ULCERA PEPTICA GASTRODUODENAL:

La úlcera péptica es un trastorno frecuente que se presenta en la

práctica clínica habitual.
Desde el punto de vista fisiopatológico se plantea que se produce por
un desequilibrio entre los factores protectores de la mucosa gástrica
(producción de moco y bicarbonato, prostaglandinas) y los factores
agresivos (producción de HCL, pepsina y presencia del H. pylori).
De cualquier forma, existen dos tipos de úlcera. La denominada tipo I,
de localización gástrica, que se caracteriza por una disminución de la
barrera protectora estomacal y una producción normal de ácido; y la
denominada tipo II, que puede localizarse tanto en el estómago como
en el intestino, y se caracteriza por una hiperproducción de ácido. Las
causas más frecuentes de úlcera gástrica son las infecciones por H.
pylori, el uso de AINES y las lesiones malignas. En el caso de las
duodenales, las causas más frecuentes son las infecciones por H.
pylori y el uso de AINES.
Para comprender el mecanismo de acción de los fármacos que se
utilizan en el tratamiento de esta afección es necesario conocer como
se lleva a cabo la regulación de la producción de ácido clorhídrico en
el estómago.

Fisiología de la secreción gástrica:

Las células parietales del estómago presentan receptores para

histamina (H-2), acetilcolina (M), gastrina (G), y para prostaglandinas
(PG). Las células epiteliales superficiales presentan receptores para
PG y acetilcolina (estas células tienen una función protectora).
Las vías principales que regulan la secreción parietal de ácido son: 1)
estimulación neural a través del nervio vago, 2) estimulación endocrina
por medio de la gastrina descargada por las células G antrales, y 3)
estimulación paracrina por la liberación local de histamina a partir de la
célula enterocromafín (TEC).
La estimulación vagal y la gastrina (proveniente de las células G
antrales y duodenales) provocan la descarga de histamina desde las
células TEC paracrinas o desde los mastocitos. A su vez, la histamina
activa a los receptores H-2 de la célula parietal, que están
relacionados con la estimulación de la adenilil ciclasa, con activación
de la vía del AMPc. También la gastrina y la acetilcolina (actuando
sobre receptores M-2) pueden actuar de manera directa sobre la célula
parietal para activar vías sensibles al calcio. La activación de una u
otra vía, o de ambas (vía del AMPc o del calcio), estimula la actividad
de la enzima H+, K+-ATPasa (llamada “bomba de protones”) en las
células parietales con la consiguiente secreción de H +. La activación
de esta enzima conlleva a un incremento en la permeabilidad de la
membrana apical a K+ y Cl-.
Las prostaglandinas inhiben la secreción de ácido al estimular
receptores de PG en la célula parietal que inhiben la actividad de la
adenilil ciclasa activada por la histamina. Además, las PG estimulan la
secreción de moco y bicarbonato por las células epiteliales
superficiales adyacentes, lo que contribuye a los efectos
citoprotectores de las PG endógenas de la serie E.

Medicamentos empleados en el tratamiento de la úlcera péptica:

1) Fármacos que reducen la secreción de ácido:
 Antihistamínicos H-2: cimetidina, ranitidina, nizatidina y famotidina.
 Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol.
2) Fármacos citoprotectores:
 Sucralfato.
 Subsalicilato de bismuto coloidal.
 Análogos de prostaglandinas.
3) Antiácidos: hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio, carbonato
de calcio, bicarbonato de sodio.
4) Fármacos para erradicar el H. pylori: metronidazol, amoxicilina,
tetraciclína, claritromicina.
Es frecuente la recidiva de las úlceras, lo que motiva el empleo
profiláctico a largo plazo de antagonistas H-2 o de inhibidores de la
bomba de protones.

Antagonistas del receptor H-2 de la histamina:

 Estos medicamentos inhiben de manera competitiva la interacción
de la histamina con los receptores H-2 situados en la célula parietal
(no presentan una actividad antagonista apreciable sobre los
receptores H-2 del músculo liso vascular o bronquiales).
 Como consecuencia de lo anterior, estos fármacos inhiben la
secreción de ácido gástrico desencadenada por la histamina u otros
agonistas H-2, por la gastrina y, en menor grado, por los agonistas
muscarínicos (acetilcolina).
 Tienen la capacidad de inhibir la secreción basal (en ayunas) y
nocturna de ácido, efecto que contribuye en mayor grado a su
eficacia clínica.
 Se absorben con rapidez y eficiencia después de la administración
oral; se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas en 1-2
horas. Todos presentan efecto de primer paso, lo que limita la
biodisponibilidad hasta un 50% (una excepción es la nizatidina, que
no presenta ese metabolismo inicial, alcanzando una
biodisponibilidad del 90%). La vida media de eliminación es de 2-3
horas, con excepción de la nizatidina, que es de 1.3 horas
aproximadamente. Se excretan por la orina (hacer ajuste de dosis
en caso de insuficiencia renal). La ranitidina debe administrarse con
precaución a pacientes con hepatopatías.
 Estos medicamentos son bien tolerados. Las reacciones adversas
más frecuentes son trastornos de la lactación, cefalea, mareos,
náuseas, mialgias, erupciones cutáneas y prurito. La incidencia de
efectos sobre el SNC (somnolencia y confusión) es más frecuente
en ancianos y en pacientes con trastorno de la función renal. El
tratamiento prolongado con dosis altas de cimetidina se ha
relacionado con pérdida de la líbido, impotencia (este fármaco
inhibe la hidroxilación del estradiol catalizado por el citocromo
P450, e incrementa la concentración plasmática de aquél en los
varones); además, puede provocar ginecomastia (incrementa la
secreción de prolactina). Rara vez se ha relacionado el uso de
cimetidina con la aparición de depresión de la médula ósea,
hepatitis o anafilaxia. La administración endovenosa rápida puede
producir bradicardia y liberación de histamina.
 La cimetidina, pero no los otros anti-H2, inhibe la actividad del
citocromo P450, de modo que retarda el metabolismo de muchos
fármacos que son sustratos de este complejo enzimático (puede
prolongar la vida media de difenilhidantoína, teofilina, fenobarbital,
benzodiazepinas, carbamazepina, propranolol, anticálcicos,
sulfonilureas, warfarina, imipramina y otros). También puede inhibir
la secreción tubular de procainamida, incrementando la
concentración plasmática de este mediacamento.
Aplicaciones terapéuticas de los antihistamínicos H-2:
Se pueden utilizar por vía oral o parenteral. Estos fármacos se toleran
bien en dosis considerablemente mayores que las requeridas para
causar inhibición importante de la secreción de ácido gástrico. Por
tanto, a pesar de su vida media breve en el plasma, estos
medicamentos se pueden administrar en cantidades relativamente
grandes una o dos veces al día para lograr un tratamiento eficaz.
 Ulcera duodenal: se puede administrar una dosis grande antes de
dormir (cimetidina 800mg, ranitidina 300mg, nizatidina 300mg o
famotidina 40mg) o se puede administrar la mitad de esta dosis
dos veces al día. Se suele obtener la cicatrización en un lapso de
4-8 semanas. La úlcera duodenal suele recidivar en cerca de un
50% de los pacientes; esta cifra disminuye cuando los pacientes
mantienen un régimen terapéutico de sostén (la dosis es la mitad
de la dosis diaria que se utilizó en el tratamiento inicial, se
administra una vez al día).
 Ulcera gástrica: producen la cicatrización de este tipo de úlcera
hasta en un 50-75% de los pacientes en un lapso de 8 semanas
de tratamiento. El tratamiento más prolongada, hasta 16 semanas,
brinda una tasa más alta de curación. Se utilizan las mismas dosis
mencionadas anteriormente.
En todos los pacientes debe llevarse a cabo tratamiento dirigido a
erradicar el H. pylori (véase más adelante).
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): en este caso el
tratamiento se efectúa con dosis más elevadas y administrado dos
veces al día.
 Se pueden utilizar, además, en todas las situaciones donde se
desee disminuir la secreción de ácido gástrico (esofagitis por
reflujo, úlceras de estrés, en caso de anastomosis intestinal,
medicación preanestésica en operaciones de urgencia a fin de
reducir el peligro de aspiración del contenido ácido del estómago,
mastocitosis generalizada). En ocasiones se han utilizado en el
 tratamiento de la urticaria grave que no responde a los
antihistamínicos H-1 (en estas ocasiones puede contribuir al
trastorno el receptor H-2 de la microvasculatura cutánea).

Inhibidores de la H+, K+-ATPasa (bomba de protones):

El mediador final de la secreción de ácido es la enzima H +,K+-ATPasa
(bomba de protones) situada sobre la membrana apical de la célula
parietal.
Mecanismo de acción:
A pH neutro, el omeprazol y los demás inhibidores de la bomba de
protones, son bases débiles químicamente estables y liposolubles
carentes de actividad inhibitoria. Estas bases débiles llegan a la célula
parietal desde la sangre y se difunden hacia los conductillos
secretores, sitio en que los fármacos se protonan y quedan atrapados.
El agente protonado da lugar a un ácido sulfénico y a una sulfenamida.
Esta última interactúa de manera covalente con los grupos sulfhidrilo
de la enzima.
Debido a la interacción covalente entre el fármaco y la enzima, se
produce inhibición permanente de la actividad de la enzima; la
producción de ácido se reanuda solamente luego de la inserción de
nuevas moléculas de la enzima en la membrana apical.
La efectividad de los efectos de estos fármacos se debe a la
distribución selectiva de la bomba de protones, a la necesidad de
condiciones ácidas para catalizar la generación del inhibidor reactivo, y
al atrapamiento del fármaco protonado y la sulfenamida dentro de los
conductillos ácidos y junto a la enzima objetivo.
Propiedades farmacológicas:
 Se administran por la vía oral, en la forma de cápsulas de liberación
sostenida.
 A pesar de que son estables a pH neutro, son destruidos por el jugo
gástrico. Por tanto, si su microencapsulación se trastorna antes de
la deglución (por ejemplo si se rompe la cubierta entérica), el pH de
la boca y el esófago desintegra la microencapsulación y el fármaco
queda expuesto a la degradación por el jugo gástrico en el
estómago.
 Cuando se toman de manera apropiada, la cápsula de liberación
retrasada descarga el omeprazol o el lansoprazol en el intestino
delgado, donde se absorben con rapidez.
 Una dosis de 20mg/día durante 7 días de omeprazol puede
disminuir la secreción de ácido hasta en un 95% y no se vuelven a
 obtener valores semejantes a los anteriores al tratamiento hasta 5
días después de interrumpir la administración del fármaco.
 Una consecuencia de la profunda disminución de la acidez gástrica
provocada por estos agentes es un incremento en la producción de
gastrina; se puede producir una hipergastrinemia modesta que se
ha relacionado con hiperplasia de las células mucosas oxínticas
(por esto algunos clínicos no recomiendan tratamiento prolongado
con estos medicamentos si cuentan con otra opción terapéutica).
 El omeprazol se absorbe con rapidez por la vía oral, pero en grado
variable; su biodisponibilidad depende de la dosis y del pH gástrico.
Se fija en gran proporción (más del 95%) a las proteínas
plasmáticas. Presenta metabolismo hepático y una vida media de
30-90 minutos; se excreta por vía renal.
 Estos fármacos se toleran bien. Entre 2-3% de los pacientes se
producen náuseas, diarreas y cólicos. Con menor frecuencia se
producen alteraciones en el SNC como cefalea, mareos y
somnolencia. En ocasiones se desarrollan erupciones cutáneas.
 Como el omeprazol interactúa con el citocromo P450 puede
interferir en el metabolismo de algunos fármacos como la
difenilhidantoína, diazepam y warfarina.
Aplicaciones terapéuticas:
Estos fármacos promueven la cicatrización de las úlceras de esófago,
estómago y duodeno. Presentan utilidad particular en aquellos
pacientes que no reaccionan de manera adecuada a los antagonistas
H-2 y en especial en los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison
(enfermedad caracterizada por un tumor de células no beta del
páncreas que produce gastrina en cantidad suficiente para estimular la
secreción de ácido gástrico hasta niveles peligrosos para la vida).
Ulcera péptica duodenal: omeprazol (20mg/día) o lansoprazol (15-
30mg/día) durante cuatro semanas provoca alivio de los síntomas y
cicatrización de las lesiones en cerca de 90% de los pacientes.
Ulcera péptica gástrica: omeprazol (40mg/día) durante 8 semanas.
Se puede administrar dosis de sostén luego de obtener la
cicatrización y con el objetivo de evitar recaídas (20mg de
omeprazol al día tres días a la semana).
ERGE: los inhibidores de la bomba de protones son más efectivos
que los antagonistas H-2 para tratar el reflujo gastroesofágico. Se
emplean dosis altas de omeprazol (20-60mg/día).
Síndrome de Zollinger-Ellison: constituyen los medicamentos de
elección. El omeprazol se administra en dosis de 60-80mg/día y el
lansoprazol a una dosis inicial de 15mg/día que se incrementa
cada tercer día y puede llegar hasta 180mg/día.
En el caso de la úlcera péptica se debe realizar tratamiento
concomitante de erradicación del H. pylori (véase adelante).

Erradicación del Helicobacter Pylori:

Este microorganismo es un bastoncillo gramnegativo que coloniza el
moco y que se encuentra en la superficie luminal del epitelio gástrico.
La infección por H. pylori causa gastritis inflamatoria y es un posible
factor contribuyente a la enfermedad ulcerosa péptica, el linfoma
gástrico y el adenocarcinoma.
La gran mayoría de los pacientes (80-90%) con úlceras duodenales y
gástricas tienen H. pylori, que se puede identificar en las muestras
antrales.
En la actualidad se emplean programas terapéuticos antimicrobianos
dobles o triples, en combinación con fármacos antisecretores
(antagonistas H-2 o inhibidores de la bomba de protones) para tratar
las úlceras gástricas o duodenales.
Una terapéutica eficaz consiste en la administración de metronidazol
(250mg tres veces al día), subsalicilato de bismuto (2 comprimidos
cuatro veces al día) y tetraciclína (500mg cuatro veces al día) o
amoxicilina (500mg tres veces al día). El tratamiento debe durar dos
semanas.
Citoprotectores:
Sales de bismuto:
Estos compuestos no neutralizan el ácido estomacal. Provocan un
incremento en la secreción de moco y bicarbonato, inhiben la
actividad de la pepsina y se asientan de preferencia en los cráteres
de las úlceras. Además, presentan efecto antibacteriano contra el
H. pylori en la mucosa gastroduodenal.
Los compuestos de mayor uso son el subsalicilato de bismuto
coloidal (pepto-bismol) y el subcitrato de bismuto (denol).
Solamente se absorbe un 1% de una dosis oral de bismuto, el resto
se excreta en forma de sales insolubles por las heces.
La reacción del bismuto con el sulfuro de hidrógeno bacteriano
provoca la formación de sulfuro de bismuto, que imparte un color
negro a la cavidad bucal y a las heces.
Los pacientes alérgicos a los salicilatos (aspirina) no deben
consumir este medicamento.
Sucralfato:
 Inhibe la hidrólisis de las proteínas de la mucosa gástrica mediada
por la pepsina. Es un compuesto formado por octasulfato de
sacarosa e hidróxido de aluminio.
 Cuando el pH está por debajo de 4 ocurre polimerización extensa y
enlace cruzado del sucralfato, para formar un gel blanco-amarillento
muy pegajoso y viscoso.
 El gel permanece adherido al epitelio lesionado durante más de 6
horas; lo hace más en el fondo de las úlceras duodenales que en el
de las gástricas.
 La incidencia y gravedad de los efectos adversos de este
medicamento es muy baja. Se puede producir estreñimiento y
sensación de boca seca por el aluminio que contiene la
formulación. Algunos pacientes se quejan de malestar abdominal
importante.
 El sucralfato puede adsorber algunos fármacos, y con ello, reducir
su biodisponibilidad; por ejemplo: tetraciclína, difenilhidantoína,
digoxina, cimetidina, ketoconazol y fluoroquinolonas.
Se administra a razón de 1g una hora antes de cada comida y a la
hora de acostarse durante 4-8 semanas. Promueve la cicatrización
de las úlceras duodenales y gástricas casi con la misma eficacia de
los antagonistas H-2. Como tratamiento de sostén es más eficaz en
la úlcera duodenal que en la gástrica (1g dos veces al día). Se
puede utilizar también para tratar las úlceras por estrés.
Análogos de prostaglandinas:
 Se dispone del misoprostol. Este fármaco tiene valor particular
como agente citoprotector en aquellos pacientes que requieren
grandes dosis de AINES por tiempo prolongado y que se
encuentran en gran riesgo de desarrollar enfermedad ulcerosa
complicada (por ejemplo pacientes con artritis).
 Como efectos adversos pueden causar diarreas, cólicos y puede
provocar abortos en mujeres embarazadas.
 La dosificación requerida para promover la cicatrización de las
úlceras duodenal y gástrica es de 200ug cuatro veces al día con las
comidas.
 Otros agentes que se encuentran en investigación clínica son
análogos de la PGE-1 (rioprostil) y análogos de la PGE-2
(arbaprostil, enprostil).

Antiácidos:
La función que tienen los antiácidos consiste en neutralizar el HCL
secretado por las células de la pared gástrica. Los compuestos de este
tipo difieren en cuanto a su composición y sus capacidades
neutralizantes.
Se dispone de:
 Hidróxido de Aluminio: actúa con lentitud, forma conglomerados
complejos y ofrece capacidad neutralizante sostenida.
 Hidróxido de Magnesio: reacciona con rapidez relativa con el ácido.
 Carbonato de Calcio: neutraliza con rapidez y eficacia el HCL; sin
embargo, el calcio puede activar de manera adversa los procesos
dependientes de este ion, lo que causará secreción de gastrina y de
HCL.
 Bicarbonato de Sodio: es muy hidrosoluble y se elimina pronto del
estómago; constituye una carga tanto alcalina como de sodio.
Los hidróxidos de aluminio y de magnesio son los constituyentes más
frecuentes de los preparados antiácidos. La combinación de estos dos
compuestos (magaldrato) brinda una capacidad neutralizante
relativamente rápida y sostenida.
Los agentes carbonatados cuando reaccionan con el HCL provocan
liberación de CO2 que puede producir distensión abdominal y eructos
con reflujo de ácido.
En muchos preparados antiácidos se incluye simeticona, agente
surfactante (tensoactivo) que disminuye la formación de espuma, y por
tanto, el reflujo esofágico.
El aluminio relaja el músculo liso gastrointestinal y provoca
estreñimiento. Por su parte, el magnesio incrementa la motilidad y
produce diarreas. La combinación de estos dos agentes hace que se
contrarresten los efectos de uno y otro, obteniéndose poco efecto
sobre el vaciamiento gástrico.
En personas normales, la acumulación de aluminio o magnesio que
puede ocurrir por absorción de estos compuestos, no plantea ningún
problema; sin embargo, en caso de insuficiencia renal, el aluminio
puede contribuir a la osteoporosis, la encefalopatía y la miopatía
proximal. En los pacientes con ICC o con HTA no se deben utilizar
compuestos que tengan sodio en su formulación.
Efectos adversos:
La absorción de bicarbonato de sodio no neutralizado puede producir
alcalosis (los otros antiácidos pueden provocar también alcalosis por
aumento de la absorción del bicarbonato endógeno aunque esto es
muy raro que ocurra en personas con función renal normal).
Antes, cuando era usual administrar grandes dosis de compuestos
carbonatados junto con leche o crema para el tratamiento de la úlcera
péptica, ocurría con frecuencia el denominado síndrome de la leche y
álcalis. Los efectos de este síndrome, originado por la ingestión de
grandes cantidades de calcio y álcalis absorbibles, consisten en
hipercalcemia, reducción de la secreción de hormona paratiroidea,
retención de fosfato, precipitación de sales de calcio en el riñón e
insuficiencia renal. Esta complicación del tratamiento es muy rara en la
actualidad ya que hoy día no se emplean regímenes terapéuticos que
insistan en el consumo de productos lácteos.
Interacciones farmacológicas:
En general, es prudente evitar la administración concurrente de
antiácidos y fármacos que deben absorberse por vía general. Podrá
evitarse la mayor parte de las interacciones, si los antiácidos se toman
dos horas antes o dos horas después de la ingestión de otros
fármacos.
Los antiácidos disminuyen la biodisponibilidad de las sales de hierro,
teofilina, quinolonas, isoniazida, ketoconazol, atenolol, propranolol
levodopa y muchos fármacos más.
Aplicaciones terapéuticas:
 Ulcera péptica: las otras formas de tratamiento (antagonistas H-2 e
inhibidores de la bomba de protones) resultan más eficaces y
cómodas que el empleo de antiácidos; no obstante, son eficaces
para promover la cicatrización de las úlceras duodenales.
 Generalmente, se administra una cucharada una hora después de
cada comida y a la hora de acostarse. Las principales desventajas
del uso de estos fármacos son la difícil adaptación del paciente al
programa posológico, la ausencia de neutralización de la secreción
nocturna de ácido y las interacciones de los antiácidos con otros
fármacos.
 Ulceras gástricas: no son eficaces.
 ERGE: se prefieren los inhibidores de la bomba de protones y los
antagonistas de receptores H-2. Se pueden emplear como
auxiliares en esta afección ya que incrementan el tono del esfínter
esofágico inferior.
 Otras aplicaciones: se han utilizado para neutralizar el contenido
ácido del estómago antes de operaciones quirúrgicas y en el
tratamiento de las úlceras por estrés.