L.

Hagemann1
S. Berger1 Osteochondrosis dissecans der Hüfte
B. Philipps1
H. Ostertag2
beim Erwachsenen – Differenzialdiagnostik
C. H. Siebert1 freier Gelenkkörper – Fallbeschreibung
Osteochondrosis Dissecans of the Hip in Adults –

Hüftgelenk
Differential Diagnosis of Free Joint Bodies – Case Report

Zusammenfassung Abstract

Hüftschmerzen im Erwachsenenalter können sehr unterschied- The causes of hip pain in adults can vary greatly. We present the

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liche Ursachen haben. Geschildert wird der Fall einer 44-jäh-
rigen Frau mit unspezifischen rezidivierenden Hüftschmerzen
seit Jahren bestehend. Nativ-radiologisch zeigt sich ein freier Ge-
lenkkörper. In der weiteren MRT-Diagnostik wird differenzial-
diagnostisch neben einer Osteochondrosis dissecans coxae auch
ein Osteochondrom sowie eine Chondromatose vermutet. Zur
Diagnosesicherung erfolgt die operative Sanierung mittels der
offen-chirurgischen Hüftdislokation modifiziert nach Ganz. Der
intraoperative und histopathologische Befund sichert die Diag-
nose einer Osteochondrosis dissecans coxae. Der Fall demons-
triert die Notwendigkeit der differenzialdiagnostischen Ein-
beziehung auch seltener Erkrankungen. Vorteile der Offset-Ope-
ration modifiziert nach Ganz im Vergleich zur Arthroskopie der
Hüfte werden dargestellt.
case of a 44-year-old woman with recurrent hip pain over a peri-
od of years. Medical history and clinical examination did not pro-
vide any decisive information. The X-rays revealed a loose body
in the cavity of the hip joint. The MRI scan made the following
differential diagnosis plausible: Osteochondrosis dissecans co-
xae, osteochondroma and chondromatosis. The final diagnosis
of osteochondrosis dissecans coxae was confirmed by surgical
dislocation of the hip as modified by Ganz and histological
examination of the loose body. This case supports the impor-
tance of including rare lesions in the differential diagnostic
work-up of joint pain. The advantages of the offset operation as
modified by Ganz versus arthroscopy of the hip are outlined. 301

Schlüsselwörter Key words

Hüftschmerz · freie Gelenkkörper · Osteochondrosis dissecans Hip pain · free joint bodies · osteochondrosis dissecans coxae ·
coxae · Offset-Operation nach Ganz Ganz offset procedure

Einleitung Im Vergleich dazu sind intraartikuläre freie Gelenkkörper der

Hüfte eher selten [11]. Ein solcher freier Gelenkkörper (Corpus
Eine häufige Ursache für Hüftschmerzen im Erwachsenenalter liberum) besteht meist aus Knochen mit überdeckender Knor-
ist die Arthrose. Eine nativ-radiologische Untersuchung sichert pelschicht, gelegentlich aber auch nur aus Knorpel oder Synovia-
meist die erste Verdachtsdiagnose [13]. lis. Die Entstehung der freien Körper ist verschieden, entweder

Institutsangaben
1
Orthopädisches Fachkrankenhaus Annastift, Klinik I, Hannover
2
Pathologisches Institut, Klinikum Nordstadt, Hannover

Korrespondenzadresse
Dr. med. Lars Hagemann · Orthopädisches Fachkrankenhaus Annastift · Klinik I ·
Anna-von-Borries-Straße 1–7 · 30625 Hannover · Tel.: 0511/5 35 40 · Fax: 0511/5 35 4761 ·
E-mail: lars.hagemann@annastift.de

Bibliografie
Z Orthop 2006; 144: 301–304 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
DOI 10.1055/s-2006-933502
ISSN 0044-3220
 handelt es sich um einen Knorpelanteil, der sich im Rahmen ei- Abb. 2 Nativ-
ner Osteochondrosis dissecans abgelöst hat, oder um ein unfall- röntgen
bedingt abgesprengtes Fragment, z. B. im Rahmen einer Hüft- (Hüfte axial li.).
kopffraktur. Häufig sind freie Körper auch nicht sicher zuzuord-
nen und ihre Genese ist nicht bekannt.

Kasuistik

Eine 44-jährige Frau im guten Allgemein- und regelrechten Er-

nährungszustand klagt seit mehreren Jahren über progrediente,
belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des linken Hüftge-
lenkes. Die Beschwerden gehen gelegentlich mit einer schmerz-
haften endgradigen Bewegungseinschränkung der linken Hüfte
Hüftgelenk

in allen Ebenen einher. Ein Trauma ist ihr nicht erinnerlich.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich ein schmerzbe-

dingt diskret links-hinkendes Gangbild. Palpatorisch findet sich
ein diskreter Druckschmerz in der linken Leiste, kein Klopf-
schmerz über dem Trochanter major links, leichter Zug- und
Stauchungsschmerz der linken Hüfte.

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Bei der Beweglichkeitsprüfung der linken Hüfte zeigt sich eine
endgradige schmerzhafte Bewegungseinschränkung mit Exten-
sion/Flexion von 0–0–958, Abduktion/Adduktion von 30–0–208
und Außen-/Innenrotation von 20–0–08. Die Untersuchung der
rechten Hüfte ist ohne pathologischen Befund.
Laborchemisch regelrechte Parameter.
Auf den nativ-radiologischen Röntgenaufnahmen projiziert sich
auf der Beckenübersicht und der Hüftgelenk-Axialaufnahme
302 links eine scharf begrenzte, wolkig erscheinende, ellipsoide
Raumforderung im Azetabulum von etwa 3 × 2 cm Größe mit
deutlicher Pelottierung des Hüftkopfes im Bereich der Fovea. Es
liegt keine periostale Reaktion vor, ebenso keine Osteolysen. Im
Seitenvergleich findet sich eine vermehrte subchondrale Sklero-
sierung im Pfannenbereich links, sonst keine degenerativen Ver-
änderungen (Abb. 1, 2). Kernspintomographisch wurde bei der
o. g. Lokalisation der Verdacht auf ein Azetabulumchondrom ge-
stellt, differenzialdiagnostisch wurde auf ein Low-grade-Chon-
drosarkom verwiesen (Abb. 3). Eine 3-Phasen-Skelettszintigra-
phie ergab ebenfalls den Verdacht o. g. Osteochondroms.
Aufgrund der klinischen und radiologischen Befunde wird die
Indikation zur offen-chirurgischen Sanierung der Knochenver-
änderung unklarer Genese gestellt.
Die Operation wird in der Offset-Technik modifiziert nach Ganz
in Seitenlage durchgeführt [4]. Nach Trochanter-major-Osteo-
tomie erfolgt eine Kapsulotomie und Luxation des Hüftkopfes.
Dadurch ergibt sich ein freier Blick in die Hüftgelenkspfanne,
als auch auf die Fovea des Hüftkopfes. Hierbei zeigt sich ein frei-
er Gelenkkörper im Azetabulum, der problemlos ohne weitere
Schädigung des umliegenden Gewebes entfernt werden kann
(Abb. 4).
Der Gelenkkörper ist von fester Beschaffenheit mit unregelmäßi-
ger Oberfläche und von Knorpel überzogen (Abb. 5).

Abb. 1 Nativröntgen (Beckenübersicht). Abb. 3 MRT, T1-Wichtung a.-p.

Hagemann L et al. Osteochondrosis dissecans der … Z Orthop 2006; 144: 301 – 304

Abb. 4 Femurkopf li.
Abb. 5 Corpus
liberum.
In den Defekt der Fovea des Hüftkopfes als auch des Azetabu-
lums mit korrespondierenden Oberflächendefekten werden zu-
sätzlich Herdanbohrungen nach Pridie durchgeführt [10].
Postoperativ wird die Patientin unter krankengymnastischer An-
leitung mit 5 kg Teilbelastung bis zum Abschluss der 8. postope-
rativen Woche geführt mit Vorgabe eines Flexionslimit von 908,
keiner Außenrotation, Abduktion bis maximal 208 sowie keiner
forcierten Belastung der Hüftabduktoren. Nach knöcherner Kon-
solidierung der Trochanter-Osteotomie ist im Anschluss der
Übergang in die Vollbelastung erfolgt.
Bei der abschließenden ambulanten Vorstellung gab die Patien-
tin bei freier Beweglichkeit keine neue Beschwerdesymptomatik
unter Vollbelastung an.
Die histopathologische Untersuchung ergab folgenden Befund:
Corpus liberum von der Fovea centralis; Größe: 33 × 20 × 17 mm
mit wulstiger, sonst glatter knorpeliger Oberfläche – gut zu ver-
einbaren mit einer Osteochondrosis dissecans coxae; keine Neo-
plasie.
Diskussion
Die o. g. Befunden des Corpus liberum ausgehend von der Fovea
centralis sichern die Diagnose einer Osteochondrosis dissecans
coxae.
Hagemann L et al. Osteochondrosis dissecans der … Z Orthop 2006; 144: 301 – 304
Die Osteochondrosis dissecans ist eine aseptische Knochennek-
rose und bevorzugt das Kniegelenk in etwa 85 % der Fälle. Wei-
tere häufige Lokalisationen sind das Ellenbogen- als auch das
Sprunggelenk. Die Hüfte ist hingegen mit etwa 10 % der Krank-
heitsfälle nur selten betroffen [7, 9]. Die Ätiologie einer asepti-
schen Knochennekrose ist weiterhin nicht geklärt. Postuliert
werden Ischämie, Ossifikationsstörungen, Trauma als auch Fehl-
belastungen [2].
Bei der Osteochondrosis dissecans coxae sind der laterale sowie
der kraniale Bereich des Femurkopfes am häufigsten betroffen,
seltener das Azetabulum [9]. Symptome treten bei Erwachsenen
meist erst nach Lockerung des Dissekates als Belastungsschmerz
mit oder ohne Gelenkblockierungen auf.
Hüftgelenk
Nativ-radiologisch zeigt sich abhängig vom Stadium eine De-
markierung bis zur partiellen Lösung des Dissekates. Zusätz-
liches diagnostisches Verfahren ist die Kernspintomographie, in
der sich die Osteonekrose scharf umschrieben darstellt [1].
Die Therapie ist stadienabhängig. Vorrangig werden solche Lä-
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sionen operativ offen oder arthroskopisch behandelt [5, 8, 9].
Im vorliegenden Fall wurde u. a. aufgrund der differenzialdiag-
nostischen Abklärung und der anatomischen Lage die chirurgi-
sche Luxation des Hüftgelenks modifiziert nach Ganz gewählt.
Die Indikation hierfür wird wegen einer möglichen Gefährdung
der Hüftkopfdurchblutung meist zurückhaltend gestellt. In Stu-
dien von Ganz et al. sind jedoch keine avaskulären Nekrosen
des Hüftkopfes bei etwa 600 Eingriffen seit 1992 dieser Art be-
schrieben worden [4]. Meist erfolgt diese chirurgische Disloka-
tion des Hüftgelenkes bei der Behandlung von intra-artikulären
Pathologien wie der Chondromatose, villonodulären Synovitis 303
oder bei intrakapsulären kartilaginären Exostosen [12].
Differenzialdiagnostisch sind das Osteochondrom sowie die sy-
noviale Chondromatose zu beachten. Die klinischen Symptome
sind jeweils uncharakteristisch.
Das Osteochondrom ist der häufigste gutartige Tumor (= kartila-
ginäre Exostose), eine maligne Entartung mit etwa 1 % ist eher
selten. Grundsätzlich können alle Knochen betroffen sein, meist
die Metaphysen der langen Röhrenknochen [3, 6]. Nativ-radio-
logisch erscheint es als pilzartige Vorwölbung, die breitbasig
oder gestielt der Knorpeloberfläche aufsitzt.
Bei der Chondromatose handelt es sich um gutartige tumoröse
Veränderungen der Synovialis mit Bildung von Knorpelgewebe.
Die Ursache dieser chondroblastischen Metaplasie ist unbe-
kannt. Dabei ist die häufigste Lokalisation das Kniegelenk, die
Hüfte dagegen ist nur in der Hälfte der Fälle betroffen [3, 6]. Na-
tiv-radiologisch zeigen sich hier meist multiple Gelenkkörper,
die ebenso wie das Osteochondrom kein Mausbett bilden und
damit von der Osteochondrosis dissecans abzugrenzen sind.
Die jeweiligen Prognosen der drei geschilderten Erkrankungen
bei entsprechenden Therapien sind gut, gelten jedoch meist als
Präarthrosen.

Der vorliegende Fall zeigt, dass seltenere Erkrankungen der Hüf-
te stets differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden
müssen. Da die Hüfte in 10 % der Fälle Manifestationsort der Os-
teochondrosis dissecans ist, stellt sie eine ungewöhnliche Ursa-
che für Hüftschmerzen dar [7, 9].
Die Offset-Operation modifiziert nach Ganz erlaubt im Gegen-
satz zur Arthroskopie eine sichere intraartikuläre Diagnostik als
auch Therapie. Im Verlauf von 9 Monaten postoperativ konnte
keine avaskuläre Störung der Hüftkopfes festgestellt werden.
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