergika oder β2-Mimetika
 Chronische AW-Entzündung:
 Entzündung -> Einwanderung vieler Granulozyten
 Eosinophile Granulozyten -> Ausschüttung von Histamin, LT und PG
 Dyskrinie (vermehrte Sekretion in den Drüsen der Bronchialschleimhaut) ->
Anschwellung des Epithels -> Obstruktion
 Dia:
 Klinik: Dyspnoe, Husten (evtl mit Auswurf), Brustenge, Giemen
 LuFu/ Spirometrie:
 Peak exspiratory flow (PEF) ↓
 Bronchospasmolyse-Test: Obstruktion reversibel?
-> short acting β2 agonist (SABA): Salbutamol
-> Rückgang der Obstruktion Zeichen für Asthma
 Nach Provokation:
o Direkt: Gabe eines bronchokonstriktorischen Stoffes: Metacholin
o Indirekt unspezifisch: körperl. Belastung, trockene kalte Luft, hypertones NaCl
o Indirekt spezifisch: Kontakt mit spezifischem Allergen oder ASS
-> anschließend Salbutamol
 Serologie:
 Eosinophile Granulozyten + Eosinophiles cationisches Protein (ECP = Abbauprodukt)
 IgE: Gesamt-IgE, spezifische IgE-AK gegen ein auslösendes Allergen
 Prick-Test: intracutane Applikation von Allergenen
 NO-Messung in der Ausatemluft: NO als SW-Produkt eosinophiler Granulozyten
 MiBi: Nachweis asthmaspezifischer Keime
 Grading: Grad der Asthmakontrolle nach der GINA
 Kontrolliert:
 Keine Symptome tagsüber Keine Einschränkung bei Aktivitäten
 Keine nächtlichen Symptome wenig Bedarf an NF-Ther: < 2 x/ W
 LuFu normal Keine Exazerbationen
 Teilweise kontrolliert:
 > 2 x/ W Symptome tagsüber Teilweise Einschränkung bei Aktivitäten
 teilweise nächtliche Symptome häufigeren Bedarf an NF-Ther: > 2 x/ W
 LuFu: < 80 % des Sollwertes Exazerbationen: mind 1/ J
 Nicht kontrolliert:
 Mind 3 Kriterien des teilweise kontrollierten Asthmas in einer Woche
 Exazerbationen: 1 x/ w
 Ther:
 Prävention von RF:
 Endogen: weiblich, genet. Disposition
 Exogen: Kontakt mit Allergenen, Infekte, Rauchen -> vermeiden
 Medis:
 NSAR (ASS) vermeiden
 Unspezifische β-Blocker meiden (neue Generation ist β1-selektiv)
 Stufe 1: niedrige ICS-Dosis (inhalatives Corticosteroid)
 Stufe 2: ICS oder LTRA (Leukotrien-Rez-Agonist)
 Stufe 3: ICS/ LABA (long ABA)
oder ICS (mittlere-hohe Dosis)/ LTRA
 Stufe 4: ICS/ LTRA + Tiotropium
Oder hohe ICS-Dosis (+) LABA (+) Tiotropium (+) LTRA
 Stufe 5: additive Ther + Anti-IgE + Anti-IL5 und/oder niedrigste effektive Dosis oraler CS
d) COPD
 Pathomechanismus:
 Form der chron. Bronchitis
 Narbenbildung der Bronchialschleimhaut:
-> Ersatz des respirator. Flimmerepithels durch PE
-> keine Zilien zum Abtransport Remodelling
-> Sekretstau -> irreversibel
-> Besiedlung und Infektion mit chron. Entzündung
-> Bronchiektasen
 Verengung der AW
-> Kollaps der AW bei Exspiration
-> Verbleib der Luft in den Alveolen
-> Emphysem + abgeflachtes Diaphragma
 2 Gruppen von Pat mit Emphysem:
Blue Bloater: v.a. Obstruktion Pink Puffer: v.a. Emphysem
Übergewichtig Kachektisch
Fassthorax Dyspnoe + schneller Atmung
Zyanotisch, produktiver Husten unproduktiver, trockener Husten
 bessere Prognose  schlechtere Prognose
 Dia:
 3 Kriterien:
 Auslösende Noxe: meist Zigarettenrauch (auch passiv), Feinstaub …
 Charakteristische Symptome: Husten, Auswurf, Atemnot (zunächst bei Belastung)
 Nicht vollständig reversible AW-Obstruktion -> kein Rückgang bei Gabe von Salbutam.
 Einsekundenkapazität:
 Forciertes expirator. Volumen (FEV1)
 Bei COPD vermindert
 Physiologisch im Alter sinkend
 Stadien:
 Nach Einsekundenkapazität
1) leicht: FEV1 ≥ 80 %, FEV1/ VC < 70 %
Mit/ ohne Symptomatik
2) mittel: 50 % ≤ FEV1 < 80 %, FEV1/ VC < 70 %
Mit/ ohne chron. Symptome
3) schwer: 30 % < FEV1 < 50 %, FEV1/ VC < 70 %
Mit/ ohne chron. Symptome
4) sehr schwer: FEV1 ≤ 30 %, FEV1/ VC < 70 %
Oder FEV1 < 50 % + chron. respiratorische Insuffizienz
 Nach Symptomen und Exazerbationen:
A) wenig dauerhafte Beschwerden + 0-1 Exazerbationen
B) starke dauerhafte Beschwerden + 0-1 Exazerbationen
C) wenig dauerhafte Beschwerden + 2 ≥ Exazerbationen/ 1 KH-Aufenthalt
D) starke dauerhafte Beschwerden + 2 ≥ Exazerbationen/ 1 KH-Aufenthalt
 Ther:
 Nach Stadium:
 Stadium 1-4: Vermeidung von RF, Schutzimpfung gg Influenza + Pneumokokken
b.B. kurzwirksamer Bronchodilatator
 Stadium 2-4: Dauerther mit langwirksamen Bronchodilatatoren
Rehabilitation
 Stadium 3-4: inhalative Glucokorticoide bei wiederkehrenden Exazerbationen
 Stadium 4: Langzeit-O2-Ther
Evtl endoskopische Lungenvolumen-Reduktion (ELVR)
 Medikamentös:  anders als Asthma:
 Primär LAMA oder LABA primär ICS
 Sonst LAMA + LABA sonst ICS + LABA
 Evtl zusätzlich ICS evtl zusätzlich LAMA
 Nicht-invasive Beatmung (NIV) = Heimbeatmung
 Interventionelle Reduktion des Lungenvolumens:
 ELVR: Einbringung von Klebstoff in die Lunge -> Verklebung überblähter Areale ->
Kollaps -> mehr Platz für gesündere Areale
 Lung volume reduction coil: Vorschieben eines Drahtes in überblähte Bronchien ->
Coiling bei Erreichen der Körpertemperatur -> zieht Bronchien zusammen
 Bronchoskopische Thermoablation: Anwendung von heißem Dampf -> Narbenbildung
-> verengte Bronchien
 Ventilimplantation: Einsatz eines Ventils in die Lappenbronchien -> Öffnen bei
Exspiration, Schließen bei Inspiration

e) Lungentumore
 Epi: Häufigste Krebstodesursache
 M:F = 3:1 -> Inzidenz bei Männern konstant, bei Frauen steigend
 Steigende Inz ab 60 J -> Altersgipfel: Männer 80-84 J, Frauen 50-60
 Ätiologie:
 85 % durch Nikotinkonsum: abhängig von Dauer und Menge
-> 40 pack years -> 10fach erhöhtes Risiko
 5 % durch berufliche Karzinogene: Asbest, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe,
Schwermetalle
 Dia:
 Jeder Lungenrundherd bei Pat > 40 J ist bis zum Beweis des GGT ein Lungen-CA!
 Rö-Thorax: in zwei Ebenen für die Zuordnung zum Lappen
 CT:
 Darstellung vergrößerter LK
 Verwachsung der Raumforderung mit der Thoraxwand
 MRT des Schädels: Ausschluss von Hirnmetastasen (v.a. bei SCLC)
 Knochenszinti/ PET-CT: Ausbreitung des Tumors Staging
 Endobronchialer Ultraschall (EBUS): LK-Darstellung
 Zytologie:
 Aus Sputum oder Pleuraerguss
 Für Staging relevant bei NW von Tumorzellen -> Zeichen für Metastasierung
 Bronchoskopie & Biopsie:
 Mittel der Wahl
 Vorher: LuFu
 Materialentnahme:
o Biopsiezange: nicht empfohlen, Quetschartefakte, kleine Proben
o Kryosonde: Mittel der Wahl, Gewebefrierung auf -60°
 Endosonographie
 Ultradünn-Bronchoskopie: bei sehr peripher gelegenen Tumoren
 Transbronchiale Biopsie
 Transthorakale Biopsie:
 US oder CT-gesteuert
 Bei peripher liegenden Raumforderungen
 Gefahr des Pneumothorax
 Einteilung:
 Kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC): 20 %
 Gehört zu neuroendokrinen Tumoren
 Hohe Zellteilungs- und Wachstumsrate
 Schlechte Prognose -> meist palliative Ther
 Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC): 80 %
 Adenokarzinom: 40 %
 Plattenepithelkarzinom: 25 % -> bei Rauchern
 Großzelliges Karzinom: 15 %
 Adenosquamöses Karzinom
 Sarkomatoides Karzinom
 TNM-Klassifikation:
 M1a: Pleuraerguss maligne
 M1b: Fernmetastasen
 T4: Verwachsung mit Nachbarstrukturen
 Stadium 4: bei Fernmetastasen (auch Metastasen in der kontralateralen Lunge oder
maligne Zellen im Pleuraerguss)
 Klinik:
 Husten -> endobronchiales Wachstum
 Hämoptysen -> blutender Tumor
 Fieber -> Stenose mit Pneumonie
 Dyspnoe -> Komorbiditäten wie Anämie, Pleuraerguss
 Thoraxschmerz -> Infiltration
 Heiserkeit -> Arrosion des N. laryngeus recurrens
 Knochenschmerz -> Knochenmetastasen
 Zentralnervöse Symptome -> Hirnmetastasen
 Paraneoplastische Syndrome:
 SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Produktion):
 Hyponatriämie -> Muskelschwäche + neurolog. Symptome
 Häufig, v.a. bei SCLC
 Ther: Tolvaptan (ADH-Rez-AG)
 Cushing-Syndrom
 Tumorhyperkalziämie:
 Ca2+-Freisetzung durch Knochenmetastase/ erhöhte PTH-Produktion
 Ther: Bisposphonate + Diuretika
 Lambert-Eaton-Syndrom: Muskelschwäche
 Polymyositis/ Dermatomyositis
 Ther: in jedem Stadium!
 Begriffe:
 Kurativ: Ziel der Heilung ohne Rest- oder Rezidivtumor in den nächsten 5 J
-> OP + adjuvante Chemo
 Palliativ: Ziel der bestmgl. Lebensqualität und evtl verlängertes Überleben
-> Chemo
 Adjuvant: Verbesserung des 5-Jahres-Überleben
-> erst OP, dann Chemo
 Neoadjuvant: Verkleinerung zur Vereinfachung der Totalresektion
-> erst Chemo, dann OP
 3 Säulen:
 Radiatio: v.a. bei Zusatzindikation schmerzhafte Knochen-/ Hirnmetastasen
 Chemo: abhängig von Histologie und Oberflächenmarkern
 OP: empfohlen ab Stadium 1b
 SCLC:
 Limited disease SCLS:
o Tumor auf eine Thoraxhälfte beschränkt -> Erfassung durch ein Strahlenfeld
o Chemo (platinhaltig) + Radiatio
-> Cisplatin, Etoposid u evtl Vincristin (CEV)
-> oder Adriamycin, Cyclophosphamid und Vincristin (ACV)
-> NW: nephrotoxisch, KM-Depression, Übelkeit
 Extensive disease SCLC:
o Tumor nicht mehr auf eine Thoraxhälfte beschränkt
o Chemo: CEV oder ACO oder Atezolizumab
 NSCLC:
 Prinzip:
o OP: lokale Tumorentfernung
o Radiatio: regionale Residualtumorbestrahlung
o Chemo: adjuvant zur Vermeidung extrathorakaler Rezidive
 Stadium 1 (< 10 % der NSCLC): OP + adjuv. Chemo bei 1b -> gute Prognose
 Stadium 2 (10-20 %): OP + adjuvante Chemo -> mittlere Prognose
 Stadium 3 (30-40 %): schlechte Prognose
-> 3a: OP oder Radio-Chemotherapie + adjuvante Chemo
-> 3b: Poly-Chemo
 Stadium 4: Poly-Chemo -> sehr schlechte Prognose
 Neue Ansätze:
 Tyrosinkinase-Inhibitoren: bei EGFR-Mutation
 K-RAS-Mutationen
 Checkpoint-Inhibitoren: Sensibilisierung eigener Immunzellen für die Tumorzellen
 CAVE: Autoimmunerkrankungen als NW
 Vermeidung von Komplikationen:
 Stent-Implantation: Problem der Dislokation -> nur Y-Prothesen
 Blutung: APC-Ther zur Koagulation
f) Pleuramesotheliom
 Bei > 70 % der Pat durch berufliche Asbestose -> Latenzzeit von 30-35 J
 Dia: CRP ↑, im CT Pleuraverkalkungen in Tafelbergform, LDH ↑ im Pleuraerguss
 Histopatholog. Formen: epitheloid, sarkomatoid, biphasisch (Mischform)
 Ther: trimodal mit OP, Radiatio und Chemo
 Prognose: bei epitheloider Form ohne extrapleurale LK-Beteiligung gut, sonst schlecht

4) Kardiologie
a) KHK/ Chronisches Koronarsyndrom (CCS)
 Pathogenese:
 Fettablagerungen an der Gefäßwand -> atherosklerotische Plaques
-> Umwandlung in vulnerables Plaque: dicker Lipidkern mit dünner fibromuskulärer
Deckplatte und Entzündungszellen
-> entweder Stabilisierung: dicke Deckplatte über kleinem Lipidkern
 Stenose & AP-Beschwerden
-> oder Rupturierung: Thrombose
 Abheilung -> anschließend reduziertes Lumen und fibrosierte Intima
 Myokardischämie
 Artherosklerotische Endothelaktivierung:
 Verstärkte Einwanderung von Entzündungszellen
 Inflammatorische Zytokine: CRP, IL-6, TNF-α
 Ungleichgewicht zwischen NO und O2-Radikalen -> Vasokonstriktion
 RF:
 HT DM
 Rauchen genet. Veranlagung
 Menopause Alter
 Homocysteinämie Hypercholesterinämie
 Betrachtung von zeitlichem Verlauf und Risikoachse:
 Subklinische Phase: Risiko vorhanden
 Klinische Phase: Risiko bemerkbar
 Post-Ereignis-Phase: hohes Risiko -> Verringerung durch Medis und Lifestyle-Anpassung
 Pat mit CCS:
 Patienten mit V.a. KHK und stabilen AP-Beschwerden u/o Dyspnoe
 Patienten mit neu aufgetretener (Links-)Herzinsuffizienz und V.a. KHK
 Asymptomatische und symptomatische Pat mit stabilen Symptomen < 1 J nach ACS oder Pat
mit kürzlicher Revaskularisierung
 Asymptomatische und symptomatische Pat > 1 J nach Diagnosestellung oder
Revaskularisierung
 Pat mit AP und V.a. Vasospasmus oder mikrovaskulärer Erkrankung
 Asymptomatische Pat mit Diagnosestellung bei Screening
 Berechnung des kardiovaskulären Risikos:
 Framingham-Risikoscore:
 Risiko für MI innerhalb der nächsten 10 J
 RF: Cholesterin + HDL RR
DM/ Blutzuckerspiegel Rauchen
Geschlecht Alter
 Heart Score:
 Rauchen Alter
Cholesterin RR
 AP-Beschwerden:
 Typische Beschwerden: alle drei Kriterien erfüllt
 Meist retrosternaler Druck, Ausstrahlung in Arm, Schulter, Hals/ Kiefer mgl
 Auftreten bei Belastung
 Abklingen nach 5 min nach Nitroeinnahme oder Ruhe
 Atypische Beschwerden: zwei der drei Kriterien erfüllt
 Stabile AP:
 Dauer des Anfalls < 5 min
 Verschlechterung bei Belastung
 Verbesserung in Ruhe
 Dia:
 (Belastungs-)EKG
 Stress-MRT/ Stress-Echo
 Echokardiographie
 Szinti/ PET
 Röntgen: wichtig zum Ausschluss von DD bei atypischen Beschwerden
 CT: bei niedriger KHK-Wahrscheinlichkeit
-> CT-Angio: bei hoher Wahrscheinlichkeit
 MRT
 Labor
 Herzkatheter
 Intraventrikulärer US (IVUS)
 Druckdraht: Druckmessung in den Koronararterien -> Druckgradient durch Stenose
 Optische Kohärenztomographie (OCT): wie Katheter, zur Überprüfung der Stentposition
 Einteilung:
 Klasse 1: AP bei andauernder körperlicher Belastung
 Klasse 2: AP bei moderater körperlicher Belastung
 Klasse 3: AP bei leichter körperl. Belastung
 Klasse 4: AP in Ruhe
 Ther:
 Lifestyle:
 Rauchen aufhören
 Gesunde Ernährung
 Körperliche Aktivität: 30-60 min/ d
 Gesundes Körpergewicht
 Medikamentös: ACE
 PTCA
 Bypass-OP: bei hohem Risiko > 30 nach SYNTAX Score, außer bei relevanten KI
 SYNTAX: niedrig -> Kardiologe, hoch -> Herzchirurg

b) Akutes Koronarsyndrom (ACS)/ Myokardinfarkt


 Def MI:
 Dynamische Troponin-T-Veränderung > 99. Perzentile
 Plus eins der folgenden:
 AP-Beschwerden > 20 min
 EKG-Veränderungen
o Beweis: ST-Hebung in V2 und V3
o Hinweis:
-> neue horizontale/ deszendierende ST-Streckensenkung > 0,5 cm
-> T-Inversion/ Negativierung
 bei Linksschenkelblock schwer erkennbar
 Neue Wandbewegungsstörung (WBS): Verlust des funktionalen Myokards
 Akut <-> chronisch:
 Akut: ohne Ischämie
 Chronisch: stabile Troponin-Werte
 Stadien:
 Typ 1: klassischer Infarkt durch Plaque-Ruptur
 Typ 2: MI durch Unggw zwischen O2-Angebot und Nachfrage bei -> Artheriosklerose
-> Vasospamus
-> Koronardissektion
 Typ 3: plötzlicher unerwarteter Herztod
 Typ 4a: MI durch PCI (Perkutane Koronarintervention)
Typ 4b: MI durch Stent-Thrombose
Typ 4c: MI durch Restenose
 Typ 5: MI durch Bypass-OP
 MI ohne Koronararteriosklerose:
 Koronarspasmen Aortendissektion
 Koronararterienembolie Koronarfehlbildung
 Speicherkrankheiten, Autoimmunvaskulitiden
 Prinzmetal-Angina:
 Vasospastische Angina durch passagere Koronarspasmen
 Bei emotionalem Stress, Rauchen, Sympathikus-Aktivierung, Kälte
 Häufiger bei Frauen
 Ther mit Ca2+-AG und Nitraten
 Vorgehen bei Eintreffen eines Pat mit V.a. ACS:
 12-Kanal-EKG innerhalb von 10 min O2-Gabe bei Sättigung < 90 %
 Aspirin 250-500 mg iv Heparin
 Nitroglycerin sublingual/ iv β-Blocker iv
 Analgesie mit Morphinsulfat Anxiolyse mit Benzodiazepinen
 Blutentnahme Echokardiographie
 Differenzierung STEMI, NSTEMI, instabile AP:
 1. EKG:
 ST-Hebung -> STEMI -> sofortige Revaskularisation
 Abnormal ohne ST-Hebung -> Troponin-Messung
 Normal -> Troponin-Messung
 2. Zweifache Troponin-Messung:
 1 Messung positiv -> NSTEMI -> rasche PCI
 Beide Male negativ -> instabile AP
 Ther:
 Initialther:
 Duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAH): ASS + P2Y12-AG (Clopidogrel,
Prasugrel, Ticagrelor)
-> für 12 M nach MI
-> Prasugrel: bei geplanter PCI
-> Clopidogrel nur bei KI für Ticagrelor/ Prasugrel
 Heparine zur Antikoagulation
 PPI bei Pat mit früherer GI-Blutung oder Ulcus
 β-Blocker:
 Po bei Pat mit Herzinsuffizienz oder LVEF < 40 %
 Iv bei PCI -> KI bei Hypotension, akuten Herzversagen, AV-Block, Bradykardie
 Statine: LDL-Zielwert < 1,8 mmol/l
 RAAS-Medikamente:
 ACE-Hemmer: in den ersten 24 h
 Alternativ AT-Rez-AG (Sartane)
 Aldosteron-AG bei Pat mit LVEF < 40 %/ Herzinsuff/ DM mit Einnahme von ACE-
Hemmer/ β-Blocker
 Diuretika
 DD:
 AP: nitrosensibel, Rückgang in Ruhe Perikarditis: Echo, Auskultation, EKG
 Aortendissektion: Echo, CT Pneumothorax: klin. Untersuchung
 Pleuraschmerz: atemabhängig LE: Echo, Rechtsherzbelastung im EKG
 Myokarditis: Echo Pankreatitis: Sono, Labor

c) Klappenvitien
 Dia:
 Anamnese + körperliche Untersuchung: Auskultation!
 Herzecho:
 Goldstandard
 TEE (transösophageal) oder TTE (transthorakal)
 Quantifizierung und Einteilung in Schweregrad mgl
 EKG: Herzhypertrophie bei mehreren Vitien -> Sokolow-Lyon-Index
 Röntgen-Thorax: Ausschluss von DD
 Herz-MRT: teuer und aufwendig
 Invasive Dia/ Herzkatheter
 Mitralklappenstenose:
 Epi: in D sehr selten, F:M = 2:1
 Ätiologie: in 99 % durch rheumatisches Fieber
 Pathophysiologie:
 Drucksteigerung im LA -> Rückstau in die Lunge -> Rechtsherzbelastung
 Verminderte diastol. Füllung des LV -> Vorwärtsversagen
 Dauerhafte Vorhofdehnung  evtl Vorhofflimmern
 Klinik:
 Dyspnoe, nächtlicher Husten, Hämoptysen durch Lungenstauung
 Müdigkeit, Leistungsminderung durch vermindertes HZV
 Facies mitralis: rötliche Wangen und Lippenzyanose durch -``-
 Venenstauung, Leber/ Nierenstauung, Ödeme durch Rechtsherzbelastung
 Dia:
 Auskultation: über der Herzspitze (5. ICR MCL links)
-> paukender 1. HT -> mitraler Öffnungston
-> diastolisches Decrescendo -> präsystolisches Crescendo
 Herzecho: 4 Schweregrade nach Druckgradient
-> leicht: < 5 mmHg DG > 1,5 cm2 MÖF < 30 mmHg sysPA
-> mittel: 5-10 mmHg 1-1,5 cm2 30-50 mmHg
-> schwer: > 10 mmHg 0,75-1 cm2 > 50 mmHg
-> kritisch: > 15 mmHg < 0,75 cm2
 EKG: Rechtsherzhypertrophie
 Rö-Thorax: vergrößertes LA, Mitralkonfiguration (wie ein stehendes Ei)
 Herzkatheter
 Ther:
 Konservativ: Diuretika, β-Blocker, Digitalis zur Kontrolle der Herzinsuff
Antikoagulation gegen VHF
Endokarditisprophylaxe
 Mitralklappenvalvuloplastie/ perkutane Mitralklappen-Kommissurotomie (PMC):
-> bei MÖF < 1,5 cm2 und Symptomen
-> oder bei hohem Risiko für Embolie/ Dekompensation
-> Sprengung der Stenose mit Ballonkatheter
 Operativ: Mitralrekonstruktion: bei NYHA 3-4 und MÖF < 1,5 cm2
Mitralersatz: wenn Rekonstruktion nicht mgl
 Mitralinsuffizienz:
 Epi: zweithäufigstes Vitium bei Erwachsenen
 Ätiologie:
 Primär: Mitralklappenprolaps -> am häufigsten
Papillärmuskeldysfunktion/ Sehnenfadenruptur
Endokarditis
 Sekundär: LV-Dilatation, Anuluserweiterung
 Pathophysio:
 Lungenstauung + pulmonale HT + Rechtsherzbelastung
 Erhöhung des Schlagvolumens für Erhaltung des HZV -> Volumenbelastung im LV
 Klinik:
 Akute Insuffizienz: Lungenödem, kardiogener Schock
 Chronische Insuffizienz: schleichend, starke Beschwerden erst bei LV-Versagen
 Dia:
 Palpation: verbreiterter und lateralisierter Herzspitzenstoß
 Auskultation: leiser 1. HT Holosystolikum mit Punctum maximum über Herzspitze und
Fortleitung in Axilla, evtl 3./ 4. HT
 Herzecho, EKG, Rö-Thorax, Herzkatheter
 Ther:
 Konservativ: bei sekundärer Insuffizienz, Ther der Herzinsuffizienz
 OP: Rekonstruktion oder Ersatz
-> bei zu hohem Risiko oder KI: interventionelles Mitralsegelclipping
 Aortenklappenstenose:
 Epi: häufigstes Vitium bei Erwachsenen
 Ätio:
 Senil kalzifizierend
 Rheumatisches Fieber
 Kongenitale/ bikuspide Aortenklappe
 Pathophysio:
 Erhöhte Druckbelastung des linken Herzen -> Hypertrophie
 Stauung in den linken Vorhof -> Dilatation
 Stauung in die Lunge -> Dyspnoe
 O2-Bedarf des hypertrophen Herzmuskels ↑ -> nicht gewährleistet -> AP bis MI
 Synkope bei schnellem Aufstehen
 Diastolische Dysfunktion
 Klinik: Dyspnoe, Synkope, Angina -> lange asymptomatisch
 Dia:
 Palpation: verbreiterter und hebender Herzspitzenstoß
Pulsus tardus et parvus
Systolisches Schwirren über Aorta/ Karotiden
 Auskultation: Systolikum mit Punctum max im 2. ICR parasternal rechts mit
Fortleitung in die Karotiden
Gespaltener 2. HT
 Herzecho: Einteilung in 3 Schweregrade:
-> leicht: DG < 20 mmHg KÖF > 1,5 cm2 Vmax < 3
2
-> mittel: DG 20-40 mmHg KÖF 1-1,5 cm Vmax 3-4
2
-> schwer: DG > 40 mmHg KÖF < 1 cm Vmax > 4
 EKG, Rö-Thorax
 Ther:
 OP-Ind:
-> bei asymptomatischen Pat: schwere Stenose und LVEF < 50 %
Auffälliger Belastungstest
Hochgradige Verkalkung
-> bei symptomatischen Pat: schwere Stenose
 Konservativ:
-> nur bei asymptomatischen Pat ohne OP-Ind
-> bei ersten Symptomen schnelle Maßnahme -> untherapiert sehr hohe Mortalität
 Interventionell: TAVI
-> bei OP-Risiko-Pat
-> nicht bei asymptomatischen Pat auch bei OP-Ind
 OP: Klappenersatz mit biologischer oder künstlicher Klappe
 Aortenklappeninsuffizienz:
 Ätio:
 Akut: bakterielle Endokarditis, Trauma, Aortendissektion Typ A
 Chronisch: degenerative Bindegewebserkrankung, kongenital/ bikuspide Klappe
 Pathophysio: Rückfluss in der Diastole -> Volumenbelastung -> Hypertrophie/ Dilatation
 Klinik:
 Akut: Lungenödem, kardiogener Schock
 Chronisch: Palpitationen, abnehmende Leistungsfähigkeit -> schleichend
 Dia:
 Palpation: Pulsus celer et altus (Wasserhammerpuls), sichtbare Pulsationen in
Karotiden, Fingernagelkapillaren und Uvulagefäßen
 Auskultation:
-> spindelförmiges Systolikum
-> diastol. Decrescendo nach dem 2. HT mit PM im 2. ICR rechts parasternal
-> Austin-Flint-Geräusch
 Herzecho, EKG, Rö-Thorax (Herz in Schuhform = Aortenkonfiguration), Herzkatheter
 Ther:
 Konservativ: mäßige körperl. Aktivität bei asymptom. Pat
 Operativ: -> Ersatz, evtl über TAVI
-> Ind: Symptome, linksventrikuläre Dilatation (> 7 cm), erniedrigte LVEF (< 50 %)
 Pulmonalisstenose:
 Ätio: meist angeboren, oft in Kombi mit weiteren kongenitalen Herzfehlern
 Pathophysio: Druckbelastung des RV -> Hypertrophie/ Dilatation
Poststenotische Dilatation der A. pulmonalis durch turbulente Strömung
 Einteilung nach Stenoselokalisation: -> valvulär -> subvalvuläre
-> supravalvulär -> peripher
 Klinik: Dyspnoe, Synkope, AP
Zeichen der Rechtsherzinsuff
Paradoxe Embolien
 Dia:
 Auskultation: Systolikum im 2. ICR links parasternal mit Fortleitung in den Rücken
 Herzecho:
-> unbedeutend: DG < 25 mmHg peak velocity 0
-> leicht: DG 25-49 mmHg peak velocity < 3 m/s
-> mittel: DG 50-79 mmHg peak velocity 3-4 m/s
-> schwer: DG > 80 mmHg peak velocity > 4 m/s
 EKG, Rö-Thorax. Herzkatheter
 Ther: OP-Ind: ab mittlerem Schweregrad
Ballonvalvuloplastie, evtl mit Stent
 Trikuspidalklappenstenose:
 Ätio: meist rheumatisches Fieber, selten infektiöse Endokarditis oder Trauma
 Meist kombiniert mit Mitralklappenstenose und/ oder Aortenklappenstenose
 Pathophysio: Rückstau ins venöse System -> Ödeme, Aszites, Stauungsleber
 Klinik: Appetitlosigkeit, Erbrechen, Müdigkeit
 Risiko von Vorhofflimmern
 Ther: OP/ Intervention mit Valvuloplastie/ Valvulotomie/ Ersatz und Rekonstruktion
 Trikuspidalklappeninsuffizienz:
 Ätio: oft kongenital mit anderen Herzfehlern kombiniert
Sekundär durch Druck/ Volumenbelastung im RV
 Ther: OP bei starken Symptomen, RV-Dysfunktion oder Behebung weiterer Klappenfehler
 Endokarditisprophylaxe:
 Bei Pat mit:
 Klappenersatz rekonstruierter Klappe
 Z.n. Endokarditis kardialer Valvulopathie nach Herz-Tx
 Kongenitalen Herzfehlern: -> nicht-operierte zyanotische Fehler
-> operierten Herzfehlern mit Shunts / Conduits
-> operierten Herzfehlern mit residuellen Defekten
-> therapierten Fehlern für die ersten 6 M
 Für Eingriffe im Oropharyngeal-Bereich, Respirationstrakt, im GIT, an der Haut
d) Herzinsuffizienz
 Def:
 Unfähigkeit des Herzens eine ausreichende Menge Blut durch den Organismus zu pumpen
um den Metabolismus peripherer Organe zu gewährleisten trotz ausreichenden venösen
Rückstroms
 Folgen: erhöhtes endsystolisches Volumen
Erhöhte ventrikuläre Füllungsdrücke
Systematische Hypotension
Hypoperfusion der Endorgane
 Klinik:
 Dyspnoe durch Lungenödem
 Periphere Ödeme -> Verschlimmerung im Laufe des Tages
 Chronischer Eisenmangel
 Leistungsminderung, Müdigkeit
 Schlafen in erhöhter Position und Schlafprobleme
 Geschwollenes Abdomen und Appetitminderung durch gestauten Magen
 Husten mit Sputum
 Verstärkter nächtlicher Harndrang
 Verwirrung und Gedächtnisstörung
 Stadien:
 Nach Ejektionsfraktion:
 HFpEF (preserved): LVEF > 50 % -> diastolische Dysfunktion
 HFmEF (medium): 40 % < LVEF < 49 %
 HFrEF (reduced): LVEF < 40 % -> systolische Dysfunktion
 Nach NYHA:
 1 = normale Belastbarkeit, EF reduziert, asymptomatisch
 2 = Beschwerden bei normaler körperlicher Belastung
 3 = Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung
 4 = Beschwerden in Ruhe -> 50 % Letalität in 2 Jahren
 Nach anderen Kriterien:
 A = hohes Risiko für Herzinsuff, noch keine strukturelle Schädigung
-> Ther der RF
 B = strukturelle Schädigung, noch keine Symptome
 C = strukturelle Schädigung + Symptome
 D = terminale Insuffizienz
 Chronische Herzinsuff:
 Linksherzinsuffizienz:
 NYHA 4 LHI: typische Symptome:
o Weit aufgerissene Augen + Schwitzen -> Sympathikusaktivierung
o Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
o Beengungsgefühl
o Sputum läuft aus dem Mund
 Vorwärtsversagen: HZV ↓ + RR ↓ -> periphere Minderperfusion -> Muskelschwäche
+ verminderte Belastbarkeit
 Rückwärtsversagen: venöse Stauung links -> Lungenstauung -> Ödem -> Dyspnoe
Rechts -> Ödeme + Stauungsleber + Aszites
 Rechtsherzinsuffizienz:
 Zyanose Stauung der Jugularvenen
 Stauungshepatitis, -gastritis, -niere Aszites + Ödeme
 Bildgebung:
 Rö: vergrößerter Herzschatten, vermehrte Gefäßzeichnung, gestaute Hilusgefäße
 Echo: vergrößerte Ventrikel, reduzierte Ejektionsfraktion, Dynamik
 Ätiologie:
 Arterielle HT
 KHK
 Sonstiges: Kardiomyopathie, Vitien, HRS, Perikarderkrankungen, Lungenerkrankungen …
 Pathophysio: Pumpfunktion ↓ -> HZV ↓
 ADH ↑
 Renin ↑ -> Angiotensin 1 ↑ -> Angiotensin 2 ↑
-> Aldosteron ↑ -> Na + H2O- Retention -> Vorlast↑
-> Vasokonstriktion -> Nachlast ↑
 Sympathikusaktivierung -> Noradrenalin ↑
-> Herzfrequenz ↑
-> Vasokonstriktion -> Nachlast ↑
 Formen:
 Systolisch:
 70-80 %, HFrEF
 Jedes Alter, v.a. zwischen 50-70 J
 Öfter Männer
 Linker Ventrikel: EF < 40 %, meist dilatiert
 3. HT
 Nebenbefunde: HT, DM, vorangeganger MI, Schlafapnoe (Übergewicht, VHF)
 normalerweise persistierend
 Diastolisch:
 20-30 %, HFpEF
 V.a. Ältere
 Viele Frauen
 Linker Ventrikel: EF > 40 %, normal oder konzentrisch linksventrikuläre Hypertrophie
 4. HT
 Nebenbefunde: HT, DM, Übergewicht, chronische Lungenerkrankung, Schlafapnoe,
Langzeitdialyse (vorangehender MI, VHF)
 Normalerweise paroxysmal
 Ther:
 Sport -> Gefäßaktivierung + NO-Freisetzung -> Dilatation -> ACE-Hemmer ↓
 Stufenschema:
 A: Reduktion der RF, Behandlung der Begleiterkrankungen, evtl ACE-Hemmer
 B: ACE-Hemmer/ AT2-Blocker, evtl β-Blocker
 C: ACE-Hemmer/ AT2-Blocker, β-Blocker, Na-Restriktion, Diuretika
-> evtl Digoxin, kardiale Resynchronisation, Revaskularisierung, Mitralklappen-OP
 D: evtl VAD, Transplantation, Hospiz
 Neprilysin

e) Herzrhythmusstörungen
 Bradykarde RS <-> tachykarde RS:
Erregungsbildungsstörung supraventrikuläre TK:
Erregungsausbreitungsstörung - Vorhofflimmern
- Sick-Sinus-Syndrom - Vorhofflattern
- AV-Block - AV-Knoten-Reentry-TK
- Karotissinussyndrom - Präexzitationssyndrom
ventrikuläre TK: Kammerflimmern
 Sick-Sinus-Syndrom:
 Überbegriff für HRS mit Ursprung im Sinusknoten
 Störung des Sinusknotens bei Erregungsausbildung und Überleitung auf den Vorhof
 Klinik:
 Schwindel und Synkopen bei Bradykardie
 Palpitationen
 AP und Dyspnoe bei Tachykardie
 Sinusbradykardie:
 Dauerhaft HF < 60
 Ätiologie:
-> krankheitsbedingt
-> physiologisch bei Sportlern -> keine Symptome, keine Medikamenteneinnahme,
regelmäßige P-Wellen, Adaptierung der HF bei Belastung
 Sinuatrialer Block:
 1. Grad: im EKG nicht erkennbar
 2. Grad Typ Wenckebach: kontinuierliche Verlängerung der Überleitung, Verkürzung
der PP-Intervalle bis zum Ausfall einer P-Welle
2. Grad Typ Mobitz: regelmäßiger Ausfall der Vorhofdepolarisation
 3. Grad: vollständiger Ausfall der Überleitung
 Sinusknotenarrest:
 Vollständiger Ausfall der Reizbildung im SK
 Evtl Übernahme durch AV-Knoten
 Chronotrope Inkompetenz:
 Keine Anpassung der Frequenz an die Belastung
 Mglw inotrop durch β-Blocker bedingt
 AV-Block:
 Gestörte Reizweiterleitung im AV-Knoten
 Einteilung:
 Grad 1: Überleitungszeit > 200 ms
 Grad 2a Wenkebach: kontinuierliche Verlängerung der Überleitung bis zum Ausfall
Grad 2b Mobitz: regelmäßiger Ausfall der Überleitung -> Übergang in 3. mgl
 Grad 3: unabhängige Kontraktion von Vorhof und Kammer
 Ther:
 Kausal: Absetzen arrhythmogener Medis
 Symptomatisch:
-> Grad 1: Atropin
-> Grad 1 + Grad 2 Wenkebach: Orciprenalin
-> Grad 2 Mobitz: relative Schrittmacherindikation, KEIN Atropin
-> Grad 3: Schrittmacher
 Vorhofflimmern:
 Ineffektive kreisende Erregung des Vorhofes mit unregelmäßiger Weiterleitung auf die
Kammern
 Unterschiedliche lange RR-Abstände
 Frequenz von 300-600/ min
 RF: KHK, Hypertonie, DM, Genetik
 Ursachen:
 Idiopathisch Mitralvitien
 KHK Myokardinfarkt
 Kardiomyopathie Hyperthyreose
 Lungenembolie Holiday-Heart-Syndrome
 Medikamententoxozität
 Klinik: Palpitationen, Synkopen, Dyspnoe, HZV ↓, Angst, Polyurie
 Ther:
 Rhythmuskontrolle Ventrikuläre Frequenzkontrolle
 Antikoagulation Medikamentöse/ elektrische Kardioversion
 Risiko einer Thrombenbildung durch Hämostase
 Risikobewertung: CHA2DS2VASc-Score
 Kriterien: Congestive Heart failure 1
Hypertension 1
Age > 75 y 2
DM 1
Stroke/ TIA 2
Vascular disease 1
Age 65-74 1
Sex category female 1
 Auswertung:
-> 0 Punkte: keine Antikoagulation
-> 1 Punkt: AK mgl
-> ≥ 2 Punkte: AK notwendig
 AK mit VitK-AG, Thrombininhibitoren, Faktor10-Inhibitoren (NOAKs)
 Ther:
 Antikoagluation + medikamentöse Frequenzkontrolle
 Medikamentöse Rhythmuskontrolle
 Pulmonalvenen-Isolation
 Schrittmacherstimulation + evtl AV-Knoten-Ablation
 Vorhofflattern:
 Vorhoftachykardie mit meist regelmäßigem Rhythmus und regelmäßiger Überleitung auf die
Kammer (jede 2./3. Erregung)
 Frequenz von 250-350/ min
 Sägezahnartige P-Wellen im EKG
 Ursache: meist Reentry-Kreislauf mit kreisender Erregung im Vorhof durch Myokardabschnitt
zwischen V. cava-Mündung und Trikuspidalklappe
 Klinik: wie bei VHF
 Ther:
 Pharmakologisch
 Katheterablation mit Durchtrennung des Myokardabschnitts
 AV-Knoten-Reentry-TK:
 Häufigste supraventrikuläre TK
 Paroxysmale, regelmäßige TK durch kreisende Erregung im und um den AV-Knoten
 Ursache: supraventrikuläre atriale Extrasystole
 Slow-Fast-Form:
 > 90 % -> typische AVNRT
 Anterograde Erregungsleitung über die langsame Leitungsbahn und retrograde EL
über die schnelle LB
 Fast-Slow-Form:
 < 10 %, untypische AVNRT
 Anterograde EL über die schnelle LB und retrograde EL über die langsame LB
 Ther:
-> akut: Vagusstimulation, Adenosin-Gabe
-> langfristig: Katheter-Ablation -> CAVE: Risiko für AV-Block 3.°
 Wolf-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom):
 Akzessorische Leitungsbahn zwischen VH und Kammer
-> schnellere Überleitung als über den AV-Knoten
 Orthodrom: Erregung über den AV-Knoten in die Kammer und über akzessorische Bahn
zurück in den VH -> kreisende Erregung
-> EKG: kurze PQ-Zeit und delta-Welle im QRS-Komplex
 Antidrom: Erregung über die akzessorische Bahn in die Kammer und über den AV-Knoten
zurück -> EKG: breites QRS und Rechtschenkelblock
 Ther: Ablation
 FBI (fast, broad, irregular) = VHF + WPW: Therapie mit schneller Katheterablation des Kent-
Bündels, sehr gefährlich, keine Gabe von Digitalis oder Verapamil
 Ventrikuläre TK:
 Z. n. Infarkt und TK seit Infarkt -> meist ventrikuläre TK
 Kammertachykardie:
 Tachykardie = Puls noch tastbar
 Kammerflattern = HF > 200/ min
 Kammerflimmern = unregelmäßige und unkontrollierte Herzaktion mit HF > 300/ min
 Ther:
 Akut: Kardioversion/ Defibrillation
 NF-mäßig bei:
-> Kreislaufstillstand oder anhaltender Bewusstlosigkeit
-> instabiler/ progredient eingeschränkter Respiration
-> schwerer progredienter AP
 Reversible Ursachen:
 Volumenmangel Ischämie
 Elektrolyte Fieber/ Hypothermie
 Endokrine Störung ZVK
 Pharmaka
 Torsades de pointes-TK:
 Ventrikuläre TK mit spindel- und wellenförmigen QRS-Komplexen -> HF > 150/ min
 Wechsel zwischen Kammerflimmern und Sinusrhythmus
 Verlängerte QT-Zeit auch bei Psychopharmaka, AB und Antiarrhythmika mgl
 Plötzlicher Herztod:
 Def: unerwarteter Tod mit kardialer Ursache innerhalb einer Stunde nach Beginn der
Symptome wie Herzstolpern/ Rasen, Schwindel, Luftnot
 Häufigste Todesursache bei und nach MI
 RF:
 Z.n. HI
 Herzmuskelerkrankung/ Myokarditis/ Herzfehler
 Long-QT-Syndrom/ WPW-Syndrom
 Ther nach Überleben: ICD

5) Hämatologie & Onkologie


a) Anämie
 Def: Verminderung von Hb-Konzentration, Hämatokrit oder Erythrozytenanzahl
Mann Frau
Hb < 13,5 g/ dl < 12 g/ dl
Hkt < 40 % < 37 %
Erys < 4,8 Mio/ µl < 4,3 Mio/ µl

 Klin:
 Blässe Systolikum
 Belastungsdyspnoe Müdigkeit
 Parameter:
 Hb: 14-18 g/ dl
 Leukozyten: 5/ nl (4-10/ nl)
 Thrombozyten: 250/ nl (150-450/ nl)
 Retikulozyten: 18-94/ nl -> Hyperregneration bei > 100/ nl
 MCV: 90 fl (MCH: 30 pg, MCHC: 30-35 g/ dl)
 LDH: 225 U/ l -> bei Hämolyse ↑
 Haptoglobin: 30-140 mg/ dl -> bei Hämolyse ↓ (Hb-Transport)
 Bilirubin: 0,3-1,9 mg/ dl -> bei Hämolyse ↑
 Ferritin: 30-300 ng/ dl
 Anämie:
 Bildungsstörung:
 Störung der Stammzelle: aplastische Anämie, Leukämie, MDS
 DNA-Bildungsstörung: megaloblastische Anämie (B12/ Folsäuremangel)
 Hb-Bildungsstörung: Eisenmangelanämie
 EPO-Mangel: renale Anämie
 Gesteigerter Abbau:
 Defekte Erys: korpuskuläre hämolyt. Anämie -> Membrandefekt: Sphärozytose
-> Enzymdefekt: G6-Phosphatase
-> Hb-Defekt: Thalassämie
 Extraerythrozytäre Faktoren: AK, Medikamente, Infektionen …
 Ery-Verlust: Blutungen
 Verteilungsstörung: Pooling in vergrößerter Milz
 Eisenmangelanämie:
 Eisen-SW:
 Aufnahme = Verlust
 Zum größten Teil in Erys: 2,5 g (Plasma: 4 mg, Speicher: 1 g, Myoglobin: 300 mg)
 Serumparameter:
 Transferrin: Eisentransport -> bei Eisenmangel ↑
-> Sättigung ca 1/3
 Löslicher Transferrin-Rez: Indikator für Eisenmangel
 Ferritin: Eisenspeicher -> bei Eisenmangel ↓
-> kann bei Eisenmangel auch normal sein
 Klinik:
 Lackzunge Mundwinkelrhagaden
 Halsschmerzen Dysphagie
 Nagelveränderungen
 Dia:
 Labor: MCV ↓
 BB: Anulozyten (Erys mit zentraler Aufhellung)
 Ursachen: Eisenmangelanämie = Symptom, keine Diagnose
 Hakenwurminfektion -> weltweit am häufigsten
 Menses
 SS
 Stillen
 Blutverlust: GI, genitourethral, respiratorisch
 Malabsoprtion, Magen-OP
 Megaloblastäre Anämie:
 Ursachen:
 Gastritis, Gastrektomie -> Intrinsic Factor-Mangel
-> perniziöse Anämie: IF-AK
 Malabsorption, CED …
 Pankreatitis
 Diät
 Labor: MCV ↑, Haptoglobin ↓, Bilirubin ↑
 BB: stark segmentierte Granulozyten, megaloblastäre Zellen
 Cobalamin (VitB12) + Folsäure:
 Wichtig für DNA-Synthese + Aminosäuresynthese
 Mangel an VitB12: Methylmalonat ↑
 Mangel an FS: Homocystein ↑
 Ther:
 Substitution von VitB12: erst sehr viel, dann weniger
 Zusammen mit Folsäure
 Sichelzellanämie:
 Ursache: Punktmutation in Gen der b-Kette von Globin (Chr 6, P6: Valin statt Glutaminsäure)
 Vererbung: autosomal rezessiv (heterozygot Träger, homozygot Kranker)
 unbewegliche sichelförmiger Erys -> Mikrothrombosen/ -embolien + chron. Hämolyse
 Vasookklusion + Sequestration:
-> Organschäden: ZNS, Lunge, Knochen, Retina, Leber, Uro-genital, Herz, Milz (->
Infektanfälligkeit)  eher in jungem Alter
-> Schmerzkrisen  eher in hohem Alter
 Chron. Hämolyse: Anämie, Markhyperplasie, Gallensteine aus Bilirubin, pulmonale HT
 Dia:
 Gelelektrophorese
 Labor: Retikulozyten ↑, LDH ↑, Haptoglobin ↓, Bili ↑
-> Hämolyse + isolierte normozytäre Anämie + Hyperregeneration
 Ther:
 Kindheit: AB, Impfung
 Schmerzther
 Antiproliferative Ther: HbF-Anteil ↑ mit Hydroxyharnstoff
 Ther der pulmonalen HT
 Vermeiden von Nephrotoxizität
 Allogene SZT -> einzige kurative Mglk
 bei akutem Thorax-Syndrom (Pneumonie+Lungeninfarkt+LE): NO + AB
 Selektionsvorteil bei Malaria -> oft in Afrika
 Β-Thalassämie:
 Ursache: Synthesestörung von der b-Kette von Globin
 Folge: mikrozytäre, hypochrome, hämolytische Anämie
 keine Bildung von HbA1 mgl -> mehr HbA2 und HbF
 freies a-Globin toxisch für Erythroblasten -> Hämolyse durch ineffektive Erythropoese
 Bei homozygoten symptomatisch: chron. Hämolyse, Hepatosplenomegalie,
Hämochromatose, hyperplastisches KM
 Labor: Ferritin + Eisen ↑, Transferrin ↓,
 Ther: Transfusion, Desferal, Splenektomie, allogene PBSCT
 Autoimmunhämolytische Anämie (AIHA):
 Labor: Retikulozyten ↑, LDH ↑, Haptoglobin ↓, Bili ↑, Ferritin ↑,
 Einteilung:
 Wärme-AK (IgG): Bdg der Auto-AK an Erys bei Wärme -> Abbau in der Milz
 Kälte-AK (IgM): Bdg der Auto-AK an Erys bei Kälte -> Abbau durch Komplement
-> Raynaud-Syndrom mgl
 je nach AK-Titer schnellerer Abbau als Aufbau -> Anämie
 Ursache: idiopathisch, Lymphome, Virus, autoimmun (SLE), Medis (Penicillin, Fludarabin),
Transfusion/ Transplantation
 Dia: Coombs-Test
 Direkter Coombs-Test:
-> Erys sind mit IgG oder C3d-Komplement beladen
-> Test auf AK gegen Ery-AK oder -Komplement
 Indirekter Coombs-Test: Kreuzprobe
 Ther:
 Kortikoide: 1mg/ kg KG
 Behandlung der Ursache
 Immunsuppression, Splenektomie
 Kälteagglutinations-KH:
 IgM-AK
 Komplement-Bindung an Erys im Coombs-Test
 Anämie + Raynaud
 Ther: Wärmezufuhr, Rituximab, Endoxan, Plasmapherese
 Anämie der chronischen Erkrankung:
 Weltweit 2. Häufigste Anämie
 V.a. bei rheumat. KH, Krebs
 Normo/ Hypochrome Anämie + erhöhter/ normaler Eisenspeicher (innerer Eisenmangel)
 Milde Form mit erheblichen Einschränkungen
 Pathogenese:
 Chron. Entzündung -> Hepcidin-Prod -> gestörter Eisentransport
 Verringerte EPO-Sekretion in der Niere
 Gestörte Erythropoese im KM
 Dia:
 Labor: Fe ↓, Transferrin normal/↑, Tf-Sättigung ↓, Ferri n normal/↑, CRP ↑
 Bei Zweifel: KM-Punktion, kurze Fe-Exposition
 Ther:
 Behandlung der Ursache
 EPO -> erhöhtes Thromboserisiko
 EK -> Eisenüberladung, Allo-Immunisierung, virale Infekte
 Eisensubstitution:
-> oral: Eisen2-Sulfat
-> Parenteral: Eisen-Carboxymaltose
-> NW: Diarrhoe, Obstipation
-> adäquates Ansprechen: Anstieg des Hb um 2 g/ dl in 3 W

b) Thrombopenie
 Thrombotisch thrombozytopenische Purpura (TTP):
 Ursache: Gendefekt von ADAMTS13
 Pathomechanismus:
 Gestörte Fkt von vWF + erhöhte Konzentration an vWF
 Hyperreaktive Plättchenaggregation + Mikrothromben
 Mechanische Zerstörung der Erys
 Labor: Hb ↓, Thrombos ↓, Retikulozyten ↑, LDH ↑, Haptoglobin ↓, Bili ↑
 Klin:
 Neurologische Ausfälle
 Thrombopenie
 Mikroangiopathisch hämolytische Anämie
 Ther:
 NF: FFP Plasma-Austausch-Apharese
 Immunsuppr: Vincristin Rituximab
 KEINE Thrombos
 Idiopathisch thrombozytopenische Purpura (ITP):
 Labor: Thrombos ↓
 KM: viele Megakaryozyten
 Pathomechanismus: AK-vermittelter Abbau von Thrombos
 Ther:
 Kortikoide: mit Igs zusammen 1. Wahl
 Immunglobuline iv: nicht geeignet
 Splenektomie: kurativ bei 2/3 der Pat
 Rituximab: off-label, aber sehr wirksam
 TPO-Ag
 Postsplenektomie:
 Stark erhöhtes Infektrisiko
 Impfungen: HiB, Pneumokokken, Meningokokken B
 AB-Prophylaxe bei fieberhaften Infekten

c) Myelodysplastisches und Myeloproliferatives Syndrom


 Allgemein:
 Tägliche Neubildung von:
 200 x 109 Erys -> LD 120 d
 120 x 109 Granulozyten -> LD 0,5 d
 150 x 109 Thrombos -> 5-12 d
 Färbung von peripheren Blutausstrichen und KM mit Pappenheim-Färbung
 Einteilung:
 MDS: RA RARS
RCMD 5q-
RAEB1 RAEB2
Nicht klassifiziert
 CMML: chronische myelomonozytäre Leukämie (früher ein MDS)
 MPS: CML PV
ET CMS
 Akute Leukämien: ALL AML
ABL ABPHL
AUL
 Hodgkin-Lymphome
 Non-Hodgkin-Lymphome
 CML:
 Def: maligne Entartung der pluripotenten Stammzelle des KM -> exzessive Prod von
funktionsfähigen Lymphozyten
 Pathophysio:
 Bcr-Abl-Translokation t(9;22) (q34;q11):
-> Abl-Gen von Chr 9 an Bcr-Gen von Chr 22
-> verlängertes Chr 9 + verkürztes Chr 22 (Philadelphia-Chromosom)
 Fusionsprotein mit Tyrosin-Kinase-Aktivität
-> proliferationsfördernd + apoptosehemmend
 Klinik:
 Chronische stabile Phase (CP):
-> schleichender Beginn über Jahre
-> LS: Leukozytose + Splenomegalie
 Akzelerationsphase (AP):
-> Übergangsphase
-> 10-30 % Blasten im Blut/ KM, Basophilie im Blut ≥ 20 %, zunehmende Leukozytose,
Anämie, Thrombozytopenie, zunehmende Splenomegalie
 Blastenkrise (BC):
-> bei 2/3: myeloische Blastenkrise -> Myeloblasten + Promyelozyten > 30 %
-> bei 1/3: lymphatische Blastenkrise -> ähnlich wie akute Leukämie
 Ther:
 Tyrosinkinase-Inhibitor:
-> Imatinib: selektiver TKI der 1. Generation
-> Dasatinib
-> AMN107/ Nilotinib
-> NW: anfangs Zytopenie
 Allogene Transplantation: -> Ind: Versagen der TKI
-> starke NW
 CML ohne Philadelphia: schlechter Verlauf, Therapie nur mit SZT mgl, schlechte Prognose
 MDS:
 Epi:
 Eine der häufigsten bösartigen Erkrankungen in der Hämatologie
 CLL am häufigsten
 Medianes KH-Alter ≥ 70 J
 Ursachen:
 > 90 % unklar
 Vorangegangene Chemo/ Radiotherapie
 Organische Lösungsmittel, Pestizide Haarfärbemittel, Rauchen -> ???
 WHO-Klassifikation:
 Niedriges Risiko:
-> refraktäre Anämie (RA): < 5 % Blasten
-> RA mit Ringsideroblasten (RARS): < 5 % Blasten + ≥ 15 % Ringsideroblasten
-> refraktäre Zytopenie mit multilineärer Dysplasie (RCMD): Dysplasie in 2-3
Zellreihen + < 5 % Blasten
-> RCMD mit Ringsideroblasten (RCMD-RS): Dysplasie in 2-3 Zellreihen + < 5 % Blasten
+ ≥ 15 % Ringsideroblasten
 Ringsideroblasten: kein Einfluss auf Überlebensdauer/ Prognose
 Hohes Risiko:
-> RA mit Blastenvermehrung (RAEB-1): 5-9 % Blasten
-> RA mit Blastenvermehrung (RAEB-2): 10-19 % Blasten
-> ≥ 20 % Blasten = AML
 5q- -Syndrom (MDS):
-> Deletion des langen Arms von Chr 5
-> Panzytopenie, v.a. Anämie -> erhöhte Infektanfälligkeit
-> günstige zytogenetische Risikogruppe: beste Prognose (Gesamtüberleben: 116 M)
 IPSS (International Prognostic Score):
 Beurteilung von Blastenanteil im KM
Anzahl der zytopenischen Zellreihen
Zytogenetische Risikogruppe
 Stadien: Low Intermediär-1
Intermediär-2 High
 Ther:
 Niedriges Risiko:
o Ziel: verbessertes BB und Lebensqualität
o Supportive Ther mit EK-Gabe und Eisenchelatoren
-> zur Bindung des überschüssigen Eisens (in großen Mengen toxisch)
-> bei Ferritin > 1000 ng/ ml
-> Desferrioxamin (Exjade) oral
-> nicht bei Stadium RAEB/ INT2 & High
o EPO-Gabe: NICHT zugelassen
-> bei EPO < 500 U/l
-> Ansprechen von Subtyp und bisherigen EKs abhängig
 Hohes Risiko:
o Ziel: verzögerter KH-Verlauf + verlängertes Überleben
o 5-Azacitidin (Vidaza): subkutan
-> zytostatisches Nukleosidanalogon
-> bei KI für SZT oder zur Überbrückung bis zur SZT
-> Verlängerung des Gesamtüberlebens
-> NW durch Berührung des Medikaments mit der Haut
o SZT
 MPS:
 Def: Monoklonale Erkrankung der myeloischen SZ mit autonomer Proliferation einer/
mehrerer hämatopoetischer Zellreihen mit normaler Differenzierung und weitgehend
normaler Funktion
 Einteilung:
 Polycythämie vera (PV) Essentielle Thrombozythämie (ET)
 Primäre Myelofibrose (PMF, OMF, OMS) Chronisch myeloische Leuk (CML)
 Chronische Neutrophilenleukämie (CNL, PHh) Mastzellenleukämie (MCD)
 Hypereosinophiles Syndrom/ chron. Eosinophilenleukämie (HES/ CEL)
 Atypiches MPS (Ph-)
 Polycythämie vera:
 Def:
-> meist erworben durch Mutation im JAK2-Gen (Exon 12 in 10 V617F, Substitution
von Phenylalanin durch Valin)
-> irreversible und progrediente erhöhte Ery-Prod unabhängig von EPO -> Hb + Hkt ↑
-> oft auch gesteigerte Granulopoese und Thrombopoese
-> erhöhte Blutviskosität -> gesteigertes thromboembolisches Risiko
 Labor:
-> Erys ↑ -> Hb ↑
-> Leukos + Thrombos meist ↑ -> Harnsäure ↑
-> EPO normal/ ↓ -> Basophilie
 KM:
-> hyperzelluläres Mark
-> erythroide Hyperplasie
-> evtl Faservermehrung
 DD: sekundäre Erythrozytosen -> Ausschluss durch BGA
 Diagnose bei 4/ 6 Kriterien:
-> Hkt ↑ bei Mehrfachbes mmung -> > 54 % bei M, > 49 % bei F
-> normales SpO2 bei Erythrozytose
-> Splenomegalie
-> Thrombozytose/ Leukozytose
-> passende KM-Biopsie
-> niedriger Serum-EPO-Spiegel
 Ther:
-> 1.-Linie: Aderlass, Interferon-α, ASS bei Thrombozytose
-> 2.-Linie: Hydroxyurea, Antihistaminika bei Pruritus, Allopurinol bei Hyperurikämie,
keine Eisensubstitution
 Essentielle Thrombozythämie:
 Def: monoklonale Proliferation der Thrombozytopoese mit progredientem
langsamem Anstieg der oft funktionsgestörten Thrombos auf > 1.000.000/ µl
-> exzessive Prolif der Megakaryozyten
 Klinik:
-> 2/3 asymptomatisch, Zufallsbefund -> Mikrozirkulationsstörung
-> thromboembolische Komplikationen -> Splenomegalie im Verlauf
-> JAK2/V617F-Mutation in 50 % -> JAK2-negativen Pat: CALR-Mut
 DD: reaktive Thrombozytose bei
-> nicht-maligner Ursache: akuter Blutverlust, Entzündung, Rheuma …
-> Maligner Ursache: Lymphome, metastasierte Tumore, Rebound nach Chemo
 Ther:
-> bei thromboembolischen Komplikationen
Hämorrhagischen Diathesen
Thrombozyten > 1.500 G/ l
-> mit Hydroxyurea + ASS
Interferon-α
Anagrelide: Hemmung der Megakaryozyten und Thromboaggregation
 Prognose: sehr gut
 Primäre Myelofibrose:
 Def: myeloproliferative KH mit
-> hochgradiger Markfibrose mit Verödung des blutbildenden KM
-> extramedulläre Blutbildung in Milz und Leber mit Ausschwemmung von
Blutzellvorstufen ins Blut
-> Splenomegalie
 Klinik:
-> schleichender Beginn
-> exzessive Splenomegalie, fakultativ Hepatomegalie
-> AS: Gewichtsabnahme, Leistungsminderung, evtl Fieber, Nachtschweiß
-> Anämie
-> BB: hyperproliferative Frühphase: Thrombozytose, Leukozytose
Spätphase: Panzytopenie, leukoerythroblastisches BB
 Komplik:
-> Infekte -> thromboembolische Ereignisse
-> hämolytische Anämie -> portale Hypertension
-> Milzinfarkt -> Kachexie
-> Transformation in AML
 DD:
-> sekundäre Myelofibrose bei anderen myeloproliferativen KH
-> sekundäre Markfibrose bei Ca mit Knochenmetastasen
-> Haarzellleukämie
 Ther: symptomatisch
-> Hydroxyurea, Interferon-α, JAK2-Inhibitoren, Lenalidomid, Thalidomid, Imatinib
-> bei Splenomegalie: Splenektomie oder Radiotherapie
-> allogene SZT
 Prognose: medianes Überleben ohne Ther ca 4-5 J

d) Lymphome
 Def: maligne klonale Proliferation von Zellen des lymphatischen Gewebes der LK, Tonsillen, Milz, KM
-> Systemerkrankung mit Ursprung in lymphatischem Organ
-> Ausschwemmung ins Blut mgl -> Übergang in lymphatische Leukämie
 Aggressive Lymphome: schnelles Wachstum -> Chemo-Ther
Indolente Lymphome: langsames Wachstum -> Behandlung nur bei Schaden
 LK-Vergrößerung:
 Def: palpable LK > 0,5 cm = vergrößerte LK
 Wichtig: Lokalisation, Beschaffenheit (Größe, Konsistenz, Verschieblichkeit, Dynamik, Dolenz)
 Physiologisch:
 Bei Kindern: zervikale, nuchale und retroaurikuläre LK
längerandauernde Adenopathien (im 1. LJ)
 Bei Erwachsenen: mehrere kleine inguinale LK
 Reaktive/ benigne Form:
 kleiner LK < 1cm, keine Progredienz schmerzhaft
 entzündlich überwärmt
 selten auch verbacken/ ulceriert bei Tbc im Drainagegebiet
 Maligne Form:
 Großer LK > 2cm indolent
 Atypische Lokalisation rasche Progredienz
 Verbacken bei Metastase
 Dia:
 Labor: BB, CRP, LDH, β2-MG (Tumormarker bei Lymphomverdacht)
 MiBi: EBV, CMV, HIV, bakteriologisch, parasitär, immunologisch
 Bildgebung: Sono, bei maligner Ursache CT/ MRT/ PET
 Histologie
 Jede persistierende Vergrößerung ohne bekannte Ursache sollte histologisch
abgeklärt werden: -> bei Größenprogredienz unmittelbar
-> Ohne Größenprogredienz innerhalb von 2-3 M
 Maligne Lymphome:
 Subtypen:
 M. Hodgkin (HD): nodulär sklerosierend (NSHL)
Lymphozytenarmer Typ (LDHL)
Mischtyp (MCHL)
Lymphozytenreicher Typ (LRCHL)
Nodulär lymphozyten prädominant (NLPHL)
-> häufiger bei jungen Pat
-> Ther in einem spezialisierten Zentrum und Anbindung an eine Studie
 Non-Hodgkin-Lymphome (NHL): B-Zell NHL (90 %)
T-Zell NHL/ Non-Killer-Cell NHL
 -Arbor-Klassifikation:
 Stadium 1:
-> eine LK-Region (1)
-> ein extranodaler Herd (1E)
 Stadium 2:
-> ≥ 2 LK-Regionen auf einer Seite des Zwerchfells (2/N)
-> lokalisierte extranodale Herde mit ≥ 1 LK-Regionen auf einer Seite des ZF (2/E)
 Stadium 3:
-> ≥ 2 LK-Regionen auf beiden Seiten des Zwerchfells (3/N)
-> lokalisierte extranod Herde und ≥ 1 LK-Regionen auf jeweils einer Seite des ZF (3/E)
 Stadium 4:
-> disseminierter Befall von einem/ mehreren extralymphatischen Organen mit/
ohne LK-Befall
-> auch bei Leberinfiltration
Diffuser Darminfiltration
≥ 2 Lungenherde
KM-Infiltration
Multiplen Knochenherden
 Zusätze: E: extranodaler Befall A: keine AS
Bulky disease: LK-Konglomerat > 5 cm B: B-Symptomatik

 International prognostic index (IPI):


 Zur Einschätzung der Prognose
 1 Punkt pro RF: -> Alter ≥ 60 J -> erhöhtes Serum-LDH
-> Ann-Arbor 3/ 4 -> > 1 extranodaler Befall
 Entstehung:
 Meist in den Keimzentren der Lymphfollikel
 Naive B-Zellen - - -> Plasmazellen oder Gedächtniszellen
 Maligne Entartung in jedem Stadium der Differenzierung mgl
 Gentranslokationen: Translokation an IGH-Promoter von Chr 14
 Chromosom 3: BCL-6 -> assoziiert mit DLBCL
 Chromosom 8: c-MY -> assoziiert mit Burkitt-Lymphom
 Chromosom 11: Cyclin D1 -> assoziiert mit Mantelzell-Lymphom
 Chromosom 18: Bcl-2 -> assoziiert mit follikulärem B-Zell-Lymphom
 B-Zell-NHL:
 Einteilung in
 Aggressives Lymphom: Indolentes Lymphom:
Hohes Wachstum niedriges Wachstum
Rascher Verlauf langsamer Verlauf
LDH kein LDH
Kurze, aggressive Ther symptomorientierte Ther
Heilbar eher nicht heilbar
 Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL):
 Aggressives NHL
 Häufigstes Lymphom bei Erwachsenen
 Steigende Inzidenz
 Onkogen Bcl-6-Translokation
 Dia: Blutentnahme, CT von Hals+Thorax+Abdomen, KM-Punktion/ PET-CT
 Ther: kurativ  Standard: 6-8 Zyklen R-CHOP (Bulk/ EN-Befall: + Radiatio)
-> CHOP: Cyclophosphamid -> Rituximab
Hydroxyldaunomycin/ Doxorubicin
Onkovin/ Vincristin
Prednison
 Nachsorge: alle 3 M für die ersten 2 J, Anamnese + Untersuchung + BE + Sono
 Rezidivther: 2-3 Zyklen R-CHOP
nach Ansprechen Hochdosisther mit autologer SZT
 Chronisch lymphatische Leukämie (CLL):
 Indolentes NHL
 häufigste Leukämie bei Erwachsenen, AG > 70 J
 Akkumulation von Lymphozyten in G0-Phase
 Defiziente humorale Immunität
 Gehäuft Autoimmunphänomene
 Dia: BB + Diff-BB Immunphänotypisierung
KM-Punktion Labor: LDH, Igs, Coombs-Test
Virologische Dia Sono Abdomen
LK-Histologie Zytogenetik
 Immunphänotypisierung: Koexpression von B-Zell-AG CD19, CD20 und CD23 mit T-
Zell-AG CD5
 Stadien:
-> nach Binet: A: Lymphozytose + < 3 LK-Schwellungen
B: Lymphozytose + > 3 LK-Schwellungen
C: Hb < 10 g/ dl oder Thrombopenie < 100/ nl
-> nach Rai: 0: Lymphozytose
1: Lymphozytose + LK-Schwellung
2: Lymphozytose + Spleno/ Hepatomegalie
3: Lymphozytose + Anämie < 11 g/ dl
4: Lymphozytose + Thrombopenie < 100/ nl
 Ther:
-> Ind: A -> keine, außer kurze Lymphozytenverdopplungszeit (< 6 M)
B -> nur bei B-Symptomen, Symptomen durch Organomegalie, kurze
Lymphozytenverdopplungszeit, Autoimmunphänomene
C -> immer
-> Prinzip: nicht kurativ
Bei Hochrisiko-Erkrankung: Tyrosinkinase-Inhibitoren + SZT
Ohne Hochrisiko-Erkrankung: Immunchemo
 Richter-Transformation: Umwandlung in eine malignere Form, meist DLBCL

e) Akute Leukämien
 Häufigkeit bei Erwachsenen: CLL 45 % > AML 35 % > CML 15 % > ALL 10 %
 Entstehung:
 Maligne Transformation bei Selbsterneuerung der SZ
 Ausreifungsblock -> keine Differenzierung zu den verschiedenen Zelltypen
-> keine Funktion
-> unkontrollierte Proliferation
 Dia:
 BB: Anämie, Thrombozytopenie, Leukozytose
 Diff-BB: physiologischer Weise nur reife oder fast reife Leukos im Blut
 Linksverschiebung bei chronischer Leukämie: auch unreife Leuko-Stadien im Blut
 Hiatus leucaemius bei akuter Leukämie: nur ganz undifferenzierte und ganz
differenzierte Leukos
 KM-Aspiration: meist aus dem Beckenknochen
 Blut-Ausstrich:
 Nur ein Zelltyp
 AML: Granula und Auerstäbchen (eosinophil) -> pathognomisch
 Immunphänotypisierung zur Differenzierung:
 bei ALL -> vom B-Zell-Typ: CD19 + CD20
-> vom T-Zell-Typ: CD3
 bei AML: CD33, FLT3-ITD (mutierter Tyrosinkinaserezeptor)
 AML:
 Klinik:
 Schnelle Entwicklung innerhalb von 2-3 W
 Wenig ausgereifte Zellen im Blut: Anämie, Thrombozytopenie, Granulozytopenie
 Blasten mit großem Kern (mit Nucleoli) und schmalem Plasmasaum
 Medianes Erkrankungsalter: 66 J
 FAB-Klassifikation: M0-M7
 M0: myeloische Leukämie mit minimaler Differenzierung
 M1: myeloische Leukämie ohne Ausreifung
 M2: myeloische Leukämie mit Ausreifung
 M3: Promyelozytenleukämie
-> Abgabe von Mediatoren -> schwere kombinierte Gerinnungsstörungen
-> Blutungsneigung
-> unmittelbare Therapie
 M4: Myelomonozytäre Leukämie
 M5: Monoblastenleukämie
-> hohes Wachstums- und Infiltrationspotenzial der Monozyten
-> Einwanderung in die Haut/ das Zahnfleisch -> Hyperplasien und Dysplasien
 M6: Erythroleukämie
 M7: Megakaryoblastenleukämie
 Prognose nach Risikogruppe:
 Günstig:
-> verschiedene zytogenet. Veränderungen, Alter < 40 J
-> vollständige Heilung 91 %, 5-J-ÜL 65 %
 Intermediär: Heilung 86 %, 5-J-ÜL 41 %
 Ungünstig:
-> verschiedene zytogenet. Veränderungen, Alter > 60 J, hämatolog.
Vorerkrankungen, sekundär nach Radio/ Chemo
-> Heilung 63 %, 5-J-ÜL 14 %
 Leukostase bei Hyperleukozytose:
 Bei Leukos >> 50.000/ µl -> veränderte Fließeigenschaften des Blutes
 Akkumulation von Blasten in der Mikrozirkulation -> Durchblutungsstörungen:
-> Lunge: Hypoxämie, Infiltrate
-> ZNS: Apoplex
 Häufiger bei AML als bei ALL
 Ther:
-> Leukapherese: Filtration der Leukos -> Hydroxyurea: 2-5 g p.o.
-> keine EKs, außer bei extrem niedrigem Hb -> Hydrierung
-> Induktionschemother
 Ther:
 Kurativ oder palliativ: abhängig von Alter, AZ, Organbefall, Wunsch des Patienten
 Klassische Therapeutika:
-> Anthrazykline: Daunorubicin, Idarubicin  kardiotoxisch
-> Anthrazendione: Mixanthrone
-> Cytarabin
 Neue Therapeutika:
-> Midostaurin: Tyrosinkinase-Inhibitor
-> liposomales Daunorubicin + Cytarabin
-> CD33-AK mit Zytostatikum gekoppelt
 ALL:
 Altersgruppe: v.a. Kinder zwischen 1-4
 Klinik:
 BB-Veränderung Splenomegalie
 LK-Vergrößerung Evtl Mediastinaltumor
 Höhere Neigung zu ZNS-Befall als AML
 Ther:
 ZNS-Prophylaxe
 SZT teilweise sinnvoll
 Philadelphia: Ph+ ALL: Imatinib + SZT -> gleiche Heilungschancen wie Ph- ALL
 Blinatumomab:
-> bei Ph- B-Lymphoblasten-ALL
-> α-CD3-AK + α-CD19-AK
-> Kopplung an CD3-Rez von T-Zellen und CD19-Rez von B-Zellen
-> Zerstörung der B-Zellen
 Chemo:
 NW:
 Fertilitätsverlust Haarausfall
 Übelkeit Fatigue
 Organtoxizität Zweittumorrisiko
 Z.T. mehrwöchige Panzytopenien -> Schwäche + Dyspnoe, Blutungsneigung,
Infektneigung
 Unterstützung:
 Antiemetika Ery- und Thrombozytentransfusion
 AB ggf. parenterale Ernährung
 Komplikationen:
 Schleimhaut- und Hautinfekte Blutungen
 Candidiasis Pneumonie
 Aspergillose
 Stammzelltransplantation:
 Allogen:
 Körperfremd
 Übertragung eines neuen IS auf den immunschwachen Pat
 Graft vs Leukemia (GVL): gewollt
-> transplantiertes IS bekämpft Leukämie
 Graft vs Host (GvH): ungewollt
-> transplantiertes IS bekämpft generell den Empfänger
-> Vermeidung durch starke Immunsuppression
 Host vs Graft (HvG): ungewollt, sehr selten
-> IS des Empfängers bekämpft Transplantat
 VT: NT:
-> Heilung durch GvL -> höhere Mortalität
-> GvH-Disease: Haut, Leber, GIT
-> Infektionen
-> Transplantatabstoßung (HvG)
 Autolog:
 Körpereigen
 Entnahme von SZ vom Patienten
-> Applikation starker Chemo zur Beseitigung kranker Zellen
-> Rückführung der SZ in den Patienten
 Anwendung bei Rezidiven von Lymphomen, multiplen Myelomen
 VT: NT:
-> geringere Mortalität -> niedrigere Heilung
-> auch bei 65-70-Jährigen
 Akutes Tumorlyse-Syndrom:
 Gleichzeitiger Zelltod vieler Tumorzellen -> hohe Menge an Zellabfall
-> Hyperkaliämie -> Hyperurikämie
-> Hyperphosphatämie -> Hypocalciämie
-> Azotämie (harnpflichtige Subst.) -> akutes NV
-> LDH ↑
 Ther:
-> Hyperurikämie: Allopurinol, Rasburicase
-> Urin-Alkalisierung: Natriumbicarbonat
-> forcierte Diurese
-> ggf. Hämodialyse

6) Endokrinologie
a) Schilddrüsen-Erkrankungen
 Physiologie:
 Prod von folgenden Hormonmengen pro d in der SD:
 100 µg T4 -> periphere Konversion von ca 25 µg in T3 und ca 35 µg rT3
 10 µg T3
 1 µg rT3
 Deiodierung von T4 zu aktivem T3 in der Peripherie
 Erforderliche Menge: ca 1,3 µg/ kg KG
 Transport: zu 95 % an Transporteiweiße gebunden
 Thyroxinbindendes Globulin (TBG), thyroxinbindendes Präalbumin (TBPA),
thyroxinbindendes Albumin (TBA)
 Messung der freien SD-Hormone
 Hypothalamisch-hypophysäre Steuerung:
 HT: TRH-Sekretion -> HP: TSH-Sekretion -> SD: wenig T3 und viel T4-Sekretion
 Wenig freies T3/ T4: Stimulation des KL -> hohes TSH -> Hypothyreose
 Viel freies T3/ T4: Hemmung des KL -> niedriges TSH -> Hyperthyreose
 IMMER Beurteilung von TSH und fT4 (TRH zu kurze HWZ)
 Hypothyreose:
 Primär: TSH ↑
 Sekundär: TSH ↓ -> bei gestörter TSH-Sekretion = hypophysäre Hypothyreose
 Tertiär: TSH normal, fT3 + fT4 ↓ -> bei gestörter TRH-Sekretion = hypothalam. Hypot.
 Hyperthyreose:
 Ursachen:
 Autoimmun: M. Basedow
 SD-Autonomie: autonomes Adenom, disseminierte Autonomie
 Thyreoiditis mit destruierten SD-Follikeln
 (Auto)Immun: post partum, Amiodarone, subakute Thyreoiditis de Quervain
 Bakterielle Thyreoiditis bei Immunsupprimierten
 Seltene DD:
 Marine-Lenhart-Syndrom: Kombi von M. Basedow und SD-Autonomie
-> fokale Mehrspeicherung
-> TSH-Rez-AK +
-> echoarm, knotige Veränderungen
 Autoimmunthyreoiditis Hashimoto:
-> Beginn: Zerstörung der SD-Zellen -> hohe Hormonfreisetzung -> Hyperthyreose
-> Verlauf: Hypothyreose
 Postpartale Thyreoiditis/ silent Thyreoiditis: Variante von Hashimoto
-> während der SS supprimiertes IS, danach wieder stärker (15 % der Frauen)
-> niedriges TcU (Technetium Uptake)
 SS-Hyperthyreose: transient im 1. SS-Trimenon
-> hohe hCG-Spiegel -> Strukturanalog zu TSH -> Kreuzstimulation des T3-Rez
 Thyreoiditis de Quervain:
-> oft nach viralem AW-Infekt
-> gehäuft bei genet. Disposition
-> niedriges TcU, extreme BSG-Erhöhung
-> lokale Schmerzen
 SD-Tumor/ hormonproduzierende Metastase
 Sekundäre Hyperthyreose: bei vermehrter TSH-Aktivität
-> TSH normal/ ↑ und fT3/fT4 ↑
 SD-Hormonresistenz: Mutation des T3-Rez-Gens o.ä.
 M. Basedow:
 TSH-Rez-AK -> Stimulation des TSH-Rez -> Hyperthyreose
-> spontane Remission
-> evtl Übergang in Hypothyreose durch Blockade des TSH-Rez durch die AK
 häufigste Ursache für Hyperthyreose bei Jüngeren
 Klinik:
Merseburger Trias:
-> Normale-vergrößerte SD (Struma)
-Struma
-> Unruhe, Sinustachykardie, Gewichtsverlust
-Exophthalmus
-> Endokrine Orbitopathie (verdickte Augenmuskeln)
-Tachykardie
-> Akropachie: keulenförmige Verdickung der Finger-
und Zehenendgelenke
-> Dermopathie: prätibiales Myxödem
 Dia:
-> Labor: TSH ↓, fT3 und fT4 ↑, Nachweis von TSH-Rez-AK (TRAK)
-> Sono: diffus, echoarm, Hypervaskularisation im Farb-Duplex
-> Szinti: TcU ↑, homogene intensive Radionuklidanreicherung
 Medikamentöse Ther:
-> Thyreostatika bis zum Erreichen der Euthyreose
-> Latenz bis zum Wirkungseintritt, HWZ von T4 = 7-8 d, von T3 = 18 h
-> Propythiouracil (PTU): 3 x tägl., Inhibition der Dejodierung von T4, in SS geeignet
-> Carbimazol: 2-3 x tägl.
-> Methimazol: 1-2 x tägl.
-> NW: Hautausschlag, Urtikaria, Arthralgie, Polyarthritis, Fieber, trans. Leukopenie
-> initial: Wochen 1-2/4 hochdosiert
Bei hoher klin. Aktivität oder Iodexposition weiterhin
Dauertherapie für 12 M niedrigdosiert
Auslassversuch, 40-50 % erleiden Rezidiv nach 1-20 J -> Ablation
 Chirurgische Ther:
-> Ind: Kinder große Struma
Zusätzlich kalte Knoten KI für Radiojodther
Floride endokrine Orbitopathie mechan. Komplikation
-> primär bei Therapieresistenz thyreotoxischer Krise
Iodkontamination Wunsch des Patienten
-> sekundär bei Rezidiv oder Persistenz der Hyperthyreose
-> Ziel: schnelle Einstellung einer euthyreotischen SW-Lage
-> Erfolgsrate 95 %
-> Vorgehen: einseitige Hemithyreoidektomie, kontralateral subtotale Resektion
-> Post-OP: substitutionspflichtige Hypothyreose
 Struma nodosa:
 Struma = Vergrößerung durch Jodmangel (Bedarf: 200 µg/d)
-> über 25 ml bei M, 18 ml bei F
 RF für Knoten:
 frühere SD-Erkrankung -> Medikamente
 Strahlenexposition -> Iodexposition
 Familienanamnese -> SS
 Ursachen:
 meist exogener Iodmangel
 strumigene Substanzen -> Hemmung der Iod-Aufnahme
 Medis
 gesteigerter Bedarf: SS, Laktation, Pubertät
 Hormon-/ Iodverlust bei nephrotischem Syndrom, Hämodialyse
 angeborene Störung der Hormonsynthese
 Dia:
 Szinti: mit 99-mTechnetium-Pertechnat
Bestimmung der Radionuklidaufnahme -> TcU normal 0,5-2 %
Kalter Knoten: kaum Aufnahme bei Zyste/ Ca
Heißer Knoten: hohe Aufnahme bei unifokaler Autonomie
 Feinnadelbiopsie bei Malignitätsverdacht
 Medikamentöse Ther: Iodther für 1 J und anschließende Iod-Prophylaxe
 Kleinkinder: 100 µg/d -> oder Kombi mit Levothyroxin und Iod
 Kinder: 200 µg/d
 Erwachsene: 200 µg/d Iod + 75-150 µg/d Levothyroxin
 OP:
 absolute Ind: konkreter Malignomverdacht
Mechanische Beeinträchtigung
 relative Ind: Therapieresistenz Größenzunahme
Subjektive Beschwerden dystopes SD-Gewebe
 Post-OP: Rezidivprophylaxe mit Hormon- und Iodsubstitution
 Hypothyreose:
 Erworbene:
 Hashimoto-Thyreoiditis: am häufigsten
 Chronisch lymphozytäre Thyreoditis: atrophische, hypertrophische, andere Formen
 Iatrogen:
-> post-OP
-> nach Ther mit Radiojod, Thyreostatika, Lithium
-> bei Iodexzess, extremem Iodmangel, Hormonverlust
 Sekundär/ tertiär: Mangel an TSH oder TRH
 Peripher: periphere oder zentrale Hormonresistenz
 Klinik:
-> Leistungsminderung, Müdigkeit -> Kälteempfindlichkeit
-> trockenes, brüchiges Haar -> Obstipation, Gewichtszunahme
-> Raue heisere Stimme -> Depression
 Angeborene:
 Bei Geburt: Ikterus, Trinkarmut, Obstipation, Bewegungsarmut
 Im Verlauf: Wachstumsretardierung, Reifungsrückstand, geistige Retardierung,
Schwerhörigkeit, Sprachstörung
 Unbehandelt -> Kretinismus
 Ther:
 Levothyroxin (T4): 1,3-1,4 µg/kg KG/ d
-> Einnahme 30 min vor Frühstück
 Kombi aus T3 und T4 bei Konversionsschwäche
 Je stärker die Hypothyreose, desto niedriger und langsamer der Beginn der Subst.
 Abhängig von Befinden des Pat
Laborwerten
Körpergewicht
 SD-Karzinome:
 Zeichen für Malignom:
 Sono: echoarm, unscharfe Begrenzung
 Szinti: kalter Knoten
 Feinnadelpunktion auffällig
 Labor: Calcitonin ↑ und pathologischer Pentagastrin-Test
 Nachweis von einer Mutation im RET-Protoonkogen
 Klassifikation:
 Primäre epitheliale Tumore:
-> Follikelzelltumore: benignes follikuläres Adenom
Malignes Ca differenziert: papillär, follikulär, gering differ.
undifferenziert
-> C-Zell-Tumore: medulläres Ca
-> Follikel- und C-Zell-Tumore: gemischt medullär-follikulär
 Primäre neoepitheliale Tumore:
-> maligne Lymphome
-> Sarkome
-> andere
 Sekundäre Tumore
 Pathogenese:
 Benigne genet. Transformationen: TSH-Rez-Mutation follikuläres Adenom
 Maligne genet. Transformationen:
-> papilläres Ca: RAS, BRAF, RET/ PTC
-> follikuläres Ca: PPARγ, PAX8, RAS
-> anaplastisches Karzinom: p53
 RF: Strahlung
 TNM-Stadien:
T0 = kein Tumor N0 = kein LK-Befall
T1 = a < 1 cm, b < 2 cm N1 = regionaler LK-Befall
T2 = > 2cm, < 4 cm N1a = peritracheale + prälaryng. LK
T3 = > 4 cm, evtl minimale extrathyr. Ausbreitung N1b = auch andere LK
T4 = ausgeprägter Tumor M0 = keine Fernmetastasen
Anaplast. T4 = + extrathyroidal anaplastisches Ca M1 = Fernmetastasen
 Prognose: -> Langsames Wachstum
-> Abhängig von Ca-Typ
 Dia:
 Auffälliger SD-Knoten, TSH normal oder erhöht
 Sono -> Verdächtige Struktur -> FNA bei ≥ 1 cm
-> wenig verdächtige Struktur -> FNA bei ≥ 1,5 cm
-> sehr wenig verdächtige Struktur -> FNA bei ≥ 2 cm
-> benigner Knoten -> keine FNA
 Zytologie
 Ther: -> Maligne -> OP
-> Sonst Beobachtung

b) Diabetes mellitus
 ADA T2D-Risk Test: Selbsteinschätzung zur Früherkennung: Alter, Geschlecht, bei F SS-Diabetes,
Familienangehöriger mit DM, HT, Sportlich, Gewicht
 Def: chronische Hyperglykämie durch mangelnde Insulinsekretion und/ oder gestörte
Insulinsensitivität
 Nüchtern-Glucose > 126 mg/ dl
 Gelegenheitsplasmaglucose > 200 mg/ dl
 oGTT 2 h Glucose > 200 mg/ dl
 HbA1C > 6,5 %
 Klassifikation:
 Typ 1: autoimmun -> mangelhafte Insulinsekretion
 Typ 2: gestörte Insulinsensitivität
 Gestationsdiabetes: erstmals in der SS auftretend
 Andere genetische Formen/ Typ 3
 Dia:
 Nüchternplasmaglucose/ Gelegenheitsplasmaglucose
 oGTT 2 h:
 < 140 mg/ dl = kein DM
 140 – 199 mg/ dl = Prädiabetes
 > 200 mg/ dl = DM
 HbA1C:
 < 5,7 % = kein DM
 5,7-6,4 % = Prädiabetes -> oGTT
 ≥ 6,5 % = DM
 Klin:
 Unspezif. AS Hyperglykämie
 Glucosurie + Polyurie + Polydipsie Gewichtsverlust bei Typ 1
 Störungen im Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalt
 Haut: Pruritus, schlechte Wundheilung, Rubeosis diabetica, Nekrobiosis Lipoidica
 Potenzstörungen/ Amenorrhoe
 Typ 1:
 1/ 10 Pat, meist Kinder, in jedem Alter mgl
 Autoimmun: Zerstörung der β-Zellen des Pankreas durch zytotoxische T-Zellen und
Makrophagen
 Inselzell-AK (ICA-AK)
 Insulinauto-AK (Insulin-AK)
 Auto-AK gg Glutamat-Decarboxylase der β-Zellen (GAD65-AK)
 Auto-AK gg Tyrosinphosphatase (IA2-AK)
 Auto-AK gegen den Zink-Transporter 8 der β-Zellen (ZnT8-AK)
CAVE: idiopathischer Typ: v.a. in Afrika, kein AK nachweisbar
 Oft in Zusammenhang mit SD-Diagnosen oder Zöliakie: auch SD- und Zöliakie-AK-Testung
 Stadien:
 Stadium 1: beginnender Autoimmunprozess, Präsymptome, Normoglykämie
-> 50 % Heilungschance
 Stadium 2: AK nachweisbar, BZ im Prädiabetes, Präsymptome
-> Point of no return
 Stadium 3: Hyperglykämie, Symptome
-> manifester DM, AK evtl nicht mehr nachweisbar
 Genet. Disposition:
 20 % mit positiver Familienanamnese (2 Generationen betroffen)
 > 50 Risikogene
 90 % HLA DR/ DQ-Gen  aber auch bei 23 % der Normalbevölkerung
 Risikofaktoren:
 Kaiserschnittentbindung frühe Kuhmilchexposition vor 6 M
 Virusinfektion Hoher sozialer Status?
 VitD-Mangel
 Schutzfaktor: langes Stillen
 Dia:
 Messung des C-Peptids nüchtern + 2 h nach Mahlzeit
 AK: GAD, IA2, Insulin, ZnT8
 Bis zu 25 % weitere Autoimmun-KH
 Behandlungsziele:
 BZ nüchtern < 100 mg/ dl, 2h pp < 140 mg/ dl
 HbA1c < 6,5 %
 keine Hypoglykämie, Spätschäden
 Ther: basale Insulinsubstitution und prandiale nach Nahrungsaufnahme
 Verzögerungsinsulin: 1-2x/d für basalen Grundbedarf -> Lantus, Toujeo, Tresiba (24 h)
 Sehr kurzwirksames Insulin pp: Humalog/ Liprolog, Novo Rapid, Apidra (ca 3 h)
 Alternativ: Insulinpumpe
 Prognose: Gut bei guter Einstellung
 Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
 Frauen schlechter als Männer
 Typ 2:
 9/10 Patienten, meist > 40 J
 Pathogenese:
 Insulinresistenz durch Rezeptordefekt/ Postrezeptordefekt
+ gestörte Insulinsekretion
 Früh-Diabetes: sinkende Insulinsensitivtät + steigende Insulinsekretion
Manifester D: sinkende Insulinsensitivtät + sinkende Insulinsekretion
 Metabolisches Syndrom: -> HT -> Hyperlipidämie
-> Urikämie -> Adipositas
-> HbA1c > 6,5 %
 Genet. Disposition: polygen-multifaktorielle Vererbung, Risiko bei erkrankten Eltern 50 %
 Ther: Insulinsubstitution
 Verzögerung der KH-Resorption: α-Glucosidasehemmer, Guar
 Biguanide: Metformin (Mittel der Wahl)
-> Hemmung d Glucoseresorption/ hepat. Gluconeogenese
-> verstärkte Aufnahme in Muskeln
-> appetithemmend
 Glitazone: Insulinsensitizer
 Insulinsekretanaloga: Sulfonylharnstoffe, Glinide
 SGLT2-Hemmer: renale Glucoseelimination -> neuer Goldstandard
 DPP4-Hemmer: indirekter Effekt auf GLP1-induziete pp Insulinwirkung -> empfohlen
 Prognose: wichtigster Faktor pp Hyperglykämie
 Folgeerkrankungen:
 Mikroangiopathie: Nephropathie, Retinopathie, Neuropathie (diabet. Fuß)
 Makroangiopathie: KHK, pAVK, arterielle Verschluss-KH der Hirnarterien
 Hypoglykämie:
 BZ < 50 mg/ dl
 Symptome: -> Leistungseinbruch, Koordinationsstörungen
-> Kaltschweißigkeit, Heißhunger, Zittern
-> Aggression, Bewusstseinsstörung/ Koma
 Maßnahmen:
 Bei Wachen: oral schnell resorbierbare KH
 Bei Bewusstlosen: Glucagon Hypokit Injektion im + Glucose 50 ml G40% iv
 Coma diabetikum:
 Pathophysio: Insulinmangel
-> Hyperglykämie -> Hyperosmolarität -> intrazelluläre Dehydratation
-> hepatische Lipolyse -> Ketose -> metabol. Azidose -> Kußmaulatmung
 osmot. Diurese mit Elektrolytverlust -> extrazelluläre Dehydratation -> Hypovolämie
 Notfalltherapie: -> hypovolämischer Schock: 5-10 l Volumen
-> Insulin über Perfusor ! nicht zu schnell BZ runter, sonst Hirnödem
-> Kalium-Substitution

c) Fettstoffwechselstörungen
 Erkrankungen: Hypertriglyceridämien > 200 mg/ dl
Hypercholesterinämien > 200 mg/ dl
Kombinierte Hyperlipidämie
 Risikofaktoren: positive Familienanamnese für KHK, DM, Rauchen, aHT, Alter, BMI > 30
 Primäre Hyperlipoproteinämie nach Frederickson:
 Typ 1: TG ↑↑, Defekt der Lipoproteinlipase oder des Apolipoproteins C2
 Typ 2a: LDL ↑, LDL-Rez-Defekt, ApoLP B100-Defekt, heterogen, hohes AS-Risiko
 Typ 2b: LDL + VLDL ↑, LDL-Rez-Defekt, ApoLP B100-Defekt, heterogen, hohes AS-Risiko
 Typ 3: abnorme IDL, ApoE2-Homozygotie, hohes AS-Risiko
 Typ 4: VLDV ↑, o sekundär, mäßiges AS-Risiko
 Typ 5: Chylomikronen + VLDL + LDL ↑, geringes AS-Risiko
 Einteilung:
 Reaktiv physiologisch: Ernährung + Lebensweise
 Sekundär symptomatisch: Ernährung, Gewicht, Diabetes, Nierenerkrankungen, …
 Primäre hereditäre Fett-SW-Störung
-> familiäre Hyperchol-ämie: polygene Hyperchol-ämie, monogene Hypercholämie
-> familiär kombinierte Hyperlipidämie
-> familiäre Hypertriglyceridämie
-> familiäre Dysbetalipoproteinämie
-> Chylomikronämie
-> Lipoprotein a-Hyperlipoproteinämie
-> familiäre Hypoalphalipoproteinämie
 Klin:
 Arteriosklerose mit Folgeerkrankungen (KHK, pAVK, arterieller Verschluss der Hirnarterien)
 Pankreatitis
 Xanthome
 Fettleber
 Therapieziel: Folgeerkrankungen und deren Risiken vermindern
 Primärprävention: noch keine Arteriosklerose
 Sekundärprävention: bereits vorhandene Arteriosklerose
 Therapie: Ernährungsumstellung, sonst medikamentös passend zur Form der Störung

d) Osteoporose
 Def: Abnahme der Knochendichte und verschlechterte Mikroarchitektur
-> erhöhtes Risiko für Frakturen ohne adäquates Trauma
 Epi: ca 8 Mio Pat
 WS-Frakturen:
 Wahrscheinlichkeit bei Frauen: 30 %
 Folgen:
 Schmerzen
 Kyphosen, Größenverlust
 Eingeschränkte Mobilität, funktionelle Einbußen
 Bei 20 % Folgefrakturen innerhalb eines Jahres
 Erhöhte Morbidität & Mortalität
 Knochenmetabolismus:
 Knochenaufbau: Förderung durch adäquate Belastung
-> Verstärkung durch Osteoanabole Therapie
 Knochenabbau: Förderung durch Rauchen
-> Hemmung durch Antiresorptive Therapie
 Prophylaxe:
 Muskelkraft + Koordinationsübungen, keine Immobilisation
 Ausreichende Kalorienzufuhr, BMI > 20
 Ca-Zufuhr: 1g/ d
 Evtl VitD-Substitution
 VitB12-Substitution bei Vegetariern
 Folsäurezufuhr
 Nicht Rauchen
 Osteoporose-fördernde Medis: Antidepressiva, Sedativa
 Wenig Cola (hoher Phosphatanteil -> bindet Ca)
 Case finding:
 Kyphose
 Größenverlust > 4 cm, Unterkörper > Oberkörper
 Familienanamnese
 Langzeitige Cortisontherapie
 Rauchen
 Ursachen + RF:
 Genetische Disposition:
 Positive Familienanamnese Niedriges Körpergewicht
 Ethnische Zugehörigkeit: Kaukasier, Südostasiaten Geschlecht
 Genpolymorphismen
 Lebensstil + Ernährung
 Prädisponierende Erkrankungen:
 Hyperthyreose rheumat. KH
 Autoimmunerkrankungen Leberzirrhose
 Niereninsuffizienz Magenresektion
 CED Laktose-Intoleranz
 Hypogonadismus Anorexia nervosa
 DM Typ 1
 Medikation:
 Glucocorticoide Zytostatika
 Psychopharmaka Antiepileptika
 Antikoagulantien Hormonablationen
 Immunsuppressiva antiretrovirale Ther
 Heparin Glitazone
 Sexualanamnese:
 Späte Menarche Oligo-Amenorrhoe
 Keine Geburten langes Stillen
 Ovarektomie frühe Menopause, keine Hormonther
 Bei M: keine Libido, Impotenz, verminderter Testosteronspiegel
 Dia: bei 10-Jahres-Risiko von ≥ 20 %, Bei M ab 80 J, bei F ab 70 J
 Osteodensitometrie (DXA):
 T-Wert: Vergleich der Knochendichte des Pat mit gleichgeschlechtlichen 30-Jährigen
-> Wert < -2,5 = Osteoporose
-> entscheidend für Therapieindikation
 Z-Wert: Vergleich der Knochendichte des Pat mit gleichgeschlechtl. Gleichaltrigen
-> > 2 Standardabweichungen schlechter = RF vorhanden
 Fehlmessung bei z.B. verkalkter Aorta
 Röntgen:
 Keilwirbel, Fischwirbel, Plattwirbel
 Fensterrahmenphänomen: verstärkte Wirbelkonturen
 Labor: Ca, Phosphat, alkalische Phosphatase, γ-GT, Krea-Clearance, BSG + CRP, BB,
Eiweißelektrophorese, TSH, evtl Testosteron, VitD, Knochenresorptionsparameter
 Ther:
 Bei 10-Jahres-Frakturrisiko > 30 %
 Ca2+ + VitD-Substitution
 Bisphosphonate (Alendronat/ Risendronat/ Ibandronat/ Zoledronsäure):
 1. Wahl
 Antiresorptiv
 KI: Ösophaguserkrankungen, peptische Ulzera, schwere Niereninsuff
 NW: GI-Symptome
 1 x jährliche Infusion
 Parathormon (Teriparatid, Parathormon):
 Osteoanabol
 Ind: kein adäquates Ansprechen auf antiresorptive Ther
Schwere Verläufe
 Hoher VitD-Bedarf
 KI: Hyperkalziämie, Hyperparatthyreoidismus, schwere Leber/ Niereninsuff
 NW: Schmerzen an Extremitäten, Cephalgien
 Max 2 Jahre -> erhöhtes Risiko für Knochentumor
 SERM = selektive Östrogenrezeptormodulatoren (Raloxifen):
 Primär resorptiv
 Raloxifen -> kaum verwendet, da wenig effektiv
 AK gegen RANK-Liganden (Denosumab):
 Antiresorptiv
 Hemmung der Osteoklastenaktivierung

e) Neuroendokrine Tumore
 Lokalisation: v.a. Dünndarm, Appendix, Lunge
 Wachstum: sehr langsam – gar nicht
 td Metastasierung -> 2/3 bei Erstdiagnose metastasiert
 Prognose: meist gut
 Funktionalität: zu 70 % keine -> keine Prod einer relevanten Menge an Hormonen
 WHO-Klassifikation:
 Stadium 1: Hoch differenzierter Tumor
 Benigne oder niedrig maligne
 Geringe Proliferation
 Stadium 2: hoch differenziertes Karzinom
 Niedrig maligne
 Etwas größere Proliferation
 Stadium 3: niedrig differenziertes Karzinom
 Hoch maligne
 Hohe Proliferation
 Insulinom:
 benigne
 Autonome Insulinprod
 Klinik:
 Doppelsehen, Verwirrtheit, Aggressivität, Krämpfe, Bewusstlosigkeit
 Schwitzen, Schwäche, Heißhunger, ÜK, Palpitationen, Gewichtszunahme
 Gastrinom:
 Erhöhte Magensäure-Produktion -> Belegzellhyperplasie
 Klinik: Steatorrhoe, Diarrhoe
 Zollinger-Ellison-Syndrom:
 25 % mit MEN-1
 Lokalisation: Pankreas, Duodenum (Antrum, Lig. Hepatoduodenale)
 Klin: rezidivierende Ulcera in Magen, Duodenum, Jejunum
Diarrhoe, Steatorrhoe
 Karzinoid-Syndrom:
 Nachweis von 5-Hydroxy-Indol-Essigsäure im 24h-Urin -> Abbauprodukt von Serotonin
 bei bestimmten Nahrungsmitteln auch mgl
 Klinik: Flush, Diarrhoe, abdominelle Schmerzen, karzinoide Herzerkrankung, Telangiektasien,
Bronchokonstriktion, Zyanose, Dermatitis
7) Rheumatologie
a) Rheumatoide Arthritis
 Def: symmetrische Polyarthritis
-> oft an Händen oder Füßen: MCP + PIP, nicht DIP
-> an jedem Gelenk mgl
 Epi: F 2,5 x häufiger betroffen
Europäisches Nord-Süd-Gefälle: Italien < Finnland
 Klinik:
 Schleichender Beginn mit Mono-/ Oligoarthritis oder akuter Beginn mit Fieber mgl
 LS:
 symmetrische Polyarthritis an > 5 Gelenken
-> v.a. an Händen und Füßen und WS (HWS)
-> Schwellung, Ruheschmerz
 Morgensteifigkeit durch höhere IS-Aktivität in 2. Nachthälfte, Besserung im
Tagesverlauf
 Tenosynovitis: v.a. des M. extensor carpi ulnaris
 Extraartikuläre Manifestationen:
 Lunge: Pleuritis, Fibrose, Rheumaknoten
 Peri-/ Myokarditis
 Episkleritis, Keratokonjunktivitis sicca
 Vaskulitis
 Rheumaknoten: noduläre Entzündungsherde im Subkutangewebe
 Raynaud-Phänomen
 Entzündungsanämie
 Spätstadien:
 Schwanenhalsdeformität
 Knopflochdeformität
 Genetik:
 Ca 50 % genetisch bedingt
 Familiäre Häufung
 Chr 6: HLA-DRB1
 Viele genet. RF bekannt -> einzeln geringe Risikoerhöhung, in Kombi große Risikoerhöhung
 RF:
 Weibliches Geschlecht -> durch kompetenteres IS
-> protektive Wirkung von oralen Kontrazeptiva und SS
-> Exazerbation nach SS mgl
 Rauchen
 Ernährung: weniger Schmerzen bei vegetarischer Ernährung und Verzicht auf Sodas
 Alkohol protektiv
 Autoimmunphänomene:
 Rheumafaktor:
 IgM-AK gegen IgG-Fc
 In 70 % positiv, auch bei anderen KH und Gesunden positiv -> geringe Spezifität
 Zeichen von Immunstimulation und -dysregulation
 AK gegen citrullinierte Proteine (ACPA):
 Citrullinierung = Marker für Entsorgung -> meist IgG-AK gegen citrullinierte Proteine
 Selten bei anderen KH
 Ähnliche Sens wie RF, höhere Spez
 Nachweis z.T. lange vor KH-Beginn mgl
 Höhere Gelenkdestruktion bei positivem NW
 Cyclische citrullinierte Peptide (CCP)
 Mutiertes citrulliniertes Vimentin (MCV)
 Pathogenese:
Umweltfaktoren (Rauchen …) -> Genetik (HLA-DR …) -> Neoantigene (Citrulline …)
-> Lymphozytenaktivierung  systemische Manifestationen
 Synovitis -> chronische Synovitis
-> Gelenksdestruktion
 Dia:
 Labor: BSG, CRP, Auto-AK
 Rö: subchondrale Sklerosierung, Erosion, Gelenkspaltverschmählerung, knöcherne
Verwachsung
 Klassifikation:
 Kriterien: Arthritis ab 6 Punkten
 Gelenkbeteiligung: Anzahl, großes/kleines Gelenk, Symmetrie
 Serologie
 Dauer der Synovitis
 Akut-Phase-Reaktion: CRP, BSG
 Dient der Zuordnung zu Therapiestudien, nicht zur Diagnosestellung
 Erkrankungsaktivität: DAS28-Skala (disease aktivity score)
 Zahl druckschmerzhaft geschwollener Gelenke von 28
 Beurteilung des Schmerzes auf visueller Analogskala
 Entzündungszeichen: BSG, CRP
 Ther:
 NSAR + Glucocorticoide
 DMARD (disease modifying anti-rheumatic drugs):
 Methotrexat: 1. Wahl
 Kombi mit Glucocorticoiden mgl
 Biologika:
 TNFα-AG: Infliximab, Etanercept
 T-Zell-Kostimulationshemmung: Abatacept
 Anti-CD20-AK: Rituximab
 Interleukin-Blocker: Tocilizumab
 UAWS: Infektionen, v.a. bei Beginn der Ther
Reaktivierung bei latenter Tbc
Lymphome, andere Malignome wie Hauttumore
Pneumonie
 Physiotherapie, physikalische Therapie
 Neuer Ansatz: JAK-Kinase-Inhibitoren -> Baricitinib, Tofacitinib
 LL:
 Monother: Methotrexat + Prednisolon
 DMARD-Kombi: Methotrexat + Leflunomid
Methotrexat + Sufesalazin + Hydroxychloquir
 1. Biologikum: zusammen mit MTX
 2. Biologikum: zusammen mit MTX
 Komplikationen: -> Erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen
-> Bakerzyste
-> atlantodentale Dislokation
 Sonderformen:
 Felty-Syndrom:
 Meist seropositive RA + Leukopenie + Splenomegalie
 AK gegen Leukozyten
 Hohe Mortalität
 Caplan-Syndrom: RA + Quartzstaublunge + Silikose
 Sjörgen-Syndrom: RA + Sialadenitis (Speicheldrüsenentzündung), häufig RF + ANA positiv
b) Seronegative Spondylarthropathien
 Def:
 Entzündlich-rheumatische Erkrankungen mit WS-Beteiligung
 Undifferenzierte SpA Spondylitis ankylosans
Nicht radiologische axiale SpA SpA bei chronisch entzündl. Darmerkrankung
Arthritis psoriatica reaktive Arthritis
HLA-B27-assoziierte Uveitis
 Epi: Männer häufiger betroffen
 LS:
 Entzündlicher Rückenschmerz: bei Vorliegen von 4/5 Kriterien:
 Beginn < 45 J
 Schleichend
 Dauer > 3 M
 Morgensteifigkeit
 Besserung durch Bewegung
 Evtl alternierender Gesäßschmerz
 Asymmetrische Oligoarthritis, v.a. der unteren Extremität
 Klinik:
 Sakroiliitis beidseits
 Spondylitis, Syndesmophyten -> v.a. am Übergang BWS/ LWS
 Daktylitis (Entzündung eines gesamten Fingers/ Zehs)
 Enthesitis (Entzündung des Ansatzes einer Sehne am Knochen)
 Uveitis anterior
 Aortitis
 Nierenbeteiligung
 Pathogenese:
 Genet. Risiko: HLA-B27, auch andere Gene
 Oft Infektionen, v.a. respiratorisch und gastrointestinal, als Trigger
 Gleichzeitig Osteoproliferation und Osteodestruktion (überwiegt mglw)
<-> RA: nur Osteodestruktion
 RF: Rauchen
 Dia:
 Rö: erst spät auffällig
 MRT: schon früh auffällig -> 1. Wahl
 Klassifikation: ASAS-Kriterien bei entzündlichem Rückenschmerz
 Sakroiliitis in der Bildgebung + ≥ 1 SpA-Symptom
 Oder HLA-B27 positiv + ≥ 2 andere SpA-Symptome
 SpA-Symptome:
 Erhöhtes CRP Arthritis
 Enthesitis Uveitis
 Daktylitis Psoriasis
 Chron. entzündl. DE (CED) gutes Ansprechen auf NSAIDs
 Positive Familienanamnese HLA-B27-Nachweis
 Ther: Dauertherapie
 Physiotherapie + physikalische Therapie
 NSAR: symptomatisch
 Glucocorticoide + DMARD: keine Wirkung bei axialen Beschwerden, für periphere
Symptome
 Biologika: axial und peripher wirksam
 TNFα-AG: auch axial wirksam
 Bei Nicht-Ansprechen: Wechsel zu Interleukin-AG
c) Kollagenosen
 Systematik rheumatischer Erkrankungen:
 Rheumatische Symptome als Begleitbefund: Gicht, Gelenkschmerzen bei Tumoren
 Entzündliche Erkrankungen: chron. Polyarthritis, M. Bechterew, SLE
 Degenerative Erkrankungen: Arthrose, Bandscheibenschaden …
 Weichteil-rheumatische Erkrankungen: z.B Fibromyalgie-Syndrom
 Systemischer Lupus erythematodes (SLE):
 5 % aller rheumatischen Erkr
 Epi: mehr Frauen betroffen, v.a. zw 20-40 J
 Ätiologie: Auto-AK gg nukleäre AG
 LE-Zell-Phänomen:
 Im Lichtmikroskop sichtbare Phagozytose und Granulozyten
 Verlangsamte apoptotische Abräumung
-> Nekrose + Freilegung von DNA
-> AK-Bildung  ANA wie Anti-dsDNA-AK
 Klinik:
 Schmetterlingserythem
 Polyserositis: Pleuraerguss, Perikarderguss, Ascites
 Jaccoud-Arthropathie: deutliche Gelenkfehlstellung
 Deformierung ohne Knochendestruktion
 Thorakale Manifestationen: Lungenfibrose, akute Pneumonitis
 Nierenbeteiligung: nephrot. Syndrom, Lupus-Nephritis 1-4
 Sonnenschutz extrem wichtig, sonst verstärkte Apoptose durch UV-Strahlen
 Sjögren-Syndrom:
 Primär oder sekundär bei RA/ SLE
 Klassische Trias:
 Xerophthalmie: trockene Augen
 Xerostomie: trockener Mund
 Arthritiden
 lymphozytäre Infiltrate in Parotis (geschwollen) und Tränendrüsen
 Erhöhtes Risiko für maligne Lymphome
 SSA/ SSB-AK -> gegen nukleäre Proteine
 Sklerodermie:
 2 Formen:
 Limitierte Form:
-> distale Akren
-> orofaziale Manifestationen: Teleangiektasien, Tabaksbeutelmund, verdicktes
Zungenbändchen
-> Raynaud-Syndrom
-> später Organbefall
 Diffuse Form:
-> gesamte Haut
-> frühe Organbeteiligung, v.a. der Lunge -> pulmonale HT
 Ther: autologe SZT, Nintedanib (AK) bei Lungenfibrose
 CREST-Syndrom: Sonderform der limitierten Sklerodermie
 Calcinosis cutis
 Raynaud-Syndrom
 Ösophagus-Wandstarre
 Sklerodaktylie
 Teleangiektasen
 Labor: meist ACA-Nachweis (Anti-Zentromer-AK)
 Myositis:
 Polymyositis:
 Muskelschmerzen, Muskelschwäche, Muskelatrophie v.a. proximaler Muskeln
 Ggf Dysphagie, Atemmuskelschwäche
 Oft bei Neoplasien als paraneoplastisches Syndrom
 Labor: CK, Aldolase, Myoglobin erhöht
 EMG: Polyphasische motorische Potentiale
Fibrillationen
Spontane, bizarre Entladungen
 Muskelbiopsie
 Dermatomyositis:
 Exanthem an lichtexponierten Stellen, periorbitales heliotropes Exanthem
 Fingerkuppenrhagaden, Nagelfalzblutungen, Gottron’sche Knoten über den
Fingergelenken
 Myositis-Auto-AK: Jo1-AK gegen Histidyl-tRNA-Synthetase
-> Hinweis auf Lungenbeteiligung
 Mixed connective tissue disease (MCTD):
 Mischkollagenosen, Sharp-Syndrom
 U1-nRNP-AK
 Verschiedene Symptome mehrerer rheumatischer Erkrankungen

8) Gastroenterologie
a) Ösophagus
 Anatomie:
 Engstellen: oberer + unterer Ösophagusspinkter, an Aorta/ Trachea
 Z-Linie: Übergang von PE des Ös in die Magenschleimhaut
 Reflux-Barriere: intern unterer Ösophagussphinkter, extern Zwerchfellschenkel
 LS:
 Dysphagie -> < 45 J: Refluxösophagitis, Motilitätsstörung
-> > 45 J: Ösophagus-Ca, neurogen nach Apoplex
 Aphagie: oft neurolog. Verursacht
 Odynophagie (schmerzhaftes Schlucken)
 Emesis -> pp bei Pankreas-/ Magen-CA
-> gallig bei DüDa-Stenose
 Reflux
 Regurgitationen
 Divertikel:
 Echte: Ausstülpung der gesamten Ösophaguswand
Pseudo: Mukosa-Ausstülpung durch Muskellücke
 Zenker-Divertikel:
 Pseudodivertikel am dorsalen Hypopharynx: oberes Ösophagusdrittel
Im Kilian-Dreieck
An oberer Ösophagusenge
Oft linksseitig
 Ther: Durchtrennung des Muskelstegs zwischen Lumen und Divertikel bei ÖGD
 Epibronchialer Traktionsdivertikel:
 Echt, oft asymptomatisch
 auf Höhe der Trachealbifurkation
 Pulsionsdivertikel:
 Pseudo knapp über Zwerchfell
 asymptomatisch z.T. mit Achalasie oder Hiatushernie kombiniert
 Hernien:
 Axial: Ausbeulung der Ösophaguswand über dem Zwerchfell
-> meist asymptomatisch, sonst Ther mit PPI/ Fundoplicatio
 Paraösophageal: Teil des Magenfundus/ ganzer Magen kranial des ZF -> OP-Ind
 LS Dysphagie:
 Akute DD: FK, Verätzung, Verletzung
 Chronische DD: Ösophagus-CA peptische Ösophagitis mit Strikturen
Achalasie Schatzk-Ring, Zenker-Divertikel
Sklerodermie Aortenaneurysma
Mediastinalprozess
 Achalasie:
 Selten
 Degeneration des Plexus myentericus
 keine Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters
 normaler/ erhöhter Ruhetonus
 Ther: Keine kausale
 pneumatische Ballondilatation: Aufdehnung bis zum Einreißen des Muskels
 hohe Rezidivrate, keine Langzeitlösung
 Botoxinjektion: Wirkung für ca 6 M
 perorale endoskopische Myotomie (POEM): submukosale Durchtrennung des
Muskels
 Tubulärer Ös: keine primäre oder sekundäre Peristaltik
 LS Schmerz:
 Sodbrennen: gastroösophagealer Reflux (GERD), säureempfindliches PE
 Nichtkardialer Thoraxschmerz: AP-Beschwerden ohne kardiale Ursache
-> Besserung bei PPI
-> Ösophagusspasmen, Schleimhautläsionen, Hernien
 GERD:
 20 % Prävalenz
 Einteilung:
 ERD = erosive Refluxösophagitis
 NERD = nicht-erosive Refluxösophagitis (60 %)
 Klassifikation: Los Angeles
 A: mind eine Schleimhautläsion < 0,5 cm
 B: Läsionen > 0,5 cm, maximal eine Mukosafalte überschritten
 C: Überschreiten mehrerer Mukosafalten
 D: zirkuläre Defekte
 Klin: Sodbrennen, Druckgefühl hinter Sternum, Aufsstoßen, Schluckbeschwerde, Husten
 Komplik: Blutungen, peptische Stenosen, Barett-Ösophagus, Karzinom
 Ther:
 Ziel: Symptomfreiheit
 Lifestyle: Gewichtsreduktion, Kopfende im Bett erhöhen, keine späten Mahlzeiten,
kein Rauchen/ Alkohol, keine Schoki/ Kaffee, scharfen Speisen
 Medis: PPI (H2-Blocker, Antazida)
 Barret-Ösophagus:
 Ersatz des PE durch Magenschleimhaut mit Zylinderepithel und Becherzellen
-> Zungenförmige Ausläufer von der Z-Linie aus nach proximal  Präkanzerose
 5 % der GERD-Pat -> davon 10 % ein Adenokarzinom
 Einteilung: Prag-Klassifikation
 Dia: Biopsie der Zungen -> Untersuchung auf Dysplasien
 Ther: ohne Dysplasie: Überwachung
Mit Dysplasie: OP, Radiofrequenzablation (RFA)
 Ösophagitis:
 Infektiös:
 Soorösophagitis durch Candida albicans
 viral: HSV, CMV
 Eosinophil:
 Immunolgisch
 typischer Pat: junger Mann (30-50), Akademiker, oft Allergiker
 typische Symptome: Dysphagie, Bolusobstruktion, retrosternale Schmerzen
 Weitere KH:
 Säure-Laugen-Verletzung
 Boerhaave-Syndrom: durch exzessives Erbrechen Ruptur aller Wandschichten
 Mallory-Weiss-Läsion: postemetische partielle Ösophagusruptur
 Karzinom:
 Einteilung:
 nach Lokalisation: cervikal, intrathorakal, gastroösophageal
 nach Entität: PE-Ca: klassisches Ös-Ca
Adeno-Ca: Übergangskarzinom, Barrett
 Plattenepithel-Karzinom:
 RF: Alkohol, Nikotin
 Symptome: Dysphagie, Gewichtsverlust, retrosternale Schmerzen
 Dia: CT, Biopsie, PET(-CT), radiäres Endosono
 Ther:
 frühes Stadium: endoskopische/ offene Resektion
 spätes Stadium: definitive Radiochemotherapie (evtl neoadjuvant vor Resektion)

b) Magen
 Gastritiden:
 Akut: exogene Noxe, alimentärer Exzess, Alkohol, ASS, Antiphlogistika, infektiös
 Chronisch: Autoimmun/ atropisch
Bakteriell
Chemisch
 B-Gastritis: H. pylori
 Im Antrum lokalisiert -> aszendierend mit Verschiebung der Antrum-Corpus-
Grenze noch proximal
 Übertragung: oro-oral oder fäkal-oral
 Atrophie der Drüsen/ Belegzellen: Hypochlorhydrie
 intestinale Metaplasie
 Komplik: gastroduodenale Ulcera
Magen-Ca
Gastrales Marginalzonen B-Zell-Lymphom
 Dia:
-> 13C-Urease-Atemtest
-> Stuhl-Ag-Test, Serologie
-> Magenspiegelung mit/ ohne Biopsie
 Ther:
-> Italian-Triple: PPI + Clarithromycin + Metronidazol (7-14 d)
-> French-Triple: PPI + Clarithromycin + Amoxicillin (7-14 d)
-> kombinierte Vierfach: PPI + Clarithromycin + Amoxicllin + Metronidazol (7 d)
-> Bismuth-Vierfach: PPI + Bismuth-K+-Salz + Tetracyclin + Metronidazol (10 d)
-> Fluorochinolone-Triple: PPI + Levofloxacin/ Moxifloxacin + Amoxicillin (10 d)
 Ulcus:
 Tiefer Mukosadefekt
 Meist an kleiner Kurvatur
 Ursachen:
 NSRI, Steroide
 H. pylori
 SSRI
 Folgen: Blutungen, Narben, Stenosen, Perforationen
 Karzinomverdacht
 Ther: Ursachenbeseitigung
 Obere GI-Blutungen:
 Häufiger als untere/ mittlere GI-Blutungen
 Klin: Teerstuhl, Hämatemesis
 Forrest-Klassifikation
 Blutstillung:
 Vasoaktive Substanz: Adrenalin Metallklips
 Blutderivatinjektion Ligatur
 Argon-Plasma-Koagulation Diathermiezange
 Bipolare Sonden Hämostase-Pulver
 Polypen:
 Neoplastisch (20%): Adenom, neuroendokriner Tumor
 Nicht neoplastisch (80 %): inflammatorisch, Drüsenhyperplasie
 Adeno-Ca des Magens:
 Klinik:
 Dysphagie Erbrechen
 Inappetenz + Gewichtsverlust GI-Blutung
 Lokalisation:
 Antrum-Pylorus 35 % Kleine Kurvatur 30 %
 Kardia 25 % Sonstiges 10 %
 RF:
 TypA/B-Gastritis Nitrosamine
 Genet. Veranlagung EBV
 Dia: ÖGD, Endsono, CT
 Einteilung: Intestinaler Typ (bessere Prognose) <-> Diffuser Typ
 Ther:
 Endoskopische Abtragung der Mukosa -> R0
 OP: Gastrektomie
 Perioperative Chemo, Chemo bei Metastasen

c) Lebererkankungen
 allgemeine Symptome:
 Leistungsminderung, Müdigkeit, Abgeschlagenheit Ikterus
 Aszites Juckreiz
 Infektiös:
 Viral:
 Direkt hepatotrop: -> akut: HepA, HepE
-> chronisch: HepB, HepC, HepD
 Indirekt hepatotrop: CMV, HIV
 Bakteriell: Leptospirrose
 Parasitär: Echinokokkus
 Hereditär:
 Hämochromatose:
 In nördlichen Ländern, nicht südlich der Alpen vorkommend
 Selektionsvorteil: geringeres Verblutungsrisiko
 Dia: Transferrin, Tf-Sättigung, Ferritin
 Ther: Aderlass, Blutspende 4 x/ J
 M. Wilson:
 Kupferspeicher-KH
 V.a. bei jungen Pat
 Α1-Antitrypsin-Mangel:
 V.a. Lunge betroffen -> Lungenfibrose
 10-20 % auch Leberbeteiligung -> erhöhte Risiko für Leberzirrhose oder Tumor
 Autoimmun:
 Autoimmunhepatitis:
 F:M 4:1
 Zu 60 % mit anderen Autoimmunerkrankungen vergesellschaftet
 Typ 1 (klassisch, 80%), Typ 2 (20 %)
 Cholangitis:
 Primär sklerosierende Cholangitis (PSC): -> oft mit CED assoziiert, meist Colitis ulc.
-> ANA (antinucleäre AK)
 Primär biliäre Cholangitis (PBC): -> v.a. Frauen betroffen
-> AMA (antimitochondialer AK)
 Metabolisch:
 NASH:
 Ursachen: DM (50-80 %), Übergewicht
 Hepatitis -> Zirrhose -> Ca
 Organmanifestation des metabolischen Syndroms
 Vorbote von DM, KHK, Apoplex
 Weitere sehr selten
 Toxisch:
 Medikamentös:
 Drug induced liver injury (DILI)
 AB: Amoxicillin, Clavulansäure, Tetracyclin
 Immunsuppressiva + Chemotherapeutika: Methotrexat
 Psychopharmaka: Antidepressiva, Antikonvulsiva
 NSAR: Ibu, Diclofenac
 Marcumar: Bestimmung der GPT nach 4-8 W Einnahme
 Statine
 v.a. bei M. Meulengracht (gestörter Bilirubin-SW mit leichter Hyperbilirubinämie)
 Alkoholisch
 Pilze:
 Aflatoxin: eher in Asien, Afrika
 Hier: wilde Pilze beim Pilzsammeln
 Tumorös:
 Primär: HCC, CCC
 Metastasen
 Vaskulär:
 Pfortaderthrombose:
 Bei Thrombophilie
 Bei entzündlichem/ tumorösem Geschehen in der Nähe: Pankreatitis, Pankreas-CA
 Bei MDS
 Bilharziose: Befall mit Parasiten aus dem Nildelta -> portale HT
 Budd-Chiari-Syndrom:
 Lebervenenthrombose -> Kapselschmerz durch Blutstauung
-> Aszites
 Typ. Pat: jung, weiblich, Pille, Rauchen, genet. Mutation im Gerinnungssystem
 Abklippen der A. hepatica bei Cholezystektomie
-> Versorgung durch Pfortader ausreichend
 Folge: Leberzirrhose
 Portale HT -> Hypersplenie -> Thrombozytopenie, dann Leukopenie, dann Anämie
 Umgehungskreisläufe: Ösophagusvarizen gefährlich, da Rupturgefahr durch mechanische
Beanspruchung und Reflux
 Aszites: Peritonitisgefahr (Keime aus Darm über Lymphwege in Bauchraum)

d) Malassimilationssyndrom
 Allgemein:
 Def: unzureichende Verwertung der aufgenommenen Nahrung
 Maldigestion: intraluminale Störung bei der Aufspaltung der Nahrung
-> Mangel an Pankreasenzymen: Gangobstruktion, CF, Z.n. Whipple-OP, Pankreatitis
-> Mangel an Gallensäure
-> Magenresektion
 Malabsoprtion: intramurale Störung in der Darmwand mit gestörter Aufnahme
-> verminderte Resorptionsfläche nach Resektion
-> Schleimhautschädigung
-> Enzymdefekt in Mukosa
-> Transportdefekt in Mukosa
-> Störung der enteralen Durchblutung
 LS: chronische Diarrhoe (über 4 W)
Gewichtsverlust
Mangelerscheinung
-> z.b. VitB12-Mangel: megaloblastäre Anämie + Hunter-Glossitis (Atrophie, rot,
glatt, Zungenbrennen)  lebenslange VitB12-Substitution nach terminaler
Ileumresektion
 Grundlagen der Verdauung:
 Aufgaben:
 Oberer GIT: mechanische Verkleinerung, Verdauung durch Speichelenzyme/ Säure,
Pepsin, Vermischung, Speicherung, Sterilisierung
 Mittlerer GIT (DüDa): Resorption der Nahrungsbestandlteile und Mineralien
 Unterer GIT (Kolon): bakterielle Fermentierung von KH und kurzkettigen FS,
Eindickung des Stuhls
 Diarrhoe:
 Def: Stuhlfrequenz > 3 x/ d, Konsistenz vermindert/ flüssig (Wassergehalt > 75 %)
 Akut ≤ 2 W, chronisch ≥ 4 W
 Sonderformen:
o Steatorrhoe: > 7 g/ 24 h
o Paradoxe Diarrhoe: Wechsel von Obstipation und Durchfall
-> Obstipation durch Stenose im Colon
-> Diarrhoe durch Verflüssigung durch Bakterien
o Falsche Diarrhoe: erhöhte Stuhlfrequenz bei insgesamt normalem
Stuhlgewicht (200 g)
 Bristol Stool Chart: ideal = 3,4
1) kleiner Klumpen, fest, schwer auszuscheiden
7) flüssig wässrig, keine festen Bestandteile
 Maldigestion:
 Postgastrektomiesyndrome:
 Postalimentäres Frühsyndrom = Früh-Dumping:
o Sturzentleerung des Magens 20 min pp mit Überdehnung der abführenden
Schlinge + passagere Hypovolämie durch hyperosmotische KH
-> Vagusreizung + Freisetzung vasoaktiver Stoffe
o Hörbare Darmgeräsuche (Borborygmi), Schmerzen, evtl Diarrhoe, Brechreiz
o Kardiovaskulär: Herzklopfen, Schwindel, Schwäche, Schwitzen
 Postalimentäres Spätsyndrom = Spät-Dumping:
o 1,5-3 h nach dem Essen
o Reaktive Hypoglykämie durch überschießende Insulinausschüttung bei KH-
reicher Mahlzeit
o Schwäche, Schwitzen, Unruhe, Konzentrationsschwäche, Heißhunger
 Exokrine Pankreasinsuffizienz:
 Ursachen: Pankreatitis, CF
 Klin: Gewichtsabnahme
Fettstuhl, Meteorismus, Diarrhoe
 Dia: Pankreaselastase-1 im Stuhl -> normal > 200 µg/ g Stuhl
-> Insuffizienz: < 100-200 µg/ g Stuhl
 Ther:
o KH-reiche Ernährung
o Viele kleine Mahlzeiten
o Pankreasenzymsubstitution: -> 50.000 IE für Hauptmahlzeit
Lipasesubstitution -> 15.000 IE für Nebenmahlzeit
o Evtl parenterale Substitution fettlöslicher Vitamine
 Gallensäureverlust:
 Ursachen:
o Cholestase -> verminderte Bildung
o Verminderte Resorption im terminalen Ileum bei Entzündung/ Resektion
o Bakterielle Dekonjugation bei Blindsacksyndrom
 Chologene Diarrhoe:
o Kompensation durch gesteigerte Neubildung -> normalisierte Fettverdauung
o Weiterhin eingeschränkte Resorption und vermehrte Ausscheidung
-> Mukosareizung -> Sekretion von Wasser und Na+
o Ther: Austauscherharze (Colestyramin) -> Bdg der GS
 CAVE: vermehrte Ausscheidung des GS
 CAVE: nicht bei Steatorrhoe, sonst Verstärkung
 Steatorrhoe:
o Eingeschränkte FS-Verdauung durch GS-Mangel -> Ausscheidung
o Gleichzeitig vermehrte Resorption von Oxalat durch Bindung von Ca2+ an FS
-> mehr Oxalat-Nierensteine
o Lithogene Galle: ungünstiges GS/ Cholesterin-Verhältnis -> mehr Gallensteine
 Malabsoprtion:
 Laktasemangel:
 Prävalenz: Europa nördlich seltener als südlich, Afrika 80 %, Asien > 95 %
 Pathogenese: unhydrolysierte Laktose im Kolon -> bakter. Fermentation zu CO2 + H2
 Formen:
o Primär: Manifestation im Erwachsenenalter
o Sekundär: Begleiterkrankung bei Zöliakie/ anderen Darmerkrankungen
 Klin: GIT-Beschwerden nach Milchproduktverzehr
 Dia: Laktosetoleranztest: H2-Atemtest -> Anstieg von H2 in der Atemluft
-> fehlender Glucoseanstieg
 Zöliakie:
 Chron. Schleimhautentzündung im Darm durch Überempfindlichkeit gegen Gluten
-> Mischform aus Allergie und Autoimmunerkrankung
 Prävalenz: 1:500 in D, F > M
 Erkrankungsgipfel: Säuglingsalter, 4. Lebensjahrzent
 Familiäre Prädisposition: HLA-DQ2, HLA-DQ8
 Allergene: Weizen, Gerste, Hafer (bei Mahlung mit Weizen), Roggen, Dinkel,
Grünkern
 Keine Allergene: Mais, Hirse, Reis, Kartoffeln, Soja
 MARSH-Klassifikation der Zottenatrophie:
1) infiltrativer Typ 1
Normale Zotten, vermehrt intraepitheliale Lymphos
2) hyperplastischer Typ 2
3) destruktiver Typ 3
 Klinik:
o Klassische Form:
-> Malabsorption  Gewichtsverlust, Steatorrhoe, Eiweißmangelödem
-> bei Dia im Erwachsenenalter: Dyspepsie, Flatulenz, wechselnder Stuhlgang
-> Transaminasenerhöhung, Anämie, SD-Unterfunktion
-> Komplik: somatische/ psychosziale Retardierung
Infertilität, Fehl-/ Frühgeburt, hypotrophe Neugeborene
Osteoporose
o Symptomatische Form:
-> nicht immer GI-Symptome
-> Dermatitis herpetiformis Duhring, Eisenmangelanämie, Hunter-Glossitis,
Osteoporose, Transaminasenerhöhung
o Subklinische Form:
-> positive Serologie und Histologie  MARSH 2
-> keine Beschwerden
o Refraktäre Form:
-> Persistenz intestinaler/ extraintestinaler Symptome trotz Gluten-Verzicht
für mind 12 M
o Potenzielle Zöliakie:
-> positive Serologie, negative Biopsie
-> asymptomatisch
 Extraintestinale Manifestationen:
o Endokrine Störungen: Amenorrhoe, Abortneigung, Infertilität
o Lymphome: intestinales T-Zell-Lymphom
o Neurologie: Neuropathie, Ataxie
o Renal: IgA-Nephritis
o Sonstiges: Perikarditis, Kardiomyopathie, aphtöse Stomatitis, Alopezie …
 Dia:
o Serologie nach mind 4-wöchiger glutenhaltiger Diät:
-> AK gegen Transglutaminasen: tTG-IgA-AK
-> Endomysium-IgA-AK
-> Gesamt-IgA:
 Mangel in > 2 % -> tTG-IgA evtl falsch negativ
 stattdessen tTG-IgG-AK, dGP-IgG-AK
o ÖGD mit 6 Biopsieentnahmen
o HLA-Bestimmung: HLA-DQ2 + HLA-DQ8 negativ -> > 95 % keine Zöliakie
 Sicherung: positive Serologie + Histologie + Besserung bei glutenfreier Diät
 Assoziation mit: Turner-Syndrom, Down-Syndrom, IgA-Mangel, DM Typ 1,
Autoimmun-KH
 Ther: Glutenfreie Diät, Immunsuppression bei refraktären Verläufen
 Darminfektionen + Parasitosen:
 M. Whipple: Infektion mit Tropheryma whipplei
 Sehr selten
 Männer höheren Alters betroffen
 Klassisches Malabsorptionssyndrom mgl
 Klin:
o Diarrhoe, Steatorrhoe, BS, Gewichtsverlust
o Extraintestinal: Fieber, Polyserositis, Arthritis, Sakroiliitis, mesenteriale und
retroperitoneale LK-Vergrößerung, Herzbeteiligung, Gehirnbeteiligung
 Dia: DüDa-Biopsie mit NW von PAS-positiven Makrophagen
 Ther: AB -> Doxycyclin + Hydroxychloroqui, ggf. Sulfmethoxazol
 Bakterielle Fehlbesiedlung:
 Ursachen: lange PPI-Einnahme, Entfernung der Ileozäkalklappe
 Def: erhöhte Keimkonzentration im DüDa (> 104/ ml)
-> Verschiebung des Keimspektrums zu gram- Aerobiern und anaeroben Erregern
 Klin:
o Diarrhoe, Steatorrhoe, Gewichtsverlust
o Mangelerscheinungen
o Pathologischer Glucose-H2-Atemtest: mehr Bakterien -> mehr
Glucoseverstoffwechselung zu H2
 Ther:
o Symptomatisch: Keimreduktion durch AB (Rifaximin)
o OP: bei Fisteln, Strikturen, blinden Schlingen, Jejunaldivertikeln
 Darmversagen:
 Differenzierung:
 Darmversagen = Einschränkung der intestinalen Absorption von Makronährstoffen/
Wasser/ Elektrolyten -> iv-Substitution
 Darminsuffizienz: Kompensation durch oral-enterale Diät
 Kurzdarmsyndrom: nur bei Resektion
 End-Jejunostomie:
 Magenentleerung + DüDa-Passage: beschleunigt
 Rest-DüDa-Länge: > 115 cm
 Jejunokolische/ Jejunoileale Anastomose:
 Magenentleerung + DüDa-Passage: verlangsamt
 Rest-DüDa-Länge: > 60 cm/ > 35 cm
 Ther:
 Ziele:
o Ausreichende Versorgung, keine Hyperalimentation
o Ausreichend Flüssigkeit, keine Hyperhydratation
o Möglichst physiologische Ernährung
o Förderung der Adaptationsprozesse
o Vermeiden von Komplik
 Verfahren:
o Medis: antidiarrhoeische Ther
o Ernährungsther
o OP
 Rest-DüDa-Länge:
o < 60-80 cm: parenterale Dauerernährung mit ummanteltem ZVK oder Port
o > 60-80 cm: stufenweiser Kostaufbau mit Diätlösungen
 CED:

 M. Crohn:
 Def: diskontinuierlich segmentale transmurale Entzündung des gesamten GIT
 Lokalisation: meist terminales Ileum + prox. Kolon
 Altersgipfel: 15-35
 Familiäre Häufung: NOD2-Genmutation
 RF: häufige AB, langes Stillen protektiv
 Extraintestinal: Erythema nodosum streckseitig, Aphten, Iridozyklitis, Pyoderma
gangraenosum, Arthritis/ Arthralgien
 Fisteln
 Colitis ulcerosa:
 Def: chronische Entzündung des Kolons mit kontin. Ausbreitung + blutigen Ulzera

e) Pankreas + Galle
 Allgemein:
 Entfärbter Stuhl -> kein Bilirubin
 Dunkler Urin: Bili-Ausscheidung über Harn
 Normaler Urin: Infekt mit Bilirubin-Abbau
 Gallengang:
 Erweiterung = schmerzhaft  > 5 mm/ > 7 mm bei entnommener GB
 Verengung = nicht schmerzhaft
 Ikterus:
 Schmerzhaft -> Stein
 Nicht schmerzhaft -> Tumor
 Biliäre Pankreatitis:
 Notfall
 Stein kurz vor der Papille -> Verlegung von Gallen- und Pankreasgang
 sofort ERCP zur Papillotomie mit Steinresektion
-> nur interventionelle Anwendung
-> hohes Risiko einer Pankreatitis
 Komplikation ohne schnelle Ther: schwere Pankreatitis mit Nekrose
 Sono: Gallengang erweitert -> Stein?
 MRCP (=MRT-CP) oder Endo-Sono
 Bei Stein: ERCP
 Gallenstein:
 Prävalenz: 10-12 %
 Aus: Cholesterin (80 %), Bilirubin (20 %) -> schwarz
 RF 6 Fs: Fat, female, fertile, forty, fair, family
 Genetik: Polymorphismen der Cholesterin-Hydroxylase oder Phospholipid-Transporter
 Cholezystolithiasis:
 Klinik: meist asymptomatisch -> Risiko für Kolik: 1-4 %/ J
-> Schmerzen im re Oberbauch, Ausstrahlung in rechte Schulter/ Rücken, ÜK,
Erbrechen
-> nach Kolik: 80 % Rezidivrisiko
 Dia: Sono, Labor, ERCP
 Komplik: Cholezystitis
Mirizzi-Syndrom
GB-Tumor
 Ther:
-> Schmerzmedikation
-> AB bei Hinweis auf Superinfektion
-> Cholezystektomie: bei symptomat. Pat
Bei asymptomatischen Pat mit Konkrementen > 3 cm
Mit Polypen > 1 cm
Bei Porzellan-GB
 Choledocholithiasis:
 Klin: Charcot-Trias: Fieber, Ikterus, Kolik
 Dia: Labor: AP ↑, GGT ↑, Bili ↑, Transaminasen ↑, evtl Lipase ↑
Bildgebung: erweiterte Gallenwege, Konkremente im GG
 Ther: ERCP
 Mirizzi-Syndrom: Kompression des Ductus hepaticus communis durch Steine im GB-Hals/
Ductus cycticus
 Cholezystitis/ Cholangitis:
 Ursache:
 Bakteriell bei Cholestase
 Würmer, Viren
 Klinik: Fieber, Schmerzen
 Dia:
 Sono: Wandverdickung > 3 mm
Dreischichtung der Wand
Flüssigkeitssaum
 Murphy-Zeichen: Druckschmerz
 Gestaute GW
 Labor
 Stuhl
 Komplik: Perforation, Empyem, Sepsis, Chronifizierung
 Ther:
 OP, alternativ transabdominelle Punktion
 ERC mit Drainage
 Antibiose
 Antihelmintika
 Tumor der GB/ des GG:
 Epi:
 Selten
 Am häufigsten in der GB, sonst Klatskin (an Hepatikusgabel), extrahepatisch,
intrahepatisch
 RF:
 Gallensteine Polypen
 Noxen Adipositas
 Salmonellen-Dauerausscheider Rauchen
 Zirrhose Cholangitiden
 Klin: schmerzloser Ikterus
 Klassifikation: Klatskin-Tumor nach Bismuth
1) Tumor proximal des Ductus hepaticus communis
2) Tumor proximal des D. hep. Communis mit Infiltration der Hepaticusgabel
3a) Tumor der Haptikusgabel und des rechten D. hepaticus
3b) Tumor der Hepatikusgabel und des linken D. hepaticus
4) multilokulärer Tumor mit Infiltration der intrahepatischen GG -> OP nicht mehr mgl
 Dia: Cholestase + Bildgebung
 Ther:
 Schlechte Prognose
 Kurativ: OP + adjuvante Chemo
 Palliativ: Chemo, PDT, RFA, Stenting
 Pankreas divisum:
 Keine Vereinigung der ventralen und dorsalen Pankreasanlage in der Entwicklung
-> 2 einzelne Ausführungsgänge
 Sono: ventrale Anlage echoärmer
 Akute Pankreatitis:
 Ursachen:
 Biliär 40 %
 Alkoholisch 30 %
 Post-OP
 ERCP
 Andere
 Einteilung:
 Ödematöse Pankreatitis (87 %):
-> milde Form
-> selten Nekrosen, Komplikationen, Organversagen
-> Verlauf von 3-7 d
-> Mortalität < 1 %
-> Restitutio ad integrum
 Nekrotisierende Pankreatitis (13 %):
-> häufig Nekrosen, Komplikationen, Organversagen
-> wochenlanger Verlauf
-> Mortalität 15-30 %
-> IS/ IMC
-> Defektheilung
 Pathophysiologie: nicht geklärt
 Autodigestion Gallereflux
 Pankreasgangsverschluss Mikrozirkulationsstörung
 chologene Pankreatitis:
 Verschluss des D. choledochus:
-> Reflux von Galle in den D. pancreaticus
-> Abflusstörung des D. pancreaticus
 Folge:
-> Autodigestion
-> Hypersekretion + Ödem
-> Vasokonstriktion, reaktive Vasodilatation
 Alkohol-induzierte Form:
 Nur selten bei Patienten mit Alkoholabusus
 RF: Rauchen, Alkohol
 Oft 1. Schub einer chron. Pankreatitis -> Alkoholabstinenz sehr wichtig
 Hereditäre Form:
 Genetischer Polymorphismus -> herabgesetzter Selbstschutz
-> Trypsinogen (PRSS1): gain of function
-> Trypsin-Inhibitoren (SPINK1): loss of function
-> Chymotrypsin C (CTRC): loss of function
-> Mukoviszidose (CFTR): loss of function
 Rezidivierende akute subklinische Pankreatitiden in jungem Alter
 Stark erhöhtes Lebenszeit-Risiko für Pankreas-Ca: bis 40 %
 Autoimmune Form:
 Assoziiert mit anderen Autoimmunerkrankungen
 Labor: IgG-Erhöhung
 Histologie: Typ 1: lymphoplasmozytär-sklerosierende Entzündung
Typ 2: granulozytäre Entzündung
 Ther: Kortikosteroide
 Einteilung:
 Ranson-Score
 APACHE II
 GSC
 Anamnese der Dauer prästationärer Beschwerden
 CRP, Procalcitonin, BMI, initiales Kreatinin
 Dia:
 Amylase, Lipase
 Scores
 KM-Sono
 CT/ MRT -> frühestens am 3. d
 Ther:
 Schmerzther: Morphinderivate
 Ggf AB
 Volumen: sehr viel -> 8-12 l in den erste 3 d
 Ernährung -> enteral weniger MOV und Infekte -> geringere Mortalität
 Evtl ERC Steinextraktion
 Chronische Pankreatitis:
 Ursachen:
 Alkohol (80 %)
 Hereditär
 Idiopathisch
 α1-Antitrypsinmangel
 Autoimmunhepatitis
 Def: permanente Alteration der anatomisch Pankreasstruktur  Fibrose -> Atrophie der
Azinuszellen -> Kalzifikation -> Gangstrikturen -> Pseudozysten
 Formen: chronisch obstruktiv <-> chronisch kalzifizierend
 Folgen:
 Cholestase Schmerzen
 Gewichtsverlust Endokrine Insuffizienz: DM
 Exokrine Insuffizienz: Maldigestion, Steatorrhoe Cystische Aszites
 Stenosierungen: DHC, Duodenum, Portalgefäße Milzvenenthrombose
 Kalzifizierung Pankreatische Pseudozysten
 Ther:
 Analgetika
 Neurolyse
 Interventionelle Endoskopie + Ther: ERCP, Stent im Pankreasgang, Steinextraktion …
 OP
 Ernährung
 Substitution der exokrinen Insuffizienz
 Surveillance
 Pankreas-Ca:
 Adenokarzinome:
 Duktales Ca:
-> am häufigsten
-> 50-70 J
-> schlechteste Prognose aller Krebsarten
-> RF: Rauchen, fett- und proteinreiche Ernährung
-> Aktivierung des KiRas-Onkogens in 80 %
-> Tumormarker: CA 19-9, CEA
 azinöses, adenosquamöses, muzinöses, undifferenziertes Ca
 Azinuszell-Ca
 Papillenadenom/-karzinom
 Neuroendokrine Tumore:
 Insulinom
 Gastrinom (70 %)
 Hormonell inaktive neuroendokrine Tumore
 weitere
 Dia: Endosono (1. Wahl), CT
 Ther:
 OP: einzige kurative Mglk
-> Resektabilität: 5-22 %
-> nur ohne Fernmetastasen, schwere Komorbiditäten, Ummauerung des Truncus
coeliacus/ der A. mesenterica sup
 Adjuvante Chemo: Gemcitabine -> verlängertes Überleben
 Folfirinox: nur bei jungen fitten Pat, viele NW

f) GI-Onkologie
 Colorektales Karzinom (CRC):
 Teil der Big 4: zusammen mit Lungen-Ca, Prostata-Ca und Mamma-Ca
 Epi:
 Zweithäufigster Tumor bei M + F
 3. Häufigste TU durch Tumor
 Insgesamt steigende Inzidenz, zwischen 60-69 fallend durch Screening
 Altersgipfel: 69 J bei M, 75 J bei F
 < 40 J: meist erblich
 Screening:
 Latenz Adenom zu Karzinom 5-15 J
 Koloskopie: bei M ab 50, bei F ab 55 J -> alle 10 J
 Test auf okkultes Blut: bei M + F ab 50 -> einmal jährlich
-> Hämokkult-Test mit Guajak-Färbung (FOBT)
-> immunologischer fäkaler Occultblut-Test (iFOBT): Nachweis von Hb-AK
 höhere Sensitivität + Spezifität
-> Cologuard: molekularer Stuhltest mit hoher Sens+Spez bei früher Kanzerose
 Klassifikation:
 TNM:
T = Infiltrationstiefe
-> T1: Submukosa
-> T2: Muskularis
-> T3: Serosa
-> T4: Nachbarorgane/ viszerales Peritoneum
 UICC:
-> Stadium 0: Tis + N0 + M0
-> Stadium 1: T1/ T2 + N0 + M0
-> Stadium 2: T3/ T4 + N0 + M0
-> Stadium 3: T1-4 + N1/2 + M0 -> LK-Befall
-> Stadium 4: T1-4 + N1/2 + M1/2 -> Fernmetastasen
 Ther:
 OP: kurativ
 Chemo: neoadjuvant, adjuvant oder palliativ
-> bei Stadium 3
-> bei Stadium 2 wenn T4 Notfall-OP
Geringe Differenzierung < 10 LK untersucht
Tumorperforation
-> mit FOLFOX
 Neue Medis:
-> EGF-Rez-Inhibitor: Cetuximab, Panitumumab
 nur bei k-RAS-Wildtyp (nur 50 %)
 bestes Überleben bei linksseitigem Ca
 Kombi mit FOLFIRI
-> VEGF-Rezeptor-Inhibitor: Bevacizumab  bei k-RAS-Mutation
 Hepatozelluläres Karzinom (HCC):
 Epi:
 Steigende Inzidenz
 Öfter in südeuropäischen als nordeuropäischen Ländern
 Altersgipfel: 71-75 J
 Bei Männern häufiger
 RF:
 Alkohol
 Adipositas -> NASH
 HBV + HCV
 Leberzirrhose -> mit Fibrose hohes HCC-Risiko
-> ohne Fibrose niedriges HCC-Risiko
 Dia:
 KM-CT: Übergang arteriell-venöse Phase
 MRT
 Angiographie
 Biopsie
 Child-Pugh-Score:
 Albumin im Serum Bilirubin im Serum
 Quick-Wert Aszites
 hepatische Enzephalopathie
(Merke: Alter Quark bildet enteral Aszites)
 ALBI Score:
 Albumin
 Bilirubin
 Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC): Staging System für Ther
 (Sehr) frühes Stadium:
-> singulärer Herd:
 + normales Bili/ Portaldruck  Resektion
 + erhöhtes Bili/ Portaldruck  mit Begleiterkrankung PEI/ RF
 ohne Begleiterkrankung Leber-Tx
-> 3 Herde ≤ 3 cm  mit Begleiterkrankung PEI/ RF
 ohne Begleiterkrankung Leber-Tx
 5-J-ÜL: 50-70 %
 Intermediäres Stadium: Chemoembolisation -> Überleben 19 M
 Fortgeschrittenes Stadium:
-> ohne extrahepatische Ausdehnung Chemoembolisation
-> mit extrahepatisches Ausdehnung Sorafenib -> Überleben 11 M
 End-Stadium: symptomatisch -> Überleben < 3 M
 Ther:
 Operative Resektion: kurativ bei HCC ohne Leberzirrhose (selten)
 Transplantation:
-> Ind nach Milan-Kriterien eine Läsion < 5 cm
Max 3 Läsionen ≤ 3 cm
Keine extrahepatische Manifestation
Frühstadium Keine vaskuläre Invasion
 Lokale Verfahren: bei KI für Laparoskopie
-> Radiofrequenzablation (RFA), laserinduzierte Thermotherapie (LITT) oder
perkutane Alkoholinjektion (PEI)
-> bei lokalisiertem HCC mit max 3 Herden von max 5 cm
-> KI: extrahepatische Manifestation, Tumorausdehnung, Aszites
 Transarterielle Chemoembolisation (TACE): palliativ im Intermediärstadium
-> selektive intraarterielle Applikation einer Mischung aus Chemo, lipophilem KM und
Mikrosphären
-> Embolisation tumorversorgender Gefäße
-> Tumorkontrolle, nicht kurativ
 Chemo:
-> palliativ
-> Sorafenib: Standard bis vor 3 J
Tyrosinkinaseinhibitoren
UAW: Hand-Fuß-Syndrom
-> Lenvatinib: Erstlinientherapie
Tyrosinkinase-Inhibitoren im VEGF-Weg
Ergänzung mit Cabozantinib, Ramucirumab, Regorafenib
 Immunther:
-> Checkpoint-Inhibitoren
-> Atezolizumab + Bevacizumab: Erstlinienther in der Zukunft
 Cholangio-Karzinom:
 Lokalisation:
 Intrahepatisch
 Extrahepatisch
 Gallenblase
 Ther:
 Palliativ: GemCis
 Adjuvant: Capecitabine
 Immunther: Pembrolizumab -> bei positivem PDL1
Wichtiges Innere Sommersemester 2016

Kardiologie

Herzklappenerkrankungen
Pulmonalstenose: Raues spindelförmiges Systolikum im 2. ICR parasternal links
Selten, meistens angeboren in Kombination mit anderen Herzfehlern
Klinik: lange unauffällig, AP, Dyspnoe, Synkope, später Rechtsherzinsuffizienz
Bei einem prä- zu poststenotischen Druckgradienten (Druckgradient zwischen rechtem
Ventrikel und Pulmonalarterie) > 50 mmHg und bei symptomatischen Patienten ist eine
OP indiziert.
Therapie: Pulmonale Ballon-Valvotomie, selten operativer Klappenersatz
Trikuspidalklappenstenose: Diastolisches Geräusch im 4. ICR parasternal links
Sehr, sehr selten, meist in Kombination mit Mitralstenose bei rheumatischen
Erkrankungen.
Sehr seltene Ursachen (IMPP relevant): Endokarditis kongenital, rechtsatriales Myxom,
M. Fabry, M. Whipple, Methysergid-Therapie
Aortenklappenstenose: raues, mittel- bis tieffrequentes spindelförmiges Systolikum
im 2. ICR parasternal links mit Fortleitung in die Karotiden. Je hochgradiger die Stenose,
desto spätsystolischer das Geräuschmaximum, außerdem wird der
Aortenklappenschluss leiser, paradoxe Spaltung des 2. HTs.
- häufigste erworbene Herzklappenerkrankung in Industrienationen
- > 65 Jahren: meist degenerativ, < 65 Jahren: bikuspid angelegte Klappe.
Kardinalsymptome: Synkope, Dyspnoe, Herzinsuffizienz, AP
Hochgradige Aortenstenose: AÖF < 2cm2 + mittlerer Gradient über stenosierter Klappe
> 40 mmHg muss behandelt werden! Die Mortalität bei hochgradigen Stenosen ist höher
als bei fortgeschrittenen Malignomen!
Therapie: operativer Klappenersatz oder Transkatheter-Aortenklappenimplantation
(biologische Klappe in einem Stent, der über die Femoralarterie eingebracht wird)
Aortenklappeninsuffizienz: hochfrequentes, diastolisches Decreschendogräusch P.m. am
Erbschen Punkt, bei hochgradigen Stenosen zusätzlich ein Systolikum möglich
(Pendelvolumen), S1 und S2 sind abgeschwächt, ggf. Austin-Flint Geräusch =
funktionelle Mitralklappenstenose
Akut: bakterielle Endokarditis, akute Aortendissektion, Thoraxtrauma
Chronisch: degenerative Gefäßerkrankungen, Marfan-Syndrom
Klinik: Wasserhammerpuls
OP: Ab NYHA III oder bei sinkender Ejektionsfraktion (Luftnot)
Mitralklappenstenose: Paukender S1, MÖT nach S2, dann niederfrequentes
Decrescendo-Diastolikum, ggf. präsystolisches Crescendo
Je früher MÖT, desto ausgeprägter das Vitium/ je kleiner das Intervall zwischen S2 und
MÖT, desto schwerer das Vitium
Ursache in 99% rheumatisches Fieber; selten: SLE, M. Whipple, Mukopolysaccaridosen,
Therapie mit Methysergid
Symptome: Dyspnoe, Müdigkeit; später: Husten, Hämoptysen, periphere Ödeme; Facies
mitralis (helles Hautkolorit mit roten Backen/Nase)
Therapie: MÖF < 1/1,5 cm2 + mittlerer Gradient 10-15 mmHg = schwere Mitralstenose
Dilatation der Stenose, Mitralklappenrekonstruktion oder Mitralklappenersatz
Mitralklappeninsuffienz: hochfrequentes bandförmiges Holosystolikum P.m. 5 ICR
parasternal mit Fortleitung in die Axilla, verbreiteter, hebender, lateralisierter
Herzspitzenstoß.
Zweithäufigste Klappenerkrankung
Ursachen: Mitralklappenprolaps (25-60%), KHK → Papillarmuskeldysfunktion,
spontane Sehnenfadenruptur, Endokarditis
Bei hochgradigen Insuffizienzen sollte eine definitive (operative) Behandlung
angestrebt werden.
Häufigste Mehrklappenerkrankung: Kombinierte Aortenstenose und Mitralinsuffizienz!

Endokarditisprophylaxe → dran denken!!!
- Patienten mit Klappenprothesen oder rekonstruierten Klappen unter
Verwendung alloprothetischen Materials
- Patienten mit z.n. Endokarditis
- Patienten mit angeborenen Herzfehlern

KHK
Therapieziel: Myokardiale Revaskularisierung
Bilder Koronarangiographie erkennen!
Instabiler Plaque: dünne Deckplatte, großer Lipidkern, Entzündungszellen, Aufbrechen
eines artheriosklerotischen Atheroms = Plaque-Ruptur mit Bildung eines
gefäßverschließenden Thrombus
Abgeheilte Plaques: fibrosierte Intima, reduziertes Lumen
Risikofaktoren: Inbalance zwischen NO (protektiv) und O2- (oxidativer Stress), LDL ↑
Prävention: Statine & ACE-Hemmer: pleiotrope Effekte
Wichtiger Einflussfaktor ist Stress – immer nach psychischer Belastung und
Depressionen fragen!
Pathogenese: Versagen der Endothelfunktion, Plaquebildung, lange assymptomatisch,
klinische Symptomatik: akutes Koronarsyndrom, AP, Myopkardinfarkt,...
OCT: Optische Kohärenz-Tomographie: Diagnostik von Plaques

Heart-Score zur Ermittlung


des kardiovaskulären
Risikos.


Symptome stabile AP: durch Ruhe und Nitro reversibel, Dauer < 5 Min, Ausstrahlung
(Hals, Unterkiefer, Zähne, Schultergegend, linker Arm) möglich; CAVE: bei Frauen häufig
atypische Beschwerden, CAVE: bei 50% keine Schmerzen (Diabetes, neurologische
Erkrankungen)
DD: Aortenaneurysma!!!
5 lebensbedrohliche Ursachen des Thoraxschmerzes: akutes Koronarsyndrom,
Lungenembolie, Aortendissektion, Spannungspneumothorax, Boerhaave-Syndrom
Prinzmetal-AP (vasospastische AP): passagere Koronarspasmen, typische
Beschwerdesymptomatik einer belastungsunabhängigen AP; reversible ST-Hebung,
KEIN Anstieg der Herzenzyme; Prophlaxe: Calciumantagonisten, KEINE Beta-Blocker!
Diagnostik: bei hohem Risiko ist das CT nicht ausreichend (Keine Druckmessung
möglich) – invasive Diagnostik nötig!
Ruhe-EKG, Belastungs-EKG, CT-Herz, Angiographie, OCT
Therapie: Medikamente (ASS, Betablocker, Statine), PTCA, OP (Bypass)
Akutes Koronarsyndrom
NSTEMI: Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt
STEMI: ST-Streckenhebungsinfarkt
Verschiedene Infarkt-Typen:
- Typ 1: spontaner Myokardinfarkt durch Plaqueruptur
- Typ 2: schwere KHK + Blutverlust → O2-Versorgung nicht mehr gewährleistet
- Typ 3: plötzlicher Herztod
- Typ 4a: MI in Zusammenhang mit perkutaner kardialer Intervention
- Typ 4b: MI durch Stentthrombose
- Typ 5: MI bei Bypass-OP
EKG-Veränderungen: ST-Hebung und Senkung möglich!
Vorgehen bei Eintreffen eines Patienten mit v.a. MI
- 12 Kanal EKG
- Sauerstoff
- Aspirin (250 – 500mg i.v.)
- Heparin (5.000 IE i.v.)
- Nitroglycerin
- Beta-Blocker
- Analgesie mit Morphin (3-5 mg auftitrieren)
- Anxiolyse mit Benzodiazepinen
- Blutentnahme (BB, Gerinnung, CK, CKMB, LDH, GOT, GPT, TnT/Tnl, Myoglobin)
- Echokardiographie (DD: Lungenembolie, Efektionsfraktion, Mitralinsuffizienz,
Perikarderguss?)
Therapie: Erfolgsrate der Lyse liegt nur bei ca. 60%, Risiko für
Tod/Reinfarkt/Schlaganfall ist bei PTCA geringer!!
Häufige Komplikationen durch Ischämie: Linksherzinsuffizienz, Rhythmusstörungen
Medikamentöse Therapie:
- Hemmung der Gerinnungsaktivierung: ASS, Thienopyridine (Clopidogrel,
Prasugrel, Ticagrelor)
Nach akutem Koronarsyndrom: ASS lebenslang, Thienopyridine unterschiedlich,
Betablocker bei schlechter Kammerfunktion lebenslang, Statine und ACE-Hemmer
wegen pleiotropen Effekten lebenslang
CAVE: Vor Thrombolyse cerebrale Blutungen ausschließen!! Können auch für EKG-
Veränderungen verantwortlich sein!


Herzinsuffizienz
Definition: Unfähigkeit des Herzens trotz eines ausreichenden venösen Rückstromes
(Vorlast ist gegeben) eine für den Metabolismus der peripheren Organe ausreichende
Menge an Blut durch den Organismus zu pumpen!
→ Systemische Hypotension, Erhöhung der vaskulären Füllungsdrücke,
Endorganhypoperfusion


Linksherzinsuffizienz: Stau vor dem linken Herzen → Lungensymptome (Lungenödem)
Rechtsherzinsuffizienz: Stau vor dem rechten Herz → periphere Ödeme, Stauungsleber
Ursachen: häufig: KHK, arterielle Hypertonie, z.n. MI
Außerdem: Kardiomyopathien, Herzklappenerkrankungen, Herzrhythmusstörungen,
Perikarderkrankungen, Lungenerkrankungen, Medikamente, Herztumoren

Betablocker verhindern den


Anstieg von Noradrenalin


Systolische HI (70-80%): unzureichende systolische Kammerkontraktion durch
regionale oder globale Funktionsstörung (KHK, Kardiomyopathie) → Herz dilatiert!
Diastolische HI: (20-30%, häufig Frauen): unzureichende diastolische Kammerfüllung
wegen Behinderung des Bluteinflusses in den Ventrikel z.B. aufgrund einer
Myokardhypertrophie → Herz hypertrophiert!
Kausale Therapieansätze:
- Antihypertensive Therapie
- Revaskularisierung bei KHK mit
Myokardischämie
- Therapie von Rhythmusstörungen
- Therapie von Herzklappenfehlern
Allgemein: Normalgewicht, eingeschränkte
Kochsalzzufuhr, Flüssigkeit max. 2l/d, Reduktion
weiterer kardialer Risikofaktoren (Lifestyle),
leichter Sport, Impfungen (Pneumokokken)


Herzrhythmusstörungen
Leitsätze jeder Rhythmustherapie:
- Wenn möglich immer Dokumentation der Rhythmusstörung im 12-Kanal EKG
- Rhythmusstörung und Hämodynamik sollen zunächst unabhängig voneinander
beurteilt werden
Sinusbradykardie: 40/Minute im Ruhe-EKG, 43/Minute im Langzeit-EKG
„gelesene Rhythmusstörungen“
- AV-Block: Grad I: Verlängerung der PQ-Strecke; Grad II: mit Periodik Wenkebach;
Grad II: ohne Periodik Mobitz; Grad III: komplette Dissoziation von Vorhof und
Kammer; Vorhofflimmern mit AV-Block: Niereninsuffizienz, Aortenstenose,
Diabetes
- Schrittmacher-EKG
Tachykarde Rhythmusstörungen: Tachykardie > 100 Schläge/Minute
Supraventrikuläre Rhythmusstörungen (QRS-Komplex im EKG < 120ms):
→ Sinustachykardie, Vorhofflimmer/-flattern, paroxymale supraventrikuläre
Tachykardie, atriale Tachykardie (Hypertyreose, Digitalisintoxikation), AV-Knoten-
Reentry-Tachykardie (P-Wellen beim Anfall nicht sichtbar), AV-Reentry-Tachykardie bei
Präexzitationssyndrom (WPV-Syndrom „Kent-Bündel“)
Ventrikuläre Rhythmusstörungen: (QRS-Komplex > 120 ms)
→ Ventrikuläre Extrasystolie, ventrikuläre Tachykardie, Kammerflattern,
Kammerflimmern, Torsade-de-pointes Tachykardie
Supraventrikuläre Rhythmusstörungen:
- Vorhofflimmern: wichtig im klinischen Alltag! Akut-Therapie: Antikoagulation,
medikamentöse Kardioversion, elektrische Kardioversion, Frequenzkontrolle,
Katheterablation (Cryoballon)


- Vorhofflattern: Sägezahnmuster im EKG – kreisende Erregung im Vorhof,
Therapie: Ablation, Medikamente
- AV-Knoten-Reentry-Tachykardie: Impuls läuft in anterograder Richtung (Vorhof
→ Kammer) über die langsame Leitungsbahn und retrograd über die schnelle
Bahn → Vorhof und Kammer werden nahezu gleichzeitig erregt; Frequenz wird
ca. doppelt so groß; Therapie: Katheter-Ablation der Erregungsbahn, selten
Pharmaka
- Präexzitations-Syndrome (WPW-Syndrom, Mahaim-Fasern) werden mit
Katheter-Ablation therapiert. WPW: Delta-Wellen und verkürzte PQ-Zeit im EKG;
Vorhofflimmern und WPW: KEIN Digitalis, KEIN Verapamil!
Ventrikuläre Tachykardien: hämodynamisch instabile Situation → Elektrische
Kardioversion oder Defibrillation, bei Rezidiv + Amiodaron oder Lidocain, NIE
Verapamil!!!
Epsilon-Wellen im EKG: Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
- Torsades-de-Point-Tachykardie: Brugada-Syndrom kann zu TdP-Tachykardie
führen (ST-Hebung in V1-3, inkompletter Rechtsschenkelblock), Long-QT-
Syndrom und bestimmte Pharmaka begünstigen TdP – Übergang in
Kammerflimmern möglich!
- Long-QT-Syndrom: kann angeboren oder medikamentös sein
Medikamente, die ein Long-QT-Syndrom auslösen können:
- Antiarrhythmika: Amiodarone, Sotalol
- Psychopharmaka: Amitryptiline, Haloperidol, Imipramine
- Antiinfektiva: Clarithromycin, Erythromycin, Ketoconazole
- Antihistaminika: Astemizole, Diphenhydramine, Tefenadine
- Cisapride




Elektrische Ablation: Schocken in Abhängigkeit der R-Zacke zur Wiederherstellung eines
physiologischen Rhythmus. Wird angewandt bei Vorhofflimmern und anderen
tachykarden Rhythmusstörungen. Defibrillation ist unabhängig vom QRS-Komplex –
wird z.B. Kammerflimmern angewendet.
WHO-Definition plötzlicher Herztod:
- plötzlich = innerhalb von 60 Min nach Beginn der Beschwerden
- Herztod = Zusammenbruch mit tiefer Bewusstlosigkeit
→ typischerweise Zusammenbruch mit anhaltender Bewusstlosigkeit ohne jede
Vorboten!

Vaskulitiden
Die Vaskulitis ist eine wichtige DD zur PAVK!
Übersicht über Großgefäßvaskulitiden

CAVE: wird die Ateriitis temporalis nicht frühzeitig behandelt, kann der Patient
erblinden! Patienten haben ein schweres Krankheitsgefühl mit Schläfenkopfschmerz –
bei Verdacht nach Schmerzen beim Kauen und Sehstörungen fragen, schmerzhafte
Palpation der A. temporalis!
Häufige Erkrankung 20:100.000, in 40% mit rheumatischen Krankheitsbildern assoziert
Takayasu-Arteriitis: hauptsächlich Asiatinnen, kann in jungen Jahren Myokardinfarkte
auslösen.
Diagnostik von Vaskulitiden: Duplexsonographie: schweres Ödem in der Gefäßwand =
HALO-Zeichen. PET: Glukose reichert sich im entzündeten Gewebe an.
Therapie: hochdosierte Glukokortikoide – bei rechtzeitiger Therapie folgenlose
Ausheilung möglich!
Morbus Winiwarter-Burger (Thrombangitis obliterans)
Vaskulitis der kleinen und mittleren Gefäße (und Venen) indiziert durch starken
Nikotinkonsum. Kann jederzeit auftreten, junge Patienten (20-40 J)
Diagnostik: Allen-Test
Spiralisierung der Gefäße, Korkenzieherarterien = Vaso vasorum der Digitalarterien
Rettung der Gefäße nur durch Nikotinkarenz!

Raynaud-Syndrom
Häufiges Krankheitsbild, 3-5% der Bevölkerung ist betroffen, Pathogenese unklar
Trikolore-Phänomen: Ischämische Attacke in 3 Phasen:
- Blässe durch Vasospasmus (weiß)
- Zyanose durch Anoxie der Venolen (blau)
- Hautrötung durch reaktive Hyperämie (rot)
→ bei organisch fixierten Stenosen/Verschlüssen fehlt die reaktive Hyperämie!

Diagnostik sek. Raynaud-Syndrom:
- Kapillarmikroskopie (path.
Mega-kapillaren)
- RR-Messung an beiden
Armen
- Duplexsonographie
- Akrale Oszillographie der
Finger


Sklerodermie: häufigste Ursache eines sekundären Raynaud-Syndroms! (Frühsymptom)
Weitere Erkrankungen
- Vorhofflimmern (Schluck-ECHO, da das Herzohr, in dem die Thromben einstehen
nur so sichtbar ist) → Mikrothromben in den Fingern
- Thoracic-Outlet-Syndrom → Kompression von Gefäß-Nerven-Strängen
- Hypothenar-Hammer-Syndrom: durch wiederholte stumpfe Gewalteinwirkung
degeneriert die A.ulnaris; anerkannte Berufskrankheit
Therapie des Raynaud-Syndromes: symptomatisch: Kälteschutz, Stress vermeiden,
Nikotinverzicht; medikamentös: Calcium-Antagonisten, Nitrosalbe, ggf. Prostaglandine,
Thrombozytenaggregationshemmung; KEINE Betablocker oder Ergotamine!

Gerinnungsstörungen und Thrombosen
Arterieller Thrombus: Veränderung der Gefäßwand (Thrombozytenthrombos),
Thrombophilien sind nicht relevant; Therapie: Thrombozytenaggregationhemmung
Venöser Thrombus: Veränderte Blutströmung/-Zusammensetzung, firbrinreicher
Thrombus, Thrombophilien sind relevant (führen zur Verstärkung der Fibrinbildung);
Therapie: Marcumar, Heparin
Venöse Thromboseneigung ist abhängig vom Lebensalter:
- NG: 1 : 100.000 /Jahr
- Mittleres Lebensalter: 1 : 1.000
- Hohes Lebensalter: 1 : 100
→ bei Thrombosen vor dem 60. Lebensjahr Gerinnungsstörungen abklären, danach auf
Tumorsuche gehen (häufig Frühsymptom von GIT-Tumoren

Vor dem 50. Lebensjahr haben


insgesamt mehr Frauen eine
Thrombose (Risiko durch
Schwangerschaft, Pille etc) danach
haben mehr Männer eine
Thrombose. Insgesamt beide gleich
häufig betroffen.



Multifaktorielles Geschehen: Operation, Immobilisation, angeborene & erworbene
Thrombophilien, BMI > 30, orale Kontrazeption (3-8 fach erhöhtes Risiko), Malignom

→ Prävalenz einer milden Thromboseneigung in der Gesamtbevölkerung: 20%
Aber in 30-35% keine Thrombophilien bei venösen Thrombosen in jungen Jahren
nachweisbar (viele Mutationen noch nicht bekannt?)


Erhöhte Thromboseneigung durch verringerte Mengen an gerinnungshemmenden
Faktoren:
- Protein-C-Mangel
- Protein-S-Mangel
- Antithrombin-Mangel
Protein C und S werden Vitamin-K-abhängig gebildet, keine Bestimmung unter
Marcumar. Protein-S bei Frauen erniedrigt (Schwangerschaft, Pille)
Erhöhte Thromboseneigung durch Mutationen
- Prothrombinmutation: (zu viel Thrombin), keine Screening-Methode verfügbar,
10% in Kombination mit Faktor V Leiden
- Faktor V Leiden Mutation (APC-Resistenz)
- Persistierend erhöhter Faktor VIII: ist physiologisch in Stresssituationen erhöht
(Akute-Phase-Protein), Heparinresistenz

Antiphospholipid-Syndrom
- Erworbene Thrombophilie mit hohem Rezidivrisiko für weitere Thrombosen
- primäres APS: 50% der Fälle, Ursache nicht bekannt
- sekundäres APS: Autoimmunerkrankungen (SLE!, RA), Malignome, Leukämien,
Medikamente, Infektionen (Hep C, HIV)
- katastrophales APS: bei 1%, multiple Thrombosen mit hoher Mortalität,
ausgelöst z.B. durch Infekte
Definition: Antiphospholipid-Autoantikörper sind heterogene, polyklonale, autoimmune
Antikörper, die gegen Plasmaproteine mit Affinität zu anionischen Phospholipiden
gerichtet ist.
→ arterielle und venöse Thrombosen, Schwangerschaftskomplikationen

„Ein Antikoagulans in vitro wird zum
Prokoagulans in vivo“ ;Thrombosen
obwohl die PTT verlängert ist.
Antikörper können auch durch eine
Infektion entstehen – müssen nach 3
Monaten noch nachweisbar sein.


Mögliche Symptome:
- Livedo reticularis (an den Beinen)
- Thrombozytopenie und/ oder hämolytische Anämie
Therapie: Akutbehandlung Heparin, Vitamin-K-Antagonisten
Diagnostik: Im Routinelabor nicht zu erkennen!

Heparin-induzierte Thrombozytopenie
Tritt bei 0,5 – 5,0% aller Patienten auf die mit Heparin behandelt werden! (v.a. bei
Behandlung mit unfraktioniertem Heparin)


Symptome: TVT oder Lungenembolie unter Heparin!!!
Die HIT ist eine klinische Diagnose, die im Labor bestätigt wird.
Sofortiges umsetzen auf ein anderes Antikoagulans nötig! Gabe 6 Wochen, solange AK
nachweisbar sind. Danach lebenslanger Verzicht auf Heparin!!!

Hypertonie
80% primäre/essentielle, 20% sekundäre Hypertonie (z.B. Phäochromozytom) –
häufigste Ursache: renale Hypertonie! Todesursache Nr. 1 in entwickelten Ländern
→ Je höher der RR, je mehr Todesfälle/Schlaganfälle (direkte Korrelation)
Studie: Senkung des RRsys um 2 mmHg: 7% Reduktion der KHK-Mortalität und 10%
Reduktion der Schlaganfall-Mortalität, aber in D sind nur 7 – 22% der Hypertoniker
kontrolliert!!!

Definition und Klassifikation von


Blutdruckbereichen in mmHg


Goldstandart Diagnostik: 24h RR-Messung, nächtlicher RR-Abfall = Dipper (NON-Dipper
haben eine schlechte Prognose)
Wichtigste Ursachen für fehlende Nachtabsenkung: linksventrikuläre Hypertrophie,
sekundäre Hypertonie, diabetische Nephropathie, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom,
autonome kardiale Neuropathie bei Diabetes mellitus, Schwangerschaftsgestose, z.n.
Apoplex
Morgenhochdruck: morgens der steilst RR-Anstieg → Häufigund von kardio – und
zerebrovaskulären Ereignissen in den Morgenstunden!

Risikostratifizierung bei
Hypertonie!


Sekundäre Hypertonie: renale Hypertonie, endokrine Hypertonie,
Aortenisthmusstenose, Schalfapnoe-Syndrom
Diagnostik: Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG, Labor (U-Status, Krea, Kalium,
Nüchtern-BZ, Serumcholesterin) – RAAS aktiviert: Na ↑, K ↓ (sekundäre Hypertonie)
Weitere Diagnostik
- Hyperaldosteronismus: Aldosteron-Renin-Quotient
- Phäochromozytom: Metanephrine im Plasma
- Ggf. Schlafapnoe-Screening
Zielwerte: allgemeiner Zielwert < 140/90 mmHg
- Diabetes mellitus: < 140/85 mmHg
- Chronische Niereninsuffizienz mit Proteinurie < 130/90 mmHg
- Patienten über 80 Jahre: < 150/90 mmHg
Auch zu niedriger RR ist ungesund! PAVK entsteht bei hohen und zu niedrigen Drücken!
Rauchen einstellen: Risikofaktor-Elimination, aber KEINE RR-Senkung
Gewichtsreduktion: pro KG Gewichtsverlust, geht der RR um 2 mmHg runter
First-Line-Antihypertensiva: ACE-Hemmer/ AT1-Rezeptorblocker (jüngere Patienten),
Kalziumantagonisten (ältere Patienten), Diuretika, Betablocker
→ Compliance!
Bei multimorbiden Patienten ist die Hypertonie nicht relevant für die Lebenserwartung.
Bei RR im Alter: Carotisstenose ausschließen und Druck langsam senken!
RR ist therapierefraktär, wenn der
Patient mindestens 3 RR-Medikamente
und 1 Diuretikum einnimmt und
trotzdem keine guten Werte hat, häufig
Complianceprobleme
Kontraindikationen Aliskiren:
- Schwangerschaft
- Gleichzeitige Behandlung mit P-
Glykoprotein (P-gp)-Inhibitoren:
Ciclosporin, Chinidin, Verapamil


Medikamentöse Therapie bei echter Therapieresitenz:
- Dreifachkombination maximal dosieren: Diuretikum + ACE-Hemmer +
Kalziumantagonist oder Diuretikum + Sympathikus-hemmende Substanz +
Vasodilatator
- Vierfachkombination: Diuretikum + ACE-Hemmer + Kalziumantagonist +
sympthikus-hemmende Substanz oder Minoxidil
- Therapie mit Minoxidil (sehr starkes Antihypertensivum): Minoxidil +
Diuretikum (Furosemid/Torasemid) + Betablocker (immer Kombi mit
Betablocker, da Minoxidil eine Reflextachykardie auslösen kann!)
→ Bei schwerer Hypertonie ist ein Diuretikum in der Kombinationstherapie obligat!

Antihypertensiva in der
Schwangerschaft


Hypertensiver Notfall: RR > 210/ 120 mmHg

Krise: ohne
Endorganschäden

Notfall: mit
Endorganschäden


Primäre Maßnahmen: Vasodilatatoren


Glomeruläre Erkrankungen
Können in jedem Lebensalter auftreten!
Häufig Zufallsbefunde.
Von allen Zellen des Glomerulums können
Pathologien ausgehen.
- extrakapilläres Wachstum: sehr
progressiv (Halbmond-Zellen)
- tubuläre (interstitielle) Schäden können
heilen
- glomeruläre Schäden sind irreversibel
(Narbengewebe)
Wie viel Niere ist betroffen?
- diffus (ganze Niere), fokal (nur Teile)
- global (ganzes Glomerulum), segmental (nur Teile des Glomerulums)


Nephrotisches Syndrom: Proteinurie, Hypoproteinämie,
Hyperlipidämie, Ödeme
Nephritisches Syndrom: Hämaturie + Erytrozyten-Zylinder +
Hypertonie = Volhard-Trias
Alle glomerulären Erkrankungen können sich zu Beginn allein durch die
Hämaturie manifestieren (Erytrozytenzylinder im Sediment, mehr als
80% dysmorphe Erytrozyten (Ankanthozyten), ggf. begleitende
Proteinurie)
Dysmorphe Erys werden mit Phasen-Kontrast-Mikroskopie
nachgewiesen.
Blutuntersuchung bei Glomerulopathie:
- nichtspezifisch: BB, E’lyte, Harnstoff, Krea, Gesamteiweiß,
Albumin, Immunglobuline, Komplementfaktoren
- spezifisch: AK gegen glomeruläre Basalmembran, ANCA, ANA,
Anti-dsDNA-AK, Kryoglobulinem C3-Nephritis-Faktor


Bildgebung: MRT/CT (CAVE: Kontrastmittel), Sonographie, Szintigraphie, i.v. Urogramm,
Urethrozystoskopie, Zystourogrammb
Glomerulopathien: machen häufig keine Schmerzen und sind häufig lange symptomlos!
- Nephronverlust: GFR ↓ (bei Medi-Gabe berücksichtigen)
- Hypertonie
- Störung der Permeabilität: Hämaturie, Proteinurie, Zylindruire
Minimal-change Glomerulonephritis
- häufigste Ursache des nephrotischen Syndroms im Kinderalter
- selektive Proteinurie (nur Ausscheidung von kleinen Eiweißen z.B. α1-/β-Mikro-
globulin) spricht gut auf Steroide an
- DD: fokal segmentale Glomerulosklerose)
IgA-Nephritis
- mesangialproliferative Glomerulonephritis, IgA und C3 im Mesangium
- häufig, vor allem Männer zwischen 20 und 30 Jahren
- häufig 2-3 d nach Infekt der oberen Atemwege, kann Flankenschmerzen machen
- Prognose 30% gut, 30% Probleme z.B. Hypertonie, 30% chronisch mit Dialyse
Poststreptokokken-Glomerulonephritis
- akut, 6 – 30 Tage nach einem Streptokokken-Infekt (auch andere Erreger
möglich), Immunkomplex-Nephritis
- Hypertonie, Hämaturie, Ödeme, oligurisches Nierenversagen, Enzephalopathie,
Lungenödem, Proteinurie, Übergang in RPGN möglich
- Komplement temporär erniedrigt (C3 ↓) Nachweis: ASL (Antistreptolysin), Anti-
DNase-B-Titer
Membranöse Glomerulonephritis
- häufigste Ursache des idiopathischen nephrotishen Syndroms im
Erwachsenenalter, mit schlechter Langzeitprognose
- CAVE: Eiweißverlust, u.a. Antithrombin → Thromboserisiko ↑
(Nierenvenenthrombose), nicht selektive Proteinurie
- Kann ein Frühsymptom eines malignen Tumors sein
- Therapieschema nach Ponticelli (Steroide + Chlorambucil), alternativ:
Steroide/Cyclophosphamid oder Cyclosporin A
Fokal segmentale Glomerulosklerose
- betrifft die juxtamedullären Glomeruli, Verwechslung mit Minimal-change GN
möglich
- häufig: steroidresistent, Rezidivneigung im Transplantat
- Verschlechterung in der Schwangerschaft
Membranproliferative Glomerulonephritis
- mesangiokapilläre GN, lobuläre GN
- progredienter Verlauf: Auftreten einer Niereninsuffizienz nach 10 – 15 Jahren; im
Verlauf eher unbefriedigende Therapie, hohe Rezidivrate im Transplantat
- C3-Nephritisfaktor, Komplementveränderungen
Rasch progressive Glomerulonephritis (RPGN) Notfall!!!
- Synomyme: Crescentic GN, extrakapillär prolierative GN, Halbmond GN, subakute
GN
- Rascher Abfall der GFR und terminaler Niereninsuffizienz innerhalb von
Tagen/Wochen mit geringer Sponatanheilungstendenz
Diabetische Nephropathie
- 35% bei DM Typ 1, 25% bei MD Typ 2, Manifestation 7-15 Jahre nach Beginn
einer persistierenden Mikroabluminurie (30-300 mg/d → der normale U-Stix
zeigt nix an!!!)
- Frühphase: Hyperfiltration: GFR ↑, Krea↓ + Mikroalbuminurie
- Therapie: Kontrolle der Proteinurie, RR-Senkung mit ACE-Hemmern

Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung:
- Morbus Wegener: cANCA-positive Vaskulitis, granulomatöse Systemerkrankung,
pulmorenales Syndrom
- Mirkoskopische Polyangitis: pANCA positiv
- Lupus erythematosus: Systemerkrankung die häufig Frauen betrifft, Diagnostik:
ANA’s und anti-dsDNA-AK

Familiäre Zystennieren
- ADPKD = Autosomal Dominat Polycystic Kidney Disease, Prävalenz: 1 : 1.000
- Mutation des kurzen Arms von Chromosom 16 (PDK -1), Mutation auf
Chromosom 4 (PDK-2)
- Bildung von Zysten in Nierenmark und Nierenrinde → häufig Übergang in
chronische Niereninsuffizienz



Nierenversagen
Shaldon-Katheter: kurzfristig zur Dialyse z.B. auf ITS
Demerst-Katheter: langfristige Dialyse
80% Hämodialyse in D, Wartezeit auf eine Niere im Schnitt 7 Jahre
Zeichen einer Nierenschädigung: Albuminurie (AER > 30mg/h, ACR > 30 mg/g),
Veränderungen des Urinsediments, Elektrolyt- und andere Veränderungen aufgrund
tubulärer Störungen, histologisch nachgewiesene Veränderungen, durch Bildgebung
nachgewiesene strukturelle
Veränderungen, Nierentransplantation
in der Anamnese
Stadieneinteilung der Niereninsuffizienz
- 36% Diabetes
- 15% Gomerulonephritis
- 15% vaskuläre Nephropathie



← Symptome

Therapie:

- Antihypertensiva
- Proteinrestriktion
- Phosphatsenkung
- Kalium senken
- Vitamin D
- Erytropoetin
- Behandlung von
Begleiterkrankungen z.B. DM
- Azidoseausgleich
- Ggf. Statine
- Nikotinkarenz

→ Dialyse



Therapie der akuten Hyperkaliämie:
- Calciumgluconat (wirkt sehr kurz)
- Insulin (verstärkte Aufnahme von K in die Zelle), mit
Glukose gemeinsam verabreichen
- Beta-2-Mimetika
- Diuretika (forcierte K-Ausscheidung)
- Kationen-Austauscherharze als rektale Einläufe

Hämodialyse: Gefäßzugang, Auswahl des Verfahrens,

Zusammensetzung der Dialysatlösung, Wahl des Dialysats,
Antikoagulation, Dialysezeit, Kontrolle (RR, E’lyte), Volumenzusammensetzung
(„Trockengewicht“)
Peritoneldialyse: häufig bei Kindern, Heimdialyseverfahren, Motivation und Mitarbeit,
normalgewichtige Patienten, Restdiurese (renale Restfunktion) nötig, 6% in D
Komplikationen der Dialyse:


Dysäquilibrium-Syndrom: durch die zu schnelle Elimination von osmotisch wirksamen
Substanzen (z.B. Harnstoff, NaCl) kann es während der Hämodialyse zu akuten
cerebralen Ödemen kommen.
Nierentransplantation
80% postmortale Spende, 20% Lebensspende
Kriterien der Organvergabe: Blutgruppenkompatibilität,
Grad der HLA-Übereinstimmung, Wartezeit (Dialysezeit),
immunologische Benachteiligung, Dringlichkeit.
Immunsuppression: Triple Therapie

Alternativ kann auch


Tacrolismus verabreicht
werden.


Wirkung von Immunsuprressiva: Immunsuppressiver Effekt (erwünscht),
Immundefizienz (Infektionen, Tumore), nicht immunologisch bedingte Toxizität z.B.
Nephrotoxizität ( → Medikamentenspiegel kontrollieren)
Wirkungsweise der Immunsuppressiva:



Akute Transplantationsabstoßung
- akuter Serumkreatininanstieg auf > 20% des Ausgangswertes
- akute Gewichtszunahme und Ödeme mit Rückgang der Diurese
- akuter Blutdruckanstieg
- druckschmerzhaftes, vergrößertes Transplantat
- Sonographischer Verdacht: Größenzunahme, Durchblutungsverschlechterung im
Verlauf mit Erhöhung des peripheren Widerstands
- Ansprechen auf Steroidstoßtherapie (Therapie der Wahl!)
Fehlende Funktionsaufnahme nach der Transplantation: akute Tubulusnekrose,
hyperakute oder akzelerierte Abstoßung, Durchblutungsstörungen, Abflussstörung

Wichtigste nicht-
Immunologische Ursache:
Hypertonie!


Infekte nach Nierentransplantation:
- erster Monat: bakterielle Infekte (Wunde, Pneumonie, HWI, Drainagen, Katheter)
- 2.-6. Monat: CMV-Infektion
- nach dem 6. Monat: virale Infekte (CMV), opportunistische Infektionen

Endokrinologie
Diabetes mellitus
Neuropathie kann bereits
beim Prädiabetes vorliegen!
DM 1& 2 (!): genetische
Prädisposition
Nachweis von TPO, 21-
Dnase, tTG-Ak haben ein
erhöhtes DM-Risiko
Befunde bei DM Typ 1:
Nachweis von Inselauto-
Antikörpern:
- Insulinautoantikörper
(IAA)
- AK gegen Glutamat-
Decarboxylase der β-
Zelle (GADA)
- AK gegen Tyrosin-
Phosphatase IA-2
Remission unter immun-
suppressiver Therapie.


DM Typ 2:
- Insulinsekretionsstörung
- Insulinresisitenz Klassifikationen des DM

Klinik des DM
- unspezifische Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Leistungsminderung
- Hyperglykämie/Glukosurie osmotische Diurese: Polyurie, Polydipsie, Durst,
Gewichtsverlust (v.a. Typ 1)
- Störungen im Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalt: nächtliche Wadenkrämpfe,
Sehstörungen
- Hauterscheinungen: Pruritus, bakt./myk. Infekte, schlechte Wundheilung,
Necrobios Lipoidica, Rubeosis diabetica
- Potenzstörungen/Amenorrhoe
Diagnose: Es dürfen nur qualitätsgesicherte Maßnahmen zum Einsatz kommen.
Blutzuckergeräte zur Blutzuckerselbstkontrolle dürfen für diagnostische Zwecke nicht
eingesetzt werden!
Nüchtern bei BZ ist definiert durch eine Fastenperiode von wenigstens 8 Stunden!
Therapieziele:
Stoffwechselkontrolle, HbA1c < 6,5% → Vermeidung von Hyperglykämien und
Folgeerkrankungen, Vermeidung von Hypoglykämien
DM Typ1: Insulin
DM Typ2: orale Antidiabetika, ggf. im Verlauf Substitution mit Insulin


Folgeerkrankungen:
- Diabetische Mikroangiopathie: Glomerulosklerose (diabetische Nephropathie),
Retinopathie, Neuropathie/neuropathischer diabetischer Fuß, Mikroangiopathie
der intramuralen kleinen Koronararterien (small vessel disease)
- Makroangiopathie: KHK (55%), pAVK, arterielle Verschlusskrankheit der
Hirnarterien
Pathophysiologie des COMA Diabeticum (meist bei Erstmanifestation von Typ 1)


Coma diabeticum: schleichender Beginn!


Notfallmangement:

- Therapie des hypovolämieschen
Schocks (Bedarf 5-10l)
- Alt-Insulin über Perfuser
- CAVE: Kalium-Substitution
- Keine zu rasche Senkung des BZ
(Gefahr Hirnödem)
- ITS



3 klinsche Formen der diabetischen Dekompensation:
- kardiovaskulär (Volumenmangel, Schock)
- renal: akutes Nierenversagen
- Pseudoperitonitische Form: peritoneale Reizungen, Magen-Darm-Atonie,
Magenüberblähung
Symptome: Hyperglykämie, Hyperosmolarität ( > 310 mosmol/l), Na ↑, K
unterschiedlich (bei Azidose normal bis erhöht), Hkt & Hb erhöht, Leukozytose
Pathogenese des Hyperosmolaren Komas:
- relativer Insulinmangel → verminderte periphere Glucoseutilisation bei
gleichzeitig vermehrter hepatischer Glucosefreisetzung → Hyperglykämie →
Hyperosmolarität
- Geringe Mengen Insulin verhindern dabei die Ketose durch Hemmung der
Lipolyse im Fettgewebe

Osteoporose
Definition: systemische Skeletterkrankung, die durch niedrige Knochenmasse und
verschlechterte Mikroarchitektur des Knochens mit der Folge einer erhöhten
Frakturgefährdung charakterisiert ist.
- Lebenswahrscheinlichkeit einer Frau für eine Wirbelkörperfraktur: 30%
- Folgen multipler Frakturen: Schmerzen, Kyphose und Größenverlust,
eingeschränkte Mobilität und funktionelle Einbußen, 20% Folgefraktur innerhalb
eines Jahres, erhöhte Morbidität und Mortalität
Therapieziele: Aktivierung der Osteoblasten, Hemmung der Osteoklasten
Frakturprophylaxe:


Risikofaktoren:


















Diagnostik:
- Anamnese, klinischer Befund (Fraktur-, Sturz-Anamnse)
- Knochendichtemessung = Osteodensitometrie: DXA-Messung an der LWS =
Messung der Knochendichtefläche in g/cm2 (10-Jahres-Frakurrisiko: niedrigster
Wert); T-Score: Vergleich mit einem Patienten mit der maximalen Knochendichte
= peak bone Maß (diese ist zwischen 20 und 30 Jahren), ab Werten von -2,5
spricht man von einer Osteoporose (Werte zwischen -1 & -1,5 =
Osteopenie/Vorstufe der Osteoporose), ist relevant für die
Therapieentscheidung; Z-Score: vergleicht die Knochendichte mit gleichaltrigen,
gesunden Patienten – dient nur zum Vergleich, nicht zur Therapientscheidung!
- Erfassung von Wirbelkörperfrakturen
- Labor (alkalische Phosphatase leicht erhöht – Frakturheilung); „Crosslinks“
(Desoxypyridinolin) im Urin, Serumkalzium – Hyperparathyreoidismus?
- Röntgen (Keil-, Platt- und Fischwirbel durch Wirbelfrakturen)
DD: Malignome (Plasmozytom, M.Waldenström, Knochenmetastasen), primärer
Hyperparathyreoidismus, Osteomalazie
Therapie:
- Basistherapie: Vitamin D (800 – 2.000 iE/d) und Behandlung von
Grundkrankheiten, 1.000mg Calcium/d
- CAVE: Glukokortikoide und Glitazone (bei Frauen) sollten wenn möglich
abgesetzt oder so niedrig wie möglich dosiert werden
- Mittel der Wahl: Bisphosphonate: Antiresorptiv durch Hemmung der
Osteoklasten (Endung: –ronat) senken nachweislich die Frakurrate, CAVE:
Osteonekrose des Kiefers möglich, Indikation: Wirbelkörperfrakturen bei T-Wert
< -2,0! Oder Langzeittherapie mit Kortison (> 3 Monate)
- SERM – Raloxifen: Antiresorptive Wirkung über den Östrogenrezeptor, Gabe bei
Unverträglichkeit von Bisphosphonaten (geringere Wirksamkeit)
Stuzgefährdet sind Patienten, die nicht in max. 11 s fünf mal aus einem Stuhl aufstehen
können, ohne sich mit den Armen abzustützen und nicht 10 s im Tandemstand stehen
können.

Symptome Insulinom:
Neuroglukopenie: Doppelsehen, Verwirrtheit, Aggressivität, Krämpfe, Bewusstlosigkeit
Adrenerge Gegenregulation: Schwitzen, Schwäche, Heißhunger, Übelkeit, Palpitationen
Gastrinom: Diarrhoe, die bei der Gabe von PPI stoppt.

Lipidstoffwechselerkrankungen
Metabolisches Syndrom: stammbetonte Adipositas, Hypertonie, Diabetes Typ2,
Dyslipoproteinämie
Normwerte:
- Hypertriglycerinämien > 200 mg/dl
- Hypercholerterinämien > 200 mg/dl
- Kombinierte Hyperlipidämien: TAG + Cholesterin
Therapie: Immer erst Versuch mit Ernährungsumstellung, Bewegung,
Gewichtsreduktion und Alkoholkarenz
Medikamentös am häufigsten Statine (Hypercholesterinämie) & Fibrate (TAG ↑)
Bei schweren Formen: PCSK 9-Inhibitoren (Monoklonaler AK s.c.)



Mögliche Fragen INNERE - Endokrinologie

- Metformin: wirkt über Verstärkung der Insulinwirkung und verursacht keine
Hypoglykämien; außerdem: Verzögerung der Glukoseresorption, Hemmung der
hepatischen Glukoneogenese, verstärkte Glukoseaufnahme in die Muskulatur,
anorektischer Effekt
- Hormonsubstitution bei z.n. Schilddrüsen-Ablatio: ≈ 1,3 µg /kg/KG; Einnahme
nüchtern 30 Minuten vor dem Frühstück; CAVE: Wirkabschwächung bei
gleichzeitiger Einnahme von Protonenpumpen-Inhibitoren
- Pathophysiologie der Ketoazidose:



3 klinische Formen der diabetischen Dekompensation: kardiovaskulär
(Volumenmangel und Schock), renal (akutes Nierenversagen),
pseudoperitonitische Form (peritoneale Reizungen, Magen-Darm-Atonie,
Magenüberblähung)
Präkoma: Appetitlosigkeit, Erbrechen, Durst, Polydispsie, Polyurie, Schwäche,
Tachypnoe, Zeichen der Exicose mit Kollapsneigung
Koma: progrediente Exicose mit Schockentwicklung, Somnolent bis Koma,
Acetongeruch, Kußmaul-Atmung, Oligo-Anurie, Hypo-Areflexie, EKG: Hypo-
/Hyperkaliämiezeichen, Rhythmusstörungen
Befunde: Hyperglykämie (> 300/600 mg/dl), Hyperosmolärität (> 310
mosmol/l), Plasmaketon > 300 mg/dl & Ketonurie, metabolische Azidose, Na im
Serum erhöht (Dehydratation), K bei Azidose normal bis erhöht, Hkt und Hb
erhöht, Leukozytose
Notfallmangement: Intensivtherapie mit Monitoring, Therapie des
hypovolämischen Schocks (Volumenbedarf ca. 5-10l), Alt-Insulin 0,09 – 0,18
IE/kg KG/h über einen Perfuser, CAVE: Kalium-Substitution, Keine zu rasche BZ-
Senkung – sonst Gefahr des Hirnödems!
- SD-Diagnostik: Zur Verlaufskontrolle ist TSH ausreichend, aber zur
Erstdiagnostik müssen T3 und T4 bestimmt werden (Unterscheidung
primäre/sekundäre Störung)
- Wirkung von Schilddrüsenhormonen: wirken auf das Herz-Kreislaufsystem in
dem sie die Wirkung von Katecholaminen verstärken (ggf. am Anfang einer
Therapie mit Thyroxin zusätzliche Gabe von β-Blockern)
- Indikation zur Schilddrüsen-OP: Knoten > 1 cm ∅, große Struma (mechanische
Komplikationen), Kontraindikation für Radiojodtherapie, Morbus Basedow der
medikamentös nicht zu therapieren ist, ...
- Medikamentöse Therapie M.Basedow: Thiamazol, Carbimazol
- Hyperlipidämien: neue Medikamente: PSCK 9-Inhibitoren
PCSK9-Hemmer binden an die zirkulierenden PCSK9 und verhindern deren
Bindung an die LDL-Rezeptoren. Dadurch wird der Abbau von LDL-Cholesterin
über die LDL-Rezeptoren gesteigert. Die PCSK9-Hemmstoffe sind ein besonders
aktives Forschungsgebiet. Die Entdeckung des PCSK9-Gens und seiner
Mutationen bildet ein Beispiel von genetikgesteuerter Therapieentwicklung. Die
Entwicklung der monoklonalen Anti-PCSK9-Antikörper ist am meisten
fortgeschritten; Medikamente: Evolocumab & Alirocumab werden alle 2-4
Wochen s.c. verabreicht und bewirken eine deutliche Senkung des LDL-Spiegels
- Diabetes-Typ Überwachung mit HbA1c: Wert abhängig von der
Erytrozytenüberlebensdauer



- Hypoglykämie-Diagnostik



- Erkrankungen mit Störung des Durstempfindens: Diabetes insipidus/mellitus;
DD: Nebennieren-/Hypophysenfunktionsstörungen




Pneumonologie
Die drölf wichtigsten Fragen der Anamnese: Leisungsfähigkeit, Luftnot, Husten,
Übelkeit/Appetit, Schlaf, Durst, Gewicht, Fieber, Stuhlgang, Wasserlassen, Periode,
Risikofaktoren, Allergie
Vier spezifische Lungensymptome: Husten (ohne Auswurf = unproduktiv, mit Auswurf =
produktiv), Bluthusten, Dyspnoe, Brustschmerz
Wichtige Erkrankungen: Asthma, COPD, Mukoviszidose, Lungen-CA, ARDS
Pneumologische Anamnese: Dyspnoe, Husten, Auswurf, Thoraxschmerz, Erkrankungen,
Rauchen (packyears), Schnarchen/Atempausen/Tagesmüdigkeit, Alkohol/Drogen,
Medikamente, OP, Rö-Voraufnahmen, Arbeitsplatz


Spirometrie:
- Phase 1: stark mitarbeitsabhängig, Auskunft über zentrale Atemwege
- Phase 2,3: Beschaffenheit der kleinen Atemwege, wenig mitarbeitsabhängig
Ventilationsstörungen:
- obstruktiv: Verengung oder Verlegung der Atemwege
- restriktiv: Verminderung der mobilisierbaren und nicht-mobilisierbaren
Lungenvolumina durch verminderte Ausdehnungsfähigkeit des Lungen-Thorax-
Zwerchfellsystems (z.B. Lungenfibrose, Pleuraerguss, Kyphoskoliose)
Bronchiektasen: Sackförmige oder zylinderförmige irreversible Ausweitungen der
mittleren und distalen Bronchien als Folge einer Zerstörung der Muskulatur und des
elastischen Bindegewebes; ein- oder beidseitig, diffus oder lokalisiert, überwiegend
basal in den Unterlappsen; Straßenbahn-Phänomen im Röntgen, CT kein konischer
Querschnitt
Atelektasen: Luftleeres Lungengewebe ohne entzündliche Veränderungen
COPD
- häufigste Erkrankung der Atemungsorgane, des Cor pulmonales und der
respiratorischen Insuffizienz
- Die chronische Bronchitis kann obstruktiv oder nicht obstruktiv sein!
- Problem: Vernarbung des respiratorischen Epithels – keine Reinigung, auf dem
Boden der Narbe/Metaplasie kann ein
Karzinom entstehen.
- Diagnose: auslösende Noxe,
charakteristische Symptomatik, nicht
vollständig reversible
Atemwegsobstruktion
- Schweregradeinteilung nach GOLD
- Die Obstruktion ist im Vergleich zum
Asthma nicht vollständig reversibel!!




Therapieziele:
- Verminderung der Progression der Erkrankung
- Steigerung der körperlichen Belastbarkeit
- Symptomlinderung und Verbesserung des Gesundheitszustandes
- Vorbeugung und Behandlung von Exazerabationen
- Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen
- Verbesserung der COPD-bezogenen Lebensqualität
- Reduktion der COPD-bedingten Mortalität
CAVE:

COPD: wichtigste
Maßnahme:
langwirksame
Bronchodilatoren
Asthma: Steroide!







Seltene Erkrankungen
Jeder 20.Mensch ist von einer seltenen Erkrankung betroffen – viele wissen es nicht.
Definition weniger als 5 : 10.000
Beispiele: Sarkoidose, Mukoviszidose, Lungenfibrose, Trisomie 21, Marfan-Syndrom,
Nieren-Zell-CA, Skleodermie, Multiples Myelom, M.Hodgkin, Amyotrophe
Lateralsklerose, Akromegalie,...
Vereinfachte Zulassungskriterien für „orphan drugs“ – damit für diese seltenen
Erkrankungen Medikamente entwickelt werden (weniger und kürzere klinische
Studien)
Mukoviszidose = eine seltene Erkrankung, häufigste zum Tod führende genetische
Erkrankung (CFTR-Mutation auf Chromosom 7) – betrifft alle exokrinen Drüsen des
Körpers (Lunge, Leber & Gallenwege, Pankreas, GIT, Reproduktionssystem, Haut)
Haupttodesursache: pulmonales Versagen (Glandulae bronchiales sind besonders
schwer betroffen)
Therapie: Antibiotika (Verhinderung von Pneumonien), Ernährungsoptimierung,
physikalische Therapie
Überleben stark von möglicher Keimbesiedelung (S. aureus, P. aeruginosa, H. influenzae,
S. maltophilia, B. cepacia)
Neue Therapieansätze: Gentherapie, CFTR-Reparatur
Gentamycin und Curmurin wirken am CFTR-Kanal

Lungentumore – Krebstodesursache Nr. 1
NSCLC = non small cell lung cancer = Nicht kleinzelliges Lungenkarzinom
SCLC = small cell lung cancer = kleinzelliges Lungenkarzinom
KEINE spezifischem Symptome im Frühstadium, häufig bei COPD-Patienten/Rauchern
Standart-Diagnostik: Röntgen-Thorax in Ebenen! → Strukturen, die im mittleren
Durchmesser größer als Gefäße sind, sind verdächtig!
→ Das Lungenkarzinom ist eine Systemerkrankung
Therapie: immer eine Chemo, die Platin enthält!!!
Limited disease: Tumor auf eine Thoraxhälfte beschränkt, Chemo und Strahlentherapie,
bei kompletter Remission: prophylaktische Schädelbestrahlung!
Chemo der Wahl: Cisplatin/ Etoposid oder Cisplatin/ Etoposid/ Vincristin oder ACO
(Adriamycin/ Cyclofosfamid/ Vincristin)
Extensive disease: Chemo der Wahl: Cisplatin/ Etoposid oder ACO oder Carbo/ Etoposid
oder Cisplatin/ Etoposid/ Vincristin
→ Patienten mit kleinzelligem extensivem Karzinom versterben innerhalb von Monaten
an der Erkrankung, aber die Chemo verbessert die Lebensqualität!
Beim NSCLC ist eine adjuvante Chemo besonders wichtig, das 70% ohne Chemo
extrathorakale Rezidive bekommen (Systhemerkrankung)
Therapie NSCLC: Ib – IIIa: adjuvante Chemo, ab Stadium IV: keine OP, aber Poly-
Chemotherapie. Die alleinige OP ist nur in ganz frühen Stadien sinnvoll!
Neue Therapieansätze des NSCLC:
- Tyrosinkinaseinhibitoren: Erlotinib, Gefitinib, Nintedanib bei EGFR-Mutation als
Erstlinientherapie möglich
- Bestimmung EMLA-Alk: Ansprechen aud Crizotinib

Hämatologie
Lymphome
Primär- und Sekundärfollikel sind meist Ausgangsort für maligne Hodgkin-Lymphome
Palpable LK von > 0,5 cm werden als vergrößert bezeichnet!
CAVE: Kinder in den ersten 10 Jahren haben häufig infektbedingt länger andauernde
zervikale LK-Adenopathien, Erwachse häufig inguinale LK (hier keine Biopsie
entnehmen!)
Benigne LK-Schwellungen: HIV, Sarkoidose, Kollagenosen, Borreliose, TBC, Yersiniose
(schmerzlos, derb) EBV, CMV, sonstige virale Erkrankungen, Lues, Toxoplasmose
(weich, gelegentlich schmerzhaft), bakterielle infektiöse Ursache
Malignitätskriterien: Größe > 2cm, indolent, blande, atypische Lokalisation, rasche
Größenprogedienz, verbackene LK
→ definitive Abklärung nur durch Biopsie möglich
Labor: Diff’ BB, CRP, LDH, β2-Mikroglobulin bei Lymphomverdacht
Therapie bei benigne LK-Schwellungen meist „wait an watch“
CAVE: Castleman disease (HIV, HHV8, EBV) induzierte Lymphome

Hodgkin-Lymphom
Nodulär sklerosierend,
lymphozytenarmer
Typ, Mischtyp,
lymphozytenreicher
Typ, nodulär
„lymphocyte
predominat“

Ann Arbor
Klassifikationen


Keine Allgemeinsymptome: A, B-Symptomatik: B (schlechtere Prognose)
Bulky disease: Lymphknotenkonglomerat > 5 cm
Sternberg-Reed-Zellen: CD 30, reaktiv CD 4+ Lymphozyten


ABVD: Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbazin
BEACOPP: Bleiomycin, Etoposid, Doxorubicin, Cyclophosphamid, Vincristin, Procabazin,
Prednisolon
→ Therapieansatz ist stets konservativ
→ hohes Risiko für Zweitneoplasien (Mamma-/Schilddrüsen-CA) durch die aggressive
Radio-Chemotherapie (10-20% bei einer Latenzzeit von bis zu 30 Jahren)

Non Hodgkin-Lymphom
Alle monoklonalen Neoplasie von B- oder T-Lymphozyten, die nicht die Merkmale eines
Hodgkin-Lymphoms tragen.
Prinzipiell sind hochmaligne kurativ, niedrigmaligne nur palliativ therapierbar!


Am häufigsten sind das diffus, großzellige B-Zell-Lymphom und das follikuläre
Lymphom
Aus dem Keimzentrum der LK entstehen hochmaligne Tumore
CLL: kann aus unterschiedlichen Reifetypen der Lymphozyten entstehen
Ungünstige Prognose: Alter > 60 Jahre, LDH > normal, Performance status > 2, Ann
Arbor III oder IV, extranodale Beteiligung
Therapie:


Polychemotherapie: CHOP = Cyclophosphamid, Hydroxydaunorubicin (Doxorubicin),
Vincristin (Oncavin), Prednisolon

Teilweise in Kombination mit
Antikörper-Therapie!
B-Zell-Lymphome: CD 20+
T-Zell-Lymphome: CD 3+


CLL häufigste Leukämieform (meist Erstdiagnose > 70 Jahre)
Niedrig-malignes-B-Zell-Lymphom mit lymphozytärer Leukozytose im Blutbild
Stadieneinteilung nach Binet


Therapie erst ab Binet B wenn Symptome vorliegen, ansonsten ab Binet C
Nur die Stammzelltransplantation stellt einen kurativen Therapieansatz dar.
Therapieschema:


Im Blutausstrich sind „Gumprecht-Kernschatten“ zu finden: reife, kleine Lymphozyten,
die beim Blutausstrich zerplatzen und als charakteristisches Artefakt bei chronisch
lymphatischer Leukämie erscheinen.
CAVE: Transformation in ein hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom (=Richter-
Transformation) möglich: Häufigkeit ca. 5 % der CLL-Patienten; Diagnostik: schnelle LK-
Vergrößerungen, neue B-Symptomatik, LDH ↑
Follikuläres Lymphom:
International Prognistic Index (FLIPI): Alter > 60 Jahre, LDH > Norm, Ann-Arbor-Stadien
III & IV, nodaler Befall von > 4 Stellen, Hämoglobin < 12 g/dl

Anäminen Normwerte Blutbild:
Die Symptomatik ist abhängig von der
Geschwindigkeit mit der sich eine Anämie - Hb: > 12 g/dl (w), > 13 g/dl (m)
entwickelt. Anämie ist keine Diagnose!!! - Leukos: 4 – 10/ nl
Erytrozyten-Indices - Thrombos: 150 – 450/ nl
- MCV: Volumen (81 - 100 fL)
- MCH: Hb-Menge in einem Ery (27 – 34 pg)
- HCHC: Anteil von Hb in einem Ery (%)
- Retikulozyten: junge Erytrozyten mit RNA-Resten
- RDW = Red Blood Cell Distribution Width → Maßeinheit für die
Größenverteilung der Erytrozyten
Transferrin: Eisentransport-Protein → steigt mit zunehmendem Eisenmangel an
Ferritin (< 12 ng/ml = Eisenmangel): Eisenspeicher-Protein → sinkt mit zunehmendem
Eisenmangel
CAVE: Ferritin ist ein Akut-Phase-Protein und z.B. bei Infektionen erhöht → ein
normales Ferritin schließt einen Eisenmangel nicht aus!!!
Sideroblasten: Erythroblasten mit eingeschlossener Eisengranula (Mitochondrien sind
mit Ferritin beladen), physiologisch: 20 – 60% der Erythroblasten = Sideroblasten;
erhöhte Sideroblasten: Eisenverwertungsstörung
Hämolyseparameter: Bilirubin (Abbauprodukt von Hämoglobin), LDH
(Laktatdehydrogenase – Freisetzung bei Lyse von Erytrozyten), Haptoglobin (Hb-
Transportprotein, welches bei Hämolyse erniedrigt ist)
Normwerte


Sichelzellkrankheit
Heterozygote Träger des HbS-Gens sind nicht krank, haben keine Anämie, keine
Schmerzkrisen und keine Gefäßverschlüsse!
Organbeteiligung bei Sichelzellkrankheit


Aufgrund der multiplen Infarkte ist die Milz bei der Sichelzellanämie häufig nicht
vergrößert, sondern eher verkleinert1 „Auto-Splenektomie“ – durch die fehlende
Milzfunktion erhöhte Infektneigung → Impfungen!
→ Transfusionen sind keine Schmerztherapie!!
Sauerstoffmangel: Erythrozyten verwandeln sich in typische Sichelform (bei
homozygoten Trägern reichen minimale Sauerstoffveränderungen, bei heterozygoten
Trägern nur bei sehr starkem O2-Mangel) Sichelzellen führen zu
Mikrozirkulationsstörungen! Reaktive Bildung von HbF möglich!
Eisenmangelanämie hypochrome Anämie, Erythrozyten = Annulozyten
Häufigste Ursache weltweit: Hakenwurm-Infektion!
Jede Eisenmangelanämie muss abgeklärt werden!
Mögliche Ursachen: Menses, Schwangerschaft, Stillen, Gastrointestinaler Blutverlust,
Genitourethraler/ respiratorischer Blutverlust, Malabsorption, Magen-OP,...
Niedriges Ferritin ist immer Eisenmangel – Ausnahme: Vitamin C-Mangel,
Hypothyreoidismus; Definitive Diagnose: KMP oder Therapieversuch mit Eisen
Eisensubstitution: Orale Gabe von Eisen-II-Sulfat 50mg zwischen den MZ (maximal 150
– 200 mg/Tag) – orale Gabe! (parenteral nur Gabe von dreiwertigem Eisen)
Adäquater Hb-Anstieg (2 g/dL) nach 3 Wochen Therapie
Pernitiöse Anämie: Ursache meist gastrale Resorptionsstörung von Vitamin B12
Diagnostik: IF-Antikörper-Test: Perniziöse Anämie, Gastroskopie: Gastritis?
Neurologische Manifestationen möglich: Demyelinisierung, häufig ohne Anämie bei noch
normalen Vitamin-B12-Spiegeln
Therapie: Vitamin-B12-Substitution, gemeinsam mit Folsäure
Autoimmunhämolytische Anämien (inkomplette Wärmeantikörper vom Typ IgG,
Kälteagglutinine vom Typ IgM → Anämie + Raynaud-Phänomen)
Ursachen: idiopathisch, Lymphome, virale Infekte, Autoimmunerkrankungen (SLE),
Medikamente (Penicillin, Methyldopa,...), Transfusionen, Transplantationen
Therapie: Kortikoide, ggf. Transfusion, Behandlung der auslösenden Ursache


Thrombozytopenien
→ Nicht bei jeder Thrombozytopenie ist die Gabe von TKs indiziert!
< 10.000 Thrombozyten ist ein Patient behandlungsbedürftig! Blutungen ↑↑
TTP = thrombotisch-thrombozytäre Purpura: angeborener oder erworbener Mangel der
Metalloproteinase ADAMTS 13 (spaltet vWF) → es entstehen Mikrothromben
(Gefäßverschlüsse führen zur Schädigung der Erythrozyten → Anämie –
Fragmentozyten im Mikroskop sichtbar); lebensbedrohliche Erkrankung
Therapie: Plasmapherese (Entfernung des Antikörpers), Gabe von FFP (mit ADAMTS
13), ggf. Immunsuppression (Kortikoide, Vincristin), Rituximab
ITP = Immunthrombozytopenie: IgG-Antikörper, die an Thrombozyten binden und
darauf in der Milz abgebaut werden, TPO-Bildung reicht nicht aus um genügend
Thrombozyten zu synthetisieren! Meist Folgeerkrankung einer Infektionskrankheit
Therapie: Kortison, Immunglobuline im Notfall und Rituximab als Erhaltungstherapie
Gabe von TKs ist nicht sinnvoll, da diese auch abgebaut werden!

Myelodysplastische Syndrome/Myeloproliferative Syndrome (MDS)/(MPS)
Tägliche Neuproduktion an Blutzellen: 200 x 109 Erythrozyten, 120 x 109 Granulozyten,
150 x 109 Thrombozyten


Myeloprolieferative Erkrankungen
Leukämie-Diagnostik: Pappenheim-Färbung!!
CML: Philadelphia-Chromosom: reziproke Translokation der Chromosomen 9 und 22
Zielgerichtete Therapie mit einem selektiven Tyrosinkinase-Inhibitor: Imatinib
(Gleevec) Tinibe sind Mittel der Wahl. Allogene Stammzelltransplantation ist nur nötig,
wenn mit den Tiniben keine Remission erzielt werden kann.
CAVE: die Blastenkrise einer AML ist schlecht behandelbar → schlechte Prognose!
Wichtige myeloprolieferative Neoplasien:
- Polycythämia vera (PV): Dominanz der Erythropoese mit Erhöhung des Hkt- und
Hb-Wertes und der Eryrthrozytenzahl (häufig auch gesteigerte Granulopoese
und Thrombopoese), genetisches Merkmal: Expression des PV-1-Gens und JAK2
Mutation (Substitution von Phenylalanin für Valin) Wichtige Facts: Normale O2-
Sättigung, reaktiv niedrige Epo-Spiegel (möglich), JAK-2, andere Reihen können
mitbetroffen sein. Therapie: Aderlass, ggf Interferon-α, KEINE: Eisensubstitution!
Ausschluss anderer Erkrankungen, die eine Polyglobulie verursachen können
(Kardio-pulmonale Erkrankungen, Höhenaufenthalte,...)
- Essentielle Thrombozythämie (ET): exzessive Proliferation der
Megakaryonzyten, eine Zellreihe ist zuviel – Ausreifung ist nicht gestört,
Behandlung nur bei sehr hohen Thrombozytenwerten oder wenn
thromboembolische Ereignisse auftreten – dann Interferon Mittel der Wahl (ggf.
Anagrelide, ASS). JAK2-Mutation
- Primäre Myelofibrose (PMF, OMF, OMS): Markfibrose (des KM) mit
extramedullärer Blutbildung in Milz, Leber und anderen Organen, peripheres
Blut: „Erythroblasten“ und „Tränentropfen-Erythrozyten“, meist Zufallsbefund,
exzessive Splenomegalie; Wie auch bei PV lieget eine JAK-2 Mutation vor →
mögliche Therapie; JAK-2-Inhibitoren, ggf. niedrig dosierte Bestrahlung oder
allogene Stammzelltransplantation; Bei KMP „Punctio sicca“ – wegen der
Vernarbung ist keine Aspiration von Knochenmark möglich
- Chronisch myeloische Leukämie (CML): BCR-ABL Mutation, Leukozyten ↑,
Blastenschub↑↑

Myelodegenerative Erkrankungen
- ineffektive Blutbildung im Knochenmark führt zu Panzytopenie
- im Verlauf ist durch Blastenvermehrung im Knochenmark der Übergang in eine
akute myeloische Leukämie möglich
Diagnostik: Knochenmarkszytologie (atypische und dysplastische Zellen)
- häufige bösartige Erkrankung in der Hämatologie (5-40/10.000/Jahr)
- medianes Erkrankungsalter: > 70 Jahre
- Risikofaktoren: vorangegangene Chemo-/Strahlentherapie
Niedriges Risiko: < 5% Blasten, 15% Ringsideroblasten
Hohes Risiko: > 10% Blasten (>20% Blasten: AML)
5q- Syndrom: viele Megakaryozyten, günstige Prognose
Therapie: !!!
- bei niedrigem Risiko (< 5% Blasten): Verbesserung des Blutbildes (durch z.B.
Transfusionen, ggf. Epo), Verbesserung der Lebensqualität; Eisenchelatoren z.B.
Exjade (Deferasirox) oral oder Deferoxamin s.c./i.v.
- hohes Risiko (> 5% Blasten): Verzögerung des Krankheitsverlaufes,
Verlängerung des Überlebens: Vidaza (Azacitidin) hemmt die Methyltransferase
und verhindert das Abschalten von Genen (CAVE: wird s.c. verabreicht, starke
Reaktionen an der Einstichstelle möglich) ggf. Polychemotherapie oder allogene
Stammzelltransplantation

Leukämien
= hämatopoetische Insuffizienz → Anämie, Thrombozytopenie,
Leukozytose/Leukopenie
→ Anhand der Leukozytenzahl kann man keine Leukämie diagnostizieren! Leukozyten
können im peripheren Blut erniedrigt, normal oder erhöht sein!
Gestörte Blut-Knochenmark-Schranke: unreife Zellformen gelangen ins Blut (CML)
Hiatus leucaemicus: nur Blasten (frühste Form der myeloischen Reihe) und reife
Granulozyten – KEINE Zwischenstufen!
Akute Leukämien: ALL (80% bei Kindern), AML (80% bei Erwachsenen)
CLL: ist die häufigste Leukämieform (Häufigkeit steigt ab dem 5. Lebensjahrzehnt)
CML: klassischer Chromosomenschaden (Philadelphia-Chromosom – erhöhte
Tyrosinkinase-Aktivität) gehört zu den myeloprolieferativen Erkrankungen


AML: 7 FAB-Klassifikationen
CAVE M3: Promyelozyten-Leukämie – durch Enzyme in der Granula der Leukämiezllen
kommt es mit Beginn der Chemo zu DIC (bei Fehltherapie verbluten die Patienten in den
ersten Therapietagen!!) → Chemo + ANTRA (Vitamin-A-Derivat)
Komplikation: Hyperleukozytose mit Leukostase (Akkumulation von Blasten mit
Störung der Mikrozirkulation) – >>>> 50.000 Leukos!
Therapie: Hydroxyurea, KEINE Erytransfusion, Hydrierung, Leukapharese,
Induktionschemotherapie (damit kein Nachschub aus dem KM mehr kommt),
antiproliferative Behandlung.
Therapie AML: Induktionstherapie mit dem Ziel komplette Remission (Blutbild normal,
Knochenmark blastenfrei) + Postremissiontherapie
ALL: 3 FAB-Klassifikationen
Klinik: Blutbildveränderungen, Splenomegalie, LK-Schwellung, ggf. ZNS-Befall
Philadelphia-Chromosom kommt bei Erwachsenen häufiger vor als bei Kindern. Durch
Therapie mit Imatinib (AK-gegen die Tyrosinkinase) kann das Überleben bei dieser
Mutation deutlich verlängert werden.

Transplantation
Beginn: Induktionschemotherapie → Remission des KMs; danach Entscheidung ob
Konsolidationschemotherapie oder Transplantation
- Allogene Transplantation: Stammzellspender (vor Transplantation starke
Immuntherapie nötig); Vorteile: Immunreaktion des Spenders kämpft gegen
maligne Zellen; Nachteile: T-Lymphozyten des Spenders schädigen den
Empfänger (Haut, Darm, Leber, Infektionen, Abstoßung → Immunsuppression
für mind. 1 Jahr nötig
- Haploidentische Transplantation: Merkmale stimmen nur teilweise überein –
intensivierte GvHD Prophylaxe nötig
- Autologe Stammzelltransplantation: eigenes KM wird entnommen und nach der
Chemo wieder genutzt – hat weniger Risiken, aber auch geringere
Heilungschancen.

Neutropenisches Fieber
Neutropenie unter 500 – 1.000/ µl
Patienten mit Fieber und Neutropenie müssen innerhalb von 2 Stunden mit i.v.
Antibiose versorgt werden!!!
CAVE: aufgrund der niedrigen Zahl an Immunzellen können klinische Infektionszeichen
völlig fehlen. Gute klinische Untersuchung nötig.
Hohe Letalität – vor allem Infektionen mit gramnegativen Bakterien sind gefürchtet!
Mögliche Antibiosen: Ceftazidime oder Piperacillin tazobactam + Gentamycin

Rheumatoide Arthritis (mehr Frauen betroffen, höheres Lebensalter, genetische
Einflüsse – HLA-Antigen DR4/DRB1/shared epitope)
Symmetrische Polyarthritis kleiner Finger- (PIP, MCP) und Fußgelenke
Schleichender Beginn oder akute Verläufe (mit Fieber und Nachtschweiß mgl)
Synovialitis → Arthritis, Bursitis, Tendovaginitis (+ extraartikuläre
Organmanifestationen)
Beginn: Ausdünnung des Knorpels, Zerstörung von Knochen und Ansatzstellen der
Gelenkkapsel, Erosion des Knochens → Zerstörung der Gelenkknochen & Gelenkflächen
(unbehandelt: Schwanenhalsdeformität, Knopflochdeformität)
Systemerkrankung: Vaskulitis, akzelerierte Arteriosklerose, Rheumaknoten,
Perikarditis/Pleuritis, (Entzündungs-)Anämie
→ nicht beeinflussbare Risikofaktoren: Alter, Geschecht, Genetik
→ beeinflussbare Risikofaktoren: Rauchen (Anti-CCP-AK), Ernährung, Alkohol, Impfen

Diagnostik:
- RF (Rheumafaktor): Bei 70% der betroffenen ist RF nachweisbar, ABER dieser
Wert ist auch bei Infekten, Malignomen und Hepatitis erhöht → geringe Spezifität
- ACPA (Antikörper gegen citrullinierte Proteine) kommen seltener bei anderen
Erkrankungen vor = spezifischer Marker für RA
→ Aber kein spezifischer, beweisender Test verfügbar
Klassifikationskriterien der RA (> 4 von 7 → RA)
- Morgensteifigkeit > 1 h
- Polyarthritis (> 3 Gelenkregionen, > 5 Gelenke)
- Arthritis der Hand (Hand-, MCP-, PIP-Gelenke)
- Symmetrische Arthritis
- Rheumaknoten
- Positiver Rheumafaktor
- Radiologische Gelenkveränderungen der Hände (Erosionen, gelenknahe
Osteoporose)
DAS28/DAS44 = disease activity score
- Zahl der druckschmerzhaften Gelenke
- Zahl der geschwollenen Gelenke
- Patientenurteil
- Blutsenkung/CRP
Es gibt keine kausale Therapie! Behandlungsziel: Remission durch eine frühe und
individuell eingestellte Therapie!
- NSAR: symptomatisch gegen Schmerzen
- Glukocorticoide: schneller Wirkeintritt – zur Akut-Therapie, aber NICHT für die
Dauertherapie
- DMARD (Basistherapie) MTX, Leflunomid, Sulasalazin, Azathioprin beeinflussen
die immunologische Aktivität
- Biologicals: TNFα-Inhibitoren, IL-1/-6-Antagonisten,... beeinflussen Signalwege
der Immunzellen/des Entzündungsprozesses
- Nicht medikamentöse Therapie: Physiotherapie, Chirurgie,...
CAVE: Einnahme von Biologicals erhöht das Risiko für maligne Hauttumore!
Sonderformen:
- Felty-Syndrom: RA, Leukopenie, Splenomegalie
- Caplan-Syndrom: RA, Quarzstaublunge/Silikose, pulmonale Manifestation

Seronegative Spondylarthopathien
→ Wirbelsäule und periphere Gelenke (DIP !!)
- Ankylosierende Spondylarhtritis (AS) = M. Bechterew
- Arthritis psoriativa
- Reaktive Arthritis
- Spondylarthropathie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
- Undifferenzierte Spondylarhtritis
Leitsymptome: asymetrische Oligoarthritis, Daktylitis (Fingerentzündung),
Enthesiopathie (Entzündung an den Sehenansatzstellen), entzündliche
Rückenschmerzen
Klassifikationen: Beginn vor dem 45 Lebensjahr, schleichender Beginn, Dauer länger als
3 Monate, Morgensteifigkeit (bei degenerativen Rückenschmerzen ist abends das
Schmerzmaximum)
+ Gesäßschmerzen, Aufwachen vor Schmerzen ist der zweiten Nachthälfte
Risikofaktoren: Genetik (HLA-B-27), Infektionen, weibliches Geschlecht, Rauchen
Leitbefunde: Sakroilitis (Entzündung der unteren Wirbelgelenke und des ISGs),
Spondylitis, Syndesmophyten, asymmetrische periphere Arthritis, Daktylitis, Enthesitis,
Uveitis, Aortitis, WS (Übergang BWS/LWS)
Diagnostik: MRT
- Skelosierung des Knochens, Gelenkspaltvergrößerungen, Unregelmäßigkeiten –
später knöcherne Überbrückung eines Zwischenwirbelraumes
- Osteodestruktion und Osteoprolieferation existieren nebeneinander (DD: RA nur
Destruktion!)
→ Sakrolitis in der Bildgebung + 1 Merkmal oder HLA-B27 positiv + 2 Symptome

Morbus Bechterew:
- kaudaler Rückenschmerz, Steifigkeit der WS
- 70% Manifestation bei jungen Männern!
- Funktionsüberprüfung der WS: Schober’sches Mass, Ott’sches Mass, Mennell-Test
- Diagnose sicher: 1 radiologisches in Verbindung mit 1 klinischem Kriterium;
Diagnose wahrscheinlich: 3 klinische Kriterien oder eindeutige
Röntgenveränderungen ohne Klinik
- Therapie: Klassiker + TNF-alpha-Antagonisten
Arthritis psoriatica
- Arthritis im Rahmen einer Psoriasis
- 5 Formen nach Moll und Wright
Reaktive Arthritis:
- asymmetrische Oligoarthritis nach vorangegangenem Infekt
- Leitbefunde: Reiter-Trias: Arhtritis, Urethritis, Konjunktivitis
- Häufigste Erreger: Salmonellen, Yersinien, Clamydien
- Therapie: symptomatisch NSAR oder DMARD-Therapie (Sulfasalazin, MTX, TNF-
alpha Antagonisten), heilt meist spontan aus

Infektiologie

HIV – ein paar Fakten
- 25% der HIV-Kranken sterben, weil sie die Diagnose so spät erhalten, dass keine
Therapie mehr möglich ist (Late Presenter)
- Klinische Leitsymptome bei akuter HIV-Infektion: Fieber, allgemeine
Abgeschlagenheit, Arthralgie, Appetitverlust, Hautausschlag, Myalgie, Fieber &
Hautausschlag, Pharyngitis, orale Ulzera, Gewichtsverlust > 2,5 kg, ggf. Neuritis
- < 200 CD4 Zellen: starke Schädigung des Immunsystems → opportunistische
Erkrankungen
- HIV-related Komplex (nicht AIDS definierend, sondern Vorstadien): chronisch
subfebrile Temperaturen, Blutbildveränderungen (Anämie, Neutropenie, HIV
assoziierte Thromboyztopenie, Durchfälle, Mundsoor, orale Haarleukoplakie
(EBV), Herpes Zoster; außerdem: disseminierter Befall mit Molluscusum
contagiosum, symptomatische Listeriose, periphere Polyneuropathie
Leishmaniose
→ bei Flüchtlingen dran denken!
- Übertragung: Sandmücke (Phlebotonus
papatasi), Transfusionen, kongenital,
Drogen, Inokulation
- Viszerale Form (Kala-Azar):
L.donovani-Komplex
- Kutane Form: alte Welt (L.tropica,
L.major, L.aethiopica); neue Welt:
L.mexicana-Komplex
- Muko-kutane Form: (Espundia) L.brazilliensis-Komplex
Infektionsreservoir für viszerale Leishmaniose: Mücken, Hund, Fuchs, Schakal, Nagetiere
Klinik viszerale Leishmaniose: Fieber (2-gipfliger Verlauf), massive Splenomegalie,
Hepatomegalie, Lymphadenopathie, Gewichtsverlust, Aszites, Ödeme, Ikterus,
abdominelle Schmerzen, Diarhöe, Husten, Epistaxis, Spontanblutungen, Petechien
Labor: normochrome Anämie, Leukopenie mit relativer Lymphozytose und Fehlen von
Eosinophilen, Thrombozytopenie, Dysproteinämie (IgG & IgM ↑), Albumin ↓, BSG↑↑↑
Diagnostik: direkter Erregernachweis aus Blutausstrich, Knochenmark, Leber,
Lymphknoten; CAVE: bei HIV-Patienten: keine AK-Bildung
Therapie: Amphotericin B, Pentavalentes Antimonium (CAVE: Kardiotoxizität, Übelkeit,
Arthralgien, Myalgien), Pentamycin, Miltefosin (CAVE: GI-NW), Interferon

Brucellose
Kleine, gramnegative, unbegeißelte aerobe Stäbchenbakterien
- B. abortus (Rinder)
- B. melitensis: Maltafieber, Mittelmeerfieber (Schafe und Ziegen)
- B. suis (Schwein)
Übertragung: rohe Milch/Milchprodukte, direkter Kontakt mit kranken Tieren und
deren Gewebe (vorgeschädigte Haut, Konjunktiven, Einatmen); sehr selten von Mensch
zu Mensch
- 90% aller Infektionen verlaufen subklinisch
- Prodromalstadium: uncharakteristische Allgemeinsymptome
- Stadium der Bakteriämie: (Generalstadium): unregelmäßiger Fieberverlauf
(undulierendes Fieber), Bradykardie, starkes Schwitzen (Geruch nach nassem
Heu), Hepatosplenomegalie; Leukopenie, Anämie, Transaminasenerhöhung
- Organmanifestation: Granulome in Leber, Milz, Knochen (Gelenke) u.a. Organen
CAVE: Brucellen im Labor erfordern Sicherheitsvorkehrungen nach Risikogruppe 3
gemäß Biostoffverordnung (biologische Waffe!), Erregernachweis ist meldepflichtig!
Therapie: Doxycyclin, Rifampicin, Cotrimoxazol (Tetracyclin + Streptomycin);
chronische Verläufe möglich

Gastroenterologie
Lebererkrankungen
Klassifikation von Lebererkrankungen – Wichtig: Migranten verspeisen
überdurchschnittlich häufig den Knollenblätterpilz (sieht ähnlich aus wie essbare Pilze
in der Heimat) Bei Verdacht auf Pilzvergiftungen IMMER fragen: Hat noch jemand
mitgegessen!!!
Hepatitis A & E werden nie chronisch, außerdem heilen bakterielle und parasitäre
Erkrankungen meist folgenlos aus.
Leberzirrhose = gemeinsame Endstrecke aller chronischen Lebererkrankungen!!
Wichtig: Durch das alleinige Betrachten der Zirrhose ist kein Rückschluss auf die
Ätiologie möglich. Die chronische Entzündung in der Leber durch Viren, Noxen,... führt
zu einer Fibrosierung. Ursprung: sinusoidal
Komplikationen der Leberzirrhose:
- portale Hypertension (als Folge dessen bilden sich Anastomosen: Rektum,
epigastrische Gefäße, Ösophagus, Niere). Durch die portale Hypertension kommt
aus außerdem zu einer Splenomegalie ( → Thrombozyten↓), CAVE:
Ösophagusvarizenblutung
- Entgiftungsfunktion ↓ (→ hepatische Enzephalopathie)
- Albuminproduktion ↓ (sek. Hypogonadismus, Aszitis – bis 20l Flüssigkeit
möglich, Peritonitis = SBP – Bakterien sind nicht immer zu finden, DD über die
Zellzahl im Aszitespunktat)
- Ösophagusvarzienblutung: schnell große Blutverluste möglich (Mangel an
Thrombozyten & Gerinnungsfaktoren); nach Blutstillung Gefahr der hepatischen
Enzephalopathie durch Überwuchern der Darmes mit Bakterien deren
Stoffwechselendprodukte toxisch sind → unverzüglich eine
Antibiotikaprophylaxe durchführen und abführende Maßnahmen verabreichen!
- HCC: Hepatitis-C-Viren sind die onkogensten Viren (weitere Ursachen: Alkohol,
Hep. B, Hämochromatose)
- Akutes auf ein chronisches Nierenversagen – häufig durch Infektionen getriggert
- Hepatorenales Syndrom: durch massive Druckerhöhung im Splanschnikus-Gebiet
nimmt die renale Durchblutung ab, Verstärkung durch Gabe von Diuretika gegen
die Aszitis möglich; Therapie: Diuretika absetzen, Albumin verabreichen, ggf.
Noradrenalin um die Splanschnikus-Durchblutung zu reduzieren
CAVE: bei Patienten mit Aszitis liegt immer eine Hyponatriämie vor. Wird Natrium
substituiert steigert das nicht das intravasale Volumen, sondern speist lediglich die
Aszites.

GIT – Onkologie
Kolon-CA: zweithäufigste krebsbedingt Todesursache bei Männern und Frauen!
- Inzidenz: 70/100.000/Jahr
- 98% der Karzinome entwickeln sich aus Polypen: Vorsorge!! (Empfehlung zur
Koloskopie ab dem 56 LJ)
- Guajak-basierter fäkaler Okkultblut-Test: niedrige Sensitivität
Nie mit der Diagnose Hämorrhoiden zufrieden geben: Die Hälfte aller
Karzinompatienten hat auch Hämorrhiden! DRU und Koloskopie anstreben!
Stadieneinteilung!
→ sobald Lymphknoten infiltriert sind, liegt
Stadium III vor. Ab Stadium III standartmäßig
adjuvante Chemotherapie
Tumormarker : CEA (Nachsorge!)
OP: alle Tumore, die entweder keine oder operable
Lungen- und/oder Lebermetastasen aufweisen
und die Patienten in gutem AZ sind.

Chemo:
- FOLFOX: 5-FU+Folinsäure+ Oxaliplatin
- FOLFIRI: 5-FU+Folinsäure+ Irinotecan
- XELOX: Capecitabin + Oxaliplatin

Bei Stadium II wird eine adjuvante Chemo in folgenden Fällen empfohlen:
- T4 Tumor
- Geringere Differenzierung
- Gefäßinvasion
- Tumorperforation/-Einriss, Notfall-OP
- < 10 Lymphknoten untersucht
Weitere Therapieoption: Antikörpertherapie (Hemmung der EGF-Rezeptor-
Signaltransduktion) mit Retuximab und Panetuximab; nur sinnvoll wenn keine ras-
Mutante vorhanden ist.

Stadiengerechte Therapie des Rektumkarzinoms:



→ Wenn das Kolon betroffen ist, wird die Stadieneinteilung von den Pathologen
gemacht, beim Rektum von den Chirurgen. Beurteilung von mindestens 12
Lymphknoten!



→ wenn möglich früh operieren, transplantieren, „Verbrennen“ mit Strom oder
Chemoembolisation; Sorafenbin = einzige zugelassene systemische Therapie beim
fortgeschrittenen HCC

Galle und Pankreas
Cholangioskopie: Endoskop passt in die Gallenwege
ERCP-Endoskop ist zu groß für die Gallenwege
ERP = Endoskopisch retrograde Pankreatographie: wird kaum mehr durchgeführt,
wegen Gefahr der Pankreatis
Gallengangszysten sind Fehlbildungen der Gallengänge, die zur einer Erweiterung der
Gallengänge führen (Erkrankung häufiger in Asien als in Europa)
Caroli-Syndrom: zystische Dilatation der intrahepatischen Gallengängen, die autosomal-
rezessiv vererbt wird.
- Typ I: mit Gallengangssteine und Cholangitiden
- Typ II: mit Leberzirrhose und ungünstiger Prognose
Therapie: wenn einseitig: Leberteilresektion, sonst einzige Therapie:
Lebertransplantation!
Galle: Entleerung der Gallenblase 25% nüchtern, 75% postpradial durch
Cholecystokinin gesteuert. Stärkster Reiz zur Entleerung ist fettreiche Nahrung
Stimulation Pankreas-Entleerung: Sekretin (Pankreassaft durch die Magensäure), CCK
(Pankreasenzyme), vagale und chologene Stimulation; Inhibition: Somatostatin
Hauptenzym: Trypsin

Erkrankungen der Galle
Mirizzi-Syndrom: mechanische Cholestase; besondere Form des Verschlussikterus, hier
wird der Ductus hepaticus communis durch einen im Ductus cysticus oder im
Gallenblasenhals liegenden Gallenstein komprimiert.
Gallensteine: Risikofaktoren – Alter, Frauen, Gravidität, DM, Ernährung
Genetik: Phospholipidtransporter (ABCB4/10-Genpolymorphismus)
- hohes Rezidivrisiko bei stattgehabter Kolik
Therapie:
- symptomatisch: Schmerztherapie (Buscopan, Metamizol)
- Cholezystektomie: bei symptomatischen Patienten und wenn Steine einen
Durchmesser über 3 cm haben (Risiko eines Gallenblasen-Ca ↑)
Gallengangssteine: Charcot-Trias: Fieber, Ikterus, Koliken
Cholezystitis/Cholangitis:
- Klinik: Schmerzen, Fieber, Entzündungswerte
- Diagnostik: Sono – Schallkopf-Druckschmerz = Murphy-Zeichen, verdickte
Gallenblasenwand mit Flüssigkeitssaum
- Therapie: OP, Antibiose; ggf. Helmetika, wenn Würmer für die Cholezystitis
verantwortlich sind
Gallenblasen/Gallengangskarzinome:
- 67% Gallenblase, 22% Klatskin (cholangiozelluläres Karzinom mit Lokalisation
an der Hepatikusgabel)
- RF: Gallensteine, Noxen, Adipositas, Salmonellendauerausscheider, Primär
sklerosierende Cholangitis (PSC), erhöhter Alkoholkonsum
- Klinik: schmerzloser Ikterus und
allgemeine Tumor-Symptome,
Courvoisier-Zeichen (schmerzloser
Ikterus + vergrößerte schmerzlose
Gallenblase), Cholestasezeichen (Ikterus,
Stuhlentfärbung, Dunkelfärbung des
Urins, Pruritus)

Typ IV: keine OP mehr möglich!



- Diagnostik: Cholestase im Labor, Tumormarker C19-9 nur zur Verlaufskontrolle
- Schlechte Prognose!

Erkrankungen des Pankreas
Akute Pankreatitis: 40 % biliär (kleine Steine!!! → Stein muss in Papille eingeklemmt
sein), 30% Alkohol; auch häufig: Post-ERCP-Pankreatitis
Auslöser: Autodigestition, Gallenreflux, Pankreasgangsverschluss,
Mikrozirkulationsstörung – aber noch nicht abschließend geklärt
Alkoholpankreatitis: häufig 1. Schub einer chronischen Pankreatitis (vor allem bei
persistierendem Alkoholkonsum und Rauchen) → hohes Risiko, dass aus einer akuten
Pankreatitis eine chronische wird!
Hereditäre Pankreatitis: genetisch bedingt, junges Erkrankungsalter, Alkohol,
rezidivierende akute/subakute Pankreatiden
→ hohes Pankreas-Karzinom Lebensrisiko (bis 40%)
Autoimmunerkrankung, die mit Kortikoiden therapiert wird!

Schwere der akuten Pankreatis
- milde Form: Nekrosen, Komplikationen und Organversagen sind selten
- schwere Form: häufig Nekrosen, Komplikationen und Organversagen (Mortatlität
liegt bei 15 – 30%)
Höhe der Lipase/ Amylase
korreliert NICHT mit der
Schwere der Pankreatitis!!!

Eher Entzündungsparameter und
Flüssigkeitshaushalt!!!


→ KEINE spezifische Therapie verfügbar!
Therapie: Schmerzmittel und Volumen – ca. 5 l am 1. Behandlungstag!
Gummibauch (durch Ödembildung um das Pankreas) → Volumen!)
Chronische Pankreatitis:
80% durch Alkohol verursacht (außerdem: hereditär, idiopatisch, alpha-1-
Antitrysinmangel, Autoimmun-Pankreatitis)
→ permanente Alteration der anatomischen Struktur des Pankreas (Fibrose, Atrophie
der Azinuszellen, Kalzifikationen, Gangstrikturen, Pseudozyten)
→ sehr schmerzhaft!
Pankreas-Karzinome: meist duktales Adenokarzinom, haben eine extrem schlechte
Prognose, weil sie erst Symptome machen, wenn sie nicht mehr kurativ zu therapieren
sind!

Oberer GIT
⇒ KAUM Frühsymptome der onkologischen Erkrankungen! Magen- und Ösophagus-Ca
werden meist erst in einem Stadium erkannt, in dem nur noch eine palliative Therapie
möglich ist.
Ösophagus
Gastoösophagealer Übergang: unterer Ösophagus-Sphinkter, Zwerchfelldurchtritt, Z-
Linie
Reflux-Barriere: interner Mechanismus (unterer Ösophagussphinkter), externer
Mechanismus (Zwerchfellschenkel)
Leitsymptome Ösophaguserkrankungen: Dysphagie, Sodbrennen, nichtkardialer
Thoraxschmerz, Regrugitation, Aufstoßen, Singultus
Endosonographie ermöglicht die Eindringtiefe von Tumoren zu bestimmen – teilweise
Staging und Eingriff in einer Intervention möglich
Achalasie:
- Degeneration des Plexus myentericus
- Tubulärer Ösophagus: Aufhebung der primären und sekundären Peristaltik
- Unterer Ösophagussphinkter: unvollständige oder fehlende schluckreflektorische
Relaxation bei normalem oder erhöhtem Ruhetonus
Diagnostik: Sektglas im Breischluck, Ösophagus-Manometrie
Therapie: POEM = perorale endoskopische Endoskopie
- submuköser Zugang zur Ringmuskelschicht unter CO2-Insulfation (nie Luft!!!
Pneumothorax Gefahr)
- Durchtrennung der Ringmuskelschicht
Langsam beginnende Schluckstörungen: häufiger Grund Ösophagus-Ca (Ösophagus
meist Plattenepithel-Karzinome, am Übergang zum Magen meist Adeno-Karzinome)
Divertikel:
- echte Divertikel: Ausstülpung der gesamten Ösophagus-/Darmwand
- Pseudodivertikel: Mukosa-Ausstülpung durch eine Muskellücke
Verätzungen und Traumata:
- Säureverätzung: ausfällende Nekrosen = Koagulationsnekrosen
- Laugenverätzung: verflüssigende Nekrosen = Kolliquationsnekrosen
- Postemetische Ösophagusruptur: Boerhaave-Syndrom
- Postemetische partielle Ösophagusruptur: Mallory Weiss Riss
Eosinophile Ösophagitis: häufig in Kombination mit anderen atopischen Erkrankungen,
typisch bei Akademikern (Männer) zwischen 30 und 50 Jahren mit Schluckstörungen
Therapie: topische Kortikoide
→ Immer wenn etwas im Ösophagus stecken bleibt, muss man nach der Ursache suchen!
GERD: 5% Barett-Ösophagus (davon entwickeln 10% ein Adeno-Ca)
Ösophagus-Ca:
In der palliativen Therapie
profitieren viele Patienten
von einer Einlage von
Metallgitter-Stents, die
wieder Schlucken
ermöglichen.


Magen
Belegzellen produzieren den Instrinsic Faktor → Vitamin B12 Resorption
Ulcus: Substanzdefekt der Muskularis mucosae
Erosion: Muskularis mucosae ist intakt
Komplikationen Ulkus: Blutung, Karzinom, Perforation, Narben, Stenosen
Jedes Ulkus muss gut beobachtet werden – kann immer ein Karzinom dahinter stecken
(Sicherheit bringt nur die Histologie)

Stadium I: endokopische Blutstillung
erforderlich!




Helicobacter pylori
Diagnose:
- Corpus-/Antrumbiopsien → histologischer Nachweis
- 13C-Urease-Atemtest (PPI muss 2 Wochen abgesetzt sein)
- Stuhlantigentest (sagt nur, ob Kontakt zum Bakterium da ist/war)
- Serologie
HP → Atrophie/Metaplasie der Magenschleimhaut → Karzinomrisiko ↑
Bei asymptomatischer HP-Besiedelung kann abgewogen werden, ob eine AB-Therapie
durchgeführt werden muss.
Magen-Ca
Symptome: Dysphagie, Erbrechen, Inappetenz, Gewichtsverlust; kann Ursache einer
GIT-Blutung sein (meist treten erst in fortgeschrittenem Stadium Symptome auf)
Staging anhand der Eindringtiefe

Blutungslokalisation im GIT
Oben > unten > Mitte
Die meisten schweren Blutungen lassen sich mit einer Magenspiegelung erkennen und
therapieren. Durch frühzeitige Durchführung einer Gastroskopie bei Symptomen konnte
die Mortalität der GIT-Blutung in den letzten Jahren deutlich gesenkt werden.
Therapieplan bei GIT-Blutung und endoskopische Blutstillung


Alternativ:
Aufbringen eines Hämostase-Pulver



Malassimilationssyndrome
Eine chronische Entzündung des Darmes ist für die Resorption von Nährstoffen so, als
wäre das Stück Darm nicht vorhanden
→ Maldigestion:
- Mangel an Pankreasenzymen, Mangel an Gallensäuren, Magenresektion
→ Malabsorption:
- Resorptionsfläche ↓, Schleimhautschädigung, Enzymdefekte der Mukosa,
Transportdefekte der Mukosa, Störungen der enteralen Durchblutung
Leitsymptome: chronische Diarrhoe, Fettstühle, Gewichtsverlust, Mangelerscheinungen!
- Blut im Stuhl?
- Definition von Durchfall > 3 Stühle/d mit dünner/wässriger Konsistenz
- Infektiöse Darmerkrankungen sistieren in der Regel von alleine
- Chronische Diarrhoe: schleichender Beginn, Dauer über 4 Wochen
- Fettstuhl/Steatorrhoe (> 7g/24h)
- Dickdarm kann bei Fehlfunktion des Dünndarms bis zu 1.000 kcal pro Tag
resorbieren (kurzkettige FS)
- Dünndarmoberfläche kann sich anpassen – bei Verlust nimmt die Höhe der
verbleibenden Zotten zu
- Durch Fleisch verlängerte sich die Dickdarmpassage → wird mit erhöhter Kolon-
karzinom Rate bei Fleischessern in Verbindung gebracht
- Im Normalfall ist der Magen nach 2-3 h entleert; verzögerte Magenentleerung
durch Adrenalin (Stress, Trauma, Unfall)
- Immer kritisch hinterfragen, ob PPI wirklich nötig sind, da die Magensäure durch
aus ihren Sinn hat z.B. Verhinderung einer bakteriellen Fehlbesiedelung des
Dünndarms
- Auch in den Darmgefäßen gibt es Arteriosklerose → postpradiale
Bauchschmerzen/Angina intestinalis
- Eisenmangel: mikrozytäre Anämie
- Vitamin B12 & Folsäure-Mangel machen eine makrozytäre Anämie (Mangel kann
durch Resorptionsstörung im terminalen Ileum entstehen)
- 90% der Nerven: Darm → Hirn (schlechte Kontrollmöglichkeit von zentral als
möglichen Ansatz für ein Reizdarmsyndrom)
Leitsymptome der Malassimilation:
- Voluminöse Stühle (> 300g) als Diarrhoe und/ oder Steatorrhoe
- Gewichtsverlust, Kachexie
Mangelsymptome
- Kohlenhydrate: Gewichtsverlust, Gährungsstühle, Fatulenz, niederige BZ-Werte
- Eiweiß: Muskelatrophie, Ödeme, Aszites
- Fett: Ablagerung und Mangel an fettlöslichen Vitaminen
Vitaminmangel:
- Vitamin A: Nachtblindheit, verminderte Tränenbildung, trockene Haut
- Vitamin D: Rachitis bei Säuglingen und Kleinkindern, Osteomalazie bei
Erwachsenen
- Vitamin K: Blutungsneigung
- Vitamin B12 (Hunter-Glossitis), Folsäure, Eisen: Anämie
Elektrolyt-, Mineralienmangel:
- Kalium: Schwäche
- Kalzium: Tetanie, sek. Hyperparathyreodismus
Sekundäre endokrine Störungen
Pellegra: Krankheitsbild durch Nikotinsäuremangel
Leitsymptome: Diarrhoe, Dermatitis (Photodermatose, Casalkragen), neurologische
Symptome (Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Tremor, Lähmungen, Krämpfe,
psychatrische Störungen), allgemeine Symptome (Gliederschmerzen, Fieber)
Postgastrektomie-Syndrome:
Wichtig:
Situation post-op muss so sein,
damit sich der Speisebrei mit dem
Duodenalsekret vermischen kann.

→ Frühdumping: vegetative
Symptome
→ Spätdumping: Hypoglykämie

Exokrine Pankreasinsuffizienz
- Ursachen: Pankreatitis, Mukoviszidose
- Klinik: Gewichtsabnahme, Fettstühle (durch nicht resorbiertes Fett im
Dickdarm), Meteorismus, Diarrhoe
Gallensäureverlust
- Chologene Diarrhoe: GS-Verlust wird durch eine erhöhte Neubildung
kompensiert; Fettdigestion normal, aber Diarrhoe wegen vermehrter
Gallensäureausscheidung; Therapie: Bindung der GS
- Fettsäurediarrhoe: GS-Verlust kann nicht durch Neubildung ausgeglichen
werden; eingeschränkte Fettdigestion, Steatorrhoe, Gallensteine; außerdem:
Oxalsäureresorption steigt an → Nierensteine!; Therapie: Ca2+ zu den MZ
Erkrankungen des Dünndarms
Laktasemangel: Unhydrolysierte Lactose gelangt ist Colon und wird dort bakteriell
fermentiert zu CO2 und H2
Zölliakie: chronische Entzündung der Dünndarmschleimhaut infolge einer
Überempfindlichkeit gegen Bestandteile von Gluten (1:500)
- MARSH Klassifikation: 3&4 Zottenatrophie
- Kompletter Dünndarm ist funktionsunfähig; Mischung aus Allergie und
Autoimmunerkrankung
- Erlaubt: Mais, Reis, Hirse, Kartoffeln
- Assoziation mit weiteren Autoimmunerkrankungen und DM Typ 1
- Genetische Dispostion: HLA-DQ2, HLA-DQ8
- Diagnostik: Serologie Transglutaminase-AK IgA/IgG (Goldstandart) und
Histologie einer tiefen Dünndarmbiopsie!
Amöbenkolitis: intermittierende blutige Diarrhoe, Abdominalschmerzen, Malaise
(Unwohlsein), Anorexie
Morbus Whipple: sehr seltene Erkrankung, vor allem ältere Männer, systemische
Infektion mit Tropheryma whipplei
Bakterielle Fehlbesiedelung: (Ursache: PPI, Insuffizienz der Ileozökalklappe)
- mehr als 104 Keime/ml im Dünndarm
- Pathologische Glukose-H2-Atemtest
- Therapie: OP oder AB (Rifaximin)
Kurzdarmsyndorm: ist definiert als eine Unfähigkeit die Nährstoffbalance mittels
normaler Diät aufrechtzuerhalten
Wie viel Darm ist nötig?
- komplett intaktes Kolon + 35 cm Dünndarm
- > 60 – 80 cm Dünndarm und Teile des Kolons
- Teduglutid ist ein Analogon des GLP-2 und hilft die Resorptionsfähigkeit des GITs
zu steigern
M. Crohn: diskontinuierlicher Befall des kompletten Darms möglich; zu 80% ist das
terminale Ileum betroffen. Patho: transmurale Entzündung (→ Fistelbildung) &
Granulome.
Ziel = Vermeidung von: Abszess, Stenose, Blutung, Fistel, Perforation und
Konglomerattumoren
Extraintestinale Manifestationen: Aphten, Iridozyklitis, Pyoderma gangraenosum,
Arthritis/Arthralgien, Erythema nodosum
C. ulcerosa: kontinuierliche Ausbreitung, aber nur die Oberfläche der Schleimhaut ist
betroffen. Kurative Therapie durch Entfernung des Kolon – mit vielen NW verbunden!
Bei Patienten mit chronischen Durchfällen immer nach vorausgegangener
Strahlentherapie fragen!
Wichtige Funktionstests



Notfälle in der inneren Medizin


Infektiologie
Wichtige Definitionen:
- Bakteriämie: kultureller Nachweis von Bakterien im Blut
- Septikämie: Bakteriämie mit nachweislich klinischen Manifestationen
- Sepsis: Infektion mit dysregulierter system. Reaktion, lebensbedrohliche
Organdysfunktion
- Septischer Schock: Kreislaufkompromittierung
Wichtige Infektionsquellen: Meningitis, Weichteilinfektion, Fremdkörper, Osteomyelitis,
Harnwege, Hautinfektionen, Lunge
SIRS: systemic inflammatory response syndrom
Klinische Antwort auf ein unspezifisches Ereignis mit mindestens zwei der folgenden
Symptome, Befunde
- Temperatur > 38°C oder < 36°C
- HF > 90/min oder paCO2 < 32 mmHg (4,3kPa)
- Atemfrequenz > 20/min
- Leukozyten: < 4.000/ mm3, > 12.000/ mm3 oder > 10% stabkernige Neutrophile

Nephrologische Notfälle
Definition akutes Nierenversagen:
- akut einsetzende, rasche Abnahme der Nierenfunktion, die über Tage anhält und
prinzipiell reversibel ist
- Folgen: Retention harnpflichtiger Substanzen, Störung des Elektrolyt-,
Flüssigkeits- und Säure-Basen-Haushaltes
- Leitsymptom: Oligo-/Anurie, Anstieg des Serumkreatinin > 50% des
Ausgangswertes


Einteilung:
- RIFLE-Kriterien: Krea, GFR. Urinmenge
- AKIN-Kritierien: Krea, Urinmenge
Unterschied akut – chronisch: Calcium, Epo (Hb), Ultraschall (akut: normale Nieren)

Rasch progrediente Glomerulonephritis
Kann Ursache eine intrarenalen ANV (→ Biopsie!) sein
Leitsymptome:
- Rascher Abfall der GFR (Tage, Wochen)
- Nephritischer Sedimentbefund (glomeruläre Hämaturie, Proteinurie)
- Normal große Nieren
- Geringe Spontanheilungstendenz
Therapie so früh wie möglich – Cortison-Stoßtherapie!
→ bei akutem intrarenalen Nierenversagen sollte frühzeitig eine Nierenbiopsie
durchgeführt werden, um optimal zu therapien. Voraussetzung für die Biopsie: Patient
ist stabil!

Aktueller Handlungsbedarf bei ANV: folgendes Beachten:
Na+, K+, Blutgase, Volumenstatus, Urämiesymptome; schwere Elektrolytstörungen
erfordern ein schnelles Handeln, hohe Harnretentionswerte nicht zwingend!
Komplementfaktoren sind erniedrigt bei: SLE & Poststreptokokken GN



Therapie:
- Korrektur der Elektrolyte (Hyperkaliämie)
- Korrektur Säure-Basen-Haushalt (Azidose)
- Korrektur Volumen (Exikose, Lungenödem)
- Dialyse (Shaldon-Katheteranlage)
- Anpassung der Medikamentendosierung (ggf. auch Absetzen z.B. NSAR)
Indikationen für Nierenersatztherapie:
- akute Oligo-/Anurie
- Rascher Anstieg von Krea und Harnstoff – aber es gibt keine Dialyseschwelle,
Richtwerte: Krea > 7 mg/dl, Harnstoff > 250 mg/dl
- Schwere Elektrolytstörung (Hyperkaliämie)
- Lungenödem
- Urämische Komplikationen (Perikarditis, Enzephalopathie)
- Intoxikationen (Lithium, Methanol, Procainamid)
(hohes Kalium, Azidose, Erbrechen, Lungenödem!!!)


Elektrolytstörungen
Magnesiummangel und respiratorische Alkalose können Ursache einer
therapieresistenten Hypokaliämie sein.
Hypokaliämie: (Kalium < 2,5 mmol/l)
- Klinik: Muskelschwäche, Ileus, HRST (Kammerflimmern, Asystolie; häufig
absolute Arrhythmie mit Vorhofflimmern)
- Ursachen: Laxantien, Diuretika, Diarrhoe, Erbrechen, Aldosteron ↑
- EKG: flache T-Welle (U-Welle), Senkung der ST-Strecke
- Therapie: Kaliumchlorid
Hyperkaliämie: ( > 6,5 mmol/l lebensbedrohlich)
- Klinik: HRST (eher bradykarde)
- EKG: hohe spitze T-Wellen, breiter QRS-Komplex, kurzes QT-Intervall
Therapie:



CAVE: Die Medikamente Spironolacton, kaliumsparende Diuretika, ACE-Hemmer und
AT1-Rezeptorantagonsiten begünstigen die Entstehung einer Hyperkaliämie, ebenso
eine bestehende Herzinsuffizienz
→ Bei allen Elektrolytstörungen und Nierenerkrankungen die Medikamente des
Patienten überprüfen und bei bedarf anpassen!

Hypernatriämie: (> 150 mmol/l)
- Klinik: Unruhe, Gereiztheit, Verwirrtheit, Somnolenz (zentral nervöse Symptome)
- Diagnostik: Serum-Natrium, Osmolalität im Urin (und Serum)
- Therapie: Zufuhr von freiem Wasser und Glucose – langsam!!! (Gefahr
Hirnödem), liegt eine osmotische Diurese bei entgleistem DM vor: Insulin
Bei einer Hypernatriämie und einer Urin-Osmolalität < 300 mosmol/kg besteht der
Verdacht auf einen Diabetes insipidus!
Akute Hypernatriämie:
→ Bewusstseinsstörung, zentralnervöse Ausfälle, zerebrale Krampfanfälle, IZB
Hyponatriämie: (< 125 mmol/l – ITS)



Die Hyponatriämie bei erhöhten BZ-Spiegeln wird durch die Blutzuckernormalisierung
beseitigt (nicht durch Kochsalzzufuhr!)
Diagnostik: Volumenstatus, Urin-Natrium
Symptome:
Milde bis mäsige Hyponatriämie: Kopfschmerzen, Lethargie, Anorexie, Gehstörung,
Übelkeit, Erbrechen, Ruhelosigkeit, Muskelkrämpfe
Schwere Hyponatriämie: Verwirrtheit, Benommenheit, Krampfanfälle, Koma mit den
möglichen Folgen: permanente Hirnschädigung, tödliches Atemversagen!!!
Therapie:
- Natriumgabe (langsam, Gefahr der pontinen Myelinolyse)
- bei SIADH Flüssigkeitsrestriktion/Tolvaptan
- Natriumkorrektur max. 0,5 mmol/l pro Stunde





Kardiale Notfallmedizin
Wo liegt ein Infarkt?
- Hinterwandinfarkt (Zwerchfell) „unten“
meist ist die RCA betroffen; ST-
Streckenhebungen in II, III und aVF,
häufig Bauchschmerzen
- Vorderwandinfarkt: V2 – V5
- Seitenwand/lateral: V6, I
- Septuminfarkt: V3,V4
- Posteriorer Infarkt: V1, V2 – ST-
Streckensenkungen!


I STEMI II NSTEMI III Angina pectoris

Klinik akuter Thoraxschmerz akuter Thoraxschmerz akuter Thoraxschmerz

EKG ST Streckenhebung abnormales EKG ohne normales EKG


ST STreckenhebung,
ggf. mit ST und T
Senkung

Labor : Troponin Troponin + Troponin + Troponin -

STEMI - ST NSTEMI EKG normal und


Hebungsinfarkt Troponin negativ , aber
Brustschmerz = Instabile
Angina

Therapie sofortige rasche PCI = perkutane Entlassung bei einem


Revaskularisierung interventionelle niedrigen GRACE Score
Intervention ( max 72h) möglich

Differentialdiagnose zur pulslosen elektrischen Aktivität
H: Hypothermie, Hypovolämie, Hyperkaliämie, Hypoxie
T: Tension (Pneumothorax), Tamponade (Diagnose: Echo), Toxine, Thrombose
(Pulmonalarterie, Koronararterien)

Defibrillierbar: Kammerflimmern, Kammerflattern und pulslose Kammertachykardie
Nicht defibrillierbar: pulslose elektrische Aktivität und Asystolie
KEINE Defibrillation bei Vorhofflimmern, Gefahr ein Kammerflimmern auszulösen!
Kardioversion muss am Defibrillator mit der „sync“ Taste separat eingestellt werden.

Perikarderguß: diastolisches Problem (Herzfüllung ist nicht möglich)
Klinik: Hypotonie, Tachykardie, Halsvenenstauung
Therapie: massive Flüssigkeitszufuhr, Punktion