Pneumologie für die Praxis: Akute und

chronische Atemwegserkrankungen mit

Besonderheiten im fortschreitenden
Alter Thomas Hausen
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mwegserkrankungen-mit-besonderheiten-im-fortschreitenden-alter-thomas-hausen/
Thomas Hausen

Pneumologie
für die Praxis
Akute und chronische Atemwegserkrankungen
mit Besonderheiten im fortschreitenden Alter

1. Auflage

Mit einem Geleitwort von: Prof. Dr. med. Claus Franz Vogelmeier, Marburg
Abbildungsnachweis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet
sich bei allen Abbildungen im Werk am Ende des Legen-
dentextes in eckigen Klammern. Alle nicht besonders ge-
kennzeichneten Grafiken und Abbildungen © Elsevier
GmbH, München.
F210–017 
Christ-Crain M, et al.: Effect of procalcitonin-
guided treatment on antibiotic use and out-
come in lower respiratory tract infections:
cluster-randomized, single-blinded inter-
vention trial; Lancet 363 (9409): 600–7; 2004
F704–007 
Fletcher C, Peto R.: The natural history of
chronic airflow obstruction. Br Med J; 1977;
1 (6077): 16458
F772–005 
Ewig S, et al. Behandlung von erwachsenen
Patienten mit ambulant erworbener Pneu-
monie und Prävention – Update 2016. Pneu­
mologie 2016; 70: 151–200, Thieme Verlag
F776–002 
Soler-Cataluña, J. J./et al.: Severe acute
­exacerbations and mortality in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. In:
Thorax, Volume 60, Issue 11, P ­ ages ­925–31.
BMJ Publishing Group, ­November 2005
Adresse
Dr. med. Thomas Hausen
Grafenstr. 52
45239 Essen
F776–003 
G C Donaldson, T A R Seemungal, A Bhow-
mik, J A Wedzicha: Relationship b­ etween
exacerbation frequency and lung function
decline in chronic obstructive pulmonary
disease; 57: 847–52; Thorax; BMJ Publishing
Group Ltd.; 2002
F776–004 
Garcia-Aymerich J, et al. Regular physical
activity reduces hospital admission and
mortality in chronic obstructive pulmonary
disease: a population based cohort s­ tudy.
Thorax, 2006, 61: 772–778
G654  Hausen, T.: Asthma und COPD für die
Hausarztpraxis, Thieme Verlag, 2001
H025–001 
Welte, T./Köhnlein, T: Global and Local Epi­
demiology of Community-Acquired Pneu-
monia: The Experience of the CAPNETZ
Network. In: Seminars in Respiratory and
Critical Care Medicine, 30 (2): 127–35;
­Thieme Verlag, 2009
L231  Stefan Dangl, München
P367  Prof. Hans Peter Emslander, Erding
T508  Dr. med Thomas Hausen, Essen
Hackerbrücke 6, 80335 München, Deutschland
Wir freuen uns über Ihr Feedback und Ihre Anregungen an books.cs.muc@elsevier.com

ISBN 978-3-437-22712-7
eISBN 978-3-437-18256-3

Alle Rechte vorbehalten

1. Auflage 2018
© Elsevier GmbH, Deutschland

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Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline
Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.

Planung: Dr. Andreas Dubitzky, München

Projektmanagement: Annekathrin Sichling, München
Redaktion: Dr. Sibylle Tönjes, Kiel
Satz: abavo GmbH, Buchloe
Druck und Bindung: Drukarnia Dimograf Sp. z o. o., Bielsko-Biała/Polen
Umschlaggestaltung: Bildidee: Alfred Schwarzien, Essen; Ausarbeitung: SpieszDesign, Neu-Ulm
Titelfotografie: Himmel und Lunge © Colourbox.com; Figuren © Adobestock.com/majivecka

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de.

Vorwort
Dieses Buch wurde geschrieben für jeden Kollegen,
der täglich mit Atemwegserkrankungen konfron-
tiert wird und der nach schnellen Antworten und
Hilfen zur erfolgreichen Diagnose und Therapie
sucht.
Die Würze in der ärztlichen Tätigkeit besteht in
der Vielfalt von Symptomen und Krankheiten, die
täglich präsentiert werden und richtig zu bewerten
sind. Das gilt vor allem für die Hausarztpraxis, in der
Krankheiten nahezu aller Fachgebiete zu finden sind
oder den jungen Kollegen in der Klinik. Aber auch
der Spezialist wird mit Symptomen und Krankhei-
ten anderer Fachgebiete konfrontiert und möchte
oder muss selbst ohne Hinzuziehen eines internisti-
schen Kollegen korrekt reagieren können.
Es lohnt, sich mit den Feinheiten der Krankheits-
bilder zu beschäftigen. Dabei sollten auch altersspe-
zifische Besonderheiten Beachtung finden. Erfolge
erfreuen im Alltag und zufriedene Patienten sind die
beste Werbung und es ist leichter als Sie denken.
Husten, Auswurf und Luftnot, egal ob akut oder
chronisch, sind quälende Beschwerden.
Im Gegensatz zum Hypertoniker oder Diabetiker
spürt der Asthmatiker, weniger der Patient mit
COPD den Unterschied zwischen Wohlbefinden und
Beschwerden. Die Veränderungen seiner Beschwer-
den unter Therapie geben ihm zusätzlich die Mög-
lichkeit, sich ein Urteil über seinen behandelnden
Arzt zu machen. Erfolge erfreuen im Alltag und zu-
friedene Patienten sind die beste Werbung. Und es
ist leichter als Sie vielleicht denken!
Beim jungen Patienten ist mit Asthma zu rech-
nen. Nach und nach ändert das Asthma sein Er-
scheinungsbild und die COPD kommt als wichtigste
Differenzialdiagnose ins Spiel. Mischbilder erschwe-
ren den Weg zur richtigen Diagnose. Schnell ist die
falsche Diagnose gestellt und der Patient schlecht
therapiert.
Aber auch eine korrekte Diagnose garantiert den
Therapieerfolg nicht. Die Wahl der richtigen Sub­
stanz, der Dosis und des geeigneten Inhalierers und
besonders die korrekte Anwendung bieten genü-
gend Möglichkeiten zur erfolgreichen Therapie, aber
auch genügend Fallstricke für einen Misserfolg.
In diesem Buch sollen vor allem die Erfahrungen
aus mehr als 30 Jahren Praxistätigkeit und intensi-
ver Beschäftigung mit Atemwegserkrankungen wei-
tergegeben werden. Fallbeispiele sollen den Inhalt
lebendig gestalten und zum besseren Verständnis
beitragen.
Lassen Sie sich von mir inspirieren, festigen und
ergänzen Sie Ihr Wissen, profitieren Sie von meiner
Erfahrung und ebnen Sie sich den Weg zur richtigen
Diagnose und erfolgreichen Therapie.
Ich würde mich freuen, Ihren Alltag erleichtern
zu können.
März 2018
Dr. med. Thomas Hausen
Grafenstr. 52
45239 Essen
Geleitwort
The good physician treats the disease,
the great physician treats the patient who has the
­disease.
William Osler
Es gibt unterschiedliche Möglichkeiten, medizini-
sches Wissen zu erwerben. Der wissenschaftliche
Zugang wäre es, randomisierte kontrollierte, klini-
sche Studien (RCTs) zu lesen und/oder sich mit dar-
auf aufbauenden Metaanalysen oder Leitlinien zu
befassen. Dieses Vorgehen hat die wesentliche Be-
schränkung, dass nach übereinstimmenden Analy-
sen nur weniger als 20 % der Patienten mit bestimm-
ten Erkrankungen die strengen Einschlusskriterien
für derartige Studien erfüllen. Wenn man also das
medizinische Handeln (nur) auf RCTs aufbaut, dann
extrapoliert man eigentlich die Daten, die bei sehr
ausgewählten Patienten erhoben wurden, auf solche,
die aus bestimmten Gründen gar nicht getestet wor-
den sind. Dazu zählen insbesondere Ältere, die nicht
nur eine Erkrankung aufweisen und damit genau je-
ne Patienten, die heute in praktisch jeder Praxis/­
Klinik die große Mehrheit der Hilfesuchenden dar-
stellen.
Thomas Hausen ist ein langes Berufsleben lang als
niedergelassener Allgemeinarzt mit einer Speziali-
sierung auf Lungenerkrankungen tätig gewesen und
hat in dieser Zeit eine sehr große Zahl von Patienten
mit Erkrankungen der Lunge/Atemwege gesehen.
Vor diesem Hintergrund wählt er einen ganz eige-
nen Ansatz. Er nutzt zwar auch Daten von RCTs und
Leitlinien, aber er stellt den individuellen Patienten
in den Mittelpunkt. Dazu vermittelt er bestimmte
Inhalte über die Präsentation von Fällen, die die
Wirklichkeit der medizinischen Praxis illustrieren,
weil (auch) differenzialdiagnostische Überlegungen,
Besonderheiten des alten Menschen und damit im
Zusammenhang stehende Probleme der Polyphar-
mazie dargestellt werden. Daneben wurde eine klar
gegliederte und optisch ansprechende Form der
Darstellung gewählt, die den Zugang erleichtert.
Wenn Sie also einem großartigen Arzt bei der Ar-
beit zusehen und scheinbar ganz nebenbei Wesentli-
ches über Atemwegserkrankungen lernen möchten,
sei Ihnen die Lektüre dieses Buchs wärmstens emp-
fohlen.
März 2018
Professor Dr. med. Claus Franz Vogelmeier,
Klinik für Innere Medizin,
Schwerpunkt Pneumologie,
Marburg
Abbildungsnachweis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet
sich bei allen Abbildungen im Werk am Ende des Legen-
dentextes in eckigen Klammern. Alle nicht besonders ge-
kennzeichneten Grafiken und Abbildungen © Elsevier
GmbH, München.
F210–017 
Christ-Crain M, et al.: Effect of procalcitonin-
guided treatment on antibiotic use and out-
come in lower respiratory tract infections:
cluster-randomized, single-blinded inter-
vention trial; Lancet 363 (9409): 600–7; 2004
F704–007 
Fletcher C, Peto R.: The natural history of
chronic airflow obstruction. Br Med J; 1977;
1 (6077): 16458
F772–005 
Ewig S, et al. Behandlung von erwachsenen
Patienten mit ambulant erworbener Pneu-
monie und Prävention – Update 2016. Pneu­
mologie 2016; 70: 151–200, Thieme Verlag
F776–002 
Soler-Cataluña, J. J./et al.: Severe acute
­exacerbations and mortality in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. In:
Thorax, Volume 60, Issue 11, P ­ ages ­925–31.
BMJ Publishing Group, ­November 2005
Adresse
Dr. med. Thomas Hausen
Grafenstr. 52
45239 Essen
F776–003 
G C Donaldson, T A R Seemungal, A Bhow-
mik, J A Wedzicha: Relationship b­ etween
exacerbation frequency and lung function
decline in chronic obstructive pulmonary
disease; 57: 847–52; Thorax; BMJ Publishing
Group Ltd.; 2002
F776–004 
Garcia-Aymerich J, et al. Regular physical
activity reduces hospital admission and
mortality in chronic obstructive pulmonary
disease: a population based cohort s­ tudy.
Thorax, 2006, 61: 772–778
G654  Hausen, T.: Asthma und COPD für die
Hausarztpraxis, Thieme Verlag, 2001
H025–001 
Welte, T./Köhnlein, T: Global and Local Epi­
demiology of Community-Acquired Pneu-
monia: The Experience of the CAPNETZ
Network. In: Seminars in Respiratory and
Critical Care Medicine, 30 (2): 127–35;
­Thieme Verlag, 2009
L231  Stefan Dangl, München
P367  Prof. Hans Peter Emslander, Erding
T508  Dr. med Thomas Hausen, Essen
Abkürzungen
Abkürzung 
Erklärung HAP  hospital acquired pneumonia =
ACOS  Asthma COPD Overlap Syndrom ­nosokomiale Pneumonie
ACO  Asthma COPD Overlap HR-CT High-resolution-Computertomografie
AECOPD  akut exazerbierte COPD ICS  inhaled corticosteroid = inhalatives
ADMIT  Aerosol Drug Management Improvement ­Glukokortikoid
Team IVC  inspiratory volume capacity =
BAI  breath actuated inhaler = atemzug­ ­inspiratorische Vitalkapazität
gesteuertes Inhaliergerät KG  Körpergewicht
BAL  bronchoalveoläre Lavage LAAC  long acting anticholinergic = lang
BApMDI  breath activated pMDI = atemzug­ ­wirkendes Anticholinergikum
gesteuertes DA LABA  long acting beta-agonist = lang ­wirkender
BDP  Beclometasondiproprionat Beta-Agonist
BNP  B-natriuretisches Peptid LAMA  long acting muscarin antagonist = lang
BSG  Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit wirkender Muskarinantagonist
BUD  Budesonid Lj.  Lebensjahr
CAP  community acquired pneumonia = ambu- LTA  Leukotrienantagonist
lant erworbene Pneumonie MHK  minimale Hemmkonzentration (bei der
CAT  COPD Assessment Test Antibiotikatherapie)
COPD  chronisch-obstruktive Lungenerkrankung NHAP  nursing home-acquired pneumonia = im
CRP  C-reaktives Protein Pflegeheim erworbene Pneumonie
DA  Dosieraerosol NSAR  nichsteroidales Antirheumatikum
DPI  dry powder inhaler = Trockenpulver­ pMDI  pressurized Metered Dose Inhaler (= DA)
inhalierer SAAC  short acting anticholinergic = kurz
FeNO  fraction of exhaled nitric oxide = Fraktion ­wirkendes Anticholinergikum
des ausgeatmeten Stickoxids SABA  short acting beta-agonist = kurz
FEV1  forciertes exspiratorisches Volumen in 1 s ­wirkender Beta-Agonist
FLC  Fluticason SAMA  short acting muscarin antagonist = kurz
FLS  Flunisolid wirkender Muskarinantagonist
FVC  forced volume capacity = forcierte Vital- SIT  spezifische Immuntherapie (Hyposensi­
kapazität bilisierung)
GINA  Global Initiative for Asthma SMART  Symbicort Maintenance and Reliever
GOLD  Global Initiative for Chronic Obstructive ­Therapy
Lung Disease
 KAPITEL

1 Die Atemwege bei jung

und alt
1.1 Multimorbidität des Alters und Atemwegserkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.2 Altersbedingte Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.2.1 Die Atembewegungen im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2.2 Pathologie der alternden Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.3 Wann muss der atemwegs­kranke Patient zum ­Spezialisten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Grundsätzlich gilt es, an dieser Stelle feststellen, dass nem Wandel. Findet man in jungen Jahren vorwie­
es keine speziellen Atemwegserkrankungen im Alter gend das allergische Asthma, verwischen sich die
gibt und doch gibt es eine Reihe von Besonderhei­ Grenzen zwischen den verschiedenen Asthmatypen
ten, die es mit zunehmendem Alter zu beachten gilt. mehr und mehr im späteren Leben und erschweren
Das gilt sowohl für die akuten als auch chronischen die Differenzierung. Außerdem können sich Asthma­
Erkrankungen der Atemwege. erkrankungen scheinbar bessern oder verschwinden,
Das Kleinkind besitzt noch keine Programmie­ die Patienten sprechen dann von auswachsen, fla­
rung gegen die Erreger in der Umgebung. Mit einer ckern aber gerne im höheren Alter wieder auf. Bei ge­
gehäuften Zahl von Infektionen unter dem abneh­ nauer Betrachtung finden sich bei vielen dieser Pa­
menden Schutz der Mutter wird das Immunsystem tien­ten Hinweise darauf, dass das Asthma nicht ver­
programmiert. schwunden ist, sondern nur vor sich hin schlummert.
Der starke junge Mensch und Erwachsene benö­ Die exakte Befragung deckt dann neben Heu­
tigt häufig zur Überwindung seines Infekts keine Hil­ schnupfenbeschwerden häufig auch einen Husten­
fe, sondern allenfalls etwas Unterstützung. Selbst bei reiz auf. Dieser typische Hinweis auf ein Asthma
bakteriellen Infekten, die gezielt angegangen werden wird leider zu oft als Allergiehusten bagatellisiert
könnten, kann auf die Behandlung auch zum Wohl und einfach hingenommen. Dabei ist es in diesem
des Patienten weitestgehend verzichtet werden. Moment der vielleicht einzige Hinweis auf die nur
Erst mit zunehmendem Alter werden die Infektio­ leicht glimmende Entzündung in der Schleimhaut
nen wieder zur Gefahr. Jetzt machen allgemeine Alte­ der unteren Atemwege. Auch bei einer leichten Ent­
rungsprozesse und eine abnehmende immunologi­ zündung in den Atemwegen kann das Remodeling
sche Leistungsfähigkeit den Infekt wieder zu einem ablaufen, nur eben langsamer. Am Ende steht aber
Gesundheitsrisiko. Kommen jetzt noch chronische auch hier eine irreversible funktionelle Obstruktion.
Krankheiten erschwerend hinzu, benötigen die Pa­
tien­ten mehr Engagement und jede mögliche Hilfe. Fallbeispiel 1.1
Ein Asthma oder eine COPD ist und bleibt auch Frau G., 74 Jahre alt, saß an einem Donnerstag­
im Alter ein Asthma oder eine COPD. Und doch sind nachmittag nach der Entlassung aus stationärer
Unterschiede in jungen und späteren Lebensjahren Behandlung in der Sprechstunde. Der Notarzt
zu beachten. hatte sie im akuten Asthmaanfall während eines
Asthma beginnt meistens in frühen Jahren des Le­ Atemwegsinfekts behandeln und dann ins
bens und unterliegt in höheren Lebensabschnitten ei­ Krankenhaus bringen müssen.
 4 1 Die Atemwege bei jung und alt
Auf die Frage, warum sie Asthma bei der Erhe­
bung ihrer Vorgeschichte nicht erwähnt hatte,
antwortete sie: „Das hatte ich total vergessen.
1 nes Hypertonus und zeitweiliger Herzrhyth­
Meine letzten Beschwerden liegen mehrere
Jahrzehnte zurück!“
Im Gegensatz dazu entwickelt sich die COPD über
Jahrzehnte durch die fortgesetzte Exposition mit der
auslösenden Noxe und wird erst jenseits des 40. Le­
bensjahrs, häufig sogar noch später, auffällig. Die
Erfahrung zeigt, dass sich die COPD in der überwie­
genden Zahl der Fälle akut mit der ersten Exazerba­
tion manifestiert. Bei der zur Abklärung erstmalig
untersuchten Lungenfunktion findet sich dann eine
bereits weit fortgeschrittene Lungenschädigung.
Daher findet man unter den älteren Patienten
mehr von einer COPD Betroffene als bei „jungen Al­
ten“. Bei älteren Patienten muss man bei einer Neu­
erkrankung eher von einer COPD als von einem
Asthma ausgehen. Asthma muss dann aber differen­
zialdiagnostisch ausgeschlossen werden, was nicht
immer leicht ist. Besonders für den Erfolg der Thera­
pie und die Prognose des Patienten ist die exakte
Unterscheidung zwischen diesen beiden Krank­
heitsbildern von sehr großer Bedeutung.
Schließlich gibt es noch Patienten, bei denen sich
beide Krankheiten gleichzeitig etabliert haben. Ein
rauchender Asthmatiker kann durchaus eine COPD
entwickeln. Auch hier ist der Nachweis der asthma­
tischen Komponente für Therapie und Prognose von
entscheidender Bedeutung.
1.1 Multimorbidität des Alters
und Atemwegserkrankung
Insbesondere bei alten Patienten besteht sehr häufig
eine Multimorbidität. Das macht sowohl die Dia­
gnose als auch Therapie nicht immer einfach. Und
eine wirklich gute und erfolgreiche Therapie setzt
immer eine sichere Diagnose voraus.
MERKE
Vor der Therapie steht die Diagnose!
Rudolf Virchow
Fallbeispiel 1.2
Frau G., 89 Jahre alt, lebte in einem Altenheim
und wurde bisher über mehrere Jahre wegen ei­
musstörungen behandelt. Sie erkrankte an ei­
nem Infekt. Anamnese und Untersuchungsbe­
fund wiesen eindeutig auf einen bakteriellen In­
fekt hin. Kompliziert wurde der Infekt durch
eine gleichzeitig aufgetretene Obstruktion, be­
legt durch ein Giemen bei der Auskultation. Mit
einem Antibiotikum begleitet von einer syste­
mischen Kortisontherapie und einem Broncho­
dilatator zur Inhalation wurde der Infekt erfolg­
reich behandelt.
In der Folgezeit quälte die Patientin ein an­
haltender Husten mit zeitweiligem Giemen, der
als Hinweis auf ein hyperreaktives Bronchial­
system gewertet und mit einem inhalativen Glu­
kokortikoid behandelt wurde. Ein wirklich
nachhaltiger Effekt blieb leider aus.
Mehrere Wochen nach diesem Infekt begann
die Patientin an Gewicht zuzunehmen bis dann
auch „endlich“ periphere Ödeme sichtbar wur­
den. Die Verdachtsdiagnose einer globalen
Herzinsuffizienz auf dem Boden eines langjähri­
gen Hypertonus wurde durch ein deutlich er­
höhtes BNP bestätigt.
Unter dieser Voraussetzung musste die Dia­
gnose einer eitrig obstruktiven Bronchitis revi­
diert werden. Es handelte sich im Nachhinein
um eine eitrige Bronchitis mit leichter Links­
herzinsuffizienz. Die Dauertherapie musste dar­
aufhin geändert werden.
Eine wirklich gute Therapie ist erfolgreich, weil sie
gezielt vorgenommen wird, und unter diesen Um­
ständen einfach bleiben kann. Das Resultat ist eine
erfolgreiche, preiswerte Therapie mit der Wahr­
scheinlichkeit einer großen Adhärenz.
KISS – keep it strictly simple!
Bei der Zusammenstellung der Therapien ist es im­
mer ratsam, auch über die Effektivität der Thera­
peutika nachzudenken. Ist dieser eher als gering ein­
zuschätzen, sollte man auch abwägen, ob zum Woh­

le der Adhärenz nicht auf einige der Therapeutika
verzichtet werden kann. Weniger ist eben oftmals
mehr.
Beim Ausbleiben des erwarteten Therapieeffekts
sollte man immer auch an falsch gestellte Diagnosen
und eine Therapieänderung denken. Das Wissen
über die Interaktionen der Therapeutika bei multi­
morbiden Patienten ist begrenzt. Im Zweifelsfall
sollte versucht werden, alle Medikamente für ein
paar Tage abzusetzen. Einer meiner Chefs forderte
seine Assistenten immer wieder auf:
„Wenn es einem Patienten besonders schlecht geht,
dann ziehe auch in Erwägung, alle Medikamente für
3 Tage abzusetzen und dann zu behandeln, was übrig
geblieben ist“.
(Jürgen Voigt)
Oft waren die Symptome ohne Therapie verschwun­
den. In diesem Falle müssen diese Symptome nicht
als Hinweise auf eine Krankheit, sondern eher als
Nebenwirkungen der Therapie bewertet werden.
In diesem Zusammenhang nehmen die Atem­
wegs­erkrankungen insofern eine Sonderstellung ein,
weil die Therapeutika bis auf ganz wenige Ausnah­
men ausschließlich per inhalationem und nicht oral
appliziert werden. Einige dieser Substanzen bieten
auch im Gegensatz zu vielen Therapien (Antidiabeti­
ka, Antihypertensiva usw.) einen spürbaren Effekt,
was sich nur positiv auf die Adhärenz auswirken
kann. Ein Bronchodilatator kann zum Beispiel die
Atmung spürbar erleichtern. Der potenziell auftre­
tende Tremor veranlasst einige Patienten die Thera­
pie abzubrechen. Andere wiederum interpretieren
diese Nebenwirkung als Hinweis auf eine Wirkung.
1.2 Altersbedingte Verände­
rungen
Jeder Mensch muss in seinem Leben die Erfahrung
machen, dass seine Leistungsfähigkeit abnimmt.
Langsam aber sicher deuten die ansteigenden Zeiten
beim Joggen u. Ä. auf einen Alterungsprozess mit
Abnahme der Leistungsfähigkeit hin. Was früher
mühelos und ohne Probleme möglich war, wird
schwerer und führt zu höherem Puls und Luftnot.
1.2 Altersbedingte Veränderungen 5
Die Größe der Lunge wird durch den Innenraum
des Thorax bestimmt, was eine gewisse Volumen­
konstanz bestimmt. Kommt es zu Osteoporose mit
Sinterung von Wirbelkörpern im BWS-Bereich 1
muss das Lungenvolumen durch Abnahme des Tho­
raxinnenraums zwangsläufig abnehmen.
Das Lungenvolumen nimmt beim Gesunden ab
einem bestimmten Alter (etwa 25 Jahre) jährlich um
etwa 25–50 ml ab. Bei der COPD soll diese Abnahme
je nach Empfindlichkeit für die ursächliche Noxe bis
zu 200 ml betragen. Veränderungen in der Lunge
sind nicht allein verantwortlich für diese Abnahme.
1.2.1 Die Atembewegungen im Alter
Die Beweglichkeit im Brustkorb nimmt ab, er wird
steifer. Die Rippen und die Rippenknorpel können
verkalken und die gelenkigen Verbindungen zwi­
schen Rippen und Wirbelkörpern zeigen degenerati­
ve Veränderungen. Der überwiegende Anteil der äl­
teren Menschen (⅔; Frauen > Männer) entwickelt
eine zunehmende Kyphosierung der Brustwirbel­
säule, einen Rundrücken. Zusätzlich verliert auch
die Atemmuskulatur wie die gesamte Muskulatur an
Leistungsfähigkeit.
Diese Einschränkungen der Atemexkursionen re­
duzieren die messbare Vitalkapazität. Gleichzeitig
nimmt das Atemminutenvolumen ab, weil die Ge­
schwindigkeit abnimmt, in der die Atemexkursio­
nen erfolgen können.
1.2.2 Pathologie der alternden Lunge
Auch die Lunge selbst altert:
• Ab dem 60. Lebensjahr schwinden in der altern­
den Lunge die Faserstrukturen und der Elastin­
gehalt.
• Der altersbedingte Abbau erfolgt im Inneren der
Lunge:
– Der Widerstand in den kleinen Atemwegen
steigt, teilweise sind diese verschlossen. Alveo­
larsepten schwinden, Alveolen konfluieren
und es resultieren Emphysemblasen. Die
Alveo­larfläche wird kleiner.
– Bei dieser inneren Atrophie werden nur die
Netzkapillaren abgebaut, die gröberen Strom­
 6 1 Die Atemwege bei jung und alt
kapillaren bleiben erhalten, sodass die Durch­
strömung der Lunge nicht behindert wird. Es
kommt zum physiologischen Emphysem.
1 Die Folgen dieser altersbedingten Veränderungen
sind:
• Eine Abnahme der Dehnungsfähigkeit der Lunge.
Die Atemarbeit wird schwerer, Vitalkapazität
und FEV1 nehmen ab und das Residualvolumen
steigt.
• Der Gasaustausch ist durch den Verschluss klei­
ner Atemwege und Abnahme der Alveolarober­
fläche beeinträchtigt.
• Die Abnahme des Herzzeitvolumens verstärkt
diesen Rückgang der Belastbarkeit.
Diesem Altersemphysem kommt keine größere kli­
nische Bedeutung zu. Im täglichen Leben kann nur
die dabei verlorene Belastbarkeit Probleme bereiten.
Da gleichzeitig die allgemeine Belastbarkeit im Alter
durch zahlreiche Veränderungen abnimmt, sind
Probleme selten zu erwarten.
Zur Krankheit wird das Emphysem als Folge einer
chronischen Atemwegserkrankung. Die Obstruktion
behindert vor allem die Ausatmung. Die Folge sind
ein erhöhtes intrathorakales Gasvolumen mit Über­
blähung der Lunge und Entwicklung eines sekun­
dären Emphysems in Anhängigkeit von Intensität
und Dauer der Obstruktion. Die Emphysemblasen,
aus denen das Gas nicht bzw. nur begrenzt entwei­
chen kann, nehmen dem noch gesunden Gewebe die
Möglichkeit sich zu entfalten und ventiliert zu wer­
den, was zur Reduktion des Gasaustauschs pro Zeit­
einheit und damit zur Begrenzung der Leistungsfä­
higkeit führt.
In den ersten Lebensjahrzehnten nimmt der ge­
sunde Mensch die Atmung kaum und schon gar
nicht als Arbeit wahr. Mit zunehmendem Residual­
volumen bleibt die Lunge bei einer chronischen
Atemwegserkrankung in einer größeren Vorspan­
nung, die Atemmittellage wird angehoben. Das Ein­
atmen gegen diesen erhöhten Widerstand macht
dann die Atmung zur Arbeit.
MERKE
Es kann hilfreich sein, Gesunden und Angehörigen diese
Erschwernis spürbar zu machen. Das kann folgenderma-
ßen erfolgen: „Atmen Sie tief ein und aus. Dann atmen
Sie tief ein und atmen nur noch halb aus. Aus dieser Vor-
spannung von Brustkorb und Lunge atmen Sie wieder-
holt tief ein, aber eben nur bis zur Hälfte wieder aus. Sie
werden schnell merken, wie schwer das Atmen sein
kann, wenn man nicht mehr vollständig ausatmen kann.
Das Atmen wird spürbar zu einer anstrengenden Ar-
beit!“
Die Druckerhöhung im kleinen Kreislauf führt zur
Rechtsherzbelastung bis zum Cor pulmonale. Kli­
nisch führt das Emphysem zur Luftnot durch
• Überlastung der Atemmuskulatur, wenn die Ob­
struktion oder die Überblähung im Vordergrund
steht oder
• Durch hypoxämisches Versagen, wenn das Em­
physem mit der Reduktion der Gasaustauschflä­
che in Verbindung mit der längeren Diffusions­
strecke in den Alveolen vorrangig ist.
1.3 Wann muss der atemwegs­
kranke Patient zum
­Spezialisten?
Diese Frage ist sehr schwer zu beantworten. Die
Schwierigkeit besteht sehr häufig darin, seine eige­
nen Grenzen zu erkennen und die Scheu vor einer
Überweisung zu überwinden.
Der erfahrene Arzt mit großem Spezialwissen
wird später an seine fachliche Grenze stoßen als der
junge, noch unerfahrene Arzt. Auch die Entfernung
und Erreichbarkeit der Facharztpraxis und die zu­
nehmende Schwierigkeit, dort einen Termin zu
­bekommen, sind Gründe für eine zögerliche Zu­
weisung. Einige Gründe für die Zuweisung an einen
Facharzt besonders auch für ältere Patienten sollen
an dieser Stelle aber dennoch aufgeführt werden:
• Jede Problematik bei der eindeutigen Diagnose
oder Differenzialdiagnose.
• Verdachtsmomente für ein Problem trotz schein­
bar klarer Diagnose.
• Probleme bei der Therapieeinstellung.
• Therapieüberprüfung (Bestätigung, Optimierung)
besonders bei schweren Verläufen.
• Klärung der Frage der respiratorischen Insuffi­
zienz und Indikation zur Sauerstofftherapie.
• Abklärung/Therapie bei Verdacht auf Rechts­
herzbelastung.
 1.3 Wann muss der atemwegs­kranke Patient zum ­Spezialisten? 7

• Indikation zu speziellen Therapien, z. B. Anti-
IgE-Therapie bei allergischem Asthma oder spe­
zielle Immuntherapie bei Allergikern.
• Verlaufsbeobachtung bei speziellen Krankheiten/
schweren Verlaufsformen.
Auch die Patienten beeinflussen das Überweisungs­
verhalten oder liefern Rückmeldungen zum Über­
weisungsverhalten von Ärzten. Dabei kristallisieren
sich bei der Bewertung durch Patienten zwei Beur­
teilungen heraus:
• Der Arzt wird gelobt, weil er den Patienten früh
zum Spezialisten schickt. 1
• Der Patient deutet das schnelle Überweisen als
Hinweis auf fehlendes Fachwissen oder seltener
auch als fehlende Bereitschaft zur Behandlung.
 KAPITEL

2 Diagnostik und Differenzial­

diagnostik
2.1 Atemwegsbeschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1.1 Husten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.1.2 Auswurf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.1.3 Luftnot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2.2 Perkussion und ­Auskultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Nach sorgfältiger Anamnese und Untersuchung müssen Bei den akuten Atemwegserkrankungen überwie­
Sie schon wissen, was der Patient hat. Alle weiteren Dia- gen Husten und Auswurf. Luftnot ist dagegen im
gnosen dienen nur noch der Bestätigung bzw. dem Aus- akuten Fall selten und ein Alarmbefund. Hier müs­
schluss anderer Krankheiten. sen andere Schädigungen vorliegen, damit sich im
Jürgen Voigt akuten Infekt eine Luftnot entwickeln kann.
Bei den beiden am häufigsten in der Praxis vor­
Beim jungen Patienten sind Anamnese und Unter­ kommenden chronischen Atemwegserkrankungen,
suchungsbefund des Asthmas so typisch, dass sich Asthma und COPD, treten diese Symptome in un­
die Diagnose sicher stellen lässt und auch die Unter­ terschiedlicher Ausprägung auf. Je nach vorhande­
scheidung von der COPD leicht möglich ist. Das gilt nem Schaden kann das eine oder andere Symptom
in gewissem Maße auch für die akuten Atemwegsin­ überwiegen oder auch ganz fehlen. Das kann den
fektionen. Weg zur richtigen Diagnose erschweren.
Unter diesen Voraussetzungen irritiert es immer Selbstverständlich können diese Symptome auch
wieder, wie häufig ein typisches Asthma doch uner­ bei anderen Krankheiten von Lungen und Atemwe­
kannt bleibt. Im Vergleich zu jungen Patienten, bei gen, wie Tumoren, Infektionen, Entzündungen
denen sich die Krankheit meistens unverfälscht ma­ usw., vorkommen. Bei alten Menschen finden sich
nifestiert, haben die pathophysiologischen Abläufe diese Symptome auch bei anderen Erkrankungen,
bei älteren Patienten zwischenzeitlich zu Schäden wie Herzinsuffizienz usw. und sollten nicht vom ei­
geführt, die Diagnostik und Differenzialdiagnostik gentlichen Problem ablenken.
erschweren. Eine eventuell vorliegende Multimorbi­ Schwierig ist oft die Differenzierung zwischen
dität gibt zusätzlich immer wieder Anlass zu Fehldia­ akuter Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem und
gnosen und daraus resultierender falscher Therapie. Asthma im Anfall. Ist der Patient bekannt, können
Vorerkrankungen (Hypertonus, koronare Herz­
krankheit) den richtigen Weg weisen. Ist der Patient
unbekannt, können korrekte Diagnose und Therapie
2.1 Atemwegsbeschwerden schon einmal zum Problem werden.

Leitsymptome der akuten und chronischen Atem­

wegserkrankungen sind Husten, Auswurf und Luft­
not in unterschiedlicher Ausprägung.
 10 2 Diagnostik und Differenzialdiagnostik
2.1.1 Husten
MERKE
• Der gesunde Mensch hat keinen Husten.
• Ein Husten, der über 4 Wochen besteht, muss abge-
klärt werden.
• Die Verordnung eines Antitussivums ist in den wenigs-
ten Fällen richtig.
2
Die gesunde Lunge vollzieht ihre Reinigung über die
mukoziliäre Clearance, die sozusagen lautlos erfolgt,
und ohne dass der Mensch davon großartig Notiz
nimmt. Nur, wenn dieser Mechanismus nicht aus­
reicht oder defekt ist, kommt es zum Hustenreiz.
Vorübergehend, z. B. im Verlauf eines akuten In­
fekts, signalisiert der Hustenreiz den Schaden, den
der Infekt verursacht hat und kann als Hinweis auf
eine ernstere Krankheit vernachlässigt werden.
Akuter Husten Bei einem normalen Infektverlauf
klingt der Husten innerhalb von wenigen Wochen
ab. Typisch ist hier der Verlauf. Der Patient berich­
tet von einem quälenden, fest sitzenden Husten. Ge­
zielt gefragt, bestätigt er ein schmerzendes Gefühl
hinter dem Brustbein und beim Atmen. Häufig hat
er vergeblich versucht, den Husten in Selbstbehand­
lung mit frei verkäuflichen Präparaten zu lockern.
Der nur spärliche Auswurf bestätigt die hochgradig
entzündete, aber trockene Schleimhaut.
Mit langsam zurückkehrender Schleimproduk­
tion bessert sich der quälende Reizhusten und geht
in einen produktiven Husten über, bis der abklin­
gende Hustenreiz die Reparationsphase anzeigt.
Chronischer Husten Ein Husten, der länger als
4 Wochen besteht, muss immer ausführlich abgeklärt
werden. Hier muss das gesamte Spektrum an Unter­
suchungsmöglichkeiten in Zusammenarbeit mit Ärz­
ten anderer Fachrichtung ausgeschöpft werden.
Fallbeispiel 2.1
Herr T. ließ für seine 93-jährige Mutter ihren
Hustensaft nachverordnen. Viele alte Patienten
waren zu dieser Zeit von der regelmäßigen Ein­
nahme eines damals noch verordnungsfähigen
Hustensafts (Expectorans Solucampher®) nicht
abzubringen. Als er bereits nach 2 Tagen erneut
um ein Rezept bat, gab er auf Befragen an, dass
seine Mutter seit wenigen Tagen unter einem
unstillbaren Husten und Luftnot litt.
Beim daraufhin erfolgten Hausbesuch saß die
Mutter im Bett und bot alle Zeichen der dekom­
pensierten Linksherzinsuffizienz bei absoluter
Tachyarrhythmie. Obwohl sie eine Kranken­
hauseinweisung strikt ablehnte, konnte ihr doch
schnell geholfen werden.
Differenzialdiagnosen
Häufige Ursachen eines länger andauernden Hus­
tenreizes in der Hausarztpraxis sind in › Tab. 2.1
zusammengefasst.
ACE-Hemmer (häufigster medikamentös beding­
ter Husten) Der unter einer Therapie mit ACE-Hem­
mern verzögerte Bradykininabbau führt bei etwa
20 % der Patienten zu Hustenreiz. Dieser tritt in der
Regel innerhalb von 4 Wochen nach Therapiebeginn
auf. Danach ist mit dieser Nebenwirkung kaum
mehr zu rechnen. Es ist sinnvoll, Patienten bei Be­
ginn der Therapie wegen der Adhärenz über die gro­
ße Qualität der ACE-Hemmer aber auch über diese
Nebenwirkung zu informieren und sie zu bitten, das
Medikament bei Auftreten von Hustenreiz abzuset­
zen und sich erneut vorzustellen. Bei Auftreten eines
ACE-Hustens bleibt nur der Wechsel auf ein anderes
Antihypertensivum.
MERKE
Ein ACE-Hemmer-Husten kann nach Absetzen des Prä-
parats bis zu 3 Wochen fortdauern. Ein Antitussivum
kann nicht helfen. Darüber muss auch der Patient infor-
miert werden.
Hyperreaktives Bronchialsystem Häufiger Grund
für anhaltenden Husten vor allem nach Virusinfekt
(› Kap. 3.9.1).
Pertussis (nicht häufig, aber absolut erwähnens­
wert) Differenzialdiagnostisch muss bei vielen älte­
ren Menschen auch an Keuchhusten gedacht wer­
den. Angehörige dieser Altersgruppe besitzen größ­
tenteils keinen Schutz, weil sie in der Regel in ihrer
Jugend nicht dagegen geimpft worden sind oder der
Schutz abgelaufen ist. Sie infizieren sich meist bei

Tab. 2.1 Ursachen von akutem und chronischem Husten (nach Kardos 2004)
Akut (< 8 Wochen)
Erkrankungen • Infektion der oberen Atemwege
der Atemwege, • Asthma
Lunge, Pleura • Aspiration (oft Kinder von 1–3 Jahren)
• Inhalative Intoxikation (Unfälle, Brände)
• Postinfektiöser Husten
• Pneumonie
• Pleuritis
• Lungenembolie
• Pneumothorax
Extrapulmonale Herzerkrankung mit akuter
Ursachen ­Lungenstauung
Kindern, z. B. wenn sie die Enkelkinder vom Kinder­
garten abholen.
Chronische Atemwegserkrankung Hinweis auf
eine noch unbekannte chronische Atemwegserkran­
kung.
Asthma und Exazerbation 40 % aller Patienten,
die chronisch husten, leiden unter einem Asthma,
auf das der Husten oft der einzige Hinweis ist. Die
Fehlinterpretation verhindert vielfach die Frühdia­
gnose Asthma. Ein Hustenreiz bei bekanntem Asth­
ma ist ein Alarmsymptom. Dieser meistens trockene
Husten kündigt die Instabilität und den drohenden
Asthmaanfall an. Lungenfunktion oder Peak-Flow-
Messung liefern den Beweis (› Kap. 4.2.5). Zu die­
sem Zeitpunkt kann ein Asthmaanfall abgefangen
werden, bevor er für den Patienten spürbar wird.
Reflux Seit der Einführung der Gastroskopie ist
bekannt, dass ein weit klaffender Mageneingang ei­
nen Reflux von Mageninhalt begünstigt und zu Hus­
tenreiz führen kann. Weitere Beschwerden einer
Refluxösophagitis treten erst beim chronischen Re­
flux auf. Bei Verdacht auf Refluxbeschwerden kann
die pH-Metrie zur Diagnose führen. Einfacher, für
den Patienten schneller zum Erfolg führend und
gleichzeitig beweisend ist ein Therapieversuch mit
einem Protonenpumpenhemmer. Voraussetzung
ist, dass die Therapie über einen ausreichend langen
Zeitraum (3 Monate) und in der richtigen Dosis
(2 × 40 mg/d) erfolgt. Eine Gastroskopie muss den
Verdacht bestätigen und Probleme ausschließen
(z. B. Ulkus, Präkanzerose, Karzinom).
2.1 Atemwegsbeschwerden 11
Chronisch (> 8 Wochen)
• COPD
• Asthma bzw. eosinophile Erkrankungen
• Lungentumoren
• Erkrankungen der oberen Atemwege
• Infektionserkrankungen
• Diffuse Lungenparenchymerkrankung 2
• Systemerkrankungen mit Lungenbeteiligung
• Inhalative Ereignisse (Aspiration, Reactive Airway Dys-
function Syndrome)
• Pneumothorax – Bronchiektasen, Bronchomalazie
• Zystische Fibrose
• Herzerkrankung mit Lungenstauung
• Endokarditis
• Gastroösophageale Refluxkrankheit
• ACE-Hemmer
Herzinsuffizienz Der Husten bei Herzinsuffizienz
ist zwar seltener als erwartet, aber trotzdem ein
beim Patienten im hohen Alter wichtiges Symptom.
Der Hustenreiz tritt in der Regel nachts im Liegen
auf. Der Drang des Patienten, möglichst aufrecht zu
schlafen, weist den Weg zur Diagnose. Der Patient
mit Herzinsuffizienz verspürt kurze Zeit nach dem
Zubettgehen (1–2 h) den ersten Harndrang, der
Herzgesunde erst in den frühen Morgenstunden, so­
fern er am Abend nicht zu viel Flüssigkeit zu sich
genommen hat.
Aspiration In jedem Alter, besonders aber bei
älteren und geschwächten Personen kommt bei
­
Husten auch eine Aspiration, ganz besonders eine
Fremdkörperaspiration, infrage. Die typischen Vor­
aussetzungen (geschwächter, bettlägeriger Patient,
Schluckstörungen nach Schlaganfall usw.) beim
plötzlichen Auftreten von Husten ohne akute andere
Auslöser wie Infektionen sollten immer daran den­
ken lassen. Ein seitendifferenter Auskultationsbe­
fund erhärtet die Verdachtsdiagnose und stellt die
Indikation für eine notfallmäßige Bronchoskopie.
MERKE
Der Verdacht auf Fremdkörperaspiration stellt die Indika-
tion für eine notfallmäßige Bronchoskopie. Eine Rönt-
genaufnahme des Thorax hilft nur selten weiter.
Insbesondere bei alten Patienten und vor allem bei
Bettlägerigkeit kann eine Aspiration unbemerkt und
ohne Husten erfolgen. Die Folgen können fatal sein,
 12 2 Diagnostik und Differenzialdiagnostik
wenn die Diagnose nicht gestellt wird. Häufig werden
nur die Folgen der Aspiration, die bakterielle Infek­
tion/Pneumonie und deren Rezidive behandelt, was
letztendlich das Schicksal des Patienten besiegeln
kann. Eine irreversible Schädigung macht dann mög­
licherweise eine Lungenteilresektion nötig.
2 Fallbeispiel 2.2
Frau B., 44 Jahre alt, stellte sich mit anhalten­
dem trockenen Hustenreiz in der Spätsprech­
stunde vor. Der Hustenreiz war nach dem Mit­
tagessen aufgetreten. Sie konnte sich nicht dar­
an erinnern, sich verschluckt zu haben. Die
Auskultation war unauffällig. Mit Verdacht auf
Aspiration wurde die Patientin in einer Lungen­
klinik vorgestellt. Die Röntgenaufnahme des
Thorax war unauffällig. Bei der Bronchoskopie
konnte eine Erbse entfernt werden, die einen
Bronchus komplett verschlossen hatte.
Fallbeispiel 2.3
Bei Frau R. waren wegen eines Hustens bereits
3 Therapien mit unterschiedlichen Antibiotika
durchgeführt worden, als sie sich erstmalig vor­
stellte. Die Röntgenaufnahme des Thorax war
bis auf ein leicht trübes Oberfeld rechts unauf­
fällig. CT und Bronchoskopie zeigten eine fri­
sche Oberlappentuberkulose.
MERKE
Erfahrung und Fingerspitzengefühl für ein Problem sind
wichtig. Es ist immer wieder bedrückend, wenn ein Karzi-
nom der Lunge zu spät entdeckt wurde. Es gibt bedauer-
licherweise viele Risikoparameter (z. B. Rauchen, COPD)
und doch keine sicheren Frühwarnzeichen. Daher sollte
die Indikation für eine Röntgenaufnahme des Thorax und
für die weiterführende Diagnostik evtl. in Zusammenar-
beit mit Fachärzten schon beim geringsten Verdacht
großzügig gestellt werden.
2.1.2 Auswurf
MERKE
• Der Gesunde hat keinen Auswurf.
• Länger anhaltender Auswurf sollte immer Anlass zur
Abklärung bzw. zum Ausschluss einer chronischen Er-
krankung veranlassen.
Bei einem akuten Infekt der Atemwege belegt der
Auswurf den Schaden, das Abstoßen der Schleimhaut
und eine gestörte, zum Erliegen gekommene mukozi­
liäre Clearance oder vermehrte Schleimproduktion.
Nur über einen längeren Zeitraum anhaltender Aus­
wurf gilt als Hinweis auf eine chronische Erkrankung.
Mit zunehmendem Alter altern auch die schleim­
bildenden Zellen der Schleimhäute. Qualität und
Quantität können sich ändern. Jetzt wird der Aus­
wurf zu einem regelmäßig auftretenden Phänomen,
ohne dass gleich eine behandlungsbedürftige, chro­
nische Atemwegserkrankung vorliegen muss.
Jeder Hausarzt kennt ältere Patienten, die unter ei­
nem ständigen oder ständig rezidivierenden Nasen­
laufen oder Auswurf zu leiden haben, ohne dass eine
chronische Atemwegserkrankung bekannt ist oder
dia­gnosti­ziert werden kann. Diese Patienten suchen
oft mehrere Ärzte auf, weil sie sich mit den Beschwer­
den und dem Hinweis auf eine fehlende Behandlungs­
möglichkeit nicht abfinden wollen und können. Eine
ausführliche Aufklärung kann diesen Patienten helfen.
Asthma Das Asthma zeichnet sich pathophysiolo­
gisch durch die Trias Schleimhautödem, Hyper-
und/oder Dyskrinie und Obstruktion aus. Beim
Asthma ist der Schleim in seiner Konsistenz zäh wie
Weingummi und nur schwer abzuhusten. Der Aus­
wurf ist Zeichen der Schleimhautentzündung und
weist damit auf die unzureichende Dosis der antiin­
flammatorisch wirkenden Therapie hin, also auf eine
unzureichende Dauertherapie oder eine drohende
Exazerbation. Die einzig korrekte Entscheidung ist
die Kontrolle der Inhalationstechnik und Dosisan­
hebung bei korrekter Anwendung.
Fallbeispiel 2.4
Herr H. litt unter einem ganzjährigen allergi­
schen Asthma mit Betonung in den ersten Mo­
naten des Jahres (Frühblüher). Zusätzlich quälte
ihn ein unregelmäßiger Auswurf, der ihn vom
geliebten Singen im Polizeichor abhielt.
Die Anamnese deckte die Problematik umge­
hend auf. Bisher hatte er seine Inhalation (lang
wirkender Beta-Agonist plus inhalatives Gluko­
kortikoid) nur bei Beschwerden durchgeführt.
Er war nicht über die Notwendigkeit einer re­
gelmäßigen Inhalation aufgeklärt worden.
 2.1 Atemwegsbeschwerden 13

Nach nur wenigen Tagen korrekter Inhalation
hatte er keinen Husten und wenig später auch
keinen Auswurf mehr.
Kommentar
Wie bei vielen anderen Krankheiten auch müs­
sen Patienten korrekt aufgeklärt werden und auf
die Bedeutung einer regelmäßigen Therapie
hingewiesen bzw. davon überzeugt werden
(› Kap. 4.8).
mukoziliärer Clearance ist die Expektoration ge­
stört, was wiederum eine Infektneigung erklärt.
Meistens weist die Anamnese mit vermehrter Schad­
stoffbelastung durch inhalatives Rauchen oder selte­
ner Schadstoffe am Arbeitsplatz bereits den richti­
gen Weg.
Auswurf kann auch bei anderen Krankheiten auf­
treten, z. B. bei Infektionskrankheiten wie der Pneu­ 2
monie (an die seltene Tuberkulose ist immer zu den­
ken), Herzerkrankungen und Tumoren (› Tab. 2.2).
Selbstverständlich müssen diese Krankheiten vor der

Fallbeispiel 2.5
Tab. 2.2 Auslöser von Husten und Auswurf (aus
Bei Frau W. war eine Allergie auf Birkenpollen ­Lorenz 1998)
bekannt. Bei der Erstvorstellung im März und Befund Ursache
seit Wochen kalter Witterung gab sie an, seit
Unproduktiver Husten
4 Wochen unter Husten mit gelbem Auswurf zu
Reizung der Fremdkörper, Tumoren, Laryngitis,
leiden. Bisher war trotz der Therapie mit zwei
peripheren ­Tracheitis, Bronchitis, Schleimhautnoxen
Antibiotika keine Besserung aufgetreten. Atemwege
Bei der Auskultation fand sich ein sehr leises
Reizung der Atelektase, Lungenembolie, interstitiel­
endexspiratorisches Giemen. zentralen les Ödem, Fibrose
Die Therapie mit einem ICS führte bereits Atemwege
nach wenigen Tagen zum Abklingen der Be­ Produktiver Husten
schwerden.
Mukös Virusinfekt, COPD

Kommentar Purulent Eitriger Atemwegsinfekt?

Viskös
In der kalten Jahreszeit, wenn viele Patienten
unter einem Infekt leiden, besteht die Gefahr, Wässrig
bei den diagnostischen Überlegungen die Aller­ Blutig
gie auszuklammern und dann, verleitet durch
einen gelblich verfärbten Auswurf, ein Antibio­
tikum zu verordnen.
Ein Therapieversuch mit einem inhalativen Husten als Komplikation
Glukokortikoid vor allem bei fehlenden Hinwei­
Atem­wege
sen auf einen Infekt (› Kap. 3.4.2) wäre indi­
ziert und die Reaktion (Besserung/ausbleibende
Besserung) wegweisend gewesen. Unabhängig
vom vielfach fehlenden Nutzen einer Antibioti­ Stütz­
katherapie kann fast immer mit deren Beginn gewebe
abgewartet werden. Gastro­
intestinal
Zerebral
COPD Bei der COPD ist bei vielen, nicht allen Pa­
tienten, die Schädigung der Schleimhaut mit einem
Kardio­
an Intensität unterschiedlichen Auswurf verbunden.
vaskulär
Der Auswurf ist das Resultat einer Vermehrung der
Andere
Schleim bildenden Zellen und/oder einer vermehr­
ten Schleimproduktion. Bei gleichzeitig gestörter Fettdruck = häufiger im hohen Alter
Asthma
Aspiration, Fistel
Bronchialarterien (häufigste Blutungs­quelle),
Pulmonalarterien (z. B. Embolie, Karzinom)
Bronchialvenen (Mitralstenose, Links­
herzinsuffizienz, diffuse hämorrhagi­
sche Hämorrhagie)
Heiserkeit, Stimmlippenläsion, intersti­
tielles Lungenödem, Pneumo­media­
stinum, abdominelle Gasansammlung,
Pneumothorax, Bronchusruptur
Bandscheibenhernie, Muskelriss, Rippen-
fraktur, Petechien, Purpura
Ösophagusperforation, Pneumoperito-
neum, Pneumatosis intestinalis
Luftembolie (Einriss von Gefäßen), Husten-
synkope, Kopfschmerz
Arrhythmie, Hustensynkope, Hämorrhoiden,
konjunktivale Blutung, nasale Blutung
Harninkontinenz, Wunddehiszenz
 14 2 Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Festlegung auf eine chronische Atemwegserkrankung Da die Differenzialdiagnostik des Symptoms Luft­
und Therapiebeginn differenzialdiagnostisch ausge­ not (› Tab. 2.3) den Rahmen dieses Buches spren­
schlossen werden. gen würde, wird auf die einschlägige Literatur ver­
wiesen.

Verfärbter Auswurf – ein trügerisches Fallbeispiel 2.6

Zeichen
2 not. Die Anamnese ließ keine Verdachtsdiagno­
MERKE
Die Farbe des Auswurfs ist leider viel zu selten wegwei-
send.
Eine gelbliche Verfärbung ist kein aussagefähiges
Kriterium. Beim Allergiker weist der gelblich ver­
färbte Auswurf häufiger auf die Schleimhautentzün­
dung nach Allergenexposition hin als auf einen In­
fekt. Viel zu häufig wird die gelbliche Verfärbung mit
Bakterienbesiedlung gleichgesetzt und eine Therapie
mit einem Antibiotikum gestartet und nicht, wie in­
diziert, eine antiinflammatorische Therapie (ICS).
Selbst eine gelb-grüne Verfärbung des Sputums
ist kein eindeutiger Hinweis auf einen bakteriellen
Infekt. In einer Untersuchung (Gompertz et al.
2001) konnten bei farblos oder weißem Auswurf zu
19 % Erreger nachgewiesen werden. Bei grünem
Sputum fand man nur in 83 % bakterielle Erreger.
Herr S., 55 Jahre alt, Raucher, klagte über Luft­
se zu. Die Lungenfunktion inklusive Broncho­
spasmolysetest ergab keinen auffälligen Befund.
Die Untersuchungen beim Kardiologen erga­
ben ebenfalls keine Erklärung für die Beschwer­
den. In der festen Überzeugung, dass die Luft­
not auf keinen Fall pulmonal zu erklären war,
wurde der Patient zur Koronarangiografie in ein
Krankenhaus eingewiesen, wo die Diagnose
KHK mit Stenosen gestellt wurde.
Fallbeispiel 2.7
Herr H., 58 Jahre alt, Nichtraucher und Allergi­
ker, klagte über Magenschmerzen. Ein zeitlicher
Zusammenhang mit bestimmten Nahrungsmit­
teln oder einer Nahrungsaufnahme wurde ne­
giert. Die Beschwerden traten regelmäßig beim
Bergangehen beim Spaziergang auf.
Mit Verdacht auf instabile Angina wurde der
Patient in eine Klinik eingewiesen, in der die
KHK mit Stenosen nachgewiesen wurde.

2.1.3 Luftnot

Ein Missverhältnis von Sauerstoffangebot und -be­ Tab. 2.3 Differenzialdiagnosen der Dyspnoe
darf und eine damit verbundene gesteigerte Atemar­ Pulmonal Extrapulmonal Kardial
beit erzeugt das Symptom Dyspnoe. Somit kann Hyperreaktives Bron- Pleuraerguss Vitium
auch der Gesunde Luftnot verspüren, wenn er sich chialsystem Pleuraschwarte Z. n. Infarkt
sehr stark belastet und seine Leistungsgrenze er­ Bronchitis Pneumothorax Linksherzin­
reicht, die Luftnot seiner Belastung (Überlastung) Asthma Kyphoskoliose suffizienz
ein Ende setzt. COPD Thoraxtrauma Myokarditis
Mit zunehmendem Alter verliert jeder Mensch an Pneumonie Pneumektomie Perikarditis
Pneumokoniose Adipositas Perikarderguss
Leistungsfähigkeit, sodass Luftnot als Belastungs­
Sarkoidose Pickwick-­ Endokard­
grenze von Natur gegeben und als normal hinge­ Fibrose Syndrom fibrose
nommen wird. Genau dieser Umstand erschwert es Tuberkulose Anämie Kardiomyo­
Menschen, Luftnot als Hinweis auf eine Krankheit Bronchialkarzinom Hyperthyreose pathie
zu werten und einen Arzt aufzusuchen. Die Unter­ Lungenmetastasen Hypothyreose
scheidung zwischen Luftnot als Alters- oder Krank­ Bronchiektasen Zwerchfellhernie
heitszeichen ist auch für den Arzt nicht immer ein­ Rezidivierende Polyzythämie
­Embolien Mykosen
fach. Die Schwierigkeit wächst demzufolge mit zu­
nehmendem Alter der Patienten. Fettdruck = häufiger im hohen Alter

MERKE
Die typischen Symptome einer Angina pectoris sind in
den letzten Jahrzehnten nahezu verschwunden. Heute
klagen Patienten mit einem drohenden Herzinfarkt eher
über Luftnot oder Magenbeschwerden.
An dieser Stelle sollen nur die typischen Unterschei­
dungsmerkmale der Luftnot bei chronischen Atem­
wegserkrankungen besprochen werden.
Mit einer sorgfältigen Anamnese kann zwischen
inspiratorischer und exspiratorischer Dyspnoe un­
terscheiden werden.
Inspiratorische Dyspnoe Wichtigster Hinweis
auf eine teilweise Verlegung der oberen Atemwege
(behinderte Nasenatmung, Stenosen im Pharynx
und Larynx, Verengung der Trachea durch Tumore
oder Kompression von außen) ist der inspiratori­
sche Stridor. Äußerlich können manchmal Einzie­
hungen der Zwischenrippenräume sichtbar werden.
Diese Störungen der Atmung werden unter inspira­
torischer Dyspnoe zusammengefasst. Auch psy­
chisch ausgelöste Luftnot zählt zu dieser Gruppe.
Exspiratorische Dyspnoe Für die obstruktiven
Atemwegserkrankungen (Asthma, COPD) ist die ge­
störte Exspiration der Auslöser von Luftnot, weswe­
gen sie auch als exspiratorische Dyspnoe bezeichnet
werden.
Typisch für ein Asthma ist die anfallsweise Luft­
not, die durch den plötzlich auftretenden Broncho­
spasmus ausgelöst wird und sowohl in Ruhe als auch
unter Belastung auftreten kann. Zwischen den aku­
ten Bronchospasmen ist der Asthmatiker oft völlig
beschwerdefrei. Der Wechsel zwischen Beschwer­
den und Beschwerdefreiheit gibt ihm die Chance,
seine Beschwerden als auffällig, krank zu erkennen.
Im Gegensatz dazu führt bei der COPD erst die
Belastung zur Luftnot, hervorgerufen durch die je
nach Schweregrad unterschiedlich starke, perma­
nent vorliegende Obstruktion der Atemwege. In Ru­
he kann der Sauerstoffbedarf außer bei den sehr
schwer kranken COPD-Patienten gedeckt werden,
sodass keine Luftnot existiert. Bei Zunahme der Be­
lastung kommt der COPD-Patient schnell an seine
Belastungsgrenze und entwickelt Luftnot.
Diese Unterscheidungsmerkmale der Luftnot bei
Asthmatikern und Patienten mit einer COPD wer­
den mit der Krankheitsdauer geringer, die Unter­
2.2 Perkussion und ­Auskultation 15
scheidung damit schwieriger. Beim Asthmatiker
kann das sogenannte Remodeling durch Verdickung
der Basalmembran der Schleimhaut und Hypertro­
phie der Bronchialmuskulatur zu einer funktionel­
len Obstruktion führen (Dauerobstruktion; › Kap.
4.4.2). Diese Obstruktion ist irreversibel und führt
bei Belastung dann zu einer vergleichbaren Dyspnoe
wie beim Patienten mit einer COPD. In der Lungen­ 2
funktion ist nur noch der nicht fixierte asthmatische
Anteil der Obstruktion reversibel, die Beschwerden
können somit auch nur zum Teil behoben werden.
2.2 Perkussion und
­Auskultation
Die einfachen Untersuchungsmethoden geraten zu­
nehmend in Vergessenheit, weil es bequemer zu sein
scheint, eine technische Untersuchung zu veranlas­
sen. Der in › Fallbeispiel 2.8 wiedergegebene Aus­
zug aus einem Krankenhausentlassungsbrief ist als
Armutszeugnis anzusehen.
Fallbeispiel 2.8
Bei einer 84-jährigen Patienten bestand als
Hauptdiagnose eine Demenz. Wegen Husten
und Auswurf wurde eine Röntgenaufnahme des
Thorax angefertigt. Hier zeigte sich keine Pneu­
monie, auch zeigten sich keine Entzündungszei­
chen, sodass von einer Bronchitis ausgegangen
wurde.
Der Hausarzt ist insbesondere bei Hausbesuchen,
bei denen schnell eine Diagnose oder Verdachtsdia­
gnose gefunden werden soll, weiterhin auf die einfa­
chen Untersuchungen angewiesen. Außerdem zeigt
das Röntgenbild des Thorax häufig keine Verände­
rungen, während bei der Auskultation eindeutige
Hinweise zu vernehmen sind.
• Eine regelmäßig durchgeführte Perkussion und
Auskultation liefert dem Untersucher Erfahrung
und wertvolle Hinweise.
• Für den Patienten bedeutet das Abhorchen Zu­
wendung. In den letzten Jahrzehnten ist die Me­
dizin unpersönlicher geworden. Fragt man Pa­
tien­ten mit einem akuten Atemwegsinfekt nach
 16 2 Diagnostik und Differenzialdiagnostik
einem Arztbesuch nach ihrem Eindruck, hört
man leider nur zu oft: „Der Doktor hat mich noch
nicht einmal abgehört.“
MERKE
Ein Patient hat kaum Möglichkeiten, um sich über die
Qualität seines Arztes ein korrektes Bild zu machen. Er
2 kann aber sehr wohl erkennen, ob sich der Arzt Mühe
gibt und den Patienten als Individuum ansieht. Anfassen
und Abhören usw. sind wertvolle Möglichkeiten, die kor-
rekte Diagnose zu finden und gleichzeitig Zeichen der
Zuwendung, die ein Patient anerkennt.
Befunde
Mit ein wenig Erfahrung bieten Perkussion und
Auskultation immer wieder die Möglichkeit, den
Verdacht auf eine chronische Atemwegserkrankung
zu stellen oder auch den Verlauf zu beurteilen.
Gleichzeitig sind auffällige Befunde oft Hinweise auf
die Notwendigkeit weiterer Diagnostik. Einige Phä­
nomene sollen die Bedeutung dieser selbstverständ­
lichen Untersuchung unterstreichen:
• Hypersonorer Klopfschall in Kombination mit
abgeschwächtem Atemgeräusch:
– Beim alten Patienten wichtiger Hinweis auf ein
Emphysem.
– Beim jungen Patienten Hinweis auf ein akutes
Volumen pulmonum auctum im Asthmaanfall
(kommt heute praktisch nicht mehr vor).
• Giemen und Brummen: typischer Hinweis auf
eine Obstruktion. Etwas überspitzt formuliert:
Giemen findet man nur beim Raucher und
beim Allergiker.
• Bronchiales Atemgeräusch: sehr häufig der Be­
leg für eine fortgeschrittene (fixierte?) Obstruk­
tion mit erhöhtem intrathorakalen Atemvolumen.
Alarmbefunde sind ein gleichzeitig hypersonorer
Klopfschall und ein sehr leises Atemgeräusch
(› Kap. 4.4.3).
• Anhusteversuch: kann Schwachstellen aufdecken.
Wer sich angewöhnt, seinen Patienten vor dem
Beenden der Auskultation noch einmal husten zu
lassen, wird zu seinem Erstaunen sehr häufig Be­
funde zu hören bekommen, die ohne Husten
nicht zu hören waren. Gerade bei Patienten mit
einer noch nicht entdeckten chronischen Atem­
wegserkrankung fehlen leider immer wieder Hin­
weise auf die Erkrankung bei der Untersuchung,
was die erwünschte Frühdiagnose verhindert.
Hilfreich können zum Beispiel beim Anhustever­
such folgende Auskultationsbefunde sein:
– Trockenes Atemgeräusch: möglicher Hinweis
auf eine Obstruktion (› Kap. 4.4.3). Man
muss dieses typische, schwer zu beschreibende
Geräusch einmal gehört haben.
– Feuchte Rasselgeräusche: Hinweis auf eine
akut oder chronisch geschädigte Schleim­haut­
ober­fläche. Wer diese Phänomene vernimmt,
kann seinem Patienten auf den Kopf zusagen,
dass er Raucher ist. Der Untersucher wird mit
seiner Einschätzung nur selten falsch liegen,
aber bei vielen seiner Patienten Eindruck ma­
chen. Vor allem, wenn er seinem Patienten ei­
nen Rauchstopp empfehlen muss oder möchte,
kann diese Vorgehensweise hilfreich sein.
– Ronchi sonori: Bei bettlägerigen Patienten
kann man immer wieder ein intensives Bro­
deln beim Atmen hören. Was normalerweise
für eine intensive Verschleimung spricht, kann
auch nur ein Schleimfädchen sein, das in ei­
nem großen Bronchus bei der Ein- und Ausat­
mung wie ein Fähnchen im Wind hin und her
flattert. Nach dem einmaligen Husten ist das
Fädchen weg. Eine unnötige Antibiotikathera­
pie, Absaugen oder sogar ein Krankenhausauf­
enthalt kann leicht unterbleiben.
MERKE
Eine Seitendifferenz bei Perkussion und Auskultation
sollte immer alle Alarmglocken klingeln lassen (z. B. Ver-
dacht auf Tumor, Pleuraerguss, Pneumothorax). Manch-
mal deckt die Inspektion ein Nachschleppen einer Tho-
raxseite auf und untermauert den festgestellten Befund
von Perkussion und/oder Auskultation.

Fallbeispiel 2.9
Herr B., 82 Jahre, litt seit vielen Jahren unter
Luftnot bei COPD. Bei einer seiner seltenen
Vorstellungen war im Gegensatz zu links über
der rechten Lunge ein deutliches Giemen zu hö­
ren, das auch nach einem Anhusteversuch un­
verändert hörbar blieb. Die daraufhin veranlass­
te Röntgenaufnahme des Thorax bestätigte den
Verdacht auf ein Bronchialkarzinom.
2.2 Perkussion und ­Auskultation 17
Fallbeispiel 2.10
Herr D., 84 Jahre, wurde seit einigen Jahren we­
gen seiner COPD antiobstruktiv behandelt. Bei
jeder Vorstellung gab der Patient auf Befragen
akzeptables Befinden an. Bei der Auskultation
fiel immer wieder eine starke Verschleimung
mit seitendifferentem Giemen auf. Als der
­Patient endlich zu einer Röntgenaufnahme des 2
Thorax bereit war, konnte der Verdacht auf ein
fortgeschrittenes Lungenkarzinom bestätigt
werden.
 KAPITEL

3 Akute Atemwegs­
erkrankungen
3.1 Atemwegsinfektionen im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3.2 Atemwegsinfektionen bei älteren Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.2.1 Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.2.2 Diagnostische Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.3 Antibiotika sinnvoll einsetzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

3.3.1 Verordnungsverhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3.3.2 Falsche Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

3.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.4.1 Technische Untersuchungen bei akuten Atemwegserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.4.2 Infekt – ja oder nein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.4.3 Virus, Bakterium oder Pilz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.4.4 Nutzen von Laboruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.4.5 Erregernachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.5.1 Ambulante oder stationäre Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.5.2 Indikationen der Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.5.3 Fehlender Nutzen von Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.5.4 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.5.5 Substanzwahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

3.6 Therapie ausgewählter Atemwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

3.6.1 Otitis media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.6.2 Akute stenosierende Laryngotracheitis (Krupp-Syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.6.3 Akute Rhinosinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.6.4 Angina tonsillaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.6.5 Laryngitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3.6.6 Akute Bronchitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3.6.7 Akute Exazerbation einer COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.6.8 Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

3.7 Therapeutische ­Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

3.7.1 Ausbleibende Wirkung des Antibiotikums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
3.7.2 Antibiotikatherapie bei älteren Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.7.3 Typische Fehler bei A
­ ntibiotikatherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
 22 3 Akute Atemwegs­erkrankungen

3.8 Prävention von Atemwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

3.8.1 Impfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
3.8.2 Vitamin D3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.8.3 Immunmodulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

3.9 Husten nach Infekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

3.9.1 Hyperreaktives Bronchialsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.9.2 Dauerhaft geschädigtes mukoziliäres System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

3 Besonders in der kalten Jahreszeit sind die Praxen

voll von Patienten mit akuten Infektionen der Atem-
wege. Sie suchen nach Hilfe, die ihre Beschwerden
möglichst schnell erträglich machen oder besser
noch vollkommen beseitigen.
Viele dieser Patienten haben in der Apotheke be-
reits zahlreiche Mittel erworben und diese mehrere
Tage geduldig angewandt. Nun ist ihre Geduld am
Ende und sie wollen endlich kompetente Hilfe. Der
behandelnde Arzt steht jetzt unter Druck und muss
auf den Patienten einreden, um ihm klar zu machen,
dass die Krankheit nicht abgekürzt werden kann
und er sich weiter in Geduld fassen muss.
Der größte Teil dieser Infektionen ist viraler Ge-
nese (etwa 80 %). Daher ist keine schnelle Hilfe, son-
dern lediglich eine Linderung möglich. Selbst bei
den verbleibenden 20 % bakteriellen Infektionen er-
übrigt sich meistens eine Antibiotikatherapie oder
muss zumindest nicht primär erfolgen.
Um den Patienten aktuell und auch in Zukunft helfen
und wertvolle Ressourcen noch für einige Zeit zu erhal­
ten, ist ein Umdenken dringend nötig. Das Ziel muss lau­
ten: Antibiotika so selten wie möglich geben.
Ziele einer Behandlung von akuten Atemwegser-
krankungen müssen sein:
• Restitutio ad integrum bei bisher Atemwegsge-
sunden.
• Möglichst Reduktion des irreversiblen Schadens
bei einer chronischen Atemwegserkrankung.
Fallbeispiel 3.1
Herr L., ein 83-jähriger Patient musste wegen ei-
ner Lungenentzündung stationär eingewiesen
werden. Er verstarb dort, obwohl die Antibiotika-
therapie mehrmals umgestellt worden war. Keines
der Antibiotika war gegen den Erreger wirksam.
3.1 Atemwegsinfektionen im
Kindesalter
Die meisten Kinder werden heute beim Kinderarzt
behandelt. Nur wenige Hausärzte haben die Spezial-
kenntnisse erworben, die zur dauerhaften Betreu-
ung von Kindern nötig sind. Trotzdem müssen auch
Hausärzte immer wieder Kinder untersuchen und
behandeln. Aus diesen Gründen soll wenigstens
kurz darauf eingegangen werden.
Säuglinge und Kleinkinder machen in der Regel je
nach sozialem Umfeld jährlich mindestens 5–8 In-
fektionen durch. In der kalten Jahreszeit sind dies
Infektionen der Atemwege und in den warmen Mo-
naten des Gastrointestinaltrakts. Überwiegend han-
delt es sich um Virusinfektionen, die durch das Um-
feld, Kindergarten, Schule usw. aber auch durch
Rauchen in der Umgebung begünstigt werden.
Fallbeispiel 3.2
In einer australischen Kinderklinik wurde der
Urin bei allen Kindern auf Cotinin (Ausschei-
dungsprodukt von Nikotin) untersucht. Kinder
mit einem erhöhten Cotininspiegel waren häufi-
ger an Infektionen der Atemwege als an anderen
Erkrankungen erkrankt und auch im Vergleich
zu Kindern ohne Cotininnachweis im Urin.
Etwas überspitzt könnte man behaupten, die
Eltern haben die Kinder krank geraucht.
 3.2 Atemwegsinfektionen bei älteren Menschen
Von dieser physiologischen Infektanfälligkeit gibt es
nur wenige Ausnahmen, in denen eine pathologi-
sche Immunschwäche vorliegt. Diese muss vom
Facharzt abgeklärt werden.
Bakterielle Infektionen sind auch bei Kindern selte-
ner als Virusinfektionen. Daher erhalten auch Kinder
häufiger ein Antibiotikum als es indiziert ist. Bei
Kleinkindern sind als bakteriell verursachte Infektio-
nen die Otitis media und Harnwegsinfektionen bei
Mädchen zu erwähnen. Nach dem dritten Lebensjahr
ist mit Pneumokokkenpneumonien zu rechnen. In-
fektionen mit A-Streptokokken treten eher im Schul-
alter auf. Besonders wichtig ist die sorgfältige Inspek-
tion der Haut. Petechien sind Hinweis auf eine Bakte-
riämie, eine Sepsis oder eine Meningitis (Stück 2004).
Fallbeispiel 3.3
Der kleine Philipp litt unter einem hoch fieber-
haften Infekt. Zahlreiche Petechien wiesen auf
ein Waterhouse-Friderichsen-Syndrom hin und
waren Indikation für die umgehende stationäre
Einweisung.
3.2 Atemwegsinfektionen bei
älteren Menschen
Ebenso wie bei Säuglingen und Kindern ist auch bei
älteren Menschen die Infektanfälligkeit erhöht. Infek-
tionen gehören zu den häufigsten Akutindikationen
für einen stationären Aufenthalt bei Menschen, die in
Pflegeinrichtungen leben. Mit diesen Infektionen bei
älteren Menschen ist eine erhöhte Letalität (Appendi-
zitis um den Faktor 15–20, Pneumonie bis 50-fach)
gegenüber jungen Erwachsenen verbunden. Von den
über 65-Jährigen stirbt jeder Dritte an den Folgen ei-
ner Infektion (Sanchis, Gich und Pederson 2016).
3.2.1 Risikofaktoren
Physiologische Veränderungen im Alter wie
abgeschwächter Hustenreflex, Schluckstörungen,
­ und jede klinische Verschlechterung, Lethargie und
Schnarchen, Aspiration, verminderte Speichelbil-
dung, allgemeine Mangelerscheinungen, Änderun-
23
gen der zellulären und humoralen Immunität usw.
begünstigen die Entstehung und einen schlechten
Verlauf einer Infektion. Die oft vorliegende Multi-
morbidität oder Vorschädigung im Bereich der
Atemwege (chronische Sinusitis, Asthma, COPD)
sind weitere Wegbereiter für Infektionen im Bereich
der Atemwege. Der Verlauf wird weiter kompliziert
durch eine allgemeine altersbedingte Schwäche, eine
geringere kardiopulmonale Leistungsfähigkeit u. a.
Diese Veränderungen bedingen auch eine erhöhte
Letalität.
Vor allem bei Rauchern besteht zusätzlich eine 3
Schädigung des Abwehrsystems, sodass die Erreger
ein leichteres Spiel haben. Im Gegensatz zu Atem-
wegsgesunden fallen Patienten mit einer COPD nicht
nur durch die Häufung von Infekten, sondern vor al-
lem durch deren längeren Verlauf auf. Während der
Atemwegsgesunde seine „Grippe“ durchmacht und
dann wieder gesund ist, verlängert sich die Phase der
Erkrankung beim Patienten mit einer COPD. Oft
folgt dem Virusinfekt eine sich auf den vorliegenden
Schaden aufpfropfende bakterielle Entzündung, also
eine sekundär bakterielle Infektion.
MERKE
Häufige Infekte mit protrahiertem Verlauf sollten immer
an eine bislang noch nicht diagnostizierte COPD denken
lassen.
3.2.2 Diagnostische Besonderheiten
Bei älteren Menschen erschwert ein infolge der abge-
schwächten physiologischen Reaktionsbereitschaft
blander Verlauf oft die Diagnose (Scherübl 2004).
Viele Ärzte kennen Fälle, in denen ältere ­Patienten an
einer Peritonitis nach Appendix-­Perforation verstor-
ben sind, weil frühe Hinweise auf eine Appendizitis
gefehlt und erst die Zeichen der Peritonitis auf die Be-
drohlichkeit hingewiesen haben.
Fieber fehlt häufig, sodass wiederholt rektal ge-
messene Temperatur > 37,2–37,5 °C als Fieber ange-
sehen werden muss. Auch eine ausgeprägte Leuko-
zytose fehlt beim alten Menschen häufig.
Neu aufgetretene Verwirrtheit, Funktionsverluste
Appetitlosigkeit sind hoch verdächtig und veranlas-
sen zur Suche nach versteckten Infektionen.
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 Samuel Chase,
William Paca,
Maryland.
Thomas Stone,
Charles Carroll, of Carrollton.

George Wythe,
Richard Henry Lee,
Thomas Jefferson,
Virginia. Benjamin Harrison,
Thomas Nelson, jr.,
Francis Lightfoot Lee,
Carter Braxton.

William Hooper,
North Carolina. Joseph Hewes,
John Penn.

Edward Rutledge,
Thomas Heyward, jr.,
South Carolina.
Thomas Lynch, jr.,
Arthur Middleton.

Button Gwinnett,
Georgia. Lyman Hall,
George Walton.
Resolved, That copies of the Declaration be sent to the several
assemblies, conventions, and committees or councils of safety, and to
the several commanding officers of the Continental Troops: That it
be PROCLAIMED in each of the United States, and at the Head of the
Army.—[Jour. Cong., vol. 1, p. 396.]
 Articles of Confederation.

Done at Philadelphia on the 9th day of July, 1778.

[While the Declaration of Independence was under consideration
in the Continental Congress, and before it was finally agreed upon,
measures were taken for the establishment of a constitutional form
of government; and on the 11th of June, 1776, it was “Resolved, That
a committee be appointed to prepare and digest the form of a
confederation to be entered into between these Colonies;” which
committee was appointed the next day, June 12, and consisted of a
member from each Colony, namely: Mr. Bartlett. Mr. S. Adams, Mr.
Hopkins, Mr. Sherman, Mr. R. R. Livingston, Mr. Dickinson, Mr.
McKean, Mr. Stone, Mr. Nelson, Mr. Hewes, Mr. E. Rutledge, and
Mr. Gwinnett. On the 12th of July, 1776, the committee reported a
draught of the Articles of Confederation, which was printed for the
use of the members under the strictest injunctions of secrecy.
This report underwent a thorough discussion in Congress, from
time to time, until the 15th of November, 1777; on which day,
“Articles of Confederation and Perpetual Union” were finally agreed
to in form, and they were directed to be proposed to the Legislatures
of all the United States, and if approved by them, they were advised
to authorize their delegates to ratify the same in the Congress of the
United States; and in that event they were to become conclusive. On
the 17th of November, 1777, the Congress agreed upon the form of a
circular letter to accompany the Articles of Confederation, which
concluded with a recommendation to each of the several Legislatures
“to invest its delegates with competent powers, ultimately, and in the
name and behalf of the State, to subscribe articles of confederation
and perpetual union of the United States, and to attend Congress for
that purpose on or before the 10th day of March next.” This letter
was signed by the President of Congress and sent, with a copy of the
articles, to each State Legislature.
 On the 26th of June, 1778, Congress agreed upon the form of a
ratification of the Articles of Confederation, and directed a copy of
the articles and the ratification to be engrossed on parchment;
which, on the 9th of July, 1778, having been examined and the
blanks filled, was signed by the delegates of New Hampshire,
Massachusetts Bay, Rhode Island and Providence Plantations,
Connecticut, New York, Pennsylvania, Virginia, and South Carolina.
Congress then directed that a circular letter be addressed to the
States whose delegates were not present, or being present, conceived
they were not authorized to sign the ratification, informing them how
many and what States had ratified the Articles of Confederation, and
desiring them, with all convenient dispatch, to authorize their
delegates to ratify the same. Of these States, North Carolina ratified
on the 21st and Georgia on the 24th of July, 1778; New Jersey on the
26th of November following; Delaware on the 5th of May, 1779;
Maryland on the 1st of March, 1781; and on the 2d of March, 1781,
Congress assembled under the new form of government.]

ARTICLES OF CONFEDERATION.

To all to whom these presents shall come,

We, the undersigned, delegates of the States affixed to our names,
send greeting:
Whereas the delegates of the United States of America in Congress
assembled did, on the fifteenth day of November, in the year of our
Lord one thousand seven hundred and seventy-seven, and in the
second year of the independence of America, agree to certain Articles
of Confederation and Perpetual Union between the States of New
Hampshire, Massachusetts Bay, Rhode Island and Providence
Plantations, Connecticut, New York, New Jersey, Pennsylvania,
Delaware, Maryland, Virginia, North Carolina, South Carolina, and
Georgia, in the words following, viz:
Articles of Confederation and Perpetual Union between the States
of New Hampshire, Massachusetts Bay, Rhode Island and
Providence Plantations, Connecticut, New York, New Jersey,
Pennsylvania, Delaware, Maryland, Virginia, North Carolina,
South Carolina, and Georgia.
 Article I. The style of this Confederacy shall be, “The United
States of America.”
Article II. Each State retains its sovereignty, freedom, and
independence, and every power, jurisdiction, and right, which is not
by this confederation expressly delegated to the United States in
Congress assembled.
Article III. The said States hereby severally enter into a firm
league of friendship with each other for their common defense, the
security of their liberties, and their mutual and general welfare;
binding themselves to assist each other against all force offered to, or
attacks made upon them, or any of them, on account of religion,
sovereignty, trade, or any other pretense whatever.
Article IV. The better to secure and perpetuate mutual friendship
and intercourse among the people of the different States in this
Union, the free inhabitants of each of these States, paupers,
vagabonds, and fugitives from justice excepted, shall be entitled to all
privileges and immunities of free citizens in the several States; and
the people of each State shall have free ingress and regress to and
from any other State, and shall enjoy therein all the privileges of
trade and commerce, subject to the same duties, impositions, and
restrictions, as the inhabitants thereof respectively: Provided, That
such restrictions, shall not extend so far as to prevent the removal of
property imported into any State to any other State, of which the
owner is an inhabitant: Provided, also, That no imposition, duties, or
restriction shall be laid by any State on the property of the United
States or either of them.
If any person guilty of or charged with treason, felony, or other
high misdemeanor, in any State, shall flee from justice, and be found
in any of the United States, he shall, upon demand of the governor or
executive power of the State from which he fled, be delivered up, and
removed to the State having jurisdiction of his offense.
Full faith and credit shall be given in each of these States to the
records, acts, and judicial proceedings of the courts and magistrates
of every other State.
Article V. For the more convenient management of the general
interests of the United States, delegates shall be annually appointed
in such manner as the Legislature of each State shall direct, to meet
in Congress on the first Monday in November, in every year, with a
power reserved to each State to recall its delegates or any of them, at
any time within the year, and to send others in their stead for the
remainder of the year.
No State shall be represented in Congress by less than two nor by
more than seven members; and no person shall be capable of being a
delegate for more than three years in any term of six years; nor shall
any person, being a delegate, be capable of holding any office under
the United States, for which he, or another for his benefit, receives
any salary, fees or emolument of any kind.
Each State shall maintain its own delegates in a meeting of the
States, and while they act as members of the committee of these
States.
In determining questions in the United States in Congress
assembled, each State shall have one vote.
Freedom of speech and debate in Congress shall not be impeached
or questioned in any court or place out of Congress; and the
members of Congress shall be protected in their persons from arrests
and imprisonments during the time of their going to and from, and
attendance on, Congress, except for treason, felony, or breach of the
peace.
Article VI. No State, without the consent of the United States in
Congress assembled, shall send any embassy to, or receive any
embassy from, or enter into any conference, agreement, alliance, or
treaty with any King, prince, or state; nor shall any person holding
any office of profit or trust under the United States, or any of them,
accept of any present, emolument, office or title of any kind whatever
from any King, prince, or foreign state; nor shall the United States in
Congress assembled, or any of them, grant any title of nobility.
No two or more States shall enter into any treaty, confederation, or
alliance whatever between them without the consent of the United
States in Congress assembled, specifying accurately the purposes for
which the same is to be entered into, and how long it shall continue.
No State shall lay any imposts or duties, which may interfere with
any stipulations in treaties entered into by the United States in
Congress assembled with any King, prince, or state, in pursuance of
any treaties already proposed by Congress to the Courts of France
and Spain.
No vessels of war shall be kept up in time of peace by any State,
except such number only as shall be deemed necessary by the United
States in Congress assembled, for the defense of such State, or its
trade; nor shall any body of forces be kept up by any State in time of
peace, except such number only, as, in the judgment of the United
States, in Congress assembled, shall be deemed requisite to garrison
the forts necessary for the defense of such State; but every State shall
always keep up a well regulated and disciplined militia, sufficiently
armed and accoutered, and shall provide and constantly have ready
for use, in public stores, a due number of field-pieces and tents, and
a proper quantity of arms, ammunition, and camp equipage.
No State shall engage in any war without the consent of the United
States in Congress assembled, unless such State be actually invaded
by enemies, or shall have received certain advice of a resolution
being formed by some nation of Indians to invade such State, and the
danger is so imminent as not to admit of a delay till the United States
in Congress assembled can be consulted; nor shall any State grant
commissions to any ships or vessels of war, nor letters of marque or
reprisal, except it be after a declaration of war by the United States in
Congress assembled; and then only against the kingdom or state, and
the subjects thereof, against which war has been so declared, and
under such regulations as shall be established by the United States in
Congress assembled, unless such State be infested by pirates, in
which case vessels of war may be fitted out for that occasion, and
kept so long as the danger shall continue, or until the United States
in Congress assembled shall determine otherwise.
Article VII. When land forces are raised by any State for the
common defense, all officers of, or under the rank of colonel, shall be
appointed by the Legislature of each State respectively by whom such
forces shall be raised, or in such manner as such State shall direct;
and all vacancies shall be filled up by the State which first made the
appointment.
Article VIII. All charges of war, and all other expenses that shall
be incurred for the common defense or general welfare and allowed
by the United States in Congress assembled, shall be defrayed out of
a common treasury, which shall be supplied by the several States, in
proportion to the value of all land within each State, granted to, or
surveyed for, any person, as such land and the buildings and
improvements thereon shall be estimated, according to such mode as
the United States in Congress assembled shall, from time to time,
direct and appoint.
The taxes for paying that proportion shall be laid and levied by the
authority and direction of the Legislatures of the several States,
within the time agreed upon by the United States in Congress
assembled.
Article IX. The United States in Congress assembled shall have
the sole and exclusive right and power of determining on peace and
war, except in the cases mentioned in the sixth article; of sending
and receiving embassadors; entering into treaties and alliances:
Provided, That no treaty of commerce shall be made whereby the
legislative power of the respective States shall be restrained from
imposing such imposts and duties on foreigners as their own people
are subjected to, or from prohibiting the exportation or importation
of any species of goods or commodities whatsoever; of establishing
rules for deciding, in all cases, what captures on land or water shall
be legal, and in what manner prizes taken by land or naval forces in
the service of the United States, shall be divided or appropriated; of
granting letters of marque and reprisal in times of peace; appointing
courts for the trial of piracies and felonies committed on the high
seas, and establishing courts for receiving and determining finally,
appeals in all cases of captures: Provided, That no member of
Congress shall be appointed a judge of any of the said courts.
The United States in Congress assembled shall also be the last
resort on appeal in all disputes and differences now subsisting, or
that hereafter may arise between two or more States concerning
boundary, jurisdiction, or any other cause whatever; which authority
shall always be exercised in the manner following: Whenever the
legislative or executive authority or lawful agent of any State in
controversy with another, shall present a petition to Congress,
stating the matter in question, and praying for a hearing, notice
thereof shall be given by order of Congress to the legislative or
executive authority of the other State in controversy, and a day
assigned for the appearance of the parties by their lawful agents, who
shall then be directed to appoint, by joint consent, commissioners or
judges to constitute a court for hearing and determining the matter
in question; but if they cannot agree, Congress shall name three
persons out of each of the United States, and from the list of such
persons each party shall alternately strike out one, the petitioners
beginning, until the number shall be reduced to thirteen; and from
that number not less than seven nor more than nine names, as
Congress shall direct, shall, in the presence of Congress, be drawn
out by lot; and the persons whose names shall be so drawn, or any
five of them, shall be commissioners or judges, to hear and finally
determine the controversy, so always as a major part of the judges
who shall hear the cause, shall agree in the determination; and if
either party shall neglect to attend at the day appointed, without
showing reasons which Congress shall judge sufficient, or, being
present, shall refuse to strike, the Congress shall proceed to
nominate three persons out of each State, and the Secretary of
Congress shall strike in behalf of such party absent or refusing; and
the judgment and sentence of the court to be appointed in the
manner before prescribed shall be final and conclusive; and if any of
the parties shall refuse to submit to the authority of such court or to
appear or defend their claim or cause, the court shall, nevertheless,
proceed to pronounce sentence or judgment, which shall, in like
manner, be final and decisive; the judgment or sentence, and other
proceedings, being in either case transmitted to Congress, and
lodged among the acts of Congress for the security of the parties
concerned: Provided, That every commissioner, before he sits in
judgment, shall take an oath, to be administered by one of the judges
of the supreme or superior court of the State, where the cause shall
be tried, “well and truly to hear and determine the matter in
question, according to the best of his judgment without favor,
affection, or hope of reward:” Provided, also, That no State shall be
deprived of territory for the benefit of the United States.
All controversies concerning the private right of soil claimed under
different grants of two or more States, whose jurisdictions, as they
may respect such lands, and the States which passed such grants, are
adjusted, the said grants or either of them being at the same time
claimed to have originated antecedent to such settlement of
jurisdiction, shall, on the petition of either party to the Congress of
the United States, be finally determined, as near as may be, in the
same manner as is before prescribed for deciding disputes respecting
territorial jurisdiction between different States.
The United States in Congress assembled shall also have the sole
and exclusive right and power of regulating the alloy and value of
coin struck by their own authority, or by that of the respective States;
fixing the standard of weights and measures throughout the United
States; regulating the trade and managing all affairs with the
Indians, not members of any of the States: Provided, That the
legislative right of any State within its own limits, be not infringed or
violated; establishing and regulating post-offices from one State to
another, throughout all the United States, and exacting such postage
on the papers passing through the same, as may be requisite to
defray the expenses of the said office; appointing all officers of the
land forces in the service of the United States, excepting regimental
officers; appointing all the officers of the naval forces, and
commissioning all officers whatever in the service of the United
States; making rules for the government and regulation of the said
land and naval forces, and directing their operations.
The United States in Congress assembled shall have authority to
appoint a committee to sit in the recess of Congress, to be
denominated “a Committee of the States,” and to consist of one
delegate from each State, and to appoint such other committees and
civil officers as may be necessary for managing the general affairs of
the United States, under their direction; to appoint one of their
number to preside; provided that no person be allowed to serve in
the office of president more than one year in any term of three years;
to ascertain the necessary sums of money to be raised for the service
of the United States, and to appropriate and apply the same for
defraying the public expenses; to borrow money or emit bills on the
credit of the United States, transmitting every half-year to the
respective States, an account of the sums of money so borrowed or
emitted; to build and equip a navy; to agree upon the number of land
forces, and to make requisitions from each State for its quota, in
proportion to the number of white inhabitants in such State, which
requisitions shall be binding; and thereupon the Legislature of each
State shall appoint the regimental officers, raise the men, and clothe,
arm, and equip them in a soldier-like manner, at the expense of the
United States; and the officers and men so clothed, armed, and
equipped, shall march to the place appointed, and within the time
agreed on by the United States in Congress assembled; but if the
United States in Congress assembled shall, on consideration of
circumstances, judge proper that any State should not raise men, or
should raise a smaller number than its quota, and that any other
State should raise a greater number of men than the quota thereof,
such extra number shall be raised, officered, clothed, armed, and
equipped in the same manner as the quota of each State, unless the
Legislature of such State shall judge that such extra number cannot
be safely spared out of the same; in which case they shall raise,
officer, clothe, arm, and equip as many of such extra number as they
judge can be safely spared. And the officers and men so clothed,
armed, and equipped shall march to the place appointed, and within
the time agreed on by the United States in Congress assembled.
The United States in Congress assembled shall never engage in a
war, nor grant letters of marque and reprisal in time of peace, nor
enter into any treaties or alliances, nor coin money, nor regulate the
value thereof, nor ascertain the sums and expenses necessary for the
defense and welfare of the United States or any of them, nor emit
bills, nor borrow money on the credit of the United States, nor
appropriate money, nor agree upon the number of vessels of war to
be built or purchased, or the number of land or sea forces to be
raised, nor appoint a commander-in-chief of the Army or Navy,
unless nine States assent to the same; nor shall a question on any
other point, except for adjourning from day to day, be determined,
unless by the votes of a majority of the United States in Congress
assembled.
The Congress of the United States shall have power to adjourn to
any time within the year, and to any place within the United States,
so that no period of adjournment be for a longer duration than the
space of six months; and shall publish the journal of their
proceedings monthly, except such parts thereof relating to treaties,
alliances, or military operations, as in their judgment require
secrecy; and the yeas and nays of the delegates of each State on any
question, shall be entered on the journal, when it is desired by any
delegate; and the delegates of a State, or any of them, at his or their
request, shall be furnished with a transcript of the said journal,
except such parts as are above excepted, to lay before the Legislature
of the several States.
Article X. The committee of the States, or any nine of them, shall
be authorized to execute, in the recess of Congress, such of the
powers of Congress as the United States in Congress assembled, by
the consent of nine States, shall, from time to time, think expedient
to vest them with: Provided, That no power be delegated to the said
committee, for the exercise of which, by the Articles of
Confederation, the voice of nine States in the Congress of the United
States assembled is requisite.
Article XI. Canada, acceding to this confederation, and joining in
the measures of the United States, shall be admitted into, and
entitled to, all the advantages of this Union; but no other colony shall
be admitted into the same, unless such admission be agreed to by
nine States.
Article XII. All bills of credit emitted, moneys borrowed, and
debts contracted, by or under the authority of Congress, before the
assembling of the United States, in pursuance of the present
confederation, shall be deemed and considered as a charge against
the United States, for payment and satisfaction whereof the said
United States and the public faith are hereby solemnly pledged.
Article XIII. Every State shall abide by the determinations of the
United States in Congress assembled, on all questions which by this
confederation are submitted to them. And the articles of this
confederation shall be inviolably observed by every State, and the
union shall be perpetual; nor shall any alteration at any time
hereafter be made in any of them, unless such alteration be agreed to
in a Congress of the United States, and be afterwards confirmed by
the Legislatures of every State.
And whereas it has pleased the Great Governor of the world to
incline the hearts of the Legislatures we respectively represent in
Congress, to approve of, and to authorize us to ratify the said articles
of confederation and perpetual union: Know ye, That we, the
undersigned delegates, by virtue of the power and authority to us
given for that purpose, do, by these presents, in the name and in
behalf of our respective constituents, fully and entirely ratify and
confirm each and every of the said Articles of Confederation and
Perpetual Union, and all and singular the matters and things therein
contained. And we do further solemnly plight and engage the faith of
our respective constituents, that they shall abide by the
determinations of the United States, in Congress assembled, on all
questions which, by the said confederation, are submitted to them;
and that the articles thereof shall be inviolably observed by the States
we respectively represent; and that the union shall be perpetual.
In witness whereof we have hereunto set our hands, in Congress.
Done at Philadelphia, in the State of Pennsylvania, the ninth day
of July, in the year of our Lord one thousand seven hundred and
seventy-eight, and in the third year of the Independence of
America.
On the part and behalf of the State of New Hampshire.—Josiah
Bartlett, John Wentworth, jr., August 8, 1778.
On the part and behalf of the State of Massachusetts Bay.—John
Hancock, Samuel Adams, Elbridge Gerry, Francis Dana, James
Lovell, Samuel Holten.
On the part and in behalf of the State of Rhode Island and
Providence Plantations.—William Ellery, Henry Marchant, John
Collins.
On the part and behalf of the State of Connecticut.—Roger
Sherman, Samuel Huntington, Oliver Wolcott, Titus Hosmer,
Andrew Adams.
On the part and behalf of the State of New York.—Jas. Duane, Fra.
Lewis, Wm. Duer, Gouv. Morris.
On the part and in behalf of the State of New Jersey.—Jno.
Witherspoon, Nath. Scudder, Nov. 26, 1778.
On the part and behalf of the State of Pennsylvania.—Robt.
Morris, Daniel Roberdeau, Jona. Bayard Smith, William Clingan,
Joseph Reed, July 22d, 1778.
On the part and behalf of the State of Delaware.—Thos. McKean,
Feb. 13, 1779, John Dickinson, May 5, 1779, Nicholas Van Dyke.
On the part and behalf of the State of Maryland.—John Hanson,
March 1, 1781, Daniel Carroll, March 1, 1781.
On the part and behalf of the State of Virginia.—Richard Henry
Lee, John Banister, Thomas Adams, Jno. Harvie, Francis Lightfoot
Lee.
 On the part and behalf of the State of North Carolina.—John
Penn, July 21, 1778, Corns. Harnett, Jno. Williams.
On the part and behalf of the State of South Carolina.—Henry
Laurens, William Henry Drayton, Jno. Mathews, Richard Hutson,
Thomas Heyward, Jr.
On the part and behalf of the State of Georgia.—Jno. Walton, July
24, 1778, Edw. Telfair, Edw. Langworthy.
 Ordinance of 1787.

An Ordinance for the Government of the Territory of the United

States Northwest of the Ohio River. [In Congress, July 13, 1787.]
Be it ordained by the United States in Congress assembled, That
the said Territory, for the purposes of temporary government, be one
district; subject, however to be divided into two districts, as future
circumstances may, in the opinion of Congress, make it expedient.
Be it ordained by the authority aforesaid, That the estates both of
resident and non-resident proprietors in the said Territory, dying
intestate, shall descend to and be distributed among their children,
and the descendants of a deceased child, in equal parts; the
descendants of a deceased child or grandchild to take the share of
their deceased parent in equal parts among them; and where there
shall be no children or descendants; then in equal parts to the next of
kin, in equal degree; and among collaterals, the children of a
deceased brother or sister of the intestate shall have, in equal parts
among them, their deceased parents’ share; and there shall, in no
case, be a distinction between kindred of the whole and half blood;
saving in all cases to the widow of the intestate, her third part of the
real estate for life, and one-third part of the personal estate; and this
law relative to descents and dower shall remain in full force until
altered by the Legislature of the district. And until the governor and
judges shall adopt laws as hereinafter mentioned, estates in the said
Territory may be devised or bequeathed by wills in writing, signed
and sealed by him or her, in whom the estate may be, (being of full
age,) and attested by three witnesses; and real estates may be
conveyed by lease and release, or bargain and sale, signed, sealed,
and delivered by the person, being of full age, in whom the estate
may be and attested by two witnesses, provided such wills be duly
proved, and such conveyances be acknowledged, or the execution
thereof duly proved and be recorded within one year, after proper
magistrates, courts, and registers shall be appointed for that
purpose; and personal property may be transferred by delivery,
saving, however, to the French and Canadian inhabitants, and other
settlers of the Kaskaskies, Saint Vincent’s, and the neighboring
villages, who have heretofore professed themselves citizens of
Virginia, their laws and customs now in force among them, relative
to the descent and conveyance of property.
Be it ordained by the authority aforesaid, That there shall be
appointed, from time to time, by Congress, a governor, whose
commission shall continue in force for the term of three years, unless
sooner revoked by Congress; he shall reside in the district, and have
a freehold estate therein, in one thousand acres of land, while in the
exercise of his office.
There shall be appointed, from time to time, by Congress, a
secretary, whose commission shall continue in force for four years,
unless sooner revoked; he shall reside in the district, and have a
freehold estate therein, in five hundred acres of land, while in the
exercise of his office; it shall be his duty to keep and preserve the acts
and laws passed by the Legislature, and the public records of the
district, and the proceedings of the governor in his executive
department; and transmit authentic copies of such acts and
proceedings every six months to the secretary of Congress. There
shall also be appointed a court, to consist of three judges, any two of
whom to form a court, who shall have a common law jurisdiction,
and reside in the district, and have each therein a freehold estate, in
five hundred acres of land, while in the exercise of their offices, and
their commissions shall continue in force during good behavior.
The governor and judges, or a majority of them, shall adopt and
publish in the district such laws of the original States, criminal and
civil, as may be necessary, and best suited to the circumstances of the
district, and report them to Congress, from time to time, which laws
shall be in force in the district until the organization of the general
assembly therein, unless disapproved of by Congress; but afterwards
the legislature shall have authority to alter them as they shall think
fit.
The governor for the time being shall be commander-in-chief of
the militia; appoint and commission all officers in the same below
the rank of general officers. All general officers shall be appointed
and commissioned by Congress.
Previous to the organization of the General Assembly, the governor
shall appoint such magistrates and other civil officers in each county
or township as he shall find necessary for the preservation of the
peace and good order in the same. After the General Assembly shall
be organized, the powers and duties of magistrates and other civil
officers shall be regulated and defined by the said assembly; but all
magistrates and other civil officers, not herein otherwise directed,
shall, during the continuance of this temporary government, be
appointed by the governor.
For the prevention of crimes and injuries, the laws to be adopted
or made shall have force in all parts of the district, and for the
execution of process, criminal and civil, the governor shall make
proper divisions thereof; and he shall proceed from time to time, as
circumstances may require, to lay out the parts of the district in
which the Indian titles shall have been extinguished, into counties
and townships, subject, however, to such alterations as may
thereafter be made by the Legislature.
So soon as there shall be five thousand free male inhabitants of full
age in the district, upon giving proof thereof to the governor, they
shall receive authority, with time and place, to elect representatives
from their counties or townships, to represent them in the General
Assembly; Provided, That for every five hundred free male
inhabitants, there shall be one representative; and so on,
progressively, with the number of free male inhabitants, shall the
right of representation increase, until the number of representatives
shall amount to twenty-five; after which the number and proportion
of representatives shall be regulated by the Legislature: Provided,
That no Person be eligible or qualified to act as a representative
unless he shall have been a citizen of one of the United States three
years, and be a resident in the district, or unless he shall have resided
in the district three years; and in either case, shall likewise hold in
his own right, in fee simple, two hundred acres of land within the
same: Provided, also, That a freehold in fifty acres of land in the
district, having been a citizen of one of the States, and being resident
in the district, or the like free hold and two years’ residence in the
district, shall be necessary to qualify a man as an elector of a
representative.
The representatives thus elected shall serve for the term of two
years; and in case of the death of a representative, or removal from
office, the governor shall issue a writ to the county or township for
which he was a member to elect another in his stead, to serve for the
residue of the term.
The General Assembly, or Legislature, shall consist of the
governor, legislative council, and a house of representatives. The
legislative council shall consist of five members, to continue in office
five years, unless sooner removed by Congress, any three of whom to
be a quorum; and the members of the council shall be nominated
and appointed in the following manner, to wit: As soon as
representatives shall be elected, the governor shall appoint a time
and place for them to meet together, and when met, they shall
nominate ten persons, residents in the district, and each possessed of
a freehold in five hundred acres of land, and return their names to
Congress; five of whom Congress shall appoint and commission to
serve as aforesaid; and whenever a vacancy shall happen in the
council, by death or removal from office, the house of representatives
shall nominate two persons, qualified as aforesaid, for each vacancy,
and return their names to Congress; one of whom Congress shall
appoint and commission for the residue of the term. And every five
years, four months at least before the expiration of the time of
service of the members of the council, the said house shall nominate
ten persons, qualified as aforesaid, and return their names to
Congress; five of whom Congress shall appoint and commission to
serve as members of the council five years, unless sooner removed.
And the governor, legislative council, and house of representatives,
shall have authority to make laws in all cases for the good
government of the district, not repugnant to the principles and
articles in this ordinance established and declared, and all bills
having passed by a majority in the house, and by a majority in the
council, shall be referred to the governor for his assent; but no bill or
legislative act whatever shall be of any force without his assent. The
governor shall have power to convene, prorogue, and dissolve the
General Assembly when in his opinion it shall be expedient.
 The governor, judges, legislative council, secretary, and such other
officers as Congress shall appoint in the district, shall take an oath or
affirmation of fidelity and of office, the governor before the President
of Congress, and all other officers before the governor. As soon as a
Legislature shall be formed in the district, the council and house
assemble, in one room, shall have authority, by joint ballot, to elect a
delegate to Congress, who shall have a seat in Congress, with a right
of debating, but not of voting during this temporary government.
And for extending the fundamental principles of civil and religious
liberty, which form the basis whereon these republics, their laws and
constitutions, are erected; to fix and establish those principles as the
basis of all laws, constitutions, and governments, which forever
hereafter shall be formed in the said Territory; to provide, also, for
the establishment of States, and permanent government therein, and
for their admission to a share in the Federal councils on an equal
footing with the original States, at as early periods as may be
consistent with the general interest:
It is hereby ordained and declared, by the authority aforesaid,
That the following articles shall be considered as articles of compact,
between the original States and the people and States in the said
Territory, and forever remain unalterable, unless by common
consent, to wit:
Article 1. No person, demeaning himself in a peaceable and
orderly manner, shall ever be molested on account of his mode of
worship or religious sentiments, in the said Territory.
Art. 2. The inhabitants of the said Territory shall always be
entitled to the benefits of the writ of habeas corpus, and of the trial
by jury; of a proportionate representation of the people in the
Legislature, and of judicial proceedings according to the course of
the common law. All persons shall be bailable, unless for capital
offenses, where the proof shall be evident or the presumption great.
All fines shall be moderate; and no cruel or unusual punishments
shall be inflicted. No man shall be deprived of his liberty or property
but by the judgment of his peers, or the law of the land; and should
the public exigencies make it necessary for the common preservation
to take any person’s property, or to demand his particular services,
full compensation shall be made for the same. And, in the just
preservation of rights and property, it is understood and declared
that no law ought ever to be made, or have force in the said Territory,
that shall, in any manner whatever, interfere with, or affect, private
contracts or engagements, bona fide and without fraud, previously
formed.
Art. 3. Religion, morality, and knowledge, being necessary to good
government and the happiness of mankind, schools and the means of
education shall forever be encouraged. The utmost good faith shall
always be observed toward the Indians; their lands and property
shall never be taken from them without their consent; and in their
property, rights, and liberty they shall never be invaded or disturbed,
unless in just and unlawful wars authorized by Congress; but laws
founded in justice and humanity shall, from time to time, be made
for preventing wrongs being done to them, and for preserving peace
and friendship with them.
Art. 4. The said Territory, and the States which may be formed
therein, shall ever remain a part of this confederacy of the United
States of America, subject to the Articles of Confederation, and to
such alterations therein as shall be constitutionally made; and to all
the acts and ordinances of the United States in Congress assembled,
conformable thereto. The inhabitants and settlers in the Territory
shall be subject to pay a part of the Federal debts, contracted or to be
contracted, and a proportional part of the expenses of Government,
to be apportioned on them by Congress, according to the same
common rule and measure by which apportionments thereof shall be
made on the other States; and the taxes for paying their proportion
shall be laid and levied by the authority and direction of Legislatures
of the district or districts, or new States, as in the original States,
within the time agreed upon by the United States in Congress
assembled. The Legislatures of those districts, or new States shall
never interfere with the primary disposal of the soil by the United
States in Congress assembled, nor with any regulations Congress
may find necessary for securing the title in such soil to the bona fide
purchasers. No tax shall be imposed on lands the property of the
United States; and in no case shall non-resident proprietors be taxed
higher than residents. The navigable waters leading into the
Mississippi and St. Lawrence, and the carrying places between the
same, shall be common highways, and forever free, as well to the
inhabitants of the said Territory as to the citizens of the United
States, and those of any other States that may be admitted into the
confederacy, without any tax, impost, or duty therefor.
Art. 5. There shall be formed in the said Territory not less than
three, nor more than five States; and the boundaries of the States, as
soon as Virginia shall alter her act of cession, and consent to the
same, shall become fixed and established as follows, to wit: The
western State in the said territory shall be bounded by the
Mississippi, the Ohio, and Wabash Rivers; a direct line drawn from
the Wabash and Post Vincents, due north, to the territorial line
between the United States and Canada; and by the said territorial
line to the Lake of the Woods and Mississippi. The middle States
shall be bounded by the said direct line, the Wabash, from Post
Vincents to the Ohio, by the Ohio, by a direct line drawn due north
from the mouth of the Great Miami to the said territorial line, and by
the said territorial line. The eastern State shall be bounded by the
last mentioned direct line, the Ohio, Pennsylvania, and the said
territorial line: Provided, however, And it is further understood and
declared that the boundaries of these three States shall be subject so
far to be altered, that, if Congress shall hereafter find it expedient,
they shall have authority to form one or two States in that part of the
said Territory which lies north of an east and west line drawn
through the southerly bend or extreme of Lake Michigan. And
whenever any of the said States shall have sixty thousand free
inhabitants therein, such State shall be admitted, by its delegates,
into the Congress of the United States, on an equal footing with the
original States in all respects whatever; and shall be at liberty to form
a permanent constitution and State government: Provided, The
constitution and government so to be formed shall be republican,
and in conformity to the principles contained in these articles; and,
so far as it can be consistent with the general interest of the
confederacy, such admission shall be allowed at an earlier period,
and when there may be a less number of free inhabitants in the State
than sixty thousand.
Art. 6. There shall be neither slavery nor involuntary servitude in
the said Territory, otherwise than in the punishment of crimes,
whereof the party shall have been duly convicted: Provided always,
That any person escaping into the same, from whom labor or service
is lawfully claimed in any one of the original States, such fugitive