Elektrophysiologische Weiterbildung für Kardiologen

Herzschr Elektrophys
DOI 10.1007/s00399-016-0466-y
Eingegangen: 5. Oktober 2016
Angenommen: 6. Oktober 2016
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Frederik Voss1 · Lars Eckardt2 · Sonia Busch3 · Heidi L. Estner4 · Daniel Steven5 ·
Philipp Sommer6 · Christian von Bary7 · Hans-Ruprecht Neuberger8
1
Innere Medizin III, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier, Trier, Deutschland
2
Abteilung für Rhythmologie, Department für Kardiologie und Angiologie, Universitätsklinikum Münster,
Münster, Deutschland
3
Medizinische Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie, Klinikum Coburg, Coburg, Deutschland
4
Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum München-Großhadern, München, Deutschland
5
Klinik III für Innere Medizin, Herzzentrum Uniklinik Köln, Köln, Deutschland
6
Abteilung für Rhythmologie, Herzzentrum Leipzig, Leipzig, Deutschland
7
Medizinische Klinik I, Rotkreuzklinikum München, München, Deutschland
8
Innere Medizin/Rhythmologie, Klinikum Traunstein, Traunstein, Deutschland

AV-Reentry-Tachykardie und
Wolff-Parkinson-White-Syndrom
Diagnostik und Therapie

Ein 22-jähriger Mann stellt sich mit
Herzrasen und Schwindel in der zentra-
len Notaufnahme eines Krankenhauses
vor. Er berichtet, schon seit 9 Jahren
gelegentlich anfallsartiges Herzrasen zu
verspüren. Die Herzfrequenzen lägen
dabei meist über 200/min, und es sei
ihm bislang immer gelungen, durch
Luftanhalten und Pressen die Tachy-
kardien zu beenden, nicht jedoch bei
der aktuellen Episode. Das in der Not-
aufnahme abgeleitete 12-Kanal-EKG
zeigt eine unregelmäßige Tachykar-
die (Tachyarrhythmia absoluta) ohne
abgrenzbare P-Wellen und mit breiten
QRS-Komplexen, die geringe Morpholo-
gie-Unterschiede aufweisen (. Abb. 1a).
Dabei liegt eine RSB-artige Konfigu-
ration vor ohne das typische Muster
eines Rechtsschenkelblocks. Intermit-
tierend treten schmale QRS-Komplexe
auf. Diese Befundkonstellation erlaubt
die Diagnose von Vorhofflimmern bei
WPW-Syndrom mit wechselnd ausge-
prägter Präexzitation. In diesem Fall
dürfen keine überleitungsverzögernden
oder gar -hemmenden Substanzen wie
Digitalis, Kalziumantagonisten, β-Blo-
cker oder Adenosin appliziert werden,
da sie eine schnellere Leitung über die
akzessorische Bahn und damit Zunah-
me der Herzfrequenz bewirken können
(. Abb. 1b). Medikamentös käme Ajma-
lin oder Amiodaron in Betracht, wobei in
der Akutsituation bevorzugt eine elek-
trische Kardioversion erfolgen sollte.
Nach Wiederherstellen des Sinusrhyth-
mus offenbaren sich nun die typischen
EKG-Veränderungen einer manifesten
Präexzitation (. Abb. 2).
Definition, Pathophysiologie
Atrioventrikuläre Leitungsbahnen („ac-
cessory pathways“, AP) sind Muskel-
brücken, die eine elektrische Kontinuität
zwischen Vorhof und Ventrikel darstel-
len. AP mit antegrader atrioventriku-
lärer Leitung sind meist im Ruhe-EKG
als ventrikuläre Präexzitation zu dia-
gnostizieren (sog. Deltawelle, PQ Zeit
verkürzt auf <120 ms, QRS verbreitert;
. Abb. 2). Bei relativ schneller AV-Kno-
ten-Leitung und großer Entfernung der
Bahn zum AV-Knoten (z. B. posteri-
or) kann die Präexzitation nur diskret
ausgeprägt sein, eventuell erkennbar
durch das Fehlen des septalen Q in
V6. Zudem kann eine intermittierende
Präexzitation vorliegen. Demgegenüber
bleiben AP mit ausschließlich retro-
grader (d. h. ventrikuloatrialer) Leitung
einer Diagnose im Ruhe-EKG verborgen
und werden entsprechend als verbor-
gene bzw. „concealed“ AP bezeichnet.
Ein WPW-Syndrom liegt bei ventriku-
lärer Präexzitation im Sinusrhythmus
und rezidivierenden Tachykardien vor.
Es wurde durch Wolff, Parkinson und
White 1930 erstmals beschrieben [1].
Der zugrunde liegende Tachykardieme-
chanismus ist eine kreisende Erregung
(Reentry) unter Einbeziehung des AV-
Knotens und der akzessorischen Bahn,
wobei Vorhof- und Ventrikelmyokard
feste Bestandteile des Erregungskreises
darstellen. Entsprechend werden Reen-
try-Tachykardien unter Einbeziehung
einer AP als atrioventrikuläre Reentry-
Tachykardien (AVRT) bezeichnet. Als
orthodrome AVRT wird eine Tachykar-
die mit antegrader Leitung über den AV-
Knoten und retrograder Leitung über die
AP bezeichnet, sodass während dieser
Tachykardie keine Präexzitation mehr
nachweisbar ist (. Abb. 3). Sehr viel sel-
tener (ca. 5–8 %) sind antidrome AVRT
[2] mit antegrader Leitung über die AP
und retrograder Leitung über den AV-
Knoten. Diese Tachykardien zeichnen
sich durch eine maximale Präexzitation
aus (. Abb. 4), deren QRS-Morpholo-
gie nicht von einer Kammertachykardie
zu unterscheiden ist. Induziert werden
diese Tachykardien durch supraventri-
kuläre oder ventrikuläre Extrasystolen.
Bei Auftreten von Vorhofflimmern und
Vorhandensein einer AP mit antegra-
der Leitung kann es im Einzelfall [3]
zu einer tachykarden Überleitung von
VHFli (<5 % der Fälle; gelegentlich auch
als „fast broad irregular“ – FBI-Tachy-

Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
 Elektrophysiologische Weiterbildung für Kardiologen

terhin Tachykardierezidive, sind diese

auch ein Jahrzehnt später noch in 75 %
der Fälle vorhanden. Trotzdem können
die antegraden Leitungseigenschaften
einer AP sogar noch im Erwachsenen-
alter verschwinden, wenngleich dieses
Phänomen mit zunehmendem Alter
wahrscheinlich seltener zu beobachten
ist.
Symptomatische Patienten sind über-
wiegend männlich (61–68 %) und eine
korrekte Diagnose wird meist im frü-
hen Erwachsenalter (33 ± 18 Jahre) ge-
stellt [2]. Das klinisch führende Symptom
sind meist Tachykardien (35–42 %), sel-
tener Synkopen (12–16 %) und Vorhof-
flimmern (3 %; [2]).
Am besorgniserregendsten ist die
Erstmanifestation eines WPW-Syn-
droms als Synkope oder kardiopul-
monale Reanimation. In diesen Fällen
liegen meist Vorhofflattern oder Vorhof-
flimmern vor, die durch eine schnelle
Überleitung über die AP zu Kammer-
flimmern führen. Der plötzliche Herztod
stellt bei Patienten mit WPW-Syndrom
gemäß der publizierten Studien aber
eine Rarität dar [4].

Planung einer elektrophysio-

logischen Untersuchung
Bei asymptomatischer Präexzitation wird
die Indikation für eine elektrophysiolo-
gische Untersuchung (EPU) kontrovers
Abb. 1 8 Fallbeispiel. a Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern und intermittierender Präex-
diskutiert [5–7]. Bei asymptomatischer
zitation (zu Beginn und Ende des EKG-Streifens mit breitem und morphologisch variablem QRS-Kom-
plex) bei linksseitiger akzessorischer Leitungsbahn. b Nach Gabe von Verapamil i.v. (kontraindiziert, intermittierender Präexzitation besteht
s. Text) findet sich eine verbesserte und schnellere Leitung über die akzessorische Bahn (Kammerfre- aufgrund der langen Refraktärzeit keine
quenz bis 250/min) Indikation zur EPU. Im Übrigen kann zur
Abschätzung der Refraktärzeit der AP
kardie bezeichnet; . Abb. 1) und selten ptomatisch sind [4]. Die Inzidenz einer eine Ergometrie durchgeführt werden.
zum Übergang in Kammerflimmern Präexzitation liegt bei etwa 1–3/1000. Sollte es dabei zu einem plötzlichen Ver-
kommen. Bei über die AP übergelei- Die symptomatische Präexzitation schwinden der Präexzitation kommen,
tetem Vorhofflimmern treten je nach kann bereits in frühester Kindheit ma- liegt ebenfalls eine relativ lange AP-Re-
Zusammenspiel von AV-Knoten- und nifest werden. Obwohl die Tachykar- fraktärzeit vor. Liegt weder eine intermit-
AP-Überleitung unterschiedliche QRS- diehäufigkeit bei mehr als 90 % der tierende Präexzitation noch ein eindeu-
Breiten und -Morphologien auf. Patienten im ersten Lebensjahr deutlich tiges Verschwinden der Präexzitation im
abnimmt, kommt es in 30 % der Fälle Belastungs-EKG vor, sollte zur Risiko-
Epidemiologie in einem Alter von 7 bis 8 Jahren zu stratifizierung eine EPU in Ablationsbe-
Tachykardierezidiven. Darüber hinaus reitschafterfolgen. BeieinerRefraktärzeit
Angaben bezüglich der asymptomati- ist beschrieben, dass bereits im ersten <250 ms liegt entsprechend der kürzlich
schen Präexzitation sind extrapoliert, da Lebensjahr eine AP in 40 % der Patien- publizierten amerikanischen Leitlinie bei
genaue Daten hierzu fehlen. Derzeit wird ten die antegrade Leitung verliert und Erwachsenen eine Klasse-IIa-Indikation
angenommen, dass etwa 65 % der Ju- die Induzierbarkeit einer AVRT eben- zur Ablation vor, ebenso bei induzierba-
gendlichen sowie etwa 40 % der über 30- falls um 10 % abnimmt. Bestehen auch rer AVRT. Dennoch ist bei asymptomati-
Jährigen mit einer Präexzitation asym- jenseits des fünften Lebensjahres wei- scher Präexzitation auch eine abwarten-

Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie

de Haltung vertretbar. Die Entscheidung
zur Ablation sollte mitbestimmt werden
von der Anamnese (z. B. Sportler, Pilo-
ten), der Lokalisation der Bahn und der
Erfahrung des Untersuchers.
Bei Vorliegen eines WPW-Syndroms,
also einer durch Herzrasen (AVRT oder
tachykard übergeleitetes Vorhofflim-
mern) oder auch einer Synkope symp-
tomatischen Präexzitation besteht eine
Klasse-I-Indikation zur EPU und Ablati-
on. Die EPU ist bei diesen Patienten mit
manifester Präexzitation hinsichtlich der
Art des Zugangswegs und des benötigten
Kathetermaterials gut im Voraus planbar.
Es existieren verschiedene Algorithmen,
die anhand des Oberflächen-EKGs die
Lage des AP abschätzen, wobei Spezifität
und Sensitivität für die verschiedenen
AP-Lokalisationen variieren [8]. Ein
von den Autoren häufig verwendeter
Algorithmus beruht auf der Polarität
der Delta-Welle im 12-Kanal-KG [9].
Nach einem vereinfachten Vorgehen le-
gen eine positive Delta-Welle in V1 und
eine negative Delta-Welle in I und aVL
eine linksseitige (d. h. posteriore) Bahn
nahe, eine umgekehrte Polarität eine
rechtsseitige. Die inferioren Ableitungen
dienen der weiteren Lokalisation: Bei
positiver Delta-Welle in III und aVF
liegt die Bahn superior an den Klap-
penanuli, bei inferior negativer Delta-
Welle entsprechend inferior. Septale AP
im Bereich des Trikuspidalklappenrings
können von AP der freien rechten Wand
dadurch unterschieden werden, dass der
R/S-Umschlag (R > S) in V3 oder bereits
vorher erfolgt (. Abb. 5). Mit etwa 60 %
der Fälle stellen AP der linksseitigen frei-
en Wand (Mitralanulus) die häufigste
Lokalisation dar, gefolgt von etwa 25 %
septalen AP und 15 % AP der freien
rechten Wand (Trikuspidalanulus).
Präinterventionell sollte bei allen Pa-
tienten eine transthorakale Echokardio-
graphie durchgeführt werden, um ins-
besondere kongenitale Vitien wie einen
Morbus Ebstein oder einen Vorhofsep-
tumdefekt zu erkennen. Ebstein-Patien-
ten haben gehäuft rechtsseitige und mul-
tiple AP, deren Ablation oftmals eine be-
sondere Herausforderung darstellt.
Zusammenfassung · Abstract
Herzschr Elektrophys DOI 10.1007/s00399-016-0466-y
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
F. Voss · L. Eckardt · S. Busch · H. L. Estner · D. Steven · P. Sommer · C. von Bary · H.-R. Neuberger
AV-Reentry-Tachykardie und Wolff-Parkinson-White-Syndrom.
Diagnostik und Therapie
Zusammenfassung
Die AV-Reentry-Tachykardie (AVRT) ist
eine seltene Form supraventrikulärer Herz-
rhythmusstörungen mit einer Inzidenz von
1–3/1000. Zugrunde liegt eine akzessorische
atrioventrikuläre Leitungsbahn (AP). Klinisch
bestehen meist Palpitationen, anfallsartig
einsetzendes Herzrasen und Angstgefühle
sowie Dyspnoe und Polyurie; in seltenen
Fällen kann es zu einer Synkope kommen. Die
Terminierung einer AVRT gelingt bei vielen
Patienten durch vagale Manöver. Insgesamt
unterscheidet sich die AVRT klinisch wenig
von den Symptomen einer AV-Knoten-
Reentry-Tachykardie (AVNRT). Häufig lässt
sich im Gegensatz zur AVNRT jedoch die
korrekte Diagnose bereits anhand eines
Ruhe-EKGs durch die für dieses Krankheitsbild
typische Präexzitation stellen. Die Therapie
AV-reentrant tachycardia and Wolff–Parkinson–White syndrome.
Diagnosis and treatment
Abstract
The AV-reentrant tachycardia (AVRT) is a su-
praventricular tachycardia with an incidence
of 1–3/1000. The pathophysiological basis
is an accessory atrioventricular pathway
(AP). Patients with AVRT typically present
with palpitations, an on–off characteristic,
anxiety, dyspnea, and polyuria. This type
of tachycardia may often be terminated
by vagal maneuvers. Although the clinical
presentation of AVRT is quite similar to AV-
nodal reentrant tachycardias, the correct
diagnosis is often facilitated by analyzing
a standard 12-lead ECG at normal heart rate
showing ventricular preexcitation. Curative
Mapping von akzessorischen
Leitungsbahnen
Nach Katheterplatzierung erfolgt zu-
nächst eine standardisierte elektrophy-
siologische Diagnostik [10]. Im Gegen-
satz zu AV-nodalen Leitungsstrukturen
weisen AP i. d. R. keine dekrementa-
len Leitungseigenschaften auf. Daher
entwickeln AP bei inkrementaler oder
programmierter vorzeitiger atrialer und/
oder ventrikulärer Stimulation meist kei-
ne Verlängerung der AV- und/oder VA-
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
der Wahl stellt heutzutage die kurative
Katheterablation der akzessorischen Bahn
dar. Dieser Artikel ist der vierte Teil einer
Serie zur gezielten Fort- und Weiterbildung
im Bereich „Spezielle Rhythmologie –
Invasive Elektrophysiologie“. Er beschreibt
pathophysiologische Grundlagen, Formen
sowie typische Befunde, die bei einer elek-
trophysiologischen Untersuchung erhoben
werden können. Die Lokalisationsdiagnostik
und Ablationsbehandlung einer AVRT bilden
den Schwerpunkt dieses Artikels.
Schlüsselwörter
Herzrhythmusstörung · Arrhythmie · Atrio-
ventrikuläre Leitungsbahn · Katheterablation ·
Elektrophysiologische Diagnostik
catheter ablation of the AP represents
the therapy of choice in symptomatic
patients. This article is the fourth part of
a series written to improve the professional
education of young electrophysiologists. It
explains pathophysiology, symptoms, and
electrophysiological findings of an invasive EP
study. It focusses on mapping and ablation of
accessory pathways.
Keywords
Cardiac arrhythmia · Arrhythmia · Atrio-
ventricular conduction · Catheter ablation ·
Electrophysiological diagnosis
Leitungszeit. Fast immer haben Patien-
ten mit SVT und einer akzessorischen
Leitungsbahn unter Ausgangsbedingun-
gen bei RV-Stimulation eine VA-Leitung.
Dies unterscheidet sie von Patienten mit
AVNRT, bei denen z. T. erst nach Ka-
techolamingabe eine VA-Leitung nach-
weisbar ist. Eine katecholaminabhängige
retrograde Leitung einer AP stellt eine
Rarität dar, sodass i. d. R. bei retrogra-
dem Block eine retrograd leitende AP
und damit auch eine orthodrome AVRT
ausgeschlossen ist. Nach Tachykardie-
 Elektrophysiologische Weiterbildung für Kardiologen

Entrainment über den RV-Katheter mit

Bestimmung der lokalen VA-Zeit kann
dann wegweisend sein (s. unten; [12]).
Im Einzelnen helfen folgende elektrophy-
siologische Kriterien bei der korrekten
Diagnose einer AVRT:
4 VA im His-Katheter bzw. HA-In-
tervall >70 ms während laufender
AVRT.
4 Jeder AV- oder VA-Block führt
zur Tachykardie-Terminierung, da
atriales und ventrikuläres Myokard
Teil des Reentry sind (d. h. eine AV-
Dissoziation schließt eine AVRT aus).
4 Verkürzung des A-A-Intervalls durch
Abgabe ventrikulärer Extrastimuli
während His-Refraktärität (positives
atriales „preceeding/reset“; . Abb. 7).
4 Nach ventrikulärem Entrainment
erfolgt die Bestimmung des ventri-
kulären Post-Pacing-Intervalls. PPI
minus Tachykardie CL <120 ms,
sowie Stimulus-A minus VA <85 ms
Abb. 2 8 Nach Konversion in den Sinusrhythmus zeigt sich eine (aufgrund der relativ großen Entfer- sprechen für eine AVRT, da der RV
nung der linksseitigen akzessorischen Bahn zum AV-Knoten) eher gering ausgeprägte Präexzitation
mit z. B. positiver Deltawelle in den Brustwandableitungen Bestandteil der Kreiserregung ist
(. Abb. 8).

Bereits im Sinusrhythmus oder während

festfrequenter atrialer Stimulation mit
maximaler Präexzitation lässt sich die
Lokalisation der AP anhand des frühe-
sten ventrikulären Elektrogramms am
AV-Ring in Relation zur Delta-Welle ab-
schätzen. Die Lokalisation nur retrograd
Abb. 3 8 Schematische Darstellung einer orthodromen atrioventrikulären Reentry-Tachykardie. Der leitender linksgelegener AP erfolgt bei
AV-Knoten wird antegrad, die akzessorische Bahn retrograd erregt. Vorhof- und Ventrikelmyokard sind nichtseptalen Bahnen durch den Nach-
Teil der Kreiserregung. Die P-Welle findet sich im Gegensatz zur typischen AV-Knoten-Reentry-Tachy-
kardie nach dem QRS-Komplex und ist von diesem abgrenzbar weis einer exzentrischen Vorhoferregung
bei ventrikulärer Stimulation oder indu-
zierter AVRT, d. h. die linke Vorhofwand
wird früher erregt als septale Regionen.
Da insbesondere linksseitige AP nicht
seltenschräg zum AV-Ring verlaufen[13]
und der CS epikardial und mehr oder
minder versetzt zum AV-Ring verläuft,
bietet die CS-Sequenz häufig keine exakte
Lokalisationsdiagnostik. Daher bedarf
Abb. 4 8 Schematische Darstellung einer antidromen AV-Reentry-Tachykardie. Der AV-Knoten wird es eines Ablationskatheters, um über
retrograd, die akzessorische Bahn antegrad erregt. Dadurch erfolgt eine Ventrikelerregung über das eine genaue Analyse der lokalen endo-
Arbeitsmyokard mit konsekutiv breitem QRS-Komplex kardialen Signale die AP zu lokalisieren.
Dieses Mapping kann im Sinusrhythmus
Induktion gelingt durch die intrakar- insbesondere die Abgrenzung zur AV- (ventrikuläre Insertion antegrad leiten-
dialen Ableitungen mit Bestimmung nodalen Reentry-Tachykardie [11]. Vor der AP) oder während laufender AVRT
der VA-Zeit und bei linksgelegenen allem bei septalen, ausschließlich retro- bzw. festfrequenter RV-Stimulation er-
AP über eine exzentrische CS-Erregung grad leitenden AP kann die Abgrenzung folgen (Mapping der atrialen Insertion).
(. Abb. 6) sowie über Stimulationsma- zu einer typischen oder atypischen AV- Methodisch bietet das Mapping wäh-
növer die Diagnose einer AVRT und NRT schwierig sein. Insbesondere ein rend laufender AVRT gegenüber dem

Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
 Mapping während festfrequenter RV-
Stimulation den Vorteil, dass die VA-
Leitung ausschließlich über die akzesso-
rische Bahn erfolgt und eine Fusion von
retrograder AV-Knotenleitung und re-
trograder AP-Leitung vermieden wird.
Bei verborgenen AP und nur relativ
kurz anhaltender Tachykardie oder hä-
modynamischer Einschränkung ist ein
Mapping während der RV-Stimulation
notwendig. Wenn dabei die retrograde
Vorhoferregung über den AV-Knoten
mit der VA-Leitung via AP so kon-
kurriert, dass eine genaue Lokalisation
erschwert wird, kann entweder der Ven-
Abb. 5 9 Verein- trikel mit höherer Frequenz stimuliert
fachter Algorith- oder alternativ ein β-Blocker und/oder
mus zur Lokalisati- Verapamil zur Verlangsamung der Lei-
on antegrad leiten-
tungsgeschwindigkeit im AV-Knoten
der akzessorischer
Leitungsbahnen eingesetzt werden.
anhand des 12-Ka- Besonders für das Mapping rechts-
nal-EKG. MK Mitral- seitiger Bahnen ist die Katheterstabili-
klappe, TK Trikuspi- sierung durch eine lange Schleuse hilf-
dalklappe. Details:
reich. Bei rechtsseitig superioren Bah-
s. Text
nen, wie auch bei Bahnen im proxima-
len CS, kann im Einzelfall ein Zugang
über die V. cava superior die Erreich-
barkeit der AP und die Katheterstabilität
verbessern. In schwierigen Fällen kann
auch ein 3-D-Mapping-System hilfreich
sein. Im Rahmen des Mappings wer-
den mittels der distalen Katheterelektro-
den ein scharfes (hochfrequentes) atria-
les und ventrikuläres Nahfeldsignal ge-
sucht, die mit Annäherung an die Bahn
zunehmend verschmelzen. Teilweise ist
auch ein diskretes, hochfrequentes Po-
tenzial der Bahn selbst (AP- oder Kent-
Potenzial, vergleichbar mit einem His-
Signal; . Abb. 9) abzuleiten. Dieses bzw.
der ventrikuläre Signalanteil müssen bei
antegrad leitenden AP vor Beginn der
Delta-Welle erscheinen, um einen hohen
Ablationserfolg vorherzusagen.

Ablationsziel bei akzessorischen

Leitungsbahnen
Ziel einer Ablation ist die dauerhafte Blo-
ckierung der AP. Sie ist damit eine kurati-
ve Therapie der AVRT bzw. einer schnel-
len Überleitung bei atrialen Arrhythmi-
en. Voraussetzung ist die exakte Lokali-
Abb. 6 8 Induzierte orthodrome WPW-Tachykardie mit exzentrischer CS-Aktivierung. Details: s. Text
sation der Bahn und eine stabile Kathe-
terlage während der Energieabgabe. Da
beim WPW-Syndrom die akzessorische

Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
 Elektrophysiologische Weiterbildung für Kardiologen

Vorgehen über die Aorta/Aortenklappe,

ein transseptaler Zugang über ein per-
sistierendes Foramen ovale (PFO) oder
eine transseptale Punktion in Frage. Da
der Zugang über ein PFO einfach und
sicher ist, sollte dessen Vorhandensein
grundsätzlich mithilfe eines steuerbaren
Katheters überprüft werden. Der trans-
septale Zugang wird aufgrund der insge-
samt zunehmenden Erfahrung durch die
in den letzten Jahren steigende Zahl von
Vorhofflimmerablationen zumindest in
Deutschland in der Mehrzahl der Ab-
lationszentren gegenüber dem aortalen
Zugang bevorzugt [14]. Er ermöglicht
die Vermeidung einer relativ großlumi-
gen arteriellen Punktion (8 F bei übli-
chem 7 F-Ablationskatheter), vermeidet
die Passage der Aortenklappe und bie-
Abb. 7 8 Sicherung der Diagnose einer orthodromen WPW-Tachykardie durch positives atriales „pre- tet eine einfachere Manöverierbarkeit des
ceeding/reset“: Abgabe einer ventrikulären Stimulation (Stern) während HIS-Refraktärität mit konse- Ablationskatheters. Dagegen stehen die
kutiver Verkürzung des A-A Intervalls im CS-Katheter. Details: s. Text Risiken der transseptalen Punktion und
teilweise die geringere Katheterstabilität
während der Energieabgabe. Spätestens
nach arterieller bzw. transseptaler Punk-
tion erfolgt eine Heparin-Gabe zur Errei-
chung einer ACT >250 s; danach führen
viele Untersucher ACT-Kontrollen alle
20–30 min durch. Da der Ablationska-
theter bei transseptalem Vorgehen von
der atrialen Seite des Mitralklappenrings
vorgeschobenwird, sollte auchprimärein
Mapping der atrialen Insertion der Bahn
erfolgen.
Beim retrograden arteriellen Zu-
gang wird der Katheter durch maximale
Krümmung in der Aorta ascendens um-
geschlagen und die Aortenklappe unter
Durchleuchtung passiert. Dies vermeidet
die versehentliche Intubation der Koro-
Abb. 8 8 a Bestimmung des VA-Intervalls (VA) sowie der Tachykardiezykluslänge (TZL). b Während narien, insbesondere des Hauptstamms,
Entrainment-Stimulation vom rechten Ventrikel werden das Stimulus-atriale Intervall (S–A) vom letz- sowie eine Verletzung der Aortenklappe.
ten Stimulus bis zum letzten vorgezogenen („entrained“) Atrium sowie das Post-Pacing-Intervall (PPI) Danach erfolgt das exakte Mapping der
vom letzten Stimulus bis zum rechtsventrikulären „return cycle“ bestimmt. In diesem Fall: SA–VA = linksventrikulären Insertion der Bahn.
40 ms und PPI–TZL = 80 ms, entsprechend handelt es sich um eine orthodrome AVRT
Hierzu wird der Katheter in den Be-
reich des AV-Rings unter die Segel der
Leitungsbahn i. d. R. bidirektional leitet, lation bieten sich ein Mapping und eine Mitralklappe vorgeführt.
kann sowohl die ventrikuläre als auch Ablation der ventrikulären Insertion der
die atriale Insertion abladiert werden. AP an. Ablation von akzessorischen
Diese Unterscheidung ist auch deshalb Leitungsbahnen
von Bedeutung, da bei schräg verlaufen- Retrograder oder transseptaler
der Bahn (s. oben) das Mapping unter- Zugang bei linksseitigen Zur Ablation wird in den meisten Zen-
schiedliche Lokalisationen der ventriku- Bahnen? tren Hochfrequenzstrom verwendet, da
lären bzw. atrialen Insertion zeigt. Bei die erzielten Läsionen stabiler zu sein
deutlich erkennbarer Delta-Welle wäh- Bei linksseitigen AP kommt zum Map- scheinen als mit Kryoenergie (AV-Kno-
rend Sinusrhythmus oder atrialer Stimu- ping und zur Ablation ein retrogrades ten-nahe Bahnen: s. unten). Übliche Ge-

Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
Abb. 9 8 Signal des Ablationskatheters bei rechts inferoseptaler akzessorischer Leitungsbahn (AP). Die Ausschnittvergrö-
ßerung (EKG I, distales [Abl1/2] und proximales [Abl3/4] bipolares Signal des Ablationskatheters) zeigt ein Verschmelzen von
atrialem undventrikulärem Elektrogramm (A,V)sowie dazwischeneinhochfrequentesKent-Potenzial(oberer Pfeil),das ange-
deutet auch im proximalen Elektrogramm (unterer Pfeil) zu erkennen ist und vor Beginn der Delta-Welle auftritt. Etwa 2 s nach
Beginn der Hochfrequenzstromabgabe (Stern) verschwindet die Delta-Welle, das PQ sowie A-V-Intervall (z. B. in den CS-Ablei-
tungen oder Abl3/4) werden abrupt länger, die AP-Leitung ist unterbrochen

neratoreinstellungen für die von den Au-
toren verwendeten Katheter (7 F, 4 mm
Spitze) sind (30–)50 W und 50–70 °C
bei ungekühlten bzw. 30 W bei gekühl-
ten Kathetern für (30–)90 s. Da bei Ab-
lation während AVRT die Tachykardie
terminiert und dies oftmals zur Kathe-
terdislokation während der RF-Abgabe
führt, kann unmittelbar vor Beginn der
Ablation eine RVA-Stimulation nahe der
Tachykardie-Zykluslänge begonnen wer-
den, die abrupte Änderungen der Herz-
frequenz verhindert (wenngleich es bei
Blockierung der AP häufig zur VA-Dis-
soziation kommt, was die Katheterposi-
tion ebenfalls destabilisieren kann). Die
AP-Leitung wird meist wenige Sekunden
nach Beginn der RF-Abgabe blockiert
(Verschwinden der Delta-Welle bzw. Ter-
minierung der AVRT, VA-Block oder VA-
Leitung via AVN), die dann für max.
90 s fortgesetzt werden sollte. Wenn nach
10–15 s RF-Energieabgabe kein Effekt er-
kennbar ist, sollte das Mapping wieder-
holt und die Ablation an anderer Positi-
on und/oder mit verbesserter Katheter-
stabilität erfolgen. Manchmal kommt es
zur Blockierung der AP durch mecha-
nischen Kontakt mit der Katheterspitze.
Diesen Moment und die entsprechende
Katheterposition aufmerksam wahrzu-
nehmen ist bedeutsam, da einerseits eine
RF-Abgabe an exakt dieser Stelle hoch-
wahrscheinlich zum dauerhaftem Abla-
tionserfolg führt, andererseits die me-
chanische Blockierung ein weiteres Map-
ping zunächst unmöglich macht (Erho-
lung des AP ohne Ablation meist inner-
halb von Minuten). Selten ist bei epikar-
dialer Lage eine Ablation im Koronar-
sinus notwendig; hierbei sollte auch an
Gefäßanomalien wie CS-Divertikel ge-
dacht werden und frühzeitig eine CS-
Darstellung erfolgen. Häufig kann die er-
forderliche Temperatur im CS nur durch
Verwendung gekühlter Ablationskathe-
ter erreicht werden (15–25 W).
Antero- und mittseptale Bahnen
Aufgrund der Nähe zum AV-Knoten und
des damit einhergehenden Risikos des
AV-Blocks durch die Ablation, sollte nur
ein erfahrener Untersucher solche Bah-
nen abladieren. Eine anteroseptale Bahn
befindet sich in LAO-Projektion anteri-
or/superior des His-Bündels, eine mitt-
septale Bahn inferior des His, jedoch
superior des Koronarsinus-Ostiums. So-
wohl das Mapping als auch die Ablati-
on erfordern ein differenziertes Vorge-
hen. Verborgene (nur retrograd leiten-
de) AP in diesen Lokalisationen können
wegen der konkurrierenden AV-Knoten-
Leitung schlecht unter Ventrikelstimula-
tion gemappt werden, sodass ein Map-
ping während AVRT erfolgen sollte. Die
potenzielle Ablationsstelle ist auf das Vor-
handensein eines His-Potenzials zu un-
tersuchen (. Abb. 10). Wenn unvermeid-
bar, sollte dies möglichst niedrigampli-
tudig sein. Eine ungekühlte Ablation mit
initial 10–20 W und 50° wird empfoh-
len. Die Ablation muss bei Auftreten von
Warnsignalen einer AV-Knoten-Schädi-
gung (schnelle junktionale Schläge, PQ-
Verlängerung, zunehmende Präexzitati-
on) sofort unterbrochen werden. Wenn
junktionale Schläge bei Ablation eines
verborgenen AP nicht vermieden wer-
den können, sollte eine atriale Stimula-

Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
 Elektrophysiologische Weiterbildung für Kardiologen
Abb. 10 8 Durch Abgabe vorzeitiger CS-Stimuli wird die Refraktärzeit der akzessorischen Leitungs-
bahn überschritten und es kommt zu ausschließlicher AV-Knotenleitung mit Demaskierung eines His-
Signals (Pfeil) auf dem Ablationskatheter
tion schneller als die Frequenz der junk-
tionalen Schläge erfolgen, um zumindest
eine antegrade Blockierung rasch erken-
nen zu können (eine intakte VA-Leitung
während der Ablation ist aufgrund der
AP trügerisch). Auch die Verwendung
von Kryoenergie kann bei großer Nähe
zum spezialisierten Reizleitungsgewebe
erwogen werden. Durch eine submaxi-
male Kühlung (Kryo-Mapping) kann der
Effekt der Ablation zunächst beobachtet
werden, während die Läsion noch voll-
ständig reversibel ist. Die Erfolgsraten der
Kryoablation liegen jedoch unter denen
einer RF-Ablation [15].
Erfolgskontrolle
Eine Leitungsblockierung der akzes-
sorischen Bahn sowohl in antegrader
Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
als auch retrograder Richtung muss für
eine erfolgreiche Ablation nachgewiesen
werden. Dabei kann nach Verschwinden
der Delta-Welle weiterhin eine retro-
grade Leitung vorhanden sein. Deren
Blockierung kann meist durch rechtsven-
trikuläre Stimulation eindeutig gezeigt
werden. In Zweifelsfällen kann Adenosin
(6–18 mg) während Ventrikelstimulati-
on die evtl. konkurrierende VA-Leitung
via AV-Knoten blockieren und einen
VA-Block nachweisen.
Erfolgswahrscheinlichkeit und
Komplikationen
Ein lang anhaltender Erfolg der Katheter-
ablation und damit eine Heilung sind in
erfahrenen Händen bei 98 % der Patien-
ten anzunehmen [16, 17]. Allerdings gibt
es Unterschiede bzgl. der Lokalisation der
Bahn. Rechtsseitige Bahnen allgemein
und septale Bahnen zeigen ein etwas
höheres Risiko für Rezidive. Dies gilt
insbesondere für multiple AP und z. B.
bei Ebstein-Anomalie. Bei linksseitigen
AP wurden bei retrograd aortalem Zu-
gang Komplikationsraten von 1,9–7,4 %
berichtet, wobei Leistenkomplikatio-
nen, Koronararterienverschluss, Throm-
boembolien und Klappenverletzungen
genannt wurden. Bei transseptalem Zu-
gang wurden 0–6,1 % Komplikationen
berichtet, darunter Luftembolien und
Vorhofperforationen. Bei der Ablation
rechtsseitiger Bahnen sind Komplika-
tionen weniger wahrscheinlich, wobei
bei mitt- und anteroseptalen Bahnen
höhergradige AV-Blockierungen in 4 %
bzw. 2 % der Fälle berichtet wurden.
Insgesamt sind schwere Komplikationen
wie Herzbeuteltamponade, AV-Block
oder Schlaganfall selten (<1 %).
Fazit für die Praxis
4 AV-Reentry-Tachykardien (AVRT)
sind meist hochsymptomatische
Arrhythmien, denen akzessorische
atrioventrikuläre Leitungsbahnen zu
Grunde liegen.
4 Bei antegrader Leitung solcher
Bahnen (Delta-Welle, ventrikuläre
Präexzitation) kann das Risiko für den
plötzlichen Herztod erhöht sein.
4 Die invasive elektrophysiologische
Diagnostik erlaubt eine Risikobeur-
teilung, die Katheterablation eine
sichere und kurative Therapie.
Korrespondenzadresse
PD Dr. F. Voss
Innere Medizin III, Krankenhaus der
Barmherzigen Brüder Trier
Nordallee 1, 54290 Trier, Deutschland
F.Voss@bk-trier.de
PD Dr. Frederik Voss Ltd. Arzt Rhythmologie
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. F. Voss ist als Referent für die
Firmen Bayer Health Care, Boehringer Ingelheim, Bo-
ston Scientific, Medtronic und Pfizer tätig. Er erhält
Studienunterstützung für die Teilnahme an interna-
tionalen, multizentrischen Studien der Firmen Boston 8. Katsouras C et al (2004) Localization of accessory
Scientific, Medtronic und St. Jude Medical. L. Eckardt ist pathways by the electrocardiogram: Which is the
als Referent für die Firmen Bayer Health Care, Pfizer, degree of accordance of three algorithms in use?
Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, John- Pacing Clin Electrophysiol 27:189–193
son & Johnson, Medtronic, Boston Scientific, St. Jude 9. Arruda MS, McClelland J, Wang X et al (1998)
Medical tätig. Er bezieht Honorare für eine Berater- Development and validation of an ECG algorithm
tätigkeit von Johnson & Johnson, St. Jude Medical for identifying accessory pathway ablation site
und Boehringer Ingelheim. Er erhält Forschungsföde- in Wolff-Parkinson-White syndrome. J Cardiovasc
rung von der DFG sowie der Deutschen Herzstiftung. Electrophysiol 9:2–12
H.L. Estner ist als Referentin für Boston Scientific und 10. Steven D, Bonnemeier H, Deneke T et al (2015)
Pfizer tätig. Sie bezieht Studienunterstützung für die How to approach the patient with supraventricular
Teilnahme an internationalen, multizentrischen Stu- tachycardia in the EP lab: A systematic overview.
dien der Firma Biosense Webster. D. Steven ist Berater Herzschrittmacherther Elektrophysiol 26:167–172
für Biotronik, St. Jude Medical und Biosense Webster. 11. von Bary C, Eckardt L, Steven D et al (2015) AV nodal
Er erhält Vortragshonorare von Pfizer, Medtronic, St. reentrant tachycardia. Diagnosis and therapy.
Jude Medical, Biosense Webster, Daiichi Sankyo und Herzschrittmacherther Elektrophysiol 26:351–358
Bayer Health Care. Er bezieht Studienunterstützung 12. Michaud GF, Tada H, Chough S et al (2001)
für die Teilnahme an internationalen, multizentrischen Differentiation of atypical atrioventricular node re-
Studien der Firmen Medtronic, St. Jude Medical und entrant tachycardia from orthodromic reciprocat-
Biosense Webster. P. Sommer erhält Honorare für Bera- ing tachycardia using a septal accessory pathway
tertätigkeiten von St. Jude Medical. Er ist als Referent by the response to ventricular pacing. J Am Coll
für St. Jude Medical, Biosense Webster sowie Abbott Cardiol 38:1163–1167
tätig. Er bezieht Studienunterstützung von St. Jude 13. Nakagawa H, Jackman WM (2007) Catheter abla-
Medical. H.-R. Neuberger ist als Referent für Bristol- tion of paroxysmal supraventricular tachycardia.
Myers Squibb und Daiichi Sankyo tätig. Er bezieht fi- Circulation 116:2465–2478
nanzielle Unterstützung für Ausbildungsprogramme 14. Neuberger HR, Tilz RR, Bonnemeier H et al (2013)
von Astra-Zeneca, Biosense Webster, Biotronik und A survey of German centres performing invasive
Daiichi Sankyo. S. Busch und C. von Bary geben an, electrophysiology: Structure, procedures and
dass kein Interessenkonflikt besteht. training positions. Europace 15:1741–1746
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Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren Safety and efficacy of cryoablation of accessory
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Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie