Fallvorstellung KPK vom 28.05.

2019:
Herr O., 59 Jahre

Dr. Johannes Kersten

Universitätsklinikum Ulm – Innere Medizin II
Kardiologie, Angiologie, Pneumologie, Sport- und
Rehabilitationsmedizin
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Anamnese / externe Befunde (1):

- 08.03.2019: Bei Abdominalschmerzen, zunehmender

Allgemeinzustandsverschlechterung, Leistungsminderung und
Inappetenz über 6 Wochen im KH Dillingen vorstellig. Der Patient
habe sich zuvor selbstständig einem Entzug von Alkohol
unterzogen. Es wird von Blutauflagerungen auf dem Stuhl
berichtet.
- 08. bis 12.03.2019 (Dillingen): Erhöhte Entzündungs- und
Cholestaseparameter. V.a. Leberzirrhose in Ultraschall und CT
Abdomen. Fragliche Wandverdickung im Colon descendens.
Suspekte Lymphknoten im Oberbauch (DD Lymphom).

- Arbeitsdiagnose: Infekt unklaren Fokus‘ DD Divertikulitis,

Nebendiagnose: V.a. (äthylthoxische) Leberzirrhose

- Therapie: (empirisch) Ceftriaxon/Metronidazol

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Anamnese / externe Befunde (2):

- 08. bis 12.03.2019 (Dillingen): Beeinträchtigung der plasmatischen

Gerinnung. Coeruloplasmin i.S., Eisenstoffwechsel und Hepatitis-
Serologie unauffällig. Alpha-1-Antitrypsin nicht erniedrigt. Autoimmun-
Serologie ohne wegweisenden Befund.

- 12.03.2019 (Dillingen): Anurie, Anstieg der

Nierenretentionsparameter. Lactat-Azidose.

- Arbeitsdiagnose: Infekt unklaren Fokus‘ DD Divertikulitis,

äthylthoxische Leberzirrhose mit hepatorenalem Syndrom

- Therapie: (empirisch) Ceftriaxon/Metronidazol, Albumin, Terlipressin

Bei fehlendem Ansprechen auf die Therapie 

Verlegung ans Universitätsklinikum Ulm
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Aufnahmebefund:

- 59 jähriger Patient mit stark reduziertem Allgemeinzustand

- Blutdruck: 88 mmHg systolisch, Herzfrequenz: 88/min, SpO2 94%

unter 2l O2 über Nasenbrille

- Neuro: wach, ansprechbar, zeitlich nicht orientiert

- Abdomen: prall mit diffusem Druckschmerz

- pH 7.25, Lactat 8.0, pCO2 22 mmHg, BE -16.2 (respiratorisch

teilkompensierte metabolische Azidose)

- CRP 83 mg/l (< 5), PCT 2.53 µg/l (< 0.046), Hb 7.6 g/dl (14.0-17.4),
Leuko 39.7 Giga/l (4.4-11.3)
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CT Thorax/Abdomen/Becken

 Atypische
Infiltrate PM
im linken OL
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CT Thorax/Abdomen/Becken

 Hypodense
Leberläsionen
unklarer
Dignität

 Abdominale
Lymph-
adenopathie
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CT Thorax/Abdomen/Becken

 Semiliquide
Formation mit
Kapsel/Wand
i.B. des
Coecums
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Klinischer Verlauf

- Übernahme auf Intensivstation bei anhaltender Anurie und

zunehmender Azidose, geringfügig Teerstuhl bei stabilem Hb,
Hypotension trotz ausreichender Volumentherapie

- pH 7.25, Lactat 10.3, pCO2 14 mmHg, BE -20.4

- Start Kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration (CVVHF,

Nierenersatzverfahren)

- Arbeitsdiagnose: Septischer Schock bei Infekt unklaren Fokus‘ DD

atypische Pneumonie, äthylthoxische Leberzirrhose mit
hepatorenalem Syndrom

- Therapie: (empirisch) Meropenem/Clarithromycin, Katecholamine,

CVVHF, einmalig Natriumbicarbonat (Puffer), Bluttransfusion (EK und
FFP)

- Procedere: Leberpunktion, ggf. Coloskopie, weitere Infektfokussuche

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Klinischer Verlauf

- Trotz CVVHF weiter steigende Lactatwerte (Sepsis DD

Organzerfall?), stark steigender Katecholaminbedarf

- Deutliche Kompromittierung der plasmatischen Gerinnung,

abfallender Hb, steigendes Bilirubin, erneut steigende
Infektparameter

- AFP 2 µg/l (<7), CA 19-9 173.0 IU/ml (<32), CEA 4.4 µg/l (<5.2)

- Arbeitsdiagnose: Septischer Schock bei Infekt unklaren Fokus‘ DD

atypische Pneumonie, V.a. Colon-Karzinom mit Metastasenleber

- Procedere: Verzicht auf weitere Therapieeskalation gemäß

mutmaßlichem Patientenwillen

- 22.03.2019 10:06 Uhr: Exitus letalis