Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

Chirurg 2005 · 76:897–910 J. Conze · U. Klinge · V. Schumpelick

DOI 10.1007/s00104-005-1072-4 Chirurgische Klinik und Poliklinik der RWTH Aachen
Online publiziert: 25. August 2005
© Springer Medizin Verlag 2005

Redaktion
J. Bauch • Hannover
M. Betzler • Essen
Narbenhernien
P. Lobenhoffer • Hannover

Die Beiträge der Rubrik „Weiterbildung •

Zertifizierte Fortbildung“ sollen dem Facharzt
als Repetitorium dienen und dem Wissensstand
der Facharztprüfung für den Arzt in Weiterbildung
entsprechen. Die Rubrik beschränkt sich auf
gesicherte Aussagen zum Thema.
Zusammenfassung
Narbenhernien sind trotz aller Entwicklungen und Fortschritte in der Chirurgie mit ei-
ner Inzidenz von 10–20 im Langzeitverlauf weiterhin einer der häufigsten Komplika-
tionen. Neben technischen Ursachen wird zunehmend eine Störung der Wundheilung
bei den betroffenen Patienten diskutiert. Die Ergebnisse konventioneller Nahtverfahren
sind enttäuschend und sollten nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt werden. Durch
den Einsatz von Netzprothesen konnten die Ergebnisse der Narbenhernienreparation
deutlich verbessert werden mit Rezidivraten von <10. Grundprinzip ist die retromus-
kuläre Netzverstärkung der gesamten Narbe. Insbesondere in der Nachbarschaft zu knö-
chernen Strukturen erlaubt nur die retromuskuläre Platzierung des Meshes eine allseiti-
ge Unterfütterung gesunden Gewebes um wenigstens 5 cm. Die Präparation hat die ana-
tomischen Besonderheiten der Bauchwand, insbesondere im Bereich der Linea alba bzw.
der Linea semilunaris zu berücksichtigen
Zertifizierte Fortbildung online
bei Springer! Schlüsselwörter
Mit dem in 2004 in Kraft getretenen GKV- Narbenhernie · Herniogenese · Netzplastik · Biomaterialien
Modernisierungsgesetz sind Vertragsärzte wie
auch im Krankenhaus tätige Ärzte verpflichtet,
sich regelmäßig fachlich fortzubilden. Der
Gesetzgeber fordert, dass der Vertragsarzt
innerhalb von fünf Jahren 250 Fortbildungs-
punkte erwirbt und der Nachweis erstmalig
bis zum 30. Juni 2009 zu erbringen ist.
Incisional hernia
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dieses Beitrags online zu beantworten und so-
With a long-term incidence of 10–20, incisional hernias remain one of the most com-
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Ärztekammer ein. by healthy tissue of at least 5 cm in all directions. Preparation must take into account the
Diese Initiative ist zertifiziert von der Landes- special anatomic features of the abdominal wall, especially in the area of the Linea alba
ärztekammer Hessen und der Nordrheinischen
Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung
and Linea semilunaris.
und damit auch für andere Ärztekammern an-
erkennungsfähig. Keywords
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zur Verfügung:
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Der Chirurg 9 · 2005 | 897

Die Inzidenz der Narbenhernie liegt
bei ca. 15%
In der BRD ist mit 100.000
Narbenhernien pro Jahr zu rechnen
7 Sozioökonomische Bedeutung
Je nach Größe des Fasziendefektes
verlagern sich Intestinalorgane aus der
Leibeshöhle in den Bruchsack
7 Heimatrecht in der Bauchhöhle
7 Inkarzeration
Die Ursachen für die Entstehung von
Narbenhernien sind multifaktoriell
7 BMI ≥25
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E iner der häufigsten Komplikationen der Abdominalchirurgie ist das Auftreten von
Narbenhernien. Dabei handelt es sich um erworbene Fasziendefekte der Bauchwand
nach vorangegangener chirurgischer Inzision, in der Regel durch sekundäre Dehiszenz
der betreffenden Schicht. Davon abzugrenzen ist der Platzbauch, bei dem es sich um ei-
ne frühe Wundruptur ohne peritoneale Auskleidung handelt.
Epidemiologie
Die Inzidenz der Narbenhernie wird meistens im Rahmen von 2–11 angegeben [10, 24,
64], neuere Studien berichten sogar von einer Inzidenz von 15 und mehr [29]. Mudge
u. Hughes fanden in einer prospektiven Studie über einen Zeitraum von 9 Jahren eine
Narbenhernie in 18,4 der nachuntersuchten Patienten [48]. Untersuchungen am eige-
nen Krankengut der Chirurgischen Klinik der RWTH Aachen konnten diese Zahlen be-
legen [26].
Bei ungefähr 700.000 Laparotomien pro Jahr allein in der Bundesrepublik Deutsch-
land errechnet sich bei einer Inzidenz von 15 ein Neuauftreten von bis zu 100.000 Nar-
benhernien [67]. In den Vereinigten Staaten von Amerika muss bei 4–5 Mio. Laparoto-
mien pro Jahr von mindestens 400.000 und mehr Narbenhernien ausgegangen werden
[49]. Dabei streben nicht alle Patienten eine Reparation an. Werden in Deutschland ca.
30 der Patienten mit einer Narbenhernie erneut operiert, sind es in den Niederlanden
weniger als 20 [11]. Betrachtet man die Kosten einer Narbenhernienreparation mitsamt
dem sich daraus ergebenden Arbeitsausfall wird die enorme 7sozioökonomische Bedeu-
tung dieser häufig bagattelisierten Erkrankung offenbar. All zu oft führt nicht zuletzt die
nach erfolgreicher Sanierung der initialen Grunderkrankung auftretende Narbenhernie
zur dauerhaften Invalidisierung des Patienten.
Symptomatik und Beschwerden
Die Auswirkungen für den einzelnen Patienten können von völliger Beschwerdefreiheit,
über kosmetische Irritation bis hin zur Arbeitsunfähigkeit reichen. Vor allem kleinere Fas-
ziendefekte im Oberbauch sind häufig Zufallsbefunde, die meist erst durch eine sonogra-
phische Untersuchung der Bauchwand ins Bewusstsein des Patienten treten.
Je nach Größe des Fasziendefektes kann es zur entsprechenden Verlagerung von Intes-
tinalorganen aus der Leibeshöhle in den Bruchsack kommen. Dies kann zum einen zu
Verminderung des Bewegungsausmaßes, zum anderen zu teils grotesken kosmetischen
Beeinträchtigungen führen, wenn die Bauchorgane ihr 7Heimatrecht in der Bauchhöh-
le verloren haben (. Abb. 1).
Die dramatischste Folge stellt eine 7Inkarzeration des Bruchinhalts im Bereich der
Bruchpforte mit entsprechender Minderdurchblutung der eingeklemmten Darmantei-
le dar. Über die Häufigkeit dieser Komplikationen gibt es nur wenig konkrete Angaben,
aber es wird eine Inzidenz der Inkarzeration von 6–15 angenommen, welche in 2 be-
reits zu Strangulation von Darmanteilen geführt hat [45, 57]. Jede Inkarzeration stellt ei-
ne sofortige Notfallindikation zur Operation dar, einhergehend mit einer hohen Morbi-
dität.
Pathogenese der Herniogenese
Die Ursachen für die Entstehung von Narbenhernien sind noch nicht eindeutig geklärt,
aber es scheint sich um ein multifaktorielles Geschehen zu handeln. Auf der Suche nach
typischen Risikofaktoren für die Entstehung von Narbenhernien werden viele unter-
schiedliche Faktoren angeklagt. In einer retrospektiven Untersuchung von Höer et al.
wurden insgesamt 43 Parameter untersucht. Dabei wurde unter personenbezogenen Da-
ten, prä-, intra- und postoperativen Faktoren unterschieden. In einer multivarianten An-
alyse von fast 3000 laparotomierten und nachverfolgten Patienten konnten als unabhän-
gige statistische Einflussfaktoren für die Narbenhernienentstehung eine Adipositas ab ei-
nem 7BMI ≥25, männliches Geschlecht, Rezidivinzision und die Wundkontamination er-
 Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

Abb. 1 8 Patient mit großer Narbenhernie mit

„Verlust des Heimatrechtes“

Abb. 3 7 Position der Netzpro-

these bei den verschiedenen
Reparationstechniken mit allo-
plastischem Material. a Inlay
bridging. b Onlay epifaszial.
c Sublay retromuskulär. d Lap
Ipom intraabdominell. e Sublay
bridging

Abb. 2 9 Chirurgische Therapie-

optionen bei der Versorgung von
Narbenhernien (Schraffierung
kennzeichnet zu vermeidende
Techniken und Materialien)

mittelt werden [26, 27]. Andere Studien konnten zusätzlich auch ein 7Lebensalter über 7 Lebensalter >45
45 Jahre, konsumierende Grunderkrankung sowie 7Anämie mit Hb-Werten unter 10 g/ 7 Anämie
dl als Risikofaktoren einer Narbenhernienentstehung nachweisen. Ein weiterer signifikan-
ter Faktor ist nach neueren Studien der regelmäßige Konsum von 7Nikotin. So haben 7 Nikotin
Raucher ein 4fach höheres Risiko, eine Narbenhernie zu entwickeln [70].
Diese Ergebnisse sollten nicht darüber hinweg täuschen, dass bei diesen Untersuchun-
gen die komplexen Interaktionen verschiedener Faktoren und mögliche Summationsef-
fekte nicht in Betracht gezogen werden können.
Die patientenbezogenen, so genannten endogenen Faktoren sind meist nicht kurz-
oder mittelfristig zu verändern; Versuche der Gewichtsreduktion sind langwierig und
häufig frustran, einhergehend mit der Gefahr einer möglichen Inkarzeration und Eintre-
ten einer entsprechenden Notfallsituation.

Der Chirurg 9 · 2005 | 899

 Operationstechnische Fortschritte
führten nicht zu einer Minderung
der Narbenhernieninzidenz
Übereinstimmende Daten über den
initial abdominellen Zugangsweg
fehlen
Der Einfluss eines spannungsfreien
Bauchdeckenverschlusses mit einem
Faden-Wundlängen-Verhältnis
von 4:1 gilt als gesichert
7 Wundhämatom
7 Reinzision
Kollagen ist für die Stabilität
des Bindegewebes verantwortlich
In Faszien von Patienten mit Narben-
und Rezidivhernien ist der Kollagen-I/
III-Quotient vermindert
Die verminderte Stabilität des
Kollagens III spielt eine Schlüsselrolle in
der Narbenhernienpathogenese
7 „Biologisches Rezidiv“
900 | Der Chirurg 9 · 2005
Bei den operationstechnischen, so genannten exogenen Faktoren konnte trotz aller
Fortschritte in Bezug auf Nahtmaterial, Naht- und Operationstechniken in den letzten
2 Jahrzehnte keine nennenswerte Veränderung der Narbenhernieninzidenz nachgewie-
sen werden.
Es gibt weiterhin keine übereinstimmenden Daten, welcher initial gewählte abdomi-
nelle Zugangsweg (median, pararektal, subkostal, Pfannenstiel, transversal etc.) und wel-
cher Primärverschluss (fortlaufende Naht, Einzelknopfnähte, resorbierbares oder nicht-
resorbierbares Nahtmaterial, Verwendung von Biomaterialien etc.) zu den besten Ergeb-
nissen führt.
Neuere Metaanalysen zum Laparotomieverschluss zeigen einen Vorteil für die all-
schichtige fortlaufende Naht in Bezug auf das Narbenhernienrisiko bei der Verwendung
von langzeit-resorbierbaren oder nichtresorbierbaren Nahtmaterialien. Vor allem bei der
Verwendung von nichtresorbierbarem Nahtmaterial geschieht dies aber unter Inkaufnah-
me von signifikant vermehrten lokalen Wundkomplikationen wie chronischem Wund-
schmerz und Wundinfekten [25, 72, 78]. Als gesichert scheint der Einfluss eines span-
nungsfreien Bauchdeckenverschlusses mit einem Faden-Wundlängen-Verhältnis von
4:1 zu sein [29].
Von sicherlich unterschätzter Auswirkung sind die Folgen von postoperativen Kompli-
kationen wie 7Wundhämatom oder Wundinfekt. So konnten Mudge et al. sowie auch
van der Linden eine erhöhte Narbenhernieninzidenz nach Wundinfekt von über 40
nachweisen [48, 73]. Ein weiterer Risikofaktor ist die 7Reinzision, d. h. die Verwendung
des gleichen abdominellen Zugangs bei einem späteren Eingriff. Lamont u. Ellis fanden
bei einer Nachuntersuchungszeit von 5 Jahren doppelt so viele Narbenhernien bei Patien-
ten mit Reinzisionen im Vergleich zu primären Laparotomien [40, 58].
Störung des Kollagenstoffwechsels
Neuere Untersuchungen konnten eine Störung des Kollagenstoffwechsels nachweisen, wo-
mit ein ganz neuer Aspekt beleuchtet wird, der die bislang empfundene Alleinverantwor-
tungsschuld des hernienverursachenden Chirurgen in Frage stellt.
Bereits 1972 vermuteten Wagh u. Read eine zentrale Rolle der Extrazellularmatrix
(ECM) in der physiologischen und pathophysiologischen Wundheilung [76, 77]. Als
Hauptanteil der EMC scheint das Kollagen maßgeblich für die Stabilität des Bindegewe-
bes zu sein. Bei bekannten Kollagenstoffwechselerkrankungen, wie z. B. Osteogenesis
imperfecta, Marfan- oder Ehlers-Danlos-Syndrom konnte ein anormaler Kollagen-I/III-
Quotient nachgewiesen werden [36, 70]. Dabei ist Kollagen III charakterisiert durch dün-
ne ungeordnete Fibrillen mit verminderter mechanischer Resistenz. Diesen verminder-
ten Kollagen-I/III-Quotienten konnten Klinge et al. auch in der Faszie von Patienten mit
Narben- und Rezidivhernien nachweisen [35]. Diese Daten bestätigen eine Verbindung
zwischen der Ausbildung einer Narbenhernie und einer gestörten Kollagensynthese.
In einer weiteren Untersuchung wurde die Kollagenverteilung an explantierten Netz-
prothesen untersucht. Im Gegensatz zu den Netzen, die wegen Schmerzen oder Infektio-
nen explantiert worden waren, zeigten diejenigen Netze, die wegen Rezidiv entfernt wor-
den waren, allesamt einen signifikant reduziertes Kollagen-I/III-Verhältnis [31]. Somit
scheint der verminderten Stabilität des Kollagens III eine Schlüsselrolle in der Narben-
hernienpathogenese zu zukommen. Von Klinge wurde der Begriff des 7„biologischen
Rezidivs“ geprägt. Dies würde erklären warum die Rezidivrate unabhängig von der Grö-
ße des Fasziendefektes ist und warum die Rerezidivrate bei Wiederholung der gleichen
Reparationstechnik so hoch ist.
Narbenhernien manifestieren sich nur zu 50 innerhalb der ersten 6 Monate, zu 75
in den ersten 2 Jahren und zu 97 in den ersten 5 Jahren [18, 37, 58, 69]. Würde man ein
rein operationstechnisches Versagen ursächlich zugrunde legen, wäre die Entwicklung ei-
ner Narbenhernie bereits in der direkten postoperativen Phase zu erwarten. Lediglich die
Annahme einer kausal bedeutenden Störung der Kollagensynthese mit Ausbildung einer
instabilen Narbe kann die von Flum et al. festgestellte lineare Hernienmanifestation mit
einem veränderten Remodelling im Sinne einer chronischen Wunde erklären [19].
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Funktion und Anatomie der Bauchwand

Zum Verständnis der Narbenhernienproblematik und den Auswirkungen dieser auf den
einzelnen Patienten sind die Aufgabe der Bauchwand sowie die anatomischen Grundla-
gen von spezieller Bedeutung.
Die Muskulatur der Bauchwand hat als Gegengewicht zur Rückenmuskulatur eine Die Muskulatur der Bauchwand hat als
wichtige Funktion bei jeder Bewegung des Rumpfes. Daneben ist sie in der Funktion als Gegengewicht zur Rückenmuskulatur
Atemhilfsmuskel permanent an der Atemarbeit beteiligt. Störungen der Bauchwandmo- eine wichtige Funktion
torik können daher zu einer drastischen Beeinträchtigung der körperlichen Belastbarkeit
und Lebensqualität führen.
Aus topographisch-anatomischer Sicht verschließt die weiche vielschichtige Bauchde- Die Bauchdecke setzt sich zusammen
cke eine große Skelettlücke zwischen Thoraxunterrand und Oberrand des knöchernen Be- aus breiten Muskeln, Faszien,
ckens. Sie setzt sich zusammen aus breiten Muskeln, Faszien, Aponeurosen und Peritone- Aponeurosen und Peritoneum
um. Die muskuläre Grundlage der Bauchwand wird durch autochthone Muskeln gebildet.
Thorax, Becken und Processus costarii der Lendenwirbel stellen den 7knöchernen Rah- 7 Knöcherner Rahmen
men dar, in dem die einzelnen Muskeln mit ihren Faszien eingespannt werden:
Der M. rectus abdominis spannt sich paramedian auf beiden Seiten der Mittellinie aus. Der M. rectus abdominis bildet
Er verläuft vertikal von der unteren Thoraxapertur ausgehend von 5–7 Rippe bis zur Sym- die gesamte Dicke der Bauchwand
physe. Er bildet die gesamte Dicke der Bauchwand, wobei ihm im kaudalen Anteil der un-
bedeutende M. pyramidalis vorgelagert liegt. Der vordere Bauchmuskel wird durch einen
bindegewebigen Führungsschlauch umgeben, der 7Rektusscheide. Dieser wird gebildet 7 Rektusscheide
durch die medialen Ausläufer der lateralen Bauchwandmuskulatur. Man unterteilt eine
vordere und hintere Wand, die in der Mittellinie, der 7Linea alba, verbunden sind. Die 7 Linea alba
Hinterwand ist dabei nicht über die gesamte Länge ausgebildet. Wenige Zentimeter un-
terhalb des Nabels ziehen die Fasern der Hinterwand ebenfalls nach ventral. Diese Über-
gangslinie wird als 7Linea arcuata bezeichnet. Unterhalb dieser Linie liegt retromusku- 7 Linea arcuata
lär bereits der präperitoneale Raum.
Der Muskelbauch des M. rectus abdominis wird durch 3–4 zwischengeschaltete, lon-
gitudinale gefaserte Sehnenstreifen unterteilt, den Intersectiones tendineae. Sie sind aus-
schließlich mit dem vorderen Blatt der Rektusscheide verwachsen. Dies verhindert eine Sehnenstreifen verhindern eine
Gesamtverschieblichkeit des Muskels in der Rektusscheide und ermöglicht die isolierte Gesamtverschieblichkeit des Muskels in
Funktion einzelner Rektusabschnitte. Die neurovaskuläre Versorgung verläuft am latera- der Rektusscheide
len Rand innerhalb der Rektusscheide an der Muskelhinterwand.
Die seitliche Bauchwand wird durch 3 paarig angelegte Muskeln gebildet. Der M. ob-
liquus externus nimmt seinen Ursprung von der 5.–12. Rippe und zieht in mediokauda-
ler Richtung. Der darunter liegende M. obliquus internus zieht vom Hüftrand in medio-
kraniale Richtung. Der M. transversus entspringt von den unteren 5 Rippen, der lumbo-
dorsalen Faszie und dem oberen Hüftrand. Die medialen Ausläufer der lateralen Bauch-
wandmuskulatur bilden die Rektusscheide. Der Übergang wird durch die Linea semilu-
naris gebildet, in der es zur Verflechtung der Faszien und der Ausbildung der vorderen
und hinteren Rektusscheide kommt. Sowohl die Linea alba als auch die Linea semiluna-
ris kompartimentieren die Bauchwand, so dass in diesen Bereichen eine stumpfe Dissek-
tion zur Vorbereitung des Meshlagers nicht möglich ist. Aufgrund seiner unterschiedli- Die Bauchwand ist eine
chen muskulären und bindegewebigen Anteile muss die Bauchwand als komplexe funk- komplexe funktionelle Einheit
tionelle Einheit betrachtet werden.

Diagnostik und Vorbereitung

Die meisten Hernien lassen sich bereits bei der klinischen Untersuchung nachweisen. Die Die meisten Hernien lassen sich bereits
Inspektion erfolgt im Liegen und im Stehen. Etwaige Vorwölbungen und Asymmetrien bei der klinischen Untersuchung
der vorderen Bauchwand werden durch Palpation weiter abgeklärt. Konsistenz und Re- nachweisen
ponibilität der Bruchgeschwulst sowie die Größe des Bruchrings werden untersucht. Vor
allem bei adipösen Patienten können durch apparative Hilfsmittel wie die Sonographie
mittels eines Nahfeldschallkopfes (5–7,5 MHz) Lokalisation und Größe des Fasziendefek-
tes sowie Art des Bruchsackinhalts bestimmt werden. Bei großen komplizierten Narben-
hernien kann vor allem die Computertomographie oder die Magnetresonanztomogra-

Der Chirurg 9 · 2005 | 901

 Tabelle 1

Ergebnisse der konventionellen Narbenhernienreparation mittels Nahttech-

nik oder Fasziendopplung nach Mayo
Author Jahr [n] Follow-up Technik Rezidivrate
[Monate] [%]
Langer u. Christiansen [42] 1985 154 144 Naht 79 31
Mayo 72
George u. Ellis [21] 1986 81 ? Naht 46
v. d. Linden et al. [73] 1988 142 39 Naht 93 48
Mayo 47
Liakakos et al. [43] 1994 53 91 Nylon 25
Klein et al. [34] 1996 560 76 Naht 343 42
Mayo 217 44
Schumpelick et al. [65] 1996 190 64 Naht 128 33
Mayo 62 32
Gecim et al. [20] 1996 109 43 Naht 45
Paul et al. [52] 1998 114 68 Mayo 54
Luijendijk et al. [44] 2000 97 36 Naht 46
Anthony et al. [2] 2000 48 45 Naht 54
Clark [15] 2001 14 24 Naht 43
Langer et al. [41] 2003 241 116 Mayo 37
Burger et al. [11] 2004 97 97 Naht 63

7 Lungenfunktionsprüfung
7 Darmvorbereitung
phie die Darstellung der gesamten Bauchwand und deren Beziehung zu intraabdominel-
len Organen ermöglichen.
Im Rahmen der präoperative Vorbereitung ist vor allem bei großen Defekten die Durch-
führung einer 7Lungenfunktionsprüfung und eines Belastungs-EKG zu fordern.
Um das Infektionsrisiko so gering wie möglich zu halten sollten die Hautverhältnisse
der Bauchwand präoperativ weitestgehend optimiert werden. Eine 7Darmvorbereitung
sowie eine perioperative Antibiose z. B. mit einem Cephalosporin der 2. Generation ha-
ben sich als sinnvoll erwiesen.

Therapie der Narbenhernie

Bei den chirurgischen Optionen der Narbenhernienreparation lassen sich prinzipiell

2 Verfahrensweisen unterscheiden:

F zum einen die netzfreien, konventionellen Nahtverfahren,

F zum anderen die Reparationstechniken unter der Verwendung von Netzprothesen.

Die Netzverfahren lassen sich wiederum in offene und laparoskopische Verfahren unter-
teilen. Die Vielzahl von unterschiedlichen Techniken scheint dabei ein untrügerisches
Zeichen zu sein, dass die ideale Lösung der Narbenhernienreparation noch nicht gefun-
den ist (. Abb. 2).

Konventionelle Nahtverfahren

Die einfachste Technik der Narbenhernienreparation sind die konventionellen Nahtver-

Bei den konventionellen Nahtverfahren fahren, die je nach Größe des Defektes auch in Lokalanästhesie durchgeführt werden kön-
werden die Einzelknopfnahttechnik, nen. Hierbei werden entweder die Einzelknopfnahttechnik, sog. Stoß-auf-Stoß, die fort-
die fortlaufende Naht oder die laufende Naht oder die Fasziendopplung nach Mayo eingesetzt. Als Nahtmaterial finden
Fasziendopplung nach Mayo eingesetzt dabei resorbierbare oder nichtresorbierbare Nahtmaterialien Verwendung.

902 | Der Chirurg 9 · 2005

 Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

Das Ausmaß der Fehleinschätzung dieser Erkrankung wird durch eine Befragung von
Chirurgen und der Einschätzung ihrer persönlichen Rezidivquote nach Narbenhernien-
reparation offenbar. Hiernach erwarteten die befragten Chirurgen das Auftreten eines
Narbenhernienrezidivs in unter 10 der Fälle [53].
Demgegenüber fand sich in einer retrospektiven Erhebung des Operationserfolges nach
Narbenhernienreparation am eigenen Patientenkollektiv aus den Jahren 1990 bis 1995 nach
konventioneller Einzelknopfnahtreparation von primären Narbenhernien eine Rezidivquo-
te von 44, für Rezidivnarbenhernien sogar eine Rate von 48. Nicht besser waren die Er-
gebnisse für die Mayo-Fasziendopplung, so dass diese Technik als obsolet anzusehen ist [65].
Auch andere Studien kamen zu der Schlussfolgerung, dass die konventionellen Reparations- Die konventionellen Reparations-
techniken keine suffiziente Versorgung der Narbenhernie ermöglicht. Die Bedeutung der techniken ermöglichen keine suffiziente
Dauer des Nachbeobachtungszeitraums wird durch eine niederländische Multicenter-Stu- Versorgung der Narbenhernie
die deutlich. 36 Monaten nach konventioneller Nahtreparation fand man eine Rezidivrate
von 46. In einer erneuten Nachuntersuchung der gleichen Patienten nach durchschnittlich
97 Monaten erhöhte sich die Zahl der Rezidive auf 62 [11, 44] (. Tabelle 1).

Narbenhernienreparation mit alloplastischem Material

Bei den Operationstechniken unter Verwendung von Netzprothesen gibt es zwei prinzi-
piell unterschiedliche Zugangswege zu unterscheiden

F der offenen Zugang über die Narbe in der Bauchwand und

F den laparoskopischen Zugang fernab von der ehemaligen Inzision.

Beide Wege sind mit spezifischen Vor- und Nachteile verbunden, wobei zurzeit keine aus-
reichenden Daten von Langzeitergebnissen zur endgültigen Beurteilung vorliegen.

Offene Netzplastik

Aus den oben beschriebenen anatomischen Grundlagen ergeben sich verschiedene Mög-
lichkeiten der Netzimplantation innerhalb der Bauchwand (. Abb. 3).

Inlay-Technik
Bei der Inlay-Technik werden die Netzprothesen als Bauchwandersatz eingesetzt, d. h. Bei der Inlay-Technik werden die
die Ausfüllung des Defektes mit alloplastischem Material als so genannte Inlay-Technik Netzprothesen als Bauchwandersatz
(. Abb. 3a). eingesetzt
Dabei wird das Netz entweder fortlaufend oder in Einzelknopftechnik an den Faszien-
rand fixiert. Diese spannungsfreie Defektüberbrückung ist aus technischer Sicht nur eine Die Inlay-Technik ist mit einer
Wiederholung des reinen Nahtverfahrens und ist mit einer entsprechend hohen Rezidiv- Rezidivquote von bis zu 44% behaftet
quote behaftet. So fanden de Vries Reilingh et al. bei 23 Patienten nach 33 Monaten mitt-
lerer Nachbeobachtungszeit eine Rezidivquote von 44 [75] (. Tabelle 2).

Onlay-Technik
In den 1970er Jahren wurden vor allem in Frankreich, z. B. von Paul Chevrel, die Onlay- Bei der Onlay-Technik wird die
Technik propagiert, bei der die Netzprothese auf das vordere Blatt der Rektusscheide plat- Netzprothese auf das vordere Blatt
ziert wird [14] (. Abb. 3b). der Rektusscheide platziert
Vorteil dieser Netzposition ist vor allem die einfache Technik der chirurgischen Implan-
tation durch Vermeidung der retromuskulären Präparation. Nachteilig ist die ausgedehn-
te epifasziale Präparation mit der Gefahr von iatrogener Verletzung der durch das vorde-
re Blatt der Rektusscheide hindurchtretenden Gefäße für Haut und Subkutis mit nachfol-
gender Hautnekrose. Daneben ist diese Position aus physikalischer Sicht insofern unvor- Die Onlay-Netzprothese ist mangels
teilhaft, da der Netzprothese ein entsprechendes Widerlager fehlt und somit auf eine aus- Widerlagers auf eine sichere Nahtfixie-
reichende, dauerhafte und sichere Netzfixierung bzw. narbige Integration in die Bauch- rung auf der Bauchwand angewiesen
wand angewiesen ist. Dies kann besonders bei Fasziendefekten, die an knöcherne Struk-
turen heranreichen, wie bei suprasymphysären und subxyphoidalen Narbenhernie, zu
Rezidiven führen (. Abb. 4).

Der Chirurg 9 · 2005 | 903

 Tabelle 2

Ergebnisse der Narbenhernienreparation mit Netzüberbrückung (Inlay)

Autor Jahr [n] Material Follow-up Rezidivrate
[Monate] [%]
Read u. Yoder [57] 1989 32 PP – 27
Ambrosiani et al. [1] 1994 82 ePTFE >12 41
Oussoultzoglou et al. [51] 1999 186 PP/Pol 77 16
Anthony et al. [2] 2000 29 PP 45 29
de Vries Reilingh et al. [75] 2004 23 PP 33 44

Tabelle 3

Ergebnisse der Narbenhernienreparation mit epifaszialer Netzplastik (Onlay)

Autor Jahr [n] Material Follow-up Rezidivrate
[Monate] [%]
Vestweber et al. [74] 1997 31 PP 32 6,4
Chevrel [14] 1998 236 Pol ? 5,5
Rios et al. [59] 2001 246 PP 77 17,0
San Pio et al. [63] 2003 67 PP 68 15,0
Langer et al. [41] 2003 ? Pol ? 10,2

In der Literatur finden sich zu dieser Technik unterschiedliche Ergebnisse, wobei die
Rezidivquote mit der Länge des Nachbeobachtungszeitraums zu korrelieren scheint. So
fanden Vestweber et al. nach 32 Monaten 6,4 Rezidive, Rios et al. sowie San Pio et al.
nach >60 Monaten Rezidivraten von 15 und mehr [59, 74] (. Tabelle 3).

Sublay-Netzposition nach Rives
Im Bereich der Mittellinie kann eine
ausreichende Unterfütterung nur durch
Inzision der hinteren Rektusscheide
beidseits der Linea alba erreicht werden
Sublay-Technik
Den physikalischen Vorteil eines ausreichenden Widerlagers bietet die von Rives beschrie-
bene Sublay-Netzposition, bei der die Netzprothese auf dem hinteren Blatt der Rektus-
scheide platziert und vom Rektusmuskel überdeckt wird [60] (. Abb. 3c).
Nach Exzision der Hautnarbe folgt zunächst die Freilegung des Fasziendefektes mit
Inzision der gesamten Fasziennarbe. Die Eröffnung des Peritoneums lässt eine mög-
liche Verletzung von adhärenten Darmanteilen vermeiden. Nach lokaler Adhäsiolyse
wird durch Inzision der Rektusscheide vom Faszienrand ausgehend mit Eröffnung des
retromuskulären Raumes die Präparation des Netzlagers begonnen. Dieser retromusku-
läre Raum ist weitestgehend avaskulär und lässt sich stumpf präparieren. Bei dieser Tech-
nik ist von elementarer Bedeutung eine ausreichende Unterfütterung in alle Richtungen
zu erzielen. Im Bereich der Mittellinie wird dies durch die Linea alba erschwert und
kann nur durch Inzision der hinteren Rektusscheide beidseits der Linea alba erreicht
werden, wobei sich das präperitoneale Fettgewebe als so genanntes „fatty triangle“ dar-
stellt (. Abb. 5) [17]. Das Peritoneum, oberhalb der Linea arcuata mitsamt der hinteren
Rektusscheide, wird mit fortlaufender Naht verschlossen. Da dieser Schicht der Bauch-
wand keine mechanische Funktion, sondern ausschließlich eine protektive Funktion
vor Netzkontakt mit Intestinum zukommt, kann dies mit resorbierbarem Nahtmaterial
erfolgen. Nach sorgfältiger Blutstillung wird eine ausreichend große Netzprothese, die
eine Defektunterfütterung von mindestens 5–6 cm ermöglicht, zugeschnitten. Um die
Platzierung zu erleichtern und eine frühe Dislokation zu vermeiden, wird das Netz zir-
kulär auf der hinteren Rektusscheide fixiert. Die Art und Weise der Netzfixation, ob re-
sorbierbares oder nichtresorbierbares Netzmaterial und in welchem Nahtabstand, wird
kontrovers diskutiert. Nach Platzierung von 1–2 Blutungsdrainagen auf das Netz erfolgt
der Verschluss der vorderen Rektusscheide mit einer fortlaufenden, nichtresorbierba-
ren Naht unter Berücksichtigung eines Nahtlängen-Wundlängen-Verhältnisses von 4:1.

904 | Der Chirurg 9 · 2005

 Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

Abb. 4 8 Netzposition bei Fasziendefekten die an die knöchernen

Begrenzungen der Bauchwand heranreichen, in Abhängigkeit vom
operativen Zugangsweg

Abb. 5 7 Inzision der

hinteren Rektusscheide
beidseits der Linea alba
mit Darstellung des präpe-
ritonealen Fettgewebes
(„fatty triangle“)

Durch diese Naht wird ein ausreichendes Netzwiderlager über der Prothese erzielt. Zu- Die Abdeckung des Netzes mit vitalem
sätzlich scheint durch die Abdeckung mit vitalem Muskelgewebe eine zusätzliche Infek- Muskelgewebe und Verschluss der
tionsprophylaxe möglich [54]. Faszie ist eine zusätzliche Infektions-
Reicht der Fasziendefekt an knöcherne Strukturen heran, ermöglicht diese Reparati- prophylaxe
onsform die Verlängerung der Netzplatzierung in den retroossären Raum, d. h. nach re-
trosymphysär oder retroxyphoidal. (. Abb. 4) [16, 17]. In der Literatur finden sich zahl-
reiche Veröffentlichungen, wobei häufig 7Netzaugmentation und Netzüberbrückung 7 Netzaugmentation
vermischt worden ist. Betrachtet man die Arbeiten, bei denen eine reine Augmentation
mit Faszienverschluss durchgeführt wurde, so liegen die Rezidivraten zwischen 2–6
(. Tabelle 4). Netzgröße und Faszienverschluss sind
Sowohl für die Onlay- als auch die Sublay-Technik ist neben der ausreichenden Netz- für das Ergebnis der Onlay- und
größe der Faszienverschluss für das Ergebnis ausschlaggebend. Bei der Onlay-Netzplas- Sublay-Technik ausschlaggebend
tik führt der insuffiziente oder ausgebliebene Faszienverschluss zu Hernienrezidiven, die
sich unter dem Netz durcharbeiten und am Netzrand als so genannte 7„Buttonhole-Her- 7 „Buttonhole-Hernien“
nien“ symptomatisch werden. Bei der Sublay-Netzplastik führt ein insuffizienter oder aus-
gebliebener Nahtverschluss der vorderen Rektusscheide zum Wegfall des Widerlagers
und der Gefahr der Netzvorwölbung oder gar zum Ausriss der Netzfixation und entspre-
chender Rezidivausbildung (7„Blow-out-Rezidiv“). Ist bei kleineren Narbenhernien der 7 „Blow-out-Rezidiv“
spannungsfreie Faszienverschluss meist einfach zu erzielen, so sind große Fasziendefek-
te mit lateraler Retraktion des Rektusmuskels durch die laterale Bauchwandmuskulatur
problematischer. In diesen selteneren Fällen kann durch die Kombination mit der Bauch-
wand-Komponenten-Separation nach Ramirez ein spannungsarmer Faszienverschluss
erzielt werden [32, 33, 56].

Der Chirurg 9 · 2005 | 905


Die laparoskopische Narbenhernien-
reparation ist eine reine Defektüber-
brückung ohne direkte Adaptation des
Fasziendefektes
Durch den defektfernen Zugang wird
die initiale Narbe belassen, welche
durch häufig vorangegangene
Infektionen gefährdet ist
Die Fixation der Netze erfolgt mit
Spiraltackern, Staplern oder durch
transmurale Nähte
Das ideale Netz sollte ähnliche Eigen-
schaften haben wie die Bauchwand,
d. h. eine Reißfestigkeit von 16 N und
eine Elastizität von bis zu 25%
7 Fibrokollagenes Einwachsen
7 Antiadhäsives Verhalten
Großporige, leichtgewichtige Netze
verursachen geringeres Fremdkörper-
gefühl und weniger Schmerzen
906 | Der Chirurg 9 · 2005
Laparoskopische Netzplastik
Angeregt durch die Erfolge der inguinalen laparoskopischen Hernienchirurgie werden
seit Anfang der 1990er Jahre auch Narbenhernien für diese Methode erschlossen. Pionie-
re dieser Operationstechniktechnik waren in den USA Karl LeBlanc [43], in Spanien Car-
bajo [12] und in Deutschland Bärlehner in Berlin [5] und Berger aus Baden-Baden[8].
Bei der laparoskopischen Narbenhernienreparation handelt es sich um eine reine De-
fektüberbrückung ohne direkte Adaptation des Fasziendefektes. Die Netzprothese wird
von innen auf das parietale Peritoneum aufgelegt und der belassene Fasziendefekt mit-
samt seinem Bruchsack überdeckt. Dies ermöglicht eine völlig spannungsfreie Repara-
tion (. Abb. 3d).
Vorteil dieser Methode ist das reduzierte operative Trauma, welches beim offenen Zu-
gangsweg sicher größer ist. Durch den defektfernen Zugang wird die initiale Narbe belas-
sen, welche durch häufig vorangegangene Infektionen gefährdet ist [28, 46].
Auch bei dieser Reparationstechnik kann der Übergang im Bereich knöcherner Struk-
turen problematisch sein. So ist die Netzplatzierung und Fixation bei suprasymphysärer
Lage durch die Nähe zur Blase erschwert. Ähnlich problematisch können die transmura-
len Netzfixationsnähte im Bereich der unteren Thoraxapertur bei der Versorgung subkos-
taler Narbenhernien sein (. Abb. 4) [7].
Durch die intraabdominelle Positionierung der Netzprothese, die teilweise die gesamt
vordere Bauchwand bedecken, besteht eine höhere Gefahr der Adhäsionsbildung durch
den direkten Kontakt zwischen Netz und Intestinum.
Die Fixation der Netze wird entweder mit Spiraltackern oder transmuralen Nähten si-
chergestellt, häufig auch in Kombination. Bärlehner fixiert das Netz mit laparoskopischen
Einzelknopfnähten, was bei einer entsprechenden Netzgröße zu einer nicht unbeträchtli-
chen Verlängerung der Operationszeit führt. Aufgrund der Gefahr der Hernierung von
Darm- oder Netzanteilen zwischen eingebrachtem Netz und Bauchwand dürfen die Ab-
stände zwischen den Fixierungen nicht zu weit sein (<1 cm), was eine erhöhte Menge von
zusätzlichem Fremdmaterial zur Folge hat.
Eine abschließende Beurteilung ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich da Langzeit-
ergebnisse der laparoskopischen Narbenhernienchirurgie noch nicht ausreichend vorlie-
gen, aber für ausgewählte Zentren zeichnen sich der offenen Methode vergleichbare Re-
sultate ab (. Tabelle 5).
Biomaterialien
Dem Chirurgen steht heute eine fast unüberschaubare Auswahl von Netzen zur Verfü-
gung. Faktoren, die die Biokompatibilität und die textilen Eigenschaften beeinflussen,
sind neben dem Polymer, Flächengewicht, Porengröße, Struktur, Elastizität und Reißfes-
tigkeit. Daneben sind die chirurgische Handhabung, aber auch die entsprechenden Kos-
ten nicht unerheblich in der Entscheidung. Das ideale Netz sollte ähnliche Eigenschaften
haben wie die Bauchwand, d. h. eine Reißfestigkeit von 16 N und eine Elastizität von bis
zu 25. Da es keinen völlig inerten Fremdkörper gibt, sollte so wenig Fremdmaterial wie
möglich eingesetzt werden, denn alle Netze lösen einen mehr oder weniger stark ausge-
prägten inflammatorischen Prozess aus.
Bei intraabdomineller Netzposition mit direktem Kontakt zu Baucheingeweiden kom-
men zusätzliche Anforderungen an die Netzprothesen hinzu. So wären ein schnelles 7fi-
brokollagenes Einwachsen auf der parietalen Seite und ein 7antiadhäsives Verhalten
auf der viszeralen Seite des Netzes wünschenswert. Um diesen Anforderungen zu genü-
gen, wurden inzwischen zahlreiche Netzkonstruktionen aus verschiedenen Materialien,
sog. Compounds- und Composite-Netze, auf den Markt gebracht. Hierbei handelt es
sich meist um zweischichtige Netzgebilde, bei denen ein gut einwachsendes Polypropy-
lennetz mit verschiedenen antiadhäsiven resorbierbaren und nichtresorbierbaren Mate-
rialien kombiniert wird.
Seit Mitte der 1990er Jahre gibt es eine neue Generation von großporigen, leichtgewich-
tigen Netzen, die sich durch eine optimierte Biokompatibilität und Elastizität auszeich-
 Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung
Tabelle 4

Ergebnisse der Narbenhernienreparation mit retromuskulärer Netzplastik

zur Bauchwandaugmentation (Sublay)
Autor Jahr [n] Material Follow-up Rezidivrate
[Monate]
[%]
McLanahan et al. [47] 1997 106 PP 24 3,5
Schumpelick et al. [66] 1999 81 PP 22 4,9
Ladurner et al. [39] 2001 57 PP 6–33 2,0
Wright et al. [79] 2002 90 PP 32 6,0
Bencini et al. [6] 2003 49 PP 18 6,0

Tabelle 5

Ergebnisse der Narbenhernienreparation mit laparoskopischer Netzplastik

(Lap-IPOM)
Autor Jahr [n] Material Follow-up Rezidivrate
[Monate] [%]
Toy et al. [71] 1998 135 ePTFE 7 4,5
Kyzer et al. [38] 1999 53 ePTFE 17 1,8
Heniford et al. [23] 2000 407 ePTFE 23 2,0
Aura et al. [3] 2002 86 ePTFE 12 7,0
Berger et al. [7] 2002 147 ePTFE 90 2,7
Bageacu et al. [4] 2002 159 ePTFE/PP 49 15,7
Carbajo et al. [13] 2003 270 PP 44 4,4
Rosen et al. [62] 2003 96 ePTFE/PP 30 17,7

net. In verschiedenen Studien ergab sich daraus eine signifikant bessere Verträglichkeit
im Vergleich zu den schwergewichtigen Netzen [9, 50, 55] mit geringerem Fremdkörper-
gefühl und weniger Schmerzen.

Zusammenfassung

Die operative Versorgung von Narbenhernien bleibt eine anhaltende Herausforderung

der Chirurgie. Ideal wäre eine suffiziente Prophylaxe der Narbenhernienentstehung beim
primären Laparotomieverschluss. Trotz aller Fortschritte in Nahtmaterialen und Naht- Die Inzidenz von Narbenhernien nach
techniken ist die Inzidenz von Narbenhernien nach Nahtverschluss über die letzten Jahr- Nahtverschluss ist über die letzten
zehnte nicht wesentlich beeinflusst worden. Die prophylaktische Netzverstärkung wurde Jahrzehnte nicht wesentlich beeinflusst
bislang vor allem bei Risikopatienten wie z. B. bei Patienten mit Aortenaneurysma oder worden
bei der Anlage eines Enterostomas mit Erfolg durchgeführt [22, 30, 61], kann aber für den
routinemäßigen Einsatz beim normalen Laparotomieverschluss nicht gefordert werden.
Die retromuskuläre Netzplastik ist das Standardverfahren für die Reparation von me- Die retromuskuläre Netzplastik ist das
dianen Narbenhernien, da diese Methode im Gegensatz zu den anderen Techniken eine Standardverfahren für die Reparation
anatomisch unproblematische Verlängerung in den retroossären Raum ermöglicht. Das von medianen Narbenhernien
Biomaterial liegt geschützt innerhalb der Bauchwand sicher von vitalem Gewebe bedeckt
ohne Kontakt zu Baucheingeweiden. Durch den Verschluss der vorderen Rektusscheide
über dem Netz wird ein physikalisch vorteilhaftes Widerlager geschaffen. Unterhalb der
Linea arcuata ist das Netz wie bei der TEPP/TAPP oder Stoppa-Reparation im präperito-
nealen Raum zu platzieren.
Anders verhält es sich bei Fasziendefekten, die pararektal, lateral oder unter Einbe- Bei pararektal oder lateral lokalisierten
ziehung der Linea semilunaris lokalisiert sind. Bei diesen Narbenhernien ist der retro- Fasziendefekten kann die epifasziale
muskuläre Raum häufig begrenzt, so dass eine suffiziente Unterfütterung technisch an- Netzplatzierung als Onlay von Vorteil
spruchsvoll ist. Hier ist die Linea semilunaris durch dorsale, vertikale Inzision nach ven- sein

Der Chirurg 9 · 2005 | 907


In Fällen einer Defektüberbrückung
sollte aus biomechanischen Gründen
ein Netz von >32 N eingesetzt werden
tral zu mobilisieren, so dass das Netz lateral zwischen M. obliquus internus und M. trans-
versus platziert werden kann. In diesen Fällen kann eventuell die epifasziale Netzplatzie-
rung als Onlay von Vorteil sein. Nur in seltenen Fällen, v. a. bei gigantischen Narbenher-
nien, kann es notwendig sein, eine Defektüberbrückung durchzuführen. Hierbei wird
die Netzprothese nicht zur Bauchwandaugmentation, sondern zum Bauchdeckenersatz
im Sinne eines Inlays eingesetzt. Da die Ergebnisse der Inlay-Technik wenig erfolgreich
sind, sollte das Netz ähnlich der Augmentation soweit wie möglich unterfütternd einge-
setzt werden, um eine breite Netz-Gewebe-Kontaktfläche zu erzielen (. Abb. 3e). Bei
dieser Technik ist aufgrund des fehlenden Widerlagers jedoch eine suffiziente Netzfixa-
tion unbedingt erforderlich ist. Ähnlich der Augmentation ist auch bei der Defektüber-
brückung die retromuskuläre Netzplatzierung mit weniger lokalen Komplikationen ver-
bunden [75]. In Fällen einer Defektüberbrückung sollte aus biomechanischen Gründen
ein Netz von >32 N eingesetzt werden, da andernfalls aufgrund des fehlenden Widerla-
gers Netzrupturen möglich sind.

Fazit für die Praxis

Die retromuskuläre Netzplastik mit großporigen Netzen kann zurzeit als das Standardver-
fahren der Narbenhernienreparation angesehen werden. Diese Operationstechnik ist chi-
rurgisch anspruchsvoll und bedarf guter anatomischer Kenntnisse der Bauchwand. Ab
welcher Defektgröße eine aufwendige Netzplastik sinnvoll und notwendig ist wird der-
zeit noch kontrovers diskutiert. Die Entscheidung sollte fallbezogen erfolgen unter Abwä-
gung und Berücksichtigung des patientenspezifischen Ursachen- und Risikoprofils.

Korrespondierender Autor
Dr. J. Conze
Chirurgische Klinik und Poliklinik der Rheinisch Westfälischen Technischen Hochschule,
Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen
E-Mail: jconze@ukaachen.de

Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma,
deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

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Der Chirurg 9 · 2005 | 909
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Die Rektusscheide wird o Ventrofilnähte Welcher der aufgeführten

nach lateral von folgender
anatomischer Struktur begrenzt?
o Linea arcuata
o Linea semilunaris
o Linea terminalis
o Linea serrata
o Linea sternalis
Die Inzidenz von Narbenhernien
nach Laparotomien wird meist
unterschätzt. Wie hoch liegt die
Inzidenz über einen Zeitraum
von 10 Jahren?
o 0–2%
o 2–5%
o 5–8%
o 8–10%
o >10%
Der primäre Bauchdeckenver-
schluss sollte wie durchgeführt
werden?
o Einzelknopfnähte mit schnell
resorbierbarem Nahtmaterial
o Fortlaufenden Naht mit schnell
resorbierbarem Nahtmaterial
o Fasziendopplung mit nichtresorbier-
barem Nahtmaterial
o Fortlaufende Naht mit langzeit-
resorbierbarem Nahtmaterial
o Primäre Netzverstärkung in
spannungsfreier Inlay-Technik
Bei der Versorgung von großen
Fasziendefekten sollte folgende
Technik vermieden werden:
o Defektüberbrückung mittels
Netzprothese
o Bauchwand-Komponenten-Separation
nach Ramirez
o Entlastungsinzisionen
o Progressives Pneumoperitoneum
Bei der medianen Narbenhernien-
reparation mit Netz in Sublay-
Position liegt das Netz zwischen
folgenden anatomischen
Strukturen:
o Zwischen Peritoneum und hintere
Rektusscheide
o Zwischen vorderer Rektusscheide
und Subkutis
o Zwischen Peritoneum und Subkutis
o Zwischen hintere Rektusscheide
und Rektusmuskulatur
o Zwischen vorderer Rektusscheide
und Rektusmuskulatur
Bei einer medianen Narbenhernie
reicht der Fasziendefekt bis an
das Os pubis heran. In welcher
Position wird das Netz bei
der retromuskulären Netzplastik
typischerweise eingebracht?
o Ventral des Os pubis
o Bis an das Os pubis mit knöcherner
Nahtfixation
o Retropubisch dorsal der Harnblase
o Retropubisch ventral der Harnblase
o Spannungsfreies Netz-Inlay
Wie groß sollte bei der retromus-
kulären Netzreparation die allsei-
tige Netzunterfütterung des Faszi-
endefektes sein?
o 1 cm
o 3 cm
o 5 cm
o 8 cm
o 10 cm
Riskofaktoren hat keinen Einfluss
auf die Hernienentstehung?
o Wundinfektion
o Rezidivinzisionen
o Körpergröße
o Nikotinabusus
o Kollagenstoffwechselstörung
Bei der retromuskulären Netz-
plastik wird das Erreichen einer
ausreichenden Netzunterfütte-
rung in der Mittellinie durch die
Linea alba verhindert. Wie kann
ein ausreichendes Netzlager
präpariert, bzw. eine Unterfütte-
rung von 5 cm erzielt werden?
o Inzision der vorderen Rektusscheide
o Inzision des Netzes
o Netzaugmenation bis an die Linea alba
o Inzision der hinteren Rektusscheide
o Querdissektion der Linea alba
Vor allem bei pararektalen Ein-
griffen sind die neurovaskulären
Strukturen der Rektusmuskulatur
gefährdet, da sie typischerweise
in folgender anatomischen Lage
verlaufen:
o Lateraler Rand innerhalb der Rektus-
scheide an der Muskelhinterwand
o Lateraler Rand innerhalb der Rektus-
scheide an der Muskelvorderwand
o Medialer Rand innerhalb der Rektus-
scheide an der Muskelhinterwand
o Lateraler Rand außerhalb der Rektus-
scheide an der Muskelvorderwand
o Medialer Rand der lateralen
Bauchwandmuskulatur
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910 | Der Chirurg 9 · 2005