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Elektrophysiologische Weiterbildung für Kardiologen

Herzschr Elektrophys Frederik Voss1 · Lars Eckardt2 · Sonia Busch3 · Heidi L. Estner4 · Daniel Steven5 ·
DOI 10.1007/s00399-016-0466-y Philipp Sommer6 · Christian von Bary7 · Hans-Ruprecht Neuberger8
Eingegangen: 5. Oktober 2016 1
Innere Medizin III, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier, Trier, Deutschland
Angenommen: 6. Oktober 2016 2
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 Abteilung für Rhythmologie, Department für Kardiologie und Angiologie, Universitätsklinikum Münster,
Münster, Deutschland
3
Medizinische Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie, Klinikum Coburg, Coburg, Deutschland
4
Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum München-Großhadern, München, Deutschland
5
Klinik III für Innere Medizin, Herzzentrum Uniklinik Köln, Köln, Deutschland
6
Abteilung für Rhythmologie, Herzzentrum Leipzig, Leipzig, Deutschland
7
Medizinische Klinik I, Rotkreuzklinikum München, München, Deutschland
8
Innere Medizin/Rhythmologie, Klinikum Traunstein, Traunstein, Deutschland

AV-Reentry-Tachykardie und
Wolff-Parkinson-White-Syndrom
Diagnostik und Therapie

Ein 22-jähriger Mann stellt sich mit der Akutsituation bevorzugt eine elek- Es wurde durch Wolff, Parkinson und
Herzrasen und Schwindel in der zentra- trische Kardioversion erfolgen sollte. White 1930 erstmals beschrieben [1].
len Notaufnahme eines Krankenhauses Nach Wiederherstellen des Sinusrhyth- Der zugrunde liegende Tachykardieme-
vor. Er berichtet, schon seit 9 Jahren mus offenbaren sich nun die typischen chanismus ist eine kreisende Erregung
gelegentlich anfallsartiges Herzrasen zu EKG-Veränderungen einer manifesten (Reentry) unter Einbeziehung des AV-
verspüren. Die Herzfrequenzen lägen Präexzitation (. Abb. 2). Knotens und der akzessorischen Bahn,
dabei meist über 200/min, und es sei wobei Vorhof- und Ventrikelmyokard
ihm bislang immer gelungen, durch Definition, Pathophysiologie feste Bestandteile des Erregungskreises
Luftanhalten und Pressen die Tachy- darstellen. Entsprechend werden Reen-
kardien zu beenden, nicht jedoch bei Atrioventrikuläre Leitungsbahnen („ac- try-Tachykardien unter Einbeziehung
der aktuellen Episode. Das in der Not- cessory pathways“, AP) sind Muskel- einer AP als atrioventrikuläre Reentry-
aufnahme abgeleitete 12-Kanal-EKG brücken, die eine elektrische Kontinuität Tachykardien (AVRT) bezeichnet. Als
zeigt eine unregelmäßige Tachykar- zwischen Vorhof und Ventrikel darstel- orthodrome AVRT wird eine Tachykar-
die (Tachyarrhythmia absoluta) ohne len. AP mit antegrader atrioventriku- die mit antegrader Leitung über den AV-
abgrenzbare P-Wellen und mit breiten lärer Leitung sind meist im Ruhe-EKG Knoten und retrograder Leitung über die
QRS-Komplexen, die geringe Morpholo- als ventrikuläre Präexzitation zu dia- AP bezeichnet, sodass während dieser
gie-Unterschiede aufweisen (. Abb. 1a). gnostizieren (sog. Deltawelle, PQ Zeit Tachykardie keine Präexzitation mehr
Dabei liegt eine RSB-artige Konfigu- verkürzt auf <120 ms, QRS verbreitert; nachweisbar ist (. Abb. 3). Sehr viel sel-
ration vor ohne das typische Muster . Abb. 2). Bei relativ schneller AV-Kno- tener (ca. 5–8 %) sind antidrome AVRT
eines Rechtsschenkelblocks. Intermit- ten-Leitung und großer Entfernung der [2] mit antegrader Leitung über die AP
tierend treten schmale QRS-Komplexe Bahn zum AV-Knoten (z. B. posteri- und retrograder Leitung über den AV-
auf. Diese Befundkonstellation erlaubt or) kann die Präexzitation nur diskret Knoten. Diese Tachykardien zeichnen
die Diagnose von Vorhofflimmern bei ausgeprägt sein, eventuell erkennbar sich durch eine maximale Präexzitation
WPW-Syndrom mit wechselnd ausge- durch das Fehlen des septalen Q in aus (. Abb. 4), deren QRS-Morpholo-
prägter Präexzitation. In diesem Fall V6. Zudem kann eine intermittierende gie nicht von einer Kammertachykardie
dürfen keine überleitungsverzögernden Präexzitation vorliegen. Demgegenüber zu unterscheiden ist. Induziert werden
oder gar -hemmenden Substanzen wie bleiben AP mit ausschließlich retro- diese Tachykardien durch supraventri-
Digitalis, Kalziumantagonisten, β-Blo- grader (d. h. ventrikuloatrialer) Leitung kuläre oder ventrikuläre Extrasystolen.
cker oder Adenosin appliziert werden, einer Diagnose im Ruhe-EKG verborgen Bei Auftreten von Vorhofflimmern und
da sie eine schnellere Leitung über die und werden entsprechend als verbor- Vorhandensein einer AP mit antegra-
akzessorische Bahn und damit Zunah- gene bzw. „concealed“ AP bezeichnet. der Leitung kann es im Einzelfall [3]
me der Herzfrequenz bewirken können Ein WPW-Syndrom liegt bei ventriku- zu einer tachykarden Überleitung von
(. Abb. 1b). Medikamentös käme Ajma- lärer Präexzitation im Sinusrhythmus VHFli (<5 % der Fälle; gelegentlich auch
lin oder Amiodaron in Betracht, wobei in und rezidivierenden Tachykardien vor. als „fast broad irregular“ – FBI-Tachy-

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Elektrophysiologische Weiterbildung für Kardiologen

terhin Tachykardierezidive, sind diese


auch ein Jahrzehnt später noch in 75 %
der Fälle vorhanden. Trotzdem können
die antegraden Leitungseigenschaften
einer AP sogar noch im Erwachsenen-
alter verschwinden, wenngleich dieses
Phänomen mit zunehmendem Alter
wahrscheinlich seltener zu beobachten
ist.
Symptomatische Patienten sind über-
wiegend männlich (61–68 %) und eine
korrekte Diagnose wird meist im frü-
hen Erwachsenalter (33 ± 18 Jahre) ge-
stellt [2]. Das klinisch führende Symptom
sind meist Tachykardien (35–42 %), sel-
tener Synkopen (12–16 %) und Vorhof-
flimmern (3 %; [2]).
Am besorgniserregendsten ist die
Erstmanifestation eines WPW-Syn-
droms als Synkope oder kardiopul-
monale Reanimation. In diesen Fällen
liegen meist Vorhofflattern oder Vorhof-
flimmern vor, die durch eine schnelle
Überleitung über die AP zu Kammer-
flimmern führen. Der plötzliche Herztod
stellt bei Patienten mit WPW-Syndrom
gemäß der publizierten Studien aber
eine Rarität dar [4].

Planung einer elektrophysio-


logischen Untersuchung
Bei asymptomatischer Präexzitation wird
die Indikation für eine elektrophysiolo-
gische Untersuchung (EPU) kontrovers
Abb. 1 8 Fallbeispiel. a Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern und intermittierender Präex-
diskutiert [5–7]. Bei asymptomatischer
zitation (zu Beginn und Ende des EKG-Streifens mit breitem und morphologisch variablem QRS-Kom-
plex) bei linksseitiger akzessorischer Leitungsbahn. b Nach Gabe von Verapamil i.v. (kontraindiziert, intermittierender Präexzitation besteht
s. Text) findet sich eine verbesserte und schnellere Leitung über die akzessorische Bahn (Kammerfre- aufgrund der langen Refraktärzeit keine
quenz bis 250/min) Indikation zur EPU. Im Übrigen kann zur
Abschätzung der Refraktärzeit der AP
kardie bezeichnet; . Abb. 1) und selten ptomatisch sind [4]. Die Inzidenz einer eine Ergometrie durchgeführt werden.
zum Übergang in Kammerflimmern Präexzitation liegt bei etwa 1–3/1000. Sollte es dabei zu einem plötzlichen Ver-
kommen. Bei über die AP übergelei- Die symptomatische Präexzitation schwinden der Präexzitation kommen,
tetem Vorhofflimmern treten je nach kann bereits in frühester Kindheit ma- liegt ebenfalls eine relativ lange AP-Re-
Zusammenspiel von AV-Knoten- und nifest werden. Obwohl die Tachykar- fraktärzeit vor. Liegt weder eine intermit-
AP-Überleitung unterschiedliche QRS- diehäufigkeit bei mehr als 90 % der tierende Präexzitation noch ein eindeu-
Breiten und -Morphologien auf. Patienten im ersten Lebensjahr deutlich tiges Verschwinden der Präexzitation im
abnimmt, kommt es in 30 % der Fälle Belastungs-EKG vor, sollte zur Risiko-
Epidemiologie in einem Alter von 7 bis 8 Jahren zu stratifizierung eine EPU in Ablationsbe-
Tachykardierezidiven. Darüber hinaus reitschafterfolgen. BeieinerRefraktärzeit
Angaben bezüglich der asymptomati- ist beschrieben, dass bereits im ersten <250 ms liegt entsprechend der kürzlich
schen Präexzitation sind extrapoliert, da Lebensjahr eine AP in 40 % der Patien- publizierten amerikanischen Leitlinie bei
genaue Daten hierzu fehlen. Derzeit wird ten die antegrade Leitung verliert und Erwachsenen eine Klasse-IIa-Indikation
angenommen, dass etwa 65 % der Ju- die Induzierbarkeit einer AVRT eben- zur Ablation vor, ebenso bei induzierba-
gendlichen sowie etwa 40 % der über 30- falls um 10 % abnimmt. Bestehen auch rer AVRT. Dennoch ist bei asymptomati-
Jährigen mit einer Präexzitation asym- jenseits des fünften Lebensjahres wei- scher Präexzitation auch eine abwarten-

Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
Zusammenfassung · Abstract

de Haltung vertretbar. Die Entscheidung Herzschr Elektrophys DOI 10.1007/s00399-016-0466-y


zur Ablation sollte mitbestimmt werden © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
von der Anamnese (z. B. Sportler, Pilo-
ten), der Lokalisation der Bahn und der F. Voss · L. Eckardt · S. Busch · H. L. Estner · D. Steven · P. Sommer · C. von Bary · H.-R. Neuberger
Erfahrung des Untersuchers. AV-Reentry-Tachykardie und Wolff-Parkinson-White-Syndrom.
Bei Vorliegen eines WPW-Syndroms, Diagnostik und Therapie
also einer durch Herzrasen (AVRT oder
tachykard übergeleitetes Vorhofflim- Zusammenfassung
mern) oder auch einer Synkope symp- Die AV-Reentry-Tachykardie (AVRT) ist der Wahl stellt heutzutage die kurative
eine seltene Form supraventrikulärer Herz- Katheterablation der akzessorischen Bahn
tomatischen Präexzitation besteht eine
rhythmusstörungen mit einer Inzidenz von dar. Dieser Artikel ist der vierte Teil einer
Klasse-I-Indikation zur EPU und Ablati- 1–3/1000. Zugrunde liegt eine akzessorische Serie zur gezielten Fort- und Weiterbildung
on. Die EPU ist bei diesen Patienten mit atrioventrikuläre Leitungsbahn (AP). Klinisch im Bereich „Spezielle Rhythmologie –
manifester Präexzitation hinsichtlich der bestehen meist Palpitationen, anfallsartig Invasive Elektrophysiologie“. Er beschreibt
Art des Zugangswegs und des benötigten einsetzendes Herzrasen und Angstgefühle pathophysiologische Grundlagen, Formen
sowie Dyspnoe und Polyurie; in seltenen sowie typische Befunde, die bei einer elek-
Kathetermaterials gut im Voraus planbar.
Fällen kann es zu einer Synkope kommen. Die trophysiologischen Untersuchung erhoben
Es existieren verschiedene Algorithmen, Terminierung einer AVRT gelingt bei vielen werden können. Die Lokalisationsdiagnostik
die anhand des Oberflächen-EKGs die Patienten durch vagale Manöver. Insgesamt und Ablationsbehandlung einer AVRT bilden
Lage des AP abschätzen, wobei Spezifität unterscheidet sich die AVRT klinisch wenig den Schwerpunkt dieses Artikels.
und Sensitivität für die verschiedenen von den Symptomen einer AV-Knoten-
Reentry-Tachykardie (AVNRT). Häufig lässt Schlüsselwörter
AP-Lokalisationen variieren [8]. Ein
sich im Gegensatz zur AVNRT jedoch die Herzrhythmusstörung · Arrhythmie · Atrio-
von den Autoren häufig verwendeter korrekte Diagnose bereits anhand eines ventrikuläre Leitungsbahn · Katheterablation ·
Algorithmus beruht auf der Polarität Ruhe-EKGs durch die für dieses Krankheitsbild Elektrophysiologische Diagnostik
der Delta-Welle im 12-Kanal-KG [9]. typische Präexzitation stellen. Die Therapie
Nach einem vereinfachten Vorgehen le-
gen eine positive Delta-Welle in V1 und
eine negative Delta-Welle in I und aVL AV-reentrant tachycardia and Wolff–Parkinson–White syndrome.
eine linksseitige (d. h. posteriore) Bahn Diagnosis and treatment
nahe, eine umgekehrte Polarität eine
Abstract
rechtsseitige. Die inferioren Ableitungen
The AV-reentrant tachycardia (AVRT) is a su- catheter ablation of the AP represents
dienen der weiteren Lokalisation: Bei praventricular tachycardia with an incidence the therapy of choice in symptomatic
positiver Delta-Welle in III und aVF of 1–3/1000. The pathophysiological basis patients. This article is the fourth part of
liegt die Bahn superior an den Klap- is an accessory atrioventricular pathway a series written to improve the professional
penanuli, bei inferior negativer Delta- (AP). Patients with AVRT typically present education of young electrophysiologists. It
with palpitations, an on–off characteristic, explains pathophysiology, symptoms, and
Welle entsprechend inferior. Septale AP
anxiety, dyspnea, and polyuria. This type electrophysiological findings of an invasive EP
im Bereich des Trikuspidalklappenrings of tachycardia may often be terminated study. It focusses on mapping and ablation of
können von AP der freien rechten Wand by vagal maneuvers. Although the clinical accessory pathways.
dadurch unterschieden werden, dass der presentation of AVRT is quite similar to AV-
R/S-Umschlag (R > S) in V3 oder bereits nodal reentrant tachycardias, the correct Keywords
diagnosis is often facilitated by analyzing Cardiac arrhythmia · Arrhythmia · Atrio-
vorher erfolgt (. Abb. 5). Mit etwa 60 %
a standard 12-lead ECG at normal heart rate ventricular conduction · Catheter ablation ·
der Fälle stellen AP der linksseitigen frei- showing ventricular preexcitation. Curative Electrophysiological diagnosis
en Wand (Mitralanulus) die häufigste
Lokalisation dar, gefolgt von etwa 25 %
septalen AP und 15 % AP der freien
rechten Wand (Trikuspidalanulus). Mapping von akzessorischen Leitungszeit. Fast immer haben Patien-
Präinterventionell sollte bei allen Pa- Leitungsbahnen ten mit SVT und einer akzessorischen
tienten eine transthorakale Echokardio- Leitungsbahn unter Ausgangsbedingun-
graphie durchgeführt werden, um ins- Nach Katheterplatzierung erfolgt zu- gen bei RV-Stimulation eine VA-Leitung.
besondere kongenitale Vitien wie einen nächst eine standardisierte elektrophy- Dies unterscheidet sie von Patienten mit
Morbus Ebstein oder einen Vorhofsep- siologische Diagnostik [10]. Im Gegen- AVNRT, bei denen z. T. erst nach Ka-
tumdefekt zu erkennen. Ebstein-Patien- satz zu AV-nodalen Leitungsstrukturen techolamingabe eine VA-Leitung nach-
ten haben gehäuft rechtsseitige und mul- weisen AP i. d. R. keine dekrementa- weisbar ist. Eine katecholaminabhängige
tiple AP, deren Ablation oftmals eine be- len Leitungseigenschaften auf. Daher retrograde Leitung einer AP stellt eine
sondere Herausforderung darstellt. entwickeln AP bei inkrementaler oder Rarität dar, sodass i. d. R. bei retrogra-
programmierter vorzeitiger atrialer und/ dem Block eine retrograd leitende AP
oder ventrikulärer Stimulation meist kei- und damit auch eine orthodrome AVRT
ne Verlängerung der AV- und/oder VA- ausgeschlossen ist. Nach Tachykardie-

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Elektrophysiologische Weiterbildung für Kardiologen

Entrainment über den RV-Katheter mit


Bestimmung der lokalen VA-Zeit kann
dann wegweisend sein (s. unten; [12]).
Im Einzelnen helfen folgende elektrophy-
siologische Kriterien bei der korrekten
Diagnose einer AVRT:
4 VA im His-Katheter bzw. HA-In-
tervall >70 ms während laufender
AVRT.
4 Jeder AV- oder VA-Block führt
zur Tachykardie-Terminierung, da
atriales und ventrikuläres Myokard
Teil des Reentry sind (d. h. eine AV-
Dissoziation schließt eine AVRT aus).
4 Verkürzung des A-A-Intervalls durch
Abgabe ventrikulärer Extrastimuli
während His-Refraktärität (positives
atriales „preceeding/reset“; . Abb. 7).
4 Nach ventrikulärem Entrainment
erfolgt die Bestimmung des ventri-
kulären Post-Pacing-Intervalls. PPI
minus Tachykardie CL <120 ms,
sowie Stimulus-A minus VA <85 ms
Abb. 2 8 Nach Konversion in den Sinusrhythmus zeigt sich eine (aufgrund der relativ großen Entfer- sprechen für eine AVRT, da der RV
nung der linksseitigen akzessorischen Bahn zum AV-Knoten) eher gering ausgeprägte Präexzitation
mit z. B. positiver Deltawelle in den Brustwandableitungen Bestandteil der Kreiserregung ist
(. Abb. 8).

Bereits im Sinusrhythmus oder während


festfrequenter atrialer Stimulation mit
maximaler Präexzitation lässt sich die
Lokalisation der AP anhand des frühe-
sten ventrikulären Elektrogramms am
AV-Ring in Relation zur Delta-Welle ab-
schätzen. Die Lokalisation nur retrograd
Abb. 3 8 Schematische Darstellung einer orthodromen atrioventrikulären Reentry-Tachykardie. Der leitender linksgelegener AP erfolgt bei
AV-Knoten wird antegrad, die akzessorische Bahn retrograd erregt. Vorhof- und Ventrikelmyokard sind nichtseptalen Bahnen durch den Nach-
Teil der Kreiserregung. Die P-Welle findet sich im Gegensatz zur typischen AV-Knoten-Reentry-Tachy-
kardie nach dem QRS-Komplex und ist von diesem abgrenzbar weis einer exzentrischen Vorhoferregung
bei ventrikulärer Stimulation oder indu-
zierter AVRT, d. h. die linke Vorhofwand
wird früher erregt als septale Regionen.
Da insbesondere linksseitige AP nicht
seltenschräg zum AV-Ring verlaufen[13]
und der CS epikardial und mehr oder
minder versetzt zum AV-Ring verläuft,
bietet die CS-Sequenz häufig keine exakte
Lokalisationsdiagnostik. Daher bedarf
Abb. 4 8 Schematische Darstellung einer antidromen AV-Reentry-Tachykardie. Der AV-Knoten wird es eines Ablationskatheters, um über
retrograd, die akzessorische Bahn antegrad erregt. Dadurch erfolgt eine Ventrikelerregung über das eine genaue Analyse der lokalen endo-
Arbeitsmyokard mit konsekutiv breitem QRS-Komplex kardialen Signale die AP zu lokalisieren.
Dieses Mapping kann im Sinusrhythmus
Induktion gelingt durch die intrakar- insbesondere die Abgrenzung zur AV- (ventrikuläre Insertion antegrad leiten-
dialen Ableitungen mit Bestimmung nodalen Reentry-Tachykardie [11]. Vor der AP) oder während laufender AVRT
der VA-Zeit und bei linksgelegenen allem bei septalen, ausschließlich retro- bzw. festfrequenter RV-Stimulation er-
AP über eine exzentrische CS-Erregung grad leitenden AP kann die Abgrenzung folgen (Mapping der atrialen Insertion).
(. Abb. 6) sowie über Stimulationsma- zu einer typischen oder atypischen AV- Methodisch bietet das Mapping wäh-
növer die Diagnose einer AVRT und NRT schwierig sein. Insbesondere ein rend laufender AVRT gegenüber dem

Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
Mapping während festfrequenter RV-
Stimulation den Vorteil, dass die VA-
Leitung ausschließlich über die akzesso-
rische Bahn erfolgt und eine Fusion von
retrograder AV-Knotenleitung und re-
trograder AP-Leitung vermieden wird.
Bei verborgenen AP und nur relativ
kurz anhaltender Tachykardie oder hä-
modynamischer Einschränkung ist ein
Mapping während der RV-Stimulation
notwendig. Wenn dabei die retrograde
Vorhoferregung über den AV-Knoten
mit der VA-Leitung via AP so kon-
kurriert, dass eine genaue Lokalisation
erschwert wird, kann entweder der Ven-
Abb. 5 9 Verein- trikel mit höherer Frequenz stimuliert
fachter Algorith- oder alternativ ein β-Blocker und/oder
mus zur Lokalisati- Verapamil zur Verlangsamung der Lei-
on antegrad leiten-
tungsgeschwindigkeit im AV-Knoten
der akzessorischer
Leitungsbahnen eingesetzt werden.
anhand des 12-Ka- Besonders für das Mapping rechts-
nal-EKG. MK Mitral- seitiger Bahnen ist die Katheterstabili-
klappe, TK Trikuspi- sierung durch eine lange Schleuse hilf-
dalklappe. Details:
reich. Bei rechtsseitig superioren Bah-
s. Text
nen, wie auch bei Bahnen im proxima-
len CS, kann im Einzelfall ein Zugang
über die V. cava superior die Erreich-
barkeit der AP und die Katheterstabilität
verbessern. In schwierigen Fällen kann
auch ein 3-D-Mapping-System hilfreich
sein. Im Rahmen des Mappings wer-
den mittels der distalen Katheterelektro-
den ein scharfes (hochfrequentes) atria-
les und ventrikuläres Nahfeldsignal ge-
sucht, die mit Annäherung an die Bahn
zunehmend verschmelzen. Teilweise ist
auch ein diskretes, hochfrequentes Po-
tenzial der Bahn selbst (AP- oder Kent-
Potenzial, vergleichbar mit einem His-
Signal; . Abb. 9) abzuleiten. Dieses bzw.
der ventrikuläre Signalanteil müssen bei
antegrad leitenden AP vor Beginn der
Delta-Welle erscheinen, um einen hohen
Ablationserfolg vorherzusagen.

Ablationsziel bei akzessorischen


Leitungsbahnen
Ziel einer Ablation ist die dauerhafte Blo-
ckierung der AP. Sie ist damit eine kurati-
ve Therapie der AVRT bzw. einer schnel-
len Überleitung bei atrialen Arrhythmi-
en. Voraussetzung ist die exakte Lokali-
Abb. 6 8 Induzierte orthodrome WPW-Tachykardie mit exzentrischer CS-Aktivierung. Details: s. Text
sation der Bahn und eine stabile Kathe-
terlage während der Energieabgabe. Da
beim WPW-Syndrom die akzessorische

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Vorgehen über die Aorta/Aortenklappe,


ein transseptaler Zugang über ein per-
sistierendes Foramen ovale (PFO) oder
eine transseptale Punktion in Frage. Da
der Zugang über ein PFO einfach und
sicher ist, sollte dessen Vorhandensein
grundsätzlich mithilfe eines steuerbaren
Katheters überprüft werden. Der trans-
septale Zugang wird aufgrund der insge-
samt zunehmenden Erfahrung durch die
in den letzten Jahren steigende Zahl von
Vorhofflimmerablationen zumindest in
Deutschland in der Mehrzahl der Ab-
lationszentren gegenüber dem aortalen
Zugang bevorzugt [14]. Er ermöglicht
die Vermeidung einer relativ großlumi-
gen arteriellen Punktion (8 F bei übli-
chem 7 F-Ablationskatheter), vermeidet
die Passage der Aortenklappe und bie-
Abb. 7 8 Sicherung der Diagnose einer orthodromen WPW-Tachykardie durch positives atriales „pre- tet eine einfachere Manöverierbarkeit des
ceeding/reset“: Abgabe einer ventrikulären Stimulation (Stern) während HIS-Refraktärität mit konse- Ablationskatheters. Dagegen stehen die
kutiver Verkürzung des A-A Intervalls im CS-Katheter. Details: s. Text Risiken der transseptalen Punktion und
teilweise die geringere Katheterstabilität
während der Energieabgabe. Spätestens
nach arterieller bzw. transseptaler Punk-
tion erfolgt eine Heparin-Gabe zur Errei-
chung einer ACT >250 s; danach führen
viele Untersucher ACT-Kontrollen alle
20–30 min durch. Da der Ablationska-
theter bei transseptalem Vorgehen von
der atrialen Seite des Mitralklappenrings
vorgeschobenwird, sollte auchprimärein
Mapping der atrialen Insertion der Bahn
erfolgen.
Beim retrograden arteriellen Zu-
gang wird der Katheter durch maximale
Krümmung in der Aorta ascendens um-
geschlagen und die Aortenklappe unter
Durchleuchtung passiert. Dies vermeidet
die versehentliche Intubation der Koro-
Abb. 8 8 a Bestimmung des VA-Intervalls (VA) sowie der Tachykardiezykluslänge (TZL). b Während narien, insbesondere des Hauptstamms,
Entrainment-Stimulation vom rechten Ventrikel werden das Stimulus-atriale Intervall (S–A) vom letz- sowie eine Verletzung der Aortenklappe.
ten Stimulus bis zum letzten vorgezogenen („entrained“) Atrium sowie das Post-Pacing-Intervall (PPI) Danach erfolgt das exakte Mapping der
vom letzten Stimulus bis zum rechtsventrikulären „return cycle“ bestimmt. In diesem Fall: SA–VA = linksventrikulären Insertion der Bahn.
40 ms und PPI–TZL = 80 ms, entsprechend handelt es sich um eine orthodrome AVRT
Hierzu wird der Katheter in den Be-
reich des AV-Rings unter die Segel der
Leitungsbahn i. d. R. bidirektional leitet, lation bieten sich ein Mapping und eine Mitralklappe vorgeführt.
kann sowohl die ventrikuläre als auch Ablation der ventrikulären Insertion der
die atriale Insertion abladiert werden. AP an. Ablation von akzessorischen
Diese Unterscheidung ist auch deshalb Leitungsbahnen
von Bedeutung, da bei schräg verlaufen- Retrograder oder transseptaler
der Bahn (s. oben) das Mapping unter- Zugang bei linksseitigen Zur Ablation wird in den meisten Zen-
schiedliche Lokalisationen der ventriku- Bahnen? tren Hochfrequenzstrom verwendet, da
lären bzw. atrialen Insertion zeigt. Bei die erzielten Läsionen stabiler zu sein
deutlich erkennbarer Delta-Welle wäh- Bei linksseitigen AP kommt zum Map- scheinen als mit Kryoenergie (AV-Kno-
rend Sinusrhythmus oder atrialer Stimu- ping und zur Ablation ein retrogrades ten-nahe Bahnen: s. unten). Übliche Ge-

Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
Abb. 9 8 Signal des Ablationskatheters bei rechts inferoseptaler akzessorischer Leitungsbahn (AP). Die Ausschnittvergrö-
ßerung (EKG I, distales [Abl1/2] und proximales [Abl3/4] bipolares Signal des Ablationskatheters) zeigt ein Verschmelzen von
atrialem undventrikulärem Elektrogramm (A,V)sowie dazwischeneinhochfrequentesKent-Potenzial(oberer Pfeil),das ange-
deutet auch im proximalen Elektrogramm (unterer Pfeil) zu erkennen ist und vor Beginn der Delta-Welle auftritt. Etwa 2 s nach
Beginn der Hochfrequenzstromabgabe (Stern) verschwindet die Delta-Welle, das PQ sowie A-V-Intervall (z. B. in den CS-Ablei-
tungen oder Abl3/4) werden abrupt länger, die AP-Leitung ist unterbrochen

neratoreinstellungen für die von den Au- zur Blockierung der AP durch mecha- nen abladieren. Eine anteroseptale Bahn
toren verwendeten Katheter (7 F, 4 mm nischen Kontakt mit der Katheterspitze. befindet sich in LAO-Projektion anteri-
Spitze) sind (30–)50 W und 50–70 °C Diesen Moment und die entsprechende or/superior des His-Bündels, eine mitt-
bei ungekühlten bzw. 30 W bei gekühl- Katheterposition aufmerksam wahrzu- septale Bahn inferior des His, jedoch
ten Kathetern für (30–)90 s. Da bei Ab- nehmen ist bedeutsam, da einerseits eine superior des Koronarsinus-Ostiums. So-
lation während AVRT die Tachykardie RF-Abgabe an exakt dieser Stelle hoch- wohl das Mapping als auch die Ablati-
terminiert und dies oftmals zur Kathe- wahrscheinlich zum dauerhaftem Abla- on erfordern ein differenziertes Vorge-
terdislokation während der RF-Abgabe tionserfolg führt, andererseits die me- hen. Verborgene (nur retrograd leiten-
führt, kann unmittelbar vor Beginn der chanische Blockierung ein weiteres Map- de) AP in diesen Lokalisationen können
Ablation eine RVA-Stimulation nahe der ping zunächst unmöglich macht (Erho- wegen der konkurrierenden AV-Knoten-
Tachykardie-Zykluslänge begonnen wer- lung des AP ohne Ablation meist inner- Leitung schlecht unter Ventrikelstimula-
den, die abrupte Änderungen der Herz- halb von Minuten). Selten ist bei epikar- tion gemappt werden, sodass ein Map-
frequenz verhindert (wenngleich es bei dialer Lage eine Ablation im Koronar- ping während AVRT erfolgen sollte. Die
Blockierung der AP häufig zur VA-Dis- sinus notwendig; hierbei sollte auch an potenzielle Ablationsstelle ist auf das Vor-
soziation kommt, was die Katheterposi- Gefäßanomalien wie CS-Divertikel ge- handensein eines His-Potenzials zu un-
tion ebenfalls destabilisieren kann). Die dacht werden und frühzeitig eine CS- tersuchen (. Abb. 10). Wenn unvermeid-
AP-Leitung wird meist wenige Sekunden Darstellung erfolgen. Häufig kann die er- bar, sollte dies möglichst niedrigampli-
nach Beginn der RF-Abgabe blockiert forderliche Temperatur im CS nur durch tudig sein. Eine ungekühlte Ablation mit
(Verschwinden der Delta-Welle bzw. Ter- Verwendung gekühlter Ablationskathe- initial 10–20 W und 50° wird empfoh-
minierung der AVRT, VA-Block oder VA- ter erreicht werden (15–25 W). len. Die Ablation muss bei Auftreten von
Leitung via AVN), die dann für max. Warnsignalen einer AV-Knoten-Schädi-
90 s fortgesetzt werden sollte. Wenn nach Antero- und mittseptale Bahnen gung (schnelle junktionale Schläge, PQ-
10–15 s RF-Energieabgabe kein Effekt er- Verlängerung, zunehmende Präexzitati-
kennbar ist, sollte das Mapping wieder- Aufgrund der Nähe zum AV-Knoten und on) sofort unterbrochen werden. Wenn
holt und die Ablation an anderer Positi- des damit einhergehenden Risikos des junktionale Schläge bei Ablation eines
on und/oder mit verbesserter Katheter- AV-Blocks durch die Ablation, sollte nur verborgenen AP nicht vermieden wer-
stabilität erfolgen. Manchmal kommt es ein erfahrener Untersucher solche Bah- den können, sollte eine atriale Stimula-

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es Unterschiede bzgl. der Lokalisation der


Bahn. Rechtsseitige Bahnen allgemein
und septale Bahnen zeigen ein etwas
höheres Risiko für Rezidive. Dies gilt
insbesondere für multiple AP und z. B.
bei Ebstein-Anomalie. Bei linksseitigen
AP wurden bei retrograd aortalem Zu-
gang Komplikationsraten von 1,9–7,4 %
berichtet, wobei Leistenkomplikatio-
nen, Koronararterienverschluss, Throm-
boembolien und Klappenverletzungen
genannt wurden. Bei transseptalem Zu-
gang wurden 0–6,1 % Komplikationen
berichtet, darunter Luftembolien und
Vorhofperforationen. Bei der Ablation
rechtsseitiger Bahnen sind Komplika-
tionen weniger wahrscheinlich, wobei
bei mitt- und anteroseptalen Bahnen
höhergradige AV-Blockierungen in 4 %
bzw. 2 % der Fälle berichtet wurden.
Insgesamt sind schwere Komplikationen
wie Herzbeuteltamponade, AV-Block
oder Schlaganfall selten (<1 %).

Fazit für die Praxis


4 AV-Reentry-Tachykardien (AVRT)
sind meist hochsymptomatische
Arrhythmien, denen akzessorische
atrioventrikuläre Leitungsbahnen zu
Grunde liegen.
4 Bei antegrader Leitung solcher
Abb. 10 8 Durch Abgabe vorzeitiger CS-Stimuli wird die Refraktärzeit der akzessorischen Leitungs-
Bahnen (Delta-Welle, ventrikuläre
bahn überschritten und es kommt zu ausschließlicher AV-Knotenleitung mit Demaskierung eines His-
Signals (Pfeil) auf dem Ablationskatheter Präexzitation) kann das Risiko für den
plötzlichen Herztod erhöht sein.
4 Die invasive elektrophysiologische
tion schneller als die Frequenz der junk- als auch retrograder Richtung muss für Diagnostik erlaubt eine Risikobeur-
tionalen Schläge erfolgen, um zumindest eine erfolgreiche Ablation nachgewiesen teilung, die Katheterablation eine
eine antegrade Blockierung rasch erken- werden. Dabei kann nach Verschwinden sichere und kurative Therapie.
nen zu können (eine intakte VA-Leitung der Delta-Welle weiterhin eine retro-
während der Ablation ist aufgrund der grade Leitung vorhanden sein. Deren
Korrespondenzadresse
AP trügerisch). Auch die Verwendung Blockierung kann meist durch rechtsven-
von Kryoenergie kann bei großer Nähe trikuläre Stimulation eindeutig gezeigt PD Dr. F. Voss
zum spezialisierten Reizleitungsgewebe werden. In Zweifelsfällen kann Adenosin Innere Medizin III, Krankenhaus der
Barmherzigen Brüder Trier
erwogen werden. Durch eine submaxi- (6–18 mg) während Ventrikelstimulati- Nordallee 1, 54290 Trier, Deutschland
male Kühlung (Kryo-Mapping) kann der on die evtl. konkurrierende VA-Leitung F.Voss@bk-trier.de
Effekt der Ablation zunächst beobachtet via AV-Knoten blockieren und einen
werden, während die Läsion noch voll- VA-Block nachweisen. PD Dr. Frederik Voss Ltd. Arzt Rhythmologie
ständig reversibel ist. Die Erfolgsraten der
Kryoablation liegen jedoch unter denen Erfolgswahrscheinlichkeit und
einer RF-Ablation [15]. Komplikationen Einhaltung ethischer Richtlinien

Erfolgskontrolle Ein lang anhaltender Erfolg der Katheter- Interessenkonflikt. F. Voss ist als Referent für die
ablation und damit eine Heilung sind in Firmen Bayer Health Care, Boehringer Ingelheim, Bo-
Eine Leitungsblockierung der akzes- erfahrenen Händen bei 98 % der Patien- ston Scientific, Medtronic und Pfizer tätig. Er erhält
Studienunterstützung für die Teilnahme an interna-
sorischen Bahn sowohl in antegrader ten anzunehmen [16, 17]. Allerdings gibt

Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie
tionalen, multizentrischen Studien der Firmen Boston 8. Katsouras C et al (2004) Localization of accessory
Scientific, Medtronic und St. Jude Medical. L. Eckardt ist pathways by the electrocardiogram: Which is the
als Referent für die Firmen Bayer Health Care, Pfizer, degree of accordance of three algorithms in use?
Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, John- Pacing Clin Electrophysiol 27:189–193
son & Johnson, Medtronic, Boston Scientific, St. Jude 9. Arruda MS, McClelland J, Wang X et al (1998)
Medical tätig. Er bezieht Honorare für eine Berater- Development and validation of an ECG algorithm
tätigkeit von Johnson & Johnson, St. Jude Medical for identifying accessory pathway ablation site
und Boehringer Ingelheim. Er erhält Forschungsföde- in Wolff-Parkinson-White syndrome. J Cardiovasc
rung von der DFG sowie der Deutschen Herzstiftung. Electrophysiol 9:2–12
H.L. Estner ist als Referentin für Boston Scientific und 10. Steven D, Bonnemeier H, Deneke T et al (2015)
Pfizer tätig. Sie bezieht Studienunterstützung für die How to approach the patient with supraventricular
Teilnahme an internationalen, multizentrischen Stu- tachycardia in the EP lab: A systematic overview.
dien der Firma Biosense Webster. D. Steven ist Berater Herzschrittmacherther Elektrophysiol 26:167–172
für Biotronik, St. Jude Medical und Biosense Webster. 11. von Bary C, Eckardt L, Steven D et al (2015) AV nodal
Er erhält Vortragshonorare von Pfizer, Medtronic, St. reentrant tachycardia. Diagnosis and therapy.
Jude Medical, Biosense Webster, Daiichi Sankyo und Herzschrittmacherther Elektrophysiol 26:351–358
Bayer Health Care. Er bezieht Studienunterstützung 12. Michaud GF, Tada H, Chough S et al (2001)
für die Teilnahme an internationalen, multizentrischen Differentiation of atypical atrioventricular node re-
Studien der Firmen Medtronic, St. Jude Medical und entrant tachycardia from orthodromic reciprocat-
Biosense Webster. P. Sommer erhält Honorare für Bera- ing tachycardia using a septal accessory pathway
tertätigkeiten von St. Jude Medical. Er ist als Referent by the response to ventricular pacing. J Am Coll
für St. Jude Medical, Biosense Webster sowie Abbott Cardiol 38:1163–1167
tätig. Er bezieht Studienunterstützung von St. Jude 13. Nakagawa H, Jackman WM (2007) Catheter abla-
Medical. H.-R. Neuberger ist als Referent für Bristol- tion of paroxysmal supraventricular tachycardia.
Myers Squibb und Daiichi Sankyo tätig. Er bezieht fi- Circulation 116:2465–2478
nanzielle Unterstützung für Ausbildungsprogramme 14. Neuberger HR, Tilz RR, Bonnemeier H et al (2013)
von Astra-Zeneca, Biosense Webster, Biotronik und A survey of German centres performing invasive
Daiichi Sankyo. S. Busch und C. von Bary geben an, electrophysiology: Structure, procedures and
dass kein Interessenkonflikt besteht. training positions. Europace 15:1741–1746
15. Gaita F, Haissaguerre M, Guistetto C et al (2003)
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren Safety and efficacy of cryoablation of accessory
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. pathways adjacent to the normal conduction
system. J Cardiovasc Electrophysiol 14:825–829
16. Morady F (2004) Catheter ablation of supravent-
ricular arrhythmias: State of the art. J Cardiovasc
Literatur Electrophysiol 15:124–139
17. Pappone C, Vicedomini G, Manguso F et al (2014)
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Parkinson-White syndrome? When to perform
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