PRAXIS

E R FA H R U N G

Nervenläsionen +++ Spastik +++ Pathologische Muster +++ Nervenentlastung +++ Neuraxis

Integration der Neurodynamik in die

Neurorehabilitation »INN«
Die Umkehrung oder Entlastungsstellungen der neurodynamischen Testpositionen Nora Kern

AUF EINEN BLICK

Die genaue Analyse der neurodynamischen Tests und ihrer jeweiligen Umkehrung führt zu einer
völlig neuen Interpretation von spastischen Bewegungsmustern, assoziierten Reaktionen und Mas-
sensynergien. Lesen Sie, welche zusätzliche Behandlungsmöglichkeiten sich eröffnen, um bereits
von Beginn an auf der Intensivstation die Etablierung dieser Muster zu verhindern oder während
der Reha-Maßnahmen schneller wiederkehrende Funktionen ermöglichen zu können.

Hintergrund
Seit Ende des letzten Jahrhunderts sind
Tests für neurale Strukturen und das
Konzept der Neurodynamik, der sich
gegenseitig beeinflussenden physiologi-
schen und biomechanischen Eigenschaf-
ten des Nervensystems, fester Bestand-
teil in der Behandlung von Schmerzsyn-
dromen und unklaren Bewegungs-
störungen in der Orthopädie.
Auch die Osteopathie widmet sich den
Nerven, ihren Verläufen sowie deren
Manipulation (1, 2). Obwohl der Pionier
dieser Arbeit, Alf Breig, als Neurochi-
rurg schon in den 1960er Jahren die
Bewegungen der Nerven untersuchte
(3), hat seine Arbeit die Neurorehabilita-
tion bisher nicht verändert.
Ursprünglich sah man die Spannungs-
veränderungen innerhalb des Nervensys-
tems, adverse mechanical tension in the
nervous system – AMT (4), isoliert. Im
Laufe der Zeit wurden auch andere bio-
mechanische Eigenschaften des Nerven-
systems identifiziert, untersucht und
definiert (5). Einschränkungen des longi-
tudinalen und seitlichen Gleitens peri-
pherer Nerven gegen ihre mechanischen
Berührungsflächen sowie deren extra-
als auch intraneural stattfindende An-
passung an Bewegung führen zu einer
Verminderung des Impulstransportes in
beide Richtungen (6).
Unter motorischen und sensorischen
Defiziten leiden gerade Personen nach
erworbenen Hirnschädigungen. Es geht
also um diejenigen Aspekte der Neuro-
dynamik, die sinnvoll in die Neuroreha-
bilitation integriert werden können.
»Um das Nervensystem dazu zu brin-
gen, seine funktionelle Integrität zu
behalten, muss es durch jede denkbare
Art von Zielgewebe ausgespannt wer-
den und damit seine Fähigkeit behalten,
sich an jede Position und Körperbewe-
gung anzupassen« (7). Auch Bernstein
(8) hob die Bedeutung des Gesamtsys-
tems hervor. Er schrieb als Erster der
Biomechanik des Körpers eine wichtige
Rolle bei der Leistungsbeurteilung des
Nervensystems zu.
Die untrennbare Einheit von
peripherem und zentralem Nerven-
system
Üblicherweise werden periphere und
zentrale Läsionen getrennt voneinander
betrachtet. Nach Butler (7) sollte man das
Nervensystem aufgrund seiner einheit-
lichen strukturellen, elektrischen und
chemischen Eigenschaften als ein Konti-
nuum sehen. Die Funktion jedes einzel-
nen Teiles des Nervensystems ist immer
von allen anderen Teilen abhängig. Das
Nervensystem muss daher mehr in seiner
Gesamtheit in den Fokus der therapeuti-
schen Überlegungen gestellt werden.
Bei der Durchführung der einzelnen
Tests für periphere Nerven an asympto-
matischen Versuchspersonen bekommt
man einen Eindruck, wie mobil >>>

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ERFAHRUNG

periphere Nerven normalerweise sind,
und selbst am Ende ihrer vollständigen
Auffaltung immer noch verlässlich Im-
pulse transportieren, also motorische
Befehle weitergeben und für sensorische
Rückmeldungen sorgen.
Störungen im Nervensystem
Ist das Nervensystem ein einziges Organ,
dann hat eine Läsion an einer Stelle Aus-
wirkungen auf das gesamte restliche
System (7). Es kann nicht vorhergesagt
werden, wo welche Reaktionen stattfinden
werden – vergleichbar mit dem Ziehen an
einem Fädchen eines Spinnennetzes. Nur
wenige Autoren (9-11) haben sich überlegt,
ob und wie eine zentrale Hirnläsion – eine
Störung der Physiologie – eine mechani-
sche Veränderung peripherer neuraler
Strukturen bewirken könnte.
Butler beschreibt in seinem Buch »Mobi-
lisation des Nervensystems« (7) sogenann-
te »out-of-tension«-Positionen, die Perso-
nen automatisch und unbewusst einneh-
men, um Schmerzlinderung zu erreichen.
Ich zeige Ihnen auf, wie die kompletten
Entlastungs- oder Umkehrpositionen für
periphere Nerven nach einer Läsion des
ZNS aussehen – wenn sie ihre Fähigkeit,
sich verlängernd an Bewegungen anzu-
passen, völlig verloren haben.
Tests für die obere Extremität
N. medianus
Testposition Gelenk Entlastung
Abduktion G/H Adduktion
Extension G/H Flexion
Außen- G/H Innen-
rotation rotation
Extension Ellenbogen Flexion
Supination Unterarm Pronation
DE Handgelenk PF
Extension Finger Flexion
Abduktion Finger Adduktion
Man erkennt, dass die komplette Entlas-
tung des N. medianus, die Umkehr des
neurodynamischen Tests, identisch mit
dem häufigsten spastischen Armmuster
ist. Man findet dieses Muster auch beim
Versuch des Patienten, sich aktiv zu
bewegen, beschrieben als Massensyner-
gie (10), oder als assoziierte Reaktion
(12) (siehe Glossar) bzw. globale Synki-
nesie (13), ungewollte Mitbewegungen
der betroffenen Körperteile.
Kann ein Therapeut passiv diese Reak-
tionen reproduzieren, spricht das eher
für eine mechanische Einschränkung als Abb. 1_ Typische Stellung im Bett bei
für eine willkürlich oder unwillkürlich Hemiplegie. Man sieht die komplette Ent-
lastung für den sakralen Plexus, die hoch-
stattfindende »Mit-Bewegung«.
gezogene Schulter und die Lateralflexion
Bei spastischen Patienten sind alle in der HWS als Zeichen für Entlastung des
genannten Komponenten während der Plexus brachialis, den Ellenbogen in Fle-
xion und den Unterarm in Supination als
passiven Tests deutlich eingeschränkt.
Entlastung für den N. radialis. Die Hand-
Kombinationen mehrerer Komponenten position ist mit diesem Foto nicht klar zu
sind häufig nicht durchführbar. Die Ver- beurteilen, evtl. ein Mischbild aus Entla-
schlechterung der Spastik könnte man stung für den N. medianus (Daumen und
Zeigefinger) und den N. radialis (andere
durch fortschreitende Immobilisierung
Finger)
neuraler Strukturen erklären, vor allem
bei Patienten, die keine oder kaum Will-
küraktivität zeigen. Hat ein Nerv seine N. ulnaris
Verlängerungsfähigkeit noch nicht voll-
ständig eingebüßt, sind die Muster Testposition Gelenk Entlastung
weniger stark ausgeprägt. Außenrota- G/H Innenrota-
tion tion
Abduktion G/H Adduktion
Plexus brachialis
Flexion Ellenbogen Extension
Für den Plexus brachialis kommen fol- Supination Unterarm Pronation
gende Komponenten dazu: (Butler 1991)
Dorsal- Handgelenk Palmar-
Testposition Gelenk Entlastung extension flexion
Depression Skapula Elevation Extension Finger Flexion
LatFlex weg Abduktion Finger Adduktion
von der LF zur
Testseite HWS Testseite
Ich beziehe mich bei diesem Test auf
die Version mit Supination (7) im Unter-
Das komplette spastische Armmuster arm.
inklusive Schulter- und Kopfposition Der Patient, der darunter leidet, dass
(Abb. 1) ist demzufolge die komplette sein gestreckter Arm die meiste Zeit
Entlastungsposition für den Armplexus vorne in der Körpermitte »klebt«, zeigt
und den N. medianus, dem wichtigsten mit diesem Muster die Entlastung für
Armnerv. den N. ulnaris. Oftmals ist es in diesem

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 ERFAHRUNG

Fall schwierig, den Ellenbogen zu beu- stungsstellung für den sakralen Plexus.
Testposition Gelenk Entlastung
gen. Es kann aber auch ein aktiver Beim Versuch, sie passiv von kaudal
Depression Becken Elevation
Patient sein, der versucht seinen Arm Protraktion Becken Retraktion beginnend aufzurichten, spürt man die
zu strecken. Die Streckung ist möglich, Adduktion Hüftgelenk Abduktion lumbale Steifigkeit. Meist spricht man
aber der Arm kann dabei nicht nach Innen- Hüftgelenk Außenrota- von einer geringen posturalen Kontrolle
außen gedreht oder die Hand geöffnet rotation tion bzw. verkürzter ischiokruraler Muskula-
Dorsalexten- oberes Plantarfle-
werden. tur (20). Ob das so ist, kann man aber
sion Sprunggelenk xion
erst nach einem gründlichen Clinical
Eversion unteres Inversion
N. radialis Sprunggelenk Reasoning feststellen, nach zusätzlichen
Extension Zehen Flexion Tests für Gelenke und der neuralen
Testposition Gelenk Entlastung Strukturen.
Innenrota- G/H Außenrota- Das ist das Muster, in dem Patienten in Ebenso wäre eine lumbale Rotation
tion tion
Rückenlage im Bett vorgefunden wer- zur Testseite verstärkend. Das ist not-
Abdduktion G/H Adduktion
Extension Ellenbogen Flexion
den, wenn sie nicht gelagert wurden (14, wendig, um einen langen Schritt machen
Pronation Unterarm Supination 15). Beim Versuch, aus dem Sitzen auf- zu können, und ist der auslösende
Palmarfle- Handgelenk Dorsal- zustehen, zieht das Bein bei Oberkörper- Faktor für den gegenläufigen Armpen-
xion extension vorlage in Knieflexion, statt eine verläss- del. Bei mangelnder neuraler Beweglich-
Flexion Finger Extension liche Stütze für das zu übernehmende keit fällt der Schritt entsprechend kürzer
Adduktion Finger Abduktion
Gewicht zu sein oder die Ferse hebt von aus.
der Unterlage ab. Man nennt das eine
Hier erkennt man das entsprechende mangelnde Inhibition (16), mangelnde PKB (»Prone knee bend«)
pathologische Muster nicht sofort. Aller- selektive Kontrolle (12), mangelnder für N. femoralis
dings gibt es Patienten, die ihre Hand in Haltungshintergrund (17) oder erklärt es
maximaler Supination auf dem Schoß als »dual task problem« (18): der Patient Testposition Gelenk Entlastung
liegen haben. In diesen Fällen scheint es kann sich nicht auf zwei Aufgaben Extension Hüftgelenk Flexion
eine deutlichere Mitbeteiligung des N. gleichzeitig konzentrieren. Flexion Knie Extension

radialis zu geben. Ich habe das Muster Denkt man aber an neurale Struktu-
mit Außenrotation G/H und Ellenbo- ren, könnten es Ausweichbewegungen Dieses Testbild erklärt bereits das Gang-
genflexion bisher eher bei Jugendlichen zu deren Entlastung sein. Durch die muster mit überstrecktem Knie bei nicht
oder Kindern beobachtet. Oberkörpervorlage benötigt der proxi- vollständiger Hüftstreckung, beschrie-
male Anteil des sakralen Plexus deutlich ben als Zirkumduktion oder »Wernicke-
mehr Länge. Aus diesem Grund kommt Mann-Gangbild« (21). Noch offensicht-
Tests für die untere Extremität es distal zu einer Entlastung. Dieser Zug licher wird es, nimmt man die proxima-
kann so stark sein, dass der Patient keine len Anteile des lumbalen Plexus dazu,
SLR (»Straight leg raise«) für Chance hat, aktiv mit seinen ohnehin die Nervenwurzeln L2-L4.
N. ischiadikus und N. tibialis schwachen und unkoordiniert arbeiten-
den Muskeln dagegen zu halten, obwohl Testposition Gelenk Entlastung
Testposition Gelenk Entlastung er die Aufgabe verstanden hat. Die pro- Depression Becken Elevation
Flexion Hüftgelenk Extension ximale Verlängerung für die lumbalen Protraktion Becken Retraktion
Extension Knie Flexion Nervenwurzeln (L4 und L5), die zusam- Flexion LWS Extension

men mit einigen sakralen Wurzeln den

Ergänzt man diese zwei Komponenten
um alle sensibilisierenden Bewegungen,
die den sakralen Plexus und den N.
plantaris mit einschließen, wird das
Muster klar erkennbar:
sakralen Plexus bilden, wäre Lordose,
die zugehörige Entlastung eine Kyphose
(Abb. 2).
Sehr viele Patienten sitzen immer hin-
ter ihren Sitzbeinhöckern (19), in Entla-
Durch den Verlauf des N. femoralis,
unter dem Leistenband genau in der
Mitte des Oberschenkels, wären sowohl
Abduktion als auch Adduktion im Hüft-
gelenk entlastend. Hier könnten >>>

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ERFAHRUNG
Abb. 2_ P. mit Hemiplegie links: Er möchte
der Ehefrau helfen, die ihm den Socken
anzieht, und streckt ihr das Bein entgegen.
Dadurch drückt es sein Becken nach dorsal,
um den sakralen Plexus proximal zu entlas-
ten, zusätzlich im Hüftgelenk Abduktion
und Außenrotation − ebenfalls Entlastung
für den sakralen Plexus. Kompensatorisch
muss er mit BWS-Kyphose das Gleichge-
wicht wieder herstellen
Hautnerven, die ebenfalls zu diesem Ple-
xus gehören, eine Rolle spielen:
• N. cutaneus femoris lateralis
Abduktion im Hüftgelenk wäre Entla-
stung
• N. obturatorius
Adduktion im Hüftgelenk wäre Entla-
stung
• N. saphenus
Dorsalextension nach innen / Supina-
tion wäre Entlastung
Sehr viele Patienten zeigen eine auffal-
lende Hyperlordose im Stehen (Abb. 3).
Beim Gehen sieht man anstelle des Vor-
schwingens ein mühsames Vorheben des
Beines (10) oder gar des Beckens, an dem
das Bein »steif hängt«. Scheinbar arbei-
ten sie gegen ein »inneres Gummiband«,
62
wie sie es selbst beschreiben. Dieser
innere Widerstand (11) als Zeichen der
erhöhten Spannung neuraler Strukturen
verhindert die häufige und schnelle
Wiederholung von Bewegungen, wie es
beispielsweise für das Gehen längerer
Strecken unerlässlich ist.
Einige Patienten haben Probleme, sich
aus der Rückenlage über Rotation an
die Bettkante zu setzen. Die Analyse zeigt
am Beginn eine Kombination von PKB
und »Slump«-Position. Die einschießende
Streckung des Beines wäre daher die ent-
sprechende Entlastungsreaktion, sobald
der Kopf angehoben wird.
Neuraxis – »Slump«-Test
Testposition Gelenk Entlastung
Flexion HWS Wirbelsäule Extension
und BWS HWS und
Abb. 3_ Typischer Stand mit Hemiplegie
kombiniert BWS »flacher
rechts − rechtes Knie leicht gebeugt, Fuß
mit SLR und Rücken« bis in Plantarflexion, Bein nach außen gedreht:
ggf. sensibi- hin zu Opis- Entlastung für den sakralen Plexus. Der
lisierenden thotonus, Arm zeigt deutliche Entlastung für den N.
Komponen- häufig leicht medianus. Der Rumpf ist auf der mehr
ten asymmetrisch betroffenen Seite kurz, das Becken scheint
nach hinten oben gezogen. Beides ist ein-
seitige Entlastung für die Neuraxis. Das Lot
Sich im Stehen zu den Füßen zu beugen,
fällt genau über den linken Fuß
verlangt eine Verlängerungsfähigkeit
der Neuraxis (siehe Glossar) um 6-10 cm
(4). Den Nacken aus voller Flexion in trischen Fehlstellungen. Bei Kindern
die volle Extension zu bewegen, benötigt und Jugendlichen besteht durch die
4 cm. mangelnde Festigkeit der knöchernen
Vor allem Patienten nach schweren Strukturen aufgrund der Wachstumshor-
Schädel-Hirn-Traumen und hypoxischen mone die Gefahr einer sich entwickeln-
Hirnschäden zeigen das in Abbildung 6 den Skoliose (Abb. 5), vor allem bei
beschriebene Bild. Bedenkt man die reduzierter selektiver Muskelaktivität.
Schwere dieser Verletzungen für das Lagerungsmaßnahmen helfen wenig,
gesamte Nervensystem, wird der unge- operative oder orthopädietechnische
heure Verlust an neuraler Beweglichkeit Maßnahmen nur lokal. Erklärt man die
sowohl der Peripherie (Hände und Skoliose mit einem Mobilitätsverlust der
Füße) als auch der Neuraxis nachvoll- Neuraxis und wendet entsprechende
ziehbar und eine ungünstige Prognose Maßnahmen an, kann man erstaunliche
logisch. Erfolge erzielen (22).
Da die Spannung nie auf beiden Seiten Durch eine zentrale Läsion erhöht sich
gleich erhöht ist, führt das zu asymme- die Spannung im gesamten Nervensys-
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Abb. 4_ Häufig zu sehende Position im
Rollstuhl nach längerem Sitzen: P. ist mit
Becken nach vorne gerutscht, das stärker
betroffene Bein ist im Hüftgelenk in
Abduktion und Außenrotation (Entlastung
SLR). Der Nacken-Ohr-Abstand links ist ver-
kürzt (Falten im Shirt, Entlastung proxima-
ler Teil des Plexus brachialis). Die Position
der Hand ist unklar, entweder eingeklemmt
oder Entlastung für den N. medianus. Das
blaue Lot (Orientierung am Gesicht) fällt an
den Fußaußenrand, das rote Lot (Orientie-
rung am Sternum) fällt durch das Hüftge-
lenk − beide zeigen deutlich die Abwei-
chungen
tem als Folge der Läsion (4, 10). Dadurch
bewegt sich die Person nicht mehr, eine
bei Blutungen lebensrettende Maßnah-
me während der ersten Tage: Hypotonus
oder »spinaler Schock«, aber auch Hy-
pertonus der Muskulatur (4) reduziert
effektiv weitere Bewegungen neuraler
Strukturen.
Berta Bobath (22) beschrieb aufgrund
ihrer seit den 50er Jahren gemachten
Beobachtungen bei Erwachsenen und
Kindern nach zentralen Läsionen als
erste Therapeutin, dass sie Spastik beein-
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Abb. 5_ Entlastung für alle Abschnitte der
Neuraxis, vor allem des zervikalen Anteils.
Die einseitige Faltenbildung am Rumpf ver-
deutlicht den asymmetrischen Zug neuraler
Strukturen. Das kann bei Kindern wegen
der weichen Knochen zur Entstehung von
Skoliosen führen. Die gestreckten Knie in
Kombination mit Hüftflexion weisen auf
Entlastung für den lumbalen Plexus hin
flussen könne. Sie schlug dafür soge-
nannte »Hemmstellungen« vor, in die
man Patienten bringen sollte, bevor man
selektive Aktivitäten durchführte, da
freie Beweglichkeit in diese Positionen
die Spastik deutlich reduziere. Zu dieser
Zeit gab es keine Überlegungen über bio-
mechanische Eigenschaften von Nerven
und ihre Fähigkeit, sich dynamisch an
Bewegungen anzupassen, ebenso wenig
darüber, welche Auswirkungen ein ent-
sprechender Verlust haben könnte.
Heute spricht man eher über die
Bedeutung der Minussymptome (24),
die durch die Behandlung beeinflusst
werden sollen (25, 26). Aber es lohnt
sich, diese damals von Bobath gewählten
Positionen anzuschauen, da sie exakt
den modernen Testpositionen für peri-
phere Nerven entsprechen.
Der beste Schutz vor lokalen Dehnun-
gen und Verletzungen neuraler Struktu-
ren ist die selektive Muskelaktivität.
Dabei werden kontrolliert einzelne
Abschnitte bewegt und insgesamt wer-
den alle Anteile mobil gehalten. Tänzer
verdeutlichen das auf exzellente Weise.
Nur Muskelkraft ohne Bewegung und
Beweglichkeit oder Beweglichkeit ohne
muskuläre Stabilisierung führen lang-
läufig zu Problemen. Deswegen muss
ERFAHRUNG
Abb. 6_ Bei Jungerwachsenen sind die Kno-
chen fest, das Wachstum ist abgeschlossen.
Dafür verschieben sich die beweglichen
Teile des Brustkorbes, die Rippen und die
Fehlstellungen der Peripherie kommen
früher und sind deutlicher zu sehen
jede therapeutische Intervention beides
beinhalten. Zu viel Mobilisation kann
sogar zu vorübergehender Verschlechte-
rung führen.
Jeder Patient muss daher angeleitet
werden, aktiv gegen die Spannungen in
seinem Körper zu arbeiten, rhythmisch
mobilisierend, nicht statisch dehnend.
Wer das nicht alleine mit einem ent-
sprechend gestalteten Heimprogramm
schafft, braucht therapeutische Hilfe, ein
Leben lang.
Schlusswort
Das Wissen um die Tests neuraler Struk-
turen, ihrer Komponenten und der
jeweiligen Entlastungspositionen hilft
uns neue Wege zu finden, Patienten und
ihre Probleme besser zu verstehen.
Bekanntes aus verschiedenen Konzepten
bekommt eine zusätzliche Interpreta-
tionsmöglichkeit (27).
Patienten nach einer Läsion des zen-
tralen Nervensystems müssen mit einer
Kombination von neuraler Mobilisation,
manualtherapeutischen Techniken für
Gelenke, Bänder und Bindegewebe und
selektiver muskulärer Stabilisie- >>>
63
ERFAHRUNG

rung behandelt werden, immer unter
Berücksichtigung eventuell vorhandener
Veränderungen von Informationsauf-
nahme und -verarbeitung.
Das zentrale Nervensystem, dessen
höchste Kommandozentrale das Gehirn
ist, baut sich wie ein Spinnennetz auf –
alles hängt zusammen und ist voneinan-
LITERATUR
der abhängig. –
Quellen (1) bis (27) unter:
ABBILDUNGEN www.physiotherapeuten.de/exclusiv/
archiv/2010/pt02_kern_literatur.pdf
Alle Fotos dieses Beitrags von Nora Kern

NORA KERN
Physiotherapeutin; 2001 Bobath Aufbaukurs-Instruktorin; 2005 NOI-
LESER FEEDBACK
Instruktorin für den Bereich Neurologie; seit 2003 INN Kurse für
Physio- und Ergotherapeuten; seit 1991 freiberuflich; klinische
Über Kritik und Anregungen würden
Supervisorin in Kliniken in Deutschland und Dänemark: Intensivsta- wir uns sehr freuen:
tion, Frühreha, weiterführende Reha und Schulen für mehrfachbe- pt.redaktion@pflaum.de
hinderte Kinder; Referentin. Kontakt: nlkern@online.de

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