Arzneimitteltherapie Im Alter Bewerten Abwagen Absetzen Mit Zugang Zur Medizinwelt Wilhelm Bernhard Niebling E A Download 2024 Full Chapter

Arzneimitteltherapie im Alter: bewerten
- abwägen - absetzen - mit Zugang zur

Medizinwelt Wilhelm-Bernhard Niebling
E.A.
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tzen-mit-zugang-zur-medizinwelt-wilhelm-bernhard-niebling-e-a/
Claes Lundgren
Arzneimittel
therapie im Alter
Deutsche Herausgeber:
Prof. Dr. Wilhelm-Bernhard Niebling, Freiburg
Dr. Andy Maun, Freiburg
Unter Mitarbeit von: Klaus Böhme, Freiburg (Kap. 4.13); Joachim Fessler, Flörsheim (Kap. 8.9);
Andrea Fräulin, Bad Krozingen (Kap. 8.1, 8.2); Jürgen Herbers, Pleidelsheim (Kap. 6.1);
Klaus Herlan, Bötzingen (Kap. 2.1, 2.3, 3.3, 7.3, 9.1); Thomas Heyer, Stuttgart (Kap. 4.11,
4.12); Armin Mainz, Korbach (Kap. 2.5–2.8); Andy Maun, Freiburg (Kap. 1); Wilhelm-
Bernhard Niebling, Freiburg (Kap. 1, 2.2, 8.12); Uwe Popert, Kassel (Kap. 5.1, 5.2); Frank
Schröder, Gernsbach (Kap. 7.1, 7.2, 8.13, 8.14); Joachim Seffrin, Weiterstadt (Kap. 8.5,
8.6, 8.10); Irmgard Streitlein-Böhme, Freiburg (Kap. 3.2, 8.3, 8.4); Ewald Unteregger, Frei-
burg (Kap. 4.9, 4.10, 8.7, 8.11); Gert Vetter, Frankfurt (Kap. 3.4–3.6); Hans-Otto Wagner,
Lübeck (Kap. 4.1–4.8); Michael Waschkies, Freiburg (Kap. 8.8)
Gutachten (Kap. 2.4, 3.1): Helmut Horn, Schiltach
Übersetzt von: Philipp Kubens, Wittnau

Hackerbrücke 6, 80335 München, Deutschland
Wir freuen uns über Ihr Feedback und Ihre Anregungen an books.cs.muc@elsevier.com
Titel der Originalausgabe
Fas ut
© Claes Lundgren, In Question AB, 2010. All rights reserved.
2nd ed. © Claes Lundgren, In Question AB, 2007
1st ed. © Claes Lundgren, In Question AB, 2005
ISBN: 978-91-633-7637-5
This translation of Fas ut, Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling 3rd revised edition
by Claes Lundgren was undertaken by Elsevier GmbH and is published by arrangement with Claes Lundgren, In
Question AB
Diese Übersetzung von Fas ut, Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling [3. überarbeite-
te Auflage] von Claes Lundgren wird durch die Elsevier GmbH ausgeführt und in Absprache mit Claes Lundgren, In
Question AB veröffentlicht.
Arzneimitteltherapie im Alter, von Wilhelm-Bernhard Niebling und Andy Maun © 2018 Elsevier GmbH Deutschland
ISBN 978-3-437-21521-6
eISBN 978-3-437-18052-1
Alle Rechte vorbehalten
1. Auflage 2018
© Elsevier GmbH, Deutschland
Wichtiger Hinweis für den Benutzer
Die Übersetzung und Adaption wurde von Philipp Kubens, Wilhelm-Bernhard Niebling und Andy Maun eigen
verantwortlich ausgeführt. Ärzte/Praktiker und Forscher müssen sich bei der Bewertung und Anwendung aller hier
beschriebenen Informationen, Methoden, Wirkstoffe oder Experimente stets auf ihre eigenen Erfahrungen und
Kenntnisse verlassen. Bedingt durch den schnellen Wissenszuwachs insbesondere in den medizinischen Wissenschaf-
ten sollte eine unabhängige Überprüfung von Diagnosen und Arzneimitteldosierungen erfolgen. Im größtmöglichen
Umfang des Gesetzes wird von Elsevier, den Autoren, Redakteuren oder Beitragenden keinerlei Haftung in Bezug auf
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dienung der in diesem Werk aufgeführten Methoden, Produkte, Anweisungen oder Konzepte.
Für die Vollständigkeit und Auswahl der aufgeführten Medikamente übernimmt der Verlag keine
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Hinweise zu Diagnose und Therapie können sich von den in Deutschland üblichen Standards unterscheiden.
Achtung: Die bei den genannten Arzneimitteln angegebenen Dosierungen und Anwendungshinweise können von
der deutschen Zulassung abweichen.
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte
bibliografische Daten sind im Internet über http://www.d-nb.de/ abrufbar.
18 19 20 21 22 5 4 3 2 1
Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen
des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Verviel-
fältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline
Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.
Planung: Uta Lux, München
Projektmanagement: Martina Gärtner, München
Redaktion: Michaela Mohr/Michael Kraft, mimo-booxx|textwerk. – Büro für Verlagsdienstleistungen, Augsburg
Satz: abavo GmbH, Buchloe
Druck und Bindung: Drukarnia Dimograf Sp. z o. o., Bielsko-Biała/Polen
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm
Titelfotografie: Colourbox.com
Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de

Vorwort zur 1. deutschen Ausgabe
Eine zunehmende Anzahl an Patienten in Deutschland ist von dem Problem der
Multimedikation betroffen. Häufig sind es die Hausärzte, die vor der schwierigen
Aufgabe stehen, die Angemessenheit der Arzneimitteltherapie älterer Patienten in-
dividuell zu bewerten. Sie müssen abwägen, ob die Weiterverordnung eines Präpa-
rates tatsächlich noch einen Nutzen verspricht oder ob eher die Risiken oder Nach-
teile der Behandlung überwiegen und ein behutsames Absetzen indiziert ist. Letzte-
res bedarf genauer Überlegungen und die damit verbundenen Komplikationen soll-
ten dem Arzt bekannt sein. Dieses Handbuch richtet sich an alle Ärzte, die sich in
ihrer täglichen Arbeit dieser Herausforderung stellen müssen und denen bisher eine
strukturierte Zusammenstellung von Evidenz, Erfahrungen und Empfehlungen zum
Bewerten, Abwägen und behutsamen Absetzen von Arzneien gefehlt hat.
Claes Lundgren, Allgemeinmediziner und Palliativmediziner, ist der Autor der schwe-
dischen Originalausgabe „FAS UT“, die inzwischen in der 3. Auflage erschienen ist.
Sie gehört zu den Standardwerken der schwedischen Allgemeinmedizin und wird we-
gen ihrer Bedeutsamkeit den Hausärzten in vielen Teilen des Landes von den regiona-
len Gesundheitsbehörden kostenlos zur Verfügung gestellt. Das erklärte Ziel dieses
2005 in der ersten Auflage erschienenen Handbuches ist es, die Arzneimitteltherapie
im Individualfall so zu optimieren, dass sich die Lebensqualität verbessert, der Pflege-
und Behandlungsaufwand wenn möglich reduziert wird und die Arzneimitteltherapie
kosteneffizient ist. Mehr als ein Jahrzehnt lang hat Claes Lundgren, in Kooperation
mit den regionalen Arzneimittelkommissionen, die Evidenz, Erfahrungen und Emp-
fehlungen für ein behutsames Absetzen der häufigsten Medikamente zusammengetra-
gen. Für die Erstellung der deutschen Ausgabe haben Verlag, Autor und das Heraus-
geberteam eng miteinander zusammengearbeitet, um die Kapitel der 3. Auflage des
Originaltitels zu aktualisieren und durch neue Kapitel der demnächst in Schweden
erscheinenden 4. Auflage zu ergänzen. Bei einem solchen „Transfer“ über eine Län-
dergrenze hinweg entstehen durch unterschiedliche Zulassungsverfahren und Verord-
nungstraditionen erfahrungsgemäß Diskrepanzen, die nicht immer lückenlos zu
schließen sind. Wir möchten uns deswegen an dieser Stelle ganz herzlich bei unseren
Kollegen bedanken, die uns geholfen haben, diese Herausforderung zu bewältigen,
und mit ihren Erfahrungen die einzelnen Kapitel dieses Buches gegengelesen und er-
gänzt haben, um das vorliegende Handbuch für Ärztinnen und Ärzte in Deutschland
alltagstauglich zu machen: Klaus Böhme, Joachim Fessler, Andrea Fräulin, Jürgen
Herbers, Klaus Herlan, Thomas Heyer, Helmut Horn, Armin Mainz, Uwe Popert,
Frank Schröder, Joachim Seffrin, Irmgard Streitlein-Böhme, Ewald Unteregger, Gert
Vetter, Hans-Otto Wagner und Michael Waschkies. Des Weiteren möchten wir uns
bei Angela Kotterer für die stetige Unterstützung bedanken. Unser Dank gilt auch
Philipp Kubens, der nicht nur die schwedischen Kapitel ins Deutsche übersetzt hat,
sondern auch der initiale Ideengeber für dieses Projekt war.
Nicht zuletzt gilt unser Dank Frau Martina Gärtner und Frau Uta Lux vom Else-
vier-Verlag und Herrn Michael Kraft von mimo-booxx|textwerk, die unser Vorha-
ben stets kenntnisreich und tatkräftig unterstützt haben.
Wir hoffen, mit diesem Werk eine Lücke in der deutschsprachigen Fachliteratur
schließen zu können und allen Hausärztinnen und Hausärzten ein hilfreiches Werk-
zeug für ihre herausfordernde Arbeit im Berufsalltag an die Hand geben zu können.
Freiburg, den 13.12.2017

Wilhelm-Bernhard Niebling, Andy Maun
VI
Vorwort der 3. schwedischen Ausgabe

Fünf Jahre sind nun vergangen, seitdem die erste Auflage von FAS UT von der Arz-
neimittelkommission der Region Västerbotten herausgegeben wurde. Das Hand-
buch wurde durchweg positiv aufgenommen und die Leserreaktionen zeigten,
welch großer Bedarf darin bestand, mittels guter informativer Unterstützung medi-
kamentöse Therapien kontrollieren, infrage stellen und bei Bedarf schonend abset-
zen zu können.
Nach einigen Jahren wurde die zweite Auflage veröffentlicht, die nun durch eine
dritte Version von FAS UT abgelöst wird. Zielsetzung für diese Neuauflage war es,
die nationale Zusammenarbeit so breit wie möglich zu gestalten. So kooperierten
schließlich 14 regionale Arzneimittelkommissionen mit dem Autor. Die Arbeit an
dieser dritten Ausgabe erstreckte sich über das gesamte Jahr 2010 und wurde von
der Arzneimittelkommission in Halland koordiniert. Die maßgebliche Unterstüt-
zung der teilnehmenden Kommissionen erfolgte durch deren Expertengruppen. Sie
haben die Texte zu den 36 Arzneimittelkapiteln inhaltlich überprüft und kommen-
tiert. Diese Zusammenarbeit habe ich als sehr fruchtbar empfunden, da sie den In-
halt mit zahlreichen klinischen Erfahrungen, aber auch wichtigen wissenschaftli-
chen Ergänzungen grundlegend geprägt hat.
Dank des großen Vertrauens in das FAS-UT-Projekt und der nachhaltigen Unter-
stützung der Arzneimittelkommission in Västerbotten und ihres früheren Vorsit-
zenden Rune Dahlqvist hatte ich Zugang zu Ressourcen des Arzneimittelzentrums
in Umeå und konnte die hier vorhandene Kompetenz für das Projekt nutzen. Beson-
ders möchte ich ELINOR (Zentrum für Arzneimittelinformation im Norden
[schwed.: enheten för läkemedelsinformation in norr, Anm. d. Übers.]) erwähnen,
mit dem ich über mehrere Jahre eng in Fragen des Absetzens und Umstellens von
medikamentösen Therapien zusammengearbeitet habe.
Mit großem Einsatz und Geschick beim Auffinden wissenschaftlicher Dokumenta-
tionen hat Torbjörn Nordkvist (früher ELINOR-Mitglied), Umeå, viel zum stabilen
Fundament des Inhalts in diesem Buch beigetragen.
Michael Borg, Pharmazeut mit Spezialisierung auf geriatrische Patienten, der im
„Modell Halland“ erfolgreich Medikamentenrevisionen eingeführt und entwickelt
hat, hat mit seinem Engagement dazu angeregt und beigetragen, FAS UT auf eine
breitere Basis zu stellen und weiter zu verbessern. Das Handbuch FAS UT wird seit
einigen Jahren in der Ausbildung des Pflegepersonals der Region Halland einge-
setzt.
Zu guter Letzt möchte ich mich herzlich bei Mikael Lundborg, Björn Johansson
und Halina Arvidsson für die überaus wertvolle und kompetente Unterstützung bei
der Koordinierung während des gesamten Projektverlaufs bedanken.
Skellefteå 28. September 2010

Claes Lundgren
VII
Herausgeber
Claes Lundgren, MD: Facharzt für All- zender der Arzneimittelkommission der
gemeinmedizin und Palliativmedizin, deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) seit 2016
Institut für Pharmakologie und Klini-
sche Neurowissenschaften an der Uni- Dr. Andy Maun (Ph.D.): Facharzt für
versitätsklinik Umeå (Schweden) Allgemeinmedizin und Versorgungsfor-
scher; Wissenschaftlicher Mitarbeiter
Prof. Dr. med. Wilhelm-Bernhard Nieb- im Lehrbereich Allgemeinmedizin und
ling: Facharzt für Allgemeinmedizin, Forschungsbereichsleiter in der Sektion
Leiter des Lehrbereichs Allgemeinmedi- Versorgungsforschung und Rehabilita-
zin an der Albert-Ludwigs-Universität tionsforschung des Instituts für Medi-
Freiburg i. Br. sowie niedergelassener zinische Biometrie und Statistik am
Allgemeinarzt; stellvertretender Vorsit- Universitätsklinikum Freiburg
Deutsche Bearbeitung
Dr. med. Klaus Böhme Prof. Dr. Wilhelm-Bernhard Niebling
Elsässer Str. 2 m Elsässer Str. 2 m
79110 Freiburg 79110 Freiburg
Dr. med. Joachim Fessler Dr. med. Uwe Popert

Grabenstr. 60 Goethestr. 70
65439 Flörsheim 34119 Kassel
Dr. med. Andrea Fräulin Dr. med. Frank Schröder

Bahnhofstr. 23 Schwarzwaldstr. 12
79189 Bad Krozingen 79593 Gernsbach
Dr. med. Jürgen Herbers Dr. med. Joachim Seffrin

Im Vogelsang 1 Georgenstraße 13
74385 Pleidelsheim 64331 Weiterstadt
Dr. med. Klaus Herlan Dr. med. Irmgard Streitlein-Böhme

Hauptstr. 4 Elsässer Str. 2 m
79268 Bötzingen 79110 Freiburg
Dr. med. Thomas Heyer Dr. med. Ewald Unteregger

Kreuzotterweg 15 Zähringer Str. 331a
70499 Stuttgart 79108 Freiburg
Dr. med. Helmut Horn Dr. med. Gert Vetter

Schramberger Str. 1 Schneckenhofstraße 29
77761 Schiltach 60596 Frankfurt
Dr. med. Armin Mainz Dr. med. Hans-Otto Wagner

Am Berndorfer Tor 5 Engelswisch 59
34497 Korbach 23552 Lübeck
Dr. Andy Maun, (Ph.D) Dr. med. Michael Waschkies

Elsässer Str. 2 m Grenzstraße 27
79110 Freiburg 79110 Freiburg
VIII L
Abkürzungen
A ESA Erythropoiesis Stimulating
ACE Angiotensin Converting Agents
Enzyme evtl.
eventuell/e
ADH antidiuretisches Hormon
ADL Activities of Daily Life F
ALAT Alaninaminotransferase FDA Food and Drug Administra-
aPTT Gerinnungszeit im Plasma tion (USA)
ARB Angiotensin-Rezeptor- FOBT
Fecal Occult Blood Test
Blocker
ASS Azetylsalizylsäure G
AUC Area under the Curve GABA Gamma-Aminobuttersäure
AZCERT Arizona Center for G-BA Gemeinsamer Bundes
Education and Research on ausschuss
Therapeutics GERD gastroösophageale Reflux-
krankheit
B GFR glomeruläre Filtrationsrate
BDI Beck‘s Depression Inventory ggf. gegebenenfalls
BMI Body-Mass-Index GIP glukoseabhängiges insulino-
BNF The British National tropisches Polypeptid
Formulary GKV gesetzliche Kranken
BPH benigne Prostatahyperplasie versicherung
BPSD behaviorale und psychologi- GLP-1
Glucagon-like Polypeptide-1
sche Symptome der Demenz
BSG Blutkörperchensenkungsge- H
schwindigkeit h Stunde/n
bzw. beziehungsweise HADS
Hospital Anxiety and De-
pression Scale
C Hcy Homocystein
CAMCOG
Cambridge Cognitive HIT heparininduzierte Thrombo-
Examination zytopenie
CK Kreatininkinase
Cmax maximale Plasmakonzen I
tration IBS Irritable Bowel Syndrome
CRP C-reaktives Protein (Colon irritabile)
i.d.R.
in der Regel
D IF Intrinsic Factor
d Tag/e i.m. intramuskulär
DESS
Discontinuation Emergent INR International Normalized
Signs and Symptoms Ratio
d.h.
das heißt IPSS International Prostatic
DHT Dihydrotestosteron Symptom Score
dl Deziliter i.v. intravenös
E J
ECL enterochromaffine Zellen J.
Jahr/e
EKT Elektrokrampftherapie
EMA Europäische Arzneimittel- K
Agentur KV kassenärztliche Vereinigung
EPAR
European Public Assessment KVT
kognitive Verhaltenstherapie
Report
EPO Erythropoetin L
Lj.
Lebensjahr/e
Z IX
LUTS
Lower Urinary Tract S
Symptoms s. siehe
SBU Schwedische Agentur für Ge-
M sundheitsbewertung und Be-
MADRS
Montgomery-Asberg wertung von Sozialleistungen
Depression Rating Scale (schwedisch: Statens bered-
MAO Monoaminoxidase ning för medicinsk och social
max. maximal utvärdering)
min Minute/n SERM selektive/r Östrogenrezeptor-
mind. mindestens Modulator/en
mg Milligramm SH Sulfonylharnstoff/e
ml Milliliter SIADH
Syndrom der inadäquaten
MMA Methylmalonsäure ADH-Sekretion
MMT Mini Mental Test SLE systemischer Lupus
MOH Medication Overuse erythematodes
Headache SNRI Serotonin-Noradrenalin-
Mon. Monat/e Reuptake-Inhibitor/en
sog. sogenannt/e/er
N SSRI selektive Serotonin-
NARI Noradrenalin Reuptake Wiederaufnahmehemmer
Inhibitor STEMI ST-Hebungs-Myokard
NMH niedermolekulare/s infarkt
Heparin/e
NNH Number needed to harm T
NPI Neuropsychiatric Inventory Tbl. Tablette/n
Questionnaire TCA trizyklisches
NRS numerische Ratingskala Antidepressivum
NSAR nichtsteroidale antiinflamm- TG Triglyzerid/e
atorische Substanz/en tgl. täglich
NSTEMI Nicht-ST-Hebungs- TIA transitorische ischämische
Myokardinfarkt Attacke
TL Teelöffel
P tNSAR traditionelle NSAR
PCI Percutaneous Coronary TVT tiefe Venenthrombose
Intervention
(Koronarangioplastie) U
p.o. peroral u.a. unter anderem
PPI Protonenpumpeninhibitor/- u.a.m.
und andere mehr
hemmer (Proton Pump UFH unfraktionierte/s Heparin/e
Inhibitor)
PRCA Erythroblastopenie (Pure V
Red Cell Aplasia) v.a vor allem
PTA perkutane transluminale V.a.
Verdacht auf
Angioplastie VAS visuelle Analogskala
PTBS posttraumatische Belastungs- VTE venöse thromboembolische
störung Erkrankung/en
PTCA perkutane transluminale
koronare Angioplastie W
PTH Parathormon Wo. Woche/n
WPW Wolff-Parkinson-White-
R Syndrom
RAAS
Renin-Aldosteron-
Angiotensin-System Z
RCT randomisierte kontrollierte Z.n.
Zustand nach
Studie (Randomized
Controlled Trial)
1
1 Multimedikation – bewerten, abwägen,

ausschleichen
1
Wilhelm-Bernhard Niebling und Andy Maun
1.1 Arzneimittelbehandlung 1.5.4 Beendeter

bewerten und hinterfragen 2 Interaktionseffekt 7
1.2 Nutzenabwägung 2 1.5.5 Risiko für einen
1.2.1 Symptomlindernde Zwischenfall 7
Indikation 3 1.5.6 Rückkehr der Erkrankung 8
1.2.2 Präventive Indikation 3 1.6 Beachtung einer
1.2.3 Zweifelhafte oder nicht reduzierten Nierenfunktion 8
akzeptable Indikation 4 1.7 Interaktionen,
1.3 Infrage stellen 4 Schwangerschaft, Stillzeit 9
1.4 Vorteile durch das 1.7.1 Interaktionen zwischen
Abschließen einer Arzneimitteln – klinische
medikamentösen Bedeutung 9
Behandlung 4 1.7.2 Gruppierung von
1.5 Medikamente schonend Arzneimitteln nach
absetzen 6 Risiken während der
1.5.1 Reboundphänomene 6 Schwangerschaft 11
1.5.2 Entzugserscheinungen 7 1.7.3 Gruppierung von
Arzneimitteln nach Risiken
1.5.3 Kombinierte Reaktionen 7
während der Stillzeit 12
2 1 Multimedikation – bewerten, abwägen, ausschleichen
1.1 Arzneimittelbehandlung bewerten und

1 hinterfragen
Eine Arzneimittelbehandlung bietet große Möglichkeiten, die Lebensdauer trotz ei
ner schweren Erkrankung zu verlängern und damit eine bessere Lebensqualität zu
erreichen. Die meisten Medikamente müssen jedoch nicht für den Rest des Lebens
eingenommen werden. Der Nutzen eines Medikaments muss immer wieder neu be
wertet und im Hinblick auf schädliche Nebeneffekte abgewogen werden. Mit der
Zeit kann das Gleichgewicht zwischen nützlichem Effekt und schädlichen Neben
wirkungen derart verschoben worden sein, dass die Arzneimittelbehandlung infrage
gestellt werden muss.
Die Anwendung evidenzbasierter Leitlinien führt tendenziell insbesondere bei der
Behandlung multimorbider Patienten zu einer wachsenden Anzahl der eingenom
menen Medikamente. Da ältere Menschen in klinischen Studien schlecht repräsen
tiert sind, sind die zu erreichenden Ziele für diese Patientengruppe nicht immer the
rapeutisch geeignet. Leitlinien basieren auf Studienergebnissen, die mit ausgewähl
ten Gruppen sowohl von Kranken als auch Gesunden durchgeführt wurden. Durch
diese Selektion werden Personen z. B. mit Demenz, hohem Alter, psychischer Er
krankung, reduzierter Nierenfunktion, Kinder sowie Frauen im gebärfähigen Alter
oft ausgeschlossen. Im klinischen Alltag treffen wir jedoch auf alle Arten von
Patienten, nicht zuletzt diejenigen, die in Arzneimittelstudien ausgeschlossen wer
den.
Jede länger andauernde Behandlung sollte nach klar definierten Zielen und zu genau
festgelegten Zeitpunkten, die mit dem Patienten vor Behandlungsbeginn fixiert
werden, auf den Prüfstand gestellt werden. Dabei ist es wichtig, dem Patienten zu
verdeutlichen, dass die Behandlung beendet werden sollte, wenn diese Ziele nicht
erreicht werden. Eine Behandlung mit Medikamenten hat meist keine Berechtigung,
wenn sie die Lebensqualität verschlechtert, auch wenn das Behandlungsziel erreicht
wurde. Ausnahme kann z. B. eine Zytostatikabehandlung sein, die die Lebensdauer
trotz schwerer Nebenwirkungen verlängern kann. Eine derartige Behandlung ist je
doch ethisch nicht verantwortbar, wenn der Patient nicht ausführlich darüber auf
geklärt wurde, wie groß die mögliche Lebensverlängerung ist und wie hoch demge
genüber das Risiko für eine Verschlechterung der Lebensqualität einzuschätzen ist.
1.2 Nutzenabwägung
Bei Patienten deren medikamentöse Behandlung nicht umfassend bewertet wurde,
empfiehlt es sich, dem in ▶ Tab. 1.1 aufgeführten Schema zu folgen. Kurative Thera
pien (z. B. gegen Infektionen) sind in diesem Vorschlag nicht berücksichtigt, da hier
die Bewertung und Dokumentation oft klar ist. Um die Bewertung zu vereinfachen,
kann die Indikation der medikamentösen Behandlung eines Patienten in drei Grup-
pen eingeteilt werden:
1. Eindeutiger Nutzen
2. Unsicherer Nutzen
3. Kein Nutzen
Diese Einteilung bietet einen guten Ausgangspunkt für den behandelnden Arzt, um
zusammen mit Patient, Angehörigen und engagiertem Pflegepersonal die weitere
Behandlungsstrategie zu diskutieren.
1.2 Nutzenabwägung 3
Tab. 1.1Nutzenabwägung einer medikamentösen Behandlung

Eindeutiger Nutzen Unsicherer Nutzen Kein Nutzen 1
Symptomlindernde Fortsetzen der Thera Neubewertung, evtl. Direktes Abbrechen/
Indikation pie, evtl. mit korri mit kurzer Behand Ausschleichen
gierter Dosis lungsunterbrechung Versuch einer ande
ren Therapie
Präventive Fortsetzen der Thera Suche nach besserer Direktes Abbrechen/
Indikation pie, evtl. mit korri Alternative Ausschleichen
gierter Dosis Erwägen einer ande
ren Therapie
Zweifelhafte oder Erwägen einer ande Suche nach besserer Direktes Abbrechen/
nicht akzeptable ren Therapie oder Alternative mit ak Ausschleichen
Indikation Fortsetzen, falls zeptabler Indikation evtl. Versuch einer
wichtige Gründe vor anderen Therapie
liegen
1.2.1 Symptomlindernde Indikation
Ein Medikament, mit dem es dem Patienten genau an diesem Tag gut geht (= Sym
ptomlinderung), hat oft eine klare Berechtigung, ist aber nicht immer optimal für
die Situation des Patienten. Es kann zu stark oder zu schwach dosiert sein oder kli
nisch relevante Interaktionen oder unerwünschte Wirkungen mit sich bringen. Die
Dosis kann also geändert, interagierende Medikamente können abgesetzt oder eine
Alternative gewählt werden, um diese Probleme zu vermeiden. Diese Gruppe der
Medikamente ist gut zu bewerten, da sie deutliche Effekte auf Symptome, Beschwer
den und Lebensqualität haben.
1.2.2 Präventive Indikation
Medikamente, die in präventiver Absicht gegeben werden, werden meist unter Zu
hilfenahme von Leitlinien verschrieben. Dies bedeutet oftmals, dass eine mehr oder
weniger große Gruppe von Individuen mit oder ohne Krankheitssymptomen mit
einem bestimmten Medikament behandelt wird, um das Risiko z. B. für Tod, Kom
pressionsfraktur von Wirbelkörpern oder Schlaganfall zu verringern. Die Motiva
tion und damit auch die Adhärenz zu diesem verschriebenen Medikament hängen
davon ab, ob dieser „Aufwand“ individuell als gerechtfertigt erachtet wird. Wird
nun die Lebensqualität durch Nebenwirkungen beeinträchtigt, ist das Medikament
etwa schwer zu schlucken oder ist es schwierig, sich genau an den festgelegten Zeit
punkt der Einnahme zu halten, lässt die Motivation nach. Wenn nun der behandeln
de Arzt keine Alternativbehandlung mit weniger „Aufwand“ vorschlagen kann,
sind viele Patienten dazu bereit, ein höheres Risiko ohne dieses Medikament einzu
gehen, um sich zunächst erst einmal besser zu fühlen. Besonders wichtig wird diese
medikamentenfreie Alternative, wenn der Patient eine andere schwere Erkrankung
hat, die die Lebenserwartung deutlich beeinträchtigt. Leider kommt es vor, dass
Patienten z. B. mit malignen Erkrankungen am Lebensende weiter starke blutdruck
senkende Tabletten oder Statine einnehmen, wenn die Kachexie schon erkennbar
vorliegt. Eine Erklärung – wenn auch keine Entschuldigung – für diese Tatsache
könnte die Angst davor sein, dass man eine solche Behandlung nicht abbrechen will,
wenn der Patient noch keinen klaren Bescheid darüber bekommen hat, dass eine
Heilung der Krebserkrankung voraussichtlich nicht möglich ist.
1.2.3 Zweifelhafte oder nicht akzeptable Indikation

1 Die dritte Gruppe von Medikamenten, Arzneimittel mit zweifelhafter oder ohne
klare Indikation, kann leicht vermieden werden. Starke Nebenwirkungen, klinisch
relevante Interaktionen oder Kontraindikationen sind ein weiterer Grund dafür,
diese ungeeigneten Medikamente abzusetzen. Diese Gruppe von Medikamenten hat
oft keinerlei Berechtigung im Rahmen der Arzneimitteltherapie. Ihre Gabe sollte
dementsprechend im Einverständnis mit dem Patienten beendet werden.
Merke
Bleibt der gewünschte Arzneimitteleffekt aus, sollte die Behandlung abgebrochen und
das Ergebnis dieser Maßnahme beurteilt werden. Treten die Beschwerden oder Sym
ptome erneut auf, entscheidet man von Neuem, ob diese Behandlung wieder aufge
nommen werden kann oder ob es eine bessere Alternative gibt.
1.3 Infrage stellen
Ein sehr wichtiger medizinethischer Standpunkt ist, dass eine medikamentöse Be
handlung ohne klare Indikation nicht weiter fortgeführt werden darf. Nachstehend
einige wichtige Situationen, in denen es von Bedeutung ist, eine laufende Behand
lung infrage zu stellen:
■ Wenn eine zugelassene oder dokumentierte Behandlungsursache fehlt
■ Wenn der Effekt nach einer gewissen Behandlungsdauer nicht untersucht oder
nachgewiesen wurde
■ Wenn belastende oder ernste Nebenwirkungen auftreten
■ Wenn eine schädliche Arzneimittelinteraktion vorliegt
■ Bei ungenügender Beachtung der Nieren- oder Leberfunktion
■ Wenn das Medikament dem Patienten keinen Nutzen mehr bringt
■ Wenn der Patient nicht motiviert ist, die Behandlung fortzusetzen
Oftmals ist es von Nachteil, wenn mit 10–12 Medikamenten gleichzeitig behandelt
wird. Aber es gibt auch Situationen, in denen dies berechtigt ist, z. B. wenn der Pa
tient an Diabetes, Herzinsuffizienz und COPD leidet. Für einen anderen Patienten
mit 3–4 Medikamenten hingegen sind diese jedoch möglicherweise bereits zu viele
und die falsche Wahl.
Aus Sicht des Behandlers und des Patienten kann es hilfreich sein, die Behandlung mit
Medikamenten als ein Produkt mit begrenzter Haltbarkeit anzusehen bzw. diese als
eine Angelegenheit mit einem Mindesthaltbarkeitsdatum zu betrachten. Dies kann
sowohl vor Behandlungsbeginn als auch bei einer späteren Bewertung hilfreich sein.
1.4 Vorteile durch das Abschließen einer

medikamentösen Behandlung
Eine laufende medikamentöse Behandlung zu ändern oder zu beenden, sei es, weil
sich die Indikation geändert hat, zunehmendes Alter und Schwäche des Patienten
die Situation verändert haben oder weil der Effekt zweifelhaft erscheint, erzeugt
beim behandelnden Arzt oft ein größeres Unbehagen, als eine Behandlung zu begin
nen. Es erfordert Wissen, Erfahrung und Mut, eine laufende Behandlung zu been
den. Die Behandlung einfach fortzuführen, kann daher oft der einfachste Weg sein,
1.4 Vorteile durch das Abschließen einer m
edikamentösen Behandlung 5
obwohl die beste klinische Entscheidung der Abbruch gewesen wäre. Das Wissen,
eine Arzneimittelbehandlung richtig und schonend zu beenden, wird in der Fach
literatur, in Leitlinien oder von Pharmafirmen nicht besonders häufig vermittelt,
1
was sicher auch daran liegt, dass von ärztlicher Seite selten danach gefragt wird.
Mit steigendem Alter verändern sich die Rezeptorsysteme, was wiederum das Risiko
für Nebenwirkungen und andere unerwünschte Effekte erhöht. Je mehr Medikamen
te eingenommen werden, desto höher wird das Risiko der Nebenwirkungsproblema
tik und schädlicher Interaktionen. Außerdem sinkt der Anteil des Körperwassers mit
steigendem Alter, während sich der Anteil des Körperfetts erhöht. Fettlösliche
Pharmaka bekommen so ein größeres Volumen, in dem sie sich verteilen können,
was wiederum dazu führt, dass sie länger im Körper verbleiben als bei Jüngeren.
Psychopharmaka sind eine wichtige Gruppe der fettlöslichen Medikamente. Schlaf
mittel und Benzodiazepine erhalten so eine längere Wirkdauer. Die Funktion der
Leber und der Blutfluss verringern sich mit zunehmendem Alter und einige der En
zyme, die Arzneimittel verstoffwechseln, werden weniger aktiv. Dies verlangsamt
die Eliminierung von fettlöslichen Medikamenten, die erst zu wasserlöslichen Me
dikamenten umgewandelt werden müssen, bevor sie über die Niere ausgeschieden
werden können. Physiologisch gealterte Nieren, die z. B. durch Gefäßerkrankungen
in ihrer Funktion weiter verschlechtert werden können, führen zu einer immer ge
ringeren Kapazität, wasserlösliche Medikamente oder Metaboliten von fettlösli
chen Medikamenten auszuscheiden.
Die Wirkung von Neuroleptika, Benzodiazepinen, Opioiden und Schlafmitteln auf
das zentrale Nervensystem nimmt mit höherem Alter zu. Dadurch erhöht sich das
Risiko für Nebenwirkungen wie Müdigkeit, kognitive Störungen und Stürze. Das
Gehirn bei Älteren ist außerdem empfindlicher für Medikamente mit anticholiner-
gen Eigenschaften, die die Wirkung der Transmittersubstanz Acetylcholin blockie
ren. Kognitive Prozesse werden u. a. durch cholinerge Nervenbahnen im Gehirn
beeinflusst. Medikamente mit anticholinerger Wirkung können also kognitive Stö
rungen von leichteren Gedächtnisstörungen bis hin zur Verwirrung verursachen.
Das Risiko ist besonders hoch bei Älteren mit Demenzerkrankung, da hier die Kog
nition bereits durch Degeneration in den cholinergen Nervenbahnen vermindert ist.
Substanzen mit anticholinergem Effekt sind z. B. Medikamente gegen Inkontinenz,
trizyklische Antidepressiva und bestimmte Neuroleptika.
Auch die Blutdruckregulierung verschlechtert sich mit zunehmenden Alter. Der
Baroreflex, der den Blutdruck bei Änderung der Körperlage aufrechterhält, wird
zunehmend unempfindlicher, was zu Orthostaseproblemen führen kann. Dies äu
ßert sich in Schwindel, Gleichgewichtsproblemen, kognitiven Störungen und Syn
kopen. Diese Alterungserscheinung bewirkt eine erhöhte Empfindlichkeit für Prä
parate mit blutdrucksenkenden Eigenschaften. Dies gilt besonders für Präparate,
die die Blutgefäße erweitern und die bei Herzinsuffizienz, Angina pectoris und
hohem Blutdruck verwendet werden. Das Gleiche gilt für Diuretika oder Arzneimit
tel gegen Parkinson, für Neuroleptika und trizyklische Antidepressiva. Der Schleim
hautschutz des Magens lässt mit dem Alter nach, was das Risiko erhöht, dass Medi
kamente wie NSAID die Schleimhaut reizen und Ulzera und Blutungen verursachen
können. Besonders, wenn NSAID oder Azetylsalizylsäure mit Glukokortikoiden
kombiniert werden, erhöht sich dieses Risiko.
Die Publikation der schwedischen Gesundheitsbehörde zu Qualitätsindikatoren
(aus der ein Teil der oben angeführten Information stammt) beleuchtet mehrere
Aspekte, die bei der Arzneimittelbehandlung bei Älteren wichtig sind. Zusätzlich
werden Medikamente genannt, die für eine Weiterbehandlung ungeeignet sein kön
1 nen und bei denen sich ein Absetzen lohnt.
Ein gründliches Überprüfen und Optimieren der Arzneimittelbehandlung, inklusive
des Absetzens von ungeeigneten Arzneimitteln, kann folgende Vorteile mit sich
bringen:
■ Eine bessere Lebensqualität für den Patienten, wenn Nebenwirkungen, mögli
che Interaktionen und praktische Probleme bei der Medikamenteneinnahme be
seitigt werden
■ Eine Verringerung aller Kosten, die sich aus der medikamentösen Behandlung
für Gesellschaft und Patient ergeben, d. h. durch arzneimittelbedingte Kranken
hausaufenthalte oder Arztbesuche
■ Verringerung aller Pflegekosten, die sich aus der Arzneimittelbehandlung für
Gesellschaft und Patient ergeben
■ Verringerung der Arzneimittelkosten
1.5 Medikamente schonend absetzen

Ein häufiger Grund, warum Arzneimittelbehandlungen nicht beendet werden, ob
wohl es einen guten Grund dafür gäbe, ist, dass der behandelnde Arzt den Patienten
keinem eventuellen Risiko aussetzen will. Deshalb braucht es Kenntnisse, wie man
dieses Risiko beim Absetzen bei nachlassendem oder verschwindendem Effekt ver
meiden kann. Wenn das Medikament nicht korrekt abgesetzt wird und beim Patien
ten Beschwerden auftreten, kann möglicherweise die Adherence des Patienten bei
späteren Absetzversuchen beeinträchtigt werden. Auch beim verschreibenden Arzt
kann in solchen Situationen Unsicherheit entstehen, ob nun die medikamentöse Be
handlung wirklich verändert werden soll. Eine weitere Gefahr besteht darin, dass
Absetzbeschwerden sowohl vom Patienten als auch vom Arzt so gedeutet werden,
als wären Krankheitssymptome wieder aufgetreten, und daraus die fälschliche An
nahme folgt, die Behandlung besser wieder aufzunehmen und fortzusetzen. Falls
mehrere Arzneimittel abgesetzt werden müssen, sollte dies stets nur nacheinander
erfolgen. Fehlt das nötige Wissen oder die Erfahrung, ein Medikament direkt abzu
setzen, lässt sich die Wahrscheinlichkeit für Absetzreaktionen durch langsames
Ausschleichen verringern.
Folgende Probleme sollten beim Absetzen vermieden werden:
1.5.1 Reboundphänomene
Hierbei handelt es sich um eine vorübergehende Verstärkung der Symptome, die
Tage bis Monate dauern kann. Bei abruptem Absetzen von Betablockern lässt sich
z. B. eine Verschlechterung der Beschwerden verglichen mit der Situation vor Anset
zen des Betablockers beobachten. Ein anderes Beispiel ist das Absetzen von Proto
nenpumpenhemmern (PPI) nach einigen Monaten der kontinuierlichen Einnahme.
Hier kann die Salzsäureproduktion im Magen einige Wochen deutlich erhöht sein
und dem Patienten säurebedingte Probleme bescheren. Dies lässt sich dadurch
erklären, dass während der Einnahme von PPI die Gastrinproduktion kompensato
risch erhöht ist und die Magensäureproduktion einige Wochen nach Absetzen wie
der zu stark stimuliert wird. Die beste Methode, ein Reboundphänomen zu vermei
den, ist, das aktuelle Medikament vorsichtig auszuschleichen und dem Patienten
gleichzeitig zu erklären, welche Probleme auftreten können. PPI müssen manchmal
1.5 Medikamente schonend absetzen 7
über Monate ausgeschlichen werden, um sicherzugehen, dass die Absetzbeschwer

den so gering wie möglich bleiben; bei Betablockern genügt meist ein Monat. 1
1.5.2 Entzugserscheinungen
Beschwerden, die nicht den Krankheitssymptomen vor Behandlungsbeginn entspre
chen, nennt man Entzugserscheinungen. Diese werden vom Patienten (manchmal
auch vom medizinischen Personal) als Rückfallsymptome in die ursprüngliche
Krankheit gedeutet. Das Pharmakovigilanzzentrum der WHO beschreibt zahlreiche
Entzugssymptome bei SSRI wie z. B. Schwindel, Übelkeit, verschwommenes Sehen,
Kopfschmerzen, Kribbeln im Körper und Schlafstörungen. Entzugssymptome kön
nen zudem entstehen, wenn der Patient vergisst, sein Medikament einen oder meh
rere Tage einzunehmen, oder es bewusst nicht mehr einnimmt.
Andere häufig gemeldete Substanzen mit hohem Risiko für Entzugssymptome sind
z. B. starke Opioide, Benzodiazepine, Zopiclon, Zolpidem, Codein und Tramadol.
Um eine solche Entzugssymptomatik zu vermeiden, empfiehlt sich ein sehr vorsich
tiges Vorgehen beim Ausschleichen.
1.5.3 Kombinierte Reaktionen
Es kommen auch kombinierte Reaktionen vor, d. h. sowohl Reboundphänomene
als auch Entzugssymptome, beispielsweise wenn ein starkes Opioid wie Morphin
im Rahmen der Schmerzbehandlung nicht zum richtigen Zeitpunkt oder in der rich
tigen Dosis gegeben wird. Dann können 1–2 Stunden nach der übersprungenen Do
sis starke Schmerzen auftreten. Wird ein Benzodiazepin nach mehreren Wochen
abrupt abgesetzt, kommt es neben Entzugserscheinungen erneut zum vermehrten
Auftreten von Ängsten im Sinne eines Reboundphänomens.
1.5.4 Beendeter Interaktionseffekt
Der Metabolismus für Phenprocoumon wird von einigen Substanzen verstärkt, wie
z. B. Carbamazepin, aber auch von pflanzlichen Substanzen wie Johanniskraut.
Wird nun die Behandlung einer dieser sogenannten Induktoren beendet, ohne die
Dosis von Phenprocoumon kompensatorisch zu senken, erhöht sich das Risiko für
Blutungskomplikationen!
Umgekehrt kann das Absetzen eines Inhibitors der Metabolisierung von Phenpro
coumon (z. B. Paracetamol) eine verminderte Wirkung von Phenprocoumon zur Fol
ge haben. Einige Neuroleptika werden in ihrem Metabolismus sehr ähnlich beein
flusst. Interaktionen mit anderen Substanzen, die durch Dosisanpassungen ausgegli
chen wurden, können nun beim Absetzen einer dieser interagierenden Substanzen
wieder problematisch werden. Vor dem Absetzen eines Medikaments sollten also
Informationen über klinisch relevante Interaktionen vorliegen oder leicht zugänglich
sein. So kann eine veränderte oder beendete Wechselwirkung vorhergesehen und
ausgeglichen werden, ohne dass der Patient unnötige Risiken eingehen muss.
1.5.5 Risiko für einen Zwischenfall

Es liegen auffällig wenige Studien zu der Fragestellung vor, ob ein Abbruch oder eine
Reduktion einer medikamentösen Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen oder
reduzierten Risikofaktoren durch einen neuen Lebensstil das Risiko möglicherweise
erhöhen. Bei der Blutdruckbehandlung liegen jedoch Daten vor, die dafür sprechen,
1 dass ein Abbruch der medikamentösen Behandlung erfolgen kann, ohne dass sich die
Sterblichkeit oder das Risiko eines vaskulären Ereignisses erhöht. Der Einsatz von
Betablockern, ACE-Hemmern und Spironolacton bei schwerer Herzinsuffizienz soll
te auch hinterfragt werden, falls sie die Lebensqualität beeinträchtigen. Die Patienten
ziehen es in einer solchen Situation möglicherweise vor, weniger Medikamente oder
geringere Dosen einzunehmen, auch wenn sich dadurch das Risiko erhöht.
Für die Beurteilung der thrombosevorbeugenden Medikamente gibt es in den Leitli
nien gute Vorgaben zur notwendigen Behandlungsdauer. Im Hinblick auf die mög
lichen ernsten Nebenwirkungen dieser Medikamente sollte diese Behandlungsdauer
nicht überschritten werden.
1.5.6 Rückkehr der Erkrankung

Wird ein Medikament probehalber abgesetzt, kann es vorkommen, dass die Krank
heitsbeschwerden wieder auftreten, sei es, dass sich der Blutdruck nach einer Weile
wieder erhöht oder dass sich bei Alzheimer-Demenz die Kognition wieder ver
schlechtert. Daher ist es wichtig, Patienten, Angehörige und betreuendes Personal
zu informieren und anzuhalten, hinsichtlich wieder auftretender Krankheitssym
ptome wachsam zu sein. Möglicherweise lässt sich ein besseres Behandlungsergeb
nis erzielen, wenn ein Medikament in anderer Dosis wieder angesetzt oder ein ande
res Präparat gewählt wird.
1.6 Beachtung einer reduzierten Nierenfunktion

Die Nierenfunktion beginnt sich nach dem 30. Lebensjahr langsam zu verschlech
tern, im Alter von 80 Jahren besitzen die Nieren noch etwa die Hälfte ihres ur
sprünglichen Filtrationsvermögens. Dies ist v. a. wichtig bei wasserlöslichen Medi-
kamenten, die direkt über die Niere ausgeschieden werden, ohne vorher von der
Leber metabolisiert zu werden. Eine verminderte Ausscheidungsfähigkeit kann zu
höheren Medikamentenkonzentrationen (aktive Substanz oder evtl. Metabolit) füh
ren und damit das Risiko für Nebenwirkungen erhöhen.
Merke
Mit der zunehmenden Reduktion der Nierenfunktion steigt die Empfindlichkeit der Nie
ren gegenüber Medikamenten.
Die Gruppe der NSAID kann die Nierenperfusion verändern, was zu Flüssigkeitsre
tention führen oder eine Niereninsuffizienz verursachen kann. Die Fähigkeit des
Körpers, Arzneimittel zu eliminieren, wird mit dem Begriff der Clearance als ein
Maß für den Durchfluss (ml/min) beschrieben und zeigt an, welches Volumen an
Blut z. B. von einem Medikament pro Zeiteinheit gereinigt wird. Clearance ist die
Summe der metabolen Kapazität der Leber, ein Medikament zu verstoffwechseln
(Leber-Clearance), und der Nierenkapazität, ein Medikament auszuscheiden (Nie
ren-Clearance). Ein Teil der Medikamente kann in manchen Fällen in der Blutbahn
enzymatisch abgebaut werden. Fettlösliche Medikamente werden meist zunächst in
wasserlösliche Metaboliten umgewandelt, um danach über die Niere ausgeschieden
zu werden. Wasserlösliche Medikamente werden zum großen Teil in unveränderter
Form direkt über die Niere ausgeschieden.
1.7 Interaktionen, Schwangerschaft, Stillzeit 9
Der Blutfluss der Niere beträgt ca. 1,2 l/min, der der Leber ca. 1,5 l/min. Diese Per
fusionen steuern die Kapazität der Körpers, Medikamente auszuscheiden. Bei Me
dikamenten mit großem Distributionsvolumen (großer Anteil des Medikaments
1
wird in die peripheren Gewebe verteilt) und/oder bei geringer Clearance ist die
Halbwertszeit hoch. Ein Medikament muss i. d. R. nicht häufiger gegeben werden,
als seine Halbwertszeit lang ist. Mit zunehmendem Alter sinkt die Clearance und
damit ändert sich auch die faktische Halbwertszeit. Um bei Älteren das Risiko der
Akkumulierung einer Substanz zu verhindern, lässt sich das Dosierungsintervall
vergrößern oder die Tagesdosis verringern. Medikamente, die zu relativ gleichen
Anteilen sowohl in der Leber metabolisiert als auch unverändert über die Niere
ausgeschieden werden, sollten bevorzugt verwendet werden, da sich hier der Effekt
einer verringerten Nierenfunktion weniger stark auswirkt.
Das Serumkreatinin wird häufig als ein Maß für die Nierenfunktion verwendet,
auch wenn der Wert nicht linear mit der nachlassenden Nierenfunktion steigt. Dies
erklärt sich dadurch, dass beim normalen Alterungsprozess durch einen langsame
ren Abbau der Muskulatur weniger Kreatinin anfällt und parallel dazu die Nieren
funktion abnimmt, wodurch im Endeffekt das Serumkreatinin über die Lebens
dauer relativ konstant bleibt.
Das Maß, welches die mit dem Alter nachlassende Nierenfunktion besser abbildet,
ist die Kreatinin-Clearance. Sie besitzt eine deutlich höhere Zuverlässigkeit als das
Serumkreatinin, ist aber in den Fällen, in denen die Nierenfunktion sehr gering ist,
auch nicht sicher aussagekräftig. In den allermeisten Fällen ist die Berechnung der
Kreatinin-Clearance mittels Alter, Geschlecht, Gewicht und S-Kreatinin die wich-
tigste Aussage zur Nierenfunktion. Diese Berechnung kann bei der Wahl eines Me
dikaments und der richtigen Dosierung v. a. bei Älteren eine wichtige Unterstützung
darstellen. Medikamente, die zu 70 % und mehr über die Niere ausgeschieden wer
den, sollten bei nachlassender Nierenfunktion in ihrer Dosis angepasst werden.
Die Kreatinin-Clearance kann leicht über das S-Kreatinin mittels Cockroft-Gault-
Formel errechnet werden:
■ Männer ≥ 20 J.:
Kreatinin-Clearance = (1,23 × [140−Alter] × Gewicht)/S-Kreatinin
■ Frauen ≥ 20 J.:
Kreatinin-Clearance = (1,04 × [140−Alter] × Gewicht)/S-Kreatinin
1.7 Interaktionen, Schwangerschaft, Stillzeit

1.7.1 Interaktionen zwischen Arzneimitteln – klinische
Bedeutung
Interaktionen zwischen zwei Arzneimitteln werden von Janusmed (einer Koopera
tion zwischen der klinischen Pharmakologie des Karolinska Universitätskranken
hauses und der öffentlichen Gesundheitsverwaltung der Provinz Stockholm) nach
ihrer klinischen Bedeutung (A, B, C oder D; ▶ Tab. 1.2) eingestuft. Diese Klassifika
tion basiert auf der Arbeit von Folke Sjöqvists (A new classification system for drug
interactions. Eur J Clin Pharmacol 52 [suppl] Abstract 377a 1997).
Tab. 1.2Klassifikation von Interaktionen (Sjöqvist, 1997)

1 Klassifizierungscode Klinische Bedeutung der Klassifikation
A Die Interaktion hat mit hoher Wahrscheinlichkeit keine klinische
Bedeutung.
B Eine klinische Bedeutung der Interaktion wurde noch nicht sicher
festgestellt.
C Die Interaktion kann zu einer veränderten Wirkung oder Neben
wirkungen führen, ist aber durch eine individuelle Dosierung und/
oder durch Bestimmung der Plasmakonzentration der Arznei
beherrschbar.
Die Kombination kann eine Dosisanpassung erfordern.
D Die Interaktion kann zu schweren klinischen Konsequenzen in Form
von schweren Nebenwirkungen oder mangelnder Wirksamkeit
führen oder ist ansonsten schwer mit individueller Dosierung zu
beherrschen.
Die Kombination sollte daher vermieden werden.
In diesem Buch werden nur Interaktionen vom Typ C und D aufgeführt.

Die Informationen zu Interaktionen basieren auf einer systematischen Recherche der
wissenschaftlichen Literatur und anderer Interaktionsdatenbanken (▶ Tab. 1.2). Eine
unabhängige Expertengruppe, bestehend aus klinischen Pharmakologen und Apothe
kern, die auf Interaktionen spezialisiert sind, wertet die zusammengetragene Doku
mentation, einschließlich der schwedischen Fachinformationen der Hersteller (Sum
mary of Product Characteristics), aus. Vor der Veröffentlichung werden die Texte
von klinischen Pharmakologen überprüft, die über umfangreiche Erfahrung auf die
sem Gebiet verfügen. Obwohl Fachinformationen der Hersteller in diese Beurteilung
einfließen, können sich die Schlussfolgerungen manchmal teilweise oder vollständig
von den Beurteilungen in den Fachinformationen der Hersteller unterscheiden.
Liste der Literaturquellen und Datenbanken hinter Janusmed
1. PubMed: Biomedizinische Datenbank der National Library of Medicine, USA.
2. Drug Line: Eine Abfrage/Antwort-Datenbank von Karolic (Pharmazeutisches Infor
mationszentrum der Abteilung für Klinische Pharmakologie, Huddinge, Schweden).
Drug-Line enthält Textdokumente mit bewerteten problemorientierten Patienten
fällen mit Fokus auf die medikamentöse Behandlung.
3. DrugReax: DrugReax wird von Micromedex bereitgestellt und enthält Dokumente
über Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln.
4. Stockley’s Drug Interactions: Eine Datenbank mit Wechselwirkungen zwischen Arz
neimitteln, ihren Mechanismen, ihrer klinischen Bedeutung und ihrem Manage
ment. Bereitgestellt von Pharmaceutical Press.
5. European Public Assessment Report (EPAR): Der EPAR beschreibt die wissenschaft
lichen Schlussfolgerungen, die im Rahmen des zentralisierten Evaluierungsprozes
ses innerhalb der EMA entwickelt werden.
6. Fachinformationen der Hersteller (Summary of Product Characteristics): Fachinfor
mationen der Hersteller, die durch die schwedische Arzneimittelbehörde zugelas
sen wurden.
7. Pharmaca Fennica: Herausgegeben vom pharmazeutischen Informationszentrum in
Finnland (Lääketietokeskus Oy).
1.7 Interaktionen, Schwangerschaft, Stillzeit 11
8. Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA): Monografien für pflanzliche Heilmittel.

9. Stockley’s Herbal Medicines Database: Eine Datenbank mit Interaktionsmonogra
fien für pflanzliche Heilmittel. Bereitgestellt von Pharmaceutical Press.
1
10. AZCERT QT Drugs List: Eine Liste mit Medikamenten, die ein Risiko für eine QT-
Verlängerung und von Arrhythmien darstellen können; zusammengestellt und
aktualisiert durch das Arizona Center for Education and Research on Therapeutics
(AZCERT). Bereitgestellt von CredibleMeds.
11. University of Liverpool: Eine Datenbank zu Interaktionen mit Arzneimitteln zur Be
handlung von HIV sowie zu Interaktionen mit Arzneimitteln zur Behandlung von
Hepatitis.
1.7.2 Gruppierung von Arzneimitteln nach Risiken während der

Schwangerschaft
Die Einnahme einiger Arzneimittel kann während der Schwangerschaft ungeeignet
sein. In diesem Buch sind die Arzneimittel den sechs in Schweden gebräuchlichen
Kategorien zugeordnet, basierend auf dem erwarteten Risiko.
■ Kategorie A: Arzneimittel, von denen angenommen werden kann, dass sie von
einer erheblichen Zahl von schwangeren Frauen und Frauen im gebärfähigen
Alter eingenommen wurden, ohne dass bisher jegliche Art von Störung des Re
produktionsprozesses, wie eine Häufung von Fehlbildungen oder andere negati
ve Auswirkungen auf den Föten, festgestellt worden ist.
■ Kategorie B: Arzneimittel, von denen angenommen werden kann, dass sie nur
von einer begrenzten Anzahl von schwangeren Frauen und Frauen im gebärfähi
gen Alter eingenommen wurden, ohne dass bisher jegliche Art von Störung des
Reproduktionsprozesses festgestellt worden ist. Beachte folgende Untergruppie
rungen:
– Kategorie B1: Studien zur Reproduktionstoxizität bei Tieren haben kein er
höhtes Auftreten von fetalen Schäden oder andere schädliche Auswirkungen
auf den Reproduktionsprozess gezeigt.
– Kategorie B2: Studien zur Reproduktionstoxizität bei Tieren sind unzurei
chend oder fehlen, aber die vorliegenden Daten zeigen kein erhöhtes Auftre
ten von fetalen Schäden oder andere schädliche Auswirkungen auf den Re
produktionsprozess.
– Kategorie B3: Studien zur Reproduktionstoxizität bei Tieren haben ein er
höhtes Auftreten von fetalen Schäden oder anderen schädlichen Wirkungen
auf den Reproduktionsprozess gezeigt, deren Bedeutung für den Menschen
ist jedoch unsicher.
■ Kategorie C: Arzneimittel, bei denen beim Menschen durch ihre aufgetretenen
pharmakologischen Wirkungen oder durch begründete Annahmen ein Risiko
für den Fötus und/oder das Neugeborene besteht, ohne direkt Fehlbildungen
hervorzurufen.
■ Kategorie D: Arzneimittel, die beim Menschen zu einer erhöhten Häufung von
Fehlbildungen oder anderen Formen eines dauerhaften Schadens des Fötus ge
führt haben oder bei denen diese Wirkung vermutet wird. Zu dieser Kategorie
gehören Arzneimittel mit primär teratogenen Effekten. Wenn das Arzneimittel
zusätzlich schädliche pharmakologische Wirkungen mit direkten oder indirek
ten negativen Folgen für Föten hat, wird dies ebenfalls angegeben.
1.7.3 Gruppierung von Arzneimitteln nach Risiken während der

1 Stillzeit
Einige Arzneimittel können während der Stillzeit ungeeignet sein. In diesem Buch
sind die Arzneimittel in die in Schweden gebräuchlichen fünf Gruppen eingeordnet,
basierend auf dem geschätzten Risiko und den verfügbaren Daten.
■ Gruppe I: Die Substanz geht nicht in die Muttermilch über.
■ Gruppe II: Die Substanz geht in die Muttermilch über, aber das Risiko für eine
Gefährdung des Kindes ist bei therapeutischen Dosen unwahrscheinlich.
■ Gruppe III: Die Substanz geht in einer Größenordnung in die Muttermilch über,
sodass es ein Risiko für eine Gefährdung des Kindes bei therapeutischen Dosen
gibt.
■ Gruppe IVa: Es ist nicht bekannt, ob die Substanz in die Muttermilch übergeht.
■ Gruppe IVb: Informationen über die Passage der Substanz in die Muttermilch
sind nicht ausreichend, um das Risiko für eine Gefährdung des Kindes zu beur
teilen.
Literatur
Alvan G., Danielsson B. R., Kihlström I., Lundborg P., Sannerstedt R., Prame B., Ridley
E. Classification of medicinal products for use during pregnancy and lactation. The
Swedish systems. Stockholm 1993.
Alvan G., Danielsson B. R., Kihlström I., Lundborg P., Sannerstedt R., Prame B., Ridley
E. Classification of drugs for teratogenic risk. Eur J Clin Pharmacol 48: 177–178,
1995.
Berglund F., Flodh H., Lundborg P., Prame B., Sannerstedt R. Drug use during preg
nancy and breast-feeding. Acta Obstet. Gynecol. Scand. Suppl. 126, 1984.
Briggs G. G., Freeman R. K., Yaffe S. J. Drugs in Pregnancy and Lactation: a reference
guide to fetal and neonatal risk. 9:e utgåvan. Philadelphia: Wolters Kluwer/Williams
& Wilkins, 2011.
Sannerstedt R., Lundborg P., Danielsson B. R., Kihlström I., Alvan G., Prame B., Ridley
E. Drugs during pregnancy. An issue of risk classification and information to pre
scribers. Drug Safety 14(2): 69–77, 1996.
Sannerstedt R., Lundborg P., Danielsson B. R., Kihlström I., Alvan G., Prame B., Ridley
E. Drugs in Pregnancy. Classification Systems. J Paediatr. Obstet. Gynaecol nov/dec
(Suppl) 31–36, 1996.
Stephansson O., Granath F., Svensson T., Haglund B., Ekblom A., Kieler H. Drug use
in pregnancy in Sweden – assessed by the Prescribed Drug Register and the Medical
Birth Register. Clinical Epidemiology 3: 43–50, 2011.
13
2 Alimentäres System und Stoffwechsel

Klaus Herlan, Helmut Horn, Armin Mainz und
Wilhelm-Bernhard Niebling
2
2.1 Histamin-H2-Rezeptor 2.3 Laxanzien A06A 30
antagonisten A02BA 15 2.3.1 Indikationen 30
2.1.1 Indikationen 15 2.3.2 Wirkmechanismus 30
2.1.2 Wirkmechanismus 15 2.3.3 Empfohlene Tagesdosen
2.1.3 Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche 31
und Dosisbereiche 15 2.3.4 Nebenwirkungen 32
2.1.4 Nebenwirkungen 15 2.3.5 Wichtige Interaktionen 32
2.1.5 Wichtige Interaktionen 16 2.3.6 Kontraindikationen 32
2.1.6 Kontraindikationen 17 2.3.7 Warnhinweise 33
2.1.7 Warnhinweise 17 2.3.8 Pharmakologische
2.1.8 Pharmakologische Angaben 33
Angaben 17 2.3.9 Therapiekontrolle 33
2.1.9 Therapiekontrolle 18 2.3.10 Alternative Behandlungen 34
2.1.10 Alternative Behandlungen 18 2.3.11 Beschwerden beim
2.1.11 Beschwerden beim Absetzen 34
Absetzen 18 2.3.12 Behandlung beenden 34
2.1.12 Behandlung beenden 19 2.3.13 Am Lebensende 35
2.1.13 Am Lebensende 19 2.3.14 Sonstiges 36
2.1.14 Sonstiges 19 2.4 Antidiabetika (exklusive
2.2 Protonenpumpenhemmer Insuline) A10B 38
A02BC 21 2.4.1 Indikationen 38
2.2.3 Empfohlene Tagesdosen und Dosisintervalle 40
2.2.14 Sonstiges 28
14 2 Alimentäres System und Stoffwechsel
2.5 Vitamine (außer Vitamin D) 2.7 Kalzium A12A 60

A11 49 2.7.1 Indikationen 60
2.5.2 Wirkmechanismus 50
2 2.5.3 Empfohlene Tagesdosen
2.7.3 Empfohlene Tagesdosen
und Dosisbereiche 60
2.5.14 Sonstiges 54 2.8 Kalium A12B 66
2.6 Vitamin D A11CC 55 2.8.1 Indikationen 66
2.6.3 Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche 66
2.6.14 Sonstiges 59
2.1 Histamin-H2-Rezeptorantagonisten A02BA 15
2.1 Histamin-H2-Rezeptorantagonisten A02BA
Ranitidin, Famotidin
2.1.1 Indikationen 2
Duodenalulkus, benigne Magenulzera, Refluxösophagitis und Zollinger-Ellison-Syn-
drom. Prophylaktische Behandlung bei chronisch-rezidivierendem Duodenalulkus.
Symptomatische Kurzzeittherapie bei Sodbrennen und saurem Aufstoßen bei gastro-
ösophagealer Refluxkrankheit. Langzeitbehandlung bei Patienten mit Refluxösophagi-
tis. Prophylaxe gegen Blutung aus Ulzera oder Erosionen in Magen oder Duodenum,
die im Zusammenhang mit größeren Verbrennungen, Neurotraumata, neurochirurgi-
schen Eingriffen, respiratorischer Insuffizienz oder Polytrauma entstehen können.
2.1.2 Wirkmechanismus
Kompetitive Hemmung des Histamineffekts an den H2-Rezeptoren. Die basale und
die stimulierte Magensaftsekretion verringern sich sowohl an Volumen als auch an
Gehalt an Salzsäure. Auch die totale Pepsinogensekretion verringert sich. Laut den
Produktmonografien vermindern sich jedoch nicht der Gastrinspiegel im Plasma
und die Sekretion von Intrinsic Factor. Studien über den Gastrinspiegel vor und
nach Behandlung mit Ranitidin und Famotidin zeigten nach mehrwöchiger Gabe
und direkt nach abgeschlossener Behandlung signifikant erhöhte Spiegel.
2.1.3 Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche

▶ Tab. 2.1.
Tab. 2.1Dosierungsempfehlungen für Ranitidin und Famotidin
Dosis Symptoma- Duodenal Gut Reflux Dauerbe-
intervall tische Kurz- ulkus artiges ösophagitis handlung
zeitthera- Magen
pie (saures ulkus
Aufstoßen)
Rani- 12–24 h 150– 300– 300– 300–600 mg, 300 mg
tidin 300 mg, 600 mg, 600 mg, 4–8 (–12) Wo.
2–4 Wo. 4–8 Wo. 4–8 Wo.
Famo- 12–24 h 10–20 mg, 40 mg, 40 mg, 40 mg (80 mg 40 mg,
tidin max. 2 Wo. 4–8 Wo. 4–8 Wo. bei Ulzera), max. 6 Mon.
6–8 Wo.
2.1.4 Nebenwirkungen
Häufige Nebenwirkungen
Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel, Durchfall und unspezifische Hautreaktio-
nen. Zudem wurden vorübergehend erhöhte Serum-Kreatininwerte und reversible
Leberfunktionsbeeinträchtigungen beobachtet.
Bei älteren Menschen (v. a. > 70 Jahre) und bei Personen mit reduzierter Nierenfunk
tion, Demenz, Z. n. Stroke oder anderer zerebraler Schädigung besteht ein erhöhtes Ri-
siko für Verwirrtheit und Depression sowie für eine ambulant erworbene Pneumonie.
16 2 Alimentäres System und Stoffwechsel
Ernsthafte Nebenwirkungen
Agranulozytose, Anaphylaxie und Hepatitis können in sehr seltenen Fällen vor-
kommen.
2 2.1.5 Wichtige Interaktionen
Antazida
Die Resorption aus dem Magen verschlechtert sich bei gleichzeitiger Einnahme von
Antazida oder hohen Dosen von Sucralfat (≥ 2 g). Ranitidin/Famotidin sollten da-
her mind. 2 Stunden vor solchen Substanzen eingenommen werden.
Merke
Ranitidin kann die Plasmakonzentration von Glipizid, Midazolam und Triazolam erhö-
hen. Auch die Plasmakonzentrationen von Theophyllin und Phenytoin scheinen sich
möglicherweise zu erhöhen, weshalb eine gute Überwachung und eine eventuelle Do-
sisanpassung notwendig werden können.
Antibiotika
Bei gleichzeitiger Gabe von Antazida, H2-Rezeptorantagonisten oder
Cefpodoxim
Protonenpumpenhemmern verringert sich die Absorption von Cefpodoxim. Diese
Kombination sollte vermieden und ein anderes Cephalosporin gewählt werden.
Die Bioverfügbarkeit von p. o. verabreichtem Enoxazin und damit auch
Enoxazin
dessen klinischer Effekt verringern sich deutlich. Die Pharmakokinetik von i. v. ver-
abreichtem Enoxazin wird nicht von Ranitidin beeinträchtigt. H2-Rezeptorantago-
nisten und Protonenpumpenhemmer sollten nicht mit peroralem Enoxazin kombi-
niert werden.
Antimyotika
H2-Rezeptorantagonisten erhöhen den pH-Wert im Magen,
Itraconazol, Ketoconazol
was die Absorption von Itraconazol und Ketoconazol stark verringern und damit
einen unzureichenden Effekt dieser Präparate bewirken kann. Diese Kombination
sollte nach Möglichkeit vermieden werden. Bei gleichzeitiger Gabe sollte zwischen
der Einnahme beider Präparate ein möglichst langes Intervall liegen. Itraconazol
oder Ketoconazol sollten zusammen mit sauren Getränken gegeben werden, um die
Resorption zu verbessern.
Antineoplastische Mittel
Melphalan H2-Rezeptorhemmung und erhöhter pH im Magen verringern die Re-
sorption von Melphalan, wodurch sich dessen Effekt abschwächt. Diese Kombina-
tion sollte vermieden werden; ist die Behandlung mit Melphalan dennoch notwen-
dig, sollte mit der Behandlung mit H2-Rezeptorantagonisten pausiert werden.
Gichtmittel
Probenecid Hemmt die tubuläre Sekretion von Famotidin in den Nieren und kann
die Plasmakonzentration von Famotidin um 50 % erhöhen.
2.1 Histamin-H2-Rezeptorantagonisten A02BA 17
Mittel zur Behandlung der Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie

Sevelamer Eine gleichzeitige Gabe kann die Wirkung von Sevelamer verringern.
Prokinetika
2
Metoclopramid Ranitidin kann die Plasmakonzentration von Metoclopramid und
damit das Risiko für extrapyramidale Nebenwirkungen erhöhen. Hier empfiehlt
sich ein Wechsel zu Protonenpumpenhemmern.
2.1.6 Kontraindikationen
Bekannte Überempfindlichkeit gegen H2-Rezeptorantagonisten.
2.1.7 Warnhinweise
■ Schwere Leberfunktionsstörung, herabgesetzte Nierenfunktion.
■ Brausetabletten sollten bei Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz und Hypertonie
wegen ihres Natriumgehalts vermieden werden.
■ Bei älteren Menschen > 70 Jahren sollten H2-Rezeptorantagonisten wegen des
großen Risikos der kognitiven Beeinträchtigung wie z. B. Verwirrtheit nicht ge-
geben werden.
Tritt nach kurzer Behandlung mit H2-Rezeptorantagonisten die Symptomatik wie-
der auf, besonders bei Personen > 50 Jahren, sollte eine weitere Diagnostik veran-
lasst werden, um eine eventuell ursächliche maligne Erkrankung des oberen Gastro-
intestinaltrakts auszuschließen. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass
bei normaler Dosierung eine herabgesetzte Nierenfunktion das Risiko für Neben-
wirkungen um das 2- bis 4-Fache erhöht. Die Dosis sollte bei herabgesetzter Nieren-
funktion entsprechend der Empfehlung in ▶ Tab. 2.2 angepasst werden.
2.1.8 Pharmakologische Angaben
Tab. 2.2Pharmakologische Angaben für Ranitidin und Famotidin

Halb- Wirk- Funktionseinschrän- Schwan- Still- Einnah- Aktiver
werts- dauer kung der gerschaft zeit me zur Meta-
zeit Leber Nieren Mahlzeit bolit
Rani- 3h 12 h Erhöht Bei GFR B:1 III Kein Nein

tidin die Se- < 50 ml/min Einfluss
rum- max.
konzen- 150 mg/d
tration
Famo- 3h 12 h Kaum Halbe Do- B:1 III Kein Nein
tidin Einfluss sierung bei Einfluss
GFR < 30 ml/
min
In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass bei normaler Dosierung eine her-
abgesetzte Nierenfunktion das Risiko für Nebenwirkungen um das 2- bis 4-Fache
erhöht. Die Dosis sollte bei herabgesetzter Nierenfunktion lt. ▶ Tab. 2.2 angepasst
werden.
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Harpsichord composers. From top left to bottom right:
D. Scarlatti, Couperin, C. P. E. Bach, Clementi.
When a man like Alberti at last endeavored to write purely melodic
music on the harpsichord alone, which by the way was wholly
unfitted to sing, three methods of accompaniment were open to him.
One of these was to give to the left hand, as accompanist, a counter-
melody or counter-melodies, which, interweaving with the upper
melody, would create harmonic progressions. Allowing him to have
had the skill to do this, as Couperin or Bach had been able to do, it
would not have recommended itself to him as the best way to set off
the chief melody. Such a procedure inevitably tangled melody with
accompaniment. Secondly, he could give to the left hand a series of
chords. But owing to the nature of the harpsichord, these would
sound dry and detached, with cold harmonic vacancies between;
unless he chose to repeat the chords rapidly, which process was
decidedly clumsy. Finally he could break up the chords into their
separate notes, combine these in groups easily within the grasp of
the hand, and by playing these groups rapidly over and over again,
produce a constantly moving harmonic current on which his melody
might float along. This is in fact what Alberti did, and this is the
legitimate function of the Alberti bass, one which can no more be
dispensed with from pianoforte music than the tremolo from the
orchestra.
It is hardly possible to believe that he invented the particular formula

which plays such a part in his music. Bach had devised many
methods of breaking chords so that their component parts might be
kept in rapid and constant vibration. Witness alone the first and
second preludes in the first book of the ‘Well-tempered Clavichord.’
In the ninth toccata of the elder Scarlatti there is an eight-measure
passage of chords broken exactly in the Alberti manner. But such
devices were employed by Bach and likewise by A. Scarlatti in
passages of purely harmonic significance. Alberti must be among the
first, if he is not actually the first, to use them to supply a simple
harmonic basis for his melodies.
From the almost universal acceptance of the formula in the last half
of the eighteenth century one may deduce two facts: one, that a
good many composers were too lazy or too lacking in natural
endowment to bother with acquiring a skill in counterpoint; second,
that the whole trend of music was away from the contrapuntal style
towards the purely melodic. Both facts are true; but one should no
more deplore the former than be thankful for the latter, to which is
owing many an imperishable page of Mozart and of Beethoven.
Other formulas of accompaniment in no way superior to Alberti’s

were quick to make their appearance. Among them should be
noticed the arpeggio figures:
and the perhaps even more monotonous ones which one finds even
in such a sublime masterpiece as the sonata in A-flat major (op. 110)
of Beethoven.
Alberti is a convenient figure to whom to trace an early style of

sonata movement which developed through Christian Bach and
Clementi, and Haydn and Mozart. He fits the case pretty well
because he happened to write a number of sonatas for harpsichord
alone. But the great influences which, apart from Pergolesi, affected
the growth of this triplex form not only in the symphony, but in the
sonata as well, emanated from Mannheim in the Upper Palatinate.
The orchestra there under the gifted Johann Stamitz had come to
be, before the middle of the century, the best in Europe. The two
great composers who were associated with it, Franz Xaver Richter
(1709-89) and Stamitz (1717-57) himself, did perhaps more than any
other composers of the time to strengthen the new form and give it
use as a vehicle of lively feeling. Their energy and their success left
an indelible impression upon the symphony, and upon the string-
quartet. And they made themselves felt upon the pianoforte sonata;
in Vienna through the famous pianist-composer, G. C. Wagenseil
(1715-1777); in Paris through the young and popular Jean Schobert
(d. 1767) already mentioned; and even in London through Christian
Bach.
Emanuel Bach, who was frequently publishing sets of sonatas in

Berlin from 1740 to 1786, rather gradually adopted the new form
than contributed to its development. He never quite shook off a
conception of music inherited from his father, which was at the time a
little too serious to submit wholly to the new influences. Hence, for
example, the triplex form is always a little vague in his music. The
themes which he employed, though often beautiful and poetic, were
not of the distinct and melodious type which was characteristic of the
form. The first and second themes were not often clearly
differentiated. In fact he frequently inclined towards constructing his
movements out of one theme, which dominated them as the opening
figure dominated the old binary form. And he very rarely made use of
the stereotyped formulas of the harmonic accompaniment, born of
the universal tendency towards a melodic or homophonic style.
He cannot be closely associated with the developments which took

place within the ‘singing allegro,’ preparing it for use in the great
sonatas of the Viennese period. These took the form of setting the
two themes out of which the movement was constructed distinctly
apart from each other, in strong relief, so to speak; and of similarly
giving the three sections a clear outline, and the movement as a
whole a stable balance.
The processes by which this was accomplished in harpsichord music

may be briefly touched upon. The first theme tended towards
simplicity. Already in sonatas of Christian Bach and Jean Schobert a
dignified and somewhat declamatory type of melody is favored for
the opening. This was usually repeated, that it might be impressed
upon the mind of the listener. Often it came to an end squarely in a
full tonic cadence.
The transitional passage which was then to accomplish the

modulation to the dominant or relative major key in which the second
theme was to be announced, tended to become highly conventional,
a sort of service music with little more than formal significance.
Usually a figure of some technical brilliance carried the music along
in repetitions that could not fail to attract the attention of the listener
and arouse his curiosity as to what was coming next. These figures
might or might not be fragments of the opening theme. The
modulation to the desired key having been accomplished, the
passage came to an end in a flourish or in a pause of a beat or two.
No feature of the triplex form is more distinctive than these
conventional transitional passages which seem to carry on the
double function of porter and herald.
After the claim to attention had been thereby established the second
theme was allowed to sing. The general tendency was to give to this
second theme a gentler and more truly melodious character than the
first. Here was the great domain of the Alberti bass, for instance. And
following the second theme came another busy little passage,
service music again, of which the duty was to bring the first section
of the movement to an orderly close in the key of the dominant.
The treatment of the middle section varied. It remained always the

part in which the composer exercised the most freedom. It might be
long or short, in the manner of a fantasia; it might merely present
fragments of the first or second themes or both in a series of
modulations or sequences. It may be said that the tendency towards
a more or less dramatic development made an appearance before
the end of the century, as if the composer was submitting his will to
the suggestions of the themes themselves. The greater the inherent
vitality of these themes the more likely were they to assert
themselves in this middle section and to reveal, as it were, the
germinating power within them and color the section with their
nature. The end of the section was more and more contrived to lead
up to the last section in an obvious manner, either with a long run, a
series of flourishes reaching a climax, or a pause, or anticipations of
the coming theme.
The last section differed little from the first except that the second
theme now appeared in the tonic key. The transitional passage was
taken, along with the themes themselves, from the first section; but,
relieved of one half its duty—that of bringing to pass a modulation
from tonic to dominant—was likely to be considerably shortened.
The closing measures, however, were usually an exact reduplication
in the tonic key of those which had closed the first section in the
dominant. The first section was always repeated, and so were the
second and third, en bloc.
Such was the sonata form of movement which we have chosen to

call the triplex form; a movement in three clear sections, made up of
two themes appearing variously in each of them. The three sections
are generally known in English as the exposition, the development,
and the recapitulation or restatement; and what distinguishes them is
the conventional figure or passage work which was used to mark
them off, one from the other, and to stand as dividing line between
the first and second themes. In the sonatas of Christian Bach all
these things are clear and en règle; in Emanuel Bach they are
obscure. They are clear in the works of the Mannheim group, and in
those of the Viennese and Parisian composers who responded to
their influence. They are clear in the sonatas and symphonies of
Haydn and Mozart and can still be traced in most of those of
Beethoven. Hence it would seem that in many ways Emanuel Bach,
instead of being the source of the pianoforte sonata, stands very
nearly outside the current of influences to which it really owes its
most distinctive feature.
We may again define the sonata as a piece of music which is a

conventional group of several pieces or movements, usually three,
more rarely four. The movements are not internally related to each
other. The bond which holds them together is only traditional. One of
these movements, most often the first, is written in a form sprung of
the love of Italians and Slavs for melody, known generally as the
sonata form. The presence of a movement in this form in a group of
pieces will give an unchallenged right to call that group a sonata.[24]
III
The pianoforte sonata was a sufficiently clearly defined product of
musical craftsmanship, if not art, before Haydn and Mozart began
seriously to express themselves in it. It is right then to summarize
briefly the musical value of the chief sonatas before their day.
The many writers may be divided according to the countries in which

they practised their art. In London are to be found P. D. Paradies
(1710-1792) and Baldassare Galuppi (1706-1785), both Italians, and
Johann Christian Bach, submitting almost unconditionally to Italian
influence. In the London group too must be reckoned one of the
most important men in the development of pianoforte music, Muzio
Clementi. In Vienna the chief figure is G. C. Wagenseil; in Paris,
Jean Schobert; in Berlin, Emanuel Bach, with whom may be
reckoned Friedrich Wilhelm Rust, who, through his brother Johann
Ludwig Anton, a pupil of Sebastian Bach, was clearly influenced by
the works of the great masters.
Both Galuppi and Paradies rather continue the tradition of Scarlatti

than contribute to the development of the new style. Both, however,
published sets of sonatas, that is sets of pieces in more than one
movement; though the triplex form is practically unfamiliar to them.
Their music has great sprightliness and charm. It should be
mentioned because the work of Paradies especially was admired
and recommended by Clementi.
Christian Bach, on the other hand, is full of the new idea. His life
itself may well claim attention. It is sufficiently remarkable that he
almost alone of the great Bach family which had for generations
played a part in the development of music in Germany, and was to
play such a part there for many years to come, broke the traditions of
his fathers, went to Italy for eight years, even became a Catholic,
and finally decided to pass the last twenty years of his life in London.
Though the many stories of his extravagances and dissipations have
been most unrighteously exaggerated, he was none the less of a
gay, light-hearted and pleasure-loving nature which is in sharp
contrast to the graver and more pious dispositions of his ancestors.
His father died when he was but fifteen years old. He had already
shown marked ability as a player of the harpsichord, and his brother
Emanuel took him to Berlin after the father’s death and trained him
further in the art for four years. Then followed the eight years in Italy
where he was beloved and admired by all with whom he came in
contact, not the least by the great Padre Martini in Bologna, with
whom he studied for many years. In 1762 he went to London, chiefly
to write operas. He was enormously popular and successful. He was
court clavecinist to Queen Anne and in 1780 a Bath paper spoke of
him as the greatest player of his time.
At some time not long after his arrival in England he published a set
of six sonatas for the harpsichord, dedicated to the amusement of
‘His Serene Highness, Monseigneur le duc Ernst, duc de
Mecklenburg.’ Of these the second, in D major, offers a particularly
excellent example of clear, lucid writing in the sonata form. The first
movement is admirable. The first theme is composed of vigorous
chords. It is given twice, then followed by a transitional passage full
of fire; the right hand keeping a continuous flow of broken chord
figures, over the rising and falling powerful motives in the left. The
preparation for the announcement of the second theme is in
remarkably mature classical manner, and the lovely melodious
second theme, with its gentle Albertian accompaniment, is clearly a
promise of Mozart to come. There is a fine free closing passage. The
development section is long and varied, astonishingly modern; and
the return to the first theme, prepared by a long pedal point and a
crescendo, is not a little fiery and dramatic. The second movement,
an andante in G major, and the quick final movement in D again,
round off a work which for clearness of form, for balance in
proportions, and for a certain fine and healthy charm, is wholly
admirable. Above all there is about all his work a real grace which,
superficial as it may be, is a precious and perhaps a rare quality in
pianoforte music, a quality both of elegance and amiability. It is a
reflection of his own amiable nature, so conspicuous in all his
dealings with the little Mozart during the spring of 1765.
Christian Bach is no careless musician. His work is done with a sure

and unfailing hand. No man could have lived fifteen years in the
house of his father, Sebastian, and four more in that of his brother
Emanuel, and yet again eight under the strong personal influence of
Padre Martini, the most learned contrapuntist of his day, without
acquiring a mastery of the science of music. Such Christian Bach
had at his command; such he chose to conceal under a lightness
and gaiety of thought and style.
As regards instrumental music in particular his influence upon

Mozart, though in some ways ineradicable, was largely supplanted
by the influence of Josef and Michael Haydn. What Mozart received
from him in the domain of opera, however, as summarized by
Messrs. de Wyzewa and Saint-Foix in their ‘W. A. Mozart’ (Paris,
1912), was characteristic of all of Bach’s music: ‘A mixture of
discrete elegance and melodic purity, a sweetness sometimes a little
too soft [un peu molle] but always charming, a preference of beauty
above intensity of dramatic expression, or rather a constant
preoccupation to keep expression within the limits of beauty.’
Muzio Clementi was born in Rome in 1752, but when hardly more
than a lad of fourteen was brought to London by an English
gentleman, and London was henceforth his home until he died in
1832. He was a brilliant virtuoso, though he travelled but little to
exhibit his powers; an excellent pedagogue; a very shrewd business
man. Among his many compositions of all kinds, about sixty are
sonatas for pianoforte. The first series of three was published in
1770 and is usually taken to determine the date at which the
pianoforte began really to supplant the harpsichord.
Concerning Clementi’s relation to the development of a new

pianoforte technique we shall speak further on. Here we have to do
with the musical worth of his sonatas. Clementi was born before
Mozart and Beethoven. He outlived them both, not to mention
Haydn, Weber and Schubert. Mozart, after a test of skill with him in
Vienna, had little to say of him save that he had an excellent, clear
technique. He remained primarily a virtuoso in all his composition;
but on the one hand he undoubtedly influenced Mozart and
Beethoven,—and not only in the matter of pianoforte effects,—while
on the other he no less obviously held himself open to influence from
them, particularly from Beethoven.
His pianoforte sonatas show a steady development towards the

curtailing of sheer virtuosity and the supremacy of emotional
seriousness. In the early works, op. 2, op. 7, and op. 12, for
example, he is obviously writing for display. The sonatas in op. 2
have but two movements. After that he generally composes them of
three. The spirit of Scarlatti prevails, though it is almost impossible to
point to any close relationship between the two men. The last
movement of the second sonata in op. 26 perhaps resembles
Scarlatti as definitely as any. But the fundamental difference
between them, which may well obliterate all traces of the
indebtedness of the one to the other, is that Clementi writes in the
new melodic style. That he was a skilled contrapuntist did not
restrain his use of the Alberti bass and other formulas of
accompaniment.
He composed with absolute clearness. The classical triplex form,

with its conventional transitional passages, its clear-cut sections,
and, above all, its well-defined thematic melodies, can nowhere else
be better exemplified. What perhaps mars his music, or at any rate
makes a great part of it tiresome to modern ears, is the employment
of long scale passages in many of his transitional passages. They
cannot but suggest the exercise book and the hours of practice
which are back of them. The concise figures of Schobert, of Haydn
and Mozart may sound thin, but, though they suggest sometimes the
schoolboy, they spare us the school.
On the other hand, Clementi was wonderfully fertile in figures that
sound well on the piano, and many of his sonatas, empty enough of
genuine feeling, are still pleasant and vivacious to the listener. Yet
they seem to have sunk down into the tomb. They are perhaps never
heard in concerts at the present day. Those which are only show
music may willingly be let go. They lack the diamond sparkle of
Scarlatti. But there are others, even among the earlier ones, which
are musically too worthy and still too interesting to be so ruthlessly
consigned to the grave as the modern temper has consigned them.
Have we after all too much pianoforte music as it is? It seems to be
more than a change of fashion that keeps Clementi dead. Perhaps it
is the shade of the admirable but awful Gradus ad Parnassum over
all his other work. Perhaps a man has the right to live immortally by
the virtue of but one of his excellencies. In the case of Clementi
posterity has chosen to remember only the success of a teacher.
The great series of studies or exercises published in 1817 under the
usual pompous title of Gradus ad Parnassum alone of all his work
still retains some general attention.
And this in spite of many beauties in his sonatas. Even among the
early ones there are some distinguished by a fineness of feeling and
a true if not great gift of musical expression. Take, for example, the
sonata in G minor, number three of the seventh opus. The first
movement, allegro con spirito, has more to recommend it than
unusual formal compactness and perfection. The opening theme has
a color not in the power of the mere music-maker. It is true that there
is the almost ever-present scale passage in the transition to the
second theme; but the second theme itself has a grace of movement
and even a certain sinuousness of harmony that cannot but suggest
Mozart. There are sudden accents and rough chords that
foreshadow a mannerism of Beethoven; and the full measure of
silence before the restatement begins is a true romantic touch.
The spirit of the slow movement is perhaps a trifle perfunctory. There

is little hint of Mozart, who, alone of the classical composers, could
somehow always keep the wings of his music gently fluttering
through the leaden tempo adagio. The sharp—one may well say
shocking—sudden fortissimos herald Beethoven again. The
movement is, however, blessedly short; and the final presto is full of
fire and dark, flaring and subsiding by turns.
Of the later sonatas that in B minor, op. 40, No. 2, and that in G
minor, op. 50, No. 3, have been justly admired. Yet excellent as they
are, one can hardly pretend to do more than lay a tribute on their
graves. Only some unforeseen trump can rouse them from what
seems to be their eternal sleep. One feature of the former may be
noted: the return of a part of the slow movement in the midst of the
rapid last movement. Such a process unites at least the last two
movements very firmly together, tends to make of the sonata as a
whole something more than a series of independent movements put
in line according to the rule of convention.
The sonata in G minor also seems to have an organic life as a

whole. Clementi gave it a title, Didone abbandonata, and called the
whole a scena tragica. This is treating the whole sonata as a drama
based upon a single idea; but inasmuch as it was written probably
between 1820 and 1821, this conception of the sonata probably
came to him from Beethoven rather than from his own idealism.[25]
It is hard to turn our thumbs down on Clementi. It may be unjust as

well. He entered the arena of the sonata and in many ways no man
excelled him there. Mozart’s impulsive condemnation has gone hard
with him. We are like sheep, and even the wisest will listen all but
unquestioning to a man who had, if ever man had, the voice of an
angel. And so Clementi is all but forgotten as a sonatorial gladiator
and remembered only as a trainer. That the greatest of the fighters
profited by his teaching cannot be doubted. That they despoiled him
of many ideas and even of his finery before his flesh was cold is also
true. They made better use of them.
A glance over Clementi’s sonatas can hardly astonish more than by

what it reveals of the great commonness of musical idioms during
the Viennese period. Phrase after phrase and endless numbers of
fragments bob up with the features we had thought were only
Haydn’s, or Mozart’s, or Beethoven’s. Mozart quite openly
appropriated a theme from one of Clementi’s sonatas[26] as the
basis of his overture to the ‘Magic Flute.’ Such a fact is, however, far
less suggestive than the intangible similarity between the stuff
Clementi used and that which his greater contemporaries in Vienna
built with. Compare, for instance, the first movement of Clementi’s
sonata in B-flat, op. 34, No. 2, with the first movement of
Beethoven’s symphony in C minor. Likeness of treatment, likeness of
skill, likeness of mood there are not; but the juxtaposition of the two
movements creates a whisper that Clementi passed through music
side by side with some of the greatest of all composers.
IV
Both Schobert in Paris and Wagenseil in Vienna are more than
straws which show the way the wind blew through the classical
sonata. They are streaks in the wind itself. On the one came the
seeds of the new works in Mannheim to the clavecins in Paris; and
on the other such seeds were blown to harpsichords in Vienna. Both
men wrote great quantities of music for the harpsichord, but oftenest
with a part for violin added. This part was, however, usually ad
libitum.
Concerning Schobert we may quote once more from the ‘Life of

Mozart’ by Messrs. de Wyzewa and de Saint-Foix. ‘From 1763 up to
the general upheaval caused by the Revolution, he was the most
played and the most loved of all the composers of French sonatas. *
* * Outside France, moreover, his works were equally highly prized;
we find testimony to it in every sort of German, English and Italian
treatise on the history or on the esthétique of the piano.’
Concerning Wagenseil we may recall the anecdote of little Mozart

who one evening, on the occasion of his first visit to Vienna, refused
to play unless Wagenseil, the greatest of players and composers for
harpsichord in Vienna, were present. Dr. Burney visited him some
years later and heard him play, old and ailing, with great fire and
majesty.
Schobert was, as we have said, of Silesian origin. He came to Paris

as a young man, probably by way of Mannheim, some time between
1755 and 1760; and from then on to the time of his death in 1767
adapted his music more and more to the French taste. Hence we
find in it a simple but strong expression, an elegant clearness and a
touch of that sensibilité larmoyante made fashionable by Rousseau,
showing itself in the frequent use of minor keys, evidently at the root
of the very personal emotional life of his music.[27] Mozart came very
strongly under his influence.
Wagenseil, on the other hand, shows yet more of the Italian

influence, so strong even at that day in Vienna, to which Haydn was
to owe much. His work lacks emotion and poetry, is facile and
brilliant and clear, without much personal color.
In the matter of emotional warmth the sonatas of Emanuel Bach,

however vague they may be in form by contrast with those of
Schobert and his brother Christian, are distinguished above those of
his contemporaries. Emanuel—his full name was Carl Philipp
Emanuel—was born in Weimar in March, 1714. An early intent to
devote himself to the practice of law was given up because of his
marked aptitude for music. In 1740 he entered the service of
Frederick the Great as court cembalist. In 1757 he gave up this post
and went to Hamburg, where he worked as organist, teacher, and
composer until his death there on the fourteenth of December, 1788.
The works by which he is best known are the six sets of sonatas,
with rondos and fantasies too, which he published between 1779
and 1787 in Leipzig under the title of Sonaten für Kenner und
Liebhaber (‘Sonatas for Connoisseurs and Amateurs’). Many of the
sonatas, however, had been composed before 1779.
An earlier set, dedicated to the Princess Amelia of Prussia and

published in 1760, bears the interesting title, Sechs Sonaten fürs
Clavier mit veränderten Reprisen (‘Six Sonatas for Clavier with
Varied Repeats’). This title, together with Bach’s preface to the set,
shows conclusively that in repeating the sections of movements of
sonatas, players added some free ornamentation of their own to the
music as the composer published it. The practice seems to have
been an ancient one, applied to the suite before the sonata came
into being. Thus some of the doubles of Couperin and Sebastian
Bach may be taken as special efforts on the part of the composers to
safeguard their music from the carelessness and lack of knowledge
and taste of dilettanti. To what an extent such variation in repeat
might go and how much it might add to the richness of the music are
shown, for example, by the double of the sarabande in Sebastian
Bach’s sixth English suite.
Emanuel Bach’s sonatas are of very unequal merit. The sonata in F

minor,[28] published in the third set for Kenner und Liebhaber in
1781, but written nearly twenty years earlier, has little either of
extrinsic or intrinsic beauty to recommend it. Not only does the
inchoate nature of the second theme in the first movement fail to
save the movement from monotony; the first theme itself is stark and
devoid of life. There is a lack of smoothness, a constant hitching.
The andante is not spontaneous for all its sentimentality, and the
final movement is fragmentary.
A sonata in A major, on the other hand, written not long after, and
published in 1779, is charming throughout. The first theme in the first
movement is conventional enough, but it has sparkle; and though the
second theme is not very distinctly different from the first, the
movement is full of variety and life. Particularly charming are the
measures constituting an unusually long epilogue to the first section.
The harmonies are richly colored, if not striking; and the use of the
epilogue in the development section is most effective. So is the full
measure pause before the cascade of sound which flows into the
restatement. The andante is over-ornamented, but the harmonic
groundwork is solid and interesting. The last movement suggests
Scarlatti, and has the animated and varied flow which characterizes
the first.
A sonata in A minor, written about 1780 and published in the second
series for Kenner und Liebhaber, is in many ways typical of Emanuel
Bach at his best. There is still in the first movement that vagueness
of structure which may usually be attributed to the lack of
distinctness of his second theme. But the first theme has a fine
declamatory vigor, in the spirit of the theme out of which his father
built the fifth fugue in the first book of the ‘Well-tempered Clavichord’;
and the movement as a whole has the broad sweep of a brilliant
fantasy.
The andante, with its delicate imitations, foreshadowing Schumann,

is full of poetic sentiment. It leads without break into the rapid final
movement. Here the declamatory spirit of the first movement reigns
again, but in lighter mood. There is in fact an unmistakable kinship
between the first and last movements, which must be felt though it
cannot be traced to actual thematic relationship. Here is a sonata,
then, which, though divided into three movements, seems sprung of
one fundamental idea.
Such a conception of the sonata is by no means always so clear in

his work; yet it must be said that he, more than any composer down
to Beethoven, was inclined to make of the sonata a poetic whole. His
aim was rather furthered than hindered by the vagueness of form of
the separate movements. His sonatas are all the more fantasies for
being less clearly sonatas; and they are often rich in that very quality
in which the regular classical sonata was so poor—imagination.
Most of what has been said regarding his creation or establishing of

the sonata, particularly of the triplex form, must be very largely
discounted. Haydn and Mozart learned little from him in the
arrangement of their ideas, which is form; much in the treatment of
them, which is expression. That quality of poetry which we may still
admire in his music today, vague or obscure as its form may be, was
the quality in his playing most admired by those contemporaries who
heard him.
His excellent book on how to play the clavier counsels clearness and
exactness, but it is a heartfelt appeal for beauty and expressiveness
as well. What is the long, detailed analysis of agrémens but the
explanation of practically the only means of subtle expression which
the cembalist could acquire? His love for the clavichord, which, for all
the frailty of its tone, was capable of fine shadings of sound, never
waned. He commended it to all as the best instrument upon which to
practise, for the clumsy hand had no power to call forth the charm
which was its only quality. Indeed, he received the pianoforte coldly.
His keyboard music was probably conceived, the brilliant for the
harpsichord, the more intimate for the clavichord. And towards the
end of his life he gave utterance to his belief that the only function of
music was to stir the emotions and that the player who could not do
that might as well not play.
In turning to the best of his sonatas one turns to profoundly beautiful

music, music that unquestionably has the power to stir the heart. The
great spirit of the father has breathed upon it and given it life. The
turns of his melodies and their ineffably tender cadences, and, above
all, the chromatic richness of his harmonies are the voice of his
father. One may be constantly startled and bewildered. There is
something ghostly abroad in them. We hear and do not hear, we
almost see and do not see, the all-powerful Sebastian. But it is the
voice of the father in a new language, his face in shadow, in the mist
before dawn. One is tempted to cry with Hamlet: ‘Well said, old mole!
Canst work i’ the ground so fast?’ It is easy to understand that
Haydn, worn out with his daily fight against starvation, could come
back to his cracked clavichord and play away half the night with the
sonatas of Emanuel Bach; that Mozart could call him father of them
all. But in spirit, not in flesh. And it is, after all, the spirit of Sebastian
that thus attends the succeeding births and rebirths of music.
The harpsichord works by W. Friedemann Bach, the oldest and,

according to some accounts, the favorite son of Johann Sebastian,
have had probably far less influence upon the development of
pianoforte music. But they contain many measures of great beauty.
Madame Farrenc included twelve polonaises, a sonata (in E-flat
major), several fugues, and four superb fantasias in the Trésor des
pianistes. The sonata is regular in form, and a few of the polonaises
are in the triplex form. Thus Friedemann Bach shows that he, too,
like his brother Emanuel, allied himself to the new movement in
music. His mastery of musical science, however, is evident; and that
he knew the keyboard well is proved by the unusual brilliance of his
fantasias. In the main it may be said that the greatest beauty of his
music whispers of his father.
Something of the spirit shows itself in the pianoforte sonatas of

Friedrich Wilhelm Rust, a composer now little known, whose work
deserves study. He died at Dessau, where most of his life had been
spent, in 1796, just on the eve of Beethoven’s rise to prominence.
Twelve of his sonatas have recently been published in Paris under
the supervision of M. Vincent d’Indy. They show a blending of two
styles: the German style which he acquired from Emanuel Bach in
Berlin, and the Scarlatti style, of which he made a study during two
years spent in Italy. Three sonatas, in E minor, in F-sharp minor, and
in D major, written near the close of his life, are in two movements,
both of which seem welded together in the manner of the later
sonatas of Beethoven. The treatment of the pianoforte or
harpsichord is modern, particularly in the major section of the Rondo
of the sonata in E minor, and in the passage work contrasted with
the beautiful first theme of the sonata in F-sharp minor. In a sonata in
C major, belonging to this period, a fugue is introduced as an
episode in the final rondo. Haydn had already used the fugue as the
last movement of the string quartet, Mozart as the last movement of
a symphony. Rust, in applying it to the pianoforte sonata,
foreshadowed Beethoven.[29]
FOOTNOTES:
[21] Pietro Locatelli, b. Bergamo, 1693; d. Amsterdam, 1764; famous violinist,
pupil of Corelli. His works, Concerti, trio sonatas, etc., are important in the
development of the sonata form.
[22] Antonio Vivaldi, b. Venice, ca. 1680; d. 1743; completed Torelli’s and
Albinoni’s work in the creation of the violin concerto.
[23] Jean Benjamin de Laborde: Essai sur la musique ancienne et moderne, 1780.
[24] It seems hardly worth while to add that there are well-known sonatas in which
no movement is in the triplex form. Cf. the Mozart sonata in A major (K. 331) and
the Beethoven sonata in A-flat major, op. 26.
[25] It is worthy of note that a sonata in G minor for violin by Tartini was at one
time known by the name Didone abbandonata. Cf. Wasielewski: Die Violine und
ihre Meister.
[26] Opus 43, No. 2.
[27] Op. cit., Vol. I, p. 65, et seq.
[28] See Musical Examples (Vol. XIII).
[29] The sonatas of Rust as printed by his grandson showed many extraordinary
modern features which have since been proved forgeries. The fiery discussions to
which they gave rise have been summarized by M. D. Calvocoressi in two articles
in the Musical Times (London) for January and February, 1914.

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Gutachten (Kap. 2.4, 3.1): Helmut Horn, Schiltach

Übersetzt von: Philipp Kubens, Wittnau

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de

Freiburg, den 13.12.2017

Vorwort der 3. schwedischen Ausgabe

Skellefteå 28. September 2010

Dr. med. Joachim Fessler Dr. med. Uwe Popert

Dr. med. Andrea Fräulin Dr. med. Frank Schröder

Dr. med. Jürgen Herbers Dr. med. Joachim Seffrin

Dr. med. Klaus Herlan Dr. med. Irmgard Streitlein-Böhme

Dr. med. Thomas Heyer Dr. med. Ewald Unteregger

Dr. med. Helmut Horn Dr. med. Gert Vetter

Dr. med. Armin Mainz Dr. med. Hans-Otto Wagner

Dr. Andy Maun, (Ph.D) Dr. med. Michael Waschkies

1 Multimedikation – bewerten, abwägen,

1.1 Arzneimittelbehandlung 1.5.4 Beendeter

1.1 Arzneimittelbehandlung bewerten und

Tab. 1.1Nutzenabwägung einer medikamentösen Behandlung

1.2.3 Zweifelhafte oder nicht akzeptable Indikation

1.4 Vorteile durch das Abschließen einer

1.5 Medikamente schonend absetzen

über Monate ausgeschlichen werden, um sicherzugehen, dass die Absetzbeschwer­

1.5.5 Risiko für einen Zwischenfall

1.5.6 Rückkehr der Erkrankung

1.6 Beachtung einer reduzierten Nierenfunktion

1.7 Interaktionen, Schwangerschaft, Stillzeit

Tab. 1.2Klassifikation von Interaktionen (Sjöqvist, 1997)

In diesem Buch werden nur Interaktionen vom Typ C und D aufgeführt.

8. Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA): Monografien für pflanzliche Heilmittel.

1.7.2 Gruppierung von Arzneimitteln nach Risiken während der

1.7.3 Gruppierung von Arzneimitteln nach Risiken während der

2 Alimentäres System und Stoffwechsel

2.5 Vitamine (außer Vitamin D) 2.7 Kalzium A12A 60

2.1.3 Empfohlene Tagesdosen und Dosisbereiche

Mittel zur Behandlung der Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie

Tab. 2.2Pharmakologische Angaben für Ranitidin und Famotidin

Rani- 3h 12 h Erhöht Bei GFR B:1 III Kein Nein

It is hardly possible to believe that he invented the particular formula

Other formulas of accompaniment in no way superior to Alberti’s

Alberti is a convenient figure to whom to trace an early style of

Emanuel Bach, who was frequently publishing sets of sonatas in

He cannot be closely associated with the developments which took

The processes by which this was accomplished in harpsichord music

The transitional passage which was then to accomplish the

The treatment of the middle section varied. It remained always the

Such was the sonata form of movement which we have chosen to

We may again define the sonata as a piece of music which is a

The many writers may be divided according to the countries in which

Both Galuppi and Paradies rather continue the tradition of Scarlatti

Christian Bach is no careless musician. His work is done with a sure

As regards instrumental music in particular his influence upon

Concerning Clementi’s relation to the development of a new

His pianoforte sonatas show a steady development towards the

He composed with absolute clearness. The classical triplex form,

The spirit of the slow movement is perhaps a trifle perfunctory. There

The sonata in G minor also seems to have an organic life as a

It is hard to turn our thumbs down on Clementi. It may be unjust as

A glance over Clementi’s sonatas can hardly astonish more than by

Concerning Schobert we may quote once more from the ‘Life of

Concerning Wagenseil we may recall the anecdote of little Mozart

Schobert was, as we have said, of Silesian origin. He came to Paris

über Monate ausgeschlichen werden, um sicherzugehen, dass die Absetzbeschwer