Gallensteinleiden Teil 1

Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date
5 · 2018
Leber, Galle, Pankreas, Milz 3
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Chirurgische Therapie bei
Gallensteinleiden – ein Update.
Teil 1
Ulrich Hohmann
Christine Stroh
Thomas Manger
VNR: 2760512018154653125
DOI: 10.1055/a-0595-8344
Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2018; 12 (5): 431–441
ISSN 1611-6437
© 2018 Georg Thieme Verlag KG
CME-Fortbildung
Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen:

Gallengangs- und Gallenblasenkarzinom M. Glanemann, Akute Pankreatitis T. Hackert, M. Büchler, J. Werner 6/2012
R. M. Eisele, G. Gäbelein 5/2017
Erkrankungen der Milz M. Sahm, M. Pross, S. Wolff, H. Lippert
Diagnostik und Therapie von zystischen Pankreastumoren 5/2012
O. Belyaev, W. Uhl 4/2017
Benigne Erkrankungen der Gallenblase und ‑wege
Palliative Therapie maligner distaler Gallenwegsverschlüsse – U. Hohmann, C. Stroh, T. Manger 6/2011
endoskopisch versus offen O. Belyaev, W. Uhl 5/2016
Laparoskopische Leberchirurgie M. Kleemann, C. Bürk,
Echinokokkosen der Leber D. Henne-Bruns, T. Barth, T. Gräter, H.-P. Bruch 4/2011
A. Hillenbrand, W. Kratzer, J. Schmidberger, B. Grüner 5/2016
Primäre maligne Lebertumoren H. Schrem, M. Kleine,
Tumoren der Papille und des Duodenums A. Wierick, M. Distler, H. Bektas, B. Reichert, J. Klempnauer 3/2011
J. Weitz, T. Welsch 3/2016
Benigne solide Tumoren der Leber K. Hoffmann, P. Schemmer
Chirurgische und interventionelle Therapie kolorektaler Leber- 2/2011
metastasen M. Binnebösel, C. Klink, U. Neumann 3/2016
Chirurgie kolorektaler Lebermetastasen U. Neumann,
Primäre Lebertumoren S. Nadalin, A. Königsrainer, P. Neuhaus 3/2010
I. Capobianco, N. Malek, R. Plentz 1/2016
Gallengangs- und Gallenblasenkarzinom D. Seehofer,
Laparoskopische Leberchirurgie O. Drognitz 5/2015 P. Neuhaus 1/2009
Pankreaskarzinome und periampulläre Karzinome Chronische Pankreatitis R. Grützmann, H.-D. Saeger 6/2008
M. Nentwich, A. König, J. Izbicki 5/2014
Neuroendokrine Tumoren des Pankreas P. Goretzki, A. Starke,
Komplikationsmanagement nach Pankreaseingriffen A. Akca, H. Böhner, B. Lammers 4/2008
F. Kroepil, H. Ashmawy, W. Knoefel 4/2014
Pankreaskarzinom und periampulläre Karzinome C. Reißfelder,
Chronische Pankreatitis T. Ghadban, K. Bachmann, A. König, N. Rahbari, M. Koch, M. Büchler, J. Weitz 3/2008
H. Ittrich, S. Groth, J. Izbicki 3/2014
Gallengangsverletzungen und ‑rekonstruktionen S. Schmidt,
Laparoskopische Pankreaschirurgie D. Bausch, T. Keck 2/2014 P. Neuhaus 1/2008
Portale Hypertension N. Schäfer, J. Kalff 6/2013 Erkrankungen der Milz M. Sahm, M. Pross, S. Wolff, H. Lippert
1/2008
Interventionelle und chirurgische Therapie nichtkolorektaler
Lebermetastasen A. Andreou, T. Denecke, D. Seehofer 2/2013 Akute Pankreatitis J. Werner, T. Hackert, M. Büchler 2/2007
Diagnostik und Therapie zystischer Pankreasneoplasien

R. Kopp, D. Schacherer, H. Schlitt, S. Farkas 2/2013
A L L ES O NL INE L E SEN J E T ZT F RE I S C HA LT E N
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CME-Fortbildung
Chirurgische Therapie bei Gallensteinleiden –

ein Update. Teil 1
Ulrich Hohmann, Christine Stroh, Thomas Manger
„Die Gallenblase muss entfernt werden. Nicht, weil sie Steine enthält, sondern weil
diese dort gebildet werden!“, sagte Carl Langenbuch vor über 130 Jahren. Das
Grundanliegen hat weiter Bestand. Ziel des zweiteiligen Beitrags ist es, die aktuelle
chirurgische Therapie des Gallensteinleidens darzustellen. Im Mittelpunkt stehen
dabei in Teil 1 die Indikation zur Cholezystektomie und die Bewertung neuer
Operationstechniken.
Epidemiologie
Einleitung
Ungefähr ein Fünftel der erwachsenen Bevölkerung in
den Industriestaaten bildet Gallensteine. 13–22 % von ih-
nen werden im Laufe ihres Lebens symptomatisch. In
A B B K Ü R ZU N G E N
Deutschland beträgt das jährliche Operationsaufkom-
BMI Body-Mass-Index (kg/m²)
men mit Entfernung der Gallenblase etwa 200 000 Pa-
DHC Ductus hepatocholedochus
tienten. Nach der Operation sind 80 % für immer be-
EUS endoskopische Sonografie
schwerdefrei. Gallensteine treten bei Frauen im gebärfä-
HDL High-Density-Lipoprotein
higen Alter 3- bis 4-mal häufiger auf. Die Inzidenz steigt
KI Konfidenzintervall
mit dem Lebensalter (7. Jahrzehnt 9/1000).
MPCE Miniport-Cholezystektomie
NOTES Natural Orifice Transluminal Endoscopic Pathogenese und Risikofaktoren
Surgery
Gallensteine sind entsprechend ihrer Genese unter-
OR Odds Ratio
schiedlich beschaffen und variieren in Form, Farbe, Größe
SILC Single Incisions Laparoscopic
und Anzahl (▶ Tab. 1).
Cholecystectomy
▶ Tab. 1 Darstellung von Risikofaktoren für die Gallensteinbildung in Abhängigkeit von der Pathogenese und Gallensteintyp.
Gallensteintyp Entstehungsort Pathogenese Risikofaktoren

Cholesterinstein Gallenblase erhöhte Cholesterinsekretion Diabetes mellitus, Adipositas, Gewichtsverlust, Clofibrolate,
> 90 % in die Galle Gravidität, Resorptionsstörung
Gallenblasenhypomotilität Gravidität, fettreduzierte Diät, Somatostatin, Hormonersatz-
therapie
verminderte Sekretion von Ciclosporin, Bosentan
Gallensalzen
verminderte Sekretion von „low phospholipid-associated Cholelithiasis“, LAPC-Syndrom
Phospholipiden (ABCB4-Genvariante)
schwarzer Gallenblase gesteigerter Bilirubinstoff- Hämolyse, Umstellung enterohepatischer Kreislauf von Bilirubin
Pigmentstein wechsel bei Morbus Crohn, Ileumresektion, Mukoviszidose
verminderte Glukuronidierung Morbus Meulengracht, Leberzirrhose
von Bilirubin
Hyperkalzämie Hyperparathyreoidismus
brauner Gallenwege Cholestase mit bakterieller Abflussstörung der Gallenwege, narbige Stenose, Tumor,
Pigmentstein Besiedlung chronische Cholangitis
Hohmann U et al. Chirurgische Therapie bei … Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2018; 12: 431–441 431
CME-Fortbildung
H I N T E RG RU N DWI S S E N
Anatomie
Gallenblase
Die Gallenblase, Vesica fellea, fasst ca. 50–60 ml Flüssigkeit und wird unterteilt in Fundus, Korpus und Infundibulum. Letzteres verengt
sich trichterförmig zum Ductus cysticus, der in den Hauptgallengang mündet. Die Wand ist dreischichtig aufgebaut und besteht aus
einem papillär angeordneten Zylinderepithel einer glattmuskulären Wand mit Serosaüberzug. Die arterielle Versorgung erfolgt über die
A. cystica aus der A. hepatica dextra. Venös drainiert sich die Gallenblase in die Pfortader (▶ Abb. 1). Ein Hartmann-Pouch ist eine Aus-
sackung am Gallenblasenhals (Konkrement), die lateral dem Lig. hepatoduodenale anliegt. Seltener findet sich auch eine entzündliche
Vorwölbung der Wand nach medial.
▶ Abb. 1 Gefäßversorgung der Gallenblase über die A. cystica mit unterschiedlichen Abgangsformen.
Gefäßversorgung der Leberpforte (aus Prometheus):
1 Ductus choledochus
2 A. hepatica communis
3 Truncus coeliacus
4 V. portae
5 A. hepatica propria
6 A. cystica
7 A. hepatica propria, R. dexter
8 A. hepatica propria, R. sinister
9 V. cava interior
10 Aorta abdominalis
a Ursprung aus A. hepatica dextra.
b Ursprung aus A. hepatica propria.
c Ursprung aus A. hepatica sinistra.
d Ursprung aus A. hepatica propria mit getrenntem Verlauf.
e Hauptast der A. hepatica dextra.
Quelle: Stumpf M, Schumpelick V. Anatomie. In: Schumpelick V, Bleese N, Mommsen P, Hrsg. Kurzlehrbuch Chirurgie.
8. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart: Thieme; 2010. doi:10.1055/b-002-33687
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H I N T E RG RU N DWI S S E N (FORT S ET ZUNG)
Gallenwege
Die intrahepatischen Gallenwege folgen der segmentalen Gliederung der Leber (Claude Couinaud) und bilden zusammen mit den Por-
talästen und Arterien die Glisson-Trias (Pedikel). Die Segmentgallengänge des linken und rechten Leberlappens münden in den Ductus
hepaticus sinister bzw. dexter. Beide Gänge zweiter Ordnung vereinigen sich im Leberhilus zum Ductus hepatocholedochus (DHC).
Der Hauptgallengang hat einen Durchmesser von 3–6 mm und eine Länge von 7 cm. Er mündet gemeinsam mit dem Pankreasgang
auf der Papilla duodeni major (Sphinkter Oddi). Den DHC umgibt ein venöses Geflecht. Bei 3:00 und 9:00 Uhr begleiten ihn zwei Arterien.
Die distalen und mittleren Abschnitte werden aus der A. gastroduodenalis versorgt und der proximale Anteil über die A. hepatica dextra
bzw. sinistra (Leberpforte) gespeist. Der Rouvier-Sulcus (Incisura hepatica dextra – rechter Pedikel) dient als Landmarke bei der Chole-
zystektomie. Eine gedachte horizontale Verlängerung entspricht dem Verlauf des DHC.
Anatomische Varianten
Am häufigsten zeigt sich ein parallel zum DHC verlaufender Ductus cysticus mit distaler Vereinigung (20 %) (▶ Abb. 2). Nicht selten findet
man auch extraanatomisch verlaufende (aberrierende) oder zusätzliche (akzessorische) Gallengänge. Feinste aberrierende Gallengänge
(Luschka) können vom Leberparenchym zur Gallenblasenwand führen. Die Mündung des Ductus cysticus in den Ductus hepaticus dexter
(< 1 %) und der posteriore bzw. mediale Verlauf (5 %) stellen für die Cholezystektomie eine Risikokonstellation dar. Praktisch relevant sind
die variable Lage der Hepatikusgabel und der Verlauf der A. hepatica propria mit ihren Aufzweigungen. Im Normalfall unterkreuzt die
A. hepatica dextra den Hauptgallengang und gibt dann die A. cystica ab. Sie kann aber auch ventral verlaufen, und es können zwei oder
mehrere Arterien zur Gallenblase führen.
▶ Abb. 2 Formen der Einmündung des Ductus cysticus in den Ductus choledochus.
a Regelbefund (75 %).
b Medialabgang mit Überkreuzung des Ductus hepaticus.
c Medialabgang mit Unterkreuzung des Ductus hepaticus.
d Langstreckige Verklebung.
Quelle: Stumpf M, Schumpelick V. Anatomie. In: Schumpelick V, Bleese N, Mommsen P, Hrsg. Kurzlehrbuch Chirurgie.
8. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart: Thieme; 2010. doi:10.1055/b-002-33687
CME-Fortbildung
Risikokonstellationen für eine Steinbildung in der Gallen-

blase sind Adipositas, Diabetes mellitus Typ II, Schwan-
Symptomatische Cholezystolithiasis
gerschaft, Magenresektion und Morbus Crohn. Ein meta- Typische Symptome sind der rechtsseitige wiederkehren-
bolisches Ungleichgewicht mit niedrigem High-Density- de Oberbauchschmerz mit Ausstrahlung in den Rücken
Lipoprotein – (HDL-)Cholesterin – und erhöhtem Trigly- oder rechtes Schulterblatt (15 min bis < 3 Stunden anhal-
zerid (unabhängig vom BMI) begünstigt ebenfalls die tend). Bevorzugt nach Mahlzeiten treten krampfartige
Steinbildung. Der stärkste Risikofaktor ist die forcierte Schmerzen („Gallenkolik“) unter dem rechten Rippenbo-
Gewichtsabnahme z. B. nach einem bariatrischen Eingriff gen bzw. im Epigastrium auf. Die Symptomatik ist ein-
(> 1,5 kg Gewichtsverlust/Woche, Gallensteinrisiko 30– prägsam und meistens kombiniert mit Übelkeit und Er-
50 %). Die erbliche Komponente für Gallensteine beträgt brechen. Gelegentlich projiziert sich der Schmerz auch
etwa 25 %. in den rechten Unterbauch. Dyspepsie und Blähungen
gehören nicht zu den steintypischen Symptomen (Rom-
Kriterien).
Asymptomatische Cholezystolithiasis
Zufällig entdeckte Gallensteine bedürfen keiner Therapie. Diagnostik
Nur jeder 5. Steinträger wird innerhalb von 25 Jahren Neben gezielter Anamnese und klinischer Untersuchung
symptomatisch und die Komplikationsrate beträgt etwa erfolgt immer eine B-Bild-Sonografie des Abdomen. Der
0,1–0,3 % pro Jahr. Ausnahmen von dieser Regel stellen Ultraschallbefund trifft eine Aussage zur:
Steine > 3 cm und die Porzellangallenblase aufgrund des ▪ Konfiguration und Wandbeschaffenheit der
erhöhten Karzinomrisikos dar. Besteht ein Tumorver- Gallenblase,
dacht, erfolgt die Cholezystektomie mit intraoperativem ▪ Anzahl und Größe vorhandener Konkremente,
Schnellschnitt. Patienten, deren Beschwerden länger als ▪ Breite des Hepatocholedochus,
5 Jahre zurückliegen, gelten wieder als asymptomatische ▪ Textur des Leberparenchyms.
Steinträger.
Weiterhin erlaubt er eine differenzialdiagnostische abdo-
minale Untersuchung. Die Sensitivität des Ultraschalls für
ZU SAT ZINFO den Nachweis von Gallensteinen beträgt 95 % und die
In einer internationalen kardiologischen Studie Spezifität erreicht fast 100 %. Alternativ hat die endosko-
(MONIKA) [1] wurde unter anderem das Risiko für pische Sonografie (EUS) Vorteile beim Nachweis von Gal-
Stein-assoziierte Probleme bei 664 asymptomatische lenblasensludge.
Patienten untersucht: Nachbeobachtungszeitraum
17,4 Jahre, Patienten hatten keine Kenntnis über die Die Labordiagnostik umfasst:
Cholezystolithiasis; Ergebnis: Gallensteinereignisse ▪ kleines Blutbild,
bei 19,6 % der Patienten(11,6 % unkompliziert, ▪ globale Gerinnungstests,
8 % kompliziert) (▶ Tab. 2). ▪ Bilirubin,
▪ Gamma-Glutamyltransferase (GGT),
▪ Alanin-Aminotransferase (ALAT),
▪ alkalische Phosphatase (AP),
▪ Amylase.
▶ Tab. 2 Risiko für Gallenstein-assoziierte Probleme. Unklare Ultraschallbefunde wie z. B. ein Tumorverdacht
erfordern eine Computertomografie bzw. alternativ eine
Hazard Ratio (HR)
Magnetresonanztomografie.
Frauen 2,5
Steinzahl > 2 2,08 Differenzialdiagnostik:
▪ Risiko für Choledocholithiasis ▪ 11,83
▪ peptisches Ulkus,
Steingröße > 10 mm 2,31 ▪ Pankreatitis,
▪ Risiko für Cholezystitis ▪ 9,43 ▪ Ureterkolik,
▪ Risiko für Cholezystektomie ▪ 2,69
▪ basale Pneumonie,
▪ Myokardinfarkt,
▪ Interkostalneuralgie,
▪ Appendizitis,
▪ rechtsseitiger Kolontumor.
Bei nicht eindeutigem Befund oder beim komplizierten

Gallensteinleiden folgt die Diagnostik einem standardi-
sierten Ablauf „Step up“ (▶ Abb. 3)
Basisdiagnostik Anamnese, klinische Untersuchung
V. a. Choledocholithiasis
Labor, Ultraschall
unsicherer Befund CT, MRCP EUS
interventionelle Diagnostik
ERC, PTC, POCS
Vorliegen von Komplikationen
▶ Abb. 3 Diagnostischer Algorithmus bei Gallensteinleiden – Step up.

CT: Computertomografie; MRCP: Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie; ERC: endoskopische retrograde Cholangiografie; EUS: endoskopi-
scher Ultraschall; POCS: perorale Cholangioskopie; PTC: perkutan-transhepatische Cholangiografie
▶ Tab. 3 Indikationen zur elektiven Cholezystektomie.
symptomatisches Gallensteinleiden Ausnahmeindikationen bei andere Indikationen

asymptomatischen Steinträgern
rezidivierende Kolik Konkremente > 3 cm Gallenblasenpolyp
im Intervall nach akuter Cholezystitis Porzellangallenblase Tumorverdacht
nach Sanierung einer Choledocholithiasis simultan bei großen abdominalen Eingriffen
nach biliärer Pankreatitis bariatrische Chirurgie
Chirurgische Therapie ▪ Polyp und Konkrement,

Operationsindikation ▪ Polyp und primär-sklerosierende Cholangitis,
Das symptomatische Gallensteinleiden stellt per se eine ▪ Polyp und Alter > 50 Jahre.
Indikation zur elektiven Gallenblasenentfernung dar
(▶ Tab. 3). Nach einem erstmaligen Ereignis treten wie- Laparoskopische Cholezystektomie
derkehrende Schmerzepisoden in über 50 % auf. Die jähr- Die laparoskopische Cholezystektomie ist die Standard-
liche Wahrscheinlichkeit, biliäre Symptome zu entwickeln therapie für symptomatische Steinträger. Das gilt auch
liegt bei 1–4 %. für die komplizierten Erkrankungsstadien. Die Methode
der Wahl ist die 4-Trokar-Technik in Anti-Trendelenburg-
Management Gallenblasenpolyp Lage und „French Position“ (genaue Beschreibung in:
Gallenblasenadenome findet man bei 1 % der Bevölke- Hohmann U, Stroh C, Manger T. Benigne Erkrankungen
rung. Die gezielte Diagnostik erfolgt mittels kontrastmit- der Gallenblase und Gallenwege. Allgemein- und Visze-
telverstärkter Sonografie bzw. CT. Polypen < 1 cm werden ralchirurgie up2date 2011; 6: 423–447). Eine Antibiotika-
nach 6 und 12 Monaten im Ultraschall kontrolliert. Bei prophylaxe ist bei elektiven Eingriffen nicht indiziert. Sie
Größenkonstanz sind keine weiteren Untersuchungen sollte aber bei einem intraoperativen Galle- bzw. Stein-
notwendig. Ein systematischer Review (1991–2013) mit austritt erwogen werden. Eine subhepatische Zieldrai-
11 685 Patienten zeigt in 60 % solitäre Polypen, davon nage ist nicht erforderlich. Besteht das Risiko eines Galle-
war die Hälfte der Patienten symptomatisch, und in 10 % flusses:
traten sie kombiniert mit Gallensteinen auf. 8,5 % der Po- ▪ tiefe Präparation im Leberparenchym,
lypen waren maligne und immer größer als 1 cm [2]. ▪ akzessorischer Gallengang,
▪ Naht DHC, kann nach Ermessen des Operateurs
Bei folgenden Indikationen sollte eine elektive Cholezyst- drainiert werden.
ektomie erfolgen:
▪ symptomatischer Polyp, Cave
▪ Polyp größer 1 cm, Beim Absetzen des Ductus cysticus und der A. cystica
▪ Polyp mit umschriebener Wandverdickung, gilt das Vier- bzw. Sechs-Augen-Prinzip. Ein Foto
▪ Polyp < 1 cm mit raschem Wachstum, (Bildsequenz) unterstützt die Dokumentation.
CME-Fortbildung
▪ DHC im Ultraschall > 6 mm

OP-SC H RIT T E U ND T RIC K S (OR 1,8, 95 %-KI 1,0–21),
Die Gallenblasenentfernung erfolgt in Rückenlage mit gespreizten ▪ Hepatomegalie
Beinen und 30°-Anti-Trendelenburg-Stellung. (OR 1,3 95 %-KI 0,3–4,9),
▪ Einbringen des 1. Trokars (Optiktrokar) supraumbilikal in offener ▪ chronische Cholezystitis mit Kolik
Technik (Hasson) bzw. nach Anlage des Pneumoperitoneums (OR 1,2, 95 %-KI 1,0–21),
(10–12 mmHg) mit Veres-Nadel ▪ erhöhte Alaninaminotransferase
▪ Inspizieren der Bauchhöhle (OR 1,2, 95 %-KI 1,0–2,1) [3].
▪ Lösen von Verwachsungen zur Gallenblase, sodass Gallenblase
und Leberhilus gut einsehbar sind
▪ Fassen der Gallenblase am Übergang vom Infundibulum zum Kor- H I N T E RG RU N DWI S S E N
pus, sodass sie nach lateral und kaudal gezogen werden kann; Der Schwierigkeitsgrad einer Cholezystektomie kann
durch Gegenhalten der Leber spannt sich das Calot-Dreieck auf mittels Score erfasst werden. Die folgende intraope-
(Trigonum cystohepaticum begrenzen Ductus cysticus, Ductus rative Klassifikation (▶ Tab. 4) wurde von einem in-
hepaticus und Leberunterfläche) ternationalen Expertenteam entwickelt. Sie eignet
▪ Mobilisieren des Infundibulums durch wandnahe Inzision der Se- sich zur Risikoevaluation (Benchmark für Outcome)
rosa (alternativ: antegrades Herauslösen der Gallenblase begin- nach laparoskopischer Cholezystektomie [4].
nend am Fundus z. B. bei fehlender Übersicht im Calot-Dreieck)
▪ Freilegen von Ductus cysticus und der A. cystica (Präparations-
richtung von der Gallenblase zum Ligament, thermische Schäden
meiden)
▶ Tab. 4 Score zur Erfassung des Schwierigkeitsgrades
▪ Absetzen von Ductus cysticus und A. cystica zwischen Clips mit
einer Cholezystektomie
ggf. Setzen von 2 Clips zentral
▪ Herauslösen der Gallenblase aus dem Leberbett (schichtgerechte Operationsbefund Punkte
Präparation) Adhäsionen zur Gallenblase < 50 % 1
▪ Entfernen der Gallenblase aus dem Bauchraum im Laparobag
Gallenblase komplett eingewachsen 3
▪ abschließende Inspektion des Operationsgebiets (Blutung,
vergrößerte/geschrumpfte Gallenblase 1
Gallefluss, Trokarläsion)
Gallenblase lässt sich nicht fassen 1
▪ Verschließen von Faszienlücken größer 5 mm mittels Naht
Stein > 1 cm im Hartmann-Pouch 1
eingeklemmt
BMI > 30 kg/m² 1
Adhäsionen durch Voroperation 1
Konversion zur offenen Cholezystektomie
Galleaustritt, Abszess 1
Ein Umsteigen zur offenen Cholezystektomie dient der Präparationszeit > 90 min 1
Risikominimierung und wird allgemein nicht als Kompli- Schwierigkeitsgrad Punkte
kation gewertet. Jeder Patient sollte präoperativ über die-
A – gering <2
se Möglichkeit aufgeklärt werden. Die allgemeine Kon-
B – moderat 2–4
versionsrate beträgt 1–7 % (4,4 %). Generell empfehlen
C – schwer 5–7
wir eine Konversion, wenn nach etwa 20 min Operations-
zeit keine ausreichende Übersicht über die Anatomie im D – extrem 8–10
rechten Oberbauch gewonnen werden konnte. Häufige
Ursachen für eine Konversion sind:
▪ unzureichendes Pneumoperitoneum,
▪ intraoperative Komplikationen (nicht stillbare Blutun- Minimierung des Zugangs
gen, unklarer Gallefluss, Organverletzung), Die Minimierung des Zugangs zielt auf eine Verringerung
▪ schwierige Präparation (chronische bzw. akute Chole- des Bauchdeckentraumas, auf weniger Schmerzen mit
zystitis), Beschleunigung der Rekonvaleszenz und ein besseres äs-
▪ der unerfahrene Operateur. thetisches Ergebnis. Eine Möglichkeit bietet der Einsatz
von Miniinstrumentarien (3–3,5 mm Durchmesser). Des
Chavez hat 1386 Patienten (2009–2013) hinsichtlich prä- Weiteren kann die Anzahl der Inzisionen verringert wer-
operativer Risikofaktoren für einen Verfahrenswechsel den(3-, 2- bzw. Single-Port-Technik, SILS). Es können aber
ausgewertet. Die Konversionsrate lag bei 1 %. Die multi- auch präformierte Körperöffnungen („narbenfreie Chi-
variate Analyse ergab: rurgie“) als Zugang genutzt werden (NOTES). In der an-
▪ Notfalleingriff gegebenen Reihenfolge steigt der technische Schwierig-
(OR 4,9, 95 %-KI 2,3–2,4), keitsgrad und die Lernkurve wird proportional steiler.
Machbarkeit und Sicherheit dieser Operationsverfahren
wurden durch zahlreiche Experten an einer selektionier-
ten Klientel bewiesen. Die derzeitige Studienlage ist hete-
rogen. In aktuellen Untersuchungen relativieren sich die
Vorteile gegenüber der konventionellen 4-Trokar-Technik
deutlich.
Miniport-Cholezystektomie (MPCE) Mit der tech-

nischen Weiterentwicklung der Miniinstrumentarien seit
Ende der 90er-Jahre (drehbare, isolierbare, verwindungs-
stabile 3- bis 3,5-mm-Instrumente) erlebt die Mini-Inzisi-
ons-Laparoskopie aktuell eine Renaissance. Neue hoch-
auflösende lichtstarke 5-mm-Optiken und gewebescho-
nende Instrumente sorgen für eine hohe Patientensicher-
heit (▶ Abb. 4). Durch die Minilaparoskopie lassen sich
wahrscheinlich postoperative Schmerzen reduzieren und
das ästhetische Ergebnis verbessern. Die intraoperative
Komplikationsrate wird nicht erhöht und das Risiko für
eine Trokarhernie sinkt. In Studien konnte bisher kein ▶ Abb. 4 Miniport-Cholezystektomie: Trokare 1 × 3 mm Epigastrium,
messbarer Vorteil für den Patienten nachgewiesen wer- 1 × 3 mm vordere Axillarlinie rechts, 1 × 5 mm linker Oberbauch,
den. 1 × 10 mm supraumbilikal mit 5-mm-Optik.
Single-Port-Cholezystektomie Die Single Incision

Laparoscopic Cholecystectomy (SILC) wurde von Navarra
1997 vorgestellt. Die Zugangsplattform, das Instrumen-
tarium und die Erfahrung haben sich seitdem deutlich H I N T E RG RU N DWI S S E N
verbessert. Obwohl diese Methode in einigen Kliniken re- Deutsches NOTES-Register [6]
gelhaft eingesetzt wird, konnte sie sich nicht flächen- 3/2008 bis 11/2013 3255 Patienten von 58 Kliniken
deckend durchsetzen. Eine Metaanalyse von Hauter [5], eingegeben, 2013 waren noch 17 Kliniken aktiv:
in der 37 RCT mit 3051 Patienten eingeschlossen wur- ▪ Anteil der transvaginalen Hybridcholezystektomie
den, vergleicht die Single-Port-Technik mit der konven- 87 % (n = 2625)
tionellen laparoskopischen Cholezystektomie. Vorteile ▪ Operationszeit 56,9 min (± 25,4)
der SILC sind eine bessere Ästhetik und weniger postope- ▪ Konversionsrate 1,2 %
rative Schmerzen in den ersten 12 Stunden. Die Operati- ▪ postoperative Komplikationen 3,0 %
onszeit ist um 13,5 min länger und es treten viermal häu- ▪ intraoperative ungewollte Zwischenfälle 1,6 %
figer Trokarhernien auf. Hinsichtlich der Komplikations- (z. B. intraoperative Blasenverletzung und
rate (Gallengangverletzung SILC 0,7 %/MPCE 0,5 %), der 0,2 % Darmperforation)
Verweildauer, der Lebensqualität (Gastrointestinal Quali-
ty of Life Index [GIQLI]) und der Kosten bestehen keine
Unterschiede.
NOTES-Cholezystektomie Nach Definition muss min- Merke

destens eine natürliche Körperöffnung als Zugang für Eine generelle Empfehlung für ein „miniaturisiertes
die Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery bzw. Hybridverfahren“ gibt es nicht. Alle neuen
(NOTES) verwendet werden. Beim zusätzlichen Einsatz Techniken erfordern ein spezielles Training, eine
eines abdominalen Trokars spricht man von Hybrid- Patientenselektion und ein Bereitstellen des Arma-
NOTES. Die hybrid-transvaginale Cholezystektomie mentariums.
(htvCE) ist dabei der global am meisten akzeptierte Ein-
griff. Bisher fand die Methode keinen breiten Einzug in Robotergestützte Cholezystektomie
die tägliche Praxis. Die Nachfrage in der Bevölkerung ist Der Telemanipulator (3–4 Roboterarme werden über
gering und NOTES wird nur an einzelnen spezialisierten eine Konsole gesteuert) befindet sich international auf
Kliniken in Deutschland angeboten. Dementsprechend dem Vormarsch. Die roboterassistierte Cholezystektomie
findet sich eine niedrige und heterologe Studienlage. kann auch in der SILS-Technik durchgeführt werden. Die
elektive Gallenblasenentfernung dient als Einstiegsopera-
tion zum Erlernen und Training der Handhabung. We-
sentliche Vorteile der Operationsroboter (3-dimensionale
Sicht, große Freiheitsgrade der Instrumente, sichere und
tremorfreie Präparation und Nahttechnik) kommen bei
CME-Fortbildung
der einfachen elektiven Cholezystektomie nur teilweise Autorinnen/Autoren

zur Geltung. Nutzen und ökonomischer Aufwand klaffen
dabei unter den derzeitigen DRG weit auseinander. Ulrich Hohmann
Dr. med., Jahrgang 1959. 1980–1986 Studium
In einem systematischen Review von Huang [7] werden der Humanmedizin an der FSU Jena. Seit 1985
921 laparoskopische Cholezystektomien mit 668 robo- Dipl.-Med., Dr. med. seit 1990. 1995 Facharzt-
prüfung Arzt für Chirurgie. 2002 Teilgebiets-
terassistierten verglichen (12 retrospektive Studien und
bezeichnung Viszeralchirurg. Seit 1989 SRH
eine randomisiert kontrollierte Studie). Die Operations- Wald-Klinikum Gera gGmbH, 1989–1995 Fach-
zeit war in der laparoskopischen Gruppe signifikant kür- arztausbildung, 2001–2009 Oberarzt. Seit 2010 Leitender
zer. Hinsichtlich intraoperativer und postoperativer Kom- Oberarzt.
plikationen, Konversion, Blutverlust, Verweildauer und
Wiederaufnahmerate gab es keinen statistischen Unter- Christine Stroh
schied. Mit sinkenden Anschaffungs- und Betriebskosten Prof. Dr. med., Jahrgang 1969. 1988–1994 Stu-
wird sich in Zukunft die Robotik auch in der Gallenchirur- dium an der Friedrich-Schiller-Universität Jena.
gie etablieren. Als Haupteinsatzgebiete sehen wir kom- 2001 Facharzt für Allgemeinchirurgie. 2006
Facharzt für Viszeralchirurgie. 2006 Zusatz-
plexe Befunde.
bezeichnung Proktologie. 2007 Zusatzbezeich-
nung Ernährungsmedizin. 2011 Habilitation
an der Otto-von-Guericke Universität Magdeburg. Seit 2017
apl. Professur an der Otto von Guericke Universität Magde-
KER NAU SSAG EN burg. Seit 2017 Leiterin Zentrum für Adipositas und Meta-
bolische Chirurgie.
▪ Der größte Risikofaktor für die Entstehung von
Gallensteinen ist die forcierte Gewichtsabnahme
Thomas Manger
(> 1,5 kg Gewichtsverlust/Woche).
▪ Bei symptomatischen Gallensteinleiden ist die Prof. Dr. med., Jahrgang 1953. 1973–1979 Stu-
dium der Humanmedizin an der Humboldt-
operative Cholezystektomie die einzig effektive
Universität zu Berlin. 1979–1985 Chirurgische
Therapie ohne Rezidivrisiko. Facharztausbildung. 1987–1993 Weiterbildung
▪ Bei der laparoskopischen Cholezystektomie stellt an der Chirurgischen Klinik (Charité), Medizini-
die 4-Trokar-Technik den Goldstandard dar. sche Fakultät der Humboldt-Universität zu Ber-
▪ Morbidität und Krankenhausverweildauer steigen lin. 1993–1999 Leitender Oberarzt an der Klinik für Chirurgie
der Medizinischen Fakultät der Otto-von-Guericke-Universität
nach dem 65. Lebensjahr an.
Magdeburg. Seit 2002 Chefarzt SRH Wald-Klinikum Gera
▪ Eine Minimierung des Zugangstraumas bietet gGmbH.
kurzzeitige Vorteile hinsichtlich der postoperativen
Schmerzen und des ästhetischen Ergebnisses. Eine Korrespondenzadresse
generelle Empfehlung kann derzeit nicht abge-
geben werden.
Prof. Dr. med. Thomas Manger
Klinik für Allgemein-, Visceral- und Kinderchirurgie
SRH Wald-Klinikum Gera
Straße des Friedens 122
07548 Gera
Interessenkonflikt chirukl1@wkg.srh.de
Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte Wissenschaftlich verantwortlich

vorliegen. gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-

bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Thomas
Manger, Gera.
Literatur [5] Hauter R, Schütz T, Raptis DA et al. Meta-analysis of single-
port versus conventional laparoscopic cholecystectomy com-
paring body image and cosmesis. Br J Surg 2017; 104: 1141–
[1] Shabanzadeh DM, Sorensen LT, Jorgensen T. A prediction rule
1159
for risk stratification of incidentally discovered gallstones. Re-
sults from a large Cohort study. Gastroenterology 2016; 150: [6] Lehmann KS, Zornig C, Arlt G et al. „Natural orifice translumi-
156–167 nal endoscopic surgery“ in Deutschland. Daten aus dem deut-
schen NOTES-Register. Chirurg 2015; 86: 577–586
[2] Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis
of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch [7] Huang Y, Chua TC, Maddem GJ et al. Robotic cholecystectomy
Surg 2015; 400: 455–462 versus conventional laparoscopic cholecystectomy: a meta-
analysis. Surgery 2017; 16: 628–636
[3] Chavez KV, Marquez-Gonzalez H, Aguirre I et al. Prognostic
risk factors for conversion in laparoscopic cholecystectomy.
Updates Surg 2018; 70: 67–72. doi:10.1007/s13304-017- Bibliografie
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[4] Sugrue M, Sahebally SM, Ansaloni L et al. Grading operative DOI https://doi.org/10.1055/a-0595-8344
findings at laparoscopic cholecystectomy-a new scoring sys- Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2018; 12: 431–441
tem. World J Emerg Surg 2015; 10: 14. doi:10.1186/s13017- © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
015-0005-x ISSN 1611-6437
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VNR 2760512018154653125
Frage 1 Frage 5
Welche Antwort ist falsch? Welche Aussage zum Gallenblasenpolyp ist richtig?
A Bis zu 22 % der Gallensteinträger werden im Laufe ihres Le- A Beim Verdacht auf einen Gallenblasenpolyp ist die CE indi-
bens symptomatisch. ziert.
B Die Inzidenz der Gallensteinbildung steigt mit zunehmendem B Polypen < 2 cm können sonografisch kontrolliert werden
Lebensalter. C Bei symptomatischem Gallenblasenpolyp erfolgt eine Chole-
C Starke Gewichtsabnahme in kurzer Zeit ist ein hoher Risiko- zystektomie.
faktor für Gallensteine. D Das Lebensalter hat für die Indikationsstellung zur Cholezyst-
D Die erbliche Komponente für Gallensteine liegt bei ungefähr ektomie keine Bedeutung.
25 %. E Bei Frauen treten Gallenblasenpolypen gehäuft auf.
E Gallensteine treten bei beiden Geschlechtern ungefähr gleich
häufig auf. Frage 6
Welchen Vorteil hat die Single-Port-Technik (SILC) im Vergleich
Frage 2 zur 4-Trokar-Technik?
Welche Antwort ist falsch? Welche mögliche Pathogenese haben A Die Operationszeit ist deutlich kürzer.
Cholesterinsteine in der Gallenblase? B Die Komplikationsrate ist geringer.
A verminderte Sekretion von Phospholipiden C Es treten weniger Trokarhernien auf.
B Gallenblasenhypomobilität D Die Operationstechnik ist schneller erlernbar.
C verminderte Sekretion von Gallensalzen E Patienten haben unmittelbar postoperativ weniger Schmer-
D erhöhte Cholesterinsekretion in die Gallenblase zen.
E Hyperkalzämie
Frage 7
Frage 3 Welche Aussage trifft nicht zu? Differenzialdiagnose der sympto-
Welche Aussage ist falsch? Mithilfe des Ultraschalls kann bei matischen Cholezystolithiasis ist …
einer symptomatischen Cholezytolithiasis eine Aussage getrof- A ein peptisches Ulkus.
fen werden … B eine Ureterkolik.
A zum Gallensteintyp. C eine Sigmadivertikulitis.
B zur Konfiguration und Wandbeschaffenheit der Gallenblase. D eine Appendizitis.
C zur Breite des Hepatocholedochus. E ein Myokardinfarkt.
D zur Textur des Leberparenchyms.
E zur Anzahl und Größe vorhandener Konkremente. Frage 8
Welche Aussage trifft nicht zu? Eine Konversion von laparoskopi-
Frage 4 scher zu offener Cholezystektomie erfolgt häufig …
Wann besteht eine Indikation zur elektiven Cholezystektomie? A bei unzureichendem Pneumoperitoneum.
A Bei multiplen Gallensteinen. B bei Patienten > 75 Jahre.
B Bei Patienten mit Gallensteinen, die älter als 65 Jahre sind. C bei unerfahrenem Operateur.
C Bei einer schwangeren Patientin im 2. Trimenon, bei der im D bei intraoperativen Komplikationen.
Ultraschall ein Gallenstein nachgewiesen wurde. E bei schwieriger Präparation.
D Bei asymptomatischen Steinträgern mit wandverdickter Gal-
lenblase und einem Konkrement > 3 cm.
E Bei asymptomatischen Steinträgern mit Adipositas vor ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …
Durchführung einer Sleeve-Gastrektomie.
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Fortsetzung…
Frage 9 Frage 10
In welcher Reihenfolge steigt der Schwierigkeitsgrad der Mög- Welche Antwort ist richtig? Welchen Vorteil bietet die robote-
lichkeiten zur Minimierung des Zugangs bei der laparoskopi- rassistierte Cholezystektomie?
schen Cholezystektomie? A kein Blutverlust
A Verringerung der Anzahl der Inzisionen (3-, 2- bzw. Single- B iatrogene Verletzung benachbarter Strukturen ausgeschlos-
Port-Technik) – Einsatz von Miniinstrumentarien – Nutzung sen
präformierter Körperöffnungen (NOTES) C tremorfreie Präparation und Nahttechnik
B Nutzung präformierter Körperöffnungen (NOTES) – Einsatz
D 2-dimensionale Sicht
von Miniinstrumentarien – Verringerung der Anzahl der Inzi- E günstige Anschaffungskosten
sionen (3-, 2- bzw. Single-Port-Technik)
C Einsatz von Miniinstrumentarien – Nutzung präformierter
Körperöffnungen (NOTES) – Verringerung der Anzahl der In-
zisionen (3-, 2- bzw. Single-Port-Technik)
D Einsatz von Miniinstrumentarien – Verringerung der Anzahl
der Inzisionen (3-, 2- bzw. Single-Port-Technik) – Nutzung
präformierter Körperöffnungen (NOTES)
E Der Schwierigkeitsgrad ist bei jeder der genannten Möglich-
keiten derselbe.

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Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date

Leber, Galle, Pankreas, Milz 3

Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen:

Diagnostik und Therapie zystischer Pankreasneoplasien

Chirurgische Therapie bei Gallensteinleiden –

Gallensteintyp Entstehungsort Pathogenese Risikofaktoren

Risikokonstellationen für eine Steinbildung in der Gallen-

Bei nicht eindeutigem Befund oder beim komplizierten

unsicherer Befund CT, MRCP EUS

▶ Abb. 3 Diagnostischer Algorithmus bei Gallensteinleiden – Step up.

symptomatisches Gallensteinleiden Ausnahmeindikationen bei andere Indikationen

Chirurgische Therapie ▪ Polyp und Konkrement,

▪ DHC im Ultraschall > 6 mm

Miniport-Cholezystektomie (MPCE) Mit der tech-

Single-Port-Cholezystektomie Die Single Incision

NOTES-Cholezystektomie Nach Definition muss min- Merke

der einfachen elektiven Cholezystektomie nur teilweise Autorinnen/Autoren

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte Wissenschaftlich verantwortlich

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-

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