KAPITEL

1 Götz Geldner

Einleitung
1.1 Der Wunsch nach Organersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1.2 Geschichte des Organersatzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1.3 Transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.4 Zunahme der Patienten mit Organersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

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 2 1 Einleitung
1.1 Der Wunsch
nach Organersatz
1 len im Folgenden aufgezeigt werden soll.
Sehr früh hatten Menschen den Wunsch, Organe er-
setzen zu können, so z. B. eine in kriegerischen Aus-
einandersetzungen verlorene Gliedmaße. Es wurden
schon früh in der Geschichte Amputationen durch-
geführt, insbesondere im Hinblick auf die damals
meist lebensbedrohlich verlaufenden Wundinfekte
einer schwer verletzten Gleidmaße. Noch bis ins
letzte Jahrhundert hinein wurden offene oder kom-
plizierte Knochenbrüche meist durch eine Amputa-
tion versorgt und Prothesen angelegt, die Knochen
jedoch nicht rekonstruiert. Entsprechend weit ent-
wickelt hat sich auch das Handwerk der Prothesen-
bauer. Heute werden diese zum Teil auch mit einer
Verbindung zum Nervensystem weiterentwickelt.
Auch der Wunsch, Blut zu ersetzen, ist schon sehr
alt, und es gab hierzu viele meist frustrane Versuche.
Trotz des Einsatzes von immensen finanziellen Mit-
teln, vor allem im Rahmen von medizinischen Mit-
teln in militärischen Budgets, ist dieses Ziel bis heute
noch nicht komplett erreicht.
Das vorliegende Werk soll sich jedoch auf den Er-
satz von soliden Organen beschränken, sodass die
oben aufgezeigten Problemfelder hier nicht ange-
sprochen werden.
1.2 Geschichte
des Organersatzes
Bei Organersatzverfahren kann man prinzipiell
unterscheiden zwischen einer Transplantation eines
soliden Organs und einem künstlichen Ersatz des
soliden Organs oder seiner Funktion oder Teilen sei-
ner Funktion. Der Wunsch, Organe ersetzen zu kön-
nen, ist so alt wie die Menschheit selbst. Seien es
zum einen Gliedmaßen oder Organe mit altersbe-
dingter Dysfunktion wie z. B. die Augen bzw. hier
die Kornea. Die Menschheit, wie auch die Sage von
Prometheus zeigt, dessen vom Adler gefressene Le-
ber täglich nachwuchs, hat schon immer der
Wunsch beseelt, diese Organe bzw. deren Funktion
zu erneuern. Allerdings mussten im Laufe der Ge-
schichte oft erst das zu ersetzende Organ als solches
anatomisch und physiologisch erkannt und seine
Funktion definiert werden, was an einigen Beispie-
Das Herz war schon früh als zentraler Faktor des
Lebens erkannt und daher auch stark erforscht wor-
den. Im 4. Jahrhundert v. Chr. hatte Protagoras erst-
malig Gefäße, die wie das Herz schlagen, als Arte-
rien definiert und das Herz als die treibende Kraft
erkannt. Jedoch ging er davon aus, dass die Arterien
nicht Blut, sondern Luft transportieren. Ein Jahr-
hundert später teilte Herophilos den arteriellen Puls
in seine Qualitäten Frequenz, Rhythmus, Amplitu-
de und Härte ein. Eine Definition, die über mehrere
Jahrtausende hinweg Bestand hatte. Ebenfalls führ-
te er den Begriff der Extrasystole ein. Im gleichen
Jahrhundert postulierte Erasistrasos die Existenz
eines Kapillarkreislaufs, wobei seiner Meinung
nach das Blut durch die Anziehung der Venen aus
den Venen in die Arterie gelangen sollte. Die lokale
Störung dieser Mikrozirkulation im Rahmen einer
Entzündung definierte Celsus in der gleichen Zeit
als Störung mit den Symptomen Rubor, Calor, Do-
lor und Tumor. Ebenfalls eine Definition, die über
Jahrtausende ­weiterbestehen sollte und auch heute
noch in der Definition von lokalen Entzündungs-
bzw. Schmerzreaktionen Verwendung findet. Nach
den großen Beiträgen griechischer Ärzte wurde um
das Jahr 1 030 n. Chr. von dem arabischen Arzt Abu
Ali al-Husain die These aufgestellt, dass in Wirk-
lichkeit das Herz die treibende Kraft und Quelle des
Arteriensystems darstellt. Daraus hat er abgeleitet,
dass das Herz per se eine eigene Kraft besitzen
müsste.
Bis ins Mittelalter hinein wurde das Herz noch
eher als Sitz der Seele und des Geistes angesehen.
Erst im 15. allgemeinen Konzil unter der Leitung
von Papst Clemens V. 1311/1312 wurde klargestellt,
dass die Seele des Menschen nicht nur im Herzen
wohnt, sondern im ganzen Körper. Im Rahmen der
Aufklärung wurde das Herz endgültig in direkten
Zusammenhang mit dem arteriellen und venösen
Gefäßsystem gebracht und Vesal beschrieb erstmals
den Kreislauf. Nach wie vor wurden Teile der Seele
und auch des ­kognitiven Systems lange Zeit im Be-
reich des Herzen mit angesiedelt. Allerdings wurde
dieser Gedanke mit Beginn der Neuzeit nun nicht
mehr in wissenschaft­lichen Publikationen verfolgt,

sondern nur noch in romantischen Beschreibungen
von Emotionen.
Man hat durchaus versucht, die Funktion des
Herzens zu ersetzen. Jedoch konnte 1885 Franz von
Frey mit einem Respirationsapparat für isolierte Or-
gane eben nur im Tierversuch Organe mit Blut und
Sauerstoff versorgen. 1890 entwickelte Karl Jakoby
ebenfalls einen Apparat zur Durchblutung isolier-
ter  überlebender Tierorgane. Parallel hierzu wurde
nahezu zeitgleich von Charles Truax in Chicago
eine handkurbelgetriebene Doppelrollenpumpe ent­
wickelt – ein Prinzip, das heute noch bei pumpen-
betriebenen Organersatzverfahren wie Dialyse und
Herz-Lungen-Maschine (HLM) eingesetzt wird.
Die Problematik der Blutgerinnung an Fremd-
oberflächen hat zu diesem Zeitpunkt eine Weiter-
entwicklung der oben genannten Verfahren stark
eingeschränkt bzw. unmöglich gemacht. 1884 hatte
John Berri Heykraft in Birmingham zwar versucht,
mit Hirudin, das aus Blutegeln gewonnen wurde, die
Koagulation des Bluts zu verhindern. Jedoch wurde
erst 1916 mit der Entdeckung des Heparins der
Quantensprung in der Antikoagulation vollzogen.
Damit waren die Wege frei, Blut in extrakorporale
Systeme umzuleiten und dort zu bearbeiten. So
führte Georg Haas in Gießen Anfang des letzten
Jahrhunderts Versuche durch, um das Blut von
harnpflichtigen Substanzen zu befreien. Die erste er-
folgreiche Dialyse am Menschen gelang ihm 1924.
Nahezu zeitgleich führte Sergei Brukhonenko ähn­
liche Versuche mit dem Vorläufer einer Herz-­
Lungen-Maschine durch. Jedoch wurde erst 1936
diese um einen Bubble Oxygenator erweitert. Am
Ende des 2. Weltkriegs wurde durch eine Weiterent-
wicklung der Dialyse eine „künstliche Niere“ von
Wilhelm Kolff in den Niederlanden ent­wickelt. Bei
diesen Versuchen erkannte man quasi als Neben-
produkt, dass eine extrakorporale Oxygenierung
wohl ebenfalls möglich ist.
Schließlich gelang am 6.5.1953 John Gibbon in
Philadelphia die erste erfolgreiche Herzoperation
unter Mitbenutzung einer Herz-Lungen-Maschine.
Diese wurde dann auch eingesetzt, um die erste
Herztransplantation 1967 durchzuführen. Der Er-
folg dieser Operation wurde allgemein nur
­Christiaan N. Bernard zugeschrieben, der die Opera-
tion in Kapstadt durchgeführt hat. Leider wurde erst
Jahre später Hamilton Naki die gleiche Anerken-
1.3 Transplantation 3
nung zuteil. Hamilton Naki war der zweite genauso
wichtige Operateur dieses ersten Herztransplanta-
tionseingriffs, jedoch wurde er damals in Südafrika
wohl aufgrund seiner Hautfarbe nicht im gleichen 1
Maße mitbenannt.
Zwei Jahre später wurde von Denton Cooley erst-
malig ein Kunstherz eingesetzt, das für 64 Stunden
die Zeit bis zu einer Transplantation überbrücken
sollte.
In den 1970er-Jahren wurden dann modifizierte
Herz-Lungen-Maschinen zur längeren extrakorpo-
ralen Membranoxygenierung (ECMO) eingesetzt.
Eine große Studie der FDA konnte keinerlei Vorteil
dieses neuen Therapieverfahrens zeigen, sodass kei-
ne Empfehlung dafür ausgesprochen wurde. Erst ab
1980 konnte die Arbeitsgruppe um Gattinoni in
Mailand einen Überlebensvorteil der ECMO-Thera-
pie beim Einsatz bei schwerem therapierefraktärem
Lungenversagen bei Erwachsenen zeigen.
Auch andere solide Organe versuchte man in
einem ähnlichen zeitlichen Kontext zu ersetzen. So
wurden 1869 von Langerhans die gleichnamigen
Inseln im Pankreas erstmals beschrieben, 1909 wur-
den sie als Produktionsstätte des Insulins erkannt.
In der Folge wurden Versuche mit Insulin durchge-
führt, aber auch hier konnte erst ab 1954 der breite
Einsatz des aus Tieren gewonnenen Insulins in der
Therapie erfolgen.
1.3 Transplantation
Die andere nicht artifizielle Art des Organersatzes
ist, wie oben erwähnt, die Transplantation. Hier gibt
es mehrere Unterscheidungsmerkmale. Die autologe
oder autogene Transplantation, bei der körpereige-
nes Gewebe zum Ersatz von nicht mehr funktions-
fähigen Körpergewebe herangezogen wird, z. B. ein
Herz-Bypass durch die A. mammaria oder Kreuz-
bandplastiken aus Muskelsehnen.
Sehr seltene Transplantationen sind syngene oder
isogene Transplantationen von genetisch nahezu
identischen Individuen wie z. B. eineiigen Zwillin-
gen. Die momentan häufigste eingesetzte Transplan-
tation beim Ersatz von soliden Organen ist wohl die
allogene Transplantation oder auch früher homoge-
 4 1 Einleitung
ne Transplantation, bei der Spender und Empfänger
derselben Art angehören. Die xenogene Transplan-
tation, bei der Spender und Empfänger nicht der
1 gleichen Art angehören (früher heterogene oder he-
terologe Transplantation), wird ebenfalls häufig, al-
lerdings nicht für solide Organe durchgeführt, son-
dern eher im Bereich von bradytrophem Gewebe,
z. B. der Einsatz von Schweineherzklappen. Bei der
alloplastischen Transplantation wird kein Gewebs-
material, sondern künstliches Material als Implantat
eingesetzt. Der Zahnersatz ist hier sicherlich ein sehr
weitverbreitetes Beispiel.
Auch werden die Transplantationen nach dem
Ort der Transplantation unterschieden. Zum einen
isotope Transplantationen, bei denen Ort und Gewe-
be identisch sind, und zum anderen orthotope
Transplantationen, bei denen es nur eine örtliche
Übereinstimmung gibt z. B. Herztransplantationen.
Und zuletzt heterotope Transplantationen, bei
denen die einzusetzenden Organe an einen anderen
Ort als das Ursprungsorgan eingesetzt werden. Als
Beispiel hierfür sei die Nierentransplantation ge-
nannt, bei der normalerwiese das Spenderorgan im
Bauchraum und nicht retroperitoneal reanastomo-
siert wird.
1.4 Zunahme der Patienten
mit Organersatz
Mit der deutlichen Zunahme gewisser „Wohlstands-
erkrankungen“ wie Diabetes mellitus, dem metabo-
lischen Syndrom und der KHK und der sich daraus
ergebenden Morbidität, insbesondere der Bevölke-
rung in westlichen Industrieländern, ist eine stei-
gende Nachfrage nach Organersatzmethoden klar zu
erkennen. Auch die Alterspyramide, die sich immer
mehr nach oben zuspitzt, führt dazu, dass häufiger
Organe in ihrer Funktionsfähigkeit nachlassen bzw.
diese aufgeben. Aus diesem Grund ist von einer wei-
teren deutlichen Zunahme der Nachfrage nach Or­
gan­ersatzmethoden auszugehen. Folgerichtig wird
auch damit verbunden die Zahl von Patienten, bei
denen genau diese Organersatzverfahren eingesetzt
werden, in gleichem Maße ansteigen. Die Zahl der
Transplantationen ist nicht zuletzt in Deutschland
durch eine sinkende Organspendebereitschaft ge-
kennzeichnet und damit limitiert. Die allgemein üb-
liche Praxis der Organentnahme bei nur hirntoten
Patienten (Ausnahme: Lebendspende) limitiert
ebenfalls das Angebot an Spenderorganen. Auch in
anderen Ländern mit deutlich liberaleren Trans-
plantationsgesetzen und einer Widerspruchslösung,
bei der der Spender zu Lebzeiten nicht einer Organ-
spende zustimmen, sondern diese explizit verneinen
muss, um eine Explantation zu vermeiden, ist die
Zahl der Spender deutlich kleiner als die Zahl der
wartenden potenziellen Empfänger.
Aus dem Gesagten lässt sich folgern, dass die Zahl
der künstlichen Organersatzverfahren weiter zuneh-
men muss – und mit ihr auch die Zahl der zu betreu-
enden Patienten. Daher ist es für den klinisch tätigen
Arzt sowohl im ambulanten wie auch im stationären
Bereich unabdingbar, sich mit diesen Verfahren
auseinanderzusetzen. Dabei können Probleme
durch Dysfunktion und auch Fehlfunktionen auftre-
ten oder es können sich ganz neue Komorbiditäten
ergeben. All dies sollte den klinischen Kollegen ge-
läufig sein. Patienten, die regelmäßig mit einer Hä-
modialyse versorgt werden müssen, sind mittlerwei-
le absolut alltäglich in unserem Gesundheitssystem,
Patienten, die mit einer extrakorporalen Oxygenie-
rung oder einem Kunstherz versorgt sind, dagegen
noch eher außergewöhnlich. Die Zahlen sind aller-
dings auch hier steigend und werden sicher über die
nächsten Jahre in den fünfstelligen Bereich pro Jahr
anwachsen. Durch die Globalisierung begünstigt
werden wir uns stetig mit neuen RSV, Grippe- und
SARS-Viren auseinandersetzen müssen, und gerade
diese haben in großem Umfang Patienten mit aku-
ten Lungenversagen nach sich gezogen. Es waren
dabei, wie auf der Homepage des ARDS-Netzwerks
Deutschland zu erkennen, oft fast alle verfügbaren
Behandlungsbetten in Deutschland belegt.
Eine Verbesserung der extrakorporalen Ersatz-
systeme hat in den letzten Jahren zu einer deutlichen
Zunahme der Kliniken geführt, die diese Systeme
einsetzen. Hier ist zu erwarten, dass sich dieser
Trend schon aufgrund wirtschaftlicher Interessen
der Hersteller weiter fortsetzen wird und damit auch
die Zahl der Anwendungen steigen wird.
Ähnlich sieht es mit Geräten zur Unterstützung
der kardialen Pumpfunktion aus. Wurde vor 10 Jah-
ren in Deutschland fast ausschließlich das Ber-
 1.4  Zunahme der Patienten mit Organersatz
lin-Heart eingesetzt, sind auch auf diesem Gebiet
immer mehr und neue Hersteller aktiv und bieten
weiterentwickelte, sehr gute Geräte an. Auch die In-
zidenz der Herzinsuffizienz steigt stark an und das
nicht nur wegen des demografischen Wandels. So
entstehen in den Krankenhäusern neben den schon
seit Jahren etablierten Chest-Pain-Units zunehmend
auch Herzinsuffizienz-Einheiten. Neben dem Ein-
satz dieser Kreislauf unterstützenden Geräte als Zwi-
schenlösung im Sinn einer Bridge to Transplant
nimmt auch der Einsatz bei Patienten mit Kardio-
myopathien zu, um die Zeit bis zur Erholung der
Herzfunktion zu überbrücken. Auch werden die Sys-
teme bei Patienten in der Endphase der Erkrankung
eingesetzt, um Lebenszeit und Lebensqualität für die
Patienten zu gewinnen.
Daher wird bald jeder klinisch tätige Arzt mit die-
sen Patienten konfrontiert werden, sei es als Mitbe-
handler im stationären Bereich, als Hausarzt oder
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als ambulant tätiger Facharzt. In all diesen Berei-
chen ist ein Überblick über die gängigen Verfahren
unabdingbar und auch für die adäquate Behandlung
der Patienten notwendig. Durch die angesproche- 1
nen Verfahren werden nicht nur Probleme gelöst,
sondern sicher auch neue entstehen. Angefangen bei
der Antikoagulation über die Unmöglichkeit der un-
blutigen Blutdruckmessung bei kardialen Assist-­
Systemen bis hin zur Problemlösung bei Dysfunk-
tionen. Besonders bei der Versorgung dieser Patien-
ten in Notfallsituationen ist die Hinzuziehung eines
Experten meist nicht oder nur telemedizinisch mög-
lich. Daher ist es empfehlenswert, die Grundzüge
der Organersatzverfahren und deren mögliche Kom-
plikation zu kennen.
Hierzu kann das vorliegenden Werk jedem kli-
nisch Tätigen eine Unterstützung bzw. Hilfsstellung
geben.