Angina pectoris
A
Angina pectoris
왘 Der untersetzte 55-jährige Herr Berg erzählt, dass
er seit einiger Zeit beim Tennisspielen Schmerzen hin-
ter der Brust hat. „Bis in den linken Arm tut es weh.
Und als ich letzte Woche bei meiner Tochter war und
die Treppe rauf bin, waren die Schmerzen auch wie-
der da.“ Er guckt den Arzt hoffnungsvoll an. „Als ich
oben war, waren die Schmerzen dann aber auch
schnell wieder weg.“
Definition
Angina pectoris (lateinisch: „Brustenge“, von ange-
re = verengen und pectus = Brust) ist das Symptom einer
Minderversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff. Sie
äußert sich durch ein Engegefühl im Brustbereich und
Schmerzen hinter dem Brustbein, die in andere Körperre-
gionen ausstrahlen können.
Einteilung
Angina pectoris wird in eine stabile und eine instabile
Form und verschiedene Sonderformen eingeteilt.
Stabile Angina pectoris
Bei der stabilen Angina pectoris treten die Schmerzen bei
körperlicher oder psychischer Belastung auf. Sie ver-
schwinden von selbst, wenn die Belastung nachlässt oder
wenn der Patient Nitroglyzerin bekommt.
Mediziner klassifizieren vier Stufen (Tab. A.8).
Instabile Angina pectoris
Sie bezeichnet Schmerzen, die entweder:
plötzlich und neu auftreten,
an Intensität, Dauer oder Häufigkeit zunehmen,
in Ruhe auftreten.
Die Schmerzen lassen sich nicht so schnell mit Nitroglyze-
rinspray oder -kapseln behandeln, wie bei der stabilen An-
gina pectoris. Patienten mit instabiler Angina pectoris ha-
ben ein hohes Risiko, einen → Herzinfarkt zu bekommen.
Tab. A.8 Klassifikation der stabilen Angina pectoris
Grad Definition des Schweregrads
I keine Symptome bei normaler Belastung
Angina bei sehr hoher oder andauernder Anstrengung
II geringe Einschränkung bei normalen Tätigkeiten
III deutliche Einschränkung der Leistungsfähigkeit
IV Angina in Ruhe oder bei jeder Belastung
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Sonderformen der Angina pectoris
Angina decubitus. Von dieser Form sind vor allem Patien-
ten nach einem Herzinfarkt betroffen. Die Schmerzen tre-
ten im Liegen und häufig nachts auf.
Kälteangina. Die Schmerzen werden durch kalte Tempe-
raturen ausgelöst.
Prinzmetal-Angina. Die Schmerzen werden durch plötzli-
che Gefäßverengungen (Spasmen) verursacht. Die meis-
ten Patienten haben eine → Arteriosklerose in den Herz-
kranzgefäßen, bei 10% findet man jedoch ganz normale
Herzkranzarterien.
Angina coerulea. Besonders Patienten mit einer schweren
Lungenerkrankung, die zu einer Überlastung des rechten
Herzens führt (pulmonale Hypertonie), sind betroffen.
Die Schmerzen entstehen, weil der rechte Ventrikel durch
die Belastung so groß geworden ist (Rechtsherzhypertro-
phie), dass die Herzkranzgefäße den Muskel nicht mehr
ausreichend mit Sauerstoff versorgen können.
Ursachen
Die Schmerzen bei der Angina pectoris werden in den
meisten Fällen durch eine → koronare Herzkrankheit
(KHK) hervorgerufen: Eine Verengung der Herzkranzgefä-
ße durch → Arteriosklerose führt dazu, dass der Herzmus-
kel nicht mehr genügend Sauerstoff bekommt. Dies verur-
sacht die typischen Brustschmerzen.
Eine KHK kann lange Zeit unentdeckt bleiben, bis sie
sich durch eine Angina pectoris äußert. Eine starke kör-
perliche oder seelische Belastung ruft dann die typischen
Schmerzen hervor (Tab. A.8). Auch ein opulentes Essen
oder ein rascher Wechsel von einer warmen Zimmerum-
gebung in kalte Außentemperaturen kann die Schmerzen
auslösen.
Bei einer instabilen Angina pectoris führt häufig die
Ruptur eines atherosklerotischen Plaques dazu, dass ein
Teil des Herzmuskels nicht genügend Sauerstoff be-
kommt. Dies verursacht die typischen Angina-pectoris-
Schmerzen auch ohne besondere Belastung.
Auftreten der Symptome im Alltag
Schneeräumen
Dauerlauf
schnelles Treppensteigen
Bergaufgehen
Belastung kurz nach dem Aufwachen
An- und Ausziehen
längeres langsames Gehen
leichte Hausarbeit
leichtere körperliche Belastungen als unter III ange-
geben
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A Angina pectoris

Risikofaktoren
Bestimmte Faktoren erhöhen das Risiko an → Arterioskle-
rose und damit möglicherweise an → KHK und Angina
pectoris zu erkranken. Zu solchen Risikofaktoren gehören:
nicht beeinflussbare Risikofaktoren:
– Familienangehörige mit KHK oder Herzerkrankun-
gen,
– Alter (Männer über 45, Frauen über 55 Jahre),
– Geschlecht, wobei Frauen vor der Menopause ein 2-
bis 3-fach geringeres Risiko haben als Männer.
weitere Risikofaktoren:
– → Fettstoffwechselstörungen,
– → Hypertonie,
– → Diabetes mellitus,
– Rauchen,
– → Adipositas,
– fehlende körperliche Aktivität, fette Ernährung,
– erhöhter Homozystein-Spiegel,
– psychischer Stress,
– chronische Entzündungen,
– Neigung zu → Thrombosen,
– Ovulationshemmer („Pille“).
Symptome
Patienten mit Angina pectoris berichten über Schmerzen,
die hinter dem Brustbein auftreten. Häufig strahlen die
Schmerzen in die linke Schulter oder in den linken Arm
aus, seltener in den rechten Arm, Hals, Unterkiefer, Rü-
cken oder Oberbauch (Abb. A.71). Die Patienten beschrei-
ben den Schmerz als dumpf und beklemmend, drückend,
ziehend und brennend. Mitunter spüren sie keine Schmer-
zen in der Brust, sondern nur in anderen Körperregionen.
Manche leiden zusätzlich unter Atemnot. Besonders bei
älteren Patienten äußert sich ein Sauerstoffmangel im
Herzmuskel nicht durch eine Angina pectoris, sondern
durch Unwohlsein oder Bauchschmerzen.
Die Schmerzen bei Angina pectoris werden durch star-
ke körperliche oder psychische Belastungen hervorgeru-
fen und verschwinden meist innerhalb von 5 – 15 Minuten,
nachdem die Belastung aufgehört hat. Sowohl die stabile
als auch die instabile Angina pectoris hören innerhalb we-
niger Minuten auf, wenn der Patient Nitroglyzerin als Kap-
sel oder Spray erhält. Im Gegensatz hierzu hören die
Schmerzen bei Nitroglyzeringabe nicht auf, wenn der Pa-
tient einen → Herzinfarkt hat.
Abb. A.71 Angina pectoris. Lokalisation von Schmerz und Druck-
gefühl.
ablagerungen in der Iris, die auf eine Fettstoffwechselstö-
rung hindeuten (Arcus lipoides). Palpation und Perkussion
von Thorax und Abdomen geben Hinweise auf begleiten-
de Herzerkrankungen (→ Herzklappenfehler, → Herzinsuf-
fizienz).
Elektrokardiogramm (EKG). Mit einem EKG (S. 1204)
lässt sich ein Sauerstoffmangel des Herzens nachweisen.
Wird ein EKG in Ruhe abgeleitet (Ruhe-EKG), ist dies bei
50% der Patienten mit einem Sauerstoffmangel im Herzen
normal – auch bei einer schweren KHK. Das Belastungs-
EKG auf dem Fahrradergometer zeigt bei einem Sauer-
stoffmangel typische Veränderungen: Eine Senkung der
ST-Strecke ⱖ 0,1 mV oder eine ST-Hebung ⱖ 0,1 mV
(Abb. A.72).
Echokardiografie. Diese Methode wird ohne oder mit Be-
lastung (Stressechokardiografie) durchgeführt. Es werden
Bewegungsstörungen der Herzwand dargestellt, die
durch Sauerstoffmangel im Herzmuskel bedingt sind
(S. 1207).
Myokardszintigrafie. Der Blutfluss im Herzen wird nach-
gewiesen. Der radioaktive Marker reichert sich abhängig
von der Durchblutung des Herzens in den Muskelzellen an.
Positronen-Emissions-Tomografie (PET). Die PET
(S. 1289) unterscheidet zwischen Herzmuskelgewebe,
das durch einen Infarkt „tot“ ist und Herzmuskelgewebe,
das noch vital, aber nicht durchblutet ist. Dies erlaubt eine
Aussage darüber, ob eine Reperfusionstherapie die Ver-
sorgung des Herzmuskels verbessern kann.

Diagnose
Anamnese. Der Patient wird gefragt, wodurch die
Schmerzen ausgelöst wurden, ob er oder Familienangehö-
rige eine Herzkrankheit haben, andere Risikofaktoren vor-
liegen und ob er Begleiterkrankungen wie einen Bluthoch-
druck (→ Hypertonie) oder einen → Diabetes mellitus hat.
Körperliche Untersuchung. Hier lassen sich Hinweise auf
Abb. A.72 Typische EKG-Veränderung bei Angina pectoris. a
eine → KHK als Ursache für die Angina pectoris finden: Ni-
Normalbefund. b Ischämische ST-Senkung: horizontale ST-Strecken-
kotinfinger bei einem chronischen Raucher, Übergewicht,
senkung = 0,1 mV gemessen 0,08 s nach dem J-Punkt.
Fettablagerungen am Körper (Xanthelasmen) oder Lipid-

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 Angina pectoris
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Magnetresonanztomografie. Die Herzstrukturen werden Erkrankungen im Bauch:
genau dargestellt und der Blutfluss gemessen (S. 1288). – → Pankreatitis, Gallenkolik.
Koronarangiografie. Diese ist der sog. Goldstandard, um funktionelle Herzschmerzen.
die Durchblutung der Herzkranzgefäße darzustellen
(S. 1208). Aussparungen des Kontrastmittels zeigen die Therapie
Verengungen in den Gefäßen, verursacht durch → Arte- Um das (Wieder-)Auftreten einer Angina pectoris zu ver-
riosklerose (Abb. A.73). hindern, sollten alle Risikofaktoren minimiert oder ausge-
Koronarangioskopie, intravaskulärer Ultraschall. Durch schaltet werden, die zu einer KHK führen können:
diese neuere Technik kann der Radiologe während der Ko- mit dem Rauchen aufhören (Nikotinabstinenz vermin-
ronarangiografie das Aussehen der Gefäße und möglicher dert das Risiko für eine Gefäßerkrankung am Herzen
Arterioskleroseplaques direkt beurteilen. um 50%!),
Fettstoffwechselstörungen und Begleiterkrankungen
Differenzialdiagnose wie → Diabetes oder → Hypertonie behandeln,
Folgende Erkrankungen, die ebenfalls Schmerzen in der Gewicht normalisieren,
Brust hervorrufen können, müssen abgegrenzt werden: Stress abbauen,
Herzkrankheiten: sich regelmäßig körperlich betätigen,
– → Herzinfarkt, sich gesund ernähren (Ernährung mit viel Obst und Ge-
– hochgradige Tachykardie, müse, Fisch und ungesättigten Fettsäuren und mäßiger
– Bluthochdruckkrise, Alkoholkonsum kann das Risiko für eine KHK senken).
– → Kardiomyopathie,
– Aortenklappenfehler, Mitralklappenprolaps Instabile Angina pectoris
(→ Herzklappenfehler). Der Patient erhält Sauerstoff über eine Nasensonde (4 – 8
Lungenerkrankungen: l/Min.), die Versorgung mit Sauerstoff wird mit dem Puls-
– → Lungenembolie, oxymeter kontrolliert. Der Notarzt spritzt Heparin, Azetyl-
– → Pleuritis, salizylsäure und Clopidogrel, um Thrombenbildung zu
– → Bronchialkarzinom, verhindern.
– → Pneumothorax. Zusätzlich erhält der Patient Nitroglyzerin über einen
Erkrankungen am Mediastinum oder an der Aorta: Perfusor. Betablocker erweitern die Herzkranzgefäße und
– Mediastinitis, senken einen erhöhten Blutdruck. Ggf. werden zusätzlich
– rupturiertes → Aortenaneurysma. ACE-Hemmer verabreicht. Gegen die Schmerzen spritzt
Erkrankungen der Speiseröhre: der Arzt Morphin, bei Übelkeit oder Erbrechen Antiemeti-
– → Refluxkrankheit, ka.
– Mallory-Weiss-Syndrom, Ist der Patient stabilisiert, sollten nach 3 – 7 Tagen das
– Boerhaave-Syndrom. Herz und die Herzkranzgefäße untersucht werden, um zu
Erkrankungen an Rippen, Wirbelsäule, Nerven: klären, ob eine Revaskularisierung oder eine Operation
– → Arthritis, notwendig ist.
– Coxsackie-Virusinfektion,
– → Morbus Bechterew, Stabile Angina pectoris
– Osteochondrose der Brust- oder Halswirbelsäule, Akutbehandlung
– → Herpes zoster. Im akuten Schmerzanfall lässt der Patient eine oder meh-
rere Kapseln Nitroglyzerin unter der Zunge zergehen oder

Abb. A.73 Koronarangiografie. a Diffus

erkrankte rechte Herzkranzarterie mit sub-
totalen Stenosen proximal und zwei schwe-
ren Stenosen distal. b Die Stenosen wurden
mit einem Ballonkatheter aufgedehnt.

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A Angina pectoris

a b

c d
Abb. A.74 Prinzip der Stentimplantation. a Der auf einen Ballonkatheter montierte Stent wird über einen Führungsdraht zur Koronarstenose
gebracht. b Durch Aufdehnung des Ballons wird der Stent expandiert. c Der Ballon wird entfernt. Zurück bleibt der expandierte Stent. d Die elasti-
sche Rückstellung der dilatierten Stelle wird durch den Stent verhindert. Eine medikamentöse Beschichtung beugt einer Restenose vor.

sprüht über einen Vernebler mehrfach Nitroglyzerin. Die Prognose

Nitrate erweitern die Gefäße und senken den Blutdruck.
Die Wirkung tritt innerhalb von 5 – 15 Minuten ein.
Basistherapie
Als Basistherapie sollten die Patienten Medikamente ein-
nehmen, die die Bildung eines Thrombus (Blutpfropf) in
den Herzkranzarterien verhindern (Azetylsalizylsäure,
Clopidogrel). Bei erhöhten Fettwerten sollten Statine ge-
geben werden, die die LDL-Werte senken.
Um die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels zu ver-
bessern, werden Medikamente gegeben, die den Sauer-
stoffverbrauch im Herzmuskel senken und die Durchblu-
tung verbessern (antianginöse Therapie). Je nach Begleit-
erkrankung stehen hierfür Betablocker, Nitrate, Kalzium-
antagonisten oder Molsidomin zur Verfügung.
Behandlung der Schmerzursache
Um das Auftreten der Schmerzen zu verhindern und das
Risiko für einen Herzinfarkt zu senken, kann die Durchblu-
tung des Herzmuskels mit einer Revaskularisierungsthera-
pie verbessert werden.
Perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA).
Bei einer PTCA dehnt der Radiologe verengte Herzkranz-
gefäße mit einem Ballon auf und setzt einen Stent (Gefäß-
prothese) ein (Abb. A.74).
Bypass. Mit einem Bypass umgeht der Herzchirurg die
verschlossenen oder verengten Gefäße. Dieser Bypass
wird aus einer A. thoracica mammaria interna (Brustarte-
rie), der A. radialis oder Venen konstruiert.
Bei Patienten mit → KHK und einer schweren → Herzin-
suffizienz im Endstadium kann eine Herztransplantation
erwogen werden. In neuen Therapieansätzen wird zurzeit
untersucht, ob sich die Gentherapie eignet, um neue Ge-
fäße entstehen zu lassen oder ob sich durch eine Stamm-
zelltransplantation neue Herzmuskelzellen bilden.
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Die Prognose der Angina pectoris hängt von mehreren
Faktoren ab:
Anzahl der verschlossenen Gefäße. Je mehr Gefäße ver-
schlossen sind, desto höher ist das Risiko, an einer korona-
ren Herzkrankheit zu sterben. Ist nur eine Herzkranzarte-
rie betroffen, sterben innerhalb eines Jahres 3 – 4%, sind
zwei Gefäße erkrankt, sterben 6 – 8%, sind drei Gefäße be-
troffen, sterben 10 – 13% der Patienten. Ist das Hauptge-
fäß der linken Koronararterie verengt, erhöht sich das Risi-
ko auf über 30%.
Häufigkeit der Symptome und Schwere der Anfälle. Je
häufiger Angina-pectoris-Symptome auftreten und je
schwerer die Anfälle sind, desto größer ist die Gefahr eines
Herzinfarktes.
Vorbelastung. Patienten mit einer Schwäche des linken
Herzens (→ Herzinsuffizienz) und ventrikulären → Herz-
rhythmusstörungen haben eine schlechtere Prognose.
Sonstige Risikofaktoren. Werden die Risikofaktoren nicht
reduziert schreitet die koronare Herzkrankheit weiter fort.
Infobox
ICD-10: I20.0, I20,1, I20.8, I20.9, I97.1
Internetadressen:
http://www.athero.org
Dt. Gesellschaft für Kardiologie: http://www.dgk.org
Dt. Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von
Herz- Kreislauferkrankungen: http://www.dgpr.de
Dt. Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie:
http://www.dgthg.de
Literatur:
Campeau, L.: The Canadian Cardiovascular Society
grading of agina pectoris revisited 30 years later.
Can J Cardiol 18 (2002) 371
Siegenthaler, W. (Hrsg.): Siegenthalers Differenzialdi-
agnose, 19. Aufl. Thieme, Stuttgart 2005

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