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RK 17- Abdomen
(( (
DR. KLAUS DIRKS
INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE
REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN
Part 4 - EFSUMB GIUS Guidelines
Comming soon
accepted
Im Druck / Submission:
Part 3: Transrektaler und transperinealer US
Part 4: Appendizitis und Divertikulitis
Akute Appendizitis: Epidemiologie
Häufigste Ursache eines akuten
Abdomens!
130 000 Appendektomien / Jahr (D)
Lifetime Prävalenz ~ 8%
Sahm M et al. Akute Appendizitis – Wandel in Epidemiologie, Diagnostik und Therapie. Zentralbl Chir 2011:18–24
Bulian D et al: Ergebnisse der bundesweiten Erhebung zur Technik der Appendektomie. BDC online 2013
Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet 2015: 386: 1278–87
Eine Kinderkrankheit ? Ja!
Maximum
10-19
Jahre
Statement 1
Schmerz-
maximum?
Untersuchungs-Tricks (2)
Beginn: Kompletter Abdominalstatus
Schmerzmaximum
Linearschallkopf
dosierte Kompression !
(Verdrängen von Gas + Fett)
Aufsuchen des Cökumpols
Normale Appendix
Durchmesser unter 6 mm
Blindes Ende
Ursprung vom Cökumpol?
(Caudal des terminalen Ileum)
Keine Peristaltik
Drei- oder Fünfschichtung
Oft kleine Luftbläschen im Lumen
Dirks, Hollerweger: DVD Appendizitis. Dt. Ärzteverlag 2008
Linksseitlage ?
Chang ST et al: Three-step sequential positioning algorithm during sonographic evaluation for appendicitis increases appendiceal
visualization rate and reduces CT use. AJR Am J Roentgenol. 2014 Nov;203(5): 1006-12.
Normale Appendix
Normale Appendix darstellbar
~ 50% Erwachsene
45% (Simonovsky et al 2002)
62% (Hahn et al. 1997)
63% (Rettenbacher et al. 1997)
82% (Rioux et al. 1992)
Hahn et al.: Sonografische Darstellung der normalen Appendix im Kindes- und Jugendalter. Ultraschall Medizin 2008
PATHOLOGISCHE BEFUNDE
Durchmesser !!!
pathologisch über 8 mm
grenzwertig 6-8 mm
(Graubereich)
normal bis 6 mm
… über 8mm pathologisch !
Durchmesser: Akute Appendizitis
Trout AT et al: Appendiceal diameter as a predictor of appendicitis in children: improved diagnosis with three diagnostic categories. Eur Radiol. 2015: 2231-8.
Entzündung des umgebenden Gewebes
Echoreiche Netzkappe
Fettgewebe ist voluminös und wenig
komprimierbar
Spuren freier
Flüssigkeit
Trout AT et al: Reevaluating the sonographic criteria for acute appendicitis in children: a review . Acad Radiol. 2012 Nov;19(11):1382-94
Hollerweger A: Acute Appendicitis: Sonographic Evaluation. Ultraschall in Med 2006; 27: 412–432
EFSUMB recommendations
Statement 5
……
……
3) Wandschichtung
Anfangs betont („Mini Kokärdle“)
Später Destruktion
4) Kreisrunder Querschnitt
5) Nicht komprimierbar
6) Vermehrte Wandvaskularisation
7) Lokalisierter Druckschmerz über Appendix
8) Appendicolithen
Patholog. Durchmesser (12mm)
➢echoreiche Netzkappe
➢umgebende Flüssigkeit
➢Destruktion der Schichtung
Appendizitis
Appendizitis an der Spitze
Appendizitis (FKDS)
KOMPLIKATIONEN
Gangränöse Appendizitis
(fokale oder vollständige Nekrose der Wand)
Perforation:
Abszess
Regionale Peritonitis
Allgemeine Peritonitis
Perforierte Appendizitis
Kleiner Abszess (Appendixspitze)
Perityphlitischer Abszess
Perityphlitischer Abszess mit Gas
RECHTSSEITIGER UB-SCHMERZEN
KLINISCHES MANAGEMENT
EFSUMB recommendations
Statement 2
Statement 8
Normale
Appendix
Supervisor
Pathologische
Appendixkokarde
Consultant
Statement 6
Statement 9
Statement 10
Ultrasound-First Paradigm for the Evaluation of Acute Appendicitis in Children. AJR 2013: 1348-1352
Drake et al: Improvement in the diagnosis of appendicitis. Adv Surg. 2013;47:299-328
EFSUMB recommendations
Statement 11
Bedside-Sono durch
Notfallmediziner:
Sensitivität schwankend 50-90%
Spezifität: gut (85-95%)
Diagnostic accuracy of emergency physician performed graded compression ultrasound study in acute appendicitis: a
prospective study. J Ultrasound 2014.
Evaluation of acute appendicitis by pediatric emergency physician sonography. Ann Emerg Med. 2014.
Surgeon-performed ultrasound at the bedside for the detection of appendicitis and gallstones: systematic review and meta-
analysis. Am J Surg. 2013
Diagnosis of appendicitis by bedside ultrasound in the ED. Am J Emerg Med. 2015
Accuracy of Point-of-care Ultrasonography for Diagnosing Acute Appendicitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad
Emerg Med. 2017
Surgeon-performed ultrasound
Accuracy of surgeon-performed gallbladder ultrasound in identification of acute cholecystitis. J Invest Surg. 2013 Apr;26(2):85-8
Surgeon-performed ultrasound at the bedside for detection of appendicitis and gallstones: American Journal of Surgery, Vol 205, No 1, January 2013
Point-of-care Ultrasound (POCUS) 2017
Metaanalyse: 21 Studien, 6636 Patienten
97% 94%
100%
91% 91%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
sensitivity specificity PPV NPV
Accuracy of Point-of-care Ultrasonography for Diagnosing Acute Appendicitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2017 May
Ausbildung und Qualitäts-Management
Appendix
Appendix darstellbar ?
diameter?
Secondary signs:
Echoreiche Umgebungsreaktion?
Freie Flüssigkeit?
Abszess?
Kotstein in Appendix? ……
Reducing computed tomography scans for appendicitis by introduction of a standardized and validated ultrasonography report template. J Pediatr Surg. 2015.
Improving ultrasound for appendicitis through standardized reporting of secondary signs. J Pediatr Surg. 2017 Aug;52(8):1273-1279.
Improving ultrasound quality to reduce computed tomography use in pediatric appendicitis: the Safe and Sound campaign. American J Surgery 2015
EFSUMB recommendations
Statement 12
Sallinen, V et al.: Meta-analysis of antibiotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis. British Journal of Surgery. May 2016: 656–667
Scoring Systeme ?!
Unkomplizierte Komplizierte
Appendizitis: Appendizitis:
Antibiotika Operation
Gangränös
Perforiert
oder diffuse
Peritonitis
Klinische Klassifikation
Normale Appendix
Indikatoren
Einfache, für Langzeit-
nicht perforierte Versager ?
Appendizitis (25–30%
nach 1 Jahr)
Komplizierte Appendizitis:
Gangränös (Nekrose !)
Perforiert
Abszess
Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet 2015: 386: 1278–87
Scoring system to distinguish uncomplicated from complicated acute appendicitis. BJS 2015; 102: 979–990
Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA 2018: 1259-1265.
Wiederbelebung für den Color Doppler ?
Verminderte Wanddurchblutung kann auf irreversible
nekrotische Veränderungen hindeuten.
Ohba G et al: The Usefulness of Combined B Mode and Doppler Ultrasonography to Guide Treatment of Appendicitis. Eur J Pediatr Surg. 2016 (Epub)
Atema J et al: Scoring system to distinguish uncomplicated from complicated acute appendicitis. Br J Surg. 2015; 102: 979–990
2020:
Bestätigung der Verdachtsdiagnose Appendizitis
+
Unkomplizierte Appendizitis ohne Kotstein?