Chirurgische Therapie der

koronaren Herzkrankheit
OA Dr. Florian Huber, MSc
Klinik für Herz-, Gefäß- und Thoraxchirurgie
Med Campus III., KUK
Herz-Operationen

Vollnarkose

unter Einsatz der Herz-Lungen Maschine (HLM)

• betreibt den Systemkreislauf (Pumpfunktion)
• oxygeniert das Blut und entfernt CO2 (Gasaustausch)

Voraussetzung: Aufhebung der Blutgerinnung durch

Vollheparinisierung (ACT > 400 s)

ermöglicht: Stilllegung des Herzens für die Aortenklemmzeit

Unterbrechung der Beatmung an der HLM

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Herz-Lungen Maschine (HLM)
Schema

Quelle: Jörg-Rüdiger Siewert: Chirurgie; Springer-Verlag

Cave: Post-Perfusionssyndrom!
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HLM: Kanülierung
Arterielle Kanülierung: Aorta ascendens
A. femoralis, A. subclavia, Tr. Brachiocecphalicus, Carotis
Venöse Kanülierung: rechter Vorhof
Vv. cavae
V. femoralis, V. jugularis
Bei der (isolierten) ACB Operation wird die Aorta ascendens und der rechte Vorhof kanüliert.

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 Kardioplegie - Stilllegung des Herzens

• Ziele: Blutleere
Bewegungslosigkeit
Vermeidung von Luftembolien
• Verlängerung der Ischämietoleranz durch
Hypothermie und Unterdrückung
energieverbrauchender Reaktionen
• Technik: Abklemmen der Aorta asc.;
Einbringen von eiskalter (4°C),
kaliumreicher Lösung in die Koronararterien
• Applikation: Aortenwurzel, Koronarostien
oder Koronarsinus
• kristallin oder Blutkardioplegie
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Chirurgische Behandlung der KHK

KHK: Atherosklerose an den Koronararterien

Mögliche chirurgische Techniken:

• (indirekte Revaskularisation (Vineberg) durch Gefäßeinsprossung)
• (Koronarendarterektomie od. Patchplastik der Stenose)

✓ direkte Revaskularisation (Bypass-Op) seit Ende der 60er Jahre

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Aortokoronare Bypass-Op (ACB)
Prinzip

• Überbrückung einer/s Gefäßengstelle/-verschlusses durch ein

zusätzliches Gefäß (Bypass)
• Ziel: komplette Revaskularisation aller betroffenen Gebiete

• Material:
→ Arterieller Bypass: A. mammaria sinistra /dextra, A.
radialis, (A. gastroepiploica dext./ epigastrica inf.)
→ Venenbypass: V. saphena magna od. parva

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 Op -Technik: Zugänge

⚫ Sternotomie: ACB – on pump mit HLM ( ~ 98%)

ACB – off pump: OPCAB (am schlagenden Herzen
in HLM – Bereitschaft)

⚫ Minimalinvasiv: MIDCAB
Hauptsächlich Eingefäßerkrankung -
Stenose/Verschluß am LAD
anterolat. Minithorakotomie im 5. ICR
Single Anastomose ohne HLM: LIMA-LAD

Quelle: privat

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 ACB: Indikation heute

Quelle: ECS/EACTS
Guidelines 2018

• Herzinsuffizienz: Hauptstammstenose und EF ≤ 35% eher Op

• DM II: bei stabiler Mehrgefäß-KHK + akzeptablem Operationsrisiko ACB-OP
außer Syntax Score ≤ 22
• kardiogener Schock: notfallmäßige ACB-OP, wenn PCI nicht möglich
• STEMI: bei fortbestehender Ischämie und PCI nicht möglich - ACB erwägen
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Op-Ablauf
1. Sternotomie
2. Bypassmaterial
3. HLM
4. Aortenklemmung/ Kardioplegie
5. distale Anastomosen
6. Öffnen der Aortenklemme
7. proximale Anastomosen
8. Weaning von der HLM
9. Sternumverschluss

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Risikofaktoren bei ACB -Op
• Atherosklerose an anderen Gefäßen
• Z.n. koronarer Stent Implantation
• Reduzierte Ventrikelfunktion
• Rhythmusstörungen
• Rezidivoperation (~ 5%)
• Nierenfunktionseinschränkung
• Komorbidität: art. Hypertonie, Diabetes (IDDM 32% !),
Leberzirrhose, Adipositas, PAVK (15%), Varikositas etc.

Quelle: Ergebnisqualität in der Erwachsenenherzchirurgie,

Ergebnisbericht Gesundheit Österreich 2016, BM für Gesundheit
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Komplikationen

• Perioperativer Myokardinfarkt
• Bypassverschluss
• Kardiales Versagen
• Cerebraler Insult
• Nachblutung
• Instabiles Sternum
• Wundheilungsstörung
• Perioperatives Nierenversagen

30 Tage Mortalität < 3%

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 Herzchirurgie

▪ Angeborene Erkrankungen ▪ Erworbene Erkrankungen des

des Herzens Herzens

▪ „Kinderherzchirurgie“ ▪ „Erwachsenenherzchirurgie“
 Herzchirurgie

▪ Angeborene Erkrankungen ▪ Erworbene Erkrankungen des

des Herzens Herzens

▪ „Kinderherzchirurgie“ ▪ „Erwachsenenherzchirurgie“
Erwachsenenherzchirurgie
Anwendungsgebiete:
▪ Koronarchirurgie
▪ Klappenchirurgie
▪ Aortenchirurgie
▪ Rhythmuschirurgie
▪ Transplantationschirurgie
▪ Sonstige (Verletzungen, Tumoren,…)
Erwachsenenherzchirurgie
Anwendungsgebiete:
▪ Koronarchirurgie
▪ Klappenchirurgie
▪ Aortenchirurgie
▪ Rhythmuschirurgie
▪ Transplantationschirurgie
▪ Sonstige (Verletzungen, Tumoren,…)
Koronarchirurgie - Anatomie

RCA
Koronarchirurgie - Anatomie
CX
Koronarchirurgie - Anatomie

LAD
Koronare Herzkrankheit
▪ Stenosen / Verschlüsse der Koronararterien führen zu
einem Missverhältnis zwischen myokardialem
Sauerstoffangebot und Bedarf.
▪ Hauptursache: Arteriosklerose
▪ Haupttodesursache in den Industrieländern
▪ Leitsymptom: Angina pectoris (Brustenge)
Koronare Herzkrankheit
Klassifikation

▪ Stabile Angina pectoris

▪ Instabile Angina pectoris

▪ Akute Myokardinfarkt
• STEMI Akutes Koronarsyndrom
• NSTEMI
▪ Plötzliche Herztod
Koronare Herzkrankheit
Risikofaktoren

▪ Arterielle Hypertonie
▪ Diabetes mellitus
▪ Nikotinabusus
▪ Fettstoffwechsel
▪ Familiäre Prädisposition
Koronare Herzkrankheit
Diagnostik Stabile Angina pectoris

Belastungstest zum Nachweis

▪ EKG einer relativen Koronarinsuffizienz
▪ Labor ▪ Belastungsergometrie
▪ Echokardiographie ▪ Stress-Echokardiographie
▪ Myokardszintigraphie

▪ Koronarangiographie ▪ Herz-MR

▪ (Koronar-CT)
Koronare Herzkrankheit
Therapie

▪ Konservativ

▪ Interventionelle Rekanalisation (PTCA +/- Stent)

▪ Chirurgische Revaskularisation (ACBP)

Koronare Herzkrankheit
Therapie

▪ Konservativ

▪ Interventionelle Rekanalisation (PTCA +/- Stent)

▪Chirurgische Revaskularisation (ACBP)

Koronarchirurgie
Indikationen

▪ Koronare 3-Gefäßerkrankung (Stenosen >70%)

▪ Linkskoronare Hauptstammstenose (>50%)
▪ Hauptstammäquivalent, d.h. höhergradige Stenosen im Bereich
der prox. LAD und CX
▪ Rezidivstenosen nach PTCA
Koronarchirurgie
Voraussetzungen Probleme

▪ Vitales Myokard ▪ Multiple Stenosen

▪ Erreichbarkeit der ▪ Starke Verkalkungen
Koronararterie
▪ Zeitpunkt der Operation
▪ Koronardurchmesser
nach einem Myokardinfarkt
▪ Ausreichender Abfluß
Koronarchirurgie
Prinzip der aorto-koronaren
Bypassoperation

Stenotisch veränderte/verschlossene
Koronararterien werden mittels
venösen/arteriellen Grafts überbrückt

LIMA-LAD Bypass
Venenbypass zur RCA
Koronarchirurgie
Standardkonzept

HLM Mediane Sternotomie

Koronarchirurgie
Moderne Konzepte

OPCABG MIDCAB
Koronarchirurgie
Herz- Lungen- Maschine
Aufbau:

▪ Pumpen
▪ Oxygenator
▪ Kanülen, Schläuche
▪ Filter
▪ Wärmeaustauscher
▪ Reservoir
 Koronarchirurgie

Prinzip der HLM

Koronarchirurgie
Bypassmaterialien

Venen

▪ Vena saphena magna

▪ Vena saphena parva

Koronarchirurgie
Bypassmaterialien

Arterien

▪ LIMA

▪ RIMA

▪ A. radialis