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MEDIZIN
Punkte
cme
Behandlung von Gallensteinleiden
Carsten Gutt, Simon Schläfer, Frank Lammert
Zusammenfassung
Hintergrund: Bis zu 20 % der europäischen Bevölkerung haben
ein Gallensteinleiden, und die Cholezystolithiasis ist der häufigs-
te Grund für eine Krankenhauseinweisung in der Gastroentero-
logie.
Methode: Selektive Literaturrecherche unter Berücksichtigung
der S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Gallensteinen
und entsprechender internationaler Leitlinien.
Ergebnisse: Regelmäßige körperliche Aktivität und bedarfsge-
rechte Ernährung sind die wichtigsten Präventionsmaßnahmen.
Die transkutane Sonografie ist die entscheidende Methode bei
der Diagnostik von Gallensteinen. Eine endoskopische, retrogra-
de Cholangiografie sollte nur in therapeutischer Intention erfol-
gen. Eine vorgeschaltete Endosonografie führt zu einer Redukti-
on der Zahl der notwendigen endoskopischen retrograden
Cholangiografien. Bei symptomatischen Gallensteinen oder
Sludge besteht die Indikation zur Cholezystektomie. Diese sollte
laparoskopisch in einer 4-Trokar-Technik angestrebt werden. Die
routinemäßige, perioperative Antibiotikaprophylaxe ist nicht not-
wendig. Die Cholezystektomie kann in jedem Trimenon einer
Schwangerschaft bei dringlicher Indikation durchgeführt werden.
Die akute Cholezystitis ist eine Indikation zur frühzeitigen
laparoskopischen Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden
nach Aufnahme. Nach erfolgreicher endoskopischer
Gallengangssanierung sollte bei zusätzlicher Cholezystolithiasis
möglichst innerhalb von 72 Stunden eine laparoskopische
Cholezystektomie vorgenommen werden.
Schlussfolgerung: Die zeitliche Abfolge der Therapie des Gallen-
steinleidens ist für das klinische Ergebnis entscheidend.
Zitierweise
Gutt C, Schläfer S, Lammert F: The treatment of
gallstone disease. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 148–58.
DOI: 10.3238/arztebl.2020.0148
Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie,
Klinikum Memmingen: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Carsten N. Gutt,
Dr. med. Simon Schläfer
Klinik für Innere Medizin II (Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie,
Diabetologie und Ernährungsmedizin), Universitätsklinikum des Saarlandes:
Prof. Dr. Dipl.-Kfm. Frank Lammert
Häufigkeit
In Deutschland werden mehr als 175 000 Cholezystektomien
pro Jahr aufgrund einer Cholelithiasis durchgeführt.
148
N
ach Angaben der European Association for the
Study of the Liver (EASL) sind bis zu 20 % der
europäischen Bevölkerung von einem Gallen-
steinleiden betroffen (1). Von allen gastroenterologi-
schen Krankheitsbildern ist die Cholezystolithiasis so-
mit die Erkrankung, welche am häufigsten zu einer
Krankenhauseinweisung führt. Aber nur die Hälfte der
Menschen mit nachgewiesenen Gallensteinen entwi-
ckelt im Laufe ihres Lebens eine Symptomatik, die eine
Therapie erfordert. In Deutschland werden mehr als
175 000 Cholezystektomien pro Jahr aufgrund einer
Cholelithiasis durchgeführt (2).
Lernziele
Der Leser soll durch Lektüre des Beitrags:
● einen Überblick über die interdisziplinäre Behand-
lung von Gallensteinleiden bekommen.
● Kenntnisse über die spezielle Therapie der Cholelit-
hiasis und der möglichen Komplikationen erhalten.
● Den klinischen Stellenwert des Timings bei der
Behandlung verstehen.
Methodik
Zusammenfassung der aktualisierten S3-Leitlinie zur
Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallen-
steinen (AWMF-Register-Nr. 021/008) sowie Vergleich
mit aktuellen internationalen Leitlinien (1–10).
Prävention
Höheres Lebensalter, weibliches Geschlecht, hyperka-
lorische, kohlenhydratreiche und ballaststoffarme Er-
nährung sowie Adipositas und genetische Faktoren sind
die wichtigsten prädisponierenden Faktoren für Gallen-
steine. Es gibt nur wenig valide und ausreichend belast-
bare Studien, jedoch scheinen eine regelmäßige körper-
liche Aktivität, eine bedarfsgerechte Ernährung und die
Erhaltung eines normalen Körpergewichts entscheiden-
de Präventionsmaßnahmen zu sein.
Eine generelle, pharmakologische Prävention von
Gallensteinen mit Ursodeoxycholsäure, die die Bildung
von Cholesterinkristallen in der Galle verhindert, wird
nicht empfohlen. Besteht jedoch ein hohes Risiko zur
Bildung von Gallenblasensludge oder -steinen, zum
Beispiel in der Folge von Gewichtsreduktion durch
Prävention
Eine generelle pharmakologische Prävention von Gallen-
steinen wird auch bei bestehenden prädisponierenden
Faktoren nicht empfohlen.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 9 | 28. Februar 2020

Reduktionsdiät oder auch nach erfolgter Adipositaschi-
rurgie, kann eine zeitlich begrenzte Prophylaxe mit
Ursodeoxycholsäure (500 mg/d) sinnvoll sein. Diesbe-
züglich konnte in einer im Jahr 2003 publizierten, ran-
domisiert kontrollierten Studie 24 Monate nach restrik-
tiver Magenbypassoperation ein signifikant geringeres
Steinrisiko (8 % vs. 30 %) nachgewiesen werden (11).
Obwohl bis zu 20 % der Patienten mit initial unauf-
fälliger Gallenblase nach laparoskopischer Magenby-
passanlage (RYGB) innerhalb von drei Jahren biliäre
Symptome entwickeln, wird eine prophylaktische, si-
multane Cholezystektomie nicht empfohlen. Die inter-
nationale Empfehlung der EASL stimmt mit diesem
Vorgehen überein (1).
Ein erhöhtes Risiko für Gallenwegserkrankungen
und insbesondere für eine Cholezystitis besteht auch
unter einer Hormontherapie in der Menopause. Dies
konnte bereits 1994 bei hormontherapierten Frauen in
der Postmenopause gezeigt werden (12).
Treten bereits bei jungen Patienten intrahepatische
Steine oder rezidivierende Gallengangssteine auf,
kann eine molekulargenetische Genanalyse des Phos-
pholipidtransporters ABCB4 der Leber veranlasst
werden. Mutationen dieses Transporters führen zu ei-
ner chronischen Cholangiopathie und begünstigen die
Bildung von Cholesteringallensteinen. Die Prävention
dieses „Low Phospholipid Associated Cholelithiasis“
(LPAC)-Syndroms ist mit Ursodeoxycholsäure mög-
lich (2).
Diagnostik
Kolikartige Schmerzen im Oberbauch/Epigastrium,
Ikterus und Fieber gehören zu den Leitsymptomen von
Gallenblasen- und Gallengangserkrankungen. Liegen
gut erinnerliche Schmerzattacken von mehr als 15
Minuten Dauer im Epigastrium oder im rechten Ober-
bauch vor, geht man von Gallenkoliken aus. Diese
können auch in die rechte Schulter oder den Rücken aus-
strahlen und werden häufig von Übelkeit und gelegentli-
chem Erbrechen begleitet. Allerdings ist die Spezifität
der biliären Symptome umstritten. Das klinische Bild
eines symptomatischen Gallensteinleidens setzt sich
häufig aus einer ganzen Reihe von Symptomen zusam-
men. Nach erstmaliger Symptomatik entwickelt mehr
als die Hälfte der Patienten im weiteren Verlauf neuerli-
che Schmerzattacken. Die jährliche Komplikationsrate
symptomatischer Gallenblasensteine beträgt 1 bis 3 %,
beim asymptomatischen Steinträger jedoch nur 0,1 bis
0,3 % (13). Liegen multiple Gallenblasensteine vor, be-
steht ein erhöhtes Risiko symptomatische Gallengangs-
steine oder eine akute Cholezystitis zu entwickeln.
Prävention
Regelmäßige körperliche Aktivität, bedarfsgerechte Ernährung
und die Erhaltung eines normalen Körpergewichts scheinen
entscheidende Präventionsmaßnahmen zu sein. Eine generel-
le pharmakologische Prävention von Gallensteinen wird auch
bei bestehenden prädisponierenden Faktoren nicht empfohlen.
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Abbildung 1: Sonografisches Bild einer akuten Cholezystitis bei Cholezystolithias
Der Nachweis oder Ausschluss einer Cholezystol-
ithiasis soll immer durch eine systematisch durchge-
führte, transkutane Sonografie erfolgen. Mit einer Sen-
sitivität von > 95 % und einer Spezifität von nahezu
100 % ist die Sonografie die Methode der Wahl für die
Diagnostik von Gallenblasensteinen (14, 15). Ziel der
Untersuchung ist die komplette Darstellung der Gallen-
blase in variablen Schnittebenen und auch Patientenla-
gerungsvarianten, um so die typisch gravitationsabhän-
gigen Veränderungen auch kleinerer Steine zu erfassen.
Die Empfehlungen der NICE (National Institute for
Health and Care Excellence) fordert, dass bei dem Ver-
dacht auf ein Gallensteinleiden eine abdominale Ultra-
schalluntersuchung sowie eine Blutuntersuchung inklu-
sive der Leberfunktionswerte erfolgen soll (3).
Mit über 63 500 stationär behandelten Fällen pro
Jahr in Deutschland ist die akute Cholezystitis die häu-
figste Komplikation des Gallensteinleidens und in
90 % der Fälle durch einen dauerhaften oder passage-
ren Verschluss des Ductus cysticus mit einem Konkre-
ment verursacht (2, 16). Neben dieser mechanischen
Obstruktion folgt eine chemische Entzündung durch
die Freisetzung von Lysolecithin sowie bei einigen Pa-
tienten eine spätere bakterielle Entzündung. Häufig be-
steht eine Kombination aller drei Faktoren.
Die Diagnose der akuten Cholezystitis basiert auf
drei der vier folgenden Symptome: Rechtsseitige Ober-
bauchschmerzen, Murphy-Zeichen (umschriebener
Schmerz über der Gallenblase bei direktem Druck),
Leukozytose und Fieber. Zusätzlich sollten eine Chole-
Diagnose Cholezystolithiasis
Der Nachweis oder Ausschluss einer Cholezystolithiasis soll
durch eine systematisch durchgeführte, transkutane Sonogra-
fie erfolgen.
149
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KASTEN 1
Akute Cholezystitis
● Diagnose basierend auf drei der vier Symptome:
– rechtsseitige Oberbauchschmerzen
– Murphy-Zeichen
– Leukozytose
– Fieber
● plus
– Cholezystolithiasis (Konkremente/Sludge)
● oder
– sonografische Zeichen der Cholezystitis
(Verdickung/Dreischichtung der Gallenblasenwand)
zystolithiasis oder die sonografischen Zeichen einer
Cholezystitis vorliegen. Neben dem sonografisch-pal-
patorischen Murphy-Zeichen zählt hierzu auch eine
Wandverdickung beziehungsweise eine Dreischichtung
der Gallenblasenwand. Weitere, sonografische Zeichen
der akuten Cholezystitis können Flüssigkeit um die
Gallenblase, Gallenblasenhydrops und eine vermehrte
Wanddurchblutung sein. Bei unklaren Ultraschallbe-
funden oder Verdacht auf Komplikationen kann die
Bildgebung mithilfe der Computertomografie (CT) und
der Magnetresonanztomografie (MRT) eine sinnvolle
Ergänzung sein (17–20). Die transkutane Sonografie
ermöglicht gleichzeitig auch die Beurteilung der intra-
und extrahepatischen Gallengänge (21–23) (Abbildung
1). Unter Anwendung dieser Kriterien kann die Dia-
gnose „Akute Cholezystitis“ eindeutig und nachvoll-
ziehbar gestellt werden (8) (Kasten 1).
Bei klinisch-anamnestischen Hinweisen auf eine
Choledocholithiasis sollen Gesamt-Bilirubin, Gamma-
Glutamyltransferase (Gamma-GT), alkalische Phos-
phatase (AP), Alanin-Aminotransferase/Aspartat-Ami-
notransferase (ALT/AST) und Lipase bestimmt und
eine systematisch durchgeführte, transabdominale
Sonografie erfolgen.
Durch Nutzung klinischer Variablen, laborchemi-
scher Parameter und sonografischer Befunde kann eine
in der klinischen Praxis gut anwendbare Kategorisie-
rung in eine niedrige, mittlere und hohe Wahrschein-
lichkeit für eine simultane Choledocholithiasis erfol-
gen. So wurden eine ganze Reihe von Kriterien für eine
simultane Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis
festgelegt (Kasten 2).
Klinische Praxis
Durch Nutzung klinischer Variablen, laborchemischer
Parameter und sonografischer Befunde kann eine in der
klinischen Praxis gut anwendbare Kategorisierung in eine
niedrige, mittlere und hohe Wahrscheinlichkeit für das
Vorliegen einer simultanen Choledocholithiasis erfolgen.
150
KASTEN 2
Kriterien für eine simultane
Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis
● hohe Wahrscheinlichkeit einer simultanen
Choledocholithiasis (> 50 %)
– sonografisch erweiterter extrahepatischer Gallen-
gang ( > 7 mm) + Hyperbilirubinämie + Erhöhung
von γ-GT, AP, ALT oder AST oder
– sonografischer Nachweis von Gallengangkonkre-
menten oder
– klinische und laborchemische Kriterien einer aszen-
dierenden Cholangitis
● mittlere Wahrscheinlichkeit einer simultanen
Choledocholithiasis (5–50 %)
– keine Kriterien für hohe oder niedrige Wahrschein-
lichkeit
● niedrige Wahrscheinlichkeit einer simultanen
Choledocholithiasis (< 5 %)
– Gallengang normal weit (bis 7 mm)
– Gesamtbilirubin, γ-GT, AP, ALT beziehungsweise
AST während der aktuellen Schmerzepisode nicht
erhöht
– Fehlen von Episoden mit biliärer Pankreatitis,
acholischen Stühlen und/oder Urobilinogenurie
bzw. Bilirubinurie in der aktuellen Vorgeschichte
ALT, Alanin-Aminotransferase; AP, alkalische Phosphatase;
AST, Aspartat-Aminotransferase; y-GT, Gamma-Glutamyltransferasen
Diese Risikoeinschätzung für eine Choledocholithia-
sis anhand verschiedener, prädiktiver Faktoren stützt
sich auf die im Jahre 2010 publizierten Leitlinien der
ASGE (American Society of Gastrointestinal Endosco-
py) (24).
Nur bei Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit
für das Vorliegen einer Choledocholithiasis sollte
primär die retrograde Cholangiografie (ERC) in thera-
peutischer Intention erfolgen. Bei niedriger oder mitt-
lerer Wahrscheinlichkeit wird eine Endosonografie
oder eine Magnetresonanz-Cholangiografie (MRC)
empfohlen, um in Abhängigkeit des Ergebnisses die
Indikation zur Durchführung einer retrograden ERC
stellen zu können.
Bei direktem sonografischem Nachweis von Gallen-
gangssteinen und/oder bei akuter Cholangitis ist pri-
mär die ERC indiziert, da sie neben dem Nachweis von
Endosonografie
Die Endosonografie weist die höchste Sensitivität für die
Detektion von Steinen im Ductus hepatocholedochus auf.
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Gallengangssteinen die gleichzeitige therapeutische GRAFIK 1

Intervention im Sinne einer biliären Sphinkterotomie
und Steinextraktion erlaubt. Bei hochgradigem biliäre Schmerzsymptomatik
Verdacht auf eine Choledocholithiasis ohne direkten
bildgebenden Nachweis von Gallengangssteinen ist
die primäre Durchführung einer ERC vertretbar, da sie a) Labor
b) transabdominaler c) Anamnese
für den Nachweis einer Choledocholithiasis eine Sen- Ultraschall & Klinik
sitivität und Spezifität von über 90 % aufweist. Bilirubin, Gallenblase: Ikterus
AP, γ-GT, ALT, Inhalt, Wand Fieber
In dieser Situation können aber auch zunächst wei- Lipase, Gallengang: Schüttelfrost
tere bildgebende Verfahren, wie die Endosonografie Entzündungsparameter Weite, Inhalt Pankreatitis
oder die MRC sinnvoll sein, da mit diesem Vorgehen
bei Hochrisikopatienten die Anzahl der erforderli-
Klassifikation der Wahrscheinlichkeit für Choledocholithiasis (CDL)
chen ERC um mehr als die Hälfte reduziert werden
hoch mittel gering
konnte. Eine Choledocholithiasis kann beim Fehlen
klinischer, biochemischer und sonografischer Prädik-
Cholangitiskriterien
toren ausgeschlossen werden. Daher sind vor einer
a+b+c a+b nein
Cholezystektomie im Regelfall auch keine weiter-
führenden bildgebenden Verfahren oder eine ERC
biliäre Pankreatitis?
erforderlich.
ja ja nein
Die Endosonografie weist die höchste Sensitivität für + CDL + Cholangitis/ (ohne CDL, Cholangitis,
die Detektion von Steinen im Ductus hepatocholedo- Gallengangverschluss Gallengangverschluss)
chus auf. Bei entsprechender Untersuchererfahrung be-
sitzt sie eine Sensitivität von nahezu 100 % sowie eine idiopathisch?
Spezifität von über 93 % zum Nachweis beziehungs-
weise Ausschluss von Gallengangssteinen (2, 25). EUS/MRC
Auch die MRC weist eine hohe Sensitivität und
Spezifität für Gallengangssteine auf, allerdings ist die
Choledocholithiasis
Aussagefähigkeit für kleinere Konkremente (< 5 mm)
ja nein
im Vergleich zur Endosonografie eingeschränkt (26).
Auch zeigt sich im direkten Vergleich beider Metho-
ERC
den, dass bei gleicher Spezifität die Endosonografie mit Sphinkterotomie bei Cholezystolithiasis:
über eine signifikant höhere Sensitivität (97 % versus + Steinextraktion/ Cholezystektomie
87 %) verfügt (25). Drainage
Die britischen Empfehlungen des NICE bestätigen,
dass der endoskopische Ultraschall sowie die Algorithmus für die Diagnostik und Therapie von Gallensteinen.
Magnetresonanztomografie hoch effektiv im Nach- AP, alkalische Phosphatase; ALT, Alanin-Aminotransferase; CDL, Choledocholithasis;
weis einer Choledocholithiasis sind. Neben der Ver- ERC, endoskopische retrograde Cholangiografie; EUS, Endosonografie;
GT, Glutamyltransferase; MRC, Magnetresonanz-Cholangiografie
fügbarkeit und der Expertise vor Ort werden aber kei-
ne eindeutigen Empfehlungen bezüglich der Auswahl
des Verfahrens abgegeben (3).
Besteht der klinische Verdacht auf eine akute Cho-
langitis, sollen neben den klinischen Symptomen durchzuführen. Lassen sich trotz klinischem Verdacht
auch laborchemische Entzündungsparameter be- einer akuten Cholangitis sonografisch weder eine
stimmt werden. Gallengangserweiterung noch ein Gallengangskon-
Hierzu zählen Infektparameter wie Leukozyten krement oder eine andere Abflussbehinderung nach-
und CRP (C-reaktives Protein) sowie Cholestasepara- weisen, sollte eine Endosonografie oder MRC durch-
meter wie Bilirubin, alkalische Phosphatase, Gamma- geführt werden.
GT und Transaminasen. Des Weiteren ist die transab- Bei Patienten mit akuter Pankreatitis, bei denen
dominale Sonografie der Gallengänge mit möglichem Gallengangssteine, ein Gallengangsverschluss oder
Nachweis einer Gallengangserweiterung (> 7 mm), eine Cholangitis vorliegen, soll primär eine ERC mit
eines Konkrements oder anderen Abflussbehinderung therapeutischer Zielsetzung erfolgen. Falls die Ursa-

Asymptomatische Cholezystolithiasis Unkomplizierte Cholezystolithiasis

Die asymptomatische Cholezystolithiasis ist in der Regel keine Bei unkomplizierter Cholezystolithiasis, aber auch bei Gallen-
Indikation zur Cholezystektomie. blasensludge mit charakteristischen biliären Schmerzen, sollte
eine Cholezystektomie erfolgen.

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 9 | 28. Februar 2020 151

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TABELLE 1

Therapieempfehlungen der einzelnen Leitlinien und Studien

S3-Leitlinie (2)
optimaler Therapiezeitpunkt bei Diagnose akute Cholezystitis
Die akute Cholezystitis ist eine Indi-
kation zur frühzeitigen laparos-
kopischen Cholezystektomie
(Empfehlungsgrad A, I, starker
Konsens). Diese sollte innerhalb von
24 h nach stationärer Aufnahme
erfolgen (Empfehlungsgrad B, I,
starker Konsens).
Therapiestrategie bei Nachweis einer Choledocholithiasis und simultaner Cholezystolithiasis
Bei Patienten mit gleichzeitig vorlie-
genden Gallenblasen- und Gallen-
gangssteinen sollte ein therapeuti-
sches Splitting (prä- oder intraopera-
tiv) erfolgen (Empfehlungsgrad B, I,
starker Konsens). Nach erfolgreicher
endoskopischer Gallengangssanie-
rung sollte bei Cholezystolithiasis
möglichst innerhalb von 72 h chole-
zystektomiert werden. Eine steinfreie
funktionstüchtige Gallenblase kann
belassen werden (Empfehlungsgrad
B, I, starker Konsens).
operative Strategie
Die laparoskopische Operation der
Gallenblase stellt das Standard-
vorgehen zur Cholezystektomie
sowohl bei symptomatischen Gallen-
blasensteinen als auch bei der
akuten Cholezystitis dar. Die laparo-
skopische Cholezystektomie sollte in
einer 4-Trokartechnik durchgeführt
werden (B, II, starker Konsens).
EASL (1)
Es sollte eine frühe Cholezystekto-
mie (vorzugsweise innerhalb von
72 h nach Aufnahme) durch einen
erfahrenen Chirurgen durchgeführt
werden (hohe Evidenz, starke
Empfehlung).
Bei Patienten mit simultanem Nach-
weis von Gallengangs- und Gallen-
blasensteinen sollte eine frühe,
laparoskopische Cholezystektomie
innerhalb von 72 h nach präoperati-
ver ERCP durchgeführt werden
(mittlere Evidenz, starke Empfeh-
lung).
Die laparoskopische Operation stellt
die Standardmethode der Cholezys-
tektomie sowohl bei symptomati-
schen Gallenblasensteinen als auch
bei der akuten Cholezystitis dar
(hohe Evidenz, starke Empfehlung).
Die laparoskopische Cholezystekto-
mie sollte mit 4 Trokarzugängen
durchgeführt werden, davon 2 Tro-
kare mit mindestens 10 mm und
zwei mit mindestens 5 mm Durch-
messer (sehr niedrige Evidenz,
schwache Empfehlung).
SAGES (5)
Die frühe Cholezystektomie (inner-
halb von 24–72 h nach Diagnose-
stellung) kann ohne eine erhöhte
Konversionsrate auf ein offenes
Vorgehen und ohne ein erhöhtes
Komplikationsrisiko durchgeführt
werden und kann sowohl die
Krankenhauskosten als auch die
Verweildauer senken (Evidenzlevel
I, Empfehlungsgrad A).
Die ERCP mit Steinextraktion kann
sowohl selektiv vor, während oder
auch nach Cholezystektomie mit
geringen Unterschieden in Morbi-
dität und Mortalität sowie mit ver-
gleichbaren Raten an erfolgreicher
Steinextraktion im Vergleich zur
laparoskopischen Gallengangs-
exploration durchgeführt werden
(Evidenzlevel I, Empfehlungsgrad A).
Die meisten Patienten mit sympto-
matischen Gallenblasensteinen sind
für eine laparoskopische Cholezys-
tektomie geeignet, falls sie eine
Allgemeinanästhesie vertragen und
keine schweren kardiopulmonalen
Erkrankungen oder andere Neben-
erkrankungen aufweisen, die eine
Operation ausschließen. Weitere
Indikationen sind die biliäre Dyskine-
sie, die akute Cholezystitis und
Komplikationen durch Choledocholi-
thiasis (Empfehlungsgrad A,
Evidenzlevel II).
Tokyo (7, 10, 22)
Festlegung der Therapiestrategie
nach Feststellung des Schweregra-
des der akuten Cholezystitis.
Sowohl bei Schwergrad I (mild) und
II (mittel) sollte die laparoskopische
Cholezystektomie idealerweise zeit-
nah nach Einsetzen der Symptome
durchgeführt werden, wenn der
Patient eine Operation verträgt. Bei
starker Entzündung (Grad III) sollte
zunächst eine Sicherung der Organ-
funktion angestrebt werden (Evi-
denzlevel D; Empfehlungsgrad II).
Die laparoskopische Operation kann
auch bei starken Entzündungen
(Grad III) durchgeführt werden,
wenn der Zustand des Patienten
und die chirurgischen Möglichkeiten
gegeben sind. Zur Risikoeinschät-
zung ist neben den präoperativen
Faktoren der intraoperative Situs
geeignet (Evidenzlevel D), wobei der
Chirurg bei Gefahr einer Gallen-
gangsverletzung eine „Ausweich-
strategie“ wählen sollte (Empfeh-
lungsgrad 1, Evidenzlevel C).

EASL, European Association for the Study of the Liver; ERCP, endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie;
SAGES, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons

che nicht zu klären ist, soll eine Endosonografie oder Therapie

alternativ eine MRC erfolgen. Bei biliärer Indikation Die Indikation für therapeutische Maßnahmen besteht
können Endosonografie und ERC unmittelbar nach- bei der Cholezystolithiasis in der Regel dann, wenn
einander durchgeführt werde, sofern eine endoskopi- Beschwerden auftreten. Außer bei einem Nachweis von
sche Therapie indiziert ist (Grafik 1). Gallensteinen > 3 cm, Polypen > 1 cm oder einer Por-

Verdacht auf eine akute Cholangitis Cholezystektomie

Es sollten neben den klinischen Symptomen auch laborchemi- Eine laproskopische Operation ist in der Regel das Standard-
sche Entzündungsparameter bestimmt werden. Hierzu zählen verfahren bei der Cholezystektomie.
Infektparameter wie Leukozyten und CRP (C-reaktives
Protein) sowie Cholestaseparameter wie Bilirubin, AP, γ-GT
und Transaminasen.

152 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 9 | 28. Februar 2020


zellangallenblase, welche jeweils mit einem erhöhten
Gallenblasenkarzinom assoziiert sind, besteht für die
asymptomatische Cholezystolithiasis in der Regel kei-
ne Indikation zur Cholezystektomie (2).
Auch die Praxisleitlinien des NICE und der EASL
sprechen sich für eine konservative Therapie der
asymptomatischen Cholezystolithiasis aus (1, 3).
Die medikamentöse Behandlung mit Ursodeoxy-
cholsäure soll nur in Einzelfällen bei symptomatischen
Patienten mit kleinen, mutmaßlich aus Cholesterin
bestehenden Steinen oder bei Nachweis von Gallenbla-
sensludge durchgeführt werden. Vorher soll jeder
Patient über die Möglichkeit der kurativen Cholezyst-
ektomie aufgeklärt werden. Die extrakorporale Stoß-
wellenlithotripsie (ESWL) von Gallenblasensteinen
wird nicht empfohlen.
Bei einer biliären Kolik sollte die medikamentöse
Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika erfolgen.
Zusätzlich können auch Spasmolytika oder Nitroglyze-
rin und bei sehr starken Schmerzen Opioide eingesetzt
werden (28).
Besteht das klinische Bild einer akuten Gallenkolik,
muss zwischen der unmittelbar erforderlichen medika-
mentösen Schmerztherapie und der kausalen Therapie
unterschieden werden. Bei akuter Cholezystitis mit
Zeichen der Sepsis, Cholangitis, Abszess oder Perfora-
tion sollen unverzüglich Antibiotika verabreicht wer-
den. Bei unkomplizierter Cholezystitis liegt keine Evi-
denz für die Notwendigkeit einer Antibiotikatherapie
vor.
Sowohl bei unkomplizierter, symptomatischer Cho-
lezystolithiasis, aber auch bei nachgewiesenem Gallen-
blasensludge mit charakteristischen, biliären Schmer-
zen, sollte eine Cholezystektomie erfolgen (29). Eine
routinemäßige Ösophago-Gastroduodenoskopie ist vor
der elektiven Cholezystektomie nicht indiziert (2, 4,
30). Therapieziele der Cholezystektomie sind die Ver-
hinderung oder Verminderung erneuter biliärer
Schmerzen, die Vermeidung späterer und Beseitigung
bestehender Komplikationen der Cholezystolithiasis
sowie die Prävention des Gallenblasenkarzinoms bei
Patienten mit hohem Risiko.
Ein therapeutisches Splitting ist bei simultanem
Nachweis einer Cholezystolithiasis und einer Chole-
docholithiasis indiziert. Dieses erfolgt durch eine pri-
märe endoskopische Gallengangsanierung, wobei die
anschließende Cholezystektomie möglichst innerhalb
von 72 h durchgeführt werden sollte. Die frühe Chole-
zystektomie reduziert biliäre Ereignisse um circa 90 %.
Eine steinfreie funktionstüchtige Gallenblase kann be-
lassen werden.
Indikation zur Therapie bei Cholezystolithiasis
Die Indikation für therapeutische Maßnahmen besteht bei der
Cholezystolithiasis in der Regel dann, wenn Beschwerden auf-
treten. Liegen keine Beschwerden vor besteht die Indikation
zur Therapie bei einem Nachweis von Gallensteinen > 3 cm,
Polypen > 1 cm oder einer Porzellangallenblase.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 9 | 28. Februar 2020
MEDIZIN
Abbildung 2: Intraoperatives Bild einer akuten Cholezystitis
Demgegenüber formuliert die SAGES (Society of
American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons),
dass die ERC mit Steinextraktion sowohl selektiv vor,
während oder auch nach Cholezystektomie mit gerin-
gen Unterschieden in Morbidität und Mortalität sowie
mit vergleichbaren Raten an erfolgreicher Steinextrak-
tion im Vergleich zur laparoskopischen Gallengangsex-
ploration durchgeführt werden kann (5) (Tabelle 1).
Sowohl die aktuellen S3-Leitlinien als auch die
Empfehlung der EASL favorisieren die laparoskopi-
sche Cholezystektomie in einer 4-Trokar-Technik, um
ein erhöhtes operatives Risiko durch mögliche Kompli-
kationen zu vermeiden. Bei der Anwendung alternati-
ver Zugangstechniken (zum Beispiel „Single Port“) ist
eine entsprechende Expertise nachzuweisen (1, 2) (Ta-
belle 1).
Für Gallenblasenkonkremente > 3 cm, Gallenbla-
senpolypen > 1 cm und für die Porzellangallenblase be-
steht ein deutlich erhöhtes Entartungsrisiko. Deshalb ist
in diesen Fällen auch bei asymptomatischer Cholezyst-
olithiasis eine elektive Cholezystektomie indiziert.
Während bei Gallenblasenkonkrementen > 3 cm das
Risiko für ein Karzinom um das Zehnfache steigt, hat
die Porzellangallenblase ein Entartungsrisiko von bis
zu 62 % (31). Bei Polypen > 1 cm liegt das Risiko für
ein Karzinom bei circa 50 %.
Die perioperative Antibiotikaprophylaxe ist bei der
normalen elektiven, laparoskopischen Cholezystek-
tomie nicht notwendig.
Sowohl die Empfehlungen EASL als auch die
SAGES-Leitlinie bestätigen, dass nur bei Patienten
mit hohem Risiko (Alter > 60 Jahre, bekanntem Dia-
betes mellitus, Ikterus, akute Gallenkolik innerhalb
Therapeutisches Splitting
Ein therapeutisches Splitting ist bei simultanem Nachweis
einer Cholezystolithiasis und einer Choledocholithiasis indi-
ziert. Dieses erfolgt durch eine primäre endoskopische Gallen-
gangssanierung, wobei die anschließende Cholezystektomie
möglichst innerhalb von 72 h durchgeführt werden sollte.
153
MEDIZIN
TABELLE 2
Übersicht der häufigsten Komplikationen bei ERCP und bei der laparoskopischen Cholezystektomie
Angaben in Prozent Post ERCP Cholangitis
Pankreatitis*
ERCP ohne Papillotomie 1,5 1,0–1,4
ERCP mit Papillotomie 3,9 1,0–1,4
elektive Cholezystektomie – –
Cholezystektomie bei akuter – 1,3
Cholezystitis
*klinische Pankreatitis mit mindestens 3-fach über der Norm erhöhter Serum-Amylase 24 h. post ERCP.
ERCP, endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie
der letzten 30 Tage sowie bei nachgewiesener, akuter
Cholezystitis oder Cholangitis) eine Antibiotikagabe
die Inzidenz von Wundinfektionen reduzieren kann
(1, 5).
Im Rahmen onkologisch resezierender Eingriffe an
Magen und Ösophagus mit systematischer Lymph-
adenektomie sollte eine simultane Cholezystektomie
durchgeführt werden. Die Steinbildung nach onkolo-
gischer Gastrektomie steigt mit dem Ausmaß der
Lymphadenektomie. So entwickeln im Mittel 25 % al-
ler Patienten nach onkologischer Gastrektomie im
Verlauf Gallensteine. Diese Rate steigt bei der erwei-
terten Lymphadenektomie auf über 40 % an.
Die Cholezystektomie im Rahmen der Adipositas-
chirurgie sollte ausschließlich bei symptomatischen
Steinträgern erfolgen. Lediglich im Rahmen größerer,
malresorptiver Eingriffe am Dünndarm kann eine si-
multane Cholezystektomie bei asymptomatischen Pa-
tienten erfolgen.
Die akute Cholezystitis ist die häufigste Komplika-
tion des Gallensteinleidens. Der Spontanverlauf der
akuten Cholezystitis ist in den meisten Fällen ungüns-
tig. Es konnte in Studien gezeigt werden, dass bei pri-
mär konservativer Therapie der akuten Cholezystitis
mehr als ein Drittel dieser Patienten innerhalb von
2 Jahren Komplikationen wie eine Choledocholithiasis
oder biliäre Pankreatitis entwickeln (e1, e2). Steht
die Diagnose einer akuten Cholezystitis fest und liegt
eine Operationsfähigkeit des Patienten vor, soll des-
halb die frühzeitige Cholezystektomie innerhalb von
24 Stunden nach Aufnahme des Patienten durchge-
führt werden, um weitere Komplikationen zu vermei-
den. Während bis vor einigen Jahren die konventio-
nelle Cholezystektomie als Behandlungsstandard der
Antibiotikaprophylaxe als Routinegabe
Die routinemäßige Antibiotikaprophylaxe ist bei der elektiven
laparoskopischen Cholezystektomie bei Patienten mit niedri-
gem Risiko nicht notwendig.
154
therapiebedürftige Perforation Wund- Gallen- Abszess
Blutung (Duodenum oder heilungs- leckage
Gallengang) störung
0,9 0,7 – – –
2,6 2,2 – – –
– – 1,7–2,0 0,2–0,5 0,07
– – 2,0 0,99 0,3
akuten Cholezystitis galt, ist heute aufgrund der zu-
nehmenden Expertise im Bereich der laparoskopischen
Chirurgie die laparoskopische Cholezystektomie auch
bei akuter Entzündung der Standard. Eine erhöhte
Komplikationsrate bei primär laparoskopischem Vor-
gehen hat sich nicht bestätigt (32).
So spricht sich die Leitlinie der EAES für eine lapa-
roskopische Behandlung abdominaler Notfälle aus.
Auch die SAGES-Leitlinie empfiehlt ein primär lapa-
roskopisches Vorgehen bei der akuten Cholezystitis
(5, 6). Demgegenüber stellt die zuletzt 2018 über-
arbeitete Tokyo-Leitlinien fest, dass bei der akuten
Cholezystitis unabhängig vom Schweregrad eine
laparoskopische Operation angestrebt werden sollte,
um intraoperativ anhand des Situs die weitere Strategie
festlegen zu können. Bei unübersichtlichen Verhält-
nissen werden drei Ausweichstrategien empfohlen:
Konversion zur offenen Operation, subtotale Chole-
zystektomie oder die „Fundus-First“ Technik, bei der
die Gallenblase vom Fundus her antegrad ausgelöst
wird, um eine sichere Separation des Infundibulums
vom Ligamentum hepatoduodenale zu erreichen (7).
Alternative Verfahren sind die endosonografisch
gesteuerte Gallenblasendrainage (EUS-GBD) und
transpapilläre Gallenblasendrainagen, die in randomi-
sierten Studien evaluiert wurden und durch erfahrene
Untersucher in spezialisierten Zentren durchgeführt
werden. Für die EUS-GBD bei akuter Cholezystitis
wurden zuletzt insbesondere Lumen apposing-Metall-
stents (LAMS) erfolgreich eingesetzt. Die aktualisier-
ten Tokyo-Leitlinien empfehlen bei chirurgischen
Hochrisikopatienten die perkutane Drainage als Stan-
dard, sehen jedoch die EUS-GBD durch erfahrene
Endoskopiker als gleichwertiges Verfahren an (e3).
Aktueller Standard
Während bis vor einigen Jahren die konventionelle Cholezys-
tektomie als Behandlungsstandard der akuten Cholezystitis
galt, ist heute aufgrund der zunehmenden Expertise im
Bereich der laparoskopischen Chirurgie die laparoskopische
Cholezystektomie auch bei akuter Entzündung der Standard.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 9 | 28. Februar 2020
 MEDIZIN

GRAFIK 2

Prozent a Prozent b
40 50 47,5
34,4 33,3
33 3 45
35
40
30 ITT ASA ≤ 2
35
25 PP ASA > 2 28 6
28,6
30
20 25
20,0
15 20
11 8
11,8 12 0
12,0
15
10 9,7
10
5 5
0 0
frühe CHE CHE im Intervall frühe CHE CHE im Intervall

Ergebnisse der ACDC-Studie (19)

a) Anteil (%) der Patienten mit relevanten Komorbiditäten innerhalb der ersten 75 Tage nach Studieneinschluss bei früher versus
Cholezystektomie im Intervall
b) Anteil (%) der ITT-Patienten, die bei Studienabschluss nach 75 Tagen einen ASA Score ≤ 2 (gesund bis milde systemische Erkrankung) oder
> 2 (schwere bis lebensbedrohliche Erkrankung) aufwiesen
ASA, American Society of Anesthesiologists; CHE, Cholezystektomie; ITT, „intention to treat“; PP, „per protocol“

Bezüglich des optimalen Zeitpunkts der Operation
bei akuter Cholezystitis zeigen aktuelle Studien Vor-
teile für eine unverzügliche chirurgische Intervention,
sodass der Patient innerhalb von 24 Stunden nach
Aufnahme mit einer laparoskopischen Cholezystekto-
mie behandelt werden sollte (8, 33) (Abbildung 2).
In einer retrospektiven Studie konnte gezeigt wer-
den, dass bei akuter Cholezystitis die frühe Cholezys-
tektomie mit einer kürzeren Hospitalisierungsdauer
einhergeht (e4).
Die derzeit größte, prospektiv-randomisierte Stu-
die zur akuten Cholezystitis ist die ACDC-Studie (8,
9). Patienten mit der Diagnose „akute Cholezystitis“
wurden entweder innerhalb von 24 Stunden oder
elektiv nach primär konservativer Therapie laparo-
skopisch cholezystektomiert. Die ACDC-Studie
konnte zeigen, dass bei gleichem Risiko zur Konver-
sion für die frühe Cholezystektomie signifikante Vor-
teile bestehen (Grafik 2).
So lag die Morbidität der frühen Gruppe bei 12 %
versus 33 % in der primär konservativ behandelten
Gruppe. Auch die Hospitalisierungsdauer konnte um
50 % (5,4 vs. 10,0 Tage) reduziert werden (Grafik 2a, b).
Demgegenüber wird in den Tokyo-Leitlinien keine
klare Empfehlung bezüglich des Operationszeit-
punkts gegeben (10).
Wird bei der Untersuchung der Gallenblase post-
operativ ein Carcinoma in situ (Tis) oder ein Mukosa-
karzinom (T1a) festgestellt, ist die Entfernung der
Gallenblase ausreichend. Liegt ein Gallenblasenkar-
zinom im Stadium ≥ T1b vor, soll bei kurativem An-
satz eine onkologische Nachresektion mit Lympha-
denektomie erfolgen (2).
Die laparoskopische Cholezystektomie kann in je-
dem Trimenon einer Schwangerschaft bei dringlicher
Indikation durchgeführt werden. Patientinnen, die be-
reits im 1. Trimenon symptomatisch geworden sind,
sollten wegen erheblicher Rezidivgefahr im weiteren
Verlauf ihrer Schwangerschaft früh elektiv operiert
werden (2).
Bildmorphologisch nachgewiesene Gallengangs-
steine, die zu Beschwerden im Sinne von Koliken, Ik-
terus oder Entzündungen führen (sogenannte sympto-
matische Gallengangssteine) sollen endoskopisch-in-
terventionell behandelt werden. Asymptomatische
Gallengangssteine bleiben häufig asymptomatisch,
werden aber bei cholezystektomierten Patienten eben-
falls regelhaft extrahiert. Bei obstruktiver, steinbe-

Frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie ACDC-Studie zur akuten Cholezystitis

Die akute Cholezystitis ist eine Indikation zur frühzeitigen lapa- Die ACDC-Studie konnte zeigen, dass bei gleichem Risiko zur
roskopischen Cholezystektomie. Diese sollte innerhalb von Konversion für die frühe Cholezystektomie signifikante Vorteile
24 h nach stationärer Aufnahme erfolgen. bestehen.

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 9 | 28. Februar 2020 155

MEDIZIN
dingter, akuter Cholangitis soll unverzüglich eine An-
tibiose beginnen. Eine endoskopische Therapie der
Obstruktion (Steinextraktion oder Drainage) soll in
Abhängigkeit von der Dringlichkeit so rasch wie
möglich, bei Zeichen der Sepsis unverzüglich, erfol-
gen. Die EASL empfiehlt, dass bei biliärer Pankreati-
tis und dem Verdacht auf eine simultane, akute Cho-
langitis eine antibiotische Therapie und innerhalb von
24 h eine ERC mit Sphinkterotomie und Steinextrak-
tion durchgeführt werden sollte (1).
Sind gleichzeitig Gallengang- und Gallenblasen-
steine nachgewiesen, soll ein therapeutisches Splitting
erfolgen. Hier stellt die präoperative endoskopisch
ausgeführte Papillotomie (EPT) und Steinextraktion
das Standardvorgehen dar (Tabelle 1 und 2, Grafik 1).
Falls das transpapilläre Vorgehen misslingt, sollen
alternative interventionelle Verfahren oder ein primär
chirurgisches Vorgehen erwogen werden. Beim primär
offenen, konventionellen Vorgehen ist die operative
Choledochusrevision in Metaanalysen (34) hinsicht-
lich der Entfernung von Gallengangkonkrementen
effizienter als die präoperative ERC und EPT.
Vor endoskopisch-transpapillärer Steinextraktion
soll eine Papillotomie vorgenommen werden, wobei
bei großen Gallengangssteinen zur Verbesserung der
Steinextraktion eine endoskopische papilläre Ballon-
dilatation (EPBD) erfolgen kann (35). Misslingt die
endoskopische Steinextraktion, sollten als adjuvante
Lithotripsieverfahren extrakorporale Stoßwellenli-
thotripsie (ESWL), intrakorporale Laserlithotripsie
oder elektrohydraulische Lithotripsie (EHL) einge-
setzt werden. Bei gleichzeitiger Cholezystolithiasis
soll die chirurgische Alternative interdisziplinär be-
sprochen werden. Ist die endoskopische, transpapillä-
re Therapie nicht erfolgreich und eine chirurgische
Therapie nicht sinnvoll, sollte bei symptomatischen
Patienten eine perkutan-transhepatische Gallen-
gangssteinbehandlung angewendet werden. Eine Al-
ternative ist die EUS-gestützte Gallengangdrainage,
die im Vergleich zur perkutan-transhepatischen
Gallenwegsdrainage eine höhere klinische Effektivi-
tät, weniger Komplikationen und eine geringere Re-
Interventionsrate aufweist (e5). Bei multimorbiden
Patienten kann alternativ die transpapilläre Einlage
einer Endoprothese erfolgen. Nach erfolgreicher
endoskopischer Gallengangsanierung sollte bei Chole-
zystolithiasis im gleichen Krankenhausaufenthalt mög-
lichst innerhalb von 72 Stunden cholezystektomiert
werden (27, 36, 37).
Bei vielen Patienten mit einer biliären Pankreatitis
kommt es zu einem spontanen Steinabgang. Deshalb
Symptomatische Gallengangsteine in der
Schwangerschaft
Symptomatische Gallengangsteine sollten auch in der
Schwangerschaft durch endoskopische Papillotomie und
Steinextraktion therapiert werden.
156
ist eine notfallmäßige ERC mit EPT nicht bei jedem
Patienten notwendig (38), obwohl die frühe Auflö-
sung einer Obstruktion des Pankreasganges den Ver-
lauf einer akuten, biliären Pankreatitis wahrscheinlich
günstig beeinflusst. Liegt eine biliäre Pankreatitis mit
Cholestase/Ikterus und/oder Zeichen einer Cholangi-
tis vor, ist eine ERC/Papillotomie mit Steinextraktion
so rasch wie möglich indiziert. Bei Cholangitis soll
die ERC/Papillotomie innerhalb von 24 h nach Auf-
nahme erfolgen. Bei schwerer Pankreatitis mit Stein-
nachweis im Gallengang ohne Cholangitis sollte die
ERC mit endoskopischer Papillotomie innerhalb der
nächsten 72 h nach Symptombeginn erfolgen. Bei ge-
gebener Indikation zur Cholezystektomie sollte diese
nach Abklingen der Pankreatitis durchgeführt wer-
den.
Bei unkomplizierter, mutmaßlich biliärer Pankrea-
titis und abklingender Cholestase/Pankreatitis sollte
auf eine ERC verzichtet werden, wenn Endosonogra-
fie oder MRC keinen Steinnachweis ergeben haben.
Sowohl die aktuelle deutsche S3-Leitlinie als auch die
Leitlinie der EASL empfehlen in diesem Fall eine
möglichst zeitnahe Cholezystektomie, da die Warte-
zeit auf eine elektive Cholezystektomie mit einem
signifikanten Risiko für ein Pankreatitisrezidiv ein-
hergeht (39).
Symptomatische Gallengangssteine sollten auch in
der Schwangerschaft durch endoskopische Papillo-
tomie und Steinextraktion therapiert werden.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 4. 2019, revidierte Fassung angenommen: 10. 12. 2019
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Carsten N. Gutt
Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Klinikum Memmingen
Bismarckstraße 23, 87700 Memmingen
carsten.gutt@klinikum-memmingen.de
Zitierweise
Gutt C, Schläfer S, Lammert F: The treatment of gallstone disease.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 148–58. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0148
►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de
Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0920 oder über QR-Code
Weitere Informationen zu cme
● Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließ-
lich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de. Einsende-
schluss ist der 24. 5. 2020. Einsendungen, die per Brief,
E-Mail oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
● Folgende cme-Einheiten können noch bearbeitet werden:
– „Kindlicher Hüftschmerz“
(Heft 5/2020) bis zum 26. 4. 2020
– „Vitaminsubstitution im nichtkindlichen Bereich“
(Heft 1–2/2020) bis zum 29. 3. 2020
– „Akute Nierenschädigung – Ein häufig unterschätztes
Problem in der perioperativen Medizin“
(Heft 49/2019) bis zum 1. 3. 2020
● Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für
ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen
Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbil-
dungsnummer (EFN) verwaltet werden.
Auf www.aerzteblatt.de („Mein DÄ“) muss hierfür bei der
Registrierung die EFN hinterlegt oder unter „Meine Daten“
die EFN eingetragen und der Ergebnismeldung zugestimmt
werden. Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsaus-
weis (8027XXXXXXXXXXX).
157
MEDIZIN

Teilnahmemöglichkeit unter cme.aerzteblatt.de. Einsendeschluss ist der 24. 5. 2020.

Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Frage Nr. 1 Frage Nr. 6

Wann ist eine pharmakologische Prävention Welche Methode besitzt die höchste Sensitivität
von Gallenblasensteinen mit Ursodeoxycholsäure für den Nachweis einer Choledocholithiasis auch bei
sinnvoll? Konkrementen < 5 mm?
a) bei Patienten > 60 Jahre a) die transkutane Sonografie
b) bei einem BMI von ≥ 24 kg/m2 b) die Magnetresonanz-Cholangiografie
c) im Vorfeld einer Resektion des terminalen Ileums c) die Endosonografie
d) bei Diagnose eines LPAC-Syndroms d) die Computertomografie
e) bei bestehender Colitis ulcerosa e) die Röntgenaufnahme des Abdomens

Frage Nr. 2 Frage Nr. 7

Wann besteht ein erhöhtes Risiko für Wie viele Cholezystektomien aufgrund einer
Gallenwegserkrankungen und insbesondere Cholelithiasis werden in Deutschland pro Jahr
für eine Cholezystitis? durchgeführt?
a) nach Gabe von Protonenpumpenhemmer a) 75 000–99 000
b) nach Einnahme von Schleifendiuretika b) 100 000–124 000
c) bei kohlenhydratarmer und ballaststoffreicher Ernährung c) 125 000–149 000
d) im ersten Trimenon der Schwangerschaft d) 150 000–174 000
e) unter Hormontherapie in der Menopause e) > 175 000

Frage Nr. 3 Frage Nr. 8

Was ist ein Leitsymptom einer akuten Cholezystitis? Wie viele Tage sollten nach erfolgreicher
a) linksseitiger Oberbauchschmerz endoskopischer Gallengangssanierung maximal
b) ungewollter Gewichtsverlust vergehen bis die Cholezystektomie durchgeführt wird?
c) positives Murphy-Zeichen a) 3 Tage
d) Ikterus b) 4 Tage
e) Atemnot c) 5 Tage
d) 6 Tage
e) 7 Tage
Frage Nr. 4
Welches bildgebende Verfahren sollte zum
Ausschluss oder Nachweis einer Cholezystitis initial Frage Nr. 9
eingesetzt werden? Bei wie viel Prozent der Patienten treten
a) CT-Fluoroskopie Wundheilungsstörungen nach Cholezystektomie bei
b) transkutane Sonografie akuter Cholezystitis auf?
c) Endosonografie a) 1 %
d) Röntgenaufnahme des Thorax b) 2 %
e) endoskopisch retrograde Cholangiopankreatografie c) 3 %
d) 4 %
e) 5 %
Frage Nr. 5
Zu welchem Ergebnis kommt die ACDC-Studie,
in der die konservative und operative Therapie der akuten Frage Nr. 10
Cholezystitis verglichen wurde? Welcher Befund ist mit einem erhöhten Risiko für das
a) Die Morbiditätsrate ist bei der primär konservativ Vorliegen eines Gallenblasenkarzinoms assoziiert?
behandelten Gruppe niedriger. a) chronische Obstipation
b) Gallensteine < 2 cm
b) Die Hospitalisierungsdauer ist bei beiden Verfahren gleich.
c) Nachweis einer Porzellangallenblase
c) Bei gleichem Risiko zur Konversion besteht für die
d) Polypen < 1 cm
frühzeitige Cholezystektomie ein signifikanter Vorteil.
e) chronische Refluxösophagitis
d) Die Komplikationsrate ist bei frühzeitiger
Cholezystektomie erhöht.
e) Es konnte eine längere Mobilisationsphase
für Patienten unter konservativer Therapie nachgewiesen ►Die Teilnahme ist nur im Internet möglich:
werden. cme.aerzteblatt.de

158 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 9 | 28. Februar 2020

 MEDIZIN

Zusatzmaterial zu:

Behandlung von Gallensteinleiden

Carsten Gutt, Simon Schläfer, Frank Lammert
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 148–58. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0148

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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 9 | 28. Februar 2020 | Zusatzmaterial I