ELSEVIER ESSENTIALS Heilmittel und

Heilmittelverordnungen: Das Wichtigste

für Ärzte aller Fachrichtungen
Alexander Ranker (Autor)
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In der Reihe ELSEVIER ESSENTIALS
sind bis jetzt folgende Titel erschienen:

Arbeitsmedizin (978-3-437-21571-1)

Demenz (978-3-437-21243-7)

Geriatrie (978-3-437-22841-4)

Kommunikation Ärzte (978-3-437-27406-0)

Onkologie (978-3-437-21431-8)

Parkinson (978-3-437-21023-5)

Rheumatologie (978-3-437-21401-1)

Sexualität (978-3-437-21461-5)

Schlafmedizin (978-3-437-21021-1)

Schlaganfall (978-3-437-21501-8)
Alexander Ranker, Christina Lemhöfer

ELSEVIER ESSENTIALS
Heilmittel und
Heilmittelverordnungen
Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen

Unter Mitarbeit von: Julius Lehmann, Werder (Kap. 2, Kap. 13)

 A. Ranker, C. Lemhöfer
ELSEVIER ESSENTIALS
Heilmittel und Heilmittelverordnungen
Vorwort
Im Rahmen unserer Ausbildung zur Fachärztin / zum Fach-
arzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin sind wir
des Öfteren von (meist fachfremden) Kolleginnen und Kolle-
gen mit Schwierigkeiten beim Umgang mit der Verordnung
von Heilmitteln konfrontiert worden. Dies betrifft vor allem
niedergelassene Kolleginnen und Kollegen, aber durchaus
auch den klinischen Alltag und das Entlassmanagement.
Die Gründe hierfür sind vielfältig: Die verordnungsfähigen
Heilmittel werden im Studium und auch im Rahmen von
Facharztausbildungen meist nicht umfassend gelehrt. Hinzu
kommt die Komplexität der bürokratischen Vorgaben, die
vielfach zu einer monotonen Verschreibungspraxis (z. B. im-
mer 6 × KG) führt. Die Angst vor Budgetüberschreitungen
und damit verbundenen Regressforderungen der Kranken-
kassen hat im Ergebnis eine eher ablehnende Haltung der
Ärzteschaft gegenüber Heilmittelverordnungen zur Folge.
Auf der anderen Seite sind auch unsachgemäße Heilmit-
telverordnungen auf Wunsch von Patientinnen und Patien-
ten oder aufgrund mangelnder Kenntnis der korrekten Indi-
kationen keine Seltenheit. Mögliche Folge ist eine Überforde-
rung sowohl der Heilmittelerbringer als auch der Patientin-
nen und Patienten.
Ziel dieses Buchs ist daher ausdrücklich nicht, die Häufig-
keit von Heilmittelverordnungen zu erhöhen. Vielmehr geht
es uns darum, die rechtskonforme und medizinisch korrekte
Heilmittelverordnung innerhalb des deutschen Gesundheits-
systems systematisch und anschaulich darzustellen. Denn in
vielen Konstellationen können Heilmittel im Gesamtkonzept
einer interdisziplinären Therapie sehr sinnvoll sein. Voraus-
setzung hierfür und obligate ärztliche Aufgabe ist es, vor ei-
ner Heilmittelverordnung die Indikationen zu prüfen und
Kontraindikationen auszuschließen.
Die Heilmittelrichtlinie als Regelwerk für die Verordnung
von Heilmitteln ist für alle frei zugänglich und Grundlage im
vertragsärztlichen Arbeiten. Die Kenntnis darüber setzen wir
daher voraus. Es war auch nicht unsere Intention, ein umfas-
sendes Gesetzeswerk zu verfassen oder gar Empfehlungen
für Verordnungsmengen pro Quartal im Sinne des Wirt-
schaftlichkeitsgebots auszusprechen.
Angesichts der Fülle verschreibungsfähiger Heilmittel er-
schien uns jedoch ein übersichtliches Werk sinnvoll, das im
täglichen Umgang mit Patientinnen und Patienten genutzt
werden kann. Wann ist welches Heilmittel sinnvoll? Was
muss ich vorab ausschließen? Was sollte ich der Patien-
tin / dem Patienten über die Therapie sagen? Wie sieht die
Therapie aus, und was ist ihr Wirkprinzip? Wie kann ich auf-
grund eines Symptomkomplexes entscheiden, ob eine weite-
re Heilmittelverordnung als ergänzende Maßnahme in die-
sem Therapiesetting individuell Sinn macht? Wie dokumen-
tiere ich dies? Diese symptomorientierte Herangehensweise,
die wir mit dem vorliegenden Buch verfolgt haben, bietet ei-
ne nach unserer Kenntnis bislang einzigartige Erschließung
des Heilmittelkatalogs.
Nach einem Überblick über die gesetzlichen Vorschriften
und Verschreibungsrichtlinien werden die einzelnen Thera-
pieverfahren mit ihren Wirkmechanismen, Hauptindikatio-
nen und Kontraindikationen beschrieben. Ein eigenes Kapitel
beantwortet anhand realistischer Szenarien Fragen zur kor-
rekten Verordnung, die in der Praxis häufig auftreten. Das
anschließende Tabellenwerk soll dabei helfen, für die jeweils
avisierte Therapieform sowie mögliche Heilmittelkombinati-
onen schnell und unkompliziert zur korrekten Indikations-
stellung und rechtskonformen Verordnung zu gelangen.
Wir hoffen, dass es uns gelungen ist, allen Kolleginnen
und Kollegen mit diesem Buch eine praxisnahe, zeitsparende
Hilfestellung für den klinischen Alltag und den sinnvollen
Einsatz von Heilmittelverordnungen zur Verfügung zu stel-
len. In diesem Sinne wünschen wir Ihnen viel Freude an der
Lektüre.
München und Altötting, Februar 2019
Alexander Glogaza und Christina Lemhöfer
Elsevier GmbH, Hackerbrücke 6, 80335 München, Deutschland
Wir freuen uns über Ihr Feedback und Ihre Anregungen an books.cs.muc@elsevier.com

ISBN 978-3-437-21551-3
eISBN 978-3-437-18341-6

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1. Auflage 2019
© Elsevier GmbH, Deutschland

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Literatur
Kapitel 6
Dr. Laabs-Schule für Chiro-Gymnastik. Bewegungstherapie
Chiro – Gymnastik. Funktionelle Wirbelsäulengymnastik nach
Laabs, Leistungsbeschreibung. http://rueckenzentrum-konstanz.de/
wp-content/uploads/2014/11/2.2-Chiro-Gymnastik-PDF-Info-zum-
Runterladen.pdf (letzter Zugriff: 11.12.2018).
Hall A, Maher C, Latimer J, Ferreira M. The effectiveness of Tai Chi for
chronic musculoskeletal pain conditions: a systematic review and
meta-analysis. Arthritis Rheum 2009; 61(6): 717–724.
Jung MW, Landenberger M et al. Vojta therapy and neurodevelop-
mental treatment in children with infantile postural asymmetry: a
randomised controlled trial. In: J Phys Ther Sci 2017; 29(2): 301–306.
Kuo HT, Papousek M. Frühe Kommunikation zwischen Mutter und
Kind unter den Anforderungen der Vojta-Therapie. Kindheit und
Entwicklung 1992; 1, 97–106.
Lee MS, Ernst E. Systematic reviews of t’ai chi: an overview. Br Journal
of Sports Med 2012; 46(10): 613–718.
Tousignant M, Corriveau H et al. The effect of supervised Tai Chi
intervention compared to a physiotherapy program on fall-related
clinical outcomes: a randomized clinical trial. Disabil Rehabil 2012;
34(3): 196–201.
Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point
Manual. 3. Aufl. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2017.
Kapitel 7
Ebelt-Paprotny G, Taxhet G, Wappelhorst U (Hrsg.). Leitfaden Physio-
therapie, 7. Auf. München: Elsevier, 2017.
Furlan AD, Giraldo M et al. Massage for low-back pain, Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015; 9: CD001929.
Kloster BC . Massage. 4. Aufl. Heidelberg: Springer, 2016.
Lange A. Physikalische Medizin. Heidelberg: Springer, 2003.
Kapitel 8
Adie S, Cryotherapy following total knee replacement. Cochrane Data-
base of Systematic Reviews 2012; 9: CD007911.
Beer AM, Fetaj S, Lange U. Peloidtherapie. Z Rheumatol 2013; 72:
581–589.
Bleakley C, Mcdonough S, Gardner E et al. Cold-water immersion
(Cryotherapy) for preventing and treating muscle soreness after
exercise (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2012;
2: CD008262.
Brosseau L, Yonge KA, Welch V, Marchand S et al. Thermotherapy
for treatment of osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2003; 4: CD004522.
Ebelt-Paprotny G, Taxhet G, Wappelhorst U (Hrsg.). Leitfaden Physio-
therapie, 7. Auf. München: Elsevier, 2017.
Gutenbrunner C, Weimann G. Krankengymnastische Methoden und
Konzepte. Heidelberg: Springer, 2004.
Lange A. Physikalische Medizin. Heidelberg: Springer 2003.
Lue S, Koppikar S, Shaikh K et al. Systematic review of non-surgical
therapies for osteoarthritis of the hand: an update. Osteoarthritis
Cartilage 2017; 25(9): 1379–1289.
Ordahan B, Karahan AY. Efficacy of paraffin wax bath for carpal tunnel
syndrome: a randomized comparative study. Int J Biometeorol 2017,
61(12), 2175–2181.
Welch V, Brosseau L, Casimiro L et al. Thermotherapy for treating
rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews
2002; 2: CD002826.
Wozniak A. Whole body cryostimulation and oxidative stress in rowers:
preliminary results. Arch Med Sci 2014; 9(2): 303–308.
Kapitel 9
Gutenbrunner C, Weimann G. Krankengymnastische Methoden und
Konzepte. Heidelberg: Springer, 2004.
Lange A. Physikalische Medizin. Heidelberg: Springer 2003.
Morfeld M, Mau W et al. Rehabilitation, physikalische Medizin und
Naturheilverfahren im Querschnitt. Müchen: Elsevier 2007
Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen (GDL): S2k-Leitlinie
Diagnostik und Therapie der Lymphödeme. Stand: Mai 2017.
AWMF Reg. -Nr. 058–001.
Wienert V et al. Leitlinie Medizinischer Kompressionsstrumpf (MKS).
Phlebologie 2006; 35: 315–320.
Kapitel 10
Bossert FP et al. Leitfaden Elektrotherapie. München: Elsevier, 2006.
Fialka-Moser V. Elektrotherapie. München: Pflaum, 2005.
Hüter-Becker A, Dölken M. Physikalische Therapie, Massage,
Elektrotherapie und Lymphdrainage. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2011.
Kozanoglu E: Short term efficacy of ibuprofen phonophoresis versus
continuous ultrasound therapy in knee osteoarthritis. Swiss Medical
Weekly 2003; 133: 333–338.
Pothmann R. Transkutane elektrische Nervenstimulation in der
Schmerztherapie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2010.
Wenk W. Elektrotherapie. 2. Aufl. Heidelberg: Springer, 2004.
Zeng C, Yang T, Deng ZH et al. Electrical stimulation for pain relief in
knee osteoarthritis: systematic review and network meta-analysis.
Osteoarthritis Cartilage 2015; 23(2): 189–202.
Kapitel 12
Gutenbrunner C, Weimann G. Krankengymnastische Methoden und
Konzepte. Heidelberg: Springer, 2004.
Lange A. Physikalische Medizin. Heidelberg: Springer, 2003.
Largiadèr F, Werner GT et al. Checkliste Physikalische und Rehabilitati-
on, Naturheilverfahren. Stuttgart: Thieme,
2000.
Abkürzungen
ABI Knöchel-Arm-Index (Ankle-Brachial-Index) KV Krankenversicherung
AT Störung der Atmung LS Leitsymptom
(p)AVK (periphere) Arterielle Verschlusskrankheit LWS Lendenwirbelsäule
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen LY Lymphabflussstörung
Medizinischen Fachgesellschaften MDK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
BCR Biologische Zellregulation MFB Motorisch-funktionelle Behandlung
BGM Bindegewebsmassage MKG Mund-Kiefer-Gesicht
BSG Bundessozialgericht MLD Manuelle Lymphdrainage
BVB Besonderer Verordnungsbedarf MPhG Masseur- und Physiotherapeutengesetz
CF Cystische Fibrose (Mukoviszidose) MT Manuelle Therapie
CHG Chirogymnastik MTT Medizinische Trainingstherapie
CIMT Constrained-Induced Movement Therapy Muko Mukoviszidose
CM Kolonmassage NA Nagelabtragung
CMD Kraniomandibuläre Dysfunktion NOB Neuropsychologisch orientierte Behandlung
COPD Chronic obstructive pulmonary disease NYHA New York Heart Association
CRPS Complex Regional Pain Syndrome PFB Psychisch-funktionelle Behandlung
CS Chronifiziertes Schmerzsyndrom PK Podologische Komplexbehandlung
D1 Diagnosekombination PM Periostmassage
DF Diabetisches Fußsyndrom PN Periphere Nervenläsion
DVE Deutscher Verband für Ergotherapie PNF Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation
EKG Elektrokardiogramm PodAPrV Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für
EMS Elektrische Muskelstimulation Podologinnen und Podologen
EN Erkrankung des Nervensystems PodG Podologengesetz
ESA Elektrostimulationsakupunktur PRM Physikalische und Rehabilitative Medizin
EST Elektrostimulationstherapie PS Psychische Störungen
ET Elektrotherapie PVS Praxisverwaltungssystem
EX Erkrankung der Extremitäten und des Beckens RE Störungen des Redeflusses
FUT Forced-use-Therapy SAS Seltene angeborene Stoffwechselerkrankung
G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss SB Erkrankungen des Stütz-
GE Arterielle Gefäßerkrankung und Bewegungsapparates
GKV Gesetzliche Krankenversicherung SC Störungen des Schluckaktes
GKV-VSG GKV-Versorgungsstärkungsgesetz SF Störungen der Stimm- und Sprechfunktion
GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung SGB Sozialgesetzbuch
Disease SM Segmentmassage
HEB Hydroelektrische Bäder SO Sonstige Erkrankungen
HeilM-RL Heilmittel-Richtlinie SP Störungen der Sprache
HM Heilmittel SPB Sensorisch-perzeptive Behandlung
HMK Heilmittelkatalog TCM Traditionelle Chinesische Medizin
HNO Hals-Nasen-Ohrenheilkunde TE Therapieeinheit
HO Hornhautabtragung TENS Transkutane elektrische Nervenstimulation
ICD International Statistical Classification TH Hirnleistungstraining
of Diseases and Related Health Problems TR Traktionstherapie
ICF International Classification of Functioning, UWM Unterwasserdruckstrahlmassage
Disability and Health ÜB Übungsbehandlung
IFOMT International Federation of Manual Therapy VO Verordnung
INH Inhalationstherapie WBH Ganzkörperhyperthermie
ISG Iliosakralgelenk (Whole-Body-Hyperthermia)
KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung WHO World Health Organization
KG Krankengymnastik WS Wirbelsäulenerkrankungen
KKL / CCL Kompressionsklasse WT Wärmetherapie
KMT Klassische Massagetherapie ZN ZNS-Erkrankungen einschließlich
KPE Komplexe physikalische Entstauungstherapie des Rückenmarks
KT Kältetherapie ZNS Zentrales Nervensystem
Benutzerhinweise
Kernaussagen
Das Wichtigste zu jedem Kapitel in Stichworten

Leitlinien und Empfehlungen der wissenschaftlich-medizinischen

CAVE
Warnhinweise
Fachgesellschaften

EVIDENZ
Studien zum Thema DEFINITION
Begriffserläuterungen

PATIENTENINFO
Tipps für das Beratungsgespräch mit dem Patienten INTERPROFESSIONELLES TEAM
Tipps für die interprofessionelle Zusammenarbeit

Beispiel
Beispiele aus der Praxis

Abbildungsnachweis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich M122 R. Strößenreuther, München
bei allen Abbildungen im Werk am Ende des Legendentextes O159 Prof. Dr. med. Reinhard Brunkhorst,
in eckigen Klammern. Alle nicht besonders gekennzeichne- Isernhagen
ten Grafiken und Abbildungen © Elsevier GmbH, München. P522 Dr. Alexander Ranker, München
E690 Michael & Ethel Földi: Földi’s Textbook of P525 Jansson Volkmar, München Klinik für Orthopädie,
Lymphology: for Physicians and Lymphedema Physikalische Medizin und Rehabilitation des
Therapists Universitätsklinikums München (LMU)]
J787 Colourbox.com P526 Michael Fleischhauer, Ascheffel
K115 Andreas Walle, Hamburg V828 Naturheilpraxis Barbara Köpke
K334 Wolfgang Ziefer, Düsseldorf V829 rezila metz GmbH, Kümmersruck
K359 Gregor Hübl, Köln W257 Gemeinsamer Bundesausschuss
L127 Jörg Mair, Illustration, München W858 / T857 FH Joanneum Gesellschaft mbH / P. Auner-Gröbl,
L231 Stefan Dangl, München Markt-Hartmannsdorf
L264 Claudia Flüss, München W868 Kassenärztliche Bundesvereinigung
 KAPITEL

1 Was sind Heilmittel?

Kernaussagen
• Die Gewährung von Heilmitteln ist nicht mit einem Heilversprechen ver­
bunden.
• Die Reichsversicherungsordnung von 1914 differenziert erstmals zwischen
Arzneimitteln und Heilmitteln. Später erfolgte eine zusätzliche Differenzie­
rung zwischen Heilmitten und Hilfsmitteln.
• Das SGB V legt einen grundsätzlichen Anspruch gesetzlich Versicherter
auf Heilmittelversorgung fest und definiert den Heilmittelbegriff.
• Die Heilmittel-Richtlinie des G-BA legt fest, welche Heilmittel verord­
nungsfähig sind.

Der Begriff des Heilmittels
Dass sich das Wort „Heilmittel“ aus den Wörtern Heilen und
Mittel bildet, wird in der Gesetzgebung nicht im Besonderen
beleuchtet. Ein Heilversprechen ist mit dem Erhalt von Heil­
mitteln laut Gesetzeslage nicht automatisch verbunden, auch
wenn die Wortherkunft dies vermuten lassen könnte. Viel­
mehr handelt es sich um einen Heilversuch.
Heilmittel sind schwer zu definieren, wenn man sich auf
die ursprüngliche Wortherkunft beziehen möchte. Demnach
wären alle Substanzen, Gegenstände oder Behandlungsver­
fahren, die krankheitsmindernd oder gesundheitsfördernd
sind oder sein könnten, „Heilmittel“. Gerade an den Rändern
einzelner Definitionen würden sich so logischerweise
Schnittmengen ergeben, z. B. Nahrungsmittel und Heilmittel.
In der Reichsversicherungsordnung von 1914 wurden erst­
malig die Begriffe „Arzneimittel“ und „Heilmittel“ klar von­
einander getrennt. In weiterer Folge wurden innerhalb der
Heilmittel noch „Hilfsmittel“ als klare Definition abgespal­
ten. 1989 trat das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in
Kraft, das alle Bestimmungen der gesetzlichen Krankenversi­
cherungen zusammenfasst. Darin findet sich eine nähere Be­
schreibung des Heilmittelbegriffs:
DEFINITION
Heilmittel sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete me-
dizinische Dienstleistungen, die nur von Angehörigen entsprechen-
der Gesundheitsfachberufe geleistet werden dürfen (§ 124 SGB V).
Weiter wird in § 32 definiert, dass Versicherte der gesetzli­
chen Krankenkassen (GKV) grundsätzlich Anspruch auf
Versorgung mit Heilmitteln haben. Ein sehr wichtiger Punkt,
auch im Hinblick auf die Gesundheitsdefinition der WHO
von 1948, wonach es „ein Grundrecht jedes Menschen“ ist,
sich eines bestmöglichen Gesundheitszustandes zu erfreuen.
Auch die Heilmittelversorgung ist somit rechtlich verankert
und dient durch einen grundlegenden Rechtsanspruch der
Förderung von Gesundheit.
Die Heilmittel-Richtlinie
Die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundes-
ausschusses (G-BA) definiert durch den Heilmittelkatalog
bestimmte Heilmittel, die vertragsärztlich verordnungsfä­
hig oder eben nicht verordnungsfähig sind (› Tab. 1.1).
Diese Bestimmungen sind historisch gewachsen und un­
terliegen auch fortlaufend Änderungen. In diesem Buch
werden die aktuell verordnungsfähigen Heilmittel mit ih­
ren Wirkprinzipien, Indikationen und Kontraindikatio­
nen beschrieben.
Selbstverständlich ist dies nur ein geringer Teil der großen
Fülle an Heilmitteln. Die Heilmittelkunde umfasst ebenso die
Bereiche Phytopharmakologie, Naturheilkunde, Traditionel­
le chinesische Medizin (TCM) und Vieles mehr. Wir verwei­
sen an dieser Stelle auf andere Fachbücher, die sich umfas­
send mit diesen Gebieten beschäftigen.
2 1 Was sind Heilmittel?

Tab. 1.1 Verordnungsfähige und nicht verordnungsfähige Heilmittel nach Heilmittel-Richtlinie.

Verordnungsfähige Heilmittel im Sinne der Heilmittel-Richtlinie
• KG / KG-Atemtherapie
• KG-Gerät
• KG-Muko
• KG-ZNS
• KG-ZNS-Kinder
• Übungsbehandlung
• Chirogymnastik
• Traktionsbehandlung
• Manuelle Therapie
• Übungsbehandlung im Bewegungsbad
• Krankengymnastik im Bewegungsbad
• Elektrotherapie
• Elektrostimulation
• Hydroelektrische Bäder (Vollbad oder Teilbäder)
• CO2-Bad
• Unterwasserdruckstrahlmassage
• Klassische Massagetherapie
• Bindegewebsmassage
• Segmentmassage
• Periostmassage
• Colonmassage
• Manuelle Lymphdrainage
• Kältetherapie
• Wärmetherapie mittels Heißluft
• Wärmetherapie mittels Ultraschall
• Wärmetherapie mittels Warmpackungen / Moor / Fango
• Wärmetherapie mittels heißer Rolle
• Ergotherapie – motorisch-funktionelle Behandlung
• Ergotherapie – sensomotorisch-perzeptive Behandlung
• Ergotherapie – psychisch Funktionelle Behandlung
• Ergotherapie – neuropsychologisch orientierte Behandlung
• Ergotherapie – ergänzende Thermotherapieverfahren
• Stimm-, Sprech-, und Sprachtherapien
• Inhalationstherapie
• Ernährungstherapie
• Podologische Therapie bei diabetischem Fußsyndrom

Nichtverordnungsfähige Heilmittel im Sinne der Heilmittel-Richtlinie

• Hippotherapie
• Isokinetische Muskelrehabilitation
• Höhlentherapie
• Musik- und Tanztherapie
• Magnetfeldtherapie ohne Verwendung implantierter Spulen
• Fußreflexzonenmassage
• Akupunktmassage
• Atlas-Therapie nach Arlen
 KAPITEL

2 Die Heilmittelverordnungen in der

GKV
Kernaussagen
• Die Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) ist in der vertragsärztlichen Versor-
gung mit Heilmitteln die Rechtsgrundlage für die korrekte Verordnung
von Heilmitteln.
• Die HeilM-RL ist frei zugänglich (z. B. online über G-BA) und sollte ge-
kannt werden.
• Die HeilM-RL regelt je nach Leitsymptom die Art der Heilmittel, die An-
zahl der Anwendungen, die Frequenz der Anwendungen und die Ge-
samtanzahl für einen Regelfall.
• Die Rahmenempfehlungen (§ 125 SGB V) zwischen den Spitzenorganisati-
onen der Heilmittelerbringer und dem GKV-Spitzenverband stellen eine
wirksame, einheitliche und wirtschaftliche ambulante Versorgung mit
Heilmitteln sicher.
• Heilmittelerbringer dürfen nur auf Basis ärztlicher Verordnung therapieren.
• Für die jeweiligen Heilmittel gibt es klare Vorgaben und Musterverord-
nungsformulare der Formularkommission.

2.1 Die Heilmittel-Richtlinie des
Gemeinsamen Bundesausschusses
Die Heilmittel-Richtlinie umfasst alle Regelungen und Vor-
gaben für Ärzte, die bei der Verordnung von Heilmitteln zu
beachten sind, und definiert gleichzeitig den Leistungsan-
spruch für Versicherte auf Heilmittel zu Lasten der gesetzli-
chen Krankenkassen. Sie wird vom Gemeinsamen Bundes-
ausschuss beschlossen und regelmäßig aktualisiert.
Aktuell wird die Heilmittel-Richtlinie im G-BA erneut
überarbeitet. Ziel der Überarbeitung ist es, den hohen büro-
kratischen Aufwand zu reduzieren, der mit der Verordnung
von Heilmitteln verbunden ist. Die neue Richtlinie soll vor-
aussichtlich Ende 2019 in Kraft treten. Bis dahin wird die ak-
tuelle Heilmittel-Richtlinie gelten (› Abb. 2.1).
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses: Richtlinie über
die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versor-
gung (Heilmittel-Richtlinie / HeilM-RL) in der Fassung vom 19. Mai
2011. www.g-ba.de/informationen/richtlinien/12/
Eine vollständige Darstellung der umfassenden Rechtsvorga-
ben der Richtlinie würde den Rahmen dieses Buches sprengen.
Da sie ohnehin Grundlage vertragsärztlicher Arbeit ist, wird
von einer Kenntnis der Richtlinie ausgegangen. Im Folgenden
werden auf dieser Basis die aus unserer Sicht wichtigsten In-
halte noch einmal kurz skizziert. Für den korrekten Wortlaut
wird auf entsprechende Paragrafen der HeilM-RL verwiesen.
2.1.1 Historie
Vor dem Hintergrund eines immer stärkeren Anstiegs der
Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung hat der
Vorgänger des heutigen Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA), der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen,
erstmals im Jahr 1982 die „Richtlinien über die Verordnung
von Heilmitteln und Hilfsmitteln in der kassenärztlichen
Versorgung“ beschlossen. Vorrangiges Ziel der Richtlinien
war es, den verordnenden Ärzten die Grundsätze des Wirt-
schaftlichkeitsprinzips für die Verordnung von Heil- und
Hilfsmitteln näherzubringen. 1998 wurden die Vorgaben für
Heilmittel einerseits und für Hilfsmittel andererseits in ge-
sonderten Richtlinien verankert.
Die neu geschaffene Heilmittel-Richtlinie wurde von den
Heilmittelerbringern jahrelang nicht akzeptiert. Deren Spit-
zenorganisationen kritisierten insbesondere die dort geregel-
ten Verordnungsmengen für Erst-und Folgeverordnungen
4 2 Die Heilmittelverordnungen in der GKV
Abb. 2.1 Die aktuelle Heilmittel-Richtlinie. [W257]
sowie der Kategorisierung in vorrangige, optionale und er-
gänzende Heilmittel. Sie haben daher die Richtlinie gericht-
lich beanstandet.
Das Bundessozialgericht (BSG) äußerte sich abschließend
und umfassend und wies die Klage ab. In der Urteilsbegründung
bezog sich das Gericht deutlich auf die Wichtigkeit klarer Defini-
tionen und Empfehlungen hinsichtlich Verschreibungshäufig-
keit in Anbetracht wirtschaftlichen Handelns. Dort heißt es:
„Gerade bei der Verordnung von Heilmitteln […] kann die
Wirtschaftlichkeit der Versorgung nicht ohne klare unterge-
setzliche Maßgaben allein über die auf den einzelnen Arzt
ausgerichtete Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V
realisiert werden. Als Folge der geringen Zahl betroffener Be-
handlungsfälle sind statistische Vergleichsprüfungen hier viel-
fach nur schwer durchführbar. Umso wichtiger sind eindeuti-
ge Vorgaben der im Regelfall als wirtschaftlich angesehenen
Verordnungsmengen für die Erstverordnung und für eventuel-
le Wiederholungsverordnungen. Derartige Vorgaben schüt-
zen – wenn sie beachtet werden – den Vertragsarzt davor, in
großem und möglicherweise existenzbedrohenden Umfang für
Verordnungen in Regress genommen zu werden, die sich im
Nachhinein als unwirtschaftlich erweisen. Ohne verbindliche
Konkretisierungen des Wirtschaftlichkeitsgebotes gerade im
Bereich der Verordnung von Heilmitteln fällt es dem Vertrags-
arzt erfahrungsgemäß schwer, gegenüber dem Versicherten
eine wirtschaftliche Verordnungsweise durchzusetzen.“
BSG Urteil vom 29.11.2006 – B 6 KA 7 / 06 R, Ziffer 22
Im Folgenden gehen wir auf die derzeit geltenden Vorgaben
der Heilmittel-Richtlinie ein (Stand: Dezember 2018).
2.1.2 Regelungen und Grundsätze
Für die Verordnung von Heilmitteln gilt das Wirtschaftlichkeits-
gebot (wirtschaftlich, ausreichend, zweckmäßig – § 1 HeilM-
RL). Heilmittel lassen sich unterteilen in Maßnahmen der
• Physikalischen Therapie
• Podologischen Therapie
• Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
• Ergotherapie
• Ernährungstherapie.
Die Notwendigkeit einer Heilmittelverordnung (§ 3) ist dann
erfüllt, wenn damit eine Krankheit geheilt, die Verschlimme-
rung verhütet oder Beschwerden gelindert werden oder eine
Schwächung des Gesundheitszustands, die in weiterer Folge
voraussichtlich in absehbarer Zeit zu einer Krankheit führen
würde, beseitigt wird. Weitere Indikationen sind das Ver-
meiden oder das Mindern von Pflegebedürftigkeit oder das
Entgegenwirken einer die Gesundheit gefährdenden Ent-
wicklung bei Kindern. Des Weiteren regelt die Richtlinie
auch Versorgungsausschlüsse:
• Heilmittelversorgung bei geringfügigen Gesundheitsstö-
rungen (z. B. Erkältung)
• Heilmittelversorgung mit dem primären Ziel einer ver-
besserten Lebensqualität
• „Nichtverordnungsfähige Heilmittel im Sinne dieser
Richtlinie“ (§ 6; Anlage 1 der Richtlinie)
Der Heilmittelkatalog (§ 4 und Zweiter Teil der HeilM-RL)
regelt bei verordnungsfähigen Heilmitteln (nach § 92 Abs. 6
SGB V) im Besonderen die Indikationen, die Art der Heilmit-
tel bei bestimmten Indikationen sowie die Menge der Heil-
mittel je nach Diagnosegruppe (inklusive Wiederholungsver-
ordnungen). Der Heilmittelkatalog ist Grundlage jeder recht-
mäßigen Verordnung (› Kap. 2.5). Gleichzeitig definiert er
damit den Leistungsanspruch von GKV-Patienten.
2.1.3 Verordnungsprozess
Die Grundlagen für die eigentliche Heilmittelverordnung
werden in den §§ 7–13 HeilM-RL beschrieben. Bei der Heil-
mittelverordnung ist zwischen eine Verordnung im Regelfall
(§ 7) und einer Verordnung außerhalb des Regelfalles (§ 8) zu
unterscheiden. Bei der Verordnung eines Heilmittels im Re-
gelfall wird davon ausgegangen, dass das Therapieziel mit ei-
ner bestimmten Menge an Behandlungseinheiten erreicht
werden kann.
Wenn bei einem Patienten ein Funktionsdefizit besteht
und dieses ärztlich festgestellt und dokumentiert wurde,
kann bei entsprechenden Indikationen eine Heilmittelver-
ordnung ausgestellt und damit ein sog. Regelfall eröffnet
werden. Hierzu sind im Heilmittelkatalog indikationsbezo-
gene Gesamtverordnungsmengen definiert (z. B. Wirbel-
säulenerkrankungen – bis zu 18 Einheiten). Reichen diese
Gesamtverordnungsmengen nicht aus, um das Therapieziel
zu erreichen, sind weitere Behandlungseinheiten außerhalb
des Regelfalls verordnungsfähig.
Für eine Heilmittelverordnung im Regelfall definiert
der Heilmittelkatalog zudem Höchstverordnungsmen-
gen je Verordnung, also wie viele Einheiten maximal pro
 2.1 Die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
Heilmittelverordnung verordnet werden dürfen. Sobald
eine Verordnung außerhalb des Regelfalles ausgestellt
wird, kann die Verordnungsmenge je Verordnung frei ge-
wählt werden.
CAVE
Es darf nur ein Bedarf für 12 Wochen je Verordnung ausgestellt
werden. Wenn also eine Behandlungsfrequenz von 2 Einheiten je
Woche gewählt wird, können höchstens 24 Einheiten verordnet
werden. Darüber hinaus müssen Verordnungen außerhalb des Re-
gelfalls medizinisch begründet werden (› Kap. 2.1.4).
Behandlungsfreies Intervall
Die Richtlinie regelt zudem, dass der verordnende Arzt ab
einer Therapiepause von 12 Wochen seit der letzten Be-
handlung beim Heilmitteltherapeuten trotz gleicher Diagno-
se und Indikation von einem neuen Regelfall ausgehen
kann. Es zählt also die letzte Behandlung beim Therapeuten.
Wenn diese zum Zeitpunkt der Vorstellung in der Praxis und
der individuellen Indikation zu einer Heilmittelverordnung
länger als 12 Wochen her ist, dann wird eine Erstverordnung
ausgestellt.
Ist dies nicht der Fall, dann handelt es sich bei den glei-
chen Beschwerden / Diagnosen um den gleichen Regelfall.
Sofern dieser dann nicht ausgeschöpft ist, kann also eine Fol-
geverordnung ausgestellt werden. Dies gilt auch dann, wenn
die Erstverordnung von einer Kollegin / einem Kollegen aus-
gestellt wurde. Dazu müssen jedoch der Indikationsschlüs-
sel, die Diagnose und das Heilmittel bekannt sein, die auf der
Erstverordnung stehen.
Gruppenbehandlung
Heilmittel können als Einzel- oder Gruppenbehandlung ver-
ordnet werden, wobei die Gruppenbehandlung aus wirt-
schaftlichen Aspekten Vorrang haben soll (§ 10). Heilmittel
können auch als Hausbesuch verordnet werden, wenn der
Patient die Praxis des Therapeuten aus medizinischen
Gründen nicht aufsuchen kann (§ 11).
Heilmittelkategorien
Bei der Auswahl der Heilmittel ist zwischen „vorrangigen“,
„optionalen“ und „ergänzenden“ Heilmitteln bzw. einer
„standardisierten Heilmittelkombination“ zu unterscheiden
(§ 12). Die standardisierte Heilmittelkombination ist aller-
dings nur bei komplexen Schädigungsbildern verordnungs-
fähig, die einer intensiveren Heilmittelbehandlung bedürfen
(z. B. bei komplexen Frakturen). Jedoch ist die Annahme
falsch, nur gewisse Diagnosenkombinationen würden eine
standardisierte Heilmittelkombination indizieren. Es gibt
5
keine Richtlinie, die eine Verordnung D1 an definierte Diag-
nosenkombinationen knüpft. Jede Art von komplexer Schä-
digung ist per se kurzfristig über eine standardisierte Heil-
mittelkombination therapiebar.
Bis auf eine „standardisierte Heilmittelkombination D“
sind pro Verordnung maximal zwei Heilmittel verordnungs-
fähig. Der Heilmittelkatalog gibt hierbei je nach Indikations-
schlüssel verschiedene Heilmittelkombinationsmöglichkei-
ten vor. Dabei gilt grundsätzlich:
1. Alle Heilmittel (vorrangige, optionale oder ergänzende
Heilmittel) können auch alleine verordnet werden.
2. Eine Kombination von optionalem Heilmittel und vor-
rangigem Heilmittel auf einer Verordnung ist nicht zuläs-
sig. Ebenso nicht zulässig sind zwei vorrangige Heilmittel
oder zwei optionale Heilmittel.
Langfristiger Heilmittelbedarf
Seit 2012 sind in der Heilmittel-Richtlinie Vorgaben zum
langfristigen Heilmittelbedarf verankert. Mittlerweile sind
diese in § 8a zusammengefasst und umfassen darüber hinaus
eine Diagnoseliste, die in Anlage 2 der Richtlinie vereinbart
ist.
Die gesetzliche Grundlage dazu findet sich in § 32 Abs. 1a
SGB V und hat zum Ziel, Ärzte für die Verordnung von Heil-
mitteln für Patienten, die besonders behandlungsintensiv
sind, bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu entlasten. Das
bedeutet, dass Verordnungen für Patienten aufgrund der
dort aufgeführten Diagnosen in Verbindung mit den eben-
falls gelisteten Diagnosegruppen der Heilmittel-Richtlinie
nicht in die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106b SGB V
einbezogen werden.
PATIENTENINFO
Patienten können für Erkrankungen, die nicht in der Diagnoselis-
te aufgeführt sind, auch selbst Anträge auf langfristigen Heilmit-
telbedarf bei ihrer Krankenkasse stellen. Der G-BA stellt dazu
online eine Patienteninformation zur Verfügung:
www.g-ba.de/downloads/17-98-3382/2017-04-02_G-BA_
Patienteninformation_langfristiger%20Heilmittelbedarf_bf.pdf
Besondere Verordnungsbedarfe
Mit der Neuordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung im
Jahr 2017 wurde in § 106b SGB V verankert, dass im Heil-
mittelbereich bundeseinheitlich geltende Praxisbesonder-
heiten vereinbart werden sollen. Diese werden seither als
„Besondere Verordnungsbedarfe“ bezeichnet, oft auch
kurz „BVB-Liste“. Grundsätzlich unterliegen diese den
gleichen Rahmenbedingungen wie der „Langfristige Heil-
mittelbedarf“.
Die Vertragspartner auf der Bundesebene, Kassenärztli-
che Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband,
6 2 Die Heilmittelverordnungen in der GKV
haben eine Diagnoseliste vereinbart und den dort gelisteten
ICD-10-Diagnosen Diagnosegruppen nach Heilmittel-
Richtlinie zugeordnet. Verordnungen, die sich auf die dort
aufgeführten Diagnosen und Diagnosegruppen beziehen,
sind bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen als „Praxisbesonder-
heit / Besonderer Verordnungsbedarf“ anzuerkennen und
entlasten das Budget der Arztpraxis. Im Unterschied zur
Diagnoseliste des „Langfristigen Heilmittelbedarfs“ unter-
liegen die „Besonderen Verordnungsbedarfe“ mitunter be-
sonderen Bedingungen (Altersbeschränkung, Schwere-
grad) oder gelten nur für einen begrenzten Zeitraum (meist
6 Monate bis längstens 1 Jahr nach Akutereignis). Zudem
können die Kassenärztlichen Vereinigungen und Landes-
verbände der Krankenkassen regionale Besonderheiten
vereinbaren.
Die KBV hat beide bundesweit geltenden Diagnoselisten in einer
übersichtlichen Liste zusammengefügt: „Diagnosenliste Langfristi-
ger Heilmittelbedarf / Besonderer Versorgungsbedarf“, zuletzt ak-
tualisiert am 01.01.2018.
www.kbv.de/media/sp/Diagnoseliste_Heilmittelbedarf_2018.pdf
Entlassmanagement
Seit 2016 können auch Krankenhausärzte im Rahmen des
Entlassmanagements Heilmittel nach den Vorgaben der
Heilmittel-Richtlinie verordnen. Ziel soll es sein, die Lücke
der Versorgung nach einem stationären Krankenhausaufent-
halt bzw. nach einer medizinischen Rehabilitation beim
Übergang in die ambulante Versorgung zu schließen. Die Be-
handlungsmenge ist dabei hinsichtlich der Behandlungsfre-
quenz auf 7 Tage zu bemessen.
CAVE
Die Behandlung muss spätestens 7 Tage nach Entlassung aufge-
nommen werden. Behandlungseinheiten, die nicht spätestens
12 Tage nach Entlassung in Anspruch genommen wurden und ab-
geschlossen sind, verfallen.
Die Behandlungsmengen, die im Entlassmanagement ver-
ordnet wurden, haben keine Auswirkungen auf die Regel-
fallbemessung durch Vertragsärzte. Wenn also ein Patient
nach einer im Krankenhaus verordneten Heilmitteltherapie
in der Praxis vorstellig ist und eine neue Verordnung aus-
gestellt wird, handelt es sich nicht um eine Folgeverord-
nung, sondern immer um eine Erstverordnung (einen neu-
en Regelfall).
Ebenso haben zuvor getätigte Verordnungen durch den
Vertragsarzt keine Auswirkungen auf eine Verordnung im
Krankenhaus-Entlassmanagement. Auf der Verordnung
muss das Entlassungsdatum vermerkt werden. Zusätzlich
gibt es eine Regelung zur Kennzeichnung dieser Verordnun-
gen: Hier ist „Entlassmanagement“ als semitransparenter
Schriftzug diagonal im Personalienfeld einzufügen. Die in
der Heilmittel-Richtlinie getroffenen Regelungen gelten auch
für Ärzte in Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation
bei Leistungen nach §§ 40 Abs. 2 und 41 SGB V.
Bis dato sind die Verordnungsmengen von Heilmitteln,
die im Rahmen des Entlassmanagements veranlasst wur-
den, verschwindend gering. Das wird vor allem daran lie-
gen, dass die Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie sehr kom-
plex sind. Die Befürchtung, für Fehler zur Verantwortung
gezogen zu werden, ist groß, und nicht zuletzt gibt es beim
Übergang in die vertragsärztliche Versorgung keinen aku-
ten Bedarf einer Heilmittelversorgung (anders als bei Arz-
neimitteln, bei denen Verordnungen im Rahmen das Ent-
lassmanagements die Mitgaben aus den Stationen ersetzen
sollen).
In §§ 17–45 HeilM-RL sind Leistungsbeschreibungen zu
den einzelnen Heilmittelleistungen verankert, auf die hier
nicht näher eingegangen wird.
2.1.4 Verordnungen außerhalb des
Regelfalls
Sofern sich eine Behandlung mit der im Heilmittelkatalog
vorgegebenen Verordnungsmenge des Regelfalls nicht ab-
schließen lässt, sind weitere Verordnungen außerhalb des
Regelfalls möglich. Dabei sollte die Einschätzung allein
aus medizinischen Erwägungen getroffen werden. Oft-
mals besteht der Irrglaube, dass nur eine bestimmte An-
zahl an Verordnungen außerhalb des Regelfalles verord-
net werden darf. Dem ist nicht so. Wirtschaftlichkeitsprü-
fungen erfolgen entweder auf Basis von Summenwerten,
wobei die einzelnen Verordnungen gar nicht betrachtet
werden, oder auf Basis von Einzelfallprüfungen, in denen
die medizinische Indikation des einzelnen Patienten hin-
terfragt oder die Einhaltung der Heilmittel-Richtlinie ge-
prüft wird.
Verordnungen außerhalb des Regelfalls müssen vom Pati-
enten oder den Therapeuten eigentlich zur Genehmigung bei
der Krankenkasse vorgelegt werden. Daher müssen verord-
nende Ärzte jede Verordnung außerhalb des Regelfalls medi-
zinisch begründen. Dies gilt nach wie vor, obwohl mittler-
weile rund 95 % der Krankenkassen auf die Vorlage zur Ge-
nehmigung verzichten. Bei Verordnungen für Patienten die-
ser Krankenkassen kann die medizinische Begründung daher
pauschal erfolgen (z. B. „zur Vermeidung eines Kranken-
hausaufenthalts“), da diese Begründungen ohnehin keine
Relevanz haben. Sofern eine Genehmigung einzuholen ist,
darf die Therapie unmittelbar begonnen werden, mindestens
bis eine Ablehnung der Krankenkasse vorliegt, was aber so
gut wie nie vorkommt.
Das geringe Interesse der Krankenkassen an Genehmi-
gungsverfahren begründet sich einerseits durch den hohen
bürokratischen Aufwand (einschließlich der damit verbunde-
nen Widerspruchsverfahren bei Ablehnung unter Einbezug

des MDK) als auch durch die Tatsache, dass die übergreifende
Prüfung der Wirtschaftlichkeit durch Auffälligkeitsprüfungen
wie die „Richtgrößenprüfung“ oder die „Durchschnittswerte-
prüfung“ erfolgt (› 2.4).
PATIENTENINFO
Der Patient kann bei seiner Krankenkasse nachfragen und klären,
ob er ein Genehmigungsverfahren benötigt. Im Online-Angebot des
GKV-Spitzenverbands gibt es eine Liste, der zu entnehmen ist,
welche Krankenkassen auf ein Genehmigungsverfahren verzichten:
www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/ambulante_
leistungen/heilmittel/genehmigung_ausserhalb_des_regelfalls/
genehmigung_ausserhalb_des_regelfalls.jsp (Stand 01/2017)
2.1.5 Zusammenarbeit zwischen Ärzten und
Therapeuten
INTERPROFESSIONELLES TEAM
Die Regelungen in den §§ 14–16a HeilM-RL sind Grundlage für
die Zusammenarbeit zwischen verordnendem Arzt und Heilmittel­
erbringer. Nur wenn Ärzte und Therapeuten eng zusammenwirken
und eine Kooperation gewährleisten, ist eine effiziente Behandlung
möglich (§ 14).
Die Behandlung durch den Therapeuten muss für Leistungen
der Physiotherapie, der Ergotherapie und der Stimm-,
Sprech- und Sprachtherapie spätestens 14 Tage nach Verord-
nungsdatum, für Leistungen der Podologie und Ernährungs-
therapie spätestens 28 Tage nach Verordnungsdatum begon-
nen werden. Allerdings kann der Arzt auf der Verordnung
den spätesten Behandlungsbeginn auch darüber hinaus fest-
legen (§ 15 HeilM-RL).
Wird die laufende Behandlung, unabhängig von der Be-
gründung, länger als 14 Tage unterbrochen (Ausnahme po-
dologische Behandlung), wird die Verordnung mit den The-
rapiesitzungen bis zu diesem Zeitpunkt abgerechnet, und der
Rest verfällt.
Damit der Therapeut die Behandlung durchführen und
später auch abrechnen kann, muss das Verordnungsformu-
lar vollständig ausgefüllt sein. Die Rechtsprechung hierzu
hatte im Jahr 2009 die Therapeuten verpflichtet, dass sie die
Vollständigkeit der Verordnung prüfen müssen, um sicher
zu gehen, dass die Krankenkassen die Kosten für die Behand-
lung auch erstatten. Es ist also im Sinne der Patientenversor-
gung und der gegenseitigen Wertschätzung darauf zu achten,
dass die Verordnungen vollständig und korrekt ausgefüllt
sind.
Der Therapeut darf nur von den Angaben des Arztes zu
Therapiefrequenz und Gruppentherapie abweichen. Dabei ist
jedoch bei der Therapiefrequenz eine einvernehmliche Ab-
stimmung nötig, die auf der Verordnung vom Therapeuten
zu vermerken ist. Der Therapeut kann die verordnete Grup-
pentherapie als Einzeltherapie erbringen, wenn keine Gruppe
zustande kommt (z. B. weil die erforderliche Gruppenstärke
2.2 Die Dreiecksbeziehung der Heilmittelversorgung 7
mit vergleichbaren Indikationen nicht erreicht wurde). Er
muss dies auf der Rückseite der Verordnung selbstständig
dokumentieren und den verordnenden Arzt informieren.
Danach kann die Verordnung als Einzeltherapie erbracht
werden (§ 16).
Alle anderen Änderungen der Heilmittelverordnung müs-
sen vom Arzt mit Unterschrift und Datumsangabe auf dem
Verordnungsvordruck bestätigt werden.
2.2 Die Dreiecksbeziehung der
Heilmittelversorgung
Neben der Heilmittel-Richtlinie bilden die Rahmenempfeh-
lungen und Verträge nach § 125 SGB V, die zwischen den
Krankenkassen und Heilmittelerbringer-Verbänden ge-
schlossen werden, die Grundlage für eine bundesweit ein-
heitliche Versorgung mit Heilmitteln. Ziel ist die Sicherstel-
lung einer wirksamen und wirtschaftlichen ambulanten Ver-
sorgung mit Heilmitteln. Darunter regeln diese Rahmen-
empfehlungen unter anderem:
• Inhalt der einzelnen Heilmittel und Behandlungszeit
• Art und Anzahl der Behandlungen
• Qualitätsanforderungen an die Behandlung, die Versor-
gungsabläufe und Ergebnisse
• Vergütung
• Vorgaben zur Wirtschaftlichkeit und Wirtschaftlichkeits-
prüfung
Zusätzlich gibt es auch Verträge zwischen den gesetzlichen
Krankenkassen und den Leistungserbringern (› Abb. 2.2).
Diese sind meist auf Landesebene organisiert und regeln
Vergütungsstrukturen, Abrechnungsverfahren und Ähnli-
ches. Dabei ist zu beachten, dass eine Krankenkasse je nach
Bundesland unterschiedliche Verträge abschließen kann,
was zu einer manchmal undurchsichtigen Situation führen
kann. Insgesamt beziehen sich die einzelnen Verträge je-
doch grundsätzlich auf die oben genannten Rahmenemp-
fehlungen.
Obwohl zwischen den verordnenden Ärzten und den The-
rapeuten keine expliziten Rechtsbeziehungen bestehen, ist
eine enge und vertrauensvolle Zusammenarbeit zur Errei-
chung des Behandlungsziels wie auch unter Wirtschaftlich-
keitsgesichtspunkten unerlässlich! So muss aus der Verord-
nung zweifelsfrei hervorgehen, welche Indikation vorliegt
und was das Behandlungsziel ist. Ebenso ist es von Seiten
der Heilmittelerbringer wichtig, Beobachtungen während
der Therapie und Fortschritte der Therapie zu dokumentie-
ren und diese an den verordnenden Arzt als Therapiebericht
zu übersenden, um diese in den Entscheidungsprozess einer
eventuellen Folgeverordnung mit einzubinden. Der Arzt hat
sich immer persönlich vom Zustand der Patientin oder des
Patienten zu überzeugen, bevor er eine Folgeverordnung
ausstellt.
8 2 Die Heilmittelverordnungen in der GKV
Abb. 2.2 Dreiecksbeziehung der Heilmittelverordnung. [L231]
INTERPROFESSIONELLES TEAM
Eine respektvolle interdisziplinäre Zusammenarbeit auf Augenhö-
he zwischen Heilmittelerbringern und Vertragsärzten dient auch
einer sachgerechten zweckgebundenen und wirtschaftlichen Ver-
sorgung, wenn dadurch Folgekosten durch die Vermeidung von
Doppeluntersuchungen oder nicht indizierten Folgeverordnungen
gespart werden können.
Leider wird der eigentlich erforderliche hohe Aufwand für
die Kommunikation zwischen den Professionen nicht ausrei-
chend vergütet. So werden Heilmittelerbringern für das
Erstellen und Übersenden eines Therapieberichtes lediglich
die Portokosten in Höhe von 0,70 € erstattet.
2.3 Wer darf verordnen? Wer darf
therapieren?
Die Verordnungsbefugnis ist in Deutschland genauso streng
geregelt wie die Befugnis zur Heilmittelerbringung. Nur defi-
nierte Berufe dürfen klar definierte Heilmittel therapeutisch
erbringen (› Abb. 2.3). Es ist also falsch zu glauben, dass
jegliche Therapieverfahren kurzfristig auch über eine Heil-
mittelverordnung verordnungsfähig sind (z. B. eurythmi-
sches Tanzen, Atlas-Therapie, Hippotherapie, etc.). In
› Kap. 1 wurde bereits dazu Stellung genommen und die
verordnungsfähigen Heilmittel aufgelistet.
Ebenso verhält es sich mit den Berufsständen. Nur definier-
te Berufe dürfen Heilmittelverordnungen auf Kassenkosten
abrechnen. Einen Sonderstand hat hier die Osteopathie. Eini-
ge Kassen sind bereits dazu übergegangen, hierfür ein gewis-
ses Kontingent an Verordnungen zu übernehmen oder teilzu-
erstatten. Dies muss individuell erfragt werden. Insgesamt
bestehen große Überschneidungen zwischen einer Manuellen
Therapie (MT) und einer Osteopathie, mit dem Unterschied,
dass Erstere über gesetzliche Krankenversicherungen immer
kostenerstattend verordnungsfähig ist (sofern der Indikati-
onsschlüssel die MT als vorrangiges / optionales Heilmittel
vorsieht).
2.3.1 Ärztliche und zahnärztliche
Handlungsfelder in der
Heilmittelverordnung
Die Verordnung von Heilmitteln zu Lasten der Gesetzlichen
Krankenversicherung nach der Heilmittel-Richtlinie des G-
BA obliegt ausschließlich Vertragsärzten bzw. Krankenhaus-
ärzten im Rahmen des Entlassmanagements (› Kap. 2.1.3)
Daneben können seit Mitte 2017 auch Vertragszahnärz-
tinnen und Vertragszahnärzte Heilmittel zu Lasten der GKV
verordnen. Seither gilt hierfür eine eigene Heilmittel-Richtli-
nie, die in Analogie zur vertragsärztlichen Richtlinie ein-
schließlich Heilmittelkatalog aufgebaut ist. Der Heilmittelka-
talog für Vertragszahnärzte umfasst vornehmlich die Be-
handlung folgender Erkrankungen:
• Kraniomandibuläre Störungen
• Fehlfunktionen nach kranio-oder orofazialen Fehlbildun-
gen
• Fehlfunktionen des ZNS mit Störungen des oralen
Schluckakts und des Sprechens
• Orofaziale chronifizierte Schmerzsyndrome und Funkti-
onsstörungen
• Lymphabflussstörungen.
Eine Schnittmenge gibt es bei der Fachgruppe der Mund-
Kiefer-Gesichts-Chirurgen. Diese können unter Umständen
je nach Zulassung und Tätigkeit von beiden Richtlinien be-
troffen sein.

Abb. 2.3 Verordnung nach HeilM-RL. [L231]
2.3.2 Heilmittelerbringer
Heilmittelerbringer sind in der Regel staatlich geprüfte
Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Medizinische Bade-
meister und Masseure, Sprach- / Sprechtherapeuten mit aka-
demischer Ausbildung und Logopäden sowie Podologen. Der
Bereich der Massagen ist je nach Weiterbildungszertifikat
auch Handlungsfeld der Physiotherapie. Hier ist im Einzelfall
zu erfragen, welche Weiterbildungen / Fortbildungen bei den
einzelnen Heilmittelerbringern bestehen und was angebo-
ten / abgerechnet werden kann. Gleiches gilt auch für den
weiten Bereich der Stimm-Sprech-und Sprachtherapie sowie
für die Ernährungstherapie.
Um die einzelnen Gesundheitsfachberufe der genannten
Heilmittelerbringer zu definieren, werden diese im Folgen-
den nach Handlungsfeldern sowie Therapiezielen skizziert.
2.3 Wer darf verordnen? 9
Physiotherapeuten
Physiotherapie ist weit mehr als die passive manuelle Tätig-
keit am liegenden Patienten. Sie orientiert sich an den Funk-
tionseinschränkungen und den Bewegungsdefiziten, die
konsekutiv zu Aktivitätseinschränkungen im Alltag führen.
Dabei wird durch ständiges Feedback die Behandlung an
physiologische, anatomische, aber auch kognitive und moti-
vationale Gegebenheiten des Patienten angepasst. Auch die
Sensibilisierung des Patienten auf einen eigenverantwortli-
chen Umgang mit dem Körper sowie die Förderung der Akti-
vität und der Compliance der Patienten sind Aufgaben der
Physiotherapie. Der deutsche Verband für Physiotherapie
e. V. (ZVK) bezeichnet Arbeitsgebiete der Physiotherapie
auch in Prävention, Kuration, Rehabilitation und palliativer
Versorgung. Die ergänzenden Heilmittel aus den Bereichen
10 2 Die Heilmittelverordnungen in der GKV
der Elektrotherapie (ET), Thermotherapie, Hydro- und Bal-
neotherapie gehören ebenso zu den Aufgabengebieten der
Physiotherapie.
CAVE
Selbst wenn die Krankengymnastik (KG) und Bewegungstherapie
laut § 1 der Berufsordnung des ZVK als Schwerpunkt physiothera-
peutischer Arbeit bezeichnet wird, ist die Bezeichnung Kranken-
gymnast / Krankengymnastin obsolet und nicht mehr üblich, da sie
bei weitem nicht die gesamten Handlungsfelder der Physiotherapie
abdeckt. Der Begriff der Physiotherapeutin / des Physiothe-
rapeuten ist besser geeignet.
Nach dem Masseur- und Physiotherapeutengesetz (MPhG)
ist die dreijährige Ausbildung geregelt. Auch ein (meist be-
rufsbegleitendes) Studium der Physiotherapie ist möglich.
Anschließend ist es üblich, durch weitere Fortbildun-
gen / Kurse Qualifikationen zu erwerben, denn viele ver-
schreibungsfähige Heilmittel sind nicht automatisch nach
der dreijährigen Ausbildung abrechenbar. Dies gilt insbeson-
dere für die nachfolgend aufgeführten Therapien.
Neurophysiologische Techniken (KG-ZNS,
KG-Neuro)
Als verbreitete Methode ist hier die Propriozeptive Neuro-
muskuläre Fazilitation (PNF) zu nennen, deren Behandlungs-
ziel es ist, Muskelspannungen zu normalisieren (z. B. Spastiken
zu reduzieren oder paretische Muskulatur zu aktivieren = fazi-
litieren), sensomotorische Kontrolle zu fördern, Bewegungs-
verhalten zu optimieren und Koordination zu üben.
Eine weitere neurophysiologische Technik ist das Konzept
nach Berta und Karel Bobath, deren Grundlage die Neuro-
plastizität des Gehirns ist, also die Fähigkeit gesunder Hirn-
regionen, neue Aufgaben zu erlernen oder von erkrankten
Regionen zu übernehmen. Neben dem Bobath-Konzept, das
ursprünglich nur im pädiatrischen Sektor angesiedelt war,
später aber auch auf den adulten Bereich ausgedehnt wurde,
ist hier auch die Vojta-Therapie zu nennen. Diese Therapie-
form ist für Säuglinge und Kleinkinder geeignet, sowohl bei
neuropathologischen Grunderkrankungen und Störungen
als auch bei Myopathien.
Manuelle Therapie, Skoliosetherapie
und Lymphdrainage
Die Manuelle Therapie (MT) ist trotz des großen Anteils in
der Physiotherapie nicht nach der dreijährigen Ausbildung
abrechenbar. Eine Verordnung mit Manueller Therapie (MT)
ist nur von zertifizierten Manualtherapeuten abrechenbar.
Dabei existieren diverse Konzepte und Schulen, wie etwa
nach Maitland, Mulligan, McKenzie, Kaltenborn / Evjenth
oder Cyriax, um nur einige zu nennen.
Hinsichtlich Skoliosetherapie ist besonders auf die The-
rapieform nach Katharina Schroth hinzuweisen (Atmungs-
Orthopädie-System Schroth). Es gibt jedoch auch noch zahl-
reiche weitere Skoliosetherapieverfahren. Allen gemein ist,
dass es keine gesonderten Heilmittel-Positionen gibt. Sie
werden also alle über KG oder MT verordnet und ggf. im
Kästchen „Spezifikationen“ spezifiziert.
Ebenso zusätzlich qualifizieren und zertifizieren muss
man sich in Deutschland für Manuelle Lymphdrainage
(MLD 30, 45 oder 60) sowie für Mobilisationen des temporo-
mandibulären Gelenks (kraniomandibuläre Dysfunktion,
CMD). Dies gilt auch für gerätegestütze Krankengymnastik
(KG-Gerät). Hierbei müssen zur Abrechnung der Position
„gerätegestützes Training“ neben dem persönlichen Zertifi-
kat auch eine vorgeschriebene Fläche und einer Mindestan-
zahl an spezifischen Geräten nachgewiesen werden.
Wohnortnahe Versorgung
Es ist also im niedergelassenen ärztlichen Sektor durchaus
hilfreich, sich zu informieren, welche Qualifikationen bei
umliegenden Therapeuten existieren, um im gegenseitigen
Austausch die optimale Therapie wohnortnah für die Patien-
ten verschreiben zu können.
PATIENTENINFO
Es ist wichtig, Patienten darauf hinzuweisen, dass die hier genann-
ten Heilmittel nur von zertifizierten Physiotherapeuten durchge-
führt werden können.
Ergotherapeuten
Laut dem Deutschen Verband der Ergotherapeuten (DVE)
unterstützt und begleitet Ergotherapie Menschen jedes Alters,
die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder von Ein-
schränkung bedroht sind. Ziel ist, sie bei der Durchführung
für sie bedeutungsvoller Betätigungen in den Bereichen
Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit in ihrer persönli-
chen Umwelt zu stärken. Hierbei dienen spezifische Aktivitä-
ten, Umweltanpassung und Beratung dazu, dem Menschen
Handlungsfähigkeit im Alltag, gesellschaftliche Teilhabe und
eine Verbesserung seiner Lebensqualität zu ermöglichen. Die
Selbstversorgung (z. B. sich anziehen, Essen zubereiten und
Ähnliches) und die Produktivität (Bereiche aus dem Arbeitsle-
ben oder Haushalt) werden dabei sowohl hinsichtlich ergono-
mischer Bewegungsabläufe optimiert als auch durch Beratung
und Erklärung von Hilfsmitteln vereinfacht und unterstützt.
Geschichtlich geht die Ergotherapie bereits vor dem Zwei-
ten Weltkrieg aus der Zusammenlegung von Beschäftigungs-
therapie und Arbeitstherapie hervor. Der Name Beschäfti-
gungs-und Arbeitstherapeut wurde 1999 in Ergotherapeut
geändert und hat bis heute Bestand (im engl. „occupational
therapist“ blieb der Name erhalten). Die Ausbildung kann an
einer staatlich anerkannten Berufsfachschule oder als (duales
oder grundständiges) Studium absolviert werden.

Die Einsatzgebiete der Ergotherapie gehen von Pädiatrie
über Neurologie, Orthopädie, Traumatologie, Rheumatolo-
gie, Geriatrie bis hin zur Psychiatrie. Dabei sind besonders
vier Methoden von Bedeutung:
• Bei der funktionsorientierten Arbeitsmethode geht es be-
sonders um die Wiederherstellung, Steigerung oder Erhal-
tung von motorischen Funktionen. Hier werden sowohl
Übungen als auch Bindegewebsbehandlungen (z. B. Nar-
benbehandlung) eingesetzt und teilweise mit Thermothera-
pieverfahren (z. B. Paraffinbad) kombiniert. Indikationen
sind besonders orthopädische, traumatologische und rheu-
matologische, aber auch neurodegenerative Erkrankungen.
• Bei der kompetenzzentrierten Methode steht die indivi-
duelle Lebenssituation des Patienten im Vordergrund. Es
werden wichtige Alltagsaufgaben trainiert und handwerk-
liche Techniken eingesetzt, um Geschicklichkeit zu üben.
• Die ausdruckszentrierte Methode ist geeignet, die psy-
chische Verfassung zu verbessern. Kreative und gestalte-
rische Techniken werden hierbei verwendet, teilweise in
Kombination mit künstlerischen Materialien (Farbe, Ton,
etc.) oder in Kombination mit Musik.
• Die interaktionelle Methode verwendet besonders grup-
pendynamische Effekte. Oft sind viele Methoden ineinan-
der verwoben und ergänzen sich gegenseitig.
Dies ist insofern vorteilhaft, da aus vertragsärztlicher Sicht
eine ähnliche Unterteilung (teilweise jeweils in Kombination
mit ergänzender Thermotherapie) sinnvoll ist:
• Motorisch-funktionelle Behandlung
• Psychisch-funktionelle Behandlung
• Sensomotorisch-perzeptive Behandlung
• Neuropsychologisch-orientierte Behandlung / Hirnleis-
tungstraining.
Obwohl Ergotherapie und Physiotherapie in gewissen Berei-
chen Überschneidungen aufweisen, sind sie eher ergänzend
und synergistisch zu sehen. Eine Verordnung von physiothe-
rapeutischen Verfahren und zusätzlich ergotherapeutischen
Tab. 2.1 Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie.
Therapieform Ziele
Stimmtherapie Wiederherstellung, Besserung und Erhaltung
der Stimmfunktion, der stimmlichen Kommu-
nikationsfähigkeit und des Schluckaktes sowie
Vermittlung von Kompensationsmechanismen
Sprechtherapie Wiederherstellung, Besserung und Erhalt der
koordinierten motorischen und sensorischen
Sprechleistung sowie des Schluckvorgangs
Sprachtherapie Wiederherstellung, Besserung und Erhalt der
sprachlichen und kommunikativen Fähigkei-
ten sowie des Schluckvorgangs
Bei auditiven Wahrnehmungsstörungen mit
Krankheitswert ist eine neuropsychologische
Untersuchung und zentrale Hördiagnostik mit
entsprechender Dokumentation Pflicht, um
eine Verordnung ausstellen zu können!
2.3 Wer darf verordnen? 11
Verfahren kann, kurzfristig eingesetzt, durchaus indiziert
sein und deutlich bessere Erfolge erzielen.
Logopäden, Stimm-, Sprech- und
Sprachtherapeuten
Die medizinische Sprachheilkunde war bereits Anfang des 20. Jh.
etabliert. Die medizinische Fachdisziplin ist heterogen mit vielen
Spezialisierungen. Darunter reine Logopäden, klinische Sprech-
wissenschaftler, Atem-, Sprech- und Stimmlehrer, klinische Lin-
guisten und Diplom-Sprachheilpädagogen sowie examinierte
Sprachheilpädagogen. Fachärztlich existiert mit dem Facharzt für
Sprach-, Stimm-und kindliche Hörstörungen ein diagnostischer
und therapeutischer Spezialist für Phoniatrie und Pädaudiologie.
Dabei sind therapeutisch viele Überschneidungen erkennbar.
Die nichtärztlichen Heilberufe in diesem Bereich beschäf-
tigen sich überwiegend mit der Diagnostik, Therapie und Be-
ratung bei Stimm-, Sprech-, Sprach-, Hör- und Schluckstö-
rungen bei Patienten aller Altersgruppen und unterschiedli-
chen Ursachen. Die Ausbildung zur / zum Logopädin / Logo-
päden dauert 3 Jahre an einer staatlich anerkannten Schule.
Zudem gibt es in Deutschland entsprechende Hochschulaus-
bildungen (Bachelor, teilweise Master).
Nach dem Heilmittelkatalog werden die Indikationen ein-
geteilt in
• Störungen der Stimme,
• Störungen der Sprache,
• Störungen des Redeflusses,
• Störungen der Stimm- und Sprechfunktion sowie
• Störungen des Schluckaktes.
Dabei ist bei gewissen Indikationen eine fachärztliche Exper-
tise (Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und / oder
Facharzt für Sprach-, Stimm-und kindliche Hörstörungen)
notwendig. › Tab. 2.1 gibt einen Überblick über die einzel-
nen Therapieformen.
Maßnahmen
Übungen zur Regulation der Atmung, Phonation, Artikulation sowie der
Schluckvorgänge, Bildung einer Ersatzstimme, Üben des Gebrauchs elek-
tronischer Sprechhilfen
Förderung der Artikulation, Sprechgeschwindigkeit und koordinative
Leistung beim Sprechen, Verbindung motorischer und sensorischer
Sprachregionen, ggf. auch unter Einbeziehung des sozialen Umfelds
Anbahnung sprachlicher Äußerungen, Aufbau des Sprachverständnisses,
Ausbildung und Erhalt der Lautsprache zur sprachlichen Kommunikation,
Artikulationsverbesserung bzw. Schaffung nonverbaler Kommunikations-
möglichkeiten, Normalisierung bzw. Verbesserung der Laut- und Laut-
verbindungsbildung, Verbesserung / Normalisierung der auditiven Wahr-
nehmungsfähigkeit, Aufbau von Kommunikationsstrategien, Normalisie-
rung des Sprachklangs, Beseitigung der Dysfunktionen der Kehlkopf-
und Zungenmuskulatur, Besserung und Erhalt des Schluckvorgangs
12 2 Die Heilmittelverordnungen in der GKV
Masseur und medizinischer Bademeister
Das Masseur- und Physiotherapeutengesetz (MPhG) regelt
seit 1994 die zweijährige Ausbildung. Lerninhalte sind ver-
schiedene Formen von Massage, darunter auch Unterwasser-
druckstrahlmassagen. Zudem enthalten sind Grundlagen der
Thermo- und Phototherapie, Elektrotherapie sowie Hydro-
therapie (inkl. Kneipp-Verfahren). Somit sind alle Verord-
nungen mit Massagetherapie (klassische Massage, Bindege-
websmassage, usw.) sowie Thermotherapien und Elektrothe-
rapieverfahren prinzipiell abrechenbar. Daneben sind noch
spezielle Verfahren wie Güsse und Bäder (z. B. Stanger-
bad = Hydroelektrisches Bad, HEB) durchführbar. Die Befä-
higung zur komplexen Entstauungstherapie (inkl. Manuelle
Lymphdrainage) muss jedoch noch zusätzlich durch ein Zer-
tifikat belegt werden, um diese Therapieform abrechnen zu
können.
Hauptindikationen sind die Detonisierung der Muskula-
tur und das Lösen von Bindegewebsverquellungen und -ver-
härtungen, Narbenbehandlung (z. B. bei Keloid-Bildung)
und Lymphdrainagen. Letztere benötigt jedoch teilweise ein
zusätzliches Zertifikat (Komplexe Physikalische Entstau-
ungstherapie, KPE).
Podologe, Medizinischer Fußpfleger
Die nichtärztliche Heilkunde am Fuß ist das Hauptfeld dieser
Berufsgruppe. Ziel der podologischen Therapie ist die Wie-
derherstellung, Verbesserung und Erhaltung der physiologi-
schen Funktion von Haut und Zehennägeln an den Füßen
sowie Hornhautabtragung und Nagelbearbeitung.
In Deutschland regeln das Podologengesetz (PodG) und
die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Podologinnen
und Podologen (PodAPrV) das Berufsbild und die Ausbil-
dung zum Podologen. Der Begriff und die Berufsbezeich-
nung sind geschützt.
Die Verordnung einer podologischen Therapie ist nur un-
ter bestimmten Voraussetzungen möglich. Es muss ein dia-
betisches Fußsyndrom mit neuropathischen oder angiopa-
thischen Symptomen vorliegen.
• Neuropathische Symptome sind z. B. Auffälligkeiten bei
Testung mit Semmes-Weinstein-Monofilament 5.07 und
128 Hz-Stimmgabel, pathologische Muskeleigenreflexe
(besonders Achilles- und Patellarsehnenreflexe) sowie
trockene Füße als vegetatives Zeichen.
• Angiopathisch auffällig ist z. B. ein Knöchel-Arm-Index
(Ankle-Brachial-Index, ABI) von < 0,9. Die Angiopathie
darf dabei jedoch keine Ulzerationen aufweisen und das
Wagner-Stadium 0 nicht verlassen. Ab Wagner 1 ist die
Wundversorgung ärztliche Aufgabe.
Das Behandeln eingewachsener Zehennägel (Unguis incar-
natus) mit eventueller Paronychie und / oder einem Panariti-
um ist eine reine ärztliche Aufgabe und Kontraindikation für
eine Verordnung einer podologischen Behandlung. Ebenso
ist zu dokumentieren und zu bestätigen, dass ohne die podo-
logische Behandlung unumkehrbare Folgeschäden der Füße
wahrscheinlich sind.
Ernährungstherapeuten
Seit 1.1.2018 sind bei seltenen angeborenen Stoffwechseler-
krankungen und Mukoviszidose auch Ernährungstherapien
verordnungsfähig. Ausführende Heilmittelerbringer können
Ökotropholgen oder Diätassistenten sein. Therapieinhalt soll
bei seltenen Stoffwechselerkrankungen wie Harnstoffzyklus-
defekten, Phenylketonurie, Mukoviszidose und Ähnlichem
eine Beratung zur Auswahl und Zubereitung geeigneter Le-
bensmittel als Teil des ärztlichen Behandlungsplans sein. Als
Therapieziele werden konsekutiv eine verbesserte Lebenser-
wartung, eine altersgemäße körperliche und geistige Ent-
wicklung sowie die Verhütung von Krankheitsfolgen und
deren Komplikationen genannt.
Die Verordnung sollte grundsätzlich durch einen auf
Stoffwechselerkrankungen spezialisierten Vertragsarzt ge-
schehen, eine konkrete Fachgruppe wird nicht namentlich
genannt. Nach Absprache mit dem behandelnden speziali-
sierten Vertragsarzt kann auch eine Folgeverordnung durch
nicht-spezialisierte Vertragsärzte ausgestellt werden, sofern
nach interdisziplinärem Gespräch eine Indikation hierfür in
diesem Falle als bestehend gilt. Eine gute Dokumentation ist
in jedem Fall anzuraten.
2.4 Die Wirtschaftlichkeitsprüfung
von Heilmittelverordnungen
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung veranlasster Leistungen
wird von einer unabhängigen Prüfungsstelle durchgeführt.
Sofern man von einer Prüfung betroffen ist, sollte man sich
vertrauensvoll an seine Kassenärztliche Vereinigung wen-
den, die dabei hilft, die Prüfung möglichst schadlos zu
überstehen.
Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Bereich der Heilmittel-
verordnungen fokussieren sich in erster Linie auf Auffällig-
keitsprüfungen, wie bei der „Richtgrößenprüfung“ oder der
„Durchschnittsprüfung“, oder werden auf Antrag einer ein-
zelnen Krankenkasse als Einzelfallprüfung durchgeführt.
Bis 2017 war die Richtgrößenprüfung die gesetzlich vor-
gesehene Regelprüfmethode. Nachdem die Rechtsvorschrif-
ten zur Wirtschaftlichkeitsprüfung rund um § 106 SGB V
durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)
überarbeitet wurden, können die regionalen Vertragspart-
ner (Kassenärztliche Vereinigungen und Landesverbände
der Krankenkassen) andere Prüfmethoden wählen. Aktuell
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 Nelson and Ruth came down to the car and watched till every one
was safely in.
“Good-by!” they called, as Mr. Horton started. “Good-by, Sunny!
Have a good time! Good-by!”
Sunny Boy waved to them as long as he could see them, and
even after all he could make out was the blur of pink that he knew
was Ruth’s dress. Then he was ready to talk.
“Where are we going first?” he demanded.
“Why, to get Aunt Bessie and Miss Martinson and Harriet, of
course,” answered Mrs. Horton.
Mr. Horton turned.
“Look here, Sunny Boy,” he said. “I figure out that I’m going to feel
lonesome with four ladies in the car—you’ll have to come up here
with me, and then we’ll be two to four at least. Here we are. I see
Joseph out on the sidewalk with the bags. I’ll go up and help with
whatever else they have.”
The automobile stopped before the apartment house, and Joseph,
the colored elevator boy, grinned delightedly at Sunny Boy.
“You’s going, ain’t you?” he chuckled. “You-all shorely have a fine
day. Yes, Sir, Miss Andrew and Miss Ma’tinson is both ready. Guess
they’s looking out the window. Miss Andrew said to come right up
when you-all came.”
Mr. Horton went in to tell Aunt Bessie they were waiting for her,
and Sunny stayed in the car with Mother.
In a very few minutes Aunt Bessie came out, tying a long green
veil over her pretty gray hat.
“Hello, lambie, kiss your old auntie,” she said to Sunny Boy. Aunt
Bessie wasn’t old at all, though sometimes she pretended to be.
“Olive, I left the canary bird with Mrs. Richards. They’re going to be
in town all summer, and a birdcage and a live bird are not the easiest
things to carry in a car. Was that all right?”
 Aunt Bessie, you see, had been keeping the canary for Mother
and Sunny Boy while they were visiting Grandpa Horton.
“I’m glad you didn’t try to bring him,” said Mrs. Horton frankly. “He
would likely be frightened, and, anyway, I don’t believe in trying to
move pets. Sunny Boy left his collie puppy up on the farm. Here
come Betty and Harriet.”
While Mr. Horton helped them into the car, Sunny got out and
scrambled into the front seat.
“Why, Sunny Boy! I thought of course you’d stay with us,” cried
Miss Martinson.
“Daddy was lonesome with four ladies and only himself up here,”
explained Sunny seriously. “Now we’re two to four.”
Every one laughed, and then Daddy took his place and started the
engine.
“Now we’re off,” sighed Aunt Bessie. “It did seem to me that if I
had to do one thing more I should scream.”
“You’re like Sunny,” answered Mrs. Horton. “When he is going
anywhere he is very impatient of preliminaries.”
“What’s that?” he asked Daddy.
“Preliminaries?” said Daddy. “Oh, things that come first—like
eating breakfast and locking the doors and packing boxes and so
on.”
“An’ killing flies,” added Sunny Boy. He turned so that he could talk
to his mother more easily.
“You said you’d tell me,” he urged her. “Why did you laugh when
Daddy said the fly would starve?”
Mrs. Horton smiled.
“Oh, because he likes to tell about the first summer we were
married, and I wasn’t a very experienced housekeeper,” she
explained. “We were closing the apartment the day before we were
to go to the country for a month, and I found a little live mouse in a
trap I had set. I opened the trap and let him go and when your father
asked me why I did that, I answered that I couldn’t bear to think of
the poor creature starving to death.”
Aunt Bessie and Miss Martinson laughed, but Sunny was puzzled.
“It would be mean to let him starve,” he declared. “Wouldn’t it,
Daddy?”
“Well, yes,” admitted Mr. Horton. “But you see, Sunny Boy, we
catch mice to prevent them from eating up our good clean food. And
Mother let the mouse go, and he probably lived on our pantry
shelves that summer. What we should have done was to drown him.”
“Oh,” said Sunny Boy.
While he thought this over the car purred through the city streets
into the suburbs and finally out into the open country. The road was
dry and white, but not too dusty, for a recent rain had laid the dust.
“I’m getting hungry,” announced Mrs. Horton. “We had such an
early breakfast that an eleven o’clock lunch wouldn’t be out of the
way at all. Let’s keep on the look-out for a cool shady spot, and
when we find it, stop and have a picnic.”
They found the cool, shady spot sooner than they expected. A turn
in the road brought them to a white farmhouse with an apple orchard
that grew almost up to the front door.
“Ask if we can eat our lunch under the trees, Harry,” said Mrs.
Horton. “And if we can get some milk for Sunny, that will be fine.”
Mr. Horton went up to the door and knocked. A young woman
opened it. The folk in the car couldn’t hear what he said, but he
came back in a few moments, smiling.
“She says we may take down the bars and drive right in,” he
reported. “And she’ll bring us out a pitcher of cold milk and will be
glad to make a cup of hot tea if any one wants it.”
No one wanted hot tea, and when Lucy, that was her name she
told them, brought out the ice-cold milk, they assured her it was far
more delicious than any tea could be. Lucy couldn’t stay, for the
dinner was on the stove and she expected the farmer men home to
dinner at twelve. Mr. Horton paid her for the milk, and she said that
the money would go into her school fund. She was saving to have
enough to go away to school in the fall.
“I’m hungry, too,” declared Sunny Boy, watching Mother place the
goodies on a white cloth as Harriet opened the boxes and handed
them to her.
“I’m glad you have an appetite,” said Mother. “Things will taste
good to you then. Come, girls and boys, we’re ready for you.”
Aunt Bessie and Miss Martinson passed their box of sandwiches
and every one took one. Those were the egg ones Sunny Boy had
remembered to tell his mother about. Then Mrs. Horton passed her
box, and after all were served and Harriet was putting down the box,
meaning to take up the fruit box, she saw something in it.
“What’s this?” she asked, putting in her hand and drawing out a
round, rather flat box. “Is it something you put in for the sandwiches,
Mrs. Horton? Pepper and salt, maybe? It was down under the paper,
and I most missed it.”
“That’s my s’prise!” cried Sunny Boy, who had forgotten about the
box he had taken from the closet shelf. “I put it in, Mother. I like to
pack boxes.”
“I knew it was nothing I had packed,” said Mrs. Horton
wonderingly.
But Mr. Horton, who had been leaning over her shoulder to see the
box, now rolled over on his back in the grass, shouting with laughter.
“It’s the stove polish!” he half-choked. “What won’t that child do
next!”
 CHAPTER VI
ON THE WAY

“I T’S a s’prise,” Sunny Boy insisted, his lower lip trembling.

Aunt Bessie and Miss Martinson were trying not to laugh.
Harriet looked completely mystified. Mr. Horton was wiping his eyes.
Sunny Boy looked at his mother. She wasn’t even smiling. Her
clear, direct gaze met his squarely.
“What’s it for, precious?” she asked quietly. “Tell us why you put it
in the lunch. You didn’t know it was stove polish, did you?”
“No, ’course not,” returned Sunny eagerly, glad to find some one
sensible enough to understand. “I thought it was lic’rish ’cause it
smelled so good when I opened the box. An’ it was on the shelf,
Mother.”
“I did that closet in kind of a hurry,” admitted Harriet. “I guess
plenty of things are not in the right place. And so you thought it was
something good to eat, and we could maybe spread it on our bread,
did you, Sunny?” Harriet began to laugh. It usually took Harriet a
long time to see a joke, and when she did begin to laugh she never
stopped very quickly.
The more Harriet laughed, the funnier it seemed. Presently every
one, even Sunny Boy, was laughing with her. And by the time they
had their laugh out, and had eaten the rest of that picnic lunch, it was
time, Mr. Horton said, to think about starting again.
Lucy was at the gate as the car backed out, and she and Mr.
Horton and Sunny Boy put the bars up. She waved them good-by as
they rolled down the road.
“She’s never seen the ocean,” remarked Mrs. Horton. “I’ve her
name and address; she asked me if any one ever wanted somebody
to help out down at the Cove this summer to write her.”
 “If she’s saving money for school, she might make some this
summer,” agreed Aunt Bessie thoughtfully. “We’ll remember that.”
“Has Sunny Boy ever seen the ocean?” asked Miss Martinson.
“Yes,” that small person assured her. “Twice when I don’t
remember, and twice last year. Mrs. Hadley took us down in the
automobile. I went in wading.”
Mr. Horton, whose eyes were on the road ahead, suddenly put on
his brakes and stopped the automobile.
“Can we help?” he asked.
Sunny Boy had turned in his seat to speak to Miss Martinson and
so had not seen the car ahead of them. Two men were working over
the engine, and a lady and a little girl sat in the back.
“We’re stumped,” said one of the men with a smile. “Been here
half an hour.”
Mr. Horton jumped out and went over to them.
Sunny Boy, curled up in the seat, smiled vaguely at the little girl,
who smiled back. Somewhere, hidden in the trees along the roads,
insects were humming. A faint wind rustled the dry, dusty grass. The
engine of the other car started chugging with a gay, determined
sound. Mr. Horton shook hands with the men and came back to the
car.
“Mother,” he said carelessly, putting his tools away in the box, “I
think some one is going to sleep.”
Sunny wondered who was going to sleep, and who was lifting him
over the back of the seat, and whose lap was so soft—and why—
and what—and then—
“Well, precious, you’ve had a nice little nap. We’re almost at Nestle
Cove. Sit up, and smell the salt in the air,” said Mrs. Horton.
Sunny Boy rubbed his eyes. He had been asleep.
“Harry,” Mrs. Horton leaned forward, and touched her husband’s
arm. “There’s a little inn; couldn’t we stop there a minute? We’d like
to look half-way presentable when we go through the town. Every
one will be out on the porches, you know.”
“And my hair’s a sight,” declared Aunt Bessie positively.
“I would like to wash my face,” announced Miss Martinson.
“Old man, what do you want to do?” asked Mr. Horton, turning the
car into the pretty white driveway bordered on either side with
dazzling white clam shells.
“I could eat,” ventured Sunny Boy cautiously.
“My sentiments exactly,” agreed his father.
“But we’ll have an early supper,” protested Mrs. Horton. “I’d rather
you waited, Sunny Boy. The time won’t seem long.”
“Well, but, Mother, couldn’t I have an ice-cream cone?” asked
Sunny Boy. “Time is quicker when you have a cone.”
“Yes, Mother,” teased Mr. Horton. “Time is ever so much quicker
when we have a cone. Please, Mother?”
Mrs. Horton laughed.
“We’ll all have cones,” she decided. “First we’ll get tidied up, and
then we ladies will sit down a minute on this charming front porch
and rest, and you and Sunny Boy may bring us the cones.”
So they all went upstairs and a lovely little old lady with red cheeks
and white, white hair, brought them clean towels and warm water,
and showed them into a tiny bedroom with pretty chintz curtains and
furniture to match.
Sunny was ready first and he came downstairs to find Daddy
awaiting him.
“And now we can buy the cones,” they both said happily.
“How did you know the kind we liked?” asked Aunt Bessie, when
they came up the steps a few minutes later. She and Miss Martinson
and Mother were rocking in a nice little row.
 “They only had vanilla,” answered Sunny Boy, matter-of-factly.
“Where’s Harriet?”
“She’s telephoning for an ice-man,” said Mrs. Horton. “Isn’t she
good, Harry? She wanted us to have ice to-night, and the proprietor
of the inn gave her the name of the man in town who sells ice. We’d
better hurry, or we’ll find it melting on our front doorstep.”
Harriet came out in time to get her ice-cream cone, and then they
went back to the automobile again and got in.
“Smell the ocean now?” said Mr. Horton, as he turned the car
around. “We’re going through the town now, Sunny Boy. You look
about and decide what you want to do when I come down again and
we come over for a little fun.”
Sunny watched with interest. First they went through very clean,
straight streets, with small square lawns before the houses—“like
little green pocket-handkerchiefs”—Aunt Bessie declared. Nearly
every house had a porch, and on every porch were groups of ladies,
dressed in white, knitting or sewing or just talking. Children played
croquet on the lawns, or sat in swings.
“He has a pail,” said Sunny, pointing to a little bare-footed boy
coming up the street swinging a spade and shovel.
“Mercy, isn’t he sunburned!” cried Aunt Bessie. “Sunny Boy, I hope
you’ll be more respectful to your nose!”
From the straight, clean streets, the automobile turned into a wider
thoroughfare, with nothing but stores on either side.
“I see the ocean!” Sunny Boy stood up in the car and shouted.
Sure enough, if one looked down the street straight ahead there
was dark blue water, tossing in the sun.
“There’s where you can buy your pail and shovel,” said Harriet,
pointing out a one-story shop with tin pails and shovels hanging up in
its doorway.
“See all the children,” said Sunny Boy suddenly. “Are they going to
the movies? And oh, look, Daddy!”
 “Well, what do you know about that!” and Mr. Horton slowed down
the car in surprise.
“That” was a merry-go-round on a vacant lot next to a brown frame
building marked “Post-office.” The organ was playing merrily and the
children on the prancing animals waved gayly to Sunny Boy as they
spun round. A crowd of youngsters, tickets in hand, stood awaiting
their turn.
“Let’s go on it,” suggested Sunny.
“Not this afternoon,” replied his father. “You see, I think we really
should get to where we are going first, don’t you? I understand the
ice is likely to melt and drown the whole house if we don’t hurry.”
“And it’s five now,” said Mrs. Horton, glancing at the pretty watch
on her wrist. “You’ll have plenty of chances to ride this summer,
Sunny.”
And when Sunny Boy saw the sea on the other side of the road he
quickly forgot the merry-go-round.
Nestle Cove was really divided into three parts. There was the
town, through which they had just passed; there was a beautiful
stretch of shore road, with the ocean on one side and sand dunes,
with dark pines back of them, on the other; and then the road led into
the bungalow colony where the cottage Aunt Bessie and Miss
Martinson had rented stood.
“We’re some distance from the town,” Aunt Bessie remarked, as
they saw the roofs of the bungalows and cottages beginning to
appear; “but this is one reason Betty and I liked it. There’s a jitney
that runs every half hour anyway.”
Sunny was watching the waves that ran up the beach almost to
the edge of the road, but never quite; always they seemed to think
better of it and go rushing back into the sea again.
“I see shells,” he remarked, standing up to see better. “An’ pebbles
and fringe—”
“Seaweed,” corrected Mrs. Horton. “Oh, you’ll have the best of
times, dear. And you’ll have Daddy to play with all day to-morrow.
Think of that!”
Mr. Horton looked back at Aunt Bessie.
“How does one know one’s new house?” he inquired seriously.
Aunt Bessie stared, then laughed.
“I haven’t the slightest idea how it looks,” she confessed. “I’ve
seen it only once, and Betty never has. I think it was shingled and
painted green.”
“There’s the ice-man,” said Sunny placidly. “He’s going in our
house.”
And so it proved. Harriet had given the ice-man the address, and
he had found the house without a bit of trouble. Aunt Bessie’s key
fitted the front door, and that was another sign they had found the
right house. And before they had taken off their hats, the wife of the
owner came in to explain that she had had the windows up all day so
that the place would be cool and airy for them; and then they knew
they had the right bungalow.
“Why is it a bungalow?” asked Sunny, out in the small garage at
the back of the house, where he had gone to help his father put up
the car.
“That’s the name of it,” said Mr. Horton, busy with folding and
putting away the robes and curtains.
“Is a bungalow a house?” persisted Sunny.
“Yes,” answered Mr. Horton. “When all the rooms are on one floor,
it is called a bungalow. You’ll like sleeping on the first floor, Sunny
Boy; we can fall out of the window for an early swim and no one will
miss us. And now let’s go in and offer to set the table for supper.
Perhaps we can hurry things up.”
 CHAPTER VII
A DAY WITH DADDY

A FTER supper that night, Sunny Boy had a dim idea that he
would like to go down and look at the ocean “in the dark” as he
said. But Mr. Horton announced that he was going to bed and get up
early in the morning, so Sunny decided that perhaps after all that
was the wiser plan.
As usual, he went to sleep at once and woke up a minute later—or
so it seemed to him. The sunlight was very bright and there was a
great deal of it in the room. Daddy was nearly dressed, but Mother
was still asleep.
“Don’t make a noise,” whispered Mr. Horton. “I thought we’d have
a little swim, but I guess the bathing suits are in the trunks. They’re
in the hall and not unlocked yet. We’ll go down to the beach and
have a little walk before breakfast.”
Sunny Boy struggled into his brown linen sailor suit, Daddy helping
him with the most stubborn buttons, and together they stole out of
the house. Not even Harriet was awake.
“Is it dreadful early?” asked Sunny curiously, and whispering,
because he felt so strange.
Mr. Horton laughed.
“It’s six o’clock,” he answered. “The sun has been up a long time.
Some morning you and I must struggle up to see a sunrise, Sunny
Boy. Ah, there’s the sea. Doesn’t it sparkle this morning?”
The little waves were running up and down, just as Sunny Boy had
seen them yesterday. He wondered if they had done that all night,
and then he knew they had. The last thing he had heard the night
before was the dull roar of the waves as they broke on the sand, and
he had heard it that morning, too. The sea, he thought, never rested.
 “There’s a little girl, Daddy.” Sunny’s quick eyes had spied a small
figure farther down the beach. “What’s she got in her box?”
“You ask her,” suggested Mr. Horton. “She probably lives in one of
the cottages, and you’ll want to be friends. Ask her what she is
doing.”
They walked down toward the little girl, and when she heard their
feet in the sand she turned. She was a pretty child, with big brown
eyes and short, curly, brown hair. She smiled at Sunny Boy and her
smile showed that several front teeth were missing. This made her
lisp when she talked.
“’Lo!” she said pleasantly. “Are you hunting thells?”
“Is that what you’ve got in your box?” asked Sunny Boy. “Let me
see?”
The little girl held up her box; it was half full of odd shells.
“Ellen! Ellen! Breakfast!” called some one clearly.
“I have to go,” announced Ellen hastily. “I’ll be out after breakfast.
’Bye.”
She ran up the beach as fast as her short legs could carry her, and
Sunny Boy and Daddy saw her scramble up the sand and disappear
over the road.
“Now she’s gone,” said Sunny Boy wistfully, “and I wanted to play
with her. She’s a nice little girl, and I liked her, and I wanted to see
the shells she had in that box.”
“You’ll see her again,” said Mr. Horton. “I hope you’ll soon know
plenty of children to play with. Now we’ll take a short walk down this
way, and then we must go back and have our own breakfast.”
When they went back to the bungalow, they found the others on
the porch looking for them.
“Harriet sounded the gong five minutes ago,” announced Mrs.
Horton. “Where were you? Aren’t you hungry? Why didn’t you wake
me up?”
 “We’ve brought real seashore appetites to breakfast,” answered
Mr. Horton. “Sunny Boy and I just went on a scouting trip. We’ve
found the bathing beach, and made the acquaintance of Ellen.
Sunny, have you said good morning to Miss Martinson?”
“Do you know,” said that little lady, smiling warmly at Sunny Boy, “I
think it would be ever so nice if Sunny Boy would call me Aunt Betty.
I haven’t a single nephew in this wide world—just two nieces. ‘Miss
Martinson’ is such a long name to remember.”
So it was settled that Sunny Boy should have another auntie.
After breakfast Mrs. Horton went to unpack the trunks and find the
bathing suits. Aunt Bessie and Aunt Betty volunteered to make the
beds. Harriet and a big basket took the jitney for town to buy things
to eat, and Sunny Boy and Daddy were told to go and amuse
themselves till lunch time.
“We’ll surprise them,” declared Mr. Horton, leading the way to the
garage. “I have a package they don’t know about and you and I will
take it down to the beach and then we’ll see what Mother and the
aunties say.”
This mysterious bundle Mr. Horton had spoken of was long and
thin and rather heavy. They found it on the floor of the automobile
where it had not been noticed because of the many other bundles
and luggage they had carried with them.
“What is it, Daddy?” asked Sunny Boy as he took one end and Mr.
Horton the other, and they headed for the beach.
“It’s a secret,” was all Daddy would say.
Down on the beach, he laid it in the sand, and, taking out his
strong pocket knife, cut the heavy string.
“Why, it’s only umbrellas!” Sunny’s voice sounded disappointed.
Mr. Horton chuckled.
“Yes, but you wait,” he advised. “I open the umbrella so, and I
stand it up this way; then I open the other, and I stand it up so, in the
sand. And now when Mother and Aunt Bessie and Aunt Betty come
down with their fancy-work, they have a fine, shady place to sit and
sew.”
“Oh,” said Sunny Boy.
Secretly, he didn’t think those large white canvas umbrellas were
very much fun, but when, a little later, his mother and aunts came
down to the beach, they were delighted. And before the summer was
over Sunny himself had spent many a hot afternoon under their
comfortable shade while his mother or Harriet read aloud to him.
After the umbrellas were in position, he and Daddy strolled up the
beach. Sunny Boy soon took off his shoes and stockings and then
he could walk along the edge of the water and let the waves come
up over his feet.
“There’s Ellen,” he cried presently. “I know, ’cause she has on a
yellow dress. And there’s a little boy with her. Look, Daddy.”
Ellen saw them, and waved her hand.
“’Lo!” she called, running up to them. “This is my brother, Ralph.
Are you going bathing?”
“When Mother finds the bathing suits,” Sunny assured her. “Come
on wading. That’s heaps of fun.”
Ellen shook her head.
“Can’t to-day,” she responded briefly. “Yesterday Ralph an’ I took
our shoes and stockings off after Mother said we shouldn’t, and we
went in too far and got our best clothes wet. We can’t go wading
again for two days.”
“Then why not build a sand fort?” suggested Mr. Horton
sympathetically. “Three of you can build a fine one. I’ll sit right here
and keep a look-out for Mother so she won’t miss us.”
“Yes, that would be fun,” agreed Ellen. “Come on, Sunny.”
“All right,” responded Sunny Boy briefly. “Are you going to play,
Ralph?”
“Course. I like to build in the sand.”
 The three children set to work to build a fort, and as Sunny Boy
could go down and scoop up water in Ellen’s pail, they had plenty of
damp sand to make the walls shape well. They made an elaborate
fort with five gates and a high wall, and they were molding soldiers
for it when Mrs. Horton and Aunt Bessie came and found them.
“Betty’s getting into her bathing suit,” Aunt Bessie announced.
“Hello, chicks, you seem to be having a fine time. And Sunny Boy
has seven freckles on his nose already.”
Aunt Bessie’s small nephew tried to look down at his nose to see
the seven freckles, of which he was prepared to be rather proud, but,
as the nose was very little and, as all noses are, very close to his
eyes, he could scarcely see the nose, much less the freckles that
might be on it.
Sunny Boy introduced his new friends politely, though they had to
tell him their last names.
“Ellen and Ralph Gray,” repeated Mrs. Horton. “Then I think you
must be the little folk who live in the white house on the street next
but one to ours. I met your mother in the embroidery store this
morning when I was matching some wool. It is nice you live so near
Sunny Boy.”
“Is the water cold? Aren’t you lazy people going in?” asked Aunt
Betty, dancing before them in her pretty black and white bathing suit.
She held her rubber cap in her hand.
“Sunny and I are going,” declared Mr. Horton scrambling to his
feet. “Come on, Son, we must get dressed. ’Scuse us, friends.”
Mrs. Horton and Aunt Bessie decided to stay under the umbrellas
and knit, and Ellen and Ralph had an errand to do in the town for
their mother. So Sunny Boy and Daddy raced each other up to the
bungalow and found their bathing suits neatly spread out for them in
the built-in bathing houses next to the side porch.
“Can you swim, Daddy?” Sunny Boy asked, struggling with his
jersey.
 “Yes, indeed,” was the cheerful answer. “You’ll learn this summer,
too. I want to teach Mother to drive the car, so I can leave it down
here sometimes; and I want to teach you to swim.”
Sunny Boy looked ready for a good time when he finally stood up
in his trim little suit. It was dark blue with a red stripe at the neck and
wrists. Daddy’s was just like it. They took hold of hands and raced
down the beach.
“In we go,” said Mr. Horton, lifting Sunny Boy high.
Sunny Boy held on tightly and tried not to be afraid. The waves
looked very big and fierce when he got out among them, but all
about him were people laughing and ducking and having the
merriest time.
“You’re all right, Son,” Daddy’s kind voice assured him. “I won’t
duck you, but I want you to get wet all over, as then the water won’t
feel cold. Stand up, now, and hold my hand.”
He put Sunny Boy down and a great wave broke over them both.
“O-oh!” gasped Sunny Boy, and laughed.
He began to splash and paddle around, though he was careful to
keep tight hold of Daddy.
“And now we come out,” declared Mr. Horton after ten or fifteen
minutes.
“Not yet,” teased Sunny. “I like it. And I can’t swim, Daddy.”
“We’re going out now,” repeated Mr. Horton firmly. “Mustn’t stay in
too long the first time. You couldn’t learn to swim in one morning,
anyway. Run over and speak to Mother a moment if you want to, and
then we’ll get dressed.”
 CHAPTER VIII
MAKING NEW FRIENDS

“S EE how wet I am, Mother?” Sunny Boy danced up and down

before the big umbrella.
“You certainly are!” Mrs. Horton agreed with him. “And it seems to
me you’d better run along and get dressed. There comes Aunt Betty
—she’s looking for us. Wave your hand, Sunny Boy. And now we’ll
all go up to the house; it must be getting near lunch-time.”
Sunny and Daddy were both dressed and “starving to death” they
told each other, fifteen minutes before Harriet rang the gong.
“Wasn’t the water fine this morning?” asked Miss Martinson, at the
lunch table. “I was hoping for a chance to duck Sunny Boy, but he
never came within reach.”
“Daddy was there, Aunt Betty. I don’t p’sume he’d let you duck
me,” replied Sunny Boy.
“Didn’t Daddy duck you?” asked Aunt Betty.
“I don’t know. Did you, Daddy?”
“No, not exactly. Instead of putting you under the water—ducking
you—we let the water cover us, heads and all. You see, it would not
be very bad to be ducked.”
“What do you say to a drive this afternoon?” said Mr. Horton. “I
have to go on the first train in the morning, you know, and until Olive
learns to drive the car you’re going to be dependent on the jitneys
and trolleys. All in favor of driving down the shore road after lunch,
say ‘Aye.’”
“Aye!” cried all the grown-ups to Sunny’s astonishment.
“What do you say, Laddie?” his father smiled at him.
“I say ‘me,’” declared Sunny Boy firmly.
 And then those grown-ups had to laugh.
“That settles it,” announced Mr. Horton. “We’ll keep as close to the
beach as we can; and we’ll take the field glasses, and perhaps we
can sight a coast steamer.”
As soon as they were through lunch Mr. Horton brought the car
around, and Mrs. Horton, Aunt Bessie and Aunt Betty and Sunny
Boy got in, only this time Sunny rode in the back. Mrs. Horton
wanted to learn to drive herself, and she meant to watch her
husband and see what he did.
Sunny Boy was secretly hoping for another glimpse of the merry-
go-round, but they drove in the opposite direction and did not go
through the town at all.
“Now you take the wheel,” said Mr. Horton, stopping the car on a
smooth straight stretch of road.
So Mrs. Horton exchanged seats with him and drove, very slowly
and carefully.
“Just as well as Daddy,” Sunny Boy encouraged her. And indeed,
before the month was half gone, his mother was able to drive the
automobile as well as his father.
She soon tired of the excitement this afternoon, though, and was
glad to give it up and come back into the tonneau with Aunt Bessie
and Miss Martinson. Sunny Boy then slipped into the front seat.
“I see a ship!” he shouted a moment later.
Sure enough, there against the sky they saw the outline of a ship
with three funnels, or smokestacks, as Sunny called them.
“The meadow glasses, Mother!” he cried. “Daddy’s meadow
glasses to see the ship through!”
“Field glasses,” laughed Aunt Betty.
“Sunny Boy is thinking of the meadows he played in at Brookside
farm,” explained Mr. Horton.
 Sunny Boy, screwing his eyes to look through the glasses,
nodded. Daddy always understood what he meant to say.
“I see men on it,” he announced.
Then every one looked and saw the sailors walking about the
decks of the vessel.
Sunny Boy was much interested, and as Daddy drove on he asked
a great many questions about the sea and ships. He rather thought
he should like to be a sailor when he grew up. Either that, or an
aviator.
Hm’m, hm’m—buz-zz. A great droning sounded back of them.
“Mother, Mother, Mother!” Sunny Boy shouted at the top of his
lungs. “It’s an airplane!”
It was, too; a beautiful, graceful, swift airplane that came out of the
sky and sped over them and was gone almost before they knew it.
“You’ll see ever so many of them this summer,” Mr. Horton said,
when his family were sitting down properly in their places again. You
know how every one stands up and tilts his head backward to watch
an airplane.
That was the end of adventures for that afternoon, though they
drove several miles further along the road that followed the line of
the beach closely. They got back to the bungalow just in time to
freshen up a little before Harriet announced that dinner was ready.
“What are we going to do to-night?” Sunny Boy asked pleasantly,
playing that a piece of bread was a fish and his spoon a net.
Daddy laughed.
“Why, I think you’re going to bed,” he answered, gazing intently at
the bowl before Sunny Boy and the spoon which threatened to
spatter milk presently. “I may take Mother down to the beach to see
the moon a little later, but we are all going to bed early. I have to go
back to the city early, you know.”
“I wish—” said Sunny Boy earnestly. “I wish you would stay and
play with me all the time, Daddy—Oh, my!”
 For the spoon had slipped and a great splash of milk went on
Harriet’s spandy tablecloth.
“That’s a two-cent spot, isn’t it, Mother?” asked Sunny Boy sadly.
But Mother shook her head.
“We’ll not begin to count till to-morrow,” she said kindly. “Only, do
remember what I’ve told you about playing with your food, Sunny
Boy.”
You see, Mother and Sunny Boy had decided that when a boy was
five years old and came to the table just like other folks, he shouldn’t
make any more crumbs about his chair, or spill any food on the
tablecloth. If he went a whole week without getting a spot on the
cloth, Mother put ten cents in his Christmas bank; and for every spot
he had to pay a little fine. That is, he had to give up a part of the ten
cents he would otherwise have earned.
“Great big splashy spots are two cents,” Sunny Boy explained to
Aunt Betty, who had not heard of the plan. “Little spicky spots are
only half a cent. And things that you can’t help spilling—like
huckleberries and blackberries and cranberry sauce—don’t count at
all.”
After supper Sunny Boy was so tired and sleepy that, although he
said he wanted to go down on the beach and see the moon, he knew
in his own mind he’d go to sleep walking there; and he stumbled
down the hall and into his pretty bedroom and went to sleep on the
bed without even taking off his shoes.
Daddy undressed him, only waking him as he kissed him good-
night.
“I may be gone before you’re awake, Laddie,” he whispered. “But
you know I’m coming down next Saturday, and we’ll have great
times. You’re the man of the house while I’m away, remember.”
“All right,” sighed Sunny Boy drowsily.
In the morning he remembered and jumped out of bed to find
Daddy and love him a little more before he should hurry away to
catch his train.