MEDIZIN
Therapie des
Diabetes mellitus Typ 2
Andreas F. H. Pfeiffer, Harald H. Klein
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die Prävalenz des Diabetes mellitus Typ 2 in
der Erwachsenenbevölkerung beträgt 5–8 %. Bei der initial
meist symptomlosen Erkrankung ist das Ziel die rechtzeiti-
ge Erkennung und die Vermeidung von Komplikationen.
Methode: selektive Literaturrecherche unter Berücksichti-
gung nationaler und internationaler Leitlinien.
Ergebnisse: Hohe Energiezufuhr und mangelnde Bewegung
tragen zur Manifestation des Typ-2-Diabetes bei, und An-
strengungen, dies zu ändern, sind Basis jeder Therapie. Wann
bei Versagen dieser Lebensstilmaßnahmen eine medikamen-
töse Therapie begonnen oder gesteigert werden sollte, orien-
tiert sich prinzipiell am HbA1c. Leitlinien empfehlen einen
HbA1c-Zielkorridor zwischen 6,5 und 7,5 %, der individuelle
Zielwert soll patientenspezifische Gegebenheiten berücksich-
tigen und gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden.
Initial wird Metformin empfohlen. Ist dieses kontraindiziert,
wird schlecht vertragen oder reicht in seiner Wirksamkeit
nicht mehr aus, gibt es eine Vielzahl von Therapiealternativen
oder -ergänzungen. Für Sulfonylharnstoffe und Insulin wurde
in Studien ein Nutzen bezüglich patientenrelevanter End-
punkte gezeigt, für andere Antidiabetika (außer Metformin)
sind entsprechende Studienergebnisse noch nicht verfügbar.
Vorteile anderer Substanzen können im Individualfall ein ge-
ringeres Hyopglykämierisiko, geringere Gewichtszunahme,
orale Applikation und/oder Verwendbarkeit bei Niereninsuffi-
zienz sein. Die individuell ausgerichtete Therapie orientiert
sich an Erkrankungsstadium, Alter, Körpergewicht, Komorbi-
ditäten, beruflicher Situation, Compliance und Prioritäten des
Patienten. Die Kombination von mehr als zwei Antidiabetika
wird derzeit nicht empfohlen.
Schlussfolgerungen: Obwohl eine Vielzahl von Therapieoptio-
nen verfügbar ist, stellt die individualisierte Langzeittherapie
oft eine besondere Herausforderung dar.
►Zitierweise
Pfeiffer AFH, Klein HH: The treatment of type 2
diabetes. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(5): 69–82.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0069
Deutsches Institut für Ernährungsforschung (DIfE) Potsdam-Rehbrücke,
Nuthetal: Prof. Dr. med. Pfeiffer
Abteilung für Endokrinologie, Diabetes und Ernährung, Charité Universitäts-
medizin Berlin, Charité Campus Benjamin Franklin, Berlin: Prof. Dr. med. Pfeiffer
Medizinischen Klinik I (Allgemeine Innere Medizin, Endokrinologie und
Stoffwechsel sowie Gastroenterologie und Hepatologie), Berufsgenossen-
schaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil, Klinikum der Ruhr-
Universität Bochum: Prof. Dr. med. Klein
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 5 | 31. Januar 2014
3
Punkte
cme
iabetes mellitus Typ 2 ist eine Stoffwech- Teilnahme nur im
D selstörung, die durch chronisch erhöhte Blutzu-
ckerspiegel gekennzeichnet ist. Sie ist typischerweise
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Folge einer den Energiebedarf übersteigenden Ener-
giezufuhr in Kombination mit einer unzureichenden
Insulinsekretion durch eine Störung der Funktion der
insulinproduzierenden Betazellen des Pankreas. Ener-
gieexzess ebenso wie Energiemangel durch Kalorien-
restriktion lösen eine evolutionär konservierte Adap-
tation des Stoffwechsels aus. Der Energieexzess be-
dingt eine Hemmung der weiteren Substrataufnahme
in Muskel, Fettgewebe und Leber, was sich als Insu-
linresistenz manifestiert (1). Verbunden hiermit sind
zahlreiche weitere Störungen des Energiestoffwech-
sels, weil Insulin sowohl den Zucker- als auch den
Fett- und Proteinstoffwechsel als übergeordnetes Hor-
mon integriert (2).
Die Adipositas, insbesondere bei vorwiegend
abdominaler Fettverteilung und in Verbindung mit
physischer Inaktivität, bedingt häufig erhöhte Trigly-
zerid- und erniedrigte HDL-Cholesterinspiegel, eine
gestörte Glukosetoleranz und/oder gestörte Nüch-
ternglukose, Hypertonie, erhöhte Fibrinogenspiegel,
subklinische Inflammation, Mikroalbuminurie,
nichtalkoholische Fettleberhepatitis und eine Hyper-
urikämie (3).
Die Insulinresistenz steigert den Insulinbedarf und
führt zur Diabetesmanifestation, wenn keine aus-
reichende kompensatorische Betazellfunktion besteht,
die weitgehend genetisch und epigenetisch determiniert
ist. Die überwiegende Zahl der über 50 identifizierten
„Diabetesgene“ beeinflusst die Betazellfunktion und
-regeneration (4).
Die Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutsch-
land liegt bei 5–8 %, mit steigender Tendenz (5).
Proportional zu den Blutzuckeranstiegen steigt
das Risiko für mikrovaskuläre Komplikationen an
Augen, Nerven und Nieren (1) und macht den
Diabetes zur häufigsten Ursache für Erblindung,
Definition
Diabetes mellitus Typ 2 ist Folge einer
gestörten Insulinwirkung in Kombination mit
einer unzureichenden Insulinsekretion.
69
MEDIZIN
KASTEN 1
Lebensstiländerung
und Ernährungstherapie
des Typ-2-Diabetes
● Die individualisierte Schulung und Beratung des
Patienten verbessert die Stoffwechselkontrolle und
muss ab der Diagnose durchgeführt werden.
● Eine Anleitung zu individuell angepasster körperli-
cher Aktivität von mindestens 30 min täglich ist
grundlegender Bestandteil der Lebensstiländerung.
● Gewichtsziele sind individuell festzulegen und Stra-
tegien zur Erreichung der Ziele vor dem Hintergrund
der überragenden Bedeutung der Energiebalance zu
erörtern.
● Eine individualisierte Ernährungsberatung, ausge-
hend von Essgewohnheiten und Vorlieben des Pa-
tienten, sollte mit praktischen Beispielen erfolgen.
● Der Patient muss lernen, wie Kohlenhydrate seinen
Blutzucker beeinflussen. Kohlenhydrate sollen vor-
wiegend als Gemüse konsumiert werden, bei Reduk-
tion stärkehaltiger Gemüse (Kartoffeln, Reis, Mais)
und moderaten Mengen an Obst. Der Patient soll die
Menge der Kohlenhydrate in etwa abschätzen
können.
● Zucker ist in moderatem Umfang erlaubt. Fruchtzu-
ckerhaltige Diätprodukte sind nachteilhaft und sollten
gemieden werden. Süßstoffe sind erlaubt und
metabolisch unproblematisch.
● Das Ziel, 30 g Ballaststoffe/Tag aufzunehmen, soll
praktisch umsetzbar dargestellt werden.
● Informationen über Fette, den Gehalt von Lebensmit-
teln an gesättigten und gehärteten Fetten und das
Ziel, gesättigte Fette auf 7–10 % der Energiezufuhr
zu senken, sollen praktisch anwendbar vermittelt
werden.
● Alkohol ist in moderaten Mengen erlaubt (Frauen bis
15 g/Tag, Männer bis 30 g/Tag)
● Die relativen Anteile von Protein (10–25 %), Fetten
(25–40 %) und Kohlenhydraten (40–55 %) können
individuell angepasst werden.
*1 modifiziert nach (3, 11, e25–e27)
Prävalenz
Die Prävalenz von Diabetes mellitus beträgt in
Deutschland 5–8 %, mit steigender Tendenz.
70
Niereninsuffizienz und Amputation der unteren Ex-
tremität.
Prospektive Observationsstudien zeigen ein erhöhtes
Risiko für kardiovaskuläre und maligne Erkrankungen
bei erhöhtem Blutzucker (3, 6).
Lernziele
Der Leser dieses Beitrags soll nach der Lektüre des
Beitrags zu Folgendem befähigt sein:
● Therapieziele unter Berücksichtigung Patien-
ten-individueller Gegebenheiten festlegen zu
können
● Eigenschaften sowie Vor- und Nachteile der an-
tihyperglykämischen Substanzen zu kennen so-
wie individuelle differenzialtherapeutische Ent-
scheidungen treffen zu können
● Grundlegende Prinzipien des Einsatzes von In-
sulin(en) beziehungsweise dessen (deren)
Kombination mit anderen blutzuckersenkenden
Substanzen zu kennen.
Redaktionelle Anmerkung
Der Text orientiert sich an den Empfehlungen der Na-
tionalen Versorgungsleitlinie,Therapie des Typ-2-Dia-
betes (NVL, Version 3; www.versorgungsleitlinien.de/
themen/diabetes2/dm2_therapie/pdf/nvl-t2d-therapie-
kurz-3.pdf). Die Leitlinie enthält in der Pharmakothera-
pie etwas abweichende Algorithmen basierend auf
Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Allge-
meinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) und
Arzneimittelkommission der Ärzteschaft (AkdÄ) ei-
nerseits und der Deutschen Diabetes Gesellschaft
(DDG) und Deutschen Gesellschaft für Innere Medi-
zin (DGIM) andererseits (Grafik). Die Autoren bezie-
hen sich bevorzugt auf den Algorithmus der DDG.
Nichtmedikamentöse Therapie
Kalorienrestriktion und körperliche Aktivität akti-
vieren auch kurzfristig zelluläre Schutzmechanis-
men, die eine Protektion des Organismus erlauben,
indem sie die:
● mitochondriale Funktion verbessern
● Bildung von Radikalen reduzieren
● Proliferation hemmen und
● Insulinwirksamkeit verbessern (7).
Blutdruck, Blutfette, Leberfettgehalt und Blutzucker
sinken im Rahmen der Stoffwechselverbesserung pro-
portional zur Gewichtsreduktion (8). Diese Zusam-
menhänge sind Grundlage der „Lebensstiltherapie“.
Nichtmedikamentöse Therapie
Kalorienrestriktion und körperliche
Bewegung aktivieren auch kurzfristig zelluläre
Schutzmechanismen, die eine Protektion des
Organismus erlauben.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 5 | 31. Januar 2014

Dies ist in randomisierten prospektiven großen Stu-
dien nach Evidenzkriterien der Klasse A belegt, wie
beispielsweise der UKPDS-Studie, in der die initiale
dreimonatige Schulung eine Absenkung des HbA1c
um 1 % bei 3 867 Patienten bewirkte (9). Die Look-
AHEAD-Studie mit 5 000 Diabetespatienten unter-
suchte eine intensive gegen eine übliche Schulung
über vier Jahre und zeigte eine Gewichtsabnahme
um durchschnittlich 4,5 kg (10, 11). Die Absenkung
des HbA1c um 0,3–1 %, der Triglyzeride, des systoli-
schen und diastolischen Blutdrucks sowie der Anstieg
des HDL-Cholesterins waren direkt mit dem Umfang
der Gewichtsabnahme korreliert (11). Erhebliche Ver-
besserungen des Zuckerstoffwechsels treten bereits
nach vier bis sieben Tagen einer (8) Kalorienrestriktion
auf 600–800 kcal/Tag auf und entsprechen etwa 50 %
des Effektes, der durch eine achtwöchige Gewichtsab-
nahme zu erreichen ist (7). Eine Normalisierung des
Zuckerstoffwechsels konnte durch achtwöchige Kalo-
rienrestriktion auf 600 kcal/Tag erreicht werden (12).
Die Nahrungskomposition und körperliche Aktivität
beeinflussen neben dem Gewicht den Stoffwechsel
grundlegend und begründen eine individualisierte Be-
ratung und Schulung (Kasten 1).
Medikamentöse Therapieziele
Ziele der Langzeittherapie des Typ-2-Diabetes sind
vor allem:
● die Verhinderung der mikroangiopathischen
Folgeschäden wie Retinopathie, Nephropathie,
Neuropathie
● die Verhinderung der makroangiopathischen
Folgeschäden wie Herzinfarkt, Schlaganfall,
Amputation
● die Wiederherstellung der Lebensqualität
● die Reduktion von Begleiterkrankungen
● das Erreichen einer Therapiezufriedenheit und
-adhärenz.
● die Vermeidung von Hypoglykämien und Ge-
wichtszunahme.
Es besteht weitgehender Konsens darüber, dass ab
einem HbA1c-Wert von 6,5 % (48 mmol/mol) das
Risiko für diabetische Schäden kontinuierlich zu-
nimmt (13, 16), so dass dieser HbA1c-Wert seit
2010/2011 Diagnosekriterium in den Empfehlungen
der Weltgesundheitsorganisation WHO (14), der
Deutschen Diabetesgesellschaft (15) und der aktuel-
len Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) „Thera-
pie des Typ 2-Diabetes“ ist.
Ziele der Langzeittherapie sind
• die Verhinderung der mikro- und
makroangiopathischen Folgeschäden
• die Wiederherstellung der Lebensqualität
• die Reduktion von Begleiterkrankungen
• das Erreichen einer Therapiezufriedenheit
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 5 | 31. Januar 2014
MEDIZIN
KASTEN 2
Therapieziele beim Typ-2-Diabetes
Die folgenden Ziele sollten in Abhängigkeit von Komorbiditäten, Lebenserwartung
und Lebensalter angepasst werden
● Erhalt und Wiederherstellung der Lebensqualität
● Reduktion des Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makro-
angiopathische Folgekomplikationen sowie des diabetischen Fußsyndroms
● Vermeidung und Behandlung mikrovaskulärer Folgekomplikationen (Erblin-
dung, terminale Niereninsuffizienz, Neuropathie)
● Kompetenzsteigerung der Betroffenen im Umgang mit der Erkrankung
● Behandlungszufriedenheit
● Förderung der Therapieadhärenz durch explizite Therapieziele
● Vermeidung und Behandlung von Symptomen durch die Verbesserung der
Stoffwechseleinstellung, die als Therapieziele mit dem Patienten individuell
angepasst vereinbart werden sollten:
– Blutdruck: RR 130–140/80–85 mmHg*
– Gesamt-Cholesterin: < 180 mg/dL (< 4,7 mmoL/L)
– LDL: < 100 mg/dL (< 2,6 mmol/L), bei KHK: < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L)
– HDL: ♂ > 40 mg/ dL (> 1,1 mmol/L); ♀ > 50 mg/dL (> 1,3 mmol/L)
– Triglyzeride: < 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L)
– Nikotinverzicht
– bei Übergewicht/Adipositas (ohne Herzinsuffizienz): Gewichtsreduktion
anstreben
– körperliche Aktivität von ca. 150 min/Woche
– Nüchternblutzucker 100–125 mg/dL (5,6–6,9 mmol/L)
* Diese Zielwerte wurden aufgrund aktueller Daten und unter Bezug auf die Leitlinie der European
Society of Hypertension (e28) sowie Stellungnahmen der Deutschen Diabetesgesellschaft und der
Deutschen Hochdruckliga e.V. gegenüber der ursprünglichen Leitlinieninformation angepasst. Das
Ziel der Blutdruckeinstellung sollte im unteren Zielbereich dieser Werte liegen.
Auch wenn höhere Blutzuckerwerte mit einem hö-
heren Risiko für Folgekomplikationen assoziiert sind,
bedeutet dies nicht zwangsläufig, dass Patienten mit
Typ-2-Diabetes davon profitieren, wenn durch anti-
hyperglykämische Therapie der HbA1c-Wert unter
diese Grenze der Diabetesdiagnose gesenkt wird.
Bezüglich mikroangiopathischer Komplikationen
(Retinopathie und Nephropathie) war eine möglichst
normnahe Blutzuckereinstellung vorteilhaft (16–18);
die 2–5-fach erhöhte kardiovaskuläre Mortalität bei
Diabetes (19) ließ sich jedoch durch eine intensive
medikamentöse Blutzuckereinstellung in den norm-
HbA1c-Werte
Es wird ein individuell abzustimmender HbA1c-
Zielkorridor von 6,5–7,5 % empfohlen. Ein HbA1c
unter 6,5 % soll nur angestrebt werden, wenn er ohne
Medikation oder mit Medikamenten, aber ohne Gefahr
schwerer Nebenwirkungen erreicht werden kann.
71
MEDIZIN
KASTEN 3
Individuelle HBA1c-Ziele
● Das HBA1c-Ziel sollte individuell mit dem Patienten ver-
einbart werden unter Berücksichtigung von
– Patientenpräferenz nach Aufklärung
– Alter und Komorbidität
– Abwägung zwischen Nutzen (Risikoreduktion hin-
sichtlich diabetesbedingter Folgeerkrankungen) und
Schaden (z. B. Risiko für Hypoglykämien und Ge-
wichtszunahme) der Substanzen
– Art der einzusetzenden Therapie
● Es sollte eher im unteren Bereich des Korridors von
6,5–7,5 % (48–58 mmol/mol), ggf. sogar etwas darun-
ter liegen bei
– kurzer Diabetesdauer, bislang moderat erhöhten
HbA1c-Werten, keinen kardiovaskulären Schäden
und/oder
– wenn das Ziel ohne wesentliche Probleme oder Ne-
benwirkungen (Hypoglykämien, Gewichtszunahme)
erreichbar ist.
● Es sollte eher im oberen Bereich des Korridors oder
ggf. sogar darüber liegen bei
– langjährig schlecht eingestelltem Diabetes und/oder
bereits bestehenden kardiovaskulären Vorerkrankun-
gen sowie schwieriger Einstellbarkeit mit erhöhtem
Hypoglykämierisiko oder
– Komorbiditäten, Lebenserwartung oder Begleitum-
ständen, die Aufwand und Risiko im Vergleich zum
Nutzen eines niedrigeren HbA1c-Ziels (Vermeidung
von Komplikationen) nicht rechtfertigen.
nahen Bereich (mittlere erreichte HbA1c-Werte 6,4
bis 6,9 %, entsprechend 46 bis 52 mmol/mol vergli-
chen mit mittleren HbA1c-Werten zwischen 7,5 bis
8,5 %, entsprechend 58–69 mmol/mol), nicht redu-
zieren (18, 20, 21). In Metaanalysen unter Einschluss
dieser und anderer Studien gibt es zwar Hinweise auf
eine Reduktion nichttödlicher Myokardinfarkte oder
mikrovaskulärer Endpunkte, nicht aber der kardio-
vaskulären oder Gesamtmortalität oder von Schlagan-
fällen (22–24). Langfristigere Studien mit patienten-
relevanten Endpunkten werden deshalb weiter gefor-
dert (23–26).
Beschränkungen des Therapieziels für den
HbA1c-Wert
Bei Patienten, die kardiovaskulär vorerkrankt
sind und sich nur schwer und unter
Hypoglykämiegefährdung einstellen lassen, ist
ein zu ehrgeiziger HBA1c-Wert nicht sinnvoll.
72
Ein möglicher Grund dafür, dass in den bereits ge-
nannten Studien die normnahe Blutzuckereinstellung
nicht zu einer Senkung der kardiovaskulären Morta-
lität führte, könnte darin liegen, dass ein anzuneh-
mender positiver Effekt der Blutzuckernormalisie-
rung durch andere, negative Effekte der antihyper-
glykämischen Therapieansätze zunichte gemacht
wurde oder gar ins Gegenteil verkehrt wurde (20).
Als solche negativen Effekte werden die Auslösung
von Hypoglykämien, die Begünstigung einer Ge-
wichtszunahme oder andere ungünstige Nebenwir-
kungen der in den Studien verwendeten Medikamen-
te diskutiert. Subanalysen der Daten weisen darauf
hin, dass besonders dann zu ehrgeizige HbA1c-Ziele
nicht sinnvoll sind wenn
● ein langjähriger schlecht eingestellter Diabetes
vorausgeht
● bereits signifikante kardiovaskuläre Erkrankun-
gen vorhanden sind
● eine Neigung zu Hypoglykämien besteht oder
● das Therapieziel schwer zu erreichen ist.
Andererseits profitieren Patienten langfristig auch
hinsichtlich der Vermeidung makrovaskulärer Schä-
den dann von einer möglichst normnahen Therapie,
wenn dieses Ziel nach der Diagnose zeitnah imple-
mentiert wird (26). Dies unterstreicht, dass das
HbA1c-Ziel individuell festgelegt werden sollte.
Unter Berücksichtigung dieser komplexen Situati-
on enthalten die Empfehlungen der europäischen und
amerikanischen Diabetesgesellschaften (1) und eben-
so die gerade in Kraft getretene NVL „Therapiepla-
nung bei Typ-2-Diabetes“ (27) Empfehlungen zu ei-
ner patientenzentrierten Therapiekonzeption, die Le-
bensumstände, Erkrankungsdauer, diabetische Kom-
plikationen, Komorbiditäten, Alter und vor allem auch
persönlichen Präferenzen und Wünsche des Patien-
ten in den Vordergrund stellt. Übereinstimmend wird
ein HbA1c-Zielkorridor zwischen 6,5 und 7,5 %
(48–58 mmol/mol) zur Vermeidung von Komplikatio-
nen empfohlen (27). Dies entspricht nährungsweise
einer Nüchternglukose zwischen 100–125 mg/dL be-
ziehungsweise 5,6–6,9 mmol/L und einer postpran-
dialen Glukose zwischen 140–199 mg/dL beziehungs-
weise 7,8–11,0 mmol/L. Die Therapieziele sollen mit
dem Patienten detailliert vereinbart werden. Ein
HbA1c von 6,5 % oder weniger wird für Patienten
empfohlen, die dies ohne Medikamente oder mit einer
risikoarmen Therapie erreichen können. Umgekehrt
steht bei multimorbiden Patienten, die eine komplexe
Medikamentöse antihyperglykämische Therapie
Während anfangs oft eine antihyperglykämische
Substanz ausreicht (Monotherapie), wird es im
Verlauf meist nötig, eine weitere Substanz mit
anderem Wirkansatz hinzuzufügen.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 5 | 31. Januar 2014
 MEDIZIN

TABELLE

Wesentliche Eigenschaften antihyperglykämischer Medikamente

Hypoglykämierisiko/ Minimale*1 GFR [mL/min] Besonderheiten Typische Zielgruppe

Gewichtszunahme laut Fachinformation
(Stand 9/2012)
Metformin nein*2/nein 60 häufig, besonders zu „first-line“- Medikament bei
Beginn, gastrointestinale Typ-2-Diabetes
Nebenwirkungen: niedrig
dosiert starten!
Sulfonyl- ja/ja dosisreduziert: 30 seit vielen Jahren etablierte preiswerter Kombinations-
harnstoffe Gliquidon ohne Dosis- und wirksame Substanzen partner für Metformin,
reduktion: 30 preiswerte Alternative
bei Kontraindikationen oder
Unverträglichkeit von
Metformin
Glinide ja/ja Repaglinid*7: Nierenin- höhere Flexibilität als Vorteile gegenüber
suffizienz ist keine Kontra- Sulfonylharnstoffe, Sulfonylharnstoffen bei
indikation, Dosisanpassung da schnellerer Wirkbeginn unregelmäßiger oder
empfohlen und kürzere Wirkdauer unzuverlässiger Nahrungs-
aufnahme sowie bei
Niereninsuffizienz
DPP-4- nein*2/nein Sitagliptin, Vildagliptin: 50 im Vergleich zu mit Metformin nicht
Inhibitoren dosisangepasst bis TN GLP-1-Rezeptoragonisten: ausreichend eingestellter
Saxagliptin: 60, dosisange- orale Gabe Hypoglykämie-gefährdeter
passt 15, derzeit nicht Patient mit Gewichtsproblem
empfohlen bei TN
Linagliptin*6: ohne Dosis-
anpassung auch bei
schwerer Niereninsuffizienz
SGLT2- nein*2/nein 60 (Dapagliflozin) Gewichtsreduktion, mit Metformin nicht
Inhibitoren Risiko für genitale ausreichend eingestellter
Infektionen erhöht Hypoglykämie-gefährdeter
Patient mit Gewichtsproblem
GLP-1- nein*2/nein Liraglutid: 60 subkutane Gabe, gegenüber mit Metformin nicht
Rezeptor- Exenatid, Lixisenatid: 50, DPP-4-Inhibitoren stärkere ausreichend eingestellter
agonisten dosisangepasst beziehungs- Wirksamkeit und Gewichts- Hypoglykämie-gefährdeter
weise mit Vorsicht 30*5 reduktion statt Neutralität Patient mit Gewichtsproblem
Acarbose nein*2/nein 25 häufig gastrointestinale früher Typ-2-Diabetes oder
Nebenwirkungen (Flatulenz) als Kombinationspartner
Pioglitazon*3 nein*2/ja*4 4 Gefahr der Flüssigkeitsre- Kombinationspartner bei
tention und Herzinsuffizienz, besonders Hypoglykämie-
vermehrt Knochenbrüche, gefährdeten Patienten sowie
gegebenenfalls Zunahme höhergradiger Niereninsuffi-
von Blasenkrebs zienz
Insulin ja/ja unbeschränkt im fortgeschritten Stadium
der Erkrankung nötig,
Kombination mit Metformin
sinnvoll

GFR, glomeruläre Filtrationsrate; DPP-4, Dipeptidyl-Peptidase 4; GLP-1, Glucagon-like-peptide-1; TN, terminale Nierenisuffizienz
*1
Bei unzureichender Stoffwechselführung unter oralen Antidiabetika, Neigung zu Hypoglykämien oder Nachlassen des Allgemeinbefindens sollte der Patient unab-
hängig von der Clearance auf eine Form der Insulintherapie eingestellt werden. Dies gilt insbesondere bei Patienten mit stark wechselnder Nierenfunktion
(www.diabetes.versorgungsleitlinien.de [27]).
*2
gilt nicht in Kombination mit einem Hypoglykämien-induzierenden Präparat
*3
Pioglitazon ist seit März 2011 von der Verordnungsfähigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen.
*4
betrifft primär das subkutane Fettgewebe und nicht das metabolisch ungünstigere viszerale Fettgewebe
*5
Exenatid: nicht bei verzögertem Präparat
*6
in Deutschland nicht eingeführt
*7
Nateglinid ist nur in Kombination mit Metformin zugelassen, so dass es bei Niereninsuffizienz nicht eingesetzt werden kann.

Weniger Insulin bei fallendem Blutzuckerspiegel Glukoseunabhängige Steigerung des

Bei DPP-4-Inhibitoren und Inkretinmimetika,
Metformin, Acarbose, Pioglitazon und
SGLT2-Hemmern geht bei fallenden Blutzucker-
spiegeln die Insulinsekretion zurück. Daher ist
das Hypoglykämierisiko niedrig.
Insulinspiegels
Bei Medikamenten, die die Insulinspiegel glukose-
unabhängig steigern, besteht die Gefahr, dass durch
zeitweise oder dauerhaft zu hohe Insulinspiegel eine
Gewichtszunahme und Hypoglykämien erfolgen.

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 5 | 31. Januar 2014 73

MEDIZIN

KASTEN 4

Erläuterungen zu Grafik „Therapiealgorithmus des Typ-2-Diabetes“

Grafik und Text sinngemäß mit leichten redaktionellen Veränderungen und Kürzungen übernommen aus der Nationale
VersorgungsLeitlinie „Therapie des Typ-2-Diabetes“ – Langfassung (27), mit freundlicher Genehmigung.
Die divergierende Bewertung der Datenlage führte teilweise zu unterschiedlichen Empfehlungen, die sich auch im
Therapiealgorithmus widerspiegeln, basierend auf Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
(AkdÄ) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) einerseits und der Deut-
schen Diabetes Gesellschaft (DDG) und Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) andererseits.

● AkdÄ/DEGAM
*1 Lebensstilmodifizierende, nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen sind wichtig, oft aber allein nicht ausreichend. Wenn in
Einzelfällen von vornherein klar absehbar ist, dass lebensstilmodifizierende Maßnahmen allein nicht ausreichen werden (Ad-
härenzprobleme, Schweregrad der Hyperglykämie, Multimorbidität), können diese Maßnahmen sofort mit Metformin kombi-
niert werden.
*2 HbA1c-Zielkorridor von 6,5–7,5 %. Ein HbA1c-Zielwert nahe 6,5 % sollte nur mit Hilfe von Veränderungen des Lebensstils
und/oder Metformin angestrebt werden.
*3 Zum therapeutischen Stellenwert der einzelnen Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen siehe Hintergrundinformationen, Kapitel H 6 (27).
*4 Wirkstoffe, zu denen klinische Studien mit diabetesrelevanten Endpunkten vorliegen.
*5 Bei der Gruppe der Sulfonylharnstoffe ist davon auszugehen, dass nicht alle Wirksubstanzen gleichermaßen nützen (27).
*6 Bei unzureichendem Therapieerfolg mit Therapiestufe 2 sollte zunächst verstärkt eine Veränderung des Lebensstils mit dem
Patienten besprochen werden. Sollte dann dennoch ein zweites antihyperglykämisches Medikament erforderlich sein, wird
vorrangig die zusätzliche Gabe von Insulin empfohlen. Die Kombination von zwei oralen Antidiabetika ist nur nach Aufklä-
rung des Patienten über deren möglichen Schaden zu akzeptieren, wenn der Patient zwar seinen HbA1c senken will, hierfür
aber kein Insulin zum aktuellen Zeitpunkt akzeptiert.
*7 Die Kombination von Metformin und Sulfonylharnstoffen (Glibenclamid) kann möglicherweise die kardiovaskuläre Mortalität
erhöhen (27).
*8 Warum GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT-2-Inhibitoren hier nicht erwähnt werden, wird in (27) ausgeführt.
Die Kombination von Metformin mit DPP-4-Hemmern wurde als dritte mögliche Option erwähnt. Diese Substanzgruppe führt selbst nicht zu Hypoglykämien,
und sie ist gewichtsneutral. Kardiovaskuläre Endpunkte nehmen nicht zu. Sorge bereiten allerdings Studien, nach denen Pankreatitiden unter DPP-4-Hem-
mern gehäuft vorkommen und auch Risikosignale für Pankreastumoren gefunden wurden. Bei über 70-Jährigen mit Diabetes können auch über 8 % liegende
HbA1c-Werte toleriert werden, solange es nicht zu diabetesassoziierten Symptomen kommt. In dieser Situation ist das Risiko von Hypoglykämien geringer,
und ein wesentliches Argument gegen die Kombination von Metformin mit Insulin entfällt. Zu Dreifachkombinationen mit oralen Antidiabetika liegen keine Stu-
dien mit diabetesrelevanten Endpunkten vor, und das Sicherheitsprofil wird durch steigende unerwünschte Arzneimittelinteraktionen eingeschränkt. Dreifach-
kombinationen werden daher nicht empfohlen.

● DDG/DGIM
*1 Lebensstilmodifizierende, nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen stellen in jeder Phase der Erkrankung die Basisthera-
pie dar, sind häufig jedoch allein nicht zielführend. Bei Patienten, bei denen mit lebensstilmodifizierenden Maßnahmen keine
ausreichenden Erfolge abzusehen sind (aufgrund von Adhärenzproblemen, Schweregrad, Multimorbidität) können diese
Maßnahmen sofort mit Metformin kombiniert werden.
*2 HbA1c-Zielkorridor von 6,5–7,5 %. Ein HbA1c-Zielwert nahe 6,5 % soll nur dann angestrebt werden, wenn:
– Hypoglykämien (insbesondere schwere) weitestgehend vermieden werden
– der therapeutische Effekt nicht mit einer wesentlichen Gewichtszunahme einhergeht
– hypoglykämisierende Mehrfachkombinationen von oralen Antidiabetika vermieden werden
– eine kürzere Diabetesdauer und keine klinisch relevanten Komorbiditäten vorliegen.
*3 Zum therapeutischen Stellenwert der einzelnen Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen siehe Kapitel Pharmakotherapie (27).
*4 Die Kombination von Metformin und Sulfonylharnstoffen (Glibenclamid) kann möglicherweise die kardiovaskuläre Mortalität
erhöhen. Viele retrospektive Analysen zu Sulfonylharnstoffen mit und ohne Metformin zeigen signifikante Steigerungen kar-
diovaskulärer Komplikationen und der Mortalität.
*5 Bei der Gruppe der Sulfonylharnstoffe ist davon auszugehen, dass nicht alle Wirksubstanzen gleichermaßen nützen.
Zusätzlich weisen Sulfonylharnstoffe ein Nebenwirkungsprofil auf, das häufig den individuellen Therapiezielen widerspricht.
*6 Diese beiden Substanzen spielen eine geringe Rolle in den Verordnungszahlen. Pioglitazon wird über die GKV nicht mehr erstattet.
*7 Zur Dreifachkombination mit oralen Antidiabetika liegen keine Studien mit diabetesrelevanten Endpunkten vor, und das Si-
cherheitsprofil und die Therapieadhärenz werden durch mögliche steigende unerwünschte Arzneimittelinteraktionen einge-
schränkt. Dennoch können Dreifachkombinationen wünschenswert und sinnvoll sein, insbesondere wenn sie keine hypogly-
kämisierenden Substanzen enthalten.
*8 siehe kritische Wertung der Evidenz für die Therapie mit Sulfonylharnstoffen in Langfassung (27).
OAD, orale Antidiabetika; ICT, intensivierte konventionelle Therapie; CT, konventionelle Insulintherapie.

74 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 5 | 31. Januar 2014

 MEDIZIN

GRAFIK

Menschen mit Typ-2-Diabetes

Hyperglykämie Fettstoffwechselstörung arterielle Hypertonie Rauchen Adipositas

Maßnahmen auf Grundlage der vereinbarten individuellen Therapieziele

Erste Stufe: Basistherapie (gilt zusätzlich auch für alle weiteren Therapiestufen):
Schulung, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität, Raucher-Entwöhnung*1

HbA1c-Zielkorridor: 6,5% bis 7,5%

Individuelles HbA1c-Ziel*2 nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht

Zweite Stufe: Basistherapie plus Pharmaka-Monotherapie

Monotherapie nach DEGAM/AkdÄ: bei Metformin-Unverträglichkeit: Monotherapie nach DDG/DGIM

Mit Nutzennachweis in klinischen Endpunktstudien*3 bei Metformin-Unverträglichkeit/
t
Humaninsulin:*4 Konventionelle Insulin-Therapie (CT) oder präprandial DEGAM/AkdÄ -Kontraindikationen*3:
kurzwirksames Insulin (SIT) DDG/DGIM t
%11MOIJCJUPS
t
Glibenclamid (Sulfonylharnstoff)*4, 5 t
*OTVMJO
IÊVGJH
7FS[ÚHFSVOHTJOTVMJO

1. Wahl t
4(-5MOIJCJUPS

Ohne Nutzennachweis in klin. Endpunktstudien (in alphabetischer Reihenfolge)*3 Metformin
t
%11MOIJCJUPS t
4VMGPOZMIBSOTUPGG(MJOJE 4, 5
6
t
(MVLPTJEBTFIFNNFS t
(MVLPTJEBTFIFNNFS
t
XFJUFSF
4VMGPOZMIBSOTUPGGF
(MJOJE t
1JPHMJUB[PO 6

Individuelles HbA1c-Ziel*2 nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht

Dritte Stufe: Insulin allein oder Pharmaka-Zweifachkomblnation

Insulin allein oder Zweifachkombination nach DEGAM/AkdÄ:*6 Zweifachkombination nach DDG/DGIM:

Auf dieser Stufe der Therapie wird keine Empfehlung ausgesprochen, 4VCTUBO[FO
JO
BMQIBCFUJTDIFS
3FJIFOGPMHF *7
TPOEFSO

0QUJPOFO
XFSEFO
NJU
JISFO
7PS
VOE
/BDIUFJMFO
OFCFOFJOBOEFS
HFTUFMMU
t
%11MOIJCJUPS
t
.FUGPSNJO
QMVT
*OTVMJO
PEFS t
(-13F[FQUPSBHPOJTU



7PSUFJM
NFUIPE
[VWFSMÊTTJHF
&OEQVOLUTUVEJFO
/BDIUFJM
)ZQPHMZLÊNJF
(FXJDIUT[VOBINF t
(MVLPTJEBTFIFNNFS
t
.FUGPSNJO
QMVT
(MJCFODMBNJE*7 oder t
*OTVMJO
IÊVGJH
7FS[ÚHFSVOHTJOTVMJO




7PSUFJM
PSBMF
(BCF
/BDIUFJM
IÚIFSF
$7%.PSUBMJUÊU
JO
NFUIPEJTDI
OJDIU
TFIS
HVUFO
t
4(-5MOIJCJUPS



4UVEJFO
)ZQPHMZLÊNJF
(FXJDIUT[VOBINF t
4VMGPOZMIBSOTUPGG(MJOJE   
t
.FUGPSNJO
QMVT
%11MOIJCJUPS
t
1JPHMJUB[PO 6



7PSUFJM
PSBMF
(BCF
LBVN
)ZQPHMZLÊNJFO
HFXJDIUTOFVUSBM
/BDIUFJM
LFJOF
%BUFO
[V
LMJOJ



TDIFO
&OEQVOLUFO
4UVEJFO
NJU
)JOXFJT
BVG
;VOBINF
WPO
1BOLSFBUJUJT1BOLSFBT5VNPSFO
8FHFO
EFS
VOUFSTDIJFEMJDIFO
7PS
VOE
/BDIUFJMF
NVTT
GàS
KFEFO
1BUJFOUFO
FOUTDIJFEFO

werden, welches der 3 Schemata individuell angemessen ist*8

Individuelles HbA1c-Ziel*2 nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht

7JFSUF
4UVGF
*OUFOTJWJFSUF SF
*OTVMJO
VOE
,PNCJOBUJPOTUIFSBQJFGPSNFO

Intensive Insulin-und Kombinations- Intensive Insulin- und Kombinationstherapie nach DDG/DGIM:

therapie nach DEGAM/AkdÄ:
;VTÊU[MJDI
[V
PSBMFO
"OUJEJBCFUJLB
JOTCFTPOEFSF
.FUGPSNJO
FWUM
%11MOIJCJUPS

t
*OTVMJO 4(-5MOIJCJUPS
– präprandial kurzwirkend (SIT) oder t
7FS[ÚHFSVOHTJOTVMJO
PEFS
– konventionell (CT) oder t
7FS[ÚHFSVOHTJOTVMJO

(-13F[FQUPSBHPOJTU
(Zulassungsstatus beachten!) oder
– intensiviert (ICT) t
QSÊQSBOEJBM
LVS[XJSLFOEFT
*OTVMJO
4*5
PEFS
t
CFJ
"EJQÚTFO
QMVT
.FUGPSNJO t
LPOWFOUJPOFMMF
*OTVMJOUIFSBQJF
$5
PEFS
t
JOUFOTJWJFSUF
*OTVMJOUIFSBQJF
*$5
$4**

Therapiealgorithmus zur Behandlung des Typ-2-Diabetes (nach 27). Weitere Erläuterungen siehe Kasten 4

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 5 | 31. Januar 2014 75

MEDIZIN
Therapie benötigen und durch diese gefährdet sein
könnten, die Vermeidung von Nebenwirkungen im
Vordergrund, so dass dann auch ein HbA1c über
7,5 % sinnvoll sein kann (1, 27).
Antihyperglykämische Substanzgruppen
Die Ansatzpunkte der antihyperglykämischen Medi-
kamente sind vielfältig (Tabelle).
Alle, bis auf Insulin, setzen eine verbliebene
(Rest-)Insulinsekretion voraus und sind in ihrer
Wirksamkeit beschränkt. Während anfangs oft eine
antihyperglykämische Substanz ausreicht (Monothe-
rapie), wird es im Verlauf meist nötig, eine weitere
Substanz mit anderem Wirkansatz hinzuzufügen
(Kombinationstherapie). Die derzeitigen Empfehlun-
gen beschränken diese Kombinationstherapie wegen
fehlender Studien auf zwei Substanzen (27), im fort-
geschrittenen Stadium der Erkrankung wird Insulin
als Kombinationspartner oder Monotherapie benö-
tigt. Bei der Auswahl geeigneter Medikamente für
den individuellen Patienten spielen neben dem Stadi-
um der Erkrankung, Alter, Körpergewicht und Ko-
morbiditäten auch Faktoren wie Hypoglykämierisiko
im Beruf, Compliance sowie persönliche Präferen-
zen eine große Rolle.
Sulfonylharnstoffe, Glinide, DPP-4-Inhibitoren,
Inkretinmimetika und natürlich Insulin führen durch
eine Erhöhung des Insulinspiegels zu einer Senkung
des Blutzuckers. Erfolgt diese Erhöhung des Insulin-
spiegels glukoseunabhängig, das heißt auch bei nied-
rigen Blutglukosespiegeln (Sulfonylharnstoffe, Gli-
nide, Insulin), besteht ein Hypoglykämierisiko. Bei
DPP-4-Inhibitoren und Inkretinmimetika, die die In-
sulinsekretion glukoseabhängig steigern und bei Me-
dikamenten, die andere Ansatzpunkte haben (Metfor-
min, Acarbose, Pioglitazon oder die Ende 2012 zuge-
lassenen SGLT2-Inhibitoren), geht bei fallenden
Blutzuckerspiegeln die Insulinsekretion zurück. Bei
diesen Substanzen besteht daher, wenn sie nicht mit
den oben genannten potenziell hypoglykämieauslö-
senden Substanzen kombiniert werden oder Sonder-
situationen vorliegen (M. Addison, Kachexie), kein
Hypoglykämierisiko.
Bei Medikamenten, die die Insulinspiegel gluko-
seunabhängig steigern, besteht zudem die Gefahr, dass
durch zeitweise oder dauerhaft zu hohe Insulinspiegel
(Überinsulinierung) eine Gewichtszunahme erfolgt
(Tabelle), die zumindest langfristig den Verlauf der Er-
krankung negativ beeinflussen kann (28–31).
Metformin als firstline-Therapie
Wesentliche Vorteile von Metformin sind neben
der reduzierten Mortalität in einer Studie das
fehlende Hypoglykämierisiko, ein anorektischer
Effekt, der eine Gewichtsabnahme begünstigt,
sowie positive Effekte auf Lipidparameter.
76
Metformin als medikamentöse
„firstline“-Therapie
Nahezu alle Leitlinien sehen Lebensstil-Interventio-
nen und Metformin als initiale Therapie (Grafik) (1,
19, 30). Eine dreimonatige Phase ohne medikamen-
töse Therapie ist bei motivierten Patienten mit mode-
rater oder geringer HbA1c-Erhöhung sinnvoll, es
kann aber auch direkt Metformin verabreicht wer-
den.
Wesentliche Vorteile von Metformin sind neben
der reduzierten Mortalität in der UKPDS (32) das
fehlende Hypoglykämierisiko, ein anorektischer Ef-
fekt, der eine Gewichtsabnahme begünstigt, sowie
positive Effekte auf Lipidparameter. Es eignet sich
besonders bei Patienten mit Adipositas und Insulin-
resistenz, ist aber auch bei schlanken Patienten wirk-
sam. Neuere Beobachtungsstudien geben Hinweise,
dass es die Krebsmortalität bei Patienten mit Diabe-
tes zu senken scheint (33, 34). Wichtigste Kontrain-
dikation für Metformin ist eine GFR < 60 mL/min
(35), die aufgrund der unzureichenden Datenlage des
Laktatazidoserisikos diskutiert wird (36–38). Weite-
re Kontraindikationen sind ausgeprägte hypoxische
Komorbiditäten, schwere Lebererkrankungen und
Zustände, die metabolische Azidosen begünstigen,
wie zum Beispiel Fasten. Häufig finden sich gas-
trointestinale Nebenwirkungen, vor allem zu Beginn
der Therapie (31). Es sollte daher mit einer niedrigen
Dosierung (2 × 500 mg) begonnen werden.
Alternativen bei Kontraindikationen
oder Unverträglichkeit von Metformin
Sulfonylharnstoffe/Glinide
Die Sulfonylharnstoff-Therapie ist seit Jahrzehnten
etabliert. Es besteht jedoch insbesondere bei älteren
und multimorbiden Patienten ein Hypoglykämierisiko.
Holstein et al. (39) beschrieben in einer deutschen po-
pulationsbasierten Studie, abhängig vom verwendeten
Präparat, 0,9–5,6 schwere Hypoglykämien pro 1 000
Patientenjahre.Darüber hinaus wird eine Gewichtszu-
nahme begünstigt (31). Auch gibt es Hinweise aus Be-
obachtungsstudien, aber keine sichere Evidenz, für ein
erhöhtes kardiovaskuläres Risiko verglichen mit Met-
formin (40, e1–e4). Sulfonylharnstoffe scheinen zudem
schneller als Metformin ihre Wirksamkeit zu verlieren
(e5). Repaglinid, das ein ähnliches Nebenwirkungs-
spektrum wie Sulfonylharnstoffe bei kürzerer Wirkdau-
er hat, kann auch bei fortgeschrittener Niereninsuffi-
zienz eingesetzt werden.
Sulfonylharnstoff-Therapie
Die Sulfonylharnstoff-Therapie ist eine seit
Jahrzehnten etablierte Therapie. Es besteht
jedoch insbesondere bei älteren und
multimorbiden Patienten ein Hypoglykämierisiko.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 5 | 31. Januar 2014

Dipeptidylpeptidase-(DPP-)4-Inhibitoren/GLP1-Rezeptoragonisten
DPP-4-Inhibitoren („Gliptine“, zum Beispiel Vilda-
gliptin, Sitagliptin, Saxagliptin, Linagliptin und Alo-
gliptin) hemmen den Abbau des Inkretinhormons
Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1) und steigern so
dessen Konzentration.
Für Saxagliptin und Alogliptin wurden kürzlich
kardiovaskuläre Studien mit jeweils über 17 000 und
5000 Patienten mit kardiovaskulären Ereignissen in
der Vorgeschichte publiziert (e6, e7). Beide Studien
zeigten kein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt, Schlag-
anfall oder andere Ereignisse einschließlich Pankrea-
titis oder Malignome. Unerwarteterweise fand sich
ein erhöhtes Risiko für Hospitalisierung wegen
Herzinsuffizienz mit Saxagliptin, nicht aber mit Alo-
gliptin, was noch weiterer Analysen bedarf.
GLP-1 führt zu einer gesteigerten Insulinfreisetzung
und Glukagonhemmung, die von der Glukosekonzen-
tration abhängt und bedarfsgerechte Hormonspiegel
erzeugt. Hierdurch ergibt sich eine größere therapeuti-
sche Breite der DPP-4-Inhibitoren und ein geringes
Hypoglykämierisiko bei Monotherapie oder Kombina-
tion mit Medikamenten, die ebenfalls nicht zu Hypo-
glykämien führen (1, e9). DPP-4-Hemmer führten in
Studien nicht zu einer Gewichtszunahme. Nebenwir-
kungen betreffen den Gastrointestinaltrakt und even-
tuell Urtikaria (e9). Von den derzeit zur Verfügung
stehenden DPP-4-Hemmern besitzen Sitagliptin, Vilda-
gliptin, Saxagliptin und Linagliptin die Zulassung zur
Monotherapie bei Metformin-Unverträglichkeit oder
Vorliegen von Kontraindikationen für Metformin. Li-
nagliptin wird nicht renal eliminiert und kann bei
Niereninsuffizienz ohne Dosisanpassung eingesetzt
werden, während Sitagliptin, Vildagliptin und Saxa-
gliptin Dosisanpassungen erfordern. Die GLP-1-Re-
zeptoragonisten Exenatid, Liraglutid und Lixisenatid
sind derzeit nicht zur Monotherapie zugelassen.
Acarbose
Acarbose hemmt intestinale alpha-Glucosidasen, re-
duziert den Insulinbedarf ohne Hypoglykämien aus-
zulösen und ist gewichtsneutral (e8, e9). Gastroin-
testinale Nebenwirkungen sind häufig (e8).
Pioglitazon
Pioglitazon ist das einzige zugelassene Glitazon. Vor-
teile sind ein sehr geringes Hypoglykämierisiko bei
Monotherapie und Einsetzbarkeit bei fortgeschrittener
Niereninsuffizienz. Nachteile sind Gewichtszunahme,
Glomeruläre Filtrationsrate
Metformin ist bei einer GFR < 60 mL/min
kontraindiziert, Sulfonylharnstoffe bei einer
GFR < 30 mL/min.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 5 | 31. Januar 2014
MEDIZIN
Flüssigkeitsretention mit Verschlechterung einer Herz-
insuffizienz (Kontraindikation bei Herzinsuffizienz
NYHA I–IV), ein erhöhtes Knochenfrakturrisiko sowie
eventuell eine erhöhte Blasenkarzinominzidenz (e5,
e11). Im Juli 2011 entschied die European Medicines
Agency, dass Pioglitazon dennoch eine valide Thera-
pieoption für bestimmte Patienten darstellt. In der ver-
tragsärztlichen Versorgung ist der Einsatz von Pioglita-
zon in Deutschland auf besonders zu begründende Spe-
zialsituationen beschränkt, beispielsweise spezielle
Fälle von Niereninsuffizienz oder anders nicht zu errei-
chende berufliche Anforderungen an eine Diabetesthe-
rapie ohne Hypoglykämierisiko, zum Beispiel bei der
Personenbeförderung.
SGLT-2-Inhibitoren
SGLT-2-Hemmer reduzieren die Rückresorption von
Glukose in der Niere und bedingen eine Glukosurie
die zu einer Insulin-unabhängigen Blutzuckersen-
kung bei einem Gewichtsverlust von 2–4 kg führt. In
Kombination mit Metformin besteht kein Hypoglyk-
ämierisiko. Genitale Infektionen treten vermehrt auf.
Die osmotische Diurese bedingt eine leichte Blut-
drucksenkung und kann additiv zu bereits verab-
reichten Diuretika wirken. Die Wirksamkeit nimmt
ab einer GFR < 60 mL/min ab. Endpunktstudien sind
noch nicht verfügbar.
Zusammenfassung der Therapiealternativen
Zusammenfassend gibt es eine Vielzahl von thera-
peutischen Ansätzen zur Blutzuckersenkung. In allen
wesentlichen Leitlinienempfehlungen wie auch der
konsentierten Nationalen Versorgungsleitlinie „The-
rapie des Typ-2-Diabetes“, bei der auf sehr breiter
Basis ein Konsens unter Berücksichtigung der der-
zeitigen Evidenz hergestellt wurde, ist Metformin
die initiale medikamentöse Therapieintervention
(Grafik). Im Falle bestehender Kontraindikationen
für Metformin oder dessen Unverträglichkeit ist es
schwieriger, eine auf guten Endpunktdaten basieren-
de Empfehlung auszusprechen, und zwischen AkdÄ
und DEGAM einerseits und DDG und DGIM konnte
diesbezüglich auch kein kompletter Konsens erzielt
werden. Die Erstgenannten weisen darauf hin, dass
nur Humaninsulin und Glibenclamid einen Nutzen-
nachweis in Endpunktstudien hätten. DPP-4-Hem-
mer, Glukosidasehemmer und andere Sulfonylharn-
stoffe als Glibenclamid werden ebenfalls als Alterna-
tive zum Metformin aufgeführt, allerdings mit dem
Antidiabetika bei Niereninsuffizienz
Bei unzureichender Stoffwechselführung
unter oralen Antidiabetika oder Neigung zu
Hypoglykämien sollte unabhängig von der
Clearance eine Insulintherapie erfolgen.
77
MEDIZIN
Hinweis, dass diese ohne Nutzennachweis in End-
punktstudien seien. DDG und DGIM führen an die-
ser Stelle alle derzeit verfügbaren Therapiealternati-
ven ohne Wertung an, da nach deren Verständnis ers-
tens alle Medikamente Vor- und Nachteile besäßen
und diese in Abhängigkeit von der Multimorbität und
Patientenpräferenzen mit jedem Patienten einzeln
besprochen werden sollten.
Darüber hinaus halten DDG und DGIM die Evidenz
für Glibenclamid bezüglich positiver Effekte auf klini-
sche Endpunkte nicht in jedem Fall für überzeugend,
sondern sehen bei einigen retrospektiven Analysen im
Gegenteil sogar signifikante Steigerungen kardiovas-
kulärer Komplikationen und der Mortalität. Sie weisen
darauf hin, dass eine Glibenclamidtherapie mit einem
Hypoglykämierisiko und einer Gewichtszunahme ver-
bunden ist, und die anderen als Alternative zu Metfor-
min aufgeführten Antidiabetika zwar bislang keine Er-
gebnisse bezüglich klinischer Endpunkte nachweisen
konnten, diese jedoch Risikoprofile zeigten, die deut-
lich geringer seien als die von Sulfonylharnstoffen.
Aus Sicht der Autoren ist hier eine sehr individuelle,
auf den Patienten abgestimmte und mit dem Patienten
abzustimmende Entscheidungsfindung gefragt. Muss
ein Hypoglykämierisiko vermieden werden (beispiels-
weise bei gewerblicher Personenbeförderung), besteht
eine besondere Hypoglykämiegefährdung oder eine
deutliche Adipositas, ist der Einsatz von Sulfonylharn-
stoffen oder Insulin eher ungünstig (19). Insulin, DPP-
4-Hemmer, Repaglinid und Pioglitazon bieten den Vor-
teil einer Einsetzbarkeit bei fortgeschrittener Nierenin-
suffizienz (Tabelle).
Therapieeskalation bei Versagen der
Monotherapie
Kommt es bei Metformin-Monotherapie zu einem
Anstieg des HbA1c über den vereinbarten Zielbe-
reich, im Allgemeinen mit einem HbA1c zwischen
6,5 und 7,5 %, kann die Therapie dadurch eskaliert
werden, dass ein zweites Antidiabetikum zusätzlich
eingesetzt wird (Kombinationstherapie) oder es er-
folgt eine Umstellung auf Insulin allein (Grafik). Bei
der Empfehlung zu diesem Therapieschritt unter-
scheiden sich erneut die Empfehlungen der AkdÄ
und DEGAM einerseits und DDG und DGIM ande-
rerseits. Die Erstgenannten legen sich auf drei mög-
liche Alternativen fest und betonen dabei, dass für
jede Empfehlung Vor- und Nachteile bestehen, die
abzuwägen sind. Nach den Empfehlungen der Letzt-
Therapieeskalation bei Monotherapie
Übersteigt der HBA1c-Wert bei Monotherapie
den Zielkorridor, wird eine Zweifachkombination
mit einem weiteren Antidiabetikum empfohlen.
78
genannten kommen nach Abwägung der Vorteile und
Risiken unter Beteiligung des Patienten prinzipiell
alle in der Tabelle genannten anderen Präparate für
eine Kombination in Betracht (Grafik) (1, 19, 31).
Die Kombinationstherapie von Sulfonylharnstoffen
oder Repaglinid mit Metformin hat einen überzeugen-
den antihyperglykämischen Effekt. Nachteilig sind das
Hypoglykämierisiko sowie die Gefahr der Gewichtszu-
nahme sowie eventuell kardiovaskuläre Nebenwirkun-
gen (19, e4). Hierdurch ergibt sich eine größere thera-
peutische Breite der DPP-4-Inhibitoren und ein gerin-
ges Hypoglykämierisiko bei Monotherapie oder Kom-
bination mit Medikamenten, die ebenfalls nur selten zu
Hypoglykämien führen (1, e9).
In Kombination mit Metformin sind auch injizier-
bare GLP-1-Rezeptoragonisten (Tabelle) zugelassen.
Verglichen mit DPP-4-Hemmern wird eine stärkere
und länger dauernde GLP-1-Wirkung erreicht (e12).
Hieraus resultiert neben einer stärkeren Blutzucker-
senkung und HBA1c-Reduktion eine Verlangsamung
der Magenentleerung sowie Stimulation des Sätti-
gungsgefühls im Hypothalamus. GLP-1-Rezeptor-
agonisten begünstigen neben der HbA1c-Senkung
daher eine Gewichtsabnahme vor allem im Vergleich
zu Insulin oder Sulfonylharnstoffen (e13, e14). Häu-
figste Nebenwirkung dieser Substanzgruppe sind
Übelkeit und Völlegefühl (e12). Diese treten vor al-
lem in den ersten Wochen nach Behandlungsbeginn
auf und können durch langsame Dosistitration ge-
mindert werden. Derzeit zugelassen sind die GLP-
1-Rezeptoragonisten Exenatid, Lixisenatid und Lira-
glutid, die zweimal täglich beziehungsweise einmal
täglich subkutan injiziert werden. Exenatid ist seit
Juni des Jahres 2011 auch als Präparat mit verzöger-
ter Freisetzung zugelassen, das einmal wöchentlich
injiziert wird (e15, e16). Ob GLP-1-Rezeptoragonis-
ten das Pankreatitisrisiko erhöhen, ist nicht abschlie-
ßend geklärt (e16, e17). Aufgrund einzelner Fälle
von Pankreatitis unter GLP-1-Analoga schreiben die
Fachinformationen eine Aufklärung über Pankreati-
tissymptome, ein Absetzen bei Verdacht auf Pan-
kreatitis sowie keine Anwendung nach gesicherter
Diagnose vor. Aufgrund des geringen Hypoglyk-
ämierisikos, der guten Wirksamkeit und des positiven
Effekts auf den Gewichtsverlauf ist die Kombination
von Metformin mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten
insbesondere bei adipösen Patienten und Patien-
ten, die hypoglykämiegefährdet sind oder beruflich
kein Hypoglykämierisiko haben dürfen, vorteilhaft
Kombination individuell bestimmen
Welcher Kombinationspartner bei der
Zweifachkombination gewählt wird, muss
für jeden Patienten individuell entschieden
werden.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 5 | 31. Januar 2014

(e14–e17). Endpunktstudien stehen aus. Bei Kon-
traindikation für Metformin können sie mit einem
Sulfonylharnstoff kombiniert werden (e18). Hypo-
glykämien können dann auftreten.
Therapieeskalation bei Versagen
einer dualen Therapie
Es ist derzeit unklar, ob eine Dreifachkombination
oder der Beginn einer Insulintherapie mit maximal
einem weiteren Antidiabetikum bei Versagen einer
dualen oralen Therapie hinsichtlich relevanter End-
punkte über- oder unterlegen ist (31, e19–e22). Die
neue NVL enthält eine Empfehlung für den Über-
gang zu einer Kombinationstherapie mit Insulin,
(Grafik) weil unzureichende Daten für Dreifachthe-
rapien vorliegen (19). Abgesehen von Sondersitua-
tionen wie dem Busfahrer oder Piloten, der unter ei-
ner Therapie mit beispielsweise Metformin, DPP-
4-Hemmern und Pioglitazon den Beruf ohne Hypo-
glykämiegefährdung weiter ausüben kann, ist häufig
der Wunsch des Patienten, die Insulintherapie noch
hinauszuzögern, Grund für eine Dreifachtherapie.
Das Positionspapier der EASD/ADA diskutiert die
zahlreichen Kombinationsmöglichkeiten und emp-
fiehlt eine engmaschige Überwachung (1).
Antihyperglykämische Therapien in
Kombination mit Insulin
Die Kombination von basalem Insulin mit einem oralen
Antidiabetikum ist ein gebräuchliches Schema, das die
DDG für ihren NVL-Entwurf benutzt hat (19). Falls
keine Metformin-Unverträglichkeit oder Kontraindika-
tion besteht, kann Metformin bei Aufnahme einer Insu-
lintherapie und im weiteren Verlauf beibehalten werden
(Grafik). Hierdurch kommt es zur Einsparung von In-
sulin und einer geringeren Gewichtszunahme. Ob es
sinnvoll ist, zusätzlich zu einer basalen Insulintherapie
mit oder ohne Metformin eine Steigerung der postpran-
dialen Insulinsekretion durch Sulfonylharnstoffe, DPP-
4-Inhibition oder GLP-1 Rezeptoragonisten zu bewir-
ken, ist noch nicht klar (31).
Strategien der Insulintherapie
Ziele der Insulintherapie sind beim Typ-2-Diabetes
die Blutzucker- und Stoffwechselkontrolle zur mi-
kro- und makrovaskulären Risikoreduktion bei Ver-
meidung von Hypoglykämien sowie einer ausge-
prägten Gewichtszunahme durch zu hohe oder falsch
verteilte Dosen. Prinzipiell gibt es die konventionel-
Therapieeskalation bei Versagen
einer dualen Therapie
Es ist derzeit unklar, ob eine Dreifachkombination
oder der Beginn einer Insulintherapie mit maximal
einem weiteren Antidiabetikum bei Versagen der
dualen oralen Therapie über- oder unterlegen ist.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 5 | 31. Januar 2014
MEDIZIN
le Therapie (CT), zumeist in Form einer zweimal
täglichen Injektion eines Mischinsulins, die intensi-
vierte konventionelle Insulintherapie mit Basalinsu-
lingabe und Bolusinsulin zu den Mahlzeiten (ICT)
und die kontinuierliche subkutane Insulininfusion,
das heißt Insulinpumpentherapie (CSII), die für Typ-
2-Diabetiker nicht empfohlen wird. Evidenzbasierte
Untersuchungen zu Vor- und Nachteilen der ver-
schiedenen Therapieschemata hinsichtlich harter
Endpunkten liegen nicht vor. Es gibt Hinweise, dass
die ICT gegenüber der CT vorteilhaft sein kann (16),
und diese wird daher – soweit durchführbar – emp-
fohlen (Grafik). Der Einsatz der verschiedenen The-
rapieregime sollte sich an den individuellen Bedürf-
nissen des Patienten, der Lebensqualität und an der
Stoffwechseleinstellung orientieren und sollte mit
dem Patienten explizit vereinbart werden (1, 19, 27).
Beim Typ-2-Diabetes besteht bei Beginn der Insu-
lintherapie in der Regel noch eine Restsekretion, so
dass zunächst kein ICT-Schema nötig ist, sondern al-
ternativ mit einer Basalinsulin- oder Mahlzeiten-be-
zogenen Insulintherapie begonnen werden kann. Für
beide Vorgehensweisen gibt es Argumente. Ein typi-
scher Anlass für den Beginn mit der Basalinsulin-be-
zogenen Insulintherapie sind morgendlich erhöhte
BZ-Werte (Ziel 80–120 mg/dL), die mit einer abend-
lichen Gabe eines Verzögerungsinsulins durch die
Unterdrückung der hepatischen Glukoseproduktion
gesenkt werden können (1). Man beginnt mit einer
Verzögerungsinsulindosis von 10–20 IE je nach
Gewicht und steigert diese um jeweils 2 IE alle drei
Tage, bis die morgendlichen Werte im Zielbereich
liegen. Problematisch können nächtliche Hypoglykä-
mien sein, die zwischen 2–5 Uhr oft unbemerkt ver-
laufen, so dass der nächtliche Blutzucker in der Ein-
stellungsphase gezielt kontrolliert werden sollte.
Nächtliche Hypoglykämien treten seltener mit den
langwirkenden Analoginsulinen auf (e23).
Stehen Blutzuckeranstiege nach Mahlzeiten im
Vordergrund, kommt eher ein mahlzeitenbezogener
Beginn der Insulintherapie in Betracht. Dies können
fixe Dosen zu den Mahlzeiten sein, beispielsweise
wenn diese regelmäßig in gleicher Menge eingenom-
men werden oder ein mahlzeiten- und blutzucker-
adaptiertes Schema (1, e24). Sowohl die DDG-Leit-
linie (28) als auch die EASD/ADA-Empfehlungen
betonen, dass für diese Vorgehensweisen nur schwa-
che Evidenz vorliegt und zahlreiche individuelle As-
pekte zu berücksichtigen sind (1, e24).
Strategien der Insulintherapie
Der Einsatz der verschiedenen Therapieregime
sollte sich an den individuellen Bedürfnissen
des Patienten, der Lebensqualität und an der
Stoffwechseleinstellung orientieren und sollte
mit dem Patienten explizit vereinbart werden.
79
MEDIZIN
Es sind zahlreiche Titrationsschemata publiziert
worden, und es wird eine mögliche Vorgehensweise
dargestellt, die für hoch motivierte Patienten, die nicht
einfacher zu therapieren sind, möglich ist. Die erfor-
derliche Dosis ist von der Insulinempfindlichkeit ab-
hängig. Bei normaler Insulinsensitivität liegt der Insu-
linbedarf bei etwa 1–2 IE pro 40 kcal Kohlenhydrate,
entsprechend einer Kohlenhydrateinheit oder 10–12 g
Kohlenhydraten. Insulinresistente Typ-2-Diabetiker
können ein Mehrfaches dieser Insulindosis benötigen.
Der Bedarf wird empirisch bestimmt und danach ein
Schema erstellt, in dem der Patient eine berechenbare
Menge Insulin entsprechend der Kohlenhydratmenge
injiziert. Der Patient sollte Blutzuckermessungen
durchführen und eine Korrekturdosis nach seinem ak-
tuellen Blutzuckerwert injizieren. Man geht von einem
Insulinbedarf von 1 I.E. pro 30–40 mg/dL (1,7–2,2
mmol/L) Blutzucker für Insulinsensitive aus, mit er-
heblich höheren Korrekturdosen für Insulinresistente.
Die Regeln der Insulintherapie müssen auf jeden Fall
in einer Schulung vermittelt werden, weil der Patient
auch den Umgang mit Hypoglykämien und Auswir-
kungen körperlicher Aktivität sowie weitere Einflüsse
auf die Insulinwirksamkeit erlernen muss (28).
Interessenkonflikt
Prof. Pfeiffer erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von Novo,
Berlin Chemie, Novartis, Astra Zeneca/BMS, Sanofi, Lilly und
Boehringer-Ingelheim. Ihm wurden Teilnahmgebühren für Kongresse
erstattet von A & A und Boehringer Ingelheim. Er erhielt Honorare für die
Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von
Lilly, Thieme, PriMed, Novo, Berlin Chemie MSD und Sanofi. Honorare für
die Durchführung klinischer Auftragsstudien auf eine Drittmittelkonto
erhielt er von Roche, Takeda, Astra Zeneca und Novo. Für ein von ihm
initiiertes Forschungsvorhaben erhielt er Gelder von Novartis, Bayer und
Rettenmayer & Söhne.
Prof. Klein erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von GlaxoSmithKline,
Sanofi-Aventis, Janssen-Cilag und AstraZeneca. Ihm wurden
Teilnahmegebühren für Kongresse erstattet von Lilly, Novartis und
AstraZeneca. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungs-
veranstaltungen erhielt er Gelder von Novo Nordisk. Für ein von ihm
ßinitiiertes Forschungsvorhaben erhielt er Gelder von GlaxoSmithKline und
Sanofi Aventis.
Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 9. 2011, revidierte Fassung angenommen: 3. 11. 2013
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Andreas F. H. Pfeiffer
Deutsches Institut für Ernährungsforschung (DIfE) Potsdam-Rehbrücke
Abteilung für Klinische Ernährung
Arthur-Scheunert-Allee 114–116, 14558 Nuthetal
afhp@dife.de
Zitierweise
Pfeiffer AFH, Klein HH: The treatment of type 2 diabetes. Dtsch Arztebl Int
2014; 111(5): 69–82. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0069
@ Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0514
The English version of this article is available online:
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Weitere Informationen zu cme

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.
Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.
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Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de
Einsendeschluss ist der 27. 4. 2014
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.

Die Bearbeitungszeiten der folgenden cme -Einheiten sind:

– „Das fiebernde Kind – Diagnostisches Vorgehen und Behandlung“ (Heft 45/2013) bis zum 9. 2. 2014
– „Diagnostik und Therapie der Zöliakie“ (Heft 49/2013) bis zum 9. 3. 2014
– „Rissbedingte Netzhautablösung – ein ophthalmologischer Notfall“ (Heft 1–2/2014) bis zum 30. 3. 2014

Für Heft 9/2014 ist das Thema „Strukturiertes Vorgehen bei Otitis media“ vorgesehen.

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 5 | 31. Januar 2014 81

MEDIZIN
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage
ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 1
Welches Antidiabetikum kann am ehesten Hypoglykämien
auslösen?
a) Metformin, b) DPP-4-Inhibitor,
c) ein Sulfonylharnstoff, d) Pioglitazon, e) Acarbose
Frage Nr. 2
Was ist die erste Stufe der Basistherapie für Patienten mit
Typ-2-Diabetes in der Nationalen VersorgungsLeitlinie?
a) Verhaltenstherapie, Alexandertraining, vegane Lebensweise,
Gedächtnistraining
b) Heilfasten, Krafttraining, Psychoanalyse, Atemtraining
c) Schulung, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität,
Raucherentwöhnung
d) Gesprächstherapie, Eiweißrestriktion, Bettruhe, Meditation
e) Psychoanalyse, Achtsamkeitstraining, Ruhigstellung, Kohlenhydrat-
restriktion
Frage Nr. 3
Ihr Patient hat unter einer Therapie mit Metformin keine
ausreichende HbA1c-Einstellung und hat an Gewicht zugelegt.
Welche der folgenden Diabetestherapien würde am ehesten eine
Gewichtszunahme in Kombination mit Metformin verhindern?
a) eine Langzeitinsulintherapie morgens
b) eine Therapie mit einem GLP-1-Rezeptoragonist
c) eine Therapie mit einem Sulfonylharnstoff
d) eine Therapie mit einem Glinid
e) eine intensivierte Insulintherapie
Frage Nr. 4
Zur Behandlung der Hyperglykämie bei schwerer
Niereninsuffizienz (GFR < 30 und > 15 mL/min) und bestehender
Insulin-Restsekretion:
a) ist Insulin die einzige zugelassene Therapiemöglichkeit.
b) kommen GLP-1-Agonisten (Exenatid und Liraglutid) als mögliche
Alternative in Betracht, müssen aber zum Teil dosisangepasst werden
(laut Fachinformation)
c) kommen DPP-4-Inhibitoren und Repaglinid als mögliche
Alternative in Betracht, müssen aber zum Teil dosisangepasst werden
(laut Fachinformation)
d) kommen Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Glimepirid ) als mögliche
Alternative in Betracht, müssen aber zum Teil dosisangepasst werden
(laut Fachinformation)
e) kann Metformin in einer reduzierten Dosis (2 × 500 mg) gegeben
werden (laut Fachinformation)
Frage Nr. 5
Welches Antidiabetikum ist bei einer glomulären Filtrationsrate
< 60 mL/min kontraindiziert und soll nach Fachinformation auch
nicht dosisadaptiert gegeben werden?
a) Pioglitazon, b) Glinide, c) DPP-4-Inhibitoren,
d) Metformin, e) Insulin
Frage Nr. 6
Was muss bei einer antihyperglykämischen Therapie mit
Metformin beachtet werden?
a) Ab einem Körpergewichtsindex von > 30 kg/m2 steigt aufgrund der
Mobilisation freier Fettsäuren aus den Adipozyten das Laktatrisiko.
b) Dem positiven Effekt auf die Blutzuckerspiegel steht ein in Studien
nachgewiesenes erhöhtes Karzinomrisiko entgegen.
c) Kontraindikation bei einer Herzinsuffizienz NYHA I
d) Die Kombination mit DPP-4-Inhibitoren ist nicht sinnvoll.
e) Auftreten von gastrointestinalen Beschwerden
82
Frage Nr. 7
Ihr Patient (55 Jahre alt, Körpergewichtindex 29 kg/m2) ist
Busfahrer und hatte seit 5 Jahren unter einer Therapie mit 2 × 850 mg
Metformin einen gut eingestellten Diabetes. Jetzt ist aber trotz
weitgehender Einhaltung der Basismaßnahmen (Ernährung,
körperliche Aktivität) der HbA1c Wert auf 7,9 % (62,8 mmol/mol)
gestiegen. Wie gehen Sie am besten vor?
a) Sie behalten die bisherige Therapie bei und nehmen das geringe
Risiko von Spätschäden in Kauf, damit keine beruflichen Probleme
für den Patienten entstehen.
b) Sie beginnen eine Insulintherapie, da aufgrund des hohen
HbA1c-Wertes eine klare Indikation dafür besteht.
c) Sie verschreiben zusätzlich Pioglitazon, da dies derzeit das einzige
Medikament ist, welches in Kombination mit Metformin eine geringe
Hypoglykämiegefährdung aufweist.
d) Sie besprechen mit dem Patienten, dass es Medikamente zusätzlich
zum Metformin gibt, mit denen der Blutzucker ohne wesentliches
Hypoglykämierisiko gesenkt werden kann, und dass diese trotz eines
noch ausstehenden Beweises wahrscheinlich Spätkomplikationen
verhindern können.
e) Sie führen nach intensiver Aufklärung und Schulung des Patienten
eine Insulinpumpentherapie durch. Diese besitzt eine bessere
zeitliche Dosierbarkeit des Insulins und birgt daher ein für Berufs-
kraftfahrer irrelevantes Hypoglykämierisiko.
Frage Nr. 8
Ein Patient mit langjährig bekanntem Typ-2-Diabetes, einem
Körpergewichtsindex von 31,5 kg/m2 und zwei abgelaufenen Herz-
infarkten (vor 1 und 2 Jahren) ist mit einem Sulfonylharnstoff
(Glibenclamid) und insgesamt 60 IE Insulin mit einem intensivier-
ten Schema eingestellt. Sein HbA1c-Wert ist 9 % (75 mmol/mol),
sein Kreatininwert stabil bei etwa 2 mg/dL (177 µmol/L). Er
berichtet, sein Zucker schwanke stark, und im letzten Jahr habe
er auch zwei schwere Hypoglykämien gehabt. Was ist zu tun?
a) Der Sulfonylharnstoff sollte aufgrund des positiven Effekts auf die
nahrungsabhängige Insulinsekretion beibehalten werden.
b) Absetzen des Sulfonylharnstoffs und Ersetzen durch Metformin zur
Insulineinsparung
c) Absetzen des Sulfonylharnstoffs und Optimierung der Insulintherapie
mit einem HbA1c-Ziel von < 6,5 % (48 mmol/mol), auch unter
Inkaufnahme häufiger Hypoglykämien
d) alleinige Insulintherapie mit einem HbA1c-Ziel, das ohne wesentliche
Hypoglykämien erreichbar ist
e) zur Vermeidung der Hypoglykämien Absetzen des Insulins und
Einsatz eines DPP-4-Inhibitors
Frage Nr. 9
Bei welchen der folgenden Personengruppen kann ein
HbA1c-Ziel von 6,5 % (48 mmol/mol), oder sogar darunter, am
ehesten empfohlen werden?
a) langjährig insulinbehandelten Patienten, die bereits multiple
Myokardinfarkte hatten
b) geriatrischen Patienten
c) Patienten mit einem hohen Insulinbedarf
d) Patienten mit erst kürzlich entdecktem Typ-2-Diabetes, der mit
Lebensstil und Metformin problemlos zu behandeln ist.
e) Patienten mit schwer einstellbarem Diabetes
Frage Nr. 10
Welche antihyperglykämische Therapie begünstigt eine
Gewichtszunahme am ehesten?
a) körperliche Aktivität, b) Metformin, c) Sulfonylharnstoffe,
d) GLP-1-Rezeptoragonisten, e) DPP-4-Inhibitoren
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 5 | 31. Januar 2014

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