MEDIZIN
Differenzialdiagnose
bei Luftnot
Dominik Berliner, Nils Schneider, Tobias Welte, Johann Bauersachs
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Dyspnoe ist ein häufiges Symptom, das bis
zu 25 % der Patienten im ambulanten Bereich betrifft und
eine große differenzialdiagnostische Breite aufweist. Sie
kann Ausdruck einer lebensbedrohlichen Erkrankung sein.
Methodik: Selektive Literatur- und Leitlinienrecherche in
PubMed.
Ergebnisse: Unter Dyspnoe werden unterschiedlichste,
teils auch von der emotionalen Situation beeinflusste sub-
jektive Wahrnehmungen zusammengefasst. Unterschieden
wird zwischen akut aufgetretener und chronischer Dys-
pnoe (über mehr als vier Wochen). Zielführend in der Dia-
gnostik sind häufig Anamnese, körperliche Untersuchung
und Beobachtung der Atmung. Trotzdem ist bei 30–50 %
der Patienten eine Diagnosestellung auf dieser Grundlage
nicht möglich und bedarf einer weiteren Diagnostik mittels
Biomarkern und apparativer Maßnahmen. Komorbiditäten
erschweren die Diagnosestellung. Neben kardialen (Herz-
insuffizienz, akutes Koronarsyndrom) und pulmonalen Er-
krankungen (Pneumonie, chronisch obstruktive Lungener-
krankung) kann Luftnot durch eine ganze Reihe weiterer
Erkrankungen (Anämie, psychische Störungen) verursacht
werden.
Schlussfolgerung: Dyspnoe stellt aufgrund der vielen Ursa-
chen eine Herausforderung in der Diagnostik dar. Zur Sen-
kung der Mortalität und Krankheitslast kommt einer
schnellstmöglichen Abklärung der Ursache eine besondere
Bedeutung zu.
►Zitierweise
Berliner D, Schneider N, Welte T, Bauersachs J: The
differential diagnosis of dyspnoea. Dtsch Arztebl Int
2016; 113: 834–45. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0834
Klinik für Kardiologie und Angiologie, Medizinische Hochschule Hannover:
Dr. med. Berliner, Prof. Dr. med. Bauersachs
Institut für Allgemeinmedizin, Medizinische Hochschule Hannover:
Prof. Dr. med. Schneider
Klinik für Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover:
Prof. Dr. med. Welte
834
Punkte
3
cme
uftnot ist eines der am häufigsten beklagten Symp-
L tome und betrifft bis zu 25 % der Patienten im am-
bulanten Bereich. Die Ursachen der Dyspnoe sind man-
Teilnahme nur im
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
nigfaltig – einige der zugrundeliegenden Diagnosen kön-
nen akut auftreten und lebensbedrohlich werden (zum
Beispiel Lungenembolie, akuter Myokardinfarkt). Aus
diesem Grund kommt einer schnellen Beurteilung sowie
einer zielgerichteten Diagnostik eine zentrale Rolle zu.
Gerade aufgrund von Überlappungen und Komorbiditä-
ten (zum Beispiel Herzinsuffizienz und chronisch ob-
struktive Lungenerkrankungen [COPD]) ist die Diagnos-
tik der Dyspnoe eine Herausforderung im klinischen All-
tag, zumal Dyspnoe subjektiv unterschiedlich erlebt
wird. Alleine das Vorliegen des Symptoms Dyspnoe stellt
bereits einen Prädiktor für eine erhöhte Mortalität dar.
Lernziele
Nach dem Studium der vorliegenden Arbeit soll der Leser:
● die Problematik der subjektiven Wahrnehmung
von Luftnot bei erwachsenen Patienten kennen
● die wichtigsten diagnostischen Schritte bei der
Abklärung von Dyspnoe benennen und
● die wichtigsten Differenzialdiagnosen der nicht-trau-
matisch bedingten Luftnot identizifieren können.
Methodik
Selektive Literaturrecherche in PubMed und Bezug auf
aktuelle Leitlinien der Europäischen und Deutschen Ge-
sellschaft für Kardiologie (ESC, DGK) und der Deut-
schen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsme-
dizin (DGP) sowie Lehrbücher der Allgemeinmedizin
und der Inneren Medizin. Die Suchbegriffe waren unter
anderem „dyspnea“, „dyspnea, epidemiology“, „dyspnea,
primary care, prevalence“, „dyspnea, prevalence“, „dys-
pnea, guidelines“, „dyspnea, pathophysiology“, „dys-
pnea, causes“, „dyspnea, general practitioner“, „dyspnea,
primary care“, “dyspnea, acute coronary syndrome”,
„PLATO trial“, „dyspnea, side effect“, „EMS, dyspnea“,
„ED, dyspnea“.
Prävalenz
Luftnot ist eines der am häufigsten
beklagten Symptome und betrifft bis zu 25 %
der Patienten im ambulanten Bereich.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 49 | 9. Dezember 2016

Fallbeschreibung
Es stellt sich eine 64-jährige Frau beim Hausarzt
vor. Sie berichtet über zunehmende Luftknappheit
bei körperlicher Anstrengung. Sie könne maximal
zwei Etagen Treppen steigen, bis sie pausieren müs-
se. Auf gerader Strecke könne sie neuerdings maxi-
mal 5 Minuten lang gehen, bis sie „erschöpft“ sei.
Die Luftnot bestünde insgesamt schon länger, habe
sich jedoch in den letzten Tagen deutlich verstärkt.
Definition Dyspnoe
Ein Konsensuspapier der American Thoracic Society
definiert Dyspnoe wie folgt (1): „Dyspnoe ist ein Be-
griff für die Beschreibung der subjektiven Wahrneh-
mung von Atembeschwerden, die sich zusammensetzt
aus qualitativ verschiedenen Empfindungen unter-
schiedlicher Intensität. Die Wahrnehmung hängt ab von
Interaktionen zwischen verschiedenen physiologi-
schen, psychologischen, sozialen und Umgebungsfak-
toren und kann zu sekundären physiologischen Antwor-
ten und Verhaltensänderungen führen.“
Unter Dyspnoe werden verschiedene Empfindungen
wie zum Beispiel Atemanstrengung, Erstickungsgefühl
und Lufthunger zusammengefasst. Das stark subjektive
Erleben stellt eine der Hauptschwierigkeiten in der Dia-
gnostik und Beurteilung der Schwere der Symptomatik
dar. Pathophysiologisch ist die Entstehung der Dyspnoe
weiterhin unklar und Gegenstand der Forschung. Aktuel-
le Erklärungsansätze beruhen auf einem Regelkreis aus
Afferenzen (chemische Faktoren wie pH-Wert, CO2-,
O2-Sensoren, Mechanorezeptoren der Muskulatur und
intrapulmonalen Rezeptoren [C-Fasern im Lungen-
parenchym, J-Fasern in Bronchien und Gefäßen]) und
der entsprechenden ventilatorischen Antwort (2).
Zur Objektivierung der Dyspnoe werden verschiede-
ne Instrumente eingesetzt, die von einer einfachen Be-
schreibung der Intensität (zum Beispiel visuelle Ana-
logskala, Borg-Skala) bis hin zu mehrdimensionalen
Fragebögen (zum Beispiel Multidimensional Dyspnea
Profile) reichen. Diese Instrumente sind validiert und
ermöglichen eine Verständigung. Zusätzlich existieren
weitere krankheitsspezifische Klassifizierungen, zum
Beispiel die Klassifikation der New York Heart Asso-
ciation (NYHA-Klassifikation) bei der chronischen
Herzinsuffizienz (2, 3).
Häufigkeit/Epidemiologie
Luftnot ist eines der häufigsten Symptome in der haus-
ärztlichen Praxis und in Krankenhaus-Notaufnahmen.
Diagnostik
Die Diagnostik der Dyspnoe ist eine
Herausforderung im klinischen Alltag, zumal
diese subjektiv unterschiedlich erlebt wird.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 49 | 9. Dezember 2016
MEDIZIN
So berichten in der Notaufnahme 7,4 % aller Patienten
über Dyspnoe (4); in der Allgemeinarztpraxis geben
10 % der Patienten Luftnot beim Gehen in der Ebene
an, 25 % klagen über Dyspnoe bei stärkerer Belastung
wie Treppensteigen (5). Führender Grund für die Vor-
stellung beim Hausarzt ist die Dyspnoe bei 1–4 % der
Patienten (6, 7). Der Anteil von Patienten mit chroni-
scher Dyspnoe in kardiologischen Facharztpraxen
konnte mit 15–50 % und in pneumologischen Facharzt-
praxen mit knapp 60 % ermittelt werden (2). Im Ret-
tungsdienst wird die Zahl der Patienten mit Dyspnoe
mit 12 % angegeben, bei etwa der Hälfte dieser Patien-
ten ist eine stationäre Aufnahme erforderlich. Erfolgt
eine Hospitalisierung, so beträgt die Krankenhausmor-
talität etwa 10 % (8). In Abhängigkeit von der Situation
der medizinischen Versorgung unterscheiden sich die
zugrundeliegenden Diagnosen in ihrer Häufigkeit (Ta-
belle 1).
Für die Differenzialdiagnostik der Dyspnoe ist eine
weitere Klassifizierung der Symptomatik sinnvoll. Die-
se kann nach verschiedenen Kriterien erfolgen (3):
● zeitlich
– akutes Auftreten versus chronisches (Dauer
der Beschwerden über mehr als vier Wochen)
versus akute Verschlechterung einer vorbeste-
henden Symptomatik
– intermittierend versus permanent
– anfallsweise auftretend
● situativ
– in Ruhe
– bei körperlicher Anstrengung
– bei psychischer Belastung
– in manchen Körperpositionen
– bei spezieller Exposition
● ursächlich
– Probleme im Bereich des respiratorischen Sys-
tems (zentrale Steuerung der Atmung, Atem-
wege, Gasaustausch)
– Probleme im Bereich des kardiovaskulären
Systems
– gemischt kardial-pulmonale Ursachen
– andere Ursachen (zum Beispiel Anämie,
Schilddrüsenerkrankungen, Trainingsmangel,
das heißt muskuläre Dekonditionierung)
– psychische Ursachen
Gerade bei älteren, multimorbiden Patienten kann
mehr als eine Erkrankung der Dyspnoesymptomatik
zugrunde liegen, was die Diagnostik und Therapie er-
schwert.
Luftnot
7 % der Patienten in Notaufnahmen und bis zu
60 % der Patienten in pneumologischen
Facharztpraxen geben Dyspnoe an.
835
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TABELLE 1 Akute Dyspnoe

Akut auftretende Dyspnoe kann Ausdruck von lebens-
Die häufigsten Ursachen von Dyspnoe im Rettungsdienst, der Notaufnahme bedrohlichen Zuständen sein. Als Alarmzeichen sind
und der hausärztlichen Praxis*
Verwirrtheitszustände, (neu aufgetretene) schwere
Rettungsdienst Notaufnahme Hausarztpraxis Zyanose, Sprechdyspnoe und unzureichende Atembe-
Herzinsuffizienz (15–16 %) COPD (16,5 %) akute Bronchitis (24,7 %) mühungen beziehungsweise respiratorische Erschöp-
fung zu nennen. Initial sollte die vitale Bedrohung
Pneumonie (10–18 %) Herzinsuffizienz (16,1 %) akute Infektion des oberen
Respirationstraktes (9,7 %) eingeschätzt werden. Die Bestimmung der Vitalpara-
meter (Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung) ist obli-
COPD (13 %) Pneumonie (8,8 %) sonstiger Atemwegsinfekt
(6,5 %) gat, um das weitere Procedere und insbesondere auch
eine gegebenenfalls erforderliche intensivmedizini-
Asthma bronchiale (5–6 %) Myokardinfarkt (5,3 %) Asthma bronchiale (5,4 %)
sche Weiterbehandlung oder eine invasive Beatmung
akutes Koronarsyndrom Vorhofflimmern/-flattern COPD (5,4 %) rechtzeitig in die Wege leiten zu können. Auch die
(3–4 %) (4,9 %)
Atemfrequenz nimmt einen wichtigen Stellenwert in
Lungenembolie (2 %) maligne Tumorerkrankung Herzinsuffizienz (5,4 %) der Beurteilung der Akuität und Schwere der Erkran-
(3,3 %)
kung ein. Eine erhöhte Atemfrequenz bei Aufnahme
Bronchialkarzinom (1–2 %) Lungenembolie (3,3 %) Hypertonie (4,3 %) ist ein Prädiktor für eine schlechtere Prognose (häufi-
gere Aufenthalte auf Intensivstation, höhere Mortalität)
*modifiziert nach (6, 8, e3); COPD, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (10, 11) und ist in vielen notfall- und intensiv-
medizinischen Score-Systemen (zum Beispiel Emer-
gency Severity Index, APACHE II) als Parameter ent-
halten.
Fallbeschreibung – Fortsetzung I Initiale Fehldiagnosen führen zu einer prolongierten
Die Patientin leidet unter einer akuten Verschlechte- Krankenhausbehandlung und sind mit einer erhöhten
rung einer chronischen Dyspnoe. Anamnestisch ist Mortalität assoziiert (12). Plötzlich auftretende Dys-
eine arterielle Hypertonie bekannt, die jedoch laut pnoe wird von den Betroffenen zumeist als sehr be-
Patientin stabil eingestellt ist. In häuslichen Selbst- drohlich wahrgenommen. Häufig sind emotionale Fak-
messungen liegt ihr Blutdruck zwischen 135 und toren wie Panik, Angst, Frustration mitbeteiligt und
150 mm Hg systolisch. Sie ist mit 85 kg bei einer führen zu einer Aggravierung der Symptomatik.
Körpergröße von 168 cm übergewichtig (Body- Neben der medizinischen Vorgeschichte (Anamnese,
mass-Index 30,1 kg/m²). Die Patientin ist Raucherin Vordiagnosen, Interventionen, Operationen) helfen zu-
(etwa 35 „pack years“), weitere kardiovaskuläre Ri- sätzliche Symptome und klinische Befunde, die zu-
sikofaktoren sind nicht bekannt. Die Frage nach grundeliegende Erkrankung weiter einzugrenzen (Ta-
produktivem Husten beziehungsweise Auswurf wird belle 2, eTabelle 1). Mögliche Ursachen für eine akute
verneint. Dyspnoe sind in eTabelle 2 genannt.

Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung Stellenwert von Biomarkern

umfasst die initiale Diagnostik in der Hausarztpraxis
(9) Laboruntersuchungen (unter anderem Blutbild,
Schilddrüse, D-Dimere), EKG zur Abklärung von
Herzrhythmusstörungen, Zeichen einer Rechtsherz-
belastung und anderer Auffälligkeiten sowie gegebe-
nenfalls Sonographie (bei Verdacht auf Pleuraer-
guss). Bei Verdacht auf eine pulmonal bedingte
Dyspnoesymptomatik sollte in jedem Fall ein Lun-
genfunktionstest durchgeführt werden. Das weitere
Procedere (Überweisung, stationäre Einweisung)
richtet sich nach Verdachtsdiagnose und Beschwer-
debild.
Mit Hilfe des EKG kann festgestellt werden, ob ein aku-
ter Myokardinfarkt oder Arrhythmien vorliegen. Das
Röntgen des Thorax als bildgebendes Verfahren kann
eine pulmonale Überwässerung oder Stauung sowie ei-
nen Pneumothorax oder eine Pneumonie ausschließen.
Gerade bei der akuten Dyspnoe spielen jedoch soge-
nannte Biomarker, das heißt spezifische Blutwerte, eine
besondere Rolle.
Natriuretische Peptide
Zum Ausschluss einer relevanten Herzinsuffizienz
haben sich die natriuretischen Peptide – das „brain

Differenzialdiagnostik der Dyspnoe Lebensbedrohliche Erkrankung

Folgende Kriterien können in der Differenzialdia- Akute Dyspnoe kann Ausdruck einer
gnose der Dyspnoe verwendet werden: lebensbedrohlichen Erkrankung sein und
• zeitlicher verlauf erfordert eine zeitnahe Diagnostik.
• situative Aspekte
• ursächliche Faktoren

836 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 49 | 9. Dezember 2016

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natriuretic peptide“ (BNP) sowie das „N-terminal TABELLE 2

prohormone brain natriuretic peptide“ (NT-proBNP)
bewährt (13–16). Ein Grenzwert von < 100 pg/mL Begleitsymptome, die in der Differenzialdiagnose richtungweisend sein
können*
für BNP und < 300 pg/mL für NT-proBNP wird zum
Ausschluss einer akuten Herzinsuffizienz nach den Zusätzliche Symptome Differenzialdiagnostische Überlegun-
Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kar- gen
diologie (ESC) empfohlen (17). Zu beachten ist, Atemgeräusche vermindert oder fehlend COPD, schweres Asthma,
dass die Grenzwerte für Patienten mit chronischer (Spannungs-)Pneumothorax,
Pleuraerguss, Hämatothorax
Herzinsuffizienzsymptomatik deutlich niedriger
liegen (< 35 pg/mL für BNP und < 125 pg/mL für Bewusstseinsstörung psychogene Hyperventilation,
zerebrale oder metabolische Störungen,
NT-proBNP). Der negative-prädiktive Wert der na- Pneumonie
triuretischen Peptide zum Ausschluss einer Herz- Blässe ausgeprägte Anämie
insuffizienz wird in der Literatur mit 0,94–0,98 an-
Einsatz der Atemhilfsmuskulatur Lungenversagen/ARDS, schwere COPD,
gegeben (17). schweres Asthma
Giemen (exazerbiertes) Asthma bronchiale,
Troponine COPD, ADHF, Fremdkörper
Bei klinischen Hinweisen auf ein akutes Koronarsyn- Halsvenenstauung
drom als Ursache der Dyspnoesymptomatik ist die mit pulmonalen Rasselgeräuschen ADHF, ARDS
serielle Bestimmung des kardialen Troponins (Tro-
ohne auskultatorischen Lungenbefund Perikardtamponade, Lungenarterienem-
ponin I oder Troponin T) hilfreich. Hiermit kann mit bolie
hoher Sicherheit eine akute myokardiale Ischämie
Hämoptoe Bronchialkarzinom, Lungenembolie,
ausgeschlossen werden (18); der Grenzwert bezie- Bronchiektasen, chronische Bronchitis,
hungsweise zu erreichende Anstieg für ein positives Tuberkulose
Testergebnis richtet sich nach dem jeweils verwendeten Hyperventilation Azidose, Sepsis, Salicylatvergiftung,
Test. Der positive prädiktive Wert von Troponin bei Angst, psychogen
wiederholter Bestimmung wird mit 75–80 % angege- Ödeme Herzinsuffizienz
ben (18). Orthopnoe akute Herzinsuffizienz,
toxisches Lungenödem
D-Dimere pathologische Kreislaufsituation
Bei den D-Dimeren handelt es sich um Abbauproduk- hyperton hypertensive Krise, Panikattacke,
te des Fibrins im Rahmen der Fibrinolyse (Erhöhung akutes Koronarsyndrom
bei thrombotischen Ereignissen). Sie besitzen einen hypoton Herzinsuffizienz mit Vorwärtsversagen,
hohen negativen prädiktiven Wert bei der Diagnostik metabolische Störungen, septische
Zustände, Lungenarterienembolie
der Lungenembolie, sind jedoch als Screeningtest
nicht geeignet, da eine Erhöhung relativ unspezifisch Pulsus paradoxus Rechtsherzversagen, Lungenarterienem-
bolie, kardiogener Schock, Perikardtam-
ist. Im klinischen Alltag sollte daher initial die Wahr- ponade, exazerbiertes Asthma bronchiale
scheinlichkeit für eine akute Lungenembolie abge- Rasselgeräusche ADHF, ARDS, Pneumonie
schätzt werden. Hilfreich sind Risiko-Scores wie der
Schmerzen
Geneva-Score oder der etwas gebräuchlichere Wells-
Score (eTabelle 3). Bei niedrigem (oder gegebenen- atemabhängig Pneumothorax, Pleuritis/Pleuropneumo-
nie, Lungenembolie
falls mittlerem) Risiko kann bei negativen D-Dimeren
atemunabhängig Myokardinfarkt, Aortenaneurysma,
mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Lungenembolie Roemheld-Syndrom, Nieren- oder
ausgeschlossen werden. Bei hohem Wells-Score (ho- Gallenkolik, akute Gastritis
he Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lun- Schwindel, Synkopen Vitien (zum Beispiel Aortenklappensteno-
genembolie) sollte direkt ein bildgebendes Verfahren se), hypertrophe und dilatative Kardio-
zur weiteren Diagnostik folgen. Die aktuellen Leitli- myopathien, ausgeprägte Anämie, Angst-
störung, Hyperventilation
nien zur Diagnostik und Therapie der Lungenembolie
unterstreichen darüber hinaus, dass mit Verwendung *modifiziert nach (3, e4–e6), ARDS, akutes Lungenversagen; ADHF, akut dekompensierte Herzinsuffizienz,
altersadjustierter „cut-off“-Werte (Alter × 10 µg/L für COPD, chronisch obstruktive Lungenerkrankung

Bedeutung emotionaler Faktoren Biomarker

Emotionale Faktoren können zu einer Zum Ausschluss einer relevanten Herzinsuffizienz haben sich
Aggravierung der Symptomatik führen. die natriuretischen Peptide – das „brain natriuretic peptide“ (BNP)
sowie das „N-terminal prohormone brain natriuretic peptide“
(NT-proBNP) bewährt.

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 49 | 9. Dezember 2016 837

MEDIZIN

Diagnostik bei GRAFIK 1

chronischer Dys-
pnoe, modifiziert Diagnostik bei chronischer Dyspnoe
nach (3, 9, 22, 24)
BNP: brain natriure- Basisdiagnostik spezielle Diagnostik
tic peptide
CT: Computertomo- Anamnese pulmonal
körperliche Untersuchung CT des Thorax
graphie
EKG: Elektrokardio-
gramm Ventilations-/
Vitalparameter Perfusionsszintigraphie
FEV1: Einsekunden- (inklusive Atemfrequenz)
kapazität
Hb: Hämoglobin Bronchoskopie
IVC: inspiratorische Labor
Vitalkapazität – Blutbild (Hb) Pleurapunktion
– TSH
NT-proBNP: N-ter- – Glukose
minal prohormone – Nierenwerte ggf. Herzkatheteruntersuchung
brain natriuretic – BNP/NT-proBNP Spiroergometrie: – Analyse der Hämodynamik
Differenzierung – Koronarangiographie kardial
peptide
TSH: Thyreoidea kardial vs. pulmonal
EKG bedingte Dyspnoe Echokardiographie
stimulierendes
Stressechokardiographie
Hormon
Röntgenaufnahme des Thorax Myokardszintigraphie

Lungenfunktion Magnetresonanztomographie
– FEV1
– FVC
– Tiffeneau-Index
– ggf. Bronchospasmolyse Abklärung extrakardialer
– CO-Diffusion und -pulmonaler Ursachen

Patienten über 50 Jahre) die Spezifität deutlich gestei-
gert werden kann unter Beibehaltung einer Sensitivi-
tät von > 97 % (19, 20).
Kardiale Troponine und natriuretische Peptide
können auch bei einer akuten Lungenarterienembo-
lie mit relevanter Rechtsherzbelastung erhöht sein
(19). Das Troponin kann darüber hinaus bei allen
akuten pneumologischen Erkrankungen erhöht sein.
Ergeben sich Hinweise auf eine relevante Recht-
herzbelastung, so sollten die Patienten zeitnah einer
transthorakalen Echokardiographie zugeführt wer-
den.
Chronische Dyspnoe
Chronische Dyspnoe lässt sich weitgehend auf wenige
Ursachen zurückführen: Asthma bronchiale, COPD,
chronische Herzinsuffizienz, interstitielle Lungen-
erkrankungen, Pneumonien und psychische Störungen
(zum Beispiel Angst- und Panikstörungen, Somatisie-
rungsstörungen) (3, 12). Weitere Ursachen sind in eTa-
belle 2 dargestellt. Allerdings ist gerade bei älteren,
multimorbiden Patienten die Zuordnung zu einer singu-
lären Ursache häufig schwierig.
Auch hier ist die Anamnese (inklusive Risikofak-
toren, Expositionen und Vorerkrankungen, [Tabelle
2, eTabelle 1]) häufig zielführend und hilft, die Dif-
ferenzialdiagnosen zumindest einzugrenzen. Trotz-
dem wird die korrekte Diagnose allein aufgrund der
Anamnese des Patienten nur in etwa der Hälfte bis
zwei Drittel der Fälle gestellt (21–23). Neben der
körperlichen Untersuchung (zum Beispiel Zeichen
der pulmonalen Überwässerung, fehlende oder ver-
stärkte Atemgeräusche) lässt auch die reine Beob-
achtung der Atmung häufig Rückschlüsse auf die zu-

Häufigste Ursachen chronischer Dyspnoe sind: Schwierigkeiten

Asthma bronchiale, COPD, chronische Die korrekte Diagnose allein aufgrund der
Herzinsuffizienz, interstitielle Lungenerkrankungen, Anamnese des Patienten wird nur in etwa der
Pneumonien und psychische Störungen Hälfte bis zwei Drittel der Fälle gestellt.

838 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 49 | 9. Dezember 2016


grundeliegende Erkrankung zu. So weisen rasche
und flache Atemzüge aufgrund der verminderten
Lungencompliance auf interstitielle Lungenerkran-
kungen hin, wohingegen tiefe und langsame Atem-
züge eher bei Patienten mit COPD zu finden sind
(24).
Fallbeschreibung – Fortsetzung II
In der körperlichen Untersuchung zeigen sich ein
basal abgeschwächtes Atemgeräusch sowie diskrete
Rasselgeräusche ubiquitär. Daneben ist ein 2/6-Sys-
tolikum über dem Mitralareal auskultierbar. Im Be-
reich der Unterschenkel sind minimale Ödeme
nachweisbar. Im EKG zeigt sich ein Sinusrhythmus
mit einer Herzfrequenz von 84/min, daneben ist ein
positiver Sokolow-Index als Hinweis auf eine links-
ventrikuläre Hypertrophie nachweisbar.
Die weiterführende Diagnostik ist individuell unter-
schiedlich – in Studien wurde versucht, einen allge-
meingültigen Algorithmus zu implementieren (22). Von
einigen Autoren wird hier ein mehrstufiges diagnosti-
sches Testprinzip mit zunehmender Spezifität empfoh-
len, wobei auf den Testergebnissen der vorangegange-
nen Tests jeweils die nachfolgende Diagnostik aufbaut.
In vielen Fällen ergibt sich bereits aus Anamnese
und klinischer Untersuchung eine Verdachtsdiagnose.
Lässt sich hierdurch die Ursache der Dyspnoesympto-
matik jedoch nicht weiter eingrenzen, stellt die Anwen-
dung einiger Basistests eine schnelle und einfache
Möglichkeit dar, die Anzahl der Differenzialdiagnosen
und damit die weitere Diagnostik zu reduzieren (Grafik
1). Die Durchführung einer Spiroergometrie kann hel-
fen, die Ursache herauszuarbeiten, die den Hauptgrund
der Dyspnoe darstellt und zwischen kardial und pulmo-
nal bedingter Dyspnoe zu unterscheiden.
Im nächsten Schritt kann in Abhängigkeit von den
initialen Ergebnissen eine weiterführende apparative
Diagnostik mit Hilfe der Echokardiographie, Computer-
tomographie und invasiv mittels Rechts- und Linksherz-
katheter auch zur Beurteilung der Hämodynamik erfol-
gen (Grafik 1). Der Einsatz vor allem der initialen Tests
sollte unter Berücksichtigung der klinischen Wahr-
scheinlichkeit abgewogen werden. Vorteil dieses Test-
prinzips ist die Vermeidung von überflüssigen dia-
gnostischen Schritten. Als Nachteile sind sicherlich die
verzögerte Diagnostik sowie das Übersehen von mögli-
cherweise pathologischen Befunden bei kombinierten
Ursachen der Dyspnoe.
Spiroergometrie
Die Spiroergometrie ist geeignet zur
Differenzierung zwischen kardial und pulmonal
bedingter Dyspnoe.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 49 | 9. Dezember 2016
MEDIZIN
Bei unklarer Dyspnoe hilft in einigen Fällen nur die
Kombination verschiedener Tests weiter. Hierzu wurde
in einer großen Studie an 1969 Patienten ohne bekannte
kardiale oder pulmonale Erkrankung untersucht, wel-
che Parameter die beste Information für die weiterfüh-
rende Diagnostik boten (25). Diese untersuchten Para-
meter waren:
● Messwerte des 12-Kanal-EKG, EKG-Auffällig-
keiten
● CT zur Bestimmung des Calcium-Scores der Ko-
ronarien
● links- und rechtsventrikuläre Volumina und Aus-
wurffraktion
● Parameter der Spirometrie
● Prozentanteil der emphysemähnlich veränderten
Lunge (CT-Aufnahmen der Lunge)
● Prozentanteil der Lunge mit interstitiellen Lun-
genauffälligkeiten (anhand der CT-Aufnahmen
der Lunge)
● Laborwerte wie Fibrinogen, Kreatinin, CRP, NT-
proBNP
● Body-mass-Index
● Raucherstatus
● Blutdruck
● Diabetes mellitus
● Symptome wie Orthopnoe, respiratorische Infekte
oder saisonale Allergien.
Im Hinblick auf die Diagnosestellung zeigten sich
bei Patienten mit Dyspnoe die Variablen FEV1, Bestim-
mung des NT-proBNP und Emphysemgröße in der
Computertomographie als einzige unabhängige Prädik-
toren.
Spezielle Erkrankungen
Dyspnoe bei Erkrankungen im Bereich
des respiratorischen Systems
Asthma bronchiale – Ursache ist eine chronische
Entzündung der Atemwege, die eine variable Ob-
struktion der Atemwege zur Folge hat. Die Patienten
berichten über anfallsartig häufig auch nachts auf-
tretende Dyspnoe. Oft besteht zusätzlich eine Ato-
pie. Auslöser können neben Atemwegsreizungen
und Allergenexposition auch körperliche Anstren-
gungen, Wetterumschwünge und (Atemwegs-)Infek-
tionen sein. Klinisch ist ein exspiratorisches Giemen
aufgrund der Obstruktion auskultierbar. In der Spi-
rometrie zeigen sich die Einsekundenkapazität
(FEV1) sowie der maximale Atemstrom während der
Exspiration („peak exspiratory flow“, [PEF]) ver-
COPD
Die COPD ist in der Regel gekennzeichnet durch
eine fixierte Obstruktion der tiefen Atemwege.
Die Patienten sind in der Regel über 40 Jahre alt,
nahezu immer besteht ein Nikotinkonsum in der
Anamnese.
839
MEDIZIN
Echokardiographische Kriterien für die GRAFIK 2
Herzinsuffizienz mit reduzierter (HFrEF)
beziehungsweise erhaltener Pumpfunktion
(HFpEF) sowie der neu klassifizierten Herz-
insuffizienz mit „mid-range“ Ejektionsfrakti-
on (HFmrEF); modifiziert nach (17, 38).
LV: linksventrikulär
LVEF: linksventrikuläre Ejektionsfraktion systolische Dysfunktion
LAVI: linksatrialer Volumenindex
LVMI: linksventrikulärer Massenindex
(↑*: ≥ 115 g/m² für Männer, ≥ 95 g/m² für
leicht reduzierte LV-Funktion
Frauen)
LVEF 45–55 %
E: maximale Geschwindigkeit der E-Welle
im Einstromprofil über der Mitralklappe
A: maximale Geschwindigkeit der A-Welle
im Einstromprofil über der Mitralklappe mittelschwer reduzierte LV-Funktion
e’(gemittelt): gemittelte maximale LVEF 30–45 %
(früh-)diastolische Geschwindigkeit des
septalen und lateralen Mitralklappenringes
(Gewebedoppler)
schwer reduzierte LV-Funktion
LVEF < 30 %
HFrEF (LVEF < 40 %) HFmrEF (LVEF 40–49 %)
natriuretische Peptide ↑
LAVI ≥ 34 mL/m² u/o LVMI ↑*
und e‘ (gemittelt) < 9 cm/s
mindert (26), beide Werte können jedoch im asymp-
tomatischen Intervall auch normal sein. Nach inha-
lativer Gabe eines Bronchodilatators (β2-Mimeti-
kum oder Anticholinergikum) ist eine Besserung der
Symptomatik und der Obstruktion nachweisbar.
Akut auftretende Luftnot wird als Exazerbation be-
zeichnet. Tachypnoe, giemende Atemgeräusche und
ein verlängertes Exspirium sind typische klinische
Befunde (27).
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
(COPD) – Nach der Definition der Weltgesundheits-
organisation liegt eine chronische Bronchitis vor,
wenn Husten und Auswurf über wenigstens drei Mo-
nate in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Jah-
ren bestehen. Bei der COPD kommt es durch eine
chronische Inflammation zur Destruktion des Lun-
Schweregradabschätzung
Der Schweregrad einer Pneumonie lässt sich mit
dem CRB-65-Score abschätzen.
840
Echokardiographie
diastolische Dysfunktion
Grad I (Relaxationsstörung)
E/A < 1
Dezelerationszeit > 200 ms
E/e’ (gemittelt) < 9
Grad II (Pseudonormal)
E/A 1–2
Dezelerationszeit 160–200 ms
E/e’ (gemittelt) 9–12
Grad III (Restriktion)
E/A > 2
Dezelerationszeit < 160 ms
E/e’ (gemittelt) > 12
HFpEF (LVEF ≥ 50 %)
natriuretische Peptide ↑
LAVI ≥ 34 mL/m² u/o LVMI ↑*
E/e‘ ≥ 13 E/e‘ ≥ 13
und e‘ (gemittelt) < 9 cm/s
genparenchyms und konsekutiver Lungenüberblä-
hung sowie Abnahme von elastischen Rückstellkräf-
ten. Die COPD ist in der Regel gekennzeichnet durch
eine fixierte Obstruktion der tiefen Atemwege. Die
Patienten sind in der Regel über 40 Jahre alt, nahezu
immer besteht ein Nikotinkonsum in der Anamnese
(28–30). Lungenfunktion und Bodyplethysmogra-
phie helfen diagnostisch weiter. Charakteristisch ist
ein Tiffeneau-Index von < 0,7 (FEV1/IVC; IVC: in-
spiratorische Vitalkapazität), das Residualvolumen
kann als Ausdruck der Überblähung erhöht sein. Bei
Erniedrigung der CO-Diffusion ergibt sich der Hin-
weis auf ein Emphysem. Röntgenologisch stellen
sich die Zwerchfelle abgeflacht dar, darüber hinaus
imponiert häufig eine Gefäßrarefizierung. Das Auf-
treten von Exazerbationen mit Notwendigkeit zur
Pneumonie
Pleuraschmerzen, Fieber und Husten stellen
typische Beschwerden bei einer Pneumonie dar.
Klinisch imponieren Tachypnoe sowie inspiratori-
sche Rasselgeräusche, teils auch Bronchialatmen.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 49 | 9. Dezember 2016

stationären Behandlung ist mit einer schlechten
Prognose assoziiert. Aufgrund der Risikofaktoren ist
eine Koinzidenz mit der Linksherzinsuffizienz häu-
fig (28, 29).
Zu beachten ist, dass eine große Anzahl von
(Ex-)Rauchern unter COPD-ähnlichen Symptomen
leiden, ohne die klassische Definition zu erfüllen.
Eine kürzlich veröffentlichte Studie konnte zeigen,
dass diese symptomatischen Patienten ebenso unter
Exazerbationen leiden, eine reduzierte Aktivität im
Alltag aufweisen und Hinweise auf Atemwegsverän-
derungen bieten (verdickte Wände der Atemwege)
wie COPD-Patienten. Obwohl keine Evidenz vor-
liegt, erfolgt häufig eine antiobstruktive Behandlung
(31).
Pneumonie – Führend wird Luftnot vor allem
von Patienten über 65 Jahren berichtet (etwa 80 %)
(29). Pleuraschmerzen, Fieber und Husten stellen ty-
pische Beschwerden dar. Klinisch imponieren Ta-
chypnoe sowie inspiratorische Rasselgeräusche,
teils auch Bronchialatmen. Neben Labordiagnostik
(Entzündungswerte, gegebenenfalls Hypoxämie in
der Blutgasanalyse bei schwerer Erkrankung) ist ei-
ne Röntgenaufnahme des Thorax hilfreich – gegebe-
nenfalls auch eine Computertomographie.
Zur Schweregradabschätzung wird der CRB-
65-Score benutzt (jeweils ein Punkt pro vorliegendem
Item; C = Confusion, neu aufgetretene Verwirrung,
R = Respiratory Rate, Atemfrequenz ≥ 30, B = Blut-
druck systolisch < 90 mm Hg, diastolisch ≤ 60 mm Hg,
65 = Alter ≥ 65). Anhand dieses Scores kann die Not-
wendigkeit zur stationären Behandlung abgeschätzt
werden: CRB65 = 0 kann in der Regel ambulant behan-
delt werden, CRB65 = 1 bei Hypoxämie und Komorbi-
ditäten stationär, ab CRB65 = 2 sollte immer stationär
therapiert werden (32, 33).
Interstitielle Lungenerkrankungen – Patienten
berichten über chronische Dyspnoe und unprodukti-
ven Husten, häufig besteht ein Nikotinkonsum (34).
Bei der körperlichen Untersuchung imponiert inspi-
ratorisch ein basal betontes Knisterrasseln, gelegent-
lich sind Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel
zu beobachten.
In der Lungenfunktionsuntersuchung sind Vital-
kapazität (VC) und totale Lungenkapazität (TLC)
vermindert, der Tiffeneau-Index hochnormal und die
CO-Diffusion vermindert. Die Differenzialdiagnos-
tik interstitieller Lungenerkrankungen ist komplex,
Prognose und Therapie für verschiedene Formen
Herzinsuffizienz als Ursache
Neben Dyspnoe treten Symptome wie Müdigkeit,
Leistungsminderung und Flüssigkeitsretention
auf. Sowohl HFrEF als auch HFpEF gehen mit
einer Abnahme des Schlagvolumens einher.
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MEDIZIN
sind unterschiedlich. Eine Abklärung durch einen
Pneumologen ist sinnvoll (29, 35).
Lungenembolie – Das klinische Bild der Lungen-
embolie ist häufig durch akut aufgetretene Dyspnoe ge-
kennzeichnet. Patienten berichten oft über pleuritische
Schmerzen, gegebenfalls auch Hämoptysen. Zu beob-
achten sind eine Schonatmung sowie eine Tachykardie.
Häufig lassen sich Hinweise für eine tiefe Beinvenen-
thrombose finden (19).
Dyspnoe bei Erkrankungen im Bereich des
kardiovaskulären Systems
Herzinsuffizienz – Neben Dyspnoe treten Symp-
tome wie Müdigkeit, Leistungsminderung und Flüs-
sigkeitsretention auf (17). Die häufigsten Ursachen
bestehen in fortgeschrittener koronarer Herzerkran-
kung, primären Kardiomyopathien, Hypertonie und
Klappenvitien. Zu unterscheiden ist neben der Herz-
insuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion (HFrEF –
„heart failure with reduced ejection fraction“, LVEF
(linksventrikuläre Ejektionsfraktion) ≤ 40 %) die
fast genauso häufige Herzinsuffizienz mit erhaltener
Pumpfunktion (HFpEF – heart failure with preserved
ejection fraction, aufgrund von erhöhten kardialen
Füllungsdrücken, Grafik 2). Eine neue Form – die
Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter („mid-range“)
Pumpfunktion (HFmrEF; Zeichen der diastolischen
Dysfunktion und LVEF zwischen 40 und 49 %) wur-
de kürzlich neu eingeführt (17). Allen Entitäten ist
gemein, dass sie mit einer Störung des Schlagvolu-
mens und konsekutiv des Herzzeitvolumens einher-
gehen.
Diagnostisch wegweisend ist die Echokardiogra-
phie. Sie ermöglicht die Beurteilung der systolischen
Funktion und/oder einer eingeschränkten diastolischen
Funktion anhand von Surrogatparametern (Grafik 2)
(36).
Fallbeschreibung – Fortsetzung III
Die genannte Befunde legen bereits eine kardiale
Ursache der Dyspnoe nahe. Aufgrund des Nikotin-
abusus wird noch eine Lungenfunktionsuntersu-
chung durchgeführt, die eine leichte Obstruktion
zeigt (keine Reversibilität nach Bronchospasmoly-
se). In der Echokardiographie zeigt sich bei norma-
ler systolischer Funktion eine eingeschränkte dias-
tolische Funktion Grad 2 bei linksventrikulärer Hy-
pertrophie. Als Korrelat des Systolikums lässt sich
eine leichte Mitralklappeninsuffizienz darstellen.
Koronare Herzerkrankungen
Eine Belastungsdyspnoe kann ein atypischer
Ausdruck einer koronaren Herzerkrankung sein.
841
MEDIZIN
Das NT-proBNP ist mit 546 ng/mL bei normaler
Nierenfunktion deutlich erhöht. Somit ist die Dia-
gnose einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Pump-
funktion (HFpEF) als Hauptursache der Dyspnoe
anzusehen, wobei sicherlich auch Trainingsmangel
(vergleiche BMI 30,1 kg/m²) und Nikotinkonsum mit
leichter Obstruktion zur Symptomatik beitragen.
Differenzialdiagnostisch könnte die leichte Obstruk-
tion im Rahmen der chronischen Stauung erklärbar
sein. Hier sollte nach entsprechender Rekompensa-
tion eine erneute Lungenfunktionsprüfung erfolgen.
Koronare Herzerkrankung – Auch wenn Dys-
pnoe nicht das „klassische“ Symptom ist, kann sie
auch Ausdruck einer stenosierenden koronaren
Herzerkrankung sein (37). Einerseits kann sie im
Zusammenhang mit Angina pectoris auftreten, an-
dererseits zum Beispiel bei Patienten mit Diabetes
mellitus als (einziges) Leitsymptom einer korona-
ren Herzkrankheit.
Hinweisend ist in vielen Fällen die Anamnese zu
Situation und Zeitpunkt des Auftretens (Belastung,
Kälte etc.). Patienten mit unklarer Dyspnoe sollten
diesbezüglich evaluiert werden. Neben der klassischen
Ergometrie werden Belastungstests in Kombination
mit bildgebenden Verfahren für die Diagnostik ein-
gesetzt (zum Beispiel Stress-Echokardiographie,
Myokardszintigraphie, Stress-Magnetresonanztomogra-
phie). Bei auffälligen Befunden sollte eine invasive
Koronardiagnostik erfolgen (37).
Typischer ist das Auftreten von Dyspnoe im Zu-
sammenhang mit einem akuten Koronarsyndrom,
Myokardinfarkt beziehungsweise auch im kardio-
genen Schock als Zeichen des reduzierten Herzzeit-
volumens (18, 39).
Valvuläre Herzerkrankungen – Gerade in hö-
herem Lebensalter stellen Klappenvitien eine wei-
tere mögliche Ursache für Luftnot dar. Die häufigs-
ten Klappenerkrankungen sind Aortenklappenste-
nose und Mitralklappeninsuffizienz (40). Typische
Befunde bei Aortenklappenstenose sind Leistungs-
minderung, Kollapsereignisse, Synkopen und
Schwindelsymptomatik sowie gelegentlich auch
pektanginöse Beschwerden. Bei der körperlichen
Untersuchung ist häufig der Auskultationsbefund
wegweisend (raues Systolikum mit punctum maxi-
mum über dem 2. Interkostalraum parasternal
rechts mit Fortleitung in die Carotiden). Patienten
mit Mitralklappeninsuffizienz präsentieren sich mit
Klappenvitien
Aortenklappenstenose und
Mitralklappeninsuffizienz sind die
häufigsten Klappenvitien, die Dyspnoe
verursachen.
842
Zeichen der Herzinsuffizienz. Im EKG findet sich
häufig Vorhofflimmern als Folge der Volumenbe-
lastung des linken Vorhofs. Auch hier kann die Aus-
kultation weiterhelfen (Holosystolikum über der
Herzspitze, gegebenenfalls mit Fortleitung in die
Axilla). Diagnostisch wegweisend ist die Echokar-
diographie.
Grundsätzlich in der Diagnostik zu berücksichtigen
Zu beachten ist, dass Herz- und Lungenerkrankungen
häufig gleichzeitig und nebeneinander bestehen. Des-
halb sollte auch, nachdem eine Ursache für die Dys-
pnoe aus einem der beiden Organsysteme gefunden
wurde, aufgrund der hohen Komorbidität geprüft wer-
den, ob nicht zusätzlich eine Erkrankung des anderen
Organsystems vorliegt.
Dyspnoe bei Erkrankungen außerhalb des
respiratorischen und kardiovaskulären Systems
Nach der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist ei-
ne Anämie definiert als ein Hämoglobin(Hb)-Wert
von < 8,06 mmoL/L (13 g/dL) bei Männern und
< 7,44 mmoL/L (12 g/dL) bei Frauen. Ein eindeuti-
ger „cut-off“, unter dem Luftnot auftritt, ist nicht zu
definieren. Bei einer Anämie (insbesondere bei ei-
nem Hb < 11 g/dL oder unklarem Hb-Abfall) sollte
eine weiterführende Diagnostik erfolgen.
Erkrankungen aus dem Bereich der Hals-Nasen-
Ohrenheilkunde, die die Atemwege betreffen, kön-
nen ebenfalls für Dyspnoe verantwortlich sein. Ne-
ben der Dyspnoesymptomatik ist bei Erkrankungen
der oberen Luftwege Stridor das wichtigste Leit-
symptom (exspiratorisch bei broncho-pulmonalen
Engstellen, inspiratorisch bei supraglottischen Ver-
engungen, biphasisch bei einer Enge im glottisch-
subglottischen Bereich). Als grobe Faustregel gilt,
dass bei Verminderung des Atemzugvolumens um et-
wa 30 % Dyspnoe auftritt (e1). Als mögliche Ursa-
chen kommen kongenitale Fehlbildungen, Infektio-
nen, Traumata, Neoplasien aber auch neurogene Ur-
sachen in Betracht.
Neuromuskuläre Erkrankungen im Zusammen-
hang mit Luftnot umfassen Muskelerkrankungen,
zum Beispiel Muskeldystrophie Duchenne, Myasthe-
nien, Motoneuronerkrankungen wie die Amyotrophe
Lateralsklerose und Neuropathien wie das Guillain-
Barré-Syndrom (e1). Zumeist bestehen bei diesen Er-
krankungen jedoch weitere neurologische Sympto-
me.
Medikamentöse Ursachen der Dyspnoe
• nichtselektive Betablocker
• nichtsteroidale Antiphlogistika
• Thrombozytenaggregationshemmer
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 49 | 9. Dezember 2016

Psychische Erkrankungen wie Angst- und Panikstö-
rungen oder Somatisierungsstörungen, aber auch funk-
tionelle Beschwerden stellen Ausschlussdiagnosen dar,
nach ausführlicher vorangegangener somatischer Abklä-
rung. Klinische Hinweise können Besserung der Dys-
pnoe bei Ablenkung oder körperlicher Belastung geben.
Zuletzt muss auf medikamentöse Ursachen der Dys-
pnoe hingewiesen werden. Zu nennen sind nichtselekti-
ve Betablocker, die insbesondere über die β2-blockie-
rende Wirkung Bronchospasmen und somit Anfälle von
Dyspnoe verursachen können. Nichtsteroidale Anti-
phlogistika führen als Hemmer der Cyclooxigenase-1
dazu, dass Arachidonsäure vermehrt über die Lipoxy-
genase in Leukotriene umgewandelt werden, die eine
Bronchokonstriktion verursachen können. Acetylsali-
cylsäure als Vertreter dieser Medikamentengruppe kann
darüber hinaus in toxischen Dosierungen auch Dys-
pnoe über zentrale Rezeptoren auslösen. Eine im klini-
schen Alltag sicherlich etwas seltenere Ursache für
Dyspnoe kann die Einnahme des Thrombozytenaggre-
gationshemmers Ticagrelor darstellen. In der initialen
PLATO-Studie (e2) trat Dyspnoe bei 13,8 % der Pa-
tienten auf. Der Effekt wird am ehesten über Adenosin-
rezeptoren vermittelt.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 5. 2016, revidierte Fassung angenommen: 25. 8. 2016
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Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort-
und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können
mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.
Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Persönliche Daten“ und
bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden
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Folgende cme-Einheit können noch bearbeitet werden
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● „Refraktionsfehler“ (Heft 41/2016) bis zum 8. 1. 2017
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bis zum 11. 12. 2016
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Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Dominik Berliner
Klinik für Kardiologie und Angiologie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover
berliner.dominik@mh-hannover.de
Zitierweise
Berliner D, Schneider N, Welte T, Bauersachs J:
The differential diagnosis of dyspnoea. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 834–45.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0834
@ The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4916 oder über QR-Code
eTabellen:
www.aerzteblatt.de/16m0834 oder über QR-Code
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 49 | 9. Dezember 2016
 MEDIZIN

Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage
ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Frage Nr. 1 Frage Nr. 6

Was ist die häufigste Ursache der Dyspnoe in der Auf welche Diagnose weist ein reduzierter Tiffeneau-Index hin?
Hausarztpraxis? a) Lungenembolie
a) akute Bronchitis b) COPD
b) Pneumonie c) Aortenklappenstenose
c) Bronchialkarzinom d) koronare Herzerkrankung
d) COPD e) interstitielle Lungenerkrankung
e) Lungenembolie

Frage Nr. 7
Frage Nr. 2 Welche Untersuchung sollte bei Verdacht auf pulmonal bedingte
Wieviele Patienten geben in der Allgemeinarztpraxis an, Dyspnoesymptomatik grundsätzlich durchgeführt werden?
dass Dyspnoe bei stärkerer Belastung besteht? a) Rechtsherzkatheter
a) etwa 5 % b) Stressechokardiographie
b) etwa 12 % c) Spiroergometrie
c) etwa 25 % d) Lungenfunktionsprüfung
d) etwa 37 % e) Bronchoskopie
e) etwa 50 %

Frage Nr. 8
Frage Nr. 3 Welches diagnostische Verfahren ist am ehesten
Welcher Biomarker ist zum Ausschluss einer geeignet, um zwischen kardial und pulmonal bedingter
relevanten Herzinsuffizienz etabliert? Dyspnoe zu differenzieren?
a) D-Dimere a) Spiroergometrie
b) NT-proBNP b) CT des Thorax
c) Troponin T c) Myokardszintigraphie
d) Copeptin d) Pleurapunktion
e) CA125 e) Stressechokardiographie

Frage Nr. 4 Frage Nr. 9

Eine Patientin mit Dyspnoe und ausgeschlossenem Welche Blutwerte sollten im Rahmen der Basisuntersuchung bei
akuten Myokardinfarkt hat einen hohen Wells-Score. chronischer Dyspnoe unklarer Genese initial bestimmt werden?
Welche Diagnose ist am Wahrscheinlichsten? a) Troponin und D-Dimere
a) Angioödem b) Aspartat-Aminotransferase und Alanin-Aminotransferase
b) Pneumothorax c) Ferritin und Transferrinsättigung
c) Lungenembolie d) Surfactant Protein D und Lactatdehydrogenase
d) toxisches Lungenödem e) Hämoglobin und TSH
e) Perikardtamponade

Frage Nr. 10
Frage Nr. 5 Für welche Differenzialdiagnose ist das Begleitsymptom Stridor
Was sind typische Beschwerden einer Pneumonie? bei der Dyspnoe richtungsweisend?
a) Flatulenz, Wahrnehmungsstörungen, Hyperventilation a) Pneumothorax
b) Angstzustände, Schüttelfrost, Unruhe b) Azidose
c) Giemen, Neuropathien, Koliken c) Trachealstenose
d) Schnarchen, Hyperaktivität, Hitzewallungen d) Mitralklappeninsuffizienz
e) Fieber, Husten, Pleuraschmerzen e) COPD

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 49 | 9. Dezember 2016 845

MEDIZIN

Zusatzmaterial zu:
Differenzialdiagnose bei Luftnot
Dominik Berliner, Nils Schneider, Tobias Welte, Johann Bauersachs
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 834–45. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0834

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I Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 49 | 9. Dezember 2016 | Zusatzmaterial

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eTABELLE 1

Begleitsymptome, die in der Differenzialdiagnose der Luftnot richtungweisend sein können (modifiziert nach [3, e4–e6])

Zusätzliche Symptome Differenzialdiagnostische Überlegungen

Abgeschlagenheit, allgemeine Schwäche, Anämie, Kollagenosen, maligne Erkrankungen, z. B. Bronchialkarzinom, neuromuskuläre Erkrankungen
Leistungsintoleranz, Muskelschwäche
Atemgeräusche vermindert oder fehlend COPD, schweres Asthma, (Spannungs-) Pneumothorax, Pleuraerguss, Hämatothorax
Bewusstseinsstörung psychogene Hyperventilation, zerebrale oder metabolische Störungen, Pneumonie
Blässe ausgeprägte Anämie
Bradykardie SA-/AV-Blockierungen, Überdosierung bradykardisierender Medikamente
Einsatz der Atemhilfsmuskulatur Lungenversagen/akutes Lungenversagen, schwere chronische obstruktive Lungenerkrankung, schweres Asthma
Fieber pulmonale Infekte, z. B. Pneumonie oder akute Bronchitis, exogen allergische Alveolitis, thyreotoxische Krise
Giemen (exazerbiertes) Asthma bronchiale, chronische obstruktive Lungenerkrankung, akut dekompensierte
Herzinsuffizienz, Fremdkörper
Halsvenenstauung
mit pulmonalen Rasselgeräuschen akut dekompensierte Herzinsuffizienz, akutes Lungenversagen
ohne auskultatorischen Lungenbefund Perikardtamponade, Lungenarterienembolie
Hämoptoe Bronchialkarzinom, Lungenembolie, Bronchiektasen, chronische Bronchitis, Tuberkulose
Heiserkeit Erkrankungen der Glottis oder der Trachea, Rekurrensparese
hepatojugulärer Reflux akut dekompensierte Herzinsuffizienz
Herzgeräusch Herzklappenvitium
Hirnstammsymptome, Hirntumoren, zerebrale Blutung, zerebrale Vaskulitis, Enzephalitis
neurologische Ausfallerscheinungen
Husten unspezifisch, vor allem bei Atemwegserkrankungen und interstitiellen Lungenerkrankungen
Hyperventilation Azidose, Sepsis, Salicylatvergiftung, Angst, psychogen
Ödeme Herzinsuffizienz
Orthopnoe akute Herzinsuffizienz, toxisches Lungenödem
pathologische Kreislaufsituation
hyperton hypertensive Krise, Panikattacke, akutes Koronarsyndrom
hypoton Herzinsuffizienz mit Vorwärtsversagen, metabolische Störungen, septische Zustände, Lungenarterienembolie
Platypnoe hepatopulmonales Syndrom, intrapulmonale Shunts
Pulsus paradoxus Rechtsherzversagen, Lungenarterienembolie, kardiogener Schock, Perikardtamponade, exazerbiertes Asth-
ma bronchiale
Rasselgeräusche Pneumonie, akut dekompensierte Herzinsuffizienz, akutes Lungenversagen
Schmerzen
atemabhängig Pneumothorax, Pleuritis/Pleuropneumonie, Lungenembolie
atemunabhängig Myokardinfarkt, Aortenaneurysma, Roemheld-Syndrom, Nieren- oder Gallenkolik, akute Gastritis
Schwindel, Synkopen Vitien (z. B. Aortenklappenstenose), hypertrophe und dilatative Kardiomyopathien, ausgeprägte Anämie,
Angststörung, Hyperventilation
Stridor
inspiratorisch Krupp, Fremdkörper, bakterielle Tracheitis
exspiratorisch/kombiniert Fremdkörper, Epiglottitis, Angioödem
vegetative Symptome respiratorische Insuffizienz, Angststörungen, akuter Myokardinfarkt
(Zittern, Kaltschweißigkeit etc.)
Urtikaria Angioödem
Zyanose respiratorische Insuffizienz (akut)
Herzfehler mit Rechts-links-Shunt, Eisenmenger-Syndrom (chronisch)

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eTABELLE 2

Ursachen für akute und chronische Dyspnoe (modifiziert nach [24])

Akute Dyspnoe Chronische Dyspnoe

● Angioödem Kopf-/Hals-Bereich/ ● Larynxtumor
● Anaphylaxie obere Atemwege ● Stimmbandlähmung
● Infektionen im Bereich des Pharynx ● „vocal cord dysfunction“
● „vocal cord dysfunction” ● Tumor mit Kompression der oberen Atemwege
● Fremdkörper ● Trachealstenose
● Verletzungen/Trauma ● Struma
● Rippenfrakturen Thoraxwand/ ● Asthma bronchiale
● instabiler Thorax Pleura/ ● Bronchiektasien
● Pneumomediastinum Lunge ● Bronchiolitis
● Exazerbation einer COPD ● chronisch obstruktive Lungenerkrankung
● Asthmaanfall ● Lungenemphysem
● Lungenembolie ● chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie
● Pneumothorax ● interstitielle Lungenerkrankungen
● Pleuraerguss ● Sarkoidose
● Pneumonie ● exogen-allergische Alveolitis
● akutes Lungenversagen ● Bronchiolitis obliterans
● Lungenkontusion/-verletzung ● zystische Fibrose
● Hämorrhagie ● Lungentumor mit Obstruktion oder Verschluss der
● Bronchialkarzinom Atemwege
● exogen-allergische Alveolitis ● Pleuraerguss
● pulmonaler Rechts-links-Shunt
● pulmonale Hypertonie
● Pleurosis carcinomatosa
● Zwerchfellhochstand, -parese
● akutes Koronarsyndrom/Myokardinfarkt Herz ● Arrhythmien
● akut dekompensierte Herzinsuffizienz ● Pericarditis constrictiva
● Lungenödem ● Perikarderguss
● „high output failure“ ● koronare Herzerkrankung
● Kardiomyopathie ● Trainingsmangel
● (Tachy-)Arrhythmien ● Herzinsuffizienz (HFrEF, HFpEF)
● Klappenerkrankungen ● intrakardialer Shunt
● Perikardtamponade ● restriktive Kardiomyopathie
● Klappenerkrankungen
● Schlaganfall ZNS/ ● Amyotrophe Lateralsklerose
● neuromuskuläre Erkrankungen neuromuskulär ● Enzymdefekte, Glyocogenspeichererkrankungen
(z. B. McArdle)
● mitochondriale Erkankungen
● Polymyositis/Dermatomyositis
● Vergiftung mit Organophosphaten toxisch/ ● metabolische Azidose (z. B. im Rahmen von Dia-
● Vergiftung mit Salicylaten metabolisch betes mellitus, chronischer Niereninsuffizienz)
● CO-Vergiftung ● Nierenversagen
● sonstige Ingestion von toxischen Substanzen ● Schilddrüsenerkrankungen
● (diabetische) Ketoazidose
● Sepsis sonstige ● Anämie
● Fieber ● Angsterkrankungen, Panikattacken, somatoforme
● Anämie Störungen, Depression
● Enzephalitis ● Aszites
● Schädel-Hirn-Trauma ● chronische Niereninsuffizienz
● akutes Nierenversagen ● Kyphoskoliose
● Medikamente (z. B. Betablocker, Ticagrelor) ● fortgeschrittene Schwangerschaft
● Hyperventilation ● Adipositas
● Angstzustände ● Bauchwandhernie
● intraabdominale Prozesse ● Frühschwangerschaft (Progesteron-Effekt)
● Aszites ● Trainingsmangel
● Schwangerschaft
● Adipositas

COPD, Chronisch obstruktive Lungenerkrankung); HFrEF, Herzinsuffizienz mit reduzierter systolischer Funktion,
HFpEF, Herzinsuffizienz mit erhaltener systolischer Funktion

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eTABELLE 3

Wells-Score zur Abschätzung des Risikos des Vorliegens einer Lungenembolie inklusive der
jeweiligen Wahrscheinlichkeit (modifiziert nach [19, e7])

Originalversion vereinfachte Version

Zustand nach Lungenembolie oder tiefer Beinvenenthrombose 1,5 1
Herzfrequenz > 100/min 1,5 1
Operation oder Immobilisierung innerhalb der letzten 4 Wochen 1,5 1
Hämoptysen 1 1
aktive Krebserkrankung 1 1
klinische Zeichen der tiefen Venenthrombose 3 1
alternative Diagnose weniger wahrscheinlich als Lungenembolie 3 1
3-stufige Einteilung ∑
niedrig (3,6 % [2,0–5,9 %]) 0–1 –
intermediär (20,5 % [17,0–24,1 %]) 2–6 –
hoch (66,7 % [54,3–77,6 %] ≥7 –
2-stufige Einteilung ∑ ∑
Lungenembolie unwahrscheinlich 0–4 0–1
Lungenembolie wahrscheinlich ≥5 ≥2

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