Elsevier Essentials Nephrologie Gunter

Wolf
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G. Wolf, M. Busch, A. Pfeil (Hrsg.)
ELSEVIER ESSENTIALS
Nephrologie
In der Reihe ELSEVIER ESSENTIALS sind bis jetzt folgende Titel erschienen:

Onkologie 978-3-437-21431-8
Geriatrie 978-3-437-22841-4
Sexualität 978-3-437-21461-5
Schlaganfall 978-3-437-21501-8
Arbeitsmedizin 978-3-437-21571-1
Rheumatologie 978-3-437-21401-1
Heilmittel und Heilmittelverordnungen 978-3-437-21551-3
Parkinson 978-3-437-21023-5
Schwindel 978-3-437-24960-0
Patienten- und Teamkommunikation für Ärzte 978-3-437-27406-0
Schlafmedizin 978-3-437-21021-1
Demenz 978-3-437-21243-7
Gunter Wolf, Martin Busch, Alexander Pfeil (Hrsg.)

ELSEVIER ESSENTIALS
Nephrologie
Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen

Mit Beiträgen von:

Ali Nalyan, Jena; Martin Busch, Jena; Susan Foller, Jena; Helmut Geiger, Frankfurt; Marc-Oliver Grimm, Jena;
Oliver Gross, Göttingen; Elion Hoxha, Hamburg; Joachim Hoyer, Marburg; Ulrich Alfons Müller, Jena;
Alexander Pfeil, Jena; Mandy Schlosser, Jena; Rolf A. K. Stahl, Hamburg; Frank Strutz, Wiesbaden; Thorsten Wiech, Hamburg;
Gunter Wolf, Jena
Vorwort
„Superficially it might be said that the function of the kidneys is to
make urine; but in a more considered view one can say that the
kidneys make the stuff of philosophy.”
Homer W. Smith, From Fish to Philosopher (1953)
Das Fachgebiet Nephrologie (griech. „nephrós“ = „Niere“) ist ein in-
tegraler Bestandteil der Inneren Medizin. Es umfasst alle akuten und
chronischen Erkrankungen der Niere. Da die Niere eine entscheidende
Rolle in der Regulation des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts
spielt, werden diese Störungen i. d. R. auch von Neph­rologen be-
handelt. Da die Niere sowohl Ursache einer Bluthochdruckerkrankung
durch Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems sein kann, aber
auch durch einen zu hohen Blutdruck geschädigt werden kann, sind
Nephrologen häufig bei der Behandlung von Hochdruckerkrankungen
beteiligt. Wichtiger Bestandteil der Nephrologie sind die unter­
schiedlichen Nierenersatzverfahren wie Hämodialyse, Hämofiltration,
Peritonealdialyse u. a. Das wichtigste Nierenersatzverfahren ist die
Nierentransplantation, an dem Nephrologen entscheidend in der
Auswahl, Vor- und Nachbetreuung von Patienten einschließlich der
Festlegung des immunsuppressiven Regimes beteiligt sind, ohne
direkt operativ tätig zu werden. Das Patientenspektrum in der
Nephrologie ist breit und komplex: Es werden z. T. junge Patienten
bei akutem Nierenversagen auf Intensivstationen betreut, zum anderen
behandelt der Nephrologe aber auch über viele Jahre chronisch
kranke Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz bei chronischer
Dialyse bzw. sieht Patienten regelmäßig nach Nierentransplantation.
Gerade dieser Patientenkontakt über viele Jahre und der Übergang
von der Dialyse zur erfolgreichen Nierentransplantation macht die
klinische Arbeit befriedigend.
Das Fachgebiet der Nephrologie ist mit vielen anderen internis-
tischen, aber auch nichtinternistischen Disziplinen eng vernetzt. Da
ein Ausfall der Nieren viele andere Organsysteme beeinflusst (so
führt z. B. eine chronische Niereninsuffizienz zu einem stark erhöhten
kardiovaskulären Risiko), ist die Nephrologie ein Fach, das eng mit
anderen Disziplinen interagiert. So besteht eine enge Zusammen-
arbeit mit chirurgischen Fächern, z. B. beim akuten Nierenversagen
nach Operationen, oder auch mit der Geburtshilfe bei Erkrankungen
wie Präeklampsie/Eklampsie. Auch bei hämatologischen Er-
krankungen wie dem multiplen Myelom, das mit einer Nieren­
schädigung einhergehen kann, oder in der Therapie von Tumor-
erkrankungen mit potenziell nephrotoxischen Substanzen arbeiten
Hämatologen/Onkologen und Nephrologen eng zusammen. Bei
Hormonstörungen wie dem sekundären und tertiären Hyper-
parathyreoidismus im Zusammenhang mit chronischen Nieren-
erkrankungen bedarf es der engen Kooperation mit Endokrinologen
bzw. endokrinologischen Chirurgen. Zudem sind Nephrologen
häufig konsiliarisch auf Intensivstationen tätig. Aufgrund der zen-
tralen Rolle der Nephrologie bei Nierentransplantationen findet eine
enge Interaktion mit der Transplantationschirurgie bzw. Urologie
statt. Schließlich ist die diabetische Nephropathie in Deutschland und
vielen anderen Ländern die häufigste Ursache der terminalen dia-
lysepflichtigen Niereninsuffizienz und der entscheidende Faktor, der
das Überleben von Diabetikern beeinflusst. Daher gibt es eine enge
Interaktion zwischen Diabetologen und Nephrologen.
Die Tätigkeit in der Nephrologie umfasst sowohl technische
Aspekte, etwa bei der Dialysebehandlung, Sonografie, Nieren-
punktion, aber auch eine engmaschige psychosomatische Mitbetreu-
ung von chronisch kranken Patienten, die sich seit vielen Jahren an
der Dialyse befinden. Durch die an verschiedenen Beispielen dar-
gestellte enge Zusammenarbeit mit vielen anderen Fächern und die
zahlreichen Erkrankungen, welche zum einen die Niere beein-
flussen, und zum anderen aber auch durch die Beeinflussung und
Störung anderer Organsysteme bei Niereninsuffizienz sind
Nephrologen in der Regel sehr gute Allgemeininternisten.
Obwohl die Harnschau schon im Altertum als diagnostischen
Verfahren herangezogen wurde, beschrieb Richard Bright (1789–
1858) erstmalig 1836, dass eine Albuminurie – also das Auftreten
von Albumin im Urin – auf eine Nierenerkrankung hinweist.
Während sich in den USA die Nephrologie hauptsächlich aus dem
Verständnis, der Diagnose und Behandlung von Elektrolyt- und
Säure-Basen-Erkrankungen entwickelte (z. B. Homer William
Smith), wurde die Entwicklung der Nephrologie in Deutschland
maßgeblich durch den Internisten Professor Franz Volhard geprägt.
Volhard gab zusammen mit dem Pathologen Dr. Theodor Fahr 1914
das epochemachende Werk „Die Brightsche Nierenkrankheit –
Klinik, Pathologie und Atlas“ heraus, in dem erstmalig versucht
wurde, die damals bekannten Nierenerkrankungen pathologisch-
anatomisch zu klassifizieren und somit einer Diagnostik zugänglich
zu machen.
In Deutschland wurden wesentliche Pionierleistungen zur
Durchführung einer Nierenersatztherapie getätigt. So publizierte
beispielsweise Georg Ganter 1923 in der Münchener Medizinischen
Wochenschrift eine neue Methode zur „Beseitigung von giftigen
Stoffen aus dem Blut durch Dialyse“, die ihn zum Pionier der Peri-
tonealdialyse machte. Der Gießener Internist Georg Haas (1886–
1951) führte 1926 erstmalig eine Hämodialyse beim Menschen
durch. Eine klinisch einsetzbare Dialysemaschine entwickelte Dr.
med. Curt Möller (1910–1965) am Marienkrankenhaus in Hamburg.
Aber auch in den Jahren 1960–1980 war Deutschland führend in
der Entwicklung der Dialysetechnik. So wurden neben neuen Dia-
lysemembranen auch Dialyseverfahren wie die Hämofiltration
maßgeblich in Deutschland mit entwickelt.
Die Niere ist ultrastrukturell sehr komplex aufgebaut und besteht
aus vielen unterschiedlichen, hoch spezialisierten Zellen. Ein pa-
thophysiologisches Verständnis von fast allen Nierener­krankungen
setzt daher eine gute Kenntnis der normalen Physiologie der Niere
voraus. Daher wird ein Verständnis von Nierenerkrankungen vom
Nichtnephrologen oft als sehr schwierig und komplex empfunden.
VI Vorwort
Auch die hohe Komplexität der Einteilungen von bestimmten
Nierenerkrankungen wie z. B. den Glomerulonephritiden, die nur
teilweise in ihrer vollständigen Patho­physiologie verstanden sind,
tragen dazu bei, dass die Nephrologie im Vergleich zu anderen in-
ternistischen Fächern häufig als kompliziert erachtet wird. Ich
kann mich gut erinnern, dass ich selbst als Student eine Vorlesung
über Glomerulonephritis 1983 nach etwa 10 Minuten verließ, weil
mir das Dargestellte zu komplex und unverständlich erschien. Ich
habe dann viele Jahre gebraucht, um bestimmte Zusammenhänge
in der Nephrologie pathophysiologisch wirklich zu verstehen.
Auf dem deutschen Markt gibt es bisher kein Buch, das versucht,
die Nephrologie dem Nichtnephrologen näherzubringen. Es gibt
entweder mehr oder weniger umfangreiche größere Werke für
Nephrologen bzw. Bücher für die nephrologische Facharztprüfung.
Hier setzt nun die einmalige Reihe „Elsevier Essentials“ ein. Sie ver-
sucht, wichtige Fachgebiete gerade klinisch tätigen Kolleginnen und
Kollegen, aber auch den Studierenden der Medizin in höheren Se-
mestern, die nicht direkt dem entsprechenden Fachgebiet an-
gehören, nahezubringen. Eine weitere Zielgruppe sind Allgemein-
mediziner und Allgemeininternisten, da in der Regel viele Patienten
mit Nierenerkrankungen zumindest vom Hausarzt mitbetreut
werden. Als Herausgeber und Autoren hoffen wir, dass es uns ge-
lungen ist, diesem Personenkreis das hochinteressante Gebiet der
Nephrologie etwas näherzubringen und ein Verständnis für die
Probleme von Patienten mit akuten und chronischen Nieren-
erkrankungen zu entwickeln. Wenn dies der Fall sein sollte, hat das
Buch seine Aufgabe erfüllt. Falls Sie, liebe Leserinnen und Leser,
Fehler oder Unklarheiten bemerken, würden wir uns über eine
Rückmeldung freuen. Für Medikamentendosierungen kann keine
Haftung übernommen werden, obwohl die Angaben sorgfältig
überprüft worden sind.
Jena, im Januar 2020
Prof. Dr. med. Gunter Wolf, MHBA, für die Herausgeber
Abbildungsnachweis

Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich bei P665 Prof. Dr. med. Marc-Oliver Grimm, Jena.
allen Abbildungen im Werk am Ende des Legendentextes in eckigen R236 M. Classen, V. Diehl, K, Kochsiek: Innere Medizin,
Klammern. 6. Aufl., Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag
2009.
T816-3 Universitätsklinikum Jena, Institut für Diagnosti-
G857 R. Kettritz, F. C. Luft: Nephrologie. Thieme Verlag.
sche und Interventionelle Radiologie, Direktor Prof.
2016.
Dr. U. Teichgräber.
H118-001 A. Rastegar: Attending rounds: patient with hypo-
T816-6 Universitätsklinikum Jena, Klinik für Nuklearmedi-
kalemia and metabolic acidosis. Clinical Journal
zin, Direktor PD Dr. M. Freesmeyer.
American Society Nephrology. 6: 2516–21, 2011.
T816-7 Universitätsklinikum Jena, Innere Medizin, PD Dr.
L106 Henriette Rintelen, Velbert.
med. Gabriele Lehmann.
L231 Stefan Dangl, München.
T816-8 Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere
P660 PD Dr. med. Martin Busch, Jena.
Medizin III, Prof. Dr. med. Gunter Wolf.
P661 Prof. Dr. med. Joachim Hoyer, Marburg.
W1107 Nationale VersorgungsLeitline „Nierenerkrankun-
P662 Prof. Dr. med. Rolf A.K. Stahl, Universitätsklinikum
gen bei Diabetes im Erwachsenenalter“. 1. Auflage,
Hamburg-Eppendorf.
Version 5, Sept. 2010. Zuletzt geändert: Mai 2013.
P663 Prof. Dr. med. Oliver Gross, Göttingen.
T1076 M. Dämmrich, Medizinische Hochschule Hannover.
P664 Prof. Dr. Helmut Geiger, Frankfurt.
Abkürzungen

A. Arteria GFR glomeruläre Filtrationsrate

ABDM ambulantes Blutdruckmonitoring GN Glomerulonephritis
ABMR antibody mediated rejection GPA Granulomatose mit Polyangiitis
ACE angiotensin converting enzyme Hb Hämoglobin
ADAMTS A disintegrin and metalloprotease with thrombo- HD Hämodialyse
spondin-1-like domains HDL high density lipoprotein
ADH antidiuretisches Hormon HIF hypoxia inducible factor
ADPKD autosomal-dominante polyzystische Nierenerkran- HIV humanes Immundefizienzvirus
kung HLA humanes Leukozyten-Antigen
AER Albuminexkretionsrate HPT Hyperparathyreoidismus
Ak Antikörper HSV Herpes-simplex-Virus
AKIN Acute Kidney Injury Network HUS hämolytisch-urämisches Syndrom
ANCA antineutrophile zytoplasmatische Antikörper i. d. R. in der Regel
ANG(-IIR1) Angiotensin (II Rezeptor Typ 1) i. m. intramuskulär
ANV akutes Nierenversagen i. v. intravenös
AP alkalische Phosphatase IgA / G Immunglobulin A / G
AR(Q) Aldosteron-Renin(-Quotient) IL Interleukin
ARR absolute Risikoreduktion ING Isotopennephrografie
AUC area under the curve iPTH intaktes Parathormon
AZ Allgemeinzustand IS immunsuppressiv, Immunsuppression
BGA Blutgasanalyse IVIG intravenöse Immunglobuline
BKVAN BK-Virus-assoziierte Nephropathie IZR Intrazellularraum
BMD bone mineral density KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes
BMI Body-Mass-Index KG Körpergewicht
bzgl. bezüglich KHK koronare Herzkrankheit
C3-Nef C3-Nephritis-Faktor KM Kontrastmittel
CFU colony forming unit KOF Körperoberfläche
CIN chronische interstitielle Nephritis LDH Laktatdehydrogenase
CK Kreatinkinase LDL low density lipoprotein
CKD chronic kidney disease; chronische Niereninsuffi- Lj. Lebensjahr
zienz LWK / -S Lendenwirbelkörper / -säule
CMV Zytomegalievirus MBD mineral and bone disorder
CNI Calcineurininhibitoren MC-GN Minimal-Change-Glomerulonephritis
COX Cyclooxygenase MCP Membran-Cofaktor-Protein
CRP C-reaktives Protein MDRD Modification of Diet in Renal Disease
DD Differenzialdiagnose MEN multiple endokrine Neoplasie
DGF delayed graft function MGN membranöse Glomerulonephritis
DIC disseminierte intravasale Gerinnung MHC major histocompatibility complex
DJ Doppel-J(-Katheter) Mio. Million
DN diabetische Nephropathie MM Mismatch
DSA donorspezifische Antikörper MMF Mycophenolat-Mofetil
DXA Dual Energy X-Ray Absorptiometry MPGN membranoproliferative Glomerulonephritis
EBV Epstein-Barr-Virus MPO Myeloperoxidase
eGFR geschätzte („estimated“) GFR MRA Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten
EHEC enterohämorrhagische Escherichia coli NAST Nierenarterienstenose
EKG Elektrokardiografie NGAL neutrophiles Gelatinase-assoziiertes Lipocalin
ELISA enzyme-linked immunosorbent assay NO Stickstoffmonoxid
EMT epithelial-mesenchymal transition NOAK neue orale Antikoagulanzien
EPO Erythropoetin NODAT new onset diabetes after transplantation
ET Eurotransplant NSAR nichtsteroidale Antiphlogistika / -rheumatika
FFP fresh frozen plasma NSD Nebenschilddrüse
FGF fibroblast growth factor NSF nephrogene systemische Fibrose
FSGN fokal segmentale Glomerulosklerose NTx Nierentransplantation
GBM glomeruläre Basalmembran p. o. per os
 Abkürzungen IX

pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit sog. sogenannt

PCJ Pneumocystis jiroveci Tbc Tuberkulose
PcP Pneumocystis-Pneumonie TBS trabecular bone score
PCR Polymerasaekettenreaktion TGF transforming growth factor
PCSK proprotein convertase subtilisin / kexin TIN tubulointerstitielle Nephritis
PD Peritonealdialyse TK Transplantationskonferenz
PET Positronenemissionstomografie TMA thrombotische Mikroangiopathien
PPI Protonenpumpeninhibitoren TNF Tumornekrosefaktor
PRA panelreaktive Antikörper TPG Transplantationsgesetz
PSV peak systolic velocity TPMT Thiopurin-Methyltransferase
PTH Parathormon TPZ Transplantationszentrum
PTx Parathyreoidektomie TSAT Transferrinsättigung
RA(A)S Renin-Angiotensin-(Aldosteron-)System TTKG transtubulärer Kaliumgradient
RAC renal aortic ratio TTP thrombotisch-thrombozytopenische Purpura
RCTs randomisierte kontrollierte Studien Tx Transplantation
RI Resistance- / Widerstandsindex V. Vena
RKI Robert Koch-Institut v. a. vor allem
ROD renale Osteodystrophie V. a. Verdacht auf
RPGN rasch progrediente Glomerulonephritis VES ventrikuläre Extrasystolen
RTA renal-tubuläre Azidose VUR vesikoureteraler Reflux
RZA Riesenzellarteriitis VWF Von-Willebrand-Faktor
s. c. subkutan VZV Varicella-zoster-Virus
SBH Säure-Basen-Haushalt WHO World Health Organization
SD standard deviation, Standardabweichung z. A. zum Ausschluss
SDS-PAGE sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel elec- Z. n. Zustand nach
trophoresis (Natriumdodecylsulfat-Polyacrylamid- ZNS zentrales Nervensystem
gelelektrophorese) ZVD zentraler Venendruck
S-Krea Serum-Kreatinin ZVK zentralvenöser Katheter
SLE systemischer Lupus erythematodes
Adressen
Nalyan Ali
Universitätsklinikum Jena
Klinik und Poliklinik für Urologie
Am Klinikum 1
07747 Jena
PD Dr. med. Martin Busch
Universitätsklinikum Jena
FB Nephrologie
Klinik für Innere Medizin III
Am Klinikum 1
07747 Jena
Dr. med. Susan Foller
Universitätsklinikum Jena
Klinik und Poliklinik für Urologie
Am Klinikum 1
07747 Jena
Prof. Dr. med. Helmut Geiger
Universitätsklinikum Frankfurt
Medizinische Klinik III – Nephrologie
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main
Prof. Dr. med. Marc-Oliver Grimm
Universitätsklinikum Jena
Klinik und Poliklinik für Urologie
Am Klinikum 1
07747 Jena
Prof. Dr. med. Oliver Gross
Universitätsmedizin Göttingen
Georg-August-Universität
Klinik für Nephrologie und Rheumatologie
Robert-Koch-Str. 40
37075 Göttingen
PD Dr. med. Elion Hoxha
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
III. Medizinische Klinik und Poliklinik
Nephrologie, Rheumatologie und Endo-
krinologie
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Prof. Dr. med. Joachim Hoyer
Universitätsklinikum Marburg
Klinik für Innere Medizin, Nephrologie und
Internistische Intensivmedizin
Baldingerstr. 1
35033 Marburg
Prof. Dr. med. Ulrich Alfons Müller, MSc
Praxis für Endokrinologie und Diabetologie
Zentrum für ambulante Medizin
Uniklinikum Jena gGmbH
Carl-Zeiss-Platz 8
D-07743 Jena
PD Dr. med. Alexander Pfeil
Universitätsklinikum Jena
FB Rheumatologie, Osteologie
Klinik für Innere Medizin III
Am Klinikum 1
07747 Jena
Dr. med. Mandy Schlosser, MHBA
Universitätsklinikum Jena
FB Nephrologie
Klinik für Innere Medizin III
Am Klinikum 1
07747 Jena
Prof. Dr. med. Rolf A. K. Stahl
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
III. Medizinische Klinik und Poliklinik
Nephrologie, Rheumatologie und
Endokrinologie
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Prof. Dr. med. Frank Strutz
DKD Helios Klinik Wiesbaden
Fachbereich Nephrologie-Hypertensiologie
Aukammallee 33
65191 Wiesbaden
und
Nierenzentrum Wiesbaden
Rheumatologie
Von-Leyden-Str. 23
65193 Wiesbaden
Prof. Dr. med. Thorsten Wiech
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Institut für Pathologie
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Prof. Dr. med. Gunter Wolf, MHBA
Universitätsklinikum Jena
Klinik für Innere Medizin III
Am Klinikum 1
07747 Jena
Elsevier GmbH, Hackerbrücke 6, 80335 München, Deutschland
Wir freuen uns über Ihr Feedback und Ihre Anregungen an books.cs.muc@elsevier.com

ISBN 978-3-437-21691-6
eISBN 978-3-437-05874-5

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1. Auflage 2020
© Elsevier GmbH, Deutschland

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Experimente stets auf ihre eigenen Erfahrungen und Kenntnisse verlassen. Bedingt durch den schnellen Wissenszuwachs insbesondere in den
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Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline Form gewählt.
Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer alle Geschlechter gemeint.

Planung: Dr. Andreas Dubitzky, München

Projektmanagement: Ulrike Schmidt, München
Redaktion: Karin Beifuss, Ohmden
Herstellung: Der Buchmacher, Arthur Lenner, Windach
Satz: Thomson Digital, Noida/Indien
Druck und Bindung: Printer Trento S.r.l., Trento/Italien
Umschlaggestaltung: Spiesz Design, Neu-Ulm
Titelfotografie: © AdobeStock.com/Mopic

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 KAPITEL

1
Martin Busch, Alexander Pfeil und Gunter Wolf

Diagnostik von
Nierenerkrankungen
Kernaussagen
• Ein chronischer Nierenfunktionsverlust kann lange Zeit asymptomatisch
verlaufen.
• Die Diagnose einer arteriellen Hypertonie kann der erste Hinweis auf eine
Nierenerkrankung sein.
• Einseitige Nierenschmerzen, teils kolikartig, weisen auf urologische
Ursachen wie Harnstauung, Nephrolithiasis oder Pyelonephritis hin.
• Ödeme können sowohl bei akuter als auch bei chronischer Niereninsuffi-
zienz sowie ausgeprägt bei nephrotischem Syndrom auftreten.
• Die Diagnostik zum Ausschluss renaler Ödeme sollte immer Urin- und
Blutuntersuchungen umfassen, um eine Proteinurie sowie einen Nieren-
funktionsverlust festzustellen.

1.1 Symptomatik von Nieren­
erkrankungen
Ein chronischer Nierenfunktionsverlust kann über Monate
und Jahre nahezu asymptomatisch verlaufen. Obwohl
nephritisch verlaufende Glomerulonephritiden (› Kap. 3)
bereits frühzeitig mit einer Erhöhung des Blutdrucks einher-
gehen (› Kap. 9), kann dies mangels Blutdruckmessung un-
erkannt bleiben. Bestimmte Glomerulonephritisformen
können zu einer Makrohämaturie führen, die zu einem früh-
zeitigen Arztkontakt veranlasst.
1.1.1 Schmerzen
Nierenschmerzen, teils kolikartig, weisen auf urologische Ur-
sachen, wie Nephrolithiasis oder Pyelonephritis, hin und
sollten immer zum Ausschluss einer Harnstauung ver-
anlassen (› Kap. 12).
Sind Nieren- oder Flankenschmerzen mit Fieber und
Infektzeichen kombiniert, ist an eine infizierte Harnstauungs-
niere und / oder Pyelonephritis zu denken. Die Schmerzen
können dann im Mittel- und Unterbauch sowie inguinal
lokalisiert sein. Bei Patienten ohne Fieber oder Infektzeichen
können Nierenschmerzen, die von einer Lumbalgie ab-
zugrenzen sind, durch einen Niereninfarkt, eine Nierenvenen-
thrombose oder ein Nierenhämatom (nach Trauma oder
unter Antikoagulation) ausgelöst sein.
Eine akute IgA-Nephritis oder rapid-progressiv ver-
laufende Glomerulonephritiden können infolge von Nieren-
schwellung mit Kapseldehnungsschmerz zu meist beidseitigen
Flankenschmerzen führen, oft mit einer Hämaturie einher-
gehend (sog. Flankenschmerz-Hämaturie-Syndrom).
1.1.2 Ödeme
Ödeme stellen ein Symptom dar, das sowohl bei akuter als
auch bei chronischer Niereninsuffizienz und beim
nephrotischen Syndrom auftreten kann. Bei einem akuten
oder chronischen Nierenfunktionsverlust sind sie Folge der
zu geringen Wasserausscheidung der Niere. Die Ödeme sind
i. d. R. generalisiert, können aber lageabhängige Betonungen
zeigen (im Liegen meist gluteal, im Stehen vorwiegend Bein-
ödeme, bei Kindern Gesichts- und Lidödeme).
Die Differenzialdiagnose renaler Ödeme stellen kardiale
Ödeme bei Herzinsuffizienz oder durch eine Albuminsyn-
thesestörung bedingte hepatische Ödeme dar, oft kombiniert
mit Aszites infolge portaler Hypertension. Periphere Ödeme
finden sich häufig als Nebenwirkung einer Therapie mit
Kalziumantagonisten vom Dihydropyridintyp, v. a. bei mor-
gendlicher Einnahme.
Die Diagnostik zum Ausschluss renaler Ödeme umfasst
immer Urin- und Blutuntersuchungen, um eine Proteinurie
sowie einen Nierenfunktionsverlust festzustellen. Dyspnoe
infolge pulmonaler Stauung renaler Genese ist meist einem
akuten Nierenversagen mit resultierender Hypervolämie
2 1 Diagnostik von Nierenerkrankungen
zuzuordnen, oft bei vorbestehender chronischer Nieren-
erkrankung. Die Symptomatik ist häufig mit der Herz-
insuffizienz kombiniert. Pleura- und v. a. Perikardergüsse
können Ausdruck einer Urämie sein, treten aber auch
infektassoziiert auf. Hypertensive Krisen können bei akutem
Nierenversagen im Zusammenhang mit der renalen Grund-
erkrankung (s. auch nephritisches Syndrom, › Kap. 3) oder
infolge von Volumenexpansion bei beeinträchtigter Diurese
auftreten. Eine fortschreitende chronische Niereninsuffizienz
führt infolge renoparenchymatöser Hypertonie (› Kap. 9)
ebenfalls zu hypertensiven Krisen und einer zunehmenden
Nichteinstellbarkeit des Blutdrucks, was im Einzelfall die
Notwendigkeit zum Beginn der Nierenersatztherapie mar­
kiert. Die Einnahme von nichtsteroidalen Antiphlogis­
tika / -rheumatika (NSAR) führt häufig zu hypertensiven Ent-
gleisungen. Vor allem bei akutem Nierenversagen ist bei
einer gründlichen körperlichen Untersuchung auf Zeichen
von Systemerkrankungen wie Hauteffloreszenzen, Gelenkver-
änderungen, pulmonale oder neurologische Auffälligkeiten zu
achten. Pleuritis oder Perikarditis, oft bereits mit Erguss-
bildung, deuten auf die Schwere von Nierenerkrankungen hin.
1.2 Urindiagnostik
Kernaussagen
• Der semiquantitative Harnstreifentest (Urinstatus)
stellt einen „Screeningtest“ zur Basisdiagnostik dar,
weist jedoch eine eingeschränkte Sensitivität und
Präzision auf. Eine Mikroalbuminurie wird von
älteren Tests nicht erfasst. Der Nachweis von freien
Leichtketten gelingt mit Harnstreifentests nicht. Bei
Positivität erfolgen weitere Untersuchungen.
• Die Bestimmung der Albuminurie ist von besonderer
Bedeutung, da bereits der Nachweis einer Mikro-
albuminurie (30–300 mg / g Kreatinin) einen
wichtigen kardiovaskulären Risikofaktor darstellt.
• Die Bestimmung von alpha-1-Mikroglobulin im Urin
dient der Differenzialdiagnose tubulärer Störungen.
• Die Bestimmung der Erythrozyten im Urin dient zur
Abgrenzung glomerulärer Erkrankungen. Hierbei ist
der Nachweis von dysmorphen Erythrozyten typisch,
aber nicht jederzeit zu führen.
• Leukozyten im Urin sind bei Harnwegsinfektionen
(HWI) nachweisbar, meist in Kombination mit
Bakterien. Auch Pilze und Pilzsporen lassen sich im
Urin nachweisen.
1.2.1 Urinstatus / Urinkultur
DEFINITION
Der Urinstatus stellt die Basis der Urindiagnostik dar. Er erfasst
den Urin-pH und semiquantitativ die Ausscheidung von Blut / Ery­
throzyten, Leukozyten, Protein, Nitrit, Glukose, Ketonen, Bilirubin
und Urobilinogen.
Die Untersuchung erfolgt mittels Teststreifen. Die Sensitivität
und die Präzision der Ergebnisse sind allerdings begrenzt.
Die Bestimmung erfolgt aus dem Mittelstrahlurin, am besten
aus dem ersten oder zweiten Morgenurin.
Bei Hinweisen auf eine HWI (Leukozyturie, Nitrit positiv
bei gramnegativen Erregern) kann ergänzend eine Urin-
kultur angelegt werden, ebenfalls aus Mittelstrahlurin. Ein
signifikanter Keimnachweis in der Urinkultur wird i. d. R. bei
Keimzahlen von > 105 Keimen (auch als „colony forming
units“ [CFU] bezeichnet) pro Milliliter eines identifizier-
baren Keims angenommen. Bei begleitenden Symptomen
einer HWI (Dysurie, Algurie, Pollakisurie, Strangurie) und
signifikantem Keimzahlnachweis kann man von einer HWI
ausgehen; ohne Symptome spricht man von einer asymp-
tomatischen Bakteriurie (› Kap. 12.3).
1.2.2 Urinproteindiagnostik
DEFINITION
Die Diagnostik hinsichtlich einer Proteinurie umfasst nach dem
Screening im Status die Bestimmung der Konzentration des Ge-
samteiweißes im Urin.
Zur Untersuchung eignet sich Spontan- oder
24-h-Sammelurin. Meist wird die Untersuchung durch die
Bestimmung der Leitproteine Alpha-1-Mikroglobulin, Al-
bumin, Immunglobulin G (IgG), auch Alpha-2-Makroglo­
bulin ergänzt, die immunnephelometrisch oder -turbidime-
trisch erfolgt. Eine molekulargewichtsabhängige Auftrennung
aller Urinproteine mittels Natriumdodecylsulfat-Polyacryl-
amidgelelektrophorese („sodium dodecyl sulfate polyacryl-
amide gel electrophoresis“, SDS-PAGE) kann in ausgewählten
Fällen sinnvoll sein. Da im 24-h-Sammelurin die Gefahr der
Kontamination mit zellulären Bestandteilen und somit post-
renalen Proteinbeimischungen hoch ist, ist der zweite Mor­
genurin besser dafür geeignet.
Der Nachweis einer Albuminurie ist von besonderer
Bedeutung und kann daher auch singulär erfolgen. Dies ist
bei entsprechenden Risikofaktoren (z. B. Diabetes, Bluthoch-
druck) auch dann sinnvoll, wenn der Urinstatus unauffällig
ist, da (v. a. ältere) Harnteststreifen eine geringe Sensitivität
zum Nachweis einer Mikroalbuminurie aufweisen. Die Kon-
zentrationsangaben der quantitativ bestimmten Proteine
erfolgen im Spontanurin in mg / l und normiert auf den

Tab. 1.1 Differenzialdiagnose der Proteinurie
Proteinmarker Molekulargewicht [Dalton]
Gesamteiweiß
Alpha-2-Makroglobulin 725.000
IgG 150.000
Albumin 69.000
Alpha-1-Mikroglobulin 33.000
Kreatiningehalt der Probe in mg / g Kreatinin, im Sammelurin
zusätzlich in mg / d.
Zur Differenzialdiagnose der Proteinurie unterscheidet
man zwischen tubulärer und glomerulärer Proteinurie
(› Tab. 1.1).
Alpha-1-Mikroglobulin wird physiologisch aufgrund des
niedrigen Molekulargewichts frei glomerulär filtriert und
tubulär rückresorbiert. Eine erhöhte Konzentration im Urin
spricht daher für eine tubuläre Schädigung. Albumin wird
aufgrund seines Molekulargewichts normalerweise nicht
glomerulär filtriert. Der Nachweis einer Albuminurie zeigt
daher eine Störung der glomerulären Filtrationsbarriere an.
CAVE
Bereits der Nachweis einer Mikroalbuminurie stellt einen wich-
tigen renalen und kardiovaskulären Risikofaktor dar.
Die Albuminurie im Spontanurin wird i. d. R. normiert auf
die in der Probe nachzuweisende Kreatininmenge beurteilt,
um auf die Albuminausscheidung in 24 h zu schließen. Werte
von < 30 mg / g Kreatinin = normal (entspricht < 20 mg / l),
30–300 mg / g Kreatinin = Mikroalbuminurie (20–200 mg / l),
> 300 mg / g Kreatinin = Makroalbuminurie (> 200 mg / l).
Die Beurteilungsgrenzen im 24-h-Sammelurin liegen bei 30
und 300 mg / d. Beim Nachweis einer isolierten Albuminurie
spricht man von einer selektiven glomerulären Proteinurie.
Werden auch höhermolekulare Eiweiße wie IgG glomerulär
filtriert, spricht man von einer unselektiven glomerulären
Proteinurie. Dies spricht für eine schwere Schädigung des
glomerulären Filters und ist meist mit relativ hohen Eiweiß-
konzentrationen im Urin assoziiert. Selbstverständlich kön­
nen auch glomeruläre und tubuläre Mischproteinurien vor-
liegen, v. a. wenn eine länger bestehende glomeruläre
Pro­teinurie zur Schädigung des Tubulointerstitiums geführt
hat.
Eine Proteinurie von > 3,5 g / 24 h definiert das sog.
nephrotische Syndrom, das durch die Sekundärkom-
plikationen Ödemneigung, Hypoalbuminämie, Dyslipo-
proteinämie, Hyperkoagulabilität und Thromboseneigung
gekennzeichnet ist. Eine Überlaufproteinurie bezeichnet die
glomeruläre Filtration, aber nicht vollständige Rück-
resorption von vermehrt produzierten niedermolekularen
Proteinen, z. B. freien Leichtketten.
1.2 Urindiagnostik 3
Referenzbereich [mg / g Kreatinin] Bedeutung
< 150
<7 unselektiv glomerulär; kann
allerdings auch bei
Makrohämaturie positiv sein
< 10 unselektiv glomerulär
< 30 selektiv glomerulär
< 14 tubulär
Bei V. a. Leichtkettenerkrankungen kann eine Immun-
fixation im Urin zum Nachweis monoklonaler Leichtketten
oder Immunglobuline dienen (› Kap. 1.3). Leichtketten im
Urin werden mit Harnteststreifen nicht erfasst.
Bei Zeichen einer HWI (Leukozyturie, Bakteriurie) sollte
die Urinproteinbestimmung nach ausgeheiltem Infekt
wiederholt werden, da es neben der Leukozyturie infekt-
bedingt zu einer Proteinurie, auch Erythrozyturie, kommen
kann, die nicht pathognomonisch für eine genuine Nieren-
erkrankung ist. Der Harnstreifentest auf Blut kann bei sehr
hohen Konzentrationen von Vitamin C und Harnsäure falsch
negativ sein. Da Leukozyten im Streifentest über die
Granulozyten-Esterase-Aktivität nachgewiesen werden,
können Lymphozyten nicht detektiert werden.
1.2.3 Urinsediment
DEFINITION
Das Urinsediment dient der Bestimmung von zellulären und festen
Urinbestandteilen.
Zur Bestimmung wird ein Mittelstrahlurin zentrifugiert und
danach der Urin dekantiert. Die verbleibenden festen Be-
standteile werden resuspendiert, bei Bedarf gefärbt und auf
einen Objektträger aufgetragen. Die Beurteilung erfolgt meist
polarisationsmikroskopisch oder konventionell lichtmikro-
skopisch. Die Bewertung der Anzahl von Erythrozyten oder
Leukozyten erfolgt konventionell im Gesichtsfeld (Norm-
bereich bis zu 5 Erythrozyten oder Leukozyten pro Gesichts-
feld) oder maschinell pro Mikroliter (Normbereich
< 17 Erythrozyten / µl und < 28 Leukozyten / µl).
Erhöhte Leukozytenzahlen im Urin deuten auf HWI hin
und stammen aus dem unteren Harntrakt. Meist ist dann der
Nachweis von Bakterien zu führen. Eine wiederholt sterile
Leukozyturie kann auf eine (heutzutage seltene) Urogenital-
tuberkulose hindeuten. Eine eosinophile Leukozyturie findet
sich selten bei interstitiellen Nephritiden (› Kap. 4). Leu-
kozytenzylinder deuten ebenfalls darauf hin. Der Nachweis
von Eosinophilen bedarf einer Anfärbung des Urinsedi-
ments nach Zytospin (i. d. R. nach Sternheimer-Malbin oder
Eosinophilenfärbung nach Hansel).
4 1 Diagnostik von Nierenerkrankungen

Tab. 1.2 Harnzylinder

Art der Zylinder
Hyaline Zylinder
Epithelzylinder
Leukozytenzylinder
(› Abb. 1.1)
Granulierte Zylinder
(› Abb. 1.2)
Erythrozytenzylinder
(› Abb. 1.4)
Bedeutung
Unspezifisch, bei Proteinurie,
Dehydratation
Bei akutem Nierenversagen,
interstitieller Nephritis
Interstitielle Nephritis, u. a.
bakterieller Genese (Pyelonephritis)
Glomeruläre Proteinurie
Glomeruläre Grunderkrankung

Abb. 1.3 Zwei Akanthozyten (Mitte oben) sowie dysmorphe

Erythrozyten mit Ringformen sowie Exo- und Endozapfen (Polarisations-
mikroskopie) [P660]

Abb. 1.1 Leukozytenzylinder (Polarisationsmikroskopie) [P660]

Abb. 1.4 Erythrozytenzylinder (Polarisationsmikroskopie) [R236]

Urothelzellen, sichtbar. Des Weiteren können Zylinder beur-

Abb. 1.2 Granulierter Zylinder (Polarisationsmikroskopie) [P660]
Der mikroskopische Nachweis von Erythrozyten im Urin
wird als Mikrohämaturie bezeichnet. Eine Makrohämaturie
besteht ab etwa 25.000 Erythrozyten / µl Urin, was etwa 5 ml
Blut pro 1 l Urin entspricht. Als weitere feste Bestandteile des
Urins werden im Sediment Bakterien und andere Zellen, z. B.
teilt werden, die im Sammelrohr entstandene Zusammenbal-
lungen von Proteinen und / oder zellulären Bestandteilen
darstellen. Ihre klinische Bedeutung liegt darin, dass sie eine
Nierenparenchymbeteiligung beweisen. Die Matrix aller
Harnzylinder ist das Tamm-Horsfall-Protein (Uromodulin).
Eine Übersicht über Harnzylinder und ihre Bedeutung gibt
› Tab. 1.2.
In der Nephrologie ist besonders die mikroskopische Ana-
lyse des Harnsediments zur Unterscheidung zwischen eu-
morphen und dysmorphen Erythrozyten von Bedeutung.
Dysmorphe oder glomeruläre Erythrozyten haben den
glomerulären Filter passiert und nehmen daher Ringformen
mit Endo- und Exozapfen an, bis hin zu den sog.
Akanthozyten (› Abb. 1.3), deren Nachweis für eine ent-
zündliche glomeruläre Grunderkrankung beweisend ist (›
Kap. 3). Sie tragen prominente und oft mehrfache Exozapfen.

Abb. 1.5 Knospende Hefezellen mit Pseudohyphen (Polarisations-
mikroskopie) [P660]
Ebenfalls beweisend sind Erythrozytenzylinder
(› Abb. 1.4), da Zylinder im distalen Tubulus entstehen
und somit glomerulär filtrierte Erythrozyten enthalten. Der
fehlende Nachweis von dysmorphen Erythrozyten darf aber
nicht zum Ausschluss von Glomerulonephritiden ver-
anlassen. Nach neueren Daten war der Nachweis von ≥ 25 %
dysmorphen Erythrozyten im Urin spezifisch, aber nicht
sensitiv für den Nachweis einer Glomerulonephritis (GN).
Stattdessen war bereits eine erhöhte Erythrozytenzahl (> 10
Erythrozyten pro Gesichtsfeld) prädiktiv für eine GN
(Hamadah et al. 2018).
Ursachen einer eumorphen Hämaturie sind Anti-
koagulation, Thrombozytenaggregationshemmer, Gerin­nungs­
störungen, Thrombopenien und postrenale Ursachen wie
Nephro- und Urolithiasis, des Weiteren Malignome der ab-
leitenden Harnwege oder Traumata (› Kap. 12). Die
glomeruläre Filtration und Exkretion von freiem Hämo-
globin (bei Hämolyse) und Myoglobin (bei Rhabdomyolyse)
kann ebenfalls als Makrohämaturie imponieren.
Neben Bakterien können im Urinsediment Pilze (› Abb. 1.5)
und Pilzsporen, Protozoen (Trichomonaden, sehr selten
Schistosomen nach Auslandsaufenthalt) und Karzinomzellen
von Blasen- / Urogenitaltumoren nachgewiesen werden
(Gram-Färbung des Zytospinpräparats nach Papanicolaou).
Kristalle sind i. d. R. harmlos, lassen sich aber typischerweise
bei Nephrolithiasis finden und entstehen bevorzugt im sauren
Urin (Harnsäurekristalle in Rhombusform bzw. Kalzium-
oxalatkristalle als lichtbrechende Oktaeder). Kalziumoxalat-
kristalle findet man auch als Abbauprodukt bei Vergiftung
mit Ethylenglykol. Die seltenen nadelförmigen Tyrosinkris-
talle und die kugelförmigen Leucinkristalle finden sich bei
Patienten mit verstärktem Eiweißkatabolismus (akute Leu-
kämien, Leberschaden). Die hexagonalen plattenförmigen
Zystinkristalle deuten auf seltene angeborene Stoffwechsel-
erkrankungen (Zystinurie) hin.
1.3 Blutdiagnostik 5
1.2.4 Bestimmung von Osmolalität und
Elektrolyten im Urin
Zur Differenzialdiagnose von Elektrolytstörungen kann die
Bestimmung der Urinosmolalität und der Elektrolyte im
Urin von Bedeutung sein (› Kap. 2).
DEFINITION
Die Osmolalität ist die Konzentration aller osmotisch wirksamen
Substanzen bezogen auf 1 Kilogramm H2O, gemessen in mos-
mol / kg H2O.
Nahezu 50 % der Urinosmolalität werden von Natriumionen
ausgemacht.
1.3 Blutdiagnostik
Kernaussagen
• Zur Bestimmung der Nierenfunktion hat sich die
anhand des Serumkreatininwertes und mittels einer
geschlechts- und altersbasierten GFR-Formel
geschätzte glomeruläre Filtrationsrate bewährt.
• Eine Sammelurin-basierte Clearance-Bestimmung hat
weiterhin Bedeutung, da im Sammelurin auch die
Proteinurie relativ genau quantifiziert werden kann.
• Die nephrologische Diagnostik bis hin zu speziellen
autoimmunologischen Untersuchungen erfolgt i. d. R.
als gezielte Stufendiagnostik, wobei je nach klinischer
Erfahrung und in Abhängigkeit vom Verlauf eine
schnelle und breiter angelegte Befunderhebung zu
befürworten ist.
1.3.1 Messung der Nierenfunktion
Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) und Ein­
flussfaktoren
DEFINITION
Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) ist die pro Minute von
beiden Nieren gefilterte Plasmamenge und entspricht nahezu der
Primärharnmenge von etwa 180 Litern pro Tag. Sie hängt ab von
der Größe der filtrierenden Gesamtfläche (Anzahl der Glomeruli),
dem Zustand des Filters sowie der Nierendurchblutung, die durch
Blutdruck und zentralen Venendruck beeinflusst wird, einschließ-
lich eines ungehinderten Harnabflusses.
Die treibende Kraft für die glomeruläre Filtration ist der
effektive Filtrationsdruck, der aus dem Kapillardruck in
den Glomeruli (50 mmHg), vermindert um den
kolloidosmotischen Druck im Plasma (25 mmHg) und den
6 1 Diagnostik von Nierenerkrankungen
Flüssigkeitsdruck in der Bowman-Kapsel (15 mmHg), ent-
steht (Just 2019). Der renale Blutfluss wird in Bereichen eines
arteriellen Mitteldrucks von etwa 60–160 mmHg auto-
reguliert, sodass die renale Durchblutung mittels Änderung
des Gefäßwiderstands konstant gehalten wird. Höhere Blut-
druckwerte können eine Zerstörung renaler Strukturen nach
sich ziehen, niedrigere Drücke eine renale Minderperfusion,
die jedoch von Cofaktoren abhängig ist.
Der renale Blutfluss wird im Wesentlichen durch myogene
Autoregulation und das Renin-Angiotensin-System (RAS)
autoreguliert. Angiotensin (ANG) II wirkt sowohl am Vas
afferens als auch am Vas efferens vasokonstriktorisch, wobei
die Vasokonstriktion am Vas efferens überwiegt, sodass
unter ANG-II-Einfluss eine Hyperfiltration resultiert. Zudem
wird der systemische Blutdruck durch ANG II angehoben.
Auf Nephronebene (Nephron = Einheit aus Glomerulus und
zugehörigem Tubulussystem) ist die glomeruläre Durch-
blutung durch tubuloglomeruläre Feedbackmechanismen
gesteuert, die durch lokale RAS-Systeme und andere Media-
toren wie Adenosin oder Stickstoffmonoxid (NO) reguliert
sind. Steigt die NaCl-Konzentration im distalen Tubulus,
führt dies an der Macula densa zu einer vermehrten NaCl-
Aufnahme, die zur Freisetzung von Adenosintriphosphat
führt, das über die Metabolisierung zu Adenosin vasokon-
striktorisch am Vas afferens wirkt und damit die GFR re-
duziert (Just 2019). Schleifendiuretika hemmen nicht nur die
NaCl-Rückresorption im aufsteigenden Teil der Henle-
Schleife, sondern auch den Na-K-2Cl-Cotransporter in der
Macula densa, sodass es unter Schleifendiuretika zu keiner
nennenswerten GFR-Veränderung durch tubuloglomeruläre
Feedbackmechanismen kommt.
Die Prostaglandine I2 (Prostacyclin) und E2 bewirken v. a.
am Vas afferens eine Vasodilatation mit konsekutiver Steigerung
des renalen Blutflusses. Dies erklärt, dass die Einnahme von
NSAR zu einer Reduktion des renalen Blutflusses führt, da sie
die Prostaglandinsynthese hemmen. In der Folge wird das RAS
aktiviert, was zu Blutdruckentgleisungen unter NSAR-Ein-
nahme führen kann. Unter der Begleitmedikation von NSAR
mit RAS-Blockern (ACE1-Hemmer oder Angiotensin-II-Sub-
typ-1-Rezeptor-Blocker – ANG-IIR1-Blocker) kommt es durch
Vasokonstriktion am Vas afferens (NSAR) und relative
Vasodilatation am Vas efferens (RAS-Blocker) zu einer Ab-
nahme des effektiven Filtrationsdrucks, und es kann ein sog.
normotensives ischämisches Nierenversagen resultieren, v. a.
bei Volumenmangel und Komedikation mit Diuretika. Ältere
Patienten und Diabetiker sind besonders gefährdet.
Die GFR gilt als bestes Maß der Gesamtnierenfunktion. Sie
kann anhand der renalen Clearance von Markersubstanzen
bestimmt werden.
1
angiotensin converting enzyme
DEFINITION
Die renale Clearance eines Stoffes in Milliliter pro Minute ist als
die Plasmamenge in Millilitern definiert, die pro Minute durch die
Nierentätigkeit von diesem Stoff befreit wird.
Für bestimmte Substanzen kann die Clearance als Maß der
GFR angesehen werden. Dies gilt nur, wenn diese Substanz
frei glomerulär filtriert und nicht tubulär rückresorbiert oder
sezerniert wird. Die Clearance solcher Substanzen wird mit
dieser Formel berechnet:
Urinkonzentration Subs tan z × Urinvolumen
Clearance Substanz =
Plasmakonzentration Subs tan z
Der Goldstandard ist die Bestimmung der Clearance mit
Inulin, einem inerten Polysaccharid, das nicht verstoffwechselt
wird. Inulin wird frei glomerulär filtriert und nicht tubulär
sezerniert oder rückresorbiert. Zur Bestimmung der Inulin-
Clearance ist eine intravenöse Injektion der Substanz mit
sequenziellen Blutentnahmen notwendig, sodass diese Me-
thode nur für wissenschaftliche Fragestellungen angewendet
wird. Weitere exakte Methoden sind die Clearance von exo-
genen Substanzen wie Iohexol, 125J-Iothalmat oder 99mTc-
Diethylen-triamino-pentaessigsäure, die alle für die Praxis
nicht praktikabel sind.
Kreatinin ist eine Substanz zur Bestimmung der GFR in der
täglichen Praxis. Kreatinin wird, zumindest in physiologischen
Konzentrationen, frei glomerulär filtriert und nicht tubulär
sezerniert oder rückresorbiert. Insofern kann die Kreatinin-
Clearance als Maß der GFR dienen. Kreatinin ist ein Abbau-
produkt von Kreatin und dient als Kreatinphosphat der
Energiespeicherung im Muskel. Da sich die endogen gebildete
Kreatininmenge und die renale Kreatininausscheidung im
Gleichgewicht befinden, kann die Messung der Serum- oder
Plasmakreatininkonzentration ebenfalls als Maß der Nieren-
funktion dienen. Obwohl Änderungen der Serumkreatinin-
konzentration zur Beurteilung von intraindividuellen Ver-
änderungen der Nierenfunktion geeignet sind, ist die Potenz
des Serumkreatinins zur Früherkennung einer geringgradig
eingeschränkten Nierenfunktion begrenzt. Erst wenn die
Kreatinin-Clearance oder GFR auf etwa 50 % der Norm abge-
fallen ist, kann bei der Mehrzahl der Patienten mit einem An-
stieg des Serumkreatinins gerechnet werden. Man spricht
daher bei GFR-Einschränkungen von < 100 bis > 50 ml / min
vom „kreatininblinden“ Bereich (› Abb. 1.6).
Als Normalwerte des Serumkreatinins werden u. a. für
Männer < 50 Jahre 71–106 µmol / l (0,8–1,2 mg / dl), für
Männer > 50 Jahre 71–115 µmol / l (0,8–1,3 mg / dl) sowie für
Frauen 62–97 µmol / l (0,7–1,1 mg / dl) angegeben
(Schwankungen je nach Labor). Die Wertigkeit der Serum-
kreatininbestimmung zum Abschätzen der Nierenfunktion
ist dadurch beeinträchtigt, dass bei muskelschwachen
Patienten mit Kachexie relativ zur Nierenfunktion zu niedrige
Serumkreatininwerte gemessen werden, bei muskelstarken

Abb. 1.6 Beziehung von GFR zu Serumkreatininkonzentration und
Stadien der Niereninsuffizienz [L106]
Patienten hingegen zu hohe, da ein erhöhtes Kreatininange-
bot besteht. Auch die Ernährung (1 kg Fleisch enthält 2–5 g
Kreatinin) spielt eine Rolle.
Die klassische Bestimmung des Kreatinins erfolgt mit der
kostengünstigen Jaffé-Methode. Allerdings hat die Methode
eine geringe Spezifität, da etwa 50 Substanzen (z. B.
Acetoacetat, Vitamin C) im Test ähnlich reagierende Re-
aktionsprodukte (Chromogene) wie Kreatinin bilden können.
Enzymatische Methoden, wie sie heute i. d. R. eingesetzt
werden, sind daher genauer. Da die Bestimmung der Krea-
tinin-Clearance mittels der obigen Clearance-Formel, die für
Alter, Geschlecht und Gewicht korrigiert wird, eine jeweils
vollständige Sammlung eines 24-h-Sammelurins mit ent-
sprechender Probengewinnung voraussetzt, ist diese Unter-
suchung meist auf Spezialambulanzen beschränkt. Aufgrund
dessen haben sich Schätzformeln zur sog. geschätzten
(„estimated“) GFR (eGFR) durchgesetzt. Diese Formeln
sind nur von Serumkreatinin, Alter, Geschlecht und eth-
nischer Zugehörigkeit abhängig. Die Ergebnisse werden auf
eine mittlere Körperoberfläche (KOF) von 1,73 m2 bezogen.
• Die aktuell gebräuchlichste Schätzformel stellt die Formel
nach der Chronic Kidney Disease Epidemiology Collabora-
tion (CKD-EPI) dar (Levey et al. 2009). Oberhalb einer
eGFR von 60 ml / min / 1,73 m2 besteht jedoch weiterhin
eine erhebliche Streuung der Werte.
• Die Formel nach Cockcroft-Gault nimmt eine Abschät-
zung der Kreatinin-Clearance unter Berücksichtigung von
Serumkreatinin, Alter, Geschlecht und Körpergewicht
vor. Obwohl die Berücksichtigung des Gewichts einen
Vorteil zu den o. g. Schätzformeln darstellt, wird die
Nierenfunktion bei niedrigen GFR-Werten meist
überschätzt (Sampson und Drury 1992)
• Eine neuere Methode zur Bestimmung der eGFR besteht
in der Messung von Cystatin C, dessen Syntheserate stabil
und weitgehend unabhängig von Alter oder Körpergröße
ist. Mittels CKD-EPI-Formel kann dann eine eGFR auf
Basis der Cystatin-C-Bestimmung berechnet werden.
2
blood urea nitrogen
1.3 Blutdiagnostik 7
Da die angewendeten Formeln ihre jeweiligen Limitationen
aufweisen, werden neue Formeln validiert. Zudem hat die
Clearance-Messung anhand einer möglichst exakt ge-
sammelten Sammelurinprobe weiterhin ihre Bedeutung. Die
Kreatinin-Clearance hat den Nachteil, dass Kreatinin bei
niedrigerer GFR auch tubulär sezerniert wird, was zu einer
Überschätzung der mittels Kreatinin-Clearance bestimmten
GFR führen kann, sodass bei diesen Patienten die kom-
binierte Kreatinin-Harnstoff-Clearance zur Anwendung
kommt.
DEFINITION
Sammeluringewinnung
Die Gewinnung einer exakten Sammelurinprobe beginnt i. d. R. am
Vortag der ärztlichen Vorstellung. Nach dem Aufstehen (meist um
8:00 Uhr) wird der Urin verworfen, und ab dann werden alle (!)
Urinmengen in einem entsprechend großen Sammelbehälter von
etwa 3 Liter Volumeninhalt gesammelt. Die Urinsammlung wird bis
8:00 Uhr am Folgetag über genau 24 h durchgeführt. Die letzte
Urinmenge wird mit in die Sammlung aufgenommen. Danach wird
der Urin gut gemischt und eine Probe mittels Urinmonovette
(10 ml) aufgezogen, die zum Arztbesuch mitgebracht wird. Die ge-
sammelte Urinmenge wird notiert.
Im Rahmen der Arztvorstellung erfolgt dann die zur
Clearance-Messung notwendige Blutabnahme zur Be-
stimmung von Serumkreatinin und Harnstoff.
Neben Kreatinin dient Harnstoff zur Beurteilung der
Nierenfunktion. Die Harnstoffkonzentration wird im an-
gelsächsischen Schriftgut mit BUN2 abgekürzt, was für den
Stickstoffanteil von Harnstoff steht. Ein Harnstoffmolekül
enthält zwei Stickstoffatome, sodass die Harnstoffkonzen-
tration geteilt durch 2 die Konzentration an BUN ergibt. Die
Harnstoffkonzentration im Serum ist jedoch stark von
Proteinzufuhr, katabolischen Zuständen und Diurese ab-
hängig, weshalb im Vergleich zu Kreatinin überproportionale
Anstiege des Harnstoffs auf Begleiterkrankungen hinweisen.
Besonders hohe Harnstoffkonzentrationen werden bei gas-
trointestinalen Blutungen gesehen.
Weitere Bestimmungsmethoden der GFR, auch seiten-
getrennt, sind durch radioaktive Marker im Rahmen einer
Nierenszintigrafie möglich (› Kap. 4).
Anhand der ermittelten GFR können sowohl chronische
Nierenerkrankungen (› Kap. 6) als auch ein akutes Nieren-
versagen (› Kap. 7) klassifiziert werden, wobei dazu der
Vergleich mit Vorwerten essenziell ist.
Neuere renale Biomarker
Uromodulin (früher Tamm-Horsfall-Protein) wird aus-
schließlich von den Epithelzellen des aufsteigenden Astes der
Henle-Schleife (TAL-Zellen) exprimiert und luminal in den
Urin sekretiert. Dort gilt es als quantitativ bedeutendstes
8 1 Diagnostik von Nierenerkrankungen
Protein und bildet die Matrix von Urinzylindern
(› Kap. 1.2.3). Uromodulin wird auch in geringen Mengen
über basolaterale Transportsysteme in das Interstitium abge-
geben, worüber es in die Blutbahn gelangt. Im Gegensatz
zum Urin, wo Uromodulin als Polymer vorliegt, lässt sich das
Glykoprotein im Serum exakt bestimmen. Ein Abfall der
Uromodulinkonzentration im Serum war mit einer sig-
nifikanten Verschlechterung der Nierenleistung korreliert.
Im Gegensatz zu traditionellen Nierenfunktionsmarkern fällt
der Serumspiegel des Uromodulins bereits bei Patienten mit
beginnender Nierenschädigung signifikant ab, sodass sich
eine nachlassende Nierenfunktion und ein Tubulusschaden
früher erkennen lassen.
Eine ähnliche Bedeutung kommt dem Biomarker NGAL
(neutrophiles Gelatinase-assoziiertes Lipocalin) zu. NGAL
wird v. a. in den renalen Tubuluszellen exprimiert. Die
Plasmakonzentration steigt (im Gegensatz zu Uromodulin,
das abfällt) bereits 30 min nach einer renalen Schädigung an,
sodass der Biomarker für die frühe Diagnose und Einschät-
zung des renalen Defekts geeignet ist. Der Marker suPAR
(„soluble urokinase-type plasminogen activator receptor“)
stellt einen neuen prognostischen Biomarker für Nieren-
erkrankungen dar. Darüber hinaus zeigte der suPAR-Wert
an, ob es bei Patienten mit einer eingeschränkten Nieren-
funktion in den nächsten Jahren zu einer weiteren Ver-
schlechterung kommt (Hayek et al. 2015).
Ein weiterer vielversprechender Marker ist DKK-3. Das
Dickkopf-3-Glykoprotein im Urin ist ein stressinduzierter
tubulärer Marker, der spezifisch mit dem Ausmaß an
tubulärer Atrophie und interstitieller Fibrose korreliert ist
(Zewinger 2018).
1.3.2 Untersuchungsprogramm bei
vermuteter und gesicherter
Nierenerkrankung
• Zur Abklärung eines akuten Nierenversagens sowie bei
chronischer Niereninsuffizienz, die im Verlauf hinsicht-
lich einer Progression beurteilt werden muss, haben sich
nachfolgende Laboruntersuchungen des Blutes bewährt:
– Blutbild mit Retikulozyten (zur DD von Infektionen,
hämatologischen und Autoimmunerkrankungen,
jeweils ergänzt durch ein Differenzialblutbild, Ein-
schätzung der renalen Anämie)
– Laktatdehydrogenase (LDH) (Hämolyse?, bei V. a.
Hämolyse ergänzende Bestimmung von Haptoglobin,
ggf. auch von Fragmentozyten)
– C-reaktives Protein (CRP)
– Gesamteiweiß
– Albumin (v. a. wichtig bei nephrotischem Syndrom)
– Lipide (LDL, HDL, Gesamtcholesterin, Triglyzeride)
– Glukose
– Kreatinkinase (CK) (Rhabdomyolyse; bei Erhöhung
sollte additiv Myoglobin bestimmt werden)
– Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH)
– Elektrolyte inkl. Natrium, Kalium, Chlorid, Phosphat
und Kalzium sowie die
– Parameter der Nierenfunktion: Kreatinin, eGFR und
Harnstoff, auch Harnsäure
• Zur Beurteilung paralleler Leberfunktionsstörungen
(hepatorenales Syndrom?): Aspartat-Aminotransferase
(ASAT), Alanin-Aminotransferase (ALAT), Gamma-GT,
Bilirubin, alkalische Phosphatase (AP), Gerinnung inkl.
Quick bzw. International Normalized Ratio (INR) und
Prothrombinzeit (PTT)
• Venöse Blutgasanalyse (BGA).
• Bezüglich Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-
Haushalts › Kap. 2.
• Kardiale Biomarker wie natriuretische Peptide oder
Troponine können zur Schweregradeinschätzung und
Ursachenabklärung kardiorenaler Symptome von Be­deu­
tung sein. Da sowohl das B-type natriuretische Peptid
(BNP) und das „N-terminal pro-brain natriuretic peptide“
(NT-proBNP) zu 15–20 % renal eliminiert werden, exis­tieren
für Patienten mit einer eGFR von < 60 ml / min / 1,73 m2
höhere Rule-in- oder Rule-out-Werte zur Diagnose einer
Herzinsuffizienz. Diese betragen für den Herzinsuffizienz-
ausschluss in der Akutsituation < 1.200 pg / ml für NT-
proBNP und < 200–225 pg / ml für BNP (Stopfer 2017).
• Urinuntersuchung (› Kap. 1.2) sollte zumindest einen
Urinstatus enthalten, ergänzend eine Bestimmung der
Albuminurie oder des gesamten Urinproteinprofils,
insbesondere bei V. a. auf interstitielle Schädigung. Bei
V. a. HWI kann eine Urinkultur aus Mittelstrahlurin
angelegt werden, v. a. bei vermuteten Antibiotikaresisten-
zen. Eine quantitative Bestimmung der Erythrozytenzahl
im Urin inkl. Bestimmung der Erythrozytenmorphologie
sollte bei V. a. auf glomeruläre Erkrankungen erfolgen.
• Zur Diagnostik des Knochenstoffwechsels
(› Kap. 6.2), der v. a. bei chronischer Nierenerkrankung
eine Rolle spielt, sind folgende Untersuchungen sinnvoll:
– Der Vitamin-D-Haushalt sollte mittels Bestimmung
von 25-Hydroxy-Vitamin D3 (25-OHD) ermittelt
werden. Die Bestimmung des aktiven Vitamin D3
(1,25-Dihydroxy-D3) ist i. d. R. nicht notwendig. Die
Bestimmung des intakten Parathormons (iPTH),
heutzutage meist als iPTH 1–84 bestimmt, dient der
Abschätzung der Parathormonsekretion aus den
Nebenschilddrüsen. iPTH ist bei primärem, sekundä-
rem und tertiärem Hyperparathyreoidismus erhöht
(› Kap. 2.3 und › Kap. 6.2).
– Die Bestimmung von Knochenumbaumarkern wie der
knochenspezifischen alkalischen Phosphatase (Kno-
chen-AP, BAP, Ostase) und Osteocalcin oder von
Abbaumarkern wie der tartratresistenten alkalischen
Phosphatase (TRAP) oder Pyridinolin-Crosslinks ist
 1.3 Blutdiagnostik 9

speziellen Fragestellungen vorbehalten. Da die Ostase und tubulären Proteinurie inkl. Hämaturie auf. Die Ko-
sehr gut mit der gewöhnlichen alkalischen Phosphatase inzidenz eines Nierenversagens mit einem Leberversagen
(AP) korreliert, ist deren Bestimmung zur Beurteilung sollte an eine Leptospirose denken lassen (Leptospiren-
eines erhöhten Knochenumbaus zumeist ausreichend. Serologie). Betroffen sind Menschen nach Erdarbeiten, v. a.
• Bei immunsupprimierten Patienten sollte je nach im feuchten Erdreich, so z. B. Bauern, auch Angler und
Notwendigkeit eine Bestimmung der Konzentration der Wassersportler.
Immunsuppressiva erfolgen, was unter der Immunsup-
pression mit Ciclosporin A, Tacrolimus, Everolimus und
Sirolimus Standard ist, gerade bei Nierentransplantierten. 1.3.3 Autoimmundiagnostik
Dies ist deshalb von Bedeutung, da Überdosierungen zu
infektiösen Komplikationen führen. Die Calcineurininhi- Eine Übersicht über ausgewählte Parameter einer
bitoren Ciclosporin und Tacrolimus sind zudem dosis- nephrologisch sinnvollen Autoimmundiagnostik gibt
abhängig nierenschädigend. Erniedrigte Spiegel können › Tab. 1.3.
Abstoßungsreaktionen oder einen Relaps von immunolo-
gischen Erkrankungen bewirken. Die Spiegelbestimmung
erfolgt jeweils als sog. C0-Spiegel am Morgen vor 1.3.4 Renale Diagnostik monoklonaler
Einnahme (i. d. R. um 8:00 Uhr). Gammopathien
• Zur Abklärung v. a. der renalen Anämie ist die additive
Bestimmung der Blutbausteine Folsäure und Vitamin B12, Monoklonale Gammopathien stellen Erkrankungen mit pa-
gelegentlich auch Vitamin B6, sowie der Eisenparameter thogenetisch relevanten Paraproteinämien dar.
Ferritin, Transferrin und Transferrinsättigung unerläss-
lich. Da Ferritin ein Akute-Phase-Protein ist, sollte DEFINITION
gleichzeitig das CRP mitbestimmt werden, um Ferritin- Paraproteine sind monoklonale Immunglobuline oder deren Ket-
erhöhungen durch Entzündungen auszuschließen. Im ten, die von klonalen Zellen der B-Zell-Reihe, meist Plasmazellen,
Differenzialblutbild sollten Retikulozyten mitbestimmt gebildet werden.
werden, da deren verminderte oder bei vorliegender
Anämie zumindest nicht adäquat gesteigerte Anzahl ein
Die Mehrheit der Patienten weist eine monoklonale
wichtiges Kriterium für die Diagnose einer renalen
Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) auf, die nach
Anämie darstellt, v. a. wenn die o. g. Vitamine und der
der International Myeloma Working Group durch eine Para-
Eisenhaushalt ausgeglichen sind. Für eine sensitivere
proteinkonzentration von < 30 g / l, das Vorhandensein von
Bestimmung des Eisenhaushalts eignen sich die Parame-
weniger als 10 % klonaler Plasmazellen im Knochenmark
ter hypochrome Erythrozyten und das Retikulozyten-
und das Fehlen von Endorganschäden definiert ist (Kyle et al.
Hämoglobin. Bei Hämodialysepatienten unter bereits
2010). Bei Verdacht sowie zur Verlaufskontrolle sollten die
bestehender Therapie mit Erythropoetin gilt das Retiku-
Immunglobuline IgG, IgA und IgM bestimmt werden. Im
lozyten-Hämoglobin als besserer Indikator der Eisenver-
Serum sollte zudem eine Proteinelektrophorese (PE) mit Im-
fügbarkeit. Als Richtgröße der hypochromen Erythrozy-
munfixation sowie die Bestimmung der freien Kappa- und
ten wird bei Hämodialysepatienten unter Erythropoetin-
Lambda-Leichtketten (sFLC3-Assay,) und deren Quotienten
therapie ein Schwellenwert von 5 % angegeben, der nicht
(sFLC-Ratio) erfolgen. Die sFLC-Bestimmung stellt eine Er-
überschritten werden sollte.
höhung der Sensitivität dar, da Immunfixation und Serum-
proteinelektrophorese klonale Leichtketten nur in höheren
Konzentrationen von > 150 mg / l (Immunfixation) und
Serologische Untersuchungen
> 500 mg / l (PE) erfassen können. Paraproteine können v. a.
die Nieren schädigen, weshalb bereits die Basisunter-
Zur differenzialdiagnostischen Abklärung der Ursache von
suchungen zur Abklärung einer MGUS, die Bestimmung der
Nierenerkrankungen sowie zur Vorbereitung auf eine akute
Nierenfunktionsparameter inkl. Kreatinin, eGFR, Harnstoff,
oder chronische Nierenersatztherapie sind serologische
Gesamteiweiß und Albumin im Serum, Elektrolyte sowie
Untersuchungen auf virale Infektionen sinnvoll. Zu nennen
Urinuntersuchungen mittels Urinstatus, dem sensitiveren
wären: Ausschluss einer Hepatitis-B- und -C- sowie einer
Urinproteinprofil und der Analyse des Urinsediments, ent-
HIV-Infektion. Diese Viren können zudem in der Pathogenese
halten sollte. Bei Nachweis einer Proteinurie kann eine
von Nephropathien eine Rolle spielen (› Kap. 3).
Bence-Jones-Immunfixation im Urin folgen, um die Leicht-
Eine Hantavirus-Serologie ist zur Abklärung eines un-
kettenkonzentration im Urin zu bestimmen (Busch und Wolf
klaren Nierenversagens mit vornehmlich interstitieller
Nephritiskomponente sinnvoll. Patienten mit Hantavirus-
Infektionen weisen jedoch meist Zeichen einer glomerulären 3
serum free light-chain
10 1 Diagnostik von Nierenerkrankungen

Tab. 1.3 Parameter für die nephrologische Autoimmundiagnostik

Parameter Bedeutung
C3 und C4 Komplementfaktoren Diagnose und Verlaufsbeurteilung hypokomplementärer Zustände, die auf eine Aktivierung des
Komplementsystems hindeuten
Erniedrigung von C3 und C4 bei Immunkomplexerkrankungen (› Kap. 3), v. a. bei Lupusaktivi-
tät, zudem bei membranoproliferativer Glomerulonephritis, postinfektiöser Glomerulonephritis
und Kryoglobulinämie. Bei IgA-Nephritis oder Purpura Schönlein-Henoch ist eine Komplementer-
niedrigung eher selten (› Kap. 3 und › Kap. 7)
Erhöhung der Konzentration bei Inflammation, da Komplementproteine Akute-Phase-Proteine
sind; Erhöhung auch bei nichtinfektiösen chronischen Entzündungszuständen wie chronischer
Polyarthritis oder Schwangerschaft
CH50 Gesamtkomplement Eher als Screeningtest bei V. a. hypokomplementäre Aktivität geeignet, weniger zur Verlaufsbeur-
teilung
ANA antinukleäre ANA umfasst die Bestimmung der Gesamtheit aller Auto-Ak gegen Kernantigene. Bestimmung
Antikörper durch indirekten Immunfluoreszenz-Test (IFT). Erhöhung v. a. bei systemischem Lupus erythema-
todes (SLE), Sharp-Syndrom, Sklerodermie, Sjögren-Syndrom; geringer bei rheumatoider Arthritis
und autoimmuner Lebererkrankung. Positive ANA-Titer sind auch bei Gesunden in bis zu 20 %
nachweisbar.
dsDNS-Ak Autoantikörper gegen Differenzialdiagnose von Kollagenosen, positiv v. a. bei SLE; Bestandteil der ANA-Gruppe, teils
Doppelstrang-DNS positiv trotz negativen ANA-Screenings. Bestimmung meist mittels ELISA
ENA extrahierbare nukleäre Spezifischen Fragestellungen vorbehalten, stellt eine Differenzierung von ANA dar; u. a. Anti-Scl
Antigene 70 (positiv bei Sklerodermie), Anti-Ro und Anti-La bei u. a. SLE und Sjögren-Syndrom, Anti-Jo-1
bei Dermato- / Polymyositis
Lupus-Antikoagulans Wiederholter Nachweis stellt serologisches Kriterium zur Diagnose eines Antiphospholipid-Syn-
Anti-Cardiolipin-Ak droms dar (s. Miyakis et al. 2006), Schwere korreliert mit Anzahl der positiven Antikörper
β2-Glykoprotein-Ak Lupus-Antikoagulans falsch positiv unter oralen Antikoagulanzien
ANCA antineutrophile ANCA sind Auto-Ak gegen Zytosolbestandteile von neutrophilen Granulozyten. Klassischer
zytoplasmatische Nachweis durch indirekten Immunfluoreszenz-Test: perinukleäre Fluoreszenz (p-ANCA),
Antikörper zytoplasmatische Fluoreszenz (c-ANCA). Eine fehlende Zuordnung des Fluoreszenzmusters wird
gelegentlich als atypische ANCA oder x-ANCA bezeichnet
Positive p-ANCA bei mikroskopischer Polyangiitis (MPA), positive c-ANCA bei Granulomatose mit
Polyangiitis (GPA)
Anti-MPO Antikörper gegen Bestimmung i. d. R. in Kombination mit ANCAs, als Bestätigungstest mit erhöhter Sensitivität für
Myeloperoxidase p-ANCA geeignet
Anti-PR3 Antikörper gegen Bestimmung i. d. R. in Kombination mit c-ANCA, als Bestätigungstest von erhöhten c-ANCA mit
Proteinase 3 erhöhter Sensitivität geeignet.
Sowohl zur Erstdiagnose als auch zur Verlaufsbeurteilung von ANCA-positiven Vaskulitiden war
bislang die kombinierte Bestimmung der ANCAs in der Immunfluoreszenz sowie der Auto-Ak
gegen die Zielantigene mittels ELISA empfohlen; zukünftig ist der alleinige Nachweis von Ak
gegen PR3 oder MPO mittels ELISA als erster Schritt im Diagnosealgorithmus ausreichend
(Bossuyt et al. 2017)
GBM-Ak Antikörper gegen GBM-Ak sind gegen die globuläre NC1-Region von Typ-IV-Kollagen gerichtet. Die glomeruläre
glomeruläre Basalmembran (GBM) besteht hauptsächlich aus Kollagen Typ IV. Positiver Nachweis bei
Basalmembran Anti-GBM-Nephritis und Good-Pasture-Syndrom (› Kap. 3, › Kap. 7).
C3-NeF C3-Nephritis-Faktor C3-NeF stellen Autoantikörper gegen die C3-Konvertase des alternativen Komplementakti-
vierungsweges dar.
Positiver Nachweis bei membranoproliferativer Glomerulonephritis vom Typ einer „dense deposit
disease“. Keine Relevanz als Screeningparameter, eher zur differenzialdiagnostischen Abklärung
bei bioptischem Nachweis einer MPGN geeignet.
Kryoglobuline
Typ I Monoklonal, meist vom IgM-Typ, spricht für B-Zell-Proliferation oder Plasmazellproliferation,
positiv u. a. bei Plasmozytom, Morbus Waldenström, chronisch-lymphatischer Leukämie (CLL)
Typ II Monoklonales IgM und polyklonales IgG
Typ III Polyklonales IgM und polyklonales IgG
(Kryoglobuline vom Typ II und III werden als gemischte Kryoglobuline bezeichnet. Ursachen:
B-Zell-Proliferation, autoimmun oder infektiös

Tab. 1.3 Parameter für die nephrologische Autoimmundiagnostik (Forts.)
Parameter Bedeutung
PLA2R1-Ak Antikörper gegen den Positiv bei ca. 80 % der Patienten mit membranöser GN (› Kap. 3)
Phospholipase-A2- Suchtest mittels IFT, Quantifizierung mittels ELISA
Rezeptor 1
THSD7A-Ak Antikörper gegen Bestimmung bei membranöser GN – jedoch nur dann, wenn PLA2-R-Ak negativ sind; ist in 2–3 %
„thrombospondin type für eine MGN verantwortlich und kann mit Tumorerkrankungen (bis 20 %) assoziiert sein (Stahl
1 domain-containing und Hoxha 2019)
protein 7A”
2019). Eine vorrangig aus Leichtketten bestehende Protein-
urie bei geringer Albuminurie und zudem GFR-Verlust
spricht eher für eine Myeloma-Cast-Nephropathie (›
Kap. 7). Die monoklonale sFLC-Konzentration im Serum ist
dann meist > 500 mg / l. Geringe monoklonale Konzen-
trationen der sFLC in Kombination mit einer meist höher-
gradigen selektiven Proteinurie deuten auf AL-Amyloidosen
hin.
Wenn bei Diagnosestellung oder im Verlauf einer MGUS
Hinweise einer renalen Schädigung (Nierenversagen,
progredienter GFR-Abfall, Proteinurie bis hin zum
nephrotischen Syndrom) auftreten, sollte an eine Para-
protein-assoziierte Nierenerkrankung gedacht werden.
Sofern eine Leichtketten- oder Paraprotein-bedingte renale
Schädigung bestätigt werden kann, was meist mittels einer
Nierenbiopsie (› Kap. 1.5) erfolgen muss, kann die Dia­
gnose einer monoklonalen Gammopathie renaler Sig-
nifikanz (MGRS) gestellt werden (Busch und Wolf 2019).
1.4 Bildgebung
Kernaussagen
• Die Sonografie ist das basisbildgebende Verfahren
zur Beurteilung der Nieren und der ableitenden Harn­
wege.
• Keinen signifikanten Stellenwert in der nephrologi-
schen bildgebenden Diagnostik weist das konventio-
nelle Röntgen auf.
• Das Ausscheidungsurogramm (i. v. Urografie) hat an
Bedeutung verloren und wird nur noch bei bestimm-
ten urologischen Fragestellungen eingesetzt.
• Die Computertomografie (CT) und Magnetresonanz-
tomografie (MRT) werden zur weiterführenden
Beurteilung renaler Raumforderungen wie auch der
ableitenden Harnwege eingesetzt.
• Mittels MRT ist eine klare Differenzierung zwischen
blanden Nierenzysten und zystischen Nierentumoren
möglich.
• Der Einsatz von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln
zur MRT-Bildgebung ist bei Patienten mit ein-
1.4 Bildgebung 11
geschränkter Nierenfunktion (GFR < 30 ml / min)
möglicherweise mit dem Auftreten einer nephroge-
nen systemischen Fibrose (NSF) verbunden. Prä-
parate mit stärkerer Bindung von Gadolinium (Gd)
an den Chelatkomplex sind zu bevorzugen.
1.4.1 Sonografie
Die Sonografie stellt das wichtigste bildgebende Verfahren in
der Nephrologie dar. Sie dient der Initial- und Verlaufs-
diagnostik von Nierenerkrankungen. Die Sonografie hat so-
wohl bei der Differenzialdiagnose des akuten Nierenver-
sagens (› Kap. 7) als auch zur Beurteilung von chronischen
Nierenerkrankungen (› Kap. 6) ihre Bedeutung. Sie dient
dabei auch dem Ausschluss von Raumforderungen. Des
Weiteren findet die Sonografie der Nieren zur Abklärung
einer arteriellen Hypertonie, von Flankenschmerzen, V. a.
Nephro- oder Urolithiasis sowie von nephrotischem oder
nephritischem Syndrom Anwendung. Die Sonografie ist
Voraussetzung für die Durchführung einer Nierenbiopsie
(› Kap. 1.5).
Als Ultraschalltechniken werden die B-Bild-Sonografie
und die farbcodierte Duplexsonografie eingesetzt. Durch eine
additive Kontrastmittelapplikation können solide und
zystische Nierenbefunde weiter differenziert werden.
Im sonografischen Untersuchungsgang der Nieren werden
zunächst die Größe in drei Ebenen, die Oberfläche (glatt oder
gewellt, mit Einziehungen oder Narben bei u. a. rezidi-
vierenden Pyelonephritiden, selten noch Renkulierung
infolge fetaler Lappung) sowie die Breite und Echogenität des
Parenchymsaums (normal 1,5–2 cm, i. d. R. echoarm im Ver-
gleich zum Pyelon und echoärmer als die Leber, erhöhte
Echogenität bei chronischer Schädigung) beurteilt.
MERKE
Die Nierengröße ist sowohl mit der Körpergröße (positiv) als auch
mit dem Lebensalter (negativ) korreliert. Die normalen Größen-
durchmesser liegen bei (9)10–12 cm Länge, 5–6 cm Breite und
3–4 cm Dicke (› Abb. 1.7a).
12 1 Diagnostik von Nierenerkrankungen
Abb. 1.7 Normalbefund eines jungen Erwachsenen (a) und Befund
eines älteren Patienten mit beginnender Parenchymverschmälerung (b)
[P660]
Abb. 1.8 Geschwollene Niere bei akutem Nierenversagen, diskret
sichtbare Markpyramiden (Pfeile) [P660]
Des Weiteren erfolgt eine Beurteilung des Pyelons (Nieren-
beckenektasie oder Harnstauung) sowie der Parenchym-Pyelon-
Grenze (z. B. verwaschen, u. a. bei Pyelonephritiden). Markkegel
(ödematös anmutende, echoarme Veränderungen des inneren
Parenchyms) können auf akute Nieren­schäden / Tubulusschaden
hindeuten, sind bei Jugendlichen aber physiologisch
(› Abb. 1.7 und › Abb. 1.8). Eine physiologische Parenchym-
brücke kann sonografisch wie ein Tumor imponieren; im
Zweifelsfall erfolgt eine weitere Abklärung mittels CT.
Abb. 1.9 Schrumpfniere mit kaum abgrenzbarem Parenchymsaum,
Pollänge 7 cm [P660]
Ein- oder beidseitig zu große Nieren können infolge
Mehrfachanlage (Doppelnieren), bei kompensatorischem
Größenwachstum (Hyperplasie einer Einzelniere), Nieren-
schwellung bei akuter Entzündung (interstitiell oder im
Rahmen von Glomerulonephritiden), auch bei neoplastischer
Zellinfiltration auftreten, des Weiteren bei Nierenvenen-
thrombose, im Rahmen von Tumoren oder Harnabfluss-
störungen, dann meist mit einer Harnstauung kombiniert.
Hufeisennieren weisen eine präaortale Parenchymbrücke
beider Nieren auf. Zystische Degenerationen, die zu sehr
voluminösen Nieren führen können, fallen durch die multi-
ple und typische Zystenarchitektur auf.
Bei zu kleinen Nieren sind v. a. die Parenchymdicke und
die Echostruktur des Parenchyms, einschließlich Ver-
kalkungen, zu beurteilen. Einseitig kleine Nieren können ein
Zustand nach Obstruktion oder Folge chronischen Refluxes
mit rezidivierenden Pyelonephritiden sein. Des Weiteren
können sie durch Nierenarterienstenosen, Z. n. größeren
Niereninfarkten, aber auch als Spätfolge nach Nierenvenen-
thrombose oder nach Bestrahlung entstanden sein. Die kon-
genitale Hypoplasie führt zu meist einseitiger Verkleinerung
bei ansonsten relativ normaler Morphologie (Wolters et al.
2012), die Agenesie zum Fehlen einer Niere. Beidseitig ver-
kleinerte Nieren (Schrumpfnieren) finden sich als Langzeit-
folge chronischer Glomerulonephritiden und Vaskulitiden,
nach thrombotischen Mikroangiopathien sowie auch inter-
stitieller Genese bei Analgetikanephropathie (dann meist mit
Papillenspitzenverkalkungen kombiniert). Nahezu jede renale
Erkrankung kann infolge der progredienten interstitiellen
Fibrose zu einer Schrumpfnierenbildung führen (› Abb. 1.9).
Eine Ausnahme bilden diabetisch geschädigte Nieren, die
relativ lange normal bis übergroß sind.
Harnstauung
Die Ursachen einer Harnstauung, die je nach Dauer und Aus-
maß auch zu einem akuten postrenalen Nierenversagen

Abb. 1.10 Akute Harnstauung Grad 2 einer rechten Niere bei
Tumorerkrankung (peritoneal und in paraaortale Lymphknoten
metastasiertes Sigmakarzinom) [P660]
führen kann, sind mannigfaltig (› Kap. 7). Harnstauungen
können infolge einer Erweiterung des proximalen Ureters
von Ektasien des Pyelons abgegrenzt werden (› Abb. 1.10).
Sonografisch können die Ursachen einer Obstruktion meist
nicht geklärt werden, obwohl bei Harnstauung die sonogra-
fische Beurteilung des proximalen Ureters möglich ist. Des
Weiteren kann der distale Ureter an der Einmündung zur
Blase bei entsprechender Blasenfüllung beurteilt werden,
wobei gelegentlich Harnsteine gesehen werden können. Bei
der Beurteilung von Harnstauungen ist es wichtig zu
unterscheiden, ob die Stauung ein- oder beidseitig ist und ob
die Blase gefüllt ist:
• Eine beidseitige Harnstauung bei (über-)voller Blase
(„Überlaufblase“) ist meist subvesikalen Obstruktionen
(Prostatahyperplasie, Prostatakarzinom, Urethrasteno-
sen) zuzurechnen und kann dann durch Anlage eines
Blasenkatheters mit Entlastung der Blase leicht behoben
werden.
• Einseitige Harnstauungen deuten eher auf eine Ob-
struktion zwischen Niere und Blase hin und müssen
weiterführend, meist urologisch, abgeklärt werden
(› Kap. 12.4.2). Harnblasenkarzinome können zur
Verlegung des Ureters oder beider Ureteren führen.
Die Schwere einer Harnstauung im sonografischen Bild wird
anhand der additiven Beurteilung einer Kelcherweiterung er-
möglicht. Die Harnstauung lässt sich sonografisch in vier
Grade unterteilen (› Tab. 1.4).
Der Nachweis einer Hydronephrose spricht eher für eine
chronische Harnabflussstörung und / oder Refluxnephro-
pathie. Bei akuter Obstruktion, z. B. Steinverschluss, kann
eine Dilatation der ableitenden Harnwege fehlen, da es
reflektorisch zu einer Oligo- / Anurie kommen kann. Bei ent-
sprechendem Verdacht sind sonografische Verlaufskon-
trollen, auch unter Volumenstimulation des Harnflusses,
sinnvoll. Bei Nachweis einer Harnstauung, egal welchen Aus-
maßes, ist es immer wichtig, parallele HWI auszuschließen,
da Harnabflussstörungen für solche Infektionen prädes­
1.4 Bildgebung 13
Tab. 1.4 Sonografische Einteilung der Harnstauung (nach
Wolters et al. 2012)
Grad Befund
1 Echofreie Dilatation nur des Nierenbeckens
2 Dilatation des Nierenbeckens und der Nierenkelche,
Parenchymdicke noch normal
3 Bild wie bei zweitgradiger Stauung mit beginnender
Parenchymverschmälerung und Kelchverplumpung
4 Schwerstes Bild einer Stauung mit Verlust des
Nierenparenchyms, entspricht der hydronephrotischen
„Sackniere“
Abb. 1.11 Nierenzyste Bosniak I, Niere im Querschnitt [P660]
tinieren (› Kap. 12). In der Differenzialdiagnose einer
Harnstauung ist es manchmal schwierig, das Bild einer Harn-
stauung von Pyelonzysten abzugrenzen. Zysten sind jedoch
innerhalb der Nieren meist asymmetrisch in Lage und Form,
wohingegen eine Stauung in die Kelche relativ symmetrisch
angeordnet ist.
Nierenzysten / renale Raumforderungen
Nierenzysten stellen einzelne flüssigkeitsgefüllte Hohlräume
im Parenchym der Niere dar, wobei pyelonnahe Zysten auch
als Pyelon- oder parapelvine Zysten (je nach Lage) bezeichnet
werden. Einzelne Nierenzysten sind harmlos und ohne
therapeutische Konsequenz (› Abb. 1.11). Nierenzysten im
Rahmen genetisch determinierter Erkrankungen können v. a.
bei familiären Zystennieren (autosomal-dominante poly-
zystische Nierendegeneration [ADPKD]), bei medullär
zystischen Nierenerkrankungen Typ 1 und 2, Nephronoph-
thise, Meckel-Syndrom, tuberöser Sklerose oder Von-Hippel-
Lindau-Syndrom auftreten. Je zahlreicher und früher die
Zysten im Leben auftreten, desto höher ist die Wahr-
scheinlichkeit einer genetisch determinierten Zystenbildung.
Nierenzysten sind v. a. bei älteren Patienten regelmäßig kon-
trollierte renale Raumforderungen, die auch hinsichtlich Ma-
lignitätskriterien untersucht werden. Dafür hat sich die
Klassifikation nach Bosniak etabliert (› Tab. 1.5).
14 1 Diagnostik von Nierenerkrankungen

Tab. 1.5 Nierenzysten-Klassifikation nach Bosniak

(Bosniak 1986; Wolters et al. 2012)
Typ Beschreibung
I Echofreie benigne Nierenzyste, scharf begrenzt, dünne
Zystenwand, keine Septen, keine Kalzifizierung oder feste
Anteile, keine KM-Aufnahme
II Minimal septierte Zyste mit wenigen und dünnen Septen
≤ 1 mm oder feinen Kalzifizierungen. Zeichen von
Einblutungen mit jedoch homogenem Inhalt können
auftreten. Sofern Verlaufskontrollen für erforderlich
gehalten werden, als Typ IIF bezeichnet
III Verdickte Zystenwand und / oder Septen > 1 mm,
unregelmäßig, teils mit KM-Aufnahme, irreguläre
Verkalkungen, unscharfer Rand, Malignität nicht Abb. 1.12 Vergrößerte und polyzystisch degenerierte Niere bei
ausgeschlossen, jedoch auch Infektion oder Einblutung autosomal-dominanter polyzystischer Nierendegeneration, Patientin
möglich; stellen bereits komplizierte Zysten dar; dialysepflichtig [P660]
Verlaufskontrolle, ggf. Resektion
IV Zeichen eines zystischen Malignoms mit soliden Anteilen,
teils angrenzende solide Raumforderung, bei entsprechen-
der Untersuchungstechnik KM-aufnehmend, stellen
komplizierte Zysten dar und sollten engmaschigst
verlaufskontrolliert oder reseziert werden

Aufgrund der Einteilung, die teils auf dem Kontrastmittel-

verhalten der zystischen Strukturen beruht, ist es ver-
ständlich, dass zur Beurteilung auch kontrastmittelbasierte
Methoden zur Anwendung kommen. Die Kontrastmittel-
sonografie ist jedoch stark von der Untersucherexpertise ab-
hängig. Die Schwierigkeiten liegen dabei in der dorsalen
Schallverstärkung von Zysten sowie in einer erhöhten Rate
falsch positiver Nierenkarzinomdiagnosen (Gulati et al.
2015). Insofern bleibt die sichere Abklärung von soliden oder
zystischen renalen Raumforderungen hinsichtlich Malignität
eine Domäne der Schnittbildgebung, die weiterhin sowohl
die konventionelle Kontrastmittel-CT (mit Strahlen­
belastung) als auch die Kontrastmittel-MRT umfasst
(› Kap. 1.4.6, › Kap. 1.4.7). Um eine Kontrastmittel-
belastung im CT mit der möglichen Folge eines akuten
Nierenversagens und die Gefahr einer NSF nach MRT-Kon-
trastmittel zu vermeiden, kann ein Positronenemissions­
tomogramm(PET)-CT ohne begleitende KM-Gabe sinnvoll
sein.
Die Anzahl der Nierenzysten in Abhängigkeit vom Alter
kann Hinweise auf das Vorliegen einer genetisch de-
terminierten Zystennierenerkrankung geben (› Kap. 8). Im
Gegensatz zu diesen polyzystischen Nierenerkrankungen
(› Abb. 1.12) sind Nieren bei gewöhnlichen Nierenzysten,
die mit höherem Alter gehäuft auftreten, nicht vergrößert.
Das sonografische Bild von Nierenzellkarzinomen ist
variabel. Es gibt sowohl echoarme als auch echoreiche
Tumoren oder Tumoranteile. Die Raumforderung sollte
jeweils in zwei Ebenen darstellbar sein. Ein Anhalt für das ma-
ligne Wachstum gibt die duplexsonografische Beurteilung der
Vaskularisierung der Tumoren (› Kap. 1.4.2). Eine kon-
Abb. 1.13 Nephrokalzinose [P660]
tinuierliche, vom umgebenden Parenchym herführende
Vaskularisierung ist dabei eher als benigne einzuordnen, eine
Verdrängung der umgebenden Vaskularisierung durch die
Raumforderung spricht eher für Malignität. Buckelförmige
Vorwölbungen der Nierenkontur, meist links als sog. „Milzbu-
ckel“ oder große Parenchymzapfen, auch Markpyramiden
oder Regeneratknoten stellen benigne „Pseudotumoren“ dar,
ebenso wie eingeblutete oder infizierte Nierenzysten. Der
häufigste benigne Tumor ist das Angiomyolipom, das sich
als scharf begrenzter echoreicher runder intraparen­
chymatöser (ohne Vorwölbung des Parenchyms) Herd (meist
≤ 2 cm groß) mit Schallschatten aufgrund vermehrter
Vaskularisation und teils Verkalkungen darstellt.
Verkalkungen fallen durch reflexreiche Strukturen mit
dorsaler Schallauslöschung auf. Sie treten u. a. diffus, teils
blumenkohlartig imponierend als Folge einer Nephrokalzinose
(› Abb. 1.13) bei Markschwammniere, renal tubulärer
Azidose oder chronischer Hyperkalzämie auf. Pyelonnahe,
teils gröbere Kalkeinlagerungen an der Papillenbasis, meist in
Verbindung mit fortgeschrittener Parenchymschädigung,
treten als Folge einer Analgetikanephropathie auf. Eine
Nephrolithiasis fällt typischerweise nicht durch eine um-

schriebene Verkalkung auf, sondern wird meist nur indirekt
anhand eines Schallreflexes mit dorsaler Schallauslöschung
im Nierenbecken diagnostiziert. Im Röntgen nur schwach
schattengebende Konkremente wie Uratsteine können somit
erfasst werden.
1.4.2 Duplexsonografie
Die farbcodierte Duplexsonografie dient der Beurteilung der
Nierendurchblutung und hier v. a. zur Diagnose von Nieren-
arterienstenosen (NAST). Besonders bei Aortendissektionen,
v. a. nach chirurgischer Therapie, ist eine sequenzielle Er-
fassung der Nierendurchblutung sinnvoll, die dann jeweils
ohne Kontrastmittel erfolgen kann. Jedoch bedürfen auch hier
fragliche Befunde, die ein weiteres chirurgisches Vorgehen
notwendig machen, oft einer kontrastmittelbasierten Schnitt-
bilddiagnostik. Zur Diagnose einer Nierenarterienstenose ist
die farbcodierte Duplexsonografie unverzichtbar geworden,
allerdings bleiben die Nachteile einer starken Abhängigkeit
von der Untersuchererfahrung und den Eigenschaften des
Patienten (Adipositas, Dyspnoe). Insbesondere zur Beur-
teilung von Nierentransplantaten hat sich die Duplexsono-
grafie bewährt, da diese auch besser schallbar sind.
Nierenarterienstenose (NAST)
Der sonografische Nachweis einer NAST sollte dann an-
gestrebt werden, wenn deren Feststellung auch therapeutische
oder prognostische Implikationen hat. Zudem hat die Bedeu-
tung der Behandlung einer NAST abgenommen, da durch
angiografische Interventionen zumindest die renale Progno-
se nicht verbessert wird, was auch an einer hohen Restenose-
rate nach Stenting mit rezidivierenden Kontrastmittelbelas-
tungen liegt. In Metaanalysen konnte nach invasiver Therapie
von NAST einzig der Bedarf an Antihypertensiva gesenkt
werden (Kumbhani et al. 2011). Der Nachweis einer NAST
sollte nur bei Nachweis einer abklärungswürdigen und
schwer einstellbaren arteriellen Hypertonie gemäß Definiti-
on der European Society of Hypertension (ESH)-Leitlinien
(Nichterreichen des Zielblutdrucks von < 140 / 90 unter drei
ausdosierten Antihypertensiva unter Einschluss eines Diure-
tikums; › Kap. 9) oder aus renaler Indikation angestrebt
werden: u. a. bei einer unerklärlichen raschen Verschlechte-
rung der Nierenfunktion unter neu begonnener Therapie
mittels RAS-Blockade, bei rezidivierenden hypertensiven
Entgleisungen, auch mit sog. Flush-Lungenödem, oder bei
einer Seitendifferenz der Nierengröße von > 1,5 cm. Bei un-
zureichender sonografischer Beurteilbarkeit und diskrepan-
ten Befunden sind ergänzende Untersuchungen wie die
Nierenszintigrafie durchaus sinnvoll (› Kap. 1.4.3).
Zur Duplexsonografie muss das Ultraschallgerät über eine
farbcodierte-, Pulsed-Wave- und Continuous-Wave-Dop-
1.4 Bildgebung 15
plertechnik verfügen. Von ventral eignet sich ein Konvex-
schallkopf mit 1–4 MHz. Die Geschwindigkeitsmessung des
Blutflusses ist nur genau, wenn der Winkel zwischen Dopp-
lersignal und der Längsachse des Gefäßes < 60° beträgt (Wol-
ters et al. 2012). Eine direkte Darstellung der Nierenarterien
gelingt erfahrenen Untersuchern in 70–90 % der Fälle. Dabei
kann auch das typische Aliasing infolge der Flussbeschleuni­
gung dargestellt werden (›Box 1.1).
BOX 1.1
Duplexsonografische Diagnosekriterien einer Nieren-
arterienstenose (nach Wolters et al. 2012)
• Direkte Kriterien:
– Aliasing durch Flussbeschleunigung und Konfettiphänomen
durch Turbulenzen (› Abb. 1.14)
– Maximale Flussbeschleunigung („peak systolic velocity“, PSV)
in der Stenose (Areal mit max. Aliasing) von > 2 m / s
(Normwert 1,0–1,8 m / s systolisch und 0,25–0,5 m / s
diastolisch)
– „Renal aortic ratio“ (RAR) > 3,5
(RAR = Vmax (A. renalis) / Vmax (Aorta))
• Indirekte Kriterien:
– Widerstandsindex (Resistance-Index, RI = (Vmax – Vmin) / Vmax)
von < 0,5 in der Niere mit vorgeschalteter Stenose
(Vmax = maximale systolische Geschwindigkeit, Vmin = end-
diastolische Geschwindigkeit) oder
– Differenz des RI von > 0,05 im Seitenvergleich
– Pulsus parvus et tardus im Flussprofil mit verlängerter
Akzelerationszeit (AT) > 70 ms und eine mittlere systolische
Akzeleration > 3,5 m / s
– Seitendifferenz der Nierengröße von > 1,5 cm
Für Transplantatnierenarterien gelten Flussbeschleunigun­
gen bis Vmax 2,5 m / s als normal, in den ersten Monaten nach
Transplantation (frische Gefäßanastomose) auch darüber.
Direkt nach Transplantation ist es wichtig, die Durchblutung
des Transplantats engmaschig zu beurteilen, da es zu
Thrombosen der Nierenvene oder zu arteriellen Durch-
blutungsstörungen kommen kann. Eine Transplantatvenen-
thrombose ist durch ein fehlendes Flusssignal der Nierenvene
und typische intrarenale Pendelflüsse gekennzeichnet (di-
astolische Flussumkehr). Der renale Widerstandsindex (RI-
Wert) wird regelhaft zur Beurteilung der Mikroperfusion von
Transplantaten eingesetzt und dient dabei zur Diagnose von
Abstoßungsreaktionen. Schwere, oft bereits vaskuläre Re­
jektionen sind durch ein Verdämmern des enddiastolischen
Flusses (Vmin = 0) mit der Folge eines RI-Anstiegs bis 1
gekennzeichnet (› Kap. 11).
1.4.3 Nierenszintigrafie
Die Nierenszintigrafie oder Isotopennephrografie (ING) ist
ein nuklearmedizinisches Verfahren zur Beurteilung der
Nierenfunktion sowie des Harnabflusses aus den Nieren. Als
16 1 Diagnostik von Nierenerkrankungen
Abb. 1.14 Aliasing (links) über einer Nierenarterienstenose und daraus
abgeleitetes Dopplerprofil (rechts) mit Flussbeschleunigung auf 2,5 m / s
[P660]
Radiopharmaka kommen heutzutage überwiegend 99MTc-
MAG3 (tubulär sezerniert) und 99MTc-DTPA (glomerulär fil-
triert) zum Einsatz.
Die renale Elimination des Radionuklids unterteilt sich in
drei Phasen: Perfusionsphase (Anflutung), Sekretionsphase
(tubuläre Sekretion) und Exkretionsphase (Ausscheidung).
Während v. a. eine verzögerte Perfusion für eine NAST
spricht, wird eine verlangsamte Exkretion bei obstruktiven
Nierenerkrankungen gefunden. Untersuchungen mit 99MTc-
DTPA dienen der seitengetrennten Bestimmung der GFR.
Obwohl nicht glomerulär filtriert, sondern tubulär
sezerniert, hat sich zur Beurteilung der Nierenfunktion im
Seitenvergleich die 99MTc-MAG3-Clearance durchgesetzt.
Zur Diagnostik von NAST, insbesondere bei schwierigen
Schallbedingungen, kann diese Methode in Kombination mit
der Gabe von ACE-Hemmern (z. B. Captopril) eingesetzt
werden, um somit eine funktionelle Relevanz vermuteter
NAST nachzuweisen: Eine NAST führt i. d. R. zu einer Ak-
tivierung des RAS, um den glomerulären Filtrationsdruck
trotz vorgeschalteter Stenose aufrechtzuerhalten. Wird diese
physiologische Reaktion auf die vorgeschaltete Stenose durch
Gabe eines kurz wirksamen ACE-Hemmers (Captopril)
unterbrochen, kommt es zum raschen Absinken des
glomerulären Filtrationsdrucks mit verminderter GFR. In
der Folge kommt es auch zu einer sehr langsamen Anflutung
ohne Abfluss des tubulär sezernierten Radioisotops in der be-
troffenen Niere, da die tubuläre Durchblutung der
glomerulären Durchblutung nachgeschaltet ist. Die Unter-
suchung erfolgt i. d. R. vor und 1 h nach Gabe von 25 mg
Captopril. Die 99MTc-MAG3-Szintigrafie wird weiterhin zur
Beurteilung der Nierenfunktion im Seitenvergleich ein-
gesetzt, z. B. zur Abwägung von Tumornephrektomien oder
vor einer geplanten Nierenlebendspende (› Abb. 1.15).
Ein weiteres Verfahren stellt die 99MTc-DMSA-Szintigrafie
dar, die dem Nachweis von Nierenparenchymdefekten infolge
akuter oder chronischer entzündlicher Veränderungen dient.
Abb. 1.15 Seitengetrennte MAG3-Nierenszintigrafie (Funktionsanteil
links 52 %, rechts 48 %, Gesamt-MAG3-Exkretion 282 ml / min;
altersentsprechender Normwert 310 ml / min [T816-6]
Die DMSA-Szintigrafie ist auch bei reduzierter Nierenfunktion
zuverlässig in der Beurteilung der Partialfunktion, da die
Nuklidanreicherung Clearance-unabhängig ist.
Aufgrund der innovativen Entwicklungen im Bereich von
Sonografie, CT und MRT hat die Szintigrafie als bildgebendes
Verfahren jedoch an Bedeutung verloren.
1.4.4 Röntgendiagnostik
Unter Berücksichtigung der Möglichkeiten der Bildgebung
mittels Ultraschall, CT und MRT findet die klassische
Röntgendiagnostik heute keine breite Anwendung in der
Bildgebung der Nieren.
Die intravenöse Röntgenurografie (i. v. Urogramm), die
zur Abklärung von Harnabflussstörungen eingesetzt wurde,
ist durch die CT- bzw. MRT-Urografie weitgehend abgelöst
worden. Hierbei kann durch eine CT- bzw. MRT-Urografie
im Vergleich zur klassischen intravenösen Röntgenurografie
deutlich mehr Information in Bezug auf eine Harnabfluss-
störung und deren Differenzialdiagnosen gewonnen werden.
Allerdings werden in der Urologie Miktionszysturogramme
weiterhin eingesetzt, um einen V. a. vesikoureteralen Reflux
(VUR) abzuklären, v. a. bei Kindern.

1.4.5 Angiografie
Die klassische Angiografie wurde früher nur zur Darstellung
der Nierenarterien und der Nierendurchblutung eingesetzt. Sie
kommt heutzutage als invasives Verfahren nur nach ent-
sprechender Vordiagnostik mittels Duplexsonografie oder
MRT, auch CT, zum Einsatz und dient dann, sofern die ver-
muteten Pathologien bestätigt werden können, der Behandlung
von NAST mittels perkutaner transluminaler Angioplastie
(PTA) inkl. Stentimplantation. Eine weitere Domäne stellen
renale Blutungen, z. B. nach Nierenbiopsie, dar, deren zu-
führende Gefäße mittels Mikrokathetertechniken hochselektiv
verschlossen werden können. Die Primärdiagnostik erfolgt
nichtinvasiv durch die farbcodierte Duplexsonografie. In den
letzten 10 Jahren stellt die interventionelle renale Denervation
zur Behandlung der therapierresistenten Hypertonie ein neues
Einsatzgebiet der Angiografie dar. Die klinische Wertigkeit des
Verfahrens ist derzeit umstritten. Die Embolisation von funk-
tionslosen Schrumpfnieren ist ebenfalls möglich.
1.4.6 Computertomografie (CT)
Die CT wird zur weiterführenden Beurteilung von Raum-
forderungen der Niere, zur Darstellung der ableitenden
Harnwege und der Nierenarterien eingesetzt.
MERKE
Vorteile der CT:
• Multiplanare Darstellung der Anatomie der Niere und ableiten-
den Harnwege
• Auflösung im Submillimeterbereich (somit ist der Nachweis von
sehr kleinen anatomischen Strukturen und Pathologien bzw.
Nierenkonkrementen möglich)
Nachteile der CT:
• Strahlenexposition
• Kontrastmittelgabe mit potenzieller Nephrotoxizität
• Interaktion des jodhaltigen Kontrastmittels und einer Schild-
drüsenüberfunktion (Gefahr der thyreotoxischen Krise)
Durch die Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel ist eine Dig-
nitätsbestimmung von renalen Raumforderungen möglich.
Ein besonderer Vorteil der CT ist die multiplanare Dar-
stellung der Anatomie der Niere und Harnwege, sodass eine
detaillierte Abbildung des Verlaufs der Ureteren ermöglicht
wird. Der direkte Nachweis eines Konkrements wird durch
ein natives CT oder eine CT-Urografie vorgenommen. Für
die CT-Urografie wird 15 min nach Kontrastmittelapplikation
eine CT-Untersuchung der Nieren und ableitenden Harnwege
vorgenommen. Somit ist eine Aussage in Bezug auf kon-
genitale Anomalien, postoperative Komplikationen (Urin-
extravasat) oder Traumafolgen möglich.
Zur Beurteilung der Anatomie (› Abb. 1.16) einschließ-
lich der Gefäßsituation vor einer Nierenlebendspende kann
eine CT-Angiografie der Nierengefäße durchgeführt werden.
1.4 Bildgebung 17
Abb. 1.16 Darstellung der Nieren im Kontrastmittel-CT vor geplanter
Nierenlebendspende [T816-3]
1.4.7 Magnetresonanztomografie (MRT)
Die Hauptindikation zur Durchführung einer MRT in der
Nephrologie besteht in der Darstellung von Raumforderungen,
der ableitenden Harnwege sowie der Nierenarterien.
MERKE
Vorteile der MRT:
• Fehlende ionisierende Strahlung.
• Die Durchführung einer MRT-Urografie bzw. MRT-Aus-
scheidungsurografie ist ohne Kontrastmittelapplikation
möglich.
Nachteile der MRT:
• Bei einer Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml / min) kommt es zu
einer Akkumulation des Gd-haltigen Kontrastmittels im Blut mit
der möglichen Ausbildung einer nephrogenen systemischen
Fibrose.
• Mögliche zerebrale Gd-Ablagerung im Nucleus dentatus und im
Globus pallidus.
• Artefakte (z. B. durch Clipmaterial) können Ureterstenosen
vortäuschen.
Zur Darstellung von Nierenraumforderungen wird in der
MRT die parakoronare Schichtführung (parallel zur
Nierenlängsachse) genutzt. Anhand von schnellen T1-
gewichteten Gradientenechosequenzen in Atemanhaltetech-
nik und T2-gewichteten Sequenzen (T2-gewichtete Sequenz:
Flüssigkeit sensitive Sequenz) ist eine Differenzierung
zwischen blanden Nierenzysten und zystischen Nierentumoren
möglich. Die fettsupprimierten Sequenzen erlauben eine
Beurteilung der Tumorausdehnung im perirenalen Fettge­
webe.
18 1 Diagnostik von Nierenerkrankungen

Mittels MRT-Urografie ist eine Darstellung der ab- 1.5 Nierenbiopsie

leitenden Harnwege durchführbar. Aufgrund des Einsatzes
verschiedener Sequenzen gelingt in der MRT-Urografie ein
Kernaussagen
sehr guter Weichteilkontrast. Die MRT-Urografie kann zur
Darstellung der Harnwege mit und ohne Kontrastmittel ein- • Die Nierenbiopsie stellt ein unverzichtbares diagnos-
gesetzt werden. Eine MRT-Urografie ohne KM-Applikation tisches Werkzeug zur Abklärung akuter nephritischer
wird mittels T2-gewichteteten Sequenzen (flüssigkeits- und nephrotischer Syndrome sowie des Transplantat-
sensitive Sequenzen) vorgenommen. Zusätzlich besteht die versagens dar.
Option einer MRT-Ausscheidungsurografie. Hierzu ist die • Die Indikation zur Nierenbiopsie ist jeweils indivi-
einmalige Applikation eines Diuretikums (z. B. Furosemid duell zu stellen.
5 mg) zur homogenen Darstellung der Ureteren notwendig. • Die Komplikationsraten der Nierenbiopsie sind
Die MRT-Angiografie der Nierenarterien wird durch die heutzutage gering.
Gabe von Gd-haltigem Kontrastmittel und den Einsatz der • Bei chronischer Niereninsuffizienz erlaubt die
3D-Gradiententechnik realisiert. Neben der Gefäßdarstellung Bestimmung des Anteils der chronischen tubuloin-
ist gleichzeitig eine Beurteilung des Nierenparenchyms in der terstitiellen Schädigung eine Prognoseabschätzung.
MRT-Angiografie möglich.
Bei Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz
Die Nierenbiopsie stellt das wichtigste Verfahren zur Di-
(GFR < 30 ml / min) besteht die Möglichkeit der Entwicklung
agnosestellung und Prognosebeurteilung in der Nephrologie
einer nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) durch die
dar. Sie ist jedoch ein invasives Verfahren, weshalb die In-
Akkumulation von Gd-Chelatkomplexen im Blut. Die
dikation eng zu stellen ist. Allerdings haben sich in den
Akkumulation der Gd-Chelatkomplexe im Blut und die
letzten Jahren die Techniken der (real-time) ultraschall-
Freisetzung von Gd aus den Chelatkomplexen (v. a. bei nicht-
gestützten Biopsie, der Vorbereitung (Gerinnungsdia­
ionischen linearen MRT-Kontrastmitteln wie Omniscan®) in
gnostik) und Nachsorge (Überwachung) so verfeinert, dass
Kombination mit einer terminalen dialysepflichtigen Nieren-
heutzutage die Indikation relativ weit gestellt werden kann.
insuffizienz, einer Therapie mit hohen Erythropoetin- und
Alternativmethoden wie die transjuguläre oder die offene
Eisendosen sowie einem Hyperparathyreoidismus führt zu
bzw. laparoskopische Nierenbiopsie spielen im klinischen
einer systemischen inflammatorischen Reaktion, die mit
Alltag keine Rolle. Nach aktuellen Daten traten Majorkom-
einer Fibrosierung der Haut wie auch der inneren Organe
plikationen (Notwendigkeit von Bluttransfusionen, arterio­
verbunden ist. Die heute weitgehend eingesetzten makro-
venöse Fistel oder angiografische Intervention) in 2,4 % der
zyklischen Gd-Chelate (z. B. Gadovist®) sind wesentlich
Fälle auf, davon waren 1,8 % Bluttransfusionen, 0,4 % AV-
stabiler.
Fisteln und 0,2 % angiografische Interventionen, keine
Durch die wiederholte i. v. Applikation von Gd-haltigem
chirurgischen Interventionen oder Tod. Als Minorkom-
Kontrastmittel (am ehesten von linearem KM) wurde eine
plikationen wurden sonografisch zu detektierende Hä-
erhöhte Signalintensität in den Hirnregionen des Nucleus
matome sowie eine Reduktion der Hämoglobinkonzen-
dentatus und des Globus pallidus durch MRT-Unter-
tration > 1 g / dl (0,6 mmol / l) angesehen; sie traten in bis zu
suchungen beobachtet.
30 % der Fälle auf, was je nach Zeitpunkt der Untersuchung
(6 oder 24 h nach Biopsie) variierte. Eine Makrohämaturie
1.4.8 Hybridbildgebung war mit 0,2 % deutlich seltener (Feldmann et al. 2018).

Zur Beurteilung unklarer Entzündungssituationen sowie zur

differenzialdiagnostischen Betrachtung renaler Raumforde­
rungen kann die Ganzkörper-Positronenemissionstomo-
grafie / -Computertomografie (PET / CT) eingesetzt werden.
Die PET / CT ist ein aus PET und der CT bestehendes Hybrid-
verfahren. Die PET ermöglicht eine Darstellung der Stoff-
wechselprozesse. Diese sind bei entzündlichen und malignen
Prozessen aktiviert. Über die CT erfolgt die anatomische Zu-
ordnung des Stoffwechselprozesses.
1.5.1 Indikation
Abgesehen von relativ klaren Biopsieindikationen wie
nephritischem oder nephrotischem Syndrom oder dem
akuten unklaren Transplantatversagen ist die Indikations-
stellung zur Nierenbiopsie höchst individuell. Relative Kon-
traindikationen zeigt › Box 1.2

BOX 1.2
(Relative) Kontraindikationen für eine Nierenbiopsie
(mod. nach Hogan et al. 2016)
• Schrumpfnieren
• Terminale Niereninsuffizienz
• Unfähigkeit zur Aufklärung
• Multiple beidseitige Zysten
• Nicht korrigierbare Gerinnungsstörung und Blutungsneigung,
inkl. der fehlenden Unterbrechung einer Therapie mit Thrombo-
zytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien (in
Einzelfällen kann eine Biopsie unter ASS-Monotherapie
erfolgen), Thrombozytopenie < 50 Gpt / l
• Nicht einstellbare arterielle Hypertonie
• Hydronephrose
• Harnwegsinfektion
• Pyelonephritis
• Unkooperativer Patient oder Unfähigkeit, den Anweisungen zu
folgen
• Hufeisenniere
• Einzelniere, außer Nierentransplantate
Ein anhand der Umfelddiagnostik nicht erklärbares und v. a.
persistierendes akutes Nierenversagen (› Kap. 7) stellt
ebenfalls eine Indikation zur Nierenbiopsie dar. Eine isolierte
Mikrohämaturie oder Proteinurie < 1 g / d ohne GFR-Ein-
schränkung stellen keine Indikationen zur Nierenbiopsie dar.
Eine Biopsieindikation ist meist aus dem Verlauf der Befunde
(GFR und Proteinurie) zu stellen, v. a. wenn sich ein Progress
der Befunde zeigt. Auch in der Schwangerschaft ist eine
Nierenbiopsie möglich, dann vornehmlich im Sitzen oder in
Seitenlage.
1.5.2 Durchführung
Die Durchführung erfolgt in Bauchlage des Patienten (bei
Transplantatniere in Rückenlage). Nach sonografischer
Lokalisation des unteren Nierenpols der linken Niere (al-
ternativ auch der rechten Niere bei z. B. Zysten oder anderen
anatomischen Besonderheiten) erfolgt eine Lokalanästhesie
und danach die ultraschallgestützte transkutane Biopsie.
Dazu wird eine 18- oder 16-G-Hohlnadel verwendet, die
mittels eines Bioptens (federgetriebenes Nadelschussgerät)
in den Parenchymsaum des unteren Nierenpols vorgebracht
wird. Die Biopsiezylinder sind 0,5 bis max. 2 cm lang. Je nach
Materialmenge erfolgen zwei bis drei Punktionen. Das
Material wird in Formalin fixiert zur Beurteilung versandt.
Die o. g. Komplikationsraten wurden mittels einer 2-Per-
sonen-Methode erzielt, wobei ein Arzt den Schallkopf hält
und ein zweiter Arzt die Biopsienadel anhand einer Zenti-
meterskala bis zur Nierenkapsel vorbringt und dann den
Schussmechanismus auslöst.
1.5 Nierenbiopsie 19
1.5.3 Nachsorge
Da der sonografische Nachweis von Hämatomen und
relevante Blutbildabfälle keine Assoziation zeigen, allenfalls
bei großen und progredienten Hämatomen im Verlauf, ist
der Wert einer sonografischen Kontrolle nach Biopsie durch-
aus umstritten. Dennoch wird sie bei uns nach 6 und 24 h
sowie beim Auftreten von Symptomen durchgeführt. Obwohl
der sonografische Nachweis eines Hämatoms nicht prädiktiv
für einen komplikativen Verlauf ist, hat der fehlende Nach-
weis einen hohen negativen prädiktiven Wert für das Auf-
treten von Komplikationen und kann z. B. bei Punktionen im
ambulanten Setting für eine Entscheidung zur Entlassung ge-
nutzt werden (Hogan et al. 2016). Bezüglich der Blutbildüber-
wachung nach Biopsie gibt es keine allgemeingültigen Emp-
fehlungen. Im Rahmen einer regelhaft durchgeführten
24-stündigen Bettruhe nach Biopsie führen wir Blutbildkon-
trollen nach 6 und 20 h durch. Aufgrund des Liegens und der
Hämodilution durch eine postbioptisch zu steigernde
Trinkmenge (falls Hämaturien auftreten) kommt es in bis zu
30 % der Fälle zu einer Reduktion der Hämoglobinkonzen-
tration um ≥ 1 g / dl, die aber am Folgetag nur noch bei 17 %
der Patienten nachweisbar war (Feldmann et al. 2018)
Nach der Biopsie ist eine etwa 4- bis 6-wöchige körperliche
Schonung mit Vermeidung des Hebens schwerer Lasten
empfohlen. Diesbezüglich hat sich bewährt, eine NOAK-
Therapie vor Biopsie für 24–48 h, je nach GFR teils länger, zu
pausieren und am zweiten Tag nach komplikationsloser
Biopsie wieder zu beginnen.
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 KAPITEL Joachim Hoyer

Störungen des

2 Elektrolytstoffwechsels und des

Säure-Basen-Haushalts
Kernaussagen
• Elektrolytstörungen sind häufig und können v. a. bei schnellem Auftreten
lebensbedrohliche Auswirkungen haben. Häufig entstehen sie durch
gastrointestinale bzw. tubuläre Störungen der renalen Sekretion bzw.
Rückresorption. Insbesondere durch ihre elektrophysiologischen Effekte
führen sie akut zu neurologischen, neuromuskulären oder kardialen
Komplikationen.
• Kaliumstörungen haben häufig renale Ursachen und können akut v. a.
durch kardiale Rhythmusstörungen lebensbedrohlich werden. Sie sind
i. d. R. mit Säure-Basen-Störungen vergesellschaftet: bei Hyperkaliämie mit
einer Azidose und bei Hypokaliämie mit einer Alkalose.
• Natriumstörungen müssen immer in Zusammenhang mit Änderungen
des Wasserhaushalts gesehen werden. Akut werden sie v. a. durch ihre
zentralnervösen Komplikationen lebensbedrohlich.
• Kalziumstörungen beruhen häufig auf Störungen des Vitamin-D- und des
Parathormon-Stoffwechsels im Zusammenhang mit Funktionsänderungen
der Nebenschilddrüsen und Nieren. Sie werden v. a. bei der hyperkalzä-
mischen Krise akut lebensbedrohlich.
• Phosphatstörungen werden bei Hypophosphatämie erst bei sehr
niedrigen Konzentrationen klinisch auffällig. Bei Hyperphosphatämie wird
die Symptomatik von der begleitenden Hypokalzämie bestimmt.

2.1 Elektrolytstörungen Klinik Die klinische Symptomatik wird bestimmt durch

die kardialen und neuromuskulären Effekte. Bei chronischer
Hyperkaliämie können relativ hohe Kaliumkonzentration
2.1.1 Kaliumstörungen asymptomatisch bleiben, während sie bei akuter Hyperkaliä-
mie und / oder bei kardialen Vorerkrankungen bereits bei
Hyperkaliämie leichten Hyperkaliämien auftreten.
• Kardial: Herzrhythmusstörungen mit Bradykardie,
DEFINITION Kammerflimmern bis Asystolie
Anstieg der Kaliumkonzentration im Serum auf ≥ 5,0 mmol / l • Neuromuskulär: Parästhesien, Muskelschwäche,
Lähmungen

CAVE
Eine signifikante Hyperkaliämie geht oft mit einer Azidose einher.
Epidemiologie und Einteilung
• Relativ häufig, v. a. bei Herzinsuffizienztherapie mit
(kombinierter) RAAS-Blockade oder kaliumsparenden
Diuretika.
• Häufig bis regelhaft bei chronischen Nierenerkrankungen
(CKD-Stadium ≥ 3b – 5).
Diagnose
• Labor: Serumkaliumkonzentration ≥ 5,0 mmol / l
Eine Kreatininbestimmung ist z. A. einer renalen Erkran-
kung notwendig.
Eine Blutgasanalyse (BGA) ist z. A. einer Säure-Basen-Stö-
rung (Azidose) notwendig.
Zusätzlich notwendige Laborwerte:
– Im Serum: Natrium, Chlorid, CK, LDH sowie ein
Blutbild
– Im Urin: Natrium, Kalium, Chlorid und pH
22 2 Störungen des Elektrolytstoffwechsels und des Säure-Basen-Haushalts
Zu beachten ist eine Pseudohyperkaliämie durch eine
Zelllyse in der Blutprobe, die durch eine mechanische
Belastung bei einer falschen Blutentnahmetechnik (zu lange
gestaut, zu heftig aspiriert, besonders bei unzureichendem
Venenzugang) oder durch massive Thrombozytose bzw.
Leukozytose entsteht.
• EKG: Typische Veränderungen mit P-Abflachung u.
QT-Verkürzung, AV-Blockierung, hohen, spitzen
T-Wellen sowie Schenkelblockbildern. Bei sehr hohen
Kalium-Werten: Übergang in Sinuswellen-EKG.
Differenzialdiagnose Eine Hyperkaliämie wird ätiolo-
gisch unterschieden nach zu hoher Kaliumzufuhr, erhöhter
Freisetzung bei Gewebezerfall oder Zelllyse, Umverteilung
zwischen intra- und extrazellulärem Raum und zu geringer
Ausscheidung. Dabei ist eine zu geringe renale Ausscheidung
die häufigste Ursache einer Hyperkaliämie.
1. Erhöhte Zufuhr:
Eine hohe Zufuhr von Kalium ist nur bei gleichzeitig
gestörter Nierenfunktion von Bedeutung, da die Nieren
physiologischerweise auch stark erhöhte Kaliumzufuhren
ausgleichen können. Ab einer GFR < 45(– 60) ml / min und
v. a. bei gleichzeitiger Medikation mit kaliumsparenden
Diuretika oder RAAS-Blockern besteht jedoch eine Hyper-
kaliämiegefahr durch kaliumreiche Ernährung. Ebenso
besteht bei künstlicher enteraler Ernährung oder parentera-
ler Ernährung mit kaliumhaltigen Lösungen eine Hyper­
kaliämiegefahr.
2. Erhöhte Freisetzung:
Bei Zell- oder Gewebezerfall kommt es zur Freisetzung
relativ großer Kaliummengen, die bei eingeschränkter
Nierenfunktion zur Hyperkaliämie führen:
– Rhabdomyolyse
– Hämolyse
– Trauma, Kompartmentsyndrom
– Gewebeischämie / -infarkte
– Tumorlysesyndrom
3. Umverteilung (intrazellulär vs. extrazellulär):
– Eine Azidose stimuliert den Zellshift von H+-Ionen
nach intrazellulär, im Austausch gegen K+-Ionen.
– Insulinmangel stimuliert den Zellshift von intrazellulä-
rem Kalium nach extrazellulär.
– Medikamente stimulieren ebenfalls den Austritt von
intrazellulärem Kalium nach extrazellulär: u. a.
Succinylcholin, Betablocker, Digitalispräparate,
Glukagon.
4. Verminderte Ausscheidung: Die Kaliumausscheidung
erfolgt vorrangig renal. Folgende renale Störungen führen
zur Hyperkaliämie:
– Reduzierte Ausscheidungskapazität bei akutem
Nierenversagen (ANV), ab GFR < 30 ml / min
– Reduzierte Ausscheidungskapazität bei CKD, begin-
nend ab ca. GFR < 30–45 ml / min
– Interstitielle Nephritis begünstigt Hyperkaliämie sowie
obstruktive Uropathie
– Medikamentös reduzierte Kaliumausscheidung durch
ACE-Hemmer, ANGII-Blocker (Sartane), Aldosteron-
antagonisten, kaliumsparende Diuretika (Triamteren,
Amilorid), Trimethoprim, Pentamidin
– Hypoaldosteronismus bei Nebenniereninsuffizienz
(Morbus Addison), Pseudohypoaldosteronismus
– Hyperkaliämische renal-tubuläre Azidose (Typ IV)
Hilfreich kann die Bestimmung der Kaliumausscheidung im
Urin sein:
– Extrarenale Genese: Urinkalium > 20 mmol / l
– Renale Genese: Urinkalium < 20 mmol / l
Auch die Bestimmung des transtubulären Kaliumgradienten
(TTKG) dient als Hinweis auf eine renale bzw. extrarenale
Genese:
Urinkalium Serumosmolalität
TTKG = ×
Serumkalium Urinosmolalität
– Normal bei Hyperkaliämie: 8–9
– Extrarenal: < 5–7
– Gestörte renale Aldosteronwirkung: < 5–7
– Normale renale Aldosteronwirkung: > 10
Für die Analyse einer Hyperkaliämie hat sich die Ein-
beziehung der Kaliumausscheidung im Urin erwiesen
(› Abb. 2.1).
Therapie Primär erfolgt die Behandlung der auslösenden
Ursache. Bei lebensbedrohlichen Hyperkaliämien, v. a. bei
kardialen Komplikationen, wird jedoch vorrangig die Kali-
umsenkung durch Akutmaßnahmen vorgenommen:
• Zellshift von Kalium nach intrazellulär durch
– Glukose-Insulin-Infusion
– Gabe von inhalativen Betamimetika
– Evtl. Natriumbikarbonat-Gabe
• Kaliumelimination durch
– Forcierte Diurese mit Schleifendiuretika und Volumen-
gabe
– Akutdialyse
• Kardiale Rhythmusstabilisierung bei schwergradiger
Hyperkaliämie mit Herzrhythmusstörungen / Asystolie:
i. v. Gabe von Ca-Gluconat 10 %
Bei chronischen Hyperkaliämien sind konservative Maß-
nahmen zur Vermeidung von Erhöhungen der Serum-
kaliumkonzentration vorrangig:
• Verringerung der Zufuhr durch kaliumarme Diät
• Verringerung der enteralen Resorption: evtl. Gabe von
enteralen Ionenaustauschharzen zur intestinalen
Kaliumbindung
• Reduktion oder Absetzen von RAAS-Blockern, Aldoste-
ron-Antagonisten oder kaliumsparenden Diuretika

Abb. 2.1 Analyse einer Hyperkaliämie anhand
der Kaliumausscheidung im Urin [P661]
Hypokaliämie
DEFINITION
Absinken der Kaliumkonzentration im Serum auf < 3,5 mmol / l
Epidemiologie und Einteilung Relativ häufig, z. B. Diure-
tika- oder Laxanzientherapie bzw. -abusus.
Klinik Leichte Hypokaliämien bleiben häufig asymptoma-
tisch. Bei akuten, schnellen Änderungen der Serumkaliumkon-
zentration oder Komorbiditäten (myokardiale Erkrankungen,
ischämische Kardiomyopathie / KHK) bzw. Begleitmedikatio-
nen (Narkotika, Katecholamine) können jedoch auch frühzei-
tig Komplikationen einer Hypokaliämie auftreten:
• Kardial: Herzrhythmusstörungen als Vorhofflimmern,
ventrikuläre Extrasystolie bis zum Kammerflimmern bzw.
Asystolie.
• Neuromuskulär: Neuromuskuläre Schwäche bis Paresen
der Skelettmuskulatur wie auch der glatten Muskulatur
(Obstipation, Ileus, Blasenatonie)
Diagnose
• Labor: Serumkaliumkonzentration < 3,5 mmol / l
– Eine Kreatininbestimmung und Urinelektrolyte sind
z. A. einer renalen Erkrankung notwendig.
– Eine BGA ist z. A. einer Säure-Basen-Störung (Alkalose;
bei renal-tubulärer Azidose) notwendig.
– Zusätzlich notwendige Laborwerte:
– Im Serum: Natrium, Chlorid; weiterführend Renin,
Aldosteron und Kortisol
– Im Urin: Natrium, Kalium, Chlorid und pH
• EKG: PQ-Verkürzung, T-Wellen-Abflachung sowie
Verschmelzung mit U-Welle
Differenzialdiagnose Notwendig ist die Unterscheidung
zwischen extrarenalen und renalen Verlusten sowie von Um-
verteilungen. Eine zu geringe Zufuhr spielt im Wesentlichen
2.1 Elektrolytstörungen 23
nur bei parenteraler oder künstlicher enteraler Ernährung
eine Rolle.
• Extrarenale Verluste:
– Diarrhöen
– Erbrechen (weniger ausgeprägt)
– Laxanzienabusus
– Verbrennungen und andere schwere dermale Verlet-
zungen bzw. Läsionen
• Renale Verluste:
– Diuretikatherapie (Schleifen- und Thiaziddiuretika)
– Diuretika-Abusus
– Hyperaldosteronismus (primär) bzw. Mineralokorti-
koidexzess-Syndrome (GRA, AME)
– Spezifische Störungen renaler Transporter (Gitelman-
oder Bartter-Syndrom)
– Renal-tubuläre Azidose Typ I und II
– Bei polyurischem Nierenversagen
• Umverteilungsstörungen:
– Bei Alkalosen (Zellshift von H+-Ionen von intra- nach
extrarenal im Austausch gegen K+-Ionen)
– Bei Insulintherapie, diabetischer Entgleisung oder
Ketoazidose
Zur Differenzierung renaler von extrarenalen Verlusten dient
die Bestimmung der Urinkaliumkonzentration (› Abb. 2.2).
Ebenso hilfreich ist ggf. die Bestimmung des trans-
tubulären Kaliumgradienten (TTKG):
• Extrarenale Ursache: TTKG < 2
• Extrarenale Ursache: TTKG > 2
Therapie
1. Kausale Maßnahmen bei Diarrhö und Erbrechen;
Absetzen von Laxanzien und Diuretika
2. Erhöhung der Serumkaliumkonzentration:
– Orale Zufuhr mittels Diät oder Kaliumsubstitution
(z. B. Kalinor-Brause)
– In Akutfällen i. v. Substitution als KCl-Lösung:
– nicht mehr als 20 mmol / h
24 2 Störungen des Elektrolytstoffwechsels und des Säure-Basen-Haushalts
– nicht mehr als 3 mmol pro kg KG / d
– regelmäßige Laborkontrolle und Monitorüber-
wachung notwendig, ebenso die Zufuhr über einen
ZVK
2.1.2 Natriumstörungen
Hypernatriämie
DEFINITION
Anstieg der Serumnatriumkonzentration auf > 145 mmol / l, mit
einhergehendem Anstieg der Serumosmolalität > 310 mmol / kg.
Epidemiologie Selten.
Klinik Klinische Zeichen der Exsikkose.
Bei schwerer Hypernatriämie (≥ 160 mmol / l) treten auf-
grund der Dehydratation neuronaler Zellen zentralnervöse
und neuromuskuläre Störungen auf:
• Muskuläre Hyperexzitabilität / Muskelfaszikulationen,
Muskelkrämpfe
• Verwirrtheit, zerebrale (generalisierte) Krampfanfälle bis
zum Koma
Diagnose
• Laboruntersuchungen: Serumnatrium > 145 mmol / l;
Serumosmolalität > 310 mosmol / l
– Im Serum: Glukose, Harnstoff, Kreatinin; ggf.
ADH / Vasopressin
– Im Urin: Natrium und Osmolalität
Differenzialdiagnose Da eine Hypernatriämie häufig
durch eine Hypovolämie, also durch einen Wasserverlust,
seltener mit einer Natriumüberladung vergesellschaftet ist,
ist folgende differenzialdiagnostische Unterteilung sinnvoll:
Abb. 2.2 Analyse einer Hypokaliämie anhand
der Kalium- und Chloridausscheidung sowie des
pH-Wertes im Urin [H118-001]
1. Hypernatriämie mit Hypovolämie:
a) Extrarenaler Wasserverlust (Diurese < 1,5 l / d;
Urinosmolalität > 800 mosm / kg):
– Ausgedehnte Hautverletzungen
– Diarrhöen
– Gastrointestinale Fisteln
b) Renaler Wasserverlust (Polyurie 4–20 l / d; Urinosmo-
lalität < 800 mosm / kg):
– Wasserdiurese durch ADH-Mangel bei Diabetes insi-
pidus (DI) centralis
– Traumatische Hypophysenverletzung (Schädelbasis-
verletzung, operative Läsion)
– Hypophysendysfunktion bei Hirnödem: posttrauma-
tisch, postoperativ, intrazerebrale Tumoren bzw.
Metastasen, Meningoenzephalitis,
– Wasserdiurese durch mangelnde ADH-Antwort bei
Diabetes insipidus renalis
– Genetisch bedingt (kongenitaler Diabetes insipidus
bei Mutation des ADH-Rezeptors
– Medikamentös (akquirierter DI) z. B. durch Lithium,
Amphotericin, Foscarnet
– Akute (ANV) oder chronische Nierenerkrankung (CKD)
– Osmotische Diurese bei Hyperglykämie
– Hypokaliämie sowie Hyperkalzämie
– Postobstruktion
– Primäre bzw. psychogene Polydipsie
2. Hypernatriämie ohne Wasserverlust:
– Exzessive Natriumzufuhr (NaCl-Tabletten)
– Fehlerhafte Infusionstherapie
(NaCl 0,9 %, NaHCO3-Lsg.)
– Dialysefehler mit hypernatriämischem Dialysat
– Mineralokortikoide Dysregulation:
– primärer Hyperaldosteronismus
– Mineralokortikoidexzess-Syndrome
– Cushing-Syndrom

Abb. 2.3 Analyse einer Hypernatriämie anhand des Volumenstatus und der renalen Na+-Ausscheidung
([Na+]GK: Natriumgehalt im gesamten Körper; KW: Körperwasser; ZVD: zentraler Venendruck; ICU: Intensive-Care-Unit-Patient) [G857]
Für die Analyse einer Hypernatriämie ist die Einbeziehung
des Volumenhaushalts unerlässlich (› Abb. 2.3). Für die
Bestimmung des Volumenhaushalts steht leider kein techni-
scher oder laborchemischer Parameter zur Verfügung. Daher
ist sie immer eine Kombination der klinischen Einschätzung
und Hilfsparametern.
Therapie
1. Kausale Therapie der auslösenden Ursache / Erkrankung
2. Symptomatisch
a) Bei Hypovolämie:
– Orale Flüssigkeitszufuhr
– Infusion von 5-prozentiger Glukoselösung, ggf. von
0,45 % NaCl-Lösung
– Berechnung des Wasserdefizits:
Wasserdefizit =
( 0,5 × Gewicht ) × ( Serum-Na − Ziel-Na ) /Ziel-Na
(Gewichtskorrekturfaktor ist alters- und geschlechts-
abhängig: 0,45–0,6)
b) Bei Hirnödem bzw. Hypophysenläsion: kontrollierte
Gabe von Desmopressin (Minirin®) intranasal
(10–20 µg / 12–24 h)
2.1 Elektrolytstörungen 25
c) Bei Hypervolämie:
– Infusion von 5 % Glukoselösung und Schleifendiure-
tika
– Bei erfolgloser konservativer Therapie evtl. Hämo-
dialyse, mit adäquat erhöhtem Dialysat-Natrium!
– Ziel: Absenkung um ≤ 0,5 mmol / l / h
CAVE
Zu schnelle Absenkung der Serumnatriumkonzentration!
Hyponatriämie
DEFINITION
Abfall der Natriumkonzentration im Serum auf < 135 mmol / l
Epidemiologie Häufigste Elektrolytstörung, v. a. bei Kran-
kenhauspatienten (10–15 %) und bei Senioren (10 % der
70-Jährigen).
Klinik Klinische Zeichen der Hypovolämie (Orthostase,
Hypotonie, Apathie) oder der Hypervolämie (Ödeme, Dys­
pnoe, Tachykardie).
26 2 Störungen des Elektrolytstoffwechsels und des Säure-Basen-Haushalts
Leichte Hyponatriämien bleiben häufig asymptomatisch. Bei
mittel- und verstärkt bei schwergradigen Hyponatriämien
treten wegen des entstehenden Hirnödems neurologische
Symptome auf:
• Muskuläre Hyporeflexie
• Kopfschmerzen, Erbrechen
• Adynamie, Verwirrtheit, Bewusstseinsstörungen bis hin
zum Koma
• Fokale oder generalisierte Krampfanfälle
Schnell entstehende Hyponatriämien werden früher symp-
tomatisch, langsam entstehende Hyponatriämien können lange
und bis zu niedrige Natriumwerte hin symptomfrei bleiben.
Diagnose
• Labordiagnostik: Serumnatriumkonzentration
< 135 mmol / l
• Weitere Bestimmungen:
– Im Serum: Osmolalität, Glukose, Kreatinin, Albumin,
Aldosteron
– Im Urin: Natrium, Kalium, Chlorid, Osmolalität
Differenzialdiagnose Eine Hyponatriämie besteht meis-
tens auf einer zu starken Wasserretention und seltener durch
einen direkten Natriumverlust. Deshalb wird differenzialdi-
agnostisch eine Hyponatriämie unterteilt anhand des Volu-
menstatus (› Abb. 2.4):
1. Hypervolämie: Hierbei ist die Wasserretention stärker
ausgeprägt als eine begleitende Natriumretention.
– Herzinsuffizienz (erhaltene Nierenfunktion: Urinnatri-
um < 20 mmol / l):
– Herzinsuffizienz
– Leberzirrhose
– Nephrotisches Syndrom
– Nierenfunktionsverlust (Urinnatrium > 20 mmol / l):
– CKD
– ANV
2. Hypovolämie: Es besteht ein Natriumverlust, der größer
ist als der begleitende Wasserverlust.
– Renal (Urinnatrium > 20 mmol / l):
– Diuretikaüberdosierung
– Osmotische Diurese (Hyperglykämie, Ketonurie,
bestimmte Vergiftungen und Medikamente)
– Salzverlustniere (z. B. interstitielle Nephritis oder
Pyelonephritis)
– Tubulopathien (Bartter- oder Gitelman-Syndrom)
– Mineralokortikoidmangel
– Zentrales Salzverlustsyndrom (sehr selten)
– Extrarenal (Urinnatrium < 20 mmol / l)
– Erbrechen
– Diarrhö
– Verbrennungen
– Pankreatitis
– postoperativ
– Trauma
3. Euvolämie: Es besteht eine Wasserretention ohne
wesentliche Natriumretention.
– SIADH
– Kortisonmangel
– Hypothyreose
– Zufuhr großer Mengen an hypoosmolaren Getränken
(z. B. Bier)
– Wasserintoxikation (iatrogen oder suizidal)
– Medikamente (Neuroleptika, Carbamazepin, Cyclo-
phosphamid, Clofibrat, viele andere)
Die Urinnatriumkonzentration kann für die differenzial-
diagnostische Analyse einer Hyponatriämie genutzt werden
(› Abb. 2.4). Dabei ist es wichtig, dass die Gewinnung der
Urinprobe noch vor dem Einsatz therapeutischer Maß-
nahmen erfolgt:
• Hypovolämische Hyponatriämie: < 20 mmol / l
• Euvolämische Hyponatriämie: > 20 mmol / l
• Hypervolämische Hyponatriämie: < 20 mmol / l
Therapie
1. Kausale Therapie der zugrunde liegenden Ursache
2. Symptomatische Therapie:
– Volumensubstitution mit isotoner NaCl-Lösung
– Flüssigkeitsrestriktion bei Hypervolämie
– Natriumsubstitution nur bei euvolämischer Hyponatriä-
mie mit niedrigen Natriumwerten und Symptomatik
CAVE
Nur langsamer Natriumausgleich (≤ 0,5 mmol / l Natriuman-
stieg / h), sonst Gefahr einer irreversiblen pontinen Myelinolyse!
– ADH-Rezeptor-Antagonisten (z. B. Tolvaptan) nur bei
refraktären SIADH. Cave: zu schneller Natriumanstieg
mit pontiner Myelinolyse!
2.1.3 Kalziumstörungen
Hyperkalzämie
DEFINITION
Erhöhung der Kalziumkonzentration im Serum auf > 2,6 mmol / l,
mit Erhöhung der Konzentration des ionisierten Kalziums
auf > 1,3 mmol / l.
Epidemiologie Relativ häufig, bei Krankenhauspatienten
Inzidenz 0,5–1 %.
Klinik Leichte und mittelschwere Hyperkalzämien bleiben
i. d. R. asymptomatisch. Höhere Kalziumkonzentrationen
können durch neuropsychiatrische und kardiologische und
auch renale Komplikationen lebensbedrohlich werden:
• Neuropsychiatrisch: Muskelschwäche, Hyporeflexie;
Ver­wirrtheit, Psychosen, Depression; Somnolenz bis
Koma
 2.1 Elektrolytstörungen 27

Abb. 2.4 Analyse einer Hyponatriämie anhand des Volumenstatus und der renalen Na+-Ausscheidung
(ZVD: zentraler Venendruck; SIADH: Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion; CKD: chronische Nierenerkrankung; ANV: akute Nierenschädi-
gung / akutes Nierenversagen) [G857]

• Kardial: Herzrhythmusstörungen, Hypertonus; chronisch: Immunelektrophorese mit Leichtkettenbestimmung

Gefäß- und Klappenverkalkung (Ausschluss Plasmozytom)
• Renal: Polyurie mit konsekutiver Exsikkose und Poly- • EKG: QT-Verkürzung
dipsie; Hyperkalziurie mit Nephrokalzinose und Urolit- • Tumorsuche: Tumorscreening inkl. Knochenstatus zur
hiasis Suche nach Osteolysen
• Weitere Symptome: Konjunktivitis, korneale Kalkabla-
gerungen; Erbrechen, Obstipation, Ulcus duodeni, Differenzialdiagnose Zur Unterscheidung der Hyperkal-
Pankreatitis; Knochenschmerzen, Chondrokalzinose; zämieursachen bedarf es der Kenntnis des Vitamin-D- und
Hautpruritus des PTH-Stoffwechsels sowie der Nierenfunktion und des
Knochenumbaus:
CAVE • Hypervitaminose D:
Bei raschem Anstieg der Serumkalziumkonzentration oder sehr – Erhöhte exogene Zufuhr von Vitamin-D-Präparaten
hohen Werten droht eine hyperkalzämische Krise:
• Polyurie und Exsikkose
– Endogene Vitamin-D-(1,25-)Bildung bei Sarkoidose,
• Verwirrtheit, Somnolenz, Koma Tuberkulose u. a.
• Hypertonie, ggf. Herzrhythmusstörungen • Hyperparathyreoidismus:
– Primärer Hyperparathyreoidismus
Diagnose – Multiple endokrine Neoplasien (MEN) 1 und 2
• Labor: Serumkalziumkonzentration: Gesamt- • Vermehrte Knochenresorption:
Ca2+ > 2,6 mmol / l, ionisiertes Ca2+ > 1,3 mmol / l – Anhaltende Immobilisation
Bestimmung – Vitamin-A-Intoxikation
– Im Serum: Phosphat, Magnesium, Protein, Albumin, – Plasmozytom
pH; Vitamin D (25-Hydroxy-D3, 1,25-Dihydroxy-D3), – Paraneoplastische Osteoklastenstimulation bei
Parathormon (PTH) Lymphomen
– Im Urin: Kalzium, Phosphat, pH
28 2 Störungen des Elektrolytstoffwechsels und des Säure-Basen-Haushalts

– Osteolysen durch Knochenmetastasen (Prostata-, • Chronisch: Kataraktbildung, gestörte Knochenmineralisa-

Mammakarzinom) tion / Osteomalazie, Diarrhö, Arteriosklerose
• Gestörte renale Kalziumelimination:
– Medikamentös durch Thiaziddiuretika Diagnose
– Tubulopathien (Gitelman-Syndrom, familiäre • Labor: Serumkalziumkonzentration: Gesamt-
hypokalziurische Hyperkalzämie) Ca2+ < 2,2 mmol / l, ionisiertes Ca2+ < 1,1 mmol / l
• Gesteigerte Zufuhr: Bestimmung
– Milch-Alkali-Syndrom – Im Serum: Phosphat, Magnesium, Protein, Albumin,
– Fehlerhafte parenterale Ernährung pH; Vitamin D (25-Hydroxy-D3, 1,25-Dihydroxy-D3),
– Medikation mit kalziumhaltigen Phosphatbindern PTH
• Weitere Ursachen: – Im Urin: Kalzium, Phosphat, pH
– Endokrinopathien (Hyperthyreose, Akromegalie, • EKG: QT-Verlängerung, T-Wellenabflachung, U-Welle
Morbus Addison, Phäochromozytom) • Radiomorphologisch: Knochendichtemessung; ersatzwei-
– Resorptionsphase nach Rhabdomyolyse se Knochenstatus mittels Röntgen der Hände, Röhren-
knochen, Schädelkalotte; in Einzelfällen osteologische
Therapie Knochenbiopsie
• Kausale Therapie (z. B. Hyperparathyreoidismus,
Tumoren, Lymphome, Plasmozytom, Tuberkulose, Differenzialdiagnose Die Differenzialdiagnose ist relativ
Sarkoidose) komplex, und es ist sinnvoll, die Hypokalzämien anhand ih-
• Akuttherapie: rer Genese zu unterteilen in:
– Forcierte Diurese mit Schleifendiuretika und Volumen- • Vitamin-D-Mangel:
gabe – Malnutrition
– Glukokortikoide (bei Sarkoidose etc.) – Intestinale Malabsorption
– Bisphosphonate (bei tumorinduzierten Hyperkalzämien) – Alkoholismus
– Evtl. Calcitonin – Rachitis (Vitamin-D-abhängig)
– Hämodialyse (bei CKD 5) • Verminderte Vitamin-D-Bildung:
• Langzeittherapie: – Fehlende Sonnenlichtexposition
– Vermeidung von Kalziumzufuhr (Milchprodukte, – Chronische Nierenerkrankung
Mineralwasser) – Chronische Lebererkrankung
– Absetzen von Vitamin-D-Präparaten – Renale Tubulopathien (RTA, Fanconi-Syndrom, Dent’s
Disease)
• Verminderte PTH-Bildung oder -wirkung:
Hypokalzämie – Primärer Hypoparathyreoidismus
– Pseudohypoparathyreoidismus
DEFINITION – MEN 1
Erniedrigung der Kalziumkonzentration im Serum auf < 2,2 mmol / l,
wobei jedoch die Erniedrigung des ionisierten Kalziums
– Postoperativ nach Parathyreoidektomie, evtl. „hungry
(< 1,1 mmol / l) für die klinische Symptomatik entscheidend ist. bone disease“
– Iatrogen nach Thyreoidektomie mit Entfernung der
Epithelkörper
Epidemiologie Relativ selten, im Zusammenhang mit – Bei schwerer Hypomagnesiämie (Minderung der
chronischer Nierenerkrankung (CKD > 3b) jedoch häufig, PTH-Bildung u. -wirkung)
ebenso bei Pankreatitis oder als Komplikation nach Parathy- – Genetisch: familiäre Hypokalzämie (Mutation des
reoidektomie (› Kap. 6). parathyreoidalen CaSR)
Klinik Die Symptomatik ist bestimmt durch die neuro- • Vermehrte Ablagerung in Geweben:
muskulären und neurologischen Auswirkungen: – Rhabdomyolyse
• Neuromuskulär: Hyperexzitabilität und Hyperreflexie, – Pankreatitis
Karpopedalspasmen, Tetanie. Es können Laryngo- oder – Osteoblastische Knochenmetastasen
Bronchospasmen auftreten. Bei klinischer Untersuchung • Weitere Ursachen:
positives Chvostek- und Trousseau-Zeichen – Massentransfusion mit Erythrozytenkonzentraten
• Neurologisch: Parästhesien, zerebrale Krampfanfälle evtl. (Bindung von Kalzium durch Citrat)
mit erhaltenem Bewusstsein. Verwirrtheit, psychotische – Therapie mit Bisphosphonaten
Episoden – Medikamentös bedingt (Schleifendiuretika [Thiazide:
• Kardial: Herzrhythmusstörungen, myokardiale Kon- Hyperkalzämie], Cisplatin, Gentamicin u. a.)
traktilitätsminderung – (Mittel-)schwere Hyperphosphatämie

– Tumorlysesyndrom (durch Ausfall als Kalziumphosphat)
– Beim Hyperventilationssyndrom kommt es zu einer
passageren, quasiphysiologischen Erniedrigung des
ionisierten Kalziums: Durch die hyperventilationsindu-
zierte Hypokapnie steigt der pH-Wert mit kon­sekutiv
erhöhter Bindung von ionisiertem Kalzium an
Albumin. Es treten neuromuskuläre Zeichen auf; die
Klinik wird ansonsten durch die Hypokapnie bestimmt.
– Eine Erniedrigung der Gesamt-Kalziumkonzentration
im Serum entsteht wegen eines Eiweiß- / Albumin-
mangels, z. B. bei Proteinurie, Leberzirrhose, entera-
lem Eiweißverlust oder Verlust über die Haut, Mal­
nutrition. Dabei ist das ionisierte Kalzium normal, und
es entsteht akut keine spezifische Symptomatik. Es
kommt jedoch zu chronischen Veränderungen, z. B. bei
der Knochenmineralisation.
– Passagere Pseudohypokalzämie: Nach Gabe des
MRT-Kontrastmittels Gadolinium kommt es passager
zu einer fälschlichen Hypokalzämie. Dieser Effekt
bildet sich nach einigen Stunden spontan zurück
Therapie
• Kausale Therapie anstreben (Absetzen von Schleifendiu-
retika, Diätanpassung bei CKD, Monitoring nach
Parathyreoidektomie u. a.).
• Substitution:
– Akuttherapie: bei Tetanie, Laryngospasmus oder
Herzrhythmusstörungen
– Intravenöse Gabe von Kalziumglukonat 10 % mit
Monitorüberwachung; bei Magnesiummangel i. v.
Mg-Gabe
– Langzeittherapie: Medikation mit Kalzium-Brausetab-
letten, Ausgleich eines Vitamin-D-Mangels, evtl.
intestinale Phosphatbinder; Wechsel von Schleifen- auf
Thiaziddiuretika
2.1.4 Phosphatstörungen
Hyperphosphatämie
DEFINITION
Erhöhung der Phosphatkonzentration im Serum auf > 1,5 mmol / l
Epidemiologie Relativ selten, jedoch häufig bei fortge-
schrittener chronischer Nierenerkrankung (CKD ≥ 3b) mit
sekundärem Hyperparathyreoidismus (› Kap. 6).
Klinik / Symptomatik Eine Hyperphosphatämie bleibt
ohne spezifische klinische Symptomatik. Symptome entste-
hen ggf. durch eine begleitend entstandene Hypokalzämie
(› Kap. 2.1.3).
Diagnose
• Labor: Serumphosphatkonzentration > 1,5 mmol / l
2.1 Elektrolytstörungen 29
• Weitere Bestimmungen:
– Im Serum: Kalzium, Kreatinin, LDH, Haptoglobin;
PTH, Vitamin D, TSH
– Im Urin: Phosphat, Kalzium
Differenzialdiagnose Den Nieren kommt in der Aufrechter-
haltung der Phosphathomöostase die zentrale Rolle zu. Somit
haben die meisten Hypophosphatämien eine renale Genese:
• Verminderte renale Phosphatausscheidung:
– Chronische Nierenerkrankungen (CKD ≥ 3b)
– ANV
• Gesteigerte tubuläre Phosphatresorption:
– Hypoparathyreoidismus
– Thyreotoxische Krise
– Akromegalie
– Bisphosphonate
• Akute Phosphatüberladung (vorübergehendes Überstei-
gen der renalen Ausscheidungskapazität):
– Rhabdomyolyse
– Schwere Hämolyse
– Tumorlysesyndrom
– Mesenterialinfarkt
Therapie Akut bedarf es keiner spezifischen Maßnahmen
zur Phosphatsenkung. Jedoch muss eine gleichzeitig beste-
hende Hypokalzämie ausgeglichen werden. Langfristig soll-
ten folgende Maßnahmen ergriffen werden:
• Reduktion der nutritiven Zufuhr durch diätetische Schulung
• Reduktion der enteralen Resorption durch orale Phos-
phatbinder
Hypophosphatämie
DEFINITION
Erniedrigung der Phosphatkonzentration im Seru auf < 0,8 mmol / l
Epidemiologie Relativ selten.
Klinik Das klinische Beschwerdebild wird dominiert von
neuromuskulären Störungen:
• Neuromuskulär und neurologisch:
– Muskelschwäche, Tremor, Parästhesien
– Mentale Zustandsveränderungen
• Infektanfälligkeit: beeinträchtigte Chemotaxis und
Phagozytose
• Kardial: beeinträchtigte myokardiale Kontraktilität, evtl.
Herzinsuffizienz
Diagnose
• Labor: Serumphosphatkonzentration > 1,5 mmol / l
• Weitere Bestimmungen:
– Im Serum: Kalzium, Kreatinin, BGA, Glukose,
alkalische Phosphatase; PTH, Vitamin D
– Im Urin: Phosphat, Kalzium, pH
30 2 Störungen des Elektrolytstoffwechsels und des Säure-Basen-Haushalts

Differenzialdiagnose Ein breites Ursachenspektrum ist in

der Differenzialdiagnose zu bedenken. So können Störungen auf alle Körperfunktionen, von denen akut besonders
in der nutritiven Zufuhr, gastrointestinaler Verlust, renaler die kardiovaskulären und neurologischen Störungen
Verlust oder intra- / extrazelluläre Umverteilung zur Hypo- in Erscheinung treten.
phosphatämie führen: • Respiratorische Azidosen entstehen durch eine
• Verminderte Zufuhr bzw. Resorption (als alleinige reduzierte Abatmung von CO2 aufgrund pulmonaler,
Ursache selten, da auch bereits geringe Mengen voll- zentralnervöser oder neuromuskulärer Erkrankun-
ständig resorbiert und komplett renal rückresorbiert gen.
werden; das bedeutet, i. d. R. in Kombination mit • Respiratorische Alkalosen entstehen durch eine
gastrointestinalem Verlust): übermäßige Abatmung (Hyperventilation) von CO2
– Malnutrition aufgrund gestörter zentralnervöser Atemstimulation,
– Alkoholismus psychischer Agitation oder bei Stresssituation wie
– Orale Phosphatbinder Schmerz oder fieberhafter Infektionen.
– Fehlerhafte parenterale Ernährung • Metabolische Azidosen sind häufig komplex und
• Renaler Verlust (verursacht durch eine Fehlregulation entstehen durch erhöhte Säure im Stoffwechsel, eine
des Na-PO4-Transporters): gestörte renale Säureelimination oder durch einen
– Hyperparathyreoidismus gastrointestinalen oder renalen Bikarbonatverlust.
– Vitamin D • Metabolische Alkalosen stehen häufig in Zusam-
– Familiäre Rachitis (X-chromosomal oder autosomal menhang mit einem Chloriddefizit und Volumen-
dominant) mangel, der durch gastrointestinale bzw. renale Ver­
– Fanconi-Syndrom luste entsteht oder durch eine renale Fehlregulation
– Osmotische Diurese der H+-Elimination bzw. Bikarbonatregeneration.
– Onkogene Osteomalazie bei mesenchymalen Tumoren • Häufig treten durch Komorbiditäten sog. gemischte
– Nach NTx Störungen des Säure-Basen-Haushalts auf.
– Medikamentös (u. a. Acetazolamid, Sirolimus,
Imatinib)
• Extrarenaler Verlust:
– Diarrhö 2.2.1 Grundlagen von SBH-Störungen
– Verbrennungen
• Umverteilungsstörung (Verschiebung von Phosphat von DEFINITION
extra- nach intrazellulär): Anstieg bzw. Abfall der H+-Ionen-Konzentration im Blut mit konse-
– Respiratorische Alkalose kutiven Störungen der Zell- und Organfunktionen.
– Diabetische Ketoazidose
– „Hungry bone disease“ (z. B. nach Parathyreoidektomie)
Funktionsweise des Säure-Basen-Haushalts
Akuttherapie Intravenöse Phosphatsubstitution nur bei und Einteilungen
sehr niedrigen Phosphatspiegeln.
Die genaue Einstellung der H+-Ionen-Konzentration ist für
CAVE viele Enzym- und Rezeptorfunktionen des Körpers unerläss-
Nicht mit Kalziuminfusion über gleichen Zulauf. Auf begleitende lich. Sie gehört zu den am genauesten regulierten Stellgrößen
Hypomagnesiämie und Hypokaliämie achten.
des Körpers. Sie wird genau in einem Bereich von 35–
45 nmol / l eingestellt. Die im täglichen Stoffwechsel am
meisten anfallende Säure ist Kohlenstoffdioxid (CO2): Pro
2.2 Störungen des Säure-Basen- Tag entstehen ca. 20.000 mmol CO2. Die Elimination von CO2
Haushalts (SBH) aus dem Körper erfolgt durch die Lungen. Das im Gewe-
bestoffwechsel entstandene CO2 muss mit dem Blut in die
Kernaussagen Lungen transportiert werden, wo es in die Alveolen abge-
geben werden kann.
• Die Balance zwischen Säuren und Basen, deren
A) Für den Transport im Blut ist ein Teil des CO2 physika-
Parameter der pH ist, ist für die Funktion von
lisch gelöst, was als CO2-Partialdruck ausgedrückt wird.
Enzym- und Rezeptorsystem im gesamten Körper
Hierdurch ergibt sich eine nur relativ geringe Transport-
unerlässlich.
• kapazität.
Imbalancen führen zur Azidose oder Alkalose. Diese
B) Wenn das CO2 mit H2O in H+- und HCO3−-Ionen disso­
haben je nach Schweregrad schwere Auswirkungen
ziiert, ergibt sich eine viel größere Transportkapazität.

Dieser Prozess wird durch die Nieren reguliert, die
HCO3− bereitstellen oder eliminieren.
Somit ist der Säure-Basen-Haushalt durch drei Kenngrößen
charakterisiert (› Abb. 2.5):
• H+-Ionen-Konzentration (pH-Wert1)
• CO2-Partialdruck (pCO2)
• Bikarbonatkonzentration ([HCO3−])
Die Beziehung der drei Kenngrößen wird in der verein­
fachten Henderson-Hasselbalch-Gleichung wiedergegeben
(› Abb. 2.1). Sie zeigt, dass Erhöhungen der HCO3−-Kon-
zentration oder ein Abfall des pCO2 zu einem Anstieg des
pH-Wertes führen. Umgekehrt führt der Abfall der
HCO3−-Konzentration oder ein Anstieg des pCO2 zu einem
Abfall des pH-Wertes.
Einteilung
Störungen des SBH unterteilt man in:
• Azidose: durch Anstieg der Wasserstoffionenkonzen-
tration (entspricht einem Abfall des pH-Wertes auf ≤ 7,35
im arteriellen Blut)
• Alkalose: durch einen Abfall der Wasserstoffionenkon-
zentration (entspricht einem Anstieg des pH-Wertes auf
> 7,45)
Die Unterteilung erfolgt dabei anhand der primären Ursache
(› Abb. 2.6).
MERKE
Die Analyse der Störungen des Säure-Basen-Haushalts erfolgt
traditionell anhand der HCO3−-basierten Henderson-Hasselbalch-
Gleichung.
Abb. 2.5 Parameter des Säure-Basen-Haushalts [P661]
1
Die H+-Konzentration wird aufgrund der ursprünglichen Messmetho-
dik als negativer dekadischer Logarithmus der H+-Ionen-Konzen-
tration angegeben.
2.2 Störungen des Säure-Basen-Haushalts (SBH) 31
Abb. 2.6 Die vier primären Störungen des Säure-Basen-Haushalts
(SBH: Säure-Basen-Haushalt) [P661]
Kompensation
Wenn der pH-Wert durch eine Störung einer der beiden
Seiten des Säure-Basen-Haushalts, der respiratorischen oder
der metabolischen, außerhalb seiner Toleranzgrenzen (pH
7,35–7,45) gerät, setzt zur Korrektur des pH-Wertes (bzw.
zum Ausgleich der veränderten H+-Ionen-Konzentration)
ein gegenregulatorischer Kompensationsmechanismus der
jeweils anderen Seite des Säure-Basen-Haushalts ein
(› Abb. 2.6):
• Hierfür kann auf respiratorischer Seite durch Steigerung
oder Reduktion der Atemarbeit eine metabolische
Störung kompensiert werden.
• Bei einer respiratorischen Störung kann im Sinne einer
metabolischen Kompensation die renale Rückresorption
bzw. die Regeneration von HCO3− gesteigert oder
reduziert werden; eine Steigerung oder Inhibition der
Stoffwechselaktivität wird nicht zur metabolischen
Kompensation genutzt.
• Zu erwartende HCO3−-Veränderungen bei respiratori-
scher Störung:
– Akute Kompensation: Pro Änderung des pCO2 um
10 mmHg erfolgt ein Anstieg bzw. Abfall des HCO3−
um 1 mmol / l. Dabei steigt die HCO3−-Konzentration
nicht über 30 mmol / l bzw. sinkt nicht unter
18 mmol / l.
– Chronische Kompensation: Pro Änderung des pCO2
um 10 mmHg erfolgt ein Anstieg bzw. Abfall des
HCO3− um 3 mmol / l. Dabei steigt die HCO3−-Konzen-
tration nicht über 45 mmol / l und sinkt nicht unter
14 mmol / l.
• Zu erwartende pCO2-Änderung bei metabolischer
Störung:
– Metabolische Azidose: Pro Abfall der HCO3−-Konzen-
tration um 1 mmol / l sinkt der pCO2 um 1 mmHg.
Dabei sinkt der pCO2 i. d. R. nicht unter 10 mmHg (im
Extremfall werden pCO2-Werte bis zu 5 mmHg
beobachtet).
32 2 Störungen des Elektrolytstoffwechsels und des Säure-Basen-Haushalts
– Metabolische Alkalose: Pro Anstieg der HCO3−-Kon-
zentration um 1 mmol / l steigt der pCO2 um
0,7 mmHg. Dabei steigt der pCO2 nicht über 65 mmHg.
2.2.2 Gemischte Störungen
Wenn zusätzlich zu einer primären Ursache eine weitere
Störung hinzutritt, spricht man von einer gemischten SBH-
Störung.
BEISPIEL
Eine primäre schwere respiratorische Azidose (z. B. bei COPD) wird
zusätzlich durch eine metabolische Azidose (z. B. bei Niereninsuffi-
zienz) oder durch eine metabolische Alkalose (z. B. Erbrechen mit
Cl−-Verlust) kompliziert.
Die einfache Berechnung der Anionenlücke im Serum ist für
die Analyse einer metabolischen Azidose wichtig.
Anionenlücke = [ Natrium ] − ([ Chlorid ] − [ HCO3 ])
Der Normalwert beträgt 12 ± 2 mmol / l; er muss bei aus-
geprägter Hypoalbuminämie nach unten korrigiert werden.
Erhöhte Werte der Anionenlücke weisen auf neu zugeführte
Säuren (z. B. durch Intoxikationen) oder im Stoffwechsel
übermäßig generierte Säuren (z. B. bei diabetischer Ent-
gleisung oder bei Gewebeischämie) als Ursache der metabo-
lischen Azidose hin.
Die Urin-Anionenlücke ist für die Analyse komplexerer
metabolischer Azidosen wichtig. Im Routinelabor werden im
Urin mehrere Kationen und Anionen nicht bestimmt. Diese
Differenzen (Lücken) sind bei den Anionen wegen der täg-
lichen Ausscheidung von ca. 70 mmol / l organischer Säuren
größer als bei den Kationen, bei denen das (nach Na+ und K+
weitere) Hauptkation Ammonium (NH4+) nicht gemessen
wird.
( )
Urin-Anionenlücke =  Na +  +  K +  − Cl − 
Die normale Urin-Anionenlücke hat einen positiven Wert
(20–40 mmol / l). Wenn jedoch zum Ausgleich einer meta­
bolischen Azidose die Ammoniumausscheidung (NH4 =
NH3 + H+) steigt, muss zur Erhaltung der Elektroneutralität
auch die Chloridausscheidung ansteigen. Da NH4 im Gegen-
satz zu Cl− nicht gemessen wird, wird die Urin-Anionenlücke
nun null oder negativ.
2.2.3 Respiratorische Azidose
DEFINITION
Übersäuerung des Blutes wegen gestörter Atemarbeit. Durch eine
mangelhafte Abatmung von CO2 entsteht ein Anstieg des CO2-Ge-
halts im Blut mit konsekutiver Erniedrigung des pH-Wertes.
Arterieller HCO2 > 45 mmHg, pH-Wert < 7,35; kompensatorisch
HCO3 > 28 mmol / l.
Epidemiologie Relativ häufig, typisch bei Patienten mit
mittelschwerer bis schwerer COPD.
Klinik Die akute Symptomatik äußert sich in:
• Zyanose
• Dyspnoe
• Erhöhter Atemfrequenz
Häufig treten Kreislaufreaktionen und neurologische Symp-
tome hinzu:
• Erhöhte Blutdruckwerte
• Tachykardie
• Bei schweren Azidosen kardiozirkulatorisches Versagen durch
verminderte Ansprechbarkeit der adrenergen Rezeptoren
• Kopfschmerzen
• Verwirrung bis hin zum Koma
Diagnose Die körperliche Untersuchung gibt Hinweise auf
Lungenerkrankungen (Emphysemthorax, exspiratorische
Obstruktion, verlängertes Exspirium).
• Labor: arterielle (ersatzweise kapilläre) BGA mit einem
hyperkapnischen pCO2 > 45 mmHg und einem aziden
pH-Wert <7,35
• Zusätzlich notwendige Bestimmungen: Natrium, Kalium,
Kreatinin, CRP, Blutbild
Differenzialdiagnose Ursächlich in Betracht zu ziehen
sind eine Störung des ZNS-Atemzentrums, der Atemmusku-
latur oder eine Erkrankung der Lunge, in deren Folge die Ab-
atmung des CO2 vermindert ist:
• Zentralnervös:
– SHT, intrazerebrale Blutung
– Tumorbedingte Raumforderung
– Medikamenten- oder drogeninduzierte Bewusstseins-
störung
• Neuromuskulär: Guillain-Barré-Syndrom, amyotrophe
Lateralsklerose, Myasthenia gravis u. a.
• Verlegung bzw. Behinderung der Atemwege:
– Verlegung der Atemwege durch Fremdkörper, bei
Laryngospasmus bzw. bei schwerer Laryngitis
– Obstruktion der Atemwege (COPD, Asthma bronchia-
le, schweres Lungenödem)
• Behinderung der Atemexkursion:
– Pneumothorax, großer Pleuraerguss
– Thoraxdeformität
• Behinderung des alveolären Gasaustauschs:
– Pneumonie, Pneumonitis, Lungenfibrose

Therapie Die Therapie muss immer auf die verursachende
Erkrankung fokussiert sein. Bei nicht akut korrigierbarer
Störung des ZNS-Atemzentrums oder akuter Verschlechte-
rung einer neuromuskulären Erkrankung wird eine maschi-
nelle Beatmung notwendig. Bei schwerer exazerbierter COPD
mit nicht beherrschbarer Obstruktion bzw. Lungenödem
sollte präferenziell eine nichtinvasive Beatmung angestrebt
werden.
MERKE
Bei isolierter respiratorischer Azidose sollte keine Bikarbonatgabe
erfolgen. Bikarbonat ist nicht nur nicht sinnvoll, sondern wegen
möglicher zentralnervöser Reaktionen inkl. Auslösung von zerebra-
len Vasospasmen kontraindiziert.
Begleitende Elektrolytverschiebungen müssen beachtet
werden, dies gilt v. a. für lebensbedrohliche Hyperkaliämien.
2.2.4 Respiratorische Alkalose
DEFINITION
Alkalisierung des Blutes wegen einer verstärkten pulmonalen Ab-
atmung von CO2 (Hypokapnie) durch eine zentralvenös bzw. hyp-
oxämiebedingte oder psychisch gesteuerte Hyperventilation der
Lunge.
pCO2 < 35 mmHg, pH-Wert > 7,45; kompensatorisch: [HCO3−]
< 22 mmol / l
Epidemiologie Relativ häufig bei Krankenhauspatienten,
v. a. bei kritisch kranken Patienten. Sie tritt typischerweise
auch bei psychischer Agitation auf und ist als physiologische
Anpassung bei Höhenaufenthalten oder in der Schwanger-
schaft zu werten.
Klinik Es besteht eine vertiefte und schnelle Atmung. Als
Symptome treten auf: Schwindel, Verwirrtheit, Synkope, ggf.
auch ein Koma. Durch die funktionelle Erniedrigung der
Konzentration des ionisierten Kalziums im Serum kommt es
zu neuromuskulären Symptomen mit: Parästhesien bis zur
Tetanie.
Diagnose Klinisch besteht eine Tachypnoe (Atemfrequenz
deutlich > 20 / min), Hyperpnoe (vertiefte Atmung); ggf. fällt
eine psychische Agitation mit Hyperventilation auf; es ist auf
Zeichen eines Infekts bzw. einer Sepsis zu achten.
Arterielle (ersatzweise kapilläre) BGA mit niedrigem pCO2
(< 35 mmHg) und erhöhtem pH-Wert (pH > 7,45). Ernied-
rigte HCO3-Werte (< 22 mmol / l) weisen auf eine bereits ein-
gesetzte Kompensation hin.
Differenzialdiagnose Es sind unterschiedliche Erkrankun­
gen und Systemstörungen in Betracht zu ziehen, denen die
übermäßige Atemstimulation gemeinsam ist:
• Psychisch ausgelöste Atemstimulation bzw. Hyperven-
tilation durch Angst, psychische Agitiertheit, Schmerzen
2.2 Störungen des Säure-Basen-Haushalts (SBH) 33
• Zentralvenöse Atemstimulation bei Schädel-Hirn-Trau-
ma, intrazerebraler Blutung, Meningitis oder Enzephalitis
• Hypoxämiegetriggerte Atemstimulation mit sekundärer
Hypokapnie infolge einer schweren Anämie, dekompen-
sierten Herzinsuffizienz oder Pneumonie; ebenso entsteht
bei arterieller Hypotonie bzw. Kreislaufversagen ein
hoher Atemantrieb
• Pneumogene Atemstimulation durch Pneumonie,
Pneumothorax, großer Pleuraerguss, Lungenödem,
Lungenarterienembolie
• Weitere, z. T. physiologische Atemstimulation durch
starke körperliche Aktivität, Höhenaufenthalt oder in der
Schwangerschaft; bei mechanischer Beatmung
Therapie Immer erst die auslösende Ursache behandeln,
z. B. die Hypoxämie beheben oder die psychische Agitation
dämpfen, durch:
• Evtl. Sedierung
• Sauerstoffgabe bei Hypoxämie
• Evtl. Rückatmung, z. B. mittels Papier- oder Plastiktüte
(nur unter ärztlicher Aufsicht zu empfehlen)
2.2.5 Metabolische Azidose
DEFINITION
Übersäuerung des Blutes durch (Gewebe-)Stoffwechselstörungen
oder Nierenfunktionsverlust, die mit der Erhöhung der H+-Io-
nen-Konzentration im Blut und konsekutiv vermehrtem Verbrauch
von HCO3 einhergehen.
[HCO3−] < 22 mmol / l, pH-Wert < 7,35; kompensatorische Ernied-
rigung des pCO2
Epidemiologie Relativ häufig bei stationären bzw. kritisch
kranken Patienten / Intensivpatienten.
Klinik Die Symptomatik wird bestimmt durch die verursa-
chende Störung bzw. Erkrankung. Zusätzlich können eine
Hypertonie und unspezifische Schwäche hinzutreten. Es be-
steht die Gefahr von Herzrhythmusstörungen mit Bradykar-
die sowie VES oder Kammerflimmern, v. a. im Zusammen-
hang mit der begleitenden Hyperkaliämie.
Bei schweren Azidosen kardiozirkulatorisches Versagen
durch verminderte Ansprechbarkeit der adrenergen Rezeptoren.
Bei respiratorischer Kompensation tritt typischerweise die
sog. Kußmaul-Atmung (vertiefte Atmung mit erhöhter
Atemfrequenz) auf.
Diagnose Labordiagnostik mittels arterieller (ersatzweise
kapillärer) BGA. Anhand der HCO3-Konzentration kann eine
leichte (< 22 mmol / l), eine mittelgradige (< 18 mmol / l)
oder eine schwere (< 12 mmol / l) metabolische Azidose un-
terschieden werden, die mit einer leichten (< 7,35), mittel-
schweren (< 7,20) bzw. schweren (< 7,00) Erniedrigung des
pH-Wertes einhergeht.
34 2 Störungen des Elektrolytstoffwechsels und des Säure-Basen-Haushalts
• Bestimmung des pCO2 zur Feststellung einer respiratori-
schen Kompensation
• Bestimmung der Kaliumkonzentration zur Erfassung
einer begleitenden Hyperkaliämie durch einen kompensa-
torischen H+- / K+-Zellshift
• Bestimmung von Chlorid und der sog. Anionenlücke als
Indikator für einen Anfall zusätzlicher Säuren
• Bestimmung der Urin-Anionenlücke zur Unterscheidung
renaler und extrarenaler Störungen › Kap. 2.2.2
Differenzialdiagnose Eine metabolische Azidose entsteht
in folgenden Situationen:
• Vermehrte Säureproduktion im Stoffwechsel
• Gestörter Abtransport von CO2 durch Gewebeminderper-
fusion
• Verringerte renale Säureausscheidung
• Gastrointestinaler oder renaler Verlust von HCO3
Für die Differenzialdiagnose ist eine Unterscheidung anhand
der Anionenlücke sinnvoll:
A) Vergrößerte Serumanionenlücke: Bei einer metaboli-
schen Azidose mit vergrößerter Anionenlücke treten
Anionen auf, die physiologischerweise nicht oder nur in
geringen Mengen vorhanden sind (s. Kussmaul-Regel).
– Laktatazidose:
– Gestörte Sauerstoffversorgung des Gewebes wegen
Minderperfusion und konsekutiv gesteigertem
anaerobem Stoffwechsel
– Kardiogener, hämorrhagischer oder septischer Kreis-
laufschock, Mesenterialinfarkt, arterieller Verschluss
der unteren Extremitäten, schwere Anämie
– Gestörter zellulärer Laktatmetabolismus durch
Medikamente, v. a. Metformin oder Propofol, bzw.
durch einen genetischen Enzymdefekt (Gluko-
se-6-Phosphatase-Aktivitätsmangel).
– Bei gestörtem Leberstoffwechsel, z. B. durch
Leberzerfall bzw. schwere Leberzirrhose
– Ketoazidose:
– Insulinmangel (Typ-1-Diabetes; seltener auch bei
Typ-2-Diabetes mit sekundärem inkretorischem
Pankreasversagen) mit Umstellung des Leberstoff-
wechsels auf einen ketonkörperproduzierenden
Fettstoffwechsel
– Anhaltende schwere Hungerzustände mit gestörtem
Fettsäureabbau und Insulinmangelsituation
– Schwerer Alkoholismus
– Urämische Azidose: akutes oder chronisches Nieren-
versagen mit Akkumulation organischer Säuren
– Intoxikationen:
– Salicylsäure
– Methanol
– Ethylenglykol
– NH4Cl
– Schwefelstoffe
– Toluolinhalation
B) Metabolische Azidosen mit normaler Anionenlücke
entstehen durch:
– Gestörte renale Ausscheidung von Säuren bzw. renalen
Verlust von HCO3:
– Spezifische tubuläre Transportdefekte (renal-tubulä-
re Azidosen, s. u.)
– Bei CKD durch den Nephronverlust mit konsekutiv
zu geringer Kapazität zur H+-Ionen-Ausscheidung
und HCO3-Regeneration
– Extrarenaler Verlust von HCO3:
– Diarrhö
– Verlust von Pankreas- oder Gallesekret
– Intestinoureterale Fisteln oder Ableitungen
Als hilfreiches Instrument für die differenzialdiagnostische
Analyse hat sich die Berechnung der Anionenlücke im Serum
und im Urin erwiesen (› Abb. 2.7).
Renal-tubuläre Azidosen (RTA)
Die RTA stellen eine besondere Form der metabolischen
Azidose dar. Sie bedürfen diagnostischer Aufmerksamkeit
und können wegen ihres häufig chronischen Verlaufs
therapeutische Herausforderungen bereiten.
Die RTA beruhen auf spezifischen tubulären Funktions-
störungen mit der Folge einer systemischen metabolischen
Azidose. Sie werden in die Typen 1, 2 und 4 unterteilt. Sie unter­
scheiden sich nach Häufigkeit, betroffenem Tubulussegment,
Mechanismus, typischem Urin-pH in der Azidosephase und
resultierenden Serumkaliumveränderungen (› Tab. 2.1).
• Bei der RTA 1 besteht eine H+-Ionen-Sekretionsstörung im
Sammelrohr des distalen Tubulussegments. Bei Erwachse-
nen ist sie relativ selten. Sie kann bei Autoimmunerkran-
kungen (SLE, Sjögren-Syndrom) auftreten, wahrscheinlich
durch eine Antikörper-Kreuzreaktion mit Transporterpro-
teinen. Bei einer Reihe systemischer Erkrankungen (u. a.
Hepatitis, HIV, Hyperparathyreoidismus) oder renaler
Erkrankungen (medulläre Zystenbildung, Obstruktions-
uropathie, chronische PN) kann sich ebenfalls eine RTA 1
entwickeln, möglicherweise im Zusammenhang mit
tubulären Kalziumablagerungen. Hereditäre RTA-1-For-
men sind in der pädiatrischen Nephrologie nicht selten
und führen u. a. zu ausgeprägten Wachstumsstörungen,
mangelhafter Knochenbildung sowie zu Nephrolithiasis.
Auch eine medikamentöse Ursache ist für verschiedene
Substanzen (Amphotericin, Lithium, Toluol) beschrieben.
• Bei der RTA 2 besteht eine stark reduzierte Rückresorpti-
on von HCO3 im proximalen Tubulus. Es resultiert eine
ausgeprägte Azidose, da HCO3 glomerulär frei filtriert
wird und es eigentlich dessen vollständiger Rückresorp­
tion bedarf. Dafür ist der proximale konvolute Tubulus
mit der apikalen Carboanhydrase und effektiven transepi-
thelialen Transportmechanismen ausgestattet. Störungen,
die zur RTA 2 führen, sind häufig mit weiteren Störungen
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died away. And, greatly to her own astonishment, she found her
head falling heavily upon that of her new friend.
“Ah, child, it is selfish of me to make you talk!” cried Mrs. Dale.
“You are faint, and must rest now. Come and talk to me some other
time.”
Mabin overcame the faintness which had seized her, and quite
suddenly raised her head again. The little excitement of the hope
held out to her brought all her senses back.
“Come and see you! Oh, may I? I should like to so much!”
The girl almost nestled, as she spoke, against her new friend.
But over Mrs. Dale’s fair, childlike face there came at once a sort
of shadow, as if a terrible remembrance had suddenly taken the
power for all pleasurable emotion from her. It almost seemed to
Mabin that the little hands made a movement as if to push her away.
And then there burst forth from the infantile red lips some words
which struck terror into her young hearer, so bitter, so full of sadness,
of biting remorse, were they:
“No, child, no. You must not come. I am too wicked!”
The girl was struck dumb. She wanted to comfort pretty Mrs. Dale;
she wanted to laugh at her self-accusation, to express incredulity,
amusement. But in the face of that look of anguish, of that
inexpressibly mournful cry straight from the heart, she could not
even open her lips. She knew that there was some grief here which
no words of comfort could touch.
So deeply absorbed was she in the silent compassion which kept
her with lowered eyelids and mute lips, that she was quite startled
when Mrs. Dale’s voice, speaking in her ordinary tones, struck again
upon her ear.
“That young fellow who picked you up is one of the Vicar’s sons,
isn’t he?”
“Yes,” answered Mabin in a rather colder voice.
“He seems a very nice lad, and very much interested in—
somebody?” suggested Mrs. Dale archly.
Mabin laughed.
“Yes, so he is. But it is not the ‘somebody’ you mean,” answered
she. “Mrs. Bonnington, that’s his mother, says he can think about
nothing but—Mrs. Dale!”
 Again the sweet face changed; and it was in a low voice full of
sadness that the lady in black said, slowly and deliberately:
“I hope with all my heart that she has made a mistake.” Then, with
a rapid gesture, as if brushing away some thought which was full of
untold terror, she added with a shudder: “Don’t let us talk about it. It
is too horrible!”
 CHAPTER III.
AN INVITATION AND A WARNING.

Mabin’s sprained ankle was a more serious affair than she had
supposed. For a month she never left the house, and for another she
went out in a wheel-chair, or hopped about on a pair of crutches.
And during all that time she caught no glimpse of the pretty
neighbor who had done her such eminent service at the time of the
accident. In vain she had hung about the road outside “The Towers”
looking up at the west side of the house, which was built into the wall
alongside the road, trying to distinguish the fair, blue-eyed face at
one of the windows which peeped sombrely out of the ivy.
Dreary the place looked, Mabin thought, as she pondered over the
mystery surrounding the lady in black. The lowest window visible
from the road was about three feet above the girl’s head; and all she
could see was a pair of crimson moreen curtains, which, she
thought, harmonized ill with what she had seen of the tenant of the
gloomy house. The house had long been “To let, Furnished.” But
why had not dainty Mrs. Dale improved away those curtains?
Mabin did not usually trouble her head about such trifles as
furniture; but she had enshrouded the figure of the pretty widow in
romance; and she felt that her fairy queen was not living up to her
proper standard in contenting herself with crimson moreen.
“What are you looking at so intently?”
Mabin, who, leaning on her crutches, was gazing up at that
mysteriously interesting window, started violently as she saw a white
hand, glistening with diamonds, thrust suddenly out through the ivy
in the midst of a space which she had taken for blank wall.
And, parting the close-growing branches, Mrs. Dale peeped out,
pink and fair and smiling, from a window at the same level as the
one Mabin had been watching, but so thickly covered with ivy that
the girl had not suspected its existence.
“I—I was looking for you. I was hoping to see you,” stammered
Mabin.
 “And now that you have seen me, won’t you please condescend to
see a little more of me?” asked Mrs. Dale. “I won’t eat you up if you
come into my den. Look, here is another inhabitant whom I have
entrapped. But there are strawberries enough for three.”
Mabin hesitated; not from any scruples about the propriety of
visiting the lady about whom so much gossip was talked, certainly,
but because she was shy, and because the thought of a meeting and
a talk with her ideal heroine and a stranger seemed rather
formidable.
But Mrs. Dale would not allow her time to refuse.
“I will send the other inhabitant down to let you in,” said she.
And the ivy closed again, and Mabin could hear the lady’s voice
giving some directions to some person within. She moved
mechanically, on her crutches, toward the high closed gates. And by
the time she reached them they were opening, and Rudolph was
holding them back for her.
The girl could not repress a slight exclamation of astonishment.
Rudolph reddened.
“You are surprised to see me,” said he, rather bashfully. “I hope
you won’t refuse to come in because I am here? I will go away rather
than that.”
Mabin hesitated. She was not very worldly-wise, but it seemed to
her that there was something rather strange about his presence in
the house where the rest of the Vicar’s family were not allowed to
enter. And at the same moment she remembered Mrs. Dale’s
apparent horror at the idea of the young fellow’s admiration for her.
Rudolph’s color deepened still more.
“Why are you always so rude to me, Mabin, or I suppose I ought to
say—Miss Rose?” asked he quickly. “Doesn’t it seem rather unfair,
when you come to think of it? We were great chums once, you
know? Weren’t we?”
“When we were children, yes,” replied Mabin stiffly.
“And why not now?”
The blood rushed to the girl’s forehead.
“How can you ask?” she said, indignantly. “When I owe my
lameness to you?”
Rudolph stared at her, as if uncertain whether he heard aright.
 “To me?”
“Why, yes. Surely you don’t pretend it was not you who threw the
stone which knocked my bicycle over?”
The stiff haughtiness with which she said this melted suddenly into
apologetic alarm when she saw by the change to fierce indignation in
Rudolph that she had made another, and most absurd blunder. At
first he could only stare at her in speechless anger and amazement.
“Do you take me for a street-urchin?” he asked at last.
Mabin recovered herself a little, and refused to be withered up.
“Your brothers do it,” she said below her breath.
“Then I’ll give the little beggars a good hiding the first time I catch
them at it,” said Rudolph sharply. “But I should have thought you
could distinguish the difference between a man and a schoolboy,
and not have visited their sins upon me.”
Mabin felt miserable. She blushed, she stammered when she tried
to speak; and the tears came into her eyes.
“I—I’m sorry!” she said in a constrained voice. “I—I see, I might
have known. But you know—you were rude to me—that very day—
when I saw you at Seagate!”
“Ah! I remember! I asked you to have a cigarette. It was
injudicious, not rude. You should have made a distinction again.”
There was an awkward silence. Rudolph was still resentful; but
when he saw the downcast eyes, and the tears which were
beginning to fringe the long black lashes, he found himself softening.
And, putting her hand too hastily into her pocket for the handkerchief
to wipe away her tears, Mabin dropped one of her crutches.
“Let me help you along,” said he in a gentle voice, as he picked up
the fallen crutch. “I don’t like to see a girl using those things.”
And, without waiting for her permission, he thrust the crutch under
one arm, and insisted on supporting the unwilling girl with the other.
And as they crossed the broad gravelled space to the portico, in the
shade of the trees, Mabin felt a curious sensation of peace and of
pleasure, and suddenly looked up at her companion with a frank
smile.
“I’m very glad we’re friends again,” said she.
And he, smiling too, but with a little more malice, a little more guile,
than she, answered readily:
 “Why, so am I. But I must remind you that it is your fault, not mine,
that we have ever been anything else.”
Mabin hung her head, feeling rather guilty, but with yet more
enjoyment of the present reconciliation than remorse for the past
estrangement. Instead of taking her straight in, Rudolph led her
across the gravel to a flower-border, where, in a little open patch of
sunlight, a rosebush grew. It was a “Mrs. John Lang,” and the huge
pink blossoms were in their full beauty and fragrance.
“I’ve brought you here,” he said didactically, “to read you a moral
lesson. Here we have a rose, full of beauty and sweetness to every
one, but without any thorns. While some Roses I know——”
“Are all thorns to everybody, and are without any beauty,” finished
Mabin for him, laughing, “and without any sweetness.”
“No, no, not at all. But they seldom let you come near enough to
admire the beauty, and they are rather chary of their sweetness.
Now I hope you’ll profit by this lesson.”
“To be sure I—shan’t!” replied Mabin with a rather doleful smile. “I
do try to be less—less objectionable—sometimes,” she added with
seriousness which made Rudolph smile. “But it doesn’t seem to be
very successful. I think I’m going to give up the effort and accept the
fate of ‘an awful example’ as serenely as I can.”
Rudolph tried not to let his smile grow too broad for politeness.
“You are an odd girl,” he said at last. “Or is it another insult to tell
you so?”
Mabin shook her head.
“If it’s an insult,” answered she, “it is one that I’m used to.”
“One is almost as much afraid of saying anything complimentary to
you as of giving you what you call insults,” he began cautiously.
“Otherwise I would tell you that I like ‘odd’ people, people who don’t
always say and do the right thing, that is.”
“Then you ought to appreciate me,” retorted Mabin quickly. “For
everybody says I always do and say the wrong thing!”
“I do appreciate you.”
Mabin laughed and blushed.
“I only said that in fun,” she said awkwardly.
“Well, I said what I did in earnest.”
“Mrs. Dale will be wondering what has become of us,” said Mabin.
 She was not at all anxious to go in; but the pleasure she felt in this
talk with Rudolph had grown rather alarming to her reserve. She
began to fear that she would spoil it all by one of her far-famed
blunders of speech. And so she chose to cut short the enjoyment
while it could remain a recollection of unalloyed delight.
Rudolph, on his side, was in no hurry to go in; although he took a
step obediently toward the portico.
From a feeling of perversity which she could not have accounted
for, Mabin chose to talk about Mrs. Dale as they went slowly toward
the house.
“I have been longing to see her ever since my accident,” she said.
“But although I have been always hovering about the place, wishing
she would come out, to-day is the very first time I have caught sight
of her.”
“That is exactly my own experience,” said Rudolph. “She seems to
have given up driving about the place, and to have shut herself up in
this dreary old house just like a nun.”
“Oh!” said Mabin, feeling quite relieved to hear that he had not, as
she had supposed, been in the society of the beautiful widow
constantly since the day of the accident.
“Yes,” he went on. “I was passing by only half an hour ago, when I
glanced up at the windows, and Mrs. Dale stopped me to ask if I had
heard how you were. And then she asked me in, saying she felt
lonely. And so should I, so would any one, in that mouldy old house
all alone.”
“Poor lady! I am so sorry for her!” said Mabin.
Rudolph looked at her quickly.
“Do you feel like that about her too?” said he earnestly. “All the
other people one meets are either jealous of her beauty, or envious
of her handsome turnout, or angry with her for not wanting to make
their acquaintance.”
“I am very sorry for her,” answered the girl gravely. “I feel certain
that she has had some very great sorrow—”
“Why, yes, her husband’s death,” suggested Rudolph.
“Oh, yes, that of course,” assented Mabin, surprised to find that
the universal doubts whether Mrs. Dale really was a widow had
infected her also. “But something even more than that, I should think.
I have an idea that there is something tragic in her story, if one only
knew it.”
Rudolph said nothing to this, but he looked at his companion with
a quick glance of surprise, as if he himself shared her opinion, and
was astonished to find it echoed.
They were under the portico now, and as their footsteps sounded
on the stone, they saw through the open door into the dark hall and
heard Mrs. Dale’s soft voice calling to them.
“It takes ever so much longer to get a thing done than to do it
one’s self!” she exclaimed brightly, with a sigh, as she came out of
the room on the left, and invited them to go in. “I could have brought
Miss Rose in in half the time, even if she had fought to get away. Did
she fight?” went on Mrs. Dale with arch innocence.
They were in the room by this time, and Mabin, coming in out of
the glare of the sun, stood for a few seconds without seeing
anything. Then her hands were gently taken, and she found herself
pushed into a low chair.
“Bring her some strawberries, Mr. Bonnington,” said Mrs. Dale. “By
the by, I may as well remark that I don’t intend to call you Mr.
Bonnington very long. I shall drop into plain ‘Rudolph’ very soon, if
only to give a fresh shock to the neighborhood, to whom I am
Shocker in ordinary.”
“The sooner the better. I can’t understand anybody’s being Mr.
Bonnington but my father. Now he looks equal to the dignity, while I
don’t. I always feel that there is a syllable too many for me, and that
people despise me in consequence.”
Mabin, who had recovered the use of her eyes, felt rather envious.
The quick give and take of light talk like this was so different from the
solemn conversations carried on at home, where her father laid
down the law and everybody else agreed with him, that she felt this
levity, while pleasant and amusing, to be something which would
have caused the good folk at home to look askance.
“And how have you been, child, since that unhappy day when I
saw you last?”
And Mrs. Dale came to the next chair, and piled sugar on the
strawberries.
 “Oh, I’ve been getting on all right, but it is tiresome not to be able
to walk without those things. And it has made me in everybody’s
way,” sighed Mabin.
“How is that?”
“Papa could have let the house to go abroad, as he wanted to,
when the accident happened. Only I couldn’t well be moved then.
And now that I could go, he has lost the house he had heard of at
Geneva, and one which he could have now is too small for us. So
that I feel I am in the way again.”
“Do you mean,” asked Mrs. Dale quite eagerly, “that they could go
if only they could dispose of you?”
“Yes. There is one room short.”
Little Mrs. Dale sprang up, and the color in her cheeks grew
pinker.
“Do you think,” she asked, after a moment’s pause, “that your
parents would allow you to stay with me? If you would come?” she
finished with a plaintive note of entreaty on the last words.
“Oh, I am sure they would, and I am sure I would!” cried Mabin,
with undisguised delight.
And then quite suddenly the face of the black-robed lady grew
ashy gray, and she sank down into her chair trembling from head to
foot.
“No. I—I mustn’t ask you,” she said hoarsely.
And there was a silence, during which both her young hearers cast
down their eyes, feeling that they dared not look at her. It was Mabin
who spoke first. Putting her hand between the two white hands of
Mrs. Dale, she said gently:
“Is it because you are lonely you want me to come?”
She did venture to look up then, startled by the shiver which
convulsed Mrs. Dale as she spoke. And in the blue eyes she saw a
look of terror which she never forgot.
“Lonely! Oh, child, you will never know how lonely!” burst from her
pale lips.
“Then I will come,” said Mabin. “I should like to come.”
There was another silence. Mrs. Dale had evidently to put strong
constraint upon herself to check an outburst of emotional gratitude.
Rudolph, moved himself by the little scene, was looking out of the
window. The lady in black presently spoke again, very gravely:
“I don’t think you will be very much bored, dear, and you will be
doing a great kindness to a fellow-creature. And yet—I hardly like—I
don’t feel that I ought——”
“But I feel that I must and shall,” said Mabin brightly. “You don’t
know how beautiful it would be for me to feel that at last, for a little
while, I shouldn’t be in the way!”
And the overgrown girl, who was snubbed at home, had tears in
her eyes at the remembrance of the kind touch which she had felt on
the day of her accident. Mrs. Dale was too much moved to say much
more, but it was agreed between the ladies that the suggestion
should be formally made by the tenant of “The Towers” to the heads
of the household at “Stone House” without delay, that Mabin should
stay with her new friend during the absence abroad of the rest of the
Rose family.
Mabin did notice, while they talked, that Rudolph remained not
only silent but somewhat constrained; but it was not until she took
her leave of Mrs. Dale, and he followed her out, that the young girl
attached any importance to his reserve.
Once out of hearing of Mrs. Dale, who stood on the stone steps to
bid them good-by, Rudolph asked her abruptly:
“Do you think they’ll let you come?”
“Oh, yes, they’ll only be too glad to get rid of me. Why do you ask
in that tone?”
“Well, there is something I think I ought to tell you, if you are
thinking of staying with Mrs. Dale.”
“Well, what is it?”
“It is that she is being watched.”
“Watched!”
“Yes, by a stranger, a man whom I have never seen in the place
before. He hovers about this place, keeping out of range of possible
eyes in the house, at all hours of the day and even of the night.”
“But how do you know this?”
The words slipped out of her mouth, and it was not until she saw
Rudolph redden that she saw that she was too inquisitive.
“I am sure of what I say, anyhow,” said he quietly.
 Mabin looked thoughtful.
“I don’t care!” she said at last.
“I thought you wouldn’t.”
“And I shan’t tell anybody anything about it.”
“I was sure you wouldn’t.”
“But I shall tell Mrs. Dale.”
Rudolph stopped and looked at her.
“I think you had better not do that,” he said.
“But why should a person watch her, except with the intention of
trying to do her some harm?”
“Well, I don’t know. But I think if you do tell her, knowing how
highly nervous she is, you will do her more harm than ever the
mysterious watcher would. Perhaps you would even drive her out of
the place, in which case most assuredly the watcher would go after
her, while if we keep her here perhaps we may manage to draw his
fangs.”
Mabin felt frightened. Then, being a matter-of-fact girl, she got the
better of this feeling quickly, and looked up keenly at her companion.
“What do you exactly mean by that?” she asked.
“Only that I will get hold of the man quietly and find out what his
little game is. Though I can guess.”
“Well, you can tell me what your guess is?”
“Why, debt, of course. One can see she is inclined to be
extravagant, and very likely she has run up bills somewhere. Don’t
you think that seems likely?”
His tone was rather anxious, Mabin thought. But she answered
indignantly:
“No, I don’t. It would be very dishonorable to run away without
paying one’s debts, and I don’t think you much of a friend to poor
Mrs. Dale to suggest such a thing!”
Rudolph looked not guilty, but grave.
“Well” said he, “people don’t hang about a place, at the risk of
getting taken up ‘on suspicion of loitering, for the purpose of
committing a felony,’ without some reason.”
“Why,” cried Mabin triumphantly, “that is the reason! Mrs. Dale has
some lovely diamond rings, and the loitering gentleman wants to
steal them!”
 “Well, perhaps you are right,” said Rudolph doubtfully.
“I am sure of it!” retorted Mabin resolutely. And she held out her
hand. “Good-by, and thank you for your help.”
“And you will remember my parable about the Roses?” said he, as
he took her hand and thought he liked gray eyes after all better than
blue ones.
“Perhaps,” said Mabin cautiously, as she hopped away on her
crutches.
 CHAPTER IV.
WAS IT A RECOGNITION?

While Mabin was still talking to Rudolph in the road between “The
Towers” and “Stone House,” a tall parlormaid, in snow-white French
cap and ends, passed them, on her way from the former to the latter
house, bearing a letter in her hand.
And when Mabin reached home, she found that the Powers had
already received Mrs. Dale’s invitation to Mabin.
In truth it had put both husband and wife into a position of some
difficulty. For while, on the one hand, they were delighted at this
opportunity of getting “the one too many” off their hands for a time,
yet there were the opinions of their neighbors to be considered; and
the tide of public feeling had set in strongly against the lady in black.
If her hair had been dark instead of fair, it would have made all the
difference. The beauty which goes with brown hair and a more or
less dark complexion is not so startling, not so sensational, as the
loveliness of pink and white and gold which made Mrs. Dale so
conspicuous. If again, she had not been in mourning, and such
pretty mourning, they would have been readier to make allowance
for her eccentricities. But the knowing ones had begun to discover
that there were discrepancies in her attire, that her mourning was
either too deep for diamond rings to be permissible, or not deep
enough for the heavy black veil she wore.
So that, in short, it was now almost universally admitted that this
person with the too showy carriage and horses, and the dangerously
pretty face, was an individual to be avoided, and it was decided that
her reluctance to enter the best society of the place, when that
society had held out its uninviting arms to her, arose from a
wholesome fear that the wise women of the place would “find her
out.”
Mr. Rose read Mrs. Dale’s note twice through, very slowly, as if
trying to discover hidden meanings in its simple words. Then he
looked at his wife, who was watching him rather anxiously.
 “Well, my dear, and what do you think?” asked he.
It pleased him to ask her opinion thus on most things, not that he
ever had any intention of heeding her wishes in preference to his
own, but in the hope that she would express some modest inclination
one way or the other, to give him an impetus in the opposite
direction.
“I think, dear, that it would hardly do,” murmured the lady, hoping
that for once her husband would fall in with her views. “You must
have heard the way in which people talk about this Mrs. Dale, so that
it would be thought very strange if we let Mabin stay with her. Don’t
you think it was rather underhand of her to get hold of the child this
afternoon?”
“Underhand! Certainly not,” replied Mr. Rose with decision. “The
most natural thing in the world, considering how kind she was to the
girl at the time of her accident. And as for the talk of the place, why, if
you listened to all the old women say you would never go outside
your door for fear your neighbors should think you were going to
steal their hens!”
There was a pause. She would not irritate him by another remark.
So he presently went on:
“I suppose you think the Vicar’s wife would scold you?”
“Not scold, of course, but I am sure she would disapprove,” said
Mrs. Rose meekly.
“Ah! I thought so. Well, I will give the old lady something to talk
about then. Mabin shall stay with Mrs. Dale if she wishes.”
Mrs. Rose sighed heavily.
“She will wish it, of course. Girls always wish to do the very things
which are not proper for them.”
“You may be quite satisfied, Emily, that what I allow my daughter
to do is quite proper,” said Mr. Rose severely, as he left the room.
Mrs. Rose sighed. She had not told him, because it would have
been of no use, that she had to be more particular than he about
Mabin, because, being the girl’s step-mother only, she was the more
exposed to the gossip of the neighborhood—a force she dreaded—
than her husband was. But she vented her ill-humor on Mabin
herself, whom she informed very acidly that if she chose to go to
“this Mrs. Dale,” and was not comfortable with her, the fault was hers
and her father’s.
Mabin received these remarks meekly, rejoicing in the
approaching holiday. She had nothing very serious to complain of in
her treatment under her father’s roof, but the snubs of her father, the
tacit dislike of her step-mother, and the fact that the difference in age
between her half-sisters and herself left her much alone, all
combined to make her welcome the change.
Emily and Ethel, who were fourteen and twelve years of age,
insipid and spiritless young persons with little brown eyes and little
brown pigtails, teased her with questions about her visit of the
afternoon.
“Is it true that her hair’s dyed?” asked Emily, getting Mabin into a
corner after tea.
“No, of course it’s not,” was the indignant answer.
“Oh, well, you needn’t be so angry. Miss Bradley said she was
sure it was, and that she knew the very stuff she used.”
“Miss Bradley had better try the stuff on her own wisp then,”
retorted Mabin angrily.
“What is the house like inside, Mabin?” asked Ethel, who, though
only twelve, was quite as great a gossip as there was in the parish.
“Why, there were chairs and tables in it, just as there are in every
other house. What do you suppose it was like?”
“Mabin, don’t snub the children. Their interest is very natural,” said
Mr. Rose peevishly from the other end of the room.
“Horsehair and mahogany, red moreen curtains, and a black
marble clock on the mantelpiece,” said Mabin laconically.
“Why, that doesn’t sound very nice, that you should be in such a
hurry to go there!” objected Ethel. “But perhaps the other rooms are
better.”
“Very likely,” said Mabin.
But Mabin was really just a little bit alarmed at her own good
fortune in getting her father’s consent so easily. She had a
superstitious feeling, in spite of her reputed strength of mind, that
anything worth having ought to be rather difficult to get. In spite of all
her loyalty to her heroine, too, she thought more often than she
wished about Rudolph’s ridiculous fancy that Mrs. Dale was
watched. And although she always dismissed the thought by saying
to herself that Rudolph was in love with the lovely widow, and
therefore “fancied things,” she was anxious to meet him again and to
learn whether he still thought that the fair tenant of “The Towers” was
being watched.
In the mean time great confusion reigned at “Stone House.”
Everybody was immersed in the horrors of “packing up,” and it
was impossible to go upstairs without encountering people
staggering under the burden of a heap of things which would have
been better left behind. Even the authority of Mr. Rose, who disliked
the daily routine to be disturbed, failed to get any meal eaten at the
proper time, or without unnecessary hurry.
Even the fact that Mr. Rose’s old friend Mrs. Haybrow was
expected on a short visit before the migration, failed to check the fury
of the packers. It was unfortunate that she should come at such a
time, certainly. But Mrs. Rose reckoned on inflaming her friend’s
mind with her own zeal, and inwardly proposed orgies of competitive
trunk-filling to while away the visitor’s time.
Mrs. Rose secretly hoped, too, that Mrs. Haybrow, through her
connections at Todcaster, would be able to furnish her husband with
proofs that Mrs. Dale was not a person to be encouraged. It was not
yet too late to put off Mrs. Dale, although Mr. Rose had called upon
that person to thank her for the invitation to his daughter and to
accept it.
It was the day of Mrs. Haybrow’s expected arrival, and Mr. and
Mrs. Rose had driven to the station to meet her. Mabin, wondering
whether the visitor, whom she had not seen since she was a child,
would be “nice,” was hobbling along the garden path, rather painfully
indeed, but at last without a crutch, when she heard a great rustling
of the branches of the lilac bushes which grew close under the wall.
And then, above the wall, she saw the face of Rudolph.
“Oh!” cried Mabin, with a little fluttering of the heart. “I—I thought
you had gone back to your ship!”
“Why, so I had,” replied Rudolph, raising himself so that she had a
view of his shoulders as well as of his head. “But I’ve come back
again, you see.”
 “I can guess what brought you!” said Mabin, wishing the next
moment that she had not uttered the words.
Rudolph took her up quickly.
“Can you? Well then, what was it?”
Mabin blushed scarlet. Of course the thought that was in her mind
that the charms of the fascinating widow had drawn him to Stone.
And just the least little twinge of nascent jealousy had given a sting
of pique to her tone. But she would not for the world have owned to
this; and the mere thought that he might have guessed it was misery.
As she did not answer, Rudolph shook his head.
“I don’t think you are quite as clever as you suppose,” he said.
“And I don’t choose to tell you what brought me back. But I may just
warn you that you are likely to get tired of the sight of me before I do
go away altogether, as I can get as much leave as I like while my
ship is at Portsmouth. Rather alarming prospect, isn’t it?”
“You will get tired of being on shore, won’t you?” asked Mabin, not
feeling equal to answering him in his own tone, which was what her
parents and the Vicarage people would have called “flippant.”
“That depends,” said Rudolph, looking down with interest at the
dried-up blossoms of the lilac trees.
Mabin glanced at him, and began to hope nervously that she might
not see too much of him. She had never seen a man whom she
considered so handsome as this brown-faced young lieutenant with
the merry black eyes, who made her feel so ridiculously shy and stiff.
And the very attraction he had for her seemed to the simple young
girl alarming, since she raised him in her maiden fancy to a pinnacle
from which such a peerless creature could never descend to her.
In spite of herself her tone sounded cold and constrained,
therefore, as she cut short the pause in the conversation by asking if
they were all well at the Vicarage.
“Quite well, thank you,” answered Rudolph demurely. “I suppose
that kind inquiry is meant for a snub, isn’t it? And intended to imply
that I ought not to have addressed you in this informal manner over
the wall, but that I ought to have called in the proper manner at the
other side of the house?”
“It wasn’t meant to imply that,” replied Mabin with solemn
straightforwardness. “Only I wanted to say something, and I had
nothing better to say. I must tell you that everybody says that I have
no conversation.”
“People allow you very few good points, according to your
account.”
“Quite as many as I have, though!”
“Well, at least, then you have one merit of unusual modesty.”
Mabin looked up at him steadily and frankly.
“It’s rather difficult for me to talk to you, because I can never tell
whether you are serious or only laughing at me. Don’t you rather—
rather puzzle Mrs. Bonnington?”
“Well, I am afraid I rather—rather shock her too.”
“We must all seem, down here, very antediluvian to you. There is
only one person about here you can speak to in your own way.”
“Mrs. Dale?”
To Mabin’s fanciful and rather jealous eyes it seemed that
Rudolph’s color grew a little deeper as he uttered the name.
“Yes.”
“Ah! You will have an opportunity of learning the art, if you are
going to stay with her.”
“But it is an art which will be entirely useless when I get back here
again. Papa and mamma would think it rather shocking. Do you
know, if they knew how lively Mrs. Dale is in her ordinary talk they
wouldn’t let me go to her?”
“Then I shouldn’t tell them, if I were you. You will find a use for the
art of conversation some day, you know, when you come across
other frivolous and good-for-nothing young persons, like Mrs. Dale
and me.”
Mabin would rather he had not coupled his name with that of the
lovely widow.
“Were Mr. and Mrs. Bonnington interested to hear you had been to
see her?” asked Mabin, feeling as she spoke that this was another
indiscretion.
But Rudolph began to laugh mischievously.
“They would have been extremely ‘interested,’ I am sure, if they
had heard of it,” said he. “But I have too much consideration for my
parents to impart to them any information which would ‘interest’ them
too deeply to be good for their digestions. I suppose you think that
shocking, don’t you?”
But Mabin was cautious. There was more than one gulf, she felt,
between her and the merry young sailor, and she was not going to
make them any wider.
“I’m sure you do what is best,” she said modestly.
“I’ve got something to tell you,” said he. “But it’s rather a
confidential communication, and these lilac bushes extend a long
way. Will you come nearer to the wall? Or may I get over it?”
“You may get over if you like,” said Mabin, coming as she spoke a
little nearer to the bushes.
Rudolph availed himself of the permission in the twinkling of an
eye, and stood beside her on the grass path under the limes, looking
down at the pretty nape of the girlish neck, which showed between
the soft brown hair and the plain, wide turn-down collar of pale blue
linen which she wore with her fresh Holland frock.
“The man—I told you about the man I saw watching ‘The Towers,’
well, he has disappeared,” said Rudolph, not sorry to have an
excuse for whispering into such a pretty little pink ear.
“Oh! I am glad!”
“So I hope we shall see no more of him.”
“And do you still think—surely you can’t still think—that he was
watching Mrs. Dale?”
“Oh, well, don’t know, of course. And at any rate the slight
objection I had to your going to ‘The Towers’ has disappeared.”
Mabin felt a strange pleasure at the interest implied in this concern
for her. There was a pause, broken by Mabin, who suddenly started,
as if waking from a dream.
“The carriage!” cried she. “They have come back. I must go in.
Good-by.”
She held out her hand. He took it, and detained it a moment.
“I may come and see you sometimes, when you are at ‘The
Towers,’ mayn’t I? For old acquaintance’ sake?”
“Or—for Mrs. Dale’s!” said Mabin quickly, as she snatched away
her hand and ran into the house.
She was not so silly as not to know where the attraction of ‘The
Towers’ lay!
 Mrs. Rose’s lumbering old landau, which made such a contrast to
Mrs. Dale’s smart victoria, had returned from the station, and as it
drove slowly along the road past ‘The Towers,’ Mrs. Rose was just
finishing to Mrs. Haybrow a long recital of her difficulties in
connection with the doubtful new resident.
Mr. Rose had chosen to come back on foot, so his wife could pour
out her tale without interruption or contradiction.
“There,” she cried below her breath, as they came close to the
gates of ‘The Towers,’ “you will be able to see her. She is standing
just inside the garden, calling to her little dog. Don’t you think that a
little dog always looks rather—rather odd?”
Mrs. Haybrow thought that this was somewhat severe judgment,
but she did not say so. She got a good view of the mysterious lady in
black; for Mrs. Dale raised her golden head as the carriage passed,
and she and Mrs. Rose exchanged a rather cool bow.
To the great surprise of her companion, Mrs. Haybrow fell
suddenly into a state of intense excitement.
“Why, it’s Dolly Leatham, little Dolly Leatham!” she cried with
evident delight. “The idea of my meeting her down here! I haven’t
seen the child for years.”
“You know her then?” asked Mrs. Rose, in a tone which in relief
was mingled with disappointment at the collapse of her own
suspicions.
“I used to know her very well. She was the belle of that part of
Yorkshire. The last I heard of her was that she was engaged to be
married to some man who had a lot of money; and they said she was
being hurried into it by her people rather against her will.”
“Well, she has managed to get rid of him,” said Mrs. Rose coldly.
“You see she is in widow’s dress now.”
“Yes, so I see. Poor Dolly! It seems rather strange to find her here,
so far from all her friends! And the things you have told me.”
After a pause Mrs. Haybrow said decidedly: “I must call upon her
to-morrow—No, I’ll go and see her at once. There will be plenty of
time before dinner, won’t there? There’s something mysterious about
this, and I must find out what it is.”
So, when she had had a cup of tea, Mrs. Haybrow went straight to
“The Towers.”