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1.Myocardinfarkt
Definition
Der Herzinfarkt (Myocardinfarkt) ist eine akute und schwere Manifestation der KHK
mit umschriebener Nekrose (Gewebsuntergang) des Herzmuskelgewebes infolge
lang anhaltender Ischämie (Mangeldurchblutung).
Ursachen/Arten:
Ursachen:
Verschluss einer oder mehrerer Koronararterien
Akuter Sauerstoffmangel im distalen(entferntens) Gewebe
Folge: Nekrosebildung, nach 3-6 Stunden hat sich eine irreversible Nekrose des
betroffenen Muskelgewebes ausgebildet.
Infarkte betreffen meist den Raum interventricularis anterior der linken
Koronararterie (Vorderwandinfarkt-VWI). Bei einem HWI sind die rechte
Koronararterie oder der Ramus circumflexum der linken Koronararterie
verschlossen.
Arten:
Vorderwandinfarkt
Hinterwandinfarkt (HWI-CAVE, nicht zu verwechseln mit dem
Harnwegsinfekt)!!
Seitenwandinfarkt
Septuminfarkt
Kombinationsinfarkte
Risikofaktoren:
Rauchen
DM
Hypertonie
Übergewicht
Dauernder Cholesterin
Stress
Alter
Bewegungsmangel
Infarktsymptome:
Es treten plötzliche Thoraxschmerzen auf, mit starkem Engegefühl,
Todesangst, Unruhe und Vernichtungsschmerz, Brennen, plötzlicher Druck
über dem Sternum für einige Minuten-wellenartig. Schmerz ist ausstrahlend in
li Schulter, li Arm-bis in kleinen Finger, Magenschmerzen verbunden mit
Übelkeit und Erbrechen, Schmerzen bis ins Unterkiefer.
Atemnot
Ödeme der unteren Extremitäten
Extrasystolen
Schweißausbrüche-kaltschweißig
Plötzliches Herzjagen
Blässe, fahlgraue Gesichtsfarbe
Ggf. Bewusstlosigkeit und kardiogener Schock
Häufig sind (instabile) Angina pectoris Anfälle Vorstadium eines Herzinfarkts (HIF)!
Diagnostik:
Klinische Symptome
Ruhe EKG (typische Infarktzeichen.Katzenbuckel bei der ST-Strecke)
Herzspezifische Laborparameter: Troponin T, CK, CK-MB, GOT; LDH,
Myoglobin, Glykogenphosphorylase BB (Blomarker).
Echokardiographie
Koronarangiographie eventuell: Akut PTCA-Perkutane Transluminale
Coronare Angioplastie
EKG-Diagnostik:
Initialstadium (sofort): T-Überhöhung
Stadium 1(frisches Stadium nach Stunden): ST-Hebung
Zwischenstadium (nach Tagen): pathologisch tiefe Q-Zacke
Stadium 2(Folgestadium nach Wochen): Rückbildung der ST-Hebung, T spitz
und negativ
Stadium 3(Endstadium lebenslang): pathologisch tiefe Q-Zacke bleibt stehen
Labordiagnostik:
Troponin T: <0,03 (hat am meisten Bedeutung beim HIF)
CK:bis 170 u/l
CK-MB: bis ca. 24 u/l (hat am moisten Bedeutung beim HIF)
GOT (ASAT): -35 u/l
LDH: bis 200 u/l
Aus den geschädigten Herzmuskelzellen gelangen vermehrt Enzyme ins Blut und
können dort in erhöhter Konzentration nachgewiesen werden.
Komplikationen:
Herzrhythmusstörungen
Linksherzinsuffizienz/Lungenödem(Brodeln über Lunge, Stauung der
Halsvenen, Pat. bekommt nur mehr im Sitzen Luft), Tachycardie, Systolischer
BD <90mmHg, Somnulenz, Kaltschweißigkeit, Oligurie
Herzwandaneurysma/Myocardruptur
Kardiogener Schock
Re- Infarkt
Sofortmaßnahmen:
Ggf. Reanimation
Arzt verständigen
Sicherheit/Ruhe vermitteln
OK hoch lagern
Beengende Kleidung/Fenster öffnen
Vitalzeichen Kontrolle (RR, Puls, Atmung, Nitro erst wenn Syst.RR über 110
ist)
Sauerstoffgabe (4-8l/min)
KEINE I.M. INJEKTIONEN
Venenzugang/Blutabnahme
Analgesie(Fentanyl)
Sedierung
Therapie:
Thrombozytenaggregationshemmer(Marcoumar, Sintrom, Thrombo ASS)
ACE-Hemmer (RR-Therapie)
Beta-Blocker
Cholesterinsynthesehemmer
Ernährungsumstellung (am 1.Tag nüchtern, dann nur nach AA dürfen einige
Schluck Wasser oder Tee ggf. auch Zwieback oder Weißbrot gegeben
werden. Danach die Ernährung wieder langsam aufbauen).
Bewegungstherapie
Rehabilitation
Allgemeinen Maßnahmen:
Keine Aufregung: Besucher, Telefon, Radio- und Fernsehsendungen können
für den Pat. Aufregung bedeuten.
Prophylaxen: alle notwendigen Prophylaxen einschließlich der
Obstipationsprophylaxe werden sorgfältig durchgeführt. Bei der
Pneumonieprophylaxe ist auf das Abklatschen und Abklopfen zu verzichten.
Der Patient sollte in den ersten Tagen nach dem Infarkt nicht zum Abhusten
aufgefordert werden (Erhöhung des intrathorakalen Drucks).
Vorsicht keine i.m. Injektionen beim HIF-verfälschen die Enzymwerte (CK) und
können Blutungen während der Lysetherapie hervorrufen.
Persönliche Zuwendung: Gespräche anbieten, zuhören, Denkanstöße geben,
Selbsthilfegruppen vermitteln
Gesundheitsberatung: Rauch, Ernährung, Bewegung, DM, Stress,
Übergewicht
Ziel: Pat. akzeptiert die Hilfestellung, fühlt sich sauber und gepflegt
Pat. übernimmt in kleinen Schritten wieder die Selbstständigkeit
2. Herzinsuffizienz
Definition:
Herzmuskelschwäche, Unvermögen des Herzens, das zur Versorgung des Körpers
erforderliche Blutvolumen zu fördern.
Folge von bereits existierenden Herz-Kreislauf Erkrankungen.
Man unterscheidet:
Linksherzinsuffizienz(dabei ist die Auswurfleistung der li Herzkammer
herabgesetzt.
Rechsherzinsuffizienz (Auswurfleistung der re Herzkammer herabgesetzt)
Globalinsuffizienz (gesamte Leistung des Herzens herabgesetzt).
Kompensierte (Körper kann noch mithelfen z.B.Steigerung der Herzfrequenz /
dekompensierte Insuffizienz / (diese Mechanismen reichen nicht mehr aus).
Chronische / akute Insuffizienz
Ursachen:
Linksherzinsuffizienz Rechtsherzinsuffizienz
Arterielle Hypertonie Linksherzinsuff.(weil sich Blut in Lunge
staut, somit in den li Vorhof und in
Kammer zurückstaut)
Klappenfehler Herzklappenfehler
KHK Lungenerkrankungen
Herzinfarkt
Rhythmusstörungen
Symptome: Symptome:
Blut statu sich in den leinen Kreislauf Blut staut sich in den Körperkreislauf
zurück zurück
Belastungs- und Ruhedyspnoe Gestaute, erweiterte Halsvenen
Rasselgeräusche über Lunge Ödeme (Bauch, Unterschenkel)
Seite 4 von 44 22.12.2010
Diplomprüfungsfragen GuK-Kons.
Gemeinsame Symptome:
Eingeschränkte Leistungsfähigkeit
Schwäche und Ermüdbarkeit
Nykturie
Tachykardie bei Belastung
HRST
Herzvergrößerung=Dilatation
Pleura- und Perikarderguss (Herzbeutel)
Im Spätstadium: BD niedrig
Diagnostik:
Klinische Symptome-Stauungszeichen
Ruhe-, Belastungs EKG
Thoraxröntgen
Echokardiographie (man sieht ob Klappen funktionierten und Beurteilung von
Größe und Funktion der Herzkammern )
Herzkatheteruntersuchung
Myocardszintigraphie
CT (Fülllungszustand, Klappen, Muskelschwäche)
Herzmuskelbiopsie (ob Muskel gut arbeitet)
Stadieneinteilung:
NYHA 1: Keine Beschwerden, bei normaler Belastung
NYHA 2: leichte Beschwerden bei normaler Belastung
NYHA 3: Erhebliche Leistungsminderung bei normaler Belastung
NYHA 4: Ruhedyspnoe, Verschlechterung bei geringster Belastung
Therapie:
Milderung der Symptome
Behandlung der Ursache
PTCA
Medikamentöse Therapie: ACE-Hemmer, Diuretika, Beta-Blocker,
Digitalisglykoside, Nitrate, Phosphodiesterasehemmer, Katecholamine
Herzklappenop
Herztransplantation
Digitalistherapie:Wirkungsweise
Steigert die Kontraktionskraft des Herzens
Verlangsamt die Herzschlafrequenz
Verzögert die Erregunsleitung
Steigert die Reisbildung
Pflegeinterventionen:
Kontrolle und Dokumetation von Pulsfrequenz und Pulsqualität
Wirkung beachten: gehen Ödeme, Zyanose, Dyspnoe zurück
NW achten: allergische Reaktionen
Diuretikatherapie: Wirkungsweise
Wirken harntreibend
Verstärken Wasser- und Mineralstoffausscheidung
Arten:
Thiazidabkömmlinge (Exidrix), mittelstarkes Diuretikum
Schleifendiuretikum (Lasix): Stärker wirksam
Kaliumsparende Diuretika (Aldactone): Kombinationsmedikament
Pflegeinterventionen:
Puls und BD Kontrolle
Körpergewicht mind. 2-3 mal / Woche
Flüssigkeitsbilanz
Thromboseprophylaxe
Exsikoserisiko
Ruhe EKG
Labor: Serum- Kaliumspiegel (Hypokaliämie )!
CAVE: Uhrzeit der Verabreichung (nicht am Abend
Atemnot
Ä: infolge einer Linksherzinsuffizienz lt. Ärztlicher Diagnose
S: Atemnot bei Belastung und in Ruhe, Pat. äußert die Atemnot
Maßnahmen: Pat. o2 geben, OK hoch lagern, eventl. Fenster öffnen, Medika lt. AA
3. Lungenödem
Definition:
Ansammlung von seröser Flüssigkeit im Lungeninterstitium oder in den
Lungenalveolen mit lebensbedrohlicher Atemstörung.
Ursachen:
Häufigste Ursache ist die akut dekompensierte Linksherzinsuffizienz (durch
HIF)
Überwässerung
Infektionen
Anaphylaktischer Shock
Symptome:
Atemnot, Husten, Dyspnoe
„brodelnde“ feuchte Rasselgeräusche
schaumig rotes Sputum
zyanotsich
Tachycardie und Hypotonie
Unruhe
TODESANGST
Kaltschweißig
Diagnostik:
Klinische Symptome (hören)
Ruhe-EKG
Blutgasanalyse (O2 Sättigung, Co2 Gehalt)
Thorax Röntgen
Echokardiographie
Sofortmaßnahmen:
Herzbettlagerung: OK hoch, Beine tief
Atemwege frei machen (Zähne heraus, Absaugen)
Sauerstoffgabe 2-8 l/min.
Nitro sublingual
Venöser Zugang
Medikamentöse Therapie (Diuretika, Digitalis, Katecholamine, Leichte
Sedierung
Intubation, Beatmung
Pflegeinterventionen:
Vitalzeichenkontrolle (Puls, RR, AF)
Hautbild: Zyanose, Blässe, Schweißausbrüche,
Periphere Sauerstoffsättigung
Flüssigkeitsbilanz (BVWK
Bettruhe
Sputum
Akutphase=NÜCHTERN
Mund- und Körperpflege unterstützten
Kochsalzarme Ernährung
Atemübungen
Mobilisation
Furcht
Ä: infolge des Lungenödems
S: Pat. ist unruhig, äußert die Angst und Atemnot, hörbar brodelnde Atmung
Pneumonie (Lungenentzündung):
Definiton:
Entzündung des Lungenparenchyms durch infektiöse, allergische oder physikalisch-
chemische Ursachen.
Je nach Krankheitsentstehung unterscheidet man nichtinfektiöse(allergisch oder
physikalisch) und infektiöse (viral oder bakteriell) Pneumonie.
Nach Befallstyp:
o Lobärpneumonie: ein ganzer Lungenlappen ist befallen
o Bronchopneumonie: herdförmige Entzündung der Bronchiolen und des
umliegenden Gewebes
o Typische Pneumonie: akut einsetzend
o Atypische Pneumonie: entwickeln sich die Symptome langsam
o Pleurapneumonie: neben der Lunge ist auch die Pleura entzündet
Typische Symptome:
o Akutes Zusatndsbild
o Plötzlich hohes Fieber, Schüttelfrost
o Husten, Eitriges, gelbliches oder grünes Sputum
o Dyspnoe
o Schnelle, flache Atmung, Zyanose
o Süßlich übelriechender Mundgeruch (staphylococcus aureus)
o Rasselgeräusche
Atypische Symptome:
o Langsamer und uncharakteristischer Beginn
o Trockener Husten
o Fieber< 39°
o „Grippe“=Fehldiagnose
Diagnostik:
o Thoraxröntgen
o Erregernachweis:Sputum
o Bronchoskopie mit Bronchiallavage
o Blutkulturen(aerob/anaerob)-3 Abnahmen im Abstand von 6h (nicht vom
liegendem Venflon, extra stechen)
o Punktion
o Tuberkulintest
o Serologische Blutuntersuchung
o Blutgasanalyse
Komplikationen:
o Respiratorische Insuffizienz
o ARDS=akutes Lungenversagen
o Lungenabszess
o Pleuraempyem
o Bronchiektasen (ziehen sich zusammen)
o HINS
o Schock
o Sepsis
o Thrombosen
Medizinisch-therapeutische Maßnahmen:
Antibiotika, Virustatika, Antimykotika
Allgemeine Maßnahmen:
o Bei unstillbarem Husten ohne Sputum-Hustendämpfende Medika lt.AA
verabreichen(Codein gtt)
o Bei produktivem Husten Expektorantien lt.AA
o Bei starken Schmerzen oder hohem Fieber fieber- und schmerzstillende
Medika lt.AA
o Bei fortgeschrittener respiratorischer Insuff. O2- Therapie bis hin zur
Beatmung
o Thromboseprophylaxe bei bettlägrigen Pat.
o Atemtherapie
Krankenbeobachtung:
o Vitalzeichenkontrolle
o Körpertemperatur
o Sputum
o Appetit, Durst
o Ausscheidung (E/A)
o Mobilität
o Allgemeinbefinden
o Hygiene
Speziell:
o Atemtherapie-Atemunterstützende Gymnastik, Atemunterstützende
Lagerung (VATI)
o ASE
o VIK (Vibration, Inhalation, Abklopfen)
o Ätherische Öle
o Brustwickel
o Atemtraining (CPAP-Maske)
aufhören
Kälte vermeiden
Flüssigkeits- und
Ernährungsbilanz
Schulung und Information
zur Arzneimittelanwendung
Gymnastische Übungen
Stressvermeidung
Atemunterstützende
Maßnahmen: Atemübungen,
Atemgymnastik,
Atemerleichternde
Positionen, Bauchatmung,
Sekretlösende Medika,
Inhalationen,
Luftbefeuchtung
Dokumentation:
Atmung
Husten
Sputum
Körpertemperatur
Hautfarbe
Vitalfunktionen
Ödeme
Bewusstseinslage
Frühstadium-positive
Prognose
Spätstadium-respiratorische
Insuffizienz
Körpertemperatur erhöht
Ä: infolge der Pneumonie lt. Ärztlicher Diagnose
S: hohes Fieber, Schüttelfrost,
Maßnahmen: Medika lt. AA, bei Schüttelfrost Pat. Decken geben, ihn aufzufordern
viel zu trinken und Getränke anbieten, Brustwickel, ASE 1xtägl.
5. Colitis Ulcerosa
Definition:
Chronische Dickdarmentzündung , im betroffenen Rektum beginnend und in
Richtung Dünndarm fortschreitend. Meist Befall des gesamten Dickdarms (30%). Die
Entzündung ist auf die Schleimhaut und die Submucosa begrenzt, wo sie zu
Ulzerationen und Kryptenabszessen führen kann. Nach langjähriger Erkrankung ist
das Entartungsrisiko sehr groß.
Ursachen:
Ursache weiterhin unbekannt
Genetische Faktoren können eine Rolle spielen
Exogene Faktoren (Bakterien oder Nahrungsbestandteile)
Stress
Nach einem gastrointestenalen Infekt kann die Darmschleimhaut entzündet
sein und es kann sich eine Autoimmunerkrankung entwickeln.
Symptome:
Bis zu 30 blutig-schleimige Durchfälle pro Tag
Krampfartige Schmerzen (Tenesmen)
Einzelnen Stuhlfraktionen sind eher klein, aber der Stuhldrang ist sehr stark
Bei schwerer Entzündung kommen
Fieber, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Tachycardie und Gewichtsverlust hinzu.
Leukozytose
Symptome können sich verstärken oder sie verschwinden und kommen nach
Wochen oder Monaten wieder.
Diagnose:
Anamnese (Stuhlfrequenz, Blutauflagerung)
Körperliche Untersuchung
Nachweis auf okkultes Blut im Stuhl(Eisentabletten, halbrohes Fleisch und
hochdosierte Vitamin C Präparate verfälschen das Testergebnis-3 Tage vor
der US darauf verzichten)
Blutbild (Anämie?) und Entzündungsparameter (BSG, Leukozyten)
Stuhlkultur und Serologie (Ausschluss infektiöser Ursachen-Salmonellen)
Rekto-/Koloskopie mit Biopsie
Evtl. Kontrasteinlauf
Laktose Toleranztest:
Dient zum Nachweis eines Laktasemangels (Laktose spaltendes Enzym) im
Dünndarm
Pat. trinkt nüchtern morgens 50g Laktose in 400 ml Wasser
Bei Laktasemangel kann das Disaccharid Laktose im Dünndarm nicht in
Einfachzucker aufgespalten werden und somit auch nicht resorbiert werden
Der BZ steigt nach 30,60,90 und 120 min. im Vergleich zum Gesunden nicht
oder nur kaum an.
H2-Atemtest:
Testet die Kohlenhydratresorption im Dünndarm
Pat. nimmt oral 50g des betreffenden Zuckers (Laktose, Laktulose, Fruktose
oder Glukose) zu sich
Bei einer Resorptionsstörung gelangt der Zucker in den Dickdarm
Zucker wird im Dickdarm von Bakterien verstoffwechselt
Dadurch entsteht Wasserstoff=H2
H2 diffundiert durch Dickdarmwand und ist so in erhöhter Konzentration in der
Ausatemluft messbar
Komplikationen:
Toxische Megakolon, eine massive Erweiterung des Darmlumens, evtl.
septisches Krankheitsbild.
Symptome: Erbrechen, hohes Fieber, aufgetriebenes, angespanntes
Abdomen und Schockzeichen.
Wegen Perforations- und PeritonitisgefahrNOTOPERATION!
Weitere Komplikationen: Thromboembolie - deshalb
THROMBOSEPROPHYLAXE
Stark erhöhtes Kolonkarzinomrisiko
Medizinisch-therapeutische Maßnahmen:
Konservative Therapie:
Entzündungshemmende Medika: gibt es auch als Zäpfchen oder Klysma
Diät v.a. im akuten Schub: parenterale Ernährung oder niedermolekulare
Elementardiät (Astronautenkost)=vollständige Resorption im Dünndarm, so
wird der Dickdarm geschont.
Milchfreie Kost
KEINE Ballastoffreiche Ernährung
Alle Speisen sollen gründlich gekaut werden
Speisen nicht zu heiß oder zu kalt verzehren
Operative Therapie:
Heilung durch Proktokolektomie:
Entfernung des gesamten Dickdarms, einschließlich des Rektums
Gefahr der dauerhaften Stuhlinkotinenz
Ileonaler Poch: alles wird entfernt aber Schließmuskel bleibt erhalten
Temporäres Ileostoma: nur für eine bestimmte Zeit (Anastomosensicherung)
Begleitende Psychotherapie (Selbsthilfegruppen)
Pflege:
Allgemeinzustand
Gewicht
Schmerzen
Temperatur
Arzneimittelwirkung u. Nebenwirkung
Beobachtung bzw. Beurteilung des Stuhlganges
o Stuhlmeng
o Stuhlfrequenz
o Stuhlkonsistenz
o Stuhlfarbe
o Stuhlgeruch
o Stuhlbeimengungen (Blut-Schleim-Eiterauflagerungen)
Einen wichtigen Stellenwert der Pflege von Pat. mit chron. Entzündlichen
Darmerkrankungen nimmt auch die psychische Betreuung ein.
Später folgen:
Butter
Kaltgeschlagene Öle
Pflegediagnosen:
Ziel:
Pat. entwickelt keine Zeichen der Dehydration
Maßnahmen:
Gewichtskontrolle 1x tgl.
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, mind. 2-3l pro Tag
Flüssigkeitsbilanzierung
Überprüfung des Elektrolythaushaltes lt. AA-Infusionen?
Hautdefekt bestehend
a.v. Erhöhte Stuhlfrequenz durch Colitis ulcerosa
a.d. Rötung im Analbereich und Äußerung eines Brennens im Analbereich durch den
Pat.
Ziel:
Verbesserung des Hautbildes bzw. intakte Haut
Maßnahmen:
Feuchttücher anbieten und bereisstellen
Wund- und Heilsalbe bereitlegen (Bepanthen, Inotyol)
Tägl. Beobachten des gereiztes Analbereichs und dokumentieren
Auf Äußerungen des Pat. achten
6. Leberzirrhose
Definition:
Chronisch progrediente, irreversible Zerstörung der Leberläppchen einhergehend mit
knotigem – narbigem Umbau der Leber
Ursachen:
langjähriger Alkoholmissbrauch
chronische Virushepatiden
Gallenerkrankungen mit Gallenstau
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Arzneimittel oder Gifte
Autoimmunvorgänge
Symptome: allgemein:
MMA
verminderte Leistungsfähigkeit
Gewichtsverlust
Schwitzen
Psychische Verstimmung
Druckgefühl bzw. Schmerze im Bauch
Blähungen
Ösophagusvarizen
evtl. Juckreiz (Gallenstau)
Gerinnungsstörungen durch Vit. K Mangel
Aszites
Symptome: speziell:
Leberhautzeichen: Hormonelle Störungen:
Spider Naevi Potenzstörungen
Weißfleckung der Haut Gynäkomastie
Lackzunge Libidoverlust
Caput medusa (Bauchvenen ausgeprägt) Bauchglatze
Hämorrhoiden Hodenatrophie
Haut atrophisch und grau Störung der Regelblutung
Palmaerythem
Diagnose:
Labor: BB, Gerinnungsstatus, Serologie ( Bilirubin, Gamma-GT,
Cholinesterase, Elektrolyte- Ka, Hepatitis- Serologie, Autoantikörper
Oberbauchsonographie
Leberbiopsie
Duplex – Sonographie
Endoskopie
Tastbefund (Leber fühlt sich derb, vergrößert, verkleinert oder normal an)
Laborwerte:
CHE (Cholinesterase): 3000-8000
Bilirubin: bis 1mg/dl
Gamma-GT: 4-28 U/l
WERDEN, ES LAGERT SICH DANN AN UND WIERD ÜBER DEN BLUTWEG INS
GEHIRN TRANSPORTIERT, WO ES NICHT SEIN SOLL.
Pflegeinterventionen: Leberzirrhose:
Allgemeinbefinden: MMA, Leistungsminderung
Bewusstseinslage: leicht weckbar, orientiert
Vitalfunktionen
Bauchumfang: immer an der gleichen Stelle messen- Markierung
Körpergewicht
Flüssigkeitsbilanz
Blutungszeichen: Mundschleimhaut- weiche Zahnbürste, Männer:
Trockenrasur, keine i.m. Inj., Einläufe, Klysmen,
Absolute Alkoholkarenz
Spezielle Diät: Vitaminreiche- Kochsalzarme Kost, Eiweißzufuhr 1g EW/kg
KG tgl.
Prophylaxen: Thrombose-, Kontrakturen-, Dekubitus- und
Infektionsprophylaxe
Sorgfältige Hautpflege: Kühle Waschungen
Aszitespunktion
Infektionszeichen = Rötung, Schwellung, Fieber, Schmerz
Cave: Medikamente
Pflegediagnosen:
SFD Waschen/Sauber halten, Kleiden und Pflegen der äußeren
Erscheinung
Körperliche Mob. beeinträchtigt
Mundschleimhaut verändert
Hautdefekt, hohes Risiko
Mangelernährung
Schlafgewohnheiten, gestört
Flüssigkeitsüberschuss
Obstipation, hohes Risiko
Infektion, hohes Risiko
Sexualität, beeinträchtigt
Schmerzen, akut/chronisch
Prognose:
sehr schlecht
Entlassungsrelevante Pflegeinformationen:
Ausgewogene Mischkost: Vitaminreich, Eiweißreich, Natriumarm
Sorgfältige Hautpflege, keine unnötigen Medikamente
7. Diabetes mellitus
Definition:
Durch Insulinmangel oder verminderte Insulinempfindlichkeit den Körpers bedingte,
chronische Störungen des Glukosestoffwechsels mit Erhöhung des
Blutzuckerspiegels bei erniedrigter intrazellulärer Blutzuckerverfügbarkeit. Man
unterscheidet zwischen Typ 1 und Typ 2.
Früherkennungszeichen:
Durst
Häufiges Wasserlassen
MMA
Kraftlosigkeit
Lustlosigkeit
schlecht heilende Wunden
HWI
Gewichtsverlust
Juckreiz
Sehstörungen
Entzündungen der Haut
Diagnosekriterien:
Nüchtern BZ über 120 mg/dl
Glukosetoleranztest: nach 2 Stunden BZ Wert über 200 mg/dl
BZ Wert über 200 mg/dl zu beliebiger Tageszeit
Ursachen: Typ 1:
Durch Zerstörung der B- Zellen des Pankreas (welches für die
Insulinproduktion in unserem Körper zuständig ist) kommt es zum
absoluten Insulinmangel. Man vermutet das exogene Faktoren oder die
erbliche Veranlagung sowie eine Infektion (z. B. Mumps) Auslöser zum
Untergang der B- Zellen sein können.
Ein absoluter Insulinmangel entsteht nur dann wenn 80-90% der B- Zellen
zerstört werden. Am häufigsten findet man Diabetes Typ 1 meist im Kinder-
und Jugendalter bzw. bei jungen Erwachsenen.
Ursachen: Typ 2:
Hier ist die Insulinproduktion zwar erhalten im Anfangsstadium sogar
oftmals erhöht, aber durch exogene Faktoren wie Übergewicht und
Bewegungsmangel ist sie Insulinempfindlichkeit der Zielzellen vermindert
und die Insulinsekretion zeitlich verzögert. Betroffen sind vor allem häufiger
Frauen als Männer ab dem 35. Lebensjahr.
Symptome: Typ 1:
Das Klinische Bild eines Typ 1 Diabetikers entwickelt sich in wenigen
Tagen bis Wochen. Es kommt zu einer vermehrten Zuckerausscheidung
im Harn und somit zur Polyurie.
Exikose trotz vermehrter Flüssigkeitsaufnahme
Gewichtsverlust
Verzögerungs Insulin:
Intermediärinsuline:
Wirkungsdauer: 12-18h, Wirkungseintritt: 30-45min
Typ: 2
Vorbeugung von Langzeitschäden
Verhinderung von Stoffwechselentgleisungen
bei Adipösen Pat.: Kalorienreduzierte Diät, Bewegung, orale Antidiabetiker
Therapieziel wie bei Typ 1
versiegt nach Jahren die Insulinproduktion=sekundär Insulinbedürftig
Hyperosmolares Koma:
Ursache:
Diätfehler
Vernachlässigte Tabletteneinnahme
erhöhter Insulinbedarf
Symptome:
Zeitdauer bis zum Vollbild: Tage bis Wochen
Hyperglykämie <700mg/dl
Glukosurie
Blutdruckabfall
Tachykardie
Haut: warm und trocken
Flüssigkeits- und Elektrolytverlust über die Niere ( Zucker zieht Wasser)
Exikose
Das selbst produzierte Insulin verhindert: Lipolyse und Azidose
Allgemeine Leitsymptome:
Stadium der Polyurie
Starker Durst
Schwäche
Übelkeit
Erbrechen
Bewußtseinseintrübung
Diagnose:
BZ- Bestimmung aus Kapillarblut
BGA
Elektrolyte
Serumosmolarität
Nierenwerte
Harn- Ketonkörper
BB
Therapie:
i.v. Volumengabe unter ZVD Kontrolle
i.v. Normalinsulin Cave: BZ Kontrollen
Kaliumzufuhr
Pufferung der Azidose
Thromboseprophlaxe
Pflegerisch Therapeutische Maßnahmen:
Flüssigkeitsbilanzierung (Magensonde, BVWK)
Prophylaxen
Überwachung der Infusionstherapie
Pflege der i.v. Zugänge
Stdl. BZ-KO
Stdl. Bilanz der Flüssigkeit
VZ-KO, Bewusstsein
BGA alle 4 Stunden
Na, K, ZVD
8. Chronische Niereninsuffizienz
Definition:
Langsam zunehmende Nierenfunktionsstörung auf dem Biden zahlreicher
Grunderkrankungen, die zum völligen Funktionsverlust beider Nieren mit terminaler
Niereninsuffizienz und Dialysepflicht fortschreitet.
Urämie ( Harnvergiftung): Durch die Anreicherung harnpflichtiger Substanzen bei
fortgeschrittener Niereninsuffizienz bedingter Symptomkomplex.
Ursachen:
Diabetische Nephropathie bei langjährigem DM
Chron. Glomerulonephritiden
bei Kindern: angeborene Erkrankungen wie Fehlbildungen oder
Zystennieren
Weitere Ursachen:
Chron. Polynephritiden
Analgetikanephropathie
Symptome:
Langezeit beschwerdefrei
Leistungsknick
Stadieneinteilung:
1. Kompensation, Serum- Kreatinin noch normal, keine klin. Symptome
2. Kompensatorische Retention, Kreatinin- und Harnstoffanstieg im
Serum, erste klin. Symptome
3. Dekompensation, Beginnende Urämiesymptome
4. Terminale Niereninsuff.
Die Symptome der fortgeschrittenen NI (Urämiesy.) gehen auf die Anhäufung
harnpflichtiger Substanzen im Blut zurück. sie betreffen alle Organsysteme:
Herz und Kreislauf: Hypertonie, Überwässerung,
Perikarditis, Herzrhythmusstörungen mit der Gefahr des
Herzstillstandes a.v. Hyperkaliämie
Lunge: Lungenödem, Pleuritis, Pneumoniegefahr bei
allgemeiner Abwehrschwäche, vertiefte Atmung bei Azidose
Magen- Darmtrakt: Mundgeruch, Geschmacksstörung,
Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, urämische Gastroenteritis
ZNS: Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen,
Wesensveränderungen, Verwirrtheit, Krampfneigung,
Bewusstlosigkeit bis hin zum Urämischen Koma
Haut: Juckreiz, bräunlich- gelbes Hautbild, Uringeruch
Blut: renale Anämie a.v. verminderter Produktion des
Hormons Erytropoetin in der Niere, Blutungsneigung
Knochen: renale Osteopathie, Vit. D wird nicht mehr in die
aktive Vorstufe umgewandelt
Diagnose:
Urinuntersuchung mit Sedimentuntersuchung und Urinkultur
Kreatinin- Clearence- Bestimmung zur Abschätzung des noch
verbliebenen Glomerulumfiltrats und zur Stadieneinteilung
Blutabnahme: BB (Anämie), Elyte (Hyperkaliämie), Kreatinin, Harnstoff, BZ
( DM)
Sono: Schrumpfnieren, Zystennieren
Bei Verdacht auf Nierenarterienstenose- Darstellung der Nierengefäße
Kontrolle:
Elyte, BGA, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure
Laborwerte:
Harnstoff: 10-50mg/dl Na: 135-150mmol/l
Kreatinin: 0,5-1.1mg/dl K: 4mmol/l
Harnsäure: 2,5-7mg/dl Ca:2,2-2,6mmol/l
Mg: 0.8-1,1mmol/l
Cl:98-108mmol/l
Eisen: 70-140µg/dl
Phosphat: 0.8-1,5mmol/dl
CRP: <0,8mg/dl
Therapie:
Einstellung der Hypertonie (Hemmung des RAAS) mit Diuretika Komb.
Bei Hyperlipidämie, med. Senkung des Cholesterinspiegels
HWI
renale Anämie (Gabe von Erypo)
Kaliumsenkung bei Hyperkaliämie
bei schw. Azidose: Bikarbonat
engmaschige KO der Elyte im Serum und Urin
Dialyse
Pflege:
maßvolle körperliche Anstrengung
Eiweiß- und Phosphatarme Ernährung
über Diätvorschriften informieren
Flüssigkeits- und Kochsalzarm
KG- KO
VZ- KO
Thromboseprophlaxe
auf Infekte achten
bei Diuretikagabe, auf Zeichen einer Exikose achten,
BZ-KO, KA achten
Diuretika:
Thiazidabkömmlinge: schwach- mittelstark, wenige NW wie bspweise
Hypokaliämie, BZ- und Harnsäureanstieg
Schleifendiuretika: stark wirksam, Lasix
Kaliumsparende Diuretika: Spironolacton, v.a. bei Herzinsuffizienz
8.1 Dialyse
Nierenersatztherapie
Hämodialyse:
ist ein Verfahren, welches zum Ersatz der Ausscheidungsfunktion der Nieren dient.
Die Hämodialyse ist heute das gebräuchlichste Verfahren. Das Blut des Patienten
wird über eine Pumpe durch ein Schlauchsystem in einen zigarrenförmigen
Kapillarfilter (Dialysator) geleitet. Dieser besteht aus vielen parallelen,
millimeterdünnen Kapillaren, deren Wände aus einer semipermeablen
Kunststoffmembran besteht. Sie hält Blutzellen und Eiweiße des Blutes zurück, ist
aber durchlässig für kleinmolekulare Substanzen wie Urämitoxine und Elektrolyte. An
der Außenseite der Kunststoffmembran strömt gegenläufig das Dialysat durch den
Kapillarfilter. Dies ist eine Elektrolytlösung, in der die wichtigsten Elektrolyte in der
Konzentration vorgegeben werden, auf die das Patientenblut korrigiert werden soll.
Durch den Konzentrationsunterschied zwischen Patientenblut und Dialysierflüssigkeit
entsteht eine Diffusionskraft, die die auszuscheidenden Substanzen so lange in das
Dialysat diffundieren lässt, bis der Konzentrationsunterschied ausgeglichen ist.
Nach Passage des Diasysators wird das entgiftete Blut dem Patienten über ein
weiteres Schlauchsystem wieder zugeleitet. Damit sich im Diayseschlauchsystem
keine Blutgerinnsel bilden, wird das Blut zur Dialysebehandlung heparinisiert, was
allerdings zu Blutungskomplikationen führen kann. Bei Langzeitdialysen erhalten die
Pat. operativ einen Shunt ( Kurzschluß einer Armaterie und mit einer Armvene).
Wenn die Niere nicht funktioniert, dann steigt das Parathormon an, Calcium
geht aus den kOnchen. Phosphatspiegel steigt, Calcium aus den Knochen
(Arteriosklerose) oder Phosphat lagert sich in den Weichteilen und Gelenken
an.
Diagnostik:
- im Vordergrund: Untersuchung von Blut und Knochenmark:
- Leuko: normal, erhöht o. erniedrigt, meist Blasten (= abnorme Vorstufen)
vorhanden, in der Regel Anämie und Thrombos erniedrigt
- Knochenmark: Nachweis von veränderten, bösartigen Zellen (meist
zellreiches, viel zu viele Blasten enthaltenes Mark), und zur Klassifikation
der Leukämie
Prognose: in etwa 75 bis 80% kann man von Heilung sprechen, für
Erwachsene ist Prognose deutlich schlechter
Akute myeloische Leukämie (AML)
Maligne Erkrankung der Myelopoese ( =Bildung von Granulozyten und
Monozyten) Vorkommen: in jeder Altersgruppe, Kinder aber eher selten:
Symptomatik und Behandlung entsprechen der der ALL: Prognose: durch
Chemo und KMT bessere Ergebnisse, 5 Jahres Überlebensrate: ohne KMT ca
35%, mit KMT : etwa 50%
Chronisch lymphatische Leukämie (CLL)
Wird verursacht durch eine langsame ungesteuerte Wucherung von
funktionsunfähigen B - Lymphozyten (sind bevorzugt in Lymphknoten, Lymphe
und Milz, unter anderem für Antikörperbildung zuständig). Dabei sind die
Zellen unsterblich und reifen zu „Greisen“ heran und vergessen zu sterben.
Sie verbrauchen nur Energie und Nährstoffe - Ballaststoffe für den Körper.
Tritt bevorzugt nach dem 60. Lebensjahr auf Gehört zu den Non – Hodgin –
Lymphomen. Ursache unbekannt
Symptome:
- schleichender Beginn
- in ca. 90% der Fälle Lymphknotenschwellungen
- Hauterscheinungen wie Exantheme, Pilzerkrankungen, knotige Bezirke
- Pruritus
Diagnostik:
- Leukos erhöht, bis 100 000/mykroliter)
- Serumeiweißproteine quantitativ und qualitativ verändert
- Knochenmarkpunktion mit massenhaft Lymphozyten
Prognose: relativ gut, jedoch ist die Gefahr, dass es zu einer plötzlichen
Umwandlung in eine akute Leukämie kommt, immer gegeben (Transformation
oder Richter Syndrom)
Chemotherapie:
Zytostatika-Paravasate
Fließen Zytostatika nicht in das Blutgefäß, sondern paravenös ins umgebende
Gewebe (Pravasatbildung), kann es je nach Arzneimittel zu Schäden bis hin
zum großflächigen Absterben von Gewebe kommen. Zur (weitergehenden)
Vermeidung von Paravasaten und Schmerzen durch zahlreiche
Gefäßpunktionen werden zunehmend voll- oder teilimplantierte zentrale
Venenkatheter wie etwa ein Port- bzw. Hickmann- Katheter eingesetzt,
insbesondere aber bei Patienten mit schlechten Venenverhältnissen und
Kindern.
Pflege
Die Pflegenden weisen den Patienten darauf hin, sich bei Veränderungen oder
Schmerzen während der Infusion sofort zu melden. Ist es trotzdem zu einem
Pravasat gekommen:
- Infusion sofort stoppen, Injektionsnadel belassen
- Betroffene Extremität ruhig stellen und hochlagern
Systemische Nebenwirkungen
Übelkeit und Erbrechen
Die meisten Zytostatika führen zu Appetitlosigkeit, Übelkeit (Nausea) und
Erbrechen (ANE-Syndrom). Meist treten die Beschwerden präparatabhängig
in unterschiedlichen Intensität ca. 1-10 Std. nach der Gabe auf.
Da die Übelkeit und Erbrechen durch eine Erwartungsangst aufgrund
Erbrechens bei vorangegangenen Chemotherapien erheblich gesteigert
werden, ist eine prohylaktische antiemetische Therapie ab dem ersten Zyklus
sehr wichtig. Medikamentös werden hierzu z.B. Metoclopramid (MCP),
Alizaprid (Vergentan®) oder Serotonin-5-HT3-Rezeptor-Antagonisten
(Zofran®) eingesetzt, ggf. in Kombination mit weiteren Arzneimitteln (z.B.
Psychopharmaka oder Glukokortikoide). Nüchtern zu bleiben hat keinen
antiemetischen Effekt. Orale Zytostatika sollen nur nach den Mahlzeiten auf
vollen Magen eingenommen werden. Während der Infusion hilft manchen
Patienten das Lutschen von Zuckerl‘n oder das Kauen von Kaugummi.
Nierenschale und Zellstoff stehen in Griffnähe, aber nicht im direkten Blickfeld
des Patienten. Einzelne Patienten empfinden starke Geruchsreize als
unangenehm, anderen hilft das Abdunkeln des Zimmers. (12.7.3.3)
Haarausfall
Auch die Haarwurzeln werden aufgrund ihrer raschen Zellteilung durch
Zytostatika stark in Mitleidenschaft gezogen. Folge ist ein unterschiedlich
starker Haarausfall bis hin zum völligen Haarverlust (einschließlich der
Augenbrauen und Wimpern). Wichtig für den Patienten ist das Wissen, dass
die Haare 2-4 Wochen nach Beendigung der Behandlung wieder wachsen
werden.
- (Rest-) Haarpflege: weiche Haarbürste, keine Dauerwellen oder Färben.
- Kopfhautpflege mit feuchtigkeitsspendenden Hautpflegeprodukten
- Beratung über die Möglichkeiten, den Haarausfall optisch zu verdecken:
Frühzeitige Vermittlung eines Friseurtermins
Anpassung einer Perücke vor dem Haarausfall
Bei Frauen: Geschicktes Binden von Schals/Tüchern als
Kopfbedeckung, Schminken der Augenbrauen
- Schutz der Kopfhaut unabhängig von kosmetischen Gesichtspunkten
sowohl vor Kälte als auch vor Hitze und Sonne: Kopfbedeckung.
Hormonelle Nebenwirkungen
Zytostatika schädigen Eierstöcke und Hoden. Bei Frauen bleibt die
Menstruation aus, bei Männern verringert sich die Samenzellbildung.
Häufige Folge ist eine vorübergehende oder bleibende Sterilität. Um die
Möglichkeit einer späteren Elternschaft zu erhalten, sollte jüngeren Männern
vor der Zytostatikatherapie die Tiefkühllagerung einer Samenspende
angeboten werden. Bei Frauen kann eine medikamentöse „Stilllegung“ der
Eierstöcke die spätere Fruchtbarkeit verbessern. Da Zytostatika außerdem
Mutationen auslösen und die Frucht schädigen können, sollten sowohl Frauen
als auch Männer in den ersten zwei Jahren nach der Chemotherapie kein Kind
empfangen bzw. zeugen.
Strahlentherapie:
Es kann zudem sinnvoll sein, zusätzlich bestimmte Körperregionen zu
bestrahlen, zum Beispiel das Gehirn oder das Rückenmark, damit sich die
Leukämiezellen dort nicht ausbreiten. Röntgenstrahlung in bestimmter
Dosierung verursacht Zellschäden, von denen sich gesunde Zellen schneller
erholen können, da sie über bessere Reparaturmechanismen verfügen.
Tumorzellen, die primitiver und anfälliger sind, sterben ab.
Nebenwirkungen der Strahlentherapie werden als sog. Strahlenkater
bezeichnet. Zu ihnen gehören Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen,
Immuntherapie
Gabe von Zytokinen (z.B. α-Interferon) – sie sollen das Immunsystem
stimmulieren, damit es den Tumor besser bekämpfen kann. Die häufigste
Nebenwirkung ist eine Art „Grippesyndrom“. Es kann aber auch zu
zentralnervösen Nebenwirkungen kommen wie Depressionen oder
Konzentrationsschwäche.
Weiters kann es zu Nebenwirkungen kommen die Autoimmunerkrankungen
gleichen (z.B. Lupus erythematodes). Gabe modifizierter Immunzellen – aus
dem Knochenmark des Patienten werden Immunzellen entnommen, außerhalb
des Körpers aufgearbeitet und verändert und dann dem Patienten
zurückgegeben (zum Graft-versus-Leukämie-Effekt)
Blutprodukte
Da es im Blut zu einem Mangel an bestimmten Blutbestandteilen kommt ist die
Versorgung mit Blutprodukten wichtig.
Risiken:
- Unverträglichkeit auf Grund von Antigenen
- Infektionen (von z.B. HIV oder Hep. C)
- Stoffwechselentgleisungen (Hyperkaliämie und Gerinnungsstörungen
durch Hämolyse)
Grundsätzlich ist darauf zu achten, dass die Bettwäsche täglich gewechselt wird,
dass man sehr auf die Körperhygiene des Patienten achtet, (inklusive täglichen
Kleiderwechsel) und dass die Patienten eine spezielle Mundhygiene
durchführen. (siehe unten)
Händedesinfektion ist das oberste Gebot vor und nach Patientenkontakt in der
Pflege von immunsupprimierten Patienten. Mundmasken werden in der Schleuse
aufbewahrt, die man bei betreten des Zimmers verwenden muss. Besucher, die
eine Erkältung oder eine Infektion haben, dürfen die Isoliereinheit nicht betreten.
Aus diesen Gründen ergibt sich eine psychische Ausnahmesituation für den
Patienten, dadurch ist es sehr wichtig, dass der Patient auch psychologisch
betreut wird.
Ernährung
Bei Patienten, die eine Chemotherapie oder eine Stammzelltransplantation
erhalten, kommt es zu einem Abfall der Zellzahl. (Granulozyten und
Leukozyten). Deswegen sind die für einen bestimmten Zeitraum
abwehrgeschwächt (= immunsupprimiert), weshalb diese Patienten ein höheres
Risiko für Infektionen haben, die sie über Keime in Nahrungsmitteln zu sich
nehmen.
Um diese Keimbelastung der Nahrung durch eine spezielle Zubereitung
möglichst gering zu halten, sollten die Patienten in diesem Zeitraum eine
keimarme Ernährung und bestimmte Hygienerichtlinien beachten.
Knochenmarktransplantation
Das Knochenmark
Das Knochenmark ist etwa ab dem Ende des vierten Embryonalmonats das
wichtigste blutbildende Organ des Menschen. Es füllt die Hohlräume der Knochen
(Markhöhle und Hohlräume der Spongiosa). Im Knochenmark werden fast alle
Blutzellarten des Menschen gebildet.
Rotes Knochenmark
Nur im roten Knochenmark finden sich die blutbildenden Zellen. Es handelt sich um
etwa 400 Gramm, von denen jeweils 180 Gramm an der Erythropoese, der
Erzeugung der Erythrozyten, und der Granulopoese, der Erzeugung der Leukozyten
beteiligt sind. Die übrigen 40 Gramm entfallen auf Zellen, die Thrombozyten
produzieren.
Während beim Säugling das rote Knochenmark überall im Knochen zu finden ist,
konzentriert sich beim Erwachsenen das rote Knochenmark auf die platten und
kurzen Knochen. Im Schaft der langen Knochen (Diaphyse) wird das rote
Knochenmark mit zunehmendem Alter durch Fettmark ersetzt. Doch auch innerhalb
des roten Knochenmarks finden sich Fettzellen, im Anteil von 35 % in den
Wirbelkörpern bis zu 75 % in den Rippen.
Knochenmarktransplantation
Bei der Knochenmarktransplantation wird das kranke Knochenmark durch gesundes
ersetzt. Die Behandlung erfolgt in zwei Schritten: Zunächst wird der Patient mit Hilfe
einer hochdosierten Chemotherapie – zum Teil in Kombination mit einer
Ganzkörperbestrahlung – so intensiv behandelt, dass sein gesamtes Knochenmark
und im Idealfall auch alle Leukämiezellen zerstört werden. Diese vorbereitende
Behandlung wird auch Konditionierung genannt. Anschließend werden dem
Patienten – als Ersatz für das zerstörte Knochenmark – gesunde Stammzellen der
Blutbildung von einem geeigneten Spender oder auch von ihm selbst übertragen.
Der Patient erhält das Knochenmark durch eine Infusion. Die Blutstammzellen
wandern in die Markhöhlen der Knochen, siedeln sich dort an und beginnen neue
funktionstüchtige Blutzellen zu bilden. In der Regel dauert es durchschnittlich drei bis
sechs Wochen, bis das fremde Knochenmark angewachsen ist und sich die
Blutwerte erholt haben.
Wenn die Transplantation erfolgreich ist, d.h. wenn die Blutbildung wieder in Gang
kommt und tatsächlich keine Leukämiezellen die Vorbehandlung überlebt haben, ist
der Patient dauerhaft geheilt.
Da es sich um eine belastende und risikoreiche Behandlung handelt, sind auch das
Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten von Bedeutung.
Der Arzt wird Chancen und Risiken der Knochenmarktransplantation sorgfältig
abwägen und mit dem Patienten gemeinsam entscheiden, ob die Behandlung in
Frage kommt. Die entscheidende Voraussetzung für diese Behandlungsmethode ist,
dass ein geeigneter Spender gefunden wird.
Allogene Knochenmarktransplantation
Bei der allogenen Knochenmarktransplantation erhält der Patient Knochenmark
eines Spenders. Vorzugsweise handelt es sich dabei um ein Geschwister, da die
HLA-Gewebemerkmale am ehesten mit denen des Empfängers übereinstimmen.
Das ist wichtig, damit die Abwehrreaktionen des gespendeten Knochenmarks gegen
den Organismus des Empfängers nicht zu stark ausfallen. Die Wahrscheinlichkeit,
einen geeigneten Spender innerhalb der Familie zu finden, liegt bei etwa 25 Prozent.
Wenn kein passender Familienspender zu finden ist, kann man in nationalen und
internationalen Knochenmarkspenderregistern nach einem Fremdspender mit
weitgehend identischen Gewebemerkmalen suchen. Dieser Weg führt dank der
mittlerweile großen Zahl potentieller Spender heute in über 70 Prozent der Fälle zum
Erfolg.
Die allogene Transplantation ist – selbst bei guter Gewebeverträglichkeit – immer mit
dem Risiko verbunden, dass die mit dem Transplantat übertragenen Immunzellen
den Körper des Empfängers als fremd erkennen und angreifen. Diese Reaktion wird
als Transplantat-gegen-Wirt-Erkrankung (graft versus host disease) bezeichnet.
Andererseits können sich die Abwehrzellen des Spenders aber auch gegen im
Körper verbliebene Leukämiezellen des Patienten richten und diese vernichten.
Autologe Knochenmarktransplantation
Bei der autologen Knochenmarktransplantation wird dem Patienten das eigene
Knochenmark übertragen, das ihm zuvor – in der Phase der Remission –
entnommen wurde. Allerdings besteht hier die Gefahr, dass mit der Rückgabe des
Marks auch wieder Leukämiezellen in den Körper gelangen, die die Chemotherapie
überlebt haben.
Die Krankheit kann dann erneut zum Ausbruch kommen. Um dieses Risiko zu
verringern, wird das Knochenmark vor der Rückübertragung mit verschiedenen
Methoden „gereinigt“. Die autologe Knochenmarktransplantation kommt vor allem
dann zum Einsatz, wenn kein geeigneter Spender gefunden werden kann.
In den ersten Monaten nach der Transplantation, insbesondere in den ersten 2-3
Wochen, wenn noch keine „neuen“ Blutzellen vorhanden sind, ist der Patient
hochgradig infektionsgefährdet. Daher ist eine Schutzisolierung erforderlich.
Bei der allogenen Transplantation muss vor allem auf die Graft-versus-Host-
Krankheit geachtet werden, einer akuten oder chronischen Abstoßungsreaktion des
Transplantats (graft) gegen den Empfänger (host). Betroffen sind vor allem Haut
(auch Schleimhäute), Leber und Magen-Darm-Trakt, seltener die Lunge des
Empfängers.
Es kommt zu Juckreiz, sonnenbrandähnlichen Hauterscheinungen und evtl.
Dyspnoe. Die Behandlung besteht vor allem in der Gabe von Glukokortikoiden,
Ciclosporin A, Antithymozytenglobulin oder (monoklonalen) Antikörpern gegen T-
Zellen. Eine gewisse Graft-versus-host-Reaktion ist allerdings durchaus erwünscht,
da bei dieser nach heutigem Kenntnisstand auch im Körper des Patienten
verbliebene Leukämiezellen erkannt, angegriffen und vernichtet werden (Graft-
versus-host-Effekt).
Da das transplantierte Knochenmark nach einiger Zeit den Organismus des
Empfängers nicht mehr als „fremd“ ansieht, können die Immunsuppressiva im
Normalfall nach ca. 100 Tagen ausgeschlichen werden. Im Gegensatz zu den
meisten Organtransplantationen ist also keine lebenslange Immunsuppression
erforderlich.
Pflege
Nach der Transplantation beginnt für den Patienten eine Zeit des Wartens, ob das
Transplantat „angeht“. In dieser Zeit geht es ihm häufig körperlich und psychisch sehr
schlecht. Zudem leidet der Kranke häufig unter einer Körperbildstörung: Er hat
überhaupt keine Haare mehr, die Haut ist trocken, schuppig, fleckig und gerötet,
häufig bestehen Bein- und Knöchelödeme sowie je nach Glukokortikoiddosis die
Symptome eine Cushing-Syndroms (Störung des
Nebennierenrindenhormonhaushaltes mit (überwiegender) Erhöhung von Koritsol im
Blut.
Viele Patienten sind nach der Zeit der Umkehrisolation und der vollständigen
Überwachung ihrer Körperfunktionen zudem hochgradig verunsichert und wissen
nicht mehr, wie sie sich sicher verhalten und ob sie ihrem Körper noch trauen
können. Pflegende können in Gesprächen auf diese Ängste eingehen und dem
Patienten helfen, in die Normalität zurückzufinden, indem sie ihn beraten, motivieren
und unterstützen.
5. Beckenkammpunktion
Für eine Knochenmarkpunktion wird der Beckenkamm (Beckenkammbiopsie)
punktiert. Die Beckenkammpunktion ist schmerz- und komplikationsärmer und
ermöglicht nicht nur eine Punktion, sondern auch eine Knochenmarkbiopsie. Bei
der Knochenmarkpunktion wird lediglich mit einer Spritze Knochenmark
aspiriert. Bei der Knochenmarkbiopsie wird zusätzlich ein Stanzzylinder
entnommen, so dass die Knochenmarkstruktur im Zusammenhang, d.h.
Knochenbälkchen und KM-Zellen im Verhältnis zueinander, beurteilt werden
können (KM-Histologie). Bei Säuglingen kann außerdem Knochenmark aus der
Tibia gewonnen werden.
- Lagerung des Patienten Patienten für die Beckenkammbiopsie auf der Seite
mit angewinkelten Knien oder auf dem Bauch mit einer Rolle unter dem Bauch
(etwas oberhalb der Symphyse) lagern.
- Assistenz bei der Durchführung Patienten beruhigen, evtl. Material
anreichen.
- Durchführung nach der Desinfektion der Punktionsstelle folgt die
Lokalanästhesie bis zum sehr schmerzempfindlichen Periost. Nach evtl.
Stichinzision und „Eindrehen“ der Yamshidi-Nadel wird der Stahlmandrin
entfernt und eine Spritze zur Aspiration von Zellen aufgesetzt. Danach wird
eine Knochemarksstanze gewonnen und mit einem Draht aus der Yamshidi-
Stanznadel ausgestoßen. Nach der Punktion/Biopsie wird ein Wundverband
angelegt und der Patient auf einem Sandsack gelagert.
- Nachbereitung
Punktionsstelle für mind. drei Minuten komprimieren, danach
Pflasterverband anlegen und evtl. Sandsack auf die Wunde
legen bzw. Patienten mit der Wunde auf einen Sandsack lagern.
Der Verband wird nach 24 Std. gewechselt und ggf. erneuert.
Patienten eine Stunde Bettruhe einhalten lassen und ihn genau
auf Nachblutungen beobachten