DR. MED.

GERD REUTHER

DER
 BETROGENE
PATIENT

Ein Arzt deckt auf, warum

Ihr Leben in Gefahr ist,
wenn Sie sich medizinisch
behandeln lassen
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Originalausgabe
2. Auflage 2017
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Redaktion: Matthias Michel

Umschlaggestaltung: Isabella Dorsch, München
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Satz: Daniel Förster, Belgern
Druck: GGP Media GmbH, Pößneck
Printed in Germany

ISBN Print 978-3-7423-0071-3

ISBN E-Book (PDF) 978-3-95971-474-7
ISBN E-Book (EPUB, Mobi) 978-3-95971-475-4

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»Günstig ist das Wetter … nur dem, der in eine Richtung
strebt, die der meinen entgegengesetzt ist; wer den
Hafen der Vernunft und der Wahrheit anzusteuern
wagt, dem sind alle Winde so widrig, dass er gar
nicht geschickt und listig genug sein kann …«

JULIEN OFFRAY DE LA METTRIE, 1751

Das Buch ist allen Menschen gewidmet,

die sich vorstellen können, ernstlich krank zu werden,
und denen, die sich in einem Gesundheitsberuf immer
wieder unsinniger Medizin verweigern und notwendige
Maßnahmen empathisch durchführen.
Haftungsausschluss
Diese Veröffentlichung ersetzt keine ärztliche Konsultation oder Untersuchung.
Autor und Verlag übernehmen keine Haftung oder Verantwortung für mögliche
Schäden aus der Benutzung dieser Informationen. Entscheidungen für oder
gegen eine ärztliche Behandlung liegen in der Eigenverantwortung jedes
Lesers. Dieses Buch hat nicht die Absicht, Sie von einem Arztbesuch
abzuhalten oder Ihr Verhältnis zur Ärztin/zum Arzt Ihres Vertrauens zu belasten,
wohl aber, dass Sie alle Informationen, die Sie dort erhalten, kritisch auf Sinn
und Absicht hinterfragen.
Auch auf dem Gebiet der Wissenschaft gilt die freie Meinungsäußerung, die
nicht durch Wirtschaftsgruppen, Verbände oder Interessengruppen unterbunden
werden darf.

Hinweis: In diesem Buch wird für Patienten und Ärzte beiderlei Geschlechts
vereinfacht die männliche Form verwendet, es sei denn, es wird ausdrücklich
auf Patientinnen oder Ärztinnen hingewiesen.
Inhalt

Geleitwort

Prolog

1 Was wir verordnen, wirkt auch

Medizin ohne Evidenz und kritische Selbstkontrolle

2 Man wird eine Studie (er)finden

Mediziner als Wissenschaftsgaukler

3 Was nicht sein darf, kann auch nicht sein

Ärztliche Investigationsverweigerung

4 Was wir nicht anbieten, braucht ein Patient nicht

Mediziner als Spezialisten

5 Eine schlechte Therapie ist besser als keine Therapie

Medizinischer Aktionismus

6 Geschluckt wird, was wir geliefert bekommen

Mediziner als Erfüllungsgehilfen der Medizinindustrie

7 Auch heute sterben im Krankenhaus die Leute

 Hochrisikobereich Klinik

8 Zynische Dreiecksbeziehungen
Undurchsichtige Geldflüsse und Interessenkonflikte

9 Welche Behandlung darf es denn sein?

Mediziner als Dienstleister der Patienten

10 Heilen – manchmal, lindern – oft, trösten – immer

Ein 20-Punkte-Programm für eine Medizin ohne Verbrechen gegen
die Gesundheit

Danksagung

Anmerkungen
Geleitwort

Das Buch von Dr. med. Gerd Reuther ist wie eine Wiese mit vielen
Maulwurfshügeln: Es zeigt, wo ein Wühler am Werk war, wo einer das unter
der Oberfläche Liegende nach oben gebuddelt hat, das, worüber schon Gras
gewachsen ist. Um nicht missverstanden zu werden: Gerd Reuther ist kein
Maulwurf, keiner, der »undercover« in einem Betrieb oder einer Firma
gearbeitet hat, um Missstände aufzudecken und anzuprangern. Gerd Reuther ist
ein Insider, der nach 30-jähriger engagierter Tätigkeit im Medizinbetrieb nicht
erst vom Saulus zum Paulus werden musste, um in die Fußstapfen von Peter C.
Gøtzsche (Tödliche Medizin und organisierte Kriminalität, 2014), Jerome P.
Kassirer (On the Take, 2005) oder Marcia Angell (The Truth About the Drug
Companies, 2004) zu treten.
Gerd Reuther ist Radiologe. Schnittbildradiologen nutzen die Freiheit des
technischen Verfahrens, die Schnittbildebene der Durchleuchtung frei wählen
zu können, gekonnt aus. In täglicher Übung haben sie gelernt, ihre
Magnetresonanztomografen (MRT) wie eine Brille zu nutzen, durch die und mit
der man sieht. Genauer, wie eine Gleitsichtbrille, die man – je nach Situation
und Kontext – mal mehr als Lesebrille, mal mehr zur Weitsicht nutzen kann.
Das Fokussieren auf eine Schnittebene, durch die der Lichtstrahl ins Auge fällt,
kann man durch lockeren oder festen Sitz der Brille, durch Vor- und
Rückschieben der Brille auf der Nase mit beeinflussen. Das machen MRT-
Spezialisten mit ihrer »Brille« ähnlich, sie wechseln zwischen verschiedenen
Kontrasteinstellungen (Protonendichte-, T1- und T2-Gewichtung) und
Schnittebenen.
Gerd Reuthers Durchleuchtung des Gesundheitswesens beruht auf gründlich
recherchierten Belegen und Fakten – eine Betrachtung, die er für die ganze
Medizin fordert. Was Reuther bei seinen verschiedenen Fokussierungen auf
den unterschiedlichen Schnittebenen sieht, ist erschreckend: die unsichere
Basis vieler medikamentöser Therapien, den sinnlosen Aktionismus der
Mediziner, die Machenschaften der pharmazeutischen Industrie, blinde Flecke
bei der Infektionsprävention, Interessenkonflikte der Verfasser von Leitlinien
oder Impfempfehlungen, die falschen Anreize im Abrechnungssystem der
Krankenhäuser, den Unsinn stationärer Rehabilitationsmedizin und des
Kurwesens bis hin zu den unnötig hierarchischen Strukturen in deutschen
Kliniken und, und, und. Jeder, der 30 Jahre oder länger als Arzt tätig war, kennt
vieles, was Reuther beschreibt, aus eigener Anschauung. Und jeder, der
während seines Studiums und seiner Berufstätigkeit nicht nur Fachzeitschriften,
sondern auch die eigene Zunft kritisch reflektierende Bücher gelesen hat,
angefangen bei Ivan Illichs (1926–2002) Klassiker Enteignung der
Gesundheit (1975), weiß, wie es um die Medizin bestellt ist.
Gerd Reuther war auch vor allem ein exzellenter interventioneller
Radiologe, der CT-kontrolliert verborgene Abszesse drainierte, die
entlegensten Lymphknoten biopsierte, Gallenwege und Gefäße mit Stents
(Gefäßstützen) versorgte und sogar Osteosynthesen (operative Verbindung von
Knochen) durchführte. Und es ist dem über das Durchleuchten und
Diagnostizieren hinausgehenden Blick eines interventionell tätigen Radiologen
zuzuschreiben, dass Reuther konkrete Vorschläge für therapeutische Eingriffe
unterbreitet und 20 reformatorische Thesen ans Portal des kränkelnden
Gesundheitswesens anschlägt. Mit diesen 20 Thesen ist das Buch deutlich
mehr als eine bloße Kritik an den Missständen der heutigen Medizin. Mit
seinen reformatorischen Thesen könnte es das Potenzial für heilsame
Veränderungen haben. Um auf das Bild mit der Wiese und den
Maulwurfshügeln zurückzukommen: Wie vieler »Wühler«, wie vieler Insider
bedarf es noch, damit sich etwas ändert?

Prof. Dr. med. Ottmar Leiß,

Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie, ehemals
Fachbereich Gastroenterologie an der Deutschen Klinik
für Diagnostik, Wiesbaden, Mitglied in der Thure von
Uexküll-Akademie für Integrierte Medizin (AIM)
Prolog

Wer früher stirbt, ist bekanntlich länger tot. Aber wer später stirbt, meist
länger Patient. Trotz jährlicher Rekordmeldungen einer steigenden
Lebenserwartung stagniert die »gesunde Lebenserwartung« seit 2010 bei
erhöhter Behandlungsintensität in den meisten Ländern der Europäischen Union
(EU).1 In Deutschland stehen Männern im Alter von 65 Jahren 10,9 und Frauen
13,8 Beschwerdejahre bevor.2 Das tatsächliche Sterbealter von 78,1 Jahren
liegt um 2,5 Jahre unter den Prognosen der Lebenserwartung.3

Die Fata Morgana der medizinischen

Lebensverlängerung
Dass wir immer älter werden, verdanken wir nicht etwa dem Fortschritt der
Medizin. Bereits seit 150 Jahren erhöht sich das Lebensalter pro Jahrzehnt um
circa 2,5 Jahre. Weit länger, als die Medizin die Sterblichkeit hätte verringern
können.4 Aber auch im 20. Jahrhundert haben die Meilensteine der modernen
Medizin den Verlauf der Lebenserwartung nicht erkennbar beeinflusst.5 Die
demografische Alterung resultiert heute daraus, dass die weltkriegsbedingt
schwächeren Jahrgangsstärken im Sterbealter sind, wodurch einfach weniger
Menschen sterben und rechnerisch die Lebenserwartung steigt.6 Mit dem
Eintritt der stärkeren Geburtsjahrgänge 1934–1941 in das Sterbealter zeichnet
sich seit etwa fünf Jahren in der EU ein Plateau der Lebenserwartung ab.7
2015 wurden für die USA8 und für Frankreich9 sogar erstmals rückläufige
Lebenserwartungen vermeldet. Spätestens wenn die »Babyboomer« (Jahrgänge
1958–1968) ab 2040 sterben, wird das vermeintliche Niederringen des Todes
durch die Medizin Geschichte sein.
In früheren Jahrhunderten wurde unser heutiges Lebensalter durchaus
erreicht10 – wenngleich von weniger Personen – und auch heute stirbt immer
noch fast jeder 5. Mann und fast jede 10. Frau vor Erreichen des 65.
Lebensjahres.11 Trotz Heilungserfolgen bei einzelnen Tumorerkrankungen liegt
die Wahrscheinlichkeit, an Krebs zu sterben, unverändert bei 20 % für Frauen
und 26 % für Männer.12 Verbesserungen in Hygiene, Arbeitsbedingungen und
Ernährungslage waren ab der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts die
maßgeblichen Faktoren für ein höheres Durchschnittsalter.13 14 Rechnet man
die hohe Kinder- und Jugendsterblichkeit sowie die Toten durch Kriege und
Kampfhandlungen heraus, schmilzt unser Lebenszeitgewinn drastisch
zusammen.15 Krankheiten wurden in der Menschheitsgeschichte durch
Prävention zurückgedrängt – und nicht durch Früherkennung oder
Behandlung16: Die OECD errechnet für Deutschland, dass sich durch
Prävention zehnmal so viele Todesfälle verhindern ließen wie durch
Behandlungen.17 Dies ist allerdings keine Erkenntnis unserer Tage, denn
bereits für Voltaire (1694–1778) war schon vor 250 Jahren klar: »In den
meisten Fällen ist die Todesursache eines Menschen sein Leben.«
Gevatter Tod kann den Anstieg der Lebenserwartung gelassen sehen. Seit
1990 liegen die Sterbefälle in Deutschland mit einer Quote von etwa 1 % der
Bevölkerung zwischen 830 000 und 930 000 jährlich.18 Die Zunahme von
Ärzten um 50 % während dieser Zeit19 und die weit verbreiteten Absenkungen
von Blutdruck, Cholesterin und Blutgerinnung mit dem Ziel, die Todesfälle
durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu reduzieren,20 haben die Zahl der Toten
weder verringert noch gesteigert. Selbst moderne Tricks zur Überlistung des
Gevatters wie die vorbeugende Implantation eines Defibrillators (ICD)
beeinflussen die Sterblichkeit nicht.21 Ärzte können Einzelschicksale zum
Guten oder Schlechten verändern wie die Börse das Vermögen – die Summe
der Toten bleibt allerdings gleich, wie das Geld nur den Besitzer wechselt.
Das erfolgreichste Geschäftsfeld der Medizin war und ist das
Herumtherapieren an spontan verlaufenden Heilungen. Viele Behandlungen mit
wirkungslosen Medikamenten und physikalischen Therapien (»konservative
Behandlungen«) folgen auch in der modernen Medizin diesem Prinzip.
Voltaires Bonmot, dass die Kunst der Medizin darin bestehe, den Kranken so
lange bei Laune zu halten, bis die Natur die Krankheit geheilt hat, trifft
allerdings nur so lange zu, als keine nebenwirkungsträchtigen Maßnahmen zur
Anwendung kommen. Denn dann schadet Medizin oft mehr, als sie nutzt.
Ärzte als Krankheits- und Todesursache
Wer länger Patient ist, dessen individuelles Krankheits- und Sterberisiko steigt
auch durch medizinische Behandlungen. Quecksilber und Aderlass waren
gestern, immunsuppressive Medikamente, die körpereigene Reparaturvorgänge
beeinträchtigen, und Blutverdünner sind heute nur in wenigen Fällen von
Nutzen. Prinz Eugen von Savoyen (1663–1736) führte sein für jene Zeit und
seine kriegerischen Unternehmungen langes Leben vor allem darauf zurück,
dass er sich bei Krankheit oder Verwundung immer von Ärzten fernhielt.22 Im
Mecklenburgischen soll sogar ein Schäfer genötigt worden sein, den Kadaver
seines Hundes in einen Gesundbrunnen zu werfen, um das Auskommen der
dortigen Ärzte zu sichern: Sauberes Wasser war der Gesundheit förderlicher
als deren Therapien.23 Aber auch heute finden sich nur für 4 % der
Behandlungen solide Belege für deren Wirksamkeit.24 Bis zu 96 % aller
Therapien unterscheiden sich kaum von Quacksalberei. Wer an einer ärztlichen
Behandlung verstirbt, hatte einen Risikofaktor zu viel.
Die »moderne Medizin« hat reichlich Behandlungen im Gepäck, die
schaden und töten können. Viele Erkrankungen werden noch immer mit
Kortikosteroiden behandelt, obwohl diese Hormone die Symptome allenfalls
temporär bessern, im weiteren Verlauf aber meist das Krankheitsbild
verschlimmern und die Rückfallquote erhöhen. Chemotherapien können
Leukämien25 und Strahlentherapien im Bestrahlungsfeld bösartige Tumoren
sowie Herz- und Lungenerkrankungen als tödliche Spätschäden verursachen.26
80 % der Überlebenden von Krebserkrankungen in der Kindheit leiden an
Folgekrankheiten und Gebrechlichkeit, die nicht durch den Krebs, sondern
durch die Therapien bedingt sind.27 Nicht wenige, die sich unnötigen oder
unangemessen ausgedehnten Meniskusentfernungen beziehungsweise
Knorpelglättungen am Knie unterzogen haben, sind inzwischen Kandidaten für
einen Gelenkersatz.28 Die Einstellung von Diabetikern auf »scharf« normale
Blutzuckerwerte erhöht die Sterblichkeit um 20 %.29 Wer fünf Jahre lang
Statine zur Senkung seines Cholesterinspiegels im Blut einnimmt, senkt sein
Herzinfarktrisiko nur so weit, wie sein Diabetesrisiko steigt.30
Nebenwirkungen bei Langzeittherapien chronischer Krankheiten bedingen nicht
selten eine schlechtere Lebensqualität als im Spontanverlauf mit körpereigenen
Strategien und Gewöhnungseffekten (zum Beispiel multiple Sklerose31). In
vergangenen Jahrhunderten haben fatale Infektionswellen die Menschen
dahingerafft. Heute stehen an dieser Stelle Erkrankungen und Tod durch
Medikamente und Operationen – gerade auch bei Erkrankungen, die eigentlich
ohne jegliche Therapie ausheilen.32 Medikamentenpackungen müssten mit
Warnhinweisen und Schockbildern wie Zigarettenschachteln gekennzeichnet
werden.
Natürlich gibt es lebensrettende oder die Lebensqualität verbessernde
Behandlungen. Allerdings ist nicht ausreichend belegt, dass deren Nutzen den
Schaden der übrigen Maßnahmen übertrifft. Sonst müssten die Sterbefälle
abnehmen. Die Lotterie für den Patienten heißt: Chance auf ein längeres Leben
im Einzelfall gegen ein höheres Krankheitsund Sterberisiko durch
Behandlungen. Screening und die Mehrzahl der ärztlichen Therapien sind
bestenfalls Nullsummenspiele, wenn man behandlungsbedingte Sterblichkeiten
gegen Heilung und therapiebedingte Erkrankungen gegen Besserung aufrechnet.
Ein Patient, der Medikamente einnimmt, muss sich, wie es der kanadische
Internist William Osler (1849–1919) bereits am Anfang des 20. Jahrhunderts
formulierte, nicht nur von seiner Erkrankung, sondern auch von seiner Medizin
erholen. So alltäglich Krankheit und Tod infolge ärztlicher Behandlung sind, so
wenig präsent ist das Thema unter ihren Verursachern: Eine Monografie über
iatrogene (durch eine medizinische Behandlung bedingte) Gesundheitsschäden
ist hierzulande nie erschienen. Die deutsche Übersetzung eines amerikanischen
Buches ist längst vergriffen, obwohl vieles bis heute Gültigkeit hat.33 In der
Statistik der 20 häufigsten Todesursachen der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) fehlt die Kategorie »ärztliche Behandlung« überhaupt.34
Das Grundprinzip ärztlichen Handelns, »primum non nocere« (»zuerst
einmal nicht schaden«) und nur zu behandeln, wenn eine zwingende
Notwendigkeit gegeben scheint, ist zu einer Minderheiteneinstellung geworden,
die der Ärzteschaft über die Kampagne »Gemeinsam Klug Entscheiden« mit
»Don’t do«-Empfehlungen wieder nahegebracht werden soll.35 Die mangelnde
Eigeninitiative lässt sich allerdings schon daran ablesen, dass das Motto nur
eine Übersetzung der internationalen »Choosing wisely«-Kampagne ist.36
Doch am Anfang und Ende jeder ärztlichen Tätigkeit müssen immer die Fragen
stehen, ob die Beschwerden eines Menschen durch medizinische Maßnahmen
(mit)verursacht wurden und ob die Behandlungen seinen Zustand und seine
Prognose wirklich verbessert haben.
Gesunde und kranke Patienten
Die Medizin unterscheidet heute zwischen gesunden und kranken Patienten.
»Gesunde Patienten« – ein Widerspruch in sich – seien nur unzureichend
untersucht, heißt es. Leben ist zum Risikozustand verkommen, dessen Ende es
hinauszuschieben gilt – Leben als Abfolge von Kontrollabschnitten mit
Interventionsbereitschaft statt medizinfreies Älterwerden. Der ärztliche Zugriff
erfolgt nicht erst bei Krankheit, sondern im Vorfeld – ein Risiko besteht immer.
Die Grenzen zwischen Krankheit und Gesundheit verwischen. Heilen, lindern
und trösten war gestern. Lifestyle- und Krankheitsmanagement haben Fürsorge
ersetzt.
Gemäß einer Forsa-Umfrage haben 68 % der Befragten Angst vor Krebs
und 50 % vor Demenz, obwohl die Wahrscheinlichkeit dafür im mittleren Alter
jeweils im Promillebereich liegt.37 Das Risiko, bei einem Unfall verletzt zu
werden, beträgt dagegen etwa 10 %.38 39 Eine unrealistische Krankheitsangst
ist in den Köpfen angekommen. Der »Gesundheitskunde« soll mit einem
Onlinefluss seiner biometrischen Daten in möglichst kontinuierlicher
Überwachung stehen. Die Blutzuckermessung in Echtzeit ist für Diabetiker
bereits beschlossene Regelleistung der Kostenträger.40 Ein Zugriff auf diese
Daten käme einer Lizenz zur Patientensteuerung gleich. »Personalisierte
Medizin« als tiefer Eingriff in Person und Portemonnaie unter dem Deckmantel
der Fürsorge. Der digitale Jahrmarkt der narzisstischen Unsinnigkeiten erblüht
und hat schon ein Armband (»Nanoparticle Phoresis«) generiert, das mit
Krankheiten zusammenhängende Substanzen im Körper aufspüren und diese
dann mittels Infrarot, Radiofrequenzen oder Magnetfeldern unschädlich machen
soll.41 Selbst den Tod will das kalifornische Biotechnologieunternehmen
Calico – ein Tochterunternehmen von Alphabet Inc. (vormals Google Inc.,
USA) – heilen. Ein Ansinnen, das nur aus den Köpfen von Nerds kommen
kann, die sich vorstellen können, den Tod mit der »Delete«-Taste zu löschen.
Erklärt man alle Menschen zu mehr oder weniger Kranken, also
Behandlungsbedürftigen, dann muss gar nicht mehr nach einer
Behandlungsabstinenz gefragt werden. Die Definition der WHO von
Gesundheit als »Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen
Wohlergehens« hat dem bereits Rechnung getragen, wenn die WHO davon
ausgeht, dass das »vollständige Wohlergehen« nur auf etwa 5 % der
Menschheit zutrifft.42 Und wo Gesundheit fehlt, beginnt seit jeher der
Geschäftsbereich der Ärzte. Der langjährige Präsident der Bundesärztekammer
(BÄK) Jörg Dietrich Hoppe pochte zwar immer darauf, dass »Ärzte keine
Kaufleute und Patienten keine Kunden« seien, die BÄK hat allerdings immer
die Freiberuflichkeit des Berufsstandes forciert. Diagnostik und Therapie bei
Unpässlichkeiten, Screening, Check-ups oder Maßnahmen zur vermeintlichen
Verbesserung von Gesundheit machen Patienten aber zu Kunden, und der Arzt
wird Anbieter. Das »Vertrauensverhältnis« zwischen Arzt und Patient
verkommt zum Ambiente für das schriftliche Patienteneinverständnis.
Als ob die Zunahme von Erkrankungen mit dem Lebensalter nicht schon
ausreichen würde, erfinden Ärzte und ihre Fachgesellschaften neue
Krankheiten, psychiatrisieren Stimmungsschwankungen, senken
Schwellenwerte und verzögern das Sterben im Einzelfall fast um jeden Preis.
Noch nie waren so viele Menschen »krank«. Im internationalen
Klassifizierungssystem der Krankheiten ICD (»International Classification of
Diseases and Related Health Problems«) ist die Zahl der Einzeldiagnosen von
44 im Jahr 1893 inzwischen auf unglaubliche 16 000 angewachsen.43 Das
Bundesministerium für Bildung und Forschung geht sogar von etwa 30 000
Krankheiten aus.44 Neue Diagnosen sind leichter zu erzeugen als neue
Therapien.45 Krankheit ist offenbar erwünscht, jedoch ohne ihre Begleiter
Alter und Tod. Der Tod ist kein Geschäftsfeld der Medizin, sondern nur eine
Entlassungsart in der Krankenakte.

Die Fälschung der Gesundheitswelt

Überhaupt ist Schönfärberei angesagt. Kranke sind längst zu Patienten mit
»Gesundheitskarte« oder gleich »Gesundheitskunden« mutiert. Krankenhäuser
verstecken sich hinter »Klinik«-Fassaden und verstehen sich als
»Gesundheitsunternehmen«. Der Tod ist in der Terminologie der
Gesundheitsökonomie zum »vermeidbaren unerwünschten Ereignis (VUE)«
geschrumpft. Der Krankenwagen heißt »Intensivtransport« und liefert Kranke
an »Liegendvorfahrten« ab. Als »Gesundheitswesen« werden alle Vorgänge um
Krankheit beschönigt, denn im »Krankheitswesen« wäre die gültige
Wachstumsideologie erkennbar negativ besetzt – ob nun mehr Geld bei
konstantem Krankenstand oder die gleichen Summen pro Fall bei steigender
Krankheitshäufigkeit umgeschlagen werden. Aus der volkswirtschaftlich und
gesundheitlich unerfreulichen Tatsache, dass mehr Patienten urologisch
behandelt werden, wird in der orwellschen Wendung der Lokalpresse:
»Urologie auf Wachstumskurs« – die Fälschung der Welt ist in den
Provinzredaktionen angekommen.
Die Krankheitskosten sind von 2 Milliarden D-Mark im Jahr 1950 in der
Bundesrepublik Deutschland auf sage und schreibe 328 Milliarden Euro in
Gesamtdeutschland (noch ohne Lohnfortzahlung, vorzeitige Renten und
verlorene Arbeitstage) explodiert.46 Der Anteil am Bruttoinlandsprodukt (BIP)
hat sich seither verdoppelt47 und liegt heute bei 12 %48. Bedeuteten früher
mehr Kranke weniger Arbeitsleistung, steigt heute das BIP, wenn mehr
»Gesundheitsdienstleistungen« erbracht werden. Milliardengewinne von
»Healthcare«-Unternehmen und Klinikkonzernen suggerieren gesellschaftlichen
Fortschritt. Die Gesundheitsbranche gilt als Wachstums- und
Beschäftigungsmotor mit hoher Wertschöpfung und beschäftigt etwa neunmal
mehr Menschen als der Automobilbau einschließlich Zulieferer (6,8 Millionen
Arbeitnehmer).49 Fast jeder sechste Arbeitsplatz befindet sich in der
»Gesundheitsindustrie«, die Krankheiten verwaltet, verlängert und maßgeblich
verursacht.50
Eine produktive »Gesundheitswirtschaft« würde bewirken, dass die Kosten
für die Lohnfortzahlung und die Zahl der Krankheitstage infolge einer
schnelleren Besserung oder Heilung zurückgehen! Ein solcher Zusammenhang
zwischen dem wirtschaftlichen Wachstum der Medizinindustrie und sinkenden
Kosten für Arbeitsausfälle ist jedoch nicht erkennbar. Rückenschmerzen sind
weiterhin für jeden 10. Fehltag am Arbeitsplatz verantwortlich, obwohl es
noch nie so viele Wirbelsäulentherapeuten und Schmerzmediziner gab.51
Tatsächlich vermindern Gesundheitsdienstleistungen den Wohlstand von
Nationen, wenn sie nicht dazu dienen, die Inländer wieder arbeitsfähig zu
machen, oder für Ausländer erbracht werden (»Gesundheitstourismus«).
Beides ist heute nur in unwesentlichem Umfang der Fall. Lediglich ein Drittel
der Ausgaben für Krankenversorgung betreffen überhaupt Menschen, die im
Erwerbsleben stehen.52 Die Automobilindustrie schafft dagegen wenigstens
eine positive Handelsbilanz.
Die Höhe der in Deutschland im »Gesundheitssektor« eingesetzten
Geldmittel steht in keinem Verhältnis zur Volksgesundheit.53 Die
Lebenserwartung liegt im Durchschnitt der EU-Länder, und nur in wenigen
anderen Ländern haben die Menschen im Alter von 65 noch weniger gesunde
Lebensjahre vor sich, obwohl unsere Gesundheitsausgaben in Relation zum
BIP im Spitzenfeld liegen.54 Deutschland verzeichnet die häufigsten
Krankenhausaufenthalte wegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen aller OECD-
Staaten. Die Sterblichkeit an Durchblutungsstörungen des Herzens übersteigt
auch die in Ländern mit vergleichbarer Altersstruktur (zum Beispiel Italien).55
In Portugal, das nur etwa 60 % der deutschen Pro-Kopf-Mittel für die
Gesundheitsversorgung der Bevölkerung einsetzt, liegt die
Säuglingssterblichkeit nicht höher als in Deutschland.56 Auch innerhalb
Deutschlands lebt man nicht dort am längsten, wo die meisten Klinikbetten
stehen und die meisten Ärzte niedergelassen sind.57 Teuer ist nicht Gesundheit
oder die kleine Zahl von Fällen, in denen moderne Medizin wirklich heilt –
teuer ist die Verlängerung von Krankheiten.

Heilen oder täuschen?

Als »Palliativmedizin« wird die Behandlung unheilbar Kranker, die keine
Aussicht auf Genesung mehr haben, bezeichnet. Dieser Begriff verdrängt, dass
die Mehrzahl aller Therapien nicht heilt. Behandlungen gelten schon als
erfolgreich, wenn sie als »krankheits«- oder »verlaufs«-modifizierend
eingestuft sind. In der Krebsbehandlung werden Remissionen, also das
(zeitweilige oder dauerhafte) Nachlassen von Symptomen, und ein
»progressionsfreies Überleben« statt Heilungen oder ein tatsächlich längeres
Leben gezählt. »Heilanstalten« gehören der Vergangenheit an; »Heilpraxen«
finden sich bei Naturheilkundlern und in der Veterinärmedizin. Heilen wird
man auch nur selten, wenn Ursachen und Mechanismen von Krankheiten
ignoriert und stattdessen sicht- und spürbare körperliche Symptome wie
Schmerz, Fieber, Husten und Hauterscheinungen bekämpft werden.
Beschwerdebesserung oder -freiheit für einen begrenzten Zeitraum scheint zu
genügen. Eine langsamere, nachhaltigere Symptomrückbildung ist allzu oft
unerwünscht. Schmerzunterdrückung statt ursächlicher Abklärung ist angesagt.
Das Zeitalter der Ursachenforschung ist zu Ende, wir leben in der Epoche der
Risikofaktoren.
Aber woher wissen wir überhaupt, ob Abweichungen aus dem
Normalbereich behandlungsbedürftige Krankheitsfolge oder heilsame
Gegenreaktion des Körpers sind? Man muss auch Krankheitssymptome
zulassen, um Heilung zu befördern. Eine erhöhte Körpertemperatur unterstützt
Abwehrvorgänge (»therapeutisches Fieber«), und Schmerzen sind wichtige
Botschaften. Oft wäre die Zeit – mit einer über Jahrmillionen entwickelten
Selbstheilung – eine bessere Verbündete der Ärzte als die therapeutischen
Möglichkeiten der industriellen Pharmazie und modernen Chirurgie. Auch
beinhalten manche nicht unbedingt lebensverkürzende Erkrankungen ein
verringertes Risiko für todbringende Krankheiten. Wer an Rheuma leidet, wird
nur selten an Krebs erkranken.58 Allerdings nur, wenn er sich nicht mit
Kortikosteroiden oder Medikamenten therapieren lässt, die in die Botenstoffe
des Immunsystems eingreifen (Biologika).
Bis weit in das 19. Jahrhundert war für Kranke und deren Umfeld – im
Wissen um die Begrenztheit der Heilkunst – die ärztliche Prognose wichtiger
als die Therapie. Im Grimm’schen Märchen Der Gevatter Tod bringt es ein
Arzt zu Berühmtheit, weil nur er sehen kann, ob sich der Tod am Kopf- oder
Fußende des Krankenbettes aufgestellt hat, und dadurch sicher vorherzusagen
weiß, ob der Patient überleben wird. Als er versucht, durch das Umdrehen des
Kranken den Tod zu überlisten, kostet es dem Medicus das Leben. Heute gehört
es zum Tagesgeschäft der Medizin – wann immer möglich – eine
Heilungsabsicht vorzutäuschen, obwohl Heilung nur selten ein möglicher
»Endpunkt« ist. Viele Ärzte schließen einen Pakt mit der Pharmaindustrie im
Glauben, Gevatter Tod ein Schnippchen schlagen zu können. Mit
Hütchenspielertricks lassen sich vielleicht der Todeszeitpunkt um einige
Wochen oder Monate verschieben und die Todesart abändern. Die Sterbefälle
hat die Pharmaindustrie keinesfalls vermindert, nur haben viele Mediziner ihre
Seele verkauft. Der Internist und Neurologe Viktor von Weizsäcker (1886–
1957) beklagte schon 1947, dass »die moderne Medizin dahin gelangt« sei,
»ein fester Bestandteil der Wissenschaft und der Technik zu werden, ohne
welche die Kulturvölker nicht mehr glauben auskommen zu können«.59 Die
gegenwärtige Medizin hat den kranken Menschen aus dem Blick verloren.
Bilder aus dem Körperinneren, Befunde aus dem Labor oder den Köpfen
konsultierter Kollegen ersetzen die direkte Auseinandersetzung mit dem
Kranken und seinen Symptomen. Ein Mensch ist aber mehr als die Summe
seiner Befunde.60
Trotzdem scheint der Ruf der Ärzteschaft heute weniger beschädigt als in
früheren Zeiten. Ärzte und Krankenschwestern genießen seit Jahren das
höchste Ansehen61: Allerdings wird Feuerwehrleuten und Krankenpflegern im
Notfall mehr Vertrauen entgegengebracht als Medizinern.62 Das tatsächliche
Ansehen der Ärzteschaft entspricht wohl ebenso wenig der demoskopischen
Wahrheit wie die vermeintliche Zufriedenheit mit der Arbeit der
Spitzenpolitiker. Wie könnten sonst 65 % der Deutschen Angst haben, im
Krankenhaus falsch behandelt zu werden?63
An medizinkritischen Büchern besteht seit den 1970er-Jahren kein Mangel,
auch wenn Ärzte sich im deutschsprachigen Bereich auffällig zurückhalten. Von
einer »Enteignung der Gesundheit«64, »verordneter Krankheit«65, einer
»Gesundheitsmafia«66 und »tödlicher Medizin«67 ist die Rede. Die offiziellen
Standesmedien der Ärztekammern ignorieren diesen Büchersektor weitgehend.
Kritik aus den eigenen Reihen ist Medizinern bis heute ein Stachel im Fleisch.
Und wenn es nicht gelingt, die Kritik totzuschweigen, drohen
»Whistleblowern« Diskreditierung und Berufsverbot, früher auch Vertreibung
und Tod. Als der Arzt und Freigeist Julien Offray de La Mettrie (1709–1751),
verbittert über Arroganz und fehlende Empirie der akademischen Ärzte sowie
deren endlose Streitigkeiten mit den Chirurgen, satirische Porträts seiner
Pariser Kollegen veröffentlichte, wurde die Schrift auf Gerichtsbeschluss
verbrannt und ihr Verfasser musste in die Niederlande fliehen.68 Fünf Jahre
später, inzwischen im Dienste Friedrichs II. von Preußen, starb er durch einen
bis heute ungeklärten »gastronomischen Unfall« mit einer verdorbenen oder
vergifteten Fasanenpastete und wurde unter dem Jubel seiner Gegner in die
Erde gesenkt.
1 Was wir verordnen, wirkt auch
Medizin ohne Evidenz und kritische
Selbstkontrolle

Die Mehrzahl der Patienten ist davon überzeugt, dass die heutige Medizin auf
einer soliden naturwissenschaftlichen Basis steht. Und die Ärzte blicken mit
Verachtung auf die bis in das 19. Jahrhundert gängige Praxis, mit Aderlässen,
Schröpfen, Abführen und Brechmitteln gegen jedes Leiden zu Werke zu gehen,
um ein Ungleichgewicht der »Säfte« zu beseitigen. Die Hochnäsigkeit sollte
allerdings schnell verfliegen, wenn man sich einige der heutigen
Behandlungsmethoden ansieht. Reflexhafte Herabsetzungen von Blutgerinnung
und Blutfetten, die Verabreichung entwässernder Medikamente und ärztliche
Empfehlungen großer Trinkmengen erwecken den Anschein, die Säftelehre
wäre noch nicht überwunden.
Die Prinzipien der Verdünnung, Ausschwemmung und »Entschlackung«
erklären sich durch früher häufig zu Recht vermutete Vergiftungen als
Krankheitsursache. Doch die generalisierte Anwendung derselben wenigen
Maßnahmen bei allen möglichen Krankheitszuständen ist das Gegenteil einer
naturwissenschaftlichen, auf Fakten und Belegen basierenden Medizin
(evidenzbasierten Medizin). Blinde Autoritätsgläubigkeit zieht sich durch die
Geschichte der Medizin, sodass unhinterfragte Vorgaben vermeintlicher
Experten immer wieder vermeidbare Krankheiten und Todesfälle verursacht
haben. So wurden zum Beispiel Infektionskrankheiten lange Zeit als natürliche,
nicht beeinflussbare Erscheinungen verkannt, obwohl der Bevölkerung
wirksame Therapien und Präventionsmaßnahmen bekannt waren. Über
Jahrhunderte führte dies zu Millionen von Todesfällen und schweren
Behinderungen.1 In Abwandlung einer Sentenz des Anatomen und Physiologen
Friedrich Tiedemann (1781–1861) könnte man sagen, dass Ärzte ohne
evidenzbasierte Medizin »Maulwürfen« gleich sind: »sie arbeiten im Dunkeln
und ihrer Hände Tagewerk sind Erdhügel«.2

Ärztlicher Alltag ohne Evidenz

Ärztliche Behandlung ohne Nachweis (Evidenz) der Wirksamkeit ist allerdings
auch heute noch eher die Regel als die Ausnahme. Hausärzte therapieren
überwiegend nach Wahrscheinlichkeitsvermutung mit Blick auf die Symptome,
ohne Beschwerdeursachen objektiv zu bestimmen. Schnell ist der Rezeptblock
zur Hand, doch oft fehlt der Nutzen der verschriebenen Medikamente. Eine
Studie enthüllte, dass über 90 % ihrer Patienten mindestens ein Arzneimittel
unbegründet bekamen, für drei von neun eingenommenen Medikamenten keine
Indikation vorlag und 37 % der über 65-Jährigen Tabletten schluckten, die für
ältere Menschen ungeeignet sind.3 Kombinationspräparate mit stimulierenden
Substanzen (Koffein, Ephedrin), sedierenden Antihistaminika, Hustenstillern
und Schmerzmitteln (Kodein, Paracetamol) bei Atemwegsinfekten und Grippe,
Antibiotika bei Bakteriennachweis im Urin, Kortisonpräparate gegen
allergische Reaktionen, Antidiabetika bei erhöhtem Blutzucker, Opiate gegen
chronische nicht tumorbedingte Schmerzen … – die Liste medizinisch
unsinniger Verordnungen ist lang. In einer amerikanischen Studie konnten
unnötige Antibiotikaverordnungen allein durch ein Verhaltensfeedback um 75
bis 80 % reduziert werden.4 Die Ärzte waren hierbei gezwungen, die
Verordnung zu begründen, oder wurden durch ein einfaches Pop-up-Fenster auf
die fehlende Indikation hingewiesen. Unüberprüftes Festhalten an
überkommenen Vorgehensweisen und Annahmen statt Ursachenergründung
gehören also zum ärztlichen Alltag. Eminenzbasierte Konzepte, die sich daran
orientieren, was Autoritäten sagen, aber nie in korrekten Studien bestätigt
wurden, schädigen tagtäglich Patienten und verhindern evidenzbasierte
Therapien.
Aber auch in fachärztlichen Praxen und Kliniken, in denen diagnostische
Verfahren häufiger einer Therapie vorangehen, sieht es mit der Evidenz der
Maßnahmen nicht viel besser aus: Magen- und Darmspiegelungen bei
Durchfall und Erbrechen, Kortikosteroide bei akuten Krankheitszuständen,
Chemotherapie zur Prophylaxe von Metastasen, operative Belüftung der
Nasennebenhöhlen zur Behandlung chronischer Atemwegsinfekte,
Knorpelglättungen bei Gelenkverschleiß, Ziehen aller Zähne bei unklaren
Entzündungsprozessen … Nichts davon ist im Sinne des Patientenwohls
evidenzbasiert, vieles sogar durch Studien widerlegt. Durchgeführt werden
solche Maßnahmen jedoch immer wieder und überall. Man kann davon
ausgehen, dass nicht weniger als 600 der jährlich über 700 Millionen
ärztlichen Behandlungen in Deutschland5 ohne Evidenz der Wirksamkeit sind,
mehr schaden als nützen oder es schlichtweg bessere Alternativen gibt.6
Ein Fallbeispiel, welches das Magazin Stern im Februar 2016 als
außergewöhnliche Diagnose- und Therapiegeschichte veröffentlichte, offenbart
das Spektrum der hilf- und sinnlosen Behandlungsversuche einer vermeintlich
wissenschaftlich fundierten Medizin.7 Als Ursache für eine Schluckstörung
wurde eine Entzündung der Speiseröhre präsentiert, die nicht durch einen
Rückfluss von saurem Mageninhalt bedingt war. Tatsächlich geklärt wurde die
Ursache allerdings nicht, die sogenannte Diagnose ist nicht mehr als eine pure
Beschreibung der Symptome. Dennoch wurden dem Patienten gleich drei
Medikamente verordnet: ein Säurehemmer, obwohl die Magensäure nach
Überzeugung des Behandlers die Entzündung nicht verursachte, ein
prophylaktisches Antibiotikum sowie ein Kortisonpräparat zur unbewiesenen
Verhinderung von Narbenbildungen. Und weil einige Wochen später die
Entzündung abgeklungen und der Einriss in der Speiseröhre verheilt war,
musste die ärztliche Bankrotterklärung geholfen haben. Spontanheilungen
während abwegigen Therapien liefern die lebenslange Illusion erfolgreicher
Behandlungen.8

Vor der Therapie ohne Evidenz stehen oft

Diagnoseverfahren ohne Evidenz
Sensitive, aber völlig unspezifische Diagnoseverfahren sind zum
Handwerkszeug der heutigen Medizin geworden. Ihr Ziel ist es, möglichst
wenige Befunde zu liefern, bei denen Patienten fälschlicherweise als gesund
eingestuft werden (falsch negative Befunde). Der Preis, den wir dafür
bezahlen, sind allerdings zahlreiche Befunde, bei denen Patienten für krank
erklärt werden, ohne dies wirklich zu sein (falsch positive Befunde). So liefert
etwa der PSA-Test, die Bestimmung des Prostata-spezifischen Antigens (PSA)
zur Früherkennung von Prostatakrebs, pro richtig positivem Befund drei falsch
positive Befunde9. Bei der Ganzkörperplethysmografie zur Diagnostik des
Asthma bronchiale werden mindestens 30 % Gesunde als krank identifiziert.10
Schrotschussdiagnostik mit zahlreichen falsch positiven Befunden hat Vorrang
vor treffsicheren Diagnosen. In der Medizin hat sich in den letzten Jahrzehnten
der Grundsatz etabliert, dass es einfacher sei, die richtige Diagnose zu stellen,
wenn man eine Möglichkeit nach der anderen ausschließt, als gezielt nach
einer Krankheitsursache zu forschen. Konkret heißt dies allerdings allzu häufig,
dass Mediziner das gesamte Heu abfackeln, um dann nicht einmal die
sprichwörtliche Stecknadel zu finden. Nach einer tage- oder gar wochenlangen
Odyssee ist anstelle einer zutreffenden Diagnose oft nur eines klar: was ein
Kranker ohnehin nicht hat.
Das Prinzip dieser »Rasterfahndung« begegnet uns auch bei den in ihrer
Bedeutung heute überschätzten Bildern aus dem Körperinneren, wenn statt
intelligenter Suchstrategien historisch gewachsene Vorgehensweisen angesagt
sind. Die tägliche Praxis zeigt, dass keine 10 von 100 Bildern
behandlungsrelevante Befunde zutage fördern. Dabei hätten mit der Einführung
immer neuer bildgebender Verfahren in den letzten 40 Jahren stetig
evidenzbasierte Abläufe für eine effektive Diagnose etabliert und verbessert
werden müssen. Eine Umsetzung scheiterte nicht nur am Fehlen gezielter
Fragestellungen in einer Denkwelt der Ausschlussdiagnostik, sondern auch an
mangelndem Willen, auf dem schnellstmöglichen Weg ans Ziel zu gelangen.
Denn nicht das Verfahren mit dem größten Aussagepotenzial für den zur
Abklärung stehenden Krankheitskomplex steht am Anfang, sondern die Technik,
die die behandelnde Facharztgruppe unabhängig vom Aussagewert selbst
anwenden kann oder die am leichtesten verfügbar ist.
In dieser »bildgebenden Stufendiagnostik« erfolgt bei Rückenschmerzen mit
Ausstrahlung ins Bein zuerst eine für die Frage nach einer Nervenkompression
aussagelose Röntgenuntersuchung, aber keine zielführende
Magnetresonanztomografie (MRT). Bei akuten Bauchschmerzen stehen
Ultraschall und Röntgen am Anfang, obwohl damit weder eine
Darmperforation noch Blut in der Bauchflüssigkeit oder entzündliche
Veränderungen am Darm ausreichend zuverlässig erkannt werden können. Die
Kostenargumente gegen den primären Einsatz von MRT oder
Computertomografie (CT) sind dabei genauso wenig evidenzbasiert wie das
ganze Vorgehen: CT und MRT wären in allen Einrichtungen längst so verfügbar
wie Röntgengeräte und nicht kostenintensiver, wenn die Ärzteschaft die
Methodenhierarchie nach optimierten Kriterien einsetzen würde. Erweisen
sich zwei von drei Röntgenaufnahmen als überflüssig, dann gäbe es in den
Kliniken nicht mehr drei, sondern nur noch einen Röntgenaufnahmeraum und
statt einem CT- und einem MRT-Gerät jeweils zwei Tomografen. Die
Gerätepreise hätten sich entsprechend angeglichen, und die Betriebskosten
wären nicht höher.
In der Krebsmedizin hat sich in den letzten 25 Jahren das PET-CT
(Positronen-Emissions-Tomografie in Kombination mit einer CT) zur letzten
diagnostischen Instanz entwickelt, ohne dass sein Nutzen ausreichend belegt
wäre. Falsch positive Befunde und vermeintliche Neuentdeckungen von
Tumorgewebe, das bereits bei CT- und MRT-Untersuchungen gesehen werden
kann, sind an der Tagesordnung, therapierelevante richtig positive Befunde die
Ausnahme. In einer Übersichtsarbeit zum PET-CT beim Speiseröhrenkrebs ist
zu lesen: »Es gibt keine robuste Evidenz für einen patientenrelevanten Nutzen
der PET und des PET-CT.«11 Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) als
entscheidendes Gremium für eine Kostenerstattung durch die gesetzlichen
Krankenkassen hat dementsprechend nur Erprobungsbereiche ohne
Kostenfreigabe definiert.12 Spezialisierte Nuklearmediziner und eine gläubige
Gemeinde ärztlicher Kollegen, die unbeirrt überzeugt sind, dass eine noch so
aufwendige Ganzkörperbildgebung vom Scheitel bis zu den Fußsohlen
überraschendes Licht in jedes diagnostische Dunkel bringt, halten den Mythos
am Leben. Ein Vierteljahrhundert nach Einführung der Technik fehlt bis auf
wenige Spezialfälle die Evidenz für einen Patientennutzen.

Pharmakologisches Roulette
Ärzte sollten keine Zocker sein. Sie sind es aber, wenn man sich die
Wahrscheinlichkeiten ansieht, nach denen ein Behandlungskonzept bessern
oder heilen kann. Behandlungen gelten schon als äußerst erfolgreich, wenn nur
eine von zehn behandelten Personen profitiert. Man spricht dabei von der NNT
(von engl. »number needed to treat«), also der Anzahl an notwendigen
Behandlungen, um das gewünschte Therapieziel bei einem einzigen Patienten
zu erreichen (Kehrwert der Risikodifferenz zwischen einer neuen Behandlung
und dem bisherigen Standard).13 Es werden heute sogar Maßnahmen mit einer
NNT von 100 oder mehr empfohlen (zum Beispiel Einnahme von Statinen zur
Prophylaxe von Herzinfarkt und Schlaganfall14).
Welchen Sinn hat eine Therapie, bei der für das gleiche Symptom fünf oder
mehr verschiedene Präparate verabreicht werden, wie dies bei einem
Bluthochdruck, der auf eine Therapie nicht anspricht, inzwischen zur Unsitte
geworden ist? Wenn ein Medikament nicht oder nicht mehr wirkt, gibt man
einfach ein zweites Präparat, ohne das erste abzusetzen. Und so weiter. Wer
würde beispielsweise zu einem Waschmittel ein zweites, drittes, gar viertes
Pulver geben, wenn die Wäsche nicht sauber wird, aber das erste trotz
offensichtlicher Wirkungslosigkeit weiter verwenden? Die Kombination von
zwei Medikamenten für dieselbe Erkrankung kann sinnvoll sein, wenn
unterschiedliche Wirkmechanismen vorliegen. Spätestens ab dem dritten
Medikament droht jedoch eine unkalkulierbare Chemieküche, für deren
Wechselwirkungen es keinerlei Studien, insbesondere bei Langzeiteinnahme
gibt. Sicher ist nur, dass das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen
(UAW) mit jedem Medikament überproportional steigt und sich pro fünf
Medikamenten mindestens verdoppelt.15 Dauertherapien mit acht bis zehn
Medikamenten in unveränderter Dosierung sind bei über 70-jährigen Patienten
allerdings Alltag.16 Immer neue Präparate werden zusätzlich verordnet, nicht
wenige gegen die UAW anderer Substanzen.
Lebenslang notwendige Medikationen, die nach Jahren noch ihre Wirkung
behalten (zum Beispiel Blutverdünnung, Schilddrüsenhormone) sind jedoch
die Ausnahme. Der Wirkungsverlust einer Therapie bei längerer Anwendung
ist der weit häufigere Fall als die Wirkungskonstanz. Euphemistisch spricht
man in der Medizin von »Toleranzentwicklung«. Ein punktueller Eingriff in ein
biologisches System zieht – im Gegensatz zu technischen Geräten – zwingend
Reaktionen nach sich, die auch gegen eine Medikamentenwirkung gerichtet sein
werden. Dies wird durch verschiedene Phänomene verursacht: Abnahme der
Rezeptorendichte auf der Zelloberfläche, Veränderung der
Rezeptorempfindlichkeit, Aktivierung antagonistischer Systeme,
Abschwächung der Signalweiterleitung oder die Beschleunigung der
Ausscheidung. Dopamin wirkt bei der Parkinsonkrankheit schwächer, wenn es
länger gegeben wird. Medikamente gegen Bluthochdruck verlieren längstens
nach wenigen Jahren an Wirkung. Eine Hauterscheinung, die nach der ersten
Anwendung lokaler Immunsuppressiva schnell abgeklungen ist, wird bei
erneutem Auftreten weniger oder gar nicht mehr ansprechen. Alle
Chemotherapeutika führen durch eine Negativselektion von Tumorzellen zu
einem allmählichen Wirkungsverlust, da die unempfindlichen Zellen überleben
und sich ungehindert vermehren können. Bei Tranquilizern ist die
Wirkungsabnahme bereits nach zwei Wochen festzustellen. Schon diese
Beispiele zeigen, dass jede Verordnung daher einer Befristung bedarf. Ein
Standardreflex der Medizin ist jedoch oft die Dosiserhöhung oder die
zusätzliche Gabe weiterer Pharmaka mit vergleichbarer Wirkung.
Hierzulande so beliebte Dauertherapien sind ein in keiner Weise
evidenzbasiertes Dogma der Medizin, das nur der Pharmaindustrie, aber kaum
je dem Kranken dient. Dennoch sind Abnahme und Verlust der Wirkung von
Medikamenten bei Langzeiteinnahme ein Tabufeld. Für wenige Medikamente
und Anwendungen existieren gesicherte Studien, wie lange eine Einnahme
sinnvoll ist, obwohl Toleranzeffekte mit der Dauer der Einnahme zunehmen
und der Quotient aus Wirkung zu den UAW sinkt. Eigentlich müsste das
Absetzen von Medikamenten so häufig wie das Verschreiben neuer
Medikamente sein. Gerade, weil sich das Risiko von UAW bei Menschen über
70 Lebensjahren wegen der steigenden Empfindlichkeit im Alter sogar
verzehnfacht.17
Studien für die Medikamentenzulassung sind für die Wirkungskonstanz nicht
aussagekräftig, da sie keine Langzeiteffekte erfassen, insbesondere nicht
hinsichtlich Wechselwirkungen zu anderen Medikamenten. Überhaupt werden
Einnahmen über lange Zeiträume selten untersucht. Selbst wenn Studien, wie
bei den Protonenpumpenhemmern, die die Säureproduktion im Magen
unterbinden, schwerwiegende und tödliche Risiken belegen18 19, ist das
Befristen der Verordnung in der ärztlichen Praxis nicht die zwingende
Konsequenz. Bei längerer Einnahme treten unerwünschte gegenüber den
erwünschten Wirkungen sogar oft in den Vordergrund. Der Gesundheitszustand
bessert sich durch das Weglassen von Langzeitmedikationen vielfach auch
deshalb, weil Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten entfallen. Solche
Absetzeffekte schulmedizinischer Medikamente befördern maßgeblich die
Illusion von Erfolgen in der Komplementärmedizin (= Alternativmedizin).20

Evidenzbasierte Medizin ist keine Errungenschaft

unserer Zeit
Schon in der Zeit, als die Schulmedizin noch mit dem Lehrgebäude der
Viersäftelehre ihr Unwesen trieb, brachten einige Forscher und Ärzte
experimentell Licht ins Dunkel medizinischer Behandlungen. Der flämische
Universalgelehrte Johan Baptista van Helmont (1579–1644) beschrieb bereits
im 17. Jahrhundert klar das Prinzip der Randomisierung (zufällige Zuordnung
von Patienten mit gleicher Erkrankung zu verschiedenen Behandlungen im
Rahmen einer Studie) und forderte die Ärzteschaft dazu auf, Aderlass und
Klistier mit seinen auf Erfahrung basierenden Behandlungen zu vergleichen:
»Wir wollen zweihundert oder fünfhundert arme Leute, die an Fieber,
Brustfellentzündung und dergleichen leiden, aus den Spitälern, Lagern oder
sonstwo holen. Wir wollen sie in zwei Gruppen aufteilen und sodann die
Würfel entscheiden lassen, welche Hälfte mir und welche euch zufällt … Dann
werden wir ja sehen, wie viele Begräbnisse jeder von uns auszurichten hat«.21
Noch bevor in Frankreich die Aufklärer eine Bresche in die Bastion des
dogmenbasierten Feudalismus schlagen sollten, wagte es der Arzt und
Philosoph Julien Offray de La Mettrie, jede »Wahrheit« zu hinterfragen, die
nicht auf Fakten beruhte: »Vergleichen wir das Hilfsmittel Experiment mit dem
Stock eines Blinden, lassen wir die Philosophen mit ihren eitlen Ansichten
beiseite; blind zu sein und zu glauben, man könne eines Blindenstocks
entbehren, so ist das der Gipfel der Verblendung.«22 »Nicht denken,
ausprobieren« war auch der Leitspruch des Begründers der wissenschaftlichen
Chirurgie in England, John Hunter (1728–1793). Und 1793 publizierte der
schottische Arzt und Chemiker George Fordyce (1736–1802) Ein Versuch, die
Evidenz in der Medizin zu verbessern. Dennoch folgten und folgen nur wenige
Ärzte dieser Maxime. Bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts hatte die
Schulmedizin Vitamin-C-Mangel als Ursache des Skorbuts noch nicht
anerkannt, obwohl praktische Experimente von Seefahrern bereits im 18.
Jahrhundert gezeigt hatten, dass bei Ernährung mit Zitrusfrüchten oder
Sauerkraut und Kartoffeln Skorbut nicht auftrat. 300 Jahre zuvor war die
chinesische Drachenflotte dank Begleitschiffen, auf denen auch Sojasprossen
kultiviert wurden, skorbutfrei durch den Pazifik gesegelt.23
Wir können sogar noch weiter zurückgehen, denn eine Medizin, die ihr
Wissen mittels logischer Schlussfolgerung aus objektiven Beobachtungen
natürlicher Vorgänge und aus experimentellen Vergleichen verschiedener
Vorgehensweisen unter kontrollierten Bedingungen zieht, ist keine
Errungenschaft der Neuzeit. Bereits das alttestamentliche Buch Daniel
beschreibt eine Studie zur Ernährungstherapie: »Da sagte Daniel zu dem Mann
… Versuch es doch einmal zehn Tage lang mit deinen Knechten! Lass uns nur
pflanzliche Nahrung zu essen und Wasser zu trinken geben! Dann vergleiche
unser Aussehen mit dem der jungen Leute, die von den Speisen des Königs
essen. Je nachdem, was du dann siehst, verfahr weiter mit deinen Knechten!
Der Aufseher nahm ihren Vorschlag an und machte mit ihnen eine zehntägige
Probe. Am Ende der zehn Tage sahen sie besser und wohlgenährter aus als all
die jungen Leute, die von den Speisen des Königs aßen.«24
Als Begründer der heutigen evidenzbasierten Medizin gilt der schottische
Arzt Archie Cochrane (1909–1988).25 Seine Erfahrungen in mehreren
deutschen Gefangenenlagern, in denen er während des Zweiten Weltkriegs
interniert war, ließen ihn an der Evidenz medizinischer Behandlungen
zweifeln: »Ich wusste, dass es keinen wirklichen Beleg dafür gab, dass das,
was wir anbieten konnten, irgendeinen Effekt auf die Tuberkulose hatte, und
ich hatte Angst, dass ich durch unnötige Maßnahmen das Leben meiner Freunde
verkürzte.«26 Mit seinem Plädoyer für randomisierte kontrollierte (RCT-
)Studien schuf er die Basis für die Cochrane Library of Systematic Reviews,
das Cochrane Centre in Oxford und die 1993 gegründete, international
agierende Cochrane Collaboration, die sich für eine evidenzbasierte Medizin
einsetzt. Der Begriff »evidenzbasierte Medizin« geht aber auf den Arzt Gordon
Guyatt (geb. 1953) von der McMaster University in Hamilton, Kanada,
zurück.27 28 In Deutschland wurde erstmals 1995 darauf Bezug genommen,
während er in Großbritannien schon seit Ende der 1980er-Jahre geläufig
war.29
Naturwissenschaftlich-experimentelles Denken fordert immer den Vergleich
von zumindest zwei Vergleichsgruppen: zwei verschiedenen
Behandlungsformen miteinander oder einer Behandlungsform mit dem
Spontanverlauf. Beide Gruppen sind durch zufällige Zuweisung zu rekrutieren,
ohne dass Behandler und/oder Patient über die Gruppenzugehörigkeit in
Kenntnis sind (sogenannte einfache beziehungsweise doppelte Verblin-dung).
Als erste RCT-Studie gilt eine Publikation im British Medical Journal (BMJ)
von 1948 ohne Autorenspezifikation, in der zur Behandlung der Tuberkulose
Bettruhe mit Streptomycin gegen alleinige Bettruhe verglichen wurde.30
Vorzugsweise sollten Therapien sogar sowohl mit einer Scheinbehandlung
durch ein Placebo als auch mit dem Spontanverlauf verglichen werden, was
allerdings nur äußerst selten geschieht.31 32
Es wäre jedoch eine unzulässige Verkürzung, evidenzbasierte Medizin auf
die Ergebnisse von RCT-Studien zu beschränken.33 Wo fundierte Studiendaten
fehlen, kann es auch evidenzbasiert sein, die individuelle klinische Expertise
und eigene Erfahrungen der Patienten heranzuziehen34; allerdings können diese
nie harte Studiendaten ersetzen, obwohl in einigen Bereichen der Medizin
RCT-Studien als problematisch gelten (operative Verfahren gegen
Scheinoperationen).35 Aber was ist unethischer: Scheinoperationen, um zu
ermitteln, ob eine Operation von Nutzen ist, oder das Festhalten an
möglicherweise unnützen Eingriffen ohne Evidenz? Wie bodenlos
unwissenschaftlich es heute noch oft zugeht, lässt die Antwort eines
Studienautors erkennen, der sich dafür rechtfertigt, dass seine Studie keine
unbehandelte Kontrollgruppe enthält. Er argumentiert, dass ein
Behandlungsverzicht bei Krankheit unzumutbar sei!36

Randomisiert-kontrolliertes Leben
Nicht nur Menschen, sondern auch die Umstände können RCT-Studien
aufsetzen. Als Johann Klein (1788–1856), der seit 1822 die Geburtshilfeklinik
des Allgemeinen Krankenhauses der Stadt Wien leitete, 1833 die Klinik in
zwei Abteilungen teilte, legte er unbeabsichtigt den Grundstein für die
Aufklärung der Ursachen des »Kindbettfiebers« durch Ignaz Semmelweis
(1818–1865).37 In der einen Abteilung wurden die Entbindungen
ausschließlich von Hebammen ohne ärztliche Untersuchungen durchgeführt, in
der anderen Abteilung nur von Ärzten und Medizinstudenten, die auch die
eigenen verstorbenen Patienten sezierten. Die wechselweise Aufnahme in
beide Abteilungen nach Wochentagen erfolgte allein aus
organisationspolitischen Gründen.
Umgehend zeigte sich, lange vor dem Eintritt von Semmelweis in die
Klinik, ein massiver Unterschied bei den Todesfällen zwischen beiden
Abteilungen. Während die Sterblichkeitsrate in der Hebammenstation bei 2 bis
3% lag, verstarben unter den Händen der Ärzte zwischen 10 und 30% der
Mütter.38 Das war eine experimentelle Situation par excellence, bei der die
Fakten nur in alle Richtungen hätten analysiert werden müssen, ohne
Rücksichten auf Dogmen und standespolitische Interessen. Die ursprüngliche
»Randomisierung« der Zuteilung ging allerdings schnell verloren, da sich die
höhere Sterblichkeit in der ärztlichen Abteilung herumsprach und die
werdenden Mütter an der Pforte alles dafür taten, um auf die Hebammenstation
zu kommen. Das Müttersterben hielt sich nur dadurch in Grenzen, dass
lediglich circa ein Viertel aller Entbindungen in der Geburtsklinik in Wien
erfolgten.39 Ein öffentlicher Skandal blieb aus, da in der Klinik nur Frauen
entbanden, die sich keinen Geburtshelfer zu Hause leisten konnten: ledige
Mütter, Prostituierte und Frauen aus der Unterschicht.
Trotz Sektionen der verstorbenen Frauen, bei denen man Entzündungen hätte
erkennen müssen, war die ärztliche Abteilung bis 1849 nicht in der Lage, die
drastisch differierende Häufigkeit des »Kindbettfiebers« zu erklären. Dabei
hatte die Sterblichkeit unter Kleins Vorgänger, der Studenten nicht an Leichen,
sondern am Holzmodell unterrichtete, noch bei 1 bis 2 % gelegen.40 Als
Ursachen wurden genannt: die Mauern der Ärzteabteilung, aus denen
verderbliche Ausdünstungen kämen, das eminenzbasierte Dogma des
»Milchstaus« oder die weibliche Verspannung des Körpers bei körperlicher
Untersuchung durch Männer gepaart mit einer größeren Angst vor dem
»Kindbettfieber«. Natürlich war die Beschaffenheit der Mauern in beiden
Abteilungen die gleiche und Hausgeburten in Wien wurden von männlichen
Hausärzten ohne erhöhte Sterblichkeiten vorgenommen. Der Assistenzarzt
Semmelweis erkannte die infektiöse Ursache des »Kindbettfiebers« durch die
mit »Leichengift« kontaminierten Hände der Ärzte, obwohl er noch keine
Bakterien identifizieren konnte. Johann Klein hatte den Sektionsunterricht unter
Missachtung der Handhygiene von Ärzten und Studenten forciert.
Aber Klinikärzte als Todesursache – das durfte, ja konnte einfach nicht sein.
Semmelweis wurde als ungebetener Rufer in der »Welthauptstadt der Medizin«
1849 der Klinik verwiesen. Das »Kindbettfieber« blieb für weitere 25 Jahre
ein stetes Damoklesschwert über den armen Wöchnerinnen in Wien. Erst die
mikroskopischen Keimnachweise von Carl Mayrhofer (1837–1882) und
Joseph Lister (1827–1912) führten zu einem Strategiewechsel, der auch ohne
Erregernachweis durch rationale Analyse der Evidenzen mindestens 50 Jahre
früher hätte erfolgen müssen. Hygiene bei der Geburt durch heißes Wasser,
frische Tücher und gewaschene Hände gab es schon in der Entbindungsära der
Hebammen in den vorhergehenden Jahrhunderten. Bereits 1795 hatte der
schottische Arzt Alexander Gordon (1752–1799) das »Kindbettfieber« als
Infektion bezeichnet,41 und 1843 war von Oliver Wendell Holmes Sr. (1809–
1894) die Infektionstheorie in Neuengland erneut publiziert worden.42

Die Hygiene hat noch nicht gesiegt

Das wäre in der wissenschaftlichen »Hightech«-Medizin heute nicht mehr
denkbar? Nun, mindestens 900 000 Krankenhausinfektionen mit
schätzungsweise 30 000 Todesfällen pro Jahr allein in Deutschland sind ein
Phänomen der Gegenwart (vgl. auch Kapitel 7).43 Bis zur Hälfte der
Infektionen bei Klinikpatienten gelten als hausgemacht44 – das betrifft 5 %
aller Kranken in deutschen Kliniken.45 Eine verbesserte Handhygiene des
medizinischen Personals könnte immer noch wenigstens 40 % der
Krankenhausinfektionen verhindern.46 Die Aktion Saubere Hände47, das CIRS-
Netz48, das Modul Praxishygiene des Bayerischen Hausärzteverbandes oder
die »Action on Patient Safety: High 5s«49 sind jedoch
Minderheitenprogramme, die zeigen, dass es Semmelweis auch heute nicht
leicht hätte. Allerdings ist häufiges Waschen der Hände mit
Desinfektionsmitteln keine Problemlösung. Desinfektion eliminiert
multiresistente Problemkeime nicht, reduziert hingegen die körpereigene
Hautflora, sodass sich dort krank machende Keime ansiedeln können. Ihre
exzessive Verwendung verschärft das Resistenzproblem nur weiter. Wichtiger
ist es, unnötige Kontakte zwischen Personal und Patienten zu vermeiden sowie
bei medizinischen Verrichtungen auf langärmelige Arztkittel zu verzichten.50 51
Unsinnige Handschüttelrituale – inklusive der Verteilung von Kolibakterien
und Schlimmerem – gehören jedoch in deutschen Krankenhäusern noch immer
zum gesellschaftlichen Standard, obwohl sich Krankenhausinfektionen durch
Kontaktvermeidung wirkungsvoller als durch Handdesinfektion reduzieren
lassen.52 Übersichtsarbeiten zu Krankenhausinfektionen erwähnen oft gar nicht,
dass das Vermeiden des Handkontaktes eine wirksame präventive Maßnahme
darstellt, und propagieren lediglich die Desinfektion der Hände, weil die
Autoren Interessen der Desinfektionsmittelhersteller vertreten.53
Dementsprechend wird ein Verbrauchsanstieg von Desinfektionsmitteln bereits
als Hygieneerfolg gewertet.54 Relevant wäre aber eine Abnahme von
Krankenhausinfektionen. Der Initiator einer Kampagne gegen das
Händeschütteln ist nicht nur bei seinen Dienstvorgesetzten auf taube Ohren
gestoßen.55 Die meisten Klinikführungen und leitenden Krankenhausärzte
verschließen sich überfälligen Paradigmenwechseln, und nur einige wenige
Kliniken in Deutschland haben bisher das Händeschütteln aus dem Alltag
verbannt.
Die gleiche Betriebsblindheit zeigt sich beim Festhalten an der Tradition
langärmeliger Arztkittel, die eine Händedesinfektion bis über die Handgelenke
verhindern und an den Manschetten ein Keimreservoir bilden.56 In
Großbritannien und den Niederlanden sind langärmelige Arztkittel längst
ausgemustert, in Deutschland gilt ihr Verbot als erklärungsbedürftig, obwohl
auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) kurzärmelige Kittel empfiehlt.57
58 Als erster deutscher Klinikbetreiber haben die Asklepios Kliniken GmbH
2016 ein Verbot langärmeliger Kittel bei Ausübung medizinischer Tätigkeiten
eingeführt – gegen den Widerstand leitender Krankenhausärzte, denen
Statussymbole offenbar wichtiger sind als die Prävention von
Erregerübertragungen auf ihre Patienten. Solange das tägliche
Handschüttelritual in deutschen Krankenhäusern als unverzichtbar für
Kollegialität und Status angesehen wird, gilt das ungeschriebene Gesetz,
wonach Antibiotikatherapie vor Infektionsprophylaxe geht.

Infektionsmanagement heute
Bei den häufigsten Erkrankungen, den Virusinfektionen der Atemwege,
entspricht das heutige Management der Hilflosigkeit früherer Jahrhunderte.
Dennoch ist die Schulmedizin durch ihr gesetzlich sanktioniertes Monopol,
über Gesundheit und Krankheit zu befinden, zur ersten Anlaufstelle für
Betroffene geworden. Bis heute gibt es keine wirksamen Medikamente gegen
virale Atemwegsinfekte und Grippe, aber die geforderte Krankschreibung
zwingt erwerbstätige Kranke für Stunden auf die Beine und in überfüllte
Wartezimmer mit anderen Kranken, sodass sich die Zahl der Kontaktpersonen
erhöht. Mit Ausnahme weniger Kinderarztpraxen verzichtet man trotz der seit
über 100 Jahren bekannten Übertragung durch Tröpfcheninfektion auf
Schutzmaßnahmen oder Isolierungen infektiöser Patienten. Arzt und
Praxispersonal fungieren als Multiplikatoren für Viren, als ob die Gefahr der
Ansteckung noch nicht erkannt wäre. Durch die mindestens halbtägige Strapaze
– Anfahrtswege, teilweise stundenlanges Warten – im akuten
Krankheitsstadium oft zusätzlich geschwächt, verteilen die Kranken auf dem
Rückweg noch einmal ihre Erreger im öffentlichen Leben und den Apotheken,
bevor sie endlich Bettruhe einhalten, warme Getränke, kühlende Wickel oder
Wärmflaschen – je nach Befindlichkeit – einsetzen können.
Der Verdacht ist nicht abwegig, dass alle Beteiligten der
Gesundheitswirtschaft ebenso wenig Interesse daran haben, die Ausbreitung
ansteckender Erkrankungen zu verhindern, wie die Londoner Ärzte im 18.
Jahrhundert. Als die Frau des englischen Botschafters in Konstantinopel, Lady
Montagu (1689–1762), von alten griechischen Frauen die Verhütung der
Pocken durch Inokulation (Animpfen) mit Eiter aus Pockenbläschen
kennenlernte, fasste sie den Vorsatz, diese Methode bei ihrer Rückkehr in
ihrem Heimatland zu etablieren. Einem ihrer Briefe ist zu entnehmen, weshalb
es jedoch so schwer war, eine der todbringendsten Infektionen in Europa
zurückzudrängen: »Ich … werde nicht verfehlen, einigen unserer Ärzte ganz
ausführlich darüber zu schreiben …, einen ihrer beträchtlichen Erwerbszweige
zum Wohl der Menschheit aufzugeben. Doch diese Krankheit ist für sie zu
einträglich, als dass sie nicht ihren ganzen Groll auf jenen verwegenen Wicht
ausschütten sollten, der es unternähme, sie (die Pocken) auszurotten.«59
Infektionskrankheiten waren und sind auch ohne Beeinflussung des
Krankheitsverlaufs ein Milliardengeschäft für Ärzte, Apotheker,
Krankenhäuser und die Pharmaindustrie. Die »Grippemittel« Tamiflu® und
Relenza® wurden als bislang größter Raubzug der Pharmaindustrie ohne
Patientennutzen enttarnt.60 Selbst die wohlwollendsten Studien stellen lediglich
eine Verkürzung der Krankheitsdauer um einen Tag in Aussicht und es müssen
zwischen 10 und 90 Patienten behandelt werden, damit ein Patient profitieren
würde. Ein Vorteil gegenüber Hausmitteln ist damit nicht zu belegen.61 62
Allgemeinmediziner, viele Internisten und HNO-Ärzte glauben in Deutschland
dennoch, dass es außer der Krankschreibung Medikamentenverordnungen
bedarf. Nicht zuletzt, weil man irgendetwas anbieten muss und
Therapiewunsch besteht. Kombinationspräparate, die aufputschen, den
Schleimfluss verbessern sollen, die Körpertemperatur senken sowie
Schmerzen lindern, gelten als Standard – wiewohl ohne jede Evidenz. Ein
Milliardenmarkt wirkungsloser Substanzen und konträrer Wirkungen. Zu allem
Überfluss finden immer noch antibiotische Wirkstoffe ihre unsinnige
Anwendung, obwohl sie gegen Viren völlig wirkungslos sind und allenfalls bei
Bakterieninfektionen eingesetzt werden sollten. Sinnvoll ist lediglich Bettruhe,
gegebenenfalls unterstützt durch Hausmittel und das Abwarten der
Selbstheilung.
Wir müssen keine Zeitreise antreten, um zu erkennen, dass es anders ginge.
Japaner tragen beim Verdacht auf Infektiosität grundsätzlich einen Mundschutz.
In den Niederlanden und Norwegen fehlen erkältete Patienten in den
Wartezimmern auch bei Grippewellen. Hausärzte dürfen dort ohnehin keine
Krankschreibung ausstellen und Kranke können sich von Krankheitsbeginn an
zu Hause auskurieren. Eine Behandlung darf erst eingeleitet oder versucht
werden, wenn in den Folgetagen eine erhebliche Verschlechterung oder nach
einer Woche keine Besserung vorliegen sollte. Eine Verlängerung der
Krankheitsdauer ist nicht belegt.63 Jedes andere Vorgehen ist kostspieliger
Unfug ohne Evidenz.

Empfehlungen ohne Evidenz

Ein eklatantes Beispiel für die Beharrlichkeit von Eminenz- statt
Evidenzbasierung ist der Arbeitskreis Jodmangel e. V. (AKJ). Obwohl selbst
die WHO Deutschland seit 2007 nicht mehr als Jodmangelgebiet führt, beharrt
eine Gruppe von Medizinern darauf, dass 30 % der Deutschen eine
Mangelversorgung hätten: »Jod – damit die Schilddrüse gesund bleibt«.64 Die
empfohlene Jodzufuhr haben sie ohne jede wissenschaftliche Evidenz auf 200
µg/Tag festgesetzt. Als »Beweis« für die Jodmangelsituation in Deutschland
dienten 7000 nicht repräsentative Urinproben, die ohne Messung der
Schilddrüsenfunktionsparameter im Blut eine durchschnittliche Jodaufnahme
von 125 µg/Tag belegen sollen.65 Gemäß WHO besteht ein Jodmangel
allerdings erst unter 100 µg/Tag; die Empfehlungsdosis wurde auf 150 µg/Tag
festgelegt, also 50 µg niedriger als die des Arbeitskreises.66 Und nur bei einer
Aufnahme von weniger als 50 µg/Tag ist eine Vergrößerung der Schilddrüse zu
befürchten.
Da sich Menschen nicht mehr regional, sondern global ernähren und nicht
einmal mehr eine regionale Wasser- oder Milchversorgung besteht, kann es
lokale Jodmangelzustände in den Industriestaaten gar nicht mehr geben. Die in
vielen Ländern gesetzlich verankerte Jodierung von Speisesalz, die in
Deutschland mindestens ein Drittel des konsumierten Salzes betrifft, und die
Futtermitteljodierung haben die durchschnittliche Jodaufnahme in Deutschland
in 20 Jahren von 72 µg/g Kreatinin auf 125 µg/g Kreatinin erhöht.67 Kein
Wunder, dass die Tagesempfehlung des AKJ von 200 µg Jod/Tag für Menschen
im Alter zwischen 15 und 51 Jahren hierzulande von vielen Menschen sogar
weit überschritten wird. Der Jodgehalt der Milch liegt im Test zwischen 30
und 180 µg/l.68 Beim Genuss von einem Liter Milch und dem realistischen
Tageskonsum von 10 g Kochsalz mit einer Salzjodierung von 20 µg/g kommt
man auf 250 bis 400 µg/Tag!69 Bei Werten von über 300 µg/Tag warnt die
WHO bereits vor negativen gesundheitlichen Konsequenzen. Doch der
Arbeitskreis belässt es nicht bei seiner willkürlichen Grenzwertfestsetzung,
sondern stellt auch ohne Belege einen Zusammenhang zwischen einer hohen
Jodaufnahme und einer autoimmunen Schilddrüsenentzündung (Hashimoto-
Thyreoiditis) in Abrede. Der AKJ-Sprecher fordert gar, die Jodierung des
Kochsalzes zu erhöhen, wenn aufgrund von Empfehlungen der Deutschen
Hochdruckliga, die sich dem Kampf gegen Bluthochdruck verschrieben hat, der
Kochsalzverbrauch sinken sollte.
Man kann die Jodmangel- und Schilddrüsenknoten-Hysterie nur dadurch
erklären, dass eine Allianz von Medizinern und Pharmakonzernen mit
Schilddrüsenpräparaten um ihre Umsätze fürchtet und sogar Erkrankungen der
Schilddrüse durch eine Jodüberversorgung in Kauf nimmt. Es ist bezeichnend,
wenn ein Endokrinologe auf einer Veranstaltung der Firma Sanofi-Aventis
einen Notstand herbeizureden versucht: »Die Schilddrüsenerkrankung ist in
Deutschland eine Volkskrankheit. Jeder dritte Erwachsene ist betroffen, ohne
dass es ihm bekannt ist.«70 Würde eine zusätzliche Jodzufuhr tatsächlich die
»Schilddrüsengesundheit« verbessern – wie der AKJ postuliert –, dann
müssten Schilddrüsenbehandlungen konservativ und operativ stark rückläufig
sein. Das Gegenteil ist der Fall: Weiterhin werden pro Jahr über 100 000
gutartige Vergrößerungen der Schilddrüse operiert71, das sind auf die
Einwohnerzahl heruntergerechnet fast achtmal mehr als in den USA und
zehnmal mehr als in Groß-britannien.72 Es sind nicht nur vergrößerte
Schilddrüsen ohne Funktionsstörungen und ohne Kompression der Luftröhre,
sondern auch zufällig entdeckte »Schildrüsenknoten mit nicht völlig
auszuschließendem Mali-gnitätspotenzial«, und das obwohl lediglich drei von
10 000 Schilddrüsenknoten Karzinome sind.73 Ein »Missverhältnis zwischen
derzeitigen Operationszahlen und tatsächlich notwendigen Eingriffen« attestiert
daher die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie.74 80 bis 90 % der
Schilddrüsenoperationen haben keine zwingende Indikation. Allerdings
werden pro Jahr etwa 2000 Stimmbandlähmungen und bleibende Störungen der
Blutdruckregulation in unbekannter Häufigkeit durch die Entfernung von
Schilddrüsen verursacht.75 76

Körpervergiftung ohne Evidenz

Seit den 1950er-Jahren gilt die hochdosierte frühzeitige Gabe von
Kortikosteroiden (Steroidhormonen) bei Gehirn- und
Rückenmarksverletzungen als Standard. Die Maßnahme galt durch die
NASCIS-2- und -3-Studien (NASCIS = National Acute Spinal Cord Study) als
abgesichert und erfolgte weltweit jährlich bei circa 40 Millionen Verletzten.77
78 Eine genauere Betrachtung weckte allerdings Zweifel an statistischer
Analyse, Randomisierung und der Reproduzierbarkeit der Ergebnisse.79 In der
NASCIS-3-Studie wurde ohnehin ganz auf einen Vergleich mit einer
Placebobehandlung verzichtet. 2004 erschien eine umfassende Studie mit mehr
als 10 000 Patienten, die bei hochdosierter Kortikosteroidgabe sogar eine
erhöhte Sterberate nach Schädel-Hirn-Traumen feststellte.80 Es dauerte noch
weitere neun Jahre, bis der amerikanische Congress of Neurological Surgeons
die Therapieempfehlung wegen fehlender Evidenz aufhob.81 Die Gabe von
Kortikosteroiden bei Traumapatienten ist tatsächlich unsinnig und
unverantwortlich, denn sie begünstigt und verschlimmert die auf
Intensivstationen ohnehin häufigen Infektionen und stört vermutlich auch die
Nervenfaserheilung.82
Ärztliche Kortikosteroidverordnungen haben jahrzehntelang zig Millionen
Patienten in ihrer Rekonvaleszenz geschädigt oder ihr Sterben beschleunigt. Es
ist vor allem ein Autor, der mit vermeintlicher »Studienevidenz« über
Jahrzehnte den Kortikosteroidmythos am Leben und in der Routine hält83 und
mit etwa 400 Publikationen nicht nur äußerst umtriebig, sondern gleichzeitig
Berater von zwei Kortikosteroidherstellern ist. Er fungierte auch als einziger
(!) Gutachter beim Cochrane Review, auf dem die ursprüngliche
Kortisonempfehlung beruhte.84
Die Gabe von Kortikosteroiden macht auch bei anderen
Krankheitszuständen nur selten Sinn. Die als Dauertherapie verschriebenen
Steroide zur Inhalation bei der häufigen chronisch-obstruktiven
Lungenerkrankung (COPD) sind unnötig und haben nur Nebenwirkungen, ohne
den Krankheitsverlauf zu verbessern.85 Beschönigend wird so ein Mangel an
Wirksamkeit als »flache Dosis-Wirkungs-Kurve« beschrieben. Kortikosteroide
zum Inhalieren als fixer Bestandteil der Leitlinien werden mit der Begründung
gerechtfertigt, dass es zwar keinen Beweis, »allerdings auch keinen
zwingenden Gegenbeweis« des Nutzens gebe.86 Eine befangene
Argumentation, die aus der Komplementärmedizin allzu bekannt ist.87
Wie wenig fundiert und einseitig pharmakologisch getrieben ärztliche
Therapien heute sind, zeigen auch Krebsbehandlungen. Über 40 Jahre war die
zytostatische, also das Tumorwachstum hemmende, und gleichzeitig
immunsuppressive Behandlung bei allen Krebserkrankungen in der
Schulmedizin »alternativlos«.88 Während man sich auf die Tumorzerstörung
konzentrierte, missachtete man die biologischen Abwehrmechanismen eines
Organismus. Rufer in der therapeutischen Wüste, die forderten, dass es doch
gerade einer Stärkung des Immunsystems bedürfe, um bösartige Tumoren zum
Verschwinden zu bringen, wurden als dubiose Alternativmediziner
stigmatisiert. Dabei hat eine Analyse von über 1000 Spontanheilungen bei
Krebs in zehn Ländern vor allem psychische und emotionale Aspekte sowie
Ernährungsumstellungen als positive Einflussfaktoren einer Selbstheilung
ausgemacht.89 Aber die Pharmaindustrie hatte nur tumortoxische Chemie
anzubieten, die durch Schädigungen körpereigener Schutz- und
Reparaturstrategien sogar noch den evolutionserprobten
Selbstheilungsstrategien entgegenwirkte.
Seit wenigen Jahren hat sich der Wind gedreht und es gibt nun
»Immuntherapien« mit Substanzen, die die Erkennung und Bekämpfung von
Tumorzellen durch körpereigene immunkompetente Abwehrzellen (T-Zellen)
fördern. Diese Medikamente sind trotz ihrer vermessenen Preise alles andere
als ein Durchbruch mit der Aussicht auf Heilung, aber sie beruhen wenigstens
auf tumorbiologisch sinnvollem Denken. Allerdings können T-Zellen auch
wesentlich kostengünstiger und weniger komplikationsträchtig durch
Glücksgefühle, starke Reize oder Temperaturerhöhungen (zum Beispiel
künstliches Fieber, Hyperthermie) aktiviert werden. Zudem ist alles andere als
ausreichend erforscht, was passiert, wenn die natürlichen Signalwege zur
Selbstbeschränkung des Immunsystems unterbrochen werden. Körpereigenen
Überreaktionen werden damit Tür und Tor geöffnet. Nun konkurrieren die
gegensätzlichen Prinzipien von Immunsuppression (durch die Chemotherapie)
und Immunstimulation (durch die Immuntherapie) zum Teil sogar simultan in
denselben Patienten! Das ist ungefähr so sinnvoll wie eine Bluttransfusion bei
gleichzeitigem Aderlass.

Körperverletzung ohne Evidenz

Es gibt große regionale Unterschiede in der Häufigkeit vieler Operationen, die
sich nicht durch demografische und logistische Faktoren erklären lassen. So ist
die Wahrscheinlichkeit für eine Entfernung der Gaumenmandeln,
Wirbelsäulenoperationen, die Implantation von Gelenkprothesen oder
Defibrillatoren, Karpaltunnelspaltungen oder Kaiserschnitte in manchen
Gegenden bis zu achtmal höher als in anderen – was erkennen lässt, dass
evidenzbasierte Indikationsstellungen für Körperverletzungen oft nicht
vorliegen.90 91 Schweizer Studien wiesen schon vor 20 Jahren nach, dass die
Häufigkeit für bestimmte Eingriffe (zum Beispiel Gebärmutterentfernung) bei
medizinischem Personal und dessen Angehörigen signifikant niedriger ist als in
der übrigen Bevölkerung, und privat Versicherte doppelt so häufig wie
gesetzlich Versicherte operiert werden.92 93 Daten aus den USA bestätigen das
medizinscheue Verhalten von Ärzten, wenn es um deren eigene Gesundheit
geht: sie werden seltener auf Intensivstationen aufgenommen, seltener operiert
und sterben weniger häufig im Krankenhaus als der Normalbürger.94 95 In
Deutschland wurden entsprechende Studien bis heute vermieden.
Die Evidenz in der Bauchchirurgie ist dürftig. Bei der Mehrzahl der
Eingriffe werden Gallenblasen und Dickdarmanteile entfernt, Leistenbrüche
oder was man dafür hält operiert sowie Komplikationen der eigenen Zunft
beseitigt: Darmverschlüsse durch Narbenbildungen, Abszesse und
Bauchwandbrüche. Jeder fünfte Patient muss nach Eröffnung des Bauchraums
innerhalb von drei Jahren mit einer schnittbedingten Hernie (Bruch) rechnen,
die verfälschend »Narbenhernie« genannt wird.96 Bei jährlich etwa 800 000
Eröffnungen der Bauchhöhle sind das mindestens 150 000 behandlungsbedingte
Hernien – fast die Hälfte der jährlichen 350 000 Bruch-Operationen. Trotz der
Häufigkeit gibt es nicht einmal anerkannte Standards für Operationsdauer und
Länge des Klinikaufenthalts mit der Folge, dass diese um den Faktor 4 (!)
variieren können und mindestens 10 % der operierten Patienten eine erneute
Hernie bekommen oder unter chronischen Schmerzzuständen leiden werden.97
Warum besitzt überhaupt das Entfernen von Organteilen als Therapie im
Bauchraum einen so viel größeren Behandlungsstellenwert als anderswo im
Körper? Natürlich sollte versucht werden, Tumoren, die noch nicht
metastasiert haben, operativ zu entfernen. Aber was ist mit den ganzen
Entzündungen? Ein entzündeter Wurmfortsatz wird als überflüssiges
Überbleibsel der Entwicklungsgeschichte ohne Wimpernzucken entfernt,
obwohl er doch tatsächlich ein Rückzugsraum für unsere Darmbakterien ist, um
nach überstandener Entzündung mit Durchfall den Darm wieder besiedeln zu
können. Auch würde niemand bei einer Lungenentzündung als Mittel der ersten
Wahl einen Lungenlappen entfernen. Oder bei einer Nierenentzündung schnell
einmal eine Niere, weil man ja noch eine zweite hat. In der Bauchchirurgie ist
es allerdings Gesetz, bei einer Gallenblasenentzündung oder einer
Divertikulitis (Entzündung von Ausstülpungen des Dickdarms) Gallenblase
beziehungsweise den betroffenen Dickdarmabschnitt spätestens nach
Abklingen der Akutsymptomatik herauszuschneiden. Denn es gilt das Dogma,
dass sich Entzündungen unweigerlich wiederholen und das
Komplikationsrisiko mit jeder Entzündung steigt. Klingt nachvollziehbar – nur,
stimmt es nicht und ist nie nachgewiesen worden.
Landauf, landab ist dies jedoch die Basis des täglichen Geschäfts und
inzwischen ohne Altersgrenze nach oben, obwohl sich Sterblichkeit und das
Auftreten von Komplikationen jenseits des 65. Lebensjahres selbst für
vergleichsweise kleine Operationen drastisch erhöhen: Das Sterberisiko nach
einer Hernienoperation liegt fünffach, das für eine Gallenblasenentfernung je
nach Begleiterkrankungen 10- bis 27-fach höher.98 Im derzeitigen
Vergütungssystem bieten Begleiterkrankungen sogar noch einen Erlösanreiz!
Organe, die als nicht überlebenswichtig gelten (Gallenblase, Magen,
Gebärmutter), deren hormonelle Funktionen man medikamentös kompensieren
zu können glaubt (Eierstöcke, Schilddrüse) sowie Organanteile (Wurmfortsatz,
Dickdarmabschnitte) werden bei gutartigen Erkrankungen um ein Vielfaches
häufiger entfernt als Organe, bei deren Entfernung erhebliche
Beeinträchtigungen unvermeidlich oder technische Schwierigkeiten
wahrscheinlicher sind (Harnblase, Leber, Bauchspeicheldrüse). Ein klares
Indiz für die Krankheitsferne vieler Operationsindikationen.
Im Jahr 2014 hat erstmals eine Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für
Allgemein- und Viszeralchirurgie e. V. (DGAV) den Irrglauben der
Operationsnotwendigkeit wenigstens für die Divertikulitis außer Kraft
gesetzt.99 Auf der Basis der erschreckend wenigen verwertbaren Studien trotz
der Häufigkeit des Krankheitsbilds besagt diese Leitlinie, dass eine
Akutoperation nur bei einer freien Perforation sinnvoll und notwendig ist.100
Abszesse, die größer als 3 bis 4 cm sind, sollten bildgebend-gezielt drainiert
und andernfalls antibiotisch therapiert werden. Doch auch der häufig
unkontrollierten Antibiotikagabe bei der unkomplizierten Divertikulitis ohne
Risikofaktoren fehlt jede Evidenz trotz jahrzehntelang geübter Praxis. Damit
bestätigt sich, was sich schon lange vermuten ließ: Es wird bei abgekapselten
Perforationen und Abszessen viel zu häufig notfallmäßig operiert, und das
Komplikationsrisiko nimmt von Schub zu Schub nicht zu, sondern ab. Bisher
war jeder nach dem zweiten Schub fällig für eine Operation – zahlreiche
Komplikationen wie Nahtundichtigkeiten, Abszesse, Darmverschlüsse und
Hernien inklusive. Die evolutionären Heilungsmechanismen dämmen das
Krankheitsgeschehen aber ausreichend ein. Eine spätere Operation mit
Entfernung des ehemals entzündeten Dickdarmabschnitts ist nur selten nötig
(zum Beispiel bei Ausbildung einer narbigen Verengung).101 Operationen im
»freien Intervall« (bei Beschwerdefreiheit nach der Krankheit in der Annahme,
dass diese wiederkommen könnte), spätestens nach dem zweiten Schub, sollten
nur bei Komplikationen erwogen werden.102 Man darf allerdings bezweifeln,
dass dies die Operationshäufigkeit hierzulande beeinflussen wird …
Könnte nicht auch bei einer Blinddarmentzündung (Appendizitis), die bei
typischer Symptomatik immer noch oft ohne jegliche Bildgebung notfallmäßig
operiert wird, die Selbstheilung genauso ausgeprägt sein, sodass eine
Wiederholungsgefahr gering ist? Nun, die Blinddarmentzündung wird von der
Medizin seit Jahrzehnten als unvermeidlich todbringend aufgebauscht, weshalb
heute so gut wie alle Eltern eine Operation erwarten, wenn ihr Kind betroffen
ist. Die Entfernung des Wurmfortsatzes ist daher der häufigste operative
Notfalleingriff in Deutschland.103 Wenn all diese jährlich etwa 130 000
Operationen notwendig wären, müsste die Menschheit vor der Ära der
Chirurgie ausgestorben sein. Bei der feingeweblichen Untersuchung der
Operationspräparate stellt sich allerdings heraus, dass mindestens 20 % der
entfernten Wurmfortsätze überhaupt nicht entzündet sind.104 30 bis 40 %
weisen nur eine geringe bis mäßige Entzündung auf, sodass eine spontane
Abheilung hätte abgewartet werden können. In einer Vergleichsstudie zwischen
Operation und konservativer Behandlung mussten nur ein Viertel der
konservativ behandelten Patienten innerhalb von einem Jahr operiert werden;
für drei Viertel konnte die Operation entfallen.105 Die mangelnde Evidenz zeigt
sich indirekt in den Eingriffszahlen, wenn Thüringer Chirurgen bei Kindern
mehr als doppelt so häufig zum Skalpell greifen als Kollegen in Bremen.106
Die Risiken einer Perforation, die eine Operation unerlässlich macht, werden
überschätzt, was zu unnötigen Operationen führt.107 Dabei lässt sich das
Ausmaß der Appendizitis seit mindestens 30 Jahren präzise mit Ultraschall und
CT beurteilen.108 109
Auch bei einer Entzündung der Gallenblase mit Gallensteinen kommt es
ohne Operation nur in sehr wenigen Fällen zu symptomatischen
Gallensteineinklemmungen mit Entzündung der Bauchspeicheldrüse oder
Perforation der Gallenblase.110 Es fehlt wie bei der Divertikulitis der Beweis,
dass weitere Schübe der Entzündung kränker machen oder das Überleben
bedrohen. Der Verdacht drängt sich auf, dass im Bauch so viel chirurgisch
therapiert wird, weil die Organe leichter zugänglich sind als im Brustkorb und
außerdem entbehrlicher erscheinen, sodass man sie vermeintlich ohne Schaden
entfernen oder verkleinern kann. Und es gibt eben auch deutlich mehr Bauch-
als Thoraxchirurgen.
Leider sieht es bei anderen operativen Fachgebieten nicht besser aus. Für
etwa ein Viertel der am Markt befindlichen Hüftprothesenmodelle ist ein
Patientennutzen nicht belegt.111 Die operative Vernähung von Bändern und der
Bandersatz sind allenfalls kurzfristig besser als die Spontanheilung.112
Patienten mit einseitigem Schlaganfall, Netzhautinfarkt oder kurzzeitiger
Durchblutungsstörung und gleichseitiger Einengung oder Verschluss an den
zuführenden Arterien erhielten weltweit bis 1985 einen Bypass zwischen einer
Schläfenarterie und der wichtigsten hirnversorgenden Arterie im Schädel.
Diese Operation, ähnlich der Bypass-operation am Herzen, erwies sich in
einer RCT-Studie mit über 1000 Patienten der bestmöglichen konservativen
Therapie durch Blutverdünnung nicht überlegen.113 Bei einer evidenzbasierten
Grundeinstellung hätten niemals 180 000 Menschen operiert werden dürfen,
bevor man die Unsinnigkeit der Maßnahme feststellte.
Aber auch minimalinvasive Eingriffe zeichnen sich nicht selten durch
maximal wenig Evidenz aus. Gefäßstützen (Stents) werden seit Jahren immer
öfter eingesetzt, um Blutgefäße wieder zu eröffnen oder offenzuhalten, obwohl
diese Therapie in vielen Körperbereichen keinen nachgewiesenen Vorteil
gegenüber der ausschließlichen Aufdehnung bringt.114 115 Es ist sogar belegt,
dass bei einer erfolgreichen Ballonaufdehnung ein zusätzlicher Stent mittel-
und langfristig durch Stent-Komplikationen häufiger Revisionseingriffe
erforderlich macht. Dennoch setzen Kardiologen an Herzkranzgefäßen und
viele Radiologen primär Stents. Maßnahmen mit Stents sehen zunächst besser
aus und bringen höhere Erlöse. Seit Jahren werden an Blutgefäßen im Gehirn
Stents eingesetzt, obwohl inzwischen klar ist, dass die Patienten nicht davon
profitieren, weil die Risiken beim Implantieren den möglichen Nutzen
übersteigen.116 Erst nach Jahren zahlloser unnötiger und patientenschädigender
Anwendungen hat der Gemeinsame Bundesausschuss den Einsatz von Stents in
dieser Lokalisation drastisch eingeschränkt.117

Ist Evidenz überhaupt erwünscht?

Es gibt deutlich mehr Studien, die chirurgischen Körperverletzungen Vorteile
zuerkennen als keinen positiven Effekt feststellen oder gar Verschlechterungen
einräumen. Das macht stutzig. Richtig und falsch können in RCT-Studien nahe
beieinanderliegen.118 Als Parameter des Erfolgs wird oft das subjektive
Schmerzempfinden vor und nach dem Eingriff angeführt, das selbst unter
Verwendung einer VAS-Skala (visuelle Analogskala nach Hayes und Patterson
mit 10 Stufen) zur Schmerzeinstufung nicht zu einem objektiven Parameter
wird. Viele chirurgische Studien nehmen es mit der Dokumentation einer
zusätzlichen Schmerzmedikation außerdem nicht sehr genau. Verminderte
Schmerz-Scores werden trotz zusätzlich verabreichter Schmerzmittel als
Erfolg eines Eingriffs vermeldet.119 Der Erfolg der untersuchten Interventionen
wird somit systematisch überschätzt, es entsteht eine »therapeutische
Illusion«.120
Neben bewusster Fälschung von Studienergebnissen muss in Betracht
gezogen werden, dass in operativen Abteilungen deutscher Kliniken
Schmerzmittel wie Mineralwasser ausgegeben werden und eine systematische
Betriebsblindheit vorherrscht. Anlässlich einer Sprunggelenksfraktur konnte
ich mich am eigenen Leib vom klinischen Analgetikamissbrauch überzeugen,
als zum ersten Essen nach der Operation kommentarlos eine undeklarierte
Schmerztablette serviert wurde. Es verwundert dann wenig, wenn in
wirbelsäulenchirurgischen Abteilungen Häufigkeit und Dosis der
Schmerzmittelgabe nach der OP höher sind als davor und die Patienten
trotzdem alle »deutlich gebessert« entlassen werden. Auch ohne die
medikamentöse Maskierung des eigenen Tuns ist der Schmerz kein gutes
Erfolgskriterium, da bei jedem operativen Eingriff Schmerzfasern durchtrennt
werden, wodurch vorbestehende Schmerzempfindungen zeitweise oder sogar
ganz verschwinden können. Handchirurgen, die bei der Gelenkspiegelung ganz
überwiegend nur eine Bestandsaufnahme von Schäden machen können,
bestätigen, dass darin das Erfolgsgeheimnis diagnostischer Eingriffe besteht.121
Vom Placeboeffekt behandlungsbedingter Körperverletzungen ganz zu
schweigen.
Exemplarisch zeigt die von der Medizin stiefmütterlich behandelte
Wundversorgung, wie schlecht es nicht nur um die Evidenz, sondern auch um
die Kontinuität des Wissens bestellt ist.122 Die gesamten Erkenntnisse der
traditionellen europäischen Medizin spielen heute bei der Wundversorgung
keine Rolle mehr. Trotz belegter Wirksamkeit beschränkt sich die Verwendung
erprobter Mittel wie Lavendelöl oder Bienenhonig weitgehend auf
»Eingeweihte« wie Profi- und Hobbygärtner.123 124 Dafür hat Hightech Einzug
ins »Wundmanagement« gehalten, das teuer ist und ohne Evidenz
flächendeckend eingesetzt wird: Sogenannte Unterdruck-Wundtherapie-
Systeme sollen unter komplettem Luftabschluss Wundflüssigkeit absaugen und
damit die Wundheilung fördern. Selbst bei der dritten Analyse der Evidenz
durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
(IQWiG) konnte keine Begünstigung der Wundheilung in methodisch
einwandfreien Studien gefunden werden.125 Im Gegenteil, die amerikanische
Aufsichtsbehörde FDA (Food and Drug Administration) hat 2011 auf 12
Todesfälle und 174 Verletzungen vornehmlich durch Blutungen in Verbindung
mit Unterdruck-Wundtherapie-Systemen hingewiesen.126 Wunden sollten
»lufttrocken« sein, um eine Heilung zu begünstigen und einer Infektion
vorzubeugen. Man wünschte sich die selbstkritische Einschätzung eines
Ambroise Paré (1510–1590), der das damals übliche Ausbrennen von Wunden
umgehend aufgab, als er 1537 als Feldchirurg bei einer Schlacht wegen
Materialmangel Verletzte hatte unversorgt lassen müssen und am nächsten Tag
feststellte, dass es den Unversorgten besser ging als den nach den üblichen
Regeln der Kunst Behandelten.127 Ist ein Einsatz derartig pflegerisch
aufwendiger und kostspieliger Systeme ohne jede Evidenz anders als durch
korrumpierende Kooperationen mit Chefärzten und Geschäftsführern
erklärbar? Ist es eine zufällige Evidenzlücke, dass bis dato keine
Fachgesellschaft außer der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie
(DGKCH) operative Leitlinien für die Versorgung frischer Wunden vorgelegt
hat?

Das Leid mit den Leitlinien

Das Dilemma der naturwissenschaftlichen Evidenzbasierung belegen die
Behandlungsleitlinien der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen
medizinischen Fachgesellschaften e. V. in Deutschland (AWMF).128 Als
unverbindliche Handlungsrichtlinien sollen diese für möglichst alle
Gesundheitsprobleme übergreifende Entscheidungshilfen bieten, und sie
könnten eine Abkehr von subjektivem Therapiewildwuchs darstellen. Aber
nur, wenn sie ausschließlich aufgrund evidenzbasierter Fakten von einem
transparenten, unabhängigen Gremium ohne Interessenkonflikte erstellt würden
und keine subjektiven und evidenzwidrigen Handlungsempfehlungen oder
banale Übereinkünfte enthielten. Dies ist derzeit allerdings in keiner
Fachgesellschaft gegeben. Und gerade dort, wo medizinische Therapien
offenkundig mehr Schaden als Nutzen bringen (zum Beispiel
Wirbelsäulenchirurgie, HNO-Operationen), fehlen Leitlinien sogar komplett.
Evidenzbasiertes Handeln ist also vielerorts in der Medizin heute genauso
unerwünscht wie vor 500 Jahren.
Auffällig ist, dass es bei circa 16 000 Diagnosen im medizinischen
Klassifizierungssystem ICD-10129 und etwa 25 000 bekannten Prozeduren im
Abrechnungssystem gerade einmal rund 750 Leitlinien gibt.130 Aber es ist noch
schlimmer, als diese Diskrepanz vermuten lässt, denn nur 19 % der Leitlinien
erfüllen als sogenannte S3-Leitlinien die Kriterien für systematische
Entscheidungshilfen mit Bewertung der Evidenz. Und auch da ist Vorsicht
geboten, da nicht alle veröffentlichten Studienergebnisse auch wissenschaftlich
korrekt ermittelt wurden. Pseudoevidenzen aus methodisch fehlerhaften oder
raffiniert fingierten Studien tummeln sich zwischen wirklichen Evidenzen (vgl.
Kapitel 2). 96 % der übrigen Leitlinien sind lediglich von einer
Expertengruppe im »informellen« oder »formellen« Konsens erstellte
Empfehlungen ohne jede Evidenzbasierung (S1, S2, S2k)! Nur 4 % beinhalten
wenigstens eine formale Evidenzrecherche (S2e). In den Leitlinien dominiert
also zu 80 % die eminenzbasierte Medizin eingeschworener und Lobby-
infiltrierter Expertenklüngel über die evidenzbasierte Medizin. Diese Methode
des Expertenkonsenses wird im Englischen mit dem Akronym GOBSAT
(»Good Old Boys Sat Around the Table«) charakterisiert.131 Richtiger wäre
BOBSAT, da es sich in Wahrheit um ziemliche »bad old boys« handelt.
Entsprechend halten nur 10 % der bewerteten Leitlinien der Überprüfung durch
die unabhängige Plattform »Leitlinienwatch« stand und erhielten das Prädikat
»gut«.132 41 % der Leitlinien sind nur mit Vorsicht zu genießen und 49 %
sollten aus dem Verkehr gezogen werden.
Dabei ist der Zusammenhang zwischen einer Unterbewertung von Risiken
beziehungsweise einer Überschätzung des Nutzens mit dem Vorliegen von
Interessenkonflikten immer wieder belegt worden.133 134 Industriesponsoring
korreliert mit positiven Studienergebnissen ebenso wie der Inhalt von
Leitlinien mit den finanziellen Interessen ihrer Ersteller.135 Nur 3 % der
unabhängig überprüften deutschen Leitlinien sind ausschließlich von
Mitgliedern ohne Interessenkonflikte erstellt worden und nur bei 10 % haben
die federführenden Autoren Interessenkonflikte verneint.136 Bei Leitlinien mit
arzneitherapeutischer Relevanz ist der Anteil von Autoren mit
Interessenkonflikten generell höher.137 Alle Autoren der Leitlinie zur multiplen
Sklerose unterhielten finanzielle Beziehungen zu den Herstellern empfohlener
Medikamente.138
Seit die Forderung nach Industrieunabhängigkeit lauter geworden ist, zieht
man sich in Arbeitsgruppen gerne so aus der Affäre: Es werden Formulare zur
Angabe von Interessenkonflikten an alle Teilnehmer ausgegeben und die
Erklärungen unüberprüft wieder eingesammelt, nachdem man sich gegenseitig
der Unbedenklichkeit von Tätigkeiten und Zahlungen im Hinblick auf die
Arbeit des Gremiums versichert hat. Auch wer – wie die Ständige
Impfkommission des Robert Koch-Instituts (STIKO) – unüberprüfte
Selbstauskünfte veröffentlicht, aber die vorhandenen Interessenkonflikte am
Ende einer Liste mit verneinten Beziehungen auflistet, will mehr vernebeln als
offenlegen. Befangenheit ist Normalität. Kein Wunder, wenn jährlich unter
anderem die Grippeimpfung auf der Empfehlungsliste der STIKO steht,
obwohl mindestens 100 Personen geimpft werden müssen, um eine Erkrankung
zu verhindern.139 Ein »Appell für unabhängige Leitlinien« hat trotz mehr als
1300 Unterzeichnern bisher wenig Resonanz bei AWMF und
Fachgesellschaften gefunden.140
In Frankreich wurde eine Leitlinie zur Demenztherapie gerichtlich
eingezogen, da mehreren Mitgliedern des zuständigen Ausschusses nicht
deklarierte Interessenkonflikte mit den Herstellern der empfohlenen
Medikamente (Glitazone und Cholinesterasehemmer) nachgewiesen wurden.141
Hierzulande gibt es weiterhin »Antidementiva« mit weiter Verbreitung in den
Medikamentenplänen der Pflegeheime, obwohl für kein einziges Präparat eine
Wirkung belegt ist.142 Demenzspezialisten behaupten ernsthaft, dass die
vermeintlichen Medikamente gegen Demenzen deshalb keinen Effekt zeigen
würden, weil die Anwendung zu spät käme.143 Damit redet man sogar –
entgegen den eigenen Leitlinien – einer vorbeugenden Gabe von
Cholinesterasehemmern und Memantinen das Wort, ohne deren schädliche
Langzeiteffekte zu kennen. Ärzte können ungeachtet von Beraterverträgen und
finanziellen Abhängigkeiten an Behandlungsleitlinien mitwirken, ohne sich der
Stimme zu enthalten.144 145 Leitlinien sind der verlängerte Marketing-Arm der
Pharmafirmen.
Wo Evidenz draufsteht, ist nicht unbedingt
Evidenz drin
Zwar hat die Bereitschaft zugenommen, statt Expertenmeinungen ohne Evidenz
überwiegend oder ausschließlich auf wissenschaftlicher Evidenz beruhende
Empfehlungen zu erarbeiten, dennoch lässt sich selbst in S3- und S2e-
Leitlinien eine damit verbundene Abnahme von Therapieempfehlungen
umgehen. Medikamente, deren Wirksamkeit sich in Studien nicht bestätigt hat,
bleiben einfach in Tabellenform weiterhin als empfohlene Standardbehandlung
aufgelistet. So findet sich in der Leitlinie zur Behandlung der Lyme-Borreliose
(Infektionskrankheit durch Borrelien, meist infolge eines Zeckenbisses) für die
verschiedenen Manifestationen und Stadien die für die Antibiotika-Tabelle
folgenlose Wertung: »Die wissenschaftliche Basis für die antibiotische
Behandlung der LB (Lyme-Borreliose) ist mit Ausnahme des lokalisierten
Frühstadiums (EM) immer noch unzureichend. … Im Frühstadium … ist bei
der Antibiotika-Behandlung mit einer Versagerquote von 10 % zu rechnen. Bei
den chronischen Verlaufsformen liegt sie mit bis zu 50 % wesentlich höher.
Bereits frühere Arbeiten hatten auf … deren begrenzte therapeutische
Beeinflussbarkeit hingewiesen.«146 Im Klartext heißt dies nichts anderes, als
dass die Antibiotika-Empfehlungen in der Mehrzahl der Fälle wegen fehlender
Evidenz unterbleiben müssten (vgl. Kapitel 5). Auf solche Weise können sich
Expertengremien aus dem Dilemma ziehen, die Umsätze der Pharmaindustrie
nicht zu gefährden und gleichzeitig den Anschein der naturwissenschaftlichen
Seriosität aufrechtzuerhalten.
Auch genügt eine S3-Leitlinie nicht den Ansprüchen an Evidenz, wenn die
vorliegenden Studien tendenziös gewertet werden. In der Leitlinie zu
»Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms« wird zwar
die Zerstörung kleiner Tumoren durch Hitze (Thermoablation) oder Kälte
(Kryoablation) erwähnt, aber mit »Komplikationen bis 19 %« in Verbindung
gebracht.147 Daraus resultiert in der Leitlinienwertung eine Nachrangigkeit
gegenüber der operativen Entfernung (vgl. Kapitel 4). Tatsächlich zeigen
umfangreiche Studien aber gleichwertige Ergebnisse bei einem geringeren
Komplikationsrisiko von 1 bis 8 % (organerhaltende Operationen 7 bis 11
%)148, wenn Tumorlage und -größe für diese Maßnahmen geeignet sind.149 150
Ein direkter Vergleich im Rahmen einer RCT-Studie fehlt und wird offenbar
nicht angestrebt, obwohl die Abtragungsverfahren (Ablationen) in
Lokalanästhesie erfolgen können. Offenbar geht es den Leitlinienautoren nicht
um eine objektive Einstufung, sondern vorhandene Studienergebnisse werden
entsprechend der verfolgten Absicht eingesetzt. Die Leitlinie wurde unter
Federführung der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) und der
Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO)
erstellt. Die Bewertung der nicht operativen Ablationen erfolgte durch fünf
operierende Urologen und einen Radiologen, der selbst keine Studie über
Tumorablationen publiziert hat und in einer privaten Praxis tätig ist, in der
keine Tumorbehandlungen ausgewiesen werden. Das Etikett »S3« bürgt also
keinesfalls für eine objektive Evidenzbasierung. Tatsächliche Evidenz besteht
bestenfalls in einem einstelligen Prozentbereich medizinischer Aktivitäten!
Selbst wenn das Wort »Evidenz« auftaucht, ist Vorsicht geboten.
Klassifikationen unterscheiden mehrere Niveaus von Evidenz:

• Klasse Ia: Evidenz durch Metaanalysen mehrerer randomisierter,

kontrollierter Studien.
• Klasse Ib: Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten,
kontrollierten Studie.
• Klasse IIa: Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, jedoch
nicht randomisierten Studie.
• Klasse IIb: Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten quasi-
experimentellen Studie.
• Klasse III: Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller
beschreibender Studien wie etwa Vergleichsstudien, Korrelationsstudien
oder Fall-Kontroll-Studien.
• Klasse IV: Evidenz aufgrund von Expertenmeinungen, Experten-
Ausschüssen oder beschreibenden Studien.151

Wie man sofort sieht, kann eine solche Klassifikation der Verschleierung
dienen, denn lediglich die Klassen Ia und b erfüllen die Anforderungen
naturwissenschaftlicher Evidenz. Die Evidenzklassen IIa bis IV sind
Meinungen und Überzeugungen von Personen, Expertenkommissionen und nicht
randomisierte Studien – also eher das Gegenteil von Evidenz.
Allerdings würde auch eine durchdringende Evidenz keine perfekte
Medizin gewährleisten. Die in Behandlungsleitlinien überführten Evidenzen
müssen nämlich noch praktikabel sein. In der Notaufnahme eines britischen
Akutkrankenhauses waren für 18 Patienten mit 44 Diagnosen 3679 (!) Seiten
nationaler Leitlinien mit einer geschätzten Lesezeit von 122 Stunden
relevant.152 In Deutschland sieht es erwartungsgemäß nicht besser aus: Alleine
die Leitlinie zur »Behandlung ambulant erworbener Lungenentzündungen bei
Erwachsenen« bringt es ohne Literaturverzeichnis auf 70 Seiten, eine
Kurzversion gibt es nicht.153

Wo Evidenz fehlt, kann ohne Gewissensnot

behandelt werden
Man muss nicht lange fahnden, um in allen Fachgebieten der Medizin
Therapien zu finden, die ohne oder sogar gegen alle Evidenz erfolgen. Die 174
in der AWMF organisierten Fachgesellschaften154 haben es über ein halbes
Jahrhundert im Durchschnitt lediglich zu fünf Leitlinien oder weniger als einer
evidenzbasierten Leitlinie pro Fachgesellschaft gebracht. Nicht einmal für alle
häufigen Maßnahmen wie die Entfernung der Gaumenmandeln gibt es sie. Die
Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie teilt dazu
mit, »dass wissenschaftlich und medizinisch eine bindende operationalisierte
Indikationsstellung für Mandeloperationen nicht erstellt werden kann«.155
Andere Experten der Fachgesellschaften geben sich überlastet und die Kosten
für die Erstellung einer Leitlinie werden im nicht nachvollziehbaren unteren
sechsstelligen Euro-Bereich veranschlagt.156 Aber soll man das einfach so
glauben? Ist nicht ein weit simplerer Grund denkbar? Natürlich, denn wo es
keine Leitlinie gibt, da herrscht völlige Therapieanarchie. Da keine
Verpflichtung zur Erstellung von Leitlinien besteht, kommen ganze Fachgebiete
ohne Leitlinien aus (zum Beispiel operative Wirbelsäulentherapie). Ein
Schelm, wer glaubt, dass es umso weniger Leitlinien gibt, je fragwürdiger die
Therapiekonzepte sind.
Das Klärungsbedürfnis ist in Deutschland nur gering ausgeprägt, und
blinder Aktionismus ohne Grundlage verhindert häufig genug, dass die Evidenz
von Maßnahmen überhaupt untersucht wird. Ein Beispiel dafür ist der Abbruch
der SPACE-2-Studie, in der geklärt werden sollte, ob eine Verengung der
Halsschlagader (Karotisstenose) besser invasiv durch eine offene Operation
beziehungsweise Stentimplantation oder aber medikamentös behandelt werden
sollte, um späteren Schlaganfällen vorzubeugen.157 Obwohl im Jahr 2013 bei
fast 15 000 Menschen eine invasive Therapie erfolgte, musste die Studie
wegen einer zu geringen (!) Anzahl von Patienten abgebrochen werden.
Offenbar wird in »Gefäßzentren« lieber eine Behandlung durchgeführt – mit
einem Schlaganfallrisiko von 2 bis 6 % –, anstatt Patienten in eine Studie
einzubringen, um deren Sinnhaftigkeit zu klären (vgl. Kapitel 2). Die Erklärung
der Therapeuten, dass es den zuweisenden Kollegen und den Patienten schwer
zu vermitteln sei, einen gängigen Eingriff nicht vorzunehmen, ist beschämend
und zeigt, wie notwendig die Befolgung des kategorischen Imperativs –
»Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst,
dass sie ein allgemeines Gesetz werde« – in der Medizin wäre. Schier endlos
scheint das Panoptikum nicht evidenzbasierter Massenbehandlungen, die sich
allesamt dadurch auszeichnen, dass im Abrechnungssystem Pauschalen von
mehreren Tausend Euro pro Fall vergütet werden.
Die Grundregel, andere Menschen durch Behandlungen möglichst nicht zu
schädigen, findet sich im Eid des Hippokrates, der Genfer Deklaration des
Weltärztebundes und der Deklaration von Helsinki. Keines dieser Dokumente
ist in Ausbildung und Alltag von Medizinern hierzulande verankert. Überall
wo es unklar ist, ob eine Behandlung sinnvoll ist, müsste wegen des
Risikopotenzials vor jeder Aktivität eine wissenschaftliche Abklärung stehen.
Ein unerschütterliches Dogma der Medizin ist es aber, Therapieoptionen auch
bei fehlender Evidenz beizubehalten, solange nicht zu viele akute
Komplikationen auftreten. Chronische und zeitlich verzögert auftretende
behandlungsbedingte Patientenschäden werden nicht als Kontraindikation, also
Gegenanzeige für unsinnige Therapien betrachtet, da sie oft nicht als
therapiebedingt erkannt werden (vgl. Kapitel 3).

»IGeL’n hält gesund«

Was sagt es über die Evidenzdurchdringung unserer Medizin, wenn sich
inzwischen mehr als 350 Verfahren ohne Evidenz unter der Chiffre
»individuelle Gesundheitsleistungen« (IGeL) in vielen Arztpraxen tummeln?
Auf immerhin 6 bis 8 % des Praxisumsatzes lassen sich diese medizinischen
Dienstleistungen ohne Kostenersatz durch die Krankenkassen beziffern.158
Dabei handelt es sich nicht nur um alternativmedizinische Therapien, sondern
erschreckenderweise immer wieder um schulmedizinische Medikamente für
Indikationen, bei denen jeder Wirkungsnachweis fehlt oder sogar widerlegt ist.
Beispielsweise wird die intravenöse Gabe von Kortisonpräparaten bei einem
Hörsturz angeboten, ohne dass je ein Nutzen nachgewiesen werden konnte (vgl.
Kapitel 5).159 In einer Fortbildung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) mit
dem Titel »IGeL’n hält gesund« wird beworben, dass das Angebot für eine
»enge Patientenbeziehung« eingesetzt werden kann und ein Teil des »Sog-
Managements« sei (»Verkaufen ohne Verkäufer zu sein!«).160 Der vom
Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes der gesetzlichen
Krankenversicherer (MDS) initiierte »IGeL-Monitor« hat seit 2012 46
Bewertungen von IGeL-Leistungen veröffentlicht: Keine Leistung erhielt das
Prädikat »positiv«.161 Ein Marktvolumen von mindestens 1,5 Milliarden
Euro162 für fast ausschließlich medizinischen Humbug! »Die medizinische
Privatpraxis wird nicht von der Wissenschaft, sondern von Angebot und
Nachfrage dirigiert« brandmarkte schon vor 100 Jahren der irische Dramatiker
George Bernard Shaw (1856–1950).163
Der Mangel an Evidenz beschränkt sich nicht auf die Schulmedizin. Auch
bei den sogenannten alternativen Heilverfahren bleibt nach konkreter Analyse
selten etwas übrig.164 Bei Publikumserfolg tritt die fehlende Evidenz in den
Hintergrund und die Therapieangebote halten Einzug in das Sortiment von
Unternehmer-Ärzten. Die Osteopathie, die wörtlich übersetzt
»Knochenkrankheit« bedeutet und den »Osteopathen« zum »Knochenkranken«
macht, hat als »ärztliche Osteopathie« Aufnahme in die schulmedizinische
Manuelle Medizin/Chirotherapie gefunden, obwohl die propagierten
Mechanismen der Krankheitsentstehung so viel mit einer Naturwissenschaft zu
tun haben wie die Homöopathie. Lediglich in zwei wissenschaftlichen Studien
bei unspezifischen chronischen unteren Rückenschmerzen, die ganz
überwiegend eine psychische Entstehungsursache haben, konnte eine
Wirksamkeit der manuellen Behandlung erkannt werden – allerdings nicht
besser als eine unspezifische Physiotherapie oder die Gabe von Placebos.165
So gut sich magnetische Wechselfelder für die Bildgebung in der MRT
nutzen lassen, so erfolglos sind alle Bemühungen geblieben, Magnetfelder zur
Behandlung von Krankheiten einzusetzen. Dies hat bis heute Ärzte nicht daran
gehindert, ohne jede Evidenz »Magnetfeldtherapien« oder
»Magnetstimulationen« als Behandlungsoption für zahlende Patienten
anzubieten. Die Blaupause für diese ärztliche Assimilation
unwissenschaftlicher Paramedizin war in den 1980er- und 1990er-Jahren die
Homöopathie, die auf zahlreichen Praxisschildern von Allgemeinmedizinern
prangt, auch wenn an den wenigen Lehrstühlen für Homöopathie Wissenschaft
nur in höchster Verdünnung produziert wurde.166 Mit dem Evidenzbedürfnis
und selbstkritischer Reflexion steht es unter den alternativen Heilverfahren
also nicht besser.167 Kommerzieller Erfolg scheint wichtiger als medizinische
Plausibilität. Im Portfolio eines akademischen Arztes haben diese Verfahren
nichts verloren.

Monetik geht vor Ethik

Evidenz bedarf heute wie vor 250 Jahren des radikalen Denkens der Aufklärer,
denen Erkenntnisgewinn vor Tabuwahrung ging. Ob Schulmedizin ohne
Evidenzbasierung oder Komplementärmedizin – magisches Denken, das weder
die Erkenntnis noch die Gesundheit eines Kranken befördern wird, hat die
Aufklärung allerdings unbeschadet überlebt. Persönliche Erfahrungen an
wenigen Patienten und eine eminenzbasierte Medizin, der die Beachtung
dogmatischer Grundsätze wichtiger ist als die Beobachtung des Kranken und
der Fakten, erleben ihr großes Comeback, als wären sie nicht bis heute die
Quelle der größten Irrtümer in der Medizin. »Es gibt eine Welt außerhalb von
RCT, und wir müssen wirklich aufpassen, dass wir Innovationen nicht dadurch
verhindern, indem wir sagen: Moment, da muss erst mal ein bestimmter
Evidenzlevel angelegt werden«, tönt der Vorsitzende einer
pseudounabhängigen »Allianz chronischer seltener Erkrankungen«168, die wohl
nicht zufällig wie die Pharmaindustrie seltene Erkrankungen
publikumswirksam in den Fokus rückt (vgl. Kapitel 6).
Es ist nicht nur der Triumph des Irrationalismus, sondern vor allem auch der
Wille zur Wirklichkeitsfälschung, getrieben von Profitgier und
Geltungsstreben. Evidenz verkommt aber zur Maskerade, wenn RCT-Studien
an hinreichend großen Patientengruppen weiterhin nicht unabhängig von den
Ergebnissen akzeptiert werden oder man sie gar als notwendige Basis von
Evidenzen in Frage stellt. »EBM« sollte eigentlich für »evidenzbasierte
Medizin« stehen, wird hierzulande aber eher dem »Einheitlichen
Bewertungsmaßstab«, dem Vergütungssystem der vertragsärztlichen
Versorgung, zugeordnet.
 Eine Medizin ausschließlich mit Evidenz
Obwohl evidenzbasierte Therapien nicht bei allen Menschen, die von bestimmten
Krankheitssymptomen betroffen sind, wirksam sind, sollte gelten: keine Behandlung
ohne Evidenz des Patientennutzens unabhängig von persönlicher Empathie und
Fürsorge. Ohne Evidenz der Wirksamkeit muss eine Maßnahme unterbleiben – schon
wegen des Risikopotenzials jeder Behandlung. Medizin ohne Evidenzbasierung
entspricht Experimenten an Lebenden, die mit Ausnahme von akuten Notfallsituationen
nur unter kontrollierten Studienbedingungen erfolgen sollten. Jede evidenzbasierte
Therapie muss mit einem Ablaufdatum versehen sein. Durch Toleranzeffekte wird die
Wirkung der meisten Medikamente nach Monaten oder wenigen Jahren abgeschwächt
oder aufgehoben, sodass oft nur Nebenwirkungen verbleiben, die der Gesundheit
schaden. Die zum Behandlungsbeginn vereinbarten Kontrolltermine müssen
Entscheidungstermine für das Ende einer Behandlung sein.
2 Man wird eine Studie (er)finden
Mediziner als Wissenschaftsgaukler

Maß und Zahl sind die sichtbaren Zeichen einer exakten Naturwissenschaft, die
nur objektive Messungen anstelle subjektiver Wahrnehmungen gelten lässt. Die
zunehmende Durchsetzung medizinischer Schriften mit statistischen
Auswertungen in den letzten 100 Jahren zeigt ein Bestreben der Medizin,
diesem Anspruch gerecht zu werden. In der Literaturdatenbank Medline finden
sich fast 5000 Zeitschriften mit Bezug zur Medizin und es erscheinen darin
täglich mehr als 6000 Artikel.1 Jährlich kommen etwa 20 000 RCT-Studien
hinzu.2 Die Medizin müsste also vor Evidenz bersten! Genügt aber die
Forschung heute den Kriterien einer Naturwissenschaft? Geht es um die
unbefangene Beschäftigung mit Gesundheit und Krankheit?

Unmathematische und physikwidrige

Zahlenakrobatik
Obwohl eine statistische Aufarbeitung ein Charakteristikum wissenschaftlicher
Analyse darstellt, garantiert Zahlenarithmetik noch lange keine Evidenz. Dies
ist in medizinischen Veröffentlichungen schon daran ersichtlich, dass oft genug
Zahlen mit Kommastellen eine nicht erreichte Exaktheit suggerieren. Bestimmt
man den Blutzucker in ganzen Milligramm, dann kann der Mittelwert aus
mehreren Messungen zum Beispiel nicht 126,8 mg, sondern nur 127 mg
betragen, da ansonsten eine Messgenauigkeit im Zehntelbereich vorgetäuscht
wird, die gar nicht vorlag. Ein grundsätzliches Prinzip der Mathematik ist es,
dass keine Zahlenverrechnung eine größere Genauigkeit als die Rohdaten
aufweisen kann.
Auch sollte zum Handwerkszeug eines akademischen Mediziners das
Wissen gehören, dass biometrische Daten große statistische Varianzen
aufweisen und oft altersabhängig sind. Absolute Grenzwerte zwischen gesund
und krank können somit nicht existieren. Wissenschaftliche Fachgesellschaften
missachten das aber völlig, wenn sie etwa für Cholesterin und Triglyceride im
Blut allgemeine Limits vorgeben, ab denen ein behandlungsbedürftiger Zustand
vorliegen würde. Außerdem wurden diese Schwellenwerte innerhalb einer
Generation ohne Evidenz um 25 % abgesenkt. Die Diagnose »Osteoporose«
ignoriert die Normalverteilung mit drei Standardabweichungen nach Carl
Friedrich Gauß (1777–1855), wenn bei nur einer Standardabweichung zum
Mittelwert schon der krankhafte Bereich (Osteopenie) beginnt und als
Referenzwert für alle Lebensalter die höchste Knochendichte um das 30.
Lebensjahr und nicht der altersentsprechende Mittelwert normaler
knochengesunder Personen dient. Osteoporose ist seither eine
»Volkskrankheit«, die einem Drittel der über 65-jährigen Frauen bescheinigt
wird.3
Gleichzeitig fragt sich der Betrachter, warum nicht auch die mit dem Alter
ebenso einhergehende Abnahme der Muskelmasse (Sarkopenie) zur
»Volkskrankheit« erklärt wird. Für die Statik des aufrechten Ganges sowie für
das Auftreten und die Auswirkungen von Stürzen ist die Stärke der Muskulatur
nicht weniger wichtig als die Knochendichte.4 Masse und Aktivität der
Muskulatur regulieren den Zucker- und Fettstoffwechsel und beeinflussen auch
die Durchblutungssteuerung.5 Die abnehmende Muskelmasse im Alter, bei
Immobilität und Adipositas ist ein wesentlicher Faktor für Diabetes, da die
Muskulatur in ihrer Gesamtheit der größte Glukose-, also Zuckerverbraucher
ist. Man könnte für die Muskelmasse wie für die Knochendichte vergleichbare
Normalbereiche definieren: Auch sie hat ihr Maximum im dritten
Lebensjahrzehnt und nimmt dann ab. Forschungsstudien oder Therapiekonzepte
fehlen aber.
Die Messtechnik nach Riva-Rocci/Korotkow ist seit über 100 Jahren der
unveränderte Standard für die Blutdruckmessung und wird nach wie vor durch
das Aufpumpen einer Druckmanschette am Oberarm bis oberhalb des
systolischen Druckes und anschließendes kontinuierliches Ablassen bestimmt.
Diese Methode erscheint heute altertümlich, auch weil die ermittelten Werte
immer noch in »mmHg« (Millimeter-Quecksilbersäule) angegeben werden,
obwohl schon lange keine Messgeräte mit Quecksilbersäule mehr verwendet
werden dürfen. Je nach Herzfrequenz, Ablassgeschwindigkeit, individueller
Bewertung des ersten und letzten gehörten oder gefühlten Pulses, des
Gemütszustands und der Muskelanspannung des Patienten ist mit einer
Fehlerbreite von bis zu 15 mmHg zu rechnen.6 7 Die Evidenzbasierung
blutdrucksenkender Medikamente mit Studien zu begründen, bei denen diese
Technik sogar noch von den Patienten zur Selbstmessung verwendet wurde, ist
daher unzulässig. Unterschiede von <10 mmHg oder gar eine Genauigkeit mit
Kommastelle wie bei der SPRINT-Studie besagen gar nichts.8 Nur weil
heutige Displays Messwerte auf 1 mmHg genau oder gar Bruchteile davon
anzeigen, wird das Verfahren nicht exakter als die Messtechnik.
Die mangelnde Rationalität der heutigen Medizin spiegelt sich auch in
einem fortdauernden Hang zur Zahlenmagie wider. Kontrollintervalle betragen
üblicherweise drei Monate oder ein Vielfaches davon. Kurzzeittherapien
laufen über drei oder sieben Tage und Chemotherapiezyklen gibt es immer im
Sechserpack, ohne dass dafür eine naturwissenschaftliche Grundlage existiert.
Tumorstadien haben ihre Grenzwerte bei 2 und 5 cm – ohne Evidenz, dass sich
an der Prognose genau bei diesen Durchmessern etwas ändern würde. Die
Natur kennt weder unsere metrischen Systeme noch unsere gesellschaftliche
Zahlenmystik. Dagegen bleiben tageszeitliche Rhythmen bei fast allen
Therapien unberücksichtigt: gleiche Medikamentendosis morgens und abends
oder ein Retard-Präparat mit kontinuierlicher Wirkstoffabgabe.

»Wissenschaft« garantiert keine Evidenzen

Randomisiert kontrollierte Studien (RCT-Studien), in denen zufällig verteilte
Gruppen unter definierten Bedingungen beobachtet beziehungsweise behandelt
werden, ohne dass Untersucher und Patient über ihre jeweilige
Gruppenzugehörigkeit in Kenntnis sind (doppelte Verblindung), gelten als
naturwissenschaftlicher Goldstandard.9 Nur, dass dieser in den wenigsten
Fällen eingehalten wird. Ob aus reiner Ignoranz oder in bewusster
Ergebnismanipulation werden im Angesicht wissenschaftlicher Statistik in der
medizinischen Forschung regelmäßig systematische Fehler begangen, die die
Mehrzahl der Studien wertlos machen. Dabei kann man zwischen Fehlern im
Studiendesign sowie in der Erhebung, Auswertung, Interpretation und
Veröffentlichung der Daten unterscheiden:

• es fehlt eine Vergleichsgruppe,

• indirekte Vergleiche statt direkter Evidenzermittlung,
• es werden nicht alle relevanten Daten in die Berichterstattung
eingeschlossen,
• es wird nicht gemessen, was untersucht wird (zum Beispiel sogenannte
Surrogatendpunkte),
• Studienabbruch wegen vermeintlichem Erreichen von Endpunkten,
sodass Langzeiteffekte nicht erhoben werden,
• Fragestellungen und deren Umsetzung in statistische Hypothesen werden
nachträglich verändert,
• Ein- und Ausschlusskriterien für Patienten/Probanden und Untergruppen
werden nachträglich verändert,
• retrospektive (nachträgliche) Datenerhebungen erscheinen durch einen
Bezugspunkt in der Vergangenheit als prospektive (die zukünftige
Entwicklung betreffende) Studie,
• unzulässige retrospektive Bildung von Untergruppen,
• unzureichende Verblindung bei der Patientenauswahl (»selection bias«),
• unzureichende Verblindung während der Studie (»performance bias«),
• unzureichende Erfassung von Komplikationen durch
Definitionsänderungen oder ein spezielles Studiendesign,
• nicht objektive Wiedergabe der Ergebnisse (»reporting bias«),
• subjektive retrospektive Bewertung durch Studienteilnehmer (»recall
bias«),
• Datenveränderung durch den Verlust von Studienteilnehmern (»attrition
bias«),
• keine Anwendung adäquater statistischer Verfahren zur Datenauswertung,
• keine ausreichende Diskussion der Studienlimitationen.

Häufig wird die Wirksamkeit einer Therapieform untersucht, ohne dass es

überhaupt eine Vergleichsgruppe gibt, die keine oder eine andere Behandlung
erhielt. Dieses Vorgehen ist lächerlich und völlig ohne Aussage, was den
Beweis einer Wirksamkeit betrifft, aber dennoch an der medizinischen
Tagesordnung. Ein positiver Effekt bei beispielsweise 30 % der Behandelten
gilt dann oft als Nachweis für einen Erfolg. Es wird der Eindruck erzeugt, dass
es ohne Behandlung in keinem Fall zu einer Zustandsverbesserung gekommen
wäre. Diese vermessene Einschätzung der therapeutischen Aktivitäten macht
blind für das körpereigene Potenzial der Spontanheilung. Subakute
Krankheitsbilder können aber über sechs bis acht Wochen spontan heilen. Bei
chronischen Störungen sind nach gutachterlichen Erfahrungen Besserungen
oder Heilungen innerhalb von 24 Monaten im Spontanverlauf möglich.
Ernsthaft glaubt eine Autorengruppe, den Nutzen der bis heute trotz ihrer
Häufigkeit nicht evidenzbasierten Entfernung der Gaumenmandeln
(Tonsillektomie) belegen zu können, indem operierte Patienten hinsichtlich
Halsschmerzepisoden, Arztbesuchen und Arbeitsfehltagen vor der Operation
sowie 14 Monate und 7 Jahre danach befragt wurden. Dabei wollte sie eine
signifikante Verminderung der Entzündungsereignisse ermittelt haben.10
Wiederkehrende Entzündungen der Gaumenmandeln im Kindesund jungen
Erwachsenenalter sind jedoch selbstlimitierend und verschwinden (bis auf
ganz wenige Ausnahmen) ohne jede Behandlung im dritten Lebensjahrzehnt.11
12 Selbstheilung – und nichts anderes ist der Placebo-Arm einer Studie – wird
ausgeblendet. Mit der gleichen Vorgehensweise könnte man auch »beweisen«,
dass eine Tonsillektomie bei 12-Jährigen das Größenwachstum befördert,
wenn man 14 Monate beziehungsweise 7 Jahre später eine Zunahme der
Körpergröße feststellt! Die durch die Entfernung der Gaumenmandeln nicht
selten verursachten Rachenentzündungen wurden hingegen nicht abgefragt,
sodass Verschlechterungen des Befindens nicht festgestellt werden konnten.
Leider ist ein derartiger Unsinn kein Einzelfall, denn es gibt hierzulande keine
RCT-Studie zur Bewertung der Tonsillektomie, die eine unbehandelte
Vergleichsgruppe mitführt. Außerdem erfolgten alle Studien durch operierende
Hals-Nasen-Ohren-Ärzte, die an solchen Eingriffen mitverdienen. Wer so
»wissenschaftlich« arbeitet, will nur weiterhin behaupten dürfen, dass die seit
Jahrzehnten ohne Evidenz etwa 400 000-mal pro Jahr in den Ländern der EU
durchgeführte Operation den Gesundheitszustand verbessern würde.13

Vertraue nur dem Zweifel

Nur ein Drittel der Patientenstudien zur Wirksamkeit von Medikamenten
verwenden Zielgrößen, die subjektiv oder objektiv für die Behandelten
relevant sind (zum Beispiel Vermeidung eines Herzinfarkts oder
Schlaganfalls).14 In den übrigen Fällen liegen sogenannte Surrogatendpunkte
vor (alternative Zielgrößen, von denen man annimmt, dass sie hoch mit der
eigentlichen Zielgröße korrelieren), die allerdings oft keine Aussagekraft für
die Sinnhaftigkeit der Medikamentenanwendung haben.15 So sind die
Absenkung des Blutdrucks oder des Cholesterins im Serum zwar messbare
Effekte, aber ohne Relevanz für den behandelten Menschen, dessen Nutzen nur
in einem verminderten Risiko für Schlaganfall, Herzinfarkt, periphere
arterielle Verschlusskrankheit oder andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen
bestehen könnte. Ein bedenklicher Trend medizinischer Studien ist außerdem
der Wechsel vom Vergleich einer Therapie mit dem Spontanverlauf bei
Placebo-Gabe zum Vergleich gegen eine andere etablierte Therapieform. Denn
sollte diese schon durch eine fehlerhafte Studie als wirksam bestätigt worden
sein, was besagt dann die Überlegenheit dieser neuen Therapie für den Nutzen
gegenüber dem Spontanverlauf? Ist die Vergleichsbehandlung nicht
nebenwirkungsfrei, bleiben möglicherweise auch beträchtliche unerwünschte
Arzneimittelwirkungen (UAW) unentdeckt.
Ein beliebter »Fehler« ist es, zwei Behandlungen mit den gleichen
Zielwerten zu vergleichen, aber zu verkennen, dass die Zielwerte nicht nur
vom Haupteffekt der Behandlungen, sondern auch von Nebeneffekten beinflusst
werden. Aktuellstes Beispiel ist die SPRINT-Studie, die ermitteln sollte, ob
eine Senkung des Blutdrucks unter den derzeit geltenden Normalbereich die
Sterblichkeit reduziert.16 Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da sich eine
Verminderung der Sterblichkeit um ein Drittel bei einer Blutdrucksenkung unter
120/80 mmHg gezeigt haben soll. Nur führte die stärkere und
nebenwirkungsreichere Senkung des Blutdrucks nicht zu einer Abnahme von
Schlaganfällen und Herzinfarkten, sondern lediglich zu einem verringerten
Auftreten einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz). Dies ist jedoch durch die
verwendeten Medikamente zu erklären, die auch eine Herzinsuffizienz bessern
können, und eben nicht durch die Blutdrucksenkung. Es besteht wohl eine
Korrelation zwischen Blutdrucksenkung und einer Abnahme von Todesfällen,
aber keine Kausalität. Das Ergebnis ist eine klassische Pseudoevidenz, die
weder zutrifft noch ohne Nebenwirkungen zu haben wäre: Die Senkung des
systolischen Blutdrucks auf Werte unter 120 mmHg verursacht häufig schwere
Nebenwirkungen wie Elektrolytverschiebungen, Nierenversagen und
Kollapszustände. Ohne die Abnahme der Todesfälle durch Herzinsuffizienz
war die Zahl der Todesfälle unter starker Blutdrucksenkung infolge der
Nebenwirkungen sogar höher! Das Risiko für unerwünschte gravierende
Nebenwirkungen liegt in der gleichen Größenordnung wie die vermiedenen
Herz-Kreislauf-Erkrankungen.17 Wäre die Studie nicht vorzeitig abgebrochen
worden, um den Personen der Kontrollgruppe keine vermeintlich
lebensrettende Therapie vorzuenthalten, die Statistik wäre noch mehr aus den
Fugen geraten. Dies belegt eine schwedische Kohortenstudie, in der sich bei
einer Senkung des systolischen Blutdrucks auf unter 120 mmHg zwar das
Risiko für Schlaganfälle und Herzinfarkte bei Typ-2-Diabeti-kern verringerte,
aber Herzinsuffizienz und Sterblichkeit zunahmen.18
Derartige Mängel in der Datenqualität bedingen auch, dass Studien zum
Beispiel nur Daten zum »progressionsfreien Überleben« (Überleben ohne
starkes Fortschreiten des Tumorleidens), nicht aber zum Gesamtüberleben oder
gar zu Komplikationen oder Nebenwirkungen mitteilen.19 76 % der in
Cochrane-Metaanalysen (Zusammenfassung der Daten mehrerer Studien)
untersuchten Studien enthielten unvollständige Daten über aufgetretene
Komplikationen.20 Unliebsame Nebenwirkungen von Medikamenten lassen
sich darüber hinaus statistisch zum Verschwinden bringen, wenn sie in
möglichst viele Untergruppen aufgegliedert werden: Wäre eine Häufigkeit von
10 % für »zentralnervöse Erscheinungen« eine relevante Größenordnung,
treten bei Aufgliederung in »Konzentrationsstörungen«, »Einschränkungen der
Merkfähigkeit«, »Müdigkeit«, »Koordinationsstörungen« und so weiter die
entsprechend kleineren Fallzahlen in jeder Kategorie in der Auswertung kaum
in Erscheinung. Umgekehrt kann man behandlungsbedingte Todesfälle im
Rauschen verschiedener Nebenwirkungen untergehen lassen, wenn man die
drei schwersten Nebenwirkungsgrade (Grad 3 = mit Klinikeinweisung, Grad 4
= lebensbedrohlich, Grad 5 = Tod) einfach zusammenfasst.21
Bei der Hälfte neu zugelassener Medikamente treten gemäß Daten der
amerikanischen Federal Drug Administration (FDA) in der
Patientenanwendung relevante UAW auf, die bei der Zulassung nicht bekannt
waren oder nicht kommuniziert wurden.22 Unter der Aufsicht der europäischen
Aufsichtsbehörde European Medicines Agency (EMA) und des Bundesinstituts
für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) in Deutschland sieht es nicht
besser aus.23 Komplikationen und Nebenwirkungen können gar nicht in
realistischer Häufigkeit und Schwere festgestellt werden, wenn in einer
»Konditionierungsphase« vor der Studie Personen, die UAW zeigen, von der
Studie ausgeschlossen werden. So berichten etwa 30 % derjenigen, die Statine
zur Cholesterinsenkung einnehmen, in Beobachtungsstudien über
Muskelschmerzen, während wissenschaftliche Studien diese nur mit 5 %
angeben.24 Behandelt man Mitglieder einer Placebo-Gruppe vor der Studie mit
einem suchterzeugenden Präparat und setzt es zum Studienbeginn ab, wird es
diesen Probanden während der Studie infolge von Entzugserscheinungen
schlechter gehen als den Teilnehmern in der Behandlungsgruppe – egal bei
welcher Behandlung und gegen welches Medikament! Dieses Vorgehen scheint
bei Wirksamkeitsstudien von Psychopharmaka an der Tagesordnung zu sein, um
entbehrliche Substanzen wirksam erscheinen zu lassen.25 In der Medizin kann
man tatsächlich nur den Statistiken trauen, die man selbst gefälscht hat …
Peter Gøtzsche, der Direktor des Nordic Cochrane Centre in Kopenhagen,
fällt ein vernichtendes Urteil: »Die wissenschaftliche Literatur über
Medikamente wird durch Studien mit fehlerhaftem Design und unzutreffenden
Analysen sowie durch selektive Veröffentlichung von Studien und Daten,
Unterdrückung unerwünschter Ergebnisse und durch von Ghostwritern
verfasste Artikel systematisch verfälscht.«26 Von Medikamenten ausgelöste
Krankheiten haben die heilsamen Wirkungen in den Hintergrund gedrängt, allen
voran Immunsuppressiva, Psychopharmaka, Antibiotika und Analgetika. Wer
diese Medikamente regelmäßig konsumiert, wird – wenn überhaupt – allenfalls
kurzzeitige Besserungen verspüren, aber sicher unter »Arzneikrankheiten«27
leiden.28 Aktuell wie eh und je ist der Satz des amerikanischen Arztes Oliver
Wendell Holmes Sr., wonach es den Menschen besser ginge, würden alle
Arzneimittel im Meer entsorgt – wenngleich, wie er sarkastisch hinzufügte, den
Fischen wesentlich schlechter.29

Manipulation der Wirklichkeit – »Fair is foul, and

foul is fair«30
Viele als positiv veröffentlichte Ergebnisse der Medizin sind falsch oder von
geringerer Effektstärke als behauptet.31 Die Ergebnisse von etwa der Hälfte
der publizierten Experimente waren nicht reproduzierbar oder die
Methodenbeschreibung so unvollständig, dass eine Nachvollziehbarkeit nicht
möglich war.32 33 Studien, die nur einen Teil der Rohdaten verwenden, sodass
fast alle Resultate mit einer statistischen Signifikanz belegt werden können,
sind an der Tagesordnung. Oft wird erst in Metaanalysen der Cochrane
Collaboration deutlich, wie gering die Wertigkeit vieler Studien ist und welch
kleiner Prozentsatz von Veröffentlichungen tatsächlich zum Erkenntnisgewinn
und nicht zur Desinformation beiträgt. Erfahrungsgemäß entsprechen nur 10 bis
15 % der in Metaanalysen untersuchten Studien methodischen
Grundanforderungen, obwohl sie von wissenschaftlichen Zeitschriften
angenommen und abgedruckt wurden.
Die Mehrzahl der Publikationen sind Studien, die lediglich vorhandene
Fragestellungen reproduzieren. »Wissenschaftler, Ethikkommissionen und
Behörden übertreffen sich gegenseitig darin, vorhandene Studien nur für einen
kurzen, zurückliegenden Zeitraum zu berücksichtigen und alles davor in einer
Art kollektivem Gedächtnisschwund zu vergessen«, stellt ein Kritiker einer
vorgeblich neuen Wissenschaftlichkeit in der Medizin fest.34 Unglaubliche 85
% der Forschungsaufwendungen könnten verschwendet sein!35 So sind zu dem
neu definierten Krankheitsbild der »Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis«
(Entzündung des Gehirns mit Nachweis bestimmter Antikörper) in zehn Jahren
circa 750 wissenschaftliche Artikel erschienen, die alle nicht klären konnten,
welche Ursache der nicht tumorbedingten Form zugrunde liegt und ob
immunsuppressive Therapien wirksam sind.36 Redundanz, wo man hinsieht,
und pure Reproduktion dessen, was bereits geschrieben steht. Das Ganze ist
nicht nur unfähiger Aktivismus von Wissenschaftskarrieristen, sondern dient
der Desinformation, um tatsächliche Evidenzen in der Masse des Publizierten
untergehen zu lassen. Die Situation wird als so verheerend empfunden, dass
das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e. V. (DNEbM) seine
Jahrestagung 2017 mit dem Titel »Klasse statt Masse – wider die wertlose
Wissenschaft« abhielt.37
Neben den oben genannten systematischen Fehlern ist es zur kritischen
Überprüfung der tatsächlichen Evidenz ratsam, folgende Zusammenhänge zu
berücksichtigen. Studienergebnisse sind mit größerer Wahrscheinlichkeit
unzutreffend,

• je kleiner die Studienpopulation ist,

• je geringer der gemessene Effekt ist,
• je größer die Zahl der untersuchten Korrelationen ist,
• je variabler das Studiendesign ist,
• je variabler Definitionen, Ergebnisse und Analysetechniken sind,
• je größer ein finanzielles Interesse oder ein Interessenkonflikt ist,
• und je mehr Teams sich um die statistische Auswertung bemüht haben.
RCT-Studien schützen also nicht vor kontrollierten Lügen. Das publizierte
Ergebnis kann das Gegenteil dessen bedeuten, was tatsächlich ist, und auf den
ersten Blick »signifikante« Unterschiede bürgen keineswegs für die Richtigkeit
eines Ergebnisses. Auch hier ist der Blick auf die vorstehende Liste zur
Abschätzung der Wahrhaftigkeit von Ergebnissen hilfreich: Wenn das Resultat
einem Produktinteresse nützt, ist Vorsicht geboten. Wer außer der
Pharmaindustrie und deren Lobbyisten in weißen Kitteln kann ernsthaft auf die
Idee kommen, den Blutdruck unter den natürlichen Schwankungsbereich
abzusenken, um dann die Auswirkungen dieser Absenkung zu untersuchen?
Würde das Ergebnis der SPRINT-Studie zutreffen, wäre jeder
behandlungsbedürftig! Bei dieser Studie ging es nicht darum, Leben zu retten
oder Krankheiten zu vermindern, sondern darum, das Konzept der
medikamentösen Blutdrucksenkung auf Werte des jungen Erwachsenenalters zu
rechtfertigen.
Die Manipulation der Wirklichkeit kommt auf leisen Sohlen daher. Man
muss gar keine Studienergebnisse fälschen. Es genügt vollkommen, unliebsame
Daten zu unterschlagen und Studien, die den gewünschten Ergebnissen
zuwiderlaufen, nicht zu veröffentlichen – bestenfalls die Hälfte der klinischen
Studien zu Medikamentenwirksamkeiten wird veröffentlicht.38 Es ist eine
Selbstverständlichkeit, dass derjenige, der nur die Hälfte der Fakten kennt, gar
nichts weiß. Wer einen Würfel 100-mal wirft, erhält etwa zu gleichen Teilen
jede Zahl von 1 bis 6. Berücksichtigt man nur die Würfe mit den Zahlen 4 bis
6, ist der Rückschluss zwingend, dass sich die Ziffern 1 bis 3 gar nicht auf dem
Würfel befinden. Da die verborgenen Studien keine Zufallsauswahl darstellen,
resultiert aus den veröffentlichten Studien »eine deutliche Überschätzung der
untersuchten Therapien oder diagnostischen Verfahren«.39 RCT-Studien mit
korrektem Studiendesign und adäquaten statistischen Tests dürften nach
einfacher Wahrscheinlichkeitsrechnung vor der Zulassung keinesfalls häufiger
als in der Hälfte der Fälle Medikamente und Medizinprodukte positiv
bestätigen. Tatsächlich liefern jedoch weit mehr Studien positive als negative
Ergebnisse. Elf von zwölf Studien verschiedener Antidepressiva legten eine
positive Wirkung nahe. Unter Berücksichtigung aller Studienergebnisse sank
der Prozentsatz auf nur 51 %.40 Zugelassen wurden dennoch alle Präparate.
Und diese werden dann auch verordnet: Seit Beginn des Jahrhunderts haben
sich die Tagesdosen in Deutschland ohne Depressionsepidemie um 250 %
erhöht.41 Dagegen wirken die im Einzelfall medienwirksamen
Datenmanipulationen und Verfälschungen im Studiendesign fast schon harmlos.
 Beliebt ist das Verfahren, zum »Nachweis« eines positiven Effektes Daten
im Nachhinein so lange neu zu ordnen, bis sich in einer Untergruppe von
Behandelten doch noch eine statistisch signifikante Korrelation zeigt. Dieses
Vorgehen findet sich häufiger in Fachzeitschriften, die unter starkem
Industrieeinfluss stehen.42 Auch das hat mit seriöser Wissenschaft nichts zu tun.
Die frühere Herausgeberin des angesehenen New England Journal of
Medicine, Marcia Angell, kommt nach 20 Jahren zu der deprimierenden
Erkenntnis: »Es ist einfach nicht mehr möglich, einem Großteil der
veröffentlichten klinischen Forschung zu glauben oder sich auf das Urteil
vertrauenswürdiger Ärzte oder angesehener medizinischer Leitlinien zu
verlassen.«43 Der ärztliche Hilfeschrei nach »sauberem« Wissen wirkt
unehrlich, da Patientenstudien immer durch Ärzte ausgeführt werden und es
also Mediziner selbst in der Hand hätten, »sauberes« Wissen zu generieren.
Der Vorsitzende der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
(AkdÄ) ist inzwischen »immer mehr erzürnt darüber, was wir selbst machen.
Vieles von dem, was heute kritisiert wird – Manipulation von Ergebnissen,
manipulierte Fortbildungen – würde gar nicht funktionieren, wenn die Ärzte
nicht mitspielten«.44

Wie objektiv und kompetent sind die »Peers«?

Evidenzbasierte Medizin kann es nur geben, wenn klinische Studien vorliegen,
die naturwissenschaftlichen Standards genügen. Als Kontrollorgane könnten
objektive Reviews in den wissenschaftlichen Journalen durch Gutachter und
Herausgeber mit nachgewiesener Qualifikation ohne Interessenkonflikte eine
korrekte naturwissenschaftliche Methodik sicherstellen. In den letzten
Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts wurde ein »peer review« (verblindete
Beurteilung einer eingereichten Arbeit durch zwei voneinander unabhängige
Gutachter) zum Standard für wissenschaftliche Artikel erhoben. Bis heute fehlt
allerdings die wissenschaftliche Bestätigung, dass dadurch tatsächlich
publikationswürdige von mangelhaften Einreichungen getrennt werden.45 46 In
einem Experiment wurden acht Fehler in ein bereits angenommenes Manuskript
eingefügt, das anschließend an 420 Gutachter versandt wurde. In den 221
Rücksendungen wurden im Durchschnitt nur zwei der acht Fehler entdeckt,
kein Gutachter fand mehr als fünf Fehler, und ein Sechstel monierte überhaupt
keine Fehler.47 »Peer review« befördert offenbar nicht die Differenzierung
zwischen guter und schlechter Wissenschaft.
Darüber hinaus kann ein »peer review« genauso wie Herausgeberwillkür
Innovationen verhindern, da die Mehrzahl der Gutachter einer Zeitschrift den
Status quo repräsentiert und alles andere als frei von Neid ist, wenn neue
Ergebnisse nicht aus ihren eigenen Instituten stammen. Ganz zu schweigen von
der Infiltration der Gutachter durch Lobbyisten. Derzeit kann sich jeder nach
eigener Einschätzung bei den meisten wissenschaftlichen Journalen als
»Gutachter« registrieren, ohne dass Qualifikation und Qualität seiner Reviews
überprüft werden. Es verwundert dann nicht, was manche Herausgeber oder
Gutachter von sich geben. Als ein Spezialist für die »Schlafkrankheit«
(Narkolepsie) den Zusammenhang zwischen der Erkrankung und der Impfung
gegen Schweinegrippe mit Pandemrix® erkannte (vgl. Kapitel 6), wurde die
Publikation von mehreren Fachzeitschriften abgelehnt, weil die Gutachter den
Zusammenhang nicht akzeptieren wollten – und nicht etwa, weil methodische
Mängel beanstandet wurden.48
Raffinierter ist die Desinformation in den Fachmagazinen, wenn Studien mit
unerwünschten Ergebnissen nicht einfach abgelehnt, sondern im Kontext mit
vergleichbaren Studien abgedruckt werden, die das Gegenteil behaupten oder
zumindest die unerwünschten Ergebnisse relativieren. Eine dieser
Wissenschaftsmanipulationen findet sich selbst im renommierten New England
Journal of Medicine: Auf eine große schwedische Studie, die bei einer
Verengung des Wirbelkanals keine Vorteile einer zusätzlichen
Wirbelsegmentverblockung gegenüber einer alleinigen Dekompression
(Entlastung des Drucks auf die Nervenstränge) feststellen konnte49, folgte
unmittelbar eine Studie aus mehreren amerikanischen Kliniken, die einen
geringen, aber »klinisch bedeutsamen« Vorteil für eine zusätzliche
Wirbelkörperverblockung nachgewiesen haben will, obwohl nicht einmal das
1-%-Niveau an Signifikanz erreicht wurde!50 Sichere Indizien für einen
nachträglich »randomisierten« Gegenpol, um die Thematik weiterhin
wenigstens als »strittig« einstufen zu können, sind die wesentlich kleinere
Anzahl von Patienten und dass diese zudem über sieben Jahre aus fünf
Kliniken zusammengewürfelt wurden. Die Vermutung wird bestärkt, wenn
zwischen Einreichung und Publikation unerwünschter Ergebnisse ein großer
Zeitabstand liegt und die Gegen-»Studie« im Volltext im Internet frei verfügbar
ist. Die schwedische Studie war die erste mit dem höchsten Evidenzniveau,
die den Nutzen der wesentlich komplikationsträchtigeren, aber lukrativeren
Verblockungsoperation widerlegt. Bei Verblockungen treten dreimal so häufig
Schlaganfälle und Herz-Lungen-Komplikationen auf als bei alleinigen
Dekompressionen.51 Die amerikanischen Autoren der Gegen-»Studie« reden
auch nicht lange um den heißen Brei herum, sondern weisen recht unverblümt
darauf hin, dass mit Wirbelsäulenverblockungen aufgrund der höchsten
Steigerungsraten aller Operationen in den letzten Jahren inzwischen das meiste
Geld in amerikanischen Krankenhäusern verdient wird.52

Wie viele Denkverbote verträgt eine

Naturwissenschaft?
Eine auffällige Themenauswahl mit komplettem Ausfall ganzer
Themenkomplexe diskreditiert eine Naturwissenschaft, da sie eine
Abhängigkeit von unwissenschaftlichen Interessen nahelegt. In der Medizin
zeigt sich dies eklatant bei einem Blick auf die grundsätzlichen
Therapieoptionen. Prinzipiell kann eine Krankheit behandelt werden, indem
Stoffe zugeführt, Eingriffe oder Maßnahmen vorgenommen werden oder der
Kranke einer Exposition, also einem schädlichen Einfluss entzogen
beziehungsweise eine Therapie beendet wird.
Eigentlich sollten beide Optionen in ähnlicher Häufigkeit im Spektrum der
medizinischen Forschung vorkommen. Studien, die das Beenden bestimmter
Maßnahmen untersuchen, sind allerdings Einzelfälle. Es fehlen Studien über
die Auswirkungen eines Entzugs von Umweltgiften, Absetzens von
Medikamenten und Verzichts auf Operationen. Gerade in einer zunehmend älter
werdenden, vielen synthetischen Substanzen ausgesetzten und weitgehend
konzeptlos therapierten Bevölkerung (über 40 % der über 65-Jährigen nehmen
mehr als fünf verschiedene Medikamente pro Tag ein53) verspricht der Entzug
von Substanzen und der Verzicht auf Maßnahmen eine höhere
Wahrscheinlichkeit auf Besserung oder Gesundung. Wie kommt es, dass
Therapie heute fast ausschließlich die Anwendung von Maßnahmen und die
Verordnung von Medikamenten bedeutet?
Die Voreingenommenheit, die man nicht anders als unwissenschaftlich
bezeichnen muss, beginnt also bereits bei den Fragestellungen, die sich
überwiegend in der Beurteilung operativer Verfahren und medikamentöser
Therapien erschöpfen. Und das kann von einiger Brisanz sein, denn hierbei
geht es nicht nur um die Rückführung biometrischer Daten in Normalbereiche,
sondern auch um den möglichen Nutzen einer Therapie, wenn Medikamente
Kenngrößen aus dem Normalbereich herausbefördern (vgl. die SPRINT-
Studie). Untersucht werden vornehmlich Themen und Behandlungen, bei denen
ein industrielles Interesse vorliegt; dagegen gibt es kaum RCT-Studien zu nicht
medikamentösen Therapieverfahren (zum Beispiel Lebensstiländerungen,
Bewegungstherapie, natürliche Wirkstoffe). Um es deutlich zu sagen: Bei
therapeutischen Maßnahmen, die wenig kosten und allgemein verfügbar sind,
besteht schlicht eine Forschungshemmung.54 Von vornherein wird dort
geforscht, wo Geld zur Verfügung steht und Lobbyisten die Themen vorgeben.
Das Missverhältnis ist enorm: Nach Schätzung des Global Forum for Health
Research werden 90 % der Gelder für biomedizinische Forschung für nur 10
% der Krankheiten ausgegeben.55 Interessenkonflikte scheinen das Öl zu sein,
das die Forschung schmiert und am Laufen hält. Krankheiten, die in den reichen
Industrieländern kaum oder gar nicht vorkommen, sind für die kommerzielle
Forschung ebenso uninteressant wie Krankheitszustände, die durch billige,
patentrechtlich nicht zu schützende Substanzen behandelt werden können.
Nach 15 Jahren Bewertungsprozess hat der Gemeinsame Bundesausschuss
(GBA), das Entscheidungsgremium für die Bezahlung medizinischer
Behandlungen durch die Krankenversicherungsträger im deutschen
Gesundheitswesen, festgelegt, dass eine alleinige Ernährungsumstellung
(Ernährungstherapie) bei Adipositas, Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck oder
Osteoporose ohne Nutzen wäre.56 Die genannten Erkrankungen sind aber
wissenschaftlich unbestritten »ernährungsabhängige oder
ernährungsmitbedingte« Erkrankungen. Nicht nur eine ausschließlich
diätetische Rückführung einer Adipositas, sondern auch eines Diabetes ist
zweifelsfrei belegt.57 58 Die Frage, ob es überhaupt sinnvoll ist, den
Blutzucker bei allen Diabetikern in den Wertebereich Gesunder zu bringen,
wird gar nicht gestellt werden (dürfen), da Medikamente, die den
Blutzuckerspiegel senken, als etablierter Standard gelten.
Nehmen wir die Alternativ- oder Volksmedizin, die dementsprechend lange
ignoriert wurde. Die Konzepte der traditionellen chinesischen Medizin (TCM)
werden heute wenigstens in begrenztem Umfang auf den Prüfstand gestellt, um
ihre Wertigkeit wissenschaftlich beurteilen zu können. Aber was ist mit den oft
jahrhundertelang ausgeübten Praktiken der traditionellen europäischen Medizin
(TEM)? Beispielsweise findet sich Weißdorn (Crataegus) als Heilmittel bei
Herzschwäche sowohl in der traditionellen chinesischen wie europäischen
Medizin. Bis heute aber ist nicht einmal klar, was dem Begriff TEM alles
zuzuordnen ist. Gehört etwa die Klostermedizin dazu oder nicht? Der
Nobelpreis für Medizin 2015 ging unter anderem an die chinesische Ärztin Tu
Youyou (geb. 1930) für die Entdeckung eines Malariamittels, das als Extrakt
aus dem Einjährigen Beifuß gewonnen und nicht im Labor generiert wurde.
Diesen Pflanzenstoff namens Artemisinin hatte Tu Youyou nach dem Studium
jahrhundertealter Kräuterliteratur schon 1981 isoliert, war jedoch bei der
Weltgesundheitsorganisation (WHO) auf Desinteresse gestoßen. Erst nachdem
sich seine Wirksamkeit gegen Malaria in Südostasien über mehrere Jahre
gezeigt hatte, wird das Mittel seit 2001 weltweit eingesetzt.59
Albert Einstein hat allen Wissenschaftlern empfohlen, wenigstens eine
halbe Stunde am Tag das Gegenteil von dem zu denken, was als gesichert gilt.
Ungeachtet dessen forschen medizinische Wissenschaftler nach den Vorgaben
ihrer Vorgesetzten, Aufträgen der Medizinindustrie (den sogenannten
Drittmitteln, deren erfolgreiche Einwerbung für die eigene Karriere förderlich
ist; dazu gleich mehr) oder nach dem »Genossen Trend«, der auf
internationalen Kongressen destilliert wird. Die Vorgaben der Lehrstuhlinhaber
entsprechen den Geldgebern; denn Geld bekommt, wer die wenigsten
unbequemen Fragen stellt. Denkverbote haben die Freiheit der Forschung
verdrängt. Es ist also bloß konsequent, dass nur selten eigene Konzepte von
Forschern in Studien umgesetzt werden.

Wissenschaft ohne Praxiseffekt

Selbst wenn es mit der Naturwissenschaftlichkeit in der Medizin besser
stünde, müssten die Studienergebnisse die Ärzte in Klinik und Praxis
ungefiltert erreichen. Wissenschaftlich orientierte Ärzte veröffentlichen aber
lieber auf Englisch, wogegen lesende Ärzte Artikel auf Deutsch bevorzugen.
Die Originalarbeiten in englischer Sprache werden hierzulande außerhalb der
Universitätskliniken seit Jahren nur von einer Minderheit der Ärzteschaft
wahrgenommen. Es ist schon viel, wenn Studienergebnisse in unverfälschter
Kurzform in den deutschen Fortbildungszeitschriften ihre Leser finden.
Noch deprimierender an der Angelegenheit ist, dass 80 % der ärztlichen
Fortbildungen aus Vorträgen und Seminaren der pharmafinanzierten
Fortbildungsindustrie bestehen.60 Dort verkaufen ausgewählte Ärzte als
inoffizielle Mitarbeiter von Big Pharma jede noch so abwegige Geschichte mit
dem Anschein hehrer Wissenschaft und singen das Hohelied auch auf unnötige
Produktinnovationen. Im Durchschnitt stehen etwa 260 Ärzte auf der
Honorarliste einer Pharmafirma, große Konzerne haben bis zu 16 500 Ärzte
unter Vertrag.61 Differenzierte Ergebnisse von evidenzbasierten Studien, die
keine eindeutig positiven Aussagen im Interesse der Sponsoren liefern, fallen
unter den Tisch.
Für eine patientenrelevante Medizin fehlen Foren zum Austausch zwischen
wissenschaftlich und ausschließlich in der Krankenversorgung tätigen Ärzten.
Es gibt nicht nur bei den Praktikern eine beschränkte Wahrnehmung der
Arbeitsergebnisse von forschenden Wissenschaftlern, sondern Ideen und
Konzepte aus der medizinischen Praxis finden von vornherein keinen Eingang
in die universitätsdominierte Forschung. Neue Ansätze und vielleicht
revolutionäre Ideen, generiert an Einzelfällen oder wenigen
Krankenbeobachtungen, taugen zwar nicht als Grundlage für eine
evidenzbasierte Medizin, aber es sollte möglich sein, sie in wissenschaftlichen
Studien zu überprüfen. Fortschritte waren in der Medizin oft eine Leistung von
Außenseitern, die von den Autoritäten ignoriert oder schikaniert wurden. Nicht
nur Ignaz Semmelweis traf 1849 in Wien überwiegend auf Ablehnung und
verlor seine Stellung, auch Alexander Gordon, der ein halbes Jahrhundert
früher die infektiöse Natur des »Kindbettfiebers« dargelegt hatte, erhielt nicht
die verdiente Anerkennung, sondern wurde zum Kriegsdienst eingezogen, wo
er sich eine Tuberkulose zuzog, an der er 1799 verstarb, vier Jahre nach
Veröffentlichung seiner wegweisenden Abhandlung.62
Paradigmenwechsel wurden immer wieder von Ärzten außerhalb
universitärer Forschungsstätten aus der täglichen Arbeit abgeleitet. Man denke
nur an die Pockenimpfung mit ihren Anfängen in China und Indien sowie der
Etablierung des Animpfens und schließlich der Schutzimpfung in Europa.63
Alles basierte ausschließlich auf praktischer Erfahrung mit der Krankheit und
nicht auf universitären Studien und Konzepten. Die immunisierende Wirkung
der Kuhpocken dokumentiert bereits der Engländer Samuel Pepys (1633–
1703) in seinem Tagebuch. Als sein Landsmann Edward Jenner (1749–1823)
nach mehr als 20-jähriger Erfahrung 1798 eine kurze Abhandlung über sein
Impfverfahren an die Royal Society zur Veröffentlichung übersandte, erhielt er
sein Manuskript mit der eindringlichen Mahnung zurück, seinen Ruf als
Wissenschaftler damit nicht zu gefährden;64 Jenner publizierte seine Ergebnisse
daraufhin im Selbstverlag.65 Dem Bericht über die Wirksamkeit der Impfung
des deutschen Landarztes Peter Plett (1766–1823) erging es kurze Zeit später
an der Universität Kiel nicht besser.66 Bei einer Häufung von
Lungenentzündungen in Jena im Jahr 2005 mit 22 stationären Aufnahmen in die
dortige Universitätsklinik führte erst ein entsprechender Hinweis des
einweisenden Allgemeinarztes zu einer Klärung. Ursache war die Ansteckung
mit dem Bakterium Coxiella burnetii, das das von Tieren auf Menschen
übertragbare Q-Fieber verursacht: Aufgrund einer EU-Förderung
siedlungsnaher Schafweiden waren bei starker Verwehung in einem
Außenbezirk der Stadt etwa 300 Menschen über die Luft infiziert worden.
Pharmaindustrie und medizinische Wissenschaft verschleiern hinter
möglichst sprechenden Akronymen Herkunft und Rahmenbedingungen einer
Studie, so aufgeblasen und unsinnig diese sein mögen: SPRINT für »Systolic
Blood Pressure Intervention Trial«, ISAST für »Interdisziplinäre
Studienambulanz für solide Tumoren« oder ECTU für »Early Clinical Trial
Unit«. Abkürzungen durchsetzen inzwischen das medizinische Schrifttum wie
eine Seuche und werden kritiklos von Funktionären und Meinungsführern der
Ärzteschaft übernommen. Akronyme tragen immer die Züge einer
Geheimsprache, verlangen Insiderwissen und generieren Unterordnung und
Hierarchie durch Nachvollzug und Übernahme. Wer wird nachfragen, welches
Studiendesign oder welche Autorengruppe sich hinter einem Akronym verbirgt,
wenn er sich damit outet, eine Studie oder Einrichtung gar nicht zu kennen?
Und ist der Studienname mehrmals wiederholt worden, ist er zu einem alten
Bekannten geworden, der Fragen nach Randbedingungen und
Unzulänglichkeiten verbietet. Auch so kann man die Transparenz von
Patientengut und Methodik als Voraussetzung für einen Diskurs maskieren.
Abkürzungssprache war schon immer ein Werkzeug »alternativloser« Systeme.

Sozialwissenschaftliche Spekulationen, Big Data

und biostatistische Alchemie
Statt wissenschaftlichen Experimenten greifen heute immer wieder
sozialwissenschaftliche »Forschungsmethoden« Platz, deren
Befragungsrohdaten mit Naturwissenschaft nichts zu tun haben. Diese
Pseudowissenschaft verbrämt sich gerne mit wissenschaftlich klingenden
Anglizismen und Latinismen. Ein Beispiel sind sogenannte Delphi-Studien.
Das Orakel von Delphi als Namensgeber war zwar in der Antike ein im
gesamten Mittelmeerraum bekannter und beliebter Wallfahrtsort für den
Empfang göttlichen Wissens, diente aber eben in Wirklichkeit als mafiöses
Zentrum der Meinungsmanipulation.67 Bei einer Delphi-Befragung wird
Experten ein Fragen- oder Thesenkatalog des betreffenden Fachgebiets
vorgelegt. Die Befragten schätzen in mindestens zwei Runden die vorgelegten
Thesen ohne gegenseitigen Austausch ein. Ab der zweiten Runde kann ein
anonymes Feedback, wie andere Experten geantwortet haben, erfolgen, um
dominanten Personen entgegenzuwirken. Ergeben sich in der Auswertung durch
den Projektleiter gravierende Diskrepanzen, so werden diese auf allen
Arbeitsformularen in Bezug auf die Abweichung nach oben oder unten
kommentiert und die Formulare an die ursprünglichen Bearbeiter
zurückgereicht. Die Experten überdenken in Abhängigkeit von den
Kommentaren ihre Schätzungen. Die beschriebene Schleife wiederholt sich so
lange, bis sich in den Schätzungen unabhängig voneinander (in einem
Toleranzbereich) Konsens einstellt. Von allen Schätzungen werden die
Mittelwerte errechnet und präsentiert. Entsprechend der Methodik ist der
Erkenntniswert bescheiden, was sich in den regelhaft mit dieser Methodik
erstellten Zukunftsprognosen widerspiegelt.
Durch kostengünstige Messtechniken und Speichermöglichkeiten entstehen
in der Medizin große Datenmengen. Von »Big Data« spricht man
beispielsweise, wenn Datenmengen im Terabyte-Bereich (1 Terabyte = 1012
Byte) untersucht werden, die mit herkömmlicher Datenanalyse nur schwer zu
bewältigen sind.68 Mit Big Data wird der etablierten Vorgehensweise,
falsifizierbar formulierte Hypothesen experimentell zu überprüfen, ein Moloch
hinzugefügt, dessen Korrelationen und Signifikanzen nicht mehr auf
Plausibilität abgeschätzt werden können, und »die einfache Feststellung, dass
man mit mehr Daten systematische Fehler mit höherer Präzision machen kann,
wird ignoriert.«69 Die kausale Überprüfung erfolgt erst im Nachgang zur
Identifikation von statistisch signifikanten Zusammenhängen.70 Eine
Ergebniskontrolle durch das rationale Denken einzelner Wissenschaftler ist
nicht mehr vorgesehen. Etablierte wissenschaftliche Qualitätsstandards drohen
in einer Datenflut zu ertrinken.71 Für die wissenschaftliche Medizin stellt sich
die Frage nach der Relevanz derartiger Datensammlungen.
Bei großen Datenmengen lassen sich mit biostatistischen Analyseformen
Zusammenhänge herstellen, die lebensweltlichem kritischem Denken
verborgen bleiben. So kann unter Anwendung der sogenannten Mendel’schen
Randomisierung aus Daten nicht randomisierter Beobachtungsstudien der
Einfluss veränderlicher Risikofaktoren auf Krankheiten bestimmt werden.72
Angeblich erlaubt dies, Kausalitäten ohne epidemiologische Studien mit
experimenteller Randomisierung und auch inverse Ursachenzusammenhänge
(Wirkung erzeugt Ursache) zu ermitteln. Was den Studiendaten an Qualität
fehlt, soll sich dank biostatistischer Annahmen in Ergebnisse prospektiver
Kohortenstudien verwandeln lassen wie im Märchen Stroh in Gold. Auch
wenn diese Analyseform vielleicht unter bestimmten Bedingungen zutreffende
Resultate liefern kann, so ist es wohl schwierig und wenig transparent, diese
Bedingungen (zum Beispiel kein Zusammenhang zwischen dem Instrument und
den abhängigen Variablen) einzuhalten.73 Manipulationen sind Tür und Tor
sperrangelweit geöffnet. Mangelnde Datenqualität kann nie durch noch so
plausible Datenbearbeitungen kompensiert werden. Die bisher damit
hergestellten Kausalitäten scheinen jedenfalls den Interessen pharmazeutischer
Krankheitskonzepte zu entsprechen: LDL-Cholesterin (das vorgeblich »böse«
Cholesterin) und Blutdruck als unabhängige Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-
Erkrankungen oder Hormonersatz bei Frauen nach der Menopause als Schutz
vor HerzKreislauf-Erkrankungen. Letzteres wurde durch RCT-Studien längst
widerlegt.74 Der Beweis für die Schädlichkeit eines LDL-Cholesterinspiegels
im statistischen Normalbereich steht seit Jahrzehnten aus.75 Gerade auch bei
biostatistischer Alchemie gilt: Vertraue nur dem Zweifel!

Medizin forscht, Pharma zahlt

Man muss der in Deutschland meist nebenberuflichen Forschung abends und an
Wochenenden sowie einer klinischen Medizin außerhalb von Forschungslabors
mit methodischen Defiziten zwar mildernde Umstände zubilligen, doch der
Hund liegt ohnehin anderswo begraben. Mehr als 90 % der randomisierten
Medikamentenstudien werden finanziell von der Pharmaindustrie beeinflusst.76
77 Das ist kein neues Phänomen: Jüngst aufgetauchte Dokumente belegen, dass
die amerikanische Zuckerindustrie schon 1967 Studienautoren mit 50 000 US-
Dollar kaufte, um Zucker als Risikofaktor für gefäßbedingte Erkrankungen zu
verschleiern.78 Seither hat die Sugar Research Foundation mindestens über
zwei Jahrzehnte Studienergebnisse gefördert, die Zucker aus der Schusslinie
nehmen und Cholesterin und Fette als Verursacher der Arteriosklerose
identifizieren.
Mit Verlagerung nicht nur der Produktion von Arzneimitteln, sondern
zunehmend auch klinischer Studien nach Indien oder China ist ein weiterer
Verfall der Integrität erhobener Daten zu befürchten. Die Kontrolleure der
chinesischen Aufsichtsbehörde CFDA stellten bei der Überprüfung von 1622
Zulassungsanträgen für Arzneimittel fest, dass 81 % (!) aufgrund gefälschter,
fehlerhafter oder unzureichender Daten zurückgezogen werden müssten.79 Da
eine Suche in einer amerikanischen Datenbank 580 klinische Phase-3-Studien
identifizierte, deren Daten zumindest auch teilweise in China erhoben werden,
sind dortige Studien auch für Zulassungen in den USA und Europa relevant.80
Die Einflussnahmen gehen noch weiter und beinhalten auch, dass für
vorhandene Substanzen neue Anwendungsgebiete jenseits ihrer ursprünglichen
Zweckbestimmung gesucht und mit Hilfe von Ärzten neue Krankheiten erfunden
werden. Es werden Einschlusskriterien und Umfang der Studiengruppen
manipuliert, klinisch irrelevante Zielwerte definiert, nachträgliche
Untergruppenanalysen vorgenommen und mathematische Signifikanz als
patientenrelevante Signifikanz ausgegeben. Immer, wenn die eigentliche
Anwendung eines Medikaments zweifelhaft ist oder wird, tauchen aus dem
wissenschaftlichen Nebel Studien auf, die einen trotz gezielter Suche
»unerwarteten« positiven Nebeneffekt aufgedeckt haben wollen: Bei
regelmäßiger Einnahme des Antidiabetikums Metformin sei das Risiko für das
Nachwachsen von Polypen im Dickdarm reduziert!81 Auf diese Weise ließe
sich ein geringeres Risiko genauso gut für die Untergruppe der Smartphone-
Nutzer nachweisen … Trotz mathematischer Signifikanz sind diese
»Evidenzen« Zufallskorrelationen ohne Kausalität und daher lebensweltlich
irrelevant. Kommerziell sind sie dagegen höchst bedeutsam, wenn ein altes
Medikament eine neue Anwendung bekommt.
Schlimmer noch: Diese Pseudoevidenzen, die keiner Überprüfung
standhalten, können einen wirklichen Erkenntniszuwachs über Jahre und
Jahrzehnte aufhalten und unsinnige Behandlungen verursachen. Es gilt im
Interesse der Geldgeber und der eigenen Fachgebietsansprüche: Was
vorteilhaft wäre, kann doch auch einmal sein! Wie ist es sonst zu erklären, dass
sich selbst in den angesehensten internationalen Fachzeitschriften die Rate
positiver Ergebnisse für Studien mit und ohne Industrieunterstützung erheblich,
um knapp 20 Prozentpunkte (!), unterscheidet: 67 % positive Ergebnisse bei
Industrieunterstützung und 49 % ohne dieselbe?82 Industrieunterstützung macht
es fünfmal so wahrscheinlich, dass ein untersuchtes Medikament als Mittel der
Wahl empfohlen wird – was natürlich nicht heißt, dass es auch fünfmal so
wirksam wäre … Und wenn 100 % der »wissenschaftlichen« Poster
(Kongressbeiträge, die nicht als Vorträge angenommen wurden, sondern nur in
Plakatform ausgestellt werden) mit Industrieunterstützung Positives zu
vermelden haben, verkommt »Wissenschaft« in den Untiefen der nationalen
Fachgesellschaften zur Lachnummer.83
Negative Studienergebnisse mit Industriefinanzierung werden vorzugsweise
dann publiziert, wenn es unerwünschte Nebenwirkungen von Medikamenten zu
vernebeln gilt. In den letzten zehn Jahren finden sich zahlreiche Publikationen,
die für Statine, die das LDL-Cholesterin im Blutserum senken, keinen
positiven Effekt auf Demenzen vermelden – eine Fragestellung, die den
primären Einsatz dieser Mittel zur Verhütung einer Arteriosklerose eigentlich
gar nicht betrifft. Wie Duftspuren zur Ablenkung einer Hundemeute bei einer
Fuchsjagd sollen diese »Studien« einem Zusammenhang zwischen der
Einnahme von Statinen und der Entstehung einer Demenz vorbeugen. Zwei
Veröffentlichungen eines amerikanischen Autors aus den Jahren 2000 und 2004
hatten auf eine Einschränkung der kognitiven Leistungen unter Statinen
hingewiesen.84 Auch ein früherer Direktor der WHO findet es
unwahrscheinlich, dass Substanzen, die den Cholesterinstoffwechsel
beeinflussen, keinerlei Auswirkungen auf das Gehirn, das Organ mit dem
höchsten Cholesterinumsatz, haben sollten.85 Kognitive Beeinträchtigungen mit
Gedächtnisausfällen sind jedenfalls nicht nur als Einzelfälle bei der
amerikanischen Zulassungsbehörde FDA, sondern auch in randomisierten
Studien erkennbar.86
Publikationen in Journalen mit hohem Impact-Faktor (Kennziffer für den
Einfluss einer wissenschaftlichen Fachzeitschrift) garantieren keineswegs
wissenschaftliche Integrität und zweifelsfreie Evidenz.87 Methodisch schlechte
und tendenziöse Studien können so zu hochrangig publizierten
Pseudoevidenzen aufgewertet werden. Der Impact-Faktor einer Fachzeitschrift
steigt mit der Zahl der veröffentlichten Pharmastudien.88 Die Pharmaindustrie
beherrscht nachvollziehbar den Wissenschaftsmarkt. Was in »höherwertigen«
Zeitschriften steht, kann von einem Leitliniengremium meist nicht ignoriert
werden. Die Evidenz, die heute in der Medizin häufiger im Wort geführt wird
als anderswo, droht vom Goldstandard für ein rational basiertes Handeln zum
Deckmantel für unwissenschaftliches Vorgehen zu mutieren.
Weniger bekannt ist, dass medizinische Wissenschaftler mit Abhängigkeit
von industriellen Geldgebern zunehmend ihre Datenhoheit aufgegeben haben.
Die Geldgeber sichern sich vorab alle Rechte auf Daten, Auswertung und
Publikation, sodass die vermeintlichen Autoren einer Studie oft keinen Zugriff
auf die von ihnen gesammelten Daten haben.89 Die Pharmakonzerne und ihre
Ghostwriter erledigen die Arbeit. Ärzte sind zu »Messknechten« verkommen,
die nicht nur die Hoheit über die Forschungsthemen, sondern auch über die
Ergebnisse und deren Interpretation verloren haben. Wer nicht mitspielt, hat
ausgespielt. Die finanzstarken Industrielobbys üben zunehmend die volle
Kontrolle über das medizinische Wissen aus. Sie monopolisieren die Daten
durch Exklusivrechte für Studien und kontrollieren die praktizierenden Ärzte,
da sich aufgrund der gesetzlichen Fortbildungsverpflichtung aller aktiven
Mediziner niemand den von der Industrie unterstützten Referenten entziehen
kann. Wissenschaft im eigentlichen Sinn setzt aber die Zugänglichkeit zu allen
erhobenen Daten voraus, um eine Studie bewerten zu können.
An welch kurzem Gängelband die Pharmaindustrie die Innere Medizin hält,
ließ das Leitthema des 121. Internistenkongresses 2015 erkennen: »Molekulare
Prinzipien der Inneren Medizin – Aufbruch in eine neue Ära«. Hört sich
wissenschaftlich an, ist aber nur die Umsetzung der von Big Pharma
favorisierten Schiene der sogenannten Biologika (mit Mitteln der
Biotechnologie und gentechnisch veränderten Mikroorganismen hergestellte
Wirkstoffe, die in die Botenstoffe des Immunsystems eingreifen) in möglichst
allen Bereichen der medikamentösen Therapie. Ob bösartige Wucherungen
oder Diabetes – alles könnte man durch pharmakologische Interventionen in
den Signalwegen des Immunsystems beeinflussen. Bereits ein Fünftel der
gesamten Arzneimittelkosten entfällt auf diese Produktklasse.90 Wie desaströs
ein punktuelles Eingreifen in die Informationspfade sein kann, zeigten unlängst
ein Todesfall und drei dauerhaft Geschädigte bei einem Phase-1-
Medikamententest im französischen Rennes, bei dem ein Enzymhemmer am
sogenannten Endocannabinoid-System (einer Botenstoff-Kommunikation im
Nervensystem) eben nicht nur schmerzlindernde und stimmungsausgleichende
Effekte hatte.91 Es liegt eine gewisse Tragik darin: Das in den letzten Jahren
auseinandergerissene »Fach« der Inneren Medizin glaubt, mit Hilfe der
molekularbiologischen Schiene der Pharmaindustrie wieder als »Mutter aller
Fachdisziplinen« oder als »Systemmedizin auf Basis der
Lebenswissenschaften« in die Spur zu kommen. Der Kongresspräsident der
Internisten schwärmte entsprechend von einer neuen »Interdisziplinarität, wie
es sie in der Geschichte der Medizin noch nie gegeben hat«.92 Die sieht dann
so aus, dass der Tablettenmediziner als Verschreibungsknecht der
Pharmakonzerne sich mit dem Image eines »Molekularbiologen« aufgewertet
fühlen kann. Entsprechend appellierte der Kongresspräsident an die Kollegen,
sie sollten sich der Sicht entgegenstemmen, dass es sich beim medizinischen
Fortschritt um bedrohliche Kostensteigerungen statt um Glücksfälle für die
Patienten handeln würde. Die Glücksfälle für die Pharmaindustrie ließ er
unerwähnt.
Tief ist der Sumpf der Verstrickung von Universitätsmedizinern in der
Psychiatrie. Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,
Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) sah sich im Juni 2011
veranlasst, einen »Code of Conduct« für Vorstandsmitglieder mit
»Empfehlungen zur Vermeidung von Interessenkonflikten« zu veröffentlichen
und lud am 24. November 2011 zu einer Gesprächsveranstaltung zum Thema
»Psychiatrie: Im Sold der Industrie?«. Ursächlich für die Aktivitäten der
DGPPN dürfte ein schonungsloser Artikel in Der Spiegel gewesen sein, in
dem die Verstrickung psychiatrischer Lehrstühle in Deutschland mit der
Pharmaindustrie aufgezeigt wurde.93 Von 37 Professoren hatten mindestens 35
auf ihrem Berufsweg finanzielle Zuwendungen von Pharmafirmen
angenommen. Fragwürdige Psychotherapeutika – die zu den umsatzstärksten
Produkten der Pharmakonzerne gehören – wurden dafür positiv in Leitlinien
erwähnt oder gar in Industriesymposien angepriesen. Die alle paar Jahre
vorgenommenen Neu- und Umdefinitionen der psychiatrischen
Krankheitsbilder werden sichtlich den Therapieangeboten der Pharmaindustrie
angepasst.
Zahlungen von Pharmafirmen an Ärzte gibt es in allen Bereichen der
Medizin, nicht nur in der Inneren Medizin oder der Nervenheilkunde. In den
USA mussten Nuklearmediziner, Neurochirurgen und orthopädische Chirurgen
im Jahr 2015 gemäß dem »Physician Payment Sunshine Act« die höchsten
Zuwendungen aus der Industrie im Internet ausweisen.94 In Deutschland
hingegen besteht erst seit dem 1. Juli 2016 eine anonyme kumulative Angabe
der Zahlungen von Pharmafirmen über den Verein Freiwillige Selbstkontrolle
für die Arzneimittelindustrie e. V. (FSA).95 Für das Jahr 2015 werden 575
Millionen Euro als Zahlungen an etwa 71 000 Ärzte genannt.96 Allerdings
haben nicht einmal 30% der Zahlungsnehmer einer Veröffentlichung mit
namentlicher Zuordnung zugestimmt.97
Über die zunehmende Drittmittelabhängigkeit sind Universitätskliniken und
staatliche Institute zu Werkbänken der Pharma- und Medizintechnikindustrie
verkommen. Auch wissenschaftliche »Leuchttürme« wie Max-Planck- und
Fraunhofer-Institute finanzieren sich unter anderem über fragwürdige
Auftragsarbeiten aus der Industrie unter Einsatz reichlicher Steuergelder. Die
Praktiken erreichen nur dann die Öffentlichkeit, wenn ein Skandal wie aus dem
Leipziger Fraunhofer-Institut IZI, wo ein Mitarbeiter fristlos gekündigt wurde,
weil er für eine Auftragsforschung nicht die erwarteten Ergebnisse produzieren
konnte und wollte, von einem Nachrichtenmagazin aufgegriffen wird.98 Wenn
der Präsident der Berliner Humboldt-Universität bekennt, dass die
Universitäten ohne Drittmittel ihre Aufgaben in Forschung und Lehre nicht
mehr erfüllen könnten, dann belegt dies den Bankrott einer unabhängigen
universitären Forschung.99 Ein ehemaliger Doktorand schrieb dazu: »Die
Freiheit der Forschung und der Wettbewerb der Ideen sind mit zunehmender
Drittmittelstärke einem Themenpragmatismus gewichen, der sich daran
orientiert, welche Gelder gerade von wem vergeben werden.«100
Deutsche Hochschulen haben Tausende geheim gehaltener
Kooperationsverträge mit Industriekonzernen abgeschlossen, die mit
unabhängiger Forschung und freiem Datenzugang unvereinbar sind.101 Als
Blaupause kann die Errichtung und der Betrieb des Instituts für Molekulare
Biologie (IMB) auf dem Campus der Universität Mainz durch die Boehringer
Ingelheim Stiftung gelten.102 Wie in den 1960er- bis 1980er-Jahren in der
Physik einseitig die nukleare Forschung dominierte, drängen sich so in der
Medizin Genomforschungen in den Vordergrund, ohne dass dies einer
Themenrelevanz geschuldet wäre. Andere Konzepte wären bei entsprechender
Erfolglosigkeit längst in universitären Nischen verschwunden. Universitäten
haben die Freiheit der Forschung auf dem Altar des industriellen Geldes
geopfert, denn welche Erkenntnisse sollen gewonnen werden, wenn von der
Industrie behauptete Krankheitsursachen und -mechanismen die Entwicklung
von Therapeutika vorherbestimmen?
Es wird zunehmend nur noch geforscht, was die Industrie interessiert, denn
auch der Anteil der Mittel, die der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG)
entstammen, ist unter Kontrolle der Wirtschaft. Der Anteil der Drittmittel –
inzwischen 1,4 Milliarden Euro – ist auf ein Fünftel angestiegen und liegt
damit doppelt so hoch wie vor zehn Jahren.103 Dazu kommen noch die von der
Industrie eingerichteten Stiftungsprofessuren. Insbesondere in den klinischen
Fächern mit hohen Medikamentenumsätzen (Innere Medizin allgemein,
Onkologie, Psychiatrie, Schmerztherapie) sowie bei universitären
Stellenbesetzungen sind nicht mehr ärztliches Können, empathische Zuwendung
zum Kranken oder organisatorische Fähigkeiten und Mitarbeiterführung
gefragt. Es zählen: Erfahrung in der Strukturierung von Studienzentren,
Zertifizierungserfahrungen möglichst als Auditor, Expertise im Change-
Management, die Höhe der eingeworbenen Drittmittel, Mitarbeit in
überregionalen Gremien und möglichst viele Teilbezeichnungen von
Subspezialisierungen auf dem Papier. Fachliche oder gar menschliche
Kompetenz und eine veritable Publikationsliste dürfen fehlen. Einladungen zu
internationalen Kongressen und in Gremien sind nur für den in Reichweite, der
sich die Interessen der dominierenden Pharma- und Medizintechnikindustrie zu
eigen macht und vor lauter Interessenkonflikten untauglich für eine unabhängige
wissenschaftliche Tätigkeit ist. Ohne Finanzzusagen aus der Industrie ist eine
C3- oder C4-Professur kaum zu bekommen. Neben der Beherrschung des
Fachgebietes werden die in Aussicht stehenden Gelder und die zur
Lobbyistenschmiede verkommene Tätigkeit in überregionalen Fachgremien bei
jeder Bewerbung gewogen. Deutschlands bekanntester Medizinprofessor, der
Bochumer Radiologe und Medizinunternehmer Dietrich Grönemeyer (geb.
1952), verfügt weder über eine Habilitationsschrift noch kenne ich eine
etablierte Neuerung oder belastbare Publikation aus seiner Feder.104

Wissenschaftliche Seifenopern – ein persönliches

Intermezzo
Vor 25 Jahren hatte ich die enge Verstrickung von Medizinindustrie mit
medizinischer Wissenschaft und Weiterbildung noch nicht verstanden. Als
aufstrebender wissenschaftlicher Mitarbeiter einer deutschen
Universitätsklinik wurde ich von meinem damaligen Chef zum Referenten für
ein internationales Symposium in einem bayerischen Urlaubsort bestimmt. Ich
wusste damals nicht, dass nicht nur den Referenten keine Kosten entstanden,
sondern alle Teilnehmer ihren Aufenthalt inklusive Gesellschaftsprogramm von
einem großen Kontrastmittelhersteller bezahlt bekamen. Beim Festabend war
die Veranstaltungshalle mit mehreren Hundert Ärzten und deren
Begleitpersonen voll besetzt. Einem professionellen Grußonkel in Tracht
wurde auf dem Weg zum Rednerpult noch zugeraunt, wer der Veranstalter
dieses Abends war. Auf der Bühne angekommen, donnerte er mit einem
herzlichen Bass: »Liebe Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Firma
Schering!« Schlagartig war es totenstill, sodass man die berühmte Stecknadel
hätte fallen hören können. Die Schreckstarre löste sich in vereinzelten Lachern,
die zu einem minutenlangen Lachgewitter aller Anwesenden anschwollen. Der
fachfremde Einheimische hatte mit seiner Fehlwahrnehmung den Nagel auf den
Kopf getroffen.
Nun ist der Umsatz mit Diagnostika, in unserem Fall Kontrastmittel für
Röntgen, CT- und MRT-Untersuchungen, im Vergleich zu den Therapeutika ein
weit kleinerer Markt, dennoch milliardenschwer und höchst lukrativ, da die
Grundsubstanzen billig sind. In den folgenden Jahren wuchs bei mir das
Bewusstsein, dass Indikationen und teilweise auch die verabreichten Mengen
von Kontrastmitteln alles andere als evidenzbasiert waren. Selbst bei völlig
unspezifischen chronischen Kopfschmerzen oder einer Depression erfolgt zum
Ausschluss eines Gehirntumors heute noch häufig eine CT- oder MRT-
Untersuchung obligat mit Kontrastmittel, obwohl es keine Evidenz gibt, dass
bei einer derartigen Fragestellung mehr behandlungsrelevante Befunde zu Tage
gefördert werden. Insbesondere bei den Kollegen in eigener Praxis ist eine
Untersuchung im CT ohne Kontrastmittel die absolute Ausnahme. Auch in der
MRT liegt der Anteil von Untersuchungen mit Kontrastmittelgabe höher als in
anderen Industrieländern. Unter maßgeblichem Einfluss der
Kontrastmittelhersteller löst die Kontrastmittelgabe einen Vergütungszuschlag
aus und die Präparate gelten hierzulande als »Sachkosten«, die unabhängig
vom Tarif als Praxisbedarf separat erstattet werden, ohne das Budget des
Instituts zu belasten. Die Verlängerung der Untersuchungszeit durch zusätzliche
Aufnahmeserien (in der CT gekoppelt mit weiterer Strahlenbelastung) wird
dabei ebenso wie das Risiko allergieartiger Reaktionen auf die Kontrastmittel
billigend in Kauf genommen.

Befangenheit und Korruption war gestern,

Interessenkonflikte sind heute
Längst ist die Grenze zwischen wissenschaftlicher Information und
pharmazeutischem Marketing verwischt. Bei den Jahreskongressen der
Fachgesellschaften künden riesige Banner der industriellen Hauptsponsoren
schon von Weitem, dass hier nicht in erster Linie mit evidenzbasierten
wissenschaftlichen Informationen zu rechnen ist. Es erscheint kaum ein Artikel
über medikamentöse Therapien in einem Teilgebiet der Medizin, in dem nicht
die Mehrzahl oder alle Autoren Interessenkonflikte mit den Herstellern der
betroffenen Medikamente ausweisen müssen. Unverdächtig erscheinende
Akademie- und Forumsgesellschaften bieten zertifizierte Fortbildung mit
zahlungskräftiger Unterstützung der Pharmabranche im Impressum an. Wer
seine Fortbildungspunkte pflegeleicht über industrielle Fortbildungsportale
erwerben will, kann dies tun. Über das Portal »DocCheck« der GSK-Gruppe
(GlaxoSmithKline, einer der größten Pharmakonzerne) wird man direkt auf die
Seiten vermeintlich unabhängiger Fortbildungsfirmen (zum Beispiel
OmniaMed Deutschland GmbH) mit von allen Landesärztekammern
zertifizierten Weiterbildungseinheiten »anerkannter Experten«
weitergeleitet. 105 Tatsächlich ist aus dem verantwortlichen Personal der
OmniaMed Deutschland GmbH, den finanziellen Zuwendungen aller
einschlägigen Pharmafirmen und den Referentenpräsentationen offenkundig,
dass es sich keinesfalls um industrieunabhängige Fortbildungen handelt.106
Firmen wie OmniaMed sind nur zwischengeschaltet, um direkte Zahlungen der
Industrie an befangene Referenten zu vermeiden. Eine mangelnde Objektivität
der Referenten durch ihre Industrieabhängigkeit stört die
Weiterbildungsakademien der Ärztekammern nicht.
Zwar ist es unter dem Druck angloamerikanischer Institutionen in
Deutschland zur Pflicht geworden, als Autor von Fachbeiträgen
Interessenkonflikte zu deklarieren, allerdings fallen nicht alle
Artikelkategorien unter diese Auflage. Artikel mit politischen Bezügen sowie
andere medizinische Stellungnahmen (»Pro und Kontra«, beauftragte
Meinungen und Analysen …) erscheinen im Deutschen Ärzteblatt (DÄ) bis
heute, ohne dass Autoren sichtlich vorhandene Interessenkonflikte offenlegen.
So konnte der Präsident der Gesellschaft für Virologie, ein Mitglied der
Ständigen Impfkommission (STIKO), nach der Enttarnung der Unwirksamkeit
des Grippemittels Tamiflu® durch die Cochrane Collaboration ein Plädoyer für
die Notwendigkeit von Tamiflu® ohne Angabe der inhaltlich offenkundigen
Befangenheit veröffentlichen.107 Oder das DÄ druckt einen »Kommentar« zum
Welttuberkulosetag, in dem ein mit Titeln auffällig dekorierter (»Prof. Dr. Dr.
h.c.«) Leiter eines Max-Planck-Instituts über die Notwendigkeit eines
Impfstoffes reflektiert. Am Ende des Beitrages findet sich in der Fußnote ein
Koautor, der Vorstandsvorsitzender eines angeblich nicht gewinnorientierten
Biotech-Unternehmens ist, das – zufällig, versteht sich – an der Entwicklung
von Impfstoffen arbeitet.108 Kontrolliert werden die Selbstangaben über
Interessenkonflikte hierzulande ohnehin nicht routinemäßig von Dritten. Es ist
immer wieder beschämend, wenn in Diskussionen berechtigte Kritik von
Lesern ohne Interessenkonflikte von befangenen Autoren abgeschmettert
werden kann.
Bei zunehmender Verbreitung »vorverdauter« Studien in Form von
Kurzfassungen (»für Sie gelesen«) und Zusammenfassungen fehlt jede
Kennzeichnung von Interessenkonflikten. Dass diese dennoch bestehen, kann
man leicht ersehen, wenn im Fazit über eine Metaanalyse zur Therapie der
rheumatoiden Arthritis mit Biologika ein »signifikant erhöhtes Risiko für
opportunistische Infekte, vor allem Tuberkulose und virale Infektionen«
festgestellt wird, wo doch die Überschrift des Artikels beruhigt hat: »Das
Risiko für opportunistische Infekte nur leicht erhöht«.109 Die Zusammenfassung
von zwei Studien, die bei der Behandlung der Alzheimerkrankheit mit
Antikörpern gegen β-Amyloid keinerlei Wirkung nachweisen konnten, wird mit
einer Mischung aus Bedauern und Angstmache betitelt: »Kommen
therapeutische Amyloid-Antikörper zu spät?«110 Oder man verkehrt das
Resultat einer Studie sogar ganz dreist in sein Gegenteil, wenn durch
Blutdrucksenkung die Sterblichkeit steigt, aber in der Titelzeile das
Teilergebnis »Weniger kardiovaskuläre Ereignisse bei intensiver
Blutdrucksenkung« herausgestellt wird.111 Es lebe die Desinformation! Die
einzig integere Lösung ist die Verweigerung einer Veröffentlichung durch die
Herausgeber beim Vorliegen von Interessenkonflikten. Der »Informationsmüll«
würde erheblich abnehmen.
Obwohl ärztliche Fachgesellschaften nach eigenem Bekunden dem
Patientenwohl, der Fortbildung und der Weiterentwicklung des ärztlichen
Wissens verpflichtet sind, haben nur wenige Fachgesellschaften Regeln für
Interessenkonflikte formuliert. Lediglich die Deutsche Gesellschaft für
Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) verzichtet bisher auf
Industriesymposien zur Finanzierung ihres Jahreskongresses. Die
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) legt neuerdings
auch Wert auf Industrieunabhängigkeit und hat Regeln für
Fortbildungsveranstaltungen erarbeitet. 112 Ein verordnetes Schweigen beim
Vorliegen von Interessenkonflikten gibt es meines Wissens nur in anglo-
amerikanischen Top-Journalen bei Beiträgen, die ausschließlich der
Fortbildung dienen.113 Hierzulande sind alle Fachzeitschriften weit davon
entfernt, da dies einem Schreibverbot für Alpha-Mediziner gleichkäme.
Man veröffentlicht einfach unter Angabe von »Interessenkonflikten«. Die
Deklarationserklärung wird zum Ablasshandel, der die Autoren zwar nicht in
den Himmel, aber in die diversen »wissenschaftlichen« Fachzeitschriften
bringt. Die Sünde ist bezahlt und gar nicht teuer, da sich Interessenkonflikte
immer nur im Kleingedruckten am Ende eines Beitrages finden, sodass wenig
Aufmerksamkeit erzeugt wird. Hinzu kommt der Kniff, alle möglichen
Interessenkonflikte unabhängig von ihrer Relevanz für den Beitrag offenzulegen
– das entschärft die Manipulationsgefahr in keiner Weise, sondern erhöht im
Gegenteil die Aufmerksamkeitsschwelle der Leser durch
Gewohnheitseffekte. 114 Mehrfache Befangenheiten sind ohnehin an der
Tagesordnung und der Beitrag ist dann schon gelesen worden … Eigentlich
müssten viele Ärzte wie Fußballtrainer oder Formel-1-Fahrer übersät mit
Firmenlogos auf ihren weißen Kitteln, dekorierten Hemdkrägen und
Baseballkappen an die Rednerpulte treten. Alles andere ist gerade auch bei
den akademischen Meinungsführern Maskerade.
Die schönfärberisch »Interessenkonflikt« genannte Befangenheit wird von
der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF) nach angloamerikanischem Vorbild wie folgt
übersetzt: »Interessenkonflikte sind definiert als Gegebenheiten, die ein Risiko
dafür schaffen, dass professionelles Urteilsvermögen oder Handeln, welches
sich auf ein primäres Interesse bezieht, durch ein sekundäres Interesse
unangemessen beeinflusst wird.« Eine Risikosituation, die eine mögliche
befangene Faktenverfälschung beinhaltet! Wenn die Angabe von
»Interessenkonflikten« jedoch als Qualitätsstandard für die Seriosität einer
Veröffentlichung gilt, dann geht man allgemein davon aus, dass
Interessenkonflikte nur die Möglichkeit der Befangenheit bedeuten, keinesfalls
aber eine mit Sicherheit bestehende Befangenheit. Ein erfolgreich
kontrollierter innerer Konflikt, sonst würde der Autor ja schweigen …
Die Botschaft ist offenkundig: Es gibt nur erfolgreich kontrollierte
Interessenkonflikte, aber keine Befangenheiten und schon gar keine Korruption.
Eigentlich hatte »Interessenkonflikt« früher eine andere Bedeutung und
beinhaltete keinen potenziell strafbaren Tatbestand, sondern eine
Gewissensnot. Wenn der Ärztliche Direktor einer Klinik an einem neuen
Lieferanten Geschäftsanteile hielt, bestand ein Interessenkonflikt und damit
Befangenheit. Entsprechend musste er sich der Meinung und Stimme enthalten.
Heute kann er diesen Interessenkonflikt deklarieren und Stellung nehmen. Die
Deklaration derartiger Befangenheiten hebt diese also auf! Interessenkonflikte
werden dadurch zum Gegenteil dessen, was der Name eigentlich besagt:
Interessengleichheit!
 Aber wieso gelten nur personelle oder finanzielle Verflechtungen mit
außeruniversitären Geldgebern als Interessenkonflikte? Wieso zählen
berufseigene wirtschaftliche Interessen nicht zu den »sekundären Interessen«,
die das primäre Erkenntnisinteresse beeinflussen? Operativ tätige HNO-Ärzte
belegen die Nützlichkeit von HNO-Operationen, Wirbelsäulenchirurgen die
gesundheitsfördernde Wirkung von Wirbelsäulenoperationen, Bauchchirurgen
den Segen von Bauchoperationen, Internisten die heilsame Kraft von Chemie in
Tablettenform – oft genug unter krasser Missachtung naturwissenschaftlicher
Erkenntnisse. Müsste da nicht unter Interessenkonflikten stehen, dass der oder
die Autoren die untersuchte Therapie gegen Entgelt durchführen? Selbst unter
Kritikern der derzeitigen Praxis gilt immer noch die Mär, dass
»Interessenkonflikte nicht per se schlecht oder verwerflich« seien.115
Problematisch sind wohl nur die der anderen … Diese schiefe
Selbstwahrnehmung zeigt eine Befragung von 208 deutschen Fachärzten zum
Einfluss von Pharmavertretern: Nur 6 % der Befragten hielten sich für häufig
und immer beeinflussbar, wogegen aber 21 % glaubten, dass dies auf die
Kollegen zuträfe.116 Interessenkonflikte sind nur die sichtbare Spitze des
Eisbergs der Integritätsverletzungen aus Befangenheit und Korruption.117
Korruption – welch hässliches Wort, das in der Medizin nichts verloren hat,
schon gar nicht in der hehren Wissenschaft. Die gerade genannten Beispiele –
alles übertrieben und maßlos aufgebauscht? Wir werden seit Jahrzehnten von
den deutschen Leitmedien indoktriniert, dass im »preußisch« geprägten
Deutschland der Fleißigen und Korrekten Korruption im Gegensatz zu anderen
Ländern dieser Welt nahezu nicht existiert. Die Wirklichkeit sieht anders aus.
Nach einer Erhebung der NonProfit-Organisation Transparency International
konnten nur in sieben Staaten der Europäischen Union gezielte Regeln
identifiziert werden, die die Einflussnahme von Interessenvertretern auf
Entscheidungsprozesse fair regeln sollen. Deutschland zählte nicht dazu und
fand sich auf Platz 16 unter den aufgeführten 22 EU-Ländern und Institutionen.
»Ein Lobbyregister verknüpft mit einem Verhaltenskodex und
Sanktionierungsmöglichkeiten bei Fehlverhalten sind aber weiterhin nicht in
Sicht«, stellt die Untersuchung fest.118 Die Bundestagsverwaltung musste nach
langer Blockade und erst auf gerichtliche Anordnung (!) veröffentlichen, dass
Lobbyisten von 470 Verbänden, Firmen und Organisationen mit Hausausweisen
ungehinderten Zugang zu den Abgeordneten des Deutschen Bundestages
haben.119 In der Legislaturperiode 2013/17 haben 1111 Interessenvertreter über
die Fraktionen eine Zugangsberechtigung zum Hohen Haus erhalten.
Der ehemalige Wissenschaftsstandort
Deutschland
Stellenwert und Ansehen der deutschen medizinischen Forschung haben sich
seit den 1930er-Jahren verflüchtigt. Die wenigen Nobelpreise für Medizin
widersprechen dieser Einschätzung in keiner Weise, da fast alle Preisträger in
der außerklinischen Grundlagenforschung tätig waren. Die Ursachenzuordnung
ist einfach: Die Qualität der Wissenschaft hängt an den Köpfen in den
Universitätskliniken. Nach der Vertreibung der jüdischen Kollegen und dem
Aderlass an kritischen nicht jüdischen Geistern gab es in der medizinischen
Wissenschaft wohl wirklich eine Stunde null. Allerdings gelang es den
Karrieristen des Dritten Reiches im Laufe der 1950er-Jahre wieder schnell,
Lehrstühle zu besetzen und sich mit willfährigem, jedoch wenig
leistungsfähigem Personal einzumauern.120 Mit zunehmendem Einfluss der
Medizinindustrie auf die Lehrstühle wurde die Qualität der Ordinarien nicht
besser.
Es gibt nur wenige Lehrstuhlinhaber, die auf internationalen Bühnen eine
gute Figur machen und Ansehen genießen. Ein Ordinariat verdient man sich
hierzulande weniger durch wissenschaftliche Verdienste als durch
Industrienähe und Anspruchslosigkeit. Das klingt wie eine polemische
Diffamierung? Schön wär’s, könnte man sagen. Eine Recherche in einer
wissenschaftlichen Datenbank (zum Beispiel der US National Library of
Medicine) liefert selten mehr als zehn Treffer für deutsche Ordinarien als
Erstautoren. Und dabei handelt es sich mehrheitlich um Übersichts- oder
Nachahmungsarbeiten aus dem angloamerikanischen Bereich, die in den
international bedeutungslosen Journalen deutscher Fachgesellschaften
erscheinen. In den Top-Fachzeitschriften findet sich oft überhaupt kein Treffer.
Als Feigenblatt für eine gefühlte Internationalität gibt es einzelne Artikel in
ausländischen Journalen der zweiten und dritten Reihe. Nicht wenige
Ordinarien sind mit dem Lufthauch des Mainstreams leichtgewichtig wie
trockene Blätter im Spätherbst auf die Lehrstühle auch altehrwürdiger
Institutionen geweht worden und zu Erfüllungsgehilfen der Industrie
geschrumpft. Akademischen Hochseilartisten des wissenschaftlichen
Mainstreams wird jedoch nur bei Wohlverhalten gegenüber den
Großkonzernen ein Sicherheitsnetz gespannt.
Nicht wenige, für die klinische Forschung exzellent geeignete Kollegen
bekleiden inzwischen Lehrstühle im Ausland oder sind in privaten Praxen und
Versorgungskliniken im Inland abgetaucht. Wer nicht ausreichend die
gewünschten Melodien der Medizinindustrie trällert und es dadurch auf lange
Listen gesponserter Vorträge sowie Drittmittel bringt, hat wenig Chancen.
Lehrstühle werden schon einmal mit Unterstützung der Else Kröner-Fresenius-
Stiftung oder der German Scholars Organization e.V. (GSO) besetzt. Während
die Else Kröner-Fresenius-Stiftung direkt einem »Gesundheitskonzern«
zuzuordnen ist (die Stiftung hält 27 % am Grundkapital der Fresenius S.E.),
verbergen sich hinter der akademischen Larve der GSO alle großen deutschen
Pharmafirmen und weitere multinationale Konzerne. Ein Kollege, der in der
bildgebenden Diagnostik nicht die Großgeräte der beiden großen europäischen
Hersteller nutzte, sondern Geräte einer japanischen Firma und hierfür
unterstützt wurde, ist heute Departmentleiter am größten kanadischen
Krebszentrum in Toronto. Arbeitet man mit den »falschen« Firmen zusammen,
wird man nun einmal kein deutscher Ordinarius – da hilft keine Qualifikation.
Unter den 100 wichtigsten medizinischen Fachzeitschriften findet sich bis
auf das Deutsche Ärzteblatt als Standesorgan der deutschen Ärzteschaft kein
einziges deutschsprachiges Journal. Die deutschen Fachorgane, die überhaupt
einen Impact-Faktor haben, rangieren hinter Journalen aus Korea, Kroatien,
Polen und der Schweiz.121 Die älteste und ehemals angesehenste radiologische
Fachzeitschrift der Welt Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen
und der bildgebenden Verfahren (»RöFo«, gegründet 1896) dümpelte 2015
unter ihren jetzigen Herausgebern im Scimago Journal and Country Rank Index
auf Platz 141 (!) der Journale für bildgebende Verfahren.122 Wer in der
»scientific community« gehört werden möchte, publiziert in
angloamerikanischen Zeitschriften. RCT-Studien sind seit zwei Jahrzehnten in
den mehr als 1000 medizinischen Fachzeitschriften in Deutschland
Mangelware.123 Es erscheinen vornehmlich Übersichtsarbeiten zu
Fortbildungszwecken und Studien, die international nicht angenommen wurden.
In letzterem Fall verbleiben die Arbeiten ohne Rückübersetzung in englischer
Sprache – vielleicht auch in der Hoffnung, dass sie dann wenigstens
international noch zur Kenntnis genommen werden könnten.
Mit der Bologna-Reform sind die Weichen an den deutschen Universitäten
ohnehin in Richtung Fachhochschulen gestellt. Akademische Berufsausbildung
statt wissenschaftliches Studium ist angesagt. Dennoch – oder gerade darum? –
entfallen auf die Medizin mehr Promotionen als auf Sprach-, Kultur-, Rechts-,
Wirtschafts- und Sozialwissenschaften zusammen.124 Der angloamerikanische
»MD« (Medical Doctor) oder der ostdeutsche »Dipl. Med.« wären für die
meist wenig spektakulären Hilfs- und Fleißarbeiten, die den Doktorhut auf
deutlich weniger als 100 Seiten sichern, adäquater als der »Dr. med«. Wundert
es, dass mehr als die Hälfte der von VroniPlag (einer Plattform, die sich der
Plagiatssuche widmet) untersuchten Promotionen der Medizin entstammen?125
Das European Research Council hält den medizinischen Doktorgrad einem
»Dr. rer. nat.« oder »Ph. D« für nicht ebenbürtig.126 Deutsche Mediziner, die
sich um Fördergeld von EU-Institutionen bewerben, müssen ihre
wissenschaftliche Eignung gesondert nachweisen. Nature, die weltweit
angesehenste Wissenschaftszeitschrift, beklagt gar, dass Arbeiten aus
Deutschland »die wissenschaftliche Literatur kontaminieren«.127 Die
Verantwortlichen der Medizinausbildung an der Universität Lübeck versuchen
Qualitätsdefizite ihrer Ausbildungsstätte auf zwei Druckseiten wegzureden,
verstoßen dabei aber selbst gegen die wissenschaftliche Zitierpraxis!128 Der
deutsche Wissenschaftsrat hat schon vor mehr als zehn Jahren erfolglos die
Abschaffung des »Dr. med.« gefordert.129 Ungeachtet dessen verteidigen
deutsche Medizinmänner und -frauen mit allen Mitteln des Lobbyismus ihr
lebenslanges Aushängeschild.
Hierzulande werden immer wieder Forschungsschwerpunkte mit viel
öffentlichem Geld geschaffen. So das Deutsche Krebsforschungszentrum
(DKFZ) in Heidelberg, das vor der Angstkulisse einer Auslöschung der
Menschheit durch Krebserkrankungen 1964 ins Leben gerufen wurde. Ein
halbes Jahrhundert nach seiner Gründung sind fast alle Krebserkrankungen
unverändert unheilbar. Trotz eines Budgets von inzwischen mehr als 200
Millionen Euro und fast 3000 Mitarbeitern in mehr als 90 Abteilungen und
Forschungsgruppen sind Meilensteine zum Segen der Menschheit nicht zu
vermelden. Der einzige Nobelpreisträger aus dem klinischen Bereich des
DKFZ hat 2008 die Auszeichnung für die Entdeckung erhalten, dass
Gebärmutterhalskrebs durch HPV-Viren verursacht würde und eine
Krebsprävention durch Impfung möglich wäre. Doch als gesichert kann
lediglich gelten, dass einige der über 100 HPV-Viren Krebsvorstufen und
Genitalwarzen hervorrufen können (vgl. Kapitel 6). Wirksamkeitsstudien mit
Surrogatparametern wie der Entwicklung von Antikörpern oder der Abnahme
vermeintlicher Krebsvorstufen sind nicht aussagekräftig und entstammen dem
industriefinanzierten Umfeld.130 In unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang
mit der Impfung gibt es unklare Todesfälle von Mädchen und schwerwiegende
Nebenwirkungen.131 Mehrere Mitglieder des Nobelpreiskomitees, darunter
dessen damaliger Vorsitzender, erhielten Zuwendungen von dem
Pharmakonzern AstraZeneca, der Patentinhaber der HPV-Impfstoffe und einer
der Hauptsponsoren von Töchtern der Nobelpreisstiftung ist.132 Die
Alzheimer-Forschung – so ist schon jetzt absehbar – wird ein ähnlicher Schlag
ins Wasser ohne Patientennutzen werden, die lediglich zahlreiche
Wissenschaftler lebenslang in Arbeit und Brot hält.

Evidenz contra Eminenz

In der Medizin dominieren weiterhin unbelegte eminenzbasierte Dogmen,
verbreitet von hoffnungslos in Interessenkonflikte verstrickten
Universitätsmedizinern. Nach dem Abbruch der SPACE-2-Studie zur
interventionellen Therapie von Verengungen der Halsschlagadern (vgl. Kapitel
1) wegen einer zu geringen Zahl nicht behandelter Patienten für die
Vergleichsgruppe konstatierten die Studienleiter, was als Abgesang auf den
Wissenschaftsstandort Deutschland gelesen werden muss: »Das Scheitern …
bedeutet auch einen Rückschlag für die Kultur akademischer klinischer Studien
und die Implementierung einer evidenzbasierten Medizin in Deutschland. Das
traurige Ende … ist somit auch ein Hinweis für die fehlende Fähigkeit großer
deutscher Zentren, akademische Studien ohne finanziellen Anreiz erfolgreich
zu gestalten, die trotz ausstehendem Beweis ihrer Wirksamkeit in unserem
Gesundheitssystem großzügig bezahlt werden. Wir sollten aufhören, nach
außen nach wissenschaftlichen Beweisen zu rufen, wenn wir nach innen nicht
bereit, willens und möglicherweise auch nicht fähig sind, diese Beweise durch
methodisch hochwertige saubere Studien zu erbringen.«133
In den Niederlanden oder den USA konnten ähnliche Studiendesigns
belastbare Ergebnisse für Gefäßbehandlungen generieren, da eine Bezahlung
der Maßnahmen nur erfolgte, wenn diese in die Studien aufgenommen wurden
(MR-CLEAN-Studie134; CREST-2-Studie135). In Deutschland wird offenkundig
lieber außerhalb einer Studie ohne Evidenz therapiert als bei Einteilung in den
konservativen Behandlungsarm der randomisierten Studie auf das
Sonderentgelt für die Intervention verzichtet. Dies ist kein Einzelfall am
ehemaligen Wissenschaftsstandort Deutschland: Auch die PREFERE-Studie
zum Vergleich verschiedener Behandlungen des lokal begrenzten
Prostatakarzinoms wurde nach drei Jahren mangels rekrutierter Teilnehmer
eingestellt, obwohl es sich dabei um den häufigsten Tumor beim Mann
handelt.136 Wer Evidenz zu beliebigen medizinischen Themen sucht, wird die
wertigen Studien fast ausschließlich im Ausland finden und sollte seine
Suchanfragen im Internet besser in Englisch oder Französisch eingeben.
Es verwundert dann wenig, wenn sich über Jahrzehnte unwissenschaftliche,
von Lobbygruppen forcierte Dogmen etablieren, die bestenfalls im Licht
einfacher physikochemischer Gesetzmäßigkeiten der anorganischen Chemie
glaubhaft erscheinen: Kochsalz erzeugt Bluthochdruck, Cholesterin und
Fettsäuren verstopfen die Arterien, verstärkte Kalziumzufuhr remineralisiert
das Skelett, hohe Trinkmengen stärken die Nierenfunktion, zusätzliche
Jodzufuhr verhindert Schilddrüsenerkrankungen, eine erhöhte Fettzufuhr
verursacht Herz-Kreislauf-Erkrankungen und so weiter. Der Dachverband
Osteologie (DVO) empfiehlt seit Jahren zur Prophylaxe der Osteoporose
tägliche Gaben von Kalzium und Vitamin D, obwohl schon vor 100 Jahren
Lehrbücher wussten, dass Osteoporosen durch eine verringerte Bildung der
organischen Vorstufe der Knochenmatrix charakterisiert sind und nicht durch
eine ungenügende Einlagerung von Kalzium in die Matrix. Genauso gut könnte
man bei Haarausfall Keratin essen oder zur Verminderung von
Arterienverkalkungen auf destilliertes Wasser umsteigen. Trotz jüngster
Bestätigung dieses Sachverhalts137 138 bleibt die unsinnige Leitlinie weiterhin
gültig. Ein Teil dieser Dogmen dient nicht einmal hintergründig irgendwelchen
wirtschaftlichen Interessen und unterhält sich nur durch das gegenseitige
Abschreiben von Pseudoevidenzen und das Aufrechterhalten einmal
gegründeter Arbeitskreise als Rückzugsgebiete für Mediziner im Ruhestand
(wie der Arbeitskreis Jodmangel, vgl. Kapitel 1).
Bei der Osteoporose wechseln seit Jahrzehnten unwirksame Therapeutika,
in die auch die aktuell üblichen Bisphosphonate einzuordnen sind. Mit
Ausnahme der durch Hormonmangel bedingten Osteoporose (zum Beispiel
nach einer Eierstockentfernung) kann keine Osteoporose-form medikamentös
ursächlich und messbar behandelt werden. Anstiege von Messwerten in
Knochendichteuntersuchungen sind entweder statistisch nicht signifikant oder
korrelieren nicht mit der Knochenqualität. Unter der Medikation mit
Bisphosphonaten wird zwar eine Abnahme des Knochenabbaus dokumentiert,
allerdings treten Spontanfrakturen an Stellen auf, an denen osteoporotische
Knochen noch nie gebrochen sind.139 Unter dem Mikroskop zeigen
Biopsiepräparate nach monatelanger Behandlung mit Bisphosphonaten eine
Reduktion der organischen Knochenvorstufe (Osteoid) und eine Abnahme der
Mineralisationsoberfläche.140 Eine Dichtezunahme, eine verbesserte
Knochenqualität oder ein Aufbau von Knochenbälkchen bleiben auch nach 40
(!) Jahren unbewiesen.141 Ob die behauptete Abnahme des Frakturrisikos die
positive Wirkung körperlicher Aktivität übertrifft, ist nicht untersucht.
Welch primitives Kausalitätsdenken in der Medizin herrscht, kann man auch
an den Ergebnissen der DASH-Studie ablesen.142 Da wird die
Schlussfolgerung gezogen, dass fettarme Milchprodukte, Obst und Gemüse
sowie Ballaststoffe in der Lage wären, den Blutdruck zu senken. Doch eine
Substanz oder eine Ernährungsveränderung ist nicht notwendigerweise für
irgendetwas kausal, wenn damit andere Parameter beeinflusst werden: Wie
wäre es, wenn die Blutdrucksenkung einfach durch eine mit der
Ernährungsumstellung verknüpfte Gewichtsabnahme und mehr körperliche
Bewegung bedingt wäre? Die Annahme, dass fettarme Ernährung vor
Gefäßkrankheiten und Übergewicht schützt, ist auf genau diese Art widerlegt
worden und sollte schon seit einigen Jahren Geschichte sein.143

Vorhang auf für die Wissenschaftsinszenierung

Medizin ist heute nur zu einem sehr geringen Anteil eine Naturwissenschaft,
weil das befreite Denken der Aufklärung unter Ärzten nicht heimisch geworden
ist: »Denn die große Menge der Sklaven des Vorurteils vermögen ebenso
wenig an sie (die Wahrheit) heranzureichen, als es den Fröschen zu fliegen
vergönnt ist«, schrieb La Mettrie, und das vor über 250 Jahren!144 Entstammte
die Befangenheit in früheren Jahrhunderten vor allem der Unterordnung unter
unbewiesene Dogmen und Lehrmeinungen, sind es heute die (oft ebenso
unbewiesenen) Postulate der Pharma- und Lebensmittelindustrie, die Ursachen
und Mechanismen von Krankheiten nach wirtschaftlicher Interessenlage
vorherbestimmen wollen.
Die Straße in die Hölle der unwissenschaftlichen Auftragsforschung der
Medizin ist mit den Stiftungsgeldern der Pharma- und Medizintechnikindustrie
sowie den monatlichen Einnahmen aus der eigenen Berufstätigkeit gepflastert.
Universitäre Meinungsführer sind allzu oft Messdiener industrieller Interessen
und eigener Karriereziele, für die sie ungeniert mangelnden Produktnutzen mit
der Monstranz wissenschaftlicher Evidenz dekorieren und mit Zahlen lügen.
Entsprechend dominieren Pseudoevidenzen über evidenzbasiertes Wissen.145
Die Arglistigkeit besteht heute darin, den in der Krankenversorgung tätigen
Kollegen und der Bevölkerung vorzugaukeln, dass medizinische Wissenschaft
gleichbedeutend mit Evidenz auf der Basis empirischer Untersuchungen sei.
Nur der kleinere Teil der heutigen Medizin genügt den Kriterien einer
vorbehaltlosen Naturwissenschaft, obwohl die Autoritäten heute keine
Perücken mehr tragen. Die Mehrzahl der Therapiemaßnahmen hat trotz
Studienfassade keinerlei wissenschaftlich haltbare Evidenz.146

Eine Medizin als Naturwissenschaft

Unbefangene Resultate und haltbare Evidenzen erfordern randomisierte kontrollierte
Studien ohne Industrieeinfluss. Jeder vorschnelle Verzicht auf kontrollierte
Studienbedingungen begünstigt die Etablierung irrationaler und ökonomisch motivierter
Therapien mit Schadenspotenzial. Bei allen »Evidenzen« ist Vorsicht geboten, da die
Mehrzahl publizierter Ergebnisse aufgrund von methodischen Fehlern oder
Datenmanipulationen nichts weiter als Pseudoevidenzen sind. Es reicht nicht, wenn ein
Arzt Studien vorverdaut (»für Sie gelesen«) konsumiert oder sich auf Kurzfassungen
verlässt. Überraschende, dem gesunden Medizinverstand widersprechende Ergebnisse
machen eine Analyse der Studienbedingungen nötig. Bei oft mit viel Tamtam
präsentierten »Durchbrüchen« in der Therapie gilt: Vertraue nur dem Zweifel! Nur
evidenzbasierte Behandlungsleitlinien können therapierelevant sein.
3 Was nicht sein darf, kann auch nicht sein
Ärztliche Investigationsverweigerung

Als in Mittelalter und Früher Neuzeit die Pest und die Pocken in Europa
wüteten, erkannten auch einzelne Ärzte die katastrophalen hygienischen
Zustände in den Städten als Ursache für die Epidemien. Georgius Agricola
(1494–1555) nahm als Stadtarzt und Bürgermeister von Chemnitz
Isolierungsmaßnahmen vor. Einige Jahrhunderte später stand der Arzt und
Philosoph Julien Offray de La Mettrie im Paris des 18. Jahrhunderts mit
seinem Plädoyer für eine prophylaktische Hygiene allerdings weiterhin alleine
da.1 Die medizinische Wissenschaft weigerte sich, Seuchen als ansteckendes
Phänomen zu erkennen. Selbst nach der sukzessiven Enttarnung von Mikroben
als Erreger der Infektionskrankheiten seit den 1870er-Jahren sprach der Doyen
der Kinderheilkunde in Deutschland, Eduard Henoch (1820–1910), noch 1881
vom »Bakterienschwindel« und erklärte, dass es ihm »in hohem Maße
bedenklich erscheine«, mit welcher »Sicherheit … sich besonders jüngere
Ärzte über die Bakterien der Diphtherie (im Kindesalter früher oft tödliche
Infektion von Rachen und Kehlkopf, Anm. d. Verfassers) aussprechen«.2

Was sagt eine Diagnose über eine

Krankheitsursache?
In der heutigen wissenschaftlich-technischen Medizin gelten die meisten
Krankheitsbilder als klar definiert. Krankheiten können verschiedene Ursachen
haben:
 • Infektionen mit Mikroorganismen (Bakterien, Pilze, Viren, Parasiten),
• Gewalteinwirkungen (Traumen),
• Gifteinwirkungen (akut, chronisch),
• energiereiche Strahlung (akut, chronisch),
• genetische Fehler,
• autoimmune Phänomene.

Oder es sind (vermeintlich selten) keine eindeutigen Ursachen zu ermitteln,

dann wird eine Erkrankung als »kryptogen« bezeichnet. Die Einteilung der
Krankheitsursachen des vielleicht einflussreichsten Arztes der Frühen Neuzeit
und Universalgelehrten Paracelsus (Theophrast von Hohenheim; 1493–1541)
erscheint längst überwunden. Für diesen gab es fünf Hauptarten von
Krankheitsursachen:

• Gestirnseinflüsse,
• durch den Körper aufgenommenes Gift,
• Konstitution,
• Einfluss der »Geister«,
• unmittelbarer Einfluss Gottes.3

Über Gestirne, Geister und Gott als Krankheitsursachen mögen wir den Kopf
schütteln. Haben wir aber heute gesicherte Erklärungen für Rheuma,
Bluthochdruck, multiple Sklerose, Arteriosklerose und die meisten Tumoren?
Bereits ein kritischer Blick auf wenige Diagnosen entlarvt das Lehrgebäude
unserer Medizin trotz seiner »Hightech«-Fassade als ebenso brüchig wie in
früheren Jahrhunderten. Nur von erschreckend wenigen Krankheitsbildern ist
die Ursache eindeutig geklärt, obwohl 99 % aller Forscher und
Wissenschaftler der Menschheit in unserer Zeit leben.4 Eine Lungenentzündung
mit Nachweis von Pneumokokken ist noch gut als Infektionskrankheit
einzuordnen, auch wenn die immunologische Abwehrlage des Erkrankten
unberücksichtigt bleibt. Aber was ist die Ursache einer Sarkoidose
(Erkrankung des Bindegewebes mit Knötchenbildung)? Was löst eine
Appendizitis oder Divertikulitis aus? Konstitution (genetische Ursachen) und
Umweltgifte hatte schon Paracelsus auf der Rechnung; lediglich die
Identifizierung von Mikroorganismen als Krankheitsursache ist seither als
Errungenschaft zu verbuchen. Verletzungen durch Gewalteinwirkungen
vermisst man bei Paracelsus, da diese zur damaligen Zeit nicht in das Ressort
der gelehrten Ärzte fielen, sondern Angelegenheit nicht akademischer
Wundärzte waren. Gravierend aber ist, dass auch bei ihm die
Krankheitsursache »ärztliche Behandlung« fehlt – offensichtlich war er
genauso betriebsblind wie die heutige Medizin.

Kriminalistische Ursachenforschung wenig

erwünscht
Aktuelle Diagnosen sind oft nichts weiter als Symptome oder Befunde, die
noch dazu in Abkürzungsform oder mit den Eigennamen ihrer (Erst-)
Beschreiber belegt, nichts über die Ursache der Krankheiten aussagen:
Diabetes mellitus, variables Immundefektsyndrom, Morbus Parkinson … Oder
es handelt sich um pure Beschreibungen von Organveränderungen: arterielle
Verschlusskrankheit, Divertikulitis, Blasentumor … Führte die traditionelle
ärztliche Vorgehensweise vom Symptom zur Diagnose, so werden Symptome
immer mehr zu Diagnosen. Diagnosen sind vielfach zu Codewörtern für eine
Verständigung unter Kollegen verkommen, ohne die Krankheitsursache zu
beinhalten. Nicht ohne Grund nannte der österreichische Satiriker Karl Kraus
(1874–1936) Diagnosen schon vor 100 Jahren die »verbreitetsten
Krankheiten«.5
Wenn man Krankheitsbilder wie eine Appendizitis oder Divertikulitis zur
Ausheilung bringen kann, indem man ein Stück Darm entfernt, dann will die
Medizin nicht unbedingt mehr über die Entstehung dieser Krankheiten wissen.
Der Witz, dass bei der Aufgabe, das Telefonbuch einer Großstadt auswendig
zu lernen, ein Chemiker »Warum?« fragt, ein Mediziner aber lediglich »Bis
wann?«, entbehrt nicht der Grundlage. In Analogie zur Kriminalistik
beschränkt sich die Medizin, wenn sie Organveränderungen oder Reaktionen
des Immunsystems beschreibt, auf die Ermittlung des Tatorts und die Art des
Verbrechens, ohne nach dem oder den Tätern zu fahnden. Im Gegensatz zu
Kriminalisten kommen die meisten Mediziner damit durch.
Wenn überhaupt eine Ursachensuche angesagt ist, dann werden genetische
Veränderungen unangemessen übergewichtet. Tatsächlich dominieren bei
evolutionär ausgereiften Lebewesen nämlich umweltbedingte Erkrankungen.
Wie anders als durch Umwelteinflüsse sind die schnellen
Häufigkeitsveränderungen verschiedener Krebsarten in unserer Lebensspanne
und bei der Migration in andere Kulturkreise erklärbar? Warum sollte
Brustdrüsengewebe bei Frauen weit anfälliger für Krebs als andere
Gewebearten sein? Nur weil hier kein so klarer Zusammenhang mit einem
Auslöser bekannt ist wie beim Lungenkrebs mit der Rauchinhalation? Wieso
soll der von Kinderärzten kultivierte diagnostische Sammeltopf »variables
Immundefektsyndrom« bei gehäuften Infekten angeboren sein, wenn es nach
Jahren immer noch keine Beweise gibt (auch Mutationen in Einzelfällen
beweisen keinen Gendefekt) und viele Indizien für einen erworbenen
Immundefekt im Kleinkindalter sprechen?
Ein jahrzehntelanger Irrglaube war auch die Überzeugung, dass ein
Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus duodeni) unter bestimmten Umständen (zum
Beispiel Stress) durch die Einwirkung der Magensäure entstehen würde. Erst
in den 1980er-Jahren haben die beiden Australier Barry Marshall und John
Robin Warren das Bakterium Helicobacter pylori bei gleichzeitiger
Veränderung des Magenschleims (zum Beispiel durch Medikamente) als
Ursache für die Entstehung von Geschwüren enttarnt.6 Bis dahin galt das
Dogma, dass im sauren Mageninhalt keine Bakterien überleben könnten, nur
weil die Standardfärbemethoden der Mikroskopie diese nicht erkennen
ließen!7 Dennoch hat die rein beschreibende Diagnose »Ulcus duodeni« ohne
Ursachenzuordnung in Arztbriefen bis heute überlebt.
Unzureichende Ursachenforschung auch universitärer Zentren gipfelte vor
25 Jahren im Todesfall »Ötzi«. Schmelzendes Eis der Ötztaler Alpen hatte
1991 einen gefriergetrockneten Leichnam aus der Kupfersteinzeit freigegeben.
Der sensationelle Fund rief die nächstgelegene Universitätsklinik Innsbruck auf
den Plan, die unter Einsatz aller verfügbaren Techniken den Corpus
zerstörungsfrei innerlich und äußerlich in Bildern dokumentierte. Als
Todesursache wurde »Erschöpfung auf der Flucht« diagnostiziert.8 Nachdem
»Ötzi« 1998 zur dauerhaften Präsentation in das Museum für Frühgeschichte
nach Bozen gelangt war, identifizierte der dortige Radiologe auf einem
Röntgenbild eine steinerne Pfeilspitze in den Weichteilen der linken Schulter,
die den universitären Forschern auf hochauflösenden Schnittbildern entgangen
war und die aufgrund der dort verlaufenden Blutgefäße als tödliche
Fremdeinwirkung anzunehmen ist.9 Bei erneuter Inspektion des Corpus fand
sich auch der Hauteintritt des Pfeils. 2007 wurde noch ein Schädel-Hirn-
Trauma nachgewiesen, das in der Universitätsklinik ebenfalls nicht erkannt
worden war, obwohl im Gesicht von Anfang an eine dunkle Verfärbung der
Wange wie nach einem Bluterguss bestand.10 Befangene Wahrnehmungen und
voreingenommene Interpretationen ersetzten auch hier die Fähigkeit und den
Willen zur vorurteilsfreien Ursachenforschung.

»A better world for our children«

Mysteriöse Todesfälle, die oft eine ganz einfache Erklärung haben und nicht
selten auf ärztliche Behandlungen und Ratschläge zurückgehen, füllen ganze
Bibliotheken. Es sei hier exemplarisch nur eine ärztliche Empfehlung
angeführt, die ohne jegliche Evidenz in die Welt gesetzt wurde, zu zig
Tausenden von Todesfällen weltweit geführt und eine jahrzehntelange
Kontroverse über unerklärliche Tragödien in Kinderzimmern nach sich
gezogen hat. Das als »sudden infant death syndrome« (SIDS) bis heute durch
die wissenschaftliche Literatur irrlichternde Phänomen des Plötzlichen
Kindstods war im Wesentlichen nichts als eine weltweite Serie ärztlich
herbeigeführter Todesfälle, die zahlreichen Kinderärzten auch noch zu
unverdientem wissenschaftlichem Ruhm verhalf.
Die Unglückswelle nahm ihren Lauf durch eine Publikation des
amerikanischen Kinderarztes und Psychiaters Benjamin Spock (1903–1998),
der 1946 in seinem später in zahlreiche Sprachen übersetzten und mehr als 50
Millionen Mal verkauften Buch »Baby and Child Care« (deutsche Ausgabe:
Säuglings- und Kinderpflege) die Empfehlung aussprach, Säuglinge auf dem
Bauch schlafen zu legen, um dem Risiko vorzubeugen, dass Erbrochenes in die
Atemwege eindringt.11 Die Menschheit hatte in der Säuglingsfürsorge aus
lebensweltlich offenkundigen Gründen bis dahin von einer Bauchlage
abgesehen, da Säuglinge in den ersten drei Monaten nicht in der Lage sind, den
Kopf zu heben. So können Sie ihre Atemwege nicht freihalten, sollten diese
durch ein Kissen verlegt sein. Obwohl bereits um 1970 klare Anzeichen
bestanden, dass der plötzliche Kindstod durch die Bauchlage mitverursacht
würde, kam es seither noch weltweit zu etwa 50 000 Todesfällen von
Säuglingen, die in der natürlichen Rückenlage hätten vermieden werden
können.12 Erst 1992 hat die American Academy of Pediatrics die klare
Empfehlung ausgegeben, dass Säuglinge auf dem Rücken schlafen sollten.13
Umgehend sank in den USA die SIDS-Frequenz um mehr als die Hälfte.
Allerdings werden dort immer noch ein Viertel der Kinder auf den Bauch
gelegt.14 Spock veröffentlichte 1994 noch ein Buch mit dem Titel A Better
World for Our Children15 und verstarb 94-jährig als medizinisch und politisch
verdienter Bürger, ohne von einer Prozesslawine überzogen worden zu sein.
Noch 1993 erschien eine aktualisierte Auflage seines Bestsellers in deutscher
Übersetzung und im deutschen Wikipedia-Artikel über Spock wird seine
desaströse Empfehlung nicht einmal erwähnt!16
In Deutschland ist die Häufigkeit von SIDS seit 1990 um eine Zehnerpotenz
gesunken; mit zwei Todesfällen pro 10 000 Säuglinge stellt das Syndrom jetzt
eine Rarität dar.17 In Ländern, in denen Säuglinge nie zum Schlafen auf den
Bauch gebettet wurden (zum Beispiel China), war es ohnehin nahezu
unbekannt. Obwohl die Bauchlage ganz klar die mit Abstand häufigste Ursache
für einen plötzlichen Kindstod im Schlaf ohne Voranzeichen ist, gibt es die
Diagnose »Erstickungstod durch Verlegung der Atemwege in Bauchlage« bis
heute nicht. Es wird an SIDS als Diagnose mit unklarer Ursache in der ICD-10
weiterhin festgehalten18, obwohl dies nur ein Sammelbegriff für
Todesumstände sein kann, bei denen auch absichtliche Kindeserstickungen und
andere seltene Ursachen immer wieder zu ungeklärten Todesfällen führen
werden. Nicht nur die fehlende Evidenzbasierung für die Bauchlage, sondern
auch das Festhalten an einem irrationalen Konzept über fast ein halbes
Jahrhundert diskreditieren die Medizin und belegen, dass hier versucht wurde,
ein ärztlich verursachtes Desaster zu verbergen.

Diagnosen sagen oft mehr über die Ärzte als über

ihre Patienten
Wie fragwürdig Diagnosen in der heute angeblich so rational-
naturwissenschaftlichen Zeit sind, zeigt sich auch in den Häufigkeitsänderungen
und der örtlichen Verteilung bestimmter Diagnosen. Wie kann es medizinisch
begründet sein, dass sich innerhalb von 20 Jahren die Fallzahlen in der
Psychiatrie/Psychotherapie verdoppelt und in der Kinder- und
Jugendpsychiatrie sogar um 130 % erhöht haben?19 Psychiatrische
Krankheitsbilder korrelieren mit der Verteilung von Psychiatern und
Psychotherapeuten und täuschen in Deutschland ein West-Ost-Gefälle vor.20
Auf den Punkt gebracht: Ȁrztliche Diagnosen sind keinesfalls biologische
›Realität‹, sondern Annahmen, die Ärzte sich über die Realität ihrer Patienten
machen.«21
Zwei Diagnosen, die sich in den letzten Jahren epidemieartig verbreitet
haben, sind die Autismus-Spektrum-Störung und die Aufmerksamkeitsdefizit-
/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS). Von einer Autismus-Spektrum-Störung
sollen nach neuen Schätzungen 1 % der Menschen22 und von ADHS gar 3 bis 6
% der Kinder und 3 % der Erwachsenen23 betroffen sein. Beide Diagnosen
weisen geografische Häufungen auf, die mit dem Standort der
diagnostizierenden Ärzte korrespondieren.24 Angesichts dieser Zahlen
verwundert die große Menge von 20 000 wissenschaftlichen Arbeiten alleine
zu den ADHS nicht. Trotzdem sind Ursache und Krankheitsmechanismus nach
wie vor ungeklärt.
Für den geringen Anteil beider Diagnosen, die wirklich als krankhaft
einzustufen sind, ist allerdings eine simple Ursache wahrscheinlich:
Alkoholmissbrauch der Mutter in der Frühschwangerschaft.25 26 Im
psychiatrischen Sprachgebrauch nennt sich dies Fetale Alkoholspektrum-
Störung (FASD). Mindestens jede siebte Schwangere nimmt alkoholhaltige
Getränke zu sich und 18 % der Befragten halten gelegentlichen Alkoholkonsum
in der Schwangerschaft für vertretbar.27 Wegen der Schuldproblematik ist die
FASD sehr wahrscheinlich unterdiagnostiziert und sie kann bisher mit
bildgebenden Verfahren nicht bestätigt werden. Dennoch ist die Problematik
ärztlich und gesellschaftlich sehr weit unten auf der Agenda angesiedelt.
Vermutlich ist Alkoholkonsum während der Schwangerschaft die häufigste
Ursache für Fehlbildungen, Entwicklungsstörungen, Verhaltensauffälligkeiten
sowie geistige Behinderungen in Deutschland.28 Schätzungen gehen von 1 %
der Geburten aus. Eine Kampagne gegen den Alkoholkonsum in der
Schwangerschaft hat allerdings nicht eine Ärztekammer, sondern der
Spirituosenkonzern Pernod Ricard gestartet.29 Eine Krankheitsursache, die ein
gesellschaftliches Tabu anrührt und außerdem im Lebensstil begründet ist, darf
nicht sein, obwohl die Krankenkassen ein Schuldprinzip nicht kennen und
astronomische Kosten bei Lebensstilerkrankungen (Extremsportunfälle, Typ-2-
Diabetes mellitus, auf Alkohol- oder Zigarettenkonsum zurückzuführende
Erkrankungen) widerspruchslos auf alle Beitragszahler umlegen.
Selbst Gutachten bürgen nicht für eine höhere Qualität der Diagnosen. Da
als Gutachter tätige Ärzte ungerne lukrative Aufträge verlieren wollen, wird
quer durch die Fachgebiete fast alles bescheinigt, was die Auftraggeber
erwarten. Trotz der Tragweite der Entscheidungen sind bestellte
»Begutachtungen« auch in der Gerichtsmedizin (Forensik) nicht unbekannt:
Dem zu Unrecht in der geschlossenen Psychiatrie festgehaltenen Gustl Mollath
bescheinigte man sieben Jahre lang immer wieder die Notwendigkeit nach
Aktenlage.30 Zeugnis- und Geschäftsunfähigkeit, auch wahnhafte Vorstellungen
und Fremdgefährdung werden also durchaus ohne Test und ohne Untersuchung
(psychiatrischer Jargon: »nach Fremdanamnese«) diagnostiziert.31
Unglaubliche 85 % der psychiatrischen Einschätzungen über die Gefährlichkeit
von forensisch untergebrachten Straftätern erwiesen sich in einer Überprüfung
von 121 Begutachtungen nachweislich als falsch.32 33

Ursachen und Ursachenerfindungen

Vorschnelle Mutmaßungen zu Krankheitsursachen anstatt rationaler Analyse
sind bis heute in der Medizin an der Tagesordnung. Als Quellen für Tumoren
oder Entzündungen gelten vorzugsweise Mikroorganismen, Genmutationen,
immunologische Phänomene oder Zell-»Alterung«. Umwelt- und
behandlungsbedingte Ursachen für Krankheit und Tod sind dagegen oft blinde
Flecken der Forschung. Dies entspricht der militärischen Logik der »Life-
Science«-Industrie, die Feinde ausmachen und unschädlich machen will und
uns auch in der Veterinärmedizin begegnet. Wenn es in den letzten Jahren
immer wieder zum Absterben ganzer Bienenvölker kommt, dann sind schnell
die vermeintlich Tatverdächtigen ermittelt: Varoa-Milben. Ein externer Feind,
den es zu bekämpfen gilt – natürlich mit Chemiewaffen. Insektizide wie die
hochwirksamen Neonikotinoide und die agraren Monokulturen bleiben als
offensichtliche Ursachen unbeachtet. Nach zivilisatorischen Ursachen wird
wie in der Humanmedizin möglichst nicht gefahndet. Integrierte Pharma- und
Landwirtschaftskonzerne wie die Bayer AG wollen ihr Geschäftsmodell nicht
infrage stellen.
Da Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ein stark
erhöhtes Risiko für Dickdarmkrebs aufweisen, wird die chronische
Entzündung als Risikofaktor für eine Krebsentstehung angesehen.34 Ein
erhöhtes Tumorrisiko ist aber ein bekanntes Phänomen bei lang anhaltender
Immunsuppression (Unterdrückung des Immunsystems durch Medikamente),
und welcher Patient mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung wird
nicht dauerhaft oder wiederkehrend immunsuppressiv behandelt?
Organzuordnung und Beschreibung der Krankheitsabläufe entheben
»Medizinermittler« nie der Ursachenforschung, wenn sie heilen oder ein
Wiederaufflammen von Krankheiten verhindern wollen. In der Deklaration von
Helsinki ist auch festgeschrieben, dass es »vorrangiges Ziel der medizinischen
Forschung ist, die Ursachen, die Entwicklung und die Auswirkungen von
Krankheiten zu verstehen«.35
Bei den sogenannten Autoimmunerkrankungen geht man davon aus, dass sie
durch immunkompetente Zellen ausgelöst werden, die andere Zellen im Körper
angreifen. Doch wieso sollen diese Schädigungen nicht nur ein Phänomen des
Krankheitsgeschehens genauso wie zum Beispiel Fieber sein? Ohne Fehler im
Genom, erworbene Störungen im Kleinkindalter (»falsche«
Bakterienbesiedlung des Darms) oder einen Tumor mit körpereigenen
Geweben gibt es »Autoimmunerkrankungen« ebenso wenig wie bei Wildtieren,
die keinen Zivilisationseinflüssen ausgesetzt sind.36 Strukturelle
Selbstschädigungen hätten sich in der Evolution längst ausselektiert. Es können
allerdings äußere Einflüsse dazu führen, dass das Immunsystem die eigene
Biologie attackiert. Die durch den Impfstoff Pandemrix® ausgelöste
»Schlafkrankheit« (Narkolepsie) ist ein Autoimmunprozess gegen bestimmte
Zellen, die den Schlaf-wach-Rhythmus steuern (vgl. Kapitel 2 und 6).37
Deswegen handelt es sich aber nicht um eine »Autoimmunkrankheit«, sondern
um ein behandlungsbedingtes toxisches Phänomen, das über
Autoimmunprozesse seine Wirkung entfaltet.
»Autoimmun« ist eine bequeme industriefreundliche Annahme, die weitere
Ursachenforschung entbehrlich macht. Organismen heilen sich durch eine
Aktivierung des Immunsystems, doch für die Pharmaindustrie stellt die
Selbstheilung unerwünschte Konkurrenz dar. Was tun? Ganz einfach:
Immunsuppression als Therapie anbieten! »Autoimmunerkrankungen« gibt es,
weil Medikamente, die das Immunsystem beeinträchtigen, einen Absatz suchen.
Sogar Diabetes mellitus mutiert inzwischen zur Krankheit des Immunsystems.
Wahrer Tummelplatz »autoimmuner Erkrankungen« aber ist seit Jahren die
Schilddrüse. Sollten neue »Checkpoint-Inhibitoren«, die Informationswege im
Immunsystem unterbrechen, zu Allheilmitteln für verschiedenste Erkrankungen
werden, dann kann man eine Epidemie »autoimmuner Krankheiten«
vorhersagen.
Man gewinnt oft den Eindruck: Ursache sucht Krankheit. Genauso wie das
vor drei Jahrzehnten behauptete »Alzheimer-Gen« bis heute nicht gefunden
wurde, werden Biologika (durch Mittel der Biotechnologie und genveränderte
Mikroorganismen hergestellte Wirkstoffe, die in die Botenstoffe des
Immunsystems eingreifen) durch das Andocken an Eiweißmoleküle und deren
Elimination Krankheiten nicht heilen. Dass vor Kurzem erfolgreich
Eiweißablagerungen (Amyloid-Plaques) durch Antikörper aus den Gehirnen
von Menschen mit beginnender Demenz ausgeschleust wurden, ist kein
therapeutischer »Durchbruch«, wenngleich es so kommuniziert wurde.38
Versuchspersonen mussten nicht nur wegen schwerer Nebenwirkungen den
Therapieversuch abbrechen, den Plaques kommt auch kaum Krankheitswert für
Demenzen zu, da sie bei Verstorbenen ohne jegliche Symptome reichlich
vorhanden sein können.39 Die »erfolgreiche« Therapie wird von
Pharmakonzernen vorangetrieben, die die Antikörper herstellen, obwohl
medikamentöse (zum Beispiel durch Psychopharmaka) und vaskuläre (durch
Arteriosklerose der Blutgefäße hervorgerufene) Demenzen am häufigsten sind
(vgl. Kapitel 6).
Der Mensch ist in seiner ganzen Geschichte vor allem durch die Umwelt
und den Umgang mit neuen Substanzen zu Schaden und zu Tode gekommen.
Alkohol und Rauchinhalation (früher offene Feuerstellen, heute Zigarettenrauch
und automobiler sowie industrieller Feinstaub) sind derzeit hierzulande die
wohl gravierendsten Toxine. Prospektive Kohortenstudien belegen einen
maßgeblichen Umwelteinfluss auf das Lebensalter: Die
Langzeitkonzentrationen von Feinstäuben (engl. »particulate matter«, PM)
korrelieren mit dem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.40 41 Wenn für die
Reduktion der Feinstäube um 10 µg/m3 die Lebenserwartung um 0,6 Jahre
(PM10-Konzentration) beziehungsweise um 0,35 Jahre (PM2,5) ansteigt, dann
gehen einige Jahre unseres heute höheren Sterbealters auf das Konto der seit
1970 in den Industrieländern auf ein Viertel gesunkenen Luftschadstoffe.42 43 44
Da noch nie so viele synthetische Produkte in Umlauf waren wie in unserer
Zeit, müssten künstliche Substanzen (Biozide, Mikroplastik, Nanopartikel,
Weichmacher in Kunststoffen, radioaktiver Müll) zunehmend häufiger als
Krankheitsursachen identifiziert werden. Für körpereigene Toxine hat die
Biologie über Jahrmillionen Entgiftungssysteme geschaffen. Für wechselnde
Substanzen, die von außen über die Atmung, den Magen-Darm-Trakt oder die
Haut aufgenommen werden, konnte aber die Evolutionszeit nicht ausreichen.
Dennoch bleiben toxische Effekte in offiziellen Statistiken heute nur
Randerscheinungen.
Eine zutreffendere Klassifikation der Krankheitsursachen sähe so aus:
 • exogene (äußere) Ursachen:
– freiwillige Exposition (Suchtgifte, Verletzungen),
– unfreiwillige Exposition (Umweltgifte, Verletzungen),
– iatrogene Ursachen (medizinische Behandlung),
• endogene Ursachen (Konstitution, angeboren),
• kryptogene (unklare) Ursachen.

In allen Kategorien finden sich gleiche oder ähnliche Gewebeveränderungen:

Entzündung, Gewebeneubildungen, abgestorbenes Gewebe.

Der Blick in die Kristallkugel des Genoms

Spätestens seit den 1990er-Jahren wird in der Medizin die Erforschung des
Genoms als des Pudels Kern für Krankheiten und deren Behandlung
präsentiert. War es jahrzehntelang eine Streitfrage, ob wir in unseren
Fähigkeiten und Krankheiten stärker von der Umwelt oder unserem Erbgut
geprägt werden, haben Pharmaindustrie und Genforscher diese Frage schon
geklärt: Das menschliche Genom enthalte all unser Elend der Krankheiten und
sei der Schlüssel für die Therapie. Punktgenaues Herausschneiden und
Einfügen von Basenpaaren in die Doppelhelix der DNA soll als
»Genomchirurgie« oder »Gen-Editing« eine individualisierte spezifische
Heilung direkt an der Wurzel jedes Problems ermöglichen.
Ausgeblendet wird, dass Veränderungen im Genom angeboren (Mutationen
der Keimbahn, die an die Nachkommen weitergegeben werden) oder erworben
(Mutationen der Körperzellen, die nicht die Keimzellen betreffen = somatische
Mutationen) sein können. Die genetische Information ist keine unveränderliche
Größe, sondern wird tagtäglich von der Umwelt beeinflusst und
Reparaturvorgängen unterworfen. Das Risiko für bestimmte Krebsarten steigt
für Migranten in die Industrieländer innerhalb weniger Generationen auf das
Niveau der einheimischen Bevölkerung.45 Wie soll die in wenigen Jahren zu
einer Volkskrankheit gewordene Hashimoto-Thyreoiditis (nicht infektiöse
Entzündung der Schilddrüse) eine genetisch bedingte Autoimmunkrankheit
sein, wenn sich deren Häufigkeit innerhalb einer Generation exponentiell
gesteigert hat?46 Mutationen der Körperzellen (somatische Mutationen) sind
Phänomene, die aus toxischen, ernährungsbedingten, physikalischen oder
infektiösen Einwirkungen resultieren, und fordern von der Medizin, dass die
umweltbedingten Ursachen ermittelt werden, damit eine Prävention erfolgen
kann. Da man sich auf die genetische Ursache fixiert, fällt diese Notwendigkeit
allerdings unter den Tisch und damit zum Beispiel die Frage, ob eine
allgemeine Jodierung des Speisesalzes für eine Häufung der Hashimoto-
Thyreoiditis mitverantwortlich ist (vgl. Kapitel 1).
Die im Jahr 2001 ausgerufene »Entschlüsselung« des menschlichen Genoms
hat die Medizin jedenfalls ebenso wenig weitergebracht wie die Gentherapie.
Im Gegenteil, in mehreren spektakulären Fällen haben Gentherapien nicht das
Ende der Krankheit, sondern das der Kranken rapide beschleunigt.47 Dennoch
wird dieser Forschungszweig so weit vorangetrieben, dass es zum Beispiel ein
Zentrum für familiären Brust- und Eierstockkrebs an der Universität Köln gibt,
obwohl genetische Formen allenfalls für einen einstelligen Prozentbereich
beider Tumorenarten eine Rolle spielen und ein echter Gendefekt als alleinige
Ursache nur im Promillebereich vorkommt. Die meisten Untersuchungen über
die BRCA1- und BRCA2-Gene (»BReast CAncer early onset« 1 und 2 =
Tumorsuppressorgene gegen Brustkrebs), die bei Mutationen als wichtigste
Gene für die Ausbildung eines erblich bedingten Mammakarzinoms gelten,
erfolgten an Familien mit stark erhöhtem Auftreten von entsprechenden
Krebserkrankungen. Daher sind bei Gleichheit auch anderer Gene und
gleichartigen Umwelteinflüssen die Risikoeinschätzungen durch BRCA-
Genmutationen überhöht.48 Man muss eigentlich nicht besonders betonen, dass
es wissenschaftlich angemessen wäre, nun das Krebsrisiko für Trägerinnen
einer BRCA1- oder BRCA2-Mutation mit Frauen ohne diese Mutation in der
Allgemeinbevölkerung zu vergleichen. Solche Vergleiche gibt es aber nicht!
Ohne Berücksichtigung der übrigen Genomkonstellation sowie der Lebens-
und Umwelteinflüsse besagen die »Hochrisiko-Veränderungen« BRCA 1 und 2
wenig. Längst ist die BRCA-Mutation – auch dank des lobbyistischen
Engagements einer Selbsthilfeorganisation – aber zu einem Label geworden,
das ein marginales Krankheitsphänomen in den Mittelpunkt rückt.49
Eine Person wird auf ihren genetischen Code beziehungsweise das, was wir
heute davon verstehen, reduziert, sodass eine angeblich »personalisierte
Medizin« (euphemistisch auch »Präzisionsmedizin« genannt) »passgenaue«
Diagnosen und »maßgeschneiderte« Therapien liefern kann. Die vermeintlich
»personalisierten« Medikamente sind allerdings ebenso wenig individuell wie
Tattoo-Schablonen, mit denen blasse Zeitgenossen zu unverwechselbaren
Persönlichkeiten gemacht werden wollen. Was soll an einem Tyrosinkinase-
Inhibitor personalisiert sein, wenn dieser weltweit millionenfach bei den
verschiedensten Tumoren verabreicht wird? Die ganze Vision von der
»personalisierten Medizin« ist ein Marketing-Masterplan aus den
Schaltzentralen der Pharmaindustrie, dem Ärzte und Patienten als Marionetten
im Gesundheitsspiel allzu gerne auf den Leim gehen. Keines der
»personalisierten« Medikamente ist für irgendeine individuelle
Krankheitsausprägung spezifisch – somit können sie kaum heilen.
»Personalisierte Medizin erscheint vielfach wie ein Synonym für die
Aufweichung von methodischen Anforderungen.«50
Vor die Therapie haben die Götter die Diagnose gesetzt. Und auch die
Diagnosen sollen Big Money für Big Pharma einbringen: Erst mal sehen, was
in den Genen steht, und dann lassen wir uns für jedes Zipperlein und jedes
Gebrechen in jedem Lebensalter unsere Wahrscheinlichkeit ausgeben. Nichts
weniger als das persönliche Risikoprofil für die häufigsten Krebserkrankungen
über multiple Sklerose und Diabetes bis Alzheimer wollen die Scharlatane der
Genomdiagnostik aus einer Speichelprobe berechnen können – und das
unabhängig von Lebensgewohnheiten und Umwelteinflüssen!51 Das Risiko
wird in Relation zu einer Vergleichsgruppe gesetzt, egal ob jemand raucht,
trinkt oder Pillen schluckt. So ersetzen dann Risikofaktoren, die manche
Menschen viel mehr betreffen als andere (Raucher, Berufspendler und so
weiter) und die eigentlich aus der Statistik herausgerechnet werden sollten,
tatsächliche Ursachen. Wen wundert es, wenn die meisten der ermittelten
Risiken dem Bevölkerungsdurchschnitt entsprechen?
Dabei sind die Bewertung von genetischen Sequenzvarianten und die
Mutationsvorhersage problematisch. In Referenzdatensätzen von Krebszellen
wurden von etwa 1000 Mutationen in einer einzelnen DNA-Base nur 40 %
übereinstimmend in allen Speziallabors erkannt und bei Verlusten oder
Einfügungen in einzelnen Grundbausteinen der DNA (Nukleotiden) fiel gerade
einmal eine von 337 Erbgutveränderungen allen Zentren auf.52 Für keine
einzige Erkrankung gibt es spezifische Genveränderungen. Genomdiagnosen
sind trotz computerisierter Auswertungsprogramme keineswegs exakter als
andere Diagnosen.53 Wer aus so einem Blick in die Kristallkugel
Konsequenzen zieht und zum Beispiel aufgrund eines erhöhten Risikos für
multiple Sklerose prophylaktisch in den Mittelmeerraum umsiedelt, wo er/sie
sich eine Hepatitis zuzieht, dem wird seine Genomdiagnose dann wirklich zum
Schicksal.
Tod mit Fragezeichen
Die seit einigen Jahren in den Massenmedien zelebrierten Diagnose-
Heldentaten (»Abenteuer Diagnose«) gaukeln der Öffentlichkeit einen
kriminalistischen Ansatz der Medizin vor. Doch der stellt die Ausnahme dar.
Viele Mediziner werden es zwar entschieden zurückweisen, dass in der
naturwissenschaftlich geprägten Medizin wissentlich Ursachenforschung
ausgeblendet wird, ein Blick in die Todesursachenstatistik entlarvt allerdings
das Versprechen einer rückhaltlosen objektiven Aufklärung als Heuchelei.
»Sturz« ist für das Statistische Bundesamt eine hinreichende Todesursache
und erschien 2014 bei 11 582 Menschen mit einer Zunahme von 40 % in den
letzten zehn Jahren.54 Synkopen (Kontrollverluste infolge einer plötzlichen,
kurzen Bewusstlosigkeit) und nicht näher definierte »Krankheiten« gelten als
Hauptursachen. Ob der Sturz konkret durch einen Blutdruckabfall mit
Durchblutungsmangel im Gehirn, eine Gangstörung oder eine Bananenschale
verursacht wurde, liegt jenseits des Erkenntnishorizonts. Unerwünschte
Arzneimittelreaktionen (UAW) als Sturzursache scheinen fast nie auf55 56,
obwohl Schwindel, Desorientierheit und Blutdruckabfall häufige Wirkungen
der verbreiteten Kombinationen zentralnervös wirksamer Medikamente sind.57
Eine Medikation gegen hohen Blutdruck erhöht das Sturzrisiko um sage und
schreibe 43 %.58 Es ist für die Qualität deutscher Totenscheine bezeichnend,
wenn die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) darauf hinweisen muss,
dass ein Sturz immer erst einmal als »nicht-natürliche« Todesursache zu
klassifizieren sei.59 Aber was ist überhaupt eine »natürliche« Todesursache?
Ist Demenz immer eine »natürliche« Todesursache? Ein »natürlicher« Tod setzt
nämlich voraus, dass die Ursache für das Ableben eindeutig geklärt ist, da
sonst eine schädliche Fremdeinwirkung, etwa durch eine vorausgegangen
Medikation, nicht ausgeschlossen ist.
Um die Rohdaten ist es nicht gut bestellt. Auf Todesbescheinigungen steht
gerne und häufig: »zentrales Herz-Kreislauf-Versagen«, »Multiorganversagen«,
»Herzstillstand« oder »Altersschwäche«. Aber auch »Herzinfarkt«,
»Lungenembolie« oder »Schlaganfall« verorten lediglich das Körperversagen,
ohne es zu begründen. Eine Lungenembolie, ein Arterienverschluss in Herz
oder Hirn sind nur die gemeinsame Endstrecke verschiedenster Ursachen; das
zugrunde liegende Komplott ist damit in keiner Weise aufgeklärt.
Problematisch ist außerdem, dass für Auswertungen Todesursachen möglichst
klar voneinander abgegrenzt werden sollen. Sterbefälle mit mehreren
ursächlichen Faktoren stören die Statistik. Dabei sind die fünf »I’s« als
Risiken für Krankheit und Tod in der Geriatrie bekannt: Immobilität,
Instabilität (Stürze), Inkontinenz, intellektuelle Einschränkung und iatrogene
(behandlungsbedingte) Schädigung.
Im WHO-Gesundheitsbericht 2015 über Todesursachen werden unter
»externen Ursachen« nur Unfälle, Mord und Suizid geführt.60
Krankenhausinfektionen, Operationskomplikationen oder UAW fehlen unter
den »nicht-natürlichen Todesursachen«. Gemäß Berufsordnung besteht zwar in
Deutschland für alle UAW eine Meldepflicht gegenüber dem Bundesinstitut für
Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) oder der Arzneimittelkommission
der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), das Meldeverhalten wird allerdings weder
überprüft noch sanktioniert. Entsprechend wurden 2014 lediglich 8185
Verdachtsfälle gemeldet, obwohl schätzungsweise eine Million
61
Krankenhausaufnahmen auf UAW zurückgehen. In der globalen Studie der
WHO zur Verbreitung von Krankheiten kommen toxische Einwirkungen unter
den 21 Krankheitsgruppen der zweiten Hierarchieebene gar nicht vor.62 Die
zehn »Hauptrisikofaktoren« dieser weltweiten Studie beinhalten zwar
»Luftverschmutzung«, jedoch keine Wasserverschmutzung, keine Medikamente
oder toxische Substanzen in Lebensmitteln. Es gibt keine eigene Rubrik für
chronische Intoxikationen, die anders als akute Vergiftungen schwer
nachzuweisen sind, oder gar für die ärztliche Behandlung.
Nach offiziellen Statistiken sind in Deutschland nur etwa 4 % der
Sterbefälle »nicht-natürlich«, das entspricht circa 35 000 Personen.63 64
Angenommen werden aber 10 %, auch wenn die Hälfte davon Unfälle sind.65
Wer untersucht Verstorbene auf chronische Intoxikationen durch Umweltgifte,
den Missbrauch toxischer Substanzen oder die Einwirkung von Medikamenten?
Das mutmaßlich spektakulärste Opfer eines Anti-depressivums aus der Gruppe
der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) war der Pilot, der im
März 2015 einen Germanwings-Jet absichtlich gegen eine Felswand steuerte.66
67 Neben anderen Medikamenten nahm er mit Escitalopram mindestens einen
SSRI ein, der das Selbstmordrisiko fünffach erhöht.68 69 Weder der Pilot noch
die 149 Menschen, die er mit in den Tod riss, werden je als mögliche Opfer
von UAW auftauchen. In einer Fernsehdokumentation stellt ein Psychiater trotz
des Eingeständnisses, dass ein erweiterter Selbstmord mit diesem
Aggressionspotenzial nicht zu einer manisch-depressiven Erkrankung passen
würde, keinen Zusammenhang zur Einnahme der Antidepressiva her.70 Die
psychiatrische Praxis, Testpersonen bei Todesfällen einfach aus der
Studienpopulation zu streichen, lässt medikamentös bedingte Selbsttötungen zu
»lost cases« werden und die UAW »Suizid« gibt es dann ganz einfach nicht.71

Die letzte Kiste als »black box«

In circa 99 % der Todesfälle erfolgt in Deutschland nur eine äußere
Leichenschau, bei der auch unter Berücksichtigung von Befunden zu Lebzeiten
bestenfalls in zwei Drittel der Fälle eine Festlegung der Todesursache möglich
ist.72 Eine sogenannte qualifizierte Leichenschau durch geschulte
Rechtsmediziner beschränkt sich auf Verdachtsfälle von Gewalteinwirkung und
Feuerbestattungen (sogenannte Kremationsleichenschau) in allen
73
Bundesländern außer Bayern. Im Klinikum Delmenhorst bedurfte es erst
einer Mordserie durch einen Pfleger, um eine Leichenschau durch einen
Rechtsmediziner zu etablieren.74 Das Land Bremen plant seither als erstes
Bundesland die Einführung für alle Kliniken.75
Bei den übrigen Todesbescheinigungen, die jeder Arzt ohne irgendeine
Schulung durchführen darf und muss, wird die Leiche nur von einem Viertel
der Ärzte und nur einem Prozent der Hausärzte für die Untersuchung überhaupt
entkleidet.76 Ein Messer im Rücken wird also nicht notwendigerweise vom
Aussteller des Totenscheines, sondern erst vom Leichenbestatter entdeckt.
Mindestens 11 000 Toten pro Jahr wird fälschlicherweise eine »natürliche«
Todesursache attestiert, obwohl es sich um Suizide, Unfälle oder ärztliche
Kunstfehler handelt.77 Etwa 30 % der Leichenschauärzte bescheinigen bei
Gewalteinwirkung, Vergiftung, Suizid oder ärztlichem Eingriff einen
»natürlichen Tod«.78 Australische Pathologen enttarnten bei rund 400 als
»natürlicher Tod« eingestuften Todesfällen drei als nicht natürlich.79 Für
Deutschland würde dies 6000 zusätzliche nicht natürliche Todesfälle pro Jahr
bedeuten. Gemäß einer deutschen Studie lag sogar bei 69 % der als
»natürlich« eingestuften Todesfälle keine natürliche oder eine unklare
Todesursache vor.80
Wollen wir annehmen, dass es mit der Diagnoserichtigkeit vor dem Ableben
so viel besser aussieht? In der abgebrochenen Studie zur Behandlung des
Prostatakarzinoms mit niedrigem Risiko wurde nebenbei aufgedeckt, dass 20
% der Diagnosen gar nicht zutrafen.81 Wenn seit Einführung der
Fallpauschalenabrechnung und des Gesundheitsfonds die Codierung der
Diagnosen weniger biologische Realitäten als die Erlösoptimierung reflektiert,
werden deutsche Krankheitsregister wenig zur Ursachenklärung beitragen (vgl.
Kapitel 8).
Man will es hierzulande nicht so genau wissen. Gerade die Ärzte nicht.
Trotz ihrer Verpflichtung, bei Feststellung des Todes auch Art und Ursache zu
beurteilen. Selbst bei Todesfällen nach Operationen, bei denen ein erhöhter
Klärungsbedarf bestehen sollte, erreicht die Obduktionsquote oft nicht einmal
1 %.82 Die Diskrepanz zwischen Hauptdiagnose und Obduktionsbefund wird
ungeachtet der Fortschritte in bildgebender Diagnostik und Laborbefunden zu
Lebzeiten selbst von offizieller Seite mit mindestens 15 % angegeben.83 Bei
dieser Fehlerquote wären zumindest 130 000 Totenscheine, aus denen die
Todesursachenstatistiken erstellt werden, schlichtweg falsch oder zumindest
unvollständig. Der Direktor des Instituts für Pathologie an der Charité Berlin
konstatiert sogar eine Diskrepanz von knapp 50 % zwischen den Diagnosen
der Pathologen und dem Totenschein.84 In einer Untersuchung von
Kremationsleichenschauen, die keine Freigabe erhielten, stimmte die im
Totenschein eingetragene Todesursache in 59 % der Fälle nicht mit dem
Obduktionsbefund überein!85
Selbst Obduktionsbefunde liefern nicht unbedingt die ganze Wahrheit. Bei
der überwiegend makroskopischen Begutachtung von Oberflächen und
ungezielten Stich- und Schnittproben können der entscheidende Befund oder
die wesentlichen Faktoren unbenannt bleiben. Zusätzlich wäre eine Obduktion
durch bildgebende Verfahren (virtuelle Autopsie; Virtopsy®) notwendig.86 In
Deutschland findet diese nur in ganz wenigen Einzelfällen statt und wird in
keiner Weise angestrebt, während sie anderswo bereits etabliert ist.87 An der
Rechtsmedizin in Zürich beispielsweise erfolgt vor jeder Sektion eine
Computertomografie (CT).88
Feinstaub, Umweltgifte, Medikamente oder energiereiche Strahlung werden
fast nie als Ursachen von Krebs- oder Herz-Lungen-Erkrankungen demaskiert.
Nicht einmal 1 % der ärztlich verursachten Todesfälle erscheinen hinsichtlich
der Ursache korrekt zugeordnet in der Statistik. Und längst nicht alle Opfer von
Alkohol und Zigarettenrauch werden nach ihrem Tod als solche benannt. Der
offiziellen Statistik mit 10 000 bis 15 000 »nicht-natürlichen« Todesfällen
(ohne Unfälle) stehen fundierte Schätzungen von 200 000
behandlungsbedingten Todesfällen89 90 91, 200 000 Todesfällen aufgrund
chronischen Konsums von Suchtgiften92 sowie circa 200 000 Sterbefällen
durch Umweltgifte93 entgegen. Entsprechend kritisch sind alle Statistiken über
Todesursachen zu sehen. Ohne korrekt ermittelte Todesursachen sind
epidemiologische Studien zu Krankheiten und ihrer Entstehung aber wertlos. In
Schweden erlaubt dagegen ein nationales Krebsregister den Zugriff auf
verlässliche Daten von mehr als 12 Millionen Patienten und entsprechende
Analysen.94 Man wünschte sich hierzulande die Akribie einer
Ursachenforschung wie nach einem Flugzeugabsturz. Kann es aber ernsthaft
eine Ermittlung der Todesursache für die 33,51 Euro plus Wegegeld, die nach
der Gebührenordnung pro Fall gezahlt werden, und bei 230 qualifizierten
Rechtsmedizinern für 900 000 Todesfälle im Jahr geben?

Toxikologie – nur etwas für Kriminologen?

Die schädlichen Auswirkungen, die Umweltgifte, Medikamente oder
industriell veränderte Lebensmittel auf uns Menschen haben, stehen nicht im
Fokus der Medizin. Entsprechend selten erfolgen Proben zur Identifizierung
einer möglichen Intoxikation (Vergiftung). Genmanipuliertes Saatgut, nicht
deklarationspflichtige Beistoffe, Nanomaterialien, Mikroplastik, die Aufnahme
radioaktiver Substanzen oder physikalische Einflüsse werden nicht
systematisch auf ihre Gesundheitsverträglichkeit untersucht. Giftige Gase,
Feinstaub und Schwermetalle sind bei der zunehmenden Deindustrialisierung
und Techniken der Abgasaufbereitung vermeintlich ein Thema der
Vergangenheit. Über Kombinationswirkungen verschiedener Schadstoffe ist
noch weniger bekannt als über Wechselwirkungen von Medikamenten bei
gleichzeitiger Einnahme. Der Internationale Verein für Umwelterkrankte (IVU
e.V., Dillingen-Saar) widmet sich dieser Thematik, ist aber keine ärztliche
Initiative. Die Deutsche Gesellschaft für Arbeits- und Umweltmedizin
(DGAUM) hingegen schon, doch die scheint sich bei industriellen und
agrarischen Vergiftungen von Luft, Wasser und Nahrung eine Art
Schweigegelübde auferlegt zu haben95 und ließ sich zum 50-jährigen Jubiläum
eine Laudatio ausgerechnet von einem Mitarbeiter des Chemiekonzerns BASF
S.E. schreiben96. Ungeniert finden sich in Kongressprogrammen der DGAUM
auch ganzseitige Werbeanzeigen von Automobilherstellern für unnötig
spritfressende SUVs.97
Die Toxikologie (»Giftkunde«) fristet ein Schattendasein als Anhängsel der
Pharmakologie (Arzneimittelkunde). Und wenn einmal ein Toxikologe
berichtet, dann geht es um Kriminalfälle und Drogen.98 Vergiftungen – meist
beschränkt auf akute Vergiftungsfälle – spielen in Sterbe- und
Krankheitsstatistiken nur eine untergeordnete Rolle. Im Bericht »Gesundheit in
Deutschland 2015« des Robert Koch-Instituts – immerhin eine Behörde des
Bundesgesundheitsministeriums – gibt es lediglich eine Rubrik »Verletzungen
und Vergiftungen«.99 Ganz so, als ob die Zeiten, in denen man sich vor
Vergiftungen mehr hüten musste als vor Unfällen, vorbei wären. Selbst wenn in
unserer Zeit die Beseitigung unliebsamer Personen mittels Giftmord etwas aus
der Mode gekommen zu sein scheint, repräsentiert die offizielle Zahl der
Vergiftungen in der Todesursachenstatistik nicht die tatsächliche Häufigkeit.
Welcher Arzt hätte bei Alexander Litwinenko eine Polonium-210-Vergiftung
diagnostiziert, wäre er nicht als Kremlkritiker und Ex-Geheimdienstagent
bekannt gewesen? Schätzungen gehen von 400 000 Vergiftungen pro Jahr
aus.100 Genaue Zahlen gibt es einmal mehr nicht, da nur eine Meldepflicht für
Vergiftungen mit Chemikalien in Verbraucherprodukten besteht, nicht jedoch
für Arzneimittel, die die meisten Anfragen bei den Giftinformationszentren
(GIZ) ausmachen.101 Die lediglich acht GIZ in Deutschland werden in erster
Linie bei akuten Vergiftungsfällen angefragt und veröffentlichen hauptsächlich
in diesem Bereich.
Ein plötzlicher Tod durch Verschlucken einer toxischen Substanz gehörte in
den vergangenen Jahrhunderten so sehr zum Alltag, dass diejenigen, die es sich
leisten konnten, Vorkoster beschäftigten. Das heutige Gesundheitsproblem sind
jedoch weniger akute, sondern chronische Vergiftungen, deren Symptome oft
erst nach heimtückisch langer Zeit auftreten. Chronische Vergiftungen mit
tödlichem Ausgang sind die häufigsten Todesursachen überhaupt, wenn man
Medikamente, Sucht- und Umweltgifte zusammenrechnet. Die Symptome sind
meist unspezifisch und bei der Vielzahl der Substanzen sucht man die
sprichwörtliche Nadel im Heuhaufen, wenn man die Ursache ermitteln will.
Finden kann man diese aber überhaupt nur, wenn man die Möglichkeit einer
Vergiftung ins diagnostische Kalkül einbezieht und gezielt danach fahndet.
Alleine etwa 400 hochgefährliche Pestizide werden weltweit vermarktet,102
doch üblicherweise werden maximal fünf Substanzen bei
Lebensmittelkontrollen überprüft.103 Eine umfassende toxikologische
Ursachenforschung geschieht viel zu selten. Stillschweigende Anhebungen von
Grenzwerten für toxische Substanzen in Lebensmitteln und Wasser sollten
eigentlich einen Protest der Ärzteschaft hervorrufen, das geschieht aber nicht.
Es geht hier nicht um Einzelfälle: Im Jahr 2014 wurden bei Lebensmitteln die
zulässigen Höchstmengen für 1832 Toxine angehoben.104 Und wenn
Grenzwerte überschritten werden – wie für Nitrat inzwischen in einem Drittel
des Bundesgebietes –, dann verhallt die Meldung geräuschlos im
Verschweigungs- und Vertuschungskartell der Verantwortlichen, obwohl die
EU-Kommission Deutschland deswegen vor dem Europäischen Gerichtshof
verklagt hat.105
Als scheinbare umweltbedingte Ursachenforschung hat die Epidemiologie
in den letzten zwei Jahrzehnten Morbiditätsatlanten (Landkarten von
Krankheitshäufigkeiten) aus dem Boden gestampft, um regionalen Ursachen
von Krankheiten auf die Spur zu kommen. Nur, was soll daraus zu folgern sein
in einer Zeit, in der Wohn- und Geburtsorte keine repräsentativen Fixpunkte
mehr sind, die Ernährung globalisiert ist und wir uns immer länger im
Abgasstrom von Autobahn und Stauverkehr oder in Flugzeugen mit erhöhter
kosmischer Strahlung und kontaminierter Kabinenbelüftung aufhalten?106 Wo
sind Untersuchungen, die Erkrankungen mit gefahrenen Autokilometern oder
Flugmeilen in Verbindung bringen? Mehrfach überhöhte
Stickoxidkonzentrationen im Fahrzeuginnern gehören mittlerweile zu unserer
normalen Giftdusche.107 Kommt es dann noch kurzfristig zu gravierenden
Umweltveränderungen durch zivilisatorische Maßnahmen, verbleiben
Häufigkeitsverteilungen, die vielleicht mit der regionalen Verteilung der
diagnosestellenden Fachärzte übereinstimmen. Lebenszeitadressen und
Sterbeorten kommt daher eine immer geringere Bedeutung zu. Offizielle
Statistiken zu Sterbeorten beruhen ohnehin ausschließlich auf
Krankenhaustodesfällen, da die übrigen Todesbescheinigungen nicht
ausgewertet werden. Verlässliche Angaben, ob jemand im häuslichen Umfeld
oder in einem Alten- oder Pflegeheim verstorben ist, fehlen.108 Das einzige
umfassende Tumorregister ist derzeit das Deutsche Kinderkrebsregister.109
Ansonsten gibt es nur unvollständige und nicht zusammengeführte
Krebsregister in den Bundesländern.110 Wer aber die wahren
Krankheitsursachen nicht eruiert, kann selten ursächlich behandeln und heilen!

Unsere täglichen Pestizide gib uns heute

Ein dunkles Kapitel unserer Zeit ist die massenhafte Verwendung von
Pestiziden. Das krank machende Potenzial des weltweit eingesetzten
Unkrautvernichters (Herbizid) Glyphosat und seiner nicht deklarierten, noch
toxischeren Beistoffe ist längst wissenschaftlich belegt.111 Bereits in einer 800-
fachen Verdünnung der landwirtschaftlich zugelassenen Konzentration
blockieren Beistoffe in den Herbiziden lebenswichtige Enzyme und lösen
hormonelle Störungen aus, die bei Glyphosat erst bei einer dreifachen
Verdünnung nachweisbar sind.112 Die handelsüblichen Pestizide sind also noch
toxischer als das von den Zulassungsbehörden isoliert beurteilte Glyphosat.113
Während Morbus Parkinson in Frankreich als Berufskrankheit von Landwirten
anerkannt ist, die Pestiziden ausgesetzt waren, gilt dieser in Deutschland
grundsätzlich nicht als umweltbedingte Erkrankung. Dementgegen bestätigt der
Leiter einer neurologischen Spezialklinik: »Wir haben hier sehr viele Patienten
aus dem Allgäu, häufig Bauern, die Parkinson entwickelt haben.«114
Bei über 18 000 Lebensmittelproben des Bundesamts für Verbraucherschutz
sowie der Untersuchungsstellen der Länder wurden in mehr als 60 %
Rückstände von Pestiziden gefunden, in 36 % sogar mehrere Wirkstoffe.115 Die
größte Feldstudie mit Urinproben von 2011 Menschen wies in 99,6 % der
Proben Glyphosat nach.116 Bei 79 % der Teilnehmer lag die Belastung 5- bis
42-fach oberhalb der Rückstandshöchstwerte für Pestizide im Trinkwasser.
Entgegen der Einschätzung des Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR), das
die Federführung beim EU-Zulassungsverfahren für Glyphosat hatte, ist die
Substanz von der Internationalen Krebsforschungsagentur (IARC) als
»wahrscheinlich krebserregend beim Menschen« eingestuft worden. Möglich
wird so eine viel zu positive Begutachtung nur, wenn über 40 Studien, die ein
krebserregendes Potenzial nahelegen, ignoriert werden, sodass überwiegend
unveröffentlichte industriefinanzierte Studien verbleiben, die Unbedenklichkeit
suggerieren.117 118 Die Hersteller, die Europäische Behörde für
Lebensmittelsicherheit (EFSA) und das BfR, wurden von zwei
Umweltverbänden verklagt, nachdem 96 (!) Fachwissenschaftler die
Unbedenklichkeitserklärung als »fundamental fehlerhaft« eingestuft haben.119
Augenfällig ist, dass das mit Glyphosat und seinen Beistoffen versetzte
Saatgut Bakterien abtötet, was unvermeidlich zu einer Schädigung der
Mikrobiota (Summe aller Bakterien und Mikroorganismen im Darm) jener
Lebewesen führt, die diese Pflanzen zu sich nehmen.120 Glyphosat sollte daher
ursprünglich als Antibiotikum zugelassen werden! Die Herbizide schädigen
und töten bestimmte lebenswichtige Bakterien im Darm, wodurch andere
Keime, die zum Beispiel toxische Phenole produzieren, überhandnehmen.121
Der Krankenhauskeim Pseudomonas aeruginosa ist einer von drei bekannten
Mikroorganismen, der Glyphosat aufspalten und inaktivieren kann, wobei
krebserregendes Formaldehyd122 im Darm entsteht.123 Dass Tiere in der
Massentierhaltung heute oft Durchfall bekommen, liegt auch am Kraftfutter, das
mit Glyphosat und seinen Beistoffen belastet ist. Tiere erhalten dann
Antibiotika, die ihre Darmbakterien weiter selektionieren und den Durchfall
verstärken. Nach heutiger Kenntnis ist aber die Mikrobiota maßgeblich dafür
verantwortlich, wie gesund ein Lebewesen ist.
Das BfR spricht dem Glyphosat die Gesundheitsschädlichkeit nicht
aufgrund jahrelanger Studienaktivität ab, sondern weil die gemessenen
Konzentrationen im Urin von Menschen und Tieren »deutlich unterhalb der
erlaubten Tagesdosis« und der »annehmbaren Anwenderexposition« gelegen
hätten.124 Die Grenzwerte haben allerdings weder eine Evidenzbasierung für
chronische Toxizitäten noch für die Urinausscheidung und sind auf Empfehlung
der Industrie behördlich festgelegt worden.125 Die Auswertung der Urinproben
zeigte darüber hinaus, dass die Glyphosatreste eine signifikant höhere
Konzentration im Urin chronisch Kranker gegenüber gesunden Menschen
aufwiesen.126 Eine Korrelation ist zwar noch kein Nachweis einer Kausalität,
sollte jedoch dazu veranlassen, die Ursache ärztlich zu ermitteln. Wenn jedoch
Glyphosat und andere Pestizide nicht krebserregend sein dürfen, dann fehlen
sie als Krankheitsursachen in Todesursachenstatistiken …

Luftschadstoffe – die verleugnete

Krankheitsursache
Als eine der großen, weitgehend hausgemachten Geißeln der modernen
Zivilisation sind Schadstoffe in unserer Atemluft für eine Vielzahl chronischer
Erkrankungen alleine oder maßgeblich verantwortlich. Die WHO hat 2013
angegeben, dass von weltweit 53 Millionen Todesfällen wenigstens sieben
Millionen (13 %) durch Luftverschmutzung verursacht seien.127 Europa zählt zu
den Regionen, die die höchsten Raten von Todesfällen durch
Luftverschmutzung aufweisen, weil in drei Vierteln der Mitgliedsstaaten die
Grenzwerte für alle Luftschadstoffe regelmäßig überschritten werden.128 Für
Deutschland rechnet man mit 59 500 Toten durch Feinstäube (PM2,5 und
PM10), 10 400 Opfern durch Stickoxide und 100 zusätzlichen Sterbefällen
durch bodennahes Ozon.129 Andere Schätzungen fallen niedriger aus, kommen
für Deutschland allerdings immer noch auf mindestens 35 000 Tote pro Jahr
durch Luftverschmutzung.130 Dies bedeutet für uns Platz 12 in der Liste der
Länder mit den meisten auf Luftverschmutzung zurückgehenden Todesfällen im
Jahr 2010, und Deutschland steht damit knapp hinter Ägypten. Bei allen Werten
ist zu berücksichtigen, dass sogenannter Ultrafeinstaub mit den PM2,5-
Messungen überhaupt nicht adäquat erfasst wird.131
Nicht einmal bei der Diskussion um eine Sondersteuer für
Braunkohlekraftwerke wurde die hohe Feinstaub- und Schwermetallbelastung
(vor allem Quecksilber) ins Feld geführt, obwohl Deutschland 40 % seines
Stroms mit Kohlekraftwerken erzeugt – mehr als die Hälfte davon mit
besonders schädlicher Braunkohle.132 Die »kurzlebigen« Freisetzungen von
Stickoxiden, Schwefeldioxid, Schwermetallen und organischen Substanzen
sind unmittelbar gesundheitsschädlich, und zwar in einem Umkreis von bis zu
1000 Kilometern um den Ursprungsort.133 Für Deutschland werden jährlich
etwa 2700 zusätzliche Todesfälle und mehr als 600 000 verlorene Arbeitstage
durch Kohleabgase errechnet.134 In den USA sind bei Kohlekraftwerken nur ein
Zehntel der EU-Feinstaubemissionen zulässig.135
Verkehrsemissionen sind in Deutschland für ein Drittel der vorzeitigen
Sterbefälle infolge Feinstaub (20 000 Tote), alle Sterbefälle durch Stickoxide
(10 000) und alle geschätzten 100 Sterbefälle durch bodennahes Ozon pro Jahr
verantwortlich. Die automobile Luftverschmutzung kostet zehnmal so vielen
Menschen das Leben wie Verkehrsunfälle.136 Der Diesel-Abgasskandal zeigt
auch, dass die Abgasgrenzwerte für die transportbedingte Verschmutzung in
Europa um mehr als den Faktor 2 über kalifornischen Grenzwerten liegen.137
Zusätzlich macht der Abgasskandal deutlich, dass die seit Jahrzehnten in den
Typengenehmigungen der Fahrzeughersteller ignorierten Stickoxidemissionen
im Durchschnitt um den Faktor 7 höher sind als offiziell in der Euro-6-Norm
zugestanden.138 Bei allen Diesel-Pkws sind Abschaltungen der Abgasreinigung
programmiert. In mindestens einem Drittel der Betriebsstunden, spätestens bei
Temperaturen unter 10 °C und oberhalb 30 °C sowie bei hohen Drehzahlen
werden die vom Motor generierten Stickoxide unabsorbiert aus dem Auspuff
geblasen.139 Überschreitungen der nur in praxisfremden Rollentests
eingehaltenen Grenzwerte um mehr als das 30-Fache sind im Fahrbetrieb
realistische Annahmen.140 Kein Wunder, dass im Hochsommer Ozonwarnungen
und im Winter bei Inversionswetterlagen Smog in unseren Städten zum Alltag
gehören. Die sommerlichen »Hitzetoten« von Paris sind nicht nur auf ein
Kreislaufversagen durch Flüssigkeitsmangel zurückzuführen.141
Es besteht eine weitgehend lineare Korrelation zwischen Stickoxiden in der
Luft und der Sterblichkeit an Atemwegserkrankungen sowie dem Auftreten von
Schlaganfällen.142 143 144 Die Gesundheitsschädigung erfolgt vor allem durch
die teils festen, teils tröpfchenförmigen Schwebstoffe, deren Größe unter 10
µm und insbesondere unter 2,5 µm liegt.145 Je kleiner sie sind, desto tiefer
können die Partikel in die Lunge, von dort in die Blutbahn und bis in das
zentrale Nervensystem eindringen.146 Die Belastung der Menschen durch
Stäube war zwar in den vergangenen Jahrzehnten schon höher als heute,
allerdings nicht, was die ultrafeinen Partikel unter 2,5 µm betrifft.147 Eine
Revision der Richtlinien zur Luftreinheit von 2005 lässt erkennen, dass die
bisher gerade auch von Medizinern behaupteten »sicheren Mindestgrenzwerte«
schlichtweg nicht existieren. Die zusätzlichen Krankheits- und Todesfälle
betreffen vor allem die häufigsten Krankheiten, die vorzugsweise auf
Zigarettenkonsum, Diabetes, erhöhte Blutfette und Alter zurückgeführt werden:
Herz-Kreislauf- und Atemwegserkrankungen.148
Längst ist erwiesen, dass der Beginn einer Arteriosklerose
(Arterienverkalkung) eine Gefäßentzündung ist.149 Da es Arteriosklerose bei
Wildtieren selbst in höherem Alter nicht gibt, könnte die Suche auf
Zivilisationsfaktoren und Bewegungsmangel eingegrenzt werden. Neben einer
hohen Korrelation mit einem Diabetes mellitus und der chronischen Inhalation
von Zigarettenrauch ist es bezeichnend, dass Arterienverkalkungen bei
Nichtrauchern, die in der Nähe von stark befahrenen Straßen, Industrieanlagen
und Großflughäfen leben, auffällig oft vorkommen.150 151 Dies passt zu den
Schädigungsmechanismen der Feinstäube, die über eine Einwirkung auf das
autonome Nervensystem und Freisetzung von entzündlichen Botenstoffen in der
Gefäßwand lokale Entzündungen (Arteriitis) als Vorstufe einer Arteriosklerose
sowie Blutgerinnsel (Thromben) hervorrufen.152 Schon kurzzeitige Aufenthalte
von Tagen bis Wochen in feinstaubbelasteten Gegenden führen zu Angina
pectoris, Herzrhythmusstörungen, Herz- und Hirninfarkten.
Langzeitexpositionen über Jahre verkürzen die Lebenszeit um Monate, ja sogar
Jahre.153
An den Atemwegen kommt es verstärkt zu Bronchitis, Lungenentzündung,
Asthma bronchiale und einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung
(COPD). Auch eine Zunahme der Sterblichkeit an Lungenkrebs um 8 % ist
belegt.154 Bei den Atemwegserkrankungen ist zudem der schädliche Einfluss
des Ozons, das bei Verbrennungsvorgängen entsteht, und der Stickoxide
unstrittig.155 Weitere Erkrankungen können durch Feinstäube verursacht oder
verschlimmert werden.156 Experimentelle Untersuchungen zur Auswirkung der
Feinstaubbelastung fehlen hierzulande allerdings weitgehend. Seltenen
Krankheiten wie der Lyme-Karditis (Herzmuskelentzündung durch Borrelien
nach Zeckenbiss; in Deutschland um 1000 Erkrankungen pro Jahr) widmet die
Ärzteschaft größere Aufmerksamkeit als den in den letzten Jahren zunehmenden
ultrakleinen Feinstäuben.
Obwohl der Autoverkehr etwa für ein Drittel des vom Menschen
verursachten Feinstaubs verantwortlich ist157, scheint das Problem der
Feinstäube aus Auspufftöpfen für viele Ärzte mit Rußpartikelfiltern und
Katalysatoren gelöst zu sein. Die derzeit verbauten Wandstromfilter reduzieren
bei Dieselmotoren allerdings die ultrakleinen lungengängigen Partikel auf
Kohlenstoffbasis nur zu 50 % und Pkws mit spritsparenden
Benzindirekteinspritzmotoren stoßen bis zu zehnmal so viele Feinstäube wie
Dieselmotoren mit Partikelfiltern oder tausendmal so viel wie herkömmliche
Benzinmotoren mit Saugrohreinspritzung aus.158 Metallische Nanopartikel aus
Verbrennungsvorgängen wurden vermehrt in Gehirnen nachgewiesen.159
Partikelfilter könnten die gefährlichen Nanoteilchen um 99 % reduzieren – für
Kosten zwischen 40 und 130 Euro.160 161 Wo bleibt der offene Brief der
Ärzteschaft, diese spottbillige Technologie vorzuschreiben und ein
Bewusstsein für die mit jedem Autokilometer und jeder Zunahme der
Fahrgeschwindigkeit verbundene Gesundheitsschädigung zu schaffen?
Und dann sind da noch die Feinpartikel aus dem Abrieb von Reifen und
Verschleißteilen wie Bremsbelägen, die die Umwelt noch mit Schwermetall-
Cocktails sowie per- und polyfluorierten Chemikalien (PFC) belasten und
etwa die Hälfte der automobilen Feinpartikelbelastung verursachen. All diese
Partikel gelangen schließlich auch in den Boden und das Grundwasser und
werden damit Teil unserer Ernährung.162 Mediziner können zwar die
Feinstaubbelastung nicht relevant verringern, aber »die Medizin … warnt vor
dem Schädlichen«, wiewohl sie » … nicht zwingt und nicht straft«, wie der
Philosoph und Arzt Moses Maimonides (um 1135–1204) bereits vor beinahe
einem Jahrtausend forderte. Die Bundesärztekammer und die DGAUM aber
hüllen sich in Schweigen.163 164 Ein von mir beim Deutschen Ärzteblatt
eingereichter Kommentar zur gesundheitlichen Relevanz transportbedingter
Schadstoffemissionen wurde ohne Begründung und ohne Review abgelehnt.
Vorauseilender Gehorsam gegenüber der Autoindustrie dank Journalisten- und
Funktionärsrabatten für fahrbare Untersätze?
 Die Autoindustrie als geldschwere Lobby ist den Medizinern ebenso
unantastbar wie die Pharmaindustrie. Immerhin hat die British Medical
Association (BMA) beschlossen, alle investierten Geldmittel in Firmen
(Aktien, Fonds), die an der Kohleverbrennung verdienen, abzuziehen
(»divestment«).165 Auch in Australien mobilisieren Ärzte für einen »Global
divestment day«.166 Ein entsprechender Entschließungsantrag der Berliner
Ärztekammer wurde vom 118. Deutschen Ärztetag lediglich zur Beratung an
den Vorstand der Bundesärztekammer verwiesen. Müssen die Opferzahlen
durch vermeidbare Umweltgifte erst wieder die Ausmaße
verschmutzungsbedingter Seuchen in den vergangenen Jahrhunderten erreichen,
bevor ein Umdenken und Handlungskonsequenzen resultieren? Wo sind
Kampagnen der Ärzteschaft gegen Feinstaub, Umweltgifte, Zigaretten, Alkohol,
Rowdytum im Verkehr, Bewegungsmangel und industrielle Fett- und
Zuckerbomben? Im Gegenteil, Gesundheitswissenschaftler fungierten in der
zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts als Lobbyisten der Tabakindustrie, um die
seit den 1930er-Jahren gesicherten Schädigungen des Tabakrauches mit
pseudowissenschaftlichen Studien herunterzuspielen.167

Im Zweifel ist die Natur schuld

Investigationsverweigerung und Unwissenschaftlichkeit in der
Ursachenforschung verhindern beim Asthma bronchiale eine Prävention oder
wirksame Behandlung. Obwohl die Häufigkeit asthmatischer Beschwerden in
den letzten Jahrzehnten sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter
dramatisch zugenommen hat und das Asthma bronchiale die Hauptursache
chronisch-obstruktiver Lungenerkrankungen ist, konkurrieren die
unterschiedlichsten Erklärungsansätze. Experimentelle und klinische
Ursachenforschungen werden nur unzureichend betrieben. Unfassbare 80 % der
Metaanalysen (Zusammenfassung von Daten einzelner Studien) zum Thema
Asthma bronchiale wiesen schwerwiegende Mängel auf!168 Lieber wird
landauf, landab mit Bronchospasmolytika und Kortikosteroiden symptomatisch
therapiert sowie Hyposensibilisierung und die Meidung von Pollen (Karenz)
empfohlen. Luftverschmutzung wird als »Risikofaktor« verharmlost anstatt auf
ihre Verminderung zu dringen. »Allergien« sind Diagnosen einer Medizin, die
Symptome zu Krankheitsbildern macht und die Unterdrückung des
Immunsystems als ernsthafte Behandlungsoption ansieht.
Der Begriff »Pollenallergie« ist der Inbegriff des symptomverblendeten
Unsinns und ein Paradebeispiel für intellektuelle Schlichtheit: Die augenfällige
Atemwegsreaktion auf bestimmte Blütenpollen reicht zur Definition des
Krankheitsbildes aus. Die Ursachenforschung beschränkt sich auf eine
Austestung »allergener« Natursubstanzen wie Blütenpollen und Hausstaub.
Blütenpollen können zwar der Auslöser von »Heuschnupfen« oder Asthma sein
und dieses verschlimmern, aber wie kann man nur annehmen, dass darin die
eigentliche Ursache zu suchen wäre! Die beschuldigten Pollen sind wie
Hausstaub, Tierhaare oder Milben seit vielen Generationen jedes Jahr
vorhanden. Auffälligerweise fehlt die Beschreibung von Atemwegsreaktionen
in Verbindung mit Blütenpollen in der medizinischen Literatur der vergangenen
Jahrhunderte trotz massenhafter Einführung neuer Pflanzen im 18. und 19.
Jahrhundert. Warum dieses Phänomen bei Menschen im fortgeschrittenen
Lebensalter erstmals und in unserer Zeit epidemisch auftritt, scheint die
behandelnden Mediziner ebenso wenig zu interessieren wie vor 300 Jahren die
Entstehung der Seuchen. Wenn »Allergien« bis in die Mitte des 20.
Jahrhunderts keine Rolle gespielt haben, liegt dies an der Biologie des
Menschen oder an veränderten Umweltbedingungen?
Es ist mit Händen zu greifen, dass diese Atemwegsbeschwerden eine
zivilisatorische Ursache haben, die von Blütenpollen unabhängig ist.
Krankheitsverläufe und die wenigen experimentellen Untersuchungen ergeben
Hinweise, dass Feinstaubexpositionen sowie frühkindliche Bedingungen
(Kaiserschnitt, Antibiotikagaben, Stillverhalten)169 und ein mangelnder
Kontakt mit Blütenpollen in der Kindheit170 die Voraussetzungen für massive
parasympathische Reaktionen durch harmlose Partikel sind. Pollen werden erst
dann zu Auslösern einer »allergischen« Reaktion, wenn Feinstaubpartikel an
sie andocken. »Allergien« sind nichts anderes als Reaktionen des
Immunsystems auf toxische Einflüsse. »Heuschnupfen« ist also die sicht- und
spürbare Luftverschmutzung. Doch es hat den Anschein, als wolle man keine
Ursachenabklärung. Denn diese könnte ja zeigen, dass die Feinstaubbelastung
durch den Personenverkehr, die Industrie und die Landwirtschaft verursacht
wird und fundamentale gesellschaftliche Veränderungen erforderlich wären. Es
wäre wichtig, gegen die vermeidbare Partikel- und Giftgasbelastung durch
Verbrennungsvorgänge und Landwirtschaft Initiativen zu ergreifen – doch
»Allergologie« ist nun einmal ein Milliardenmarkt. 20 bis 30 Millionen
Menschen weisen alleine in Deutschland »allergische« Symptome auf.171
 Und wie steht es mit der »Autoimmunkrankheit« Rheuma? Mehr als 450
Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems werden dem rheumatischen
Formenkreis zugerechnet. Bei der rheumatoiden Arthritis und den anderen
Bindegewebserkrankungen bilden körpereigene Zellen in Gelenken, Haut,
Gefäßen oder Verdauungstrakt bestimmte Andockstellen aus (HLA-
Rezeptoren), die dem Immunsystem als feindliches Ziel erscheinen. Wäre es da
nicht denkbar, dass bis dato unerkannte Einflüsse die Erkrankung bedingen und
nicht der »fehlerbehaftete« Kranke selbst gegen sich vorgeht, wie das Adjektiv
»autoimmun« besagt? Auch Amyloid-Aggregate und Tau-Proteine im Gehirn
von Patienten mit einer Demenz beweisen keinen Morbus Alzheimer oder eine
andere neurodegenerative Erkrankung.172 Die Ursache vieler Demenzen könnte
in einem jahrelangen Missbrauch von Benzodiazepinen173 und anderen im
Gehirn wirksamen Medikamenten sowie den im Gehirn aufgenommenen
Magnetit-Nanopartikeln aus Verbrennungsvorgängen174 zu suchen sein.
Forschung und Therapieansätze sind jedoch erst einmal auf Biomarker
(messbare biologische Merkmale) fixiert. Dies gilt auch für Prionen
(Eiweißpartikel, die bei bestimmten Hirnerkrankungen gefunden werden) als
mögliche Ursache der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, die Ende der 1990er-Jahre
im Zusammenhang mit BSE (»Rinderwahnsinn«) unrühmliche Bekanntheit
erlangte. 1997 erhielt der Biochemiker Stanley Prusiner für seine
Prionentheorie den Medizin-Nobelpreis, obwohl sogar das Deutsche
Ärzteblatt von einer »gewagten These« sprach.175 Zwei Jahrzehnte später gibt
es noch immer keinen Beweis für die Prionentheorie. Derweil versucht die
Pharmaindustrie unter tatkräftiger Unterstützung von Medizinern, ohne
geklärten Mechanismus der Krankheitsentstehung Wirkstoffe zu entwickeln, die
an möglicherweise erkrankungsrelevanten Molekülen im menschlichen Körper
andocken könnten.
Trotz hoher Aufwendungen in der Krebsforschung sind Ursachen und
Mechanismen ein Feld der Spekulation mit wenig gesicherten Fakten. Die
Feststellung einer ungeregelten Zellwucherung ist keine Erklärung eines
Krankheitsbildes. Bei den wenigsten Krebsarten ist der Hauptauslöser oder
die Kombination von Einflussfaktoren bekannt. Wir wissen also nicht, wie
viele Krebserkrankungen durch Umwelteinflüsse, Lebensweise oder
genetische Ausstattung bedingt sind. Die Bedeutung der Umwelt rückt immer
dann in den Fokus, wenn im Gefolge von Umweltkatastrophen die Häufigkeit
von Krebserkrankungen regional ansteigt. In den 15 Jahren seit den Anschlägen
auf das World Trade Center in New York sind etwa 4000 Menschen, darunter
viele Ersthelfer, an Krebs erkrankt oder gestorben.176 In den ersten sieben
Jahren nach 2001 lag die Krebshäufigkeit bei den eingesetzten
Feuerwehrleuten um 10 % höher als in der Allgemeinbevölkerung und die
Einsatzkräfte wiesen gegenüber nicht eingesetzten Kollegen sogar ein um 32 %
erhöhtes Krebsrisiko auf.177 Die Ursachen anderer Krebserkrankungen sind
weniger augenfällig und werden oft von vornherein ausgeblendet. Wenn sich
jedenfalls die Häufigkeiten von Krebserkrankungen alleine in unserer
Lebensspanne drastisch ändern, dann können keine genetischen Ursachen ohne
wesentliche Umwelteinflüsse vorliegen. Es kann viele Jahre oder sogar
Jahrzehnte dauern, bis bei umweltbedingten Krankheiten die ersten Symptome
auftreten.

Lärm lass nach!

Umfragen zufolge wird Lärm in den Industriestaaten zwar als eine der größten
Beeinträchtigungen der Lebensqualität wahrgenommen, aber die Auswirkungen
auf die Gesundheit sind kaum untersucht. Die WHO schätzt, dass in
Westeuropa jährlich etwa eine Million Lebensjahre durch Verkehrslärm
verloren gehen.178 Und dabei handelt es sich nicht nur um Schlafstörungen und
Ohrgeräusche, es gibt auch Evidenzen für einen Zusammenhang von
Verkehrslärm, insbesondere Fluglärm, und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.179 In
unmittelbarer Nähe von Flughäfen steigt das Risiko für Schlaganfälle und
koronare Herzerkrankungen um 20 bis 25 %.180 Die Kausalität ist zwar
weiterhin nicht geklärt, doch wer schon einmal für mehrere Stunden großem
Lärm ausgesetzt war oder lärmbedingt keine Nachtruhe fand, weiß, dass
erheblicher emotionaler und vegetativer Stress entsteht.
Für die Exposition mit niedrigfrequentem Infraschall (Schallwellen
unterhalb von 16 bis 20 Hz, die für das menschliche Ohr nahezu unhörbar
sind), der von Industrieanlagen, aber auch vom Autoverkehr und von
Windkraftanlagen erzeugt wird, sind durch Untersuchungen an
Industriearbeitern Schädigungen des Bindegewebes inzwischen belegt und
gelten als »vibroakustische Erkrankung«.181 Die Vibrationen beeinflussen als
Teil der biologischen Signalübertragung offenbar die inter- und intrazelluläre
Kommunikation und führen bei Versuchstieren und Patienten zu einer Zunahme
der Bindegewebsmatrix (Kollagen und Elastin) ohne Entzündungsreaktion.
Subjektiv zeigte sich bei einem Infraschall-Experiment, bei dem Musikstücke
mit einer 17 Hz-Sinusschwingung von 90 dB unterlegt wurden, dass 22 % der
Hörer Beklemmung, Unbehagen und Furcht empfanden, wenn der Infraschall
präsent war.182 Trotz der schon fast allgegenwärtigen Verbreitung von
Windkraftanlagen in vielen Industriestaaten und der regelmäßigen
unterschwelligen Lärmbelastung von Autoinsassen während der Fahrt, stecken
Risikoabschätzung und medizinische Ursachenforschung noch immer in den
Kinderschuhen. Auch hier gilt das Prinzip, dass die Medizin widerspruchslos
zusieht, dann keine Zusammenhänge erkennen will und bei »ungeklärten
Krankheitsbildern« lieber jahrzehntelang die Symptome behandelt.

Krankheit und Tod durch ärztliche Behandlungen

– das unbekannte Leiden
Die Diagnose »iatrogener (behandlungsbedingter) Schaden« fehlt unter den 20
häufigsten Krankenhausdiagnosen, obwohl Ärzte und Krankenhäuser
Hauptursachen von Krankheit und Tod sind (vgl. Kapitel 7).183 In der
internationalen Krankheitsklassifizierung (International Classification of
Diseases, ICD) gibt es keine Hauptgruppe »iatrogene Erkrankungen«, da das
ICD-Schema organ- und nicht ursachenbetont aufgebaut ist. Iatrogene Ursachen
tauchen nur in Unterkategorien auf und werden nicht als eigene Kategorie
zusammengefasst. Dabei existiert der Krankheitskomplex »iatrogener
Schaden« mit und ohne Todesfolge, seit es Mediziner gibt – ob der als
Allheilmittel angewandte Aderlass, therapeutische Quecksilbervergiftungen,
Operationen ohne ausreichende Sterilität oder Entbindungen mit mangelnder
Hygiene. Heute sind an deren Stelle medikamentöse Therapien zur
Beeinflussung einer Unzahl von Symptomen und Laborwerten sowie unnötige
Operationen getreten.
Schon ein halbes Jahrhundert vor Vernon Colemans Bestseller Wie Sie
Ihren Arzt davon abhalten, Sie umzubringen184 von 2003 hat der Frankfurter
Ordinarius für Innere Medizin Ferdinand Hoff (1896–1988)
»Therapieschäden« als häufigste Krankheitsursache eingestuft.185 Studien legen
nahe, dass heute jeder Vierte an einer ärztlichen Behandlung stirbt.186 187 188
Häufigkeit und Sterblichkeit iatrogener Krankheiten bleiben aber Gegenstand
von Spekulationen, da Fehlerkultur und kritische Selbstreflexion keine
Grundtugenden der Ärzteschaft sind. Auch im vermeintlichen Zeitalter von
Evidenzbasierung und CIRS (»Critical Incident Reporting System«) zur
internen Fehlererkennung gehört es nicht zur ärztlichen Routine, bei jedem
Krankheitsbild abzuklären, ob eine laufende oder vorangegangene Behandlung
maßgebliche Ursache eines Patientenzustandes ist.189 Anders in Finnland, dort
wurde das Formular für die Sterbeurkunde 1998 erneuert und die Kategorie
»Tod durch einen iatrogenen Schaden« hinzugefügt.190
Wer hierzulande einige Tage oder Wochen nach einer Operation zu Hause
tot zusammenbricht, gilt als unklarer Todesfall, obwohl eine Lungenembolie,
ausgelöst durch eine Thrombose infolge der Ruhigstellung während und nach
der Operation, am häufigsten die Todesursache sein wird. Eine Obduktion, die
dies aufdeckt, führt allerdings oft genug zur Todesursache »natürlicher Tod
ohne Fremdverschulden«. Auch zahlreiche Medikamente können
Venenthrombosen mit darauf folgenden Lungenembolien auslösen:
Hormonpräparate (zum Beispiel Verhütungspillen mit Drospirenonen) bei
gesunden jungen Frauen auch ohne Zigarettenkonsum191, Chemotherapeutika192
und Neuroleptika193. Als Ursachen einer Thrombembolie (durch Thrombose
hervorgerufene Embolie), die in Deutschland schätzungsweise 40 000
Todesfälle pro Jahr verursacht, gelten gemäß Leitlinien jedoch: höheres
Lebensalter, Krebserkrankungen, Hormonveränderungen in der
Schwangerschaft und Allgemeinerkrankungen mit Fieber – nicht aber
Operationen oder die Einnahme von Medikamenten.194
Eine dänische Studie deckte auf, dass Neugeborene, die in den ersten
beiden Lebenswochen mit Makrolid-Antibiotika behandelt werden oder diesen
über die Muttermilch ausgesetzt sind, 30-fach häufiger von einer Verengung
des Magenausgangs (infantile hypertrophe Pylorusste-nose) betroffen sind.195
Das Krankheitsbild, das wegen der kaum möglichen Nahrungsaufnahme
bedrohlich werden kann, galt jahrzehntelang als »idiopathisch«, das heißt ohne
bekannte Ursache, weil nicht nach einer medikamentös bedingten Entstehung
gefahndet wurde. Wie konnte das Hormonpräparat Duogynon® (später
Cumorit®) 30 Jahre lang verordnet werden, ohne dass ein
hochwahrscheinlicher Zusammenhang mit vorgeburtlichen Missbildungen von
Gynäkologen und Kinderärzten entlarvt wurde?196 Nicht nur in diesen Fällen
stellt sich die grundsätzliche Frage: Wie soll es zu einer Verbesserung der
Medizin kommen, wenn die kritische Befragung des eigenen Tuns zwar eine
wesentliche Quelle des Erkenntnisgewinns ist, aber dies weder vermittelt noch
praktiziert wird? Obwohl die Politik inzwischen eine angemessene
Fehlerkultur in der Ärzteschaft anmahnt197, ist von einem »nationalen Plan« für
eine systematische Erfassung iatrogener Erkrankungen analog zum
bundesweiten Ausbau epidemiologischer Krebsregister keine Rede.
Eine nur leicht oder moderat erhöhte Cholesterinaufnahme gilt
fälschlicherweise als Risikofaktor für Krankheit, jedoch nicht die Einnahme
von Cholesterinsenkern.198 Trotz ungeteilter Verantwortung der Ärzteschaft für
die Vermeidung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW), musste die
Selbstverständlichkeit und Notwendigkeit eines Medikationsplanes, der alle
verordneten Präparate enthält, gesetzlich erzwungen werden. Wenngleich 40 %
der Menschen über 65 Lebensjahren regelmäßig mehr als fünf Medikamente
einnehmen (Polypharmazie)199, ist erst seit Oktober 2016 ein schriftlicher
Medikationsplan bei mehr als drei Medikamenten verpflichtend.200 Auf der
elektronischen Gesundheitskarte soll ein Medikationsplan nicht vor 2018
abrufbar sein. Allerdings ist auch dann eine Einnahme nach Vorgabe die
Ausnahme. Bei der Überprüfung von 500 Patienten nahmen lediglich 6,5 %
ihre Medikamente nach Plan ein, es bestanden im Durchschnitt fünf
Abweichungen pro Patient. Wie kann man überhaupt so einen
Medikamentencocktail durchwinken, wenn es schon ab drei Präparaten keine
Studien mehr gibt, die Aussagen über die Wechselwirkungen zulassen? Haben
am Ende böse Zungen Recht, wonach »Kollateralschäden« durch
Medikationsfehler eine geplante Einnahmequelle unseres Medizinsystems
sind? Polypharmazie ist jedenfalls der beste Schutz vor der Enttarnung von
UAW.
Von 400 000 Todesfällen in deutschen Krankenhäusern sind nach
qualifizierten internationalen Studien mindestens 40 % auf medizinische
Maßnahmen zurückzuführen. Die Deutsche Gesellschaft für
Krankenhaushygiene geht von 30 000 Toten pro Jahr durch
Krankenhausinfektionen aus.201 Bei einer Rate von 18 % direkt oder indirekt
durch Medikamente hervorgerufener Todesfälle202 oder 0,3 % aller
Krankenhausaufnahmen203 sind 60 000 bis 70 000 Tote durch
Arzneimittelwirkungen in Krankenhäusern anzunehmen, Todesfälle durch
medizinische Eingriffe und Medizinprodukte noch gar nicht gerechnet. Aus der
Hochrechnung einer Studie mehrerer Kliniken über Medikationsfehler auf
Intensivstationen ergibt sich sogar, dass fast jeder 100. Patient einen
permanenten Schaden erleidet oder zu Tode kommt.204
Bei etwa sieben Millionen Operationen205 mit einer 30-Tage-Sterblichkeit
von mindestens 2 % für Deutschland (Rang 8 im europäischen Vergleich)
wären jährlich 140 000 Todesfälle zu kalkulieren.206 Weitere 50 000 iatrogene
Todesfälle außerhalb von Krankenhäusern sind bei mehr als 700 Millionen
Behandlungen pro Jahr in Deutschland eine realistische Minimalabschätzung
für die ambulante Medizin.207 Insgesamt sind nicht weniger als ein Viertel aller
Sterbefälle in Deutschland als behandlungsbedingt anzunehmen. Das
Statistische Bundesamt hat allerdings für 2010 nur 1712 Sterbefälle durch
Behandlungsfehler, Hygienemängel und fehlerhafte Medizinprodukte
registriert.208 2015 haben Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen
2132 Behandlungsfehler anerkannt209 und der Medizinische Dienst der
Krankenkassen hat etwa 4000 Behandlungsfehler dokumentiert, davon circa
150 mit Todesfolge.210 Die Zahlen sind – wenngleich mehr als viermal so hoch
wie 2007 – eindeutig realitätsfern.

Der Menschen Leben ist ihr Tod

Bekanntlich schreibt das Leben die besten und zutreffendsten Geschichten.
Dies gilt auch für Gesundheit und Krankheit und was man daraus lernen kann.
Die deutsche Teilung war für vier Jahrzehnte trotz der bis in die frühen
1960er-Jahre noch nicht völlig abgeriegelten Grenze unbeabsichtigt ein
medizinisches Experimentierfeld der Gesellschaft. Im sozialistischen Teil
Deutschlands kam es zu einer Häufung der Adipositas (Fettleibigkeit), die bis
heute Bestand hat, sowie stärkeren Alkohol- und Zigarettenexzessen bei
gleichzeitig erhöhter Belastung durch Industrietoxine mit entsprechend
reduzierter Lebenserwartung.211 Seit dem Mauerfall im Jahr 1989 hat sich die
Lebenserwartung eines Neugeborenen in der ehemaligen DDR um sechs Jahre
erhöht.212 Manche Ärztekollegen aus der alten Bundesrepublik werden zwar
eine Zugänglichkeit zur westlichen »High End«-Medizin als Teilursache
anführen. Dafür gibt es aber keinerlei Belege.
Das gesellschaftliche Isolationsexperiment taugt trotz fehlender
Randomisierung und der nicht ganz kompletten Trennung zwischen beiden
Gruppen als Modellfall für den Einfluss von Lebensstil und -umständen auf
Gesundheit und Lebenserwartung. Obwohl die alte Bundesrepublik alles
andere als ein Land von Abstinenzlern war, überstieg in der DDR der Konsum
von hochprozentigen Spirituosen mit 16,1 Litern reinem Alkohol pro Person
und Jahr jedes andere Land des Ostblocks.213 Staatlich gefördert wurde der
Konsum durch hochprozentige Alkoholika als Gehaltsbestandteil, zum Beispiel
bei dem Uranproduzenten SDAG Wismut. Trotz der allmählichen Angleichung
des Alkoholkonsums auf das nicht gerade niedrige Westniveau ist die Zahl der
alkoholbedingten Sterbefälle durch Organschäden 25 Jahre nach der
Wiedervereinigung immer noch zwei- bis dreimal so hoch wie in den alten
Bundesländern.214 Andererseits sind die Neuerkrankungs- und Sterberaten für
Brustkrebs im Gebiet der früheren DDR deutlich niedriger. Als
zivilisatorische Ursache kommt hier in erster Linie die geringere Belastung der
Frauen im Osten mit weiblichen Sexualhormonen zur
Schwangerschaftsverhütung und als vermeintliches Anti-Aging-Präparat in
Frage. Im Gegensatz zum Alkoholkonsum fehlen hier allerdings
Untersuchungen, die die genauen Krankheitsursachen belegen. Die Abnahme
der Luftschadstoffe seit der Wiedervereinigung ist jedoch lebensweltlich
sichtbar und bestätigt den Zusammenhang zwischen vorzeitigen Todesfällen
und Schadstoffen.
Bleiben wir noch einen Moment beim Thema Konsum. Den von Alkohol
kann man vermeiden, doch um die Nahrungsaufnahme kommen wir nicht herum.
Wenn das Essen ein wichtiger Teil des Lebens ist und sich im Tod eines
Menschen sein Leben widerspiegelt, dann wird die Nahrung als Faktor für
Krankheit und Tod von der wissenschaftlichen Medizin heute sträflich
unterschätzt. Dies fängt schon damit an, dass die aus einer Überernährung
hervorgehende Adipositas das Risiko für zahlreiche Erkrankungen drastisch
erhöht. Viele Krebsarten sind bei Übergewichtigen häufiger215 und die
Divertikulitis des Dickdarms tritt ohne Übergewicht selten auf.216 Wer sich das
weitgehende Monopol auf Überwachung und Wiederherstellung von
menschlicher Gesundheit zuspricht, der muss die Qualität der menschlichen
Ernährung auf die Agenda setzen. Denn der Mensch ist auch, wie es so treffend
heißt, was er isst und wie er isst.
Die Ernährungsempfehlungen der deutschen Ärzteschaft sind allerdings bis
heute überwiegend als unsinnig einzustufen. Die jahrelange Propagierung einer
fett- und cholesterinarmen sowie kohlenhydratreichen Ernährung missachtete,
dass gerade fettreiche Nahrungsmittel aufgrund ihrer Sättigungswirkung
Hungergefühlen und damit einer übermäßigen Kalorienaufnahme vorbeugen.217
Ebenso wenig auf Evidenzen beruht die aktuelle Empfehlung einer
»mediterranen Diät«, die in den Mittelmeerländern gänzlich unbekannt ist und
lediglich unqualifiziert Olivenöl statt tierischer Fette, Getreideprodukte statt
Kartoffeln sowie Gemüse und Fisch statt Fleisch favorisiert und ignoriert, dass
dort auch reichlich Schafs- und Ziegenkäse, Wurst und Rotwein vorzugsweise
aus nicht industrieller Produktion konsumiert werden. Die aktuelle
Trendwende zu einer kohlenhydratärmeren Ernährung unter Relativierung des
vermeintlich schädlichen Einflusses tierischer Fette ist eine weitere Volte in
einem aus der organischen Chemie entlehnten Konzept, das die menschliche
Nahrung auf ein Gemisch aus Proteinen, Kohlenhydraten und Fetten garniert
mit Mineral- und Ballaststoffen sowie Vitaminen reduziert.
Seit Jahrzehnten verschieben Ernährungsempfehlungen die
Mengenverhältnisse dieser Nahrungsbestandteile. Dies widerspricht aber einer
Ernährung mit naturbelassenen Lebensmitteln und daran kann nur die
industrielle Lebensmittelproduktion ein Interesse haben. Landwirtschaftliche
Produktionsbedingungen, Genmanipulation, industrielle Raffinierung,
Giftstoffbelastung, Backenzyme – das alles hat für die Medizin keine
Bedeutung. Als wären die einzigen gesundheitsschädlichen Faktoren
Überernährung, zu viele tierische Fette und zu viel reiner Zucker! Nicht geklärt
beispielsweise ist der Einfluss von Kartonverpackungen, aus denen
aromatische und gesättigte Mineralöle entweichen, die Lebensmittel
kontaminieren.218 Ebenso wenig der Einfluss heutiger Kunststoffverpackungen
auf die darin oft vakuumiert in innigem Kontakt über Monate eingeschweißten
Lebensmittel. Insbesondere die als Weichmacher enthaltenen Phthalate
erscheinen nach dem dürftigen aktuellen Kenntnisstand als bedenklich.219 220
Die seit Jahrzehnten grassierende Überbetonung des Stellenwerts der Vitamine
weist die Ärzteschaft als unkritische Erfüllungsgehilfen der
Nahrungsmittelindustrie aus: Infolge einer wohl nicht zufälligen Gesetzeslücke
reicht der Zusatz von künstlichen Vitaminen oder Mineralstoffen zu einem
Nahrungsmittel aus, um »Energy Drinks« und andere Zuckergetränke als
gesundheitsfördernd anpreisen zu können!221
Unser Verdauungstrakt hat eine weit größere Bedeutung als nur die
Rohstoffaufnahme für den Organismus. Die Gedärme sind ein wichtiges
immunologisches Organ, das neben der Aufschließung von Nahrung für seine
ungestörte Tätigkeit längere Phasen ohne Nahrungsaufnahme benötigt. Nicht nur
toxische Nahrungsbestandteile, sondern auch chemisch veränderte Naturstoffe,
Beistoffe und ein Überangebot bestimmter Nahrungsbestandteile mit hohen
industriellen Verarbeitungsgraden (zum Beispiel Glucose, Fructose, gehärtete
Fette) können die Funktion stören und krank machen. In Fütterungsexperimenten
mit Industriezucker wurden eine Verdoppelung des Brustkrebsrisikos und eine
gesteigerte Metastasierungstendenz bei Testmäusen nachgewiesen.222
Entscheidend für eine ungestörte Funktion sind vor allem 30 bis 40 Billionen
von Mikroorganismen und deren Zusammensetzung; von den 200 bis 300 Arten
in und auf uns sind 99 % im Darm beheimatet.223 Und wir nehmen auf, was
diese Mikroben aufbereiten oder ausscheiden.
Mit dem Ausrottungswahn der Medizin gegen Mikroorganismen hat man
schnell das Spiel verloren. Eine Zerstörung des mikrobiellen Gleichgewichts,
zum Beispiel durch Antibiotika, führt nicht nur zu Durchfall. Antibiotika-
empfindliche Mikroben verschwinden und resistente Keime mit toxischen
Stoffwechselprodukten können sich ungehindert ausbreiten und zu einem
gestörten Stoffwechsel, inneren Vergiftungen und verringerter Immunabwehr
führen. Eine gestörte Mikrobiota kann Krankheit und Tod durch chronische
Entzündungen, »allergische« Reaktionen und Tumoren nach sich ziehen. Warum
sollen Mikroben nur an anderer Stelle, aber gerade nicht im Darm Ursache für
Krankheit und Tod sein? Die jahrzehntelange Praxis der Antibiotikatherapie
bei Durchfallerkrankungen war mindestens ebenso schädlich wie Aderlässe
bei blutarmen Patienten. Wer wieder gesund wurde, wurde dies trotz der
Therapie!
Die einzige überzeitliche Ernährungsempfehlung kann nur beinhalten, dass
man eine Mischung weitgehend naturbelassener, nicht industriell raffinierter
Nahrungsmittel mit möglichst wenigen giftigen Beistoffen in angemessener
Menge essen sollte.224 Speisen mit einem hohen Gehalt natürlicher Fette (auch
fettes Fleisch!) sind genauso wenig schädlich, wie fettarme Produkte oder
pflanzliche Öle »gesund« sind und schlank machen! Eine weitere
Konzentration auf einzelne Ernährungsbestandteile und ihre »Optimierung«
redet lediglich der industriellen Manipulation der Nahrungszusammensetzung
das Wort.225 226 227 Das hierzulande weiterhin gültige Gebot einer
cholesterinarmen Ernährung mit Ächtung tierischer Fette spielt der Margarine-
und Palmölindustrie in die Hände und ist in den Leitlinien des US-
Landwirtschaftsministeriums bereits gestrichen worden.228 Die Rolle von
schnell verwertbaren Kohlenhydraten für die Entstehung eines Diabetes
mellitus wird von Meinungsführern immer noch heruntergespielt, und der
Eindruck drängt sich auf, dass nicht nur in Großbritannien229 die Gremien für
Ernährungsempfehlungen von Lobbyisten der Süßwaren- und
Softdrinkhersteller durchsetzt sind. Ansonsten könnte man leicht für eine
differenzierte Besteuerung von Lebensmitteln (halbe Mehrwertsteuer für
naturbelassene Lebensmittel, volle Mehrwertsteuer für industrielle
Fertigprodukte) eintreten. In Frankreich, Chile und Mexiko hat eine
Süßgetränkesteuer bereits den Absatz dieser Produkte zurückgedrängt,
Deutschland liegt dagegen in Europa auf dem Spitzenplatz beim Konsum
gesüßter Getränke, obwohl diese eine Gewichtszunahme von rund 1
Kilogramm pro Jahr verursachen.230
Jede Umstellung oder Einschränkung der Ernährung sollte als
»Ernährungstherapie« eingestuft werden. In nicht wenigen Fällen darf gelten,
dass diese wirksamer und heilsamer als eine Gabe von Medikamenten wäre
(zum Beispiel beim Diabetes mellitus).231 Auch ohne Zusammenhang zu
bestimmten Ernährungskonzepten stellte die amerikanische Krebsforscherin
Kelly Turner bei der Analyse von spontanen Tumorrückbildungen fest, dass
Ernährungsumstellungen einen kausalen Faktor darstellen können.232 Seit 2010
gibt es einen Ansatz, der sich mit möglichen Krankheitsursachen zumindest bei
der Ernährung mit tierischen Proteinen befasst. »One-Health« heißt das
Schlagwort dieser Initiative, die eine Zusammenarbeit der Human- und
Veterinärmedizin für Europa unter dem Dach der WHO auf den Weg bringen
will.233 Allerdings darf der Ansatz nicht beim Antibiotikamissbrauch stehen
bleiben, sondern sollte alle Bedingungen einbeziehen, die heute
Tierzuchtbetriebe zu Tierkrankenlagern gemacht haben. Gleiches gilt für den
Pflanzenanbau mit entbehrlichen Pestiziden und nicht geringer
Feinstaubbelastung. Nur gesunde Lebewesen, ob Tiere oder Pflanzen, werden
beim Verzehr der menschlichen Gesundheit förderlich sein.
Wenn eine kalifornische Forschergruppe feststellt, dass nicht nur die
Zusammensetzung der Nahrung, sondern auch Zeiten und Häufigkeit der
Nahrungsaufnahme gesundheitsrelevant sind, dann kommt die Erkenntnis nicht
aus der Medizin, sondern aus der Evolutionsbiologie.234 Längere Pausen bei
der Nahrungsaufnahme sind entscheidender, als wie fett- beziehungsweise
kohlenhydratarm man isst. Das Universalgenie Leonardo da Vinci (1452–
1519) wusste mehr über Ernährung als die heutige Ernährungswissenschaft,
wenn er in seinen Tagebüchern vermerkte, dass man nur essen solle, wenn man
Hunger hat, langsam und gründlich kauen sowie immer Wasser zum Wein
nehmen solle.235

Krank durch Lebensmittel?

So wenig nach Krankheitsursachen unter ärztlichen Behandlungen, im
Lebensstil und bei Umweltgiften gesucht wird, so sehr geraten Wunschursachen
als Krankheitsverursacher in den Fokus. Inzwischen gehört eine
»Glutenunverträglichkeit«, die bei 10 % unserer Bevölkerung angenommen
wird236, zum angesagten Sonderbehandlungsrecht. Von 2008 bis 2012 ist der
Umsatz glutenfreier Produkte jährlich um 12 % gestiegen.237 Zahlreiche
Produkte werden als »glutenfrei« angepriesen, obwohl sie nie Gluten enthalten
haben. Entgegen jeder wissenschaftlichen Evidenz wird die Pseudodiagnose
vor allem auch von Ärzten befeuert.
Schon, dass die Begriffe »Glutenunverträglichkeit« und »Glutenallergie«
völlig daneben sind. Das Proteingemisch, das als »Gluten« bezeichnet wird,
nehmen wir in Weizen, Roggen und anderen Getreidearten seit
Menschengedenken auf.238 Im Gegensatz zur sogenannten Zöliakie, einer
wirklich genetisch bedingten Unverträglichkeit von Glutenproteinen mit
nachweisbaren Schädigungen des Darmes, die vielleicht so alt wie die
Menschheit ist, lassen sich bei der zunehmend häufiger ärztlich bescheinigten
»Glutensensitivität« keine Veränderungen der Darmschleimhaut nachweisen.
Lebensmittel mit weniger Gluten als im heutigen Weizen werden vertragen und
unspezifische Symptome wie Müdigkeit und Abgeschlagenheit lösen sich
innerhalb von ein bis zwei Jahren bei lediglich glutenarmer Ernährung wieder
in Luft auf. Ein hoher Glutengehalt kann nicht Ursache von
Unverträglichkeitsreaktionen sein, wenn glutenarme Lebensmittel zu keinen
Beschwerden führen. Entsprechend haben Experten das Wortmonstrum »Nicht-
Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Weizensensitivität« als Krankheitsbild ins
Leben gerufen.
Bei Menschen mit unspezifischen entzündlichen Darmerscheinungen
besserten sich unter Ernährung mit Produkten einer historischen Weizensorte
verglichen mit solchen aus »Hochleistungsweizen« nicht nur subjektive
Unpässlichkeiten, sondern es gingen auch entzündliche Parameter im Blut
zurück.239 Ursächlich ist jedoch hierbei nicht die Getreidesorte oder deren
Glutengehalt, sondern die längeren Geh- und Backzeiten der Teige.240 Diese
beeinflussen maßgeblich den Gehalt sogenannter FODMAP-Zucker
(fermentierbare Oligo-, Di-, Monosaccharide und Polyole) im gebackenen
Endprodukt unabhängig von der Getreidesorte. FODMAP-Zucker gelangen
weitgehend unabbaubar durch den Dünndarm in den Dickdarm und werden
dort von Mikroben unter Gasbildung zersetzt. Bei manchen Menschen führt
dies je nach vorhandener Mikrobiota dann zu Blähungen, Schmerzen und
Durchfällen.
 Heutiger »Hochleistungsweizen« wurde gegenüber historischen
Weizensorten darüber hinaus genetisch manipuliert, um resistenter gegen
Schädlinge zu sein. So weist er unter anderem eine erhöhte Aktivität von
Alpha-Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATI) auf.241 Die Auswirkungen des
genmanipulierten Enzymcocktails und der über 200 zugelassenen Hilfsstoffe
zur Verbesserung der Teigeigenschaften für die industrielle Massenproduktion
und gegen Austrocknung sind nicht hinreichend untersucht. Es ist jedenfalls
nicht das Gluten, sondern die heutige Backwarenproduktion mit
Schnellbackverfahren, die Unverträglichkeitsreaktionen nach dem Genuss von
Teigprodukten auslöst. Droht bei einer Ursachenforschung aber ein Konflikt
mit den Interessen einer mächtigen Industrielobby, dann trocknet das
Erkenntnisbedürfnis der universitären Medizin, insbesondere in Deutschland,
schnell aus. Glutenfreie Lebensmittel sind ein Milliardenmarkt.
Als ob das noch nicht ausreichen würde, wird dann von der Medizin noch
die »Laktoseintoleranz« kultiviert. Obwohl drei Viertel der Weltbevölkerung
Milchprodukte aufgrund von Mutationen des milchzuckerspaltenden Enzyms
Laktase mit zunehmendem Lebensalter in zahlreichen Volksstämmen schlechter
vertragen, sollte die um sich greifende Diagnosehäufigkeit hierzulande stutzig
machen, da noch vor einer Generation auch im Erwachsenenalter Milchzucker
ausreichend aufgeschlossen werden konnte. An einem Enzymmangel in der
Dünndarmschleimhaut kann es nicht liegen – 12 bis 15 g Milchzucker (ein Glas
Milch) werden auch von Personen mit geringer Enzymaktivität ohne
Bauchschmerzen, Blähungen und Durchfall vertragen.242 243
Laktosefreie Milchprodukte braucht niemand. Wenn man keine
psychosomatische Entstehung durch ein Sonderbehandlungsbedürfnis annehmen
oder Kuhmilch zur Krankheitsursache stilisieren will, sollte man sich
vergegenwärtigen, dass die heutige Milch mit der vor einer Generation wenig
zu tun hat. Konnte man früher aus sauer gewordener Milch noch zu Hause
wohlschmeckenden Käse produzieren, ist das Produkt bei der Eindickung heute
ungenießbar. Milch von »Hochleistungskühen«, gefüttert mit nicht
artgerechtem, pestizidhaltigem Kraftfutter, inzwischen monatelang ungekühlt
haltbar, enthält heute weniger Omega-3-Fettsäuren, mehr Galaktose, mehr
Eiweiß und mehr β-Laktoprotein, massenhaft abgetötete Keime sowie
Giftstoffe, die die Darmflora stören können.244 Der Ersatz von Milch durch
industriell modifizierte, »laktosefreie« Kunstprodukte wird höchstens zur
Ursache neuer Krankheiten, ignoriert aber die Fakten. Weitere
Intoleranzphänome haben schon andere Natursubstanzen in Verruf gebracht:
Stärkeintoleranz, Fructoseintoleranz, Histaminintoleranz … Warum
diagnostiziert die Medizin bis heute fast nur vermeintliche Intoleranzen gegen
natürliche Substanzen, aber keine Intoleranz gegen industriell hergestellte
Lebensmittel, gegen bestimmte der zahllosen Bei- und Hilfsstoffe oder Gifte
aus Verpackungsmaterialien?245

Es ginge auch anders …

Mit Ausnahme der Deutschen Klinik für Diagnostik in Wiesbaden und später
des Zentrums für unerkannte und seltene Erkrankungen (ZusE) an der
Universitätsklinik Marburg gab es über viele Jahre in Deutschland keine
institutionalisierten, nicht spezialisierten Ansprechpartner für unklare
Krankheitszustände. Seit einiger Zeit haben weitere Universitätskliniken
nachgerüstet. Für eine möglichst schnelle und korrekte Diagnoseklärung sind
Zentren für unklare Krankheitsbilder in allen größeren Kliniken überfällig. Aus
den Marburger Erfahrungen kann man den Schluss ziehen, dass ein Drittel der
dort diagnostizierten Krankheiten auch anderswo hätte erkannt werden müssen,
ein Drittel darf als wirklich schwierig gelten und ein Drittel der Fälle bleibt
wahrscheinlich mangels organischer Ursache ungeklärt.
Die vom ZusE publizierten Fälle belegen auch, dass chronische
Intoxikationen einen höheren Stellenwert haben, als in offiziellen
Krankheitsstatistiken bescheinigt wird.246 Während dort toxische Einwirkungen
bestenfalls im Promillebereich auftauchen, wurden bei drei von zwölf der
publizierten Fälle aus dem Marburger Zentrum toxische Einwirkungen
festgestellt, die vorher unerkannt geblieben waren.247 Ein ähnlich blinder Fleck
besteht für parasitäre Erkrankungen, die wegen der zunehmenden Haltung von
Haustieren zwangsläufig häufiger werden müssen. Das Auftreten von
Bettwanzen, Flöhen und Milben steigt rasant, aber ein Anstieg der Diagnosen
bleibt bisher aus.248 Man erkennt nur, was man kennt. Ermittelt wird lieber in
andere Richtungen und so, dass die Interessen einflussreicher Lobbygruppen
möglichst nicht gestört werden.
 Eine Medizin, die wirkliche Ursachen ermittelt
Nur wer die tatsächlichen Krankheitsursachen kennt, wird reproduzierbar heilen können. In
allen unklaren Todesfällen, aber auch bei plausibel erscheinenden Todesfällen sind
qualifizierte Leichenschauen auch mit bildgebenden Verfahren anzustreben. Die möglichst
präzise Festlegung aller Faktoren, die zu einem Tod geführt haben, ist gemäß den
Forderungen der WHO vorurteilsfrei mit Enttarnung der gesamten Ursachenkette
vorzunehmen. Bei jedem Todesfall bedarf es einer Stellungnahme zum Einfluss
medizinischer Maßnahmen auf den Eintritt des Todes, die in zentralen Registern auf
Landesebene dokumentiert und in einem nationalen Register zusammengeführt werden. Bei
Erkrankungen muss interdisziplinär in alle Richtungen ohne Tabus und ohne
Voreingenommenheiten ermittelt werden, wenn tatsächliche Krankheitsursachen aufgedeckt
werden sollen. Jeder Arzt sollte sich im Klaren sein, dass umwelt- und lebensstilbedingte
Krankheitsursachen überwiegen und konstitutionelle (genetische) Ursachen die Ausnahme
sind.
4 Was wir nicht anbieten, braucht ein
Patient nicht
Mediziner als Spezialisten

Der Spezialist kommt für die meisten Bürger gleich nach dem lieben Gott. Das
gilt nicht nur für medizinische Laien. Selbst nicht spezialisierte Kollegen
verfallen schon einmal in Demutsgesten, wenn sich ein Spezialist die Ehre
gibt. Auch die Politik hält eine zeitnahe Expertenkonsultation für ein
Grundrecht und sah sich veranlasst, einen Facharzttermin innerhalb von vier
Wochen sicherzustellen.1 Die universitären Autoren eines Artikels über
evidenzbasierte Medizin geißeln gar jedes Misstrauen gegen Experten und
fragen ernsthaft: »Warum sollte man anerkannten Experten eines
Wissensgebietes weniger trauen als sich selbst?«2 Als würde nicht täglich bei
der Mehrzahl der Spezialisten das Prinzip gelten: Therapie sucht Patient. Die
Frage kann damit beantwortet werden, dass »die Pharmaindustrie die meisten
Experten eines Fachgebietes kauft und dadurch das System der gegenseitigen
Kontrolle unter Kollegen zerstört«.3 Man muss Experten misstrauen, denn
niemand wird williger zum Spielball seines Geltungsdranges oder
kommerzieller Interessen als sie. »Experten dienen jedem System, das sich
ihrer bedient. Sie erhalten es aufrecht«, formulierte der Bestsellerautor John le
Carré (geb. 1931) mit beißender Schärfe.4
Der Ruf nach Spezialisierung aufgrund der übertriebenen Wertschätzung von
Experten in unserer Gesellschaft hat die Medizin längst verändert. Die
ehemalige »Innere Medizin« als Gegenstück zur »Allgemeinchirurgie« ist
inzwischen in bis zu neun Disziplinen aufgesplittet (Gastroenterologie,
Kardiologie, Pneumologie, Hämatologie, Endokrinologie, Nephrologie,
Onkologie, Rheumatologie, Geriatrie). Weitere Subspezialisierungen
etablieren sich bereits: Thoraxonkologie, Infektiologie, Osteologie,
Elektrophysiologie, Diabetologie, Immunologie, Hämostaseologie, Schlaf- und
Beatmungsmedizin, Palliativmedizin … Das Land Brandenburg kennt 53
Facharztbezeichnungen, 10 Schwerpunkt- und 46 Zusatzbezeichnungen.5 In der
sehr übersichtlichen Anästhesie, die bis in die 1960er-Jahre noch von
Pflegekräften übernommen wurde, gibt es seit 2013 einen Lehrstuhl für
Gerontoanästhesiologie, obwohl schon seit Jahrzehnten die Hälfte aller
operativen Eingriffe an Senioren erfolgt.6

Die Spezialisierungsfalle
Tatsächlich werden im heutigen Spezialistensystem Diagnose und Therapie
maßgeblich durch den Kranken und seinen erstbehandelnden Arzt bestimmt:
Der Patient sucht aufgrund seiner vorgefassten Meinung über seine Krankheit
oder aufgrund einer Verdachtsdiagnose seines Hausarztes einen bestimmten
Spezialisten auf – der häufig genug für die Krankheit nicht zuständig ist. Oft
wird dann mit dem Tunnelblick des Experten falsch diagnostiziert und
therapiert, was dem Kranken und seiner Krankenkasse teuer zu stehen kommt.
Ein Befund, der im Behandlungsspektrum der zugezogenen Spezialisten liegt,
aber gar nichts mit den Beschwerden zu tun hat, bedingt Fehldiagnosen und
Fehlbehandlungen, mindestens jedoch diagnostische Irrwege und weitere
Expertenkonsultationen.
Eigentlich sollte durch Spezialisierung die Ermittlung von
Krankheitsursachen als ärztliches »Kerngeschäft« ebenso wie die Therapie
verbessert werden. Wie gesagt, eigentlich … Nur ein Beispiel, dass dem oft
genug nicht so ist oder die gute Absicht sich in ihr Gegenteil verkehrt: Durch
die Spezialisierung von Internisten, die sich ausschließlich von Spiegelungen
des Darmes über den Mund oder den Enddarm ernähren, konnte der Darm
jahrzehntelang als mechanisches Schlauchsystem für die Zufuhr und Entsorgung
von Bau- und Betriebsstoffen verkannt werden. Erst vor Kurzem hat der
Bestseller einer Medizinstudentin (!) die wichtigen immunologischen
Funktionen unseres Darms und der darin enthaltenen Mikrobiota in unser
Bewusstsein gerückt.7
Eine Verkürzung von Patientenodysseen bis zur richtigen Diagnose ist trotz
fortschreitender Spezialisierung nicht festzustellen. Im Gegenteil, beim
Abklappern niedergelassener Experten vergehen oft Monate, bis unklare
Erkrankungen den richtigen Ansprechpartner finden. Wer das Pech hat, an einer
seltenen Krankheit oder einer Erkrankung mit ungewöhnlichem Verlauf zu
leiden, dem kann nur der Zufall oder einer der wenigen kriminalistisch
ermittelnden Ärzte helfen. Letztendlich entscheidet der Patient über seine
Therapie – je nachdem, durch welche Ladentür er tritt. Nur der Kranke hat
Vorteile, der zur rechten Zeit die richtige Tür zum Spezialisten für seine
Erkrankung öffnet.
Aber woher soll der Kranke wissen, welche Tür die richtige ist? Ob ihm
ein operativer Eingriff oder der Verzicht darauf weiterhelfen könnte? Was ist
vom diagnostischen Scharfsinn eines Spezialisten zu erwarten, der seinen
medizinischen Horizont im Namen trägt – Rheumatologe, Allergologe,
Wirbelsäulenchirurg? Ein habilitierter Rheumatologe verkannte eine
Schwellung des Handrückens bei einem Lehrer im höheren Lebensalter
wochenlang als ungewöhnliches erstes Auftreten von Rheuma und verkaufte
dies einem Fernsehsender auch noch als diagnostischen Scharfsinn.8 Dabei
hatte sich nach einer Fingerverletzung lediglich ein ungewöhnlicher Keim
durch eine Verunreinigung der Wunde in einem Aquarium festgesetzt. Die
verschleppte Entdeckung des Keims durch den unzuständigen Experten
verursachte dabei noch drei Operationen! »Wenn die Welt zugrunde geht, so
wird dies nicht wegen ihrer Verrückten geschehen, sondern wegen der Vernunft
ihrer Experten«, schlussfolgerte schon der Kriminalschriftsteller John le
Carré.9 Wenn sich das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen pro
fünf gleichzeitig eingesetzter Medikamente verdoppelt, muss dies dann nicht
auch für die Zahl der eingeschalteten Spezialisten gelten?
In Kliniken, aber auch unter niedergelassenen Kollegen haben durch die
Spezialisierung Konsiliarärzte Hochkonjunktur. Es ist immer eine Absicherung
gegen das Übersehen von Krankheiten, wenn man weitere Kollegen hinzuzieht.
Je spezialisierter, desto besser. Grundsätzlich und zurückhaltend angewandt
auch keine dumme Idee. Nur, dass man für einen ganzen Menschen inzwischen
eine erkleckliche Anzahl von Kollegen benötigt. Das ist aber kein Problem,
sondern eine wechselseitige Geschäftsgrundlage bei einer Zusammenarbeit mit
Freunden. Wirtschaftlich handelt es sich um eine klassische angebotsgetriebene
Nachfrage. Die Kostenträger zahlen ohnehin. In Nachbarländern mit reinen
Privatkliniken im Belegsystem konnte ich ausgiebig beobachten, dass fast jeder
Patient von einer Horde von Spezialisten ausgeweidet wird wie die Beute von
einem Rudel Wölfen. In deutschen Kliniken mutet durch die Festanstellung der
meisten Konsiliarärzte das System weniger gierig an, doch in der Konsequenz
besteht kein Unterschied. Jeder hinzugerufene Experte hat einen anderen Fokus
und ist beflissen, irgendetwas zu finden. War die Suche, wie erhofft,
erfolgreich, wird natürlich gleich eine Behandlung vorgeschlagen. Schnell
sammeln sich so fünf bis zehn Therapieempfehlungen, die umgesetzt werden,
wenn sich der Patient nicht ausdrücklich dagegen verwehrt. Eine der Ursachen,
warum nach einem Klinikaufenthalt schon einmal fünf neue Medikamente auf
der weiteren Lebensagenda stehen. Und die eine oder andere
Operationsempfehlung gesellt sich auch noch dazu. Auf jeden Fall werden es
mehrere Kontrolltermine sein. Das System der Spezialisten ist ein
wesentlicher Grund für die Übermedikalisierung von Kranken mit
Verdoppelung vermeintlich therapeutischer Körperverletzungen in den letzten
20 Jahren10 und oft lebenslanger Polypharmazie, wenn kein Behandler Zeit und
Mut aufbringt, einmal verschriebene Präparate abzusetzen.

Biete Behandlung, suche Patient

Biologisch sind »Spezialisten« hochgradig angepasste Spezies, die sich in
lebensfeindlichen Nischen durch sehr spezielle Fähigkeiten ein Überleben
sichern. Spezialisierte Ärzte machen hiervon keine Ausnahme. Da in einem eng
eingegrenzten Terrain naturgemäß die Erkrankungshäufigkeit limitiert ist, kann
jeder zur Beute werden. Wo Kinderrheumatologen niedergelassen sind, droht
jedem schmerzenden Gelenk im Schulalter »Rheuma« und Kinderpsychiater
rücken fast jeder Verhaltensabweichung mit Psychopharmaka zu Leibe. Die
Haut, das flächenmäßig größte Körperorgan, ist beim gesamten Spektrum der
unverstandenen Hauterscheinungen (seborrhoisches Ekzem, atopische
Dermatitis, Kontaktekzem, Psoriasis …) in den spezialisierten Augen der
Dermatologen seit Jahrzehnten zu einer Anwendungsfläche für
Immunsuppressiva verkommen, die nie die Erkrankung heilen, sondern
allenfalls kurzfristig aufhalten oder die Symptome unterdrücken. Experten
greifen beständig zu ein und denselben Therapieangeboten, selbst wenn diese
Heilung verhindern. Andere und oft bessere Therapiealternativen haben keine
Chance mehr, wenn die entsprechenden Experten in eigens eingerichteten
Abteilungen oder Praxen über das ganze Land verteilt sind. Hochspezialisierte
Lebewesen sind aber Sackgassen der Evolution. Die Existenz eines
spezialisierten Mediziners ist prekär wie die eines Pandabären: In einer
Umwelt ohne Bambus überlebt dieser ebenso wenig wie ein Experte in einer
Welt, in der er nur dann in Anspruch genommen wird, wenn das wirklich
medizinisch notwendig ist.
Neuro- und Wirbelsäulenchirurgen, deren Leistungsangebot noch vor einer
Generation an Universitätskliniken ausreichte, operieren heute ganztags in fast
jedem Schwerpunktkrankenhaus, ohne dass die Krankheitsbilder häufiger
geworden wären. Entsprechend ist die Verblockung eines oder mehrerer
Segmente der Wirbelsäule keine seltene Operation mehr, sondern es werden
heute tagtäglich schätzungsweise an die 1000 Bewegungssegmente in ganz
Deutschland versteift. Es stört dabei nicht einmal die anderen ärztlichen
Kollegen, dass in der Wirbelsäulenchirurgie bis heute keinerlei Leitlinien
existieren und eine Dokumentation aller Eingriffe in einer bundesweiten
Datenbank, wie inzwischen bei den Gelenkprothesen begonnen11, trotz hoher
Operationsaktivität noch in den Kinderschuhen steckt.12 So genau will die
Zunft gar nicht wissen, was sie tut. Warum reichen diesem Fachgebiet bis heute
Röntgenaufnahmen zur Dokumentation der Schraubenlage, obwohl sich
gravierende Fehllagen oft genug nicht erkennen lassen? Die notwendige
Computertomografie (CT), um eine Schraubenposition korrekt zu ermitteln,
wird auf Notfälle beschränkt.
Auch vor jahrhundertealten ärztlichen Behandlungen macht das Prinzip
»Biete Behandlung, suche Patient« nicht halt. Bei Knochenbrüchen ist
Ruhigstellung durch eine äußere Schienung seit der Steinzeit bewährt. Die im
20. Jahrhundert erweiterten Möglichkeiten der Knochenbruchversorgung durch
Schrauben- und Plattenosteosynthesen werden seit den 1990er-Jahren auf
Frakturen angewendet, bei denen zuvor eine Reposition und Gipsbehandlung
nachweislich gute Erfolge erbracht hatte. Kaum eine unkomplizierte
Unterarmfraktur oder schulternahe Oberarmfraktur, die heute nicht auf dem
Operationstisch landet. Und dies ohne vorhergehende Bewertung der Evidenz
für ein besseres patientenbezogenes Ergebnis. Es dauerte 20 Jahre, bis
Vergleichsstudien überzeugend belegten, dass operative Behandlungen bei
geringer verschobenen Frakturen an Unter- und Oberarm keine besseren
funktionellen Ergebnisse zeitigen als die bewährte Ruhigstellung.13 14
Aber wer schon ohne Evidenz des Nutzens operiert, den fechten Ergebnisse,
die den fehlenden Nutzen einer Operation belegen, nicht an. Jahrelang wurden
gerissene Kreuzbänder genäht, ohne dass sie stabil verheilten. Seit 30 Jahren
werden gerissene Bänder durch Bandplastiken ohne Evidenz für den Nutzen
ersetzt.15 Es gilt schon als Erfolg, dass die Bandplastiken inzwischen meist
intakt bleiben – funktionell besser als die spontane Verwachsung sind sie aber
meist nicht. Es wird operiert, weil das die eigene Therapieform ist und sich
mehr »hochwertige« Leistungen für Chefarzt und Klinikum bezahlt machen.
Und ein wachsendes Heer von Unfallchirurgen will schließlich beschäftigt
sein.
Weit gravierender ist jedoch, dass seit Ende des 20. Jahrhunderts bei
Frakturen von Wirbelkörpern und Kreuzbein Einspritzungen von Kunstharzen
(euphemistisch »Knochenzement« genannt) vorgenommen werden, deren
Nutzen für die Frakturbehandlung weder experimentell noch klinisch
nachgewiesen ist.16 Im Gegenteil, es ist traurige Realität, dass durch die
Kunstharzeinspritzungen in den benachbarten Wirbelkörpern infolge der
fehlenden Elastizität des Materials »Anschlussfrakturen« auftreten, die den
Betroffenen ohne diese Anwendung vielfach erspart geblieben wären.17
Während bei Wirbelkörpern die Injektion von Kunstharzen wenigstens noch
eine Stabilisierung gegen die vornehmliche Druckbelastung in der Längsachse
der Wirbelsäule darstellt, macht die Injektion in das zugbelastete Kreuzbein
biomechanisch keinerlei Sinn, sondern die Sache noch schlimmer: Der
polymerisierte Kunststoff verödet das Knochenmark und verhindert eine
Bruchheilung. Der Effekt des Kunstharzes besteht lediglich in einer Zerstörung
von Schmerzfasern und -rezeptoren durch die Polymerisationshitze. Die
kurzfristige Schmerzreduktion reicht den Therapeuten aus, um ohne
Berücksichtigung des langfristigen Misserfolgs die Maßnahme durchzuführen.
Unverschobene Kreuzbeinfrakturen können aber ohne Narkosebelastung und
ohne Komplikationsrisiko minimalinvasiv unter CT-Kontrolle verschraubt oder
mit Unterstützung eines Dreipunktmieders konservativ ausgeheilt werden.18 19
Die Applikation von Kunstharzen sollte daher bei unverschobenen
Kreuzbeinfrakturen überhaupt keine Behandlungsoption sein und entspricht
genau dem Sprichwort, dass alles zu einem Nagel wird, wenn man über einen
Hammer verfügt.20
Jedes Jahr erfolgen beim sogenannten Karpaltunnelsyndrom etwa 300 000
Durchtrennungen des aus Bindegewebe bestehenden Bandes zur
Druckentlastung des mittleren Armnervs (Nervus medianus) am Handgelenk
als bestünde eine anatomische Fehlkonstruktion.21 In so manchen
Handchirurgien gibt es kaum einen anderen Eingriff. Erfolgsraten von über 90
% werden angegeben, ohne die hohe Rate von Selbstheilungen ohne
Behandlung oder die zwar seltenen, aber desaströsen Nervendurchtrennungen
bei endoskopischer Operationstechnik zu erwähnen.22 Was besagt allerdings
ein »Therapieerfolg« ohne belastbare Zahlen zu spontanen Rückbildungen?
Tatsächlich verläuft das Karpaltunnelsyndrom als häufigstes
Kompressionssyndrom eines Nervs meist wellenförmig. Wenn die
Sehnenscheiden- oder Handgelenksentzündungen abgeklungen sind
beziehungsweise die auslösenden Handpositionen vermieden werden,
verschwindet die Symptomatik von selbst. Nur äußerst selten liegen
operationsbedürftige Ursachen (Ganglion, Tumor, abweichender
Arterienverlauf) vor. Zwölf Monate nach der Operation besteht gegenüber
manuell therapierten Betroffenen keinerlei Vorteil.23 Eine erhöhte
Temperatursensibilität verblieb bei beiden Behandlungen und nach drei
Monaten waren die Ergebnisse der Physiotherapie sogar günstiger.
HNO-Ärzte haben das Entfernen von Gaumenmandeln oder das
Einschneiden von Trommelfellen (sogenannte Parazentese) hierzulande zu den
häufigsten Eingriffen bei Kindern und Jugendlichen gemacht. Beiden
Maßnahmen fehlt es, obwohl seit Jahrzehnten durchgeführt, an Evidenz der
Notwendigkeit. Geburtshelfer münzen bereits zwei Drittel der Geburten in
operative Eingriffe (Kaiserschnitt und Dammoperationen) um.24 Bei mehr als
jeder zweiten Frau, die natürlich entbindet, muss mittlerweile ein Dammriss
versorgt werden! Niedergelassene Gynäkologen bewegen sich mit drei
Körperteilen fast ausschließlich im IGeL-, also im Bereich der Leistungen, die
mangels Evidenz nicht kassenärztlich bezahlt werden. Ein ganzes Fachgebiet
für drei Körperteile und operativ noch dazu überwiegend in der Hand von
Männern (nicht einmal 5 % der leitenden Gynäkologen in Kliniken sind
Frauen25), die selbst ohne diese Organe (über)leben. Es ist kein Zufall, dass
das frauenärztliche Standesblatt bis heute Der Gynäkologe heißt. Erfolgen
deshalb an den weiblichen Geschlechtsorganen dreimal so viele operative
Eingriffe wie an den männlichen?26 Welche Organe außer Gebärmutter und
Eierstöcken werden trotz der gravierenden Folgewirkungen einer verminderten
oder ausgefallenen hormonellen Funktion der Eierstöcke (Osteoporose,
erhöhtes Gefäßrisiko) in fast 90 % der Fälle wegen gutartiger Veränderungen
komplett entfernt? Noch bis in die 1980er-Jahre war auch ein kleiner
bösartiger Tumor in der Brust ausreichender Anlass für eine radikale
Brustamputation einschließlich des Brustmuskels. Organerhaltung hat in
keinem anderen Fachgebiet einen so geringen Stellenwert. Nur quälend
langsam greift in den letzten Jahren der Gedanke Platz, nicht nur Teile der
Brust, sondern auch der Eierstöcke und die Gebärmutter zu erhalten.
Bei der Beschäftigung mit einem mehr oder weniger kleinen Körperanteil
spielt es meist keine Rolle, dass an dem Organ, das behandelt wird, noch ein
ganzer Mensch hängt. Nicht weil es bestimmte Erkrankungen gibt, existieren
heute Facharztdisziplinen. Die Kausalität hat sich umgekehrt: Eingriffe
erfolgen, weil es Experten gibt. Wie neue Straßen mehr Verkehr erzeugen27, so
generieren neue Spezialisierungen in der Medizin zusätzliche Kranke und
Übertherapien.28 Seit der Eröffnung von Schlaganfallzentren (»Stroke Units«)
können auch schon Synkopen (kurzzeitiger Bewusstseinsverlust mit kompletter
Rückbildung) oder Benommenheiten zu Schlaganfällen werden.
Subspezialisierungen machen wegen der Seltenheit vieler Erkrankungen aber
allenfalls an Universitätskliniken Sinn. Die Spezialisierung hat heute für eine
Verbesserung der Medizin jedes sinnvolle Ausmaß überschritten. Der Begriff
des »Fachidioten« scheint zu Unrecht aus der Mode gekommen zu sein.

Fachärzte für ein Symptom – Schmerztherapie

Lass nach!
Es ist eine sprichwörtliche Unsitte der Medizin, so lange an einem Symptom
herumzutherapieren, bis die Ursache beziehungsweise die Fahndung danach in
Vergessenheit geraten ist. In unserer Zeit hat man dieses Prinzip sogar zu einer
eigenen Fachdisziplin erhoben, die inzwischen in Großstädten an fast jeder
Straßenecke zu finden ist: die Schmerztherapie. Chronische Schmerzen werden
zur Volkskrankheit Nummer 1 ausgerufen, die häufiger als Herzerkrankungen,
Krebs und Diabetes mellitus zusammengenommen sein soll. Wohlgemerkt, es
geht hier nicht um Schmerzen bei unheilbaren Tumorerkrankungen. Man
behauptet einfach, »dass etwa 23 Millionen Deutsche (28 % der Bevölkerung)
über chronische Schmerzen berichten, 95 % davon über chronische
Schmerzen, die nicht durch Tumorerkrankungen bedingt sind«.29 Müsste nicht
die Zahl der Patienten längst abgenommen haben, wenn es noch vor 30 Jahren
fast keinen Schmerztherapeuten gab und heute bundesweit mehrere Tausend
flächendeckend aktiv sind?
Geht es nach dem Verbrauch an Schmerzmitteln, handelt es sich um eine
Pandemie. 600 Millionen Tagesdosen (Opioid- und Nichtopioid-Analgetika)
entsprechend 7,5 Tagesdosen pro Einwohner und Jahr werden hierzulande
geschluckt. Jeder Anflug von Schmerz triggert bereits den Griff zur Tablette.
Freizeitsportler und Partygänger schrecken vor prophylaktischen Einnahmen
nicht zurück, um länger durchzuhalten. »Dolormin® Weichkapseln – damit die
Show weitergeht!«, verheißt die Werbung. Die trotz schwerwiegender
Nebenwirkungen großenteils rezeptfrei erhältlichen Arzneimittel nehmen nicht
nur beim Umsatz mit etwa einer Milliarde Euro den ersten Platz ein, sondern
auch bei den Vergiftungen.30 Dabei ist einer der Topseller, das Paracetamol,
bei den häufigsten Schmerzen nachweislich unwirksam.31 32
Wenn das nicht reicht, stehen diensteifrig Schmerztherapeuten mit
rezeptpflichtigen Opiaten und Opioiden sowie der Injektion von
Lokalanästhetika parat. Zwei Drittel der Schmerzmittelverschreibungen
entfallen bereits auf Opioide mit hohem Suchtpotenzial.33 Etwa 250 000
Deutsche bekommen Opioide verordnet, und Kliniken etablieren »Non-Pain-
Units« mit eigenen Chefärzten. Die Kunden sind treu wie Junkies. Eine
kritische Distanz zur Einnahme von Medikamenten ist vielen Patienten fremd.
Aber auch vielen behandelnden Ärzten, obwohl es trotz
Leitlinienempfehlungen keine aussagekräftigen Studien zur Wirksamkeit von
Opioiden bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen gibt34, jedoch eine
erheblich erhöhte Sterblichkeit bei chronischer Einnahme von lang wirkenden
Opioiden belegt ist.35 Dennoch versteigt sich die Deutsche Gesellschaft für
Schmerzmedizin (DGS) zu der Behauptung, dass eine Opioid-Abhängigkeit bei
Schmerzpatienten »ein überschätztes Problem« sei, und ist eifrig bemüht, eine
»weit verbreitete Opioidphobie« herbeizureden.36 Wenn Leitlinienexperten
»keine Hinweise für ein problematisches Einnahmeverhalten unter
Langzeitopioidtherapie«37 erkennen können, wo ist dann der Unterschied zu
Dealern suchterzeugender Stoffe?
Wie unsinnig und armselig die Opiat-/Opioid-Therapien sind, zeigt das
Therapieangebot eines Anästhesisten und Schmerztherapeuten, der intensive
Nervenschmerzen im Gesicht (Trigeminusneuralgie) durch eine Überdosis
unter kontrollierter Beatmung (!) kurieren will.38 Dabei wird dieser
Gesichtsschmerz maßgeblich durch Pulsationen benachbarter Blutgefäße an der
Wurzeleintrittszone des fünften Hirnnervs erzeugt. Der Schmerzzustand tritt
daher überwiegend im höheren Lebensalter auf, wenn viele Gefäße sich
ausweiten und der Pulsationsdruck steigt. Die Schmerztherapie mit Opioiden
folgt also dem Paradigma »Wir tun alles, um mit unseren Mitteln zu therapieren
anstelle einer Therapie, die wir nicht im Portfolio haben«. Dass diese
analgetischen Medikamente spätestens bei längerer Einnahme selbst Schmerz
erzeugen, wird konsequent ignoriert. Warum gibt es nicht schon längst die
Forderung von Schmerztherapeuten nach alternativen Präparateklassen wie den
früher in vielen Ländern verbreiteten Cannabis-Produkten?
Eigentlich sollten Ärzte wissen, dass unerträgliche chronische Schmerzen
ohne organische Ursache extrem selten sind und medikamentös nicht behandelt
werden können und dürfen. Denn was soll eine zeitlich befristete
Unterdrückung der Symptome ohne spontane Selbstheilungsstrategien nützen?
Nach Ende der Behandlung ist der Schmerz nur erträglich oder verschwunden,
wenn sich der Körper auch selbst hilft. Ein ganzer Berufszweig hat aber den
Schmerz zur größten Geißel der heutigen Menschen ausgerufen und verdingt
sich damit, Opiate und Opioide mit hohem Suchtpotenzial an Menschen zu
verabreichen, die entweder medikamentensüchtig sind, die Diagnose eines
chronischen Schmerzes aus psychischen Gründen oder für eine angestrebte
Ruhestandszahlung benötigen (vgl. Kapitel 9). Obwohl die Therapie nicht
tumorbedingter Schmerzen mit Opioiden gemäß Behandlungsleitlinie nur bei
ganz wenigen Krankheitsbildern für maximal zwölf Wochen empfohlen wird,
werden inzwischen drei Viertel der in Deutschland verabreichten Opioide in
Langzeittherapie bei nicht tumorbedingten Schmerzen verordnet.39
Wie kann man annehmen, Abhängigkeitskranke mit Suchtmitteln heilen zu
können? Opiate und Opioide erzeugen bei chronischer Einnahme schließlich
den Schmerz, den sie dämpfen sollen.40 Wenn das Schmerzempfinden nicht
durch körpereigene Reaktionen verschwindet, wird der Schmerz nach
Abklingen des Medikaments stärker empfunden als vorher, da jedes
analgetische Medikament eine Gegenreaktion provoziert. Selbst überzeugte
Opioid-Mediziner können bestenfalls 25 % der längerfristig Behandelten eine
Schmerzreduktion um maximal die Hälfte verheißen.41 Und dabei ist noch zu
fragen, ob die Selbsteinstufung der Schmerzen unter einer Opioidtherapie
verwertbare Resultate liefert: Opioide distanzieren vom Schmerz, ohne dass
dieser sich ändert. Placebos sind auch bei mindestens 10 bis 20 % der
Behandelten erfolgreich.42 Schmerz wird erst durch die Medikation zum
chronischen »therapieresistenten« Schmerz. Die »Schmerzepidemie« mit einer
Zunahme der Erstverschreibungen für Opioide um 37 % in zehn Jahren
korreliert mit der Zunahme von Schmerztherapeuten und Schmerzzentren.43
Segelten 2005 noch 1,6 % der Bevölkerung unter der »Diagnose« chronischer
Schmerz, so sollen 2014 bereits 4 % und 2016 gar schon 7 % – sechs
Millionen Menschen – betroffen gewesen sein.44 45 Bei den über 1200
Drogentoten in Deutschland im letzten Jahr standen Opiate an erster Stelle.46
 Schmerztherapeuten sind oft keine Fachärzte mit multimodaler oder
multidisziplinärer Weiterbildung, sondern vielfach Anästhesisten, die nebenbei
Kurse absolviert haben. Entsprechend verstehen sie sich nicht als
Ursachenforscher oder -behandler, sondern injizieren in schmerzende Stellen
Substanzen, die Nerven betäuben, und verordnen systemische Analgetika
vornehmlich aus der Opiatklasse, die sie kennen.47 Zuweisungen zur
bildgebenden Ursachenabklärung von Schmerzzuständen durch
Schmerztherapeuten sind ebenso selten wie die Zuweisung zu Radiologen, die
millimetergenau an schmerzenden Stellen anästhesierende und
schmerzstillende Substanzen spritzen können, um in Erfahrung zu bringen, ob
dort überhaupt die Ursache liegt. Wer medikamentös schnell und umfassend
Schmerzempfindungen zu unterdrücken versucht, fahndet erst gar nicht nach
einer organischen Schmerzursache oder torpediert die körpereigenen
Schmerzbekämpfungsmechanismen. Braucht ein Medikamentenabhängiger
einen Anästhesisten oder einen Suchttherapeuten?
Und dann gibt es noch spezialisierte Behandler des häufigsten Schmerzes –
des Rückenschmerzes, der für 40 % der Krankenausfallstage verantwortlich ist
–, die sich aber gar nicht »Schmerztherapeuten« nennen. Hinter dem Schleier
»Wirbelsäulentherapeuten« verbergen sich Wirbelsäulenchirurgen, die
unabhängig von der Schmerzursache (mindestens 50 % aller Rückenschmerzen
haben psychische Ursachen oder sind psychisch mitgeprägt)
Versteifungsoperationen und/oder stark wirksame Schmerzmittel feilbieten.
Auf Angebote von Radiologen, durch Schmerzprovokation die Schmerzursache
zu lokalisieren (zum Beispiel durch Injektionen in Bandscheibe oder
Wirbelgelenke), wird dankend verzichtet. Ein ganzes Fachgebiet erklärt
physiologische Verschiebungen benachbarter Wirbelkörper durch abgenutzte
Bandscheiben und/oder Wirbelgelenke zu »Instabilitäten« und
Schmerzursachen, die verblockt werden müssten, wiewohl ohne Evidenz in
der Schmerzbeseitigung.48 Therapie sucht nicht nur Patient; Therapie schafft
auch organisch kranke Patienten.
Schmerz als Symptom mit Hinweis auf ein lokales oder psychisches
Problem im Körper ist keine eigenständige Krankheit, die ein Fachgebiet
rechtfertigt. Schmerz ist die multifaktorielle Endstrecke verschiedenster
Krankheitszustände, die in einer spezialisierten Medizin nur interdisziplinär
angegangen werden können. Auch sind Schmerzempfindungen ohne organische
Ursache nicht »sinnlos«, sondern erfüllen ihre Funktion als spürbares Leid für
ein psychisches Unwohlsein. Chronische Schmerzen korrelieren sehr hoch mit
depressiven Verstimmungen und zwar nicht als Ursache, sondern als Folge.
Die Hälfte der Schmerzpatienten leidet unter Depressionen und kann mit keiner
Form der körperlichen Schmerzunterdrückung behandelt werden.49
Chronische nicht tumorbedingte Schmerzen haben Repräsentationen im
Gehirn (man nennt das auch Schmerzgedächtnis) und lassen sich weder am Ort
des gefühlten Schmerzes noch mit suchterzeugenden Medikamenten
therapieren. Bewegungs- und Entspannungstherapien oder Biofeedback zur
Behandlung von chronischen Schmerzen spielen aber im Repertoire der
wenigsten Schmerztherapeuten eine Rolle. Stattdessen ist seit einigen Jahren
eine neue Scharlatanerie mit der sogenannten Neuromodulation (Beeinflussung
von Nerven durch elektrische Impulse oder Medikamente) angesagt. Sogar
Demenzerkrankungen und Inkontinenz will man inzwischen damit, eventuell
auch mit »Neuroprothesen« (einoperierte elektronische Bauteile mit
Anbindung an das Nervensystem), behandeln. Nur mit der Evidenz ist es nicht
weit her.50 51 Was soll eine wiederkehrende Reizung von Nervenfasern
erbringen können? Auf Fachkongressen ist die Euphorie jedoch groß, da alle
an der gleichen Wegelagerei arbeiten.
Die Schmerzprävention als ureigenstes Feld der Anästhesie wird dabei
völlig vernachlässigt. Schmerzen nach Operationen gelten immer noch als
unvermeidlich und medikationsbedürftig. Mehr als 100 Jahre nach dem
intensiven Einstieg der Medizin in operative Therapien entdeckt man, dass
auch unter Vollnarkose eine lokale Betäubung im Bereich der Hautschnitte das
Schmerzempfinden nach dem Aufwachen aus der Narkose massiv reduziert
oder aufhebt.52 Trotz dieser nicht so überraschenden Erkenntnis ist die
Anästhesie der Wundränder ein Außenseiterprogramm. Die traditionelle
Überzeugung, dass Schmerzen nach Operationen unvermeidlich sind, und die
überall verfügbaren, in ihrer Schädlichkeit unterschätzten Schmerzmittel
verhindern einen Paradigmenwechsel.53

Fachärzte sind Längst überlebte Generalisten von

gestern
Die etablierten Facharztdisziplinen erscheinen angesichts der fortschreitenden
Subspezialisierungen schon als unüberschaubare und unbeherrschbare
Wissensgebäude. Nur mikroskopische Blickfeldeinschränkungen auf ein
Symptom oder eine Therapie versprechen noch wirklich effektive Medizin auf
dem letzten Stand. Dumm nur, dass Kranke häufig genug nicht so
eindimensional daherkommen – nicht einmal in Notfallsituationen. Die auf den
ersten Blick attraktive Subspezialisierung in Notfall- und Intensivmedizin
losgelöst von allen klinischen Fachgebieten erweist sich gerade in
Großbritannien als im wahrsten Sinne des Wortes fatale Fehlentwicklung, die
auch in Deutschland Einzug halten soll.54
Wo es nur noch hauptberufliche Notfallmediziner gibt, die die Patienten bei
der Erstaufnahme sehen, entfällt die gesamte Breite des Fachwissens, die
bisher von den konsultierten Fachärzten unterschiedlicher Disziplinen in die
Fallbeurteilung eingebracht wurde. Die Notfallmedizin kocht zunehmend im
eigenen Saft und koppelt sich vom sich verändernden Fachwissen der
klinischen Disziplinen ab. Der Längsschnittverlauf einer Patientenkarriere,
deren Erstdiagnose oft genug nicht zutrifft, entgeht den Notfallmedizinern
prinzipiell und damit entstehen wachsende Kompetenzdefizite. Gute zwei
Drittel der Traumapatienten werden in Großbritannien nicht optimal versorgt,
weil das Wissen um die spätere Traumabehandlung fehlt.55 Hätte man in den
letzten Jahren nicht durch CT- und MRT-Untersuchungen nach der Verlegung
von der Notaufnahme auf eine Normalstation gelernt, dass bei Beckentraumen
häufig auf Röntgenaufnahmen nicht sichtbare Frakturen des Beckenrings und
der Oberschenkelknochen vorliegen, wäre auch in Deutschland die
Schnittbilddiagnostik bei Sturzpatienten mit Becken- und Beinschmerzen
immer noch die Ausnahme statt die Regel.
Für innere Erkrankungen haben die Kompetenzdefizite der britischen
Notfallmediziner jetzt zu der aberwitzigen neuen Fachdisziplin »Acute
Medicine« geführt, die die Kluft zwischen Notaufnahme und stationärer
Versorgung schließen soll.56 Hier wird der Spezialisierungsteufel mit dem
Beelzebub ausgetrieben. Ein deutscher Anästhesist und Notarzt, der am
Birmingham Children’s Hospital tätig ist und beide Systeme kennt, resümiert
seine Erfahrungen: »Die notfallmedizinische Versorgung in Großbritannien ist
durch eine Segmentierung des Behandlungspfades, schlechte Kommunikation
an den Schnittstellen und mangelnde Prozessübersicht aller Beteiligten
gekennzeichnet. Dies hat zu einer Abkoppelung der klassischen
Fachdisziplinen von der Notfallversorgung und daraus resultierenden
erheblichen Qualitätsmängeln in der Notfallmedizin geführt.«57 Gleiches kann
für andere Formen des Zusammenwirkens von Spezialisten in der Medizin
gelten.
Ohne Spezialisten kein Zutritt zum Leben
In Deutschland gibt es im Vergleich zu den anderen europäischen Ländern drei-
bis viermal so viele neonatologische Intensivstationen und damit auch
reichlich Spezialisten für Frühgeborene, ohne dass deren Sterblichkeit
geringer wäre. Gegenüber den skandinavischen Ländern ist die Sterblichkeit
Neugeborener sogar signifikant höher.58 Gemäß der dortigen Sterblichkeitsrate
würden in Deutschland bei den jährlich 650 000 bis 700 000 Geburten
statistisch zwischen 600 und 1000 Säuglinge weniger sterben. Gleichzeitig ist
die Müttersterblichkeit fast doppelt so hoch wie in Skandinavien. Auch wenn
die Neonatologie in Skandinavien in größeren Zentren organisiert ist und die
dadurch höheren Behandlungsfrequenzen wahrscheinlich einen
Qualitätsgewinn bedeuten, ist entscheidend, dass die Geburtsgewichte in
Deutschland deutlich niedriger liegen, das heißt mehr Frühgeburten
stattfinden.59 Mit jeder fehlenden Schwangerschaftswoche verdoppelt sich das
Risiko für Komplikationen: Bei 37 (statt 40) Schwangerschaftswochen ist es
bereits verachtfacht! Aber niedrige Geburtsgewichte finanzieren
Kinderkliniken: Bei Geburtsgewichten unter 750 Gramm steigen die Erlöse auf
über 80 000 Euro pro Geburt und bei weniger als 600 Gramm auf weit über
100 000 Euro pro Fall!60 Inzwischen kommen mehr als ein Viertel aller Kinder
eine Woche oder mehr zu früh auf die Welt.61 Bis in das ausgehende 20.
Jahrhundert hat die Menschheit die Neonatologie offenbar nicht benötigt.
Wenn in einer Stellenausschreibung für einen Neonatologen die Zahl der
Frühgeburten mit weniger als 1500 Gramm als Zeichen der Wertigkeit des
Stellenangebots ausgewiesen wird62, dann brauchen Neonatologen offenbar
intensivpflichtige operative Frühgeburten als Hochrisikopatienten, die von
ärztlichen Geburtshelfern im Gegensatz zu Hebammen, deren Techniken
inzwischen zum »immateriellen Weltkulturerbe« zählen dürfen, generiert
werden. Was kümmert es die Nischenspezialisten, dass damit viele
gesundheitliche Krüppel von morgen geschaffen werden.63 64 Die
Krankheitsanfälligkeit von Frühgeborenen ist in den ersten Wochen viermal so
hoch wie bei zeitgerechter Entbindung.65 Im Alter von fünf Jahren erhalten fast
drei Viertel der extrem unreifen Frühgeborenen noch Therapien und
Fördermaßnahmen wegen körperlicher oder geistiger Entwicklungsstörungen.66
Die Sterblichkeit ist bis zum vorzeitigen Tod erhöht und liegt mit Erreichen des
Kleinkindesalters zehnmal so hoch wie im Durchschnitt.67 In einer
schwedischen Langzeitstudie zeigte sich ein klarer Zusammenhang: Je früher
die Geburt, desto größer das Sterblichkeitsrisiko an Erkrankungen der Lunge,
des Herzens und an Diabetes mellitus, die nicht durch soziodemografische
Faktoren erklärt werden können.68 69 70 Was sagt es über die medizinische
Vernunft, wenn Mehrlingsfrühgeburten als publicityträchtige Heldentaten der
deutschen Medizin lanciert werden?71

Vereinigte Spezialisten e.V. als Heilsversprechen

Gemeinhin wird angenommen, dass dort, wo Ärzte verschiedener
Spezialisierung arbeiten, einem Patienten nach Aussprache in
interdisziplinären Boards die bestmögliche Therapie für seine Beschwerden
zuteilwird. Ganze Laufmeter von Blechtafeln an den Klinikpforten künden von
qualitätszertifizierten Zentren, die eine Integration des Spezialistenwissens
zum Nutzen des Kranken vorgaukeln. Evidenzen für eine Verbesserung der
Patientenversorgung durch ein Zusammenwirken (sub) spezialisierter Ärzte
fehlen allerdings. Es sollte stutzig machen, dass inzwischen weit mehr
»Zentren« als Kliniken in Deutschland firmieren. Wo es »Tumorkonferenzen«
und »Tumorregister« gibt, geht es erkennbar nicht in erster Linie um die
Menschen, die unter diesen Tumoren leiden. Empathie und »personalisierte«
Medizin sind modische Werbevokabeln, die den Krankheitsspezialisten zwar
über die Lippen, jedoch nicht durch die Hände gehen. Der Kranke ist zum
passiven Objekt geworden, an dem Interventionen erfolgen, ohne dass die
Medizin den Kranken als Handelnden begreift, der nur durch ärztliche
Maßnahmen unterstützt, aber nicht fremdgesteuert werden kann.
Trotz eines besseren Informationsaustauschs in interdisziplinären
Konferenzen gibt es in einem »Zentrum« nicht zwingend eine Begegnung von
Ärzten verschiedener Fachgebiete auf Augenhöhe. Beim Diskurs ist der Patient
auch immer Zankapfel. Dominiert wird das Feld von den chirurgischen und
internistischen sowie »kleinen« klinischen Fachgebieten (Urologie, HNO-
Heilkunde, Gynäkologie), die sich der technischen Fächer (Bildgebende
Diagnostik, Strahlentherapie, Pathologie, Anästhesie) nur als Wasserträger
bedienen, wenngleich diese mit minimalinvasiver interventioneller Radiologie
und Radiotherapie über kurative und palliative Behandlungsangebote verfügen.
Bei Augenhöhe drohen Grabenkämpfe um die limitierte Ressource Patient.
 Um sich greifende organbezogene Schwerpunktbildungen (Herzzentrum,
Darmzentrum, Gefäßzentrum) werden meist chirurgisch beherrscht und könnten
als patientenbezogene Verbesserung der Dienstleistung missverstanden
werden. Die neuen Tätigkeitsbereiche sind allerdings in der
Ausbildungsordnung nicht hinreichend verankert, da Chirurgen mit dem Fokus
»Operationskatalog« Facharzt werden. Für minimalinvasive, oft radiologisch
geführte Punktionen und Katheterverfahren fehlt dann ebenso ausreichende
Expertise wie für medikamentöse Therapien. Die Operation eines Aneurysmas
(Gefäß-aussackung) bleibt an den Gehirnarterien ein gleichberechtigtes
Therapieverfahren zur katheterbasierten Ausstopfung des Aneurysmas mit
Spiralen (Coiling), obwohl sich Letzteres als weniger komplikationsträchtig
gegenüber der operativen Platzierung eines Clips erwiesen hat.72
Gefährlich wird es, wenn Spezialisten, die nur über eine oder zwei
Therapien verfügen, ihr Gebiet vergrößern und sich als Universaltherapeuten
für eine Körperregion ausgeben. Zuletzt geschehen in besagter
Wirbelsäulenchirurgie in der Mimikry »Wirbelsäulentherapie«. Einem
ahnungslosen Heilungssuchenden wird vorgegaukelt, dass er sein Kreuz mit
dem Kreuz auf jeden Fall behandeln lassen kann. Das mögliche
Therapiespektrum findet sich dann auf der Homepage und in der
Patienteninformation, ohne dass Expertise für CT-kontrollierte
Kanüleninterventionen, Physiotherapie, Psychotherapie oder Biofeedback
besteht. Fatal wird das Ganze, wenn die genannten Therapien trotz fehlender
Sachkenntnis noch selbst durchgeführt werden, nachdem die Standardoperation
und Schmerzmedikation nichts gebessert hat. Tatsächlich verbirgt sich hinter
scheinbar patientenorientierten Zentrumsbildungen weniger ein Patientennutzen
als eine Möglichkeit zur Ausweitung der eigenen medizinischen Aktivitäten. In
der Realität der Zentren spezialisierter Ärzte droht die Behandlung umso
dilettantischer zu werden, je generalisierter der Anspruch von spezialisierten
Ärzten ist. Ohne Einbindung anderer Disziplinen auf Augenhöhe herrscht sinn-
und konzeptlose Diagnostik und Behandlung mit zahlreichen Maßnahmen auf
mediokrem Niveau.

… aber bitte nur die Spezialisierung, die wir

meinen!
Chirurgische und medikamentöse Behandlungen haben heute in der
Schulmedizin Vorrang, obwohl bei bestimmten Erkrankungen mit Bestrahlungen
oder katheter-/kanülenbasierten Behandlungen vergleichbare oder bessere
Resultate bei geringerem Komplikationsrisiko erzielt werden. Kleine bösartige
Tumore können an verschiedensten Stellen durch stereotaktische Bestrahlung
mit geringeren Nebenwirkungen als durch operative Entfernungen bei gleichen
Heilungsquoten behandelt werden.73 74 Seit mehr als zehn Jahren ist eine
komplette Zerstörung von Tumoren bis maximal 5 cm Durchmesser auch durch
physikalische Abtragungsverfahren (Thermo- oder Kryoablation) bei sehr
geringem Komplikationsrisiko möglich. Entsprechend sind diese Techniken in
den Empfehlungen amerikanischer und europäischer Fachgesellschaften
verankert.75 In Deutschland wird operativen Entfernungen der Vorzug gegeben,
obwohl etwa jeder zwölfte operierte Patient innerhalb eines Jahres an den
Folgen einer Operation stirbt.76
Die Fachgesellschaft der Urologen, die ohne Evidenz bei Nieren- und
Prostatatumoren Operationen als unumstrittene Methode der ersten Wahl
durchführt, verweigert bis heute einer Zerstörung kleiner Nierentumoren durch
lokale Hitze oder Kälte die Gleichwertigkeit zu einer operativen Entfernung,
und das trotz metastasenfreier Überlebensraten von 88 bis 99 % über fünf
Jahre (vgl. Kapitel 1).77 78 Die erheblich weniger traumatisierende Therapie
(Komplikationsraten 1 bis 8 %79) wird hierzulande Patienten nur zuteil, wenn
das Operationsrisiko als zu hoch gilt oder bei einer Einzelniere nach der
Tumorentfernung ein Nierenversagen droht. Die Innovationsfeindlichkeit wird
mit fehlenden RCT-Vergleichsstudien zwischen Operation und Thermoablation
begründet. Doch diese Vergleiche kann es gar nicht geben, wenn vorzugsweise
operiert wird und für Ablationsverfahren dann nur noch die Patienten
verbleiben, die zu krank für eine Operation sind. Die Ursache für die
Therapiehierarchie besteht darin, dass die minimalinvasiven
Therapieverfahren meist von interventionellen Radiologen und nicht von den
Kollegen der »schneidenden« Zunft durchgeführt werden. Hierzu passte es,
dass Urologen länger als alle anderen operativen Fachgebiete Nadelbiopsien
unklarer Tumoren, die operative Eingriffe unnötig machen können, blockierten.
Durch Studienevidenz war das Risiko einer Tumorzellverschleppung
spätestens 1991 als minimal erkannt worden.80
Weniger ist auch bei Prostatakarzinomen immer mehr gewesen. Radikal
operierte Patienten mit lokal begrenzten Karzinomen niedrigen Risikoprofils
haben gegenüber nur Beobachteten keinen Überlebensvorteil in einem
Zeitraum von zehn bis zwölf Jahren.81 82 Erhebliche Komplikationen
(Inkontinenz, erektile Dysfunktion) sind dabei allerdings operativ viermal so
häufig wie bei einer Strahlentherapie.83 Die Mehrzahl der 35 000
Prostataoperationen pro Jahr in Deutschland ist also unnötig.84
Paradigmenwechsel werden jedoch wie in anderen Fachgebieten verhindert
oder wenigstens um Jahre verzögert, indem randomisierte Studien zu
etablierten Therapien torpediert werden (vgl. Kapitel 5). Entsprechend bleiben
Pionierleistungen aus: Die Fachrichtungen, die die Kranken führen, halten an
ihrem Therapiemonopol fest und die potenziellen Therapeuten anderer
Disziplinen können nur auf Zuweisung der Hauptbe-handler tätig werden.

Die zynische Vernunft der Experten

Ärzte üben ihre spezialisierten Tätigkeiten aus, selbst wenn dabei Menschen
sterben. An Rücken- oder Knieschmerzen ist noch niemand gestorben, wohl
aber an dadurch motivierten Operationen. »Unter allen Spezialisten unserer
von Spezialisten beherrschten Zeit sind die Ärzte diejenigen, die … das
höchste Maß an spezialisierter Inkompetenz mitbringen.«85 Gerne wird von
einem Effekt gesprochen, der durch die Krankenhäuser bedingt sei, die gemäß
Vergütungsstrukturen nach Marktlage handeln würden. Aber wer sind denn
»die Krankenhäuser«, wenn nicht die exklusiv die Maßnahmen für notwendig
erklärenden und durchführenden Ärzte? Klagen über »Fehlanreize« des
Vergütungssystems sind nichts als Krokodilstränen, denn kein Arzt muss sich
hierzulande zwingen lassen, eine Behandlung durchführen, die er nicht
verantworten kann.
Verräterisch ist der Zeitpunkt, zu dem lebenslange Nischenspezialisten zu
Zweitmeinungsexperten mutieren: beim Ausscheiden aus dem Berufsleben.
Dann werden die alltäglichen Eingriffe schlagartig kritisch gesehen und deren
Notwendigkeit infrage gestellt. Neid auf die nachfolgende Generation, die
Suche nach einem neuen Betätigungsfeld und die nahende Erkenntnis, selbst
bald zum Patienten zu werden, befördern den Lernprozess. Die wichtigste
Frage für den Heiler ist in der Tat die Frage, ob man etwas tun soll oder ob
man nicht besser den Patienten seinen Selbstheilungskräften überlässt, um nicht
zum Schadenverursacher zu werden. Warum kommt diese Erkenntnis bei vielen
erst am Ende des Berufslebens?
 Eine Medizin, in der ein Kranker die
bestmögliche Therapie findet
Wer sich als Mediziner (sub)spezialisiert, darf nie das gesamte Fachgebiet und den
kranken Menschen als Ganzes aus dem Blickfeld verlieren. Spezialisierte Medizin
braucht den Verbund mit anderen Spezialisierungen, um korrekte Diagnosen und
bestmögliche Behandlungen zu bieten, ansonsten sind Über- und Fehlversorgungen
unausweichlich. Nur in wenigen operativen Fachbereichen wirken Subspezialisierungen
qualitätssteigernd, allerdings auch nur, wenn diese in wenigen Zentren gebündelt sind.
Subspezialisierte Mediziner können nur die sachgerechte Durchführung verantworten
oder bei der Feststellung von Kontraindikationen oder technischen Schwierigkeiten die
Maßnahme ablehnen, dürfen aber niemals erste Ansprechpartner für Kranke sein und
die von ihnen durchgeführten Maßnahmen anordnen.
5 Eine schlechte Therapie ist besser als
keine Therapie
Medizinischer Aktionismus

Im Leben bestehen immer zwei Möglichkeiten: Man handelt oder man handelt
nicht. Für Mediziner heißt dies: behandeln oder den Spontanverlauf
beobachten. Gilt es einen bedrohlichen Krankheitsverlauf abzuwenden oder
besteht ein selbstheilender Prozess? Leitlinien und Lehrbücher der Medizin
strotzen vor Handlungsanweisungen – was weitgehend fehlt, sind
Empfehlungen zum Unterlassen, Reduzieren oder Beenden von Therapien. Die
meisten Erkrankungen sind zwar unheilbar beziehungsweise nicht nachhaltig zu
beeinflussen, trotzdem wird behandelt – mehr denn je. In Deutschland sind es
fast neun Behandlungen pro Kopf und Jahr vom Neugeborenen bis zum Greis1,
keine zwei davon mit Evidenz der Wirksamkeit. Ambulante Behandlungen
haben in den letzten zehn Jahren um ein Viertel zugenommen2, Operationen um
ein Drittel – die Hälfte bei über 65-Jährigen mit erhöhtem Risikoprofil.3
Haben Sie auch festgestellt, dass es kaum möglich ist, eine Arztpraxis zu
verlassen, ohne dass Ihnen wenigstens ein Kontrolltermin im nächsten Quartal
nahegelegt wird?
Aktivität mehrt den Umsatz, erhöht die Publicity und wird von der Mehrzahl
der Kranken erwartet. Einem Arzt, der zum Abwarten rät, trauen die meisten
Patienten nicht. Ärzte empfehlen Therapien, wie Bankberater zu Geldanlagen
raten – in beiden Fällen ist der Erfolg der Dienstleistung unabhängig von der
Bezahlung. Wie bei lukrativen Geldanlagen droht der Totalverlust: In der
Nebenwirkung »Grad 5« verbirgt sich der therapiebedingte Tod. Mit der
Einführung von Fallpauschalen hat sich in deutschen Kliniken nichts am
Aktionismus geändert: Bei fixer Geldsumme für einen Fall werden mehr Fälle
– gerne bei denselben Patienten – behandelt. 70 % befragter Internisten räumen
ein, mehrfach pro Woche mit von Kollegen veranlassten überflüssigen
medizinischen Maßnahmen konfrontiert zu sein, während nur 20 % ein
Unterlassen von Maßnahmen beklagen.4 Kritik an etablierten Behandlungen
kommt erst auf, wenn neue, kommerziell interessante Therapiealternativen in
den Markt drängen.
Das Credo lautet: Eine schlechte Therapie ist besser als keine Behandlung,
obwohl mindestens ein Drittel der körperlichen Symptome, mit denen
Menschen im Laufe ihres Lebens bei Ärzten Hilfe suchen, vornehmlich oder
ausschließlich psychisch bedingt sind und keiner körperlichen Zuwendung
bedürfen.5 Bei orthopädischen Schmerzsyndromen werden sogar bis zu 50 %
psychosomatische Ursachen angenommen.6 Nach der Diagnosekodierung
liegen die Häufigkeiten für psychogene Erkrankungen aber nur bei 0,8 bis 5,9
%.7 Gemäß Krankenkassendaten werden 91 % aller Patienten mit sogenannten
F4-Diagnosen (Klassifikation der ICD für psychische Erkrankungen) nicht von
Psychiatern, sondern von Allgemeinmedizinern oder Fachärzten der
somatischen, also den Körper betreffenden Medizin betreut.8
Bei jeder Therapie bestehen vier Optionen:

• nur das tun, was nötig ist,

• mehr tun, als nötig wäre (»Überversorgung«),
• weniger tun, als nötig wäre (»Unterversorgung«),
• etwas ohne Evidenz tun/unterlassen mit Schadenswirkung
(»Fehlversorgung«).

Im Verhältnis von »Über-« und »Unterversorgung« sind Untertherapien

ausgesprochene Raritäten. Übertherapie ist eines der selten infrage gestellten
Dogmen der heutigen Ärzteschaft.9 Kaum ein Fachbereich, der nicht von zu
viel Therapie durchzogen wird: Der Blutzucker wird bei Diabetikern in den
Bereich Gesunder abgesenkt, ohne Erkrankungen oder Sterblichkeit zu
vermindern10; gutartige Tumoren, die nur bis zu einer bestimmten Größe
wachsen, werden ohne Verlaufskontrolle entfernt, obwohl sie vielleicht nie
Symptome verursacht hätten. Die Ausweitung ärztlicher Therapieangebote
übersteigt schon seit einigen Jahren die Zunahme der Beschwerden durch das
höhere Durchschnittsalter der Bevölkerung. »Fehlversorgungen« sind
mehrheitlich »Überversorgungen«, da Maßnahmen mit schädlichen
Auswirkungen ohne gesicherten Nutzen erfolgen.
Bei jeder Behandlung sollten Aussicht auf Besserung und Risiken der
Verschlechterung sorgfältig abgewogen werden. Notfallsituationen
ausgenommen, ist eine Behandlung nur bei hohem Nutzen-Risiko-Quotienten
angezeigt. Tatsächlich reicht aber schon eine vage Hoffnung als
Therapieanlass: Medizinische Leitlinien bewerten Behandlungsoptionen
»vorrangig nach dem möglichen Nutzen ohne ausreichende Berücksichtigung
des möglichen Schadens beziehungsweise der Beeinträchtigung der
Lebensqualität«.11 Allenfalls wirkt ein sehr hohes Gesundheitsrisiko
behandlungsabschreckend. In der Frühen Neuzeit, als die Prognose des
Kranken noch wichtiger als die Therapie war, suchten Ärzte – schon aus
Selbstschutz – Therapieversuche bei unheilbar Kranken zu vermeiden. Heute
sind diese Berührungsängste gefallen. Ein inoperables
Bauchspeicheldrüsenkarzinom oder ein unheilbares Glioblastom (bösartiger
hirneigener Tumor) werden fast immer operativ freigelegt. Die Zeche zahlen
nun einmal Patient und Kostenträger, nicht der behandelnde Arzt. Therapie ist
auch an der Tagesordnung, wenn Symptome spontan verschwinden würden und
Behandlungen wenig bis nichts am Verlauf ändern. Dies liest sich in einem
Übersichtsartikel zu Diagnostik und Therapie der Entzündung des Sehnervs
(Optikusneuritis) wie folgt: »Die Sehstörung bildet sich in 95 % der Fälle
zurück. Die hochdosierte intravenöse Methylprednisolon-Gabe beschleunigt
die Besserung, verbessert aber nicht das Endergebnis.«12 Ja, richtig gelesen:
»verbessert nicht das Endergebnis«, und zudem sind Kortisonpräparate
hinsichtlich ihrer Neben- und Wechselwirkungen nie unbedenklich. Warum
werden sie dann bei einer Optikusneuritis hierzulande obligat verordnet, und
wer hat einen Nutzen davon?

Therapie heiligt fast alle Mittel

Unverhohlen bewirbt ein Facharzt für Innere Medizin einen intravenös
verabreichten Vitamincocktail als „Aufbaukur“ bei Erschöpfung mit
Gedächtnisproblemen und depressiver Verstimmung.13 Auch in den
sogenannten Qualitätsmedien mehren sich Nachrichten über vermeintlich
segensreiche Innovationen der Ärzteschaft. Nicht so marktschreierisch
aufgemacht, dafür aber umso unterschwelliger werden neue Medikamente und
neue Operationsmethoden »vorgestellt«, ohne auf fehlende Langzeitergebnisse,
desaströse Komplikationsrisiken oder mangelnden Nutzen einzugehen. Die
neuen Geldquellen und Profilierungsmöglichkeiten für einzelne Ärzte oder
Ärztegruppen werden bedeutungsschwanger als Lösungen bisher aussichtsloser
Zustände gepriesen.
Der Preis für Behandlungen sind nicht nur fünf- bis sechsstellige Beträge,
sondern auch sehr viele Behandlungstote. In Deutschland ist eine
Größenordnung von circa 200 000 Todesfällen – also jeder vierte Todesfall –
auf ärztliche Behandlungen zurückzuführen (vgl. Kapitel 3). Zahlreiche Ärzte
entscheiden sich dennoch ohne zwingende medizinische Gründe für sehr
invasive Diagnose- und Therapieverfahren und nehmen »Kollateralschäden«
billigend in Kauf. Mit rund 11 000 Herzkatheteruntersuchungen pro Million
Einwohner wird diese Untersuchung zwei- bis viermal so oft vorgenommen
wie in den anderen europäischen Ländern.14 Mindestens 60 % der invasiven
Herzkatheteruntersuchungen in Deutschland haben keinen therapierelevanten
Befund.15 16 Zumindest die Patienten zur Ausschlussdiagnose einer
Herzkranzgefäßerkrankung könnten seit einigen Jahren alternativ mit einer CT-
Koronarangiografie untersucht werden, ohne dass eine Arterie katheterisiert
werden muss.17 Allerdings müssten Kardiologen dann auf eigene Leistungen
verzichten. Wenn nicht finanzielle Motive vorliegen, zeugt dies von einer
Selbstüberschätzung des eigenen Tuns. Bei den therapeutischen Maßnahmen
will man durch diesen Aktionismus Heilung oder Besserung durch den
spontanen Krankheitsverlauf in jedem Fall für sich beanspruchen.
Vor mehr als 100 Jahren stellte der irische Dramatiker George Bernard
Shaw in der Vorrede zu seinem Theaterstück Des Doktors Dilemma die Frage,
wieso man Chirurgen selbst über eine Operation entscheiden lasse, wenn man
doch Abrissunternehmer und Henker ihr Handwerk nur nach Entscheidung
anderer ausüben lasse.18 In der Medizin gibt es eine Trennung zwischen
Indikationsstellung, also Anordnen einer Behandlung, und ihrer Durchführung
nur bei technisch geprägten »Hilfsmedizinern« wie Radiologen, Pathologen,
Labormedizinern und Anästhesisten. Diese können eine an sie herangetragene
Untersuchung oder einen Eingriff nur mit entsprechender Begründung ablehnen.
Von wenigen Ausnahmen abgesehen, führen diese Berufsgruppen keine
Patienten als Hauptbehandler und sind daher auf die Zuweisung durch
Kollegen angewiesen. Hierdurch erfolgen weniger bildgebende
Untersuchungen, als wenn der behandelnde Auftraggeber selbst die
entsprechenden Untersuchungen durchführen würde. In Österreich resultieren
daraus etwa 10 % weniger Röntgenuntersuchungen pro Einwohner als in
Deutschland, wo Orthopäden, Internisten und Urologen als »Teilradiologen«
die gewünschten Untersuchungen an eigenen Geräten selbst durchführen können
und nicht zu Radiologen überweisen müssen.19

Wer heilt, hat Recht; wer nicht heilt, operiert aber

trotzdem
Bei 16 Millionen Operationen jährlich ist nach fünf Jahren die gesamte
deutsche Bevölkerung statistisch einmal operiert worden.20 Je risikoärmer und
einfacher der Eingriff, umso schneller wird operiert, obwohl es sich immer um
eine Körperverletzung mit akuten und chronischen Gesundheitsrisiken handelt.
Alleine an einer »Routine«-Operation wie einer Entfernung der Gallenblase
sterben immerhin fast 800 Menschen pro Jahr: Dieser Eingriff erfolgt jährlich
150 000-mal bei einer Sterblichkeit von 0,5 %.21 Selbst der Vorsitzende des
Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA), dem Entscheidungsgremium für die
Bezahlung medizinischer Behandlungen durch die Krankenversicherungsträger,
musste seinen 90-jährigen Vater und dessen Gallenblase durch eine vorzeitige
Klinikentlassung in Sicherheit bringen.22 39 % der Chefärzte räumen überhöhte
Eingriffszahlen in Krankenhäusern ein.23 Dies untermauern internationale
Vergleichsstatistiken, die Deutschland in vielen Bereichen als
»Operationsweltmeister« ausweisen: Herzoperationen sowie Implantationen
von Hüft- und Kniegelenksprothesen sind doppelt so häufig wie im
europäischen Durchschnitt.24 Wie mangelhaft es um die Indikationen zur
gezielten Körperverletzung steht, bestätigt die Präsidentin der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) 2016: »Viele Eingriffe würden entfallen,
wenn wir die Zeit hätten, im Gespräch den Willen des Patienten
kennenzulernen und die richtige, individuelle Indikation zu stellen.«25
Die Zahl der Bandscheibenoperationen erhöhte sich von 2006 zu 2014 um
12 % trotz unveränderter Häufigkeit des Krankheitsbildes; sie werden fünfmal
so häufig wie in Frankreich durchgeführt.26 27 Die Bilanz eines
Zweitmeinungsportals28 ergab, dass zwei Drittel der orthopädischen Eingriffe
abwegig waren.29 Nur in 20 % der Fälle konnte die Indikation bestätigt
werden. Dies deckt sich mit den Zahlen der Kaufmännischen Krankenkasse
Halle (KKH): Nach Einholung einer Zweitmeinung waren 81 % der geplanten
Eingriffe mehr als ein Jahr später unterblieben.30 Sogar die Deutsche
Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) nennt die
Steigerungsraten wirbelsäulenchirurgischer Eingriffe »beunruhigend«.31 Bei
Misserfolgsquoten bis zu 40 % werden Folgeoperationen mit
Segmentverblockungen, die selten eine Besserung bringen und oft vorzeitige
Berufs- oder Arbeitsunfähigkeit bedeuten, immer häufiger.32 Man könnte
gutwillig vermuten, dass der inflationäre Anstieg vermeintlich
wiederherstellender Wirbelsäulenoperationen eine Abnahme der Verrentungen
aufgrund von Rückenbeschwerden bewirken müsste, doch das ist nicht zu
erkennen: 18 % aller Frühverrentungen und 15 % aller Arbeitsunfähigkeitstage
begründen sich mit Rückenleiden.33 Die Präsidentin der DGCH für das Jahr
2016 gesteht unumwunden im Interview ein, »dass die chirurgischen Kliniken
Geldbringer« seien und »Krankenhausverwaltungen neue chirurgische
Abteilungen eröffnen, die überhaupt nicht benötigt werden. … Woher sollen
die Patienten kommen?«34
»Gelenkschmerzen« führen unter Orthopäden und Unfallchirurgen fast
unweigerlich zu einer Spiegelung (Arthroskopie). Jedenfalls dann, wenn das
Gelenk einfach zugänglich ist (Knie, Schulter). Bei gleicher
Beschwerdesymptomatik am Ellenbogen- oder Handgelenk sieht es schon
anders aus – nur wenige Kollegen verfügen über eine Expertise. Dies gibt zu
denken. Studien bescheinigen Arthroskopien bei degenerativen
Gelenkveränderungen spätestens nach sechs Monaten keinen Vorteil gegenüber
einem Behandlungsverzicht.35 Allenfalls in Einzelfällen profitieren Menschen
mit degenerativen Meniskusläsionen im Vergleich zu Scheineingriffen oder
einer Physiotherapie.36 37 38 Knorpelglättungen reduzieren die Zahl späterer
Prothesen am Kniegelenk nicht – trotz unvermeidlicher, potenziell tödlicher
Risiken wie Infektionen, Venenthrombosen und Lungenembolien.39
Ein Musterbeispiel der Übertherapie einer sogar überwiegend medizinisch
generierten Organveränderung ist die Behandlung gutartiger Wucherungen in
der Muskelschicht der Gebärmutter (Myome). Vor der freizügigen und
langjährigen Hormongabe in Form von Verhütungspillen waren insbesondere
größere Myome hierzulande sehr selten. Eine eindeutige Korrelation von
bestimmten Unterbauchbeschwerden mit dem Vorhandensein auch großer
Myome existiert nicht, lediglich verstärkte Regelblutungen sind etwas
häufiger.40 Der ursächliche Zusammenhang ist allerdings fraglich, und für eine
Erhöhung der Fruchtbarkeit durch eine Myomentfernung gibt es genauso wenig
Evidenz wie für eine objektive Beseitigung von Schmerzen.41 Dennoch gilt die
Besserung subjektiver Symptome als einziger Therapieerfolg.
Placebokontrollierte Studien zur Evidenz der invasiven Therapie von Myomen
fehlen!
Ungeachtet dessen wird fleißig ganz überwiegend operativ von
Frauenärzten und seltener nicht operativ (Unterbinden der Blutversorgung =
Embolisation, fokussierter Ultraschall) durch Radiologen therapiert, obwohl
die Risiken und Nebenwirkungen nicht vernachlässigbar sind. Die
kommunizierte hohe Zufriedenheit der Patientinnen nach operativen
Maßnahmen kann die Sinnhaftigkeit einer Therapie nicht belegen, wenn
Therapiewunsch besteht oder eingeredet worden ist. Die mangelnde Evidenz
der Therapie ist schon daran ersichtlich, dass die operativen Behandlungen
meist im Alter von 45 bis 50 Jahren erfolgen, wenn durch die nachlassende
Hormonaktivität Myome ohnehin kleiner werden.42 Die Möglichkeit, Myome
mittels antihormoneller Medikamente zu behandeln, wird hierzulande kaum
genutzt.43 Lieber entfernt man jeder sechsten Frau im Alter von 18 bis 79
Jahren die Gebärmutter und nimmt Osteoporosen und häufigere
Demenzentwicklungen im Alter in Kauf, wenn im Rahmen des Eingriffs auch
die Eierstockfunktion beeinträchtigt wird.44
Der Aktionismus von Operateuren hat auch zur Blüte eines psychiatrischen
Krankheitsbildes bei alten Menschen geführt: Das sogenannte postoperative
Delir ist ein Verwirrtheitszustand nach Operationen durch Schädigungen des
Gehirns, der bei einem Viertel der operierten Patienten über 70 Lebensjahren
auftritt.45 Weniger ausgeprägt als postoperative kognitive Dysfunktion (POCD)
bezeichnet, sind sogar 40 % betroffen.46 In lebensbedrohlichen Situationen ist
es ein unvermeidliches Risiko, wenn man Patienten im höheren Lebensalter
operiert. Allerdings haben Operationen, die nicht unbedingt zwingend erfolgen
müssen, bei den Senioren inflationsartig zugenommen. Die oft augenfälligen
Folgen mit abrupter oder schleichender Verschlechterung der Aufmerksamkeit
oder Entwicklung einer Demenz werden ignoriert. Anstatt operative Eingriffe
in dieser Altersgruppe zu beschränken oder auf unnötige Vollnarkosen
zugunsten lokaler Anästhesien (zum Beispiel Rückenmarksnarkose) zu
verzichten, sollen »Delirpfleger« etabliert werden und »kognitive
Aktivierungen« nach Operationen erfolgen, wenn es nach der Deutschen
Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und
Nervenheilkunde (DGPPN) geht.47
Mehr ist weniger
Die Behandlungshistorien einzelner Krankheitsbilder der jüngeren
Vergangenheit belegen ausnahmslos lange oder durchgängige Phasen der
Überbehandlung. Brustkrebs wurde jahrzehntelang mit einer radikalen
Brustentfernung behandelt, doch hätte eine brusterhaltende Operation mit
Bestrahlung die Tumore nicht seltener geheilt.48 Es wurden die Milz bei
Einrissen oder die Halslymphknoten bei bösartigen Tumoren im HNO-Bereich
jahrzehntelang ohne Evidenz des Nutzens – und trotz negativer Auswirkungen –
radikal entfernt. Dies bestätigte sich auch für andere operative Eingriffe, bei
denen die geringere Invasivität der endoskopischen Chirurgie ausgedehntere
Körperverletzungen überflüssig gemacht hat. Es herrscht(e) immer das Denken,
dass große Probleme (Erkrankungen) »großer Lösungen« bedürfen.
Natürlich musste eine weniger invasive Behandlung manchmal erst
entwickelt werden. Aber auch die Geschichte der minimalinvasiven Chirurgie
(»Schlüssellochchirurgie«) zeigt, dass Vorstöße gegen eine etablierte
Übertherapie es in der Medizin nicht leicht haben – vor allem, wenn die
Initiative noch aus einem anderen Fachgebiet kommt. Es war der Gynäkologe
und gelernte Uhrmacher Kurt Semm (1927–2003), der 1980 in Kiel die
weltweit erste laparoskopische Entfernung eines entzündeten Wurmfortsatzes
durchführte und in den Herrschaftsbereich der Bauchchirurgie eindrang.49 50
Mehr als zehn Jahre später wurde seine Technik, die eines optischen
Instruments bedarf und ohne große Hautschnitte auskommt, von den
Bauchchirurgen aufgegriffen und ist zur Routine für viele Eingriffe im Bauch
geworden. Selbst die laparoskopische Entfernung einer Gallenblase, die
erstmals durch den Chirurgen Erich Mühe (1938–2005) durchgeführt wurde
und heute längst Standard ist, wurde von der deutschen Chirurgie zunächst
ignoriert, da Mühe zu diesem Zeitpunkt Chefarzt des Kreiskrankenhauses
Böblingen war und die Universitätsmedizin Innovationen nur aus den eigenen
Reihen akzeptiert.51
Vergleichbare Blockaden sind bei minimalinvasiven Therapieverfahren der
interventionellen Radiologie zu beobachten, mit denen die meisten
Gefäßverschlüsse, Abszesse und kleineren Tumoren besser therapiert werden
können als mit offenen Operationen. Seit 30 Jahren etablieren sich diese
Verfahren nur allmählich und erfolgen vielerorts erst, wenn Chirurgen das
Verfahren selbst vereinnahmen oder die Situation komplikationsträchtig ist. Ich
selbst habe mir in 25 Jahren an drei verschiedenen Kliniken durch
minimalinvasive Techniken, die aufwendigere und riskantere Maßnahmen
ersetzten, auch Feinde unter Kollegen gemacht. Bei Maßnahmen wie der CT-
kontrollierten Platzierung von Osteosyntheseschrauben oder Gallenwegsstents
durch das Lebergewebe sind selbst die Vertreter der interventionellen
Radiologie im vorauseilenden Gehorsam so zurückhaltend, dass diese
Verfahren in der Unfallchirurgie gar nicht angeboten werden oder an den
Gallenwegen nur dann, wenn das oft beeinträchtigendere endoskopische
Vorgehen (bei dem eine tiefe Sedierung notwendig ist!) mehrfach nicht
gelungen ist. Fortschritt zum Wohle des Patienten sieht anders aus.
Größere Ansammlungen von Flüssigkeiten, Eiter oder Luft irgendwo im
Körper können mit kleinen oder großen Drainagen abgeführt werden. Ich habe
20 Jahre lang gezeigt, dass 3 mm dünne Schläuche in der überwiegenden Zahl
der Fälle ausreichen.52 53 Unter bildgebender Kontrolle können diese ohne
Komplikationsrisiko nach einem kleinen Hautschnitt narbenfrei mit sehr
dünnen Kanülen über einen haarfeinen Führungsdraht auch von weniger
Geübten platziert werden. Dennoch wählen bis heute die meisten Chirurgen,
wenn sie zuerst zur Therapie gerufen werden, eine fingerdicke Variante.
Dickere Schläuche erfordern aber eine umfangreiche lokale Betäubung und
einen Hautschnitt, hinterlassen sichtbare Narben und können schwere
Komplikationen zur Folge haben. Dünne Drainagen gehören nicht zum
Werkzeugkasten von Chirurgen, weil so andere Fachdisziplinen »chirurgische«
Eingriffe vornehmen könnten. Es ist kein Zufall, dass hierzulande Studien zur
Evidenz der Drainagengröße fehlen. Medizinischer Aktionismus heißt auch:
Welche Facharztgruppe eine Behandlung durchführt, ist wichtiger als wie
invasiv der Eingriff ist.
Allerdings grassieren auch unter minimalinvasiven Therapeuten
»Überversorgungen«, wenn diese nicht auf Überweisungen von Kollegen
angewiesen sind, sondern die Maßnahmen selbst veranlassen können. Jährlich
werden circa 350 000 Herzkranzgefäße fast immer unter Einsetzen einer
Gefäßstütze (Stent) aufgedehnt54, obwohl die Einschränkung der Durchblutung
nur bedingt mit einer Gefäßeinengung zusammenhängt. Bis zu einem gewissen
Grad (ca. 70 %) werden Einengungen durch eine Erhöhung der
Flussgeschwindigkeit ausgeglichen. Mit einer zusätzlichen Druckmessung vor
und hinter der Verengung würde sich die Zahl der Aufdehnungen um circa ein
Drittel reduzieren.55 Weniger unnötige Maßnahmen bedeuten weniger
Komplikationen durch den Eingriff beziehungsweise die eingesetzten Stents
und damit höhere Überlebensraten, ohne Patienten durch eine Untertherapie zu
verlieren. Obwohl diese Resultate bereits seit acht Jahren vorliegen56, ändert
sich an der Überbehandlung der Herzkranzarterien nichts. Und auch wer
Gebärmuttermyome statt zu operieren minimalinvasiv mit Kathetern
embolisiert, ordnet sich allzu oft in das Heer der »Überversorger« ein, da die
Behandlungen fast immer unnötig sind und nicht legitimer werden, nur weil
weniger Blut fließt.
Wie wenig unsinnige Übertherapien wahrgenommen werden, zeigt die
Präsentation einer detektivischen Diagnoseleistung.57 Bei einer »allergischen«
Lungenerkrankung als Folge eines Kontaktes mit einem Papagei vermutete man
zunächst eine herzbedingte Ursache. Eine Verengung eines kleinen Astes einer
Herzkranzarterie als einziger Befund bei der Darstellung der Herzkranzgefäße
wurde daraufhin aufgedehnt und mit einem Stent versorgt, obwohl Zweifel an
der Krankheitsrelevanz des Befundes bestanden. Als später die korrekte
Diagnose der Lungenerkrankung gestellt wird, bejammert der
»Krankheitsermittler«, dass im Abrechnungssystem mit Fallpauschalen der
überflüssige Gefäßeingriff nicht abgerechnet werden konnte …

Wer nicht heilt, verordnet trotzdem Chemie

In der Pharmakotherapie (Therapie mit Pharmaka, das heißt Medikamenten)
sieht es mit der Relation zwischen Über- und Untertherapie nicht besser aus.
Es ist wenig überraschend, dass häufig nur einer von zehn Behandelten eine
Besserung erfährt. Die empfohlene Standarddosis liegt meist im obersten
therapeutischen Bereich nahe an der Schwelle zur Überdosie-rung.58
Unterdosierungen von Medikamenten sind weit seltener und weniger schädlich
als Überdosierungen. Betablocker zur Behandlung einer Herzinsuffizienz
werden in Leitlinien pauschal mit einer »Soll-Empfehlung« versehen, auch
wenn diese bei Menschen mit Vorhofflimmern oder älteren Menschen nicht
zutrifft.59 Die Konsequenz daraus ist nicht der Verzicht auf Betablocker,
sondern wie ein Kardiologe schlussfolgert: »Der behandelnde Arzt wird …
weiterhin Betablocker bei Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern zur
Symptomverbesserung verwenden müssen, trotz der Erkenntnis, dass eventuell
keine Prognoseverbesserung zu erreichen ist.«60
Bei einer depressiven Symptomatik wird heute auch schon einmal die
Diagnose »steroid-responsive Enzephalopathie« enthüllt, der eine unklare
autoimmune Reaktion gegen Nervengewebe zugrunde liegen soll.61 Für die
Diagnose gibt es weder eine feingewebliche noch eine laborchemische
Bestätigung und eine depressive Symptomatik passt nicht zu bisher vermuteten
Fällen.62 Außer unspezifisch vermehrtem Eiweiß im Nervenwasser und
Antikörpern gegen Schilddrüsengewebe im Blut findet sich bei normalen
Blutspiegeln der Schilddrüsenhormone kein krankhafter Befund. Aber eine
Diagnose, die unter Psychiatern grassiert und zur Rechtfertigung einer
hochdosierten Stoßtherapie mit Kortison diente, wonach eine anhaltende
Besserung eingetreten sein soll. Das ist sogar glaubhaft, denn Kortison kann
stimmungsaufhellend wirken und jede depressive Symptomatik ohne erfundene
Diagnose bessern. Und natürlich ebbt irgendwann nach unsinnigen
Bemühungen mit antidepressiven Medikamenten eine depressive Episode ab,
ohne dass ein ursächlicher Zusammenhang besteht. In diesem Fall bestimmt die
Medikamentengabe die Diagnose: Wenn während einer immunsuppressiven
Behandlung eine Besserung eintritt, erscheint eine »Autoimmunkrankheit« in
ihrer Existenz bestätigt. Der Aktionismus erschafft die Diagnose!
Forschende Mediziner lassen sich von der Pharmaindustrie sogar zum
Aktionismus verleiten, wenn statt abweichender Laborwerte eine
»Risikokonstellation« angenommen wird. Die Kombination von Risikofaktoren
und das Vorhandensein von Antikörpern gegen Insulin nennt sich »Prädiabetes«
und gilt trotz normaler Glukosetoleranz als behandlungspflichtig. Damit wird
die vorbeugende Verordnung des Rheumamittels Abatacept® gerechtfertigt, um
herauszufinden, ob diese das Auftreten eines manifesten Diabetes verhindern
oder verzögern könnte.63 Trotz »vielversprechender Ergebnisse« sieht alles
erst einmal nach »Medikament sucht Indikation« aus. Ärzte sind bereit, bei
höchst vager Sinnhaftigkeit für Patienten in das Immunsystem eingreifende
Medikamente mit völlig unklaren Nebeneffekten langfristig anzuwenden. Mit
dem Prinzip des »primum non nocere« (»in erster Linie nicht schaden«) ist
dies unvereinbar. Wie irrational die Verordnung vieler Medikamente ist, kann
man schon daraus ersehen, dass hierzulande Frauen mehr Verordnungen,
insbesondere Psychopharmaka, ausgestellt werden als Männern.64 65

Übermedikalisierung als Corporate Identity

Nichts zu tun gilt weithin als risikobehafteter als irgendetwas zu machen,
selbst wenn Evidenzen fehlen und »Kollateralschäden« von Behandlungen
augenscheinlich sind. Sachzwänge finden sich genug: im innerärztlichen
Konkurrenzkampf um Patienten, in einer übersteigerten Angst vor juristischer
Verfolgung im Falle einer Unterbehandlung und unter dem Druck der
aktionistischen Leitlinien. Ob Patientenwunsch, Helfersyndrom,
Profilierungssucht, gefühlter Erwartungsdruck als Vorwand, Degradierungen
nachgeordneter Mitarbeiter, um die eigene Position zu stärken, indem
angeblich übersehene Krankheitszustände aufgezeigt werden – einen Grund für
zu viel Medizin gibt es immer. Wer auf irrationale Therapieversuche
verzichtet, gilt als hoffnungsloser Nihilist und gerät nicht nur in Konflikt mit
Klinikleitungen, sondern auch mit Kollegen.
Geldgier spielt ebenso eine Rolle wie die Befriedigung der Eitelkeit durch
die Hofierung von Medizinprodukteherstellern und Pharmafirmen, wenn
Stückzahlbeteiligungen oder Kick-back-Zahlungen vereinbart wurden.
Zielvereinbarungen mit mengengebundenen Bonusregelungen sind in 97 % der
Chefarztverträge, bei 19 % der Oberärzte, 15 % der Fachärzte und sogar bei
manchen Ärzten in der Weiterbildung verankert.66 Dann besteht auch eine
Bereitschaft zur Durchführung unethischer Studien, wie verdeckte Recherchen
belegen.67 Fehlanreize wie die höhere Vergütung von Operationen gegenüber
konservativen Behandlungen im Abrechnungssystem tun ein Übriges, da
leitende Ärzte gerne Musterknaben der Klinikgeschäftsführer sein wollen.
Stark unterentwickelt hingegen ist die Angst, Patienten durch eine Behandlung
zu schädigen.
Die Ursachen für ärztlichen Aktionismus sind vielfältig und werden allen
Medizinern bereits zu Beginn des Studiums eingeimpft. Schon in der ersten
Woche realisieren die neuen Glieder der untersten Hierarchiestufe, dass die
einzige Todsünde eines Mediziners eine unterlassene Untersuchung oder
Behandlung ist. Wer eine Maßnahme infrage stellt, zieht sich Unmut zu.
Ausbildungsziel sind willfährige Kadetten und nicht wache, kritische Geister.
Ein wortreicher Dienstbericht gefüllt mit Neuaufnahmen und Interventionen
garantiert einen schnellen Aufstieg in der Abteilungshierarchie. Bei wem es im
Nachtdienst immer ruhig und geordnet zugeht, weil er überbesorgte und
fordernde Patienten beruhigt und nur unternimmt, was nicht bis zum nächsten
Tag Zeit hat, der ist der Führungsriege suspekt und wird zumindest als »wenig
motiviert« eingestuft. Unterlässt ein Diensthabender eine diagnostische
Abklärung zum Ausschluss eines unwahrscheinlichen Krankheitszustandes oder
beobachtet erst einmal einen Patienten, bevor er eine Therapiemaßnahme
einleitet, zieht er sich beim ersten Mal eine Demütigung vor versammelter
Abteilung zu. Im Wiederholungsfall kann er jegliche Aufstiegschancen
begraben und sollte gleich den Stellenmarkt nach einer neuen
»Herausforderung« absuchen. Dies ist keine plakative Übertreibung, sondern
meine Zustandsbeschreibung des Klinikbetriebes landauf und landab nach
Tätigkeiten in 13 Kliniken über 35 Jahre in Dienststellungen vom Famulanten
(Student im Praktikum) bis zum Abteilungsleiter.

Schneller, als die Krankheit erlaubt

In den mindestens 200 000 Jahren menschlichen Überlebens mit ganz
unterschiedlichen Heilungskonzepten spiegeln sich die beträchtlichen
Selbstheilungskräfte der Natur und die Wirksamkeit pflanzlicher Heilmittel
wider. Paracelsus formulierte: »Der Arzt verbindet deine Wunden. Dein
innerer Arzt aber wird dich gesunden.« Das Potenzial dieses inneren Arztes
durch Adaptationsvorgänge zeigte auch die letzte Ebola-Epidemie 2014 in
Westafrika. Lag die Sterblichkeit anfänglich bei etwa 70 % der Infizierten,
sank sie im Verlauf auf etwa 30 % – ohne jede ursächliche Therapie.68
Was ist daraus zu schließen, dass prosperierende Hochkulturen wie die
Maya oder das alte China über Jahrhunderte nur mit Heilpflanzen erfolgreich
überlebten? Heißt dies, dass es neben unserer heutigen Medizin genauso
erfolgreiche andere Behandlungs- und Heilungskonzepte gibt, etwa die bereits
erwähnte traditionelle chinesische Medizin (vgl. Kapitel 2), oder dass die
moderne studienbasierte Medizin genauso wenig heilt und vor allem von der
Spontanreparatur unseres Körpers profitiert? Im Gegensatz zum heutigen
Aberglauben vom behandlungspflichtigen Menschen hat die Menschheit die
Evolution weitgehend ohne unsere Medizin durchlebt, ja diese auf die
Gesamtzeit gerechnet nur für einen Wimpernschlag zur Verfügung gehabt. Der
Mensch ist wie Tier- und Pflanzenarten keine verbesserungspflichtige Kreatur,
die ohne Eingriffe von außen nicht überlebensfähig wäre.
Selbstheilung ist für viele Ärzte aber keine Option, obwohl Krankheiten,
bei denen es häufig auch ohne Behandlung zu einem dauerhaften oder
zeitweiligen Nachlassen der Symptome kommt, ärztlichem Aktionismus seit
jeher in die Hände spielen. Wird eine chronische Erkrankung mit
wellenförmigem Verlauf im Krankheitsschub behandelt, dann stellt sich eine
Besserung unabhängig von der Therapie ein. So konnten unsinnige
Behandlungen wie der Aderlass jahrhundertelang Besserungen für sich
beanspruchen, die die Maßnahmen selbst gar nicht erbringen konnten. Das
wusste auch der französische Dramatiker Molière (1622–1673), der sich in
seinen Stücken öfter mit der Ärzteschaft beschäftigt hat und den Titelhelden
seiner Komödie Don Juan zu seinem als Arzt verkleideten Diener sagen lässt:
»Sie (die Ärzte) tun nichts andres, als die Ehre eines glücklichen Erfolges für
sich zu verbuchen; und du kannst so gut wie sie dir das Glück eines Patienten
zunutze machen und deinen Arzneien all das zuschreiben, was günstige
Umstände oder die Kräfte der Natur bewirken.«69 Wichtig für Prestige und
Geldbörse der Behandler und daher unbedingt zu beachten: Nur durch
umgehende Behandlung kann der Erfolg auf das eigene Konto verbucht werden.
Konsequenterweise wird in heutigen vermeintlich evidenzbasierten Leitlinien
daher gerne immer ein »rascher Therapiebeginn« empfohlen.
Paradigmatisch für dieses unethische Behandlungsprinzip ist die Lyme-
Borreliose. Ein Erkrankungsspektrum, das alle Jahre wieder eine irrationale
Hysterie um Zeckenbisse auslöst und durch Impfkampagnen in Deutschland und
Österreich befeuert wird. Drei Jahrzehnte nach der Wiederentdeckung des
Erregers Borrelia burgdorferi im Jahr 1982 muss selbst die Schulmedizin
eingestehen, dass »Überdiagnose und Übertherapie mittlerweile ein
bedeutsames Problem in Zusammenhang der Lyme-Borreliose« geworden
sind.70 Trotz einer Durchseuchung der Zecken mit Borrelien bis zu 35 % haben
die verschiedenen Manifestationen der Borrelieninfektion nie zu Epidemien
oder gar nennenswerten Zahlen von Toten geführt.71 Dies spiegelt sich in der
Häufigkeit von Antikörpern bei klinisch Gesunden (bis 25 %) wider, die allzu
gerne als dringend behandlungsbedürftige Infektionen missdeutet werden und
so »erfolgreiche« Antibiotikatherapien veranlassen.
Dennoch wird die Behandlung der Lyme-Borreliose mit Antibiotika in der
Schulmedizin nicht angefochten.72 Begründet wird dies mit Patientenserien, in
denen sich Heilungsraten über 90 % zeigten.73 Diese wurden allerdings ohne
behandlungsfreien Vergleich durchgeführt! Skandinavische Mediziner konnten
bei der sogenannten Neuroborreliose mit und ohne Antibiotikabehandlung
keine Unterschiede im Verlauf feststellen.74 Obwohl die deutsche Leitlinie
konkrete Präparate für unterschiedliche Formen und Stadien der Borreliose
empfiehlt, findet sich später im Text das Eingeständnis, dass »die
wissenschaftliche Basis für die antibiotische Behandlung … immer noch
unzureichend ist«75.
Es ist keine Frage, dass beim Auftreten bedrohlicher zentralnervöser
Erscheinungen oder einer Herzmuskelentzündung (Lyme-Karditis) antibiotisch
behandelt werden sollte. Aber was soll eine Antibiotikagabe, die auf Monate
die Mikrobiota des Darms verändert, in Anfangsstadien und bei reinen
Hauterscheinungen, die circa 90 % der Borreliose-Fälle ausmachen? Aufgrund
der hohen Selbstheilungsraten sind »Kollateralschäden« der Therapie hier
wohl größer als der Nutzen. Ob es eine »chronische Neuroborreliose«
überhaupt gibt, darf aufgrund der Fakten bezweifelt werden.76 Zahlreiche
Neurologen und Psychiater halten aber an dieser Fiktion fest und rechtfertigen
Krankschreibungen und Berentungen unter diesem Etikett.
Mit Kanonen auf Spatzen schießt auch ein Großteil der HNO-Ärzteschaft.
Ein Hörsturz wurde jahrzehntelang als akut-bedrohliches Krankheitsbild mit
notfallmäßigen Infusionstherapien behandelt, obwohl für keine einzige
Therapie eine Evidenz der Wirksamkeit besteht. Dennoch empfahl jahrelang
eine erst kürzlich außer Kraft gesetzte Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für
HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie einen Behandlungsversuch, darunter
sogar hochdosierte oder durch das Trommelfell verabreichte
Kortikoidgaben.77 18 (!) Seiten Leitlinie ohne wirksame Therapie für ein
selbstlimitierendes Krankheitsbild, dessen Entstehung unklar ist. Ausreichend
wäre eine Seite, auf der steht, dass das Krankheitsbild medizinisch nicht
beeinflussbar ist und es fast immer zu einer kompletten Rückbildung kommt. Es
hat Jahrzehnte gedauert, bis die gesetzlichen Krankenkassen die unsinnigen
»Therapien« nicht mehr bezahlten. Patientenklagen gegen Krankenkassen
wegen unterlassener Hilfeleistung oder steigende Zahlen dauerhaft
hörgeminderter Patienten sind nicht bekannt. Immer noch dürfen aber
privatversicherte Patienten das fragwürdige Privileg einer sofortigen
»Notfalltherapie« genießen.

Behandeln oder nicht behandeln – eine viel zu

seltene Frage
In der neurochirurgischen Klinik einer mitteleuropäischen Universität führte
ein Oberarzt jahrelang bei Patienten mit bandscheibenbedingten
Nervenwurzelschmerzen an der Lendenwirbelsäule statt
Bandscheibenoperationen lediglich Hautschnitte aus und vernähte diese
wieder. Bis der ganze Schwindel aufflog, waren seine Besserungen nicht
schlechter als die seiner Kollegen, die lege artis, also vorschriftsmäßig
operiert hatten. Nur fehlten Komplikationen und die Patienten profitierten
schneller von der Physiotherapie, da eine Schädigung der Rückenmuskulatur
unterblieben war. Studien, die nach spätestens zwei Jahren für nicht operierte
Patienten mit einem Nervenwurzelreizsyndrom der Lendenwirbelsäule ein
besseres Resultat als für operierte Patienten belegen, bestätigen dieses
lebensweltliche »Experiment«.78 79 Bandscheibenoperationen erfreuen sich
ungeachtet dessen bei Wirbelsäulen- und Neurochirurgen weiterhin großer
Beliebtheit, wenn auch als »Schlüssellochchirurgie« mit weniger
»Kollateralschäden«. Kommt es nach dem Eingriff zu einer Bildgebung, zeigt
sich nicht selten keine Änderung zum Status vor der Operation. Der Rückgang
von Rückenbeschwerden korreliert mit der Länge der Wartezeiten auf eine
Operation und nicht mit den operativen Eingriffen. Mindestens zwei Drittel der
Patienten kehren vor einem geplanten Operationstermin wieder an den
Arbeitsplatz zurück.80
Als Hoffnungsschimmer wurde eine neue »Ära« zumindest in der Inneren
Medizin ausgerufen: die Option, Medikamente abzusetzen!81 Man mag es kaum
glauben! Sollte nach über 100 Jahren doch noch eine Grundsatzdiskussion über
die Sinnhaftigkeit medizinischen Handelns Platz greifen? Immerhin wird jetzt
laut darüber nachgedacht, dass Nichtstun die beste Entscheidung für den
Patienten darstellen kann. Man räumt ein, dass in Studium und Leitlinien das
Handeln überbetont wird und einerseits mangelnde Erfahrung und Angst vor
juristischen Konsequenzen, andererseits Anspruchsdenken von Patienten und
gesundheitspolitische Fehlanreize zu nicht evidenzbasierten
Therapieentscheidungen führen. Als wesentlichen Grund für unsinnige
Therapien schützt die Ärzteschaft gerne vor, dass ihr die Zeit fehle. So gesteht
der Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
ein, dass »durch ein sorgfältiges Gespräch viele diagnostische Maßnahmen
wegfallen können«.82 Wobei er vergessen hat, die Therapie mit einzuschließen,
und damit zugibt, dass seit Jahren trotz stark gestiegener Ärztezahlen auf
sorgfältige Gespräche mit Patienten schlicht verzichtet wird …
Wie groß allerdings die Widerstände bei den Kollegen und der
Gesundheitsindustrie gegen einen Verzicht auf medizinische Leistungen sind,
belegt diese Stellungnahme des internistischen Kongresspräsidenten 2015:
»Empfehlungen, auf bestimmte Maßnahmen zu verzichten, sollten in einem
dynamischen Diskussionsprozess auch wieder zurückgenommen werden, wenn
es entsprechende Evidenz dafür gibt.«83 Auch der Präsident der
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
(AWMF) ruderte schon vor dem Beginn einer Initiative zum
Behandlungsverzicht zurück, wenn er forderte »nicht allein zu identifizieren,
welche medizinischen Leistungen kritischer zu hinterfragen sind, sondern auch,
welche zu selten in Anspruch genommen und stärker unterstützt werden
sollten.«84 Die Angst vor der eigenen Courage, die zu Einkommensverlusten
und Gewinneinbußen der Industrie führen würde, steckt offenbar in den
Gliedern. Inzwischen wendet sich die Initiative wenig überraschend nicht mehr
nur gegen eine Über-, sondern auch gegen eine herbeigeredete
Unterversorgung! Hundert falsche Handlungsempfehlungen sind vielen Ärzten
lieber als eine Unterlassungsempfehlung. Dies bestätigen die ersten Aktivitäten
der zwölf Fachgesellschaften, die sich an der Initiative beteiligen: Die
Negativ-Empfehlungen bewegen sich auf bescheidenem Alibi-Niveau. So soll
zum Beispiel eine bildgebende Suche nach einem hormonell aktiven Tumor nur
durchgeführt werden, wenn eine hormonelle Erkrankung nachweislich vorliege
… Die übrigen Fachgesellschaften meiden eine Diskussion um
Indikationseinschränkungen wie der Teufel das Weihwasser, solange
Behandlungsverzicht nicht wie Übertherapien vergütet wird.
Der Arzt, der heute dem Spontanverlauf den Vorzug gibt oder Medikamente
absetzt beziehungsweise den Kontakt mit toxischen Stoffen unterbindet, wird
immer noch schnell der unterlassenen Hilfeleistung oder Inkompetenz
bezichtigt. Dabei endeten in früheren Jahrhunderten beileibe nicht alle
schweren Krankheitszustände fatal, nur weil es die heutige Medizin nicht gab.
Als der Rudolstädter Oberforstmeister und Schwiegervater von Friedrich
Schiller, Carl Christoph von Lengefeld (1715–1775), mit 29 Jahren vermutlich
eine Hirnstammblutung oder einen Infarkt mit Lähmung des rechten Armes und
linken Beines erlitt, überlebte er ohne Intensivmedizin und war ohne heutige
Reha als Invalide noch weitere 30 Jahre beruflich erfolgreich tätig.85 Eine
Abkehr von der weit verbreiteten Übertherapie in allen Bereichen der Medizin
wird kaum auf Bestreben der Medizin erfolgen, sondern nur durch die
Leistungsnehmer: »Ich behaupte, dass der Laie und nicht der Arzt potenziell
den Überblick und tatsächlich die Macht besitzt, der heutigen iatrogenen
Epidemie ein Ende zu setzen«, mutmaßte 1975 der österreichisch-
amerikanische Philosoph Ivan Illich.86
Die Spur medizinischer Opfer ist lang, und wer sich vorbehaltlos Ärzten
anvertraut, handelt genauso fahrlässig wie jemand, der sein Vermögen
rückhaltlos einem Finanzberater zur Vermehrung überlässt. Jeder kann sich
heute außerhalb von Notfallsituationen selbst informieren, Zweit- und
Drittmeinungen einholen und Ärzten die richtigen Fragen stellen – wenn er nur
will. Mit vier Fragen kann jeder Patient, der nicht seinen Verstand an der
Rezeption einer Klinik oder Praxis abgibt, schnell und einfach die Seriosität
seines potenziellen Behandlers abklären:

• Welche Erfolgsaussichten hat die vorgeschlagene Behandlung?

• Welche Risiken beinhaltet die vorgeschlagene Behandlung?
• Welche Alternativen bestehen mit welchen Aussichten?
• Wie ist der Spontanverlauf ohne Behandlung zu erwarten?

Wenn die letzten beiden Fragen überhaupt nötig sind, ist Vorsicht geboten, da
ein seriöser und kompetenter Behandler von sich aus über Alternativen
einschließlich des Behandlungsverzichts informiert. Wird ein
Behandlungsverzicht gar nicht erwähnt oder die vorgeschlagene Behandlung
als »alternativlos« dargestellt, sollte man schleunigst kehrtmachen. Ebenso,
wenn Erfolgsaussichten in rosigen Farben gemalt und Komplikationen nur »der
Vollständigkeit halber« aufgeführt werden. Ein fundierter und vom besten
Willen für den Patienten getragener Behandlungsplan muss immer ein
Vorschlag bleiben, der die Zustimmung des Kranken nicht vorwegnehmen oder
dessen Ablehnung, etwa mit Entzug der Zuwendung, sanktionieren darf!
Die als vermeintliche Krone der Patientenzuwendung angepriesene
»partizipative Entscheidungsfindung«, die eine gemeinsam von Arzt und
Patient verantwortete Behandlungsübereinkunft vorsieht, ist bereits ein
juristisch nicht gedeckter Übergriff auf die Patientensouveränität. Es muss dem
Patienten freistehen, eine Behandlung abzulehnen, und erfordert keine
Übereinkunft mit dem Behandler. Denn es ist der Kranke, der später die
Komplikationen, und seien sie noch so unwahrscheinlich, oder ein
Therapieversagen zu erleiden hat. Der Behandler nimmt an der Entscheidung
lediglich teil, wenn er auch Verantwortung für Komplikationen übernimmt und
zum Beispiel vermeidbare behandlungsbedingte Komplikationen unentgeltlich
versorgt. Nur wenn ein Behandler jederzeit das Alleinbestimmungsrecht des
Kranken über sein Schicksal akzeptiert, sollte ein Kranker eine Zustimmung zu
einer Behandlung in Betracht ziehen. Falls der bei Ablehnung oder Rückfragen
dem Patienten die Zuwendung entzieht, sucht dieser besser das Weite.

Vertrauen ist gut, Kontrolle besser

In der gesamten Bevölkerung der Industrieländer einschließlich der
Mitarbeiter in der Gesundheitsbranche gilt es als ehernes Gesetz, dass man
länger gesund bleibt und länger lebt, wenn man sich vor dem Auftreten von
Krankheitssymptomen diagnostizieren und spätestens bei ersten
Krankheitsanzeichen behandeln lässt.87 Wird aber eine Virusgrippe schneller
geheilt, wenn man ab dem ersten Tag behandelt? Wird ein Tumorleiden umso
sicherer geheilt, wenn kleinere Tumoren in frühen Stadien entfernt werden?
Ein sinnvolles Screening von Personen vor dem Auftreten von
Krankheitssymptomen setzt voraus, dass ein Krankheitsbild schwerwiegend
und sehr häufig ist, Frühstadien nicht invasiv oder wenig invasiv mit großer
Sicherheit diagnostiziert werden können und dadurch bessere Heilungschancen
bestehen. Es gibt bisher allerdings keine Erkrankung, für die all diese
Kriterien zutreffen. Lediglich für das Screening auf Phenylketonurie (sehr
seltene Stoffwechselkrankheit) ist der Saldo trotz der Seltenheit der
Erkrankung (50 bis 60 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland) wegen der
einfachen und spezifischen Reihenuntersuchung bei Neugeborenen positiv.
Dies ist vielleicht auch für das Screening auf Dickdarmkrebs (inzwischen
zehnjährige Erfahrungen in Deutschland) infolge der langen Kontrollintervalle
von fünf Jahren und der besseren Therapierbarkeit von Frühstadien der Fall,
sofern nicht zu viele Komplikationen durch die dafür notwendigen
Darmspiegelungen auftreten.88 89 90
In den übrigen Fällen lassen sich Frühstadien nicht ausreichend sicher
identifizieren, und bei den meisten Tumoren steigt das Überleben bei der
angestrebten Entdeckung von Tumorgrößen unter 2 cm im Screening nicht
weiter an, selbst wenn bei kleineren Tumoren der Operationsaufwand geringer
sein kann.91 Obwohl sich Mediziner verständlicherweise kopfschüttelnd
fragen, ob nicht doch mehr zu machen gewesen wäre, wenn ein Kranker früher
gekommen oder nicht monatelang in haus- oder schmerzärztlicher Behandlung
die Diagnose verschleppt worden wäre, sprechen die Fakten dagegen. Die
Medizin bewirbt »Vorsorge« und »Prävention«, gemeint ist allerdings lediglich
Früherkennung von Krankheiten. Keine Verhinderung von Krankheit, sondern
Frühbehandlung! Durch die Teilnahme an Früherkennungsuntersuchungen
konnte eine Verminderung von Krankschreibungen, Krankenhauseinweisungen
oder gar der Sterblichkeit nicht erwiesen werden.92 Das Resümee aus einer
Metaanalyse der Cochrane Corporation von 14 Studien mit 182 000 Menschen
lautet ernüchternd: »Es ist Zeit, auf Check-ups zu verzichten.«93
Sicher ist für den Kandidaten der Check-ups nur der Beginn einer
medizinischen Karriere. Früherkennung bedeutet unweigerlich, dass mögliche
Frühstadien eines Krankheitsbildes, die oft keine eindeutige Diagnose
zulassen, entdeckt und damit Personen ohne Krankheitsempfinden invasiv
diagnostiziert und auch prophylaktisch therapiert werden. Spätestens bei dieser
gedanklichen Eskalation des Konzepts muss es Ärzten schaudern. Wer ein
fraglich diagnostiziertes Krankheitsbild behandelt, muss sehr sicher sein, dass
seine Maßnahmen nicht schaden. Da dies aber bei schulmedizinischen
Behandlungen nur selten der Fall ist, nimmt man für die mögliche Rettung eines
»Kranken« ohne Symptome medizinisch Geschädigte billigend in Kauf. Es gilt
dann: krank durch Früherkennung.94 Ohne böswillig zu sein, kann man in der
pauschalen Befürwortung von Screening-Untersuchungen auch eine
Möglichkeit zur Rekrutierung von mehr Kunden sehen.
Viele Diskussionen um Screening sind von Unkenntnis getragen oder von
einem Gel(d)tungsdrang getrieben. Der mangelnde Nutzen des
Brustkrebsscreenings ist informierten Laien schon bewusster als der
Ärzteschaft, die mehrheitlich immer noch die Realitätseinsicht verweigert.
Trotz einer Senkung des relativen Sterberisikos um 25 % von vier auf drei pro
1000 Frauen besteht unter Berücksichtigung der »Kollateralschäden« durch
falsch positive Befunde und unvermeidliche falsch negative Diagnosen keine
Verringerung der Sterblichkeit.95 Im offiziellen Informationsfolder des
Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) kann man nur in Aussicht stellen,
dass eine von 200 Frauen durch eine Teilnahme alle zwei Jahre über 20 Jahre
vor dem Tod durch ein Mammakarzinom bewahrt werden könne.96 Von den 13
Frauen mit Karzinomdiagnose würden ohne Screening nur drei an einem
Mammakarzinom sterben. 50 Frauen erhielten aber in den 20 Jahren der
Teilnahme einen verdächtigen Befund, der sich als falsch erweisen würde und
in mindestens zehn Fällen zu einer Biopsie geführt hätte.
Die aktuellen Zahlen zum Mammografie-Screening sind noch ernüchternder.
Das tatsächliche Verhältnis falsch positiver Befunde pro entdecktem Karzinom
lag im Jahr 2014 bei 6,3 zu 1. Und nicht nur bei 16 %, sondern in jedem
vierten unklaren Fall erfolgte eine Biopsie, von der jede zweite negativ, also
unnötig war.97 Bei drei von 200 Frauen tritt ein Mammakarzinom auf, das im
Screening nicht erfasst wird. Man muss kein Statistiker sein, um bei
Krankheitshäufigkeit und geringer Sensitivität der Mammografie sagen zu
können, dass Screening eine Augenwischerei für die Frauen ist und lediglich
gutes Geld für die beteiligten Mediziner bedeutet. Der Wert einer Diagnose
von Frühstadien für ein längeres Überleben ist bis heute nicht belegt. Die
Unsinnigkeit der populistischen Screening-Aktivität zeigt sich auch daran, dass
knapp zwei Drittel der Frauen, die an einem Mammakarzinom sterben, über 70
Jahre alt sind98 und das Screening auf die Altersgruppe 50 bis 69 Lebensjahre
beschränkt ist …
Mammakarzinome nehmen seit der Jahrtausendwende mit einer zeitlichen
Verzögerung von etwa 10 bis 15 Jahren zum Rückgang der in den 1980er- und
1990er-Jahren propagierten hochdosierten Hormongaben ab.99 Dies wird
gerne als Effekt des Screenings gewertet, doch ein solcher könnte frühestens in
10 bis 20 Jahren statistisch gesichert werden. Allerdings nur, wenn es einen
passenden Vergleich mit einem Zeitraum vor dem Screening gäbe. Diese
Referenzanalyse wurde jedoch versäumt, sodass anhand deutscher Daten der
Nutzen in den nächsten Jahrzehnten weder bestätigt noch widerlegt werden
kann. Es gibt allerdings verwertbare Zahlen aus anderen Ländern, die mit
Überdiagnosen von 20 bis 40 % eine evidenzbasierte Ablehnung dieses
Screenings gebieten.100 Trotz der Faktenlage läuft das 2005 mit viel
politischem Pomp eingeführte Screening unbeirrt weiter.
Mit Hinweis auf die Rückläufigkeit der Sterblichkeit an Mammakarzinomen
werden Ärztelobbyisten und Politiker immer wieder seinen Erfolg preisen,
obwohl die Ursache anderswo liegt. Die vorher epidemieartige Zunahme der
Mammakarzinome in den Industrieländern seit den 1960er-Jahren ist
unzweifelhaft Folge der langjährigen Hormonbelastung durch die Medizin im
Rahmen von Schwangerschaftsverhütung und »Hormonersatztherapie« (HRT)
des von Gynäkologen erfundenen »klimakterischen Syndroms« gewesen.101 102
Von den »Päpsten« der deutschen Gynäkologie wird der Zusammenhang bis
heute geleugnet, während man im Stillen die Indikationen für eine HRT
eingeengt und die Dosierungen drastisch reduziert hat.
In Großbritannien schätzt man, dass zwischen 1990 und 2000 20 000
zusätzliche Fälle von Brustkrebs durch die HRT bei Frauen im Alter zwischen
50 und 64 Lebensjahren aufgetreten sind.103 Ein erhöhtes Risiko für Herz-
Kreislauf-Erkrankungen, gegen welche die Hormongabe sogar als vorbeugend
angepriesen wurde, kommt noch dazu.104 105 Hat dieses schlechte Gewissen
gegenüber den Frauen die Kampagne »Women’s Health« mit eigenen
Seminarblöcken auf Ärztekongressen hervorgebracht?
Auch beim Prostatakarzinom sind die Daten zur Früherkennung ernüchternd.
In einer seit 1993 laufenden Studie mit Daten aus acht Ländern führte das PSA-
Screening zu einem Anstieg der Diagnosen um 20 %, doch der Einfluss auf die
Sterblichkeit war marginal.106 Die prostatakrebsspezifische Sterblichkeit sank
zwar um 17 %, die Gesamtsterblichkeit war aber gegenüber der
Kontrollgruppe nicht erkennbar verändert, da ein Prostatakarzinom nur selten
die Todesursache war. Die Autoren schätzen die Überdiagnosen auf 40 % und
sprechen sich gegen ein Screening aus, da an die 1000 Personen eingeladen
werden müssen, um einen Todesfall an Prostatakrebs zu verhindern. In der
abgebrochenen deutschen Studie zur Behandlung des Prostatakarzinoms mit
niedrigem Risiko wurde eine Zehn-Jahres-Sterblichkeit von 10 % ohne
Behandlung unterstellt, tatsächlich ermittelte eine britische Studie aber eine
Sterblichkeit von lediglich 1 %.107 Eine Größenordnung, bei der sich
komplikationsträchtige Behandlungen verbieten sollten.
Beim Ovarialkarzinom (Eierstockkrebs) sieht es nicht besser aus. Nach elf
Jahren konnte bei 50 000 Frauen mit Früherkennungsuntersuchungen durch
Ultraschall keine verringerte Sterblichkeit festgestellt werden.108 Jedes Jahr
werden in Deutschland über 40 000 Eierstöcke bei Gebärmutterentfernungen
oder nach Früherkennungsuntersuchungen entfernt, ohne dass feingeweblich in
den Präparaten Tumorgewebe gefunden wird.109 Das Ovarialkarzinom ist mit
circa 8000 Neuerkrankungen pro Jahr hierzulande eine ohnehin seltene
Erkrankung.110
Durch Früherkennungsprogramme und sensitivere Verfahren werden mehr
Befunde zutage gefördert, die vielleicht nie zu Krankheiten geworden wären.111
Belegt wird dies durch die Ergebnisse des seit 2008 bundesweiten
Hautkrebsscreenings: eine Zunahme maligner Melanome, also bösartiger
Wucherungen, um 28 % durch den früheren Nachweis, ohne dass in der Folge
die Erkrankungshäufigkeit oder Sterblichkeit gesunken wären. Demgegenüber
stehen direkte Screeningkosten von 130 Millionen Euro plus
Behandlungskosten für Melanome, die im Leben des Betroffenen nie relevant
geworden wären.112 Dennoch bewertet die aktuelle S3-Leitlinie die
Verminderung der Sterblichkeit mit der zweithöchsten Evidenzstufe. Das
Screening wurde übrigens in Deutschland eingeführt, ohne dass irgendeine
internationale Studie existierte, die eine Verminderung der Sterblichkeit belegt
hätte. In Deutschland wird es diese Daten trotz des Screeningprogramms auch
in den nächsten Jahren nicht geben, da notwendige Daten wie die
Teilnahmerate nicht erfasst werden und eine Evaluation nicht erwünscht
scheint.113
Der Gipfel des Screening-Unsinns ist natürlich ein Screening auf
Erkrankungen, die fast ausschließlich durch den individuellen Lebensstil
bedingt sind und bei Vermeidung der schädlichen Einflüsse sehr selten wären.
Stichwort: Lungenkrebsscreening bei Rauchern. Trotz der starken Vorselektion
auf stärkere Raucher wären mit der Computertomografie als
Screeningverfahren 95 % der verdächtigen Befunde falsch positiv.114 Zur
Vermeidung von 4155 Todesfällen über einen Zeitraum von 6,5 Jahren würden
12 449 Personen eine Komplikation durch eine invasive Abklärung erleiden
und 1074 Personen innerhalb von 60 Tagen nach der Operation versterben.
Muss man da über Sinn und Unsinn eines derartigen Screenings diskutieren?
Sicher ist bei jedem Screening nur: Wer früher behandelt, verdient länger, und
wer sich früher behandeln lässt, wird früher Patient und bleibt es länger.

Krankheit lauert überall

Wie sehr sich die Medizin bereits als Wachtumsmarkt begreift, zeigt ein Buch
mit dem Titel Kindheit ist keine Krankheit, in dem sich ein Kinderarzt über
den zunehmenden Einsatz von Medikamenten bei Kindern durch Eltern und
Fachkollegen empört.115 Beinahe die Hälfte der Jungen und ein knappes Drittel
der Mädchen sind in Therapie und stehen an der Schwelle zu einer chronischen
Krankheitskarriere. Jedes zehnte Kind soll eine psychische Störung
aufweisen116, drei Viertel aller Schulkinder litten an Kopfschmerzen117.
Therapiewünsche bei jeder wahrgenommenen Auffälligkeit führen zu
Diagnose(erfindunge)n und setzen neben Ärzten noch Ergotherapeuten,
Logopäden und Osteopathen ins Geschäft. Leider kein Scherz: Osteopathie
wird inzwischen bereits für Kleinkinder und Babys feilgeboten.
Mit gleicher Berechtigung und Notwendigkeit ist das Buch
Schwangerschaft ist keine Krankheit118 erschienen und es müsste sogar auch
»Frausein ist keine Krankheit« geben. Frauen sind unter dem Schutzmantel
»Women’s Health« durchmedikalisiert: Die Gebärmutter ist ein Risiko, das es
zu entfernen gilt, beim Nachweis einer Mutation von BRCA 1/2 (»BReast
CAncer early onset« 1 und 2 = Tumorsuppressorgene gegen Brustkrebs) wird
die Brust zum intolerablen Risikofaktor, und Schwangerschaften sind im
Kontrollwahn der Medizin zu einem gesundheitlichen Ausnahmezustand mit
einer Abfolge von »Vorsorgeuntersuchungen« verkommen, der steter ärztlicher
Begleitung und einer Entbindung im »Krankenhaus« bedarf. Eine problemlose
Schwangerschaft setzt nach medizinischer Lesart zehn Routineuntersuchungen
voraus.119 Eine Rabenmutter die Schwangere, die die vorgeschriebenen
Untersuchungen und ihr Recht auf ärztliche Beratung nach dem
Schwangerschaftskonfliktgesetz nicht wahrnehmen würde! Die
Erstuntersuchung mit Feststellung der Schwangerschaft sollte umgehend nach
Ausbleiben der Regelblutung und positivem Schwangerschaftstest stattfinden.
Danach folgen regelmäßige Bluttests und Ultraschalluntersuchungen, auch
wenn es keine gesundheitlichen Auffälligkeiten gibt. Schwangere erhalten in
Deutschland aber nicht nur die drei vorgesehenen, sondern durchschnittlich
sieben Ultraschalluntersuchungen120 trotz eines Konsenses, dass diese nicht als
unbedenklich eingestuft werden können.121

Gesunde Patienten – neue Krankheiten

erwünscht!
Weil es noch nicht ausreicht, mit unnützen Arzneimitteln bei gesicherten
Krankheitsbildern Geld zu verdienen, werden in den letzten Jahrzehnten
verstärkt neue Krankheiten erfunden.122 Der deutsche Begriff der
»Krankheitserfindung« ist sogar noch eine harmlose und unpräzise Übersetzung
von »disease mongering«. Analog zu »war mongering« (Kriegstreiberei)
handelt es sich nicht um harmlose kreative Fantasien, sondern um
»Krankheitshetze« und »Krankheitstreiberei«, die von Teilen des medizinisch-
industriellen Komplexes veranstaltet wird. Es werden nicht nur jedes Jahr
neue Krankheitsbilder definiert, sondern Krankheitsschwellen abgesenkt und
durch riskantere »Therapien« noch mehr Menschen geschädigt. Ein Blutdruck
über 140/90 mmHg oder ein LDL-Cholesterin über 160 mg/dl sind nicht mehr
nur erhöhte Messwerte, sondern eigenständige Krankheiten, die von der
Weltgesundheitsorganisation (WHO) neben Herzinfarkt und Schlaganfall
eingereiht werden. Weil es Fettgewebsforscher und Adipositaschirurgie gibt,
ist Übergewicht eine Krankheit. Und übergewichtig ist man nach heutiger
Definition schnell: Ein 189 cm großer Mann mit 92 kg Körpergewicht hat mit
einem Body-Mass-Index von 26 bereits Übergewicht und gilt als »präadipös«!
Muss erwähnt werden, dass die Evidenz für Normwerte und Behandlungen
fehlt? Auch dem eingebildetsten Kranken wird ein organisches
Krankheitssiegel verpasst: Das »Depersonalisations-Derealisations-Syndrom«
trifft angeblich auf 1 % der Bevölkerung.
Der Welt-Alzheimer-Bericht der Organisation Alzheimer Disease
International (ADI) verbreitet eine unfundierte Panik, indem behauptet wird,
dass alle 3,2 Sekunden ein Mensch an Demenz erkranken würde.123 46,8
Millionen Menschen mit Demenz – das liest sich schrecklich, aber in Relation
zu über acht Milliarden Erdenbewohnern sind es 0,6 %. Wenn die Zahlen
überhaupt stimmen – denn wie wird eine Alzheimererkrankung gesichert? Ist
es schon Demenz, wenn die Bundesministerin für Wissenschaft und Forschung
auf Nachfrage in einer Pressekonferenz eine Addition von 13 + 15 nicht
vornehmen konnte und sich damit entschuldigte, dass sie »weniger mit Zahlen
rechnen könne«124? In Deutschland hätte die Mehrzahl der 1,5 Millionen
Menschen mit Demenz eine Alzheimererkrankung. Tatsächlich betrifft das aber
nur eine geringere Anzahl von Demenzen. In Kliniken verschwinden nicht
wenige »Demenzen«, wenn man die verordneten Psychopharmaka absetzt
(»Morbus Altersheimer«).
Die Krankheitserfinder feiern in der Psychiatrie fröhliche Urstände. In
keinem anderen Fachgebiet gibt es so viele Diagnosen ohne evidenzbasierte
Ursachen, ohne geklärte Krankheitsmechanismen und ohne objektivierbare
Diagnosekriterien, aber trotzdem mit Behandlung. Es lassen sich fünf Formen
der Krankheitserfindung unterscheiden:

• Normale Lebensvorgänge werden als pathologisch (krankhaft)

bezeichnet.
• Seltene Symptome/Erkrankungen werden als unterdiagnostiziert
dargestellt.
• Persönliche und soziale Phänomene werden zu organischen Krankheiten
erklärt.
• Risiken werden zu Krankheiten erklärt.
• Geringe Symptome werden zu Vorboten schwerer Erkrankungen
hochstilisiert.125

Die Zahl der Diagnosen und Verhaltensstörungen ist von 106 im DSM-I
(»Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders«;
Klassifikationssystem psychiatrischer Diagnosen der American Psychiatric
Association; 1. Auflage 1952) auf 374 im aktuellen DSM-V (2013) aufgebläht
worden, obwohl zwischenzeitlich einige »Krankheitsbilder« wieder gestrichen
werden mussten – ein Kaleidoskop des diagnostischen Irrsinns.126 Die
Bezeichnungen entbehren klarer Kriterien, sodass die Halbwertszeit der
Diagnosen nur noch wenige Jahre beträgt: »Belastungs- und
Anpassungsstörungen«, »Borderline-Störungen«, »soziale
Verhaltensstörungen« und »Persönlichkeitsstörungen«. Für alle diese
»Krankheitsbilder« sind flugs universitäre Mietmäuler verfügbar, die
»wissenschaftliche Belege« für die neuen Krankheiten beibringen. In keinem
anderen medizinischen Fachgebiet bestehen so große regionale Schwankungen
in der Diagnosehäufigkeit: Die Diagnosen blühen dort, wo die Erfinder oder
Experten eines »Krankheitsbildes« beheimatet sind. Wird deswegen in der
Eigenwahrnehmung die Psychiatrie als »spannendstes Fach der Medizin«
bezeichnet?127
Kaum ein Normalbürger wird in der heutigen Psychiatrie noch als seelisch
gesund klassifiziert werden. Ernsthaft wird behauptet, dass ein Drittel der
Bevölkerung zwischen 18 und 79 Jahren innerhalb eines Jahres eine »klinisch
bedeutsame« psychische Störung aufweisen würde.128 129 Wenn man die
Angaben zur Verbreitung der psychiatrischen Diagnosen schon aus dem DSM-
IV (1994) addiert, leiden zu jedem beliebigen Zeitpunkt sogar fast doppelt so
viele Menschen, nämlich knapp 60 % der Bevölkerung, an irgendeiner Form
der Persönlichkeitsstörung.130 »Psychische Erkrankungen« sind mittlerweile
die häufigste Diagnosegruppe für Arbeitsunfähigkeiten, und 40 % der
Frühberentungen entfallen auf psychiatrische Diagnosen.131 Der Direktor des
weltweit größten Instituts für seelische Gesundheit, des amerikanischen
National Institute of Mental Health (NIMH), lehnt das DSM-V wegen
unwissenschaftlicher und nicht wissenschaftlich gesicherter Krankheitsbilder
ab.132 Selbst der Präsident der DGPPN gibt zu bedenken, dass die »Grenze
zwischen gesund und krank im DSM-V gefährlich nah an normales Verhalten«
heranrücken würde.133 Wie unwissenschaftlich es in diesem Fachgebiet zugeht,
demaskierte Mitte der 1990er-Jahre der Postzusteller Gert Postel, der sich
ohne jegliche universitäre Ausbildung erfolgreich für eine Oberarztstelle
bewarb.134 Nicht nur bewegte er sich fast zwei Jahre lang mit
schlafwandlerischer Sicherheit ohne aufzufallen im Diagnosedschungel,
sondern er wurde auch als geschätzter Gerichtsgutachter herangezogen.
 Warum gibt es so viele Diagnosen? Der Erklärung für den Diagnosewahn
kommt man näher, wenn man weiß, dass 69 % der Mitarbeiter am DSM-V
Verbindungen zur Pharmaindustrie hatten.135 In der Arbeitsgruppe zu affektiven
Störungen (Veränderungen der Stimmungslage) waren es 83 % und bei den für
Schlafstörungen zuständigen alle Autoren. Für all diese neuen »Diagnosen«
existiert zufällig eine pharmakologische Therapie. Symptome werden dadurch
aber allenfalls zeitweise reduziert. Die Psychiatrie ist das Aufmarschgebiet
der Pharmaindustrie für die Zukunft: Erfindung von Diagnosen und zugehörigen
Krankheitsmechanismen wie etwa ein »Ungleichgewicht von
Neurotransmittern«, um für möglichst schon vorhandene Medikamente ein
Anwendungsgebiet zu schaffen.136 In welch anderem Fachgebiet –
ausgenommen der Komplementär-, das heißt Alternativmedizin – werden
Medikamente verabreicht, die dieselben Symptome erzeugen, die sie
bekämpfen sollen? Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
werden als Antidepressiva verordnet, erhöhen jedoch die Selbstmordrate um
das bis zu Fünffache in den ersten Monaten nach Therapiebeginn, insbesondere
bei jüngeren Menschen, bevor eine temporäre Stimmungsaufhellung eintreten
kann.137 Wie können Antidepressiva besser als Placebo sein, wenn sie das
Selbstmordrisiko bei einer Depression noch zusätzlich erhöhen? Wer würde
ein Asthma-Medikament einsetzen, das das Risiko eines tödlichen
Asthmaanfalls vervielfacht?
Ungeachtet dessen erhielten im Vergleich zu den frühen 1990er-Jahren 2013
siebenmal so viele Menschen Antidepressiva, ohne dass eine Epidemie der
bipolaren Störung (manisch-depressive Erkrankung) belegt wäre, bei der ihr
Einsatz angezeigt sein kann.138 Fast die Hälfte der Verordnungen erfolgt sogar
durch Hausärzte und Internisten.139 Bei mindestens 50 % der Diagnosen
werden seelische Erschütterungen fälschlich als depressive Verstimmungen
diagnostiziert. Antidepressiva dürfen wegen der Erhöhung des Suizidrisikos
dann eigentlich gar nicht verordnet werden.140 Die Antidepressiva haben aber
zunehmend die Benzodiazepine (Tranquilizer) abgelöst, obwohl auch hier
tödliche »Nebenwirkungen« drohen.141 SSRI weisen zusammen mit
Betablockern, ACE-Hemmern und nichtsteroidalen Analgetika die höchste
Rate unerwünschter Wirkungen auf. Überhaupt sind alle psychoaktiven
Substanzen organisch alles andere als unbedenklich. Todesfälle durch
plötzliches Herz-Kreislauf-Versagen sind unter Psychopharmakabehandlung
deutlich erhöht. Antipsychotika bergen ein dreifaches Risiko, trizyklische
Antidepressiva ein 1,7-faches Risiko und SSRI ein 1,2-faches Risiko.142
Neuroleptika (Antipsychotika) bedingen dauerhafte Gehirnschäden, und
amphetaminähnliche Medikamente können Herzschäden und bipolare
Störungen auslösen.143
Viele der Medikamente, die bei fraglichen psychischen Erkrankungen
verschrieben werden, haben darüber hinaus ein hohes Suchtpotenzial, ohne die
grundlegende Symptomatik nachhaltig zu bessern (zum Beispiel Ritalin®,
Benzodiazepine und SSRI).144 Dies ist umso brisanter, als etwa die Hälfte der
Patienten mit Psychosen zusätzlich bereits ein Abhängigkeitsproblem hat und
Neuroleptika den Suchtrückfall begünstigen.145 146 In der Psychiatrie handelt es
sich unter dem Deckmantel einer Medizin für seelische Erkrankungen zu 80 %
um das Management von Drogen- und Medikamentenabhängigkeiten, die von
den Behandlern entweder auch erzeugt oder zumindest gefördert werden.
Einnahmen von stimulativen Psychopharmaka und Antipsychotika haben bei
Kindern und Jugendlichen von 2004 bis 2012 um 40 % zugenommen, ohne dass
die psychischen Auffälligkeiten angestiegen wären.147 Wenn diese Zunahme
vor allem darauf beruht, dass immer wieder neue Behandlungen bei denselben
Kindern erfolgen, dann kann die Therapie nicht wirksam sein oder es ist ein
Suchtverhalten eingetreten. Psychiatrische Medikamente korrelieren umgekehrt
mit der psychischen Gesundheit.148 Nur eine Behauptung? Wie anders ist es zu
erklären, dass die Zahl psychiatrischer Patienten trotz Ausweitung der
medikamentösen Therapien nicht abnimmt?
Zu diesen unsinnigen pharmakologischen Therapien psychischer
Erkrankungen passt die Verarmung der Patientenkommunikation alleine wegen
mangelnder Sprach- und Kulturkompetenz vieler behandelnder Ärzte (die
Psychiatrie beschäftigt seit Jahren einen hohen Prozentsatz von Ärzten, deren
Muttersprache nicht Deutsch ist). Es wundert da wenig, wenn die von den
Klinikleitern ohnehin bevorzugte Therapie mit Psychopharmaka zur einzigen
Behandlungsmethode wird und Ansätze wie die Gesprächstherapie gar nicht
mehr in Erwägung gezogen werden. Das muttersprachliche Personal scheint
aber auch unter Berührungsängsten zu leiden und bevorzugt Tele- statt
Kontaktmedizin. So versucht tatsächlich ein Forscherteam in einem EU-
Forschungsprojekt ein »telemedizinisches Diagnose-Tool« (PRONIA –
Personalised Prognostic Tools for Early Psychosis Management) zu
entwickeln, um Psychosen frühzeitig zu erkennen.149 Neuropsychologische und
kognitive Tests aus dem Internet mit Ermittlung eines Risikoscores treten an die
Stelle persönlicher Begegnung zur Diagnose einer Psychose im
Anfangsstadium, um angeblich durch die frühere Diagnose Medikamente
einzusparen. Einen derartigen Ansatz kann man wohl nur verfolgen, wenn man
psychische Erkrankungen »managen« will.
Auch andere Fachbereiche scheuen vor Krankheitserfindungen nicht zurück.
Selbst ohne Symptome werden neue Krankheitsbilder oder neue Namen für
bekannte Beschwerden erfunden: »Aging Male Syndrom«, »Prä-Hypertonie«,
»Weichteilrheumatismus«, »Reizdarmsyndrom«, »klimakterisches Syndrom«,
»erektile Dysfunktion«, »prämenstruelle Dysphorie«. Nahezu alle Männer
leiden seit einigen Jahren unter einem vermeintlichen Testosteronmangel,
sodass auch bei Blutwerten im Normalbereich eine Mangelsituation attestiert
und Testosteron auf Privatrezepten verordnet wird.150 Selbst der
Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Urologie gesteht ein, dass bei
so manchen Verschreibungen eine »monetäre« Indikation bestehen dürfte.
Umgekehrt werden natürlich auch Patientenwünsche willfährig bedient, wenn
ein Testosteronpräparat zur Vitalitätssteigerung eingefordert wird (vgl. Kapitel
9).
Auch spezialisierte Kinderärzte werden im Laufe eines Medizinerlebens
nur wenige Kinder oder Jugendliche mit einer echten Zöliakie getroffen haben
(vgl. Kapitel 3). Umso mehr reibt man sich die Augen, wenn eine Studie eine
Häufigkeit der Zöliakie von 0,9 % ermittelt.151 Da müsste jedes 100. Kind in
der Sprechstunde an einer Zöliakie leiden! Tatsächlich hatten aber nur neun
Kinder (0,07 %) Krankheitssymptome. 89 symptomfreie Kinder wurden
aufgrund erhöhter Autoantikörper als »laborchemische Dunkelziffer«
eingestuft. Nicht verwundert ist man allerdings darüber, dass die Autoren der
Studie Interessenverflechtungen mit allen einschlägigen Nahrungsmittelfirmen
aufweisen beziehungsweise in deren Sold stehen. Keine Überraschung also,
wenn sie die Frage aufwerfen, ob Personen mit einer »laborchemischen
Zöliakie« von einer glutenfreien Diät profitieren würden. Die
Nahrungsmittelfirmen sagen: »Danke!«
Der französische Schriftsteller Jules Romains (1885–1972) hatte das
heutige Szenario bereits 1923 in seinem Dreiakter Knock oder der Triumph
der Medizin vorgezeichnet.152 Nach dem Grundsatz »Gesunde Menschen sind
nur Kranke, die von ihrem wahren Zustand noch nichts wissen« bringt der
Protagonist nach Übernahme einer Landarztpraxis alle Bewohner eines
Bergdorfs dazu, sich krank zu fühlen und zu zahlenden Patienten zu werden.
Eine deutsche Übersetzung wurde erst 1997 verfügbar, obwohl das Stück bis
heute in Frankreich populär ist und in den ersten vier Jahren nach seiner
Premiere 1300-mal aufgeführt wurde.153
Ein Königreich für den Verzicht auf Medizin
Ein mit Martinshorn, Blaulicht und einer Greisin dahinrasender Notarztwagen
ist das Symbol für die heutige technisch und pharmakologisch bestimmte
Medizin. Und der groteske Kontrast zur stillen Natur des Sterbens. Ich möchte
so nicht sterben, aber auch so nicht am Leben gehalten werden. Viel Lärm um
wenig. Wenn es wirklich immer auf jede Minute ankäme, dann müssten die
nachfolgenden »Rettungsschritte« ebenso schnell erfolgen. Die klinischen
Realitäten sehen anders aus und bekanntlich ist in einer Abfolge von Vorgängen
nicht nur in der Chemie der langsamste Schritt geschwindigkeitsbestimmend.
Mit zunehmender Konkurrenz der Notdienstleister nehmen nicht nur die
Blaulichteinsätze inflationär zu, Kranke werden auch immer wieder in
ungeeigneten Kliniken abgesetzt, weil die Rettungsmannschaft dann wieder
schneller neue Kundschaft aufgreifen kann. Ich habe jahrelang erleben müssen,
dass Unfallopfer mit Schädelverletzungen oder Verdacht auf Hirnblutungen in
das nächstliegende Krankenhaus gebracht wurden, obwohl dort keine
Eröffnungen des Schädels ausgeführt wurden. Der zeitraubende
Weitertransport in eine Klinik mit Neurochirurgie wurde und wird billigend in
Kauf genommen. Die lange Zeit, die vergeht, bis in so manchen
»Kompetenzzentren« nach der Notfalleinlieferung endlich eine Bildgebung zur
Therapieentscheidung erfolgt, lässt ebenfalls Zweifel an der Effizienz der
Personenrettung aufkommen. In der Notfallversorgung, die zusammen mit
Feuerwehr und Technischen Hilfswerken als höchste Ausprägung unserer
angeblich so effizienten Technik und als letzte Bastion des individuellen
Heldentums gilt, herrscht ein Missverhältnis zwischen Aufwand und
Gesundheitsnutzen. Offiziell eingestanden wird, dass nur in 50 % aller
Rettungseinsätze ein Notfall vorliegt.154 Tatsächlich eilt nach eigener Erfahrung
bestenfalls einer von zehn Notarzteinsätzen. An genauen Zahlen des
Missbrauchs, der auch vor der Flugrettung nicht haltmacht, oder gar an einer
Beseitigung dieser »Fehlversorgung« scheinen nur wenige Beteiligte im
Notfallbusiness Interesse zu haben.
Von den etwa 50 000 Reanimationen in Deutschland pro Jahr überleben nur
5000 bis 10 000 Betroffene.155 156 Die Zahl der Wiederhergestellten liegt
allerdings in der außerklinischen Realität deutlich niedriger. In einer
Auswertung von 1911 Reanimationen im Münchner Stadtgebiet konnten nach
einem Jahr nur 3 % der Reanimierten noch befragt werden, obwohl bei 28 %
der Reanimationen der Blutkreislauf wieder in Gang gesetzt werden konnte.157
Den langfristig wieder ins Leben zurückgeholten 1500 Menschen sind also
etwa 6000 Menschen mit nur kurzer Lebenszeitverlängerung und/oder
gravierenden Dauerfolgen sowie über 40 000 vergebliche Bemühungen
jährlich gegenüberzustellen. Zu berücksichtigen sind darüber hinaus die Opfer
der Noteinsätze unter dem Rettungspersonal und anderen Unfallbeteiligten.
Genaue Zahlen werden nirgendwo publiziert, aber bei einem 17-fach erhöhten
Unfallrisiko und achtfach erhöhten Risiko für schwere Verletzungen von
Fahrzeuginsassen oder Dritten für Einsatzfahrzeuge gegenüber normalen
Fahrten darf man realistisch von mehreren Hundert Schwerverletzten und
einigen Toten pro Jahr in Deutschland ausgehen, die gegen die Überlebenden
aufgerechnet werden müssen.158
Die Zahl der etwa 3500 Verkehrstoten in Deutschland ist doppelt so hoch
wie die der dauerhaft wiederhergestellten Menschen nach Reanimationen.
Ganz zu schweigen von jährlich fast 400 000 Verletzten, davon fast 70 000
schwer, bei 2,4 Millionen Verkehrsunfällen pro Jahr.159 160 Die Anstrengungen
der Medizin konzentrieren sich auf eine Verbesserung der Notfallversorgung.
Dagegen wird der Unfallprävention (überhöhte Geschwindigkeit,
Fahruntüchtigkeit durch Alkohol/Drogen/Medikamente,
Aufmerksamkeitsdefizite durch elektronische Geräte) wenig Beachtung
geschenkt. Alkohol- und Drogeneinfluss sind die immer noch unterschätzten
Hauptursachen für schwere Verkehrsunfälle. Durch unkritische
Verschreibungen von Medikamenten, die die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen
(Opiate, Psychopharmaka), befördern Ärzte diesen Faktor.
Diese Ausführungen sollen nicht als Missachtung der ärztlichen Kollegen in
der Notfallversorgung verstanden werden. Bei unklaren Verhältnissen und bei
hohem Erwartungsdruck durch Angehörige und Umstehende bleibt oft keine
andere Option als die aussichtslose Reanimation – schon um als Notarzt oder
Rettungssanitäter juristisch unangreifbar zu bleiben. Aber bei einem Zeitverzug
von durchschnittlich mindestens 12 Minuten (Stadtgebiet angeblich 6 bis 7
Minuten) zwischen Alarmierung und Eintreffen am Einsatzort kann bei einem
Kreislaufstillstand nur selten eine Wiederherstellung erwartet werden,
insbesondere bei Menschen jenseits von 70 Lebensjahren.161 Ein plötzliches
Ableben ohne vorhergehende Leidensphase steht bei der großen Mehrzahl der
Menschen außerdem ganz oben auf der Wunschliste.
 Eine Medizin ohne Schäden durch
Aktionismus
Die wichtigste Entscheidung bei jeder Art der Behandlung ist die Frage, ob man
überhaupt behandeln oder den Spontanverlauf abwarten soll. Die Mehrzahl ärztlicher
Therapien ist nicht besser als der Spontanverlauf. Der Verzicht auf eine Therapie muss
daher häufiger als ein Therapieangebot sein. Wer fast immer behandelt, verstößt gegen
die statistische Wahrscheinlichkeit eines Behandlungsnutzens und wird häufig zum
»Schader«. Nur bei einer fortschreitenden Verschlechterung oder einem Stillstand des
Heilungsprozesses ist eine Therapie erwägenswert. Behandlungsrisiken müssen nicht
nur in Relation zum möglichen Therapienutzen, sondern auch immer im Verhältnis zur
Bedrohlichkeit der Erkrankung stehen. Arzt-Patienten-Beziehungen dürfen keinen
wirtschaftlichen Interessen unterliegen, wenn die bestmögliche Behandlung einer
Krankheit das Ziel ist.
Eine Therapieentscheidung muss immer der handlungsfähige Patient oder seine
engsten Angehörigen treffen, ausgenommen Notfallsituationen. Ärzte können für eine
Therapieentscheidung immer nur Informations- und Beratungsfunktion haben. Nur wenn
eine verbindliche Zustimmung zu einem Therapievorschlag vorliegt, kann und muss der
behandelnde Arzt entscheiden, ob er selbst oder ein anderer Kollege die Therapie
verantworten will. Jeder Rat suchende Kranke muss über das Potenzial der
Selbstheilungskräfte aufgeklärt und alle Therapieangebote müssen mit Chancen und
Risiken in Relation gesetzt werden.
6 Geschluckt wird, was wir geliefert
bekommen
Mediziner als Erfüllungsgehilfen der
Medizinindustrie

Medikamente dominieren die Heilungsideologie und zehren weltweit 20 %

aller Gesundheitsausgaben auf.1 Hierzulande gibt es längst deutlich mehr
Apotheken (über 20 000) als Metzgereien (etwa 15 000).2 Nur in Griechenland
wendet innerhalb der EU im Schnitt jeder Bürger mehr Geld für Medikamente
auf als in Deutschland.3 651 Millionen Arzneimittelpackungen bekamen die 70
Millionen Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland 2014
von niedergelassenen Ärzten und Zahnärzten verordnet – für jeden Versicherten
also durchschnittlich 500 Tagesdosen oder täglich 1,5 Arzneimittel.4 522
Millionen Packungen rezeptfreier Arzneimittel gönnte man sich zusätzlich noch
in Selbstmedikation.5
28 % aller sterbenden Menschen werden innerhalb der letzten 180
Lebenstage in Deutschland noch mit einer Chemotherapie im Wert einer Mittel-
oder Oberklassenlimousine durchflutet, bevor ihr Körper ins Grab sinken oder
den Flammen übergeben werden darf.6 Anstatt die verbleibende Zeit zu
gestalten, wird ein aussichtsloser, zeitraubender Krieg mit chemischen Waffen
geführt. Nicht nur, dass es zu keiner Heilung kommt oder das Leben um
bestenfalls wenige Wochen verlängert wird. Nein, auch die Lebensqualität
wird dadurch nicht verbessert.7 8 Es ist kein Trost, dass nur in wenigen
Ländern noch mehr Chemotherapien verabreicht werden (USA: 39 %). Man
sollte sich von Heilungserfolgen bei sehr wenigen und noch dazu seltenen
Tumorarten nicht täuschen lassen: Chemotherapien haben die Sterblichkeit
nirgendwo messbar gesenkt. Der Tod wird im Mittel um 2,1 Monate verzögert9
und allenfalls ein Drittel der Substanzen verlängern überhaupt das Leben.10
Es verwundert also keineswegs, dass die Arzneimittelkosten trotz des
Arzneimittelneuordnungsgesetzes (AMNOG) im internationalen Vergleich nur
noch in den USA, Kanada, Griechenland und Japan übertroffen werden und 30
% über dem OECD-Durchschnitt liegen.11 Seit Jahren ist das gleiche Spiel zu
beobachten: Nach kurzfristigen Kostendämpfungen durch den Gesetzgeber, um
eine akute Schieflage der gesetzlichen Krankenversicherung zu beheben,
sprudeln die Gewinne der Pharmakonzerne über die nächsten Jahre, bis einmal
mehr die Kosten die Einnahmen der Krankenversicherungen übersteigen.
Natürlich wissen die Arzneimittelhersteller, dass bestenfalls ein Drittel aller
Krankheiten durch Medikamente beeinflussbar ist12 – jeder Arzt müsste also
jeden Tag mindestens gegenüber 2 von 3 Patienten den Offenbarungseid
leisten. Von den an die 100 000 verkehrsfähigen Arzneimitteln mit etwa 3000
Wirkstoffen13 werden nach Einschätzung der durchaus industriefreundlich
besetzten Weltgesundheitsorganisation (WHO) nur etwa 433 (0,4 %) als
essenziell angesehen.14

Auf jeden Fall mit Chemie behandeln?

Eigentlich haben wir sehr viel mehr Maßnahmen zur Verfügung, um
biologische Systeme zu beeinflussen, als die Entfernung von krankem Gewebe
und den Einsatz von Chemie, die gegen die Symptome einer Krankheit gerichtet
ist. Medikamente, die körpereigene Abwehrmechanismen verstärken, waren
jahrzehntelang überhaupt nicht im Angebot – Selbstheilung steht in
unerwünschter Konkurrenz zum Geschäftsmodell. Das Immunsystem war und
ist der Angriffspunkt Nummer 1 der Pharmazie und wird nach deren Ideologie
besser unterdrückt als gestärkt. Entzündungsreaktionen sind oft nur notwendige
Reaktionen auf unbekannte Krankheitsursachen (Umweltgifte, Lebensstil), ohne
deren Beseitigung Arzneimittel nicht zielführend sein können. Wenn man die
körpereigene Entzündung immer bekämpft, können auch die ursächlichen
Krankheiten die Oberhand gewinnen. Und provozieren nicht andererseits
immunsuppressive Behandlungen bei Entzündungen ohne erkennbare Ursache
Gegenregulationen, die die Krankheiten noch verstärken? Durch
Immunsuppression sind nachhaltige Verbesserungen des Gesundheitszustandes
selten zu erwarten. Dennoch ist die Mehrzahl der Mediziner der Ideologie
einer mächtigen Industrielobby verfallen, und Chirurgen glauben, Krankheiten
wegschneiden zu können. Tumorzellen können aber auch durch energiereiche
Strahlung, hochfokussierten Ultraschall, eine Unterbindung der Blutversorgung
(Embolisation) oder alternierende elektrische Felder zerstört werden.15 16
Pflanzliche Stoffe wie die Cannabinoide weisen ebenfalls ein
tumorschädigendes Potenzial auf.17 18
Man sollte sich wieder der Hahnemann’schen Klassifikation der
Arzneimittel (nach dem Arzt Samuel Hahnemann, 1755–1843) erinnern,
obwohl die von ihm gepriesene Homöopathie die Erwartungen an eine Heilung
und die Ansprüche einer evidenzbasierten Medizin nie hat erfüllen können:

Bei der homöopathischen Methode wird versucht, Krankheitssymptome mit

Arzneien zu heilen, die ähnliche Symptome hervorbringen (similia similibus
curantur).

Bei der isopathischen Methode wird versucht, den gleichen Stoff, der die
Krankheit verursacht, zur Heilung einzusetzen (aequalia aequalibus curantur).

Bei der antipathischen Methode wird versucht, mit Arzneien zu heilen, die
der Krankheit entgegengesetzte Symptome hervorbringen (contraria contrariis
curantur).

Bei der allopathischen Methode wird versucht, mit Arzneien zu heilen, die
etwas völlig anderes als das am Patienten Beobachtete bewirken.
Keine der vier Methoden kann beanspruchen, das erfolgreichste Heilprinzip
zu sein. Aber man sollte diese bei der Entwicklung neuer Therapien immer im
Kopf haben und bereit sein, zum Zweck der Heilung die Philosophie zu
wechseln. Impfungen entsprechen schließlich nicht dem sonst üblicherweise
angewandten antipathischen Grundsatz, sondern sind isopathisch, heilen also
durch den gleichen Stoff, der die Krankheit verursacht. Bei allo- und
antipathischen Behandlungen sprach bereits Hahnemann davon, dass
zusätzliche, künstliche »Arznei-Krankheiten« auftreten, die die Krankheit
»verkomplizieren«.19 Er war sich unerwünschter Arzneimittelwirkungen
(UAW) durchaus bewusst.
Krank durch Medikamente
Antipathische Substanzen stimulieren Gegenreaktionen im Organismus, sodass
Krankheiten verschlimmert werden können und vor allem Toleranzeffekte oder
Absetzphänomene beim Entzug des Medikaments unvermeidlich sind (vgl.
Kapitel 1). Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), die am
häufigsten verordneten Antidepressiva, erhöhen den Serotoninspiegel mit der
Folge einer Verarmung der Serotoninrezeptoren auf den Zelloberflächen.
Zwangläufig entsteht ein Wirkungsverlust und beim Medikamentenentzug ein
Serotoninmangelzustand, also das Gegenteil dessen, was man bewirken wollte
(vgl. Kapitel 3 und 5). Antipathische Medikamente beinhalten immer ein
Abhängigkeitspotenzial. Selbst wenn fast keines der heutigen Pharmaka damals
schon auf dem Markt war, gehört die historische Arzneimittelklassifikation
nach Hahnemann keinesfalls auf den Müllhaufen der Geschichte.
Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), das der
Pharmaindustrie nicht besonders kritisch gegenübersteht, geht hierzulande von
etwa 500 000 Notaufnahmen durch Medikationsfehler pro Jahr aus.20 Gemäß
einer schwedischen Studie sind für Deutschland sogar jährlich mindestens eine
Million Klinikaufnahmen als Folgen von UAW anzunehmen.21 Diese
Abschätzung ist keinesfalls übertrieben, da UAW bei jedem vierten
Behandelten auftreten; davon sind 13 % lebensbedrohlich und 39 %
schwerwiegend.22 Das Risiko einer Krankenhausaufnahme für ältere Menschen
erhöht sich um fast 40 %, wenn sie als potenziell gefährlich eingestufte
Medikamente (PRISCUS-Liste) anstelle weniger bedenklicher
Alternativpräparate verschrieben bekommen.23 Bei 15 % der stationären
Aufnahmen im Uniklinikum Erlangen bestanden eine oder mehrere UAW.24 Die
Liegezeit verdoppelte sich dadurch von durchschnittlich 9 auf 18 Tage. Etwa
14 % der Verweildauer in deutschen Krankenhäusern dürften unerwünschten
Arzneimittelwirkungen geschuldet sein! Gemeldet werden UAW allerdings nur
im Promillebereich.
Es sind nicht nur individuelle Unverträglichkeiten, sondern auch
Wirkspiegel außerhalb des therapeutischen Bereichs und Wechselwirkungen
mit anderen Medikamenten, die UAW verursachen. In einer Überprüfung von
knapp 1000 Verordnungen wurde in 40 % eine Über- oder Unterdosierung um
jeweils mehr als 50 % ermittelt.25 Das Risiko steigt, wenn die Ausscheidung
von Abbau- oder Zwischenprodukten der Medikamente durch die Nieren
eingeschränkt ist. Die Häufigkeit einer chronischen Nierenerkrankung liegt bei
etwa 13 %, wovon mindestens jeder vierte Betroffene keine Kenntnis hat.26
Mit zunehmendem Alter verschärft sich diese Problematik. Zwei Drittel der
Bewohner von Pflegeheimen weisen eine eingeschränkte Nierenfunktion auf,
sodass Überdosierungen ohne Dosisanpassungen häufig sein müssen.27

Big Pharma
Um Macht und Einfluss der Pharmaindustrie einschätzen zu können, muss man
sich die Relation von Herstellungskosten zu Verkaufspreisen
vergegenwärtigen.28 Die Gewinne der »forschenden Pharmafirmen« werden
nicht einmal mehr von allen Investmentbanken übertroffen, da die
Wirkstoffkosten meist 1 bis 2 % des Verkaufspreises, oft sogar deutlich unter 1
%, und die Entwicklungskosten weniger als 10 % des Arzneimittelpreises
betragen.29 Realistisch liegen die tatsächlichen Forschungskosten wohl sogar
niedriger, da viele Zahlungen an Ärzte als »Forschungsinvestitionen«
deklariert werden. Tatsächlich lassen sich die realen Entwicklungskosten kaum
noch beziffern, seit zunehmend Forschung über Stiftungsprofessuren und
Stiftungsinstitute an Universitäten ausgelagert wird. Nach Zahlen des Global
Forum for Health Research entstammt lediglich die Hälfte der Mittel für die
Gesundheitsforschung der Pharmaindustrie,30 und unter Abzug der
Steuersubventionen verbleiben bestenfalls noch ein Drittel der
Aufwendungen.31 Für kleines Geld aus steuerschonenden Stiftungsgeldern wird
in mit öffentlichen Mitteln bezahlten Instituten geforscht und entwickelt, was
die Industrie benötigt. Noch billiger wird es für die Investoren, wenn sich das
Institut weitere Fördergelder für die gelenkte Forschung sichern kann.32 Allein
in Deutschland haben im Jahr 2015 Pharmafirmen 33 Professuren
»betrieben«.33
Das Marketing ist die größte Kostenposition bei allen Medikamenten, da
bis zu 40 % von jedem Präparat an die Patienten verschenkt werden
(müssen)34, bevor die Dauermedikation erfolgt, und auch alle Zahlungen für
»Fortbildungen« und ärztliche Referenten dem Verkauf dienen.35 Die
Marketingausgaben betragen nicht selten das Doppelte der
36
Forschungsaufwendungen. Der Rest des Verkaufspreises sind Administration
und vor allem Gewinn. Pharmakonzerne sind seit drei Jahrzehnten die
gewinnträchtigste Branche aller Wirtschaftssektoren.37 Krankenkassen und
Patienten zahlen das Zigfache des Preises, der unter Berücksichtigung der
tatsächlichen Herstellungs- und Entwicklungskosten gerechtfertigt wäre.
Nirgendwo in Europa werden Medikamente schneller verfügbar als in
Deutschland. Die Zeitspanne zwischen Patentanmeldung und Zulassung hat sich
innerhalb einer Generation von zwölf auf sechs Jahre halbiert.38 Nach einem
Gutachten der Technischen Universität Berlin sind mehr als 95 % der in
Europa zugelassenen Präparate nach längstens drei Monaten in Deutschland
erhältlich.39 In den Niederlanden war es dagegen im Jahr 2012 nur die Hälfte
in neun Monaten. Verantwortlich für diese Situation ist das Bundesinstitut für
Arzneimittel und Medizinprodukte, das als Zulassungsbehörde allzu gerne den
Forderungen der Industrie nachkommt. Bezeichnenderweise entstammt der
derzeitige Leiter als Neurologe und Psychiater dem Fachgebiet, in dem die
Kluft zwischen Sinnhaftigkeit der Medikamente und Gewinnen für die
Pharmaindustrie am eklatantesten ist. Wie gering die Auflagen für eine
Zulassung sind, wird durch den stillen Widerruf beziehungsweise die
Rückgabe der Zulassungen für etwa 15 Präparate pro Jahr (ohne
Berücksichtigung des Zulassungsentzugs wegen gefälschter Zulassungsstudien)
bei etwa 25 bis 30 Neuzulassungen bestätigt.40 Ein Grund mehr, warum die
Arzneimittelkosten in Deutschland im internationalen Vergleich sehr hoch
liegen.
Seit Jahren vermarkten die Pharmakonzerne altbekannte Wirkstoffe in
immer neuen Spielarten für neue Einsatzzwecke. Geforscht wird nur, wenn
hohe Gewinnmargen in Aussicht stehen. Nicht patentgeschützte, billige und frei
zugängliche Substanzen werden ignoriert. Über die Drittmittelvergabe sowie
positive oder negative Sanktionen für die Karrieren der Nachwuchsforscher ist
sichergestellt, dass die Mediziner nach der Pfeife von Big Pharma tanzen.
Anders wären Auftragsforschungen (vgl. Kapitel 2) und das Festhalten an
widerlegten Krankheitskonzepten und Behandlungsstrategien nicht zu erklären.
Das Sponsoring fokussiert sich auf die Meinungsführer, die die Leitlinien
formulieren und damit einen ausreichenden Durchgriff der Verordnungen auf
alle Behandlungen ermöglichen. Das Fußvolk der Ärzte in Kliniken und Praxen
muss damit weder von Pharmareferenten besucht noch mit kleinen Geschenken
bei Laune gehalten werden. Die flächendeckende kleine Korruption wird durch
gezielte umfassende Manipulation an den Informationsquellen ersetzt. Die
Europäische Zulassungsbehörde für Arzneimittel, die European Medicines
Agency (EMA), finanziert sich – als eine Agentur der Europäischen Union! –
zu über 90 % aus den Zahlungen der »forschenden Pharmafirmen« und zu
weniger als 10 % aus Zuwendungen der EU.41
Die Ärzteschaft hat ihr »Snowden-Gate« schon lange hinter sich. Bereits
1976 – lange vor der flächendeckenden Verbreitung von PCs oder deren
Vernetzung – berichtete das Nachrichtenmagazin Der Spiegel darüber, wie die
Arzneimittelverschreibungen von dem in Frankfurt ansässigen Institut für
Medizinische Statistik (IMS) – einer Filiale des Institute for Medical Statistics
in New York – in der Datenbank »IMS-DPM (Der pharmazeutische Markt)«
erfasst und aufbereitet werden.42 Das IMS ermittelt Packungsumsätze und
Marktanteile, aber auch Dosierungen, Verordnungsmengen mit
Kassenzugehörigkeit, Alter und Geschlecht der Patienten. Es bedarf keiner
heimlichen Abgreifaktion à la NSA, denn niedergelassene Ärzte und Kliniken
liefern Patienten- und Fortbildungsdaten, Laborwerte und Diagnosen selbst und
freiwillig. Bei sinkenden Umsätzen erfolgt der Besuch eines Pharmareferenten
oder ein Sponsoring wird gekürzt. Vorauseilender Gehorsam ist nicht die
Ausnahme, sondern die Regel. Viele niedergelassene Ärzte stören sich nicht an
der gläsernen Natur ihrer Medikamentenverordnung und sind sogar noch bereit,
einmal pro Jahr Fragen über Verordnungsverhalten, Patientenstruktur,
Praxisorganisation, persönliche Vorlieben, Beeinflussbarkeit und Arztprofil an
das IMS zu übermitteln. Dort wird daraus die Datenquelle »IMS Scriptrac«,
die als Information zur treffsicheren Arztbeschreibung gekauft werden kann.43
Vorsicht ist immer geboten, wenn sich Patientenorganisationen für
Therapieformen mit Heilsversprechen ohne Berücksichtigung der
Patientensicherheit stark machen. In der Regel ist das ein Indiz, dass die
Eigenmittel vornehmlich von der Pharmaindustrie stammen. Über 6 Millionen
Euro haben Pharmafirmen 2015 an Patientenorganisationen gezahlt.44 Dieser
Geldsegen wird umsatzorientiert ausgeschüttet, da im Gemeinsamen
Bundesausschuss (GBA), der in Deutschland über die Erstattungsfähigkeit von
Medikamenten durch die gesetzlichen Krankenversicherungen entscheidet,
Patientenvertreter ein wichtiges Sprachrohr sind und die Pharmaindustrie nicht
direkt am Tisch sitzt. Neben der Beeinflussung durch Ärztelobbyisten verleihen
dort Patientenorganisationen auch abwegigen Neuerungen ohne erwiesenen
Nutzen Nachdruck und leisten den Pharmakonzernen unschätzbare Dienste für
kleines Geld.
Aber auch als unabhängig geltende Organisationen wie der Bundesverband
der Angehörigen psychisch Kranker e.V. (BapK), die reichlich öffentliche
Gelder erhalten, beklagen den angeblich zu Unrecht schlechten Ruf von
Psychopharmaka und kritisieren ein »Psychopharmaka-Bashing«.45 Könnte es
sein, dass großzügige Mittelzuweisungen aus dem Bundesministerium für
Gesundheit auch nach Vorgaben der Pharmaindustrie verteilt werden? Die
gemeinnützige Europäische Patientenakademie zu Therapeutischen
Innovationen (EUPATI) ist der jüngste Coup in der gezielten Desinformation
über neue Produkte und Arzneimittelforschungen.46 Hier werden
Patientenvertreter über neue Medikamentenentwicklungen »geschult« und zu
inoffiziellen Mitarbeitern geformt, um ihr Pharmawissen »an andere Patienten
und die interessierte Öffentlichkeit weiterzugeben«.47 Inzwischen gibt es wohl
mehr Patientenvertreter, die (un)wissentlich für die Pharmaindustrie
lobbyieren als genuine Patienteninteressen vertreten.

Life Science befördert nicht Leben, sondern

Gewinne
Visionen der Pharmamanager sind sogenannte Life-Science-Unternehmen. Ein
Konzern, der diesem Schema entspricht, ist der ehemalige Chemieproduzent
Bayer. Nach der weitgehenden Ausgliederung der Chemie- und
Kunststoffsparte richtet sich das Augenmerk der Aktiengesellschaft vor allem
auf »Life Science«: Insektizide und Pestizide (»CropScience«) sowie
Pharmaka für Menschen und Tiere (»HealthCare«). Legalisierte
Umweltverschmutzung, Verminderung der Artenvielfalt und fragwürdige
Medikamente sind jetzt die tragenden Pfeiler des Geschäfts. Dies hat Gewinne
und Aktienkurs überproportional nach oben befördert, und vorübergehend war
die Bayer AG das wertvollste Unternehmen Deutschlands. Die EBIT-Marge
(Gewinn vor Zinsen und Steuern in Relation zum Umsatz) der
Gesundheitssparte von Bayer lag 2015 bei 28 %.48 Das Portfolio für die
Humanmedizin zeigt, dass Milliarden mit wenigen, für die Gesundheit
entbehrlichen Substanzen verdient werden: Fünf Medikamente generieren ein
Umsatzpotenzial von mehr als 10 Milliarden Euro.49 Die fünf Medikamente
sind:

Xarelto® (Wirkstoff: Rivaroxaban) ist ein DOAK (»direktes nicht-Vitamin-K-

antagonistisches orales Antikoagulanz«), das wie andere Substanzen dieser
Klasse unkalkulierbare Risiken ohne substanzielle Vorteile gegenüber den
etablierten Gerinnungshemmern aufweist. Entsprechend sind in den USA über
200 Klagen wegen UAW anhängig.50 In Deutschland besteht mit Stand 2014
laut BfArM der Verdacht, dass 161 Sterbefälle und 130 Leberschädigungen auf
Rivaroxaban zurückzuführen seien.51 Die Testreihen für die Zulassung weisen
zudem Fehler und Ungereimtheiten auf und können einen Zusatznutzen
gegenüber etablierten Therapien nicht belegen.52

Eylea® (Wirkstoff: Aflibercept) ist ein Medikament zur Behandlung der sehr
seltenen altersbedingten Makuladegeneration (Makula = zentrales Areal der
Netzhaut, durch das die Sehachse verläuft), dessen Wirksamkeit mehr als
zweifelhaft ist.53

Adempas® (Wirkstoff: Riociguat) zur Behandlung einer Druckerhöhung im

Lungenkreislauf verspricht eine Verlängerung der Gehleistung um 36
beziehungsweise 46 Meter in sechs Minuten oder 10 bis 15 % mehr
Wegstrecke als ohne diese Substanz.54 Wegen eines »möglicherweise erhöhten
Sterblichkeitsrisikos sowie einem erhöhten Risiko für andere schwere
Nebenwirkungen« wurde eine klinische Phase-II-Studie vom Hersteller 2016
abgebrochen.55 Weiterhin ist das Medikament zugelassen und wird verordnet.

Das Krebsmedikament Stivarga® (Wirkstoff: Regorafenib) zur Behandlung

von Dickdarmkrebs nach chirurgischer Entfernung von Lebermetastasen. Im
progressionsfreien Überleben war die Medikation dem Placebo um sieben
Tage (!) überlegen.56 Die objektive Ansprechrate war mit 1 % sehr niedrig.
Nachdem der GBA dem Präparat 2016 einen Zusatznutzen abgesprochen hat,
zog Bayer es vom deutschen Markt zurück.57 Die Budgets der Kostenträger in
anderen Ländern werden allerdings weiterhin durch die Substanz belastet.

Das Krebsmedikament Xofigo® (Wirkstoff: Radium-223-dichlorid) für

metastasierte Prostatakarzinome ohne Heilungschance, die auf eine
Hormonbehandlung nicht ansprechen. Die Einstufung als Third-line-Therapie
(wenn die beiden vorigen Therapien nicht oder nicht mehr wirken) verschleiert
den mangelnden Nutzen. In einer Studie wird Radium-223-dichlorid lediglich
als Zusatzmedikation zu anderen Behandlungen eine geringe
Lebensverlängerung und vielleicht eine Verringerung der Knochenschmerzen
zugestanden.58 Daten über eine Verbesserung der Lebensqualität oder
Verringerung von Nebenwirkungen fehlen.

Schlechter kann es mit dem Therapieangebot auf dem Wagen eines fahrenden
Quacksalbers nicht ausgesehen haben. Der musste allerdings spätestens alle
paar Wochen weiterziehen, um Übergriffen frustrierter Patienten und deren
Angehöriger zu entgehen! Heute kann man mit diesem Portfolio sehr viel Geld
umsetzen, weil sesshafte Ärzte diese Medikamente verschreiben. Tun sie dies
ohne rationale Gründe wider besseres Wissen? Zuletzt beklagte die Deutsche
Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) beim
Rückzug des zusatznutzlosen Stivarga® »nicht nachvollziehbare
Entscheidungen … und überzogene Forderungen«.59
Und dann gibt es noch die Bayer-Medikamente Aspirin®, Bepanthen® und
das Schmerzmittel Aleve® – drei Präparate, die niemand braucht, weil die
Gabe von Schmerzmitteln überhaupt nur selten angebracht ist und für das in
verschiedensten Zubereitungen mehr als 14 Millionen Mal pro Jahr verkaufte
Bepanthen® seit mehr als 60 Jahren keine Wirksamkeitsnachweise vorliegen.
Das unabhängige und anzeigenfreie Arznei-Telegramm stufte Bepanthen® als
»teures Hausmittel ohne hinreichende Dokumentation« ein.60

Verschrieben wird, was die Pharmakonzerne auf

den Markt bringen
Bei einer fundierten medikamentösen Behandlung müssten die Umsätze der
verschriebenen Medikamente Häufigkeit, Leidensdruck und Behandelbarkeit
der Erkrankung widerspiegeln. Das Who is who der umsatzstärksten
Medikamente offenbart allerdings seit Jahrzehnten, dass dies nicht der Fall ist.
Weder finden sich dort ausschließlich Medikamente für die häufigen
Erkrankungen noch handelt es sich um nachweislich wirksame Präparate. Nach
welcher Logik werden dann diese Medikamente verordnet, die das Budget der
gesetzlichen Krankenkassen 2015 mit 37 Milliarden Euro belasteten?
Tatsächlich spiegeln sich in den ärztlichen Verordnungshäufigkeiten die
Vermarktungszyklen der Pharmafirmen wider: Die Mehrzahl der
umsatzstärksten Medikamente ist weniger als fünf Jahre auf dem Markt und
nach zehn Jahren findet sich kaum einer der vormaligen Topseller noch auf der
Liste.61 Fast 30 Millionen Verordnungen entfallen auf Medikamente von
umstrittener Wirksamkeit.62
Dienten in den 1990er-Jahren die Mehrzahl der umsatzstärksten
Medikamente noch der Behandlung chronischer Erkrankungen wie Diabetes
mellitus und Bluthochdruck, so belegen heute Mittel gegen multiple Sklerose
(MS), seltene bösartige Erkrankungen und Depressionen die obersten Plätze.
Man könnte auf den Gedanken kommen, dass sich die Krankheiten in unserer
Gesellschaft zyklisch und epidemieartig verändern! Der Mangel an
medizinischer Notwendigkeit der Verschreibungen bestätigt sich in den
regionalen Unterschieden bei der Verordnungshäufigkeit neuer Wirkstoffe: In
den neuen Bundesländern werden neue Medikamente etwa doppelt so häufig
verordnet wie im Saarland, in Rheinland-Pfalz, Hessen und Nordrhein-
Westfalen.63 Ärzte verordnen offenkundig, was die Pharmaindustrie wünscht,
und nicht, was der Patient benötigt.
Antidepressiva64 oder vermeintlich gegen multiple Sklerose wirksame
Präparate haben bei beträchtlichen Nebenwirkungen keinen objektivierbaren
Nutzen und reflektieren eine Vermarktungsscharlatanerie, die von der
Ärzteschaft ausgeführt wird. Bei dem wirkungslosen Antidepressivum
Reboxetin, das seit 2012 nach 15-jähriger (!) Anwendung von der gesetzlichen
Krankenversicherung nicht mehr erstattet wird, mussten drei Viertel der
Placebo-Studien unterschlagen werden, um eine Wirksamkeit vorzutäuschen.65
Der Umsatz des Wirkstoffes Fampridin, das die Symptomatik von Patienten mit
multipler Sklerose bessern soll, hat sich in zwei Jahren nach der Bewertung
durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
(IQWIG) ohne jeglichen Zusatznutzen verzehnfacht.66 Gleiches gilt für
Dimethylfumarat, das ebenfalls bei MS eingesetzt wird und das 2014 ohne
patientenrelevanten Nutzen die Medikamentenkosten im Vergleich zum Vorjahr
um satte 163 % in die Höhe schnellen ließ.67 Aber woher soll ein Zusatznutzen
kommen, wenn Firmen schon einmal ein Leukämiepräparat (MabCampath®)
vom Markt nehmen, um es umgehend als Heilmittel gegen multiple Sklerose
unter dem Handelsnamen Lemtrada®, jetzt zum 44-fachen Preis, anzubieten?
Praktisch, dass man bei der Umetikettierung nicht nur den Gewinn steigern,
sondern sich sogar die Verpflichtung zu einer Nutzenbewertung sparen kann.
Medikamente für selbstlimitierende Erkrankungen, die nicht einmal besonders
häufig sind, sollten eigentlich in der Bestsellerliste fehlen!
Die Zuschreibung eines Zusatznutzens durch offizielle Gremien hat keinen
Einfluss auf das Verschreibungsverhalten der Ärzte.68 Ganz im Gegenteil
stiegen die Verordnungen von Medikamenten ohne oder mit nur geringem
Zusatznutzen sogar stärker als die von Medikamenten mit Zusatznutzen.
Offenbar lassen sich die behandelnden Ärzte vom Marketing der Pharmafirmen
so stark beeinflussen, dass sie überprüfbare Fakten ignorieren. Und das ist
auch nötig: Je schlechter das Produkt, desto lauter muss die Trompete geblasen
werden. Gleiches kann aus der Diskrepanz abgelesen werden, die zwischen
der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) und den
Fachgesellschaften besteht: Während die AkdÄ nur bei 18 % der neu
zugelassenen Medikamente einen Zusatznutzen erkennt, sind es bei den
Fachgesellschaften 84 %, mehr als das Vierfache!69 Warum das so ist?
Vielleicht weil Entscheidungen der AkdÄ bei Meinungsverschiedenheiten
weitgehend durch Experten ohne Interessenkonflikte erfolgen.70
Die Einstufung »kein Zusatznutzen« beinhaltet, dass die Wirkung schlechter
als die der etablierten Medikation sein kann, und impliziert zwangsläufig ein
schlechteres Risikoprofil: Neu zugelassene Medikamente sind hinsichtlich
UAW und Langzeiteffekten nie ausreichend untersucht. Selbst bei geeigneten
Endpunkten reicht die Erfahrung vor der Zulassung oft nur über wenige
Hundert, allenfalls wenige Tausend Personen und einen Zeithorizont von sechs
Monaten, sodass auch häufigere UAW nicht festgestellt werden.71 72 Die
Mehrzahl der Personen sind noch dazu jüngere Probanden und nicht betagte
Menschen, die später die Medikamente ganz überwiegend einnehmen. Die
weitere »Austestung« erfolgt am lebenden »Gesundheitskunden«. Dabei fehlen
allerdings regelmäßige Kontrollen, ob die Medikamentenspiegel im
therapeutischen Bereich liegen, und Wechselwirkungen mit anderen Präparaten
bleiben unberücksichtigt. Sollte dem Ansinnen nach beschleunigten
Zulassungen (»adaptive pathways«) stattgegeben und dabei auf ausreichend
große Teilnehmerzahlen und Zeiträume bei Studien verzichtet werden, werden
»Kollateralschäden« noch häufiger auftreten. Allenfalls bei durchschlagendem
Effekt sind neu zugelassene Medikamente aus der Patientenperspektive
erstrebenswert. Höchst wünschenswert aber sind sie für die Pharmaindustrie,
da diese Medikamente ein Jahr lang Patentschutz genießen und mit exorbitanten
Gewinnspannen losgeschlagen werden können. 70 % des Nettokostenanstiegs
für Medikamente von 1,5 Milliarden Euro im Jahr 2015 gehen zu Lasten der
fünf (!) teuersten Medikamente im patentgeschützten Markt.73
Wenn neue Medikamente desaströse UAW bis hin zu Todesfällen
verursachen, wird dies von Medizinern gerne damit entschuldigt, dass noch so
sorgfältige klinische Studien nicht alle Früh- und Spätwirkungen einer
Substanz aufdecken könnten. Der Regelfall ist jedoch, dass Studien, in denen
derartige Effekte auftreten, nicht veröffentlicht oder die betreffenden Patienten
gestrichen werden. So beispielsweise bei dem Schlafmittel Contergan®, das in
den 1960er-Jahren eine Vielzahl von Fehlbildungen bei Neugeborenen
verursachte, oder Präparaten gegen Herzrhythmusstörungen (Antiarrhythmika),
die für Zehntausende von Todesfällen verantwortlich sein dürften.74 In der
Krebstherapie werden Daten zum »progressionsfreien Überleben« publiziert,
oft ohne Nebenwirkungen und Komplikationen offenzulegen.75 Der Vorsitzende
der AkdÄ formuliert zurückhaltend: »Es gibt so viel Unsicherheit zu einem
neuen Medikament, dass es unheimlich schwierig ist, dem Patienten zu
empfehlen, dieses neue Medikament zu nehmen oder lieber nicht.«76
Ein Berufsstand, der seit Jahrzehnten widerstandslos seine
Verschreibungspraxis gegenüber den Pharmafirmen preisgibt, wird nur wenige
Angehörige haben, die nicht in vorauseilendem Gehorsam oder erst nach
entsprechenden Sanktionen dem erwarteten Mainstream folgen. Hier rächt sich,
dass viele Fortbildungsveranstaltungen von Pharmafirmen finanziert werden
und unabhängige Weiterbildung mit realistischen Teilnahmegebühren die
Ausnahme darstellt. Die Logik der Pharmaindustrie dominiert die
Medikamentenanwendung: Neue Präparate mit fragwürdigem Nutzen und
ungeklärten Nebenwirkungen zu hohen Preisen sowie Präparate für
Erkrankungen mit hohem Behandlungswunsch durch die Patienten auch ohne
Evidenz für eine Wirksamkeit sind angesagt. Diese Eigenschaften sprechen
nicht dafür, dass die Verordnungen rationalen Entscheidungen fundiert
ausgebildeter Mediziner folgen.

Alternativlose Desinformation?
Angesichts der Verstrickung der Ärzteschaft in die skrupellosen Praktiken der
Pharmaindustrie hat sich im Jahr 2007 als Teil der internationalen »No-free-
lunch«-Bewegung die Vereinigung »MEZIS – Mein Essen zahl ich selbst«
gegründet. Die provokativen Namen des internationalen Netzwerks und der
deutschen Vereinigung spielen darauf an, dass mancher Mediziner sich allzu
bereitwillig von Big Pharma instrumentalisieren lässt und sich die kleinen und
großen Zuwendungen (das vermeintlich kostenlose Mittagessen) für die
Pharmakonzerne als gute Investition erweisen. Die »Initiative unbestechlicher
Ärztinnen und Ärzte«, wie sich MEZIS selbst nennt, zählt bei 486 000
approbierten Ärzten in Deutschland77 etwa 850 Mitglieder78 – dies sagt viel
über die innere Einstellung des Berufsstandes aus. In der Augsburger
Erklärung formulierte MEZIS 2014 folgende Thesen, die eigentlich im
Manifest der Standesvertretung verankert sein sollten:

• Berufsordnungen müssen Zuwendungen der Pharma- und

Medizinprodukteindustrie in jedweder Form unzulässig machen.
• Offenlegung und verantwortungsvoller Umgang mit Interessenkonflikten.
• Ausschluss von Autoren mit Interessenkonflikten von der
Leitlinienerstellung.
• Keine CME-Zertifizierung von industriefinanzierten Fortbildungen.
• Gesetzliche Verpflichtung zur Offenlegung aller Daten klinischer Studien.
• Unabhängige Fortbildungsstrategien und Umgang mit der Pharma- und
Medizinprodukteindustrie als Pflichtinhalt des Medizinstudiums.
• Patienteninformation in den Medien darf nicht als Einfallstor für
versteckte Laienwerbung (Direct-to-consumer-Advertising) dienen.

Tatsächlich finden sich einige Vorgaben in Gesetzen und Satzungen der

Ärztekammern. Gemäß der (Muster-)Satzungsregelung »Fortbildung« der
Bundesärztekammer §8 Abs. 1.3 und 4, nach Sozialgesetzbuch 5 §95d und auch
nach den »Empfehlungen zur ärztlichen Fortbildung der Bundesärztekammer«
(2007) müssen CME-Fortbildungen (Fortbildungsveranstaltungen mit einer
Punktevergabe für die gesetzliche Weiterbildungspflicht) »frei von
wirtschaftlichen Interessen« sein, sowie Veranstalter und Referenten »der
Ärztekammer ökonomische Verbindungen zur Industrie offenlegen«. Es handelt
sich dabei allerdings eher um Bestimmungen, die verwendet werden, um
einzelnen Ärzten oder Kliniken die CME-Anerkennung von
Fortbildungsveranstaltungen zu verweigern. Regionale und überregionale
Kongresse, die den Großteil der Weiterbildung ausmachen, stehen unter dem
dominanten Einfluss von Big Pharma, ohne dass die Zertifizierung der
Veranstaltungen gefährdet wäre. Der AkdÄ-Vorsitzende schätzt, dass sich
weniger als die Hälfte der Ärzteschaft der Desinformationsstrategien der
Pharmaindustrie bewusst sei.79
Neu ist wichtiger als wirksam
Wurden vom anzeigenfreien Arznei-Telegramm 1997 noch 9 der 15
umsatzstärksten Medikamente als Mittel der Wahl eingestuft, so waren es 2007
nur noch 4 von 15.80 Von den im Jahr 2013 neu zugelassenen 23 Wirkstoffen
vergibt das Ampelschema der Universität Bremen nach drei Jahren nur an ein
Präparat die Kategorie »Grün« für Nutzen und Kosten.81 Nach einer
Bewertung der unabhängigen französischen Arzneimittelzeitschrift Prescrire
brachten in den letzten zehn Jahren überhaupt nur 1,1 % aller neuen
Medikamente einen bedeutenden Fortschritt, 17,2 % waren wegen einer
negativen Nutzen-Schaden-Bilanz sogar inakzeptabel.82 Dennoch finden sich
mehr als die Hälfte der Medikamente in den betreffenden Leitlinien der
Fachgesellschaften. Ungeachtet fehlender oder nur marginaler Beeinflussung
der Tumorerkrankungen stiegen die Ausgaben für Krebsmedikamente in nur
fünf Jahren von 75 Milliarden Euro (2009) auf etwa 100 Milliarden Euro
(2014).83 Bei keiner der häufigen Erkrankungen ist mit den neuen
Medikamenten trotz stark gestiegener Behandlungskosten ein therapeutischer
Durchbruch zu verzeichnen. Gerade einige sehr teure Medikamente verlängern
nicht einmal das Leben.84 Den neuen Psychopharmaka, den Medikamenten
gegen Prostatakrebs und den oralen Antidiabetika fehlt jegliche Evidenz, die
Erkrankung, gegen die sie gerichtet sind, grundlegend zu beeinflussen. Das
Missverhältnis zwischen faktischem Nutzen der von der Pharmaindustrie
entwickelten Substanzen und der Zahl der Neuzulassungen sowie deren Preisen
könnte eklatanter nicht sein. Der Internist und Pharmakritiker Peter C. Gøtzsche
spitzt zu: »Die Pharmafirmen verkaufen keine Medikamente, sondern Lügen
über Medikamente.«85
»Antivirale Mittel« scheinen auf den ersten Blick der Notwendigkeit zu
entsprechen, da virale Infektionen sehr häufig sind. Aber nur wenige
Viruserkrankungen sind therapeutisch beeinflussbar. Nicht einmal gegen den
häufigen und äußerst lästigen Lippenherpes gibt es ein zuverlässig wirksames
Medikament. Drei Viertel des Verbrauchsanteils antiviraler Medikamente
entfallen auf »antiretrovirale« Mittel, also HIV-Präparate, dann kommen
Medikamente gegen Hepatitis B, C und E, die zusammen wenige Tausend
Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland ausmachen. Die Bedeutung der
Medikamente für die Umsätze der Pharmaindustrie steht damit in keinerlei
Verhältnis zu einem volkswirtschaftlichen Nutzen, der sich bei der Hepatitis
erst in 10 bis 20 Jahren an einem Rückgang von Leberzirrhose und deren
Komplikationen ablesen ließe. Die wirklich häufigen Virusinfektionen sind
trotz ausgewiesener Präparate in keiner Weise therapierbar.
Im Kontrast hierzu feierte der Verband Forschender Arzneimittelhersteller
(vfa) das Jahr 2014 als das »Jahr der Innovationen«: 49 neue Medikamente
würden auf neuen Wirkstoffen basieren – so viele wie seit 25 Jahren nicht
mehr.86 Neu schon, aber wenn man sich die frühe Nutzenbewertung gemäß
Arzneimittelneuordnungsgesetz durch das IQWIG ansieht, dann zeigt sich, wie
dürftig oder nicht nachvollziehbar der Nutzen für die Gesundheit durch die
»bahnbrechenden« Entwicklungen der forschenden Pharmafirmen ist. In den
Jahren 2011 bis 2014 wurde kein einziges Mal ein »erheblicher Zusatznutzen«
und nur für 11 % der Medikamente ein »beträchtlicher Zusatznutzen«
bescheinigt.87 Bei weiteren 10 % der Pharmainnovationen wurde ein »geringer
Zusatznutzen« gesehen, sodass selbst bei wohlwollender Betrachtung 80 % der
Neueinführungen für die Gesundung der Kranken unerheblich sind. Die
Medikamente mit möglicherweise positiven Effekten beziehen sich
ausschließlich auf extrem seltene Erkrankungen. Für die häufigen chronischen
Krankheiten findet sich kein einziger Wirkstoff, der neue
Behandlungsperspektiven eröffnet.

Überflüssig und umsatzstark

Die umsatzstärksten Medikamente bilden quasi eine Hitliste der
überflüssigsten Arzneien: ACE-Hemmer, Analgetika, Antibiotika,
Antidepressiva, Antidiabetika, Antikoagulantien, Benzodiazepine,
Betablocker, Biologika, MS-Medikamente, Protonenpumpenhemmer, Ritalin®
und Co., Statine. Werden da nicht die Kinder mit dem Bade ausgeschüttet?
Keineswegs! Die Auflistung besagt ja nicht, dass die Produkte abgesehen von
Antidiabetika, Antidepressiva und Statinen nicht in wenigen Fällen nützlich
sein können. Aber als Massenprodukte und in Langzeittherapie – wie dies in
der gegenwärtigen Verordnungspraxis der Fall ist – sind sie ohne Nutzen und
gehen meist mit höchst schädlichen Nebenwirkungen einher. Bei vorbeugender
Medikation mit Statinen zur Cholesterinsenkung müssen über fünf Jahre 100
Menschen behandelt werden, um bei einem Patienten eine Herz-Kreislauf-
Erkrankung zu verhindern, und 150 für die Vermeidung eines Schlaganfalls –
wobei einer von 100 einen Diabetes mellitus entwickeln wird.88 Dennoch
nehmen bereits fast fünf Millionen Menschen in Deutschland täglich Statine
und 60 % ertragen dabei noch geduldig Nebenwirkungen, 40 % sogar
schwerwiegende.89 90 Dass das angeblich so schlechte LDL-Cholesterin
Arteriosklerose verursacht, ist eine der größten industriell gesteuerten Lügen
der Medizingeschichte.91
Wie können sich auf den vordersten Plätzen immunsuppressive
Medikamente finden, die weder bei multipler Sklerose, rheumatischen
Erkrankungen noch Krebs heilen? Oder Medikamente gegen »säurebedingte
Erkrankungen«, als wäre das biologische Prinzip der Säureproduktion im
Magen eine Fehlkonstruktion der Evolution? Tatsächlich ist der Rückfluss von
Mageninhalt fast ausschließlich durch Änderungen in der Lebensweise zu
verhindern (Ausnahme: das extrem seltene Zollinger-Ellison-Syndrom). In den
übrigen Fällen werden die Medikamente gegen Nebenwirkungen anderer, oft
unnötiger Medikamente verwendet, etwa um Magenblutungen durch die
Einnahme von Analgetika oder Gerinnungshemmern vorzubeugen. Insgesamt
besteht für diese Protonenpumpenhemmer (PPI), die schon fast jeder achte
Deutsche regelmäßig einnimmt, in mindestens der Hälfte der Fälle keinerlei
Notwendigkeit.92 93 Der enorme Verbrauchsanstieg der PPI durch die
epidemieartige Verbreitung von Gerinnungshemmern und Analgetika bedeutet
auch, dass bei vielen Menschen die Anhebung des pH-Werts im Magen unter
Langzeiteinnahme zu schädlichen Auswirkungen führt: verschlechterte
Aufnahme anderer Medikamente und Mineralstoffe (allen voran Kalzium),
negative Veränderungen der Mikrobiota mit erhöhter Anfälligkeit für
Darminfekte und Gefäßschädigungen mit Risikozunahme für Herzinfarkte und
Nierenversagen.94 95 96 97 98

Benzodiazepine – glücklich ist, wer vergisst?

Seit 40 Jahren betreibt die Ärzteschaft in Deutschland einen Missbrauch von
Benzodiazepinen zum Nutzen der Pharmaindustrie, die sich mindestens über
jährliche 230 Millionen Tagesdosen auf Kosten der gesetzlichen
Krankenkassen freuen kann.99 Die Zahl wäre noch höher, würden nicht
inzwischen wirkungsähnliche Substanzen mit anderer chemischer
Grundstruktur (Nicht-Benzodiazepin-Agonisten beziehungsweise Z-
Medikamente oder Z-Drugs) verordnet, Benzodiazepine unzulässig auf
Privatrezepten verschrieben oder als »Muskelrelaxantien« wie Tetrazepam
(seit 2013 wegen desaströser Nebenwirkungen vom Markt genommen) getarnt.
Nur dadurch sind die Verordnungen der Benzodiazepine inzwischen um circa
80 % rückläufig.100 Auch bei den neuen Substanzen stellen die Hersteller das
Abhängigkeitspotenzial in Abrede, sodass gemäß einer Umfrage 20 % der
Hausärzte die Nicht-Benzodiazepin-Agonisten für effektiver und
nebenwirkungsärmer halten, ohne dass es dafür Evidenzen gibt.101
Jüngst publizierte eine kanadische Arbeitsgruppe im British Medical
Journal, dass es bei älteren Menschen einen klaren Zusammenhang zwischen
einer längeren Einnahme von Benzodiazepinen und deren Agonisten mit
Demenzsymptomen gebe. Es könnte also gut sein, dass »Alzheimer«-Diagnosen
nicht nur häufig arteriosklerotische Gehirnschäden verkennen, sondern eine
einfache Erklärung finden, die nichts mit dem höheren Lebensalter zu tun hat.102
Es wäre nicht das erste Mal, dass sich mit hohem Forschungsaufwand
beackerte »idiopathische« Erkrankungen als ärztliche »Kollateralschäden«
erweisen würden. Die niederländische Krankenversicherung zahlt bereits seit
dem 1. Januar 2009 keine Benzodiazepine mehr. Eine deutsche S3-Leitlinie
»Demenzen« erwähnt Medikamente als maßgebliche Risikofaktoren nicht
einmal103, obwohl in Alters- und Pflegeheimen Benzodiazepine und andere
Psychopharmaka einem Krieg mit chemischen Waffen gegen alte Menschen
gleichkommen, der mit einigem Materialeinsatz geführt wird. Darunter finden
sich dann in der Regel eine oder mehrere anticholinerge Substanzen (die den
Botenstoff Acetylcholin hemmen und das Demenzrisiko potenzieren) wie
Antidepressiva, Neuroleptika oder Medikamente gegen Übelkeit und
Inkontinenz. Bereits jeder dritte über 75 nimmt mindestens ein Präparat ein!104
Pflegeheimbewohner erhalten im Mittel zwischen sechs und sieben
Medikamenten täglich.105

Analgetika – Schach dem Schmerz?

Benzodiazepine sind nicht das einzige Feld, auf dem sich die Ärzteschaft zu
Dealern der Pharmaindustrie gemacht hat. Opioide wurden ursprünglich für
die Schmerztherapie bei Tumorerkrankungen eingesetzt, inzwischen erfolgen
allerdings drei Viertel aller Verordnungen bei chronischen nicht
tumorbedingten Schmerzen in Langzeittherapie, sodass sich die Anwendung in
den letzten zehn Jahren vervielfacht hat.106 Selbst Opioid-Lobbyisten räumen
ein, dass bei der Langzeittherapie »aufgrund fehlender Placebogruppen der
analysierten Studien der Anteil von spontaner Symptombesserung und
unkontrollierter Begleittherapie nicht abgeschätzt werden kann«.107 Im Klartext
ist dies das Eingeständnis, dass eine wirksame Symptombeeinflussung bei
längerer Einnahme nicht erwiesen ist.
Ungeachtet dessen empfiehlt die gültige Leitlinie zur »Langzeitanwendung
von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen« opioidhaltige Analgetika
als »wichtige medikamentöse Therapieoption bei chronischen Arthrose- und
Rückenschmerzen«. Und dies noch vor dem Hintergrund, dass die Todesfälle
durch unbeabsichtigte Überdosierungen medizinischer Opiate in den USA
häufiger sind als die Todesfälle durch Kokainund Heroinmissbrauch
zusammen.108 Opioidanalgetika werden oft auch heimlich weitergegeben und
verkauft und stellen dadurch ein Bindeglied zur illegalen Drogenwelt dar.109
Diese Fakten ignorieren die Autoren der Leitlinie allerdings, obwohl die
Einnahme opioidhaltiger Analgetika bei nicht tumorbedingten Schmerzen von
2000 bis 2010 um 23 % zugenommen hat und die Dunkelziffer durch
Privatrezepte sowie Verordnungen in Krankenhäusern hoch ist.110 111 Völlig
überflüssige opioidhaltige Medikamente wie Tramal® gehören zum
Standardrepertoire von Hausärzten, Internisten und Orthopäden und finden sich
in allen Krankenhäusern einschließlich vieler Notfallwagen. Die offizielle
Empfehlung für Arzneimittel im ärztlichen Notfallkoffer enthält alleine sechs
(!) verschiedene Schmerzmittel, von denen Tramal® und Paracetamol®
komplett entbehrlich sind – als käme der Schmerzausschaltung immer die
größte Dringlichkeit in der ersten Phase eines Notfalls zu.112 Tatsächlich sind
unnötige und überdosierte Analgetika und Sedativa häufig Ursache für eine
Verfälschung der Symptome und eine Zustandsverschlechterung von
Notfallpatienten, sodass diese oft nicht mehr ansprechbar in einer Klinik
ankommen.
Die Zunahme des Analgetikamissbrauchs wird maskiert, da diese
Medikamente unter bewusster Irreführung auch in anderen Kategorien
auftauchen (»Antirheumatika«, »Antiphlogistika«, ASS als
Gerinnungshemmer). Die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder
Antiphlogistika (NSAP) haben jedoch entgegen der Bezeichnung keinerlei
entzündungshemmende oder gar antirheumatische Wirkung, sondern sind
lediglich schmerzunterdrückend.113 Trotz der Zunahme diagnostischer
Möglichkeiten und minimalinvasiver Therapien steigen die Ausgaben für rein
symptomatische Schmerzmittel dramatisch an. Da viele dieser Präparate nicht
rezeptpflichtig sind, ist die Missbrauchsziffer hoch. Das Schweigen der
Ärzteschaft hinsichtlich des hohen Schadenspotenzials von rezeptfreien
Analgetika kann nur als Kapitulation vor der Schmerzmittelabhängigkeit vieler
Zeitgenossen oder als Komplizenschaft mit der Pharmaindustrie interpretiert
werden. Bei über 65-Jährigen konnten 20 bis 30 % aller
Krankenhausaufnahmen und Todesfälle auf Magen-Darm-Geschwüre als Folge
von Medikationen mit nichtsteroidalen Schmerzmitteln zurückgeführt
werden.114

Gerinnungshemmer machen nicht nur Patienten

flüssiger
Liegt in der Blutverdünnung das Heil der Menschheit? Die Verfünffachung im
Verbrauch von Gerinnungshemmern (Antikoagulantien) von 1996 bis 2012
könnte das glauben machen. Viele dieser Behandlungen sind aber als
Dauertherapien ohne Evidenz für einen Nutzen, schlimmer noch, sie
verursachen Tausende schwerer innerer Blutungen pro Jahr. Offiziell gemeldet
werden jährlich zwar nur weniger als 50 tödliche Blutungen, es besteht
allerdings auch keine Meldepflicht. In welchem Totenschein steht der
Gerinnungshemmer als Todesursache, wenn ein Sturz vorausging? Die
tatsächliche Häufigkeit schwerer Blutungen ist also nicht bekannt, die
Dunkelziffer hoch (vgl. Kapitel 3). Gerinnungshemmung gehört zum heutigen
Repertoire der Medizin wie der Aderlass vor 300 Jahren und zeigt, wie weit
die Ärzteschaft geht, um für die Pharmaindustrie den verlängerten Arm zu
machen. In beiden Fällen pflastern Zigtausende von Toten die
Medizingeschichte, ohne dass eine kritische Evaluierung erfolgt.
Aktuell führen Mediziner den nächsten heiligen Krieg für eine Gruppe neuer
Gerinnungshemmer (direkte orale Antikoagulantien, DOAK), für die mit
Ausnahme eines Präparates im Überdosierungsfall und bei einer
Notfalloperation kein Gegenmittel bereitsteht und keine aussagekräftigen
Gerinnungstests flächendeckend verfügbar sind.115 Bei den bisherigen
Präparaten waren die Standardtests der Blutgerinnung (INR, PTT, PTZ) noch
aussagekräftig. Das sind sie jetzt aber nicht mehr. Dies entspräche im Bereich
der Fortbewegungsmittel einer neuen Klasse von Automobilen, bei denen man
Gas geben kann, denen aber Tachometer und Bremse fehlen. Beides sollte eine
Verordnung verbieten. Tut es jedoch nicht. Während in den USA
Schadenersatzprozesse wegen unerwünschter Blutungsereignisse laufen, rühren
die Hersteller von DOAKs in Deutschland heftig die Werbetrommel und die
Verordnungen schnellen durch willfährig verschreibende Ärzte in die Höhe.
Das Risiko für schwere Blutungen ist mit 1 bis 2 % der Patienten höchst
relevant und entgegen den Herstellerverheißungen bei gleicher
Gerinnungshemmung nicht geringer als bei den bisherigen Präparaten.116 117
Die für die Pharmafirmen viel lukrativeren DOAKs werden verordnet, obwohl
nach ihrer Einnahme gemäß Herstellerinformation ein Fünftel der Patienten
eine Blutgerinnung außerhalb des empfohlenen Bereichs und damit ein erhöhtes
Risiko für Embolien oder Blutungen aufwiesen.118
Wenn immer wieder niedrigere Blutungsraten gegenüber den bisherigen
Gerinnungshemmern kommuniziert werden, kann dies nur daran liegen, dass
die Gerinnung oberhalb des therapeutischen Bereichs liegt, also die
erwünschte Wirkung reduziert ist oder fehlt. Damit die starken Schwankungen
der Blutspiegel weniger Beachtung finden, bewirbt die Pharmaindustrie die
Präparate mit dem Hinweis, dass keine lästigen Blutentnahmen für das
Gerinnungsmonitoring mehr notwendig seien. Soll eine ärztliche Entscheidung
also darauf basieren, dass zu Lasten der Therapiekontrolle unangenehme
Blutentnahmen entfallen? Dennoch finden sich DOAKs in der aktuellen
Leitlinie zum »Management der akuten Lungenembolie« als Kann-Empfehlung,
obwohl sie den Vitamin-K-Antagonisten nicht überlegen sind.119
Ärzte, die den Empfehlungen der Hersteller folgen und DOAKs ohne
Überwachungsmöglichkeit verordnen, nehmen die Gefährdung von Gesundheit
und Leben ihrer Patienten in Kauf, zumal es jahrzehntelang erprobte Substanzen
mit Gerinnungsmonitoring gibt. Maßgeblich durch die DOAKs haben sich die
Ausgaben für Gerinnungshemmer von 2008 bis 2014 verzehnfacht!120 Wie kann
es so weit kommen, dass Präparate mit einem schlechteren Sicherheitsprofil
und fragwürdigem »Vorteil« den Zwangsversicherten in Rechnung gestellt
werden dürfen? Unter den Industrieunternehmen, die aufgrund von
Gesetzesverstößen rund um den Erdball Strafzahlungen leisten müssen, stehen
Pharmakonzerne noch vor Banken auf dem 1. Platz.121
Antidiabetika – Absolution für Ernährungssünden
Metformin ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der oralen Antidiabetika, der bei
nicht insulinabhängiger Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus Typ 2)
insbesondere bei gleichzeitigem Übergewicht als Medikament der ersten Wahl
gilt, obwohl mit kontrollierter Ernährung, Normalisierung des Körpergewichts
und regelmäßiger körperlicher Bewegung ein höherer Behandlungserfolg
erzielt wird.122 123 Eine Studie mit einem engmaschigen Monitoring des
Blutzuckers gibt es ebenso wenig wie eine wissenschaftliche Untersuchung,
die eine Abnahme von Herzkreislauf-Komplikationen (wodurch auch die
Nieren geschädigt werden können) unter Metformin-Einnahme belegt.124 Im
Gegenteil, bei der nicht selten eingeschränkten Nierenfunktion älterer
Menschen mit diabetischer Stoffwechsellage ist die Sterblichkeit bei einer
Dauermedikation mit Metformin bis zu 25 % erhöht.125 Alle anderen oralen
Antidiabetika führen außerdem zu einer beim Diabetes mellitus
kontraproduktiven Zunahme des Körpergewichts und damit in der Regel zu
einer Abnahme der körperlichen Aktivität.
Dennoch werden orale Antidiabetika in Deutschland bereits bei ersten
Anzeichen einer eingeschränkten Glukosetoleranz unkritisch verordnet, am
häufigsten Metformin. Auch wenn das Medikament selbst nicht besonders teuer
ist, gehört es zu den kostspieligsten Präparaten für das Gesundheitswesen. Das
liegt nicht nur an der Häufigkeit seiner Verordnung, sondern auch an den hohen
Folgekosten, denn wer Metformin einnimmt, dem dürfen bei eingeschränkter
Nierenfunktion nierengängige Röntgenkontrastmittel nur nach einer
Vorbereitung von 2 bis 3 Tagen verabreicht werden. Bei zahlreichen Patienten,
die täglich Kliniken in Deutschland aufsuchen, führt dies zu zusätzlichen
Krankenhaustagen ohne effektive Diagnose und Therapie. Wären pro Tag in
deutschen Akutkrankenhäusern jeweils nur zwei Patienten betroffen, würde
sich dies auf etwa eine Million unnötiger Belegtage summieren. Die Kosten für
die Behandlung der medikamentös bedingten Nierenfunktionsstörungen oder
ihre Prophylaxe sind darin noch gar nicht enthalten. Bevor man deswegen die
Verordnung von Metformin einschränken würde, ist vor Kurzem ohne
überzeugende Evidenz das Einsatzgebiet auf Diabetiker mit gering- und
mittelgradig eingeschränkter Nierenfunktion ausgeweitet worden.126 Bei den
neueren Antidiabetika jubelt das Deutsche Ärzteblatt, dass Bedenken wegen
Herz-Kreislauf-Risiken im Gegensatz zu den Vorläufer-Medikamenten
ausgeräumt seien, um dann im Weiteren festzustellen, dass diese
Medikamentengruppe aber keinen Zusatznutzen hat.127 128

Antibiotika – Mythos »Bakterienkiller«

Eine 2014 durchgeführte Forsa-Umfrage ergab, dass 40 % der Frauen und 28
% der Männer in den zwölf Monaten vor der Befragung Antibiotika verordnet
bekommen hatten.129 41 Millionen Packungen gingen 2015 über die Tresen der
Apotheker – für jeden zweiten Deutschen eine Packung.130 Antibiotika gelten
als Grundsäule der modernen Medizin, vor deren flächendeckendem Einsatz
Menschen den Mikroorganismen wie Fliegen zum Opfer gefallen seien. Eine
derartige die Fakten ignorierende Überschätzung der Antibiotika gipfelt darin,
dass die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin (DIVI) bei Verdacht auf eine Infektion oder Blutvergiftung als
Qualitätskriterium ernsthaft eine Antibiotikagabe innerhalb von 60 Minuten (!)
fordert.131 Mit der Erfindung der Diagnose »SIRS« (»systemisches
inflammatorisches Syndrom«), die umso inflationärer gehandelt wird, je
geringer die Expertise der Behandler ist, wird antibiotischen Übertherapien
Tür und Tor geöffnet; denn wer bei vagem Infektionsverdacht bereits
Antibiotika verabreicht, nimmt zahlreiche unnötige Antibiotikatherapien in
Kauf.
Bei einer Verordnung von 57 Tagesdosen pro 100 Patiententagen gehören
Antibiotika zu den meistverordneten Medikamenten in Kliniken. Man könnte
daraus den Schluss ziehen, dass Antibiotika »systemrelevant« seien.132 Doch
die »Systemrelevanz« besteht nur für die Hersteller und nicht für das
Überleben der Menschheit. Die klassischen Penicilline wurden erstmals gegen
Ende des Zweiten Weltkriegs eingesetzt und waren schon ein halbes
Jahrhundert später nicht mehr behandlungsrelevant. Antibiotika waren nie die
Wunderwaffen, für die viele Ärzte sie heute noch halten, und tatsächlich sinkt
die Sterblichkeit bei einer restriktiveren Verordnung von Antibiotika!133 Es
sind nicht die Infektionserkrankungen, an denen Menschen heute bei guter
Ernährungslage und angemessener Hygiene sterben. Ein bakterieller Infekt
führt mit dem Auftreten von 40 °C Körpertemperatur nicht zum Tod und sollte
keinen Verordnungsreflex für Antibiotika auslösen. Selbst eingefleischte
Schulmediziner räumen inzwischen ein, dass mindestens 30 % der
Antibiotikaverordnungen sich in keinster Weise positiv auf die Erkrankung
auswirken.134 Bei den noch immer häufigsten Verordnungen – Infektionen der
oberen Atemwege und ableitenden Harnwege – sind Antibiotikagaben völlig
unsinnig. Auch die vorbeugende Gabe von Antibiotika vor Operationen oder
anderen Eingriffen, vor Wochenenden oder bei Kranken mit
Begleiterkrankungen (Asthma bronchiale, Diabetes mellitus …) ist eine
medizinische Unsitte, mit der gegen das Sorgfaltsgebot bei der Verordnung
nebenwirkungsträchtiger Medikamente verstoßen wird.
Eine weitere Quelle des Unfugs ist die Verordnungsdauer von Antibiotika.
Als unbestrittener Standard gelten 10 bis 14 Tage, um angeblich alle
vorhandenen Keime vollständig abzutöten. Ein früheres Absetzen der Therapie
durch Arzt oder Patient wird sogar als Auslöser von Antibiotikaresistenzen
gebrandmarkt. Diese Vorstellung entstammt der Weltsicht der Pharmakonzerne.
Wer versucht, Evidenzen für die Dauer der Antibiotikatherapie zu finden, steht
schnell vor dem Nichts. Es ist die Pharmaindustrie, die die Therapiedauer mit
der Packungsgröße festlegt. Die wesentliche Arbeit der Keimbeseitigung wird
nicht von den antibiotischen Substanzen, sondern vom Immunsystem des
Kranken besorgt. Wie die wenigen Vergleichsstudien mit unterschiedlicher
Therapiedauer belegen, befördert eine längere Gabe die Heilung nur äußerst
selten.135 Im Gegenteil, je länger der Selektionsdruck eines antimikrobiellen
Wirkstoffes besteht, desto wahrscheinlicher kommt es zu einer Bildung
resistenter Stämme, denn Antibiotika wirken nur gegen bestimmte Mikroben
und die anderen können sich dann ohne störende Konkurrenz um so besser
vermehren. Praktische Erfahrungen und die wenigen Untersuchungen zum
Thema lassen annehmen, dass drei Tage als Unterstützung der körpereigenen
Abwehr in den meisten Fällen genügen.136 Nur für ganz wenige Anwendungen
gibt es Evidenz für eine längere Antibiotikagabe (zum Beispiel
Mittelohrentzündungen bei Kleinkindern137). Würde sich dieser verkürzte
Zeitraum als Standard durchsetzen, der Antibiotikaverbrauch und Umsatz der
Pharmaindustrie ginge – ohne Wirkungseinbuße! – auf ein Drittel zurück.
Berücksichtigt man dazu die unnötigen Verordnungen, verbleiben bestenfalls
noch 10 %, die medizinisch Sinn machen können.
Da Kranke in Deutschland schon oft bei nicht bedrohlichen Infektionen in
Kliniken liegen und Antibiotika bei unkomplizierten Infekten nicht angebracht
sind, dürften höchstens 5 % der verordneten Antibiotika zu Hause konsumiert
werden. Tatsächlich werden aber 85 % der Antibiotika in der Humanmedizin
ambulant verordnet.138 Ein Viertel dieser Rezepte sind »Reserveantibiotika«,
die nie als Ersttherapie verabreicht werden dürfen und die multiresistente
Keime (MRE) in der Bevölkerung befördern. Diese im europäischen Vergleich
höchst auffällige Verschreibungspraxis deutscher Mediziner (nur in Malta,
Zypern, Bulgarien und Rumänien ähnlich hoch139) wird von Experten lediglich
als »klärungsbedürftig« eingestuft, anstatt das Kind beim Namen zu nennen. Ein
dubioses Licht auf die Praxis der Antibiotikaverordnung wirft auch das West-
Ost-Gefälle in der Bundesrepublik: In den alten Ländern werden deutlich mehr
Antibiotika verschrieben und eingenommen als in den neuen. Warum das so
ist? Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung spricht von
unterschiedlichen Einstellungen zu dieser Therapie bei Ärzten wie Patienten,
belässt es aber auch bei dieser vagen Vermutung.140 Ohnehin erfolgt die
Mehrzahl der Antibiotikagaben auf Verdacht – ohne Nachweis von Erregern
und ohne vorherige Resistenzprüfung (!) –, sodass nicht wenige der
verordneten Antibiotika die Krankheitserreger gar nicht bekämpfen. Die
Antibiotikagabe erzeugt eine therapeutische Illusion, wenn Kranke wieder
genesen.
Für das Überleben der Menschen relevant sind Antibiotika nur, wenn
immunsuppressive Medikamente die körpereigene Abwehr einschränken oder
kranke Menschen dicht an dicht liegen (eine Parallele zur Veterinärmedizin).
Bei Vermeidung derartiger Menschenkonzentrationen und Einhaltung einer
strikten Hygiene, an der es allerdings auch heute oft fehlt, wäre der Nutzen der
Antibiotika nur in wenigen Fällen gegeben. Länder wie Italien und Spanien, in
denen die Bakterienkiller noch häufiger verschrieben werden, haben mit mehr
als 50 % weitaus höhere Raten von MRE als Deutschland. Wenig
überraschend ist es, dass die Niederlande, wo niemand, der an einer einfachen
Erkältung leidet, beim Hausarzt ein Antibiotikum bekommt, eine niedrige
MRE-Rate aufweisen.141
Antibiotika fördern nicht nur die Ausbildung von Resistenzen und
verursachen auf diese Weise therapieresistente Magen-Darm-Entzündungen,
sondern sind insbesondere in Kombination mit Säurehemmern Ursache
langwieriger und lebensbedrohlicher Dickdarmentzündungen durch das
Bakterium Clostridium difficile. Diese treten erst dann auf, wenn die
Mikrobiota des Dickdarms schon geschädigt ist.142 Nicht nur der Stuhlgang,
sondern das gesamte Immunsystem wird durch Antibiotika negativ beeinflusst.
Der gesamte Schaden lässt sich nicht beziffern, weil er nicht untersucht wird.
Zahlreiche bakterielle und virale Infektionskrankheiten des Magen-Darm-
Traktes würden ohne durch Antibiotika geschädigte Mikrobiota gar nicht
auftreten. Die typische Reaktion der universitären Schulmedizin besteht jedoch
nicht in einem weitgehenden Verzicht auf Antibiotika. Stattdessen wird
Betroffenen Fremdstuhl eines gesunden Spenders zugeführt, was hochtrabend
als »fäkaler Mikrobiota-Transfer« bezeichnet wird. Über 60 Jahre ärztlichen
Antibiotikamissbrauchs hat es gedauert, bis eine Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
(DGVS) festhält, dass bei entzündlichen Durchfallerkrankungen lediglich der
Nachweis von Shigellen und Salmonellen eine Antibiotikaverordnung
rechtfertigt.143 In allen übrigen Fällen seien symptomatische Maßnahmen und
Hygiene angesagt – ganz so wie seit Tausenden von Jahren.
Wie können Menschen in Freiheit und frischer Luft überhaupt die Hälfte der
gigantischen Menge an Antibiotika benötigen, die in der Tierzucht für die
Massenkrankenlagern gleichenden Viehbestände eingesetzt wird? Vor allem,
wenn dort ein erheblicher Anteil gar nicht der Infektionsbekämpfung, sondern
als Wachstumsbeschleuniger dient? An einem tatsächlichen infektiösen Befall
der Menschheit kann es nicht liegen, denn die meisten Infektionskrankheiten
des Menschen werden durch Viren verursacht und können durch Antibiotika
gar nicht beeinflusst werden. Eine ebenfalls große Zahl von Infektionen geht
auf Parasiten zurück. Diese Krankheitsursachen werden immer noch viel zu
selten erkannt, obwohl Krätze (Skabies), der Befall mit Flöhen oder die
Verbreitung von Bettwanzen längst wieder eine verbreitete
Gesundheitsgefährdung darstellen.144 Auch hier richten Antibiotika nichts aus
und die schulmedizinischen Parasitengifte haben durch ihren übermäßigen
Einsatz inzwischen nur eine begrenzte Wirksamkeit, die teilweise über
Placebos und Hausmittel nicht hinausgeht.145 Nicht einmal für alle Bakterien
gibt es wirksame Substanzen (zum Beispiel Mycobacterium tuberculosis, der
Erreger der Tuberkulose) oder die Wirkung ist durch Resistenzentwicklungen
längst erloschen. Das Spektrum bakterieller Infektionen, bei denen Antibiotika
überhaupt wirken können, ist also sehr beschränkt; nur das Treponema
pallidum, der Erreger der Syphilis, ist bis heute durch das Standard-Penicillin
uneingeschränkt therapierbar. Vermutlich ist der globale Schaden der
Antibiotika für die Menschheit weit größer als der Nutzen in wenigen
Einzelfällen, da Vergleichsforschungen zur Mikrobiota bei Naturvölkern und
Menschen in den Industrieländern zeigen, dass die genetische Vielfalt der
Mikrobiota mit zunehmenden Zivilisationseinflüssen – wahrscheinlich
verursacht durch Antibiotika und Konservierungsstoffe – abnimmt.146
Älter als die Antibiotikatherapie ist die antimikrobielle Therapie mit
Bakteriophagen (»bakterienfressende« Viren), die heute zwar vereinzelt in den
USA und Großbritannien, vor allem aber in den Staaten der ehemaligen
Sowjetunion (besonders Georgien) betrieben wird. Gemischte
Phagenzubereitungen haben dort eine therapeutische Wirksamkeit von 70 bis
100 % und bei antibiotikaresistenten Infektionen sogar noch von mindestens 50
%, obwohl die Mischungen nicht auf Erregernachweisen basieren.147 In den
USA hat die FDA im August 2006 lediglich eine Phagenzubereitung gegen
Listeria monocytogenes (Präparat ListShield® des Herstellers Intralytix) zum
Einsprühen von Fleisch zugelassen. Dieser Lebensmittelzusatz bestätigte, dass
Phagen für Menschen ungefährlich sind (GRAS-Status: »Generally Recognized
As Safe«). Im Gegensatz zu Antibiotika können Bakteriophagen auch dort
wirken, wo Keime durch eine Schleimschicht (Biofilm) überzogen sind.
Phagen wirken sehr spezifisch, können auch MRE-Keime abtöten, sind nicht
toxisch für den Wirtsorganismus und lassen die Keime der Mikrobiota
unbeeinträchtigt. Trotzdem wird diese Therapieform von der Pharmaindustrie
nicht verfolgt, weil die Phagentherapie im Gegensatz zu synthetisierten
Medikamenten an die individuelle Situation angepasst werden muss, sodass
keine Massenproduktion mit entsprechend exorbitanten Gewinnspannen
möglich ist. Außerdem machen behördlich vorgeschriebene Sicherheitstests
die Notwendigkeit, Phagenbänke zu unterhalten, teurer und es ist
patentrechtlich fraglich (Patentierung lebender Organismen), ob Phagenbänke
beziehungsweise die daraus hergestellten Phagencocktails exklusive Rechte für
den Vertrieb und Nachahmerschutz genießen. Medizinische Forschung wird
hier erkennbar nicht vom Potenzial einer Therapie, sondern von kommerziellen
Interessen getrieben.

Der Schein der Waisen

Bisher haben die »forschenden Pharmafirmen« Medikamente zur Behandlung
seltener Erkrankungen eher stiefmütterlich behandelt (daher der übergreifende
Name »Orphan Drugs«, von »orphan« = Waise), weil sie keine ausreichenden
Gewinne versprachen. Heute gibt es jedoch plötzlich viel Interesse an den
kleinen Stückzahlen, was an der Preisgestaltung liegt: Packungspreise von
mehr als 10 000 Euro bei 8 der 45 Neuzulassungen 2013 und
Behandlungskosten für die neuesten Immuntherapeutika mit Aktivierung der T-
Zellen (zum Beispiel Checkpoint-Inhibitoren) von 80 000 bis 100 000 Euro
pro Patient.148 Dies generiert Milliardengewinne bereits bei wenigen Tausend
Kranken. Medikamente gelten in der EU schon als »Orphan Drugs«, wenn
maximal einer von 2000 Bürgern an der betreffenden Erkrankung leidet. Bei
500 Millionen EU-Bürgern dürfen von jeder solchen Erkrankung also
immerhin 250 000 Menschen nachweislich betroffen sein. Mit dieser
Vereinbarung wird selbst der häufigste bösartige Nierentumor, das
Nierenzellkarzinom, zu einer »seltenen« Erkrankung. In Deutschland leben
schätzungsweise rund vier Millionen (!) Menschen mit »seltenen«
Erkrankungen. Noch lukrativer wird es, wenn »seltene« Erkrankungen häufiger
sind als angenommen. Die tatsächliche Krankheitshäufigkeit liegt – abhängig
von der Datenqualität der einzelnen EU-Staaten – mehr oder weniger deutlich
oberhalb des willkürlich festgelegten Grenzwerts.
Die Hepatitis E (HEV) ist eine in Deutschland extrem seltene Erkrankung
mit wenigen Hundert Fällen pro Jahr, obwohl mindestens 17 % der deutschen
Bevölkerung eine Infektion mit dem Hepatitis-E-Virus durchgemacht haben.149
Seit virale Leberentzündungen in den Fokus der Pharmaindustrie gerückt sind,
meldet das Robert Koch-Institut (RKI) eine Verdoppelung auf 1267
Neuerkrankungen für 2015, und das trotz konstanter Zahl von Menschen mit
Antikörpern.150 Die marketinggetriebene Hysterie hat also schnell die
Aufmerksamkeit der Ärzteschaft für eine zu 99 % ohne Krankheitssymptome
verlaufende Infektion gesteigert! Ein Zufall, dass das ärztliche Standesorgan
passend zur Marketingoffensive der Pharmafirmen titelte: »Hepatitis E in
Deutschland. Die unterschätzte Infektionskrankheit?«151 Damit werden selten
vorkommende, von selbst abheilende Erkrankungen lukrativ und garantieren im
Patentschutz Gewinnmargen, von denen Banken nur träumen können.
Wahrscheinlich sind die wenigen Erkrankungen durch das Hepatitis-E-Virus
ohnehin nicht durch die Nahrungsaufnahme, sondern durch infizierte intravenös
verabreichte Blutprodukte bedingt.152
Das teuerste Medikament der Welt, Sovaldi®, das gegen die ebenfalls sehr
seltene Hepatitis C (etwa 5000 Erstdiagnosen pro Jahr, die Mehrzahl ohne
Krankheitssymptome) zugelassen ist, hat im Jahr 2015 mit einem Preis von
knapp 500 Euro pro Tablette (!) das Budget der deutschen Krankenkassen
allein mit knapp 500 Millionen Euro belastet. Würde man nur ein Viertel der
bisherigen in Deutschland oft symptomlos infizierten 400 000 bis 500 000
Virusträger mit Sovaldi®, das nur in Kombination mit einem anderen
antiviralen Medikament (Ribavirin) bei bestimmten unbehandelten
Virusträgern überhaupt wirksam ist, behandeln, hätte ein einziges Medikament
fast ein Drittel des gesamten Arzneimittelbudgets der gesetzlichen
Krankenkassen aufgezehrt!153 Nicht auszudenken, wenn bei Zuwanderung aus
Infektionsgebieten alle Betroffenen zu diesen Preisen therapiert würden! In
Indien gilt das Medikament als unbedeutende Neuerung und kostet pro Pille
statt 500 Euro nicht einmal 4 US-Dollar.154
»Orphan«-Medikamente genießen den Sonderstatus zehnjähriger
Marktexklusivität, der ähnliche Wettbewerber-Medikamente vom Markt
fernhält, solange diese nicht überlegen sind, und sind außerdem von der frühen
Nutzenbewertung gemäß AMNOG befreit.155 Eine eigentümliche Logik:
Medikamente für seltene Erkrankungen benötigen keine kritische Überprüfung!
Medikamente für seltene Erkrankungen sind also keineswegs eine altruistische
Serviceleistung der Pharmaindustrie für kranke Minderheiten ohne Lobby,
sondern ein Trick, Wirksamkeitsnachweise zu unterlaufen und den Patentschutz
mit überhöhten Preisen unter Billigung der Aufsichtsbehörden auszuweiten.
Und diese Strategie greift noch weiter. Viele »Orphan-Medikamente« sind
komplizierte Proteine, die nicht durch chemische Synthese, sondern durch
genmodifizierte Bakterien hergestellt werden (Biologika). Die
Mikroorganismen werden in Bioreaktoren vermehrt und die produzierten
Wirkstoffe aus der Nährlösung gefiltert. Nachahmer können zwar die gleichen
Gene nutzen wie die Originalhersteller, aber diese nicht in dieselben Zelllinien
oder Bakterien einbauen. Biologika lassen sich daher nicht hundertprozentig
identisch mit den Originalen herstellen. Dadurch sind Generikahersteller
gezwungen, ihre Nachahmerpräparate neuen Wirksamkeitstests zu unterwerfen.
Ein Preisverfall wie bei den konventionell chemisch hergestellten
Medikamenten ist somit ausgeschlossen. Pharmafirmen erwirtschaften
inzwischen bis zu einem Fünftel ihres Umsatzes mit Biologika156, die bei
Eingriffen in das Immunsystem ohne Langzeiterfahrungen als Versuche am
lebenden Patienten einzustufen sind. Zwar bieten diese als »neuer Pfeiler der
medikamentösen Tumortherapie« gefeierten Medikamente
Lebenszeitverlängerungen – wenngleich von meist wenigen Monaten –, doch
sie haben nur eine Ansprechrate von 20 bis 50 % bei einigen Tumorarten.
Außerdem drohen schwere Nebenwirkungen bis hin zum Tod (»Nebenwirkung
Grad 5«) bei bis zu 83 % der Behandelten.157 Die übrigen Patienten haben
keinerlei Vorteile gegenüber den bisherigen Therapien trotz »toxischen«
Kosten von mehreren 100 000 Euro. Mit weiteren mehr als 100 Biologika
wollen sich die Pharmafirmen in den nächsten Jahren ein immer größeres
Stück vom Kuchen der gesamten Krankenversicherungsbeiträge sichern. Ärzte
scheinen bereit zu sein, für den größten geplanten Raubzug der Pharmaindustrie
in der Geschichte der Menschheit die Zeremonienmeister zu geben.

Das Geschäft mit den Viren und der

Seuchenangst
Im Jahr 2009 haben Wissenschaftler der Cochrane Collaboration belegt, dass
das weithin verschriebene und eingesetzte Grippe-Medikament Tamiflu® kaum
wirksam ist und überdies alle zugrunde liegenden Studien vom Hersteller
beeinflusst wurden. Was ist davon zu halten, dass die Gemeinsame
Kommission für Antivirale Therapie der Gesellschaft für Virologie (GfV), der
Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV) und der
Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) nach der Aufdeckung
dieses Skandals die Substanzgruppe der Neuraminidasehemmer, der Tamiflu®
und Relenza® zuzuordnen sind, weiterhin als Grippe-Medikamente empfehlen?
Mit anderen Worten: Eine Medikamentengruppe ohne Evidenz für eine
substanzielle Beeinflussung der Grippe wird als unverzichtbar für
Risikopatienten und medizinisches Personal erklärt.158 Wir haben es hier mit
einer Blaupause für die Anwendung wirkungsloser Medikamente zu tun: Bei
vagem Verdacht werden sie schnellstmöglich verabreicht, sodass Erfolge
alleine daraus resultieren, dass manche Behandelte überhaupt keine Grippe
hatten. Wer viele Menschen bei leichten Beschwerden behandelt, wird viele
Heilungen beanspruchen können!
Beinahe alles, was Behörden wie beispielsweise die WHO zwischen 2004
und 2009 über die Neuraminidasehemmer mitteilten, um den Schein einer
medikamentösen Behandlungsmöglichkeit zu wahren, ist unzutreffend. Im Fall
der WHO dürfte die Tatsache eine Rolle spielen, dass ihre Finanzierung
inzwischen nur noch zu etwa einem Fünftel aus den Beiträgen der
Mitgliedstaaten erfolgt und die übrigen Mittel von privaten Geldgebern,
Stiftungen und der Industrie stammen.159 Mindestens 96 Länder hatten sich mit
Dosen für mutmaßlich 350 Millionen Menschen eingedeckt.160 Das vor allem
für Krankheitsepidemiologie zuständige Robert Koch-Institut (RKI)
kommunizierte jährlich 20 000 Grippetote in Deutschland. Laborbestätigt sind
in den Jahren 2010 bis 2013 aber lediglich 26 bis 198 pro Saison!161 Die Ende
der 1990er-Jahre im Gefolge des AIDS-Skandals bei Blutern reaktivierte
STIKO (Ständige Impfkommission des RKI) hat sich immer wieder durch
industriefreundliche Entscheidungen hervorgetan.
Vergessen und unterdrückt ist der Skandal um die Polioimpfung
(Kinderlähmung), die heute als eine der großen Erfolgsgeschichten der
Medizin gilt. In den 1950er-Jahren haben in den USA Albert Sabin (1906–
1993) und Jonas Salk (1914–1995) unabhängig voneinander Impfstoffe
(Vakzine) entwickelt: Sabin einen Lebendimpfstoff mit funktionsfähigen,
abgeschwächten Viren, Salk einen Totimpfstoff mit inaktivierten Viren. Kurz
nach Beginn der Massenimpfung mit dem inaktivierten Impfstoff von Salk
wurden in den USA etwa 40 000 Kinder mit Poliomyelitis infiziert (mindestens
200 Fälle mit dauerhaften Lähmungen und zehn Todesfälle).162 Dieser nach
dem Hersteller als »Cutter-Zwischenfall« bezeichnete Arzneimittelskandal
verhinderte allerdings nicht, dass die Salk-Vakzine in der westlichen Welt –
1960 auch in Deutschland mit Empfehlung der STIKO – als Standard
eingeführt wurde, obwohl Sabins oraler Impfstoff (Schluckimpfung)
erwiesenermaßen verträglicher und kostengünstiger war. Doch Salk unterhielt
offenbar bessere Beziehungen zu Pharmaindustrie und Politik. Sabin diente
seine Vakzine den Russen an, sodass im Ostblock etwa zur gleichen Zeit
Massenimpfungen erfolgten. Die erfolgreichen Impfkampagnen mit Sabins
Lebendimpfstoff ausgehend von der Sowjetunion werden in westlichen Medien
(zum Beispiel auch Wikipedia) totgeschwiegen. Während es in Ostdeutschland
mit der Impfeinführung 1960 zu einer drastischen Abnahme der Poliofälle kam,
war in Westdeutschland nur eine mäßige Reduktion zu beobachten und es traten
zahlreiche Impfschäden auf.163 Letztere, »unspezifische Effekte« genannte
Nebenwirkungen von Impfungen werden nur bei inaktivierten Impfstoffen, aber
nicht bei Lebendimpfstoffen beobachtet.164 Erst nach der Zulassung des Sabin-
Impfstoffes in der Bundesrepublik 1962 kam es wie in der DDR zu einem
Verschwinden der Polio, die seit 1986 in Deutschland als ausgerottet gilt.
Noch etwas anderes kann man aus der Geschichte der Polioimpfung lernen:
wie leichtfertig aus tierischen Stoffen ohne ausreichende Absicherung
Medikamente gewonnen werden. Vor ihrer Einführung im Jahr 1955 waren
beide Polioimpfstoffe mit dem Simian-Virus (SV40, auch als »Affenvirus«
bekannt) kontaminiert; das Virus befand sich in Nierenzellen von Rhesusaffen,
die zur Herstellung der Impfstoffe dienten.165 Jede dritte Impfcharge soll in
jenen Jahren betroffen gewesen sein. Mehrere Millionen Kinder und
Jugendliche in Europa, der Sowjetunion und den USA der Geburtsjahrgänge
zwischen 1941 und 1961 sind daher unwissentlich von ihren Ärzten mit SV40
infiziert worden. Bei Hamstern löst das Virus todbringende Tumoren aus.166
Seit den 1980er-Jahren wurden Viruspartikel oder sogar intakte Viren von
Forschern in bestimmten Bindegewebstumoren (Mesotheliomen), bei
Hirntumoren und in einigen Formen von Knochenkrebs gefunden.167 Die
Krebsarten mit SV40 beim Menschen sind die gleichen, die das Virus in
Hamstern auslöst. Ein zwingender Zusammenhang mit einer bestimmten
Krebsart beim Menschen ließ sich bisher allerdings in keinem Fall erhärten.
Erst 1961, lange nach Entdeckung der trojanischen Pferde, wurde das
Produktionsverfahren geändert.
In jüngster Zeit ist fetales Kälberserum, das aus dem Blut von Kuhföten
gewonnen wird, als Nährmedium für Virusimpfstoff- und Stammzellkulturen in
den Fokus gelangt, als 100 000 Liter falsch deklariert auf den Markt kamen.168
Fetales Kälberserum darf nur eingesetzt werden, wenn es vom European
Directorate for the Quality of Medicines and Healthcare (EDQM) in Straßburg
zertifiziert ist. Aber wie stellt man eine Zertifizierung für solche Mengen
sicher? Über tierische Produkte können krankheitserregende Eiweiße jederzeit
in Medikamente und bei Umgehung des Magen-Darm-Traktes auch ohne
Schutzbarriere in den menschlichen Körper gelangen. Bei der heute üblichen
Massenherstellung vermeintlich »personalisierter« Medikamente sind
Massenerkrankungen ein stetes Damoklesschwert. Auch deswegen sollte jeder
Medikamentengabe, insbesondere Injektionen und Infusionen, eine zwingende
Notwendigkeit und Risikoabwägung vorausgehen.
Der HPV-Impfstoff Gardasil® (gegen Humane Papillomviren zur
Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs), der schon vor (!) dem Abschluss von
Studien zugelassen wurde, avancierte nach einer Impfempfehlung durch die
STIKO bereits im ersten Jahr der Zulassung 2007 zum umsatzstärksten
Medikament.169 Der Vorsitzende der STIKO erhielt übrigens im Jahr davor
vom Hersteller einen mit 10 000 Euro dotierten Preis für »Hervorragende
Leistungen zur Förderung des Impfgedankens«.170 In zeitlichem Zusammenhang
mit der Impfung ereigneten sich immer wieder unklare Todesfälle von
Mädchen und bestätigte schwerwiegende Nebenwirkungen (etwa 8 % aller
Nebenwirkungen).171 Dennoch ist die Impfempfehlung für Mädchen sogar auf
das Alter von 9 bis 14 Jahren vorgezogen worden.172 173 Der damalige
STIKO-Vorsitzende wechselte 2008 zur Pharmafirma Novartis, als aus dem
Tod von Mädchen ein Medienskandal wurde. Nachträglich bekannt gewordene
Studien aus der Zeit vor der Zulassung hatten auf Gefahren hingewiesen, waren
aber nicht öffentlich zugänglich. Es ist sicher kein Zufall, dass der Impfstoff
nicht gegen ein inaktives Placebo, sondern gegen das neurotoxische Aluminium
getestet wurde, um Nebenwirkungen zu untersuchen.174 Zwei Studien
suggerieren, dass der Impfstoff ungiftig für das Nervensystem wäre und daher
problemlos verabreicht werden könne.175 176 Wer sich die Mühe macht, die
Studienergebnisse nachzulesen, stellt allerdings fest, dass die
Nachbeobachtungszeit für neurologische Erkrankungen wie multiple Sklerose
lediglich zwei beziehungsweise drei Jahre betrug, was nichts besagt, weil
solche Krankheiten oft erst nach einer wesentlich längeren Zeit auftreten. Eine
verringerte Eierstockfunktion mit verzögerter erster Regelblutung und unklare
chronische vegetative Symptome sind ein offenes Thema der Impfung.177 178
90 % der HPV-Infektionen können zu Genitalwarzen führen und heilen
spontan aus.179 Dass HPV-Infektionen Zervixkarzinome verursachen, ist bis
heute nicht bewiesen, und nur für höchstens 27 % der jährlich etwa 4500 Fälle
wird HPV verantwortlich gemacht.180 Selbst unter günstigsten Annahmen
(Reduktion der Krebsvorstufen um 70 %) müssen 98 Mädchen geimpft werden,
um einem Zervixkarzinom vorzubeugen!181 182 Die Fragwürdigkeit der Impfung
kann man auch daraus ableiten, dass für Impfstoffe gegen vier oder neun der
mutmaßlich krebserzeugenden HPV-Viren kein höherer Schutz als für den
gegen nur zwei Viren wirksamen Impfstoff belegt ist.183 Der medizinische Sinn
muss auch in Zweifel gezogen werden, wenn die HPV-Impfung als Ersatz für
Abstriche vom Gebärmutterhals propagiert wird: Schützt die HPV-Impfung
nicht gegen alle bösartigen Neubildungen, dann bleibt der Abstrich vom
Gebärmutterhals trotz einer extrem hohen Zahl falsch positiver Befunde (125
für ein Karzinom184) zum Ausschluss eines Karzinoms unerlässlich.185 Beim
Abstrich werden aber ohnehin alle Krebsfälle entdeckt, sodass die Impfung
keine Todesfälle verhüten würde.
Ein vergleichbares Missverhältnis zwischen Nutzen und Risiken bestand
auch bei der Pockenimpfung, die seit 1979 – als die WHO die Ausrottung der
Pocken verkündete – nicht mehr durchgeführt wird. Vorher hatte die STIKO in
der Bundesrepublik Deutschland mindestens 360 Todesfälle und 984
Dauerschäden in Zusammenhang mit der Impfung dokumentiert, obwohl nur
sieben Todesfälle sicher auf Pocken zurückgeführt wurden.186 187 In
Großbritannien war der Impfzwang bereits 1948 entfallen, ohne dass danach
die wenigen Pockenfälle zugenommen hätten. Trotz der hohen
Gesundheitsrisiken der Pockenimpfung, auf die zwei Drittel aller
Impfkomplikationen entfallen188, hat sich die Bundesregierung im Jahr 2004
auf Empfehlung der STIKO mit dem Impfstoff für die gesamte Bevölkerung
bevorratet, um beim Wiederauftreten der Pocken gewappnet zu sein.189 Der
Impfstoff ist allerdings aufgrund seines Schädigungspotenzials gar nicht
zugelassen …
Und da wäre noch der »Schweinegrippe«-Impfskandal. Diese »neue
Grippe« ausgelöst durch einen Subtyp des Influenza-A-Virus H1N1 stellt keine
schwere Form der Grippe dar. Dennoch hat die WHO 2009 eine Pandemie mit
der höchsten Alarmstufe ausgerufen, weil hierfür ein großes Verbreitungsgebiet
ohne besondere Gefährdung ausreicht. Entsprechend hielt die
»Schweinegrippe« weltweit die Medien in Atem und veranlasste öffentliche
Stellen dazu, Impfaktionen ohne Risikoabwägung zu propagieren. Bis
Dezember 2015 sind in der EudraVigilance-Daten-bank der European
Medicines Agency (EMA) mehr als 1500 Fälle von »Schlafkrankheit«
(Narkolepsie) in Zusammenhang mit der Impfung gemeldet worden, darunter
51 aus Deutschland. Die Opfer der überflüssigen Impfung sind in Deutschland
und für die Ärzteschaft nur eine Randnotiz. Das Deutsche Ärzteblatt spricht
von einer »rätselhaften Epidemie von Narkolepsie-Erkrankungen, zu der es
2009/10 nach der Grippeimpfung mit Pandemrix® gekommen war« und erklärt,
dass es sich um eine »Autoimmunerkrankung gegen Hypocretin-Rezeptoren im
Schlaf-Wach-Zentrum des Gehirns« handeln dürfte.190 Die Beschreibung der
Strukturschädigung vernebelt die Ursache.
Durch den zweiten »Schweinegrippe«-Impfstoff Focetria® sind keine
Schädigungen bekannt geworden. Der Skandal ist weniger ein Skandal der
Pharmafirma GSK, die den Impfstoff Pandemrix® herstellt, sondern ein
Skandal der Ärzte in öffentlichen Gesundheitseinrichtungen und Impfgremien,
die sich ohne Not für die Impfung einsetzten. Kein Impfstoff kann zuverlässig
frei von unerwünschten immunologischen Effekten sein, da
Eiweißverbindungen unter Umgehung des Magen-Darm-Traktes in den
Organismus eingebracht werden. Circa 1500 Schädigungen bei über 30
Millionen Impfdosen liegen im Rahmen der Häufigkeit von
Impfstoffreaktionen. Zu rechtfertigen wäre der Einsatz eines neu zugelassenen
Impfstoffes aber nur, wenn die Erkrankung mit einer starken Beeinträchtigung
und hohen Sterblichkeit einherginge. Das war bei der »Schweinegrippe«
definitiv nicht der Fall. Auch die jährlich neu zusammengestellten Subtypen-
Impfungen zur »Grippeprävention« sind nachweislich ineffektiv und beinhalten
unerwünschte Impfwirkungen. Im Leitfaden der Vakzine-Arbeitsgruppe des
Komitees für Medizinische Produkte zur Anwendung beim Menschen (CHMP)
der EMA heißt es lapidar: »Den für einen Schutz vor Grippeerkrankungen
verwendeten immunologischen Korrelaten fehlt es an Evidenz.«191
Ob beide Hersteller die Impfkampagnen befeuerten oder nicht, die
flächendeckenden Impfungen vor allem in Skandinavien und die weltweite
Bevorratung mit Impfstoffen und »Grippemitteln« waren ein Riesengeschäft auf
Kosten der Steuerzahler ohne jeglichen Gesundheitsnutzen – ermöglicht durch
Aussagen und Entscheidungen von Ärzten mit »Expertenstatus«. Die
Verantwortlichen bei der WHO und den nationalen Impfkommissionen sind
weiterhin im Amt, wenn auch ohne Würde. Unverändert empfiehlt die STIKO
eine jährliche Grippeimpfung für Personen über 60 Jahre, alle Bewohner von
Pflegeheimen sowie beim Vorliegen von Grunderkrankungen mit erhöhtem
Risiko für Komplikationen, ohne dass der Nutzen belegt wäre.192 Die
Mehrzahl der STIKO-Mitglieder weist bereits gemäß Selbstdeklaration
Interessenkonflikte mit Impfstoffherstellern auf.193

Ärzte als Diener der Blutprodukteindustrie

Die pseudokaritativen Einrichtungen des Blut- und Plasmageschäfts, das zu
drei Viertel vom Deutschen Roten Kreuz (DRK) beherrscht wird,194 werden
von der Ärzteschaft ohne medizinische Not bestens bedient.195 Während der
vergangenen Jahrzehnte des boomenden Geschäfts mit Blut hätte man nur einen
Bruchteil der Transfusionen benötigt, wie eine Studie von vier deutschen
Universitätskliniken belegt.196 Mindestens 20 % der bisherigen
Bluttransfusionen könnten umgehend ohne Nachteil für Patienten entfallen. Als
Beleg dafür kann schon dienen, dass seit dem AIDS-Skandal, als Empfänger
(vor allem Bluter) durch kontaminierte Blutprodukte mit HIV infiziert wurden,
nicht nur die Zahl der Blutspender in Deutschland, sondern auch die Zahl der
Transfusionen zurückgegangen ist, ohne dass dies Versorgungsengpässe
verursacht hätte.
Dennoch ist in keinem anderen Land der Verbrauch an
Erythrozytenkonzentraten (»Blutkonserven«; Erythrozyten = rote
Blutkörperchen) mit etwa 50 Einheiten pro 1000 Einwohnern so hoch wie in
Deutschland.197 198 Täglich 18 000 Blutspenden will die Medizin in
Deutschland mindestens benötigen!199 Offenbar wird hartnäckig ausgeblendet,
dass es sich bei Vollblut und Blutextrakten grundsätzlich um Risikoprodukte
handelt. Von den etwa 500 000 Menschen mit Hepatitis C in Deutschland
wurde die Mehrzahl durch Blutprodukte und Massenimpfungen in den 1970er-
und 1980er-Jahren infiziert.200 Gerade diese Patientengruppe lässt jetzt durch
die neuen Präparate gegen Hepatitis C die »Gesundheitskosten« explodieren
(pro 24-wöchiger Behandlung mehr als 100 000 Euro). Mehr als 2000 Bluter
wurden in Westdeutschland durch zwar notwendige, jedoch fahrlässig
hergestellte Präparate des Gerinnungsfaktors VIII mit HIV infiziert, mindestens
1000 sind daran gestorben.201 In der ehemaligen DDR erhielten etwa 4000
Personen verunreinigte Antikörper (Immunglobulin).202
Die Mehrzahl der Transfusionen für operative Eingriffe könnte durch eine
ausreichende Vorbereitung vor Wahl-Operationen mit Eisensubstitution und
Eigenblutspenden sowie blutarme Operationstechniken vermieden werden.203
An der Universitätsklinik Zürich konnte innerhalb der letzten vier Jahre mit
entsprechenden Maßnahmen jede zweite Transfusion entfallen.204 Eine
Werbekampagne für die Eigenblutspende statt des gefühligen DRK-Slogans
»Schenke Leben, spende Blut«? Fehlanzeige. In Deutschland werden mehr als
1300-mal so viele Transfusionseinheiten aus Fremdblut verglichen mit
Eigenblut verabreicht.205 Sanktionen für Operateure, die mit hohem Blutverlust
arbeiten? Abwegig. Initiativen für die Rückführung und Aufbereitung von
verlorenem Blut bei Operationen? Außenseiteraktivitäten. Lediglich etwa 125
von knapp 2000 Akutkrankenhäusern (Stand 2016) haben sich der von den
Universitätskliniken Frankfurt am Main, Bonn, Köln und Münster gegründeten
Initiative zum »Patient Blood Management (PBM)« bisher angeschlossen.206
Die Initiative wird von der Deutschen Gesellschaft für Transfusionsmedizin
und Immunhämatologie (DGTI) nicht unterstützt. Es verwundert daher wenig,
dass die seit 2012 laufende Kampagne des Deutschen Roten Kreuzes
(»Geboren – Neu geboren«), die in Überschätzung des Nutzens einer
Bluttransfusion an den mittelalterlichen Ablasshandel erinnert, von der
Ärzteschaft nie kritisiert wurde. Das Blut, das das DRK über
Spendenkampagnen für kleines Geld erhält, wird für Preise von mindestens
270 Euro pro Liter (oder wesentlich mehr) an die Kliniken verkauft.207
Es sind aber nicht nur überflüssige Operationen, unnötig blutige
Operationstechniken und eine unterentwickelte Eigenblutvorsorge, die bis
heute vermeidbare Fremdblutgaben verursachen. Es beginnt schon bei den
Kriterien für eine Blutarmut (Anämie), die die WHO bereits bei Werten von
unter 12 g Hb/dl (Hämoglobingehalt pro Deziliter) bei Frauen und unter 13 g
Hb/dl bei Männern festlegt. Da eine Anämie als Risikofaktor für das Auftreten
operativer Komplikationen anzusehen ist, wird man sich vor Operationen
gezwungen sehen, solche grenzwertunterschreitenden »Anämien« mit
Erythrozytenkonzentraten auszugleichen.208 In einer Langzeitstudie über drei
Jahre besaßen Patienten, die nach einer Hüftgelenksoperation bereits bei
gering reduzierten Hämoglobinwerten eine Transfusion erhalten hatten, aber
keinen Überlebensvorteil.209 Dennoch fordern Experten keine restriktivere
Gabe des teuren und nicht unproblematischen Fremdblutproduktes.210 Wen
verwundert es, wenn die Autoren multiple Interessenkonflikte deklarieren und
im Vorstand der DGTI immer ein Angestellter des DRK-Blutspendedienstes
vertreten ist.
Oft wird eine Anämie erst nach der stationären Aufnahme für eine
Wahloperation diagnostiziert und führt dann häufig nicht zu einer Abklärung mit
Diagnostik des Eisenstatus und einem Aufschieben des Eingriffs, sondern zur
Gabe von Erythrozytenkonzentraten, um den OP-Termin zu halten. Dabei ist
auffällig, dass die Verwendung von Erythrozytenkonzentraten in verschiedenen
Bundesländern und Krankenhäusern trotz einer Querschnittsleitlinie für den
Umgang mit Blutprodukten stark variiert. Die Häufigkeit einer Anämie am
Operationstag kann aber von 26 % auf 10 % gesenkt und das Risiko für eine
Fremdbluttransfusion halbiert werden, wenn in Zusammenarbeit mit den
Hausärzten eine frühzeitige Abklärung und gegebenfalls Korrektur erfolgt.211
Mit einem EDVgestützten leitlinienbasierten Entscheidungsverfahren für
körperfremde Blutprodukte konnte der Anteil nicht leitlinienkonformer
Erythrozytengaben sogar von 66 % auf unter 30 % gesenkt und die
Gesamtmenge um ein Viertel reduziert werden.212 Hierzulande scheint ein
höheres Patientenrisiko Vorrang vor weniger Komplikationen und einer
schnelleren Genesung zu haben. Lieber streitet man sich um Zuständigkeiten
zwischen ambulanter und stationärer Medizin.
Ein Treppenwitz der Medizin ist es darüber hinaus, wenn eine
behandlungspflichtige Anämie noch durch zu kurze Intervallempfehlungen für
Blutspenden sowie die Monitoring-Manie der modernen Medizin bei den
Spendern selbst ärztlich erzeugt wird. In Deutschland wird ein Mindestabstand
von acht Wochen zwischen Blutspenden als ausreichend erachtet, obwohl ein
Auffüllen der Eisenspeicher (erkennbar am Eisentransportprotein Ferritin)
ohne eine tägliche Einnahme von Eisenpräparaten mehr als sechs Monate
benötigt.213 Transfusionsmediziner machen sich also zu willfährigen
Erfüllungsgehilfen der »Blutmafia« – auf Kosten der Gesundheit der ihnen
vertrauenden Blutspender.
 Ein Blutverlust von 100 bis 300 ml (!) pro Woche ist bei Patienten auf
Intensivstationen mit (mehrmals) täglichen umfänglichen Blutlaborkontrollen
an der Tagesordnung.214 Der Aderlass ist offenbar noch nicht aus dem
ärztlichen Repertoire verschwunden! Eine aktuelle Hochrechnung beziffert den
klinikbedingten Blutverlust allein für die westliche Welt auf 25 Millionen
Liter.215 Zahlreiche Bluttransfusionen sind nur dadurch bedingt! Das PBM
führte nur durch eine Beschränkung auf zwingend notwendige Kontrollen von
Blutwerten und eine Minimierung der Abnahmemengen an der
Universitätsklinik Frankfurt am Main zu einer Bluteinsparung von etwa 250
000 Beuteln pro Jahr.216 Während in der Forensik aus minimalen Resten von
Körperflüssigkeiten Personen identifiziert werden können, will die
Krankenhausmedizin weiter zweistellige Milliliter-Mengen benötigen, um
simple Blutwerte zu bestimmen! Initiativen der Ärzteschaft für eine
Verkleinerung der Blutentnahmeröhrchen sind immer noch versprengte
Einzelaktivitäten, aber keine Forderung der Fachgesellschaften oder
Ärztekammern an die Medizintechnikindustrie.
Unnötige Risiken, denen Patienten durch überflüssige Transfusionen von
Fremdblutprodukten ausgesetzt werden, sind nicht nur die Übertragung von
Krankheitserregern und immunologische Transfusionsreaktionen, sondern auch
Volumenüberladungen, ein Absinken der Körpertemperatur, erhöhte
Kaliumwerte im Blut, eine Überladung mit Zitrat und Eisen.217 Zahlreiche
Organkomplikationen (Minderdurchblutungen mit Organversagen) könnten
durch eine Verschlechterung der Fließeigenschaften des Blutes nach Gabe von
Fremdblut bedingt sein – darunter schätzungsweise 25 000 Todesfälle von
Patienten mit Nierenversagen.218 Die Langzeitbedeutung der Immunmodulation
(Beeinflussung des Immunsystems) im Zusammenhang mit Transfusionen ist
noch ein völlig unklares Feld. Studien legen ein erhöhtes Metastasierungsrisiko
für Krebspatienten und ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von
Lymphomen oder chronisch lymphatischen Leukämien nahe.219

Ärzte als Diener der Medizinprodukteindustrie

Nicht nur für Medikamente und Blutprodukte lassen sich Ärzte zu Knechten der
Hersteller degradieren. Auch Medizinprodukte werden trotz einer
Meldepflicht für unerwünschte Ereignisse und Medizinproduktbeauftragten
unkritisch eingesetzt. Mangelhafte Produkte bei Gelenkprothesen oder
Herzschrittmachern, selbst wenn Patienten zu Schaden kommen, werden nicht
systematisch erfasst. Die einzige Studie dazu stammt aus den USA und
ermittelte rückblickend, dass bei 100 Krankenhausaufnahmen bis zu 8,4
unerwünschte Ereignisse durch Medizinprodukte auftreten.220 Es ist nicht
anzunehmen, dass die Rate in deutschen Kliniken geringer ausfällt. Erst seit
Oktober 2015 gibt es einen verpflichtenden Implantatpass für Patienten, der
alle relevanten Daten des Implantats enthält und schnell verfügbar macht.
Vergleichstests von Produkten außerhalb der Medizin dienen heute als
Hilfestellung für Kaufinteressenten, aber auch als manipulatives Instrument zur
Beeinflussung des Konsumentenverhaltens. Produktvergleiche zwischen MR-
Tomografen, Hüftprothesen oder Herzschrittmachern verschiedener Hersteller?
Gibt es nicht. Firmenlobbyisten in den Boards der Fachzeitschriften und unter
den Gutachtern verhindern jede unliebsame Publikation. Andernfalls schrecken
die Firmenzentralen vor massiven Druckmitteln bis hin zur Liquidierung der
Zeitschrift, die von Anzeigen- und Sponsorengeldern abhängig ist, nicht
zurück.221
Bei den etwa 500 000 Medizinprodukten in der EU sieht es noch
desaströser aus als bei den Medikamenten, für deren Zulassung auch RCT-
Studien gefälscht werden und die trotz Unwirksamkeit und schweren
unerwünschten Wirkungen in Leitlinien aufgenommen und anschließend
massenhaft verschrieben werden.222 Sogar Hochrisiko-Medizinprodukte der
Klasse 3 (Herzklappen, Gelenkprothesen) werden seit der späten
europaweiten Vereinheitlichung im Jahr 1993 in der EU ohne jegliche
evidenzbasierte Studien wegen vermuteter Wirksamkeit zugelassen, wenn eine
zugelassene »benannte Stelle« (zum Beispiel TÜV oder DEKRA, in Europa
circa 80 privatrechtliche Firmen) nach Aktenlage (!) ein CE-Kennzeichen wie
für einen Toaster zugestanden hat. Eine reale Inspektion des Produktes ist nicht
erforderlich. Eine Redakteurin des British Medical Journal bekam im Jahr
2012 mit gefälschten Dokumenten die Zulassung für eine nicht existente
Hüftgelenkprothese.223 Die damit freigegebene Anwendung neuer Implantate
oder anderer Medizinprodukte muss nicht unter wissenschaftlicher Begleitung
oder gar kontrollierten Studienbedingungen erfolgen. Dies erklärt, warum es
immer wieder zu Anwendungsskandalen kommen muss (Robodoc®,
Silikonimplantate der Firma PIP, Endoprothesen von Falcon Medical,
Hüftschäfte der Firmen Stryker und Smith & Nephew, Hüftpfannen der Firmen
DePuy und Zimmer).
 Die Patientensicherheit wird noch weiter ausgehebelt, da Hersteller ihre
Medizinprodukte nach der Zulassung – im Gegensatz zu Arzneimitteln – mit
Beeinträchtigung der Wirksamkeit und Sicherheit des Produkts modifizieren
können, ohne eine neue Zulassung beantragen zu müssen. Durch Modifikationen
von Seitblick-Endoskopen kam es an mehreren Kliniken zu Epidemien mit
multiresistenten Keimen, die durch eine Verpflichtung zu einer Gassterilisation
der Geräte hätten verhindert werden können.224 Selbst wenn sich in der
weiteren Anwendung Komplikationen häufen, erfolgt meist keine Rücknahme
der Zulassung. Warum reicht der Ärzteschaft eine CE-Kennzeichnung für
Medizinprodukte?
Die Ergebnisse der wenigen Studien zur Sicherheit von Medizinprodukten
sind alarmierend genug. Neu entwickelte Hüft- und Knieprothesen sind oft
schlechter als die altbewährten Modelle.225 Patienten mit den neuen Produkten
mussten wesentlich häufiger noch einmal operiert werden und die Produkte
verursachten öfter schwerwiegende Probleme. Ein Aufschrei der Ärzteschaft
bleibt regelmäßig aus, obwohl Experimente am Lebenden unethisch sind. In
Deutschland gibt es erst seit 2015 den ersten Statusbericht eines rudimentären
nationalen Endoprothesenregisters, dem alle Implantate gemeldet werden
sollen. Allerdings waren von den jährlich etwa 400 000 Prothesen in fünf
Jahren wenig mehr als 200 000 Operationen dokumentiert (Stand 9.5.2016).
Nur 259 von 1200 Kliniken melden regelmäßig ihre Daten (Stand 12/2016226).
Die Initiative ist im Gegensatz zu den skandinavischen Ländern keine
industrieunabhängige Institution, sondern wird maßgeblich von der
Implantatindustrie als Mitgesellschafter neben Ärzten, Krankenkassen und
Kliniken finanziert. Ob das Register in der jetzigen Struktur
Qualitätsverbesserungen mit einer Abnahme unnötiger Eingriffe leisten kann,
darf daher infrage gestellt werden.

Ärzte als Diener der Heilbehelfe- und

Hilfsmittelindustrie
Es wäre verkürzt, nur die eilfertige Unterordnung von Medizinern gegenüber
der Pharma-, Medizinprodukte- und Blutindustrie zur Sprache zu bringen. Eine
gleichartige Verflechtung besteht bei den sogenannten Heilbehelfen und
Hilfsmitteln, die im Verordnungsmonopol der Ärzteschaft stehen. Ein Bereich
mit einem Kostenvolumen von unfassbaren 13 Milliarden Euro227, dessen
Register seit 23 Jahren (!) nicht mehr an Produktänderungen angepasst
wurde.228 Augenfälligstes Behelf der letzten zwei Jahrzehnte sind die
Rollatoren, die die Menschheit trotz einer langen Historie mit
Gehbehinderungen unterschiedlichster Art und Herkunft bis in die 1980er-
Jahre nicht benötigt hat und die nur selten sinnvoll sind. Bei einem jährlichen
Absatz von einer Million Stück in Deutschland handelt es sich um Kosten im
sechsstelligen Millionenbereich. Die bis dato ausreichenden Gehstöcke und
Gehstützen kosteten nur einen Bruchteil.
Der Rollator als vermeintlich bahnbrechendes medizinisches Hilfsmittel,
dessen »Erfindung« der schwedischen Polio-Patientin Aina Wifalk
zugeschrieben wird, war schon auf mittelalterlichen Zeichnungen ähnlich
abgebildet.229 Die überwiegende Mehrzahl Gehbehinderter wäre mit anderen
Gehhilfen, die den Gleichgewichtssinn nicht verkümmern lassen, aber besser
bedient. Unhinterfragt wird ein größerer Nutzen des Rollators gegenüber
anderen Gehhilfen angenommen, doch Studien, die einen Vergleich anstellen
würden, scheint niemand für nötig zu halten. Die Behauptung, dass Rollatoren
eine Verringerung von Sturzereignissen bewirken würden, ist eine bloße
Wunschvorstellung ohne Fakten. Im Gegenteil, die Krankenhausaufnahmen
wegen Stürzen steigen seit der Verordnung von Rollatoren ungebremst, und es
finden sich neue Sturz- und Verletzungsmuster mit schweren
Gesichtsverletzungen durch den typischen Sturz nach vorne.230
Unabhängig vom Herstellerinteresse konnte die rasante Verbreitung der
Rollatoren nur durch ärztliche Fürsprache trotz fehlender Evidenz des Nutzens
und unter Missachtung der Gefahren erfolgen. Verschlimmert wird die Bilanz
noch durch die mehrheitlich zu niedrige Einstellung, die Rollatorennutzer zu
einem vornüber gebeugten Gang »erziehen«, der Wirbelsäulenkrümmungen
verstärkt und die Atemmechanik verschlechtert. Der Rollator ist daher ebenso
wie der Einzug in ein Pflegeheim als »Sargnagel« einzustufen. Bevor
überhaupt über eine Gehhilfe nachgedacht werden sollte, gilt es nach den
Ursachen von kurzzeitigen Bewusstseinsverlusten, Schwindel und
Koordinationsstörungen zu fahnden. Die Ursachenforschung wird in der
Mehrzahl der Fälle Medikamente wie Psychopharmaka und Blutdrucksenker
ermitteln, nach deren Absetzen sich die Gehfähigkeit dramatisch bessern wird.
Der Rollator ist sichtbarer Ausdruck des ärztlich erzeugten Schwindels: Als
alte Menschen noch weniger oder gar keine Medikamente einnahmen, reichten
Gehstöcke …
Medikamente sind die Toxine von heute und
morgen
Nach einer Forsa-Umfrage im Auftrag der Bundesvereinigung deutscher
Apothekerverbände (ABDA) nehmen 29 % der Deutschen vom Kleinkind bis
zum Greis regelmäßig drei und mehr Medikamente ein.231 Ärztlich wird diese
Polymedikation immer noch unterschätzt, da oft nur die verschriebenen
Medikamente im Medikationsplan berücksichtigt werden, nicht jedoch jene,
die sich Patienten rezeptfrei selbst genehmigen. Softwareprogramme zur
Arzneimittelverordnung, die über den Praxiscomputer auf
Arzneimittelwechselwirkungen hinweisen, sind zwar verfügbar, entfalten
jedoch bisher keine merkbare Wirkung. Wenn dann die Ausscheidungsleistung
der Nieren mit zunehmendem Alter und abnehmender Trinkmenge (wie es in
Pflegeheimen der Fall ist) abnimmt, wären immer wieder Dosisanpassungen
nach unten erforderlich, die aber nur selten stattfinden.232 233 Medikamente
sind im Alter Quellen der fortschreitenden inneren Vergiftung.
Als würden unnötige Medikamente nicht schon Leid und Tod bei Patienten
verursachen und großen volkswirtschaftlichen Schaden anrichten, werden die
Substanzen auch noch zu Quellen neuer Krankheiten – für jeden von uns. Alle
Medikamente erscheinen irgendwann unverändert oder in Abbauprodukten im
Wasser und werden von den Kläranlagen gar nicht oder nur unvollständig
herausgefiltert. Dieser Kreislauf beginnt schon mit ihrer Herstellung in
Schwellenländern. Viele Medikamente werden im Auftrag der großen
Pharmakonzerne in China und Indien unter oft unvertretbaren Bedingungen
produziert.234 Resistente Keime im Abwasser von Antibiotikafabriken und ein
Verkauf von Fermentierungsabfällen an landwirtschaftliche Produzenten und
Düngemittelfabriken sorgen zusätzlich für eine schnelle weltweite Verteilung.
Aufgrund der hormonellen Schwangerschaftsverhütung besteht fast überall eine
Trinkwasserbelastung mit weiblichen Geschlechtshormonen. Eine
entsprechende »Verweiblichung« im Tierreich ist bereits belegbar, aber auch
ein erhöhtes Karzinomrisiko zum Beispiel für Eierstockkrebs.235 Und dazu
kommen noch etwa 1000 weitere Umweltgifte, die das Hormonsystem
beeinflussen und die Informationswege biologischer Systeme schädigen
(sogenannte hormonelle Disruptoren).236 Auch moderne Kläranlagen richten
gegen die oft unabbaubaren Substanzen wenig aus – der Mensch steht am Ende
der Nahrungskette. Das krankheitserzeugende Potenzial von Medikamenten
wird kaum untersucht und ihre Bioabbaubarkeit ist für Hersteller und
Gesetzgeber kein Thema. Auch deswegen sollte es oberstes Gebot sein,
Medikamente nur im Notfall zu verschreiben – im Interesse der Kranken und
aller Gesunden.

Eine Medizin, die nicht primär

Geschäftsinteressen dient
Zulassungen von Medikamenten und Medizinprodukten dürfen nur nach
industrieunabhängigen Studien mit eindeutigen Evidenzen der Wirksamkeit für definierte
Krankheitsbilder erfolgen. Patientensicherheit muss Vorrang vor Innovationen haben, da
Risiken Therapievorteile meist überwiegen. Alle Studien müssen ergebnisunabhängig
publiziert werden. Für jede Zulassung sind Langzeitstudien mit Dokumentationen aller
Nebenwirkungen, Toleranzeffekte und des Abhängigkeitspotenzials erforderlich, um
höchstmögliche Patientensicherheit zu gewährleisten. Die Zulassung kann und darf nur
durch ein unabhängiges Gremium ohne Industrieeinfluss erfolgen. Staatliche Stellen
sind kein Garant für Industrieunabhängigkeit. Die Medizinindustrie darf keinen Einfluss
auf Forschung und Fortbildung in der Medizin haben, da dies vorbehaltlose Evidenzen
und die Weitergabe von objektivem Wissen verhindert. Wer in Interessenkonflikten mit
der Medizinindustrie oder seiner eigenen wirtschaftlichen Tätigkeit steht, darf keine
Forschung betreiben, keine zertifizierte Fortbildung anbieten und an keinen Leitlinien
mitarbeiten.
7 Auch heute sterben im Krankenhaus die
Leute
Hochrisikobereich Klinik

Anstelle eines heutigen 500-Betten-Klinikums fand sich noch bis in die Mitte
des 20. Jahrhunderts am Rande der Altstadt ein Krankenhaus im Stil des
Historismus mit 50 Betten bei vergleichbarer Einwohnerzahl. Heute kaum
vorstellbar, wie die Menschen damals überlebt haben sollen – sie waren ja
nicht weniger krank. Innerhalb zweier Generationen ist das beschauliche und
optisch ansprechende Gemäuer zu einem Konglomerat von
Architekturversatzstücken der letzten Jahrzehnte mit circa 120 Millionen Euro
Jahresumsatz und etwa 1250 Mitarbeitern mutiert. Ausgedehnte Grünanlagen
sind längst zugebaut oder zu Parkplätzen umgewandelt – das Klinikum ist der
größte Arbeitgeber der Region. 97,3 Milliarden Euro kosteten 20151 den
Bürgern diese Vorkehrungen gegen Krankheit und Tod im ganzen Land, die mit
»breit gefächertem Leistungsportfolio«, »innovativer rezertifizierter
Hochleistungsmedizin« und »professioneller Pflege« werben. Kann unser
Gebäudemoloch mit vorzugsweise nicht zu öffnenden Fenstern, verkeimter
Klimaanlage und aufgewärmten Fertigmahlzeiten noch einen
Genesungsanspruch einlösen? Sehen so Bollwerke gegen den Tod aus?

Gesundbrunnen Klinik?
Ein Heilungsversprechen hat man in »Kliniken« – und das bedeutet nichts
anderes als Bettenlager – längst kassiert. Das war nicht immer so. Früher gab
es »Heilstätten« und »Sanatorien« mit offenen Veranden zur Liegekur. In
frischer Luft genesen oder sterben mit dem Trost des Windes. Licht, Luft,
Sonne und gesundes Essen sowie Bewegung könnten immer noch
Erfolgsgaranten sein. Doch heute sollen Chemie und gezielte
Körperverletzungen ersetzen, was an gesunder Umgebung, gesunder
Lebensweise und Zuwendung in unseren Krankenlagern mit Hotelkomponente
fehlt. Kliniken sind Risikobereiche, in denen das Krankheits- und Sterberisiko
mehrfach höher liegt als außerhalb. Alleine der bewegungsarme Aufenthalt in
geschlossenen Räumen bedeutet eine Verdoppelung der Belastung mit
Mikroorganismen, deren Zusammensetzung entscheidend von der Zahl und dem
Befall der Mitbewohner beeinflusst wird.2 Die in Kliniken bevorzugte
Bettruhe verschlechterte bei 15 untersuchten Krankheiten die Befindlichkeit,3
und die Rekonvaleszenz ist etwa bei Sprunggelenksverstauchungen ohne
antientzündliche Medikamente und Gehhilfen kürzer.4 Auch die Häufigkeit und
das Voranschreiten von Tumorerkrankungen werden zumindest im
Tierexperiment von körperlicher Bewegung zurückgedrängt.5 6 Kein Wunder,
dass an ungesunden Orten wenig geheilt, aber viel Geld vernichtet wird. Wer
heilen oder lindern möchte, sollte eigentlich Kranke in eine gesündere
Umgebung transferieren. »Saluti et solatio aegrorum« (Zum Heil und zum Trost
der Kranken) ließ Kaiser Joseph II. 1784 über der Pforte des Allgemeinen
Krankenhauses in Wien anbringen.
Nicht weniger als 40 % der etwa 400 000 Todesfälle in Krankenhäusern
dürfen als behandlungs(mit)bedingt gelten. Nach internationalen Studien ist
jeder sechste bis siebte Todesfall in Kliniken auf Medikamentenwirkungen
zurückzuführen7 und mindestens 2 % der Operierten versterben innerhalb von
30 Tagen an den Folgen einer operativen Körperverletzung.8 Auch kommt es in
deutschen Kliniken zu 700 000 bis 800 000 Stürzen pro Jahr, knapp 70 000 mit
schwerwiegenden Verletzungen – ein Risiko von einem Sturz pro Klinik und
Tag!9 Genau weiß das niemand, da für iatrogene, also durch eine medizinische
Behandlung bedingte Erkrankungen und Tod keine Melderegister bestehen. Die
Hauptursachen: ungeeignete Böden, die zu glatt und überraschend wischfeucht
sein können, sowie die vor allem in der Nacht ungewohnte Umgebung,
Medikationsumstellungen und die unkritische Verordnung von
Psychopharmaka. Selbst in psychiatrischen Einrichtungen und Kliniken für
Demenzkranke gibt es oft keine adäquate bauliche Vorsorge, um Verwirrungen
und Stürzen vorzubeugen.
Die Chance auf eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes oder einen
qualitätszertifizierten Tod ist erst einmal hoch. Moderne Kliniken sind Stätten
dauerhafter Patientenkarrieren und sie leben heute vor allem auch von
iatrogenen Gesundheitsbeschädigungen. Orte, an denen mit viel Geld oft nur
die Todesart geändert wird, ohne die Zahl der Sterbefälle zu vermindern. Der
russische Chirurg Nikolai Pirogow (1810–1881) müsste seine vor anderthalb
Jahrhunderten vorgenommene Einschätzung heute nicht revidieren: »Wenn ich
mich auf dem Friedhof umsehe, … so weiß ich nicht, worüber ich mich mehr
wundern soll: über die stoische Ruhe der Chirurgen, welche immer wieder
neue Operationen erfinden, oder über das Vertrauen, welches die Spitäler nach
wie vor in der Gesellschaft genießen …«10 Hierzulande kann es aber nicht
einmal strafrechtliche Ermittlungen gegen Klinikträger geben, da sich in
Deutschland nur natürliche Personen strafbar machen können.11

Krankenhausinfektionen – schnell und normal

Im Paris des 18. und 19. Jahrhunderts war es stehende Rede, dass
Findlingshäuser, Kinderspitäler und Geburtskliniken »lebendige Gräber«
seien, die man besser meiden sollte. War es früher die sichtbar fehlende
Hygiene mit ungewaschener Bettwäsche, so lauern Krankenhauskeime heute
nicht nur an den Händen des Personals, sondern auch in »hochsterilen«
Operationssälen und Klimaanlagen. Mindestens 900 000 Patienten infizieren
sich pro Jahr in deutschen Krankenhäusern – circa 30 000 versterben daran.12
Hochrechnungen von »nur« 15 000 Toten bei 500 000
Krankenhausinfektionen13 werden durch die Übernahme in offizielle Statistiken
und das Nachbeten hiesiger Experten nicht richtiger. Diese Daten entstammten
Selbstdeklarationen aus gerade einmal 5 % der Akutkrankenhäuser und
entsprächen in jeder der 2000 Kliniken mit durchschnittlich 10 Abteilungen
lediglich einer Krankenhausinfektion pro Werktag! Das European Centre for
Disease Prevention and Control (ECDC) nennt Infektionsraten von 2,3 bis 10,8
% in den EU-Staaten.14 Auf Intensivstationen erreichen sie sogar bis zu 50
%.15 Für Deutschland ist mit einer Rate von 5 % bei den 19,2 Millionen
Krankenhauspatienten (Stand 2014) mit 950 000 Infektionen pro Jahr zu
rechnen.16
Die Hälfte der Krankenhausinfektionen wäre umgehend durch
interdisziplinäre Infektionsteams vermeidbar.17 Eine effektive
Krankenhaushygiene könnte Infektionen infolge von Operationen, wenigstens
um ein Drittel reduzieren.18 Angesichts globalisierter Migrationsbewegungen
(Urlaub, Geschäftsreisen, Einwanderung) ist es verwunderlich, dass sich
hierzulande nur langsam – und erst seit einer vermeidbaren
Krankenhausepidemie im Universitätsklinikum Kiel im Jahr 201519 –
Strategien einer Infektionsprävention gegen eingeschleppte multiresistente
Erreger (MRE) mit Isolierung und Screening von Risikopatienten bei der
Aufnahme verbreiten. Dabei sind 3 bis 5 % der Allgemeinbevölkerung in
Deutschland Träger von MRE. Nach Aufenthalten in Schwellenländern besteht
eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit, für MRE positiv zu sein, wie auch die
mehrfach erhöhte Durchseuchung Asylsuchender aus eben diesen Ländern
belegt.20 Der Präsident des Robert Koch-Instituts tönt aber politisch korrekt:
»Wir wissen jedoch, dass von Asylsuchenden keine erhöhte Gefahr für
Infektionskrankheiten ausgeht.«21 Selbst bei der weniger infektiösen, nie
wirklich auszuheilenden Tuberkulose wird das Problem kleingeredet, auch
wenn sich die Zahl der Neuerkrankungen von 2013 auf 2015 ganz maßgeblich
durch die Krankheitshäufigkeit bei Asylbewerbern versechsfacht hat.22 Ein
Drittel der Neuerkrankungen an Tuberkulose und Hepatitis betrifft
Asylbewerber.23 In manchen Regionen sind inzwischen zwei von drei Tbc-
Patienten Migranten.24
Wenn Risikopatienten getestet werden, erfolgt bis zum Vorliegen des
Ergebnisses selten eine Isolierung. Neu aufgenommene Kranke können ohne
Schutzmaßnahmen bei der üblichen diagnostischen Transportodyssee zu
Funktionsräumen viele Bereiche und Personen kontaminieren. Wie eine
Infektionsprophylaxe im stationären Sektor ohne neu geschaffene Stellen für
Infektionsepidemiologen aussehen kann, ist seit Jahren in den Niederlanden zu
besichtigen. Wer dort nur im Verdacht steht, Keimträger zu sein, wird mittels
Abstrich getestet und bis zum Beweis des Gegenteils strikt von anderen
Patienten isoliert. Die Rate an Infektionen durch MRE liegt dementsprechend
nur bei 1 bis 2 %, wogegen in Deutschland mindestens 30 000 der
beschönigenden Annahme von 500 000 Krankenhausinfektionen und damit 6 %
auf MRE zurückgeführt werden.25
Wenig überraschend schaffen es Hygieneskandale in deutschen
Krankenhäusern regelmäßig in die Tagespresse (2010 München und Leipzig,
2011 Fulda, 2014 Mannheim, 2015 Kiel). Und dies ist nur die Spitze des
Eisbergs, seit sich Klinikgeschäftsführer systemrelevanter Hygienebereiche
wie Sterilisation, Wäschereien und Putzdienste durch Outsourcing an
kommerzielle Anbieter entledigt und ihrem direkten Einfluss entzogen haben,
obwohl laut Medizinprodukte-Betreiberverordnung die volle Verantwortung
für den regelkonformen Gesamtprozess bei den Kliniken liegt.26 Private
Anbieter sind meist mit Niedriglohn-Arbeitskräften tätig, deren Ausbildungen
weder staatlich anerkannt sind noch im akkreditierten Bereich liegen.
»Sichtreinigungen«, bei denen lediglich sichtbarer Schmutz entfernt und
Abfalleimer geleert werden, haben Vorrang vor umfänglichen
Flächenreinigungen, die den Hygieneanforderungen entsprechen.27 Auch in so
sensiblen Einheiten wie der Sterilisation folgt man kritiklos den Empfehlungen
des Industrie-Arbeitskreises Instrumentenaufbereitung (AKI), beispielsweise
zur Verwendung von vollentsalztem (demineralisiertem) Wasser und
silikatreichen Prozesschemikalien, die sowohl die Gebrauchsfähigkeit der
Instrumente als auch die Hygiene gefährden.28 Bei Ausschreibungen wird
häufig auf entsprechende Auflagen verzichtet oder diese unterbleiben, weil
Geschäftsführer von vornherein festgelegt haben, an wen der Auftrag gehen
soll.
Die unmittelbar betroffene Ärzteschaft schweigt selbst bei mit bloßem Auge
erkennbarem Schmutz, um das eigene Fortkommen nicht zu gefährden. An das
Licht der Öffentlichkeit kommen die Skandale meist über anonyme Hinweise,
vornehmlich von Pflegekräften. Die jahrzehntelange Gleichgültigkeit der
Ärzteschaft gegenüber Krankenhausinfektionen hat als Bankrotterklärung der
Kliniken eine politische Lösung auf den Plan gerufen: 2016 flossen insgesamt
365 Millionen Euro aus Steuergeldern für zusätzliches Hygiene-
Fachpersonal.29 Eigentlich sollte Hygiene unbestritten zum Kerngeschäft von
Kliniken gehören und keiner »Incentives« bedürfen!

Ein Fall für Till Eulenspiegel?

In Deutschland heilt man vorzugsweise stationär, nur übertroffen von Japan,
Korea, Russland, der Ukraine und Monaco. Der OECD-Durchschnitt liegt bei
155 Klinikaufenthalten pro 100 000 Einwohner und Jahr, in Deutschland sind
es 252.30 Deutschland hält mehr als doppelt so viele Krankenhausbetten wie
Schweden vor, ohne dass Häufigkeit und Schwere der Erkrankungen dies
erklären können. Allerdings erfolgen in Deutschland im Vergleich zu EU-
Staaten mit ähnlicher Altersstruktur die meisten Operationen. Sogar zwischen
den Bundesländern bestehen medizinisch nicht begründbare Unterschiede in
der Relation ambulanter zu stationärer Behandlungen.31 Mindestens 3,7
Millionen Klinikaufenthalte mit Kosten von mehr als 7 Milliarden Euro pro
Jahr sind auch nach zurückhaltenden Studien unnötig.32 Weniger
Krankenhausaufenthalte würden die Zahl der Sterbefälle merkbar reduzieren.
Ich stelle mir vor, der Geschäftsführer eines heutigen Klinikums würde wie
einst im Heilig-Geist-Spital zu Nürnberg noch einmal den Till Eulenspiegel
beauftragen, alle Kranken im Interesse ihrer Gesundung nach Hause zu
bekommen. Schon wegen der Beatmungspatienten könnte Eulenspiegel mit
seiner Drohung, dass er den Letzten, der bliebe, zu Pulver verbrennen und den
anderen Patienten in Wasser gelöst zu trinken geben würde, das Krankenhaus
heute nicht mehr komplett leeren. Aber der überwiegende Teil der Betten wäre
nach seinen Einzelgesprächen frei. 80 % sind nichts anderes als
Zweisternehotelbetten zum Fünfsternepreis, wovon statistisch ohnehin jedes
vierte Bett leer steht.33
Wer dies für übertrieben hält, sollte sich einmal einen Tag in einem
Klinikum aufhalten. Es beginnt schon in den Notaufnahmen, wo keine 10 % der
vorstelligen Patienten Notfälle sind.34 Zwei Jahre zuvor waren es immerhin
noch 20 %.35 50 % der Notaufnahmen in Kinderkliniken bleiben nur eine Nacht
und sind nicht medizinisch, sondern durch den Druck der Eltern sowie die
Dienstbarkeit der Kinderärzte veranlasst. Ganze Stationen sind für tagelange
diagnostische Abklärungen zum Ausschluss organischer Erkrankungen belegt,
wo meist nur einfache Erkrankungen, die von selbst heilen, oder
psychosomatische Beschwerden vorliegen. Es gibt Schwerpunktkrankenhäuser,
die an die 100 Betten für Kinder und Jugendliche vorhalten. In keiner
Medizinsparte ist das Missverhältnis zwischen medizinischer Notwendigkeit
und Aufwand so eklatant. Wenn eine Stellenausschreibung einer nicht
universitären Kinderklinik für jährlich 2500 stationäre und bis zu 6000
ambulante Patienten 18 fest angestellte Ärzte deklariert, dann können an
manchen Tagen mehr Ärzte als Kinder anwesend sein!
Allerdings sind auch auf internistischen und chirurgischen Stationen
zahlreiche Betten mit Patienten zur Abklärung unklarer Symptome gefüllt, die
zu einem Bruchteil der Kosten ambulant diagnostiziert werden könnten. Nicht
wenige Betten nur, weil Patienten unter Blutgerinnungshemmung die
Normalisierung der Gerinnung abwarten, bevor eine invasive Untersuchung
erfolgen kann. Ein Gutachten auf Grundlage der Krankenhausdaten von 2013
hat ermittelt, dass fast zwei Millionen Krankenhausfälle ambulant hätten
versorgt werden können.36 Und dann gibt es jede Menge Belegungstage vor
oder nach überflüssigen Operationen an Wirbelsäule, Schilddrüse und
Prostata, Gelenkprothesen mit fragwürdigsten Notwendigkeiten, überflüssigen
Gelenkspiegelungen sowie leichtfertigen Entfernungen vermeintlich
entbehrlicher Körperteile (Wurmfortsätze, Gebärmütter, Dickdarmanteile,
Gallenblasen und Gaumenmandeln). Ein Schwerpunktkrankenhaus hat heute
acht bis zehn Operationssäle, während man früher mit zwei auskam.

Kliniken: Da sein genügt – koste es, was es wolle!

Es geht nicht um irgendeinen Wirtschaftsbereich. Die »Gesundheitswirtschaft«
ist nach dem Bankensektor der größte Verbraucher von Bruttosozialprodukt.
Beide werden als »systemrelevant« angesehen und mit Milliardenhilfen am
Leben erhalten – die Banken periodisch in »Finanzkrisen« und die öffentlichen
Krankenhäuser kontinuierlich. Die Sicherung des Erhalts einzelner
Krankenhäuser mit Millionenbeträgen und Ausfallbürgschaften ist inzwischen
höchstrichterlich legitim, da Krankenhäuser »Dienstleistungen von
allgemeinem wirtschaftlichen Interesse« erbrächten und damit nicht dem EU-
Wettbewerbsrecht unterlägen. Das ärztliche Standesblatt sekundierte in seinem
Editorial pflichtbeflissen: »Da sein geht vor.«37 Wer in der »Daseinsvorsorge«
Geld vernichtet, hat eine garantierte Daseinsberechtigung – koste es, was es
wolle. Nur, dass Deutschland im internationalen Vergleich durch einen hohen
Anteil von Rehabilitations- und »Vorsorge«-Kliniken charakterisiert ist, deren
stationären Geschäften trotz einer Deutschen Gesellschaft für
Rehabilitationswissenschaften eine Evidenzbasierung fehlt.
Die Präsidenten der Bundesärztekammer warnen regelmäßig vor
Einsparungen bei den Kliniken: »Wir werden auch mal Krankenhäuser, die für
die Versorgung notwendig sind, subventionieren müssen, um sie zu erhalten.«38
Dabei ist selbst der Politik inzwischen klar, dass Subventionen nur notwendige
Strukturreformen verhindern: »Jeder Defizitausgleich durch die Kommunen ist
verschwendetes Geld«, bekannte 2015 der Bremer Gesundheitssenator.39 Der
Mann weiß, wovon er redet. Der chronisch defizitäre Stadtstaat finanzierte
2010 mit 791 Betten pro 100 000 Einwohner die höchste Bettendichte aller
Bundesländer – fast 40 % mehr als Berlin und 15 % mehr Betten als der dritte
Stadtstaat Hamburg.40 Zwar schließen im Durchschnitt 18 Krankenhäuser pro
Jahr, aber ein Rückgang der Bettenauslastung von 82,5 % (1994) auf 77,5 %
(2015) offenbart die weiterhin viel zu hohe Zahl der Krankenhausbetten.41 Seit
2009 hat sich die Bettenzahl nicht mehr wesentlich verringert.42 Die Betten
wurden nur verlagert, eine Effizienzsteigerung resultiert daraus nicht. Die Zahl
der Beschäftigten stieg im gleichen Zeitraum sogar um knapp 3 %.43 Dies liegt
vor allem an den öffentlichen Trägern, die etwa 30 % der Kliniken mit der
Hälfte aller Betten betreiben und aus politischen Gründen an
unwirtschaftlichen Standorten und Bettenkapazitäten festhalten. Jedes dritte
Bett befindet sich in einem Haus steuerbefreiter Träger wie Kirchen oder
Wohlfahrtsverbänden. In privat betriebenen Kliniken stehen 18 % der Betten.
Der Rückgang der durchschnittlichen Patientenverweildauer von 12 auf 7,3
Tage (2015) in 20 Jahren gaukelt eine Leistungsverdichtung vor, die nicht
stattgefunden hat. Zwar erfolgten 2014 mit rund 19,2 Millionen
Krankenhausbehandlungen 2 % mehr als 2013 und drei Millionen mehr als
1994, aber gezählt werden Behandlungsfälle.44 Mehr Behandlungen sind
jedoch nicht gleichbedeutend mit mehr Personen. Seit der Einführung des
Vergütungssystems über DRG-Fallpauschalen (»disease related groups«) im
Jahr 2003 ist es wirtschaftlich unsinnig, eine Person an mehr als einer
abrechenbaren Erkrankung zu behandeln. Kranke werden schneller entlassen,
um sie für einen weiteren Behandlungsfall erneut aufzunehmen, wenn kein
akuter Bedarf besteht. Die Produktivität der Kliniken steigt scheinbar. Ein
kleinerer Teil der gestiegenen Fallzahlen sind neue »Gesundheitskunden«, oft
für bisher nicht angebotene Dienstleistungen: In den letzten zehn Jahren hat sich
die Implantation von Kniegelenkprothesen verdoppelt und liegt jetzt pro 1000
Einwohner mehr als die Hälfte über dem Durchschnitt der OECD-Länder.45
Trotz der behaupteten Zunahme des wirtschaftlichen Drucks ist keine
effizientere Leistungserbringung festzustellen. Ein Personalabbau in der
unproduktiven Verwaltung war ebenso wenig zu verzeichnen wie der Einsatz
arbeitskraftersetzender EDV und Medizintechnik. Auch eine Erhöhung der
Wirtschaftlichkeit durch Schaffung größerer Einheiten blieb in den letzten 20
Jahren aus: 2015 hatten die Hälfte der deutschen Kliniken nach wie vor
weniger als 200 und fast 400 Kliniken weniger als 50 Betten.46 Solche Häuser
sind allenfalls als hochspezialisierte Einrichtungen wirtschaftlich zu führen.
Man kommt den Ursachen für die wirtschaftliche Misere vieler Kliniken näher,
wenn man sich vergegenwärtigt, dass die Ausfallwahrscheinlichkeit für die
Bezahlung von Rechnungen als Maß für die Insolvenzgefährdung bei den
kommunalen Krankenhäusern bei 21 % liegt, verglichen mit 3 % bei den
privaten und 10 % bei den »freigemeinnützigen« Kliniken.47
Alle öffentlichen Krankenhäuser verbrennen unter Einrechnung der aus
Steuergeld finanzierten technischen und baulichen Investitionen Geld, selbst
wenn ein Drittel schwarze Zahlen ausweist.48 Nur die Hälfte aller Kliniken ist
voll investitionsfähig, obwohl sie mehr Dienstleistungen erbringen und
abrechnen können, als medizinisch notwendig wäre.49 Eine Steigerung der
Leistungszahlen würde die Defizite nicht reduzieren, da viele Kliniken bei
zahlreichen Leistungen strukturell Geld verlieren. Es scheint dabei eine
Korrelation zwischen dem Wohlstand einer Kommune und der
Unwirtschaftlichkeit eines Krankenhauses zu bestehen: Je mehr Geld
vorhanden ist, umso mehr Geld darf im kommunalen Klinikum verfeuert
werden.50 Zwei Drittel der Kliniken müssen zwar nicht direkt von der
öffentlichen Hand finanziert werden, aber auch diese Häuser erhalten im
Rahmen der wiederkehrenden »Krankenhausstrukturreformen« Steuergelder.
Bei dem Drittel der Kliniken, die von Kirchen und Wohlfahrtsverbänden
betrieben werden, fließt selbst bei schwarzen Zahlen nie etwas in den
Steuertopf zurück. Die Steuersätze der privaten Klinikkonzerne liegen dank
einer gefälligen Unternehmenssteuerreform inzwischen nur noch zwischen 4
und 15 % (beim Durchschnittsbürger 14 bis 45 %51).52 Ob diese Hebesätze die
üppigen korruptionsverdächtigen Förderungen beim Erwerb öffentlicher
Kliniken decken, darf bezweifelt werden.53
Öffentliche Krankenhäuser stellen den größten Subventionsfall dar, weil die
Hälfte von ihnen Verluste schreiben, obwohl technische und bauliche
Investitionen aus Steuermitteln finanziert werden. Die privaten
Krankenhausträger leisten das aus den jährlichen Überschüssen der DRG-
Erlöse, die wegen der Echtkostenkalkulation eigentlich keine Gewinne
vorsehen! Dies wird geflissentlich von Medizinökonomen, der Deutschen
Krankenhausgesellschaft (DKG), den Interessenvertretungen der verschiedenen
Beschäftigungsgruppen und Instituten für Medizinmanagement aus nicht
uneigennützigen Gründen ignoriert, wenn die wirtschaftliche Schieflage
öffentlicher Krankenhäuser auf eine Investitionsverweigerung der
Bundesländer reduziert wird. An den von der DKG mit Unterstützung der
Medien wiederholt vorgetragenen Klagen über zu geringe Vergütungen für
erbrachte Leistungen kann es jedenfalls nicht liegen, da diese für alle drei
Gruppen der Krankenhausbetreiber gleich sind.
Der gute Zweck heiligt steigende Umsätze
Das stationäre Geschäft mit der Daseinsvorsorge ist kein karitativer
Dienstleistungsbereich, in dem es unvermeidlich ist, Geld zu vernichten. Die
privaten Krankenhauskonzerne schreiben seit Jahren steigende Gewinne. Die
EBIT-Marge (Gewinn vor Steuern bezogen auf den Umsatz) des größten
privaten Krankenhausbetreibers Fresenius Helios wird von der
Muttergesellschaft Fresenius S.E. mit 13 % für das Jahr 2015 angegeben.54 Die
Asklepios Kliniken GmbH und die Rhön-Klinikum AG weisen immerhin auch
noch EBIT-Margen von 8 beziehungsweise 8,4 % aus – Werte, die selbst
Banken oft nicht übertreffen.55 Man kann offenbar mit einer sehr
personalintensiven Dienstleistung in einem Hochlohnland eine Rendite
erwirtschaften, die »Zockerbuden« mit angeschlossenen Bankfilialen
zufriedenstellen würde. Woran liegen derartige Unterschiede in der
Wirtschaftlichkeit zu den öffentlichen Kliniken? Erbringen privat geführte
Häuser die Dienstleistungen effizienter? Wird der »Case-Mix« auf lukrative
Fälle konzentriert? Oder wird einfach nur das Personal schlecht bezahlt?
Im Gegensatz zu Privatkliniken in Österreich, die ausschließlich
Wahlbehandlungen zusatzversicherter Patienten ausführen, betreiben die
privaten Konzerne hierzulande zahlreiche Akutkliniken, die sich vorher
defizitär in öffentlicher Trägerschaft befanden. Fresenius Helios (111 Kliniken,
Stand 2015) und Asklepios (150 Gesundheitseinrichtungen, Stand 2015)
generieren ihre Umsätze zu etwa 80 % in Akutkrankenhäusern. Dennoch zeigt
die Verteilung mit 60 % der aufgestellten Betten in Kliniken von weniger als
100 Betten bei den privaten Trägern eine Spezialisierung auf Reha- und
Spezialkliniken.56 Diese Spezialisierung kann allerdings die Gewinne nicht
hinreichend erklären. Die Privatisierungen der letzten Jahre betrafen
überwiegend große öffentliche Kliniken, ohne dass die privaten
Krankenhausbetreiber Gewinneinbrüche ausweisen mussten. Höhere
Fallzahlen und eine durchschnittliche kürzere Verweildauer erklären die
Gewinne im privaten Sektor ebenfalls nicht, da die jährlichen Fallzahlen sich
nahezu entsprechend den aufgestellten Betten verhalten und in den privat
geführten Kliniken keine kürzere Verweildauer ausgewiesen wurde.57 Eine
bessere Bettenauslastung ist gleichfalls nicht des Pudels Kern, da diese sogar
mit 75,4 % unter den Kliniken der öffentlichen Hand (79,3 %) liegt.
Die Erklärung für die wirtschaftliche Misere vieler öffentlicher
Krankenhäuser findet sich auf der Kostenseite mit etwa 60 % Personal- und 40
% Sachkosten. Bei 2,6-mal so vielen Betten beschäftigen die öffentlichen
Träger gegenüber den privaten Häusern im Schnitt 3,7-mal so viel Personal
(Ärzte 3,7, Pflegepersonal 3,3, übriges Personal 4,1).58 Kliniken privater
Träger erbringen also mit weniger vor allem nicht medizinischem Personal
mehr Dienstleistungen. Entsprechend übertraf die Personalbelastungszahl
(Quotient aus der Anzahl der Belegungsstunden der Betten pro Jahr und der
Jahresarbeitsstunden der Vollkräfte) bei privaten Klinikträgern 2011 den
öffentlichen Krankenhaussektor um 23 %. Freigestellte Betriebsräte,
kaltgestellte und schwer kündbare Mitarbeiter sowie ältere demotivierte
Angestellte und Verwaltungspersonal mit unklaren Zuständigkeiten finden sich
in öffentlichen Häusern weit häufiger. Das Missverhältnis zwischen dem
Personal in und dem außerhalb der Krankenversorgung betrifft aber alle
Klinikbetreiber und verschärft sich stetig. Die Zunahme der Mitarbeiter
außerhalb der Krankenversorgung übertraf zuletzt mit 5500 die in der Pflege
(2800) und bei den Ärzten (4400).59
Waren lange die Gehälter der Ärzteschaft im Klinikum die größte
Kostenposition, so haben wir bei statistisch etwa 15 % der Belegschaft und
seit die Chefarztbezüge auf einen Bruchteil der früher siebenstelligen
Jahreseinkommen eingedampft sind, von einer überschaubaren Größe im
Gesamtbudget (maximal 20 % der Gesamtkosten).60 Selbst die vom Marburger
Bund (MB) durchgesetzte 30%ige Gehaltserhöhung für Klinikärzte im Jahr
2006 – nach zwei Jahrzehnten realer Einkommensverluste, als man sich bei
Verhandlungen zunächst von der Deutschen Angestellten-Gewerkschaft, dann
von der Dienstleistungsgewerkschaft Ver. di vertreten ließ – hat bei den
Jahresüberschüssen der Klinikkonzerne nicht einmal eine Delle hinterlassen.
Wenn die privaten Konzerne ihre Mitarbeiter trotz der Mehrleistung zum
öffentlichen Sektor in den Lohnkosten noch etwas nach unten drücken können,
zeichnen sich die Konturen der ausgewiesenen Gewinne noch klarer ab. Die
Bezahlung der Angestellten in Pflege und technischem Dienst liegt circa 10 %
unter dem Branchendurchschnitt, die ärztlichen Vergütungen rangieren
inzwischen allerdings in privat geführten Häusern darüber.61 Die geringeren
Ausbildungsaufwendungen und weniger Sozialleistungen sind
vernachlässigbar. Da das Personal den privaten Konzernen nicht in Scharen
davonläuft und auch dort zahlreiche Ineffizienzen existieren, wird für dieselbe
Leistung in öffentlichen Krankenhäusern häufiger zu viel bezahlt, denn eine
höhere Versorgungsqualität konnte in öffentlichen Kliniken bis heute nicht
belegt werden.
Die Verantwortung für eine Schieflage öffentlicher Kliniken ist bei den
Geschäftsführern und politischen Aufsichtsgremien zu suchen, die lieber
jährlich Geld nachschießen als Strukturreformen angehen und Schlüsselstellen
nach persönlichen Vorlieben statt nach Leistung besetzen. Viele
Geschäftsführer öffentlicher Krankenhäuser regieren als Klinikchefs mit einer
Selbstherrlichkeit und einem Pomp, der nur noch von den Zentralen der
privaten Konzerne übertroffen wird, die allerdings wenigstens einem
Klinikimperium und nicht nur einzelnen Krankenhäusern vorstehen. Limousinen
der Oberklasse deutscher Premiumhersteller, die noch bis in die 1990er-Jahre
Markenzeichen der Chefärzte waren, sind inzwischen exklusives
Charakteristikum von Geschäftsführern auf pfortennahen Privatparkplätzen.
Leitende Ärzte müssen ihre Mittelklassewagen oft ohne Platzreservierung in
die Parkbuchten der allgemein zugänglichen Parkgaragen bugsieren. Nachdem
die Einkommen der leitenden Ärzte auf das Niveau des mittleren Managements
zurechtgestutzt wurden, ist das eingesparte Geld nicht budgetwirksam
geworden, sondern in die eigenen Bezüge und die einer stetig wachsenden
Entourage von persönlichen Referenten, Assistentinnen und Stabsstellen
investiert worden. Nicht, dass die privaten Kliniken unglaublich schlanke
Verwaltungsstrukturen haben, aber die kommunalen Häuser treiben es noch
bunter. Wären Kopfbedeckungen nicht so aus der Mode gekommen, ließe der
eine oder andere Geschäftsführer wohl seinen Hut in der Eingangshalle zum
Gruß aufpflanzen …
Der zweite wesentliche Grund für positive Bilanzen nicht kommunaler
Kliniken liegt in geringeren Sachkosten, die deutlich stärker steigen als die
Personalkosten (Zunahme um 125 % versus 80 % von 1991 bis 201062). Es
sind nicht nur die siebenstelligen Preise für Großgeräte, auch kleine Ersatzteile
von Platinen über Abdeckbleche und Lagerungsteile aus geschäumtem Plastik
kosten mindestens 1000 Euro. Die Listenpreise in der Medizintechnik sind
ebenso abwegig wie in der Möbelbranche. Vor diesem Szenario ist das
Dunkelfeld versteckter Provisionszahlungen hoch, da diese mit dem
Missverhältnis zwischen Verkaufspreisen und Sachwert korrelieren (ähnlich
wie bei Rüstungsgütern). Einsparungen durch den Einkauf größerer
Stückzahlen, die größere Marktmacht eines Konzerns, ein sparsamerer Umgang
mit den eingesetzten Materialien und ein geringerer Korruptionsfaktor dürften
hier zu gleichen Teilen zum Tragen kommen. Der im öffentlichen Sektor
herrschende Zwang zu einer Ausschreibung aller Einkäufe ohne Möglichkeit,
die Einkaufspreise nachzuverhandeln, wird oft einfach umgangen, indem
externe Dienstleister zwischengeschaltet werden.
Kann man als öffentliches Krankenhaus mit Existenzgarantie rote Zahlen
zum Prinzip machen, verleitet dies so manchen Geschäftsführer zu
eigenwilligen Interpretationen der Idee von Public-private-Partnerships und in
der Folge zu weiteren Plünderungen des Budgets: Lukrative Parkgaragen und
Cafés werden nicht ohne eigenen Vorteil an externe Firmen vergeben oder gar
selbst betrieben. Hotels und Ärztehäuser werden mit Fördermitteln
hochgezogen und privat geführt oder Geräteausschreibungen verpflichtend über
Ingenieurbüros abgewickelt, an denen die Geschäftsführer beteiligt sind.
Offiziell verursachen die mangelnde Investitionsbereitschaft von Bund und
Ländern sowie die jährlichen Tarifsteigerungen für das Personal die
Millionenabgänge am Ende eines Geschäftsjahres …

So viel Personal war nie – so wenig Pflege auch

Die »Genesungswirtschaft« hat in den letzten vier Jahrzehnten keine höhere
Krankenzuwendung aufzuweisen, obwohl bei unveränderter Beschäftigungszahl
von 1,1 bis 1,2 Millionen Menschen in deutschen Krankenhäusern gegenüber
1990 nur noch 75 % der Betten zu betreuen sind.63 Rund 860 000 volle
Personalstellen gab es 2014 in den Kliniken:64 151 000 ärztliche Vollkräfte
und 709 000 Vollzeitstellen im nicht ärztlichen Dienst, davon 319 000 im
Pflegedienst. Bei einem Personalschlüssel von 1,7 Angestellten pro Bett, der
weder durch den Betrieb von Intensivstationen, Operationseinheiten oder
technischen Abteilungen zu rechtfertigen ist, mag es auf den ersten Blick
verwundern, wie wenig Service für den Kranken zu Aufnahme, Entlassung und
während des Aufenthalts geboten wird. Die Verwunderung legt sich, wenn man
weiß, dass nur noch 37 % des gesamten Personals Krankenschwestern und -
pfleger sind.
Über 40 % der Angestellten – ob »Hochleistungsklinik« oder »Versorger-
Krankenhaus« – sind technisches und administratives Personal, von denen
gerade noch (radiologisch-)technische Assistenten, Physiotherapeuten und
Diätassistenten Patientenkontakt haben.65 Was machen diese Mitarbeiter, von
denen nicht wenige mit Businessanzug/-kostüm selten bis nie in den
Patientenbereichen zu sehen sind? Nun, neben zahllosen Sekretariaten besetzen
sie Management- und Assistenzpositionen für Qualitätssicherung,
Medizinstrategie, Medizincontrolling, Erlösmanagement, Personalmanagement,
Medizinrecht und so weiter – viele mit titularisch leitender Funktion, um ein
überhöhtes Gehalt trotz fehlender Verantwortung rechtfertigen zu können. Das
Medizincontrolling alleine hat sich in Schwerpunktkliniken inzwischen auf 20
und mehr Mitarbeiter aufgebläht.
Zum Vergleich: In Fünfsternehotels kommen auf 500 Betten etwa 350
Mitarbeiter und die ehemals größte Lungenklinik des Deutschen Reiches in
Beelitz (errichtet 1898–1930) hatte insgesamt 500 bis 600 Mitarbeiter bei
1200 Betten.66 Natürlich gab es weder in Beelitz noch jemals in
Fünfsternehotels Intensivstationen und Operationssäle, aber Komfort und
Service spiel(t)en dort in einer anderen Liga. In Beelitz wurde eine komplette
Produktionskette für Nahrungsmittel von der Tier- und Pflanzenzucht bis zur
Metzgerei, ein eigenes Kraftwerk mit Kraft-Wärme-Kopplung sowie eine
ausgeklügelte Belüftungs- und Befeuchtungsanlage betrieben. In heutigen
Kliniken wird weder gewaschen, noch gekocht oder genäht. BioLebensmittel
aus eigener Produktion sind undenkbar. Handgreifliche, für die medizinische
Qualität relevante Dienstleistungen wie Sterilisation, Wäscherei oder Küche
sind ausgelagert und beeinflussen den Personalschlüssel nicht mehr.

Pflegenotstand – selbst gemacht

Pflegenotstand – der Begriff trifft die Zustände in deutschen Krankenhäusern.
Wer sich nicht von Angehörigen oder guten Freunden pflegen lassen kann, dem
droht schon einmal die zertifizierte Verwahrlosung. Während zu meiner
Krankenpflegezeit der tägliche Verbandswechsel mit Wundinspektion zum
Standard gehörte, ist es seit über 25 Jahren an der Tagesordnung, dass man als
Radiologe eine Woche nach einer invasiven Maßnahme immer noch seinen
eigenen unangetasteten Erstverband vorfindet, wenn man nicht selbst
zwischendurch Hand anlegt. Es besteht ein Notstand der Pflege, aber nicht
durch einen Mangel an Pflegekräften. In einem 500-Betten-Klinikum sind über
400 Pflegekräfte beschäftigt, sodass unter Abzug der Angestellten in
Funktionsbereichen und Ambulanzen bei drei Schichten ein
Betreuungsschlüssel von einer Pflegekraft für sechs bis sieben Betten
verbleiben muss. Dies reicht aus, wenn Pflegebereitschaft aller Mitarbeiter
besteht und moderne Kommunikationstechnik die Abläufe optimiert.67
Wie digitale Kommunikationstechniken in den Bürostuben der staatlichen
Verwaltungen und Firmen nicht zu Massenentlassungen von Büroangestellten
geführt haben, so ist die Freisetzung von Arbeitszeit zugunsten einer
verbesserten Fürsorge in den Kliniken ausgeblieben. Ärzte und Pflegepersonal
verbringen in deutschen Akutkrankenhäusern bis zu vier Stunden ihrer täglichen
Arbeitszeit mit Dokumentationen und Bürokratie.68 Zumindest ein Drittel der
Personalkosten des medizinischen Personals entstehen also nicht am Patienten.
Wieso gestaltet das Management diese eigentlich untragbare Situation nicht
um? Patientenvisiten mit mobilen PCs und Pflegedokumentation in Echtzeit
sind hierzulande immer noch kein Standard, doppelte Buchführung
unvollständiger elektronischer Patientendateien neben papiernen Krankenakten
ist tägliche Realität. Während unversorgte Patienten in den Notaufnahmen
stundenlang auf dem Gang liegen, telefonieren Krankenschwestern zeitraubend
von Station zu Station, um freie Betten zu finden, weil ein elektronisches
Bettenmanagement fehlt.69 Die organisatorische Ineffizienz bestätigt sich im
Benchmarking privater Krankenhauskonzerne, in denen Abteilungen mit
weniger Personal und besserer IT-Struktur klare Vorteile aufweisen.70
Trotz wachsender Bedeutung von Informationstechnologien im
Gesundheitswesen beklagt der Fachverband für Dokumentation und
Informationsmanagement in der Medizin einen unkoordinierten Wildwuchs von
Formularen und Studienprotokollen. 99 % der medizinischen Formulare in der
Routineversorgung von Patienten wie in der Forschung sind nicht allgemein
zugänglich.71 Die Formulare beider Bereiche sind nicht standardisiert und
machen in hohem Umfang Mehrfacheingaben derselben Daten notwendig.
Studienprotokolle sind innerhalb der letzten zehn Jahre von durchschnittlich 55
Seiten pro Patient auf 180 Seiten angeschwollen. In kaum einer anderen
Branche bilden so absolut ungeeignete EDV-Programme das »Rückgrat« der
Dokumentation und Prozesssteuerung wie in Krankenhäusern. Betreut werden
diese Programme nicht kostengünstig von auf Fernwartung spezialisierten
Fremdanbietern, sondern vorzugsweise von fest angestellten EDV-
Mitarbeitern, deren Mehrzahl auf ein höheres Gehalt in der Industrie
verzichtet, um sich die dortigen Anforderungen zu ersparen.
Für das Heer von inzwischen über 180 000 aktiven Klinikärzten – wenn
auch nicht alle in Vollzeit – sank die Personalbelastungszahl durch die
Erhöhung des Personalstandes bei gleichzeitiger Halbierung der
durchschnittlichen Verweildauer gegenüber 1991 nominell um 53 %.72 In der
Pflege fiel dieser Belastungsparameter bei weitgehender Personalkonstanz um
etwa 27 %.73 Unter Berücksichtigung höherer Fallzahlen mit verkürzter
Verweildauer dürfte de facto die reale Personalbelastung für den ärztlichen
Dienst nur um etwa 25 % zurückgegangen und für die Pflegeberufe gleich
geblieben sein. Trotz gestiegener Dokumentationspflichten und der Zunahme
der Ambulanzen ist die abnehmende Fürsorge und Servicequalität in diesem
Zeitraum nicht durch Personalmangel zu erklären, ausgenommen der Kliniken,
in denen Personal zunehmend aus dem Stationsdienst für Ambulanz- und
Funktionsdiagnostik sowie übergeordnete Spezialisierungen abgezogen wird.
Die allzu billige Forderung nach mehr Pflegekräften ist genauso abwegig wie
die Annahme, dass defizitäre öffentliche Kliniken durch höhere staatliche
Zuwendungen zu sanieren wären.
Desorganisation, Desinteresse und eine Verschiebung des Personals in
»Backoffices« kommen den Ursachen schon näher, wenn durch das Haus
streifende Oberschwestern Geschichte sind. Der Akademisierungskomplex der
Pflegeberufe hat eine Generation geschaffen, die das Sitzen vor dem PC und in
Meetings Besuchen an Krankenbetten vorzieht. Pflegedienstleitungen
residieren heute im Verwaltungstrakt mit zwei bis drei Stellvertretern und
nennen sich »Pflegedirektoren«. In der Leitungsgruppe gibt es noch weitere
Personen für Prozessmanagement und Belegungsmanagement. Fast alle
Pflegekräfte sind nach spätestens 20 Berufsjahren in administrativen
Funktionen untergetaucht und schmücken sich mit Spezialisierungen wie
»Wundmanager« oder »Stomamanager« (für die Versorgung künstlicher
Körperöffnungen), die sie der Notwendigkeit der täglichen Patientenfürsorge
entheben. Statt Schwestern an Krankenbetten gibt es Fachreferenten, zum
Beispiel für »interkulturelle Versorgung«, die sich möglichst häufig auf
Tagungen in Szene setzen. Patientenkontakte sind weitgehend an Hilfskräfte,
Auszubildende und Berufsanfänger delegiert – eine erfolgreiche Übernahme
vom akademischen Vorbild, den Ärzten. Meldungen, dass in Deutschland mit
nur einer Pflegekraft pro zehn Krankenbetten lediglich ein Drittel der
Personalkapazität anderer EU-Länder bestehen würde, sind pure Propaganda
der Berufslobby. Träfe dies zu, würde es nur die vorhergehende Analyse
bestätigen.
Kliniken saugen seit Jahrzehnten Personal und Geld wie Schwämme auf,
ohne die Genesung der Patienten zu befördern. Wenn der Präsident des
Arbeitgeberverbandes Pflege ungeniert von »Pflegewirtschaft« spricht und
chinesische Pflegefachkräfte nach Deutschland holen will, weiß man, was
Pflege für die Betreiber der Einrichtungen bedeutet.74 Schwestern und Pfleger,
die empathisch Kranke pflegen wollen, sind inzwischen genauso in der
Minderheit wie Ärzte, die sich an die Stelle ihrer Patienten versetzen können.
Kranke, die nun einmal das unvermeidliche Substrat der Krankenanstalten
darstellen, drohen zu Aussätzigen zu werden.

Parallelwelt der »Qualität«!

Je mangelhafter die Qualität ist, desto größer müssen die Schilder am Eingang
sein – natürlich zertifiziert! Patienten, die sich in die diversen »Zentren« an
Kliniken begeben, in der Annahme, dort die bestmögliche Behandlung zu
erhalten, sollten allerdings wissen, dass Begriffe wie »Zentrum« oder
»Qualitätszertifikat« keine Behandlungsqualität garantieren. Am 21. Juni 2005
beschloss der Gemeinsame Bundesauschuss, dass nach §108 SGB V
zugelassene Krankenhäuser ein internes Qualitätsmanagement implementieren
müssen.75 Seither gibt es Abteilungen für Qualitätsmanagement (QM) mit
reichlich Personal, das bei Qualitätsmängeln vorzugsweise unsichtbar bleibt.
Die klinische Praxis offenbart häufig genug eine QM-Parallelwelt, da die
Qualitätsmanager mit den Abläufen der Krankenversorgung wenig bis gar nicht
vertraut sind. Es werden Prozesse codiert, aber nicht überprüft und optimiert.
Und wenn, wäre höchstens zu erwarten, dass evaluiert würde, ob falsche
(unsinnige) Maßnahmen richtig gemacht wurden, und nicht, ob überhaupt
richtige (sinnvolle) Behandlungen erfolgen. In den jährlich vorgeschriebenen
»Qualitätsberichten«, die aus den Verrechnungscodierungen und nicht aus
tatsächlichen Krankheitsverläufen destilliert werden, sind Häufigkeiten
behandelter Krankheitsbilder, Operationen und Prozeduren zu ersehen, man
erfährt aber nichts über Komplikationen und Heilungserfolge. Für Patienten
sind diese Berichte nicht hilfreich bei der Klinikwahl, eher noch verwirrend.
Lediglich eine Minderheit der Kliniken veröffentlicht darüber hinaus
»Qualitätskennzahlen«, in denen Sterblichkeiten, Komplikationen oder
Infektionen bei einigen Krankheitsbildern/Maßnahmen mit Vergleich zu
anderen Kliniken oder dem Bundesdurchschnitt angegeben und manchmal auch
Sturzhäufigkeiten mitgeteilt werden. Allerdings sind diese nur selten extern
überprüft.
Bisher noch nicht verpflichtende externe Zertifizierungsverfahren bewerten
und befördern ebenso wenig die tatsächliche Qualität. Eine auf der Tafel am
Eingang präsentierte Zertifizierung besagt nur, dass die Abteilung die
vorgeschriebenen Audits erfolgreich durchlaufen hat (zum Beispiel KTQ oder
ISO 9001). Die begleitenden Auditoren kennen zwar die Vorgaben der
Zertifizierung, sind aber allzu oft mit der zu zertifizierenden Abteilung in
keiner Weise vertraut und achten peinlich darauf, Abteilungen nicht im Betrieb
zu erleben. Die erhobenen Daten beruhen auf Eigenangaben ohne unabhängige
Überprüfung. Überhöhte Infektionsraten, Nachblutungen und Nahtinsuffizienzen
in einer chirurgischen Abteilung werden also nicht unbedingt erfasst. Daran
ändert sich beim Auffrischen der Zertifizierungen nichts. Zertifizierungen
(Kostennote: ab 30 000 Euro) belasten das Budget der stationären
Krankenversorgung in Deutschland jährlich geschätzt mit einem dreistelligen
Millionenbetrag, wenn alle Abteilungen (re)zertifiziert werden, und verteuern
die tatsächlichen Versorgungsleistungen, für die die Krankenversicherten
eigentlich ihre Beiträge bezahlen, bei allenfalls marginalem Gegenwert.76
Selbst Befürworter des Qualitätsmanagements räumen ein, dass es an der
Evidenz für eine tatsächliche Qualitätssteigerung durch
Zertifizierungsmaßnahmen fehlt. 77 78 Erstaunlich ist, dass ich in keiner Klinik
nennenswerte Widerstände gegen Zertifizierungsvorgaben einer
Geschäftsführung erlebt habe, wenngleich dem medizinischen Personal nach
kurzer Zeit die kostspielige Sinnlosigkeit offenkundig war. Es drängt sich
daher bei den fachfremden Zertifizierungsfirmen der Verdacht auf Kick-back-
Zahlungen an die Klinikleitung auf. Wofür würden Kliniken, die um eine
schwarze Null im Jahresabschluss kämpfen, ansonsten 200 000 Euro pro Jahr
ausgeben?
Die Internetportale der Kliniken bieten hinsichtlich der Qualitätsbeurteilung
überwiegend weniger Orientierungshilfe für Patienten als Internetshops und
dienen vorwiegend der Selbstbeweihräucherung. Wenn sich die
Bundesregierung bei der Qualitäts- und Transparenzoffensive
(Krankenhausstrukturgesetz) trotz Gründung des Instituts für Qualitätssicherung
und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) auf Angaben der Kliniken
verlassen sollte, dann kann man die Initiative noch vor ihrem Start als wertlos
erachten. Was erfährt man über Krankenhausinfektionen oder
Komplikationsraten für verschiedene Eingriffe auf den Webseiten oder in
Verlautbarungen der Kliniken? Und wenn, dann sind die Zahlen meist nicht zu
weit vom Bundesdurchschnitt entfernt … Wer würde schon eine
unterdurchschnittliche Performance zur Schau stellen? Bei Überprüfung
erweisen sich die Daten auf den Internetportalen und die »Qualitätsberichte«
nicht selten als grob fehlerhaft! Der Südwestdeutsche Rundfunk ermittelte, dass
2013 in Deutschland nur 13,8 Millionen Operationen erfolgt sind, obwohl es
gemäß Codierung 15,8 Millionen hätten sein müssen.79 In einer Klinik betrug
die tatsächliche Operationszahl aufgrund von Mehrfachkodierungen nur 10 %
der gemeldeten Zahlen!

Aus Fehlern wird man in Kliniken nicht klug

Qualität beziehungsweise deren Mangel hat direkt mit iatrogenen Schädigungen
und Todesfällen zu tun. Schätzungen gehen davon aus, dass etwa 10 % der
stationär aufgenommenen Patienten (19,2 Millionen im Jahr 201580) Schäden
durch medizinische Maßnahmen erleiden.81 Die in den Vereinigten Staaten
ermittelte Rate von 1,13 % für Todesfälle lässt hierzulande demnach 200 000
behandlungsbedingte Todesfälle pro Jahr in Kliniken annehmen.82 Als
Minimalschätzung dürfen in jedem Fall 150 000 Sterbefälle gelten, wenn man
30 000 tödliche Krankenhausinfektionen, eine 30-Tage-Sterblichkeit nach
operativen Eingriffen von 2 % und 60 000 bis 70 000 tödliche unerwünschte
Arzneimittelwirkungen zugrundelegt (vgl. Kapitel 3). Anders gesagt: alle vier
Tage ein behandlungsbedingter Tod in jeder der 2000 deutschen Kliniken!
Exakte Zahlen fehlen, da keine Meldepflicht besteht. Ärzteschaft, Kliniken
oder Behörden scheinen daran auch kaum interessiert. In nur wenigen
deutschen Kliniken übersteigen Obduktionen als unverzichtbare Elemente einer
medizinischen Qualitätssicherung die Quote von 5 %. Im Durchschnitt liegen
sie bei 3 %.83 Auch für das Qualitätsmanagement der Kliniken spielen
iatrogene Schädigungen keine Rolle. Dabei ist die Sicherheit der Patienten seit
2013 sogar nationales Gesundheitsziel.84
Wie groß das Tabu und die Vertuschung der »vermeidbaren unerwünschten
Ereignisse (VUE)« ist, lässt sich daran ablesen, dass die Deutsche
Krankenhausgesellschaft (DKG) bereits eine hysterische
Satisfaktionsaufforderung aussandte, als eine Krankenkasse Abschätzungen mit
einer VUE-Rate medizinischer Behandlungen von lediglich 1 % und mit
Todesfolge von 0,1 % (18 800 iatrogene Todesfälle) publizierte.85
Bundesärztekammer (BÄK) und Fachgesellschaften reagieren gleichermaßen
allergisch auf das Thema »Patientengefährdung durch medizinische
Maßnahmen« und verstecken behandlungsbedingte Schäden traditionell hinter
weithin unbekannten Adjektiven wie »nosokomial« (»das Krankenhaus
betreffend«, zum Beispiel bei erworbenen Infektionen) oder »iatrogen«. Den
Vorschlag des IQTIG für die Einführung von Qualitätskriterien in der
Krankenhausplanung quittierte die BÄK mit der Mahnung, »dass das Konzept
der Patientengefährdung zu einer neuen und dabei unerwünschten Art von
›Qualitätskultur‹ in deutschen Krankenhäusern führt, wenn künftig der
Nachweis von Fehlern und Gefahren … im Mittelpunkt stehen«.86 Bei höchster
Priorität für die Minimierung behandlungsbedingter Patientenbeschädigungen
hätten DKG und BÄK längst viele invasive Maßnahmen durch verbindliche
Mindeststandards auf wenige Zentren konzentrieren müssen, denn der
Zusammenhang zwischen Durchführungsfrequenz und Komplikationen ist
unstrittig.87 88
Trotz hauptamtlicher »Risikomanager« fehlt es bei einer Million
Krankenhausinfektionen, Tausenden Schädigungen von Patienten durch Stürze,
unnötigen oder fehlerhaften Operationen, Fehlbedienungen von Geräten,
unerwünschten Medikamentenwirkungen und falschen Dosierungen von
Medikamenten an einer Fehler(vermeidungs)kultur. Echte Fehlleistungen
(Fehleinschätzungen, Kommunikationsfehler, diagnostische Irrtümer oder
handwerkliche Fehler) stellen wohl nicht nur in den USA die dritthäufigste
Schadens- und Todesursache dar.89 Hierzulande ist es weiterhin wichtiger, wer
Fehler macht, als welche Fehler passieren. Fehler werden vornehmlich
verwendet, um Personen oder Abteilungen zu degradieren. Fehlerhinweise
werden als unzulässige Einmischung betrachtet, sodass der »Whistleblower«
um seine Stellung fürchten muss. Ich musste selbst erleben, dass sogar externe
Gutachter bestellt werden, um Fehlleistungen mit Patientenschäden als korrekte
Leistungserbringung mit unvorhersehbaren Komplikationen reinzuwaschen. In
welcher Klinik werden iatrogene Schädigungen lückenlos dokumentiert und in
interdisziplinären monatlichen Treffen schonungslos aufgearbeitet? Ohne
Fehlerkultur bleiben aber Paradigmenwechsel und Innovationen auf der
Strecke.
Wenn mit dem 1. Internationalen Patientensicherheitstag 2015 der Eindruck
entstehen konnte, dass sich ein »Kulturwandel« in den Krankenhäusern
vollziehen würde90, ist dies zumindest verfrüht. Ganze 170 Einrichtungen des
deutschen Gesundheitswesens (bei allein 2000 Kliniken) beteiligten sich. Das
Aktionsbündnis Patientensicherheit ist zwar ein Zusammenschluss von
Ärzteschaft, Vertretern der Gesundheitsberufe, Verbänden, Krankenkassen und
Patientenorganisationen unter der Schirmherrschaft des
Bundesgesundheitsministeriums, aber bis heute ehrenamtlich. In den zehn
Jahren seiner Existenz konnte das Ärztliche Zentrum für Qualität in der
Medizin (ÄZQ) nicht einmal 150 der geschätzt etwa 20 000 Abteilungen in
einem internetbasierten anonymen Fehlerberichts- und Lernsystem zu kritischen
Zwischenfällen in Krankenhäusern (»Netzwerk-CIRSmedical«) vernetzen.
CIRS steht für »Critical Incident Reporting System« und sollte zur internen
Fehlererkennung und -aufarbeitung in allen Kliniken eine
Selbstverständlichkeit sein. Ist es allerdings nicht. In der Initiative
Qualitätsmedizin, einem Netzwerk zur Verbesserung der Qualität in der
Krankenversorgung in den deutschsprachigen Ländern, beteiligen sich bislang
keine 20 % der deutschen Kliniken.91 In einer Online-Befragung hält das
Drittel der Befragten, das überhaupt geantwortet hat und somit bereits positiv
eingestellt ist, die CIRS für unwirksam.92 Nur ein Viertel der antwortenden
Institute gibt regelmäßig Meldungen ab. Wer nicht besser werden will, der ist
bekanntlich schon lange nicht mehr gut. Wenig hilfreich ist hierbei das
Neusprech von Schreibtisch-Medizinern in übergeordneten Institutionen: »Das
Fortbildungskonzept Patientensicherheit, ein Curriculum, das Soft-Skills wie
Kommunikation und Teamfähigkeit, sowie Wissen zu Human-Factors
vermittelt, die in der Patientensicherheit unabdingbar sind.«93
Wenn invasive Eingriffe gegenüber minimalinvasiven Alternativen, die nur
einen Bruchteil des Komplikationsrisikos aufweisen, aus wirtschaftlichen
Gründen oder aufgrund des Widerstands der meist einflussreicheren invasiven
Abteilungen bevorzugt werden, dann ist dies genau das Gegenteil von
Fehlerprävention. Wie groß Flurschäden durch mangelnde Qualitätskontrollen
sind, kann man in der Implantatchirurgie erkennen. Nicht ausreichend erprobte
Implantate und deren mangelhafter Einbau führen dazu, dass 20 % der
Knieprothesen innerhalb eines Jahres und 60 % nach weniger als sechs Jahren
ausgetauscht werden müssen.94 20 000 »unvermeidliche«
Austauschoperationen könnten vermieden werden, wenn das erst 2010
gegründete deutsche Endoprothesenregister irgendwann eine umfassende
Dokumentation aller Eingriffe leisten sollte.95 In Schweden, das seit über drei
Jahrzehnten ein verpflichtendes nationales Register etabliert hat, ist es allein
durch die zentrale Dokumentation aller Eingriffe gelungen, die Zahl der
Wechseloperationen bei Hüftprotesen mehr als zu halbieren und die
Prothesenmodelle von 140 auf 5 zu reduzieren.96 Operationstechnische
Unzulänglichkeiten sind inzwischen die Hauptursache für einen
Prothesenwechsel am Kniegelenk.97

Komplikationen erwünscht!
Medizinische Leistungen unabhängig vom tatsächlichen Aufwand pauschaliert
auf der Basis einer nachvollziehbaren Kalkulation der durchschnittlichen
Kosten zu vergüten, könnte der Stein der Weisen sein. Für jede Leistung
(DRG-Fallpauschale) wird ein Fixbetrag vereinbart. Leistungserbringer wären
gezwungen, die Kostenstruktur zu optimieren und zusätzlichen Aufwendungen
durch Komplikationen entgegenzuwirken. Für die Kostenträger gäbe es keine
Kostenüberraschungen, und auch die Patienten profitierten, wenn alles getan
würde, um Komplikationen zu vermeiden. Diese Form der Leistungsvergütung
entstand in Australien.98 Bei weltweiten Versuchen, das System auf möglichst
viele Besonderheiten anzuwenden und im Sinne der Leistungserbringer Risiken
auszuhebeln, wurde das Konzept allerdings so weit korrumpiert, dass von der
Grundidee inzwischen nicht mehr viel geblieben ist.
In der deutschen Verunstaltung des ursprünglichen Fallpauschalensystems,
das auf rund 13 000 Diagnoseschlüssel, 25 000 Prozedurenschlüssel und 1200
Fallpauschalen aufgeblasen wurde, folgt die Leistung dem Geld und nicht mehr
umgekehrt, weil die Diagnosecodierung und nicht der tatsächliche Fall bezahlt
wird. Die Codierung wird nach einem jährlich aktualisierten Algorithmus
verarbeitet und gemäß ökonomischer Fallschwere in DRGs sortiert. Jede DRG
ist mit einem Relativgewicht (aus Echtkostendaten sogenannter
»Kalkulationskrankenhäuser«) bepunktet, das multipliziert mit einer Basisrate
als Euro-Betrag den Behandlungserlös ergibt. Das Ziel »gleiches Geld für
gleiche Leistung« ist trotz des bürokratischen Aufwandes nicht gegeben, da
dieselbe Leistung unterschiedlich codiert werden kann. Besonders bei
Patienten mit mehreren Krankheiten und komplexen Krankheitsinteraktionen
obliegt es der subjektiven Abrechnungskreativität, wie man den Fall
verschlüsselt. Schon ein Dammriss bei einer Geburt führt zu einer höheren
Vergütung, wenn dieser zur Hauptdiagnose und die Geburt, um die es eigentlich
gehen sollte, zur Nebendiagnose wird. Unterschiede von mehreren Tausend
Euro für die gleichen Leistungen sind an der Tagesordnung.
Die Codierung ist entscheidender als die Behandlungsrealität. Die
»richtigen« falschen Diagnosen bringen viel Geld und werden kaum von einem
medizinischen Dienst der Krankenkassen entlarvt. So können einfache unklare
Bewusstseinsverluste als »Schlaganfälle« aufscheinen, da in leichteren Fällen
Schlaganfälle keine objektiven Befunde (MRT, Labor, neurologischer Befund)
haben und nicht zweifelsfrei bestätigt werden können. Auch eine Sepsis
(Blutvergiftung) ist alles andere als eine objektive Diagnose ohne
Bewertungsspielräume.99 Es ist vielleicht kein Wunder, dass bestimmte
»Erkrankungen« wie »unklare Sepsis« oder »Demenz« in den letzten Jahren
epidemieartig zugenommen haben, ohne dass dies der Krankheitsrealität
entspricht. Die deutsche Umsetzung des DRG-Systems bildet nicht
medizinische Leistungen in Geldbeträgen ab, sondern die Leistungen werden
an die in Aussicht gestellten Tarife angepasst. Gesucht sind aufwendige Fälle
bestimmter Erkrankungen (hohes Relativgewicht), die den Erlös steigern und
mittlere Verweildauern. Bei zu kurzer Verweildauer gibt es Kürzungen, bei zu
langer Verweildauer drohen Verluste. Schwierigkeiten sind erwünscht, um
Zuschläge abrufen zu können. Die klinischen Karrieren der
»Gesundheitskunden« müssen in diese Vorgaben eingepasst werden –
Behandeln nach Erlösmaximierung geht vor.
Das DRG-System in Deutschland hat daher inzwischen mit dem
Vergütungsprinzip »eine Erkrankung – eine Therapie – ein Tarif« nur noch
wenig zu tun. Gemäß einer Fallpauschalenabrechnung dürften sich
Komplikationen oder Folgeschäden einer Therapie nie für eine Klinik rechnen,
sondern wären immer gewinnmindernd. Mit der zunehmenden
»Differenzierung« des deutschen DRG-Systems seit der Implementierung im
Jahr 2003 können aber Komplikationen gewinnsteigernd abgerechnet
werden.100 Etwa 60 000 Euro gibt es als Erlös für vier Beatmungswochen, und
zwar unabhängig, ob die Beatmungssituation unvermeidlich oder
therapiebedingt war. »Das heutige System vergütet Komplikationen besser als
die komplikationslose Behandlung, es schafft Diagnosen statt sie abzubilden,
indem es Anreize dort setzt, wo eine üppige Vergütung winkt.«101 In deutschen
Kliniken wird nicht nur unter Inkaufnahme von Toten und Geschädigten
übertherapiert. Wer mit unnötigen und invasiven Untersuchungen noch
Komplikationen produziert, kann für eine Klinik lukrativer sein als ein seriöser
Mediziner, der sein Handwerk versteht. Die wirtschaftliche Motivation,
Patientenschäden zu vermeiden, ist auf der Strecke geblieben. Die Schädigung
des Patienten wird nie als iatrogen aufscheinen – und die Kostenträger zahlen
klaglos. Schon wegen mengenassoziierter Bonusregelungen in vielen Verträgen
ist der ärztliche Widerstand beschränkt.102 Würden ausschließlich
Fallpauschalen für Prozeduren ohne Komplikationen gezahlt – es gäbe weniger
Komplikationen!

Die Innovations- und Effizienzlüge

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) nährt seit Jahren den Mythos,
bei deutschen Kliniken handle es sich um »Hochleistungsrennpferde«, in denen
sich Höchstleistung mit Effizienz paaren würde.103 Es stimmt zwar, dass
nirgendwo in Europa Medikamente und Medizinprodukte schneller zugelassen
und an Patienten angewendet werden, allerdings nicht unbedingt zu deren
Wohl. Dies belegen schon die Fälle, die es als Skandale in die Medien
bringen. Aber wie sieht es aus, wenn keine kommerziellen Interessen hinter
neuen Produkten oder Verfahren stehen? Oder wenn Innovationen Diagnose und
Therapie schneller und kostengünstiger machen würden?
Wirtschaftlichkeit und medizinische Performance deutscher Krankenhäuser
leiden nicht nur, weil leitende Ärzte vorrangig als Leistungserbringer und
juristische Blitzableiter missbraucht werden und kaum oder gar keinen Einfluss
auf strukturelle Entwicklungen und Prozesse haben, sondern auch, weil
Krankenhausmanager Ideen und Innovationskraft des medizinischen Personals
ignorieren. Ideenmanagement (innerbetriebliches Vorschlagswesen und
kontinuierlicher Verbesserungsprozess mit Prämien und Umsetzungsbegleitung)
findet trotz des wirtschaftlichen Drucks in den wenigsten Krankenhäusern statt.
Als Konsequenz hat die medizinische Belegschaft mehrheitlich innerlich
gekündigt. Selbst durchkalkulierte Verbesserungen der Prozessabläufe oder
Paradigmenwechsel in der Behandlung, die sechsstellige Beträge einsparen
könnten, werden nicht realisiert, wenn es klinikinterne »Verlierer« mit einer
starken Lobby gibt. So könnten nicht verschobene Beckenfrakturen, die nach
Stürzen im höheren Lebensalter fast so häufig sind wie Schenkelhalsfrakturen,
unter Kontrolle der in allen Kliniken vorhandenen CT-Geräte in örtlicher
Betäubung schnell und einfach stabilisiert werden, um eine rasche
Mobilisierung zu ermöglichen.104 Dieser Eingriff wird jedoch an fast keinem
Haus vorgenommen oder erfolgt kostenintensiver und im höheren Alter unnötig
belastend unter Vollnarkose in Operationssälen mit extra angeschafften,
weniger präzisen Durchleuchtungsgeräten. Der Therapiewechsel findet nicht
statt, da die federführenden chirurgischen oder orthopädischen Abteilungen am
Status quo festhalten und eine Verschiebung des Eingriffs in die Radiologie
befürchten – zu Lasten der Patienten und des Budgets. Dies ist nur ein Beispiel
für Innovationsblockaden in deutschen Krankenhäusern, wenn Abteilungsleiter
um Einfluss und abrechenbare Umsätze kämpfen. Das Bessere ist nur der Feind
des Guten, solange etablierte Einkünfte nicht gefährdet sind. Innovationsstarre
ist die zwingende Folge der mangelnden Fehlerkultur.
Organisatorisches Unvermögen und eine von Neidkomplexen geprägte
medizinische Kakofonie verhindern eine gleichermaßen wirtschaftliche wie
patientenzentrierte Medizin, in der Kranke, Personal und Kostenträger
profitieren könnten. Die Unzulänglichkeiten beginnen schon am Beginn der
Patientenkarriere. In den Notaufnahmen der Kliniken müssten die erfahrensten
Ärzte verschiedener Fachbereiche anwesend sein. Dies ist allerdings die
große Ausnahme, obwohl die möglichst schnelle korrekte Diagnose für Kranke
ein Segen und für die Kliniken bares Geld wäre. Die DKG hält bis dato eine
verpflichtende Präsenz eines Facharztes mit abgeschlossener Weiterbildung in
Klinikambulanzen für entbehrlich.105 Notaufnahmen sind daher vor allem
außerhalb der regulären Dienstzeiten fast durchgängig mit Jungärzten in der
Ausbildung besetzt. In einer repräsentativen Umfrage des
Sachverständigenrates gaben lediglich 8 % der befragten Klinikärzte an, dass
der Dienst in der Notaufnahme überhaupt von einem Facharzt geleitet wird.106
Mit entsprechenden Fehlversuchen und Irrwegen beginnt oft genug der Reigen
eines diagnostischen Chaos. Ein Drittel aller Kliniken mit Notaufnahmen
müssten nach Auffassung des Spitzenverbandes der gesetzlichen Kranken- und
Pflegekassen aus der Notfallversorgung ausscheiden.107 Bis heute haben es die
Kliniken verabsäumt, für die Leistungserbringung außerhalb der Kernzeiten
erhöhte Tarife mit den Kostenträgern zu vereinbaren. So versuchen sie dem
stetig wachsenden Missbrauch der Notfallambulanzen durch die
Begehrlichkeiten Nicht-Akutkranker mit kostengünstigem Ausbildungspersonal
zu begegnen. Die Vergütung für eine Stunde Bereitschaftsdienst erhöht sich
nachts und an Wochenenden nur um 15 beziehungsweise 25 %. Erstmals 2015
hat die Ärztegewerkschaft Marburger Bund (MB) überhaupt eine Anhebung der
Vergütung für eine Stunde Bereitschaftsdienst von 28 bis 54 Euro je nach
Qualifikation eingebracht. Zum Vergleich: Stundenlöhne von Handwerkern
außerhalb der Regelarbeitszeiten betragen mindestens den Faktor 2 der
üblichen Tarife von 40 bis 50 Euro.
Die im wirtschaftlichen Eigeninteresse der Klinikbetreiber liegende
Koordinierung und vorausschauende Planung von Check-in und Checkout der
Patienten ohne stundenlange Wartezeiten oder Zwischenbelegungen funktioniert
in den wenigsten Krankenhäusern.108 Das oft kommunikationslose
Nebeneinander verschiedener als autarke Einheiten organisierter
Fachabteilungen und Kliniken hat sich in den letzten Jahrzehnten trotz
veränderter wirtschaftlicher Rahmenbedingungen nicht entscheidend geändert.
Ein zentrales »Bettenmanagement« – Einzelfälle. Dabei lassen sich mit einem
optimierten Aufnahme- und Entlassungsmanagement steigende Fallzahlen bei
gleichzeitig sinkender Verweildauer realisieren, wenngleich damit die wenigen
verbliebenen Hoheitsansprüche der leitenden Ärzte weiter dezimiert
würden.109 Kranke sind zwar nicht mit Werkstücken in der industriellen
Fertigung zu vergleichen, aber deswegen sollten Kliniken und das dort
beschäftigte Personal nicht grundsätzlich alle Vergleiche mit einer logistisch
optimierten Industrieproduktion verwerfen. Gerade Kranke wissen es zu
schätzen, wenn eine Organisation wie am industriellen Schnürchen läuft und
ihnen unnötige Wartezeiten und Terminverschiebungen erspart bleiben.
Ein bezeichnendes Schlaglicht auf die Innovationshemmung heutiger
Klinikbetriebe wirft die Einschätzung der Wertigkeit bildgebender Verfahren.
Die bildgebende Diagnostik hat in den letzten 50 Jahren durch die Entwicklung
der Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) und
Sonografie enorme Fortschritte gemacht, die viele Röntgen-
Projektionsaufnahmen ersetzt haben. Röntgenaufnahmen machen heute
hauptsächlich noch am Brustkorb sowie an Armen und Beinen Sinn. In diesen
Körperregionen kann mit vergleichsweise geringer Strahlenbelastung viel
Information gewonnen werden. Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule, des
Beckens oder des Bauches sollten nur noch in Ausnahmefällen erfolgen. De
facto haben sich trotz eines massiven Anstiegs der CT-, MRT- und Sonografie-
Untersuchungen Röntgenaufnahmen seit 1996 aber nur um etwa 20 %
vermindert.110 Ursächlich hierfür ist in Deutschland zum einen, dass
Röntgenaufnahmen auch von NichtRadiologen (vor allem Orthopäden,
Urologen, einigen Internisten und Unfallchirurgen) in ihren eigenen Praxen
oder Abteilungen in Auftrag gegeben werden können und in unveränderter
Frequenz als Einnahmequelle dienen. Zum anderen werden Traditionen
fortgeführt, die besagen, dass erst einmal eine Röntgenaufnahme erfolgen
sollte, egal wie wenig aussagekräftig sie ist (vgl. Kapitel 1).
So unbestritten die bahnbrechende Bedeutung der CT und MRT von den
ersten Geräten an gewesen ist, so langsam wurden diese in den Klinikalltag
überführt. Vom ersten CT-Scanner der Firma Siemens (Siemens Siretom, 1974)
bis zur flächendeckenden Verbreitung in deutschen Akutkrankenhäusern hat es
etwa zehn Jahre gedauert. Ein Jahrzehnt später etablierte sich die MRT (erste
klinische Tomografen 1984) ebenso schleppend, obwohl wirtschaftliche
Notwendigkeiten und die höhere diagnostische Aussagefähigkeit einen
Beschleunigungsfaktor gefordert hätten. Beide Geräte ersetzten von Anfang an
personalintensive Untersuchungen und verkürzten die Zeit für die Diagnose
erheblich. Beides war offenbar nicht gewünscht.
Mit einer Größenordnung von weniger als 1 % des Jahresumsatzes eines
Durchschnittsklinikums stellten die Investitionssummen für Großgeräte nie
einen wirklichen Sachzwang gegen eine Investition dar. Die
Einführungsgeschichte der CT- und MRT-Geräte kann als exemplarisch für
Unfähigkeit und Neidgenossenschaft des deutschen Klinikmanagements gelten,
wo Angst vor Paradigmenwechseln, Beharrungsmentalität und Missgunst
vorherrschen. Die CT- und MRT-Geräte hielten dann zum Nachteil von
Patienten und Wirtschaftlichkeit der Kliniken nicht nur mehrere Jahre zu spät
Einzug in die klinische Routine, sondern führten zum Teil zur Präsenz von
privaten Investoren, unter denen einige Kliniken bis heute leiden. Denn wer
Geräte von niedergelassenen Radiologen kaufen lässt und anschließend im
Gegenzug zu den Untersuchungen an diese Praxis überweisen muss, hat keine
Verfügungsgewalt.
Noch heute werden in deutschen Kliniken dreimal so viele CT- wie MRT-
Untersuchungen pro Jahr durchgeführt111, obwohl es aufgrund der oft höheren
Aussagefähigkeit und fehlenden Belastung mit ionisierender Strahlung
mindestens ebenso viele MRTs sein müssten. Der Grund ist simpel: Es gibt
deutlich mehr CT-Geräte und die Zahl der in einem Zeitraum damit möglichen
Untersuchungen ist zwei- bis dreimal so hoch. Wenn sich heute fast alle
Kliniken mit »modernster Technik« brüsten, dann kann dies den kundigen
Beobachter nicht darüber hinwegtäuschen, dass in deutschen Krankhäusern oft
Technik steht, die der Entwicklung um acht bis zehn Jahre hinterherhinkt. Schon
bei der Beschaffung, die zunehmend ohne oder sogar gegen die Fachkompetenz
der zuständigen leitenden Ärzte erfolgt, sind viele Geräte nicht auf dem letzten
Stand und beinhalten Fehlausstattungen. Aber was will man erwarten, wenn
Entscheidungen von Betriebswirten, Medizintechnikern und Pflegedirektoren
auf der Grundlage von Informationen der Geräteverkäufer getroffen werden?
Die Tatsache, dass die DKG gerade auch als Lobby für spezialisierte und
oft mangelhaft ausgestattete Kleinkrankenhäuser fungiert, ist vielen Medizinern
nicht bewusst: Ein deutsches Durchschnittskrankenhaus hat nicht mehr als 250
Betten, nur 40 % bieten eine umfassende Versorgung und Akutmedizin.112 Ein
Viertel der deutschen Plankrankenhäuser verfügen über kein CT und ein
Fünftel über kein einziges Intensivbett.113 Nur die Hälfte aller Kliniken, die
Herzinfarkte behandeln, halten einen Linksherzkatheterplatz mit
Dienstbereitschaft rund um die Uhr vor.114 Auch nicht gerade als radikal
einzustufende Institutionen wie die Nationale Akademie der Wissenschaften
und die Deutsche Akademie der Naturforscher Leopoldina betrachten 330
leistungsfähige Kliniken mit 320 000 Betten anstelle der jetzigen 500 000
Betten in knapp 2000 Kliniken als ausreichend für Deutschland.115
Weniger invasive Therapiemaßnahmen (»Schlüssellochchirurgie«,
interventionelle Radiologie) haben zwar zu einer Verkürzung der Verweildauer
und einem Anstieg ambulanter Therapien geführt, aber nicht die Kosten
gesenkt. Der Ersatz invasiver diagnostischer Untersuchungen mit
Komplikationsrisiko und hohem Personaleinsatz (Myelografie, explorative
Laparoskopie, ERCP) durch CT und MRT bremste die Kosten ebenfalls nicht
erkennbar. Entweder werden die neuen Methoden zu häufig eingesetzt oder es
wird trotz der neuen Technik an den überkommenen Vorgehensweisen
festgehalten. Nach drei Jahrzehnten medizinischer Tätigkeit kann ich nur
konstatieren, dass sich Innovationen zum Wohl der Kranken nur mit
Verzögerung oder gar nicht etablieren, wenn eine Facharztgruppe um
Beschäftigung und Erlöse fürchtet. Ärztliches Eigeninteresse geht vor das Wohl
der Patienten und vor die Interessen der Zahler im Gesundheitswesen.
Innovative bessere Medizin sei immer teurer, heißt die Systemlüge von
Pharmaindustrie, Medizinprodukteherstellern, Kliniken und vielen Ärzten.

Fachärzte für Schriftverkehr

Die ausgewiesene Abnahme des nicht ärztlichen und nicht medizinischen
Personals von 1991 bis 2010 um ein Viertel legt eine Bedeutungszunahme der
Ärzte und schlankere Verwaltungsstrukturen nahe. Ein Besuch in einer
beliebigen Klinik oder ein Blick auf ein typisches Organigramm (siehe rechte
Seite) offenbart jedoch das Gegenteil. Weniger nicht medizinische Mitarbeiter
sind dem Outsourcing von Infrastruktur (Wäscherei, Näherei, Sterilisation,
Fahrdienste, EDV) geschuldet. Die Anzahl der Mitarbeiter in der
Klinikverwaltung ist überall massiv angestiegen. Die Zunahme der Ärzte um
die Hälfte in den letzten 20 Jahren beruht auf einer Umsetzung der EU-
Arbeitszeitrichtlinie, die eine jahrzehntelange Überdehnung der Arbeitszeiten
durch Überstunden und Bereitschaftsdienste beseitigte. Unangemessene
Arbeitszeiten hatten den Klinikärzten am Monatsende ein
überdurchschnittliches Einkommen vorgespiegelt, das zeitbereinigt unter dem
von Lehrern lag. Dennoch sind – trotz eines Organisationsgrads der Klinikärzte
von 70 % in der Ärztegewerkschaft Marburger Bund – Überschreitungen der
Arbeitszeiten in vielen Kliniken immer noch an der Tagesordnung116, und es
gibt kaum Versuche, diesen Missstand innerärztlich abzustellen.
Für Klinikbetreiber sind Ärzte ungeachtet des seit der Personalaufstockung
voluminösen Stellenanzeigenanteils im Deutschen Ärzteblatt beliebig
austauschbare Angestellte ohne Qualitätsunterschiede. Eine Gleichsetzung der
Ärzte, die die Patientenversorgung eigenverantwortlich tragen, mit dem
mittleren Management ist vollzogen, wenn in einer Sammelanzeige zwischen
Ober- und Assistenzärzten auch Ärzte für »Erlösmanagement«, Controlling
oder eine »Stabsstelle Medizinstrategie« ohne Berufserfahrung gesucht
werden. Das Gros der Ärzte dient als Stationsadministratoren für Krankheits-
und Maßnahmencodierung sowie das Verfassen von Arztbriefen. »Fachärzte
für Schriftverkehr« wäre die korrekte Bezeichnung. Selbst wenn Kliniken seit
ein paar Jahren ihren Stellenausschreibungen ein menschliches Antlitz zu
verpassen suchen, entlarvt der Text neben der vorzugsweise lächelnden
Kollegin das wahre Denken der Arbeitgeber. Jede Stellenausschreibung betont
die eigene Bedeutung: Zahlen der Standorte, Betten, Mitarbeiter und
Leistungen, gerne auch die globalen Daten von Klinikverbünden oder
Klinikketten, obwohl es in der Ausschreibung nur um eine Position an einer
der Kliniken geht. Trotz gesalzener Preise für die Inserate ist genügend Platz
für leere Sprüche (»Norden ist oben. Frischer Wind inklusive«; »Careman –
wenn der Stunt mal schiefgeht«), konkrete Angaben über die Voraussetzungen
und Randbedingungen der vakanten Position sind dagegen dünn gesät oder
fehlen.
 Erschreckende Fantasielosigkeit in deutschen Krankenhäusern spiegelt sich
nicht zuletzt in den seit dem 19. Jahrhundert verfestigten hierarchischen
Organisationsstrukturen der Ärzteschaft mit dominantem Chefarzt, nicht
entscheidungsbefugten Fachärzten als »Oberärzten« und approbierten
»Assistenzärzten« wider. Flache Hierarchien werden nur gerne in
Stellenausschreibungen herbeigeredet. In den letzten 15 Jahren ist die Zahl der
Fachärzte, die einem Chefarzt untergeordnet sind, um ein Drittel angestiegen,
obwohl immer weniger Chefärzte über die Kompetenz für das gesamte
Fachgebiet verfügen. Auch hat sich die Zahl der Chefärzte und leitenden
Abteilungsärzte erhöht, die nicht einmal mehr einen »Dr. med.« erworben oder
gar schon einmal eine Publikation verfasst haben. Dennoch sind im Gegensatz
zu anderen Ländern nur in wenigen deutschen Kliniken (Anästhesie im St.
Vinzenz-Hospital Dinslaken, Deutsche Klinik für Diagnostik in Wiesbaden)
Teamarztmodelle etabliert – eine Terra incognita für das antipluralistische
Denken der Managerkaste.
Die heutige chronische Budgetknappheit ist kein Strukturproblem des
Krankheitswesens, sondern ein Machtinstrument wie der Krisenmodus in der
Politik: Wo Mittel für Investitionen ein knappes Gut sind, ist hierarchische
Unterordnung und Unterwerfung sichergestellt. Eine straffe Hierarchie verleiht
Chefärzten wenigstens noch das Gefühl der Befehlsgewalt über Kollegen oft
gleicher Qualifikation, wenn schon keine Rechte verblieben sind. Und das ist
gewünscht. Geschäftsführer brauchen Exekutoren, die für kleine
Vergünstigungen bereit sind, die übrigen ärztlichen Mitarbeiter stimmlos zu
machen. Zielvereinbarungen für Leistungsvolumina sind in Chefarztverträgen
an der Tagesordnung117, um gemäß den Aussagen von Klinikverantwortlichen
»Korridore der Indikationsstellung zugunsten der Mengenausweitung
auszuschöpfen« oder »Klinikambulanzen und Notdienste als Saugrüssel der
Kliniken« zu nützen. In hierarchischen Systemen sind diese Vorgaben fraglos
einfacher zu etablieren.

Ein Königreich für eine Chefarztposition – der Fall

aus dem Olymp
Neben Geld geht es oft um Geltung. Schöner Schein ohne Substanz hat für
Mediziner seinen Glanz noch längst nicht verloren, sonst wäre der Andrang auf
Chefarztpositionen und Lehrstühle nicht unvermindert hoch. Obwohl in den
letzten vier Jahrzehnten Chefärzte von siebenstelligen Jahresbezügen auf den
niedrigen sechsstelligen Bereich eingekürzt wurden und ihre
Handlungsspielräume von unumschränkten Herrschern ihres Teilbereichs zu
einem Rädchen im mittleren Management ohne das Recht der Rechnungslegung
gegenüber behandelten Patienten, ohne Personalhoheit und ohne eigenes
Budget geschrumpft sind, drängeln sich Ärzte unvermindert auch vor einer
Besenkammer, wenn nur »Chefarzt« an der Tür steht. Die Tatsache, dass
Chefarztverträge Pflichtenhefte sind, verblasst vor dem Pseudoprestige des
Titels. Die Lage an den Universitätskliniken sieht nicht einladender aus, wenn
man Professorentitel und Publikationsschleier lüftet.
Der »Klinikchef« ist schon seit Jahren nicht mehr der ärztliche Direktor
oder der leitende Chefarzt des Hauses, sondern der Geschäftsführer. Diese
Sprachregelung wurde in der Hygiene-Causa des Klinikums Mannheim im
Deutschen Ärzteblatt kommentarlos übernommen.118 In der
Stellenausschreibung für die Position eines »Ärztlichen Direktors« wird schon
einmal kommuniziert, dass dieser dem »Vorstand« direkt unterstellt sei und
gemeinsam mit der »Unternehmensleitung« Jahresziele entwickeln soll. In
immer mehr Kliniken verschwinden »Ärztlicher Direktor« und »Leitender
Chefarzt« aus der Außen- und Innenwahrnehmung. Geschäftsführer,
Pflegedirektor und Finanzbuchhalter sind die Klinikleitung. Wen wundert es
da, wenn in einer Ausschreibung für einen leitenden Oberarzt mit
Chefarztnachfolge von einer möglichen »Chefarztverwendung« gesprochen
wird. Flächendeckend ist eine Generation von Chefärzten selektiert worden,
die sich wegduckt, wenn organisatorische Defizite und medizinische Moral
erfordern würden, Flagge zu zeigen. In einer Fernsehdokumentation über die
missliche Situation des Personals in der Notaufnahme des Klinikums Ingolstadt
treten weder der Abteilungsleiter noch ein anderer leitender Arzt des
Klinikums in Erscheinung.119 Man erfährt dagegen, dass Assistenzärzte und
Pflegepersonal schriftlich eine Überlastungsanzeige bei der Klinikleitung
einbringen mussten, um sich rechtlich abzusichern … Die ehemaligen
Halbgötter in Weiß sind halbiert und gevierteilt.
Die durchschnittlich etwa 10 bis 15 % der Ärzte an deutschen Kliniken, die
sich mit dem Titel »Chefarzt« schmücken dürfen, bildeten einst das
Spitzengremium einer Klinik, das neue leitende Ärzte auswählte und über alle
wesentlichen organisatorischen Fragen entschied. Auch heute gibt es meist
monatliche Zusammenkünfte von Ärzten in leitender Funktion. Allerdings
werden inzwischen dort nur bereits getroffene Entscheidungen durch den
Ärztlichen Direktor oder den Geschäftsführer verkündet. Relevante Themen
fehlen auf der Tagesordnung. Vorbei sind die Zeiten, als Chefarztkandidaten
vor diesem Gremium Rede und Antwort stehen mussten. Heute wird der oder
die Neue einfach von der Geschäftsführung zur Kenntnisnahme vorgestellt und
nimmt Platz. Nicht wenige öffentliche Kliniken verzichten auf die eigentlich
verpflichtende Ausschreibung leitender Arztstellen, um hausintern oder mit
persönlich bekannten pflegeleichten Kollegen nachbesetzen zu können. Mit
dieser Prävention gegen neue Initiativen durch leistungsfähige Kollegen von
außen ist die Grabesruhe etablierter Cliquen gesichert. Geht eine Besetzung
unleugbar schief, dann ist die Sprachregelung jedoch eine andere: Chefärzte
würden nie im Alleingang ins Amt gehoben, dies geschehe stets nach
Rücksprache mit den leitenden Ärzten des Klinikums …
Chefarztkonferenzen sind zu Kaffeekränzchen geschrumpft, die die
Eingeladenen gerade noch in ihrer Eitelkeit als Auserwählte befriedigen, aber
gleichzeitig hinsichtlich ihrer Corporate Identity auf den Prüfstand stellen. Für
die Geschäftsführung sind diese Veranstaltungen kein zeitraubender Luxus,
sondern monatliche Machtdemonstration und Barometer für das »Ranking« der
Chefärzte. Wer durch das Ansprechen heikler Themen oder gar kritische
Bemerkungen auffällt, darf weder mit Unterstützung in Personalfragen noch mit
einer Befürwortung beantragter Investitionen rechnen. Im Gegenteil, dieser
Kollege kann sicher sein, dass Patientenbeschwerden und Komplikationen
oder Zwischenfälle in seiner Abteilung hochgespielt werden. Adlaten des
Geschäftsführers werden überprüfen, ob nicht irgendwo ein Verstoß gegen den
Dienstvertrag vorliegt, der eine Abmahnung rechtfertigen könnte.
Bei den Chefärzten lassen sich zwei Typen unterscheiden: begeisterte
Akklamateure, die jede Verkündigung der Geschäftsführung in ihrer Weitsicht
preisen, und Kekse bröselnde Dulder, die alle Verlautbarungen kommentarlos
hinnehmen. Ruhe ist zur obersten Chefarztpflicht geworden. Selbst Chefärzte
kurz vor dem Ruhestandsantritt, die nichts mehr zu befürchten hätten, stärken
keinem Mitarbeiter den Rücken, wenn er berechtigte Kritik an
Klinikverhältnissen äußert. Lieber erkaufen sie sich eine Vertragsverlängerung,
einen gebäudenah reservierten Parkplatz oder das Angebot eines
Firmenwagens durch gute Miene zum bösen Spiel von ärztlichem Direktor und
Geschäftsführer. Trostpflaster reichen heutigen Chefärzten für die Preisgabe
des Rechts auf freie Meinungsäußerung, des Anspruchs auf eine ärztliche Ethik
oder die Ausübung von Kollegialität in der Regel aus.
 Ein Chefarzt eines »freigemeinnützigen« Krankenhauses, der sich in
Seminaren dem Thema Management verschrieben hatte, sah sich am Ende eines
Übersichtsartikels zu Prozessoptimierung und Führungsstrukturen in
Krankenhäusern veranlasst, eine Anmerkung abzudrucken, in der er
ausdrücklich darauf verweist, dass angesprochene Probleme »nur zu einem
geringen Teil die persönlichen Erfahrungen im Krankenhaus der Barmherzigen
Brüder widerspiegeln« würden.120 So weit sind wir, dass jede noch so
allgemein formulierte kritische Aussage zum Innenleben eines Krankenhauses
einem Chefarzt noch ein Verfahren wegen herabsetzender Äußerungen über
seinen Arbeitgeber einbrocken kann! Natürlich hat der Autor damit seine
theoretisch richtigen Ausführungen zur Führung einer Abteilung ad absurdum
geführt. Jede interne Kritik und jeder Vorschlag, der vorhandene Strukturen
verändert, wird in fast allen Kliniken als Kompetenzüberschreitung gewertet.
In strategischer Nacht dürfen konstruktive Vorschläge für Strukturänderungen
kein Licht ins Dunkel bringen. Wenn die einzige Ärztin, die in einem Artikel
des Deutschen Ärzteblatts über die Strategie deutscher Klinikträger berichtet,
nur unter Verschleierung ihrer Identität zitiert werden will121, ist dies kein
Einzelfall. In deutschen Kliniken herrscht ein Klima von Meinungszensur und
Angst.

Schönfärberei macht erfolgstrunken

Gemäß fast aller Arztbriefe wird der Patient zumindest »deutlich gebessert«
entlassen, obwohl tatsächliche Behandlungserfolge nur bei etwa einem Drittel
der Erkrankungen möglich und viele Symptome gar nicht beeinflussbar sind.
Wie könnte man dieses Missverhältnis erklären?

1. Es wird professionell gelogen (was ich leider immer wieder erlebt

habe!),
2. Patienten werden mit Analgetika/Stimmungsaufhellern behandelt
und/oder
3. Patienten werden nach Empfehlungen mittelalterlicher Quacksalber dann
entlassen, wenn sie bei täglichen Befindlichkeitsschwankungen gerade
einen guten Tag haben.
Eine kritische Evaluierung der eigenen Behandlung findet an den wenigsten
Abteilungen statt, sonst müsste in der Mehrzahl der Fälle das Versagen der
therapeutischen Bemühungen eingestanden werden. Die »erfolgreich« kurierten
Patienten kommen oft schon nach wenigen Tagen oder Wochen erneut zur
Aufnahme. Krankenhausstatistiken belegen dies mit jährlich steigenden
Fallzahlen der immer gleichen Patienten.122 DrehtürPsychiatrie war früher,
Drehtür-Medizin ist heute. Dank des deutschen DRG-Systems ist das aber kein
Problem, sondern passt ins Geschäftsmodell. Die Kostenträger zahlen bei
wiederkehrenden Neuaufnahmen ohne zu murren, wenn der Zeitabstand stimmt.
Eigentlich wäre die Schönfärberei gar nicht nötig, da im DRG-System die
Vergütung wie bisher unabhängig vom Behandlungserfolg ist.
Zahlungsverweigerung bei Fehlbehandlung oder Erfolglosigkeit ist in
Deutschland unbekannt.
Woanders nicht. In Schweden erhält eine Klinik nur einen reduzierten
Betrag, wenn der Patient, zum Beispiel nach einem wirbelsäulenchirurgischen
Eingriff, keine adäquate Besserung kommuniziert.123 Die Provinz Stockholms
län hat einige Fallpauschalen mit einer festen Vergütung versehen und bezahlt
jedem Leistungserbringer zunächst 90 %. Der Leistungserbringer ist zugleich
verpflichtet, die Kosten für Komplikationen und Reoperationen für einen
bestimmten Zeitraum zu übernehmen, sowohl in der eigenen als auch
gegebenenfalls in einer anderen Klinik. Beim Bandscheibenvorfall beträgt
dieser Gewährleistungszeitraum sechs Monate, bei einer Fusionsoperation
zwei Jahre. Die Zufriedenheit der Patienten wird mit einem
Vergleichskollektiv aus dem »Rückenregister« abgeglichen, in dem seit 1999
alle in Schweden durchgeführten Rückenoperationen erfasst werden. Ist der
Patient nach einem Jahr genauso zufrieden oder zufriedener als das
Vergleichskollektiv, gibt es 100 % der vereinbarten Vergütung. Ist er weniger
zufrieden, muss das Krankenhaus von den 90 % des DRG-Entgelts, die
ausbezahlt wurden, weitere 10% zurückzahlen. Eine patientengesteuerte
Qualitätskontrolle als Gegenentwurf zur ärztlichen Schönfärberei der eigenen
Tätigkeit. Erfolgsbezogene Vergütungen sind – nicht ohne Grund – das
Schreckgespenst vieler deutscher Ärzte und Kliniken.
 Ein Krankenhaus für Kranke und Heiler
Kliniken werden nur dann mehr heilen als schaden, wenn sie wieder die Leitvorstellungen
der Sanatorien von vor 120 Jahren aufnehmen: Heilungswillen statt zertifizierte
Leistungserbringungen. Frische Luft, ein Klinikgarten und möglichst natürliches, frisch
zubereitetes Essen sind Grundvoraussetzungen. Kliniken müssen wieder ganz
überwiegend patientenwirksames Personal beschäftigen und vorrangig therapeutische
Leistungen erbringen, die nicht ambulant erfolgen können. Abrechenbar dürfen nur
evidenzbasierte Leistungen sein. Diagnostische Leistungen können nur in
Ausnahmefällen (Akutsituationen, Unzumutbarkeit der ambulanten Diagnostik)
Leistungen von Kliniken sein. Die Festlegung der Tarife erfolgt zwischen den
Versicherungsunternehmen und der Krankenhausgesellschaft gemäß Fallpauschalen,
die in Kalkulationskrankenhäusern ermittelt werden. Eine Differenzierung der
Fallpauschalen mit Zuschlägen für Risikosituationen und Komplikationen muss
entfallen, sondern realistische Mittelwerte sind erforderlich. Tarife müssen aber
Leistungserbringungen während regulärer Dienstzeiten und Zeiten der Notfallbereitschaft
abbilden. Alle Kliniken benötigen überprüfbare Register für iatrogene Krankheiten und
Todesfälle. Kliniken müssen jährlich überprüfbare Daten zu Therapiehäufigkeiten,
Erfolgsquoten gemäß dem Prozentsatz vollständiger Tarifvergütungen und
Komplikationen für alle Maßnahmen transparent und patientenverständlich
veröffentlichen.
8 Zynische Dreiecksbeziehungen
Undurchsichtige Geldflüsse und
Interessenkonflikte

Ein gesundes Leben auf eigenes Risiko gibt es seit dem 1. Januar 2009 in
Deutschland nicht mehr.1 Gemäß §193 Absatz 3 Versicherungsvertragsgesetz
(VVG) herrscht eine allgemeine Krankenversicherungspflicht, die einen
versicherungsfreien Selbstzahler nicht kennt. Eine freie Willensbildung als
Voraussetzung für einen funktionierenden Wirtschaftsbereich ist im
Gesundheitswesen damit ausgesetzt. Der Wandel von Krankenkassen zu
»Gesundheitskassen«, bei denen man als »gesunder Patient« Anspruch auch auf
sinnfreie Früherkennungsuntersuchungen, Fitness-Tracker und -Apps zur
Überwachung von Körperfunktionen hat, aber diese auch nicht abwählen kann,
ist vollzogen. »Gesundheitsdienstleistungen« statt Krankenbehandlung ist
angesagt. Marktgesetze könnten zu einer Beschränkung auf das Notwendige
führen und die Ideologie des »Wachstums« gefährden.
Ein wirtschaftliches Geflecht ohne versicherungsmathematische Vernunft,
ohne finanzielle Sanktionierung von Qualität und Ergebnissen unter
Abkoppelung von jeglichen Marktgesetzen ist zum Scheitern verurteilt und
kann nur zeitlich begrenzt als eskalierender Subventionsfall bestehen. De facto
ist das System bereits seit der versteckten Finanzierung aus Steuermitteln
(Steuervergünstigungen für Leistungserbringer, Übernahme der
Infrastrukturinvestitionen öffentlicher Kliniken, Risikostrukturausgleich,
Förderprogramme) und mit dem Einfrieren der Arbeitgeberanteile für die
gesetzliche Krankenversicherung implodiert. Jede weitere
»Gesundheitsreform« in der endlosen Reformkette erhält nur ein gescheitertes
gesellschaftliches Modell zur weiteren Plünderung durch die
Leistungserbringer, Krankenversicherer und die Lieferanten von Rohstoffen
sowie Sachwerten am Leben. Würden die monatlichen
Arbeitnehmerlohnabzüge den tatsächlichen Kosten entsprechen, es gäbe wohl
längst keine Akzeptanz mehr für eine Pflichtmitgliedschaft.

Free Lunch für alle!

Krankheiten sind zu einem Dienstleistungspool verkommen, aus dem sich
Leistungsnehmer und Leistungserbringer, aber auch Kostenträger (zum Beispiel
über den Risikostrukturausgleich) bedienen können. Ärztliche Verschreibungen
und Überweisungen stellen keine wirksamen Filter dar (vgl. Kapitel 9). Die
Geldströme sind im Sinne maximaler Intransparenz von Marktgesetzen
entkoppelt. Die Zahler entrichten Zwangsbeiträge, die unabhängig vom
Ausmaß ihrer Leistungsentnahme und der Wahrscheinlichkeit der
Inanspruchnahme sind. Dafür ist die »Gesundheitswirtschaft« eine
Selbstbedienungsoase all-inclusive. Anreize zur Leistungseinsparung wären
problemlos zu schaffen, sind aber nicht gewollt: Selbstbehalte sind
Randerscheinungen, Beitragsrückerstattungen die Ausnahme. Als Mimikry
eines funktionierenden Wirtschaftsraums bezahlt eine Minderheit der
»Gesundheitskunden« mit privater Krankenversicherung Leistungen direkt.
Jeder Versuch, die Nachfragemöglichkeiten der »Patienten« einzuschränken,
selbst wenn diese angebotsgetrieben sein sollten, wird als
»Sozialdarwinismus« gebrandmarkt – bis in regelmäßigen Abständen der
Geldpool aufgebraucht ist. Die Rolle des Kontrolleurs im Medizinbetrieb
käme den Krankenversicherungen zu, die Maßnahmen und Sachleistungen
gutheißen und die Zahlungen aus den Versichertenbeiträgen leisten müssen.
Doch deren Rolle im System ist dubios. So beklagt die Barmer GEK, dass nur
ein Fünftel der für eine stationäre Behandlung mit chronischem Schmerz
»geeigneten« Patienten im Krankenhaus therapiert worden seien,2 dabei sind
Krankenhausaufenthalte doch kostspielige Angelegenheiten für die Versicherer.
Krankenkassen scheinen ebenso wie Krankenhäuser »Gesundheitskunden« zu
benötigen.
Um die Kontrolle des Dienstleistungs- und Geldpools ist es schlecht
bestellt. Die gesetzlich Pflichtversicherten bekommen keine Rechnung und
keine Leistungsaufstellung, obwohl sie den Umfang der Leistungserbringung
wenigstens teilweise beurteilen könnten. Rechnung und Leistungsaufstellung
gehen von den Kliniken an die Kostenträger und von den niedergelassenen
Ärzten an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) oder die privaten
Krankenversicherungen, wo sie jeweils nur maschinell nach groben
Auffälligkeiten gescannt werden. Von dieser Überprüfung und etwaigen
Diskrepanzen erfahren die Versicherten nichts. Die gesetzlichen
Krankenversicherungen erhalten in der ambulanten Medizin von den KVen
zwar die Abrechnungen, aber keine überprüfbaren Leistungsaufstellungen. Mit
mehrmonatiger Verzögerung fließt das Geld an die Leistungserbringer. Dies
entspricht der Bezahlung von Restaurantrechnungen anhand des Kassenbons,
ohne dass man dort selbst gegessen oder wenigstens erfahren hat, was in
welcher Qualität serviert wurde!
Um dem System die letzten Reste von Transparenz zu nehmen, werden die
Beitragseinnahmen der gesetzlichen Kostenträger seit 2009 in einem
bundesweiten Gesundheitsfonds gesammelt, aus dem die Vergütungen pro
Versichertem zusammen mit Steuermitteln (2017: 14,5 Milliarden Euro3)
wieder an die gesetzlichen Krankenkassen zurückfließen. Dabei erfolgt eine
undurchsichtige (»hochkomplizierte«) Geldumverteilung
(»morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich«, kurz »Morbi-RSA«), bei
der Krankenkassen mit einem höheren Anteil chronisch Kranker gemäß
»hierarchisierter Morbiditätsgruppen« oder niedriger Beitragseinnahmen
Zuschläge aus den Einnahmen anderer Kassen mit weniger chronisch Kranken
oder hohen Beitragseinnahmen erhalten.
Kein Wunder, wenn die gesetzlichen Krankenkassen eine Optimierung des
»Versichertenmixes« anstreben, indem Ärzte finanziell motiviert werden, die
»richtigen« geldbringenden Diagnosen als Hauptdiagnose zu codieren.4 Der
Vorstandsvorsitzende der Techniker Krankenkasse (TK) schätzt, dass die
Kostenträger seit 2014 mindestens eine Milliarde Euro für die Manipulation
der Diagnosecodierung ausgegeben haben.5 Geld, das die Versicherten
eigentlich für Krankenbehandlungen eingezahlt haben. Die treuhänderischen
Verwahrer der Versichertenbeiträge schrecken gemäß Erhebungen des
Bundesversicherungsamtes auch nicht davor zurück, niedergelassene Ärzte zu
drängen, nachträglich ihre Diagnosen abzuändern und über Falllisten via
Kassenärztliche Vereinigungen bestätigen zu lassen, um höhere Zuteilungen aus
dem Gesundheitsfonds zu erhalten.6 Eine Anstiftung zur Urkundenfälschung und
ein Verstoß gegen den Datenschutz, der im Deutschen Ärzteblatt lediglich als
»fragwürdiges Vorgehen« bezeichnet wird.
Inzwischen geht sogar noch Geld der Versicherten verloren, da der Fonds
die Summen für die Rückverteilung an die Krankenkassen mindestens mehrere
Tage auf Konten bunkern und dafür Negativzinsen abführen muss. Im Jahr 2016
waren dies 5,1 Millionen Euro – mehr als doppelt so viel wie 2015.7 Das
heißt, eine pseudogerechte Umverteilung der Beiträge zur Absicherung gegen
Krankenbehandlungskosten erhöht die Gewinne von Banken!8 Inzwischen
haben 14 Krankenkassen eine »RSA-Allianz« gebildet, die gegen die
eklatantesten Auswüchse des Umverteilungssystems Stellung bezieht.9 2015 hat
der Gesundheitsfonds gar noch 500 Millionen Euro mehr an die Krankenkassen
ausgezahlt, als diese an Leistungsausgaben deklariert haben.10 Wie aus der
Antwort des Bundesministeriums für Gesundheit hervorgeht, ist unklar, wo das
Geld ist! Durch »Abweichungsbuchungen« könnte dies möglicherweise erklärt
werden – eine Gelegenheit zum »Schummeln«, aber natürlich nur theoretisch
…
Eine Verringerung der Kosten durch Anreize zu einem gesünderen
Lebensstil wird nachrangig, wenn weniger kranke Versicherte geringere
Ansprüche an den Fonds bedeuten.11 Übergewicht, Zigarettenkonsum,
Extremsport, großzügige Auslegung von Krankheit, die Zahl der kostenlos
Mitversicherten – all das ist kein Thema. Wer Daten von Versicherten nur als
Gegenwert für Geld ansieht, der hat auch keine Hemmungen, biometrische
Daten per »Fitness-Armband« via Smartphone-App zu sammeln und unter
Umgehung jeglichen Persönlichkeitsschutzes in bare Münze umzusetzen. Ein
privater Krankenversicherer bietet ein entsprechendes Programm für
Lebensversicherung und Berufsunfähigkeit bereits an.12

Zu teuren und nicht zu treuen Händen

Der aus Sicht der Versicherten selbstverständliche Anspruch, dass jeder Euro
der Versicherungsbeiträge in medizinische Dienstleistungen umgesetzt wird,
hat bei den derzeit 114 gesetzlichen Krankenkassen (Stand 2016) keinen
Stellenwert. Die reine Verwaltung der gesetzlichen Kostenträger kostete die
Versicherten im Jahr 2015 netto über 10 Milliarden Euro, das heißt, die
Beiträge von etwa zwei Millionen Versicherten werden bis zum letzten Cent
für nicht medizinische Aktivitäten aufgebraucht.13 Darüber hinaus vernichten
die Vertragsärzte der kassenärztlichen Versorgung jährlich in etwa 52
Millionen Stunden weitere 2,3 Milliarden Euro an Versichertengeldern für
Verwaltungstätigkeiten, die zum größten Teil Informationspflichten für die
Kostenträger geschuldet sind.14
Weil dies noch nicht reicht, werfen die Kostenträger, die eigentlich nur für
die Kostenerstattung medizinischer Dienstleistungen zuständig sein sollten, das
Geld der Versicherten auch für die Akquisition von Neukunden heraus. Es
werden hohe Prämien bei Vertragsabschluss gezahlt und das Angebot
freiwilliger Leistungen auf »alternative Therapieverfahren« ohne
medizinischen Sinn ausgeweitet. Im Rahmen ihrer Pseudokonkurrenz mit
anderen Krankenkassen bezahlen viele Träger der gesetzlichen
Zwangsversicherung Leistungen, die nicht evidenzbasiert sind und zu deren
Erstattung sie in keiner Weise verpflichtet wären: Hautkrebs-screening,
Osteopathie, Homöopathie, Heileurythmie, Baby-Shiatsu … Jährlich lassen
sich mehr als fünf Millionen Menschen ohne jede wissenschaftliche
Fundierung osteopathisch behandeln. Eine unsinnige Mitgliederumgarnung, die
im Verbund mit einem ebenso teuren Marketing zu den sich regelmäßig
wiederholenden finanziellen Schieflagen der Versicherungsträger beiträgt:
Besuchern des Heavy-Metal-Festivals »Wacken Open Air« wurden von einem
Versicherer allen Ernstes kostenfreie Massagen offeriert, um die durch
»Headbanging« (exzessives rhythmisches Kopfschütteln zu Rockmusik)
beanspruchten Nacken zu entspannen.15
Das Bundesversicherungsamt rügt regelmäßig Krankenkassen, die ihre in
den Werbegrundsätzen festgelegten Budgets überschreiten oder
Versichertengelder nicht marktgerecht veranlagen. Ein Versicherer wurde
wiederholt in Regress genommen, weil er sein Budget für Betriebsfeiern
immer wieder maßlos überzog.16 Nicht zu vergessen die zahlreichen
weitgehend kundenfreien Filialen gesetzlicher Krankenversicherer in
innerstädtischen Bestlagen, die im Zeitalter der Telekommunikation völlig
unzeitgemäß sind und allenfalls den Angestellten, nicht aber den Versicherten
dienen. Im Jahr 2014 konnten trotz weitgehender Vollbeschäftigung und
steigenden Löhnen die reichlich sprudelnden Zwangsbeiträge von 204
Milliarden Euro die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen einmal mehr
nicht decken. Es verblieb ein Fehlbetrag von 1,2 Milliarden Euro.17 Aber für
die Kostenträger ist es bei einer Unterfinanzierung leichter, die Versicherten
zur Kasse zu bitten oder sich an Steuertöpfen zu bedienen, als sich mit
Industrie- und Ärztelobbys anzulegen und eventuell noch
Gesundheitseinrichtungen mit eigener Beteiligung in Verluste zu bringen.
Offenbar verstehen sich die Hüter der Versichertengelder immer wieder als
Handlanger für Begehrlichkeiten bestimmter Leistungserbringer und
Beitragszahler, obwohl dies die Kostenübernahme anderer, womöglich
berechtigter Leistungen einschränkt. In Deutschland hat man sich daran
gewöhnt, dass der Ausgleich von Fehlsichtigkeiten oder eine Zahnbehandlung
nur in minimalem Umfang erstattet wird. Überflüssige Krankenhausaufenthalte
einschließlich unnötiger Krankentransporte gehfähiger Patienten werden
dagegen klaglos akzeptiert und führen jährlich zu Milliardenkosten, die mit der
Kostenübernahme für medizinische Behandlungen keinen Deut zu tun haben.
»Krankheitsbehandlungsversicherungen« statt »Gesundheitskassen« benötigt
die Solidargemeinschaft. Die Pflichtversicherten sollten für ihr Geld im
Bedarfsfall alle evidenzbasierten Maßnahmen erstattet bekommen, allerdings
auch nur die.
Als »Gewissen« der Medizin taugen die Kostenträger nicht. Zwar führen
einige Krankenkassen immer wieder Untersuchungen zur Sinnhaftigkeit
medizinischer Leistungen durch und publizieren diese (zum Beispiel eine
DAK-Studie zur Antibiotikaverschreibungspraxis, eine TK-Studie zu
wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen). Wenn darin festgestellt wird, dass etwa
30 % der Antibiotikaverordnungen in Deutschland nach den gültigen Leitlinien
nicht hätten erfolgen dürfen oder die Patienten von 80 % der
Wirbelsäulenoperationen nicht profitieren, bleibt dies allerdings ohne Folgen.
Die Kostenträger haben sich in konsequenzloser Kritik am allzu bunten
medizinischen Treiben häuslich eingerichtet. Überflüssige oder sogar
schädigende Leistungen werden weiterhin von den Kostenträgern übernommen.
Im Gegensatz zum Zahnersatz müssen bei vielen Wunschbehandlungen ohne
Zeitdruck keine Behandlungspläne und Kostenkalkulationen eingereicht
werden. In überversorgten Gebieten werden sogar noch entbehrliche
Leistungsanbieter mit lukrativen Sonderverträgen ausgestattet.18 Warum
bezahlen Krankenkassen Blinddarmoperationen, wenn der entfernte
Wurmfortsatz überhaupt nicht oder nur gering entzündet war (vgl. Kapitel 1)?
Wenn die Krankenkassen in diesen Fällen zahlen und noch nicht einmal
murren, dann bestätigt sich ein mangelnder Wille zur Minimierung der Kosten
für die Solidargemeinschaft der Versicherten. Zwar sind die Kostenträger
verpflichtet, Leistungen unabhängig von ihrer eigenen Bewertung zu
übernehmen, wenn eine positive Bewertung durch den Gemeinsamen
Bundesausschuss (GBA) vorliegt, und neue Untersuchungsund
Behandlungsmethoden in der stationären Versorgung zu vergüten, solange der
GBA nicht ausdrücklich etwas anderes beschließt (§ 137c SGB V), aber die
Leistungen werden nur erbracht, wenn für die Kliniken attraktive Entgelte
durch die Kostenträger vorliegen. Und die Tarife handeln die Kostenträger mit
den Erbringern aus. Es gäbe keine Notwendigkeit, Kliniken für unzureichend
erprobte Eingriffe mit neuen Medizinprodukten ohne gesicherte Evidenz
Sonderentgelte oder Zuschüsse zu gewähren, damit die Kliniken diese
Eingriffe mit Gewinn durchführen können. Spätestens nach dem vernichtenden
Ergebnis der Gelenkprothesenstudie im British Medical Journal, die allen
untersuchten »Innovationen« eine substanzielle Verbesserung gegenüber den
etablierten Produkten absprach und gleichzeitig ein vermehrtes
Implantatversagen nachwies, hätten die Kostenträger diese Praxis ändern
müssen.19 Stattdessen gibt es weiterhin lukrative Vergütungen für unwirksame
Maßnahmen wie die »renale Denervation« zur vermeintlichen Behandlung des
Bluthochdrucks.20 Der Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen stellt resigniert fest: »Es ist eine allgemeine …
Erfahrung, dass es kaum möglich ist, ein auf dem Markt befindliches
Medizinprodukt, das sich in Studien als nicht nutzbringend oder sogar als
schädlich erwiesen hat, wieder aus dem System herauszubekommen.«21
In Deutschland dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im
stationären Bereich schon eingesetzt werden, wenn sie – nach Begründung
durch den Antragsteller – ein therapeutisches Potenzial haben. Lediglich bei
Medizinprodukten »mit besonderer Invasivität und besonderem
Gefährdungspotenzial« ist eine frühe Nutzenbewertung durch den GBA
vorgesehen (§137h SGB V). Ansonsten müssten Auswertungen zu Nutzen und
Risiken der Produkte von den Krankenhäusern angestoßen werden. Aber
warum sollten sich Kliniken dem Risiko aussetzen, durch eine Studie den
mangelnden Nutzen oder ein zu hohes Komplikationsrisiko öffentlich zu
machen, wenn sich das Sonderentgelt lohnt? Das Prinzip ist: zuerst weitgehend
unbesehen zulassen und dann allenfalls bei schweren Komplikationen und erst
Jahre später aus dem Verkehr ziehen!
Warum werden nicht die Möglichkeiten ausgeschöpft, die Erbringung nicht
evidenzbasierter, vertraglich zulässiger Leistungen zu erschweren? Wie bei
zahnärztlichen Behandlungen könnten Kostenträger für
Wirbelsäulenoperationen, Gelenkprothesen et cetera genehmigungspflichtige
Behandlungspläne und evidenzbasierte S3-Leitlinien einfordern. Da die
Kassen mit Skandalen um die Zulassung neuer Medizinprodukte bestens
vertraut sind und die horrenden Folgekosten tragen müssen, wenn – was
praktisch nie geschieht – die Kosten gerichtlich nicht dem Hersteller
aufgebürdet werden können, sind die gesetzlichen Krankenkassen keine
unschuldigen Opfer von Leistungserbringern und Medizinindustrie. Entweder
den Kassen ist jeder noch so windige Werbeeffekt durch Neuheiten wichtiger
als die Unbeschadetheit ihrer Kunden oder es muss Komplizenschaft
angenommen werden.
Patienten, die die Anordnung und Durchführung von Behandlungen in
Kliniken oder Arztpraxen anzweifeln, erfahren in der Regel keinen Rückhalt
durch die Kostenträger, die solche Möglichkeiten zur Rechnungskürzung bei
nicht angebrachten Maßnahmen nicht wahrnehmen wollen. Es bedurfte erst
eines Patientenrechtegesetzes von 2013, um die Kranken- und Pflegekassen zu
verpflichten, ihre Versicherten bei Behandlungsfehlern zu unterstützen!22 Eine
Optimierung der Ausgabenseite hat keine Priorität, schließlich lassen sich
Ausgabensteigerungen – im Gegensatz zu Wirtschaftsbetrieben anderer
Branchen – durch Beitragserhöhungen bei den Mitgliedern oder über erhöhte
Zuweisungen aus dem Risikostrukturausgleich auffangen, ohne um Kunden
fürchten zu müssen. Angst vor dem Verlust der Konkurrenzfähigkeit müssen die
gesetzlichen Krankenkassen ja nicht haben. Die eigene Bedeutung und die
damit verbundene Vergütung werden auch mit den bewegten Geldsummen in
Verbindung gebracht. Und da machen sich steigende Ausgaben durch mehr
Versicherte für die Geschäftsführung offenbar immer gut. In der »New
Economy« oder besser »Un-Economy«, zu der die gesetzliche
Krankenversicherungswirtschaft gerechnet werden muss, ist Umsatz
grundsätzlich wichtiger als Gewinn. Steigende Kosten sind von der Politik in
den letzten Jahren ohnehin mit »Wachstum« gleichgesetzt worden. Der
Höchstbetrag der gesetzlichen Krankenkassen liegt allerdings jetzt bereits in
Höhe des steuerfreien Mindesteinkommens.
Der ratlose Zeitgenosse fragt sich, warum so viel Diagnostik und Therapie
ohne erwiesenen Nutzen finanziert wird. Immerhin müssen die einzelnen
Maßnahmen vom GBA, in dem neben Ärzten auch die Kostenträger vertreten
sind, als übernahmepflichtig eingestuft sein. Eigentlich sollten unter
Hinzuziehung von Experten aus den zahlreichen Institutionen, die zur
Qualitätssicherung geschaffen wurden (Institut für angewandte
Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen et cetera), nur
naturwissenschaftlich objektivierte Maßnahmen und Substanzen zur
Behandlung und Bezahlung zugelassen werden. Die Realität sieht allerdings
erkennbar anders aus. Entweder wird durch Lobbyisten im Gewand von
Experten, Patientenvertreter oder Gremiumsmitglieder fehlende Evidenz
verschleiert oder es kommt zu Zulassungen gegen die Datenlage durch
Weisungen aus dem Bundesgesundheitsministerium als Rechtsaufsichtsorgan
des GBA. Als der GBA den Gliniden (Arzneistoffe aus der Gruppe der oralen
Antidiabetika) 2010 einen therapeutischen Nutzen nach Studienlage absprach,
wurde dieser Beschluss ohne jede Evidenz vom Ministerium beanstandet. Erst
nach einem Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg konnte die
Wirkstoffgruppe fünf Jahre später weitgehend aus der Erstattungspflicht der
Krankenkassen entfernt werden.23 Bei den Gliptinen (ebenfalls aus der Gruppe
der Antidiabetika) zeichnet sich ein ähnliches Trauerspiel ab: Die Substanzen
sind derzeit verordnungs- und erstattungsfähig, obwohl der Zusatznutzen höchst
fragwürdig, aber die Zusatzrisiken evident sind.24

Vorsorge- und Reha-Manie

Der Löwenanteil der Krankenversicherungsbeiträge wird in Kliniken
verbraten. Da die Verweildauer in Akutkrankenhäusern immer kürzer wird,
glauben nicht nur die Beitragszahler, sondern auch viele Ärzte, dass es kaum
unnötige stationäre Behandlungen gibt. Vergessen wird dabei, dass 1153
Kliniken sogenannte Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen mit insgesamt
165 000 Betten sind, die pro Jahr etwa zwei Millionen Patienten beherbergen
(Stand 2015)25, obwohl es für die Wirksamkeit von Rehabilitation und
»Vorsorge« kaum belastbare Studiendaten gibt. Im Gegensatz zu den
Akutkrankenhäusern offerieren diese Kliniken nahezu kein Leistungsangebot,
das nicht genauso ambulant verfügbar wäre – Physio- und Ergotherapie sowie
Diätberatungen findet man inzwischen in fast jedem Dorf. Das stationäre
Behandlungsghetto kann keine Lebensstiländerung im nachfolgenden Alltag
ersetzen und wird – selbst bei sinnhaften Behandlungsmaßnahmen – zu einer
teuren Episode ohne nachhaltigen Effekt.26 Warum fehlen Tarifangebote der
Krankenversicherer, die bei Verzicht auf Kostenerstattung für stationäre
»Vorsorge«- und Reha-Behandlungen günstigere Beiträge offerieren?
Ein Blick auf die Landkarte verrät, dass diese Kliniken nicht dort sind, wo
die Menschen wohnen, sondern überwiegend, wo Kurorte sind. Es handelt sich
vorrangig um eine politisch motivierte Rettung des medizinisch unsinnigen
Kur-Unwesens durch Umwidmung. Diese Einschätzung wird von der
Deutschen Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation (DEGEMED)
unfreiwillig bestätigt: »Die Rehabilitation ist … ein starker Wirtschaftsmotor.
Ihre Kliniken und Einrichtungen bieten in vielen – auch strukturschwachen –
Regionen Deutschlands hochqualifizierte Arbeitsplätze und vergeben Aufträge
in Millionenhöhe an die lokale Wirtschaft. Im Jahr 2012 arbeiteten in
Deutschland 119 312 Menschen in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen,
davon 90 582 Vollzeitkräfte. Damit erfüllt die Rehabilitation weit mehr als
einen sozialen Auftrag. Sie ist nicht nur ein unverzichtbarer Bestandteil des
Gesundheitssystems in Deutschland, sondern auch ein wesentlicher
Wirtschaftsfaktor«.27 Ungeschminkter kann man die Realität des »Vorsorge«-
und Reha-Unwesens nicht zusammenfassen.
Ein weiterer Blick, dieses Mal auf die Klinikbetreiber, verrät, warum diese
stationären Behandlungen außerhalb jeglichen Evidenzdrucks ablaufen: Nicht
selten werden Kliniken von Sozialversicherungsträgern, politisch vernetzten
karitativen Einrichtungen oder Privatkonzernen betrieben, an denen auch
Krankenversicherungen beteiligt sind. So werden zum Beispiel die Aktien der
Sana Kliniken AG von 29 privaten Krankenversicherern gehalten.28 Umgekehrt
tummeln sich zahlreiche Mediziner und Vertreter der Gesundheitsindustrie in
offizieller Funktion oder als Berater in den Krankenversicherungen.
Untersuchungen zu Sinn und Notwendigkeit verrechneter Leistungen scheinen
daher eher eine Alibifunktion zu haben, denn die Entscheidungsgremien der
Kostenträger, die medizinischen Leistungserbringer und die Medizinindustrie
sitzen nicht unbedingt an verschiedenen Tischen und sind so unabhängig
voneinander nicht, wie es gerne suggeriert wird. Versorgungskrankenhäuser
und Reha-Kliniken arbeiten oft genug wirtschaftlich von einer Hand in die
andere. Manager benutzen gut geschmierte Drehtüren zwischen Industrie,
Politik, Kliniken und Kostenträgern. Mehrere Vorstände gesetzlicher
Krankenkassen verdingten sich vorher bei privaten Klinikkonzernen, in der
Medizinindustrie oder Gesundheitsministerien. Der frühere
Gesundheitsminister Daniel Bahr, »Vater« der staatlich geförderten privaten
Zusatzversicherung, verdient seit seinem Abgang mehr als nur Brötchen im
Vorstand der Allianz Versicherung, die Policen für ebendiese Versicherung
anbietet. Auch in den wissenschaftlichen Beiräten von Krankenkassen finden
sich immer wieder Industrielobbyisten. Das Personalkarussell zwischen
Kostenträgern und Leistungserbringern dreht sich ebenso unverhohlen wie
zwischen Behörden und finanzstarken Industrielobbys. Ein Schelm, wer
Schlechtes dabei denkt …
Untersuchungen zur medizinischen Sinnhaftigkeit von Rehabilitationskuren
sind Randerscheinungen – und wenn, dann meist von höchst fragwürdiger
Herkunft. Anhand von fünf Reha-Indikationen der Deutschen
Rentenversicherung sei es in der Prognos-Studie »Die medizinische
Rehabilitation Erwerbstätiger – Sicherung von Produktivität und Wachstum«
erstmals gelungen, den volkswirtschaftlichen Beitrag der medizinischen
Rehabilitation genauer zu beziffern.29 Gewonnene Berufstätigkeitsjahre und
reduzierte Arbeitsunfähigkeitstage im Untersuchungsjahr erbrächten einen
Netto-Effekt von 0,3 % des Bruttoinlandsproduktes (BIP) oder 5,8 Milliarden
Euro gegenüber Ausgaben für die medizinische Rehabilitation von rund 1,1
Milliarden Euro. Die DEGEMED jubelt entsprechend: Für jeden in die
medizinische Rehabilitation investierten Euro bekäme die Gesellschaft schon
heute 5 Euro zurück. Die DEGEMED hatte allerdings die Studie zusammen mit
dem Verband der Privatkliniken NRW e.V. und dem Verband der Privatkliniken
in Thüringen e. V. nicht nur in Auftrag gegeben, sondern noch aktiv daran
mitgearbeitet – und der Titel der Studie beinhaltet bereits das zu ermittelnde
Ergebnis.
Doch selbst die Prognos-Studie räumt ein, dass »kontrollierte oder gar
kontrolliert randomisierte Wirksamkeitsstudien … in der Reha-Forschung …
selten sind.« Die Beurteilung der Wirksamkeit der Reha-Maß-nahmen stützt
sich entweder auf Befragungen der Patientenzufriedenheit oder ein »Peer
review«, bei dem Ärzte aus anderen Reha-Einrichtungen anhand
anonymisierter Krankenakten den Erfolg beurteilen. Beides sind
Alibibestätigungen, da weder die Beurteiler unbefangen sind noch eine
unabhängige Patientenuntersuchung erfolgt. Abschätzungen der Wirksamkeit
beruhen bestenfalls auf Vorher-nachher-Studien und orientieren sich an
weichen Kriterien wie der subjektiven Einschätzung der Lebensqualität. Die
Prognos-Studie enthält also keinerlei Evidenz, dass die Reha-Maßnahmen im
Vergleich zur gleichen Krankheitsgruppe ohne Reha oder mit ambulanten Reha-
Maßnahmen mehr Arbeitstage erhalten, und schließt gar aus der Zahl der
Arbeitsplätze im Reha-Bereich auf den wirtschaftlichen Nutzen der
Maßnahmen! Ohne nachvollziehbare Zahlengrundlage behaupten die Autoren,
dass »durch die medizinische Rehabilitation der Volkswirtschaft jährlich über
150 000 Arbeitskräfte erhalten bleiben, die ohne die Maßnahmen aus dem
Arbeitsleben (frühzeitig) ausscheiden würden«.
Allerdings sind nicht wenige Patienten in der Rehabilitation im Ruhestands-
oder im Vorerwerbsalter, in dem keine Verminderung der
Arbeitsunfähigkeitstage oder Zunahme der Berufstätigkeitsjahre zu ermitteln
ist. Von den Rehabilitanden im Erwerbsalter nehmen durchschnittlich nur etwa
70 % ihre Berufstätigkeit mit lückenloser Beitragszahlung wieder auf.30 Wie
soll hierbei unter Kompensation der Kosten für die Patienten außerhalb des
erwerbsfähigen Alters ein Gegenwert von 5 Euro pro investiertem Euro erzielt
werden? Die Frage ist vielmehr, um wie viel die gesamten Reha-Kosten den
volkswirtschaftlichen Nutzen übersteigen. Im internationalen Vergleich sind
stationäre Reha-Maßnahmen in gesonderten Kliniken abseits der
Akutversorgung in Deutschland überrepräsentiert.31 Positive
Gesundheitseffekte aus dieser besonders teuren Durchführung lassen sich im
Erkrankungsvergleich der Industriestaaten nicht erkennen. Der langjährige
ärztliche Direktor einer Reha-Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen
resümiert: »Wissenschaftlich ist es nicht gelungen darzustellen, dass
Rehabilitation das Renteneintrittsalter erhöht, Pflegebedürftigkeit mindert und
Morbidität und Mortalität senkt.«32 Wenigstens ist in den letzten Jahren der
Anteil ambulanter Reha-Behandlungen auf immer noch viel zu niedrige 14 %
angestiegen.33
Dass Rehabilitation für die DEGEMED auch Cashflow bedeutet, kann man
daran ablesen, dass die Vorsitzende ein Geschäftsfeld erschließen will, das mit
dem Wiederherstellungsgedanken von Kranken so viel zu tun hat wie
Krankenbehandlung mit Hotellerie: die Unterbringung von Asylbewerbern.
Wiederherstellung von Gesundheit wird einfach in »Wiederherstellung von
Teilhabe« uminterpretiert.34 Wollen sich die Betreiber von Reha-Einrichtungen
schon für eine lukrative Belegung ihrer Häuser durch Asylsuchende einrichten,
wenn die Kostenträger die Kosten für nicht evidenzbasierte Serviceangebote
nicht mehr übernehmen sollten?

Klinikleistungen – eine betrugsfreie Zone?

Die Anfälligkeit für systematischen Betrug ist in der Krankenversicherung, in
der es kein geschlossenes System von »Checks and Balances« gibt, hoch.
Warum sollte ein Betrugsskandal in der ambulanten Pflege wie durch
betrügerische Dienste nur dort mangels Kontrollen stattfinden?35 Das System
lädt zum Betrug geradezu ein, ohne dass er so benannt oder gezielt verfolgt
würde.36 Die mittlere Prüfquote für Einzelfallprüfungen im stationären Bereich
durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) wird nach nicht
repräsentativen Angaben befragter Kliniken mit 12 % angegeben.37 Die
Gesamtprüfungsquote aller Krankenhausrechnungen von 21 % im Jahr 2012
heißt, dass 79 % der Rechnungen nicht detailliert geprüft wurden! Vor diesem
Hintergrund beruhigt es keineswegs, dass 91 % der 18,6 Millionen
Krankenhausrechnungen im betreffenden Jahr beanstandungsfrei gezahlt
wurden.
Juristen bezeichnen eine derartige Konstellation als »deliktsförderliche
Tatgelegenheitsstruktur«, die Abrechnungsbetrug begünstigt.38 Schon 1975
wurde innerhalb des Kassenarztsystems ein Volumen von 10 Milliarden D-
Mark angenommen.39 Polizeilich wurden 2014 bundesweit aber nur 4007
Verdachtsfälle von Abrechnungsbetrug mit einem Schadensum-fang von etwa
40 Millionen Euro dokumentiert.40 Diese Fälle beinhalten allerdings fast nur
Verstöße von Einzelpersonen. Den Tatbestand des Sozialversicherungsbetrugs
bei Kliniken gibt es gar nicht. Die auf 20 % geschätzten Abrechnungsverstöße
der Krankenhäuser werden von den Kostenträgern als »Abrechnungs- oder
Codierfehler« eingestuft.41 Die TK gibt an, dass es sich bei 50 % der
beanstandeten Rechnungen um »Codierfehler« im komplizierten deutschen
Fallpauschalensystem handeln würde. Bei 2,65 Millionen Prüfverfahren im
Jahr 2012 führten 40 % zu einer Erlösminderung mit Rückzahlung von 1,3
Milliarden Euro.42 Auch wenn man aus dieser Stichprobe nicht auf alle
Klinikabrechnungen rückschließen kann, da die zur Prüfung ausgewählten Fälle
auffällig waren, muss man von mehreren Milliarden ungerechtfertigt
überhöhter Rechnungen zu Lasten der Kostenträger ausgehen. Empirische
Untersuchungen über Häufigkeit und Art der »Abrechnungsfehler« fehlen.
Nicht einmal Strafzahlungen sind bei »Falschabrechnungen« als Prävention
gegen Abrechnungsbetrug etabliert. Bei »Abrechnungsfehlern« zugunsten der
Kliniken entfällt lediglich eine »Aufwandspauschale« von 300 Euro, die den
Kliniken nach §275 Abs. 1c S. 3 SGB V zugestanden wird, wenn die
Abrechnungsprüfung durch den MDK nicht zu einer Minderung der Rechnung
führt. Eine Nachfrage bei den »Gesundheitskunden«, an denen die Leistungen
erbracht wurden, zur Verbesserung der Plausibilitätsprüfung findet nicht statt.
Die Abrechnung von Luftleistungen, die gar nicht erfolgten, ist kaum
feststellbar und die Achtsamkeit hierfür gering ausgeprägt. Und dies, obwohl
»Abrechnungsfehler« fünf- bis zehnmal häufiger zugunsten als zulasten der
Kliniken vorkommen, abrechnungsauffällige Kliniken identifiziert werden
können und kein Lerneffekt in Form einer höheren Abrechnungsgenauigkeit
feststellbar ist.43 Rückzahlungen an die Kostenträger fehlen in den
»Qualitätsberichten« der Kliniken und es gibt keine Transparenzliste der
Krankenhäuser mit Falschabrechnungen. Das Dunkelfeld strafrechtlich
relevanter Erlösmanipulationen in der Abrechnung von Krankenhausleistungen
ist als hoch anzusehen. Trotz eines jährlichen Volumens der
Krankenhausleistungen von über 80 Milliarden (81,2 Milliarden Euro in
201444) ist ein Betrugsbewusstsein nur gering ausgeprägt. Im Rahmen der
Korruptionseindämmung bleiben die Kostenträger außen vor. Die gesetzlichen
Unfall- und Rentenversicherungsträger, aber auch alle Träger
gesundheitsbezogener Leistungen der gesetzlichen Sozialversicherungen und
private Versicherungsunternehmen haben bisher kein Recht auf
Strafantragstellung im Verdachtsfall. Dabei legen gerade die im Vergleich zu
anderen Branchen hohen Preise für Produkte und Dienstleistungen in der
Medizin den Verdacht auf Kick-back-Zahlungen nahe. Bei Konkurrenz von
Leistungsanbietern sind entsprechende »Rückvergütungen« und
»Umsatzbeteiligungen« zwischen niedergelassenen Ärzten und von Kliniken an
einweisende Ärzte trotz der Gesetzwidrigkeit Alltag.45

»Sicherstellung« nach Bürokratenart

Die regionale Verteilung der 371 000 berufstätigen Ärzte in Deutschland
(Stand 201546) entspricht in keiner Weise der Häufigkeitsverteilung der 80
Krankheiten, auf denen der Risikostrukturausgleich der Krankenkassen basiert.
Trotz des existenzgebenden Versorgungsauftrages der parastaatlichen
Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), mit ihren 17 Landesorganisationen
und einer Bundesorganisation seit 1931/32 eine flächendeckend dem Bedarf
angepasste Verteilung von Haus- und Fachärzten für die gesetzlich
krankenversicherten Menschen zu gewährleisten, finden sich die Kassenärzte
nicht da, wo sie benötigt werden, sondern, wo es sich für sie lohnt.47 Wie
andere Berufsgruppen sind sie dort angesiedelt, wo die besten Einkommen und
die besseren Lebensbedingungen für die eigene Familie bestehen. Geografisch
sind dies vorrangig Städte, auch wenn regional mehr Kranke auf dem Land
wohnen sollten.
Der Auftrag eines gleichwertigen medizinischen Angebots für alle
gesetzlich Versicherten ist nur in der Eigenwerbung der KV erfüllt: »Wir
stellen sicher!« Deutschland hat mit einer Verdoppelung der Arztdichte seit den
1980er-Jahren keinen Ärztemangel, sondern ein Verteilungsproblem. Konnten
die KVen in den ersten drei Jahrzehnten nach dem Zweiten Weltkrieg ihr
systemisches Versagen noch mit einem Mangel an Medizinern kaschieren, kann
seit den 1980er-Jahren von einer zu geringen Zahl approbierter Ärzte keine
Rede mehr sein. Wiewohl einer der derzeitigen Vorsitzenden der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) immer noch von einer »Ressource
Arzt« spricht, die knapp sei, hat die Politik inzwischen das Defizit erkannt.48
Das Bundesgesundheitsministerium will in überversorgten Gebieten Praxen
von den KVen schließen und aufkaufen lassen, um dort welche entstehen zu
lassen, wo Bedarf besteht.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen – ein deutsches Unikum, das in keinem
anderen Land dieser Welt benötigt wird – sind seit ihrer Gründung
Zunftorganisationen, die neben der Eigenversorgung der Funktionäre die
Zulassungen der Kassenärzte regulieren. Trotz des erstmalig im Jahr 2014 von
den KVen in ihrer Eigenwerbung aufgegriffenen Versorgungsauftrags handelt es
sich um ein Kartell, das regulative Mechanismen von Angebot und Nachfrage
auszuschalten gedenkt. So hat die KV Westfalen-Lippe erst vor Kurzem den
verräterischen Satz aus ihrem Leitbild gestrichen, der wohl der Wahrheit zu
nahe kam: »Im Bereich des wettbewerblich organisierten Gesundheitswesens
erschließen wir Marktchancen für unsere Mitglieder.«49
Es sollen am Kuchen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zu viele
und vor allem nicht die Falschen naschen. In den 1930er-Jahren achtete man
darauf, dass die Kassenärzte die richtige Weltanschauung hatten und keine
Juden oder Kommunisten waren. Nach dem Zweiten Weltkrieg sollten neue
Kollegen die Kreise bereits etablierter Kassenärzte nicht stören und
pflegeleicht sein. Dies lässt sich gut daran erkennen, wenn Klinikärzte
Leistungen für gesetzlich Versicherte anbieten und über zeitlich befristete
»Ermächtigungen« (Genehmigungen zur Erbringung und Abrechnung von
Leistungen an gesetzlich Krankenversicherte ohne Zuerkennung eines
Kassenarztstatus) abrechnen wollen. Sollte das neue Leistungsangebot die
Einkommen der Kassenärzte auch nur potenziell vermindern können, lehnen
KVen auf Wunsch der Zunftmitglieder das neue Versorgungsangebot ab, selbst
wenn die Leistung sinnvoll ist und tatsächlich im KV-Bezirk nicht angeboten
wird. Leistungsanbietern in Kliniken wird grundsätzlich kein Dank für ihr
Angebot ausgesprochen, wenn die Versorgung der Versicherten verbessert
wurde. Im Gegenteil, es werden lieber zusätzliche Hürden wie die
Verpflichtung zur Teilnahme an der Notfallbereitschaft geschaffen, die erst in
jüngster Zeit delegiert werden kann. Welcher spezialisierte Arzt wird eine
allgemeine Notarztverpflichtung aufnehmen, für die er mangels ausreichender
Praxis gar nicht mehr geeignet ist? Wundert es da noch, dass die KVen über
Jahrzehnte Versorgungslücken nicht geschlossen haben?
Neben der Abschottung des Marktes für die Kassenärzte ist die Verhandlung
und Verteilung der Honorare an die ärztlichen Leistungserbringer der
Hauptfokus – eine Leistung, die gesetzlich überhaupt nicht vorgesehen ist. Die
KVen haben sie sich einfach angemaßt, um die eigene Macht auszubauen und
die Geldflüsse möglichst intransparent zu gestalten: »Soweit die Summe der
… gebildeten Vergütungsvolumina aller Grundbeträge, die die ermittelten
Vorwegabzüge beinhalten, nicht der Summe der bereinigten
morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen des aktuellen Abrechnungsquartals
entspricht, wird folgende Korrektur vorgenommen: Die Differenz zwischen der
vereinbarten bereinigten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und der
Summe der Vergütungsvolumina aller Grundbeträge wird ermittelt und
entsprechend den Anteilen der … bestimmten Ausgangswerte für die
Anpassung der Grundbeträge dem jeweiligen Grundbetrag zugeführt oder
entnommen.«50 Die Welt geht nach dem Bestsellerautor John le Carré nicht nur
an der Vernunft ihrer Experten zugrunde, sondern das Originalzitat (vgl.
Kapitel 4) ist länger: »… und dem noch größeren Unverstand ihrer
Bürokraten«.51
In anderen Ländern mit staatlichen Krankenversicherungen werden die
erbrachten Leistungen von den Kostenträgern direkt an die Ärzte ausgezahlt
(zum Beispiel Österreich) oder die Versicherten berappen die Rechnung vor
Ort und lassen sich die Kosten von ihren Versicherungen zurückerstatten (zum
Beispiel Frankreich). Entsprechend haben die Kostenträger einen klaren
Überblick über die verrechneten Leistungen und wie sie sich im Lauf der Zeit
verändern. In Deutschland verhandeln die Kostenträger ein Honorarvolumen
mit der KBV, die dieses Honorar in einem von den Funktionären bestimmten
Verteilungsschlüssel in Form von Punkten den verschiedenen Arztgruppen
zuordnet. Kompliziert wird das Ganze noch durch Mengenbegrenzungen mit
Leistungskürzungen und Sondertöpfen, die ausgeschüttet werden können. Die
Kostenträger erhalten Daten über erbrachte Leistungen nur so differenziert, wie
die KVen dies weitergeben. Die Leistungserbringer wissen nie im Vorhinein,
welcher Erlös mit welcher Leistung verbunden ist, und stellen manchmal
jahrzehntelang nicht fest, dass die Vergütungen nicht korrekt sind. So wurden
Ärzte, die als Vertreter für Haus- und Kinderärzte einsprangen, bis zum
1.4.2015 über Jahrzehnte mit der Hälfte des Honorars abgespeist, das gemäß
Gebührenordnung fällig gewesen wäre, ohne dass dies auffiel!
Sichergestellt ist in diesem System lediglich, dass die KVen ein nicht
unbeträchtliches Stück des Kuchens für sich und ihre Funktionäre
beanspruchen, die meisten Kassenärzte die Abrechnung nicht verstehen und die
Kostenträger die Entwicklung einzelner Leistungen nicht frühzeitig einschätzen
können. Dies beschäftigt bundesweit einen Verwaltungsmoloch mit mehr als 12
000 Mitarbeitern – im Durchschnitt ein Mitarbeiter pro 14
Kassenärzte/Psychotherapeuten – und entzieht Krankenversicherungsbeiträge
der medizinischen Versorgung.52 Jährlich verbrauchen die 17
Landesorganisationen und die Bundes-KV etwa eine Milliarde Euro des
Honorarvolumens von 35 Milliarden Euro (Stand 201553) für ihre eigene
Administration.54 Der Slogan der Kassenärztlichen Vereinigungen sollte besser
lauten: »Wir stellen unsere Versorgung sicher!« Die KVen sind weder eine
Interessenvertretung der Kassenärzte noch ein verlängerter Arm der
gesetzlichen Kostenträger, sondern sorgen mit vernebelnder Intransparenz der
Leistungsvergütung und -erbringung vornehmlich für sich und den Erhalt ihrer
Organisation. KVen dürfen/müssen als »Körperschaften öffentlichen Rechts«
gegen die Interessen ihrer Zwangsmitglieder handeln, obwohl die Finanzierung
nur durch Mitgliedsbeiträge erfolgt. Die Willkür der
Verwaltungskostenumlagen für die Leistungserbringer sieht man schon an der
Spannbreite: Bremen 1,62 %, Brandenburg 3,5 % (Stand 2004).55
In den vergangenen Jahren haben die KVen immer wieder mehr Honorar
von den Kostenträgern einbehalten als an die Leistungserbringer ausbezahlt.
Neben steigenden Ausgaben wurden damit auch Vermögen in zweistelliger
Millionenhöhe aufgebaut.56 Aufsichtsrechtlich prüft das
Bundesgesundheitsministerium dubiose Immobiliengeschäfte der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung, bei denen diese ein nicht
nachvollziehbares Mieterdarlehen von 57,3 Millionen Euro an eine
Vermietungsgesellschaft vergeben und sie dann bei finanzieller Schieflage
übernommen hat.57 Wen wundert es, dass so ein Mezzanine-Geschäft die
Begehrlichkeiten gieriger Funktionäre weckt?58 Ein KBV-Vorstand, der es mit
Jahresbezügen von 350 000 Euro für eine Teilzeitbeschäftigung (!) neben
eigener Praxis zum Rekordhalter unter den Gesundheitsfunktionären gebracht
hatte, ging nach einem Herzinfarkt mit so exorbitanten Bezügen in den
Ruhestand, dass das Bundesgesundheitsministerium die KBV aufgefordert hat,
250 000 Euro an Gehalts- und Pensionszahlungen zurückzufordern.59 Für die
Höhe ihrer Bezüge haben die KBV-Vorsitzenden ohnehin nicht übermäßig viel
Verantwortung, da die KBV nur das übergeordnete Beratungsgremium für die
Landes-KVen ist und diesen gegenüber keine Weisungsbefugnis besitzt. Die
Berliner Staatsanwaltschaft ermittelt inzwischen gegen elf Funktionäre und
Angestellte der KV.60 Ein brandenburgischer KV-Vorstand wurde wegen
Vorteilsannahme im Amt rechtskräftig verurteilt. Drei Vorstände der Berliner
KV müssen sich vor dem Landgericht wegen Untreue verantworten, da sie sich
je 183 000 Euro als »Übergangsgeld« auszahlen ließen, ohne aus dem Amt
auszuscheiden. In Hessen sind zwei Vorstandsmitglieder zurückgetreten,
nachdem die Staatsanwaltschaft Ermittlungen gegen sie aufgenommen hat.
Treffend hat Der Spiegel die Gesundheitsfunktionäre in den KVen als
»Kassierärzte« tituliert.61 Die Funktionäre, die einem ehemaligen Vorsitzenden
einen goldenen Abgang mit sechsmonatiger Lohnfortzahlung und jährlich
sechsstelligen Ruhestandsbezügen genehmigten, blieben zunächst im Amt, da
mehrere Versuche einer Abwahl an der notwendigen Zweidrittelmehrheit
scheiterten. Zuletzt drohte das Bundesgesundheitsministerium als
Aufsichtbehörde sogar mit der Einsetzung eines Staatskommissars.62
Man könnte von einer »Ärztemafia« sprechen, deren Hoheit über die
Honorarverhandlungen und -verteilung nur notdürftig die Mitgliedsbeiträge der
Kassenärzte als Schutzgeldzahlungen kaschiert. Diese Betrachtungsweise ist
nicht abwegig, wenn man sich die Schutzlosigkeit eines Kassenarztes ansieht,
der unternehmerisch seinen Betriebsaufwand alleine finanzieren muss, dessen
Bezahlung ohne Streikrecht aber in den Händen seiner vermeintlichen
Interessenvertretung KV liegt. Ein Verlust des Kassenarztstatus ist für die
meisten Ärzte mit wenigen Privatpatienten existenzgefährdend. Und über den
Status als Kassenarzt entscheidet die regionale KV in ihrer
Mitgliederversammlung. Solidarität von den eigenen Kollegen darf der
Einzelne dabei nicht erwarten. Schließlich wird der Anteil vom Kuchen
größer, wenn einer weniger am Tisch sitzt.
Es ist aber auch Duckmäusertum, das im vorauseilenden Gehorsam jeden
Übergriff der KVen auf ihre Mitglieder hinnimmt. Ein Aufstand gegen die
eigenen Interessenverräter wie der des Bayerischen Hausärzteverbandes 2008
ist die absolute Ausnahme. Es verwundert daher nicht, dass in Deutschland die
Kassenärzte eine Honorarauszahlung mit bis zu zwölf Monaten Verzug ohne
Zinsen über die KVen widerspruchslos akzeptieren. Standesvertreter haben der
Ärzteschaft über Jahrzehnte eine Verelendung der Gesellschaft an die Wand
gemalt, wenn Patienten für medizinische Dienstleistungen und Produkte in
Vorleistung gehen müssten. In Frankreich hingegen wurde die Direktbezahlung
von der Ärzteschaft in Straßenprotesten verteidigt, als die Regierung auf eine
bürokratische Geltendmachung der Ansprüche bei den Kostenträgern umstellen
wollte. Dort ist man sich einer mehrmonatigen Zahlungsverzögerung beim
Übergang vom Kostenerstattungsprinzip zum deutschen Sachleistungsprinzip
bewusst. Eine Häufung verschleppter und nicht rechtzeitig behandelter
Krankheitsbilder in Frankreich ist nicht belegt. Umgekehrt lässt sich in
Deutschland der Missbrauch ärztlicher Leistungen durch Versicherte im
Sachleistungsprinzip vor allem in den Notaufnahmen besichtigen (vgl. Kapitel
9). Der Widerstand deutscher Ärztefunktionäre gegen das Modell der
Kostenerstattung leitet sich schon daraus ab, dass die KVen die Zahlungen der
Kostenträger an die ärztlichen Leistungserbringer dann nicht mehr nach
intransparenten Verteilungsschlüsseln vornehmen könnten. Wer dies akzeptiert,
der wählt sich auch »Kassierärzte« als Interessenvertreter.

Freund, Feind, Ärztefunktionär

Ein Mangel an finanzieller Transparenz und Abbildung medizinischer
Tätigkeiten in den Geldflüssen ist auch in der Leistungsabrechnung außerhalb
der gesetzlichen Krankenkassen präsent. Die Gebührenordnung für Ärzte
(GOÄ) ist seit 1983 (!) bis auf eine Minimalkorrektur von 2002 nicht mehr
überarbeitet worden. Entsprechend bildet sie seit mindestens 30 Jahren das
Leistungsspektrum nicht mehr adäquat ab. Zahlreiche Maßnahmen, die es
damals noch nicht gab, werden über angeblich vergleichbare Positionen
abgerechnet, obwohl diese in apparativem und/oder personellem Aufwand
nicht vergleichbar sind. Umgekehrt finden sich seitenweise Maßnahmen, für
die keine oder nur eng umrissene medizinische Berechtigungen existieren, die
aber aufgrund ihrer Abrechnungsmöglichkeit weiterhin erbracht werden (zum
Beispiel EEG). Krankenversicherungen und Ärzteschaft leben erstaunlich gut
mit dieser Geschäftsgrundlage, die man mit einem 30 Jahre alten EDV-System
vergleichen kann. Dazu passt das Kauderwelsch, das in administrativen
Gremien des Gesundheitswesens zu vernehmen ist. Originalton eines
Vorsitzenden des Sachverständigenrates zur Entwicklung im
Gesundheitswesen: »Eine Bereinigung bei progredient verlaufenden
Krankheiten ist ungeheuer schwierig. Ich habe bei Budgetbereinigungen immer
mit dem Betrag bereinigt, den der Patient im vergangenen Jahr gekostet hat.
Wenn eine Krankheit aber progredient verläuft, kommt ein Ärztenetz damit
nicht aus. Dann bräuchten wir eine progrediente Bereinigung also mit einem
Betrag, den der Patient in Zukunft kosten wird.«
Als Delegierter und zeitweise Funktionär einer Ärztekammer konnte ich
mich acht Jahre lang davon überzeugen, dass es nicht die leidenschaftlichsten
und besten Ärzte sind, die berufspolitisch tätig sind. Diejenigen, die fachlich in
ihrer Arbeit aufgehen oder sehr gut verdienen, nehmen sich keine Zeit für
Sitzungen, Gespräche und Diskussionen abends und an Wochenenden. Im
Umkehrschluss bedeutet dies, dass sich die ärztlichen Berufsorganisationen
vorwiegend aus Medizinern zusammensetzen, die in Klinik und Praxis weniger
erfolgreich sind und eine andere Karrieremöglichkeit suchen. Auch sind sie
nicht abgeneigt, es ihren medizinisch/finanziell erfolgreicheren Kollegen
einmal zu zeigen. Ausnahmen bestätigen nur das Prinzip. Es braucht nicht
unbedingt einen Funktionärsskandal, um festzustellen, dass die Mehrzahl der
Standesvertreter nicht den Berufsstand vertritt, sondern für das eigene
Fortkommen und die eigene Versorgung sorgt.
Obwohl lediglich die Hälfte der Ärzte in Deutschland in stationären
Einrichtungen tätig ist63 und Klinikärzte nur zum Teil deckungsgleiche
Interessen mit ihren Arbeitgebern haben können (vgl. Kapitel 7), liest sich das
von der Bundesärztekammer (BÄK) herausgegebene Deutsche Ärzteblatt wie
das Zentralorgan der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Kritische
Töne sind auch bei den hausgemachten Krankenhausskandalen nicht zu hören,
die nur durch Whistleblower aus Pflegedienst oder Ärzteschaft ans
Medienlicht befördert werden. Ärztefunktionäre und DKG singen unisono das
Lied der Investitionsverweigerung durch die öffentliche Hand und eines
angeblich steigenden wirtschaftlichen Drucks, der allenfalls gefühlt ist. Kritik
an den desaströsen Personalstrukturen (nur noch maximal 60 % des Personals
in heutigen Krankenhäusern sind medizinische Angestellte) und inadäquater
Bezahlung von Bereitschaftsdiensten vermisst man schmerzlich. Sonderrechte
in Krankenhäusern kirchlicher Träger (»dritter Weg«) erlauben es mit
»Arbeitsvertragsrichtlinien« (AVR) bis heute, eine Übernahme des
Tarifvertrags für den öffentlichen Dienst zu unterlaufen. Der nötige Aufschrei
im ärztlichen Standesorgan bleibt aus.
Früher degradierten Übergriffe aus der Managerkaste mit den Instrumenten
des Qualitätsmanagements und Controllings die Stellung der Ärzte, heute sind
es inzwischen die eigenen Standesvertreter. Der galoppierende Verlust der
Freiberuflichkeit durch die Errichtung »Medizinischer Versorgungszentren« mit
angestellten Medizinern unter der Führung von Krankenhauskonzernen oder
Ärzteunternehmern findet bei den Kassenärztlichen Vereinigungen ebenso
wenig Gegenwehr wie die Entmündigung der Klinikärzte bei den
Ärztekammern. Der Vorsitzende der Gesellschaft für Palliativmedizin fordert
die Einrichtung von Palliativbeauftragten für jedes Krankenhaus, um die
Qualität der sterbebegleitenden Medizin sicherzustellen.64 Selbst wenn diese
Position von einem Mediziner ausgeübt werden sollte, würde sich damit
wiederum nur die Schar derer vergrößern, die kranke Menschen verwalten,
aber nicht betreuen. Wenn Ärzte grundsätzlich ohne Qualitätsbeauftragte gar
nicht mehr tätig sein sollen, weil sie nicht in der Lage seien, selbst Qualität
abzuliefern, dann ist dies das Ende einer eigenständigen selbstbewussten
ärztlichen Tätigkeit nach sechs Jahren Studium und mindestens fünf Jahren
Weiterbildung. In welchen anderen Berufen kann der Berufsausübende
grundsätzlich seine Qualität nicht selbst kontrollieren und nur mit zeitlich
befristeten Zertifikaten tätig sein? Im untertänigen Schulterschluss mit den
Krankenhauslobbyisten haben die Ärztekammern nicht einmal festgestellt, dass
leitende Ärzte in immer weniger Kliniken überhaupt Teil der Leitungsebene
sind (vgl. Organigramm in Kapitel 7). Wer solche Interessenvertreter hat, der
braucht keine Feinde mehr.

Eine Medizin ohne wirtschaftliches

Schadenspotenzial
Die Finanzierung der Behandlung von Krankheiten bedarf eines risikoangepassten
Versicherungsprinzips mit Wahlmöglichkeiten beim Leistungsumfang, Selbstbehalten
und der Perspektive von Prämienrückvergütungen für Versicherte ohne
Zweckentfremdung von Steuergeldern. Wünschenswert ist ein Wechsel vom
Sachleistungsprinzip zum Kostenerstattungsprinzip für ausschließlich evidenzbasierte
Leistungen: Die Versicherten begleichen ihre Leistungen vor Ort bei den
Leistungserbringern bis zu einer tragbaren Obergrenze und erhalten den Betrag vom
Krankenversicherungsunternehmen rückerstattet. Darüber hinaus sollte die
Rechnungslegung der Leistungserbringer an die Versicherungen ohne
Zwischenschaltung einer »kassenärztlichen Vereinigung« funktionieren. Alle
Krankenhausrechnungen sind den Versicherten zu übermitteln, die die
Leistungserbringung – so weit möglich – bestätigen. Tarifvereinbarungen erfolgen direkt
zwischen Versicherungswirtschaft und Ärztekammern. Tarife können nur für Leistungen
vereinbart werden, die nach Beurteilung durch ein unabhängiges Gremium bestätigt sind
und für die S3-Leitlinien auf der Basis nicht industriefinanzierter Studien vorliegen.
Vertreter von Patientenorganisationen können nur ein Mitspracherecht haben, wenn
diese eidesstattlich eine Industriefinanzierung ausschließen. Tarife sollten einen
Gewährleistungszeitraum beinhalten, der mit einer erfolgsabhängigen Vergütung
verknüpft ist. Die Erlöse aus invasiven Maßnahmen dürfen nicht lukrativer sein als die
für konservative Leistungen.
9 Welche Behandlung darf es denn sein?
Mediziner als Dienstleister der Patienten

Bei allen berechtigten Vorbehalten gegen Medizinbetrieb und Ärzte bleiben

Patienten in medizinkritischen Büchern – wohl aus vorauseilender Rücksicht
auf die Leserschaft – fast immer außen vor. Zu einem medizinischen Desaster
gehören aber neben Ärzten oft genug »Gesundheitskunden«, die sich unsinnigen
und unnötigen Behandlungen unterziehen oder diese selbst einfordern. Wie
können die Kliniken während Grippewellen von Hilfesuchenden überrannt
werden, obwohl jeder weiß, dass die Schulmedizin keinerlei wirksame
Behandlung anzubieten hat? In den letzten 25 Jahren hat sich die Zahl der
jährlichen Arztbesuche pro Kopf auf zehn verdoppelt,1 gesetzlich
Krankenversicherte bringen es sogar auf 17 Konsultationen.2 Norwegern
reichen jährlich fünf Praxisbesuche.3 In einer Versichertenbefragung der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung gaben nur 14 % an, in den letzten zwölf
Monaten nicht in einer ärztlichen Praxis gewesen zu sein.4 Zwar sind
zahlreiche Arztkontakte durch gesetzliche Vorschriften zur Krankschreibung
oder als Verlaufskontrollen zur Kundenbindung durch Ärzte motiviert, trotzdem
besteht eine ungetrübte Medizingläubigkeit, die weit stärker als rationales
Denken (früher: gesunder Menschenverstand) ist. Die Krokodilstränen
Betroffener, die sich bei behandlungsbedingten Schäden hinter rückhaltlosem
Vertrauen und mangelnder Sachkenntnis jeglicher Verantwortung entziehen
wollen, sollten im Zeitalter des Internets niemanden mehr täuschen.

Wünsch dir was!

Allzu viele (eingebildete) Kranke wollen zwar möglichst gut, allerdings lieber
schlecht als gar nicht behandelt werden. Dieser Eindruck drängt sich anhand
der Verbreitung nicht gesicherter, komplikationsträchtiger Behandlungen auf.
Er spiegelt sich aber auch im »Gesundheitstourismus« wider, der bei den
seltenen, jedoch meist höchst sinnvollen ärztlichen Verweigerungen von
Medikamentenwünschen, Wirbelsäulenoperationen oder Gelenkprothesen
einsetzt. Ganze Fachbereiche sind zu Selbstbedienungsläden für
Medikamenten-Junkies (Schmerztherapie) und Menschen mit
psychosomatischen Befindlichkeitstörungen (zum Beispiel Schilddrüsen- und
Rückensprechstunden) verkommen. Behandlungen richten sich dann nicht mehr
nach medizinischen Notwendigkeiten, sondern danach, was der
»Gesundheitskunde« wünscht. Ein Rollator wird nicht im Sanitätsfachhandel
oder im Internet erworben, sondern man lässt sich das gewünschte Modell, das
auch für die Besorgung von Einkäufen geeignet ist, vom Haus- oder Facharzt
verordnen. Wenn Patienten mit »rheumatischen Beschwerden« behaupten, dass
sie nach einigen Radon-Inhalationskuren in aufgelassenen Bergwerksstollen
oder in Kältekammern wieder für ein Jahr bis zum nächsten Kurtermin
beschwerdefrei werden – nur hereinspaziert!
Die Dienstbotenfunktion ist inzwischen in allen Fachdisziplinen zum
Geschäftsbereich geworden. Einige Fächer beinhalten weniger Heilungsals
Servicemedizin nach dem Motto: Wünsch dir was! Vorreiter ist seit
Jahrzehnten die Gynäkologie, bei der es in der Mehrzahl der Praxen um
Lebensstilservice geht: Kinderwunschpraxis mit Wunschkind und -geburt,
Babykino, Schwangerschaftsverhütung und Hormonversorgung in allen
Lebensstadien mit schönerer Haut ungeachtet eines erhöhten
5
Thromboserisikos. Fragwürdige Risikoprofile für genetischen Brustkrebs
dienen als Feigenblatt für eine psychisch motivierte Brustoperation. Offiziell
wurden 43 287 ästhetisch-plastische Operationen für 2015 mit steigender
Tendenz um jährlich zweistellige Prozentsätze ausgewiesen.6 Die tatsächliche
Anzahl soll inzwischen an die 100 000 pro Jahr reichen.7 Immer neue
»Risikogene« werden identifiziert. Die Wahlmöglichkeiten für ein Wunsch-
Shopping auf Risikobasis werden zunehmen. Sobald die »Lust-Pille« für die
Frau die Zulassung wie in den USA erhalten sollte, wird die
Dienstleistungsmentalität einmal mehr auf den Prüfstand gestellt werden. Die
Pille, die zunächst als Antidepressivum entwickelt und durchgefallen war,
zeigt bei der weiblichen Libido nur einen minimal besseren Effekt als ein
Placebo – bei reichlichen Nebenwirkungen.8
 Bereits ein Blick in die Wartebereiche der Notaufnahmen und die Statistik
des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI) lässt erkennen, dass
die Nachfrage nach medizinischen Dienstleistungen aus dem Ruder läuft. Noch
verstärkt durch die Abschaffung der Praxisgebühr im Jahr 2009 tummeln sich
in Notaufnahmen und Bereitschaftsdienstpraxen zunehmend jüngere Menschen,
die sich von Wartenden an Bahnhöfen nicht unterscheiden: gebückte Haltung
mit starrem Blick auf ein Display unterbrochen von Wisch- und
Tippbewegungen. Kaum einer der »Notfälle« liegt. Das ZI registriert pro Jahr
30 bis 40 Millionen Arztkontakte außerhalb der regulären Öffnungszeiten, von
denen 2013 bereits knapp 30 % in den Notaufnahmen der Kliniken erfolgten:
Dies entspricht einer Zunahme von mehr als 50 % in vier Jahren.9 Epidemien
akuter Krankheitsbilder sind nicht bekannt; keine 10 % bleiben stationär. Als
Gründe für das Aufsuchen der Notfallambulanzen werden Bequemlichkeit und
Angst angegeben.10 Die Kostenträger unternehmen wenig und sehen dem
Missbrauch weitgehend tatenlos zu, da Kliniken zu Unzeiten die gleichen
Tarife erheben wie tagsüber.
Praktische Ärzte und Allgemeinmediziner leben vor allem auch davon,
Arbeitsunfähigkeit zu bescheinigen, Facharztzuweisungen auszustellen sowie
Medikamente weiterzuverordnen: Der Fünf-Minuten-Kontakt ist schon
Ausnahme und Luxus. Niedergelassene Kollegen wissen ein Lied davon zu
singen, dass mindestens 30 % der Patienten bei Erkältungskrankheiten den
Notarzt rufen, Massagerezepte, bei Virusinfekten unwirksame Antibiotika,
Tranquilizer oder Opiate als Dauermedikation einfordern. Ansonsten
versuchen sie es eben beim nächsten Kollegen. Ist demnächst ein Gentest mit
Risikoprofilierung als personalisiertes Horoskop auf Kosten der
Solidargemeinschaft im Angebot? Bedauerlicherweise lassen sich viele
Kollegen zu solchen »Serviceleistungen« degradieren.
Ein eklatantes Beispiel für ärztliche Maßnahmen ohne medizinische
Notwendigkeit ist die Mehrzahl der sogenannten Wunschkaiserschnitte, die
hierzulande inzwischen die zweithäufigste Operation bei Frauen darstellen.
Wenn bei gleicher menschlicher Anatomie die Häufigkeit von
Kaiserschnittentbindungen zwischen Schweden (16 %) und der Türkei (50 %)
um mehr als den Faktor 3 differiert und in Deutschland seit der
Jahrtausendwende um 50 % angestiegen ist, kann es um die medizinische
Notwendigkeit nicht gut bestellt sein.11 Inzwischen wird hierzulande fast jedes
drittes Kind operativ entbunden.12 Ein zwingender Grund besteht bestenfalls
bei einem Viertel der Eingriffe.13 Im Gegensatz zu manch anderen Ländern
gehen die Gründe medizinisch nicht indizierter operativer Entbindungen aus
den Patientenakten deutscher Kliniken nicht hervor. Unter Einbeziehung der
Daten aus dem Ausland ist aber anzunehmen, dass mindestens die Hälfte der
Maßnahmen auf Patientenwunsch infolge eines »veränderten Risikoprofils«
erfolgt. Zur »Risikovermeidung« wird also ein Kaiserschnitt mit Zunahme
mütterlicher und kindlicher Risiken14 ärztlich durchgeführt und wohl auch
empfohlen, obwohl der Kontakt mit den mütterlichen Vaginalkeimen für die
Entwicklung des kindlichen Immunsystems und der Mikrobiota entscheidend
ist, um späteren Erkrankungen wie Asthma und »Allergien« vorzubeugen.15
Natürlich gibt es einen medizinischen Fachbegriff für diese Situation:
Tokophobie – Angst vor einer Spontangeburt. Wenn gleichzeitig Arzt und
Klinik durch eine höhere Vergütung und eine geregelte Dienstzeit (Ausschluss
einer Spontangeburt in der Nacht und an Wochenenden) profitieren, dann
besteht ein Vertrag zu Lasten Dritter – der Krankenversicherungen.

Gefährliche Gefälligkeiten
Arbeit gilt hierzulande immer noch als prinzipiell gesundheitsbelastend. Diese
irrige Annahme wird durch die überholte, fast hälftige Abgeltung der
Versicherungsbeiträge durch die Arbeitgeber unterhalten. Am sichersten vor
Arbeit schützt ein ärztliches Attest. Und das bekommen die Hilfesuchenden
meist, denn Patienten sind heute vor allem auch Kunden. In den Niederlanden
dagegen muss sich ein Patient für ein Attest in ein arbeitsmedizinisches
Zentrum begeben, da der Hausarzt in der niederländischen Gesellschaft als
Fürsprecher des Patienten betrachtet wird. Diese Befangenheit ist nicht von
der Hand zu weisen, zumal in Deutschland die Krankschreibungen seit
Jahrzehnten antizyklisch zur Beschäftigungssituation schwanken: Je höher die
Arbeitslosigkeit, desto geringer der Krankenstand und umgekehrt.16 Als beim
Touristikunternehmen TuiFly infolge von Fusionsgesprächen mit der
Luftfahrtgesellschaft Air Berlin die Belegschaft Anfang Oktober 2016 über
ihre Zukunft verunsichert war, ließen sich Angestellte, ohne dass eine
Krankheitsepidemie vorlag, so massenhaft krankschreiben, dass das
Tagesgeschäft zum Erliegen kam.17 Nach Schätzungen des Bundesministeriums
des Innern wird bis zu 70 % der männlichen Migranten unter 40 Jahren vor der
Abschiebung Transportunfähigkeit bescheinigt.18
 Mit der Validität (Gültigkeit) und Reliabilität (Verlässlichkeit) vieler
Diagnosen, Gutachten und Atteste ist es nicht weit her19, obwohl unzutreffende
Krankschreibungen dem Tatbestand des Betrugs entsprechen. Wie kann die
Enttarnung der Lebenslauflüge bei der ehemaligen Bundestagsabgeordneten
Petra Hinz zur Attestierung eines Krankenstandes führen?20 Wie glaubhaft war
die Krankschreibung des rechtskräftig verurteilten Steuerbetrügers Uli Hoeneß,
die ihm mehrere Monate Zellenhaft ersparte?21 Langzeit-»Krankenstände« von
Mitarbeitern vor allem im öffentlichen Dienst würde es ohne
rechtsverbindliche Bescheinigungen ernsthafter Erkrankungen durch Ärzte nicht
geben. Am Anfang steht immer eine Diagnose, die insbesondere in der
Psychiatrie/Psychosomatik in den letzten Jahrzehnten durch Neuerfindungen
von Krankheitsbildern Blüten getrieben hat (vgl. Kapitel 5). Spätestens mit
dem abrupten Verschwinden von »Diagnosen« entlarvt sich dann ärztlicher
Humbug. So wurde das »Burnout«-Syndrom, das in vielen anderen Ländern gar
kein Krankheitsbild war, im ersten Jahrzehnt dieses Jahrhunderts zu einer
regelrechten Epidemie mit einer Zunahme der Arbeitsunfähigkeitstage um mehr
als das Zehnfache von 2004 bis 2012.22 Von 2012 auf 2013 ist die Häufigkeit
schlagartig um ein Drittel zurückgegangen.23 In den aktuellen
Krankheitsregistern ICD-10 und DSM-V wird »Burnout« nicht mehr als
eigenständiges Krankheitsbild geführt.24 Doch nicht wenige Patienten ziehen
ein obskures Diagnosemonstrum dem Ausschluss einer Erkrankung vor.
Die Unterschrift mag dem Arzt Diskussionen mit fordernden Patienten
ersparen, doch eine leichtfertige Krankschreibung darf als eine der
bedenklichsten Therapieoptionen gelten. Medizinisch ist sie höchst gefährlich,
kann eine psychisch bedingte Krankschreibung doch den Beginn einer
Patientenkarriere darstellen. Wer sechs Wochen oder länger von der Arbeit
freigestellt ist, hat bereits die Eintrittskarte für ein dauerhaftes Fernbleiben
vom Arbeitsplatz gelöst. Mehrere kurze Krankschreibungen können das erste
Signal dafür sein, dass etwas im Argen liegt. Nur 6 % der verbeamteten
deutschen Lehrkräfte erreichten im Jahr 2000 arbeitsfähig die gesetzliche
Regelaltersgrenze, 62 % schieden krankheitsbedingt wegen Dienstunfähigkeit
aus und 32 % gingen vorzeitig in Rente, weil sie eine Antragsaltersgrenze
erreicht hatten.25 Ganz oben bei den Antragsgründen: psychische
Erkrankungen. Was soll man davon halten, dass die Frühpensionierung von
Lehrkräften in Deutschland seit 2001 sukzessive von 60 % auf etwa 20 %
abgesunken ist, nachdem ab jenem Jahr Versorgungsabschläge bei vorzeitiger
Pensionierung eingeführt wurden?26 Die krankheitsbedingte Frühpension
bedarf immer der ärztlichen Attestierung einer triftigen Krankheit und die
wurde offenbar zumindest bis 2001 den Ansuchenden ohne medizinische
Rechtfertigung bescheinigt.
Oft genug mutieren psychosomatische Befindlichkeitsstörungen und Ängste
durch invasive Maßnahmen zu tatsächlich organischen Beschwerden mit
Folgebehandlungen und einer irreversiblen Patientenkarriere – ob aus dem
Wunsch der Arbeitsunfähigkeit/Berentung oder aus narzisstischem
Zuwendungsbedürfnis. Rückenschmerzen korrelieren hoch mit einer
depressiven Verstimmung. Und zwar nicht nur als Folge, sondern in gleicher
Weise als Ursache.27 Mindestens 40 % der Rückenschmerzen stellen kein
primär organisches Problem dar.28 Wirbelsäulenchirurgen aber verwandeln
allzu oft psychosomatische oder zeitlich begrenzt auftretende Rückenschmerzen
in chronische Zustände und nach mindestens einer Rückenoperation in ein
organisches Korrelat: wochen- oder monatelange Rehabilitation und
anschließende Erwerbsunfähigkeit inklusive. Und genauso finden sich
behandlungsfixierte Ärzte und Patienten bei vielen anderen Therapien, die den
Kostenträgern teuer zu stehen kommen, ohne dass ein Krankheitszustand
ursächlich und evidenzbasiert therapiert wird.
Ganz ohne Zweifel ist die Ärzteschaft wesentlich an der medizinisch nicht
angezeigten und oft desaströsen Langzeitverschreibung von Medikamenten
beteiligt. Dies trifft beispielsweise auf Tranquilizer (Benzodiazepine und die
neueren Nicht-Benzodiazepin-Agonisten) zu, die zu den Medikamenten mit
hohem Abhängigkeitspotenzial gehören (vgl. Kapitel 4 und 6). Obwohl das
Abhängigkeitsproblem bei dieser Medikamentengruppe seit den 1960er-Jahren
bekannt ist, hat die Pharmaindustrie mit tätiger Mithilfe von »forschenden«
Ärzten das Risiko jahrzehntelang verharmlost.29 Erst seit den 1980er-Jahren
können Benzodiazepine nur mit aufwendiger Begründung gegenüber den
gesetzlichen Krankenkassen über den Zeitraum von acht Wochen hinaus
verordnet werden. Ein Drittel der Verschreibungen laufen trotz der
Toleranzeffekte und Abhängigkeitsbildung länger als zwei Monate.30 Die
massive Zunahme der Privatrezepte für Versicherte gesetzlicher
Krankenversicherungsträger lässt zwingend auf eine hohe Zahl
missbräuchlicher Verordnungen aufgrund von Abhängigkeit schließen.31 32
Wenn die gesetzlichen Kostenträger eine Verschreibung nicht akzeptieren und
diese gar noch entgegen den Leitlinien ist, dann handelt es sich um
Gefälligkeitsverschreibungen von Medikamenten, die der Patient selbst
bezahlen muss und die alles andere als unbedenklich sind. Ein Drittel der
Verordnungen erscheinen als nicht regelkonform und damit »problematisch«.33
Die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen schätzt, dass bis zu 1,9 Millionen
Menschen medikamentenabhängig sind, davon 1,5 Millionen
benzodiazepinabhängig.34
Schmerztabletten sind mittlerweile häufiger als Zigarettenschachteln in
Hand- und Hosentaschen zu finden. Von den 20 am meisten verkauften
rezeptfreien Medikamenten sind die Hälfte Schmerzmittel.35 Schmerzpatienten
sind meist medikamentenabhängig oder werden es, wenn sie
Schmerztherapeuten aufsuchen.36 Drei Millionen Menschen in Deutschland
verwenden Aufputschmittel als »Gehirndoping«. Die Diagnose »ADHS«
(Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen) kann ein Deckmantel für
Ritalin®-Junkies sein, die von der Ärzteschaft willfährig bedient werden.
Selbst die Bundesärztekammer vermutet, dass jeder niedergelassene Arzt in
Deutschland im Durchschnitt einen medikamentenabhängigen Patienten pro Tag
sieht (vgl. Kapitel 4 und 6).37
Wie wenig der Beschwerdeschilderung vieler Patienten bei subjektiven
Symptomen zu trauen und wie hoch die Anspruchshaltung ist, zeigen
Versicherungsgutachten. Bei nicht wenigen Begutachtungen zur Unfallursache
von Beschwerden scheint versuchter Versicherungsbetrug vorzuliegen. Das
fängt schon damit an, dass Antragssteller zeitnah zum Unfall keinen Arzt
besuchen, der einen Befund erhebt, und erst Monate später auf die Idee
kommen, Ansprüche geltend zu machen. Die hohen Ablehnungsraten durch
Gutachter und Versicherungen spiegeln ungezügelte Begehrlichkeiten von
Menschen wider, die sich eine Minderung der Erwerbsfähigkeit, eine
vorgezogene Altersrente oder andere Vorteile verschaffen wollen. Natürlich
gibt es langjährige Verfahren, in denen Patienten trotz berechtigter Ansprüche
von Gerichten und Versicherungen finanziell und zeitlich zermürbt werden,
ohne dass dem Recht Genüge getan wird. Diese Fälle sind zwar
medienwirksam, doch keinesfalls repräsentativ.

Meine Gesundheit und mein Lebensstil gehören

mir, meine Krankheit nicht!
Lebensstil und Umwelteinflüsse haben einen weit größeren Einfluss auf die
Gesundheit der Menschen als die gesamten Errungenschaften der Medizin. So
reduziert sich beispielsweise das genetische Risiko für eine Erkrankung der
Herzkranzgefäße durch einen gesunden Lebensstil um die Hälfte.38 Mehr als 60
% der chronischen Erkrankungen, an denen mindestens zwei Drittel aller
Patienten in Europa leiden, ließen sich vermeiden oder zumindest
hinauszögern.39 Voraussetzung dafür wären mehr Bewegung und eine
ausgewogene Ernährung – kurz: ein gesünderes Leben. Die Deutsche Allianz
gegen Nichtübertragbare Krankheiten (DANK) hat vier Forderungen
aufgestellt, die eine bevölkerungsweite Wirkung hätten:

1. Täglich mindestens eine Stunde Bewegung (Sport) in Schule und

Kindergarten.
2. Adipogene Lebensmittel (»Dickmacher«) besteuern und gesunde
Lebensmittel entlasten (Zucker-Fett-Steuer).
3. Verbindliche Qualitätsstandards für die Kindergarten- und
Schulverpflegung.
4. Verbot von an Kinder und Jugendliche gerichteter
Lebensmittelwerbung.40

Ärzte sollten folglich Übergewicht reduzieren helfen, regelmäßige Bewegung

propagieren und eine maßvolle Ernährung als gesundheitsfördernd vermitteln.
Die Umsetzung dieser drei Lifestyle-Änderungen erwies sich früher in
Diabeteskliniken erfolgreich, wenn die Kranken auf Wohlstandslebensmittel
verzichten und körperliche Tätigkeiten (zum Beispiel Pflege eines Klinikparks)
erbringen mussten. »Typ-2-Diabetes gibt es nicht in Kriegs- und Hungerzeiten
… und wenn man die Kalorienaufnahme auf ein Hungerniveau wie im Krieg
drosselt, kann man den Typ-2-Diabetes in Remission bringen«, bestätigt ein
Diabetologe.41 42 Trotz einer Vielzahl beworbener Diäten und
allgegenwärtigem Schlankheitswahn gilt diese simple Methode inzwischen als
nicht mehr vermittelbar. Eine Häufung von Cafés in Kurorten ist sogar ein
untrügliches Zeichen, dass sich mindestens eine Kurklinik auf Diabetes
spezialisiert hat. Bei der Diabetes-Epidemie mit nur zögerlicher ärztlicher
Gegenwehr scheint die Zuckerlobby nicht ohne Diener in der Ärzteschaft zu
bleiben.
Mit der Prävention und Lebensstiländerung zur Vermeidung einer
Adipositas würden auch andere Krankheiten vermindert. Starkes Übergewicht
begünstigt Krebs43 und viele entzündliche Erkrankungen, auch psychische
Störungen sind bei Übergewichtigen häufiger.44 Fettleibigkeit verursacht im
deutschen Gesundheitswesen direkte Kosten von mindestens 863 Millionen
Euro jährlich.45 Langfristig führen nur Ernährungsumstellung und regelmäßige
Bewegung zum Gewichtsverlust: Die Mus kulaturist der größte Verbraucher
und Speicher von Zuckern. Ärztliche Behandlungen (Adipositaschirurgie,
Appetitzügler) sind allenfalls kurzfristig erfolgreich und mit erheblichen
Komplikationen belastet.
Die »Volkskrankheit« Diabetes mellitus betrifft 7 bis 8 % der Bevölkerung
in Deutschland und ist aufgrund ihres Zusammenhangs mit Herz- und
Gefäßerkrankungen eine der Haupttodesursachen.46 Der auch unter Medizinern
verbreitete Begriff »Volkskrankheit« verweist auf die weite Verbreitung, aber
auch auf einen Fatalismus hinsichtlich Ursachenforschung und
Präventionsmöglichkeit. Dabei belegen kulturelle Unterschiede und eine
aktuelle Studie, dass Typ-2-Diabetes eine Reaktion auf Überernährung ist
(Fehlernährung mit schnell verwertbaren Kohlenhydraten und industriell
manipulierten Fetten in Kombination mit Bewegungsmangel).47 Diabetes
grassierte schon in den wohlhabenden Kreisen früherer Gesellschaften und
war in Ländern ohne industrielle Nahrungsprodukte (zum Beispiel China vor
der Ende der 1970er-Jahre eingeleiteten Öffnungspolitik) weitgehend
unbekannt. Eine Korrelation von Übergewicht und vermehrtem Körperfett mit
Diabetes wird zwar zugestanden, aber eher als genetisch bedingt statt als Folge
von Fehl- und Überernährung wahrgenommen. Prävention wäre heilsamer als
Behandlungsversuche – doch das Prinzip »vorbeugen statt heilen« scheint nur
zu gelten, wenn es um kostenpflichtige diagnostische Leistungen geht, und
nicht, wenn Menschen zu einer gesünderen Lebensweise animiert werden
müssen und/oder der gesellschaftliche Status quo in Frage gestellt werden
muss.
Körperliche Betätigung und eine Ernährungsumstellung sind wesentlich
effektiver als Diabetes-Medikamente. Menschen mit einer eingeschränkten
Glukosetoleranz, die nur Ernährungs- und Bewegungsempfehlungen erhielten,
entwickelten zu 19 % einen manifesten Diabetes mellitus, während es bei
Gabe eines Antidiabetikums im gleichen Zeitraum 28 % und damit nicht viel
weniger als in der Kontrollgruppe (36 %) waren.48 Von der Schulmedizin wird
dies in Fachpublikationen und der täglichen Krankenbehandlung aber immer
noch ignoriert. Vergleiche im Kleinkindesalter belegen für eine Ernährung mit
Muttermilch gegenüber industriellen Milchersatzprodukten ein reduziertes
Risiko nicht nur für Magen-Darm-Entzündungen, Atemwegsinfekte,
Neurodermitis, Asthma, Übergewicht, sondern auch für Diabetes mellitus Typ
1 und 2.49 Allenfalls 10 % der Erkrankungen sind als Folge einer Entzündung
der Bauchspeicheldrüse oder genetisch anzusehen und wohl nicht durch eine
Veränderung des Lebensstils vermeid- und behandelbar.
Selbst wenn eine »nationale Diabetes-Strategie« auf den Weg gebracht
wird, werden damit die Ursachen und deren Beseitigung nicht offengelegt.
Bewegungsmangel und Fehlernährung werden nur im Rahmen der
Diabetesprävention thematisiert – als könnte man nicht durch eine
Ausschaltung beider Ursachen auch das Krankheitsbild behandeln.50 Die
Ärzteschaft bedient dieses Bedürfnis nach bequemer Selbsttäuschung seit
Jahrzehnten bestens, wenn Diätfehler und Bewegungsmangel auf Kosten der
Krankenkassen kompensiert werden. Dabei werden nicht nur überflüssige
Antidiabetika verordnet, die wegen der häufigen Gewichtszunahme die
Grundkrankheit oft noch verschlimmern, sondern sogar Insulin, statt dass man
sich uneinsichtigen Patienten widersetzt. So wurde jüngst durch ein Urteil
bekannt, dass ein niedergelassener Arzt einem afghanischen Diabetiker ein
Insulinpräparat zum Inhalieren verordnet hatte, um ihm die Selbstverletzung
durch eine Injektion zu ersparen.51 Das betreffende Präparat war vom
Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) als nicht sinnvoll eingestuft worden.
Also lieber ein mangelhaftes Medikament verschreiben als das Übel an der
Wurzel packen, denn damit droht kein Konflikt mit der Nahrungsmittelindustrie
und jenen Kranken, die jegliche Eigenverantwortung vermissen lassen und als
»Opfer« einer heimtückischen Erkrankung keine Änderung ihres Lebensstils
vornehmen wollen.
Die reflexartige Verordnung von Medikamenten, die den Blutzucker senken,
darf als überholt gelten, wenn Studien zeigen, dass gefäßbedingte Krankheiten
und Tod von Diabetikern trotz niedrigerer Zuckerwerte im Serum nicht
abnehmen.52 Im Gegenteil, die lebensbedrohlichen Unterzuckerungen sind
ausschließlich Folge der Therapie mit Medikamenten, die den Blutzucker
senken. Die gesamte Palette der oralen Antidiabetika oder gar Insuline wäre
unnötig, wenn Ernährung und tägliche Bewegung angepasst würden.53 54 Nicht
einmal ein Ersatz von Glukose durch den Zuckeraustauschstoff Xylit, der bei
gleicher Süßkraft den Blutzucker nur wenig ansteigen lässt (niedriger
glykämischer Index55), steht auf der diabetologischen Agenda, um eine
blutzuckersenkende Medikation zu vermeiden.
Lässt ein Diabetiker durch Diätfehler und Insulinvariationen in der
Selbstmedikation den Blutzucker Kapriolen schlagen, wird er als »schwer
einstellbarer« Problemfall noch mit einer Extrazuwendung und
wiederkehrenden Kuraufenthalten in Diabeteseinrichtungen bedacht. Neben der
unnötigen Medikamentenabhängigkeit verkommen Diabetiker unter tätiger
Mithilfe der Ärzteschaft zu »Datenjunkies«. Ein Suchtverhalten, das sich mit
der Einführung unblutiger Blutzuckerkontrollen noch massiv verschärft, da der
Patient dann Tag und Nacht wie der Börsenzocker nach dem Stand der Dinge
sieht. Bei jedem Anstieg des Blutzuckers während der Nahrungsaufnahme gerät
er in Insulin-Alarmbereitschaft. Sogar die Nacht wird in den Monitoring-Plan
aufgenommen. Die Datensammelwut adelt Diabetiker als Premiumkunden in
der Problemsprechstunde. Der Mensch ist dann nicht nur körperlicher, sondern
auch psychischer Dauerpatient, für den es kein »Schweigen« des Körpers als
Synonym für ein Gesundheitsgefühl mehr gibt. Diabetes mellitus ist ein
Musterbeispiel dafür, wohin es führt, wenn ärztliche Strategien auf eine stetige
Kontrolle und externe Steuerung von Körperfunktionen abzielen. Ein
lebenslanges Krankheitsmanagement macht Ärzte und Pharmafirmen
unentbehrlich und sorgt für Milliardenumsätze, wo es keiner Medikamente und
keiner täglich mehrmaligen Blutkontrollen bedürfte.

Wunschservice um jeden Preis

Wie der Kranke verschwindet und der »Gesundheitskunde« an seine Stelle
tritt, zeigt das Konzept der oralen Präexpositionsprophylaxe, bei der HIV-
negative Personen vorbeugend Medikamente gegen das Retrovirus HIV
nehmen, um eine Infektion zu verhindern und damit dem Ausbruch von AIDS
vorzubeugen. Die Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG) und die Deutsche
Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte für die Versorgung HIV-Infizierter
(dagnä) verfolgen ernsthaft die Absicht, antiretrovirale Wirkstoffe für
»Zielpopulationen« (Homosexuelle, Strafgefangene, intravenöse
Drogenkonsumenten, Sexarbeiterinnen, Transgender) als Infektionsschutz
einzuführen. Eine absolut fehlgeleitete Form von Vorsorge! In den USA ist man
schon vorausgaloppiert: Das Kombinationspräparat Truvada® ist seit 2012 zur
Prophylaxe zugelassen und Teil der nationalen Präventionsstrategie. Die
Weltgesundheitsorganisation (WHO) zeigt sich ebenfalls überzeugt und
empfiehlt die medikamentöse Präexpositionsprophylaxe bereits in einer
Leitlinie, obwohl die antiretroviralen Medikamente im Gegensatz zu
Kondomen nicht vor anderen sexuell übertragbaren Krankheiten schützen, ein
Schutzeffekt nur bei homo- und bisexuellen Männern, nicht aber bei Frauen
nachgewiesen wurde und es nicht ausgeschlossen ist, dass das Medikament
anderen Infektionskrankheiten Vorschub leisten könnte.56
Arterielle Gefäßverengungen und -verschlüsse, die Durchblutungsstörungen
verursachen, werden weiterhin mit Ballondilatationen, Blutverdünnung und
Lipidsenkung behandelt, obwohl eine natürlichere Umwelt und Lebensweise
Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu Randerscheinungen degradieren könnten. Die
Erkrankung ist überwiegend Folge chronisch wiederauftretender
Gefäßwandentzündungen bei Feinstaubbelastung (Zigarettenrauch und/oder
Umweltgifte) oder eines Diabetes mellitus mit Bewegungsmangel. Menschen
legen heute im Durchschnitt nur 1 bis 2 Kilometer pro Tag zurück, obwohl
unsere Ernährung auf einen Energieumsatz für Gehstrecken von 20 bis 30
Kilometern pro Tag ausgelegt ist.57 Wildtiere haben daher keine
Arteriosklerose. Trotz der bekannten Zusammenhänge werden Änderungen des
Lebensstils der Behandlung von Symptomen untergeordnet. Die
therapeutischen Maßnahmen nehmen dem Kranken den stärksten Reiz, eine
dauerhafte Heilung herbeizuführen. Bypässe und Aufdehnungen oder
Wiedereröffnungen von Arterien erbringen bei gleichem Lebensstil lediglich
Aufschübe von Wochen, Monaten oder wenigen Jahren und sind Elemente
einer DrehtürMedizin, deren Möglichkeiten mit jeder erneuten Intervention
geringer werden.
Auch die exorbitante Steigerungsrate der Diagnose Hashimoto-Thy-
reoiditis (autoimmune Entzündung der Schilddrüse mit Ausbildung einer
Unterfunktion) wirft Fragen auf. Wie kann eine noch zu meiner Studienzeit
exotische Erkrankung heute zu einer »Volkskrankheit« geworden sein, an der
mindestens acht Millionen Deutsche leiden sollen – viele ohne ihr Wissen?58
Unerkannte und unerforschte Umwelteinflüsse (Steigerung der Jodaufnahme,
Umweltgifte) dürften alleine kaum eine derartige autoimmune Reaktion
provozieren, da vornehmlich Frauen betroffen sind.59 Auch eine genetische
Ursache ist nicht plausibel, wenn sich innerhalb einer Generation das
Geschlechterverhältnis von 2 bis 5:1 auf 9:1 erhöht hat. Ist ein erklecklicher
Teil der Diagnosen etwa eine »Serviceleistung«? Viele beruhen nur auf
Blutwerten und einer Ultraschalluntersuchung, nicht aber auf einer
beweisenden Gewebediagnose.60 Könnte es sein, dass bei Frauen nach der
Menopause die Verordnung von Schilddrüsenhormonen, die den Energieumsatz
anheizen, unter dem Deckmantel von Krankheit gerechtfertigt werden soll?
 Die Servicementalität vieler Ärzte überschreitet mitunter die Grenze zu
kriminellen Handlungen. Wer Medikamente mit Suchtpotenzial durch
Folgeverordnungen auf Privatrezepten zur Dauertherapie macht (zum Beispiel
Tranquilizer, Opiate/Opioide), handelt grob fahrlässig. Spätestens wenn
Befunde für juristische Auseinandersetzungen, Rentenansprüche oder die
Zuteilung von Spenderorganen gefälscht werden, ist ein strafrechtliches
Ausmaß erreicht. In letzterem Fall gehen Ärzte mitunter so weit, dass für
notwendig erachtete Medikamente nicht verabreicht werden, um durch eine
Verschlechterung des Patientenzustandes eine frühere Organzuteilung zu
erzwingen. Sichtbar werden nur die Spitzen der Eisberge wie in dem 2015
aufgedeckten Transplantationsskandal um verfälschte Patientenbefunde und
bewusste Fehlbehandlungen. Es handelt sich wohl nicht nur um einige wenige
schwarze Schafe, die sich auf diese Weise bei transplantationsabhängiger
Zielvereinbarung einen Bonus, dem eigenen Transplantationszentrum eine
Frequenzsteigerung und dem Patienten eine brüchige Perspektive verschaffen
wollen.61 Brüchig für die Patienten nicht nur wegen zahlreicher akuter
Komplikationsmöglichkeiten (zum Beispiel erhöhtes Infektrisiko durch
Immunsuppression), sondern auch weil sich die Krebssterblichkeit von
Transplantatempfängern um den Faktor 2 bis 3 erhöht.62 Ob darüber hinaus
noch Geld fließt, wird hierzulande gar nicht ermittelt.
Wie verdorben die Zustände sind, lässt sich schon daran ablesen, dass in
der ärztlichen Standeszeitschrift ernsthaft diskutiert wird, ob ein
sechsmonatiger Alkoholverzicht als Voraussetzung für eine
Lebertransplantation bei alkoholbedingter Leberzirrhose ethisch vertretbar
sei.63 Bekannt ist aber, dass sich der Zustand der Leber bei Alkoholabstinenz
weit über sechs Monate hinaus noch verbessern und eine Lebertransplantation
mit all ihren Risiken entbehrlich machen kann. Auch ist ein Verzicht von
weniger als sechs Monaten zu kurz, um eine stabile Prognose für eine weitere
Alkoholabstinenz abzugeben. Mit jeder Vorreihung eines Patienten durch
Unterlagenfälschung wird eine Zuteilung für einen bedürftigeren Patienten
verzögert oder dessen Tod billigend in Kauf genommen. Ärzte dürfen aber mit
juristischer und standesrechtlicher Milde rechnen, wie der erste Freispruch
eines Transplanteurs zeigte.64 Kein Wunder, wenn die Zahl der Organspender
seither auf einem Tiefstand verharrt.65 Nur, warum lassen sich die gesetzlichen
Krankenkassen für eine Werbung zur Organspende einspannen und schreiben
jeden Versicherten mit unverhohlenem Druck unter dem Vorwand der
Entscheidungsfreiheit an? Auch hier wird, im übertragenen Sinn, an den
Symptomen, nicht an den Ursachen herumgedoktert.
Wer die Transplantationsmedizin ins Unrecht gesetzt sieht, der sollte sich
seit 15 Jahren aber auch mit der Tatsache auseinandersetzen, dass die
Transplantation nicht lebensnotwendiger Organe inzwischen in das Repertoire
aufgenommen wurde.66 An der Universitätsklinik Tübingen erfolgte 2016 die
erste Gebärmuttertransplantation in Deutschland.67 Mindestens 20
Gebärmuttertransplantationen waren es vorher weltweit, ohne dass es
überhaupt zu einer Ethikdiskussion gekommen ist. Erhöhte Risiken für
Organspender, Organempfänger und Schwangerschaften unter
Immunsuppression schrecken die Transplantations- und
Fortpflanzungswirtschaft nicht ab, obwohl es risikoarme oder risikolose Wege
zum Kindersegen gibt. Luxusbegehrlichkeiten von »Gesundheitskunden« und
angebotsgetriebene Nachfrage drohen sich auch hier gegenseitig
aufzuschaukeln, denn wo ein Spezialist ist, da finden sich schnell
Leistungsnehmer … (vgl. Kapitel 4).

Eine Medizin im Dienste, aber nicht als Service

für den Kranken
Ein Therapiewunsch kann kein Behandlungsauftrag sein. Die ärztliche Selbstverpflichtung
zur bestmöglichen Krankenbehandlung muss häufiger die Ablehnung einer Behandlung als
ihre Durchführung zur Folge haben. Der Behandlungswunsch von Kranken ist keine
Rechtfertigung für Therapieversuche. Es wird in der Mehrzahl der Fälle der stille Patient sein,
der der Hilfe bedarf, weniger der lautstarke und fordernde Patient. Die explizite oder
unterschwellige Androhung eines Zuwendungsentzuges darf weder von Seiten des Patienten
noch von Seiten des Arztes bei einer Therapieentscheidung in die Waagschale geworfen
werden. Versicherte, die Notfalleinrichtungen in Anspruch nehmen, müssen sich die
Notwendigkeit der notfallmäßigen Leistungserbringung mit entsprechendem Tarifzuschlag für
die Leistungserbringer verbindlich bestätigen lassen. Die Notwendigkeit ist für eine
Vergütung von den Versicherungsunternehmen zu überprüfen. Im Fall, dass die Notfall-
situation nicht bestätigt werden kann, ist der Zuschlag durch die Versicherungsnehmer zu
bezahlen. Krankenversicherungsverträge sollten in ihrer Ausgestaltung einer
»Vollkaskomentalität« entgegenwirken.
10 Heilen – manchmal, lindern – oft, trösten
– immer
Ein 20-Punkte-Programm für eine
Medizin ohne Verbrechen gegen die
Gesundheit

1. Schadenfreiheit geht vor Therapie. Oberste Priorität muss für jede

ärztliche Tätigkeit haben, dass niemand durch diagnostische oder
therapeutische Maßnahmen zu Schaden oder zu Tode kommt.
Voraussetzung hierfür ist, dass für jede Form der medizinischen
Behandlung eine gesicherte Evidenz und Indikation bestehen. Ohne
tatsächliche Evidenz keine Behandlung. Eine Indikation für eine
medizinische Behandlung darf nur gestellt werden, wenn die
Erfolgsaussichten im mittel- und längerfristigen Verlauf besser als im
Spontanverlauf sind, denn jede Behandlung beinhaltet Risiken der
Schädigung. Evidenzen für medizinische Maßnahmen benötigen neben
randomisiert kontrollierten Studien im kurzzeitigen Verlauf auch
Langzeitvergleiche zum Spontanverlauf.

2. Patientensicherheit muss Vorrang vor schneller Zulassung haben.

Umfassende Evidenzbasierung ist Voraussetzung einer Neuzulassung von
Medikamenten und Medizinprodukten, um kommerziell motivierten und
in Patientenbegehrlichkeiten mündenden Schnellzulassungen, die mehr
schaden als nützen, vorzubeugen. Hierfür sind randomisiert kontrollierte
Studien unter realitätsnahen Bedingungen erforderlich, die die heute
 übliche gleichzeitige Verabreichung mehrerer Medikamente
(Polypharmazie) berücksichtigt. Alle erhobenen Daten müssen
transparent veröffentlicht werden und der Verdacht auf produktbedingte
Schädigungen der Meldepflicht in einem nationalen Register unterliegen.
Untersuchungen über die Toleranzentwicklung (Wirkungsverlust) und das
Abhängigkeitspotenzial eines Medikaments bei längerer Einnahme
müssen für die Beantragung einer Zulassung vorliegen, sodass von
Anfang an verbindliche Angaben über die sinnvolle Therapiedauer
gemacht werden können.

3. Verpflichtung zur umfassenden Aufklärung auch über eine

NichtBehandlung. Bei jedem Therapievorschlag muss objektiv über die
Aussichten des Spontanverlaufs sowie über alle Therapiealternativen mit
Risiken und Perspektiven gesprochen und dies dokumentiert werden. Der
fehlende Nachweis einer Aufklärung über den Therapieverzicht oder
weniger eingreifende alternative Maßnahmen sollte einer versäumten
Aufklärung gleichgesetzt werden.

4. Verpflichtende Evaluierung von Krankheit und Tod auf

behandlungsbedingte Ursachen. Fehlerkultur »Vision Zero«, also mit dem
Ziel null für iatrogene Schädigungen mit Aufarbeitung aller
Verschlechterungen der Gesundheit und von Todesfällen
(Totenscheinformular!) im Hinblick auf iatrogene Schädigungen. Bei
jeder Erkrankung und jedem Todesfall muss eine offene Evaluierung
erfolgen, ob vorausgegangene medizinische Maßnahmen für das
Krankheitsbild oder den Tod (mit)verantwortlich waren. Erforderlich ist
eine Dokumentationspflicht mit nationalem Register für alle Fälle
iatrogener Schädigung.

5. Nationaler Plan für zutreffende Diagnosen und Todesursachen.

Einheitliche Erfassung und Dokumentation der Todesursachen für jedes
deutsche Bundesland. Bei allen zweifelhaften Todesursachen außerhalb
von Kliniken und allen Todesfällen in Kliniken muss eine Obduktion als
verdachtsunabhängige Qualitätskontrolle durch einen Rechtsmediziner
und gegebenenfalls eine weitergehende Abklärung erfolgen, die auch die
Möglichkeiten der virtuellen Autopsie routinemäßig beinhalten sollte.
6. Nationaler Plan für Krankheits- und Unfallprävention anstelle einer
Propagierung von als »Vorsorge« getarnten Screeningmaßnahmen und
Kontrolluntersuchungen, die Menschen mehr schaden als nützen. Aktive
Förderung aller Maßnahmen zur Beseitigung gesundheitsschädlicher
Einflüsse in den Bereichen:

• Verkehrssicherheit,
• Umweltverschmutzung,
• Lebensstiländerung.

Dies erfordert eine Einmischung der Ärzte in die Lebensbedingungen der

Gesellschaft (Umweltgifte, Feinstaub, energiereiche Strahlung) und des
Einzelnen (Bewegungsmangel, Ernährungsgewohnheiten,
Drogenkonsum). Lebensberatung durch Ärzte unter Verzicht auf
medizinische Maßnahmen, um Lebensstiländerungen zu befördern statt
medizinischen Symptomunterdrückungen.

7. Entkommerzialisierung der Krankheits- und Gesundheitsforschung. Die

Ärzteschaft muss das Gewicht ihres weitgehenden Behandlungsmonopols
einsetzen, um eine interessenunabhängige Forschung für bessere
Diagnose- und Therapieverfahren in alle Richtungen zu ermöglichen.
Derzeit wird nur in Richtungen geforscht, die die Großindustrie für
kommerziell aussichtsreich hält. Abweichungen zwischen den
verschiedenen Entwicklungsperspektiven gibt es so wenig wie bei den
Autoherstellern, bei denen sich die Fahrzeuge seit Jahrzehnten nur durch
verschiedene Sicken im Blech und technische Details unterscheiden.
Medizinische Wissenschaft muss unabhängig von kommerziellen
Interessen sein. Staatliche Institute sowie Universitäten dürfen keine
verlängerten Werkbänke der Industrie sein. Fragestellungen,
Studiendesign, Datenerhebung, Datenauswertung und Dateninterpretation
von medizinischen Studien müssen in der Verantwortung von Ärzten ohne
Interessenkonflikte liegen und vollständig öffentlich zugänglich sein.

8. Wissenschaftlicher Betrug mit Fälschung von Einzeldaten oder ganzer

Studien muss ein Straftatbestand werden. Erstautoren haften persönlich
für ihre Veröffentlichungen.
 9. Entkommerzialisierung der medizinischen Fort- und Weiterbildung.
Übersichtsarbeiten in medizinischen Fachzeitschriften und Leitlinien
dürfen nicht von Autoren verfasst werden, die Interessenkonflikte zu
deklarieren haben.

10. Die Approbation sollte mit dem Titel »Dipl.-Med.« abschließen. Es

sollte dabei jeder Medizinstudent für seine Approbation entsprechend
den Diplomstudiengängen eine wissenschaftliche Arbeit anfertigen
müssen, damit jeder tätige Arzt in Klinik oder Niederlassung über das
notwendige Know-how zur Beurteilung von Studienergebnissen und
deren Manipulierbarkeit verfügt. Für den »Dr. med.« wäre danach eine
eigenständig entworfene und durchgeführte wissenschaftliche
Untersuchung mit validen Ergebnissen gefordert.

11. Die Deklaration von Helsinki (Erklärung des Weltärztebundes zu

ethischen Grundsätzen für die medizinische Forschung am Menschen)
sollte in ihrer aktuellen Version (zuletzt WMA-Generalversammlung
2013 in Fortaleza) von jedem zugelassenen Arzt in Deutschland als Teil
seiner Approbation gelesen und unterschrieben werden.

12. Strikte Trennung von behandelnden und begutachtenden Ärzten bei

Krankschreibung und Berentung.

13. Gefälligkeitsverschreibungen und -gutachten sind mit Entzug der

Approbation zu ahnden.

14. Behandlungen mit suchterzeugender Wirkung dürfen nur unter strengsten

Vorgaben angeordnet werden und müssen zeitlich eng befristet sein.
Verstöße dagegen sind über die eigene Berufsvertretung zu ahnden.

15. Vor jeder nicht notfallmäßigen invasiven Maßnahme sollte eine

Zweitmeinung für eine Kostenübernahme durch die Kostenträger
verpflichtend sein.

16. Sterbebegleitung statt Lebensverlängerung um jeden Preis mit der

 straffreien Möglichkeit des assistierten Suizids.

17. Dienstverträge aller Ärzte müssen beinhalten, dass die ärztliche Ethik
über allen anderen Vorgaben steht und eine Kündigung diesbezüglich
unwirksam ist.

18. Dienstverträge von Ärzten in leitender Stellung dürfen keine

wirtschaftlichen Anreize enthalten, die zu einer Steigerung der Zahl
medizinischer Maßnahmen oder Verschlechterung der Behandlung führen
können. Alle Verträge sind von der zuständigen Berufsvertretung auf das
Einhalten der Mindeststandards zu überprüfen.

19. Umstellung der Pflichtkrankenversicherung von einer politisch

motivierten auf eine versicherungsmathematisch rationale Basis. Das
Krankheitsrisiko ist personenbezogen, sodass jede Person von Geburt an
eine eigene Personenkrankheitsversicherung benötigt. Eine Versicherung,
bei der ohne Mehrkosten Familienangehörige mitversichert sind,
widerspricht jedem versicherungsmathematischen Grundsatz. Wenn
staatlich eine Familien- und Nachwuchsförderung gewünscht ist, muss
diese über andere Sozialleistungen oder Steuervorteile erfolgen. Bis auf
wenige Arbeitsplätze, deren Krankheits- und Unfallrisiko über die
Berufsgenossenschaft abgesichert werden muss, besteht heute keinerlei
Zusammenhang zwischen Krankheits- und Sterberisiko und der
Berufstätigkeit. Im Gegenteil, die Freizeit ist erwiesenermaßen
gesundheitsgefährdender als der Arbeitsplatz. Daher ist die
Krankenversicherung alleinige Verantwortung der Person und es kann
keinen verpflichtenden Arbeitgeberanteil geben. Wenn ohne zu großen
bürokratischen Aufwand und unter Einhaltung der
Datenschutzbestimmungen realisierbar, sind Zu- und Abschläge auf den
Tarif für das individuelle Krankheitsrisiko wünschenswert. Auch sollte
die Pflichtversicherung auf evidenzbasierte Kernleistungen beschränkt
werden und Rehabilitationsmaßnahmen sollten abgewählt werden können.
Selbstbehalte in der Größenordnung der Kfz-Versicherung sollten mit
Prämienabschlägen honoriert werden. Medizinische Dienstleistungen in
Klinik und Praxis sollten bis zu einer Höhe von 1000 Euro direkt vom
Patienten beglichen und nach Einreichung mit fachlicher Prüfung von den
 Kostenträgern erstattet werden. Nur bei sozialen Härtefällen erfolgt eine
Direktverrechnung mit den Kostenträgern ebenso wie bei
Dienstleistungen, deren Preise 1000 Euro übersteigen.
Selbstbeteiligungsklauseln – wie in der Zahnmedizin und bei Sehhilfen
üblich – sollten in der Humanmedizin etabliert werden, um den
Missbrauch medizinischer Dienstleistungen weiter einzudämmen. Durch
eine direktere wirtschaftliche Gestaltung der Pflichtprämien wäre die
Grundlage für die Rückführung einer der Gesundheit nicht förderlichen
Zunahme medizinischer Dienstleistungen gelegt. Warum soll das
Versicherungsmodell für die »Krankenversicherung« des liebsten Kindes
der Deutschen, des Automobils, nicht das Vorbild für die
Personenkrankenversicherung darstellen?

20. Abänderung der bisherigen Vergütungssysteme. Erfolgsabhängige

Gebührenordnungen für Einzelleistungen oder Fallpauschalen, bei denen
jeweils nur 90 % der vereinbarten Beiträge nach Erbringung ausgezahlt
werden. Die Ausschüttung der verbleibenden 10 % ist an die
Patientenzufriedenheit gebunden, die nach einem für jede Maßnahme
festzulegenden Gewährleistungszeitraum mindestens dem Mittelwert
eines Vergleichskollektivs entsprechen muss. Andernfalls haben die
Leistungserbringer 10 % der gezahlten Summe zu erstatten.
Leistungserbringer sind zugleich verpflichtet, die Kosten für
Komplikationen und Reoperationen im Zeitraum von einem Jahr zu
übernehmen, sowohl in eigener Klinik/Praxis als auch in einer anderen
Klinik/Praxis. Nur so lassen sich Eingriffe mit geringer Nutzen-/Risiko-
Relation und mangelhafte Durchführungen eindämmen. Sukzessive sollten
Fallpauschalen ohne Zuschlagsoptionen Einzelleistungsvergütungen
ersetzen. Die Pauschalen müssen dabei dem Mittelwert eines
überwachten Vergleichskollektivs mit einem Mix aus minimalen und
maximalen Behandlungen angepasst werden. Nur dadurch werden
aufwendige invasive Therapieformen weniger attraktiv, sodass diese nur
bei absoluter Notwendigkeit erfolgen werden. Das Risiko einer
Untertherapie muss im Lichte der heutigen Epidemie der Übertherapie in
Kauf genommen werden.
Danksagung

Obwohl dieses Buch meine Sicht der Medizin atmet, ist der Text in der
vorliegenden Form durch die gründliche Auseinandersetzung zweier Personen
mit meinen Gedanken und Formulierungen beeinflusst worden. Ich danke
meiner Frau, Dr. phil. Renate Reuther, nicht nur für ihren Verzicht auf
gemeinsame Zeit, sondern vor allem für zahlreiche kontroverse Diskussionen
zu Inhalt und Stil. Sie war es auch, die durch ein gründliches philologisches
Lektorat sprachliche Unebenheiten beseitigen half. Herrn Prof. Dr. med. Ottmar
Leiß danke ich für seine belesenen Anmerkungen und Kommentare, die mich so
manches streichen ließen, mich aber auch veranlassten, noch das eine oder
andere »Fass aufzumachen«. Das Buch gäbe es nicht ohne die radiologisch-
technischen Assistenten, Krankenschwestern und Kollegen, die mich durch
Engagement und kritische Distanz zu ihrem eigenen Tun geprägt haben.
Mein Dank gilt nicht zuletzt Frau Pascale Breitenstein als Programmleiterin
des riva Verlages, die sich von noch ungehobelten Passagen im Exposé und
polemischen Stilelementen nicht abhalten ließ, aus dem Manuskript ein Buch
zu machen. Frau Breitenstein und Herr Michel haben durch ihr wohlüberlegtes
und kritisches Lektorat dankenswerterweise auch entbehrliches Fachchinesisch
bereinigt.
Anmerkungen

Prolog
1 http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Healthy_life_years_statistics; letzter Zugriff
am 08.07.2016
2 http://de.statista.com/statistik/daten/studie/223237/umfrage/gesunde-lebensjahre-und-
lebenserwartung-im-alter-von-65-jahren-in-europa/; letzter Zugriff am 07.07.2016
3 https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Bevoelkerung/Sterbefaelle/Tabellen/SterbealterDurchschn
letzter Zugriff am 26.08.2016
4 Weiland SH et al.: Zunahme der Lebenserwartung. Größenordnung, Determinanten, Perspektiven.
Dtsch Arztebl 2006; 103(16):A-1072–7
5 Luy M: Lebenserwartung in Deutschland: Aktuelle Daten zu Trends und Unterschieden.
http://www.lebenserwartung.info/index-Dateien/ledeu.htm; letzter Zugriff am 20.08.2016
6 Birg H, Flöthmann EJ: Langfristige Trends der demografischen Alterung in Deutschland. Z Gerontol
Geriat 2002; 35:387–99
7 http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-
explained/index.php/File:Life_expectancy_at_birth,_1980%E2%80%932013_(years)_YB15.png;
letzter Zugriff am 08.07.2016
8 National Centre of Health Statistics (NCHS); zitiert nach: Heil C: Fünf Wochen weniger: In Amerika
sinkt die Lebenserwartung. Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 09.12.2016
9 Insee - Institut national de la statistique et des études économiques 2016;
https://www.insee.fr/fr/statistiques/1906668?sommaire=1906743; letzter Zugriff am 29.01.2017
10 Crews DE: Anthropological Issues in Biological Gerontology, in: Robert L. Rubinstein (ed.)
Anthropology and Aging. Comprehensive Reviews, Kluwer Academic Publ, Dordrecht 1990:11–38
11 Weiland SH et al.: Zunahme der Lebenserwartung. Größenordnung, Determinanten, Perspektiven.
Dtsch Arztebl 2006; 103(16):A-1072–7
12 Kaatsch P, Spix C, Hentschel S et al.: Krebs in Deutschland 2009/2010. 9. Auflage. In: Robert Koch-
Institut und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (eds.):
 Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Robert Koch-Institut 2013
13 McKeown T, Brown RG, Record RG: An interpretation of the modern rise of population in Europe.
Popul Stud (Camb) 1972; 26(3):345–82
14 Höpflinger F: Zur langfristigen Entwicklung der Lebenserwartung in der Schweiz. Studientext und
historisches Datendossier zur Lebenserwartung in früheren Jahrhunderten.
http://www.hoepflinger.com/fhtop/Lebenserwartung-historisch1.pdf; letzter Zugriff am 07.07.2016
15 Höpflinger F: Zur langfristigen Entwicklung der Lebenserwartung in der Schweiz. Studientext und
historisches Datendossier zur Lebenserwartung in früheren Jahrhunderten.
http://www.hoepflinger.com/fhtop/Lebenserwartung-historisch1.pdf; letzter Zugriff am 07.07.2016
16 Winkle S: Geißeln der Menschheit. Kulturgeschichte der Seuchen. Artemis & Winkler,
Düsseldorf/Zürich 1997
17 WHO: Global health estimates 2014; zitiert nach: Schaaber J: 10 Mythen der Pharmaindustrie: Von
zauberhaften Gewinnen und fehlenden Medikamenten. Pharma-Brief Spezial 2016; 2:3–15
18 https://www.destatis.de/DE/PresseService/Presse/Pressemitteilungen/2016/06/PD16_225_126.html;
letzter Zugriff am 20.08.2016
19 Klose J, Rehbein I: Ärzteatlas 2016 – Daten zur Versorgungsdichte von Vertragsärzten.
Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), Berlin 2016
20 Finger JD et al.: Zeitliche Trends kardiometaboler Risikofaktoren bei Erwachsenen. Ergebnisse dreier
bundesweiter Untersuchungssurveys 1990-2011. Dtsch Arztebl 2016; 113:712–9
21 Chen CY et al.: Real world effectiveness of primary implantable cardioverter defibrillators implanted
during hospital admission for exacerbation of heart failure or other acute co-morbidities: cohort study
of older patients with heart failure. BMJ 2015; 351:h3529
22 Kramar K, Mayrhofer G: Prinz Eugen: Heros und Neurose. Residenz Verlag, Salzburg 2013
23 Bartsch K: Sagen, Märchen und Gebräuche aus Mecklenburg. Wien 1879–80, Band 1: S. 357
24 Fleming PS et al.: High quality of the evidence for medical and other health-related interventions was
uncommon in Cochrane systematic reviews. J Clin Epidemiol 2016; 78:34-42
25 Heidenreich A, Thüer D: Sekundäre Leukämie nach systemischer Chemotherapie testikulärer
Keimzelltumoren. Onkologe 2006; 12:674–9
26 Dörffel W et al.: Sekundäre maligne Neoplasien nach Therapie eines Hodgkin-Lymphoms im
Kindesund Jugendalter. Eine Kohortenstudie mit mehr als 30 Jahren Nachbeobachtung. Dtsch Arztebl
2015; 112:320-7
27 Ness KK et al.: Physiologic frailty as a sign of accelerated aging among adult survivors of childhood
cancer: A report from the St. Jude Lifetime cohort study. J Clin Oncol 2013; 31:4496–503
28 Papalia R et al.: Meniscectomy as a risk factor for knee osteoarthritis: a systematic review. Br Med
Bull 2011; 99:89–106
29 Hempe JM et al.: The hemoglobin glycation index identifies subpopulations with harms or benefits
from intensive treatment in the ACCORD trial. Diabetes Care 2015; 38(6):1067–74
30 http://www.thennt.com/nnt/statins-for-heart-disease-prevention-without-prior-heart-disease/; letzter
Zugriff am 13.07.2016
31 Havla J et al.: Interdisziplinäres Risikomanagement in der Therapie der multiplen Sklerose. Dtsch
Arztebl 2016; 113(51-52):879–86
32 Gøtzsche PC: Tödliche Medizin und organisierte Kriminalität. Wie die Pharmaindustrie das
Gesundheitswesen korrumpiert. riva Verlag, München 2014
33 Spain DM: Iatrogene Krankheiten. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1967
34 Plass D et al.: Entwicklung der Krankheitslast in Deutschland. Ergebnisse, Potentiale und Grenzen der
Global Burden of Disease Study. Dtsch Arztebl 2014; 111:629–38
35 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften;
http://www.awmf.org/die-awmf/awmf-aktuell/detail/news/awmf-startet-initiative-gemeinsam-klug-
entscheiden-mehr-information-bessere-versorgung.html; letzter Zugriff am 10.02.2017
36 Casarett D: The science of choosing wisely – overcoming the therapeutic illusion. N Engl J Med
2016; 374(13):1203–5
37 https://www.dak.de/dak/download/Forsa-Studie_Angst_vor_Krankheiten-1728612.pdf?; letzter
Zugriff am 07.07.2016
38 Dost C: Risikobewertung für Notsituationen und Katastrophen in Deutschland. 2012;
http://static1.1.sqspcdn.com/static/f/662584/16269064/1327672235020/Risikobewertung+-
+Notsituationen+und+Katastrophen; letzter Zugriff am 07.07.2016
39 Statistisches Bundesamt: Todesursachen in Deutschland 2010. Fachserie 12; Reihe 4
40 https://www.g-ba.de/downloads/39-261-2623/2016-06-16_MVV-RL_rtCGM_BAnz.pdf; letzter
Zugriff am 08.07.2016
41 http://www.google.com/patents/US20150065821; letzter Zugriff am 07.07.2016
42 Verfassung der Weltgesundheitsorganisation, deutsche Übersetzung;
https://www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/19460131/201405080000/0.810.1.pdf; letzter
Zugriff am 07.07.2016
43 https://en.wikipedia.org/wiki/ICD-10; letzter Zugriff am 10.02.2017
44 http://www.gesundheitsforschung-bmbf.de/en/131.php; letzter Zugriff am 28.12.2016
45 Moynihan R, Cassels A: Selling Sicknes: how the world’s biggest pharmaceutical companies are
turning us all into patients. Nation Books, New York 2005
46 Gesundheit: Ausgaben. Fachserie 12 Reihe 7.1.1 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2016;
https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Methoden/Krankenhausstatis
letzter Zugriff am 08.08.2016
47 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden
48 Bundesministerium für Wirtschaft und Energie: Gesundheitswirtschaft: Fakten und Zahlen. Stand:
März 2016
49 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden; Stand 2015
50 Bundesministerium für Wirtschaft und Energie: Gesundheitswirtschaft: Fakten und Zahlen. Stand:
März 2016
51 Techniker Krankenkasse: Gesundheitsreport 2014. Risiko Rücken
52 Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales – Referat Gesundheitsberichterstattung, Epidemiologie,
Gemeinsames Krebsregister, Sozialstatistisches Berichtswesen, Gesundheits- und
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25 Gøtzsche PC: Tödliche Psychopharmaka und organisiertes Leugnen. riva Verlag, München 2016
26 Gøtzsche PC: Tödliche Medizin und organisierte Kriminalität. Wie die Pharmaindustrie das
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27 Hahnemann S: Organon der Heilkunst, 6. Auflage, Leipzig 1842
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11 Neelmeier T, Koch J: Unternehmensstrafbarkeit für Krankenhausträger? Dtsch Arztebl 2016;
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12 Zastrow K-D: Krankenhausinfektionen – ein medizinisches, soziales und ökonomisches Problem.
Passion Chirurgie 2016; 6(01):13–6
13 Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V.: Krank im Krankenhaus;
http://www.krankenhaushygiene.de/informationen/nachgefragt/150; letzter Zugriff am 14.02.2017
14 European Center of Disease Control (ECDC): Surveillance Report: Point prevalence survey of
healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm,
Juli 2013; http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/healthcare-associated-infections-
antimicrobial-consumption-point-prevalence-survey-long-term-care-facilities-2010.pdf; letzter Zugriff
am 13.02.2017
15 Vincent JL et al.: International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care
units. JAMA 2009; 302(21):2323–9
16 Ott E et al.: Prävalenz von nosokomialen und mitgebrachten Infektionen in einer Universitätsklinik.
Dtsch Arzteblatt 2013; 110(31-32):533-40
17 Rieg S, Küpper MF: Infectious diseases consultations can make the difference: a brief review and a
plea for more infectious diseases specialists in Germany. Infection 2016; 44(2):159–66
18 Tacconelli E et al.: Infektionsrisiko bei aseptischen operativen Eingriffen. Dtsch Arztebl 2016;
113(16):271–8
19 http://www.uksh.de/Presse/Pressemitteilungen/2015/Infektion+von+zw%C3%B6lf+Patienten+mit+MRGN_Keim+am+
p-60511.html; letzter Zugriff am 30.12.2016
20 Stellungnahme des Robert Koch-Instituts zur Frage des Screenings von Asylsuchenden auf
Multiresistente Erreger (MRE) Version 3 vom 21.9.2016. Robert Koch-Institut;
 https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GesundAZ/Content/A/Asylsuchen
Screening_Asylsuchende.pdf?__blob=publicationFile; letzter Zugriff am 27.10.2016
21 Zitiert nach: Bühring P: Medizinische Versorgung von Flüchtlingen: Eine Fülle von Aufgaben. Dtsch
Arztebl 2016; 113(1–2):B-12
22 Robert Koch-Institut (RKI) zitiert nach: Tuberkulose-Zahlen in Deutschland steigen drittes Jahr in
Folge. Dtsch Arztebl 2016 vom 14.3.2016
23 Summer R: Ein moderat anderes Bild. Leserbrief zu »Medizinische Versorgung von Flüchtlingen: Eine
Fülle von Aufgaben«. Dtsch Arztebl 2016; 113(7):B-246–7
24 Ortmann J, Schumann M, Schiffl H: Rückkehr der Tuberkulose nach Thüringen: Anlass zur Sorge?
Ärzteblatt Thüringen 2016; 7–8:400–3
25 Gastmeier P, Fätkenheuer G: Infektiologie. Dilemma mit Begriffen und Zahlen. Dtsch Arztebl 2015;
112(15):A-674–5
26 https://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/mpbetreibv/gesamt.pdf; letzter Zugriff am 08.07.2016
27 DGKH: Reinigung in Krankenhäusern – eine Umfrage der DGKH im Jahr 2013. Hyg Med 2014;
39:232–5
28 Seipp H-M: Hygiene im Op: Dominanz der industriellen Anbieter. Dtsch Arzteblatt 2014; 111(51-
52):B-1923
29 Bundesministerium für Gesundheit: Internationaler Tag der Patientensicherheit. 16.09.2015;
http://www.bmg.bund.de/ministerium/meldungen/2015/tag-der-patientensicherheit.html; letzter Zugriff
am 10.02.2017
30 OECD: Health at a Glance 2015: OECD indicators. OECD Publishing, Paris 2015
31 Bundeszentrale für politische Bildung: Stationäre Versorgung: Krankenhäuser, Vorsorge- und
Rehabilitationseinrichtungen; http://www.bpb.de/nachschlagen/datenreport-
2016/226565/stationaereversorgung; letzter Zugriff am 08.07.2016
32 Sundmacher L, Schüttig W, Faisst C: Ein konsentierter deutscher Katalog ambulant-sensitiver
Diagnosen. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi),
VersorgungsatlasBericht Nr. 15/18. Berlin 2015; http://www.versorgungsatlas.de/themen/alle-
analysen-nach-datum-sortiert/?tab=6&uid=69; letzter Zugriff am 08.07.2016
33 Statistisches Bundesamt: Gesundheit. Kostennachweis der Krankenhäuser 2015. Fachserie 12 Reihe
6.3.; Wiesbaden 2016
34 Winter S: »Husten, Schnupfen, Herzinfarkt.« Der Spiegel 2015; 52:49–51
35 »Jeder fünfte Patient ist in der Notaufnahme falsch.« Spiegel Online 9.11.2013;
http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/notfall-jeder-fuenfte-patient-ist-in-der-notaufnahme-falsch-
a-932485.html; letzter Zugriff am 08.07.2016
36 Albrecht M, Sander M: Einsparpotenziale durch »ambulant-sensitive« Krankenhausfälle (ASK) –
Regionale Auswertungen der fallpauschalenbezogenen Krankenhausstatistik für das Jahr 2011.
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi), Versorgungsatlas-Bericht Nr.
15/08. Berlin, 2015; http://www.versorgungsatlas.de/themen/alle-analysen-nach-datum-sortiert/?
 tab=6&uid=57; letzter Zugriff am 08.07.2016
37 Flintrop J: Krankenhäuser. Da sein geht vor. Dtsch Arztebl 2014; 111(48):B-1769
38 Zitiert nach: http://www.sueddeutsche.de/gesundheit/deutscher-aerztetag-montgomery-
verschreibtaerzten-image-korrektur-1.1976067; letzter Zugriff am 08.07.2016
39 Zitiert nach: Osterloh F: Krankenhäuser: Den Kommunalen geht es schlecht. Dtsch Arztebl 2015;
112(25):B-938–9
40 Bundeszentrale für politische Bildung: Stationäre Versorgung: Krankenhäuser, Vorsorge- und
Rehabilitationseinrichtungen; http://www.bpb.de/nachschlagen/datenreport-
2016/226565/stationaereversorgung; letzter Zugriff am 08.07.2016
41 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden;
https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Methoden/Krankenhausstatis
42 Augurzky B et al.: Krankenhaus Rating Report 2016 – Mit Rückenwind in die Zukunft? Medhochzwei
Verlag Heidelberg, 2016
43 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden;
https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Methoden/Krankenhausstatis
44 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden;
https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Methoden/Krankenhausstatis
45 OECD: Health at a Glance 2015: OECD indicators. OECD Publishing, Paris 2015
46 Grunddaten der Krankenhäuser 2015. Fachserie 12 Reihe 6.1.1. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden
2016;
https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/GrunddatenKrankenhaeuser212061
_blob=publicationFile
47 Augurzky B et al.: Krankenhaus Rating Report 2016 – Mit Rückenwind in die Zukunft? Medhochzwei
Verlag Heidelberg, 2016
48 Augurzky B et al.: Krankenhaus Rating Report 2016 – Mit Rückenwind in die Zukunft? Medhochzwei
Verlag Heidelberg, 2016
49 Reifferscheid A, Pomorin N, Wasem J: Umgang mit Mittelknappheit im Krankenhaus – Rationierung
und Überversorgung medizinischer Leistungen im Krankenhaus? Studie des Lehrstuhls für
Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen, September 2014
50 http://www.bpb.de/nachschlagen/datenreport-2016/226565/stationaere-versorgung; letzter Zugriff am
08.07.2016
51 http://www.grundtabelle.de/Grundtabelle-2016.pdf; letzter Zugriff am 26.08.2016
52 http://archiv.labournet.de/diskussion/wipo/gats/curaposterior.html; letzter Zugriff am 26.08.2016
53 Gnirke K, Hülsen I, Müller MU: »Ein krankes Haus.« Der Spiegel 2016; 51:14–22
54 Geschäftsbericht 2015; https://www.fresenius.de/media/FSE_BPK_FY_2015_d.pdf; letzter Zugriff
am 08.07.2016
55 http://www.asklepios.de/upload/Asklepios_Geschaeftsbericht_2015/index.html;
https://www.rhoenklinikum-ag.com/fileadmin/files/konzern/investoren/Geschaeftsberichte/RHOEN-
KLINIKUM_AG_GB_2015_DE.pdf; letzte Zugriffe am 10.02.2017
56 Statistisches Bundesamt: Grunddaten der Krankenhäuser 2015. Fachserie 12 Reihe 6.1.1., Wiesbaden
2016;
https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/GrunddatenKrankenhaeuser212061
__blob=publicationFile; letzter Zugriiff am 08.08.2016
57 Statistisches Bundesamt: Grunddaten der Krankenhäuser 2015. Fachserie 12 Reihe 6.1.1., Wiesbaden
2016;
https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/GrunddatenKrankenhaeuser212061
__blob=publicationFile; letzter Zugriff am 08.08.2016
58 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden;
https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Methoden/Krankenhausstatis
59 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden;
https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Methoden/Krankenhausstatis
60 Statistisches Bundesamt: Gesundheit. Kostennachweis der Krankenhäuser 2015. Fachserie 12 Reihe
6.3.; Wiesbaden 2016; letzter Zugriff am 19.12.2016
61 Augurzky et al.: Krankenhaus Rating Report 2014. Medhochzwei Verlag, Heidelberg 2014
62 Augurzky et al.: Krankenhaus Rating Report 2014. Medhochzwei Verlag, Heidelberg 2014
63 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden: Krankenhausstatistik;
https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Methoden/Krankenhausstatis
64 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden: Krankenhausstatistik;
https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Methoden/Krankenhausstatis
Statistisches Bundesamt, Wiesbaden, 2015: Grunddaten der Krankenhäuser;
https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/GrunddatenKrankenhaeuser212061
__blob=publicationFile; letzte Zugriffe am 10.02.2017
65 Statistisches Bundesamt: Gesundheit. Kostennachweis der Krankenhäuser. Fachserie 12 Reihe 6.3.;
Wiesbaden 2014
66 Wollin S: Die Beelitzer Heilstätten. In: Die Mark Brandenburg; Berlin 2013; Heft 89:18–25; Röger E,
Rentner L, Sperlich FO: Beelitz-Heilstätten. Dokumentation Deutschland, 2010, Film 45 Min.
67 Bazan M et al.: Ohne Personal sicher in die Klinikzukunft? BDU Thinktank 2015; 2:1–4;
http://www.bdu.de/media/160710/thinktank-krankenhaeuser.pdf; letzter Zugriff am 08.07.2016
68 HiMSS Europe: Auf den Spuren der Zeitdiebe im Krankenhaus: Die wahre Belastung durch
Dokumentation an deutschen Akutkrankenhäusern wird unterschätzt. März 2015; http://www.voelker-
edv.de/fileadmin/Inhalt/Downloads/Nuance/HIMSS_NuanceHealthcare_Zeitdiebe_im_Krankenhaus.pdf
letzter Zugriff am 08.07.2016
69 Bettray I: Chronisch überlastet: Notfallmedizinier im Dauerstress. Dokumentation Phönix, Sendung
am 07.07.2016, 21.45 Uhr, 30 Min
70 Reschke J, Fresenius Helios AG; zitiert nach Osterloh F: Krankenhäuser: Strategien für die Zukunft.
 Dtsch Arztebl 2016; 113(15):B-588–9
71 Dugas M, Universität Münster; zitiert nach: Krüger-Brand HE: Informationsmanagement:
Datenvielfalt und Komplexität nehmen zu. Dtsch Arztebl 2015; 112(14):B-521–2
72 Bölt U, Graf T et al.: 20 Jahre Krankenhausstatistik. In: Statistisches Bundesamt Wiesbaden (Hrsg.):
Wirtschaft und Statistik; Februar 2012:112–38
73 Bundeszentrale für politische Bildung: Stationäre Versorgung: Krankenhäuser, Versorge- und
Rehabilitationseinrichtungen; http://www.bpb.de/nachschlagen/datenreport-
2016/226565/stationaereversorgung; letzter Zugriff am 08.07.2016
74 Greiner T auf die »Frage der Woche«. Dtsch Arztebl 2015; 112(11):4
75 §137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V
76 Qualitätsmanagement im Krankenhaus – KTQ oder ISO 9001?; https://www.qz-
online.de/qualitaetsmanagement/qm-
basics/recht_normen/branchenspezifische_anforderungen_qm_systeme/artikel/qualitaetsmanagement-
im-krankenhaus-ktq-iso9001-722333; letzter Zugriff am 08.07.2016
77 Costa S-D: Qualitätsmanagement im Krankenhaus: Nicht zum Nutzen der Patienten. Dtsch Arztebl
2014; 111(38):A-1556
78 Interview Eberlein-Gonska M und Costa S-D: Qualitätsmanagement – integraler Bestandteil der
täglichen Arbeit? Dtsch Arztebl 2015; 112(8):A-316–8
79 Hünerfeld P, Legisa S: Überflüssige Bandscheiben-Ops. Klinikcheck Südwest, SWR
Fernsehen;Sendung vom 21.05.2015; http://www.swr.de/odysso/ueberfluessige-bandscheiben-ops/-
/id=1046894/did=15360406/nid=1046894/8i8mhu/index.html; letzter Zugriff am 24.08.2016
80 Statisches Bundesamt, Wiesbaden;
https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Methoden/Krankenhausstatis
letzter Zugriff am 13.02.2017
81 Leape LL: Errors in medicine. Clin Chim Acta 2009; 404(1):2–5
82 Classen D et al.: Global «trigger tool” shows that adverse events in hospitals may be ten times greater
than previously measured. Health Aff 2011; 30:581–9
83 Jütte R, Dietel M, Rothschild MA: Autopsie: Lässt sich der Trend sinkender Sektionsraten umkehren?
Dtsch Arztebl 2016; 113(46): B-1743–6
84 Bundesministerium für Gesundheit;
http://www.bmg.bund.de/themen/gesundheitssystem/gesundheitsziele.html
85 Krankenhäuser erwarten Entschuldigung der AOK;
http://www.dkgev.de/dkg.php/cat/38/aid/11413/title/DKG_zu_fragwuerdigen_Zahlen_des_AOK-
Krankenhausreport_2014; letzter Zugriff am 08.07.2016
86 Zitiert nach: Osterloh F: Krankenhausplan: Wenn die Qualität die Planung bestimmt. Dtsch Arztebl
2016; 113(35–36):B-1286–7
87 Weniger Operationsrisiken für Patienten in spezialisierten Krankenhäusern. Bertelsmann-Stiftung
2016
88 Mansky Th et al.: Qualitätsmonitor 2017. Stationäre Versorgungsstruktur ausgewählter
Krankheitsbilder in Deutschland. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschft, Berlin
2017
89 Makary MA, Daniel M: Medical error – the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;
353:i2139
90 Richter-Kuhlmann E: Patientensicherheit: Ein Kulturwandel vollzieht sich. Dtsch Arzteblatt 2015;
112:B-1291
91 https://www.initiative-qualitaetsmedizin.de/; letzter Zugriff am 28.12.2016
92 Rothmund M et al.: Patientensicherheit: Kontinuierliche Verbesserung. Dtsch Arztebl 2015;
112(23):A-1032–5
93 Thomeczek C, kommissarischer Leiter des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin: Antwort
auf die »Frage der Woche.« Dtsch Arztebl 2015; 112(17):4
94 Thiele K et al.: Current failure mechanisms after knee arthroplasty have changed: polyethylene wear
is less common in revision surgery. J Bone Joint Surg Am 2015; 97(9):715–20
95 AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH:
Qualitätsreport 2012. Göttingen 2013; 1. Statusbericht erfolgte erst für das Jahr 2014
96 Labek G et al.: Quality of datasets for outcome measurement, market monitoring and assessment of
artificial joint implants. 2009
97 Thiele K et al.: Current failure mechanisms after knee arthroplasty have changed: polyethylene wear
is less common in revision surgery. J Bone Joint Surg Am 2015; 97(9):715–20
98 Günster C: Australian refined diagnosis related groups (AR-DRGs). Eine Einführung.
Wissenschaftliches Institut der AOK, Bonn 2000;
http://wido.de/fileadmin/wido/downloads/pdf_krankenhaus/wido_kra_hs_ar-drgs_0800.pdf; letzter
Zugriff am 08.07.2016
99 Deutsche Sepsis-Gesellschaft e. V.; http://www.sepsis-
gesellschaft.de/DSG/Deutsch/Krankheitsbild+Sepsis/Informationen+fuer+Mediziner/Kriterienkatalog+DSG
letzter Zugriff am 06.02.2017
100 Baehr M: Fallpauschalen: Schweden setzt richtige Anreize. Dtsch Arztebl 2014; 111(46):B-1713
101 Baehr M: Fallpauschalen: Schweden setzt richtige Anreize. Dtsch Arztebl 2014; 111(46):A-2003
102 Zitiert nach: Maybaum T: Ökonomisches Denken darf nicht im Vordergrund stehen. Dtsch. Arztebl
2016; 113(22–23):B-906–8
103 Flintrop J: Krankenhäuser: Von Hochleistungspferden, die zu Tode gehetzt werden. Dtsch Arztebl
2007; 104(47):A-3221
104 Reuther G et al.: CT-kontrollierte Schraubenosteosynthese von vertikalen Frakturen des hinteren
Beckenringes in Lokalanästhesie. Rofo 2014; 186(12):1134–9
105 Gassen A; zitiert nach: Schiedsspruch: Hochschulambulanzen müssen Fachärzte vorhalten. Dtsch
Arztebl 2016; 113(48):B-1805
106 Müller D, Wiedmann-Schmidt W: Junge Ärzte: Not in der Notaufnahme. Zeit Online 2014 vom
17.07.2014; http://www.zeit.de/2014/30/krankenhaeuser-notaufnahme-notfallmedizin; letzter Zugriff
am 08.07.2016
107 GKV-Spitzenverband; zitiert nach: Osterloh F: Notfallversorgung: Ambulant oder stationär? Dtsch
Arztebl 2016; 113(48):B-1809–10
108 Dugas M: Klinische Dokumentation: Mehr Effizienz ist möglich. Dtsch Arztebl 2012; 109(43):A-2124
109 Fleischer W: Aufnahme- und Entlassmanagement: Wo sich noch Schätze heben lassen. Dtsch Arztebl
2015; 112(1–2):A-38–9
110 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden;
https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Methoden/Krankenhausstatis
letzter Zugriff am 13.02.2017
111 https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/OperationenProzeduren5231401147
__blob=publicationFile; letzter Zugriff am 27.08.2016
112 http://www.bpb.de/nachschlagen/datenreport-2016/226565/stationaere-versorgung; letzter Zugriff am
25.08.2016
113 Grunddaten der Krankenhäuser 2015. Fachserie 12 Reihe 6.1.1. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden
2016;
https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/GrunddatenKrankenhaeuser212061
__blob=publicationFile; letzter Zugriff am 13.02.2017
114 Mansky Th et al.: Qualitätsmonitor 2017. Stationäre Versorgungsstruktur ausgewählter
Krankheitsbilder in Deutschland. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschft, Berlin
2017
115 Busse R et al.: Zum Verhältnis von Medizin und Ökonomie im deutschen Gesundheitssystem. 8
Thesen zur Weiterentwicklung zum Wohle der Patienten und der Gesellschaft. Deutsche Akademie
der Naturforscher Leopoldina e.V. und Nationale Akademie der Wissenschaften, Halle (Saale) 2016
116 Mitgliederbefragung 2015 Marburger Bund; https://www.marburger-
bund.de/projekte/mitgliederbefragung; letzter Zugriff am 08.07.2016
117 Kienbaum-Vergütungsreport: Ärzte, Führungskräfte und Spezialisten in Krankenhäusern 2015.
Gummersbach 2015
118 Hygienemängel: Geschäftsführer des Uniklinikums Mannheim zurückgetreten. Dtsch Arztebl 2014;
23.10.2014; http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/60584; letzter Zugriff am 08.07.2016
119 Bettray I: Chronisch überlastet: Notfallmedizinier im Dauerstress. Dokumentation Phönix, Sendung am
07.07.2016, 21.45 Uhr, 30 Min
120 Busch HP: Führung im Spannungsfeld von Wollen, Können und Dürfen – Erkenntnisse aus 25 Jahren
Leitungserfahrung in der Radiologie. Fortschr Röntgenstr 2014; 186:1075–81
121 Osterloh F: Krankenhäuser: Wenn Grundsatz auf Versorgung trifft. Dtsch Arztebl 2016; 113(29–
30):B-1152–4
122 Bölt U, Graf Th et al.: 20 Jahre Krankenhausstatistik. Statistisches Bundesamt, Wirtschaft und
 Statistik. 2/2012
123 Baehr M: Fallpauschalen: Schweden setzt richtige Anreize. Dtsch Arztebl 2014; 111(46):A-2003

8 Undurchsichtige Geldflüsse und Interessenkonflikte

1 Vgl. Schmidt B: Eigenverantwortung haben immer die Anderen. Der Verantwortungsdiskurs im
Gesundheitswesen. Verlag Hans Huber, Bern 2007
2 Grobe TG, Steinmann S, Szescenyi J: Barmer GEK Arztreport 2016
3 Bundeskabinett: Etwas mehr Geld für Gesundheit. Dtsch Arztebl 2016; 113(29-30):B-1148
4 Schmergal C: »Lukrative Patienten.« Der Spiegel 2016; 33:71
5 Schmergal C: »Lukrative Patienten.« Der Spiegel 2016; 33:71
6 Osterloh F: Ärztliche Diagnosen: Kritik an Einflussnahme von Krankenkassen. Dtsch Arztebl 2015;
112(33–34):B-1136
7 Bundesversicherungsamt, Bonn
8 Maybaum T: Zinsverluste im Fonds steigen. Dtsch Arztebl 2016; 113(21):B-849
9 www.rsa-allianz.de
10 Maybaum T: Randnotiz: Verzerrte Wirklichkeit. Dtsch Arztebl 2016; 113(19):B-769
11 Beerheide R: Finanzausgleich: Werden Kassen für Prävention bestraft? Dtsch Arztebl 2016;
113(17):B-679
12 http://www.finanzen.de/news/17138/generali-vitality-ab-juli-werden-kunden-fuer-fitness-belohnt;
letzter Zugriff am 08.07.2016
13 Bundesministerium für Gesundheit;
http://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Statistiken/GKV/Kennzahlen_Daten/160
letzter Zugriff am 10.02.2017
14 Wittberg V et al.: BIX 2106: Der Bürokratieindex für die vertragsärztliche Versorgung.
Kassenärztliche Bundesvereinigung und Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe, Berlin/
Dortmund November 2016
15 Lockangebot: Krankenkasse wegen Gratis-Massagen in der Kritik. Deutsche Gesundheitsnachrichten
vom 07.08.2105, http://www.deutsche-gesundheits-nachrichten.de/2015/08/07/lockangebot-
barmergek-wegen-gratis-massagen-in-der-kritik/; letzter Zugriff am 13.02.2017
16 http://www.krankenkassen-direkt.de/news/Teure-Betriebsfeiern-Bundesversicherungsamt-ordnet-
Regress-gegen-zwei-Kassenvorstaende-an-623244.html; letzter Zugriff am 08.07.2016
17 Bundesministerium für Gesundheit
18 https://www.tk.de/tk/spezielle-
behandlungsangebote/bewegungsapparat/mikrochirurgischeeingriffe/445510; letzter Zugriff am
 08.07.2016
19 Cohen D: How safe are metal-on-metal hip implants? BMJ 2012; 344:e1410
20 Holzgreve H: Renale Denervation: Analyse einer Fehleinschätzung. Dtsch Arztebl 2014; 111(18):A-
794–6
21 Windeler J im Interview »Das Rad läßt sich später nicht zurückdrehen«; Dtsch Arztebl 2015; 112:B-
1266–7
22 http://www.patienten-rechte-gesetz.de/; letzter Zugriff am 08.07.2016
23 Glinide nur noch eingeschränkt erstattungsfähig. Dtsch Arztebl 2016; 113(8):B-259
24 Arzneimittelbewertung: G-BA sieht bei Gliptinen mehr Risiken als Nutzen. Dtsch Arztebl 2016;
113(51-52):B-1930
25 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden
26 Stamm-Balderjahn S et al.: Wirksamkeit von Zielvereinbarungen in der kardiologischen Rehabilitation.
Eine genderspezifische randomisierte kontrollierte Studie. Dtsch Arztebl 2016; 113(31–32):525–31
27 Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation; http://www.degemed.de/fachinformationen/;
letzter Zugriff am 13.02.2017
28 http://www.sana.de/unternehmen/aktionaere.html; letzter Zugriff am 08.07.2016
29 Prognos AG: Die medizinische Rehabilitation Erwerbstätiger – Sicherung von Produktivität und
Wachstum. Basel 10.08.2009;
https://www.prognos.com/uploads/tx_atwpubdb/090810_Prognos_Medizinische_Rehabilitation_lang.pdf
letzter Zugriff am 13.02.2017
30 Deutsche Rentenversicherung: Reha-Bericht 2015; http://www.deutsche-
rentenversicherung.de/Allgemein/de/Inhalt/6_Wir_ueber_uns/03_fakten_und_zahlen/03_stan/02_statistikpublikationen0
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31 Beske F, Drabinski T: Leistungskatalog des Gesundheitswesens im internationalen Vergleich: Eine
Analyse von 14 Ländern. Band II: Geldleistungen. Stiftung igsf; Schriftenreihe Band 104; Schmidt &
Klaunig Verlag, Kiel 2005
32 Wirth A, Klein G, Leptin H-J: Bessere Vernetzung notwendig. Dtsch Arztebl 2010; 25:A-253–6
33 Deutsche Rentenversicherung: Reha-Bericht 2015; http://www.deutsche-
rentenversicherung.de/Allgemein/de/Inhalt/6_Wir_ueber_uns/03_fakten_und_zahlen/03_stan/02_statistikpublikationen0
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34 Zitiert nach: Spielberg P: Flüchtlinge als Herausforderung. Dtsch Arztebl 2016; 113(17):B-707
35 Pflegebetrug: Gesundheitsministerium ignorierte Warnungen vor »Pflege-Mafia«. Focus online;
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36 Fiori W et al.: Abrechnungsbetrug der Krankenhäuser – Tatsache oder Fiktion? in: Krankenhaus
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37 Medinfoweb.de: Frühjahrsumfrage 2013: MDK-Prüfung in deutschen Krankenhäusern –
 Bestandsaufnahme 2012 – Trend 2013
38 Kölbel R: Die Prüfung der Abrechnung von Krankenhausleistungen in der Gesetzlichen
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39 Blüchel KG: Heilen verboten, töten erlaubt. C. Bertelsmann Verlag, München 2003, 2. Auflage
40 Bundeskriminalamt Wiesbaden: Wirtschaftskriminalität. Bundeslagebericht 2014;
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41 Waterstraat FL, Barlow J , Newman F: Diagnostic coding quality and its impact on healthcare
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42 Medinfoweb.de: Frühjahrsumfrage 2013: MDK-Prüfung in deutschen Krankenhäusern –
Bestandsaufnahme 2012 – Trend 2013
43 Kölbel R: Die Prüfung der Abrechnung von Krankenhausleistungen in der Gesetzlichen
Krankenversicherung. Eine Bewertung aus kriminologischer Perspektive. Gutachten für den AOK-
Bundesverband
44 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden
45 Bussmann KD: Unzulässige Zusammenarbeit im Gesundheitswesen durch »Zuweisung gegen
Entgelt«. Empirische Studie im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes. Economy & Crime Research
Center, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg 2012
46 Bundesärztekammer, Berlin
47 Klose J, Rehbein I: Ärzteatlas 2016 – Daten zur Versorgungsdichte von Vertragsärzten.
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48 Flintrop J, Maibach-Nagel E: Interview mit Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery und Dr. med.
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50 KV Thüringen: Rundschreiben 09/2104 S. 7
51 Le Carré J: Das Rußlandhaus. List-Verlag, München 2004
52 Dowideit A: So leidet Deutschland unter dem Ärzte-Kartell. Die Welt online vom 28.07.2105;
https://www.welt.de/wirtschaft/article144512077/So-leidet-Deutschland-unter-dem-Aerzte-
Kartell.html; letzter Zugriff am 30.12.2016
53 http://de.statista.com/statistik/daten/studie/152841/umfrage/arzneimittelausgaben-der-
gesetzlichenkrankenversicherung-seit-1999/; letzter Zugriff am 25.08.2016
54 https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Methoden/Krankenhausstatis
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55 Kassenärztliche Vereinigung, Sachsen; http://www.operieren.de/content/e3472/e5372/e5775/e5823/;
letzter Zugriff am 08.07.2016
56 http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/berufspolitik/article/679968/kv-berlin-
senktverwaltungskosten.html; letzter Zugriff am 08.07.2016
57 Beerheide R: Kassenärztliche Bundesvereinigung: Immobiliengeschäfte auf dem Prüfstand. Dtsch
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58 Dowideit S: So leidet Deutschland unter dem Ärzte-Kartell. Die Welt vom 28.07.2015
59 Schmergal C: »Die Kassierärzte.« Der Spiegel 2015; 33:36–8
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03.02.2016; http://www.tagesspiegel.de/politik/durchsuchung-bei-aerztefunktionaeren-die-praxis-
derbosse/12917624.html
61 Schmergal C: »Die Kassierärzte.« Der Spiegel 2015; 33:36–7
62 Kassenärztliche Bundesvereinigung: Bundesgesundheitsministerium droht mit Staatskommissar. Dtsch
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63 Bundesärztekammer, Stand 2015; http://www.bundesaerztekammer.de/ueber-
uns/aerztestatistik/aerztestatistik-2015/; letzter Zugriff am 08.07.2016
64 https://www.dgpalliativmedizin.de/dgp-aktuell/2015-04-29-07-53-48.html; letzter Zugriff am 08.07.2016
9 Kliniken sind Hochrisikobereiche
1 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden;
http://de.statista.com/statistik/daten/studie/77182/umfrage/deutschland-jaehrliche-arztbesuche-pro-
kopf-seit-1991/; letzter Zugriff am 08.07.2016
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http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/54051/Kein-Rueckgang-bei-den-Arztbesuchen-
Meinungsumfragen-fehleranfaellig; letzter Zugriff am 13.02.2017
3 Herrmann WJ et al.: Patients’ subjective concepts about primary healthcare utilisation: the study
protocol of a qualitative comparative study between Norway and Germany. BMJ Open 2013; 3:6 pii:
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http://www.kbv.de/media/sp/MHH_Studie_2014_Bericht_24072014.pdf; letzter Zugriff am
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5 Glaeske G, Thürmann P: Pillenreport – Ein Statusbericht zu oralen Kontrazeptiva. Universität Bremen,
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6 BKK-Dachverband: Ärzteverbände. Zahl der Schönheitsoperationen steigt. 23.05.2016;
http://www.bkk-dachverband.de/presse/agenturmeldungen/detailansicht/artikel/aerzteverbaende-
zahlder-schoenheits-operationen-steigt/; letzter Zugriff am 10.02.2017
7 Zahl der Woche. Dtsch Arztebl 2016; 113(21):B-848
8 Jaspers L et al.: Efficacy and Safety of Flibanserin for the Treatment of Hypoactive Sexual Desire
Disorder in Women: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2016;176(4):453–
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9 Beerheide R, Rieser S: Bereitschaftsdienste unter Beobachtung. Dtsch Arztebl 2015; 112:B-1407–8
10 Schmiedhofer M et al.: Patient motives behind low-acuity visits to the emergency department in
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11 OECD: Health at a Glance 2015: OECD indicators. OECD Publishing, Paris 2015
12 Mylonas I, Friese K: Indikationen, Vorzüge und Risiken einer elektiven Kaiserschnittoperation. Dtsch
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13 Macfarlane AJ et al.: Wide differences in mode of delivery within Europe: risk-stratified analyses of
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14 Boutsikou T, Malamitsi-Puchner A: Caesarean section: impact on mother and child. Acta Paed 2011;
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15 Almqvist C et al.: The impact of birth mode of delivery on childhood asthma and allergic disease – a
sibling study. Clin Exp Allergy 2012; 42:1369–76
16 Paul M, Nachreiner F: Zum Zusammenhang zwischen Arbeitslosenquote und Krankenstand.
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Arbeitswissenschaft e.V. TU Chemnitz 23.–25.03.20111; http://www.gawo-
ev.de/cms2/uploads/KrankArblos.pdf?phpMyAdmin=8b6ed5803bbabc8d5f96599c9c6997ad; letzter
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17 Flugausfälle: TUIFly stellt Flugbetrieb am Freitag ein. Die Zeit online vom 6.10.2016;
http://www.zeit.de/wirtschaft/2016-10/tuifly-flugausfaelle-krankmeldungen-crew-tui-fluege-
deutschland; letzter Zugriff am 07.10.2016
18 De Maizière L: Pressemitteilung des Innenministeriums vom 15.06.2016
19 Gøtzsche PC: Tödliche Psychopharmaka und organisiertes Leugnen. riva Verlag, München 2016
20 Passon M, Tückmantel U: Petra Hinz bricht ihr Schweigen. Westdeutsche Zeitung vom 10.08.2016;
http://www.wz.de/home/politik/nrw/petra-hinz-bricht-ihr-schweigen-1.2249359; letzter Zugriff am
11.08.2016
21 »Behandlung am Herzen: Uli Hoeneß offenbar in Klinik verlegt.« Spiegel Online vom 21.07.2014;
http://www.spiegel.de/panorama/leute/uli-hoeness-im-krankenhaus-von-jva-landsberg-in-klinik-verlegt-
a-982208.html; letzter Zugriff am 08.07.2016
22 Wissenschaftliches Institut der AOK (WidO), Berlin 2012
23 DAK-Gesundheit, Hamburg
24 Friederich H-C, Henning sen. P: Burnout-Syndrom – aus medizinischer Sicht. Med Sach 2014;
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25 Scheuch K, Haufe E, Seibt R: Lehrergesundheit. Dtsch Arztebl 2015; 112(20):347–56
26 Statistisches Bundesamt: Bildung und Kultur. Allgemeinbildende und berufliche Schulen. Schuljahr
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27 Polatin PB et al.: Psychiatric illness and chronic low-back pain. The mind and the spine – which goes
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28 Atkinson JH et al.: Prevalence, onset, and risk of psychiatric disorders in men with chronic low back
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29 Janhsen K, Roser P, Hoffmann K: Probleme der Langzeittherapie mit Benzodiazepinen und
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30 Holzbach R: Benzodiazepine: Langzeiteinnahme und Abhängigkeit. Fortschr Neurol Psychiatr 2010;
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31 Holzbach R et al.: Zusammenhang zwischen Verschreibungsverhalten der Ärzte und
Medikamentenabhängigkeit ihrer Patienten. Bundesgesundheitsblatt 2010; 53:319–25
32 Janhsen K, Roser P, Hoffmann K: Probleme der Dauertherapie mit Benzodiazepinen und verwandten
Substanzen: Verschreibungspraxis, Epidemiologie und Entzugsbehandlung Dtsch Arztebl 2015; 112(1–
2):1–7
33 Verthein U et al.: Langzeitverschreibung von Benzodiazepinen und Non-Benzodiazepinen. Eine
prospektive Analyse über 12 Monate. Gesundheitswesen 2013; 7:430–7
34 Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V.; http://www.dhs.de/datenfakten/medikamente.html; letzter
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35 Albrecht H: Schmerz lass nach. Zeit Online. http://www.zeit.de/2011/07/M-Schmerz/; letzter Zugriff
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36 Böger RH, Schmidt G: Analgetika. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report
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37 Bundesärztekammer: Medikamente – schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit. Leitfaden für die
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38 Khera AV et al.: Genetic risk, adherence to a healthy lifestyle, and coronary disease. N Engl J Med
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42 Zitiert nach: Wer sich kasteit, hat gute Chancen: Britische Studie belegt, dass Typ-2-Diabetes
umkehrbar ist – auch längerfristig. Medscape 08.04.2016
43 Lauby-Secretan B et al.: Body Fatness and Cancer — Viewpoint of the IARC Working Group. N
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44 Sikorski C et al.: Weight stigma »gets under the skin« – evidence for an adapted psychological
mediation framework – a systematic review. Obesity 2015; 23(2):266–76
45 Statistisches Bundesamt, Wiesbaden
46 Robert Koch-Institut: Gesundheit Erwachsener in Deutschland DEGS1
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50 Steven S et al.: Very-Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes:
Pathophysiologic Changes in Responders and Nonresponders. Diabetes Care 2016; 39(5):808–15
51 Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 10.12.2014; Az: L 8 KA 15/13
52 UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin
compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes
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53 Geissel W: Typ-2-Diabetes: Lebensstiländerung wirksam wie potente Antidiabetika. Ärzte Zeitung
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54 Steven S et al.: Very-Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes:
Pathophysiologic Changes in Responders and Nonresponders. Diabetes Care 2016; 39(5):808–15
55 http://www.xylit.net/eigenschaften-von-xylitol/; letzter Zugriff am 16.11.2016
56 Zylka-Menhorn V: Orale Präexpositionsprophylaxe: Ein Baustein für die HIV-Prävention. Dtsch
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57 Haber P, Kiefer I: Ernährung und Bewegung. Wien 2009
58 http://www.hashimoto-info.de/; letzter Zugriff am 13.02.2017
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60 McLeod DS, Cooper DS: The incidence and prevalence of thyroid autoimmunity. Endocrine 2012;
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61 Bericht der Bundesregierung über den Fortgang der eingeleiteten Reformprozesse, mögliche
Missstände und sonstige aktuelle Entwicklungen in der Transplantationsmedizin. Drucksache 18/3566
vom 12.12.2014
62 Acuna SA et al.: Cancer mortality among recipients of solid-organ transplantation in Ontario, Canada.
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64 Siegmund-Schultze N: Strafverfahren gegen Transplantationschirurgen in Göttingen: Freispruch, aber
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65 Nashan B, Banas B, Rahmel A: Organspende und Transplantation: Eine gemeinsame Aufgabe. Dtsch
Arztebl 2016; 113(42):B-1571–2
66 Johannesson L et al.: The future of human uterus transplantation. Womens Health (Lond) 2014;
10(4):455–67
67 http://www.t-online.de/eltern/id_79336696/tuebingen-1-gebaermutter-transplantation-in-deutschland-
gelungen.html; letzter Zugriff am 22.10.2016
Das McBook
Reinwarth, Alexandra
9783959719094
192 Seiten

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McDonald's ist ein Unternehmen der Superlative. Weltweit werden pro

Sekunde über 75 Burger verkauft, die Kundenzahl entspricht pro Tag
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Restaurantkette zu einem Bestandteil unserer Kultur geworden. Der
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Big Macs vergleicht, hat sogar Eingang in die Volkswirtschaftslehre
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Ein Buch für alle, die mit der Juniortüte aufgewachsen sind, für die eine
lange Autofahrt ohne den obligatorischen Zwischenstopp beim "Mäckie"
undenkbar ist oder die schon immer wissen wollten, wie eigentlich neue
Burger erfunden werden.

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Crawling Fitness
Randolf, Johannes
9783745300383
224 Seiten

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Crawling ist der Fitnesstrend aus den USA, auf den Fitnessfans,
Hollywoodstars und Supermodels schwören. Und das zu Recht: Die
dreidimensionale Bewegung beansprucht alle Muskelketten und -
verbindungen gleichzeitig und ist damit das ideale Workout für einen
straffen Körper. Die gleichmäßige Belastung aller Körperpartien
entlastet außerdem die Wirbelsäule, hilft dadurch bei
Rückenschmerzen und sorgt für eine bessere Haltung. Das
ganzheitliche Training auf allen vieren stärkt aber nicht nur Muskulatur
und Wirbelsäule, sondern stimuliert auch noch das Gehirn. Beim
Krabbeln werden beide Gehirnhälften vernetzt, was mental fit hält. Als
einer der Ersten hat der Physiotherapeut Johannes Randolf das
Potenzial dieses Fitnesstrainings erkannt und sein eigenes Krabbel-
Programm entwickelt, das er in seinem Buch Crawling Fitness
übersichtlich aufbereitet zum Nachmachen anbietet. Nach einer
Einführung in die Grundlagen und Vorteile des Crawling werden die
richtige Körperhaltung sowie verschiedene Handpositionen und
Ausgangsstellungen erklärt. Die über 40 Übungen sind nach
Trainingsniveaus gegliedert und lassen sich zu individuellen Workouts
zusammenstellen – vom Aufwärmen und vorbereitenden Übungen über
Basis- und Aufbauübungen sowie Bewegungsabläufe für
Fortgeschrittene bis zum abschließenden Dehnen. Farbige Bilder
veranschaulichen die Schritte zusätzlich, Trainingspläne für die
verschiedenen Level helfen bei der Zusammenstellung des perfekten
Crawling-Programms.

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Bouldern
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Ob im Freien oder indoor, gesichert oder ungesichert – Klettern

beansprucht den ganzen Körper. Umso wichtiger ist es, diesen optimal
auf die Belastung vorzubereiten, denn nur so können konstant
Fortschritte erzielt werden. Der Sportwissenschaftler und ausgebildete
Klettertrainer Bernd Bachfischer bietet in seinem Buch zahlreiche
Übungen, um sämtliche Körperbereiche gezielt für das Klettern und
Bouldern zu trainieren – von den Beinen über den Rumpf bis zu
Schultern und Armen. Darüber hinaus gibt er einen informativen Einblick
in die Trainingspraxis: Welche Fähigkeiten sind notwendig, um richtig zu
klettern? Welche Muskelgruppen werden am meisten beansprucht?
Wie gestaltet sich der optimale Regenerationsprozess? Der Leser
erhält so die perfekte Kombination aus theoretischem
Hintergrundwissen und anwendungsorientierten Übungen, angereichert
mit Dos und Don'ts, verschiedenen Trainingsmethoden mit und ohne
Geräte und mentalen Tipps. Dieser Ratgeber gewährt einen intensiven
und umfassenden Blick auf das ideale Athletiktraining für alle
Klettersportler.
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Dein Körper – dein Yoga
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Individualisiertes Yoga – denn jeder Körper ist einzigartig Für eine

gesunde und entspannte Yogaerfahrung ist die korrekte Ausrichtung
von essenzieller Bedeutung. Dabei spielt die individuelle Anatomie eine
Schlüsselrolle, denn aufgrund der Unterschiede im menschlichen
Körperbau sowie potenzieller Bewegungseinschränkungen können
Yogapositionen nicht bei jedem Trainierenden gleich aussehen. Erst
wenn Sie Ihre eigene Anatomie kennen, können Sie Ihre Yogapraxis
optimal an diese anpassen. Wie das geht, zeigt Ihnen der erfahrene
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Inside Steuerfahndung
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**Das Enthüllungsbuch des Jahres: Wie die Mächtigen Steuern

hinterziehen** Neben BND und BKA gibt es eine weitere staatliche
Institution in der Bundesrepublik, die hauptsächlich im Verborgenen
operiert, deren weitreichende Befugnisse aber meistens unterschätzt
werden - die Steuerfahndung. Wie arbeitet sie? Wie groß ist ihre
Macht wirklich? Dieses Buch wurde von einem absoluten Insider
geschrieben und bietet einen Blick hinter die Kulissen einer Institution,
über die die meisten Menschen fast nichts wissen, die aber allen ein
latent unangenehmes Gefühl bereitet.

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