Instabile Angina Pectoris

DR. REDJAILJ RAMADANI

„Wirmüssen die Ursache oder die Ursachen von
Herzerkrankungen verstehen, nicht nur die Folgen.“

Dr. Eugene Braunwald

Definition

 In der Überarbeitung der Definition von MI durch die

Weltgesundheitsorganisation im Jahr 2008 heißt es: „Eine instabile Angina
pectoris wird diagnostiziert, wenn neue oder sich verschlimmernde Symptome
einer Ischämie (oder sich änderndes Symptommuster) und ischämische EKG-
Veränderungen auftreten … bei normalen Biomarkern.“
Papyrus von Ebers 1550 v. Chr.

 Wenn wir einen Patienten untersuchen,

der Schmerzen in den Armen,
in der Brust und an der Seite hat (...),
dann bedeutet das: der Tod ist nahe.

Dann reiche man ihm anregende Heilmittel

auf
Kräuterbasis (...), man koche sie in Fett, in
Bier, und
gebe sie ihm zu trinken
Akutes Koronarsyndrom

Instabile Angina Pectoris

=> akuter Myokardinfarkt

Hauptformen der instabilen Angina pectoris

Ruhe-AP In Ruhe auftretende, länger anhaltende Angina pectoris (>20 min) innerhalb einer Woche
vor der Präsentation

„De-novo“-AP Angina pectoris mit einem Schweregrad zumindest der CCS-Klasse III, innerhalb
der letzten 2 Monate vor der Präsentation (CCSH-Klasse III bedeutet eine deutliche Einschränkung
der normalen körperlichen Aktivität).

„Crescendo“-AP Bereits früher diagnostizierte Angina pectoris, die eindeutig häufiger auftritt, länger
anhält oder eine geringe Auslösungsschwelle hat (d. h. um mindestens eine CCS-Klasse innerhalb
von 2 Monaten vor der Präsentation auf zumindest CCS-III angestiegen ist).

* AHCPR-Richtlinien 1994, CCS: Canadian Cardiovascular Society Classification [81],

 Braunwald-Klassifikation der instabilen Angina pectoris [18]

Klinische Umstände
A C
Sekundäre Angina Instabile Angina pectoris
Stadium
B
pectoris als Folge von innerhalb von 2 Wochen
Primäre Angina pectoris
nicht kardialen nach einem
Erkrankungen Myokardinfarkt
Schweregrad I
Neu aufgetretene Angina
pectoris bei Belastung ohne
IA IB IC
Beschwerden in Ruhe

Schweregrad II
Ruhe-Angina innerhalb der
letzten zwei Monate, aber IIA IIB IIC
nicht innerhalb der letzten
48 Stunden
Schweregrad III
Ruhe-Angina innerhalb der IIIA IIIB IIIC
letzten 48 Stunden

Unterteilung nach medikamentöser Therapie:

Stufe 1: Keine Medikation • Stufe 2: Orale Medikation mit β-Blockern, Nitraten, Calciumantagonisten
• Stufe 3: Medikamentöse Maximaltherapie (z. B. Nitroglycerin i.v.)
Unterteilung nach EKG-Befund:
Patienten mit ST-Streckenveränderungen im Beschwerdezustand • Patienten ohne ST-Streckenveränderungen
im Beschwerdezustand
Dr. Eugene Braunwald
 Pathophysiologie:

 Der instabilen AP liegt in der Regel eine koronare Gefäßerkrankung und Arteriosklerose
zugrunde. In diesem Rahmen kommt es zu einem lokalen Einriss von arteriosklerotischen
Plaques in Koronararterien. Dies führt zu einer mechanischen Teilverlegung sowie
reflektorischen Verengung der Arterien durch Vasospasmus. Ein sich bildender Thrombus
kann einen akuten Myokardinfarkt auslösen.[13] Die Angina decubitus (auch Angina
nocturna[16]) ist eine Form der instabilen Angina pectoris mit insbesondere nachts im
Liegen auftretenden thorakalen Schmerzen. Ursache hierfür ist die Überlastung der
vorgeschädigten Herzmuskulatur bei vermehrtem venösen Blutrückstrom im Liegen. [1
Risikofaktoren und endotheliale Dysfunktion
Metabolisches Syndrom – Anfang der kardiovaskuläres
Erkrankungen
Akuter psychischer Stress als Auslöser akuter Koronarsyndrome bei Patienten mit
nicht diagnostizierter ischämischer Herzkrankheit:

 Patienten mit bekannten Risikofaktoren für CAD, einschließlich familiärer Vorgeschichte,

Diabetes, Nierenerkrankungen, Rauchen und Alkoholkonsum, sollten in stressigen Zeiten
sorgfältig auf Herzsymptome befragt werden. Darüber hinaus sollten Ärzte, die Patienten
mit solchen Risikofaktoren betreuen, regelmäßig nach psychosozialen Stressfaktoren und
sozialer Unterstützung fragen. Zukünftige Arbeiten werden hoffentlich ein besseres
Verständnis der beteiligten Mechanismen ermöglichen, um die Weiterentwicklung
therapeutischer Interventionen zu unterstützen.
Stabiler und instabiler Plaque
Arteriosklerose ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der
Gefäßwand
Metalloproteinasen

 Plaquerupturen sind die Hauptursache für Herzinfarkte und

Schlaganfälle.
 Geplatzte Plaques haben dünne, stark entzündete und
kollagenarme Faserkappen, die erhöhte Mengen an
Proteasen, einschließlich Metalloproteinasen (MMPs),
enthalten, die die Plaquekappen schwächen und das Platzen
begünstigen können.

 Andererseits erleichtern MMPs die Migration und

Proliferation glatter Gefäßmuskelzellen, was die Stabilität
der Faserkappe fördern sollte. Angesichts der doppelten
Wirkung von MMPs sollten Therapien selektiv auf
schädliche MMPs oder die Prozesse abzielen, die dazu
führen, dass die MMP-Aktivität auf zerstörerische Werte
ansteigt.
Aggressive entzündungshemmende Therapie
in Zukunft
 „Ich bin fest davon überzeugt, dass in fünf bis  Paul M. Ridker und sein Forschungsteam am
zehn Jahren alle Atherosklerosepatienten mit Brigham and Women’s Hospital fanden
einer aggressiven lipidsenkenden und heraus, dass die Reduzierung von
aggressiven entzündungshemmenden Therapie Entzündungen der Schlüssel zur Verringerung
behandelt werden“, sagte Ridker gegenüber des Risikos zukünftiger kardiovaskulärer
Healio. Ereignisse ist.
 „Das ist der Weg, diese Krankheit zu
besiegen. Wir müssen einfach dort ankommen.
Das ist das eigentliche Signal der von uns
präsentierten Daten.“
 Dr. Paul M. Ridker
 LoDoCo Studie (Low Dose Colchicin)

 Jetzt stellen Kardiologen aus Australien und den

Niederlanden erneut eine Studie zur Sekundärprävention
mit Colchicin vor (1). An der „LoDoCo“-Studie („low
dose colchicine“) hatten 5 552 Patienten teilgenommen,
bei denen per Herzkatheter oder CT-Angiogramm eine
koronare Herzkrankheit diagnostiziert worden war. Bei
den meisten (85 %) waren die Untersuchungen anlässlich
eines akuten Koronarsyndroms durchgeführt worden. Die
Teilnehmer hatten die Colchicin-Dosis von 0,5 mg
während einer 30-tägigen Probebehandlung vertragen.
Sie wurden auf eine Fortsetzung der Behandlung oder
eine Placebogruppe randomisiert. Der primäre Endpunkt
war eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod,
Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall oder einer
ischämiebedingten Revaskularisation der Koronarien.
 Klinische Indaktoren für die Wahrscheinlichkeit einer akuten myokardialen
Ischämie bei Patienten mit Thoraxschmerzen

Hohes Risiko Intermediäres Risiko Niedriges Risiko

Typische Angina Atypischer Thoraxschmerz
Fragliche Angina
Reversible ST-Senkung Normales EKG
Bekannte ST/T Veränderungen ohne
Dynamik
Reversible T-Wellenveränderung < 1 Risikofaktor

Bekannte KHK
> 2 Risikofaktoren
Risikofaktoren für kardiovaskuläre Geschehen
Diferential Diagnose der thoraxschmerzen

  Skeletterkrankungen
Kardiovaskuläre Erkrankungen
 Rippenfraktur/Prellungen
 Rhythmusstörungen
 BWS-Erkrankungen n
 Perikarditis
 Tietze-Syndrom
 Myokarditis
 Gastrointestinalerkrankungen
 Aortendissektion
 Oesophagitis/Ruptur n Ulcus (Perforation) n
 Akute Pankreatitis

Pulmonale Erkrankungen  Gallenkollik
 Lungenembolie  Weitere Krankheitsbilder
 Pleuritis  Herpes Zoster n
 Pneumothorax  Tumorerkrankungen des Skelett/Thoraxwand
Akuter Thoraxschmerz , diagnostische Algorithmus
Triage der akuten Koronarsyndrom
Instabile Angina pectoris

 Primär instabile AP: Jede Form der Erstangina

 Sekundär instabile AP:
 Zunahme der Schwere
 Zunahme der Anfallsdauer
 Zunahme der Häufigkeit
 Ruhe-Angina
 AP mit zunehmendem Bedarf an antianginösen Medikamenten
 Keine Linderung durch Ruhe oder Nitroglycerin-Verabreichung
Elektrokardiographie in der IAP

 Elektrokardiogramm EKG-Veränderungen bei instabiler

Angina pectoris sind möglich, jedoch nicht die Regel. Neben
transienter STSegmenthebung oder -senkung können T-
Wellen-Inversionen auftreten. Das Auftreten einer ST-
Streckendynamik während der akuten Ischämiephase mit
Rückbildung der Veränderungen nach Anfallskupierung ist
ein entscheidender Prädiktor für eine ungünstige Prognose
und klassifiziert ein Kollektiv von „Hochrisikopatienten“,
das unbedingt auf einer CCU (coronary care unit) überwacht
und behandelt werden sollte.
Elektrokardiographie in der IAP

 Bei Patienten mit Zwischenstückdynamik in den anteroseptalen Ableitungen besteht

häufig eine Assoziation mit einer signifikanten Ramus interventrikularis anterior (RIVA,
LAD) und damit ein höheres Risiko für das frühzeitige Auftreten klinisch bedeutsamer
Stenose des kardialer Ereignisse („major adverse cardiac events“ = „MACE“ wie Tod,
akuter Myokardinfarkt und notfallmäßige Revaskularisationen).
 Die Persistenz von elektrokardiographischen Veränderungen an den Endstrecken (ST-
Strecke bzw. T-Welle) ohne Auftreten von q-Zacken über mehr als 12 Stunden deutet
Tabelle 4: Klinik der instabilen Angina pectoris Symptome Status AP intensiver, länger
(bis 30 min), nachts 3. Herzton AP-Schwelle Mitralinsuffizienz neue Ausstrahlung
Hypotension neue Begleitsymptome: Lungenstauung Übelkeit, Dyspnoe, Palpitationen,
Schweißausbruch.
Serologische Marker bei instabiler Angina pectoris

 Serologische Marker bei instabiler Angina pectoris Kardiales Troponin ist ein
Regulationsprotein der Herzmuskelzellen und ein spezifischer Marker von
Myokardzellschädigung. Die Sensitivität dieses Markers übersteigt jene der Serum-
Kreatin-Phosphokinase-MB-Aktivität (CPKMB).
 Bei einer Auslenkung von CPK-MB spricht man definitionsgemäß nicht mehr von
instabiler Angina pectoris, sondern von Myokardinfarkt. Es besteht eine Beziehung
zwischen instabiler Angina pectoris und proinflammatorischen Markern wie C-reaktives
Protein (CRP) und Serum-Amyloid-A-Protein. Diese sogenannten Akute-PhaseProteine
sind manchmal bei Patienten mit instabiler Angina pectoris auch bei fehlender
Auslenkung der Serum-Troponin-Spiegel erhöht und weisen in diesem Fall auf eine
ungünstigere Prognose hin.
hs - C-reaktives Protein

 Die Rolle des CRP als biochemischer Marker bei der instabilen Angina pectoris erklärt sich aus
dem entzündlichen Charakter der zugrundeliegenden Erkrankung.
 Erhöhte CRP-Spiegel bei Patienten mit normalen CK-MB-Spiegeln und negativem Troponin T
zeigen eine schlechtere Prognose als Patienten mit normalem CRP [10]. Im Gegensatz dazu lassen
neuere Studien eine Beziehung zwischen erhöhtem CRP und schlechter Prognose vermissen.

 CRP ist kein Prädiktor für die Prognose, gerade wenn Troponin I normal ist.
 Viele Parameter wie Rauchen, Lebensalter, fortgeschrittene koronare Herzkrankheit, Body mass
index und eingeschränkte Linksventrikelfunktion beeinflussen das CRP.
 Deshalb sollte dieser Parameter nicht als alleinstehender prognostischer Marker zur Abklärung
der instabilen Angina pectoris verwendet werden.
Echokardiographie bei der instabile Angina Pectoris

 Entsprechend der Ischämiekaskade werden vor dem Auftreten

des Ischämieschmerzes myokardiale Funktionsstörungen in Sinne
von Relaxations- und Kontraktionsstörungen manifest.
 Diese Phänomene dienen bei der Streßechokardiographie zum
Nachweis von Myokardischämie. Segmentale
Wandbewegungsstörungen können auch – eine entsprechende
größenmäßige Ausdehnung vorausgesetzt – echokardiographisch
während des Ischämieschmerzes bei der instabilen Angina
pectoris dargestellt werden („ischemic myocardium“), im
schmerzfreien Intervall stellt sich das Kontraktionsverhalten
üblicherweise wieder unauffällig dar.
 Lediglich bei chronisch schwerst mangeldurchblutetem Myokard
kann eine potentiell (erst durch Revaskularisation) reversible
Kontraktionsstörung persistieren („hibernating myocardium“ –
„Winterschlaf“-Myokard).
Akutes Koronarsyndrom
Primärtherapie bei akutem Koronarsyndrom , anti ischämische
Therapie

 O2 über Nasensonde/Maske (4–8 l/ min) => SpO2 >90%

 Glyceroltrinitrat 0,4–0,8 mg s.l., evtl. wiederholt
u.U. Infusion 1–6 mg/h bei schwerer Linksherzinsuffizienz/
(Cave RR <90 mmHg und/oder höhergradiger AV Block)

 Morphin 3–5 mg i.v., ggf. wiederholt bis Schmerzfreiheit

 Bei vagaler Reaktion Atropin 0,5 mg i.v., ggf. wiederholt

 Bei Übelkeit/Erbrechen Antiemetika (z.B. Metoclopramid)

 Bei Tachykardie (trotz Schmerzfreiheit und fehlenden Zeichen der

Linksherzinsuffizienz) langwirksamer -Blocker (z.B. Metoprolol 5 mg
langsam i.v.)
O 2 (Sauerstoff) beim STEMI und NSTEMI / IAP

 Sauerstoff kann beim STEMI zu einer Zunahme der Infarktgröße,

Arrhythmiehäufigkeit und kardialen Biomarker führen (AVOID-Studie). Sauerstoff
führt nicht zu einer Reduktion des Schmerzes (300-patient OXYPAIN trail)
Sauerstoff kann die Mortalität bei STEMI-Patienten erhöhen (Cochrane Review)

Þ High Flow Sauerstofftherapie : Kein Einfluss auf die Mortalität bei ACS
Þ * Dtsch Med Wochenschr 2021 ; 146 (17): 1102 - 1103
Therapie der instabilen Angina
Aktievierte Thrombozyte und Agregationshemmer
 Thrombozytenaggregationshemmer und
Antikoagulationstherapie
 1.Empfehlungen Klasse I1. Eine Thrombozytenaggregationshemmung sollte umgehend eingeleitet
werden. Aspirin (ASS) ist die erste Wahl und wird schnellstmöglich nach der Vorstellung verabreicht
und auf unbestimmte Zeit fortgesetzt. (Evidenzgrad: A)
 2. Ein Thienopyridin (Clopidogrel oder Ticlopidin) sollte Patienten verabreicht werden, die aufgrund
einer Überempfindlichkeit oder einer schweren Magen-Darm-Intoleranz nicht in der Lage sind, ASS
einzunehmen. (Evidenzgrad: B)
 3. Eine parenterale Antikoagulation mit intravenösem unfraktioniertem Heparin (UFH) oder mit
subkutanem NMH sollte zur Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS oder einem
Thienopyridin ergänzt werden. (Evidenzgrad: B)
 4. Ein Thrombozyten-GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonist sollte zusätzlich zu ASS und UFH an Patienten
mit anhaltender Ischämie oder anderen Hochrisikomerkmalen (siehe Tabelle 2) und an Patienten
verabreicht werden, bei denen eine perkutane Koronarintervention (PCI) erforderlich ist. ist geplant.
 Für diesen Einsatz sind Eptifibatid und Tirofiban zugelassen. (Evidenzgrad: A) Abciximab kann auch für 12 bis 24
Stunden bei Patienten mit UA/NSTEMI angewendet werden, bei denen eine PCI innerhalb der nächsten 24 Stunden
geplant ist. (Evidenzgrad: A)
Aspirin in der Instabile Angina Pectoris und NSTEMI
Aspirin + Heparin
Glycoprotein IIb/IIIa Rezeptor-Hemmer
Invasive Diagnostik

 In der klinischen Praxis soll die prognostische Beurteilung eines

Krankheitsbildes nie von einem Parameter allein abhängig gemacht werden.
Das prognostische Gesamtbild der instabilen Angina pectoris ergibt sich aus
einer Synthese von Anamnese, klinischer Untersuchung, EKG,
Laborparametern und weiteren nicht invasiven und schließlich auch
invasiven Untersuchungen. Die Frage ist, wann welche Methode zur
Anwendung kommen soll
GUSTO Studie

 Durch die Ergebnisse vor allem der GUSTO IIa und der FRISC-Studie sind wir heute in
der Lage eine effektive Risikostratifizierung in der 1. und 2. Phase des Verlaufs der
instabilen Angina pectoris durchzuführen. Patienten mit negativen Troponinen in den
ersten 6 Stunden nach Schmerzbeginn – das waren in der GUSTO IIa Troponin Substudie
immerhin etwa 60% – haben eine < 1% Wahrscheinlichkeit, in den darauffolgenden 30
Tagen ein kardiales Ereignis wie Tod oder Myokardinfarkt zu erleiden. Eine weitere
invasive Diagnostik ist deshalb bei diesem Kollektiv vorerst nicht notwendig und kann zu
einem elektiven Zeitpunkt je nach weiterem Verlauf – falls überhaupt notwendig – nach
den klassischen Indikationsrichtlinien zur Koronarangiographie erfolgen
 FRISC Studie

 Die verbleibenden etwa 40% der Patienten mit instabiler Angina pectoris sind je nach
Symptomatik zu stratifizieren. Die meisten Studien kamen zum Ergebnis, daß eine primär
abwartende, nicht invasive Strategie zielführend ist [14, 15].
 In der FRISC Studie benötigten Patienten mit instabiler Angina pectoris unter einer
effektiven antithrombotischen Therapie mit Standardheparin bzw. niedermolekularem
Heparin lediglich in etwa 5% der Fälle innerhalb der ersten 6 Tage nach
Krankenhausaufnahme eine frühzeitige invasive Behandlung. Es darf angenommen
werden, daß sich dieser Prozentsatz bei breiter Anwendung insbesondere von GP IIb/ IIIa
Antagonisten noch weiter reduzieren läßt.
Instabile Angina Pectoris – frühe Intervention
Invasive versus konservative Vorgehen

 Eine skandinavische Multicenterstudie untersuchte, ob eine frühzeitige invasive Diagnostik und

Therapie bei Patienten mit instabiler Angina pectoris einer konservati-ven Therapie mit
niedermolekularen Heparinen überlegen ist. 2 457 Patienten wurden prospektiv randomisiert, die
invasiv behandelte Gruppe innerhalb von zehn Tagen angiographiert und revaskularisiert, die nicht
invasiv behandelte Gruppe über drei Monate mit dem langwirksamen niedermolekularen Heparin
Dalteparin behandelt.
 Der gemeinsame Endpunkt Tod oder Myokardinfarkt war nach sechs Monaten in der nicht invasiven Gruppe bei
12,1 Prozent der Patienten eingetreten, in der "Invasiv-Gruppe" dagegen nur bei 9,4 Prozent. Darüber hinaus wies
die invasiv behandelte Gruppe auch eine im Vergleich deutlich gebesserte Symptomatik sowie eine geringere
Hospitalisierungsrate auf. Die Überlegenheit des invasiven Ansatzes zeigte sich am ausgeprägtesten bei
Hochrisikopatienten. Die Untersucher empfehlen daher, bei Patienten mit instabiler Angina pectoris der invasiven
Diagnostik und Therapie gegenüber dem konservativen Vorgehen den Vorzug zu geben. acc
Fragmin and Fast Revascularization during In-Stability in Coronary artery disease (FRISC II) Investigators:
Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery d
 Lancet 1999; 354: 708-715.
Dr. Lars Wallentin, Department of Cardiology, Cardiothoracic Centre, University Hospital, S-751 85
Uppsala, Schwedenisease: FRISC II prospective randomized multicentre study.
Invasive Diagnostik

 Dabei ist von verschiedenen Zeitpunkten der Diagnosestellung auszugehen:

 1. Beim Eintritt des Patienten in das Krankenhaus kommen
Untersuchungsmethoden zur Anwendung, die eine Entscheidungshilfe bringen
sollen, ob der Patient ambulant zu behandeln ist, aufgenommen oder sogar
überwacht werden muß.
 2. In den ersten 24–48 Stunden soll anhand des klinischen Verlaufs entschieden
werden, wie die weitere Behandlung zu steuern ist.
 3. Zum Zeitpunkt der Entlassung ist die optimale mittelfristige Therapie
auszuwählen.
 4. Nach 3–6 Monaten werden Langzeitstrategien festgeleg
Invasive Strategie

 Eine frühe invasive Strategie bei Patienten mit UA/NSTEMI und einem der
folgenden Hochrisikoindikatoren (Evidenzgrad: B):
 a) Patienten mit rezidivierender Angina pectoris/Ischämie in Ruhe oder mit
geringen Aktivitäten trotz intensiver antiischämischer Behandlung Therapie
 b) Rezidivierende Angina pectoris/Ischämie mit CHF-Symptomen, einem S3-
Galopp, Lungenödem, sich verschlimmernden Rasselgeräuschen oder neuer oder
sich verschlimmernder Mitralinsuffizienz
 c) Hochrisikobefunde bei nichtinvasiven Belastungstests
 d) Deprimierte systolische LV-Funktion (z. B. EF <0,40 bei nichtinvasiver Studie).
 e) Hämodynamische Instabilität oder Angina pectoris in Ruhe, begleitet von
Hypotonief) Anhaltende ventrikuläre Tachykardie) PCI innerhalb von 6
Monatenh) Vorherige CABG
Empfehlungen zur Revaskularisierung mit PCI und CABG bei
Patienten mit UA/NSTEMI

 1. CABG für Patienten mit signifikanter linker Haupt-KHK. (Evidenzgrad: A)

 2. CABG für Patienten mit 3-Gefäß-Erkrankung; Der Überlebensvorteil ist bei Patienten mit
abnormaler LV-Funktion (EF <0,50) größer. (Evidenzgrad: A)
 3. CABG für Patienten mit 2-Gefäß-Erkrankung mit signifikanter proximaler links-anteriorer
absteigender CAD und entweder abnormaler LV-Funktion (EF <0,50) oder nachweisbarer
Ischämie bei nichtinvasiven Tests. (Evidenzgrad: A)
 4. PCI oder CABG für Patienten mit 1- oder 2-Gefäß-KHK ohne signifikante proximale links-
anterior-absteigende KHK, aber mit einem großen Bereich lebensfähigen Myokards und
Hochrisikokriterien für nichtinvasive Tests. (Evidenzgrad: B)
 5. PCI für Patienten mit Mehrgefäß-Koronarerkrankung mit geeigneter Koronaranatomie,
normaler LV-Funktion und ohne Diabetes. (Evidenzgrad: A)
 6. Intravenöser Thrombozytenaggregationshemmer GP IIb/IIIa bei UA/NSTEMI-Patienten, die
sich einer PCI unterziehen. (Evidenzgrad: A)
„DasHerz ist ein Symbol für Liebe und
Leben und sollte mit Sorgfalt und
Respekt behandelt werden.“

Eugene Braunwald