MEDIZIN

KLINISCHE LEITLINIE

Diagnostik, Therapie und Nachsorge der

extrakraniellen Carotisstenose
Multidisziplinäre, evidenz- und konsensbasierte deutsch-österreichische Leitlinie

Hans-Henning Eckstein, Andreas Kühnl, Arnd Dörfler, Ina B. Kopp, Holger Lawall, Peter A. Ringleb

urch Läsionen der extrakraniellen, hirnversor-

ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: 10 bis 20 % aller zerebralen Ischämien werden durch Läsionen der
D genden Gefäße werden 15–20 % aller zerebralen
Ischämien verursacht (1, e1). Der Prävention carotisbe-
extrakraniellen A. carotis verursacht. Evidenz- und konsensbasierte Handlungs-
dingter zerebraler Ischämien kommt somit eine große
empfehlungen zur flächendeckenden Versorgung von Patienten mit extrakraniel-
len Carotisstenosen waren in Deutschland und Österreich bisher nicht verfügbar.
Bedeutung zu. Da für die Therapie von Carotisstenosen
ein hohes Maß an Unsicherheit und Uneinigkeit besteht,
Methoden: Systematische Literaturrecherche (1990–2011). Auf der Basis von wurde eine methodisch hochwertige interdisziplinäre
182 randomisierten Studien (RCTs) und 308 systematischen Reviews wurden 30 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie extrakranieller
Schlüsselfragen beantwortet und evidenzbasierte Empfehlungen gegeben.
Carotisstenosen erstellt. Ziel dieser Leitlinie ist die Op-
Ergebnisse: Die Prävalenz extrakranieller Carotisstenosen steigt ab dem 65. Le- timierung einer evidenzbasierten, flächendeckenden
bensjahr auf > 5 % an, Männer sind doppelt so häufig betroffen. Die wichtigste Versorgung von Patienten mit extrakraniellen Carotis-
Untersuchungsmethode stellen die Doppler- und die farbkodierte Duplex-Sono- stenosen in Deutschland und Österreich.
graphie dar. RCTs belegen, dass durch die Carotis-Thrombendarteriektomie (CEA)
einer hochgradigen asymptomatischen Carotisstenose das 5-Jahres-Schlagan- Methodik
fallrisiko von 11 % auf 5 % gesenkt werden kann. Eine intensive konservative
Beteiligung von Interessengruppen und Leitlinienkonzept
Therapie könnte das Schlaganfallrisiko weiter senken. RCTs haben außerdem ge-
An der Erstellung dieser S3-Leitlinie waren 20 medi-
zeigt, dass die CEA einer symptomatischen 50- bis 99-prozentigen Carotissteno-
se das 5-Jahres-Schlaganfallrisiko um 5–16 % senkt. Metaanalysen der 13 vor- zinische Fachgesellschaften und Organisationen be-
liegenden RCTs zum Vergleich vom Stenting der Carotis (CAS) und CEA belegen, teiligt (eKasten). Alle Mitglieder der Leitliniengrup-
dass CAS mit einer um 2–2,5 % höheren periprozeduralen Schlaganfall- und pe haben potenzielle Interessenkonflikte schriftlich
Todesfallrate und einer um 0,5–1 % niedrigeren periprozeduralen Rate an Myo- offen gelegt, das Verfahren ist im Leitlinienreport do-
kardinfarkten assoziiert ist. Die CEA ist bei nicht erhöhtem OP-Risiko das Stan- kumentiert. Die vorliegende multidisziplinäre Leitli-
dardverfahren bei höhergradigen Carotisstenosen. CAS kann als eine Alternative nie ist evidenz- und konsensbasiert. Bei allen Abstim-
zur CEA erwogen werden, wenn eine prozedurale Schlaganfallrate/Letalität von mungen hatte jede Fachgesellschaft eine Stimme. Ei-
< 3 % (asymptomatische Stenosen) beziehungsweise < 6 % (symptomatische ne Stimmmehrheit von 75 % entsprach dabei einem
Stenosen) eingehalten wird. Konsens, eine Mehrheit von 95 % einem starken
Schlussfolgerungen: Weitere Studien sind notwendig, um bessere Selektionskri- Konsens. Beim ersten Konsensus-Treffen im Jahr
terien für eine individuell abgestimmte Therapie entwickeln zu können. 2005 wurden die übergeordneten Themenbereiche
festgelegt (Epidemiologie, Diagnostik, Therapie,
►Zitierweise
Eckstein HH, Kühnl A, Dörfler A, Kopp IB, Lawall H, Ringleb PA:
Nachsorge) und 30 Schlüsselfragen konsentiert. Auf
Clinical Practice Guideline: The diagnosis, treatment and follow-up of zwei weiteren Konsensus-Konferenzen und in einem
extracranial carotid stenosis—a multidisciplinary German-Austrian guideline strukturierten DELPHI-Verfahren wurden 2010 und
based on evidence and consensus. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(27−28): 2011 alle Empfehlungen konsentiert und die Leit-
468−76. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0468 linie im August 2012 auf der Homepage der Arbeits-
gemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen
Fachgesellschaften e.V. (AWMF) als Langversion on-
Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Klinikum rechts der Isar der Technischen line publiziert (2, 3).
Universität München, München: Prof. Dr. med. Eckstein, Dr. med. Kühnl
Neuroradiologische Abteilung, Universitätsklinikum Erlangen: Prof. Dr. med. Dörfler
Literaturrecherche und Empfehlungs-/Evidenzbewertung
AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften, c/o Philipps-Universität, Marburg: Prof. Dr. med. Kopp Gemäß dem Regelwerk der AWMF erfolgte eine syste-
Abteilung Gefäßmedizin, Asklepios Westklinikum Hamburg: Dr. med. Lawall matische Literaturrecherche in den Datenbanken Med-
Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg: Prof. Dr. med. Dipl. Inf. (FH) Ringleb line, Embase, SciSearch, NHS Economic und Elsevier
Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG): Prof. Dr. med. Eckstein Biobase für den Zeitraum vom 1. Januar 1990 bis
Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR): Prof. Dr. med. Dörfler 6. Dezember 2011. Insgesamt fanden sich > 20 000 Zi-
Deutsche Gesellschaft für Angiologie/Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA): Dr. med. Lawall tate, darunter 182 randomisierte kontrollierte Studien
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN): Prof. Dr. med. Dipl. Inf. (FH) Ringleb (RCTs), 308 systematische Reviews (darunter 12 Coch-

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rane Reviews). Die systematische Recherche in der Da-
tenbank des Guidelines International Network erbrachte
insgesamt 16 aktuelle hochwertige Leitlinien zur ex-
trakraniellen Carotisstenose und zur Prävention der ze-
rebralen Ischämie (4–9, e2–e5), (Grafik 1).
Es werden drei Empfehlungsgrade unterschieden,
deren unterschiedliche Qualität durch die Formulie-
rung („soll“, „sollte“, „kann“) und Pfeilsymbole ausge-
drückt wird. Empfehlungen gegen eine Intervention
werden sprachlich entsprechend ausgedrückt („soll
nicht“, „sollte nicht“). In der Regel bestimmt die Quali-
tät der Evidenz den Empfehlungsgrad (Tabelle 1). Bei
unzureichender wissenschaftlicher Evidenz wurden die
Empfehlungen als „good clinical practice“ (GCP) ent-
sprechend eines klinischen Konsens verabschiedet.
In die Empfehlungsgraduierung gingen auch ei-
ne Nutzen-Schaden-Abwägung, die klinische Rele-
vanz der Studienzielgrößen und Effektstärken, die ex-
terne Validität und Konsistenz der Studienergebnisse
und ethische Erwägungen ein.
Ergebnisse
Epidemiologie
Die Prävalenz arteriosklerotisch bedingter extrakraniel-
ler Carotisstenosen mit einem Stenosegrad von ≥ 50 %
steigt ab dem 65. Lebensjahr auf > 5 % an. Männer sind
etwa doppelt so häufig betroffen wie Frauen (10, 11).
Das Risiko für einen ipsilateralen Schlaganfall nimmt
in der Mehrzahl der Studien mit dem Stenosegrad zu
und beträgt bei:
● < 50-prozentigen Stenosen < 1 %/Jahr
● > 50-prozentigen 1–5 %/Jahr (e6–e8).
Duplex-sonographisch echoarme Plaques sind ver-
mutlich mit einem höheren Schlaganfallrisiko assozi-
iert als echoreiche Läsionen (12). Histologische Analy-
sen von Carotisplaques und die Ergebnisse von
Magnetresonanztomographie-Untersuchungen konnten
außerdem zeigen, dass der Nachweis einer lipidreichen
und zentral nekrotischen Plaque, eine dünne oder rup-
turierte fibröse Kappe sowie Plaquehämorrhagien mit
einem erhöhten zerebrovaskulärem Risiko verbunden
sind (13, 14). Insgesamt scheint jedoch das carotisasso-
ziierte Schlaganfallrisiko in den letzten Jahren abge-
nommen zu haben, möglicherweise durch eine bessere
medikamentöse Primär- und Sekundärprävention der
Arteriosklerose (15, 16).
Symptome und Diagnostik
Typische Symptome einer extrakraniellen Carotis-
stenose sind: retinale Ischämie, einseitige Parese, ein-
seitige Gefühlsstörungen sowie Sprach- oder Sprech-
störungen. Hingegen sind Schwindel, Doppelbilder,
Gedächtnisstörungen und Kopfschmerzen untypisch
(GCP) (Tabelle 2). Eine Stenose kann auch dann als
symptomatisch eingestuft werden, wenn in der Bildge-
bung – insbesondere in der diffusionsgewichteten Mag-
netresonanztomographie – eine akute oder subakute,
klinisch stumme Ischämie nachgewiesen wurde (17).
Die wichtigste apparative Untersuchungsmethode
stellen die Doppler- und die farbkodierte Duplex-Sono-
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 27–28 | 8. Juli 2013
MEDIZIN
GRAFIK 1
systematische Literaturrecherche in Datenbanken
(Medline, Embase, SciSearch, NHS Economics, Elsevier Biobase)
Verlagsdatenbanken von Thieme, Springer, Kluwer, Karger, LWW,
www.aerzteblatt.de und GMS)
Stichworte
systematische Literaturrecherche in Datenbanken
Caroti? (stenosis, stenotic, obstruct?, arteriosclero?, dissect?,
stent?, angioplast?, thrombarterect?, thrombendarterec?)
> 20 $$$  !%% % 
Stichworte
gruppenspezifische Literaturrecherche
siehe Leitlinienreport der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie
und Nachsorge der extrakraniellen Carotisstenose (3)
gruppenspezifische Literaturrecherche
   Diagnostik Therapie Nachsorge Sonstige
ologie -7&  ! 2 '89  ! +  807   !
&''  ! 52 M/SR 122 M/SR bilitation 93 M/SR
33 M/SR 7'+  1$*+  7&  ! &'+ 
*+ 8 M/SR
<+ 
davon nationale und internationale Leitlinien zur
        
        ! "#  
n = 16
Vorgehensweise bei der Literaturrecherche
GMS, German Medical Science Datenbank; LWW, Verlagsdatenbank Lippincott Williams &
Wilkins; MA, systematischer Review mit Metaanalyse; NHS, National Institute for Health Re-
search; RCT, randomisierte klinische Studien; SR, systematischer Review; TEA, Thrombendar-
teriektomie
graphie unter Anwendung der aktuellen DEGUM-Kri-
terien dar (↑↑). Die Auskultation ist ungeeignet (↓).
Nach internationaler Übereinkunft soll nur noch der
distale Stenosegrad (entsprechend der Kriterien der
NASCET-Studie) zur Stenosequantifizierung angewen-
det werden (GCP, [Abbildung]), (18). Ergänzend kom-
men die kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie
und die CT-Angiographie (CTA) zum Einsatz (GCP).
Eine diagnostische selektive Angiographie (DSA) ist
heute nur noch ausnahmsweise indiziert (GCP).
Vor einer geplanten Revaskularisation soll bei symp-
tomatischen Patienten eine geeignete Parenchymbildge-
bung mittels CT oder MRT des Gehirns erfolgen, bei
asymptomatischen Patienten kann eine derartige Bildge-
bung wichtige Zusatzinformationen, wie zum Beispiel
den Nachweis eines klinisch stummen Hirninfarkts lie-
fern (GCP). Bei allen Patienten mit arteriosklerotischer
Carotisstenosen sollten vaskuläre Risikofaktoren und
weitere Folgeerkrankungen der Arteriosklerose (korona-
re Herzkrankheit [KHK], periphere arterielle Ver-
schlusskrankheit [PAVK]) erfasst werden (GCP).
469
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TABELLE 1 tienten mit einer altersentsprechenden Lebenserwar-

tung und einer nachgewiesenen > 80-prozentigen Caro-
Graduierung der Evidenz- und Empfehlungsstärke tisstenose der Fall sein könnte. Patienten mit bekannter
Evidenzstärke (LoE) Empfehlung Beschreibung Symbol Carotisstenose sollten in 6- bis 12-monatigen Abstän-
den nachuntersucht werden (GCP).
1 (hoch) „soll“/ starke Empfehlung ↑↑
„soll nicht“ ↓↓
Therapie
2–3 (mäßig) „sollte“/ Empfehlung ↑
„sollte nicht“ ↓ Konservative Therapie der asymptomatischen und
symptomatischen Carotisstenose
4–5 (schwach) „kann“ Empfehlung offen ↔
In die Studien zur Carotis-Thrombendarteriektomie
keine „good clinical practice“ – GCP (CEA) asymptomatischer Carotisstenosen wurden nur
klinischer Konsens
Patienten mit einer ≥ 60-prozentigen Stenose aufge-
nommen. Da sich ein signifikanter Vorteil der CEA erst
LoE, level of evidence
nach etwa fünf Jahren ergab, wird davon ausgegangen,
dass Patienten mit einer < 60-prozentigen asymptoma-
tischen Stenose mehr von einer konservativen Therapie
(GCP) und asymptomatische Patienten mit einem sehr
Ein generelles Screening auf das Vorliegen einer Ca- hohen kardiovaskulären Risiko überhaupt nicht von ei-
rotisstenose wird nicht empfohlen (↓↓), allerdings ist ner Revaskularisation profitieren (GCP) (e9).
dies sinnvoll beim Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren Zur primär-präventiven Behandlung von Patienten
und sofern die Diagnose einer extrakraniellen Carotis- mit arteriosklerotischer Carotisstenose liegen keine
stenose eine therapeutische Konsequenz hätte (GCP), RCTs vor. Diese Patienten sind jedoch vaskuläre Risi-
wie es zum Beispiel bei einem klinisch gesunden Pa- kopatienten, bei denen eine konsequente Risikofakto-

TABELLE 2

Wichtige Empfehlungen zur Symptomatik und Diagnostik von Carotisstenosen

Definition der asymptomatischen und symptomatischen Carotisstenose Grad LoE

Der erste Schritt zur Unterscheidung zwischen asymptomatischer und symptomatischer Stenose ist die GCP –
ausführliche Anamnese und die klinische neurologische Untersuchung. Diese Unterscheidung sollte durch
einen in der Diagnostik des Schlaganfalls erfahrenen Neurologen erfolgen.
Eine Stenose wird als asymptomatisch klassifiziert, wenn in den vergangenen sechs Monaten keine GCP –
stenose-assoziierten Symptome aufgetreten sind.
Diagnose und Verlaufsbeobachtung einer extrakraniellen Carotisstenose Grad LoE
Die Auskultation der A. carotis ist zur Stenosedetektion nicht geeignet. ↓ 2
Bei Verdacht auf Carotisstenose soll eine Doppler-Sonographie oder farbkodierte Duplex-Sonographie (FKDS) ↑↑ 1
in der Hand eines erfahrenen Untersuchers erfolgen (DEGUM-Kriterien)
Wenn Zweifel an der Graduierung bestehen oder durch additive intrathorakale oder intrakranielle GCP –
Gefäßprozesse, oder kontralaterale hämodynamisch relevante Gefäßveränderungen die UItraschalldiagnostik
erschwert ist, wird eine zusätzliche kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie oder ersatzweise eine
CT-Angiographie empfohlen.
Eine diagnostische DSA mit selektiver Sondierung der A. carotis sollte nur dann erfolgen, wenn mit den GCP –
nichtinvasiven Verfahren keine konklusive Aussage möglich ist und eine therapeutische Konsequenz resultiert.
Bei Angabe des Ausmaßes einer Carotisstenose ist das diagnostische Verfahren und die zur Quantifizierung GCP –
verwendete Stenosedefinition (vorzugsweise NASCET) anzugeben.
Sind Screeninguntersuchungen (von Risikogruppen) sinnvoll? Grad LoE
Ein routinemäßiges Screening auf das Vorliegen einer Carotisstenose soll nicht durchgeführt werden. ↓↓ 1
Bei Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren ist ein Screening mit Ultraschall sinnvoll. Das Screening sollte GCP –
auf solche Patienten beschränkt werden, bei denen im Falle eines positiven Ergebnisses eine Konsequenz
erwächst.
Welche prätherapeutische Diagnostik ist notwendig vor geplanter Operation oder Intervention? Grad LoE
Alle Patienten mit Carotisstenose sollen klinisch neurologisch untersucht werden. GCP –
Vor einer geplanten Revaskularisation der A. carotis soll bei symptomatischen Patienten eine geeignete GCP –
Parenchymbildgebung erfolgen. Bei asymptomatischen Patienten kann die Parenchymbildgebung wichtige
Zusatzinformationen liefern.

CT, Computertomographie; DSA, digitale Subtraktionsangiographie; DEGUM, Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e.V.;
NASCET, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial; loE, level of evidence; GCP, good clinical practice

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renmodifikation anzustreben ist. Hierzu gehören ne- Abbildung:

Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlags aus: Sebastian Debus, Walter Gross-Fengels (eds.): Operative interventionelle Gefäßmedizin. Berlin, Heidelberg: Springer 2012.
ben Lebensstilmodifikationen wie Nikotinverzicht, Angiographische
Normalisierung des Körpergewichtes und ausrei- Verfahren zur
Quantifizierung von
chend körperliche Aktivität auch medikamentöse
Carotisstenosen
Maßnahmen zur Behandlung einer arteriellen Hyper- [(NASCET):
tonie, von Lipidstoffwechselstörungen und eines Dia- (B–A)/B × 100 %]
betes mellitus. Der Nutzen einer Prophylaxe mit und ECST
Thrombozytenfunktionshemmern ist bei asymptoma- [(ECST) : (C–A)/C ×
tischen Stenosen nicht gesichert, bei Männern wird 100 %]) entspre-
das Herzinfarkt- aber nicht das Schlaganfallrisiko re- chend dem soge-
duziert. Eine orale Antikoagulation von Patienten mit nannten distalen
Stenosegrad und
arteriosklerotischer Carotisstenose bringt keinen Vor-
proximalen
teil gegenüber einer Therapie mit Acetylsalicylsäure. Stenosegrad
Die mittel- und langfristige Sekundärprävention ent-
spricht vor allem in Bezug auf die Risikofaktorenmo-
difikation der primären und sekundären Schlaganfall-
prophylaxe (5, 8, e5).

Operative und endovaskuläre Therapie

Die Indikation zur invasiven Behandlung einer asymp-
tomatischen oder symptomatischen Carotisstenose soll
interdisziplinär unter Einbeziehung eines in der Dia-
gnostik und Behandlung von Carotisstenosen erfahre-
nen Neurologen gestellt werden (GCP). Die prozedura-
len Komplikationsraten soll ein Neurologen kontrollie-
ren (GCP).
Asymptomatische Carotisstenose – In großen
RCTs konnte für die CEA von > 60-prozentigen asymp-
tomatischen Carotisstenosen ein schlaganfall-präventi-
ver Effekt nachgewiesen werden, sofern die periopera-
tive Komplikationsrate < 3 % war (Tabelle 3) (19, e10, lierten Studien zum Vergleich von CAS und CEA bei
e11). Das 5-Jahres-Schlaganfallrisiko betrug im opera- asymptomatischen Stenosen ist insgesamt zu niedrig,
tiven Arm dieser Studien 5–6 %, im konservativen Arm um definitive Schlüsse ziehen zu können (Tabelle 4).
etwa 11 %. Dies entspricht einer absoluten Risikore- Aufgrund dieser Unsicherheit und der verbesserten
duktion in fünf Jahren von 5–6 %, beziehungsweise ei- konservativen Therapieoptionen wird empfohlen, Pa-
ner „number needed to treat (NNT)“ von 17 bis 20 CE- tienten mit höhergradigen asymptomatischen Carotis-
As, um einen Schlaganfall in fünf Jahren zu verhindern. stenose in laufende randomisierte kontrollierte Studien
Die CEA soll daher beim Vorliegen einer 60- bis (zum Beispiel SPACE-2 [22], ACST-2 [23]) einzubrin-
99-prozentigen Stenose erwogen werden (↑↑). Die gen (GCP).
Komplikationsrate soll < 3 % liegen (↑↑), Männer pro- Symptomatische Carotisstenose – Für die sekun-
fitieren mehr, die Lebenserwartung sollte ≥ 5 Jahre be- därpräventive Behandlung symptomatischer 50- bis
tragen (↑). 99-prozentiger Carotisstenosen wird für die CEA eine
Da sich seit der Durchführung dieser Studien die starke Empfehlung auf hohem Evidenzlevel gegeben
medikamentösen Interventionsmöglichkeiten der Arte- (↑↑) (24–27) (Tabelle 3). Die in den 1990er-Jahren
riosklerose deutlich verbessert haben, erscheint die durchgeführten randomisierten kontrollierten Studien
Übertragbarkeit der bisherigen Studiendaten in die heu- zum Vergleich der CEA mit der konservativen Therapie
tige Zeit jedoch fraglich (20). So konnte in einer kana- haben gezeigt, dass die CEA 70- bis 99-prozentiger
dischen Studie das carotisassoziierte Schlaganfallrisiko symptomatischer Carotisstenosen (Amaurosis fugax,
durch eine intensivierte medikamentöse Therapie, Ni- transitorische ischämische Attacke [TIA] und nichtin-
kotinverzicht, mediterrane Kost und sportliche Aktivi- validisierender Schlaganfall) zu einer absoluten
täten von circa 3 % auf 1 %/Jahr gesenkt werden (21). Schlaganfallreduktion von 16 % nach fünf Jahren führt.
Die konservative Begleittherapie im Rahmen einer Dies entspricht einer NNT von 6. Der Vorteil der Ope-
CEA beinhaltet die Gabe von Acetylsalicylsäure sowie ration besteht auch für 50- bis 69-prozentige Stenosen
die medikamentöse und nichtmedikamentöse Optimie- mit einer absoluten Risikoreduktion von 4,6 % (NNT
rung der vaskulären Risikofaktoren (↑↑). 22). Bei < 50-prozentigen Stenosen bringt die CEA kei-
Das Carotis-Stenting (CAS) kann bei schwierigen nen Vorteil. Der prophylaktische Effekt der CEA ist
chirurgischen Bedingungen oder einem erhöhten Ope- dauerhaft mit einem Risiko eines postoperativen ipsila-
rationsrisiko alternativ erwogen werden, wenn eine teralen Schlaganfalls von < 1 %/Jahr assoziiert (26,
Komplikationsrate von < 3 % nachweislich eingehal- 27). Die perioperative Komplikationsrate darf 6 %
ten wird (↔). Die Anzahl der randomisierten kontrol- nicht überschreiten.

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 27–28 | 8. Juli 2013 471

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TABELLE 3

Wichtige Empfehlungen zur asymptomatischen und zur symptomatischen Stenose

asymptomatische Carotisstenose Grad LoE

Die CEA soll bei Patienten mit einer 60- bis 99-prozentigen asymptomatischen Carotisstenose erwogen werden, ↑↑ 1
weil das Schlaganfallrisiko bei diesen Individuen gering, aber statistisch signifikant reduziert wird.
Der Nutzen der CEA bei Patienten mit asymptomatischer Carotisstenose besteht nur, wenn die Behandlung ↑↑ 1
mit einer Komplikationsrate von weniger als 3 % durchgeführt wird.
Der Nutzen der CEA bei Patienten mit asymptomatischer Carotisstenose besteht vor allem für Männer und ↑ 1
Patienten mit einer Lebenserwartung von mindestens fünf Jahren.
Der Stellenwert der Therapieverfahren (CEA, CAS, BMT) bei asymptomatischer Carotisstenose sollte in GCP -
kontrollierten Studien überprüft werden.
Wenn bei einer asymptomatischen Carotisstenose die Indikation zur invasiven Behandlung besteht, ↔ 2b
kann CAS alternativ erwogen werden, wenn das behandelnde Zentrum zur CEA analoge Qualitätskriterien mit
einer Komplikationsrate von weniger als 3 % nachweislich einhält.
Bei erschwerten Bedingungen für eine CEA kann bei bestehender Therapieindikation in Zentren mit ↔ 2b
nachgewiesener Komplikationsrate < 3 % alternativ eine CAS erwogen werden.
symptomatische Carotisstenose Grad LoE
Eine CEA wird für Patienten mit einer 70- bis 99-prozentigen Stenose nach TIA oder nicht behinderndem ↑↑ 1a
Schlaganfall empfohlen.
Eine CEA soll auch bei Patienten mit einer symptomatischen Stenose von 50–69 % erwogen werden. Männer ↑↑ 1a
mit kürzlich zurückliegenden hemisphäralen (AF, TIA, stroke mRS < 3) Symptomen profitierten am ehesten.
Eine CEA wird nicht empfohlen für Stenosen < 50 %. ↓↓ 1a
Es wird empfohlen, die CEA so früh wie möglich nach dem Indexereignis durchzuführen. ↑↑ 2
Die CEA ist bei normalem Operationsrisiko die Methode der Wahl bei der Behandlung der symptomatischen ↑↑ 1a
Carotisstenose.
CAS sollte bei symptomatischen Patienten mit hohem chirurgischem Operationsrisiko als eine Alternative zur ↑ 2
CEA in Betracht gezogen werden.
CAS kann bei symptomatischen Patienten in Zentren mit dokumentierter Schlaganfallrate/Letalität ↔ 2
von < 6 % als eine Alternative zur CEA erwogen werden.

AF, Amaurosis fugax; BMT, best medical therapy; CAS, Carotis-Stenting; CEA, Carotis-Thrombendarteriektomie; GCP, good clinical practice; LoE, Level of Evi-
dence; TIA, Transitorische ischämische Attacke;

Zur Vermeidung früher Schlaganfall-Rezidive soll
die CEA so früh wie möglich nach dem neurologischen
Indikatorereignis durchgeführt werden (↑↑). Hierdurch
kann das 5-Jahres-Schlaganfallrisiko um > 20 % ge-
senkt werden. Von der CEA profitieren ebenfalls beson-
ders (↑↑):
● Männer
● Patienten, die älter sind als 70 Jahre
● Patienten mit ulzerierten Stenosen
● Patienten mit insuffizientem Kollateralkreislauf
und rezidivierenden Symptomen.
Alle Patienten sollen perioperativ ASS erhalten (↑↑)
(28).
CAS kann bei symptomatischen Patienten in Zentren
mit dokumentierter Schlaganfallrate/Letalität von
< 6 % als eine Alternative zur CEA erwogen werden
(↔). Dies gilt insbesondere für chirurgische Hochrisi-
kopatienten (↑). CAS wird darüber hinaus für bestimm-
te Subgruppen empfohlen (GCP): Patienten mit Steno-
sen an chirurgisch nicht erreichbarer Stelle, Re-Steno-
sen nach CEA, radiogenen Stenosen, Tandemstenosen
mit höhergradiger intrakranieller oder intrathorakaler
Stenose und bei kontralateraler Parese des N. laryngeus
recurrens. Bei der Entscheidung über die Behandlungs-
modalität sind patientenspezifische Faktoren wie Alter
und anatomische Gegebenheiten sowie die Präferenzen
des Patienten zu berücksichtigen (GCP). Weitere wich-
tige Empfehlungen zu technischen Aspekten der CEA
und von CAS sind in Tabelle 5 aufgelistet (29,
e12–e20).
Versorgungskoordination und strukturelle Qualitätsindikatoren
Eine ambulante Revaskularisation (CEA oder CAS)
wird aus Gründen der Patientensicherheit abgelehnt
(GCP) (e21). Es wird empfohlen, die CEA prinzipiell
durch einen Facharzt für Gefäßchirurgie durchführen
zu lassen (↑↑), außerdem sollte in der jeweiligen Insti-
tution mindestens ein Gefäßchirurg mit einer jährli-
chen Fallzahl von ≥ 10 CEA tätig sein. Eine „rund-
um-die-Uhr-Verfügbarkeit“ (apparative Diagnostik,
endovaskuläre Interventionsmöglichkeiten) und Über-
wachungsmöglichkeit wird gefordert (GCP) (31, e22).
Registerstudien zur CEA – in geringerer Anzahl auch
zu CAS – konnten zeigen, dass in Krankenhäusern
mit höherer Fallzahl die periprozedurale Komplikati-
onsraten niedriger sind (↑).
CAS sollte durch einen klinisch und endovaskulär
qualifizierten Arzt erfolgen, der zuvor ≥ 100 selektive

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TABELLE 4
Endpunkte in 13 randomisierten Studien zum Vergleich CAS versus CEA*1
Endpunkte n Patienten*2
jeder periprozedurale Schlaganfall und Tod 7 390
jeder periprozedurale Schlaganfall 7 171
jeder Schlaganfall (mittleres Follow-up 2,7 Jahre) 5 359
periprozeduraler Myokardinfarkt 5 952
periprozedurale Hirnnervenläsion 6 062
*1 modifiziert nach (30)
*2 Anzahl der Patienten und Studien, für die der jeweilige Endpunkt angegeben wurde. CAS, Carotis-Stenting; CEA, Carotis-Thrombendarteriektomie
diagnostische Katheterangiographien der hirnversor-
genden Gefäße und ≥ 25 supraaortale Interventionen
selbstständig durchgeführt hat. Außerdem sollte in der
jeweiligen Institution mindestens ein endovaskulär täti-
ger Arzt mit einer jährlichen Fallzahl von ≥ 10 CAS tä-
tig sein. Eine 24-h-Verfügbarkeit der kranialen Compu-
tertomographie (CCT) und der Magnetresonanztomo-
graphie (MRT), eines neuro-interventionellen Dienstes
und eines neurologisch-gefäßmedizinischen Dienstes
sowie die Überwachungsmöglichkeit von Risikopatien-
ten sind obligat (GCP).
Diskussion
Alle Empfehlungen dieser S3-Leitlinie wurden von
mindestens 75 % aller beteiligten Fachgesellschaften
konsentiert, die Mehrzahl davon mit starkem Konsens
(≥ 95 %). Dieses Dokument stellt somit eine breit ak-
zeptierte Basis für die Behandlung von extrakraniellen
Carotisstenosen dar.
Zum kontrovers diskutierten Vergleich des Carotis-
Stenting mit der CEA liegen mehrere Metanalysen der
insgesamt 13 RCTs (zusammen 7 480 Patienten) vor
(30, 31). In einer rezenten Metaanalyse war CAS für
den Endpunkt „periprozeduraler Schlaganfall und Tod“
mit einem Risiko von 6,7 % versus 4,4 % assoziiert
(Odds Ratio 1,54; 95-%-KI: 1,25–1,89) (Tabelle 4,
Grafik 2). Dieser Unterschied wurde hauptsächlich
durch ein erhöhtes Schlaganfallrisiko beim Carotis-
Stenting verursacht (30). Da die bisherigen RCTs über-
wiegend Patienten mit symptomatischen Stenosen ein-
geschlossen haben, ist die Datenlage für asymptomati-
sche Stenosen derzeit noch unzureichend. Die Meta-
analyse zeigt auch, dass die CEA mit einem höheren
Myokardinfarktrisiko von 1,7 % versus 0,8 % assoziiert
ist. Zusätzlich kommt es zu einer deutlichen Zunahme
des Risikos einer zumeist passageren Hirnnervenläsion
(Tabelle 4). Aufgrund der niedrigeren Rate an prozedu-
ral bedingten Schlaganfällen ist das Gesamtrisiko für
einen Schlaganfall auch im mittelfristigen Verlauf (2,7
Jahre) bei der CEA geringer als nach CAS (Tabelle 4).
Nach erfolgreicher Intervention (CEA oder CAS) zei-
gen die vorliegenden Studien allerdings keine Unter-
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 27–28 | 8. Juli 2013
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n Studien*2 CAS CEA Absolute gepoolte
Risikodifferenz Odds Ratio
(CAS versus CEA) (95-%-Konfidenzintervall)
12 6,7 % 4,4 % + 2,3 % 1,54 (1,25–1,89)
11 6,0 % 3,9 % + 2,1 % 1,53 (1,23–1,91)
9 10,8 % 8,2 % + 2,6 % 1,37 (1,13–1,65)
9 0,8 % 1,7 % – 0,9 % 0,48 (0,29–0,78)
11 0,3 % 5,4 % – 5,1 % 0,09 (0,05–0,16)
schiede in der ispilateralen Schlaganfallrate im Verlauf
(2, 3, 5, 31, 33–38).
Das Lebensalter der Patienten war in allen randomi-
sierten kontrollierten Studien ein wichtiger Prognose-
faktor, mit einer tendenziell geringeren CAS-assoziier-
ten Komplikationsrate bei Patienten, die jünger als 68
Jahre waren und einem signifikant niedrigeren Risiko
bei CEA-Patienten, die älter als 68 Jahre waren. In der
nordamerikanischen CREST-Studie wurde zudem die
Lebensqualität der Patienten nach CEA und CAS unter-
sucht. Hierbei zeigte sich, dass nach vier Wochen CAS-
behandelte Patienten weniger Schmerzen und Schluck-
beschwerden und CEA-Patienten seltener Gehbe-
schwerden angaben. Diese Unterschiede waren nach
zwölf Monaten nicht mehr nachweisbar. Prozedural be-
dingte Schlaganfälle führten allerdings zu einer anhal-
tenden signifikant schlechteren Lebensqualität, nicht
aber prozedural aufgetretene Myokardinfarkte oder
Hirnnervenläsionen.
Die Empfehlungen dieser S3-Leitlinie orientieren
sich an der aktuellen Leitlinie der European Society for
Cardiology (ESC), in der CAS nur bei hohem OP-Risi-
ko als Alternative zur CEA erachtet wird (einfache
Empfehlung). Außerdem kann CAS bei symptomati-
schen Patienten in Kliniken mit hohen Fallzahlen als ei-
ne Alternative zur CEA erwogen werden, wenn die
Komplikationsrate < 6 % ist (schwache Empfehlung)
(10). Im Vergleich hierzu wird in der aktuellen Leitlinie
der American Heart Association (AHA) CAS für
> 70-prozentige symptomatische Stenosen als Alterna-
tive zur CEA erachtet, sofern die endovaskuläre Be-
handlung mit einem durchschnittlichen Komplikations-
risiko möglich ist (starke Empfehlung). Diese AHA-
Empfehlung orientiert sich in erster Linie an den Er-
gebnissen der nordamerikanischen CREST-Studie, die
drei großen europäischen randomisierten kontrollierten
Studien wurden hierbei kaum berücksichtigt (39).
Die Leitliniengruppe hat zusammenfassend konsen-
tiert, dass CAS sich technisch rasch weiter entwickelt,
aber die hohen Standards der chirurgischen Behand-
lung noch nicht erreicht hat. Die RCTs zeigen eine hö-
here Rate periprozeduraler Schlaganfälle nach CAS
473
MEDIZIN

TABELLE 5

Wichtige Empfehlungen zur Behandlungstechnik (CEA, CAS)

CEA Grad LoE

Die Operationsmethode (Eversions-TEA oder konventionelle TEA) sollte in Abhängigkeit von der ↑ 1
persönlichen Erfahrung des Chirurgen erfolgen.
Bei der konventionellen TEA führt die Anwendung einer Patchplastik zu einer signifikanten Reduktion ↑↑ 1
der perioperativen Schlaganfallrate und Letalität sowie der perioperativen Verschlussrate der A. carotis interna
und Rate an Rezidivstenosen im Verlauf.
Bei älteren Patienten sollte die CEA zur Revaskularisation erwogen werden, insbesondere wenn die arterielle ↑ 1
Anatomie für eine endovaskuläre Intervention ungeeignet ist.
Es besteht keine ausreichende Evidenz für die routinemäßige (obligate) Einlage eines Shunts während einer ↑↑ 2
operativen Carotis-Rekonstruktion.
Ein intraoperatives Neuromonitoring während der CEA ist nicht evidenzbasiert, kann aber bei pathologischem ↔ 5
Befund eine Indikation zum selektiven Shunting bei Clamping-Ischämie-Verschluss implizieren.
Da zwischen der Lokalanästhesie und der Allgemeinnarkose keine signifikanten Unterschiede im ↑↑ 1
30-Tages-Ergebnis bestehen, können Patienten und Chirurgen beide Verfahren auswählen. Bei der
Entscheidung für das eine oder andere Verfahren sollen der Wunsch des Patienten und die individuelle
Erfahrung und Kompetenz des anästhesiologisch-gefäßchirurgischen Teams berücksichtigt werden.
CAS Grad LoE
Für die endovaskuläre Behandlung von Carotisstenosen ist die primäre Stentimplantation als Methode ↑↑ 2b
der Wahl anzusehen.
Für die Carotis-Stentimplantation sollen in jedem Fall selbst expandierende, für diese Indikation zugelassene ↑↑ 3
Stents verwendet werden.
In Bezug auf die Beurteilung von In-Stent-Restenosen sind standardisierte Doppler-Kriterien erforderlich, um ↑↑ 2
festzustellen, ob es Unterschiede im morphologischen Langzeitergebnis gibt.
Die alleinige PTA geht im Vergleich zur CAS mit einer höheren Restenoserate einher. ↑ 3
Patienten sollen periinterventionell eine duale Plättchenhemmung aus Acetylsaliclysäure und Clopidogrel vor ↑↑ 1
und für mindestens einen Monat nach der CAS erhalten.

CAS, Carotis-Stenting, CEA, Carotis-Thrombendarteriektomie; LoE, level of evidence; PTA, perkutane transluminale Angioplastie

GRAFIK 2 Forest-Plot zur

Abschätzung des
prozeduralen
Studie, Jahr Odds Ratio (95-%-KI) OR (95-%-KI) Risikos für die
Endpunkte „jeder
Leicester, 1998 21,1 (1,01–445,00) prozedurale
Lexington I, 2001 0,31 (0,01–7,90) Schlaganfall“ und
Wallstent, 2001 2,96 (1,02–8,61) „Tod“
OR, Odds Ratio;
Lexington II, 2004 0,98 (0,02–50,3)
KI, Konfidenzinter-
Tescas-C, 2006 0,60 (0,14–2,60) vall); CEA, Carotis-
Bacass, 2008 0,30 (0,01–8,33) Thrombendarteriek-
tomie; CAS, Carotis-
Eva-3S, 2008 2,63 (1,23–5,58)
Stenting
Sapphire, 2008 0,87 (0,31–2,45)
Space, 2008 1,13 (0,72–1,76)
Cavatas, 2009 1,01 (0,56–1,81)
ICSS, 2010 1,88 (1,26–2,81)
Crest, 2010 1,90 (1,21–3,00)

Total (95-%-KI) 1,54 (1,25–1,89)

Aus: Economopoulos KP,
Sergentanis TN, Tsivgoulis G,
Test auf Heterogenität: I2 = 33,5 %, p = 0,122 Mariolis AD, Stefanadis C: Carotid
Test Gesamteffekt: p < 0,001 artery stenting versus carotid
endarterectomy: a comprehensive
meta-analysis of short-term and
long-term outcomes.
0,1 1 10 30 Stroke; a Journal of Cerebral
bevorzugt CAS bevorzugt CEA Circulation. 2011; 42: 687–92.
Mit Genehmigung von
Wolters Kluwer Health (30)

474 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 27–28 | 8. Juli 2013


und eine höhere perioperative Rate myokardialer
Ischämien sowie überwiegend passagerer Hirnnerven-
läsionen nach der CEA. Die Altersabhängigkeit der
CAS-Komplikationsrate deutet darauf hin, dass eine
weiter fortgeschrittene Atherosklerose zum Beispiel
im Bereich des Aortenbogens und der proximalen A.
carotis communis ein Risikofaktor für die endovasku-
läre Therapie ist. Nach erfolgreicher Intervention zeig-
ten die RCTs aber keine signifikanten sekundärprä-
ventiven Unterschiede zwischen CEA und CAS (2, 3,
5, 31, 38). Alle bisherigen RCTs weisen methodische
und inhaltliche Schwächen auf, so dass bisher kein ab-
solut sicherer Vergleich von CAS und CEA unter ran-
domisierten Bedingungen vorliegt. Im Hinblick auf
Einflussfaktoren für ein besseres oder schlechteres Er-
gebnis von CAS können aus den Studiendaten keine
sicheren Aussagen hinsichtlich der geprüften Kriterien
(Studiendesign, Patientenselektion, Endpunkte, Sub-
gruppen, Datenmonitoring, Erfahrungsstand der Be-
handler, Standardisierung der periprozeduralen Thera-
pie etc.) getroffen werden. Dies bedeutet jedoch nicht,
dass diese für die erzielten Ergebnisse nicht relevant
sind (e23).
Ausblick und Zusammenfassung
Zukünftig sind weitere hochwertige Studien notwen-
dig, um insbesondere für Patienten mit asymptomati-
schen Carotisstenosen bessere Selektionskriterien für
eine individuell optimale konservative, operative oder
endovaskuläre Therapie zu entwickeln. Besonders
wichtig erscheint hierbei die zuverlässige Erfassung
der für eine zerebrale Ischämie prädiktiven Plaquemor-
phologie durch moderne bildgebende Verfahren (MRT,
PET-CT, Duplex-Sonographie).
In der vorliegenden S3-Leitlinie wird die CEA für
hochgradige asymptomatische und mittel- und hoch-
gradige symptomatische Carotisstenosen als Standard-
verfahren empfohlen. CAS kann als eine Alternative
zur CEA erwogen werden, wenn das behandelnde Zen-
trum zur CEA analoge Qualitätskriterien mit einer
Komplikationsrate von < 3 % (asymptomatische Steno-
sen) beziehungsweise < 6 % (symptomatische Steno-
sen) einhält. Die Leitliniengruppe begrüßt es, dass zum
1. Januar 2012 auch für CAS eine verpflichtende Quali-
tätssicherung eingeführt worden ist, die für die CEA
bereits seit 2003 besteht. Eine Aktualisierung dieser
Leitlinie ist für 2015 vorgesehen.
Interessenkonflikt
Prof. Eckstein ist Mitglied des Steering Committee der SPACE-1-Studie und
Co-Studienleiter der SPACE-2-Studie.
Prof. Dörfler, Dr. Kühnl und Dr. Lawall erklären, dass kein Interessenkonflikt
besteht.
Prof. Kopp ist angestellt bei der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF.
Prof. Ringleb erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren sowie Reise- und
Übernachtungskosten von GlaxosSmithKline und Boehringer Ingelheim.
Von GlaxoSmithKline hat er Honorare erhalten für Vortragstätigkeiten. Er ist
Mitglied im Steering Committee der SPACE2-Studie.
Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 2. 2013, revidierte Fassung angenommen: 25. 4. 2013
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 27–28 | 8. Juli 2013
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476 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 27–28 | 8. Juli 2013

 MEDIZIN

KLINISCHE LEITLINIE

Diagnostik, Therapie und Nachsorge der

extrakraniellen Carotisstenose
Multidisziplinäre, evidenz- und konsensbasierte deutsch-österreichische Leitlinie

Hans-Henning Eckstein, Andreas Kühnl, Arnd Dörfler, Ina B. Kopp, Holger Lawall, Peter A. Ringleb

eKASTEN

Acknowledgement
Collaborators
Gregor Antoniadis; Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGN)
Christian Arning; Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM)
Joachim Berkefeld; Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR)
Hartmut Brückmann; Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR)
Curt Diehm; Deutsche Gefäßliga e. V.
Rolf R. Diel; Institut für Epidemiologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Ingo Flessenkämper; Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH)
Gustav Fraedrich; Österreichischer Verband für Gefäßmedizin
Andreas Fründ; Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e. V.
Sabine George; Deutscher Verband der Ergotherapeuten
Michael W. Görtler; Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM)
Hartmut Görtz; Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG)
Walter Gross-Fengels; Deutsche Röntgen-Gesellschaft (DRG)
Michael Hennerici; Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
Ulrich Hoffmann; Deutsche Gesellschaft für Angiologie /Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA)
Andreas Hörstgen; Deutscher Verband der Ergotherapeuten
Peter Huppert; Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (DEGIR)
Olav Jansen; Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR)
Ralf Langhoff; Deutsche Gesellschaft für Angiologie /Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA)
Rainer Litz; Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)
Harald Mudra; Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)
Darius Günther Nabavi; Deutsche Schlaganfallgesellschaft (inkl. Deutsche Schlaganfallhilfe)
Edmund Neugebauer; Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH)
Hans Niedermeier; Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG)
Christoph Ploenes; Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG)
Robert Stingele; Deutsche Schlaganfallgesellschaft (inkl. Deutsche Schlaganfallhilfe)
Barbara Rantner; Österreichischer Verband für Gefäßmedizin
Josef Tacke; Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (DEGIR)
Dirk Sander; Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
Oliver Schnell; Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)
Karl-Ludwig Schulte; Deutsche Gesellschaft für Angiologie /Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA)
Karsten Schwerdtfeger; Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGN)
Martin Storck; Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG)
Dierk Vorwerk; Deutsche Röntgen-Gesellschaft (DRG)
Knut P. Walluschek; Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG)
Gerhard Walterbusch; Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG)

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 27 | 8. Juli 2013 10