Handbuch

Physio
therapie
Umfassend
aktuell
evidenzbasiert
praxisnah

Bernard C. Kolster
Verena Gesing
Anna Heller
Claudia Winkelmann
 Die Deutsche Nationalbibliothek
­verzeichnet diese Publikation in der
Deutschen Nationalbibliografie;
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KVM – Der Medizinverlag
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12107 Berlin
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© KVM – Der Medizinverlag Dr. Kolster
Verlags-GmbH,
ein Unternehmen der Quintessenz-­
Verlagsgruppe
www.kvm-medizinverlag.de
1. Auflage 2017
Produktionsleitung: Katrin Nagel
Redaktion und Lektorat: Katrin Nagel,
Sarah Feist, unter Mitarbeit von Senta
Liebmann und Markus Polzer
Korrektorat: Doris Heck, Fehlerfuchs
Heck, Moormerland
Layout und Satz: Gay & Sender, Bremen
Umschlaggrafiken:
fotolia.com©ksenia_bravo (Vitruvian man)
fotolia.com©palau83 (Medizinische Icons)
Gesamtproduktion:
KVM – Der Medizin­verlag, Berlin
Druck: Grafisches Institut Kroatien,
­Zagreb
Printed in Croatia
ISBN: 978-3-86867-339-5
Wichtige Hinweise:
Wie jede Wissenschaft sind die Physio-
therapie und die Medizin ständigen
Entwicklungen unterworfen. Forschung
und klinische Erfahrung erweitern un-
sere Erkenntnisse. Soweit in diesem
Werk Anwendungsempfehlungen gege-
ben werden, darf der Leser zwar darauf
vertrauen, dass Autoren, Herausgeber
und Verlag große Sorgfalt darauf ver-
wandt haben, dass diese Angabe dem
Wissensstand bei Fertigstellung des Wer-
kes entspricht. Für Angaben zu Anwen-
dungsformen, -techniken und -häufig-
keiten sowie Dosierungsangaben kann
vom Verlag jedoch keine Gewähr über-
nommen werden. Jede Behandlung er-
folgt auf eigene Verantwortung des Be-
nutzers.
Für die Vollständigkeit und Auswahl der
aufgeführten Medikamente und Inter-
ventionen übernimmt der Verlag keine
Gewähr.
Das Werk, einschließlich aller seiner
Teile, ist urheberrechtlich geschützt.
Jede Verwertung außerhalb der engen
Grenzen des ­ Urheberrechtsgesetzes ist
ohne Zustimmung des Verlages unzuläs-
sig und strafbar. Das gilt insbesondere
für Vervielfältigungen, Übersetzungen,
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rung und Verarbeitung in elektroni-
schen ­Systemen.
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Bei Patienten, Klienten und Berufsbe-
zeichnungen wurde in diesem Buch die
grammatikalisch maskuline Form ge-
wählt (Ausnahmen im Fachgebiet der
Gynäkologie). Es sind jeweils Frauen und
Männer gemeint.
 Vorwort   IX

Vorwort
Liebe Leserin, lieber Leser,

das hier vorliegende Handbuch der Physiotherapie ist derzeit das umfang-
reichste Gesamtkompendium der Physiotherapie im deutschsprachigen Raum –
vermutlich sogar weltweit. Wir hatten das Ziel, die gesamte Physiotherapie pra-
xistauglich in einem Werk darzustellen. Das Fachgebiet der Physiotherapie hat
sich in den letzten Jahren fundamental weiterentwickelt und sich dabei als eine
nicht mehr wegzudenkende Querschnittsdisziplin innerhalb der Medizin her-
auskristallisiert. Kaum ein Fachbereich kommt heutzutage ohne die Integra-
tion der Physiotherapie aus. Aus der einstigen „Krankengymnastik“ hat sich ein
weitverzweigtes Fachgebiet der unterschiedlichsten Therapieformen zu einem
der interessantesten Berufsfelder entwickelt. Dabei wurden einerseits die ver-
schiedenen Bereiche stärker ausgebaut. Gleichzeitig existieren immer mehr Un-
tersuchungsergebnisse zu den jeweiligen Wirksamkeiten (Evidenzen) der ein-
zelnen physiotherapeutischen Verfahren, die entsprechend ihrer Verfügbarkeit
bei der Kapitelerstellung aufgelistet wurden.

Wenn Sie schon einen Blick in dieses Buch geworfen haben, scheint es so, dass
es für die über 1.700 Seiten kein Literaturverzeichnis gibt. Das hat seinen Grund
im Umfang des Handbuches, trotz der sehr gerafften und komprimierten Dar-
stellung der Inhalte. So haben wir uns im Entstehungsprozess des Werkes ent-
schlossen, das Literaturverzeichnis auszulagern. Damit haben wir zudem opti-
male Bedingungen, um die Literatur zu den einzelnen Abschnitten regelmäßig
zu aktualisieren. Insofern bildet dieses Handbuch den Grundstein, um die Ent-
wicklung der Physiotherapie zu verfolgen und abzubilden.

Unsere Intention ist es, eine praxisbezogene und handlungsorientierte Dar-

stellung der Physiotherapie zu geben. So haben wir die Physiotherapeutinnen
und Physiotherapeuten in der Klinik, im Praxisalltag, in der Ausbildung oder
im Studium als primäre Zielgruppe vor Augen. Aber angesichts der eingangs
erwähnten Querschnittsdisziplin freuen wir uns, wenn sich auch Medizinerin-
nen und Mediziner der unterschiedlichsten Fachgebiete von diesem Handbuch
angesprochen fühlen, mit dem Ziel, ihre Perspektive auf die Physiotherapie zu
erweitern, einen Einblick in die vielfältigen Optionen zu gewinnen und damit
das Verordnungsverhalten in Bezug auf physiotherapeutische Maßnahmen zu
optimieren.

Von der ersten Idee zu diesem Buch bis zur Drucklegung sind mehr als zehn
Jahre vergangen. Wie viele Anläufe und wie viele Bemühungen dahinter ste-
hen, das lässt sich kaum beschreiben. Es braucht viele glückliche Begebenheiten,
um solch ein Projekt zu realisieren. Zum einen ist dies ein Verlag, der den uner-
schütterlichen Glauben an den Erfolg hegt, der es geduldig verkraftet, dass sich
der Erscheinungstermin immer wieder herausgezögert hat. Herzlichen Dank!
Zum anderen wäre dieses Buch nicht denkbar gewesen, ohne die kompetente,
geduldige, genaue und zielstrebige Lektorin, Frau Katrin Nagel. Frau ­Nagel, die
schon ihre Erfahrungen bei der Pschyrembelredaktion sammeln konnte, und ihr
Team (Sarah Feist, Senta Liebmann, Doris Heck, Markus Polzer, um nur einige
namentlich hervorzuheben), kamen genau zur richtigen Zeit zum Projekt. Ohne
sie hätten wir das Handbuch nicht über die Ziellinie gebracht. Ferner gebührt
97 (!) Autorinnen und Autoren großer Dank für ihre Beiträge. Danke für die
Leistung, für die Zeit und für die Geduld, alles bis zur letztmöglichen Perfektion
umzusetzen. Besonders bedanken möchten wir uns auch bei allen, die an der
Umsetzung der Manuskripte beteiligt waren. Viele der Grafiken stammen aus
X  Vorwort

der Feder von David Kühn, der auch ebenso unerschütterlich und gelassen die
Gesamtkoordination der Herstellung dieses Werks übernahm. Die Kunst, aus
­rohen Texten lesbare Seiten zu generieren, beherrscht kaum ein anderer so gut
wie Bert S­ ender. Er und seine Frau Stephanie Gay setzten schon Werke wie den
Prometheus didaktisch und qualitativ hochwertig in Szene. Last, but not least
hoffen wir, dass sich dieses Handbuch im Praxisalltag, in der Klinik, in der Aus-
bildung und auf den Schreibtischen zahlreicher Ärztinnen und Ärzte bewährt.
Nichts ist von Anfang an perfekt – Perfektion erfolgt durch Evolution. So ist die-
ses Buch ein Anfang, die Physiotherapie umfänglich und praxisrelevant darzu-
stellen. Wir laden jede Leserin und jeden Leser herzlich ein, uns Hinweise und
Ergänzungsvorschläge zuzusenden. Je mehr Input wir bekommen, umso nutz-
bringender wird das Handbuch Physiotherapie.

Die Herausgeber
Dezember 2016
 Inhalt   XIII

Inhalt

1 Grundlagen
1.1 Arbeitsorganisation und -abläufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1.1 Arbeiten im Akutkrankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1.2 Qualitätsmanagement in der Physio­t herapiepraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2 Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.2.1 Theoretische Grundlagen der ­Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.2.2 Praxis der Kommunikation und Gesprächs­f ührung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.2.3 Kommunikation mit schwierigen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.3 Klassifikationssysteme in der Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.3.1 ICD-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.3.2 ICF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
1.3.3 DRG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1.3.4 Behandlungspfade und Leitlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.4 Rechtliche Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.4.1 Überblick über rechtliche Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.4.2 Voraussetzungen zur Berufsausübung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.4.3 Berufstätigkeit als Physiotherapeut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.4.4 Arbeitsverhältnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.4.5 Notwendigkeit der ärztlichen Heilmittel­verordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
1.4.6 Zivilrechtliche Haftung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
1.4.7 Strafrechtliche Haftung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
1.4.8 Patientenrechte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
1.4.9 Individuelle Gesundheitsleistungen (sog. IGeL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
1.4.10 Aufbewahrungspflichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
1.4.11 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
1.5 Hygiene und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
1.5.1 Grundwissen zur Keimreduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
1.5.2 Arbeits- und Personalhygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
1.6 Häufig eingesetzte Medikamente und ihre Bedeutung
in der Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
1.6.1 Medikamente mit Wirkung auf das kardio­vaskuläre System . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
1.6.2 Medikamente mit Wirkung auf die Blut­gerinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
1.6.3 Medikamente mit Wirkung auf den Fettstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
1.6.4 Medikamente mit Wirkung auf das gastro­intestinale System . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
1.6.5 Hormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
1.6.6 Antibakteriell, virustatisch und antimykotisch wirkende Medikamente . . . . . . . . . 63
1.6.7 Medikamente mit Wirkung auf das Zentral­nervensystem (ZNS) . . . . . . . . . . . . . . . 64
1.6.8 Schmerz- und/oder entzündungshemmende Substanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
1.6.9 Medikamente mit Wirkung auf den ­Respirationstrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
1.6.10 Medikamente, die zur Therapie von bösartigen Tumoren eingesetzt werden . . . . . 67
1.7 Grundlagen des wissenschaftlichen Arbeitens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
1.7.1 Einführung und Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
1.7.2 Wichtige Begriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
1.7.3 Technik und Prozess wissenschaftlichen ­Arbeitens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
1.7.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
1.8 Evidenzbasierung in der Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
1.8.1 Einführung und Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
1.8.2 Organisationen – national und international . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
1.8.3 Methode Evidenzbasierter Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
XIV  Inhalt

1.8.4 Evidenzlevel – Klassifizierung der Evidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

1.8.5 Chancen Evidenzbasierter Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
1.9 Clinical Reasoning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
1.9.1 Clinical Reasoning in der Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

2 Physio­therapeutische Befund-
und Untersuchungs­techniken
2.1 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
2.1.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
2.1.2 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
2.1.3 Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
2.1.4 Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
2.1.5 Funktionsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
2.1.6 Vom Befund zur Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
2.1.7 Praktisches Beispiel Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
2.2 Health Related Patient Reported Outcomes – Fragebogen,
Skalen und Testverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
2.2.1 Einordnung der HR-PRO-Messinstrumente in die ICF  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
2.2.2 Gütekriterien von HR-PRO-Messinstrumenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
2.2.3 HR-PRO-Messinstrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
2.2.4 Testverfahren zur Evaluation von Rückenschulen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
2.3 Ganganalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
2.3.1 Räumliche und technische Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
2.3.2 Normales Gehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
2.3.3 Rocker und Energie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
2.3.4 Weg-Zeit-Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
2.3.5 Generierung von Schrittlänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
2.3.6 Rumpf- und Armbewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
2.4 Diagnostik in der Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
2.4.1 Isokinetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
2.4.2 Ergometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
2.4.3 Laktatmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
2.4.4 Pulsoxymetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
2.4.5 Schmerzmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
2.4.6 Spirometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
2.4.7 Gleichgewichtsmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
2.4.8 Fußdruckmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
2.4.9 Ausdauertest auf dem Laufband − ­Laktat­stufentest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
2.4.10 Elektromyografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
2.4.11 Rasterstereografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
2.4.12 Biofeedback . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
2.4.13 Labormedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
2.4.14 Röntgendiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
2.4.15 Ultraschalldiagnostik (Sonografie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
2.4.16 Magnetresonanztomografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
2.4.17 Computertomografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
2.4.18 Positronenemissionstomografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
2.4.19 Knochendichtemessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
2.4.20 Knochenszintigrafie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
2.4.21 Single-Photon-Emissionscomputertomografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
2.4.22 Elektrokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
2.4.23 Elektroenzephalografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
 Inhalt   XV

3 Konzepte und Verfahren

3.1 Behandlungsgrundlagen in der Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
3.1.1 Optimale Therapiegrundlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
3.1.2 Prophylaxe in Pflege und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
3.1.3 Lagerung von Patienten – Dekubitusprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
3.1.4 Transfertechniken mit und am Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
3.1.5 Prinzipien für Eigenübungen und Hausaufgaben­programme . . . . . . . . . . . . . . . . 204
3.1.6 Ergonomie für den Therapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
3.1.7 Arbeitsplatzberatung − Ergonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
3.1.8 Gangrehabilitation und Gangschule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
3.1.9 Motorisches Lernen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
3.2 Atmungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
3.2.1 Physiologie der Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
3.2.2 Pathologische Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
3.2.3 Untersuchung der Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
3.2.4 Störungen der Lungenfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
3.2.5 Pulmonale Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
3.2.6 Komplikationen bei Lungenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
3.2.7 Indikationen und Kontraindikationen der Atmungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
3.2.8 Physiotherapeutische Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
3.2.9 Assessments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
3.2.10 Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
3.3 Entspannungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
3.3.1 Entspannungstherapie – Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
3.3.2 Systematische Entspannungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
3.3.3 Yoga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
3.4 Behandlungen im Bewegungsbad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
3.4.1 Wasser Spezifische Therapie (Water Specific Therapy, WST) . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
3.4.2 Bad Ragazer Ringmethode ® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
3.4.3 Clinical Ai Chi® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
3.5 Manuelle Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
3.5.1 Orthopädische Medizin Cyriax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
3.5.2 Orthopädische Manuelle Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
3.5.3 Maitland® Konzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
3.5.4 Neurodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
3.5.5 McKenzie-Methode − Mechanische Diagnose und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
3.5.6 Mulligan-Konzept © . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
3.5.7 Muskeldehnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
3.5.8 Triggerpunkttherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
3.6 Medizinische Trainingstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
3.6.1 Ziele der MTT  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
3.6.2 Indikationen und Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
3.6.3 Planung der Trainingstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
3.6.4 Belastungssteuerung in der MTT  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
3.6.5 Allgemeine Trainingsprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
3.6.6 Wirkungen von Bewegungsreizen auf Gewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
3.6.7 Orientierung des Trainings an der Gewebe­heilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
3.6.8 Ausdauertraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
3.6.9 Krafttraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
3.6.10 Koordinationstraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
3.6.11 Beweglichkeitstraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
3.6.12 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
XVI  Inhalt

3.7 Neurophysiologische Behandlungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

3.7.1 Bobath-Konzept für Säuglinge, Kinder und Jugendliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
3.7.2 Bobath-Konzept für Erwachsene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
3.7.3 Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
3.7.4 Vojta-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
3.7.5 E.-Technik® – Hanke-Konzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
3.7.6 Constraint-Induced Movement Therapy/ Forced-Use Therapie . . . . . . . . . . . . . . 448
3.7.7 Laufbandtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
3.8 Funktionsanalyse und -schulung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
3.8.1 Brügger-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
3.8.2 FBL Functional Kinetics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
3.9 Osteopathie und osteopathische Behandlungstechniken . . . . . . . . . . . . . 488
3.9.1 Osteopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
3.9.2 Fasziendistorsionsmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
3.9.3 Kraniosakrale Therapie bei Erwachsenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
3.9.4 Kraniosakrale Therapie bei Säuglingen und (Klein-)Kindern
bis zum 6. Lebensjahr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
3.9.5 Muskel-Energie-Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
3.10 Rückenschule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
3.10.1 Geschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
3.10.2 Wirkprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
3.10.3 Bedeutende Belege zum Rückenschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
3.10.4 Ressourcenorientierter Ansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
3.10.5 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
3.10.6 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
3.10.7 Behandlungsprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
3.10.8 Materialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532
3.10.9 Eigenübungsprogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532
3.10.10 Erfolgsparameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532
3.10.11 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
3.10.12 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
3.11 Physikalische Ödemtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534
3.11.1 Geschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534
3.11.2 Physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
3.11.3 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
3.11.4 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
3.11.5 Maßnahmen der physikalischen Ödemtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
3.11.6 Behandlungspfad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
3.11.7 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
3.12 Sensomotorische Therapiekonzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
3.12.1 Basale Stimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
3.12.2 Sensorische Integration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
3.12.3 Feldenkrais-Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
3.12.4 Psychomotorik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
3.12.5 F. M. Alexander-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
3.13 Manuelle Verfahren aus der Alternativmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
3.13.1 Applied Kinesiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
3.13.2 Elastisches Taping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
3.13.3 Penzel-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600
3.13.4 Flossing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
3.13.5 Reflexzonentherapie am Fuß – Hanne-Marquardt-Fussreflex® . . . . . . . . . . . . . . . 612
3.14 Massagetherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621
3.14.1 Klassische Massage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621
3.14.2 Bindegewebsmassage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
 Inhalt   XVII

3.14.3 Kolonmassage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645

3.14.4 Manuelle Segmenttherapie nach Quilitzsch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650
3.15 Thermotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654
3.15.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654
3.15.2 Thermoregulation im Körper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656
3.15.3 Hydrotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
3.15.4 Kryotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663
3.15.5 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664
3.16 Elektro-, Ultraschall-, Licht- und Strahlentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
3.16.1 Elektrotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
3.16.2 Ultraschalltherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684
3.16.3 Phototherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690
3.17 Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
3.17.1 Geschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
3.17.2 Ätiopathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698
3.17.3 Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
3.17.4 Behandlungsprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705
3.17.5 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
3.18 Psychologische Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708
3.18.1 Psychobiologische Lernmechanismen der Chronifizierung des Schmerzes . . . . . . 709
3.18.2 Auswirkungen der psychobiologischen Lernmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710
3.18.3 Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711
3.18.4 Bezug zur Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715
3.19 Spezielle Konzepte und Verfahren in der Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . 719
3.19.1 Akrodynamische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719
3.19.2 Dreidimensionale Skoliosetherapie nach Schroth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728
3.19.3 Kyphosetherapie nach Schroth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733
3.19.4 Schlingentischtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740
3.19.5 Sling Trainings Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747
3.19.6 Hippotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754
3.19.7 N.A.P.® – Therapiekonzept in der Neuro­orthopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759
3.19.8 Spiraldynamik® – Intelligent Movement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
3.19.9 Ganzkörpervibrationstraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 774
3.19.10 Schmerztherapie nach Liebscher und Bracht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778
3.19.11 Dorn-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 786
3.19.12 Rolfing ® Strukturelle Integration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791

4 Orthopädie
4.1 Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 799
4.1.1 Physiotherapeutischer Befund bei Erkrankung der Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . 799
4.1.2 Exkurs: Segmentale Stabilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803
4.1.3 Rückenschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811
4.1.4 Nackenschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832
4.1.5 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844
4.2 Schulter und Schultergürtel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 852
4.2.1 Physiotherapeutischer Befund bei Erkrankungen der Schulter
und des Schultergürtels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 852
4.2.2 Thoracic-outlet-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855
4.2.3 Subakromiales Schmerzsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856
4.2.4 Schultersteife . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859
4.2.5 Schulterinstabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860
4.2.6 Schulterendoprothetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864
4.2.7 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868
XVIII  Inhalt

4.3 Ellenbogengelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870

4.3.1 Physiotherapeutischer Befund bei Erkrankungen des Ellenbogens . . . . . . . . . . . . . 870
4.3.2 Epikondylitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871
4.3.3 Arthrose des Ellenbogengelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874
4.3.4 Ellenbogenendoprothetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875
4.3.5 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876
4.4 Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879
4.4.1 Physiotherapeutischer Befund bei Erkrankungen der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . 880
4.4.2 Karpaltunnelsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 880
4.4.3 Arthrose der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882
4.4.4 Rhizarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883
4.4.5 Dupuytren-Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884
4.4.6 Komplexes regionales Schmerzsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886
4.4.7 Handendoprothetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890
4.4.8 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890
4.5 Hüftgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892
4.5.1 Physiotherapeutischer Befund bei Erkrankungen des Hüftgelenks . . . . . . . . . . . . . 893
4.5.2 Femoroazetabuläres Impingement (FAI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895
4.5.3 Koxarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899
4.5.4 Hüftkopfnekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902
4.5.5 Hüftgelenksendoprothetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903
4.5.6 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909
4.6 Kniegelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911
4.6.1 Physiotherapeutischer Befund bei Erkrankungen des Kniegelenks . . . . . . . . . . . . . 911
4.6.2 Gonarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915
4.6.3 Meniskusläsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918
4.6.4 Verletzungen des Bandapparats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919
4.6.5 Patellofemorales Schmerzsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920
4.6.6 Kniegelenksendoprothetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 921
4.6.7 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926
4.7 Sprunggelenk und Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928
4.7.1 Physiotherapeutischer Befund bei Fuß- und Sprunggelenkserkrankungen . . . . . . 928
4.7.2 Kalkaneussporn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929
4.7.3 Achillodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930
4.7.4 Arthrose des Sprunggelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 932
4.7.5 Fußdeformitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933
4.7.6 Physiotherapie bei Erkrankungen von Fuß und Sprunggelenk . . . . . . . . . . . . . . . . 937
4.7.7 Endoprothetik für Sprunggelenk und Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 938
4.7.8 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 939
4.8 Amputationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941
4.8.1 Amputationen der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942
4.8.2 Amputationen der unteren Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943
4.8.3 Richtlinien zur Physiotherapie nach ­Amputationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 944
4.9 Technische Orthopädie – Versorgung mit Orthesen, Prothesen und
Hilfsmitteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945
4.9.1 Rechtliche Hinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945
4.9.2 Orthesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 946
4.9.3 Prothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954
4.9.4 Gehhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 959
4.9.5 Gelenkschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960
4.9.6 Rollstuhlversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961
4.9.7 Verbände (Auswahl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964
4.9.8 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968
 Inhalt   XIX

4.10 Prothesentraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 970

4.10.1 Training mit myoelektrischen Arm-/Hand­prothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 970
4.10.2 Training mit Prothesen der unteren Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 972

5 Chirurgie
5.1 Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980
5.1.1 Verletzungsarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980
5.1.2 Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981
5.1.3 Physiotherapeutischer Befund in der Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 989
5.1.4 Prophylaxen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 990
5.1.5 Spezielle Verletzungen nach Lokalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 990
5.1.6 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066
5.2 Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1080
5.2.1 Kardiovaskuläres System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1080
5.2.2 Überblick über Erkrankungen des Gefäß­s ystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1081
5.2.3 Prästationäre/präoperative angiologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1081
5.2.4 Physiotherapie in der Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1082
5.3 Herzchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087
5.3.1 Geschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087
5.3.2 Indikationen und Behandlungsspektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087
5.3.3 Physiotherapie in der Herzchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088
5.4 Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1099
5.4.1 Behandlungsspektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1099
5.4.2 Physiotherapie in der Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1099

6 Physiotherapie in der Intensivmedizin

6.1 Besonderheiten einer Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1118
6.1.1 Organisationsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119
6.1.2 Merkmale und Unterschiede zur Normalstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119
6.2 Verhalten vor, während und nach der Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . 1120
6.3 Zugangswege für Monitoring, Diagnostik und Versorgung . . . . . . . . . . 1121
6.4 Intubation, Beatmungsformen und Weaning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1122
6.5 Physiotherapierelevante Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1123
6.6 Hygienemaßnahmen zur Vermeidung von
Krankenhausinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1125
6.6.1 Hygienische Händedesinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1126
6.6.2 Flächendesinfektion als Wischdesinfektion auf Intensivstationen . . . . . . . . . . . 1127
6.7 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1127
6.8 Assessments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1127
6.9 Behandlungsstandards – Evidence based practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1128

7 Rheumatologie
7.1 Physiotherapeutischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1132
7.1.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1132
7.1.2 Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1132
7.1.3 Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133
7.1.4 Funktionsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133
XX  Inhalt

7.2 Rheumatoide Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133

7.2.1 Klinischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134
7.2.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1137
7.2.3 Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1137
7.3 Spondylitis ankylosans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1138
7.3.1 Klinischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139
7.3.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139
7.3.3 Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139
7.4 Fibromyalgiesyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1141
7.4.1 Klinischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1142
7.4.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1142
7.4.3 Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1142
7.5 Kollagenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1143
7.5.1 Systemischer Lupus erythematodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1143
7.5.2 Systemische Sklerodermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144
7.5.3 Physiotherapie bei Kollagenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1145
7.6 Gelenkschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1146
7.7 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1148

8 Neurologie
8.1 Einteilung des Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1153
8.2 Befunderstellung und Behandlungsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1155
8.2.1 Physiotherapeutischer Befund in der Neurologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1155
8.2.2 Symptombefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1158
8.3 Grundprinzipien der Behandlung neurologischer Patienten . . . . . . . . . . 1178
8.3.1 Grundprinzipien der Behandlung von Muskel­tonusstörungen . . . . . . . . . . . . . . 1179
8.3.2 Grundprinzipien der Behandlung von ­Koordinationsstörungen . . . . . . . . . . . . . 1183
8.3.3 Grundprinzipien der Behandlung von Tiefen­sensibilitäts­störungen . . . . . . . . . . 1184
8.3.4 Grundprinzipien der Behandlung von Ober­flächensensibilitätsstörungen . . . . . 1184
8.3.5 Grundprinzipien der Behandlung von Gleich­g ewichtsstörungen . . . . . . . . . . . . 1185
8.3.6 Grundprinzipien der Behandlung von Patienten mit Aphasie . . . . . . . . . . . . . . . 1186
8.3.7 Grundprinzipien der Behandlung von Patienten mit Apraxie . . . . . . . . . . . . . . . 1187
8.3.8 Grundprinzipien der Behandlung von Patienten mit Agnosie . . . . . . . . . . . . . . . 1188
8.3.9 Grundprinzipien der Behandlung von Patienten mit Neglect . . . . . . . . . . . . . . . 1188
8.3.10 Grundprinzipien der Behandlung von ­Patienten mit Pusher-Symptomatik . . . . . 1188
8.4 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1189
8.4.1 Erkrankungen des ZNS  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1189
8.4.2 Traumatische Schädigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1194
8.4.3 Bewusstseinsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1197
8.4.4 Verletzungen des Rückenmarks – Querschnittlähmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1199
8.4.5 Entzündlich bedingte Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1203
8.4.6 Tumorerkrankungen des ZNS  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1205
8.4.7 Systemerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1208
8.4.8 Extrapyramidale Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1210
8.4.9 Entwicklungsbedingte Störung des ZNS  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1215
8.4.10 Erkrankungen des peripheren Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1216
8.4.11 Muskelerkrankungen – Myopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1221
8.4.12 Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1225
8.4.13 Vegetativ-autonome Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227
8.4.14 Schwindel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1229
8.5 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1232
 Inhalt   XXI

9 Innere Medizin
9.1 Atemwegserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1240
9.1.1 Physiotherapeutischer Befund bei Erkrankungen der Atemwege . . . . . . . . . . . . . 1240
9.1.2 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1244
9.1.3 Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1248
9.1.4 Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1252
9.1.5 Pleuraerguss und Pleuritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1255
9.1.6 Akute Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1257
9.1.7 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259
9.1.8 Pulmonale Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1267
9.2 Kardiologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1271
9.2.1 Physiotherapeutischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1271
9.2.2 Spezielle Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1272
9.2.3 Physiotherapeutische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1275
9.2.4 Kunstherzimplantation und Herztrans­plantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1279
9.2.5 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1280
9.3 Gefäßerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1281
9.3.1 Physiotherapeutischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1281
9.3.2 Spezielle Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1283
9.3.3 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1292
9.4 Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1293
9.4.1 Physiotherapeutischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1293
9.4.2 Reizkolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1294
9.4.3 Anorektale Dysfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1296
9.4.4 Entzündliche Darmerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1300
9.4.5 Viszerale Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1303
9.4.6 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1305
9.4.7 Naturheilkunde bei Obstipationszuständen und anorektalem Prolaps . . . . . . . . 1307
9.5 Kohlenhydratstoffwechselstörung – Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . 1310
9.5.1 Physiotherapeutischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1311
9.5.2 Klinischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1312
9.5.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1317
9.5.4 Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1318
9.5.5 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1321

10 Onkologie
10.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1326
10.1.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1326
10.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1326
10.1.3 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1327
10.1.4 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328
10.1.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328
10.1.6 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329
10.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330
10.2.1 Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330
10.2.2 Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1331
10.3 Spezielle Krebsentitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332
10.3.1 Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332
10.3.2 Prostatakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332
10.3.3 Lungenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332
10.3.4 Leukämie und maligne Lymphome im ­Erwachsenenalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1338
10.3.5 Gastrointestinale Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346
10.3.6 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1351
XXII  Inhalt

11 Gynäkologie
11.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1355
11.1.1 Äußere weibliche Geschlechtsorgane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1355
11.1.2 Innere weibliche Geschlechtsorgane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1355
11.1.3 Beckenboden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1356
11.1.4 Anatomie und Physiologie der Mamma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1357
11.2 Lebensphasen der Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359
11.3 Physiotherapeutischer Befund in der Gynäkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359
11.4 Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1364
11.4.1 Schwangerschaftsverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1364
11.4.2 Schwangerschaftsvorsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1366
11.4.3 Physiologische Veränderungen in der ­Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1367
11.4.4 Physiotherapeutische Behandlung bei Beschwerden
in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1369
11.4.5 Geburtsvorbereitungskurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1374
11.5 Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378
11.5.1 Wochenfluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378
11.5.2 Physiotherapeutischer Befund Wochenbett (Zusatz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1379
11.5.3 Physiotherapie zur Unterstützung der Rück­bildung im Wochenbett
nach vaginaler Entbindung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1380
11.5.4 Physiotherapeutische Behandlung nach Sectio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1381
11.5.5 Physiotherapeutische Behandlung nach dem Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . 1382
11.5.6 Komplikationen im Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1384
11.6 Beckenboden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1388
11.6.1 Funktionelle Aspekte des Beckenbodens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1388
11.6.2 Lageveränderungen der weiblichen Genitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1389
11.6.3 Harninkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1390
11.6.4 Beckenbodentraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1393
11.6.5 Hypertoner Beckenboden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1396
11.7 Erkrankungen der weiblichen Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1398
11.7.1 Gutartige Erkrankungen der Mamma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1398
11.7.2 Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1399
11.8 Erkrankungen des Uterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1408
11.8.1 Uterusfehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1408
11.8.2 Zervizitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1408
11.8.3 Endometritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1409
11.8.4 Endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1409
11.8.5 Zyklusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1410
11.8.6 Uterus myomatosus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1413
11.8.7 Zervixkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1414
11.8.8 Endometriumkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1416
11.8.9 Physiotherapeutische Behandlung nach ­g ynäkologischer OP
im Bauch- oder Genitalbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1418
11.9 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1419

12 Pädiatrie
12.1 Sensomotorische Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1424
12.1.1 Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1424
12.1.2 Frühkindliche Reflexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1426
12.2 Physiotherapeutischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1427
12.2.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1427
 Inhalt   XXIII

12.2.2 Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1427

12.2.3 Motorik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1428
12.2.4 Sensorik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1428
12.2.5 Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1428
12.2.6 Assessments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1429
12.3 Handling und Elternanleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1430
12.4 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1432
12.4.1 Neurologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1432
12.4.2 Orthopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1437
12.4.3 Pneumologie und Kardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1440
12.4.4 Rheumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1446
12.4.5 Frühgeborene in der Neonatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1448
12.5 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1449
12.6 Bewegungskonzepte und -gruppen für Kinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1452
12.6.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1452
12.6.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1453
12.6.3 Untersuchungsalgorithmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1453
12.6.4 Behandlungsprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1453
12.6.5 Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1454
12.6.6 Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1454
12.6.7 Eigenübungsprogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1454
12.6.8 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1454

13 Urologie und Nierenerkrankungen

13.1 Urologie der Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1456
13.1.1 Harnwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1456
13.1.2 Lageanomalie der Harnblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1458
13.1.3 Harnsteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1459
13.1.4 Urothelkarzinom der Harnblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1460
13.1.5 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1462
13.2 Urologie des Mannes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1463
13.2.1 Prostatakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1465
13.2.2 Harninkontinenz nach Prostatektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1466
13.2.3 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1469
13.3 Nierenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1470
13.3.1 Oberer Harntrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1470
13.3.2 Chronische Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1471
13.3.3 Nierenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1475
13.3.4 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1477

14 Zahn-Mund-Kieferheilkunde
14.1 Kraniomandibuläre Dysfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1480
14.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1480
14.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1481
14.1.3 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1483
14.1.4 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1486
14.1.5 Differentialdiagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1487
14.2 Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1487
14.2.1 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1487
14.2.2 Behandlungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1493
14.2.3 Tipps bei Therapieresistenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1498
14.3 Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1498
XXIV  Inhalt

14.3.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1498

14.3.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1499
14.4 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1500

15 Seelische Störungen
15.1 Erhebung des psychischen Befundes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1504
15.1.1 Vorfeldinformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1504
15.1.2 Informationsebenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1504
15.1.3 Beschwerdeschilderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1504
15.1.4 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1505
15.1.5 Psychischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1505
15.2 Theoretische Grundlagen seelischer Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1507
15.2.1 Systematik seelischer Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1507
15.2.2 Epidemiologie seelischer Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1508
15.2.3 Krankheitsverständnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1509
15.3 Psychosomatische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1509
15.3.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1509
15.3.2 Ausgewählte psychosomatische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1516
15.4 Neurosen und Persönlichkeitsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1528
15.4.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1528
15.4.2 Ausgewählte Neurosen und Persönlichkeitsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1529
15.5 Psychotische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1538
15.5.1 Organisch bedingte psychotische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1538
15.5.2 Schizophrene Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1540
15.5.3 Affektive Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1540
15.6 Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1541
15.7 Sucht und Abhängigkeitserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1542
15.8 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1544

16 Geriatrie
16.1 Physiotherapeutischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1547
16.2 Geriatrisches Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1548
16.2.1 Geriatrisches Basisassessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1548
16.2.2 Ergänzende physiotherapeutische ­Assessments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1551
16.3 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1552
16.3.1 Erhalt der Aktivitäten des täglichen Lebens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1553
16.3.2 Alterungsprozesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1555
16.3.3 Verbesserung des Ist-Zustands . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1556
16.3.4 Sturzprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1556
16.4 Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1559
16.4.1 Interdisziplinäres Team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1559
16.4.2 Verringern der Multimorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1561
16.4.3 Erhalt und Verbesserung der Leistungsfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1562
16.4.4 Vermeidung von Bettlägerigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1563
16.5 Trainingstherapeutische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1564
16.5.1 Trainingsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1565
16.5.2 Trainingstherapie bei speziellen Krankheits­bildern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1565
16.6 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1567
 Inhalt   XXV

17 Palliativversorgung
17.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1572
17.1.1 Grundsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1573
17.1.2 Indikationen für Palliative Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1573
17.1.3 Einsatzgebiete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1574
17.2 Physiotherapeutische Behandlung in der Palliativversorgung . . . . . . . . 1574
17.2.1 Begleitsymptome unheilbarer Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1574
17.2.2 Lagerung und Positionierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1579
17.3 Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1580
17.3.1 Übereinstimmung und Echtheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1580
17.3.2 Hoffnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1581
17.3.3 Nonverbale Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1581
17.3.4 Einsatzgebiete von Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1581
17.3.5 Haltung und Gesprächstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1582
17.3.6 Symbolische Sprache Sterbender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1583
17.4 Sterbeprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1583
17.4.1 Sterbephasen nach Kübler-Ross . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1583
17.4.2 Terminal- und Finalphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1584
17.5 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1586

18 Sportmedizin und Sportphysiotherapie

18.1 Sportverletzungen, Überlastungsschäden, Überlastungsfolgen . . . . . . 1590
18.1.1 Prävention von Muskelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1591
18.1.2 Muskelkater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1592
18.1.3 Muskelkrämpfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1592
18.1.4 Myogelosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1593
18.1.5 Triggerpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1593
18.1.6 Muskelprellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1594
18.1.7 Muskelzerrungen, Muskelfaserrisse, ­Muskelrisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1594
18.1.8 Tendopathien und Insertionstendopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1597
18.1.9 Periostitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1599
18.2 Prävention von Sportverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1600
18.2.1 Präventionsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1600
18.2.2 Betreuung von Sportlern in Training und Wettkampf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1602
18.2.3 Prävention von Belastungsproblemen im Freizeitsport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1604
18.2.4 Prävention von Sportverletzungen im Laufsport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1604
18.3 Rehabilitation von Sportverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1607
18.3.1 Immobilisationsschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1607
18.3.2 Sportfähigkeit nach Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1609
18.3.3 Sport mit Endoprothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1612
18.3.4 Sport nach Gliedmaßenamputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1613
18.4 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1614
18.4.1 Patellaspitzensyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1614
18.4.2 Beschwerden im Bereich Lendenwirbelsäule und Iliosakralgelenk . . . . . . . . . . . 1615
18.4.3 Leistenprobleme bei Fußballern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1615
18.4.4 Adduktorentendinose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1615
18.4.5 Achillessehnentendinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1616
18.4.6 Akutes Supinationstrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1617
18.4.7 Plantarfasziitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1618
18.5 Evidenz-/Bewertungslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1620
XXVI  Inhalt

Anhang
Herausgeber- und Autorenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1624
Herausgeberinnen und Herausgeber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1624
Autorinnen und Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1626
Adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1649
Bundesverbände ­Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1649
Gesellschaften und weitere Organisationen (Auswahl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1650
Aus-, Fort- und ­Weiterbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1655
Studium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1656
Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1657
Sachregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1671
Normwertetabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1706
1 Grundlagen
1.1 Arbeitsorganisation und -abläufe . . . . . . . . . . 3
1.1.1 Arbeiten im Akutkrankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1.2 Qualitätsmanagement in der
Physio­t herapiepraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2 Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.2.1 Theoretische Grundlagen der ­Kommunikation . . . . 20
1.2.2 Praxis der Kommunikation und
Gesprächs­f ührung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.2.3 Kommunikation mit schwierigen Patienten . . . . . 28
1.3 Klassifikationssysteme in der Medizin . . . . . 31
1.3.1 ICD-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.3.2 ICF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
1.3.3 DRG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1.3.4 Behandlungspfade und Leitlinien . . . . . . . . . . . . . 36
1.4 Rechtliche Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.4.1 Überblick über rechtliche
Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.4.2 Voraussetzungen zur Berufsausübung . . . . . . . . 41
1.4.3 Berufstätigkeit als Physiotherapeut . . . . . . . . . . . 43
1.4.4 Arbeitsverhältnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.4.5 Notwendigkeit der ärztlichen
Heilmittel­verordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
1.4.6 Zivilrechtliche Haftung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
1.4.7 Strafrechtliche Haftung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
1.4.8 Patientenrechte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
1.4.9 Individuelle Gesundheitsleistungen (sog. IGeL) . . . . 51
1.4.10 Aufbewahrungspflichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
1.4.11 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
1.5 Hygiene und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . 52
1.5.1 Grundwissen zur Keimreduktion . . . . . . . . . . . . 52
1.5.2 Arbeits- und Personalhygiene . . . . . . . . . . . . . . . 54

1
1.6 Häufig eingesetzte Medikamente und
ihre Bedeutung in der Physiotherapie . . . . 59
1.6.1 Medikamente mit Wirkung auf das
kardio­vaskuläre System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
1.6.2 Medikamente mit Wirkung auf die
Blut­g erinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
1.6.3 Medikamente mit Wirkung auf den
Fettstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
1.6.4 Medikamente mit Wirkung auf das
gastro­intestinale System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
1.6.5 Hormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
1.6.6 Antibakteriell, virustatisch und
antimykotisch wirkende Medikamente . . . . . . . . 63
1.6.7 Medikamente mit Wirkung auf das
Zentral­nervensystem (ZNS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
1.6.8 Schmerz- und/oder
entzündungshemmende Substanzen . . . . . . . . . 65
1.6.9 Medikamente mit Wirkung auf den
­Respirationstrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
1.6.10 Medikamente, die zur Therapie von
bösartigen Tumoren eingesetzt werden . . . . . . . . 67
1.7 Grundlagen des wissenschaftlichen
Arbeitens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
1.7.1 Einführung und Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
1.7.2 Wichtige Begriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
1.7.3 Technik und Prozess wissenschaftlichen ­
Arbeitens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
1.7.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
1.8 Evidenzbasierung in der Physiotherapie . . . . 75
1.8.1 Einführung und Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
1.8.2 Organisationen – national und international . . . 78
1.8.3 Methode Evidenzbasierter Physiotherapie . . . . . . . 78
1.8.4 Evidenzlevel – Klassifizierung der Evidenz . . . . . 86
1.8.5 Chancen Evidenzbasierter Physiotherapie . . . . . 87
1.9 Clinical Reasoning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
1.9.1 Clinical Reasoning in der Physiotherapie . . . . . . 89
 1.1 Arbeitsorganisation und -abläufe   3

Der Schwerpunkt des Grundlagen-Kapitels liegt auf den prinzipiellen Anfor-

derungen physiotherapeutischen Denkens und Handelns. So werden im Be- 1
reich der rechtlichen Grundlagen neben Fragen zum Anstellungsverhältnis,
zur freien Mitarbeit und Selbstständigkeit auch zivilrechtliche und strafrecht-
liche Aspekte thematisiert. Insbesondere wird auf die Schweigepflicht einge-
gangen. Die Arbeitsorganisation umfasst die unterschiedlichen qualitativen
Anforderungen im ambulanten und stationären Setting. Die entsprechenden
Ausführungen sind besonders geeignet, um vor dem Praktikum eine erste Ori-
entierung zu erhalten. Hierzu kann ebenfalls der Abschnitt Kommunikation
herangezogen werden. Kommunikation ist ausgesprochen komplex, störan-
fällig sowie individuell und kann daher nicht als Kochrezept vermittelt wer-
den. So werden hier hilfreiche theoretische Grundkenntnisse, die in unter-
schiedlichen kommunikativen Situationen praktiziert und reflektiert werden,
erörtert. Vordergründig für die physiotherapeutische Arbeit sind die professi-
onelle Kommunikation und die Achtung ethischer Aspekte wie z. B. verständ-
nis- statt machtorientierte Sprache. Es wird zudem praxisnah auf schwierige
Kommunikationssituationen mit speziellen Patientengruppen eingegangen.
Zur Kommunikation zählt ebenso die Verständigung mit weiteren Gesundheits-
berufen. Dazu ist auch das Wissen um die verschiedenen Klassifikationssysteme
relevant. Neben ICD-10 und ICF werden die DRG sowie Behandlungspfade skiz-
ziert. Behandlungspfade (engl. Clinical Pathways) spiegeln den im Team selbst
entwickelten berufsgruppen- und institutionenübergreifenden Konsens bezüg-
lich der besten Durchführung der Krankenhaus-Gesamtbehandlung bei Ach-
tung definierter Behandlungsqualität, Berücksichtigung notwendiger und ver-
fügbarer Ressourcen sowie Festlegung von Verantwortlichkeiten wider. Damit
sollen Kosten auf Basis der DRG gesenkt und gleichzeitig die Qualität der Be-
handlungen verbessert werden. Im Rahmen der Professionalisierung der PT ge-
winnen Clinical Reasoning und evidenzbasiertes Handeln für jeden einzelnen
Th. zunehmend an Bedeutung. Die Abschnitte zu diesen Themen vermitteln
die relevanten Grundlagen, erläutern entsprechende Fachbegriffe und geben
wertvolle Hinweise zur Integration dieser Methoden in den Praxisalltag. Die
Ausführungen zu den Grundlagen wissenschaftlichen Arbeitens stellen dabei
eine hilfreiche Einführung in die Wissenschaft dar. So ist das Verständnis von
Wissenschaft und wissenschaftlichem Arbeiten doch die Voraussetzung für evi-
denzbasierte und selbstkritische PT.

1.1 Arbeitsorganisation und -abläufe

1.1.1 Arbeiten im Akutkrankenhaus

Claudia Winkelmann, Klaus-Dieter Egmund Suppes

1.1.1.1 Groborientierung im Krankenhaus

Einen ersten Überblick über das Krankenhaus ermöglicht ein virtueller Rund-
gang auf der Homepage sowie den Websites der Klinik.
Entsprechend der Versorgungsstufe (Grundversorger, Maximalversorger usw.)
und baulicher Bedingungen bestehen Unterschiede in der Anordnung der
Funktionsbereiche, zu denen auch die PT zählt ( Abb. 1.1.1).
Vor Ort unterstützt das Wegeleitsystem bei der Orientierung, z. B. durch:
•• farbige Linien auf dem Boden,
•• Abbildungen (z. B. Hund, Katze, Maus) im Kinderbereich, die jeweils für
einen speziellen Bereich der Kinderklinik stehen,
•• moderne, interaktive Systeme auf elektronischer Basis.
 4  Grundlagen

1 EBENE 2 Bettenstationen auch mit Physiotherapieräumen,

ab 2. Ober- teilweise auch noch Kreißsäle
geschoss

EBENE 1 Operationssäle, Intensivstation, IMC, Weaningstation, Chest Pain Unit,

1. Ober- Stroke Unit, Zentralsterilisation (wenn vorhanden), Kreißsäle,
geschoss Neonatologie; Raum der Stille

EBENE 0 Eingangsbereich, Halle mit Hauptrezeption, Cafeteria, Kiosk, Sanitätsladen,

Erdgeschoss Frisör; Besprechungsräume, Verwaltung (Ausgabe des Namensschildes,
Dienstausweises), Aufnahmen, Ambulanzen, Diagnostik, Notaufnahme

EBENE –1 falls noch zentral vorhanden: Physiotherapieräume, Apotheke, Küche, Ver- und
Sockel- oder Entsorgung auch automatischer Warentransport, Wäscheservice (Ausgabe und
Untergeschoss Abwurf der Dienstkleidung), Umkleidebereich und Duschen, Materialwirtschaft,
Technische Abteilung (Schlüssel- und Transponderausgabe, Zugangsberechtigung)

Abb. 1.1.1 Typischer Aufbau eines Akutkrankenhauses.

„„ Die Station
Eine Bettenstation besteht i. d. R. aus 32 bis 36 Betten. Seltener sind Doppelsta-
tionen mit bis zu 70 Betten oder Stationen, wie in der Kinder- und Jugendpsy-
chiatrie, mit acht bis maximal zehn Betten.
Stützpunkt: Der zentrale Anlaufpunkt für alle; hier befinden sich zumeist die
Visitenwagen mit den Patientenakten, Computerarbeitsplätze, Telefone, die
­Patientenrufanzeige, der Personaleinsatzplan und der Patientenzimmer-/Bet-
ten-Belegungsplan. Des Weiteren lagern hier Formulare, Patienteninformations­
material und – soweit manuell geführt – auch die Dokumentation der Physio-
therapeuten (Th.) in speziell ausgewiesenen Ordnern und Fächern.
In direkter Nähe zum Stützpunkt liegen:
•• Arztzimmer,
•• Ebenen- oder Stationsleitungsbüro,
•• Personalaufenthaltsraum,
•• Versorgungsraum,
•• Arbeitsraum (rein),
•• Geräteraum mit Ladestationen für Hilfsmittel.
Auf der Station oder Ebene: Zusätzlich zu den Patientenzimmern und dem
Stützpunkt befinden sich typischerweise folgende Räume auf der Station bzw.
Ebene (je nach Organisation des Krankenhauses abweichend):
•• Patientenküche (vornehmlich in psychosomatischen, psychiatrischen und
palliativen Bereichen),
•• ggf. Speisenregenerationsraum mit Tablett-Transportwagen und Andock­
station,
•• Patientenaufenthaltsraum,
•• Ebenenbad (selten noch das Stationsbad),
•• Personal-Toiletten,
•• Arbeitsraum (unrein).
Nur wenige Stationen verfügen über separate Räume für die PT. Patienten wer-
den auch im Patientenzimmer, auf dem Stationsflur, im Treppenhaus, im Außen-
gelände, in angemieteten Einrichtungen (z. B. Schwimmbad) oder in zentralen
Physiotherapieräumen versorgt. Zeit zur Vorbereitung der Räume ist einzuplanen.
 1.1 Arbeitsorganisation und -abläufe   5

Teilweise werden Räume gemeinsam mit anderen Berufsgruppen genutzt. 1

Belegungsplanung, Zeitmanagement, Ordnung und Hygiene sind dann be-
sonders wichtig. Um Reklamationen durch Materialabgänge vorzubeugen,
sind abschließbare Materialschränke notwendig.

1.1.1.2 Integration auf Station

Organisationsmöglichkeiten:
•• dezentral: PT ist der jeweiligen Klinik zugeordnet.
•• zentral: Eine Physiotherapieabteilung versorgt alle Patienten der verschie-
denen Kliniken und Stationen. Die Einteilung erfolgt durch die Abteilungs-
leitung.

Der erste Kontakt auf Station sollte mit der pflegerischen und/oder ärzt-
lichen Stationsleitung erfolgen: Kurze Anmeldung mit Hinweis auf die plan-
mäßig zu versorgenden Patienten, Übergabe von Tagesbesonderheiten der
Patienten, gegebenenfalls Information zur Abwesenheit eines Patienten auf-
grund von Diagnostik oder einer weiteren Therapie (z. B. Ergotherapie, Logo-
pädie). Die Arbeit auf Station wird ebenfalls bei der Stationsleitung mit einer
kurzen Übergabe und Abmeldung beendet.

„„ Auftreten auf Station

Dienstkleidung ist ein wesentliches Merkmal für alle Personen im Krankenhaus.
Bestimmte Stationen fordern spezielle Bereichskleidung; Beispiele:
•• Schutzkleidung bei infektiösen oder immungeschwächten Patienten.
•• Sportkleidung oder Straßenkleidung als Teil des Therapiekonzepts in
­psych­iatrischen oder psychosomatischen Bereichen und vielen Tageskliniken.
Das Namensschild wird von der Klinik vorgegeben.
Vor Betreten des Patientenzimmers ist immer anzuklopfen. Um anderen Perso-
nen auf Station zu signalisieren, dass im Patientenzimmer therapiert wird, ist
ein Schild an der Tür hilfreich. Beim ersten Zusammentreffen mit dem Patien-
ten sollte sich der Th. mit Namen und Berufsbezeichnung vorstellen. Wenn mit
dem Patienten eine Therapiezeit vereinbart wird, sind neben handelsüblichen
Vordrucken auch hausinterne Formulare, die weitere Informationen zur Physio-
therapieabteilung oder standardisierte Übungsprogramme beinhalten können,
als Terminkärtchen geeignet.
„„ Geräte und Hilfsmittel
Notwendige Geräte und Hilfsmittel sind vor Therapiebeginn zu planen und zu
organisieren. Nach Nutzung müssen sie hygienisch aufbereitet werden und für
den nächsten Patienten zur Verfügung stehen.

Cave
Ausnahmen gelten für den Einsatz von Geräten bei Patienten mit Lungen­
erkrankungen sowie bei immungeschwächten Patienten: Geräte und
­Uten­silien, die der Patient angepustet hat oder die eingeschleust ­wurden,
ver­bleiben i. d. R. bei ihm, um das Ansteckungsrisiko zu mini­mieren ( 6.6).

„„ Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen

Die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen wird immer wichtiger. Es be-
stehen allerdings historisch gewachsene Abgrenzungen der einzelnen Berufs-
gruppen im Krankenhaus, die erst langsam abgebaut werden. Information und
Kommunikation ( 1.2) sind daher wesentlich, z. B. in Form von aktiver Teil-
nahme an Visiten, interdisziplinären Teambesprechungen (Fallbesprechung),
Stationsbesprechungen, Supervision, gemeinsamen Hilfsmittelvisiten.
 208  Konzepte und Verfahren

3.1.7.3 Praktische Anwendung

Wohl am häufigsten findet die Arbeitsplatzberatung oder ergonomische Ge-
staltung am Schreibtischarbeitsplatz statt. Die zunehmend sitzende und im Sit-
zen arbeitende Gesellschaft führt viele Probleme mit sich. Eine schlechte Kör-
3 perhaltung am Arbeitsplatz und monotone Tätigkeiten über einen längeren
Zeitraum führen zu Überbelastungen, die z. B. zu Rückenschmerz, Schulter-/
Nackenproblemen und Kopfschmerz führen können. Das Umfeld sollte so ge-
staltet werden, dass möglichst wenig negative Einflüsse wirken, dadurch die
Belastung bei der Arbeit gemindert wird und die Leistungsmöglichkeiten des
Einzelnen am Arbeitsplatz verbessert werden.
Exemplarisch wird im Folgenden auf verschiedene Aspekte der Ergonomie für
den Bildschirmarbeitsplatz eingegangen. Einzelne Punkte sind natürlich auch
auf andere Arbeitsplätze zu übertragen. Bei der Gestaltung von Bildschirmar-
beitsplätzen befasst sich die Ergonomie mit den Arbeitsmitteln, der Arbeitsum-
gebung und der korrekten Anordnung der Bestandteile des Arbeitsplatzes.

3.1.7.3.1 Ergonomische Richtlinien für Elemente am

Bildschirmarbeitsplatz
„„ Arbeitstisch
Der Arbeitstisch sollte eine höhenverstellbare Tischplatte haben (68–82 cm), da-
mit die Tischhöhe individuell an die Körpergröße des Arbeitnehmers angepasst
werden kann. Zudem sollte er mindestens 90 cm tief und 160 cm breit sein, so-
dass die Tastatur, der Bildschirm und weitere Arbeitsmaterialien gleichmäßig
auf dem Tisch verteilt werden können ( Abb. 3.1.1). Günstig ist ein verstell-
barer Neigungswinkel oder eine variabel einzustellende Schreibtischunterlage.
Zu beachten ist, dass die Beinfreiheit unter dem Tisch nicht von Rollcontainern
etc. behindert wird. Die Beinfreiheit sollte mindestens 70 cm in der Breite und
80 cm in der Tiefe sein, um die Beinachsen gut einstellen zu können.
Die Tischfläche sollte matt und farblich neutral sein, sodass eine geringere Re-
flexion entsteht. Glasplatten sehen zwar elegant aus, jedoch reflektieren sie zu
sehr das Licht, sodass Blendungen entstehen können. Das Material der Tisch­
oberfläche sollte sich nicht kalt anfühlen (Glas oder Metalloberflächen). Solche
Platten entziehen dem Körper zu viel Wärme, was reflektorisch zu Verspannun-
gen der Muskulatur führt (um Wärme zu produzieren).

ca. 50–70 cm

ca. 60 cm

Bildschirm-
neigung
10°–25° ca. 90˚

Tischfläche
mind. 90˚
Tiefe: mind. 80 cm

Tischhöhe
fest: 74–76 cm
verstellbar: 62–82 cm

Abb. 3.1.1 Beispielhafter Computerarbeitsplatz mit ergonomischer Anordnung.

 3.1 Behandlungsgrundlagen in der Physiotherapie   209

Eine Alternative zum Arbeitstisch ist das Stehpult. Optimal für einen Schreib-
arbeitsplatz wäre es, zwischen den beiden Alternativen variieren zu können.
„„ Stuhl
Ein Bürostuhl sollte Rollen haben, damit ein dynamischer Einsatz am Arbeits-
platz möglich ist. Die Rollen sollten dem Bodenbelag angepasst sein (weiche 3
Rollen auf hartem Boden, harte Rollen auf weichem Boden), damit neben der
Dynamik eine gewisse Standfestigkeit und Stabilität gewährleistet ist. Zu in-
stabile Stühle oder solche, die leicht wegrollen, müssen aktiv stabilisiert wer-
den, was wiederum zu Verspannungen führen kann. Somit ist es auch nur be-
dingt günstig, auf einem Ball o. Ä. längerfristig zu sitzen. Kurzfristig sind labile
Sitze schön, da sie die Aktivität anregen, mittel- oder langfristig wird es jedoch
sehr anstrengend und es ist günstiger, wenn man sich auch mal anlehnen kann.
Eine Mittelsäulenfederung macht das Sitzen bequemer und dynamischer und
dämpft Stöße und Stauchungen der Wirbelsäule beim Hinsetzen ab.
Der Stuhl sollte höhenverstellbar sein, um ihn auf die Unterschenkellänge an-
passen zu können.
Für die Sitzfläche ist ein rutschfester und luftdurchlässiger Sitzbezug empfeh-
lenswert. Günstig ist eine leicht abgerundete Vorderkante, die mechanischen
Druck auf die Beingefäße und Nerven vermeidet. Auch eine kippbare Sitzfläche
ist hilfreich, um verschiedene Sitzvarianten einnehmen zu können.
Die Rückenlehne sollte eine lumbale Stütze haben, um die Wirbelsäule ad-
äquat zu unterstützen. Sie sollte nach hinten neigbar und stufenlos feststell-
bar sein. Dadurch können wiederum verschiedene Sitzhaltungen eingenommen
werden. Zur Einstellung einer variablen Sitztiefe ist es günstig, wenn sich die
Rückenlehne nach hinten und vorne verstellen lässt. Das betrifft kleinere Men-
schen, die relativ kurze Oberschenkel haben.
Die Armlehnen sollten höhenverstellbar und nach hinten abzulassen sein.
Armlehnen helfen, um das Armgewicht zwischendurch mal abgeben zu kön-
nen, denn ein permanentes Halten der Arme führt zu Verspannungen im Schul-
ter-Nacken-Bereich. Recht lange Armlehnen sind bei der Bildschirmarbeit un-
günstig, da man den Stuhl damit nicht nah an den Tisch fahren kann.
„„ Sitzhaltung
Die aktive aufrechte Haltung ist das wichtigste Kriterium. Ein Stuhl kann
diese gut unterstützen, ist aber keine Garantie dafür, dass die aufrechte Hal-
tung wirklich eingenommen wird. Auch auf einem noch so guten und teuren
Stuhl kann man krumm sitzen und die Strukturen des Bewegungsapparates
schädigen. Entscheidend ist das Erlernen und wiederholte Üben der Sitzhaltung
mit und ohne Th.
„„ Bildschirm
Der Bildschirm sollte höhenverstellbar, dreh- und neigbar sein. Damit wird eine
optimale Anpassung an die Konstitution des Benutzers möglich. Günstig ist ein
mattes, nicht zu helles Bildschirmgehäuse, um Reflexionen zu vermeiden. Spie-
gelungen von Sonnenlicht oder anderen Lichtquellen sollten vermieden ­werden.
Der Bildschirm sollte angemessen groß sein, sodass eine gute Darstellung der zu
bearbeitenden Dokumente möglich ist.
„„ Tastatur und Maus
Wenn möglich, sollte die Tastatur zentral vor dem Bildschirm stehen. Eine seit-
liche Versetzung führt zu einer permanenten einseitigen Rotation der HWS. Die
Oberfläche der Tastatur sollte matt sein, damit Lichtreflexe vermieden werden.
Die Beschriftung der Tasten sollte groß und positiv sein (hell auf dunkel). Eine
Handauflage, die vor der Tastatur liegt, wird als angenehm empfunden.
Herkömmliche Tastaturen sind gerade angeordnet und zwingen damit die
Arme in Innenrotation und das Handgelenk in eine Ulnaduktion. Bei Notebooks
verstärkt sich aufgrund der kleineren Tastatur dieses Phänomen noch. Bei er-
gonomisch geformten Tastaturen besteht das Tastenfeld aus zwei Teilen, die
 210  Konzepte und Verfahren

so angeordnet sind, dass die Unterarme mit den Händen gerade Linie bilden.
Werden die beiden Anteile etwas auseinander geschoben, kann die Innenrota-
tion ebenfalls aufgehoben werden. Das Arbeiten an einer solchen Tastatur ist
jedoch gewöhnungsbedürftig.
Die Maus sollte bei beruflicher Tätigkeit am Computer zeitweise von rechts
3 nach links gewechselt werden, um Überlastungen der Unterarm und Daumen-
muskulatur zu vermeiden. Ebenso kann eine Maus eingesetzt werden, mit der
sich in einer Neutralstellung zwischen Pronation und Supination arbeiten lässt.
„„ Raumklima
Zur direkten Umgebung und Beeinflussung des Arbeitsplatzes zählen
•• Raumtemperatur,
•• Licht (s. u.),
•• Geräuschkulisse und
•• der Raum an sich.
Die Raumtemperatur sollte zwischen 20 und 24° betragen. Dabei sollte beach-
tet werden, dass viele elektrische Geräte im Raum die Temperatur erhöhen.
Bei Klimaanlagen darf der Luftzug nicht zu stark sein (max. 0,1–0,15 m /s). Ein
direkter Luftzug auf der Haut sorgt dafür, dass die hautnahe isolierende Luft-
schicht permanent weggepustet wird. Die Muskulatur spannt sich mehr an, um
Wärme nach zu produzieren, es kommt zu Verspannungen. Zur besseren Kon-
zentration sollte auch darauf geachtet werden, dass stets für genügend Frisch-
luft gesorgt ist.
Lärm ist ein nicht zu verachtender Stressfaktor. Er kann von außen (Baustelle,
Hauptverkehrsstraße usw.) oder von Geräten am Arbeitsplatz (Telefon, Drucker)
ausgehen. Ab 90–120 dB muss mit Schäden des Gehörs gerechnet werden.
„„ Beleuchtung
Die Beleuchtung des Arbeitsplatzes spielt eine große Rolle, denn ein zu dunkler
Raum macht schnell müde und überfordert die Augen. Zu helles oder zu grelles
Licht bedeutet ebenso eine Überlastung für das optische System.
Für Schreibarbeiten sollte die Beleuchtungsstärke zwischen 300 und 500 LUX
betragen (DIN EN 12464-1). LUX (lx) ist das Maß der Lichtintensität. Wieviel LUX
benötigt werden, ist abhängig von der Art der Arbeit. Für den Blick auf die
Tastatur ist eine hohe Beleuchtungsstärke erforderlich (je kleiner die zu erken-
nenden Details, desto höher die Beleuchtungsstärke), für das Lesen am Bild-
schirm sollte die Beleuchtungsstärke geringer sein (zur Verbesserung des Kon­
trasts). Tageslicht ist großen Schwankungen unterworfen (direkt am Fenster bis
zu 10.000 lx), daher ist es nicht günstig den Computerarbeitsplatz nah am Fens-
ter einzurichten.
Bei der generellen Beleuchtung von Innenräumen können zwei Arten von
Blendung (Leuchtdichte) auftreten, die vermieden werden sollten:
•• physiologische Blendung: Störung des Sehvermögens durch Überbelichtung,
•• psychologische Blendung: grelles Licht (z. B. Halogenlampen, Neonlicht etc.).
Die Leuchtdichte wird in Candela (cd/m2) angegeben. So hat eine Glühlampe
ca. 100.000 cd/m2, eine Halogenlampe hingegen ca. 2,2 Mio. cd/m2. Durch diese
hohe Leuchtdichte entsteht eine große physiologische und psychologische
Blendung. Diese Blendung bedeutet Stress für die Augen und erzeugt ein un-
angenehmes Gefühl.

Um Blendungen und Überbelichtung zu vermeiden, sollte:

•• der Bildschirmarbeitsplatz nach Möglichkeit nicht nah am Fenster ein­
gerichtet werden,­
•• die Hauptblickrichtung parallel zur Fensterfront verlaufen,
•• Tageslicht durch künstliche Beleuchtung ergänzt werden, um Licht­
schwankungen auszugleichen bzw. zu vermeiden.
 3.1 Behandlungsgrundlagen in der Physiotherapie   211

„„ Visuelle Wahrnehmung
Neben der Gestaltung des Arbeitsplatzes, sollte sich der Arbeitnehmer natürlich
intensiv mit seinem eigenen Körper befassen. Eine aufrechte Körperhaltung,
ein angemessener Ausgleich zu den beruflichen Belastungen und regelmäßiger
Sport sollten die körperliche Leistungsfähigkeit sicherstellen.
Die Sehstärke wird oft zu wenig beachtet: 3
•• Mit zunehmenden Alter nimmt die Sehstärke ab,
•• mit zunehmender Leuchtdichte steigt sie an.
•• Die Sehschärfe steigt proportional mit dem Kontrast an.
Eine schlecht eingestellte Brille und die damit verbundene, schlecht angepasste
Sehstärke können zu Kopfschmerzen, Konzentrationsschwäche etc. führen.
Wie der gesamte Bewegungsapparat wird auch das Auge von Muskeln bewegt.
Das Auge macht beim Lesen Sprünge, wobei der Blick nach jedem Sprung meh-
rere Buchstaben bis ein oder zwei Wörter umfasst und fixiert. Deshalb ist es
ungünstig, wenn das Bild wackelt oder flackert. Oftmals machen sich gering-
fügige, bisher unbemerkte Sehfehler erst bei der Bildschirmarbeit bemerkbar.
Es entstehen häufig Ermüdungserscheinungen wie Augenbrennen und -tränen,
Blendgefühl, Lichtunverträglichkeit und Kopfschmerzen. Eine Korrekturbrille
oder Kontaktlinsen schaffen Erleichterung.

3.1.7.4 Arbeitspsychologische Aspekte

In der heutigen Zeit nehmen Leistungsdruck und Anforderungen am Arbeits-
platz immer mehr zu. Gerade Disstress-Faktoren sorgen für immer mehr Krank-
heitstage und komplette Arbeitsausfälle, daher sollten diese Aspekte nicht un-
berücksichtigt bleiben.

3.1.7.4.1 Eustress
•• Eustress beschreibt positiv empfundenen Stress. Er ist gut und förderlich für
den Arbeitsprozess.
•• Der Körper befindet sich in einer Ausnahmesituation, es wird Adrenalin und
Kortisol ausgeschüttet.
•• Nach der Arbeit sollten eine Ruhephase und ausreichend Schlaf folgen.
Dadurch kommt es zur Drosselung des Kortisolspiegels, das normale Gleich-
gewicht stellt sich wieder ein.

3.1.7.4.2 Disstress
•• Disstress beschreibt ein dauerhaftes Ungleichgewicht zwischen Stress und
Ruhe, die Stresstage dauern zu lange an.
•• Es kommt zum Überschuss an Kortisol, das nicht abgebaut werden kann.
•• Der Kortisolüberschuss führt zu Schlafstörungen, „Muskulatur-Verspannun-
gen“, Magenproblemen usw. Es besteht die Gefahr eines Burnout-Syndroms
( 15.3.1.3.3).

Ursachen für Disstress (Bsp.)

•• Arbeitsunzufriedenheit,
•• Über- oder Unterforderung,
•• schlechte Bezahlung,
•• mangelnde Aufstiegsmöglichkeiten,
•• Zeitdruck,
•• Angst vor Entlassung,
•• psychosoziale Stressfaktoren (Mobbing).

3.1.7.5 Evidenz-/Bewertungslage
Anema et al. untersuchten 2004 in einer multinationalen Studie die Wirksam-
keit von ergonomischen Interventionen auf die Rückkehr zum Arbeitsplatz bei
 212  Konzepte und Verfahren

Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen. Das Vorkommen der Interventio-

nen unterschied sich in den nationalen Kohorten. In durchschnittlich 23,4 % der
Fälle berichteten die Probanden von einer Anpassung des Arbeitsplatzes. Eine
Anpassung der Arbeitsaufgaben wurde für 44,8 % und eine Anpassung der Ar-
beitszeit für 46,0 % der Teilnehmer angelegt.
3 Bei der Rückkehr in den Arbeitsalltag war die Anpassung des Arbeitsplatzes
wirksam, adjustierter Hazard Ratio von 1,47 (95 % CI 1,25–1,72; p < 0,0001). Die
Anpassung der Arbeitsaufgaben und die Anpassung der Arbeitszeiten waren
bei der Rückkehr in den Beruf nach einer Frist von mehr als 200 Arbeitsunfä-
higkeitstagen mit einem bereinigten Hazard Ratio von 1,78 bzw. 1,41 (95 % CI
1,13–1,76; p = 0,002) effektiv.
In der Nationalen VersorgungsLeitlinie „Kreuzschmerz“ (BÄK, KBV, AWMF 2015)
wird die Gestaltung des Arbeitsplatzes nach ergonomischen Aspekten als wich-
tiger Bestandteil zur Prävention von Kreuzschmerzen empfohlen.

Literatur

3.1.8 Gangrehabilitation und Gangschule

Natalie Altschuck

3.1.8.1 Gangrehabilitation
Die Vergrößerung der Gehstrecke, die Normalisierung von pathologischen
Gangmustern oder die Schulung im Umgang mit Gehhilfen sind häufige phy-
siotherapeutische Ziele bei Patienten mit z. B. neurologischen oder orthopädi-
schen Beeinträchtigungen ( 4,  8). Gangrehabilitation und Gangschule sind
somit wichtige Elemente physiotherapeutischer Behandlungskonzepte.

3.1.8.1.1 Abweichung und Hauptabweichung – was muss behandelt

werden?
Nicht jede Abweichung im Gangbild muss behandelt werden. Der Th. sollte vorab
differenzieren zwischen einer primären Gangabweichung – also der Hauptabwei-
chung – und sekundären Abweichungen (Kompensation, um den Körper trotz
primärer Abweichung zum Ziel zu bringen). Eine Behandlung der Kompensati-
onen wird nicht den gewünschten therapeutischen Effekt bringen, solange die
Hauptabweichung nicht beseitigt wird. Die Ganganalyse, welche Voraussetzung
zur Behandlungsplanung ist, wird in  Kapitel 2.3 beschrieben.
Die einzelnen Ereignisse (Winkelangaben) zum Ende jeder Gangphase
( 2.3.2.2.1) sowie die Rockerfunktionen ( 2.3.3) sollten zur Identifizierung
der Hauptabweichung überprüft werden. Eine Hauptabweichung liegt dann
vor, wenn die Ereignisse vermindert, übermäßig oder in einem falschen Timing
stattfinden, z. B. maximale Knieflexion in Mid Swing (Götz-Neumann 2006).
Um sekundäre Kompensationen von der Hauptabweichung zu unterscheiden,
sind zusätzliche physiotherapeutische Tests nötig, z. B. Bewegungsausmaße
( 2.1.5.1), Muskelfunktionstest ( 2.1.5.2), manualtherapeutische Tests, Sensi-
bilität und ggf. eine Schmerzmessung ( 2.4.5).
Behandelt wird vom Th. die Ursache der Hauptabweichung.

3.1.8.1.2 Ursachen für Gangabweichungen

Es gibt viele Ursachen, die Abweichungen während des Gehens auslösen kön-
nen. Das Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center (RLANRC) hat diese
in vier große Kategorien zusammengefasst:
 3.1 Behandlungsgrundlagen in der Physiotherapie   213

•• Geschädigte motorische Kontrolle und/oder Muskelschwäche,

•• abnormale Gelenkbewegungsausmaße,
•• Sensibilitätsstörungen, Störungen der Propriozeption,
•• Schmerz.
Um die genaue Ursache der identifizierten Hauptabweichung herauszufinden, 3
sollten u. a. die o. g. physiotherapeutischen Tests, die Anamnese ( 2.1.2) sowie
ärztliche und radiologische Befunde herangezogen werden.

3.1.8.1.3 Grundsätze der Gangrehabilitation

Eine der meist genutzten physiotherapeutischen Ansätze zur Verbesserung des
Gehens ist das sog. overground gait training. In diesem Verfahren wird das
Gehen direkt trainiert, oft in Kombination mit sog. pre gait activities, z. B. Ge-
wichtsverlagerung, Aufstehen/Hinsetzen oder Gleichgewichtstraining (States et
al. 2009). Das Gehen wird mit dem Patienten auf der Ebene trainiert, aber auch
Gehen über Hindernisse oder auf der Treppe sind wesentliche Bestandteile. Der
Th. unterstützt den Patienten dabei taktil und verbal, um vorab diagnostizierte
Einschränkungen oder Gangabweichungen direkt mit dem Patienten zu bear-
beiten. Auch funktionelle Kräftigungsübungen der unteren Extremitäten kön-
nen bei einer vorhandenen Schwäche sinnvoll sein. Bei einem Krafttraining
sollten die unterschiedlichen Arbeitsweisen der Muskulatur integriert werden
(konzentrisch/exzentrisch) sowie die unterschiedlich schnellarbeitenden und
ermüdungsresistenten Muskelfasern (genauer: die motorischen Einheiten) be-
rücksichtigt werden (fast fatigable, fast fatigue-resistant, slow).
Innerhalb der neurologischen Rehabilitation kommen heute immer häufiger
Laufbänder und Gangroboter zum Einsatz ( 3.7.7). Der Nutzen dieser Systeme
liegt in der Aktivitätsorientierung und der größeren Anzahl an möglichen Wie-
derholungen von Gangzyklen. Da je nach Schwere der Erkrankung oder der
Einschränkung des Patienten mehrere Th. nötig sind, um das Gehen sicher und
ohne Unfallrisiken zu trainieren, bieten Laufbänder und roboterunterstützte
Gangtrainer die Möglichkeit zur Gewichtsentlastung über Aufhängesysteme.
Die Gewichtsentlastung kann an die Bedürfnisse des Patienten adaptiert und
die Intensität der Therapie z. B. über Geschwindigkeitsregulierung angepasst
werden (Lewek et al. 2009, Hornby et al. 2008).

Die Prinzipien des motorischen Lernens ( 3.1.9.3) finden in der PT immer

mehr an Beachtung und sollten auch in der Gangrehabilitation Anwendung
finden. Die Hauptpunkte motorischer Lernstrategien sind: Funktionsorien-
tierung, Wiederholung, Intensität, Variabilität und Feedback (Esquenazi u.
­Packel 2012). Im Kontext der Gangrehabilitation kann dies so verstanden
werden:
Trainiert werden sollte das Gehen mit
•• einer hohen Frequenz an Wiederholungen der einzelnen Übungen,
•• einer hohen Frequenz an Stunden pro Woche (ggf. Hausaufgaben­
programm),
•• Steigerung der patientenangepassten Intensität,
•• variablen Übungen bzw. variablen Möglichkeiten zur Zielerreichung,
•• Feedback durch den Th. (extrinsisches Feedback), aber auch mit Feedback
in Form von sensorischen Reizen aus der Umwelt (intrinsisches Feedback;
der Patient sollte selbst „spüren“, ob er sein Ziel erreicht hat und wo ggf.
der Fehler lag – „trial and error“).

Da das Gehen normalerweise automatisiert abläuft, kann es sinnvoll sein, den

Patienten während des Gehens andere, zusätzliche Aktivitäten ausführen zu
lassen. Bei diesem dual task-Training, das häufig bei Patienten mit Parkinson,
Multiple Sklerose oder innerhalb der Geriatrie Anwendung findet, wird der Pa-
tient z. B. aufgefordert rückwärts zu zählen oder ein volles Wasserglas zu tra-
 442  Konzepte und Verfahren

•• epileptische Anfälle,
•• Einnahme bestimmter Medikamente (Antikonvulsiva, Steroide, adreno­
corticotropes Hormon [ACTH]),
•• vorausgehende Impfung mit Lebendimpfstoffen,
•• metastasierende Tumoren,
3 •• Myasthenia gravis,
•• Marfan-Syndrom (nach dem 8. Lebensjahr),
•• schwerste mentale Beeinträchtigungen,
•• bestehende Schwangerschaft
(Orth 2005, v. Aufschnaiter 2005).

3.7.4.6 Untersuchungsalgorithmus
Der physiotherapeutische Befund wurde von Vojta in drei Aspekte unterglie-
dert, die erst in ihrer Gesamtheit eine Interpretation des Ist-Zustandes erlauben
und die Entscheidung für eine adäquate Therapie ermöglichen. Die Beurteilung
umfasst folgende Teilgebiete:
1. Spontanmotorik,
2. Reflexologie,
3. Lagereaktionen.
Spontanmotorik: Die Beurteilung der Spontanmotorik erfolgt ohne Berüh-
rung. Der Th. setzt verschiedene Reize, um die darauffolgende Reaktion zu be-
obachten. Er kann auf diese Weise herausfinden, was das Kind bzw. der Patient
kann /erreicht hat
•• motorisch,
•• sensorisch,
•• vegetativ.
Zusätzlich sollte auf die Sprache, die Atmung, die Haut, die Beweglichkeit bzw.
Kontrakturen und das sozioemotionale Verhalten geachtet werden.
Reflexologie: Die frühkindlichen Reflexe bzw. Reaktionen sind nur in bestimm-
ten Waltezeiten physiologisch auszulösen und zu beobachten ( Tab. 3.7.4). Be-
stehen sie weit über den beschriebenen Zeitraum hinaus, sind sie als patholo-
gisch zu werten. Weitere Reflexe sind in  Kapitel 12.1.2 beschrieben.

Tab. 3.7.4 Frühkindliche Reflexe und ihr physiologisches Vorkommen (v. Aufschnaiter 2005,
Orth 2005).

Frühkindlicher Reflex Physiologische Waltezeit

RAF (reflex acustico-facialis) ab 10. Tag bis Lebensende

ROF (reflex optico-facialis) nach dem 3. Monat

Saugreflex 0–3 Monate

Suchreflex (Rooting-Reflex) 0–3 Monate

Puppenaugenphänomen (vestibulookularer Reflex) 0–4 Wochen

Handwurzelreflex in jedem Alter pathologisch

suprapupischer Streckreflex 0–4 Wochen

Muskeleigenreflexe (z. B. Patellarsehnenreflex [PSR]) bis Lebensende

Reaktionen (z. B. Gehautomatismus) 0–4 Wochen

Lagereaktionen: Um eine Bewegungsstörung bei Säuglingen zu diagnostizie-

ren, nutzen Mediziner die verschiedenen Lagereflexe, da diese Aufschluss über
die Koordination des ZNS und somit auch über den motorischen Entwicklungs-
 3.7 Neurophysiologische Behandlungsverfahren   443

stand geben. Vojta hat die Lagereaktionen modifiziert, für die Untersuchung
standardisiert und eine weitere nach ihm benannte Lagereaktion ergänzt:
•• Traktions-Reaktion,
•• Landau-Reaktion,
•• axillare Hängereaktion,
•• Seitkippreaktion nach Vojta, 3
•• horizontale Seithängereaktion nach Collis,
•• vertikale Hängereaktion nach Peiper und Isbert,
•• vertikale Hängereaktion nach Collis.
Da diese sieben Lagereaktionen Teil der ärztlichen Diagnostik sind, sollen sie
hier nicht näher beschrieben werden.

3.7.4.7 Behandlungsprinzip
Die Ausgangsstellungen wurden von Vojta beschrieben. Voraussetzung ist
immer die Einnahme bestimmter Gelenkpositionen der Extremitäten und
des Kopfs. Dadurch lassen sich die Auslösezonen der Extremitäten sowie des
Rumpfs in eine Gesichtsseite (GS) und eine Hinterhauptsseite (HHS) aufteilen.
Bsp.: Als „Gesichtsarm“ wird die obere Extemität bezeichnet, die in Blickrich-
tung des Patienten liegt. Analog dazu ist das „Hinterhauptsbein“ die untere Ex-
tremität, von welcher der Kopf des Patienten abgewendet liegt.
Auf die Auslösezonen wird ein Druck bzw. Dehnungsreiz ausgeübt. Dieser ist
primär senkrecht zur Hautoberfläche zu setzen, kann aber im Verlauf der The-
rapie je nach Bewegungsantwort variiert werden. Er dient somit der Führung
oder wird als Widerstand genutzt, den es zu überwinden gilt.
Obwohl die Ausgangsstellungen und bestimmte Auslösezonen definiert sind,
liegt es immer im Ermessen des Th. sowie an der Reaktion des Patienten, mit
welcher Intensität welcher Druck wann eingesetzt wird. Die Zonen können so-
wohl einzeln als auch kombiniert zum Einsatz kommen. Wichtig ist das Errei-
chen der gewünschten Aktivität. Das gleichzeitige Aktivieren verschiedener
Auslösezonen führt zur Intensivierung des Reizes durch räumliche und zeitliche
Summation. Ausweichbewegungen sind jederzeit möglich und sollten unter-
brochen sowie korrigiert werden.

Zur Pädiatrie: Die Therapie sollte möglichst frühzeitig beginnen, um eine

Festigung von falschen Haltungsmustern und Bewegungsabläufen zu ver-
hindern. Des Weiteren kommt den Eltern eine wichtige Rolle zu, denn die
Behandlung wird optimiert, wenn sie mehrmals täglich durchgeführt wird.
Daher sind eine adäquate Anleitung sowie ein kooperierender Umgang
­zwischen Th. und den Eltern unabdingbar.

3.7.4.7.1 Reflexkriechen
Das primäre Ziel des Reflexkriechens (RK) ist es, das Aufrichten sowie das Ab-
stützen als motorische Fähigkeit zu aktivieren. Weiterhin werden über das re-
ziproke Muster Schrittbewegungen sowohl von der oberen als auch von der
unteren Extremität stimuliert. Durch dieses Ganzkörpermuster kann zusätzlich
eine verbesserte Kontraktilität der Atem-, Bauch-, Beckenboden- und Schließ-
muskulatur erreicht werden. Schließlich zielt das RK auch auf eine Optimierung
von Schluck- und Augenbewegungen ab.
Das RK ist prinzipiell ein Bewegungskonstrukt. Jedoch zeigt ein gesunder Säug-
ling anfänglich in BL ein Bewegungsverhalten, welches dem RK ähnelt. Sobald
der Säugling das „Krabbeln“ entdeckt, ist das Bewegungsmuster des „Krie-
chens“ nicht mehr in der natürlichen Motorik zu sehen.
„„ Teilmuster/-bewegungen des RK
•• Aufrichtung des Rumpfs,
•• Bewegung des Rumpfs in Richtung Stütz (Ellenbogen- bzw. Kniegelenk),
 444  Konzepte und Verfahren

•• Voraussetzung: WS-Extension sowie intersegmentale Rotation,

•• Anheben des Rumpfs in Richtung des stützenden Ellenbogens,
•• Stützphase  Standphase  Beugephase  Relaxationsphase (analog zum
Schrittzyklus, sowohl an den Armen als auch an den Beinen),
•• Fortbewegung ist reziprok (kreuzkoordiniert)  der Kopf überquert dabei
3 die Mittellinie.
„„ Ausgangsstellung und Auslösezonen
In  Abb. 3.7.16 ist die Ausgangsstellung des Reflexkriechens in BL bildlich dar-
gestellt, die Auslösezonen sind markiert. Zudem sind die Ausgangsstellung in
 Tab. 3.7.5 und die Auslösezonen in  Tab. 3.7.6 beschrieben.

unterhalb des Skapulawinkels,

am Rand des M. erector trunci
ca. 7. und 8. Rippe

Akromion Aponeurose des M. gluteus medius

Processus styloideus radii

Margo medialis
scapulae Processus lateralis
Spina iliaca tuberis calcanei
Epicondylus anterior superior
medialis humeri

Abb. 3.7.16 Ausgangsstellung des Reflex-

kriechens in BL mit Markierung der Auslöse- Epicondylus
zonen (Vojta u. Peters 2007, S. 36). medialis femoris

Tab. 3.7.5 Ausgangsstellung des Reflexkriechens in Bauchlage.

Körperteil Beschreibung der Ausgangsstellung

Kopf • HWS: passiv gestreckt, 30° Rotation

Gesichtsarm • Schultergelenk: 125–130° Flex., 30° Abd.

Gesichtsbein
bei Säuglingen/­Kleinkindern
• Epicondylus medialis humeri: liegt auf
• Ellenbogen: 45° Flex.
• Hand: Gegenstand umgreifen lassen, um Handaktivität
optimal vorzubereiten
•  Ziel: Abduktion der Metacarpalia sowie Radialduktion
• Hüftgelenk: 30–40° Flex., 60° Abd., 40° AR
• Kniegelenk: 40° Flex.
• Fußgelenk: freiliegend

Gesichtsbein • in Ext., Add., IR des Hüftgelenkes liegend

bei Erwachsenen

Hinterhauptsarm • Ellenbogen und Schultergelenk: 0°

• Hand: freiliegend

Hinterhauptsbein • Winkelstellung entsprechend Gesichtsbein

bei Säuglingen/­Kleinkindern • Condylus medialis femoris: liegt auf

Hinterhauptsbein • geringere Becken- und Beinmobilität zu erwarten

bei Erwachsenen
 3.7 Neurophysiologische Behandlungsverfahren   445

Tab. 3.7.6 Auslösezonen des Reflexkriechens in Bauchlage.

Gesichtsseite (GS) Hinterhauptsseite (HHS)

Epicondylus medialis humeri Processus styloideus radii

Margo medialis scapulae Akromion 3

Spina iliaca anterior superior unterhalb des Skapulawinkels, am Rand des M. erector
trunci, ca. 7. und 8. Rippe

Epicondylus medialis femoris Aponeurose des M. gluteus medius

Processus lateralis tuberis calcanei

„„ Gesichtsarm und Schultergürtel

•• Stützfunktion des Rumpfs,
•• Bewegung Kopf und Rumpf über Schultergelenk: seitlich, nach vorn und
oben,
•• Stützpunkt: Ellenbogen,
•• Ergreifen eines Gegenstands in Dorsalextension und Radialduktion des
Handgelenks  keine Belastung der Hand,
•• Gesichtsarm in Stütz-/ Standphase.

3.7.4.7.2 Reflexumdrehen
Das Reflexumdrehen (RU) verläuft in zwei Phasen (s. u.). Aktiviert werden soll
der Übergang von RL in SL. Schließlich endet das RU mit dem einsetzenden
Krabbeln des Patienten. Das Fortbewegungskonstrukt ist zum Ende des zweiten
Trimenons und weiterhin im 8./9. Monat entwicklungsphysiologisch zu beob-
achten. Neben der motorischen Aktivität des Rumpfs und der Extremitäten hat
das RU positive Wirkungen auf das Schlucken, die Atmung und die Augenkoor-
dination. Die Auslösezonen sind in  Tab. 3.7.7 aufgeführt.

Tab. 3.7.7 Reflexumdrehen – Auslösezonen.

Auslösezonen 1. Phase
Brustzone zwischen 7. und 8. Rippe, auf der Mamillarlinie

weitere Auslösezonen aus dem HHS: Akromion, Epicondylus medialis humeri

Reflexkriechen ( 3.7.4.7.1)
Auslösezonen 2. Phase
Rumpf
GS: Spina iliaca anterior superior, Processus styloideus
radii, Epicondylus medialis femoris
Brustzone (obenliegend)
5. bis 7. Rippenzwischenraum (oben- oder untenliegend)

zusätzlich obenliegende Seite Spina iliaca anterior superior, M. gluteus medius,

Margo medialis scapulae, Akromion

„„ 1. Phase
•• Beginn in RL mit Extension der Extremitäten,
•• Nutzen der Brustzone, um Drehung in die SL auszulösen,
•• Führung des Kopfs durch entsprechenden Widerstand.
Teilmuster bzw. -bewegungen des RU (1. Phase):
•• WS-Extension,
•• Flexion der unteren Extremität, Halten der Position.
„„ 2. Phase
•• Beginn in SL,
•• Stützfunktion des untenliegenden Arms sowie Beins,
 446  Konzepte und Verfahren

•• Bewegung nach vorn/oben (gegen die Schwerkraft),

•• Gewichtsverlagerung der oberen Extremität auf die untenliegende Hand.
Teilmuster bzw. -bewegungen des RU (2. Phase):
•• Reziproke Flexions- sowie Extensionsbewegung der oberen und unteren
3 Ex­tremität,
•• Steigerung der Stützfunktion bez. der untenliegenden Seite: von der
­Schulter zur Hand, vom Becken zum Fuß,
•• WS-Extension,
•• Haltefunktion des Kopfs.

3.7.4.8 Evidenz-/Bewertungslage
Die meisten Studien zur Wirksamkeit und Anwendung der Vojta-Therapie wur-
den in den 1970er-Jahren durchgeführt. Weiterhin sind einige Untersuchungen
nur auf Polnisch verfasst. Im Folgenden wird ausschließlich auf aktuellere Lite-
ratur Bezug genommen.
David und Barber (2011) konnten in ihrer Studie aufzeigen, dass durch die The-
rapie nach Vojta über einen Zeitraum von 12 Wochen eine Linderung von Be-
schwerden bei Migräne sowie eine Besserung hinsichtlich der Häufigkeit und
Dauer von Migränesymptomen erreicht werden kann.
Melcher (2011) stellte fest, dass Frühgeborene ohne weitere Komplikation
nicht zwangsläufig PT vor der korrigierten 4. Lebenswoche (Grundlage zur Be-
urteilung der Entwicklung ist der errechnete und nicht der tatsächliche Ge-
burtstermin) benötigen. Allerdings können Asymmetrien, wenn auch nicht sig-
nifikant, aber dennoch häufiger im Verlauf des ersten Lebensjahres therapiert
werden.
Zafeiriou (2004) gibt an, dass die Überprüfung der primitiven Reflexe in Ver-
bindung mit der Untersuchung der Lagereaktionen nach Vojta eine solide Ba-
sis zur Diagnosestellung neonataler und kindlicher motorischer Störungen dar-
stellt.
Kanda et al. (2004) stellen in einer Studie mit 10 Kindern bei der Risikodiagnose
einer spastischen Diplegie heraus, dass eine früh begonnene und kontinuierli-
che Therapie schließlich zu einer besseren Entwicklung motorischer Fähigkeiten
führt. Vier von fünf Kindern, die stetig die Therapie nach Vojta erhielten, konn-
ten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung entweder fünf Sekunden ruhig ste-
hen oder gehen, im Gegensatz zu den fünf Kindern mit unzureichender oder
nur kurzzeitiger Therapie.
Jirout (1998) zeigte den effektiven Nutzen der Vojta-Therapie bei Blockierun-
gen der HWS allein durch Stimulation der Rumpf- und Brustzone auf. Allerdings
zeigen sich Unregelmäßigkeiten in der Seitigkeit der untersuchten Patienten
(Zusammenhang zwischen Kopfbewegung und dominanter Hand), deren Ursa-
che als unklar deklariert wird.
Zafeiriou et al. (1998) stellten in einer prospektiven Studie heraus, dass Kin-
der mit erhöhtem Risiko an einer Zerebralparese zu erkranken, ab dem ersten
Lebensmonat durch die Lagereaktionen erkannt werden können. Dementspre-
chend frühzeitig kann mit einer adäquaten Therapie begonnen werden.

Literatur
 3.7 Neurophysiologische Behandlungsverfahren   447

3.7.5 E.-Technik® – Hanke-Konzept

Susanne Klotz

Das Hanke-Konzept ist eine neurophysiologische Behandlungsmethode mit

entwicklungskinesiologischen Grundlagen (Entwicklungskinesiologie, E.-Tech- 3
nik®). Es nutzt die angeborenen komplexen Bewegungsmuster „Kriechen“ und
„Drehen“ aus. Diese Muster können durch sensomotorische Funktionsstörun-
gen verändert sein und werden durch die Anwendung des Hanke-Konzepts
wieder zur Norm zurückgeführt (Billen-Mertes u. Billen 2014).

3.7.5.1 Geschichte
•• Ende der 1960er-Jahre behandelten Václav Vojta (Neurologe) und Peter Hanke
(Krankengymnast) gemeinsam Kinder mit infantiler Zerebralparese ( 12.4.1.1)
mittels Reflexkriechen und Reflexumdrehen ( 3.7.4.7.1,  3.7.4.7.2).
•• Hanke begann, die Therapiemuster Vojtas aus der Säuglingsbehandlung
auch bei älteren Kindern und Erwachsenen anzuwenden, und adaptierte sie
auf die Alltagsmotorik.
•• Ab den 1970er-Jahren weiteten er und seine Schüler die Behandlung auf
orthopädische und internistische Krankheitsbilder aus
(Götz 2005).

3.7.5.2 Indikationen
•• Neurologie (z. B. zerebrale und periphere Paresen/Plegien, Atrophien/Dys-
trophien, Ataxien, Querschnittssyndrom, Multiple Sklerose),
•• Chirurgie/ Traumatologie (z. B. Frakturen, Kapsel-Band-Verletzungen,
Amputationen),
•• Orthopädie (z. B. Steuerungsdefekte mit muskulären Dysbalancen, Skoliose,
Osteoporose, Arthrose mit /ohne Gelenkersatz, Bandscheibenvorfälle),
•• Innere Medizin (z. B. Atemwegserkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
Beschwerden aus dem rheumatischen Formenkreis),
•• Gynäkologie (z. B. Beschwerden post partum, Stressinkontinenz),
•• Craniomandibuläre Dysfunktion, Tinnitus
(Billen-Mertes u. Billen 2014, Götz 2005).

3.7.5.3 Kontraindikationen
•• Akute Entzündungen,
•• onkologische Erkrankungen
(Billen-Mertes u. Billen 2014).

3.7.5.4 Therapieziele
•• Umprogrammierung von sensomotorischen Funktionsstörungen,
•• Anbahnung von differenzierten Muskelaktivitäten,
•• Verbesserung von ­Koordination und Innervation,
•• Ausgleich von Muskel-Dysbalancen,
•• exzentrische Dehnung verkürzter Strukturen,
•• Verbesserung von Gelenkfunktionen durch Ökonomisierung der Muskel­
arbeit und Abnahme gelenkblockierender Afferenzen,
•• positiver Einfluss auf Schmerzzustände
(Lindenau 2012).

3.7.5.5 Behandlungsprinzipien
Die E.-Technik® reaktiviert die angeborenen motorischen Basismuster Drehen
und Kriechen. Diese globalen motorischen Muster sind im ZNS abgespeichert
und können unabhängig vom Lebensalter abgerufen werden. Da die motori-
schen Aktivitäten über bestimmte Körperlagen und Reize ausgelöst werden
 448  Konzepte und Verfahren

können, wird auch von der Reflexfortbewegung gesprochen. Es werden zwei

Fortbewegungskomplexe unterschieden:
•• Das Reflexkriechen wird in BL durchgeführt ( 3.7.4.7.1). Es erfolgt nicht
spontan in der motorischen Entwicklung, sondern ist eine reflektorisch ausge-
löste, künstliche Fortbewegung. Obwohl kein Vorwärtskommen erreicht wird,
3 kommt es zur Aktivierung des Rumpfes und zur Bewegung der Extremitäten
in gekreuzter Koordination mit Stütze auf die distalen Extremitätenenden.
•• Das Reflexumdrehen ist ein Bewegungsmuster von RL über SL in BL
( 3.7.4.7.2) und entspricht dem spontanen Drehvorgang eines Kindes im
6. Lebensmonat vom Rücken auf den Bauch und in den Krabbelgang.
Die abgespeicherten Bewegungsmuster besitzen festgeschriebene kinesiologi-
sche Inhalte, die als Soll-Wert bezeichnet werden. Über afferente Bahnen wird
der aktuelle Zustand des Patienten, der Ist-Wert, an die Steuerungszentrale ge-
leitet und ein Soll-Ist-Wert-Abgleich durchgeführt. Über efferente Bahnen
werden dann die notwendigen Korrekturimpulse zurückgegeben. Der Ist-Wert
wird an die Soll-Vorgabe angepasst. Der Th. unterstützt und lenkt diese Bah-
nung mithilfe von Führungskontakten und Druckreizen, sog. Aktionsverstär-
kern, die Muskeldehnungspotenziale auslösen.
Neben RL und BL können mithilfe des Tilttables, einem kippbaren Behand-
lungstisch, auch die fließenden Übergänge zwischen der horizontalen und der
vertikalen Lage therapeutisch genutzt werden. Der Tilttable ermöglicht den
Einsatz von Stand- und Gangmustern und erlaubt gleichzeitig die dosierte An-
passung der Schwerkraft durch eine eingebaute Waage (z. B. bei postoperativer
Teilbelastung) (Lindenau 2012, Vojta u. Peters 2007).

3.7.5.6 Evidenz-/Bewertungslage
Aktuell fehlen methodisch hochwertige Untersuchungen, die eine objektive
Bewertung des therapeutischen Verfahrens bez. der Evidenz ermöglichen. Zu-
künftig sind Studien mit hohem Evidenzlevel notwendig, um die therapieziel-
bezogene Wirksamkeit der E.-Technik® wissenschaftlich zu belegen.

Literatur

3.7.6 Constraint-Induced Movement Therapy/

Forced-Use Therapie
Kerstin Haevernick, Heike Krüger

Die Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT), auch Constraint-Induced

Therapy (CIT), steht für das Hand-Armtraining mit Restriktion.
Im deutschen Sprachraum sind zudem die Begriffe Taubsche Therapie und
Forced-Use Therapie (engl. force-use therapy, FUT) bekannt und werden syno-
nym verwendet. Diese Begriffe beinhalten zusätzlich das Training für die unte-
ren Extremitäten und andere Modifizierungen.

3.7.6.1 Geschichte
•• Prof. Dr. Edward Taub (Psychologe, USA) begann in den 1970er-Jahren mit
Untersuchungen zum verhaltensinduzierten Training an Affen. Den
Tieren wurde die Afferenz (sensible Bahn) eines Vorderbeins durchtrennt, in
der Folge vernachlässigten die Tiere das Vorderbein oder setzten es nicht
mehr aktiv ein. Der nächste Schritt der Forschergruppe war es nun
 3.7 Neurophysiologische Behandlungsverfahren   449

­ erauszufinden, wie die Affen zum Gebrauch der deafferenzierten

h
­Extremität „gezwungen“ werden können (Taub 1977).
•• Amerikanische Forscher veröffentlichten im Jahr 1989 die erste Studie, in
der die Wirksamkeit dieses an Affen untersuchten Prinzips des intensiven
Trainings auch bei Schlaganfallpatienten gezeigt werden konnte (Wolf et
al. 1989); daraus entwickelte sich die CIMT. Seither wird das Konzept von 3
vielen Gruppen auf der Welt wissenschaftlich untersucht und ist z. T. fester
Bestandteil der klinischen Praxis geworden.

3.7.6.2 Erlernter Nichtgebrauch

Taub entwickelte für Schlaganfallpatienten die Theorie des erlernten Nichtge-
brauchs (engl. learned nonuse) ( Abb. 3.7.17) (Taub u. Uswatte 2003).

Schlaganfall

kortikaler Schock
Parese des rechten
oder linken Arms

Kompensation durch den Bewegungsversuche

weniger betroffenen Arm mit dem betroffenen Arm

positive Verstärkung Misserfolge / Schmerzen

Vermeidung / Verhaltens-
unterdrückung und
verdeckte motorische Fähigkeiten
Abb. 3.7.17 Erklärungs­
modell für den Nicht­
gebrauch (engl. learned
learned nonuse
­nonuse) (Bauder et al. 2001).

Nach einem Schlaganfall kommt es im Gehirn zu einem kortikalen Schock

(Diaschisis), dessen Dauer bei Affen ca. sechs Monate beträgt, beim Menschen
jedoch noch nicht nachgewiesen werden konnte (Taub 1977). In dieser Zeit er-
scheint z. B. die Funktion der Hand-Armmotorik weit mehr eingeschränkt zu
sein, als die untergegangenen Nervenzellen vermuten lassen. Es kommt bei
Bewegungsversuchen der betroffenen Hand zu Misserfolgen, die weitere Ver-
suche immer unwahrscheinlicher machen und auf Dauer zu einer Verhaltens-
unterdrückung führen. Es wird angenommen, dass sich das Gehirn von dem
kortikalen Schock erholt, die betroffene Seite könnte wieder mehr in den All-
tag integriert werden, aber der Gebrauch wurde verlernt.

3.7.6.3 Indikationen
In den meisten Studien wurde die Therapie bei Patienten nach einem Schlagan-
fall ( 8.4.1.1) durchgeführt. Aber auch bei anderen Grunderkrankungen, die
eine Halbseitensymptomatik zeigen, kann die CIMT angewendet werden. Ge-
rade wenn zu erkennen ist, dass die Patienten eine Extremität vernachlässigen,
obwohl der Einsatz im Alltag möglich wäre, dann ist diese Therapie indiziert.

3.7.6.3.1 Zeitpunkt und Behandlungsdauer

Die CIMT wird bei Schlaganfallpatienten klassischerweise im chronischen Sta-
dium durchgeführt, d. h., der Schlaganfall sollte mindestens sechs Monate zu-
 450  Konzepte und Verfahren

rückliegen. Grund dafür ist der kortikale Schock ( 3.7.6.2): Im akuten Stadium
ist er am stärksten, nimmt dann im Verlauf zwar ab, persistiert jedoch, wenn das
Gehirn nicht gefördert wird. Zudem kann er sich auch verstärken, wenn nicht ad-
äquate bzw. zu starke Reize angeboten werden. Deshalb würde eine intensive
CIMT bei akuten Schlaganfallpatienten zu viel Stress für das Gehirn bedeuten.
3 Taub et al. (1993) sowie Miltner et al. (1999) haben in Studien gezeigt, dass auch
viele Jahre nach einer Hirnschädigung noch immer eine Verhaltensänderung
durch funktionelle Übungen in Kombination mit einer Restriktion möglich ist.
Die Therapie findet an 12 aufeinanderfolgenden Tagen statt. An fünf Tagen pro
Woche erfolgt die Behandlung, am Wochenende dazwischen führen die Pati-
enten selbstständig bewusst und intensiv Aktivitäten im Alltag mit dem betrof-
fenen Arm aus. Die Therapiezeit pro Behandlungstag beträgt sechs Stunden.
In den letzten Jahren wurde die CIMT auch im subakuten Stadium eingesetzt,
allerdings wurde die Therapie dann modifiziert: kürzere Behandlungszeit pro
Tag, dafür insgesamt eine längere Behandlungsdauer (Nijland et al. 2011).

3.7.6.3.2 Einschlusskriterien
Die Patienten sollten über ein Mindestmaß an motorischen Fähigkeiten in
der betroffenen oberen Extremität verfügen, da sonst nicht in Kombination
mit der Restriktion der nicht betroffenen Seite gearbeitet werden kann. Diese
Voraussetzungen sind nach Taub (Bauder et al. 2001):
•• Dorsalextension im Handgelenk ca. 20° (Unterarm ist auf Stuhllehne abge-
legt; von dieser entspannten, hängenden Position 20° Extension),
•• Extension in den Fingergrundgelenken ca. 10°,
•• Daumenabduktion ca. 10°,
•• Schulterflexion ca. 20°.
Falls die Patienten diese motorischen Voraussetzungen nicht erfüllen, könnte
eventuell die modifizierte Form der FUT durchgeführt werden ( 3.7.6.9).
Für die Behandlung der betroffenen unteren Extremität gelten eigene Ein-
schlusskriterien ( 3.7.6.9).
Zudem muss Sprachverständnis vorhanden sein und die Patienten sollten
keine ausgeprägten neuropsychologischen Störungen haben (z. B. Ge-
dächtnis- oder Aufmerksamkeitsstörungen).
Da die CIMT eine aktive Therapie ist, die viel Mitarbeit ( 3.7.6.6.1,  3.7.6.6.4)
und Durchhaltevermögen des Patienten erfordert, ist die intrinsische Motiva-
tion eine weitere wichtige Voraussetzung für die Durchführung der Therapie.

3.7.6.4 Kontraindikationen
Für diese Therapie gibt es keine Kontraindikationen. Die Voraussetzung zur
Durchführung ist aber, dass die Einschlusskriterien ( 3.7.6.3.2) erfüllt werden.
Bei der Behandlung der unteren Extremitäten ist darauf zu achten, dass die Pa-
tienten ausreichend belastbar sind und der Blutdruck gut eingestellt ist. Außer-
dem können starke Schmerzen eine Kontraindikation sein, was aber individuell,
mit dem Patienten gemeinsam abgeklärt werden muss. Dafür findet eine Vor-
untersuchung zum Einschluss der Patienten statt.

3.7.6.5 Hilfsmittel
Als Hilfsmittel wird bei der CIMT zur Ruhigstellung der nichtbetroffenen Seite
eine Schiene o. Ä. benötigt ( 3.7.6.6.2). Als Arbeitsmaterialien können Gegen-
stände aus dem Alltag des Patienten oder z. B. auch Kinderspielzeug zum Trai-
nieren der Feinmotorik verwendet werden.

3.7.6.6 Behandlungspfad
Die CIMT beinhaltet keine bestimmte Behandlungstechnik, sondern besteht aus
vier Therapieinhalten, die zusammen ein gezieltes Behandlungskonzept ergeben:
 3.7 Neurophysiologische Behandlungsverfahren   451

•• Kognitive Vorbereitung,
•• Bewegungsrestriktion,
•• Shapingtechniken,
•• motorisches Training (ziel- und alltagsorientierte Übungen).

3.7.6.6.1 Kognitive Vorbereitung 3

Ziel der kognitiven Vorbereitung ist es, dem Patienten die einzelnen Therapie­
inhalte nachvollziehbar zu erläutern, die Motivation zur aktiven Mitarbeit an
der Therapie aufzubauen und realistische Zielvorstellungen zu erarbeiten.
Damit die Patienten zu Beginn der Behandlung genau wissen, welche Aufga-
ben auf sie zukommen, wird am ersten Tag der Therapie ein Behandlungsver-
trag abgeschlossen.
Individuell werden mit dem Patienten besprochen,
•• welche Tätigkeiten morgens und abends mit der betroffenen Hand ausge-
führt werden sollten,
•• wie viele Stunden die Schiene täglich getragen werden sollte,
•• welche Aktivitäten ohne Schiene durchgeführt werden dürfen (z. B. Tätig-
keiten, die die Sicherheit des Patienten gefährden, oder solche, bei denen
die Schiene mit Wasser in Berührung kommt).
Auch die Ziele des Patienten ( 3.7.6.6.4) werden hier schriftlich festgelegt.
Durch den Vertrag erhalten die Patienten mehr Eigenverantwortung. Er stei-
gert die Motivation der Patienten, mitzuarbeiten, hat aber keine rechtlichen
Konsequenzen.

3.7.6.6.2 Restriktion
Die Restriktion/Ruhigstellung der nicht betroffenen Extremität ist ein we-
sentlicher Bestandteil dieser Therapie. Für die Immobilisierung können unter-
schiedliche Hilfsmittel eingesetzt werden (z. B. eine Schiene, ein Handschuh,
Armschlingen  Abb. 3.7.18). Die Restriktion sollte zu 90 % der Wachzeit durch-
geführt werden.
Wichtig ist, dass die Patienten selbstständig in der Lage sind, diese Hilfsmittel
an- und abzulegen. Das muss am ersten Tag ausprobiert und überprüft werden.
In den letzten Jahren wurde die Notwendigkeit der Restriktion kritisch dis-
kutiert und hinterfragt. 2009 unter-
suchte man zwei Gruppen, die zwei
Wochen lang drei Stunden täglich
nach den Prinzipien der CIMT trai-
nierten. Die eine Gruppe trug an der
weniger betroffenen Hand einen
Handschuh, die andere Gruppe übte
ohne Handschuh. Es konnte kein Un-
terschied zwischen beiden Gruppen
nachgewiesen werden (Brogårdh et
al. 2009).
Bei der modifizierten FUT für die un-
tere Extremität wird auf die Restrik- Abb. 3.7.18 Schiene zur Restriktion der
tion des besseren Beins verzichtet nicht betroffenen Hand (Foto: C. Ketels,
( 3.7.6.9). UKE).

3.7.6.6.3 Shaping
Das Shaping (engl. to shape = anpassen, gestalten, formen) ist ein weiterer wich-
tiger Bestandteil der Therapie. Es beinhaltet sowohl das Anpassen der Übungen
an die individuelle obere Leistungsgrenze als auch das zeitnahe positive Feed-
back durch den Th. Ist eine Bewegung noch zu schwierig, kann diese durch die
Auswahl verschiedener Übungen erarbeitet werden. Es wird vom Leichten zum
Schweren, vom Einfachen zum Komplexen sowie in Teilbewegungen geübt.
 778  Konzepte und Verfahren

Die Interventionsgruppe bekam 6 Wochen lang (dreimal pro Woche) 25 Minu-

ten lumbales Stabilisationstraining plus 5 Minuten Ganzkörpervibration. Die
Kontrollgruppe bekam lediglich 30 Minuten lumbales Stabilisationstraining.
Nach Studienablauf zeigte die Interventionsgruppe signifikante Verbesserun-
gen bez. Gleichgewicht, LWS-Krümmung, Schmerz und Funktionsfähigkeit. Die
3 Kontrollgruppe verbesserte sich nur bez. Schmerz und Funktionsfähigkeit sig-
nifikant. Im Vergleich beider Gruppen zeigt sich, dass die Interventionsgruppe
signifikant bessere Ergebnisse im Bereich Sturz und Schmerz erreichen konnte.

Literatur

3.19.10 Schmerztherapie nach Liebscher und Bracht

Petra Bracht, Roland Liebscher-Bracht

3.19.10.1 Geschichte
•• Die Schmerztherapie nach Liebscher und Bracht (LNB) entstand 1986.
•• Petra Bracht arbeitete als Ärztin und bemerkte, dass ihr Werkzeuge im
Bereich Prävention und zur ursächlichen Therapie von Krankheiten und
Schmerzen fehlten.
•• Sie lernte Therapien aus der Naturheilkunde, der TCM und der Ernährungs-
medizin kennen, mit letzterer konnte sie gute, aber nicht durchgängige
Erfolge bei Schmerzpatienten erzielen.
•• Roland Liebscher-Bracht unterrichtet seit 1985 professionell Kampfkunst. Die
Basis für seine biomechanischen Erkenntnisse in der Schmerzentstehung war
sein Studium im Fachbereich Wirtschaftsingenieurwesen/Maschinenbau.
•• Seit 1986 beobachtete er, dass Schmerzen, die laut Diagnose der Ärzte nicht
hätten beeinflussbar sein dürfen, bei Teilnehmern an seinen Selbstverteidi-
gungskursen nachließen oder vollständig beseitigt werden konnten.
•• Er systematisierte schmerzlindernde Bewegungsübungen anhand der gene-
tisch festgelegten Struktur des Bewegungsapparats, ordnete sie definierten
Schmerzen zu und wendete unterschiedliche Manualtechniken an, um die
Muskulatur zu beeinflussen.
•• Die Evaluation des Wirksamkeit erfolgte parallel durch Beobachtungen der
Schmerzreduktionen bei Patienten und Schülern der Bewegungskurse,
dadurch konnten die Manualtechniken stetig optimiert und ein vollständi-
ges System muskulär-faszialer Übungen entwickelt werden, die Engpass­
dehnungen ( 3.19.10.5.3) genannt wurden.
•• Darauf aufbauend entstand, neben der Schmerztherapie, ein Präventiv­
system (FaYo – FaszienYoga) als erstes System aufeinander aufbauender
Übungen zur langfristigen Erhaltung der Schmerzfreiheit und der Optimie-
rung des menschlichen Bewegungsapparats.

3.19.10.2 Wirkprinzip
„„ Neue Schmerztheorie
Die seit 1986 immer detaillierter ausformulierte neue Schmerztheorie entstand
aus der Praxis durch den Umgang mit Schmerzpatienten und Teilnehmern an Be-
wegungskursen als ein Erklärungsmodell der schmerztherapeutischen L­ iebscher
und Bracht-Realität. Das Erklärungsmodell ermöglicht eine logische Nachvoll-
ziehbarkeit von schmerzverstärkenden oder -lindernden Effekten. Erklärt wer-
den die Wirkungen der unterschiedlichen Theorien sowie Ungereimtheiten der
herkömmlichen Schmerzentstehungsmodelle (z. B. Modell der Gate-Control-
 3.19 Spezielle Konzepte und Verfahren in der Physiotherapie   779

Theorie  3.5.7.3.3, bio-psycho-soziales Schmerzmodell  3.18). Es werden bis-

lang offene Fragen aus der herkömmlichen Schmerztherapie beantwortet, z. B.
•• Auftreten von Rückenschmerzen ohne Schädigung an den Strukturen,
•• Bandscheibenvorwölbungen oder -vorfälle, ohne dass Patienten Schmerzen
angeben,
•• Auftreten chronischer Knieschmerzen ohne Schädigung der Gelenkknorpel, 3
•• Vorliegen einer Kniegelenksarthrose ohne Schmerzen,
•• die gleichen Schmerzen nach Einsetzen einer Knie-TEP wie vor der OP.
Liebscher und Bracht entdeckten, dass über 90 % der heute auftretenden
Schmerzzustände Alarmschmerzen sind. Durch Auslösen des Schmerzes wer-
den Bewegungen, die Schäden hervorrufen können, verhindert. Das Vorlie-
gen von Alarmschmerzen kann durch die von Liebscher und Bracht entwickelte
Osteo­pressur (früher Schmerzpunktpressur  3.19.10.5.2) geprüft werden.
Diese Erkenntnisse verändern die Schmerztherapie grundlegend. Schmerz wird
nun als positives Signal verstanden. Erkennt der Th. dieses Signal, können syste-
matisch die muskulär-faszialen Bedingungen beim Patienten wiederhergestellt
und die Schmerzen reduziert werden.
„„ Schmerzentstehung an Gelenken
Physiologische, genetisch vorgegebene Gelenkfunktion: Die Gelenke des
menschlichen Körpers bestehen aus mind. zwei Knochen, die sich im Berühr-
punkt relativ zueinander bewegen können. Durch eine Kapsel werden sie zu-
sammengehalten. Die äußere Schicht der Kapsel stabilisiert, die innere produ-
ziert Synovialflüssigkeit. Bänder können die Kapsel zusätzlich stabilisieren. Auf
den Berührflächen des Gelenks sind Knorpel aufgelegt, welche die Relativbe-
wegung abdämpfen und ein Gleiten ermöglichen, um den Verschleiß zu mini-
mieren.
Durch Muskeln und Faszien werden die Knochen aktiv oder passiv in Bewegung
versetzt. Sie erzeugen Zugspannungen, die nur reaktiv zu Druckspannungen
führen können. Damit die Zugspannung des Muskels eine Bewegung des Kno-
chens erzeugen kann, muss der antagonistische Muskel nachgeben.
Um die erzeugte Bewegung möglichst verschleißfrei zu gestalten, generiert das
Bewegungszentrum des Gehirns in den Basalganglien, einem Teil des limbischen
Systems, eine sog. Steuerspannung. Diese entsteht in der antagonistischen
Achse. Nur so kann das Gelenk derart eingestellt werden, dass es optimal belas-
tet wird. Die Steuerspannungen der Gelenke und Ansteuerungen der agonisti-
schen Muskeln werden durch Training (das 24-stündige Bewegungsprofil jedes
Menschen) ständig verändert. Mithilfe der Schmerztherapie nach ­Liebscher und
Bracht kann durch Osteopressur ( 3.19.10.5.2) die Ansteuerung der Struktur
normalisiert werden. Damit ist eine grundlegende Ursache der Schmerzen be-
handelt. Die Symptome werden gelindert, wenn das strukturelle Umfeld „reif“
dafür ist. Wird der Schmerz lediglich in der Struktur behandelt, bietet dies nur
kurzfristige Linderung, da das Bewegungsverhalten des Menschen, das für die
Fehlentwicklung gesorgt hat, bestehen bleibt. Das Symp­tom Schmerz kann er-
neut auslösen ( 3.19.10.5.4). Nur durch Löschung der Fehlprogramme in den
Basalganglien und die nachfolgende korrekte Neuprogrammierung durch die
exakt passenden therapeutischen Engpassdehnungen ( 3.19.10.5.3), kann das
Bewegungssystem des Menschen schmerz- und verschleißfrei funktionieren.
Aus den antagonistisch und agonistisch wirkenden Kräften resultiert eine
Druckkraft, die auf den Gelenkknorpel wirkt. Durch sie wird die Ernährung des
Knorpels sichergestellt. Belastung drückt die Abfallstoffe hinaus. Durch Entlas-
tung kann der Knorpel Synovialflüssigkeit und Eiweißbausteine, deren Qualität
von der Ernährung des Patienten abhängt, aufnehmen.
Ein Gelenk, das belastet wird, unterliegt immer einem kleinen physiologischen
Verschleiß. Der Knorpel und die anderen Gelenkstrukturen werden jedoch stän-
dig erneuert und wiederaufgebaut.
 780  Konzepte und Verfahren

Aus LNB-Sicht hält ein solches Gelenk ein Leben lang. Es gibt keinen Grund für
übermäßigen Verschleiß oder Schmerzen. Voraussetzung ist, dass die Gelenke
vollständig in ihrem genetisch festgelegten Bewegungsausmaß bewegt werden
und ihnen genug gute Nährstoffe zur Verfügung stehen.
Unphysiologische, schmerzhafte Gelenkfunktion: Gegensätzlich zum nor-
3 malen Idealzustand zeigen viele Gelenke Verschleißerscheinungen und verur-
sachen Schmerzen, unabhängig vom Alter der Patienten. Liebscher und Bracht
definieren zwei Ursachen:
1. „Engwinkelige Bewegungen“:
–– Bewegungsführung, die nur einen geringen Bereich des genetisch fest­
gelegten Bewegungsausmaßes nutzt, ausgelöst durch Beruf, Hobby oder
Sport. Beispielsweise führen die Finger- und Handgelenkbeuger bei Büro-
tätigkeit/Arbeiten mit Tastatur täglich viele Anschläge mit einer Belas-
tung von 8 g aus. Summiert man dies auf, werden nach einer Arbeits­
woche über 2.000 kg „einseitig bewegt“.
–– Der Körper ist darauf ausgelegt, ökonomisch zu arbeiten. Bei Bewegun-
gen, die oft ausgeführt werden, wird eine erhöhte Vorspannung in die
jeweiligen Muskelfasern geschaltet. Nach jeder Kontraktion verbleibt
eine sog. Restkontraktion, die in den Basalganglien abgebildet wird.
–– Bei wiederholten Betätigungen erhöht sich durch die summierten
Restkontraktionen die Vorspannung in der Muskulatur.
–– Es folgt die Anpassung der Faszienstruktur. Die Fibroblasten weben
die Faszie kürzer, die Faszienforschung konnte nachweisen, dass sie
zunehmend verfilzt.
–– Bei o. g. Bürotätigkeit/Arbeiten mit Tastatur sind die Finger in der
­Ruheposition der Hand immer mehr gebeugt, da sich die agonisti-
schen Spannungen zunehmend verstärken.
–– Als Folge verstärken sich antagonistische Spannungen. Sehnen­
scheidenentzündung, Karpaltunnelsyndrom ( 4.4.2,  8.4.10.4.3),
Tennis- oder Golf­ellenbogen ( 4.3.2.1) können sich als Symptome zu
hoher Zugspannung entwickeln.
–– Zu hohe Spannungen wirken auf die Biomechanik der Gelenke, die
Druckbelastung steigt.
–– Liebscher und Bracht gehen davon aus, dass die Spannungen um die
­Gelenke von den zuständigen Rezeptoren jederzeit genau gemessen
werden. Zum Schutz vor zu hohen unphysiologischen Belastungen der
Strukturen werden auf diesem Wege ausgleichende Reaktionen hervor-
gerufen.
–– Im periaquäduktalen Grau (PAG), das permanent mit den Basalganglien
kommuniziert, ist ein „Alarmschmerzprogramm“ installiert, dieses
wird aktiviert und verhindert die Ansteuerung der agonistischen Struktur.
–– Das Alarmschmerzprogramm projiziert einen Alarmschmerz
( 3.19.10.4) und blockiert an der Stelle die Bewegung, die zur
­Schädigung führen würde.
–– Der Alarmschmerz existiert unabhängig von einer Schädigung der
Struktur.
–– Die Existenz des Alarmschmerzes macht es möglich, die Ungereimt­
heiten der Schmerzentstehungsmodelle (s. o.) aufzuklären.
–– Der Verschleiß ist abhängig von den muskulär-faszialen Spannungen und
nicht vom Alter oder der Beanspruchung der Gelenke.
–– Die erste Ursache für die Entstehung von Schmerzen und Schädigungen,
wie Verschleiß und Arthrose, sind die sich immer weiter aufsummieren-
den Restkontraktionen mit Verkürzungen und Verfilzungen der Faszie in
der Folge.
2. „Einwinkelige Positionen“:
–– Positionierung des Körpers in fixierten Winkeln über längere Zeiträume
ohne Ausgleich.
 3.19 Spezielle Konzepte und Verfahren in der Physiotherapie   781

–– Die Faszien sind ein lebendiges System, bei Nichtbelastung werden sie
abgebaut oder verfilzen. Bei abnehmender Belastung folgt umgehend
eine Umstrukturierung. Nicht genutzte Muskeln und Knochen können
nach nur wenigen Wochen fast die Hälfte ihrer Masse verlieren.
–– Eine zentrale Rolle spielt das häufige Sitzen. Der Mensch verbringt fast
15 Stunden täglich in „sitzender“ Position (dazu gehört auch Schlaf mit 3
angewinkelten Beinen), was Auswirkungen auf die Länge bestimmter
Faszien und Muskeln hat:
–– Der M. iliopsoas ist im Sitz deutlich kürzer als im Stand.
–– Der gerade Bauchmuskel ist in der häufig rumpfflektierten Sitz­
haltung kürzer.
–– Die Strukturen werden tendenziell immer kürzer, da die Fibroblasten
die Faszie permanent in eine immer unflexiblere Geometrie der Ver­
filzung und damit kürzer weben.
–– Weitere Auswirkungen „einwinkeliger“ Positionen:
–– Die Zugspannungen zur Flexion des Rumpfs und der Hüfte nehmen zu.
–– Der Körper wird nach vorn gezogen.
–– Das Drehmoment nach vorn wird größer, die Rücken- und Hüft­
strecker müssen immer mehr Kraft aufbringen, um das Gegendreh­
moment nach hinten zu erhöhen.
–– Die Rückenmuskulatur wird permanent belastet und stärker, aber
chronisch verkrampft.
–– Folgen für die WS: Die Druckkraft auf die Bandscheiben steigt
­un­physiologisch.
–– Zusätzlich wird bei Gewichtszunahme ventral der WS der Schwerpunkt
weiter nach vorn verlagert und verstärkt diese Problematik.

Schmerz nach „einwinkeliger Position“ (Bsp.): Patient nach langer

Auto­fahrt.
•• Problem: Aufrichtung der WS nur langsam und etappenweise möglich, da
bereits Alarmschmerz geschaltet wird.
•• Ursache des Alarmschmerzes:
–– Durch Sitz in flektierter Hüft- und Rumpfposition für längere Zeit haben
sich ventrale Muskeln und Faszien (M. iliopsoas und M. rectus abdo­minis)
an die verkürzte Schonhaltung „gewöhnt“.
–– Bei der Aufrichtung müssen die ventralen Strukturen als Antagonisten
der Extension von Hüfte und Rumpf nachgeben. Weil sie zu kurz und
unflexibel geworden sind, erzeugen sie eine Gegenspannung gegen die
aufrichtenden Kräfte.
–– Es entsteht eine zunehmend große Druckkraft auf die Bandscheiben.
–– Ist der Druck so hoch, dass er die Bandscheiben gefährdet, wird das Alarm-
schmerzprogramm im PAG aktiviert und projiziert Alarmschmerz (s. o.).
•• Folge des Alarmschmerzes:
–– Der Antagonist (Rückenstrecker) wird in der Kontraktion gestoppt.
–– Bei weiteren Aufrichtungsversuchen wird an der ventralen Struktur
gezogen, die daraufhin etwas nachgibt, wodurch der Druck in den
Bandscheiben sinkt.
–– Rezeptoren messen den Druckverlust und der Alarmschmerz wird
­reduziert.
–– Der „Hexenschuss“ stellt den Extremfall dieser Situation dar, entspre-
chend unnachgiebiger ist die ventrale Kette. Sie ist mit herkömmlichen
Mitteln nur schwer zu lösen.

„„ Therapeutische Wirkungen der Schmerztherapie nach Liebscher und Bracht

•• Schmerzreduzierung nach Liebscher und Bracht bedeutet Steigerung der
Lebensenergie und Leistungsfähigkeit:
–– Energie geht nicht verloren, sie kann lediglich umgewandelt werden,
 1152  Neurologie

In diesem Kapitel werden für verschiedene neurologische Krankheitsbilder

Richtlinien und Hinweise zur physiotherapeutischen Befundung und Behand-
lung aufgezeigt. Der Th. erhält Informationen zu möglichen Befundinhalten
und sinnvollen Therapien, die er unter Berücksichtigung des individuellen Pati-
enten und Therapievoraussetzungen in die Behandlung integrieren kann.
Um der Individualität der Behandlung gerecht zu werden, ist dieses Kapitel
nach einem Baukastensystem strukturiert. Der Th. kann, sowohl für die Befun-
dung als auch für die Behandlung, die jeweils passenden Bausteine wählen.
Bausteine Befund:
•• Grundbefund ( 8.2.1):
–– Allgemeine Krankheitsdaten,
–– Einschränkung in Aktivität und Partizipation (ICF),
–– funktionelle Assessments,
–– Ziele von Th. und Patient.
•• Symptombefund ( 8.2.2):
8
–– Störung des Muskeltonus,
–– Störung der Koordination,
–– Störung der Gleichgewichtsfähigkeit,
–– Störung der Tiefen- und Oberflächensensibilität.
•• Zusatzbefund:
–– Krankheitsspezifische Assessments.
Bausteine der Behandlung:
•• Grundbausteine ( 8.3):
–– Motorisches Lernen,
–– aufgabenorientiertes Training,
–– Störung des Muskeltonus,
–– Störung der Koordination,
–– Störung der Gleichgewichtsfähigkeit,
–– Störung der Tiefen- und Oberflächensensibilität.
•• Zusatzbausteine ( 8.4):
–– Krankheitsspezifische Aspekte der Behandlung.
Bei Erkrankungen des ZNS behandelt der Th. nicht die Ursache der Erkrankung,
sondern v. a. die Funktionseinschränkungen des Patienten. Berücksichtigt wer-
den bei der Behandlung symptomatische Grundprinzipien, die aus der Schä-
digung der nervalen Strukturen resultieren und den Patienten einschränken
(ICF-Ebenen Struktur und Körperfunktion). Sie behindern ihn in seinen alltäg-
lichen Aktivitäten (ICF-Ebene Aktivität) und schränken seine Teilnahme am ge-
sellschaftlichen/beruflichen Leben ein (ICF-Ebene Partizipation).
Tatsächlich werden durch die Berücksichtigung der symptomatischen Grundprin-
zipien beim funktionellen Training (Training von Funktionen, die der Patient be-
nötigt) allerdings auch ursächliche Pathologien angegangen, indem der Körper
dazu anregt wird, neue kompensierende Verbindungen im ZNS anzulegen und
somit den plastischen Charakter des ZNS zu aktivieren ( 3.7.1,  3.7.2,  3.12.2).

Fallbeispiel 1: Ein Dirigent nach einem Schlaganfall ( 8.4.1.1) kann auf-

grund einer Schädigung des primären motorischen Kortex (ICF-Ebene Struktur)
und der daraus resultierenden schlaffen Lähmung (Symptom) seinen Muskel-
tonus nicht mehr regulieren und somit seinen rechten Arm nicht mehr über
90° heben, sein rechtes Bein nicht mehr beugen, seine Rumpfseite nicht mehr
aktiv bewegen etc. (ICF-Ebene Körperfunktionen). Folglich kann er nicht mehr
dirigieren (ICF-Ebene Aktivität) und seiner ehrenamtlichen Tätig­keit als Chor-
leiter in der Gemeinde zurzeit nicht nachkommen (ICF-Ebene Partizipation).
Da sowohl seine Oberflächen- als auch seine Tiefensensibilität (Symptom)
gestört sind, spürt der Dirigent weder die Kälte des Taktstocks, wenn seine
rechte Hand darauf gelegt wird, noch kann er die Bewegung nachempfin-
den, wenn sein rechter Arm nach oben oder unten bewegt wird.
 8.1 Einteilung des Nervensystems   1153

Dieses Kapitel soll den Th. unterstützen, eine Behandlung aufzubauen, die sich
an den Faktoren und Symptomen, die diese Funktionen einschränken, orientiert
und nicht an der Erkrankung. Denn z. B. könnte der Patient aus dem Fallbeispiel 1
( Box) bei sehr ähnlichen Symptomen auch an Multipler Sklerose (MS  8.4.1.2)
mit einem Entzündungsherd im primären motorischen Kortex leiden ( 8.2.2).
Eine Schädigung des ZNS an einer bestimmten Stelle führt oft zu einer Vielzahl
von Ausfällen von Körperfunktionen. Hinzu kommt, dass die Schädigung einer
zentralen Struktur jeweils zu einer Vielzahl von Symptomen/Störungen führen
kann. So ist der Patient häufig nicht nur in einer Aktivität, sondern in vielen Ak-
tivitäten eingeschränkt, was in der Folge zu einer Einschränkung in der Teilhabe
am täglichen Leben führt. Diese komplexen Zusammenhänge können beim Th.
zu Überforderung/Unsicherheiten hinsichtlich des Behandlungsansatzes und
der Behandlungsplanung führen.
Dieses Kapitel soll dem Th. als Leitfaden dienen, den richtigen Behandlungs-
ansatz zu finden, die Behandlung strukturiert aufzubauen und die möglichen
neurologischen Behandlungsmethoden/-konzepte an die individuellen neuro- 8
logischen Störungen des Patienten anzupassen.

8.1 Einteilung des Nervensystems

Das Nervensystem kann folgendermaßen unterteilt werden:
•• Anatomische Gliederung:
–– Zentral,
–– peripher.
•• Funktionelle Gliederung:
–– Vegetativ,
–– somatisch.

Das vegetative und somatische Nervensystem befindet sich sowohl im zen­

tralen, als auch im peripheren Nervensystem.

„„ Zentrales Nervensystem
Das zentrale Nervensystem (ZNS) besteht aus Gehirn und Rückenmark.
•• Motorischer Kortex:
–– Die meisten Bewegungen sind hier als Bewegungsprogramme abgespei-
chert und werden weitgehend unbewusst und automatisch ausgeführt.
–– Bewusste, gezielte Bewegungsabläufe werden vom motorischen Kortex
gesteuert (Willkürmotorik, Bsp.: Griff nach einer Tasse).
–– Primär motorischer Kortex:
–– Lage: Ventral des Sulcus centralis cerebri, Gyrus precentralis.
–– Startpunkt der Axone der Pyramidenbahn (s. u.) und zentrale Steue-
rung der Willkürmotorik.
–– Sekundär motorischer Kortex:
–– Lage: Ventral des primär motorischen Kortex.
–– Untereinheiten: Prämotorisches Areal (mit basalen Kernen und Klein-
hirn, Erstellung von Bewegungsprogrammen) und supplementäres
motorisches Areal (Initiieren der erstellten Bewegungsprogramme,
Vorbereitung und Ausführung der Bewegung).
•• Sensorischer Kortex:
–– Lage: Dorsal des Sulcus centralis cerebri, Gyrus postcentralis.
–– Endpunkt aller somatosensorischen Fasern aus der Haut und den proprio-
zeptiven Wahrnehmungsorganen.
•• Bahnsysteme der Motorik: Die Ausführung einer Bewegung wird von der
Muskulatur übernommen, die über die absteigenden Bahnen (Pyramiden-
bahn, extrapyramidales System) und letztlich den Alpha-Motoneuronen
innerviert sind.
 1154  Neurologie

–– Pyramidenbahn (Tractus corticospinalis):

–– Verlauf: Gyrus postcentralis bis zu den Alpha-Motoneuronen.
–– Funktion: Willkürmotorik, Zielmotorik, Feinmotorik, Innervation der
Alpha-Motoneuronen der kontralateralen Körperseite.
–– Extrapyramidales System:
–– Verlauf: Verschiedene Areale/Kerne der Substantia grisea, der Basal-
ganglien (Nucleus caudatus, Putamen, Globus pallidus sowie funktio-
nell Nucleus subthalamicus, Nucleus ruber, Substantia nigra), des
Kleinhirns bis zu den Alpha-Motoneuronen.
–– Funktion: Modulation der Willkürbewegung, Ausgleichsbewegungen
(z. B. Armpendel während des Gehens).

Hinsichtlich des Verlaufs werden unterschieden:

1. motorisches Neuron vom motorischen Kortex bis zum Alpha-Moto­neuron,
2. motorisches Neuron vom Alpha-Motoneuron bis zur motorischen End-
8
platte.
Zur Klassifikation und Lokalisation der Störung bei der Befundung ( 8.2) ist
diese Unterscheidung wichtig (z. B. Erkrankungen des 1. oder 2. motorischen
Neurons  8.2.2).

•• Bahnsysteme der Sensorik: Sensible Reizweiterleitung.

–– Lage: Zellkörper der sensiblen Nervenfasern in Spinal- und Hirnstamm-
ganglien, Eintritt der proximalen Fortsätze in das Rückenmark über die
hintere Wurzel (Radix dorsalis).
–– Vorderseitenstrangbahn:
–– Qualität: Protopathische Sensibilität.
–– Tractus spinothalamicus lateralis: Schmerz- und Temperaturempfinden.
–– Tractus spinothalamicus anterior: Grobe Druck- und Tastempfindungen.
–– Hinterstrangbahn:
–– Qualität: Epikritische Sensibilität.
–– Fasciculus gracilis: Informationen der unteren Extremität sowie
­unteren Hälfte des Thorax.
–– Fasciculus cuneatus: Informationen der oberen Extremität sowie dem
Rumpf ab dem oberen Thorakalsegment.
–– Kleinhirnseitenstrangbahn:
–– Tractus spinocerebellaris posterior: Informationen über Stellung sowie
Spannung von Muskeln, Sehnen und Gelenken.

Definition
Sensomotorik bezeichnet das Zusammenspiel zwischen sensorischem und
motorischem System.

„„ Peripheres Nervensystem
Das periphere Nervensystem umfasst alle in das Rückenmark ein- bzw. daraus
austretenden Nerven (inkl. Alpha-Motoneuron). Dazu gehören auch alle Sen-
soren/Rezeptoren, die Rückmeldungen an das ZNS geben (z. B. Muskelspindel,
Golgi-Sehnenorgane, Temperaturrezeptoren).
„„ Vegetatives Nervensystem
•• Autonomes, „unwillkürliches“ Nervensystem,
•• Unterteilung in:
–– Sympathikus,
–– Parasympathikus,
–– enterisches Nervensystem.
•• Lage:
–– Sympathikus: Ganglien im Bereich der BWS.
 8.2 Befunderstellung und Behandlungsplanung   1155

–– Parasympathikus: Erste Neuronen im Bereich von Hirnstamm und

­sakralem Rückenmark, Ganglien in der Nähe oder im Zielorgan.
–– Enterisches Nervensystem: Darm.
•• Funktion: Aufrechterhaltung des inneren Milieus und der Funktionen der
inneren Organe.
„„ Somatisches Nervensystem
•• Willkürliches Nervensystem,
•• Funktion: Bewusste Aufnahme und Verarbeitung der Reize aus der Umwelt
sowie Steuerung der Willkürmotorik.

8.2 Befunderstellung und Behandlungsplanung

Richtlinien für die Befunderstellung und Behandlungsplanung
( Abb. 8.2.1): 8
•• Funktionsgesteuerter, symptomorientierter Befund.
•• Auswertung des Befunds:
–– Funktionelles Problem mit dem Patienten erarbeiten, dabei Präferenzen
des Patienten in Bezug auf Aktivität und Partizipation mit einbeziehen.
–– Hierarchie der Symptome hinsichtlich der durch sie hervorgerufenen
Funktionsbehinderung erstellen  Behandlungshypothese erarbeiten.
•• Vom Befund zur Behandlung:
–– Behandlungsmethode auswählen ( 8.3).

Einschränkung in
Struktur und Funktion

Sensibilitäts-
Neuro-
störungen Tonus- Koordinations- Sensibilitäts-
psychologische
(oberflächlich störungen störungen störungen
Störungen
und tief)

Grundbefund;
Patientendaten Priorisierung

Einschränkung in Wahl der

Aktivität und Partizipation Behandlungsbausteine

Abb. 8.2.1 Mindmap Befund.

8.2.1 Physiotherapeutischer Befund in der Neurologie

•• Patientendaten/Anamnese ( 2.1.2),
•• Befund auf Aktivitäts- und Partizipationsebene (s. u.),
•• Befund auf Struktur- und Funktionsebene ( jeweiliges Krankheitsbild),
•• neuropsychologische Störungen (höhere Hirnleistungen),
•• psychische Auffälligkeiten,
•• Zielformulierung und Festlegung der Behandlungsprinzipien.
Je nach Krankheitsbild und Symptomen kann der Grundbefund (Download
möglich  Link am Kapitelende) durch die unten aufgeführten Symptombe-
funde und Assessments erweitert werden (Erklärungen  8.2.2 und bei den je-
weiligen Krankheitsbildern).
 1326  Onkologie

10.1 Grundlagen
Das medizinische Fachgebiet Onkologie (griech. onkos: Anschwellung, logos:
Lehre), auch Tumor- bzw. Geschwulstlehre, befasst sich mit Prävention, Diag-
nostik, Therapie und Nachsorge von malignen (bösartigen) Tumorerkrankun-
gen (Krebserkrankungen).

10.1.1 Epidemiologie
In Deutschland treten pro Jahr etwa 480.000 Krebsneuerkrankungen auf. We-
sentliche Gründe für diese Entwicklung sind der zunehmende Anteil älterer
Menschen an der deutschen Bevölkerung und die steigende Lebenserwartung,
da die meisten Krebserkrankungen in höherem Alter auftreten. Im Durchschnitt
werden Krebserkrankungen bei Frauen und Männern im Alter von ca. 69 Jah-
ren diagnostiziert. Die Wahrscheinlichkeit, einmal im Leben an Krebs zu erkran-
ken, beträgt bei Frauen 43 % und bei Männern 51 %. 2012 war die häufigste
Krebserkrankung bei Frauen das Mammakarzinom ( 11.7.2) mit ca. 69.600
Fällen. Bei Männern ist die häufigste Krebserkrankung das Prostatakarzinom
( 13.2.1) mit ca. 63.700 Fällen ( Abb. 10.1.1).
10
Männer Frauen
Prostata 25,3 30,8 Brustdrüse
Lunge 13,7 12,6 Darm
Darm 13,4 8,0 Lunge
Harnblase 4,5 4,8 Gebärmutterkörper
Malignes Melanom der Haut 4,1 4,6 Malignes Melanom der Haut
Niere 3,8 3,8 Bauchspeicheldrüse
Mundhöhle und Rachen 3,7 3,3 Non-Hodgkin-Lymphome
Magen 3,6 3,3 Eierstöcke
Non-Hodgkin-Lymphome 3,4 2,9 Magen
Bauchspeicheldrüse 3,3 2,4 Niere
Leukämien 2,8 2,4 Leukämien
Leber 2,4 2,1 Gebärmutterhals
Speiseröhre 2,0 1,9 Schilddrüse
Hoden 1,6 1,8 Harnblase
zentrales Nervensystem 1,6 1,6 Mundhöhle und Rachen
Multiples Myelom 1,4 zentrales Nervensystem
Kehlkopf Vulva

30 24 18 12 6 0 0 6 12 18 24 30 36

Abb. 10.1.1 Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlokalisationen an allen Krebsneu­

erkrankungen in Deutschland 2012 (ohne nicht-melanotischen Hautkrebs) (Quelle: Zentrum
für Krebsregisterdaten im Robert Koch-Institut 2015).

10.1.2 Ätiologie
Jedes Organ des menschlichen Körpers kann von Krebs betroffen sein. Da-
bei wird zwischen benignen (gutartigen) und malignen (bösartigen) Tumoren
unter­schieden.
•• Benigne Tumoren:
–– Meist langsames (Ausnahme: Uterusmyome) und verdrängendes Wachstum,
–– Beibehaltung der jeweiligen gewebstypischen Zellen,
–– durch Kapsel oder Pseudokapsel vom umliegenden Gewebe abgrenzbar,
–– Gefahr für Organismus, bei:
–– Druck auf umliegende Strukturen oder Organe,
–– Hervorrufen starker Blutungen,
 10.1 Grundlagen   1327

–– Entartung zu malignen Tumoren.

–– Formen:
–– Tumoren aus Epithelzellen oder Endothelzellen (epitheliale Tumoren):
Adenome, Papillome oder Polypen,
–– von mesenchymalen Geweben (mittleres Keimblatt) stammende
T­umoren (mesodermale Tumoren): z. B. Myom, Lipom, Fibrom,
­Chondrom.
•• Maligne Tumoren:
–– Invasives und infiltrierendes Wachstum in das umliegende Gewebe,
–– Bildung atypischer, entdifferenzierter Zellen,
–– Metastasierung (Bildung von Tochtergeschwülsten),
–– Formen:
–– Häufigste Form: Tumoren aus Epithelzellen oder Endothelzellen:
­Karzinome (Ca),
–– mesodermale bzw. mesenchymale Tumoren: Sarkome, z. B. Myo­
sarkome, Liposarkome, Fibrosarkome, Chondrosarkome,
–– Tumoren des Lymphsystems ( 10.3.4): Hodgkin-Lymphome, Non-­
Hodgkin-Lymphome (NHL),
–– Tumoren der Haut: Melanom (schwarzer Hautkrebs).
10
Die Ursachen für die Entstehung von Krebsneubildungen (Kanzerogenese) sind
multipel. Als Initiatoren gelten genotoxische Substanzen (mutationsauslösende
Kanzerogene), die bereits in den Phasen der Zellteilung und des Zellwachstums
zu somatischen Mutationen führen. Des Weiteren können nicht-genotoxische
Kanzerogene (Tumorpromotoren), die in die Wachstums-, Proliferations- und
Differenzierungsprozesse der Zellen eingreifen, Krebsneubildungen begünsti-
gen, indem sie durch Hormone oder andere Substanzen entscheidend den Hor-
monstoffwechsel beeinflussen.
Die gebildeten Tumorzellen entdifferenzieren sich mit fortschreitendem Ver-
lauf, da die Mutationshäufigkeit höher ist, als die Reparaturfähigkeit der Zellen
bzw. die Apoptose (Möglichkeit, dem programmierten Zelltod zu unterliegen).
Folgende Faktoren können Krebsneubildungen begünstigen und das Wachs-
tum von Tumoren fördern:
•• Chemische Karzinogene (Kanzerogene, z. B. aromatische Kohlenwasser-
stoffe, Benzol, Pestizide, Asbest und Blei),
•• physikalische Einwirkungen (z. B. Röntgenstrahlen, radioaktive Strahlen
oder UV-Strahlen),
•• Störungen der endokrinen Regulationsmechanismen,
•• sog. onkogene Viren (z. B. Papillomavirus, Hepatitis B-Virus)  Beeinflus-
sung der Mutagenese,
•• aktivierte Protoonkogene (Krebsgene),
•• veränderte Genprodukte,
•• Inaktivierung von Suppressorgenen (unterdrücken Krebsgene).

10.1.3 Prävention
Zur Primärprävention zählt die Vermeidung von Risikofaktoren (s. u.), die Krebs-
neubildungen begünstigen. Laut WHO können 30 % aller Erkrankungsfälle
durch Prävention verhindert werden (Kaatsch et al. 2015).
Zu den vermeidbaren Risikofaktoren zählen:
•• Nikotin- und Alkoholkonsum,
•• Übergewicht,
•• Bewegungsmangel,
•• ungesunde Ernährung (z. B. wenig Obst, Gemüse oder ballaststoffreiche
Kost, zu viel Verzehr von rotem Fleisch),
•• UV-Strahlung,
•• Schadstoffe und Verunreinigungen in Lebensmitteln,
•• schädliche Umwelteinflüsse (z. B. Belastungen am Arbeitsplatz).
 1328  Onkologie

Es bestehen Zusammenhänge zwischen körperlicher Aktivität und dem Risiko

an Krebs zu erkranken. Der Einfluss von Sport auf die Körperzusammensetzung
soll protektiv in die Krebsätiologie eingreifen, da z. B. die Vermeidung von
Übergewicht, Reduzierung des Fettanteils und der Aufbau von Muskelmasse in
der Krebsprävention von Bedeutung sind. Die WHO empfiehlt täglich 30 Minu-
ten körperliche Aktivität zur Reduktion des Krebsrisikos.

Einen weiteren Beitrag zur Primärprävention leisten die Krebsvorsorge-

oder Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, die von den GKV in Ab­
hängigkeit vom Alter der Versicherten angeboten werden:
•• Frauen:
–– Ab 20 Jahre: Untersuchung der inneren und äußeren Geschlechtsorgane,
–– ab 30 Jahre: zusätzliche Tastuntersuchung der Brust,
–– ab 50 Jahre bis zur Vollendung des 70. Lebensjahrs: Mammografie-
Screening (Röntgenuntersuchung der Brust) alle zwei Jahre.
•• Männer:
–– Ab 45 Jahre: Tastuntersuchung der Prostata ( 13.2), Inspektion der
äußeren Geschlechtsorgane.
•• Frauen und Männer:
10 –– Ab 35 Jahre: Hautkrebs-Früherkennung alle zwei Jahre,
–– ab 50 bis vollendetes 55. Lebensjahr: Darmkrebs-Früherkennung (Test
auf verborgenes Blut im Stuhl) jährlich ( 10.3.5.2),
–– ab 55 Jahre: Darmspiegelung (Koloskopie) alle zehn Jahre.

10.1.4 Klinik
Unabhängig von benigner oder maligner Form können durch die Raumforde-
rung der wachsenden Tumoren Beschwerden hervorgerufen werden, z. B. moto-
rische oder sensible Störungen durch Druck auf Nerven. Hormonproduzierende,
benigne Tumoren können durch die Wirkung der Hormone zu weiteren Erkran-
kungen (z. B. arterielle Hypertonie) führen.
Maligne Tumoren zeigen zu Beginn ihres Wachstums kaum Symptome, was
die Früherkennung erschwert. Im weiteren Verlauf klagen die Patienten über
Abgeschlagenheit, Müdigkeit und Leistungsverlust. Die sog. B-Symptomatik:
­Fieber, massiver Nachtschweiß und unerklärlicher, starker Gewichtsverlust, gilt
im Verlauf als prognostisch ungünstiges Zeichen. Je nach Lokalisation des Tu-
mors treten spezifische Symptome auf, z. B. vaginale Blutungen beim Zervixkar-
zinom, Harnentleerungsstörungen beim Prostatakarzinom ( 13.2.1) oder Blut
im Stuhl bei kolorektalen Tumoren ( 10.3.5.2). Durch den wachsenden Tumor
kann es zu Obstruktionen kommen, z. B. im Verdauungstrakt zum Ileus (Darm-
verschluss), zu Blutungen bei ulzerativen Tumoren oder zu Ödemen durch den
Verschluss von Lymphgefäßen. Häufig entwickelt sich eine Tumoranämie (Blut-
armut) und in der Endphase eine Tumor-Kachexie, die mit massivem Abbau von
Muskel- und Fettgewebe einhergeht und zu hochgradiger Leistungsschwäche
führt. Durch die Abgabe von Stoffen des Tumors ins Blut entstehen häufig Se-
kundärkrankheiten als sog. paraneoplastische Syndrome, z. B. Fieber, Neuro­
pathien, Epilepsie, Gerinnungsstörungen oder Entstehung einer Thrombo­
phlebitis.

10.1.5 Diagnostik
Eine Krebserkrankung wird häufig als bedrohliche und tödlich verlaufende Er-
krankung verstanden. Aus Angst vor der Diagnose werden häufig Früherken-
nungsmaßnahmen ( 10.1.3 Box) nicht wahrgenommen, die Betroffenen ver-
schweigen ihre Diagnose oder initiieren Behandlungsmaßnahmen nicht. Dabei
konnten die Mortalitätsraten in den vergangenen Jahren durch folgende Maß-
nahmen gesenkt werden:
 10.1 Grundlagen   1329

•• Etablierung wirksamer Vorbeugungsmaßnahmen,

•• effizientere Früherkennungsmaßnahmen ( 10.1.3),
•• verbesserte Behandlungsstrategien,
•• wirksame Maßnahmen der Sekundärprävention.
Die Problematik besteht in der frühzeitigen Erkennung der Erkrankung, da be-
reits Tumoren mit sehr geringem Volumen (kleiner als ein Kubikmillimeter) Me-
tastasen produzieren können.
Aufgrund verbesserter Früherkennungsmaßnahmen und Behandlungsmöglich-
keiten können ca. zwei Drittel aller Krebspatienten vollständig geheilt werden.
Auch für Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien haben sich die Be-
handlungsmöglichkeiten und -perspektiven im Hinblick auf eine verlängerte
Überlebenszeit trotz Erkrankung deutlich verbessert (Baumann et al. 2012).

10.1.6 Klassifikation
Die Stadieneinteilung maligner Tumoren erfolgt nach der TNM-Klassifikation
der Union for International Cancer Control (UICC). T steht für die Größe des Pri-
märtumors, N für den Lymphknotenbefall (lat. Nodus lymphaticus), M0 für das
Fehlen und M1 für das Vorhandensein von Metastasen. In  Tab. 10.1.1 sind die
10
möglichen Klassifikationen von Tumoren, das sog. Staging, dargestellt.

Tab. 10.1.1 TNM-Klassifikation (Siems et al. 2009).

Parameter Abkürzung Erläuterung

Tumorgröße T0 Kein Tumor nachweisbar bzw. bisher gefunden.

T1 Tumor auf Ursprungsort beschränkt, gut beweglich,

größte Tumorausdehnung beträgt max. 2 cm.

T2 Tumor hat Organgrenzen nicht überschritten, Beweglich-

keit jedoch eingeschränkt,
Tumorausdehnung 2–5 cm.

T3 Tumor hat Organgrenzen überschritten, ist fixiert,

Tumorausdehnung > 5 cm.

T4 Tumor wächst infiltrierend in Umgebung, direkte Aus­

dehnung auf Brustwand oder Haut.

Nodi N0 Kein Befall der regionären Lymphknoten.

­lymphatici
(Existenz von N1 Infiltration beweglicher regionärer Lymphknoten.
Lymph­knoten­ N2 Infiltration beweglicher entfernter Lymphknoten.
metastasen)
N3 Infiltration entfernter Lymphknoten, Lymphknoten fixiert.

Metastasen M0 Keine Fernmetastasen.

(Fern­
metastasen) M1 Fernmetastasen vorhanden.

Zusätzlich zum Staging kann die Lokalisation der Metastasen angegeben wer-
den (z. B. PUL: Lunge, OSS: Knochen, HEP: Leber, BRA: Gehirn).
Die Metastasierung erfolgt durch die Verteilung von Tumorzellen über das
Blut (hämatogener Weg), die Lymphbahnen (lymphogener Weg) oder die
Streuung über vorgeformte Räume, z. B. die Gallengänge (kanalikularer Weg).
Somit hängt die Metastasierung von dem Verlauf der betroffenen Gefäße ab:
•• Tumoren im Bereich der Pfortader metastasieren z. B. häufig in die Leber,
•• Nierenkarzinome metastasieren in die Lunge und das Gehirn,
•• Prostata- und Mammakarzinome metastasieren zunächst in den regionären
Lymphknoten,
 1330  Onkologie

•• Tumoren der Leber, des Skelettsystems und Mammakarzinome bilden

häufig Knochenmetastasen.
In der Diagnostik wird angegeben, wie viele der untersuchten Lymphknoten
befallen sind. Bsp.: N1 (2 /13): 2 von 13 untersuchten Lymphknoten sind be-
fallen. Hier ist es besonders wichtig, den sog. Wächter-Lymphknoten (Sen-
tinel-Lymphknoten) zu untersuchen. Dieser ist der erste Lymphknoten, der die
Lymphe in die nachfolgenden Lymphknoten ableitet. Ist dieser frei von Metas-
tasen, ist die Wahrscheinlichkeit, in den nachgeschalteten Lymphknoten Metas­
tasen zu finden, gering. In der Diagnose wird dann zusätzlich die Information
„N0 (sn)“ vermerkt. Bei Befall des Sentinel-Lymphknotens „N1 (sn)“ müssen die
nachfolgenden Lymphknoten ebenfalls untersucht werden.
Zusätzlich zur TNM-Kategorie wird durch den C-Faktor (engl. certainty) die Zu-
verlässigkeit der Befunde angegeben:
•• C1: durch allgemeine Untersuchungsmethoden ermittelt, z. B. klinische
Untersuchung, Röntgen ( 2.4.14),
•• C2: durch spezielle Untersuchungsmethoden ermittelt, z. B. CT ( 2.4.17),
•• C3: durch Zytologien oder Biopsien ermittelt,
•• C4: durch chirurgischen Eingriff und histologische Untersuchung gesichert.
10
10.2 Therapie

10.2.1 Medizin
„„ Benigne Tumoren
In Abhängigkeit von den Beschwerden werden benigne Tumoren meist ope-
rativ entfernt. Komplizierte Lokalisationen (z. B. Gehirn, Gefäß- oder Nerven-
nähe) können die Tumorresektion erschweren. Rezidivbildung ist i. d. R. nicht
zu erwarten.
„„ Maligne Tumoren
Maligne Tumoren werden nach folgenden Prinzipien hierarchisch therapiert:
•• Ggf. neoadjuvante Therapie zur präoperativen Reduktion der Tumormasse,
•• chirurgische Entfernung (Tumorresektion) und ggf. Entfernung von befalle-
nen Lymphknoten und Metastasen,
•• postoperative adjuvante (begleitende) Behandlungsstrategien (z. B. Strah-
lentherapie, Chemotherapie, Hormontherapie und Immuntherapie) zur Ver-
längerung der progressionsfreien Zeit und der Gesamtüberlebenszeit.
Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium ohne Heilungschancen stehen symp­
tomatische Behandlungen zur Förderung der Lebensqualität im Fokus der
Therapie ( 17), z. B. die Verabreichung von Schmerzmitteln, ausreichende Er-
nährung, Hemmung des Knochenabbaus, Steigerung der Blutbildung im Kno-
chenmark.
Im Einzelfall werden die Behandlungsmöglichkeiten interdisziplinär in der sog.
Tumorkonferenz abgestimmt werden.
„„ Nebenwirkungen der Therapie
Die chirurgische Entfernung des Tumors führt, je nach operiertem Organ, zu
partiellem oder vollständigem Funktionsverlust, der mittelfristig kompensiert
werden kann (z. B. Teilresektion Dickdarm) oder zu dauerhaften Einschrän-
kungen führt (z. B. chronische Dyspnoe unter Belastung nach Resektion einer
Lungenhälfte). Resektionen der Brust bei Frauen oder die Anlage eines Anus
praeter (künstlicher Darmausgang) führen häufig zu Beeinträchtigungen des
Selbstbewusstseins und bedingen ein gestörtes Selbstwertempfinden gegen-
über dem eigenen Körper.
 10.2 Therapie   1331

Auch die medikamentösen und systemischen Therapien führen häufig zu Neben­

wirkungen, wie z. B.:
•• Beeinträchtigung der Knochenmarkfunktion mit Anämie (Blutarmut), Leu-
kopenie (Leukozytenmangel) und Thrombopenie (Thrombozytenmangel),
•• Haut- und Schleimhautirritationen,
•• Beeinträchtigung der Immunabwehr,
•• Kreislaufreaktionen.

10.2.2 Physiotherapie
In der Prävention, Behandlung, Rehabilitation und Palliation von Krebserkran-
kungen zeigt der Einsatz von PT, insbesondere der Bewegungs- und Schmerz-
therapie ( 3.17) positive physische, psychische und psychosoziale Effekte.
Bei Patienten unter spezifischer Tumortherapie konnten subjektive Therapie-
nebenwirkungen, wie Übelkeit, das Fatigue-Syndrom (Evidenz  10.3.6), An-
triebslosigkeit und Schmerzen deutlich reduziert werden. Zustände von emoti-
onalem Stress, Depressionen und Angstzustände ( 15) wurden bei körperlich
aktiven Patienten signifikant seltener beobachtet (Baumann et al. 2012, Siems
et al. 2009).
10
10.2.2.1 Krankenhaus
Bereits 24 Stunden nach einer OP kann mit Bewegungs- und Transferübungen
begonnen werden. Die PT ist auch während der Chemotherapie und/oder Be-
strahlung indiziert.
„„ Ziele
Struktur- und Funktionsebene (ICF):
•• Stabilisierung des Kreislaufs,
•• Pneumonieprophylaxe ( 3.1.2.1),
•• Dekubitusprophylaxe ( 3.1.3),
•• Kontrakturprophylaxe ( 3.1.2.3).
Aktivitäts- und Partizipationsebene (ICF):
Möglichst frühzeitig: Abbau von Angst und Unsicherheit.
„„ Maßnahmen
•• Aktive Bewegungsübungen, ggf. Kompressionsstrümpfe ( 3.11.5.2),
•• Atmungstherapie ( 3.2),
•• Lagerung ( 3.1.3).

10.2.2.2 Rehabilitationsklinik
Patienten, die während der akutmedizinischen Therapie im Krankenhaus kör-
perlich aktiv waren, können schneller in effektive, bewegungsorientierte Reha-
bilitationsprogramme (ambulant oder stationär) eingebunden werden.
Leitlinien für die Anschlussrehabilitation für Brust- ( 11.7.2) und Prostatakrebs
( 13.2.1): modulare Therapiestandards zur Reha-Qualitätssicherung (Deutsche
Rentenversicherung 2016).
„„ Ziele
Struktur- und Funktionsebene (ICF):
•• Verbesserung der allgemeinen Leistungsfähigkeit (Kraft, Ausdauer, Koor­
dination, Beweglichkeit  3.6),
•• Behandlung von Funktionseinschränkungen.
Aktivitäts- und Partizipationsebene (ICF):
•• Verminderung von Ermüdung, Erschöpfung und Schmerzen,
•• Förderung der ADL.