Aus der med. Klinik yon Genova. (Direktor: Sen. E. Maragliano.

Zur Frage des kfinstlichen Pneumothorax').

Von

Dr. Gioacchino Breccia,

A~sistent.

I. Definition.
Die Methode der lokalen Behandlung tuberkulSser Lungenerkran-
kungen durch Einffihrung eines unschi~dlichen Gases, des Stickstoffs,
in den Pleurasack und die Bildung eines kiinstlichen Pneumothorax
zum Zwecke einer .mechanischen, komprimierenden Einwirkung auf
das kranke Organ, ist heute allgemein bekannt und wird viel ange-
wandt. Diese Kompression hat die Lunge zu immobilisieren und ihre
Funktion durch eine allmghlich fortgesetzte, regulierbare Aktion auf-
zuheben.
II. Geschichtliehe Hinweise.
F o r l a n i n i hat das Verdienst, als erster die Methode des
Pneumothorax, die nach ihm den Namen trggt, vorgeschlagen und
angewandt zu haben. Obschon 1820 J a m e s C a r s o n theoretisch die
Thorakotomie vorgeschlagen, um dadurch die Schrumpfung der Lunge
und den Kollaps der Hohlr~ume zu erzielen, gab er doch gleichzeitig
seiner geringen Hoffnung auf praktischen Erfolg husdruck. Auch
P r i o r y hatte schon zum gleichen Zwecke Versuche gemacht, die
Brustw~nde durch Gewichte und Binden zusammenzuziehen. Diese
Verfahren unterschieden sich jedoch sowohl in der Methode als auch
in der Wirksamkeit yon der Methode F o r l a n i n i s , die durch
M u r p h y und L e m c k e 1898--99 sowie d u r c h B r a u e r und S a u g -
m a n n 1906 weiter verbreitet wurde, u m schliesslich auf der ganzen
Welt angewendet zu werden.
1) Vortrag in der K. reed. Acad. yon Gonova {5. Mai 1912).
40 Gioaechino Breccia. [2

III. W e s e n tier Methode.

Abgesehen yore Grundgedanken, der F o r la n i ni leitete, besteht
die Behandlung im Prinzipe darin, die Funktion der Lunge aufzuheben,
den Kollaps des Lungengewebes zu erzielen und die Ausheilung der
erkrankten Teile zu begiinstigen.
1. Von der Methode wird verlangt, dass sie sowohl dynamisch
wie funktionell, zirkulatoriseh und trophisch begiinstigend und heilend
auf das Gewebe, den Sitz der tuberkulSsen Herde, wirke.
a) Durch den Kollaps iindert sieh die dynamisehe Beschaffenheit
des Gewebes, da die Folgen ungleieher Konsistenz (die Ver~nderungs-
fs des Organes wegfallen. Physisch-dynamisch krankhafte Zu-
sti~nde, wie sie sich aus der Struktur des Gewebes ergeben, ver-
schwinden dureh den Kollaps.
b) Dureh den Kollaps wird ferner die Funktion des Organs auf-
gehoben und die drei Hauptfaktoren, die die spezifisehen tterde
beeinflussen, verlieren ihre Wirkung: Die Ausbreitung des Prozesses,
die Ansteckung der gesunden Gebiete durch die autogene Ebmtmung
des infektiSsen Stoffes und sehliesslich die MSglichkeit einer Misch-
infektion der vorherrsehend vom Koehschen Bazillus angegriffenen
Herde wird verhindert.
e) Durch den Kollaps werden die Schwankungen der Blut- und
LymphstrSmung der Lunge geregelt, da die drei Ursachen derselben
beseitigt sind. Die Druekschwankungen (Veri~nderlichkeit), die die
Ein- und Ausatmung bedingt (Pleuro-thoraeische Systole und Distole),
die frtiheren, dureh Aggregation der Lungenhomogenit~t entstandenen
StSrungen und endlich die Unregelmi~ssigkeit der Herzti~tigkeit, die
durch die Kompression der grossen, meist venSsen intrathoracischen
Gef~sse infolge des Kollaps weniger ffihlbar werden.
d) Durch den Kollaps wird die Ausbreitung und die Resorption
der bakteriellen, toxischen und zellenzerstSrenden Stoffe (Proteide)
vermindert und zwar durch den Wegfall der Einatmung und intra-
pulmonaren respiratorischen Kompression und dureh die ~(nderung
der physiologischen Durehg~,ngigkeit des Gewebes zugunsten der trophi-
schen Zust~nde im allgemeinen und der lokalen insbesondere. Dies
ist das Wesentliche der Behandlung, was der kfinstliche Pneumothorax
erreichen soil. Es gibt fiir die Tatsache versehiedene Beweise, experi-
memelle, anatomisch-pathologisehe und klinische.

IV. Die Methode u n d die Experimente.

Wenn wir die Versuche zu technischen Zwecken und die, um
Komplikationen und ZufMle zu beleuchten, ganz iibergehen, bleiben
3] Zur Frage des ktinstlichen Pneumothorax. 41

die bisher bekannten physiologischen Untersuchungen sehr bescheidene;

man kSnnte sie Anfangsexperimente nennen.
a) Direkte Untersuchungen : Die yon S o z u o S h i n g u ausgefiihrten,
yon B r a u e r geleiteten Experimente mit dem kiinstlichen Pneumo-
thorax am Kaninchen, ergaben, dass die Anthrakopneumokoniosis in
der komprimierten Lunge geringer ist, und dass sie Modifikationen
unterliegt, die man, als yon verlangsamter lymphatischer Zirkulation
herriihrend, auslegen kSnnte. So arbeitete und zum gleichen Sehluss
kam a u c h M u l h u j i s e n . R u b e l gibt an, amKaninchen bei Metall.
verband fiber 2 - - 3 I~ippen beobaehtet zu haben, class die kompri-
mierte weniger bewegliche Lunge grSssere tuberkulSse Herde und
daraus folgende weitere und tiefere Ausheilung, als die andere Seite
aufweist. K a k o w s k y erzielte mit dem kfinstlichen Pneumothorax
beim Hunde fulminante Atmungsstockung 1 " - - 2 " und vasospastische
Erscheinungen, die nach Resektion des Vagus behoben wurden. Auch
S a u e r b r u c h hatte ~hnliche Resultate. Es gibt in der Literatur
keine anderen einschlSgigen Untersuchungen yon grSsserer Wichtig-
keit, als die vorgenannten.
b) Indirekte Untersuchungen sind bekannt. Ich erw~hne die-
jenigen T o b i e s e n s und O s k a r B r u n s ' , welehe klarlegen, dass, wenn
die Hyper~mie und nachfolgende Lungenan~mie Einfluss auf die aus-
und zufiihrenden Gef~sse des Organes haben, sie Sklerose herbei-
fiihren kgnnen.
Man kSnnte die grosse Menge indirekter Experimente anftihren;
sie beantworten aber die IIauptfrage, was flit zirkulatorisehe Modi-
fikationen man dureh den Pneumothorax erzielen kann, nicht. Zum
Gliiek beweisen alle die genannten Experimente, dass jede Veriinde-
rung der Blutiiberffillung in der Lunge sklerSsen Ausgang hat. Zur An-
nahme der An~imie bekennen sich T o u s s a i n t , S t o k e s , C z e r n i e k i ,
Bergtrup-Hansen usw. Zur Hypothese der passiven und aktiven
Hyper~mie neigen S a k u r , S a u e r b r u c h , S t e i n b a e h usw. Andere
wieder sehieben die Wirkung einfaeh auf die Immobilititt der Lunge,
so z.B. M u r p h y , S a u g m a n n , T o u f f i e r , B r a u e r , R u e h e l usw.
Die Experimente mit gewShnliehen Laboratoriumstieren haben gegen
Sehwierigkeiten anzuk~mpfen, wie sie nieht bloss beim Affen zu finden
sin& Das Mittelfell ist sehr klein, versehiebbar und oft yon Ver-
bindungen der beiden Pleuras durehquert (gefenstert). Man kann den
Kollaps nieht leieht unilaterM und dauernd herstellen (~-gl. B r u n s '
Versuehe mit dem Hunde).
0 r i g i n a 1- E x p e r i m e n t e : Ieh glaube diese bedeutende Sehwierig-
keit mittelst intrapleuraler Paraffininjektionen, welehe den Atmungs-
42 Gioacchino Breccia. [4

trakt unilateral machen, iiberwunden zu haben. Ich bediene mich

einer bestimmten Technik und habe dadurch Lungenkollaps und hoch-
gradige AdhKsionen gewonnen; d. h.: so wie sie in der Praxis beim
Menschen meist eintreten. - - Ich habe histologisch absoluten Kollaps
erreicht, Intaktheit der gesunden Alveole, interstitielle Infiltration im
Zusammenhang mit Pleuritis fibrosa, bedeutende Hyperi~mie. Der
durch die Luft- und Blutwege eingebrachte K o c h sche Bazillus scheint
sich in der kollabierten Lunge weniger auszubreiten.
Die erste direkte Probe der Wirkung des kiinstlichen Pneumo-
thorax auf die kranke Lunge habe ich jedoch beim Affen gewonnen.
Die Lungen, die ich hier I) zeige, stammen yon einem tuberkulSsen
Affen~ den ich mit kiinstlichem Pneumothorax behandelte. Die ge-
quetscht aussehende Lunge geringen Umfanges ist die kollabierte
Lunge; sie weist frisch entstandene tuberkulSse Knoten auf, wi~hrend
man auf der dazugehSrigen Pleura h~matogene und mit den Gefi~ssen
in Verbindung stehende Tuberkel sieht. Die andere zweimal so grosse
Lunge ist normal gross. Sie ist ganz in ein kompaktes tuberkulSses
Gewebe verwandelt (tub.-totale Lungenentziindung) und, da obsolete
Herde in der Kollapslunge geringere Ausbreitung und Tiefe als in
der freien Lunge haben, bedeutet dies, dass ich den Beweis erbraeht
habe, dass der kiinstliche Pneumothorax nicht bloss die sehon fort-
geschrittenen Herde aufhi~lt, sondern auch die Verbreitung, die sich
bereits der behandelten Pleura mitteilte und schon ausgedehnt in der
Milz, im Peritoneum und fast iiberall vorhanden war, verhindert.
Die Mikrophotographien, yon denen einige bier abgebildet sind,
zeigen, dass der Heilungsprozess mit dem beim Mensehen, dem ein-
zigen und alleinigen, wie ihn uns die allgemeine Pathologie lehrt,
identisch ist. Es ist ferner zu beobachten, dass die GefS.sse auffallend
viel Blut enthalten.

V. Die p a t h o l o g i s e h . a n a t o m i s c h e n Dokumente.
Die histologischen Beobachtungen F o r 1a n i n i s beweisen, dass
der kiinstlicbe Pneumothorax dem Zweck der Behandlung entspricht.
Das gleiche sagen G r a e t z , S a u g m a n n , W a r n e c k e , K i s t t e r usw.
An der behandelten Lunge kann man beobachten: 1. Verschwinden
der tiitigen Herde; 2. Fibrose der zerstSrenden Herde; 3. teilweise
und atypische Regeneration der alveolaren Elemente und derhlveolen
selbst; 4. sklerosierende peribronchiale, perivaskul~ire und im all-
gemeinen interstitielle Prozesse; 5. Intakterhaltung des nicht an-
gegriffenen Gewebes.
1) In der Sitzung der K. reed. Acad. v. Geneva.
5] Zur Frage des kiinstlichen Pneumothorax. 43

u Klinisehe D o k u m e n t e .
Es gibt wenig klinisehe Beweise, dass der kiinstliche Pneumo-
thorax seinem Zwecke entspricht; dieselben lassen sich in mehrere
Kategorien einteilen. 1. Radiologische Untersuchung fiber erzielte
nicht aktive Verdichtungen. Der radiologische Schatten ist das ein-
zige unfehlbare Untersuchungsmittel ffir den materiellen Befund der
behandelten Lunge und ist bei der Regulierung der Lunge unentbehr-
lich. 2. MSglichkeit des erneuten AusdehnungsvermSgens der behan-
delten Lunge und ihrer normalen Funktion im konsekutiven kontro-
lateralen Pneumothorax ( F o r l a n i n i ) . 3. Verminderung der Dehn-
barkeit der Lunge (und relative plastische Modifikation im nach-
giebigen Thorax) im Verh~ltnis zur Ausbreitung des sklerosierenden
Heilprozesses. 4. Es fehlen die Beweise ffir die intrapulmonaren
zirkulatorischen Modifikationen, da alas Kreislaufsystem keine Modi-
fikation erfS,hrt, die man dem Pneumothorax zuschreiben kSnnte,
wenn er gut vertragen wird und der Zirkulationsapparat gesund ist.
Dafiir spreehen geniigend meine Beobachtungen fiber die Herzt~tig-
keit und fiber die Funktion der Herzmuskulatur. Ich bemerkte schnell
vorfibergehendes Sinken des artiellen Druckes, was aber leicht wieder
zu beheben war, selten ein flfichtiges Ger~useh, StSrungen im Puls-
rhythmus und der Gefiisselastizit~t. Es wurde naehtr~glich ( S a u g -
mann) Akzentuation des II. Lungentones beobachtet, welche yon
zum Schluss auftretenden anatomischen Ver~nderungen herrfihrten.
5. Es wird aus keiner Untersuchung ersichtlich, class der Pneumo-
thorax die Resorption bakterieller, toxischer und cystolytischer Materie
modifiziere, trotzdem sprach man yon einer spezifischen Aktion und
passiver autotherapeutischer Wirkung. P i g g e r und C a r p i und
C o 1e b r o o k haben in einigen F~llen Modifikationen des opsonischen,
B r a u e r der f~llenden und P. C o u r m o n t der agglutinierenden
F~higkeit des Blutserums gefunden, was eine Zunahme des Wieder-
standsvermSgens des Organismus bedeutet. Aber das trifft bei jedem
TuberkulSsen ein, der~sich im Zustand allgemeiner Besserung befindet.
Ieh selbst habe in meinen l~nger behandelten F~illen diese Werte-
vermehrung getroffen.

VII. W e s e n der Methode und k l i n i s c h e r Verlauf.

1. F i e b e r . a) Wenn das Fieber yon den in Behandlung stehen-
den Herden herriihrt, so schwindet es bei erlangtem Kollaps entweder
mit Lysis oder Krisis. b) Wenn der Kollaps rasch wieder schwindet,
so dass die Produkte Einfluss auf die passive Temperatur im Kreis-
lauf gewannen, kommt das Fieber wieder oder es steigt, e) Das
44 Gioacchino Breccia. [6

Gleiche geschieht manchmal bet rascher Steigerung des Kollapses,

durch die Resorption solchen Materials ~'eranlasst. d) Das Fieber
dsuert an, wenn der Kollaps kein geniigender ist, oder wenn es yon
anderen Herden verursacht ist; es tritt auch wieder auf, wenn neue
Herde t~tig werden. Das Fieber ist ein vorziigliches Zeichen, ob der
Pneumothorax die beabsichtigte Wirl~ung hat.
2. D e r H u s t e n. Bet vollst~ndigem Kollaps schwindet dec Hnsten
oder nimmt wenigstens bedeutend ab. Bet zu- oder aLnehmendem
Koll~ps kann er wieder starker werden.
3. A u s w u r f . Der Auswurf entspricht oft dem Verhalten des
Hustens. a) Bet komplettem Kollaps schwindet auch er zumeist.
b) Wenn er andauert, so kommt er yon anderen Ursachen her; er
wird dann keine Bazillen oder elastische Faserri enthalten, wenn er
~'on l(einem bakterielten oder zerst(irenden Prozess herriihrt.
4. T o x i k i i m i s c h e Ph~nomene und symptomatische
Dystrophie. ~) Sie nehmen ab nach und nach in dem Masse wie
der Herd, der sie erzeugt, kollabiert wird. b) Sie dauern fort, wenn
der behandelte Herd nicht der ~llein t~Ltige ist. c) Die symptomatische
Dystrophie und das KSrpergewicht bessern sich in gleicher Weise,
vorausgesetzt, dass sie nicht dutch den Verdauungstrakt, Hyper- und
Hyposekretion, Absorption, Motilit~t (Erbrechen, Diarrhiie) St6rungen
erleiden. Es ist notwendig: bet tuberkul~isen Personen die Nahrung
auf Grund der Bestausntitzung der N~thrstoffe zu regulieren (Emissio
dutch F~zes).
5. L o k a l e B e d i n g u n g e n der behandeltenLunge, a) Der
komplete Kollaps hebt den physischen Befund und die Ursachen seiner
Produktion auf. b) Der Pneumothorax in ether gewissen Ausdehnung
hebt die Empfindung akustischer Phi~nomene auf. c) Die zur Beriih-
rung der W~tnde gezwungene Lunge kann dutch die Leitung des Gases
die TSne, die sieh iiber ihr bilden tlaryngo-tracheales Ger~usch) und
in der Nachbarschaft bilden, iibertragen, d) Auch Adh~sionen einer
grSsseren Dichte kiinnen in geringerem Grade dieselbe Wirkung haben.
Besser als die klinische lehrt uns die radiologische Untersuchung,
dass man wirklich die Kompression und dadureh die Heilung der
Kaverne erzielt. Wenn die funl~tionellen und objektiven krankhaften
Zust~tnde verschwunden sind, hat der kiinstliche Pneumothorax seinem
Zweck entsprochen. (Semeiologische Genesung.) Wenn dieser Zustand,
nachdem jede Behandlung aufh~irt, andauert, so hat der Pneumothorax
den ldinischen Zweck der Methode erfiillt. (Klinische Heilung.) S c h 1u s s-
f o l g e r u n g : Es ist miiglich, dutch den kiinstlichen Pneumothorax
den Zweck, den die Methode verfolgt, zu erreichen. Was den semeio-
7} Zur Frage des kfinstllchen Pneumothorax. 45

logischen Befund betrifft, so gesehieht dies h:~iufig (friihzeitige Resul-

tate); weniger oft beziiglich des klinischen Befundes (naehhaltige
Resultate).
Die bisher gegebene schematische Darstellung der Aktion des
kiinstIichen Pneumothorax bezieht sich nur auf die behandelte Lunge,
vorausgesetzt, dass sich der Durehfiihrung der Kur kein anderes
Hindernis in den Weg stellt. Es gibt indessen in der anderen Lunge
wiehtige Bedingungen, die wir uns vor Augen halten miissen, und die
die Grenzen fiir die MSglichkeit eines Gelingens der Behandlung
bilden.

VIII. Was geschieht mit der anderen Lunge, vorausgesetzt, dass

sie gesund ist.~
Sie nnterliegt vor allem einer Rednktion des Exkursions-l~aumes
dutch die Versehiebung des Mittelfelles und des Herzens. Das MiLtel-
fell versehiebt sieh umsomehr als: a) je weniger es dutch Adh~sionen
verdiekt ist, b) je naehgiebiger es im speziellen Falle ist, e) je 15roger
die Behandlung gedauert hat. Es hat zwei sehwache Stellen, die
obere vordere, die sieh bis zur 3.--4. sterno-kostalen Insertion in
dem sehon yon der Thymusdriise eingenommenen Raum erstreekt und
die untere hintere, zwisehen der Aorta und der Speiser6hre (Spitze
yon G. Nietseh); sie sind ausserordentlich dehnbar. Das Herz kann
sieh vom Mittelfelle in versehiedenem Masse versehieben, naeh dem
dureh die Ergiisse bekannten Gesetze. Die dem Mittelfell gegentiber-
liegende Verschiebung steht nicht immer mit dem Druck des Pneumo-
thorax in Zusammenhang, der wieder seinerseits nieht in kausaler
Verbindung mit dem injizierten Gase sondern in Funktion mit dem
Raume ist, den man naeh der Injektion gewonnen hat. Dieser Raum-
vergr6sserung kann manehmal die Vermehrung des Gasvolumens in
einer gewissen Periode einer Verminderung der Pression entspreehen.
Was also den respiratorischen Ilaum der gesunden Lunge beeinflusst, ist
nieht der Druek des Pneumothorax sondern sein Umfang. Die gegeniiber-
liegende Lunge gewinnt an Umfang, an respiratoriseher F~ihigkeit, an
Bewegliehkeit, vermindert ihre Elastizit~it und unterzieht sieh einer
respiratorischen vikariierenden (meehanisch sowie chemiseh) und zir-
kulatoriseh erg~inzenden Aufgabe. Sie empfindet diese neuen Arbeits-
bedingungen umso weniger, je langsamer, abgestufter und regelm~issiger
der Druek auf der anderen Seite war. Aus diesem Grunde kann die
freie Lunge der Sitz kongestiver, bronehitiseher oder dauernder Pro-
zesse sein, je naeh der respiratorisehen Aufgabe, die man ihr stellt,
und sie kann aueh dieser respiratorisehen Aufgabe unter Umst.Xnden
nieht geniigen, wenn man die respiratorische Quote der anderen Seite
46 Gioacchino Breccia. [S

plStzlich herabsetzt. Dies geschieht jedoch nicht, wenn man die ge-
nannte Herabsetzung allmKhlich vornimmt, selbst dann nicht, wenn
man die totale respiratorisehe Oberfl~che auf 1/3 der normalen herab-
setzt; siehe F o r l a n i n i , R i v a - R o c c i , C a v a l l e r o , Carpi. Die
physikalischen Befunde der freien Lunge dfirfen nieht mit den der
komprimierten Lunge und des Pneumothorax verwechselt werden.
Dieses kommt am leichtesten in der angrenzenden Zone vor.

IX. W a s geht in der a n d e r e n L u n g e vor, w e n n sie k r a n k ist.~

Die entgegengesetzte Lunge ist bei Feststellung des physikalischen
Befundes sehr selten gesund - - auch in den weniger schweren und
ausgebreiteten Formen (Turban), noch seltener bei der radiologischen,
am seltensten aber bei der anatomischen Untersuchung. Die nicht
komprimierte Lunge leidet unter den neuen respiratorischen und
zirkulatorischen Bedingungen, je nach den verschiedenen Umst~nden
a) unter der Ausbreitung und Schwere des Falles, b) der oft nicht
bekannten Aktivit~t der verd~chtigen Herde, c) deren Lage in sehr
mobilen Zonen (Basis) oder der weniger in Anspruch genommenen
Spitze, d) der Integrit~t des nieht kranken Gewebes (funktionelles
Emphysem), e) der materiellen Besehaffenheit ihres zirkulatorisehen
Systems. Die freie kranke Lunge fiihlte diese Umbildungen mit noch
grSsserer Intensit~t als die gesunde, welche, wie ich bereits sagte,
schon sehr empfindlich dafiir ist. Die Folge ist oft Wiederentziin-
dung ruhender Herde oder Ausbreitung des Prozesses. Die kranke
Lunge ist noch mehr 'als die gesunde und andere Organe oder Systeme
der Verbreitung des Prozesses infolge plStzlicher Kompressionen oder
Detentionen der in Behandlung stehenden Lunge ausgesetzt. Die
kongestiven Prozesse der letzteren sind oft Ursache yon Ausbreitung
und Wiederentzfindung. Unt~tige oder schwach t~tige Prozesse der
freien Lunge werden besser, wenn die stellvertretenden Funktionen~
die sic ausiibt, ihre verfiigbaren Reservekr~fte nieht iibersteigt. Diese
Reservekr~he und die stellvertretende F~higkeit der gegeniiberliegenden
Lunge sind zun~chst nicht zu erkennen. Wenn Herde der freien
Lunge besser werden, so ist dies ausser dem Wegfall der sch~dliehen
Hyperfunktion auch dem Verhindern toxiseh-infektiSser Einatmung
aus der in Behandlung stehenden Lunge und der allgemeinen Besse-
rung und zunehmenden Resistenz zu danken, die wohltuend auf jede
andere spezifische Lokalisation wirken kann. Das Schlussresultat
ist, dass yon der freien Lunge, ob krank oder gesund, infolge der
zul~ssigen Gestaltung ihrer funktionellen F~thigkeit einzig und allein
die Regulierung der Pneumothoraxbehandlung abh~ngt.
9] Zur Frage des ktlnstlichen Pneumothorax. 47

X. Grenzen der M~gliehkeit fiir Anwendung der Behandlung.

Der Zweck der Behandiung kann durch verschiedene Ursachen,
Hindernisse vereitelt werden:
a) Aus den mit der zu komprimierenden Lunge verkniipften Ur-
sachen. -- Dieselbe l~sst sich je nach ihren dynamischen Verh/ilt-
nissen (Kompaktheit, Schrumpfbarkeit) kollabieren, je nachdem ob
man eventuelle Kavernen wegen des sie umgebenden Gewebes oblite-
rieren kann (verteidigte und unverteidigte HShlen). Ausser dem Ge-
sagten hindert der jeweilige Grad der Erkrankung die erfolgreiche
Anwendung der Behandlung nicht; sie finder das Optimum ihrer An-
gezeigtheit in der evolutiven Form mit friihzeitig zerstSrender Tendenz
(Dumarest).
b) Aus Griinden, die mit der Pleura zusammenhiingen und wegen
AdhKsionen ist es nicht mSglich, vor dem Versuche den Grad der
Ausdehnung der Adhesion abzuschS~tzen. Bloss die totale Verwachsung
(Synechie) macht den Eingriff unmSglieh.
e) Aus Granden, die mit der anderen Lunge zusammenhKngen,
das heisst wegen aktiver Prozesse oder soleher, die imstande sind,
in irgend einer Weise evolutiv zu werden oder wegen Lokalisationen,
welche einen yore behandelten Herd unabhiingigen Verlauf batten.
d) Aus Riicksieht auf andere Systeme; im allgemeinen wegen
aller jener Formen, die aus sieh selbst einen sehleehten Verlauf nehmen
oder die im speziellen Falle die Kur ungiinstig beeinflussen oder selbst
ungiinstig beeinflusst werden.
e) Wegen der fast nie vorauszusehenden reflektorisehen rroleranz.

XI. Wie gewinnt malt den Kollaps unter den versehiedenen Be.
dingungen .~
Es kSnnen in der Behandlung folgende Eventualitgten eintreten:
a) Das Gas verteilt sieh gleiehm~issig im Pleuraraume: T o t a l e r
Pneumothorax.
b) Es sammelt sieh in einem zirkumskripten Raum infolge yon
kdhS~sionen, die die Ausbreitung besehrgnken : T e i 1w e i s e r P n e u m o -
thorax.
e) Das Gas erreicht den notwendigen Druck, um die totale and
hSchste Kollabierung zu gewinnen: K o m p l e t t e r Pneumothorax
( k o m p l e t t e r Kollaps).
d) Das Gas erreicht keinen Druck solchen Grades: I n k o m -
pletter Pneumothorax (inkompletter Kollaps).
e) Man kann die komplette Kollabierung such durch einen teil-
weisen Pneumothorax gewinnen, die Lunge fixiert sieh dann am Platze
4S Gioacchino Breccia. [10

und komprimiert sich am Pla~ze: T e i l w e i s e r P n e u m o t h o r a x .

(Komplete Kollabierung.)
H~.ufiger erreicht man dies dutch den kompleten Pneumothorax:
Totaler kompleter Pneum6thorax.
f) Der komplete Kollaps im totalen Pneumothorax kann auf
drei Arten erlangt werden: 1. Durch freie Retraktion der Lunge:
Freier totaler, kompleter Pneumothorax. 2. Dutch Druck
auf die ganze Oberfliiche, eine adhiirente Extension ausgenommen:
T o t a l e r ~ k o m p l e t e r P n e u m o t h o r a x m i t F i x i e r u n g in s i t u ,
(apikale~ zentrale oder mediastinale, diaphragma-parietale Fixierung).
3. Dutch Druck auf die Lunge yon allen Seiten, die yon strang-
fSrmigen Synechien, welche sie fixieren, gehalten wird. Dieser letztere
Kollaps ist viel ver~nderlicher, wenn man so vorsichtig ist, ihn kon-
stan~ zu erhalten.
g) Ausser einem kompleten Kollaps gibt es noch eine g e n i i -
g e n d e K o l l a b i e r u n g , das heisst: diese geniigt, den semiologi-
schen oder klinischen Zweck der Behandlung zu erreichen und sie
kann eine niitzliche Wirkung yon einer gewissen oder auch st~ndigen
Dauer haben ( g e n t i g e n d e r P n e u m o t h o r a x ) .
h) Bevor man den Grad des geniigenden oder kompleten Pneumo-
thorax erreicht, ist der Pneumothorax p l e u r o l y t i s c h ; dass heisst,
er wirkt auf die Adh~sionen. Dies geschieht 1. dutch Unterbrechungen,
2. mittelst Ausdehnung, 3. dutch 'Auflockerung und 4. LSsung der
Adhi~sionen selbst. Die pleurolytische Periode kann ohne Ph:~nomene
voriibergehen oder durcl~ ihr energisches Auftreten lokale Schmerzen
verursachen. Die am wenigsten giinstige Stelle tier Adh~sionen ist
die basale, die am Mittel- und Zwerchfeli, da sie sich der Fixierung
der Lunge am meisten widersetzen.
i) Trotz eines totalen umfangreichen Pneumothorax kann es vor-
kommen, dass der Kollaps nicht eintritt infolge yon iibertragenen
passiven Bewegungen der Stickstoffblase, besonders wenn das Mittel-
fell f~ir jede Atmungsbewegung der gegeniiberliegenden Lunge sehr
empfindlich ( w a l l e n d e s M i t t e l f e l l ) und in der Mitte des mit dem
Pneumothorax korrespondierenden Zwerchfelles wenig tonisch ist. In
beiden F~llen erzielt man den geniigenden Druck nicht oder er wtirde
gefahrlich.

XII. Komplikationen bei tier Behandlung.

Ich iibergehe die zu vermeidenden und die seltenen. Die h~ufigste
ist die Pleuritis. Ihre Ursachen sind zumeist: 1. Interkurrente rheu-
matische Ursachen (dauernd serSse, aseptische Fliissigkeit). 2. Spezi-
fische, yon tier neuen mechanischen Einwirkung der Pleura begiin-
11] Zur Frage des kilnstlichen Pneumothorax. 49

stigte (bakteriologische oder biologische Bazillen enthaltende, dauernd

serSse Flfissigkeit). 3. Sekund~re Infektion der Lunge oder yon
aussen kommende (Keime enthaltende, zur Purulenz neigende Fliissig-
keit). 4. Vaskul~ir intrapleuritische Ursachen zu Lasten der Gef/isse
des Hilus, seltener yon tier wandsti~ndigen sehr gef~ssarmen Pleura,
ausgehend. Die homologe Pleuritis reguliert den Druck der Lunge
oft selbst, sie gestattet der Wiederentfaltung der Lunge leicht tardive
Syneehien. Es sind keine betris Punktionen nStig, ausser
wenn sie sich in Empyeme verwandeln oder rasch steigen.
Wenn der Zweck der Behandlung und die semiologische Heilung
erreicht ist, muss die Behandlung noch andauern, bis auch die klinische
Genesung erlangt ist. Die Zeitdauer ist nicht voraus zu wissen. Sie
wechselt je nach der Ausbreitung und Schwere der Erkrankung, nach
dem Zustande der Pleura, der beriicksichtigt werden muss, um Synechien
durch Wiederausdehnung zu vermeiden und nach dem erreichten Ge-
samtbefinden. Es ist notwendig, dass der Kol]aps wi~hrend der Kur
konstant und gleichm~tssig bleibt und dass die Gefahr des (~berdruckes
und der raschen Entfaltung vermieden wird. Dazu tr/igt die Ab-
sorption des Gases (100 ccm in 24 Stunden) bei; man braucht nicht
das Quantum des Gases und den Druck zu beriicksichtigen, aber wohl
den pneumothoracischen Raum, den man dutch die Nachgiebigkeit
der WKnde mid der Retraktion tier Lunge gewinnt.
Die Absorption des Gases ist desto grSsser 1. je gesiinder die
Pleura, 2. je kiirzer die Dauer tier Kur, 3. je beweglicher die Lunge
und 4. je muskulSser der Kranke ist.
Wenn man die Kur naeh den Erfordernissen der Heilung klinisch
regelt, folgt die anatomische Heilung, die sich einstellt, wenn jene
unter den gewShnliehen Lebensbedingungen bleibt.

"Beitr~ge zur Klinik der Tuberkulose. Bd. X X J X . H. 1. 4