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Elfi Huber

Eine 72 jhrige Pensionistin, sucht Sie in der Hausarztpraxis auf. Sie


berichtet, dass sie beim Treppensteigen oder Spazierengehen leicht
in Atemnot gerate. Die Patientin gibt an, dass sie seit 20 Jahren
eine Hypertonie habe und seit 10 Jahren an Diabetes leide. Seit
einigen Wochen wache sie nchtlich auf, htte dann einen
Hustenanfall und Atemnot. Nach einer Stunde seien die
Beschwerden dann besser. Sie mache sich sorgen, da der Hof und
der kranke Ehemann zu versorgen seien. Sie mchte wissen was
los ist, und ob man etwas gegen die Beschwerden machen knne.

Herzinsuffizienz
Definition:
Klinisches Syndrom, das durch spez. Symptome (Dyspnoe,
Mdigkeit / Erschpfung) und klin. Zeichen (Volumenretention)
gekennzeichnet ist
Unfhigkeit des Herzens, eine ausreichende Menge Blut (O2)
fr die metabolischen und zirkulatorischen Anforderungen der
Gewebe zu frdern bzw. dies nur unter abnorm erhhten
ventrikulren Fllungsdrcken (LVEDP) zu erzielen

Herzinsuffizienz

tiologie:
Ischmie (chronische Koronarinsuffizienz, akuter Myokardinfarkt)
Chronische Druck- / Volumenbelastung (Hypertonie, Vitien)
Bakteriell / viral
Parainfektis
Genetisch
Intoxikationen (Zytostatika) / Stoffwechselanomalien

pulmonary capillary wet pressure

Herzinsuffizienz

Funktionelle Schweregrade:
NYHA I = Herzerkrankung ohne Beschwerden der Herzinsuffizienz.
NYHA II = Keine Beschwerden bei normalen tglichen krperlichen
Belastungen. Bei hheren Belastungen kommt es zu leichten (IIa) bis mittleren
(IIb) Beschwerden.
NYHA III = Schon bei alltglichen durchschnittlichen Belastungen kommt es zu
Beschwerden. Nur in Ruhe keine Beschwerden.
NYHA IV = Bereits in Ruhe kommt es zu Beschwerden, die bei krperlichen
Belastungen deutlich zunehmen.

Herzinsuffizienz
Pathogenese:

Pumpfunktion
HZV

Renin

ADH

Sympathoadrenerges
System

Angiotensin-I / -II
Adrenalin
Aldosteron
Vasokonstriktion
Na+ / H2O-Retention

Vorlast
Stauung / Extravasation

Nachlast

Kontraktilitt
Sauerstoffverbrauch

Herzfrequenz

Bestimmende Faktoren fr Herzleistung


1.
2.
3.
4.

Vorlast - Wandspannung in der Diastole - Volumenbelastung


Nachlast - Wandspannung in der Systole - Druckbelastung
Kontraktilitt Erschlaffung (Inotropie Lusitropie)
Frequenz (Chronotropie)
Frank-Starling Mechanismus

Herzinsuffizienz
Pathogenese:

Pumpfunktion
HZV

Renin

Sympathoadrenerges
System

Angiotensin-I / -II
Adrenalin

Apoptose, Nekrose, Fibrose


=> Dilatation, Progression

Prinzipien der Pharmakotherapie

Hemmung der neurohumoralen Aktivierung


Senkung von Vor- und Nachlast
Steigerung der Kontraktionskraft

Herzinsuffizienztherapie
Indikationen:
Jede symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA I-IV)
Jede Einschrnkung der kardialen Pumpfunktion mit einer
EF < 40% (auch bei klin. asymptomatischen Patienten)

Therapieziele:
Senkung der Mortalitt
Hemmung der Progression der kardialen Dysfunktion
Steigerung der kardialen Leistungsfhigkeit
Verbesserung der Lebensqualitt

Medikamentse Therapie

ACE-Hemmer (AT1-Blocker)
Betablocker
Herzglykoside
Diuretika
Aldosteronantagonisten
(Antikoagulation)

Therapeutische Richtlinien fr Herzinsuffizienz

NYHA

Diuretika
ACE-Hemmer
AT1-Blocker
Betablocker
Herzglykoside - SR
Herzglykoside - VHF
Nitrate
Standardtherapie

Mgliche Therapie

II

III

IV

Diuretika
Schleifendiuretika: Furosemid, Bumetanid, Torasemid
stark wirksam rascher Wirkeintritt kurze Wirkdauer
zustzliche Gefdilatation

Thiaziddiuretika: Hydrochlorothiazid, Chlortalidon, Xipamid


mittelstark wirksam orale Dauertherapie
nach 1-2 Wochen Senkung des peripheren Widerstandes
durch ffnung von K-Kanlen in der Gefmuskultatur

Kalium sparende Diuretika: Amilorid, Triamteren


schwach wirksam in Kombination mit Thiaziden
Ausgleich von Kaliumverlusten

Aldosteronantagonisten: Spironolakton, Kaliumcanrenoat


Wirkung von Aldosteronspiegel abhngig
hemmen die cytosolischen Mineralcorticoidrezeptoren
verzgerter Wirkungseintritt

Diuretika - Nebenwirkungen
Hypovolmie Dehydratation Thrombosen
Elektrolytstrungen
Schleifendiuretika: Hyponatrimie, Hypocalcimie, Hypomagnesimie,
Hypokalimie (Arrhythmien, Darmatonie, metabol. Alkalose)
Thiazide: Calciumretention
K-sparende Diuretika, Aldosteronantagonisten: Hyperkalimie

Stoffwechselstrungen (vor allem Thiazide)


Hyperglycmie, Hyperlipidmie, Hyperuricmie

Ototoxizitt (Schleifendiuretika)
Nykturie
Allergie (Sulfonamide)

ACE-Hemmer

Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Losartan

ACE-Hemmer
1. Senkung von RAAS, Sympathikotonus
2. Senkung von Vor- und Nachlast
3. Vermindertes Remodelling
4. Keine Reflextachykardie und Toleranzentwicklung
Chronische Herzinsuffizienz:
Prognoseverbesserung in vielen Studien nachgewiesen
Cave: wegen hypotensiver Wirkung Gefahr der Dekompensation
niedrige Testdosis langsame Dosissteigerung hohe Zieldosis
Verbesserung der Symptome/Belastbarkeit oft erst nach Wochen!

Sekundrprevention nach Myokardinfarkt:


Mortalittsreduktion frhestmglicher Therapiebeginn

ACE-Hemmer
Pharmakokinetik:
Startdosis
(mg)

Zieldosis
(mg)

Bioverfgbarkeit (%)

Wirkungseintritt (Min.)

HWZ
(Std.)

Elimination

Captopril

2x6,25

3x50

60-75

15-30

95% renal

Enalapril

1x2,5

1x20

40

60-120

11

90% renal

Lisinopril

1x2,5

1x20

25-50

60

30-40

95% renal

Perindopril

1x2

1x4

20-35

60-120

65% renal

Quinalapril

1x2,5

1x20

38

60-120

26

60% renal

Ramipril

1x2,5

1x10

45

60

13-17

60% renal

The SOLVD Study


Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular
ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N
Engl J Med. 1991;325(5):293-302

2569 Patienten mit NYHA II-III,


Prim. Endpunkt: fatales Herzversagen
A) Placebo
B) Enalapril
n = 1284
n = 1285
EP 251
EP 209
-------------------------------------------------------------risk
20%
16%
abs RR
4.0 %
relat. RR
20 %
NNT
25 (1 / abs RR*100)

AT1-Blocker
Candesartan, Irbesartan, Losartan, Valsartan
Kompetitive Hemmung von AT II am AT1-Rezeptor
Bei Herzinsuffizienz Verbesserung von Belastungstoleranz,
Symptomatik u. Hospitalisationsrate durch AT1-Blocker (vgl.
Placebo)

In direkter Vergleichsstudie war Losartan Captopril ebenbrtig fr


Gesamtsterblichkeit bei niedrigerer Nebenwirkungsrate
AT1-Blocker sind indiziert wenn ACE-Hemmer aufgrund
unerwnschter Wirkungen oder KI nicht verordnet werden knnen
Kombination ACE-Hemmer + AT1-Blocker bringt keinen Vorteil
bersterblichkeit bei Kombination ACE-Hemmer + -Blocker +
AT1-Blocker
Niedrige Startdosis hohe Zieldosis

-Adrenoceptoragonisten
Noradrenalin

Adrenalin

Isoprenalin

Ausschliesslich fr die Akuttherapie, da:


Toleranzentwicklung (Rezeptor downregulation)
positiv chronotrop - O2-Verbrauch
Stimulation von -Rezeptoren - Vasokonstriktion
arrhythmogen

Dopamin: D1-5 (Niere) > 1,2 (Herz) > 1 (Gefe) - Schock, dekomp. HI
Dobutamin: (+)Enantiomer = 1-agonist, (-)Enantiomer = -agonist

-Adrenoceptorantagonisten

Normal: 70% : 25% : 5%


HI: 50% : 30% : 20%

Beta-Blocker, gebruchliche Substanzen, Reihung nach Lipophilie


Substanz

Selektiv, PA

% Bioverfgbarkeit

VD (l/kg) Renale El. (%)

t1/2 (h)

Atenolol

50

0,8

88

Acebutolol

PA

40,FP

2,0

20

Pindolol

PA

90

1,1

50

Metoprolol

40,FP

5,0

Timolol

60,FP

2,2

15

Bisoprolol

90

3,2

50

10

Propranolol

35,FP

Beta-Blocker, 3. Generation

Betablocker - Nebenwirkungen

Bradykardie, AV-Block
Hypoglykmie bei Diabetes
Verstrkung peripherer Durchblutungsstrungen
Rebound-Phnomen

Sexuelle Funktionsstrungen
Sedierung, Kopfschmerz, Schwindel,
Schlafstrungen, Albtrume

Auslsung oder Verschlechterung einer Psoriasis


Muskelschwche und -krmpfe
Gastrointestinale Strungen

Betablocker
Left Ventricular Ejection Fraction

Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol (keine ISA)


Therapiebeginn mit 1/10
der Zieldosis
Sehr langsame Steigerung
der Dosis Gefahr der
Dekompensation
Nur bei hohen Dosen
Verbesserung der Prognose

Herzglykoside
Direkte Herzwirkung:
Steigerung des Herzminutenvolumes Normalisierung der
Herzfrequenz und Geftonus Verminderung von Vor- und
Nachlast Verringerte Herzgre und O2-Verbrauch
Erhhte Nierendurchblutung Drosselung der Reninproduktion
demausschwemmung Gewichtsverlust

Indirekte Herzwirkung
Erregung zentraler Vaguskerne Verringerung von Frequenz,
Vorhofrefraktrzeit und Leitungsgeschwindigkeit

Interaktionen
Hypokalimie (Diuretika, Laxantien) und Hypercalcimie
Wirkungsverstrkung
Colestyramin, Antazida, Hyperthyreose Wirkungabschwchung

Herzglykosidintoxikation

Herzgesunde:

GI-Trakt:

Bradykardie
AV-Blockierung
Vorhofflimmern

belkeit
Erbrechen

ZNS:

Herzkranke:

Extrasystolen
Kammerflimmern

Magensplung - Aktivkohle - Colestyramin


Bradykardien: Atropin, Ipratropiumbromid
Tachyarrhythmien: Lidocain, Phenytoin
Asystolie: Isoprenalin
Hochnormales Kalium
Digitalis-Antikrper

Farbsehstrung
Desorientiertheit
Halluzinationen

Calciumsensitizer
Levosimendan - Kurzzeitbehandlung bei akut dekompensierten schweren
chronischen Herzinsuffizienz; Herzrhythmusstrungen, Hypokalimie,
Schwindel, Erbrechen, Kopfschmerzen. Nur stationr anwenden !
Pimobendan - p.o. fr Hunde

Ca2+

Ca2+

Phosphodiesterasehemmer
Hemmung des Abbaus von c-AMP durch die Phosphodiesterase Typ III
(PDE-III; herzspezifisch) fhrt daher zu einer rezeptorunabhngigen
(d.h. von Rezeptor down-regulation nicht betroffenen) -mimetischen
Wirkung:
Positive Ino- und Chronotropie (1-Rezeptoren)
Vasodilatation (2-Rezeptoren) Inodilatatoren
Milrinon:

Kurzzeittherapie
(Infusion)
bei
schwerer
chronischer
therapierefraktrer Herzinsuffizienz
NW: Ventrikulre Arrhythmien, Hypotension, Angina pectoris, Kopfschmerzen
Amrinon, Enoximon: nicht im Handel