Extremitätengelenke Harke

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Medizinalrat Dr. med. Jochen Sachse

Geboren am 7. November 1931

Tätigkeit an der Universitätsklinik Halle / Saale 1959 bis 1969
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie seit 1963
Weiterbildung in Manueller Medizin 1965 abgeschlossen
Mitarbeit als Lehrer für Manuelle Medizin in Kursen bei Prof.
Lewit in Prag 1966 bis 1968
Kursleiter für Manuelle Medizin seit 1968
Tätigkeit an der Universität-Poliklinik für Physiotherapie der
Humboldt-Universität Berlin 1969 bis 1975
Facharzt für Physiotherapie seit 1971
Chefarzt am Institut für Physiotherapie Berlin-Friedrichshain
1975 bis 1988.
Verdienstvolles Lebenswerk zur fachlichen Anerkennung der
Manuellen Medizin in der Schulmedizin in Deutschland
Verstorben am 6. Februar 2005
Gabriele Harke, Wolfram Linz, Andrea Rösel, Jochen Sachse

Extremitätengelenke
Manuelle Untersuchung und Mobilisationsbehandlung
für Ärzte und Physiotherapeuten

9. Auflage
Vorwort
Die Untersuchung und Behandlung der Extremitätengelenke
sind das Fundament der Manuellen Medizin, die Basis ärzt-
licher und physiotherapeutischer Arbeit im Stütz- und Be-
wegungssystem. So kleinteilig und filigran manch peripheres
Gelenk konstruiert ist, so versteckt lauern hier auch die Funk-
tionsstörungen, die uns in der täglichen Praxis und im Klinik-
alltag begegnen. Patienten werden heute umfangreich und mit
modernsten Techniken diagnostiziert auf der Suche nach den
Strukturstörungen. Nicht selten werden alle Register der bild-
gebenden High-Tech-Medizin gezogen und führen, zur Ver-
wunderung beim Patienten, zu altersentsprechenden, normalen
Befunden. Wenn der Patient trotz strukturell normaler Befunde
Bewegungseinschränkungen beklagt, Arbeitsabläufe und Ak-
tivitäten des täglichen Lebens nicht ungestört ausführen kann,
Schmerzen beschreibt und sich krank fühlt, sind die Funktions-
pathologie und damit verbundene Verkettungen zu hinter-
fragen, Funktionsstörungen zu untersuchen und zu behandeln.
Und das ist große Domäne der Manuellen Medizin. Hier werden
manualmedizinisch versierte Ärzte und Physiotherapeuten ge-
braucht und nicht selten herausgefordert, um präzise Befunde
zu erheben und sich an der fachübergreifenden Behandlung
eines Patienten zu beteiligen.
In der vorliegenden 9. Auflage behalten die Autoren die
artikulären Funktionsstörungen als Primat im Auge und
setzen die bewährte Tradition des Erstautors Jochen Sachse
fort, Gelenke vor Muskeln und vor Faszien zu befunden. Sie
sind sich aber des Wandels der modernen Medizin bewusst,
dass der Aktualitätsbefund eines Patienten Abweichungen
von diesem Leitsatz erfordert und Manualmediziner täglich
vor die Aufgabe stellt, das gesamte Lehrgebäude der Medizin
im Hinterkopf zu haben, um die Manuelle Therapie als
wesentlichen Bestandteil in die Behandlung eines Patienten
einzubeziehen. An vielen Stellen wird deutlich, dass die
Autoren ihre osteopathischen Kenntnisse einfließen lassen,
dass sie die Osteopathie als Bestandteil und Erweiterung
der Manuellen Medizin verstehen. Hier ist besonders auf
das Kapitel 16 zu verweisen, in dem klinische Fälle manual-
medizinisch exakt dargestellt werden, die Anamnese mit
Ausgangsbefunden, Behandlungstechniken und Nachunter-
suchungen zu einer Sequenz werden. Folgebehandlungen
können diese Sequenz ergänzen, womit dem Leser und
Lernenden demonstriert wird, wie mit den Händen, aber
auch mit allen Sinnen Diagnostik, Differenzialdiagnostik und
Manuelle Therapie gelingt.
Die Manuelle Medizin bekommt sowohl über die Ex-
tremitätengelenke, als auch über die Wirbelsäule und
gleichlautend über Muskelfunktionsstörungen mehr und
mehr Bedeutung als Methode, bei der regionale Spannungs-
befunde vor und nach einer Behandlung verglichen werden.
Neben den theoretischen Erkenntnissen sei der Leser auf
die praktische Schulung der Hände und Sinne hingewiesen,
sich von erfahrenen Lehrern lenken zu lassen, deren
Palpationserfahrung anzunehmen und eigene Befunde
kritisch zu hinterfragen.
Mit respektvoller Erinnerung an Jochen Sachse verbindet
sich die Botschaft an die Neugier des Lesenden, Interesse
an Manueller Medizin zu wecken, tiefer in die Geheimnisse
der Biomechanik einzudringen und eine sich selbst kon-
trollierende Behandlungsmethode in die tägliche Arbeit ein-
zubeziehen. Die Überraschung des Patienten im Leuchten
seiner Augen zu sehen und die Dankbarkeit über schnelle,
manchmal auch mühevolle Therapieerfolge, möge über
Generationen weitergetragen werden. Lassen Sie uns nicht
müde werden, junge Kollegen an unserer Faszination von
Manueller Medizin teilhaben zu lassen.
Berlin im Herbst 2019
Wolfram Linz, Andrea Rösel, Gabriele Harke
Adressen

Dr. med. Gabriele Harke Cand. med. Andrea Rösel

Fachärztin für Physikalische und Rehabilitative Medizin Physiotherapeutin und Kursleiterin der ÄMM
Schloßstraße 26 Wilhelmine-Gemberg-Weg 6
12163 Berlin 10179 Berlin

Dr. med. Wolfram Linz

Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Stottoff 22
03222 Lübbenau

Abbildungsnachweis

H097 Weber, E.: Die Anwendung der K325 Micha Winkler, Berlin
manuellen Extension bei der kon- L231 Stefan Dangl, München
servativen Koxarthrosebehand- O546 Dr. Klaus Welt, Leipzig
lung. Beitr. Orhop Traumatol V789 Thomson Digital, Noida, India
(VuG, Berlin 1974), 21: 351-355

Benutzerhinweise

Zeichen in den Bildern: Fallbeispiel oder Anamnese

Druckrichtung der passiven Bewegung

Druckrichtung des isometrischen Gegenhalts
Bewegungsausmaße

KLINISCHER HINWEIS

PRAKTISCHER HINWEIS
Abkürzungen
↑ erhöht IR Innenrotation
A. / Aa. Arterie / Arterien Kap. Kapitel
Abb. Abbildung Lig. / Ligg. Ligamentum / Ligamenta, Band / Bänder
Abd. Abduktion LWS Lendenwirbelsäule
ACG Akromioklavikulargelenk M. / Mm. Musculus / Musculi, Muskel / Muskeln
AGR Antigravitationsrelaxation MCP Metakarpophalangealgelenk
a.-p. anterior-posterior, Bewegungsrichtung von vorn nach N. Nervus
hinten; posterior-anterior = Bewegungsrichtung von hinten o. g. oben genannt
nach vorne. Entspricht der sagittalen, dorsopalmaren, ven- PIP proximales Interphalangealgelenk
trodorsalen, dorsoplantaren Richtung. PIR postisometrische Relaxation
AR Außenrotation PSF propriozeptive sensomotorische Fazilitation
Art. Articulatio RL Rückenlage
bds. beidseits s. o. siehe oben
BL Bauchlage SCG Sternoklavikulargelenk
BWS Brustwirbelsäule SIAS Spina iliaca anterior superior
C zervikal, Zervikalwirbel (= Halswirbel) SIG Sakroiliakalgelenk
ca. circa SIPS Spina iliaca posterior superior
d. h. das heißt SL Seitlage
DGMM Deutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin SN Seitneige
DIP distales Interphalangealgelenk Tab. Tabelle
engl. englisch Th thorakal / Thorakalwirbel (= Brustwirbel)
etc. et cetera TrP Triggerpunkt
HWS Halswirbelsäule V. a. Verdacht auf
i. B. im Bereich ZTÜ zervikothorakaler Übergang
ICD International Classification of Diseases
ICF International Classification of Functioning
Elsevier GmbH, Hackerbrücke 6, 80335 München, Deutschland
Wir freuen uns über Ihr Feedback und Ihre Anregungen an books.cs.muc@elsevier.com

ISBN 978-3-437-47034-9
eISBN 978-3-437-18708-7

Alle Rechte vorbehalten

9. Auflage 2020
© Elsevier GmbH, Deutschland

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sind in diesen Fällen immer alle Geschlechter gemeint.

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Titelfotografie: Micha Winkler, Berlin

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Glossar
Abduktion, palmare, des Daumens Der Daumen wird senkrecht von
der Ebene der Handfläche abgespreizt. Die Bewegung läuft im Sattelgelenk
ab. Grund- und Interphalangealgelenk können auch aus der erreichten
Endstellung aktiv gebeugt und gestreckt werden. Ein bestimmter Grad von
Palmarabduktion ist Bestandteil der Opposition des Daumens.
Abduktion, radiale, des Daumens Abspreizen des Daumens in der
Ebene der Handfläche nach radial. Die Bewegung läuft im Sattelgelenk des
Daumens ab. Obwohl bei aktiver Bewegung meistens zuerst Grund- und
Interphalangealgelenk gestreckt werden, lassen sich diese Gelenke bei ra-
dialabduziertem Daumen aktiv isoliert beugen.
Abwehrspannung 1. Erhöhte Muskelspannung, die eine schmerzarme
Haltung erzwingt im Sinne einer Schutzspannung. 2. Muskelspannungs-
erhöhung um ein Gelenk, die während einer passiven Bewegung auftritt
und das Bewegungsausmaß einschränkt; Hinweis auf Strukturpathologie.
Arthron Funktionseinheit des lebenden Gelenks, bestehend aus dem
anatomischen Gelenk, d. h. den passiv bewegten Strukturen, aus der
Muskulatur als den aktiv bewegenden Strukturen, und aus der neuronalen
Steuerung, d. h. den sensiblen, motorisch efferenten und autonomen
efferenten Nervenfasern und ihrer Verschaltung im Zentralnervensystem.
Barriere Spannung, die das Ende der aktiven und passiven Bewegung
anzeigt, der erste tastbare Widerstand bei passiver Bewegung.
Befund Die einzelnen Ergebnisse einer Untersuchung, Inspektion,
Palpation, Mobilitätstest, Blutbild, Röntgenbild usw., die als normal oder
als abweichend bewertet werden. Ohne Befund („o. B.“) kann keine Unter-
suchung verlaufen.
Befunderhebung Suche nach einzelnen normalen oder von der
Norm abweichenden Krankheitszeichen in der ärztlichen oder
physiotherapeutischen Untersuchung.
Befundwertung Wertende Beurteilung eines oder aller erhobenen
Befunde eines Patienten. Für den Arzt Grundlage der Diagnostik;
Physiotherapeuten bauen darauf ihren Behandlungsplan auf.
Belastbarkeit Individuelle Verträglichkeit für statische und dynamische
Leistungen des Bewegungssystems.
Belastung Statische und dynamische, kurzzeitige oder langzeitige
Forderungen an das Bewegungssystem.
Blockierung des Gelenks Reversibel hypomobile, artikuläre Dys-
funktion mit eingeschränktem oder fehlendem Gelenkspiel, also eine
therapeutisch beeinflussbare Bewegungseinschränkung des Gelenks in
einer oder mehreren Richtungen; Stoddard empfiehlt die Unterteilung in
2 Schweregrade nach der Härte des Anschlags. Der Befund wird klinisch
durch passive Untersuchung im schmerzfreien Raum erhoben.
Chirotherapie In Deutschland offizielle ärztliche Zusatzbezeichnung
nach erfolgreich abgeschlossener Weiterbildung in Manueller Medizin, in
Zukunft Chirotherapie / Manuelle Medizin.
Dehnung Passive Verlängerung eines Muskels gegen den Widerstand
seines verkürzten Gewebes nach adäquater Vorbereitung.
Diagnose Wenn sich alle Symptome mit den erhobenen Befunden
zwanglos in ein bekanntes Krankheitsbild einfügen, dient dessen
Bezeichnung als Kürzel für die Krankheit und wird bei bekannter Ursache
als Diagnose bezeichnet. Das erleichtert die Verständigung. Im Gegensatz
zum Syndrom mit Kombination mehrerer Symptome mit bestimmten
Befunden wechselnder Ursache.
Diagnostik Diagnosestellung, Differenzialdiagnose, rein gedankliche
Arbeit des Arztes, die den weiteren Weg der Untersuchung plant und
die erhobenen Befunde und Symptome wertet und in das medizinische
Diagnoseraster einordnet. Ziel: Zuordnung einer Krankheitsbezeichnung
zu den Krankheitserscheinungen des Patienten.
Dokumentation einer Blockierung Soll das gestörte Gelenk, die
Richtung und den Schweregrad der Störung festhalten sowie die be-
gleitenden reflektorischen Krankheitszeichen.
Dysfunction, somatic Bezeichnung in Osteopathieschulen für re-
versible Funktionsstörungen ohne Differenzierung, ob artikulär oder
muskulär.
Endespannung Muskelspannung, die aktive und passive Bewegungen
beendet.
Endgefühl Subjektive Wahrnehmung der Spannung am Ende der
passiven Bewegung.
Endwiderstand Zunehmender Widerstand am Ende der passiv
geführten Bewegung.
Federung Untersuchungsmethode, die am Ende einer passiven
Bewegung normalerweise ein elastisches, mehr oder weniger weiches
Nachgeben an der Barriere erzeugt; manche Gelenke haben als passiv
prüfbaren Bewegungsraum lediglich eine Federung, d. h. weniger als 5°
Bewegung.
Funktionsbewegung Anguläre Bewegung, aktiv und passiv.
Funktionsstörung Regelabweichung in der Funktion eines Organs,
eines Organsystems oder in einem Teil des Bewegungssystems, die mit
nachweisbaren pathologischen Phänomenen einhergeht. Sie ist ohne fass-
bare Strukturveränderung möglich. Sie kann ein symptomloser, latenter
Befund sein oder Beschwerden auslösen.
Gelenkbehandlung, mobilisierende Alle therapeutischen Maßnahmen,
die die Funktion eines reversibel bewegungseingeschränkten Gelenks
wiederherstellen.
Gelenkspiel Bewegungen der sich berührenden Gelenkflächen gegen-
einander während der aktiven und passiven angulären Bewegungen
(Translation, Separation), passiv nachahmbar.
Hemmung 1. Vorgang, bei dem eine zu große Aktivität von
Motoneuronen vermindert wird, z. B. durch die Aktivierung des Antago-
nisten, „Antagonistenhemmung“, oder durch direkte postfazilitatorische
Hemmung des Muskels. 2. Zustand, in dem eine Gruppe von gesunden
Motoneuronen kaum aktivierbar ist. Das kommt bei schmerzhaft
geschädigtem Gelenk vor (M. vastus medialis bei Kniegelenkschädigung,
tiefe kurze Rückenstrecker bei Rückenschmerz). Therapie: Fazilitations-
methoden nach Beseitigung der ursächlichen Nozizeption.
Hypermobilität Vergrößerte Beweglichkeit gegenüber der Norm.
Hypermobilität, kompensatorische Vergrößerte Beweglichkeit eines
Gelenks, häufiger eines Bewegungssegments der Wirbelsäule, die ein
Bewegungsdefizit in der Nachbarschaft ausgleicht.
Hypermobilität, konstitutionelle Erhöhte Beweglichkeit in nahezu
allen Körperabschnitten, im statistischen Normvergleich mit Gesunden,
gleichgeschlechtlich Gleichaltrigen.
Hypermobilität, lokale Im Seitenvergleich oder im Reihenfolge-
vergleich erkennbar vergrößerte Beweglichkeit einer oder mehrerer
Richtungen eines Gelenks.
208 Glossar
Indikation „Anzeige“ für eine medizinische Maßnahme. Die Indikation
für Untersuchungen ergibt sich aus der Anamnese, den Symptomen
des Patienten. Diagnostische Überlegungen richten den Verdacht auf
eine bestimmte Krankheit und indizieren weitere Untersuchungen. Die
Indikation für Behandlungsmaßnahmen ergibt sich aus: Diagnose, Beur-
teilung der aktuellen Belastbarkeit des Patienten und der Verträglichkeit
des Therapieverfahrens nach ausgeschlossener Kontraindikation.
Indikationsstellung Gedankliche ärztliche Arbeit, die aus bekannten
medizinischen Daten die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen erkennt
oder therapeutische Maßnahmen festlegt und die einzelnen Verfahren in
Würdigung der Gegenanzeigen abwägt.
Inspektion Untersuchung durch Betrachten.
Instabilität Minderung der Belastungs- und Bewegungsstabilität durch
Strukturerkrankung tragender oder die Bewegung sichernder Strukturen.
Kapselmuster Für die Störung eines Gelenks, seiner Kapsel, typische
Kombination eingeschränkter Bewegungsrichtungen.
Konvex-Konkav-Regel Die Gelenkflächen der beiden Gelenkpartner
gleiten aufeinander, der konkave in Richtung der Winkelbewegung, der
konvexe entgegengesetzt.
Lagerung, mobilisierende Bei entspanntem Übenden wird das Gelenk
an der Barriere eingestellt und abgewartet. Unter normalen Verhältnissen
erweitert das den Bewegungsraum. Bei hypomobiler Gelenkfunktionsstö-
rung wird zunächst die Muskulatur gezielt relaxiert und dann das Gelenk
an die Barriere der gestörten Bewegungsrichtung eingestellt.
Lockerung Erworbene vergrößerte Beweglichkeit einer oder mehrerer
Richtungen eines Gelenks. Entstehung traumatisch oder destruktiv (z. B.
entzündlich) oder durch langdauernde dehnende Beanspruchung der
haltenden Strukturen.
Manipulation Form der mobilisierenden Gelenkbehandlung, die den
Widerstand der Muskulatur an der Barriere durch hohe Geschwindigkeit
des kleinräumigen Behandlungsimpulses überwindet; löst ausgeprägte
Reflexwirkungen aus. Im englischen Sprachgebrauch ist „manipulation“
Oberbegriff für alle Behandlungsverfahren.
Manuelle Medizin In Europa Oberbegriff für das Wissensgebiet aller
spezifischen Methoden der Befunderhebung, Diagnostik, Therapie, Re-
habilitation und Prophylaxe von Funktionsstörungen des Bewegungssys-
tems, einschließlich der differenzierenden Diagnostik, Indikationsstellung,
Forschung, Aus-, Weiter- und Fortbildung von Ärzten und Physio-
therapeuten auf diesem Gebiet. Inhaltlich verwandt, aber nicht streng
synonym sind: Funktionspathologie des Bewegungssystems, Myoskeletale
(muskuloskeletale) Medizin, Funktionelle Neuroorthopädie, Parietale
Osteopathie, Chiropraktik, Chirotherapie (ärztlich), Manuelle Therapie
(Physiotherapeuten).
Manuelle Therapie In Deutschland unmittelbar therapiebezogene
Befunderhebung und gezielte Behandlung von Funktionsstörungen
des Bewegungssystems durch Physiotherapeuten. Nach erfolgreicher
manualmedizinischer Weiterbildung von den Krankenkassen als Zu-
lassungserweiterung besonderer Maßnahmen der physikalischen Therapie
anerkannt.
Maximalschmerzpunkt Beschreibender Begriff für einen Untersu-
chungsbefund (keine Diagnose) mit umschriebener Druckschmerzhaftig-
keit in verspanntem Gewebe, kann spontan als schmerzhaft empfunden
werden; in der Literatur werden synonym gebraucht: Myogelose, Myal-
giepunkt, myofaszialer Triggerpunkt im Muskelgewebe, „tender point“,
Triggerpunkt in anderen Geweben.
Mittelstellung Winkelstellung des Gelenks etwa in der Mitte zwischen
den Extremstellungen. Die Mittelstellung ist nicht immer identisch mit
der Stellung der geringsten Muskelspannung und nicht mit der Ruhe-
stellung.
Mobilisation Im weiteren Sinne jede Form der therapeutischen Ver-
besserung eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit. Im engeren Sinne die Be-
handlung eines hypomobil gestörten Gelenks, die die Barriere respektiert.
Die Methoden der M. sind technisch sehr variabel und anpassungsfähig.
Häufig werden sie mit vorausgehenden relaxierenden Maßnahmen an der
Muskulatur kombiniert.
Muskelverspannung Tastbare, umschriebene Spannungserhöhung von
Faserbündeln in einem Muskel, meistens mit einem druckempfindlichen
Bereich.
Myofaszialer Triggerpunkt Stelle höchster Empfindlichkeit in be-
stimmten Regionen des Muskels, zeigt umschriebenen Verspannungs-
knoten innerhalb eines tastbar verspannten Muskelbündels. Er liegt in der
Endplattenzone des Muskels, schnellende Palpation am Triggerpunkt ruft
eine lokale Zuckungsreaktion hervor; konstante Beziehung zu Übertragungs-
schmerzarealen. Nicht jede Muskelverspannung ist ein Triggerpunkt,
myofasziale Triggerpunkte werden auch in Muskelansätzen beschrieben.
Neutralzone Winkelbereich der Gelenkstellung, in dem die Muskel-
spannung am geringsten ist.
Normale Beweglichkeit eines Gelenks Im Seitenvergleich oder Reihen-
folgevergleich ermitteltes individuelles Normverhalten zur Unterschei-
dung von hypomobilen und hypermobilen Funktionsstörungen.
Normale Beweglichkeit allgemein Durch alters- und geschlechtsbezo-
gene statistische Erhebungen ermittelter Bewegungsbereich der Gelenke
und Wirbelsäulenabschnitte nach Ausschluss der Extremwerte (5 % oder
10 %) am oberen und unteren Ende der Werteskala.
Nozireaktion Alle durch eine Nozizeption ausgelösten Reaktionen, vor
allem reflektorisch algetische Krankheitszeichen.
Postisometrische Relaxation Willkürliche Entspannung nach – meist
minimaler – Anspannung gegen einen isometrischen Widerstand.
Radialduktion der Hand Die Hand wird aus der Nullstellung gegen-
über dem Unterarm nach radial geführt.
Radikulärsyndrom Diagnose basiert auf Krankheitszeichen, die nur
durch Schädigung einer spinalen Nervenwurzel (Radix) entstehen können.
Obligat: segmentale neurologische Ausfälle der Sensibilität (Hypalgesie),
Motorik (Paresen), Reflexe (Abschwächungen). Fakultativ: Schmerz und
Spannungszeichen als Reaktion auf die Nozizeption (z. B. Lasègue). Ursa-
che: intraspinale oder foraminale Kompression einer Spinalwurzel
Relaxation Methoden zur Entspannung eines Muskels, einer Muskel-
gruppe oder des ganzen Patienten.
Postaktivatorische Relaxation Oberbegriff für alle gezielten Muskel-
entspannungstechniken, die die Spannungsminderung als Folge einer
aktiven Anspannung herbeiführen.
Ruhehaltung Gelenkstellung, die in Ruhe, bei nicht aktiven Muskeln,
zur Entspannung eingenommen wird.
Schlüsselregion Region der Wirbelsäule, die besonders häufig und in-
tensiv Fernwirkungen, pathogenetische Verkettungen und therapeutische
Wirkungen erkennen lässt. Dazu gehören vor allem die Enden der
Wirbelsäule. Wegen der hohen Wertigkeit seiner Afferenz kann man dem
Fuß eine vergleichbare Bedeutung zuschreiben.
Schmerz Leitsymptom bei allen Funktionsstörungen der Gelenke
und Muskeln. Beruht bei lokalisierbarem Schmerz auf Nozizeption,
„Rezeptorenschmerz“. Abhängigkeit seiner Intensität von der spinalen
Schwelle (Reagibilität) und der zentralen Schmerzschwelle. Abhängig-
keit des dabei erzeugten Leidensdrucks von der Stimmungslage und von
vorausgehenden Schmerzerfahrungen („Lernen“).
Schmerzwinkel Nach Cyriax (Painful Arc). Während einer Funk-
tionsbewegung tritt in einem bestimmten Winkelbereich Schmerz
auf, nach dessen Überwindung die Bewegung bis zum vollen Ausmaß
schmerzlos ist.

Schütteltraktion Gelenkbehandlungstechnik, die das Gelenk unter
Traktion mit schüttelnden Impulsen gegen den distalen Partner
mobilisiert.
Segment Alle Gewebe, die von einem Spinalnerven innerviert werden
und damit die phylogenetisch gemeinsame Herkunft aus der Metamerie
des Körpers erkennen lassen. Funktionelle Bedeutung des Segments liegt
in der Verarbeitung nozizeptiver Zuflüsse mit Entstehung reaktiver Aktivi-
tätserhöhung der motorischen und autonomen Efferenz dieses Segments.
Selbstübung Alle Formen häuslicher Übung des Patienten zu therapeu-
tischen und prophylaktischen Zwecken.
Sensomotorische Fazilitation Behandlungsmethode, die die Automa-
tisierung von krankengymnastischen Korrekturen der Motorik über die
Afferenzverstärkung (s. dort) aus den Akren der Extremitäten erleichtert.
Spannungszeichen Untersuchungsbefunde, die durch orientierende
passive Bewegung oder durch Palpation erhoben werden. Die dabei
erkennbare Spannungserhöhung wird als Hinweis auf Gelenkstörungen
gewertet.
Strukturkrankheit Strukturelle, pathomorphologische Veränderung
oder Schädigung mit Krankheitswert; „gross pathology“ durch traumati-
sche Läsion, Entzündung, Fehlbildung o. Ä.
Strukturpathologie Veränderungen in den strukturellen Bestandteilen
des Körpers mit Krankheitswert, z. B. Frakturen, Entzündungen, Neo-
plasmen.
Traktion Technik, bei der durch äußeren Zug in geeigneter Richtung
der Auflagedruck der Gelenkflächen eines Extremitätengelenks ver-
mindert wird, die Gelenkflächen können bei therapeutischer T. separiert
werden (Distraktion).
Translatorische Bewegung Passive Parallelverschiebung der Gelenk-
flächen, Synonym: Gelenkspiel.
Triggerpunkt Eng umschriebene knotenartige Stelle im Gewebe mit
tastbar erhöhter Spannung im Vergleich mit ihrer Umgebung und Druck-
schmerzhaftigkeit. Druck auf den Knoten triggert typischen Übertra-
gungsschmerz. Triggerpunkte finden sich in der Haut, im Bindegewebe,
in Bändern und als myofasziale Triggerpunkte (s. dort) in Verspannungs-
bündeln der Muskulatur, ihren Faszien und Ansätzen.
Übertragungsschmerz Referred Pain, Schmerzempfindung in einem
Areal der Körperdecke, in das sie aus einer manchmal weit entfernt
Glossar 209
liegenden ursächlichen Nozizeption übertragen wird. Übertragungs-
schmerz kann spontan oder nur bei Provokation entstehen. Die Head-
Zonen sind Übertragungsareale aus den inneren Organen. Bei Kon-
tinuität zwischen Übertragungsschmerzareal und Ort der ursächlichen
Nozizeption wird von Ausstrahlungsschmerz gesprochen. Myofasziale
Triggerpunkte haben feste Beziehungen zum Übertragungsschmerzareal.
Ulnarduktion der Hand Die Hand wird aus der 0°-Stellung gegenüber
dem Unterarm nach ulnar geführt.
Verkettung Kombination von Störungen bestimmter Lokalisation
im Bewegungssystem, die klinisch so häufig zu beobachten ist, dass bei
Nachweis der einen Störung die andere erwartet werden kann und über-
prüft werden soll, damit von dort provozierte Rezidive vermieden werden
können. Diese pathogenetischen Ketten können in beiden Richtungen
verlaufen. Auch zwischen inneren Organen und Bewegungssystem gibt es
reflektorische Verkettungen.
Verkürzung eines Muskels Durch Bewegungstests erhobener
Befund verminderter Verlängerbarkeit. Der Muskel gibt die ihm
antagonistische Gelenkbewegung nicht völlig frei. Kann durch Ver-
spannung bedingt sein: kontraktile oder reflektorische V., Therapie:
Relaxation. V. kann durch strukturelle Veränderung im Muskel
bedingt sein: reversibel strukturelle Verkürzung, nur in bestimmten,
dazu neigenden Muskeln, Therapie: passive Dehnung nach Vor-
bereitung. V. kann irreversibel strukturell bedingt sein, in der Ortho-
pädie als Kontraktur bezeichnet.
Verspannung eines Muskels, einzelner Muskelfaserbündel Durch
Palpation erhobener Befund, bei dem ein Muskel oder Teile eines Muskels
in normaler Umgebung erhöhte Spannung zeigen. Verspannung ganzer
Muskelgruppen (Abwehr) wird als Hartspann bezeichnet. Segmentale
Verspannungsareale im Bindegewebe der Körperdecke werden durch
Palpationsuntersuchung erfasst.
Vorspannung Gewebsspannung an der Barriere des Gelenks, die vor
der Mobilisation in der zu behandelnden Richtung aufgesucht wird.
Weggewinn Die durch eine gezielte Muskelrelaxation erreichte Span-
nungsminderung, der Entspannungsgewinn der Muskulatur, erlaubt
eine spannungsfreie Weiterführung der angulären Bewegung um einen
bestimmten Weg. W. wird bei der Mobilisation und bei verspannten Mus-
keln mit eingeschränkter Verlängerbarkeit herbeigeführt.
 KAPITEL
1 Untersuchung der Funktion
im Bewegungssystem
1.1 Einführung
Fallbeispiel
In einer Klinik für Physikalische und Rehabilitative Medizin wurde
ein junger Mann aufgenommen. Ein lästiger, die Arbeitsfähig-
keit erheblich beeinträchtigender Kreuzschmerz war zwar durch
manualmedizinische Behandlung gebessert worden, rezidivierte
aber in unregelmäßigen Abständen von einigen Wochen bis
Monaten. Funktionsstörungen lumbal und sakroiliakal wurden
als Schmerzursache angesehen. Auch Kopfgelenkstörungen
wurden behandelt und rezidivierten selten. Radikuläre Kom-
pressionszeichen hatten nie bestanden. Vor der Aufnahme war
eine völlige Schmerzfreiheit über mehrere Tage nicht zu erzielen.
Die Untersuchung in der Klinik zeigte außer den lumbopelvinen
Gelenkfunktionsstörungen schmerzhaft verspannte Muskulatur
in diesem Bereich, in der ischiokruralen Muskulatur sowie in der
Wadenmuskulatur, die nach lokaler Behandlung innerhalb weniger
Tage rezidivierten. Nicht beachtet wurde bis dato ein leicht asym-
metrischer Gang. Dieser Befund führte zur Prüfung der unteren Ex-
tremität. Dort fand sich eine grobe Funktionsstörung des unteren
Sprunggelenks links. Nach deren Mobilisation entspannte sich
die Beinmuskulatur innerhalb kurzer Zeit. Die Behandlung der
lumbalen Muskeln brachte nun nachhaltige Besserung, der Patient
wurde beschwerdefrei. Nachträglich berichtete er, dass der Kreuz-
schmerz erstmals nach einigen Tagen Fußschmerz begann. Der
Fußschmerz war akut aufgetreten, als er bei tiefer Kälte mit dünnen
Pantoffeln „eben um die Ecke zum Briefkasten“ lief.
Die Gelenkfunktion der Extremitätengelenke ist nicht nur
bei lokalen Beschwerden, sondern auch bei Klagen, die auf
die Wirbelsäule hinweisen, von Interesse. In der Praxis
stehen Ärzte und Physiotherapeuten vor dem Problem, bei
jedem Patienten täglich eine Aktualitätsdiagnose zu stellen,
um bei klinischen Mischbildern die führende Pathologie zu
identifizieren. Dabei ist der Stellenwert vorhandener funk-
tioneller Störungen festzulegen und Chronifizierungszeichen
sind abzugrenzen [42, 41, 10]. Die globale (und bei Bedarf
auch lokale) orientierende Untersuchung der Extremitäten
(› Kap. 1.2 bis › Kap. 1.5) ist bei der Erstuntersuchung
jedes neuen Patienten und jeder Neuerkrankung indiziert.
Sie soll Hinweise geben, ob eine gezielte manualmedizinische
Untersuchung angezeigt ist.
Die Patientenklagen bei Störungen im Bereich der Extre-
mitäten betreffen einerseits als Leitsymptom den Schmerz
und andererseits, stärker als am Rumpf, die eingeschränkte
Beweglichkeit. Beide Beschwerden sagen nichts über die
Ursache aus. Sie lenken die orientierende und dann die
gezielte Untersuchung des Bewegungssystems in die ent-
sprechende Richtung.
Die Techniken dieses Leitfadens sind auf die behandelbaren
Funktionsstörungen der Extremitätengelenke zugeschnitten.
Die orientierenden Untersuchungen sollen zur gezielten Unter-
suchung führen, die dann Gelenkfunktionsstörungen aufdeckt
oder nicht. Wegen der engen Verkettung von Gelenkstörungen
mit Muskelfunktionsstörungen muss an die Möglichkeit zu-
sätzlicher oder alleiniger Muskelfunktionsstörungen gedacht
werden. Auch deren gezielte palpatorische Untersuchung
ergibt sich aus Hinweisen der orientierenden Untersuchung.
Selbst bei Funktionsstörungen der Gelenke wird der Schmerz
in der Regel über verspannte Muskeln vermittelt.
Neben der Störung des Gelenks oder der Muskeln muss
sowohl bei Schmerz als auch bei Klagen über gestörte, ein-
geschränkte oder ungeschickte Beweglichkeit an eine
Krankheit des Bewegungssystems, einschließlich des
Nervensystems, gedacht werden. Neurologische Krankheiten
und Strukturpathologie des myoskelettalen Systems sind bei
allen schmerzhaften Bewegungsstörungen stets im Hinter-
grund als Frage an die Untersuchung präsent. Als Struktur-
krankheiten haben sie eine höhere diagnostische Dringlich-
keit als einfache Funktionsstörungen.
Für die orientierende Untersuchung am Bewegungssystem
werden verschiedene Tests benutzt, die jeweils Aussagen zu
bestimmten Fragestellungen erlauben.
1.2 Orientierende Inspektion
und Palpation
Die Befunderhebung der Inspektion beginnt beim Auf-
rufen und Hereinkommen des Patienten bereits mit dem
ersten Eindruck: Sein Aufstehen aus dem Sitzen, die Haltung
und Symmetrie beim Gehen, das Hinsetzen, seine Sprach-
motorik, Mimik und Gestik und später das Entkleiden geben
bei Auffälligkeiten Hinweise für die folgende Untersuchung.
Während der Anamnese soll der Patient den Bereich seiner
Schmerzempfindung genau mit dem Finger umgrenzen.
Am entkleideten Patienten wird das ruhige Stehen von
vorn, von der Seite und von hinten betrachtet, es folgen
einige Schritte des Patienten im Sprechzimmer.
 4 1 Untersuchung der Funktion im Bewegungssystem
Der diagnostische Blick registriert Stand und Gang, als
Ausdruck der motorischen Aktivität des Patienten besser
als Stehen und Gehen zu bezeichnen. Dabei richtet sich
die Aufmerksamkeit des Behandlers auf deutliche Asym-
1 metrien an Gelenken, Knochen und Muskulatur mit
Atrophien und Schwellungen, um dann allen Hinweisen mit
weiteren orientierenden und gezielten Untersuchungen des
Stütz- und Bewegungssystems sowie des Nervensystems
nachzugehen.
Der Zustand der Haut kann Hinweise auf gestörte Trophik
und die autonome Reagibilität geben. Livide Verfärbung,
Marmorierung, örtlich kühlere Hautstellen, Schweißneigung
der Achseln, roter Dermographismus, asymmetrische Haut-
faltendicke, Hautverschieblichkeit und Druckempfindlichkeit
werden beachtet. Im gezeigten Schmerzareal werden Haut,
Muskulatur und die Gelenkumgebung sorgfältig und schmerz-
los zart auf Konsistenzänderungen abgetastet. Schwellungen
im Gelenkbereich werden aufmerksam palpiert [43, 44]. Ori-
entierendes Streichen der flachen Hand über die Haut der
Extremitäten und des Rumpfs deckt sehr schnell auffällige
Befunde auf.
Dann wird der Patient aufgefordert, die Bewegungen
und Tätigkeiten vorzuführen, die ihm Beschwerden ver-
ursachen.
1.3 Orientierende Inspektion aktiver
Bewegungen
Im weiteren Verlauf der Inspektion wird der Patient zu den
Bewegungen aufgefordert, die er als eingeschränkt empfindet.
Bei anamnestischen Hinweisen auf Muskelschwäche oder
Paresen (z. B. Schweregefühl) werden aktive Bewegungen
aller möglicherweise beteiligten Gelenke betrachtet, um die
Verteilung und Ausprägung zu erkennen. Die orientierende
Inspektion der aktiven Bewegungen zeigt das Bewegungs-
ausmaß und den Bewegungsablauf. Die Ergebnisse der ak-
tiven Tests können auf Störungen von Gelenk, Muskel und
nervaler Steuerung hinweisen.
Einschränkungen einer bestimmten aktiven Bewegung
indizieren die passive, orientierende Untersuchung dieser
Bewegung.
Schmerz erscheint im Allgemeinen am Ende der gestörten
Bewegung. Bei manchen Störungen treten Schmerz oder Be-
schwerden schon vorher in einem bestimmten Winkelbereich
auf. Sie führen zu sichtbaren Ausweichbewegungen, die die
Sperre und den Schmerz häufig überwinden. Das Gesamt-
ausmaß der aktiven Bewegung ist dann nicht eingeschränkt.
Dieser Schmerzwinkel wurde von Cyriax als „painful arc“ be-
schrieben und ist immer Zeichen einer extraartikulären Struk-
turerkrankung, beispielsweise bei der subakromialen Bursitis.
Dann dient die weitere Untersuchung der genauen Lokalisation.
Das Messen aktiver Bewegungsausschläge ist für die
Dokumentation von Einzelbefunden, für Verlaufskontrollen,
Begutachtungen und zur Beurteilung des Bewegungstyps
von Interesse. Für die Diagnostik schmerzhafter Funktions-
störungen hat es keine Bedeutung.
1.4 Die orientierende Untersuchung
von Spannungszeichen
Durch einige orientierende Untersuchungen können pa-
thologisch erhöhte Muskelspannungen als Hinweiszeichen
auf die Störung eines bestimmten Gelenks oder Wirbelsäulen-
abschnitts festgestellt werden. Sie werden Spannungszeichen
genannt.
1.4.1 Spannungszeichen bei passiver
Bewegung
Passive Bewegungstests in bestimmten Richtungen werden
mit gezielter Fragestellung durchgeführt. Sie prüfen
die reflektorische Muskelspannung dieser Bewegungs-
richtung, die eine Nozizeption aus einem Gelenk oder einer
anderen Struktur dieser Region anzeigt. Dabei ist der für
die Spannung verantwortliche, vermindert verlängerungs-
fähige Muskel nicht immer klar erkennbar, wie bspw. beim
Patrick-Test.
1.4.2 Palpatorisch untersuchte
Spannungszeichen
Die palpatorische Untersuchung deckt Spannungszeichen als
„Verspannung“ in bestimmten Muskeln auf. Die Muskeln
um ein Gelenk herum haben eine unterschiedliche Neigung
zur Entwicklung verspannter Faserbündel mit oder ohne
Schmerzhaftigkeit bzw. Bewegungseinschränkung. Manche
Muskeln haben so enge Beziehungen zu einem Gelenk, dass
sie als dessen Leitmuskeln geprüft werden können, z. B. M.
subscapularis (Verspannung) und M. deltoideus (Hemmung)
für das Schultergelenk, die ischiokrurale Muskelgruppe (Ver-
spannung) und der M. vastus medialis (Hemmung) für das
Kniegelenk sowie der M. biceps femoris (Verspannung)
für das proximale Tibiofibulargelenk. Die pathologischen
Befunde werden durch Palpation und durch passive Ver-
längerung aufgedeckt.
Alle bei der orientierenden Untersuchung erkannten
Spannungserhöhungen in der Muskulatur indizieren die
gezielte Untersuchung dieser Muskeln auf myofasziale
Triggerpunkte, Verspannungen, Verlängerungsfähigkeit
sowie auf strukturelle Verkürzungen.

1.4.3 Myofasziale Spannungszeichen
Myofasziale Spannungszeichen sind Teil der globalen ori-
entierenden Untersuchung. Diese Befunde werden gemein-
sam mit den Hinweisen aus der Untersuchung des Stehens
und des Gehens in einem ersten Wertungsschritt für das
weitere Vorgehen, insbesondere zur Entscheidung der darauf
folgenden regionalen Untersuchung, herangezogen. Ihre
ausführliche Darstellung erfolgt in dem Buch „Wirbelsäule.
Manuelle Untersuchung und Mobilisationsbehandlung für
Ärzte und Physiotherapeuten“ von Karla Schildt-Rudloff,
Jochen Sachse und Gabriele Harke [89a]. Im vorliegenden
Werk zu den Extremitätengelenken wird darauf verzichtet,
da die hier dargestellten Techniken zum Schritt der re-
gionalen Untersuchung zu zählen sind.
1.5 Orientierende Untersuchung
passiver Funktionsbewegungen
Anguläre Bewegungen oder Winkelbewegungen sind die be-
reits besprochenen aktiven und die nun folgenden passiven
Funktionsbewegungen des Gelenks. Sie werden passiv so
untersucht, dass der Patient völlig entspannen kann und die
bewegte Extremität allein vom Untersucher getragen wird.
Die Untersuchung passiver Bewegungen soll mehrere Fragen
beantworten:
1. Wird das Bewegungsende schmerzfrei erreicht?
2. Wird das Bewegungsende abwehrfrei, d. h. ohne tastbare
Anspannung von Muskeln, erreicht?
3. Ist der Widerstand am Bewegungsende, die Endespan-
nung der Muskulatur, symmetrisch oder asymmetrisch?
Ist der Widerstand elastisch oder hart? Die zur Unter-
suchung eingesetzte Kraft soll dabei immer gleich gering
bleiben, sodass der einzelne Untersucher bei Verlaufs-
untersuchungen vergleichbare Werte bekommt.
4. Manchmal ist der Winkelausschlag der passiven Bewe-
gung im Seitenvergleich von diagnostischem Interesse.
Das gilt nur bei abwehrfrei schmerzloser Bewegung.
Die normale passive Funktionsbewegung zeigt vor dem
Ende einen langsam zunehmenden Widerstand und immer
ein weiches Ende. Mit etwas verstärktem Druck lässt sich die
Bewegung um 1° – 2° – 5° weiterführen und mit nochmals ver-
stärktem Druck ein weiteres Stückchen, bis die Stellung als
lästig oder sogar schmerzhaft empfunden wird. Das zeigt die
schützende Muskelspannung als Verursacherin dieses End-
widerstands (› Kap. 1.7.2). Die Winkelstrecke vom tast-
bar beginnenden Endwiderstand bis zum Bewegungsende
bei immer gleich geringem Krafteinsatz ist ein Maß für die
Weichheit oder Härte der Endespannung oder des „Anschlags“.
Bei Menschen mit niedriger Ruhespannung ist
die Endespannung weicher als bei solchen mit hoher
1.6 Schmerzprovokation als orientierende Untersuchung 5
Ruhespannung. Am Arm, am deutlichsten bei den
Wendebewegungen, ist auf der dominanten Seite die
Endespannung immer fester als auf der anderen – meist
linken – Seite und im Bewegungsausschlag zeigt sich hier ein
statistisch signifikanter Seitenunterschied [30, 82]. 1
Das Endgefühl wird manchmal unterteilt in weich-
elastisch, fest-elastisch und hart-elastisch. Das Gefühl
soll die muskuläre Beendigung, die Bänderspannung oder
den Knochenkontakt anzeigen [21]. Das ist an normal be-
weglichen Gelenken wahrscheinlich eine Illusion [56]. Das
Bewegungsende wird immer durch die Muskelspannung
vermittelt [58]. Bänder haben am Gelenk die Sicherungsfunk-
tion einer Notbremse, wenn beispielsweise die Muskulatur
gelähmt ist oder wenn bei einer Traumatisierung der
muskuläre Schutz überrumpelt wird. Selbst der „Knochen-
kontakt“ der Ellenbogenextension an einem peripher
gelähmtem Arm fühlt sich weicher an als auf der gesunden
Gegenseite, weil die Muskeln keinen Widerstand leisten und
die Gelenkpartner sich verschieben.
Bei der passiven orientierenden Untersuchung werden auch
die Bewegungsausmaße im Seitenvergleich geprüft. Für die
Differenzierung artikulärer und extraartikulärer Störungen
hat Cyriax mit der Beschreibung des „capsular pattern“, des
Kapselmusters, einen wesentlichen Beitrag geliefert. Die Be-
wegungsdefizite der verschiedenen Bewegungsrichtungen
eines Gelenks werden im Vergleich mit der gesunden Seite
gemessen. Bei Erkrankung des Gelenks bzw. seiner Kapsel
ist die Reihenfolge in der Ausprägung der Defizite und
die Reihenfolge ihres Auftretens im Krankheitsverlauf di-
agnostisch wertvoll (› Kap. 2.2) [14].
1.6 Schmerzprovokation
als orientierende Untersuchung
1.6.1 Isometrische Anspannung gegen
Widerstand
Schmerz aus dem Gelenk, seiner Kapsel und den Bandver-
stärkungen wird vor allem in Endstellungen und durch
Bewegungen provoziert. Schmerz aus Strukturschädigungen
des Muskels entsteht vor allem bei dessen Anspannung.
Kräftige Aktivierung des Muskels bringt das Muskelgewebe,
den Muskelansatz und, bei struktureller Schädigung, auch
Knochen und Periost am Ansatz in schmerzhafte Spannung.
Um solche Schmerzursachen in Muskel und Muskelansatz
aufzudecken, wird das Gelenk bzw. der Wirbelsäulen-
abschnitt in mittlerer Stellung vom Untersucher fixiert.
Dann wird vom Patienten ein „Gegendrücken“ gegen den
Halt des Untersuchers in einer Bewegungsrichtung nach
der anderen mit deutlichem Krafteinsatz gefordert. Dabei
darf der Patient den fixierenden Halt des Untersuchers nie
 6 1 Untersuchung der Funktion im Bewegungssystem
überwinden. Die beste Aufforderung an den Patienten lautet:
„Halten Sie gegen meinen Druck, lassen Sie sich nicht weg-
drücken, drücken Sie mich nicht weg“. Dann wird der Druck
vom Untersucher langsam gesteigert und wieder langsam
1 nachgelassen. Wenn Schmerz provoziert wird, ist das zuerst
am mangelnden Gegendruck des Patienten zu erkennen. Das
Ergebnis ist eine qualitative Aussage. Von der Schmerzemp-
findlichkeit des Patienten ist es weitgehend unabhängig, weil
dies zu einer quantitativen Abstufung der Schmerzintensität
führen würde, die hier nicht abgefragt wird.
Die orientierende isometrische Anspannung gegen Wi-
derstand wird nicht als Routineuntersuchung, sondern erst
bei Verdacht durchgeführt. Sie ist indiziert bei schweren
Schmerzzuständen, bei grober Bewegungsbehinderung und
nach jedem Trauma der Region.
Auch aktive myofasziale Triggerpunkte können durch
kräftige Aktivierung des Muskels provoziert werden. Dabei
ist die Untersuchung durch isometrische Anspannung aber
weniger zuverlässig als die gezielte Palpation.
1.6.2 Schmerzprovokation durch Aufsuchen
der Endespannung
Die Prüfung von bestimmten Endstellungen, um aus deren
Schmerzhaftigkeit Hinweise auf die Verletzung eines Bands, von
Kapselanteilen oder eines Meniskus zu erhalten, ist ein gängiges
Vorgehen in der Orthopädie und Traumatologie. Endstellungen
werden aber auch an hypermobilen Gelenken und Bewegungs-
segmenten schmerzhaft, wenn die zügelnde Muskulatur das
Gelenk unter längerer Belastung nicht mehr ausreichend führen
kann und dann schmerzhafte Verspannung entwickelt.
1.6.3 Schmerzprovokation durch Druck
(Maximalschmerzpunkte, Triggerpunkte)
In Zusammenhang mit Schmerz ist die palpatorische
Untersuchung von Einzelmuskeln seit 150 Jahren bekannt.
Allerdings fand sie nur zögernd Eingang in die großen
medizinischen Fachgebiete. Sie diente ursprünglich der In-
dikationsstellung für die analgische Reizstrombehandlung
[22], dann der Massage [67, 50] und der Triggerpunkt-
behandlung [94, 95, 18]. Der wichtigste Befund, der bei
gezielter Palpation gesucht wird, sind tastbar angespannte
Muskelfaserbündel innerhalb des ruhenden Muskels. Diese
Spannungsbündel, von Travell und Simons als „taught
bands“ bezeichnet, haben vorzugsweise im Bereich des
Muskelbauchs Stellen höherer Empfindlichkeit, die sich
verdickt anfühlen. Manchmal löst Druck an diesen Ver-
spannungsknoten Übertragungsschmerz aus, er triggert ihn.
Dann ist die Bezeichnung als „myofasziale Triggerpunkte“
korrekt [94, 95]. Da der Schmerz von aktiven Triggerpunkten
auch in Gelenkregionen übertragen werden kann, ist die Täu-
schung des Untersuchers möglich. Deshalb wurde bei der
orientierenden Untersuchung der Gelenke jeweils eine Über-
sicht der Muskeln eingefügt, die Gelenkschmerz imitieren.
1.7 Gezielte Gelenkuntersuchung
Wenn bei der orientierenden Untersuchung Spannungs-
zeichen auf ein Gelenk hinweisen und wenn die passive
Bewegung eingeschränkt ist, dann ist die gezielte Gelenk-
untersuchung mit Gelenkspielbewegungen angezeigt. Sie
wird auch als Binnenuntersuchung des Gelenks bezeichnet.
1.7.1 Gelenkspieluntersuchung
Bei der Binnenuntersuchung des Gelenks wird die Gleitfunk-
tion der Gelenkflächen geprüft. Da rollende Vorgänge in den
Gelenken nicht möglich sind, beruht die Winkeländerung
zwischen den Gelenkpartnern auf dem gegensinnigen
Gleiten der beiden Gelenkflächen aufeinander (› Abb. 1.1).
Bei der Beugebewegung eines Fingergrundgelenks gleitet
der distale, konkav geformte Partner nach palmar. Bei
Abb. 1.1 Funktionsbewegung und Gelenkspiel
eines Scharniergelenks. Ein Kontaktpunkt der
dis­talen Gelenkfläche ist durch x markiert. a)
Gestreckte Ausgangsstellung, b) die Beugung mit
kleinem Winkel zeigt eine kurze Verschiebung des
konkaven distalen Gelenkpartners in Beugungs-
richtung auf dem Gelenkkopf, c) Endstellung der
Beugung mit großer Verschiebungsstrecke der
Kontaktstellen, d) translatorische Verschiebung
(Gelenkspiel) des distalen Partners parallel zur
Ebene der Gelenkpfanne. Die Verschiebestrecke
der Kontaktpunkte in d) entspricht etwa der
Verschiebestrecke der Kontaktpunkte in Beu-
gestellung b). [O546]
 1.7 Gezielte Gelenkuntersuchung 7

Funktionsbewegungen liegt die Bewegungsachse immer
im Kopf des konvexen Partners. Der konkave Partner gleitet
mit seiner Pfanne auf dem Gelenkkopf in die Richtung, die
der Bewegung entspricht. Die Kontaktpunkte auf der Gelenk-
fläche des Gelenkkopfs bleiben zurück, der Kopf gleitet also
relativ zum konkaven Partner in die Gegenrichtung, hier
nach dorsal. Bei Fingerbeugung wird dorsal die Gelenkfläche
des Gelenkkopfs, des Metakarpalkopfs, tastbar. Dieser Tat-
bestand wird als Konvex-Konkav-Regel bezeichnet [39].
Das beschriebene Gleiten wird als joint play oder Gelenk-
spiel bezeichnet [61]. Es ist Bestandteil aller angulären
Bewegungen und absolute Voraussetzung für ihre Funk-
tionsfähigkeit. Die Gelenkspielbewegungen lassen sich iso-
liert passiv nachahmen. Dabei sind translatorische Ver-
schiebungen und Traktionen die wichtigsten Richtungen.
Die Besonderheit bei der Untersuchung des Gelenkspiels
besteht darin, dass die Gelenkflächen passiv gegeneinander
verschoben werden, ohne den Winkel zwischen den beiden
Partnerknochen zu verändern. Ein Partner wird gehalten,
der andere, meistens der distale, wird dagegen bewegt
(› Abb. 1.1d). Die Größe der Bewegungsstrecke und der
Widerstand gegen die Bewegung werden im Seitenvergleich
oder im Reihenfolgevergleich bewertet.
Die Ebene der translatorischen Gelenkspielbewegungen
liegt parallel zur Ebene der Gelenkpfanne (› Abb. 1.1d,
› Abb. 1.2d und › Abb. 1.2f). Traktionszug wird senk-
recht zur Pfannenebene ausgeführt (› Abb. 1.2a – c). Dabei
ist es gleichgültig, ob der konkave oder der konvexe Partner
bewegt wird.
Die translatorischen Gelenkspielbewegungen lassen sich
in der Beuge-Streck-Richtung und in seitlicher Richtung 1
durchführen. Zu therapeutischen Zwecken ist es oft noch
günstiger, wenn lediglich das gelenknahe Ende des bewegten
Partners verschoben und das andere ruhig gehalten wird.
Wir bezeichnen das als a.-p. Neigungsschub oder seitlichen
Neigungsschub (› Abb. 1.2e und g). Bei Gelenken mit
Scharnierfunktion kann der Gelenkspalt einseitig geöffnet
werden, wenn man das Gelenk bei leichter Beugung genau
zur Seite schiebt (› Abb. 1.2h).
1.7.2 Tastende Rückkopplung
bei der Bewegungsführung
Die Gelenkspieluntersuchung löst nur kleine Bewegungen
aus. Bei konstitutionell steifen Patienten und an einigen
speziellen Gelenken sind sie nur als federndes Nachgeben
ohne Verschiebestrecke tastbar. Deshalb nutzen wir Tast-
informationen der Hände zur Beurteilung normaler, ein-
geschränkter oder gelockerter Beweglichkeit.
Eine Hand hält einen Gelenkpartner tastend ruhig. Sie liegt
immer so, dass sie ein wenig auf den Gelenkspalt reicht. Sie

Abb. 1.2 Verschiedene Möglichkeiten passiver

Gelenkspielbewegungen für Untersuchung und
Behandlung. Der Traktionszug senkrecht zur Ebene
der Gelenkpfanne vermindert den Auflagedruck der
Gelenkflächen. Er wird isoliert angewendet (a – c)
oder begleitet andere Gelenkspielbewegungen (d – g).
Kräftiger Traktionszug kann zur Separation der
Gelenkflächen führen (Distraktion, b), translatorische
Bewegungen können in der Beuge-Streck-Ebene (d)
oder in der seitlichen Richtung erfolgen (f). Zu
therapeutischen Zwecken kann der Schub gegen den zu
mobilisierenden Gelenkpartner isoliert in unmittel-
barer Nähe des Gelenkspalts angesetzt werden, als
a.-p. Neigungsschub in der Beuge-Streck-Ebene (e) oder
als seitlicher Neigungsschub in der frontalen Ebene (g).
Durch seitlichen Druck am Gelenkspalt gegen beide
Gelenkpartner entsteht das seitliche Neigungsfedern,
das den Gelenkspalt einseitig öffnet (h). [O546]
Druckrichtung der passiven Bewegung
Druckrichtung des isometrischen Gegenhalts
Die Erklärung der Bewegungs- und Fixationszeichen
gelten auch für die Fotos des technischen Teils.
 8 1 Untersuchung der Funktion im Bewegungssystem

nimmt dann die Veränderung der Gelenkpartner und die tapsig aus. Es gibt Zwischenformen, die sich nur durch gezielte
Spannungsänderung in der Kapsel während des Gleitens Bewegungstests erschließen lassen. Sie zeigen die Güte der
wahr. Deshalb wird die Bewegung am Gelenkspalt immer motorischen Steuerung [35]. Unökonomische Muskelakti-
bewusst von der Ausgangsstellung bis zur Endstellung ver- vierungsmuster oder dynamisch motorische Stereotype nach
1 folgt. Wenn allerdings die bewegende Hand sofort beim An- Pawlow belasten Gelenke und Wirbelsäule unnötig und können
fassen in einer Richtung Druck einsetzt, ist die Endstellung Ursache von Schmerzrezidiven sein. Daher werden sie in der
schon vor Untersuchungsbeginn erreicht. Selbst bei Druck- prognostischen Einschätzung und im Intervall chronischer
erhöhung entsteht dann keine weitere Bewegung. In diesem Schmerzpatienten diagnostisch interessant (› Kap. 15).
Fall soll zur nochmaligen Untersuchung zuerst jeder Druck
aufgegeben werden, damit die Gelenkpartner in die Ausgangs-
stellung zurückgleiten. Dann wird erneut leichter Verschiebe-
druck eingesetzt und der Vorgang am Gelenkspalt getastet. 1.9 Zusammenfassung
Die Verschiebung der Gelenkpartner im Gelenkspiel geht des Untersuchungsgangs
innerhalb des normalen Bewegungsraums ohne Wider-
stand vor sich. Am Auftreten von Widerstand gegen den Be-
Gelenkfunktion und Muskelfunktion hängen eng zusammen
wegungsdruck erkennen unsere Hände, dass das Ende erreicht
und beeinflussen sich gegenseitig. Die orientierende Unter-
wird. Dieses Widerstandsgefühl, auch Endgefühl genannt,
suchung sucht nach Strukturschädigungen und Funktions-
beruht auf der entstehenden Spannung in den kontraktilen
störungen in beiden Bereichen.
und passiven Weichteilen um das Gelenk. Wir sprechen des-
• Die Untersuchung beginnt mit der global orientierenden
halb auch von Endespannung. Der Untersucher nimmt diese
Inspektion des entspannten Patienten im Stehen
Widerstände nicht nur mit dem Tastsinn der Haut wahr,
sowie der Gesamtbewegung des Gehens und betrachtet
sondern auch mit dem Spannungsgefühl seiner Muskeln. Er
schließlich die aktiven Bewegungen, die der Patient
kann dadurch die eingesetzte Kraft dosieren. Wahrscheinlich
als eingeschränkt oder schmerzauslösend beschreibt
ist die Muskulatur der bewegenden Hand auch an der Beur-
(› Abb. 1.3). Damit sind die auffälligen Regionen erfasst.
teilung des Bewegungsausmaßes beteiligt, das als Änderung
in der Stellung beider Hände zueinander wahrgenommen
wird. Das ist die entscheidende Hilfe, wenn sich der Gelenk-
spalt bei manchen Gelenken nicht gut tasten lässt.

1.8 Gezielte Untersuchung

der Muskelfunktion

Die Fähigkeit zur Kontraktion gegen Widerstand und zum

Nachgeben bei Verlängerung sind Funktionen des Einzel-
muskels. Zum Normalverhalten des Einzelmuskels gehört
auch die Entspannung in Ruhe, die palpatorisch untersucht
wird. Bleiben in einem Muskel Faserbündel angespannt,
muss die gezielte Palpation klären, ob dort Triggerpunkte
vorliegen. Bleibt ein ganzer Muskel oder eine Muskelgruppe
stärker angespannt als auf der Gegenseite, sind das di-
agnostisch wichtige Spannungszeichen, die auf schmerzhafte
Zustände im Bewegungssystem hinweisen.
Neben diesen peripheren Funktionsstörungen der
Muskulatur interessieren bei rezidivierendem Schmerz im
Bewegungssystem die motorische Koordination und ihre
möglicherweise ungünstigen Verhältnisse. Die Willkürakti-
vierung der Muskulatur bei intendierten und automatisierten
Bewegungen kann kraftsparend und ideal ablaufen. Die Kette
der an einer Bewegung beteiligten Muskeln kann aber auch
sehr unökonomisch, kraftvergeudend und unter Aktivierung
dafür wenig geeigneter Muskeln stattfinden. Die Bewegungen
sehen im Extremfall dann schwerfällig, ungeschickt oder Abb. 1.3 Reihenfolge der Untersuchungsschritte. [L231]
 1.10 Einordnung der Untersuchungsergebnisse in das Krankheitsgeschehen eines Patienten
• Die orientierende flächige Palpation der Haut und der
oberflächlichen Muskulatur gibt Hinweise auf lokale
Spannungsänderungen in der Körperdecke und den ober-
flächlichen Muskeln und auf die Intensität der Verände-
rungen. Sie führt lokalisierend zu dem gestörten Segment
oder Gelenk.
• Passive Bewegungstests suchen nach Einschränkungen
bestimmter Bewegungsrichtungen, die als Spannungs-
zeichen auf ein Gelenk oder eine Gruppe von Gelenken
hinweisen. Die tastbare Spannungserhöhung mancher
Muskeln ist ein weiteres Hinweiszeichen.
• Es folgt die Prüfung des passiven Bewegungsumfangs
der verdächtigten Gelenke in Bezug auf Lockerung oder
Einschränkung im Vergleich mit der Gegenseite. Die Fra-
gestellung richtet sich bei der Bewegungseinschränkung
darauf, ob es sich um eine Muskelfunktionsstörung, um
eine Gelenkfunktionsstörung oder um eine Struktur-
krankheit handelt. Das Kapselmuster ist Hinweis auf
eine Gelenkstörung. Daraus ergibt sich die Indikation zur
gezielten Untersuchung im Gelenkspiel.
• Orientierende Schmerzprovokationen sind nur eine
ergänzende Untersuchung. Bei Verdacht auf Struktur-
erkrankungen, nach Trauma oder bei Zwangshaltungen
ist die Schmerzuntersuchung durch isometrische Anspan-
nung unter Gegenhalt des Untersuchers angezeigt. Sie
zeigt die Pathogenese im Muskel oder Muskelansatz. Alle
orientierenden Untersuchungen können differenzialdia­
gnostisch zu einer möglichen Strukturkrankheit führen.
Jeder Verdacht wird durch entsprechende neurologische,
traumatologische, orthopädische oder rheumatologische
Untersuchungen differenziert.
• Ergibt sich kein Hinweis auf eine Strukturkrankheit, die
bisher unbehandelt ist und die Gelenkfunktion überlagert,
folgt die gezielte manualmedizinische Untersuchung des
Gelenks im Gelenkspiel.
• Bei entsprechenden Befunden der orientierenden
Untersuchung wird die Muskulatur gezielt auf
9
Verspannungsbündel und auf myofasziale Trigger-
punkte palpiert.
• Rezidivierende Gelenkfunktionsstörungen richten das
diagnostische Interesse auf die Muskelsteuerung. Der
Ablauf bestimmter Testbewegungen wird untersucht. 1
Bei der Bewertung ist zu beachten, dass Schmerzen die
Bewegungsabläufe beeinträchtigen können.
1.10 Einordnung der
Untersuchungsergebnisse in das
Krankheitsgeschehen eines Patienten
Die Wertung der Einzelbefunde des Untersuchungsgangs
erfordert die nochmalige Beachtung der Anamnesedaten,
der eventuellen Überlagerung von bereits behandelten
Strukturkrankheiten, der Differenzialdiagnostik und die
Einordnung in ein funktionelles Konzept für den Patienten.
Der Behandler sollte das individuelle Behandlungsziel des
Patienten vor Therapiebeginn besprechen, um es, unter
Beachtung bestehender strukturpathologischer Störungen
(ICD), aber auch unter Beachtung funktionspathologischer
Klassifikationen (ICF) in ein Gesamtkonzept einzuordnen.
An dieser Stelle sind Schmerzen, Funktionsstörungen der
Beweglichkeit, Gelenke, Muskeln und Faszien, aber auch
Störungen in Alltagsaktivitäten und Partizipation ein-
zuordnen. Die Reaktivierung des Patienten zur eigen-
ständigen und selbstverantworteten Lebensführung und
zur Teilnahme am Leben in Familie, Beruf und Gesellschaft
ist unter Beachtung der konkreten Lebenssituation der
Patienten einzuplanen.
Es reicht nicht aus, allein die Pathogenese des Schmerzes
eines Patienten zu untersuchen und zu behandeln, ebenso
müssen Funktionsstörungen und Teilhabestörungen des
Patienten in ein Therapiekonzept integriert werden. [41a, 69a]
 KAPITEL
2 Normale und gestörte
Beweglichkeit
Schmerzhafte Funktionsstörungen des Bewegungssystems
und ihre klinischen Bilder wurden und werden noch heute
oft mit „degenerativen“ Veränderungen der Gelenke und der
Wirbelsäule, einschließlich der Diskushernie, in Zusammen-
hang gebracht. Sie lassen sich aber auch an morphologisch
völlig intakten Gelenken finden, beispielsweise bei Kindern
und nach Ruhigstellungen.
Funktionsstörungen haben drei klinisch unterscheidbare
Aspekte:
• die Gelenkfunktionsstörung selbst, mit deren Untersu-
chung und Behandlung sich dieses Buch beschäftigt,
• die schmerzhafte Verspannung oder Hypotonie von
Muskeln des betroffenen Gelenks und
• die reflektorischen Spannungsänderungen an Mus-
kulatur und Bindegewebe, die sich vor allem an der
Körperdecke nachweisen lassen.
Die Gelenkfunktion kann in Richtung der Bewegungsein-
schränkung, der Hypomobilität, gestört sein, aber auch als
pathologisch vergrößerte Beweglichkeit, als Hypermobilität,
bestehen. Beide Gelenkfunktionsstörungen kommen bei
Strukturpathologie, aber auch ohne nachweisbare struk-
turelle Veränderungen vor.
2.1 Normale Beweglichkeit
Den Begriff „Beweglichkeit“ benutzen wir als Oberbegriff
für das Bewegungsausmaß und die Freiheitsgrade eines
Gelenks. Jede Bewegung wird durch die Schutzspannung der
Muskulatur, die Endespannung, begrenzt. Der Tastbefund
am Ende der Bewegung geht in die Beurteilung normaler
oder gestörter Beweglichkeit mit ein.
2.1.1 Normales Bewegungsausmaß eines
Gelenks
Normale Beweglichkeit bei der klinischen Untersuchung ist
• symmetrisch im Ausmaß,
• symmetrisch im Gelenkspiel und
• symmetrisch in der Endespannung (bis auf wenige
Ausnahmen).
Problematischer ist die Deklarierung eines Zahlenwerts
als Norm für das Bewegungsausmaß. Veröffentlichungen zur
Norm der Beweglichkeit nennen oft einen arithmetischen
Mittelwert der Stichprobe, also einen Zahlenwert, der
über die durchschnittliche Variabilität der normalen Be-
weglichkeit nichts aussagt. Bei unterschiedlichen Unter-
suchungsmethoden mit aktiver oder passiver Bewegung
ergeben sich nach Art der Fixation und des Winkelmessers
unterschiedliche Werte. Vereinzelt vergrößert sich der
Winkelausschlag bei den Untersuchten nach mehrfach
wiederholter Bewegung, bei anderen wird er kleiner und
dann meistens schmerzhaft. Für die praktische Nutzung von
Messreihen ist es zweckmäßiger, von der Variationsbreite die
Extremwerte abzutrennen und mit der verbliebenen mitt-
leren Streubreite zu arbeiten [82].
Bei der Untersuchung eines Patientengelenks wird das
Bewegungsausmaß mit dem der gesunden Gegenseite vergli-
chen. Die Seitendifferenz zeigt eine Störung an. Die Ursache
lässt sich dann durch gezielte Untersuchung des Gelenks und
seiner Muskeln klären.
Die individuelle Gesamtbeweglichkeit hängt vom Lebens-
alter ab. Von der Kindheit an geht die durchschnittliche Be-
weglichkeit zunächst schnell, im Erwachsenenalter langsamer
zurück. Normbereiche für den klinischen Vergleich sollten
daher in einheitlichen Altersgruppen erhoben werden. Solche
Normbereiche liegen für 10-jährige Schulkinder und 20-jährige
Erwachsene vor. Die Autoren lösten die Extremwerte an beiden
Enden der Gauß-Kurve heraus, um die durchschnittliche
Normverteilung zu berechnen. So erhielten sie einen Von-bis-
Wert der durchschnittlichen Variabilität. Diese Variabilität
streut bei manchen Gelenken sehr breit, bei den radioulnaren
Wendebewegungen 20-Jähriger z. B. um 85°. Kleiner ist die
Variabilität bei Schulterabduktion und Unterschenkelrotation.
Das Bewegungsausmaß ist vom Geschlecht abhängig,
Frauen sind im statistischen Durchschnitt signifikant beweg-
licher als Männer gleichen Alters. Die Zahlenunterschiede
sind im Einzelfall gering.
An gesunden Gelenken ist der Bewegungsausschlag auf
beiden Körperseiten gleich. Nur an den oberen Extremitäten
sind die Mittelwerte asymmetrisch. Die Statistik weist auf der
subdominanten Seite größere Werte aus [30]. Im Einzelfall
beträgt der Seitenunterschied aber erfahrungsgemäß weniger
als 5°. Die palpierbare Endespannung ist für den Vergleich
zuverlässiger geeignet.
 12 2 Normale und gestörte Beweglichkeit
2.1.2 Allgemeine Beweglichkeit
Als allgemeine Beweglichkeit eines Menschen, als sein
Beweglichkeitstyp, wird ein Durchschnittsmaß der Be-
weglichkeit seiner Wirbelsäulenabschnitte und Extremitäten
bezeichnet. Die Beweglichkeitstypen verteilen sich als Gauß-
Kurve mit einer mittleren Variationsbreite, abhängig von
Alter und Geschlecht. An den Enden liegen die normalen Ex-
2 trembefunde des steifen und des hypermobilen Bewegungstyps.
Unter den Bedingungen der heutigen, überwiegend
statischen Belastung im Beruf wie in der Freizeit scheint es
einen Vorteil für die eher unterdurchschnittlich beweglichen
Menschen zu geben. Es werden statische Belastungen auch
über längere Zeit gut ertragen [51].
Die konstitutionell bedingte Hypermobilität betrifft
größere Regionen oder den ganzen Körper [76]. Hyper-
mobilität kann als Leistungsziel bei bestimmten Sportarten
oder bei Tätigkeit im Zirkus auch durch Training entstehen
und der konstitutionellen Hypermobilität ähneln. Diese
Hypermobilität wird als Leistungshypermobilität bezeichnet.
Sie reduziert sich schnell nach Trainingsende [81, 28].
Beweglichkeit im oberen Bereich der Variabilität bedeutet
im Alltag verminderte Belastbarkeit für statische Leistungs-
anforderungen wie Sitzen und Stehen. Diese führen zur
schmerzhaften Dekompensation in Form von Belastungs- und
Ermüdungsschmerz [51]. Da die Steuerung der Bewegungs-
koordination krankengymnastisch beeinflussbar ist, liegt hier
der einzige nutzbringende Therapieansatz. Der Belastungs-
schmerz junger Frauen hat meist diese Pathogenese.
2.1.3 Neutralzone, Mittelstellung,
Ruhehaltung und physiologische
Barriere des Einzelgelenks
Zwischen den Enden des Bewegungsausmaßes liegt ein Be-
reich, in dem der Widerstand gegen passive Bewegungen
in beiden Richtungen am geringsten ist, die Neutralzone
(› Abb. 2.1) [70]. Innerhalb dieser Neutralzone liegt die
Ruhehaltung des Gelenks, allerdings nicht immer in der Mit-
te. Mittelstellung ist deshalb kein physiologischer, sondern
ein messtechnischer Begriff. Der kleine Widerstand gegen
passive Bewegungen innerhalb der Neutralzone hängt von
der Muskulatur und von der Entspannung ab, die der Patient
willentlich erreichen kann. Bei wenigen gesunden Menschen
ist auch in diesem mittleren Bereich immer ein deutlicher
muskulärer Widerstand fühlbar. Sie können ihre Muskeln
nicht oder nur kurzzeitig bewusst entspannen. Ihr Muskel-
relief zeigt auch in völliger Ruhe den Spannungszustand der
Muskeln [91].
Der Endstellung einer aktiven Bewegung entspricht bei
passiver Bewegung ein einschleichend auftretender End-
widerstand. Die passive Bewegung lässt sich nur wenig
über den aktiven Bewegungsraum hinausführen. Wird die
Bewegung mit immer gleicher, kleiner Kraft geführt, beendet
der Widerstand die Bewegung stets in derselben Position.
Dieser tastbare Widerstand und damit die Bewegungs-
grenze wird als Barriere bezeichnet [46, 27]. Dem liegt die
Schutzspannung der Muskulatur zugrunde. Wir sprechen
von Endespannung [89]. Die Endespannung bedeutet kein
absolutes Bewegungsende, wie es bei einer Bandanspannung
zu erwarten wäre (› Kap. 1.5). Sie ist unterschiedlich
nachgiebig, weicher oder härter. Die Reproduzierbarkeit
passiver Bewegungsausschläge hängt somit auch vom immer
gleichen, geringen Kraftaufwand des Untersuchers ab.
KLINISCHER HINWEIS
Die Bezeichnung „Weichheit“ oder „Härte“ des Bewegungsendes
steht für das tastbare, langsame oder schnelle Ansteigen der Ende-
spannung an der Barriere.
Selbst bei immer gleichem Kraftaufwand erscheint die
getastete Endespannung bei dem einen Gelenk weicher, bei
einem anderen härter. Gelenke mit physiologisch großer
Abb. 2.1 Spannung-Weg-Diagramm der
normalen Beweglichkeit. [V786]

Beweglichkeit, wie das Zeigefingergrundgelenk, haben eher
einen symmetrisch weicheren Endwiderstand und Gelenke
mit wenig Bewegungsfreiheit, wie die proximalen Interphal-
angealgelenke, einen härteren.
Dazu kommt der konstitutionelle, individuelle Faktor. Bei
steifem Beweglichkeitstyp sind nicht nur alle Bewegungs-
ausschläge kleiner, sondern auch der Endwiderstand härter
als bei durchschnittlicher Beweglichkeit. Bei hypermobilem
Konstitutionstyp ist die Ruhespannung der Muskulatur all-
gemein geringer als im Durchschnitt Gleichaltriger, dann ist
auch die Endespannung der Gelenke weicher. Das fällt nur
im interindividuellen Vergleich auf.
Bei der Untersuchung der Endespannung im Seiten-
vergleich ist an den oberen Extremitäten die physiologische
Asymmetrie der Endespannung auffälliger als die Asym-
metrie der Winkelwerte. Beide hängen mit der Händigkeit
zusammen. Die führende Gebrauchshand hat eine höhere
Muskelspannung, die zu härterer Endespannung führt.
Härtere Endespannung des Rechtshänders am rechten
Ellenbogengelenk und Handgelenk ist deshalb in geringer
Ausprägung als physiologisch anzusehen.
2.2 Funktionsstörungen bei
angulären Gelenkbewegungen
Es besteht in der Manuellen Medizin Konsens darüber, dass
die manualmedizinische Gelenkbehandlung reversible Be-
wegungseinschränkungen und nicht Veränderungen der
Neutralstellung, sogenannte „Fehlstellungen“, korrigiert
[8, 21, 26, 41]. Die behandelbaren Störungen werden im
Gelenk, zwischen seinen Gleitflächen, lokalisiert. Gelenk-
und Muskelfunktion sind unter normalen Verhältnissen
und damit auch in ihrer Dysfunktion eng verbunden (›
Kap. 3.1).
Abb. 2.2 Spannung-Weg-Diagramm bei funk-
tioneller Störung der Gelenkbeweglichkeit. [V786]
2.2 Funktionsstörungen bei angulären Gelenkbewegungen 13
2.2.1 Eingeschränktes Bewegungsausmaß
Die orientierende Untersuchung erfasst das eingeschränkte
Bewegungsausmaß als Hinweis auf die Funktions-
störung (› Abb. 2.2). Die Einschränkung ist nicht in alle
Richtungen gleich stark. Eine Richtung ist zuerst messbar
eingeschränkt und andere Richtungen folgen. Die Norm
zum Vergleich liegt als individuelle Norm auf der gesunden
Seite des Patienten. Messwerte der Gelenkbeweglichkeit 2
aus der Mittelstellung eines Gelenks werden in Winkel-
graden zur Befunddokumentation verwendet, insbesondere
in der Orthopädie und Traumatologie. Vergleiche zu
statistischen Normalwerten sind in der Manuellen Medizin
von untergeordneter Bedeutung, die Neutral-Null-Methode
wird zur Begutachtung von Einzelbefunden gegenüber
Normalbefunden angewandt.
Die gestörten Bewegungsrichtungen kombinieren sich
in immer gleicher abgestufter Ausprägung bei Erkrankung
eines Gelenks. Dieselbe Bewegungsrichtung ist immer zu-
erst eingeschränkt und bleibt die am stärksten gestörte.
Nicht für alle Gelenke ist das Kapselmuster zuverlässig
bekannt. Bei vielen Gelenken kennen wir nur die zuerst ge-
störte Richtung.
Weichen die Bewegungsdefizite eines Gelenks eindeutig
vom Kapselmuster ab, spricht das für eine extrakapsuläre
Ursache der Bewegungseinschränkung. Die weitere Unter-
suchung richtet sich auf die Nachbarschaft des Gelenks, bei-
spielsweise die Achselhöhle oder Pleurakuppel bei Schulter-
störungen. Extraartikuläre Störungen und extraartikuläre
Schmerzquellen schränken andere Bewegungsrichtungen
ein, als die eigentlichen Kapselerkrankungen.
KLINISCHER HINWEIS
Das Vorliegen eines für das jeweilige Gelenk charakteristischen
Kapselmusters ist Hinweis auf eine artikuläre Funktionsstörung
und muss gezielt untersucht werden (› Kap. 1.5).
 14 2 Normale und gestörte Beweglichkeit
2.2.2 Gestörte Endespannung
Neben dem eingeschränkten Bewegungsausmaß wird
bei orientierender Untersuchung vor allem die tastbare
Endespannung verändert gefunden (› Abb. 2.2). Sie tritt
bei Bewegungseinschränkung abrupter auf und fühlt sich
härter an. Die Strecke vom ersten Wahrnehmen des be-
ginnenden Widerstands bis zum Ende der Bewegung ist sehr
2 kurz, das Ende fühlt sich wie ein „Anschlag“ an. Diese Ver-
änderung besteht entweder nur in einer Richtung oder sie ist
in mehreren Richtungen erkennbar, wie beim Kapselmuster.
Die Härte am Ende der angulären Bewegung ist allein kein
Beweis für die artikuläre Ursache der Bewegungsstörung. Eine
eingeschränkte Verlängerungsfähigkeit eines Muskels kann
ebenfalls ein hartes Bewegungsende hervorrufen (› Kap. 15).
Der Tastbefund am Bewegungsende kann auch durch
Schmerz und Abwehrspannung verändert sein. Darunter ver-
steht man die tastbare Anspannung der gelenkbegleitenden
Muskeln, sobald die Bewegung in einen gestörten Bereich
kommt. Die am Gelenk oder an der Wirbelsäule ruhig liegende
Hand fühlt diese Abwehr bei aufmerksamer Palpation.
Hypermobile Gelenke werden unter Belastungen in End-
stellung leicht schmerzhaft und durch Abwehrspannung ein-
geschränkt. Wenn die Abwehrspannung nicht stark ausgeprägt
ist, kann sie leicht als gestörte Endespannung missdeutet werden.
KLINISCHER HINWEIS
Die um ein Gelenk tastbare Abwehrspannung ist immer ein Hin-
weis darauf, dass die diagnostische Aufmerksamkeit auf eine
Strukturkrankheit gerichtet werden muss.
2.3 Funktionsstörungen
und Gelenkspiel
Bewegungsstörungen bei orientierender Untersuchung
führen zur gezielten Gelenkuntersuchung.
2.3.1 Normabweichungen
der Gelenkfunktion
Der wichtigste Hinweis auf Normabweichungen der Gelenk-
funktion ist die Asymmetrie. Die Beweglichkeit eines Gelenks
kann in Richtung der Einschränkung oder der pathologischen
Vergrößerung verändert sein: Lokale Hypomobilität oder
lokale Hypermobilität sind immer pathologisch. Zu beiden
gehört ein Vergleichswert, der als Normverhalten gilt.
Geht es um die Beurteilung der Beweglichkeit eines
einzelnen Gelenks, sind statistische Durchschnittswerte von
untergeordneter Bedeutung. Dann interessiert einerseits das
Bewegungsverhalten des einzelnen Gelenks im Seitenver-
gleich und andererseits der Vergleich zum individuellen, kon-
stitutionellen Verhalten des untersuchten Patienten. Beide
können als individuelle Norm gelten. Bei jeder Unsicherheit
in der Bewertung eines Befunds sollten deshalb Bewegungs-
ausschlag, Endespannung und bei der gezielten Untersuchung
die Qualität und Quantität der Bewegungsstrecke des Gelenk-
spiels mit der Gegenseite verglichen werden.
Deutliche Seitendifferenzen in den Eigenschaften des
Gelenkspiels werden auf der härteren Seite als artikuläre
Dysfunktion angesehen, die bei der Erstuntersuchung als
behandelbarer Befund größere Aufmerksamkeit fordert als
die lokale pathologische Hypermobilität. Die Spannung der
zum Gelenk gehörenden Muskeln wird zusätzlich geprüft. Sie
geht in die Wertung und Indikationsstellung für die Behand-
lung mit ein, weil sie besser als der Gelenkbefund mit den
Schmerzangaben korreliert.
2.3.2 Lokale, reversibel hypomobile,
arthromuskuläre Dysfunktion
(Blockierung)
Die deutschsprachigen Ärzteseminare für Manuelle Medizin
haben sich verständigt, dass die „reversibel hypomobile,
artikuläre Dysfunktion“, also die artikuläre Bewegungs-
störung, die Grundlage für gezielte manualmedizinische
Mobilisationen und Manipulationen ist. Diese Störung kommt
auch ohne nachweisbare Strukturauffälligkeiten vor. Die
Binnenuntersuchung des Gelenks zeigt das eingeschränkte
Gleiten der Gelenkflächen und die harte Endespannung.
Die Störung wird klinisch seit Zukschwerdt als Blockierung
bezeichnet und auf das Gelenk bezogen. Der Blockierungs-
befund wird zur klinischen Diagnose, wenn ihn der unter-
suchende Arzt als entscheidende Ursache des klinischen Be-
schwerdebilds ansieht. Damit ist die Behandlung indiziert.
Der Blockierungsbegriff schließt die reflektorischen Be-
gleitphänomene ein, wie die verspannten Muskeln des Gelenks,
die palpierbar empfindlichen Stellen im Muskel oder an seinen
Ansätzen, die Irritationszonen und die oft schmerzhaften
reflektorischen Zeichen in der Körperdecke über dem Gelenk.
Die Blockierung ist also eine komplexe klinische Störung.
An der Wirbelsäule ist die Kompensation eines Be­
wegungsdefizits durch benachbarte Hypermobilität die
Regel. Bei den Extremitätengelenken fehlt diese Möglichkeit.
Ausnahmen finden sich an der Handwurzel und am Fuß.
KLINISCHER HINWEIS
Direkte Zeichen der Blockierung sind in der Reihenfolge ihrer Zu-
verlässigkeit für die artikuläre Beteiligung (alles bezogen auf den
Seitenvergleich):
• das eingeschränkte Gelenkspiel,
• der größere Widerstand bei der Gelenkspieluntersuchung,
• die tastbar härtere Federung bei Gelenken mit sehr kleinem
Bewegungsausmaß wie an der Hand- und Fußwurzel,
• die härtere Endespannung einer angulären Bewegung,
• das eingeschränkte Ausmaß einer angulären Bewegung.

Diese Befunde beruhen auf passiv geführter Unter-
suchungsbewegung. Dabei darf kein Schmerz provoziert
werden. Die bei Schmerz unvermeidliche Abwehrspannung
schränkt die Bewegung ein und kann eine Blockierung imitieren.
Indirekte Hinweiszeichen auf artikuläre Funktions­
störungen finden sich vor allem in der reflektorischen Ver-
spannung bestimmter Muskeln, die ein Gelenk beeinflussen.
Wir bezeichnen diese Phänomene als Spannungszeichen
(› Kap. 1.4). Sie werden durch die Palpationsunter-
suchung oder die Prüfung des Bewegungsausmaßes und
der Endespannung in bestimmten muskeltypischen Be-
wegungsrichtungen im Rahmen der orientierenden Unter-
suchung aufgedeckt.
Demgegenüber treten Hemmungen und Hypotonien
anderer Muskeln des Gelenks vorwiegend bei artikulären
Strukturkrankheiten in Erscheinung.
Zur Behandlung der Blockierung stehen der Manuellen
Medizin Mobilisationen und Manipulationen zur Verfügung
(› Kap. 4).
2.3.3 Lokale Hypermobilität
Neben der hypomobilen Dysfunktion kann auch eine Störung
in Richtung vergrößerter Beweglichkeit (Hypermobilität)
auftreten. Stoddard stufte sie als Grad 4 in seiner Skala der
Beweglichkeit ein (› Kap. 14.1.1). Der Befund isolierter
Überbeweglichkeit eines Gelenks oder einer Bewegungs-
richtung ist immer pathologisch und häufig Ursache von
Schmerz, der aus der Muskulatur oder den Bandstrukturen
des Gelenks stammen kann (lokale pathologische Hyper-
mobilität). Vor allem bei belastungsabhängigem Gelenk-
schmerz muss an diese Kausalität gedacht werden. Dabei ist
das Ende der Bewegung schmerzhaft, dadurch manchmal
eingeschränkt, das Ausmaß der Bewegung oft aber trotzdem
noch überdurchschnittlich groß.
Als Ursache der lokalen pathologischen Hypermobilität
peripherer Gelenke stehen Verletzungsfolgen im Vorder-
grund. Fehlbelastungen, beispielsweise die Lockerung des
Kniegelenks bei Genu recurvatum, sollten gesucht werden.
Bei konstitutioneller Hypermobilität mit mangelhafter
Gelenkführung führen mobilisierende Belastungen über
längere Zeit zur Lockerung des Gelenks, zur lokalen pa-
thologischen Hypermobilität. Vor allem an der Wirbelsäule,
vereinzelt auch in Gelenkketten der Extremitäten, entsteht
eine lokale pathologische Hypermobilität als Kompensation in
der Nachbarschaft eines hypomobilen Gelenks oder Segments.
Hypermobile Beweglichkeit kann die Gelenkflächen me-
chanisch belasten und so zur Entstehung von Arthrosen
beitragen [37]. Die Behandlung ist nur indirekt möglich. Es
muss versucht werden, die Ursachen auszuschalten und die
zügelnde Muskulatur in ihrer Haltefunktion zu aktivieren,
damit Folgestörungen vermieden werden können.
2.4 Zusammenfassung 15
2.3.4 Instabilität
Lokale Hypermobilität in tragenden Gelenken kann so aus-
geprägt sein, dass die sichere Führung und stabile Haltung des
Gelenks unter Belastung nicht gewährleistet sind. Das Gelenk
knickt dann in eine passiv gehaltene Endstellung, beispiels-
weise beim hypermobilen Kniegelenk. Dieser Befund hat
eine höhere pathologische Wertigkeit als die einfache lokale
Hypermobilität mit noch genügender Stabilität. Instabilität 2
sollte begrifflich davon unterschieden werden. Traumatische
Läsionen des passiven Halteapparats, kompensatorische
Hypermobilität mit langjähriger Fehlbelastung, beispiels-
weise des Kniegelenks bei Koxarthrose, neurologische
Läsionen der Gelenkafferenz oder der zügelnden Muskulatur
(Polyneuropathien, MS) sind Beispiele für die Entstehung
von Instabilität an Extremitätengelenken.
2.4 Zusammenfassung
• Normale Beweglichkeit zeichnet sich durch Symmetrie
der Bewegungsausschläge, der Muskelspannung und
Endespannung aus. An der oberen Extremität kann auf
der Seite der dominanten Hand die Beweglichkeit kleiner
und der Endwiderstand fester sein.
• Das Bewegungsausmaß ist alters- und geschlechtsabhän-
gig. Der anlagebedingte Bewegungstyp reicht von steifem
bis zu hypermobilem Gesamtverhalten als Normvarian-
ten. Konstitutionelle Hypermobilität ist mit geringerer
statischer Belastbarkeit verbunden.
• Der normale Bewegungsraum hat eine innere Neu-
tralzone mit zu allen Seiten geringstem Widerstand gegen
passive Bewegungen. Er ist außen weich begrenzt durch die
muskuläre Endespannung, die als Barriere bezeichnet wird.
• Funktionsstörungen der Gelenke bestehen in lokaler pa-
thologischer Hypermobilität oder lokaler Hypomobilität.
• Merkmale der reversibel hypomobilen artikulären
Dysfunktion, Blockierung genannt, sind an den Extre-
mitätengelenken das gestörte Gelenkspiel, das asym-
metrisch härtere Ende der Funktionsbewegung sowie die
Einschränkung des Winkelausschlags. Ihre Behandlung
ist als Mobilisation oft ohne Probleme möglich.
• Die Gelenkblockierung wird von veränderter Muskel-
funktion des Gelenks begleitet, die Bestandteil des Be-
griffs ist und an der Entstehung des Schmerzes mitwirkt.
• Die entgegengesetzte Funktionsstörung des Gelenks, die
lokale pathologische Hypermobilität, ist diagnostisch
schwieriger zu erfassen. Sie kann durch Schmerzabwehr
überdeckt werden und wird dann als Bewegungsein-
schränkung aufgefasst. Bei statisch belasteten Gelenken
kann sie zur Instabilität führen. Sie lässt sich wesentlich
schlechter therapeutisch beeinflussen als die hypomobile
Dysfunktion.
 KAPITEL
3 Manuelle Medizin – was ist das?
Die Manuelle Medizin beschäftigt sich mit den schmerzhaften
Funktionsstörungen des myoskelettalen Systems. Sie hat
sich aus einer weltweit außerhalb der Medizin und seit Jahr-
hunderten in der Volksmedizin verbreiteten Erfahrungsheil-
kunde entwickelt. Die Gelenke wurden palpatorisch unter-
sucht. Das Gewicht der Laienmedizin lag in der Behandlung.
Der Außenstehende, meist selbst Betroffene, sah und fühlte
vor allem den ungewöhnlichen Erfolg der Handgriffe.
Erst Ende des 19. Jahrhunderts begannen sich Ärzte für
die Behandlungstechniken zu interessieren und übernahmen
zunächst die palpatorische Diagnostik. Seit Mitte des 20. Jahr-
hunderts richtete sich das ärztliche Interesse in Europa auch
auf die Grundlagen und die Präzisierung der Diagnostik; ent-
sprechende Weiterbildungen für Ärzte und Physiotherapeuten
wurden auf diesem Gebiet angeboten. So fand die Manuelle
Medizin Eingang in medizinische Hochschulen. In der
DDR war die Manuelle Medizin in den Vorlesungen durch
den Lehrstuhl oder Lehrauftrag für Physiotherapie an allen
medizinischen Hochschulen vertreten.
1965 wurde in London die internationale Gesellschaft für
Manuelle Medizin gegründet. 1966 wurde die Deutsche Gesell-
schaft für Manuelle Medizin (DGMM) gegründet, deren drei
Ärzteseminare in Berlin, Boppard und Isny-Neutrauchburg
die Weiterbildung in Manueller Medizin anbieten. In den
1990er-Jahren haben sich weitere Seminare gegründet, an
denen Ärzte und Physiotherapeuten eine Weiterbildung
in Manueller Medizin absolvieren können. Eine enge Ver-
knüpfung ist in den letzten Jahren zwischen osteopathischen
Verfahren und der Manuellen Medizin entstanden. Gegen-
wärtig gibt es in Deutschland eine Vielzahl von Bemühungen,
osteopathische Techniken amerikanischen, französischen
und belgischen Ursprungs in das Gesamtgebäude der Schul-
medizin und der Manuellen Medizin zu integrieren [8, 27,
90, 6]. Die Autoren verstehen die Osteopathie als Bestandteil
und Erweiterung der Manuellen Medizin. Die Diskussionen
über eine Integration oder Abgrenzung osteopathischer
Verfahren sind aktuell (bis 2018) noch nicht abgeschlossen,
jedoch hat die Bundesärztekammer 2009, basierend auf
einem Evaluierungsprozess aus dem Jahr 2008, Osteopathie
als Heilkunde anerkannt und damit im ärztlichen Berufs-
recht verankert [41a, 91a].
3.1 Das Arthron als
Funktionseinheit
Die Manuelle Medizin beschäftigt sich mit den Funktions-
störungen der Gelenke und ihrer Muskulatur. Das lebende
Gelenk bildet unter normalen und pathologischen Verhält-
nissen eine Funktionseinheit aus drei Bestandteilen:
• Das anatomische Gelenk ist die passiv bewegte Struk-
tur.
• Die über das Gelenk ziehende Muskulatur ist der aktiv
bewegende Partner.
• Die neurale Versorgung dient der Vermittlung der Signale
vom Gelenk nach zentral und der von dort ausgelösten
Steuerung der Motorik und Trophik zum Gelenk
(› Abb. 3.1).
Störungen der Gelenkfunktion können von allen drei Be-
reichen ihren Ausgang nehmen.
Diese Funktionseinheit heißt am peripheren Gelenk „Ar-
thron“ [101]. Die Bestandteile des Arthrons sind Gegenstand
der ärztlichen Untersuchung, wenn ein Beschwerdebild auf
Störungen des Bewegungssystems hinweist.
Die Muskulatur des Arthrons reagiert auf die strukturelle
oder funktionelle Störung des Synovialgelenks in typischer,
immer gleicher Weise. Einige Muskeln entwickeln erhöhte
Aktivität und palpierbar höhere Spannung, andere sind
in ihrer Aktivierbarkeit gehemmt und manchmal sichtbar
hypotroph. Dann neigt das Gelenk zu einer Veränderung
seiner Neutralzone, seiner Ruhestellung und seines Be-
wegungsraums. Die muskelbedingte typische Einschränkung
der Gelenkbeweglichkeit wird Muskelmuster genannt [73].
Wenn primär die Muskulatur in ihrer Funktion gestört, d. h.
in ihrer Aktivität, Spannung und Verlängerbarkeit verändert
ist, dann verändert und behindert dies die Gelenkfunktion
und kann bei genügend langer Dauer zu Dysfunktionen
führen, die sowohl artikuläre als auch myofasziale Struk-
turen betreffen. Diese Beobachtungen weisen auf eine spinal-
reflektorische Verknüpfung der afferenten und efferenten
Verbindungen aller Strukturen des Arthrons hin, die
Segmentgrenzen überschreiten und von ihnen unabhängig
sein können.
 18 3 Manuelle Medizin – was ist das?
3.1.1 Wesen der behandelbaren
Gelenkstörung
Stoddard hat innerhalb der Osteopathie als Erster die passive,
segmentale Bewegungsuntersuchung der Wirbelsäule be-
schrieben, um die gestörte Gelenkfunktion zu lokalisieren. Er
hat die eingeschränkte Beweglichkeit als Kriterium der Dysfunk-
tion benannt und in zwei Stärkegrade eingeteilt (› Kap. 14.1).
Das System der Bewegungsdiagnostik verdankt ihm die Ini-
tialzündung. Der Blockierungsbegriff deckt sich deshalb mit
dem Stoddard-Begriff des „restricted movement“ [92].
An den Extremitätengelenken hat J. Mc M. Mennell die
gezielte Bewegungsuntersuchung mit translatorischen
Verschiebungen der Gelenkpartner zur Aufdeckung von
gestörter Gelenkfunktion benutzt und grundlegend be-
schrieben [61]. Er spricht von „dysfunction“, die sich bei
gleichen Untersuchungsverfahren mit unserem Begriff der
Blockierung der Extremitätengelenke deckt.
Zum Wesen der Blockierung gehört ihre Kombination
aus artikulären, muskulären und faszialen Komponenten.
Das ergibt ein Spektrum an Blockierungsbefunden, das von
ganz „trockenen“, rein artikulären Befunden ohne fassbare
Muskelreaktion bis hin zu rein muskulären Bewegungsein-
schränkungen und zu faszialen Restriktionen reicht, die sich
aber bei der Untersuchung wie eine artikuläre Funktions-
störung anfühlen und doch nach einfacher Relaxation in
Mittelstellung, ohne Lagerung an der Barriere, verschwinden
[79]. Wir gehen davon aus, dass sich die gleiche Dysfunktion
an der Wirbelsäule wie an Extremitätengelenken etabliert,
weil die Untersuchungsbefunde im Prinzip an Wirbelsäule
und Extremitäten gleich sind.
Abb. 3.1 Metamere Gliederung des mensch-
lichen Organismus in Sklerotom, Myotom,
Dermatom und Neurotom. [L231]
3.1.2 Vorstellungen zur Ätiologie und
Kausalität der manualmedizinisch
behandelbaren Funktionsstörung
Stellungsabweichungen aus der Mittelstellung in Neutral-
haltung an der Wirbelsäule und am Becken oder aus der sym-
metrischen Stellung an Extremitätengelenken beruhen auf un-
gleichmäßiger Ruhespannung der Muskeln. Asymmetrische
Schulterstellung, Beckenverwringung, Außenrotations-
stellung eines Beins, funktionelle Beinlängendifferenz oder
asymmetrische Fußstellung sind in erster Linie Hinweise
auf asymmetrisch verspannte oder gehemmte Muskeln. Die
Asymmetrien entstehen sowohl reflektorisch als auch durch
äußere Belastungen, beispielsweise im Zusammenwirken mit
unökonomischer Steuerung von Haltung und Bewegung bei
dysfunktionalen Bewegungsmustern.
Travell und Simons beschreiben schmerzhafte Ver-
spannungen der Muskeln im direkten pathogenetischen
Zusammenhang mit Belastungen. Zusätzlich wird auf
die reflektorische Entstehung aus erkrankten inneren
Organen hingewiesen. Muskelspannungsänderungen gibt
es auch ohne Gelenkfunktionsstörung. Untersuchungen
der Wirbelsäulenbeweglichkeit unter Narkose und Myo-
relaxation zeigten, dass ein Teil der klinisch diagnostizierten
Blockierungen unter Myorelaxation verschwand [25, 13].
Allein die verspannte Muskulatur kann für die Bewegungs-
einschränkung verantwortlich sein, womit sich Asymmetrien
der Bewegungsfunktion z. T. ausschließlich aus gestörter
Muskelfunktion erklären.
Die palpatorische Untersuchung während aktiver
Bewegung deckt Bewegungsasymmetrien auf, die sich

vorwiegend durch dysfunktionale Muskeln erklären lassen.
Eine Beziehung zum Gelenk ist möglich, aber wenig zuver-
lässig, weil die Funktionsbewegung von der artikulären Kom-
ponente der Blockierung erst endgradig beeinflusst wird. Die
Therapie so diagnostizierter Befunde sollte sich nur die ver-
spannte Muskulatur adressieren.
Die Stellungspalpation eines Gelenks oder
Wirbelsäulensegments in Neutralhaltung weist bei Asym-
metrie vor allem auf eine Asymmetrie der Muskelspannung
hin. So gewonnene pathologische Befunde überschneiden
sich zwar manchmal mit der Blockierung, decken sich aber
nicht mit ihr. Sie können nur als indirekte Hinweiszeichen
auf das Gelenk dienen und sind oft mit Palpationsirrtümern
durch asymmetrische Verdickung der überlagernden Weich-
teile belastet [56]. Die Lokalisation und Richtung einer
Blockierung muss nach diesem Verdacht durch gezielte
manualmedizinische Untersuchung nachgewiesen werden.
Die Bezeichnungen für Auffälligkeiten der Neutralstellung
als Fehlstellung, Subluxation, osteopathic lesion bzw. so-
matic dysfunction decken sich deshalb nicht allein mit ar-
tikulären Störungen. Sie sind keine Synonyme für die rever-
sibel hypomobile, arthromuskuläre Dysfunktion. Gleichwohl
lassen sich die ursächlichen Muskelspannungsänderungen
durch den intensiven Reiz einer Manipulationsbehandlung
am Gelenk reflektorisch beeinflussen. Ihre adäquate Behand-
lung ist jedoch die gezielte Relaxation der verspannten Mus-
keln und die Fazilitation der gehemmten Muskeln.
Eine sehr feine Untersuchung von Asymmetrien der
Muskelspannung ist die Palpation des Widerstands in
Ruhestellung gegen kleine, mit minimaler Kraft ausgeführ-
te, passive Bewegungen in den beiden entgegengesetzten
Richtungen. Hier wird also die Muskelspannung in der
Neutralzone auf Symmetrie hin untersucht. Artikuläre
Funktionsstörungen sind damit noch nicht zu differenzieren.
Die Schulen der Chiropraktoren benutzen ebenfalls die
palpatorische und zusätzlich die röntgenologische Stellungs-
diagnose in Neutralhaltung der Wirbelsäule. Auffälligkeiten
der Stellung bezeichnen sie unter bestimmten Kriterien als
„Subluxation“ und behandeln sie mit „Repositionen“.
3.2 Pathogenese der
Gelenkblockierung
Gelenksdysfunktionen können kaum direkt im Entstehen
erfasst werden. Wenn Beschwerden auftreten, besteht die
Dysfunktion meistens schon eine längere Zeit, in der sich
reflektorische Verspannungen der Muskulatur, des Arthrons
oder der ganzen Extremität aufbauen konnten. Der Schmerz
wird in der Regel nicht vom bewegungsbehinderten Gelenk
allein, sondern auch von der verspannten Muskulatur ver-
mittelt. Das Aufsuchen dieser schmerzhaften Muskelbündel
und ihre Behandlung, beispielsweise mit Massage, Reizstrom
3.2 Pathogenese der Gelenkblockierung 19
oder therapeutischer Lokalanästhesie, macht die Störung
häufig schmerzfrei, auch wenn der Blockierungsbefund, nun
latent, fortbesteht.
Häufungen von Dysfunktionen treten im zweiten und
dritten Lebensjahrzehnt auf. Die anamnestisch mitgeteilten
Schmerzlokalisationen weisen darauf hin. Sie sind bei der
ersten Arztkonsultation längst kompensiert und latent ge-
worden. Die Funktion des Bewegungssystems dekompensiert
dann an einer anderen Stelle. Bei einer latenten Blockierung
mit Muskelverspannung kann sich diese unter einer unge-
wohnten körperlichen Belastung (z. B. Schnee schippen) oder
einer Unterkühlung, beispielsweise beim Schwimmen, akut
verstärken und schmerzhaft werden. Das ist aber nicht der
Mechanismus, der die Blockierung entstehen lässt, sondern 3
die Provokation von Symptomen einer latent vorhandenen
Dysfunktion.
Diese Beispiele sollen demonstrieren, wie schwierig es sein
kann, pathogenetische Zusammenhänge im zeitlichen und
räumlichen Netz von Ursachen, Folgen und Provokationen
der gestörten Funktion innerhalb des Bewegungssystems
herauszufiltern. Die klinischen Erscheinungen verspannter
Muskeln und die Zusammenhänge mit der Provokation
latenter Triggerpunkte zu aktiven Triggerpunkten haben
Travell und Simons beschrieben. Ähnliche Verhältnisse
werden bei allen Funktionsstörungen im Bewegungssystem
vorkommen.
3.2.1 Belastung und Belastbarkeit in der
Schmerzprovokation
Patienten empfinden oft bestimmte Tätigkeiten als belas-
tend und kennen sie als Provokation ihrer Schmerzen. Die Art
der Belastung kann für die Untersuchung richtungweisend
sein. Sie kann aber nur selten die Entstehung einer ar-
tikulären Funktionsstörung erklären. Funktionsgestörte
Abschnitte des Bewegungssystems werden durch jede Art
ungewohnter muskulärer Anforderungen provoziert, dyna-
mische wie statische. Wichtig für die Belastungstoleranz ist
es deshalb, dass sich der Patient langsam an die Leistungs-
forderung gewöhnt, um seine Muskulatur trainieren zu
können.
Die andere Seite der Belastung ist die Belastbarkeit.
Ein steifes Bewegungssystem ist in der Regel mit kräftiger
Muskulatur ausgestattet und für die heute vorwiegend
statischen Belastungen gut geeignet. Ein hypermobiles Be-
wegungssystem eignet sich dagegen gut für unbelastete
Bewegungen, gar nicht jedoch für statische Dauerleistungen
[51] wie sitzendes Schreiben. Der Bildschirmarbeitsplatz
ist ein häufiges Thema auf Kongressen verschiedener Fach-
richtungen, insbesondere der Arbeitsmedizin, zur Dis-
kussion über ergonomische Probleme und Rehabilitation
von verketteten Funktionsstörungen und Schmerzen bei
Bildschirmarbeiten.
Another random document with
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 —Ottoboni, reprit-il, est un saint homme, il est très-secourable,
tous les réfugiés l’aiment, car, Excellence, un libéral peut avoir des
vertus! Oh! oh! fit Giardini, voilà un journaliste, dit-il en désignant un
homme qui avait le costume ridicule que l’on donnait autrefois aux
poëtes logés dans les greniers, car son habit était râpé, ses bottes
crevassées, son chapeau gras, et sa redingote dans un état de
vétusté déplorable. Excellence, ce pauvre homme est plein de talent
et... incorruptible! il s’est trompé sur son époque, il dit la vérité à tout
le monde, personne ne peut le souffrir. Il rend compte des théâtres
dans deux journaux obscurs, quoiqu’il soit assez instruit pour écrire
dans les grands journaux. Pauvre homme! Les autres ne valent pas
la peine de vous être indiqués, et Votre Excellence les devinera, dit-il
en s’apercevant qu’à l’aspect de la femme du compositeur le comte
ne l’écoutait plus.
En voyant Andrea, la signora Marianna tressaillit et ses joues se
couvrirent d’une vive rougeur.
—Le voici, dit Giardini à voix basse en serrant le bras du comte
et lui montrant un homme d’une grande taille. Voyez comme il est
pâle et grave le pauvre homme! aujourd’hui le dada n’a sans doute
pas trotté à son idée.
La préoccupation amoureuse d’Andrea fut troublée par un
charme saisissant qui signalait Gambara à l’attention de tout
véritable artiste. Le compositeur avait atteint sa quarantième année;
mais quoique son front large et chauve fut sillonné de quelques plis
parallèles et peu profonds, malgré ses tempes creuses où quelques
veines nuançaient de bleu le tissu transparent d’une peau lisse,
malgré la profondeur des orbites où s’encadraient ses yeux noirs
pourvus de larges paupières aux cils clairs, la partie inférieure de
son visage lui donnait tous les semblants de la jeunesse par la
tranquillité des lignes et par la mollesse des contours. Le premier
coup d’œil disait à l’observateur que chez cet homme la passion
avait été étouffée au profit de l’intelligence qui seule s’était vieillie
dans quelque grande lutte. Andrea jeta rapidement un regard à
Marianna qui l’épiait. A l’aspect de cette belle tête italienne dont les
proportions exactes et la splendide coloration révélaient une de ces
organisations où toutes les forces humaines sont harmoniquement
balancées, il mesura l’abîme qui séparait ces deux êtres unis par le
hasard. Heureux du présage qu’il voyait dans cette dissemblance
entre les deux époux, il ne songeait point à se défendre d’un
sentiment qui devait élever une barrière entre la belle Marianna et
lui. Il ressentait déjà pour cet homme de qui elle était l’unique bien,
une sorte de pitié respectueuse en devinant la digne et sereine
infortune qu’accusait le regard doux et mélancolique de Gambara.
Après s’être attendu à rencontrer dans cet homme un de ces
personnages grotesques si souvent mis en scène par les conteurs
allemands et par les poëtes de libretti, il trouvait un homme simple et
réservé dont les manières et la tenue, exemptes de toute étrangeté,
ne manquaient pas de noblesse. Sans offrir la moindre apparence
de luxe, son costume était plus convenable que ne le comportait sa
profonde misère, et son linge attestait la tendresse qui veillait sur les
moindres détails de sa vie. Andrea leva des yeux humides sur
Marianna, qui ne rougit point et laissa échapper un demi-sourire où
perçait peut-être l’orgueil que lui inspira ce muet hommage. Trop
sérieusement épris pour ne pas épier le moindre indice de
complaisance, le comte se crut aimé en se voyant si bien compris.
Dès lors il s’occupa de la conquête du mari plutôt que de celle de la
femme, en dirigeant toutes ses batteries contre le pauvre Gambara,
qui, ne se doutant de rien, avalait sans les goûter les bocconi du
signor Giardini. Le comte entama la conversation sur un sujet banal;
mais, dès les premiers mots, il tint cette intelligence, prétendue
aveugle peut-être sur un point, pour fort clairvoyante sur tous les
autres, et vit qu’il s’agissait moins de caresser la fantaisie de ce
malicieux bonhomme que de tâcher d’en comprendre les idées. Les
convives, gens affamés dont l’esprit se réveillait à l’aspect d’un
repas bon ou mauvais, laissaient percer les dispositions les plus
hostiles au pauvre Gambara, et n’attendaient que la fin du premier
service pour donner l’essor à leurs plaisanteries. Un réfugié, dont les
œillades fréquentes trahissaient de prétentieux projets sur Marianna
et qui croyait se placer bien avant dans le cœur de l’Italienne en
cherchant à répandre le ridicule sur son mari, commença le feu pour
mettre le nouveau venu au fait des mœurs de la table d’hôte.
—Voici bien du temps que nous n’entendons plus parler de
l’opéra de Mahomet, s’écria-t-il en souriant à Marianna, serait-ce que
tout entier aux soins domestiques, absorbé par les douceurs du pot-
au-feu, Paolo Gambara négligerait un talent surhumain, laisserait
refroidir son génie et attiédir son imagination?
Gambara connaissait tous les convives, il se sentait placé dans
une sphère si supérieure qu’il ne prenait plus la peine de repousser
leurs attaques, il ne répondit point.
—Il n’est pas donné à tout le monde, reprit le journaliste, d’avoir
assez d’intelligence pour comprendre les élucubrations musicales de
monsieur, et là sans doute est la raison qui empêche notre divin
maestro de se produire aux bons Parisiens.
—Cependant, dit le compositeur de romances, qui n’avait ouvert
la bouche que pour y engloutir tout ce qui se présentait, je connais
des gens à talent qui font un certain cas du jugement des Parisiens.
J’ai quelque réputation en musique, ajouta-t-il d’un air modeste, je
ne la dois qu’à mes petits airs de vaudeville et au succès
qu’obtiennent mes contredanses dans les salons; mais je compte
faire bientôt exécuter une messe composée pour l’anniversaire de la
mort de Beethoven, et je crois que je serai mieux compris à Paris
que partout ailleurs. Monsieur me fera-il l’honneur d’y assister? dit-il
en s’adressant à Andrea.
—Merci, répondit le comte, je ne me sens pas doué des organes
nécessaires à l’appréciation des chants français. Mais si vous étiez
mort, monsieur, et que Beethoven eût fait la messe, je ne
manquerais pas d’aller l’entendre.
Cette plaisanterie fit cesser l’escarmouche de ceux qui voulaient
mettre Gambara sur la voie de ses lubies, afin de divertir le nouveau
venu. Andrea sentait déjà quelque répugnance à donner une folie si
noble et si touchante en spectacle à tant de vulgaires sagesses. Il
poursuivit sans arrière-pensée un entretien à bâtons rompus,
pendant lequel le nez du signor Giardini s’interposa souvent à deux
répliques. A chaque fois qu’il échappait à Gambara quelque
plaisanterie de bon ton ou quelque aperçu paradoxal, le cuisinier
avançait la tête, jetait au musicien un regard de pitié, un regard
d’intelligence au comte, et lui disait à l’oreille:—È matto! Un moment
vint où le cuisinier interrompit le cours de ses observations
judicieuses, pour s’occuper du second service auquel il attachait la
plus grande importance. Pendant son absence, qui dura peu,
Gambara se pencha vers l’oreille d’Andrea.
—Ce bon Giardini, lui dit-il à demi-voix, nous a menacés
aujourd’hui d’un plat de son métier que je vous engage à respecter,
quoique sa femme en ait surveillé la préparation. Le brave homme a
la manie des innovations en cuisine. Il s’est ruiné en essais dont le
dernier l’a forcé à partir de Rome sans passe-port, circonstance sur
laquelle il se tait. Après avoir acheté un restaurant en réputation, il
fut chargé d’un gala que donnait un cardinal nouvellement promu et
dont la maison n’était pas encore montée. Giardini crut avoir trouvé
une occasion de se distinguer, il y parvint: le soir même, accusé
d’avoir voulu empoisonner tout le conclave, il fut contraint de quitter
Rome et l’Italie sans faire ses malles. Ce malheur lui a porté le
dernier coup, et maintenant...
Gambara se posa un doigt au milieu de son front, et secoua la
tête.
—D’ailleurs, ajouta-t-il, il est bon homme. Ma femme assure que
nous lui avons beaucoup d’obligations.
Giardini parut portant avec précaution un plat qu’il posa au milieu
de la table, et après il revint modestement se placer auprès
d’Andrea, qui fut servi le premier. Dès qu’il eut goûté ce mets, le
comte trouva un intervalle infranchissable entre la première et la
seconde bouchée. Son embarras fut grand, il tenait fort à ne point
mécontenter le cuisinier qui l’observait attentivement. Si le
restaurateur français se soucie peu de voir dédaigner un mets dont
le paiement est assuré, il ne faut pas croire qu’il en soit de même
d’un restaurateur italien à qui souvent l’éloge ne suffit pas. Pour
gagner du temps, Andrea complimenta chaleureusement Giardini,
mais il se pencha vers l’oreille du cuisinier, lui glissa sous la table
une pièce d’or, et le pria d’aller acheter quelques bouteilles de vin de
Champagne en le laissant libre de s’attribuer tout l’honneur de cette
libéralité.
Quand le cuisinier reparut, toutes les assiettes étaient vides, et la
salle retentissait des louanges du maître d’hôtel. Le vin de
Champagne échauffa bientôt les têtes italiennes, et la conversation,
jusqu’alors contenue par la présence d’un étranger, sauta par-
dessus les bornes d’une réserve soupçonneuse pour se répandre çà
et là dans les champs immenses des théories politiques et
artistiques. Andrea, qui ne connaissait d’autres ivresses que celles
de l’amour et de la poésie, se rendit bientôt maître de l’attention
générale, et conduisit habilement la discussion sur le terrain des
questions musicales.
—Veuillez m’apprendre, monsieur, dit-il au faiseur de
contredanses, comment le Napoléon des petits airs s’abaisse à
détrôner Palestrina, Pergolèse, Mozart, pauvres gens qui vont plier
bagage aux approches de cette foudroyante messe de mort?
—Monsieur, dit le compositeur, un musicien est toujours
embarrassé de répondre quand sa réponse exige le concours de
cent exécutants habiles. Mozart, Haydn et Beethoven, sans
orchestre, sont peu de chose.
—Peu de chose? reprit le comte, mais tout le monde sait que
l’auteur immortel de Don Juan et du Requiem s’appelle Mozart, et
j’ai le malheur d’ignorer celui du fécond inventeur des contredanses
qui ont tant de vogue dans les salons.
—La musique existe indépendamment de l’exécution, dit le chef
d’orchestre qui malgré sa surdité avait saisi quelques mots de la
discussion. En ouvrant la symphonie en ut mineur de Beethoven, un
homme de musique est bientôt transporté dans le monde de la
Fantaisie sur les ailes d’or du thème en sol naturel, répété en mi par
les cors. Il voit toute une nature tour à tour éclairée par
d’éblouissantes gerbes de lumières, assombrie par des nuages de
mélancolie, égayée par des chants divins.
—Beethoven est dépassé par la nouvelle école, dit
dédaigneusement le compositeur de romances.
—Il n’est pas encore compris, dit le comte, comment serait-il
dépassé?
Ici Gambara but un grand verre de vin de Champagne, et
accompagna sa libation d’un demi-sourire approbateur.
 —Beethoven, reprit le comte, a reculé les bornes de la musique
instrumentale, et personne ne l’a suivi.
Gambara réclama par un mouvement de tête.
—Ses ouvrages sont surtout remarquables par la simplicité du
plan, et par la manière dont est suivi ce plan, reprit le comte. Chez la
plupart des compositeurs, les parties d’orchestre folles et
désordonnées ne s’entrelacent que pour produire l’effet du moment,
elles ne concourent pas toujours à l’ensemble du morceau par la
régularité de leur marche. Chez Beethoven, les effets sont pour ainsi
dire distribués d’avance. Semblables aux différents régiments qui
contribuent par des mouvements réguliers au gain de la bataille, les
parties d’orchestre des symphonies de Beethoven suivent les ordres
donnés dans l’intérêt général, et sont subordonnées à des plans
admirablement bien conçus. Il y a parité sous ce rapport chez un
génie d’un autre genre. Dans les magnifiques compositions
historiques de Walter Scott, le personnage le plus en dehors de
l’action vient, à un moment donné, par des fils tissus dans la trame
de l’intrigue, se rattacher au dénoûment.
—È vero! dit Gambara à qui le bon sens semblait revenir en sens
inverse de sa sobriété.
Voulant pousser l’épreuve plus loin, Andrea oublia pour un
moment toutes ses sympathies, il se prit à battre en brèche la
réputation européenne de Rossini, et fit à l’école italienne ce procès
qu’elle gagne chaque soir depuis trente ans sur plus de cent
théâtres en Europe. Il avait fort à faire assurément. Les premiers
mots qu’il prononça élevèrent autour de lui une sourde rumeur
d’improbation; mais ni les interruptions fréquentes, ni les
exclamations, ni les froncements de sourcils, ni les regards de pitié
n’arrêtèrent l’admirateur forcené de Beethoven.
—Comparez, dit-il, les productions sublimes de l’auteur dont je
viens de parler, avec ce qu’on est convenu d’appeler musique
italienne: quelle inertie de pensées! quelle lâcheté de style! Ces
tournures uniformes, cette banalité de cadences, ces éternelles
fioritures jetées au hasard, n’importe la situation, ce monotone
crescendo que Rossini a mis en vogue et qui est aujourd’hui partie
intégrante de toute composition; enfin ces rossignolades forment
une sorte de musique bavarde, caillette, parfumée, qui n’a de mérite
que par le plus ou moins de facilité du chanteur et la légèreté de la
vocalisation. L’école italienne a perdu de vue la haute mission de
l’art. Au lieu d’élever la foule jusqu’à elle, elle est descendue jusqu’à
la foule; elle n’a conquis sa vogue qu’en acceptant des suffrages de
toutes mains, en s’adressant aux intelligences vulgaires qui sont en
majorité. Cette vogue est un escamotage de carrefour. Enfin, les
compositions de Rossini en qui cette musique est personnifiée, ainsi
que celles des maîtres qui procèdent plus ou moins de lui, me
semblent dignes tout au plus d’amasser dans les rues le peuple
autour d’un orgue de Barbarie, et d’accompagner les entrechats de
Polichinelle. J’aime encore mieux la musique française, et c’est tout
dire. Vive la musique allemande!... quand elle sait chanter, ajouta-t-il
à voix basse.
Cette sortie résuma une longue thèse dans laquelle Andrea
s’était soutenu pendant plus d’un quart d’heure dans les plus hautes
régions de la métaphysique, avec l’aisance d’un somnambule qui
marche sur les toits. Vivement intéressé par ces subtilités, Gambara
n’avait pas perdu un mot de toute la discussion; il prit la parole
aussitôt qu’Andrea parut l’avoir abandonnée, et il se fit alors un
mouvement d’attention parmi tous les convives, dont plusieurs se
disposaient à quitter la place.
—Vous attaquez bien vivement l’école italienne, reprit Gambara
fort animé par le vin de Champagne, ce qui d’ailleurs m’est assez
indifférent. Grâce à Dieu, je suis en dehors de ces pauvretés plus ou
moins mélodiques! Mais un homme du monde montre peu de
reconnaissance pour cette terre classique d’où l’Allemagne et la
France tirèrent leurs premières leçons. Pendant que les
compositions de Carissimi, Cavalli, Scarlati, Rossi s’exécutaient
dans toute l’Italie, les violonistes de l’Opéra de Paris avaient le
singulier privilége de jouer du violon avec des gants. Lulli, qui étendit
l’empire de l’harmonie et le premier classa les dissonances, ne
trouva, à son arrivée en France, qu’un cuisinier et un maçon qui
eussent des voix et l’intelligence suffisante pour exécuter sa
musique; il fit un ténor du premier, et métamorphosa le second en
basse-taille. Dans ce temps-là, l’Allemagne, à l’exception de
Sébastien Bach, ignorait la musique. Mais, monsieur, dit Gambara
du ton humble d’un homme qui craint de voir ses paroles accueillies
par le dédain ou par la malveillance, quoique jeune, vous avez
longtemps étudié ces hautes questions de l’art, sans quoi vous ne
les exposeriez pas avec tant de clarté.
Ce mot fit sourire une partie de l’auditoire, qui n’avait rien
compris aux distinctions établies par Andrea; Giardini, persuadé que
le comte n’avait débité que des phrases sans suite, le poussa
légèrement en riant sous cape d’une mystification de laquelle il
aimait à se croire complice.
—Il y a dans tout ce que vous venez de nous dire beaucoup de
choses qui me paraissent fort sensées, dit Gambara en poursuivant,
mais prenez garde! Votre plaidoyer, en flétrissant le sensualisme
italien, me paraît incliner vers l’idéalisme allemand, qui n’est pas une
moins funeste hérésie. Si les hommes d’imagination et de sens, tels
que vous, ne désertent un camp que pour passer à l’autre, s’ils ne
savent pas rester neutres entre les deux excès, nous subirons
éternellement l’ironie de ces sophistes qui nient le progrès, et qui
comparent le génie de l’homme à cette nappe, laquelle, trop courte
pour couvrir entièrement la table du signor Giardini, n’en pare une
des extrémités qu’aux dépens de l’autre.
Giardini bondit sur sa chaise comme si un taon l’eût piqué, mais
une réflexion soudaine le rendit à sa dignité d’amphitryon, il leva les
yeux au ciel, et poussa de nouveau le comte, qui commençait à
croire son hôte plus fou que Gambara. Cette façon grave et
religieuse de parler de l’art intéressait le Milanais au plus haut point.
Placé entre ces deux folies, dont l’une était si noble et l’autre si
vulgaire, et qui se bafouaient mutuellement au grand divertissement
de la foule, il y eut un moment où le comte se vit ballotté entre le
sublime et la parodie, ces deux faces de toute création humaine.
Rompant alors la chaîne des transitions incroyables qui l’avaient
amené dans ce bouge enfumé, il se crut le jouet de quelque
hallucination étrange, et ne regarda plus Gambara et Giardini que
comme deux abstractions.
 Cependant, à un dernier lazzi du chef d’orchestre qui répondit à
Gambara, les convives s’étaient retirés en riant aux éclats. Giardini
s’en alla préparer le café qu’il voulait offrir à l’élite de ses hôtes. Sa
femme enlevait le couvert. Le comte placé près du poêle, entre
Marianna et Gambara, était précisément dans la situation que le fou
trouvait si désirable: il avait à gauche le sensualisme, et l’idéalisme à
droite. Gambara, rencontrant pour la première fois un homme qui ne
lui riait point au nez, ne tarda pas à sortir des généralités pour parler
de lui-même, de sa vie, de ses travaux et de la régénération
musicale de laquelle il se croyait le Messie.
—Écoutez, vous qui ne m’avez point insulté jusqu’ici! je veux
vous raconter ma vie, non pour faire parade d’une constance qui ne
vient point de moi, mais pour la plus grande gloire de celui qui a mis
en moi sa force. Vous semblez bon et pieux; si vous ne croyez point
en moi, du moins vous me plaindrez: la pitié est de l’homme, la foi
vient de Dieu.
Andrea, rougissant, ramena sous sa chaise un pied qui effleurait
celui de la belle Marianna, et concentra son attention sur elle, tout en
écoutant Gambara.
—Je suis né à Crémone d’un facteur d’instruments, assez bon
exécutant, mais plus fort compositeur, reprit le musicien. J’ai donc pu
connaître de bonne heure les lois de la construction musicale, dans
sa double expression matérielle et spirituelle, et faire en enfant
curieux des remarques qui plus tard se sont représentées dans
l’esprit de l’homme fait. Les Français nous chassèrent, mon père et
moi, de notre maison. Nous fûmes ruinés par la guerre. Dès l’âge de
dix ans, j’ai donc commencé la vie errante à laquelle ont été
condamnés presque tous les hommes qui roulèrent dans leur tête
des innovations d’art, de science ou de politique. Le sort ou les
dispositions de leur esprit, qui ne cadrent point avec les
compartiments où se tiennent les bourgeois, les entraînent
providentiellement sur les points où ils doivent recevoir leurs
enseignements. Sollicité par ma passion pour la musique, j’allais de
théâtre en théâtre par toute l’Italie, en vivant de peu, comme on vit
là. Tantôt je faisais la basse dans un orchestre, tantôt je me trouvais
sur le théâtre dans les chœurs, ou sous le théâtre avec les
machinistes. J’étudiais ainsi la musique dans tous ses effets,
interrogeant l’instrument et la voix humaine, me demandant en quoi
ils diffèrent, en quoi ils s’accordent, écoutant les partitions et
appliquant les lois que mon père m’avait apprises. Souvent je
voyageais en raccommodant des instruments. C’était une vie sans
pain, dans un pays où brille toujours le soleil, où l’art est partout,
mais où il n’y a d’argent nulle part pour l’artiste, depuis que Rome
n’est plus que de nom seulement la reine du monde chrétien. Tantôt
bien accueilli, tantôt chassé pour ma misère, je ne perdais point
courage; j’écoutais les voix intérieures qui m’annonçaient la gloire!
La musique me paraissait être dans l’enfance. Cette opinion, je l’ai
conservée. Tout ce qui nous reste du monde musical antérieur au
dix-septième siècle, m’a prouvé que les anciens auteurs n’ont connu
que la mélodie; ils ignoraient l’harmonie et ses immenses
ressources. La musique est tout à la fois une science et un art. Les
racines qu’elle a dans la physique et les mathématiques en font une
science; elle devient un art par l’inspiration qui emploie à son insu
les théorèmes de la science. Elle tient à la physique par l’essence
même de la substance qu’elle emploie: le son est de l’air modifié;
l’air est composé de principes, lesquels trouvent sans doute en nous
des principes analogues qui leur répondent, sympathisent et
s’agrandissent par le pouvoir de la pensée. Ainsi l’air doit contenir
autant de particules d’élasticités différentes, et capables d’autant de
vibrations de durées diverses qu’il y a de tons dans les corps
sonores, et ces particules perçues par notre oreille, mises en œuvre
par le musicien, répondent à des idées suivant nos organisations.
Selon moi, la nature du son est identique à celle de la lumière. Le
son est la lumière sous une autre forme: l’une et l’autre procèdent
par des vibrations qui aboutissent à l’homme et qu’il transforme en
pensées dans ses centres nerveux. La musique, de même que la
peinture, emploie des corps qui ont la faculté de dégager telle ou
telle propriété de la substance-mère, pour en composer des
tableaux. En musique, les instruments font l’office des couleurs
qu’emploie le peintre. Du moment où tout son produit par un corps
sonore est toujours accompagné de sa tierce majeure et de sa
quinte, qu’il affecte des grains de poussière placés sur un parchemin
tendu, de manière à y tracer des figures d’une construction
géométrique toujours les mêmes, suivant les différents volumes du
son, régulières quand on fait un accord, et sans formes exactes
quand on produit des dissonances, je dis que la musique est un art
tissu dans les entrailles même de la Nature. La musique obéit à des
lois physiques et mathématiques. Les lois physiques sont peu
connues, les lois mathématiques le sont davantage; et, depuis qu’on
a commencé à étudier leurs relations, on a créé l’harmonie, à
laquelle nous avons dû Haydn, Mozart, Beethoven et Rossini, beaux
génies qui certes ont produit une musique plus perfectionnée que
celle de leurs devanciers, gens dont le génie d’ailleurs est
incontestable. Les vieux maîtres chantaient au lieu de disposer de
l’art et de la science, noble alliance qui permet de fondre en un tout
les belles mélodies et la puissante harmonie. Or, si la découverte
des lois mathématiques a donné ces quatre grands musiciens, où
n’irions-nous pas si nous trouvions les lois physiques en vertu
desquelles (saisissez bien ceci) nous rassemblons, en plus ou moins
grande quantité, suivant des proportions à rechercher, une certaine
substance éthérée, répandue dans l’air, et qui nous donne la
musique aussi bien que la lumière, les phénomènes de la végétation
aussi bien que ceux de la zoologie! Comprenez-vous? Ces lois
nouvelles armeraient le compositeur de pouvoirs nouveaux en lui
offrant des instruments supérieurs aux instruments actuels, et peut-
être une harmonie grandiose comparée à celle qui régit aujourd’hui
la musique. Si chaque son modifié répond à une puissance, il faut la
connaître pour marier toutes ces forces d’après leurs véritables lois.
Les compositeurs travaillent sur des substances qui leur sont
inconnues. Pourquoi l’instrument de métal et l’instrument de bois, le
basson et le cor, se ressemblent-ils si peu tout en employant les
mêmes substances, c’est-à-dire les gaz constituants de l’air? Leurs
dissemblances procèdent d’une décomposition quelconque de ces
gaz, ou d’une appréhension des principes qui leur sont propres et
qu’ils renvoient modifiés, en vertu de facultés inconnues. Si nous
connaissions ces facultés, la science et l’art y gagneraient. Ce qui
étend la science étend l’art. Eh! bien, ces découvertes, je les ai
flairées et je les ai faites. Oui, dit Gambara en s’animant, jusqu’ici
l’homme a plutôt noté les effets que les causes! S’il pénétrait les
causes, la musique deviendrait le plus grand de tous les arts. N’est-il
pas celui qui pénètre le plus avant dans l’âme? Vous ne voyez que
ce que la peinture vous montre, vous n’entendez que ce que le
poëte vous dit, la musique va bien au delà: ne forme-t-elle pas votre
pensée, ne réveille-t-elle pas les souvenirs engourdis? Voici mille
âmes dans une salle, un motif s’élance du gosier de la Pasta, dont
l’exécution répond bien aux pensées qui brillaient dans l’âme de
Rossini quand il écrivit son air, la phrase de Rossini transmise dans
ces âmes y développe autant de poëmes différents: à celui-ci se
montre une femme longtemps rêvée, à celui-là je ne sais quelle rive
le long de laquelle il a cheminé, et dont les saules traînants, l’onde
claire et les espérances qui dansaient sous les berceaux feuillus lui
apparaissent; cette femme se rappelle les mille sentiments qui la
torturèrent pendant une heure de jalousie; l’une pense aux vœux
non satisfaits de son cœur et se peint avec les riches couleurs du
rêve un être idéal à qui elle se livre en éprouvant les délices de la
femme caressant sa chimère dans la mosaïque romaine; l’autre
songe que le soir même elle réalisera quelque désir, et se plonge
par avance dans le torrent des voluptés, en en recevant les ondes
bondissant sur sa poitrine en feu. La musique seule a la puissance
de nous faire rentrer en nous-mêmes; tandis que les autres arts
nous donnent des plaisirs définis. Mais je m’égare. Telles furent mes
premières idées, bien vagues, car un inventeur ne fait d’abord
qu’entrevoir une sorte d’aurore. Je portais donc ces glorieuses idées
au fond de mon bissac, elles me faisaient manger gaiement la croûte
séchée que je trempais souvent dans l’eau des fontaines. Je
travaillais, je composais des airs, et après les avoir exécutés sur un
instrument quelconque, je reprenais mes courses à travers l’Italie.
Enfin, à l’âge de vingt-deux ans, je vins habiter Venise, où je goûtai
pour la première fois le calme, et me trouvai dans une situation
supportable. J’y fis la connaissance d’un vieux noble vénitien à qui
mes idées plurent, qui m’encouragea dans mes recherches, et me fit
employer au théâtre de la Fenice. La vie était à bon marché, le
logement coûtait peu. J’occupais un appartement dans ce palais
Capello, d’où sortit un soir la fameuse Bianca, et qui devint grande-
duchesse de Toscane. Je me figurais que ma gloire inconnue
partirait de là pour se faire aussi couronner quelque jour. Je passais
les soirées au théâtre, et les journées au travail. J’eus un désastre.
La représentation d’un opéra dans la partition duquel j’avais essayé
ma musique fit fiasco. On ne comprit rien à ma musique des Martyrs.
Donnez du Beethoven aux Italiens, ils n’y sont plus. Personne
n’avait la patience d’attendre un effet préparé par des motifs
différents que donnait chaque instrument, et qui devaient se rallier
dans un grand ensemble. J’avais fondé quelques espérances sur
l’opéra des Martyrs, car nous nous escomptons toujours le succès,
nous autres amants de la bleue déesse, l’Espérance! Quand on se
croit destiné à produire de grandes choses, il est difficile de ne pas
les laisser pressentir; le boisseau a toujours des fentes par où passe
la lumière. Dans cette maison se trouvait la famille de ma femme, et
l’espoir d’avoir la main de Marianna, qui me souriait souvent de sa
fenêtre, avait beaucoup contribué à mes efforts. Je tombai dans une
noire mélancolie en mesurant la profondeur de l’abîme où j’étais
tombé, car j’entrevoyais clairement une vie de misère, une lutte
constante où devait périr l’amour. Marianna fit comme le génie: elle
sauta pieds joints par-dessus toutes les difficultés. Je ne vous dirai
pas le peu de bonheur qui dora le commencement de mes
infortunes. Épouvanté de ma chute, je jugeai que l’Italie, peu
compréhensive et endormie dans les flonflons de la routine, n’était
point disposée à recevoir les innovations que je méditais; je songeai
donc à l’Allemagne. En voyageant dans ce pays, où j’allai par la
Hongrie, j’écoutais les mille voix de la nature, et je m’efforçais de
reproduire ces sublimes harmonies à l’aide d’instruments que je
composais ou modifiais dans ce but. Ces essais comportaient des
frais énormes qui eurent bientôt absorbé notre épargne. Ce fut
cependant notre plus beau temps: je fus apprécié en Allemagne. Je
ne connais rien de plus grand dans ma vie que cette époque. Je ne
saurais rien comparer aux sensations tumultueuses qui
m’assaillaient près de Marianna, dont la beauté revêtit alors un éclat
et une puissance célestes. Faut-il le dire? je fus heureux. Pendant
ces heures de faiblesse, plus d’une fois je fis parler à ma passion le
langage des harmonies terrestres. Il m’arriva de composer quelques-
unes de ces mélodies qui ressemblent à des figures géométriques,
et que l’on prise beaucoup dans le monde où vous vivez. Aussitôt
que j’eus du succès, je rencontrai d’invincibles obstacles multipliés
par mes confrères, tous pleins de mauvaise foi ou d’ineptie. J’avais
entendu parler de la France comme d’un pays où les innovations
étaient favorablement accueillies, je voulus y aller; ma femme trouva
quelques ressources, et nous arrivâmes à Paris. Jusqu’alors on ne
m’avait point ri au nez; mais dans cette affreuse ville, il me fallut
supporter ce nouveau genre de supplice, auquel la misère vint
bientôt ajouter ses poignantes angoisses. Réduits à nous loger dans
ce quartier infect, nous vivons depuis plusieurs mois du seul travail
de Marianna, qui a mis son aiguille au service des malheureuses
prostituées qui font de cette rue leur galerie. Marianna assure qu’elle
a rencontré chez ces pauvres femmes des égards et de la
générosité, ce que j’attribue à l’ascendant d’une vertu si pure, que le
vice lui-même est contraint de la respecter.
—Espérez, lui dit Andrea. Peut-être êtes-vous arrivé au terme de
vos épreuves. En attendant que mes efforts, unis aux vôtres, aient
mis vos travaux en lumière, permettez à un compatriote, à un artiste
comme vous, de vous offrir quelques avances sur l’infaillible succès
de votre partition.
—Tout ce qui rentre dans les conditions de la vie matérielle est
du ressort de ma femme, lui répondit Gambara; elle décidera de ce
que nous pouvons accepter sans rougir d’un galant homme tel que
vous paraissez l’être. Pour moi, qui depuis longtemps ne me suis
laissé aller à de si longues confidences, je vous demande la
permission de vous quitter. Je vois une mélodie qui m’invite, elle
passe et danse devant moi, nue et frissonnant comme une belle fille
qui demande à son amant les vêtements qu’il tient cachés. Adieu, il
faut que j’aille habiller une maîtresse, je vous laisse ma femme.
Il s’échappa comme un homme qui se reprochait d’avoir perdu un
temps précieux, et Marianna embarrassée voulut le suivre; Andrea
n’osait la retenir, Giardini vint à leur secours à tous deux.
—Vous avez entendu, signorina, dit-il. Votre mari vous a laissé
plus d’une affaire à régler avec le seigneur comte.
Marianna se rassit, mais sans lever les yeux sur Andrea, qui
hésitait à lui parler.
 —La confiance du signor Gambara, dit Andrea d’une voix émue,
ne me vaudra-t-elle pas celle de sa femme? la belle Marianna
refusera-t-elle de me faire connaître l’histoire de sa vie?
—Ma vie, répondit Marianna, ma vie est celle des lierres. Si vous
voulez connaître l’histoire de mon cœur, il faut me croire aussi
exempte d’orgueil que dépourvue de modestie pour m’en demander
le récit après ce que vous venez d’entendre.
—Et à qui le demanderai-je? s’écria le comte chez qui la passion
éteignait déjà tout esprit.
—A vous-même, répliqua Marianna. Ou vous m’avez déjà
comprise, ou vous ne me comprendrez jamais. Essayez de vous
interroger.
—J’y consens, mais vous m’écouterez. Cette main que je vous ai
prise, vous la laisserez dans la mienne aussi longtemps que mon
récit sera fidèle.
—J’écoute, dit Marianna.
—La vie d’une femme commence à sa première passion, dit
Andrea, ma chère Marianna a commencé à vivre seulement du jour
où elle a vu pour la première fois Paolo Gambara, il lui fallait une
passion profonde à savourer, il lui fallait surtout quelque intéressante
faiblesse à protéger, à soutenir. La belle organisation de femme dont
elle est douée appelle peut-être moins encore l’amour que la
maternité. Vous soupirez, Marianna? J’ai touché à l’une des plaies
vives de votre cœur. C’était un beau rôle à prendre pour vous, si
jeune, que celui de protectrice d’une belle intelligence égarée. Vous
vous disiez: Paolo sera mon génie, moi je serai sa raison, à nous
deux nous ferons cet être presque divin qu’on appelle un ange, cette
sublime créature qui jouit et comprend, sans que la sagesse étouffe
l’amour. Puis, dans le premier élan de la jeunesse, vous avez
entendu ces mille voix de la nature que le poëte voulait reproduire.
L’enthousiasme vous saisissait quand Paolo étalait devant vous ces
trésors de poésie en en cherchant la formule dans le langage
sublime mais borné de la musique, et vous l’admiriez pendant
qu’une exaltation délirante l’emportait loin de vous, car vous aimiez à
croire que toute cette énergie déviée serait enfin ramenée à l’amour.
Vous ignoriez l’empire tyrannique et jaloux que la Pensée exerce sur
les cerveaux qui s’éprennent d’amour pour elle. Gambara s’était
donné, avant de vous connaître, à l’orgueilleuse et vindicative
maîtresse à qui vous l’avez disputé en vain jusqu’à ce jour. Un seul
instant vous avez entrevu le bonheur. Retombé des hauteurs où son
esprit planait sans cesse, Paolo s’étonna de trouver la réalité si
douce, vous avez pu croire que sa folie s’endormirait dans les bras
de l’amour. Mais bientôt la musique reprit sa proie. Le mirage
éblouissant qui vous avait tout à coup transportée au milieu des
délices d’une passion partagée rendit plus morne et plus aride la
voie solitaire où vous vous étiez engagée. Dans le récit que votre
mari vient de nous faire, comme dans le contraste frappant de vos
traits et des siens, j’ai entrevu les secrètes angoisses de votre vie,
les douloureux mystères de cette union mal assortie dans laquelle
vous avez pris le lot des souffrances. Si votre conduite fut toujours
héroïque, si votre énergie ne se démentit pas une fois dans
l’exercice de vos devoirs pénibles, peut-être dans le silence de vos
nuits solitaires, ce cœur dont les battements soulèvent en ce
moment votre poitrine murmura-t-il plus d’une fois! Votre plus cruel
supplice fut la grandeur même de votre mari: moins noble, moins
pur, vous eussiez pu l’abandonner; mais ses vertus soutenaient les
vôtres. Entre votre héroïsme et le sien vous vous demandiez qui
céderait le dernier. Vous poursuiviez la réelle grandeur de votre
tâche, comme Paolo poursuivait sa chimère. Si le seul amour du
devoir vous eût soutenue et guidée, peut-être le triomphe vous eût-il
semblé plus facile; il vous eût suffi de tuer votre cœur et de
transporter votre vie dans le monde des abstractions, la religion eût
absorbé le reste, et vous eussiez vécu dans une idée, comme les
saintes femmes qui éteignent au pied de l’autel les instincts de la
nature. Mais le charme répandu sur toute la personne de votre Paul,
l’élévation de son esprit, les rares et touchants témoignages de sa
tendresse, vous rejetaient sans cesse hors de ce monde idéal, où la
vertu voulait vous retenir, ils exaltaient en vous des forces sans
cesse épuisées à lutter contre le fantôme de l’amour. Vous ne
doutiez point encore! les moindres lueurs de l’espérance vous
entraînaient à la poursuite de votre douce chimère. Enfin les
déceptions de tant d’années vous ont fait perdre patience, elle eût
depuis longtemps échappé à un ange. Aujourd’hui cette apparence
si longtemps poursuivie est une ombre et non un corps. Une folie qui
touche au génie de si près doit être incurable en ce monde. Frappée
de cette pensée, vous avez songé à toute votre jeunesse, sinon
perdue, au moins sacrifiée; vous avez alors amèrement reconnu
l’erreur de la nature qui vous avait donné un père quand vous
appeliez un époux. Vous vous êtes demandé si vous n’aviez pas
outrepassé les devoirs de l’épouse en vous gardant tout entière à
cet homme qui se réservait à la science. Marianna, laissez-moi votre
main, tout ce que j’ai dit est vrai. Et vous avez jeté les yeux autour
de vous; mais vous étiez alors à Paris, et non en Italie, où l’on sait si
bien aimer.
—Oh! laissez-moi achever ce récit, s’écria Marianna, j’aime
mieux dire moi-même ces choses. Je serai franche, je sens
maintenant que je parle à mon meilleur ami. Oui, j’étais à Paris,
quand se passait en moi tout ce que vous venez de m’expliquer si
clairement; mais quand je vous vis, j’étais sauvée, car je n’avais
rencontré nulle part l’amour rêvé depuis mon enfance. Mon costume
et ma demeure me soustrayaient aux regards des hommes comme
vous. Quelques jeunes gens à qui leur situation ne permettait pas de
m’insulter me devinrent plus odieux encore par la légèreté avec
laquelle ils me traitaient: les uns bafouaient mon mari comme un
vieillard ridicule, d’autres cherchaient bassement à gagner ses
bonnes grâces pour le trahir; tous parlaient de m’en séparer, aucun
ne comprenait le culte que j’ai voué à cette âme, qui n’est si loin de
nous que parce qu’elle est près du ciel, à cet ami, à ce frère que je
veux toujours servir. Vous seul avez compris le lien qui m’attache à
lui, n’est-ce pas? Dites-moi que vous vous êtes pris pour mon Paul
d’un intérêt sincère et sans arrière-pensée...
—J’accepte ces éloges, interrompit Andrea; mais n’allez pas plus
loin, ne me forcez pas de vous démentir. Je vous aime, Marianna,
comme on aime dans ce beau pays où nous sommes nés l’un et
l’autre; je vous aime de toute mon âme et de toutes mes forces,
mais avant de vous offrir cet amour, je veux me rendre digne du
vôtre. Je tenterai un dernier effort pour vous rendre l’homme que
vous aimez depuis l’enfance, l’homme que vous aimerez toujours.
En attendant le succès ou la défaite, acceptez sans rougir l’aisance
que je veux vous donner à tous deux; demain nous irons ensemble
choisir un logement pour lui. M’estimez-vous assez pour m’associer
aux fonctions de votre tutelle?
Marianna, étonnée de cette générosité, tendit la main au Comte,
qui sortit en s’efforçant d’échapper aux civilités du signor Giardini et
de sa femme.
Le lendemain, le comte fut introduit par Giardini dans
l’appartement des deux époux. Quoique l’esprit élevé de son amant
lui fût déjà connu, car il est certaines âmes qui se pénètrent
promptement, Marianna était trop bonne femme de ménage pour ne
pas laisser percer l’embarras qu’elle éprouvait à recevoir un si grand
seigneur dans une si pauvre chambre. Tout y était fort propre. Elle
avait passé la matinée entière à épousseter son étrange mobilier,
œuvre du signor Giardini, qui l’avait construit à ses moments de
loisir avec les débris des instruments rebutés par Gambara. Andrea
n’avait jamais rien vu de si extravagant. Pour se maintenir dans une
gravité convenable, il cessa de regarder un lit grotesque pratiqué par
le malicieux cuisinier dans la caisse d’un vieux clavecin, et reporta
ses yeux sur le lit de Marianna, étroite couchette dont l’unique
matelas était couvert d’une mousseline blanche, aspect qui lui
inspira des pensées tout à la fois tristes et douces. Il voulut parler de
ses projets et de l’emploi de la matinée, mais l’enthousiaste
Gambara, croyant avoir enfin rencontré un bénévole auditeur,
s’empara du comte et le contraignit d’écouter l’opéra qu’il avait écrit
pour Paris.
—Et d’abord, monsieur, dit Gambara, permettez-moi de vous
apprendre en deux mots le sujet. Ici les gens qui reçoivent les
impressions musicales ne les développent pas en eux-mêmes,
comme la religion nous enseigne à développer par la prière les
textes saints; il est donc bien difficile de leur faire comprendre qu’il
existe dans la nature une musique éternelle, une mélodie suave, une
harmonie parfaite, troublée seulement par les révolutions
indépendantes de la volonté divine, comme les passions le sont de
la volonté des hommes. Je devais donc trouver un cadre immense
où pussent tenir les effets et les causes, car ma musique a pour but
d’offrir une peinture de la vie des nations prise à son point de vue le
plus élevé. Mon opéra, dont le libretto a été composé par moi, car un
poëte n’en eût jamais développé le sujet, embrasse la vie de
Mahomet, personnage en qui les magies de l’antique sabéisme et la
poésie orientale de la religion juive se sont résumées, pour produire
un des plus grands poëmes humains, la domination des Arabes.
Certes, Mahomet a emprunté aux Juifs l’idée du gouvernement
absolu, et aux religions pastorales ou sabéiques le mouvement
progressif qui a créé le brillant empire des califes. Sa destinée était
écrite dans sa naissance même, il eut pour père un païen et pour
mère une juive. Ah! pour être grand musicien, mon cher comte, il
faut être aussi très-savant. Sans instruction, point de couleur locale,
point d’idées dans la musique. Le compositeur qui chante pour
chanter est un artisan et non un artiste. Ce magnifique opéra
continue la grande œuvre que j’avais entreprise. Mon premier opéra
s’appelait les Martyrs, et j’en dois faire un troisième de la
Jérusalem délivrée. Vous saisissez la beauté de cette triple
composition et ses ressources si diverses: les Martyrs, Mahomet, la
Jérusalem! Le Dieu de l’Occident, celui de l’Orient, et la lutte de
leurs religions autour d’un tombeau. Mais ne parlons pas de mes
grandeurs à jamais perdues! Voici le sommaire de mon opéra.
—Le premier acte, dit-il après une pause, offre Mahomet facteur
chez Cadhige, riche veuve chez laquelle l’a placé son oncle; il est
amoureux et ambitieux; chassé de la Mekke, il s’enfuit à Médine, et
date son ère de sa fuite (l’hégire). Le second montre Mahomet
prophète et fondant une religion guerrière. Le troisième présente
Mahomet dégoûté de tout, ayant épuisé la vie, et dérobant le secret
de sa mort pour devenir un Dieu, dernier effort de l’orgueil humain.
Vous allez juger de ma manière d’exprimer par des sons un grand
fait que la poésie ne saurait rendre qu’imparfaitement par des mots.
Gambara se mit à son piano d’un air recueilli, et sa femme lui
apporta les volumineux papiers de sa partition qu’il n’ouvrit point.
—Tout l’opéra, dit-il, repose sur une basse comme sur un riche
terrain. Mahomet devait avoir une majestueuse voix de basse, et sa
première femme avait nécessairement une voix de contralto.
Cadhige était vieille, elle avait vingt ans. Attention, voici l’ouverture!
Elle commence (ut mineur) par un andante (trois temps). Entendez-
vous la mélancolie de l’ambitieux que ne satisfait pas l’amour? A
travers ses plaintes, par une transition au ton relatif (mi bémol,
allégro quatre temps) percent les cris de l’amoureux épileptique, ses
fureurs et quelques motifs guerriers, car le sabre tout-puissant des
califes commence à luire à ses yeux. Les beautés de la femme
unique lui donnent le sentiment de cette pluralité d’amour qui nous
frappe tant dans Don Juan. En entendant ces motifs, n’entrevoyez-
vous pas le paradis de Mahomet? Mais voici (la bémol majeur, six
huit) un cantabile capable d’épanouir l’âme la plus rebelle à la
musique: Cadhige a compris Mahomet! Cadhige annonce au peuple
les entrevues du prophète avec l’ange Gabriel (Maëstoso sostenuto
en fa mineur). Les magistrats, les prêtres, le pouvoir et la religion,
qui se sentent attaqués par le novateur comme Socrate et Jésus-
Christ attaquaient des pouvoirs et des religions expirantes ou usées,
poursuivent Mahomet et le chassent de la Mekke (strette en ut
majeur). Arrive ma belle dominante (sol quatre temps): l’Arabie
écoute son prophète, les cavaliers arrivent (sol majeur, mi bémol, si
bémol, sol mineur! toujours quatre temps). L’avalanche d’hommes
grossit! Le faux prophète a commencé sur une peuplade ce qu’il va
faire sur le monde (sol, sol). Il promet une domination universelle
aux Arabes, on le croit parce qu’il est inspiré. Le crescendo
commence (par cette même dominante). Voici quelques fanfares (en
ut majeur), des cuivres plaqués sur l’harmonie qui se détachent et se
font jour pour exprimer les premiers triomphes. Médine est conquise
au prophète et l’on marche sur la Mekke. (Explosion en ut majeur).
Les puissances de l’orchestre se développent comme un incendie,
tout instrument parle, voici des torrents d’harmonie. Tout à coup le
tutti est interrompu par un gracieux motif (une tierce mineure).
Écoutez le dernier cantilène de l’amour dévoué! La femme qui a
soutenu le grand homme meurt en lui cachant son désespoir, elle
meurt dans le triomphe de celui chez qui l’amour est devenu trop
immense pour s’arrêter à une femme, elle l’adore assez pour se
sacrifier à la grandeur qui la tue! Quel amour de feu! Voici le désert
qui envahit le monde (l’ut majeur reprend). Les forces de l’orchestre
reviennent et se résument dans une terrible quinte partie de la basse