Fallvorstellung

• Herr S. , 81J.
• Kommt am 19.11.
• Hausärztlich eingewiesen: Zunehmende Dyspnoe
 Anamnese
• Zunehmende Luftnot seit ca. 6 Monaten
• Bei stärker Belastung wie Treppensteigen oder längere
Gehstrecken(500m) (NYHA II)
• Keine AP-Beschwerden oder andere thorakale Beschwerden
• KVR: Arterieller Hypertonus,
Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c aktuell: 9,0%)
 Körperliche Untersuchung
• Cor: Herztöne rein, unrhythmisch
• periphere Pulse gut tastbar
• Hals: Schilddrüse nicht tastbar, Lymphknoten unauffällig
• Lunge: Vesikuläre Atemgeräusche, keine Rasselgeräusche
• Bauch: Weich, regelrechte Darmgeräusche in allen 4 Quadranten,
Leberkante nicht tastbar, Milz nicht Tastbar, Nierenlager schmerzfrei
 Untersuchung
• EKG bei Aufnahme:
VHF, HF: 100/min, überdrehter Linkstyp, VES, keine ERBS
• TEE am 20.11.
Indikation: Thrombus-Ausschluss bei Vorbereitung auf Kardioversion
--> Kein Thrombus
• elektrische Kardioversion in den Sinusrhythmus am 20.11.19
• Aber Klappen: Mittelgradige MI,
V.a. höhergradige AS?
leicht- bis mittelgradige AI
mittelgradige TI
 Theorie Aortenklappenstenosen
• Häufigste Ursachen:
• Degeneration der Aortenklappe  senil kalzfizierend
• kongenitale Ursachen  biskupide Aortenklappen
• erworben  rheumatisches Fieber
• Prävalenz 2–7% bei über 65-jährigen
• Hauptsymptome:
• Dyspnoe, Angina pectoris und Synkopen v.a. bei körperlicher Belastung
• Im Laufe Entwicklung einer Herzinsuffizienz
 Theorie Aortenklappenstenosen
• Diagnostik:
• Auskultation: spindelförmiges Systolikum P.m. 2ICR r. mit Fortleitung in die
Carotiden
• TTE u./o. TEE
• Direkte Druckgradientmessung mit Herzkatheter
• Labor  Hinweise auf eine Linksherzbelastung (proBnp, CK)
• Wichtigste Parameter für schwere AS
• Ejektionsfraktion und linksventrikulärer Durchmesser, Wanddicke
• AÖF (cm²) < 1,0 (normal: 3-4)
• Druckgradient (mmHg) > 40 (normal: 2-4)
• Max. Flussgeschwindigkeit (m/s) > 4,0 (normal <2,6)
 Untersuchung

• Transthorakale Echokardiographie vom 21.11.2019:

• AK: noch leichtgradige AI, eingeschränkte Klappenseparation
• MK: mittel- bis hochgradige MI
• TK: mittel- bis hochgradige TI
• LVEF: 45%
• Herzkatheteruntersuchung vom 21.11.2019
• Beurteilung: Koronare 2 Gefäßerkrankung
• hochgradige Stenose der proximalen und mittleren LAD und der proximalen LCX
• hämodynamisch hochgradige Mitralklappeninsuffizienz
• Low-flow low-Gradient Aortenklappenstenose
(Pmean 28 mmHg, KÖF n. Gorlin 0,74 cm² SVI 26,8 ml/Schlag/m² )
Low-flow low-gradient-Aortenklappenstenose

• Druckgradienten für eine gering- oder mittelgradige AS

• AÖF für eine hochgradige AS
• Druckgradient <40 mmHg, AÖF <1.0 cm2
• Klassisch:
• red. LVEF  nicht genug Kraft um Druck aufzubauen
• Paradoxe:
• normale LVEF aber schweren diastolischen Dysfunktion
• Z.B. linksventrikuläre konzentrische Hypertrophie
• red. das Schlagvolumen  direkt proportional mit Druckgradienten
• Andere: Mitralklappeninsuffizienz kann auch das Vorwärtsschlagvolumen
reduzieren
 Diagnostik
• Empfehlung:
• Stressechokardiographie zur Differenzierung der AS (DD: Pseudo-AS)
• Stressechokardiographie mittels Dobutamin am 27.11.2019:
• in allen Wandabschnitten, gute Kontraktilitätszunahme in allen Abschnitten
bei Steigerung der Dobutamindosis, keine regionalen
Wandbewegungsstörungen; kein Hinweis auf myokardiale Ischämie
• Zunahme des Schlagvolumens unter Belastung mit Dobutamin.
• Geringer Anstieg des Druckgradienten: Max.: 65/33 mmHg
• Zunahme der KÖF bei Steigerung der Dobutamindosis: 1,62 cm²
Pseudoaortenklappenstenose
 Therapie
• Normale AS
• Medikamentös
• Eine spezifische medikamentöse Therapie existiert nicht
• Blutdrucksenkende Medikamente vorsichtig einschleichen (Neigung zu ausgeprägten
Hypotonien bis hin zum plötzlichen Herztod)
• Alle nachlastsenkenden Medikamente sind zumindest relativ kontraindiziert!
• Chirurgisch/Interventionell
• Kardiochirurgischer Aortenklappenersatz
• Perkutaner Aortenklappenersatz (TAVI)
• Isolierte Ballonvalvuloplastie
• Besprechung in einer kardiochirurgischen Konferenz
 Therapie
• Low-flow low-gradient-AS
• Klassisch  Indiziert für Klappenersatz
• Paradox  Initial antihypertensive Therapie optimieren u. dann in 2-3
Monaten neu echokardiographisch beurteilen
• Pseudo-AS  eher konservativ
• Herzinsuffizienztherapie optimieren, PCI bei KHK wenn indiziert, regelmäßige
echokardiografische und klin. Kontrollen
• Im Verlauf kann ein Aortenklappenersatz notwendig werden
 Weiterer Verlauf
• Herzkatheteruntersuchung vom
28.11.2019:
• Koronare 1 Gefäßerkrankung
• mediale LAD Stenose, hämodynamisch
nicht relevant (FFR 0.87)
• ektatische LCX
• Mitral-Clipping für die MI empfohlen
• Der Patient lehnte es jedoch ab und
wollte erst schauen ob er sich mit
dem Synusrhythmus zu Hause besser
belastbar fühle
 Weiterer Verlauf
• regelmäßige kardiologische Verlaufskontrollen
• Fortführung der oralen Antikoagulation mit Rivaroxaban
• echokardiographische Kontrollen der Mitralklappeninsuffizienz
• erneute Vorstellung bei Beschwerdezunahme für Mitral-Clip
• Optimierung der antidiabetischen Therapie
• Am 29.11.2019 entlassen wir Herrn Schönert in gebessertem
Allgemeinbefinden
Noch Fragen?