Monitoring

Markus Hollenbeck
KfH Nierenzentrum und
Klinik für Innere Medizin II
Nephrologie, Rheumatologie, Intensivmedizin
Knappschaftskrankenhaus Bottrop
Klinische Shuntuntersuchung

Inspektion

 Hautfarbe: Rötung, Blässe, Hämatome

 Ödeme, lokale oder generalisierte Schwellung des Armes
 Aneurysmen
 Veränderungen der Venen, Kollateral-Venen
 Zustand der Punktionsstellen
 Kratzeffloreszenzen, Wunden
 Ischämiezeichen
 Nekrosen
 Exsudat

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Klinische Shuntuntersuchung

Palpation

 Schwirren
 Pulsation
 Intravasaler Druck
 Stenosen
 Aneurysmen
 Schwellungen
 Überwärmung

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Klinische Shuntuntersuchung (Folien 3-7 zusammenfassen auf
eine Folie, Untersuchungsqualitäten allgemein

Auskultation
 Dauer des Strömungsgeräusches
 Systolisch-diastolisch
 Nur systolisch
 Fehlend

 Frequenz (Tonhöhe) des Strömungsgeräusches

 Veränderungen zum Vorbefund!

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Klinische Shuntuntersuchungen – Vorgehen
RP Campos et al. Sem Dialysis (21) 2008: 269–273

Physikalische Untersuchung von AV-Shunts: 3 Schritt-Modell

(bei einem positiven Zeichen Verdacht auf Stenose!)

Anastomosenregion
reduziertes Schwirren
oder Schwirren lediglich systolisch
oder schlecht komprimierbarer, fester Puls

Punktionsbereich
anastomosenferne Region mit Schwirren
oder schlecht komprimierbarer, fester Puls
oder fehlender Kollaps bei Arm – Elevation

Pulsverstärkung
fehlende Verstärkung des Pulses bei proximaler Kompression

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Klinische Shuntuntersuchungen – Bedeutung
RP Campos et al. Sem Dialysis (21) 2008: 269–273

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dynamische Drücke

Arterie „saugt“ Zuflußproblem

Venendruck hoch Abflußproblem

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dynamische Drücke

Arterie „saugt“ Zuflußproblem

Venendruck hoch Abflußproblem

Cave!
1. Rezirkulation bei normalen Drücken trotz Zuflußproblem:
Demaskierung durch Shuntkompression zwischen den Nadeln.
Dann „saugt die Arterie“ wieder

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 dynamische Drücke - Abdrücktest
M. Hollenbeck

Zufluss-Problem + Rezirkulation während Dialyse

ohne Kompression

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 dynamische Drücke - Abdrücktest
M. Hollenbeck

Kompression

Zufluss-Problem + Rezirkulation während Dialyse

mit Kompression
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dynamische Drücke - Abdrücktest

Arterie „saugt“ Zuflußproblem

Venendruck hoch Abflußproblem

Cave!
1. Rezirkulation bei normalen Drücken trotz Zuflußproblem:
Demaskierung durch Shuntkompression zwischen den Nadeln.
Dann „saugt die Arterie“ wieder

2. Stenose zwischen den Punktionsstellen trotz normaler Drücke:

Keine Demaskierung möglich, aber etwas erhöhte Drücke arteriell
und sehr pulsatile prall elastische Vene vor der Stenose

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R. May et al. KI 52 (1997) 1656-1662
Duplexsonographische Shuntvolumen-Messung

Methodik der Shuntvolumenmessung

• Schallkopfposition: Unteres Drittel des Oberarms

• Messung Diameter Arteria brachialis

(inneres Lumen) im B-Mode Querschnitt

• Ableitung des Dopplerspektrums der

Arteria brachialis in der Längsachse

v. P. Wiese
Winkel
Winkel
Diameter (Fläche)
Winkel
Diameter (Fläche)
TAMV
 Verlässlich:
• Dopplersono
• Transonic
• Dialysegeräte-
intern

R. May et al. KI 52 (1997) 1656-1662

Kritische Shuntfluss-Volumina
(steigendes Thrombosierungsrisiko)

– PTFE (Gore) – Prothesen: < 500 – 800 ml

May KI 1997, 52; Strauch AJKD 1992, 19;
Johnson Surgery 1998,124; Bay A J Nephrol 1998,18

– Native AV-Fisteln: < 300 –500 ml

Besarab ASAIO J 1997,43; Bay A J Nephrol 1998,18
Fallbeispiel: 69j Patient mit zwei Shunt-Interventionen (PTA)

PTA
PTA
Monitoring
Klinische Untersuchung
Design: 119 unselektionierte Patienten mit nativen Fisteln

Parameter: Klinische Untersuchung

Dynamische und statische Venendrücke
Rezirkulation (Transonic®)
Shuntfluß (Qa) (Transonic®)

Referenz: Angiographie aller Shunts (Stenose >50%)

Frage: Erkennung von proximalen und distalen Stenosen

Nicola Tessitore et al: Clin J Am Soc Nephrol 6: 819–826, 2011

Monitoring

Diagnostic performance for inflow stenosis Diagnostic performance of for outflow stenosis
QA=Shuntfluss VAPR=Statischer Venendruck
PE=Klinische Untersuchung

Nicola Tessitore et al: Clin J Am Soc Nephrol 6: 819–826, 2011

Workflow Shuntscreening / -monitoring
 Stenosediagnostik
• Nie allein aufgrund von Vmax (>5m/sec) urteilen
Vmax abhängig vom Flußvolumen
– Flow 200 ml/min: auch in Stenosen geringe Vmax
– Flow 2000 ml/min: überall schnell
• Stenosen sind nur relevant wenn:
– Restlumen klar unter 2mm und
– Flußvolumen
• unzureichend oder
• abnehmend (oder Einflußstauung)
Ultraschall am Dialyseplatz
Ultraschall am Dialyseplatz
Ultraschall am Dialyseplatz
Ultraschall gesteuerte
Shuntpunktion
 Fazit für die Praxis

1. Flußmessungen notwendig bei Problempatienten

2. Flußmessungen notwendig vor und nach Intervention
3. Klinische Untersuchung lernen und lehren
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6. Jahrestagung der IAD
Weimar 30.11.-01.12.2018