Schwerpunkt: Chronische Hirnerkrankungen
Internist 2017 · 58:132–140 R. Wirth1 · R. Dziewas2
DOI 10.1007/s00108-016-0178-8
Online publiziert: 13. Januar 2017
© Springer Medizin Verlag Berlin 2017
Redaktion
C. Sieber, Nürnberg
Der vorliegende Beitrag gibt einen
Überblick über die neurogene oro-
pharyngeale Dysphagie, die in ihrer
Bedeutung häufig unterschätzt wird.
Bei zahlreichen älteren Patienten
und bei vielen neurologischen Er-
krankungen ist die oropharyngeale
Dysphagie ein wesentlicher Risi-
kofaktor für die Entwicklung einer
Pneumonie. Bleibt die Dysphagie
unentdeckt und ohne Therapie, er-
folgt eine Pneumonietherapie ohne
Beeinflussung der wesentlichen Ur-
sache. Wiederholte oder chronische
bronchopulmonale Infekte, Mangel-
ernährung und Dehydratation sind
dann vorprogrammiert.
Dysphagien haben eine sehr hetero-
gene Ätiologie. Sie können durch den
anatomischen Ort des Geschehens –
oropharyngeal oder ösophageal – und
durch die Pathogenese – neurogen oder
nichtneurogen – charakterisiert werden.
Die neurogene oropharyngeale Dyspha-
gie entsteht im Rahmen einer Vielzahl
häufiger und seltener Erkrankungen. Er-
krankungen des Gehirns wie Schlagan-
fall, Demenzen und Morbus Parkinson
gehören zu den häufigsten Ursachen.
Zudem ergeben sich mit zunehmendem
Lebensalter vielfältige anatomische und
physiologische Veränderungen, die auch
die Schluckphysiologie betreffen und
eine Dysphagie bedingen können.
Dysphagien haben für die Betroffenen
erhebliche Folgen, da sie zu Aspirations-
pneumonien, Mangelernährung, Dehy-
dratation und einer massiven Beeinträch-
tigung der Lebensqualität führen kön-
nen. Aspirationspneumonien, die häufig
nicht als solche erkannt werden, tragen
zu einer erheblich erhöhten Mortalität
132 Der Internist 2 · 2017
1
Klinik für Altersmedizin und Frührehabilitation, Marien Hospital Herne, Universitätsklinikum der Ruhr-
Universität Bochum, Herne, Deutschland
2
Klinik für Allgemeine Neurologie, Universitätsklinik Münster, Münster, Deutschland
Neurogene Dysphagie
von Patienten mit einer oropharyngealen
Dysphagie bei.
Nach Schätzungen leiden derzeit etwa
5 Mio. Menschen in Deutschland an ei-
ner Schluckstörung, etwa 50 % aller neu-
rologischen und geriatrischen Kranken-
hauspatienten weisen eine oropharynge-
ale Dysphagie auf. Bereits heute spielen
Schluckstörungen in allen Versorgungs-
sektoren eine große Rolle. Vor dem Hin-
tergrund der demografischen Entwick-
lung wird diesem Störungsbild zukünftig
eine wachsende Bedeutung zukommen.
Physiologie des Schluckakts
Der Schluckakt dient dem orogastralen
Transport von Speichel und Nahrung un-
ter gleichzeitigem Schutz der Atemwege.
Obwohl der Schluckakt willentlich einge-
leitet werden kann, läuft er überwiegend
unbewusst ab. Im Wachzustand schluckt
der gesunde Mensch abgesehen von den
Mahlzeiten etwa einmal pro Minute und
transportiert dabei etwa 750 ml Speichel
pro Tag. Im Tiefschlaf sistieren Speichel-
fluss und Schlucken nahezu vollständig.
Auch bei gesunden Menschen kommt
es zu gelegentlichen Aspirationen mini-
maler Volumina, die jedoch durch die
intakte mukoziliäre Clearance und ggf.
einen kräftigen Hustenstoß wieder aus
den Atemwegen beseitigt werden. Insge-
samt erfordert der stereotyp erscheinen-
de, aber hochkomplexe Schluckakt die
bilaterale koordinierte Aktivierung und
Inhibition von mehr als 25 Muskelpaa-
reninMundhöhle,Rachen, Kehlkopfund
Speiseröhre. Hieran sind 5 Hirnnerven
und die oberen Zervikalnerven beteiligt.
Der Schluckakt wird üblicherweise in
4 Abschnitte unterteilt (. Abb. 1). In der
oralen Vorbereitungsphase wird die Nah-
rung zerkaut und mit Speichel gemischt.
Gegen Ende formt die Zunge einen Spei-
sebolus und hält ihn im vorderen bis mitt-
leren Gaumenbereich rundherum um-
schlossen. In der oralen Phase befördert
die Zunge den Bolus durch sequenzielle
Wellenbewegungen am harten Gaumen
entlang in den Oropharynx. Das Ende
dieser ebenfalls willkürlich beeinflussba-
ren Phase markiert die Auslösung des
Schluckreflexes. Die pharyngeale Phase
ist nicht mehr willentlich steuerbar. Sie
beginnt mit Auslösung des Schluckrefle-
xes. Zum Schutz der Atemwege vor Aspi-
ration schließt sich in dieser Phase die
Glottis und die Epiglottis legt sich über
den Larynxeingang. Bei diesem entschei-
denden Schritt kommen sich die absin-
kende Epiglottis und der gesamte Kehl-
kopf durch eine Aufwärtsbewegung qua-
si entgegen. Durch diese Aufwärtsbewe-
gung wird die Öffnung des oberen Öso-
phagussphinkters unterstützt. Der Bolus
gleitet über die Epiglottis durch sequenzi-
elle Kontraktionen der Pharynxmusku-
latur in den Ösophagus, dessen oberer
Sphinkter gleichzeitig relaxiert. In der ab-
schließenden ösophagealen Phase wird
der Speisebrei durch eine primäre peris-
taltische Welle in den Magen befördert.
Lokale Dehnungsreize in der Speiseröh-
re lösen im Anschluss eine sekundäre
peristaltische Reinigungswelle aus.
Das präzise Muster aus sequenzi-
ellen Kontraktionen und Inhibitionen
verschiedener, am Schluckakt beteiligter
Muskeln wird durch ein im Hirnstamm
lokalisiertes Schluckzentrum gesteuert.
Das grundlegende Reflexmuster des
Schluckens kann prinzipiell ohne supra-
medullären Einfluss erzeugt werden. Un-
ter physiologischen Bedingungen erhält
das Schluckzentrum des Hirnstamms
Hier steht eine Anzeige.

K
 Schwerpunkt: Chronische Hirnerkrankungen

und den parietalen Assoziationskortex

[1].

Pathophysiologie des
Schluckakts
Ursachen einer oropharyngealen Dys-
phagie können Erkrankungen des zen-
tralen und peripheren Nervensystems,
der neuromuskulären Übertragung, der
Muskulatur und des Bindegewebes sein.
Beim älteren Patienten kommen häu-
fig noch anatomische Veränderungen
und pharmakologische Einflüsse hin-
zu. Im Gegensatz zum Einheitlichkeit
suggerierenden Begriff der neurogenen
Dysphagie unterscheiden sich die durch
die einzelnen Krankheitsbilder hervor-
gerufenen Schluckstörungen erheblich
hinsichtlich ihrer klinischen Präsen-
tation, der jeweiligen therapeutischen
Optionen und der Prognose.

»Alterungsprozess
Normale Veränderungen im
beeinflussen
sämtliche Phasen des Schluckakts

Zudem ergeben sich im Verlauf des nor-

malen menschlichen Alterungsprozesses
vielfältige anatomische und neurophy-
siologische Veränderungen, die zu einer
Modifikation sämtlicher Phasen des
Schluckakts führen (. Abb. 2). So be-
einträchtigt beispielsweise der im Alter
beobachtete Muskelabbau, die Sarko-
penie, generell die motorische Kompo-
nente des Schluckens. Auch wird der
Schluckakt durch Veränderungen des
Bindegewebes modifiziert, das im Alter
an Elastizität verliert. Veränderungen
des Achsenskeletts bewirken nicht nur
eine Änderung der Körperhaltung, son-
dern können den Schluckakt erheblich
beeinflussen, z. B. durch eine zervikale
Abb. 1 8 Die 4 Phasen des Schluckakts. a orale Vorbereitungsphase, b orale Phase, c Auslösung des Osteophytenbildung. Darüber hinaus
Schluckreflexes am Beginn der pharyngealen Phase, d pharyngeale Phase, e Ende der pharyngelaen sind mit zunehmendem Lebensalter
Phase, f ösophageale Phase. (Aus [1], mit freundl. Genehmigung von R. Dziewas). All illustrations by: Veränderungen von Sensorik und Sensi-
Heike Blum 2012 Copyright UKM Münster, Germany
bilität zu beobachten, die sich ebenfalls
in komplexer Weise auf das Schlucken
jedoch zusätzlich vielfältige Signale aus werk über verschiedenste Regionen des auswirken. Von besonderer Relevanz
dem supramedullären Schlucknetzwerk, Großhirns und umfasst unter anderem ist zudem die im höheren Lebensalter
das so koordinativen und modulieren- den primären sensomotorischen Kortex, bei vielen Menschen bestehende und
den Einfluss auf die Initiierung und den die supplementären motorischen Areale, multifaktoriell verursachte Xerostomie.
Ablauf des Schluckakts nimmt. Neuro- den Gyrus cinguli, das frontale Opercu- Zuletzt unterliegt auch die zentrale Steue-
anatomisch erstreckt sich dieses Netz- lum, die Insel, sekundäre sensible Areale

134 Der Internist 2 · 2017


rung des Schluckakts altersabhängigen
Modifikationen [2].
Nicht vergessen werden sollte, dass
eine oropharyngeale Dysphagie auch
durch tumoröse Veränderungen verur-
sacht sein kann. Sie sind jedoch nicht
Thema dieser Übersicht. Eine ganz be-
sondere Risikogruppe stellen Patienten
dar, die sogenannte stille Aspirationen
erleiden. Diese Aspirationen sind durch
einen fehlenden protektiven Hustenre-
flex charakterisiert. Durch den quasi
fehlenden Hustenanfall nach Aspirati-
on fallen die Patienten einerseits nicht
als gefährdet auf, andererseits lassen
sie eine Reinigung der Atemwege von
aspiriertem Material vermissen. Da-
her ist die Patientengruppe mit stillen
Aspirationen einem besonders hohen
Aspirationspneumonierisiko ausgesetzt.
Epidemiologie neurogener
Dysphagien
Neurogene Dysphagien gehören zu den
häufigsten und zugleich bedrohlichsten
Symptomen neurologischer Erkrankun-
gen. Eine Schluckstörung findet sich
bei mindestens 50 % aller Patienten mit
ischämischem oder hämorrhagischem
Schlaganfall. Betroffene Patienten haben
ein mehr als 3-fach erhöhtes Risiko,
frühzeitig eine Aspirationspneumonie
zu entwickeln. Zudem weisen sie eine
signifikant erhöhte Mortalität auf [3].
Vergleichbare Zahlen sind für das schwe-
re Schädel-Hirn-Trauma publiziert [4].
Auch bei allen Parkinson-Syndromen ist
die neurogene Dysphagie ein wesentli-
cher Risikofaktor für die Entwicklung
einer Pneumonie, die in dieser Patien-
tengruppe die häufigste Todesursache
darstellt [5]. Darüber hinaus können
Schluckstörungen bei diesen Patienten
zu einer erheblichen und langfristigen
Beeinträchtigung der Lebensqualität,
zu einer unzureichenden Medikamen-
tenwirkung und zu Mangelernährung
führen [6]. Bei 20–30 % der Patienten mit
Demenz sind zudem schwerste, von den
Betroffenen selbst nicht wahrgenomme-
ne Dysphagien mit stillen Aspirationen
anzutreffen [7].
Auch bei verschiedenen neuromusku-
lären Erkrankungen ist die Dysphagie ein
dominantes klinisches Merkmal. Bei bis
Zusammenfassung · Abstract
Internist 2017 · 58:132–140 DOI 10.1007/s00108-016-0178-8
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R. Wirth · R. Dziewas
Neurogene Dysphagie
Zusammenfassung
Etwa die Hälfte aller neurologischen und
geriatrischen Krankenhauspatienten leidet
an einer oropharyngealen Dysphagie. Diese
führt häufig zu Pneumonie, Mangelernährung
und Dehydratation. Häufig wird die zugrunde
liegende Dysphagie jedoch nicht diagnos-
tiziert und therapiert. Dies ist vor allem
bei sogenannten stillen Aspirationen der
Fall. Das Wissen um die Schluckphysiologie
inklusive der zentralnervösen Steuerung
des Schluckakts und die therapeutischen
Möglichkeiten haben in den letzten Jahren
erheblich zugenommen. Insbesondere
die zunehmende Etablierung der flexiblen
endoskopischen Evaluation des Schluckakts
hat zu diesem Erkenntnisgewinn erheblich
Neurogenic dysphagia
Abstract
Approximately half of neurological and
geriatric inpatients suffer from oropharyngeal
dysphagia. This often leads to pneumonia,
malnutrition and dehydration; however,
the underlying dysphagia is frequently not
diagnosed and treated. This is particularly
the case for patients with so-called silent
aspiration. Knowledge on the physiology
of swallowing, including the central
nervous system control of swallowing and
the therapeutic options have achieved
considerable progress in recent years. In
particular, the increasing implementation of
flexible endoscopic evaluation of swallowing
(FEES) has significantly contributed to this
zu 30 % der Patienten mit amyotropher
Lateralsklerose finden sich bereits zum
Zeitpunkt der Diagnosestellung Beein-
trächtigungen des Schluckakts [8], wäh-
rend im weiteren Krankheitsverlauf na-
hezu alle Patienten eine Dysphagie entwi-
ckeln. Die Myasthenia gravis manifestiert
sich in 15 % der Fälle mit einer Schluck-
störung; im Krankheitsverlauf sind mehr
als 50 % der Patienten betroffen, und
eine myasthenische Krise kündigt sich
in mehr als der Hälfte der Fälle durch
eine Dysphagie an [9]. Auch Patienten
mit entzündlichen Muskelerkrankungen
leiden häufig unter Schluckstörungen. Im
Zusammenhang mit der Dermatomyosi-
beigetragen. Sie bietet die Möglichkeit, das
individuelle Muster der oropharyngealen
Dysphagie zu erkennen. Basierend darauf
können die adäquaten therapeutischen
und kompensatorischen Strategien für den
einzelnen Patienten ausgewählt werden. Die
vielfältigen therapeutischen Möglichkeiten
reichen von der Konsistenzmodifikation der
Nahrung über die vielfältigen logopädischen
Strategien und Stimulationstechniken bis hin
zu interventionellen Verfahren.
Schlüsselwörter
Aspirationspneumonie · Mangelernährung ·
Dehydratation · Ernährungsmodifikation ·
Schluckstörung · Schlucktherapie
knowledge. It provides the ability to identify
the individual pattern of oropharyngeal
dysphagia leading to a suitable selection of
therapeutic and compensatory strategies for
individual patients. The various therapeutic
options range from modification of the
consistency of the diet, over diverse logopedic
strategies and stimulation techniques up to
interventional procedures.
Keywords
Pneumonia, aspiration · Malnutrition ·
Dehydration · Diet modification · Deglutition
disorder · Swallowing therapy
tis werden Häufigkeiten von etwa 20 %
angegeben, für die Polymyositis liegen
sie bei 30–60 %, für die Einschlusskör-
perchenmyositis bei 65–86 % [10].
Auf der Intensivstation stellt die Dys-
phagie ebenfalls eine große diagnostische
und therapeutische Herausforderung
dar. Unabhängig von der jeweiligen
Grunderkrankung weisen 70–80 % der
Patienten mit prolongierter Beatmung
nach der Entwöhnung vom Respirator
zumindest passager schwere Schluckstö-
rungen mit Aspirationen auf, vermutlich
auf der Basis der sogenannten „critical
illness disease“ [11]. Die Schluckstö-
rungen machen nicht nur eine länge-
Der Internist 2 · 2017 135
 Schwerpunkt: Chronische Hirnerkrankungen
Sarkopenie
Hyposalivation
Verminderte Elastizität
des Bandapparats
Abb. 2 8 Anatomische und physiologische Veränderungen, die im Laufe des Alterungsprozesses zu
einer Modifikation des Schluckakts führen. (Aus [2], mit freundl. Genehmigung von R. Dziewas)
re künstliche Ernährung erforderlich,
sondern korrelieren mit gravierenden
Komplikationen wie Pneumonien und
Reintubationen. Zudem sind sie ein un-
abhängiger Prädiktor für eine erhöhte
Mortalität [12].
»Lebensalter
Die Dysphagie ist im höheren
mit einem erhöhten
Mortalitätsrisiko verbunden
Unabhängig von der Grunderkrankung
steigt im Alter das Risiko, eine Schluck-
störung zu entwickeln, drastisch an. So
findet sich eine Dysphagie bei annähernd
14 % aller im Privathaushalt lebenden Se-
nioren [13]. Mehr als 50 % der Pflege-
heimbewohner und bis zu 70 % aller im
Krankenhaus behandelten geriatrischen
Patienten sind von diesem Störungsbild
betroffen [14]. Grundsätzlich stellt die
Dysphagie im höheren Lebensalter einen
unabhängigen Prädiktor für schwerwie-
gende Komplikationen dar und ist mit ei-
nem erhöhten Mortalitätsrisiko verbun-
den. Zum einen erhöhen Schluckstörun-
gen in dieser Patientengruppe das Risiko,
eine Pneumonie zu entwickeln. So fan-
den Serra-Prat et al. in einer prospektiven
136 Der Internist 2 · 2017
Studie bei einem Kollektiv selbstständig
lebender Menschen in einem Alter von
über 70 Jahren, dass das Pneumonierisi-
ko durch das Vorhandensein einer Dys-
phagie verdoppelt wird (40 % gegenüber
21,8 %; [15]). Zum anderen sind ältere
Menschen mit Schluckstörungen häufig
unterernährt, verbunden mit den kriti-
schen Konsequenzen einer reduzierten
körperlichen und geistigen Leistungsfä-
higkeit und letztlich einer Zunahme ihrer
Gebrechlichkeit. Auch wenn Mangeler-
nährung in dieser Patientengruppe ein
mehrdimensionales Problem ist, zeigte
sich in der schon erwähnten prospekti-
ven Studie, dass die Dysphagie das Ri-
siko für diese Komplikation im Verlauf
eines Jahres um den Faktor 2,7 erhöht.
Dieses Ergebnis stimmt gut mit einer
Querschnittsstudie an Heimbewohnern
überein. Hier wurde bei Menschen mit
Schluckstörung 3-mal häufigereine Man-
gelernährung festgestellt als in der Grup-
pe ohne Dysphagie [16].
Neben diesen medizinischen Kompli-
kationen sind auch die psychosozialen
Folgen der Dysphagie von großer Be-
deutung. So stellen Essen und Trinken
integrale Bestandteile sozialer Interakti-
on dar. Schluckstörungen reduzieren die
Teilhabe an vielen Aktivitäten und sind
mit Reaktionen wie Scham, Angst, De-
pression und sozialer Isolation verknüpft,
die die Lebensqualität erheblich beein-
trächtigen können [17].
Diagnostik der neurogenen
Dysphagie
In der Diagnostik der oropharyngealen
Dysphagie spielen neben der zielgerich-
teten Anamnese vor allem die klinische
Untersuchung und apparative Verfahren
eine große Rolle [1]. In einem ausführ-
lichen Anamnesegespräch sollten auch
die dysphagiespezifischen Punkte geklärt
werden, insbesondere
4 Änderungen des Ess- und Trinkver-
haltens,
4 das Vermeiden bestimmter Nah-
rungsmittel und Nahrungskonsisten-
zen,
4 die Zeit, die für das Essen benötigt
wird,
4 die Körperhaltung während des
Essens,
4 Schwierigkeiten beim Kauen,
4 das Verbleiben von Nahrungsresten
im Mundraum oder Rachen nach
dem Schlucken,
4 ein Globusgefühl,
4 ein veränderter Stimmklang,
4 Räuspern, Husten oder Atemnot
während des Essens und
4 das Austreten von Speisen oder
Flüssigkeiten aus der Nase.
Zudem ist gezielt nach möglichen Kom-
plikationen einer Dysphagie zu fragen,
also insbesondere nach dem Auftreten
von Pneumonien und Gewichtsverlust.
Screeninguntersuchungen sind die
Domäne der sogenannten Wasser-
schlucktests, die gegebenenfalls auch
von geschultem Pflegepersonal durchge-
führt werden können. Die ausführliche
klinische Schluckuntersuchung fällt in
den Aufgabenbereich der entsprechend
geschultenLogopäden. Sie umfasstneben
der Einschätzung des Aspirationsrisikos
die möglichst genaue Beschreibung des
Störungsmusters und des Schweregrads
einer neurogenen Dysphagie. So dient die
klinische Schluckuntersuchung als Basis
für die weitere Diagnostik, Kostanpas-
sung und Therapieplanung. Aufgrund

spezifischer Limitationen der klinischen
Verfahren kommt der instrumentellen
Diagnostik im klinischen Alltag eine
immer größere Bedeutung zu.
Die flexible endoskopische Evaluati-
on des Schluckakts (FEES) stellt heute
in Deutschland die wahrscheinlich gän-
gigste Methode zur objektiven Beurtei-
lung des Schluckakts dar und wird von
Ärzten verschiedener Fachdisziplinen
eingesetzt. Die über die letzten Jahre
gewachsene Bedeutung kommt auch
darin zum Ausdruck, dass inzwischen
drei große Fachgesellschaften ein ge-
meinsames Fortbildungsprogramm zur
Vermittlung dieser Untersuchungstech-
nik betreiben [18]; beteiligt sind die
Deutsche Gesellschaft für Neurologie,
die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft
und die Deutsche Gesellschaft für Ger-
iatrie.
Bei der FEES wird ein flexibles La-
ryngoskop oder gegebenenfalls auch ein
Bronchoskop nach Passage durch den
unteren Nasengang in einer Übersichts-
position positioniert, die den Blick auf
Glottis und angrenzende Strukturen ge-
stattet. Nachdem die Beweglichkeit der
Stimmbänder und der anderen Glottis-
strukturen getestet wurde, werden Test-
mahlzeiten unterschiedlicher Konsistenz
angeboten und deren Abschlucken beob-
achtet. Zur Kontrastverstärkung kommt
in der Regel mit Lebensmittelfarbe blau
gefärbtes Wasser zum Einsatz, das in un-
terschiedlichen Stufen angedickt und un-
angedickt angeboten wird. Da die unwill-
kürliche Komponente des pharyngealen
Schluckakts in weniger als einer Sekun-
Abb. 3 9 Endosko-
pischer Blick auf den
Larynx mit Nach-
weis von Residuen
und einer Penetrati-
on
de abläuft, sollte die Untersuchung auf-
gezeichnet werden, um später einzelne
Sequenzen genauer beurteilen zu kön-
nen, gegebenenfalls in Zeitlupe. Im Fo-
kus der Analyse liegen die anatomischen
Verhältnisse und der Bewegungsablauf,
wobei auch die Ausbildung von Nah-
rungsresiduen und das Eindringen der
Testboli in die Atemwege beurteilt wer-
den. Das Eindringen von Speichel oder
Nahrungsresten in den Aditus laryngis
bis zu den Stimmbändern wird als Pe-
netration (. Abb. 3) bezeichnet, das Ein-
dringen bis unterhalb der Stimmbänder
als Aspiration.
»filmische
Die VFSS ermöglicht eine
Aufzeichnung des
gesamten Schluckvorgangs
Die videofluoroskopische Evaluation des
Schluckakts („videofluoroscopic swal-
lowing study“ [VFSS]) ist eine kontrast-
mittelgestützte radiologische Untersu-
chungsmethode des Schluckens, die eine
filmische Aufzeichnung des gesamten
Schluckvorgangs ermöglicht und als
komplementäres Verfahren zur FEES
angesehen wird. Auch hier müssen un-
terschiedliche definierte Konsistenzen
angeboten werden. Neben der eigentli-
chen radiologischen Beurteilung ist im
Falle einer Aspiration auch die Beur-
teilung der Funktion des protektiven
Hustenreflexes im radiologischen Be-
fund von übergeordneter Bedeutung.
Mit der Manometrie, insbesondere
der modernen hochauflösenden Mano-
metrie („high resolution manometry“
[HRM]), lassen sich die endoluminalen
Druckverhältnisse im Pharynx und Öso-
phagus während des Schluckakts messen.
Die Methode ist insbesondere geeig-
net, Relaxationsstörungen des oberen
Ösophagussphinkters sowie Motilitäts-
störungen der Speiseröhre (Achalasie,
diffuser Ösophagospasmus) nachzuwei-
sen.
Therapie
Primäre Ziele der Behandlung einer
neurogenen Dysphagie sind immer eine
bedarfsdeckende aspirationsfreie Er-
nährung und die Besserung belastender
Symptome. Hierfür stehen Logopäden
heute zahlreiche Methoden zur Verfü-
gung. Die für die logopädische Schluck-
therapie am besten geeigneten Therapie-
bausteine können abhängig von dem für
die Dysphagie ursächlichen individuel-
len Krankheitsbild und dem Muster der
Dysphagie stark variieren. Beispielhaft
sei hier nur das sogenannte Shaker-Trai-
ning genannt, das durch Training der
suprahyoidalen Muskulatur zu einer ver-
besserten Öffnung des oberen Ösopha-
gussphinkters beiträgt. Zudem stehen
für bestimmte Formen neurogener Dys-
phagien spezielle medikamentöse und
interventionelle Behandlungsoptionen
zur Verfügung.
Es ist deshalb von immenser klini-
scher Bedeutung, bei einer ätiologisch
ungeklärten Dysphagie eine umfassende
Differenzialdiagnostik durchzuführen,
bevor die endgültige Therapiestrate-
gie gemeinsam von Schlucktherapeut
und behandelndem Arzt festgelegt wird.
Auch wenn es anfänglich nicht gelingt,
die Ursache der Dysphagie zu eruieren,
sollte im weiteren Verlauf immer wieder
kritisch eine ätiologische Reevaluati-
on erwogen werden. Für eine optimale
Therapie neurogener Dysphagien ist
außerdem sowohl im stationären als
auch im ambulanten Setting eine enge
interdisziplinäre Zusammenarbeit von
Neurologen, Geriatern, Ärzten für Hals-
Nasen-Ohren-Heilkunde, Gastroentero-
logen, Hausärzten und Logopäden eine
wesentliche Voraussetzung [19].
Der Internist 2 · 2017 137
 Schwerpunkt: Chronische Hirnerkrankungen
Ernährung bei Dysphagie
Eine oropharyngeale Dysphagie führt
häufig und oft unbewusst zu einer Um-
stellung der Lebensmittelauswahl auf
Lebensmittel einer Konsistenz, welche
die unangenehmen Symptome einer
Dysphagie minimieren. Die damit ver-
bundene Reduktion der Nahrungsauf-
nahme führt je nach Ausprägungsgrad
mehr oder weniger rasch zu Mangel-
ernährung und Flüssigkeitsmangel. Bei
der oropharyngealen Dysphagie kommt
es häufig zu einer Vermeidung von Nah-
rungsmitteln dünnflüssiger Konsistenz,
da diese sehr schnell – oft noch vor
Auslösung des Schluckreflexes – unkon-
trolliert den Rachen hinunterlaufen und
damit zu Aspirationen beitragen kön-
nen. Bei schweren Formen der Dysphagie
kann mitunter auch jegliche Form der
oralen Nahrungszufuhr unmöglich sein.
Selten muss diese auch aus therapeuti-
schen Gründen vollständig unterbunden
werden.
»der DieNahrung
Konsistenzmodifikation
kann eine
Mangelversorgung befördern
Eine der häufigsten adaptiven Thera-
piemaßnahmen ist in diesem Zusam-
menhang die Konsistenzmodifikation
der Nahrung, was deren Angebot weiter
einschränkt und ebenfalls zu einer Man-
gelversorgung beitragen kann. Eine zu
geringe Energie- und Proteinaufnahme
kann bereits mittelfristig weitreichende
Konsequenzen für den Patienten und
dessen Rehabilitationsfähigkeit mit sich
bringen. Für zahlreiche physiologische
Funktionen und Parameter – von der
Wundheilung über die Funktion des
Immunsystems bis hin zur Stimmung
– sind die ungünstigen Auswirkungen
einer unzureichenden Nährstoffversor-
gung gut dokumentiert. Bei Patienten mit
chronisch progredienten neurologischen
Erkrankungen und Schlaganfallpatien-
ten tritt hier die Beeinträchtigung der
Muskelfunktion in den Vordergrund.
So tragen nicht nur Lähmungen und
allgemeine Immobilität, sondern auch
eine unzureichende Energie- und Pro-
teinaufnahme wesentlich zum Verlust
138 Der Internist 2 · 2017
von Muskelmasse und Muskelkraft bei
und können damit die Funktionalität
und Rehabilitationskapazität der Patien-
ten stark beeinträchtigen. Daher sollte
bei jedem Patienten mit Dysphagie die
Ernährungssituation frühzeitig evaluiert
werden. Hierbei sollte auch berücksich-
tigt werden, dass neben der Dysphagie
auch andere Beeinträchtigungen und
Vorerkrankungen die Nahrungszufuhr
wesentlich beeinflussen können.
In zahlreichen epidemiologischen
Studien ließ sich für ältere Menschen
und chronisch Kranke ein enger Zu-
sammenhang zwischen Mortalität und
Gewichtsverlust bzw. einem niedrigen
Body-Mass-Index nachweisen [20, 21].
Regelhaft hatten in solchen Studien Per-
sonen ohne Gewichtsverlust und solche
mit höherem Ausgangsgewicht die besse-
re Überlebensprognose, was inzwischen
als sogenanntes Adipositasparadox all-
gemeine Akzeptanz gefunden hat. Die
Definitionen der Deutschen Gesellschaft
für Ernährungsmedizin (DGEM) spre-
chen in diesem Zusammenhang von
einem krankheitsassoziierten Gewichts-
verlust [22]. Hierbei spielen die Abnah-
me der Muskelmasse und die daraus
resultierenden funktionellen Einschrän-
kungen eine wesentliche prognostische
Rolle [23]. So führt eine verringerte
Muskelkraft beispielsweise zu Gangun-
sicherheit, in der Folge auch zu einer
Zunahme von Sturzereignissen und
Frakturen mit allen damit verbundenen
Risiken. Bei Schlaganfallpatienten konn-
te gezeigt werden, dass nicht nur eine
unzureichende Nahrungsaufnahme den
Krankheitsverlauf verschlechtert, son-
dern eine vorbestehende Malnutrition
auch ein unabhängiger Risikofaktor für
ein schlechtes Behandlungsergebnis ist
[24].
Darüber hinaus ist relevant, dass bei
älteren Patienten in einigen Studien ein
enger Zusammenhang zwischen dem
Ausmaß der Dysphagie und der Masse
und Kraft der am Schluckakt beteiligten
Muskelgruppen besteht [25, 26]. Auf-
grund dieses Zusammenhangs kann sich
bei Erkrankungen, die mit einer Dys-
phagie einhergehen, ein Teufelskreis von
Dysphagie, reduzierter Nahrungszufuhr,
konsekutiver Sarkopenie und hierdurch
wiederum reduzierter Schluckleistung
manifestieren [27].
»mussDiefürErnährungstherapie
jeden Patienten mit
Dysphagie individuell geplant
werden
Aufgrund der vielfältigen Erkrankun-
gen, die zu Schluckstörungen führen
können, der damit verbundenen Prog-
nose und den starken Unterschieden
in der Ausprägung der Schluckstö-
rung und der Mangelernährung gibt
es kein allgemeingültiges Schema für
die Ernährungstherapie bei Patienten
mit Dysphagie. Diese muss für jeden
Patienten individuell geplant werden.
Wichtige Entscheidungsfaktoren sind
hierbei folgende Fragen: Wie groß ist
das Energiedefizit, das durch therapeuti-
sche Maßnahmen ausgeglichen werden
muss? Gibt es eine Nahrungskonsistenz,
die ein sicheres Schlucken gewährleistet?
Häufig können flüssige Speisen und
Getränke nicht sicher geschluckt werden,
weshalb eine Andickung erforderlich ist.
Zu diesem Zweck gibt es spezielle Andi-
ckungsmittel, mit denen die gewünschte
sichere Konsistenz erreicht werden kann.
Durch die Zusätze verringert sich die
Fließgeschwindigkeitund das sichere Ab-
schlucken wird erleichtert. Insgesamt ist
eine genaue Definition der Andickungs-
grade wichtig, da die betreuenden Per-
sonen aus Sicherheitserwägungen häu-
fig dazu neigen, im Zweifelsfall eher zu
stark anzudicken. Dies erschwert dann
die Flüssigkeitsaufnahme und senkt die
Akzeptanz.
In der medizinischen Routine hat es
sich bewährt, die Andickungsstufen, die
bereits bei der Diagnostik verwendet
werden, genau zu definieren und in die-
ser Definition auch für die Therapie zu
verwenden. In Anlehnung an internatio-
nale Klassifikationen wären nektarartig,
sirupartig, honigartig und puddingartig
sinnvolle Abstufungen.
Studien zeigen, dass Patienten, die
angedickte Getränke bekommen, ihren
Flüssigkeitsbedarf häufig nicht ausrei-
chend decken, weshalb die Gefahr einer
Exsikkose besteht [28, 29]. In diesem
Hier steht eine Anzeige.

K
 Schwerpunkt: Chronische Hirnerkrankungen
Zusammenhang sollte Patienten, die
die Andickung von Getränken schlecht
tolerieren, unter Umständen das so-
genannte Wasserprotokoll angeboten
werden. Kleinere Studien zeigen, dass
die Aspiration von klarem Wasser offen-
sichtlich zu keinem Anstieg der Rate an
Aspirationspneumonien führt [30, 31].
Daher kann man bei solchen Patienten
gegebenenfalls unangedicktes Wasser
zwischen den Mahlzeiten erlauben.
Fazit für die Praxis
4 Die oropharyngeale Dysphagie ist
bei geriatrischen und neurologischen
Patienten sehr häufig.
4 Sie führt regelhaft zu Aspirations-
pneumonien, Mangelernährung und
Dehydratation.
4 Bei geriatrischen und neurologi-
schen Patienten sollte regelhaft ein
Screening auf eine oropharyngeale
Dysphagie stattfinden.
4 Bei positivem Screeningergebnis
oder speziellen Risikofaktoren sollte
eine weiterführende Diagnostik
erfolgen, vorzugsweise mit der
flexiblen endoskopischen Evaluation
des Schluckakts.
4 Von der Konsistenzmodifikation der
Kost über die verschiedenen Tech-
niken der Logopädie bis zur trans-
kraniellen Magnetstimulation stehen
heute vielfältige Therapiemöglich-
keiten zur Verfügung.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. R. Wirth
Klinik für Altersmedizin
und Frührehabilitation,
Marien Hospital Herne,
Universitätsklinikum der
Ruhr-Universität Bochum
Hölkeskampring 40,
44625 Herne, Deutschland
rainer.wirth@
elisabethgruppe.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. R. Wirth und R. Dziewas geben
an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
140 Der Internist 2 · 2017
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